Anamnesis
Se expone el caso de un paciente varón de 62 años, natural y residente en Asturias, que trabajó como guardia de seguridad. Como antecedentes personales cabe destacar que fue fumador de 18 paquetes-año, exbebedor moderado hasta hace 3 años y exadicto a drogas vía parenteral desde hace 30 años. No tiene alergias medicamentosas conocidas. Depresión e hipertensión arterial. Sin antecedentes familiares oncológicos de interés.
Como medicación habitual toma telmisartán 40 mg c/24h, lorazepam 2 mg 0-0-1, venlafaxina 75 mg 1/2-0-0.
En cuanto a su historia oncológica, el paciente fue diagnosticado en 26 junio del 2015 de un adenocarcinoma de sigma estadio IV de inicio por afectación hepática. En sesión multidisciplinar, se decide resección del tumor primario de colon, lo cual se lleva a cabo el 17 agosto 2015, practicándosele una sigmoidectomía con anastomosis termino-terminal. La Anatomía Patológica fue compatible con adenocarcinoma moderadamente diferenciado que infiltra focalmente la serosa con ruptura de la misma y penetración en peritoneo visceral, con márgenes libres. Se disecaron 12 ganglios, de los cuales, 2 de ellos eran positivos para malignidad. Por lo tanto, el paciente se encontraba en un estadio pT4N1M1 (IV). El protooncogén KRAS no presentaba mutaciones.
El 3 noviembre del 2015 se procede a resecar 4 metástasis hepáticas en el lóbulo hepático derecho en los segmentos VII, VI, V, V-VIII, llevándose a cabo una hepatectomía derecha y colecistectomía.
Fue remitido a consulta de Oncología médica, donde inició tratamiento complementario con oxaliplatino y capecitabina el 3 diciembre del 2015; con un cumplimiento irregular, finalizando el tratamiento en mayo del 2016. Al realizar un control mediante tomografía computarizada (TC), el día 16 de septiembre del 2016: se evidencia una metástasis hepática en segmento III de 19 mm, por lo que fue reintervenido el 31 octubre del 2016 practicándosele una metastasectomía en dicho segmento.
El 18 noviembre 2016 reinicia tratamiento citostático con oxaliplatino y capecitabina. Tras la última visita a Oncología Médica en enero del 2017, deja de acudir a revisión por voluntad propia hasta julio de ese mismo año. Al paciente se le realizó una TC en enero del 2017 para control de la enfermedad en la que se observaba la aparición de abundante líquido ascítico con micronodularidad generalizada del peritoneo, sugestivo de carcinomatosis peritoneal como primera posibilidad. Ya que el paciente voluntariamente no acudió a consultas hasta julio de 2017, se decidió realizar nueva TC en esta fecha donde fueron confirmados los hallazgos compatibles con carcinomatosis peritoneal con discreta reducción de la cantidad de líquido libre visible en el estudio previo, aunque siendo muy evidentes los engrosamientos que afectaban al peritoneo parietal y a la región del epiplón mayor.
Si bien no se realizó biopsia confirmatoria y se carecía de información histológica, dados los antecedentes del paciente, se decidió el 13 julio del 2017 reiniciar tratamiento con oxaliplatino y capecitabina.
Al paciente se le realizó una TC en enero del 2017 para control de la enfermedad en la que se observaba la aparición de abundante líquido ascítico con micronodularidad generalizada del peritoneo, sugestivo de carcinomatosis peritoneal como primera posibilidad. Ya que el paciente voluntariamente no acudió a consultas hasta julio de 2017, se decidió realizar nueva TC en esta fecha donde fueron confirmados los hallazgos compatibles con carcinomatosis peritoneal con discreta reducción de la cantidad de líquido libre visible en el estudio previo, aunque siendo muy evidentes los engrosamientos que afectaban al peritoneo parietal y a la región del epiplón mayor.
Si bien no se realizó biopsia confirmatoria y se carecía de información histológica, dados los antecedentes del paciente, se decidió el 13 julio del 2017 reiniciar tratamiento con oxaliplatino y capecitabina. En controles radiológicos mediante TC, no se objetivo progresión de la enfermedad, con realización de la última TC de control en diciembre de 2016.
El 12 de enero del 2018 se suspendió la quimioterapia con oxaliplatino y capecitabina, dado que los resultados de las pruebas de función hepática (PFH) estaban gravemente afectados.
Sintomatología actual: aumento del perímetro abdominal sin dolor abdominal asociado u otra sintomatología digestiva. Sin dolor, ni disnea, ni otra sintomatología.

