Anamnesis
Mujer de 79 años. Alergia a sulfamidas. Hipertensión arterial. Dislipemia. Fibrilación auricular paroxística anticoagulada con acenocumarol. Accidente cerebrovascular sin secuelas. Estenosis aórtica moderada-severa. Antecedentes quirúrgicos: apendicectomizada, ooforectomía de causa benigna, litiasis renal. Tratamiento habitual: tiazidas, acenocumarol, simvastatina, lormetacepam, valsartán. Vida basal: independiente para las actividades de la vida diaria. No deterioro cognitivo. Clínica de debut: rectorragia de dos meses de evolución y dolor abdominal en en el hipogastrio y la fosa iliaca derecha asociada a síndrome constitucional con pérdida de 2 kg de peso y anorexia. Alteración del tránsito con 2-5 deposiciones al día.

Exploración física
Performance status 1.Obesidad moderada. Soplo sistólico eyectivo en el foco aórtico. Resto sin datos de interés.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 8,2 g/dl, resto normal.
• Bioquímica: aclaramiento de creatinina 50 ml/min.
• Coagulación normal.
• Marcadores tumorales: CEA 24,4 μg/l. Resto normal.
• Colonoscopia: neoplasia a 18 cm del margen anal no obstructiva.
• Anatomía patológica: adenocarcinoma pobremente diferenciado.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino- pélvica: nódulos pulmonares bilaterales, el de mayor tamaño de aproximadamente 18 mm, localizado en el lóbulo inferior izquierdo (LII), compatibles con metástasis. Lesión focal hepática en el segmento III, de aproximadamente 34 mm, que se acompaña de retracción capsular, sugestiva de metástasis como primera posibilidad. Engrosamiento mural a nivel del sigma, en relación con el proceso neoformativo ya conocido, sin adenopatías locorregionales. Angiomas vertebrales en los cuerpos dorsales. A nivel del pedículo izquierdo de L3 se visualiza una lesión lítica de borde escleroso, sin afectación de la cortical, que recomendamos correlacionar con pruebas complementarias para descartar afectación metastásica ósea.Trombosis mural incompleta de la arteria mesentérica superior.
• Resonancia magnética (RM): angioma en L3 en el pedículo izquierdo.
• Ecocardiograma: estenosis aórtica moderada- severa. FEVI normal.

Tratamiento
Con el diagnóstico de adenocarcinoma de sigma estadio IV con metástasis pulmonares y hepáticas, se valora por un equipo multidisciplinar, se desestima tratamiento quirúrgico y se inicia tratamiento con quimioterapia sistémica oxaliplatino-5-fluorouracilo [5-FU]-leucovorín [LV] (FOLFOX-4: oxaliplatino 85 mg/m2 LV 200 mg/m2 días 1 y 2, 5-FU 400 mg/m2 días 1 y 2 en bolo y 5-FU 600 mg/m2 en perfusión continua de 22 horas días 1 y 2) a dosis reducidas del 40% de 5-FU y LV (por bajo aclaramiento de creatinina y cardiopatía). Tras el primer ciclo mucositis grado 2 candidiásica. En total recibe seis ciclos, con respuesta sintomática, y se procede a su reevaluación. Toxicidad: neuropatía grado 1-2 y astenia grado 2. TC tóraco-abdominal de reevaluación tras seis ciclos: respuesta parcial pulmonar y estabilización hepática. Marcadores tumorales: CEA 22,77 μg/l. Ante la respuesta parcial obtenida, se continúa con tratamiento con el mismo esquema. En el décimo ciclo se reduce la dosis de oxaliplatino del 15% por toxicidad neurológica. Presenta durante el tratamiento en tres ciclos un episodio de hipotensión con rubor facial durante la infusión de oxaliplatino, por lo que se realiza interconsulta con el Servicio de Alergia. Se confirma alergia al oxaliplatino y se suspende en el 11.o ciclo de quimioterapia. Tras 12 ciclos se procede de nuevo a su reevaluación, TC tóraco- abdominal: estabilidad hepática y de nuevo respuesta parcial