Debut de cefalea migrañosa. ¿Por qué es el aura un criterio para solicitar pruebas complementarias? Motivo de consulta Cefalea de una semana de evolución, a la que se añade pérdida de visión. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Antecedentes Familiares: madre con Síndrome Ovarios Poliquísticos y Migraña sin aura. Antecedentes Personales: Bloqueo del lenguaje en 2013, con RMN que indicaba lesión parietal izquierda gliótica, dada de alta tras años de revisión asintomática. En tratamiento con anticonceptivos hormonales orales. 

Enfermedad actual: mujer de 25 años que acude a consulta del Centro de Salud por comenzar de forma insidiosa hace una semana con cefalea periocular izquierda, de característica pulsátil, sin sono/fotofobia ni otros datos de alarma. A los cuatro días refiere comenzar con imposibilidad para leer con la visión binocular (la cefalea persiste). Nos comenta que esta sensación persiste desde entonces hasta el día en el que consulta. Además, hace 48 horas se añaden episodios estereotipados de escasa duración (segundos), de parestesias ascendentes en miembro superior y hemicara derechas que nunca antes había presentado. 

Exploración física: Buen estado general, afebril, TA 110/74 mmHg, Consciente, orientada, colaboradora. Lenguaje fluido, nominación comprensión y repetición conservadas. Hemianopsia homónima derecha por confrontación. Nistagmo horizontal en mirada vertical. Pupilas isocóricas normorreactivas. Movimientos oculares externos normales. Balance motor normal, no hipoestesias ni extinción sensitiva, reflejos osteotendinosos vivos simétricos. Cerebelo y marcha normal. RCP flexor bilateral. 

Se decide derivación a Urgencias Hospitalarias ante sospecha de primer episodio de aura migrañosa de características atípicas, y cefalea de intensidad creciente y aparición reciente para completar estudio. En urgencias se realiza TC-cráneo: borramiento de surcos a nivel parietooccipital izquierdo con pérdida de diferenciación sustancia gris-blanca, tenuemente hipodenso, circulación colateral aumentada en dicha zona. Estudio de perfusión sin discordancia. AngioTC cerebral normal. 

Orientación diagnóstica: cefalea de perfil migrañoso junto a déficit campimétrico y alteraciones sensitivas faciobraquiales derechas en estudio. Crisis focales no motoras sensitivas parietales izquierdas. 

Plan de acción y evolución Se decide ingreso en Neurología. Evolución desde el ingreso: clínicamente estable, se realizan Holter cardiaco, ecocariografía, analítica de sangre y punción lumbar con resultados dentro de la normalidad. En los días de ingreso, se realiza EEG con resultado de anomalías epileptiformes focales temporales izquierdas. Se solicita Arteriografía que descarta malformación vascular. En la RMN craneal se describe lesión extensa hemisférica izquierda con afectación de lóbulo parietal y temporal, como primera posibilidad se piensa en una encefalitis, persisten datos descritos en previa de 2013. 

Se comienza tratamiento antiepiléptico con Levetiracetam y Eslicarbazepina combinados, esta última se retira por aparición de exantemas. Posteriormente desaparecen los síntomas sensitivos y visuales. Se procede a alta con cita de revisión en consulta de Epilepsia al mes con RMN craneal de control. 

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Juicio clínico: lesión parietooccipital izquierda (sospecha de displasia cortical asociada a variante de la normalidad de Dandt-Walker). Crisis focales occipitales y parietotemporales izquierdas sin alteración del nivel de conciencia. Estado focal occipital izquierdo (hemianopsia homónima). 

Diagnóstico diferencial: migraña con aura simple, estatus migrañoso, accidente cerebrovascular, lesión ocupante de espacio. 

Enfoque familiar y comunitario la paciente acudió a consulta y urgencias acompañada por su madre, la cual tendió a banalizar los síntomas presentados, debido a que ella ha padecido migraña durante muchos años de evolución y la similitud de la clínica con la misma. Esto hizo tardío el diagnóstico de crisis focal occipital, el cual evolucionó a estatus focal occipital izquierdo y podría haber cedido con tratamiento más temprano. 

Conclusiones El aura visual es la más común (90%) en la migraña con aura, los síntomas pueden ser positivos (luces o líneas) y negativos (pérdida de visión). La dificultad del caso no solo radica en la similitud del mismo con un aura migrañosa, sino en conocer que la presentación del aura por primera vez o la aparición de una cefalea de inicio reciente y de intensidad en aumento, son criterios de alarma para realización de pruebas complementarias y valoración por un neurólogo de forma urgente. 

Palabras clave Migraña con aura, aura visual, crisis epiléptica.