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Conjuntivitis vírica. A propósito de un caso
Conjuntivitis vírica. A propósito de un caso
23 febrero, 2024
28 julio, 2023
Conjuntivitis vírica. A propósito de un caso
Autora principal: Ana Rosa Fernández Fernández
Vol. XVIII; nº 14; 795
Viral conjunctivitis.
About a case
Fecha de recepción: 26/06/2023
Fecha de aceptación: 26/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 795
Autores:
Ana Rosa Fernández Fernández. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).
José Javier González García. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).
María del Pilar Manterola Pérez. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención primaria del Servicio Cántabro de Salud).
María Mercedes Sánchez Gutiérrez. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).
María Pilar Fuentes Aliseda. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).
Resumen:
Se trata de un caso de conjuntivitis en un paciente de 42 años con nefropatía por IgA y evolución tórpida con tratamiento antibiótico tópico, sospechando etiología vírica ante la clínica y los hallazgos exploratorios.
Palabras Clave: Ojo rojo. Adenopatía. Adenovirus. Conjuntivitis.
Abstract:
This is a case of conjunctivitis in a 42-year-old patient with IgA nephropathy and torpid evolution with topical antibiotic treatment, suspecting a viral etiology based on the clinical and exploratory findings.
Keywords: Red eye. Adenopathy. Adenovirus. Conjunctivitis.
Introducción:
El ojo rojo es uno de los motivos de consulta urgente más frecuentes en Atención Primaria. Una adecuada anamnesis, la medida de la agudeza visual y la exploración nos permitirán en general distinguir entre la patología urgente que debe ser valorada por el oftalmólogo y aquella que se puede resolver de forma ambulatoria.
La conjuntivitis es la inflamación de la mucosa que recubre la superficie posterior de los párpados (conjuntiva palpebral, muy vascularizada y adherente en la zona correspondiente al tarso y se hace móvil y forma pliegues horizontales a medida que se acerca al fórnix), los fórnix o fondos de saco superior e inferior, en forma de pliegues horizontales para permitir una movilidad normal del globo ocular y los párpados independientemente. La superficie que recubre la porción anterior del globo ocular  es la conjuntiva bulbar, la parte más fina de la mucosa, y va  hasta el limbo esclerocorneal.
Está constituida por un epitelio y un estroma, cuya capa superficial adenoidea está ausente en el nacimiento, desarrollándose a los 2 ó 3 meses de vida. Tiene 2 tipos de glándulas, las mucosas situadas preferentemente en la conjuntiva tarsal y de los fórnix que contribuyen a la lubricación del globo, y las serosas que son las glándulas lagrimales accesorias. La vascularización está asegurada por las ramas palpebrales de las arterias lagrimal y nasal de los párpados y por las ciliares anteriores.
Hay unos hechos comunes a todas las conjuntivitis al ser un proceso inflamatorio: la hiperemia produce enlentecimiento circulatorio con exudación de células y fluidos ricos en fibrina, que filtra a través del epitelio, se mezcla con productos de la secreción lagrimal y glandular (moco) y al añadirse detritus celulares al principio es acuosa, luego mucoide y finalmente se suman células inflamatorias haciéndose purulenta. Se pueden formar folículos (neoformación de tejido linfoide vasculrizada), papilas (en estadios subagudos, son formaciones vasculares con infiltrado linfoide), granulomas (en inflamaciones crónicas, formados por fibroblastos con neovascularización e infiltración de linfocitos, histiocitos, etc.) y membranas (denso armazón de fibrina, con leucocitos y otros detritus entre sus mallas. Se desprende con facilidad y no sangra, llamándose entonces pseudomembrana, pero si el exudado penetra en el epitelio sangra al retirarla constituyendo una auténtica membrana).
Importante distinguir en el ojo rojo si la inyección es:
Conjuntival: Hiperemia de vasos conjuntivales superficiales, que disminuye conforme nos acercamos al limbo. Si instilamos vasoconstrictor (fenilefrina) en fondo de saco conjuntival inferior se atenúa durante unos minutos. Asociada generalmente a procesos banales.
Ciliar o periquerática: Hiperemia de vasos conjuntivales profundos y epiesclerales, más intensa a nivel del limbo (anillo periquerático). La instilación de vasoconstrictor no atenúa la hiperemia. Asociada generalmente a procesos severos.
Mixta: Glaucoma.
La conjuntivitis infecciosa es el motivo más frecuente de consulta en patología oftalmológica. La bacteriana es más prevalente en niños, pero la vírica es la primera causa de conjuntivitis infecciosa en ambos grupos de edad.
Como factores predisponentes están las enfermedades generales (Diabetes Mellitus, inmunodepresión…) y procesos locales como higiene deficitaria, ojo seco, uso de lentes de contacto o impermeabilidad de los conductos lacrimales
4
.
La presencia de otitis (H. Influenzae) o la afectación unilateral orientan hacia un origen bacteriano, mientras que la vírica suele coincidir con procesos catarrales
2
. Cursan en brotes epidémicos y son altamente contagiosas.
