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Lumbalgia baja asociada a dolor referido. A propósito de un caso
Lumbalgia baja asociada a dolor referido. A propósito de un caso
17 febrero, 2021
Lumbalgia baja asociada a dolor referido. A propósito de un caso
Autora principal: Laura María Pradal Jarne
Vol. XVI; nº 4; 183
Low back pain associated with referred pain. About a case
Fecha de recepción: 07/01/2021
Fecha de aceptación: 15/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 –  Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 183
Autores:
Laura María Pradal Jarne1, María Carbonell Romero1, Belén Albericio Gil1, Lucía Ballarín Naya1, María Elena Pradal Jarne2, Andrea Patiño Abarca1, Javier Peligero Deza3.
1.    Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
2.    Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.
3.    Hospital General San Jorge. FEA Anestesiología. Huesca. España.
Resumen.
El síndrome de Maigne o síndrome de la charnela dorsolumbar es una patología casi desconocida dentro de las afectaciones de la columna dorso lumbar. Los pacientes suelen describir dolor en la zona lumbar baja o sacroilíaca y además se suele acompañar de dolores referidos en ingle, cadera o dolor pseudovisceral que simula un dolor de origen digestivo, ginecológico o urogenital. Estas características dificultan un diagnóstico precoz y los pacientes suelen visitar las consultas de otras especialidades vinculadas a este territorio sin encontrar una patología orgánica que justifique dicha molestia.
Realizamos revisión del tema a propósito de un caso: Varón de 60 años que presenta lumbalgia mecánica que irradia a ingle, escroto y muslo y que es derivado a la consulta de Dolor Crónico después de ser visto por varios especialistas sin poder catalogar un diagnóstico que lo justifique.
Palabras clave: lumbalgia, dolor referido, síndrome de Maigne.
Abstract.
Maigne Syndrome or Lumbar back Hinge Syndrome is an almost unknown pathology within the dorsal lumbar spine affectations. Patients usually describe pain in the lower lumbar or sacroiliac area and it is also usually accompanied by referred pain in the groin, hip or pseudovisceral pain that simulates pain of digestive, gynecological or urogenital origin. These characteristics make an early diagnosis difficult and patients often visit the consultations of other specialties linked to this territory without finding an organic pathology that justifies said discomfort.
We review the subject on the subject of a case: 60-year-old man who presents mechanical low back pain that radiates to the groin, scrotum and thigh and is referred to the Chronic Pain consultation after being seen by various specialists without being able to catalog a diagnosis that justify.
A clinical case is presented and a review of the topic on perioperative management is carried out. We present the case of a 52-year-old woman who suffers from said syndrome, requiring a diagnostic and possibly therapeutic arteriography. During the immediate postoperative period, he presented bleeding as a complication.
Keywords: low back pain, referred pain, Maigne syndrome
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción.
Patología poco conocida y de escasa incidencia que consiste en una patología de la columna toraco-lumbar con manifestación de una lumbalgia baja que simula en muchas de sus características a una lumbalgia de origen lumbosacro o sacroilíaco y que puede manifestarse como un dolor abdominal bajo, un dolor que simula una bursitis trocantérea o, un dolor en zona inguinal, incluso en ocasiones, puede confundirse con un dolor pseudovisceral, características que desconciertan a la hora de realizar un diagnóstico correcto centrado en una patología de la columna vertebral.
Estas manifestaciones pueden aparecer asociadas o aisladas y son más frecuentes en hombres entre 40-60años.
La charnela toraco-lumbar tiene características biomecánicas particulares.  Su diagnóstico es única y exclusivamente clínico.
Descripción del caso clínico.
Varón de 60 años que presenta lumbalgia mecánica que irradia en ocasiones hacia ingle, escroto y muslo derechos. Al realizar una anamnesis más detallada, se objetiva dolor lumbar bajo derecho que mejora con la sedestación. Se constata dolor selectivo a nivel inguinal que se irradia hacia escroto. Característica que le ha llevado en varias ocasiones a consultar con el cirujano general y urólogo sin encontrar ninguna patología concordante.  Se incrementa ese dolor con la bipedestación. Actualmente refiere dolor de características neuropáticas aproximadamente de un tiempo de evolución de dos años. En tratamiento con tramadol asociado a paracetamol y dexketoprofeno. Sospecha inicial de neuralgia ilioinguinal.
