SARCOIDOSIS EN PACIENTE CON PATOLOGÍA OCULAR DE INICIO

Motivo de consulta
Paciente de 31 años en el momento de la consulta médica que acude a su Centro de Salud por referir cuadro de tres semanas de evolución consistente en mancha en la visión del ojo derecho. Asocia disnea al caminar y subir escaleras. No otra clínica de interés.

Enfoque individual
Antecedentes personales: -No alergias medicamentosas conocidas -No padece ninguna enfermedad -Sin intervenciones quirúrgicas -Fumadora de 5 cigarrillos al día -Sin tratamiento de forma habitual

Exploración: -Buen estado general, consciente, orientada, normohidratada y normoperfundida. Eupneica en reposo. Sin adenopatías ni ingurgitación yugular.

Exploración otorrinolaringológica: faringe sin exudados ni placas purulentas. Otoscopia bilateral normal.

Auscultación Cardiorrespira toria: tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, con sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares.

Abdomen: blando, no doloroso a la palpación. Sin masas ni organomegalias. Murphy, Blumberg y Rovsing negativos. Sin defensa. Ruidos hidroaéreos presentes.

Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos pedios simétricos.

Pruebas complementarias: -TACAR: adenopatías mediastínicas (paratraqueales derechas, en ventana aortopulmonar y subcarínicas) e hiliares bilaterales. En los parénquimas pulmonares se observan opacidades alveolares con broncograma aéreo, con pérdida de volumen y distorsión, asociado a patrón micronodular centrolobulillar, vidrio deslustrado y engrosamiento nodular peribroncovascular, septal y de cisuras. Pequeñas y escasas bronquiectasias de tracción. No se observan lesiones quísticas ni panalización periférica. No existe derrame pleural. De todo esto se concluye que los hallazgos son compatibles con sarcoidosis (forma alveolar).-Broncoscopia: tras el análisis de las tres biopsias transbronquiales, se diagnosticó de Sarcoidosis.-Radiografía de tórax: pequeñas opacidades en ambas bases pulmonares. Tractos parenquimatosos y bronquiectasias en ambas bases, de localización peri hilar bilateral. Imagen 1 Imagen 2 -Espirometría: presenta un patrón obstructivo, con cociente FEV1/FVC en torno al 63%, FEV1 del 59%, FVC del 93% y DLCO del 63%.-Analíticas: a destacar una discreta hipercalcemia y elevación del Enzima Convertidor de Angiotensina. Resto sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario
La paciente cuenta con un adecuado soporte familiar y social. Vive cerca de sus familiares, con los que mantiene una estrecha y sólida relación. Además, su empleo le permite acudir a las revisiones que le corresponden, sin ponerle ningún tipo de objeción, lo que supone una ventaja a la hora de realizar el seguimiento de su patología.

Por otro lado, cuenta con un apoyo sanitario (en el que se incluyen tanto los médicos que la tratan como profesional de enfermería) total, de manera que, ante cualquier acontecimiento nuevo de su enfermedad, la paciente los tiene a su entera disposición.

Juicio clínico-Uveítis intermedia de ojo derecho.-Sarcoidosis estadío 2.

Plan de actuación y evolución
La paciente comenzó con la clínica con 31 años. No padecía ninguna enfermedad. Fumaba 5 cigarrillos al día. El síntoma por el que consultó fue un cuadro de tres semanas de visión de una mancha en el ojo derecho. Tras estudiarse esto, fue diagnosticada de Pars planitis (se trata de una uveítis intermedia de etiología desconocida). En la exploración ocular, la agudeza visual no había disminuido en ninguno de los dos ojos. A destacar, en el polo posterior del ojo derecho, Tyndall vítreo 2+, vitritis leve, edema de papila y bancos de nieve a nivel inferior menos densos. Mácula sin alteraciones. Polo posterior del ojo izquierdo sin alteraciones.

Además, en la entrevista clínica, refiere disnea, tanto al caminar en llano como al subir escaleras. A la auscultación, lo único a destacar era la presencia de sibilancias espiratorias, siendo el resto normal. Por este motivo, se solicitó una radiografía de tórax, un TAC y una broncoscopia, con los resultados citados anteriormente. Se completó el estudio con una analítica, en la cual, lo único que destacaba era la calcemia ligeramente elevada, ya que el resto (incluido serologías víricas y Mantoux) resultaron negativas. Se amplió con el Enzima Convertidor de Angiotensina, que estaba elevado.

Se inició tratamiento con Prednisona 40mg y Omeprazol 20mg, con importante mejoría clínica de la disnea.

Se repitió el TAC en 2013, apreciándose bronquiectasias arrosariadas, agrupadas en campos pulmonares superiores y medios. Las adenopatías habían disminuido, tanto de tamaño como de número.

Con respecto a la patología ocular, aparecieron miodesopsias en el ojo derecho, así como fibrosis prepapilar en el polo posterior del mismo, con condensación vítrea periférica y bolas de nieve a nivel inferior. Actualmente, la reacción inflamatoria celular ha desaparecido, a pesar de la persistencia de la vitritis periférica.

En la última revisión, en enero de 2018, la paciente había dejado de fumar, refería no tener disnea con los esfuerzos habituales. La auscultación pulmonar está completamente normal, sin ruidos patológicos.

Está en tratamiento con Prednisona 2,5 mg en desayuno, Metrotexate 2.5 mg (4 comprimidos a la semana), Plusvent 25/250 (dos inhalaciones cada 12 horas) y ácido folínico (uno por semana).

Conclusiones
De este caso podemos destacar que no todas las patologías cursan con el patrón clásico de la enfermedad correspondiente; se diagnosticó a raíz de un síntoma extrapulmonar de la enfermedad (uveítis): la sarcoidosis es una enfermedad que suele cursar de entrada con síntomas respiratorios, tales como tos, disnea y dolor torácico. Sin embargo, en nuestra paciente, los primeros que aparecieron fueron los síntomas oculares, diagnosticándose en ese momento de uveítis intermedia (en principio de etiología desconocida). Por otro lado, en pacientes jóvenes la forma típica de presentación es la sarcoidosis aguda con uveítis, adenopatías hiliares bilaterales en la radiografía y resolución espontánea. En este caso presenta una sarcoidosis crónica sin adenopatías hiliares bilaterales, sin infiltrados en campos superiores y con un patrón radiológico muy avanzado (patrón IV con presencia de fibrosis). Es por esto que recordamos que no siempre las alteraciones de una enfermedad son las habituales en todos los pacientes.

La paciente da su autorización explícita a los autores para que su caso clínico sea publicado, cumpliéndose además las condiciones expuestas en la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación, Biomédica y en Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.