Se trata de un paciente varón de 36 años con diagnóstico de esquizofrenia resistente que ingresa en la Unidad de Agudos de Psiquiatría por reagudización de clínica psicótica productiva y elevado riesgo de autolisis.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: buen soporte familiar, vive con sus padres y con su hermana (tiene una sobrina de 10 meses). Presentó retraso en la adquisición de los hitos del desarrollo (habla, marcha, control de esfínteres). Fue un niño pasivo con escasa respuesta a estímulos, retraído, tímido y solitario. Sufrió terrores nocturnos (EEG sin hallazgos patológicos). Tuvo un buen rendimiento académico, pero tuvo dificultad para interaccionar con sus iguales (escasas habilidades sociales). Inició la licenciatura de Geografía e Historia. Abandonó los estudios tras el debut de la enfermedad (2004). Acude a un centro de rehabilitación e integración social desde 2006.

Antecedentes médico-quirúrgicos: sin antecedentes conocidos de alergias medicamentosas. No presenta otras enfermedades médicas de interés ni intervenciones quirúrgicas destacadas, no padece hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 ni dislipemia.Se realiza un seguimiento en el servicio de Neurología por epilepsia iatrogénica secundaria a clozapina en tratamiento con brivaracetam.

Hábitos tóxicos: antecedentes de abuso de cafeína (café y Coca-Cola).

Antecedentes psiquiátricos: los primeros síntomas comenzaron a los 16 años, cuando su madre advirtió cambios en su conducta con sintomatología predominante de irritabilidad, que fueron atribuidos a la adolescencia.El primer contacto con Salud Mental fue en febrero de 2004. Fue remitido por su médico de cabecera con la sospecha diagnóstica de "psicosis": conducta extraña y ensimismamiento con gesticulaciones constantes soliloquios y risas inmotivadas, así como tendencia a la heteroagresividad hacia objetos. Presentó sintomatología productiva en forma de ideas delirantes de perjuicio, poco estructuradas, centradas en una creencia extraña de "puertas psíquicas a través de las cuales le pueden manipular y vidas paralelas".
Estuvo en tratamiento, tanto en monoterapia como politerapia, con los siguientes fármacos: olanzapina, quetiapina, risperidona, amisulprida, ziprasidona, aripiprazol, fluoxetina y fluvoxamina. La cumplimentación fue adecuada. Ingresó en 4 ocasiones en la Unidad de Agudos de Psiquiatría (en 2013, 2014, 2015 y 2016). Durante su evolución predominó de base una sintomatología negativa con la presencia crónica fluctuante en intensidad y repercusión emocional y conductual de sintomatología productiva (alucinaciones auditivas, verbales, egodistónicas e ideas delirantes de perjuicio) y unos síntomas obsesivo-compulsivos que adquirieron el rango diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo, actualmente en remisión. Ante la falta de respuesta terapéutica, se inició el tratamiento en 2015 con terapia electroconvulsiva con una respuesta inicial favorable, aunque no mantenida, introduciéndose la clozapina ese mismo año.


TESTS
En mayo de 2015, se realizó una TAC cerebral de protocolo previa a la realización de TEC. No se encontraron lesiones ocupantes de espacio (LOEs) ni otros hallazgos significativos.En febrero de 2016, se practicó una RMN cerebral para descartar epilepsia secundaria a alteraciones estructurales, dada la presencia de crisis comiciales tónico-clónicas generalizadas. No presentó alteraciones morfológicas ni de intensidad de señal significativas en parénquima cerebral, cerebeloso o tronco encefálico. No se evidenciaron lesiones isquémicas agudas/subagudas, colecciones hemáticas intracraneales ni lesiones ocupantes de espacio.
Al inicio del ingreso, mayo de 2017, se realizó una bioquímica general y un hemograma de protocolo. Como hallazgos únicamente destacan: colesterol 243 mg/dl y LDL 167 mg/dl. También se le piden niveles de colinesterasas previamente al comienzo de las sesiones de TEC, siendo el resultado de 11315 mU/ml, es decir, dentro del rango de normalidad, pero cerca del límite superior (11500 mU/ml).
El paciente presenta síntomas productivos activos (alteraciones sensoperceptivas en forma de alucinaciones en segunda y tercera persona imperativas, de contenido egodistónico) con importante repercusión emocional (elevados sentimientos de temor y culpa), conductual (requiere contención mecánica en varias ocasiones por la intensidad de los síntomas psicóticos) y riesgo autolítico (varias tentativas suicidas en el contexto de la reagudización psicótica), además de fenómenos de control y difusión del pensamiento. Durante el ingreso para el control sintomático se realiza un reajuste farmacológico: se aumentan las dosis de clozapina y quetiapina y se añade amisulprida. Además, se aplica TEC con un número total de 10 sesiones y una carga de 503 2 mC.
Ante el hallazgo de hipercolesterolemia en la analítica se añade también el tratamiento con estatinas.Cerca del final del ingreso, se le pide un hemograma de seguimiento, mostrando nuevamente unos niveles y porcentajes adecuados para las tres series hemáticas.

DIAGNÓSTICO
En el momento actual de la evolución de la enfermedad, el diagnóstico es el de esquizofrenia (F20.9), según criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-V). A nivel psicopatológico, cabe destacar por sus implicaciones en el tratamiento que se trata de una esquizofrenia resistente. Tenemos los siguientes especificadores al comienzo del ingreso:
Episodios múltiples actualmente en episodio agudo.
Gravedad actual (alucinaciones), cuatro al final del ingreso contamos con estos especificadores:
- Episodios múltiples actualmente en remisión parcial.
- Gravedad actual: 2 alucinaciones. 
No existen otras alternativas en el diagnóstico diferencial que planteen una mejor comprensión nosológica.

En resumen, se trata de un paciente con esquizofrenia resistente de mala evolución con síntomas psicóticos activos que conllevan a un elevado riesgo de autolisis.

TRATAMIENTO
El tratamiento al comienzo del ingreso es:
Clozapina (mg): 100-125-200.
Quetiapina (mg): 0-25-100.
Lorazepam (mg): 0-0-1.
Citalopram (mg): 20-0-0.
Brivaracetam (mg): 50-0-50.

Al finalizar el ingreso dejamos el siguiente tratamiento:
Clozapina (mg): 125-150-275.
Amisulprida (mg): 400-400-400.
Quetiapina (mg): 200-200-200 (+1 comprimido extra de rescate).
Biperideno (mg): 1-0-1.n Diazepam (mg): 5-5-5.
Citalopram (mg): 20-0-0.n Brivaracetam (mg): 50-0-50.
Simvastatina (mg): 0-0-20.

Actualmente, está en tratamiento con polifarmacia (clozapina y amisulprida) más TEC en régimen agudo y de continuación (mantenimiento).
La mejoría clínica se objetiva a partir del mes de ingreso. Al alta, se deriva al paciente a Unidad de Media Estancia para consolidar dicha mejoría