HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA SECUNDARIA A MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA YEYUNAL

Introducción: Las causas de sangrado en intestino delgado se pueden dividir en cuatro grupos principales: vasculares, ulcerosas, tumorales y diverticular. El grupo de lesiones vasculares constituye un 30-40% del origen de sangrado intestinal; destacando dentro de este, lesiones como angiodisplasias, Dieulafoy o malformaciones arteriovenosas. Esta última consiste en una conexión anómala entre arterias y venas, sin mediación de capilares entre ellas; dando lugar a un entramado vascular en forma de ovillo.

Caso clínico: Varón de 41 años sin antecedentes de interés que consulta por hematoquecia de dos días de evolución y leve anemia (Hb basal 13,5, Hb consulta 11,8); sin otra sintomatología acompañante. Se realizó endoscopia urgente explorándose hasta tercera porción duodenal, sin objetivar lesiones ni estigmas de sangrado activo en todo el trayecto. Horas posteriores a la misma, paciente presenta nueva deposición con restos hemáticos, tendencia a la hipotensión y marcada anemización con criterios transfusionales (Hb 7,5). Se procede a realización de angio-TC en el que se aprecia segmento de asa yeyunal con material denso intraluminal en relación con sangrado activo en probable relación con red vascular dependiente de ramas arteriales de arteria mesentérica superior y vena mesentérica superior (Fig. 1A). Dados los hallazgos descritos, se realizó arteriografía urgente en la que se identifica malformación vascular dependiente de arteria yeyunal distal con drenaje venoso precoz (Fig. 1B), en relación con malformación descrita en TC; sin posibilidad de embolización ante el alto riesgo de isquemia intestinal. Ante dicha imposibilidad terapéutica, se consensuó con servicio de Cirugía General marcaje de la malformación con microcoils para facilitar localización intraoperatoria de lesión. Finalmente, mediante minilaparotomía media supraumbilical se procede a resección de asa yeyunal marcada con posterior anastomosis yeyuno-yeyunal latero-lateral.

Fig. 1. Angio-TC abdominal en corte coronal (A) Arteriografía (B). Malformación arteriovenosa dependiente de ramas de arteria y vena mesentérica superior a nivel de asa yeyunal.

Fig. 2. Mucosa colorrectal (HE 4X). Mucosa colorrectal con signos isquémicos y ulceración asociado a la presencia de numerosos cristales en el tejido de granulación.

Fig. 3. Mucosa colorrectal (Histoquímica con AAPAS 10X). Presencia de cristales PAS positivos.

Discusión: Las hemorragias digestivas con origen en intestino delgado con repercusión clínica y hematimétrica precisan de un manejo urgente, donde la actuación multidisciplinar es fundamental. A menudo, se presentan casos de hemorragia digestiva donde endoscópicamente no se localiza punto sangrante por lo que ante la persistencia de datos de sangrado e inestabilidad se debe optar por un manejo por parte de Radiología Intervencionista mediante realización de angio-TC y arteriografía; con el objetivo de objetivar y embolizar el origen del sangrado. En caso de que dicha terapéutica sea fallida o no viable; se optará por actitud quirúrgica la cual puede ser facilitada mediante endoscopia intraoperatoria o como ocurrió en nuestro caso con marcaje de malformación vascular mediante coils endovasculares.