"Me pica todo, doctora".

Motivo de consulta: Prurito generalizado.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Paciente varón de 90 años con los siguientes antecedentes patológicos de interés: • Demencia de origen vascular con una puntuación de 5 puntos en la Escala de Deterioro Global (GDS). • Fibrilación Auricular anticoagulado con Acenocumarol, Bisoprolol 2,5 mg diarios para control de frecuencia cardiaca. • Hipertensión Arterial en tratamiento con Enalapril 20 mg diarios. • Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con Metformina 850 mg 1 comprimido cada 12 horas (última HbA1c hace 3 meses: 7%), con función renal conservada y sin microalbuminuria.

A nivel funcional, dependiente para gran parte de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (come solo, necesita supervisión para el resto). Porta pañal nocturno. Desde el inicio de la pandemia por COVID-19 no sale del domicilio, se desplaza con andador. Vive con su mujer de 86 años. Reciben ayuda de cuidadora todas las mañanas, acompañados durante la noche por cuidadora formal, sus dos hijas los visitan a diario por la tarde.

Su hija solicita cita, que se lleva a cabo por vía telefónica ante situación epidemiológica actual, y nos cuenta cuadro de prurito generalizado de 3-4 semanas de evolución, sin otra clínica asociada. Ha estado tomando Hidroxizina que tenía en domicilio sin mejoría. Programamos visita domiciliaria. Encontramos a nuestro paciente con un mayor grado de dependencia, desorientado en tiempo y parcialmente en espacio, con dificultades para reconocer a sus nietos y algún episodio de confusión con su hijo menor al que ve con menos frecuencia. Necesita ayuda para todas las ABVD, porta pañal diurno y nocturno, se desplaza en domicilio con dificultad (GDS 6).

El paciente refiere cuadro de prurito generalizado, que incluye palmas y plantas, que parece intensificarse durante la noche, dificultando algunas veces el descanso nocturno. No asocia ninguna otra sintomatología. A la exploración únicamente destaca ligera xerosis más marcada en extremidades, con alguna lesión por rascado en tronco sin signos de sobreinfección. No ictericia, no lesiones primarias dermatológicas. Auscultación cardiaca con tonos arrítmicos y soplo sistólico en foco aórtico II/VI, auscultación pulmonar sin alteraciones. exploración abdominal anodina, sin identificar masas ni megalias, no dolorosa. No adenopatías.

Proponemos hidratación cutánea y tratamiento antihistamínico con Dexclorfeniramina y revisión en dos semanas. Su hija refiere persistencia de la clínica, incluso lo ve más apagado y entorpecido. Achacando el empeoramiento funcional a la somnolencia por Dexclorfeniramina, proponemos cambio a Loratadina y corticoide tópico para administrar en áreas de mayor prurito. Solicitamos analítica y programamos cita presencial en una semana.

En esta visita su hija nos relata, además de la persistencia del cuadro, empeoramiento progresivo del paciente asociando anorexia y pérdida de peso subjetiva que no han cuantificado pero notan en la ropa; sin otros síntomas en la anamnesis dirigida por órganos y aparatos. Objetivamos en consulta pérdida de peso en estas tres semanas que cuantificamos en 4kg. A la exploración, no ictericia ni lesiones cutáneas primarias, sí múltiples lesiones de rascado en tronco, abdomen y extremidades superiores. De los resultados analíticos destaca: • Hemograma: serie roja, blanca y plaquetas sin alteraciones significativas. • Bioquímica: glucemia 127mg/dL, función renal conservada (Cr 0.95 mg/dL y urea 32mg/dL). Colestasis disociada con bilirrubina total 0.9mg/dL, GGT 125U/L y FA 150U/L, GOT y GPT en rango. LDH 398 U/L. • VSG 28mm/h. Ferropenia con IST 18.5%. TSH en rango.

Ante cuadro de prurito refractario a tratamiento convencional y posible síndrome constitucional, con colestasis disociada como principal hallazgo analítico, realizamos ecografía abdominal en centro de salud, con los siguientes hallazgos: lesión focal de 25mm, de ecogenicidad heterogénea, localizada en lóbulo hepático izquierdo, con vascularización periférica e intralesional. Área pancreática visible en todo su recorrido sin lesiones. Ambos riñones de tamaño normal, con buena diferenciación cortico-medular, sin dilatación de sistema pielocalicial. Ante el hallazgo de probable neoplasia hepática, propusimos tratamiento con colestiramina.

Enfoque familiar y comunitario: Dado el marcado deterioro cognitivo del paciente, en este caso es fundamental el trabajo con la familia. Abordar la situación paliativa del paciente e intentar resolver las dudas, miedos y expectativas que puedan tener. Tenemos un papel fundamental en el acompañamiento tanto del paciente como de su familia.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): Sospecha de neoplasia hepática en paciente con deterioro cognitivo avanzado. Prurito como síndrome paraneoplásico.

Plan de acción: De manera consensuada decidimos no ampliar el estudio dada el escaso beneficio que esto iba a aportar al paciente, descartando medidas ni tratamientos invasivos. Abordamos la importancia de orientar su tratamiento y cuidado al control de los síntomas y las posibles complicaciones que se pudieran dar en los siguientes meses, priorizando la calidad de vida y su confort. Ante ineficacia de tres antihistamínicos y colestiramina, iniciamos tratamiento con Clorpromazina y Prednisona oral a dosis bajas para control del prurito y la anorexia.

Evolución: Durante el siguiente mes el paciente ha presentado buen control del prurito con el tratamiento pautado y se ha atenuado la pérdida ponderal. Como consecuencia del tratamiento con corticoide oral, las glucemias basales se han elevado ligeramente (130-150 mg/dL). Teniendo en cuenta la edad y el cuadro clínico del paciente, hemos decidido no intensificar tratamiento antidiabético. Hemos realizado una Planificación Anticipada de Decisiones en la que recogemos las preferencias de recibir asistencia en su domicilio en las últimas etapas de la vida que el paciente había expresado en alguna ocasión.

Conclusión: Ante un paciente con prurito generalizado sin lesiones dermatológicas asociadas, refractario a tratamientos convencionales, debemos pensar en un síndrome paraneoplásico e iniciar un estudio complementario que incluya hemograma, función hepática y renal, LDH, VSG y estudio de hierro. Según la sospecha podemos añadir serologías, radiografía de tórax, proteinograma, función tiroidea, pruebas de imagen (TC o ecografía), sangre oculta en heces, anticuerpos antitransglutaminasa. En aquellos pacientes con deterioro cognitivo avanzado y sospecha de enfermedad neoplásica, es fundamental abordar con la familia la importancia de priorizar el tratamiento sintomático de los posibles síntomas y complicaciones, descartando medidas invasivas que produzcan un mayor daño al paciente. Nuestro papel como médicas de familia es clave en el acompañamiento de estos pacientes y su familia.