RESUMEN
Se presenta el caso de un varón de 51 años en estudio en Hospital Valle de los Pedroches por episodios de palpitaciones paroxísticas de breve duración acompañada de dolor opresivo retroesternal no irradiado, sin cortejo vegetativo asociado, en el contexto de estrés laboral. En ocasiones ha sufrido síncopes de minutos de duración autolimitados asociados a estos episodios. En el último mes presenta cefalea frontal junto con sensación de mareo que mejora con toma de analgésicos. No angor ni disnea. Refiere realizar ejercicio a menudo sin notar sintomatología descrita anteriormente. Remitido a su consulta por frecuencia cardíaca baja con extrasistolia frecuente en Electrocardiograma. No otra sintomatología acompañante.
PALABRAS CLAVE
Síncope, palpitaciones, arterias coronarias.
ABSTRACT
We present the case of a 51-year-old man under study at Hospital Valle de los Pedroches for episodes of brief paroxysmal palpitations accompanied by non-radiating retrosternal oppressive pain, without associated vegetative procession, in the context of work stress. On occasions, he has suffered self-limited minute-long syncopes associated with these episodes. In the last month, he has presented a frontal headache along with a feeling of dizziness that improves with taking analgesics. No angina or dyspnea. He refers to exercising often without noticing the symptoms described above. Referred to your consultation due to low heart rate with frequent extrasystoles on the electrocardiogram. No other accompanying symptoms.
KEYWORDS
Syncope, palpitations, coronary arteries.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
INTRODUCCIÓN
Se denomina anomalía arterial coronaria (AAC) a un defecto en una o más arterias coronarias del corazón. El defecto es congénito (de nacimiento). Las AAC pueden estar relacionadas con el origen (el lugar de donde surge la arteria en el corazón) o la ubicación de la arteria coronaria. Sin embargo, el término AAC puede emplearse para describir cualquier defecto de una arteria coronaria, tal como una anomalía en el tamaño o la forma. A menudo, están presentes en pacientes que tienen otras cardiopatías congénitas.
Otro nombre para la AAC es «arteria coronaria anómala» (ACA).
No se sabe exactamente qué causa las AAC. Los estudios han demostrado que el desarrollo de las arterias coronarias en el corazón fetal consta de varios pasos. Si se produce un error durante uno de estos pasos, puede producirse una AAC.
Algunas cardiopatías congénitas están directamente relacionadas a las AAC, entre ellas el tronco arterial común, la transposición de las grandes arterias, la atresia pulmonar, la doble salida ventricular derecha (DSVD), y la tetralogía de Fallot.
Algunos estudios han demostrado que ciertos tipos de AAC son comunes en algunas familias, pero no se han descubierto aún indicios claros que confirmen que las AAC son hereditarias.
Se encuentran anomalías de las arterias coronarias en alrededor del 5% de las personas que se someten a una cateterización cardíaca para averiguar por qué tienen dolor en el pecho.
Como las arterias coronarias suministran sangre rica en oxígeno al músculo cardíaco, un defecto o enfermedad de una arteria coronaria puede reducir la cantidad de oxígeno y nutrientes que llegan al corazón. Las AAC pueden provocar isquemia miocárdica (un aporte deficiente de oxígeno al músculo cardíaco) y muerte súbita cardíaca.
Los atletas y las personas que realizan actividades físicas intensas tienen un mayor riesgo de sufrir una muerte súbita cardíaca si tienen una AAC. En efecto, las AAC son la segunda causa de muerte en atletas jóvenes. En entre el 15% y 34% de la gente joven que sufre una muerte súbita cardíaca se descubre una AAC. Cuando en las noticias se habla de atletas jóvenes que han muerto en forma súbita, típicamente es porque esos atletas sufrían de cardiomiopatía hipertrófica o tenían una AAC.
Sólo ciertos tipos de AAC producen síntomas. En algunas personas, los síntomas pueden comenzar en la niñez, mientras que otras podrían no tener síntomas hasta la edad adulta. Pero la mayoría de la gente con una AAC no sabe que la tiene, ya sea por no tener síntomas o porque el primer signo de un problema es la muerte súbita cardíaca.
CASO CLÍNICO
Antecedentes personales
-No alergias medicamentosas conocidas.
-Hipertensión arterial, dislipemia.
-No historia familiar de cardiopatía isquémica ni de muerte súbita.
