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Valoración y abordaje del “Double Crush Syndrome” del nervio mediano
Valoración y abordaje del “Double Crush Syndrome” del nervio mediano
1 junio, 2020
Valoración y abordaje del “
Double Crush Syndrome
” del nervio mediano
Autora principal: Silvia Gran Embid.
Vol. XV; nº 11; 544
Assesment and approach of the
“Double Crush Syndrome”
of the median nerve
Fecha de recepción: 30/04/2020
Fecha de aceptación: 25/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 544
AUTORES
* Silvia Gran Embid. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
** María Egea Auría. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
*** Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Biología Molecular y Biomedicina. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
****
María Ángeles Val Lorente. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid (Campus de Soria). Servicio Provincial, IES Rodanas, Zaragoza (España).
***** Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
Resumen:
Introducción:
El
Double Crush Syndrome
(DCS) es un síndrome de neuropatía periférica compresiva, en la cual el nervio periférico presenta una doble compresión. La compresión de los tejidos o estructuras circundantes al nervio incluyen una compresión nerviosa en el agujero de conjunción vertebral de la columna (nivel proximal), y otra a nivel más distal, que puede implicar varios puntos del trayecto nervioso (pueden ser uno o varios compromisos distales). El síndrome del túnel carpiano (STC) podría interpretarse como una variante de DCS del nervio mediano. Se presenta un caso clínico de STC en el que se detalla la exploración clínica englobando todo el trayecto del nervio mediano considerando el fenómeno del DCS.
Metodología:
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos Science Direct y Pubmed (MEDLINE), así como libros. Los criterios de inclusión de los artículos fueron los que más se relacionaban con el caso clínico expuesto.
Resultados:
Una exploración rigurosa conservadora de un DCS debe incluir la inspección (examen estático y dinámico), la palpación, test (test ortopédicos y test de movilidad), y el examen neurológico de todo el trayecto nervioso, en este caso, del nervio mediano.
Conclusiones:
El STC es una afección neuropática por atrapamiento del nervio mediano a nivel del túnel del carpo como consecuencia de la compresión del nervio en la muñeca. No obstante, es necesario incluir el STC dentro del razonamiento de un DCS e incluir una exploración rigurosa y sistemática de todo el trayecto del nervio mediano para incrementar las posibilidades de éxito terapéutico.
Palabras clave: síndrome, túnel, carpiano, colles, double crush syndrome
Abstract:
Introduction:
Double Crush Syndrome (DCS) is a syndrome of compressive peripheral neuropathy, in which the peripheral nerve has a double compression. The compression of the tissues or structures surrounding the nerve includes a nerve compression in the vertebral junction hole of the spine (proximal level), and another one at a more distal level, which may involve several points of the nervous path (they can be one or more compromises distal). Carpal tunnel syndrome (CTS) could be interpreted as a variant of DCS of the median nerve. A clinical case of CTS is presented in which the clinical examination is detailed, encompassing the entire path of the median nerve, considering the phenomenon of DCS.
Methodology
: A bibliographic search was performed by consulting the Science Direct and Pubmed (MEDLINE) databases, as well as books. The inclusion criteria of the articles were those that were most related to the exposed clinical case.
Results:
A rigorous conservative exploration of a DCS should include inspection (static and dynamic examination), palpation, tests (orthopedic tests and mobility tests), and neurological examination of the entire nervous path, in this case, of the median nerve.
Conclusions:
STC is a neuropathic condition due to entrapment of the median nerve at the level of the carpal tunnel as a result of compression of the nerve at the wrist. However, it is necessary to include the STC within the reasoning of a DCS and include a rigorous and systematic exploration of the entire path of the median nerve to increase the chances of therapeutic success.
Keywords:
syndrome, tunnel, carpal, colles, double crush syndrome
INTRODUCCIÓN
El
Double Crush Syndrome
(DCS) es un síndrome de neuropatía periférica compresiva, en la cual el nervio periférico presenta una doble compresión. La compresión de los tejidos o estructuras circundantes al nervio incluyen una compresión nerviosa en el agujero de conjunción vertebral de la columna (nivel proximal), y otra a nivel más distal, que puede implicar varios puntos del trayecto nervioso (pueden ser uno o varios compromisos distales)
1,2
. La sintomatología que suele presentarse es la distal, predominando sobre la sintomatología a nivel proximal
1
.
