HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SECUNDARIA A FÍSTULA PANCREATOGÁSTRICA DESDE NECROSIS ENCAPSULADA TRAS NECROSECTOMÍA. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO CON HEMOSTÁTICO QUIRÚRGICO Y CLIP OVESCO

Introducción: Las fístulas pancreatoentéricas se definen como una comunicación anormal del páncreas y/o cavidades circundantes, con el tracto gastrointestinal. Afectan fundamentalmente a colon, seguido de estómago y duodeno, siendo su forma más común de presentación la hemorragia digestiva (60 % de los casos). Son un evento infrecuente y aparecen sobre todo en pancreatitis (tanto agudas como crónicas) y tras cirugía pancreática. En contexto de pancreatitis graves y especialmente tras necrosectomía, tienen una incidencia del 3-30 %. El tratamiento, generalmente combina análogos de somatostatina con cirugía, pudiendo añadir si precisa otras intervenciones (drenaje, necrosectomía, stent pancreático…). Respecto al cierre endoscópico, se han publicado casos (especialmente en fístulas a colon) aplicando diversas técnicas (OVESCO, hemoclips convencionales o combinación bandas/pegamento/endoloop) sin haber todavía indicaciones bien establecidas. Sin embargo, hay muy poco descrito de tratamiento endoscópico en sangrados mantenidos por fístulas en pacientes de alto riesgo quirúrgico.

Caso clínico: Varón de 63 años con ingreso prolongado de 3 meses de evolución por pancreatitis aguda biliar complicada con extensas necrosis encapsuladas sobreinfectadas peripancreáticas, no drenables endoscópicamente. Finalmente, dado deterioro clínico progresivo, y presencia de múltiples complicaciones (entre ellas fistulización a colon), se hace necesario tratamiento quirúrgico con colectomía subtotal + necrosectomía + ileostomía de protección con reintervención posterior por episodio de hemoperitoneo. Al mes de la última intervención, presenta hematemesis, inestabilidad hemodinámica y anemización importante. Se realiza gastroscopia objetivando en cara posterior de cuerpo alto, orificio fistuloso a cavidad necrótica retrogástrica. Se explora cavidad necrótica de unos 4 cm de longitud, bifurcándose en varios trayectos que impiden progresar. Se objetiva un sangrado difuso en las paredes de la cavidad con gran friabilidad. Se decide realizar tratamiento endoscópico tópico para control del sangrado previo a cierre de la fístula. Ante imposibilidad de aplicación de Nexpowder por obstrucción constante de catéter, con ayuda endoscópica se canula selectivamente cavidad con sonda nasoquística (Freka), y se realiza hemostasia aplicando material sintético (matriz hemostática FLOSEAL). Finalizamos el procedimiento cerrando orificio fistuloso con sobreclip OVESCO sin incidencias. Tras gastroscopia, se descarta sangrado arterial activo por angio TC. El paciente presenta adecuada evolución, manteniendo estabilidad clínica y analítica, sin nuevos episodios de sangrado durante las semanas posteriores.

Discusión: En conclusión, el caso presenta una resolución excepcional de una patología poco prevalente y con escasos casos publicados en la literatura, aunque de gran impacto clínico. Así, la integración de técnicas endoscopia/cirugía, puede ser un apoyo al tratamiento quirúrgico, especialmente en situaciones asociadas a alto riesgo de complicación. En nuestro caso, la combinación de técnicas de hemostasia quirúrgica aplicadas por endoscopia asociadas al cierre endoscópico de la fístula, permitieron un abordaje eficaz en un paciente con alto riesgo quirúrgico.

Figuras:

* Fig. 1. Orificio de fístula pancreatogástrica.
* Fig. 2. Cavidad necrótica con sangrado difuso en sus paredes.
* Fig. 3. Varios trayectos fistulosos en el interior de la cavidad necrótica.
* Fig. 4. Introducción de sonda nasoquística guiada con asa en cavidad necrótica.
* Fig. 5. Introducción de material hemostático sintético (FLOSEAL) a través de sonda en cavidad necrótica.
* Fig. 6. Zona demarcada con infiltración submucosa profunda.
* Fig. 7. Capa muscular longitudinal intacta en el lecho de resección.