Anamnesis
Varón de 79 años de edad, sin reacciones medicamentosas conocidas. Diagnosticado de hipertensión arterial de larga data, enfermedad lacunar cerebral desde hace cuatro años, hidrocefalia a presión normal con apraxia de la marcha e incontinencia de esfínter urinario sin aparente deterioro cognitivo. Gonartrosis. Hipertrofia benigna de próstata en seguimiento. Sin intervenciones quirúrgicas. En tratamiento domiciliario con omeprazol 20 mg, losartán 50 mg, hidroclorotiazida 12,5 mg, lornoxicam 8 mg, sulpiride 50 mg, solifenacina 5 mg, cilostazol 100 mg, paracetamol 1 g y ácido acetilsalicílico 100 mg. En octubre de 2010 acude a Urgencias por cuadro de pérdida súbita de conciencia con relajación de esfínteres de unos minutos de duración, seguido de un período de desorientación autolimitado. Estos episodios ya los había presentado con anterioridad en el contexto de infartos lacunares cerebrales. Se decide ingreso en el Servicio de Neurología para completar estudio.
Presenta hemiparesia derecha de claro predominio crural y ptosis palpebral izquierda, siendo inicialmente valorado como ictus isquémico carotídeo izquierdo. Se solicitó una resonancia magnética craneal y columna completa por empeoramiento de la fuerza de miembros inferiores y persistencia de su hemiparesia crural, junto con deterioro de su estado general y cognitivo. En el cráneo, se apreciaron múltiples imágenes isquémicas y en columna lumbar, localizada en L4, una lesión expansiva con rotura del muro posterior vertebral que ocupa el receso lateral izquierdo del canal y desfiladero radicular de aspecto tumoral. Ante estos hallazgos, se decide traslado al Servicio de Medicina Interna para terminar de filiar el proceso. Se solicitó una tomografía computarizada de tórax y abdomen donde se apreciaba crecimiento prostático de 52 x 42 mm en el plano axial junto con la lesión vertebral ya mencionada. Inicialmente, se valoró como lesión lítica vertebral a nivel de L4, de probable origen metastásico. La valoración por parte del Servicio de Hematología descarta plasmocitoma o mieloma múltiple. Ante la elevación del antígeno prostático específico y el crecimiento prostático, se realizó biopsia prostática que confirma la existencia de adenocarcinoma de próstata Gleason 6 (3+3) e inició tratamiento por parte del Servicio de Urología mediante bloqueo hormonal completo. Dado que la patología prostática no justificaba la lesión lumbar, se decide toma de biopsia por la Unidad de Columna de nuestro centro y se prescribe corsé ortopédico. La anatomía patológica se informó como schwannoma, y ante la rareza del tumor, se solicitó una segunda opinión diagnóstica. El paciente se encontraba estable, siendo posible la sedestación y la movilización con ayuda, motivo por el que se decide alta a domicilio a la espera de los resultados de anatomía patológica, derivándose para valoración al Servicio de Oncología Médica.

Exploración física
A su llegada nuestras consultas, el paciente presenta mal estado general, es dependiente para todas las actividades de la vida diaria y presenta ECOG 3. No camina y precisa de silla de ruedas para su traslado. Portador de pañales por incontinencia ya conocida y de corsé para estabilización de columna. Niega dolor. Presenta bradipsiquia aunque responde adecuadamente a órdenes sencillas, desorientado en tiempo pero no en espacio ni en persona. Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz y a la acomodación. Ptosis parpebral izquierda. Oculomotricidad conservada. Paraparesia 3-4/5 en el miembro inferior derecho (anteriormente 2-3 bilateral).

