RESUMEN
La técnica consistente en derivaciones portosistémicas se basan en un grupo de anomalías vasculares para la desviación del flujo sanguíneo de origen esplénico a la circulación sistémica que se realiza directamente. La falta de metabolismo de los productos de absorción intestinal y la derivación de la red sinusoidal hepática (hipertensión portal) produce una disminución en el suministro de sangre al hígado produciendo una hipoplasia portal y hepática
La desviación del flujo genera una falta de filtración de sustancias de desecho, vertiéndose directamente en la circulación sistémica y produciendo síntomas gastrointestinales, encefalopatía hepática y un aumento de concentración de cristales de urato en la orina.
Los shunts portosistémicos pueden ser adquiridos o congénitos, únicos o múltiples, intra o extrahepáticos.
PALABRAS CLAVE: Shunt Portosistémico, Hipertensión Portal, Vena Suprahepática, Coagulación, Ultrasonido Doppler.
Abstract
The technique consisting of portosystemic shunts is based on a group of vascular abnormalities for the diversión of blood flow os splenic origin to the systemic circulation that is performed directly. The lack of metabolism of the intestinal absorption products and the diversión of the hepatic sinusoidal network (portal hypertension) produces a decrease in the blood supply to the liver, causing portal and hepatic hypoplasia.
The diversión of the flow generates a lack of filtration of waste substances, pouring directly into the systemic circulation and producing gastrointestinal symptoms, hepatic encephalopathy and an increased concentration of urate crystals in the urine.
Portosystemic shunts can be acquired or congenital, single or multiple, intra or extrahepatic.
KEYWORDS: Portosystemic Shunt, Portal Hypertension, Suprahepativ Vein, Coagulation, Doppler Ultrasound.
INTRODUCCIÓN
Los shunts intrahepáticos congénitos son únicos y pueden afectar los lóbulos derecho, izquierdo o central del hígado.
Las derivaciones extrahepáticas adquiridas a menudo son múltiples y representan el resultado de una enfermedad hepática responsable de la hipertensión portal.
Las derivaciones extrahepáticas congénitas son únicas y se deben a la presencia de un vaso anormal que conecta la vena porta a la vena cava.
El manejo preoperatorio es importante para un mejor resultado, siendo su finalidad el control de los síntomas. Para conseguir esto, se necesitan una combinación de terapias dietéticas y médicas:
Para acelerar el tránsito intestinal y reducir la absorción de amoniaco NH3 y otras toxinas, se usará
La flora bacteriana responsable de la producción de amoníaco se alterará con la ingesta de
neomicina o metronidazol.
Para reducir los sustratos que conducen a la formación de amoniaco NH3 por las bacterias del colon se podrá seguir una
dieta hipoproteica.
Para la corrección de las derivaciones portosistémicas se elige el tratamiento quirúrgico. No obstante, la oclusión completa de forma aguda del vaso anormal muchas veces no es tolerada por la vascularización hepática alterada, y no podría resistir el flujo sanguíneo adicional procedente de la desviación hemodinámica posterior. Todo esto puede causar una hipertensión portal que ocasionaría la formación de derivaciones sistémicas adquiridas o incluso la muerte.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
El manejo postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía para solucionar un shunt portosistémico, empieza en el preoperatorio. Es imprescindible corregir la hidratación, la volemia, el balance electrolítico, coagulopatía, y signos de encefalopatía hepática antes de abordar una cirugía de tal calibre.
Ayunas.
Retirada de prótesis y joyas.
Colocación de camisón.
Analítica reciente: bioquímica, hemograma y coagulación:
Hemograma: Plaquetas > 120.000
Tasa protrombina > 65%
Bioquímica: si creatinina > 1,2 (Fluimucil intravenoso)
Revisión medicación:
Antidiabéticos: metformina.
Anticoagulantes: sintrom.
Vía venosa permeable.
Rasurado zona punción.
Consentimiento informado firmado.
