RESUMEN
Los principales tratamientos para el cáncer de próstata localizado son la prostatectomía radical y la radioterapia (en sus diferentes modalidades) consiguiendo ambos, muy buenas tasas de control local. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes en los que la enfermedad vuelve a reaparecer a nivel local. En el caso de haber recibido un tratamiento inicial con radioterapia, existe la posibilidad de realizar un tratamiento de rescate ya sea con braquiterapia (BT), una técnica invasiva que permite administrar una dosis muy alta al volumen diana minimizando las toxicidades en los órganos de riesgo o bien con radioterapia estereotáxica extracraneal (SBRT), técnica que permite mediante la conformación de múltiples haces externos la administración de dosis altas de radiación externa sobre un volumen bien definido protegiendo los tejidos sanos circundantes. Ambas modalidades han demostrado conseguir un buen control de la enfermedad con un perfil de toxicidad aceptable.
Palabras clave
: cáncer, radioterapia, próstata, SBRT.
ABSTRACT
The main treatments for localised prostate cancer are radical prostatectomy and radiotherapy (in its different modalities), achieving both a very good local control rate. However, there is a percentage of patients where the disease recurs locally. In cases where the initial treatment is radiotherapy, there is the possibility of salvage treatment with either brachytherapy (BT), an invasive technique that allows the administration of a very high dose to the target volume, minimising toxicities in the organs at risk, or extracranial stereotactic radiotherapy (SBRT), a technique that allows the administration of high doses of external radiation over a well-defined volume, protecting the surrounding healthy tissues by using multiple external beams. Both modalities have been shown to achieve good disease control with an acceptable toxicity profile.
Keywords
: cancer, radiotherapy, prostate, SBRT.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata es el cáncer masculino más frecuente y representa más de 1,2 millones de casos nuevos al año. Tras el cáncer de pulmón y de colon, es la tercera causa de muerte por cáncer en hombres (1). La edad media al diagnóstico está alrededor de los 70 años, aunque debido a los programas de screening cada vez son más los pacientes que se diagnostican a edades tempranas. La selección del tratamiento se realiza en función a la estadificación TNM y según los grupos de riesgo. La radioterapia es una opción de tratamiento curativo para el cáncer de próstata localizado tanto de bajo, intermedio como de alto riesgo (1).
Los avances tecnológicos han permitido la escalada de dosis, lo que ha supuesto una disminución de dosis a los órganos de riesgo como la vejiga y el recto, ofreciendo un mejor perfil de toxicidad con la misma intención curativa. Tras la realización de un tratamiento inicial con radioterapia, el seguimiento se realiza mediante analíticas con determinación del Antígeno Prostático Específico (PSA). Existe un porcentaje de pacientes en los que el PSA comienza a aumentar y pruebas como el PET colina nos ayudan a evidenciar una recaída local.
Hay múltiples opciones de rescate para la enfermedad localizada en la próstata, como la prostatectomía, la reirradiación con braquiterapia (BT) o radioterapia de haz externo (EBRT) y otras terapias focales como el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) y la crioterapia.
