Resumen

La colitis pseudomembranosa es una afectación inflamatoria de la mucosa del intestino. Se asocia a la infección por Clostridioides difficile, puede relacionarse con otras infecciones, con otras patologías no infecciosas y sin causa conocida.

Reporte de Caso

Masculino de 34 años con antecedentes de paraplejia post traumática quien presenta una lesión ulcerativa en región dorsal. Ingresan en hospital de la localidad donde indican Meropenem, apareciendo distensión abdominal asociada a dolor generalizado, ausencia de evacuaciones y vómitos. En el examen a nivel abdominal, distensión abdominal asociado a timpanismo, ausencia de ruidos intestinales. Es llevado a quirófano con una laparotomía exploradora, la cual no mostró alteraciones. No mejora inicialmente con antibioticoterapia, se opta por realizar estudio de colonoscopia. Los hallazgos fueron consistentes con dicho diagnóstico, en el referido caso se optó por colocar enemas de heces trasplantadas por un período de 5 días, obteniéndose una resolución completa del cuadro.

Conclusión

El trasplante de heces es una terapéutica emergente poco conocida, consideramos fundamental realizar estudios en nuestro país por su importancia a futuro en el manejo de la colitis pseudomembranosa en aquellos casos donde existe refractariedad al tratamiento.

Palabras clave: Colitis, Trasplante Fecal, Antibiótico, Sepsis

Introducción

La colitis pseudomembranosa (CSM) es una afectación inflamatoria de la mucosa del intestino grueso, caracterizada por la formación de unas placas blanquecinas de aspecto histológico y endoscópico característicos y similares. Se trata de un término descriptivo que, aunque característicamente se asocia en la actualidad a la infección por Clostridioides difficile (CD), puede relacionarse con otras infecciones, con otras patologías no infecciosas y sin causa conocida.

Desde el punto de vista contrario, la CSM no es sino el cuadro más característico y clásico, conocido desde hace más de un siglo, incluye desde portadores asintomáticos hasta fulminantes.

En relación a la clasificación de la severidad de la colitis pseudomembranosa, esta se clasifica en leve si existen menos de 6 deposiciones al día y una leucocitosis <15000/mm3, moderada si existe diarrea profusa más 6 deposiciones al día y que desarrolle en el curso de la diarrea; leucocitosis mayor a 15.000/mm3 o dolor abdominal sin abdomen agudo y finalmente severa si existe compromiso de conciencia, leucocitosis mayor a 35.000/mm3 o leucopenia menor a 2.000/mm3 como cualquier evidencia de falla de órgano así como hipoalbuminemia menor de 3 gr/dl con choque o ingreso a cuidado intensivo.

El tratamiento básico consta del retiro del antibiótico generador del cuadro y el uso de agentes microbicidas como lo serian la Vancomicina y metronidazol como fármacos de primera línea. Se conocen como casos refractarios aquellos que pese a recibir manejo antibiótico con agentes adecuadamente ajustados y con dosis estandarizadas pese a tener más de 72 horas continúen con un deterioro clínico y síntomas que empeoren.

A continuación, presentamos un caso de manejo multidisciplinario donde nuestro servicio fue interconsultado y gracias a una alta sospecha clínica se logró realizar un diagnóstico y terapéutica innovadora que trajeron consigo la curación del referido paciente.

Reporte de Caso

Masculino de 34 años de edad, quien hace 4 meses aproximadamente presenta lesión de piel progresiva tipo ulcera, localizada en región sacra asociada a alzas térmicas por lo que es hospitalizado durante 13 días, recibiendo tratamiento con Meropenem; posterior a su egreso presenta dolor abdominal progresivo, difuso, tipo cólico de fuerte intensidad acompañada de vómitos (5 episodios) y ausencia de evacuaciones durante 6 días, motivo por el cual es traído.

Dentro de los antecedentes destaca paraplejia postraumática por lo que presenta ulcera sacra e infecciones urinarias a repetición. Niega antecedentes adicionales importantes.

La exploración funcional referida por la paciente señala dolor abdominal con distensión importante. En cuanto al examen físico de ingreso se encuentra hemodinamicamente estable, febril, deshidratado, palidez mucocutánea. En piel se aprecia región sacra úlcera de 5x5cm de diámetro, con secreción serohemática y bordes mal definidos. El abdomen distendido, ruidos intestinales ausentes, timpánico, doloroso a la palpación superficial y profunda globalmente, en el examen neurológico la motricidad se encuentra con fuerza 0/5, anestesia en T-11, arreflexia de miembros inferiores, hipotrofia en miembros inferiores.

