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Síndrome serotoninérgico a causa de una interacción entre  linezolid y fentanilo: a propósito de un caso
Síndrome serotoninérgico a causa de una interacción entre  linezolid y fentanilo: a propósito de un caso
23 febrero, 2024
20 septiembre, 2023
Síndrome serotoninérgico a causa de una interacción entre  linezolid y fentanilo: a propósito de un caso
Autora principal: Laura Sánchez Luque
Vol. XVIII; nº 18; 958
Serotonin syndrome due to an interaction between linezolid and fentanyl: a case report
Fecha de recepción: 09/08/2023
Fecha de aceptación: 15/09/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 18; 958
Autores:
Laura Sánchez Luque, Lorena Alba Hernández, Isabel Gutiérrez Fernández, Carmen Blanco Abad, Cristina González Prado, María De Frutos Del Pozo, Blanca Vicente González
Centro de trabajo actual:
Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
El síndrome serotoninérgico es una afección potencialmente mortal asociada con un aumento de la actividad serotoninérgica en el sistema nervioso central que suele estar relacionada con fármacos. Los síntomas pueden incluir cambios en el estado mental, hipertermia e hiperactividad autonómica y neuromuscular. (1) En este artículo se reporta el caso clínico de un paciente que desarrolló este síndrome por la coadministración de fentanilo y linezolid, favorecido además por la interacción de otros medicamentos concomitantes como carbamazepina que aumenta el efecto del linezolid.
El paciente ingresa con un síndrome de distrés respiratorio agudo grave secundario a infección por SARS-Cov-2 y antecedentes de epilepsia farmacorresistente, tras unos días de estancia en el hospital el paciente ingresa en la unidad de cuidados intensivos U.C.I. donde recibe sedoanalgesia con fentanilo y propofol y antibioterapia empírica con meropenem, linezolid, aciclovir y fluconazol. La clínica con la que debutó el paciente fue hipertermia refractaria a antipiréticos y crisis epilépticas continuadas.
Desde el servicio U.C.I, junto con el equipo de farmacéuticos hospitalarios se razona que se pueda tratar de un síndrome serotoninérgico y se retiran los medicamentos que interaccionaban consiguiendo que el paciente mejore rápidamente. Con este caso clínico me gustaría resaltar la importancia del farmacéutico en la UCI dando un punto de vista diferente del tratamiento farmacoterapéutico y la importancia de revisar interacciones en pacientes polimedicados con patología tanto aguda como crónica.
Palabras clave:
Interacciones, fentanilo, linezolid
Abstract
Serotonin syndrome is a life-threatening condition associated with increased serotonergic activity in the central nervous system that is usually drug-related. Symptoms may include changes in mental status, hyperthermia, and autonomic and neuromuscular hyperactivity. (1) This article reports the clinical case of a patient who developed this syndrome due to the coadministration of fentanyl and linezolid, also favored by the interaction of other concomitant drugs such as carbamazepine that increases the effect of linezolid.
The patient is admitted with severe acute respiratory distress syndrome secondary to SARS-Cov- 2 infection and a history of drug-resistant epilepsy, after a few days of stay in the hospital the patient is admitted to the intensive care unit U.C.I. where he receives sedoanalgesia with fentanyl and propofol and empirical antibiotic therapy with meropenem, linezolid, acyclovir and fluconazole. The clinic with which the patient debuted was hyperthermia refractory to antipyretics and continuous epileptic seizures.
From the U.C.I. service, together with the team of hospital pharmacists, it is reasoned that it can be a serotonin syndrome and the interacting drugs are withdrawn, making the patient improve quickly. With this clinical case I would like to highlight the importance of the pharmacist in the ICU giving a different point of view of pharmacotherapeutic treatment and the importance of reviewing interactions in polymedicated patients with both acute and chronic pathology.
