Niño de 12 años que acude a su pediatra para una revisión rutinaria. El paciente es un niño sano sin ningún antecedente personal de interés.
Durante la exploración física, el pediatra detecta un soplo cardiaco sistólico vibratorio 2/6 en borde esternal izquierdo bajo, no irradiado y que se modifica con la postura, con un segundo tono normal y tonos arrítmicos sin relación con la fase respiratoria. Los pulsos periféricos son palpables y simétricos. El resto del examen físico es normal. La tensión arterial se encuentra dentro de los percentiles para su edad y talla.
El paciente está asintomático; no refiere haber presentado palpitaciones, precordalgia ni síncopes y tiene una buena tolerancia al ejercicio físico.
En la familia no refieren enfermedades cardiovasculares ni hay antecedente de muerte súbita.
Ante la presencia de tonos arrítmicos a la auscultación, el pediatra realiza un electrocardiograma (ECG) en la consulta que se muestra en la Fig. 1.

¿Cuál es la lectura e interpretación del electrocardiograma?1
Aunque lo primero que nos llama la atención es la irregularidad en el ritmo, empezamos nuestra lectura sistemática comprobando que es un ritmo sinusal (onda P positiva en I y aVF) a una frecuencia de 55 lpm.
Seguidamente analizamos el eje del QRS siguiendo tres pasos: 1) localizar el cuadrante utilizando las derivaciones I y aVF; 2) encontrar la derivación con complejo QRS equifásico (altura de la onda R similar a la de la onda S) entre las derivaciones de los miembros (I, II, III, aVR, aVL, aVF), y 3) el eje QRS será perpendicular a esta derivación dentro del cuadrante localizado en el paso 1. En nuestro caso: 1) el QRS es positivo en ambas derivaciones por lo que el eje se encontrará entre 0 y 90o; 2) la derivación con complejo más equifásico sería la derivación I, cuya perpendicular es 90o, por tanto el eje QRS está a 90o.
El eje de la onda T es normal también pues está entre 0 y 90o.
La duración del complejo QRS es normal (0,04 seg). No observamos morfología de QRS que sugiera alteración en la conducción intraventricular (por ejemplo, ausencia de rR´ en V1) ni hallazgos sugestivos de hipertrofia ventricular.
La onda T y el segmento ST son normales; no hay alteraciones en la repolarización.
A continuación analizamos los intervalos PR2: llama la atención que el intervalo PR (desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS) va variando a lo largo del registro, no es constante. En la Fig. 2 se muestra el trazado en DII a partir del quinto latido del ECG basal: el intervalo PR del primer latido mide 4,5 cuadritos o milímetros (0,04 x 4,5=0,18 seg), que está en el límite superior de la normalidad para la edad, el segundo latido tiene un intervalo PR de 5,5 mm (0,22 seg), el tercero de 6 mm (0,24 seg), el cuarto de 8 mm (0,32 seg), todos ellos por encima del límite superior de la normalidad. Vemos también que después del cuarto latido hay una onda P (marcada con una flecha) que no va seguida de complejo QRS. Este registro electrocardiográfico (intervalo PR que se alarga progresivamente hasta que una onda P no conduce) refleja un bloqueo auriculoventricular (BAV) de segundo grado tipo Mobitz I. El intervalo QTc es normal (0,38 seg).

Ante los hallazgos electrocardiográficos, el pediatra decide remitir al paciente al hospital, a la consulta de Cardiología Pediátrica, para valoración de esta arritmia.
En la consulta de Cardiología se realizó un ecocardiograma que fue normal, descartando patología estructural. En el nuevo electrocardiograma se observó ritmo sinusal a 60 lpm con un PR alargado (BAV de primer grado), siendo el resto de la lectura sistemática normal. Tras realizar ejercicio leve, con la finalidad de aumentar la frecuencia cardiaca, se repitió el ECG, con normalización (acortamiento) del intervalo PR.
En resumen, estamos ante un paciente asintomático desde el punto de vista cardiovascular, con un soplo cardiaco de características funcionales, una ecocardiografía normal y un hallazgo casual de BAV de primer grado y de segundo grado en el ECG.
Para ampliar el estudio se solicitó un Holter-ECG de 24 horas que constató un BAV de primer grado con dos episodios de BAV de segundo grado tipo Mobitz I durante el descanso nocturno.