Leucemia cutis. No todos los edemas son insuficiencia cardíaca

Puntos destacados
 ▻La leucemia cutis  es una entidad infrecuente con mal pronóstico y corta 
supervivencia. 
 ▻Se caracteriza por la infiltración de la piel por células leucémicas y puede 
conducir a errores diagnósticos frecuentes.

Introducción
Presentamos el caso de una paciente hospitalizada por edemas generalizados 
y disnea sin repuesta al tratamiento diurético. La paciente presentaba lesiones 
cutáneas generalizadas y el antecedente de una leucemia linfática crónica 
(LLC), siendo diagnosticada de leucemia cutis  (LC). 

Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Mujer de 78 años, sin hábitos tóxicos, con intolerancia al salbutamol y li -
mitación de las actividades de la vida diaria, con un índice de Barthel de 
65/100.
Como antecedentes patológicos presenta: obesidad mórbida (índice de 
masa corporal [IMC] 44), hipertensión arterial en tratamiento con espiro -
nolactona, bisoprolol y furosemida (de inicio reciente), fibrilación auricular 
descoagulada con apixaban, insuficiencia renal crónica estadio 3, hipotiroi -
dismo en tratamiento con levotiroxina, osteoporosis con fractura vertebral 
en tratamiento con calcio y hidroferol, síndrome ansioso depresivo en tra -
tamiento con duloxetina y lorazepam, anemia en tratamiento con hierro y 
ácido fólico y la LLC estadio IV-A en tratamiento con ibrutinib (previamente 
había realizado tratamiento con clorambucilo).

La leucemia cutis  es una infiltración muy poco frecuente de células leucémicas de la piel. Su presentación 
clínica es muy variable y, en general, aparece posteriormente al compromiso de sangre periférica. Se asocia 
más frecuentemente con las leucemias monocíticas o mielomonocíticas y constituye un signo de enfermedad 
diseminada. Puede ser un marcador  de recidiva condicionando un mal pronóstico y una disminución 
de la supervivencia a corto y a largo plazo. La biopsia cutánea muestra infiltrados dérmicos perivasculares/
perianexiales de linfocitos pequeños y monótonos, con inmunofenotipo característico de leucemia linfática 
crónica (CD20+, CD5+, CD23+, CD43+, CD10-, ciclina D1-).

La paciente consulta por edemas generalizados de 4 meses de evolución, 
sin respuesta al tratamiento diurético, que limitan la movilidad, la calidad 
de vida y se asocian a disnea de mínimos esfuerzos, ortopnea y disnea pa -
roxística nocturna.

Exploración física
La paciente se encuentra hemodinámicamente estable (tensión arterial 142/66 
mmHg y frecuencia cardíaca de 72 latidos/minuto), con frecuencia respirato -
ria de 18 respiraciones/minuto, afebril, saturación de oxígeno con 2 litros por 
gafas nasales de 96%, glucemia capilar 168 mg/dL, tonos arrítmicos sin soplos 
audibles, hipofonesis generalizada y abdomen sin semiología de ascitis. 
Destaca un importante edema subcutáneo asociado a induración cutánea con 
eritema (figura 1),  incluyendo manos, con lesiones puntiformes hemorrágicas 
ungueales (figura 2),  impidiendo la flexión de los dedos o muñecas, y en los 
miembros inferiores; zonas de equimosis en tronco, y grandes hematomas en 
axila y zona alta de tronco.

Pruebas complementarias
La analítica mostró Hb 8 g/dL, 16000 109 L leucocitos (50% segmentados, 40% 
linfocitos y 10% monocitos), creatinina 1,25 mg/dL, PCR 18 mg/L, procalcitoti -
na negativa, VSG 26 mm, TSH 1,75 mcUI/mL, T4 0,94 ng/dL, pro-BNP 2000 ng/L, 
albumina 31 g/L, LDH 435 U/L, CH50 11,77 U/mL, ANA, ANCA negativos, y sin 
otras alteraciones analíticas.

El electrocardiograma mostró la fibrilación auricular conocida, con respuesta 
ventricular 60 lpm y la radiografía de tórax una silueta cardíaca dentro de los 
límites normales sin alteraciones parenquimatosas. 
Se solicitó un TC toraco-abdominal que mostró adenopatías axilares izquierdas 
(presentes previamente), sin patología pleuropulmonar asociada. Una ecogra -
fía Doppler bilateral de miembros superiores sin signos de trombosis venosa 
profunda y una ecocardiografía que mostró insuficiencia tricuspídea modera -
da e hipertensión pulmonar con vena cava inferior (VCI) no dilatada (17 mm), 
con colapso fisiológico.