-No enfermedades médico quirúrgicas de interés.
-Hábitos tóxicos: fumador ocasional (1-2 cigarrillos en fin de semana).
– Tratamiento habitual: Bisoprolol 1.25 mg cada 24h, simvastatina 20 mg cada 24h.
Anamnesis
Paciente varón de 51 años en estudio en Hospital Valle de los Pedroches por episodios de palpitaciones paroxísticas de breve duración acompañada de dolor opresivo retroesternal no irradiado, sin cortejo vegetativo asociado, en el contexto de estrés laboral. En ocasiones ha sufrido síncopes de minutos de duración autolimitados asociados a estos episodios. En el último mes presenta cefalea frontal junto con sensación de mareo que mejora con toma de analgésicos. No angor ni disnea. Refiere realizar ejercicio a menudo sin notar sintomatología descrita anteriormente. Remitido a su consulta por frecuencia cardíaca baja con extrasistolia frecuente en Electrocardiograma. No otra sintomatología acompañante
Exploración física.
Buen estado general. Consciente y orientado.. Eupneico en reposo. Normohidratado y normoperfundido. Afebril. Normotenso. Frecuencia cardiaca: 70 latidos por minuto. Saturación de oxígeno: 98%
– Cabeza y cuello: Faringe hiperémica sin exudado. A la palpación, sin bocio ni adenopatías. No adenopatías supraclaviculares
-Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
– Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos conservados. Blumberg, Murphy y rovsing negativos. Puño percusión renal bilateral negativa.
– Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda(TVP).
Exploraciones complementarias.
-ANALÍTICA A SU INGRESO:
Hemograma y bioquímica normal, troponina <2,5, pro BNP 134.
-ECG
: RS a 45 lpm, eje vertical, no alteraciones agudas de la repolarización.
-ECOGRAFÍA TRANSTORÁCICA:
Ventrículo Izquierdo no dilatado con grosor normal de paredes, Fracción de Eyección conservada, Aurícula Izquierda normal con llenado normal, cavidades derechas normales, cayado aórtico normal.
-PRUEBA DE ESFUERZO:
Clínicamente negativa, ECG submáxima. Descenso ascendente ST de casi 2 mm en cara inferolateral coincidiendo con cifras de TA 200/85 mmHg y fc máxima de 160 lpm, rápida normalización en el 1 minuto de la recuperación, buena progresión de TA (TA en pico de ejercicio de 200/85 mmHg), buena capacidad funcional alcanzando 13.6 Mets.
-HOLTER:
Registro en Ritmo Sinusal con frecuencia cardíaca media de 74 lpm(diurna 77 ,nocturna 63 lpm) Extrasistolia ventricular aislada ,baja densidad ( 0,02%) Extrasístoles auriculares aislados con ocasionales rachas muy cortas de TA durante el periodo nocturno (fc media 120lpm) asintomáticas.
-ANGIO TAC DE ARTERIAS CORONARIAS:
-Dominancia: derecha
– Coronaria izquierda: Tronco Coronario Izquierdo sin lesiones. Descendente Anterior vaso desarrollado, rodea al apex, sin lesiones significativas, con pequeño trayecto intramiocárdico de la Descendente Anterior proximal. D1 desarrollada sin lesiones significaticas. Ramo mediano desarrollado sin lesiones. Circunfleja, OM sin lesiones significativas
-Coronaria derecha: Coronaria Derecha con origen anómalo en seno coronario izquierdo, anterior, que muestra un origen angulado y estenotico (área de 3mm2), y pequeño trayecto interarterial entre arteria pulmonar/tracto de salida y aorta . El resto del vaso de calibre normal, (área de 9-10mm2 la Coronaria Derecha proximal), con lesiones leves por placas blandas en Coronaria Derecha proximal-media. Lesione leve- intermedia por placa blanda en DP proximal. TPL de fino calibre
Conclusión: origen anómalo de la Coronaria Derecha en seno de Valsalva izquierdo, con estenosis y angulación de su origen y pequeño trayecto interarterial. Lesiones leves por placas blandas en Coronaria Derecha proximal y leve-intermedia en DP proximal.
-CATETERISMO CARDÍACO:
Se realiza cateterismo cardiaco via radial derecha 6F el día 18 / 06 / 2021 con los siguientes resultados:
– CORONARIOGRAFÍA:
Arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas. Coronaria derecha con origen anómalo en seno izquierdo.
