HEMORRAGIA DIGESTIVA POR CRIOBLOBULINEMIA TIPO I, UNA MANIFESTACIÓN INUSUAL

Introducción:
La crioglobulinemia es un trastorno producido por la precipitación de inmunoglobulinas a bajas temperaturas que condiciona fenómenos trombóticos por oclusión de vasos sanguíneos. Se clasifican en 3 grupos: tipo I, generalmente de un curso más benigno y afectación casi exclusivamente cutánea, y tipo II y III, donde se forman inmunocomplejos que suelen afectar a otros órganos, principalmente riñón y sistema nervioso. Presentamos el caso de una paciente con crioglobulinemia tipo I con afectación gastrointestinal que se presentó como hemorragia digestiva baja.

Caso clínico:
Mujer de 74 años diagnosticada de crioglobulinemia tipo I asociada a gammapatía monoclonal IgG kappa, tratada en primera instancia con esteroides y rituximab, recidivando posteriormente con vasculitis crioglobulinémica (afectación cutánea e isquemia de extremidades inferiores). Durante una crisis vasculítica con afectación cutánea, presenta rectorragia franca y molestias abdominales. La colonoscopia evidencia restos hemáticos frescos hasta colon derecho, a partir de donde se observan múltiples lesiones avasculares circunscritas, algunas con aspecto en diana y sufusión subepitelial central, así como con estigmas de sangrado reciente. Estos hallazgos, en el contexto clínico, hicieron sospechar origen isquémico como causa del sangrado, decidiendo no realizar terapéutica endoscópica a pesar de evidenciar sangrado activo. La transfusión de hemoderivados y la plasmaféresis consiguieron la remisión de la crisis cutánea e intestinal.

Discusión:
La crioglobulinemia es un trastorno serológico con afectación multisistémica que consiste en la presencia de inmunoglobulinas que precipitan con temperaturas inferiores a los 37 °C. La crioprecitación puede condicionar la aparición del síndrome de hiperviscosidad, manifestándose en forma de acrocianosis, fenómeno de Raynaud y episodios trombóticos. Estos últimos producen una interrupción brusca del flujo sanguíneo, y la isquemia resultante puede condicionar crisis de dolor agudo y necrosis en articulaciones periféricas, además de procesos hemorrágicos (principalmente subcutáneos). El tratamiento de estas hemorragias (y del resto de complicaciones) debe ir enfocado a reducir el síndrome de hiperviscosidad por medio de la terapia inmunosupresora y la plasmaféresis. De igual forma sucede en las de origen digestivo, siendo contraproducente la inyección de sustancias vasoconstrictoras a lesiones de naturaleza isquémica. La crioprecipitación con proteína monoclonal de cadenas ligeras (y no pesadas) como las kappa es un caso altamente infrecuente. Además, la afectación gastrointestinal es una localización muy poco habitual descrita como secundaria al síndrome de hiperviscosidad (cuya aparición ya de por sí es mucho más infrecuente en la crioglobulinemia tipo I que en las mixtas, al ser estas últimas mucho más graves).