RESUMEN
El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina maligna más común. Aunque la mayoría de los pacientes son diagnosticados en etapas tempranas presentando elevadas tasas de supervivencia, existe un incremento de casos que se diagnostican en situación de enfermedad avanzada. Hasta hace poco, este grupo de pacientes disponía de opciones terapéuticas limitadas, pero este escenario ha cambiado significativamente existiendo actualmente, varias opciones de tratamiento que han demostrado su eficacia en el cáncer de tiroides avanzado, aumentado las tasas de supervivencia.
En el caso que se presenta, se objetiva la evolución favorable de una paciente diagnosticada de cáncer de tiroides metastásico en la que se consigue control de la enfermedad durante varios años con lenvatinib a la dosis mínima eficaz presentando supervivencia libre de progresión (SLP) a largo plazo; logrando beneficio clínico sin presentar un decremento en su calidad de vida.
PALABRAS CLAVE:
Cáncer de tiroides, metástasis, lenvatinib, dosis mínima, supervivencia.
ABSTRACT
Thyroid cancer is the most common endocrine malignancy. Although most patients are diagnosed in early stages presenting high survival rates, there is an increase in cases that are diagnosed in a situation of advanced disease. Until recently, this group of patients had limited therapeutic options, but this scenario has changed significantly, with several treatment options now existing that have proven their efficacy in advanced thyroid cancer, suspecting survival rates.In the case presented, the favorable evolution of a patient diagnosed with metastatic thyroid cancer was observed during which disease control was achieved for several years with lenvatinib at the minimum effective dose, presenting long-term progression-free survival (PFS); achieving clinical benefit without presenting a decrease in their quality of life.
KEYWORDS:
Thyroid cancer, metastasis, lenvatinib, minimal dose, survival.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina maligna más frecuente
1
. La mayoría de los pacientes se diagnostican de cáncer de tiroides bien diferenciado en estadios tempranos de la enfermedad, en muchos casos de manera incidental, presentado un excelente pronóstico y elevadas tasas de supervivencia a largo plazo con cirugía y radioyodo
1
. Sin embargo, la incidencia de cáncer de tiroides avanzado está aumentando en los últimos años, existiendo un incremento de pacientes que se diagnostican en situación de yodorrefractariedad
2
. Aunque la cirugía y el radioyodo son el estándar de tratamiento y en muchas ocasiones conducen a la cura del paciente, en aquellos casos que presentan yodorrefactariedad, existe un decremento en el pronóstico, presentando un desafío en cuanto a las alternativas terapéuticas disponibles
3
.
Afortunadamente, las opciones de tratamiento en este escenario han aumentado considerablemente en la última década, existiendo diversas alternativas terapéuticas novedosas y efectivas.
En general, el solo aumento de marcadores tumorales no es decisivo en el inicio de una terapia sistémica para el cáncer de tiroides y se deben de tener en cuenta diversas variables; siendo incluso la vigilancia activa una opción en casos seleccionados en pacientes asintomáticos, con tumores pequeños, que presenten progresión lenta e indolente
3
.
Si bien, debemos de estar alerta a factores de mal pronóstico como son el hecho de padecer un cáncer de tiroides avanzado, la rápida progresión radiológica, la alta carga tumoral o la elevación de marcadores tumorales, así como parámetros histológicos que confieren un comportamiento agresivo a la enfermedad.
Además, en el algoritmo de toma de decisiones no solo debemos plantear cual es el mejor tratamiento posible en ese momento, sino que, además, debemos individualizarlo a la situación y contexto concreto del paciente, precisando en muchas ocasiones reducciones de dosis o incluso la suspensión del tratamiento, ya sea de forma temporal o definitiva.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una mujer de 51 años sin antecedentes médico quirúrgicos de interés, no fumadora.
