Un tricobezoar en atención primaria

Ámbito de l caso
Atención primaria y urgencias.

Motivo de consulta
Dolor abdominal localizado en epigastrio de dos semanas de evolución acompañado de náuseas.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Presentamos el caso de una mujer de 18 años sin antecedentes de interés que acude a Urgencias de hospital de referencia derivada desde consulta de Atención Primaria por cuadro de dolor abdominal localizado en epigastrio acompañado de náuseas de dos semanas de evolución. Niega transgresiones dietéticas, cambios en ritmo intestinal, pérdida de peso u otra sintomatología acompañante. Aporta un informe de ecografía abdominal realizado en dicha consulta, donde se informa de una masa epigástrica de unos 10 centímetros, homogénea y lisa.

Se procede a la exploración de la paciente en consulta de Urgencias, que viene acompañada por sus padres. A la inspección general nos llama la atención que lleva puesta una felpa de tela que le cubre buena parte de la cabeza llevando el resto del pelo visible muy corto, pero dado que acude por dolor abdominal, no atendemos a esto por el momento.

Exploramos a la paciente centrándonos en el aparato digestivo, donde destaca una masa palpable a nivel de epigastrio de gran tamaño, refiriendo la paciente dolor leve, sin signos de peritonismo u obstrucción intestinal.

Solicitamos una ecografía abdominal urgente que es ampliada por el servicio de radiología con la realización de TC sin contraste urgente, que informa de masa de 12x5,1 centímetros a nivel de luz gástrica, hiperecogénica y con burbujas aéreas que podría corresponder con tricobezoar, indicando en el informe radiológico "valorar anamnesis".

Enfoque familiar y comunitario
Se trata de una paciente de familia de nivel socioeconómico medio-alto, hija única, vive con sus padres, estudiante de instituto. La relación con el padre es muy estrecha y de confianza, mientras que con la madre es muy estrecha pero conflictiva. La familia se encuentra en el final del periodo de expansión, comprendido entre que nace el último hijo hasta que éste abandona el hogar.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Tricobezoar, trastornos de ansiedad, tricotilomanía, tricofagia.

Plan de acción y evolución
Volvemos a hacer pasar a la paciente a consulta de Urgencias. Decidimos utilizar preguntas abiertas para iniciar el acercamiento de lo que imaginamos el problema de salud principal, la ansiedad, la tricotilomanía y la consecuente formación de tricobezoar, preguntando acerca de dieta y hábitos cotidianos. La paciente niega en todo momento transgresiones dietéticas u otras alteraciones que nos puedan llevar a abordar el problema. Ante esto la madre, que previamente había mantenido una actitud pasiva en la consulta aunque su lenguaje corporal mostraba cierto nerviosismo, interrumpe la entrevista bajándole casi a la fuerza la felpa de la cabeza de la paciente, dejando al descubierto varias zonas extensas de alopecia. Nuestra paciente rompe a llorar y reconoce que cuando "se pone nerviosa", se arranca el pelo y a veces lo ingiere.

Se propone y acepta ingreso a cargo del servicio de Aparato Digestivo para tratar de eliminar el tricobezoar mediante endoscopia alta, dado que en este momento no hay indicación de intervención quirúrgica urgente al haber descartado obstrucción intestinal mediante las pruebas complementarias.

Plan de acción y evolución
Debido a que el tricobezoar está compuesto de pelo de muy pequeña longitud, no es posible su extracción mediante endoscopia, por lo que se consulta con el servicio de Cirugía General que rechaza intervenir a la paciente hasta que no sea valorada por Salud Mental, dado lo invasivo de la operación que se tendría que realizar con una probabilidad de recurrencia cercana al 20%. 
La paciente es dada de alta al domicilio con cita en Salud Mental y seguimiento por su médico de Atención Primaria.

Conclusiones
Los bezoares son masas sólidas originadas por acúmulo de material indigerible, que según su composición se clasifican en fitobezoares (fruta y verdura), lactobezoares (residuos lácticos), farmacobezoares y tricobezoares, acúmulos de cabello ingerido principalmente por personas con retraso mental, trastornos psiquiátricos y de personalidad.

El caso de nuestra paciente todavía se encuentra en fase inicial, puesto que el tricobezoar no se ha extendido más allá de la luz gástrica. Sin embargo, es dada de alta sin intervención quirúrgica, por lo que es primordial la intervención por parte de Salud Mental para tratamiento y abandono de la tricotilomanía y la posterior extracción del bezoar.

Desde la consulta de Atención Primaria debemos ofrecer el apoyo que la paciente y su familia necesita. En este caso se muestra la necesidad e importancia de un abordaje biopsicosocial, puesto que no se trata de un problema exclusivamente orgánico, sino que coexisten otros problemas de salud que deben ser tratados desde nuestra consulta, como la relación interpersonal con la madre, un posible problema de adaptación escolar y el trastorno de ansiedad.
Por otro lado, nos cuestionamos qué se podría haber mejorado a la hora de abordar la entrevista clínica en Urgencias. Una correcta anamnesis y exploración dirigida de los pacientes ante cualquier problema de salud que se nos presenta, comienza por la inspección. No debemos olvidar que aunque nos encontramos en un ambiente estresante, tanto en consulta de Atención Primaria como en Urgencias, debemos dar la mejor asistencia posible a nuestros pacientes, por lo que una inspección al cuero cabelludo tras retirarle la felpa, nos habría podido ayudar a orientar el caso desde el primer momento y haber evitado una situación incómoda para la paciente.

Finalmente, queremos destacar que la realización de la ecografía realizada en Atención Primaria, es una prueba complementaria que supone un añadido a la práctica cotidiana de nuestra profesión muy útil, que nos puede servir para orientar los cuadros clínicos, siempre sin olvidar la importancia que tiene la entrevista clínica. La anamnesis en un ambiente tranquilo y de confianza para la paciente, quizá sin que sus padres estuvieran delante puesto que es mayor de edad, nos habría aportado en este caso la posibilidad de que ella pudiera abrirse y abordar su problema sin otras interacciones que dificultaron la anamnesis.

"Es mucho más importante saber qué persona tiene la enfermedad que qué enfermedad tiene la persona". Hipócrates 400 a.C.