Varón de 69 años de edad, que acude a Urgencias por dolor lumbar irradiado a ambos MMII de 10 meses de evolución. Como Antecedentes Personales de interés destaca hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva, diabetes mellitus tipo 2 no insulin-dependiente, dislipemia mixta, EPOC tipo enfisema moderado (FEV1 76%), artritis gotosa y apendicectomizado. Estaba en estudio por parte de Urología por hematuria, diagnosticada por citología de carcinoma urotelial. Ex-fumador desde hace 30 años, no antecedentes epidemiológicos de interés: niega relaciones sexuales de riesgo, no viajes recientes al extranjero, no contacto con animales ni ingesta de productos no pasteurizados. Vive en ambiente urbano. Se encuentra en tratamiento con AAS 100mg, candesartan 32/ hidroclorotiazida 12,5mg, simvastatina 20mg y metformina 850mg. Alergia a paracetamol.

Paciente ingresado a cargo de Neurocirugía por clínica de 10 meses de evolución de lumbalgia intensa, con dolor irradiado por cara lateral del muslo y pierna izquierda hasta cara externa del pie, con parestesias a dicho nivel y en dorso del pie. Dos meses antes de su ingreso comienza con dolor en la pierna contralateral, que le limita su vida diaria, por lo que está en seguimiento por la Unidad del Dolor sin mejoría significativa. Asimismo refiere disminución de la fuerza en ambos miembros inferiores de una semana de evolución. Presenta además retención urinaria desde hace diez días por lo que ha requerido de sondaje vesical. En la anamnesis dirigida destaca aparición de febrícula de manera ocasional de unos meses de evolución, sin perfil bacteriémico. Niega otra clínica en la anamnesis dirigida por órganos y aparatos. En la exploración física paciente hemodinámicamente estable, afebril. Buen estado general, consciente y orientado. Balance muscular normal con claudicación de MMII en maniobras antigravitatorias por dolor, no alteraciones de la sensibilidad, reflejos osteotendinosos presentes y simétricos salvo aquíleo izquierdo que se encuentra abolido, Lassegue y Braggard izquierdos positivos. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos, respiratoria con murmullo vesicular conservado con crepitantes finos teleinspiratorios en bases. Abdomen anodino. Miembros inferiores con edemas con mínima fóvea a nivel perimaleolar, sin signos de trombosis venosa profunda, estando los pulsos conservados y simétricos. Aporta una resonancia magnética nuclear (RMN) informada como espondilodiscartrosis lumbar, de predominio L4-L5 y L5-S1. A este nivel existe una hernia de núcleo pulposo (HNP) extruída con compromiso de ambos recesos laterales, más el izquierdo.

Se solicita analítica básica de sangre y orina en la que destaca leucopenia (2750 leucocitos/mm3 con 61,4% de polimorfonucleares, 21,5% de Linfocitos, 14,9% de monocitos), Hemoglobina 9.7 g/dl, VCM 88,7, plaquetas 164000/mm3, glucosa 185 mg/dl, urea 31 mg/dl, creatinina 1,15 mg/dl, ionograma normal, proteínas totales 5,5 g/l, calcio 8,5 mg/dl, corregido 9,5, procalcitonina 0,05 ng/ml. Orina con sangre ++, resto negativo.

Diagnóstico diferencial
Nos encontramos por tanto ante un paciente con una lumbalgia de larga data, refractaria a tratamiento analgésico, asociando clínica neurológica, atribuida a hernia discal que se decide intervenir. Además destaca el hallazgo de una bicitopenia (anemia + leucopenia) en un paciente con sospecha de neoplasia de origen urotelial.

Tomando como síntoma guía la lumbalgia, debemos plantearnos el siguiente diagnóstico diferencial, de mayor a menor frecuencia:
• Enfermedades que originan estrechamiento del canal o de los agujeros de conjunción, como la hernia discal, la hipertrofia de las carillas articulares.
• Traumatismos, sobrecarga funcional/postural, contracturas musculares, fracturas vertebrales.
• Enfermedades degenerativas como artrosis.
• Espondiloartropatías inflamatorias
• Tumores, tanto benignos como malignos, principalmente mieloma, sarcoma y metástasis.
• Infecciones: espondilodiscitis piógenas, tuberculosa o brucelar.
• Miscelánea: enfermedades del metabolismo óseo (osteoporosis, enfermedad de Paget...), anomalías congénitas de la columna lumbar, dolor referido de origen visceral.

