RESUMEN
La infección provocada por el SARS-CoV2 produce neumonía y síndrome de distres respiratorio agudo denominándose dicha infección como covd-19. En poco tiempo la enfermedad se propagó por el mundo infectando a millones de personas y causando miles de defunciones. El contagio se realiza a través de gotas respiratorias y por contacto con fómites contaminados.
Se va a elaborar un plan de cuidados para un varón de 62 años ingresado en una unidad de cuidados intensivos tras ser diagnosticado de SARS COV-2 con neumonía bilateral precisando ventilación mecánica con su consecuente sedación y cuidados propios de dicha unidad. Se realizará la valoración de enfermería según el modelo basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson e incluyendo los diagnósticos de enfermería expuestos en NANDA con las intervenciones (NIC) y objetivos (NOC) que correspondan en cada situación.
Palabras clave:
SARS COV-2, Plan de cuidados enfermero, enfermería, NANDA.
ABSTRACT
The infection caused by SARS-CoV2 produces pneumonia and acute respiratory distress syndrome, which is called COVD-19. In a short time the disease spread throughout the world, infecting millions of people and causing thousands of deaths. Contagion occurs through respiratory droplets and by contact with contaminated fomites.
A care plan will be drawn up for a 62-year-old man admitted to an intensive care unit after being diagnosed with SARS COV-2 with bilateral pneumonia, requiring mechanical ventilation with its consequent sedation and care of said unit. The nursing assessment will be carried out according to the model based on the 14 needs of Virginia Henderson and including the nursing diagnoses exposed in NANDA with the interventions (NIC) and objectives (NOC) that correspond in each situation.
Keywords
: SARS COV-2, care plan nursing, nursing, NANDA
INTRODUCCION
Desde que el 11 de marzo de 2020 se anunciara la pandemia por el coronavirus SARS-CoV-2, muchos gremios, entre ellos profesionales sanitarios, científicos, y gestores, han estado formulando protocolos, procedimientos, guías y documentos de apoyo, para que pudieran ayuda a dichos profesionales a orientarse hacia la atención más adecuada en esta situación crítica y emergente. La infección provocada por el SARS-CoV2 produce neumonía y síndrome de distrés respiratorio agudo denominándose dicha infección como covd-19. En poco tiempo la enfermedad se propagó por el mundo infectando a millones de personas y causando miles de defunciones. El contagio se realiza a través de gotas respiratorias y por contacto con fómites contaminados. (1) (2)
Paciente varón de 62 años diagnosticado de Covd-19 hace 9 días que acude por agravamiento de los síntomas a las urgencias de su hospital de referencia. Refiere fiebre de 38-38,5ºC que no cede desde hace unos cuantos días, disnea que ha ido en aumento y fatiga. Su mujer también es positiva en Covd-19, contagiados ambos en una comida familiar en la que estuvieron hace 15 días, su mujer, de 60 años, es asintomática. Ambos han realizado correctamente su cuarentena, no habiendo tenido contacto con nadie desde que se les diagnóstico la infección
Antecedentes: HTA, Sobrepeso (IMC 28)
Hábitos tóxicos: n/c
Alergias: n/c
Medicación habitual: Enalapril
Independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)
Signos:
Tensión Arterial: 172/84
Frecuencia Cardiaca: 62ppm
Saturación O2: 82%
Frecuencia Respiratoria: 25rpm
Temperatura: 38ºC
En la radiografía de tórax se aprecia neumonía bilateral
Se ingresa en planta con colocación de Gafas de Alto Flujo (GAF) con FiO2 100% y flujo 60lpm para valorar mejoría.
Tras dos días en planta el paciente no mejora y se decide ingreso en UCI para intubación orotraqueal (IOT)
A la llegada a UCI paciente consciente, orientado y colaborador.
Presenta ansiedad y miedo ante la circunstancia, se le explica el procedimiento a seguir, se le tranquiliza.
Saturación de 87% con GAF 100% y 60lpm, taquipneico 40rpm.
Se realiza IOT sin incidencias premedicando con AnectineÓ, Midazolam y Fentanest, tubo con aspiración subglótica numero 8, fijado a 24cm.
Se canaliza catéter arterial radial izquierda, catéter central de acceso periférico de tres luces en vena basílica derecha, sondaje vesical de silicona n16 con sensor de temperatura y sonda nasogástrica número 14 que se deja derivando a bolsa para iniciara nutrición enteral (NE) en unas horas.
Se administra sedo-relajación en perfusión continua con midazolam, remifentanilo, propofol y cisatracurio.
