RESUMEN
Introducción El tratamiento de la esclerosis múltiple remitente-recurrente ha evolucionado significativamente en los últimos años con el descubrimiento de nuevas moléculas eficaces como tratamiento de mantenimiento. Por otro lado, el tratamiento de los brotes de esta enfermedad se basa clásicamente en corticoides, y en los casos refractarios a esta terapia se utiliza plasmaféresis. Presentamos un caso de esclerosis múltiple remitente-recurrente tratada periódicamente con una terapia que se ha utilizado clásicamente para los brotes: plasmaféresis. Caso clínico Mujer de 39 años con esclerosis múltiple remitente-recurrente de inicio en el posparto, gran carga lesional y curso agresivo, en quien, ante una respuesta subóptima a terapias modificadoras de la enfermedad (alemtuzumab y ocrelizumab), se decide iniciar un tratamiento combinado junto con plasmaféresis periódicas ambulatorias cada tres semanas como tratamiento de mantenimiento. Se constata una buena tolerancia a esta terapia y evolución, y se produce estabilidad clínica. No ha requerido nuevos ingresos hospitalarios por brotes desde febrero de 2020 a marzo de 2021. Conclusión Aunque es necesario que se realicen más estudios, este caso ofrece información sobre un potencial tratamiento de mantenimiento para pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente refractaria a terapias con fármacos modificadores de la enfermedad.
Palabras claveBrotesEsclerosis múltiple remitente-recurrenteNueva línea terapéuticaPlasmaféresisTratamiento ambulatorioTratamiento de mantenimiento CategoriasEsclerosis múltiple

TEXTO COMPLETO

Introducción
El tratamiento de la esclerosis múltiple remitente-recurrente ha evolucionado significativamente. Se diferencian dos tipos: de brotes y modificador de enfermedad. El tratamiento de los brotes se basa en corticoides y, en casos refractarios, plasmaféresis [1,2]. Presentamos el caso de una mujer con esclerosis múltiple remitente-recurrente con tratamiento de plasmaféresis periódica ambulatoria y su evolución.

Caso clínico
Mujer de 39 años con antecedente de migraña que consulta por debilidad en los miembros inferiores de siete meses de evolución. El cuadro comenzó en octubre de 2017 con sensación de pesadez y debilidad de los miembros inferiores. Tres meses después, se añadió acorchamiento en banda en el hemitórax izquierdo y torpeza en las manos. Dos meses más tarde asoció incontinencia urinaria y retención fecal, y presentó un episodio autolimitado de visión borrosa en el ojo izquierdo, por lo que acudió a urgencias. En la exploración presentó debilidad de los miembros de predominio crural e hiperreflexia generalizada de predominio izquierdo. Además, asoció hipoestesia en hemitórax con nivel sensitivo en D10, el antebrazo y el miembro inferior izquierdos. Ingresó en neurología para estudio.
La analítica de sangre mostró leve hipocomplementemia C3 (80,8 mg/dL). La tomografía axial computarizada craneal no mostró alteraciones relevantes. Se observaron bandas oligoclonales de inmunoglobulina G y M positivas en el líquido cefalorraquídeo, y serología con anticuerpos para el virus JC. Los anticuerpos antiacuaporina 4 y antiglucoproteína de la mielina del oligodendrocito fueron negativos. La resonancia magnética cervicodorsal reveló alteraciones de señal parcheadas compatibles con lesiones desmielinizantes en la práctica totalidad de los segmentos cervicales, D4, D8-D9 y D9-D10. La resonancia magnética craneal mostró hiperintensidad del nervio óptico izquierdo, y lesiones periventriculares múltiples y aisladas infratentoriales que sugieren un origen desmielinizante. Los potenciales evocados visuales mostraron un defecto de conducción de las vías ópticas de predominio izquierdo. La paciente cumplía los criterios de McDonald de 2017 para el diagnóstico de esclerosis múltiple remitente-recurrente. Se pautó durante cinco días metilprednisolona 1 g/24 horas, y posteriormente durante tres días 500 mg/24 horas, con mejoría clínica parcial, sobre todo motora, aunque persistió una clínica sensitiva de menor intensidad. Fue dada de alta con seguimiento en la unidad de enfermedades desmielinizantes.
La paciente consultó dos días después por empeoramiento clínico. Se administraron corticoides con escasa respuesta, por lo que se trató con seis sesiones de plasmaféresis con mejoría clínica llamativa. Fue valorada en consultas de la unidad de enfermedades desmielinizantes, donde se inició tratamiento con alemtuzumab (julio de 2018); en ese momento, tenía una puntuación en la Expanded Disability Status Scale de 5. Durante los siguientes 15 meses requirió tres ingresos por brotes, el primero de ellos cuatro meses después del tratamiento con alemtuzumab, con franco empeoramiento motor de los miembros inferiores, que se trataron con plasmaféresis, con buena respuesta. Debido al continuo empeoramiento, se inició tratamiento con ocrelizumab. Tres meses después ingresó por un brote, y se realizó un nuevo ciclo de plasmaféresis con mejoría clínica significativa. En ese momento, la paciente presento una puntuación en la Expanded Disability Status Scale de 7,5. Se realizaron resonancias magnéticas craneales y medulares en cuatro de estos ingresos. Sólo en uno se observó actividad inflamatoria radiológica medular (segundo brote tras el alemtuzumab). No se realizaron pruebas de imagen tras estos ciclos.
Dado que había tenido buena tolerancia y respuesta a la plasmaféresis, se propuso la realización de plasmaféresis periódicas (junto con ocrelizumab como tratamiento combinado) de forma ambulatoria cada tres semanas, con ciclos adaptados a su evolución clínica. Para poder hacerlo ambulatoriamente, se colocó una fistula de acceso periférico. Desde febrero de 2020 hasta marzo de 2021 no ha requerido ingresos, sólo ha presentado un brote leve y se ha mantenido clínicamente estable.

