RESUMEN
Introducción
El íleo biliar es la obstrucción mecánica del tubo digestivo producida por el impacto de un cálculo en la luz intestinal. Es una complicación rara de la litiasis biliar que ocurre en apenas el 0,1% de los pacientes, pero incrementa a un 25% en los pacientes mayores de 65 años de edad. El íleo biliar no presenta síntomas únicos, haciendo difícil su diagnóstico. Su manejo es quirúrgico, pero no hay consenso sobre cuál de las diferentes técnicas quirúrgicas es el procedimiento de elección.
Objetivo
Presentar el caso de una paciente femenina de 71 años de edad, hipertensa, de nacionalidad canadiense, la cual fue traída al Cuerpo de Guardia de Cirugía del Hospital General Universitario Roberto Rodríguez Fernández de Morón, por presentar dolor abdominal de varios días de evolución, acompañado de náuseas, vómitos y toma del estado general. Se constató mediante examen físico y radiológico, la presencia de una oclusión intestinal mecánica por lo que fue intervenida quirúrgicamente de urgencia. Se encontró como causa de la oclusión un grueso cálculo en asa de intestino delgado (íleon).
Caso Clínico
Paciente de 71 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y de haber sido intervenido quirúrgicamente (Colecistectomizada) hace aproximadamente 30 años, la cual comenzó a presentar dolor abdominal a tipo cólico, acompañado de nauseas, vómitos, y toma del estado general, todo lo anterior planteado a los datos recogidos al interrogatorio como la no expulsión de heces ni gases por el recto hacía poco más de 5 días.
Conclusiones:
El íleo biliar es una entidad rara y de difícil diagnóstico, en el cual se debe tener en cuenta una serie de diagnósticos diferenciales, el tratamiento de primera instancia debe estar encaminado a la resolución del cuadro oclusivo por medio de enterotomía proximal y extracción del lito.
Palabras Claves
: ÍLEO BILIAR /tratamiento, OBSTRUCCION INTESTINAL/ manifestaciones clínicas, ENTEROLITOTOMÍA/ terapia
ABSTRACT
Introduction
Gallstone ileus is the mechanical obstruction of the digestive tract caused by the impact of a stone in the intestinal lumen. A rare complication of gallstones occurs in only 0.1% of patients, but increases to 25% in patients over 65 years of age. Gallstone ileus does not present unique symptoms, making its diagnosis difficult. Its management is surgical, but there is no consensus on which of the different surgical techniques is the procedure of choice.
Objective
Present the case of a 71-year-old female patient, hypertensive, of Canadian nationality, who was brought to the Surgery Guard Corps of the Roberto Rodríguez Fernández de Morón University General Hospital, for presenting abdominal pain of several days of evolution, accompanied of nausea, vomiting and taking of the general state. By means of a physical and radiological examination, the presence of a mechanical intestinal obstruction was verified, for which she underwent emergency surgery. A large calculus in the small bowel loop (ileum) was found as the cause of the occlusion.
Clinical case
71-year-old patient, with a history of arterial hypertension and having undergone surgery (Cholecystectomized) approximately 30 years ago, who began to present colicky abdominal pain, accompanied by nausea, vomiting, and general state taking, all the foregoing raised to the data collected during the interrogation, such as the absence of stool or gas from the rectum for just over 5 days.
Conclusions:
Gallstone ileus is a rare entity and difficult to diagnose, in which a series of differential diagnoses must be taken into account. The first-instance treatment must be aimed at resolving the occlusive condition by means of proximal enterotomy and extraction of the stone.
Keywords: BILE ILEUS / treatment, INTESTINAL OBSTRUCTION / clinical manifestations, ENTEROLITHOTOMY / therapy
INTRODUCCIÓN
El íleo biliar, es la obstrucción mecánica del tubo digestivo, producida por el impacto de un cálculo en la luz intestinal(1). Esto se presenta como una complicación de la colelitiasis que termina fistulizando al tubo digestivo, permitiendo la migración del lito, aunque en ocasiones ocurre por paso natural a través de la vía biliar debido a alteraciones del esfínter de Oddi, sobre todo tras la ampliación quirúrgica del mismo(2). Esta complicación supone entre el 1 y el 6% del total de las oclusiones mecánicas del tubo digestivo(3).
La primera descripción fue hecha por Bartholin en 1645 en el curso de una autopsia(4), en 1872 Roth comunicó una incidencia del 8% de fistulas biliares internas en pacientes que fallecieron por litiasis del árbol biliar y ya en 1890 Courvoisier publico una serie de 131 casos(5). En 1940 el
London Medical Gazette
publica la primera fistula colecistoduodenal y en 1948 se publica sobre la fistula biliar (Síndrome de Mirizzi)(6). Es más frecuente en ancianos y la mayoría de las series nacionales e internacionales informan que afecta principalmente al sexo femenino(7).
