**Enfermedad**: Panbronquiolitis difusa
**Abstract**
La panbronquiolitis difusa (PBD) es una enfermedad pulmonar inflamatoria de causa desconocida que se da con muy poca frecuencia en los países occidentales, pues casi todos los pacientes son de origen asiático. Es una forma grave y progresiva de bronquiolitis, una enfermedad inflamatoria de los bronquiolos (pequeños conductos de aire en los pulmones). El término panbronquiolitis se refiere a la inflamación en todas las capas de los bronquiolos respiratorios (que participan en el intercambio de gases), mientras que difusa significa que las lesiones aparecen a lo largo de ambos pulmones. La PBD causa inflamación severa y lesiones nodulares de los bronquiolos terminales, sinusitis crónica y tos intensa con abundante producción de esputo.
**Tratamiento**
Los antibióticos macrólidos, como la eritromicina, son un tratamiento eficaz para la PBD cuando se toman regularmente durante un período prolongado de tiempo. Comúnmente también se emplea claritromicina o roxitromicina. Los resultados exitosos de los macrólidos en la PBD y en enfermedades pulmonares similares se deben al manejo de ciertos síntomas a través de la inmunomodulación (ajuste de la respuesta inmune), el cual se puede lograr mediante la toma de antibióticos en dosis bajas. El tratamiento consiste en la administración diaria de eritromicina por vía oral durante dos o tres años. Se ha demostrado que en este intervalo de tiempo mejoran dramáticamente las manifestaciones de la PBD. Esto se evidencia cuando un individuo bajo tratamiento por PBD, entre una serie de criterios relacionados con la remisión de la enfermedad, tiene un recuento de neutrófilos normales detectado en el líquido del lavado broncoalveolar, y la gasometría arterial (un examen de sangre arterial que mide la cantidad de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre) muestra que el oxígeno libre en la sangre se encuentra dentro del rango normal. Se ha sugerido una interrupción temporal programada del tratamiento con eritromicina, para reducir la aparición de P. aeruginosa resistente a los macrólidos. Sin embargo, generalmente reaparecen los síntomas, y puede ser necesario reanudar el tratamiento. Aunque altamente efectiva, la eritromicina puede no ser útil para todos los individuos con la enfermedad, sobre todo si hay presencia de P. aeruginosa resistente a los macrólidos, o si ha evolucionado una PBD no tratada hasta producirse una insuficiencia respiratoria.
Con el tratamiento de la PBD con eritromicina, la gran reducción en la inflamación y el daño bronquiolar se logra a través de la supresión no solo de la proliferación de neutrófilos, sino también de la actividad de los linfocitos, la mucosidad obstructiva y las secreciones acuosas en las vías respiratorias. Los efectos benéficos de los macrólidosen la reducción de la inflamación en la PBD no están relacionados con sus efectos antibióticos. Esto ocurre debido a que la dosis empleada es demasiado baja para combatir una infección, además, en los casos de PBD con presencia de P. aeruginosa resistente a los macrólidos, el tratamiento con eritromicina todavía reduce la inflamación.
Varios factores están involucrados en la supresión de la inflamación por la eritromicina y otros macrólidos. Son especialmente eficaces al inhibir la proliferación de los neutrófilos, por disminución de la capacidad para atraerlos de la interleucina 8 y el leucotrieno B4. Los macrólidos también reducen la eficacia de las moléculas de adhesión que permiten a los neutrófilos adherirse al revestimiento del tejido bronquiolar. La producción de moco en las vías aéreas es un factor importante en la morbilidad y mortalidad de la PBD y otras enfermedades respiratorias. La reducción significativa de la inflamación en la PBD atribuida a la terapia con eritromicina también ayuda a inhibir la producción de moco en exceso.
**Diagnóstico**
El diagnóstico de la PBD requiere el análisis de los pulmones y los tejidos bronquiolares, lo que puede requerir una biopsia pulmonar, o el método más preferido, una exploración de los pulmones mediante una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR). Los criterios para el diagnóstico incluyen inflamación severa en todas las capas de los bronquiolos respiratorios y lesiones del tejido pulmonar que aparecen como nódulos entre los bronquiolos terminales y respiratorios en ambos pulmones. Los nódulos en la PBD, en una radiografía de tórax, aparecen como bultos opacos, y pueden causar obstrucción de las vías aéreas, lo que se evalúa mediante una prueba de función pulmonar, o espirometría. La radiografía de tórax también puede revelar la dilatación de los conductos bronquiolares, otro signo de PBD. La TCAR a menudo muestra bloqueo de algunos pasajes bronquiolares con moco, lo que se conoce como el signo del "árbol en brote". La hipoxemia, otro signo de dificultad respiratoria, se revela mediante la medición de las concentraciones de oxígeno y de dióxido de carbono en la sangre, mediante un análisis de sangre llamado gasometría arterial. Otros hallazgos observados en pacientes con PBD incluyen proliferación de linfocitos (glóbulos blancos que combaten las infecciones), neutrófilos e histiocitos espumosos (macrófagos tisulares) en el revestimiento pulmonar. También son detectables bacterias tales como H. influenzae y P. aeruginosa, esta última cada vez más prominente a medida que progresa la enfermedad. Los glóbulos blancos, las bacterias y otros componentes celulares de la sangre pueden medirse mediante un hemograma. Pueden observarse niveles elevados de IgG e IgA (tipos de inmunoglobulinas), así como la presencia de factor reumatoide (un indicador de autoinmunidad). También puede ocurrir hemaglutinación (aglutinación de los glóbulos rojos en respuesta a la presencia de anticuerpos en la sangre). También pueden detectarse los neutrófilos, las beta defensinas, los leucotrienos y las quimiocinas en el líquido del lavado broncoalveolar instilado y luego aspirado de las vías aéreas bronquiolares de los individuos con PBD, para su evaluación.