PRESENTACION DE UN CARCINOMA DE VESICULA BILIAR

RESUMEN

Motivo de consulta: Dolor costal y vómitos

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Mujer de 77 años. Fumadora de unos 2-3 cigarrillos por semana. No bebedora. Acude a urgencias por dolor en hipocondrio derecho de semanas de evolución, asociado a vómitos biliosos postprandiales, astenia y pérdida de peso. No fiebre, coluria y acolia. Pendiente de ecografía abdominal. Exploración anodina. Blumberg y Murphy negativo. Afebril. Analítica donde destacaba GPT 88 sin leucocitosis.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): En el diagnóstico diferencial incluimos pancreatitis (amilasa normal), colecistitis (no fiebre ni leucocitosis), colangitis (no fiebre ni ictericia) o hepatitis (reactantes de fase aguda, bilirrubina y marcadores hepáticos normales).

Plan de acción y evolución: Ingreso hospitalario, realizándose RMN y TAC abdominal. Se describía una masa hipodensa infiltrante dependiente de vesícula biliar. Impresionaba de neoplasia vesicular, con afectación ganglionar local y órganos vecinos. La biopsia informó de carcinoma de vesícula biliar. Se propuso de forma multidisciplinar control sintomático. Ante una hipotética obstrucción, se plantearía un stent de vía biliar.

Conclusiones: El cáncer de vesícula biliar es infrecuente en países desarrollados. Su clínica suele ser inespecífica. Habitualmente irresecable al diagnóstico. El único tratamiento curativo es el quirúrgico. Dada la presentación clínica inespecífica y rápidamente progresiva, debemos tener en mente la posibilidad de un tumor de vía biliar para y tener opciones de tratamiento potencialmente curativo.

Palabras clave: Gallblader, pathology, tumor.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta: Dolor costal y vómitos. Enfoque individual: Anamnesis: Mujer de 77 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes familiares de interés. Fumadora de unos 2-3 cigarrillos a la semana. No bebedora. Acude al servicio de urgencias por dolor en hipocondrio derecho de semanas de evolución, ocasionalmente irradiado a espalda y asociado a vómitos biliosos postprandiales, astenia y pérdida de peso no cuantificada. No presentó fiebre, coluria y acolia. En su centro de salud se pautaron medias higiénicas y analgesia. Se comenzó estudio días antes entre los que destacó una leve leucocitosis e hipertransaminasemia. Estaba pendiente de ecografía abdominal.

Exploración: Aceptable estado general, consciente, orientada temporo-espacialmente y colaboradora. Bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo y al habla. Estable desde el punto de vista hemodinámico con cifras de tensión arterial en consulta de 130/78 mmHg y frecuencia cardiaca 73 latidos por minuto. Afebril. Saturación de oxígeno basal 98%. Exploración neurológica Glasgow 15/15. Pares craneales conservados. No pérdida de fuerza ni parestesias. Pupilas isocóricas normorreactivas. Conservación movimientos oculares externos. Romberg negativo. No dismetría. No signos de focalidad neurológica. Auscultación cardiorespiratoria con tonos cardiacos rítmicos sin soplos. Conservación del murmullo vesicular, no ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal ni ascitis. No se palpan masas ni megalias. Blumberg y Murphy negativo. Ruidos hidroaéreos conservados. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos simétricos y conservados.

Pruebas Complementarias- Analítica: Bioquímica: glucosa 135 mg/dL, GPT 88, función renal, bilirrubina, amilasa y resto normal. Hemograma: no leucocitosis, hemoglobina 13.5 gr/L, plaquetas 261000. Coagulación anodina.- Ecografía abdominal: masa hepática en segmentos V-VI, bordes mal definidos, que engloba vesícula biliar y genera efecto masa sobre vía biliar proximal y vena porta; como posibilidad diagnóstica masa tumoral tipo colangiocarcinoma intrahepático/hepatocarcinoma. Se sugería completar estudio con TAC.

Enfoque familiar y comunitario: Juicio clínico: Carcinoma vesicular con extensión loco-regional.

Diagnóstico diferencial: La forma de presentación (dolor en hipocondrio derecho, astenia e hipertransaminasemia) sugería obstrucción de la vía biliar. En el diagnóstico diferencial también incluimos pancreatitis (aunque los niveles de amilasa fueron normal), colecistitis (no apareció fiebre ni leucocitosis), colangitis (no apareció fiebre ni ictericia) o hepatitis (los reactantes de fase aguda, bilirrubina y marcadores hepáticos fueron normales).

Plan de acción y evolucion: Se decidió el ingreso hospitalario de la paciente, realizándose una RMN y TAC abdominal. En las pruebas de imagen se describía una masa hipodensa infiltrante dependiente de la vesícula biliar, que impresionaba de neoplasia vesicular, con afectación ganglionar local y órganos vecinos. La biopsia informó posteriormente de carcinoma de vía y vesícula biliar. Se decidió de forma conjunta entre los servicios de de Medicina Interna, Oncología y Cirugía para control sintomático y terapia esteroidea. En cuanto a hipotética obstrucción, posible complicación de la enfermedad, se plantearía colocar un stent de vía biliar.

Discusión: El cáncer de vesícula biliar es infrecuente en países desarrollados. La presentación clínica suele ser inespecífica. Tiende a progresar localmente y por vía linfática, siendo habitualmente irresecable al diagnóstico. El único tratamiento curativo es el quirúrgico aunque menos de la mitad de los pacientes son candidatos a cirugía. Dada la presentación clínica inespecífica y rápidamente progresiva, debemos tener en mente la posibilidad de un tumor de la vía biliar/ vesicular para poder diagnosticarlo precozmente y tener opciones de tratamiento potencialmente curativo.