Los virus más frecuentemente implicados son los adenovirus de los serotipos 3,4 y 7 que causan fiebre faringoconjuntival y los serotipos 8,19 y 38 que son los responsables de la queratoconjuntivitis epidémica. Otros virus frecuentes son los enterovirus (Coxsackie) y el Varicela-Zóster
4
.
La secreción suele ser seromucosa y abundante (en la bacteriana purulenta), con ojo pegado al despertarse, bilateraliza a los pocos días, hay reacción conjuntival generalmente folicular (a veces catarral aguda o subaguda), mucosa o seromucosa de intensidad variable
7
y suele haber adenopatía preauricular palpable
1
.
Se acompañan de lesiones corneales de tipo queratoconjuntivitis punteada superficial, de las que se pueden encontrar varios tipos, siendo la más importante la Queratoconjuntivitis Epidémica, debida al adenovirus tipo 8. Se trata de una conjuntivitis folicular típica, unilateral que luego bilateraliza, con edema palpebral, lagrimeo, ardor, sensación de cuerpo extraño. Secreción serosa o seromucosa y quemosis pálida que se hace rojo-vinosa.
En la córnea al 3º día hay punteado superficial que no tiñe (penetra la capa subepitelial y cicatriza), al 7º hay pequeños focos grisáceos epiteliales sin vascularización y al 15º día hay evolución en profundidad y cicatrización del epitelio. A partir de este momento se inicia una lenta regresión donde los nódulos pueden tardar en curar de una semana a meses.
Generalmente no es necesario el estudio microbiológico, al ser un proceso autolimitado y benigno. Existe un test de diagnóstico rápido para la detección de adenovirus (AdenoPlus
®
), si bien faltan estudios que determinen sus indicaciones, aunque se puede recomendar en casos refractarios o recurrentes como test diagnóstico por su alta especificidad (92-98%).
En cuanto al tratamiento, hay que hacer hincapié en las medidas generales como lavado con suero fisiológico y gasas frías para eliminar secreciones que eliminan mediadores de la inflamación, alivian síntomas y facilita la actividad del tratamiento tópico
4
. Povidona yodada diluida 1 gota/12h (Iodim 0,6%
(R)
)
1
.
Está muy cuestionado el uso de antibiótico tópico en las conjuntivitis con secreción no purulenta, al ser la mayoría víricas. Solo un tercio de las conjuntivitis vistas en atención primaria tienen origen bacteriano, mientras que un 80% de los pacientes reciben tratamiento antibiótico. En caso de usarlos, se recomiendan que sean de amplio espectro. Una recomendación para todas las conjuntivitis es iniciar el tratamiento antibiótico si a los 2-3 días no hay mejoría clínica con las medidas generales. Se recomienda tratar desde el primer momento a profesionales de la salud, diabéticos mal controlados, inmunocomprometidos, portadores de lentillas o con intervención ocular reciente
1,3,4
.
También pueden ayudar lágrimas artificiales sin conservante y diclofenaco tópico
5
.
Se debe explicar el riesgo de contagio y extremar las medidas de higiene. Es típico el empeoramiento en la primera semana y la curación puede prolongarse hasta 3 ó 4 semanas.
Como criterios de derivación están la pérdida de agudeza visual y una evolución tórpida para descartar complicaciones como los infiltrados subepiteliales o la aparición de membranas.
Caso clínico:
Paciente de 42 años con nefropatía por IgA (ERC 3b-4) en tratamiento con Atorvastatina 10mg/24h, Candesartan 16mg (1-0-1/2), dieta sosa y Omacor 1000
®
( Icosanteno-Doconexento) /24h. En seguimiento por nefología desde hace 8 años con filtrado glomerular  mantenido entre 28-32 ml/min. Vida activa con práctica moderada de actividad física deportiva.
Consulta por cuadro de 48h de evolución de ojo rojo derecho con sensación de arenilla y secreción blanquecina. No refiere fiebre, dolor ni descenso de agudeza visual. Su hijo de 6 años ha tenido una conjuntivitis hace 10 días con buena evolución con tobramicina tópica. Ambiente epidémico de conjuntivitis vírica en la zona.
A la exploración se aprecia inyección conjuntival de ojo derecho, secreción escasa blanquecina y no se ve cuerpo extraño. Tinción con fluoresceína normal y agudeza visual normal. No se palpa adenopatía preauricular. No quemosis y sin papilas en la conjuntiva tarsal.
Se inicia tratamiento tópico con tobramicina en colirio (2 gotas cada 4-6h). Se revisa a las 48h por no mejoría y bilateralización con presencia de adenopatía preauricular algo dolorosa a la palpación. Ante la sospecha de conjuntivitis vírica se asocia al tratamiento dexametasona en colirio en pauta descendente durante 10 días, lubricante ocular y refuerzo de las medidas higiénicas con mejoría del cuadro a los 8 días. Las molestias residuales como picazón y sensación de arenilla mejoraron definitivamente con lubricante durante 7 días más.
