Mujer de 65 años de edad, casada, que convive con su marido y uno de sus tres hijos. Ama de casa, había trabajado como auxiliar de clínica hasta que contrajo matrimonio.

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: no presenta antecedentes de trastornos neurológicos ni psiquiátricos.

Antecedentes médicos: asma bronquial, colelitiais (motivo por el cual había sido colecistectomizada) y enfermedad de Parkinson idiopática. Diagnosticada desde el año 2011. La paciente fue derivada al servicio de Neurología tras haber sufrido un episodio de amaurosis fugaz en el ojo izquierdo en abril de 2011. En la resonancia magnética craneal realizada no se observaron hallazgos de especial significado patológico. La eco-Doppler de troncos supraaórticos se encontraba dentro de los límites normales y se objetivó una ausencia de repercusión hemodinámica. Se inició tratamiento con clopidogrel 75 mg/día. En ese mismo momento la paciente refirió que desde hacía varios meses había comenzado a presentar torpeza en miembro superior derecho sin describir temblor y/o rigidez. Por dicho motivo, se solicitó una SPECT cerebral transportador de dopamina (DAT-Scan) que concluyó: "en las imágenes de SPECT de los receptores presinápticos estriatales se visualiza la pérdida de los mismos a nivel de putamen izquierdo y una disminución de los receptores en la cola del putamen posterior derecho, así como un leve incremento de la actividad residual circulante. Hallazgo compatible con Parkinson idiopático". A la exploración neurológica se observó temblor de reposo y posicional, bradicinesia y rigidez en rueda dentada en miembro superior derecho y disminución del braceo derecho. Se inició tratamiento con pramipexol, fármaco agonista dopaminérgico, alcanzando dosis de 3,15 mg/día. Con este tratamiento se observó una clara mejoría, pero el efecto se perdió después de unas semanas de ser iniciado el tratamiento. Por dicho motivo, se añadió a su tratamiento habitual carbidopa-levodopa hasta alcanzar una dosis de 400-87,5 mg/día, respectivamente. La respuesta fue favorable pero parcial. Posteriormente, se intentó realizar un tratamiento con bloqueos de apomorfina, pero la paciente no los toleró (presentó efectos secundarios en forma de náuseas y mareo) y no se objetivó una respuesta favorable. En su revisión con Neurología en diciembre 2015, se observó un empeoramiento en el componente motor de su enfermedad resaltándose que la paciente presentaba, ya en ese momento, una hipocinesia moderada generalizada con escaso parpadeo e hipomimia facial, alteración de los reflejos posturales, torpeza motora asimétrica en extremidades más evidente en hemicuerpo derecho y temblor de acción postural bilateral, con rigidez en rueda dentada, sin presencia de temblor de reposo. En esa cita de revisión no se objetivaron alteraciones neuropsiquiátricas ni deterioro cognitivo. Se solicitó un nuevo DAT-Scan en el que las imágenes obtenidas mostraban una "disminución global de los transportadores presinápticos de dopamina a nivel de ambos núcleos estriado, siendo sobre todo llamativo a nivel de los putámenes donde se observaba una ausencia total de actividad". Por la Clasificación por Estadios de Hoehn y Yahr se encontraba en un estadio 3, lo que corresponde a una "afectación bilateral leve a moderada; cierta inestabilidad postural, pero físicamente independiente". Se añadió tratamiento con entacapona, fármaco inhibidor a de la catecol-O-metiltransferasa, a dosis de 1000 mg/día. En marzo de 2016 y coincidiendo con la introducción del tratamiento con entacapona, la paciente comenzó a presentar un cuadro de ideas delirantes de dos meses de evolución. A nivel motor, la paciente había experimentado un nuevo empeoramiento sintomático, habiendo empezado a sufrir caídas y precisando de una muleta como apoyo para la deambulación. A esto se añadía un cuadro de sialorrea, complicación no motora frecuentemente asociada a la enfermedad de Parkinson, que fue manejada con infiltración de toxina botulínica en las glándulas parotídeas, con buena respuesta. Por la Clasificación por Estadios de Hoehn y Yahr se encontraba en un estadio 4, lo que corresponde a una "incapacidad grave; aún capaz de caminar o de permanecer en pie sin ayuda". Debido a la importante repercusión de la sintomatología psicótica, fue derivada a Psiquiatría, pero no se ajustó su tratamiento antiparkinsoniano.

