RESUMEN
Tras ser sometidos a una paratiroidectomía, los pacientes experimentan hipocalcemia. Si esa hipocalcemia se prolonga en el tiempo, puede tratarse del síndrome de hueso hambriento, un descenso severo y persistente de los niveles séricos de calcio o calcio iónico. Su prevalencia es muy variable, según distintas series de casos. En el manejo, el objetivo principal es reponer la calcemia y mantener los niveles dentro de rango de normalidad a largo plazo. Esto se consigue con suplementación de sales de calcio, altas dosis de metabolitos activos de vitamina D y electrolitos. Sin embargo, no existe suficiente evidencia, por lo que son necesarios más estudios.
Presentamos el caso de un paciente de 52 años que es intervenido de paratiroidectomía por hiperparatiroidismo primario. Posteriormente, tras la intervención, experimenta como complicación síndrome de hueso hambriento con hipocalcemia severa y persistente. Durante el ingreso hospitalario persisten niveles muy bajos de calcio a pesar de altos aportes, siendo necesario incluso aporte vía intravenosa al alta hospitalaria.
Palabras clave
: Síndrome de hueso hambriento, Hipocalcemia, Paratiroidectomía, Hiperparatiroidismo primario.
ABSTRACT
After undergoing a parathyroidectomy, patients experience hypocalcemia. If this hypocalcemia is prolonged over time, it may be the hungry bone syndrome, a severe and persistent drop in serum calcium or ionic calcium levels. Its prevalence is highly variable, according to different series of cases. In management, the main objective is to restore calcium levels and maintain levels within the normal range in the long term. This is achieved with supplementation of calcium salts, high doses of active metabolites of vitamin D and electrolytes. However, there is not enough evidence, so more studies are necessary.
We present the case of a 52-year-old patient who underwent parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism. Subsequently, after the intervention, he experienced hungry bone syndrome with severe and persistent hypocalcemia as a complication. During hospital admission, very low calcium levels persist despite high intakes, even requiring intravenous intake at hospital discharge.
Keywords
: Hungry bone syndrome, Hypocalcemia, Parathyroidectomy, Primary hyperparathyroidism.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Pacientes con hiperparatiroidismo primario que son sometidos a una paratiroidectomía exitosa experimentan hipocalcemia en los primeros días. Si persiste a partir del 4º día puede tratarse de una complicación conocida como síndrome de hueso hambriento.
Hay pocos casos descritos en la literatura y los datos registrados de incidencia son escasos y variados. El caso descrito a continuación es un paciente con síndrome de hueso hambriento con hipocalcemia severa persistente que requirió aportes de calcio superiores a las necesidades habituales.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 52 años con antecedente familiar de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1) en rama materna que es diagnosticado de MEN 1 hace 10 años.
En 2007 se objetiva hiperparatiroidismo primario con hallazgo de adenoma de paratiroides inferior derecho por lo que es sometido a paratiroidectomía selectiva.
Además, en 2017 es diagnosticado de tumor neuroendocrino en región caudal de páncreas, bien diferenciado, por lo que se realiza inicialmente pancreatectomía caudal y esplenectomía, precisando posteriormente de duodenopancreatectomía cefálica por sospecha de gastrinoma, previa realización de gastrectomía total.
En 2021 y 2022 de nuevo presenta hiperparatiroidismo primario, tras hallazgo primero de un adenoma de paratiroides inferior izquierdo y posteriormente superior izquierdo, precisando nuevas intervenciones quirúrgicas, que se realizan de forma selectiva. Los niveles de parathormona (PTH) previos a la última intervención eran de 3159 con calcemia dentro de rango de normalidad. Tras las intervenciones, como complicaciones inmediatas, experimenta disfonía secundaria a parálisis de cuerda vocal derecha e infección de la herida quirúrgica.
En tratamiento habitual con enzimas pancreáticos, a dosis adecuadas, y suplementación con sales de calcio y metabolitos activos de vitamina D, pautada tras intervención quirúrgica.
