RESUMEN
Introducción:
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la enfermedad por Covid-19 se caracterizan por fiebre, malestar general marcado y síntomas respiratorios que evolucionan a la neumonía en corto tiempo. La leucemia mieloide aguda, la más frecuente de las leucosis caracterizada por una inmunosupresión importante tiene una incidencia marcada en la aparición de complicaciones letales, por tanto estas dos enfermedades son determinantes cuando coexisten.
Objetivo
: presentar un paciente portador de leucemia mieloide aguda infectado por el sars-CoV-2 con síntomas graves.
Presentación de caso:
Se presenta un paciente con leucemia mieloide aguda, como comorbilidad, admitida en la unidad de cuidados intensivos por presentar fiebre, polipnea que evoluciona al distres respiratorio. Se le realizó PCR-RT positivo. Presentó acidosis metabólica severa, trombocitopenia y el estado de choque fueron las principales complicaciones que favorecieron la evolución tórpida y el fallecimiento del paciente.
Conclusiones:
Los autores demostraron que la presencia de la enfermedad por COVID-19 en un paciente portador de leucemia mieloide aguda desencadena severas complicaciones que llevan a un desenlace fatal.
Palabras clave:
COVID-19; leucemia mieloide aguda; síntomas graves; necropsia; Unidad de cuidados intensivos.
Abstract:
Introduction:
The most frequent clinical manifestations of the Covid -19 disease are characterized by fever, marked general malaise and respiratory symptoms that evolve to pneumonia in a short time. Acute myeloid leukemia, the most frequent leukosis characterized by significant immunosuppression, has a marked incidence in the appearance of lethal complications, therefore these two diseases are decisive when they coexist.
Objective:
to present a patient with acute myeloid leukemia infected by sars -CoV-2 with severe symptoms.
Case presentation
: A patient with acute myeloid leukemia is presented, as comorbidity, admitted to the intensive care unit due to fever, polypnea that evolves to respiratory distress. RT-PCR was positive, severe metabolic acidosis, thrombocytopenia and shock were the main complications that favored the torpid evolution and death of the patient.
Conclusions:
the authors demonstrated that the presence of covid-19 disease in a patient with acute myeloid leukemia triggers severe complications that lead to a fatal outcome.
Keywords:
COVID-19; Acute myeloid leukemia; severe symptoms; necropsy; Intensive care unit.
I
ntroducción
El impacto de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes con enfermedad leucémica demuestra mayor riesgo de enfermedad grave y de descompensación de la enfermedad de base.
El COVID-19 es un síndrome respiratorio agudo severo causado por un nuevo Coronavirus identificado en la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei en China, en diciembre de 2019
(1)
Las manifestaciones clínicas de la COVID-19 varían desde una enfermedad asintomática, hasta una afección severa con falla respiratoria, disfunción multiorgánica, choque séptico y muerte.
(2)
La leucemia mieloide aguda (LMA)
(3)
la más frecuente de las leucosis, caracterizada por una inmunosupresión importante tiene una incidencia marcada en la aparición de complicaciones letales, por tanto estas dos enfermedades son determinantes cuando coexisten.
La leucemia mieloide aguda abarca un heterogéneo espectro de enfermedades, de naturaleza maligna y clonal, caracterizadas por la proliferación descontrolada de los precursores mieloides, lo que ocasiona afectación significativa de la hematopoyesis, infiltración e insuficiencia diversa del resto de los órganos de la economía. En el mundo se diagnostican, anualmente, alrededor de 300 000 casos y representan 80 % del total de las leucemias agudas que afectan a los adultos.
(3, 4)
De acuerdo a la clasificación el caso corresponde a LAM2 (mieloblàstica con maduración) según la clasificación  más ampliamente utilizada ha sido la del Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico (FAB) y según la clasificación de la OMS que introduce algunos cambios que tienen en cuenta nuevos conceptos en la biología de las LAM sería este caso Leucemia aguda mieloide no categorizada previamente.
(5)
Este trabajo tiene como objetivo: presentar un paciente portador de leucemia mieloide aguda infectado por el sars-CoV-2 con síntomas graves.
Presentación de caso: Paciente blanca, femenina, de 50 años de edad, con antecedentes patológicos personales de Leucemia Mieloide Aguda de reciente diagnóstico (dos meses), para lo cual recibió tratamiento con quimioterapia intensiva de inducción con esquema 3 + 7 Citosina Arabinosido 100 mg/m
2
diario por 7 días Rubidomicina 60 mg / m
2
diario por tres días, luego de concluido ciclo de quimioterapia se encuentra aplasia medular. Durante el ingreso se diagnostica con SARS-coV-2 mediante el examen prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR – TR por siglas en inglés), evolucionando a la forma severa de COVID-19. Se remite al Hospital Militar Dr. Octavio de la Concepción de la Pedraja en la provincia de Camagüey.
