INCONVENIENTES DE LOS TRATAMIENTOS VITALICIOS

RESUMEN

Ámbito del caso
Atención primaria y urgencias.

Sabemos que las enfermedades crónicas requieren de tratamientos prolongados; pero no quiere decir que éste se deba mantener en el tiempo sin modificación alguna en virtud al curso de la enfermedad y calidad de vida del paciente. Un ejemplo sería el tratamiento antidiabético. Este se realiza por escalones terapéuticos, donde se incluye medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico. En los últimos años disponemos de un arsenal farmacológico bastante amplio, que permite ajustarse a diferentes tipos de pacientes en función de sus antecedentes personales, niveles glucémicos y de Hemoglobina glicosilada (HbA1c), del peso y su actividad física diaria, entre otros; por lo que es obligado individualizar el tratamiento antidiabético en función de las características de cada paciente.

Palabra clave
Hipoglucemia, sulfonilureas, anciano.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Mareo y visión borrosa.

Enfoque individual
Anamnesis
Mujer de 78 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes personales presenta: diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desde hace 20 años, hipertensión arterial (HTA), deterioro cognitivo leve y Parkinsonismo. En tratamiento con Glimepirida 4 mg/24h, Enalapril 10 mg/Hidroclorotiacida 12,5 mg/24h y Levodopa/Carbidopa. Viuda, vive sola. Tiene 3 hijos varones, uno de ellos vive en el mismo pueblo, es agricultor, casado y con 2 hijos adolescentes; los otros 2 viven en otra comunidad autónoma.

Acude a consulta de Atención Primaria (AP), junto a su nuera, refiriendo que desde hace unos 15 días se levanta con mareo tipo inestabilidad y visión borrosa, cediendo tras el desayuno. No presenta nauseas ni vómitos. No cefalea ni cervicalgia. No otalgia ni acúfenos. No dolor abdominal ni alteración del ritmo intestinal. Refiere que cuando le ocurre se toma la tensión, marcando valores entre 140-110/ 90- 60 mmHg. La acompañante comenta que le está pasando desde que se salta comidas por olvidos, los cuales son cada vez más frecuentes; además está más apática de lo habitual.

Exploración física
Se realiza exploración por aparatos y sistemas. La exploración neurológica es normal; en cabeza y cuello se palpa contractura de trapecios bilateral; auscultación cardiorespiratoria con murmullo vesicular conservado, latido cardiaco rítmico y sin soplos; abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación y sin signos de peritonismo; y miembros inferiores sin edemas.

En toma de constantes: tensión arterial 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca 75 latidos por minuto, saturación de oxígeno 97% y glucemia capilar 150 mg/dl (había desayunado).

Pruebas complementarias
El médico de familia decide solicitar una analítica completa, con glucemia 85 mg/dl, HbA1c 7,2% y resto de resultados normales; y una radiografía cervical en la que se aprecian signos artrósicos.

Diagnóstico diferencial
En primera instancia se piensa en la hipoglucemia, dado a que la clínica desaparece en cuanto toma alimento hidrocarbonado. También debemos pensar en un cuadro vasovagal, ya que siempre se produce al levantarse de la cama, aunque éste no debería mantenerse en el tiempo. Y en problemas cervicales o del sistema vestibular.

Plan de acción y evolución
Plan de actuación
El médico de familia le da un glucómetro con tiras reactivas de glucosa para que se haga glucemia capilar cuando note los síntomas. A los pocos días acude con sus controles glucémicos, con valores comprendidos entre 50- 80 mg/dl. Teniendo en cuenta los valores hipoglucémicos (en un DM2 se considera hipoglucemia con valores <70 mg/dl) el médico decide cambiarle el tratamiento de la sulfonilurea pero la paciente se niega, refiriendo que lleva tiempo tomándolo y que le sienta bien (tuvo intolerancia con metformina y teme que un nuevo medicamento le dé de nuevo problemas). Pese a la insistencia y explicación de su MAP en cuanto a las ventajas de cambiar a un nuevo tratamiento con antidiabético oral (ADO) o insulina, la paciente no consiente la modificación. Entonces se decide cambiar la estrategia refiriéndole que no debe saltarse ninguna comida, incluyendo una justo antes de acostarse.

