Esperança Anguera Guinovart, Eulàlia Oriol Colominas
Enfermeras. Unidad de Diálisis. Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.

Antecedentes
Paciente de 56 años, laboralmente activa, madre con HTA, padre con antecedentes de IAM. Paciente sin alergias medicamentosas, enolismo crónico, ex-fumadora, HTA severa de 8 años de evolución en tratamiento farmacológico, DM tipo II secundaria a pancreatitis crónica, en tratamiento con insulina, hepatitis en la infancia, hemobilia secundaria a biopsia hepática. Biopsia de riñón por punción: nefritis túbulo intersticial crónica con nefroangiosclerosis. IRC en hemodiálisis desde 1998. Hiperparatiroidismo secundario severo, declinando de manera reiterada la paratireidectomia.
En junio de 1998 la paciente inicia diálisis. En agosto del mismo año se le practica una FAVI radial I, después de 4 años se procede a la ligadura de dicho acceso por hemorragia severa. Aquí empieza un extenso historial de intervenciones para obtener un acceso vascular: FAVI en codo D, prótesis arteriovenosas PTFE en ambas piernas, catéteres en ambas venas yugulares con dificultad de canalización, catéteres en venas subclavias y femorales. Por imposibilidad de obtener acceso vascular, en julio de 2005 inicia diálisis peritoneal.
Exteriorización de la prótesis PTFE
En marzo de 2006 la paciente acude a nuestro servicio desde urgencias por presentar exteriorización espontánea de la prótesis PTFE en extremidad inferior izquierda, de pocas horas de evolución, con signos de infección de la herida, zona inflamada y enrojecida, sin fiebre y sin dolor en la zona afectada. La prótesis queda al descubierto, prácticamente colgando sobre el muslo, la paciente no ha detectado la apertura de la herida ni el comienzo de la exteriorización. (veáse foto I y II).

 
Esta prótesis arteriovenosa PTFE llevaba un año implantada en extremidad inferior I (se realizó una tunelización subcutánea con anastomosis termino-lateral venosa y termino-lateral arterial), pero nunca llegó a usarse ya que se trombosó un mes después de ser implantada. La paciente refiere desánimo e indiferencia, mostrándose poco expresiva.
Exploración física
TA 131/75 mmHg. FC 54 px'. Ta 36oC. Estado general conservado. Normocoloreada. Heridas en muslo izquierdo con signos inflamatorios y con exteriorización de prótesis vascular. Signos de hiperhidratación con importantes edemas con fóvea en ambas extremidades hasta rodilla. Eupneica en reposo. AC: tonos rítmicos, no auscultación de soplos. AR: hipofonesis en base pulmonar izquierda. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación.
Intervención enfermería
Se irriga toda la zona afectada con suero fisiológico y después con povidona yodada, se cubre con una talla estéril y se traslada a quirófano donde la paciente es intervenida por el servicio de Cirugía Vascular (retirada de PTFE de EII con interposición de arteria femoral superficial termino-terminal, toma de cultivos y retirada de granulomas). Se inicia tratamiento empírico con Ceftriaxona. El cultivo de la herida quirúrgica da positivo por S. Epidermidis, sensible al tratamiento antibiótico.
La herida quirúrgica se cura cada 24 horas con suero fisiológico y povidona yodada.
Se realizan sesiones de diálisis peritoneal con aumento en la concentración de glucosa del líquido de diálisis, consiguiendo así disminución de los edemas y del estado de hipervolemia.
Se retiran la mitad de grapas a los diez días y el resto al día siguiente. La herida quirúrgica ha cerrado sin complicaciones y han desaparecido los signos de inflamación. Es dada de alta.
Desenlace
En septiembre de 2006 (seis meses después de la retirada de la prótesis exteriorizada) ingresa por peritonitis. Los familiares traen a la paciente al hospital en mal estado general y con disminución de la conciencia. La paciente insinúa que lleva días sin realizar pases peritoneales. Refiere cansancio y desánimo y se muestra indiferente. De esta situación deriva el incumplimiento del tratamiento peritoneal, el descuido del estado nutricional y el abandono de cualquier aspecto relacionado con el propio cuidado. Se coloca catéter en vena femoral para hemodiálisis que, dada la inestabilidad hemodinámica de la paciente, se realiza a bajo flujo durante 6 horas. Presenta úlceras en los dos glúteos, coxis y una úlcera en ambas extremidades inferiores. Las úlceras se curan diariamente con pomada desbridante, apósitos hidrocoloides y povidona yodada, según el tipo de úlceras. Después de ocho días de ingreso es derivada a un centro socio sanitario, anímicamente parece triste.
Seis días después reingresa, con caquexia severa, por síndrome febril atribuido a una sobreinfección de las úlceras cutáneas. Las úlceras son sugestivas de calcifilaxis por hiperparatiroidismo secundario severo. PTH superior a 1900 pg./ml que tras tratamiento baja a 300 pg./ml. Se realiza biopsia cutánea. Los cultivos de la úlcera confirman la infección y se instaura tratamiento antibiótico, además de la Eritropoyetina también precisó tres concentrados de hematíes. Se hicieron curas cada 24 horas de las heridas con desbridamiento de esfacelos y de zonas necróticas.
Por imposibilidad de obtener acceso vascular para hemodiálisis se suspendió el programa de hemodiálisis y se prosiguió con diálisis peritoneal con administración intraperitoneal de Nutrineal y suplementos orales de aminoácidos.
A pesar de todo ello las úlceras fueron extendiéndose por ambas EEII y en brazos. La paciente fue desarrollando una caquexia progresiva y murió 4 días después de su reingreso.
 
Nuestro especial agradecimiento a la Dra. M del Carme García Ruiz por su gran ayuda durante la realización del caso clínico.
 

Dirección para correspondencia: Esperança Anguera Guinovart Avenida Vidal i Barraquer, 9 7-A 43005 TARRAGONA espean@tinet.org