Presentamos el caso de una paciente nacida en 1961, sin antecedentes de consanguinidad ni de enfermedad lipodistrófica. A los 6 años, fue intervenida de una hernia umbilical; en ese momento ya se describe una hepatomegalia de 2 cm (sin ampliarse estudios en ese momento). A los 11 años se diagnosticó de un bocio multinodular asintomático, se realizaron controles seriados ecográficos, fue operada en el año 2002 por compresión de vía aérea y ha estado desde entonces con tratamiento hormonal sustitutivo. Asimismo, a los 20 años de edad se detectó un adenoma hipofisario no funcionante; se realizó un despistaje de acromegalia (debido a los rasgos acromegaloideos que la paciente ya presentaba por aquel entonces): las somatomedinas y el test de estimulación de la hormona del crecimiento fueron normales.
La clínica cardinal de diabetes mellitus se inició ya en la pubertad, comprobándose elevación de péptido C y marcada insulinorresistencia. La evolución de la diabetes desde el diagnóstico fue muy tórpida, requiriendo altas dosis de insulina (hasta 5 UI/kg), asociadas con distintos antidiabéticos orales, a pesar de lo cual mantiene un mal control. La hemoglobina glicosilada (HbA1c) ha estado permanentemente mal controlada, llegando hasta el 13%. Presenta importante repercusión macro- y microangiopática, con isquemia crónica de miembros inferiores (grado III-IV de Fontaine) que condujo a múltiples amputaciones de falanges en ambos pies (2003, 2004, 2007, 2014). Se objetivó, además, retinopatía grado I-II y una marcada neuropatía periférica (diagnosticada en el año 2000) que con el paso de los años se tornó invalidante (año 2008) y la obliga a desplazarse en silla de ruedas. Además, con el paso de los años se hizo patente la presencia de hipotonía detrusoriana (atribuible a la neuropatía diabética) que condicionó megavejiga y reflujo vesicoureteral grado I e infecciones del tracto urinario de repetición.
A los 38 años, se objetivó alteración de pruebas de función hepática, por lo que en el año 2002 se decidió realización de biopsia hepática y se diagnosticó de cirrosis estadio A de Child-Pugh, secundaria a esteatosis hepática con hipertensión portal y desarrollo de varices esofágicas sin episodios de sangrado, iniciándose tratamiento con propranolol. Presentó un episodio de descompensación hidrópica en 2008 que se resolvió con tratamiento conservador.
Otro problema asociado fue la instauración de una leucopenia y una trombocitopenia que se volvieron persistentes. Fue valorada por el Servicio de Hematología, que realizó un biopsia de médula ósea también en 2002 que se catalogó como normal, atribuyéndose esta bicitopenia al fenómeno de hiperesplenismo secundario a la hipertensión portal.
Fue en el año 2005 cuando se planteó la posibilidad de que esta paciente pudiera padecer un síndrome de Berardinelli-Seip (a partir de una visión holística de las múltiples enfermedades que la paciente había ido presentando a lo largo de los años). Se realizó por ese motivo el estudio genético, aunque desafortunadamente, por motivos técnicos no se pudo secuenciar el exón 4 del gen BSCL2. En el resto de los 11 exones no se encontraron mutaciones. La conclusión a la que llegaron los genetistas fue que debía de tener una deleción de ese exón. A pesar de esto, se estableció el diagnóstico de síndrome de Berardinelli-Seip basado en la publicación de Garg4 en la que establece que, aun no pudiendo objetivarse mutación en los genes arriba descritos, a aquellos pacientes con ausencia generalizada de grasa corporal e hipermuscularidad desde el nacimiento como criterios esenciales, se les podría asignar dicho diagnóstico.
La paciente fue remitida a nuestra consulta externa desde el Servicio de Endocrinología en 2008 por proteinuria nefrótica (de hasta 6 g/24 h), con función renal plena, inmunología normal (salvo discreta elevación de IgA), sistemático y sedimento anodino y ecografía abdominal con riñones de tamaño normal y dilatación del sistema pielocalicial. En ese momento no se realizó biopsia renal y se achacó el cuadro a una nefropatía diabética. Se decidió en ese momento el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona con ARA-II, no realizándose en ese momento más estudios. La función renal se mantuvo estable hasta junio de 2012, momento en que sin desencadenante previo, se objetivó una creatinina sérica de 2,8 mg/dl y un aclaramiento de creatinina de 9 ml/min, con proteinuria de 4 g/24 h. En inmunofijación en suero y orina se detectó un componente IgG kappa y lambda, que se puso en el contexto de gammapatía policlonal de significado incierto. Se planteó entonces la duda diagnóstica entre una probable nefropatía diabética, una glomerulonefritis membranoproliferativa (asociada al síndrome de Berardinelli-Seip, pero que parece poco probable dado lo inexpresivo del sedimento), una glomeruloesclerosis segmentaria y focal asociada al reflujo vesicoureteral, y un síndrome hepatorrenal asociado a cirrosis. Se valoró en ese momento la posibilidad de realizar una biopsia renal, que fue descartada dada la marcada trombocitopenia y el hecho de que la actitud terapéutica no se iba a ver, llevándose a cabo un manejo conservador de la situación. En un ecocardiograma transtorácico reciente se objetivó hipertrofia miocárdica con signos sugestivos de infiltración grasa, compatibles con los hallazgos esperados en esta enfermedad.
Ingresó de nuevo en 2013 por deterioro de la función renal, sin causa clara, pero con una acentuada clínica urémica en forma de náuseas y vómitos que la llevó a iniciar terapia renal sustitutiva. Se colocó un catéter peritoneal tipo swan-neck de alto flujo (Fresenius Medical Care®), implantado quirúrgicamente por el Servicio de Cirugía General sin complicaciones. Tras un mes, la paciente inició la modalidad de diálisis peritoneal continua ambulatoria con soluciones biocompatibles y con buena adaptación y tolerancia a la técnica. La pauta de diálisis incluía 3 intercambios diarios, uno con glucosa a baja concentración, otro con icodextrina y finalmente otro con aminoácidos para minimizar las posibilidades de desnutrición. Desde entonces ha presentado unos Kt/V aceptables y adecuado manejo del volumen, manteniendo una diuresis residual de alrededor de 1.500 cc/día. Las únicas incidencias desde el inicio de la técnica han sido una episodio de infección peritoneal por Staphilococo epidermidis resuelto con tratamiento AB específico y la amputación del primer dedo del pie derecho por isquemia/necrosis.