Taponamiento cardiaco en paciente con infección por VIH con adenocarcinoma de pulmón diseminado

Puntos destacados
 ▻Este caso clínico intenta representar la importancia en la implantación rutinaria de la ecografía clínica a pie de cama para establecer un diagnóstico precoz de condiciones médicas graves y sus complicaciones, permitiendo una mejoría en el pronóstico de los pacientes.

Introducción
El cáncer de pulmón es el segundo tumor sólido en incidencia y el primero en mortalidad en el mundo. La incidencia de afectación metastásica cardiaca está aumentando, oscilando entre el 2,3 y el 18,3%, gracias al desarrollo de técnicas radiológicas más sensibles y el aumento de la supervivencia de los pacientes con cáncer.

En los pacientes con infección por VIH se han descrito múltiples afecciones cardíacas de diferentes etiologías, tanto infecciosas como neoplásicas, siendo el derrame pericárdico una de las causas más frecuentes (10-30%) y cursando en la mayoría de los casos de manera asintomática, aunque se pueden producir taponamientos cardiacos que obligan a adoptar medidas terapéuticas agresivas.

La ecografía clínica a pie de cama del paciente supone una herramienta diagnóstica inmediata y no invasiva empleada actualmente en numerosos servicios de Medicina Interna. La ecografía no debe considerarse simplemente una herramienta diagnóstica complementaria sino un instrumento integrado al método clínico que puede posibilitar el reconocimiento precoz y el establecimiento de soluciones rápidas y directas de problemas clínicos bien definidos.

Presentamos el caso de un paciente con infección por VIH con neoplasia cérvi-co-mediastínica diseminada y con diagnóstico anatomopatológico definitivo de adenocarcinoma de pulmón, que debutó clínicamente con un síndrome constitucional asociado a adenopatías latero-cervicales y trombosis yugular, desarrollando durante el ingreso un taponamiento cardiaco, cuyo diagnóstico se obtuvo mediante ecografía clínica.

Caso clínico
Antecedentes
Paciente varón de 56 años, con antecedente de dislipemia e infección por VIH, fumador de 15 cigarrillos/día desde hacía 42 años y consumidor de alcohol de 2 cervezas diarias y cocaína durante los fines de semana.

Enfermedad actual
En la actualidad se encontraba en tratamiento antirretroviral con dolutegravir y lamivudina, con última carga viral de control indetectable y 1.413 linfocitos CD4 en su última visita. Estaba en seguimiento por Otorrinolaringología por disfagia para sólidos y adenopatías latero-cervicales derechas de inicio subagudo pendiente de estudio radiológico.

Acudió al servicio de Urgencias de nuestro hospital por dolor costal derecho y disnea de una semana de evolución, asociado a tos intermitente, aumento de secreciones respiratorias mucosas y síndrome constitucional, sin fiebre ni otra sintomatología local o sistémica añadida.

Exploración física
A la exploración física, tensión arterial de 103/79 mmHg, frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto (lpm), saturación de oxígeno del 96% basal, normoperfundido, normohidratado y normocoloreado. Se encontraba consciente, orientado globalmente y colaborador. Pulsos temporales y carotídeos presentes y simétricos sin soplos y sin bocio asociado. Se apreciaba ptosis palpebral derecha con anisocoria por miosis en ojo derecho compatible con síndrome de Horner incompleto y múltiples adenopatías de características pétreas e inmóviles en cadena ganglionar latero-cervical derecha. El resto de la exploración física estaba dentro de la normalidad.

Se decidió el ingreso en Medicina Interna para iniciar tratamiento anticoagulante con enoxaparina a dosis terapéuticas para la trombosis venosa yugular interna derecha, y un estudio oncológico de las adenopatías con el objetivo de definir el origen primario de la neoplasia y optimizar el tratamiento.

Pruebas complementarias
Análisis de sangre:
• Hemograma, coagulación y bioquímica con iones, proteínas totales, perfil lipídico, perfil hormonal con hormonas tiroideas y cortisol, función renal y hepática dentro del rango de normalidad. Proteína C reactiva 55,86 mg/L (0,00-5,00).
• Marcadores tumorales: antígeno carcinoembrionario 4,39 ng/mL (0.00-5-00), antígeno carbohidrato 19,9 829,88 U/mL (0,00-37,00).

Estudios de imagen:
• Ecocardioscopia clínica (vídeo 1).
Vídeo 1. Ecocardioscopia.  Derrame pericárdico masivo con compromiso de cavidades cardiacas.
• Ecografía cervical con lesión irregular de 2 cm, que rodeaba la arteria carótida común y varias adenopatías de 1,3 cm en los territorios IV y Vb, localizadas en el territorio ganglionar latero-cervical derecho (figura 1).
Figura 1. Ecografía cervical de territorio ganglionar latero-cervical derecho. Lesión tumoral pericarotídeo y adenopatías en territorios cérvico-ganglionares IV y Vb.
• Radiografía de tórax con masa parahiliar derecha de 5 cm con derrame pleural derecho, enfisema pulmonar bilateral en ambos lóbulos superiores y extenso infiltrado condensante en lóbulo superior derecho con cardiomegalia (figura 2).
Figura 2. Radiografías de tórax. Masa tumoral parahiliar derecha con cambios enfisematosos de predominio en lóbulos superiores y derrame pleural derecho.