Un mes después de la última intervención, acude a Urgencias por hallazgo de hipocalcemia severa detectada en analítica de control. El paciente refiere astenia y debilidad generalizada con parestesias en región distal de extremidad inferior izquierda. A la exploración física no se apreciaron hallazgos significativos, siendo los signos de Chvostek y Trousseau negativos, encontrándose el paciente consciente y orientado, con constantes dentro del rango de normalidad.
En control analítico urgente se objetivó una hipocalcemia severa con niveles de calcio corregido de 4,33 mg/dl y calcio iónico de 0,69 mmol/l. Los niveles de PTH se encontraban en 101 ng/l con 25(OH)Vitamina D de 8,4 mg/l. Tanto magnesio y fósforo eran normales, así como calcio en orina de 24 horas. Además, se realizó electrocardiograma (ECG), sin alteraciones, con QTc en rango de normalidad.
Con sospecha diagnóstica de síndrome de hueso hambriento, se trató inicialmente con suplementación intravenosa de calcio, asociando también suplementación por vía oral. Durante el ingreso hospitalario precisó incremento progresivo de aportes. La máxima cantidad de calcio que se administró fue 17g de calcio elemental. Además, se añadieron suplementos orales de vitamina D y magnesio. Durante el mes de estancia hospitalaria se alcanzó una calcemia media de 7 mg/dl y calcio iónico de 1 mmol/l. Debido a los altos requerimientos y persistencia de hipocalcemia severa a pesar de suplementación intravenosa, se decidió colocación de vía central de acceso periférico de larga duración para administración de suplementación intravenosa de forma ambulatoria, además de suplementación oral para ayudar a incrementar y mantener la calcemia. Al alta, se alcanzaron niveles de calcemia de 7,4 mg/dl y calcio iónico de 0,95 mmol/l.
DISCUSIÓN
Los pacientes con hiperparatiroidismo primario que son sometidos a paratiroidectomía, tras la resección de una o más glándulas paratiroideas hiperfuncionantes, experimentan un rápido descenso de los niveles de calcio sérico total. Esta disminución suele ser leve y se produce hasta 4 días tras la intervención, alcanzando niveles mínimos entre el segundo y cuarto día
1
. Si pasado ese tiempo persiste hipocalcemia se puede deber a:
Extirpación
de todas las glándulas paratiroides (intencional o accidental).
Devascularización
o
traumatismo
de las glándulas paratiroides residuales.
Supresión a largo plazo
de las glándulas paratiroides residuales no patológicas.
Ante una hipocalcemia tras una intervención quirúrgica, en el estudio etiológico es necesario evaluar el estado de las glándulas paratiroides. Dentro de las posibilidades se debe considerar la devascularización posquirúrgica o la destrucción accidental de las glándulas, así como su extirpación. Otra posibilidad es que las glándulas paratiroides residuales, cuya producción de PTH previamente se encontraba suprimida por la sobreproducción de PTH del adenoma hiperactivo, precisen más tiempo para su recuperación.
2
Por otra parte, otra de las complicaciones que se puede dar tras una cirugía paratiroidea, tanto como por hiperparatiroidismo primario y secundario, así como tras tiroidectomía por tirotoxicosis y en cáncer de próstata metastásico, es el
síndrome de hueso hambriento
.
En el hiperparatiroidismo, la hipercalcemia se debe al aumento del recambio óseo (actividad ósea osteoclástica) y aumento de la reabsorción de calcio en los túbulos renales. Tras la paratiroidectomía, el estímulo de la PTH se retira bruscamente, la actividad osteoclástica excesiva se detiene y la actividad osteoblástica continúa. Como resultado se produce un aumento en la captación ósea de calcio para facilitar la formación de hueso y, como consecuencia, esto predispone a una hipocalcemia sintomática.
3
El síndrome del hueso hambriento
se caracteriza por
hipocalcemia severa y persistente, con valores de calcio sérico total inferior a 8,4 mg/dl (2,1 mmol/l) o calcio iónico inferior a 1,12 mmol/l (4,48mg/dl) durante más de 4 días después de la intervención quirúrgica. En los pacientes que experimentan este tipo de síndrome los niveles de calcio sérico postoperatorio descienden a niveles inferiores a 8,4 mg/dl en los primeros días, con reducción más marcada a partir del 4º día tras la intervención. A menudo, también se asocia hipofosfatemia e hipomagnesemia tras la intervención, que permanecen lo que persista la patología.
