Anamnesis
Varón de 35 años de edad, sin antecedentes personales médicos relevantes, sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos conocidos.
Presenta, aproximadamente dos semanas previas a su ingreso, clínica de dolor lumbar central y edemas en ambos miembros inferiores con dificultad para la deambulación, autotratada inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares sin mejoría del cuadro. El día de su ingreso presenta mareos inespecíficos, palidez mucocutánea y náuseas. Valorado por el SUMMA, se encuentra hipotenso (tensión arterial 85/45 mm Hg) evidenciándose en el ECG taquicardia de QRS ancho a 135 lpm, disnea y discreta desaturación, por lo que es trasladado a Urgencias de nuestro centro.

Exploración física
Constantes vitales: tensión arterial 80/50 mm Hg; Sat. O2 99% con oxígeno por reservorio. Destaca mecánica respiratoria regular, auscultación pulmonar sin agregados, abdomen no doloroso, pero con masa periumbilical palpable, no dolorosa, no pulsátil, de, aproximadamente, 10 cm, edemas sin fóvea en ambos miembros inferiores, sobre todo en el derecho, desde el tobillo hasta la raíz de muslo, con frialdad, palidez, aspecto reticular y pulso pedio no palpable.
Al examen neurológico, el paciente se encuentra en buen nivel de conciencia y orientado en las tres esferas sin signos de focalidad neurológica.

Pruebas complementarias
• ECG urgente: función biventricular normal. Sin valvulopatías. No se observa derrame pericárdico. Raíz aórtica y cayado normales.
• Hemograma: hemoglobina 9,9 g/dL; plaquetas 549.000/mL; leucocitos 24,400/mL.
• Frotis de sangre periférica (SP): compatible con cuadro reactivo a infección frente a tumor.
• Gasometría venosa: pH 6,98; pCO2 13 mm Hg; bicarbonato 3, lactato 1,4.
• Hemostasia: APTT 34,8; INR 1,17; fibrinógeno 867 mg/dL; dímero D >1.100 mg/dL.
• Bioquímica sanguínea: creatinina 23,18 mg/dL; urea 391 mg/dL; Na 115 mmol/L; K 8,1 mmol/L; LDH 4.864 U/L; cloruro 77 mmol/L; magnesio 3 mg/dL; fósforo 13,8 mg/dL.
• TC toracoabdominopélvica (día +0): se identifica masa retroperitoneal de aproximadamente 20 x 18 x 15 cm (transverso x anteroposterior x craneocaudal) con áreas de probable necrosis. Dicha masa infiltra el psoas izquierdo completamente y derecho parcialmente, desplaza anteriormente el riñón izquierdo y produce infiltración/obstrucción ureteral bilateral, con dilatación bilateral de sistemas excretores renales. La lesión rodea y desplaza anteriormente la aorta o "signo de la aorta flotante", levemente comprimida, y ambas arterias ilíacas, y también obstruye/infiltra la vena cava inferior en su porción infrarrenal, coincidiendo con el área necrótica, y ambas venas ilíacas, apreciándose una trombosis de la misma y de la vena ilíaca común derecha, así como circulación colateral en pared abdominal. Existe además infiltración del cuerpo vertebral de L4, con deformidad por compresión de su platillo superior, e invasión parcial del canal raquídeo en esta zona. Adenopatías en ambas cadenas ilíacas de hasta 3 cm. Ganglios de pequeño tamaño inguinales y axilares. Compatible con tejido linfoide rodeando vasos renales. No se identifican lesiones focales hepatoesplénicas. Páncreas y glándulas suprarrenales sin alteraciones. Hidrocele izquierdo.
• Biomarcadores (día +1): b-GCh 62,4 mUI/mL.
• Ecografía testicular (día +1): el testículo izquierdo está sustituido por una gran masa de 8 x 7 x 14 cm aproximadamente (diámetros transverso, anteroposterior y craneocaudal, respectivamente) heterogénea y de bordes mal definidos, que desde el punto de vista ecográfico se correspondería con un tumor testicular no seminomatoso. También se observa una importante cantidad de hidrocele izquierdo. Testículo derecho sin alteraciones.
• Biopsia gruesa de masa retroperitoneal guiada por ecografía: material insuficiente para el diagnóstico.

Evolución
Ante los hallazgos previamente descritos (fracaso renal agudo por uropatia obstructiva bilateral de origen tumoral cursando con anuria y acidosis metabolica hiperpotasémica y shock distributivo refractario a expansores de volumen) se decide ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del hospital.
Tras su ingreso en la UCI, se realiza intubación orotraqueal con ventilación mecánica invasiva controlada y se inician medidas antihiperpotasémicas, realizándose hemodiálisis urgente con mejoría parcial inicial, posteriormente colocándose nefrostomía percutánea bilateral y decidiéndose hemofiltración VV continua, lográndose mejoría significativa de función renal y estado hidroelectrolítico.
Valorado inicialmente por hematología ante la posibilidad de cuadro linfoproliferativo con síndrome de lisis tumoral por necrosis, se pauta dosis de rasburicasa y se realiza aspirado de médula ósea en la que no se observa infiltración linfomatosa. Se plantea la posibilidad de realizar biopsia de masa retroperitoneal por cirugía vs orquiectomía para confirmación diagnóstica ante la duda de masa retroperitoneal probablemente linfomatosa con infiltración testicular vs tumor testicular primario con metástasis linfática a retroperitoneo. Se decide realizar orquiectomía ante los hallazgos ecográficos compatibles con tumoración testicular y elevación de la b-GCh. Se inicia corticoterapia con dexametasona a la espera de los resultados de la anatomía patológica testicular. Valorado por Oncología Médica tras realización de orquiectomía y resultados preliminares en que se evidencia tumor germinal no seminomatoso, por lo que se decide iniciar, en el día +3, quimioterapia de "enfriamiento" con carboplatino, etopósido y bleomicina a dosis ajustada por función renal.
Tras dicho tratamiento el paciente evolucionó favorablemente y cursó sin incidencias, presentando estabilidad cardiorrespiratoria con extubación exitosa; mejoría con práctica normalización de parámetros de función renal, escasa diuresis por sondaje vesical, con diuresis recogida por nefrostomías y descenso lento, pero mantenido, de parámetros de lisis tumoral. Tras estabilidad hemodinámica y clínica, el paciente es trasladado a planta de Oncología Médica para continuar tratamiento.
En planta del Servicio de Oncología Médica le es realizada una TC abdominal control: evidenciándose discreta disminución del tamaño de la masa tumoral con zonas de necrosis y calcificación como respuesta al tratamiento y tenues focos de infiltrado en vidrio deslustrado en el lóbulo inferior izquierdo en probable relación con proceso inflamatorio o infeccioso intercurrente.
Durante su estancia en planta de Oncología, el paciente presentó un episodio de síndrome confusional agudo con ideas delirantes que respondió a tratamiento neuroléptico, sin evidencia de alteraciones parenquimatosas en la TC craneal. El paciente presenta dolor lumbar, por lo que se realiza una RM de columna dorsolumbar: afectación metastásica lumbar desde L3 a L5 con estenosis del canal y foraminal; se decide fijación de la columna dorsolumbar posterior previo a próximo ciclo de quimioterapia.
Se informa el resultado definitivo de la anatomía patológica testicular: carcinoma embrionario extensamente necrosado, con reemplazamiento parenquimatoso generalizado.
Actualmente el paciente se encuentra en planta del Servicio de Oncología Médica, ha recibido su segundo ciclo con el esquema BEP con buena tolerancia inicial.