Motivo de consulta
Presentamos el caso clínico de una mujer de 57 años (Sra. Maite), casada y madre de 2 hijas, asistente operativa en una guardería, sin antecedentes psiquiátricos hasta los 57 años de edad. La paciente fue enviada desde la Consulta de Otorrinolaringología (ORL) a la Consulta Psiquiátrica en abril de 2019 para una aclaración diagnóstica por presentar síntomas depresivos y alucinaciones auditivas. La paciente había sido seguida en una consulta de otorrinolaringología durante aproximadamente 10 años por antecedentes de sordera adquirida, progresiva de naturaleza traumática asociada con una marcada exposición al ruido. De niña, acompañó a su madre trabajadora de fábrica en el trabajo y luego ella misma trabajó como trabajadora de fábrica sin el uso de protección auditiva.
Ante la pérdida progresiva de la audición, utilizó audífonos bilaterales desde 2011 con un beneficio adecuado hasta octubre de 2018. En octubre de 2018 hubo un empeoramiento marcado y pérdida repentina de la audición en su oído izquierdo y en diciembre del mismo año, pérdida repentina de la audición en su oído derecho . En este contexto, fue evaluada por ORL y se sometió a un examen auditivo completo que reveló sordera neurosensorial bilateral profunda, y luego se recomendó la colocación de un implante coclear. En marzo de 2019, el Otorrinolaringólogo Asistente envió al paciente a la Consulta Psiquiátrica por presentar síntomas depresivos marcados y actividad alucinatória auditiva. En una primera consulta de psiquiatría, la paciente fue derivada a la Unidad de Hospitalización Parcial (UHP) para perfusión con diazepam considerando angustia marcada y la necesidad de aclaración diagnóstica.

EVALUACIÓN
En la evaluación en la UHP, la paciente describió la evolución de su pérdida auditiva, refiriéndose a que en los últimos años, a medida que su pérdida auditiva se volvió más severa, comenzó a escuchar "mucho ruido" y una canción que describió como "instrumentos de la iglesia" particularmente notable cerca del oreja izquierda. Aunque descritos como molestos, estos sonidos musicales inicialmente no limitaron sus vidas diarias y la paciente mantuvo su funcionalidad. Desde la pérdida repentina y total de la audición durante el último trimestre de 2018, estos ruidos han empeorado y también han comenzado a escuchar un ruido descrito como similar a un informe de fútbol. El paciente localizó estos sonidos en el espacio perceptual externo ("al lado del oído") presentando críticas por su ocurrencia, reconociendo la falta de estímulo acústico externo, así como su incapacidad para escucharlo considerando su sordera completa. En este contexto, describió las quejas de ansiedad reactiva en aumento asociadas con el miedo a "volverse loca". También comenzó a sentirse más triste debido a la comunicación limitada con los miembros de la familia, particularmente con la nieta de 18 meses que cuidaba, por temor a no brindar la mejor atención por no poder entenderla o escucharla en caso de un accidente. Progresivamente, las quejas de tristeza empeoraron y desarrolló una imagen marcada por la anhedonia y la clinofilia que la obligó a dejar su trabajo. En este punto, describe que comenzó a escuchar algo diferente de lo que había escuchado hasta entonces. Describe la voz de dos personas que identifica como la de sus padres, ambos ya fallecidos. Estas voces se escucharon claramente, ubicadas en el espacio perceptual interno, dirigiéndose a usted en segunda persona, con contenido negativo / insultante y, a veces, comando, refiriéndose a un episodio en el que le dijeron que se arrojara al río. En este contexto, desarrolló una ideación autolesiva, aunque no estructurada. A pesar de verbalizar cierta extrañeza con respecto a la aparición de estas voces, la paciente permaneció durante largos períodos del día reflexionando sobre su contenido y no reveló la misma crítica para los descritos anteriormente. En asociación, desarrolló ideas de culpabilidad que se refieren a "quieren castigarme", aunque no caracterizó su contenido con más detalle.
Se obtuvieron los siguientes resultados analíticos: hemoleucograma y bioquímica sin cambios; resonancia magnética cerebral: probable brecha isquémica antigua en el cerebelo izquierdo, sin otros cambios densitométricos o morfológicos que puedan valorarse; ECG y radiografía de tórax sin cambios.

TRATAMIENTO
Comenzó el tratamiento bajo hospitalización parcial con diazepam como una infusión de hasta 5 mg / día, que se asoció con risperidona hasta 2 mg / día y lorazepam 1,25 mg al acostarse. También se introdujo 50 mg de sertralina, que luego se suspendió por intolerancia. Al final del tratamiento de perfusión (14 días), la paciente mostró una mejoría en las quejas de ansiedad, manteniendo la actividad alucinatoria auditiva sin cambios. Posteriormente, en consulta psiquiátrica, considerando la condición depresiva con un marcado impacto en el sueño y el historial de poca tolerancia a los ISRS, se introdujo mirtazapina en titulación de hasta 45 mg. También se realizó un cambio antipsicótico para la olanzapina 5 mg debido a la aparición de síntomas extrapiramidales con risperidona. Progresivamente, se observó una mejora animica parcial y se decidió reintroducir la sertralina en una titulación más lenta de hasta 50 mg.
En este contexto, hubo un desvanecimiento de los síntomas depresivos, así como la desaparición de las voces identificadas como pertenecientes a los padres y las ideas de culpa asociadas. Las alucinaciones auditivas musicales descritas como "música de iglesia" acompañada de "ruido" se mantuvo sin cambios, independientemente de la mejora en los síntomas depresivos. La paciente permanece medicada con 50 mg de sertralina, 45 mg de mirtazapina y 5 mg de olanzapina y está esperando la cirugía para colocar un implante coclear.