Lumbalgia desgarradora por rotura de aneurisma de aorta abdominal

Puntos destacados
 ▻El aneurisma de aorta abdominal es una patología importante a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de una lumbalgia crónica.
 ▻La lumbalgia aguda desgarradora puede ser el motivo de consulta de un paciente con aneurisma de aorta abdominal complicado con una rotura.

Introducción
Los aneurismas en la aorta abdominal (AAA) son más frecuentes que los aneurismas en la aorta torácica y son de 5 a 10 veces más frecuentes en hombres. La etiología de los AAA es multifactorial, pero por lo general la principal causa es la aterosclerosis. Entre los principales factores de riesgo están: edad, sexo masculino, raza caucásica, hipertensión arterial, tabaquismo, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad arterial periférica, etc.

La mayoría de los AAA son asintomáticos (75%), pudiendo diagnosticarse de manera incidental. Sus principales complicaciones son las fístulas aortoentéricas, infecciones, compresión de estructuras vecinas, isquemia de órganos intrabdominal, trombosis y roturas, siendo esta última la complicación más frecuente.

Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Varón de 78 años, fumador, hipertenso, en tratamiento con ramipril 10 mg/1 comprimido diario. También llevaba 2 meses en tratamiento con paracetamol/tramadol 325/37,5 mg/1 comprimido cada 8 horas por lumbalgia mecánica crónica, para la cual se había automedicado 10 días previos a la consulta en urgencias con dexketoprofeno 25 mg/ 1 comprimido cada 8 horas. Acudió refiriendo lumbalgia izquierda desgarradora, irradiada a miembro inferior e ingle ipsilateral. Sufría esta lumbalgia desde hacía semanas pero en la mañana de aquel día se había hecho insoportable, sin control, a pesar de con la ingesta de analgésicos en dosis elevadas. En ese momento negaba disuria, hematuria y fiebre.

Exploración física
En la exploración física destacaba una tensión arterial de 180/105 mm Hg y una frecuencia cardiaca de 105 lpm. Pulso pedio izquierdo ausente. El abdomen era doloroso en zona inguinal izquierda sin que se palpara tumoración.

Pruebas complementarias
Hemoglobina: 11,2 g/dL; plaquetas: 472 10 g/L; dimero D: 1350 ng/mL. Resto de la coagulación normal. Creatinina: 2,5 mg /dL; gasometria arterial: pH 7,2.

Se le realizó un ANGIO-TAC abdomino-pélvico de urgencia que mostraba una gran dilatación aneurismática de la aorta abdominal con signos de rotura, apreciando salida de contraste a peritoneo a través de solución de continuidad en su pared izquierda, además de presencia de gran colección líquida intraabdominal en la región izquierda que se extendía al canal inguinal izquierdo, sugestiva de hemática procedente de dicha rotura aneurismática.

Diagnóstico
Rotura de aneurisma de la aorta abdominal.

Evolución
Tras la realización urgente del ANGIO-TAC y analgesia con opiodes, se trasladó a la UCI desde el departamento de radiología y valoración por el equipo de guardia de cirugía vascular en dicha sala. En aproximadamente 1 hora desde su llegada el paciente se encontraba en estado de shock hipovolémico irreversible, con TAS menor de 70 mmHg, acidosis y creatinina elevada. Se tomó entonces la decisión de desestimar la cirugía urgente y llevar a cabo un tratamiento paliativo hasta el fallecimiento del paciente en pocos minutos.

Discusión
La rotura de un aneurisma de la aorta abdominal (AAAr) es una emergencia quirúrgica, con una tasa de mortalidad que alcanza un 80%. Algunos pacientes presentan la clásica triada de: dolor abdominal o lumbar, hipotensión y masa abdominal pulsátil, sin embargo, esta triada solo es detectada en el 25-50% de los pacientes.

La localización de la rotura condiciona su manifestación; la rotura posterior en la cavidad retroperitoneal es la más frecuente; la rotura en la cara anterior, abierta a la cavidad peritoneal, provoca inestabilidad hemodinámica y muerte muchas veces antes de la atención médica.

Nuestro paciente era hipertenso, fumador, con aneurisma abdominal de 9 cm de diámetro. Sufrió una rotura con hemorragia intraabdominal, proceso más grave que cuando la rotura es retroperitoneal. Además, al principio se trataba solo de una pequeña fisura que hizo que el paciente estuviera muchas horas con dolor antes de decidir ir al hospital, llegando a urgencias con cifras tensionales elevadas que hicieron pensar inicialmente en la posibilidad de una disección aórtica, pero su hemodinámica se deterioró bruscamente.

En la historia de la enfermedad se recogía como antecedentes la toma de analgésicos y AINE como tratamiento de lumbalgia crónica mecánica. Según plantean H. Seckin y colaboradores, el aneurisma de la aorta abdominal debería ser considerado en el diagnóstico diferencial de la lumbalgia crónica, especialmente en fumadores, varones, hipertensos y mayores de 55 años. Los síntomas radiculares están causados por la compresión nerviosa del aneurisma, que en muchas ocasiones no se diagnostica, dando lugar a que el aneurisma se complique.

Para evitar la complicación, la reparación quirúrgica está indicada en aneurismas abdominales asintomáticos de más de 5 cm y aneurismas sintomáticos, con el fin de aliviar los síntomas y reducir el riesgo de muerte.

El TAC es la prueba clave ante la sospecha de un AAAr. El ANGIO-TAC abdomino-pélvico, con cortes realizados a 1 mm confirman el diagnóstico, además de determinar si es factible la reparación endovascular del aneurisma.

Si las posibilidades de supervivencia de un paciente con AAAr son bajas, el tratamiento paliativo puede presentarse como una opción. Se han propuesto multitud de escalas de mortalidad en el AAAr, la última de ellas es la escala de riesgo de Harborview, que considera únicamente variables preoperatorias. En ella, factores predictivos de 100% de mortalidad son: edad mayor de 76 años, creatinina mayor de 2 mg /dl, pH menor de 7,2 y TAS menor de 70 mmHg.

En nuestro caso el ANGIO-TAC realizado en urgencias fue clave para el diagnóstico. Además, existía hemorragia activa con salida de contraste a la cavidad peritoneal. Después de ser valorado con cirugía vascular, se decidió tratamiento paliativo, pues el paciente se encontraba en shock hipovolémico descompensado irreversible en muy poco tiempo después de su llegada, sin posibilidades de supervivencia según la escala de Harborview.

Conclusiones
El AAAr es una patología altamente mortal y la lumbalgia crónica puede ser una forma de expresión del aneurisma no complicado, por lo que un diagnóstico y tratamiento precoz en esta etapa pueden evitar complicaciones. Los elementos esenciales para la supervivencia del paciente ante una lumbalgia aguda desgarradora son: pensar en la posibilidad de un AAAr, ser rápidos en el diagnóstico y plantear el abordaje quirúrgico.

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