TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN LA TROMBOSIS VENOSA DEL EJE ESPLENOPORTAL. UNA ALTERNATIVA TERAPÉUTICA EN CASOS SELECCIONADOS

Introducción:
La trombosis de la vena porta (PVT) se define como la formación de coágulos dentro del sistema venoso portal que conduce a una obstrucción venosa completa o incompleta. El mecanismo subyacente que contribuye a la PVT es el desequilibrio entre factores procoagulantes y estasis venoso secundario a la hipertensión portal. La prevalencia es baja (1%), pero aumenta en pacientes cirróticos o con neoplasias malignas subyacentes, oscilando entre el 10-26%. En la cirrosis, la PVT obstructiva constituye un desafío para la cirugía de trasplante, sobre todo si implica la unión portomesentérica.

Caso clínico:
Varón de 63 años con hepatopatía crónica posetílica (Child Pugh B7) que acude a urgencias por epigastralgia aguda de intensidad moderada, con distensión y defensa abdominal. Se realiza TC abdominal con hallazgos de trombosis de vena mesentérica superior, confluente esplenoportal y porta principal con extensión a la rama portal izquierda. Además, engrosamiento mural y edema submucoso del ángulo hepático del colon, colon descendente y asas de íleon con importante ingurgitación del meso y trabeculación de la grasa locorregional, hallazgos compatibles con isquemia venosa mesentérica. Se comenta el caso inicialmente con Cirugía General quienes optan por manejo conservador, no obstante, se comenta el caso con Radiología Vascular planteándose un enfoque poco habitual. Se realizó trombectomía mecánica con sistema AngioJet y angioplastia de vena mesentérica superior y ramas tributarias con buena repermeabilización, sin complicaciones. Posteriormente se inició anticoagulación y pudo ser dado de alta.

Discusión:
La anticoagulación es el pilar del tratamiento de la trombosis del eje esplenoportal, sin embargo, su eficacia dista de ser ideal, principalmente en pacientes con ascitis o con extensión de la trombosis a la vena mesentérica superior. Por este motivo, se ha propuesto la recanalización endovascular de la vena porta con la derivación portosistémico intrahepático transyugular (TIPS), como tratamiento alternativo de la PVT aguda y crónica en centros con experiencia intervencionista. Existen avances intervencionistas que van más allá del acceso transyugular estándar, accediendo a través de la ruta transhepática o transesplénica. Pese a la ausencia de suficiente evidencia científica de estas técnicas mínimamente invasivas con respecto al tratamiento estándar, derivada en su mayoría de series de casos, se puede considerar la trombectomía mecánica endovascular como una opción de segunda línea, en pacientes seleccionados, que presenten contraindicación para la anticoagulación o en caso de afectación venosa mesentérica con riesgo de isquemia intestinal.

Fig. 1. TC abdominotorácico. Trombosis portomesentérica.
Fig. 2. Mucosa ileal edematosa y congestiva.
Fig. 3. Mucosa ileal de patrón eritematoso y congestivo.