Varón de 41 años con los siguientes antecedentes: HTA, neoplasia de vejiga en tratamiento con instilaciones de BCG, fractura vértebra lumbar y cólicos renoureterales de repetición, sin alergias medicamentosas conocidas. Tras la última instilación vesical de BCG, comenzó con síndrome miccional, malestar general y febrícula, tratándose con ciprofloxacino y antitérmicos. El paciente ingresa tres días después. En las pruebas complementarias destacan: trombopenia, aumento de transaminasas y bilirrubina, esteatosis hepática, edema de pared de vesícula biliar y pequeña cantidad de líquido libre. A la exploración, destaca ligera taquipnea, con SatO2 95% con FiO2 de 35%, regular estado general, no encefalopático, ictericia mucocutánea, edemas con fóvea hasta raíz de muslos, abdomen distendido con hepatomegalia de dos traveses de dedo, levemente dolorosa. Analíticamente, ligera anemia normocítica con sobrecarga férrica, sin leucocitosis y trombopenia de 76000 plaquetas. PCR 187 con procalcitonina negativa. Se realizan Coombs directo, estudio de sangre oculta en heces, poblaciones linfocitarias y autoinmunidad hepáticas, siendo todos negativos.
Comienza tratamiento con isoniazida+rifampicina+linezolid. Seguidamente se realizan TC toraco-abdomino-pélvico y ecografía abdominal, que desvelan escasa ascitis, gran hepatomegalia, esplenomegalia y atelectasia pulmonar en LID (probablemente secundarias a supraelevación diafragmática derecha). En ETT se descartan signos de endocarditis. Los distintos hemocultivos y serologías hasta la fecha fueron negativos, salvo serología positiva de IgG para CMV, sin detectarse carga viral de CMV. Los hemocultivos de micobacterias persistían pendientes.
El paciente presenta evolución tórpida y persistencia de fiebre diaria de predominio vespertino. Llega a ingresar en Cuidados Intensivos durante 3 días. Posteriormente en planta comienza a mejorar clínica y analíticamente, desapareciendo la fiebre al aumentar la corticoterapia. Finalmente se procede al alta para continuar con tratamiento ambulatorio. Un mes más tarde, los cultivos de Lowenstein en sangre fueron positivos para Mycobacterium Bovis. Nuestro paciente fue diagnosticado de hepatitis granulomatosa por M. bovis secundario a instilaciones intravesicales de BCG. Dado el empeoramiento de la afectación hepática del paciente, se decidió evitar el uso de rifampicina, por lo que se trató con Isoniazida+Linezolid+Etambutol en fase intensiva, e Isoniazida + etambutol en mantenimiento, además de Prednisona 30 mg con pauta descendente, Piridoxina y ferroglicina.