Paciente de 23 años estudiante. Diagnosticada de hiperprolactinemia, celiaquía, desnutrición crónica secundaria a celiaquía. Osteopenia y bicitopenia.
Tratamiento habitual: Cabergolina 0,5mg dos veces por semana, ranelato de estroncio calcio, multivitamínico, aceite de pescado, pantoprazol 20mg y dieta sin gluten.

Acude a Urgencias por traumatismo craneoencefálico accidental sin pérdida de conciencia. Refería haber comido algo rápido y haber sufrido presíncope. Se descarta patología neurológica y ante el llamativo estado nutricional de la paciente se contacta con Nutrición para valoración. Durante la anamnesis se encuentra algo confusa. Diez minutos antes de pasar a consulta estaba comiendo una manzana. Durante la entrevista sufre pérdida de conciencia súbita. Pasa a observación donde se realiza toma de constantes que muestra glucemia capilar de 18mg/dl.

A la exploración destaca: palidez cutánea, piel seca, acrocianosis en manos, uñas quebradizas. Herida en cuero cabelludo suturada. Piezas dentarias con esmalte conservado, auscultación cardiorrespiratoria normal. Abdomen excavado, hepatomegalia, no esplenomegalia. Delgadez extrema, IMC 9,6.

Tras 12 horas sin incidencias, se cursa ingreso en planta iniciando tratamiento con Isoplasmal® 2000ml a 83 ml/h (640kcal, 110 g glucosa, 40 mmol potasio, 3 mmol magnesio, 10 mmol fosfato). A las seis horas de ingreso avisan por nuevo episodio de pérdida de conciencia, objetivándose glucemia capilar de 36mg/dl, que remonta con 20ml de glucosa al 50% intravenosa. Se solicita analítica completa que revela hemoglobina 13,4 g/dl, leucocitos 2010 x 103, plaquetas 67000 x 103, glucosa 62 mg/dl, sodio 140 mEq/l, potasio 3,84 mEq/l, fósforo 0,89 mg/dl, ferritina 1857 ng/ ml, bilirrubina total 1,2 mg/dl, GOT 1931 U/l, GPT 1980 U/l, fosfatasa alcalina 413 U/l, albúmina 3,42 mg/dl, magnesio 1,2 mg/dl. Se suspende Isoplamal®que había sido instaurado en el primer día de ingreso como medida para aportar glucosa y electrolitos y se instaura nutrición enteral ajustada a su peso a razón de 45kcal/ kg, así como suplementos de potasio, magnesio y fosfato intravenosos, tiamina, vitamina K y polivitamínico con suplementos minerales en gotas.

Se fue aumentando el aporte nutricional enteral y oral de forma progresiva a lo largo del ingreso. A pesar de que la paciente aseguraba estar diagnosticada de celiaquía, ninguno de los informes aportados fue concluyente y dado el crítico estado nutricional se contactó con psiquiatría para valoración, ante la sospecha de un posible caso de anorexia nerviosa. La paciente se mostró colaboradora a lo largo de todo el ingreso, lo que facilitó el aumento de calorías por vía oral y la progresiva suspensión de nutrición enteral.
Ante los hallazgos de la primera analítica y dado que el diagnóstico de celiaquía no parecía estar claro, se solicita valoración por digestivo. Las pruebas de imagen y analíticas para descartar celiaquía u otros trastornos malabsortivos, así como patología hepática dieron un resultado negativo. Con el paso de las semanas y sin otra actuación que la renutrición progresiva, las enzimas hepáticas fueron reduciendo sus valores, siendo normales al alta.

En cuanto a las hipoglucemias, no se pudo realizar estudio reglado, dado que las primeras ocurrieron al ingreso en el área de observación y en la primera noche de ingreso durante la guardia. A partir del segundo día, la paciente no volvió a presentar hipoglucemias sintomáticas, aunque sí presentaba glucemias basales límite, que fueron progresivamente normalizándose cuando se logró un índice de masa corporal superior a 12kg/m2, como puede verse en la tabla 2. En la analítica de ingreso con glucemia de 62mg/dl, se obtuvieron valores normales de insulina y péptido C.

Ante la evolución del cuadro, Digestivo concluyó que las alteraciones del perfil hepático estaban en el contexto de disturbios metabólicos por la desnutrición (esteatohepatitis no alcohólica) y la realimentación, como demostraba la restitución a la normalidad bioquímica tras optimizar el soporte nutricional. Consideraron poco probable el padecimiento de celiaquía atendiendo al perfil serológico normal y descartaron la necesidad de toma de biopsias mediante endoscopia digestiva alta.

Los trastornos hematológicos descritos al inicio se corrigieron, salvo la hemoglobina, que descendió el primer mes con los niveles de ferritina y no remontó a niveles normales a pesar de los suplementos de hierro. Fue dada de alta con hemoglobina de 8,8g/dl y ferritina de 14 ng/mL. Salvo en la analítica inicial, donde se objetiva fosfato muy bajo, los iones se mantuvieron normales con suplementación primero intravenosa y posteriormente oral.

Psiquiatría la diagnosticó de un trastorno de la conducta alimentaria tipo restrictivo sin distorsión de la imagen corporal, pero con abandono de autocuidado. Rasgos moderadamente obsesivos de la personalidad y alto nivel de autoexigencia en contexto de trastorno anancástico de la personalidad.

La paciente fue dada de alta con suplementos nutricionales hipercalóricos, multivitamínico y suplementos de hierro. Aunque se citó en consulta para seguimiento estrecho, la paciente no acudió a las citas y desconocemos su evolución posterior.