RESUMEN
El síndrome de Takotsubo es considerado como una miocardiopatía en la cual existe disfunción ventricular y en algunos casos aquinesia. Este padecimiento es reversible y está catalogado como un tipo especial de síndrome coronario agudo. Entre las causas estudiadas destacan estrés emocional y/o físico que ocasiona un aumento en los niveles de catecolaminas. En esta ocasión se analiza un caso de una paciente de 45 años con antecedente de adenocarcinoma en colon estadio II, obesidad grado 1 y trombocitopenia de 42000. Motivo por el cual no era candidata para anestesia combinada, colocándole solo anestesia general balanceada. Durante el procedimiento quirúrgico, la paciente presenta un episodio vagal por tracción intestinal ocasionando alteraciones en el electrocardiograma y presión arterial media.
Palabras clave:
Síndrome de Takotsubo, Anestesiología, Anestesia general balanceada
Abstract
Takotsubo syndrome is considered a cardiomyopathy in which there is ventricular dysfunction and in some cases akinesia. This condition is reversible and is classified as a special type of acute coronary syndrome. Among the causes studied are emotional and/or physical stress that causes an increase in catecholamine levels. On this occasion we analyze a case of a 45-year-old patient with a history of stage II adenocarcinoma in the colon, grade 1 obesity and thrombocytopenia of 42,000. For this reason, she was not a candidate for combined anesthesia, and only balanced general anesthesia was administered. During the surgical procedure, the patient presented a vagal episode due to intestinal traction causing alterations in the electrocardiogram and mean arterial pressure.
Keyword:
Takotsubo syndrome, Anesthesiology, General anesthesia
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El síndrome de Takotsubo se define como una entidad reversible en la cual existe disfunción ventricular sistólica sin afección vascular(1). Fue descrito por primera vez en la década de 1990 en Japón, su nombre se refiere a la vasija de cerámica japonesa utilizada para atrapar pulpos, que se asemeja a la conformación del ventrículo izquierdo(2).
Tiene una incidencia de 1% en los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo(3). Dentro de los factores de riesgo más conocidos destacan las mujeres posmenopáusicas, depresión, antecedentes familiares, diabetes mellitus y uso de drogas como el cannabis. Tiene una predilección por los asiáticos en un (57,2%), caucásicos (40%) y otras razas (2,8%), y abarca todos los grupos de edad. (4)
Se caracteriza por dolor precordial tipo anginoso, discinesia/aquinesia apical, ausencia de enfermedad arterial coronaria, aparición de anomalías electrocardiográficas y elevación moderada de enzimas cardíacas séricas(5).  A pesar del buen pronóstico a largo plazo, existen las complicaciones raras, cómo el shock cardiogénico, la rotura del VI o la embolización de un trombo del VI, que pueden provocar una mortalidad de hasta el 6%(6).
El 75% de este padecimiento es precedido a la respuesta cardiovascular después de un estrés extremo tanto físico y/o emocional(7). Esto provoca una respuesta de hiperactivación del eje hipotálamo pituitaria(5). Dentro los factores estudiados se encuentra la enfermedad crítica aguda, insuficiencia respiratoria, trastornos del sistema nervioso central, factores iatrogénicos como la cirugía, las pruebas de esfuerzo, procedimientos anestésicos y administración de catecolaminas(7).
La etiopatogenia de este padecimiento ha evidenciado una disminución transitoria de la irrigación en la región apical y septal, con conservación de perfusión en las zonas media y medio lateral del miocardio(3).
La clínica consiste en un 77% de dolor torácico, un 44% insuficiencia cardíaca, 7-20% disnea, 15% bradicardia y un 9% arritmias ventriculares graves. Los patrones electrocardiográficos son similares a los cambios de síndrome coronario agudo: elevación del segmento ST, ondas T negativas y onda Q(8).
Los estudios de laboratorio también incluyen valores elevados de troponina I y T, aumento de la proteína natriurética cerebral, elevaciones del segmento ST en el electrocardiograma y anomalías de la pared del ventrículo izquierdo en el ecocardiograma(4).
La falla cardíaca y el edema pulmonar son las complicaciones más frecuentes con una tasa de mortalidad del1-3%. Entre otros padecimientos que se han reportado como consecuencias en forma aguda destacan una obstrucción dinámica del ventrículo izquierda, regurgitación mitral, arritmias ventriculares, bloqueo auriculoventricular y formación de trombos intramurales.
