CAÍDA TRAS CAÍDA

RESUMEN

Motivo de consulta: Síncopes.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): AP: síndrome ansioso-depresivo. Tratamiento: mirtazapina, venlafaxina, alprazolam. EA: Desde hace 5 meses episodios de síncopes. Muy frecuentes, no precedidos de pródromos y de corta duración, sin movimientos anormales. Ocurren durante la deambulación. No clínica de hipotensión ortostática. 

TA: 120/75 
AC: tonos rítmicos sin soplos 
Exploración neurológica normal.-ECG: RS a 100 lpm, eje normal.-Holter de 72 h: RS con FC promedio 88 lpm. Extrasístoles de baja intensidad.-Prueba de esfuerzo: negativa.-Ecocardiografía: dentro de la normalidad.-Holter de 30 días: sin registro de arritmias. Dos episodios de caídas durante el registro.-AngioRM craneal: normal.-TSA: sin patología que justifique los síncopes.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): Diagnóstico diferencial: - Síncope neuromediano, ortostático o cardiogénico - AIT - Pseudosíncope psicógeno 

Diagnóstico: pseudosíncope psicógeno

Plan de acción y evolución: Derivación a cardiología. Al no encontrar arritmia ni patología cardíaca que justifique el síncope se realiza interconsulta con neurología para completar estudio, sin hallazgos patológicos. Se adelanta revisión de psiquiatría por sospecha se probable pseudosíncope psicógeno.

Conclusiones: El síncope es una patología común, es importante por su alta frecuencia y la gran variedad de causas. El pronóstico se relaciona con su etiología. Estratificar el riesgo mediante la historia clínica y la exploración física nos permite valorar criterios de derivación o tratamiento.

Palabras clave: Syncope, Nervous System, Psychogenic Headache.

CASO COMPLETO

Ámbito del caso: Atención primaria y atención especializada.

Resumen: Diversos trastornos como crisis histéricas, crisis de pánico, reacciones de conversión o depresión mayor, pueden asociarse a manifestaciones sincopales o seudosincopales, estos trastornos los denominamos cono síncopes psicógenos.

Se presenta un caso clínico de un paciente de 45 años que sufre desde hace 5 meses episodios de síncopes. Muy frecuentes, no precedidos de pródromos y de corta duración, sin movimientos anormales. Ocurren durante la deambulación.

Introducción: El síncope es una pérdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa.

Enfermedad actual: Mujer de 45 años que acude porque desde hace 5 meses sufre episodios de síncopes repetitivos, no precedidos de pródromos y de corta duración (2-3 seg), sin movimientos anormales. Ocurren durante la deambulación, nunca en reposo ni en relación con el esfuerzo o valsalva. No clínica de hipotensión ortostática. En el último mes le ha ocurrido casi a diario.

Antecedentes personales: HTA, DM, hipoacusia perceptiva bilateral moderada, otitis externa crónica, cefalea tensional, síndrome ansioso-depresivo.

El tratamiento habitual de la paciente es: mirtazapina, venlafaxina, alprazolam, ASS, simvastatina, metformina, enalapril.

Diagnóstico diferencial: Ante la clínica descrita se debe realizar un diagnóstico diferencial entre: - Síncope neuromediano o reflejo - Síncope ortostático - Síncope cardiogénico - AIT - Epilepsia - Vértigo - Caídas - Cataplexia - Drops attacks - Pseudosíncope psicoógeno - Crisis migrañosas

Pruebas complementarias: 
TA: 120/75 FC: 100 sat. 99%
AC: tonos rítmicos sin soplos a 100 lpm
Exploración neurológica dentro de la normalidad, sin focalidad.
ECG: RS a 100 lpm eje normal. QRS estrecho.
ECG tras presenciar síncope: sin cambios con respecto al anterior
Holter de 72 h: trazado de RS con FC promedio 88 lpm. Extrasístoles de baja intensidad.
Prueba de esfuerzo: tiempo de ejercicio 4,47 min. Capacidad funcional 7,10 metros. Respuesta tensional normal. Concluyente eléctricamente y clínicamente negativa. Refiere dos episodios de caídas durante el registro.
Ecocardiografía: estudio dentro de la normalidad.
Holter de eventos de 30 días con activación de dispositivo: sin registro de arritmias durante el mismo.
AngioRM craneal: lesiones de aspecto glótico en sustancia blanca de probable origen vascular oclusivo crónico. Sin otras alteraciones.
TSA: discreta disminución de ACI izquierda postbulbar, de un 25% de calibre distal normal. Estenosis de un 60% en el inicio de la arteria carótida común izquierda, con calibre distal normal.

Evolución: Tras síncopes de repetición desde hace meses la paciente decide consultar por hacerse estos más recurrentes, debido a la clínica se propone derivación a cardiología. Durante el seguimiento se presencia síncope en consulta por parte del cardiólogo con ECG y exploración postsíncope dentro de la normalidad, al no encontrar arritmia que justifique el síncope se realiza interconsulta con neurología para completar el estudio. Todas las pruebas resultaron estar dentro de la normalidad. Finalmente se adelanta revisión por parte de psiquiatría (ya realizaba seguimiento de la paciente por síndrome ansioso-depresivo) por sospecha se probable pseudosíncope psicógeno.

Diagnóstico final: Sincopes de repetición sin correlato arrítmico documentado. Probable pseudosíncope psicógeno.

Conclusiones: El síncope es una patología relativamente común en Medicina de Familia, y su prevalencia aumenta con la edad, es importante por su alta frecuencia y la gran variedad de causas. El pronóstico se relaciona con su etiología. Estratificar el riesgo mediante la historia clínica, la exploración física y pruebas complementarias, nos permite valorar criterios de derivación o tratamiento.

Los síncopes psicógenos tienen su inicio en la adolescencia tardía o en el adulto, pueden simular incluso crisis epilépticas. Suelen tener un comienzo gradual, la ‘inconsciencia’ suele cursar con resistencia a la apertura de párpados y los reflejos oculocefálico, oculovestibular, fotomotor y corneal están conservados. Raramente se presentan durante la noche y se trata de pacientes fácilmente sugestionables. En general, la mayoría de los pacientes tiene un trastorno psiquiátrico diagnosticable según los instrumentos diagnósticos actuales, y de hecho la mayoría, aunque no tenga un diagnóstico claro, recibe tratamiento psicotrópico.