Anamnesis
Mujer de 73 años que acude al servicio de Urgencias por disnea progresiva de 2-3 días de evolución que empeora hasta hacerse de reposo. La paciente refiere reposo los 5 días previos tras un traumatismo en miembro inferior derecho. A su llegada a urgencias presenta una frecuencia respiratoria de 45 rpm con importante trabajo respiratorio, uso de musculatura accesoria y saturación basal de oxígeno del 75%. Se inicia oxigenoterapia con lo que se obtienen saturaciones en torno a 95%, aunque persistiendo cierta taquipnea. Se decide realizar TAC torácico en el que se confirma la sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral y se decide ingreso a cargo de Unidad de Cuidados Intensivos iniciando tratamiento fibrinolítico y heparina. En los días posteriores se produce una anemización de 3 puntos respecto a analíticas previas, con empeoramiento del hematoma en pierna, precisando una transfusión.

Exploración física
Inicialmente presenta una gran placa edematosa de aspecto equimótico localizada en cara interna de pierna derecha con discreto aumento de la temperatura local, sin crepitación y con una gran ampolla con líquido serosanguinolento en su interior que evoluciona a una placa necrótica extensa sobre úlcera, con flictena hemorrágica en el polo superior.

Exploraciones complementarias
• Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 100 lpm sin alteraciones agudas de la repolarización.
• Radiografía de tórax: índice cardiotorácico aumentado, hilios prominentes, sin cambios respecto a radiografías previas.
• Ecocardiograma transtorácico: importante dilatación de ventrículo derecho con disfunción ventricular y movimiento paradójico del septo hacia cavidades izquierdas, además de hipertensión pulmonar severa.
• TAC torácico en el que se muestra un defecto de repleción completo en la arteria pulmonar derecha y sus ramas distales y parcial en las ramas lobares izquierdas.
• Ecografía-doppler: edema del tejido celular subcutáneo en cara posterior de pierna. Trombosis venosa profunda (TVP) localizada en una de las venas gemelares internas del miembro inferior derecho, que no se extiende a poplítea-femoral.
• En la analítica tras inicio de tratamiento fibrinolítico se objetiva una hemoglobina de 6,8 g/ dL (previa 9,7 g/dL), una proteína C reactiva de 100 mg/L, sin plaquetopenia ni otras alteraciones respecto analíticas previas.

Diagnóstico
Hematoma profundo disecante.

Tratamiento y evolución
Inicialmente se realiza drenaje del hematoma (300-500 ml) y se pauta tratamiento empírico con amoxicilina/clavulánico (por febrícula y elevación de reactantes de fase aguda). Ante la persistencia de fiebre (38-39 oC) se pauta tratamiento con piperacilina/tazobactan 4 g cada 8 horas y se realiza desbridamiento en quirófano (revirtiendo previamente la anticoagulación con implantación de filtro de cava transitorio), con buena evolución posterior y reepitelización progresiva.