Duelo complicado por suicidio del maltratador

La violencia de género supone una grave problemática social, habiendo sido considerada recientemente por la Organización Mundial de la Salud como una epidemia de carácter mundial, afectando hasta un tercio de mujeres en el mundo. Se presenta un caso clínico donde se inicia tratamiento psicológico para una mujer que informa de estar padeciendo esta situación. El maltratador había ejercido violencia física y psicológica sobre la víctima, mostrando conductas añadidas de tipo errático e impulsivo además de numerosos intentos de autolisis a lo largo de los treinta y cuatro años de relación. Finalmente, el acto de suicidio consumado sucede una vez iniciado el tratamiento, lo que precipita nuevos síntomas psicopatológicos e incrementa el nivel de distress.

La paciente acude a consulta derivada desde el servicio de información a la mujer del Institut Balear de la Dona, tras haberse informado con una abogada acerca de los trámites de divorcio. Solicita tratamiento psicológico por ansiedad y sentimiento de culpa. Informa de haber padecido una situación de maltrato físico y psicológico de treinta y cuatro años de evolución. Actualmente, ha decidido abandonar el domicilio conyugal tras un último episodio de vejaciones y amenazas.

La relación de la paciente con sus dos hijos es muy buena. No refiere haber vivido situaciones de conflicto familiar más allá que con el padre de sus hijos. Mantiene una buena relación con su madre y el resto de sus hermanos y hermanas. No refiere antecedentes de enfermedades psiquiátricas ni presenta una historia de asistencia a recursos de salud mental por lo que hubiera sido tratada. Se define como una persona tranquila, conciliadora y cumplidora con los demás.

Los hechos informados acerca de los malos tratos padecidos se basan en insultos, humillaciones, maltrato económico, amenazas de autoagresión, empujones, bofetadas y puñetazos, retención y omisión de trato.

La paciente refiere sensación de ahogo, taquicardia, insomnio de mantenimiento, pérdida de peso y cefaleas tensionales, sentimiento de indefensión, pensamiento negativo de tipo depresivo, se detecta presencia de pensamiento mágico asociado probablemente a rasgos obsesivoides de tipo caracterial. A partir de verbalizaciones autorreferentes impresiona de baja autoestima, además de intrusiones sobre acontecimientos traumáticos relacionados con el maltrato padecido, y sentimientos encontrados de culpa y pena, así como dificultad para la toma de decisiones. Tendente al aislamiento y al llanto fácil.

La paciente contacta con el servicio de Psicología 48 horas después de la última sesión de evaluación para anunciar que su marido se ha suicidado. Explica que, éste se personó en su lugar de trabajo y le pidió que volviera con él, además de intentar varios gestos y caricias hacia ella incoherentes con la situación y que ésta rechazó. Se enfadó con ella por su respuesta, acusándola de nuevo y culpabilizándola de su estado de salud, además de indicarle que era la responsable de las intenciones autolíticas que él tenía intención de llevar a cabo. Explica que ésta fue la última ocasión que vio a su ex pareja con vida.

En la 3ª sesión, ya habiendo fallecido su ex pareja, se realiza nuevamente una evaluación y exploración de síntomas. La necesidad de realizar una intervención por la situación vivida de violencia de género se ve agravada por una sintomatología típicamente de duelo tras una pérdida por suicidio definida por: pensamientos de culpa incrementada, rabia y enfado, llanto fácil e irritabilidad. Se detecta además una tendencia hacia las creencias basadas en la trascendencia espiritual del fallecido y la capacidad de este para seguir “guiando su conducta”. En consecuencia, la paciente inicia numerosas conductas de evitación para mantener la homeostasis relacionada con un estado de ánimo triste y coherente con la situación de duelo o viudedad: no interaccionar con hombres, evitar sonreír, e intentar hablar mucho de él para tenerle presente. Todo ello, con el fin de neutralizar el sentimiento de culpa, aunque se da un proceso de reforzamiento negativo subyacente que lo incrementa.

La paciente cuenta con un buen apoyo familiar y social. Su hijo mayor la visita durante muchos días a la semana y pasan tiempo con la familia de éste. Su hija, está en Europa durante varios meses, con una beca Erasmus que ha decidido no interrumpir. Hablan por teléfono a diario.

Sigue trabajando como limpiadora del hogar, sin que se haya tramitado ninguna baja laboral por parte del médico de atención primaria para facilitar la activación conductual y evitar recaídas en el estado de ánimo depresivo.

La intervención psicológica se llevó a cabo por una sola terapeuta, mujer, en formato individual. Las sesiones se desarrollaron a lo largo de un período de seis meses a razón de una sesión quincenal. El último seguimiento se realizó una vez transcurridos seis meses desde la onceava sesión, coincidiendo con el aniversario del fallecimiento del maltratador y en él se realizó la post evaluación de síntomas.

El contexto donde se desarrollaron las sesiones fue un despacho individual, con luz natural, un cómodo sillón donde realizar las técnicas de control de ansiedad y aislamiento acústico para garantizar la confidencialidad del discurso terapéutico.

La planificación del tratamiento, basado en doce sesiones con periodicidad quincenal, se realiza en base a dichas fases del duelo, con unos objetivos asociados a técnicas psicológicas y tareas a realizar entre sesiones. Se le indica a la paciente en qué consiste y se consensúa su seguimiento.

Los objetivos del tratamiento son:

1. Asegurar una buena alianza terapéutica y adherencia al tratamiento.
2. Reducir niveles de ansiedad.
3. Eliminar afectividad negativa asociada a los síntomas depresivos y traumáticos.
4. Extinción de las respuestas traumáticas.

El procedimiento consistió en la aplicación de técnicas terapéuticas como la respiración diafragmática, la programación de actividades, los autorregistros, las autoinstrucciones, la reestructuración cognitiva, la exposición in vivo y en imaginación, y la despedida del fallecido.

La paciente mostró una buena respuesta al tratamiento, con una reducción significativa en los síntomas depresivos y traumáticos. La colaboración terapéutica y la inclusión de coterapeutas (hijos y amigos/as) como “modelo participante” en tareas de exposición facilitaron el proceso.

Se concluye que el tratamiento cognitivo conductual aplicado puede considerarse efectivo en el abordaje de un caso de violencia de género donde el maltratador había consumado la amenaza de autolisis. Se recomienda el abordaje prioritario de aquellos síntomas que revierten mayor gravedad, en este caso, la elaboración de la ausencia de violencia cuando siempre la hubo y por tanto, de quien la ejercía: esto es, la ausencia del maltratador. De manera secundaria es conveniente trabajar el producto de la violencia: el síntoma.

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