Anamnesis
Mujer de 66 años de edad, cocinera de profesión, sin alergias medicamentosas conocidas, no hábitos tóxicos; con antecedentes de hipertensión arterial desde hace 6 años en tratamiento farmacológico, gastritis crónica atrófica sin evidencia de infección por Helicobacter pylori y déficit de vitamina B12.
En octubre del 2011 es diagnosticada de un carcinoma papilar de riñón izquierdo (pT3N1M0) tratada quirúrgicamente mediante nefrectomía radical.
En abril del 2012 (6 meses tras la cirugía), en una TC de control se observa recidiva ganglionar mediastínica y diversas lesiones óseas en los cuerpos vertebrales con estenosis raquídea en D9 sin mielopatía, por lo que en el transcurso del mes recibe radioterapia paliativa sobre la lesión dorsal (30 Gy) y en mayo del 2012 inicia tratamiento sistémico con sunitinib 50 mg/día, durante 4 semanas en ciclos de 6 semanas (4 sem on, 2 sem off).
Tras 14 días de haber iniciado sunitinib acude al Servicio de Urgencias por astenia, fiebre (38,5 ºC), y visualización de úlceras orales dolorosas y odinodisfagia leve. No disnea, no tos ni expectoración. Sin molestias miccionales, no diarreas ni sangrado.

Examen físico
La paciente se encuentra hemodinámicamente estable, pero con regular estado general, febril, eupnéica, bien perfundida con úlceras blanquecinas múltiples en la cavidad oral. Presenta auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos, auscultación cardiaca con ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Sin hallazgos en el resto de la exploración.

Pruebas complementarias
- Analítica sanguínea con leucocitos 800/?l, neutrófilos 700/?l, linfocitos 100/?l, plaquetas 71.000/?l, hemoglobina10,5 g/dl, PCR 282 mg/l. Pruebas de función hepática y renal dentro de la normalidad. En el cultivo de lesiones orales se identifica Candida albicans. Pendiente de resultados de hemocultivos y urocultivo.
- En la radiografía de tórax de ingreso no se aprecian infiltrados alveolares ni otras alteraciones.

Diagnóstico
- Neutropenia febril grado 3.
- Mucositis grado 2.
- Trombopenia grado 2.
- Linfopenia grado 4.
- Anemia grado 2.
- Candidiasis orofaríngea.

Tratamiento
Ingresa en planta de Oncología, iniciando tratamiento de soporte con factores G-CSF, antibioterapia de amplio espectro con imipenem, amikacina y fluconazol en espera de los resultados de los cultivos.

Evolución
Al segundo día de evolución la paciente se encuentra ya afebril, con persistencia de lesiones orales y analíticamente con mejoría de los parámetros del hemograma y disminución de reactantes de fase aguda, aunque persisten todavía linfopenia y trombopenia. Leucocitos 1.570/?l, neutrófilos 1.350/?l, linfocitos 200/?l, plaquetas 45.000/?l, hemoglobina 10 g/dl, PCR 143 mg/l. Se inicia tolerancia oral, no presenta signos de sangrado. Se decide mantener el tratamiento ATB inicial.
En el cuarto día de ingreso, se dispone ya de resultados de cultivos, que son estériles. La paciente se mantiene afebril, con buen estado general, mejoría discreta de las lesiones orales, y buena tolerancia oral. Analíticamente se ha recuperado de la neutropenia y disminuye la PCR. No obstante, persiste con linfopenia y trombopenia. Se decide suspender la amikacina.
Al día 10 de hospitalización la paciente presenta fiebre (39,4 ºC), disnea de pequeños esfuerzos, precisando oxígeno a bajo flujo con gafas nasales. En la exploración física se auscultan crepitantes pulmonares secos bilaterales con persistencia de las lesiones orales. Analíticamente presenta normalización de la neutropenia y trombopenia, pero persistencia de linfopenia grado 4 (200/ul). Las pruebas de función renal y hepática continúan en rangos normales. Se toman nuevas muestras para cultivos. Se realiza una radiografía simple de tórax, que revela la presencia de un infiltrado intersticial micronodular bilateral. Se suspende el fluconazol y se cambia el tratamiento con imipenem, vancomicina, trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) y corticoides a altas dosis.
De manera urgente se solicita al Servicio de Neumología la realización de una broncoscopia, que no muestra alteraciones a nivel endobronquial, se toman muestras de lavado broncoalveolar (LBA). GRAM y Ziehl Nielsen del lavado broncoalveolar son negativos. Se envía muestra para cultivo de lavado broncoalveolar. Se solicita además galactomanano y PCR de citomegalovirus (CMV) en sangre. Además, se solicita prueba de quantiferón-TB para descartar infección tuberculosa.
En el día 12 de hospitalización la evolución de la paciente va claramente a peor, con deterioro del estado general, disnea de reposo y trabajo respiratorio importante, precisando oxígeno a alto flujo con máscara reservorio al 100%. A la exploración presenta auscultación pulmonar con abundantes roncus bilaterales diseminados. Se realiza una nueva radiografía de tórax, con claro empeoramiento radiológico con infiltrados algodonosos bilaterales. En la analítica presenta únicamente elevación de PCR y persistencia de linfopenia grado 4. Se dispone ya de los resultados del estudio microbiológico: presenta PCR de CMV positiva (13.230 copias), galactomanano en sangre negativo, citología de LBA positiva para Pneumocystis jiroveci, cultivos de LBA para aerobios/anaerobios/hongos/MB negativos, galactomanano en LBA negativo, serologías sanguíneas para VIH/hepatitis/influenza negativas, y el quantiferón-TB fue negativo.
Dado el empeoramiento clínico, la paciente ingresa en la UVI con diagnóstico de síndrome de distrés respiratorio agudo, neumonía grave intersticial por Pneumocystis y CMV, insuficiencia respiratoria grave, shock mixto (distributivo y cardiogénico), fracaso multiorgánico y linfopenia grado 4. Al ingreso en la UVI requiere sedoanalgesia con intubación orotraqueal y soporte ventilatorio mecánico, monitorización del gasto cardiaco con PiCCO, así como soporte con fármacos vasoactivos (noradrenalina y dobutamina). El tratamiento ATB se cambia a piperacilina/tazobactam, linezolid, voriconazol, TMP/SMX, ganciclovir/flebogamma y corticoides a altas dosis.
La evolución posterior de la paciente en la UVI fue mala, con persistencia del fracaso hemodinámico que requiere progresivamente ir subiendo la dosis de los fármacos vasoactivos, empeoramiento de la linfopenia (0/?l), fracaso renal oligoanúrico que requiere hemodiafiltración continua, trombopenia severa secundaria a TMP/SMX, y consecuente anemización hasta 6 g/dl secundaria a sangrado digestivo alto por esofagitis y úlcera duodenal sangrante detectada en la gastroscopia. Respiratoriamente persiste con insuficiencia respiratoria grave, precisando soporte ventilatorio, sin mejoría en los infiltrados bilaterales en el estudio de la radiografía de tórax.
En el día 14 de ingreso en la UVI (día 26 de hospitalización), la paciente se encuentra en situación de shock mixto: distributivo y cardiogénico refractarios, con fracaso multiorgánico, produciéndose el exitus de la paciente.