Anamnesis
Varón de 68 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 de muy larga evolución (46 años) y difícil control metabólico, con complicaciones micro y macroangiopáticas, hipertensión arterial, exfumador y con cardiopatía isquémica con la colocación de 14 stents. Sobre las 10 h del día de su ingreso, al intentar conducir su coche, su familia lo nota confuso, somnoliento, con lenguaje extraño y pérdida de fuerza en las extremidades izquierdas. Es traído a Urgencias por el 061, activando el código ictus.

Examen físico
TAMSD: 160/73 mmHg, TAMSI: 125/65 mmHg, temperatura 36,5 oC, frecuencia cardiaca 78 lpm, saturación de O2 100%. Exploración general: auscultación cardiopulmonar normal. Resto de exploración sistémica sin hallazgos a destacar. Exploración neurológica: somnoliento, despierta al estímulo táctil fuerte. Es capaz de responder correctamente su nombre, mes y edad. Obedece órdenes. Desviación oculocefálica forzada. Hemianopsia homónima izquierda. Parálisis facial supranuclear izquierda. Hemiparesia izquierda grave (miembro superior izquierdo pléjico y miembro inferior izquierdo con algún movimiento en plano horizontal). RCP extensor izquierdo. Hipoestesia tactoalgésica grave en el hemicuerpo izquierdo.


Pruebas complementarias
• Bioquímica: glucosa 166 mg/dl, perfiles hepático y renal normales.
• Hemograma y coagulación normales.
• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal, bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado, bloqueo de rama derecha.
• Tomografía computarizada (TC) craneal inicial: hiperdensidad en la arteria cerebral media derecha. Borramiento de los ganglios basales derechos como signo precoz de infarto isquémico.
• TC craneal de control: evidencia de infarto isquémico putaminal derecho.
• Estudio angiográfico (previo al rescate agudo intraarterial): oclusión de la arteria cerebral media derecha, ambas arterias cerebrales anteriores se rellenan desde la arteria carótida interna derecha; circulación escasa por piales desde la arteria cerebral anterior y posterior derechas.
• Ecocardiografía: ventrículo izquierdo (VI) no dilatado, 43 mm sin hipertrofia, hipocinesia grave-acinesia en el segmento inferior basal-medio y lateral apical con normocontractilidad del resto y FE del 51%. No trombos intracavitarios.
• Holter de arritmias: bloqueo AV de segundo grado tipo I, que posteriormente progresa a bloqueo 2:1. Extrasístoles ventriculares frecuentes. No fibrilación auricular.

Diagnóstico
Ictus isquémico en el territorio de arteria cerebral media derecha, de origen cardioembólico. Tratamiento Fibrinólisis IV y rescate agudo intraarterial.

Evolución
El paciente presentaba criterios para tratamiento con fibrinólisis IV, por lo cual esta se llevó a cabo a los 30 minutos del inicio de los síntomas, sin modificarse su estado al término de la misma. Tomografía computarizada craneal inicial: hiperdensidad de la arteria cerebral media derecha. Isquemia putaminal derecha.
Por dicho motivo se decidió tratamiento mediante rescate agudo intraarterial, el cual se realizó antes de las 2 horas del inicio de los síntomas. Durante el procedimiento se llevaron a cabo tres pases con stent Solitaire® y extracción del material trombótico, con recanalización completa de la arteria.
Angiografía cerebral. Obstrucción del flujo en la arteria cerebral media derecha. Recanalización de la arteria cerebral media derecha.
La evolución del paciente fue muy favorable, encontrándose asintomático al alta.