ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón de 51 años, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Factores de riesgo cardiovascular: exfumador desde hace 3 años y dislipemia en tratamiento con atorvastatina 40 mg/24 horas. Sin antecedentes familiares de cardiopatía ni de muerte súbita. No otros antecedentes patológicos de interés.
Acude a urgencias por presentar la noche previa mientras caminaba al baño, dolor centrotorácico de características opresivas con irradiación a extremidad superior izquierda con clínica vegetativa acompañante que cedió de forma autolimitada en aproximadamente 20 minutos. No tiene historia previa de síncope, angor de esfuerzo ni de palpitaciones. Clase funcional I de la NYHA habitual.
A la exploración física: tensión arterial (TA) 120/80. SatO2 99% basal. Frecuencia cardiaca (FC) 90 lpm. Presión venosa yugular normal. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: normoventilación. Miembros inferiores: sin edemas, ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos distales palpables y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica sanguínea: creatinina 0,74 mg/dl, urea 43 mg/dl, colesterol total 207 mg/dl, LDL 128 mg/dl, triglicéridos 182 mg/dl, Na 138 mEq/l, potasio 5 mEq/l, troponina I US 15 → 40 ng/l (normal 0-19,8), Hb1AC 5,5%, hemoglobina 16,4 g/dl, leucocitos 7.500/mm3, plaquetas 201.000/mm3. Coagulación básica sin alteraciones.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas.
Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal con segmento ST rectificado en derivaciones laterales. Sin cambios dinámicos en ECG sucesivos.

Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo de tamaño y función sistólica normal (FE estimada por Simpson biplano 65%), sin alteraciones segmentarias de la contractilidad. Grosor parietal normal. Patrón de relajación alterada. Válvula aórtica trivalva con velos finos, competente. Válvula mitral con velos finos, sin restricción a su apertura, con reflujo trivial central. Ventrículo derecho no dilatado, con función sistólica normal (TAPSE 20 mm). Válvula tricúspide con velos finos, insuficiencia mínima que impide estimar PAPs. Vena cava inferior (VCI) no dilatada con colapso inspiratorio conservado. Raíz aórtica y aorta torácica ascendente visualizada normal. Ausencia de derrame pericárdico, ni masas intracavitarias por esta técnica.
Cateterismo cardiaco: tronco coronario izquierdo (TCI): sin lesiones. Descendente anterior (DA): sin lesiones angiográficamente significativas. Signo del miocardio no perfundido, con área avascular en la zona posterolateral del ventrículo izquierdo. Circunfleja (Cx): origen anómalo de su nacimiento desde seno coronario derecho adyacente a ostium de CD, con trayecto retroaórtico. Arteria subocluida desde su origen que recibe circulación colateral al ramo marginal desde arteria CD. Coronaria derecha (CD): dominante. ateromatosis difusa con dos lesiones moderadas en tándem en CD distal. La arteria descendente posterior (DP) presenta lesión angiográficamente moderada a nivel del ostium y significativa a nivel medio.
Se realiza intervencionismo coronario percutáneo (ICP) sobre: Cx: catéter multipropósito y guía hidrofílica. Predilatación con balón convencional de 2 x 20 mm. Implante de dos stents farmacoactivos solapados, liberadores de everolimus, de 2,25 x 28 y 2,25 x 32 mm. Buen resultado angiográfico.
DP: catéter AR2 y guía hidrofílica. Implante de stent farmacoactivo, liberador de everolimus de 2,75 x 26 mm. Buen resultado angiográfico.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Con el diagnóstico de SCASEST, el paciente ingresa en la unidad coronaria. Se inició tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico y ticagrelor y anticoagulación con fondaparinux. En las primeras 24 horas se realizó cateterismo cardiaco que mostró una arteria circunfleja subocluida con nacimiento anómalo desde seno coronario derecho adyacente a ostium de arteria coronaria derecha, con trayecto retroaórtico, que recibía circulación colateral desde arteria coronaria derecha. Dado la anatomía coronaria favorable, se implantaron dos stents farmacoativos solapados sobre arteria circunfleja y un stent farmacoativo sobre la lesión significativa de arteria descendente posterior.
El paciente presentó buena evolución clínica durante su ingreso, sin presentar insuficiencia cardiaca, ni eventos arrítmicos. No ha presentado eventos clínicos tras tres meses de seguimiento ambulatorio.

DIAGNÓSTICO
Síndrome coronario agudo sin elevacion del ST de localización lateral. Evolución a IAM no Q. Killip I.
Origen anómalo de arteria coronaria circunfleja desde seno coronario derecho con trayecto retroaórtico. Enfermedad coronaria de dos vasos: circunfleja subocluida en el origen, estenosis significativa en rama descendente posterior de coronaria derecha.
Revascularización percutánea completa con stents farmacoactivos.
Función sistólica ventricular izquierda conservada.