RESUMEN
El herpes virus supone en la actualidad una causa importante de morbilidad ocular y el conocimiento de su patología es fundamental para el desarrollo clínico de cualquier profesional. El herpes ocular recurrente tiene aproximadamente un 36% de recurrencias a los 5 años y un 63% a los 20 años del primer episodio. Después del segundo episodio el 70-80% de los pacientes presentarán recurrencias a los 10 años. El objetivo de nuestro trabajo es presentar el caso de un paciente con un herpes ocular recurrente reactivado en el contexto de patología sistémica. También ponemos en valor la importancia del tratamiento coadyuvante de la superficie ocular para un óptimo tratamiento de nuestros pacientes.
Palabras clave: herpes, ocular, infeccioso, virus, cornea
SUMMARY
Herpes virus is currently an important cause of ocular morbidity and knowledge of its pathology is essential for the clinical development of any professional. Recurrent ocular herpes has approximately 36% recurrences at 5 years and 63% at 20 years from the first episode. After the second episode, 70-80% of patients will present recurrences at 10 years. The objective of our work is to present the case of a patient with a reactivated recurrent ocular herpes in the context of systemic pathology. We also value the importance of adjuvant treatment of the ocular surface for an optimal treatment of our patients.
Keywords: herpes, ocular, infectious, virus, cornea
Declaración de buenas prácticas.
Los autores de este manuscrito declaran que:  Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El herpes ocular es una causa frecuente de pérdida de visión, se estima que más del 60% de la población menor de 50 años se ha infectado de este virus a lo largo de su vida. Este virus permanece latente hasta que se produce una reactivación – de diversas indoles-. Aproximadamente el 0.15% de la población tiene antecedentes de infección ocular por virus herpes. Puede generar diversidad de cuadros clínicos, desde queratitis herpéticas, a la afectación del estroma, uveítis… Conocer sus formas clínicas es fundamental para un buen manejo clínico de los pacientes. En este trabajo ponemos el valor la importancia de la correcta terapéutica antivírica, así como la relevancia de la preservación del cuidado de la superficie ocular para la pronta recuperación de los pacientes.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Anamnesis del paciente y patología
Se presenta el caso de un varón de 68 años que acude al servicio de urgencias por dolor en ambos ojos, mayor en su ojo derecho. También refiere escozor, picor, sensación de cuerpo extraño, ojo rojo y lagrimeo de unos 16 días de evolución.  Acudió 7 días antes al servicio de urgencias de su centro de salud por episodio de ojo rojo y secreción en ojo derecho, donde le prescribieron colirio de dexametasona cada 8h y ante el empeoramiento ha decidido acudir al servicio de urgencias de oftalmología.
Como antecedentes personales figuran que se trata de un paciente fumador, diabético tipo 2 mal controlado (11 años desde el diagnóstico), con insuficiencia cardiaca NYHA II, asma mal controlado en tratamiento con fluticasona y salmeterol inhalados y prednisona 30 mg/día vía oral (se encuentra descendiendo dosis corticoidea tras episodio de agudización asmática).
Entre sus antecedentes oftalmológicos: Queratitis herpéticas hace 15 años, varios episodios– no precisa el número de veces ni en qué ojo fueron-. No alergias, no RAM.
Exploración física:
El paciente presentó una agudeza visual (AV) con su ojo derecho (OD) 0.4 que no mejora con estenopeico y en su ojo izquierdo (OI) de 0.7 con dificultad.
En el examen con lámpara de hendidura encontramos en su OD: úlcera dendrítica que comienza centro pupilar y se extiende en dirección nasal superior hacia periferia aumentando de tamaño adquiriendo imagen de úlcera geográfica con bordes sobreelevados. También se aprecia una ligera turbidez corneal adyacente a la lesión. Existe reacción folicular con hiperemia conjuntival. Ver Anexo imagen 1-2.
En su ojo izquierdo presenta lesiones vesiculares en el parpado superior sugestivas de lesión herpética. La cornea estaba clara y no había reacción folicular en los fondos de saco.
La Presión intraocular (PIO) fue de 16 en el OD y de 18 en el OI. El resto de la exploración fue normal.
