DOCTOR, NO SE QUE TENGO

RESUMEN

Motivo de consulta
Paciente procedente de nuestro cupo que consulta en sucesivas ocasiones tanto a Atención Primaria como Atención Hospitalaria y Servicio de Urgencias por episodios autolimitados de rectorragias.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Hombre de 72 años, antecedente familiar de hermana diagnosticada de cáncer colorrectal y personales de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes tipo dos en el que debido a su antecedente y a la clínica de alarma, se intenta agilizar el proceso diagnóstico enviándolo a consultas de Aparato Digestivo para valoración y realización de pruebas diagnósticas de certeza que finalmente se llevan a cabo varios meses después del inicio de los síntomas

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Tras la colonoscopía con realización de biopsias se llega al diagnóstico de adenocarcinoma infiltrante en recto distal y colon descendente.

Plan de acción y evolución
Se realiza estudio de extensión con TAC toracoabdominal y RMN pélvica. Se plantea cirugía y se clasifica como T3 N1 M0 donde se decide tratamiento quimiterapéutico y radioterápico posterior.

Conclusiones
En Atención Primaria tan importante es saber identificar los signos de alarma ante un problema que nos pueda plantear un paciente, como conseguir que halla una buena comunicación entre profesionales y el resto de especialidades, para así conjuntamente poder retrasar al mínimo tiempo posible los diferentes diagnósticos patológicos de nuestros pacientes.

Palabras clave
Atención Primaria de Salud, Hemorragia Gastrointestinal, Neoplasias Colorrectales.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Paciente de 72 años que comienza a acudir a consulta con mayor asiduidad por episodios ocasionales y autolimitados de rectorragia y dolor en región lumbar y sacrococcígea.

Enfoque individual
El paciente es un hombre de 72 años de origen español, no fumador, bebedor ocasional y con antecedentes personales de DM tipo 2 no insulinodependiente, hipercolesterolemia e HTA bien controlada.

En diciembre acude para recoger los resultados de una analítica de rutina y comenta dolor a nivel sacrococcígeo y lumbar. En la anamnesis realizada niega sobreesfuerzo, caída o traumatismo previo en la zona. El dolor lo describe como intermitente, no asociado a ningún movimiento y con EVA de 5-6, de semanas de evolución. La exploración física no mostraba datos de interés salvo dolor a la palpación en zona lumbar y Lasegue y Bragard derecho positivo. No presentaba alteraciones en la fuerza ni sensibilidad, así como cualquier otra focalidad neurológica. Por ello, una vez descartada sintomatología de alarma se prescribe analgesia y se cita para control evolutivo.

En la siguiente visita refiere que el dolor no ha cesado. Además, cuenta que en los días previos presentó un episodio aislado de heces con abundante sangre roja, sin dolor abdominal, alteraciones en el hábito deposicional o cualquier otra clínica asociada y que se resolvió espontáneamente.

Ante una rectorragia que llega a atención primaria debemos tener en cuenta las causas más frecuentes como hemorroides y fisura anal sin olvidarnos de la enfermedad diverticular, enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos y cáncer colorrectal.

Interrogando sobre sus antecedentes refiere que tiene una hermana diagnosticada de CCR a los 72 años. No muestra signos anémicos tales como palidez mucocutánea o inestabilidad hemodinámica. En la exploración se observa hemorroides externas no trombosadas ni sangrantes en el momento actual y tacto rectal con dedil sin restos hemáticos. Se prescribe medicación para las hemorroides, se solicita analítica y, dada la edad, el episodio de rectorragia y el antecedente familiar, se realiza solicitud para valoración en consultas de Aparato Digestivo.

Mientras tanto, el paciente vuelve a consultar en sucesivas ocasiones debido al dolor lumbar y nuevos episodios de rectorragia, acudiendo incluso a urgencias hospitalarias por estos motivos. Se le realizó Radiografía lumbosacra sin hallazgos y posteriormente RMN en cuyo informe se describe: “Columna lumbar con leve grado de espondiloartrosis facetaria intersomática. Protusión posterior disco L5-S1 con escaso efecto masa sobre saco dural.”
Se decide intensificar el tratamiento analgésico siguiendo la escala de dolor de la OMS. Sustituimos tramadol por parches de fentanilo junto con metamizol y paracetamol intercalados.

