RESUMEN
El cáncer de células renales representa el 2% de todos los cánceres. El tratamiento de elección en el manejo de los pacientes con cáncer de células renales sin evidencia de metástasis a distancia es la resección quirúrgica, ya sea en forma de nefrectomía total o parcial. En pacientes no candidatos quirúrgicos las opciones de tratamiento definitivo no son limitadas se puede valorar la realización de técnicas ablativas como la radiofrecuencia o la crioablación. Aunque el carcinoma de células se ha considerado tradicionalmente como radioresistente, en los últimos años, con el avance tecnológico, han surgido técnicas como la radioterapia estereotáctica, que permite administrar con precisión dosis de radiación ionizante al tumor, sin riesgo de dañar los tejidos y órganos vecinos. Estudios recientes que evalúan el papel de la SBRT en el carcinoma de células renales local no resecable observan un control local duradero y una baja toxicidad. La SBRT puede presentar ventajas sobre otras técnicas ya que no es invasiva, puede realizarse en tumores próximos a vasos renales y es capaz de activar una respuesta inmunitaria antitumoral, siendo este aspecto de especial interés dado el desarrollo de las nuevas terapias sistémicas y la inmunoterapia.
Actualmente se están realizando estudios prospectivos para evaluar la dosis y fraccionamiento óptimo, así como control local y toxicidades. Presentamos el caso de dos pacientes monorrenas con carcinoma de células renales no médicamente operables a las que se les realiza tratamiento con SBRT mediante una fracción única de 26 Gy en nuestro centro.
Palabras clave: carcinoma de células renales, radioterapia, radioterapia ablativa estereotáctica (SABR), radioterapia estereotáctica corporal (SBRT)
Abstract
Renal cell cancer represents 2% of all cancers. The treatment of choice in the management of patients with renal cell cancer without evidence of distant metastasis is surgical resection, either in the form of total or partial nephrectomy. In patients who are not surgical candidates, definitive treatment options are not limited and ablative techniques such as radiofrequency or cryoablation can be considered. Although cell carcinoma has traditionally been considered as radioresistant, in recent years, with technological advances, techniques such as stereotactic radiotherapy have emerged, which allows precise delivery of ionizing radiation doses to the tumor, without the risk of damaging neighboring tissues and organs. Recent studies evaluating the role of SBRT in local unresectable renal cell carcinoma show durable local control and low toxicity. SBRT may have advantages over other techniques as it is non-invasive, can be performed in tumors close to renal vessels and is capable of activating an anti-tumor immune response, this aspect being of particular interest given the development of new systemic therapies and immunotherapy. Prospective studies are currently underway to evaluate optimal dose and fractionation as well as local control and toxicities. We present the case of two monorenal patients with non-medically operable renal cell carcinoma who underwent SBRT treatment with a single fraction of 26 Gy in our center.
Keywords: Renal cell carcinoma, Radiotherapy, Stereotactic ablative radiotherapy (SABR), Stereotactic body radiotherapy (SBRT)
Introducción
El carcinoma de células renales (CCR) es el séptimo cáncer más frecuente en el mundo, con más de 400.000 nuevos casos y 170.000 muertes anuales (IARC 2021). El CCR constituye un grupo heterogéneo de diferentes subtipos histológicos que comprende más del 90% de todas las neoplasias renales primarias ¹. El tabaquismo, la obesidad, la hipertensión y la enfermedad renal crónica son factores de riesgo establecidos para el CCR. Entre los diferentes subtipos, el CCR de células claras es el más frecuente, seguido por el CCR papilar y el CCR cromófobo. La tríada clásica del CCR incluye dolor lumbar, hematuria macroscópica y masa abdominal palpable; sin embargo, más de la mitad de los CCR se detectan incidentalmente. En la actualidad, debido al creciente uso de imágenes como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, la incidencia del CCR ha aumentado durante las últimas décadas.
La cirugía, que incluye la nefrectomía parcial y radical, es el estándar de oro para el CCR no metastásico; sin embargo, las comorbilidades médicas pueden descartar la escisión quirúrgica en un número significativo de pacientes. En los pacientes de edad avanzada con comorbilidades relevantes que presentan tumores renales pequeños (hasta 4 cm), la vigilancia activa es una alternativa, por la tasa de crecimiento lenta y una tasa de metástasis baja.
Sin embargo, hasta el 42% de los pacientes pueden requerir una intervención a lo largo del seguimiento, a menudo provocada por el crecimiento del tumor.
Para pacientes seleccionados, las técnicas de ablación, como la radiofrecuencia y la crioablación pueden ser una alternativa a la cirugía. La radioterapia ablativa estereotáctica (SABR) o radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) administra dosis extremadamente altas de radiación conformada en una sola o en pocas fracciones². Esta es una opción de tratamiento no invasivo para pacientes con CCR primario inoperable. A diferencia de la ablación o la crioterapia, la SBRT no tiene limitaciones específicas relacionadas con el tamaño del tumor, proximidad a de los vasos sanguíneos o del uréter. La SBRT no requiere ingreso hospitalario, se administra en una o pocas sesiones de tratamiento, y suele estar asociada a una con una baja toxicidad y excelentes tasas de control local de control local en una variedad de tumores malignos. Sin embargo, la confirmación de la biopsia del tumor no se consigue en el momento de la administración del tratamiento.