Ingresa por el servicio de cirugía general con diagnóstico de obstrucción intestinal. Realizan laparotomía exploratoria descartando la presencia de Adherencias visceroparietales que pudieran condicionar la presencia de obstrucción, por lo cual solicitan valoración por Medicina Interna.

Se realizan múltiples estudios tales como hemograma siendo normal el recuento plaquetario y de la serie roja. Leucocitos en 29000 células y segmentados en 87%. El funcionalismo renal normal, así como el resto de la química, tiempos amilasa y lipasa solo elevadas, pero no alcanzaban 2 veces el pico máximo.

Figura 1: Estudio Colonoscópico del paciente donde se evidencian lesiones blanquecinas extensas en múltiples áreas durante la exploración del paciente compatibles con colitis Pseudomembranosa.

El uroanálisis dentro de lo normal. La radiografía simple de Abdomen mostraba niveles hidroaéreos importantes y la Torácica broncograma aéreo parahiliar derecho. Se plantea en base al antecedente de hospitalización donde el paciente recibió Meropenem la presencia de un cuadro clínico compatible con colitis pseudomembranosa. A los 5 días de ingresar se ordenan exámenes acordes al caso una vez el paciente presenta evacuaciones Bristol 6 sin moco ni sangre, un examen de heces con presencia de leucocitos fecales y ausencia de parásitos, se ordena Toxina Beta en heces para Clostridioides Dificcile siendo negativa, pero siendo positivo el cultivo del mismo. Se plantea al servicio de Gastroenterología la realización de una colonoscopia para confirmar el hallazgo microbiológico (Figura 1).

Este paciente recibe múltiples esquemas antibióticos que incluyeron la combinación de Metronidazol IV y Vancomicina oral, sin embargo, a pesar de cumplirlos a cabalidad no se obtuvo ninguna mejoría por lo que el Servicio de Gastroenterología planteo realizar un trasplante de Microbiota fecal de donante sano. Esta terapéutica no es tan innovadora puesto que, en abril del 2013, la administración de medicinas y alimentos de Estados Unidos (FDA) redactó su primera guía para el uso de los trasplantes fecales, considerando al material fecal donado como un medicamento.

Esta descrito en la literatura el uso de esta tanto por vía rectal como por vía oral siendo un campo no explorado a gran escala en la Medicina, en el referido caso se optó por colocar enemas de heces trasplantadas cada día en 2 ocasiones por un período de 5 días. Al cuarto día se observó una mejoría importantísima con ausencia de evacuaciones diarreicas y de los signos de respuesta inflamatoria sistémica. Cabe resaltar que no es frecuente observar dicho cuadro asociado al uso de Carbapenémicos sin embargo este fue el único grupo de antibióticos usado en este paciente antes del desarrollo del mismo. En el tiempo restante se mantuvo por 21 días la Vancomicina oral y el Metronidazol endovenoso (5), posteriormente se pudo realizar el estudio Colonoscópico de control mostrando resolución de las lesiones.

Discusión

En la microbiota del intestino de un ser humano adulto, se estima que existe aproximadamente un billón (1012) de microorganismos por mililitro de contenido fecal, mismo que alberga de 500 a 1,000 especies bacterianas diferentes. La microbiota previene la colonización del intestino por bacterias patógenas como Escherichia coli, Salmonella, Clostridioides (C.) y Shigella; además, está implicada en una gran variedad de funciones en el hospedero, entre ellas, la modulación del sistema inmune y el metabolismo.

El trasplante fecal fue documentado por primera vez en la China del siglo IV; era conocido como sopa amarilla. Ha sido usado por más de 100 años en la medicina veterinaria y utilizada regularmente por décadas en muchos países como primera línea de defensa o tratamiento de elección para C. difficile.

El trasplante fecal ha sido utilizado en los Estados Unidos esporádicamente desde los años 50, sin mucha regulación. El primer uso del Trasplante de microbiota fecal (TMF) en seres humanos se remonta a un caso de 1958, en una serie de cuatro pacientes con enterocolitis pseudomembranosa. De los más de 700 casos reportados a la fecha, el TMF ha demostrado una respuesta rápida y una por lo que se podría explicar que en las últimas investigaciones, el trasplante de microbiota fecal (TMF) se ha utilizado para tratar la colitis pseudomembranosa ocasionada por C. difficile.

