RESUMEN
Se trata de un plan de cuidados de enfermería de un paciente recién diagnosticado de una neoplasia maligna de colon, cuyo tratamiento supone la administración de fármacos quimioterápicos y un cambio en su imagen corporal. En este trabajo, se valora la situación del paciente con los diagnósticos de enfermería NANDA, NOC y NIC.
PALABRAS CLAVE:
Plan de cuidados enfermero, caso clínico, intervención enfermera.
ABSTRACT
This is a nursing care plan for a newly diagnosed patient with a malignant neoplasm of the colon, whose treatment involves the administration of chemotherapy drugs and a change in body image. In this work, the patient’s situation is assessed with NANDA, NOC and NIC nursing diagnoses.
KEY WORDS
: Nursing care plan, clinical case, nursing intervention.
INTRODUCCIÓN
Pedro tiene 61 años, vive en un pueblo a 30 minutos de Zaragoza y trabaja en una bodega de vinos. Vive con su mujer y con su hijo. Su mujer trabaja de profesora en el colegio y su hijo ni trabaja ni estudia.
Hace 10 años debutó con una diabetes mellitus, principalmente relacionado con una mala alimentación, consumo de tabaco, sedentarismo, hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Desde entonces, lleva un buen control de la enfermedad y progresivamente ha cambiado su estilo de vida, sale a caminar siempre que puede, está intentando dejar de fumar y el único aspecto que se le está resistiendo es el cambio en la alimentación.
Recientemente, se hizo la prueba de sangre oculta en heces y le dio positivo. Tras hacerse una colonoscopia y una biopsia del colon, le han diagnosticado una neoplasia maligna en el colon. El oncólogo le dijo que tendría que recibir tratamiento quimioterápico y posiblemente una intervención quirúrgica en la que se le colocaría una colostomía temporal. A consecuencia de esto, está deprimido, tiene ansiedad y le da miedo tanto el tratamiento quimioterápico como el manejo de una colostomía. Muchas son las preguntas que se hace sobre que pensaran de mí, cómo podré vivir con esta “bolsa”, podré seguir trabajando, me voy a morir…
Nivel de estudios:
estudios elementales de primaria.
Medidas antropométricas:
Peso: 85 Kg
Altura: 174 cm
IMC: 28,14
Constantes vitales:
TA: 155/80
FC: 85 lpm
FR: 16 rpm
Sat O
2
: 95%
Antecedentes médicos:
diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, hiperplasia benigna de próstata, tromboembolismo pulmonar, neoplasia maligna de colon.
Antecedentes familiares:
ninguno familiar padeció una neoplasia maligna de colon. Cabe destacar la muerte de su padre y su abuelo por un infarto.
Antecedentes quirúrgicos:
Alergias:
alérgico al yodo.
Medicación actual:
atorvastatina, metformina, amlodipino, tamsulosina, metamizol.
VALORACIÓN
De acuerdo con las necesidades básicas de Virginia Henderson, se hace la siguiente valoración.
OXIGENACIÓN:
Manifestación de dependencia
: No
Manifestación de independencia:
no requiere oxigeno y tiene una adecuada oxigenación.
Datos que considerar:
la saturación en la consulta de enfermería suele oscilar entre 95-98%.
ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
Manifestación de dependencia
: No bebe casi agua y su alimentación se centra en alimentos con mucha grasa y pocos vegetales y legumbres.
Manifestación de independencia:
Va a un nutricionista junto con su mujer y están intentando cambiar su alimentación, aunque muy lentamente.
Datos que considerar:
Se ha comprometido en hacerse un huerto y así comer más vegetales.
ELIMINACIÓN:
Manifestación de dependencia
: En los últimos meses ha observado que tan pronto va estreñido como diarreico.
Manifestación de independencia:
Mantiene todos los días el horario para ir al baño.
Datos que considerar:
se ha dado cuenta de cambios en el color y tamaño de las deposiciones.
MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
Manifestación de dependencia
: Antes de que le diagnosticaran la diabetes, era totalmente sedentario.
Manifestación de independencia:
Mantiene una postura adecuada en el trabajo y se ha impuesto a si mismo como rutina salir a caminar todos los dias.
Datos que considerar:
Su trabajo no requiere de mucho desgaste físico.
SUEÑO Y DESCANSO:
Manifestación de dependencia
: Desde que le diagnosticaron la neoplasia maligna le cuesta mucho más conciliar el sueño.
