Presentamos el caso de un paciente varón de 39 años de edad que presentó aumento de región maseterina bilateral de varios años de evolución, siendo de mayor tamaño el músculo masetero del lado izquierdo, lo que motivó la consulta. En su historia clínica el paciente refiere estar asintomático, sin patologías agregadas, con malos hábitos dietéticos y bruxismo diurno y nocturno. Se realizó estudio en marzo del 2008 mediante Tomografía Axial Computerizada (TAC) simple y contrastada para descartar patología de tejidos blandos y duros tipo neoplasia, proceso infeccioso crónico o crecimiento óseo. Se diagnosticó finalmente como hipertrofia del músculo masetero bilateral, mayor en el lado izquierdo.

Tomamos medidas de los músculos maseteros en los cortes tomográficos, de anterior a posterior de ambos músculos maseteros y en su diámetro transverso con los siguientes resultados: 1.40 cm, 1.60 cm y 0.95 cm en masetero derecho; 1.83 cm, 1.53 y 1.13 cm en músculo masetero izquierdo, ambos mayores de lo normal. Iniciamos tratamiento a base de guarda oclusal nocturna y aplicación de toxina botulínica en noviembre del 2009, de acuerdo al protocolo seleccionado.

Se propuso la aplicación de toxina botulínica. La Primera aplicación a dosis de 50 U, 25 de las cuales se aplicaron en la zona de mayor hipertrofia (zona IV descrita por Da-Hye Kim), 15 U en dirección al borde inferior mandibular y 10 U por encima de la aplicación previa (correspondiente a zona V de Da-Hye Kim). Con esta distribución de aplicación en los puntos propuestos por Nam-Ho Kim que mejoran el contorno mandibular, se realizó marcaje sobre la piel a nivel de ambos músculos maseteros (5). Para la preparación del producto se utilizó una aguja gruesa (18G) con el fin de evitar la formación de turbulencias. El alcohol, usado ya sea en el tapón del vial o bien en la piel del paciente, debe evaporarse completamente antes de aplicar la toxina dado que también puede inactivarla. A pesar de que el vial puede reconstituirse a una dilución de 8 cc/100 U, preferimos la dilución en 4 cc. a fin de conseguir una dosificación de 2.5 U/0.1 cc. El obtener de esta forma un volumen menor, limitará la posibilidad de que la toxina difunda hacia las zonas adyacentes. Es importante recordar que una vez realizada la reconstitución, el producto deberá utilizarse en el plazo de las 4 horas siguientes para evitar pérdida de eficacia, aunque algunos autores señalan que se puede utilizar sin disminuir su eficacia dentro de los 3 a 7 días posteriores.
Para disminuir las molestias y que la aplicación sea segura utilizamos una aguja fina (30G). Es importante insistir en que el paciente no debe tomar medicamentos que interfieran con la coagulación de 10 a 14 días antes de la inyección para evitar equímosis. También solicitamos al paciente la correspondiente autorización para llevar a cabo el procedimiento mediante un consentimiento informado específico, tal y como habitualmente hacemos con cualquier procedimiento invasivo.
Para las aplicaciones posteriores citamos al paciente cada 12 semanas (3 meses), utilizando la misma técnica y completando hasta un total de 4 aplicaciones. Se sabe que al utilizar toxina botulínica de forma repetitiva se causa atrofia en los grupos musculares infiltrados, lo que hace que el paciente presente mejoría clínica. También se indicó continuar con el uso de la guarda oclusal nocturna para controlar el bruxismo.