RESUMEN
Recién nacida de 35 semanas de edad gestacional que ingresa a la Unidad Neonatal procedente del nido por presentar ictericia a las 41 horas de vida extrauterina. Tras valoración y realización de las pruebas diagnósticas oportunas se decide iniciar fototerapia continua hasta descenso de cifras de bilirrubina de manera progresiva.
PALABRAS CLAVE
Hiperbilirrubinemia, ictericia, recién nacido, fototerapia.
ABSTRACT
Newborn, gestation age of 35 weeks, who enters the Neonatal Unit from the nest due to jaundice at 41 hours of extrauterine life. After evaluation and conducting the appropriate diagnostic tests, it is decided to start continuous light therapy until bilirubin figures are progressively declined.
KEYWORDS
Hyperbilirubinemia, jaundice, newborn, phototherapy.
INTRODUCCIÓN
La hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a la normalidad.
La i
ctericia es un concepto clínico que hace referencia a la coloración amarillenta de piel y mucosas que refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de bilirrubina.
Aproximadamente más del 50% de los recién nacidos a término y el 80% de los pretérmino presentan hiperbilirrubinemia en la primera semana de vida, como expresión de una condición fisiológica.
El aumento de la bilirrubina es secundario la mayoría de las veces, a la lisis de los glóbulos rojos, cuya concentración es mayor en el feto para aprovechar la escasa cantidad de oxígeno de que dispone en la cavidad uterina. Cuando nacen esa cantidad de hematíes ya no es necesaria, por lo que gran parte de ellos se destruyen, lo que genera una gran cantidad de bilirrubina que pasa a la sangre permaneciendo como bilirrubina no conjugada o indirecta.
Las causas de ictericia neonatal son múltiples y puede producir hiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, de severidad variable. Se debe monitorizar al recién nacido para identificar los casos de hiperbilirrubinemia neonatal severa y las posibles alteraciones neurológicas, debido a su potencial neurotoxicidad.
La
ictericia
aparece cuando la cifra de bilirrubina es mayor a 7 mg/dl. Su progresión es cefalocaudal. Se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de forma caudal hacia el tronco y las extremidades. Es necesario evaluar al recién nacido completamente desnudo y en un ambiente bien iluminado (preferentemente luz natural), presionando la piel.
Los
procedimientos diagnósticos
tienden a diferenciar las Ictericias fisiológicas de las patológicas.
La
ictericia fisiológica
aparece después de las 48 primeras horas de vida y se debe a diversos factores normales del neonato. Las cifras de bilirrubina no sobrepasan los 12 mg/dl y no hay un aumento de la fracción directa de bilirrubina. Desaparece a la semana de vida en el niño a término y a los 15 días en el niño prematuro.
Los niños prematuros y los que toman leche materna suelen tener valores más elevados y prolongados de bilirrubina en el plasma. A pesar de ello, siempre requiere una evaluación para descartar cualquier patología grave.
La
ictericia patológica
aparece en las 48 primeras horas de vida y persiste más de una semana. Las cifras de bilirrubina total sobrepasan los 12 mg/dl y hay aumento de la concentración sérica de la bilirrubina total.
Este tipo de ictericia puede producirse por una incompatibilidad de grupo sanguíneo o Rh, hemólisis, infecciones, hemorragias internas (cefalohematoma), matabolopatías, patologías obstructivas, hepatitis y atresia de vías biliares. El diagnóstico etiológico se basará principalmente en los antecedentes, signos clínicos, exámenes complementarios y momento de aparición.
Otra causa de ictericia puede estar asociada a la lactancia materna. Cuando hay una interrupción de la lactancia durante uno o dos días, o cuando el neonato no se alimenta de la forma adecuada, puede conllevar a un aumento de la bilirrubina, y, por tanto, a la aparición de ictericia.
Los principales tratamientos se basan en la fototerapia (continua o intermitente), en el tratamiento farmacológico o en la exanguinotransfusión.
La
exanguinotransfusión
se reserva para los casos refractarios a las medidas anteriores y para los de hemólisis severas. Consiste en intercambiar de forma fraccionada y lenta, un volumen total de sangre del orden del doble de la volemia estimada, con el fin de eliminar bilirrubina y eritrocitos dañados, que son los responsables de la liberación masiva de ésta.
La
fototerapia
es el tratamiento más utilizado en los niños con ictericia y además se emplea como profilaxis en los grandes prematuros. El mecanismo de acción en la fototerapia se relaciona con la absorción de la luz por la bilirrubina, que se transforma en productos polarizados hidrosolubles. El descenso esperable con la fototerapia normal es de un 10-20% de la cifra inicial en las primeras 24 horas y con fototerapia intensiva puede llegar al 30-40%.