Se realiza un bloqueo ilioinguinal ecoguiado infiltrando Levo bupivacaina 0,25% (12ml) con buena respuesta inicial para posteriormente aplicar radiofrecuencia (RF) pulsada de n. ilioinguinal e iliohipogástrico derecho de forma ecoguiada. Se consigue mejoría únicamente durante las primeras dos semanas.
Se observa acuñamiento a nivel de D11 con probable conflicto charnela. Se plantea entonces RF pulsada del ganglio de la raíz dorsal de L1 derecha. A las dos semanas vuelve a empeorar, presentando dolor en zona lumbar que se irradia a zona inguinal y trocantérea. Se realiza de nuevo RF pulsada al mismo nivel más RF convencional facetaria de T12-L1-L2, mejorando de forma significativa a partir del primer mes. Posteriormente inició rehabilitación.
Discusión.
El síndrome de la charnela dorso lumbar es un tema muy desconocido en la patología de la columna vertebral.
La manifestación más frecuente de este síndrome es una lumbalgia baja que simula una lumbalgia de origen lumbosacro o sacroilíaco pero con manifestaciones clínicas de dolor referido, como dolores abdominales bajos pseudo viscerales, o dolores que simulan una bursitis trocantérea o más raro, un dolor en zona púbica.1   Este dolor pseudovisceral referido descrito por Robert Maigne, también se  denomina Síndrome de Maigne, Síndrome de la bisagra /charnela dorsolumbar y  Síndrome  de la celulotenoperiostomialgia vertebral segmentaria porque asocia infiltrados celulálgicos, pseudotendinitis y cordones miálgicos en un territorio metamérico según el segmento afectado.2-5
La columna vertebral tiene cuatro curvas, dos primarias innatas, la cifosis torácica y la cifosis sacro- coccígea, y las otras dos secundarias, que se van adquiriendo con la edad, tras iniciar la marcha bípeda.6 Una charnela es la denominación que recibe el segmento donde se une la columna móvil con la fija. En la charnela toraco-lumbar el segmento móvil suele estar centrado en las vértebras T12 y L1, pero puede variar de T10 a L3 según estudios en cadáveres.
La charnela dorso lumbar tiene peculiaridades biomecánicas definidas. Llama la atención la orientación de las articulaciones interapofisarias, orientadas en el plano frontal en el raquis dorsal y orientadas en el plano sagital en el raquis lumbar. Las articulaciones interapofisarias superiores de estas vertebras, tienen la forma de las vértebras dorsales y las inferiores la de las vértebras lumbares. Así, debido a la disposición de las articulaciones interapofisarias la columna torácica y lumbar son dos regiones con movilidad diferente, la columna torácica permite la rotación, mientras que la columna lumbar realiza movimientos de flexo extensión, ligeramente de lateralidad y ninguna rotación, por lo que existe una alteración en el movimiento de las articulaciones intervertebrales que favorece las presiones padecidas en esta región. 7
Así, las facetas de la columna toraco-lumbar son las que están sometidas a altas tensiones de fuerza axial, flexora, extensora y de rotación8 y es una zona de grandes esfuerzos. Además, hay que tener en cuenta que los pequeños nervios que descienden a la región lumboglútea y están en contacto con las articulaciones posteriores de esta región, trasmiten el sufrimiento padecido percibiendo el paciente el dolor en los tejidos de su distribución, varios niveles por debajo de su origen.7
Esta patología se podría explicar por varias razones, una de ellas es una alteración intervertebral menor localizado en la articulación posterior de la vértebra (dolores vertebrales comunes debido a movimientos en falso, a malas posiciones mantenidas, problemas estáticos o posturales o factores mecánicos que desencadenan el proceso y aumenta la inestabilidad de la articulación facetaria).2-5 A veces con osteoartritis y rara vez con afectación del disco. Esta alteración provoca un sufrimiento segmentario mayormente localizado en el segmento T12-L1, más raro, pero también descrito en los segmentos T11-T12, L1-L2 y T10-T11. 2-5
