RESUMEN
La linforragia o fístula linfática cervical es una extravasación de la linfa o quilo fuera del sistema linfático que se produce como consecuencia de la rotura de vasos linfáticos, fundamentalmente el conducto torácico. Su etiología a este nivel suele ser iatrogénica.  Aunque es una complicación poco frecuente, asocia una alta morbimortalidad (estados de malnutrición, hipovolemia, hiponatremia, acidosis metabólica, linfopenia, coagulopatía…), por lo que es necesario considerarla y evaluarla de forma exhaustiva. La prevención o en su defecto, un diagnóstico y tratamiento tempranos son los pilares fundamentales para evitar complicaciones de carácter grave. El diagnóstico es clínico, pero se puede apoyar en pruebas complementarias de laboratorio. El tratamiento puede ser tanto conservador como intervencionista y no hay un claro consenso acerca de cual llevar a cabo. En general, las fístulas con bajo débito en pacientes con poca morbilidad asociada suelen iniciar tratamiento conservador; el intervencionismo se reserva para casos complicados o como rescate de tratamientos conservadores que han fracasado.
Palabras clave :
conducto torácico, linforragia, linfa, cervical, anestesia, reanimación
Abstract
Lymphorrhagia or cervical lymphatic fistula is an extravasation of lymph or chyle outside the lymphatic system that occurs as a result of rupture of lymphatic vessels, especially the thoracic duct. Its etiology at this level is usually iatrogenic. Although it is a rare complication, it is associated with high morbidity and mortality (states of malnutrition, hypovolemia, hyponatremia, metabolic acidosis, lymphopenia, coagulopathy…), so it is necessary to consider and evaluate it exhaustively. Prevention or, if that is no longer possible, early diagnosis and treatment are the fundamental pillars to avoid serious complications. The diagnosis is clinical, but can be supported by complementary laboratory tests. The treatment can be both conservative and interventional and there is no clear consensus about which to carry out. In general, fistulas with low output in patients with little associated morbidity usually initiate conservative treatment; interventionism is reserved for complicated cases or as rescue from conservative treatments that have failed.
Keywords:
thoracic duct, lymphorrhagia, lymph, cervical, anesthesia, reanimation
Declaración
de buenas prácticas
: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
Materiales y métodos
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general sobre las complicaciones asociadas a la cirugía cervical, centrando la búsqueda en la linforragia o fístula linfática cervical en las bases de datos Pubmed y Cochrane. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.
Introducción
La cirugía mayor de cabeza y cuello, entre otras, el vaciamiento cervical, requiere habitualmente un manejo postoperatorio inicial en una Unidad de Cuidados Críticos para el control adecuado de complicaciones asociadas que pueden resultar en alta morbimortalidad.
Las complicaciones graves más frecuentes en este tipo de cirugías son el compromiso de la vía aérea (habitualmente por sangrado, pero también por edema de estructuras cervicales), sangrado con compromiso hemodinámico e hipertensión arterial de difícil control por lesión del seno carotídeo.
Sin embargo, existen otras complicaciones menos frecuentes que también es necesario conocer para poder establecer un diagnóstico rápido y preciso, instaurar el tratamiento adecuado y evitar así la posible alta morbimortalidad asociada.
En este contexto, aparece la linforragia o fístula linfática, que se define como la salida de linfa desde los vasos linfáticos. A nivel cervical, esta complicación es fundamentalmente iatrogénica y se debe a traumatismos quirúrgicos. Aunque es una complicación poco frecuente (reportada en el 0.5-5.8% de los vaciamientos cervicales) la morbilidad es muy elevada (puede generar desequilibrios hidroelectrolíticos, hipovolemia, pérdida de proteínas, desnutrición, retraso en la cicatrización de la herida quirúrgica, necrosis cutánea, cierto grado de inmunosupresión, rotura de vasos sanguíneos e infecciones) e incluso puede llegar a ser una complicación mortal. (1)
A continuación, se presenta el caso clínico de un paciente que presentó una linforragia cervical tras un vaciamiento funcional, su diagnóstico, evolución y tratamiento, junto con la discusión y resolución del caso.
