Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Paciente de 76 años sin alergias medicamentosas conocidas con antecedentes personales médicos de: hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DLP), síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) en tratamiento con CPAP y enfermedad diverticular; y quirúrgicos de: intervención de neuroma de Morton, hallux valgus de ambos pies y exéresis de pólipo rectal.

Tratamiento habitual: enalapril, estatina y omeprazol.

Enfermedad actual: acudió a urgencias el 10/10/2013 por presentar disnea de moderados esfuerzos de 15 días de evolución, ortopnea, dolor en región esternal baja no irradiado, sin cortejo vegetativo y sin relación con los esfuerzos y edemas crónicos en EEII en aumento. 20 días antes consultó por la misma clínica y se le indicó ingreso con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, pero la paciente lo rechazó por tener planificado un viaje, por lo que se le prescribió diurético y ante la ausencia de mejoría volvió a consultar.

Exploración física: tensión arterial (TA) 95/65 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 79 lpm, saturación O2 95%. Ingurgitación yugular bilateral. Reflujo hepatoyugular (RHY) +. Auscultación cardiaca: rítmica con ruidos ligeramente apagadas. Auscultación pulmonar: hipoventilación bibasal. Extremidades inferiores: edemas maleolares bilaterales.

Pruebas complementarias
ECG: ritmo sinusal a 75 lpm con voltajes disminuidos.
Analítica sanguínea: enzimas cardiacas normales, función tiroidea normal, PCR 0,74, urea 56, creatinina 0,91, iones normales. Hemograma: leucocitos 8.200 (68% n), series roja y plaquetas normales.
Radiografía de tórax: cardiomegalia.
Ecocardiograma: derrame pericárdico fundamentalmente anterolateral a cavidades derechas, con 22 mm de separación de hojas pericárdicas. Desde acceso subxifoideo separación de hojas de 15-20 mm. En zona posterior 8-10 mm. En saco pericárdico anterior se aprecia sobre cavidades derechas (desde un poco antes del surco AV) y sobre aorta ascendente, masa de aspecto algo heterogéneo (¿quistes?, ¿zonas de necrosis?) de aproximadamente 5 cm de grosor que no produce compresión de cavidades ni parece infiltrar miocardio. ʟʟ Datos de compromiso hemodinámico: colapso AD, variaciones de flujo transmitral respiratorias >25%, vena cava inferior dilatada (22 mm) sin colapso inspiratorio. ʟʟ VI normal. Insuficiencia aórtica ligera-moderada. VD normal. IT ligera: gradiente VD-AD 20 mm Hg. PAPs estimada 40 mmHg. Derrame pleural izdo.
TAC toracoabdominal: importante derrame pericárdico con separación de hojas de hasta 30 mm en pericardio anterior derecho. Voluminosa masa dependiente de hojas pericárdicas, polilobulada y heterogénea, que rebasa pericardio y se extiende a mediastino anterosuperior, sugestiva de neoplasia maligna, de probable origen sarcomatoso pericárdico, sin poder excluir otras posibilidades como mesotelioma, linfoma, metástasis... Aumento de tamaño de tiroides, principalmente en lóbulo derecho en el que se visualizan pequeños nódulos hipodensos. Calcificaciones ganglionares traqueobronquiales derechas y pequeña adenopatía prevascular izquierda, inespecífica, sin evidenciar otras adenopatías que sugieran origen metastático. Derrame pleural bilateral en mayor cuantía en el lado izquierdo, donde provoca atelectasia pasiva del lóbulo inferior izquierdo, sin evidenciar masa pulmonar subyacente. Lesiones fibrosas de aspecto residual, apicales derechas. Leve hepatomegalia, sin evidenciar lesiones focales que sugieran metástasis. Riñones y suprarrenales normales. Bazo, páncreas, vesícula biliar y vías biliares sin alteraciones reseñables. Conclusión: sospecha de neoplasia maligna de origen pericárdico con importante derrame pericárdico. Derrame pleural bilateral, en mayor cuantía en lado izquierdo, con atelectasia pasiva de LII.
Análisis de líquido pericárdico: análisis bioquímico: ADA113,1, glucosa 0,88, proteínas 37 g/dl. 
Análisis citológico: citología oligocelular que engloba neutrófilos y linfocitos maduros con alguna aislada célula mesotelial activada. No se aprecian células atípicas. No concluyente. 
Análisis microbiológico: cultivo aerobios y anaerobios negativo, baciloscopia de muestra directa (tinción: Ziehl-Nielsen) sin observar BAAR, baciloscopia tras descontaminación (tinción: auramina) sin observar BAAR, PCR a Mycobacterium tuberculosis complex negativo, cultivo de micobacterias negativo.
Biopsia: lesión bifásica, epitelial y linfoide, con patrón sugestivo de timoma. 
Notas del informe: 1a referencia de posible masa en mediastino anterior, no filiada pero el TAC y la impresión de cirugía torácica es de lesión/tumor primario pericárdico con abombamiento del mediastino, 2a el patrón bifásico con población epitelial (TTF1 (-) y con marcadores mesoteliales (calretinina y WT1) negativos y en simbiosis/íntima relación con población linfoide de talla pequeña y fenotipo "tímico" (CD45+ CD+, Tdt+, CD99+) sugiere en primera instancia timoma, pero no se refiere masa tímica (aunque están descritos timomas ectópicos) aunque no se puede descartar taxativamente la posibilidad, poco probable, de un linfoma linfoblástico tipo T. Por todo ello, se remite una muestra a otro hospital que confirma el diagnóstico de timoma.

