ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Varón de 49 años de edad. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial de muy difícil control en tratamiento con 4 fármacos, en seguimiento por nefrología. No diabetes mellitus, ni dislipemias. No hábitos tóxicos. Enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía intersticial por reflujo vesicoureteral con inicio de hemodiálisis a los 31 años (en 1989), doble trasplante renal en 1992 y 2015, ambos disfuncionantes y embolizados, actualmente en estudio para nuevo trasplante y en hemodiálisis. Múltiples complicaciones a nivel de las fístulas arterio-venosas (FAV) (estenosis, obstrucción), presenta actualmente FAV en miembro superior derecho. Anemia multifactorial en tratamiento con eritropoyetina y trasfusiones. Hiperparatiroidismo secundario resistente con osteodistrofia renal y adenoma paratiroideo en lóbulo inferior derecho. No cardiopatía estructural significativa salvo hipertrofia ventricular moderada con FEVI normal. Tratamiento crónico: pantoprazol 20 mg/12 h, acfol 1 comprimido/24 h, losartán 100 mg/24 h, manidipino 10 mg/24 h, metoprolol 100 mg/12 h, prednisona 2,5/24 h, carduran 4 mg/12 h, resincalcio 1 sobre/24 h, septrim 1 comprimido/48 h.

Enfermedad actual
Tras una sesión de hemodiálisis, el paciente presenta sensación de mal estado general y palpitaciones, con estabilidad hemodinámica. En monitor se documenta taquicardia de QRS ancho a 150 latidos por minuto (lpm). Se realiza electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, interpretándose como una taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS), por lo que se administran 4 bolos de 100 mg de procainamida, pasando a una taquicardia de QRS estrecho arrítmica que impresiona de taquicardia auricular y seguidamente entra en ritmo sinusal.   Exploración física Tensión arterial 190/100, 70 lpm, saturación 98% basal. No ingurgitación yugular. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin sobreañadidos. Auscultación cardiaca: ruidos cardíacos rítmicos, soplo sistólico II/VI en ápex. Abdomen: blando, no doloroso, con injerto renal en FID. Extremidades inferiores sin edemas. Pulsos pedios palpables y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica al ingreso: Bioquímica: creatinina 4,74 mg/dl, Filtrado glomerular estimado 13 ml/min/1,73, ácido úrico 5,04 mg/dl, triglicéridos 109 mg/dl, colesterol total 112 mg/dl, HDL 30 mg/dl, LDL 60 mg/dl, BR total < 1,20mg/dl, AST 15 U/l, ALT 13 U/l, GGT 22 U/l, sodio 141 mmol/l, potasio 5,39 mmol/l, magnesio 1,85 mg/dl, fosfato inorgánico 6,3 mg/dl, Hb A1c: 3,90%. Albúmina 3080 mg/dl. TSH 1,98 pico UI/ml, T4 libre 1,26 ng/dl. Hemograma: Hemoglobina 9,5 g/dl, VMC 94 fl, CHCM 30,5 g/dl, plaquetas 204000, leucocitos 5990, neutrófilos 3960 (66,2%), linfocitos 570 (21,2%). Coagulación: TP 12s, ATP 79%, INR 1,17, TTPA 35,9s. Gasometría urgente tras la taquicardia: pH 7,480, pCO2 41 mmHg, pO2 93 mmHg, Sodio 131 mmol/l, potasio 4,7 mmol/l, bicarbonato 40,5 mmol/l, saturación de oxígeno 97,8%. Radiografía de tórax al ingreso: índice cardiotorácico normal sin signos de congestión ni pinzamiento de senos costofrénicos. Aorta calcificada sin otros hallazgos. Electrocardiograma (ECG) al ingreso: taquicardia regular de QRS ancho a 153 lpm con morfología de bloqueo completo de rama derecha (BCRDHH), eje superior; no se objetivan latidos de fusión, disociación AV ni concordancia en precordiales. Ecocardiograma transtorácico al ingreso: ventrículo izquierdo no dilatado con hipertrofia concéntrica moderada y función global sistólica conservada sin trastornos segmentarios. Aurícula izquierda dilatada de forma moderada. Ventrículo derecho de tamaño normal y contractilidad conservada. Esclerosis mitroaórtica sin repercusión (insuficiencia mitral ligera). Patrón de llenado: alteración de la relajación. Derrame pericárdico mínimo posterior sin repercusión. Aorta normal. Estudio electrofisiológico (EEF): conducción ventriculoauricular pobre y decremental. Punto de Wenkebach anterógrado 360 ms, no preexitación manifiesta con estimulación auricular; con administración de adenosina se evidencia preexitación a bajas frecuencias pero también bloqueo simultáneo de vía y nodo auriculoventricular (NAV) (ondas P bloqueadas). No se consigue la inducción de taquicardias auriculares ni tras infusión de isoprenalina. Mapeo por seno coronario objetivándose durante rachas de preexitación manifiesta zona de mayor precocidad ventricular a nivel posterior-postero lateral y patrón de preexitación que concuerda (12/12) con taquicardia clínica. Se realiza punción transeptal, se mapea anillo mitral hasta identificar zona de máxima preexitación ventricular en zona posterior, precisando varias aplicaciones para conseguir ablación de la vía, finalmente se comprueba con adenosina. Al finalizar presenta fibrilación auricular tras adenosina, se realiza cardioversión eléctrica con éxito.