Descripción del caso
Varón de 49 años. Como único antecedente médico de interés, presenta un melanoma nodular en región deltoidea izquierda de 12mm (Breslow 5mm, Clark III), estadio inicial IIIC (T4bN1aM0) ya extirpado. Ingresa para ser sometido a una linfadenectomía cervical funcional izquierda (niveles I-IV) debido a la detección de metástasis en ganglio cervical centinela. No ha recibido tratamiento oncológico ni radioterápico para el melanoma hasta el momento.
La intervención se realiza bajo anestesia general, sin asociar ninguna técnica de anestesia locorregional. No se describe ninguna complicación ni incidencia intraoperatoria relevante.
Durante las primeras 24h está prevista la vigilancia postoperatoria en Unidad de Reanimación.
A su llegada a la unidad, el paciente se encuentra extubado, consciente y orientado. No presenta alteraciones físicas reseñables. A la exploración inicial, el cuello es blando, no tiene signos de sangrado o hematomas, la vía aérea está centrada y el drenaje situado presenta escasos mL de débito serohemático. El paciente no presenta alteraciones fonatorias, sensación de disnea ni disfagia. La analítica inicial tampoco presenta alteraciones relevantes.
A las 12h de la cirugía, el drenaje cervical comienza a presentar un débito alto (en torno a 200mL cada hora) de aspecto lechoso. Se toma una muestra y se manda a analizar el material. La composición es: Colesterol 61mg/dL, Triglicéridos 125mg/dL, proteínas 2,1 g/dL. Se diagnostica con estos datos de una fístula linfática por probable lesión del conducto torácico durante la cirugía. En todo momento, el paciente se encontró clínicamente asintomático y no presentó alteraciones en la exploración más allá del débito del drenaje.
De inicio se realizó tratamiento conservador mediante cabecero levantado, vendaje compresivo, nutrición parenteral total (Kcal y proteínas ajustadas al peso, sin ácidos grasos de cadena larga y rica en ácidos grasos de cadena media) y bomba de somatostatina a 3.5mcg/kg/h.
A pesar del tratamiento, el débito siguió siendo persistentemente elevado (>1000cc/día) y de aspecto lechoso. El paciente presentó como única clínica asociada eritema en torno a la herida quirúrgica, pero sin infección asociada ni dificultad para la cicatrización. No presentó en ningún momento de la evolución derrame pleural.
Tras 8 días de tratamiento conservador, en vista de la ausencia de mejora, se realiza interconsulta a los servicios de Cirugía Torácica y Radiología Intervencionista para valoración de tratamiento quirúrgico de la fístula linfática y se programa para embolización del conducto torácico. El paciente no presentó durante este periodo alteraciones analíticas o hemodinámicas relevantes y fue controlado en todo momento por el servicio de Endocrinología.
Sin embargo, en el día 13 del postoperatorio, a la espera de la intervención, el paciente presenta obstrucción del orificio de drenaje y síntomas compresivos cervicales (tumoración cervical, disfonía, disfagia), por lo que es intervenido de urgencia bajo anestesia general. La intubación orotraqueal se realizó con videolaringoscopio CMAC, pero no presentó dificultad debida a compresión extrínseca. Se realiza ligadura del conducto torácico sin alteraciones reseñables durante el intraoperatorio.
Tras la intervención, el paciente evoluciona favorablemente y tras 4 días, es dado de alta.
Discusión
La linforragia o fístula de conducto linfático es la salida de linfa al espacio extralinfático. Se puede producir bien por traumatismo directo de los vasos linfáticos o bien por oclusión y desarrollo posterior de colaterales más inestables. De ambas causas, las traumáticas son las más comunes. Entre ellas, se encuentra la causa iatrogénica, que se produce en cirugías torácicas, cardiacas y de cabeza y cuello. De todas ellas, la que más incidencia tiene de lesión del conducto torácico es la cirugía de esófago, con un 4% de fístulas asociadas (2).