Tradicionalmente, se asume que el CCR es un tumor radioresistente por lo que las dosis de tratamiento que se administran en radioterapia deben ser hipofraccionadas o SBRT para lograr superar la radioresistencia intrínseca del CCR mediante disrupción microvascular y la participación de la inmunidad antitumoral. ³
Se presentan dos casos clínicos de pacientes monorrenas con diagnóstico de carcinoma renal de células claras tratadas con SBRT.
Caso clínico;
Caso 1:
Mujer de 60 años con antecedentes personales de miocardiopatía dilatada idiopática e intervenida de amigdalitis y miopía. Diagnosticada en septiembre de 2012 tras ingreso por tos y astenia de derrame pleural bilateral, lesiones nodulares en segmento anterior de lóbulo pulmonar superior derecho e izquierdo y masa renal derecha de 125 x 109 x 85 mm a nivel de tercio medio renal junto con trombosis de vena renal derecha hasta vena cava inferior.  Es intervenida quirúrgicamente en octubre de 2012 realizándose una nefrectomía derecha. El diagnóstico anatomapatológico fue de carcinoma de células claras con invasión de vena renal y capsular, grado 2 de Furhman, pT3a. Cuatro adenopatías libres de infiltración (N0). La paciente inicia seguimiento con controles por imagen con TAC permaneciendo estables los nódulos pulmonares en LID, LSI y LII hasta septiembre de 2013 que se observa un discreto aumento de los nódulos pulmonares por lo que inicia tratamiento con Pazopanib. Continua en tratamiento con estabilidad de las lesiones por lo que en octubre de 2015 se realizan resecciones pulmonares atípicas con resultado de metástasis pulmonares por carcinoma de células claras renal. Se mantuvo en tratamiento con pazopanib y en enero de 2019 se realiza nefrectomía parcial izquierda laparoscópica por aparición de imagen compatible con lesión maligna con diagnóstico anatomapatológico de carcinoma de células claras. La paciente continua en tratamiento con pazopanib. En el último control ecográfico de marzo 2022 se visualiza imagen nodular de 22 mm, ecogénica, en polo superior de riñón izquierdo. Se realiza biopsia renal compatible con carcinoma renal de células claras. Grado 2 ISUP/OMS.  La creatinina en ese momento es de 0.98, urea 60 y GFR-CKD EPI 62.90. Comentado el caso en Comité de tumores urológicos se decide realizar SBRT sobre dicha lesión. En abril de 2022 se realiza sesión única de 26 Gy. La analítica realizada al mes tras el mismo muestra Cr 1.17, urea 51, GFR- CKD 50.77. La paciente continua en tratamiento con pazopanib.
Caso 2
Mujer de 77 años sin antecedentes previos. Se diagnostica en 2008 de carcinoma renal de células claras por lo que se realiza nefrectomía radical derecha con diagnóstico anatomopatológico de carcinoma renal pT2a G3. Continúa seguimiento oncológico mediante pruebas de imagen y en enero de 2020 se visualiza lesión en riñón izquierdo por lo que en febrero de 2020 se realiza nefrectomía parcial Izquierda con resultado de carcinoma renal de células claras, con un tamaño de 2,5 cm
pT1a G3
con márgenes quirúrgicos: libres, a menos de 0,1 cm.
Prosigue en controles hasta febrero de 2022 que en TAC se observa en riñón izquierdo nódulo valva post. de lento crecimiento, 12 mm en la actualidad con ritmo lineal de crecimiento: 3 mm/año. La analítica presentaba creatinina de 0,9 con GFR 58. Con estudio de extensión negativo se comenta en Comité de tumores urológicos proponiéndose realizar SBRT para control local del nódulo. En abril de 2022 se realiza sesión única de 26 Gy.
