Cefalea hipotensional 

Motivo de consulta 
Hombre que consulta por cefalea de semanas de evolución. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración y pruebas complementarias) 
Hombre de años sin hábitos tóxicos, ni antecedentes patológicos, ni tratamiento farmacológico habitual. Consulta a su Médico de Familia por cefalea bitemporal de semanas de evolución, de carácter opresivo, sin trastornos visuales, pero sí asociada a disacusia bilateral, que describe como la sensación de oír los sonidos más lejanos de lo que están. El dolor no le despierta por la noche, pero sí está presente al levantarse, aumentando a lo largo del día. Obtiene discreta mejora sintomática con paracetamol, metamizol y diazepam, sin llegar a ceder totalmente. Ha tenido elevaciones de tensión arterial (a veces incluso TAD mmHg durante los períodos de mayor dolor), dato que no se confirma en consulta, con TA /mmHg, pese a lo cual se le desaconsejan los antiinflamatorios no esteroideos. El paciente no atribuye estos síntomas a mayor carga de trabajo o a estrés, ni a problemas emocionales, aunque al reinterrogar reconoce que se inició justo al día siguiente en que a su padre, que había tenido varios ingresos prolongados por problemas graves de salud, le dieron el alta hospitalaria con elevada necesidad de cuidados domiciliarios. 

Enfoque familiar y comunitario 
Casado y con una hija de meses. Trabajador por cuenta ajena como tornero, con trabajo en bipedestación y manejo de cargas de forma habitual. Buen apoyo familiar y adecuada red social. Sin antecedentes familiares de problemas neurológicos, ni de cefaleas. Cuidador no conviviente de su padre pluripatológico y parcialmente dependiente, con varios ingresos hospitalarios en UCI en los meses previos. 

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) 
Se nos plantea el diagnóstico diferencial entre: • migraña con aura auditiva • cefalea secundaria a lesión cerebral ocupante de espacio (LOE) • cefalea tensional en base a la sobrecarga emocional sufrida recientemente Inicialmente no podía descartarse que los síntomas pudiesen deberse a trastornos de la esfera neurológica pero el relato del paciente sobre la preocupación por la salud de su padre y las noches en el hospital, hacían pensar en sobrecarga de musculatura cervical y en cefalea por estrés emocional.

Plan de acción y evolución 
Se solicitó una analítica con hemograma, velocidad de sedimentación, perfil hepático y prolactinemia que resultaron normales, así como un TAC craneal que descartó la presencia de LOEs. Se emplazó al paciente a realizar controles tensionales a diario y a llevar un calendario de cefaleas, aportando las anotaciones a consulta en días. En la visita de seguimiento mostraba cifras de TA normales, pero la cefalea se había hecho diaria, constante, con mayor intensidad al caer la tarde (/) y asociada a náuseas. Al reinterrogar, comentaba que la intensidad del dolor aumentaba al estornudar, bostezar o inclinar el tronco hacia delante, dejándolo aturdido durante unos minutos. También se mantenía la disacusia bilateral, que no describía como pitidos, sino como sonidos distorsionados. Se realizó teleconsulta a Neurología planteando la necesidad de valoración especializada por presentar signos de organicidad. En consulta externa de Neurología se solicitó RNM craneal con contraste que confirmó la existencia de hipopresión de líquido cefalorraquídeo con riesgo de enclavamiento del tronco cerebeloso, por lo que el paciente ingresó para estudio. La búsqueda de una posible fisura espontánea en la duramadre mediante pruebas radiológicas fue infructuosa y el paciente mejoró durante la estancia hospitalaria, lo que se atribuyó al reposo y el decúbito. Fue alta a domicilio con indicación de reposo y previendo autosellado del punto de pérdida de LCR. Un mes y medio más tarde el paciente consultó por discreto aumento del dolor, con distribución y características similares a las que presentaba al inicio del cuadro, por lo que se contactó con Neurología, quien indicó un segundo ingreso. Se realizó nueva RNM que mostraba hematoma subaracnoideo por tracción vascular. Tras una amplia batería de pruebas complementarias, nuevamente el punto de fuga de LCR no pudo ser hallado, optándose por tratar al paciente con la administración de un parche autólogo de plaquetas en canal raquídeo. Aproximadamente un mes más tarde el paciente comenzó a anotar menor intensidad en su calendario de cefaleas y empezaron a desaparecer las intensificaciones con Valsalva. 

Conclusiones 
Aún en los casos en que un detonante emocional puede justificar una determinada sintomatología, es preciso descartar cualquier posibilidad de organicidad mediante una anamnesis y exploración detalladas. Del mismo modo, es recomendable tener una visión longitudinal de los problemas de salud y de aquellos datos que pudieran hacernos cambiar la orientación diagnóstica inicial, por lo que asesorar al paciente en la recogida de dichos datos puede ser determinante a la hora de garantizar una correcta actuación por nuestra parte. 

Palabras clave 
Cefalea, examen neurológico, maniobra de Valsalva.