EL PROBLEMA CON LA PRESCRIPCIÓN

RESUMEN

Motivo de consulta
Paciente de 59 años acude alarmada por situación generada debido a que a raiz de una serie de algias se le prescribió "Metamizol" en lugar de "Nolotil".

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Encontramos una paciente muy demandante. A la exploración la paciente no se deja abordar, queriendo siempre llevar el peso de la consulta.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)-Problema con la prescripción por principio activo.

Plan de acción y evolución
Finalmente decidimos pautar dos meses Nolotil previos a la visita al reumatólogo, indicándole el beneficio que genera en la optimización de recursos la prescripción por principio activo. Esta estrategia tiene mucho de negociación. En este caso concreto nos puede interesar ceder un poco por nuestra parte si con ello conseguimos que la paciente se adhiera correctamente a otros tratamientos.

La paciente pasados dos meses fue diagnósticada de artritis reumatoide por el reumatólogo que prescribió un tipo de antiinflamatorio, dejando el Nolotil como rescate. La paciente actualmente acude a revisiones periódicas y mantiene una excelente relación con su médico, habiéndose restablecido la confianza mutua entre ellos.

Conclusiones
Cada caso es individualizable, y nunca se puede decir que hay una manera de proceder correcta. Siempre debemos mirar más allá del propio caso clínico que se nos presenta, guiándonos siempre por criterios clínicos y éticos, así como por nuestra propia experiencia personal.

Palabras clave
Prescripción, principio activo, fármaco.

CASO COMPLETO

Resumen
En este caso clínico hacemos una revisión de los problemas que nos podemos encontrar con la prescripción por principio activo, así como un abordaje desde el punto de vista bioético para tratar los problemas que pudieran surgirnos y poder darles una solución basada en la comunicación médico-paciente.

Palabras clave: drug prescription, pharmaceutical preparations, medecines.

Caso
En un centro de salud se atiende una mujer de 59 años de edad, de empleo abogada. Entre sus antecedentes personales cuenta con una hipertensión arterial de difícil control, una diabetes mellitus tipo II, y una artrosis incipiente en ambas manos que está en estudio por el servicio de reumatología de su hospital. Ha mantenido una muy buena relación con su médico de atención primaria a lo largo de los años.

Hace unos meses comenzó con el citado dolor en las articulaciones de las manos, por lo que acudió a su centro de salud para comentárselo a su médico. Éste, tras explorarla y realizar una exhaustiva entrevista clínica, decidió pedirle una analítica de control donde se incluyese un perfil reumatoide y le prescribió para el dolor Metamizol 1 comprimido cada 8h mientras perdurase el dolor y dándole cita para una semana siguiente para observación de los síntomas y resultado de analítica.

Al cabo de 4 días y sin esperar a la cita programada, acude de nuevo y le reprocha al médico airadamente que el tratamiento que le puso no le quita los dolores articulares y le echa la culpa al Metamizol de la manera siguiente: “El medicamento que me mandaste de los chinos no me sirve para nada, yo quiero que m e mandes el de toda la vida que es lo que siempre me ha quitado los dolores”. Dicho esto la paciente le recrimina al médico que ella está muy informada sobre los genéricos porque una amiga le ha explicado la “realidad” de este tipo de fármacos.

Identificación de problemas morales
Es un caso complejo porque entran en conflicto varios valores éticos. Por un lado el médico es el responsable de una gestión adecuada de los recursos disponibles. Por otra parte entra en contacto con la libertad de la paciente para decidir que tratamiento prefiere ante las distintas alternativas posibles que existen, es decir, el principio de autonomía de la paciente entra en conflicto con el principio de justicia del médico.
En la sociedad actual en la que vivimos, el paciente es cada vez más “autónomo”. Así también el médico actual es cada vez más “justo”, pues mantiene un compromiso con la sociedad para el adecuado uso de los recursos que están a su alcance.

Siguiendo el esquema de dimensión de análisis de Jonsen, Siegler y Wislade, vamos a analizar las cuatro dimensiones que propone:

1) Indicaciones médicas del caso: el clínico debe conocer bien cual es son las indicaciones de los distintos fármacos que prescribe. En este caso, desde el punto de vista científico, no hay motivo que apoye la indicación de la marca comercial sobre el Metamizol.
2) Calidad de vida del paciente: el hecho de que la paciente tenga que tomar un medicamento en el cual no confía plenamente puede influir en el cumplimiento de dicho tratamiento y mermar su capacidad de acción.
3) Preferencias de paciente: en este caso no hay duda. La preferencia del paciente se inclina hacia el de marca en detrimento del Metamizol.
4) Contextualización: básicamente se habla aquí de la repercusión que puede tener cada actuación que llevemos a cabo, y que siempre dependerá del caso clínico que se nos presente. En este caso el médico se siente que ante esta indicación clínica debe recetar el Metamizol puesto que supone una optimización de los recursos y está totalmente probado su eficacia con respecto al de marca.

Examen de los cursos de acción y toma de decisiones
Se plantean como en cada situación, cursos extremos, así como cursos intermedios. Como cursos extremos se puede actuar con la paciente de dos maneras:
- A) Recetar por marca: es la opción más sencilla y menos problemática. La paciente queda contenta porque se ha recetado lo que ella prefería. Su confianza con el médico no se ve resentida pues se siente respaldada en su decisión.
- B) Negarse a recetar por marca y ofrecerle tan solo Metamizol: esta opción es problemática porque crea un conflicto entre las preferencias del paciente y las del médico. El paciente puede ver al médico como una figura autoritaria que no tiene en cuenta sus preferencias.

Toma de decisiones
Como bien hemos dicho, ambos extremos no son la solución. La mejor solución en este caso podría ser un término medio. Se trata de una paciente hipertensa y diabética, con múltiples controles y nos interesa su adhesión a los tratamientos que le propongamos. Se podría plantear la opción de recetarle para este dolor articular el de marca, con la condición de que se la pautará hasta la visita al reumatólogo que será dentro de dos meses. De este modo, la paciente se siente escuchada y se siente partícipe de la toma de decisiones, y por nuestra parte dejamos claro que la prescripción es territorio del facultativo.

Ejecución y evaluación posterior
Finalmente se decide pautar para estos dos meses previos a la visita al reumatólogo el de marca, indicándole el beneficio que genera en la optimización de recursos la prescripción por principio activo. Esta estrategia tiene mucho de negociación. En este caso concreto puede interesar ceder un poco por nuestra parte si con ello conseguimos que la paciente se adhiera correctamente a otros tratamientos que le tenemos prescritos.

La paciente, pasados dos meses, fue diagnosticada de artritis reumatoide por el reumatólogo que le prescribió un tipo de antiinflamatorio, dejando como rescate Metamizol. La paciente actualmente acude a sus revisiones periódicas y mantiene una excelente relación con su médico, habiéndose restablecido la confianza mutua entre ellos.