Pruebas complementarias
• Hemograma y estudio de coagulación dentro de la normalidad. Urea 71,6 mg/l con creatinina 1,37 mg/dl; proteínas totales 5,9 g/dl; albúmina 3,1 g/dl; calcio 8,6 mg/dl; fósforo 3,8 mg/dl. Perfil hepático, tiroideo, vitamina B12 y ácido fólico sin alteraciones. PSA libre 13 ng/ml y beta-2-microglobulina 5,85 mg/ml. Se efectuó biopsia de médula ósea sin alteraciones relevantes ni alteración de células plasmáticas, pequeño pico monoclonal gamma de <3 g/dl no significativo y proteinuria de Bence- Jones negativa.
• Tomografía computarizada de tórax y abdomen: bronquiectasias posterobasales bilaterales con engrosamiento de la pared bronquial. Adenopatía precarinal de 12 mm. Elevación de hemidiafragma derecho. Lesión quística de 9 mm en segmento VIII hepático. Crecimiento prostático de 52 x 42 mm en plano axial. Engrosamiento parietal de la pared de sigma con divertículos. • Resonancia magnética craneal y columna completa: múltiples lesiones isquémicas muy evolucionadas en ambos hemisferios cerebrales, en ganglios de la base bilaterales y protuberancia. Atrofia supratentorial. No presenta colecciones significativas ni lesiones ocupantes de espacio. En L4, lesión que se extiende al pedículo izquierdo. Se trata de una lesión expansiva que ha roto el muro posterior vertebral y ocupa el receso lateral izquierdo del canal y desfiladero radicular. Se identifica como una lesión globalmente hipointensa en la secuencia T1 y muy hiperintensa en T2 y en Stir; tiene aspecto tumoral. Disminución generalizada de la señal en el resto de médula ósea lumbar y dorsal incluidas. Segmento cervical de difícil evaluación. Médula dorsal de aspecto normal incluido el cono. • Biopsia de próstata: adenocarcinoma acinar convencional de próstata Gleason 6 (3+3), la neoplasia ha sido observada en 1/4 cilindros del lóbulo derecho y en 1/5 del lóbulo izquierdo, correspondiendo aproximadamente al 10% del volumen remitido. • Biopsia de lesión lítica en L4: material conformado por fibrina y pequeños fragmentos tisulares compuestos por un tejido mixoide con fascículos de células fusiformes con núcleos ovales, hipercromáticos y citoplasmas discretamente eosinófilos, carentes de atipicidad o actividad mitótica. Inmunohistoquímicamente expresan S100 y vimentina. Podría tratarse de un schwannoma intraóseo. Se solicita segunda opinión que confirma el diagnóstico especialmente por la presencia de núcleos alargados en empalizada, característicos de este tumor. Se descarta metástasis de carcinoma de próstata.

Diagnóstico
Schwannoma intraóseo no resecado a nivel de L4. Adenocarcinoma de próstata localizado Gleason 6 (3+3).

Tratamiento y evolución
Tras ser diagnosticado de adenocarcinoma de próstata localizado Gleason 6 (3+3), se inicia bloqueo androgénico completo por parte del Servicio de Urología y, posteriormente, tras confirmarse la existencia de un schwannoma intraóseo a nivel de L4 con rotura del muro posterior vertebral, se presenta el caso en Comité de Tumores Óseos. Basándose en el ECOG del paciente, la edad y las comorbilidades asociadas, no se considera subsidiario de tratamiento quirúrgico para la exéresis completa de la lesión y se solicita valoración por parte del Servicio de Radioterapia para tratamiento paliativo sobre la columna lumbar. En una segunda consulta, el paciente presenta mayor deterioro de su estado general y se encuentra a la espera de iniciar radioterapia paliativa. Apenas camina y no soporta la sedestación más que unos minutos, estando la mayor parte del día encamado. Tras desestimarse continuar con tratamiento oncológico activo, se propone tratamiento sintomático y seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos Domiciliarios, que la familia acepta. Actualmente, se ha estabilizado la clínica neurológica, aunque existe deterioro progresivo de su estado general, y continúa en seguimiento por Unidad de Cuidados Paliativos Domiciliarios.