RESUMEN
Introducción La cronotaraxis es una afectación de la percepción de la secuencia temporal. Esta alteración de la temporalidad se ha descrito asociada de forma característica a la afectación talámica, concretamente al núcleo dorsomediano. Casos clínicos Presentamos los casos clínicos de dos pacientes con ictus isquémicos agudos de localización en dicho territorio, con una clínica basada en este síntoma y cuyo reconocimiento resultó esencial en el abordaje terapéutico. Tanto en el primero como en el segundo caso se describe cómo la percepción de la temporalidad fue esencial para el diagnóstico de la patología isquémica de ambos pacientes. Discusión. El conocimiento y la divulgación de esta asociación pueden resultar fundamentales en el manejo de los pacientes con alteraciones talámicas. Esto se debe a la posibilidad que surge de influir y modificar el abordaje inicial, puesto que el reconocimiento de un síntoma específico, como es la cronotaraxis, puede evitar la extensión del daño talámico, y prevenir de esta manera las secuelas, sobre todo cognitivas, que ocasiona a largo plazo.
Palabras claveCronotaraxisIctusNeurorradiologíaNúcleo dorsomedianoTálamoTemporalidad CategoriasPatología vascular

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Introducción
La cronotaraxis se define como la percepción alterada del tiempo, una distorsión de la línea temporal que explica la desorientación y estimaciones erróneas de hechos biográficos recientes. Es un fenómeno poco conocido, atribuido mayoritariamente a infartos talámicos por afectación del núcleo mediano-dorsal [1,2]. Presentamos dos casos que ejemplifican este síndrome, con el objetivo de ayudar en su reconocimiento temprano de cara a posibles tratamientos.

Casos clínicos
Caso 1
Varón de 32 años, fumador. Mientras estudiaba, presentó de forma súbita una incapacidad para concentrarse y una sensación de que los hechos transcurrían a una velocidad diferente a la habitual, lo que le hacía sobreestimar o infraestimar su duración y ser incapaz de precisar el tiempo desde el inicio de los síntomas. En la exploración neurológica detallada se objetivó únicamente bradipsiquia y un nistagmo vertical hacia arriba en la supraversión. La resonancia magnética (Fig. 1) mostró infarto agudo talámico anteromedial izquierdo, ya establecido. En el estudio etiológico se halló un foramen oval permeable con paso masivo de burbujas con maniobras de Valsalva. Con una puntuación de 7 en la escala Risk of Paradoxical Embolism, se decidió su cierre percutáneo. Funcionalmente, no quedaron secuelas.

Figura 1. Resonancia magnética cerebral del caso 1, cortes axiales. Secuencia ponderada en difusión (a) (b = 1.000 s/mm2), que muestra una restricción a nivel de tálamo medial izquierdo, y secuencia en T2-FLAIR (b), compatible con ictus isquémico agudo.

Caso 2
Mujer de 52 años con sobrepeso. De forma brusca presentó cuadro vertiginoso con cefalea intensa, que se controló en las siguientes horas hasta casi desaparecer. En el transcurso de 24-36 horas su familia destacó, como dato más preocupante, una dificultad para ordenar cronológicamente sucesos recientes, que se etiquetó en un primer momento como cuadro confusional. En la exploración neurológica destacó una sutil ptosis y miosis derecha, junto con una paresia faciobraquial izquierda casi imperceptible. Se realizó una batería neuropsicológica de cribado (test de Addenbrooke III y Trail Making Test, partes A y B) en la que se objetivó una afectación leve de la memoria de evocación y de la función ejecutiva. Además, existía una incapacidad persistente para especificar la fecha o el instante del día, así como para recordar el momento de hechos ocurridos recientemente, todo ello sugestivo de cronotaraxis. La sintomatología fue mejorando progresivamente y una resonancia magnética cerebral en la primera semana detectó varios procesos isquémicos localizados en el tálamo medial (Fig. 2; el más destacable y de mayor tamaño), el mesencéfalo anteromedial y el hemisferio cerebeloso derechos, de causa no filiada.

Figura 2. Resonancia magnética cerebral del caso 2, cortes axiales. Secuencia ponderada en difusión (a) (b = 1.000 s/mm2), que muestra una restricción a nivel de tálamo medial derecho, y secuencia en T2-FLAIR (b), compatible con ictus isquémico agudo.