Discusión:
En los últimos años, la importancia  de las conjuntivitis víricas ha sido cada vez mayor, siendo los virus los causantes de numerosas afecciones oculares tanto de cuadros bien definidos como de otros con curso clínico mal determinado.
Se acompañan con frecuencia de afectación corneal, principalmente del epitelio
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, siendo lo más frecuente de tipo folicular. El folículo es una reacción tisular a los irritantes, una neoformación de tejido linfoide con vascularización accesoria. El primer mecanismo de defensa se da en el estroma, donde primero van los macrófagos, y se afecta tanto más cuanto más densa sea la capa adenoidea. Esta capa no está presente en el nacimiento, apareciendo en los primeros meses de vida, por lo que los folículos no aparecen en la clínica hasta el tercer mes de vida
7
, como se comentó antes.
Dependiendo del tipo de virus las manifestaciones clínicas varían: Conjuntivitis  catarral simple (virus Arbor), conjuntivitis serosa con edema y secreciones filantes (Myxovirus), folicular (Aenovirus) o conjuntivitis ulcerosa (Herpesvirus).
La reacción corneal es un punteado epitelial, con focos superficiales sub o intraepiteliales que al romper producen erosiones superficiales.
Todos los virus que afectan ocularmente se caracterizan por ser de pequeño tamaño (18-250 milimicras), parasitismo intracelular obligatorio, plasticidad (facultad de presentar caracteres particulares evolutivos) y especificidad en su composición química, con reacciones inmunitarias
7
.
Adenovirus: Se denominaron inicialmente APC(Adeno-Faringo-Conjuntiva), por la triada sintomática del síndrome adeno-faringo-conjuntival (fiebre, rinofaringitis y conjuntivitis).En la introducción se describe su fisiopatología y clínica típica.
Herpesvirus: Uno de los más frecuentes. La primoinfección en gran número de casos pasa desapercibida, y solo se traduce serológicamente por la aparición de anticuerpos. La enfermedad herpética puede aparecer por la acción de factores predisponentes o desencadenantes de diversa naturaleza, con el cuadro cutáneo eritemato-vesículo-costroso típico.
La conjuntivitis herpética es una de las manifestaciones más frecuentes de primoinfección. Habitualmente unilateral, de tipo folicular agudo, con adenopatía y malestar general. En el 60% de los casos hay afectación corneal
7
, con queratitis punteada superficial, que puede complicarse y tomar forma dendrítica, con una duración de 2 ó 3 semanas, aunque la queratitis puede ser más prolongada.
En la queratitis producida por el virus del herpes tipo 1, es típica la úlcera dendrítica con fluoresceína, y se aconseja derivación a especializada urgente pues precisa revisión a las 24-48h, aunque si existe dificultad para acceder a una consulta oftalmológica y se ha visto la dendrita, puede comenzarse tratamiento empírico antiviral tópico con aciclovir o ganciclovir cinco veces al día
4
.
Se trata de un caso con alta evidencia de infección vírica dado el contexto epidémico y la clínica (bilateralización, secreción, adenopatía, no respuesta inicial al tratamiento.) Añade la complejidad de darse en un paciente cuya enfermedad de base es una nefropatía de alto grado. El tratamiento tópico con un aminoglucósido podría plantear la posibilidad de nefrotoxicidad, la cual no viene recogida en ficha técnica a no ser que se asocie a tratamiento con aminoglucósidos sistémicos. En cuanto al uso de corticoide, aunque la literatura no recoge su indicación y en ficha técnica está contraindicado en principio, su uso es prácticamente generalizado pro oftalmología en las conjuntivitis víricas de adultos.
Como alternativa al corticoide se puede usar AINE tópico (diclofenaco)
3,5.
.
Conclusión:
La conjuntivitis vírica, dada su alta frecuencia, se debe sospechar ante una anamnesis, signos clínicos y exploración compatible. El ambiente epidémico y la evolución tórpida con tratamiento antibiótico empírico convencional debe hacernos sospechar su presencia.
El tratamiento ambulatorio, incluido el uso de corticoides, es aceptable siempre que haya un seguimiento cercano del caso para valorar la derivación a especializada ante una mala evolución o sospecha de complicaciones.
Bibliografía:
Celia Ruíz Arranz, Luis Alcalde Blanco, Enrique Mencía Gutiérrez. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 9ª Edición. Capítulo 8, Patología Oftalmológica, pag 99-108.
Guía-abe.es
https://www.guia-abe.es/conjuntivitisagudaeinfecciondelparpado
Infecciones en Urgencias. 4ª Edición 2002. Ediciones Antares, SCP.
Teresa Biec Amigo, Manuel Gómez García. Infecciones oculares más frecuentes en las consultas de Atención Primaria. AMF 2019,15 (11):622-633.
Guía sobre el manejo de las urgencias en Atención Primaria. Fundación Colegio de Médicos de Cantabria. Dr. Marino Marina. Edición 2022.
Alonso Caviedes S. Oftalmología. Santander 1984.
O.C.O. Formación Continuada en Oftalmología para la Atención Primaria. Unidad 3. Laboratorios CUSÍ,S.A.1989.
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