Se trata de un paciente varón de 76 años con antecedentes de hipertensión y enfermedad de Crohn en tratamiento con prednisona (30mg diarios) y mesazalina, que acude a urgencias de otro centro por cuadro febril de 5 días de evolución y artralgias generalizadas. Ante la presencia de hipotensión con una presión arterial media (PAM) <55mmHg e hiponatremia (129mEq/l) se sospecha insuficiencia suprarrenal por deprivación (abandono de la prednisona 48h antes) y se administran 60mg de metilprednisolona, con mejoría hemodinámica. Las artralgias se atribuyen también a un brote de su enfermedad inflamatoria intestinal por el cese brusco de la medicación.
En las siguientes 24h el paciente refiere disnea con desaturación progresiva (hasta el 76%) sin oxigenoterapia. Se realiza tomografía axial computarizada torácica, que observa patrón en vidrio deslustrado inespecífico bilateral. La sospecha diagnóstica en ese momento corresponde a enfermedad pulmonar intersticial versus neumonía adquirida en la comunidad, y se inicia tratamiento con oxigenoterapia, levofloxacino y metilprednisolona.
El paciente se trasladó a nuestro centro con el diagnóstico principal de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. Al presentar 4 signos de gravedad de la British Thoracic Society4 para neumonía adquirida en la comunidad ingresó en nuestra Unidad de Cuidados Críticos: taquipnea >30 respiraciones por minuto, urea >42mg/dl, enfermedad preexistente, edad superior a 50 años y afectación pulmonar bilateral en la radiografía de tórax.
En la radiografía de tórax presentó cuadro indicativo de neumonía intersticial bilateral difusa, que se acompañó de extensas manifestaciones de alveolitis exudativa con ensanchamiento mediastínico superior, compatible con adenopatías en las cadenas paratraqueales derecha e izquierda. En el hemograma no había eosinofilia en la fórmula leucocitaria ni leucocitosis, esperable en una infección parasitaria; además, el recuento de leucocitos tampoco fue llamativo. Se observó antígeno para neumococo positivo en análisis de orina y se inició tratamiento con linezolid, cefotaxima y fluconazol, ventilación no invasiva con ventilación con presión positiva continua de +7 cmH2O y asistencia inspiratoria de +15cm H2O y FiO2 al 60%, que se alternó con períodos de oxigenoterapia con Ventimask. Progresivamente, el paciente presentó un deterioro general con sepsis grave y disfunción multiorgánica, con la presencia de shock, necesidad de inotropos y vasopresores para conseguir una PAM >60mmHg, insuficiencia renal aguda que requirió hemodiafiltración venovenosa continua e insuficiencia respiratoria con necesidad de intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Ante este deterioro, se sospechó de la existencia de una sobreinfección bacteriana o por hongos concomitantes, lo que llevó al cambio de tratamiento antibiótico (imipenem, linezolid y anidulofungina) y extracción de nuevas muestras microbiológicas: broncoaspirado (BAS), hemocultivo y urinocultivo. Fue en este último BAS donde se observaron larvas de Ss, por lo que se añadió al tratamiento ivermectina (16,5mg/24h) por sonda nasogástrica (SNG). Tras repetir a las 48h los cultivos biológicos y mostrar la presencia de larvas de Ss aún activas en BAS, jugo gástrico y heces, se asoció al tratamiento albendazol (400mg/24h) por SNG. Se realizó posterior control microbiológico tras 48h del tratamiento combinado, y se observaron en BAS Ss inactivos. Sin embargo, la evolución posterior fue de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) con hipoxemia grave y shock séptico refractario al soporte vasoconstrictor e inotropo. El paciente falleció a los 17 días de su ingreso en nuestra unidad.