Se trata de un varón de 46 años fumador sin otros factores de riesgo cardiovascular y apendicectomizado que fue sometido en el año 2000 a una orquiectomía izquierda por orquiepididimitis recurrente. Doce años más tarde acude en repetidas ocasiones a Urgencias por un cuadro de disuria, tenesmo y hematuria, siendo diagnosticado de infecciones del tracto urinario realizando varios ciclos de antibioterapia empírica. Todos los urocultivos practicados resultaron negativos.

Al año siguiente es valorado en consulta de Urología por piuria estéril persistente de un año de evolución. Se solicita una tomografía computarizada (TC) que muestra litiasis de pelvis renal izquierda que se extiende a grupo calicial inferior con hidronefrosis junto con litiasis ureteral izquierda y múltiples imágenes de litiasis en grupos medios y superiores. La cortical renal izquierda está adelgazada y lobulada, lo que induce a pensar que la obstrucción de la vía es crónica. Además presenta quistes renales izquierdos, uno de ellos con calcificaciones groseras y contenido denso de 33 mm y otro de 30 mm que muestra un engrosamiento de pared con una imagen nodular densa (quiste Bosniak 3) (Fig 1; a,b,c,d). Se remiten al hospital de referencia con la sospecha de ureterohidronefrosis complicada de origen litiásico. Se solicita ecografía doppler de abdomen con potenciador de señal que confirma los datos de la TC. Dos meses después ingresa de forma programada para realización de una ureteroscopia izquierda con extracción de varios restos litiásicos a vejiga y finalmente se realiza nefroureterectomía izquierda por laparoscopia. En el postoperatorio inmediato presenta fiebre persistente con hemocultivos negativos que no responde a antibioterapia empírica. Se realiza TC de abdomen donde se descartan complicaciones en lecho quirúrgico pero se objetiva una moderada cantidad de líquido peritoneal y adenopatías mesentéricas y retroperitoneales. El paciente se traslada a planta de Enfermedades Infecciosas para estudio y seguimiento.

En la exploración física presenta buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Coloración normal de piel y mucosas. Constantes vitales: TA 135/ 80mmHg, Peso 72 Kg. No adenopatías cervicales. Auscultación cardiorrespiratoria: latidos cardíacos rítmicos, crepitantes basales y disminución bibasal del murmullo vesicular. Abdomen algo distendido, blando, no doloroso a la palpación, con matidez en flancos sin peritonismo. Herida quirúrgica con buen aspecto. No lesiones cutáneas. Catéter venoso sin datos de flebitis. Sonda urinaria con orina de apariencia normal. En las pruebas complementarias destaca de la analítica hemograma con leucocitosis de 18.390, hemoglobina 10.8 g/L, hematocrito 31%; resto normal. Bioquímica: AAT 53 mU/ml, amilasa 27 mU/ml, bilirrubina directa 0.73 mg/ dl, creatinina 1.15 mg/dl, proteína C reactiva 352 mg/l (0-5), Proteínas totales 5.6 g/dl; resto normal. Coagulación INR 1.51. Serología: VIH negativo. Hemocultivos y urocultivo: negativos. La radiografía de tórax no mostraba alteraciones. En planta se realizó paracentesis diagnóstica con obtención de líquido peritoneal (LP) con las siguientes características: Adenosinadesaminasa (ADA) 91.5mU/ mL, glucosa 0.17g/L, proteínas 35.5g/L, recuento de células 768 cel/mm3, polimorfonucleares 45%, mononucleares 55%. Gram: no se observan gérmenes. Cultivo negativo. Tinción de Ziehl-Neelsen: no se observan bacilos ácido alcohol resistentes (B.A.A.R). PCR TBC complex negativo. Cultivo de Löwenstein: pendiente.

Diagnóstico diferencial
Una de las causas más frecuentes de nefrectomía es la piohidronefrosis de origen litiásico, y efectivamente, nuestro paciente presentaba datos clínicos y de imagen que orientaban a este diagnóstico. Sin embargo la TC postquirúrgica solicitada para evaluar el síndrome febril mostraba la presencia de adenopatías mesentéricas y líquido peritoneal tabicado, que no encajaban con el diagnóstico de sospecha. La clave nos la dio la anatomía patológica que fue informada como pielonefritis granulomatosa caseificante. Se revisó la pieza macroscópicamente y se realizó técnica de Ziehl – Neelsen en la que se informaba de la presencia de litiasis, calcificaciones y abundantes BAAR. Al no sospecharse ésta etiología no se había remitido muestra a microbiología.

A su traslado a planta de Enfermedades Infecciosas, se realiza nueva paracentesis evacuándose 2700 cc de líquido ascítico serofibrinoso con características bioquímicas descritas. Finalmente en el cultivo de Löwenstein del LP creció tras 25 días de incubación Mycobacterium tuberculosis sensible a todos los antituberculosos de primera línea.

Evolución
Se inicia tratamiento antituberculoso, con Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida con buena tolerancia. Ante la persistencia de la fiebre, se añade tratamiento con esteroides en dosis decrecientes quedando afebril en el momento del alta. La evolución fue favorable con desaparición de la ascitis. Curó tras cumplir 6 meses de tratamiento antituberculoso.

Diagnóstico final
El diagnóstico definitivo fue TUBERCULOSIS GENITOURINARIA que se manifestó por ORQUIEPIDIDIMITIS y PIELONEFRITIS TUBERCULOSA trece años más tarde con resultado de nefrectomía. Además presentó PERITONITIS TUBERCULOSA en el postoperatorio de la nefrectomía.