ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón de 61 años.

ANTECEDENTES:
Hipertensión arterial. Dislipemia. Miocardiopatía dilatada de origen isquémico con disfunción ventricular moderada, cardiopatía isquémica crónica no revascularizada. Fibrilación auricular (FA) permanente anticoagulado con acenocumarol. Valvulopatía mitral reumática con implante de prótesis mecánica en 1977 y posterior sustitución de la misma en 2001.
Tratamiento médico: telmisartán 40 mg/día, bisoprolol 2,5 mg/día, eplerenona 25 mg/día, digoxina 0,25 mg/día, ácido acetilsalicílico 100 mg/día, omeprazol 20 mg/día, atorvastatina 40 mg/día, ranolazina 375 mg/12 horas, acenocumarol según controles.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Acudió a urgencias de nuestro hospital en febrero de 2015 por aumento de su disnea habitual de moderados hasta hacerse de mínimos esfuerzos, en la última semana. Negaba tos, fiebre ni otra sintomatología concomitante. Se decide ingreso en cardiología con diagnóstico de edema agudo de pulmón.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tensión arterial (TA) 140/60 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC) 110 lpm. Pulso venoso yugular (PVY): normal. Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos con click de apertura mitral y soplo pansistólico en foco mitral. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado (MVC) con crepitantes hasta tercio medio de ambos campos pulmonares. Extremidades inferiores: sin edemas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALÍTICA: Cr 1,23 mg/dl. CK 3 U/L. Bilirrubina total 1,37 mg/dl. Bilirrubina directa 0,36 mg/dl.
Bilirrubina indirecta 1,01 mg/dl. LDH 1.086 U/L. Sodio 137 mmol/l. Potasio 4,4 mmol/l. PCR 3,7 mg/l. Haptoglobina 3 mg/dl. Hb 9,4 g/dl. Hcto 28,2%. VCM 84,1 fl. Leucocitos 7.670 u/l. Plaquetas 163.000 u/l. APTT 50,6 s. T. protombina 35,2%. INR 3,3. Fibrinógeno 598 mg/dl.
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) de ingreso: FA con respuesta ventrícular a 140 lpm, BCRIHH con alteraciones secundarias de la repolarización.
Ecocardiografía transtorácica (febrero 2015): aurícula y ventrículo izquierdos dilatados con hipertrofia ventricular ligera-moderada con hipocinesia ligera inferior, resto de contractilidad segmentaria conservada y función sistólica ligeramente deprimida (FEVI 47%). Prótesis mecánica mitral con obstrucción ligera-moderada (gradiente medio 5-6 mmHg, AVM por THP 1,4-1,45 cm2). Válvula aórtica trivalva, ligeramente engrosada con regurgitación ligera. Aorta ascendente ligeramente dilatada. Válvula pulmonar estructural y funcionalmente normal.
Válvula tricuspídea estructuralmente normal con regurgitación trivial. Vena cava inferior muy dilatada. Ausencia de derrame pericárdico.
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA (junio 2015): dehiscencia periprotésica paraseptal en A3-P3 de 6 mm de diámetro que ocasiona regurgitación mitral moderada-grave con jet dirigido hacia el septo interauricular, que alcanza el techo de la aurícula izquierda.
CATETERISMO CARDIACO (febrero 2015): dominancia derecha. Tronco común izquierdo sin lesiones. Lesión del 90% en descendente anterior media. Lesión del 90% en bisectriz. Lesión larga en circunfleja media. Lesiones del 90% en coronaria derecha proximal, media y distal.
Tras esto, se realiza la tercera intervención quirúrgica cardiaca, con cierre de la fuga y revascularización coronaria.
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA (junio 2015 - tras reparación quirúrgica): dehiscencia paravalvular periprotésica de 6 mm de diámetro, que causaba regurgitación mitral moderadagrave con un chorro dirigido hacia el tabique interauricular que llegaba al techo de la aurícula.
CATETERISMO CARDIACO (septiembre 2015): cierre percutáneo de leak periprotésico con abordaje arterial transfemoral retrógrado.
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA (septiembre 2015 - en sala de hemodinámica periprocedimiento): se observa el dispositivo correctamente implantado con nueva aparición de otra fuga periprotésica.
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA 3D (septiembre 2015 - en sala de hemodinámica periprocedimiento): se observa el dispositivo correctamente implantado con nueva aparición de otra fuga periprotésica.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Durante el ingreso, la ecocardiografía transesofágica reveló una fuga periprotésica mitral en A3-P3, que provocaba una regurgitación mitral grave. La coronariografía demostró enfermedad de 3 vasos, por lo que tras estabilización clínica con diuréticos, fue aceptado para intervención quirúrgica, con realización de tripe bypass y cierre de la fuga con cuatro puntos de sutura, presentando buen resultado en la ecocardiografía posoperatoria.
Durante los siguientes meses, el paciente presentó varios ingresos por insuficiencia cardiaca (IC) descompensada y anemia hemolítica que requirió de varias transfusiones periódicas. La ecocardiografía transesofágica mostró la presencia de una nueva dehiscencia paravalvular periprotésica de 6 mm de diámetro, que causaba regurgitación mitral moderada-grave con un chorro dirigido hacia el tabique interauricular que llegaba al techo de la aurícula.
Dado el alto riesgo quirúrgico debido a la cirugía cardiaca previa y comorbilidades asociadas, se eligió cierre percutáneo del leak periprotésico con abordaje arterial transfemoral retrógrado. Durante el implante del dispositivo Amplatzer, aparece una nueva fuga paravalvular que mostraba una regurgitación mitral ligera-moderada con un chorro central, siendo imposible su abordaje durante este procedimiento (vídeos 5 y 6). Por lo que se decide alta y control evolutivo.
En los meses siguientes y de forma progresiva, presenta mala clase funcional ambulatoria, requiriendo de varios ingresos por IC descompensada secundaria a la aparición de esta última dehiscencia periprotésica cercana a dispositivo Amplatzer de grado grave (21 x 37 mm).
De este modo, nos encontramos ante un paciente joven con dehiscencias paravalvulares recurrentes, que presenta alto riesgo quirúrgico y requiere de una intervención segura y con alta tasa de éxito. Según esto, a pesar de la necesidad de una toracostomía y la punción apical, el abordaje transapical era la mejor opción para el paciente. Se implantó un dispositivo rectangular Occlutech PDL en la posición adecuada bajo guía de ecocardiografía transesofágica.
La ecocardiografía transesofágica de control mostró que la fuga paravalvular estaba sellada presentando una regurgitación residual mínima. El paciente fue dado de alta 4 días después del procedimiento y el curso posterior al mismo transcurrió sin incidentes durante los dos años de seguimiento.

DIAGNÓSTICO
Cardiopatía isquémica. Enfermedad coronaria de 3 vasos con revascularización quirúrgica.
Disfunción sistólica leve y dilatación del ventrículo izquierdo (VI).
Valvulopatía reumática con afectación mitral. Recambio valvular por prótesis mecánica en dos ocasiones. Múltiples fugas periprotésicas mitrales recurrentes, tratadas con sutura quirúrgica y cierre percutáneo.