En nuestro centro se planteó la posibilidad de aplicar la técnica del Button-Hole o técnica del ojal al iniciar la técnica de HDD para facilitar al paciente la realización de la punción en el domicilio minimizando complicaciones.
La técnica consiste en la creación de un túnel subcutáneo como acceso permanente e invariable a la FAV, a través del cual se puncionará con aguja roma una vez formado. La primera punción ha de realizarse con aguja convencional, eligiendo la zona teniendo en cuenta que la separación entre las dos punciones debe ser de al menos 6 cm y que no se realice en zona aneurismática. Tras realizar la sesión de hemodiálisis se extraen ambas agujas coagulando sin ningún tipo de apósito hemostático.
Una vez que el paciente ha coagulado se desinfecta la zona con clorexhidina y se deja actuar antes de aplicar el Kit para la estabilización del túnel. El Kit de estabilización se colocará con técnica estéril (Imagen 1). Se dejará implantado hasta la siguiente sesión, cubriéndose con apósito trasparente. En la siguiente sesión se retira el apósito transparente sin retirar el Kit, se desinfecta con clorhexidina y después se retira el Kit de con técnica estéril con ayuda de unas pinzas (Imagen 2). El túnel quedará visible (Imagen 3). Se canalizará el acceso vascular con aguja roma. Debemos aplicar el Kit de estabilización durante 5 o 6 sesiones, siempre con la misma técnica y por la misma enfermera, previamente entrenada.
Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

Una vez que el túnel está estabilizado se realizará la punción con aguja roma, retirando previamente la costra que se forma en el orificio tras la coagulación, con técnica limpia, desinfectando la zona antes y después de la retirada de la costra (doble asepsia). La coagulación será siempre manual y sin aplicación de ningún tipo de hemostático para minimizar los riesgos de infección y la posibilidad de que el túnel quede taponado por el hemostático.
En el caso de nuestro paciente en hemodiálisis domiciliaria se necesitaron 5 días, con hemodiálisis diaria, para la formación completa de los dos túneles subcutáneos. Tras otros cinco días de punción (siempre por la misma enfermera), comenzó a realizarse el entrenamiento de la autopunción, y en 5 días más el paciente se autopuncionaba sin incidencias. Una semana después el paciente comenzó a realizarse la hemodiálisis en su domicilio.
Pasados casi años de su primera hemodiálisis en domicilio no ha presentado ningún problema de punción ni relacionado con la FAV, por lo que hemos extendido la técnica a pacientes que realizan hemodiálisis hospitalaria en sala de crónicos. El planteamiento de la unidad es extender la técnica a todos los pacientes que se puedan beneficiar de ella, ya que en todos los pacientes en la que se está practicando se ha reducido notoriamente el dolor a la punción, se han reducido las cicatrices visibles de punciones repetidas y no ha habido ningún episodio de punción fallida en ninguno de ellos.
En el caso de nuestro paciente en HDD no ha presentado ninguna infección, ningún episodio de extravasación y ninguna punción fallida. Los pequeños aneurismas que presentaba previamente no han aumentado de tamaño, y los flujos de sangre que se logran son los mismos. Las cifras de presión arterial y venosa se han mantenido en el mismo rango que con la punción escalonada.
El paciente refiere que la técnica del Button-hole le ha facilitado en gran medida la autopunción, ya que ha eliminado el dolor y le da mucha seguridad el saber que no es posible fallar la punción ni producirse ningún daño a su acceso vascular.