HEMORRAGIA POR VARICES ESTOMALES REFRATARIA A TIPS

Introducción: Las varices ectópicas son una causa inusual de hemorragia digestiva en cirrosis (< 5%), de ellas, las varices periostomales es la localización más frecuente. No se ha establecido un tratamiento estandarizado.

Caso clínico: Varón de 65 años con hepatopatía crónica de origen enólico, con hipertensión portal asociada y portador de colostomía por perforación iatrogénica durante colonoscopia. Presenta episodios repetidos de hemorragia digestiva baja en forma de sangre fresca por la ostomía, con importante repercusión hemodinámica. Se realizan múltiples pruebas de imagen, incluyendo angio TC y arteriografía, sin evidencia de sangrado de origen arterial y evidenciando únicamente a nivel del punto de sangrado referido por el paciente, la existencia de varices periostomales (Fig. 1). Las varices no son apreciables en visión directa ni tampoco se aprecian endoscópicamente. Es valorado por cirugía general para plantear reconstrucción del tránsito, que el paciente rechaza por el riesgo quirúrgico. En varias ocasiones se ha realizado hemostasia local con punto transfixivo, con recidiva pese a ello. Teniendo en cuenta lo anterior, se realiza angiografía identificando un gradiente portosistémico de 23 mmHg y anatomía favorable, por lo que se programa una derivación porto-sistémica (TIPS). A los meses, el paciente reingresa por nuevo episodio de sangrado en jet, comprobándose la permeabilidad del TIPS. Por tanto, se comenta caso con radiología vascular, realizándose flebografía en la que se observa un flujo invertido en la vena mesentérica inferior con relleno de las varices periostomales que derivan el flujo a la vena femoral común (Fig. 2). Se realiza embolización con espuma de etoxiesclerol 3% (1/4) y coils, observándose oclusión de las varices con permeabilidad de la vena mesentérica inferior y sus ramas (Fig. 3). El paciente no ha presentado nuevos episodios de sangrado tras 18 meses de seguimiento.

Fig. 1. Varices periostomales que derivan de la vena mesentérica inferior. TC abdominal fase portal.

Fig. 2. Varices periostomales dependientes de la vena mesentérica inferior. Flebografía preembolización.

Fig. 3. Oclusión de las varices con permeabilidad de la vena mesentérica inferior. Flebografía posembolización.

Discusión:

1. Los casos de hemorragia digestiva por varices estomales son excepcionales, por lo que no existen guías estandarizadas. En general se recomienda comenzar con hemostasia local en casos leves: aplicando presión manual, gasas con noradrenalina, sutura y cauterización. La hemostasia endoscópica (ligadura con bandas y escleroterapia), supone un alto riesgo de perforación y necrosis.
2. En muchos casos se requiere la colocación de TIPS para disminución de la presión portal. En caso de contraindicación o refractariedad, se puede utilizar la embolización de varices con coils como en nuestro caso.