Paciente femenina de 46 años de edad, raza blanca, procedencia urbana, quien acude al Servicio de Microcirugía del Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", aquejada de disminución lenta y progresiva de la visión, que hasta hace cierto tiempo podía corregir con lentes correctores pero que últimamente ha empeorado y no logra adaptarse a ningún espejuelo. Presenta como antecedentes patológicos personales trastornos visuales desde muy joven (defectos refractivos) y antecedentes patológicos familiares de hija de 27 años con ectopia lentis bilateral simétrica constatada por este autor al examen oftalmológico en lámpara de hendidura. No se observaron signos clínicos de alteraciones sistémicas asociadas al síndrome de Marfan u otras enfermedades que se acompañan de ectopia lentis.

Examen oftalmológico subjetivo

Agudeza visual sin corrección: Ojo derecho 0,3; Ojo izquierdo 0,1.

Refracción: OD -2,00 -1,75 x 20o (0,6); OI -3,00 -2,50 x 150o (0,7).

Examen oftalmológico objetivo

Lámpara de hendidura: Se constató subluxación superior del cristalino bilateral simétrica con fibras zonulares distendidas en los 180o inferiores, aunque intactas, solo visibles bajo dilatación pupilar. Opacidad de ambos cristalinos (LOCS III: OD NO2CO2; OS NO3CO3). No se observó presencia de vítreo en la cámara anterior, facodonesis, ni otras alteraciones del segmento anterior.

Fondo de ojo: Papila de bordes definidos, no excavada con vasos centrales. Mácula sin alteraciones aparentes. Retina aplicada sin la presencia de desgarros periféricos u otras alteraciones retinianas (ambos ojos).

Biometría ocular

Mensuraciones

Longitud axial (milímetros): Ojo derecho 22,39; ojo izquierdo 22,05.

Queratometría (dioptrías): Ojo derecho 43,16/42,40; ojo izquierdo 43,77/43,88.

Profundidad de la cámara anterior (milímetros): Ojo derecho 2,41; ojo izquierdo 2,44.

White to white (milímetros): Ojo derecho 12,9; ojo izquierdo 12,6.

Grosor del cristalino (milímetros): Ojo derecho 4,53; ojo izquierdo 4,66.

(Tensión ocular: OD 15 mmHg; OI 12 mmHg).

Abordaje terapéutico

Ante la inefectividad de la corrección óptica con cristales graduados en esta paciente, se planificó realizar una extracción bilateral secuencial del cristalino por facoemulsificación. Se conservó el saco capsular mediante la colocación de un anillo de tensión capsular (ATC) suturado a esclera, más implante de lente intraocular (LIO) plegable en el saco capsular. Se explicaron los riesgos inherentes al acto quirúrgico y se obtuvo consentimiento informado por escrito, previa discusión con la paciente, de los posibles escenarios a presentarse durante la cirugía y las alternativas quirúrgicas en cada caso.

Las cirugías se realizaron de modo secuencial comenzando por el ojo izquierdo por tener mayor grado de opacidad del cristalino. En ambos ojos se procedió, previa asepsia con yodo povidona en piel y fondos de saco, a la abertura de 4 paracentesis de 1 mm; se realizó capsulorrexis con cistótomo y se centró el saco capsular con el uso de ganchos retractores de iris estándar, colocados con mayor inclinación para su anclaje en el borde de la capsulorrexis. Seguidamente se realizó facoemulsificación por técnica de facochop utilizando parámetros bajos (slow motion faco) para evitar turbulencia en la cámara anterior y el balanceo exagerado del cristalino. En el transoperatorio del ojo izquierdo, una vez aspirado totalmente el material cristaliniano, se visualizó un desgarro radial anterior de la rexis que se extendía posteriormente. La localización del desgarro coincidió con el sitio donde estaba colocado uno de los 4 ganchos retractores usados para el centrado del saco capsular, que repetidamente necesitó maniobras de recolocación. Esto obligó a variar el plan quirúrgico inicial y se suturaron las hápticas del LIO al iris, como alternativa quirúrgica previamente discutida con la paciente. Seguidamente se luxó la óptica a su posición final en la cámara posterior, se aspiró viscoelástico y se hidrataron las paracentesis hasta completar la cirugía.

Un mes después se realizó la cirugía del ojo derecho siguiendo el plan quirúrgico inicial sin complicaciones, con la colocación de un anillo de tensión capsular clásico suturado a la esclera por la técnica de Anillo en el lazo (Ring in the loop), y quedó cubierto el nudo bajo un flap escleral, seguido del implante del LIO plegable en el saco capsular.

RESULTADOS POSOPERATORIOS

En el examen posquirúrgico en lámpara de hendidura se observó la pupila del ojo izquierdo ligeramente oval, por la sutura de fijación iridiana del lente, mientras en el ojo derecho la pupila estaba perfectamente regular. Con pupila dilatada la imagen en retroiluminación del OD mostró un ligero descentramiento del LIO que no era perceptible por la paciente ni afectaba el resultado visual, pues la óptica del LIO ocupaba totalmente el área pupilar al desaparecer la dilatación.

El resultado refractivo posoperatorio mostró la disminución importante del astigmatismo miópico en ambos ojos y la desaparición de la discordancia entre el elevado cilindro refractivo y el cilindro queratométrico, mucho más bajo, al desaparecer el astigmatismo de incidencia oblicua secundario a la subluxación del cristalino. Hubo una mejoría posoperatoria de la agudeza visual sin corrección y mejor corregida en ambos ojos, que demostró la efectividad de ambas alternativas quirúrgicas, y la paciente mostró satisfacción por el resultado a pesar de la diferencia de técnicas utilizadas para el implante del LIO en cada ojo.

Agudeza visual sin corrección (AVSC):

Ojo derecho (OD): 0,4. Ojo izquierdo (OI): 0,6.

Refracción:

OD: -0,25 -0,50 x 170o (0,7). OI: -0,50 -1,00 x 100o (0,7).