Evolución
La paciente no vuelve a consultar por mismo motivo ni acude por otro a lo largo de meses. En cambio si acude la nuera informando de deterioro cognitivo y físico progresivo de la paciente, hasta llegar a ser dependiente para las actividades de la vida diaria, tener vida cama- sillón y finalmente ser institucionalizada para respiro familiar. Continúa con mismo tratamiento farmacológico.

Una mañana, cuando el personal de la residencia acude para atenderla, la notan con desconexión del medio junto a fijación de la mirada y pérdida de fuerza de hemicuerpo izquierdo. Es llevada a urgencias ante la sospecha de accidente cerebrovascular (ACV). En la exploración no colabora, pero se aprecia mirada fija, sin desviación de comisura bucal, balbuceo con lenguaje incoherente y pérdida de fuerza total de miembro superior izquierdo y parcial de miembro inferior izquierdo. Resto de exploración por aparatos y sistemas dentro de la normalidad. Sorprende en la toma de constantes una glucemia capilar de 29 mg/dl.

Rápidamente se administra 30 g de glucosa i.v. en bolo y se deja suero glucosado al 5%. Tras éste presenta glucemia de 182 mg/dl, la paciente moviliza las 4 extremidades con total normalidad y el resto de exploración neurológica es normal.

Finalmente se decide retirar la sulfonilurea y no se administra ningún ADO; se deja a la paciente sin tratamiento antidiabético dado el riesgo de hipoglucemias debido a su limitación a la movilidad y escasa ingesta alimentaria (Tabla).

Tabla. Recomendaciones del manejo de hipoglucemias en pacientes con diabetes mellitus

• Prevención de la hipoglucemia a través de un equilibrio adecuado entre dosis farmacológica, ingesta y actividad física.
• Uso de Metformina como 1ª opción de la DM2 por el bajo riesgo de hipoglucemia. En caso de contraindicación o intolerancia, usar monoterapia con un fármaco oral con bajo riesgo de hipoglucemias.
• Evitar Sulfonilureas de acción prolongada (Clorpropramida o Glibenclamida) por su mayor riesgo de hipoglucemias.
• Reevaluación inmediata del régimen terapéutico en pacientes con hipoglucemias graves inadvertidas que estén en tratamiento con Sulfonilureas, y considerar el uso de otro fármaco sin riesgo de hipoglucemias.
• Uso de análogos de insulina basal para disminuir el riesgo de hipoglucemias, especialmente la nocturna.
• Realizar educación diabetológica, adaptada al paciente, necesario para prevenir y tratar la hipoglucemia eficazmente.
• Fijar objetivos de control glucémico menos agresivos (HbA1c >7-8%) en personas con DM que hayan sufrido hipoglucemias o cuando el riesgo de hipoglucemia es mayor.

Adaptado de: “Caballero-Corchuelo J. Efectos neurológicos de la hipoglucemia en el paciente diabético. Revista Neurología; 2016; 63: 262-268”.

Conclusión
En los casos de pacientes diabéticos con mínima actividad física y reducción del aporte calórico, hay que replantearse la necesidad de mantener tratamiento antidiabético ante el riesgo de hipoglucemias. Esta paciente, por “motu propio”, decidió mantener su tratamiento pese a la recomendación de su MAP de cambiarlo a una medicación que se ajustara a su situación personal, llegando a dar lugar a un cuadro hipoglucémico grave que simuló un ACV cuando disminuyó su actividad física e ingesta alimentaria.

Las hipoglucemias son frecuentes en el anciano con DM, más vulnerables por su peor situación física, nutricional, cognitiva, de respuesta contrarreguladora y de capacidad de reacción. Además el tratamiento con sulfonilureas tiene el inconveniente de generar hipoglucemias con más frecuencia que otros ADO.

Con este caso se pretende llegar a la conclusión de que no se debe mantener un tratamiento crónico de forma permanente, hay que ir adaptándolo a las nuevas características del paciente.