Es admitida desde su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), al examen físico se constató fiebre 38,8
º
c, manifestaciones de sangrado cutáneo (púrpuras húmedas y petequias), mucosas con ligero tinte ictérico. Clínicamente con malestar general, polipnea (37 respiraciones por minuto), cianosis distal y peribucal, taquicardia (118 latidos cardiacos por minuto), adecuado nivel de conciencia (Glasgow 15/15).
Requirió múltiples transfusiones con glóbulos rojos, plasma fresco congelado y concentrado de plaquetas. Se administró terapia antimicrobiana de amplio espectro (Meropenem 1 gr ev c/8 hrs, Cotrimoxazol 160 mg c/12 hrs ev, Fluconazol 400 mg/día, Vancomicina 15 mg/kg de peso, Piperazilina con Tazobactan 3 gr. c/8 hrs. Sumado a este tratamiento por protocolo le fue administrado Kaletra 200 mg 2 caps. c/12 hrs., esteroides (Hidrocortisona 100 mg c/8 hrs) y Jusvinza bbo de 2,5 mg, 1mg c/12 hrs.
Durante varios días se mantuvo con fiebre en picos y sostenido en los días siguientes, sin respuesta adecuada a los tratamientos impuestos, con empeoramiento clínico y radiológico por lo que se inició ventilación no invasiva intermitente, logrando mejoría de los parámetros de oxigenación.  Hace parada cardiorrespiratoria en asistolia, reanimándose según protocolos, siendo efectiva las maniobras, luego del cual persiste inestabilidad hemodinámica y necesidad soporte ventilatorio invasivo, hipotensión arterial de 80/60 mmHg que no respondió a la administración de cristaloides (SSF 0,9 %) y coloides (Gelofusin) por lo que se inició e incrementó de forma paulatina las dosis de aminas presoras (Norepinefrina) sin respuestas a las mismas.
Durante este periodo se mantuvo con empeoramiento clínico y radiológico dado por fiebre mantenida, lesiones inflamatorias en ambos campos pulmonares a predominio de hemitórax derecho y necesidad de incrementar drogas vasoactivas.
A los 3 días vuelve a realizar parada cardiaca en asistolia, se reanima durante 40 minutos según protocolo sin ser efectivas las maniobras de resucitación y se declara fallecida.
Estudios analíticos: medulograma anterior al ingreso: médula hipercelular con presencia de monotonía celular, no células ajenas al parénquima hematológico. Sistema megacariopoyético, granulopoyético y eritropoyètico deprimidos 80 % de mieloblastos algunos con bastones de Auer. Conclusiones: médula ósea infiltrada por síndrome mieloproliferativo agudo, compatible con Leucemia Mieloide Aguda (M2) Mielocítica con maduración.
Hemoglobina 63 g/L, Leucograma: conteo global: 1,5 x 10
9
/L, polimorfonucleares: 0,17 %, linfocitos: 0,04 %, eosinòfilos: 0,01 %, blastos: 0,01 % mielocitos: 0,03 %, promielocitos: 0,03 %, Total: 29 %, plaquetas 12x 10
9
/L   Volumen Medio plaquetario: 11,2×10
FL
, índice de linfocitos: 0,0006 %, índice neutrófilos- linfocitos: (INL) 4,27
Química sanguínea: Glucemia: 6,8 mmol/L, creatinina: 82 mmol/L, Lactato deshidrogenasa (LDH): 34 mmol/L, Transaminasa Glutámica Pirúvica (TGP): 34 U/L, Transaminasa Glutámica Oxalacètica (TGO): 101 U/L, Gamma Glutamil Transferasa (GGT): 76 U/L LDH: 2137 U/L. Gasometría: Acidosis metabólica severa e Hipoxemia, Ionograma: K: 3,3 mmol/L, Cl: 106,5 mmol/L, Na: 147mmol/L, Ca: 0,95 mmol/L
Lámina periférica: Plaquetas 0, hipocromía severa (+++), anisopoiquilocitosis, leucopenia severa, trombocitopenia severa.
Radiografía de tórax: imágenes radiopacas heterogéneas, diseminadas en ambos campos pulmonares de aspecto inflamatorio, más confluentes y densos en hemitórax derecho.
-Causa directa de la muerte: Shock Distributivo (séptico).
-Causa intermedia: Bronconeumonía bacteriana nosocomial a germen no precisado.
-Causa básica de la muerte: leucemia mieloide aguda.
-Causa contribuyente: COVID-19
-Estadía hospitalaria: 11 días.
