Anamnesis
Mujer de 85 años de edad remitida a nuestro hospital con diagnóstico de melanoma metastásico cutáneo y pulmonar. Como antecedentes de interés destacaba un cáncer de mama bilateral tratado con mastectomía y linfadenectomía bilaterales hace 20 años, sin signos de recidiva hasta la fecha. La paciente fue diagnosticada en otro centro de melanoma nodular en la zona escapular derecha 3 años antes, con estudio de extensión inicial sin evidencia de enfermedad diseminada y siendo tratada mediante exéresis quirúrgica con la ampliación de márgenes correspondiente. No se realizó la biopsia del ganglio centinela dado su antecedente de linfadenectomía axilar bilateral. En los dos años posteriores se constató la aparición progresiva de metástasis cutáneas locorregionales, junto a la existencia de enfermedad pulmonar metastásica. Se le realizaron múltiples tratamientos que incluyeron la exéresis de metástasis cutáneas en varias ocasiones, dacarbazina y finalmente fotemustina. A pesar de las múltiples líneas de tratamiento empleadas la enfermedad siguió un curso progresivo hasta el momento actual.

Exploración física
En la exploración física se observó, alrededor de la cicatriz del injerto inicial, una gran masa tumoral multinodular ulcerada junto a zonas de epidermis conservada de color violáceo-azulado, que se extendía a casi la totalidad de la zona dorsal de la espalda. En ambos flancos y en la zona lumbar se apreciaban varios nódulos azulados subcutáneos sin conexión con la masa tumoral principal. La exploración de cadenas ganglionares ponía de manifiesto una clara afectación ganglionar laterocervical derecha.

Exploraciones complementarias
La analítica basal realizada en nuestro centro no mostró alteraciones bioquímicas ni en el hemograma, salvo una elevación marcada de la LDH en valores de 800 U/L (valor normal 230-460).
En la TAC realizada en nuestro hospital se apreciaba una gran afectación de la musculatura posterior torácica por invasión local, junto a pequeñas metástasis en lóbulos superiores pulmonares y afectación ganglionar en el territorio iliaco e inguinal bilateral.

La resonancia magnética cerebral no mostró alteraciones.
El estudio molecular del gen BRAF y del promotor del gen TERT fue negativo.

Diagnóstico
Melanoma Estadio IV por afectación cutánea, ganglionar y pulmonar.

Tratamiento y evolución
Iniciamos tratamiento con radioterapia paliativa sobre las metástasis cutáneas (dosis total 50 Gy) e ipilimumab 3 mg/kg cada 21 días por 4 ciclos. La evaluación de la respuesta a las 8 semanas del último ciclo de ipilimumab, mostraba una clara mejoría clínica tanto en la metástasis cutánea locorregional como en el tamaño de las adenopatías cervicales. La TAC de control en ese momento objetivaba la estabilidad de las metástasis pulmonares, junto a una marcada disminución radiológica de la afectación ganglionar. En la actualidad, tras 18 meses desde la última dosis de ipilimumab, la paciente no solo mantiene una óptima calidad de vida y buen estado general, sino que conserva la reducción conseguida en el tamaño de la lesión metástasica cutánea. En el último TAC de control no habían signos de progresión radiológica de su enfermedad metastásica ganglionar ni sistémica.