Diagnóstico clínico:
El diagnóstico del paciente fue una afección ocular herpética recurrente bilateral, con ulcera dendrítica y geográfica en el ojo derecho y afectación vesicular palpebral del ojo izquierdo en el contexto de un paciente inmunodeprimido (insuficiencia cardiaca, diabético, en tratamiento corticoideo…)
Tratamiento y procedimientos utilizados
En cuanto al
tratamiento
instaurado, la primera medida que tomamos fue la supresión del colirio de dexametasona. Le pautamos tratamiento tópico con
Virgan
© (Ganciclovir) 5 veces al día durante 7 días, colirio de ciclopéjico cada 8h, se pautó analgesia vía oral si tuviera dolor y se indicó mantener una hidratación abundante con lágrimas
Thealoz duo
© y con
Thealoz DUO gel
© nocturno. Como profilaxis bacteriana pautamos colirio de tobramicina cada 8h durante 1 semana. Como tratamiento sistémico se pautó Acilovir 2 gramos por día vía oral (400mg 5 veces al día) durante 1 semana.
Visitas de seguimiento
Se realizó un seguimiento estrecho del paciente, a las 24 horas el paciente presentaba una exploración similar en su ojo derecho y en su ojo izquierdo presentó una intensa reacción folicular en fondos de saco. Refería haber tenido legaña y picor en ese ojo. También se apreció un punteado superficial de captación de fluoresceína + acompañado de defecto superficial lineal que puede impresionar de imagen dendrítica.  El paciente refería además de una clínica de ojo rojo doloroso, sensación de escozor y cuerpo extraño muy intensa. Ver Anexo imagen 3.
Se continuó con el tratamiento pautado en el ojo derecho y se instauró ganciclovir gel oftálmico en el ojo izquierdo 5 veces al día durante 7 días. Además, intensificamos el tratamiento con
gel lubricante con trehalosa
cada 4 horas para alivio sintomático
Resultados terapéuticos
Se continuó con el tratamiento, y lo reevaluamos al cabo de 1 semana cuando presentó una notable mejoría tanto en su sintomatología como en la exploración. El paciente no presentó ninguna secuela.
DISCUSIÓN
La
afectación ocular por herpes virus
es una causa importante de morbilidad ocular y de pérdida visual, se estima que el 0.17% de la población está afectada por herpes a nivel ocular y que el 0.02% de la población sufre enfermedad herpética por VHS al año, de los que el 42% son nuevos casos y el 58% recurrencias. La enfermedad herpética ocular es la causa infecciosa de ceguera corneal más frecuente en países desarrollados (1,2,3).
Se trata de un
virus
de doble cadena de ADN con dos subtipos, el VHS1 y el VHS2. La mayoría de las afectaciones oculares están causadas por el VHS1. El VHS2 es menos frecuente y puede ser causa de herpes ocular congénito y neonatal.
Estos virus son huéspedes intracelulares que en fases infectivas generan alteraciones en la morfología celular, inhiben la síntesis celular e incorporan antígenos a las membranas celulares generando un clima proinflamatorio con gran afectación celular.
En la primera fase de primoinfección, el virus asciende retrógradamente por los axones nerviosos para quedar acantonado en los ganglios neurales en fase de latencia. Estas zonas no son accesibles a nuestro sistema inmune. Durante esta fase latente, el VHS produce ARN-LAT y otras moléculas, y hay estudios que apuntan que el VHS puede establecer fenómenos de latencia extraganglionar en las células endoteliales y queratocitos estromales. En las fases de reactivación, el virus migra por vía axónica hasta el epitelio generando las recidivas.
Clínicamente el VHS cursa con un periodo de
primoinfección herpética ocular
, que suele darse en la infancia, a partir de los 6 meses, con una clínica florida de conjuntivitis folicular aguda, adenopatías preauriculares y vesículas cutáneas, perioculares. Clínicamente este cuadro puede confundirse con una infección adenovírica. Suele ser unilateral y es rara la afectación corneal. El 10% de las primoinfecciones son bilaterales.
El
herpes ocular recurrente
tiene aproximadamente un 36% de recurrencias a los 5 años y un 63% a los 20 años del primer episodio. Después del segundo episodio el 70-80% de los pacientes presentarán recurrencias a los 10 años. Nuestro paciente, presentó antecedentes de afectación herpética ocular hace 15 años (3).
Las formas clínicas pueden ser en forma de
blefaritis
con vesículas en el párpado que se ulceran y forman costra,
conjuntivitis
con clínica de conjuntivitis folicular unilateral que puede evolucionar a queratitis. Es muy relevante tener en cuenta la afectación herpética en el diagnóstico diferencial de todo cuadro de conjuntivitis folicular aguda, sobre todo si es recurrente y/o vamos a prescribir corticoides.
