Anamnesis
Varón de 39 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, que presentaba entre sus antecedentes personales una historia de gastritis por Helicobacter pylori, recibiendo tratamiento erradicador mediante triple terapia. El paciente negaba el consumo de tabaco o alcohol, así como alergias medicamentosas conocidas. Nunca se había sometido a intervenciones quirúrgicas y no presentaba antecedentes de factores de riesgo cardiovasculares. Mantenía buena calidad de vida previa, sin realizar ningún tratamiento domiciliario y negaba la existencia de antecedentes de neoplasia entre sus familiares. Encontrándose previamente bien, el paciente nota una tumoración laterocervical izquierda no dolorosa, de 1,5 cm, sin otra sintomatología asociada, por lo que acude a los Servicios de Urgencias. Ante tales hallazgos, se practicó una biopsia excisional de la misma.

Exploración física
Normocoloreado, con aceptable estado general y eupneico en reposo. A la exploración se palpaba una masa laterocervical izquierda, dura, adherida a planos profundos, no dolorosa de, aproximadamente, 1,5 cm de diámetro. No se palpaban otras adenopatías en las cadenas ganglionares exploradas. No se apreciaban lesiones cutáneas sospechosas de malignidad. La exploración cardiorrespiratoria fue normal, y el abdomen era blando y depresible sin encontrarse, a la exploración del mismo, masas ni megalias, así como datos de circulación colateral.

Pruebas complementarias
• Se realizó un estudio anatomopatológico de la biopsia practicada, que fue informado como metástasis ganglionar con extensión a partes blandas adyacentes, compatible con melanoma maligno con positividad para S-100, HMB-45 y vicentina que apoyaban el diagnóstico, con afectación de márgenes quirúrgicos. La muestra presentaba elevada fracción proliferativa, con alta expresión de Ki-67.
• Tras el diagnóstico de metástasis de melanoma, es derivado a nuestro Servicio, donde tras realizar historia y exploración física exhaustiva sin evidencia de enfermedad oncológica, se solicita un estudio de extensión con tomografía computarizada con contraste toracoabdominal y un estudio por tomografía por emisión de positrones.
• De ambos estudios, se obtuvo una captación única del trazador en la región axilar izquierda con un diámetro de 0,8 cm y un SUV máximo de 11, y múltiples lesiones hepáticas de baja probabilidad de malignidad compatible con quistes hepáticos simples, que se corroboraron mediante la realización de una resonancia magnética del hígado con gadolinio.
• Llegados a este punto y con los hallazgos encontrados, se procedió a la ampliación de márgenes quirúrgicos de la lesión inicial laterocervical izquierda, así como a la realización de una linfadenectomía axilar izquierda. El resultado anatomopatológico fue de metástasis de neoplasia maligna (melanoma) con una celularidad y estudio inmunohistoquímico igual al observado en el estudio previo.

Diagnóstico
Melanoma TxN1M0 (estadio IIIA).

Tratamiento
Se propuso un tratamiento adyuvante con interferón alfa-2b intravenoso (20 millones de unidades), cinco veces a la semana durante cuatro semanas con aceptable tolerancia, salvo por una neutropenia grado 3 y una hipertransaminasemia grado 3, que precisó una reducción de dosis del 25%. Posteriormente, continuó con interferón subcutáneo con una dosis de 16 millones de unidades, tres días a la semana durante 48 semanas. Tras 20 semanas de tratamiento, comenzó con sensación de frialdad en las manos, edema y cambios de color en los dedos, tornándose blanco-azulados. Estos episodios, acompañados de dolor, empeoraban con bajas temperaturas y mejoraban con agua caliente. Ante esta clínica, se suspendió el tratamiento durante una semana. El examen físico del paciente mostraba una coloración blanco-azulada y dolor a la palpación distal de manos. Los datos de laboratorio no revelaron alteraciones significativas y los resultados del estudio de inmunoglobulinas, factor reumatoide, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular y anticuerpos antinucleares fueron normales. Se realizó un test de capiloroscopia que fue normal, no identificándose capilares arborescentes ni hemorragias. Tras este estudio completo y revisada la bibliografía, el diagnóstico fue de síndrome de Raynaud secundario al tratamiento con interferón alfa-2b.

Evolución
El paciente presentó mejoría de los síntomas tras el retraso del tratamiento, por lo que decidimos reintroducir el tratamiento, añadiendo ácido acetilsalicílico a bajas dosis (100 mg/24 horas). Tras una semana más de tratamiento, el paciente notó nuevamente episodios autolimitados de frialdad, sobre todo a nivel del segundo y del tercer dedos de la mano derecha, con intenso dolor, en número de 2-3 veces al día. Se decidió continuar el tratamiento añadiendo amlodipino de 5 mg/24 horas, consiguiendo una discreta mejoría de los síntomas, con desaparición del dolor, y persistencia en el cambio de temperatura y color en ambos dedos. Tras tres semanas de tratamiento precisó un nuevo retraso del tratamiento por neutropenia grado 3, notando gran mejoría del síndrome de Raynaud. Actualmente, continuamos con el tratamiento (33 semanas) con una disminución de dosis a 15 millones de unidades tres veces a la semana, con buena tolerancia y con un síndrome de Raynaud leve, con cambio de temperatura y color más marcado en el segundo y tercer dedos de la mano derecha sin dolor.