Aunque en la literatura científica la etiología y fisiopatología del DCS todavía son heterogéneas, el DCS podría explicarse por el fenómeno sugerido por Upton y McComas
3
. Estos autores sugirieron que la compresión de un axón en un lugar lo hace más sensible a los efectos de la compresión en otra ubicación, ya sea proximal o distal dentro del mismo trayecto nervioso, debido al deterioro de la estructura axonal periférica y la consiguiente disfunción de la transmisión del impulso nervioso en una región, dificultando la función nerviosa general en el resto del trayecto
2-4
. En este fenómeno, dos lesiones que podrían dar una sintomatología leve o independiente, al combinarse conducen a la magnificación de la sintomatología
4,5
.
El síndrome del túnel carpiano (STC) es la afección neuropática por atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo como consecuencia de la compresión del nervio en la muñeca. Afecta a 1-3% de la población general, y a más de 5% de la población que realiza actividad laboral relacionada con movimientos repetitivos o excesivos de muñeca y mano. Asimismo, suele presentarse de forma bilateral, siendo más frecuente en mujeres caucásicas de mediana edad
6
.
Dentro de los signos y síntomas del síndrome del túnel carpiano se encuentran dolor, disestesias, cianosis o calambres en el primer, segundo y tercer dedos de la mano, que incluso aumenta por la noche y puede alterar el descanso nocturno. En casos más avanzados puede afectar a la movilidad de esos dedos y provocar atrofia de la musculatura tenar. Si no se revierte la compresión del nervio mediano, se puede producir una pérdida progresiva de la coordinación y fuerza del primer dedo
1, 6
. Cabe señalar que, dentro de la sintomatología del túnel carpiano, la parestesia solo se manifiesta si existe DCS
7
. Muchos autores interpretan que el STC es una variante de DCS en el nervio mediano.
Si solo se tiene en cuenta la liberación de la compresión ejercida en el desfiladero del túnel carpiano, el posible compromiso de algún punto más proximal del trayecto del nervio mediano mantenga una sintomatología similar que perpetúe temporalmente la disfunción e incluso aumente la sintomatología
7
.
A continuación se presenta un caso clínico de DCS del nervio mediano. Este caso presenta una clínica del síndrome del túnel carpiano secundario a una fractura de Colles previa, que ha evolucionado a un DCS por mecanismo lesional ascendente y adaptativo del trayecto del nervio mediano.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
:
ANAMNESIS
Mujer joven de 23 años que sufre dolor y parestesias en 2º y 3
er
dedos de la mano izquierda (mano dominante), así como pérdida de fuerza al ir a coger objetos. También se ve limitada en ciertos movimientos para mover la muñeca derecha en el espacio.
Hace 9 meses mientras patinaba sufrió una caída sobre la eminencia tenar de la mano izquierda que le obligó a descargar hacia atrás todo el peso sobre ese miembro superior. Se presentó una fractura de Colles cerrada, sin reducción quirúrgica y buena evolución, que estuvo bajo inmovilización con yeso durante 6 semanas. Tras la inmovilización recibió rehabilitación y recuperó la funcionalidad de forma completa.
Presenta antecedentes de dolor cervical (trabaja como auxiliar administrativa y su actividad le exige el uso continuado de ordenador), que se ha ido incrementando desde la caída.
EXPLORACIÓN
Inspección
Examen estático
Debe incluir los planos frontal, sagital y transversal.
La paciente presenta: hiperlordosis cervical y protracción anterior de la cabeza; hombro izquierdo ascendido; tumefacción y cambio de coloración en 2º y 3
er
dedos de la mano izquierda.
Examen dinámico
Se examinan de manera global los movimientos activos del tronco, estando el sujeto en sedestación para el raquis cervical en: Flexión/Extensión; Inclinaciones; Rotaciones.
La paciente presenta a nivel cervical: limitación de la flexión; limitación de la rotación dcha (con dolor++); limitación de la inclinación dcha (con dolor+).
