1. Datos personales. Mujer de 43 años, casada con una hija, actualmente es ama de casa.
2. Motivo de Consulta. En los últimos meses refiere encontrarse constantemente preocupada y triste, con muchas ganas de llorar y con dificultad para dormir.
3. Historia Clínica. La paciente ha realizado estudios escolares elementales, proviene de una familia integrada por los padres y una hermana mayor que ella, con nivel socio-económico medio-bajo. No hay antecedentes familiares somáticos o mentales relevantes, aunque refiere que su madre ha sido desde siempre algo "nerviosa". Se considera una persona responsable tanto en su hogar como en otros trabajos que ha realizado (trabajos agrícolas, taller de confección). Siempre se ha preocupado y responsabilizado del bienestar de su familia. Vive con su marido, de 45 años y de profesión conductor de autobús, y su hija de 15 años. 

Se define a ella misma como "obsesiva", manifestando que esto es su gran "problema". Durante su niñez su madre fue mordida por un perro, recuerda que esta se mostraba preocupada por lo que pudiera pasarle tras la mordedura, este hecho le afectó y le preocupó en gran medida. A los 6 meses de tener a su hija empezó a sentir una "sensación de asco" ante cualquier cosa desagradable (suciedad, basura, animales, etc.). A los dos años de nacer su hija, unas discusiones entre familiares de su marido con este hacen que empeore y aumente la "sensación de asco", el nerviosismo y que adelgace mucho. No comenta a partir de esto ningún periodo en el que su malestar haya mejorado.

Lo que le ha llevado a iniciar un tratamiento ahora son las ideas de suicidio que tiene por la sensación de impotencia que experimenta al no poder salir de su problema, el ser "obsesiva". Manifiesta no haber pensado en la forma de quitarse la vida, pero el tener estas ideas más frecuentemente en las últimas semanas ha hecho que aparezca un miedo a hacerse daño a sí misma, que aumente el malestar que experimenta por el hecho de poder dejar a su marido y a su hija solos, haciéndola sentir culpable por ser "mala persona", además llora frecuentemente, principalmente cuando esta sola.

La paciente se ducha, de una a dos horas o más, a la vuelta a casa o cada vez que tiene que salir, debe entrar en casa siempre descalza y procurando no tocar nada desde que entra a hasta que llega al baño, cuando termina de ducharse lava su ropa. Hace que su marido y su hija hagan el mismo ritual antes de entrar a casa y limpia con una bayeta cada sitio que hayan podido tocar desde que entran (muebles, paredes, interruptores, pomos de puertas, etc.) y llegan al baño. Manifiesta que si no hace esto experimenta un gran malestar y que se siente culpable por sentirse mejor haciendo que se duchen. Limpia la casa durante varias horas, debe empezar siempre por la cocina y acabar la limpieza allí, e invierte mucho tiempo, según ella, en ordenar los muebles, adornos, etc. Limpia todo objeto inerte que entra a su casa (productos de la compra, ropa, papeles, etc.). Constantemente está preocupada por la suciedad que pueda entrar en su casa, y por lo que le pueda suceder a su marido y su hija, que enfermen, que sufran un accidente, etc., incrementándose este malestar cuando considera que puede que ocurra esto por su culpa.

Frecuentemente está comprobando que las puertas, cerraduras, ventanas estén bien cerradas, sobre todo cuando sale de casa, debe empujar a la puerta un mínimo de 4 veces y en algunas ocasiones ha tenido que dar la vuelta varias veces para comprobar de nuevo que la puerta no se había quedado abierta, además también comprueba el gas y otros electrodomésticos que considera peligrosos (horno, frigorífico, calefactores, etc.).

Las relaciones con su marido y su hija las cataloga como buenas, con su hija tiene comunicación y comparte tiempo con ella todos los días. Con su marido habla poco y comparte poco tiempo, más los fines de semana, por su trabajo. Frecuentemente discute con ellos porque no entienden su "problema", por lo que dice sentirse incomprendida, avergonzada, mala y culpable, llegando en estas discusiones la mayor parte de las veces a llorar y a sentir la necesidad de que algún día la perdonen. En cuanto a la relación con su hermana también la define como buena en general, aunque comparten menos tiempo del que a ella le gustaría, refiriendo que por su "problema" no puede entrar a su casa y ella no sale lo que le gustaría, suele discutir con esta por el mismo motivo que discute con su marido y su hija.

No tiene amigos, ni otras relaciones sociales fuera de la familia, ni realiza actividades de ocio por las dificultades que le origina su "problema". Su tiempo libre dice dedicarlo a dar algún paseo, conversar con su hermana y la familia de esta, aunque ambas cosas no muy frecuentemente.

