Síndrome Overlap HAI/CEP en paciente con colitis ulcerosa, una entidad infrecuente

Introducción:
Las enfermedades hepáticas autoinmunes inducen una respuesta inmune anómala dirigida hacia los hepatocitos o conductos biliares. Se dividen en dos grupos: el primero provoca alteración predominantemente hepato-celular, siendo su prototipo la Hepatitis Autoinmune (HAI). El segundo genera colestasis e incluye la Colangitis Biliar Primaria (CBP) y la Colangitis Esclerosante Primaria (CEP). Los síndromes de sobreposición u Overlap engloban a un pequeño subgrupo de pacientes con HAI que asocian colestasis (CBP o CEP).

Caso clínico:
Paciente mujer de 74 años, diagnosticada de colitis ulcerosa (CU) en 2010, en remisión clínica y biológica con mesalazina como tratamiento de mantenimiento. En 2016, la paciente presenta una alteración mixta del perfil hepático asintomática (hipertransaminasemia y colestasis con bilirrubina normal), superando 10 veces el límite superior de la normalidad (LSN). Se solicita analítica de estudio etiológico de hepatopatía, donde destaca positividad a Anticuerpos Antinucleares (ANA) >1/160. Se realiza biopsia hepática, que muestra leve actividad interfase, hallazgos insuficientes para el diagnóstico de HAI. Se solicita además colangio-RM, que arroja un engrosamiento parietal en la confluencia de ambos hepáticos y dilatación de vía biliar intrahepática, lo que justifica la colestasis y sugiere CEP como diagnóstico. Se inicia ácido ursodesoxicólico tras hallazgos, con mejora del perfil hepático, manteniéndose las transaminasas, Gamma-GT y Fosfatasa Alcalina levemente elevadas en revisiones sucesivas.

En 2023, la paciente experimenta un síndrome colestásico con elevación de Gamma-GT y Fosfatasa Alcalina de 4 veces el LSN e hiperbilirrubinemia (5 mg/dL) a expensas de bilirrubina directa (4 mg/dL) con transaminasas ×2 LSN. Asocia ictericia, prurito y pérdida de peso. En analítica presenta positividad a ANA > 1/160 e hipergammaglobulinemia a expensas de fracción G1 (IgG 1768, IgG1 1270). En colangio-RM y TC de abdomen se observa realce inflamatorio con estenosis larga del colédoco y dilatación de la vía biliar intrahepática compatible con CEP. Añadiendo a estos datos la hipertransaminasemia fluctuante y los resultados de la biopsia hepática anterior, se plantea el diagnóstico diferencial entre CEP o Síndrome Overlap HAI/CEP. Por tanto, se repite la biopsia hepática, con presencia de hepatitis de interfase y patrón obstructivo biliar agudo, confirmándose el Síndrome Overlap HAI/CEP. Finalmente se inicia tratamiento corticoideo en pauta descendente con considerable mejoría clínica y analítica. Actualmente la paciente se encuentra en tratamiento de mantenimiento con azatioprina y ácido ursodesoxicólico, normalizando el perfil hepático.

Fig. 1. Imagen de colangio-RM en la que se muestra engrosamiento parietal en la confluencia de ambos conductos biliares con dilatación retrógrada de la vía biliar intrahepática, compatible con CEP.

Fig. 2. Corte coronal de TC. Abdomen con contraste IV en el que se evidencia (flecha roja) realce inflamatorio con estenosis difusa y larga del colédoco de unos 5 cm en el contexto de CEP.

Discusión:
El síndrome Overlap HAI/CEP es una entidad infrecuente, siendo más frecuente la presentación HAI/CBP (14%). Se ha descrito fundamentalmente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Se ha visto que el 25% de los pacientes con HAI/CEP asocian enfermedad inflamatoria intestinal. Debe sospecharse este síndrome en pacientes con características clínicas, bioquímicas y serológicas de HAI, añadiendo colestasis, prurito, colitis ulcerosa, anomalías de los conductos biliares en la histología y la colangiografía o falta de respuesta a la terapia esteroidea.