Discusión y conclusiones
Durante los últimos años se han producido importantes avances en el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente-recurrente relacionados con terapias modificadoras de la enfermedad. El tratamiento de los brotes sigue basándose en corticoides y plasmaféresis.
Respecto al mecanismo de acción de la plasmaféresis y su utilidad en enfermedades desmielinizantes, sabemos que en la patogenia de la esclerosis múltiple remitente-recurrente participa tanto la inmunidad celular como la humoral. La plasmaféresis permite la eliminación directa de autoanticuerpos y otros factores inflamatorios presentes en el plasma [3], lo que explica la mejoría clínica en brotes. En nuestro caso, en el que también recibe terapias como alemtuzumab y ocrelizumab, debido a su farmacocinética y farmacodinámica [4], es obligado programar los ciclos de plasmaféresis para disminuir al mínimo la interacción con esta terapia. Se decidió espaciar al menos 10 días la plasmaféresis de la administración de los anticuerpos monoclonales para evitar su eliminación. Se decidió realizar las sesiones de plasmaféresis cada tres semanas de forma empírica y valorar según la evolución, adaptándolas a la situación clínica de la paciente. Dado que consiguió mantenerse la estabilidad clínica, se decidió mantener esta posología.
La plasmaféresis tiene ventajas e inconvenientes. Respecto a los inconvenientes, es necesario un acceso vascular que permita flujo sanguíneo suficiente, que tradicionalmente ha sido central, con las complicaciones asociadas. Actualmente se emplean accesos vasculares que permiten realizar este tratamiento ambulatoriamente [5], como en nuestra paciente, que tiene una fístula venosa periférica.
Respecto a las ventajas, sabemos que, a diferencia de los tratamientos modificadores de la enfermedad, en los que es necesario seleccionar determinado perfil clínico, la plasmaféresis puede indicarse en un grupo más inespecífico de pacientes, ya que se ha visto que es eficaz en perfiles muy variables [6]. Según las guías de Sociedad Americana de Aféresis, la plasmaféresis es útil para el tratamiento de 72 enfermedades y es eficaz en 116 indicaciones [7]. La experiencia acumulada en pacientes tan diversos permite un conocimiento extenso de complicaciones asociadas y su forma de intentar prevenirlas y tratarlas [8]. Además, existen estudios sobre tolerabilidad y seguridad de este tratamiento [9], así como sobre factores predictores de respuesta en brotes de esclerosis múltiple remitente-recurrente [10]. El conocimiento tan amplio de la plasmaféresis en brotes ayuda a definir su utilidad como tratamiento crónico.
Este caso nos enseña a desvirtuar la línea fija que separa el tratamiento de los brotes del modificador de la enfermedad. En nuestra paciente, se decidió asociar un tratamiento clásico de brotes con un régimen posológico distinto e innovador de manera periódica como tratamiento de mantenimiento, la plasmaféresis. Aunque se requieran más estudios, este caso abre una puerta de tratamiento a pacientes con historia similar a la de nuestra paciente.

Bibliografía

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