Diabetes mellitus tipo 1. A propósito de un caso

Caso clínico acerca del debut de la diabetes mellitus tipo 1, donde participan especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria, servicio de Urgencias y Endocrinología.

Motivo de consulta
Astenia, glucemia capilar alta.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
Varón de 17 años, con los siguientes antecedentes: Antecedentes familiares: abuelo materno diabetes mellitus tipo 2, hermano diagnosticado a los 9 años de edad de diabetes mellitus tipo 1. No alergias medicamentosas conocidas. No factores de riesgo cardiovasculares. No episodios de interés ni intervenciones quirúrgicas. No hábitos tóxicos. No Tratamiento crónico.
El paciente acude al servicio de urgencias tras detectarse en el centro de salud glucemia capilar de 450 mg/dl, refiere llevar unos días con polidipsia, poliuria e intensa astenia. Acompañado nauseas con varios episodios de vómitos. Niega disnea, dolor torácico, dolor abdominal, fiebre ni ningún otro síntoma acompañante.

Exploración física
• Buen estado general, eupneico, bien hidratado, normoperfundido, sin signos de focalidad neurológica.
• Auscultación: tonos cardiacos rítmicos a 90 latidos por minuto, sin soplos, murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
• Abdomen: blando, depresible no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias, no defensa abdominal ni signos de peritonismo.
• Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
• Resto de la exploración sin hallazgos patológicos de interés.

Pruebas complementarias
• TA: 101/66 mmHg. FC 100 lpm. Saturación de oxígeno del 100%. Tª 36,8ºC
• ECG en ritmo sinusal a unos 95 lpm, eje normal, PR 120 ms, QRS estrecho, RR constante, sin bloqueos de rama, ni alteraciones isquémicas ni de la repolarización.
• Gasometría venosa: PH 7,37 iones normales HC03 29,5 Hb 15,2 Combur test: cuerpos cetónicos positivos y glucosuria ++
• Hematimetría, coagulación y bioquímica: glucemia 425 mg/dl resto de valores dentro de la normalidad.
• Radiografía postero-anterior y lateral de tórax: no derrame ni condensaciones no pinzamiento de senos costofrénicos.

Enfoque familiar y comunitario
La principal sospecha diagnostica en este paciente sería un debut de diabetes mellitus tipo 1.
Independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Segundo de dos hermanos, vive con sus padres. Buen soporte familiar. Nivel socio-cultural medio-bajo. Correctamente vacunado, estilo de vida saludable, realiza ejercicio físico de forma regular.

Plan de acción y evolución
Se decidió ingreso en el área de observación del hospital para normalizar glucemias y negativizar cuerpos cetónicos.
Se dejó al paciente en dieta absoluto para evitar episodios de nauseas o vómitos. Se inicio tratamiento con bolo intravenoso de 9UI de insulina rápida, tras 1,5h las glucemias seguían en torno a 300 mg/dl y se inició perfusión intravenosa de insulina de acción rápida a dosis 50UI de insulina rápida diluidas en 500ml de solución salina fisiológica y administrada a un ritmo de 60ml/h. Varias horas después la glucemia disminuyó por debajo de 200 mg/dl y se redujo la dosis de insulina a la mitad administrando 30ml/h de la dilución anteriormente citada.
Cuando se consiguió mantener las glucemias normalizadas durante al menos 24 h y el paciente pudo comer, se suspendió la perfusión de insulina (2 horas después tras la administración de la primera dosis de insulina por vía subcutánea).
Se dio el alta con pauta basal de insulina calculada en función del peso del paciente y se acordó con el hospital de día de endocrinología indicar al paciente que realizara registro de glucemias antes y dos horas después de las tres comidas principales del día (desayuno-comida-cena) y acudir con ese registro a sus consultas donde le ajustarían la insulina y le iniciarían (en función de las necesidades) la pauta de insulina rápida.
Se citó en pocos días en el Hospital de día del servicio de endocrinología donde se le realizó analítica: Glucosa 184 mg/dl, HBA1c 7,5%. Ac IA2 muy positivos Péptido C 1,16 ng/ml Anti GAD 258,96 UI/ml, siendo diagnosticado de diabetes mellitus tipo 1, se le ajusto tratamiento insulínico añadiendo pauta de insulina rápida y se realizó educación diabetológica.
Actualmente el paciente se encuentra en seguimiento por su médico de atención primaria, mantiene buenos controles glucémicos con pauta bolo-basal que su médico ajusta en función de sus necesidades. Acude regularmente a realizarse controles analíticos y participa en el cribado de las complicaciones microvasculares de la diabetes (retinografías y exploración del pie diabético).

Conclusión
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica muy prevalente que padece un 13,8% de la población española. Las alteraciones de los valores de la glucemia son uno de los principales motivos de demanda asistencial urgente. La diabetes mellitus tipo 1 afecta al 5-10% de los pacientes diabéticos y se caracteriza por la destrucción de las células beta pancreáticas. En la actualidad se reconocen dos formas, autoinmunes e idiopáticas, en función de que se detecten o no anticuerpos específicos contra las células beta del páncreas o sus productos. Suele aparecer en personas jóvenes y por lo general tiene un comienzo agudo. Produce con frecuencia pérdida de peso, las concentraciones sanguíneas de insulina son escasas o incluso indetectables, y cuando se detecta si no se trata con insulina tiene tendencia a la cetosis.
Destacar el importante papel que se desempeña en atención primaria en la detección precoz de este tipo de pacientes, tenemos un papel privilegiado al tratar a familias completas ya que, podemos controlar aquellos pacientes que presentan antecedentes familiares y en los que podría debutar la enfermedad en cualquier momento. La importancia de promover un estilo de vida saludable y la realización de actividad física regular. Y, por último, la complicada labor del control de la enfermedad, realizando controles analíticos, vigilando la aparición de complicaciones segundarias y ajustando el tratamiento insulínico en función de las necesidades.

Bibliografía
García García E. Actualización en diabetes tipo 1. En: AEPap (ed.). Congreso de Actualización Pediatría 2020. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2020. p. 621-628.
Palomares Ortega R, Jiménez Murillo L, Calvo Rodríguez R. Bases diagnostico- terapéuticas de la diabetes mellitus. En: Jimenez murillo L, Montero Perez F. Javier, editor. Medicina de urgencias y emergencias. 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2018. 451-461.