ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

ANTECEDENTES:
Varón de 63 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales: extabaquismo, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, síndrome mielodisplásico subtipo CRDM (citopenias refractarias con displasia multilineal) en seguimiento por hematología. Cardiopatía isquémica de debut en 1996 en forma de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) posteroinferior. Reinfarto inferior en 1999 y en junio de 2006 cursando con síncope y accidente cerebrovascular (ACV) lacunar. En ingreso de 2006 se diagnostica de enfermedad coronaria multivaso con función sistólica de ventrículo izquierdo ligeramoderadamente deprimida y estenosis aórtica grave, decidiéndose revascularización coronaria quirúrgica y recambio valvular aórtico. Intervenido en diciembre de 2006 de sustitución valvular aórtica por prótesis mecánica y triple bypass aortocoronario con revascularización de DA con AMI y de DP y 1a marginal con dos fragmentos de vena safena.
En seguimiento ambulatorio en consultas de cardiología en clase funcional habitual II de la New York Heart Association (NYHA). En último año y medio deterioro progresivo de clase funcional con disnea de esfuerzos cada vez menores y edematización de extremidades inferiores (EEII).
Último ecocardiograma en noviembre de 2016: ventrículo izquierdo (VI) de tamaño normal.
Hipertrofia septal ligera, función sistólica conservada con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en torno al 55%, aquinesia de pared inferior, resto de segmentos sin alteraciones de la contractilidad. Válvula mitral (VM) normofuncionante. Prótesis mecánica en posición aórtica con adecuada apertura, insuficiencia periprotésica moderada. Insuficiencia tricuspídea (IT) ligera. Presión arterial pulmonar sistólica (PAPs) estimada de 45 mmHg. Sin derrame pericárdico.
En tratamiento domiciliario con: acenocumarol según pauta, atorvastatina 10 mg cada 24 horas, omeprazol 20 mg cada 24 horas, glimepirida 4 mg cada 24 horas, metformina/vildagliptina 850/50 mg cada 12 horas, ezetimibe 10 mg cada 24 horas, sulfato ferroso 80 mg cada 24 horas, ivabradina 5 mg cada 12 horas, furosemida 40 mg cada 24 horas, espironolactona 50 mg cada 24 horas.

ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente acude a urgencias por empeoramiento clínico franco en el último mes con disnea de mínimos esfuerzos, bendopnea, aumento de perímetro abdominal y edematización de EEII. No clara ortopnea ni DPN. Refería, además, aparición de dolor precordial opresivo, continuo, de unos tres días de evolución, sin irradiación ni cortejo vegetativo acompañante. No transgresiones dietéticas ni proceso infeccioso aparente intercurrente.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tensión arterial (TA) 115/60 mmHg, frecuencia cardiaca 72 lpm, saturación de oxígeno 93% con GN a 2 lpm. Afebril. Normohidratado con tinte ictérico de piel y conjuntivas. Disnea conversacional, sin trabajo respiratorio en reposo. Ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca: rítmica, ruidos protésicos con soplo diastólico en foco aórtico y paraesternal izquierdo.
Auscultación pulmonar: discreta hipofonesis bibasal, sin crepitantes ni otros ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen globuloso, con circulación colateral, sin clara oleada ascítica y hepatomegalia de 3 traveses. EEII con edemas con fóvea hasta tercio medio de ambas piernas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: ritmo sinusal a 83 lpm, PR 190 ms, BRIHH ya conocido con alteraciones secundarias de la repolarización.
ANALÍTICA al ingreso: ProBNP 1.919 pg/ml, glucosa 72 mg/dl, urea 40 mg/dl, creatinina 0,97 mg/dl, sodio 134 mEq/l, potasio 3,8 mEq/l. Leucocitos 3.400/ml (76,8% Neutrófilos), Hb 11,4 gr/dl, Hto 35,5%, Plaquetas 59.000/mm3. INR 3,96.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: cardiomegalia global. Prótesis valvular aórtica. Suturas de esternotomía media. Aumento de trama intersticial de probable origen vascular. No se observan focos consolidativos ni derrame pleural. Espondilosis dorsal con calcificación de ligamento vertebral anterior.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO al ingreso: VI de dimensión normal e hipertrofia concéntrica moderada. Función sistólica VI global normal; movimiento septal aplanado en probable relación a cirugía previa y sobrecarga derecha, escara aquinética inferobasal e inferior media. Patrón diastólico restrictivo, con datos sugestivos de elevación de PTDVI. Ligera dilatación biauricular. Ventrículo derecho (VD) de dimensión y contractilidad conservada. Raíz aórtica y porción visualizada de aorta ascendente proximal de dimensión normal. VM: velos finos, no limitada en su apertura e insuficiencia mitral (IM) ligera central. Prótesis aórtica: se observa apertura de oclusores, gradientes similares a estudios previos, índice velocidad Doppler normal (relación IVT TSVI/Ao: 0,47) y reflujo periprotésico ancho, excéntrico, que discurre paralelo a septo interventricular, originado en teórico seno coronario derecho (sobre las 11:00 horas), THP corto, inversión holodiastólica en aorta torácica descendente con velocidad telediastólica < 20 cm/s (18 cm/s) e inversión únicamente protodiastólica en aorta abdominal, por todo ello se cataloga de grado III-IV/IV. Se observa imagen semilunar adyacente a teórico seno coronario derecho, ecodensa, donde se origina el leak, que pudiera ser el origen del mismo. IT ligera. Vena cava inferior (VCI) dilatada con ausencia de colapso inspiratorio.
