RESUMEN
Introducción
El Colangiocarcinoma extrahepático es un tumor maligno del epitelio ductal de la vía biliar, tipo adenocarcinoma. Su presentación es mucho más frecuente a nivel del hilio hepático (tumor de klatskin) y menos frecuente en la porción distal de la vía biliar. Se considera un tumor raro, representando solo el 2% de todas las neoplasias malignas en el cuerpo. Clínicamente se manifiesta con ictericia, dolor, anorexia, pérdida de peso y fatiga, presenta un comportamiento altamente invasivo y su tratamiento curativo suele ser mediante la intervención quirúrgica.
Objetivo
Presentar el caso de un Colangiocarcinoma extrahepático, en una paciente joven y sin antecedentes sugestivos de tal enfermedad, en la cual se realizó el diagnóstico de forma presuntiva e incidental en el acto quirúrgico.
Caso Clínico
Paciente de 46 años, con antecedentes de salud, que refiere que hace aproximadamente un mes comenzó a presentar, decaimiento,  pérdida de apetito, náuseas y vómitos, todo lo anterior acompañado de coloración amarilla de piel y mucosas, orinas de color oscuro y heces de aspecto blanquecino.
Conclusiones
El Colangiocarcinoma extrahepático es un tumor de la vía biliar, que por lo general se presenta entre la quinta y sexta década de la vida, su pronóstico es altamente desalentador y el tratamiento quirúrgico es el único que brinda posibilidades curativas a largo plazo.
Palabras Clave: Colangiocarcinoma, tratamiento, cirugía, sonda
Summary
Introduction
Extrahepatic cholangiocarcinoma is a malignant tumor of the ductal epithelium of the bile duct, adenocarcinoma type. Its presentation is much more frequent at the level of the hepatic hilum (klatskin tumor) and less frequent in the distal portion of the bile duct. It is considered a rare tumor, accounting for only 2% of all malignant neoplasms in the body. Clinically it manifests itself with jaundice, pain, anorexia, weight loss and fatigue, it presents a highly invasive behavior and its curative treatment is usually through surgical intervention.
Objective
To present the case of an extrahepatic cholangiocarcinoma, in a young patient and without a history suggestive of such disease, in which the diagnosis was made presumptively and incidentally in the surgical act.
Clinical case
46-year-old patient, with a health history, who refers that approximately a month ago he began to present, decay, loss of appetite, nausea and vomiting, all of the above accompanied by yellow skin and mucosa, dark urine and stools of whitish appearance.
Conclusions
Extrahepatic cholangiocarcinoma is a tumor of the bile duct, which usually presents between the fifth and sixth decades of life, its prognosis is highly disappointing and surgical treatment is the only one that offers long-term curative possibilities.
Keywords: Cholangiocarcinoma, treatment, surgery, probe.
Introducción
Las neoplasias del epitelio biliar son conocidas desde finales del siglo XIX(1), es una entidad poco frecuente en la práctica médica. Como concepto es toda tumoración de origen maligno que se localice en el árbol biliar, siendo más frecuente la localización hiliar, el denominado tumor de Klatskin(1)(2). Su incidencia ha sido reportada menor al 2% de todas las neoplasias malignas del cuerpo, donde la mayoría de los casos no tienen etiología conocida o un factor de riesgo asociado a su presentación(3). Desde el punto de vista clínico destacan el dolor en hipocondrio derecho, ictericia y pérdida de peso(4). Relatamos el caso de una paciente con manifestaciones clínicas sugerentes a proceso obstructivo de la vía biliar, en la cual se constató proceso inflamatorio estenosante de la vía biliar muy sugestivo de Colangiocarcinoma de la porción distal del colédoco.
Caso Clínico
Paciente de 46 años de edad, la cual acude a cuerpo de guardia, ya que refiere, que hace aproximadamente un mes comenzó a presentar, decaimiento, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, todo esto asociado a coloración amarilla de piel y mucosas, orinas de color oscuro y heces de color blanquecina, por lo anterior planteado se decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento. La paciente presenta antecedentes de salud, sin hábitos tóxicos
Al examen físico se constata mucosas ictéricas, abdomen globuloso, sin dolor abdominal, ni vesícula palpable.
Los complementarios habituales se encontraron en parámetros normales, se observa aumento marcado de alanina-aminotransferasa TGP (340U/l), aspartato-aminotransferasa TGO (270U/l), gamma-glutamil transferasa GGT (518U/l), así como de Fosfatasa Alcalina (574U/l). Con respecto a la Bilirrubina se detectó aumento con predominio de la directa (conjugada) (142mmo/l)
En el ultrasonido se observó vesícula con pared anterior de 3mm, abundantes imágenes de litiasis en su interior y dilatación de vía biliar intrahepática, colédoco de 9mm con imagen de litiasis la mayor de 6.5mm, no adenopatías intraabdominales.
Los otros exámenes Imagenológicos con los que se contaba (Radiografía de tórax (Rx) y Tomografía Axial Computarizada (TAC) abdominal y pélvica no mostraron otras alteraciones patológicas.