Se estima que el diámetro mínimo del cálculo necesario para producir obstrucción intestinal es de 2,5 cm, a menos que exista una alteración de la dinámica intestinal previa o alguna causa de estenosis(8). Lo más común es el paso del cálculo desde la vía biliar y su progresión distal, hasta que en algún sector del intestino delgado se produce la impactación: 70% en el íleon, 25% en el yeyuno íleon proximal y 5% en el duodeno (Síndrome de Bouveret)(9). Los exámenes complementarios fundamentalmente usados para el diagnóstico son: la radiografía simple de abdomen, el ultrasonido abdominal y la tomografía axial computarizada(4)(10).
Si el tratamiento médico no es eficaz o no es posible de aplicar (endoscopia digestiva alta o baja, litotripcia, etc.), el tratamiento es quirúrgico y debe estar dirigido primordialmente a la obstrucción intestinal y en segundo lugar a la fistula biliodigestiva (si existiera), lo que puede realizarse simultáneamente o no, en dependencia de las condiciones locales y generales del paciente(11).
Caso Clínico
Paciente blanca, femenina, de 71 años de edad, de nacionalidad canadiense, con antecedentes de hipertensión arterial, y de haber sido Colecistectomizada hace más o menos 30 años, que es remitida de la clínica internacional al cuerpo de guardia de Cirugía del Hospital General Universitario Roberto Rodríguez Fernández de Morón , ya que hace aproximadamente 5 días comenzó con dolor abdominal de moderada intensidad, a tipo cólico, que aliviaba por momentos de forma espontánea, acompañándose de náuseas y vómitos oscuros, fétidos, en número de 2, además de referir que no expulsaba heces ni gases por el recto hacia unos cuantos días.
Al examen físico se encontraron signos de deshidratación, mucosas secas, taquicardia de 104 latidos por minutos, abdomen ligeramente distendido de forma simétrica, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, con cierto grado de reacción peritoneal, timpánico a la percusión, con ruidos hidroaereos aumentados.
Se realizaron estudios complementarios, resultaron de gran importancia el ultrasonido abdominal y la radiografía de abdomen simple, ya que desde el punto de vista ecográfico se observó dilatación de asas delgadas, aumento de la peristalsis y escaso líquido interasa, la radiografía reveló, marcada dilatación de asas delgadas con niveles hidroaereos centrales y en escalera.
Teniendo en cuenta los datos obtenidos tanto desde el punto de vista clínico como el de los complementarios se decide intervención quirúrgica de urgencia, con diagnóstico preoperatorio de oclusión intestinal mecánica por posibles bridas y adherencias, ya que la paciente presentaba el antecedente de intervención quirúrgica anterior.
Detalles del acto quirúrgico
Se realizó laparotomía exploradora, por incisión media supra e infraumbilical, profundizando todos los planos hasta llegar a la cavidad intraabdominal, dónde se aspiraron aproximadamente 100 ml de líquido seroso, claro y no fétido, del cual se tomó muestra para cultivo. Se realizó revisión de toda la cavidad intraabdominal, lo que demostró la presencia de un grueso cálculo en porción distal de intestino delgado (íleon), responsable del cuadro clínico de la paciente. Se observó una porción de intestino delgado ocluida.
(Figura 1)
. Se realizó enterolitotomía de aproximadamente 6cm de diámetro previa movilización proximal del cuerpo extraño
(Figura 2 y 3)
, al extraerse el cálculo sin dificultad posteriormente se realiza enterorrafia en un solo plano de sutura (seromuscular-extramucoso). Se realiza un amplio lavado de la cavidad intraabdominal y se culmina intervención quirúrgica con el cierre por planos y la hemostasia rigurosa, para prevenir cualquier tipo de sangrado postoperatorio.
La paciente evolucionó de forma favorable, las primeras 72 horas en la Unidad de Cuidados Intensivos, luego se trasladó a la sala de Atención Medica Internacional (AMI) y egresó a los 11 días sin complicaciones en el postoperatorio, hoy día reincorporada a sus rutina diaria sin dificultades.