Teniendo en cuenta los antecedentes del paciente y la presencia de bicitopenia, una de las primeras posibilidades diagnósticas es que se trate de una lesión degenerativa como informa la RMN, y que el origen de la bicitopenia sea yatrógeno; pero debemos plantearnos también la posibilidad de lesiones de origen metastásico con afectación de médula ósea.

Evolución
Durante su estancia en la planta de Neurocirugía el paciente comienza con episodios de desorientación temporoespacial autolimitados, asociando en alguna ocasión alucinaciones visuales, así como deterioro progresivo del estado general, asociando dolor abdominal y sensación nauseosa. Se realiza analítica de control donde se objetiva empeoramiento de la función renal (cifras de creatinina en 3,19 mg/dl), y se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal donde informan lesión lítica en L5-S1, que podría estar en relación con cambios degenerativos avanzados, si bien no se puede descartar la existencia de un proceso neoplásico o infeccioso en dicha localización. Se realiza entonces interconsulta a Medicina Interna por parte de Neurocirugía para completar el estudio. En analítica completa de sangre destaca una LDH de 845 U/l, siendo negativos o normales los marcadores tumorales, el proteinograma e inmunoglobulinas. La tomografía por emisión de positrones (PET) que muestra focos hipermetabólicos que se correlacionan por TAC con lesiones líticas localizadas en L5-S1, SUV 11.53 y 11.18 respectivamente. En el resto del estudio no se aprecian otros focos hipermetabólicos que sugieran la presencia de actividad tumoral macroscópica. Ante estos hallazgos se realiza biopsia con aguja gruesa ósea de la lesión L5 guiada por TC y se envía una muestra para Anatomía Patológica y Microbiología que se cultiva en medios habituales y medios para micobacterias. Se solicita además IGRA y hemocultivo coincidiendo con un pico febril. En espera de resultados, el paciente comienza con mayor deterioro del estado general así como aumento de dolor en zona lumbar por lo que se realiza RMN que muestra un patrón destructivo de las plataformas vertebrales con extenso edema óseo a nivel de L5-S1. Tras la administración de contraste se delimitan colecciones abscesificadas en disco, espacio epidural anterior (donde comprime saco tecal) y paravertebral (psoas izquierdo). Los hallazgos son compatibles con un proceso infeccioso (espondilodiscitis). Ante este resultado, se programa punción del absceso del psoas izquierdo que se envía a microbiología para tinción de Gram, cultivo y PCR de tuberculosis. Recibimos los resultados de los hemocultivos que fueron negativos, IGRA positivo y la microbiología de la biopsia ósea que es negativa para bacterias habituales, con crecimiento de Mycobacterium tuberculosis complex sensible a antituberculosos de primera línea, por lo que se diagnostica de espondilitis tuberculosa y se inicia tratamiento con Rimstar (Etambutol 275mg, Isoniazida 75mg, Pirazinamida 400mg, Rifampicina 150mg).
Se reciben resultados de las muestras obtenidas del absceso del psoas con baciloscopia, PCR y cultivo positivos para Mycobacterium tuberculosis complex.

Se completa estudio con la realización de baciloscopias en esputo, que son negativas en 3 ocasiones con cultivo negativo para TB aunque la PCR del esputo para Mycobacterium tuberculosis complex fue positiva. Se realiza TAC tórax informado como: "Lesión de aspecto cicatricial apical izquierda con calcificación en su interior. Se observan micronódulos de predominio subpleural en ambos lóbulos superiores formando un patrón en "pseudo-árbol en brote" Granulomas calcificados bilaterales en probable relación con TBC previa. Ganglios mediastínicos de tamaño no significativo". Tras el inicio del tratamiento antituberculoso y el drenaje del absceso del psoas, el paciente evoluciona de forma favorable, con adecuada tolerancia a la medicación, sin nuevas complicaciones, y con mejoría de los parámetros analíticos.

Diagnóstico final
Espondilitis tuberculosa (Mal de Pott). Tuberculosis pulmonar.