Cheevers fue el primero en describir un caso de fístula linfática después de una cirugía de cuello en 1875 (5). En el caso de las cirugías cervicales, la linforragia iatrogénica es una complicación rara (0.5-5.8%) pero que asocia gran morbilidad y puede causar mortalidad. La incidencia se incrementa en casos de reintervenciones (3). Así mismo, tratamientos con radioterapia cervical previos a la cirugía y la presencia de metástasis en el área quirúrgica también incrementan el riesgo de presentar linforragia iatrogénica por aumento de la friabilidad de los tejidos y disecciones quirúrgicas más complejas (4). La mayoría de las lesiones del conducto torácico a nivel cervical ocurren en las cirugías del lado izquierdo, aunque un 25% puede ocurrir en las derechas (4). La variabilidad anatómica y la fragilidad de la pared de los vasos linfáticos hacen que las lesiones iatrogénicas puedan darse de forma inadvertida y por tanto, no solucionarse en el momento de la intervención (4).
El sistema linfático está formado por una serie de vasos y capilares de distribución global a lo largo del cuerpo y su función es recoger y transportar la linfa. El conducto torácico es el vaso linfático de mayor volumen y por tanto, el más funcional de todo el sistema linfático. Se origina a nivel de L1 en la llamada cisterna del quilo y asciende anteriormente a los cuerpos vertebrales, entre la arteria aorta y la vena ácigos hasta desembocar a nivel cervical en la confluencia yugulosubclavia izquierda, después de pasar posteriormente a la arteria subclavia izquierda. Recoge y drena la linfa del hemicuerpo izquierdo y de la mitad inferior del hemicuerpo derecho (la mitad superior del mismo drena la linfa mediante la vena linfática derecha). Toda esta anatomía presenta una gran variabilidad, lo que hace al sistema susceptible de sufrir lesiones iatrogénicas. (3)
La función del sistema linfático es transportar la linfa desde los tejidos periféricos hasta el compartimento intravascular. La linfa es un líquido claro, estéril y bacteriostático que se forma por la reabsorción del líquido intersticial y contiene proteínas (principalmente, albúmina), linfocitos T, electrolitos, vitaminas liposolubles, oligoelementos y glucosa. Este líquido pasa a denominarse quilo cuando se le añaden también los quilomicrones absorbidos a nivel gastrointestinal (4). Cuando el fluido pasa de ser linfa a quilo, cambia a un color lechoso, de aspecto turbio y pH alcalino (3).
Los quilomicrones están formados en su gran mayoría por triglicéridos pero en menor medida también contienen colesterol, fosfolípidos y apoproteínas. En su formación intervienen los ácidos grasos de cadena larga (>12 unidades de carbono, suponen el 95% de la grasa total ingerida en una dieta estándar), que solo pueden ser absorbidos a nivel intestinal tras emulsionarse gracias a las sales biliares. Una vez absorbidos, únicamente pueden ser transportados en forma de triglicéridos, que a su vez son el principal componente de los quilomicrones, transportados por el sistema linfático, formando el quilo. Los ácidos grasos de cadena media y de cadena corta son más hidrosolubles y pueden absorberse sin emulsificarse previamente, por lo que pasan directamente a la circulación venosa portal y no son un componente del quilo (3).
La composición bioquímica final del quilo es: lípidos totales 0.4-4 g/dL, colesterol <220mg/dL, triglicéridos 100-1100mg/dL, proteínas totales 2-6g/dL, albúmina 1.2-4g/dL y linfocitos T 400-7000 células x 10^3/dL. (6).
El flujo linfático que regresa al compartimento intravascular es muy variable y oscila entre 2 y 4 L al día (5). La mayor parte de este flujo (un 50-90%), corresponde al flujo generado a nivel intestinal por los quilomicrones absorbidos, que dependen en gran medida de la ingesta;  en ayunas se genera un flujo de en torno a 1mL/min, mientras que tras una comida rica en grasas este flujo puede aumentar hasta los 200mL/min (6).
Por lo tanto, teniendo en cuenta todo lo anterior, una fístula linfática puede asociar morbimortalidad importante (hasta un 50% de mortalidad sin tratamiento adecuado) ya que puede generar alteraciones hidroelectrolíticas (hipovolemia, hiponatremia, acidosis metabólica), alteraciones nutricionales (hipoproteinemia, especialmente hipoalbuminemia), alteración del sistema inmune por linfopenia, coagulopatía por pérdida de vitaminas liposolubles como la vitamina K; junto con otra serie de complicaciones locales como necrosis cutánea o síndromes compresivos (3 y 6). El débito de esta fístula linfática estará enormemente influenciado por la dieta que siga el paciente.
