Mujer joven que tras consumo excesivo de cocaína presenta embolismos periféricos, por lo que ingresa en nuestro centro. Durante la hospitalización presenta alteraciones electrocardiográficas, elevación de marcadores de daño miocárdico y hallazgos patológicos en pruebas de imagen que conducen al diagnóstico final.

ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

ANTECEDENTES FAMILIARES
Ausencia de antecedentes familiares de cardiopatía.

ANTECEDENTES PERSONALES
No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas.
No factores de riesgo cardiovascular clásicos.
Hábitos tóxicos: consumo esporádico de alcohol y otros tóxicos. No fumadora.
Enfermedad celíaca.
Medicación previa
La paciente niega toma de medicación domiciliaria crónica.

ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de una mujer de 35 años con enfermedad celíaca, sin otros antecedentes médicos familiares o personales de interés, que acude al servicio de urgencias del Hospital del Tajo por clínica compatible con isquemia arterial aguda de miembro superior derecho, por lo que es trasladada a nuestro centro para valoración por cirugía vascular. Se realiza angio-TC urgente en el que se objetiva oclusión proximal de arteria humeral derecha con repermeabilización distal, de probable naturaleza embólica, y de manera incidental un defecto de repleción en ventrículo izquierdo sugestivo de trombo intracavitario. Reinterrogando a la paciente, refiere consumo de altas dosis de tóxicos alfaagonistas (cocaína) en los días previos, si bien niega episodios de dolor torácico o cualquier otra clínica cardiovascular. Se realiza ecocardiograma urgente en el que se objetiva hipoquinesia grave apical y de segmentos distales de cara lateral y septo distal, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) visual del 45% e imágenes compatibles con dos trombos apicales móviles.
Se lleva a cabo cirugía urgente de revascularización con sonda Fogarty de forma exitosa.
Dados los hallazgos electro y ecocardiográficos, así como la elevación de marcadores de daño miocárdico, una vez repermeabilizada la arteria humeral se decide realizar coronariografía urgente que descarta la presencia de lesiones coronarias. Tras la misma se traslada a la paciente a la unidad coronaria en condiciones de estabilidad respiratoria y hemodinámica y se inicia anticoagulación con heparina sódica.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Tensión arterial (TA): 90/60 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC) 85 lpm. Frecuencia respiratoria (FR) 18 rpm. Temperatura 37  ̊C. SpO2 98% basal.
Consciente, orientada en las tres esferas y colaboradora. Normocoloreada, normohidratada y normoperfundida. Eupneica en reposo, con buena dinámica respiratoria, tolerando decúbito.
Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad. No se auscultan soplos ni extratonos.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado y simétrico en ambos hemitórax, sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes y de características normales. Blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni organomegalias.
Miembros inferiores: pulsos pedios presentes y simétricos. Ausencia de edemas o signos de trombosis venosa profunda.
Miembros superiores: ausencia de pulso distal en miembro superior derecho.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG de ingreso: ritmo sinusal a 80 lpm. PR normal. QRS estrecho. Ondas T negativas generalizadas. Prolongación del intervalo QTc (590 ms).
Angio-TC de tórax y miembros superiores: oclusión proximal de arteria humeral derecha con repermeabilización distal, de probable origen embólico. Defecto de repleción en VI que obliga a descartar trombo. Afectación pulmonar derecha que, en el contexto clínico, podría traducir también la presencia de émbolos.
Ecocardiograma transtorácico urgente: ventrículo izquierdo (VI) no dilatado ni hipertrófico, hipoquinesia grave apical y de segmentos distales de cara lateral y septo distal, FEVI 45%, imagen compatible con dos trombos apicales móviles; el de mayores dimensiones mide al menos 25 mm. Ventrículo derecho (VD) no dilatado normocontráctil.
Válvulas morfológicamente y funcionalmente normales.
Analítica de ingreso:
Hemograma: hematíes 4.20 x 1000/μl. Hemoglobina 12,3 g/dl. Hematocrito 37,5%.
VCM 89,2 fl. HCM 29,2 pg. CHCM 32,7 g/dl. RDW 14,6 %. Plaquetas 153 x 1000/μl.
VPM 9,2 fl. Leucocitos 10.70 x 1000/μl. Neutrófilos 5.50 x 1000/μl. Neutrófilos % 51,9%. Linfocitos 3.90 x 1000/μl. Linfocitos % 36,6%. Monocitos 0.80 x1000/μl, Monocitos % 7,9%. Eosinófilos 0.30 x 1000/μl. Eosinófilos % 3,0%. Basófilos 0.10 x1000/μl. Basófilos % 0,6%.
Bioquímica: glucosa 95 mg/dl. Creatinina 0,67 mg/dl. Sodio 139 mEq/l. Potasio 3,44 mEq/l. Cloro 106 mEq/l. Proteínas Totales 6,0 g/dl. Albúmina 3,3 g/dl. Calcio 8,2 mg/dl. ALT (GPT) 24 U/l. AST (GOT) 32 U/l. Gamma-GT 8 U/l. Fosfatasa alcalina 64 U/l. Bilirrubina 0,4 mg/dl.
Coagulación: actividad de protrombina 91%. Tiempo de protrombina 12,1 sec. INR (laboratorio) 1.05. TTPa 26 sec. Fibrinógeno (derivado) 375 mg/dl.
Seriación de marcadores de daño miocárdico: 1o perfil: CK 456 U/l, troponina T hs 217,8 ng/l. 2o perfil: CK 340 U/l, troponina T hs 206,9 ng/l. 3o perfil: CK 353 U/l, troponinaT hs 224,3 ng/l
