Anamnesis
Presentamos el caso de un varón de 53 años, soltero y oriundo Sevilla, fumador activo y alérgico a la penicilina, que como otros antecedentes personales (AP) de interés presenta factores de riesgo cardiovascular, insuficiencia cardiaca sistólica con disfunción ventricular grave secundaria a miocardiopatía dilatada idiopática, síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en tratamiento con CPAP nocturna y esquizofrenia paranoide, estable y en seguimiento. Tiene AF oncológicos de 2o grado no precoces, sin interés en relación al caso actual. La medicación domiciliaria activa relevante previa al diagnóstico incluía analgesia de primer escalón a demanda, bisoprolol 5 mg, ramipril 5 mg, eplerrenona 25 mg, simvastatina 20 mg, ranitidina 300 mg, paliperidona 6 mg, clotiapina 40 mg
En septiembre de 2016 consulta en Urgencias por un nódulo en testículo izquierdo asociado a signos inflamatorios (doloroso, eritematoso, con aumento de temperatura local) por el que inicia antibioterapia ante el diagnóstico de sospecha de orquiepididimitis no complicada. Ante la ausencia de mejoría, se realiza ecografía testicular en ámbito privado que objetiva un nódulo de ecogenicidad heterogénea compatible con neoplasia testicular, por lo que, en noviembre, ingresa e inicia estudio en Urología de Hospital comarcal, realizándose estudio de extensión (TC tórax, abdomen y pelvis) y orquiectomía izquierda vía inguinal diagnóstico-terapéutica, sin incidencias ni complicaciones posquirúrgicas asociadas.
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica es diagnóstico de TCG mixto (90 % seminoma y 10 % teratoma con diferenciación escamosa) que invade cordón espermático (pT3), con hallazgo en el estudio de extensión de afectación ganglionar locorregional (N2) y a distancia (M1a), con adenopatías pulmonares patológicas y nódulo cavitado en LII compatible con metástasis pulmonar.
Tras esto, es derivado para valoración de tratamiento sistémico y seguimiento a Oncología Médica del HU Virgen del Rocío.
En diciembre es valorado por primer vez en consultas de Oncología Médica, y tras actualización de pruebas complementarias, es diagnosticado de TCG mixto de testículo izquierdo Estadio IIIA (pT3N2M1aS0) marcadores normalizados, tumor de buen pronóstico de acuerdo a la IGCCCG, proponiéndose quimioterapia de acuerdo al esquema cisplatino 20 mg/m2-etopósido 100 mg/m2 (EP) días 1-5, 4 ciclos cada 21 días, evitando bleomicina por edad e historia de tabaquismo relevante.
Recibe el primer ciclo a principios de enero de 2017, tras el cual presenta cuadro de sepsis de origen respiratorio (gripe A) en el contexto de neutropenia febril de alto riesgo, por lo que se retrasa administración de ciclo 2 y se plantea reducción de dosis del 20 % a partir del segundo ciclo y profilaxis con G-CSF. Finaliza el tratamiento con EP a mediados de marzo, habiendo continuado con toxicidad hematológica significativa en forma de plaquetopenia y anemia G3-G4 con requerimientos transfusionales reiterados. Como otras incidencias, después del segundo ciclo, presenta disfonía de nueva aparición secundaria a parálisis vocal izquierda objetivada por laringoscopia que se resuelve sin tratamiento específico. Tras completar los cuatro ciclos de EP, el paciente es diagnosticado de un tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica y necesidad de fibrinólisis que se lleva a cabo en UCI con buena evolución, resuelto y en seguimiento posterior en consultas de neumología-enfermedad tromboembólica (ETV).
Durante el seguimiento y monitorización de respuesta al tratamiento, presenta curso discordante de los valores de MT en relación a la respuesta radiológica objetivada. La BHGC muestra discreta y sostenida elevación, pero sin embargo se aprecia una respuesta radiológica favorable que muestra disminución de la afectación adenopática pulmonar.

Exploración física
Durante el seguimiento del paciente en consultas, la exploración física era anodina, con ausencia de nódulos o masas palpables en testículo derecho (contralateral) y auscultación pulmonar estable desde su primera visita, propia de un paciente fumador (hipofonesis generalizada y roncus dispersos en ambos hemitórax) así como crepitantes de predominio basal izquierdo tras el episodio de TEP.

Pruebas complementarias
Se realizaron durante su seguimiento analíticas con determinaciones seriadas de AFP, b-hCG y LDH junto a bioquímica básica y hemograma, así como TC de tórax, abdomen y pelvis, encontrando entre ambos hallazgos discordantes que planteaban dudas diagnósticas entre presencia de falsos positivos o causas espurias en la elevación de b-HCG, la presencia de otras neoplasias primarias o el desarrollo de progresión de su tumor germinal primario.