Manifestación de independencia:
No se observa.
Datos que considerar:
Cree que, en la próxima visita con el médico, le dirá que le recete algo para dormir.
VESTIMENTA:
Manifestación de dependencia
: No se observa.
Manifestación de independencia:
No se observa.
Datos que considerar:
No se observa.
TERMORREGULACIÓN:
Manifestación de dependencia
: No se observa.
Manifestación de independencia:
No se observa.
Datos que considerar:
No se observa.
HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Manifestación de dependencia
: No se observa.
Manifestación de independencia:
es un hombre aseado y limpio.
Datos que considerar:
No se observa.
9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:
Manifestación de dependencia
: sigue fumando, aunque mucho menos desde que le diagnosticaron la diabetes.
Manifestación de independencia:
No se observa.
Datos que considerar:
Es alérgico al yodo y toma siempre precauciones para evitar reacciones anafilácticas.
10. COMUNICARSE:
Manifestación de dependencia
: No se observa.
Manifestación de independencia:
No se observa.
Datos que considerar:
No se observa.
11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:
Manifestación de dependencia
: No se observa.
Manifestación de independencia:
No se observa.
Datos que considerar:
No se observa.
TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
Manifestación de dependencia
. No se observa.
Manifestación de independencia:
le gusta su trabajo y siempre va contento a trabajar.
Datos que considerar:
Desde que le han diagnosticado la neoplasia maligna no tiene ganas ni de trabajar ni de vivir.
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Manifestación de dependencia
: No se observa.
Manifestación de independencia:
No se observa.
Datos que considerar:
No se observa.
APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:
Manifestación de dependencia
: No se observa.
Manifestación de independencia:
No se observa.
Datos que considerar:
No se observa.
DIAGNÓSTICO
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
REALES
Hipertensión arterial.
Hipercolesterolemia
Hiperplasia benigna de próstata
Neoplasia maligna de colon
Diabetes mellitus
POTENCIALES
Complicación potencial de hiperglucemia/hipoglucemia secundaria a mala alimentación.
Complicación potencial de ansiedad secundario a tratamiento de neoplasia maligna de colon.
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA
En este caso clínico, el paciente no requiere ningún diagnóstico de autonomía.
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDECIA
DxE reales:
(00069) Afrontamiento ineficaz r/c sentido de control insuficiente m/p incapacidad para manejar la situación
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
NOC: (1806) Conocimiento: recursos sanitarios
Dominio IV: conocimiento y conducta de salud
Clase S: conocimiento sobre salud
Indicadores:
(180602) Cuándo contactar con un profesional sanitario
(180607) Recursos sociales de ayuda disponibles
NOC: (1308) Adaptación a la discapacidad física
Dominio III: salud psicosocial
Clase N: adaptación psicosocial
Indicadores:
(130804) Modifica el estilo de vida para adaptarse a la discapacidad
(130807) Identifica maneras para aumentar la sensación de control
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento
Campos 3: conductual
Clase R: ayuda para el afrontamiento
Actividades:
Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo
Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado
NIC: (4360) Modificación de la conducta
Campos 3: conductual
Clase O: terapia conductual
Actividades:
Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos
Presentar al paciente a personas (o grupos) que hayan superado con éxito la misma experiencia
Ansiedad (00146) r/c grandes cambios tras una enfermedad maligna m/p preocupación
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
NOC: (1300) Aceptación: estado de salud
Dominio III: Salud psicosocial
Clase N: Adaptación psicosocial
Indicadores:
(130008) Reconoce la realidad de la situación de salud
(130010) Afrontamiento de la situación de salud
NOC: (1302) Afrontamiento de problemas
Dominio III: Salud psicosocial
Clase N: Adaptación psicosocial
Indicadores:
(130220) Busca información acreditada sobre el diagnóstico
(130221) Busca información acreditada sobre el tratamiento
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC: Disminución de la ansiedad (5820)
Campos 3: Conductual
Clase T: Fomento de la comodidad psicológica
Actividades:
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación
NIC: (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad
Campos 3: Conductual
Clase S: Educación de los pacientes
Actividades:
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad
Describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español, traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español, traducción de la 6ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
Categorías
Enfermería
Etiquetas
caso clínico
,
casos clínicos de Enfermería
,
intervención enfermera
,
plan de cuidados enfermero
Plan de cuidados en paciente tratada con radioterapia mamaria
Proceso enfermero en paciente con tapón de cerumen