Se realiza radiografía de toráx para comprobar la correcta colocación de los catéteres y del tubo orotraqueal (TOT)
Modo ventilatorio del respirador IPPV con FiO2 100%, PEEP 12, Volumen tidal (VT) 350cc, FR 25rpm
A las 12 horas de la llegada en UCI el paciente no mejora, presenta una PaFi (PaO2/FiO2) de 80 con lo que se procede a realizar un decúbito prono. Se reiniciará nutrición enteral por sonda nasogástrica a dosis tróficas tras realizar la pronación.
Pronación bien tolerada con premedicación (midazolam, fentanest y cisatracurio)
Precisa perfusión continua de noradrenalina a dosis bajas para mantener TA
Ritmo sinusal 60ppm
Diuresis conservada
Afebril
VALORACIÓN ENFERMERIA A TRAVES DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
RESPIRACIÓN
Portador de tubo orotraqueal.
Terapia de ventilación mecánica invasiva en modo control
Presenta secreciones abundantes y espesas tanto por TOT como por vías aéreas altas
Presencia de hábito tabáquico
ALIMENTACIÓN
Portador de sonda nasogástrica y nutrición enteral a dosis tróficas (10ml/h)
Dieta enteral para distrés respiratorio
ELIMINACIÓN
Portador de sonda vesical
Desde el ingreso no ha realizado deposición
MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
Limitación de movilidad
Índice de Barthel 0 en la actualidad, previo a la hospitalización 100. (Anexo 1)
Decúbito prono y sedestación
DORMIR Y DESCANSAR
Escala Ramsay 6 (Anexo 2)
Escala Campbell 0 (Anexo 3)
VESTIRSE/DESVESTIRSE. TEMPERATURA CORPORAL
Dependencia total
Hipertermia
HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD CUTANEA
Dependencia total en higiene diaria
Escala de NORTON 6 puntos. Paciente con alto riesgo de presentar UPP. Se coloca colchón antiescaras (Anexo 4)
Sequedad de mucosas
Edemas generalizados a los pocos días
Evitar peligros
Riesgo de infección
Dolor
Comunicarse y relacionarse
En la actualidad el paciente continúa sedo-relajada, incapaz para comunicarse
Creencias y valores
Manifestación de preocupación previa a la intubación orotraqueal
Católico no practicante
Realización
Vida laboral activa, en la actualidad situación de incapacidad temporal
Participación de actividades recreativas
Antes de su ingreso en UCI realizaba diversas actividades lúdicas: pasea, leer, cine, salir con amistades
Régimen de visitas una vez por semana
Aprender y descubrir
Previo a la intubación orotraqueal sentía la necesidad de conocer su situación actual.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (3)(4)(4)
NANDA 00015. Riesgo de estreñimiento. Vulnerable a sufrir una disminución en la frecuencia normal de defecación acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces, que puede comprometer la salud. Factor de riesgo: Actividad física diaria media inferior a la recomendad según sexo y edad. Cambio reciente en el entorno
Eliminación intestinal
Manejo del estreñimiento / impactación
Control intestinal
Manejo de la nutrición
NANDA 00030. Deterioro del intercambio de gases. Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar. Características definitorias: Gasometría arterial anormal, pH arterial anormal, hipoxia. Factores relacionados: Desequilibrio en la ventilación-perfusión.
NOC
Estado respiratorio: intercambio gaseoso
Perfusión tisular pulmonar
Respuesta de la ventilación mecánica
Signos vitales
NIC
Monitorización respiratoria
Oxigenoterapia
Flebotomía: muestra de sangre arterial
Administración de medicamentos
Manejo de la ventilación mecánica invasiva
Aspiración de las vías aéreas
Cambio de posición
Control de las infecciones
NANDA 00091. Deterioro de la movilidad en la cama. Limitación del movimiento independiente para cambiar de postura en la cama. Factores relacionados: Agentes farmacológicos
NOC
Movimiento coordinado
NIC
Ayuda al paciente encamado
NANDA 00004. Riesgo de infección. Vulnerable a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
NOC
Control del riesgo
Detección del riesgo
NIC
Control de infecciones
Cuidados de heridas
Desarrollo de un programa
Identificación de riesgos
Manejo ambiental
Monitorización de signos vitales
NANDA 00039. Riesgo de aspiración. Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, solidos o líquidos, que puede comprometer la salud. Factores de riesgo: alimentación enteral, intubación oral, disminución del reflejo nauseoso
NOC
Control del riesgo
Detección del riesgo
NIC
Identificación de riesgos
Vigilancia
Precauciones para evitar la aspiración
Manejo ambiental: seguridad
NANDA 00031. Limpieza ineficaz de las vías aéreas. Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Características definitorias: alteración del patrón respiratorio, tos ineficaz.
