RESUMEN
: Pacientes que son diagnosticados de cáncer y van a recibir tratamiento con radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia o la combinación de estas, pueden sufrir una agresión nutricional importante. Tanto por el proceso oncológico, como por los tratamientos y sus efectos secundarios, se produce un aumento de las demandas energéticas y del catabolismo proteico. En muchas ocasiones los tratamientos se prolongan durante meses o años, de manera que no sólo es importante mantener una adecuada nutrición durante estos si no también llevar una estrategia de prevención para iniciar estos tratamientos con buen estado nutricional y funcional. Junto a esto, el ejercicio físico juega un papel muy importante tanto por la adhesión a los tratamientos, el estado funcional y emocional, la prevención de otras enfermedades y la mayor tasa de respuestas a tratamientos. Existen multitud de procesos oncológicos y tratamientos dirigidos, de forma que es preciso individualizar el abordaje nutricional a cada paciente y patología. En caso de pacientes con tumores ginecológicos, los tratamientos con radioterapia pueden generar toxicidad gastrointestinal, entre otras. Se presenta el caso de una paciente en la que se llevó un abordaje nutricional tanto antes de iniciar el tratamiento con radioterapia como durante, con adecuada tolerancia y finalizando el tratamiento sin interrupciones.
Palabras clave
: Nutrición, oncología, radioterapia, tumores ginecológicos
ABSTRACT
: Patients who are diagnosed with cancer and are going to receive treatment with radiotherapy, chemotherapy, immunotherapy or a combination of these, may suffer significant nutritional damage. Due to both the oncological process and the treatments and their side effects, there is an increase in energy demands and protein catabolism. On many occasions, the treatments last for months or years, so it is not only important to maintain adequate nutrition during these, but also to carry out a prevention strategy to start these treatments with a good nutritional and functional state. Along with this, physical exercise plays a very important role due to adherence to treatments, functional and emotional state, prevention of other diseases, and the highest rate of responses to treatments. There are many oncological processes and targeted treatments, so it is necessary to individualize the nutritional approach to each patient and pathology. In the case of patients with gynecological tumors, radiotherapy treatments can generate gastrointestinal toxicity, among others. We present the case of a patient who underwent a nutritional approach both before starting treatment with radiotherapy and during it, with adequate tolerance, and ending the treatment without interruptions.
Keywords
: Nutrition, oncology, radiotherapy, gynecological tumors.
MARCO TEÓRICO
El manejo nutricional en pacientes oncológicos juega un papel crucial en su adherencia al tratamiento y el éxito del mismo, en su bienestar general y calidad de vida. El cáncer es una enfermedad que afecta negativamente al equilibrio nutricional debido a diversos factores, como el aumento del metabolismo, la disminución del apetito, los efectos secundarios de los tratamientos recibidos y la alteración en la absorción de nutrientes. Por lo tanto, diseñar una estrategia nutricional adecuada para estos pacientes resulta muy importante para minimizar los efectos adversos y optimizar el proceso de curación. La desnutrición o malnutrición es una situación común en pacientes con cáncer. Esto afecta directamente sobre el sistema inmunológico, siendo más vulnerable a procesos infecciosos o de autoinmunidad. También puede disminuir la tolerancia al tratamiento, ya sea con quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia, y afectar la recuperación postoperatoria en aquellos que vayan a ser intervenidos. La pérdida de peso involuntaria es un síntoma común en muchos tipos de cáncer y puede ser un predictor importante de resultados adversos. No es infrecuente que los pacientes sean diagnosticados ya con un estado nutricional deteriorado secundario al proceso oncológico. Por lo tanto, es esencial abordar la nutrición desde el momento del diagnóstico y adaptarla a las necesidades cambiantes del paciente a lo largo de su enfermedad y tratamiento.
