Anamnesis
Mujer de 55 años remitida a Neumología en septiembre de 2011 por cuadro de un año de evolución de tos seca irritativa con esputos hemoptoicos ocasionales. La paciente no presentaba antecedentes médico-quirúrgicos de interés, ni tenía pautado ningún tratamiento de forma crónica. La paciente nunca había fumado y era independiente para las actividades de la vida diaria, con buen apoyo familiar.

Exploración física
Presentaba buen estado general con performance status 1 y en la exploración física, como único hallazgo, había sibilancias en hemitórax izquierdo.

Pruebas complementarias
Desde el Servicio de Neumología, se realizó analítica completa sin alteraciones significativas. En la radiografía de tórax se objetivaba aumento de densidad en base izquierda compatible con atelectasia. Para completar estudio, se realizó tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica que objetivó atelectasia del lóbulo inferior izquierdo con masa hiliar de unos 2,3 cm y adenopatía subcarinal de 1,9 cm. La fibrobroncoscopia mostraba una masa endobronquial izquierda a más de 2 cm de carina que obstruía dos tercios de la luz bronquial e impedía el paso del fibroscopio. Los resultados de la biopsia fueron compatibles con CPNCP subtipo adenocarcinoma.
Con estos hallazgos, se realizó tomografía por emisión de positrones (PET-TC) que mostró captación patológica hiliar izquierda con extensión inferior paraaórtica (SUV 18 g/ml) y focos hipermetabólicos mediastínicos en región paratraqueal inferior izquierda y subcarinal (SUV 6,9 g/ml).
Para completar estadificación de mediastino, se realizó ecobroncoscopia demostrándose infiltración ganglionar por adenocarcinoma en territorio 7 y 10L.

Diagnóstico
El diagnóstico final fue de adenocarcinoma de pulmón localmente avanzado (cT3 cN2 cM0, estadio IIIA en TNM de la 7a edición).

Tratamiento
Tras comentar el caso en el comité multidisciplinar, se propuso para tratamiento radical con quimiorradioterapia torácica concomitante dada la afectación ganglionar N2 de 2 niveles, con esquema de quimioterapia con cisplatino-vinorelbina oral, recibiendo el primer ciclo en noviembre de 2011. Tras completar cuatro ciclos de tratamiento y alcanzar dosis total de radioterapia torácica de 66 Gy, se realizó evaluación de respuesta con PET-TC evidenciándose respuesta completa metabólica.

Evolución
Tras un intervalo libre de progresión de 18 meses, la paciente ingresó en Neurología por cuadro brusco de disartria y crisis comiciales parciales en hemifacies izquierda. En resonancia magnética cerebral (RM) se observaron cuatro lesiones compatibles con metástasis, la mayor de ellas de 12 x 20 x 18 mm en el hemisferio cerebeloso izquierdo y el resto, en lóbulo parietal y frontal homolaterales. Con estos hallazgos y manteniendo respuesta completa metabólica por PET-TC a nivel torácico, se propuso para tratamiento con radioterapia holocraneal con protección de hipocampo alcanzado una dosis total de 30 Gy, sin presentar nuevos episodios comiciales. Al mismo tiempo, se solicitó estudio de biomarcadores, con hallazgo de mutación EGFR L858R, por lo que tras finalizar radioterapia holocraneal, inició erlotinib a dosis de 150 mg/día en julio de 2013, con astenia multifactorial como principal toxicidad, sin precisar reducción de dosis.
La paciente mantuvo respuesta parcial a nivel cerebral y completa a nivel torácico hasta enero de 2016, apareciendo, entonces, sospecha de oligoprogresión cerebral de lesiones ya irradiadas, confirmándose en RM con difusión y espectroscopia así como en SPECT cerebral. Se realizó radiocirugía cerebral sobre lesiones frontal y cerebelosa (dosis total 20 Gy), prosiguiendo erlotinib.
Desde abril de 2017, se inició la monitorización de la enfermedad en biopsia líquida, detectándose la mutación de sensibilidad en exón 21, sin detectarse mutación de resistencia T790M en sangre periférica.
En noviembre de 2017, tras 22 meses desde la radiocirugía, existió evidencia en PET-TC de actividad tumoral en tres de las cuatro lesiones conocidas. Tras valorar el caso conjuntamente con Neurocirugía y Radioterapia, se decidió retratar con radiocirugía las tres lesiones. Así mismo, se solicitó estudio molecular por PCR digital ultrasensible y Next Generation Sequencing en biopsia líquida para valorar detección de T790M y otros mecanismos de resistencia, con resultado negativo.
En septiembre de 2018, tras 5 años y 2 meses en tratamiento con erlotinib con buena tolerancia, presentó progresión de enfermedad por aumento de tamaño de la masa en región parahiliar izquierda y afectación ganglionar paraaórtica-subaórtica, sin evidencia tumoral en broncoscopia, decidiendo control por TC en dos meses. Dado el aumento progresivo de la tumoración y tras confirmarse en PET-TC, se solicitó ecobroncoscopia sin lograr acceder a la tumoración. Finalmente, se solicitó biopsia transbronquial en enero de 2019, con resultado anatomopatológico de carcinoma indiferenciado de células pequeñas, manteniendo la mutación EGFR L858R en sangre periférica sin detección de T790M.
Permaneciendo estabilidad a nivel cerebral, se propuso tratamiento de quimioterapia con esquema carboplatino-etopósido que inició en febrero de 2019, además de reirradiación de masa hiliar y adenopatías, estando actualmente pendiente reevaluación.