En enero de 2014 se realiza RM de ambos hombros por presentar dolor de un mes de evolución, objetivándose una lesión ósea bien delimitada de 2 x 3 cm en tercio distal de clavícula izquierda. Por este motivo, ingresa para estudio en la Unidad Tumores Traumatología y se realiza un TC tóraco-abdominal donde se describe: Nódulo mediastínico de 12 mm anterior a tronco venoso braquiocefálico izquierdo. Nódulo tiroideo hipodenso de 12 mm en lóbulo derecho. Múltiples micronódulos pulmonares bilaterales sugestivos de metástasis. Lesiones líticas expansivas en cabeza y cuello femorales izquierdos, hueso iliaco derecho, hemisacro izquierdo, cuerpo vertebral de L5, apófisis transversa y pedículo izquierdos de L4, pedículo derecho de D11, IV arco costal anterior derecho y VIII arco costal posterior izquierdo, extremo distal de ambas clavículas y acromion derecho. Sin otros hallazgos de interés. -Ver Imagen nº1: TC tóraco-abdominal al diagnóstico (al final del artículo)-
Se realiza también gammagrafía ósea que confirma hallazgos compatibles con metástasis óseas y se completa el estudio con TC de SNC, mamografía y ecografía mamaria, sin objetivarse hallazgos de interés oncológico.
En febrero de 2014 es intervenida quirúrgicamente realizándose enclavado cérvico-diafisario femoral tipo clavo gamma largo con toma de biopsias múltiples en fémur y clavícula izquierda, con resultados histológicos de: Tejido óseo metastatizado por carcinoma de patrón sólido y tubular que expresa TTF-1, citoqueratina AE1, AE3, citoqueratina 19, citoqueratina 7. Tiroglobulina positiva. Negativo para citoqueratina 20 y receptores de estrógenos. Sugestivo de metástasis de origen tiroideo.
Se realiza entonces ecografía tiroidea donde se objetiva glándula tiroidea de tamaño normal con nódulo de 15 x 15 mm en polo inferior de lóbulo derecho, sin adenopatías laterocervicales, realizándose PAAF (consenso Bethesda, 2007) con resultado no diagnóstico (ausencia de células, citología hemática).
Ante estos resultados, en abril de 2014 se practica tiroidectomía total con resultado histológico de Carcinoma folicular mínimamente invasivo en el lóbulo tiroideo derecho, tamaño tumoral 1,7 cm de diámetro máximo; con mínima invasión de la cápsula tumoral, pero sin invasión linfovascular ni extensión extratiroidea, con márgenes quirúrgicos libres (distancia mínima menor de 0,1 cm): pT1b pNX.
Con el diagnóstico de Carcinoma tiroideo folicular estadio IV (óseas diseminadas y pulmonares bilaterales) es derivada a la consulta de Oncología Médica donde presenta ECOG PS 1, sin masas ni adenopatías cervicales palpables a la exploración física, refiriendo la paciente dolor óseo generalizado que no se controla con la toma de AINES, por lo que se pauta morfina de liberación retardada.
Se valora el caso en el Comité de Tumores Endocrinos donde se decide solicitar tratamiento a altas dosis bajo protocolo TSHrh y realizar rastreo corporal bajo protocolo de thyrogen que se lleva a cabo en mayo de 2014 objetivando: Importantes restos tiroideos. Múltiples lesiones óseas metabólicamente funcionantes que se correlacionan con el TC. No se evidencian lesiones captadoras de yodo en parénquima pulmonar y en otras localizaciones del organismo.
En ese momento, analíticamente presentaba TSH de 95,49 μUI/mL (rango de la normalidad 0,34-5,60), tiroglobulina (Tg) 82540 ng/mL (rengo de la normalidad 0-55), con anticuerpos antiTg de 37,37 UI/mL (rango de la normalidad <4).
En julio de 2014 se programa ingreso y se administran 200 mCi de I-131.  El rastreo posterior pone en evidencia todas las lesiones óseas y restos tiroideos vistos en el rastreo diagnóstico, con mayor grado de captación del I-131, no apreciándose captación por parte de las lesiones pulmonares.
En febrero de 2015 recibe nueva dosis de I-131 de 150mCi y en el rastreo posterapia se evidencia que los restos tiroideos han sido eliminados, pero persiste la intensa captación del radiotrazador en las metástasis óseas, sin captación en las pulmonares. En ese momento, presenta Tg 29725 ng/mL.
En abril de 2015 se decide realizar PET TC de cara a estudiar la actividad metabólica de las lesiones, lo cual sería indicativo de yodorrefractariedad, y así plantear tratamiento a seguir. En el PET TC se aprecian múltiples depósitos patológicos de glucosa en esqueleto tanto axial como apendicular, por lo que se inicia tratamiento con ácido zolendrónico endovenoso cada 28 días y se solicita tratamiento con sorafenib.
