Paciente varón de 48 años que fue diagnosticado en enero de 2017 de melanoma en hombro izquierdo, estadio IB (pT2aN0M0). No recibió tratamiento complementario. En noviembre de 2017, presenta un nódulo subcutáneo en el flanco derecho (confirmado histológicamente como metástasis de melanoma sin mutación BRAF), observándose en TC enfermedad a múltiples niveles (pulmonar, hepático, ganglionar y partes blandas). Tras valorar las posibles opciones terapéuticas, se decidió inicio de inmunoterapia combinada con nivolumab e ipilimumab.

Antecedentes personales
El paciente no tiene hábitos tóxicos, ni antecedentes personales de interés, ni tratamiento domiciliario activo.

Motivo de consulta
En diciembre de 2016, consultó en el Servicio de Dermatología por nevus amelanótico de 0,5 x 0,4 cm en hombro izquierdo con cambios en los últimos meses.

Diagnóstico y pruebas complementarias
En enero de 2017, se realizó biopsia excisional con resultados anatomopatológicos de melanoma en fase de crecimiento vertical, índice de Breslow 1,9 mm, sin ulceración, con mínima respuesta inflamatoria en la base de la lesión, mitosis 3/mm2 e índice de proliferación alto (60%). En febrero de 2017, se realizó ampliación de bordes (con hallazgos de displasia melanocítica lentiginosa que contactaba con el margen de resección central) y biopsia selectiva de ganglio centinela en axila izquierda (dos ganglios linfáticos sin infiltración neoplásica). Se completó estudio de extensión sin evidencia de enfermedad metastásica y LDH en rango de la normalidad. El paciente no recibió tratamiento complementario.En noviembre de 2017, el paciente consultó por la aparición de un nódulo subcutáneo en flanco derecho. El diagnóstico anatomopatológico fue compatible con metástasis subcutánea de melanoma maligno, BRAF negativo y C-kit positivo. Se completó el estudio de extensión (TC y PET-TC) con hallazgo de enfermedad metastásica a nivel pulmonar, hepático, ganglionar y en partes blandas.

Tratamiento y evolución
En noviembre de 2017, el paciente fue valorado por el Servicio de Oncología Médica. Refería encontrarse asintomático, realizando una vida normal (PS ECOG 0). En la exploración física, no hubo hallazgos relevantes. Se decidió inicio de tratamiento combinado con nivolumab e ipilimumab. Pendiente de autorización, inició tratamiento con nivolumab en monoterapia. Completó 2 ciclos con buena tolerancia y sin incidencias por lo que, tras la aprobación, inició el tratamiento combinado. Tras 2 ciclos de tratamiento con ambos fármacos, el paciente ingresó por fiebre y elevación de las transaminasas. Sin claro foco infeccioso, se inició tratamiento antibiótico empírico que se mantuvo 10 días. Los cultivos resultaron finalmente negativos y el cuadro febril cedió tras los primeros días de ingreso. Sin embargo, la función hepática empeoró de manera progresiva a pesar del tratamiento con metilprednisolona a dosis de 2 mg/kg/día. Al ingreso, en la analítica sanguínea, presentaba cifras de GOT 278 UI/l (4-40 UI/l), GPT 296 UI/l (4-40 UI/l), GGT 87 UI/l (1-75 UI/l), FA 157 UI/l (40-126 UI/l) y LDH 330 UI/l (85-240 UI/l) y al quinto día, las cifras habían aumentado con GOT 922 UI/l y GPT 1419 UI/l (valores 23 y 35 veces el límite superior de la normalidad), GGT 336 UI/l, FA 388 UI/l y LDH 672 UI/l. Todo ello compatible con toxicidad hepática grado IV. Las cifras de bilirrubina se mantuvieron en todo momento en el intervalo de la normalidad. Las serologías de los virus de la hepatitis, VEB, parvovirus y CMV fueron negativas, al igual que el estudio de la autoinmunidad. El TC mostraba hallazgos de respuesta parcial >75% a nivel hepático y respuesta completa al resto de niveles previamente afectados por enfermedad metastásica. Ante la ausencia de mejoría de la función hepática, a pesar de que el paciente se mantenía prácticamente asintomático y con buen estado general, se decidió en sesión clínica con el Servicio de Digestivo (siguiendo las recomendaciones de las guías sobre toxicidad hepática por inmunoterapia), añadir al tratamiento micofenolato mofetilo (1 gramo cada 12 horas). La evolución posterior fue favorable, con mejoría progresiva de las cifras de transaminasas y al alta, tras 12 días de tratamiento inmunomodulador, prácticamente en rango de normalidad salvo por GPT ligeramente elevada, grado I (144 UI/l). Actualmente, el paciente realiza revisiones en consulta. Presenta todos los parámetros analíticos en el rango de la normalidad y se le administra descenso progresivo del tratamiento. En Tc mantiene respuesta casi completa.