Evolución clínica
Ante la presencia de derrame pericárdico con compromiso hemodinámico la paciente ingresó en UCI y se realizó pericardiocentesis evacuadora por vía subxifoidea con salida de líquido serohemático mandando muestras a bioquímica, microbiología y anatomía patológica. Tras estabilización clínica pasa a planta de Cardiología para completar estudio y tratamiento. Se realizó estudio de derrame pericárdico solicitando analítica sanguínea completa, estudio de autoinmunidad, Mantoux, baciloscopias, TAC toracoabdominal, radiografía de tórax y ecocardiograma de control. La analítica (incluyendo función tiroidea) no mostró alteraciones significativas, el test de Mantoux y la baciloscopia resultaron negativas y el estudio de autoinmunidad fue normal. El TAC toracoabdominal indicó alta sospecha de neoplasia maligna de origen pericárdico con importante derrame pericárdico y derrame pleural bilateral. Ante la presencia de neoplasia maligna en pericardio anterior que se extendía a mediastino antero-superior, se solicitó colaboración al servicio de Cirugía Torácica. El día 29/10/13 se realizó mediastinoscopia con toma de biopsia, objetivando en el procedimiento una masa cardiaca que infiltraba el pulmón. El 30 de octubre volvió a UCI por insuficiencia respiratoria debido a aumento de derrame pleural izquierdo que requirió toracocentesis evacuadora con salida de 1.000 cc. La biopsia informó de timoma, sin embargo, se envió una muestra a otro hospital para corroborar dicho diagnóstico porque la impresión de las pruebas de imagen (TAC) y de cirugía torácica era de lesión/tumor primario pericárdico con abombamiento del mediastino y por no poder descartar por los datos anatomopatológicos y por la ausencia de visualización de masas tímica (aunque están descritos timomas ectópicos) definitivamente el diagnóstico de linfoma linfoblástico tipo T. El diagnóstico de timoma fue confirmado. Ante este hallazgo, se solicitó estudio de miastenia gravis por neurología que la descartó.
El día 16 de diciembre se realizó cirugía para intentar la extirpación del tumor. Consistió en esternotomía media y acceso a mediastino anterior que únicamente pudo ser de tipo explorador al observar gran masa tumoral con infiltración de lóbulo superior derecho, unión a cava y pericardio imposibilitando disección. Fue valorada por el servicio de oncología no pudiendo iniciar ningún tratamiento curativo. Ante la mala situación clínica y las nulas posibilidades de tratamiento curativo se intensificó la analgesia y la paciente falleció.

Diagnóstico
Timoma invasivo con afectación pericárdica como causa de derrame pericárdico severo.