ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente mujer de 43 años, sin FRCV ni hábitos tóxicos. Sin antecedentes médicos ni cardiológicos, sin toma de medicación habitual.  Enfermedad actual Presenta durante su actividad laboral síncope precedido de sensación de mareo e inestabilidad con rápida recuperación posterior. Comienza con opresión centrotorácica e irradiación interescapular, inestabilidad hemodinámica, objetivando electrocardiograma sugestivo de afectación de TCI. Se solicita TAC torácico que descarta síndrome aórtico agudo, se activa Código Infarto, se administra dosis de carga (AAS 300 mg y ticagrelor 180 mg) y se remite a hospital de referencia para realización de coronariografía urgente.

Exploración física (A su llegada a sala de Hemodinámica)
Mal estado general. Consciente y orientada, palidez generalizada. Taquipneica, sudorosa, hipoperfundida TA 60/40 mmHg, FC 120 lpm. SatO2 (con Oxiplus a 8 litros): 92 %. Afebril. Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos audibles, taquicárdica. Auscultación pulmonar: crepitantes bilaterales hasta campos medios. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin masas ni megalias ni signos de irritación peritoneal actuales EEII: sin edemas o signos indirectos de TVP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG (inicial): ritmo sinusal, PR 0,18. Eje 60 o. Elevación de ST sugestiva de lesión subepicárdica de hasta 3 mm en I, avL, V5 (V6 sin elevación por probable artefacto, V6 mal posicionada). Descenso concomitante de ST en cara inferior de hasta 4 mm. Analítica de sangre: marcadores cardiacos (cifras máximas) Trop I 56,39, mioglobina 300, proBNP 9500. Bioquímica: glucosa 140 mg/dl, urea 24, creatinina 0,62 mg/dl, Cloro 99 mEq/l, Na 134 mEq/l, K 4,6 mEq/l. Función tiroidea: TSH 6,30. T4L 0,89. Metabolismo del hierro: ferritina 265,9, transferrina 250, SatTf 15,4 %. Vitamina B12 y ácido fólico normales. Estudio de autoinmunidad y coagulación negativo. Hemograma: 25.500 leucocitos, Hb 12,2 g/dl, Hto 37,8 %, 197.000 plaquetas. Coronariografía: aortografía: sin imágenes sugestivas de síndrome aórtico agudo. Coronariografía: dominancia derecha. Tronco coronario izquierdo (TCI): suboclusión compatible con disección espontánea a nivel medio-distal que involucra al ostium de descendente anterior (DA) y segmento proximal de CX. Descendente anterior: salvo disección ostial, vaso de buen calibre y desarrollo sin lesiones, flujo inicial TIMI 1-2. Cx: disección ostial y proximal que involucra a primera marginal (Mo) de pequeña entidad. Segunda Mo de buen desarrollo sin lesiones. Coronaria derecha: sin lesiones angiográficas significativas. Intervencionismo coronario percutáneo: ICP sobre TCI: durante procedimiento presenta taquicardia ventricular sostenida a 160 lpm, con inestabilidad hemodinámica, que precisa CVE sincronizada a 100 J con éxito. Se implanta stent directo farmacoactivo Synergy 4 x 24 mm TCI-DA con buen resultado, flujo TIMI 3 en DA, con mejoría angiográfica de CX ostial-proximal. Se decide finalizar el procedimiento mediante implante de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) y perfusión de noradrenalina.

Ecocardiograma transtorácico (al alta): VI ligeramente dilatado (DTDVI 54 mm). Disfunción sistólica severa (FEVI estimada por Simpson"s 30 %). Aquinesia septal media y apical y de todos los segmentos apicales, lateral medio (siendo estos segmentos adelgazados). Aneurisma discinético inferoapical. Hipoquinesia lateral media y anterior medio. Resto de segmentos contractilidad conservada. Patrón diastólico pseudonormal, sin datos actuales de precarga elevada. Aurícula izquierda de dimensiones normales. Cavidades derechas normales, VD normocontráctil. Raíz aórtica y porción visualizada de aorta ascendente proximal normales. VM: velos finos, reflujo ligero central. VAo: trivalva, velos finos, competente. IT mínima. VCI no dilatada con colapso inspiratorio. PAPs estimada normal. Derrame pericárdico ligero adyacente a cavidades derechas, sin signos de compromiso hemodinámico ecocardiográfico actuales. Se administra contraste intravenoso que descarta la presencia de trombo apical, pero sí flujo lento en zona de aneurisma inferoapical.  EVOLUCIÓN Ingresa en UCI coronaria en situación de shock cardiogénico y edema agudo de pulmón que precisa apoyo inotrópico a altas dosis, ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y BCIAo, presentando en el momento agudo TVS con inestabilidad hemodinámica que precisa CVE eficaz. Lenta y progresiva mejoría clínica que permite retirada de BCIAo y descenso de inotropo, realizando ecocardiograma de control en UCI evidenciando disfunción de VI moderada (bajo inotropo intravenoso), sin complicaciones mecánicas secundarias. Durante su estancia en planta, estabilidad clínica, sin eventos arrítmicos presentados. Se repite ecocardiograma al alta demostrando disfunción VI severa, con aquinesia de segmentos apicales, aneurisma discinético inferoapical, sin datos de congestión sistémica ni valvulopatías reseñables. Presenta cifras tensionales justas que impiden tratamiento con IECA y betabloqueante, por lo que se inicia ivabradina para control óptimo de frecuencia cardiaca; se mantiene doble antiagregación durante al menos un año, eplerenona y diurético a dosis bajas, siendo dada de alta. Se realiza nuevo ecocardiograma de control en 40 días sin mejoría de datos ecocardiográficos, por lo que se decide implante de DAI subcutáneo en prevención primaria. Continúa revisiones por parte de Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Rehabilitación Cardiaca, con clase funcional actual II/IV NYHA.

DIAGNÓSTICO
Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) anterolateral Killip IV. Disección coronaria espontánea de TCI hacia DA y CX. Intervencionismo coronario percutáneo sobre TCI-DA (1 stent farmacoactivo). Disfunción VI severa con asimetrías segmentarias contráctiles. Implante de DAI subcutáneo en prevención primaria.