Keywords:
Interactions, fentanyl, linezolid
Introducción:
El síndrome serotoninérgico es una afección potencialmente mortal asociada con un aumento de la actividad serotoninérgica en el sistema nervioso central que suele estar relacionada con fármacos. Los síntomas pueden incluir cambios en el estado mental,
hipertermia
e hiperactividad autonómica y neuromuscular. (1)
Los cambios en el estado mental pueden incluir ansiedad, inquietud, desorientación y delirio agitado. Las manifestaciones autonómicas pueden incluir diaforesis, taquicardia,
hipertermia
, hipertensión, vómitos y diarrea. La hiperactividad neuromuscular puede manifestarse como temblor, mioclonía, hiperreflexia y signo bilateral de Babinski. Los casos fatales de síndrome serotoninérgico se asocian con hipertermia y convulsiones, la última de las cuales es a menudo un evento preterminal. (2) (3)
Descripción general del paciente:
Paciente de 61 años, hombre, que ingresa por un síndrome de distrés respiratorio agudo grave secundario a infección por SARS-Cov-2.
Antecedentes:
Epilepsia farmacorresistente con displasia Crisis parciales diarias.
Meningioma incidental frontal
Tratamiento habitual y motivo de prescripción
Omeprazol 40mg cada (Prevención de úlceras gástricas)
Calcifediol 266mg cada 28 días (Por déficit de Vitamina D)
Cianocobalamina 1000mg IV cada 28 días (Prevención de deficiencia de vitamina B12)
Carbamazepina 400 mg cada 8 horas (Epilepsia farmacorresistente)
Perampanel 12 mg cada 24 horas 0 – 4mg – 8mg (Epilepsia farmacorresistente)
Zonisamida 150 mg – 50 mg – 150 mg (Epilepsia farmacorresistente)
Enfermedad por la que ingresa:
El paciente ingresa trasladado de otro centro por mala evolución clínica con deterioro de la oxigenación, disnea, taquipnea y trabajo respiratorio. Se inicia soporte con OAF (Oxigenoterapia de alto flujo) sin conseguir estabilización por lo que se escala el soporte a VMNI (Ventilación mecánica no invasiva) con FiO2 70%. A pesar de ello, persisten la taquipnea y el trabajo respiratorio. Decidiéndose el ingreso en UCI para monitorización intensiva, tratamiento y soporte ventilatorio. Medidas que se precisan:
Respiratorio
:
Tratamiento con corticoterapia a dosis elevadas, HBPM a dosis intermedias y dosis única de Tocilizumab, según protocolo hospitalario de tratamiento para el SARS-Cov-2.
Neurológico
:
Sedación profunda, bloqueo neuromuscular
Propofol 1mg/kg/h
Fentanilo 50mcg/h en perfusión continua
Crisis epilépticas parciales complejas
Carbamazepina 400mg/8h
Perampanel 4mg-0-8mg
Zonisamida 150mg/12h
Infeccioso
: Tratamiento antimicrobiano empírico con meropenem 2g/8h, linezolid 600mg/12h y Aciclovir 1g/8h
Digestivo y renal
: sin incidencias. Función renal conservada, diuresis preservada, que ha precisado de diurético en ocasiones para realizar balance negativo.
Descripción del problema de salud relacionado con los medicamentos
El paciente se complica con un síndrome febril (con fiebres de 40ºC) de difícil control, con inestabilidad hemodinámica y crisis parciales, se realiza el siguiente manejo desde la UCI:
Antipiréticos: paracetamol 1g/8h, metamizol 2g/8h y dexketoprofeno 50mg si fiebre a pesar de
Manta de control de temperatura
Continuación de antimicrobianos de amplio espectro y añaden fluconazol:
Linezolid 600mg/12h
Meropenem 2g/8h
Aciclovir 1g/8h
Fluconazol 400mg/24h
Cultivos en BAS, hemocultivos, urocultivos, Todos ellos negativos.
El paciente continúa con fiebre a pesar cultivos negativos y cobertura empírica antiinfecciosa de amplio espectro, en este momento solicitan consejo al servicio de farmacia de guardia para conocer la disponibilidad de algún otro antitérmico como la indometacina. Nos comentan que el siguiente paso a seguir sería la hipotermia terapéutica, llevando al paciente a un estado comatoso.
Problema subjetivo:
Fallo respiratorio y hemodinámico. Persisten 2-3 crisis epilépticas diarias. Paciente inquieto y desorientado.