En algunos casos predemicación:
½ Atropina + ½ Fenergan + ½ Dolantina
PROCEDIMIENTO
Con la finalidad de evitar el cierre prematuro del vaso anormal se han desarrollado varias técnicas quirúrgicas:
Celofán:
se preparan tiras de celofán doblando una tira de 12 mm de ancho en tres capas de 4 mm. Las tiras que se obtienen se colocan alrededor del shunt y se fijan con hemoclips metálicos para evitar movimientos no deseados y la migración del dispositivo. El celofán causa una oclusión del vaso a través de una reacción inflamatoria permitiendo reducir el diámetro de los shunts portosistémicos sin aumentar de manera agua la presión portal.
Ameroide Constrictor:
son dispositivos formados por una caseína comprimida rodeada por un anillo de acero que se extiende en contacto con los fluidos fisiológicos. Este sistema causa una atenuación progresiva del flujo dentro del vaso anómalo debido a la expansión de la caseína y a una respuesta inflamatoria perivascular. Esta técnica tiene una desventaja que consiste en que el peso del dispositivo puede ocluir el vaso de forma aguda.
Oclusión Percutánea
: se basa en un método de radiología intervencionista que permite el cierre de los shunts portosistémicos intra y extrahepáticos. Esta técnica se usa básicamente para las derivaciones intrahepáticas ya que su abordaje quirúrgico es muy complicado. Consiste en la introducción de COILS (espirales trombogénicas) en el circuito vascular intrahepático o extrahepático y en la colocación de un stent en la vena cava en la entrada del vaso anómalo para evitar la migración de las espirales a la circulación sistémica.
Oclusor Hidráulico:
consiste en un catéter portuario conectado a un tubo con un manguito anular en el extremo opuesto, el manguito se coloca alrededor del vaso y se asegura con una sutura. Mediante este procedimiento, se lleva a cabo una oclusión gradual inyectando líquido en el puerto subcutáneo. Está técnica no ha recibido mucha aprobación, debido a las complicaciones por pérdida de líquidos alrededor del vaso y por rotura del manguito.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Con el uso de los métodos descritos anteriormente para la atenuación progresiva de los shunts portosistémicos, las condiciones hemodinámicas no varían inmediatamente posterior a la cirugía, solo lo harán semanas después de la operación.
Por lo que es necesario un manejo postopertorio a corto y largo plazo para así facilitar una mejora clínica del paciente. Se aconseja continuar con la terapia de dieta durante mínimo dos meses después de la cirugía y con el resto de la terapia médica.
Los ácidos biliares pre y post prandiales y los parámetros sanguíneos deben medirse dos meses después de la cirugía. Si los valores se normalizan, se puede llevar un control de los mismos parámetros cada 6 meses y después una vez al año. No obstante, en muchos casos, los valores pueden no estar dentro del rango normal, lo que no está necesariamente asociado a síntomas clínicos.
COMPLICACIONES POSIBLES DE LA OPERACIÓN
En un 15% de los casos, posible aparición de nuevos shunts (aunque minúsculos), lo que hará que el paciente necesite mediación de por vida.
Hipertensión portal de los vasos hepáticos que derivará en acumulación de líquido en la tripa (ascitis). Puede ser fatal, por lo que habrá que controlarlo rápidamente.
Convulsiones.
Infecciones.
A continuación se describe la técnica
Shunt Portocava Intrahepático Transyugular o TIPS
, la cual reemplaza a los shunts quirúrgicos vistos anteriormente y el cual consiste en la colocación de un shent metálico intrahepático que comunica la vena suprahepática y la vena porta permitiendo así la descompresión de la hipertensión.
El procedimiento se realiza en salas de angiografía con capacidad de sustracción digital. La mayoría de estos procedimientos se realizan con sedación consciente, así se evitan los riesgos de la anestesia general.
El TIPS ha demostrado ser un método efectivo de descompresión del sistema portal hipertenso.
Su extendida utilización en la pasada década ha tenido un gran impacto en el manejo de pacientes con sangrado varicoso ya que prácticamente ha eliminado la necesidad de una cirugía de urgencia.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Revisión de la historia clínica del paciente y estudio de imagen previos.
Analítica de coagulación, bioquímica y función hepática.
Vía periférica.
Cobertura antibiótica.
Prueba donde se demuestre la permeabilidad portal y suprahepática.
