RESUMEN
En este artículo se ha llevado a cabo la revisión de la literatura científica mediante Medline plus, Scielo, Chochrane plus, Pubmed, Google Académico y Sociedad española de ginecología y obstetricia (SEGO).
Gestante de 34 años, de nacionalidad española, que acude a urgencias por dolor en fosa ilíaca izquierda y sangrado menor que una regla, presenta un test de embarazo positivo y refiere que su fecha de última regla fue el 18/12/2017, lo que sugiere un embarazo de 8+3 semanas.
Entre sus antecedentes médicos y quirúrgicos, destaca una cesárea de su primer hijo por riesgo de pérdida de bienestar fetal y una salpinguectomía derecha por embarazo ectópico realizada en una ciudad diferente a la que reside actualmente. Hace tres años, debido a su primer embarazo ectópico, se le diagnosticó una EPI, que remitió con el tratamiento administrado, pero comenta que su pareja no recibió tratamiento.
Fumadora desde los 16 años de un paquete de cigarrillos al día, refiere no haberlo dejado nunca, incluso durante sus embarazos. Actualmente se encuentra en situación de desempleo.
La paciente refiere el inicio de las relaciones sexuales a los 15 años, usando como método anticonceptivo la píldora hormonal combinada desde los 17 años por síndrome de ovarios poliquísticos.
Su fórmula obstétrica es 1-1-1-2. Tiene dos hijos de dos relaciones anteriores, el segundo hijo es  prematuro, nació a las 33+5 semanas y un embarazo ectópico de su tercer embarazo. Desde hace un año no utiliza ningún método anticonceptivo por  deseo que presenta de quedarse embarazada.
Palabras clave
: enfermedad pélvica inflamatoria, infecciones de transmisión sexual,
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.
Abstract
In this article, a review of the scientific literature was carried out using Medline plus, Scielo, Chochrane plus, Pubmed, Google Scholar and the Spanish Society of Gynecology and Obstetrics (SEGO).
34-year-old pregnant woman, of Spanish nationality, who comes to the emergency department for pain in the left iliac fossa and bleeding less than a period, presents a positive pregnancy test and states that her last period date was 12/18/2017, which suggests an 8 + 3 week pregnancy.
His medical and surgical history include a cesarean section of his first son due to the risk of loss of fetal well-being and a right salpinguectomy for an ectopic pregnancy carried out in a city other than the one he currently resides in. Three years ago, due to her first ectopic pregnancy, she was diagnosed with PID, which remitted with the treatment administered, but comments that her partner received no treatment.
A smoker since the age of 16 of a pack of cigarettes a day, she says she has never stopped, even during her pregnancies. He is currently unemployed.
The patient reports the start of sexual intercourse at age 15, using the combined hormonal pill as a contraceptive method since age 17 for polycystic ovarian syndrome.
Its obstetric formula is 1-1-1-2. She has two children from two previous relationships, the second child is premature, she was born at 33 + 5 weeks and an ectopic pregnancy from her third pregnancy. For a year, she has not used any contraceptive method because of the desire she has to get pregnant.
Keywords
: pelvic inflammatory disease, sexually transmitted infections, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.
INTRODUCCIÓN: estado actual del tema
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es la infección del tracto genital superior femenino a causa de microorganismos que se transmiten por vía sexual
1,2
. Estas enfermedades provocan molestias crónicas en el abdomen y en la pelvis, esterilidad, embarazo ectópico o dispareunia
3,4
. Por ello, actualmente se están viendo más casos de esterilidad y problemas para concebir, porque la población no está tomando las medidas básicas de prevención de ITS. Con los antecedentes que tiene la paciente, el diagnóstico de sospecha podría ser un embarazo ectópico posiblemente causado por una EPI, pero sería necesario realizar todas las pruebas para llegar a un diagnóstico de certeza, ya que es un síndrome agudo que se puede cronificar, provocando efectos indeseables tanto para la vida sexual como para la reproductiva
1,4
.  Por ello es imprescindible el diagnóstico y tratamiento precoz
1,2,5
.
Como hemos dicho, la EPI es una enfermedad infecciosa que afecta al tracto genital de las mujeres, pero el órgano más afectado son las trompas, donde se producen la mayoría de los embarazos ectópicos. Está causada casi siempre por unas bacterias como
Chlamydia Trachomatis
y
Neisseria gonorrhoeae
, siendo
Mycoplasma
genitalium un agente que está empezando a ser muy importante en su etiología
6,7,8,9
. Existen otras causas no menos importantes como las iatrogénicas, éstas son producidas por malas técnicas de asepsia y por el arrastre de bacterias procedentes de vagina, como sería la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU), tras un parto o tras legrados evacuatorios.
