Mujer de 58 años, sin hábitos tóxicos, sin antecedentes de interés, diagnosticada de Leucemia aguda mieloblástica (LAM) sin otra especificación (OMS), IDH1 mutada, M2 de la FAB. En Marzo de 2018 ingresa para inicio de tratamiento de inducción según esquema PETHEMA- LAM-2010; Ida + Ara C (3+7). (idarrubicina 12 mg/ m2/día iv los días 1 a 3, citarabina 200 mg/m2/día iv en perfusión continua los días 1 a 7). Se inicia cotrimoxazol como profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jirovecii, posaconazol como profilaxis de infección fúngica indicada durante fase de neutropenia profunda, monitorizando de forma estrecha el antígeno galactomanano, y aciclovir. El cuarto día la paciente desarrolla un primer pico febril, manteniéndose éste de forma intermitente durante los próximos diez días de seguimiento. Durante este período únicamente destaca un rash cutáneo en cara y escote que evoluciona de forma descendente, confluyendo a nivel distal y llegando a desarrollar nódulos subcutáneos eritematosos y pruriginosos confluentes a nivel abdominal; respetando además manos y pies. Se acompaña de cuadro diarreico de dos a tres deposiciones diarias, que progresivamente se van haciendo de consistencia líquida, y ligero dolor abdominal de forma aislada.
La analítica de este mismo día constata 800 neutrófilos, Hb 9.8 gr/dl y 209.000 plaquetas. La bioquímica es normal, así como coagulación sin alteraciones y PCR que aunque normal al ingreso aumenta de forma insidiosa; alcanzando el día doceavo el pico máximo: PCR 313 mg/L. Aun bajo sospecha de fiebre por citarabina, la fiebre sin foco en paciente inmunodeprimida lleva a iniciar cefepime 2gr/8h durante cinco días, siendo éste sustituido por meropenem en perfusión extendida durante diez días ambos sin éxito. El día 12 de ingreso, se constata un foco de la fiebre. El paciente se encuentra en fase de aplasia. Ligero empeoramiento de su estado general, tos y expectoración de nueva aparición y crepitantes finos en base izquierda a la auscultación, previamente inexistentes. Dos días más tarde aparecen roncus diseminados y sibilantes un día después. La PCR continúa en ascenso.
Se extraen hemocultivos, cultivo de esputo, antigenuria para neumococo y Legionella spp, galactomanano en sangre, PCR en muestra nasofaríngea para virus respiratorio sincitial (VRS) e influenza, se solicita radiografía de tórax que fue normal y tomografía computarizada de alta resolución (TACAR); a la espera de resultados se inició piperacilina- tazobactam como antipseudomónico y levofloxacino para bacterias atípicas por un posible foco de origen respiratorio. El TACAR describió opacidades de "árbol en brote" de distribución aleatoria y bilaterales, asimétricas, de predominio en pulmón izquierdo, opacidades nodulares en vidrio deslustrado de tamaño regular (5cm) sugestivas de nódulos centrolobulillares, engrosamiento difuso de paredes bronquiales, una atelectasia compresiva paramediastínica inferior izquierda y ausencia de patología pleural. Esta descripción, compatible con bronquiolitis de etiología inespecífica, motivó la realización de fibrobroncoscopia y posterior análisis de lavado broncoalveolar. Se realizó PCR cuantitativa a tiempo real multiple, estudiando virus linfotropos; citomegalovirus, Virus Epstein Barr, Virus Herpes Humano 6,7,8 y virus respiratorios; Virus Respiratorio Sincitial, Bocavirus, Adenovirus, Metaneumovirus, Coronavirus, Enterovirus, Virus Parainfluenza y Rinovirus. A espera de resultados se inició anfotericina B liposomal.