Debido a la gran morbimortalidad asociada a las fístulas linfáticas, es fundamental establecer un diagnóstico y un tratamiento adecuados lo antes posible (4).
En lo que refiere al diagnóstico de la fístula, lo ideal sería realizarlo intraoperatoriamente para poder resolver el problema en el momento de la cirugía. El diagnóstico intraoperatorio se realiza viendo fuga de líquido de aspecto lechoso. Esto en muchas ocasiones resulta complicado debido a la gran variabilidad anatómica y las altas tasas de colapso del conducto torácico, especialmente en pacientes sometidos a ayunas prolongadas como preparación anestésica. Se recomienda para ello realizar una observación rigurosa del área quirúrgica con lentes de aumento o microscopio y realizar maniobras que aumenten la presión intraabdominal o intratorácica (Valsalva, posición de Trendelemburg…) para aumentar temporalmente el flujo linfático hacia el conducto torácico (4).
Sin embargo, en muchas ocasiones, el diagnóstico termina realizándose en el periodo postoperatorio, donde es igualmente importante hacerlo a la mayor brevedad posible. En estos casos, el diagnóstico es clínico con confirmación analítica. La sospecha clínica se establece cuando existe un débito más o menos alto, de aspecto lechoso, a través del drenaje o la herida quirúrgica; también considerar la presencia de una fístula linfática cuando el débito del drenaje varíe significativamente según la ingesta de grasas en la dieta o si se produce importante eritema o linfedema en el área quirúrgica (1 y 4). Aunque no es necesaria la confirmación diagnóstica mediante pruebas analíticas, se recomienda hacerlo, especialmente en los casos dudosos. En estos casos se realizará un análisis citoquímico de la muestra sospechosa; una presencia de triglicéridos > 100mg/dL, mayor concentración de triglicéridos en muestra que en sangre y/o presencia de quilomicrones son criterios diagnósticos de fuga linfática. Un análisis citológico donde haya predominio linfocitario apoyará el diagnóstico (1, 3, 4).
El mejor tratamiento para la fístula linfática es la prevención. Como se ha comentado previamente, identificar factores de riesgo para su desarrollo, una disección quirúrgica cuidadosa de los tejidos o un análisis minucioso de posibles fugas en el intraoperatorio son la mejor manera de evitar complicaciones derivadas de la fístula. En caso de detectarla durante el intraoperatorio, se deberá reparar inmediatamente mediante ligadura directa del conducto, uso de materiales hemostáticos o de agentes esclerosantes como la tetraciclina o el OK-432 (1, 4).
Si no se consigue reparar adecuadamente durante la cirugía, se deberá realizar un tratamiento postoperatorio lo más temprano posible, que puede ser tanto conservador como invasivo (1). La decisión entre uno y otro suele ser controvertida y no existen criterios absolutos para decantarse por uno de ellos. Para ello, se deben valorar en conjunto el débito de la fístula (menor de 500-600mL/día se considera un débito bajo, mientras que cifras mayores hacen que se considere elevado), las comorbilidades del paciente y la opinión clínica conjunta entre los distintos especialistas implicados (cirujanos, anestesiólogos, endocrinos, radiólogos intervencionistas…). En general, se recomienda iniciar un tratamiento conservador si el estado del paciente lo permite y si el débito de la fístula es menor de 500-600mL/día y no se recomienda alargarlo más de 5 días si la respuesta no es satisfactoria, es decir, si el débito del drenaje no disminuye. Por el contrario, el tratamiento intervencionista se planteará como manejo inicial cuando el paciente presente comorbilidades importantes que puedan condicionar mayores complicaciones metabólicas  y nutricionales o si el débito del drenaje es muy alto de inicio. Sin embargo, cabe insistir que ninguna de estas recomendaciones es absoluta (2, 4)
El tratamiento conservador tiene como objetivo disminuir el flujo linfático para promover el cierre espontáneo del conducto torácico.  Incluye las siguientes medidas (4, 6):
Medidas generales: puesto que el flujo linfático se ve favorecido por la actividad física y los cambios de presión, se recomienda realizar un reposo en cama con cabecero elevado 30-45º e iniciar medidas que disminuyan presiones intratorácicas e intraabdominales, como puede ser el uso de laxantes.