NOC
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
Estado respiratorio: ventilación
Prevención de la aspiración
NIC
Aspiración de las vías áreas
Manejo de las vías aéreas
Cambios de posición
Cuidados en la emergencia
Monitorización respiratoria
Precauciones para evitar la aspiración
Vigilancia
NANDA 00247. Riesgo de deterioro de la mucosa oral. Vulnerable a una lesión de los labios, los tejidos blandos de la cavidad bucal y/o la orofaringe, que puede comprometer la salud. Factores de riesgo: intubación orotraqueal.
NOC
Salud oral
Estado nutricional
Hidratación
NIC
Mantenimiento de la salud bucal
Manejo de la nutrición
Manejo de líquidos
NANDA 00249. Riesgo de ulcera por presión. Vulnerable a una lesión localizada en la piel y/o capas inferiores del tejido epitelial, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o de la presión combinada con cizallamiento.
NOC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
Perfusión tisular periférica
NIC
Prevención de ulceras por presión
Vigilancia de la piel
Manejo de presión
Cambio de posición
Precauciones circulatorias
BIBLIOGRAFIA
Or Caspi, Michael J. Smart RBN. Cuidados enfermeros en el paciente adulto ingresado en unidades de hospitalizacion por covid-19. Ann Oncol. 2020;(January):19–21.
Escudero D, Barrera JA, Balboa S, Viñas S, Martín G, Boga JA. Análisis de SARS-CoV-2 en el aire de una UCI dedicada a pacientes covid-19. Medicina Intensiva. 2020.
Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2015-2017. Barcelona. Elsevier España. 2015.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª edición. Barcelona: Elsevier España. 2014.
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM y Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª edición. Barcelona. Elsevier España. 2014
ANEXOS
Anexo 1
Índice de Barthel:
Comer
Totalmente independiente
10
Necesita ayuda para cortar
5
Dependiente
0
Lavarse
Independiente: entra y sale solo del baño
5
Dependiente
0
Vestirse
Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos
10
Necesita ayuda
5
Dependiente
0
Arreglarse
Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, maquillarse
5
Dependiente
0
Deposiciones
Continencia normal
10
Ocasionalmente algún episodio de incontinencia
5
Incontinencia
0
Micción
Continencia normal
10
Un eposidio al día de incontinencia
5
Incontinencia
0
Usar el retrete
Independiente para ir al cuarto de baño, quitarse y ponerse la ropa
10
Necesita ayuda
5
Dependiente
0
Trasladarse
Independiente para ir del sillón a la cama
15
Mínima ayuda física o supervisión
10
Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo
5
Dependiente
0
Deambular
Independiente, camina solo 50 metros
15
Necesita ayuda o supervisión
10
Independiente en la silla de ruedas sin ayuda
5
Dependiente
0
Escalones
Independiente para subir y bajar escaleras
10
Necesita ayuda o supervisión
5
Dependiente
0
Resultado
Grado de dependencia
<20
Total
20-35
Grave
40-55
Moderado
>60
Leve
80- 100
Independiente
Anexo 2
Escala Ramsay 6
1
Despierto, ansioso agitado, no descansa
2
Despierto, cooperador, orientado y tranquilo
3
Dormido con respuesta a ordenes
4
Somnoliento con breves respuestas a luz y sonido
5
Dormido con respuesta solo al dolor
6
Profundamente dormido sin respuesta a estímulos
Anexo 3
Escala Campbell 0
0
1
2
Musculatura facial
Relajado
Tensión o mueca de dolor
Dientes apretados
Tranquilidad
Relajado
Inquietud
Movimientos frecuentes
Tono muscular
Normal
Aumentado
Rigido
Respuesta verbal
Normal
Quejas, lloros, gruñidos
Quejas, lloros, gruñidos elevados
Confortabilidad
Tranquilo
Se tranquiliza con la voz
Difícil confortar
Anexo 4
Escala de Norton
Estado físico general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Bueno
Alerta
Ambulante
Total
Ninguna
4
Mediano
Apático
Disminuida
Camina con ayuda
Ocasional
3
Regular
Confuso
Muy limitada
Sentado
Urinaria o fecal
2
Muy malo
Estuporoso
Inmóvil
Encamado
Urinaria y fecal
1
Categorías
Cuidados Intensivos. Cuidados Críticos.
,
Enfermedades infecciosas
,
Enfermería
Etiquetas
caso clínico
,
casos clínicos de Enfermería
,
coronavirus
,
COVID‑19
,
enfermería
,
NANDA
,
plan de cuidados enfermero
,
SARS-CoV-2
Caso clínico. Psoriasis guttata y fototerapia UVB-BE
Fracturas de radio proximal en la infancia