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Listeriosis en paciente inmunodeprimido
Listeriosis en paciente inmunodeprimido
9 abril, 2024
24 noviembre, 2022
Listeriosis en paciente inmunodeprimido
Autora principal: Raquel Tascón Rodríguez
Vol. XVII; nº 22; 878
Listeriosis in an immunocompromised patient
Fecha de recepción: 16/10/2022
Fecha de aceptación: 21/11/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 878
AUTORES
Raquel Tascón Rodríguez
1
, Elvira Tarí Ferrer
1
, Ana Lahoz Montañes
1
, Elena Murlanch Dosset
1
, Javier Martínez Nivela
2
, María Zurera Berjaga
1
, Lucía Tarí Ferrer
1
.
Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España
Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España
RESUMEN:
La listeriosis es una infección grave generalmente causada por el consumo de alimentos contaminados con la bacteria
Listeria monocytogenes
. Se estima que 1600 personas contraen la listeriosis cada año y que aproximadamente causa el fallecimiento en 260. La incidencia sigue un patrón bimodal, presentándose en edad pediátrica y ancianos o pacientes inmunodeprimidos, suponiendo un grupo de especial riesgo las mujeres embarazadas.
La presentación clínica es muy variada, es por ello fundamental la sospecha clínica temprana, especialmente en grupos de riesgo para el inicio de tratamiento antibiótico temprano, que mejore el pronóstico de los pacientes afectos.
PALABRAS CLAVE: Listeria, Inmunodepresión
ABSTRACT:
Listeriosis is a serious infection usually caused by eating food contaminated with the bacteria Listeria monocytogenes. It is estimated that 1,600 people contract listeriosis each year and that approximately 260 die.The clinical presentation is wide, which is why early clinical suspicion is essential, especially in risk groups for the start of early antibiotic treatment, in order to improve the prognosis of affected patients.
KEYWORDS: Listeria, immunosuppression
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud(OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Listeria
es un bacilo grampositivo aerobio o anaerobio facultativo, no acidorresistente, no encapsulado, ni esporulado, beta-hemolítico.
Está presente n todo el mundo, en el medioambiente y en el intestino del ser humano, en mamíferos, aves y crustáceos. Existen varias especies de
Listeria
, pero
L. monocytogenes
es el único patógeno primario para el ser humano.
En Estados Unidos, se producen alrededor de 1.800 casos de listeriosis por año, alcanzando su punto máximo en el verano. Las tasas de infección son más altas en recién nacidos, en adultos ≥ 60 años, y en pacientes inmunocomprometidos. La listeriosis es 300 veces más frecuente en pacientes con HIV/sida que en la población general y es 18 veces más frecuente en mujeres embarazadas.
L. monocytogenes
es ubicua en el medioambiente, lo que favorece y aumenta su capacidad de contaminación durante los procesos de elaboración de los alimentos.
La toxinfección alimentaria es la primera causa de transmisión, siendo las fuentes más frecuentes los productos lácteos, vegetales crudos, carnes o en general cualquier alimento que no requiere cocción antes de ser ingerido. La contaminación alimentaria se ve favorecida por la capacidad de
Listeria
de sobrevivir y crecer a las temperaturas de refrigeración.
No obstante la transmisión pude ocasionarse también por contacto directo o al sacrificar animales que estén infectados (9).
Una vez que  el alimento es ingerido, Listeria es fagocitada por las células gastrointestinales, evitando ser destruida y escapando a la respuesta humoral del huésped. Es por ello que la respuesta inmune a
L. monocytogenes
está mediada por la activación de células T. Pacientes con disfunción de la inmunidad celular, como, ancianos, diabéticos, receptores de trasplantes y los que reciben terapia inmunosupresora como corticoides o inhibidores del factor de necrosis tumoral-α corren el riesgo de contraer una forma invasiva de listeriosis (1)
El embarazo también supone un factor de riesgo para contraer infección por
L. monocytogenes
, especialmente durante el tercer trimestre, etapa en que la inmunidad de células T está más afectada. A pesar de ser en su mayoría casos leves, constituyen un riesgo para el feto, pudiendo ocasionar aborto, corioamnionitis, muerte fetal o nacimiento prematuro.
