PANCREATITIS CRÓNICA TROPICAL: UN ABORDAJE TERAPÉUTICO EXCEPCIONAL

Introducción:
La pancreatitis crónica tropical es una entidad excepcional en nuestro medio que afecta a población joven deteriorando su calidad de vida. Pese a su baja incidencia, se trata de una entidad de creciente importancia ante el aumento de población migrante y que deberá ser considerada como parte del diagnóstico diferencial.

Caso clínico:
Presentamos el caso de un varón de 26 años natural de Guinea-Bissau, residente en España desde hace 8 años, sin antecedentes personales ni consumo de tóxicos, derivado a Gastroenterología por epigastralgia crónica y hallazgo en radiografía de abdomen de calcificaciones groseras en hipocondrio derecho. Como parte del estudio se realizaron TC abdominopélvico y ecoendoscopia oral, objetivándose atrofia parenquimatosa pancreática, conducto de Wirsung arrosariado y dilatado, repleto de litiasis grandes en cabeza, cola y cuello, destacando a este nivel un conglomerado litiásico de hasta 28 mm. Se diagnosticó diabetes mellitus e insuficiencia pancreática exocrina, presentando niveles de IgG4 y estudio genético para CFTR, SPINK1 y PRSS1 normales. Con todos los elementos expuestos, se realizó el diagnóstico de pancreatitis crónica tropical. El paciente presentaba epigastralgia incapacitante y persistente pese a tratamiento médico óptimo, por lo que se decidió realizar litotricia extracorpórea con el fin de fragmentar el voluminoso conglomerado litiásico, resultando exitoso tras una sesión. Tras ello se realizó CPRE con esfinterotomía, lográndose la salida de numerosas litiasis y un adecuado drenaje de la vía pancreática. Durante el seguimiento evolutivo el paciente presentó resolución de la epigastralgia, resultando en una importante mejoría de su calidad de vida.

Discusión:

1. La pancreatitis tropical es un tipo de pancreatitis crónica calcificante típica de países asiáticos y africanos que afecta a pacientes jóvenes (media 21 años) y en cuya etiopatogenia están implicados factores genéticos y ambientales. Su diagnóstico requiere evidencia radiológica de calcificaciones pancreáticas típicas más alguno de los siguientes: a) dolor abdominal recurrente, en cuya génesis juega un papel decisivo la hipertensión intraductal secundaria a las calcificaciones; b) diabetes mellitus; o c) insuficiencia pancreática exocrina. El paciente presentado cumple todos los criterios expuestos.

2. Cuando el manejo médico resulta insuficiente, se puede optar por un abordaje combinado consistente en litotricia extracorpórea seguida de CPRE para drenaje ductal, que se logra de forma completa en el 44-74 % de los pacientes. La evidencia a favor es creciente, obteniéndose tasas de éxito para control del dolor del 60-80 % a largo plazo, comparables a las obtenidas tras cirugía derivativa. Como beneficio adicional, se ha asociado con mejoría de la función pancreática exocrina, lo cual contribuye a mejorar el estado nutricional y el pronóstico de la enfermedad.

3. El caso presentado resulta de gran interés por tratarse de una entidad altamente infrecuente con manifestaciones floridas y por el abordaje terapéutico realizado, que constituye una buena alternativa a la cirugía, con una menor morbimortalidad asociada.

Figuras:

Fig. 1. Radiografía de abdomen. Calcificaciones de gran tamaño localizadas en epigastrio e hipocondrio izquierdo, típicas de pancreatitis tropical constituyendo uno de sus criterios diagnósticos.

Fig. 2. TC abdominopélvico. Corte axial que muestra múltiples calcificaciones intraductales en cuerpo, cuello y cola de páncreas, así como dilatación del conducto pancreático principal.

Fig. 3. TC abdominopélvico. Conglomerado litiásico de hasta 28 mm de tamaño asociado a múltiples calcificaciones de gran tamaño y bien definidas, hallazgo típico de la pancreatitis tropical.

Fig. 4. TC abdominopélvico. Corte sagital que muestra el páncreas en su dimensión longitudinal, destacando la marcada atrofia generalizada y una importante dilatación del conducto pancreático principal.

Fig. 5. Ecoendoscopia. Imagen a nivel de cabeza pancreática en la que se observa atrofia parenquimatosa pancreática y una litiasis de 5,2 mm en el interior del conducto pancreático principal.

Fig. 6. CPRE. Imagen de pancreatograma tras canulación selectiva de la vía pancreática e inyección de contraste en su interior. Muestra un conducto pancreático principal de morfología arrosariada y dilatada.