Los pacientes casi nunca presentan dolor en la zona dorso lumbar, las manifestaciones dolorosas suelen reflejar un dolor referido Y para comprenderlo, es necesario conocer la inervación lumboglútea. R. Maigne con la ayuda de sus colaboradores repasaron los tratados clásicos de anatomía y comprobaron que el trayecto de los ramos dorsales no estaba descrito con claridad. Así, con el objetivo de buscar el origen de la inervación de la zona, observaron, mediante estudios de disección en cadáveres, que el origen de esta innervación se encontraba en la charnela toracolumbar, en las ramas posteriores de los nervios raquídeos 11º y 12º dorsales y 1º lumbar,7así el dolor referido lumbo-sacro, glúteo, sacro-iliaco, cresta ilíaca y zona trocantérea puede ser producido por irritación del nervio raquídeo posterior y  coincide con la distribución de los nervios raquídeos correspondientes ( T10-T11;T11-T12 y T12-L1 más frecuentemente).2-5
Entonces, podemos entender que la semiología de este síndrome está relacionada con los territorios cutáneos de las ramas de los nervios de la unión dorsolumbar (subcostal, iliohipogástrico, ilioinguinal, nervios cutáneos laterales del muslo, genitofemoral) 9, 10 y por todo lo expuesto, conociendo la distribución neurosensorial de estos nervios, podemos entender la sintomatología referida. Pueden ser síntomas aislados o síndromes complejos. El dolor pseudovisceral lo podemos localizar en la parte inferior del abdomen, a nivel inguinal, púbico, testicular, labial, uretral y similar al dolor de origen digestivo, ginecológico o urogenital.  Algunos pacientes refieren trastornos debidos a una disfunción del sistema nervioso autónomo visceral, ocasionando síntomas como plenitud o hinchazón abdominal, meteorismo, a veces con alteración del tránsito abdominal o alteraciones en la micción como polaquiuria. Cabe resaltar, que algunos pacientes no se sienten cómodos trasladando esta información a su médico responsable por sentimientos de pudor debido a la localización referida de su dolor, por lo que acuden de forma tardía a la consulta. También es típico que algunos pacientes refieran dolor en las caderas además de la ingle, estos síntomas desvían la atención de los médicos resultando un desafío su diagnóstico y administrar al fin un tratamiento dirigido que acabe con su padecimiento.
El examen de la unión dorsolumbar se realiza en un paciente acostado en decúbito prono sobre la mesa. El objetivo es buscar la reproducción del dolor en uno o más segmentos de la bisagra dorsolumbar. Podemos destacar varias maniobras útiles, una de ella es ejercer presión lateral palpando con el primer dedo en las apófisis espinosas, esta maniobra ocasionará dolor en la vértebra responsable y generalmente en una dirección (derecha-izquierda o izquierda-derecha); otra maniobra es ejercer presión-fricción en las articulaciones posteriores: el dedo se desliza 1 cm desde la línea media al presionar las regiones paraespinosas de arriba a abajo de D10 a L2, con pequeños movimientos de profunda fricción. Con esta maniobra resalta la sensibilidad del segmento responsable.11
Los signos de celulotenoperiostomialgia son unilaterales en el lado del dolor articular posterior del segmento responsable. La celulalgia o dermocelulalgia se localiza en los territorios cutáneos de las ramas de los nervios resultantes de la unión dorsolumbar. Sus territorios son comunes a los diferentes segmentos de la bisagra dorsolumbar. Se pueden buscar por la maniobra de “pellizcar-rodar”. La piel está engrosada con una apariencia de piel de naranja y a veces refiere dolor. En muy pocas ocasiones se palpan los cordones miálgicos, si se consiguen palpar, los cordones son indurados y dolorosos en algunos músculos inervados por el mismo nervio. En otras ocasiones, la palpación de puntos concretos del territorio inervado por lo nervios afectados del segmento alterado puede resaltar el dolor, como por ejemplo en hemi-pubis ipsilateral, la cresta ilíaca o en el trocánter ipsilateral.11
El diagnóstico de este síndrome es eminentemente clínico. Las radiografías de la bisagra dorsolumbar suelen ser normales y sólo muestran lesiones degenerativas.11 Se pedirán las pruebas complementarias pertinentes cuando sean necesarios, si se sospecha la existencia de otros procesos patológicos o para la realización de un diagnóstico diferencial correcto y descartar posibles patologías distractoras. Solo un examen clínico atento y sistemático permite el diagnóstico al evidenciar un segmento vertebral doloroso a este nivel. Se debe pensar en la hipótesis de un dolor referido por este síndrome cuando este descartada la patología orgánica visceral o musculo-esquelético.
