ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 68 años, sin alergias medicamentosas conocidas, HTA, con antecedentes de hipotiroidismo subclínico, artritis, osteoporosis, hipermetropía y glaucoma. Sin antecedentes familiares de interés. Desde hacía dos meses presentaba episodios de opresión centrotorácica irradiada a extremidad superior izquierda (ESI) con los esfuerzos, autolimitados espontáneamente en pocos minutos. El día de su ingreso acudió a su centro de salud por presentar mientras caminaba dolor precordial opresivo irradiado a hombro y ESI, similar a episodios anteriores pero de mayor intensidad y duración (unos 30 minutos). Se realizó ECG con dolor que evidenció ritmo sinusal con onda T negativa en V4-6, I y AVL, por lo que fue trasladada nuestro centro. A su llegada a Urgencias se constató TA 194/97 mmHg, FC 108 lpm, saturación O2 95 % basal, realizándose un ECG aún con dolor torácico siendo este similar al descrito previamente. A los pocos minutos, tras cese del dolor y control de cifras tensionales se realizó nuevo ECG en el que desaparecieron las alteraciones descritas. En ECG de control realizado posteriormente se evidenciaron de nuevo alteraciones eléctricas, con onda T negativa de V2-6, I y AVL, aunque la paciente permanecía asintomática en esos momentos. La exploración física: consciente y orientada, normohidratada y bien perfundida. Eupneica en reposo sin signos de trabajo respiratorio. No IY ni otros signos congestivos. AC: rítmica en torno a 105 lpm, sin soplos ni extratonos audibles. AP: normoventilación en todos los campos. Abdomen anodino. EEII: sin edemas ni signos de TVP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG 1: ritmo sinusal a 100 lpm, PR normal, QRS estrecho, onda T negativa en V4-6, I y AVL.
ECG 2: ritmo sinusal a 70 lpm, PR normal, QRS estrecho, sin alteraciones de la repolarización.
ECG 3: ritmo sinusal a 75 lpm, PR normal, QRS estrecho, onda T negativa en V4-V6, I y AVL.
Analítica sanguínea: troponina I < 0,01 (por 3 determinaciones). Glucosa 103 mg/ dl, urea 32 mg/dl, creatinina 0,86 mg/dl, ácido úrico 5,60 mg/dl, triglicéridos 135 mg/dl, colesterol en suero 136 mg/dl, colesterol HDL en suero 36 mg/dl, colesterol LDL (calculado) en suero 73 mg/dl, cloro 102 mEq/L, sodio 141 mEq/L, K 4,6 mEq/L, CK 60 U/L, FA 64 U/L, GGT 19 U/L, GOT 20 U/L, GPT 26 U/L. Leucocitos 8.300/microlitro, Hb 16,4 g/dL, Hto 48,2 %, VCM 90 fl. Plaquetas 250.000/microlitro.
Radiografía de tórax: silueta cardiomediastínica normal, sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
Ecocardiograma transtorácico: VI no dilatado, con hipertrofia ventricular izquierda concéntrica ligera. Función sistólica global conservada, sin alteraciones segmentarias de la contractilidad. Patrón diastólico normal, con datos de PTDVI no elevadas. Cavidades derechas de dimensiones normales, VD normocontráctil (TAPSE 21 mm, onda S" 11 cm/seg). VM velos finos, no limitada en su apertura, IM mínima central. VAo trivalva, apertura conservada sin generar gradiente significativo, competente. IT leve. PAPs estimada normal. Sin derrame pericárdico ni masas intracavitarias por esta vía de acceso.
Coronariografía: tronco común izquierdo sin enfermedad angiográfica. Descendente anterior: puente intramiocárdico en segmento medio-distal que condiciona milking significativo. Resto del vaso muy bucleados sin enfermedad angiográfica. Circunfleja: vaso muy bucleado, sin enfermedad angiográfica. Coronaria derecha: dominante. Afilamiento ligero ostial, que está calcificado. Resto del vaso sin enfermedad angiográfica. En conclusión: arterias coronarias muy tortuosas sin enfermedad angiográfica significativa y DA medio-distal con puente intramiocárdico que condicionaba milking significativo.

EVOLUCIÓN
La exploración física fue en todo momento normal, así como la analítica practicada, no evidenciándose elevación enzimática compatible con necrosis miocárdica. Se realizó radiografía de tórax donde no se apreciaban alteraciones radiológicas de evolución aguda y un ecocardiograma sin hallazgos de interés. Se interpretó la clínica como angina inestable con cambios electrocardiográficos dinámicos sugestivos de isquemia por lo que se comentó el caso con Unidad de Intensivos, decidiéndose ante estabilidad hemodinámica de la paciente, ingreso en Cardiología. La paciente quedó ingresada en nuestro servicio, manteniendo monitorización continua. A las 24 horas se realizó coronariografía que objetivó arterias coronarias muy tortuosas sin enfermedad angiográfica significativa y DA medio-distal con puente intramiocárdico que condicionaba milking significativo. La paciente permaneció asintomática durante todo el ingreso, con buen control de cifras tensionales, y sin presentar eventos arrítmicos durante la monitorización. Fue dada de alta a las 48 horas con tratamiento betabloqueante a dosis bajas (emconcor 2,5 mg cada 24 horas). La paciente ha sido valorada recientemente en consultas de cardiología, permaneciendo asintomática con buena clase funcional, por lo que se ha mantenido el tratamiento prescrito.

DIAGNÓSTICO
Dolor torácico. Arterias coronarias sin lesiones angiográficas significativas. Trayecto intramiocárdico de la arteria descendente anterior a nivel medio-distal con milking significativo. Función sistólica conservada.