La importancia de la exploración: un caso sobre “lumbalgia”

Motivo de consulta: Lumbalgia, impotencia funcional de miembro inferior izquierdo.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias):

Anamnesis
Paciente de 51 años, con los siguientes antecedentes personales: • Sin alergias medicamentosas conocidas. • Fumador de unos 10 cigarrillos diarios. • Hipertensión arterial, en tratamiento con enalapril 20 mg. Refiere haber comenzado unas dos horas antes con entumecimiento de miembro inferior izquierdo, que al poco tiempo se irradia también a miembro superior izquierdo. A continuación, comenzó con dolor importante en miembro inferior izquierdo, por lo que consultó en la mutua de su trabajo, donde debido a la intensa afectación que presentaba administran opiáceos intravenosos y derivan a nuestro servicio de urgencias hospitalarias. Durante la anamnesis, continua con dolor en miembro inferior izquierdo y entumecimiento de miembros izquierdos. Niega ningún tipo de traumatismo ni sobreesfuerzo.

Exploración: • Regular estado general, muy afectado por dolor. Consciente, orientado y colaborador. Eupneico. Tumbado en camilla. • Dolor a la palpación en zona lumbar izquierda, con exploración dificultosa debido a la posición del paciente y dolor asociado. Lasègue derecho negativo, no explorable en lado izquierdo. • Miembro inferior izquierdo con frialdad importante respecto a miembro contralateral, cianosis en dedos de pie izquierdo. No se palpan pulsos femoral, poplíteo ni pedio en dicho lado. Miembro inferior derecho sin alteraciones y pulsos conservados. • A nivel neurológico, se evidencia disminución de fuerza en miembros izquierdos con parestesias acompañantes. Imposibilidad para la extensión de muñeca izquierda (mano caída). • Tensión arterial en brazo derecho: 151/86 mmHg. No se detectó tensión arterial en brazo izquierdo.

Pruebas complementarias: 
ECG: RS a 75 lpm, eje normal, PR 160 ms, QRS estrecho. No bloqueos de rama. RR constante. Sin alteraciones del ST ni de la repolarización. Angio-TAC de tórax y abdomen: • Hallazgos en relación con disección aórtica cuyo flap abarca desde la raíz aórtica hasta los ejes ilíacos, afectando a arteria subclavia izquierda y arteria renal izquierda. Trombosis de la arteria axilar izquierda. • De la luz verdadera depende el tronco celiaco, arteria mesentérica superior y arterias renales. En el tronco celiaco existe estenosis en la salida y posterior dilatación de hasta 17 mm, posiblemente a compresión por el ligamento arcuato. • Trombosis de la arteria iliaca común con oclusión completa que se repermeabiliza a nivel de la iliaca externa.

Enfoque familiar y comunitario: Hombre de 51 años, independiente para todas las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Casado, sin hijos. Buen soporte familiar. Nivel socio-cultural medio-alto. Buen control de su hipertensión y buena adherencia terapéutica al tratamiento prescrito.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): • Disección aórtica Stanford A. • Trombosis completa de arteria ilíaca común. • Hipertensión arterial.

Plan de acción y evolución: Se contacta vía telefónica con la UCI Cardiovascular de hospital de referencia, y se programa el traslado del paciente, que se mantiene estable en todo momento. Se ajusta analgesia para control del dolor, pendiente del traslado. Una vez allí, se realiza cirugía emergente en la que insertan una prótesis aórtica, sin complicaciones durante la operación. Evolución favorable en la UCI, donde pasa 11 días. Posteriormente otros 10 días en planta de Cardiología. Una vez de alta, acude a controles programados por Cirugía Cardiovascular, Cardiología y por su Médico de Familia. La prótesis se mantiene permeable y el paciente lleva una aceptable calidad de vida, con algo de limitación debido a dolor en zona de esternotomía media.

Conclusión
La importancia de este caso clínico radica en la exploración clínica, pues sin la misma no se habría detectado una patología de extrema gravedad que precisó cirugía emergente. Este paciente fue triado en el servicio de urgencias hospitalarias como nivel 4, al ser identificado como una lumbalgia/lumbociatalgia, lo que implicaba mayor tiempo de espera (hasta 100 minutos). La exploración realizada, con hallazgos que no guardaban relación con una simple lumbalgia mecánica (frialdad y cianosis distal, ausencia de pulsos, pérdida de fuerza) y signos de alarma, ayudó a orientar el caso y actuar con la rapidez necesaria. Ante toda patología, por muy banal que parezca, se debe realizar una exploración completa y si algo no concuerda con el diagnóstico inicial, como ocurrió en este caso, se debe ampliar la exploración y actuar en consecuencia. Este paciente podría haber sido derivado a la sala de espera con administración de analgesia para esperar la realización de una radiografía de columna lumbosacra, y quizás habría sido dado de alta a domicilio con una disección aórtica. Al encontrar unos hallazgos en la exploración que no concordaban con el diagnóstico inicial, se ajustó el diagnóstico diferencial y se solicitaron las pruebas complementarias necesarias, muy probablemente salvando la vida del paciente.