Se presenta el caso de una joven de 17 años de edad que consultó a nuestro Servicio para lograr una mejoría estético funcional de su dedo pulgar de la mano izquierda. Había nacido con un dedo pulgar pequeño y sin función, unido al resto de la mano a través de un pequeño y delgado tubo de piel; durante la lactancia, había sido tratada en el Hospital Infantil donde le habían únicamente extirpado el área cutánea del pequeño tubo de unión a fin de lograr la implantación directa del apéndice pulgar en la mano.
Cuando acude a nuestra consulta presenta un pulgar con implantación distal a nivel de la articulación metacarpofalangica del índice, con un primer espacio estrecho, sin capacidad motora de oposición ni flexo-extensión, pero con buena sensibilidad en ambos bordes del mismo. No presentaba eminencia tenar y no se palpaba el primer metacarpiano; además tenía ausencia de pulso radial pero sí se palpaba adecuadamente el pulso cubital. La parte funcional compensatoria la realizaba con alguna dificultad mediante una pinza dígito-digital lateral entre el índice y el medio. Se solicitaron estudios radiológicos que evidenciaron hipoplasia y fusión de las falanges, agenesia del primer metacarpiano, atrofia del trapecio y resto de huesos del carpo, así como también atrofia del radio; el estudio con doppler color revelo ausencia de la arteria radial con dilatación compensatoria de la arteria ulnar. Con este examen clínico se diagnosticó un típico pulgar flotante izquierdo parcialmente tratado.
En su mano derecha dominante presentaba en el pulgar las siguientes anomalías: primer espacio estrecho, ausencia de los pliegues de flexión, ausencia de la eminencia tenar, imposibilidad para flexionar la articulación metacarpofalángica pero con buena movilidad pasiva de la misma, anquílosis de la articulación interfalángica; a pesar de todo esto había buena función del mismo. El estudio radiológico y con doppler color no evidenciaron anomalías óseas o vasculares. Con estos hallazgos podríamos clasificar el pulgar derecho en el grupo I de Blauth.
No se detectaron otras anomalías corporales congénitas.
Tratamiento y resultados
Al reconstruir un pulgar se deben tener bien claros algunos objetivos generales que ayudarán a la funcionabilidad del mismo, como son lograr estabilidad, oposición, sensibilidad, darle una longitud adecuada, darle movilidad en lo posible y un buen aspecto estético.
En la reconstrucción de un pulgar flotante existen dos conductas básicamente opuestas, que deben discutirse ampliamente con los padres y con el paciente si éste se encuentra en una edad de comprender.
Desde el punto de vista práctico se trata de decidir entre una de las siguientes actitudes terapéuticas:
Amputación y reconstrucción:
La amputación del pulgar flotante conducirá a una aplasia que necesitará una reconstrucción con técnicas microquirúrgicas tales como pulgarización del índice que se realiza con buenos resultados desde 1964 ( 3,4), o la transferencia de un ortejo, técnica que conlleva muchos riesgos sobre todo cuando no se tiene un buen entrenamiento en microcirugía (5,6) o no se cuenta con la infraestructura idonea. En teoría, son las técnicas que mejor resultado estético-funcional producen.
Conservación y estabilización:
Son posibles tres tipos de conducta dependiendo del tipo de patología según la clasificación de Blauth
-Estabilización de la articulación metacarpofalángica. -Estabilización de la metacarpofalángica más una transferencia de oposición. - Reconstrucción del metacarpiano con una transferencia ósea vascularizada o no.
En nuestra paciente, una vez hecho el diagnóstico e identificados los problemas, se plantearon a la madre y a la paciente las conductas quirúrgicas presentadas anteriormente, pero en definitiva fue sumamente difícil convencerlas de amputar el pulgar vestigial y reconstruirlo con una pulgarización del índice, por lo que se tomó la decisión de reconstrucción y estabilización del metacarpiano.
Debido a que la posibilidad de efectuar, por ejemplo, una transferencia con colgajo óseo del tercio distal del radio nutrido por la rama perforante superior de la arteria ínterósea anterior a flujo retrogrado (7), no era viable por las anomalías vasculares observadas con el doppler, se optó por la toma de un injerto óseo convencional a pesar del riesgo de reabsorción que puede presentarse a largo plazo. Para no cambiar de campo operatorio se cosechó el injerto óseo del olécranon ipsilateral; después se estabilizó a nivel del trapecio vestigial con una miniplaca y a nivel de las falanges con alambre, logrando darle al neo-pulgar orientación en oposición. Para mantener estable esta posición y evitar futuros desplazamientos se decidió efectuar la transferencia del músculo abductor del meñique para fijarlo al neo-metacarpiano y reforzar o estabilizar la oposición del pulgar, así como para tratar de aumentar el volumen y por ende la estética del área tenar. La cirugía se efectuó con un bloqueo regional bajo torniquete neumático.
No se presentaron complicaciones postoperatorias
La paciente fue remitida al Servicio de Fisioterapia para el diseño de una ortesis funcional y posteriormente, para el inicio de reeducación funcional.
Psicológicamente la paciente ha respondido de forma positiva ya que ha logrado darle utilidad a su nuevo pulgar y éste ha mejorado en su aspecto estético, aunque no es el aspecto que sus expectativas, normales o no, le hicieron desear.