6 DE JUNIO DE 2014, 8:15 HORAS. MOTIVO DE CONSULTA Paciente varón de 84 años que sufre un accidente de tráfico mientras iba conduciendo su coche y es trasladado por la U.T.E. al servicio de urgencias por traumatismo cefálico y torácico. ANTECEDENTES PERSONALES No refiere alergias medicamentosas conocidas. Presenta los siguientes factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial y diabetes mellitus en tratamiento. Antecedentes no cardiológicos: temblor esencial en seguimiento por neurología, en tratamiento con betabloqueante. Fractura traumática de la base del 5º metacarpiano y acuñamientos vertebrales sin complicaciones neurológicas. Arterioesclerosis severa con claudicación intermitente y aneurismas de arterias ilíacas primitivas del lado derecho (31 mm) e izquierdo (19 mm) por lo que sigue controles por cirugía vascular. Adenocarcinoma de recto (grado 2 pT4b pN0) tratado en 2009 con radioterapia + quimioterapia coadyuvante y posterior resección anterior baja del recto, sin signos de recidiva en la actualidad. Fue intervenido de cataratas de ambos ojos en el año 2002. Antecedentes cardiológicos: controlado en consultas ambulatorias de cardiología por insuficiencia aórtica moderada, cardiopatía hipertensiva y por ser portador de marcapasos VVI-R (implantado a raíz de una fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta). Por ecocardiogramas de control, presenta buena función sistólica global del ventrículo izquierdo. Sigue tratamiento con rabeprazol, metformina, simvastatina, hidrocloruro de manidipino, hidroclorotiazida, lisinopril, acenocumarol, propranolol y zilostazol. Presenta buena situación funcional basal, es autónomo para la realización de actividades básicas de la vida diaria, camina a diario, conduce su vehículo, vive con su mujer y únicamente presenta disnea de moderados esfuerzos (clases funcional II de la N.Y.H.A.). EVOLUCIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS A su llegada se encuentra hemodinámicamente estable, eupneico y aquejándose únicamente de dolor en aquellas regiones contusionadas (cabeza y tórax). Niega haber perdido el conocimiento. Es valorado por el servicio de traumatología que solicita radiografías de cabeza, cuello y tórax, objetivando como único hallazgo una fractura no desplazada del esternón. Dado que se trata de un paciente anticoagulado y refiere cefalea intensa, a continuación se solicita un TC craneal, cervical y torácico con el único hallazgo de fractura del tercio superior del cuerpo esternal, no desplazada, y un hematoma en mediastino anterior. Tras pautar analgesia (AINEs, metamizol y paracetamol) y control del dolor, cirugía general valora al paciente de cara dirigir el manejo de la fractura esternal y el hematoma, decidiendo consultar a los cirujanos torácicos de guardia. Éstos indican tratamiento expectante con analgesia. Tras 36 horas de observación y mejoría intermitente del dolor, el paciente presenta cefalea y cervicalgia intensas junto a un cuadro de agitación. Se administra analgesia y antipsicóticos intravenosos y se repite el TC desde el vértice del cráneo hasta las bases pulmonares. Inmediatamente después de la prueba de imagen, el paciente presenta disnea súbita con desaturación de O2 menor al 89% junto a hipotensión arterial, por lo que avisan a los servicios de reanimación y cardiología para valoración. EXAMENES COMPLEMENTARIOS EKG: ritmo estimulado a 60 latidos por minuto con imagen de bloqueo de rama izquierda. Analítica: parámetros de función renal e iones normales, elevación de CK y LDH, 205 y 278 respectivamente, hemoglobina de 13’9 g/dL sin plaquetopenia ni leucocitosis. IP disminuido de 40% con I.N.R. de 1’96. Radiografía de tórax (a su llegada al servicio de urgencias): fractura de esternón sin desplazamiento. Radiografías de cráneo y cervicales: sin alteraciones óseas agudas. TC craneal, cervical y torácico: signos de atrofia cerebral mixta en relación con la edad y fractura esternal con hematoma en mediastino anterior. SOSPECHA DIAGNÓSTICA Disnea súbita tras politraumatismo en paciente añoso, con cardiopatía hipertensiva/valvular y anticoagulado.