Evolución
El paciente sufría un empeoramiento clínico, mostrándose con mal estado general, disfonía, disnea a moderados esfuerzos y disfagia a sólidos y con tendencia a mantener cifras tensionales en torno a 60/40 mmHg. Inició bruscamente un cuadro presincopal con hallazgos electrocardiográficos compatibles con taquicardia sinusal a 116 lpm, bajos voltajes e intervalos QRS de amplitud <0,5 mm en derivaciones precordiales V1, V2 y V3 y alternancia eléctrica en los mismos. Cumplía criterios clínicos, hemodinámicos y electrocardiográficos de taponamiento cardiaco y se confirmó posteriormente mediante ecocardioscopia clínica a pie de cama  (figura 1)  con hallazgos compatibles de derrame pericárdico masivo con compromiso hemodinámico.

Se realizó pericardiocentesis evacuadora subxifoidea, extrayéndose 1700 mL de líquido serohemático, remitiéndose las muestras para cultivo, bioquímica y citología. Los resultados de los cultivos y baciloscopia fueron negativos. La bioquímica y la citología mostraron hallazgos sugestivos de afectación pericárdica de origen neoplásico, con líquido pericárdico de aspecto hemorrágico, glucosa indetectable y presencia de células malignas.

Durante el procedimiento, el paciente presentó taquicardia paroxística supraventricular regular a 140-150 lpm, por lo que se realizó cardioversión eléctrica a 150 J previo a 80 mg de propofol, volviendo a ritmo sinusal. También se realizó ecocardioscopia al finalizar el procedimiento con mínima línea de derrame pericárdico y se conectó catéter a sistema redón. El paciente regresó a planta de hospitalización para iniciar tratamiento paliativo, siendo finalmente dado de alta con seguimiento domiciliario coordinado entre la unidad de Cuidados Paliativos y Oncología Médica y falleciendo en el domicilio 3 semanas después del alta hospitalaria.

Diagnóstico
1. Adenocarcinoma de pulmón estadio IV.
2. Taponamiento cardiaco de origen neoplásico.

Discusión y conclusiones
Se ha observado una mayor relación y prevalencia entre la infección por VIH y el desarrollo de neoplasias pulmonares que con respecto a la población sin infección por VIH.

En ocasiones, el diagnóstico definitivo del origen primario de las neoplasias cérvico-mediastínicas diseminadas es complejo, requiriendo diversas pruebas complementarias y el estudio anatomo-patológico e inmunohistoquímico para realizar un diagnóstico preciso que permita un abordaje terapéutico específico.

Este caso clínico no solo representa la importancia del reconocimiento precoz de signos y síntomas sugestivos de las urgencias oncológicas, sino que intenta reflejar la importancia de la utilización de la ecografía clínica a pie de cama en el ámbito hospitalario, siendo una herramienta de gran utilidad en el diagnóstico de condiciones agudas potencialmente mortales, que además permite establecer de manera inocua soluciones rápidas de patologías médicas específicas y ofrece una mejora en el pronóstico de los pacientes.

Bibliografía
1. Borregón Rivill M, Martínez Barroso KA, Álvarez Cabellos R, Martínez Moreno E. Med Clin Pract. 2020; 3(4-5): 100145. doi: https://doi.org/10.1016/j.mcpsp.2020.100145
2. Cabrera César E, Fernández Aguirre MC, Hidalgo Sanjuan MV. Metástasis cardiacas de una neoplasia pulmonar. Arch Bronconeumol. 2017; 53(2): 80-81. doi: https://doi.org/10.1016/j.arbres.2016.06.004
3. Tárraga Rodríguez I, Broseta Viana L, Mateos Rodríguez F, Blanch Santos JJ, Martínez Alfaro E, Solera Santos J. Taponamiento cardiaco por adenocarcinoma de pulmón como forma de debut en infección por VIH. An Med Interna. 2003; 20(1): 46-7.
4. Torres Macho J, García Sánchez FJ, Garmilla Ezquerra P, Beltrán Romero L, Canora Lebrato J, Casas Rojo JM, et al; en representación de la Sociedad Española de Medicina Interna y de su Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica. Positioning document on incorporating point-of-care ultrasound in Internal Medicine departments. Rev Clin Esp (Barc). 2018; 218(4): 192-198. doi: https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.02.001
5. Jacob J, Zorrilla J, Gené E, Alonso G, Rimbau P, Casarramona F, et al. Análisis del uso de la ecografía a pie de cama en los servicios de urgencias hospitalarios de Cataluña. Estudio ECURCAT. An Sist Sanit Navar. 2018; 41(2): 161-169. doi: https://dx.doi.org/10.23938/assn.0300