RESUMEN
Introducción:
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) produce una disminución de la funcionalidad del sistema inmunológico, lo que contribuye a la infección de gérmenes oportunistas, por lo tanto una tuberculosis latente puede progresar hasta una tuberculosis activa o recidiva.
Caso clínico:
Paciente con antecedentes de infección por VIH y drogadicción. Presenta crisis familiares paranormativas por desmoralización, hogar disfuncional y no adherido al tratamiento antirretroviral. Acude a consulta por presentar adenopatías cervicales dolorosas más alza térmica no cuantificada, pérdida de peso y deposiciones diarreicas de 3 meses de evolución. Mediante la detección de MTB en biopsia de ganglio cervical es diagnosticado de tuberculosis ganglionar. Inició tratamiento según esquema, ingresando al programa de vigilancia epidemiológica y control de tratamiento para enfermedades trasmisibles.
Conclusión:
Se describe la importancia de identificar oportunamente los casos de tuberculosis extrapulmonar y sospechar de una tuberculosis ganglionar en pacientes con VIH más adenopatías dolorosas.
Palabras clave:
Virus de inmunodeficiencia humana, tuberculosis ganglionar, salud pública.
ABSTRACT
Introduction:
Human immunodeficiency virus (HIV) causes a decrease in the functionality of the immune system, which contributes to the infection of opportunistic germs, therefore a latent tuberculosis can progress to active tuberculosis or relapse.
Clinical case:
Patient with a history of HIV infection and drug addiction. She presents paranormative family crises due to demoralization, dysfunctional household and non-adherence to antiretroviral treatment. He presented with painful cervical lymphadenopathy plus unquantified thermal elevation, weight loss and diarrheal stools of 3 months of evolution. By detecting MTB in a cervical lymph node biopsy, he was diagnosed with lymph node tuberculosis. He started treatment according to the treatment schedule, entering the epidemiological surveillance and treatment control program for communicable diseases.
Conclusion:
The importance of timely identification of extrapulmonary tuberculosis and suspicion of lymph node tuberculosis in patients with HIV and painful adenopathies is described.
Keywords
: Human immunodeficiency virus, lymph node tuberculosis, public health.
INTRODUCCI
Ó
N
El VIH, en el ser humano produce una disminución de la funcionalidad del sistema inmunológico, lo que contribuye a la infección de gérmenes oportunistas, por lo tanto, si existe una tuberculosis latente, la misma puede progresar a una enfermedad activa, o producir recidiva en pacientes que ya recibieron tratamiento previamente.
Epidemiológicamente en el modelo de la unicausalidad, las enfermedades trasmisibles, representan un problema en la salud pública a nivel mundial. Las estrategias por parte de organizaciones internacionales intentan actuar en la cadena epidemiológica para el control, prevención y eliminación de las mismas siendo muchas de las veces los resultados desfavorables.
Las infecciones causadas por el VIH y por el bacilo de koch son dos enfermedades que afectan a nivel mundial a la población e involucran el bienestar de los individuos tanto social, biológico y económico y que, a pesar de las estrategias establecidas, aún no han podido ser erradicadas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), confirma que, durante el año 2017, 10 millones de personas presentaron tuberculosis, con desenlace fatal en 1.6 millones de ellos, de los cuales las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana representaron 0.3 millones [1].
La infección por el VIH, para el año 2000 representó la sexta causa de muerte, en contraste con el año 2016, durante el cual la infección no se ubicó dentro de las 10 principales causas de muerte a nivel mundial. Sin embargo, en los países de bajo ingreso económico como Ecuador, tanto la tuberculosis como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), forman parte de las 10 principales causas de mortalidad [2].
En Ecuador, la tuberculosis se ha convertido en la principal infección oportunista que afecta a pacientes con VIH, siendo esta la causa número uno de mortalidad. En el 2019 se notificaron 4,320 casos de VIH, de los cuales 493 presentaron coinfección con tuberculosis activa. La provincia de Guayas, con el 30.42 % fue la más afectada por VIH, seguida por Pichincha 20.97 %, Esmeraldas 6.84 %, Manabí 6.69 % y El Oro 5.95 % [3, 4].
Al analizar la situación que atraviesa nuestra provincia comparamos la población total de Guayas que es el doble de la de El Oro respecto al último censo registrado en el 2010, podemos describir que a pesar de la diferencia que existe en relación al número de habitantes, ocupa el quinto lugar con mayores casos de VIH registrados [3].
La OMS tiene como meta para el año 2020, cumplir con la estrategia 90-90-90, que considera que el 90 % de los pacientes con VIH, conozcan su estado serológico, que el 90 % de estos pacientes reciban la terapia antiretroviral de manera continua, y que el 90 % tenga supresión de la carga viral.
Uno de los principales problemas en salud publica en nuestro país, son las dificultades para acceder y cumplir de manera correcta el tratamiento debido al desconocimiento de las personas con su diagnóstico. Ya que del estimado de personas que viven con el VIH, solo el 57 % conoce su diagnóstico y de este porcentaje solo el 78 % están en tratamiento en el sector público, y únicamente el 49 % tienen carga viral indetectable. Según el análisis global esta es la consecuencia de la limitación en el cumplimiento o de la falta de abastecimiento de los medicamentos [4].