Evolución
Se orientó como insuficiencia cardíaca descompensada y se ingresó bajo 
tratamiento diurético. Ante la sospecha clínica de patología 
cutánea infiltrativa se solicitaron las pruebas complementarias para su 
diagnóstico. 
La nula respuesta al tratamiento diurético, un péptido natriurético valorado 
como normal para su edad, una ecocardiografía con una VCI no dilatada y con 
colapso fisiológico hacían muy poco probable la patología cardíaca como cau -
sa. También destacaban una albúmina y tirotropina dentro de rango. La ausen -
cia de trombosis locales y de cambios en las adenopatías axilares preexistentes 
no orientaban a la causa obstructiva. 

Tampoco parecía que se tratara de lesiones secundarias al tratamiento con 
apixaban asociado a la insuficiencia renal crónica de la paciente. Finalmente, se 
realizó biopsia cutánea obteniendo el diagnóstico. Se comentó con Hematolo -
gía y no se le podía tratar con venetoclax. La paciente falleció a los pocos días.

Diagnóstico 
Los cortes histológicos de la biopsia cutánea de brazo izquierdo muestran 
agregados dérmicos de linfocitos pequeños monomorfos de disposición peri -
vascular y perianexial, con inmunofenotipo típico de LLC (tabla 1  y figura 3).

Discusión y conclusiones
La infiltración de la piel por células leucémicas se conoce como Leucemia cutis 
(LC). Aunque es difícil su diagnóstico hay que diferenciarla de la clínica cutá -nea secundaria a la pancitopenia, reacciones adversas a fármacos, síndromes 
paraneoplásicos, etc. (sin necesidad de infiltración por células leucémicas).

La LC es una entidad poco frecuente, oscilando del 3-30% en función de la 
leucemia de base presentada. A pesar de la mayor prevalencia de leucemias 
linfoides crónicas (LLC), la infiltración cutánea es más habitual en la leucemia 
mieloide aguda (LMA), hasta un 10-15% de los casos, principalmente las mono -
cíticas y mielomonocíticas agudas y en la edad pediátrica. Su fisiopatología 
aún está por determinar.

Esta infiltración puede ser previa, sincrónica, posterior al diagnóstico de leuce -
mia (como en nuestro caso), ser el único signo de progresión, e incluso presen -
tarse sin enfermedad sistémica (leucemia cutis aleucémica).

Las manifestaciones clínicas de la leucemia cutis son muy heterogéneas 
(máculas, pápulas, neoformaciones de aspecto nodular, úlceras, placas), lo -
calizadas o diseminadas y pueden afectar cualquier parte del cuerpo (más 
frecuentemente el tronco y los miembros). La más frecuente es la de aspecto 
nodular (en el 63% de los casos) o pápulas eritematosass. Otras formas de 
presentación son la eritrodermia,  edema periocular, vasculitis, equimosis, le -
siones psoriasiformes, lesiones tipo rosácea, dermatitis tipo herpes, lesiones 
hiperpigmentadas.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia cutánea que muestra 
infiltrados dérmicos perivasculares/perianexiales de linfocitos pequeños y 
monótonos, con inmunofenotipo característico de leucemia linfática crónica 
(CD20+, CD5+, CD23+, CD43+, CD10-, ciclina D1-).

El diagnóstico diferencial debe realizarse entre: dermatosis neutrofílicas, far -
macodermias, eritema nudoso, vasculitis, exantema viral y tener presente, que, 
aunque infrecuente, la LC se puede asociar a lesiones de herpes, cicatrices y a 
infecciones por Borrelia burgdorferi.

La LC suele asociarse a afectación extramedular, a desarrollo de una fase blástica 
y a una rápida progresión de la enfermedad, por lo que se le considera factor de 
progresión y de mal pronóstico, con una mortalidad en el primer año de alrededor 
del 80% y con una supervivencia, según series a 10 meses, con un intervalo de 
confianza (IC) del 95% de 2,1-18 meses.

El tratamiento de la LC es el de la enfermedad sistémica de base. El tratamien -
to de la LLC está justificado cuando existen signos y síntomas relacionados 
con actividad de la enfermedad, valorado por Hematología. Nuestra paciente 
había realizado tratamiento con clorambucilo y, posteriormente, ibrutinib (que 
se realizaba al ingreso). 

Con el diagnóstico histológico planteamos un tratamiento de rescate; la elec -
ción se realiza en función del tratamiento previo, las alteraciones genéticas, 
las comorbilidades, la expectativa de vida y los tratamientos concomitantes.  
Durante el ingreso, la paciente presentó un importante empeoramiento clíni -
co y analítico, con una corta expectativa de vida, por lo que, en consenso con 
Hematología, se contraindicó el uso de venetoclax.  
Parece que el tratamiento quimioterápico sistémico no logra la remisión a nivel 
cutáneo, a pesar de hacerlo en la médula ósea, por lo que debe valorase el 
tratamiento concomitante con radioterapia (con baño de electrones). Y con re -
lación a la afectación del sistema nervioso central (SNC) se recomienda valorar 
la quimioterapia intratecal. 

Es importante que se conozca esta entidad teniendo en cuenta la heterogenei -
dad de su presentación clínica.

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