La prostatectomía radical es una opción de rescate, especialmente en aquellos pacientes con una expectativa de vida superior a 10 años y pocas comorbilidades. Debido a los efectos de la radioterapia en los tejidos sanos, técnicamente es más compleja y presenta mayor tasa de complicaciones que la cirugía de inicio, lo que requiere una adecuada selección de pacientes. Las complicaciones perioperatorias descritas en las diferentes series son del 13-27%. La toxicidad tardía más frecuente es la incontinencia descrita en el 30-70% de los pacientes, seguida de la estenosis (17-32%). (2)
La crioterapia consiste en colocar varias agujas vía transperineal en la glándula prostática para administrar frio extremo (habitualmente utilizando gas argón) a través de estas. El frio induce la formación de cristales de hielo, lo que produce la muerte celular en el tejido tumoral. Entre los efectos secundarios más frecuentes de la crioterapia se destacan la incontinencia urinaria, descrita hasta en el 72% de los casos, la impotencia sexual (que aparece en el 63% de los pacientes que mantenían potencia previa al rescate) y el dolor perineal crónico (44%). (3)
La HIFU, se trata de una técnica de terapia focal que consiste en generar calor a través de ultrasonidos de alta intensidad utilizando una sonda ecográfica transrectal. El calor destruye el tejido en la zona de la próstata en la que se aplica. HIFU es menos invasiva que la prostatectomía y entre las complicaciones más frecuentes destaca la retención aguda de orina (RAO), que se objetiva en el 16% de los pacientes. Menos frecuentes son las fístulas uretro-rectales (2-6%) y la osteítis del pubis (3%). (4)
La braquiterapia (BT) permite administrar una dosis muy alta conformada al volumen diana, lo que hace que sea una buena alternativa para el tratamiento de rescate local. Se han utilizado tanto la braquiterapia de baja tasa (LDR) como la de alta tasa (HDR) y habitualmente se administra en una o pocas sesiones. Las desventajas de la BT incluyen su naturaleza invasiva y la necesidad de un equipo multidisciplinar especializado que no está disponible en todos los centros de radioterapia. (5)
Por ello, muchos centros optan por otra técnica de reirradiación con radioterapia externa, la radioterapia estereotáctica corporal (SBRT). Esta técnica permite administrar una dosis alta de radiación a un volumen bien definido de manera muy conformada, protegiendo los tejidos sanos circundantes y minimizando las toxicidades en los órganos de riesgo. Se administra en un número reducido de fracciones (en torno a 5-7). Las ventajas de este enfoque es que no es invasivo y tiene el potencial de ser administrado en más centros de radiación que la BT (5).
Caso clínico
Hombre de 74 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, infarto de miocardio que requirió implante de stent en la arteria circunfleja, intervenido de hernia inguinal izquierda y exfumador de medio paquete al día desde hace 10 años.
Inicia estudio en junio 2015 ante elevación de cifras de PSA hasta 11.4 ng/mL en analítica rutinaria del Médico de Atención Primaria.
Se realiza estudio mediante las siguientes pruebas:
Escáner Tóraco-abdomino-pélvico: Bases pulmonares y cavidades pleurales basales sin lesiones. Hígado de tamaño y morfología normal observándose una heterogeneidad difusa de la densidad. Se visualizan múltiples imágenes hipodensas milimétricas en ambos lóbulos inespecíficas por su pequeño tamaño.
También a nivel del lóbulo hepático izquierdo segmento 7 posterior se visualiza una pequeña imagen hipervascular 14 mm que posiblemente corresponde a pequeño hemangioma. No obstante, dada la heterogeneidad hepática se recomendaría completar estudio mediante RM hepática. Vesícula biliar distendida con contenido líquido y presencia de microlitiasis. No dilatación de vías biliares. Área pancreática, bazo y glándulas suprarrenales de aspecto TC normal. Riñones de tamaño y grosor cortical normal. Presencia de quistes corticales renales bilaterales el de mayor tamaño localizado en tercio medio cortical de riñón derecho de 4 cm de longitud máxima. No hay ectasia de vías urinarias ni imágenes que de litiasis renal. Ligera ateromatosis aortoiliaca. Diverticulosis colónica predominando en región sigmoidea sin signos de afectación inflamatoria aguda. No se observan ganglios abdomino-pélvicos de tamaño patológico ni presencia de líquido libre peritoneal. Vejiga poco repleccionada sin aparentes lesiones.
Próstata homogénea, bien delimitada con eje transverso máximo de 43 mm. Vesículas seminales simétricas de tamaño y morfología normal. No se detecta la presencia de lesiones a nivel del esqueleto óseo que sean sospechosas de metástasis. Presencia de múltiples cambios de aspecto osteodegenerativo.
Rastreo óseo: Signos de artropatía costovertebral D9 y D10 derechas, pequeñas articulaciones de ambas manos y tarsos. No se aprecian otras alteraciones compatibles con metástasis óseas de predominio osteoblástico.