Analizando el financiamiento al sector público por parte del gobierno ecuatoriano, en el 215 se incrementó el presupuesto general pasando de 7.09 % en el 2010 a 10.23 %. Esto con el objetivo de mejorar el equipamiento, infraestructura y atenciones médicas con servicios de salud gratuitos y cobertura en medicamentos para enfermedades catastróficas [4].
Lo que nos evidencia que el porcentaje de gasto en la salud pública para este tipo de enfermedades, puede disminuir en el futuro con el hecho de que se cumplan las estrategias expuestas por la OMS, OPS y MSP del Ecuador, y así la inversión sea encaminada a promoción de la salud y prevención de enfermedades.
Presentación del caso:
Paciente de sexo masculino, 40 años de edad, divorciado, con antecedentes de  consumo de cocaína, base y crac, labora como chofer de tráiler; antecedentes patológicos de infección por VIH desde hace 5 años debutando con un cuadro gastroenterológico, con indicaciones de tratamiento antirretroviral a base de tenofovir + emtricitabina + efavirenz sin lograr adherirse al tratamiento, es llevado al servicio de emergencia por presentar malestar general, deposiciones diarreicas, presencia de adenopatías a nivel cervical bilateral, duras, dolorosas a la palpación, de 3 cm aproximadamente de diámetro con crecimiento progresivo, acompañado de alza térmica no cuantificada de 3 meses de evolución, agregándose paulatinamente adenopatías a nivel axilar bilateral, astenia, hiperoxia, pérdida de peso de 6.8 kg aproximadamente, más diarrea de 4 a 5 por día en los últimos 7 días.
Se realizó biometría hemática reportando leucocitos en 5.270, neutrófilos en 33.4 %, hemoglobina 11 g/dl, hematocrito 32,7 %, citomegalovirus IgG> 250, toxoplasma IGG > 200, herpes II-IGG: 4.4, herpes I- IGG: 153.8 U/ml, Epstein BARR IGG: >400.00. La ecografía de partes blandas reportó múltiples ganglios en todos los niveles cervicales y axilares, con cortical engrosada, disminución o ausencia de su hilio graso, el mayor mide 37×18 mm. La biopsia de ganglio cervical utilizando la técnica de PCR tiempo real por las características ecográficas (GENEXPERT DX SYSTEM VERSION 4.8) reportó que la muestra contiene la secuencia diana de MTB, por lo cual con el diagnóstico de tuberculosis ganglionar se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol según esquema.
Tabla N
o
. 1.
Resultados de exámenes realizados
Fecha                              Pruebas realizadas
26/10/2018
Exámenes de Laboratorio:
Biometría: Leucocitos: 5.27 Neutrófilos: 33.4 Hb: 11, Hcto: 32.7 Plaquetas: 327
CD4: 277.92, CD8: 1,325.13, carga viral: 92,008 copias /ml
28/10/2018
Exámenes de laboratorio:
Citomegalovirus IgG> 250; Toxoplasma IGG > 200; Herpes II-IGG: 4.4; Herpes I- IGG: 153.8 U/ml; Herpes II-IGG: 4.4; Epstein BARR IGG: >400.00
29/10/2018
Ecografía de partes blandas:
Ecografía de partes blandas reporta múltiples ganglios en todos los niveles cervicales y axilares, con cortical engrosada, disminución o ausencia de su hilio graso, el mayor mide 37×18 mm.
TAC BODY: solicitada, pero no realizada por área hospitalaria.
Uro cultivo y Hemocultivo: normal
1/11/18
Biopsia de ganglio cervical:
MTB detectado muy bajo
Resistencia a rifampicina no detectada
Diagnóstico: Tuberculosis por ADN-PCR detectado.
Tratamiento: antiretrovirales
Fuente: Registro de Historia clínica
En su segundo mes de tratamiento se evidencia absceso a nivel de ganglio cervical izquierdo con salida de secreción purulenta, el mismo que bajo normas de asepsia y antisepsia se drena 10 ml aproximadamente de material purulento.
Desde la toma 52 de medicación, el paciente se vuelve irregular en la asistencia al centro de salud para recibir el tratamiento, se realizó visita a domicilio del mismo por parte del equipo de atención integral de salud (EAIS), donde se constata que los acontecimientos vitales adversos como su carga horaria laboral exhaustiva y disfunción familiar.
DISCUSIÓN
Las adenopatías en pacientes infectados con VIH es un hallazgo clínico frecuente, que requiere incluir entre los diagnósticos diferenciales las neoplasias, cambios reactivos e infecciones; sumado al hecho de que su diagnóstico resulta en ocasiones de gran complejidad tal como resulta en el caso clínico, ya que la presencia de VIH en el paciente con tuberculosis altera la historia natural de la enfermedad y la representación histológica de la misma, lo que disminuye el poder diagnóstico tanto del cultivo como de la histología [5].