Es crucial atender a los factores de riesgo, que en este caso han contribuido en gran parte a esta situación. Podemos encontrar esta dolencia de forma más común en: nulíparas, promiscuidad sexual, inicio precoz de las relaciones sexuales, mal uso o no uso de anticonceptivos de barrera, antecedentes de EPI, cirugías uterinas o post inserción de un DIU
3,4,8,10
. Se puede añadir a lo anterior una serie factores asociados como nivel socioeconómico bajo, fumar, desempleo, estado civil soltera o inmigración
1,4
.
Lo más importante del tratamiento es la prevención de la enfermedad y si ésta se produce es muy importante el tratamiento precoz con el fin de minimizar los síntomas, eliminar el agente causal y evitar las complicaciones a largo plazo
1,4,8
. Es muy importante detectar y tratar a las parejas sexuales para que reciban el tratamiento que les corresponda en cada caso
2
.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
En la exploración ginecológica, durante el tacto bimanual la paciente experimentó dolor a la movilización del cérvix y dolor en fosa ilíaca izquierda; con el espéculo  se visualizaron signos leves de cervicitis, en este momento se aprovechó para la toma de cultivos vaginal y endocervical. La paciente no refería haber tenido síntomas de EPI en ningún otro embarazo. Sus constantes eran estables y no presentaba fiebre.
En la imagen ecográfica se pudo ver, en la trompa izquierda muy cerca del ovario la anidación de un embrión con latido cardíaco positivo correspondiente a la FUR. Tras la exploración general y sus antecedentes se diagnosticó un embarazo ectópico en trompa izquierda asociado a una EPI.
Se canalizó una vía periférica, se extrajo sangre para bioquímica, hemograma y coagulación y se tomaron muestra para cultivos vaginal y endocervical. Se ingresó a la paciente en planta para decidir el tratamiento a seguir. El resultado del hemograma presentó ligera leucocitosis y ligero aumento de la Proteína C Reactiva (PCR), el resto de la analítica sin hallazgos de interés.
A la paciente se le explicaron los signos de alarma por los que debía avisar, ya que la rotura de la trompa puede provocar un cuadro de abdomen agudo y shock como consecuencia del mismo.
Se llevó a cabo un tratamiento conservador con Metrotexate intramuscular sin éxito. Debido a la situación de difícil acceso del embarazo ectópico se realizó una salpinguectomía izquierda, ya que no fue posible administrar tratamiento médico con Metrotexate intrasacular. Al día siguiente de la intervención quirúrgica fue dada de alta sin tratamiento antibiótico, sólo se le pauta analgesia por si la paciente en algún momento manifestase dolor. Además se le explicó que si empeoraba o comenzaba con fiebre debería acudir a urgencias.
A los 10 días tras el alta, se le citó en la consulta para resultados de los cultivos, siendo positivo a
C. trachomatis
. La paciente continuaba sin tener síntomas y no refería haber empeorado en este tiempo. Se prescribió antibioterapia oral y AINES de forma ambulatoria tanto a ella como a su compañero. Se realizaron citas sucesivas para revisión y a su compañero se le manda a la consulta de urología.
Ella continuó con deseo de concebir con su actual pareja por lo que se incluyó en el programa de reproducción asistida que hay en el hospital.
DISCUSIÓN:
Se ha demostrado con la evidencia científica que a mayor número de episodios de EPI mayor riesgo de padecer esterilidad y embarazos ectópicos, es decir, que aumenta la probabilidad cada vez que se diagnostica una EPI en una misma mujer
1,4
. Posiblemente, la infección haya cronificado debido  a varios factores que son: posible tratamiento incompleto en el episodio anterior, conductas sexuales de riesgo y el no haber tratado a la pareja en el primer episodio.
En nuestro caso clínico, la detección de
C. trachomatis
en los cultivos ha sido muy concluyente, ya que los síntomas son menos intensos cuando se trata de este agente etiológico
3,6
. La mujer del caso clínico no tenía síntomas, sino indicios de que era una EPI en la exploración ginecológica, en la ecografía diagnosticando un embarazo ectópico, en los cultivos realizados y la visualización de los signos de cervicitis a la colocación del espéculo, ya que también se pueden encontrar otros signos y síntomas como leucorrea mucopurulenta, dolor pélvico y fiebre, siendo estos dos últimos coincidentes cuando la enfermedad está más avanzada
1,3,4,6,9
. La analítica era completamente normal exceptuando la  elevación de la PCR y la leucocitosis que en este caso era leve, que podría ser por el propio embarazo. Según bibliografía consultada una EPI se puede presentar de varias maneras, puede ir desde un cuadro asintomático (como nuestro caso), hasta un cuadro de abdomen agudo
3,4
. El síntoma más frecuente es dolor en hipogastrio, también metrorragias, síntomas urinarios y dolor a la movilización del útero
1,3,4
.
