RESUMEN
El osteosarcoma es un cáncer de origen insidioso que se presenta principalmente en población pediátrica o de adultos mayores; sin embargo, este suele iniciarse clínicamente por la presentación de dolor e inflamación localizada. Empero dolor puede mantenerse de manera constante hasta que se puede eliminar el tumor. Se presenta un caso de recidiva de osteosarcoma de fémur en una paciente pediátrica de 15 años, que presento dolor refractario a manejo analgésico oral e intravenoso; razón por la que se planteó el uso de un esquema epidural para el control del dolor hasta la resección de la lesión. Por lo que se valora en el presente caso el bloqueo del dolor a nivel neurológico para elcontrol del dolor crónico en pacientes con osteosarcoma.
Palabras clave: Osteosarcoma, dolor,  diagnóstico
ABSTRACT
Osteosarcoma is a cancer of insidious origin that occurs mainly in the pediatric or elderly population; however, this usually begins clinically due to the presentation of pain and localized inflammation. However, pain can be steadily stabilized until the tumor can be removed. We present a case of recurrence of osteosarcoma of the femur in a 15-year-old pediatric patient, who presented pain refractory to oral and intravenous analgesic management; reason why the use of an epidural scheme was proposed to control pain until the resection of the lesion. Therefore, in the present case, the blockade of pain at the neurological level is valued for the control of chronic pain in patients with osteosarcoma.
Keywords: Osteosar, pain, diagnostic
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El osteosarcoma es la enfermedad tumoral ósea más común en los pacientes pediátricos entre 12 y 18 años, cuya incidencia se ha mantenido estable en los últimos 50 años a una tasa de 4.4 casos por cada millón de niños a nivel mundial; y también afecta por otro lado a la población de adultos mayores.
(1)
Lo que representa ser uno de los tipo de cáncer menos frecuentes en la población pediátrica; y solo representa el 11.59% de los tumores óseos en México.
(2, 3)
Dicho tipo de cáncer es derivado de la alteración de células mesenquimales de hueso en especial por alteraciones específicas TP53, inactivación del gen TP53, p53, MDM2, AP-1 o inactivación del gen RB.
(4, 5)
Sin embargo, gracias a los tratamientos actuales la sobrevida a 5 años de hasta el 90%; la cual reduce hasta un 10% cuando se presenta metástasis.
(6)
De forma regular el osteosarcoma afecta primordialmente a los huesos largos formando huesos inmaduros y osteoide, lo que genera diferentes variaciones del tejido óseo según la zona estromal en el que se han implantado las células tumorales.
(7)
Mientras que su presentación clínica es indistinta para la edad en la que se presente, teniendo que la intensidad de los síntomas se relaciona de manera directa con el tamaño de la masa tumoral generando dolor y sensibilidad en la zona afectada. Dichos síntomas tienen una progresión que se da en cuestión de semanas a meses.
(8)
Posterior al inicio de los síntomas clínicos también se presenta un incremento de la concentración sérica de la fosfatasa alcalina y de la deshidrogenasa láctica; mismos que son empleados como indicadores de la evolución de la enfermedad.
(9)
Siendo que el diagnóstico y abordaje de la enfermedad se complementa con el uso de estudios de imagen, donde el papel de la radiografía es identificar las lesiones líticas y fácil de identificar cuando las lesiones son extraóseas y no así en lesiones dentro del hueso.
(8)
En comparación el uso de la tomografía computarizada tiene como ventaja la detección de lesiones en cualquier zona del hueso y que no es visible con el uso de la radiografía; aunque presenta limitantes para el manejo y detección de lesiones metastásicas.
(10)
Esto coloca al osteosarcoma como un reto diagnóstico mediante el uso de estudios de imagen, ya que no se tiene hasta el momento una técnica o prueba cuyos resultados sean concluyentes en su totalidad para valorar o afirmar la presencia de osteosarcoma mediante el uso de imágenes.
Sin embargo, como se comentó previamente su principal característica clínica es el dolor y asociado a ello se presenta una inflamación de la zona, este cuadro clínico es el que se vuelve el motivo de la consulta del paciente con osteosarcoma; incluso en algunos casos cuando el paciente se acerca a solicitar la atención medica es posible palpar de manera directa la masa en crecimiento asociada al dolor. Mientras que a causa del mismo dolor es posible encontrar un incremento de dolor al movimiento, restricción del mismo e incluso atrofia.
