Anamnesis
Varón de 58 años de edad, con antecedentes de fumador de 50 paquetes/año hasta 2002, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hiperuricemia, hipercolesterolemia, pancreatitis alitiásica y cardiopatía isquémica con episodio de infarto agudo de miocardio anterior en 2002. El paciente permanece asintomático hasta agosto de 2010, cuando, realizando actividades cotidianas, nota un "chasquido" en la cadera derecha seguido de un dolor agudo de intensidad EVA 8/10. Por este motivo es valorado en el Servicio de Urgencias, objetivándose en la radiografía simple una fractura oblicua a nivel de la pala ilíaca derecha, que se confirmó mediante resonancia magnética. Ante esta situación se optó por un tratamiento conservador con colocación de un corsé ortopédico. Paralelamente, el paciente fue ingresado para la realización de pruebas diagnósticas enfocadas a filiar la etiología de la fractura ante la ausencia de causa evidente.

Exploración física
Índice de Karnofsky 80, ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group) 1, afebril, normohidratado, palidez mucocutánea, eupneico con buena tolerancia al decúbito. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando, depresible, leve dolor a la palpación en hipocondrio derecho, hepatomegalia de 2 cm. Ausencia de adenopatías a ningún nivel. Testículos normales. Extremidades sin edemas ni datos de trombosis profunda.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 6,2 g/dl; Bioquímica: creatinina 1,99 mg/dl.
• Marcadores tumorales: LDH 2.206 UI/l; AFP 559 UI/l; B-HCG > 450.000 mUI/ml.
• Ecografía testicular: ambos testículos dentro de la normalidad.
• Tomografía computarizada toracoabdominopélvica: nódulos pulmonares bilaterales, lesiones ocupantes de espacio hepáticas múltiples en ambos lóbulos de hasta 6,5 cm, metástasis óseas en la pala ilíaca derecha (gran componente de partes blandas) y varios arcos costales, y dos masas de hasta 4 cm en el riñón derecho (en espacio hepatorrenal).

Diagnóstico
Ante estos hallazgos, se realiza un tru-cut guiado por ecografía de la masa de las partes blandas localizada en la región de la pala ilíaca derecha, por ser la más accesible. El diagnóstico anatomopatológico describió la presencia de un tumor germinal no seminomatoso de patrón mixto. Se valoró como un tumor germinal no seminomatoso, extragonadal, de mal pronóstico (según la clasificación de la IGCCCG) por presentar cifras de AFP, B-HCG y LDH muy elevadas, así como metástasis pulmonares, hepáticas y óseas.

Tratamiento y evolución
El paciente fue trasladado a la planta de Oncología para la administración de quimioterapia con esquema BEP convencional (etopósido 100 mg/m2, días 1 a 5 + cisplatino 20 mg/m2, días 1 a 5, + bleomicina 30 mg semanal) y transfundir varios concentrados de hematíes. Durante el tercer día de la infusión, presentó disnea de instauración brusca asociada con de-saturación de oxígeno, sin dolor torácico ni fiebre. A la exploración física, se encontraba hipotenso, taquicárdico, sudoroso, con crepitantes pulmonares bibasales y edemas con fóvea hasta las rodillas. En ese momento se suspendió la administración de quimioterapia y el paciente se estabilizó clínica y hemodinámicamente tras diuréticos y oxigenoterapia, circunstancia que facilitó la realización de una angiotomografía computarizada torácica. Dicha prueba descartó la presencia de tromboembolimo pulmonar, pero puso de manifiesto la existencia de áreas en "vidrio deslustrado" con distribución bilateral y difusa sugestivas de neumonitis aguda secundaria a tratamiento sistémico. El paciente evolucionó desfavorablemente, presentando disnea de reposo, saturaciones de oxígeno por debajo del 85% y empeoramiento de la función renal, falleciendo ocho días después de haber parado la infusión de BEP. Finalmente, la necropsia confirmó que se trataba de un coriocarcinoma diseminado a hígado, riñón derecho, estómago, cuerpos vertebrales, pala ilíaca derecha y pulmones, donde además existía un daño alveolar difuso intenso en fase exudativa bilateral.