Presentamos el caso de una mujer de 51 años sin antecedentes personales de interés, que consultó por crecimiento anterocervical derecho detectado de forma casual. Presentaba cierta sensación de opresión a ese nivel. No tenía síntomas de hiperfunción tiroidea en ese momento ni había tenido infecciones respiratorias o dentarias previas. Refería antecedentes familiares de bocio.

En la exploración física destaca bocio grado Ia, a expensas del lóbulo derecho. Se solicitaron las siguientes pruebas complementarias:
- Analítica de sangre: TSH0.05μUI/dl (VN0.35-5.5), T4L2.44ng/dl (VN 0.78-1.8), T3L3.82pg/ml (VN 2.3-4.2), TSI1.19U/L (VN<2) y antiTPO19.3UI/mL (VN<60).
- Ecografía tiroidea: bocio multinodular con nódulos y quistes bilaterales, con nódulo hipoecogénico de contornos mal definidos en la porción craneal de
LTD de 15.8 mm de diámetro máximo.
Dada la supresión de TSH se decidió solicitar gammagrafía tiroidea con resultado de bocio difuso grado II-III. También se realizó punción ecoguiada del nódulo mayor con resultado sospechoso de neoplasia folicular de células de Hürthle. Con esta citología la paciente fue sometida a una tiroidectomía total, confirmándose en la histología de la pieza quirúrgica un carcinoma papilar multifocal bilateral con metástasis ganglionares (t3N1Mx).

Tras la cirugía se pautó tratamiento sustitutivo con levotiroxina 125 mcg y se solicitó tratamiento con I131 (100mCi) tras administración de rTSH (TSH recombinante). En el rastreo posterior se observó captación en lecho tiroideo compatible con restos glandulares. La tiroglobulina estimulada fue de 1069ng/dl (VN<55) con anticuerpos antitiroglobulina positivos (>500UI/mL; VN<40). En el seguimiento posterior la paciente mantuvo anticuerpos antitiroglobulina positivos y requirió una segunda dosis de radioyodo por rastreo positivo en lecho (100 mCi). Tras este segundo tratamiento, se realizó seguimiento con rastreos y PET con 18fluorodesoxiglucosa, dada la positividad de los anticuerpos antitiroglogulina.

En el segundo PET realizado se observó lesión con alta actividad metabólica en región pararrenal izquierda sugestiva de implante tumoral. Esta lesión se confirmó con un TC abdominopélvico con contraste, donde se describía una lesión nodular de morfología irregular en el tejido graso perirrenal inferior izquierdo de 2.1 cm, sugestivo de implante tumoral y se recomendó la realización de una biopsia. Se realizó biopsia guiada por TC cuyo resultado fue no concluyente por muestra escasa, sin observarse células malignas. Ante esta circunstancia y dado que la localización de la lesión era poco sugestiva de metástasis de origen tiroideo se decidió intervenir a la paciente. Se realizó una nefrectomía parcial izquierda por vía laparoscópica, que se llevó a cabo sin complicaciones. En la histología de la pieza quirúrgica se describía la presencia de abundantes células plasmáticas IgG4, sin neoplasia, sugerente de una enfermedad fibroinflamatoria asociada a IgG4 y descartándose la presencia de metástasis o de proceso linfoproliferativo. Ante este diagnóstico se derivó a la paciente a Medicina Interna para seguimiento.

En la evolución posterior la paciente permaneció estable con levotiroxina 137 mcg, manteniendo la respuesta bioquímica incompleta. La última ecografía realizada mostraba tiroidectomía total sin restos y tiroglobulina permanecía positiva (1.85 ng/ml) con anticuerpos antitiroglobulina >500 UI/mL.