RESUMEN
Una Valoración Geriátrica Integral en la población anciana, y en este caso en concreto, en la rural es muy útil ya que nos ayuda a identificar y tipificar todos los aspectos del anciano. Actualmente nos encontramos en un marco muy diferente debido a la pandemia por COVID-19 y con ello los confinamientos, las medidas de prevención y el distanciamiento social. En esta situación cobra aún mayor importancia la atención holística en pacientes ancianos quienes se han visto muy perjudicados con cambios importantes, tanto a nivel individual como social, Esto les puede llegar a generar sentimientos de abandono, soledad, fragilidad y desprotección que unido a todas las medidas de prevención en algunos casos llega a influenciar de manera negativa en el proceso de sus enfermedades. El paciente con el que se realiza esta Valoración Integral es una persona de 84 años, es enfermo crónico y con pluripatologías, tiene Diabetes Mellitus tipo 1, insulino dependiente y Alzheimer desde hace dos años. Actualmente viviendo con su esposa en un pueblo del bajo Aragón, tiene dos hijos y actualmente una asistente domiciliaria interna.
PALABRAS CLAVE
Valoración Geriátrica Integral, Anciano, Rural, COVID-19, enfermo crónico, pluripatología.
ABSTRACT
A Comprehensive Geriatric Assessment in the elderly population, and in this specific case, in rural areas is very useful as it helps us to identify and typify all aspects of the elderly. We are currently in a very different framework due to the COVID-19 pandemic and with it the confinements, prevention measures and social distancing. In this situation, holistic care becomes even more important in elderly patients who have been greatly affected by important changes, both individually and socially. This can generate feelings of abandonment, loneliness, fragility and vulnerability that together with all the Prevention measures in some cases have a negative influence on the process of their diseases. The patient with whom this Comprehensive Assessment is carried out is an 84-year-old person, he is chronically ill and with multiple pathologies, he has had Type 1 Diabetes Mellitus, insulin dependent and Alzheimer’s for two years. Currently living with his wife in a town in Lower Aragon, he has two children and currently an internal home attendant.
KEYWORDS
Comprehensive Geriatric Assessment, Elderly, Rural, COVID-19, chronically ill, multiple pathologies.
INTRODUCCIÓN
Cómo ya sabemos la forma ideal que tenemos en la actualidad para evaluar al paciente geriátrico es la VGI (Valoración Geriátrica Integral) que nos sirve para identificar y tipificar todos los aspectos del anciano, sobre todo, para que ganen en calidad de vida e independencia.
Este tipo de evaluación la suelen realizar los trabajadores sociales a nivel de centros de salud, consultas de comarcas de Aragón, en Residencias de Ancianos e incluso en los hospitales de estancias especiales, como: plantas de geriatría o San Juan de Dios. En ocasiones además de los trabajadores sociales se unen otros especialistas a esta evaluación para que se contemplen todos los aspectos; como: médicos o enfermeros o fisioterapeutas.
Hoy en día podemos ver que su uso ha aumentado tanto en residencias de ancianos para poder distribuir a estos pacientes, según se les califique a su ingreso en la residencia por zonas y por habilidades o necesidades que tengan cada uno en particular; como además en los centros de Comarca en Aragón en el cual el trabajador social puede hacer un estudio de las necesidades, debilidades o fortalezas del paciente geriátrico para gestionar así la asistencia domiciliaria o las ayudas como la teleasistencia, centros de día o de rehabilitación o gestionar incluso los ingresos en Residencias de ancianos.
Decimos que es muy completo porque abarca diferentes tipos de valoraciones: clínica, funcional, mental, afectiva y social.
Así pues, basándonos en esto, he seleccionado un paciente geriátrico atendiendo en primer lugar a la definición propiamente dicha de este tipo de pacientes:
Edad superior a 75 años.
Presencia de pluripatología relevante y multifarmacia.
El proceso o enfermedad principal posee carácter incapacitante.
Existencia de patología mental acompañante o predominante.
Hay problemática social en relación con su estado de salud.