Coronariografía urgente: dominancia derecha. Arterias coronarias sin lesiones angiográficas (tramo corto intramiocárdico en DA media).
Ecocardiograma transtorácico reglado: estudio realizado en ritmo sinusal a 66 lpm.
Ventrículo izquierdo no dilatado, con grosor parietal normal. Contractilidad segmentaria con hipoquinesia del ápex y segmento apical lateral. Función sistólica conservada (FEVI 57% por Simpson biplano). Función diastólica normal. Ventrículo derecho no dilatado con función sistólica normal. Aurícula izquierda de tamaño normal. Aurícula derecha de tamaño normal. Válvula aórtica: morfológica y funcionalmente normal. Válvula mitral: morfológica y funcionalmente normal. Válvula tricúspide: morfológicamente normal, con insuficiencia trivial que permite estimar PSP de 24 mmHg. No signos indirectos de hipertensión pulmonar. Vena cava inferior no dilatada con colapso > 50% con la inspiración. Raíz aórtica y cayado aórtico de tamaño normal. No coartación. Septo interauricular íntegro, sin sospecha de shunt intracardiaco por Doppler color. Pericardio de grosor y refringencia normal, sin derrame. Presencia de dos masas apicales de al menos 23 x 11 mm y 16 x 11 mm valorados en eje corto con ecogenicidad media, ambos con pedículo y ligeramente móviles en ventrículo izquierdo. Con respecto al estudio de hace 48 horas, muy discreta reducción del tamaño, persistiendo las dos masas con aspecto de trombo en ápex de VI.
Angio-TC de abdomen y miembros inferiores urgente: hallazgos compatibles con oclusiones arteriales en arterias iliaca común y poplítea izquierdas.
Infarto renal en polo inferior derecho de nueva aparición respecto al previo. Glándulas suprarrenales sin hallazgos destacables.
Radiografía magnética cardiaca (RMC) en planta: ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico. Función sistólica normal. Ventrículo derecho no dilatado con función sistólica normal. No hay alteraciones de la contractilidad segmentaria. Aurículas no dilatadas. Válvulas morfológica y funcionalmente normales. No se observan anomalías pericárdicas. En las secuencias T2 STIR no se aprecian áreas sugestivas de edema. En la secuencia de perfusión miocárdica de primer paso no existen defectos de perfusión. En la secuencia de realce precoz no se identifican imágenes de trombo intracavitario. En las secuencias de realce tardío no se aprecian áreas de captación patológica en el miocardio de ambos ventrículos que sugieran la presencia de fibrosis.
CONCLUSIÓN: ausencia de imágenes compatibles con trombo ventricular.
Ausencia de datos de edema miocárdico y de realce tardío sugerente de cardiopatía isquémica. Qp/Qs 1.33 con presencia de drenaje venoso pulmonar anómalo parcial con vena pulmonar superior izquierda que drena en tronco braquiocefálico izquierdo.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se trata de una mujer de 35 años sin antecedentes médicos de interés que ingresa procedente del hospital del Tajo por embolia arterial periférica en miembro superior derecho. En el angio-TC se documenta oclusión proximal de arteria humeral derecha, por lo que se realiza embolectomía con catéter Fogarty, así como, de manera incidental, una imagen compatible con trombo intraventricular. Al revisar el estudio se objetiva un área de hipoperfusión subendocárdica con extensión casi transmural en segmentos apicales de septo anterior y un trombo apical de grandes dimensiones. Se realiza entonces ecocardiograma urgente que muestra una FEVI del 45% con alteraciones de la contractilidad apical, confirmándose la presencia de dos trombos apicales, por lo que ante la sospecha de infarto agudo de miocardio complicado de tiempo de evolución indeterminado se realiza coronariografía urgente que muestra arterias coronarias normales.
Se traslada a la unidad coronaria, donde se inicia perfusión de heparina sódica y, en situación estable, se traslada a la planta de hospitalización convencional. Durante su estancia en la misma presenta nuevo evento embólico en miembro inferior derecho a pesar de correcta anticoagulación (evidenciada por controles seriados mediante TTPa, con ajustes frecuentes del ritmo de infusión de la heparina sódica) que requiere trombectomía urgente, con buena evolución posterior.
Se realiza RMC de manera reglada que muestra recuperación de la FEVI, sin realce tardío y con resolución del trombo.
Dada la estabilidad clínica y la resolución de los procesos médico-quirúrgicos que motivaron su ingreso, tras 10 días de ingreso se procede al alta hospitalaria con control ambulatorio. Se decide anticaogulación con acenocumarol durante 3-6 meses con posterior revisión en consultas de cirugía vascular y cardiología.

DIAGNÓSTICO
Miocardiopatía de estrés (síndrome de tako-tsubo) inducida por cocaína.
Trombo intraventricular en el contexto de lo previo, resuelto al alta.
Oclusión proximal de arteria humeral derecha de naturaleza embólica, tratada mediante embolectomía.
Embolia en arterias ilíacas común y externa izquierdas y en tercera porción de arteria poplítea izquierda, tratada mediante tromboembolectomía transfemoral.
Infarto renal en polo inferior derecho asintomático.
Drenaje venoso pulmonar anómalo parcial con vena pulmonar superior izquierda que drena en tronco braquiocefálico izquierdo. QP/QS 1.33.