Atención longitudinal en caso de debut diabético 

Ámbito del caso 
Médico de familia consulta. Urgencias Hospitalarias. 

Motivo de consulta 
Molestias vaginales 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) 
No antecedentes personales, no alergias a medicamentos conocidas. Mujer de años que acude a nuestra consulta de Atención Primaria refiriendo molestias en vagina y vulva, sensación de escozor de unos días de evolución. Vemos en su historia clínica que presenta episodios frecuentes de vaginosis. Pero, observando a la paciente, conocida por su médico de familia de años de interrelación médico-paciente, nos llama la atención una pérdida ponderal importante y nos preocupa lo que le puede estar ocurriendo a nuestra paciente. 

Iniciamos una anamnesis dirigida sobre la pérdida de peso con preguntas abiertas, ¿estás comiendo bien?, ¿tienes vómitos o diarreas?, ¿te encuentras estresada por algún acontecimiento reciente?... Nuestra primera sospecha fue una anorexia nerviosa o bulimia, que fuimos descartando según iba contestando a las preguntas, refiriendo comer mucho y muy bien pero sin llegar a saciarse. Se encontraba más cansada de lo habitual y había perdido unos -kg de peso en cuestión de dos o tres semanas de evolución, tras esto a bordamos síndrome constitucional. Ella lo relacionaba al estrés que estaba sufriendo por la reciente ruptura con su pareja. Seguimos indagando y refiere debilidad generalizada, polidipsia con poliuria. Iniciamos la toma de constantes. 

Exploración 
Consciente y orientada, bien hidratada y perfundida. Algo taquipneica. Tensión Arterial /, FC, Sat O %. Auscultación cardio respiratoria con murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos. Tonos taquiarrítmicos sin soplos audibles, no roces ni extratonos. Abdomen blando y depresible no doloroso a la palpación. Se realiza destroxtis objetivando glucemia capilar. Tira de orina: glucosa ++++, cuerpos cetónicos ++++. Peso kg. 

Enfoque familiar y comunitario 
La paciente vive sola en Barcelona. No tiene hijos y en el momento actual se encuentra sin pareja por la reciente ruptura. Mantiene buena relación con su familia y con su médico de atención primaria, por lo que había tardado en consultar ya que se encontraba en Barcelona. Refiere llevar una alimentación vegetariana con suplementos vitamínicos. La paciente es educadora escolar. 

Ante la clínica y exploración detallada, sospechamos que se puede tratar de una cetoacidosis en contexto de debut diabético y tras informar a la paciente del diagnóstico (realmente una mala noticia y como tal la bordamos en el contexto de la comunicación) y la necesidad de hacer tratamiento acordamos, informar a su familia, y pedirle que la acompañen en la derivación al hospital. A su llegada a urgencias se confirma la acidosis metabólica con elevación de cuerpos cetónicos y glucosa en orina y es ingresada en el Servicio de Endocrinología.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) 
Cetoacidosis diabética. 

Diagnóstico diferencial 
Ayuno o dieta rica en grasas, síndrome hiperglucémico hiperosmolar, cetoacidosis diabética, síndrome constitucional, anorexia nerviosa, bulimia, acidosis láctica, acidosis urémica, cetosis alcohólica, intoxicación por salicilatos, intoxicación por metanol o etilenglicol, rabdomiólisis. 

Plan de acción y evolución 
Evolución 
Mejoría clínica y analítica, corrección de acidemia y niveles de glucosa, sodio y potasio en sangre, tras insulinoterapia y sueroterapia durante su estancia en Urgencias. Tras estabilización clínica y analítica se inicia ingreso en planta de Endocrinología con buena evolución. 

Tratamiento 
Educación diabetológica. Insulina subcutánea. Seguimiento intensivo en régimen de hospital de día y control por su Médico de Atención Primaria. 

Conclusiones 
La longitudinalidad, nos permite establecer una atención centrada en la persona, consiguiendo una relación profesional-paciente de largo plazo y conocer a la persona en todos los ámbitos biopsicosociales. Mejora la eficiencia y evita los daños derivados de la asistencia sanitaria (prevención cuaternaria) gracias a la racionalización de la atención médica. Siendo un recurso más seguro que realizar baterías de pruebas de descarte. Es preciso realizar registros de calidad, mantener una estabilidad en el tiempo y en el espacio de la interrelación médico-paciente en el seguimiento de sus problemas de salud, que difícilmente pueden ofrecer la atención especializada o los servicios de urgencia. Gracias a la longitudinalidad de la asistencia y a la confianza médico-paciente de años de evolución, se sospechó algo más allá de “escozor” en vagina y vulva, con tan solo objetivar un cambio físico y pérdida ponderal que permitió realizar una anamnesis dirigida a lo que verdaderamente era de vital importancia en nuestra paciente. 

Palabras clave 
Diabetic Acidosis, Diabetes Mellitus, poliuria. 

Bibliografía 
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