LA MARCHA INSEGURA Motivo de consulta Mujer de años de edad, institucionalizada en residencia de ancianos que mientras paseaba con su andador por los jardines presenta pérdida de equilibrio con caída y contusión desde su misma altura a nivel témporo-parietal derecho. Testigos del incidente refieren amnesia del episodio y relajación de esfínteres tras la contusión, aunque sin pérdida de conciencia.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Antecedentes personales de trastorno de la personalidad, síndrome ansioso-depresivo, melanosis coli, dispepsia y trombosis venosa profunda. No factores de riesgo cardiovasculares conocidos. Niega intervenciones quirúrgicas previas ni otros antecedentes personales de interés.

Reacciones alérgicas conocidas a mórficos y haloperidol. En el momento de la valoración realiza tratamiento con levomepromazina miligramos/horas, mirtazapina miligramos/horas, venlafaxina miligramos/horas, omeprazol miligramos/ horas, paracetamol gramo/horas, diazepam miligramos/horas, ácido fólico miligramos/horas, alprazolam miligramo/horas y acenocumarol miligramos diario según pauta calculada.

Es inicialmente valorada por servicio de Urgencias de Atención Primaria en el lugar del incidente, prestando primera asistencia y procediendo a traslado medicalizado en ambulancia a servicio de Urgencias Hospitalarias donde se transfiere a la paciente para valoración con pruebas complementarias.

Tras reevaluar a la paciente en consulta, la exploración cardio-pulmonar de la paciente es normal, así como la exploración neurológica. Se aprecia herida inciso-contusa de unos centímetros de diámetro máximo en cuero cabelludo sobre región témporo-pariet al derecha cerrada previamente con agrafes previo lavado de herida.

Enfoque familiar y comunitario La paciente pasa a consulta en camilla acompañada de una auxiliar de enfermería de la residencia que nos informa sobre su situación basal. Se trata de una paciente institucionalizada con dependencia débil para cuidados, anticoagulada con acenocumarol con pauta diaria estable desde hace más de cinco años. Realiza marcha autónoma con ayuda de andador de cuatro patas con dos ruedas, realizando paseos a diario en interior y exteriores de su residencia. Buen apoyo tanto de personal sanitario del centro como de sus familiares que la visitan casi a diario. No cuenta con otros antecedentes familiares de interés conocidos y no presenta hábitos de riesgo para su salud.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Traumatismo cráneo-encefálico moderado en región témporo-parietal derecha en paciente anticoagulada.

Plan de acción y evolución Tras exploraciones básicas, se realiza exploración neurológica completa con colaboración de la paciente, encontrándose orientada en persona, tiempo y espacio, coherente en el discurso, con fuerza y sensibilidad conservadas y simétricas de miembros superiores e inferiores, reflejos pupilares y campos de visión normales y pares craneales explorados normales, pudiéndose calificar la exploración sin anomalías.

Se toman muestras analíticas para hemograma, bioquímica y coagulación comprobando normalidad de parámetros y no anemización, con tiempos de coagulación en rango de la normalidad.

No obstante, al encontrarse anticoagulada y la clínica asociada al episodio que nos han relatado, se realiza tomografía axial computarizada de cráneo sin contraste intravenoso, previa firma de consentimiento informado, refiriendo lo siguiente: "Atrofia predominantemente cortical. En región medial-uncal del lóbulo temporal derecho se aprecia tenue imagen redondeada hiperdensa (mide aproximadamente,-,centímetros) que puede corresponder a pequeña contusión hemorrágica. Hematoma subgaleal en región parietal derecha. No otros hallazgos significativos".

Evolución Tras consultar con el Servicio de Neurocirugía, se decide pasar a observación a la paciente para monitorización, revertir anticoagulación y realizar nuevo control de imagen a las horas que informa de lo siguiente: "foco hiperdenso uncal derecho de milímetros, prácticamente sin cambios con respecto al estudio realizado horas antes".

Ante la situación clínica de la paciente, sin alteraciones en las últimas horas ni nueva clínica asociada al episodio y estabilidad de la lesión observada en pruebas de imagen seriadas, se decide alta a domicilio con indicación de suspender acenocumarol por una semana y sustituir por heparina de bajo peso molecular, reintroduciendo el fármaco posteriormente.

Conclusiones Aunque la exploración neurológica pueda resultar normal, los pacientes anticoagulados que presentan un traumatismo cráneo-encefálico deben ser valorados con pruebas de imagen para descartar hemorragias asociadas que puedan producir clínica subaguda y complicar el cuadro.

Palabras clave Traumatic brain injuries. Anticoagulants. Neurologic examination.