Mujer de 69 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, poliartrosis y tuberculosis pulmonar en la infancia, no fumadora ni bebedora, y sin otros hábitos tóxicos. En tratamiento habitual con furosemida 40 mg cada 24 horas, atenolol 25 mg cada 24 horas, enalapril 10 mg cada 24 horas y analgésicos de forma ocasional. Vive en área urbana, sin antecedentes de viajes, contacto con animales, consumo de alimentos caseros o lácteos no higienizados ni relaciones sexuales de riesgo.

Refiere la aparición hace 10 días de una placa numular enrojecida, dolorosa y con aumento de temperatura local de unos 2 centímetros de diámetro mayor en región pretibial izquierda, motivo por el que consultó en Atención Primaria donde le prescribieron tratamiento con cloxacilina 500 mg cada 6 horas por vía oral durante 7 días. La evolución clínica, pese al tratamiento indicado, no fue satisfactoria, produciéndose un aumento progresivo de la lesión hasta extenderse por toda la pierna (de tobillo a rodilla), con aparición de pequeñas pústulas subcentimétricas satélites dispersas por todo el contorno de la lesión principal. En los 3 últimos días, habiendo cumplido la antibioterapia prescrita por su médico, las pústulas aumentaron de tamaño y evolucionaron hasta hacerse vesículas a tensión de aspecto necrohemorrágico, motivo por el que la paciente decide consultar en el Servicio de Urgencias Hospitalarias. En la anamnesis dirigida por órganos y aparatos que se realiza a la paciente a su llegada al Servicio de Urgencias negaba antecedente traumático local, picadura o lesión cutánea local con anterioridad al episodio actual. Por otra parte, destacaba la asociación en los 3 días previos de febrícula de hasta 37,5o centígrados, habiéndose detectado un pico febril aislado de 38o centígrados hacía 48 horas. No se obtuvo ningún otro síntoma de interés en el resto de la anamnesis realizada.

En la exploración física la paciente presentaba tendencia a la hipotensión arterial (95/57 milímetros de mercurio), con frecuencia cardiaca de 58 latidos por minuto, manteniéndose afebril (36,7o centígrados). Mantenía buen estado general, consciente y orientada en las tres esferas, colaboradora. La paciente presentaba sobrepeso, adecuada hidratación y buena perfusión distal. Saturación de oxígeno del 96% sin oxigenoterapia, aunque con ligera taquipnea de 22 respiraciones por minuto. Buena tolerancia al decúbito, sin ingurgitación venosa yugular. En la auscultación cardiorrespiratoria los ruidos cardiacos eran rítmicos y sin soplos, con murmullo vesicular conservado en todos los campos pulmonares con discretos crepitantes de despegamiento bibasales. En la exploración abdominal el abdomen era depresible, no doloroso y sin peritonismo, con ruidos intestinales normales, y percusión normal. El miembro inferior izquierdo presentaba una placa de celulitis que se extendía desde el tobillo al tercio superior de la pierna, no alcanzando rodilla, con pústulas subcentimétricas satélites dispersas, así como ampollas necrohemorrágicas a tensión de contenido purulento; no existía crepitación local con la palpación, ni signos sugerentes de síndrome compartimental, con buenos pulsos periféricos. El miembro inferior derecho no presentaba alteraciones. En la inspección del resto de piel y faneras no se detectó ninguna alteración significativa. En las pruebas complementarias realizadas a la paciente en el Servicio de Urgencias destacaba la existencia de leucocitosis de 16690 células/uL con neutrofilia del 91,4%, con normalidad de las otras dos series del hemograma. En la bioquímica presentaba una función renal e iones normales, perfil hepático y coagulación normales, proteínas totales de 6,1 g/dL, LDH 457 U/L, CPK 16 U/L, PCR 18,8 mg/dL, procalcitonina normal (<0,05 ng/mL) y ácido láctico 2,2 mEq/L. Se realizó una tomografía axial computerizada (TAC) de la pierna izquierda, detectándose tumefacción importante con aumento de densidad e infiltración por líquido de la grasa subcutánea pero sin afectación de estructuras profundas, no apreciándose tampoco la presencia de gas en los tejidos blandos.