Diagnóstico diferencial
El patrón radiológico de "árbol en brote" es característicamente descrito en las bronquiolitis; término que hace referencia a la lesión de vía respiratoria pequeña consistente en inflamación, estrechamiento u obliteración de los bronquiolos.
Se han descrito diversos tipos de bronquiolitis que pueden presentar dicho patrón radiológico en TACAR. En nuestro caso, abordamos las etiologías más probables dentro del contexto clínico de la paciente. La fiebre asociada a clínica respiratoria, el patrón radiológico de árbol en brote y el estado de inmunosupresión favorecido por el tratamiento quimioterápico sugirió considerar toxicidad farmacológica e infecciones oportunistas.
• Toxicidad farmacológica. No existe evidencia de alteraciones de vía aérea inferior causada por citarabina, ni tampoco idarrubicina. Sí está descrita la bronquiolitis obliterante; se refiere al síndrome clínico asociado con la lesión irreversible de las vías respiratorias pequeñas y favorecido por exposiciones inhalatorias, infecciosas y farmacológicas, y muy característicamente por el trasplante de células hematopoyéticas: es una manifestación de la enfermedad injerto contra huésped que sufren estos pacientes. Nuestra paciente se encontraba en periodo de inducción, y no había aún recibido trasplante, por lo que esta entidad resultaba improbable. El corto período de evolución tampoco contaba a su favor, pues la bronquiolitis obliterante, también conocida como constrictiva, implica un período de incluso años de evolución no compatibles con nuestro caso.
• Etiología infecciosa. La infección aguda suele atribuirse a Mycoplasma pneumoniae o etiología viral. La infección crónica es característica de Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias atípicas. El estado de neutropenia, obliga también a considerar Aspergillus fumigatus. Infección bacteriana.
• Mycobacterium tuberculosis (MT): La tuberculosis post-primaria es la causa clásica del patrón de "árbol en brote", éste sugiere enfermedad activa y contagiosa especialmente cuando se asocia con enfermedad cavitaria adyacente pulmonar. Se asocia frecuentemente a supresión inmunitaria y desnutrición y sigue un curso crónico. Es muy característica de esta entidad la presencia de lesión primaria en lóbulos superiores y la presentación concomitante de lesiones antiguas y nuevas. Los hallazgos de TC más frecuentes incluyen además de nódulos centrolobulillares, ramificaciones lineales y opacidades nodulares, derrame pleural y ganglios linfáticos agrandados de tamaño favorecidos por la necrosis caseosa e inflamación granulomatosa. En nuestro caso, el curso agudo de enfermedad y la ausencia de cavitación o ganglios linfáticos, hacía menos probable esta etiología.
• Mycobacterium avium-intracellular o M. avium complex: Así mismo, desconsideramos las bacterias atípicas cuyo patrón es generalmente indistinguible de tuberculosis, especialmente en individuos inmunocomprometidos. La afectación por micobacterias atípicas se suele presentar cuando existe un mayor deterioro del sistema inmune, siendo Mycobacterium avium la hallada más frecuentemente. Al igual que MT, son frecuente los infiltrados cavitados en lóbulos superiores, ausentes en nuestra paciente.
• Mycoplasma pneumoniae: La presentación clínica de la bronquiolitis por esta entidad es muy inespecífica. Comienza por clínica de vía aérea superior que progresa apareciendo más tarde síntomas respiratorios inferiores; tos, disnea al hacer ejercicio, fiebre, taquipnea y sibilancias. Es característica también su asociación a fenómenos extrapulmonares leves, en más de la mitad de pacientes se evidencia hemólisis, y en menor porcentaje "transaminitis". Mycoplasma pneumoniae se une de forma selectiva a las células epiteliales ciliadas, por lo que los hallazgos histopatológicos, se localizan en los bronquiolos. La TC muestra engrosamiento de pared bronquial, nódulos centrilobulares o un patrón de árbol en brote. Esta infección incluye en su primera línea de tratamiento macrólidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas respiratorias; levofloxacino o moxifloxacino. Aunque el curso agudo de la infección de nuestra paciente era compatible con esta entidad, la clínica y los parámetros analíticos, no eran característicos de Mycoplasma como etiología, además la ausente respuesta a tratamiento con levofloxacino 500 mg, no contó tampoco a su favor. Se han descrito casos en los que este síndrome agudo progresa más tarde a bronquiolitis obliterante. Infección fúngica.
• Aspergillus fumigatus: La aspergilosis invasiva de las vías respiratorias que causa bronquiolitis se presenta con mayor frecuencia en pacientes neutropénicos. La inmunosupresión favorecida por quimioterapia, así como el trasplante, son factores de riesgo favorecedores de la misma. Las hifas fúngicas a menudo se encuentran en el lumen de las vías respiratorias. La bronconeumonía (distribución peribronquial de la consolidación) y traqueobronquitis (bronquiectasia y engrosamiento de la tráquea) en combinación con un halo en patrón de vidrio deslustrado en un paciente con leucemia, unido a la ausente respuesta a tratamiento antibacteriano debe hacer sospechar aspergilosis invasiva. El pronóstico de la infección por Aspergillus fumigatus, depende en gran parte del diagnóstico y tratamiento precoz: voriconazol y caspofungina son considerados primera línea de tratamiento. En nuestro caso y ante la ausencia de pruebas que nos permitieran descartar esta infección iniciamos tratamiento con anfotericina B, antifúngico perteneciente a la segunda línea de tratamiento. El proceso por el que se diagnostica esta enfermedad en pacientes inmunocomprometidos a menudo sigue esta evolución: un patrón en prueba de imagen inespecífico, seguido de una ausente respuesta a tratamiento antibacteriano y antituberculostático, antígeno galactomanano repetidamente negativo y discordante con la clínica y, finalmente, desaparición de la lesión tras tratamiento para Aspergillus spp. En nuestro caso, la fiebre no remitió. Infección vírica. Se consideró altamente probable como etiología del cuadro ya transcurridas varias semanas de evolución.
• Paramixovirus: virus respiratorio sincitial (VRS), adenovirus, parainfluenza (VPI) y virus influenza. Existen poca evidencia acerca de las diferencias existentes en las infecciones respiratorias virales de vía aérea inferior. Se han descrito características diferenciales entre estas entidades, aunque realmente difíciles de distinguir debido a que comparten muchas de ellas. El VRS se presenta frecuentemente con un patrón de árbol en brote, engrosamiento de la pared bronquial y consolidación peribronquiolar. Adenovirus suele cursar con consolidaciones multifocales y opacidades en vidrio deslustrado. La similitud se establece sobre todo entre VRS y parainfluenza, que no solo comparten un patrón radiológico sino que además predominan en invierno y son reconocidos como causas potenciales de mortalidad y morbilidad significativa en neutropénicos. El VRS se presenta inicialmente como sinusitis y rinitis, progresando tardíamente hasta en un 88% de casos a bronquiolitis.

Evolución
El día 23 de ingreso, encontrándose el paciente en tratamiento con piperacilina-tazobactam, levofloxacino y anfotericina B inició ribavirina empírica 20 mg/kg/día. El día 24 la paciente quedó afebril, la PCR descendió y la paciente recuperó buen estado general. Las muestras de fibrobroncoscopia realizadas fueron negativas quedando pendientes la PCR de virus respiratorios. La alta sospecha de etiología viral hizo suspender el tratamiento antibacteriano además de la anfotericina B y la paciente se fue de alta cumpliendo 14 días de ribavirina. Los resultados de PCR fueron finalmente positivos para virus parainfluenza, la prueba de imagen, realizada tres meses más tarde se había normalizado.

Diagnóstico final
Bronquiolitis por virus parainfluenza en paciente inmunodeprimido.