PACIENTE MULTIFRECUENTADORA CON CLÍNICA VARIABLE

RESUMEN

Motivo de consulta: Paciente actualmente con 38 años. AP: microadenoma hipofisario, menopausia precoz. Acude a consulta de Atención Primaria muy frecuentemente con diferentes síntomas.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Es derivada a múltiples especialistas y a urgencias del mismo Hospital de Úbeda donde todas las pruebas son normales.

En los últimos dos años es vista por psiquiatría: ideación autolítica y dificultades para un adecuado control conductual domiciliario. Refiere ideación auto y heteroagresiva.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): La paciente tiene una mala relación con su marido (celotipia). Tiene dos hijas con las cuáles tiene una relación normal de madre e hijas. Con su padre existe una relación distante; el padre tiene un alcoholismo crónico y con la madre si tiene buena relación. Dos hermanos los cuáles murieron jóvenes.

Está siendo estudiada y evaluada por el Servicio de Psiquiatría.

DD: Trastorno de somatización, trastorno disociativo, personalidad histriónica, neurosis de renta.

Plan de acción y evolución: La paciente está ingresada en el Hospital San Juan de la Cruz en la Unidad de Salud Mental para valoración, diagnóstico y tratamiento.

Conclusiones: Hay pacientes frecuentadores en nuestro servicio de AP y en Urgencias y nos centramos en la clínica que presenta sin tener en cuenta que pueda ser un trastorno psiquiátrico.

Palabras clave: Neurotic, depressive, pain.

CASO COMPLETO

Enfoque individual
Anamnesis: Paciente de 38 años con microadenoma hipofisario y menopausia precoz. Presenta una elevada frecuentación tanto en Atención Primaria como en diferentes servicios Hospitalarios, por diferentes síntomas: Se le realizan múltiples pruebas dependiendo de cada clínica y todo es normal.

Como ejemplo se describen los siguientes: 2013: Paciente de 34 años embarazada de 29 semanas refiere que estando de pie nota visión nublada con posterior pérdida de conocimiento. Traumatismo región frontal y temporal derecha, pérdida de conocimiento de segundos de duración sin actividad motora. No relajación de esfínteres, no mordedura de lengua. Recuperación rápida en menos de media hora. Exploración: Normal. Dímero D 3837. Ingresada en el servicio de Medicina Interna por sospecha de tromboembolismo pulmonar, que no se confirma.

2) 11/ 2016: Ingresada en Medicina Interna por cefaleas. Realizándose RM con contraste IV de cráneo: normal solo microadenoma hipofisario. Analítica Normal. Juicio clínico: cefalea de características tensionales. Microadenoma hipofisario secundario a fármacos por menopausia precoz, posible fibromialgia.

3) 8/ 2016: Servicio de endocrinología general. Juicio clínico: hiperprolactinemia por farmacomenopausia precoz.

4) 11/ 2016: Evaluada por dolores generalizados y cefalea en Servicio de Neurología: autoinmunidad normal, inmunodiagnóstico infeccioso normal.

5) 10/ 2016: Servicio de Oftalmología: no RAM. Refiere visión borrosa con OI, punto negro en eje visual. AV normal. PIO normal.

6) 1/ 2017: Dolores generalizados, es vista en servicio de Reumatología: analítica normal, estudio reumático inmune normal, FR normal, PCR normal, ANAS, VSG, Inmunoglobulinas, orina, normales. Juicio clínico: fibromialgia, cansancio crónico, microadenoma hipofisario. Colon irritable.

7) 11/ 2016: Atención Primaria: refiere notar que “se le meten las costillas para dentro”, mastalgia y dolor de espalda y todo el cuerpo. Exploración de mama y costal normal. Juicio clínico: polialgias. Tratamiento con naproxeno y omeprazol.

