Anamnesis
Varón de 39 años de edad, sin patología cardiaca, pulmonar, y sin intervenciones quirúrgicas previas, diagnosticado de esquizofrenia paranoide en tratamiento con venlafaxina, diazepam, trazodona y risperidona.
Acude a su médico de cabecera por astenia, anorexia, pérdida de peso de 9 kg en los últimos 9 meses, expectoración mucosa y fiebre termometrada de 38,5 oC, no refiere síndrome miccional ni ninguna otra sintomatología. Se le realiza una radiografía de tórax, que informan como sospechosa de metástasis (en suelta de globos), por lo que se remite a Urgencias de nuestro hospital, siendo ingresado a cargo de Oncología para su estudio.

Examen físico
Buen estado general. Palidez mucocutánea. Eupneico. Glasgow 15. Tensión arterial: 110/60 mmHg, temperatura 37,8 oC. Adenopatía supraclavicular izquierda. Tres adenopatías inguinales derechas móviles de menos de 1 cm. Auscultación cardiaca: ritmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. No ruidos patológicos. Abdomen: blando, depresible, masa en el hipocondrio derecho dolorosa a la palpacion, de consistencia aumentada, sin signos inflamatorios. No otras masas ni megalias. Resto del abdomen normal. No signos de irritación peritoneal. Masa en el hipocondrio y flanco derecho, no dolorosa. Peristaltismo conservado. Extremidades inferiores: pulsos pedios conservados y simétricos. No edemas. SN: sin focalidad. Testes normales.

Pruebas complementarias
• Radiografía de tórax: sugestiva de suelta de globos.
• Ecografía escrotal: lesión en el testículo derecho que podría corresponderse con un tumor germinal, dado el cuadro clínico.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal con contraste oral e intravenoso: masa retroperitoneal en el espacio retrocavo que, dado el cuadro clínico, podría tratarse de una metástasis de tumor germinal gonadal (teniendo en cuenta el hallazgo de la ecografía testicular). Menos probable es que fuera un tumor primario germinal extragonadal, en caso de que el hallazgo testicular no se confirmara como primario.
• Metástasis hepáticas y pulmonares.
• Adenopatías cervicales y retroperitoneales.
• Marcadores testiculares: HCG 179.000 UI/l; AFP 35 ug/l; LDH 1.674 UI/l.
• Anatomía patológica de la orquiectomía inguinal derecha: fibrosis.
• BAG de masa retroperitoneal: tumor germinal con áreas de coriocarcinoma.

Diagnóstico
Tumor germinal con áreas de coriocarcinoma estadio IIIC.

Tratamiento
Orquiectomía inguinal derecha y tratamiento quimioterápico.

Evolución
Al ingreso, se evidencia una elevada carga tumoral y, ante los hallazgos de la TC y la beta-HCG elevada se propone iniciar quimioterapia lo antes posible. Se decide comenzar tratamiento, aun sin tener la anatomía patológica confirmatoria, con BEP (bleomicina 30 UI el día +1, etopósido 100 mg/m2 [DT 200mg] los días+1a+5),y CDDP20 mg/m2 (DT40mg) dias+1a+5, que completa sin toxicidad aguda reseñable, salvo diarrea grado 2. Asimismo, persiste la alteración de las pruebas de función hepática, ya presentes al ingreso. Se realiza una orquiectomía inguinal derecha, sin complicaciones en el postoperatorio, con anatomía patológica de fibrosis. Ante los resultados de la orquiectomía se realiza una biopsia guiada por ecografía de la masa retroperitoneal por vía anterior, obteniendo anatomía patológica de tumor germinal con áreas de coriocarcinoma. Durante el ingreso, el paciente mostró reducción de la masa del retroperitoneo, palpable, y resolución completa del dolor costal derecho. Ante la mejoría clínica, y al hallarse el paciente afebril, y clínica y hemodinámicamente estable, se decide darle el alta a su domicilio.
El paciente recibió en consultas un total de cuatro ciclos de quimioterapia (esquema BEP), con respuesta radiológica a todos los niveles. Tras el tercer ciclo se constató un aumento de nuevo de la AFP y la B-HCG, recibiendo dos ciclos de taxol-CDDP-IFX. Ante la nueva progresión inicia gemcitabina semanal, precisando transfusión de hematíes por toxicidad hematológica.
Posteriormente presenta progresión cerebral, por lo que se decide radioterapia holocraneal y detener el tratamiento quimioterápico.
En su último ingreso, acude a Urgencias por melenas, y se le realiza una endoscopia digestiva, en la que se visualizan múltiples implantes tumorales, por lo que se decide, debido a la imposibilidad de controlar el cuadro clínico, instaurar medidas paliativas, falleciendo en los siguientes días.