Antecedentes personales
Varón de 72 años con antecedentes destacables de hipertensión arterial, tabaquismo, dislipemia, síndrome de apnea del sueño e infarto agudo de miocardio, que precisó revascularización quirúrgica en marzo de 2003. En Junio de 2017, por un diagnóstico de carcinoma no microcítico de pulmón, con epxresión positiva de PDL1 inicia tratamiento con un anticuerpo monoclonal dirigido contra PD1. La tolerancia inicial es excelente. Antes de la administración del primer ciclo, se realiza un ecocardiograma transtorácico en el que se evidenció una hipoquinesia del septo posterior, como secuela de su infarto previo, manteniendo una fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada (FEVI 58%). La última coronariografía había sido realizada en abril del 2010, permaneciendo normofuncionante el bypass realizado previamente, sin apreciarse ninguna otra lesión. Tras el quinto ciclo de tratamiento inmunoterápico, acude al Servicio de Urgencias por un cuadro compatible con un primer episodio de insuficiencia cardiaca.

Motivo de consulta
El día 15 del ciclo 15 de tratamiento, el paciente acudió al Servicio de Urgencias presentando un cuadro de disnea de reposo y ortopnea. Se encontraba hemodinámicamente estable, afebril, con crepitantes bilaterales, edemas perimaleolares y datos de insuficiencia respiratoria.

Exploración y pruebas complementarias
La radiografía de tórax mostraba un infiltrado intersticial bilateral y un derrame pleural de escasa cuantía. En el electrocardiograma se detectaba ritmo sinusal con una imagen compatible con un hemibloqueo anterior de rama izquierda y un PR ligeramente alargado. En la analítica de sangre, se evidenció una elevación de NT-proBNP (4.488 pg/ml) y de las enzimas de daño miocárdico (troponina T hs 59,5 ng/l), sin llegar a duplicar sus valores en el segundo perfil. El ecocardiograma mostró un ventrículo iquierdo no dilatado, ligeramente hipertrófico con hipoquinesia global y una FEVI del 35%, con ligera dilatación biauricular, sin otros hallazgos. Diagnóstico y tratamiento Ante la sospecha de un primer episodio de insuficiencia cardiaca de predominio izquierdo, el paciente ingresa en el Servicio de Cardiología, planteando como primera opción diagnóstica un evento isquémico silente y como otras alternativas, una miocarditis inmunomediada, siendo menos probable un cuadro de cardiotoxicidad inducida por quimioterapia. Se inició tratamiento con diuréticos del asa y metilprednisolona a dosis de 1 mg/kg/día. Se realizó una resonancia magnética cardiaca, en la que se evidenció una FEVI de 34% y un realce tardío patológico del miocardio a distintos niveles: subendocárdico (compatible con cardiopatía isquémica), transmural e intramiocárdico (compatibles son miocarditis, si bien no presentaba edema en las secuencias T2). Dada la compleja interpretación de los resultados, se solicitó una coronariografía, que descartó el origen isquémico.

Evolución
El paciente mostró una buena evolución, desapareciendo los datos congestivos, aunque manteniendo una FEVI de 35% dos semanas tras el inicio del tratamiento corticoideo. Descartado el origen isquémico y dada la buena evolución de la sintomatología con metilprednisolona, el origen inmunomediado parecía la opción más plausible. Se descartó la realización de una biopsia miocárdica dada la buena evolución del paciente. En el ecocardiograma realizado cinco semanas tras el inicio de los corticoides, el paciente presentaba una leve mejoría con respecto al previo (FEVI 40%). Se inició un descenso paulatino de la dosis los corticoides, a razón de 10 mg por semana, con control ecocardiográfico estrecho. A las nueve semanas, la FEVI mejoró hasta el 52%, logrando continuar el descenso de la dosis de corticoides hasta su suspensión definitiva en la semana once.