8) 12/ 2016: Urgencias: Acude al servicio de Urgencias por decaimiento y tristeza de un año de evolución en seguimiento por salud mental. Refiere escuchar voces que le dicen qué tiene que hacer y tiene ideas autolíticas. El marido refiere que lleva un año así tras ser diagnosticada de fibromialgia.

Psiquiatra: casada con dos hijas, tiene problemas en su pareja, culpando al marido de lo que pasa, porque cree que su marido le engaña con otra. Fallecimiento de dos hermanos jóvenes.

9) 02/2017: Servicio de Urgencias: psiquiatra: psicólogo que aconsejó ingreso programado al persistir conductas agresivas hacia sus familiares, ideación autolítica y dificultades para un adecuado control conductual domiciliario. Consciente orientada, escasamente comunicativa, marcado retraimiento. Respuestas monosílabas. Refiere ideación auto y heteroagresiva. Hipotimia, con llanto fácil, hipogestualidad, sensación de abatimiento. Ideas recurrentes de muerte.

- Tratamiento actual: Haloperidol 2mg, Inhibidores de la bomba de protones 20mg, Betahistina 16mg, Mirtazapina 15mg, Lormetazepam 2mg, Duloxetina 60mg, Clorazepato dipotásico 5mg, Propanolol 10mg.

Enfoque familiar y comunitario: La paciente tiene una mala relación con su marido, dice que su marido la engaña con otra (celotipia). No recuerda desde cuando está casada. Tiene dos hijas de 14 y de 3 años con las cuáles tiene una relación normal de madre e hijas. Con su padre existe una relación distante; el padre tiene un alcoholismo crónico y con la madre si tiene buena relación. Tenía dos hermanos quienes murieron jóvenes, el último hace dos años.

Diagnóstico diferencial- Trastorno de somatización: es una afección crónica en la cual la persona presenta síntomas físicos que involucran más de una parte del cuerpo, pero no se puede encontrar ninguna causa física; sin embargo, el dolor y otros síntomas que las personas experimentan son reales y no son creados ni simulados. Puede aparecer en la adolescencia y antes de los 30 años, siendo más común en el sexo femenino Los síntomas pueden alterar parcial y completamente el funcionamiento social, familiar y laboral. Y pasan la mayoría del tiempo en muchas consultas con diferentes médicos y especialidades, con quejas, demandas excesivas y frustrado por la falta de respuesta a sus síntomas.

- El trastorno disociativo es un problema de salud de creciente interés, especialmente en la literatura anglosajona. Las clasificaciones actuales se refieren a la disociación como una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la memoria, la identidad y la percepción del entorno.

- Los trastornos psicóticos son trastornos mentales graves que causan ideas y percepciones anormales. Las personas con psicosis pierden el contacto con la realidad. Dos de los síntomas principales son delirios y alucinaciones.

- Personalidad histriónica: Es una afección mental por la cual las personas actúan de una manera muy emocional y dramática que atrae la atención hacia ellas. Las causas del trastorno histriónico de la personalidad se desconocen. Los acontecimientos de la primera infancia y los genes pueden ser los responsables. Se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres que en hombres.

- Neurosis de Renta: En los pacientes diagnosticados de elaboración psicológica de síntomas somáticos (antiguas neurosis de renta), existe una elevada asociación de clínica ansioso-depresiva y enfermedades del aparato locomotor. Asimismo presentan un alto porcentaje de expectativas de incapacidad laboral permanente.

Plan de acción y evolución: La paciente está ingresada en el Hospital San Juan de la Cruz en la Unidad de Salud Mental para valoración, diagnóstico y tratamiento.

Conclusiones: En muchas ocasiones vemos a pacientes muy frecuentadores en nuestro servicio de Atención Primaria y en Urgencias y nos centramos en la clínica que presenta sin tener en cuenta que pueda ser un trastorno psicológico-psiquiátrico. Es por ello por lo que tenemos que valorar muchas veces tanto la clínica física que nos cuentan como la psíquica que puede ser realmente la causa de sus afectaciones físicas.