Así, tras descartar otras patologías y delimitar con exactitud las ramas afectadas, el tratamiento suele ser la infiltración o boqueo en la rama posterior del nervio espinal o nervios afectados donde se origina el cuadro clínico con anestésico y un corticoide. Una confirmación de la impresión clínica es la desaparición del dolor después de esta infiltración. Comprobado el diagnóstico con la prueba del anestésico, posteriormente se puede recurrir a la realización de neurolisis mediante radiofrecuencia y solo en casos muy avanzados se recurre a la neurotomía.
En nuestro caso, tras no observar el efecto esperado tras la infiltración de anestésico y corticoide en el nervio ilioinguinal bajo control ecográfico, por la sospecha de neuralgia de nervio ilioinguinal, solamente con mejoría durante dos semanas, se decidió aplicar radiofrecuencia de nervio ilioinguinal e iliohipogástrico con la finalidad de conseguir un efecto más duradero. De nuevo, a pesar de realizar estas técnicas, no se obtuvo el resultado exitoso planeado, permaneciendo la mejoría de los síntomas nuevamente durante dos semanas. Dada la situación, se volvió a revisar el caso clínico, entonces, tras una exhaustiva anamnesis y exploración del paciente, se tuvo la sospecha de un posible conflicto charnela. Por lo tanto, se decidió aplicar RF pulsada del ganglio de la raíz dorsal de L1, obteniendo de nuevo mejoría, pero transitoria. En la siguiente consulta se comprueba de nuevo la mejoría durante dos semanas y nueva recaída con dolor referido en la columna lumbar que se irradia a zona inguinal y trocantérea. A pesar de los intentos por mejorar la situación del paciente y sin obtener el resultado exitoso esperado, de nuevo, se aplica RF pulsada al mismo nivel más RF convencional en las facetas implicadas ampliando a los territorios T12-L1-L2, además de volver a infiltrar con anestésico local para reducir la sensación de calor que puede provocar la aplicación de radiofrecuencia, logrando mantener el control del dolor durante más de un mes. Durante las siguientes consultas, la calidad de vida del paciente mejoró con un buen control del dolor. Posteriormente inició rehabilitación.
Queremos recalcar que se trata de una patología con características especiales que complican su diagnóstico precoz, ya  que se trata de un cuadro clínico poco frecuente, resulta un tema poco conocido dentro de la patología de la columna lumbar, además de su poca correlación de los síntomas respecto al origen del conflicto que exigen un minucioso diagnóstico diferencial y el resultado anodino en las pruebas complementarias que descartan otras patologías  y al final orienten el diagnóstico correcto.
Conclusiones.
El papel de la charnela dorso lumbar es muy desconocido en el terreno de la patología vertebral común. Los pacientes casi nunca presentan dolor en la zona dorso lumbar. Los dolores de los que es responsable son todos referidos a distancia. Las lesiones degenerativas radiológicas de la charnela dorso lumbar (T11 – T12 – L1) son bastante raras comparadas con las de la región lumbosacra. Solo un examen clínico atento y sistemático permite el diagnóstico al evidenciar un segmento vertebral doloroso a este nivel. Como tratamiento podemos realizar infiltración de anestésico local y corticoide facetarios con posterior aplicación de radiofrecuencia a nivel de las correspondientes facetas, o en los propios nervios según el territorio afectado si fuera necesario y recurriendo a la neurectomía como último recurso.
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