RESUMEN
Las distrofias de conos y bastones (CRDs) son distrofias hereditarias de la retina englobadas dentro de las retinosis pigmentarias. Aunque existe una gran heterogeneidad en los genes responsables, el CRX, con una prevalencia estimada del 5 al 10 % de CRD dominante, permite predecir una afectación visual severa.
Se presenta el caso de una mujer de 35 años, asintomática, con antecedentes paternos de Síndrome de Stargardt con una Agudeza Visual (AV) de 0.1 Ambos Ojos (AO) en seguimiento en el servicio de Oftalmología. En la OCT se evidencia un patrón granulado de atrofia del Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR) con un patrón granulado de atrofia del EPR en al autofluorescencia y un anillo parafoveal hiperautofluorescente, e hipoautofluorescencia en las zonas de atrofia del EPR. Al realizar un análisis genético, se detectó una mutación del gen CRX, confirmando una CRD.
Aunque actualmente no existe un tratamiento específico, es importante hacer un diagnóstico correcto en un estadio precoz de este trastorno, para ser capaz de dar un buen pronóstico y ofrecer un consejo genético adecuado. La Autofluorescencia tiene un significado funcional y puede ayudar a identificar pacientes y áreas retinianas en los que pueda merecer la pena realizar alguna intervención terapéutica.
Palabras clave: distrofia retiniana, autofluorescencia, retina, oftalmología.
SUMMARY
Rod and cone dystrophies (CRDs) are hereditary retinal dystrophies encompassed within retinitis pigmentosa. Although there is great heterogeneity in the genes responsible, CRX, with an estimated prevalence of 5 to 10% of dominant CRD, allows predicting a severe visual impairment.
We present the case of a 11-year-old girl, asymptomatic, with a paternal history of Stargardt Syndrome with a Visual Acuity (VA) of 0.1 Both Eyes being followed in the Ophthalmology service. OCT shows a granular pattern of atrophy of the Retinal Pigment Epithelium (RPE) with a granular pattern of RPE atrophy in autofluorescence and a hyperautofluorescent parafoveal ring, and hypoautofluorescence in RPE atrophy areas. When performing a genetic analysis, a mutation of the CRX gene was detected, confirming a CRD.
Although there is currently no specific treatment, it is important to make a correct diagnosis at an early stage of this disorder, to give a good prognosis and an adequate genetic advice. Autofluorescence has a functional significance and can help to identify patients and retinal areas in which it may be worthwhile to perform a therapeutic intervention.
Keywords: retinal dystrophy, autofluorescence, retina, ophthalmology
INTRODUCCIÓN
Las distrofias de conos y bastones (CRDs) son distrofias hereditarias de la retina englobadas dentro de las retinosis pigmentarias con una prevalencia estimada de 1/40.000 que conllevan una disminución de la agudeza visual bilateral, escotoma central, defectos de visión cromática, fotofobia y sensibilidad reducida en el campo visual central, con posterior pérdida progresiva en la visión periférica y ceguera nocturna secundaria a la pérdida primaria de los conos (1).
Aunque existe una gran heterogeneidad en los genes responsables, el CRX, con una prevalencia estimada del 5 al 10 % de CRD dominante, permite predecir una afectación visual severa (agudeza visual final < 6/60) (1).
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Motivo de consulta y anamnesis:
Se presenta el caso de una niña de 11 años, asintomática, con antecedentes paternos de Síndrome de Stargardt [ver Figura nº 1: Imágenes diagnóstica de padre de la paciente con síndrome de Stargardt (al final del artículo)] en seguimiento en el servicio de Oftalmología.
Exploración física:
Agudeza visual:
Ojo derecho (OD): 20/20 Ojo izquierdo (OI): 20/20
Biomicroscopía (BMC) OD y OI:
Córnea clara transparente fluoresceína -.  Conjuntiva blanca. Cámara anterior profunda, no Tyndall.
Presión intraocular OD
16 mmHg
OI
14 mmHg.
Pupilas:
isocóricas, normorreactivas, no defecto pupilar aferente relativo.