La
queratitis herpética
suele ser unilateral, siendo las bilaterales el 3% de los pacientes (4), de los cuales el 40% se asocia con antecedentes de atopia y enfermedades de dicho espectro – concretamente, en el historial de nuestro paciente figuran antecedentes de brotes de dermatitis atópica- o afectaciones inmunes (5). Los cuadros bilaterales son más floridos.
Las queratitis herpéticas corresponden con procesos de replicación activa del virus. Las células epiteliales se edematizan con morfología vesicular y forman estructuras lineales. Con la replicación y liberación del virus se rompen y provocan ulceraciones que profundizan en todas las capas epiteliales dando lugar a una
úlcera dendrítica
típica cuyos bulbos terminales y bordes epiteliales contienen los virus vivos.
A nivel celular, se expresan antígenos leucocitarios HLA-II por las células corneales con liberación de interferón y otras citoquinas proinflamatorias, se activan linfocitos T y se activa la respuesta inmune antígeno-dependiente. Se crea un microclima proinflamatorio con gran destrucción tisular.
Cuando la úlcera progresa y se ensancha adquiere la denominación de
úlcera geográfica
. Son más sintomáticas y se han asociado al uso previo de corticoides -nuestro paciente se instiló colirio de dexametasona días previos a la consulta, lo que probablemente exacerbara el cuadro y confiriera el aspecto geográfico o
ameboide
a la lesión- (2,7).
Las queratitis epiteliales pueden evolucionar a la curación completa, al desarrollo de una epiteliopatía dendrítica herpética, formación de leucomas estromales o incluso a la afectación estromal (infecciosa o inmune).
El
diagnóstico
es eminentemente clínico, pudiendo hacer un estudio con raspado lesional, Giemsa, PCR del virus y pruebas inmunohistoquímicas, aunque no sea lo habitual en la práctica clínica. El
diagnóstico diferencial
de la ulcera dendrítica incluye la queratitis por herpes zoster, abrasiones corneales, afectación por
Acanthamoeba
, la tirosinemia tipo 2, afectación por lentes de contacto y queratopatía tóxica por medicamentos tópicos (2).
Para el
tratamiento
de la queratitis epitelial herpética empleamos antivíricos análogos de nucleósidos en forma oral o tópica, siendo ambas igualmente efectivas. Estos antivíricos rompen el DNA vírico de las células epiteliales, curándose hasta el 99% de lesiones en menos de 2 semanas (2).
Se pueden emplear los
antivíricos tópicos
como el aciclovir en pomada oftálmica o gel de ganciclovir al 0.15% 5 veces al día durante 7 días. También es útil la trifluridina al 1% en colirio 9 veces al día (2).
Están contraindicados los corticoides tópicos (8).
Se puede emplear tratamiento antibiótico profiláctico para las lesiones grandes.
El tratamiento con
antivíricos orales
(por ejemplo, aciclovir 200-400mg 5 veces al día durante 5-10 días) se recomienda emplearlo en pacientes inmunodeprimidos, pacientes en tratamiento sistémico con corticoides, niños, o con intensa afectación de la superficie. En nuestro caso, pautamos aciclovir vía oral, debido a que el valaciclovir, aunque de posología más cómoda, se recomienda emplear con precaución en pacientes inmunocomprometidos. El uso de aciclovir vía oral es igual de efectivo que el tópico para tratar queratitis epiteliales por lo que el empleo de la vía oral en lugar de la tópica es una opción válida para evitar toxicidad ocular (9).
Para casos resistentes se puede usar el desbridamiento de las lesiones quitando el epitelio hasta 2 mm del borde de la dendrita ya que ha demostrado acelerar la resolución de la queratitis epitelial.
Es fundamental el tratamiento de la superficie ocular. A nuestro paciente aplicamos un tratamiento intensivo tanto con lágrimas con componente de trehalosa como en formato gel
.
Ya que no solo ayudó a la recuperación más precoz de su superficie ocular ante una agresión herpética importante, sino también alivió sus síntomas clínicos muy notablemente.
La trehalosa tiene la capacidad de proteger las membranas celulares y las proteínas lábiles contra el daño y la desnaturalización como resultado de la desecación y el estrés oxidativo. A nivel local, el herpes es un virus tremendamente proinflamatorio, que destruye células epiteliales y genera un microclima proinflamatorio de estrés oxidativo. Estudios recientes han demostrado que la trehalosa también puede prevenir el daño a los ojos de los mamíferos causado por la desecación celular y por el daño oxidativo.