Unos cuidados de enfermería adecuados son fundamentales para mejorar la eficacia y para prevenir las complicaciones de la fototerapia:
Lavado de manos
Desnudar al bebé y dejarlo solo con el pañal (éste se retira cuando se aplique fototerapia intensiva)
No aplicar cremas ni aceites.
Colocar protección ocular: poner las gafas cuidadosamente sin ejercer demasiada presión, cerciorándonos de que los ojos están cerrados. Realizar una higiene ocular adecuada, mediante lavado con suero fisiológico.
Retirar las gafas cada 3 horas, coincidiendo con la alimentación, para facilitar el parpadeo y valorar si existen signos de conjuntivitis.
Situar la fototerapia lo más cerca posible del niño (10-30 cm). Cuando se aplique sobre una incubadora se debe elevar y mantener en horizontal el soporte del colchón. Dirigir el centro de la luz hacia el tronco del recién nacido.
Rodear la fototerapia con cobertores blancos y/o papel de aluminio para aumentar el poder reflectante.
Proteger de la luz a los niños cercanos.
Controlar la temperatura y el nivel de humedad de las incubadoras para limitar las pérdidas insensibles.
Realizar cambios posturales (decúbito prono y supino) cada dos o tres horas.
Mantener una hidratación adecuada evitando la deshidratación; ya sea incrementando y estimulando la alimentación oral y/o canalizando una vía periférica para la administración de fluidoterapia.
Favorecer la lactancia materna ayudando a la madre en la técnica del amamantamiento. Incrementar la frecuencia de las tomas.
Evaluar signos de kernicterus: convulsiones, apneas, disminución del reflejo de succión, letargia e hipotonía.
Para concluir, hay que mencionar que la ictericia neonatal debe ser considerada de suma importancia y ésta debe ser valorada juntamente con los signos vitales, en la evaluación diaria del recién nacido. Se deben tener en cuenta los factores de riesgo que pueden llevar a desarrollar hiperbilirrubinemia severa, para así evitar la morbilidad y mortalidad asociada a esta patología.
CASO PRÁCTICO
Recién nacida de 35 semanas de edad gestacional que ingresa en la Unidad Neonatal a las 41 horas de vida por hiperbilirrubinemia. Al ingreso en la Unidad de Neonatología se observa ictericia rubínica de piel y mucosas, tono adecuado, activa y reactiva.
Se coloca en cuna normal y se instaura monitorización continua biofísica y bioquímica. Se realizan analíticas sanguíneas, mediante punción venosa, solicitándose bioquímica, perfil de bilirrubina y hemograma. También se extrae una muestra de sangre capilar para gasometría y otros parámetros bioquímicos.
Presenta una cifra de bilirrubina de 13,6 mg/dl, por lo que se decide iniciar fototerapia continua hasta descenso de las cifras de manera progresiva
Se comienza con una lactancia artificial con leche de fórmula de prematuro, como complemento a la lactancia materna, para garantizar una correcta ingesta e hidratación durante el tratamiento.
Anamnesis
Recién nacido: mujer.
Edad gestacional: 35 semanas.
Peso al nacimiento: 2670g (P50-P75).
Parto: Espátulas.
Test de Apgar: 9/9
Amniorrexis: 32 horas.
Líquido amniótico: Claro.
Reanimación: no.
Antecedentes familiares: Rama materna: Cáncer tráquea.
Antecedentes de la madre: sin interés.
Patología gestacional: Hiperemesis Gravídica, Rotura Prematura de Membranas.
Perinatal inmediato: Buena adaptación cardiopulmonar.
Exploración física
Constantes vitales:
Tª axilar: 36,4ºC
Tensión arterial: 84/45 mmHg
Frecuencia cardíaca: 141 lpm
Frecuencia respiratoria: 57 rpm
SatO2: 95%
Peso: 2670 g (P50-P75).
Longitud: 48 cm (P75-P90).
Perímetro cefálico: 33 cm (P50-P75).
Aspecto prematuro tardío. Ictericia piel y mucosas. Buena hidratación.
Normocéfalo. Fontanela anterior normotensa.
Tórax normoconfigurado. Clavículas íntegras.
Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos, no soplos, buena entrada de aire bilateral.
Abdomen blando y depresible, no se palpan masas ni visceromegalias, peristaltismo conservado.
Cordón umbilical normal con dos arterias y una vena.
Caderas estables con maniobras de Barlow y Ortolani negativas.