La miocardiopatía de takotsubo debe ser manejada de manera inicial como un infarto agudo al miocardio. Actualmente no existe una intervención terapéutica establecida, la acción farmacológica mayormente aplicada es la administración de beta-bloqueadores, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y diuréticos. En caso de hipotensión sin obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo se puede administrar inotrópicos intravenosos.(9)
Como cuidados generales se recomienda el control del dolor y de la presión arterial, mantenimiento de oxigenación adecuada y preservación de funcionalidad cardíaca.(7)
Reporte de caso
Paciente femenina de 45 años con antecedentes relevantes médicos de adenocarcinoma de colon grado II bajo tratamiento con sesiones de radioterapia, obesidad grado uno e historial quirúrgico de dos cesáreas programadas hace 10 años, sin complicaciones
Durante su internamiento por parte del servicio de cirugía general, es canalizada al área de cirugía oncológica y es programada para hemicolectomía derecha por laparotomía exploratoria.
La paciente es valorada un día previo a su procedimiento quirúrgico. Durante la evaluación preanestésica, no existe evidencia de algún padecimiento cardiopulmonar, se categoriza por antropometría como obesidad grado 1. Niega alergias, uso crónico de alcohol, tabaco y drogas.
La evaluación de la vía aérea se identificó Mallampati de 3, resto sin datos predictivos de dificultad. Por estudios de laboratorios y de imagen se notificó una trombocitopenia de 42000 y un reporte de electrocardiograma sin datos patológicos. Categoría ASA III y tolerancia al ejercicio >4 METS.
Debido a la trombocitopenia, la paciente queda excluida para colocación de bloqueo neuroaxial y se explica el procedimiento anestésico bajo anestesia general balanceada.
Se monitoriza paciente en tablero reportando las siguientes constantes vitales: frecuencia cardiaca de 62 latidos por minuto, tensión arterial 120/72 y saturación del 99%. Se preoxígena con FiO2 al 100% y se procede a realización de inducción anestésica. Se administró fentanilo 250 mcg     , midazolam 3mg, lidocaína 80mg, etomidato 16mg y rocuronio 50mg. Se intubo con tubo orotraqueal número 7/5. Se procede a auscultar campos pulmonares y se fija en 21 cm en comisura bocal. Previo al procedimiento se coloca catéter venoso central yugular derecho por anatomía.
Se realiza laparotomía exploratoria sin eventualidades. Durante la exposición y revisión de asas intestinales, se presenta una bradicardia de 42 latidos por minuto. Se comenta al equipo quirúrgico que dejen de estimular el intestino, persiste la bradicardia convirtiéndose en severa con una frecuencia cardiaca de 20 latidos por minuto. Se administró 500 mcg de atropina vía endovenosa, haciendo la reversión de la bradicardia a 120 latidos por minuto. Posterior a este evento se presentan cambios en la telemetría, observándose elevación del segmento ST en todas las derivaciones cardíacas. Asimismo, se visualiza caída de presión arterial media a 90mmHg a 30mmHg.
Para el manejo inicial, se administra oxigenación con FiO2 al 100% con flujo a 5 litros, se aplica una pastilla de 10mg de dinitrato de isosorbida sublingual y 200mcg de fentanilo vía endovenosa. Conjuntamente se interconsulta al servicio de cardiología, se pide un electrocardiograma de 12 derivaciones y se toman muestras sanguíneas para enzimas cardiacas y troponinas. No se visualizó mejora en la telemetría en un lapso de 10 min, por lo que se administra por tubo endotraqueal 3 disparos de dispositivo isoket de 2,5mg/100ml.
Aún bajo anestesia general, el servicio de cardiología realiza un rastreo ecocardiográfico V-scan. En el reporte final se evidencia una discinesia ventricular izquierda con balonamiento apical medio- ventricular, aturdimiento del miocardio y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo aproximada a un 35%. Las enzimas cardíacas y de troponinas, reportaron una CPK-MB 6 ng/ mL, Troponina T: 15 ng/mL y Troponina I: 1 ng/mL. Por parte de cardiología se realizó el diagnóstico síndrome de Takotsubo.
En el transcurso de 1 hora de la administración de la atropina, se presentó mejoría paulatina de la presión arterial media, manteniéndose en una oscilación 60- 70 mmHg. Por telemetría se observó una disminución del voltaje del segmento ST con una frecuencia cardíaca con variabilidad de 50-60 latidos por minuto.
Por recomendación del departamento de cardiología y ante el mantenimiento adecuado de las constantes vitales, se dio la recomendación de que el procedimiento quirúrgico continuará. La cirugía tuvo una duración de 4 horas, en las cuales se cuantifico un sangrado total de 700ml y se administró 2000ml de solución Hartmann. Al término de la operación, la paciente se encontraba con una frecuencia cardíaca de 54 latidos por minuto, tensión arterial de 90/60 mmHg y saturación de 96%. Se toma radiografía de tórax en la cual se encuentra sin datos de sobrecarga, ni alteraciones morfológicas cardíacas.
