ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Sin reacciones alérgicas medicamentosas conocidas.
Hábito tabáquico activo: 30 cigarrillos diarios.
Obesidad mórbida. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus insulinodependiente. Dislipemia. Hiperuricemia. Hipotiroidismo.
Enfermedad renal crónica estadio 3B (filtrado glomerular basal 30-35 ml/min).
Arteriopatía periférica: claudicación intermitente grado IIa de Fontaine.
Cardiopatía isquémica: ingreso por angina inestable en 2008. En cateterismo se objetiva lesión grave de tres vasos (descendente anterior [DA], coronaria derecha [CD], primera obtusa marginal [OM]). Se revasculariza quirúrgicamente únicamente la DA con injerto de arteria mamaria interna izquierda.
Tratamiento habitual: ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg al día, enalapril 20 mg al día, atenolol 12,5 mg al día, furosemida 40 mg en desayuno y comida, metformina 850 mg cada 12 horas, insulina mixta (regular 30%, isofánica 70%) 30 unidades por la mañana y 20 unidades por la noche, simvastatina 40 mg al día, alopurinol 100 mg al día, eutirox 50 mcg al día, omeprazol 20 mg al día.

Enfermedad actual
Mujer de 84 años, que acude a urgencias por episodio de dolor centrotorácico no irradiado de aparición con mínimo esfuerzo, de minutos de duración y cese espontáneo, de características similares a su angina previa, aunque de menor intensidad. Estando en urgencias presenta otro episodio, durante el cual se objetivan cambios electrocardiográficos dinámicos, que cede con administración de nitroglicerina sublingual.
La paciente se había encontrado asintomática desde el punto de vista cardiovascular desde el ingreso previo en 2008.

Exploración física
Constantes vitales: tensión arterial en brazo izquierdo 125/63 mmHg, en brazo derecho 143/75 mmHg. Frecuencia cardiaca 63 lpm. Saturación de oxígeno 97% basal.
Buen estado general. Consciente y orientada, colaboradora, normohidratada y normoperfundida.
Auscultación cardiaca: rıt́ mica, soplo sistólico II/VI de predominio en foco aórtico, con segundo ruido presente.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: ruidos hidroaéreos conservados, blando y depresible, no doloroso a la palpación.
Miembros inferiores: sin edema, pulsos distales débiles.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica al ingreso: hemograma sin alteraciones con hemoglobina 16,6 g/dl sin leucocitosis. Hemostasia normal. Glucosa 152 mg/dl, creatinina 1,44 mg/dl, filtrado glomerular 35,20 ml/min, sodio 143 mmol/l, potasio 4,1 mmol/l, cloro 106 mmol/l, proteína C reactiva 3,8 mg/l, dos determinaciones de troponina I 0,0 ng/ml. LDL 119 mg/dl. HbA1c 8,6%.
Electrocardiograma (ECG) con dolor torácico: fibrilación auricular a 95 lpm. QRS estrecho. Bajos voltajes. Infradesnivelación de 1 mm y rectificación de ST de V2 a V6, DI y aVL.
ECG sin dolor: ritmo sinusal a 65 lpm. Corrección de alteraciones de la repolarización.
Coronariografía: lesión del 90% en segmento medio de DA. Se observa puente de mamaria a DA media-distal que se rellena de forma retrógrada desde la DA. Circunfleja (Cx) dominante crónicamente ocluida desde el segmento proximal, con pobre llenado por colaterales homocoronarias a nivel distal. CD poco desarrollada con una oclusión crónica en el segmento medio, distalmente se llena por circulación colateral homocoronaria. Puente de mamaria a DA permeable y sin lesiones. Se observa estenosis significativa en el origen de la arteria subclavia izquierda observándose un gradiente de presión a través de ella de 60 mmHg.
Angio-TC: estenosis crıt́ica de la arteria subclavia izquierda proximal a unos 32 mm de su origen, condicionada por una placa mixta. El origen de la arteria mamaria interna izquierda se encuentra a 11 mm de dicha placa.
Ecocardiograma: ventrículo izquierdo no dilatado con fracción de eyección conservada. Alteraciones de la contractilidad segmentaria en segmentos inferiores e inferolaterales. Hipertrofia ventricular izquierda leve. Ventrículo derecho de tamaño y función normales. Dilatación biauricular. Sinvalvulopatıás significativas.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Tras objetivar estenosis significativa de arteria subclavia izquierda con compromiso de flujo hacia el bypass de mamaria a descendente anterior, se realiza angio-TC para evaluar la anatomía tridimensional de la estenosis. Dado el perfil de la paciente y su elevado riesgo quirúrgico, se opta por revascularización percutánea, con angioplastia e implante destent en subclavia izquierda, que cursa sin complicaciones.
Durante el ingreso se observa deterioro de la función renal en relación con la administración de contraste y un insuficiente aporte hıd́rico, que mejora con sueroterapia, volviendo a las cifras de creatinina y filtrado glomerular basales.
La paciente es dada de alta insistiendo especialmente en el control de factores de riesgo cardiovascular: abandono del hábito tabáquico, dieta cardiosaludable, pérdida de peso, ejercicio físico... En cuanto al tratamiento farmacológico de los factores de riesgo, se añadió liraglutida para mejorar el control glucémico y favorecer la pérdida de peso y se sustituyó simvastatina 40 mg por atorvastatina 80 mg para lograr objetivo de LDL menor de 55 mg/dl.
Respecto al régimen antitrombótico, al alta se pautó doble terapia con rivaroxabán 10 mg al día y clopidogrel 75 mg al día, suspendiendo el AAS que tomaba previamente la paciente.
Tras la intervención, la paciente ha permanecido asintomática, sin nuevos episodios de dolor torácico durante el ingreso y el seguimiento posterior en consultas externas.

DIAGNÓSTICO
Angina inestable por síndrome de robo subclavio-coronario. En paciente con enfermedad coronaria grave de tres vasos y revascularización quirúrgica parcial con puente de mamaria interna izquierda a descendente anterior en 2008. Función sistólica de VI conservada.
Fibrilación auricular paroxística en este contexto.
Fracaso renal agudo AKIN III sobre enfermedad renal crónica, de origen prerrenal y nefrotoxicidad por contraste yodado.