En Marzo acude a Consultas Externas de Digestivo donde se solicita petición de colonoscopia que finalmente se realiza en Junio observándose dos lesiones macroscópicas a nivel de recto y colón descendente. Se tomaron biopsias de las dos lesiones que se informaron como adenocarcinoma infiltrante a 75 cm de margen anal y en recto distal.

El CCR es una de las neoplasias más prevalentes en países occidentales ya que en su desarrollo están implicados factores dietéticos, ambientales y hereditarios.
El tipo de CCR más frecuente es el esporádico y según histología el adenocarcinoma el más prevalente. Suele debutar a partir de la sexta década de vida y los síntomas más comunes son la rectorragia los derivados de la anemia, dolor abdominal, clínica obstructiva y alteraciones en el ritmo deposicional.

La prueba diagnóstica de elección es la colonoscopia con toma de biopsias.
Debido al porcentaje de pacientes que presenta diseminación locorregional o a distancia, debe de realizar estudio de extensión tras el diagnóstico, que incluya un TAC toracoabdominal y RM pélvica en caso de neoplasias rectales.

El tratamiento de elección es la resección del segmento afectado, que varía según la localización y complicaciones asociadas. En muchas ocasiones, los pacientes se benefician de tratamientos complementarios como quimioterapia y/o radioterapia, cuyo objetivo es disminuir la tasa de recidiva.

Plan de acción, evolución
Tras el diagnóstico macroscópico e histopatológico del CCR, el paciente se realizó un TAC toracoabdominal con contraste y una RM pélvica.

Se le practicó una resección abdomino-perineal y hemicolectomía izquierda.
En el estudio anatomopatológico se clasificó el TNM como T3 N1 M0. Tras los hallazgos obtenidos, se decidió tratamiento con 6 ciclos de oxaliplatino y posterior tratamiento radioterápico.

En la actualidad, el paciente se encuentra en seguimiento tanto por el servicio de Oncología Médica y Radioterápica como por parte de Atención Primaria. Acude a consultas regularmente y se le realizan visitas domiciliarias.

Conclusiones
Uno de los aspectos más importantes ante cualquier motivo de consulta o problema que nos pueda plantear un paciente es la realización de una correcta anamnesis y posterior exploración física. No se puede pasar por alto los antecedentes personales y familiares de cada uno. Parte fundamental de nuestra labor como Médicos de Atención Primaria consiste en recopilar de forma detallada toda esta información. Este ejercicio, no debería suponer un problema para nosotros ya que uno de los principales rasgos por los que se caracteriza nuestra especialidad es la capacidad de realizar un seguimiento regular y continuo del paciente y sus procesos asistenciales a lo largo de toda su vida.

Ante cualquier signo o síntoma debemos hacer un diagnóstico diferencial y exploración física detallada, mostrando especial interés a los síntomas de alarma. En este caso, el paciente presentaba el antecedente familiar, la edad y los episodios de rectorragia. Todo ello, obliga a elaborar una anamnesis dirigida así como pruebas complementarias ayuden a llegar al diagnóstico de certeza.

La Atención Primaria es la puerta de entrada al sistema sanitario por lo que, muchos de los problemas que llegan consulta son diagnosticados bajo nuestras actuaciones y posteriormente derivados al resto de especialidades si procede. Sin embargo, muchas veces la falta de coordinación entre profesionales, la presión asistencial o las listas de espera hacen que un diagnóstico se retrase, tal y como le sucedió al paciente caso, en el que pasaron 6 meses desde el primer episodio de rectorragia hasta que se realizó la colonoscopia. De ahí, la importancia de mejorar las redes y comunicaciones entre atención hospitalaria y primaria.