Dada la persistencia de mal control analgésico en hombro derecho y región lumbosacra izquierda, secundario a metástasis óseas, se remite a la paciente al servicio de Oncología Radioterápica indicando tratamiento con una sesión única de 800cGy sobre ambas localizaciones, realizada el 10 de junio de 2015.
En noviembre de 2015 se objetiva Tg 42977 ng/Ml y se realiza TC tóraco-abdominal donde se evidencian signos de progresión dados por aumento de tamaño y nueva aparición de micronódulos pulmonares, leve crecimiento del componente de partes blandas de las metástasis óseas y aparición de una lesión cutánea nodular de 10 mm, correspondiente a letálide.
La paciente inicia entonces tratamiento con sorafenib a dosis de 800 mg/día manteniendo el ácido zoledrónico endovenoso. Con dicho tratamiento, se produce una reducción inicial de Tg hasta un nadir de 15964 ng/mL en febrero de 2016. En el primer TC tóraco-abdominal de control en febrero de 2016, la paciente presenta estabilización de la enfermedad.
Posteriormente, la Tg asciende de forma progresiva, encontrándose en julio de 2016 en 42416 ng/mL, coincidiendo con TC tóraco-abdominal de control donde se objetiva estabilizaron de nódulos pulmonares, pero claro crecimiento respecto a noviembre de 2015 de las metástasis costales y pélvicas.
Por ello, se solicita tratamiento con lenvatinib que inicia en agosto de 2016 con dosis de 24 mg/día, presentando una marcada reducción de la Tg hasta cifras de 1000 ng/mL y presentando estabilización de la enfermedad por TC.
Al mes de tratamiento, la paciente precisa reducir la dosis de lenvatinib hasta 14 mg/día por toxicidad, presentado síndrome palmoplantar y mal control tensional. Pese a la reducción de dosis, persisten cifras tensiones elevadas y diarrea G2, por lo que se realiza nueva reducción de dosis de lenvatinib hasta 10 mg/día, siendo esta la dosis mínima eficaz descrita en ficha técnica, con la que la paciente se encuentra asintomática con buena tolerancia al tratamiento.
En octubre de 2018 precisa suspender el tratamiento con ácido zolendrónico por necrosis ósea en mandíbula pero continua la pauta de lenvatinib y la paciente persiste con niveles de Tg estables en torno a 1000 ng/mL durante 3 años; cuando en agosto de 2019 sufre una caída accidental en domicilio con traumatismo sobre columna lumbosacra, sin objetivarse fracturas en radiografía, pero que precisa ingreso hospitalario por mal control analgésico, así como inicio de anticoagulación con heparina por objetivarse trombosis venosa profunda en extremidad inferior derecha.
Durante el ingreso, se realiza TC tóraco-abdominal donde se objetiva: Aparición de nódulos en ambos campos pulmonares el mayor de 14 mm en lóbulo inferior izquierdo en relación con metástasis. Aumento de tamaño de la lesión de partes blandas a nivel retroperitoneal que contacta e infiltra el músculo psoas derecho y músculo glúteo menor derecho con erosión del hueso ilíaco adyacente, metastásica. Aparición de edema de partes blandas subdérmica en región del glúteo derecho. -Ver Imagen nº2 y 3: TC tóraco-abdominal en progresión (al final del artículo)-.
Es entonces cuando se decide suspender el tratamiento con lenvatinib tras 3 años de estabilidad de la enfermedad pese a pautarse a la dosis mínima eficaz.
Ante dolor pélvico de difícil control, recibe una sesión de RT sobre pelvis y se valora iniciar tratamiento dentro de Ensayo Clínico, no siendo posible por no cumplir los criterios de inclusión.
Finalmente, la paciente presenta shock séptico durante su estancia hospitalaria, falleciendo en septiembre de 2019 a causa de un fracaso multiorgánico.
DISCUSIÓN
La incidencia de cáncer de tiroides en estadio avanzado se ha incrementado en los últimos años
2
. La cirugía y el I-131 son el estándar de tratamiento, pero existe un grupo de pacientes que presentan yodo-refractariedad. Esta situación les confiere un peor pronóstico y plantean un desafío terapéutico, siendo de gran importancia conocer los factores de mal pronóstico asociados a esta enfermedad.
