Anamnesis
Mujer de 44 años de edad, natural de Rumania, residente en España desde hace seis años, sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos. La paciente menciona como único antecedente que, a los 34 años, se le realizó en su país una histerectomía más doble anexectomía. No aporta más informes ni información al respecto ni datos del Hospital en que fue tratada, pero sí que recibió tratamiento quimioterápico posterior no especificado, sin radioterapia. Consultó a finales de agosto 2010 por pérdida de peso de 35 kg en ocho meses, sudor vespertino, febrícula, dolor cervicotorácico de predominio izquierdo y tos no productiva. Destacaba al examen físico la presencia de adenopatías laterocervicales y supraclaviculares izquierdas dolorosas, poco móviles, ubicándose la más superficial y palpable en el tercio medio laterocervical. En la radiografía de tórax presentaba un patrón intersticial/nodular bilateral a predominio bibasal, lo cual, junto con la presencia de las adenopatías descritas y a la positividad de un test de Mantoux, hizo que se sospechara que padecía tuberculosis pulmonar y se iniciara tratamiento con isoniazida, pirazinamida, rifampicina y etambutol. A la semana de haber empezado ambulatoriamente antituberculostáticos persisten los síntomas y aparece la clínica de un síndrome de Horner izquierdo acompañado de una disnea rápidamente progresiva. Se le solicitó una tomografía computarizada cervicotorácica, en la cual destacaba una lesión cavitada en el lóbulo superior izquierdo con nivel hidroaéreo, múltiples nódulos pulmonares cavitados en todo el parénquima y mazacote adenopático mediastínico superior que afectaba espacio supraclavicular izquierdo. Se realizó además, biopsia quirúrgica de las adenopatías cervicales izquierdas.

Exploración física
Cuando ingresó en nuestro Servicio, en octubre de 2010, presentaba regular estado general debido a la progresiva insuficiencia respiratoria. Esta condicionaba su postración en cama, con ECOG 2, constates estables y ausencia de fiebre. Destacaba a la palpación adenopatías cervicales y supraclaviculares izquierdas de 1 cm, así como un síndrome de Horner ipsolateral. A la auscultación respiratoria se apreciaban roncus y crepitantes dispersos en ambos hemitórax y en la exploración de abdomen la presencia de una cicatriz infraumbilical media normal. No existían signos de afectación neurológica.

Pruebas complementarias
• Función renal y hepática normal, hemoglobina 12,8 g/dl, leucocitos 7.100 (fórmula leucocitaria normal), plaquetas 329.000, coagulación normal. Proteína C reactiva (PCR) <5 mg/dl. Gasometría con alcalosis metabólica sin hipoxemia.
• Serología HIV, hepatitis B y C: negativas.
• PPD: 18 mm, baciloscopias (x3): negativas; cultivo en Lowenstein-Jensen: negativo; tinción de auramina en BAS: negativa.
• Radiografía de tórax: patrón intersticial bilateral a predominio de bases.
• Tomografía computarizada cervicotorácica: lesión expansiva cavitada de paredes gruesas y septos internos, de 5,5 cm de diámetro en segmento posterior del lóbulo superior izquierdo, con amplio contacto pleural medial y nivel hidroaéreo en su interior. Múltiples nódulos pulmonares de distribución masiva por todo el parénquima pulmonar, en su mayor parte cavitados. Masa mediastínica superior con extensión al hueco supraclavicular izquierdo compatible con adenopatías que engloba vasos supraaórticos y colapsa la vena yugular interna, subclavia izquierda y tronco braquiocefálico izquierdo. Pequeñas adenopatías supraclaviculares y axilares izquierdas. Importante derrame pericárdico. Nódulo de 16 mm suprarrenal izquierdo con calcificación focal. Calcificación suprarrenal derecha.
• Broncoscopia: cuerda vocal izquierda fija. Mucosa engrosada y lisa de aspecto infiltrativo en tercio inferior de tráquea, carina, bronquio principal derecho e izquierdo, bronquio del lóbulo inferior izquierdo y en el espolón de división entre el bronquio del lóbulo inferior izquierdo y el bronquio de la língula. El BAS fue negativo para células malignas y la biopsia bronquial no mostró invasión neoplásica.
• Biopsia/ escisión de adenopatía laterocervical izquierda: Invasión por un adenocarcinoma metastásico. Inmunohistoquímica citoqueratina (CK) 7 positiva; CK-20, TTF-1, receptores de estrógenos y progesterona negativos. No se detectan mutaciones del gen EGFR (exones 18,19 y 21). Resultados sugestivos de origen digestivo.
• Marcadores tumorales: CEA 1,86 ng/ml; CA-15.3 11,5 UI/ml; CA-19.9 31 UI/ml; CA-72,4 3,6 U/ml; CYFRA-21,1 1,8 ng/ml; CA-125 24,4 UI/ml; alfafetoproteína 2,04 UI/ml; NSE 9,8 ng/ml; SCC 0,7 ng/ml.

Diagnóstico Inicial: se nos remite como un adenocarcinoma metastásico de origen desconocido. Final: adenocarcinoma de probable origen en el tracto digestivo superior con metástasis pulmonares múltiples y cavitadas.

Tratamiento y evolución
La paciente presentó una rápida evolución hacia el fallo respiratorio que imposibilitó realizar más pruebas complementarias, incluyendo tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada que cubriera el abdomen completo y pelvis. Al curso de la enfermedad se sumó una omalgia izquierda, que precisó analgesia de tercer escalón. Un curso tan agresivo, que nos obligó a iniciar tratamiento como adenocarcinoma pulmonar estadio IV en régimen carboplatino (CBDCA) + pemetrexed antes de completar el estudio de extensión. El tratamiento no modificó el curso de la enfermedad. Apareció fiebre e insuficiencia respiratoria progresiva que condujo a su fallecimiento en el décimo día tras la quimioterapia. No se autorizó necropsia. Post mórtem se revisó nuevamente la pieza patológica, añadiéndosele inmunohistoquímica con mamoglobina y WT-1, ambas negativas. El resultado continuaba sugiriendo un origen en tracto digestivo superior y/o páncreas.