Varón de 20 años, acude al servicio de Urgencias por alteraciones de conducta en domicilio y desorganización del pensamiento. Según refieren los familiares, en el último año el paciente ha tenido un empeoramiento conductual, más aislado, se encama durante gran parte del día, observan en él inversión y desestructuración de los ritmos biológicos, autorreferencialidad en la calle, con empeoramiento de rituales de lavado y comprobaciones, que el paciente ya tenía. Desde hace 1 año, el paciente no toma ninguna medicación, según refiere la familia.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: soltero, vive con sus padres y un hermano. No trabaja.

Antecedentes familiares: hermano mayor con alteraciones conductuales no filiadas. Abuelo materno, tumor cerebral con alteraciones conductuales. Abuela paterna con depresiones recurrentes.

Antecedentes médico-quirúrgicos: no conocidos. Embarazo normal, parto normal. Marcha liberada antes del año, bisílabos antes del año, progresión del lenguaje normal.

Hábitos tóxicos: no refiere.

Antecedentes psiquiátricos: buena adaptación social y rendimiento académico durante la primera infancia. A los 9 años, tras problemática del paciente con su hermano, se trasladan de domicilio comenzando las dificultades de adaptación socio-académicas, claramente empeoradas a partir de los 13 años. A los 15 años, tiene el primer contacto con Salud Mental (privada) por alteración de conductas tratándose en ese momento con neurolépticos (olanzapina) y antidepresivos (fluoxetina). Empeoramiento claro en el último año con aislamiento social casi global iniciando clínica de la esfera psicótica.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
El día del ingreso, el paciente se encuentra consciente, orientado en tiempo y espacio, inquieto, suspicaz, hipervigilante en la entrevista, tono afectivo inapropiado, con risas inmotivadas (probablemente secundarias a un fenómeno de sonorización del pensamiento que el paciente reconoce y ubica en el espacio interno y que manifiesta en forma de "comentarios ocurrentes y mandatos imperativos"). Fenómenos de pasividad del pensamiento con vivencias telepáticas de control a través de la mirada que el paciente es capaz de contener desviando la misma del interlocutor. Tono paranoide, ideación delirante pobremente estructurada, de contenido autorreferencial y de perjuicio, interpretaciones delirantes en la misma línea que se acompañan de una tendencia al paso, al acto y al descontrol impulsivo. Aparentemente eutímico, niega ideas de muerte o de suicidio. Biorritmo conservado. Nula conciencia de enfermedad, con escaso proyecto vital.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AL INGRESO
Hematimetría, bioquímica, hormonas tiroideas, lúes, VIH, vitamina B12 y ácido fólico normales. Tóxicos en orina: negativos. Tomografía cerebral: sin alteraciones significativas. Resonancia magnética cerebral: sin alteraciones significativas.

DIAGNÓSTICO
Trastorno esquizofreniforme.

TRATAMIENTO
Durante su estancia en la Unidad de Hospitalización, se procede a la instauración del tratamiento psicofarmacológico, iniciando un abordaje sintomático neuroléptico a base de aripiprazol en dosis crecientes (con cambio posterior a clozapina por la mala tolerancia de los efectos adversos, así como ineficacia terapéutica) y de su descontrol impulsivo a base de topiramato, también en dosis creciente. Al mismo tiempo, se realiza una evaluación neuropsicológica para el control de las posibles áreas cognitivas disfuncionales. La evolución del paciente a lo largo de las semanas del ingreso es claramente irregular, alternándose momentos de mayor introspección y control de sus impulsos con crítica adecuada de sus alteraciones conductuales pretéritas, con otros instantes en los que predominan la inquietud psicomotriz, el tono paranoide y las manifestaciones heteroagresivas. El paciente disfruta de diferentes permisos de salida que se desarrollan sin incidentes. Dadas las circunstancias clínicas, la aparente cronicidad de sus conductas, pensamientos disfuncionales y la objetivación de una discreta mejoría tras el tratamiento psicofarmacológico, se decide, de acuerdo con el paciente y los padres, el alta a domicilio y seguimiento ambulatorio en la Unidad de Primeros Episodios Psicóticos.

Tratamiento actual: clozapina 100 mg (1-1-2), escitalopram 10 mg (1-0-0), topiramato 100 mg (1-1-1), clonazepam 2 mg (1-0-1), con buen control de síntomas productivos psicóticos, así como de la esfera conductual.