Mí paciente llamado CUG, es nacido el 08/05/1.936; está casado y su esposa nació el 21/04/1.938 y vive en su domicilio en un pueblo de la Comarca del bajo Aragón, que tiene Trabajadora Social y servicio de Atención y ayuda domiciliaria, además de Centro de Salud y un Centro de Día que tendrá su próxima apertura a comienzo de este próximo verano 2.020. Tienen dos hijos y tres nietos que viven en el mismo pueblo que ellos, aunque en casas separadas.
CUG es un enfermo crónico y con pluripatologías de más de 50 años de evolución, con una enfermedad crónica de base incapacitante ya por su evolución en el tiempo DM tipo 1 (Diabetes Mellitus tipo 1) insulino dependiente. Además, CUG tiene por su edad una enfermedad mental desde hace dos años Alzheimer, diagnosticada en su día en fase 3.
Por estas razones lo propongo a estudio ya que además al mes de comenzar el estado de Alarma su esposa se cayó y se fracturó la pelvis, lo que cambió sustancialmente todo su entorno familiar. En la actualidad desde hace dos meses CUG vive en su domicilio con su esposa y con una asistente domiciliaria interna para así sufragar en parte su problema social en lo referente a la sobrecarga familiar por el cuidado del matrimonio geriátrico.
Ahora que estamos ya con el paciente definido y situado en el ambiente, he decidido realizarle una valoración integral para poder valorar cómo se encuentra después de estos ocho meses en los cuales debido a la pandemia su ritmo de vida familiar y social también se han visto totalmente cambiadas.
Lo primero de todo lo que voy a desarrollar es una valoración clínica del paciente actualmente:
VALORACIÓN CLÍNICA:
Nuestro paciente CUG ya está definido como un paciente pluripatológico con su enfermedad crónica de base de 50 años de evolución DM tipo 1, que es la causante de diversas patologías diferentes y posteriores en los años, que conforme se han ido desarrollando nos han hecho ver la evidencia de que el paciente con este tipo de DM no desarrolla otras enfermedades ni se manifiestan de la misma forma (además de por su edad) como por ejemplo la patología cardíaca que tiene CUG, que le llevó a someterse hace 22 años a una intervención de corazón con un implante de 3 stents. O por ejemplo al desarrollo de úlceras indoloras aparentemente para el paciente (por la DM) que le van brotando y curando tanto en ambas piernas como en el típico pie diabético; que regularmente le revisan en el centro de salud.
En la Anamnesis he recogido todos los datos siguientes:
CUG tiene como patologías:
DM tipo 1 (insulino dependiente no controlado) por el deterioro del páncreas en estos últimos 5 años
HTA.
Hipercolesterolemia.
Insuficiencia cardíaca.
Insuficiencia venosa.
Alzheimer.
Pérdida de visión.
Sus únicos ingresos hospitalarios han sido:
1.970 por intoxicación con gasóleo, en el Hospital Royo Villanova (antiguo cascajo), que en ese ingreso fue donde se le produjo la DM por el tratamiento que tuvieron que ponerle.
1.998 para ser intervenido de corazón en el Hospital Miguel Servet, donde se le implantaron tres stens, dos de caucho y uno autogénico.
2.012 por oclusión intestinal en la MAZ, por paro del peristaltismo.
2.017 para ser intervenido y amputarle el tercer dedo del pie derecho en el Hospital Miguel Servet (HUMS) a consecuencia de una escara necrosante.
2.020 para ser intervenido de ambos ojos tanto de cataratas como de tratamiento por inyecciones para la retina en el HUMS, por degeneración por su DM.
Su tratamiento farmacológico es en la actualidad de:
Insulina Lantus solostar 10 unidades y 7 unidades de insulina lenta
Enalapril 20mg 1 pastilla al día
Bisoprolol 2,5mg 1 pastilla al día
Adiro 100mg 1 pastilla al día
Doxazocina 4mg 1 pastilla al día
Omeprazol 20mg 1 al día por la mañana en ayunas
Movicol 2 sobres al día
Rivastigmina 9,5mg 1 parche
Nevanac 2 gotas al día
Aprovechando que como enfermera tengo en el maletín todo lo necesario le he tomado una toma de constantes en el momento para saber cómo eran sus parámetros funcionales ahora:
La tensión arterial es de 130/78 mmHg (la toma se la he realizado primero en ambos brazos para ver cuál era el que marcada mayor tensión y después eligiendo éste, le he tomado tres tomas y he realizado la media de las tres. Con el paciente en reposo y sentado.