Fondo de ojo AO
:  Mácula en bronce batido en ambos ojos. Retina periférica sin alteraciones.
Pruebas complementarias
Se realizó un campo visual (CV) que objetivó 1 punto < 0’5 % a nivel central en ambos ojos (OD -1’07 < 0’5%; y OI   -0’72 < 0’5%).
Posteriormente se solicitó una Tomografía Óptica Computarizada (OCT) [ver Figura nº 2: Imágenes diagnósticas de la paciente (al final del artículo)]
Hallazgos:
En la OCT se evidenció un patrón granulado de atrofia del Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR). Se realiza una autofluorescencia que detecta heterogeneidad en la fluoresceina, tanto a nivel macular como en la retina periférica, con una acumulación de lipofucsina con un patrón granulado de atrofia del EPR.
Se observó un anillo parafoveal hiperautofluorescente, con áreas dentro del anillo de función fotópica preservada en el Electrorretinograma, e hipoautofluorescencia en las zonas de atrofia del EPR.
Al realizar un análisis genético, se detectó una mutación CRXc 365delG (pGly122AlafsX64) en heterocigosis, en el exón 4 potencialmente patogénico de distrofia de conos y bastones tipo 2 (CORD2) con herencia autosómica dominante.
Diagnóstico:
Distrofia de conos y bastones tipo 2 (CORD2) con herencia autosómica dominante
Evolución:
La paciente acude periódicamente a revisiones en nuestro servicio junto a su padre de 55 años, con una MAVC 20/200 y un escotoma central (DM OD – 10’04 dB < 0’5%, DM OI -12’26 dB < 0’5%). Actualmente la paciente no presenta cambios a nivel de la OCT y FO, mostrando una AV de 20/200.
DISCUSIÓN
Las distrofias retinianas generalizadas tienen como matriz fisiopatológica una alteración de la interfase metabólica existente entre los fotorreceptores y el EPR que desemboca en una función anómala de ambos tipos celulares y su posterior desaparición. Dentro de las distrofias de fotorrreceptores generalizadas encontramos la retinosis pigmentaria, la retinosis pigmentaria atípca, la distrofia de conos, la enfermedad de Stargardt y Fundus Flavimuculatus, la ceguera nocturna estacionaria congénita, el síndrome de Alport, la distrogfia corneorretiniana cristalina de Bietti, la retina moteada benigna familiar o el monocromatismo congénito (acromatopsia) (1,2).
En las distrofias de conos y bastones, la afectación primaria se da a nivel de los conos, o de forma concomitante tanto a nivel de los conos como de los bastones; a diferencia de las retinosis pigmentarias típicas (también conocidas como distrofias de bastón-cono, RCDs), que son el resultado de una pérdida primaria de función de los fotorreceptores de los bastones, seguida por una pérdida secundaria de la función de los fotorreceptores de los conos.
Cursan por tanto con un cuadro de mayor gravedad y rapidez, desencadenando una ceguera legal más temprana con una edad media de 35 años (agudeza visual inferior a 20/200) e invalidez, pudiendo asociar defectos en la visión de los colores, fotofobia y disminución de la sensibilidad central del campo visual, seguido por una pérdida de la visión periférica y ceguera nocturna (1).
El diagnóstico de las distrofias de conos y bastones se basa en la historia clínica, el examen fundoscópico (con una mácula sin alteraciones o cambios pigmentarios centrales inespecíficos o atrofia progresiva del EPR macular con atrofia geográfica final) (3) y en los resultados del electroretionograma (ERG), que suelen presentar una mayor disminución inicial de la amplitud de las respuestas fototópicas que de las respuestas escotópicas, hasta llegar a ser indetectables, con respuesta bastones mantenida hasta fases avanzadas. Esto nos permite diferenciar una distrofia de conos de una distrofia macular, dado que en las Distrofias Maculares (como el Stargardt´s o la Distrofia coroidea areolar central) las pruebas fotópicas pueden ser normales o estar sólo levemente afectadas (1). Además, el ERG nos permitirá distinguir entre PCD (Distrofia progresiva de conos) y distrofia de conos y bastones (CORD), ya que en la última observaremos, además de una afectación importante de las pruebas fotópicas, una disminución más o menos marcada de la onda b también en el ERG escotópico (1). El electrooculograma (EOG) resulta normal o infranormal, la visión cromática presenta un defecto deuterán-tritán desproporcionado respecto a la AV y en la angiografía puede apreciarse un defecto ventana hiperfluorescente con centro hipofluorescente.
