Paciente de 43 años de edad remitido desde la Unidad de Media Estancia por la presencia de importantes dificultades en el manejo y persistencia de la clínica de rango psicótico, a pesar de abstinencia de tóxicos.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: el paciente es el menor de dos hermanos. Es soltero y sin hijos, convive con sus padres en el domicilio familiar.

Antecedentes médicos: hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico y ginecomastia.

Hábitos tóxicos: es consumidor de psicoestimulantes (anfetaminas) de forma habitual desde los 30 años y consumidor de alcohol de manera habitual, sin que haya realizado tratamientos previos de deshabituación.

Antecedentes psiquiátricos: historia psiquiátrica de varios años de evolución con inicio de seguimiento en el Centro de Salud Mental (CSM). En 2003, fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide con remisión incompleta y consumo perjudicial de sustancias (psicoestimulantes). Desde entonces, cuenta con múltiples ingresos en la Unidad de Agudos, así como 2 ingresos en la Unidad de Media Estancia (UME).

ENFERMEDAD ACTUAL
La clínica que se destaca en el paciente se centra en una autorreferencialidad continua, mostrándose interpretativo con el entorno. Presenta ideación delirante de perjuicio centrada en sus padres y en temas monetarios con creciente agresividad. Existen periodos en los que aumenta la irritabilidad, así como los consumos de psicoestimulantes y se muestra amenazante, tenso, con alteraciones conductuales, desórdenes en horarios, soliloquios y, finalmente, paso a la acción a través de conductas heteroagresivas hacia desconocidos o incluso en el ámbito familiar.En el curso evolutivo del trastorno interfiere el consumo habitual de psicoestimulantes y de alcohol con periodos de mayor consumo.Tras el último ingreso de 8 meses en la UME –y a pesar de los distintos tratamientos farmacológicos ensayados– persiste gravedad y refractariedad sintomatológica, por lo que es derivado a la Unidad de Psicosis Refractaria (UPR) del Hospital Psiquiátrico de Álava.Tratamiento al ingreso. Atorvastatina 20 mg (0-0-1), clozapina 25 mg (0-1-0), clozapina 100 mg (0-0-3), aripiprazol 20 mg (1-0-0) y escitalopram 15 mg (1-0-0).

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA AL INGRESO
Consciente y orientado globalmente. Tranquilo, adecuado y colaborador. Buen contacto visual, sin suspicacia, ligeramente jocoso.Muestra un discurso espontáneo y bien elaborado, sin alteraciones en el ritmo. Admite "haber sido desconfiado" en el trascurso de su vida y sobre todo "desde hace doce años".No verbaliza ideación delirante de forma espontánea, pero al realizar preguntas concretas sobre hechos relatados en el informe de ingreso el paciente manifiesta ideas de perjuicio con repercusión afectiva, en relación a "personas pertenecientes a la mafia que estaban en su pueblo natal y que él detectó y consiguió que encarcelaran a muchos", según refiere, impresionando de cierto tinte megalomaníaco.Verbaliza "quedan algunos, pero por necesidad". Relata, además, con convicción que "todo empezó por la antena de encima de mi habitación...", asociado a ello alucinaciones auditivas que parece que en la actualidad no están presentes. Admite conductas heteroagresivas en el pasado que normaliza y contextualiza en el hecho de sentirse amenazado en probable relación con ideación delirante. Impresiona de afecto ligeramente expansivo, sin mostrar en estos momentos clínica afectiva mayor estructurada. Sueño y apetito conservados.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DURANTE EL INGRESO
Analíticas de sangre con control de hemograma sin alteraciones. Niveles de clozapina y norclozapina, dentro de la normalidad. Durante el ingreso se realiza un estudio cardiológico por la presencia de síncopes, sin objetivarse alteraciones en ecocardiograma ni holter realizados.

EVOLUCIÓN EN LA UPR
El paciente permanece ingresado en la UPR, por un periodo de 5 meses. Inicialmente mostró buena respuesta terapéutica con clozapina en monoterapia, permaneciendo la clínica psicótica en un segundo plano y permitiéndole una buena funcionalidad tanto en las actividades de la Unidad como en los permisos de regreso a domicilio.
Ha mantenido la abstinencia a tóxicos, relacionándose correctamente con el resto de usuarios y cumplimentando las normas en todo momento. Su actitud en consulta ha sido siempre tendente al agrado y minimizando clínica delirante, aunque fácilmente abordable.Tras un primer intento de derivación a su CSM habitual, se reavivó con fuerza el delirio. Este consistía en que una mafia, liderada por el psicólogo de su CSM de referencia, trata de convertirlo en el mayor traficante de la zona y, ante su negativa, le lanzan descargas continuamente desde la antena situada en el tejado de su domicilio o los móviles por la calle, admitiendo alucinaciones auditivas en forma de voces que le incitan al suicidio, aunque las achaca a los efectos de esta antena, negando que se deban a su enfermedad.
Acepta su diagnóstico, pero no tiene una buena conciencia de su situación, achaca la sintomatología de carácter más bizarro al efecto dañino que le han provocado las drogas y no acepta que sean delirios ni alucinaciones.Aunque mantiene la base delirante, es cierto que su contenido es cambiante, extravagante y abigarrado. Por ello, se inicia el refuerzo con potenciadores de clozapina: lamotrigina y memantina, que responden de manera favorable, con presencia de angustia puntual en algunos permisos domiciliarios que precisaron rescate con benzodiacepinas. Desde la introducción de memantina, se mejora la sintomatología negativa y la funcionalidad del paciente, decidiendo, por tanto, mantener este tratamiento.

EVOLUCIÓN TRAS EL ALTA
Desde el alta en la UPR, el paciente ha asistido de forma regular al Recurso remitido. Se mantiene estable, con buena adaptación, aunque persiste cierta clínica negativa.
Al alta, se considera necesario seguimiento en la Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica (URP) con el objetivo de proseguir con su recuperación y el posterior mantenimiento de la estabilidad psicopatológica conseguida en el ingreso.