MUJER DE 42 AÑOS CON MAREO E INSOMNIO. ABORDAJE SISTÉMICO

RESUMEN

Motivo de consulta
Mareo e insomnio.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
M.N., 42 años. Consulta por mareos, vómitos, insomnio, coincidiendo con diagnóstico de diabetes de su hija. Exploración normal. No se realizan pruebas complementarias de momento. Se plantea hipótesis sistémica y programamos visita domiciliaria.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Estudiamos el microsistema: grupo social primario + ambiente físico inmediato (se realiza genograma y mapa de vivienda), así como el exosistema, y elaboramos una hipótesis sistémica: el problema está en relación con un acontecimiento vital estresante, la enfermedad de su hija, que aparece bruscamente y tiene un carácter crónico.

Plan de acción y evolución
Trabajar aspectos positivos del grupo social primario, dada su enorme influencia sobre el problema, y evitar los negativos. Ambiente físico inmediato: potenciar patrones emocionales y trabajar consecuencias adversas de la nueva situación. En sucesivas visitas se prescribieron tareas fáciles respecto a los aspectos detectados.

EVOLUCIÓN
La hija fue responsabilizándose de dieta e insulina. Los otros miembros también asumieron tareas para el cambio. M.N. recibió tratamiento ansiolítico puntual. Mejoraron progresivamente los síntomas.

Conclusiones
Método clínico centrado en personas, fundamental tener una adecuada relación médico-paciente. Interpretar sus síntomas relacionándolos con el contexto. Manejo de la incertidumbre: ventajas de la longitudinalidad de Atención Primaria. Bidireccionalidad: ayudarles a contextualizar. Toma de decisiones compartida: hacer al paciente partícipe de su propia salud.

Palabras clave
Professional-Family Relations, Uncertainty, Family Practice.

CASO COMPLETO

M.N., 42 años. Consulta por cuadro de mareos, vómitos e insomnio de 2 semanas de evolución, coincidiendo con cuadro de pérdida de conocimiento de su hija de 15 años, diagnosticada en urgencias hospitalarias de coma diabético. La exploración de M.N. es normal. En la consulta quedó claro que los síntomas tenían relación estrecha con la enfermedad de la hija, por los problemas que ocasionaban la administración de insulina, la dificultad de reajustar dieta, reajustes horarios de la escuela y las modificaciones del tiempo dedicado al ocio tanto de la hija como del resto de la familia. Con objeto de hacer un abordaje sistémico se programa una visita domiciliaria.

Seguimiento
Estudiamos el microsistema, compuesto por el grupo social primario (matrimonio y 3 hijas de 20, 19 y 15 años. Incluimos otros miembros de familia extensa: una hermana de la paciente y la abuela paterna), y el ambiente físico inmediato.

Tras una extensa entrevista comprobamos que entre los miembros de la familia existen diferentes modelos explicativos acerca de la enfermedad de la hija. Los padres y la tía mantenían la creencia de que la enfermedad era un castigo divino por la conducta del padre (bebedor y trasnochador). La abuela paterna atribuía la enfermedad al cuidado defectuoso de las hijas (conducta permisiva por parte de los padres, las dejan salir, comer, fumar). Toda la familia estaba preocupada por la necesidad de administrar insulina diariamente (la abuela paterna mantenía la antigua creencia de que podía ser causa de ceguera). Realizamos Genograma (Figura).

Figura. Genograma
Respecto al ambiente físico del hogar, se trata de una vivienda unifamiliar, ocupada por la abuela paterna en la planta baja y el matrimonio y las tres hijas en la planta superior. La tía materna vive en una casa cercana, en la misma calle. Esta proximidad física facilitaba una relación estrecha entre familiares conformando una familia extensa.

El temor a nuevas crisis de cetoacidosis o hipoglucemias de la hija indujo a los padres a instalarla en el dormitorio del matrimonio, con la consiguiente pérdida de intimidad para ellos, además de la pérdida de sueño.

Estudiamos el exosistema: una calle del pueblo con buen ambiente de vecindad. Centro de salud y farmacia cercanos y accesibles (tanto el equipo como las instalaciones).

Con estos elementos, elaboramos una hipótesis sistémica: el problema de la paciente identificada está en relación con un acontecimiento vital estresante, la enfermedad de su hija, que aparece bruscamente y tiene un carácter crónico, requerirá medicación y control permanente.

Plan de acción
Dado que el grupo social primario del microsistema (padres, hermanas, tía, abuela) parece tener gran influencia sobre el sistema (de organización y emocional) creado en torno a la enfermedad de la hija, habrá que trabajar los aspectos positivos (aporte de apoyo emocional e instrumental) y evitar los negativos (sentimientos de culpa, miedo, enfado).

Respecto al ambiente físico inmediato, se podrían potenciar los aspectos que facilitan los patrones emocionales [estrecha relación entre familia de origen (abuela, tía) y familia de procreación] y trabajar el aspecto negativo del uso del dormitorio de matrimonio por parte de la hija enferma.

Evolución
En sucesivas visitas de los miembros de la familia a la consulta e incluso alguna entrevista familiar, se fueron prescribiendo tareas fáciles respecto a los aspectos detectados.

Tras varias semanas, la hija fue responsabilizándose de su dieta y su insulina. Pidió a sus padres que la dejaran llevar el control. Regresó al dormitorio de sus hermanas, que se ofrecieron a vigilar sus posibles crisis.

El padre dejó de beber y estaba más en casa.

M.N. recibió unos meses tratamiento ansiolítico, posteriormente dejó de necesitarlo y desaparecieron los síntomas de mareos, insomnio, irritabilidad.

Conclusiones
Método clínico centrado en la paciente: consiguiendo la mayor información posible tanto en la esfera biológica como en la familiar y psicosocial. Para ello es fundamental tener una adecuada relación médico-paciente.

El motivo de consulta real pudo averiguarse al interpretar sus síntomas relacionándolos con el contexto. El manejo de la incertidumbre: había que descartar organicidad en los síntomas que presentaba M.N. En ocasiones, se utilizan pruebas complementarias innecesarias, para nuestra tranquilidad y la de los pacientes. La ventaja de la atención primaria es la longitudinalidad, utilizando la evolución en el tiempo, la atención domiciliaria y la entrevista familiar como herramientas diagnósticas para validar nuestra hipótesis.
Bidireccionalidad: tenemos que devolver a la paciente y su familia la explicación clara y comprensible del porqué de sus síntomas y razonar con ellos la situación, haciéndoles relacionar su problema de salud con el contexto sociofamiliar concreto.

Toma de decisiones compartida, fundamental en el método centrado en las personas, buscando acuerdos sobre las tareas a realizar para hacer al paciente partícipe de su propia salud.

El paciente da su autorización explícita a los autores para que su caso clínico sea publicado, cumpliéndose además las condiciones expuestas en la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica y en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.