Doctor, ¿qué le pasa a mi suegra?

Motivo de consulta
El yerno de la paciente llama al Centro de Salud para que su Médico de Familia acuda a su domicilio, ya que la encuentra rara. Dos días antes, había acudido a la consulta de su Médico de Atención Primaria por un cuadro de disnea y febrícula, donde se diagnosticó mediante radiografía de tórax, de bronquitis aguda y se inició tratamiento antibiótico.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: se trata de una mujer de 84 años, niega reacciones alérgicas a medicamentos, hipertensa (que por mutuo propio ha dejado la medicación antihipertensiva), dislipémica, FA anticoagulada con acenocumarol. Niega hábitos tóxicos. Independiente ABVD.

Al llegar al domicilio, la paciente se encuentra obnubilada, con bajo nivel de conciencia, además de desviación de la comisura bucal y pérdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo. Afebril. Se decide trasladar a la paciente a Urgencias del Hospital mediante ambulancia con asistencia médica y siendo monitorizada en todo momento. Se activa Código Ictus. A su llegada al hospital, su estado no ha cambiado. Aunque, durante la exploración física, la paciente comienza con fiebre de 38.8ºC.

Exploración física: Regular estado general, palidez cutánea, eupneica en reposo. Fiebre de 38.8ºC de novo. TA 156/94. ACR: Arrítmica a buena frecuencia, no soplos. MVC, no ruidos patológicos. ECG: FA a 70 lpm. Eje normal. QRS estrecho. No signos de repolarización. Neurológica: tendencia al sueño, lenguaje disártrico aunque difícil de explorar. PINLA. MOEC. Hemianopsia homónima izquierda a la amenaza. Tendencia no forzada de la mirada hacia la derecha. Parálisis facial izq. Debilidad en miembros izquierdos con tono presente aunque difícil de explorar por falta de colaboración. Brudzinski y Kerning dudosos.

Pruebas complementarias: Analítica: Leucocitos 19.19x10e9/L, Neutrófilos 17.5x 10e9/L, Linfocitos 0.8x 10e9/L, Glucosa 130, Sodio 134, Creatinina 0.91, PCR 70, INR 2.08. Orina no patológica. TAC de cráneo y AngioTAC: sin alteraciones patológicas. Punción Lumbar: 1150 células con 84% PMN, 310 proteínas, 35.6 glucosa, Gram positivo para listeria.

Enfoque familiar y comunitario
Paciente anciana que vive sola, hasta este momento era ABVD. Buen soporte familiar. Nivel socioeconómico medio.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Diagnóstico diferencial: ACV. En un principio, por el antecedente de HTA sin tratamiento y la exploración neurológica, el diagnóstico se orientó hacia un ACV. La aparición de fiebre y la normalidad en la TAC y AngioTAC, hizo cambiar de parecer hacia una enfermedad infecciosa. Meningoencefalitis bacteriana. La focalidad neurológica y la fiebre dirigen hacia una patología infecciosa, que luego fue confirmada mediante la punción lumbar y el Gram.

Juicio clínico alta: meningoencefalitis bacteriana.

Plan de acción y evolución
La paciente es trasladada a la planta de Medicina Interna. Allí, es monitorizada y se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona+ampicilina+vancomicina+dexametasona iv y tratamiento antipirético. Tras el inicio del tratamiento, la paciente mejoró paulatinamente su estado general, actualmente se encuentra sana y sin secuelas del episodio.

Conclusiones
La meningoencefalitis bacteriana es una enfermedad grave, con una alta tasa de mortalidad si no se realiza un diagnóstico y tratamiento adecuado en corto plazo. Tenemos que pensar en dicha enfermedad, en todo paciente que presente fiebre, rigidez de nuca, vómitos, disminución del nivel de conciencia u otra focalidad neurológica.

También he de destacar, que el residente que atendió a la paciente en su domicilio, más tarde se encontraba de guardia en el hospital, por lo que seguimiento y evolución de la paciente fue estrecho.

Palabras clave
Meningoencefalitis, disminución de conciencia, Listeria.