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Lupus y comorbilidad psiquiátrica: a propósito de un caso clínico
Lupus y comorbilidad psiquiátrica: a propósito de un caso clínico
17 noviembre, 2020
5 noviembre, 2020
Lupus y comorbilidad psiquiátrica: a propósito de un caso clínico
Autora principal: Ana Goñi Navarro
Vol. XV; nº 21; 1099
Lupus and psychiatric comorbidity: purpose of a clinical case
Fecha de recepción: 01/10/2020
Fecha de aceptación: 28/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1099
Autores:
Ana Goñi Navarro
1
, David Vaquero Puyuelo
1
,  Jorge Sánchez Monroy
2
,Tirso Ventura Faci
1
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
RESUMEN:
El objetivo de este caso clínico es la puesta en común de un paciente derivado a la Unidad de Psicosomática desde el Servicio de Dermatología, para valoración psiquiátrica tras presentar clínica neuropsiquiátrica en el contexto de posible enfermedad de lupus.  El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica, autoinmune con afectación multiorgánica, incluyendo al sistema nervioso central. Está descrito en la bibliografía, la comorbilidad psiquiátrica del lupus eritematoso, como puede ser la ansiedad y la depresión.
La correcta exploración psicopatológica adquiere gran relevancia en casos como este, en el cual puede ser decisiva en la toma de decisiones médicas.
Palabras clave:
lupus, comorbilidad, psiquiatría, medicina psicosomática, dermatología.
SUMMARY:
The objective of this clinical case is to present a patient referred to the Psychosomatic Unit from the Dermatology Service, for psychiatric evaluation after presenting neuropsychiatric clinic in the context of possible lupus disease. Systemic lupus erythematosus is a chronic, autoimmune disease with multiple organ involvement, including the central nervous system. The psychiatric comorbidity of lupus erythematosus, such as anxiety and depression, is described in the literature.
The correct psychopathological examination acquires great relevance in cases like this, in which it can be decisive in making medical decisions.
Keywords:
lupus, comorbidity, psychiatry, psychosomatic medicine, dermatology.
1.INTRODUCCIÓN:
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica, de naturaleza autoinmune con afectación multiorgánica, incluyendo al sistema nervioso central. Esta enfermedad es definida por sus características clínicas y la presencia de anticuerpos antinucleares específicos (ANA) hallados en sangre, recogiéndose sus criterios actuales de clasificación en el documento redactado por el Colegio Americano de Reumatología en 1982. La prevalencia del LES es variable según la etnia analizada, si bien se ha demostrado mayor afectación en mujeres en edad fértil.
La mayoría de los pacientes siguen una evolución con brotes, con episodios de exacerbación de la enfermedad, intercalados con períodos de inactividad.
Pese a que las manifestaciones más frecuentes son los síntomas constitucionales, la afectación articular, eritema malar o la afectación renal, dentro de los signos y síntomas incluidos dentro de la enfermedad definida como lupus eritematoso sistémico encontramos los trastornos en la esfera cognoscitiva y la afectiva, incluyendo la ansiedad y depresión, sin embargo, la afectación del sistema nervioso central es más inusual, aunque se encuentran descritas en la bibliografía otras manifestaciones menos frecuentes como: psicosis, estados confusionales agudos, convulsiones, parkinsonismos, síndrome desmielinizante, corea, meningitis aséptica, mielopatía, mono o polineuropatía de nervios craneales o periféricos, neuritis óptica, polirradiculoneuritis aguda tipo Guillain-Barré.
Además, pueden aparecer también manifestaciones neuropsiquiátricas secundarias a infecciones, hipertensión, fármacos o con origen metabólico como en el caso de la uremia.
2.PRESENTACIÓN DEL CASO
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Varón de 78 años, remitido a la unidad de Psicosomática en 2019, que se encontraba en seguimiento en consultas externas en el Servicio de Dermatología por lesiones cutáneas a estudio, con sospecha de lupus eritematoso sistémico, recientemente confirmado. El paciente refería aparición de dichas lesiones hacia 10 meses, siendo éstas pruriginosas y muy extensas. En relación con dicha enfermedad, el paciente había experimentado en los últimos dos meses cuadro de apatía, hiporexia con pérdida ponderal de 5 kilos y crisis de ansiedad, en lo que parecía una intensificación de malestar emocional, con aparición de cogniciones rumiativas sobre su salud somática y su entorno.
Antecedentes personales
: Intervenido de hernia inguinal. Como antecedentes médicos destaca hipertensión arterial y dislipemia.