Antecedentes psiquiátricos: la paciente había sido atendida por primera vez en Salud Mental en el año 2012. Acudió por un síndrome ansioso-depresivo reactivo a las dificultades por parte de la paciente a la hora de asumir el diagnóstico de su enfermedad de Parkinson, en el contexto de la limitación física y funcional progresiva que esta enfermedad le estaba ocasionando. Se pautó tratamiento con paroxetina 20 mg/día y lorazepam 1,5 mg/día. Este tratamiento fue controlado por su médico de Atención Primaria y su neurólogo de referencia durante los años sucesivos, habiéndose interrumpido y reintroducido en varias ocasiones en función de su evolución clínica.
Posteriormente fue derivada en el año 2014, por somniloquios que habían debutado dos años antes de haber sido diagnosticada de la enfermedad de Parkinson. Fue nuevamente derivada a Neurología para el diagnóstico y tratamiento de un trastorno de conducta del sueño REM, trastornos que frecuentemente aparecen asociados a enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson y que, en muchas ocasiones, constituyen la primera manifestación de la enfermedad.Cuando acudió a consulta en mayo de 2016, la paciente describía un agravamiento de la sintomatología ansioso-depresiva, que ya había presentado en ocasiones previas a lo largo de la evolución de su enfermedad, coincidiendo con un empeoramiento de la clínica motora dentro de su enfermedad de Parkinson y la progresiva limitación que esta le iba ocasionando. Refería sentirse cada vez más incapacitada para desempeñar sus actividades cotidianas quejándose de tener que invertir mucho tiempo en la ejecución de las tareas, como consecuencia de la acusada bradicinesia que presentaba e interferida, además, por la presencia de temblor. Decía sentirse más triste, con astenia y apatía intensa, restricción de actividades, abandono parcial de autocuidados, ideas pasivas de muerte sin ideación autolítica estructurada, aumento de la ansiedad basal y empeoramiento de su descanso nocturno.Además, coincidiendo con la introducción del tratamiento con entacapona, había comenzado a presentar un cuadro psicótico en forma de ideación delirante de contenido celotípico y de perjuicio en torno a la figura de su marido (estaba convencida de que su marido había iniciado una relación extramatrimonial con otra mujer y que estaba realizando las gestiones oportunas para llevarla a una residencia). En ese primer momento, realizaba una crítica parcial de esta sintomatología y no se objetivaba una importante repercusión emocional ni conductual de la misma. Procedimos a suspender paroxetina, dado que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se pueden asociar a sintomatología extrapiramidal y empeoramiento puntual –sobre todo a expensas del temblor-, e iniciamos tratamiento con bupropión 150 mg/día, antidepresivo dual inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina, que ha demostrado eficacia antidepresiva y una buena tolerabilidad en pacientes con parkinsonismo. Además, añadimos quetiapina 25 mg nocturnos, que ha demostrado eficacia en el tratamiento de los síntomas psicóticos asociados a la enfermedad de Parkinson, con la ventaja de que no produce un empeoramiento de los síntomas motores y de que es fácil de manejar en el ámbito ambulatorio.La paciente experimentó una rápida mejoría, tanto a nivel motor como en el cuadro afectivo, desde que se inició tratamiento con bupropión. También mejoró su calidad del sueño y se redujeron sus niveles de ansiedad con el tratamiento con quetiapina. Esto permitió ir reduciendo las dosis de lorazepam hasta su suspensión. Sin embargo, la sintomatología psicótica continuó agravándose progresivamente. Sobre la base de la ideación delirante de perjuicio y celotípica en torno a la persona de su marido, la paciente fue describiendo nuevos síntomas en las consultas sucesivas. Refería sentirse atemorizada porque creía que su marido intentaba envenenarla. Llegaba a esta conclusión porque este siempre intentaba servirle agua, que empezaba a percibir que tenía un sabor diferente (resulta difícil discernir si este síntoma se trataba de una clara alucinación olfativa o bien era una interpretación delirante como consecuencia de una ilusión olfatoria en el contexto de una posible hiposmia, síntoma habitual en la evolución de los pacientes que padecen una enfermedad de Parkinson). También pensaba