En cuanto a sus actividades diarias y en fin de semana, durante la semana se suele levantar tarde aproximadamente hacia las 12 de la mañana todos los días, suele dormirse sobre las 5 de la mañana, no teniendo sensación de descanso al levantarse. Después de levantarse cocina y tras comer se dedica a hacer cualquier actividad doméstica, ver la televisión o salir a casa de familiares próximos y hacer la compra, pero solo si es necesario. Las tareas domésticas dice dejarlas para cuando tiene ganas, o cuando entra de estar en la calle que es cuando se pone a limpiar, ordenar, ducharse, lavar la ropa, etc.

Antecedentes Patológicos Personales: Preeclampsia, a la edad de 28 años, tratada con reposo y control médico.

Tratamientos Previos: Ha recibido tratamiento psicofarmacológico anterior, hace aproximadamente 5 años, según refiere, compuesto por Motivan y Trankimazin, de duración de unos 2-3 meses, que acabo abandonando por cuenta propia. Durante esta intervención recibe su primer diagnóstico psiquiátrico, que fue de "trastorno de ansiedad en forma obsesiva", este marca a la paciente, pasando ella misma a considerarse como una persona "obsesiva" y sin posibilidad de hacer frente a esto. A la consulta inicial, refiere tomar por propia iniciativa Orfidal y Lorazepam, tras haberle sido recetado por el médico de atención primaria hace unos 2 años, cuando se encuentra nerviosa, no especifica nada más sobre dosis y tomas diarias.

Evaluación y sintomatología detectada
Evaluación psicométrica inicial, pruebas utilizadas y resultados: En el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) obtuvo un nivel de ansiedad moderada. Inventario de Depresión de Beck (BDI), nivel de depresión moderado. Escala de Ideación Suicida (SSI), ideación suicida leve-moderada. Inventario de Preocupación de Pensilvania (PSWQ), nivel de preocupación grave. Escala de Asertividad de Rathus (RAS), ligero déficit en asertividad. Cuestionario de Autoestima de Rosenberg, déficit de autoestima. Inventario Multifásico de personalidad de Minnesota (MMPI), en esta prueba mantiene un perfil dentro de la normalidad.

En la Escala de Obsesiones-Compulsiones de Yale-Brown (Y-BOCS), se encuadra en un nivel de sintomatología del TOC (obsesiones y compulsiones) grave, invierte de 3-8 horas al día en ellas, le producen interferencia y malestar grave en su vida diaria, siempre cede ante estas, tiene poco control sobre ellas y muestra buena conciencia sobre el problema. En el Listado de Obsesiones y Compulsiones de Yale-Brown, las obsesiones especialmente problemáticas son las de contenido de contaminación, contenido agresivo y otras de diverso contenido (necesidad de recordar y miedo a decir ciertas cosas). En cuanto a las compulsiones, las más problemáticas son las de lavado/limpieza, las de comprobación/seguridad, los rituales de repetición, arreglo y orden, y otras varias (rezar y necesidad confesarse).

Pruebas Complementarias: Análisis hematológico y bioquímico de sangre, bioquímica estándar y hematología normal. TSH normal.

Tras la evaluación realizada, la sintomatología detectada en la paciente se puede agrupar en cognitiva, afectiva, motivacional, fisiológica y conductual. 

Sintomatología Detectada:

Cognitiva:
Preocupación y temor excesivo por la suciedad y llegar a enfermar por la suciedad o por el contacto con otra persona enferma.
Preocupación por ser la responsable de que enfermen su marido y su hija.
Preocupación excesiva por ser la responsable de algún accidente que afecte a sus familiares.
Preocupación y temor excesivo a dañarse a si misma o a sus familiares y a estar haciendo algo embarazoso o decir algo erróneo.
Imágenes violentas en las que hace daño a su familia.
Miedo a perder el control y hacer daño a sus familiares o a sí misma.
Rumiación, sobre la necesidad de perdón por parte de su marido y su hija.
Ideas suicidas.
Autocrítica patológica por su debilidad y sus errores.
Creencias de que tiene un aspecto horrible.
Creencias de que será castigada.

Afectiva:
Tristeza.
Desesperanza.
Ansiedad.
Culpa por hacer sufrir a su marido y su hija con su problema y porque ningún familiar puede entrar a su casa.
Vergüenza de sí misma.
Irritabilidad.
Sentimientos de fracaso.
Insatisfacción y aburrimiento.

Motivacional:
Intenta no pensar en obsesiones pero no lo consigue.
Desinterés por las relaciones sociales.
Dificultad para tomar decisiones.