DISCUSIÓN
El íleo biliar es una complicación rara y severa de la litiasis biliar, enfermedad poco común en nuestro medio y que produce solo 1 a 3% de las obstrucciones no estranguladas de intestino delgado en pacientes mayores de 65 años, y que aumenta hasta 25% en pacientes mayores de esta edad(12). Se presenta con más frecuencia en pacientes de edad avanzada, muchas series informan un promedio de edad entre los 65 y 75 años, la enfermedad ocurre con mayor frecuencia en mujeres en una proporción de 3.5:1.(13)
Se manifiesta como obstrucción intestinal mecánica, que por lo general está precedida de un cuadro de colecistitis aguda, existen antecedentes biliares de larga data en 25 a 75% de los casos, pero también se encuentra en pacientes sin historias de enfermedad biliar o con colecistectomía previa(11)(14). La inflamación y adhesión resultante facilitan la erosión del cálculo a través de la pared vesicular, formando una fistula colecistoentérica que permite el pasaje de este(13).
La presentación clínica más frecuente es la de un cuadro obstructivo con la consiguiente distensión y dolor abdominal, vómitos y detención de heces y gases por el recto, pero esta puede ser insidiosa, por el llamado fenómeno de “Tumbling”, en el que el lito que obstruye completamente migra, liberando parcialmente la luz intestinal, para posteriormente impactarse distalmente y obstruir nuevamente el intestino(15). Los estudios de laboratorio demuestran en ocasiones leucocitosis leve, desequilibrio hidroelectrolítico y signos de deshidratación. La Radiografía simple de abdomen se considera la herramienta básica para el diagnóstico y frecuentemente demuestra un patrón no específico de obstrucción intestinal(16). En 1941 Rigler publicó 4 signos radiográficos que en el caso de ser simultáneos son patognomónicos de la enfermedad: Distensión intestinal, neumobilia, visión del cálculo biliar en posición aberrante y cambios en su ubicación(17).
El tratamiento quirúrgico es la terapia de elección, este se fundamenta en la movilización proximal del cálculo, más o menos 30 cm, enterolitotomía y extracción del mismo con cierre transversal del asa para evitar la estenosis cicatrizal(18), aunque muchos autores recomiendan el desmantelamiento de la fistula bilioentérica (si existiera) en un solo tiempo quirúrgico, otros simplemente abogan por resolver el cuadro oclusivo y luego el tratamiento definitivo, disminuyendo considerablemente el número de complicaciones en estos pacientes (19). La colecistectomía y reparación de la fístula tiene una mortalidad reportada de 16.9% mientras que una simple enterolitotomía tiene mortalidad de 11.7%. En la actualidad se puede considerar la extracción endoscópica asociada con litotripsia, siendo la mejor opción en pacientes con alto riesgo quirúrgico, sin embargo la cirugía es el tratamiento recomendado en estos pacientes(20).
Debido a la alta mortalidad, procedimientos alternos a la cirugía han sido tomados en cuenta, pero esto depende del sitio de la obstrucción. Si el lito es desplazado hacia el estómago, la extracción endoscópica puede realizarse. Litos impactados en el colon pueden ser removidos con litotripsia o colonoscopia utilizando una canastilla(21).
CONCLUSIONES
Este caso sustenta lo difícil que puede llegar a ser el diagnóstico del íleo biliar, y demuestra además los hallazgos radiológicos que pueden encontrarse en ellos, como ha sido descrito y publicado en la literatura. Ejemplifica además, la evolución que ha tenido el paciente, con la terapia quirúrgica que recibió. Debido a las condiciones quirúrgicas propicias, el paciente fue sometido a laparotomía exploradora. No hubiera sido posible extraer el lito por vía endoscópica o utilizar métodos como litotripcia, debido a la ubicación del mismo, a pesar de que se contara con el diagnóstico.
Tal y como se planteó al inicio de la investigación, se concluye el caso como una entidad con escasa frecuencia de presentación en los servicios quirúrgicos a todos los niveles, de   difícil diagnóstico preoperatorio, con una importante colaboración del servicio de Imagenología para lograr este objetivo pero con resultados satisfactorios en la mayor parte de las veces cuando se aplica el tratamiento quirúrgico adecuado.
Esta investigación contribuye a ampliar el universo de conocimiento de todos los profesionales dedicados a la atención médica así como los servicios quirúrgicos de nuestro país al considerar su posible presentación, aun teniendo en cuenta su principal característica.
Ver anexo
Referencias Bibliográficas
Abbasi S, Khan DB, Khandwala K, Raza R, Wasim A. Cholecystocolonic Fistula Case Presentation. 2019;11(6):1–7.
Article MR, Rabie MA, Sokker A. gallstone ileus. 2019;95–100.