La presentación clínica es muy variada lo que complica y retrasa en muchas ocasiones el diagnóstico. El tiempo promedio de incubación de la listeriosis es de 3 semanas (2). Existen dos formas de presentación: invasiva y gastrointestinal no invasiva.
La afectación gastrointestinal es la más frecuente, cursando en la mayoría de los casos de forma leve, con fiebre y diarrea (8)
La bacteriemia es infrecuente, pudiendo ser la fiebre la única manifestación clínica, y conlleva un pronóstico sombrío, ascendiendo la mortalidad hasta el 50%.
Puede producir además endocarditis, peritonitis, osteomielitis, artritis séptica, colecistitis y neumonía.
La meningitis por
Listeria monocytogenes
es una enfermedad grave y potencialmente mortal. Es la tercera causa de meningitis bacteriana a pesar de ser poco frecuente. El 20% de los casos progresa a encefalitis, pudiendo cursar en forma de encefalitis difusa, o focal, en caso de presentarse como abscesos o rombencefalitis en caso de involucrar al tronco encefálico; en este último caso se manifiesta como una alteración del nivel de consciencia, con afectación de pares craneales, síndrome cerebeloso con ataxia y pudiendo asociar alteración motora o sensitiva (10)
Existe una forma ocular, que generalmente se produce por inoculación en la conjuntiva y causa oftalmitis junto a adenopatías locorregionales.
Se diagnostica, generalmente, una listeriosis a partir de cultivo microbiológico Sin embargo, la tinción de Gram también es útil para revelar la presencia del microorganismo, pudiendo orientar el diagnóstico de forma más temprana. Existen centros donde está disponible la prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR), siendo accesible y rápida.
Se debe tener en cuenta que las muestras vaginales o de heces no son válidas para el diagnóstico ya que existen portadores asintomáticos de Listeria (3).
In vitro, L. monocytogenes
es susceptible a una gran variedad de antimicrobianos, con excepción de fosfomicina, quinolonas de primera generación y cefalosporinas de tercera generación
El tratamiento de elección incluye el uso de Ampicilina intravenosa sola o en combinación con Gentamicina, ya que esta última ha demostrado sinergia con ampicilina y menor riesgo de muerte usando el esquema combinado (4), durante 7 días, simplificando el esquema tras identificación definitiva del microorganismo y obtención de antibiograma correspondiente. En casos de mala respuesta al tratamiento inicial se ha usado Cotrimoxazol con buenos resultados (5)
La Ampicilina y la Penicilina tienen actividad bacteriostática contra
L. monocytogenes,
por lo que las propias defensas celulares del paciente juegan un papel fundamental en la lucha contra esta bacteria. El tiempo de tratamiento para las infecciones invasoras sin meningitis es de 10-14 días, de 21 días en cuadros de meningitis (6), requiriendo regímenes más prolongados en caso de presentar rombencefalitis (7) o endocarditis.
El diagnóstico y tratamiento temprano en la mujer embarazada es crucial, por los riesgos que implica en el feto. En las pacientes embarazadas con cuadro febril, con o sin síntomas gastrointestinales, con sospecha de exposición a
L. monocytogenes
sin otra causa que explique el cuadro febril, se debe iniciar tratamiento empírico con Amplicilina intravenosa.