Por otra parte, los niveles de fosfatasa alcalina (FA) se incrementan tras la intervención, encontrándose elevados incluso pasados 9 meses de la cirugía (por su papel en la formación ósea). Además, en algunas series de casos se ha encontrado elevación en los niveles de osteocalcina (marcador de formación ósea) que pueden tardar hasta 6 meses tras la intervención quirúrgica en normalizar niveles.
3
Anteriormente, la
prevalencia
de esta patología tras paratiroidectomía en hiperparatiroidismo primario era de un 13%. Series de casos recientes en Asia reportaron tasa de prevalencia mayores (24-87%), mientras que una serie de casos de Arabia Saudí documentó una tasa de prevalencia de solo 4%. En cuanto a los casos post-paratiroidectomía por hiperparatiroidismo secundario, la prevalencia oscila entre 20 a 70%. Tras tiroidectomía varía entre un 40 y un 53%.
3, 4, 5
Entre los
factores de riesgo
para desarrollar síndrome de hueso hambriento en pacientes sometidos a paratiroidectomía por hiperparatiroidismo primario se encuentran: volumen o peso elevado del adenoma resecado, concentración sérica preoperatoria elevada de calcio, PTH y FA junto a descenso de albúmina y magnesio, evidencia radiológica de enfermedad ósea previa a la cirugía (manifestaciones esqueléticas como osteítis fibrosa quística, tumores y osteoporosis severa) y edad avanzada.
3,6,7
La
duración
del síndrome de hueso hambriento es variable y se define como la duración de la hipocalcemia posoperatoria o el tiempo requerido para la normalización del calcio sérico después de una paratiroidectomía exitosa (y se puede suspender el tratamiento sustitutivo con calcio), que es paralela a la normalización del recambio óseo (y del funcionamiento de las paratiroides). La formación de hueso se puede demostrar tanto mediante radiografías convencionales como mediante gammagrafía. En la gammagrafía ósea se puede observar una alta actividad tras a paratiroidectomía, que es lo que se conoce como ‘’fenómeno de llamarada’’, lo que refleja la respuesta debido al incremento en la formación ósea y la mineralización con alto flujo de calcio al esqueleto.
Esta duración puede ser de hasta 9 meses o incluso superior, hasta 1 año, en pacientes que son sometidos a escisión radical de carcinoma de paratiroides o en casos de presentar osteoporosis previa a la cirugía.
1,5,7
Clínicamente
, los pacientes experimentan los signos y síntomas de hipocalcemia. Las manifestaciones clínicas dependerán de la severidad y de la velocidad de instauración. En casos leves, se puede manifestar con debilidad muscular, astenia, confusión, depresión y pérdida de memoria. La hipocalcemia aguda y grave se asocia con irritabilidad neuromuscular, que se manifiesta clínicamente por tetania, parestesias peribucales en regiones acras (peribucales, dedos, pies) o laringoespasmo. A la exploración física se puede apreciar el signo de Chvostek y signo de Trousseau. Los pacientes también pueden desarrollar convulsiones generalizadas. Además, se puede producir prolongación del intervalo QT e insuficiencia cardíaca congestiva, que es reversible después de la normalización de la concentración sérica de calcio.
2
En lo que respecta al
manejo
del síndrome de hueso hambriento el objetivo principal, a corto plazo, es reponer la calcemia. De manera crónica, el objetivo es mantener niveles de calcio sérico y mejorar la sintomatología.
Debido a que la hipocalcemia de produce inmediatamente después de la cirugía, se debe monitorizar los niveles de calcio sérica las primeras horas tras la intervención, así como los niveles séricos de magnesio y fosfato. No es infrecuente, además, que la clínica se pueda dar a pesar de niveles normales de calcemia, como expresión de hipocalcemia relativa. También es importante el papel de la vitamina D en el metabolismo del calcio por lo que, en el caso de que exista deficiencia, es necesario normalizar sus niveles.