Palpación
Pretende identificar el nivel lesional, y además valora Dermatoma, Miotoma, Esclerotoma.
Siguiendo un patrón de exploración de miembro superior de la metámera (dematoma, miotoma y esclerotoma)
1
, se recoge como información más destacada en dirección próximo-distal de la paciente: inserciones occipitales con tensión miofascial; musculatura paravertebral tensa; posterioridad de la apófisis transversa de la vértebra C7; trapecio superior izdo hipertónico y acortado; cabeza humeral izda ascendida; palpación dolorosa (+) en la corredera bicipital; palpación dolorosa (++) en inserciones musculares epitrocleares y cabeza del radio.
Test
2.3.1.    Test ortopédicos
Para este caso clínico, y teniendo en cuenta los antecedentes y la sintomatología de la paciente, se han utilizado los siguientes test ortopédicos
8, 9
:
PARA REGIÓN CÉRVICO-TORÁCICA:
Test de Klein
Indicaciones
: Test de seguridad. Apreciar la integridad de la arteria vertebral homolateral, y descartar una insuficiencia arterial vertebro-basilar.
Resultado en este caso clínico
: Negativo (-).
Test de Jackson
Indicaciones
: Test de seguridad. Evidenciar problemas discales o de cérvico-artrosis.
Resultado en este caso clínico
: Negativo (-).
Test de Roger y Bikelas
Indicaciones
: Evidenciar tensión excesiva del plexo braquial
Resultado en este caso clínico
: Positivo (+).
Test de Adson, Eden y Wright
Indicaciones
: Evidenciar si la arteria subclavia está comprimida en los desfiladeros escápulo-torácicos en las ubicaciones, respectivamente de: músculos escalenos, 1ª costilla y músculo pectoral menor.
Resultado en este caso clínico
: Adson y Eden Negativos (-) y Wright Positivo (+).
PARA MIEMBRO SUPERIOR:
Test de Hawkins
Indicaciones
: Valorar si existe una disminución del espacio subacromial.
Resultado en este caso clínico
: Positivo (+).
Test de Jobe
Indicaciones
: Valorar tendinitis del músculo supraespinoso (también valoraría tendinopatía o rotura del manguito de los rotadores).
Resultado en este caso clínico
: Positivo (+).
Test British
Indicaciones
: Valorar si existe síndrome del canal carpiano.
Resultado en este caso clínico
: Positivo (+).
Test de Phalen
Indicaciones
: Valorar si existe síndrome del canal carpiano.
Resultado en este caso clínico
: Positivo (+).
Test de Tinel
Indicaciones
: Valorar si existe síndrome del canal carpiano.
Resultado en este caso clínico
: Positivo (+).
Test Pinch Grip
Indicaciones
: Diferenciar entre síndrome del canal carpiano y del canal de Guyon.
Resultado en este caso clínico
: Positivo (+) para el nervio mediano.
2.3.2.    Test de movilidad
El examen del juego articular debe ser simple, basado sobre la fisiología articular, biomecánica y sensibilidad palpatoria dinámica del examinador, buscando hipomovilidades
1
. Para realizarlo de forma sistemática, los movimientos se realizan en dirección próximo-distal y si es posible se compara bilateralmente.
PARA REGIÓN CÉRVICO-TORÁCICA:
Quick scanning
Indicaciones
: Testar la capacidad de la columna vertebral para el deslizamiento anterior de cada espacio vertebral.
Resultado en este caso clínico
: Se detecta hipomovilidad del segmento C7-D1, e hipermovilidad de los segmentos cervicales suprayacentes. También se detecta hipomovilidad leve de las primeras vértebras dorsales hasta D4.
Test de Mitchell Cervical
Indicaciones
: Testar la disfunción somática de un nivel vertebral. Se detecta la posición tridimensional de disfunción somática de una vértebra respecto al resto.
Resultado en este caso clínico
: ERS izda para nivel C7. Es decir, la vértebra C7 presenta disfunción somática en extensión, rotación izda. e inclinación izda.
