RESUMEN
La Radioterapia Estereotáxica Extracraneal (SBRT), es una técnica de irradiación que permite administrar altas dosis de radioterapia en pocas sesiones, sobre un volumen bien definido. Para ello, se emplean múltiples haces, conformando la dosis al volumen objeto y permitiendo que los tejidos sanos adyacentes reciban una menor cantidad de radiación para minimizar toxicidades.
En los últimos años, la SBRT pulmonar se ha convertido en una alternativa válida como tratamiento en pacientes con estadios tempranos de cáncer de pulmón no microcítico, particularmente en aquellos inoperables por alto riesgo o ante rechazo del tratamiento quirúrgico. Además, es considerada una opción en pacientes con enfermedad pulmonar oligometastásica y ante tumores pulmonares recurrentes.
Palabras clave
: cáncer, radioterapia, pulmón.
ABSTRACT
Extracranial Stereotactic Radiotherapy (SBRT) is an irradiation technique that allows high doses of radiotherapy to be administered in a few sessions, on a well-defined volume.To do this, multiple beams are used, conforming the dose to the target volume and allowing adjacent healthy tissues to receive a smaller amount of radiation to minimize toxicities.
In recent years, pulmonary SBRT has become a valid treatment alternative in patients with early stages of non-small cell lung cancer, particularly in those inoperable due to high risk or rejection of surgical treatment.
In addition, it is considered an option in patients with oligometastatic lung disease and recurrent lung tumors.
Keywords
: cancer, radiotherapy, lung.
INTRODUCCIÓN
La SBRT se desarrolló a partir de la Radiocirugía Estereotáxica Intracraneal (RC), la cual se remonta a 1906 cuando Horsley y Clarke desarrollaron un método para localizar lesiones cerebrales profundas mediante coordenadas asignadas en los 3 planos a las estructuras neuroanatómicas, basándose en marcas de referencia craneales. En 1950 el neurocirujano sueco Lars Leksell, diseñó el primer dispositivo de radiocirugía basado en 179 fuentes fijas colimadas de cobalto-60 focalizadas en un único punto consiguiendo entonces, una alta conformación de dosis sobre el volumen objeto a tratar.
Años después, surgió la radiocirugía extracraneal de la mano de Hamilton y Lax quienes, en 1995, propusieron un método de tratamiento de lesiones vertebrales basado en los conocimientos proporcionados de la radiocirugía craneal con un marco estereotáxico extracraneal y un sistema de coordenadas 3D.
Más tarde, Lax, ideó un dispositivo conjunto que, uniendo el marco estereotáxico extracraneal a un colchón de vacío y un sistema de compresión abdominal externo, inmovilizaba al paciente pudiendo tratar lesiones intraabdominales sin apenas movimiento diafragmático. Este sistema de inmovilización ha sido ampliamente utilizado para el tratamiento de SBRT pulmonar, beneficiándose del desarrollo de la tecnología, incluyendo aceleradores dedicados y soluciones de gestión de movimiento integradas. (1)
La cirugía se considera el tratamiento gold estándar de CPNCP en estadios iniciales, pero en torno a un 25% de los pacientes no son médicamente operables o no están dispuestos a someterse a una cirugía. (2)
La SBRT pulmonar se ha convertido en el estándar de tratamiento de tumores pulmonares localizados en estadios I y II sin afectación ganglionar, en pacientes no candidatos a cirugía y una alternativa para enfermedad pulmonar oligometastásica, recurrente o que, ante progresión, pueden ser reirradiados.
Además, es una técnica no invasiva, no dolorosa, de corta duración en el tiempo y que facilita al paciente un inmediato retorno a sus actividades diarias.
Caso clínico
Mujer de 75 años, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, EPOC portadora de oxigenoterapia domiciliaria 16 horas al día y ex fumadora de 30 cigarrilos al día.
En septiembre del 2017, inicia estudio por insuficiencia respiratoria refractaria a tratamiento médico.
Se realiza un escáner de tórax que informa de Atelectasia lobar superior derecha con ocupación endoluminal del bronquio correspondiente.
Se completa el estudio con una broncoscopia que objetiva en árbol bronquial derecho, mucosa con intensos signos inflamatorios a nivel del lóbulo superior derecho. El bronquio superior se encontraba permeable. Se observó estenosis de la entrada de dicho bronquio, probablemente en la zona posterior, no pudiendo visualizar adecuadamente el bronquio superior.
Se realizó biopsia que informó de fragmentos de epitelio escamoso metaplásico con displasia grave.
Se pidió un PET-TAC que informa de una imagen nodular 15 mm sobre el bronquio del segmento anterior del lóbulo superior derecho, con aumento de captación de glucosa, SUVmáx 3.5 y atelectasia laminar del mismo lóbulo. Sin evidencia de afectación ganglionar loco-regional ni a distancia.
Comentado en el Comité de tumores ante la edad y la comorbilidad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se consideró un cáncer de pulmón no microcítico en estadio inicial inoperable por lo que se decidió realizar tratamiento con SBRT.
Se actualizaron las pruebas de función respiratoria: FEV1/FVC: 62.8 %. FVC: 1.75 L (74.5 %). FEV1: 1.10 L (68.2 %). DLCO: 50.7 %.
Previa inmovilización mediante colchón de vacío y sistema de compresión abdominal o dampening, se adquirieron las imágenes del TAC de planificación mediante la realización de 3 TCs en diferentes fases del ciclo respiratorio con cortes a 3mm. Las imágenes de planificación se fusionaron con el PET-TAC diagnóstico para mejor delimitación tumoral.