Problema objetivo:
Fiebre persistente y elevada de 40º refractaria a antipiréticos, VCRP FiO2 50%
Análisis:
Desde el servicio de farmacia se plantea la posibilidad de que se trate de una interacción medicamentosa (clínica que recuerda a un síndrome serotoninérgico). Por lo que, empleando las distintas bases de datos de interacciones farmacológicas (Lexicom, Medscape, Liverpool), se observó que existían diversas interacciones. Ver tabla nº1 en anexo.
Las interacciones que más llamaron nuestra atención en relación a la clínica del paciente fueron:
Linezolid- Fentanilo:
Ambos fármacos presentan como efecto adverso el síndrome serotoninérgico y por lo tanto potencian este efecto serotoninérgico.
Linezolid-Carbamazepina:
Aumenta la toxicidad del linezolid por un mecanismo desconocido
Plan:
Se habla con el servicio de intensivos, se decide retirar la analgesia con fentanilo y modificar la cobertura antiinfecciosa de amplio espectro. Se modifica el linezolid por vancomicina (se detecta un S.epidermidis en hemocultivo), se retira aciclovir, fluconazol y meropenem.
Tras la consulta en UpToDate se comenta al servicio de intensivos que se dispone de un medicamento para el tratamiento del síndrome serotoninérgico: Ciproheptadina (antagonista de la serotonina). Este medicamento no se llega a utilizar porque tras la retirada de fármacos el paciente mejora los parámetros clínicos a las 12 horas. (4)
Aportación farmacéutica:
Se trata de un caso de interacción farmacológica de un paciente en estado crítico. En este caso había muchas interacciones porque el paciente era un paciente complejo con mucha medicación, entre ellas linezolid y fentanilo, cuya interacción llevó al paciente a un síndrome serotoninérgico con hipertermia de 40º durante varios días.
Desde el servicio de intensivos se plantearon el uso de otro antitérmico, pero desde farmacia se planteó la posibilidad de que la hipertermia fuera por una causa medicamentosa y se analizaron todas las posibles interacciones, evitando así un error de medicación por cascada de prescripción. Finalmente se retiró la medicación que podía estar causando esta sintomatología y el paciente mejoró en un plazo de 12 horas. Actualmente el paciente ya no está ingresado en el hospital y acude de manera regular a sus consultas de rehabilitación.
Conclusiones
Los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos presentan un mayor riesgo de sufrir errores de medicación e interacciones debido a la polifarmacia, empleo de medicamentos de alto riesgo, estado crítico de los pacientes, cambio de posologías. Se han realizado varios estudios con el fin de analizar las intervenciones de los farmacéuticos hospitalarios en seguridad y optimización de la farmacoterapia.
En este caso clínico, se debería resaltar la importancia del farmacéutico en la UCI dando un punto de vista diferente del tratamiento farmacoterapéutico y la importancia de revisar interacciones en pacientes polimedicados con patología tanto aguda como crónica.(5)
Ver anexo
Bibliografía
Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar 17;352(11):1112- doi: 10.1056/NEJMra041867. Erratum in: N Engl J Med. 2007 Jun 7;356(23):2437. Erratum in: N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1714. PMID: 15784664.
Prakash S, Rathore C, Rana K, Prakash Fatal serotonin syndrome: a systematic review of 56 cases in the literature. Clin Toxicol (Phila). 2021 Feb;59(2):89-100. doi: 10.1080/15563650.2020.1839662. Epub 2020 Nov 16. PMID: 33196298.
Olaya-Loor GE, Álvarez-Nebreda ML, Merello de Miguel A, Cruz Jentoft AJ. [Serotoninergic syndrome induced by multiple medications]. Rev Esp Geriatr 2020;55(3):173-4.
Emily E. Acheson, et al. Cyproheptadine: Drug information. UpToDate. Recuperado el 25 de Febrero del 2023.
Franco Sereno MT, Pérez Serrano R, Ortiz Díaz-Miguel R, Espinosa González MC, Abdel- Hadi Álvarez H, Ambrós Checa A, et al. Adscripción del farmacéutico a cuidados intensivos: generando Medicina Intensiva. 1 de diciembre de 2018;42(9):534-4
Categorías
Cuidados Intensivos. Cuidados Críticos.
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Farmacología
Etiquetas
caso clínico
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linezolid
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síndrome serotoninérgico
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