Antecedentes personales: Varón de 37 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Ganadero de profesión con ganado en seguimiento veterinario habitual. Asma bronquial intrínseca y dislipemia. Brucelosis a los 9 años y diagnostico de sacroileítis brucelar a los 16 años. Ha presentado episodios febriles recurrentes en los últimos 3 años siendo diagnosticado de brucelosis, neumonía y sacroileítis brucelar. Último ingreso hacía un año por cuadro de fiebre con serología compatible con fiebre Q aguda, realizándose seguimiento posterior con descenso de la titulación de IgG. Sigue tratamiento habitual con Formoterol 1inhalación/12 horas y simvastatina.
Enfermedad actual: Consulta por cuadro de fiebre de hasta 40oC de 3 semanas de duración con escalofríos, tiritonas y escasa respuesta a antitérmicos. Orinas oscuras, polaquiuria e incremento del dolor a nivel de la articulación sacroilíaca derecha, así como artralgias en rodillas y tobillo derecho que relaciona con esguince sin antecedente traumático. Sin otra sintomatología por órganos y aparatos.
Exploración física: Buen estado general, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo. ACR: rítmico, taquicardico a 120 lpm. Abdomen: blando, depresible, indoloro. Extremidades: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda, férula posterior en tobillo derecho. Sin adenopatías ni lesiones cutáneas.
Exámenes complementarios:
Urgencias: Analítica: 6.200 leucos, 4010 N, Hb 14"7 g/dl, VCM 92"9 fL, hematocrtio 42%, 170.000 plaquetas, gluc 102 mg/dl, creat 0"81 mg/dl, Na 138 mmol/L, K 4"5 mmol/L, PCR 6"27 mg/dl (valores de referencia 0"00- 0"30). Coagulación: TP 11"6 seg, INR 1"02, TPTA 27"9 seg,. Fibrinógeno 669 mg/dl. Gasometría venosa: pH 7"40, pCO2 44, HCO3 27. Orina: bioquímica y sedimento normal. Hemocultivos: 4 frascos con Estaphilococcus auricularis. Urocultivo: negativo
Radiografías de tórax y abdomen: normales
ECG: taquicardia sinusal a 110 lpm
Planta de Medicina Interna: Hemograma: Leucocitos 11200 (10e9/L) % PMN 91"2%, Hemoglobina 11"10 gr/dl, Hematocrito 32"3 %, VCM 91"5 fL, Plaquetas 116000 (10e9/L), Reticulocitos corregidos 0"4%. Bioquímica: Glucosa 116 mg/dl, urea 51 mg/dl, creatinina 0"74 mg/dl, sodio 140 mmol/L, potasio 4 mmol/L, calcio 7"7 mg/dl, fosfato inorgánico 2"9 mg/dl, GOT 26 U/L, GPT 49 U/L, colesterol total 143 mg/dl, triglicéridos 213 mg/dl, bilirrubina total 0"24 mg/dl, fosfatasa alcalina 113 U/L, GGT 55 U/L, LDH 208 U/L, CK 41 U/L, troponina 0"05 ng/ml, hierro 22 μg/dl, transferrina 133 mg/dl, índice de saturación de transferrina 11"7%, ferritina 721 ng/ml, Factor Reumatoide 4"2 Ul/ml, VSG 103 mm 1ahora, PCR 26"11 mg/dl, Vitamina B12 640 pg/ml, folato 2"24 ng/ml, ECA 44"6 U/L. Hemostasia: TP 14"1 seg, INR 1"23, TPTA 23"5 seg, fibrinógeno derivado 595 mg/dl. Orina: destaca proteína-orina/creatinina-orina 2359"35 mg/g. Sedimento 4-10 leuc/campo. Ag Legionella pneumophyla negativo.
Autoinmunidad: anticuerpos antinucleares, anti citoplasma neutrófilo negativos. Proteínas: IgG 493 mg/dl, IgA 137 mg/dl, IgM 44"6 mg/dl, haptoglobina 332, C3 complemento 130 mg/dl, C4 complemento 23"4 mg/dl. Coombs directo a brucella: negativo. Serología infecciosa: IgM VHA negativo, IgG VHA positivo, Ag HBs VHB negativo, antiHBc VHB negativo, antiHBs VHB negativo, Ac VHC negativo, Ac VIH negativo, rosa de bengala negativo, Rickettsia mooseri negativo, Rickettsia conorii negativo, Parvovirus B19 IgM negativo, IgG positivo. Coxiella burnetti fase I IgG+IgM negativo, fase II IgM negativo, IgG positivo 1/64 (disminución respecto a previo hacía 2 meses). IgM micoplasma pneumoniae negativo, Ac lehismania negativo, IgG+IgM Legionella pneumophila negativo, IgG+IgM Chlamidia species negativo.
Hemocultivos seriados en tres ocasiones: negativos. Urocultivos: negativos. Tinción Ziehl Nielsen para micobacterias negativo. Esputo: cultivo con flora regional normal. Tinción Ziehl Nielsen a micobacterias negativo. Exudado faríngeo: cultivo negativo
Radiografías de tórax y abdomen: normales. Radiografía de manos: sin alteraciones significativas. TC tórax y abdomen: Tórax: patrón lineal septal de distribución broncoalveolar, fino, sin nódulos en el intersticio pero con pequeños nódulos acinares, junto a una silueta cardíaca en el límite, y acompañado de un derrame bilateral moderado. Abdomen: hepatomegalia homogénea sin LOEs con porta y bazo normal, sin lesiones en la pared ni liquido. Riñones normales . No adenomegalias. Asas de delgado y colon normales. Ecocardiograma transtorácico: Ventrículo izquierdo normal, sin defectos segmentarios de la contractilidad, con función sistólica global ligeramente deprimida, insuficiencia mitral ligera, resto de válvulas sin alteraciones significativas. No se evidencian vegetaciones ni otros signos ecocardiográficos de endocarditis. Mínimo derrame pericárdico a nivel de aurícula derecha y posterolateral. Resto normal. Gammagrafía ósea con tecnecio-99: Hipercaptación en sacroilíacas cuantitativamente mayor en la izquierda, compatible con proceso inflamatorio bilateral, así como hipercaptación articular en tobillo derecho y en articulaciones de las manos. Conclusión: poliartritis con afectación de sacroilíacas, manos y tobillo derecho.
PET-TC: Baja captación en ambas rodillas y tobillo derecho sugestivos de proceso inflamatorio. Evolución: El paciente ingresa en planta donde se mantiene con fiebre elevada de hasta 40oC bien tolerada y dolor lumbar bajo con maniobra de sacroilíacas negativas. De forma empírica se inició tratamiento con doxiciclina sin ser efectivo, por lo que se retira. En hemocultivo procedente de urgencias, se aisla Staphilococcus auricularis motivo por el que se realizan nuevos hemocultivos tras período de lavado de doxiciclina, junto con ecocardiograma sin apoyar el diagnóstico de endocarditis.Sufre un empeoramiento a los 10 días de ingreso con afectación importante de su estado general, tensiones límites, fiebre elevada y dolor abdominal intenso, que obliga al inicio de nueva terapia antibiótica empírica e interconsulta a Cirugía. Se realiza estudio con TC toracoabdominal y recogida de serología buscando origen infeccioso sin encontrar una fuente oculta de absceso ni germen en las serologías realizadas y sin respuesta a múltiples terapias antibióticas de amplio espectro, ampliándose a imipenem y linezolid y empeorando su situación clínica.
Durante los episodios de fiebre el paciente presenta episodios de tos y un hallazgo en la exploración física que llamó nuestra atención y que ayudó al diagnóstico.