pulmonar con dos lesiones metastásicas en el LII y el lóbulo inferior derecho (LID). Recibe cuatro ciclos más de 5-FU-LV y el equipo multidisciplinar decide el tratamiento quirúrgico del tumor primario y de la metástasis hepática. Se realiza en un primer tiempo quirúrgico una sigmoidectomía sin complicaciones. La anatomía patológica de la cirugía informó de adenocarcinoma moderadamente diferenciado pT3N1. Tras el tratamiento quirúrgico, se realiza una TC de control, donde se evidencia progresión hepática de la metástasis hepática única y progresión pulmonar. CEA 72,3 μg/l. Se realiza hepatectomía izquierda de metástasis única en el segmento III. Complicaciones postoperatorias: neumonía basal izquierda. Después de la segunda cirugía se realiza una TC de control, donde se visualiza crecimiento de metástasis pulmonares en el LII y el LID con estabilidad en las lesiones del lóbulo superior derecho (LSD) y lóbulo medio (LM) que se consideran no tumorales. CEA 7 μg/l. Inicia tratamiento de segunda línea con XELIRI modificado quincenal según protocolo investigacional de nuestra institución (irinotecán 175 mg/m2 intravenoso día 1 y capecitabina 1.000 mg/m2/12 horas días 2-8) con reducción del 20% de dosis por aclaramiento de creatinina bajo. Resultado de KRAS: mutado. Tras siete ciclos de XELIRI modificado se realiza una TC tóraco-abdominal de control: disminución de tamaño de metástasis en el LID y el LII. Estabilidad de lesiones en el LM y el LSD, resto sin hallazgos patológicos. Ante la existencia de únicamente dos lesiones tumorales localizadas en ambos lóbulos pulmonares inferiores, se decide realizar tratamiento local sobre ambas. Se desestima la resección quirúrgica y se plantea radiofrecuencia secuencial. Se practica en primer lugar radiofrecuencia de metástasis pulmonar en el LII, sin complicaciones y con buen resultado morfológico. Se monitoriza con marcadores tumorales, siendo normales (CEA 1,9 μg/l). TC de control evolutivo: crecimiento de la lesión en el LID y signos de necrosis en la lesión del LII. Se practica una segunda radiofrecuencia del LID, se produce neumotórax iatrogénico que impide la realización del procedimiento. Se programa una tercera radiofrecuencia sobre el LID, que se completa sin complicaciones. En la TC de control se objetivan nódulos en el LM y el LSD estables sugerentes de no patológicos, datos de necrosis completa sobre ambas lesiones tratadas y sin signos de enfermedad a nivel abdominal. Se alcanza respuesta completa clínica y se decide continuar con quimioterapia, pero tras tres ciclos se suspende el tratamiento por astenia severa. Continúa las revisiones, sin producirse cambios en la TC y los marcadores tumorales (CEA 1,5 μg/l). Seis meses después se produce una recidiva sobre la lesión del LID previamente tratada, y aparece un nuevo nódulo milimétrico captante en el LII en la tomografía por emisión de positrones (PETTC). Se realiza radiofrecuencia sobre la lesión del LID previamente tratada con buen resultado morfológico, y se reinicia tratamiento con XELIRI hasta completar cuatro ciclos más. CEA 1,2 unidades. Tomografía por emisión de positrones (PET-TC): respuesta parcial con disminución de tamaño del nódulo en el LII y disminución de la captación del nódulo en el LID no patológica, nódulo del LSD estable sin signos de malignidad. No se objetivan datos de enfermedad a ningún otro nivel. Tras 31 meses desde el diagnóstico, la paciente presenta únicamente una lesión pulmonar residual en el LID y una lesión en el LII con respuesta parcial. En el momento actual se está valorando la indicación de una cuarta radiofrecuencia sobre el LII.