Primera visita

Anamnesis
Paciente de 79 años de edad, agricultor, sin alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes personales: hipertrofia benigna de próstata en tratamiento con finasteride, urticaria vasculitis y eccema craquelé resueltos mediante corticoterapia tópica y oral. Acude por la aparición de lesión en dorso lateral externo del antebrazo izquierdo de 1 mes de evolución. Presencia de ampollas que al secarse dejaban lesiones costrosas. No había sufrido ninguna picadura ni estado en contacto con nuevas sustancias.

Exploración física
Placa eritematosa redondeada de 4x5 cm de diámetro aproximadamente, con costra central amarillenta y ampolla tensa en periferia de dicha placa. No otras lesiones en el resto del tegumento cutáneo. No afectación mucosa.

Exploraciones complementarias
Se tomó un cultivo para estudio microbiológico y serologías para leishamania, borrelia y tularemia. Se realizó biopsia cutánea bajo anestesia local mediante punch de 0,5 cm de diámetro.

Tratamiento
Ante la sospecha clínica de impétigo ampolloso se pautó tratamiento con mupirocina pomada cada 12 horas y amoxicilina-clavulánico cada 8 horas durante 7 días.


Segunda visita

Evolución
Tras la antibioterapia tópica y sistémica la lesión había permanecido estable, sin presentar mejoría. Los cultivos y las serologías fueron negativos. La biopsia mostraba hallazgos compatibles con una picadura. Ante estos hallazgos no concluyentes, se decidió repetir la biopsia y completar el estudio realizando una inmunofluorescencia directa.

Tratamiento
Se indicó tratamiento con betametasona-gentamicina crema cada 12 horas durante 7 días, y cada 24 horas durante otros 7 días.

Tercera visita

Evolución
Después de aplicarse betametasona-gentamicina crema, el paciente presenta un claro empeoramiento de la lesión y aparición de una nueva placa eritematocostrosa con una ampolla tensa en la región inferior de la misma, de 5x7 cm de diámetro en región superior de antebrazo izquierdo. La segunda biopsia evidenció una ampolla subepidérmica con material fibrinoide, linfocitos y eosinófilos, junto con exocitosis eosinofílica espongiforme en bordes de la ampolla. En la inmunofluorescencia directa se observó un depósito lineal de IgM y C3 en la unión dermoepidérmica.
Se solicitó la realización de pruebas epicutáneas con Batería Standard con positividad a budesonida e hidrocortisona. Por ello, se parcheó una batería para corticoides (Chemotechnique Hapten Series) y se procedió a la lectura a las 48, 96 horas y 7 días siendo positivas para hidrocortisona, budesonida, fluocinolona, desoximetasona, betametasona, triamcinolona, clobetasol, metilprednisolona y negativas para prednisolona, tixocortoly alclometasona.
Tras suspender todos los tratamientos tópicos la lesión había mejorado espontáneamente, observándose semanas después una placa cicatricial residual con quistes de millium.

Diagnóstico
1. Penfigoide ampolloso localizado.
2. Dermatitis alérgica de contacto por corticoides.