En el verano de 2013, la FDA anuncio que la materia fecal sería considerada como nueva droga en investigación y un biológico, y que sólo médicos con aprobación para el uso de nuevas terapias biológicas podrían continuar con el desarrollo de los TMF; sin embargo, debido a la tasa de éxito de los trasplantes, la FDA revirtió su posición en el mismo año. Mencionado lo anterior, es de suma importancia establecer una serie de controles para la ejecución del TMF y sobre la selección de los donadores y el seguimiento de los casos para la identificación de padecimientos a mediano y largo plazo. Para ello se han creado criterios que definen la inclusión y exclusión de los donadores para TMF.

El procedimiento para la determinación de los donadores constará de los siguientes pasos:

A. Identificación: la identificación del posible candidato a donar estará a cargo del paciente; podrá ser un familiar o una persona no relacionada.

B. Cuestionario: una vez identificado el o los posibles donantes, realizará el llenado del cuestionario que le será entregado en el área de laboratorio clínico.

C. Entrevista: posteriormente, se le realizará una breve entrevista médica para determinar la presencia de condiciones médicas o infecciosas utilizando el cuestionario de guía, se le hará un examen físico y, finalmente, la detección mediante pruebas de laboratorio. En ciertos casos, será necesario realizar tanto preguntas como exámenes de laboratorio adicionales según los antecedentes del donador.

En la tabla 1 se destacan los criterios de inclusión de donadores para trasplante de microbiota fecal.

Tabla 1: Criterios de inclusión de donadores para trasplante de microbiota fecal.

* Edad entre 18 y 65 años
* No historial o síntomas presentes sugestivos de enfermedad gastrointestinal
* Sin presencia de comorbilidades médicas mayores
* Mínima medicación que no afecte la viabilidad de las heces, incluyendo los antibióticos en un período de 3 meses

En la tabla 2 se señalan los criterios de exclusión de donadores para trasplante de microbiota fecal.

Tabla 2: Criterios de exclusión de donadores para trasplante de microbiota fecal.

* Riesgo de Agentes Infecciosos
 + Infecciones conocidas (VIH, VHB, VHC)
 + Actividad sexual de alto riesgo (múltiples parejas, prostitución)
 + Uso de drogas ilícitas
 + Tatuajes o perforaciones con menos de seis meses de antigüedad
 + Antecedente de viaje a zonas endémicas con alta prevalencia de enfermedades diarreicas
* Comorbilidades Gastrointestinales
 + Historia de enfermedad inflamatoria intestinal
 + Historia de síndrome de intestino irritable, estreñimiento crónico, diarrea crónica
 + Historia de malignidad gastrointestinal o presencia de pólipos, antecedente de cáncer colorrectal
* Factores que Puedan Alterar la Composición de la Microbiota
 + Uso de antibióticos o probióticos dentro de tres meses
 + Uso de medicamentos inmunosupresores (esteroides, etc.)
 + Agentes antineoplásicos sistémicos
 + Miembros del mismo hogar con infección gastrointestinal activa
* Otras Condiciones
 + Autoinmunidad sistémica (ejemplo: esclerosis múltiple, enfermedades del tejido conectivo)
 + Enfermedad atópica (ejemplo: asma moderada a severa, eczema, desórdenes eosinofílicos
 + Síndrome metabólico, obesidad con índice de masa corporal >30 o desnutrición moderada a severa
 + Síndromes de dolor crónico (ejemplo: síndrome de fatiga crónica, fibromialgia
 + Historia de enfermedades malignas o en tratamiento oncológico

Conclusión

El valor del TMF en el tratamiento de colitis pseudomembranosa es claro, pero sus posibles consecuencias a largo plazo, tanto benéficas como perjudiciales, son desconocidas. No está disponible un conocimiento a priori respecto al impacto de la transferencia de estas comunidades de microorganismos complejos de una persona a otra. A pesar de que muchos estudios en ratones indican que la composición del microbiota intestinal puede afectar la susceptibilidad del huésped a las enfermedades, se carece de datos críticos tales como la detección donante/receptor, la preparación fecal, la modalidad de entrega y las prácticas de consentimiento del paciente.

Se tiene información acerca de la eficacia del TMF a corto plazo; sin embargo, ello no conlleva sistemáticamente datos de seguridad a largo plazo. La única información disponible son informes de casos publicados en la literatura. Por ello consideramos fundamental realizar estudios en nuestro país por la importancia a futuro del TMF en el manejo de la colitis pseudomembranosa en aquellos casos donde existe refractariedad al tratamiento. Las limitaciones de este caso es que se trata de un único caso descrito y pese a que las agencias reguladoras han aprobado este tipo de terapia se requieren estudios con un número de pacientes significativos para evaluar de forma local la utilidad de dicha terapia, las preguntas por resolver hasta el momento es determinar la disponibilidad más delante de este tipo de terapias y así tener la evidencia científica de mayor calidad posible.