(5, 11)
El dolor derivado por osteosarcoma solo es superado de manera directa pro el osteosarcoma que se presenta en la columna vertebral, lo cual es importante de considerar ya que el tumor crece sobre el nervio y es este el que transmite el dolor; sin embargo en ese caso se espera para e control la resección propia de la lesión y el segmento involucrado para poder eliminar el dolor.
(12)
Estas medidas para el control del dolor son tales derivado a que según lo comentado por los pacientes es uno de los dolores más intensos que se puedan empela y además refractario al manejo tradicional del dolor.
(13)
De ahí que el procedimiento analgésico en dichos pacientes se vuelva uno de los ejes importantes en el manejo del paciente con sarcoma.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 15 años de edad postemporada por resección de tumor en porción proximal de fémur izquierdo, con colocación de prótesis de fémur; resultado del estudio histopatológico se confirmó el diagnóstico de osteosarcoma. Sin embargo, 11 meses después de la cirugía acude al servicio de urgencias por presentar dolor constante e incapacitante en la zona del fémur izquierdo que no sede ante el uso de analgésicos orales.
La paciente no presenta deambulación desde hace 11 meses; a la evaluación inicial se presenta neurológicamente integra, afebril, cooperadora, con facies de dolor y en posición libremente elegida. Refería dolor tipo mixto en miembro pélvico izquierdo sin irradiación, el cual se acompañaba de parestesias y disestesias, con sensibilidad conservada (10/10), tolerancia al movimiento <4 Metas e intensidad de dolor 10/10 por EVA.
Derivado de lo anterior se decidió realizar tomografía de miembro pélvico con imagen sugestiva de recidiva  tumoral en tejidos blandos laterales e intermedios de fémur izquierdo, por lo que se decide programar a una hemipelvectomía izquierda.
Sin embargo, derivado de la intensidad del dolor y ante la refracción al manejo con analgésico oral se inicia administración de buprenorfina intravenosa a una dosis de 300mcg durante 24 horas. Posteriormente, se realizó una nueva valoración del dolor a las 24 horas sin encontrar mejoría en el dolor sentido por la paciente.
De ahí que se diseñe un nuevo esquema analgésico que incluía buprenorfina a dosis de 300 mkg en 100ml de solución salina al 0.9% por goteo a una tasa de 5 ml/hora, en conjunto con dexmedetomidina con una dosis de 200 mcg diluida en 50ml de solución salina al 0.9% y administrada a una tasa de 3ml/hora.
En una valoración a las 12 horas con una nueva valoración bajo la escala EVA 9/10; como resultado de ello se propuso una analgesia epidural mediante la colocación de un catéter. Dicho catéter se colocó en el espacio entre L1-L2 con una tunelización de hasta 10cm del lado izquierdo y fijación cutánea con seda para evitar su salida.
A dicho catéter se colocó una bomba Homepump de 125ml y ajustada para la administración a una tasa de 5 ml/hora; la bomba fue cargada con 20ml de Ropivacaína (total de 150 mg) diluida en 105 ml de solución salina al 0.9%.
Este último esquema fue el que resulto útil para el manejo del dolor, reduciéndolo a 4/10 según escala EVA y mantenimiento hasta el momento quirúrgico; durante dicho procedimiento se procedió a la amputación del miembro pélvico desde la articulación de la cadera. No se encontraron datos de laboratorio de relevancia para el estudio del caso clínico.
DISCUSIÓN
Se realizó una búsqueda sobre las características clínicas, el dolor y el manejo del dolor en pacientes con osteosarcoma. Si bien el cáncer se puede presentar en cualquier hueso, estos se presentan principalmente en los huesos largos, el cuadro clínico inicia con dolor e hinchazón importante; el dolor se caracteriza por iniciar de manera local y crónica hasta el punto que se vuelva intenso y refractario a analgésicos orales, por lo que se inicie un abordaje diagnóstico que identifique el tumor.(5)
El dolor en el osteosarcoma suele estar presente por al menos 3 meses antes de que se dé un abordaje médico o se realice el diagnóstico; aunque en el caso aquí comentado el dolor se manifestó de manera más abrasiva y en un menor tiempo derivado de que se trata de una recidiva de una lesión previa.
Sin embargo, en un caso donde el diagnóstico es de primera vez se presenta un dolor intermitente que se presenta por varios meses, agravando principalmente en las noches y que puede incluso confundiré con el dolor asociado al crecimiento. Es donde el anamnesis y una exploración exhaustiva puede guiar de manera adecuada el diagnóstico considerando la pérdida de peso, temperatura de origen desconocido, fatiga, inmovilidad de la articulación, neo vascularización de la piel, pulsaciones en la zona de la lesión.