Hipertensión pulmonar (HTP) grave. IP ligera que permite estimar una PAP media de 51 mmHg (31 mmHg + 20 mmHg PAD). Líquido perihepático. Ausencia de derrame pericárdico y de masas intracavitarias por esta vía de acceso. Conclusiones: hipertrofia ventricular izquierda (HVI) concéntrica moderada. FEVI normal, con asimetrías segmentarias. Patrón diastólico restrictivo. IM ligera. Leak periprotésico aórtico grado III-IV/IV. HTP grave.
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO: aurícula izquierda sin trombos en su interior. Orejuela izquierda sin trombos. Septo interauricular íntegro. Prótesis aórtica: correcto movimiento de hemidiscos, gradientes similares a estudios previos, índice velocidad Doppler dentro de la normalidad y dos reflujos intraprótesicos fisiológicos para prótesis. Se observa imagen semilunar entre teórico seno coronario derecho y no coronario, entre las 9:00 y las 12:00 horas, de unos 0,5 cm2 de área, que sugiere deshicencia protésica a este nivel y desde donde se origina leak periprotésico aórtico con jet ancho que discurre paralelo a septo interventricular y profundiza en VI alcanzando músculos papilares, con THP corto, inversión holodiastólica en aorta torácica descendente con velocidad telediastólica > 20 cm/s, sin observar flujo reverso en aorta abdominal, por todo ello se cataloga de grado III-IV/IV. Unión mitro-aórtica y región periaórtica de características ecoicas normales, sin imágenes que sugieran abscesos ni otras complicaciones perianulares. Resto de hallazgos superponibles a estudio transtorácico.
Conclusiones: leak periprotésico aórtico grado III-IV/IV. HVI moderada. FEVI normal, con asimetrías segmentarias. Patrón diastólico restrictivo. HTP grave.
ECOCARDIOGRAMA posprocedimiento percutáneo de cierre: prótesis aórtica: mejoría de gradiente, en la actualidad máximo de 32 mmHg. Se aprecian varias fugas periprotésicas (una a las 11 horas y otra a las 3 horas) en conjunto de grado algo menor que en estudio previo pero todavía de grado III/IV (THP 280-310 ms, inversión holodiastólica del flujo en istmo y arteria femoral izquierda). IT ligera que permite estimar PAPs 47 mmHg. VCI en la actualidad no dilatada con colapso normal. IP ligera que permite estimar una PAP media de 25 mmHg.
Ausencia actual de derrame pericárdico. Resto de estudio sin cambios respecto a previos.
Conclusiones: HVI excéntrica moderada. FEVI conservada. Aquinesia inferobasal. IAo III/IV. HTP moderada.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Mejoría clínica durante ingreso con pérdida de 13 kg de peso, disminución de perímetro abdominal y desaparición de edemas bajo perfusión endovenosa de diurético de asa e inotropos.
Ante persistencia de ictericia junto con cifras elevadas mantenidas de bilirrubina y ligera elevación de GGT, FA y LDH se realiza ecografía abdominal en la que se objetiva hepatomegalia sugerente de hepatopatía crónica y esplenomegalia.
En ecocardiograma se evidencia insuficiencia aórtica grave que se confirma mediante ETE (realizado ya tras tratamiento deplectivo), visualizándose un leak periprotésico aórtico grado IIIIV/IV con hipertensión pulmonar grave. Ante dichos hallazgos se presenta el caso en sesión medico-quirúrgica, considerándose como mejor opción, dado la comorbilidad del paciente, el cierre percutáneo de la fuga periprotésica.
Durante el ingreso se realizó cierre de leak paravalvular aórtico. Gran dificultad del procedimiento por dificultad para avance de guías a través de leak, consiguiendo cierre parcial de fuga mediante dispositivo de cierre de ductus. No hubo complicaciones en el acceso vascular y se mantuvo hemodinámicamente estable en todo momento. Buena evolución posterior, realizándose ecocardiograma transtorácico que objetivó mejoría de regurgitación aórtica, aunque persistía fuga periprotésica grado II/IV con disminución de presión pulmonar, motivo por el que fue dado de alta. El paciente actualmente se encuentra en seguimiento ambulatorio por el equipo de insuficiencia cardiaca, habiendo precisado solo un ingreso hospitalario desde entonces por insuficiencia cardiaca descompensada en contexto de infección respiratoria.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia cardiaca congestiva de predominio derecho. Leak periprotésico aórtico con insuficiencia grado III-IV/IV, con cierre parcial del mismo mediente procedimiento percutáneo.
Cardiopatía isquémica crónica.
Síndrome mielodispásico (anemia + trombopenia).