CASO CLÍNICO
Se expone un caso de una paciente de 70 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes de interés presentaba factores de riesgo cardiovascular (Hipertensión, dislipemia, Diabetes mellitus tipo II no insulinodependiente), Valvulopatía en seguimiento por Cardiología: doble lesión valvular ( mitro-aórtica) con estenosis moderada e insuficiencia ligeras, y carcinoma de ovario, por el que recibió tratamiento con Quimioterapia y radioterapia a su diagnóstico en 2018. Desde entonces mantiene controles periódicos en consultas de Oncología, presentando en el último datos de recidiva (aumento de marcadores tumorales e imagen compatible con recidiva local en TC de control)
Valorada en domicilio por médico de atención primaria por franco deterioro de su estado general y diminución del nivel de consciencia, que ha ido en progresión en los últimos 5 días. Se acompaña de fiebre persistente de hasta 39ºC junto con sudoración profusa.  Se decide derivar a la paciente a urgencias, manteniendo a su llegada una Tensión arterial de 140/70 mmHg, una frecuencia cardiaca de 110 y una temperatura axilar de 38.5ºC
A la exploración impresiona de gravedad encontrándose pálida y sudorosa, con signos de deshidratación y marcada tendencia a somnolencia, los signos meníngeos eras dudosos, sin hallar otra focalidad a la exploración neurológica. No presenta ingurgitación yugular ni edemas en extremidades. A la auscultación cardiaca mantiene una taquicardia regular a 100 latidos por minuto, mientras que la pulmonar no presentaba hallazgos patológicos. El abdomen es blando depresible, molesto de forma difusa a la palpación, el peristaltismo se encuentra conservado sin datos de peritonismo.
Se realiza una radiografía de tórax sin mostrar afectación del parénquima pulmonar, ni derrame pleural, y se extrae analítica sanguínea urgente en la que presenta una glucosa de 80 mg/dL, urea 60 mg/dL, Cr 2.2 mg/dl  proBNP 100 ng/L, Na 139 mmol/L, K 5 mmol/L, destacando una marcada elevación de PCR 290 mg/L, y una leucocitosis con neutrofilia de 184000 /mm3 (N14000/mm3). Se extraen además dos tandas de hemocultivos, y se realiza un TC craneal, en el que se descarta complicación aguda que justifique la clínica de la paciente.
Se decide entones realizar punción hallando líquido de aspecto turbio con sobrenadante transparente, presentando pleocitosis con 720 células/ml con 80% de polimorfonucleares y 20% mononucleares, glucosa 17 mg/dl y proteínas totales de 185 mg/dl; adenosindeaminasa en LCR 7 U/L y tinta china negativo. Se realiza una tinción gram informando de la presencia de bacilos gran positivos.
Se inicia cobertura antibiótica empírica con Ampicilina intravenosa a altas dosis, que se mantiene posteriormente tras confirmar en cultivos solicitados (tanto hemocultivos, como líquido cefalorraquídeo) el aislamiento de
Listeria monocytogenes
.
La evolución posterior es tórpida, con empeoramiento progresivo por lo que se añade Gentamicina iv. Por su acción sinérgica. Se solicita ecocardiografía presentando doble lesión valvular (mitro-aórtica) con estenosis moderada e insuficiencia ligeras sin cambios respecto a control previo, leve hipertrófica concéntrica en ventrículo izquierdo, y fracción de eyección preservada, sin visualizar imágenes sugestivas de abscesos o vegetación.
A lo largo de los días mantiene deterioro progresivo con hiporreactividad, febrícula persistente de predominio vespertino y reactantes inflamatorios en meseta, falleciendo finalmente.
CONCLUSIONES
La infección por
Listeria monocytogenes
a pesar de ser infrecuente está subestimada. Al contrario que la mayoría de las infecciones transmitidas por alimentos; la listeriosis puede presentar complicaciones fatales o cursar de forma invasiva especialmente en pacientes vulnerables. Son aquellos pacientes que tienen afectada la inmunidad celular los que suponen un mayor riesgo de padecerla, y en los que debemos tener especial precaución ante clínica compatible con la misma.
La sospecha diagnóstica temprana, permitirá realizar un tratamiento empírico inicial que puede modificar el curso clínico y pronóstico de esta enfermedad.
Asimismo es fundamental la prevención primaria, implementando mecanismos de control de alimentos, así como educando a la población general y más especialmente a los pacientes de alto riesgo en estrategias y medidas de prevención.
BIBLIOGRAFÍA
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