ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes personales
Paciente de 52 años de edad con los siguientes antecedentes patológicos personales: Fumador de 1⁄2 paquete de cigarrillos/día, dislipemia en tratamiento con estatinas, no diabetes mellitus ni hipertensión arterial.  Enfermedad actual El paciente consulta por presentar desde hace 1-2 meses aproximadamente episodios de dolor torácico que aparecen generalmente en reposo y durante la noche, pero en ocasiones aparecen tras realizar esfuerzos físicos importantes. Lo refiere como de tipo opresivo, irradiado a brazo izquierdo y mandíbula, sin cortejo vegetativo acompañante; la duración de los episodios suele ser de unos 10-15 minutos como máximo y ceden de forma espontánea. En la última semana presentó 4 episodios de dolor torácico por lo que consulta a su médico de atención primaria quien lo remite para valoración en Cardiología.

Exploración física
Signos vitales: TA 130/70, FC 70 lpm, saturación O2 97 % con aire ambiente. Paciente consciente y orientado, exploración neurológica normal. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado. Auscultación de ruidos cardiacos normal, sin soplos ni extratonos, no roce pericardio. Cuello sin ingurgitación yugular. Abdomen sin hallazgos patológicos. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica de sangre: glucosa 120 mg/dl, urea 30 mg/dl, creatinina 0,85 mg/dl, sodio 142 mEq/l, potasio 4 mEq/l, cloro 104 mEq/l. Leucocitos 7.500 con 60 % de neutrófilos, hemoglobina 13,2 g/dl, hematocrito 40 %, plaquetas 250.000. Electrocardiograma (ECG) basal: ritmo sinusal a 80 lpm, escaso crecimiento de onda R en precordiales derechas. No otras alteraciones de la repolarización. Radiografía de tórax: silueta cardiaca normal, sin hallazgos pleuroparenquimatosos de evolución aguda. Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo de dimensiones normales, grosor parietal normal. Función sistólica conservada sin alteraciones segmentarias de la contractilidad. Patrón diastólico normal. Aurícula izquierda normal. Insuficiencia mitral de grado ligero. Raíz aórtica y válvula aórtica normal. Cavidades derechas normales. No derrame pericárdico. Coronariografía: acceso radial derecho 5F. Cateterismo cardiaco: dominancia derecha. Tronco común izquierdo (TCI) sin lesiones. Arteria descendente anterior (DA) sin lesiones. Ramo bisectriz: lesión de grado ligero proximal. Arteria circunfleja (Cx) con lesión ligera a nivel medio. Arteria coronaria derecha (CD) con pseudoestenosis de grado severo por espasmo coronario a nivel medio que mejora totalmente tras administrar nitroglicerina intracoronaria. Diagnóstico: arterias coronarias epicárdicas sin lesiones hagiográficas significativas. Vasoespasmo coronario de arteria coronaria derecha.


EVOLUCIÓN
El paciente fue valorado en consultas externas de Cardiología. En ese momento se encontraba asintomático, la exploración física era normal y el ECG sin cambios en la repolarización. Se realizó ecocardiograma transtorácico (ETT) basal que era normal, con función global de ventrículo izquierdo conservada y sin asimetrías segmentarias de la contractilidad. Dado que el paciente tenía factores de riesgo cardiovascular (dislipemia y tabaquismo) y presentaba una clínica de angina de esfuerzo típica, se decidió solicitar coronariografía para descartar enfermedad arterial coronaria. En el momento de iniciar el cateterismo cardiaco el paciente se encontraba asintomático y no refería clínica anginosa. El ECG a su llegada no presentaba cambios respecto los previos. Los parámetros en la analítica sanguínea eran normales. Se realizó cateterismo cardiaco por vía radial derecha. Se canalizó primero TCI con evidencia de lesiones ligeras en ramo bisectriz y en Cx proximal. Posteriormente se canalizó CD sin complicaciones, tras realizar la primera inyección de contraste se evidenció a nivel de CD media una pseudo lesión con aspecto de placa de grado severo. En ese momento el paciente refería dolor torácico similar a los episodios relatados anteriormente y presentaba elevación del segmento ST en la derivación II de la monitorización. Inicialmente se pensó que el paciente presentaba una lesión fija sobre la que se había producido vasoespasmo sobreañadido por lo que se decidió administrar nitroglicerina intracoronaria con lo que mejoró de forma progresiva la angina y las alteraciones en la repolarización en el monitor. Tras realizar nueva inyección de contraste se evidenció resolución completa de la lesión observada previamente.
Ante la clínica de angina típica y los hallazgos de la coronariografía, se etiquetó el caso como angina vasoespástica con episodio de vasoespasmo severo durante cateterismo cardiaco. Se inició tratamiento médico con calcioantagonistas y nitratos de acción prolongada por vía oral con excelente evolución de la clínica en el seguimiento.

DIAGNÓSTICO
Angina vasoespástica. Espasmo de arteria coronaria derecha desencadenado por manipulación con catéter.