Planificación del tratamiento:
Las pacientes seleccionadas para el tratamiento con SBRT sesión única se trataban de carcinoma de células renales localmente avanzado médicamente inoperables. Previo a la planificación del tratamiento se colocaron dos marcadores fiduciales. Los órganos de riesgo delimitados fueron: corteza renal, hilio renal, arteria aorta, vena cava inferior y vena porta, hígado, médula y estómago. Se realizaron en el momento de la planificación 3 TAC con compresor abdominal para el control del movimiento respiratorio. Se realizó una guía de imagen previa al tratamiento VMAT 6FFF mediante CBCT. El GTV se planificó igual a CTV y se añadió un margen de 0.5 cm al mismo para configurar el PTV. Los criterios dosimétricos utilizados fueron: ITV V100 > 99%, PTV V95 > 99%, V110 % <5%, Dmax <140% con las dosis máximas a los órganos de riesgo surgeridas por Timmerman et al. ⁴ (Tabla 1) (Figura1)
Discusión
Van der Werf-Messing et al. realizaron un estudio en pacientes con CCR aleatorizados a nefrectomía exclusiva o a radioterapia neoadyuvante seguida de nefrectomía. El análisis por subgrupos identificó a que los pacientes con infiltración vascular o linfática se beneficiaron de la de la radioterapia preoperatoria, mejorando la supervivencia a los 18 meses, presentando una menor y más tardía incidencia de metástasis. Sin embargo, no se observaron diferencias en la supervivencia a los 5 años. ⁵ En la adyuvancia con radioterapia del CCR en un meta-análisis de 7 ensayos con una población total de 735 pacientes, se observó una reducción significativa del fracaso locorregional en los pacientes con márgenes de resección positivos, ganglios linfáticos positivos; sin embargo, no se observaron diferencias en la supervivencia global y libre de enfermedad. ⁶
Se han realizado varios estudios retrospectivos como los de Quian et al. ⁷, Gilson et al. ⁸, Wurzer et al.  Y Sun et al. que analizaron el beneficio de la SBRT en el CCR primario y demostraron altas tasas de control local (entre 84-100%) con una toxicidad mínima (grado 3 del 3.8%); por lo que se plantearon estudios prospectivos de fase I y II para investigar su viabilidad, seguridad y dosis y fraccionamiento óptimos como el ARREST que valora el tratamiento del CCR mediante cinco fracciones de 7 Gy en días alternos con marcadores fiduciales en pacientes inoperables con carcinoma de células renales (CCR)⁹; o el AQuOS-RCC que evaluación de la calidad de vida y los resultados con SBRT para el RCC¹º o el TROG 15.03 FASTRACK II que valora el tratamiento de la SBRT de 1 fracción de 26 Gy en tumores menores de 4 cm o 3 fracciones de 3 Gy en tumores de más de 4 cm de tamaño¹¹. La LC se determina mediante imágenes de TC y criterios RECIST. Una de las preocupaciones es la «pseudoprogresión» temprana después de la SABR. Un fenómeno que puede interpretarse erróneamente como progresión de la enfermedad, pero que en realidad puede deberse a la inflamación inducida por el tratamiento. En lo que respecta al momento de la respuesta, la SABR tiende a provocar una disminución del tamaño a lo largo de meses o años, probablemente atribuible a una eliminación de células tumorales de evolución lenta.¹²
El Consorcio Internacional de Radiocirugía Oncológica renal (IROCK) realizó un análisis multiinstitucional de 223 pacientes en 9 instituciones. Se administró una dosis única (dosis media de 25 Gy) o SBRT en varias fracciones (mediana de 40 Gy administrada en 2-10 fracciones). A los 4 años del tratamiento, la tasa de control local, la supervivencia específica del cáncer y la supervivencia global fueron del 97,8%, 91,9% y 70,7%, respectivamente. El 35,6% tuvo toxicidades de grado I o II, y sólo el 1,3% sufrió reacciones adversas de grado III o IV. ¹³
También se ha valorado si la SBRT es segura para los pacientes con disfunción renal preexistente o con un solo riñón funcional. El IROCK realizó un análisis multicéntrico en 81 pacientes monorrenos con CCR. Tras 2 años de seguimiento el control local, la supervivencia libre de progresión y supervivencia global fueron del 98,0%, 77,5%, y 81,5%. La tasa media de FG se redujo de 64,6 ± 21,7 a 59,2 ± 23,9 ml/min/1,73 m2 después de una mediana de 20,4 meses, y ningún paciente necesitó diálisis después de la SBRT.
Actualmente, el papel de la nefrectomía citorreductora se está evaluando mediante los estudios clínicos SURTIME y CARMENA, este último junto con el sunitinib. Actualmente se están realizando diversos estudios como el estudio fase I NCT02264548 que estudia la alternativa de la SBRT (35 Gy en 5 fracciones) a la nefrectomía citorreductora en pacientes no candidatos quirúrgicos. Además, la SABR citorreductora puede activar una respuesta inmunitaria antitumoral, lo que conduce a la presentación de neoantígenos tumorales y, por tanto, sirve de vacuna in situ para preparar la inmunidad del huésped; de especial interés dado el creciente uso de la terapia con inhibidores de puntos de control en el CCRm y la combinación de inmunoterapia. ¹⁴∙¹⁸
Conclusiones
Mientras que la resección quirúrgica sigue siendo el estándar en el tratamiento del cáncer renal localizado localizado, se está explorando la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) como una opción no invasiva para los pacientes médicamente inoperables.
Los ensayos de SBRT en un número reducido de pacientes, tanto retrospectivos y prospectivos en el CCR primario muestran altas tasas de control local acompañadas de bajas tasas de toxicidad, por lo que se postula como una opción de tratamiento local. Sin embargo, es necesario aumentar el número de pacientes en los mismos para poder establecer su indicación.
Ver anexo
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Carcinoma basocelular en ala nasal. A propósito de un caso