Cuidado de la herida: el uso de vendajes compresivos ha sido recomendado de forma generalizada para promover el colapso del conducto torácico, sin embargo, su uso es actualmente controvertido debido al posible compromiso de la perfusión tisular. Se debe mantener una herida limpia y valorar diariamente la permeabilidad del drenaje. En general se recomienda no dejar el drenaje con vacío ya que puede promover el aumento de flujo linfático y retrasar el cierre espontáneo.
Reposición hidroelectrolítica y manejo nutricional: debido a la gran pérdida de volumen intravascular y de electrolitos por la fuga, se recomienda realizar un balance de fluidos y un control analítico diario y reponer las pérdidas objetivadas con fluidoterapia intravenosa. La fístula linfática también condiciona una pérdida importante de proteínas por lo que puede derivar en estados de malnutrición; se recomienda para ello hacer una determinación semanal de albúmina para guiar su manejo. La dieta del paciente juega un papel clave en el manejo de las linforragias, no solo para poder suplir las carencias nutricionales que se hayan generado sino también por su relación directa con la producción del quilo, que a su vez es el principal componente del flujo linfático; así, una dieta adecuada podrá disminuir en gran medida el flujo linfático y favorecer el cierre espontáneo del conducto torácico. El objetivo es eliminar de la dieta los ácidos grasos de cadena larga, ya que son los que forman los quilomicrones que se transportan por el sistema linfático. Se recomienda, por tanto, realizar una dieta cuyo componente graso sea en forma de ácidos grasos de cadena media y corta y rica en proteínas mejor que una dieta libre de grasas; aún así, una dieta enteral disminuye, pero no elimina, la producción de quilo. Se recomienda no realizar este tipo de dieta en pacientes hepatópatas o con riesgo de cetoacidosis (6). En aquellos casos con fugas con muy alto débito o refractarios a una dieta enteral adecuada, se puede considerar iniciar nutrición parenteral total, ya que en este caso sí que se suprime por completo la absorción de grasas a nivel intestinal que puedan generar flujo linfático. En este caso, se deben sopesar los riesgos asociados a un catéter venoso central y el aumento de infecciones y de posibles complicaciones metabólicas y digestivas.
Tratamiento farmacológico: se basa en el uso de la somatostatina o de su análogo de vida media larga, el octreótido. Ambos son igual de efectivos y disminuyen la producción del quilo al inhibir las secreciones gástricas, pancreáticas e intestinales que emulsionan las grasas de la dieta para permitir su absorción. La posología de ambos fármacos no está descrita específicamente para esta patología, pero se suele utilizar de forma orientativa la posología descrita para las fístulas pancreáticas. La somatostatina necesita administrarse en perfusión continua (a 3.5mcg/kg/h), mientras que el octreótido se puede administrar de forma subcutánea intermitente (100-200mcg cada 8-12h). Los efectos adversos más comunes son de carácter leve (náuseas, diarrea y molestias abdominales), pero en raras ocasiones pueden presentar efectos secundarios más graves como hipoglucemias, colecistitis, hemorragias gastrointestinales, embolia pulmonar o shock anafiláctico. El orlistat, inhibidor de la lipasa pancreática, se puede emplear como coadyuvante en el tratamiento.
Agentes esclerosantes: su uso es controvertido y en general no se recomiendan. Como se ha comentado previamente, se pueden usar durante la cirugía en caso de identificarse la fístula intraoperatoriamente; en el postoperatorio se ha descrito su uso mediante inyección percutánea o administrándolos través del drenaje. Los agentes más comúnmente utilizados son la tetraciclina y el OK-432. Pese a que en algunos casos pueden ser de utilidad, en general, el tratamiento con estos agentes no tiene una gran efectividad y sin embargo generan en el área de administración una importante reacción fibrótica que puede dañar las estructuras adyacentes y complicar un posible tratamiento quirúrgico de rescate. Se ha descrito la parálisis de nervio frénico tras escleroterapia con doxiciclina (4).