Test de Mitchell para charnela C7-D1 (columna dorsal alta)
Indicaciones
: Testar la disfunción somática de la charnela cérvico-torácica. Se detecta la posición tridimensional de disfunción somática de la charnela cérvico-torácica.
Resultado en este caso clínico
: ERS izda. para nivel C7-D1.
PARA MIEMBRO SUPERIOR:
En este caso clínico, se encuentran al realizar el test de movilidad para las articulaciones:
Articulación Gleno-humeral:
Restricción al descenso de la cabeza humeral.
Articulación Húmero-radial:
Restricción a la posteriorización de la cabeza del radio durante la extensión de codo. Radio-cubital superior.
Articulación Radio-cubital superior:
Restricción a la posteriorización de la cabeza del radio durante la pronación del antebrazo.
Articulación Radio-cubital inferior:
Restricción
a la rotación externa de la cresta del cúbito durante la pronación del antebrazo.
Articulación Radio-carpiana:
Restricción a la flexión y abducción de muñeca. Restricción al deslizamiento posterior del hueso semilunar.
Articulaciones Intercarpianas:
Restricción a la flexión y adducción de muñeca. Restricción al deslizamiento posterior del hueso grande.
Articulaciones Carpo-metacarpianas:
Restricción a la rotación externa de cada metacarpiano (sobre todo 2º y 3
er
metacarpianos).
Examen neurológico
El examen neurológico comprende la exploración de la metámera.
La exploración muscular de Kendall and Kendall permite la exploración global de la metámera desde el punto de vista de control neurológico del músculo. Tanto la hipotonía como la hipertonía musculares, unidas a la facilitación medular, se van a traducir por una debilidad en la exploración muscular. La contracción isométrica del músculo espasmódico aumenta su isquemia y provoca una debilidad muscular de protección. Además de la contracción muscular, se valoran los reflejos y las regiones sensoriales
1
.
En este caso clínico encontramos:
Músculo Trapecio superior izdo.
con hipertono y acortamiento. Se aprecian bandas tensas con puntos gatillos que desencadenan patrón referido hacia occipucio. Test (+) al reclutar acción y estiramiento en posición de acortamiento de inclinación izda. de cuello + rotación dcha. de la cabeza.
Músculo Supraespinoso izdo.
débil en posición excéntrica. Se aprecian bandas tensas con puntos gatillos que desencadenan patrón referido hacia la cara lateral del brazo y codo.
Músculo Pectoral menor izdo.
débil en acortamiento. Test (+) al reclutar acción y estiramiento en posición de acortamiento de rotación interna + aducción del húmero partiendo de unos 120ª de abducción.
Disminución del
reflejo tricipital.
Hipotonía y debilidad en la flexión palmar global y en la acción de extensión de las articulaciones metacarpo-falángicas de la mano izda.
Una vez expuesta la presentación del caso clínico, se considera relevante hacer un breve repaso sobre la fractura de Colles y sus complicaciones, entre las cuales encontramos el STC.
La fractura de Colles es una de las fracturas más frecuentes de miembro superior, que afecta a la extremidad distal del radio y se sitúa cerca de la articulación de la muñeca (a menos de 2,5 cm). El mecanismo lesional es casi siempre indirecto, y se produce por una caída en extensión-compresión, es decir, sobre la mano en flexión dorsal
6, 10
. Este mecanismo puede originar una lesión o disfunción en el nervio cubital. Asimismo, el mecanismo lesional más frecuente de caída con apoyo, origina con frecuencia una cadena lesional ascendente que puede implicar la lesión secundaria de otras estructuras como consecuencia de la adaptación biomecánica. En esta situación, el tejido nervioso periférico es sensible a cambios de presión en diferentes puntos de su trayecto, pudiendo originar a largo plazo un DCS.
De la misma forma, una incorrecta inmovilización en la reducción de la fractura de Colles puede desencadenar la misma disfunción con el factor mantenido en el tiempo. En un 30-35% de los pacientes pueden aparecer complicaciones a largo plazo, apareciendo con frecuencia el síndrome del túnel carpiano como patología secundaria a este tipo de fractura
6, 10
.
