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Pielonefritis como efecto secundario a tratamiento antiepiléptico. A  propósito de un caso clínico
Pielonefritis como efecto secundario a tratamiento antiepiléptico. A  propósito de un caso clínico
25 marzo, 2021
Pielonefritis como efecto secundario a tratamiento antiepiléptico. A  propósito de un caso clínico
Autora principal: Lucía Ballarín Naya
Vol. XVI; nº 6; 254
Pyelonephritis as a secondary effect of antiepileptic treatment. About a clinical case
Fecha de recepción: 03/02/2021
Fecha de aceptación: 23/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 254
Autores:
Lucía Ballarín Naya (primera autora) Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Trabajo actual: Centro de salud Delicias Sur, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
Pedro Alarcón Serrano. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Trabajo actual: Centro de salud Lorca Sutullena, Hospital Rafael Méndez Lorca, Murcia (España).
Belén Albericio Gil. Médico Interno Residente de Anestesiología. Centro de Trabajo actual: Centro de salud Delicias Sur, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
Marina Vera Colás Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Trabajo actual: Centro de salud Arrabal, Hospital Royo Villanova, Zaragoza (España).
Laura Pérez Laencina. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Trabajo actual: Centro de salud Delicias Norte, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
Clara Lorente Esparza. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Trabajo actual: Centro de salud Delicias Sur, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
Cristina Ballarín Naya. Técnico de cuidados auxiliares de enfermería (TCAE). Centro de Trabajo actual: Residencia de personas mayores Ciudad de Huesca. Salud. Huesca (España).
Resumen:
Las litiasis renales constituyen una patología muy frecuente en la población. Existen factores intrínsecos y factores extrínsecos que favorecen la formación de cálculos entre los que se encuentran el uso de determinados fármacos. Se distinguen dos mecanismos de acción. En primer lugar aquellas sustancias poco solubles que incrementan el riesgo de cristalización en la orina y formación de litiaisis. El segundo grupo actúan metabólicamente modificando el pH urinario o la excreción de calcio o vitamina D. Algunos de los fármacos antiepilépticos como la zonisamida utilizado en crisis parciales, tiene efecto inhibitorio sobre la anhidrasa carbónica aumentando el riesgo entre un 1,5-3,7% de formación de litiasis. Se presenta un caso de una paciente en tratamiento con zonisamida que presentó un cólico renal complicado.
Palabras clave:
litiasis renal, cólico renal, zonisamida, fármacos antiepilépticos
Summary:
Renal lithiasis are a very common pathology in the population. There are intrinsic  and extrinsic factors that favor the formation of stones, among which are the use of certain drugs. Two mechanisms of action are distinguished. In the first place, those substances that are not very soluble that increase the risk of crystallization in the urine and the formation of lithiasis. The second group acts metabolically by modifying urinary pH or the excretion of calcium or vitamin D. Some of the antiepileptic drugs, such as zonisamide used in partial seizures, have an inhibitory effect on carbonic anhydrase, increasing the risk between 1.5-3.7 % of stone formation. We present a case of a patient under treatment with zonisamide who presented complicated renal colic.
Keywords:
renal lithiasis, renal colic, zonisamide, antiepileptic drugs
DESARROLLO DEL CASO
Introducción:
Paciente de 28 años con antecedentes médicos de epilepsia criptogenética de reciente diagnóstico sin antecedentes quirúrgicos previos ni alergias a medicamentos. En tratamiento con Zonisamida 300mg cada 24 horas. Valorada en  dos ocasiones en Atención Primaria  por infección del tracto urinario tratado con ibuprofeno 400 mg cada 8 horas y fosfomicina 3 g. A las 48 horas comenzó con fiebre de 38ºC, malestar general, vómitos y resistencia a la analgesia por lo que acudió al Servicio de urgencias.  Tras estabilización de la paciente se solicitó una analítica sanguínea, una radiografía de abdomen y una ecografía de vías urinarias con presunto diagnóstico de cólico renal izquierdo complicado (Ver Imagen 1 y 2 al final del artículo). Las pruebas complementarias objetivaron una ectasia pielocalicial izquierda (pelvis renal de 17 mm), con imagen ecogénica con sombra posterior sugestiva de litiasis  de aproximadamente 9 mm,en unión pieloureteral. Dada la estabilidad de la paciente y la ausencia de alteración en la función renal en la analítica sanguínea se decidió alta hospitalaria del Servicio de Urgencias y se citó en 14 días en el Servicio de Urología (Litotricia) para eliminación del cálculo. A las 4 horas de la intervención  la paciente comienza con mal estado general, hematuria macroscópica y dolor 9/10 en la escala de EVA. Acude de nuevo a urgencias donde se estabiliza con sueroterapia, analgesia y antieméticos y se solicitan  pruebas complementarias consistentes en una analítica sanguínea, una radiografía de abdomen y una ecografía abdominal.
Exploración física:
Tensión Arterial: 100/56, Frecuencia Cardiaca: 110 p.m., Temperatura: 38ºC, Saturación de Oxigeno: 98%. Paciente consciente y orientada en persona, espacio y tiempo. Normovolémica y normohidratada. La auscultación cardiopulmonar fue normal. A la exploración abdominal se objetivó intenso dolor a la palpación del trayecto renoureteral izquierdo con defensa abdominal así como puño percusión izquierda positiva. No se palparon masas ni megalias. Las extremidades inferiores eran normales sin signos de trombosis venosa profunda ni edemas.
