Anamnesis
Mujer de 87 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con factores de riesgo vascular: diabetes mellitus tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales e hipertensión arterial en tratamiento farmacológico. Sin hábitos tóxicos. Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés salvo resección de un epitelioma basocelular sólido en 2003. No antecedentes familiares conocidos de enfermedades neurológicas. En tratamiento habitual con: nifedipino 30 mg cada 24 horas, metformina 850 mg cada 8 horas y glibenclamida 5 mg cada 8 horas. Vida basal: independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Viuda. Vive sola. La paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de inicio insidioso hace aproximadamente 3 días consistente en movimientos anormales en el hemicuerpo izquierdo, incluyendo cara, cuello y brazo, así como dificultad para la articulación del lenguaje secundaria. Dichos movimientos tenían gran amplitud, siendo bruscos e irregulares, sin un patrón fijo. La paciente disimulaba dichos movimientos del brazo continuándolos con gestos voluntarios como tocarse la cara o arreglarse la ropa. Asimismo, su acompañante refería que la paciente había presentado cambios en el estado de ánimo en los últimos días, con cierta desorientación y desinhibición. No existían cambios de medicación reciente. Referían cumplimiento del tratamiento habitual. No fiebre ni otros síntomas infecciosos en las semanas previas. No traumatismos ni otros desencadenantes.

Examen físico
Tensión arterial 164/75 mmHg, frecuencia cardiaca 115 lpm, temperatura 36,6 oC. Exploración general: sin alteraciones relevantes. Exploración neurológica: consciente, desorientada en tiempo y espacio parcialmente, orientada en persona, ánimo exaltado, lenguaje disártrico, nomina, repite, comprende órdenes, campimetría por confrontación sin alteraciones, pupilas isocóricas y normorreactivas, musculatura ocular extrínseca sin restricciones, no nistagmos, no diplopía, no paresia facial, movimientos coreicos cervicofaciales izquierdos. No otra alteración de pares craneales bajos. Fuerza conservada (5/5) en los cuatro miembros. Reflejos de estiramiento muscular presentes y simétricos. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Sensibilidad sin alteraciones. Movimientos coreicos en el miembro superior izquierdo. Miembro inferior izquierdo y hemicuerpo contralateral sin alteraciones. No dismetría ni adiadococinesia. Signo de Romberg negativo Estática conservada. Marcha espontánea y variantes sin alteraciones.

Pruebas complementarias
• Analítica urgente: destaca glucosa de 501 mg/dl, con pH de 7,34 y sodio de 129 mEq/l. Resto de la bioquímica, el hemograma y la coagulación normales.
• Sistemático de orina: infección del tracto urinario. No existen cuerpos cetónicos.
• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 114 lpm. Bloqueo incompleto de rama derecha. Sin otras alteraciones.
• Tomografía computarizada (TC) cerebral basal: asimetría en la densidad de ambos núcleos lenticulares, de mayor atenuación el del lado derecho y de predominio en su porción posterolateral, sin evidenciar efecto de masa. Vasculopatía de pequeño vaso. Infartos lacunares en ambas cápsulas externas y núcleos lenticulares. Cambios atróficos, acordes con la edad de la paciente.
• Analítica de ingreso: destaca glucosa de 261 mg/dl y hemoglobina glicada del 13,3%. También se objetiva anemia leve (hemoglobina 11,4 g/dl, hematocrito 34,8%), sodio 132 mEq/l, resto de iones normales, colesterol 191 mg/dl, triglicéridos 143 mg/dl, perfil tiroideo normal.
• Radiografía de tórax: imágenes lineales en el campo medio del pulmón derecho que pueden corresponder a lesiones cicatriciales residuales en esa localización y menos probablemente a un pequeño infiltrado neumónico. 
• Resonancia magnética (RM) cerebral: alteraciones de la señal en los ganglios basales bilaterales en probable relación con depósito metabólico de cationes, sumándose hiperintensidad de señal en secuencias T1 en el núcleo lenticular derecho de forma asimétrica, con mínima restricción focal en difusión y leve captación de contraste. Patología de pequeño vaso. Infartos lacunares en los ganglios basales, cápsulas externas, tálamos y protuberancia.

Diagnóstico
Síndrome hemicoreico izquierdo subagudo en relación con hiperglucemia (resuelto). Hiperglucemia no cetósica resuelta en una paciente diabética mal controlada. Infección del tracto urinario bajo no complicada, tratada.  

Tratamiento
Se instauró tratamiento con risperidona 0,5 mg/12 h, insulina Lantus según pauta, y metformina 850 mg/8 h. Se suspende la glibenclamida. Resto del tratamiento según las prescripciones previas.

Evolución
Durante su ingreso en planta, la paciente permaneció hemodinámicamente estable y afebril. Neurológicamente, presentó una progresiva mejoría de sus movimientos coreicos en menos de 48 horas con la corrección de los niveles glucémicos y la introducción de tratamiento con risperidona. Recibió, asimismo, tratamiento antibiótico y se inició insulinoterapia de acuerdo con el Servicio de Endocrinología. Al alta se encontraba asintomática y sin focalidad.