Por otro lado, la autofluorescencia es una técnica no invasiva que permite detectar cambios estructurales y funcionales en el epitelio pigmentario de la retina (EPR), mediante la identificación de la acumulación de lipofuscina descrita en diversas distrofias retinianas que precede a la muerte del fotorreceptor y que se manifiesta como hiperautofluorescencia, al igual que la atrofia del complejo epitelio pigmentario que dará lugar a áreas de hipoautofluorescencia (4, 5). La distribución de la autofluorescencia en un fondo de ojo normal es consecuente con la histología; así, es máxima en el polo posterior y desciende progresivamente hacia la periferia, también desciende concéntricamente sobre la fóvea, y la cabeza del nervio óptico y los vasos retinianos de manera natural carecen de autofluorescencia. La presencia de los pigmentos lúteos foveales y la melanina, que no son autofluorescentes, ejerce un fenómeno máscara para la lipofuscina a nivel de la foveola, apareciendo una disminución de la señal autofluorescente de la misma (4).
En el caso de las CRDs, su característico patrón anular hiperautofluorescente concéntrico a la fóvea con retina foveal alterada y preservada fuera del anillo convierte a la AF en una prueba diagnóstica clave. En contraste, la retinitis pigmentaria presenta un anillo hiperautofluorescente con área foveal preservada. (5) Además, se ha descrito un crecimiento longitudinal del mismo y que su tamaño del anillo relacionado con la función de los fotorreceptores (6).
Se han identificado trece genes responsables de las distrofias de conos y bastones no sindrómicas, destacando ABCA4 (también relacionado con la enfermedad de Stargardt), RPGR (que provoca cerca de dos tercios de las RPs ligadas al cromosoma X) y GUCY2D. También, aunque poco frecuente, las distrofias de conos y bastones pueden formar parte de diversos síndromes, tales como el de Bardet-Bield y la ataxia cerebelar SCA7 (1).
El diagnóstico genético molecular resulta imprescindible para un adecuado consejo genético y en ocasiones orienta en cuanto al pronóstico de la enfermedad. Así, las mutaciones en GUCY2D o CRX predicen una afectación visual severa, y las mutaciones en RPGR ayudan a establecer el modo de herencia cuándo la historia familiar no está disponible (1).
Al contrario que los pacientes con RP, estos pacientes suelen responder bien a las ayudas visuales que producen magnificación, incluyendo ayudas ópticas tipo lupas o ayudas electrónicas como el circuito cerrado de televisión. Del mismo modo, el uso de gafas oscuras o lentes de contacto oscuras que pueden ser beneficiosas para mejorar la visión y el confort
CONCLUSIÓN
Aunque actualmente no existe un tratamiento específico, es importante hacer un diagnóstico correcto en un estadio precoz de este trastorno, para ser capaz de dar un buen pronóstico y ofrecer un consejo genético adecuado, así como educación y terapia visual.
La Autofluorescencia es una prueba rápida, sencilla, cómoda y con una curva de aprendizaje corta cuyas características le confieren un importante significado estructural además de funcional y puede ayudar a identificar pacientes y áreas retinianas en los que pueda merecer la pena realizar alguna intervención terapéutica.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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Fleckenstein M, Charbel Issa P, Fuchs HA. Discrete arcs of increased fundus autofluorescence in retinal dystrophies and functional correlate on microperimetry. 2009; 23:567–575
Robson AG, Michaelides M, Saihan Z, Bird AC, Webster AR, Moore AT, et al. Functional characteristics of patients with retinal dystrophy that manifest abnormal parafoveal annuli of high density fundus autofluorescence; a review and update. Doc Ophthalmol. 2008 Mar;116(2):79-89.
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Oftalmología
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