Paciente de 27 años que ingresa en Centro de Media Estancia procedente de Unidad de Agudos (cuarto ingreso) con diagnóstico de esquizofrenia. Se solicita traslado a Unidad de Media Estancia dada la lenta evolución del cuadro y para continuar con la estabilización clínica.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: soltero y sin hijos, reside con sus padres y viven en entorno de alta expresividad emocional. Posee estudios básicos, no llegó a acabar la enseñanza obligatoria, le costaba y repetía cursos. Ha tenido algún trabajo esporádico como repartidor de Telepizza o haciendo cursillos de electricidad. Actualmente, se encuentra pensionado por la enfermedad mental.

Hábitos tóxicos: consumo de alcohol y cannabis esporádicos.

Antecedentes psiquiátricos: la enfermedad debutó con 20 años, su familia describe un cambio "con manías, no comía porque todo le olía mal, hablaba solo y se encerraba todo el día en su habitación". El primer ingreso se precipita por un cuadro de agresividad secundario a ideas de perjuicio, posibles fenómenos de inserción de pensamiento y discurso tangencial. Se introduce quetiapina a dosis de 600 mg con buena evolución y derivación al alta a programa de primeros episodios. El segundo ingreso a los siete meses, con aparente cumplimiento de medicación, de características similares con autoheteroagresividad en contexto de discusiones; se instaura tratamiento con risperidona inyectable a 50 mg/2 semanas más 3 mg orales y topiramato a dosis de 400 mg. Al alta, se remite el caso a consulta y a Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRPS) en la Comunidad. Al mes y medio, se realiza un tercer ingreso en Unidad de Agudos por irritabilidad y varios gestos autolíticos (conatos de precipitación, cortes, se prende fuego envuelto en una manta), ideación de perjuicio centrada en su entorno, con ánimo bajo y pensamientos de muerte. Inicialmente se mantiene tratamiento habitual, pese a lo cual existen episodios de heteroagresividad y síntomas positivos en aumento, por lo que se introduce clozapina a dosis de 500 mg en combinación con risperidona depot a 75 mg, sertralina a 200 mg y topiramato a 400 mg. Se remite el caso a Media Estancia ante la dificultad de manejo ambulatorio, allí se suspende risperidona depot y se aumentan las dosis de clozapina a 700 mg. El ingreso dura 10 meses, con mejoría de síntomas positivos y negativos durante el mismo, nunca presentó ideación autolítica. Al alta, retoma CRPS. El paciente se mantiene estable 4 años, con funcionamiento limitado y clínica residual, llegando a ajustarse el tratamiento de mantenimiento a clozapina en monoterapia.

ENFERMEDAD ACTUAL
El episodio actual comienza sin desencadenante aparente, con irritabilidad, inquietud y comportamientos agresivos y desorganizados. Se introduce de forma ambulatoria amisulprida y sertralina para paliar dicha sintomatología, con empeoramiento progresivo por lo que acaba ingresando (cuarto ingreso).


EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
El cuadro consiste en importante irritabilidad e impulsividad ante mínimos estímulos, con afecto aplanado, risas inmotivadas, discurso parco –en ocasiones incoherente–, con ideación delirante, polimorfa, no estructurada (de perjuicio, erotomaníaca y grandeza), falsos reconocimientos y autorreferencialidad y comportamiento muy desorganizado con tendencia a la agresividad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AL INGRESO
Hemograma y bioquímica: sin hallazgos significativos. TSH, ácido fólico y vitamina B12 normales.
Tóxicos en orina: positivo en benzodiacepinas, el resto negativo.
Niveles de clozapina a 350 mg/día de 695 μg/l elevados en probable relación con comienzo de tratamiento con sertralina (al alta con dosis de 400 mg, niveles de 258 μg/l).

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de esquizofrenia se realiza por la presencia de síntomas típicos (delirios, alucinaciones, conducta desorganizada y síntomas negativos), con ruptura biográfica, sin presencia de episodios afectivos concurrentes con la fase activa y sin consumo de tóxicos en relación a la causa-efecto con la clínica descrita. Aunque en el actual DSM-V se han omitido los subtipos de esquizofrenia en base a su estabilidad diagnóstica limitada, el caso que nos ocupa encajaría en el subtipo desorganizado, según el DSM-IV, o en el hebefrénico, según CIE-10, con ideas delirantes transitorias y desestructuradas y comportamiento imprevisible.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
El tratamiento inicialmente se ajusta con clozapina a niveles óptimos y amisulprida. Tras un mes de ingreso con mala evolución, se remite el caso a Media Estancia. En este Centro predomina en él un discurso disgregado, ideas delirantes de perjuicio y alucinaciones auditivas poco consistentes, con predominio de desorganización conductual (rompe objetos, se sube encima del mobiliario, manipula los elementos del entorno, se desnuda, se tumba en el suelo largos ratos, etc.) que ponen en riesgo su integridad física (llegando a aplastarse una mano manipulando una cama). En consecuencia, se añade al tratamiento perfenazina a 16 mg, pero no mejora. Finalmente, se introduce ácido valproico a dosis de 1500 y niveles en rango, con mejoría progresiva, discurso y conductas más organizadas, pero con referencias delirantes residuales, con ideas de suplantación sin repercusión, hasta que finalmente predomina un funcionamiento residual con deterioro funcional, que conlleva la necesidad de estímulo y supervisión, pero con conducta manejable y ajustada que permite el alta al domicilio tras 13 meses de ingreso, remitido a consulta y CRPS. Actualmente, pasados dos años y medio desde el último ingreso, se mantiene estable en tratamiento con clozapina, amisulprida y ácido valproico.