Y la frecuencia arterial ahora mismo es de 70 pulsaciones por minuto.
El paciente es portador de un parche para realizarse la toma de niveles de glucosa en todo momento y en este instante que hace que ha almorzado 1 hora es de 220mg.
La saturación de oxígeno que tiene en reposo es de 98% de oxígeno.
Con esta toma de muestras he podido ver que el paciente además de estar bien se encuentra relajado; ya que mi idea es realizar las tomas al final de toda la VGI para compararlas. Ya que quiero valorar si el someterle a tantos test en poco tiempo le crea algún cambio sustancial.
El Test Mini Nutritional Assessment (MNA) como ya sabemos nos sirve para evaluar si el paciente tiene algún riesgo o grado de desnutrición, en este test me da una puntuación de 10; que viene a referirse que tiene riesgo de desnutrición.
Dentro de este resultado podemos añadir que ese riesgo puede ser relativo a la tristeza de los cambios en el domicilio por la falta de sociabilización en esta pandemia, por el descontrol de la glucosa por haber disminuido el movimiento y las salidas a caminar por el campo y por el descontrol alimenticio por las hiperglucemias e hipoglucemias nocturnas.
En la exploración física hemos visto lo siguiente:
Que el paciente se encuentra bien aseado, sin problemas dentales y sin deformidades aparentes, aunque con falta de visión por ambos ojos.
Si bien en ambas extremidades se visualizan ampollas serosas (debidas a la falta de riego) y ambas extremidades tienen un color rojizo, no hay úlceras ni escaras. En el abdomen se ven hematomas antiguos debidos a los pinchazos de insulina. E induraciones propias de los años de pinchazos de ésta.
El equilibrio del paciente es defectuoso y su tipología al comenzar a andar es típica de su Alzheimer con aumento del balanceo y rigidez articular tanto en tobillos como en rodillas.
Por otro lado, en su última revisión con el endocrino el resultado de sus analíticas venosas fue normal, incluso con un descenso del colesterol total debido en parte a su pérdida de peso con la consecuente retirada temporal de la pastilla de la hipercolesterolemia.
Si bien la glucosa estaba alta por olvidos, mal manejo o descuido de su esposa con el tratamiento los días anteriores (ya que hace algunos meses cercanos ya al año que CUG ya no se la administra como hacía siempre, primero por los problemas visuales que tenía y tiene, ya que se ha quedado con un 30% de visión en ambos ojos y por su temblor y por olvidos).
VALORACIÓN FUNCIONAL:
La he realizado haciéndole los correspondientes tests:
Test actividades de la vida diaria básicas (AVDB):
Test de Katz y me da un resultado de C; que quiere decir que CUG necesita ayuda para el baño y una tarea más.
Índice de Barthel que me da 75 como resultado y esto nos indica que tiene una dependencia leve.
Escala de incapacidad física de Cruz Roja (CRF) y me da un Grado 2.
Escala de Plutchik le da 4 puntos.
En las actividades de la vida diaria instrumentales (AVDI), he usado:
El Índice de Lawton y Brody su resultado es de 20, lo que se traduce en que necesita mucha ayuda. Aunque en este aspecto hay que añadir que también influyen las formas en las que uno ha vivido; al estar en lo rural no se ha hecho cargo nunca de ciertas tareas y ahora ya es por desconocimiento e incapacidad para aprenderlas.
Para el equilibrio y la deambulación:
La escala de Tinetti me ha dado un resultado de 15, que se traduce en un gran riesgo de caídas.
