Anamnesis
Se presenta el caso de una paciente mujer de 34 años sin antecedentes personales de interés salvo epilepsia benigna de la infancia (crisis única a los 8 años) que se autolimitó sin necesidad de tratamiento farmacológico y no requirió atención especializada posterior.
Gestación única, con parto eutócico de una niña sana en Diciembre de 2013. No tiene alergias farmacológicas documentadas, niega hábitos tóxicos y no realiza tratamiento habitual. En Mayo de 2014 consulta en área de Urgencias por cuadro clínico de una semana de evolución consistente en malestar general, febrícula y cefalea holocraneal que en las últimas horas asocia confusión y episodio de crisis tónico-clónica generalizada. A la exploración física la paciente se encuentra confusa, desorientada, con lenguaje incoherente, sin capacidad para obedecer órdenes sencillas (Glasgow 13/15). Está febril (Ta 38.7 C), sudorosa y pálida. SatO2 96% sin oxígeno suplementario, sin trabajo respiratorio. TA 133/75 mmHg, Fc 105 lpm. Resto de exploración neurológica y por aparatos normal. Se solicita analítica urgente y radiografía de tórax que son normales y determinación de tóxicos en orina que es negativa. Ante la sospecha clínica inicial de infección del SNC, se realiza TAC de cráneo urgente que no muestra alteraciones y se practica punción lumbar (PL) con las siguientes características de líquido cefalorraquídeo (LCR): 183 células/ml (75% MN), 0.55 g/l proteínas, 77 mg/dl glucosa, ADA 3 U/I. Ante la sospecha de infección vírica del SNC se inicia tratamiento empírico con aciclovir IV (10 mg/kg cada 8 horas), y fenitoína IV (2 mg/Kg cada 8 horas). Durante las primeras 48 horas, en las que no hay cambios clínicos relevantes y en las que se mantiene este tratamiento, se reciben resultados de muestras microbiológicas con tinción de Gram, cultivo, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus herpes simple (VHS-1 y 2) en LCR y serologías en suero y LCR (citomegalovirus, virus de Epstein Barr, virus JC, HTLV-1, VIH, virus hepatitis B y C, sífilis y enterovirus) negativas. Se realiza entonces electroencefalograma (EEG) con signos de encefalopatía moderada-severa sin patrón de crisis y resonancia magnética (RM) cerebral en la que se objetivan áreas de hiperintensidad a nivel talámico bilateral y sustancia gris periacueductal con afectación de núcleos caudados - moderadamente hiperintensasen T2 y Flair e hipointensas en T1-, asimétricas y de predominio derecho, todo ello compatible con focos de encefalitis límbica (EL).

Evolución
La paciente presentará un deterioro progresivo del nivel de conciencia con persistencia del síndrome febril (hasta 39oC) y necesidad de traslado a UCI para intubación orotraqueal e inicio de ventilación mecánica invasiva. Se repite la PL con LCR de características similares al previo (125 cels. (67% MN), 0.60 g/l proteínas, 53 mg/dl glucosa); nuevamente con resultados microbiológicos negativos. En esta ocasión, ante la sospecha de un posible origen autoinmune, se determinan también anticuerpos antineuronales en LCR y suero, y se realiza bodyTAC que no muestra hallazgos sugestivos de neoplasias. En los días sucesivos, se realizan ventanas de sedación para valoración neurológica en los que la paciente se muestra consciente aunque no responde a estímulos externos, y en las que destacan movimientos rítmicos discinéticos de predominio en miembros superiores (hiperpronación sin aumento de tono) e inversión de pies, movimientos orofaciales continuos y trismus, con varios registros electroencefalográficos que descartan actividad epileptiforme. Presenta además frecuentes crisis disautonómicas caracterizadas por diaforesis profusa, sialorrea y marcada labilidad tensional. Se decide inicio de tratamiento empírico con bolos de metilprednisolona (5 días) e inmunoglobulinas IV (5 días), recibiéndose posteriormente resultados positivos para anticuerpos contra el receptor de NMDA (antiNMDAr) en suero y LCR. Tras revisar la bibliografía, y dada la sospecha de encefalitis por anticuerpos antiNMDAr, se solicita una ecografía ginecológica transvaginal con hallazgo de una lesión quística en la región anexial derecha compatible con tumor dermoide -teratoma. La paciente es intervenida con carácter urgente y se procede a ovariectomía y anexectomía derecha por vía laparoscópica. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica confirmará la sospecha diagnóstica. Posteriormente se reinicia terapia inmunosupresora con rituximab (4 ciclos) y ciclofosfamida (6 ciclos). La respuesta clínica tras la extirpación del tumor y terapias inmunomoduladoras es pobre y lenta, dificultada por múltiples infecciones graves nosocomiales. Durante su estancia hospitalaria, que actualmente se prolonga hasta 13 meses, se han realizado dos nuevas determinaciones de autoanticuerpos en suero y LCR que continúan siendo positivos y se han repetido estudios de imagen (TAC y ecografía abdominal) que descartan recidiva tumoral. Actualmente la paciente ha mejorado su nivel de relación (comprende y obedece alguna orden sencilla y emite algunas palabras). Los movimientos estereotipados han disminuido considerablemente e impresiona con capacidad para realizar algún movimiento voluntario.

Diagnóstico final
Encefalitis límbica autoinmune paraneoplásica por anticuerpos antiNMDAr producidos por teratoma ovárico.