que su marido podría haber empezado a consumir cannabis porque percibía que el tabaco que fumaba no olía como antes. Además, empezó a desarrollar un síndrome del huésped fantasma; aunque nunca la había llegado a ver, estaba convencida de que su marido ocultaba a su amante dentro del domicilio familiar, lo sabía porque empezaba a percibir cambios dentro de su casa y estaba recabando pruebas para poder demostrarlo (había encontrado en casa un tapón de crema que no sabía quién había puesto ahí, habían desordenado la ropa de su armario, había fregado el suelo de la cocina el día anterior y se lo había encontrado pegajoso al día siguiente, oía ruidos extraños en las distintas estancias del domicilio, etc.). Posteriormente, empezó a pensar que se hacían fiestas nocturnas en su domicilio mientras ella dormía, donde estarían implicados tanto su marido como sus hijos, en las que se consumía droga. En una ocasión, acudió a consulta de Urgencia para mostrarme más de cincuenta grabaciones que había realizado con su teléfono móvil y que corroborarían su teoría (eran grabaciones inaudibles, en las que ella claramente percibía conversaciones entre personas y música de fondo). Además, traía ocultos en el interior de su sostén unas pinturas diminutas y unas piedras que aseguraba que eran droga.
La familia destacaba un mayor predominio nocturno de esta clínica psicótica. No realizaba ninguna crítica de esta sintomatología, las conductas de vigilancia eran cada vez más frecuentes y se objetivaba una intensa angustia psicótica. Durante ese periodo de tiempo, fuimos aumentando la dosis de quetiapina hasta alcanzar la dosis de 450 mg/día con una buena tolerancia, pero sin que la paciente mostrara ningún tipo de respuesta. Su marido se encontraba en una situación de desbordamiento, sin comprensión de la naturaleza de la enfermedad de la paciente a la que trataba con una notable hostilidad, situación que favorecía el reforzamiento de la temática delirante.En todo ese tiempo, desde Neurología, no se estimó oportuno ajustar el tratamiento de los fármacos antiparkinsonianos dada la gravedad de su cuadro motor.Por dicho motivo, se realizó un ingreso programado en la Unidad de Hospitalización Breve de nuestro hospital a fin de poder iniciar tratamiento con clozapina, que es el antipsicótico que ha demostrado mayores tasas de eficacia en los distintos ensayos clínicos en la psicosis asociada a enfermedad de Parkinson, con nula repercusión en la sintomatología motora.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente y orientada globalmente. Sin datos de deterioro cognitivo grosero. Atenta, abordable y colaboradora. Aspecto cuidado. Marcada hipomimia facial. Mantiene escaso contacto ocular con su interlocutor. Hipotimia. Habla escandida, en ocasiones ininteligible. Lenguaje espontáneo, fluido, coherente, hipofónico, monocorde y enlentecido. Discurso sin alteraciones formales, centrado en temática delirante de contenido celotípico y de perjuicio. Actitud suspicaz, sobre todo en relación a las personas de su entorno, no con los profesionales sanitarios.Ánimo triste, reactivo, sin datos de sintomatología afectiva mayor. Ansiedad referida y manifiesta, en forma de una intensa angustia psicótica. Sueño fragmentado, poco reparador, con presencia de trastornos del sueño REM fundamentalmente somniloquios. Hiporexia fundamentalmente en el contexto de disfagia asociada a su enfermedad de Parkinson, con pérdida ponderal de 15 kg en los últimos seis meses. Ideación delirante de perjuicio y celotípica, parcialmente estructurada, con un síndrome del huésped fantasma asociado, con importante repercusión emocional, en forma de angustia psicótica intensa y conductual con el desarrollo de conductas de hipervigilancia con notable repercusión en su funcionamiento cotidiano. Posibles ilusiones visuales, auditivas y olfativas/gustativas con interpretación delirante de las mismas. No se objetiva conducta alucinatoria durante la entrevista. Enlentecimiento psicomotor con bradicinesia generalizada, temblor postural, presencia de temblor cefálico, rigidez en rueda dentada, asimétrico, bilateral marcha parkinsoniana. No ideación auto ni heterolítica. Juicio de realidad alterado con escasa conciencia de enfermedad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Resonancia magnética craneal: no se observaron hallazgos de especial significado patológico.
