"NO TE PASES DE LA RAYA Motivo de consulta Varón de años HTA, DLP, exfumador, hipotiroidismo, DM de años de evolución, EPOC GOLD B y ACVA isquémico del lóbulo temporal a los años con leves secuelas en la marcha de la pierna derecha. Acude a revisión después de hospitalización reciente debido a SCA que la lleva a ICC con FEVI al alta del %. Actualmente puede caminar a moderados esfuerzos (NYHA II), pero nota mareo, especialmente al incorporarse, no refiere ortopnea, ni edemas en MMII. Exfumador desde hace meses, pero fumando desde los años, paquetes/día,.paquete-años, junto a U BE/día.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Exploración física y pruebas complementarias

Toma de constantes:

• T.A: /mmHg y FC lpm (sentado).
• T.A: / al incorporarse y FC lpm y mareado.
• Talla cm.
• Peso: Kg (,Kg hace meses).
• IMC: (,hace meses).
• Sat Oxímetro %.
• No edemas.
• EKG: bradicardia sinusal lpm qs en v-v.
• Rx de tórax normal.

*meses antes de enfermedad cardiovascular:
• Glucosa mg/dl.
• HbAc:,.
• Colesterol total : mg/dl.
• LDLc: mg/dl.
• HDLc: mg/dl.
• Triglicéridos mg/dl.
• Creatinina:,IFG ml/min.
• No microalbuminuria.
• Creatina quinasa: U/L. Creatina quinasa (MB).ng/ml.
• K:,mEq/l.
• Na: mEq/l.
• TSH.µUI/ml.

Plan de acción y evolución

Tratamiento

• AAs mg /día.
• Ticagrelor  mg/día.
• Omeprazol mg /día.
• Bisoprolol mg/día.
• Sacubitril/Valsartán  mg /mg/día.
• Tiotropio/olodaterol,mcg/,mcg cada h.
• Metformina/ empagliflozina  mg /,mg (--).
• Espironolactona  mg/día.
• Atorvastatina mg/día.
• Levotiroxina mcg/día.
• Trazodona mg/día.

Conclusiones

Paciente que hay que realizar un enfoque multifactorial de control de glucemias, manejo de HTA, ajuste de lipídicos y prevención cardiovascular y cerebral. Es conveniente tener en cuenta la fragilidad del paciente con el que tratamos, pues es de suma importancia realizar los pertinentes cambios y prevención de posibles efectos secundarios no deseados, que junto a la polifarmacia incrementan la probabilidad de procesos adversos en nuestros pacientes.

Aplicamos la Escala de Frail, obteniendo una puntuación de y un test SPPB con resultado de fragilidad y un elevado riesgo de discapacidad, así como de caídas. Observamos en consulta un grado moderado de sarcopenia con pérdida de masa muscular en piernas y brazos.

Debemos de obtener un control más estricto de los niveles lipídicos ante los procesos descritos de ACVA y cardiovascular de nuestro paciente con niveles LDL menores a mg/dl por lo que reforzamos tratamiento con la combinación de atorvastatina /ezetimiba /mg cada h con vigilancia de la función renal, aunque esta se encuentra conservada por el momento.

Es apreciable también la presencia de un ortostatismo y mareos inespecíficos en la paciente por su tratamiento referido a su insuficiencia cardiaca donde podemos apreciar varios diuréticos junto a un beta-bloqueante y un uricosúrico. Este fenómeno es conocido mitante al aumento del riesgo de caídas con el alto porcentaje de posibles fracturas con las que se acompañan, incrementando la morbimortalidad.

Según los últimos estudios la cuádruple terapia reduce en un % el riesgo de mortalidad de ICC e IRC, en un % la hospitalización por ICC y un % el riesgo relativo de mortalidad por prevención cardiovascular, por lo que es fundamental el control y seguimiento de futuras o probables efectos secundarios de los mismos para no precipitar ningún evento adverso que nos perjudique en la variación de la estabilidad del paciente, incluso llegando a predecir tales procesos como el ortostatismo descrito en nuestro paciente, por lo que se decidió disminuir la dosis de bisoprolol a mg/ día mejorando sustancialmente la clínica de mareos y flojedad que nos describía, sin aparición de signos que nos hagan sospechar de ICC descompensada.

No debemos de pasar por alto que nuestro paciente tiene una EPOC –B de base, situación que incrementa aún más la morbilidad por fallo cardiaco, recordemos que nuestro paciente ya tiene de por si un riesgo muy elevado de fallecimiento por causa cardiaca, por lo cual el control de la diabetes será fundamental para una corrección de los riesgos.

Tratamiento

• AAs mg /día.
• Ticagrelor  mg/día.
• omeprazol  mg /día.
• Bisoprolol mg/día.
• Sacubitril /Valsartán  mg /mg /día.
• Tiotropio/olodaterol,mcg/,mcg cada h.
• UI bolo Insulina glargina cada h por las noches.
• Metformina/ empagliflozina  /,mg (--).
• Espironolactona  mg/día.
• Atorvastatina/ Ezetimiba  /mg/día.
• Levotiroxina mcg/día.
• Trazodona mg/día.

Precauciones y anamnesis dirigida de nuestro paciente en la consulta de Atención Primaria:

• Dejar por completo de fumar y el alcohol.
• Realizar min diarios de actividad física aeróbica de manera continua y de suave esfuerzo.
• Control TA (Objetivo TA </mmHg).
• LDL-c reducción de % Y < de mg/dl.
• Objetivo HBAc < %.
• Doble antiagregación durante un año.
• Cuádruple tratamiento de la ICC (SGLT, ARNI, BB, ARM).
• Control del peso frecuentemente.
• Seguimiento de los síntomas y señales de descompensación.
• Manejo de fármacos de ICC en base a: TA si es TAS mayor a mmHg, frecuencia cardiaca superior a spm, control filtrado glomerular y cifras de potasio en suero y orina.
• Estado de alerta de la aparición de albuminuria.
• Control de retinopatía diabética.
• Control reagudización y seguimiento EPOC con espirometría.
• Seguimiento estrecho y coordinado entre equipo de AP y cardiología.

Palabras clave

Enfoque multifactorial. Cuádruple terapia. Seguimiento.

Bibliografía

Manel Mata Cases, Sara Artola Menéndez, Javier Diez Espino, Patxi Ezkurra Loiola, Francisco Javier García Soidán y Josep Franch Nadal. Algoritmo de tratamiento de la DM, de la redGDPS. https://www.redgdps.org/algoritmo-de-tratamiento-de-la-dm-de-la-redgdps-/#algoritmo.

Martín Zurro A.; Cano Pérez J.F.; Gené Badia J. Atención Primaria. Problemas de salud en la consulta de Medicina de Familia. ()ª Edición. Cano Pérez J.F. (páginas -)."