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Caso clínico: valoración integral geriátrica en fractura de fémur
Caso clínico: valoración integral geriátrica en fractura de fémur
27 mayo, 2020
27 septiembre, 2018
Caso clínico: valoración integral geriátrica en fractura de fémur
OBJETIVO: Realizar una valoración integral geriátrica a una paciente anciana recientemente dada de alta del hospital, intervenida de una fractura de fémur, dependiente en algunas necesidades básicas, orientado a la Atención Primaria.
Raquel Falcón Polo (ENFERMERA)
Marta Gil Arqué (ENFERMERA)
Mario Luis Amador Luna (ENFERMERO)
Henar Retave Olmedo (ENFERMERA)
PRESENTACIÓN DEL CASO
María es una mujer viuda de 79 años, que hace dos semanas fue intervenida de una fractura patológica en la zona trocantérea del fémur derecho y se le implantó un clavo gamma. Ha abandonado el hospital siendo atendida por la enfermera  del centro de salud. Desde la operación es incapaz de levantarse a pesar de la rehabilitación y permanece encamada. Todos los días su hija le pincha la heparina que el médico le prescribió por su inmovilidad.
La paciente no muestra signos de deterioro cognitivo, mide 1,55 y pesa 45 kg. Su perímetro abdominal es de 75 cm. Micción espontánea de 3 a 5 veces al día en la cuña, suele hacer deposiciones todos los días aunque reconoce que lleva 3 días sin poder hacer y eso hace que se encuentre molesta. No fuma ni bebe nada de alcohol pero reconoce que no bebe el agua que debería.
Es alérgica al látex.
Durante la estancia hospitalaria, apareció un eritema en el talón derecho que no blanquea a la presión.
Antecedentes familiares
María tiene dos hermanos. Una hermana dos años menor que sufrió un tromboembolismo pulmonar hace dos años y un hermano en tratamiento con un Desfibrilador – Cardioversor Implantable (DCI) por sufrir taquicardias ventriculares. Su padre falleció de un infarto de miocardio y su madre fue una mujer sana hasta que falleció.
Relaciones familiares y de convivencia
María es una mujer viuda desde hace 10 años y hace 2 que vive con su única hija, que tiene dos hijos.
Clara vive con sus dos hijos y su esposo que es militar y no pasa mucho tiempo en casa, por lo que es Clara la que se encarga de cuidar del hogar, de los hijos, y desde hace un tiempo, también de María. Su madre siempre le había ayudado en casa y con los niños, con los que tiene muy buena relación, pero desde su ingreso en el hospital, le cuesta mucho llevar todo acabo, se siente muy agobiada y una carga para su hija.
Realización
A María le encanta jugar con sus nietos, le encanta sentir que es útil en casa y sabe que si juega con ellos, los prepara para ir a clase, les prepara la merienda… está ayudando a su hija y eso le hace sentir bien.
Ocio
Otra de sus aficiones es leer, lee muchos libros de todo tipo y también va a misa, antes de su intervención no faltaba ningún domingo.
DESARROLLO DE LA VALORACIÓN
Hemos realizado una valoración de la paciente, María, que está incluida en atención domiciliaria por ser incapaz de desplazarse al centro de salud tras la intervención quirúrgica. La Valoración se realiza según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.
Necesidad 1. Respiración y Circulación
A la exploración, María presenta una frecuencia cardiaca de 88 lpm y TA: 120/70. Presenta un eritema en el talón que no blanquea  la presión. No tiene las EEII edematizadas y la coloración de la piel es rosada. No es fumadora. Su frecuencia respiratoria es de 13 rpm y no se observan síntomas respiratorios.
Por lo que la necesidad es satisfactoria en su valoración, pero requiere de una supervisión especial debido a los antecedentes familiares de la paciente.
Necesidad 2: Nutrición e Hidratación
María pesa 45 Kg y mide 1,55 m. Su IMC es de 18,73. Su perímetro abdominal es de 75 cm. Come en casa de su hija, realiza cuatro comidas al día aunque le gusta picar algo entre horas. Le gusta comer de todo. Refiere que en ocasiones tiene un poco de acidez de estómago. No es portadora de dentadura. Reconoce que bebe poca cantidad de agua, en torno a tres vasos al día.
Necesidad 3: Eliminación
Nuestra paciente hace tres días que no realiza una deposición, siente dolor abdominal. Su encamamiento requiere que haga sus necesidades en una cuña. Por el momento no ha utilizado laxantes, supositorios o enemas. Orina 3 – 5 veces al día en la cuña por incontinencia funcional. El contenido en fibra de su alimentación no es suficiente.
Necesidad 4: Moverse Y Mantener Una Postura Adecuada
En la Escala de Barthel, la movilidad se considera dependiente en determinados aspectos o con una necesidad de gran ayuda. En el Índice de Lawton y Brody podemos destacar que María tiene dependencia en las AIVD, por imposibilidad de cuidar de la casa, usar transporte público, ir a comprar o preparar la comida.
Necesidad 5: Dormir Y Descansar
El sueño es una característica muy subjetiva de cada persona. María, no manifiesta tener ningún problema relacionado con el descanso y conciliar el sueño.
