Anamnesis
Paciente varón de 55 años, sin antecedentes médicos de interés salvo tabaquismo activo de 20 cigarrillos diarios y bebedor ocasional, que desde los 20 años presenta episodios de cefalea hemicraneal periorbitaria izquierda, intensa, de 30 minutos de duración, de predominio nocturno, aproximadamente 9 episodios diarios, asociada a ptosis palpebral, lagrimeo y secreción nasal izquierda. Los episodios ocurrían en épocas concretas, predominando durante el verano, y no respondía al tratamiento con analgésicos-AINE habituales. Dadas las características del cuadro y teniendo en cuenta los criterios de la IHS, se consideró como primera posibilidad el diagnóstico de cefalea en racimos, por lo que se instauró tratamiento durante las crisis con sumatriptán, corticoides y tratamiento preventivo con verapamilo y carbonato de litio, sin mejoría, ya que el paciente continuó presentando crisis de dolor diarias o casi diarias durante 3-4 años. Dada la falta de respuesta al tratamiento médico, se decide la realización de un bloqueo trigeminal izquierdo mediante actuación por radiofrecuencia sobre el ganglio de Gasser.
Tras varios meses de mejoría, el paciente presenta ausencia de dolor hemicraneal izquierdo pero sin embargo manifestó cambio del dolor al lado derecho, de características similares al previo, con aproximadamente 6 crisis diarias.

Examen físico
Exploración física general: buen estado general. Tensión arterial 130/70 mmHg, frecuencia cardiaca 83 lpm, frecuencia respitaroria 20 rpm. Cabeza y cuello: no evidencia de patología ocular, carótidas rítmicas y simétricas, no adenopatías ni masas cervicales palpables. Auscultación cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: RHA presentes; blando, depresible, no doloroso; no masas ni megalias palpables. Extremidades: eutróficas, sin edemas.
Exploración neurológica: alerta, orientado globalmente, lenguaje sin alteraciones. NC: pupilas isocóricas normorreactivas, MOE sin restricciones, sensibilidad facial sin alteraciones, simetría facial, nervios craneales bajos sin alteraciones. Sistema motor: tono y trofismo normal, BM 5/5 en las cuatro extremidades, ROT ++/++, RCP flexora bilateral, Hoffman negativo bilateral. Sensibilidad: conservada en las cuatro extremidades. Sensibilidad táctil y vibratoria sin alteraciones. Coordinación: no dismetría ni disdiadococinesia. Marcha normal. No signos meníngeos. Ausencia de puntos gatillo que desencadenen el dolor.  

Pruebas complementarias
• Datos de laboratorio: hemograma, bioquímica, VSG, perfil férrico, perfil endocrinológico dentro de la normalidad.
• Resonancia magnética (RM) cerebral: sin hallazgos anormales.

Diagnóstico
Cefalea en racimos crónica inicialmente refractaria con cambio de lateralización tras intervencionismo sobre el nervio trigémino.

Tratamiento
Topiramato 100 mg cada 8 horas.

Evolución
Tras 6 meses de seguimiento, el paciente se ha encontrado asintomático, sin crisis de dolor y sin anomalías desde el punto de vista neurológico tras el inicio del tratamiento con topiramato; tampoco ha presentado efectos secundarios propios de la medicación.