Edad: 22 años
• Sexo: Femenino
• E. Civil: Soltera
• Religión: Católica
• Ocupación: Estudiante
• Instrucción: Superior incompleta

DATOS DE FILIACIÓN
• Ansiedad
• Cambios bruscos de humor
• Llanto fácil.

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere que desde hace 3 años tras separación con su enamorado (celotipia y discusiones constantes) empieza a tener labilidad emocional y llanto fácil además su padre abandona el hogar lo cuál exacerba los síntomas razón por la cuál acudió a psicólogo y empezó tratamiento con antidepresivos que no recuerda pero abandonó el mismo a los pocos días, además indica que con ayuda espiritual siente mejoría permaneciendo estable por poco tiempo hasta que empezó a tener llamadas y mails con contenido sexual y amenazante por lo que la paciente empieza a tener ansiedad, llanto fácil, depresión y sueños en los cuales su novio la viola por lo que su sueño no es reparador, además se sintió acosada sexualmente por lo que empezó a tener miedo, descubriendo posteriormente que era su ex novio quién envió los mails y realizo las llamadas.

ENFERMEDAD ACTUAL
Desde hace un año inicia relación con nueva pareja quien aparentemente le ayuda a superar la crisis, desde hace 3 meses se vana vivir juntos pero ante la sospecha que la engaña la paciente presenta ansiedad, depresión y obsesión por buscarlo, tiene dificultad para concentrarse y mantener atención en clases por lo cual deja de asistir a la universidad y sus padres deciden llevarla a facultativo quien prescribe Loracepam con lo cual el cuadro remite parcialmente pero hace 1 semana la paciente abandona el tratamiento e intenta autoinflingirse a nivel de muñecas realizándose heridas superficiales por lo que es llevada a emergencia del IEESS en donde es enviada a esta casa de salud para su valoración, luego de la cuál se decide su ingreso.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
• No Refiere

ANTECEDENTES MÉDICO- PSIQUIÁTRICOS
• Crisis migrañosas desde los 10 años hasta los 19 años.
• Alergia a polvo y lana.
• Intolerancia a la lactosa. (Fuente: Historia Clínica) 

ANTECEDENTES FAMILIARES
• Madre con depresión
• Hermano con autismo

PSICOBIOGRAFÍA
Embarazo: No recuerda datos.
Núcleo Familiar: Es la primera de tres hermanos, su segundo hermano tiene 16 años con el que existe una buena relación afectiva y de comunicación, la paciente refiere que desde hace 6 meses su hermano tiene dificultades académicas por conducta y sospecha que fuma "marihuana". (Fuente: Historia Clínica). Su tercer hermano de 13 años tiene autismo y la paciente dice "que es el sobreprotegido de sus padres". Tiene una buena relación afectiva con su madre pero con existe poca comunicación. Con su padre mantiene una mala relación ya que siente que le "castiga de todo". Hace 1 año sus padres se divorcian tras agresiones físicas y verbales.
1° Infancia: Aparentemente sin complicaciones.
Niñez: Tiene bajo rendimiento en la escuela además problemas de conducta.
Adolescencia: Mejora sus calificaciones y comienza con ideas de autolisis.
Adultez: Asistía a la universidad hasta 3er año pero se retira debido a sus síntomas.
Vida Sexual: Menarquia a los 12 años con ciclos regulares. IVSA a los 15 años. Desde los 7 años mantuvo acoso sexual por dos primos, un profesor y su psicólogo a los 20 años, indica que el acoso no fue solo verbal sino físico. (Fuente: Historia Clínica)

CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA
• Paciente vive con sus padres y hermanos en casa propia que cuenta con todos los servicios básicos. FUENTE Mixta (Paciente – Historia Clínica)

EXAMEN FÍSICO
Apariencia general: Regular. Piel: Caliente con poca cantidad de panículoadiposo. Actividad psicomotora: Conservada. Estado nutricional: Regular.Estado de Conciencia: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.Cabeza: Normal. Cabello: fino, seco y desprendible a la tracción. Ojos: Isocóricos, normorreactivos reflejos conservados. Nariz: Fosas nasalespermeables. Oído: Conducto auditivo externo permeable. Boca: Mucosa oralhúmeda. Cuello: sin alteración. Tórax: Sin alteraciones. Abdomen: Sinalteraciones. Extremidades: Laceraciones en tercio distal de ambosantebrazos. ENE: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.Pares craneales sin alteraciones. Fuerza muscular y sensibilidad conservada.No signos meníngeos. Marcha normal.


EXAMEN MENTAL
Aspecto: Paciente acude con su madre con vestimenta de acuerdo a edad y sexo. Aseada y aliñada. Apática, hipoactiva con autoestima bajo. Colabora con la entrevista (Fuente: Historia Clínica)
Conciencia: Paciente vigil
Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.
Memoria: Sin alteración.
Atención: Disprosexia
Sensopercepción: Hiperestesia
Lenguaje: De tono bajo, congruente y coherente.
Pensamiento: De curso normal con ideas de minusvalía.
Afecto: Labilidad emocional, depresión y ansiedad.
Inteligencia: Sin alteración
Juicio: Autocrítico y heterocrítico sin alteración. No esta consciente de su enfermedad y necesidad de tratamiento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Simulación, trastorno facticio o conversiónNo hay datos que sugieran estas alteraciones.
2. Descartar una sustancia como etiología
No hay datos que sugieran consumo de sustancias comoetiología
3. Descartar una etiología médicaNo hay datos que sugieran patología médica
4. Determinar el/los trastorno(s) primario(s) especifico(s)
▪ F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante con síntomaspsicóticos e intentos de autolisis [296.33]
▪ F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimodepresivo [309.0]
▪ F25.x Trastorno Esquizoafectivo tipo Depresivo [295.70].1
▪ Z63.8 Problemas paterno-filiales [V61.20]
▪ Z63.9 Problemas de relación no especificado [V62.81]


TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR RECIDIVANTE
TRASTORNO ADAPTATIVO
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma: Sin alteración
EEG: Sin alteración


PLAN TERAPÉUTICO
Haloperidol IM + Diazepam IM STATT PRN - Ativan 2mg cada 8h (1/2, 1/2, 1) y Paxil 20mg QD.
Valoración psicológica del estado de ánimo, depresión autolisis y alimentación.
Terapia Psicológica Y Terapia Familiar
CSV
Ativan 1mg VO
Paxil 20mg VO
Goval 1mg VO (antipsicótico)