(14)
Por otro lado, el presente caso de estudio se trata particularmente de dolor en una recidiva; las recidivas en los pacientes con osteosarcoma se presentan en un 30-40% de los casos de osteosarcoma. Estos casos se caracterizan por presentar una resistencia a la quimioterapia y por lo tanto las líneas del tratamiento no son tan claros y no se conoce realmente un abordaje preciso para la resolución del cáncer; e incluso se consideran tratamientos paliativos.
(15)
La presencia de metástasis se caracteriza por presentar un incremento en el dolor coránico asociado a la lesión en estudio; es más debe considerarse que el dolor en las recidivas del osteosarcoma se presenta de tipo moderado a severo.
(15)
En cuanto al dolor es importante considerar que un grupo considerable de pacientes pueden ser controlados con el uso de analgésicos u opioides.
(16)
Considerando que el uso de opioides de manera regular suele no ser siempre el mejor manejo o bien pueden incluso generar dependencia en el paciente.
(17)
Para el manejo del dolor es importante considerar que los fármacos anestésicos pueden inducir cambios en la fisiopatología celular tales como la proliferación, la angiogénesis y la apoptosis celular, que pueden ser determinantes en la progresión de la enfermedad oncológica. Por lo que el manejo del dolor debe realizarse con sumo cuidado y por esto que interesa identificar los principales factores perioperatorios que juegan un rol en la recurrencia tumoral postquirúrgica; así como evaluar los fármacos que pueden resultar beneficiosos para ella lesión tumoral y buscar o identificar alguna otra alteración asociada a los medicamentos  y que eso no afecte el periodo perioperatorio.
(18)
Como se pudo observar en el abordaje del dolor del paciente, el control del mismo no se logró hasta que se dio un bloqueo intratecal vía epidural; el cual hasta el momento se ha declarado como uno de los mejores esquemas de alivio del dolor en el cáncer.
(19)
Esto derivado a que el uso de la analgesia epidural en pacientes con cáncer permite manejar el dolor a nivel neuropático y somático.
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Para ello es que se ha recomendado el abordaje paliativo para el dolor donde se ha considerado la perfusión de miembro pélvico, terapia de radiación para el dolor, quimio embolización, crio ablación o infusión en la medula espinal.
(21)
Es el bloqueo del plano espinal una de las últimas técnicas empleadas cara el manejo del dolor; el cual sirve para el manejo del dolor postoperatorio o biológico, misma técnica que ha servido en diversas cirugías y patologías como el cáncer o pacientes quemados. Esta técnica como se mencionó en la descripción del caso consiste en la colocación de un catéter epidural para la administración continua del fármaco y se presente una acción directa sobre las raíces nerviosas
(21)
Dentro del bloqueo se ha presentado que uno de los medicamentes más empleados es la Ropivacaína como el mejor medicamento analgésico no opioide en los pacientes adulto y pediátricos.
Para el manejo del bloqueo se suele emplear de manera comentada diversos medicamentos, dentro de ellos se tiene el uso de la Ropivacaína, misma que no solo es empleada de manera eficiente para el manejo del dolor  postoperatorio si no que también se pueden emplear de manera abierta para el manejo del dolor crónico para la atención de pacientes con sarcoma.
(23)
Incluso ya se ha validado el uso de la Ropivacaína para el manejo de postoperatorio en pacientes pediátricos, aun con el uso de una administración continua por infusión epidural en bomba tipo homepump, obteniendo un adecuado manejo y reducción del dolor de manera eficaz.
(23)
Es importante señalara que el empleo de esquemas de tratamiento relacionados al dolor esconsiderado como esquemas paliativos que si bien reducen las condiciones de los individuos no solucionaran de fondo el problema. Ahora bien esto implica que en situaciones de recidiva o el osteosarcoma resulta ser resistente al tratamiento de quimioterapia para la atención se ha evidenciado la necesidad de la amputación de los miembros afectados; esto también se recomienda en casos donde se ha presentado una debilidad exacerbada que afecte a los músculos e impida su reacondicionamiento.
(22, 24)
Por lo que el manejo del dolor en los pacientes con osteosarcoma es uno de los procesos más importantes dentro de la atención de dichos pacientes; sin embargo, un número considerable requiere esquemas especiales como la administración de analgesia epidural.
(21)
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Categorías
Oncología
Etiquetas
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osteosarcoma
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