Mujer de 75 años con antecedentes de HTA y alzheimer desde hacía 10 años. Portadora de sonda nasogástrica (SNG) para alimentación enteral desde hacía 2 años (repuesta cada 2 meses) y sonda vesical desde hacía 1,5 años. Presentaba 7 puntos en la escala de deterioro global de Reisberg y 0 puntos en la de Barthel (totalmente dependiente: encamada desde hacía año y medio). Acude a urgencias por dificultad para el recambio de la SNG en el domicilio y episodio de hemorragia digestiva alta en el intento de su extracción. La composición de la sonda era poliuretano y tenía un calibre de 18 Fr. A su llegada la paciente se encontraba senil, caquéctica con mal estado general, palidez cutánea, taquipnea de 30 rpm; y se apreciaban restos hemáticos en cavidad oral. Las constantes eran: Ta 36,5oC; TA 105/70 mmHg; sat 93% y FC 104 lpm. En la exploración por aparatos destacaban roncus bilaterales en la auscultación pulmonar, el abdomen era normal y presentaba una anquilosis en flexión de las grandes articulaciones. Se procedió al lavado de la SNG sin conseguir que el agua penetrara lo más mínimo hacia su interior. El intento de extracción de la SNG fue inefectivo, lo que motivó un estudio de imagen radiológica. La Rx de tórax mostraba una acodadura de 180o de la SNG a la altura del cayado aórtico para terminar alojada en la cavidad gástrica. Posteriormente se realizó una endoscopia con la intención de cambiarla, objetivando la sonda acodada e incrustada en la mucosa del esófago. Con sospecha de perforación esofágica se solicitó una TAC de tórax (a las 24 h del ingreso en urgencias) en la que se evidenciaba la acodadura de la misma y una perforación esofágica motivada por su impronta en la pared anterolateral derecha, con neumomediastino, enfisema subcutáneo y derrame pleural de escasa cuantía bilateral asociados.
 Resultado: Tras charlar con la familia, dado el estado de la paciente, se consensuó tratamiento paliativo con sedoanalgesia hasta su fallecimiento.