Anamnesis
Varón de 54 años de edad, fumador de 1.200 cigarrillos/año (60 paquetes/año) desde hace 40 años. Intervenido de criptorquídea a los 12 años. Sin otros antecedentes médicos de interés. Acude en julio de 2006 al Servicio de Urgencias de nuestro centro por cuadro de dolor en la zona cervical y el hombro izquierdo de varios meses de evolución. Refiere cuadro de tos sin expectoración de aproximadamente 2-3 meses de evolución.

Exploración física
Nada destacable en la exploración física.

Pruebas complementarias
Se programa estudio de forma ambulatoria, realizándose las siguientes pruebas complementarias:
• Análisis de sangre: parámetros dentro de la normalidad.
• Tomografía computarizada torácica: se evidencia una masa pulmonar y mediastínica que afecta al lóbulo superior izquierdo y al mediastino superior de 66 x 41 x 64 mm, que contacta ampliamente con los vasos mediastínicos. No adenopatías. Además, en el estudio de abdomen superior se aprecia masa suprarrenal izquierda que mide 70 mm de diámetro, sólida, sugestiva de metástasis de neoformación pulmonar.
• Punción-aspiración con aguja fina de la glándula suprarrenal izquierda: carcinoma de células grandes.

Diagnóstico
Carcinoma de células grandes de pulmón localizado en lóbulo superior izquierdo estadio IV por metástasis en la glándula suprarrenal izquierda.

Tratamiento y evolución
Ante este paciente con carcinoma de células grandes de pulmón estadio IV por afectación de la glándula suprarrenal, se inicia tratamiento con quimioterapia con intención paliativa según esquema PLATAX en agosto de 2006 con docetaxel 75 mg/m2 iv día 1 y cisplatino 75 mg/m2 i.v. cada 21 días, con toxicidades destacables anemia grado 3 (precisa hierro endovenoso y eritropoyetina) y diarrea grado 2, finalizando con buen estado general (PS-ECOG 0) y mejoría clínica del dolor. Se realiza una tomografía computarizada de evaluación de respuesta tras tres ciclos que evidencia una importante disminución de las masas pulmonar y suprarrenal, cumpliendo criterios de respuesta parcial (según RECIST), por lo que se completan seis ciclos. El paciente pasa a seguimiento, con revisiones ambulatorias cada tres meses, con enfermedad seguible por tomografía computarizada. En junio del 2007 se evidencia una lesión nodular en la tomografía computarizada a nivel del lóbulo medio derecho, por lo que se considera progresión de la enfermedad. Comienza segunda línea de tratamiento con erlotinib 150 mg diarios v.o., presentando toxicidad cutánea grado 2 en forma de exantema acneiforme, y en la tomografía computarizada de evaluación inicial a los tres meses, apreciamos respuesta parcial a nivel pulmonar. Continúa tratamiento con mismo fármaco hasta septiembre 2007 que ingresa con cuadro de perforación gástrica, requiriendo intervención quirúrgica urgente. Se decide suspender el tratamiento con fármaco biológico ante este cuadro de toxicidad severa. En enero de 2008 se muestra progresión en la glándula suprarrenal izquierda, midiendo 60 x 40 mm. El paciente presentaba PS de 0 y estando asintomático comienza nuevo tratamiento quimioterápico de tercera línea asociando carboplatino (AUC 6), paclitaxel 200 mg/m2 y bevacizumab 15 mg/kg intravenosos, con excelente tolerancia y respuesta parcial en la tomografía computarizada de evaluación a los tres ciclos. Se programa continuar con mismo esquema hasta completar ocho ciclos, finalizando en julio de 2008, con destacable toxicidad hematológica: anemia grado 2, por lo que precisa soporte con hierro endovenoso y eritropoyetina. La tomografía computarizada de evaluación final muestra una importante disminución de la masa prevascular izquierda pulmonar, que se ha necrosado, por lo que en la actualidad no muestra componente sólido tumoral, asociado con disminución del tamaño de la glándula suprarrenal izquierda, que mide en la actualidad 29 x 23 mm. Se decide pasar a seguimiento. Desde entonces el paciente continúa en revisiones, realizando controles ambulatoriamente cada 3-4 meses. Sigue asintomático en la actualidad y en la última tomografía computarizada realizada en noviembre de 2010 persisten las imágenes tumorales inalteradas.