Absceso hepático invasivo recidivante por Klebsiella mucoviscidosa

Puntos destacados
 ▻Las cepas de Klebsiella pneumoniae hipervirulentas se asocian a absceso hepático piógeno y tienen mayor riesgo de embolismos sépticos.
 ▻Se debe sospechar una cepa hipervirulenta cuando se evalúa el crecimiento bacteriano en la placa agar, y se debe realizar tipificación del genoma.

Introducción
El absceso hepático es una patología infecciosa relativamente común, de causa habitualmente bacteriana (polimicrobiana en hasta un tercio de los casos) y parasitaria de forma menos frecuente, principalmente amebiana. Se define como absceso hepático invasivo cuando coexisten manifestaciones sépticas extrahepáticas. Desde la década de 1980 ha aumentado la prevalencia de los abscesos hepáticos causados por K. pneumoniae con fenotipos hipercapsulares e hipermucoides, especialmente los serotipos K1 o K2, y particularmente en la cuenca asiática del Pacífico, siendo pocos los casos descritos en Europa, Australia y Norte América.

Caso clínico
Antecedentes
Varón de 76 años con antecedente de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y diabetes mellitus tipo 2. Ingresó en mayo de 2018 por un absceso hepático en segmento posterosuperior de lóbulo hepático derecho por Klebsiella pneumoniae multisensible, precisando drenaje percutáneo y tratamiento antibiótico, inicialmente con piperacilina tazobactam (4 semanas), y al alta con cefuroxima oral. La evolución fue favorable y en el seguimiento ambulatorio en los siguientes meses no hubo incidencias.

En junio de 2019 ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos por shock séptico. En la ecografía de abdomen se informó de un nuevo absceso hepático, en lóbulo hepático izquierdo, flemonoso, y no subsidiario de drenaje; se aisló de nuevo en hemocultivos K. pneumoniae, sin resistencias en el antibiograma.

Considerando una posible diverticulitis como causa de los abscesos de repetición, se optó por pautar tratamiento indefinido con rifaximina, aunque el paciente lo suspendió posteriormente por iniciativa propia. En el contexto de la pandemia por COVID-19 se interrumpió el seguimiento. Pero acudió de nuevo a urgencias en marzo 2023 por fiebre de hasta 39°C, con escalofríos de 2 días de evolución, y sin dolor abdominal ni otra clínica asociada.

Exploración física
En marzo de 2023, el paciente se encontraba con mal estado general, consciente, orientado, febril, taquicárdico, normotenso, eupneico. Sin adenopatías palpables, tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni roces, y murmullo vesicular sin agregados. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal, sin organomegalias ni masas palpables. Neurológico sin meningismo ni focalidad aparente.

Pruebas complementarias
En la analítica sanguínea se evidenció: leucocitosis 12,70 x 103/µL (4,80 - 10,80) con neutrofilia 11,60 x 103/µ (1,90 - 8,00), índice de Quick 67% (70 - 120) INR 1,33 (0,80 - 1,20) TP 1,33 (0,80 - 1,20), elevación de proteína C reactiva 301,00 mg/L (1,00-10,0) y de procalcitonina 52,20 ng/mL (0,00-0,10), albúmina 3,81 g/dL (3,50 - 5,20), bilirrubina total 0,91 mg/dL (0,50-1,0) GPT 65 UI/L (10-37), GGT 26 UI/L (7,0-50),fosfatasa alcalina 68 UI/L (40-145), sodio 137 mmol/L (134 -145), potasio 4,47 mmol/L (3,5-5,0), creatinina 2,31 mg/dL (0,67 - 1,17), filtrado glomerular estimado CKD-EPI 26,31 ml/min/sup (60,00-200,0).

Sedimento urinario normal. PCR de virus respiratorios negativos. Radiografía de tórax sin alteraciones. También se realizó ecografía de abdomen urgente, en la que únicamente se evidenciaron quistes simples hepáticos, ya conocidos.

Se decidió entonces ingreso a cargo de Medicina Interna, bajo tratamiento antibiótico empírico con piperacilina/tazobactam. Para completar el estudio del cuadro febril, y sin un claro foco infeccioso hasta ese momento, se decidió realizar TAC toraco-abdomino-pélvico, en la que se informó de la presencia, a nivel del parénquima hepático, de lesión flemonosa localizada en los segmentos V-VIII, asociada a trombosis probablemente séptica de la vena suprahepática, así como embolismos sépticos pulmonares.

Diagnóstico
Los resultados de hemocultivos dieron positivo para K. pneumoniae multiresistente (fenotipo mucoviscidosa hipervirulenta K1). El estudio genético también positivo para gen asociado a la mucoviscosidad A (magA).

Evolución
Completó tratamiento antibiótico en planta de hospitalización con ceftriaxona endovenosa a dosis altas (2 g cada 12 horas), durante 21 días con lenta pero progresiva mejoría, y fue finalmente dado de alta con ciprofloxacino oral (500 mg cada 12 horas).

Al mes del alta se realizó un control ecográfico ambulatorio que evidenciaba la disminución de tamaño de la lesión respecto al estudio previo y la repermeabilización de la vena suprahepática, junto con normalización de parámetros inflamatorios en la analítica, decidiéndose entonces la retirada del ciprofloxacino tras 4 semanas de tratamiento ambulatorio. Se añadió en ese momento, empíricamente y con intención profiláctica, rifaximina 200 mg cada 8 horas de forma indefinida. Una nueva ecografía de control posterior mostró completa resolución del absceso.

Discusión y conclusiones
La característica principal de las cepas de Klebsiella pneumoniae fenotipo mucoviscidosa es su capacidad de virulencia, que viene determinada por una hipercápsula de lipopolisácaridos denominada antígeno K (que comprende desde K1 hasta K78), produciendo una cápsula más gruesa que le confiere mayor viscosidad y capacidad de resistencia al sistema inmune innato y humoral.

Estas cepas hipervirulentas se asocian con mayor frecuencia a absceso hepático y a una mayor tasa de eventos sépticos, incluso en ausencia de inmunodepresión del huésped, en forma de embolismos pulmonares o esplénicos, endoftalmitis y meningitis, complicaciones en promedio un 10-16% más frecuentes en comparación con las cepas de Klebsiella no virulentas, que generalmente causan más neumonía e infecciones del tracto urinario.

Con respecto al tratamiento del absceso hepático, la cobertura antibiótica inicial debe incluir enterobacterias y anaerobios, por lo que se incluyen betalactámicos, betalactámicos con inhibidores de betalactamasas, cefalosporinas, o quinolonas, en asociación con metronidazol. Posteriormente se ajusta el tratamiento según los resultados de los aislamientos y el antibiograma.

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