Necesidad 6: Vestirse Y Desvestirse
La paciente tiene un déficit de movilidad física debido a su situación. Siguiendo la Escala de Barthel, presenta una necesidad de ayuda para vestirse y desvestirse las extremidades inferiores. Independiente para vestirse de cintura para arriba. Para el Índice de Lawton y Brody, María necesita que otras personas realicen el lavado de su ropa, pero posee una total independencia para elegir la misma.
Necesidad 7: Mantener La Temperatura Corporal
Dentro de la termorregulación de la paciente debemos observar los signos de hipotermia o hipertermia, la temperatura y la coloración de la piel; en el caso de María podemos afirmar que mantiene una termorregulación normal.
Por la parte de la temperatura y el ambiente debemos tener en cuenta siempre en la valoración del paciente las condiciones del entorno que la rodea, en este caso la casa de su hija que sabemos que posee las condiciones óptimas necesarias para el mantenimiento de la temperatura corporal de María.
Necesidad 8: Mantener La Higiene Corporal Y La Integridad De La Piel
A la exploración, la paciente presenta una buena higiene corporal. Obtiene una puntuación de 15 en la Escala de Norton, pero a pesar de ello, presenta un eritema no blanqueante en talón derecho cubierto por un
Allevyn Heel
. La paciente asegura que su hija le pone crema diariamente.
Necesidad 9: Seguridad
Nuestra paciente es una mujer totalmente consciente, orientada y capacitada, ahora limitada funcionalmente por su lesión. Su hija le ayuda a levantarse para comer porque sabe que comer tumbada es peligroso. En la historia de María refleja  se refleja que es alérgica al látex. Tanto ella como su familia, conocen perfectamente que objetos debe evitar. María asegura que el contacto con este material le produce picor, rubor e inflamación localizada.
Necesidad 10: Comunicación
María es viuda, vive con su hija, su yerno y sus dos nietos, con los que mantiene muy buena relación y no tiene ningún problema en expresar lo que siente en cualquier momento. Se siente muy apoyada por quienes le rodean.
Nuestra paciente reconoce que ha sido una mujer muy activa sexualmente tanto en pareja como sola y desde que vive con su hija ha perdido esa intimidad que le propiciaba su domicilio para satisfacer la necesidad sexual. Pero es algo que nunca le contaría a su hija por “vergüenza”.
Necesidad 11: Creencias Y Valores
En el caso de María, comenta que va todos los domingos a misa por lo que es una persona creyente que expresa sus valores y creencias con total libertad. Se debe valorar si la paciente debido a la patología que presenta puede sufrir una desvalorización asociada a la enfermedad, temporal, invalidante, (no le permite acudir a la iglesia el domingo).
Necesidad 12: Autorrealización
En relación al caso clínico, la paciente puede ver modificadas una serie de actividades como ayudar a su hija, que podría derivar en un sentimiento negativo hacia su persona.
Necesidad 13: Ocio, Actividades Recreativas
Se valora la necesidad de la paciente en ocupar su tiempo con actividades recreativas. En el caso de María, la fractura del fémur provocaría la alteración de las AIVD, entre ellas, ayudar a su hija con los nietos, hacer la comida, acudir a la iglesia los domingos; que se puede valorar a través del Índice de Lawton y Brody. Se debe valorar lo que supone para ella dejar de hacer, por un tiempo, todo aquello que le entretenía y le hacía sentirse bien.
Necesidad 14: Aprender
En el caso clínico expuesto, la necesidad de aprender, sobre todo, lo relacionado a sus cuidados de salud es importante dado que es necesaria una educación sanitaria para los cuidados de la fractura. María lee mucho por lo que su nivel de conocimientos parece ser el apropiado para la comprensión de las pautas terapéuticas.
DIAGNÓSTICOS
Una vez realizada la Valoración Integral de María, se pueden concluir algunos diagnósticos:
(00011)
Estreñimiento r/c actividad física insuficiente m/p disminución de la frecuencia y dolor abdominal.
(00110)
Déficit de Autocuidado: Uso del inodoro r/c deterioro de la movilidad m/p incapacidad para la traslación.
(00197)
Riesgo de Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c inmovilidad
(00092)
Intolerancia a la actividad r/c reposo en cama m/p falta de fuerza tras la operación.
(00085)
Deterioro de la movilidad física r/c cirugía de fractura de fémur m/p encamamiento.
(00090)
Deterioro de la habilidad para la traslación r/c fuerza muscular insuficiente m/p incapacidad para levantarse de la cama
(00088)
Deterioro de la ambulación r/c deterioro del estado físico m/p deterioro de la habilidad.
(00108)
Déficit de autocuidado: baño
(00109)
Déficit de autocuidado: Vestido r/c debilidad m/p incapacidad para ponerse la ropa en la parte inferior del cuerpo.
(00046)
Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física m/p alteración de la superficie de la piel
(00042)
Riesgo de respuesta alérgica al látex  r/c antecedentes de reacciones al látex.
(00214)
Disconfort r/c falta de privacidad
(00120)
Baja autoestima situacional r / c cambio en el rol social m / p expresa que la situación actual desafía su valía personal.
(00124)
Desesperanza r / c baja autoestima situacional m / p afrontamiento ineficaz.
(00097)
Déficit de actividades recreativas r / c entorno desprovisto m / p los pasatiempos habituales no pueden realizarse en el entorno actual.
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BIBLIOGRAFÍA
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