Anamnesis
Varón de 77 años de edad con antecedentes personales de hiperuricemia y pielonefritis de repetición. Extracción de litiasis en el ureterocele derecho vía endoscópica 7 años antes. Acude al Servicio de Urgencias por fiebre y dolor en la fosa renal derecha.

Examen físico
Presenta regular estado general. Fiebre de 38oC. Puñopercusión renal derecha positiva. Resto de la exploración física dentro de la normalidad.
Pruebas complementarias
• Analítica: leucocitosis con desviación a la izquierda. Creatinina 1,5 mg/dl. Resto de valores dentro de la normalidad.
• Radiografía simple: imagen radioopaca sugerente de litiasis pielocalicial derecha de 4 cm.
• Ecografía: imagen compatible con litiasis pielocalicial de gran tamaño que ocupa prácticamente toda la pelvis, con importante hidronefrosis y pionefrosis.
• Dados los hallazgos de las pruebas de imagen, se procede a la colocación de una nefrostomía percutánea ecodirigida de manera urgente.
• Pielografía anterógrada: dilatación pielocalicial superior. Se identifica claramente sombreado de masa litiásica radiotransparente, que no se observaba en la radiografía simple, y que ocupa la hemipelvis y los cálices inferiores. Buen paso de contraste al uréter.

Diagnóstico
Se diagnostica al paciente de pionefrosis derecha secundaria a litiasis de composición mixta, que ocupa más del 50% de la pelvis y los cálices derechos.

Tratamiento
Debido al cuadro clínico infeccioso, el paciente permanecería ingresado, por lo que, tras el tratamiento antibiótico y de soporte iniciales, se programa un tratamiento multicombinado.
En primer lugar, con la intención de disminuir la masa litiásica, se comienza quimiolitólisis oral con sobres de citrato potásico-ácido cítrico 3 veces al día. Una vez obtenido un urocultivo negativo, se lleva a cabo quimiolitólisis percutánea con bicarbonato sódico 1/6M a razón de 120 ml/h.

Evolución
Tras 2 semanas con irrigaciones percutáneas diarias se consigue la disolución completa del componente radiotransparente de la litiasis. Con la masa litiásica ya reducida a más de la mitad, se realiza una nefrolitotomía percutánea y fragmentación con ultrasonidos del componente radioopaco remanente, sin dificultades intraoperatorias.
La urografía intravenosa de control muestra la desaparición completa de la litiasis, normofuncionalismo renal y una leve dilatación pielocalicial residual, estando el paciente asintomático y libre de litiasis.