Varón de 49 años con diplopía e hipoestesia en región mandibular

Puntos destacados
 ▻El mieloma múltiple es una enfermedad que se diagnostica con frecuencia en medicina interna.
 ▻Resulta importante conocer sus diversas manifestaciones clínicas y analíticas que invitan a incluirlo en el diagnóstico diferencial de múltiples síndromes.
 ▻Consideramos interesante este caso dada la expresión clínica tan atípica con sintomatología neurológica.

Introducción
La diplopía es un síntoma frecuente que obliga a una anamnesis detallada y a una exploración neurológica y general minuciosa pues puede obedecer a múltiples etiologías. Presentamos el caso de un varón de 49 años que consultó por diplopía y alteraciones sensitivas faciales y fue diagnosticado finalmente de un mieloma múltiple.

Caso clínico
Antecedentes
Varón de 49 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, asma bronquial extrínseca, obesidad mórbida (IMC 41 kg/m²) y síndrome de apnea-hipopnea del sueño severo en tratamiento con CPAP nocturna.

Enfermedad actual
El paciente consultó por un cuadro clínico de un mes y medio de evolución, consistente en pérdida de sensibilidad y sensación de acorchamiento en labio inferior y parte derecha del mentón. Había acudido en diversas ocasiones a su médico de Atención Primaria que diagnosticó una posible parálisis facial periférica derecha y pautó tratamiento con complejo vitamínico de tiamina, piridoxina y cianocobalamina y corticoides, sin mejoría.

Exploración física
En la exploración neurológica destacó el hallazgo de una parálisis de los pares craneales derechos VI y IV con inclinación cefálica compensadora, refiriendo diplopía con la mirada en posición primaria, hacia abajo y hacia la derecha. Además, se apreció una hipoestesia facial en región de tercera rama del trigémino derecho (mandibular).

Pruebas complementarias
Durante su estancia en urgencias se realizaron una radiografía simple de tórax en la que se observó una masa en hemitórax derecho, de localización extrapulmonar, con pinzamiento del seno costofrénico ipsilateral, una analítica completa en la que destacaron elevación de proteínas totales a 11,7 g/dL (6,6 – 8,3), hipercalcemia de 11,3 mg/dL (8,8 – 10,6) y anemia normocítica normocrómica con hemoglobina 11,3 g/dL (13,5 – 17,2) y un TAC craneal con contraste en el que se objetivó una lesión en la porción escamosa del hueso temporal derecho de 46 mm con densidad de tejidos blandos y mínimo realce tras el contraste.

Diagnóstico y evolución
El diagnóstico diferencial se realizó en base a la diplopía y al déficit sensitivo facial y, dados los hallazgos del TAC, se sospechó un mecanismo compresivo de los nervios craneales por la lesión tumoral, considerando inicialmente improbables otras etiologías como procesos isquémicos microvasculares, enfermedades inflamatorias y desmielinizantes o procesos infecciosos.

Discusión y conclusiones
La diplopía es un síntoma que puede obedecer a múltiples etiologías. La causa más frecuente es la disfunción de los músculos óculo motores, que a su vez puede estar causada por una lesión del propio músculo o del nervio motor del mismo.

El mieloma múltiple representa la segunda neoplasia hematológica más frecuente tras el linfoma no Hodgkin y es un tipo de gammapatía caracterizada por una proliferación clonal de células plasmáticas atípicas en la médula ósea, que sintetizan una paraproteína detectable en el suero y/u orina, junto con daño orgánico.

 Bibliografía
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