La cantidad de suplementos de calcio necesaria para tratar la hipocalcemia varía entre 6 y 12 gramos al día. El tratamiento depende de la gravedad y de la sintomatología:
Inicialmente, y en el caso de hipocalcemia grave
, la suplementación de calcio se realiza de manera intravenosa con gluconato cálcico. Una vez el paciente tolere vía oral, simultáneamente a la perfusión intravenosa se debe comenzar con suplementación oral. La perfusión debe mantenerse hasta que se produzca la recuperación sintomática en caso de presentar tetania y se consigan niveles adecuados de calcio sérico con aportes orales. Durante la administración intravenosa de grandes cantidades de calcio, se recomienda monitorización estrecha mediante electrocardiograma para prevenir arritmias cardiacas, que pueden ocurrir en caso de corrección demasiado rápida de la calcemia.
En caso de calcemia leve-moderada, pacientes asintomáticos o con sintomatología leve
se puede administrar calcio oral. Se debe tener en cuenta la diferente concentración de calcio elementar en las distintas preparaciones.
Además, es recomendable añadir vitamina D, en su forma activa o sus metabolitos (calcitriol), de 2 a 4 mg/día, para favorecer la remineralización ósea.
Únicamente en caso de hipomagnesemia se debe suplementar con magnesio, que se puede llevar a cabo mediante suplementación intravenosa, en caso de altos requerimientos, u oral. Sin embargo, tras la restauración de los niveles de calcio sérico, se normalizan los niveles de fosfato, por ello, no se debe suplementar la hipofosfatemia.
A largo plazo, la suplementación de calcio y vitamina D es guiada por niveles séricos de vitamina D y calcio. Alcanzar niveles normales de calcio y recambio óseo puede requerir meses, pero no es común que los pacientes requieran suplementación más de 1 año. Sin embargo, aunque no existen muchos casos, en ocasiones persiste hipocalcemia refractaria a pesar de altas dosis de calcio, magnesio y colecalciferol.
8, 9, 10
En la
prevención
del síndrome de hueso hambriento existen 2 aspectos clave. Por una parte, el déficit de vitamina D se detecta en numerosos pacientes con hiperparatiroidismo primario y es considerado un factor de riesgo para desarrollar hipocalcemia posoperatoria y síndrome de hueso hambriento, por lo que, la suplementación preoperatoria de vitamina D (ya sea calcitriol o colecalciferol) en pacientes con déficit se ha recomendado generalmente para reducir niveles de PTH y remodelado óseo.
Por otra parte, el manejo de la resorción ósea se lleva a cabo con bifosfonatos (agentes antirresortivos), por lo que se ha recomendado su uso para prevenir el síndrome del hueso hambriento, sin embargo, aún no existe suficiente evidencia que apoye su administración prolongada preoperatoria. Además, es importante una adecuada educación de los pacientes, que requieren conocer la sintomatología de hipocalcemia y el riesgo de experimentar esta patología, así como la importancia de un control de los niveles de calcemia tras la intervención quirúrgica.
8,9
CONCLUSIÓN
En pacientes sometidos a paratiroidectomía por hiperparatiroidismo primario, especialmente en aquellos con elevadas concentraciones séricas de calcio y PTH, como el caso clínico expuesto, existe riesgo de desarrollar hipocalcemia severa como consecuencia del síndrome de hueso hambriento, una complicación poco frecuente pero grave. No existe un esquema de tratamiento específico para el manejo del síndrome de hueso hambriento. En nuestro caso, el objetivo fue reponer el déficit de calcio y restaurar el adecuado recambio óseo mediante altas dosis de calcio y vitamina D, con concentraciones superiores a las descritas en la mayoría de los casos, precisando incluso tratamiento intravenoso a largo plazo. Son necesarios más estudios en el manejo tanto preoperatorio como tras la intervención para prevenir la hipocalcemia y los efectos secundarios a largo plazo.
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Categorías
Endocrinología y Nutrición
Etiquetas
caso clínico
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hipocalcemia
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paratiroidectomía
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síndrome de hueso hambriento
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