Intervención en varón de 69 años con síntomas digestivos y neurológicos inespecíficos 

Se ha escogido este caso porque nos ha parecido un proceso interesante, que comienza con un cuadro inespecífico y precisa un amplio diagnóstico diferencial. Por otra parte, es muy importante una atención integral del paciente y el trabajo en equipo, puesto que es un trastorno que repercute en varios órganos y sistemas. 

Motivo de consulta 

Malestar general, vómitos, epigastralgia, temblor y febrícula. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) 

Antecedentes personales: Sin alergias medicamentosas. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. En 2016 fue diagnosticado de esofagitis grado II, gastritis y úlceras gástricas de dudoso aspecto infiltrativo a través de una gastroscopia, pautándosele tratamiento con esomeprazol y cinitaprida. Además, hay antecedentes de gran ingesta de alcohol y tabaco. 

Anamnesis 

Varón de 69 años que llega a consulta acompañado por su esposa y refiere encontrarse mal, con vómitos continuos y dolor de estómago. Cuenta que también ha notado un temblor que antes no tenía y algo de febrícula. Todo ello de tres días de evolución. Niega diarrea e ingesta de alcohol, aunque sí "algún carajillo y cerveza ocasional". 

Exploración 

Consciente y orientado, poco colaborador y con regular aspecto general. Presenta acatisia y temblor en manos, incoordinación en la exploración neurológica, además de nistagmo horizonto-rotatorio bidireccional y Romberg positivo. En la auscultación cardiaca percibimos arritmia. Constantes: TAS 100, TAD 65, FC 82, Saturación O2 95%, T 37,4ºC. 

Pruebas complementarias 

Cursamos analítica completa (hemograma, bioquímica, coagulación, urocultivo) y pautamos antiemético y diazepam. 

Enfoque familiar y comunitario 

Se trata de un paciente que convive con su esposa y su única hija, la cual padece esclerosis múltiple y déficit mental moderado. Su mujer, de 63 años, es ama de casa y sufre fibromialgia y artrosis incapacitante. A su vez, hay indicios de maltrato psicológico por parte del paciente hacia ella. La trabajadora social del centro de salud lleva el caso. 

Cabe destacar que en la historia clínica figura que no ha vuelto a realizarse controles endoscópicos ni ha tomado los tratamientos prescritos. Estamos ante una persona descuidada que acude al médico cuando es estrictamente necesario. Sus hábitos tóxicos han interferido en gran medida en la relación con su entorno más cercano. 

Plan de acción y evolución 

Lo primero en lo que pensamos, dados sus antecedentes, fue en una patología relacionada con el alcohol o abstinencia a él, e incluso en un tumor gástrico causado por la evolución de sus lesiones ante la falta de revisiones y adherencia terapéutica. También debatimos que podría tratarse de una alteración tiroidea 

El día siguiente a la consulta, nuestro paciente se encontró peor y acudió al hospital. Allí comentó una exacerbación de síntomas y aparición de mareo, disartria y pérdida de fuerza en miembros inferiores. 

En urgencias, se le hizo una exploración en la que destacaron evidentes signos de deshidratación e inestabilidad. Tonos cardiacos arrítmicos. Se realizó un electrocardiograma (leve descenso de ST, ondas T aplanadas y ondas U prominentes) y una analítica (Hb 16; leucocitos 10,3; urea 144; creatinina 3,15; glucosa 142; bilirrubina total 3,08; amilasa 123; sodio 123; potasio 2,3). 

Ante esas cifras de sodio y potasio, se decide pasar a observación para administración de cloruro potásico e hidratación con suero salino fisiológico. 

Al día siguiente, hay mejoría clínica y de algunos parámetros analíticos, aunque el sodio está en 130 y el potasio en 2,5. Por otro lado, la urea, creatinina y filtrado glomerular continúan alterados, por lo que se hace interconsulta con nefrólogo de guardia. Éste revisa la historia y valora al paciente, concluyendo que hay un episodio de insuficiencia renal aguda prerrenal desencadenado por los vómitos e indica mantener hidratación y corrección del potasio lentamente. 

Varias horas después, se normalizan todos los parámetros analíticos, cesan los síntomas, y se le da de alta con el siguiente plan de actuación: metoclopramida si reaparecen vómitos, mantener tratamiento habitual, ingerir abundante líquido y dieta suave, control de creatinina y urea por su médico de cabecera y observación en domicilio. 

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) 

Se trata de un trastorno hidroelectrolítico, concretamente una hipopotasemia. Su gastritis y úlceras gástricas se han complicado y han propiciado el episodio de vómitos recurrentes, lo que ha llevado a una hipopotasemia. Los síntomas neurológicos y la arritmia que presentaba en consulta no cuadraban del todo hasta que no se objetivó en la analítica de urgencias un descenso considerable del potasio. Probablemente, la falta de adherencia terapéutica y compromiso con su estado de salud unido a los malos hábitos y escaso autocuidado, han favorecido esta descompensación. 

Conclusión 

Dados los acontecimientos, deberíamos citar al paciente de nuevo para explicarle las consecuencias de no seguir las recomendaciones farmacológicas, los consejos médicos y un estilo de vida saludable. También acordar una derivación a digestivo para revisión y ajuste de tratamiento. 

La primera dificultad con la que nos hemos encontrado ha sido su falta de colaboración y hermetismo para compartir con nosotros su situación. Asimismo, las veces que le acompaña su esposa a consulta, la hemos notado cohibida y disconforme con lo que él relataba. Creo que podemos conocer más al paciente a través de encuestas sobre alcoholismo, estilos de vida, relaciones sociales, etc.; así poco a poco dirigiéndole hacía unos hábitos saludables y estableciendo una buena relación médico-paciente, aumentando su confianza en nosotros. 

Este caso clínico integral me ha demostrado una vez más algo que ya sabía: detrás de cada patología o alteración analítica, hay una persona con miedos, dudas y una situación concreta que influyen más de lo que podemos imaginar. Por eso es tan esencial el trabajo en equipo y la comunicación, porque el contexto socio-familiar puede ser decisivo. Personalmente, voy a tener mucho en cuenta este aspecto para mi trabajo futuro como médico de atención primaria.