Eco-Doppler de troncos supraaórticos: dentro de los límites normales; ausencia de repercusión hemodinámica.
DAT-Scan: las imágenes obtenidas muestran una disminución global de los transportadores presinápticos de dopamina a nivel de ambos núcleos estriados, siendo sobre todo llamativo a nivel de los putámenes, donde se observa una ausencia total de actividad.
Mini examen cognoscitivo: 33/35.n ECG: ritmo sinusal a 96 lpm. Sin datos de alargamiento del intervalo QTc.
Hemograma: sin alteraciones significativas. Leucocitos 6,80 x 1000/μl. Neutrófilos 4,20 x 1000/μl.
Troponinas: dentro de límites normales.
Niveles plasmáticos de clozapina: 83,1 ng/ml.
Bioquímica, incluyendo perfil hepático, lipídico y renal, sin alteraciones significativas.
Serologías VIH, VHB, VHC y sífilis: negativo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Delirium. Podría haber apoyado este diagnóstico el predominio nocturno de los síntomas psicóticos y la inquietud psicomotriz que exhibía. Este diagnóstico fue excluido porque la paciente no presentó en ningún momento de su seguimiento una disminución del nivel de consciencia, fluctuación de los síntomas, ni se halló ningún proceso médico intercurrente que pudiera justificar un síndrome confusional agudo.
Demencia con Cuerpos de Lewy. Podría haber apoyado este diagnóstico la concurrencia de un parkinsonismo y alteraciones sensoperceptivas visuales. Sin embargo, la paciente no ha presentado en ningún momento de su evolución un evidente deterioro cognitivo ni se han objetivado alucinaciones visuales recurrentes propias de este cuadro.
Trastornos psicóticos primarios. Este diagnóstico ha sido excluido porque la paciente no había presentado ningún tipo de síntoma psicótico antes del inicio del tratamiento con agentes antiparkinsonianos.Fue diagnosticada de un episodio psicótico en el contexto de enfermedad de Parkinson

TRATAMIENTO
Durante su hospitalización se inició tratamiento con clozapina y se fue disminuyendo la dosis de quetiapina. Además, se realizó interconsulta a Neurología, quienes optaron por disminuir la dosis de pramipexol a 2,1 mg/día. La paciente toleró bien la introducción de clozapina no objetivándose ortostatismo, sedación, estreñimiento, elevación de troponinas ni datos de cardiopatía, alteraciones hematológicas o empeoramiento de la clínica motora. La respuesta fue parcial, de manera que si bien la paciente mantenía la clínica delirante de perjuicio y celotípica, volvía a presentar cierta capacidad de crítica y menores niveles de angustia. En los últimos tres meses, después del alta hospitalaria, la paciente ha continuado presentando la sintomatología psicótica previamente descrita. Por dicho motivo, se ha ido aumentando progresivamente clozapina, siendo su dosis actual 175 mg/día. Además, se ha reducido quetiapina a 100 mg/día. Tras habernos coordinado con su neurólogo de referencia, este ha procedido a retirar entacapona. Hasta la fecha, la paciente ha presentado una buena tolerancia a todos los ajustes de su tratamiento psicofarmacológico no habiéndose observado hipotensión, sedación, estreñimiento, leuco o neutropenia o agravamiento de la sintomatología extrapiramidal.Sus últimos niveles de clozapina en junio de 2017 eran de 83,1 ng/ml. En función de su tolerancia, tenemos la intención de continuar ajustando la dosis de clozapina hasta alcanzar niveles terapéuticos y ver cómo responde a la misma.

Tratamiento actual:
Tratamiento neurológico con pramipexol 2,1 mg (1-0-0) y carbidopa-levodopa 250/25 mg (1-1-1-1-1).
Tratamiento psiquiátrico con clozapina 25 mg (1-1-1), clozapina 100 mg (0-0-1) y quetiapina 100 mg (0-0-1).