Presentamos el caso de una mujer de 15 años sin antecedentes personales de interés y sin factores de riesgo para hepatopatía. Inicialmente presentó clínica de cefalea, odinofagia, adenopatías cervicales, edema parpebral y fiebre de 39 oC. Al cuarto día de evolución quedó ingresada, y se realizaron analítica (día 0), sin alteraciones, hemocultivos que resultaron negativos, y serología viral, siendo los anticuerpos heterófilos (Paul Bunnell) y la IgM de virus Epstein-Barr (VEB) y de citomegalovirus (CMV) negativos. A las 72 horas comenzó con alteración de la bioquímica hepática: AST 270 U/l (10-37), ALT 233 U/l (10-40), gammaglutamil transpeptidasa (GGT) 157 U/l (10-50), fosfatasa alcalina (FA) 382 U/l (40-130) con bilirrubina total (BT) 2,3 mg/dl (0,1-1,2) e international normalized ratio (INR) 1,2 (0,8-1,3), destacando una caída de la hemoglobina (Hb) de 13,1 a 11 g/dl (11,8-15,7). La paciente evolucionó de forma tórpida con marcado ascenso de la bilirrubina hasta 14,8 mg/dl (b directa 13,8 mg/dl [0-0,35]) y un mayor descenso de Hb hasta 8,9 g/dl, junto con clara alteración de la coagulación, con un INR 2,1, motivo por el cual fue trasladada a nuestro centro ante la eventual necesidad de trasplante hepático.
Se realizó ecografía abdominal que objetivó líquido ascítico de escasa cuantía y marcada esplenomegalia. El estudio etiológico, que incluyó serología de virus hepatótropos (VHA, VHB, VHC [carga viral], virus herpes simple, virus herpes 6, VEB, CMV), virus inmunodeficiencia humana (VIH), bacterias (Rickettsias sp., Leishmania sp., Leptospira sp., Coxiella burnetii), así como el estudio de proceso autoinmunitario y de posible neoplasia hematológica fueron negativos. En el frotis de sangre periférica se objetivó anemia normocítica con linfocitos activados y datos de hemólisis, con test de Coombs directo positivo para crioaglutininas. El estudio hematológico concluyó con biopsia de médula ósea que descartó activación macrofágica.
De forma simultánea, se solicitó la determinación de VEB en sangre mediante PCR (polymerase chain reaction), que resultó positiva, con una carga viral de 62.445 cops/ml, mostrando a posteriori seroconversión IgM e IgG anti-VEB (ELISA), lo que confirmó el diagnóstico de infección aguda por VEB con hepatitis aguda grave asociada a anemia hemolítica por crioaglutininas frías. Se inició tratamiento con aciclovir (10 mg/kg/8 h IV) y prednisona (60 mg/24 VO) tras 13 días del inicio del cuadro. Progresivamente desde el inicio de la terapia empírica, los parámetros de función hepática, así como la anemia, fueron mejorando. Tras diez días de tratamiento antiviral, aciclovir cinco días y valaciclovir cinco días (1.000 mg/8 h VO), junto con prednisona, en pauta descendente, se comprobó mejoría analítica progresiva como puede comprobarse en la tabla I. Tras 12 meses de seguimiento la paciente continúa asintomática.