Escolar de 11 años remitido desde Atención Primaria para valoración por rasgos particulares y retraso de crecimiento de origen prenatal.
Antecedentes familiares (AF): padres jóvenes, sanos, no consanguíneos. Procedencia: Ecuador. Residencia en España desde hace 8 años. No hábitos tóxicos, no medicación crónica, ambiente familiar adecuado. Talla de ambos progenitores normal. GAV: 4-0-4. Dos hijos fallecidos a los 2 y 5 días de vida por cardiopatía congénita y por hipoplasia pulmonar unilateral, respectivamente. Según refieren, el peso y longitud de ambos era normal.
Antecedentes personales: gestación conseguida de forma natural, controlada en Ecuador. Tensión arterial (TA), glucemia y ecografías prenatales en las que no se evidencian anomalías congénitas, pero sí RCI precoz. No procesos febriles, infecciones, ni traumatismos durante la gestación. No tomó ácido fólico preconcepcional. Por amenaza de aborto precisó ingreso en varias ocasiones. Parto en semana 38 mediante cesárea por sospecha de pérdida de bienestar fetal y RCI. Placenta y vasos umbilicales de tamaño normal. Apgar desconocido, pero no precisó reanimación. Peso al nacimiento: 1000 g, no consta longitud ni perímetro craneal (PC). Periodo neonatal: ingreso al nacimiento por bajo peso. Durante 2 meses de ingreso no presentó complicaciones mayores, solo es destacable la presencia de hipoglucemias durante la primera semana de vida, escasa ganancia ponderal, anemia y dificultades para la deglución, por lo que precisó alimentación por sonda nasogástrica (SNG) el primer mes de vida.

Desarrollo psicomotor lento, deambulación autónoma a los 19-20 meses y retraso del lenguaje. En la actualidad, está escolarizado en un colegio ordinario; el rendimiento académico es bueno. Fue ingresado en Ecuador durante la época de lactante por neumonía. Alimentación reglada en la actualidad. Cierre de fontanelas tardío (2 años). Valoración en Consulta de Pediatría General a los 3 años por talla baja y estancamiento ponderal, realizándose cariotipo que fue normal, sin constar seguimiento posterior.
Con una historia detallada familiar y personal, se han podido descartar múltiples causas de RCI (factores maternos, infecciones congénitas, tóxicos, etc.) y orientar el diagnóstico hacia cuadros constitucionales, cromosomopatías, enfermedad gastrointestinal o endocrinológica. En este punto, la exploración física es fundamental y debemos seguir siempre una sistemática1.
Exploración física: peso: 31 kg (p3, -2 DE). Talla: 144 cm (p3, -2 DE). IMC: 15,17% (p6, -1,59 DE). Superficie corporal: 1,13 m2. P. cefálico: 51 cm (p<1, -2,93 DE). Buen estado general. Mancha hiperpigmentada de bordes irregulares de 3 cm de diámetro máximo en costado derecho. Mancha menor de 0,5 cm en la nuca. Braquicefalia. Frente estrecha con lesión eritematosa, malformación capilar central. Orejas displásicas, más evidente en la izquierda. Ojos con hendiduras palpebrales algo acortadas. Nariz con punta bullosa. Labios finos. Apiñamiento dental. Voz nasal. En el tórax se observa mamila izquierda más alta que mamila derecha, ambas bajas y separadas. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen normal. Genitourinario: testes en bolsa con escroto algo alforzado. Locomotor: hemicuerpo izquierdo más pequeño que el derecho. Mano izquierda con clinodactilia del V dedo. Engrosamiento de articulaciones interfalángicas. Pliegue palmar único bilateral. Sindactilia cutánea leve en ambas manos, mayor en mano izquierda. Escoliosis con elevación de región derecha. Neurológico: psiquismo normal para la edad. No focalidad.
Determinados datos sugieren que estamos ante una talla baja de causa genética: — RCI precoz en ausencia de otros factores causales (maternos, tóxicos, infecciones, etc.)
— Anomalías menores asociadas: asimetría corporal, clinodactilia del V dedo, mancha café con leche, dificultades para la deglución.
— AF de cardiopatía y muerte prematura en 2 hermanos.