La paciente es intervenida quirúrgicamente, al laparotomizar se constata la presencia de una colecistitis aguda (Fig. 1), y un hígado colestásico, se continúa con lo planeado, exploración de las vías biliares y extracción de cálculos, se realiza colangiografía transoperatoria por vía trancística , colecistectomía de fondo a cuello, se observa paso del contraste sin dificultad hacia la vía biliar intrahepática , no siendo así hacia el duodeno (Fig. 2), se realiza coledocotomía supraduodenal (Fig. 3) y se observa proceso inflamatorio estenosante intraluminal importante que abarcaba toda la porción distal del colédoco, haciendo imposible la exploración con el instrumental, se repite colangiografía, esta vez directamente por sonda en T (Fig. 4) insertada en el colédoco previa administración de atropina y nuevamente no pasa nada de contraste hacia el duodeno, se decide mantener sonda en T, con objetivos descompresivos ya que el colédoco no presentaba las características necesarias para realizar una derivación biliodigestiva. Se culmina acto quirúrgico con tiempo aproximado a las 3 horas, sin accidentes quirúrgicos.
Diagnóstico Intraoperatorio: Proceso inflamatorio (estenosante) de la vía biliar principal.
A los 7 días de operada, mantiene el Íctero, coluria, sin dolor abdominal y con un débito escaso por sonda en T (200ml por día), se realiza colangiografía por sonda en T (Fig. 5), observando una imagen muy similar a la del transoperatorio, donde persiste la ausencia de paso del contraste a partir de 3-4 cm de la unión cistocoledociana. Se culmina proceder, se mantiene sonda en T y se remite a centro especializado con el objetivo de realizar CPRE por la alta sospecha de proceso maligno de la vía biliar (Colangiocarcinoma), el cual se confirma unos días después mediante proceder endoscópico (CPRE) (Fig. 6) y toma de muestra para biopsia.
El drenaje con sonda Kehr (T), es un drenaje biliar externo destinado a suprimir cualquier hiperpresión debida a un obstáculo residual orgánico o funcional, provoca la desobstrucción completa de la vía biliar, comportándose como una fístula intestinal externa, además permite la exploración radiológica posterior así como realizar algún tipo de terapéutica en caso de procesos benignos (Litiasis) que hayan pasado desapercibido o que simplemente no haya sido posible su extracción por métodos manuales.
Por último la derivación biliodigestiva resulta una de las opciones más razonables ante este tipo de patologías sobre todo cuando se tiene seguridad del diagnóstico, ya que de no ser así, se realizaría una cirugía hasta cierto punto agresiva, que dificultaría en gran medida estudios y terapéuticas posteriores, además de que para realizar este tipo de cirugía es menester que desde el punto de vista local existan algunas características que permitan que el proceder se lleve a cabo con el menor índice de complicaciones, algunos de ellos son, colédoco dilatado mayor de 12mm, que las estructuras permitan correcta movilización para llevar a cabo el proceder (Maniobra amplia de Kocher), grosor de la pared del colédoco sea suficiente para soportar una sutura, duodeno permeable (no obstrucción distal) y la neoboca debe ser amplia mayor de 2,5 – 3cm.(12)(13)
Conclusiones
La obstrucción distal del colédoco, siempre debe hacer pensar en la posibilidad de proceso maligno de la vía biliar (Colangiocarcinoma), independientemente que existen múltiples patologías de carácter benigno que pudieran presentarse a este nivel. El diagnóstico de Colangiocarcinoma suele ser difícil en ocasiones, mucho más cuando es un hallazgo incidental. En estos casos, la descompresión quirúrgica de la vía biliar con sonda en T de Kehr, brinda beneficios a corto y largo plazo, mejorando la sintomatología del paciente, evitando complicaciones nefastas producidas por la estasis biliar mantenida y permitiendo la exploración radiológica posterior a su colocación así como la alternativa de varios manejos terapéuticos.
Ver anexo
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Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Contribuciones de los autores
Gianco D’Atri del Castillo:
Cirujano principal en la intervención quirúrgica, idea del trabajo, búsqueda de la bibliografía y redacción del manuscrito.
Adrián Díaz Domínguez:
Cirujano ayudante en la intervención quirúrgica, idea del trabajo y revisión de la bibliografía.
Yadisleisys Rodríguez Prieto:
Cirujana ayudante en la intervención quirúrgica, idea del trabajo, revisión de la bibliografía.
Luis Enrique Pérez Reyes:
Participación en la discusión del caso y revisión de la bibliografía.
Norge Estrada Morales:
Cirujano ayudante en la intervención quirúrgica y revisión de la bibliografía.
Categorías
Cirugía General y del aparato digestivo
Etiquetas
caso clínico
,
cirugía
,
colangiocarcinoma
,
Colangiocarcinoma extrahepático
,
obstrucción distal del colédoco
,
revisión bibliográfica
,
sonda
,
tratamiento
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