Pruebas diagnósticas:
-Analítica sanguínea: urea 0,4 mg/dl, creatinina 1,3 mg/dl. Resto sin alteraciones destacables
Analitica de orina: cuerpos cetónicos positivos, hematuria, leucocitos 10-20 por campo, flora bacteriana ausente. Hemograma y estudio de coagulación sin alteraciones destacables .
– Radiografía de abdomen: calle litiásica en trayecto ureteral distal izquierdo, de longitud aproximadamente 40-45 mm.(Ver Imagen 3 al final del artículo)
-Ecografía de abdomen: Riñón izquierdo ligeramente aumentado de tamaño. Ectasia pielocalicial izquierda grado II (pelvis renal de 16 mm), sin imágenes litiásicas ecográficas sobre silueta renal. Vejiga moderadamente replecionada, sin aparentes alteraciones de contenido. No se objetivó  jet ureteral. Imágenes ecogénicas subcentimétricas yuxtameatales izquierdas, en relación con litiasis, con uréter distal mínimamente distendido.(Ver Imagen 4 al final del artículo)
Se decide de manera urgente bajo anestesia y previa profilaxis antibiótica colocación de  stent ureteral doble J AA 7 Ch sin incidencias quirúrgicas posteriores. Se realizó radiografía de control (Ver Imagen 5 al final del artículo). Tras la extracción de los fragmentos en quirófano se analizó la composición siendo la composición  Fosfocarbonato apatita (Ver Imagen 6 al final del artículo). La paciente fue dada de alta de Urología sin alteraciones postoperatorias. Se citó en dos semanas  para retirada de stent llevada a cabo sin incidencias.
Debido a la composición de la litiasis se sospechó asociación con el  tratamiento antiepiléptico con Zonisamida por lo que se suspendió y se inició  de manera escalonada tratamiento con Levetiracepam 500 mg cada 12 horas. Actualmente la paciente está asintomática y no ha vuelto a presentar más episodios de cólico renal.
Conclusiones:
La litiasis renal es una patología sumamente frecuente en los países desarrollados con una prevalencia del 5,06% y una incidencia del 1% en España.  La formación de la litiasis es posible mediante varios mecanismos. La más frecuente es debida al aumento de la concentración urinaria de los componentes del cristal (calcio, oxalato, fosfato, ácido úrico o cistina). Las litiasis más frecuentes (80%) son las cálcicas, mayoritariamente de oxalato cálcico, pero hasta el 40% son mixtas (oxalato y fosfato cálcico). También puede favorecer la disminución de la diuresis o las modificaciones en el pH urinario Un pH urinario ácido favorece la formación de cálculos de ácido úrico y uno alcalino favorece la génesis de los de fosfato cálcico. Otros de los factores predisponentes son los fármacos representando entre el 1-2% de los cálculos renales. Se pueden producir por dos causas: fármacos con poca solubilidad en orina que originan cristalización de los mismos formando cálculos (Atazanavir, inhibidores de la proteasa) y los fármacos que actúan metabólicamente sobre el pH urinario y/o la excreción de calcio, oxalato, citrato, ácido úrico u otras purinas. Dentro de este segundo grupo estarían los suplementos de calcio / vitamina D no controlados, o los   inhibidores de la anhidrasa carbónica como la acetazolamida,  el topiramato o la zonisamida.
La zonisamida es un fármaco antiepiléptico utilizado en monoterapia en las crisis parciales, con o sin generalización secundaria, en adultos con epilepsia recién diagnosticada. Dentro de sus mecanismos de acción presenta una acción inhibitoria de la anhidrasa carbónica lo que implica como efecto secundario la posibilidad de aumentar el  riesgo de urolitiasis en un 1,5-3,7%. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica producen acidosis metabólica hiperclorémica sin desequilibrio aniónico (disminución del bicarbonato  sérico sin alcalosis respiratoria crónica) por bloqueo en la reabsorción del bicarbonato y por reducción en la excreción del ácido. Este efecto es más frecuente en pacientes jóvenes. La acidosis favorece la reabsorción ósea en el hueso y su excreción por la orina. Además, la acidosis sistémica aumenta el metabolismo celular del citrato y favorece la reabsorción tubular, lo que provoca una hipocitraturia, y esta la precipitación de sales cálcicas en orina. Por lo tanto, estos fármacos favorecen la nefrolitiasis por ambos mecanismos. Una de las contraindicaciones para el uso de este fármaco es la aparición de litiasis renal como el caso presentado actualmente lo que conllevó a modificar el tratamiento antiepiléptico. Es preciso un seguimiento y control de los pacientes que inician tratamiento con este fármaco, sobre todo si tienen antecedentes familiares o personales de nefrolitiaisis. En general se debe aconsejar aumentar la ingesta hídrica, evitar dietas hiperproteicas y en algún caso concreto asociar citrato potásico como profilaxis estandar.
Ver anexo
Bibliografía:
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