EVOLUCIÓN CLÍNICA
El paciente ingresa en la unidad de cuidados intermedios cardiológicos para monitorización. A su llegada se realiza ecocardiograma transtorácico que objetiva hipertrofia concéntrica con función global sistólica normal sin trastornos segmentarios. Los trazados de taquicardia con QRS ancho se interpretan inicialmente como taquicardia ventricular originada en el músculo papilar posterior (QRS con morfología de BCRDHH y eje superior), por lo que iniciamos tratamiento con verapamilo oral (120 mg cada 12 horas), a pesar de lo cual sigue presentando episodios de taquicardia con QRS ancho en monitor, autolimitados. En los ECG de 12 derivaciones diarios presenta ritmo sinusal a 75 lpm, con datos de crecimiento ventricular, transición precoz y hemibloqueo anterior izquierdo (HBAIHH), con una pseudo-onda delta en derivaciones inferiores y de V3-V5, que se interpreta como alteraciones propias de la hipertrofia ventricular. Dos días después se realiza ECG, en ritmo sinusal a 82 lpm donde se objetiva onda delta manifiesta; además en telemetría se observa preexcitación más manifiesta en extrasístoles supraventriculares . Si bien inicialmente se interpretó la taquicardia de QRS ancho como TVMS, y la onda delta como pseudoonda delta en el contexto de hipertrofia ventricular, lo que nos hizo sospechar una posible preexcitación fue el ECG inmediatamente posterior a la infusión de procainamida, en el cual se objetivó un QRS basal estrecho sin onda delta y cómo en los días siguientes, sin el efecto de la procainamida, se observa en los ECG en ritmo sinusal una onda delta poco manifiesta que se hizo más expresiva con el tratamiento con verapamilo. Ante la sospecha de vía accesoria lateral izquierda realizamos test con 12 mg de adenosina i.v., poniéndose de manifiesto la preexcitación. Se comenta el caso con arritmología y se realiza estudio electrofisiológico, donde se objetiva vía accesoria en porción posterior del anillo mitral que es ablacionada con éxito, desapareciendo la preexcitación en los ECG de control.

DIAGNÓSTICO
Taquicardia auricular preexcitada por vía accesoria localizada en porción posterior del anillo mitral.
Ablación exitosa de vía accesoria.
Cardiopatía hipertensiva con disfunción diastólica.
Enfermedad renal crónica estadio V.