Evolución clínica:
El paciente es remitido en noviembre de 2019 a las consultas de la Unidad de Psicosomática del Servicio de Psiquiatría, para valoración preferente, donde se objetiva lo siguiente:
Se trata de un varón de 78 años, natural de Zaragoza, casado y padre de dos hijos, con los que mantiene relaciones armónicas. Se ha dedicado al oficio de soldadura con buen rendimiento laboral. Mantiene hobbies como lectura y acude semanalmente al Hogar del Jubilado. Relata infancia con “múltiples dolencias” y se define a sí mismo, como alguien preocupadizo , rumiativo y “enfermizo”.  En el momento de la valoración, el paciente se encuentra viviendo en el domicilio familiar junto a su mujer, relatando relaciones armónicas intrafamiliares
Antecedentes psiquiátricos personales:
Historia de síndrome depresivo-ansioso de años de evolución, en tratamiento con lorazepam si precisa, pautado por su médico de cabecera. Vinculado en el pasado a red de salud mental por dichos antecedentes
No antecedentes psiquiátricos familiares de relevancia.
Examen mental de la paciente en la primera consulta:
El paciente se encuentra consciente, alerta y orientado en las 3 esferas. Presenta buen aspecto físico, acude acompañada de su mujer. Reactividad emocional conservada. Lesiones visibles en extremidades superiores. Contacto visual efectivo y sintónico.  Actitud tranquila, colaboradora y abordable. Elabora un discurso en tono y ritmo normal, siendo éste, coherente, organizado y centrado en malestar emocional en contexto de lesiones de larga data y otros eventos de su psicobiografía. No se objetiva ideación auto o heterolítica ni ideación tanática. No clínica psicótica ni endógena-mayor. No hay alteración del ritmo circadiano, apetito disminuido con pérdida ponderal. No se objetiva anhedonia ni apatía, si bien existe hipotimia reactiva a estresores ya mencionados. Incremento de ansiedad basal reactivo a cogniciones rumiativas. No existen conductas de auto o hetero-agresividad. El juicio de la paciente está conservado, siendo capaz y consciente de las decisiones que toma y sus consecuencias.
Diagnóstico:
La impresión diagnóstica es de trastorno adaptativo reactivo a enfermedad orgánica que precisaba de tratamiento psicofarmacológico y seguimiento en consultas del Servicio de Psiquiatría.
Tratamiento:
Se decide realizar seguimiento en la Unidad de Psicosomática para evaluar la evolución psicopatológica del paciente y se recomienda tratamiento psicofarmacológico con sertralina 50mg, un comprimido en desayuno y trazodona 50mg al acostarse.
Durante los siguientes meses, tras la realización de psicoterapia, se objetiva mejoría clínica, alcanzando la eutimia, con buena tolerancia al tratamiento psicofarmacológico pautado. El paciente reconoce sentimientos de desesperanza, impaciencia en relación con su malestar emocional, así como, personalidad rumiativa y pesimista, con rasgos vulnerables de personalidad en primer plano… que habían supuesto una merma en su autoestima y percepción de sí misma.
3.DISCUSIÓN:
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica, de naturaleza autoinmune con afectación multiorgánica, incluyendo al sistema nervioso central. Esta enfermedad es definida por sus características clínicas y la presencia de anticuerpos antinucleares específicos (ANA) hallados en sangre, recogiéndose sus criterios actuales de clasificación en el documento redactado por el Colegio Americano de Reumatología en 1982 (1).
Dicha enfermedad se caracteriza por periodos de remisión y aparición de brotes. El tratamiento depende del grado de enfermedad activa y severidad de ésta, incluyendo protección solar, dieta y nutrición, cese de fumar tabaco, fármacos antiinflamatorios, agentes inmunosupresores y agentes biológicos (1).
La prevalencia del LES es variable según la etnia analizada, si bien se ha demostrado mayor afectación en mujeres en edad fértil, con una ratio mujer/hombre de 3:1 (2). La enfermedad posee una fuerte carga genética y agregación familiar, la prevalencia familiar ha sido de un 5,6% si se encontraba afectado un familiar de primer grado según bibliografía consultada (2).
El lupus eritematoso sistémico neuropsiquiátrico es una definición genérica que se refiere a la aparición de síntomas neurológicos y psiquiátricos directamente relacionados con el lupus eritematoso sistémico e incluye manifestaciones que afectan al sistema nervioso central y al sistema nervioso periférico.  El diagnóstico de dichos síntomas sigue siendo hoy en día, un reto asistencial debido a la falta de gold standard para ellos (3). Las manifestaciones del sistema nervioso central son 12 divididas en 4 psiquiátricas y 8 neurológicas por el Colegio Americano de Reumatología en 1999. Entre los síndromes psiquiátricos asociados encontramos ansiedad, disfunción cognitiva, alteración del estado de ánimo y la psicosis.
La afectación neuropsiquiátrica en el lupus eritematoso sistémico es considerada una complicación severa del mismo, afectando de una forma considerable a la calidad de vida, morbilidad y mortalidad. Además, la aparición de dichos síntomas empobrece el pronóstico de la enfermedad.