El primer paso en el manejo nutricional de pacientes oncológicos es la evaluación del estado nutricional (2). Esto implica realizar unas mediciones corporales como el peso, la altura, el índice de masa corporal (IMC) y realizar un análisis de la ingesta dietética. También se deben considerar marcadores bioquímicos y clínicos, como los niveles de albúmina y prealbúmina en suero, que pueden proporcionar información sobre el estado nutricional y la respuesta del paciente al tratamiento. El peso del paciente nos dará una información rápida en consultas o cuando acude a las sesiones de tratamientos, aunque por sí sólo no refleja un valor definitivo del estado nutricional. La pérdida de peso se debe en gran parte a la pérdida de masa grasa, pero la que mayor asociación tiene con la morbimortalidad es la pérdida de masa muscular. En cuanto a las pérdidas de peso, en torno a un 5-10% hablaríamos de un riesgo moderado y mayor de un 10% de un riesgo alto. Otra escala empleada en este tipo de pacientes es la Puntuación de Riesgo Nutricional (PG-SGA) (3). Se trata de una herramienta de evaluación nutricional específica para pacientes con cáncer. Esta escala tiene en cuenta factores como la pérdida de peso involuntaria, la ingesta de alimentos, los síntomas gastrointestinales y el estado funcional del paciente. La PG-SGA asigna una puntuación que indica el grado de malnutrición y la necesidad de intervención nutricional. Es particularmente útil para identificar pacientes en riesgo de malnutrición y para planificar estrategias nutricionales específicas. Otra escala ampliamente extendida es la NRS 2002 (Escala de Valoración de Riesgo Nutricional 2002) (2). Se basa en tres componentes: pérdida de peso involuntaria en los últimos tres meses, ingesta de alimentos y el estado general del paciente. Dependiendo de la puntuación total, se clasifica al paciente en diferentes categorías de riesgo nutricional, lo que también guía la intervención y el manejo nutricional.
Una vez evaluado el estado nutricional, se puede diseñar un plan nutricional personalizado. Es importante tener en cuenta las preferencias del paciente, sus síntomas y efectos secundarios del tratamiento (4). En casos de anorexia, náuseas y vómitos, se pueden recomendar comidas más pequeñas y frecuentes, así como alimentos suaves y fáciles de digerir. La suplementación nutricional oral o enteral también puede ser necesaria para garantizar la ingesta adecuada de nutrientes. En casos más extremos, cuando la ingesta oral no es suficiente o está contraindicada, se puede recurrir a la alimentación parenteral, que implica administrar nutrientes a través de una vía intravenosa. Sin embargo, esto se considera una medida más extrema y se utiliza principalmente cuando otras opciones no son viables (5).
En nuestro centro, durante las primeras visitas de radioterapia en las que conocemos al paciente, evaluamos su estado general y nutricional y hacemos la propuesta de tratamiento, reservamos unos minutos para incidir en la importancia de las ingestas y de mantener un adecuado estado nutricional antes y durante el tratamiento. En ciertas ocasiones, y antes de empezar el mismo, derivamos a estos pacientes al servicio de Endocrinología y Nutrición para realizar una valoración más exhaustiva y un seguimiento más cercano (6,7). El uso de suplementos nutricionales tiene especial interés en pacientes cuya enfermedad de por sí les limita las ingestas, como son los tumores de la esfera otorrinolaringológica. Sumado a esto, los efectos secundarios de la radioterapia pueden agravar esta situación de forma significativa, como la mucositis o la odinodisfagia. Otro ejemplo son los tumores de la esfera ginecológica. En muchos casos, las pacientes reciben tratamiento con radioterapia sobre volúmenes muy grandes que abarcan pelvis y abdomen, provocando efectos secundarios como náuseas y vómitos, pesadez abdominal, inapetencia y diarreas. En estos casos en los que se producen diarreas incoercibles, muy limitantes, se pueden emplear suplementos específicos que ayuden a una mejor digestión y reduzcan o terminen con dichas diarreas (8).
La comunicación entre el paciente, el equipo médico y el dietista es fundamental para el éxito del manejo nutricional. En las consultas realizadas durante el tratamiento radioterápico que se realizan al menos semanalmente, se interroga acerca de la alimentación y el estado general, y se alienta a los pacientes a expresar sus inquietudes y dudas. Los dietistas, por su parte, deben mantenerse actualizados sobre las últimas investigaciones y pautas relacionadas con la nutrición oncológica para proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia. En términos de composición nutricional, una dieta equilibrada que incluya una variedad de nutrientes es esencial. Las proteínas son fundamentales para ayudar en la reparación de tejidos y mantener la masa muscular, especialmente importante en un momento en que la enfermedad y el tratamiento pueden provocar pérdida muscular. Las grasas saludables proporcionan energía y ayudan en la absorción de vitaminas liposolubles, mientras que los carbohidratos proporcionan energía rápida. Las vitaminas y minerales desempeñan un papel crucial en el sistema inmunológico y la función celular. La deficiencia de ciertos nutrientes puede empeorar los efectos del cáncer y del tratamiento, por lo que es esencial asegurarse de que el paciente reciba cantidades adecuadas de estos micronutrientes. La suplementación puede ser necesaria en casos de deficiencias específicas, pero siempre debe ser recomendada por un profesional de la salud. Los suplementos deben pautarse inicialmente además de la dieta normal, no en sustitución de esta. En situaciones extremas en las que la ingesta se ve realmente comprometida, al menos mantener ingestas de los suplementos pautados debería mantenerse. En pacientes en los que el tratamiento produce abundantes diarreas, el suplemento dirigido que se recomienda debe contener un aporte energético de aproximadamente 1500 Kcal; proteínas en forma de suero lácteo hidrolizado de forma hiperproteica; Hidratos de carbono variados, especialmente dextrinomaltosa y sacarosa; grasas basadas en aceites vegetales y omega3 que favorecen la digestión, y bajo contenido en lactosa (8).
