ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, exfumador.
Fibrilación auricular paroxística (CHA2DS2-VASc = 7) en tratamiento con acenocumarol. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Ictus en el año 2010, sin secuelas.
Enfermedad renal crónica estadio 3a (secundaria a nefropatía diabética). Trombosis venosa profunda en miembros inferiores en el año 2006.
Tratamiento habitual: insulina glargina 10 UI a la cena; atorvastatina 10 mg; acenocumarol 4 mg según pauta; bromuro de tiotropio 18 mcg 1-0-0; alogliptina/ metformina 12,5/1.000 mg 1-0-0; ranolazina 375 mg 1-0-1.

Enfermedad actual
Varón de 83 años en seguimiento en consultas de cardiología por angina estable. El paciente refiere que a pesar de ajuste de tratamiento médico, persiste con dolor precordial opresivo, irradiado a mandíbula y brazo izquierdo que se desencadena cuando sube más de dos pisos de escalera y que desaparece tras reposo de 5 minutos aproximadamente. No disnea, palpitaciones o síncope. En último ecocardiograma transtorácico se objetiva ventrículo izquierdo con fracción de eyección del 38%, aquinesia de segmentos inferior basal y medio con adelgazamiento de pared e imagen de cicatriz. Se deriva a nuestro hospital para realización de cateterismo.

Exploración física
Tensión arterial (TA) 150/95 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC) 70 lpm. Saturación de oxígeno 98% con aire ambiente. Buen estado general. Consciente y orientado, eupneico, bien perfundido.

Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Miembros inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP), pulsos presentes y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (ECG) basal: ritmo sinusal con PR 280 ms, QRS 140 ms con bloqueo rama izquierda de haz de His (BRIHH) y alteraciones secundarias de la repolarización.
Analítica: hemoglobina 12,4 g/dl. Leucocitos 8.700 μl N 82,3%. Plaquetas 163.000 μl. INR 1.1.
Creatinina 1,85 mg/dl. Filtrado glomerular 45 ml/min/1,73 m. Sodio 140 mmol/l. Potasio 3,6 mmol/l. AST 377 UI/l. ALT 88 UI/l. Fosfatasa alcalina 48 UI/l. GGT 30 UI/l. Bilirrubina total 1,11 mg/dl. CK 1018 UI/l. Proteínas 5,3g/dl. HbA1c (NGSP) 7,9%. Colesterol total 100 mg/dl, HDL 26 mg/d, LDL 48 mg/dl, triglicéridos 133 mg/dl.
Radiografía de tórax: ICT dentro de la normalidad, parénquima pulmonar sin alteraciones.
Ecocardiograma al ingreso: ventrículo izquierdo con fracción de eyección del 38%, aquinesia de segmentos inferior basal y medio con adelgazamiento de pared e imagen de cicatriz. Hipocinesia de cara inferolateral.
Coronariografía 1: enfermedad coronaria multivaso. Oclusión crónica de coronaria derecha (CD) media. Ateromatosis grave de descendente anterior (DA) proximal-media, intervención coronaria percutánea (ICP) e implante de dosstents farmacoactivos solapados. Ateromatosis grave de arteria circunfleja (Cx) proximal - primera obtusa marginal (OM1) tratada con implante de unstent farmacoactivo. Trombosis aguda delstent resuelta durante el procedimiento.
Coronariografía 2: trombosis proximal delstent de Cx con nuevo implante de dos stents farmacoactivos.
Ecocardiograma al alta: ventrículo izquierdo con fracción de eyección del 28%, aquinesia extensa inferoposterolateral, con hipoquinesia de cara anterior. Insuficiencia mitral isquémica de grado moderado-grave.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Cateterismo programado por angina y disfunción ventricular. Previo al procedimiento el paciente se encontraba en tratamiento con acenocumarol que suspendió 48 horas antes del ingreso y se administró carga de ácido acetilsalicílico de 250 mg sin añadir un inhibidor de P2Y12, a la espera de confirmar la necesidad de revascularización coronaria percutánea. En la coronariografía se objetiva lesión grave en DA proximal, lesión moderada-grave en Cx-OM1 y oclusión crónica de CD, con escasa probabilidad de viabilidad en su territorio. Se administran 600 mg de clopidogrel y se realiza revascularización de DA y Cx. Presenta IAM periprocedimiento por trombosis hiperaguda de stent de Cx y se inicia tratamiento con cangrelor i.v.
Ingresa en la unidad coronaria, presentando insuficiencia cardiaca aguda, en edema agudo de pulmón con hipotensión arterial, que precisa oxigenoterapia con gafas de alto flujo, perfusión de furosemida y noradrenalina a dosis bajas. Además se objetiva deterioro de función renal con componente prerrenal y en relación con nefropatía por contraste.
Tras 48 horas de ingreso presenta episodio de taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS) autolimitada seguida de varias rachas de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) con descenso del ST en V3 a V6. Ante estos hallazgos se repite coronariografía diagnóstica que presenta trombosis de stent de Cx, que se revasculariza, pautándose nueva perfusión de cangrelor y cambiando terapia antiagregante de clopidogrel a ticagrelor. Posteriormente es trasladado a planta de hospitalización donde presenta buena evolución clínica, sin nuevos episodios de arritmias, con mejoría de la función renal (FGR 48 ml/min).
Es dado de alta con triple terapia antitrombótica con rivaroxabán 10 mg al día, adiro 100 mg al día y ticagrelor 90 mg cada 12 horas durante 1 mes; para continuar con doble terapia con rivaroxán 10 mg y ticagrelor 90 mg durante 6 meses y posteriormente solo con rivaroxabán 15 mg al día si el FGR se mantiene por debajo de 50 ml/min.

DIAGNÓSTICO
Cardiopatía isquémica, angor de esfuerzo estable clase II CCS con disfunción sistólica de VI moderada.
Fibrilación auricular paroxística.
Cateterismo cardiaco electivo:
Enfermedad coronaria de de tres vasos. Revascularización percutánea de DA y Cx. IAM periprocedimiento por trombosis hiperaguda de stent en Cx. Edema agudo de pulmón resuelto.
TVMS en contexto de nueva trombosis subaguda de stent de Cx. Disfunción sistólica de VI grave.
Insuficiencia renal crónica agudizada.