Paciente de 83 años, con antecedentes de diabetes y de cáncer de mama que fue tratado en 2003, actualmente en remisión. Diagnosticada un mes antes del ingreso de síndrome mielodisplásico hipocelular. Acude a Urgencias por cuadro de fiebre (39oC de máxima) de 24 horas de evolución, acompañado de tiritona y deterioro del estado general. Sólo comenta la aparición de una lesión dérmica desde hace 3-4 días que está aumentado de tamaño, dolorosa, no pruriginosa, que no relaciona con nada en concreto. No otra sintomatología asociada (ni cardiorrespiratoria, ni digestiva, ni urológica, ni otorrinolangológica, ni ginecológica). La paciente es monja y vive en ambiente urbano. No contacto con animales ni viajes recientes. No exposición a tóxicos. En la exploración la paciente se encuentra con regular estado general, temperatura es de 39.6oC, tiene tendencia a hipotensión y es todo normal, salvo una lesión en zona esternal, necrótica, con zona ampollosa central y eritema periférico, indurada a la palpación. En la analítica básica de Urgencias destaca una pancitopenia con neutropenia y plaquetopenia severas (Hb 10.3g/dl, leucocitos 3900/mm3 con neutrófilos 100/mm3 y plaquetas 7.000/mm3). La función renal, hepática, radiografía de tórax y sistemático de orina son normales.

Diagnóstico diferencial.
En nuestra paciente las alteraciones hematológicas eran esperables por su enfermedad de base, pero la fiebre y neutropenia severa (100/mm3) implican la búsqueda activa de una infección. La neutropenia predispone a infecciones graves por bacterias y hongos, siendo las víricas menos frecuentes. También es relativamente frecuente que las infecciones sean por flora endógena. En el diagnóstico se deben tener en cuenta los gérmenes multirresistentes, mucho más frecuentes en estos pacientes por su inmunosupresión e intervencionismo hospitalario (en la enferma se habían cogido semanalmente vías periféricas, recibía transfusiones de hemoderivados, etc).
Es fundamental identificar el posible foco infeccioso. En nuestra paciente sólo destacaba la lesión cutánea, no contaba otra clínica, por lo que se tomó este signo y la fiebre con neutropenia como guía.

Sospechando una infección de piel y partes blandas necrotizante, se comentó el caso con Dermatología para valoración.

Se contacta con Dermatología que deciden toma de muestra de la lesión esternal. Por su aspecto e inmunosupresión les sugiere un posible ectima gangrenoso. Se le toman hemocultivos y se comienza tratamiento con meropenem y cefepime por la sospecha de infección por Pseudomonas y por la intensa inmunosupresión con mal estado hemodinámico. A las 24 horas la paciente pasa a estar afebril y recupera tensiones. A los 4 días se recibe el cultivo de la herida confirmando una infección cutánea por Pseudomonas aeuroginosa. Cuando el hemocultivo se valida como negativo, ante la buena evolución y mejoría de la lesión dérmica, se retira meropenem y mantiene el cefepime hasta completar las 2 semanas de tratamiento. Finalmente es alta en tratamiento con ciprofloxacino durante otra semana hasta completar tratamiento. Actualmente la paciente sigue revisión en consultas de Hematología por su enfermedad de base, pero esta estable desde el punto de vista del cuadro infeccioso. En la neutropenia febril, Pseudomonas aeuroginosa ha sido de manera histórica y en la actualidad el microorganismo al cual es esencial dirigir el tratamiento por la alta morbimortalidad que implica. P. aeuroginosa es un bacilo gram negativo aeróbico y causa tres tipos de infecciones de partes blandas: ectima gangrenoso en los pacientes neutropénicos, foliculitis del baño caliente y celulitis después de heridas penetrantes.