Antecedentes personales
Varón de 64 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, diabético tipo II e hipertenso. Presencia de nódulo tiroideo derecho benigno.
Presenta historia de IRC terminal secundaria a poliquistosis hepatorrenal, con inicio de hemodiálisis en 1993 y posterior trasplante renal de donante cadáver a los 6 meses. Intervenido de reimplante ureteral por fístula urinaria secundaria a necrosis del uréter.
En tratamiento actual con enalapril, vildagliptina, atorvastatina, calcio e inmunosupresores prednisona , micofenolato mofetilo y ciclosporina A).

Enfermedad actual
Paciente trasplantado renal de larga evolución, en seguimiento por Nefrología con función renal conservada. Acude al servicio de Urgencias por un cuadro catarral de dos meses de evolución, detectándose en la Rx de tórax varios nódulos pulmonares compatibles con metástasis, que se confirman con la realización de un TC torácico. Se completa el estudio de extensión, donde se evidencia una masa heterogénea en el riñón nativo derecho sugestivo de hipernefroma, motivo por el que se deriva al servicio de Urología en marzo de 2014. El paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista urológico.

Exploración física
A la exploración, presenta buen estado general, estabilidad hemodinámica, adecuada coloración e hidratación cutánea y afebril. El abdomen es blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación. No se palpan masas ni megalias, únicamente presenta cicatrices de cirugías previas. Miembros inferiores sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias
• Hemograma, bioquímica y coagulación dentro de los parámetros normales: Hb 14.2 g/dl, Hcto 43.8 %, plaquetas 209.000, leucocitos 6.780, creatinina 1.2 mg/dl, F. glomerular 63.93%, urea 39 mg/dl, glucosa 130 mg/dl.
• TC de tórax sin contraste IV: múltples nódulos parenquimatosos en ambos hemitórax, los de mayor tamaño de 27 mm a nivel de LID y de 18 mm en LII, en probable relación con metástasis.
• TC de abdomen con contraste IV: poliquistosis hepatorrenal con masa heterogénea infiltrante en polo inferior del riñón nativo derecho de 7,4 x 7,7 x 11,3 cm compatible con hipernefroma. Doble vena renal derecha con dilatación aneurismática de la superior, que drena la masa descrita, con infiltración perivascular. Riñón izquierdo con quiste hiperdenso en polo superior de 19 mm.

Juicio diagnóstico
Tumor en riñón derecho nativo con metástasis pulmonares en paciente trasplantado renal.

Tratamiento
Dado los hallazgos, se presenta el caso en sesión Urooncológica (en conjunto con los servicios de Oncología médica, Oncología radioterápica y Radiología) y se decide Nefrectomía radical derecha por vía abierta, con posterior valoración de tratamiento antiangiogénico.
Tras la realización de cirugía en mayo de 2014, el estudio anatomopatológico de la pieza describe carcinoma renal de células claras, de 11,3 x 6,8 cm, grado 2 de Furhman, con afectación de vena renal derecha (pT3aN0M1). El paciente es dado de alta el quinto día postoperatorio, con función renal conservada (Cr 1,2 mg/dl). Posteriormente, es evaluado por Nefrología que modifica la inmunosupresión, suspende la cisclosporina A y aumenta la dosis de micofenolato mofetilo.

Evolución
A las 4 semanas de la intervención es valorado en consulta, presentando buen estado general y ausencia de sintomatología.
Se decide tratamiento de primera línea con Pazopanib 800 mg/ día (inhibidor de la tiroxina-cinasa del receptor del VEGF), que inicia en julio de 2014, previa realización de una ecocardiografía y analítica sanguínea (incluyendo hemograma, bioquímica, perfil hepático, calcio y LDH), sin alteraciones. Mantiene las constantes normales.
Tras el inicio de la terapia antiangiogénica, se realiza un seguimento estricto del paciente, con control de constantes, sintomatología y analítica sanguínea completa cada 2 semanas los tres primeros meses y posteriormente mensual, añadiéndose un TC toracoabdominopélvico cada 3 meses.
Durante el tratamiento, el paciente presenta efectos secundarios leves bien tolerados, con predominio de astenia grado I, síndrome palmo-plantar, diarrea ocasional y despigmentación del pelo. También cursa con hipertrigliceridemia e hipotiroidismo, controlados con tratamiento médico con fenofibrato y eutirox.
A los 3 meses de seguimiento, se evidencia una respuesta parcial de las lesiones pulmonares según criterios RECIST, pasando a una respuesta completa con desaparición de las lesiones a los 6 meses. Únicamente se describen en el TC toracoabominal micronódulos inmedibles en ambos pulmones. Tras 18 meses de tratamiento, el paciente mantiene una respuesta completa de las lesiones, sin efectos secundarios significativos.