Pulsos femorales bilaterales perceptibles y simétricos.
Genitales femeninos normales.
Extremidades normales.
Reflejos del recién nacido presentes y simétricos. Tono adecuado.
Exámenes complementarios
Grupo y Rh de la madre: 0 Rh (+)
Grupo y Rh: 0 Rh (+)
Test de Coombs directo: Negativo
Glucemia: 65 mg/Dl
Analítica sanguínea:
Calcio iónico: 1,23 mmol/L
Lactato: 2,1 mmol/L
Hematíes: 4,91 mill/mm3
Hb: 17g/dL
Hematocrito: 52%
Plaquetas: 383 mil/mm3
Leucocitos: 18,8 mil/mm3
Equilibrio ácido-base: Ph: 7,44; pCO2: 34,6mmHg; HCO3: 23,9 mmol/L
PCR: 0,35 mg/dL
IgM: 9,62 mg/dL
Procedimientos
Punción venosa para analítica de sangre.
Punción del talón para gasometría capilar.
Otoemisiones acústicas.
Pruebas endocrino-metabólicas.
Fototerapia neonatal.
RESULTADOS
Una vez llevada a cabo la valoración y realización de pruebas diagnósticas pertinentes se confirma el diagnóstico de hiperbilirrubinemia.
Diagnóstico principal:
Ictericia Prematuro
Otros diagnósticos:
Posible Infección- Rotura Prematura de Membranas.
Prematuridad 35 semanas
Tras control de perfil de bilirrubina de 13,6 mg/dl, se decide iniciar fototerapia continua hasta descenso de cifras de manera progresiva.
Durante su estancia, se apoya y se calma a los padres explicándoles en qué consiste el tratamiento y se les integra en los cuidados habituales, como el cambio de pañal y la colocación de las gafas protectoras. Se intenta favorecer el contacto físico. Así mismo se les proporciona unas gafas oscuras protectoras, para cuando estén junto a su hijo.
En el último control de gasometría capilar presenta unas cifras de bilirrubina de 7,5 mg/dl. Buena tolerancia a la alimentación oral, curva ponderal ascendente.
Tras observar una mejoría de la sintomatología, así como un buen estado general de la recién nacida, se procede a dar el alta domiciliario.
Se explica a los padres los cuidados generales del recién nacido y los consejos básicos sobre la lactancia Materna. Se les recomienda que observen si el niño se pone más amarillo (brazos y piernas fundamentalmente) o si deja de comer. Posterior control por su pediatra del Centro de Salud en las próximas 24-72 horas, tras el alta hospitalaria.
BIBLIOGRAFÍA
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or re weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297–316.
Mazzi Gonzales de Prada, E., 2020. Hiperbilirrubinemia Neonatal. [online] Scielo.org.bo.
Vásquez de Kartzow R, Martínez Orozco MX, Acosta Argoti F, Velasco López D. Ictericia Neonatal. Guías de Práctica Clínica Basada en la Evidencia. Postgraduate Medicine 1999, 38 (5): 233-250.
Ascensión Rodríguez López M., González Fernández C.T, Megías Plata D., et all. Enfermería del niño y el adolescente I. DAE editorial, 2019; 421-428.
Morales Gil I.M, García Piñero J.M. Cuidados Intensivos Pediátricos. Serie Cuidados Avanzados, 2010. Pág: 539.
Ossorio Martínez R.M, Martín González N., Sánchez González C., Martínez Jarabo C., Ribera Rebolloso J. Protocolo de fototerapia en el neonato. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Martínez Biarge Mirian, García Alix Alfredo. Hiperbilirrubinemia en el recién nacido a término. An pediatr Contin. 2005; 3(5): 298-302.
Rodríguez Miguélez J.M., Figueras Aloy J. Ictericia neonatal. Protocolos Diagnósticos-Terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría. 2008; 38: 373-383.
Martín R., Cloherty J. Hiperbilirrubinemia neonatal. Manual de neonatología. 6ª ed. Barcelona: Wolters Klumwer; 2009. P 175-205.
Piazza A.J., Stoll B.J. Ictericia e hiperbilirrubinemia en el recién nacido. En: Behrman R, Kliegman R, Jenson H. Nelson Tratado de pediatría. 18ª ed. Madrid: Elsevier; 2009. P 756-766
Categorías
Pediatría y Neonatología
Etiquetas
caso clínico
,
fototerapia
,
hiperbilirrubinemia
,
ictericia
,
recién nacido
Plan de cuidados para paciente con la enfermedad de Hodgkin
Convivir una enfermedad inflamatoria intestinal