ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 81 años, dislipémica, hipertensa, obesa, con marcapasos DDD por bloqueo auriculoventricular completo (BAV), insuficiencia venosa crónica, hipotiroidismo y espondiloartrosis.
Acudió al servicio de urgencias por episodio único de dolor centrotorácico opresivo, que no se modificaba con la palpación, la inspiración profunda ni con los movimientos, no irradiado ni asociado a cortejo vegetativo, de inicio en reposo, tras una situación de estrés familiar, de duración indeterminado. Negaba ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones, disnea de reposo o esfuerzo, edemas maleolares ni reducción del ritmo de diuresis. No transgresión dietética ni modificación de su medicación habitual. No foco infeccioso a nivel respiratorio, abdominal ni genitourinario.
La paciente se presentó cardiológicamente estable, con frecuencia cardiaca de 94 lpm, tensión arterial 200/110 mmHg, afebril y saturación de oxígeno 95% basal. Consciente y orientada, buen estado general, eupnéica en reposo, normohidratada, normocoloreada y normoperfundida. Los pulsos carotídeos latían rítmicos y simétricos y no detectamos ingurgitación yugular.
La auscultación cardiopulmonar era rítmica y sin soplos, con murmullo vesicular conservado. La exploración abdominal reveló un abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda, no objetivándose masas ni megalias, timpanismo generalizado, no peritonismo y ruidos hidroaéreos positivos. Las extremidades inferiores no mostraban edemas maleolares, con pulsos pedios y tibiales posteriores presentes y simétricos y sin estigmas de insuficiencia venosa ni trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La analítica de sangre mostró hemoglobina 11,4 g/dl, hcto 35,1%, HCM 29,2 pg, VCM 90 fl, leucocitos normales, plaquetas normales, bioquímica normal, CPK normal, troponina-I 6 ng/ml pico, función renal normal, iones normales y coagulación normal.
La radiografía anteroposterior de tórax portátil mostró un índice cardiotorácico aumentado, sin alteraciones de la trama broncovascular, infiltrados alveolares ni intersticiales, con ángulos costodiafragmáticos libres.
El electrocardiograma (ECG) reveló un ritmo sinusal a 81 lpm, PR 200 mseg, bloqueo de rama derecha del haz de His (BCRDHH) y HMAIHH, eje del QRS a -60o, ondas T isodifásicas de V3-V4 y negativas simétricas de V5-V6 (cambios dinámicos con respecto al ECG basal) y QTc 394 mseg.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
La paciente es ingresada a cargo de unidad coronaria, donde se completa seriación enzimática y ECG, y se instaura tratamiento antianginoso. El ecocardiograma transtorácico objetivó un ventrículo izquierdo en el límite alto de la normalidad, no hipertrofiado, con aquinesia anteroapical, inferoapical y apical estricto y contractilidad compensatoria de segmentos basales y medios, patrón diastólico de alteración de la relajación y función sistólica moderadamente deprimida (FEVI 40% por Simpson biplano). El ventrículo derecho no se encontraba dilatado ni hipertrofiado, con función sistólica normal (TAPSE > 18 mm), mientras que las aurículas derecha e izquierda presentaban un tamaño normal. La válvula mitral presentaba engrosamiento discreto de los velos valvulares, con calcificación del anillo posterior, buena apertura y chorro de regurgitación que condicionaba insuficiencia mitral (IM) ligera. La válvula aórtica presentaba morfología trivalva, con buena apertura y chorro de regurgitación que condicionaba insuficiencia aórtica (IAo) ligera, sin dilatación aparente de raíz aórtica. Válvula tricúspide morfológicamente normal, con buena apertura e insuficiencia ligera, que permitió estimar presión sistólica arterial pulmonar (PSAP) 50 mmHg. El pericardio presentaba grosor y refringencia normal, sin derrame, y la vena cava inferior no se encontraba dilatada, y colapsaba adecuadamente (> 50%) con la inspiración.
Durante su estancia en la unidad permaneció cardiológicamente estable, con tendencia a la hipertensión, precisando dosis altas de betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y perfusión de nitroglicerina. No presentó nuevos episodios de angor de reposo ni de ligeros esfuerzos, palpitaciones ni disnea. El cateterismo preferente confirmó la disquinesia anteroapical y del casquete apical, con función sistólica moderadamente deprimida, y objetivó arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas. Ante la estabilidad clínica y hemodinámica, la paciente fue dada de alta a planta de cardiología, donde permaneció asintomática, con tendencia a la hipertensión. Tras ajuste de tratamiento con betabloqueantes y antagonista del receptor de la angiotensina II (ARAII) la tensión arterial se normalizó. No se describieron complicaciones periprocedimiento y la paciente fue dada de alta con recomendaciones higiénico-dietéticas, doble antiagregación, betabloqueantes, ARA-II y estatinas. Tres meses más tarde la paciente permanece clínicamente asintomática, y una ecocardiografía de control ha revelado la recuperación total de las alteraciones segmentarias descritas en el evento agudo.

DIAGNÓSTICO
Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) con arterias coronarias normales.
Emergencia hipertensiva.
Miocardiopatía de estrés (síndrome de tako-tsubo).