Paciente masculino de 45 años que ingresó por 3 semanas de alteración conductual y de la marcha, cefalea, incontinencia urinaria, candidiasis bucal y baja de peso. Presentaba bradipsiquia, alteración del lenguaje y focalización neurológica con reflejo corneal disminuido a derecha y paresia facio-braquio-crural derecha, sin signos meníngeos. En los exámenes destacaba anemia (hemoglobina 10 g/dL), linfopenia (800/μL), hipoalbuminemia (3,4 g/dL), e hiponatremia (126 mEq/l). La resonancia magnética cerebral (RM) reveló lesiones hiperintensas en los ganglios basales con refuerzo. Se documentó un test VIH positivo, un recuento CD4 de 25/μL y una carga viral (CV) de 747.311 copias/mL. La infección por C. neoformans se confirmó por un test de tinta china y cultivo positivo en el líquido cefalorraquídeo (LCR), el que no demostró proteínas aumentadas (45 mg/dL) ni pleocitosis (0 células/mL). El paciente tenía contacto cotidiano con palomas. El estudio complementario del LCR no demostró bacterias con una RCP para T. gondii negativa. La serología para Trypanosoma cruzi, sífilis y T. gondii (IgG) fueron negativas.
Fue tratado con anfotericina B deoxicolato (anfoBdeox) pero presentó toxicidad con fiebre, temblores y calofríos que no mejoraron con infusión lenta, precarga salina y premedicación con hidrocortisona. Recibió alternativamente voriconazol ev con dosis de carga, dosis diaria ajustada a peso y cambio a vía oral a los 8 días (200 mg cada 12 h). La dosis tuvo que ser aumentada a 200 mg cada 8 h por niveles plasmáticos valle insuficientes (0,7 μg/mL; deseable 1-5 μg/mL). Este ajuste permitió niveles plasmáticos valle adecuados (4,5 μg/mL). A las cinco semanas de tratamiento se inició terapia antirretroviral (TARV) con abacavir/lamivudina (HLA B5701 negativo) y raltegravir. Se constató mejoría neurológica completa y del estado general, lo que permitió su alta luego de 39 días con TARV, quimioprofilaxis con azitromicina y cotrimoxazol forte. El tratamiento con voriconazol fue cambiado a terapia de mantención con fluconazol 300 mg/día oral luego de ocho semanas. LA RM reveló regresión parcial de las lesiones. El control a las 11 semanas de TARV demostró un descenso de la carga viral a 61.683 copias/mL y un aumento del recuento CD4 a 110/μL.
A los tres meses, el paciente reingresó por síndrome convulsivo sin signos de irritación meníngea, fiebre o focalización neurológica. La RM cerebral indicó nuevos nódulos subcorticales bilaterales hiperintensos y el estudio del LCR mostró proteínorraquia de 240 mg/dL con celularidad normal (3/mL). El cultivo del LCR descartó nuevos agentes infecciosos y demostró la erradicación de C. neoformans. La RCP para tuberculosis resultó negativa, al igual que el estudio de T. gondii, virus de la familia herpes y virus JC. Se interpretó el cuadro convulsivo como SIRI por C. neoformans y se trató con dexametasona por cuatro días (10 mg cada 6 h ev), además de terapia anticonvulsivante con levetiracetam, para evitar las interacciones farmacológicas. La RM de control a las dos semanas demostró regresión casi total de las lesiones. El paciente fue dado de alta con TARV, fluconazol y profilaxis con cotrimoxazol y sin corticoides.