EL FALSO ESTADO DE EMBRIAGUEZ

Motivo de consulta
Ataxia, bradipsiquia y alteraciones visuales.

Enfoque individual
Anamnesis: Paciente varón de 69 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión, dislipemia, cardiopatía isquémica y adenocarcinoma de colon izquierdo tratado mediante resección anterior en el año 1999. En julio de 2017 cuadro de isquemia mesentérica que precisó resección de 100 cm de yeyuno distal/íleo proximal y a las 48h peritonitis fecaloidea. Reconstrucción intestinal en agosto resecándose nuevamente 90 cm.

Dos semanas después el paciente presenta episodio de náuseas y vómitos asociados a saciedad precoz, inestabilidad de la marcha, bradipsiquia y alteraciones visuales. No aumento de deposiciones por la colostomía. Su médico de atención primaria tras sospechar el probable origen del cuadro en una visita a domicilio realiza derivación hospitalaria.

Exploración: Consciente y orientado, levemente bradipsíquico y con bloqueos del lenguaje. Nistagmo horizonto-rotatorio no agotable, refiere visión borrosa pero impresiona más de oscilopsia. Dismetría dedo-nariz de predominio derecho. No déficits motores ni sensitivos. Ataxia con lateralización. Abdomen blando y depresible sin signos de peritonismo.

Pruebas complementarias:
Analítica: hemograma y coagulación normales, bioquímica con calcio 7,73 mg/dl, fósforo 2,73 mg/dl, magnesio 0,46 mg/dl, resto de iones en rango. Elemental de orina sin hallazgos patológicos. Estudio D-Xilosa: Xilosemia a los 60 minutos 45,5mg/dl (debe ser superior a 20). TAC y RMN craneal sin hallazgos patológicos. Tránsito intestinal baritado: acortamiento marcado de yeyuno, escaso o nulo íleon. Signos sugestivos de síndrome de malabsorción.

Enfoque familiar y comunitario
Familia nuclear simple. Conocemos a la pareja en el cupo desde hace años pero la relación se estrechó desde el pasado verano, cuando el estado general y anímico del paciente empeoró a raíz de su largo ingreso hospitalario. Más triste de lo habitual, no parece haber asumido su situación actual y se ha mostrado habitualmente preocupado por el hecho de portar la colostomía.

Su esposa ha presentado en todo momento una actitud serena y colaboradora y es con la que hemos tenido un contacto más cercano. Cuidadora, incluso al extremo de abandonar durante un tiempo su actividad laboral. Todo este proceso es seguido por su médico de atención primaria, que con frecuencia acude al domicilio o contacta telefónicamente con ellos. El paciente nos concede autorización explícita para exponer su caso.

Juicio clínico
Síndrome de Wernicke y alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipofosforemia e hipomagnesemia) en el contexto de síndrome de intestino corto secundario a resección intestinal.

Diagnóstico diferencial
Accidente vascular cerebral, Síndrome malabsortivo.

Plan de acción
Tras corrección de calcio y fósforo persiste hipomagnesemia tras paso a dieta por vía oral. El cuadro neurológico mejoró tras administración de Tiamina. No se solicitaron valores de Tiamina por iniciarse el tratamiento de forma empírica ante la sospecha de su médico de familia al derivarlo a urgencias y la necesidad de envío de la muestra a laboratorio externo. Tratamiento al alta al que se añade: Piridoxina 300mg/24h, Magnesio 1g/8h. Se sustituye Omeprazol 20mg/24h por Ranitidina 150mg/12h, Metoclopramida 10mg si náuseas o vómitos.

Evolución
Recuperación progresiva, actualmente asintomático y en seguimiento por la Unidad de Nutrición.

Conclusiones
La utilización del razonamiento clínico para la sospecha de una determinada patología y la actuación ante síntomas o signos de alarma hacen que en determinadas situaciones tome un papel verdaderamente importante el médico, el médico en mayúsculas, el médico de familia. Ahí es donde tenemos la más difícil tarea, en el manejo de la incertidumbre, en la comunicación médico-paciente-familia. Ahí es dónde y cuándo somos más necesarios.