Disfunción hipofisaria en relación con linfoma cerebral primario

Historia clínica

Varón de 74 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia. Ingresó en el Servicio de Medicina Interna por clínica de astenia intensa, inestabilidad de la marcha y cefalea opresiva de predominio frontal, asociada a náuseas y vómitos, de 7 días de evolución.

En la exploración física, destacó: tensión arterial 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca 90 lpm, SatO2 97%, afebril. Se encontraba en un aceptable estado general, consciente y orientado en las tres esferas, bien hidratado, nutrido y perfundido, normocoloreado. A la auscultación cardiopulmonar, rítmico, sin soplos, con murmullo vesicular conservado. Abdomen anodino. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Neurológicamente, pupilas poco valorables tras cirugía de cataratas, pares craneales sin alteraciones, lenguaje preservado, fuerza 5/5, reflejo cutáneo plantar flexor bilateral, reflejos osteotendinosos presentes y simétricos, sensibilidad táctil sin alteraciones, no dismetría ni disdiadococinesia, Romberg dudoso, marcha con aumento de la base de sustentación, sin signos meníngeos.

Introducción

La asociación entre panhipopituitarismo (PH) y diabetes insípida central (DIC) implica un compromiso importante a nivel hipotálamo-hipofisario, explicado por enfermedades autoinmunes, infecciosas, infiltrativas y/o neoplásicas. El abordaje de estas alteraciones endocrinas no sólo supone la sustitución hormonal necesaria, sino que merece un estudio exhaustivo con la finalidad de realizar un diagnóstico preciso y definitivo.

Puntos destacados

* El linfoma cerebral primario debe tenerse en cuenta dentro del diagnóstico diferencial de las lesiones hipotálamo-hipofisarias.
* Al diagnosticar dichas lesiones, es importante evaluar el eje hipotálamo-hipofisario para identificar posibles déficits hormonales e iniciar tratamiento sustitutivo lo más precozmente posible.
* La supervivencia de los pacientes con linfoma primario del sistema nervioso central suele verse comprometida debido a que, generalmente, el diagnóstico y el tratamiento médico se realizan de forma tardía.

Resumen

El linfoma primario del sistema nervioso central, además de manifestarse a través de síntomas neurológicos secundarios a efecto masa, si se localiza en la región hipotálamo-hipofisaria, puede presentarse con clínica de disfunción hormonal. Se presenta el caso de un varón de 74 años con factores de riesgo cardiovascular que consultó por astenia, inestabilidad y cefalea. El estudio radiológico reveló una masa hipotalámica que, tras realizar biopsia, concluyó en un linfoma B difuso, y el estudio funcional mostró un panhipopituitarismo. Se instauró tratamiento hormonal sustitutivo y quimioterápico con tórpida evolución de la patología cerebral.

Se realizó resonancia magnética (RM) cerebral que reveló una masa hipotalámica de 2 x 1,5 cm, isointensa en T1 e hiperintensa en T2, con realce homogéneo tras gadolinio, que afectaba a todas las estructuras hipotalámicas y tallo infundibular, sin infiltración del quiasma óptico y focos de diseminación subependimaria en tercer y cuarto ventrículo.

Se inició tratamiento con dexametasona 4 mg/8 h y se hizo una biopsia tumoral, con resultado de linfoma B difuso de células grandes, tipo centrogerminal con doble expresión para BCL2 intenso y c-MYC.

El estudio funcional, bajo tratamiento con dexametasona, mostró: TSH 0,10 µU/ml (0,27-4,2), T4L 0,88 ng/dl (0,93-1,7), T3L 1,11 pg/ml (2,0-4,4), prolactina 47,8 ng/ml (4,0-15,2), FSH 0,5 mUI/ml (1,5-12,4), LH < 0,3 mUI/ml (1,7-8,6), testosterona total < 0,025 ng/ml (1,93-7,4), GH 0,4 ng/ml (< 3,0), IgF1 55,4 ng/ml (35,1-216), ACTH < 5 pg/ml (< 46), cortisol 1,1 µg/dl (3,7-19,4).