Se han realizado estudios en países en vías de desarrollo como en la India, en los cuales se evidenció que la principal etiología de las adenopatías en personas portadoras de VIH es la tuberculosis, seguida de cambios reactivos, y la causa menos frecuente fueron las neoplasias. Otros estudios realizados en Suramérica han obtenido los mismos resultados, siendo los ganglios cervicales  afectados en mayor frecuencia, seguido por los axilares y mesentéricos. Los síntomas más comunmente asociados a las adenopatías son la fiebre, tos y pérdida de peso, los mismos que se evidenciaron en el caso clínico, el cual inició con adenopatías cervicales asociado a fiebre y posteriormente pérdida de peso marcada con adenopatías axilares sobreañadidas [6-8].
Davies P. indica que las adenomegalias indoloras, con crecimiento gradual, firmes al inicio y fluctuantes con centro caseoso posteriormente, son sugerentes de tuberculosis ganglionar y pueden drenar a través de la piel, tal como se evidencia en el paciente con una sobreinfección a nivel ganglionar cervical la misma que mejoró con el drenaje y terapia antibiótica; otras causas infecciosas, como por ejemplo las originadas por infecciones bacterianas con puerta de entrada en cuero cabelludo, cara, área otorrino laríngea o tiroides, se manifiestan con dolor, eritema, edema y calor [9,10].
Arévalo F. en un estudio descriptivo retrospectivo realizado en Lima, en una población de 22 pacientes con linfadenitis tuberculosa, encontrón una prevalencia de coinfección VIH con tuberculosis ganglionar de 27.3%, el mismo que atribuye tales resultados a la asociación con factores de riesgo en su población como desnutrición y falta de educación, los mismos factores a los cuales se encuentra asociado este caso clínico, al cual se suma otros acontecimientos vitales estresantes como separación de su cónyuge, drogadicción, poca adherencia al tratamiento antiretroviral, falta de un empleo estable y bajo nivel socioeconómico [11].
Las neoplasias representan apenas un 3% de etiología de adenopatías en pacientes con VIH según un estudio realizado en Colombia; sin embargo, la baja incidencia de esta patología en dicha población puede deberse a que la supervivencia no se prolonga con la baja tasa de uso de tratamiento antirretroviral altamente efectivo, motivo por el cual, no hay desarrollo de estas patologías. Entre las neoplasias responsables tenemos a los linfomas no Hodking que se manifiestan con adenomegalias mayores a 2cm asociados a hepatoesplenomegalia en las formas indolentes, y con síntomas B sistémicos en las presentaciones agresivas [8,12].
La primera técnica diagnóstica es la punción aspiración con aguja fina del ganglio afectado, enviándose una muestra para estudio histológico y cultivo. Otra opción es la biopsia del ganglio. El hallazgo de células epitelioides con o sin células gigantes multinucleadas y necrosis caseosa confirman el diagnóstico de tuberculosis ganglionar. A su vez, esta debe ser acompañada de radiografía de tórax y estudio de baciloscopia por la posibilidad de que coexista con la presentación pulmonar [12-14].
El tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar consiste en el mismo esquema que la forma pulmonar, previo cultivo/tipificación. En caso de identificarse una cepa sensible, se inicia tratamiento antituberculosis de primera línea; mientras que, en caso de ser resistente, se consulta al Comité Técnico Asesor Nacional de Tuberculosis para elección de la farmacoterapia [15].
Los pacientes que deben recibir tratamiento antirretroviral y antituberculoso de forma concomitante suponen una situación especial por las interacciones de la rifampicina y los fármacos antirretrovirales. La rifampicina es un potente inductor del citocromo P450 y acelera el metabolismo de muchos de los fármacos antirretrovirales, y disminuye significativamente los valores plasmáticos de los mismos. Hoy se recomienda que el tratamiento de la TB en pacientes infectados por el VIH que deben recibir tratamiento antirretroviral se realice con el esquema estándar HRZE, siempre que se administre dos análogos de nucleósido en combinación con efavirenz, nevirapina o enfuvirtida [16].
CONCLUSIONES
La tuberculosis ganglionar en pacientes infectados por VIH puede ser de difícil diagnóstico, ya que en esta etapa de la enfermedad aparecen patologías de diversa etiología que confunden el mismo. Resulta de gran importancia la pericia y el entrenamiento de los médicos desde su formación en la identificación de signos y síntomas desde etapas iniciales de la infección para realizar el tratamiento oportuno. Reconocer las características de las adenopatías que nos harían sospechar de tuberculosis, ganglios duros, dolorosos, eritema en piel, secreción purulenta, fiebre, pérdida de peso y astenia son los principales síntomas y signos que se hallan en los mismos.
El paciente debe ser abordado de manera integral, y no enfocarse únicamente en la coinfección, esto con el objetivo de lograr una adecuada adherencia terapéutica en el mismo y alcanzar la resolución adecuada de su cuadro clínico.
ASPECTOS BIOÉTICOS.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de identificación del paciente, además para la elaboración y publicación del mismo se procedió a firmar la autorización y consentimiento informado por parte del paciente.
Financiamiento
El presente trabajo no recibió financiamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses para la realización de este trabajo.
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