Antecedentes:
Mujer de 73 años que presentaba una úlcera de etiología "no filiada" en la cara medial de la cabeza del primer metatarso de la primera falange del pie izquierdo con tejido de granulación, esfacelos y abundante exudado serohemático que maceraba la piel perilesional. Llegó a consulta de enfermería de nuestro Centro de Salud tras 3 meses en tratamiento en otro distrito, sin existir registros informáticos de la situación basal de la paciente y habiendo recibido curas con hidrofibra de hidrocoloide cada 2-3 días.
Entre sus antecedentes solo existía el diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 al mes de aparecer la lesión con una glucemia basal de 403 mg/dl y que se encontraba en tratamiento farmacológico oral diario. Durante la anamnesis la paciente refirió vivir sola, aunque contaba con una adecuada red de apoyo familiar y ser completamente independiente. Realizaba caminatas de una hora diaria sin dificultades en la marcha y llevaba una dieta equilibrada, aunque presentaba un IMC de 28,7 kg/m2.
Se realizó una analítica de sangre y se comprobó que su estado nutricional era aceptable – así se determinó gracias a los resultados en albúmina y ferritina principalmente además, la HbA1c y la glucemia basal también presentaron buen control. En la exploración física existía linfedema bilateral hasta las rodillas y pulsos conservados con un ITB por eco-doppler de 1,02, indicativo de un aceptable estado circulatorio. Se le realizó una exploración neurológica en la que no fue posible detectar sensibilidad en el pie izquierdo y se solicitó una radiografía de este concluyéndose la inexistencia de osteomielitis ni abscesos locales, pero sí se objetivaron deformidades óseas. Ante el estado de la paciente y la necesidad de continuidad de cuidados, se acordó con la afectada el plan de cuidados enfermero, inicialmente con el diagnóstico principal de "Deterioro de la integridad tisular" e incluyéndose nuevos diagnósticos con la evolución de la situación.

Evolución:
En el momento en el que la paciente fue captada, la herida de 5 x 3 centímetros presentaba tejido de granulación, esfacelos y abundante exudado serohemático que maceraba la piel perilesional. Se decidió emplear la escala PUSH para la valoración de la evolución de la lesión, por lo que, con esta situación inicial, el resultado obtenido fue de 17 puntos. Ante esto se decidió realizar las curas cada 72 horas con fomentos de polihexanida por ser desinfectante y antiséptico, desbridamiento mecánico de los esfacelos y aplicación de pomada de zinc en la piel perilesional para protegerla y zinc en espray en el lecho para un desbridamiento autolítico y disminuir la inflamación y el exudado. A esto se le asoció el uso de alginato cálcico en placa para el manejo de la humedad y se inició la terapia compresiva con un vendaje multicapa indicándose también las medidas antiedema.
Tras una semana disminuyó el linfedema y, en consecuencia, el exudado, por lo que se realizaron microinjertos dérmicos en sello con dermis del muslo de la paciente manteniéndose el uso de los productos indicados anteriormente para la cura y asociándolo al uso de un zapato de cuña invertida para disminuir la presión local. Este tratamiento mejoró el aspecto del lecho, disminuyó el tamaño en un centímetro el diámetro mayor y el exudado de la lesión cuantificándose con una puntuación de 9 en la escala PUSH pero al mes apareció hipergranulación en el lecho que se elevaba hasta un centímetro.
Ante las limitadas opciones terapéuticas del centro de salud, se optó por cauterizar las zonas hipergranuladas del lecho con nitrato de plata previa protección de la piel perilesional con pomada de zinc para evitar quemaduras químicas. Esta medida se realizó cada 48-72 horas hasta conseguir la disminución de este tejido en un total de 25 días, que supusieron 7 curas. Además de cauterizar el lecho hipergranulado, se realizaron las curas con placas de alginato cálcico y se mantuvo la terapia compresiva con una media de compresión fuerte cubriendo incluso la lesión y el zapato de cuña invertida.
La favorable evolución se pudo cuantificar nuevamente con la escala PUSH obteniéndose 7 puntos al desaparecer el tejido hipergranulado y disminuir el tamaño a 0,8 x 1 cm. Debido a esto se modificó la cura y se empleó el alginato cálcico junto a una espuma de poliuretano y se retiraron las descargas locales de las presiones para un mayor confort de la paciente. Tres días después de este cambio se había estimulado nuevamente la hipergranulación, macerado la piel perilesional y aumentado el edema local (escala PUSH de 9 puntos).

Resultados:
Finalmente hubo que volver a la misma secuencia de cura inicial empleando zinc en espray para el lecho y en pomada para la piel perilesional y alginato cálcico bajo la media compresiva. Además, se incluyeron las plantillas de descarga individualizadas a la morfología de los pies de la paciente para el manejo de las presiones. De este modo se consiguió el cierre completo de la lesión sin necesidad de antibioterapia.