Presentamos el caso de una mujer de 72 años, independiente (Barthel-100, ECOG-1), natural de Bélgica con antecedentes de tabaquismo activo e isquemia de miembros inferiores, que consulta por múltiples nódulos subcutáneos en brazos, abdomen, tórax, espalda y cuello, que aparecieron 3 meses antes. En la anamnesis destaca astenia, hiporexia, pérdida de 3 kg de peso el último mes y epigastralgia de dos meses de evolución con vómitos post-ingesta, sin otra clínica. En la exploración física destacan múltiples nódulos, el mayor de 5cm de diámetro, de consistencia elástica, coloración grisácea y no adheridos a planos profundos, no dolorosos ni pruriginosos. Resto de exploración física anodina. Inicialmente, se plantea un diagnóstico diferencial con posibilidades tanto benignas como malignas (origen reumatoideo, autoinmune, infeccioso, metabólico o tumoral -linfoma, metástasis-). Se realiza biopsia de un nódulo y se solicita radiografía de tórax, hallando nódulos pulmonares bilaterales múltiples. Se solicita TAC de extensión para confirmar neoplasia, evidenciándose lesiones redondeadas hiperdensas en tejido graso subcutáneo y musculares cervicales, torácicas y abdominales, y nódulos pulmonares bilaterales, mesentéricos, retroperitoneales y suprarrenales, algunas con necrosis en su interior, hallazgos sugestivos de metástasis, no objetivando claro tumor primario y haciendo poco probable un proceso linfoproliferativo por esta distribución. Se realiza endoscopia digestiva alta que visualiza úlcera de aspecto metastásico.
El resultado de la biopsia informa de infiltración por melanoma (BRAF negativa). Ante el diagnóstico de melanoma metastásico, se realiza exploración cutánea y mucosa en busca de lesiones sugestivas de malignidad. La paciente presenta 50- 100 nevus melanocíticos, algunos atípicos con retículo algo engrosado y dos colores, sin evidenciarse lesión primaria de melanoma. Finalmente, la paciente se niega a realizarse más pruebas diagnósticas ni terapéuticas, falleciendo seis meses después. La importancia de este caso radica en que únicamente el 3,2% de los melanomas se manifiestan sin una lesión primaria conocida, siendo en este caso las localizaciones de presentación más frecuentes los ganglios linfáticos, seguido de nódulos subcutáneos. Algunos estudios estiman que este tipo de melanomas tiene mejor pronóstico. No obstante, el pronóstico del melanoma metastásico ha mejorado enormemente gracias a la introducción de la inmunoterapia en su tratamiento.