-Contacto de caso confirmado
Resultados de la necropsia: Pulmón congestión y edema pulmonar severo, presencia de trombos en vasos de pequeño calibre, con infartos hemorrágicos. Corazón: hipertrofia ligera de fibras miocárdicas, grandes áreas de hemorragias en el músculo cardiaco, presencia de trombos de fibrina en masa miocárdica, miocarditis intersticial focal. Hígado: congestión de sinusoides hepáticos infiltrado inflamatorio leucocitario peri portal ligero necrosis centrolobulillar focal, estenosis hepática ligera. Riñones: congestión severa de vasos glomerulares y parenquimatosos, depósitos de material hialino en paredes de vasos glomerulares, de forma difusa. Bazo: hemorragia de pulpa roja esplénica.
Discusión
La enfermedad por COVID-19 presenta las formas más graves en aquellos pacientes con comorbilidades y dentro de ellas las más frecuentes: enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias crónicas, obesidad y enfermedades endocrinas metabólicas, enfermedades inmunosupresoras y las neoplasias, dentro de estas las leucemias mieloides agudas.
Las leucemias agudas (LA) son el resultado de una mutación somática en una única célula madre hematopoyética, que desencadena una proliferación clonal de células leucémicas inmaduras. La célula en la que se produce la transformación leucémica es un precursor que pierde la capacidad de seguir su proceso normal de maduración. Cuando este precursor es de origen mieloide, se desarrolla una leucemia aguda mieloide.
(4, 5)
La leucemia mieloide aguda (LMA) representa el 80 % de las leucemias agudas entre los adultos, su incidencia global es de aproximadamente 3,7 por 100 000 habitantes.
(4)
Los datos disponibles sobre el riesgo de desarrollar COVID-19 en pacientes con neoplasias hematológicas son pocos. La mayoría de ellos recibe fármacos con funciones supresoras de la médula ósea y sistema inmune, representando un riesgo elevado para las infecciones comunitarias y nosocomiales esto constituye un factor pronóstico adverso.
(6)
La leucemia provoca pancitopenia y bajos niveles de neutrófilos como este caso, unido a la inmunosupresión del tratamiento de quimioterapia recibido, provocó la adquisición de la infestación por covid-19.  La presencia de síntomas graves en este caso, hizo la diferencia con el caso de los autores Pagnanoa y colaboradores.
(7)
El SARS (síndrome respiratorio agudo grave) es el estadio grave de la COVID-19 ocasionado por el SARS-CoV-2, que causa infecciones respiratorias en humanos y cuya transmisión se da principalmente por contacto. El virus ingresa a la célula huésped por la interacción de la proteína S con la enzima convertidora de angiotensina II (ACE2), presente en el tracto respiratorio, así como en monocitos, macrófagos, células endoteliales, corazón y tracto gastrointestinal.
(8)
Las alteraciones clínicas causantes del desenlace, fueron la hemorragia, la sepsis pulmonar y el estado de choque, evidencia de la letalidad combinada en ambas enfermedades; una por la afección de los elementos sanguíneos, daño pulmonar e infecciones secundarias de la COVID-19, y por el otro lado, la alteración apoptósica de la leucemia que provoca la muerte de los pacientes por hemorragia o infección tal como refiere Ferrer Castro y colaboradores.
(9)
Los hallazgos microscópicos en la necropsia encontrados en el pulmón dados por la existencia de trombos plaquetarios en vasos arteriales confirman los reportes encontrados por varios autores Carsana y colaboradores,
(10, 11)
También la afectación de otro órgano diana como el corazón se encuentran la presencia de trombos.
Las alteraciones provocadas por el propio virus, que serían las alteraciones citopáticas que se observan en la microscopía óptica, forman parte de los cambios citológicos que provocan los virus en las células.  Desde la famosa “neumonía de Wuhan” hasta las trombosis.
(11)
Conclusiones
Basado en la evidencia existente los autores pudieron concluir que la infección por el SARS-COV-2 puede ser letal en los pacientes portadores de leucemia mieloide aguda, por la presencia de graves complicaciones.
La necropsia es relevante para el conocimiento real de la muerte por tratarse de una enfermedad de reciente aparición.
R
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Contribución de los autores
Zoe
Conceptualización, Curación de datos, Análisis formal, Administración del Proyecto, Visualización, Redacción – borrador original, Redacción, revisión y edición.
Liuba
Curación de datos, Investigación, Recursos, Supervisión, Validación, Redacción – borrador original, Redacción, revisión y edición
Yordanis
Curación de datos, Supervisión, Validación, Redacción – borrador original, Redacción, revisión y edición,
Ludmila
Análisis formal, Investigación, Metodología, Validación, Visualización, Redacción – borrador original, Redacción, revisión y edición
Gretchen
Curación de datos, Análisis formal, Supervisión, Validación, Redacción – borrador original, Redacción, revisión y edición
Luis A.
Análisis formal, Investigación, Supervisión, Validación, Redacción – borrador original, Redacción, revisión y edición
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
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Categorías
Cuidados Intensivos. Cuidados Críticos.
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Enfermedades infecciosas
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Oncología
Etiquetas
cáncer
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SARS-CoV-2
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síntomas graves
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Unidad de Cuidados Intensivos
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