Paciente de sexo masculino, de 42 años de edad, con antecedentes de insuficiencia renal crónica de etiología no precisada, diagnosticada el año 1993, sin control posterior, etilismo crónico y retardo mental leve. Consultó por un cuadro de tres semanas de evolución caracterizado por decaimiento, compromiso del estado general, anorexia, vómitos, dolor abdominal y lumbar, agregándose posteriormente fiebre.
Ingresó febril (38º C axilar), sin taquicardia, con presión arterial de 161/96 mmHg. Deshidratado, adelgazado y pálido. Presentaba una úlcera malar derecha (diámetro de 2 cm), con aumento de volumen, eritema e induración de la zona y secreción purulenta en el ojo derecho. El hígado se proyectaba 2 cm bajo el reborde costal, sin esplenomegalia. No se palpaban adenopatías.
El laboratorio reveló un hematocrito de 16%, hemoglobina 5,5 g/dL, 8.000 leucocitos/mm3 con desviación a izquierda de 5%, VHS 28 mm/h, PCR: 82 mg/L, creatininemia: 21 mg/dL, nitrógeno ureico: 155 mg/dL, natremia: 135 mEq/L, potasemia: 6 mEq/L, acidosis metabólica compensada, protrombinemia 48%, fosfatasas alcalinas: 232 U/L (VN: 39-117 U/L), bilirrubinemia: 1,1 mg/dL, gammaglutamil transpeptidasa: 20 U/L, (VN: 7-32 U/L), transaminasa oxaloacética: 21 U/L (VN: 10-50 U/L). El cultivo de la úlcera malar fue positivo para Staphylococcus aureus meticilina sensible. Los hemocultivos, urocultivo, serología para VIH (ELISA), HBsAg, VHC (ELISA), VDRL, PPD, baciloscopias de expectoración (dos) y de orina (seis) fueron negativos.
La radiografía de tórax fue normal y la ecografía abdominal demostró evidencias de daño hepático crónico moderado, hepato-esplenomegalia, bazo de 13 cm, colelitiasis y riñones pequeños simétricos. Sin ascitis.
Se realizó hidratación parenteral, corrección del estado ácido-base y electrolítico, con lo cual se evidenció una mejoría importante de los parámetros nitrogenados y se indicó terapia antimicrobiana empírica con ceftriaxona 1 g/día (ev) y cloxacilina 2 g c/6 h (ev) durante diez días, con mejoría significativa de la úlcera malar.
Evolucionó con persistencia de la fiebre asociándose diarrea sin elementos patológicos; un coprocultivo demostró abundante desarrollo de Candida albicans. A esto se agregó progresiva leucopenia llegando a 2.900 leucocitos por lo que se decidió realizar biopsia medular que fue informada como: "hiperplasia eosinofílica" y el mielocultivo arrojó la presencia de Candida albicans. Con estos elementos se planteó el diagnóstico de candidiasis diseminada y se inició tratamiento con fluconazol 150 mg/día oral (dosis ajustada según función renal).
Al décimo día persistía febril por lo que se cambió a anfotericina B deoxicolato 40 mg/día (ev) junto con iniciar hemodiálisis. Una semana después aún permanecía febril, pesquisándose elevación de parámetros de función hepática: fosfatasas alcalinas de 1.058 U/L, gammaglutamil transpeptidasa de 573 U/L, transaminasa oxalacética de 68 U/L, y valores normales de bilirrubinemia.
Ante la sospecha de candidiasis hepato-esplénica se solicitó TAC de abdomen que mostró hepatomegalia homogénea, con imágenes focales hipodensas inespecíficas aisladas en hígado y bazo, vesícula en porcelana, riñones atróficos e hidroureteronefrosis izquierda. No se visualizaron colecciones, adenopatías ni líquido libre. Ante estos hallazgos y nula respuesta a anfotericina B (700 mg totales), se decidió efectuar una biopsia hepática transparietal cuyo estudio histológico reveló la existencia de granulomatosis hepática con presencia de bacilos alcohol-acido resistentes (BAAR) ; la realización de cultivo no fue factible ya que la muestra obtenida fue escasa.

Con la hipótesis de tratarse de una TBC, se efectuó la terapia específica con isoniazida, pirazinamida, etambutol y rifampicina, ajustando los fármacos según el peso y función renal del paciente, hasta completar 7 meses. La curva febril cayó al segundo día de tratamiento, con una mejoría concomitante del estado general y del laboratorio hepático. Al momento de este reporte el paciente está asintomático, permanece en hemodiálisis y completó terapia anti-tuberculosa.