Anamnesis
Mujer de 73 años de edad, sin antecedentes personales de interés. En septiembre de 2010, la paciente inicia estudio en otro centro, por dolor epigástrico de dos meses de evolución junto con vómitos biliosos.

Exploración física
Consciente y orientada en las tres esferas. Bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. Performance status de 2. Palidez mucocutánea. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen: cicatriz de laparoscopia en buen estado. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos presentes. No se palpan masas ni megalias. En miembros inferiores: destacan mínimos edemas bimaleolares. Piel: sin hallazgos. Exploración neurológica: sin alteraciones patológicas.

Pruebas complementarias
• Tránsito intestinal: adecuado paso de contraste al estómago y al duodeno. Existe una escasa distensión del antro gástrico y de la primera porción duodenal con pérdida de patrón mucoso normal de aspecto neoplásico.
• Tomografía computarizada abdominal con contraste oral e intravenoso: aumento de densidad de la grasa mesentérica a nivel del omento mayor que se asocia con dos imágenes nodulares de 1 x 1 x 8 cm y otra de 1 x 1,4 cm compatibles con implantes peritoneales. También se aprecia en el ligamento gastrohepático algunas imágenes nodulares, la de mayor tamaño de 8 mm sugestivas de adenopatías. No se identifica tumor primario, aunque, como primera posibilidad, habría que descartar tumoración de origen gástrico.
• Gastroscopia (20 de septiembre de 2010): en cuerpo y antro, la mucosa tiene aspecto infiltrativo con algunos mamelones y es friable al roce. Se toman biopsias. Región prepilórica con parcheado blanquecino y fundus normal. Duodeno sin alteraciones significativas. Conclusión: neoplasia gástrica.
• Biopsia de lesión gástrica: adenocarcinoma gástrico con diferenciación intestinal.
• Analítica: hemograma sin alteraciones. Bioquímica: GGT 73 UI/l; albúmina 2,9 g/dl; resto normal. Marcadores tumorales: CEA 0,8 ng/dl; CA-125 106; CA-19.9 2.163 UI/l.
• Ecocardiograma: FEVI normal. Sin otras alteraciones.

Evolución
La paciente ingresa en el Servicio de Cirugía General de nuestro centro para completar estudio y tratamiento. El día 4 de octubre de 2010, se realiza laparoscopia exploradora con los siguientes   hallazgos quirúrgicos: tumor gástrico que ocupa dos tercios de la parte distal en el cuerpo gástrico con bulbo duodenal aumentado de consistencia. Vesícula biliar con implantes en su superficie. Implantes en peritoneo diafragmático derecho. Omental cake, con posible infiltración de colon transverso. Líquido libre serohemático del que se toma muestra para citología: células compatibles con adenocarcinoma. Por tanto, debido a la presencia de carcinomatosis peritoneal difusa, se desestima tratamiento quirúrgico y se presenta el caso en Comité de Tumores el día 7 de octubre de 2010, decidiéndose quimioterapia paliativa, por lo que la paciente es trasladada a nuestro Servicio para inicio de tratamiento. Durante el ingreso, se realiza un estudio con tomografía computarizada torácica para completar el estudio de extensión, objetivándose discreta cardiomegalia y metástasis pulmonares. Con el juicio clínico de adenocarcinoma gástrico, estadio IV, con carcinomatosis peritoneal irresecable, se presenta el caso en sesión clínica de la Unidad de Tumores Digestivos y se decide tratamiento con quimioterapia con doble esquema XELOX según protocolo institucional (oxaliplatino 100 mg/m2 i.v. día 1 y capecitabina 1.000 mg/m2 v.o./12 horas x 14 días durante 21 días). Se administra la primera dosis de quimioterapia el día 13 de octubre de 2010. Se reciben, asimismo, los resultados del estudio del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (Her-2), siendo este positivo (+++). Tras este resultado inicia trastuzumab iv a una dosis de carga de 8 mg/kg de peso y 6 mg/kg en los siguientes ciclos, añadido al esquema XELOX cada tres semanas, recibiendo siete ciclos hasta marzo de 2011. Como toxicidad presenta emesis grado 3 y neuropatía aguda sensitiva grado 1. Se realiza una tomografía computarizada de reevaluación al cuarto ciclo con excelente respuesta radiológica al tratamiento (práctica desaparición de los nódulos pulmonares y de los implantes peritoneales), junto a un descenso importante de los marcadores tumorales y una evidente mejoría clínica. Ante esta situación, se solicita reevaluación por Cirugía General para rescate quirúrgico, aceptándose realizar laparotomía exploradora. La paciente acude a nuestras consultas, unos días antes de la cirugía apreciándose, a la exploración física, una extensa placa eritematosa empastada, con bordes bien definidos, caliente a la palpación y dolorosa en el hemiabdomen inferior, procediéndose a su biopsia, con resultado de área de infiltración neoplásica dérmica extensa por adenocarcinoma pobremente diferenciado compatible con origen gástrico (Her-2 positivo). Se decide suspender, por tanto, la cirugía e iniciar una segunda línea de quimioterapia con docetaxel, continuando con trastuzumab ante la buena respuesta conseguida previamente. Tras dos ciclos, la paciente presenta de nuevo excelente respuesta clínica, con prácticamente desaparición de las lesiones dérmicas, mejoría del estado general y de los marcadores tumorales, estado en el que se encuentra en la actualidad.