Varón de 71 años ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por una insuficiencia respiratoria, cuyos antecedentes personales eran diabetes mellitus tipo II, hipertensión, ateromatosis aortoilíaca, EPOC moderado, cardiopatía hipertensiva y valvular y portador de un bypass aortocoronario. El paciente ingresó en la UCI con un fracaso renal anúrico presentando cifras de creatinina de 3,48 mg/dL y con un aclaramiento de creatinina estimado por la fórmula Cockroft-Gault de 19 mL/min. Los primeros días del ingreso al paciente se le mantuvo en sustitución renal con hemofiltración venosa-venosa continua y posteriormente recibió sesiones de hemodiálisis tres veces por semana. El tratamiento del paciente durante su estancia en la UCI fue omeprazol, enoxaparina, acetilcisteina, ácido acetilsalicílico y eritropoyetina además de meropenem y vancomicina que se suspendieron a los pocos días tras recibir los cultivos negativos.
El día 22 del ingreso, el paciente sufrió un episodio de fibrilación auricular rápido que fue revertido con 2 ampollas de amiodarona (300 mg) y una ampolla de digoxina (0,25 mg). Tras el episodio de fibrilación auricular, se decidió seguir con amiodarona 150 mg y medio comprimido de digoxina (0,125 mg). Durante toda la estancia en la UCI, el paciente estuvo monitorizado y se realizaron varios electrocardiogramas y el cuarto día de comenzar con el tratamiento con digoxina se pidieron niveles del fármaco, objetivándose un nivel de 1,6 ng/mL (rango normal: 0,8-2 ng/mL).
El día 33 del ingreso y tras 12 días en tratamiento con digoxina, el paciente presentó irritabilidad miocárdica, flutter ventricular y finalmente sufrió una fibrilación ventricular con parada cardiorrespiratoria que requirió 3 choques eléctricos y 20 minutos de masaje cardiaco, recuperando el ritmo y el nivel de consciencia. En ese momento, presentaba valores de digoxina y de potasio en plasma de 4 ng/mL (rango normal: 0,8-2 ng/mL) y 2,84 meq/L (rango normal: 3,5-5,2 meq/L) respectivamente. Hasta entonces el potasio había estado en rango y el último valor de digoxina que se tenía era de 1,6 ng/mL. Con el objetivo de revertir la intoxicación grave de digoxina, se suspendió la digoxina, se administró potasio intravenoso y se decidió tratar con Ac-antidigoxina1-3 a la dosis de 3 viales según el peso y el nivel de digoxina plasmático. Desde el Servicio de Farmacia (SF) se diseñó la hoja de preparación y de administración del medicamento. El vial de Ac-antidigoxina (Digifab®) consta de 40 mg, el cual se une aproximadamente a 0,5 mg de digoxina. Se reconstituye con 4 mL de agua para inyección, obteniendo una solución de 10 mg/mL. Una vez reconstituido puede diluirse en suero fisiológico al 0,9%. La dilución administrarse lentamente en infusión intravenosa durante al menos 30 minutos.
Al día siguiente, y pese a la administración de 120 mg de Ac-antidigoxina, se comprobó que el nivel de digoxina en plasma había aumentando a 6 ng/mL y se decidió administrar otros 80 mg. Este incremento se explica debido a que la administración de los Ac-antidigoxina hizo posible la disociación de la digoxina de la bomba sodio potasio de las fibras musculares cardiacas donde se encuentra mayoritariamente, por lo que la concentración medida en plasma, fue la suma de digoxina libre más la unida a los Ac. Pese al alto valor de digoxinemia, el paciente no presentó síntomas de intoxicación digitálica, puesto que la mayor parte de la digoxina seguía aún unida a los Ac.
El día 35 del ingreso, el paciente seguía clínicamente estable pero persistían niveles altos de digoxina (8,2 ng/mL) en plasma. Desde la UCI, se contactó con el SF, solicitando su colaboración para resolver el problema aún presente. Tras hacer una búsqueda bibliográfica en pubmed4 y buscar en la base de datos Up To Date y Micromedex5, se encontraron casos aislados de intoxicación digitálica en pacientes con insuficiencia renal severa en los que la terapia combinada con Ac-antidigoxina y plasmaféresis había sido efectiva6-9. Se decidió realizar dos sesiones de plasmaféresis, reemplazando 3,5 litros de plasma en cada sesión consiguiendo alcanzar un valor de digoxinemia de 2,8 ng/mL, siendo posible al cabo de unos días dar el alta de la UCI al paciente.