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica, incluyendo una búsqueda manual en libros y las bases de datos científicas ScienceDirect  y Pubmed. Por una parte, se realizó una búsqueda en la base de datos Pubmed utilizando las palabras clave “double crush syndrome”, limitando esta búsqueda únicamente en el idioma inglés.
Por otra parte, en ambas bases de datos se utilizaron como palabras clave en lengua española “síndrome”, “túnel” y “carpiano” unidas por el operador boleano “Y”; y las palabras clave en inglés “carpal”, “tunnel” y “síndrome”  unidas por el operador boleano “AND”. Por otra parte, se relacionó las palabras anteriores mediante el conector “Y” con las palabras clave “fractura” y “Colles” en idioma español, y las palabras “Colles” y “fracture” unidas mediante el conector “AND” en idioma inglés. Los criterios de inclusión de los artículos fueron los que más se relacionaban con el caso clínico elegido.
RESULTADOS
A continuación, se presenta un resumen de presentación de la exploración del caso clínico:
Antecedentes:
Dolor de cuello.
Fractura de Colles hace 9 meses tras caída sobre mano izda.
Anamnesis:
Dolor y parestesias en 2º y 3
er
dedos de la mano izda.
Pérdida de fuerza y limitación de la movilidad al coger objetos.
A veces dolor en hombro izdo.
Exploración:
Posterioridad izda. en C7.
Test e Mitchell (+) para C7-D1 ERS izda.
Hipermovilidad C5-C6.
Leve hipomovilidad de D1 a D4.
Inserciones occipitales dolorosas a la palpación (++).
Hipertonía músculos paravertebrales cervicales.
Hipertonía trapecio superior izdo., doloroso a la palpación (+).
Test de Wrigh (+).
Test de Hawckins (+).
Test de Jobe (+).
Cabeza humeral ascendida.
Supraespinoso débil y doloroso a la palpación (++).
Disminución del reflejo tricipital izdo.
Disminución de los movimientos de pronación, flexión palmar y de desviación radial.
Disminución de la extensión global de las articulaciones metacarpo-falángicas izdas.
British test (+).
Test de Phalen (+).
Test de Tinel nervio mediano en canal carpiano (+).
Pinch Grip test (+).
Anteriorización 1ª fila del carpo izdo. (sobre todo del hueso semilunar).
Anteriorización del hueso grande izdo.
Hipomovilidad del 2º,3
er
y 4º metacarpianos izdos.
DISCUSIÓN
El túnel carpiano está formado por el espacio cóncavo delimitado por los huesos pisiforme y ganchoso en lado cubital, así como escafoides y trapecio en el lado radial, y cerrado por el ligamento transverso del carpo (retináculo flexor)
11
.
A menudo, el STC  es el resultado de una combinación de factores que aumentan la presión del nervio mediano y los tendones en esta región
11
.
Desde un  punto de vista integral, la extensión de muñeca forzada es un agravante de los signos clínicos ya que mecánicamente el nervio mediano se ve traccionado en sus extremos, se ve comprimido por los huesos de la primera fila del carpo que se deslizan hacia anterior, y se ve comprometido el flujo de sangre.
A continuación, se intenta dar un razonamiento a la exploración y hallazgos clínicos a través de una posible fisiopatología
1
.
En este caso clínico, hay que tener en cuenta que existe una fractura de Colles previa y que su tratamiento fue ortopédico, por lo que además del mecanismo lesional que per se mantuvo la disfunción, se añadió la posición de colocación del yeso braquiopalmar (antebrazo en pronación completa, desviación cubital durante y ligera flexión palmar) durante 6 semanas.
Por otra parte, a nivel cervical, existe una disfunción de C7 en ERS izda., por lo que la salida de la raíz de C8 y sus siguientes ramificaciones nerviosas se ven comprometidas. Al existir una hipomovilidad en la charnela cérvico-torácica, se producen zonas suprayacentes de hipermovilidad como compensación., lo cual estaría sobresolicitando las articulaciones y haciendo trabajar la musculatura amplia como el trapecio superior, que debe asumir la función estabilizadora (los músculos estabilizadores estarían en disfunción por la hipermovilidad, sin cumplir su función).