Exploración física
Karnofsky 90%. Consciente, orientado en las tres esferas y colaborador. Normocoloreado y normoperfundido. Eupneico en reposo. Cabeza y cuello: sin adenopatías, ni IY, ni signos de infección. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen con ascitis no a tensión, depresible, no doloroso, peristalsis presente. No hay signos de irritación peritoneal. Murphy negativo. Blumberg negativo. Cicatriz de intervenciones quirúrgicas previas en buen estado. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
» Hemograma: hemoglobina de 11,3 g/dl, leucocitos 6.500/ml, plaquetas 170.000/ml.
» Bioquímica: urea 81 mg/dl, creatinina 0,86 mg/dl, fosfatasa alcalina 177 UI/l, gamma-glutamil transpeptidasa 65 UI/l, aspartato aminotransferasa 112 UI/l, alanina aminotransferasa 120 UI/l, bilirrubina de 1,4 mg/dl.
» Coagulación normal.

Diagnóstico
Alteración de pruebas de función hepática a estudio en un paciente diagnosticado de adenocarcinoma de colon estadio IV, sin signos de afectación hepática de su enfermedad oncológica en el momento actual.

Tratamiento
Dada la alteración de pruebas de función hepática, se decide suspender el tratamiento quimioterápico con capecitabina y oxaliplatino que estaba recibiendo el paciente.

Evolución
Como estudio de esta reciente alteración de PFH se solicitó una nueva TC en la que se descartó una progresión de la enfermedad, por lo que se remitió al Servicio de Digestivo para estudio, diagnosticándosele de una hepatitis crónica por VHC. El paciente inició el 27 de marzo del 2018 tratamiento con sofosbuvir/velpatasvir durante 12 semanas. De acuerdo con el servicio de Digestivo, por parte de Oncología médica, se suspendió el tratamiento quimioterápico activo, y se decidió realizar una actitud conservadora.
Valorado en consulta del Servicio de Digestivo, los resultados de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)-VHC se negativizaron al mes de iniciado el tratamiento antirretroviral con sofosbuvir/velpatasvir, pero se positivizó tras finalizarlo. Ante la situación de recidiva virológica, se inició tratamiento con sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir que mantuvo durante 12 semanas.
En la última TC de control de octubre de 2018, se observa una posible masa protruyendo en hilio hepático y desaparición de la afectación peritoneal. Se realizó una resonancia magnética hepática en noviembre de 2018 para mejor filiación de la masa hepática, en la que se observaba una lesión que no cumplía criterios de hepatocarcinoma ni de metástasis por criterios dinámicos. En ese momento los marcadores tumorales para cáncer de colon y hepatocarcinoma se encontraban en valores dentro de la normalidad con antígeno carcinoembrionario (CEA) 4,2 ng/ml y α-fetoproteína 4,0 ng/ml.
Ante esta situación en la que no existía progresión de la enfermedad tumoral a otros niveles, y encontrándose el paciente sin tratamiento quimioterápico desde enero del 2018, se plantean varios diagnósticos diferenciales entre los que cabe destacar una hiperplasia nodular focal secundaria a oxaliplatino ante los resultados de RM, metástasis hepática de primario de colon o hepatocarcinoma, dados los antecedentes de infección por VHC. Se decide, por tanto, realización de biopsia con resultado anatomopatológico de hepatocarcinoma bien diferenciado.