Anamnesis
Varón de 46 años de edad, alérgico a penicilina, diagnosticado de diabetes mellitus previamente, cuya historia oncológica se inicia con diagnóstico de colangiocarcinoma e intervención quirúrgica en febrero de 2010. Presentó ictericia obstructiva tras duodenopancreatectomía cefálica, con colocación de prótesis en marzo de 2011, y necesidad de implante de nueva prótesis (segunda) en noviembre del mismo año por progresión tumoral a lo largo de la vía biliar. En el ingreso actual, se traslada a Servicio de Oncología Médica procedente del Servicio de Cirugía Hepatobiliopancreática por recidiva local, carcinomatosis peritoneal y crecimiento de adenopatías de colangiocarcinoma documentada por PET-TAC en enero del 2012. El paciente acudió al Servicio de Urgencias por fiebre de tres días de evolución de hasta 39 oC termometrada en domicilio, acompañada de escalofríos, náuseas y diarrea. Presentaba dolor abdominal difuso predominante en ambos hipocondrios.

Exploración física
A su llegada al Servicio de Urgencias, el paciente presentaba un aparente buen estado general, estaba consciente y orientado. Destacaba ictericia en piel y mucosas, y hábito asténico. Eupneico con saturación de oxígeno basal de 99%, una tensión arterial de 99/64 mm Hg y una frecuencia cardíaca de 105 lpm. Sin hallazgos destacados a la auscultación cardiopulmonar, la exploración de cabeza y cuello y miembros inferiores fue anodina. El abdomen no permitía una exploración correcta completa debido al dolor que presentaba el paciente y la defensa abdominal reactiva a este ante la palpación. En el resto de la exploración no se encontraron signos significativos.

Pruebas complementarias
• A su ingreso en nuestro Servicio, 12 de enero de 2012, presentaba unas cifras de hemoglobina de 8,6 g/dL y leucocitosis (23.500). Bioquímicamente, las cifras a destacar son las de bilirrubina, 14,7 mg/dL la bilirrubina total y la bilirrubina directa se hallaba en 12,5 mg/dL, acompañado de hipertransaminasemia leve. Durante su evolución, tras la instauración de antibioterapia, corticoides y antiinflamatorios, las cifras de bilirrubina total ascendieron hasta 48,2 g/dL, descendiendo posteriormente a cifras de 7 g/dL el 22 de febrero, y en el control del 11 de marzo, la bioquímica del paciente presentó cifras de bilirrubina total de 1,79 g/dL y bilirrubina directa 1,69 g/dL. El último registro, el 10 de abril, las cifras de bilirrubina total descendieron hasta 1,08 g/dL.
• Entre las pruebas de imagen, hemos de destacar el PET-TC, que correlacionado con la sintomatología explicaba la posible fisiopatología del cuadro que motivó el ingreso de nuestro paciente. PET-TC (10 de enero de 2012): se informa de múltiples adenopatías hipermetabólicas y sugestivas de infiltración neoplásica a nivel peripancreático, gastrohepático, paraaórtico izquierdo, celiaco, mesentérico e interaortocava.
Implante mesentérico a nivel periumbilical compatible con implante metastásico, junto a otros adyacentes, infracentimétricos y normometabólicos, a su vez sugestivos de metastásicos. Destaca, además, aumento heterogéneo del metabolismo en parénquima hepático, sin poder descartar etiología neoplásica. Informa de existencia de prótesis metálica en la vía biliar con intenso aumento del metabolismo en tejido circundante sin poder discernir entre proceso inflamatorio reactivo o recidiva tumoral.
Diagnóstico
Tras los hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos expuestos previamente se llega a los siguientes diagnósticos: colangiocarcinoma recidivado (estadio IV, M1 peritoneales), ictericia obstructiva y colangitis de repetición.

Tratamiento y evolución
Tras la valoración en un principio por el equipo de Cirugía Hepatobiliar, el paciente fue trasladado a nuestro servicio al desestimarse una solución quirúrgica del proceso. Durante su ingreso, recibe tratamiento antibiótico, gracias al cual permanece afebril, desapareciendo la leucocitosis. Se realiza además un seguimiento estrecho del dolor, se pauta tratamiento de tercer escalón con lo cual se logra un control óptimo, pudiendo dar paseos por la planta y deambular sin dificultad. Es en este ingreso en el cual el paciente comienza la terapia crónica con esteroides, precisando insulinoterapia por descompensación de diabetes ya conocida. Además, precisa soporte transfusional a lo largo del ingreso en dos ocasiones.
Persistía la ictericia franca, por lo que se propone valoración del paciente por el Servicio de Radiología Intervencionista. Se realizó tanto una ecografía abdominal como una nueva TC, donde se desestima la posibilidad de realizar drenaje externo o interoexterno debido la dificultad de la técnica documentando infiltración de toda la vía biliar por carcinoma.
Con los datos anteriores, y ante las escasas expectativas vitales a corto plazo de nuestro paciente, se consulta el caso con Oncología Radioterápica, quien acepta realizar un intento de radioterapia descompresiva con fines paliativos2-4. El paciente reingresa de forma programada para recibir cinco sesiones de radioterapia de 400 cGy (dosis total: 20 Gy), sobre el tumor que comprime la vía biliar y la prótesis, entre los días 30 de enero y 3 de febrero.
Durante el tratamiento radioterápico, el paciente permaneció estable, y los niveles de bilirrubina no ascendieron desde la cuarta sesión, empezando así un proceso de estabilización y posterior descenso significativo (como describimos en el apartado de pruebas complementarias, descendió desde una bilirrubina total previa, 48,2 g/dL a 1,08 g/dL, en el último de los controles posteriores). De forma paralela a los hallazgos analíticos, el paciente tiene una excelente respuesta al tratamiento radioterápico a nivel clínico, disminuyendo la ictericia mucocutánea de forma significativa, permaneciendo asintomático.
El paciente fue dado de alta, y se siguió en consultas de Oncología Médica. Dada la mejoría del estado general del paciente, su edad y la normalización de todos los hallazgos analíticos, se inició tratamiento con gemcitabina-capecitabina a dosis ajustadas, tras explicar objetivos del tratamiento y posibles efectos secundarios. El paciente toleró adecuadamente el tratamiento. Un mes después del inicio de la quimioterapia, 29 abril, reingresa por astenia y reaparición de la ictericia junto con deterioro del estado general.
Durante este último ingreso, el paciente presentó un deterioro del estado general, astenia mantenida y edemas. El 3 de mayo presentó un episodio de agitación y hemoptisis importante, tras lo cual, se propone sedación paliativa a la familia, que acepta.
Se produjo la defunción a las 12 horas del inicio de la sedación.