Anamnesis
Varón de 72 años derivado desde el Servicio de Neumología a Oncología Médica para la valoración de tratamiento, tras diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón avanzado. En febrero de 2009 acude a Urgencias por astenia, náuseas y vómitos ocasionales, odinofagia con algún episodio de hemoptisis y pérdida de unos 3 kg de peso, de un mes de evolución. Se realiza una radiografía de tórax, donde se objetiva un nódulo de 5,5 cm en el lóbulo inferior izquierdo (LII) en la placa de tórax, derivándose al Servicio de Neumología para su estudio. Como antecedentes personales refería ser ex fumador de 20 cigarrillos/día desde los 18 a los 51 años, después 5 cigarrillos/día hasta los 71 años, neo vesical intervenida mediante resección transuretral (RTU) y prostatectomía en 1997, en tratamiento con tamsulosina y dutasteride.

Exploración física
Valoración de 1 en la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group), peso 62 kg, talla 162 cm, superficie corporal 1,66 m2. No se palpan adenopatías periféricas. Auscultación cardiorrespiratoria sin hallazgos patológicos. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, hepatoesplenomegalia de 2 cm de borde liso y regular. Resto de la exploración por aparatos normal.

Pruebas complementarias
• Analítica: bioquímica normal incluyendo perfil renal, hepático, lipídico, glucosa, iones, proteínas y proteinograma. Hemograma normal. Orina elemental normal. Marcadores tumorales CEA 9,9 ng/ml.
• Electrocardiograma (ECG): normal.
• Tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen: nódulo de 6 cm en el LII, nódulo en el vértice derecho de 3,2 cm a descartar neoplasia síncrona versus metástasis contralateral. Adenopatías paratraqueales mediastínicas y subcarinales. Discreta hepatomegalia uniforme. Hernia inguinal derecha. Hipertrofia prostática.
• TC craneal: no se observan imágenes que sugieran metástasis cerebrales. Sinusopatía maxilar y etmoidal izquierda.
• Fibrobroncoscopia, donde se observan signos directos de neoplasia a nivel B9, tomándose cepillado y biopsia, compatible con adenocarcinoma pulmonar.
• Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por TC: confirma la histología de adenocarcinoma con inmunohistoquímica concordante con origen pulmonar (TTF-1 positivo).

Diagnóstico
Adenocarcinoma pulmonar estadio IV.

Tratamiento
Se decide instaurar tratamiento quimioterápico paliativo dentro del ensayo clínico de fase II con esquema basado en carboplatino AUC 6 + paclitaxel 200 mg/m2 + bevacizumab 7,5 mg/kg cada 21 días, que comienza en marzo de 2009. Tras dos ciclos, el paciente no refiere toxicidad secundaria a bevacizumab (hipertensión arterial, proteinuria, sangrado) aunque sí astenia grado 1, neurotoxicidad grado 1, mucositis grado 1 secundaria a la quimioterapia. Se evalúa la enfermedad por TC tóraco-abdominal, donde se objetiva una respuesta parcial. Continúa el mismo tratamiento hasta completar cinco ciclos, presentando como toxicidades más llamativas astenia grado 2, neurotoxicidad grado 2, y comprobándose la persistencia de la respuesta parcial en la TC, por lo que se suspende el sexto ciclo previsto y se reevalúa la enfermedad mediante PET-TC (agosto de 2009). Éste muestra una masa pulmonar izquierda metabólicamente positiva con adenopatías hilio-mediastínicas bilaterales y subcarinales, no visualizándose lesión ocupante de espacio (LOE) en el vértice derecho, correspondiendo todo ello a un estadio IIIA. Se comenta en comité de cirugía de tórax y se decide realizar lobectomía inferior + linfadenectomía (septiembre de 2009). El diagnóstico anatomopatológico de la pieza quirúrgica evidencia una masa de 4 cm procedente del LII que infiltra la pleura visceral, así como metástasis de adenocarcinoma en un ganglio linfático de la ventana aortopulmonar (1/1), sin afectación de los cinco ganglios linfáticos hiliares, interlobares y de ligamento triangular (0/5), siendo el estadiaje pT2pN2M0 (estadio IIIA).

Evolución
Tras la cirugía, el paciente ha permanecido asintomático, salvo por persistencia de neurotoxicidad grado 1 residual. Tras confirmar por TC la ausencia de enfermedad a las dos semanas de la cirugía, se decide la administración de radioterapia adyuvante (enero a marzo 2010) por pN2, recibiendo un total de 50,4 Gy empleando tres campos sobre la región mediastínica, con un fraccionamiento de 1,8 Gy/sesión. En la última revisión en mayo de 2010, el paciente continúa asintomático y sin evidencia de enfermedad en control por TC. El intervalo libre de enfermedad (ILE) ha sido de ocho meses y la supervivencia global (SG) de 15 meses.