Anamnesis
Varón de 49 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, e hiperuricemia sintomática. Apendicectomía en 2002. Síndrome prostático por hipertrofia de próstata, en seguimiento por el Servicio de Urología desde abril de 2008. En enero de 2009 se objetiva un antígeno prostático específico (PSA) de 6,8 ng/ml (previo 1,6 ng/ml), asociado al hallazgo en el tacto rectal de una próstata de tamaño aumentado, aspecto nodular, irregular, de consistencia dura en el lóbulo derecho. Se realiza una ecografía transrectal el 3 de febrero de 2009, con el hallazgo de una próstata de volumen de 42 ml, con calcificaciones y presencia de nódulos hipoecoicos en ambos lóbulos prostáticos, y vesículas seminales asimétricas. Se tomaron biopsias. El 20 de febrero se recibe el resultado de la anatomía patológica, donde se describe infiltración por carcinoma de tipo neuroendocrino con patrón de crecimiento difuso y otras zonas de patrón trabecular y cordonal; no se reconocen focos de adenocarcinoma. La tumoración muestra zonas de necrosis y alto índice de mitosis. Se obser va infiltración perineural ocasional. La inmunohistoquímica muestra positividad para cromogranina (Cr) y enolasa específica neuronal (ESN), así como para citoqueratina de amplio espectro. Ki-67 del 75%. Diagnóstico definitivo: carcinoma de tipo neuroendocrino de célula pequeña difuso bilateral de alto grado de malignidad. Se presenta en sesión clínica urológica y se solicita estudio de extensión mediante resonancia magnética (RM) pélvica y tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, así como también una gammagrafía ósea. El paciente acude el 27 de febrero de 2009 al Servicio de Urgencias por retención aguda de orina acompañado de síndrome miccional e importante dolor en el hipogastrio con irradiación a la región lumbar. Precisa sondaje vesical, con presencia de hematuria macroscópica y coágulos. Se procede a su ingreso hospitalario.

Exploración física
Presenta una valoración de 3 en la ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group). Consciente y orientado. Sobrepeso. Palidez cutánea. Eupneico en reposo. No adenopatías periféricas. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos sin soplos audibles. Murmullo vesicular conservado. Abdomen blando y depresible, doloroso en el hipogastrio con presencia de globo vesical, peristaltismo presente. Tacto rectal: masa pétrea y fija en la zona prostática de predominio en el lóbulo derecho que estenosa un 50-60% la luz rectal. No se objetivan restos hemáticos.

Pruebas complementarias
• RM pélvica (27/2/09): aumento del tamaño prostático junto con alteración difusa de la señal y marcada extensión extracapsular. Hipointensidad parcial de ambas vesículas seminales en relación con infiltración de las mismas. Engrosamiento y nodularidad de la pared posterior de la vejiga y dilatación ureteral izquierda secundarios a infiltración por neoplasia prostática. No se descarta afectación rectal anterior. Adenopatías patológicas en múltiples cadenas ganglionares bilaterales, la mayor de 2 cm en la cadena iliaca externa derecha. No otros hallazgos. Conclusión: neoplasia de próstata cT4N1.
• Marcadores tumorales (MT) (1/3/09): PSA 0,88 ng/ml. ESN 130,9 ng/ml.
• TC de tórax, abdomen y pelvis (10/3/09): próstata irregular con moderada hipodensidad de predominio en el lóbulo derecho. Adenopatías en ambas cadenas iliacas. Sin otros hallazgos significativos.
• Gammagrafía ósea (16/3/09): no se objetivan imágenes sugestivas de afectación ósea metastásica a distancia.

Diagnóstico
Carcinoma microcítico de próstata de alto grado de malignidad localmente avanzado. Estadio IV (cT4cN1cM0).

Tratamiento
Presentado el caso en comité uro-oncológico (17/3/09), se decide tratamiento con intención radical consistente en quimioterapia según esquema cisplatino (80 mg/m2 día 1) más etopósido (100 mg/m2 días 1-3) cada 21 días, concomitante a radioterapia externa (50,40 Gy).

Evolución
El paciente recibe tres ciclos de quimioterapia entre el 18/3/09 y el 5/5/09 concomitante a radioterapia externa (volumen irradiado: CTV: pelvis. Ritmo: CTV: 180 cGy/ sesión, cinco sesiones semanales. Dosis total: 50,40 Gy) entre el 18/3/09 y el 29/4/09. La tolerancia al tratamiento fue adecuada, presentando principalmente toxicidad hematológica grado 3, requiriendo transfusiones de concentrados de hematíes y factor estimulante de colonias de granulocitos. Tras finalizar el tratamiento, en la reevaluación de la respuesta mediante RM pélvica (28/5/09) se objetiva reducción del volumen de la masa tumoral, sin signos de infiltración de estructuras vecinas, y desaparición de las adenopatías. En la TC de tórax, abdomen y pelvis realizada no se mostraban otros hallazgos de interés. Ante la respuesta parcial al tratamiento se presenta el caso en comité uro-oncológico el 12/6/09. Se consensúa la realización de una biopsia transrectal para la evaluación de enfermedad residual. El resultado de la anatomía patológica de la biopsia, realizada el 2/7/09, es de fragmento de parénquima prostático con fibrosis e hialinización estromal, sin observarse tumor residual. El paciente se incluyó entonces en un programa de seguimiento periódico trimestral mediante exploración física, análisis y TC de tórax, abdomen y pelvis.
En enero de 2010, en una revisión programada, el paciente refiere molestias en el periné relacionadas con la micción. En los análisis realizados destacan: PSA 0,88 ng/ml, Cr-A 4,10 nmol/l y ENS 9,29 ng/ml. La TC de tórax, abdomen y pelvis realizada el 25/01/10 no muestra hallazgos relevantes. Se completa el estudio con una tomografía por emisión de positrones (PET) el 5/2/10, en la que únicamente se objetivan focos hipermetabólicos con un SUVmáx de 7,5 localizados en ambos lóbulos prostáticos, compatibles con persistencia de neoplasia. La RM de pelvis (12/2/10) confirma la presencia de dos focos hiperintensos en la próstata de aproximadamente 1 cm de diámetro. Ante la sospecha de recaída local, el 19/2/10 se presenta el caso en comité uro-oncológico, donde se decide la realización de una biopsia transrectal para, en función del resultado, considerar el rescate local de la enfermedad con braquiterapia. El resultado de la anatomía patológica de la biopsia realizada el 3/3/10 fue de focos parcheados de infiltración por carcinoma neuroendocrino de alto índice mitótico, asociado a zonas de necrosis. Se descarta la presencia de metástasis cerebrales mediante RM cerebral. Estando pendiente el inicio del tratamiento braquiterápico finalmente planificado, y dada la rápida intensificación de los síntomas, se decide el inicio de la quimioterapia según el esquema previo. El 18/3/10 el paciente inicia tratamiento quimioterápico, recibiendo tres ciclos, al que se asocia el 29/3/10 tratamiento braquiterápico (49 semillas de I125 en un volumen prostático de 30 ml, dosis total de 120 Gy). En el momento de la redacción de este caso clínico el paciente se encuentra pendiente de reevaluación de la respuesta al tratamiento, presentando ya una notable mejoría del dolor perineal desde el inicio de la quimioterapia. En caso de respuesta completa no está previsto realizar más tratamiento. En caso de diseminación se considerará tratamiento sistémico en un contexto paliativo dado el buen estado físico actual del paciente.