El tratamiento intervencionista se suele llevar a cabo en aquellos casos refractarios a tratamiento conservador, aunque también se puede plantear de inicio en los casos más complejos. Existen diversas técnicas para abordar de forma invasiva una fístula linfática cervical y se optará entre una u otra en función del paciente, de los medios disponibles en el centro sanitario y de las preferencias de los especialistas que lo vayan a tratar (4). De menos a más invasiva, las distintas técnicas de abordaje son:
Acceso percutáneo abdominal: se canaliza el conducto torácico habitualmente desde la cisterna del quilo para posteriormente hacer una linfografía, identificar la fístula y embolizarla de forma selectiva con coils. Es una técnica mínimamente invasiva y muy segura, por lo que se plantea en muchos casos como la primera opción del manejo invasivo (4).
Cirugía cervical: explorar quirúrgicamente el área previamente intervenida permite poder observar y tratar de forma directa la fuga linfática. Sin embargo, esto puede resultar dificultoso por la distorsión anatómica que presentan los tejidos (4).
Toracoscopia derecha: generalmente se usa este abordaje en casos donde las dos técnicas anteriores han sido ineficaces. Permite ligar el conducto torácico a nivel supradiafragmático, una vez que este ha accedido al tórax a nivel del hiato aórtico.
Toracotomía derecha: este abordaje es escasamente empleado, solo se emplea cuando la toracoscopia ha fracasado.
Conclusiones
La linforragia o fístula linfática cervical es una complicación iatrogénica poco frecuente pero que asocia una gran morbimortalidad, por lo que es siempre recomendable considerar la posibilidad de que se produzca y evaluarla cuidadosamente, especialmente en cirugías y pacientes que presenten factores de riesgo para su aparición (radioterapia cervical previa, disecciones izquierdas…).
La fístula puede provocar estados más o menos graves de hipovolemia, hiponatremia, acidosis metabólica, desnutrición, inmunosupresión por linfopenia, coagulopatía o complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica.
Lo más importante en su manejo es la detección y tratamiento tempranos.
Su diagnóstico es fundamentalmente clínico pero se puede apoyar en pruebas complementarias de laboratorio.
Hay mucho debate en cuanto al tratamiento que a seguir. De inicio, el manejo conservador suele emplearse en casos con escasa morbilidad asociada y débito bajo de la fístula. Si el tratamiento conservador fracasa o existe riesgo al inicio de desarrollar graves complicaciones, no se debería demorar la decisión de realizar un tratamiento intervencionista.
Con respecto al caso presentado, quizás hubiera sido útil realizar en el intraoperatorio una valoración más exhaustiva de la posible fístula linfática para tratarla en el momento. En su manejo postoperatorio, no se debería de haber demorado tanto la decisión de realizar un tratamiento intervencionista para evitar en lo posible las complicaciones asociadas.
Bibliografía
Lee DH, Kim HK, Lee JK, Lim SC. Early diagnosis of chyle fistula with SD LipidoCare after neck dissection. J Laryngol Otol 2021 (135); 355–358.
Rodríguez N, Navarrete ML, Ortiz C, Dyer S. Lesión del conducto torácico a nivel cervical de forma espontánea; a propósito de un caso. Acta Otorrinolaringol Esp 2018 (69:3); 178-180
Brenes E, Murillo M, Mora E. Manejo conservador de una fístula de quilo por disección radical de cuello; reporte de un caso y revisión de la literatura. Medicina Legal de Costa Rica 2015 (32); 2.
Delaney SW, Shi H, Shokrani A, Sinha UK. Management of chyle leak after head and neck surgery; review of current treatment strategies. International Journal of Otolaryngology 2017; 1-12
Escolán A, Bori MA, El Uali M, Estropá M. Caso clínico, linforragia cervical después de un vaciamiento cervical izquierdo. ORL Aragón 2009 (12:1); 28-30.
López MJ, Fernández MT, Outeiriño E, Álvarez P, Pinal I, Iglesias D. Caso clínico, fístula linfática cervical, manejo conservador. Nutrición hospitalaria 2010 (25:6); 1041-1044
Categorías
Anestesiología y Reanimación
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