Antecedentes personales: Varón de 36 años. Sin alergias medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos. Trabaja como recepcionista en un hotel. Como antecedentes personales destaca una Inmunodeficiencia Variable Común (IDCV) diagnosticada hace 8 años en tratamiento mensual con inmunoglobulinas, realiza revisiones periódicas en Medicina Interna. Suele presentar infecciones respiratorias de repetición que se resuelven con la toma de antibióticos de manera ambulatoria. Fue esplenectomizado en 2006 ya que se objetiva en analíticas de rutina una pancitopenia y tanto en ecografía como TAC abdominal una esplenomegalia de 26 cm. Se realizó biopsia de médula ósea que descarta síndrome linfoproliferativo. El resultado anatomopatológico de la pieza de esplenectomía fue una inflamación granulomatosa epiteloide no necrotizante con PCR positiva para Toxoplasma. Ante la sospecha de una posible toxoplasmosis sistémica se repitió la PCR en la muestra de anatomía patológica que resultó reiteradamente negativa por lo que no se realizó tratamiento.
Enfermedad actual: Consulta en Junio de 2012 por pérdida de peso de aproximadamente 5 kg en los últimos 2 meses además de decaimiento y quebrantamiento del estado general. Refiere un aumento en el número de deposiciones (3-4 deposiciones al día) sin productos patológicos. Niega dolor abdominal. Afebril. No otra sintomatología a otro nivel.
Exploración física: Buen estado general. Consciente y orientado. Ligera palidez mucocutánea. Bien hidratado y perfundido. Colaborador. Eupneico en reposo. TA: 110/90. FC 85lpm. Afebril. Peso: 59,8 kg. Talla: 1,7 m. Cabeza y cuello: Cavidad oral normal. No se palpan adenopatías. Auscultación cardiopulmonar: Rítmico. Regular. No soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: Blando. Depresible. No doloroso. No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo presente. No signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores: No edemas. No signos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias: Analítica: Hb 8,6 gr/dl, Hto 30%, VCM 73,2 fl, HCM 20,9 pg, leucocitos 17890/mm3 (fórmula normal), plaquetas 811000/mm3, bioquímica normal. Ferritina 5, ácido fólico y vitamina B12 normal. TSH normal. Serología VIH y VHC negativas, HbsAg negativo, HbsAc positivo y HbcAc positivo. Alfa 1 antitripsina y ceruloplasmina normales. Alfafetoproteína normal. Coprocultivo: negativo. Toxina clostridium difficile negativa.-Analítica de heces: positivo en dos ocasiones para Giardia Lamblia.-Ecografía abdominal: Hígado de ecogenicidad normal sin evidencia de LOES. Vesícula plegada con cierto engrosamiento concéntrico de pared. Porta y vía biliar no dilatadas. Bazo ausente. Riñones de ecogenicidad y morfología nomal. No líquido libre. -Colonoscopia: Se explora hasta ciego identificando la válvula ileocecal. Íleon terminal de aspecto macroscópico normal. Se aprecia afectación de la mucosa continua desde ano hasta ciego con edema, eritema y abundante mucosidad sin claras lesiones por perdida de sustancia, aspecto sugestivo de pancolitis ulcerosa. -Anatomía Patológica: Mucosa de íleon terminal con leve inflamación crónica inespecífica focal. Biopsia de colon derecho e izquierdo con infiltrado inflamatorio agudo que afecta a epitelio superficial y lámina propia de la mucosa, que incluye eosinófilos, con ausencia de células plasmáticas y presencia de criptitis aguda extensa con abscesos crípticos, y algunas figuras apoptóticas, sin distorsión grandular. Inmunohistoquímica negativa para citomegalovirus.
Se comentara el diagnóstico diferencial y diagnóstico clínico definitivo.