Ante el diagnóstico de hipotiroidismo central, hipogonadismo hipogonadotropo, probable insuficiencia suprarrenal secundaria e hiperprolactinemia leve, se inició tratamiento sustitutivo con levotiroxina e hidrocortisona, tras finalizar dexametasona en pauta descendente.

El paciente recibió tratamiento quimioterápico según esquema MCP (metotrexato, lomustina y procarbacina). Tras el primer ciclo, la RM evidenció respuesta parcial, pero 3 semanas después de haber recibido un segundo ciclo de quimioterapia, ingresó en el Servicio de Hematología por episodio de pielonefritis aguda.

Durante dicho ingreso, comenzó con clínica de poliuria (diuresis 4-5 l/día) y polidipsia, evidenciándose cifras de sodio de 152 mEq/l (135-145), osmolalidad sérica de 320 mOsm/kg (280-300) y osmolalidad urinaria baja (89 mOsm/kg), hallazgos compatibles con diabetes insípida, que se corroboró en vista de la buena respuesta a desmopresina. Este diagnóstico hizo sospechar una progresión de su patología hematológica de base, la cual se confirmó radiológicamente.

Discusión y conclusiones

Las lesiones de la región hipotalámo-hipofisaria a menudo se presentan con síntomas neurológicos secundarios al efecto masa, exceso o deficiencia hormonal o como un hallazgo radiológico incidental. Las causas incluyen patologías del desarrollo, autoinmunes, infecciosas, infiltrativas y malignas.

El linfoma cerebral primario es una neoplasia maligna primaria rara del SNC que comprende el 0,85-2,0% de todos los tumores cerebrales primarios y el 0,2-2,0% de los linfomas malignos. La lesión se localiza comúnmente en la región periventricular, especialmente alrededor de los ventrículos laterales.

La presencia de un estado de inmunosupresión (congénito y/o adquirido) es el principal factor de riesgo relacionado con el desarrollo de esta neoplasia, típicamente es una entidad en la que no suele evidenciarse la formación tumoral característica de muchas otras neoplasias, hecho que retrasa en innumerables ocasiones el diagnóstico y tratamiento oportuno de este tipo de linfoma, afectando de manera significativa la supervivencia de los pacientes.

La edad de presentación del linfoma cerebral primario oscila entre los 45-70 años, con una edad media al momento del diagnóstico de 50 años aproximadamente.

Los hallazgos en la RM del linfoma cerebral primario son lesiones en masa que varían de iso a hipointensas en imágenes ponderadas en T1, y en T2 tienden a tener un fuerte aumento homogéneo después de la administración de contraste, especialmente en pacientes inmunocompetentes.

El panhipopituitarismo hace referencia a la deficiencia global de la función de la adenohipófisis. La diabetes insípida central no está contemplada en la definición de panhipopituitarismo y su asociación simultánea implica la destrucción o degeneración de las neuronas localizadas en los núcleos supraóptico y paraventricular a nivel hipotalámico, es decir, un compromiso más extenso; dicha asociación de panhipopituitarismo y diabetes insípida se ha reportado en el 27% de los casos de linfoma cerebral primario.

Las opciones de tratamiento para el linfoma cerebral primario incluyen corticoesteroides, quimioterapia y radiación. La resección del linfoma no es una opción de tratamiento viable, excepto en aquellos con hernia cerebral debido al efecto de la masa.

Aunque el linfoma cerebral primario es un tumor cerebral potencialmente curable en un paciente inmunocompetente, el pronóstico continúa siendo poco favorable, con tiempos de supervivencia que oscilan entre 15-45 meses en aquellos pacientes que reciben tratamiento, lo cual puede deberse tanto a la agresividad per se de esta neoplasia, como al diagnóstico tardío.

Para concluir, es importante una adecuada sospecha clínica con el fin de establecer y planificar el tratamiento adecuado temprano que condicionará la evolución de este tipo de pacientes y su pronóstico.

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