El diagnóstico comienza atendiendo a las manifestaciones clínicas, pero a veces esto es insuficiente debido a que los síntomas en ocasiones son muy sutiles o incluso no aparecen
1,4,6
. Es importante la toma de cultivos vaginal y endocervical que en nuestro caso dio positivo a
C. trachomatis
,  pero también está íntimamente relacionada la infección por
N. Gonorrhoeae
1
,3,4
. Los ultrasonidos han demostrado ser muy útiles para el diagnóstico de EPI, pero lo más importante es realizar una laparoscopia, que actualmente es la prueba diagnóstica de confirmación. En nuestro caso no fue necesaria la laparoscopia ya que con las pruebas de laboratorio y la ecografía se puede diagnosticar gran parte de estas infecciones
1,6,8
.
El tratamiento más importante es la prevención que se realiza aplicando sus distintos niveles en el momento adecuado, como se haría en cualquiera de las diferentes ITS. Lo más importante es una buena educación sexual, diagnóstico y tratamiento precoz y evitar a toda costa las secuelas anteriormente descritas
1,4,5,9
. En este caso se mandó a la mujer y a su pareja a la consulta de esterilidad no sólo para la realización de técnicas de reproducción asistida sino para que recibiera educación sanitaria e información sobre las ITS y su prevención, ya que es muy recomendable que las parejas sexuales reciban evaluación, tratamiento y educación sanitaria
1,4
. En el caso
N. gonorrhoeae
y
C. trachomatis
se administra antibioterapia oral o parenteral dependiendo del estadío y del estado general que presente la paciente, y si a esto le unimos reposo,  tratamiento analgésico y antipirético mejora mucho la calidad de vida
1,3,4
. En el caso de mujeres con DIU, se valorará la retirada del mismo cuando se inicie la antibioterapia
1,4
.
Actualmente el padecer algún tipo de ITS es un problema de salud pública muy importante y por ello este tipo de agentes han sido catalogados como enfermedades de declaración obligatoria (EDO). En el estudio de M Díez
5
en España
C. trachomatis
y
N. gonorrhoeae
son EDO de forma numérica, siendo la primera de declaración mensual y la segunda de declaración semanal.
Actualmente, con lo que tenemos a nuestra disposición, la mejor opción es seguir realizando prevención y educación para la salud tanto a hombres como a mujeres en todas las épocas de la vida, ya que son las formas más eficaces de combatir esta enfermedad
1,5
.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Peláez-Mendoza J. Enfermedad inflamatoria pélvica y adolescencia. Rev Cubana de Obstet y Ginecol; 2012:38(1): 64-79.
Ibarrola M, Benito J, Azcona B, Zubeldía N. Patología infecciosa: vulvovaginitis, enfermedades de transmisión sexual, enfermedad inflamatoria pélvica, abscesos tubo-ováricos. An Sist. Sanit. Navar. 2009; 32(Supl 1): 29-38.
Barrantes-Rodríguez S. Enfermedad pélvica inflamatoria. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica LXXII, 2015; (614) 105-109.
Hernández-Durán D; Díaz-Mitjans O. Enfermedad inflamatoria pélvica. Rev Cubana de Obstet y Ginecol; 2010 36(4) 613-631.
Díez M; Díaz A. Infecciones de transmisión sexual: epidemiología y control. Rev Esp Sanid Penit 2011; 13: 58-66.
Saona-Ugarte P. Enfermedad pélvica inflamatoria: diagnóstico y complicaciones. Rev Per Ginecol Obstet. 2007; 53: 234-239.
Pacheco-Romero J. Enfermedad pélvica inflamatoria: introducción. Rev Per Ginecol Obstet. 2007; 53: 226-227.
De la Cruz GP, Bautista M. Estudio clínico-epidemiológico de la enfermedad pélvica inflamatoria aguda. Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Rev Per Ginecol Obstet. 2005; 51: 126-131.
Roca B. Infecciones por clamidias. An Med Interna (Madrid) 2007; 24 (6): 292-299.
Perez-Morente MA, Cano-Romero E, Sánchez-Ocón MT, Castro-López E, Jiménez-Bautista F, Hueso-Montoro C. Factores de riesgo relacionados con las infecciones de transmisión sexual. Rev Esp Salud Pública. 2017; 91: 1-6.
Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
caso clínico
,
Chlamydia trachomatis
,
embarazo
,
enfermedad pélvica inflamatoria
,
enfermedades de transmisión sexual
,
gestante
,
infecciones de transmisión sexual
,
Neisseria gonorrhoeae
,
revisión bibliográfica
Plan de cuidados de enfermería en un paciente intervenido de hernia inguinal
Linfangioleiomiomatosis. A propósito de un caso