Se realizó un tratamiento con SBRT pulmonar a una dosis total de 50Gy en 5 sesiones de 10Gy a días alternos en un acelerador lineal de electrones con técnica de intensidad modulada y verificación diaria con Cone-Beam diario y sistema symmetry.
Comenzó seguimiento con controles clínicos y radiológicos y en febrero del 2020 se detectó por TAC, la aparición de otro nódulo pulmonar en lóbulo inferior izquierdo de 12mm. (Ver figura 1)
Se realizó PET-TAC en el que se evidenció el nódulo pulmonar en segmento superior del lóbulo inferior izquierdo hipercaptante, sin evidencia de afectación ganglionar loco-regional ni a distancia.
Comentado en el Comité de tumores de Pulmón, se decidió de nuevo realizar tratamiento con SBRT pulmonar, esta vez al ser un nódulo más periférico, lejano a órganos de riesgo y de pequeño tamaño a un fraccionamiento de 3 sesiones a días alternos de 18Gy con una dosis total de 54Gy. (Ver figura 2)
La paciente inició controles clínicos y radiológicos, sin evidencia de recidiva dos años después.
DISCUSIÓN
El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte por cáncer a nivel mundial en ambos sexos. Su incidencia está aumentando a expensas de la población mayor de 65 años. El hábito tabáquico se considera el principal factor de riesgo, además de una gran cantidad de agentes ambientales y ocupacionales. (3)
El tratamiento de elección en estadios iniciales es la cirugía. La resecabilidad del tumor depende de su extensión intratorácica y/o extratorácica. En aquellos que sea resecable, es necesario valorar la operabilidad, la cual depende de la función pulmonar y comorbilidades del paciente. En torno a un 25% de los pacientes no son médicamente operables o no están dispuestos a someterse a una cirugía. (4)
En estos casos, está indicada la SBRT, técnica que persigue administrar dosis altas de radiación, con elevada eficacia biológica. Además de ser una alternativa para tumores oligometastásicos y tumores pulmonares recurrentes o que, ante progresión, puedan ser reirradiados.
Para administrar este tratamiento, se precisa de técnicas de radioterapia de última generación, como la intensidad modulada de dosis (IMRT) o la arcoterapia volumétricamente conformada (VMAT) y sistemas de inmovilización precisos y reproducibles. Con ello, se consiguen tratamientos muy conformados a la lesión a tratar, con rápida caída de dosis en tejidos sanos, minimizando toxicidades.
Es una técnica no invasiva, no dolorosa, de corta duración en el tiempo y que facilita al paciente un inmediato retorno a sus actividades diarias.
Teniendo en cuenta el tamaño de la lesión y la distancia de la lesión tumoral tratada a otras estructuras adyacentes, fundamentalmente a órganos de riesgo tales como el esófago, la tráquea, grandes vasos, corazón y pared costal, se emplean diferentes esquemas de fraccionamiento.
Independientemente del esquema de tratamiento elegido, existe una clara relación dosis-respuesta entre la dosis biológica equivalente administrada y el control local, tanto en tumores primarios pulmonares, recurrentes o recidivantes, como en tumores oligometastásicos Numerosos estudios han demostrado la necesidad de administrar una dosis biológica equivalente >100Gy (alfa/beta tumoral de 10Gy) sobre el tumor, existiendo diferencias estadísticamente significativas en el control local. (5)
En líneas generales, el tratamiento con SBRT pulmonar, es un tratamiento con bajo perfil de toxicidad y buena tolerancia. Sin embargo, existen factores que predisponen a mayor desarrollo de efectos secundarios tanto agudos como crónicos, como por ejemplo la distribución tumoral.
En lesiones de distribución central, se ha demostrado que el tratamiento de SBRT con esquemas de fraccionamiento en pocas sesiones, causan toxicidad excesiva, como concluyeron en el estudio de fase II de la Universidad de Indiana, donde los pacientes con tumores de distribución central tratados con 60 a 66 Gy en tres fracciones tenían un riesgo 11 veces mayor de desarrollar toxicidades grado 3-5 en comparación con los tumores de distribución periférica tratados con el mismo esquema. Las toxicidades no sólo dependen de la distribución tumoral, sino también del tamaño y comorbilidades del paciente. Se han descrito casos de neumonitis, fractura costal, esofagitis y plexopatía braquial, siendo generalmente de grado 1 y 2. (6)
La efectividad en cuanto a los datos de control local, regional y a distancia en la SBRT ofrece resultados excelentes, con tasas de control local a los dos años en torno a un 80-90%.
El patrón de recidiva más frecuentemente observado es la extensión a distancia, lo cual se podría explicar por la existencia de enfermedad subclínica no detectada con las pruebas de imagen actuales, en el momento del tratamiento. (7)
Aunque aparentemente los pacientes que reciben SBRT presentan peores resultados de supervivencia en comparación con aquellos que son sometidos a cirugía, ajustando estas tasas en función a la edad y las comorbilidades presentes en cada grupo, los resultados que ofrece la SBRT son equivalentes a los que se obtienen con la cirugía como se demuestra en el metaanálisis realizado por Zhang y cols. (5)
Conclusión
La SBRT pulmonar es una técnica alternativa factible para tumores pulmonares en estadios iniciales, recurrentes, recidivantes y oligometástasis con excelentes tasas de control local a los dos años y bajo perfil de toxicidad.
Ver anexo
Bibliografía
V Master Internacional de Oncología Clínica.
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Categorías
Oncología
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Radiodiagnóstico y Radioterapia
Etiquetas
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radioterapia
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Radioterapia Estereotáxica Extracraneal pulmonar
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