Presentamos el caso clínico de una paciente mujer de 30 años de edad con dolor de miembro fantasma y dolor de muñón en extremidad inferior derecha (EID) a nivel de 1/3 medio de muslo refractario a tratamiento analgésico vía oral, remitido a la Unidad del Dolor donde se decide colocación de bomba intratecal de ziconotide. Como antecedentes patológicos la paciente presenta: obesidad, síndrome ansioso-depresivo, neumonía izquierda atípica en abril de 2007 y alergia a ciprofloxacino, castaña, kiwi y látex. Respecto a su enfermedad traumatológica, la paciente sufre una fractura espiroidea de tercio distal de tibia y maleolo peroneo derechos en mayo de 2000 tras accidente laboral, siendo tratada mediante osteosíntesis con tornillos y placa de neutralización. Tras un curso postoperatorio sin complicaciones es dada de alta. La paciente comienza a presentar dolor espontáneo, punzante en tobillo y cara anterior de la pierna que aumenta con la palpación y al cargar el miembro cuando intenta caminar, a lo cual se añade edema severo infracondíleo, palidez, frialdad e hiperhidrosis diagnosticándose de Distrofia Simpático Refleja de EID. Es tratada mediante técnicas regionales asociadas a tratamiento médico que fracasaron, por lo que finalmente, tras sufrir varias intervenciones (simpatectomía lumbar, absceso, celulitis) se decide amputación infracondílea de EID.
A posteriori, evolución desfavorable, realizándose una nueva amputación en 1/3 medio de muslo EID en marzo de 2004.
Seguidamente continúa con dolor intenso continuo a nivel de tobillo, pie y rodilla amputados por lo que se decide implantación de catéter epidural con tratamiento ambulatorio mediante analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) el 13 abril de 2004, asociado a una bajada de dosis importante del tratamiento farmacológico que venía tomando con anterioridad (antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, mórficos, AINEs, etc.).
La evolución fue favorable hasta que en 2005 sufre un accidente de tráfico con arrancamiento de catéter epidural, contractura cervical muscular y cuadro vertiginoso con empeoramiento de su cuadro depresivo y doloroso.
La paciente intentó la adaptación de una prótesis para poder caminar mediante sesiones de rehabilitación, sin éxito debido a secuela de dolor crónico consistente en flexo de cadera de EID que le impidió la adaptación de la prótesis y como consecuencia, caminar con normalidad.
En enero de 2008 acude a nuestra Unidad del Dolor donde se le propone la implantación de bomba de infusión continua de Ziconotide a nivel intratecal, que la paciente acepta tras ser informada del procedimiento, posibles resultados, complicaciones y efectos adversos. Se entrega consentimiento informado y se cita para el 20/2/2008 para colocación de bomba.

Colocación de bomba intratecal de ziconotide y evolución posterior
Con la paciente en decúbito lateral se hace incisión a nivel de abdomen para colocación de la bomba de infusión subcutánea. Posteriormente se localiza espacio intradural a nivel L4-L5 donde se introduce catéter de infusión continua. Dicho catéter se tuneliza vía subcutánea hasta la unión con la bomba de infusión. Cierre de incisiones con sutura. Programación de la bomba de ziconotide. La dosis inicial fue de 1,2 microg/día de ziconotide que a lo largo de 13 meses se aumentó a 7,8 microg/día.
El estado de la paciente cuando acudió por primera vez a la Unidad era muy desfavorable: EVA 8/10, imposibilidad de sueño reparador por despertares frecuentes por dolor, estreñimiento moderado debido a los opiodes, falta de apetito, incapacidad de realizar actividad normal por dolor y estado depresivo grave. Los requerimientos analgésicos eran altos con dosis muy elevada de opioides y necesidad de rescates frecuentes (cada 2 horas). Durante la subida progresiva de la bomba de ziconotide se consiguió disminuir su tratamiento antiálgico y mejorar notablemente su dolor pasando de 8/10 a 4/10 en la escala EVA, además de un mayor descanso nocturno (durmiendo más de 6 horas sin despertar por el dolor), recuperar apetito, eliminar estreñimiento, volver a su vida cotidiana y elevar su estado de ánimo. En este tiempo de adaptación dosis/efecto, la paciente tuvo periodos limitados de mareo, sensación de embotamiento en la cabeza, acúfenos y cefalea que remitieron con tratamiento sintomático y con el paso del tiempo.
Actualmente, continúa en seguimiento en nuestra unidad sin presentar recaída del dolor.