PROCEDIMIENTO
En la base del cuello, se punciona la vena yugular y se cateteriza la suprahepática, generalmente la derecha. A continuación se avanza mediante una guía rígida y se introduce un catéter para toma de presiones en suprahepática y aurícula derecha.
Se vuelve a colocar la guía rígida y se coloca un introductor por el que pasa la aguja metálica, hueca y curva y a través de la misma se introduce una aguja de punción con funda plástica. Se realizan punciones hasta localizar la vena porta, orientándose mediante marcas anatómicas.
Se procede a cateterizar la porta y se realiza un portograma.
Entre la vena suprahepática y la porta, se dilata el tracto intraparenquimatoso y para mantener el tracto del shunt abierto, se implanta una endoprótesis.
A ambos lados del shunt y en su interior, se toman presiones.
INDICACIONES
Las principales indicaciones para realizar esta prueba son:
Ascitis refractaria.
Descompresión portal previa a cirugía.
Síndrome hepatorrenal.
Pacientes con hipertensión portal y hemorragia digestiva aguda por varices que no responde a escleroterapia.
Hipertensión portal y con la menos dos episodios de sangrado por varices, tratados correctamente con escleroterapia y que requieren transfusión.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Encefalopatía hepática
Trombocitopenia menor de 20.000 células por cm3
Coagulopatía severa (INR mayor a 5)
Hipertensión pulmonar moderada
Trombosis de la vena porta
Obstrucción de todas las venas hepáticas
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Obstrucción de la vía biliar no resuelta
Infección sistémica no controlada o sepsis
Quistes hepáticos múltiples
Hipertensión pulmonar severa
Insuficiencia tricuspídea severa
Insuficiencia cardíaca congestiva
Profilaxis de la hemorragia por varices esofágicas
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser tempranas o tardías, y pueden ser clínicas o estar asociadas a la técnica usada.
Complicaciones Tempranas:
Clínicas:
Encefalopatía:
es la complicación más común, los pacientes responden bien al tratamiento con la ingesta de lactulosa y a la restricción proteica.
Insuficiencia cardíaca:
después de la creación de la derivación hay un aumento en la precarga, se puede manifestar como edema agudo de pulmón y edemas periféricos.
Técnicas:
Relacionadas con el stent:
debido a que se puede colocar en una vena de pequeño calibre o puede tener problemas de acomodación y provocar una trombosis. Si se elige un stent inapropiado puede provocar sangrado. El stent puede migrar y causar hemopericardio o daño de la válvula tricúspide.
Durante el acceso
: punción de la arteria carótida en lugar de la vena yugular, neumo(hemotórax o punción de la tráquea, estas complicaciones se pueden agravar si el paciente tiene trastornos severos de la coagulación. Se pueden presentar arritmias cardíacas, ya que durante la cateterización la aguja pasa a través de la aurícula derecha.
Durante la punción para la realización del tracto:
hemorragia por la  punción del parénquima o por punción accidental de la vena porta o de la vía biliar, se puede generar un hematoma e incluso un hemoperiotoneo.
Complicaciones Tardías
Clínicas:
Supervivencia
: la hepatopatía es un trastorno muy severo que no tiene buen pronóstico     independientemente de la realización de una TIPS.
Resangrado.
Ascitis
: por disfunción del TIPS.
Complicaciones infecciosas: se relacionan con reacciones inflamatorias debido a la manipulación del parénquima hepático.
Técnicas:
Hiperplasia de la capa íntima de la vena y trombosis intrastent.
TRATAMIENTO POST DERIVACIÓN
El paciente permanecerá en el hospital mínimo 12 horas después del procedimiento, debiéndose monitorizar los signos vitales de forma continua en busca de signos de hemorragia intraperitoneal. Dentro de los exámenes de laboratorio se deberá pedir un hemoleucograma completo, pruebas de coagulación, pruebas de función renal y hepática. Para comprobar la permeabilidad de la derivación se realizará un ultrasonido Doppler de hígado un día después del procedimiento.
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Categorías
Gastroenterología
,
Radiodiagnóstico y Radioterapia
Etiquetas
caso clínico
,
coagulación
,
Hipertensión Portal
,
Shunt Portosistémico
,
ultrasonido Doppler
,
Vena Suprahepática
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