Anamnesis
Paciente varón de 64 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, que consulta por un cuadro clínico de 4 años de evolución, caracterizado por disuria y polaquiuria (micción cada hora) y dificultad para la micción, con empeoramiento de los síntomas en las últimas semanas. Además, refiere presencia de un bulto en la zona perineal, con salida ocasional de orina por el mismo durante la micción. No refiere clínica respiratoria.

Examen físico
Consciente, orientado y colaborador. Tórax y abdomen sin alteraciones. Genitales externos: se observa un bulto en el periné con un orificio por el que se observa salida de orina. Tacto rectal: celda prostática vacía, palpando trayecto fistuloso.

Pruebas complementarias
• Hemograma: sin hallazgos relevantes.
• Bioquímica: creatinina 1,20 mg/dl, resto normal.
• Coagulación: normal.
• Sistemático y sedimento de orina: nitritos negativos, en el sedimento microhematuria, leucocituria (10-15 leucos/campo), no se observan bacterias.
• Urocultivo: negativo.
• Tinción de Zielhl-Neelsen: negativo.
• Cultivo de auramina y medio sólido: negativo.
• Radiografía de tórax: normal.
• Radiografía simple de abdomen: normal.
• Ecografía: el riñón derecho no se objetiva claramente, estando ocupado por varias zonas quísticas y con aumento de densidad central que podría corresponder a fibrosis. Riñón izquierdo de parénquima normal, ureterohidronefrosis. Vejiga mal delimitada, poco dilatada con imágenes hiperecoicas, de morfología piriforme.
• Urografía intravenosa: anulación funcional del riñón derecho. Ureterohidronefrosis izquierda, vejiga retraída con divertículo posterior.
• Cistouretrografía con nefrostografía izquierda: estenosis de la uretra bulbar y peneana. Vejiga retraída. Estenosis del uréter distal izquierdo.

Diagnóstico
Tuberculosis genitourinaria: anulación funcional del riñón derecho, vejiga retraída con estenosis del uréter terminal izquierdo que condiciona ureterohidronefrosis, estenosis de la uretra posterior con fístula asociada.

Tratamiento
Con la sospecha clínica de tuberculosis urinaria, se inicia tratamiento con fármacos antituberculosos (rifampicina y etambutol) y se derivó riñón izquierdo con nefrostomía percutánea. Al estar anulado el riñón derecho, se decidió realizar una nefrectomía simple. El resultado de la anatomía patológica de la pieza quirúrgica fue: pielonefritis crónica granulomatosa y necrotizante, estenosis pieloureteral, atrofia parenquimatosa renal secundaria. Cuadro histológico compatible con tuberculosis.
Como siguiente paso se planteó la reconstrucción vesical, que en un primer momento estaba contraindicada por la estenosis uretral, por lo que antes se realizó uretrostomía perineal.
Resuelto el problema de la estenosis uretral, se procedió a realizar la enterocistoplastia de ampliación. Se seccionó la mayor parte de la vejiga, dejando parte del detrusor indemne. Para reconstruir la vejiga se utilizó un segmento de aproximadamente 20 cm de íleon terminal destubulizado que se anastomosó al detrusor, el uréter terminal izquierdo sano se reimplantó al asa intestinal.

Evolución
Comprobado el funcionamiento de la vejiga reconstruida, se retira la nefrostomía percutánea. El paciente completó tratamiento antituberculoso durante un año. Después de 7 años de evolución, el paciente conserva una adecuada función renal, con una vejiga de buena capacidad, con continencia, vaciado adecuado y sin reflujo, no ha tenido complicaciones infecciosas mayores.