Diagnóstico
1. TCG mixto pT3 N2 M1a S0, estadio IIIA, sometido a orquiectomía izquierda vía inguinal + quimioterapia de 1a línea según esquema EP x 4 ciclos, con reducción de dosis del 20 % tras primer ciclo (fin en marzo 2017).
2. Sepsis de origen respiratorio (gripe A) en el contexto de neutropenia febril de alto riesgo tras primer ciclo de EP.
3. Disfonía de nueva aparición con paresia leve de cuerda vocal derecha e hiato fonatorio secundario autolimitada.
4. ETV extensa con expresión de TV de subclavia y yugular interna derecha, yugular interna izquierda y vena cava superior + TEP masivo de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica sometido a fibrinólisis en este contexto.
5. Posible PE pulmonar, hepática y ganglionar (retroperitoneal y pulmonar) en mayo 2017 aunque con irregular conducta de marcador tumoral iniciándose quimioterapia de 2a línea de rescate con TIP (junio 2017) y reducción de dosis del 20 % con shock séptico tras 1.er ciclo
6. Pendiente de filiar lesión pulmonar hiliar izquierda.

Tratamiento
1) Orquiectomía izquierda vía inguinal (noviembre de 2016).
2) Quimioterapia de primera línea con 4 ciclos de cisplatino 20 mg/m2: etopósido 100 mg/m2 (EP) días 1-5, 4 ciclos cada 21 días, con reducción del 20 % de dosis después los ciclos 3, 4 y 5 (enero-marzo 2017)
3) Quimioterapia de 2a línea con TIP (cisplatino 20 mg/m2-ifosfamida 1,2 g/m2-MESNA 1,2 g/m2 días
1-5 + paclitaxel 250 mg/m2 día 1) cada 21 días, con reducción de dosis del 20 % desde el ciclo 1 (junio 2017).

Evolución
Ante la disfonía de nueva aparición, se solicita fibrobroncoscopia para descartar que la afectación adenopática y nodular pulmonar visible en TC inicial se tratase de una neoplasia primaria pulmonar síncrona. Este estudio finalmente no llega a realizarse al objetivarse en TC de tórax de reevaluación respuesta favorable con disminución de tamaño del nódulo pulmonar, y cuestionándose si la aparente nodularidad pulmonar pudiera estar en relación con un cuadro concomitante de infección respiratoria que presentó el paciente.
La elevación leve pero mantenida de ß-hGC planteó la posibilidad de progresión de la enfermedad (PE) durante la primera línea de tratamiento (hecho poco frecuente) tras haber descartado causas espurias de elevación de ß-hGC así como la posible afectación de "santuarios" (teste contralateral y SNC). En marzo-abril de nuevo ß-hGC muestra ascenso notorio (de 151 a 365 UI/L), sin embargo en la angio-TC de tórax que diagnostica el TEP de marzo, habiendo finalizado ya el 4o ciclo EP, describen respuesta radiológica favorable a nivel pulmonar, de manera que asumimos que dicho repunte fuese un falso positivo condicionado por el TEP masivo y continuamos actitud expectante con monitorización radiológica y analítica. A principios de mayo, disminuyen discretamente los valores de ß-hGC sin embargo, en TC de reevaluación de finales de mayo, se constata PE a nivel retroperitoneal, hepático y pulmonar, decidiéndose entonces inicio de tratamiento de 2a línea con TIP con reducción del 20 % de dosis teniendo en cuenta la mala tolerancia a la línea previa, con toxicidades hematológicas anteriormente presentadas a pesar de profilaxis con G-CSF.
A pesar de esta medida preventiva poco usual en el manejo de los TCG donde se debe intentar mantener intensidad de dosis, el paciente ingresa días después de recibir TIP con una shock séptico en contexto de neutropenia febril grado IV. El paciente se recupera satisfactoriamente y ya muestra un inicio de descenso de sus marcadores tumorales.
Ante la situación clínico-radiológica tan poco habitual con conducta irregular de marcador a la primera línea con fluctuaciones múltiples y franca progresión, junto con muy pobre tolerancia al tratamiento citotóxico, se discute el caso para plantear un abordaje diagnóstico confirmatorio de su enfermedad metastásica y confirmar que no exista un segundo primario leve productor de BHCG. En este momento, el paciente está pendiente de ser evaluado por Neumología para valorar una broncofibroscopia diagnostica de una de las lesiones hilares que parecen de fácil acceso endoscópico.