Ante las imágenes milimétricas hepáticas visualizadas se realiza:
Resonancia magnética abdominal: Hígado de tamaño normal confirmándose la existencia de pequeñas lesiones, hiperintensas en T1 hiperintensas en T2 y sin realce, correspondientes a quistes biliares. A nivel de segmento V se aprecia lesión dominante de 12 mm correspondiente asimismo a quiste. No se aprecian lesiones de aspecto sólido. Vesícula y vía biliares, páncreas, bazo, suprarrenales y riñones sin alteraciones.
Se realiza biopsia de próstata con los siguientes resultados:
Adenocarcinoma de próstata que afecta al lóbulo izquierdo (5/5 cilindros). Patrón de Gleason 8 (4+4). Grupo de riesgo 4. Sin invasión perineural, ni linfovascular. Sin patología prostática acompañante ni lesión in situ o pin de alto grado. Lóbulo derecho sin signos de neoplasia.
Con diagnóstico de Adenocarcinoma de próstata Gelason 8 (4+4) T1c y PSA de 11,4 ng/mL, clasificado como de Alto Riesgo, se decide iniciar tratamiento con bloqueo hormonal alcanzando un PSA previo al inicio de la Radioterapia de 0.97 con una Testosterona de 0,14.
Recibió tratamiento con Radioterapia Externa con intención radical con una dosis total de 60Gy en 20 sesiones de 3Gy por fracción sobre próstata y vesículas seminales, finalizando en noviembre del 2015. Presentó toxicidad genitourinaria consistente en poliuria y nicturia G1 que no requirió medicación complementaria.
Inició controles semestrales con PSA y finaliza el tratamiento hormonal en 2018, alcanzando un PSA nadir de 0,65.
En junio del 2019 se detecta elevación de PSA hasta 2,98 por lo que se solicitan las siguientes pruebas:
PET TAC colina: Foco hipermetabólico en ápex prostático izquierdo, con SUVmáx 6 sobre el fondo de captación fisiológica del resto de la glándula (SUVmáx 3.5). No se identifican focos patológicos extraprostáticos ni ganglionares locorregionales. Sin hallazgos en la captación ósea ni visceral. Derrame pleural derecho que relacionamos con su cardiopatía. Actividad muscular en extremidades y en dorsal ancho derecho; sin significación en el contexto oncológico.
Resonancia Magnética de pelvis: Próstata de 44 x 46 x 32 mm con hipointensidad difusa en relación con antecedente de radioterapia En difusión se aprecia una intensa restricción en Lóbulo Prostático Izquierdo en una amplia zona que afecta a AI1 y MI1. y otro foco superior en BI1 con posible afectación de vesícula seminal izquierda. No se observan ganglios patológicos ni afectación ósea en este estudio. Diverticulosis de sigma.
Se realiza nueva biopsia de la posible recidiva constatando un Adenocarcinoma de próstata convencional que afecta al ápex izquierdo, Gleason no valorable por haberse tratado previamente con radioterapia.
Con diagnóstico de recidiva local de Adenocarcinoma de próstata a los 4 años, se decide tratamiento de rescate con Radioterapia Estereotáxica Extracraneal (SBRT) (Ver Figura 1). Para la planificación se realizó un escáner de pelvis con cortes a 3mm, control de diuresis y preparación rectal. Se utilizó un sistema de compresor abdominal para la inmovilización. Respecto al contorneo, se delimitó el CTV (Volumen clínico tumoral) como el lóbulo prostático afecto, en este caso el lóbulo izquierdo respetando la uretra con un margen de 2mm. A dicho CTV se le aplicó un margen uniforme de 3mm para conformar el PTV (Planning target volume).
Los criterios de cobertura de dosis fueron los siguientes:
Al menos el 100% del volumen del CTV cubierto por el 99% de la dosis de prescripción.
Al menos el 99% del volumen del PTV cubierto por el 95% de la dosis de prescripción.
Se identificaron como órganos de riesgo las cabezas femorales, el recto (pared anterior y pared posterior), la vejiga, la sínfisis del pubis, el intestino y el bulbo peneano.
El tratamiento se realizó en mayo del 2020 aplicando una dosis total de 35Gy en 5 sesiones (1 a la semana) de 7Gy por fracción. Se utilizó un acelerador lineal de energía de 6MV y se empleó Radioterapia Guiada por Imagen (IGRT) mediante un TC de bajo kilovoltaje o Cone-Beam previo a cada sesión.