Cierre de la punción Arteria radial derecha con TR-BAND.
Conclusión: ORIGEN ANÓMALO DE LA CORONARIA DERECHA CON ESTENOSIS Y ANGULACIÓN DE ORIGEN CON TRAYECTO INTERARTERIAL Y DATOS DE ISQUEMIA EN ERGOMETRÍA
Se presenta el caso en sesión de cirugía cardiovascular por origen anómalo de CD y compresión extrínseca por arteria pulmonar, y se decide intervención quirúrgica para su corrección.
-Descripción de la intervención
Hallazgo:
ORIGEN DE CD EN SENO DE VALSALVA IZDO CON TRAYECTO TRANSMURAL ESTENÓTICO
RESECCIÓN DE CAPA INTERNA DE TUNEL TRANSMURAL SOBRE COMISURA IZDA-DECHA DE VÁLVULA AÓRTICA
FIJACIÓN DE ÍNTIMA CON 5 PUNTOS SUELTOS DE PROLENE 7-0
SE PASA TALLO DE HEGAR DE 4 MM POR NEO-OSTIA DE CD
Se realiza intervención quirúrgica y se ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos.
El paciente a su llegada a UCI se encuentra hemodinámicamente con soporte mediante noraadrenalina a dosis bajas, que se reducen en las horas siguientes, con adecuada tolerancia hemodinámica, Actualmente en ritmo sinusal a 75 y TA 118/61 mmHg con nora a 0.02 micg/kg/min. Lactacidemia pico de 3 mmol/L (ya normalizada). Se realiza electrocardiograma y determinación seriada de enzimas de necrosis miocárdica en los que se descarta evento isquémico agudo perioperatorio.
En ETT: buena función biventricular, no se aprecian trastornos segmentarios de la contractilidad, Im mínima, IVT de TSVi de 17 cm. Lámina pericárdica
Desde el punto de vista respiratorio, es posible su extubación precoz (2ª h) sin incidencias. Actualmente se encuentra eupneico en reposo, con SaO2 adecuada. AR: no ruidos patológicos.
Rx de control: normal.
Drenajes permeables con débito escaso. Abdomen blando, con peristaltismo conservado. Iniciamos tolerancia a líquidos satisfactoriamente. Mínima elevación de bilirrubina, transaminasas y amilasa normales Glucemias controladas.
Diuresis adecuada, con función renal conservada y medio interno equilibrado.
Afebril. Leucocitosis importante con elevación de reactantes de fase aguda. No signos clínicos de infección activa.
No ha precisado transfusión de hemoderivados, hematocrito conservado; coagulación y plaquetas normales.
Al día siguiente se realiza el ingreso en Planta de Cirugía cardiovascular.
El paciente permanece durante su estancia en planta estable hemodinámicamente. Mejoría clinica progresiva. Correcto estado de hidratación y perfusión periférica. Buen control tensional que permite retirada completa de aminas vasoactivas. ACP rítmica a buena frecuencia.
Desde el punto de vista respiratorio permanece eupneico en reposo. Saturación de oxígeno por encima del 95% sin necesidad de oxigeno en domicilio. Correcto control gasométrico. A la auscultación murmullo vesicular conservado con ventilación conservada en ambos hemitórax. Normalidad de controles radiológicos.
Buen aspecto de herida quirúrgica. A la exploración no crepitación, no fluctuación, no supuración. Sin signos de infección. Estabilidad torácica. Se mantienen agrafes al alta.
No molestias abdominales. Abdomen blando y depresible. No se palpan masas ni megalias. Progresiva normalización analítica. Al alta disminución de reactantes de fase aguda, dentro de la normalidad. Medio interno equilibrado sin alteraciones iónicas. Función renal conservada con correcta diuresis.
Dada estabilidad clínica y normalidad analítica se decide alta a domicilio.
Juicio clínico
–
ORIGEN ANÓMALO DE LA CORONARIA DERECHA CON ESTENOSIS Y ANGULACIÓN DE ORIGEN CON TRAYECTO INTERARTERIAL Y DATOS DE ISQUEMIA EN ERGOMETRÍA.
Tratamiento pautado al alta
-Paracetamol 1 g Cada 8h si dolor.
-Ácido Acetilsalicílico 100 mg cada 24h.
-Simvastatina 20 mg cada 24h.
