Anamnesis
Varón de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento y prostatitis crónica en seguimiento por el Servicio de Urología, sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
En diciembre de 2008 estando el paciente asintomático se objetivó en la analítica un valor de antígeno prostático específico (PSA) sérico de 54,0 ng/ml. Se realizaron un tacto rectal, que mostró una glándula prostática de tamaño normal, de consistencia fibrosa y superficie lisa, y una ecografía transrectal objetivándose la zona de transición aumentada, la zona periférica hipoecoica izquierda con rotura capsular y una masa heterogénea paraseminal izquierda. Se efectuó posteriormente una biopsia prostática, informando la anatomía patológica de un adenocarcinoma prostático grado 9 de Gleason (4 + 5), afectando al 1% de los cilindros del lóbulo derecho y al 24% de los cilindros del lóbulo contralateral, con infiltración de la glándula seminal derecha. Se completó el estudio de extensión con rastreo óseo, que evidenció la presencia de un foco en el isquion izquierdo y otro menor en L3; se realizó asimismo una tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica sin hallazgos significativos.
Ante un paciente con un adenocarcinoma de próstata metastásico se decidió en el Servicio de Urología iniciar tratamiento con análogos LH-RH y antiandrógenos no esteroideos, recibiendo acetato de leuprorelina 1 mg/i.m./24 horas trimestral y bicalutamina 50 mg/v.o./24 horas. En febrero de 2009 se objetivó un valor de PSA sérico de 1,0 ng/ml y se decidió continuar con el tratamiento previo y realizar un nuevo control en cuatro meses. El paciente acudió en julio de 2009 por referir dolor en la región rectal sin relación con las deposiciones. No asociaba sangrado activo ni prolapso hemorroidal. Sin otra clínica de interés. En la analítica destacaba un valor de PSA sérico de 38,4 ng/ml.

Exploración física
El paciente se encontraba consciente, orientado y colaborador, con buen estado general. Presentaba un índice de Karnofsky de 90%. Destacaba la palpación de una masa por encima de la glándula prostática al realizar el tacto rectal. El resto de la exploración física fue anodina.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 14,4 g/dl, leucocitos 4.900/mm3 (neutrófilos 68,6%) y plaquetas 375.000/mm3.
• Bioquímica: sin alteraciones.
• Marcadores tumorales: PSA 38,4 ng/ml, testosterona 0,08 ng/ml.
• Resonancia magnética (RM) de pelvis: tumoración pélvica de carácter polipoideo vegetante, de aspecto sólido, con necrosis central, que asentaba entre el lóbulo prostático izquierdo, la vesícula seminal izquierda y la cara anterior del recto, de 7,2 x 6,3 x 6,6 cm que infiltraba la fascia y el mesorrecto en su vertiente anterior y comprimía el recto, pudiendo sobrepasar la muscular y la mucosa. En su crecimiento pélvico infiltraba la grasa pélvica y extramesorrectal contactando con estructuras vasculares iliacas internas izquierdas, existiendo una infiltración de la seminal homolateral. Asimismo contactaba con la fascia lateral pélvica izquierda infiltrándola.

Diagnóstico
Adenocarcinoma de próstata metastásico en progresión de enfermedad local en un paciente hormonorresistente.

Tratamiento y evolución
Ante un paciente con un adenocarcinoma de próstata metastásico óseo en recaída local y hormonorresistente se decidió retirar la bicalutamida, y al no obtener respuesta se inició tratamiento con quimioterapia según esquema docetaxel 75 mg/m2 más prednisona 5 mg cada 12 horas cada 21 días, recibiendo un total de seis ciclos (entre agosto y noviembre de 2009). Tras el segundo ciclo se evidenció mejoría sintomática y disminución del valor de PSA sérico (2,5 ng/ml). Tras el sexto ciclo de tratamiento el valor de PSA sérico alcanzó 1,0 ng/ml, pero el paciente refería empeoramiento clínico con aumento de las molestias en la región anal.
Se decidió en comité realizar una nueva biopsia prostática, informando la anatomía patológica de un adenocarcinoma prostático grado 10 de Gleason (5 + 5) con focal diferenciación neuroendocrina (presentaba un difuso inmunomarcaje frente a cromogranina y sinaptofisina). Se realizó una TC tóracoabdominal, que destacó una lesión hipodensa hepática de 32 x 33 mm en el segmento 7 sugestiva de metástasis y una gran masa pélvica heterogénea de 99 x 66 mm en continuidad con la próstata con extensión craneal, sin observar clara separación posterior con el recto, y una lesión blástica en el cuerpo vertebral de L3 y en la rama isquiopúbica izquierda.
Ante un paciente con un adenocarcinoma de próstata diseminado con diferenciación neuroendocrina se inició tratamiento quimioterápico con esquema carboplatino-etopósido (AUC 5 día 1 y etopósido 100 mg/m2 días 1-3 cada 21 días) recibiendo un total de seis ciclos entre diciembre de 2009 y marzo de 2010, con buena tolerancia al tratamiento y mejoría clínica evidente tras el primer ciclo con retirada de la analgesia tras el segundo ciclo. En abril de 2010 se realizó una TC tóraco-abdómino- pélvica para la valoración de la respuesta y se evidenció una disminución de la lesión focal en el segmento 7 hepático con un tamaño de 11 mm. Disminución de la masa pélvica en contacto con la próstata y el recto, que presentaba un tamaño de 53 x 24 mm. Persistencia de las lesiones blásticas en L3 y la rama isquiopúbica.
Actualmente, el paciente permanece en seguimiento y asintomático, sin requerir analgesia.