Por lo tanto, además de la fractura de Colles previa y del componente ocupacional que generan compromiso en la zona distal del nervio mediano, se produce un atrapamiento en la zona proximal del mismo, en su inicio desde la raíz de C8 en la articulación de la charnela de C7-D1, lo que se traduce en un
Double Crush Syndrome del nervio mediano izdo
. Esto se traduce en que el nervio mediano presenta una doble compresión a nivel cervical y a nivel del canal carpiano, hay síntomas sobre todo a nivel distal, y más ligeros o incluso pueden pasar desapercibidos a nivel proximal.
También hay que tener en cuenta que se produce un atrapamiento de la arteria subclavia en la región del pectoral menor, lo que disminuye el aporte sanguíneo al nervio mediano y perpetúa la lesión.  Asimismo, al existir una disfunción a nivel de la charnela cérvico-torácica C7-D1 se compromete el ganglio estrellado homolateral a la lesión. Es necesario tener en cuenta la importancia de la función del ganglio estrellado, que se encarga de la inervación ortosimpática vegetativa del miembro superior (nervios periféricos de C7, C8 y D1, así como de la arteria subclavia). Por lo tanto, se dan tanto los factores mecánicos como vasculares.
A continuación se explica la fisiopatología vásculo-nerviosa del DCS del nervio mediano. A nivel fisiológico, existen 3 estadios que pueden suceder con una presión intratunelar persistente: hipoxia, edema y fibrosis
6, 12
.
El estasis nervioso y la consecuente hipoxia disminuyen el aporte nutritivo de la fibra nerviosa. La sintomatología de dolor y parestesia viene derivada de la neuroisquemia.
Si la hipoxia se mantiene en el tiempo, se produce una lesión del endotelio capilar que se traduce en la aparición de edema protéico. Como el perineuro carece de vasos linfáticos, se produce un aumento de la presión intrafascicular y el edema se dispersa longitudinalmente a lo largo del tronco nervioso. El nervio puede inflamarse aumentando su área de sección transversal
6
en la zona proximal al área lesionada o comprimida, que suele coincidir a la entrada del túnel carpiano, a nivel de la flexura de la muñeca y primera fila del carpo, que en este caso clínico se encuentra anteriorizada, disminuyendo aún más el diámetro antero-posterior del túnel carpiano.
Si la lesión persistiera en el tiempo sin tratamiento, se podría producir una isquemia que favoreciera la actividad fibroblástica, pudiendo llegar a la desmielinización y una fibrosis intraneural local
6, 12, 13
.
Además, debido a la caída sobre la mano izda. en flexión dorsal, se produjo una cadena lesional ascendente que posiblemente provocó una posición de lesión  en anterioridad de la 1ª fila del carpo, así como del antebrazo en supinación, lo que se traduce en una disfunción en anterioridad de la cabeza del radio y de rotación interna del cúbito. También, siguiendo el nivel ascendente, se produjo un ascenso de la cabeza del húmero provocando una disminución del espacio subacromial. Al producirse esta reducción de espacio, probablemente se vería comprometido el tendón del supraespinoso, y a la larga apareciendo una leve tendinitis.
Otros estudios, como el de Smith et al.
14
también relacionan la sintomatología con cadenas lesionales ascendentes o descendentes que incluyen diferentes puntos de compresión creando DCS.
CONCLUSIONES
El DCS es un síndrome de neuropatía periférica compresiva que consiste en que si existe un punto de compresión en un axón, esto lo hace más sensible a los efectos de la compresión en otra ubicación.
El STC es una afección neuropática por atrapamiento del nervio mediano a nivel del túnel del carpo como consecuencia de la compresión del nervio en la muñeca. No obstante, es necesario incluir el STC dentro del razonamiento de un DCS e incluir una exploración rigurosa y sistemática de todo el trayecto del nervio mediano.
La exploración clínica del paciente que incluya la valoración del trayecto nervioso completo garantiza una aproximación a un diagnóstico y tratamiento más eficiente.
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Categorías
Rehabilitación y Fisioterapia
Etiquetas
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