Además de la ingesta de nutrientes, la hidratación es de vital importancia para los pacientes oncológicos. La deshidratación puede agravar los efectos secundarios del tratamiento y dificultar la recuperación. Beber suficiente agua y consumir alimentos con alto contenido de agua, como frutas y verduras, puede ayudar a mantener el equilibrio hídrico. También la realización de actividad física adaptada a la situación funcional del paciente. Se debe insistir en las consultas en mantener la actividad que se hacía previamente e incluso incrementarla. El ejercicio físico logra una mejor metabolización de los nutrientes ingeridos, aumenta el apetito, regenera la masa muscular, potencia el sistema inmune, mejora la adherencia al tratamiento y el éxito del mismo y tiene un impacto directo y beneficioso sobre la calidad de vida de los pacientes. Una mejora funcional y emocional ligada a la nutrición y el ejercicio se asocia a mejores resultados oncológicos de los tratamientos (9,10).
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 86 años que reside en una localidad a 1,5h de nuestro centro, donde acude a tratamiento. Intolerancia a AINES y paracetamol. Antecedentes de hipotiroidismo, HTA, glaucoma, DMAE. Hemorroidectomía hace 20 años. Peso: 58 Kg , Talla: 157 cm, IMC: 22,8, Escala Downtown: 3.
Diagnóstico durante seguimiento de patología hemorroidal. Citología de cérvix: positiva malignidad. Se realiza una Resonancia Magnética: Imagen sólida heterogénea de 34 mm en cérvix uterino. No afectación vaginal, parametrial ni ganglionar. Biopsia: Adenocarcinoma endocervical infiltrante G3. PET-TC: Lesión hipermetabólica localizada en cérvix uterino que se extiende 4cm CC desde endocérvix hasta infiltrar cúpula vaginal, SUV máx.11.37.
Con diagnóstico de adenocarcinoma endocervical estadio FIGO IIB. Se decide en comité de tumores tratamiento con quimioterapia y radioterapia concomitantes. Se plantea quimioterapia con carboplatino semanal y radioterapia consistente en 23 sesiones con una dosis total de 46 Gy sobre pelvis, cérvix y boost sobre éste con radioterapia externa dada su situación funcional y rechazo de tratamiento con braquiterapia.
Durante la primera consulta, se explicó la importancia de la dieta para tener una correcta preparación intestinal y minimizar los efectos secundarios, así como de realizar buenas ingestas proteicas para mantener un buen estado nutricional durante todo el tratamiento. Se entregaron suplementos nutricionales en forma de batidos hipercalóricos hiperproteicos que tomaba uno al día, especiales para diarreas y patología gastrointestinal.
Finaliza tratamiento sin interrupciones y con una tolerancia excelente. Como efectos secundarios presentó diarreas G1 (Escala CTCAE v.5) que se resolvieron al completar el mes tras el tratamiento. Aumento demanda analgésica (1º escalón) y finalizó con un peso de 57,4 Kg. Continuó con dieta normal y suplementos ½ diarios.
DISCUSIÓN
En resumen, el manejo nutricional en pacientes oncológicos es un componente fundamental durante el seguimiento de los tratamientos. La malnutrición puede tener efectos negativos en la respuesta al tratamiento y la calidad de vida. Por lo tanto, es crucial evaluar el estado nutricional de los pacientes, adaptar la terapia nutricional a lo largo de su enfermedad y tratamiento y mantener la comunicación con todo el equipo médico multidisciplinario. Un enfoque individualizado, basado en la evidencia y centrado en las necesidades del paciente, puede mejorar significativamente los resultados y la calidad de vida de los pacientes que reciben un tratamiento oncológico. Los suplementos nutricionales permiten garantizar un aporte energético y proteico de base para mantener una adecuada nutrición. El seguimiento estrecho de estos pacientes permite valorar íntegramente la necesidad de aumentar o mantener estos suplementos con el objetivo de evitar la malnutrición y las interrupciones de los tratamientos de radioterapia, con las consecuencias negativas que esto conlleva. Por último, la realización de ejercicio físico adaptado y funcional en estos pacientes permite mejores adherencias y resultados de tratamientos, impactando de forma positiva en la calidad de vida.
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Categorías
Endocrinología y Nutrición
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Oncología
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