El lupus eritematoso sistémico de aparición temprana, es decir, en la infancia o adolescencia se ha asociado generalmente con un curso más agresivo de la enfermedad, con mayor número de episodios de actividad en relación con el lupus de aparición tardía (4).  Según la bibliografía consultada, hasta un 10-25% de los adultos y entre el 25-45% de los niños afectados de lupus pueden tener afectación del sistema nervioso central, siendo uno de los principales síntomas el ánimo depresivo (4). En dicha revisión sistemática llevada a cabo en pacientes adolescentes se halla una prevalencia de depresión entre 6,7%- 59% y una prevalencia de síntomas de la esfera ansiosa entre el 34% y el 37% (4). Otra revisión sistemática reciente encuentra una prevalencia de depresión entre estos pacientes del 17% al 75%, en parte debido a la elevada heterogeneidad entre los estudios (5).
En cuanto a los factores que podrían estar implicados en esta elevada prevalencia de síntomas psiquiátricos en el lupus eritematoso sistémico, un artículo reciente publicado apunta a biomarcadores no específicos como la isquemia, estrés oxidativo o la disfunción mitocondrial, sin embargo, en dicho artículo se hace hincapié a la importancia de identificar marcadores que podrían orientar a la afectación psiquiátrica de dichos pacientes (6). Otro estudio publicado reafirma la implicación de la isquemia como lesión vascular o vasoespasmo cerebral, así como, de los mecanismos inmunopatológicos-inflamatorios como factores patogénicos principales (7). La inflamación propia de la enfermedad podría desempeñar un papel importante en la aparición de síntomas neuropsiquiátricos produciendo disfunción neuronal mediada por los anticuerpos propios del LES y por la cascada inflamatoria que acompaña a dicha enfermedad.  Además, estos anticuerpos podrían favorecer el proceso trombótico que favorecería el procreo de microangiopatía intracraneal con deposición de complemento y leucoaglutinación.
Dada la elevada prevalencia de dichos síntomas y su gran relevancia en el curso de la enfermedad, la bibliografía consultada apunta a la importancia de la realización de guías estandarizadas de tratamiento, así como, la importancia de un diagnóstico precoz de dichas alteraciones, pese a que existen recomendaciones terapéuticas (6-8).
4.CONCLUSIONES:
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica, de naturaleza autoinmune con afectación multiorgánica, incluyendo al sistema nervioso central. Según la bibliografía consultada, hasta un 10-25% de los adultos y entre el 25-45% de los niños afectados de lupus pueden tener afectación del sistema nervioso central, siendo uno de los principales síntomas el ánimo depresivo. En estos casos, la herramienta fundamental en el abordaje clínico de estos pacientes es la realización de una correcta anamnesis, historia clínica y evaluación psicopatológica, siendo necesario la derivación al Servicio de Psiquiatría para ello. Contextualizar el cuadro clínico, antecedentes y características personales es crucial para la resolución de su patología, reflejando la necesidad del tratamiento multidisciplinar de los pacientes con lupus eritematoso sistémico, beneficiándose de una evaluación psiquiátrica y en ocasiones psicofarmacológica.  Además, dada la elevada prevalencia de síntomas neuropsiquiátricos y su gran relevancia en el curso de la enfermedad, es de vital importancia la realización de guías estandarizadas de tratamiento.
5.BIBLIOGRAFÍA:
1.Fortuna G, Brennan MT. Systemic lupus erythematosus: epidemiology, pathophysiology, manifestations, and management.
Dent Clin North Am
. 2013;57(4):631-655. doi: 10.1016/j.cden.2013.06.003
2.Askanase A, Shum K, Mitnick H. Systemic lupus erythematosus: an overview. Soc Work Health Care. 2012;51(7):576-586. doi:10.1080/00981389.2012.683369
3.Magro-Checa C, Zirkzee EJ, Huizinga TW, Steup-Beekman GM. Management of Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus: Current Approaches and Future Perspectives. Drugs. 2016;76(4):459-483. doi:10.1007/s40265-015-0534-3
4.Quilter MC, Hiraki LT, Korczak DJ. Depressive and anxiety symptom prevalence in childhood-onset systemic lupus erythematosus: A systematic review. Lupus. 2019;28(7):878-887. doi:10.1177/0961203319853621
5.Palagini L, Mosca M, Tani C, Gemignani A, Mauri M, Bombardieri S. Depression and systemic lupus erythematosus: A systematic review. Lupus 2013; 22: 409–416.
6.Meszaros ZS, Perl A, Faraone SV. Psychiatric symptoms in systemic lupus erythematosus: a systematic review. J Clin Psychiatry. 2012;73(7):993-1001. doi:10.4088/JCP.11r07425
7.Fietta P, Fietta P, Delsante G. Psychiatric and neuropsychological manifestations of systemic lupus erythematosus. Acta Biomed. 2011;82(2):97-114.
8.Fava A, Petri M. Systemic lupus erythematosus: Diagnosis and clinical management. J Autoimmun. 2019;96:1-13. doi:10.1016/j.jaut.2018.11.001
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