Se ha demostrado que la Trehalosa es una molécula que ayuda a proteger a las células contra la deshidratación, ayuda a mantener la bicapa lipídica celular y estabiliza proteínas lábiles (10). Se ha estudiado que la Trehalosa cumple un papel en la protección de las células contra el estrés oxidativo protegiéndolas frente a los radicales libres del oxígeno (11). Se ha estudiado la acción sinérgica del ácido hialurónico y la trehalosa en el tratamiento de la inflamación de la superficie ocular (18). El tratamiento de la superficie ocular coadyuvante a los antivirales ha demostrado en numerosos estudios reducir la citoquinas proinflamatorias en la superficie ocular (13).
Todo esto, adquiere una notable importancia fisiopatológica en afectaciones superficiales infecto-inflamatorias como es el caso de la infección por VHS. El mecanismo por el cual la trehalosa proporciona dicha protección no se ha aclarado por completo, pero probablemente implica la estabilización de bicapas de fosfolípidos y proteínas lábiles, entre otros procesos (10).
Recientes estudios han estudiado los efectos de la molécula de la Threalosa en la infección por virus de la familia herpes donde se ha visto que induce la autofagia de las células infectadas mediante la inhibición de una familia de transportadores de glucosa como el portador de soluto 2 (SLC2A) o la familia del transportador de glucosa (GLUT) (14).  Otros estudios han demostrado que esta molécula tuvo un efecto inhibitorio sobre la expresión de genes virales y que influye en la diseminación viral (12). Estos hallazgos, aunque aún no se han aplicado a la práctica clínica, abren una ventana a la investigación sobre esta molécula y sus potenciales efectos beneficiosos sobre la salud de las personas.
CONCLUSIONES
.
La threalosa es una molécula multifuncional con muchos beneficios en el tratamiento de la patología de la superficie ocular como la estabilización de membranas celulares o protección del estrés oxidativo.
El tratamiento coadyuvante con trehalosa de la superficie ocular en las diversas patologías inflamatorias, donde se genera un microclima proinflamatorio, con elevación de citoquinas, radicales libres y acúmulo de células defensivas, sería muy beneficioso para nuestros pacientes no solo porque conlleva el objetivo de aliviar los síntomas, sino que cumple funciones muy importantes en la reparación y protección de la superficie ocular.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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7 Wilhemus KR, Coster DJ, Donovan Hc, et al. Prognostic indicators of herpetic keratitis: analysis of a five-year observation period after corneal ulceration. Arch Ophthalmol 1981; 99:
1578-1582.
8 The Herpetic Eye Disease Study Group. A controlled trial of oral acyclovir for prevention of stromal keratitis or iritis in patients with herpes simplex virus epitelial keratitis. Arch Ophthalmol 1997; 115: 703-712.
9 American Academy of ophthalmology. External Disease and Cornea. BCSC 2016-2017. San Francisco, 2017.
10 Luyckx J, Baudouin C. Trehalose: un disacárido intrigante con potencial para la aplicación médica en oftalmología. Clin Ophthalmol . 2011; 5: 577-81. doi: 10.2147 / OPTH.S18827. Epub 2011 10 de mayo. PubMed PMID: 21654884;PubMed Central PMCID: PMC3102588.
11 threalosa Benaroudj N, Lee DH, Goldberg AL. La acumulación de trehalosa durante el estrés celular protege a las células y proteínas celulares del daño causado por los radicales de oxígeno. J Biol Chem. 2001; 276 : 24261–24267.
12  Belzile JP, Sabalza M, Craig M, Clark E, Morello CS, Spector DH. Trehalose, an mTOR-Independent Inducer of Autophagy, Inhibits Human Cytomegalovirus Infection in Multiple Cell Types. J Virol. 2015 Nov 11;90(3):1259-77. doi: 10.1128/JVI.02651-15. Print 2016 Feb 1. PubMed PMID: 26559848; PubMed Central PMCID: PMC4719619.
13 Fariselli C, Giannaccare G, Fresina M, Versura P. Trehalosa / hialuronato eyedrop efectos sobre los marcadores inflamatorios de la superficie ocular y la expresión de mucina en pacientes con ojo seco. Clin Ophthalmol . 2018 20 de julio; 12: 1293-1300. doi: 10.2147 / OPTH.S174290. PubMed PMID: 30050282;PubMed Central PMCID: PMC6056167.
14 DeBosch BJ, Heitmeier MR, Mayer AL. et al. La trehalosa inhibe las proteínas del portador de soluto 2A (SLC2A) para inducir la autofagia y prevenir la esteatosis hepática. Sci Signal. 2016; 416 : ra21.
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