Dado el estado hemodinámico de la paciente se decide extubación en plano anestésico para evitar algún estímulo simpático. Se administró 200mcg de sugammadex vía endovenosa y se retira tubo al momento en que la paciente presenta automatismo ventilatorio con volúmenes tidales mayores de 350 ml y frecuencia respiratoria mayor de 10.
En el área de recuperación la paciente se encuentra con tendencia a la hipotensión y leve dolor precordial. Se deja monitorizada y bajo observación por 2 horas postquirúrgicas y posteriormente se da de alta a cargo de cirugía general.
Permanece en hospitalización por 3 días, en los cuales se encuentra en observación bajo el servicio de cardiología y anestesiología. La paciente se encuentra hemodinámicamente estable y con mejoría leve de FEVI de un 10%. Es dada de alta y se difiere a consulta de seguimiento por cardiología.
Discusión
En este caso se puede analizar un caso de presentación del síndrome de takotsubo en un paciente bajo anestesia general. La causa con más peso en la aparición de este padecimiento fue la administración de atropina vía endovenosa.
Debemos recordar que el mecanismo de acción de la atropina antagoniza de forma competitiva a la acetilcolina a nivel de los receptores muscarínicos que se encuentran en las estructuras inervadas por fibras posganglionares parasimpáticas. Los efectos a nivel cardiovascular a dosis bajas de atropina, por reflejo vagal puede producir una leve disminución de la frecuencia cardíaca. Este efecto también podría deberse al bloqueo de los receptores M1 postganglionares inhibiendo parcialmente la acción de la acetilcolina a nivel neuronal. Dosis mayores de atropina bloquean los receptores M2 del nódulo sinoauricular, produciendo una evidente taquicardia (30-40 latidos más luego de la administración de 2 mg de atropina)(10). Por ende, esto aumenta el gasto cardíaco y provoca un aumento en los requerimientos de oxígeno.
Además, debemos recordar que afecta predominantemente a mujeres en edad posmenopáusica, el cual en este caso la paciente presentaba indicios de encontrarse esta etapa. Se estima una relación entre mujeres: hombres de 9:1(1). Viendo en retrospectiva la paciente se encontraba en situación vulnerable de presentar este síndrome. Dentro de sus factores de riesgo morfológicos destacaron su sexo y la época de su vida sexual.
La mayoría de las publicaciones que se han descrito es la aparición en hombres por estrés físico y en las mujeres por estresores emocionales. El síndrome de Takotsubo no se categoriza como una patología de alta incidencia de aparición en el transanestésico, sin embargo en la literatura se han descrito casos de aparición en unidades de cuidado post anestésico(11). Se considera un diagnóstico de exclusión, por lo tanto, en el procedimiento quirúrgico la acción inicial es el manejo como si se tratase un infarto agudo al miocardio(1).
La presentación clínica inicial más frecuente es el dolor torácico. En casos en que el paciente se encuentra bajo ventilación mecánica y profundidad anestésica, es difícil discernir la aparición de esta cardiomiopatía. En el electrocardiograma la paciente presento elevación del segmento ST, el cual es uno de los cambios más comunes en aparecer.
Existen reportes de caso que tras la administración de simpaticolíticos como la atropina para tratamiento de bradicardia y/o sialorrea, han experimentado dolor precordial y aparición de inversión de la onda T en las derivaciones anterolaterales e inferiores(12)
,
La disfunción ventricular apreciable en el ecocardiograma portátil tuvo una resolución de aproximadamente en 17 días y una mejora de FEVI a 45%, siendo un promedio adecuado de mejoría.
Conclusión
El síndrome de Takotsubo como ya fue mencionado, es un padecimiento que se utiliza como diagnóstico de exclusión. Con un estudio más profundo, respecto a esta entidad nos damos cuenta de que es muy factible su aparición durante un procedimiento anestésico y su confusión con algún evento coronario. Por lo que, los médicos que utilizan medicamentos que aumenten el gasto cardíaco de manera abrupta deberían tener mayor atención acerca de la posibilidad de aparición de esta miocardiopatía.
Con el caso que se presentó, nos damos una idea de cómo se puede manifestar de manera clínica el síndrome de Takotsubo en un paciente bajo anestesia general balanceada. Debemos tomar suma importancia a los antecedentes personales y el uso de medicamentos previos a la aparición de los cambios electrocardiográficos. Se debe realizar una toma de muestras de marcadores cardiacos y un ecocardiograma de la manera más rápida en respuesta a los cambios basales del paciente. Hay que recordar que el tratamiento inicial debe ser similar a un paciente con infarto agudo al miocardio, hasta que se haga el diagnóstico final de miocardiopatía de Takotsubo.
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