En cuanto al término cáncer de tiroides avanzado, este presenta variabilidad según su contexto, ya que, desde un punto de vista quirúrgico, es usado en escenarios en los que la neoplasia es irresecable, pero desde el punto de vista de la Oncología Médica, se utiliza en aquellos casos en los que existen metástasis a distancia
4
. Además, existen otros factores de mal pronóstico como la progresión radiológica rápida, la carga tumoral, el aumento rápido de la calcitonina, Tg o el antígeno carcinoembrionario (CEA). En cuanto a la histología, los factores de mal pronóstico que confieren un comportamiento agresivo a la enfermedad son el hecho de que se trate de un cáncer de tiroides poco diferenciado, con un elevado índice Ki67, alto recuento mitótico o necrosis tumoral, así como el subgrupo de cáncer de tiroides anaplásico.
En cuanto a la toma de decisiones terapéuticas, además de la inmonohistoquímica donde se puede determinar, por ejemplo, si existe mutación BRAF V600E, actualmente existen disponibles distintas pruebas moleculares que permiten llevar a cabo una oncología de precisión con fines pronósticos y terapéuticos en los pacientes afectos de cáncer de tiroides avanzado, siendo de elección la secuenciación de nueva generación (NGS),  que cobra mayor importancia en tumores en los que se agotan otros tratamientos, siendo posible aplicar terapias dirigidas sistémicas
4
.
Con todo ello, en casos seleccionados en pacientes asintomáticos, con tumores pequeños, que presenten progresión lenta e indolente, la vigilancia activa puede ser la mejor opción
3
.
En primera línea, el tratamiento lenvatinib a dosis plenas de 24 mg/día ha demostrado beneficio frente a placebo con una SLP de 18,3 meses y respuestas completas; demostrando en el análisis exploratorio, un incremento en la supervivencia global en mayores de 65 años
5
. Así mismo, ha demostrado que interrupciones más duraderas en el tiempo producían un impacto negativo en SLP
6
.
En este caso, la paciente presentó toxicidad asociada al fármaco a dosis plenas, por lo que recibió tratamiento con la mínima dosis eficaz, consiguiendo de este modo evitar interrupciones en el tratamiento, y logrando beneficio a largo plazo con una SLP de 36 meses, superior a la mediana objetivada en el estudio SELECT
5
.
Así mismo, son cada vez mayores los estudios que se realizan en vía de avanzar hacia una oncología de personalizada y de precisión.
CONCLUSIÓN
El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente.
Cada vez son más las terapias eficaces para el tratamiento de cáncer de tiroides avanzado.
Se debe individualizar la toma de decisiones, así como seguir avanzando hacia una oncología personalizada y de precisión.
En pacientes seleccionados, la dosis mínima eficaz de lenvatinib puede ser la mejor opción; logrando beneficio clínico sin presentar un decremento en su calidad de vida.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
National Cancer Institute Surveillance Epidemiology and End Results Program: Cancer stat facts: Thyroid cancer. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/thyro.html
Lim H, Devesa SS, Sosa JA, et al: Trends in thyroid cancer incidence and mortality in the United States, 1974-2013. JAMA 317:1338-1348, 2017
Pacini F: Which patient with thyroid cancer deserves systemic therapy and when? Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 31:291-294, 2017
Shonka DC Jr, Ho A, Chintakuntlawar AV, et al: American Head and Neck Society Endocrine Surgery Section and International Thyroid Oncology Group consensus statement on mutational testing in thyroid cancer: Defining advanced thyroid cancer and its targeted treatment. Head Neck 44:1277-1300, 2022
Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, et al. Lenvatinib versus Placebo in Radioiodine-Refractory Thyroid Cancer. N Engl J Med 372:621-630, 2015
Tahara M, Brose MS, Lori JW et al. Impact of dose interruption on the efficacy of lenvatinib in a phase 3 study in patients with radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer. Eur J Cancer 106:61-68, 2019
Categorías
Oncología
Etiquetas
cáncer
,
cáncer de tiroides
,
caso clínico
,
dosis mínima
,
lenvatinib
,
metástasis
,
supervivencia
Efectividad, seguridad y adherencia a la profilaxis pre-exposición al  VIH en un hospital terciario
Revisión y actualización sobre el síndrome de varices pélvicas