SÍNDROMES GENÉTICOS CON RETRASO DE CRECIMIENTO DE ORIGEN PRENATAL
• Cromosomopatías: Turner, trisomía 13, 18, 21, deleción 4p (síndrome de Wolf-Hirschhorn), deleción 5p (síndrome Cri du Chat), deleción 12p14, deleción 22q11, entre otros. La mayoría asocian malformaciones congénitas múltiples, retraso psicomotor y fenotipo característico.
Características generales más frecuentes de alguno de ellos:
— Turner (ausencia completa o parcial de un cromosoma X: 45, X0, 45 X0/46 XX, deleción isocromosoma X, etc.): variabilidad fenotípica, talla baja, insuficiencia ovárica de inicio variable, cardiopatía, anomalías óseas, linfedema, etc.
— Delecion 12p14 en casos de microcefalia y retraso acompañados de características de SRS.
— Deleción distal 4p o síndrome de Wolf-Hirschhorn: trastorno del desarrollo caracterizado por rasgos craneofaciales típicos («casco de guerrero griego», hipertelorismo, cejas arqueadas, epicantus, comisuras bucales hacia abajo, etc.), retraso en el crecimiento pre y postnatal, discapacidad intelectual, retraso grave en el desarrollo psicomotor e hipotonía.
— Deleción 5p o síndrome Cri du Chat: síndrome caracterizado por grito monocromático agudo, microcefalia, raíz nasal amplia, epicanto, micrognatia y retraso psicomotor moderado.
• Enfermedades monogénicas: síndrome de Cornelia de Lange, SHORT, Russell-Silver, Aarskog, Bloom, Mulibrey, Dubowitz, etc.
Características más significativas de alguno de estos síndromes:
— Cornelia de Lange: RCI, edad ósea retrasada, reflujo gastroesofágico grave. Retraso psicomotor, crisis, afectación del lenguaje, trastorno del espectro autista, trastorno conductual, microcefalia (93%) y anomalías craneofaciales particulares (sinofridia, cejas arqueadas y pestañas largas). Presencia de otras anomalías: genitourinarias, cardiacas, etc.
SHORT (short stature, hyperextensibility of joints, ocular depression, Rieger anomaly, teething delay, baja estatura, hiperextensión de las articulaciones, depresión ocular, anomalía de Rieger, retraso en la dentición): RCI; cara triangular, micrognatia, frente prominente, hipoacusia neurosensorial, anomalías oculares (anomalía de Rieger), erupción dental retrasada, hipodontia, lipoatrofia, hiperglucemia, hiperlaxitud, edad ósea retrasada.
— Russell-Silver: retraso de origen prenatal, cráneo normal (macrocefalia relativa), retraso psicomotor leve o retraso del lenguaje, manchas café con leche, asimetría corporal, dificultades de alimentación (86%), clinodactilia del 5.o dedo y alteraciones craneofaciales características. Hipoglucemias, dificultades de alimentación y otras: escoliosis, déficit de la hormona del crecimiento (GH), etc. Fenotipo que se suaviza con la edad. Psiquismo normal generalmente.
— Aarskog: trastorno raro del desarrollo caracterizado por rasgos faciales peculiares (hipertelorismo, pico de viuda, braquidactilia, membrana interdigital, hiperlaxitud de articulaciones, criptorquidea, macroorquidismo; es típico el escroto en chal). Psiquismo generalmente normal, aunque puede haber cierto retraso psicomotor los primeros años.
Con todo, la sospecha diagnóstica es de síndrome de Russell-Silver (SRS).

Pruebas complementarias solicitadas: valoración oftalmológica, ecocardiograma y ecografía abdominal: normales. Estudio básico de talla baja: edad ósea, hemograma, bioquímica, hormonas tiroideas, anticuerpos de la transglutaminasa, IGF1, BP3, cariotipo: normales.

Estudio de metilación en región 11p15 (MS-PCR): hipometilación en mosaico del dominio H19DMR/IC1.

COMENTARIOS FINALES
El síndrome de Russell-Silver (#MIM 180860) es un síndrome genético caracterizado por RCI, talla baja postnatal proporcionada, PC normal generalmente, asimetría de miembros, cara triangular y otras anomalías como clinodactilia del V dedo de las manos, problemas de alimentación, reflujo gastroesofágico moderado, etc. Aunque no suele asociar discapacidad intelectual moderada, un porcentaje bajo puede tener retraso psicomotor y dificultades de aprendizaje. La expresividad clínica, el desarrollo psicomotor, el catch-up y la respuesta a la terapia con hormona de crecimiento son muy variables entre los individuos afectos.