Una vez valorados todos los datos expuestos, se realizaron sendos aspirados del contenido de 2 ampollas para realización de cultivo microbiológico, y se procedió al ingreso de la paciente en planta para vigilar evolución y completar estudio, iniciándose tratamiento antibiótico empírico con meropenem 1g cada 8 horas y linezolid 600 mg cada 12h, ambos administrados por vía intravenosa, e indicándose curas locales y reposo relativo con elevación del miembro.

Diagnóstico diferencial
La celulitis es una infección de la piel que se extiende hasta el tejido celular subcutáneo, manifestándose clínicamente como áreas de edematización cutánea, eritema, dolor y calor locales, pudiendo aparecer en algunos pacientes vesículas o equimosis. Los agentes microbiológicos implicados con mayor frecuencia en la etiología de la celulitis son el Staphylococcus aureus y el los estreptococos beta-hemolíticos como el Streptococcus pyogenes. Más infrecuentes son otras etiologías como los bacilos gram negativos, Streptococcus pneumoniae, etc, pudiendo también considerar como posibles agentes causales en nuestra paciente ante la asociación de ampollas necrohemorrágicas, los clostridios u otros anaerobios del tipo Bacteroides, Peptostreptococci, etc.1 No obstante hay que tener presente que la mayoría de los microorganismos pueden causar una celulitis si el inóculo bacteriano es suficientemente alto. Es importante destacar el hecho de que la identificación del germen causal de la celulitis no suele ser fácil, ya que la rentabilidad de los cultivos es bastante escasa, siendo positivos en menos del 5% de los hemocultivos, del 5 al 40% de los cultivos de aspirado, y del 20 al 30% de los cultivos de biopsia punch.

Evolución
Durante los primeros días de ingreso hospitalario la paciente permaneció afebril, con estabilidad hemodinámica y sin incidencias clínicas destacables. En la analítica general solicitada al ingreso se objetivó la persistencia de la leucocitosis con descenso de la neutrofilia al 82,2% y descenso de los reactantes de fase aguda, con PCR a las 48 horas de 9,6 mg/dL, sin ninguna otra alteración destacable en la función hepatorrenal, iones ni perfil lipídico, y hemoglobina glicosilada de 5,9%.

Al quinto día de ingreso en planta el Servicio de Microbiología informa del aislamiento en los dos cultivos de exudado de las ampollas extraídos en Urgencias de Nocardia spp, notificando pocos días después que se trataba de una Nocardia abscessus sensible a claritromicina (CMI 1), moxifloxacino (CMI 0,75), amoxicilina-clavulánico (CMI 0,75), cefotaxima (CMI 2), tobramicina, amikacina (CMI 0,25), septrim (CMI 0,012), linezolid (CMI 0,5), con sensibilidad intermedia a tetraciclina (CMI 2), y resistente a ciprofloxacino. Desde un punto de vista terapéutico se decidió mantener en biterapia con linezolid 600 mg cada 12 horas y trimetoprim 320 mg/ sulfametoxazol 1600 mg cada 8h por vía intravenosa durante 15 días, pasando posteriormente a trimetoprim/sulfametoxazol en monoterapia. La paciente presentó intolerancia gastrointestinal a trimetoprim/sulfametoxazol, refractaria a tratamiento médico, por lo que se decidió continuar tratamiento con moxifloxacino 400 mg cada 24 horas. Se completó un mes de tratamiento antibiótico por vía intravenosa, asociado a las curas locales correspondientes, con reducción progresiva de los signos flogóticos y sin complicaciones destacables locales ni sistémicas. Ante el aislamiento microbiológico de Nocardia abscessus se realizó un amplio estudio para despistaje de inmunodepresión, solicitando serologías de VIH y virus hepatotropos, marcadores tumorales, inmunoglobulinas, proteinograma, beta-2-microglobulina, poblaciones linfocitarias, autoinmunidad sistémica (ANAs, screening de ENAs y DNA), ECA y Mantoux, siendo todos ellos negativos. Paralelamente se realizó un estudio de extensión de la nocardiasis, realizándose TAC torácico y RMN cerebral en los que se descartaba afectación pulmonar y neurológica. Una vez recibido el tratamiento antibiótico específico por vía intravenosa durante cuatro semanas y completado el estudio complementario, se procedió al alta hospitalaria con el diagnóstico de nocardiosis cutánea primaria, recomendándose continuación del tratamiento con moxifloxacino 400 mg cada 24 horas por vía oral durante tres meses más y revisión en consultas externas.

Diagnóstico final
Nocardiosis cutánea primaria.