MÁS ALLÁ DE LA DISFAGIA ESOFÁGICA. AFECTACIÓN BULBAR COMO FORMA ATÍPICA DE PRESENTACIÓN DE LA MIASTENIA GRAVE

Introducción:
La disfagia es un trastorno que afecta a la capacidad de deglución, comprometiendo el paso de los alimentos desde la boca hasta el estómago. Conlleva complicaciones importantes como la desnutrición y la broncoaspiración, lo que subraya la importancia de abordar esta afección de manera integral. Puede presentarse en diversos contextos clínicos, desde trastornos estructurales y funcionales digestivos, hasta condiciones neurológicas. Por ello, es crucial comprender la disfagia en su complejidad, considerando tanto sus causas subyacentes como las estrategias de intervención necesarias para mejorar la seguridad y calidad de vida de estos pacientes.

Caso clínico:
Varón de 76 años con antecedente de extabaquismo y fibrilación auricular. Acude a urgencias por disfagia mixta de predominio a sólidos de diez días de evolución, de aparición brusca tras cuadro catarral, con empeoramiento progresivo hasta presentar intolerancia oral total. A su llegada presenta exploración orofaríngea normal, voz nasal, incapacidad para la mirada extrema en ojo derecho y leve ptosis palpebral izquierda. Exploración del resto de pares craneales sin alteraciones. Al segundo día de ingreso, desarrolla un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda severa que precisa traslado a UCI. Se realiza TAC de cuerpo urgente en el que únicamente destacan lesiones inflamatorias pulmonares sugestivas de broncoaspiración. Es valorado por Neurología que determina presencia de ptosis palpebral izquierda con fatigabilidad y test del hielo positivo, diagnosticándose de crisis miasténica como debut de miastenia gravis bulbar. Se confirma el diagnóstico mediante determinación de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina y electromiograma compatible. Inicia programa de plasmaféresis y tratamiento con piridostigmina y corticoterapia, experimentando una evolución clínica favorable que permite su traslado precoz a planta con remisión completa de la disfagia y las alteraciones oculares.

Discusión:
La disfagia es un síntoma complejo de abordar. Un adecuado diagnóstico diferencial inicial es fundamental para evitar la demora diagnóstico-terapéutica. La miastenia grave es una enfermedad neurológica autoinmune infrecuente (1-20/100 000 habitantes), basada en la producción de autoanticuerpos contra la membrana postsináptica de la unión neuromuscular. Sus características clínicas distintivas son la debilidad y la fatigabilidad muscular, siendo la afectación ocular la forma de debut más frecuente (50% de casos). Los síntomas bulbares, como la disartria y la disfagia, son menos comunes al debut (15-10% de casos). El diagnóstico se basa en pruebas serológicas y electrofisiológicas, siendo útil la manometría esofágica en las formas bulbares. Para el tratamiento se usan inhibidores de la acetilcolinesterasa e inmunosupresores, reservando las inmunoglobulinas y la plasmaféresis para los casos graves. La miastenia bulbar es un subtipo particularmente mórbido debido a las complicaciones por broncoaspiración y debilidad de los músculos respiratorios. Esto hace imprescindible que, ante la sospecha de disfagia no esofágica, se realice una exploración neurológica completa, con especial atención a los pares craneales que intervienen en la deglución.