Bhogal RH, Wotherspoon A, Khan AK. CASE REPORT – OPEN ACCESS International Journal of Surgery Case Reports Mesenteric Castleman ’ s disease mimicking neuroendocrine tumour. Int J Surg Case Rep [Internet]. 2019;63:56–8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2019.09.002
Fernando L, Cu WB, Luc O, Cardozo R. Íleo biliar y síndrome de Bouveret . Lo mismo pero distinto Descripción de dos casos y revisión de la literatura Biliary fistula and Bouveret ’ s Syndrome . The same but different. 2010;
Briñez M, Carmen M. Redalyc.Modificación de la Técnica Quirúrgica que Facilita el Abordaje de la Glándula Tiroides. 2013;
Caso RDE. Resumen Introducción. 2020;
Castillo MB. infrecuente de oclusión intestinal. 2015;58(tabla 1):33–9.
Delano-alonso R, Valenzuela-salazar C. Oclusión intestinal por íleo biliar , tratamiento quirúrgico. 2019;32–7.
Electr R, Issn C. Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2012; 10(3). 2012;10(1):227–9.
Ferrari-light D, Shuchleib A, Ricci-gorbea J. Case Report Bile Salt Enterolith : An Unusual Etiology Mimicking Gallstone Ileus. 2018;2018:10–3.
Gan SW, Rosli RM, Kiroff G, Rana AM, Tonkin D. Gas in gallbladder — gallstone ileus ? 2019;1–3.
Hirosawa-oishi T, Rosas-salas DCV, Kimura-fujikami Y. Obstrucción intestinal secundaria a íleo biliar. 2001;34–7.
Siado SA, Canal FA, Conrado H, Sánchez J, Mauricio C, Montalvo M, et al. Síndrome de Bouveret , una causa extraña de obstrucción intestinal alta : reporte de caso obstruction. 2019;445–9.
Teelucksingh S, Krishna L, Boppana T, Goli S, Naraynsingh V. Gallstone ileus 1 year after cholecystectomy. 2018;1–3.
Sánchez AM, Stringel GB, Martínez AT. Artemisa íleo biliar. 2004;44–9.
S JFS, I EG, Carlos J, Juárez D, David C. Íleo Biliar . Hallazgos tomográficos de la triada de Rigler Gallstone Ileus . Tomographic findings of Rigler ’ s triad. 2018;70(4):311–2.
Ploneda-valencia CF, Gallo-morales M, Rinchon C. El íleo biliar: una revisión de la literatura médica. 2017;82(3):248–54.
Özer N. CASE REPORT – OPEN ACCESS International Journal of Surgery Case Reports Gallstone ileus with evident forchet sign : case report CASE REPORT – OPEN ACCESS. 2019;61:153–6.
Osagiede O, Pacurari P, Colibaseanu D, Jrebi N. Case Report Unusual Presentation of Recurrent Gallstone Ileus : A Case Report and Literature Review. 2019;2019.
Morosin T, Robles MSB De, Putnis S. Gallstone Ileus : An Unusual Cause of Intestinal Obstruction. 2020;12(3):1–7.
Monib S, Elkorety M, Thomson S. CASE REPORT A case of successful conservative management of gallstone ileus. 2019;1–3.
Conflicto de intereses
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Contribuciones de los autores
Gianco D’Atri del Castillo:
Cirujano principal en la intervención quirúrgica, idea del trabajo, búsqueda de la bibliografía y redacción del manuscrito.
Alexander Rodríguez Rivero:
Participación en la discusión del caso, idea del trabajo y revisión de la bibliografía
Ahmed Gutiérrez Rama:
Participación en la discusión del caso, idea del trabajo y revisión de la bibliografía.
Edilberto Viart Llanes:
Cirujano ayudante en la intervención quirúrgica, idea del trabajo y revisión de la bibliografía.
José Antonio Hernández Liven
: Participación en la discusión del caso, idea del trabajo y revisión de la bibliografía
Yadisleisys Rodríguez Prieto:
Cirujana ayudante en la intervención quirúrgica, idea del trabajo, revisión de la bibliografía.
Addiel Gómez López
: Cirujano ayudante en la intervención quirúrgica y revisión de la bibliografía.
Categorías
Cirugía General y del aparato digestivo
Etiquetas
caso clínico
,
enterolitotomía
,
íleo biliar
,
manifestaciones clínicas
,
obstrucción intestinal
,
revisión bibliográfica
,
Terapia
,
tratamiento
Reincorporación laboral en trabajadores con hipoacusia profunda bilateral tratados mediante implante coclear
Comparativo de prácticas alimenticias en estudiantes de educación media superior pública