HTA secundaria en paciente joven

Motivo de consulta
Tensión arterial alta

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis
Mujer de 31 años. No RAMC. Sin antecedentes personales de interés ni factores de riesgo cardiovascular. Niega hábitos tóxicos. En tratamiento actual con ACHO desde hace varios años. Acude por cifras elevadas de TA (media de 150-140/95) de una semana de evolución acompañadas de cefalea frontal opresiva sin fiebre ni signos de alarma. Nunca había presentado cifras elevadas de TA con anterioridad.

Exploración física
• Presenta buen estado general, normoperfundida, bien hidratada y eupneica.
• Pulsos simétricos en ambos brazos y carótidas, sin thril.
• ACP: murmullo vesicular conservado. Corazón rítmico sin soplos ni ruidos patológicos.
• Exploración neurológica: orientada en las tres esferas. PINLA y MOEC conservados, pares craneales íntegros. Balance muscular 5/5 en todas las extremidades, con sensibilidad y artrocinética conservadas. No presenta claudicación, alteración de la marcha, ni dismetrías.
• Exploración abdominal: abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Sin soplos.

Pruebas complementarias:
• TA: 150/90
• Analítica reciente anodina, salvo cifras de colesterol total en 222.

Enfoque familiar y comunitario
Vive con su pareja, estable, desde hace varios años. Sin hijos. Trabaja como odontóloga y realiza actividades de formación. Bien integrada en la comunidad.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Sospechamos HTA secundaria, dadas la edad de la paciente y la forma de debut.

Plan de acción y evolución
Retiramos ACHO. Solicitamos ecografía abdominal con Doppler de arterias renales junto con analítica con cortisol en sangre y orina, deshidroepiandrosterona, función renal, perfil abdominal y estudio de colesterol, así como urianálisis con estudio bioquímico. Pautamos enalapril 5 mg 1 comp/2 4 h y recomendamos llevar un control tensional para valorar la evolución de la misma.

Evolución
Presenta cifras estables, con buen control tensional (medias de 120/70). Realizamos ECG, encontrándose en ritmo sinusal con eje a 60º, a 50 lpm. Intervalos PR constantes, QRS estrechos. Sin alteraciones agudas de la repolarización ni patrones de sobrecarga. La analítica solicitada no presenta alteraciones, salvo hipercolesterolemia a expensas de HDL y tirotropina en el límite superior, con tiroxina en rango.

En la ecografía se identifica un registro en parvus et tardus en riñón derecho y registros picosistólicos en la arteria renal derecha superiores a 200 cm/s, sugiriendo estenosis en dicho lugar, con lo que se solicitó ampliar el estudio mediante angioTC de arterias renales.

A la espera del angioTC realizamos un seguimiento a la paciente, que se encuentra con cifras tensionales de nuevo elevadas con media de 150/90 y sensación de opresión torácica, por lo que aumentamos la dosis de enalapril a 15 mg al día en pauta de 10-0-5 y recomendamos reposo relativo.

Posteriormente, el angioTC reveló estenosis focal anular grave en la arteria renal derecha mayor del 70% de su calibre localizada en el tercio medio así como cardiomegalia biventricular y estenosis de la primera porción del tronco celiaco mayor del 70% secundaria al síndrome del ligamento arcuato. A la luz de estos resultados se derivó a Nefrología para valorar la posibilidad de intervencionismo, así como a Digestivo para estudiar el síndrome que presenta.

En consultas sucesivas, presenta medias tensionales de 150/90, con picos de hasta 160/100 que se acompañan de opresión torácica, con lo que aumentamos la dosis de enalapril a 20 mg en pauta 10-0-10, consiguiendo controles tensionales de 130/85.

Actualmente ha sido valorada por Nefrología, quien cambió el tratamiento a amlodipino 5 mg cada 12 horas (a aumentar según cifras de TA) junto con doxazosina 10 mg diarios y solicita un control analítico y una arteriografía para la implantación del stent en las semanas próximas. Digestivo, sin embargo, decide esperar a la intervención nefrológica para considerar el tratamiento por su parte. Dado el diagnóstico de la paciente de displasia fibromuscular, estimaremos realizar estudio de la circulación cerebral y del territorio carotídeo.

Conclusión
La HTA secundaria es una patología poco frecuente en la población general, pero puede sospecharse si en el paciente confluyen varios factores como edad menor a 30 años o mayor de 60; cifras de TA elevadas en personas previamente normotensas o con HTA esencial bien controlada previamente o toma de fármacos que inducen HTA como factores mayoritarios.

Para el diagnóstico de HTA se tomará la tensión en consulta y se confirmará con controles llevados a cabo por el paciente de forma domiciliaria y, ante la sospecha de secundarismo, realizaremos diferentes pruebas en relación a nuestra orientación diagnóstica.

Una de las causas más frecuentes de secundarismo son las enfermedades renovasculares, donde se engloba la displasia fibromuscular (DFM) que a su vez es una causa minoritaria que se da en el 0,4-1% de la población en el caso de HTA leve y en el 35% de los que presentan HTA grave y ateroesclerosis, en ambos casos mayoritariamente en mujeres (relación 4:1). Su diagnóstico suele realizarte en el contexto del estudio de la HTA ya que es la manifestación clínica más frecuente y su forma de presentación.

El método diagnóstico de certeza es la arteriografía, aunque por ser invasiva se reserva para el interventionalismo, con lo que podremos diagnosticarla mediante angio TC y ecografía Doppler, que permite también predecir la respuesta a la revascularización.

En cuanto al tratamiento, es el esquema general recomendado para la HTA o bloqueos del SRAA en los casos en los que se asocia a atromatosis. En cualquier caso, en estenosis >60%, la angioplastia transluminal es el tratamiento de elección, reservando la colocación de stent para casos de reestenosis.