Hombre de 45 años, proctitis ulcerosa, esófago de Barret y hernioplastia inguinal derecha en el año 2011; que consulta por malestar general, dolor epigástrico e irradiación a todo el abdomen de predominio en hipocondrio izquierdo, acompañado de cefalea intensa, clínica desde hace un mes asociándose astenia, adinamia, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso e imposibilidad para la vida profesional y cotidiana.
En análisis inicial hemoglobina 10.5 g/dl (Hb), hematocrito de 22% (Hto), 2100 leucocitos, segmentados 56.6%, 85 000 plaquetas, creatinina 1.12 mg/dL, urea 30 mg/dL, lactato deshidrogenasa (LDH) 456 U/L, velocidad de sedimentación globular (VSG) 43 mm/hora, proteína C reactiva (PCR) 3.9 mg/dl, análisis de orina normal.
Ecografía abdominal: hígado con morfología y ecogenicidad normal, esplenomegalia de 19.6 cm, con alteración parchada de su arquitectura parenquimatosa, múltiples áreas hipoecoicas/hipodensas compatibles con infartos esplénicos.TAC cuello y tórax adenopatías mínimas no sugestivas de anormalidad.
Autoinmunidad: Ac. Antinucleares a título 1/160 patrón moteado, anti DNA-nativo <1/10, Ac anti cardiolipina IgG <12 UGPL/mL, Ac anti cardiolipina IgM >100 UMPL/mL, anticoagulante lúpico 1.57 (ratio <1.20) positivo, ENA Anti SSA-Ro positivo, IgA 133 mg/dL, IgG 626 mg/dL, IgM 30 mg/dL,complemento C3 101.8 mg/dL, complemento C4 2.5 mg/dL, perfil viral Ac. virus Epstein Barr IgG positivo, Ac CMV IgG positivo.
Evolución clínica: mal estado general, pancitopenia en analítica control, citometría de flujo con CD2/CD3/CD4/CD5/CD7/CD8/CD19+ positivo, aspirado de médula ósea y toma de biopsia normocelular, buena representación y maduración de las tres series no signos de mielofibrosis o neoplasia, cariotipo de médula ósea sin inestabilidad cromosómica, biología molecular de sangre periférica sin alteración, test de COOMBS directo e indirecto positivo, haptoglobina descendida. Ante estos resultados se sospecha de enfermedad sistémica autoinmuine se inicia prednisona 60 mg al día, enoxaparina sódica 40 mg subcutánea cada 12 horas y acenocumarol a pauta de 17.50 mg/semana. A cinco días de tratamiento, mejor estado general, desaparición de fiebre y sudoración nocturna así como del dolor abdominal, elevación de cifras de las tres series sanguíneas y adecuado rango control de INR.
Se ha diagnosticado de lupus eritematoso sistémico (LES) y síndrome antifosfolípido (SAF) en tratamiento con prednisona y acenocumarol. Seguimiento en consulta externa por Medicina Interna, con buena evolución clínica y analítica, adecuada adherencia al tratamiento, reintegrándose a la vida cotidiana y profesional habitual.