La tolerancia fue excelente sin evidenciar ningún tipo de toxicidad tanto genitourinaria como gastrointestinal.
Ha continuado controles por nuestra parte sin evidencia de recidiva 30 meses después.
DISCUSIÓN
Se han realizado dos metaanálisis que comparan las terapias de rescate en el cáncer de próstata recurrente, incluyendo la prostatectomía radical, la crioterapia y la HIFU además de la BT y la Radioterapia de haz externo (6, 7). El metaanálisis de Valle et al. informó de una mejor supervivencia libre de progresión local y menor porcentaje de toxicidades en tratamientos de rescate mediante técnicas de radioterapia externa o braquiterapia que otras modalidades.
La braquiterapia ofrece ventajas dosimétricas en comparación con la SBRT. Un estudio de concluyó que la HDR-BT era capaz de alcanzar dosis intraprostáticas más altas y una mayor preservación del recto que la SBRT (8). Pero los avances en la planificación y administración de la SBRT es posible que puedan mejorar los resultados. Por ejemplo, el uso de la Radioterapia guiada por la imagen IGRT permite la visualización de los tejidos blandos y órganos de riesgo a proteger. La SBRT guiada por resonancia magnética permite una mejor delineación del tumor y mayor precisión en la administración del tratamiento (9).
Una revisión sistemática (10) evaluó la evidencia más actualizada para el rescate de BT y SBRT y encontró que ambas opciones de tratamiento proporcionan un buen control bioquímico con toxicidad GU/GI tardía aceptable. Sin embargo, existe una heterogeneidad considerable entre los estudios en cuanto al número de pacientes, los grupos de riesgo de los pacientes incluidos, los tratamientos evaluados, los criterios de valoración informados, la duración del seguimiento y los métodos de evaluación de la toxicidad. Todo ello, pone de relieve la necesidad de estudios prospectivos y aleatorios adicionales de alta calidad para medir la eficacia y la toxicidad asociadas de ambas técnicas de reirradiación.
El uso de ADT con radioterapia de rescate en los estudios evaluados fue muy variable (8-100 %) y el informe de la duración de la ADT fue incompleto. Varios estudios de BT no informaron el uso de ADT o no usaron ADT neoadyuvante. Las terapias de rescate pueden retrasar la necesidad de ADT, con hasta un 69% de pacientes que permanecen libres de ADT a los 5 años después de la SBRT de rescate (11). Algunos autores consideran que el rescate de BT / SBRT ahorra ADT, lo que podría tener el potencial de mejorar la calidad de vida (12).
La selección adecuada de los pacientes para los tratamientos de RT de rescate es vital.
El Comité Asesor sobre Prácticas de Oncología Radioterápica (ESTRO ACROP) realizó recientemente el consenso Delphi. Un consenso de opinión de expertos sobre los criterios de selección de pacientes para la radioterapia de rescate (13).
Los criterios de selección con altos niveles de acuerdo (>80%) incluían no haber edad máxima para administrar la radioterapia de rescate, un Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 a 1, conocer previo al tratamiento de rescate el flujo urinario del paciente mediante la escala IPSS, el uso de PET-TC para excluir la enfermedad metastásica y la RM para definir el volumen diana. Se acordó que la ADT concomitante con la RT de rescate era innecesaria y que el uso previo de ADT no era una contraindicación para la RT de rescate. También se recomendó que la dosis de RT primaria debería tenerse en cuenta para la SBRT de rescate. En cuanto al tiempo entre la RT primaria y la RT de rescate, aunque no se llegó a un consenso, la mayoría sugirieron un intervalo mínimo de 2 años (definido como acuerdo del 65-80%).
Conclusión
La radioterapia de rescate del cáncer de próstata recurrente mediante SBRT proporciona un buen control de la enfermedad con una toxicidad aceptable. Es necesario la realización de ensayos aleatorios prospectivos que comparen la BT y la SBRT y evalúen las toxicidades tardías y calidad de vida del paciente, así como el control local de la enfermedad.
Ver anexo
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Oncología
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radioterapia
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SBRT
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