– Acetilcisteína 200 mg cada 8 h.
-Furosemida 40 mg cada 24h.
-Pantoprazol 20 mg cada 24h.
-Bisoprolol 1.25mg. cada 24h.
-Lorazepam 1 mg a demanda si ansiedad.
Recomendaciones al alta:
– Curas diarias de la herida con betadine.
– Acudir a su centro de salud en 10-14 días para retirada de agrafes (grapas).
– No realizar movimientos bruscos ni conducir en las próximas 3-4 semanas
– Reincorporación progresiva a su actividad diaria.
– Ejercicios de terapia respiratoria varias veces al día.
Se cita para revisión en planta de cirugía cardiovascular(11/10/21) :
Paciente acude a revisión a pie. Orientado, consciente y colaborador. Estable hemodinámicamente. Normohidratado y perfundido. Afebril en domicilio con mejoría clínica progresiva.
Buen aspecto de la herida quirúrgica. No crepitación, no fluctuación ni supuración. No signos de infección en el momento actual. A la exploración estabilidad torácica. Agrafes presentes, listos para retirada. Puntos de drenajes, de seda, en buen estado, que se retiran sin incidencias.
Auscultación CardioPulmonar rítmico a 75 lpm. MurmulloVesciular Conservado, ambos hemitórax ventilados sin ruidos sobreañadidos. Eupneico en reposo, saturando al 96% sin oxigeno. No molestias abdominales. TA 120/70 mmHg
Deambulando progresivamente en domicilio. Diuresis conservada, orinando entorno a 2000 ml/24h, con lo que mantiene tensiones normales. FC en buen rango.
Correcta evolución postquirúrgica. Se informa a paciente y familiares. Se reajusta tratamiento.
El paciente ha ido siguiendo sus revisiones, estando clínica y hemodinámicamente estable, sin sintomatología tras intervención quirúrgica.
REAJUSTE DE TRATAMIENTO MÉDICO:
Suspender furosemida.
Continuar el resto de manejo médico sin cambios.
Discusión
Las anomalías en el origen de las arterias coronarias representan entidades relativamente poco consideradas, cuya principal importancia subyace en el riesgo de desarrollo de isquemia y eventualmente muerte súbita, en especial en poblaciones de individuos jóvenes y deportistas, como se da en el caso descrito. El paciente presentó sintomatología de esfuerzo, lo que llevó a la realización de diversos estudios, si bien no puede dejar de mencionarse que el diagnóstico final de anomalía de arteria coronaria no era inicialmente conocido ni sospechado, ya que se trata de patología poco frecuente.
Los hallazgos del electrocardiograma de reposo y aun de la prueba ergométrica pueden resultar normales o inespecíficos; en nuestro caso se observó un electrocardiograma normal  y una prueba ergométrica máxima negativa. Estas pruebas suelen salir así en este tipo de pacientes, según se ha visto en diferentes estudios.
Pueden encontrarse referencias bibliográficas sobre pacientes con estudios electrocardiográficos negativos y el hallazgo posterior de anomalías de arterias coronarias e incluso, lamentablemente, la ocurrencia de muerte súbita en algunos.
Si bien el ecocardiograma resulta un método simple, económico, no invasivo (en el caso del ecocardiograma transtorácico) y sin empleo de radiación, es probable que su principal limitación radique en el hecho de que no se emplea habitualmente como evaluación de las arterias coronarias, por lo que el operador debe tener un alto índice de sospecha sobre esta posibilidad diagnóstica. En nuestro caso , el diagnóstico se efectuó o se corroboró por Angio Tac de arterias coronarias, técnica que se considera superior respecto del patrón oro clásico, la coronariografía, la cual ocasionalmente presenta dificultades diagnósticas y una capacidad de detección referida del 50%, además del hecho de tratarse de un procedimiento invasivo.
Más allá de controversias respecto de si es necesario tratar y de cómo hacerlo, la cirugía es la estrategia más utilizada y recomendada en pacientes jóvenes, sintomáticos con una anomalía de arteria coronaria y un trayecto proximal interarterial o intramural, como se realizó en este paciente.
La evolución posoperatoria fue favorable, lo cual resulta esperable en pacientes jóvenes con buena función ventricular y sin otra patología asociada y refuerza el valor respecto de la conducta quirúrgica adoptada, tal y como hemos visto en este caso.
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