Discusión
Ambos casos muestran una cronotaraxis secundaria a isquemia del núcleo mediano-dorsal del tálamo. Este núcleo está irrigado clásicamente, según variantes anatómicas, por la arteria tuberotalámica o polar (en su polo ventral) o, más comúnmente, por la arteria paramediana originada en el segmento P1 de la arteria cerebral posterior. Hasta en un tercio de la población, la arteria tuberotalámica puede estar ausente, y su irrigación está sustituida en estos casos por la paramediana [3]. La afectación de estas arterias paramedianas constituye hasta el 35% de todos los infartos talámicos [4]. Esta variabilidad hace frecuente su asociación con una amplia variedad de signos y síntomas, a veces sutiles, que nos pueden ayudar a identificar de forma temprana un evento vascular agudo. La disfunción ejecutiva sería otra de estas alteraciones comunes de los infartos talámicos paramediales [5]. Sin embargo, suele detectarse en fases más tardías, con apatía y junto con otras alteraciones cognitivas, como dificultades para la nominación y afectación mnésica, especialmente anterógrada [4].
Esta sintomatología podría explicarse por diasquisis de las conexiones entre el tálamo y otras áreas corticales [6,7]. Concretamente, la afectación ejecutiva y la cronotaraxis se cree que están relacionadas fundamente con la afectación de las conexiones del núcleo mediano-dorsal con regiones bilaterales de la corteza prefrontal, como las paralímbicas, las dorsolaterales y las dorsomediales. Además, existen, a su vez, proyecciones con la amígdala que contribuyen a la orientación en el tiempo y la regulación emocional [1]. Sin embargo, el hecho de que en la mayoría de las ocasiones la cronotaraxis sea transitoria, nos sugiere que otras regiones también están involucradas en la percepción temporal, como los cuerpos mamilares, el cerebelo o el territorio parietal inferior derecho [8]. En este sentido, algunos trabajos han postulado diferentes hipótesis en cuanto a diferencias semiológicas según la lateralidad de la lesión o la afectación bilateral frente a la unilateral [1,2,8]. En nuestro caso, la percepción temporal de ambos pacientes fue muy similar, a pesar de que el infarto se localizara en hemisferios diferentes.

En resumen, las lesiones talámicas producen un abanico clínico extenso difícil de topografiar. Sin embargo, existen signos y síntomas muy sugestivos que, aunque de forma aislada pueden pasar desapercibidos, como en nuestro primer caso, su reconocimiento temprano ayudaría a prevenir una discapacidad cognitiva a largo plazo [6,9]. Es esencial el conocimiento de cuadros clínicos como la cronotaraxis para asegurar un abordaje terapéutico adecuado.

Bibliografía

↵ 1. Kumral E, Gulluoglu H, Dramali B. Thalamic chronotaraxis: isolated time disorientation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 880-2.
↵ 2. Hayashi R, Yamaguchi S, Katsumata Y, Mimura M. Interval timing errors in a patient with thalamic chronotaraxis. eNeurologicalSci 2018; 10: 19-21.
↵ 3. Schmahmann JD. Vascular syndromes of the thalamus. Stroke 2003; 34: 2264-78. 
↵ 4. Li S, Kumar Y, Gupta N, Abdelbaki A, Sahwney H, Kumar A, et al. Clinical and neuroimaging findings in thalamic territory infarctions: a review. J Neuroimaging 2018; 28: 343-9.
↵ 5. Witter MP, Uylings HB, Jolles J. Deficits of memory, executive functioning and attention following infarction in the thalamus; a study of 22 cases with localised lesions. Neuropsychologia 2003; 41: 1330-44.
↵ 6. Liebermann D, Ostendorf F, Kopp UA, Kraft A, Bohner G, Nabavi DG, et al. Subjective cognitive-affective status following thalamic stroke. J Neurol 2013; 260: 386-96.
↵ 7. Jang SH, Yeo SS. Thalamocortical connections between the mediodorsal nucleus of the thalamus and prefrontal cortex in the human brain: a diffusion tensor tractographic study. Yonsei Med J 2014; 55: 709-14.
↵ 8. Rao SM, Mayer AR, Harrington DL. The evolution of brain activation during temporal processing. Nat Neurosci 2001; 4: 317-23.
↵ 9. Sachdev PS, Brodaty H, Valenzuela MJ, Lorentz L, Looi JC, Wen W, et al. The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients. Neurology 2004; 62: 912-9.