VALORACIÓN MENTAL
Le realicé a CUG varios test no sólo por su edad sino por sus antecedentes:
Mini Mental de Folstein (MMSE)y me dió un resultado de 16, que corresponde con un deterioro cognitivo importante. Pero como hace dos años fue diagnosticado de alzheimer me he decidido a realizar el GDS, la Escala de Deterioro Global de Reisberg que sigue siendo muy usada para saber las . En la GDS me da un resultado de 5, que se corresponde con un defecto cognitivo moderadamente grave.
Short Portable Mental Status de Pfeiffer (SPMSQ) me dio un resultado de 5 que es un deterioro cognitivo moderado.
Test del reloj Tras realizarlo me dí cuenta que ni estaba bien dibujado (tenía forma de gota) y que los números estaban en plano mal posicionados. Lo que nos demuestra la gravedad del deterioro del paciente.
VALORACIÓN AFECTIVA
Escala de depresión de Yesavage me sale un resultado de 4, lo que se considera normal.
VALORACIÓN SOCIAL
Escala OARS de recursos sociales con un resultado de 5, lo que se interpreta como riesgo moderado.
Escala de valoración sociofamiliar de Gijón con resultado de 11, que significa riesgo social intermedio. Aunque viendo la situación y el ambiente más que nada, es porque con la pandemia ha dado mucha soledad en el entorno familiar por sus salidas y sus visitas que se han visto anuladas.
Escala de Filadelfia resultado 9, es decir que se siente regular de satisfecho, ya comenzando porque se le ha puesto una persona interna en casa extraña para ellos, rompiendo así también su intimidad.
Y por último quise realizar la Escala de Zarit dándome un resultado de 59, que nos indica una sobrecarga intensa. Este test se lo he realizado a su hija, ya que es en la que ha recaído todo el extra de trabajo de la familia de sus padres aun teniendo ahora a la cuidadora. Puesto que como lleva relativamente poco tiempo aún tiene que estar su hija muy pendiente de todo y de las quejas de sus padres mayormente ahora por el cambio del ambiente familiar.
Como avance al comienzo de la valoración al terminar toda la exploración y todos los test que me costaron una hora y veinte minutos, he tomado de nuevo las siguientes mediciones:
Tensión arterial: 165/80 mmHg
Frecuencia cardíaca: 81 pulsaciones por minuto
Glucosa: 230 mg
Con estos resultados y por la visión general, he percibido que el paciente se ha puesto bastante nervioso, en algún test incluso un poco alterado por la incapacidad de contestar o de realizarlos.
CONCLUSIONES Y CONDUCTAS A SEGUIR:
Por la valoración general del paciente he llegado a la conclusión de que el deterioro mental y físico del paciente se ha acelerado en el tiempo no solo a consecuencia de sus patologías y de su edad, sino como consecuencia del declive de las relaciones sociales y familiares y los cambios en el domicilio por la situación de la pandemia.
Así pues, como actitud de la familia ha sido (gracias a su estabilidad económica) muy buena; con el acondicionamiento del baño y de las escaleras. Así como la compra de camas articuladas y de andadores, y la puesta en marcha de una asistente domiciliaria interna. Lo único que cabría mejorar es como realizar unas labores en casa que permitiera que ese deterioro se pudiera ralentizar un poco.
Aconsejaría en cuanto a la dieta (que la tienen bien estructurada por la diabetes), amenizarla de cierta forma para que el paciente y su esposa tuvieran más ganas cuando llega la hora de ver los platos, cambiando semanalmente los menús para no entrar en el aburrimiento alimenticio, siempre siguiendo las pautas de carbohidratos y sal por las patologías.
En cuanto a las salidas y paseos, mandaría una serie de ejercicios diferentes en los días y en las semanas (para que se vieran como un juego o entretenimiento y no como una obligación) de ejercicios mezclando habilidades con las manos y los pies (Ver tabla de ANEXO 1: Tablas con ejercicios fáciles para realizar en casa), haciendo tipo baile o gimnasia con música o incluso en ocasiones repeticiones de sonidos con las palmas con los pies, o con vasos en una mesa. Además, esta serie de ejercicios y estiramientos también le ayudarán a favorecer el riego y fortalecer las articulaciones del miembro inferior. Incluso según habilidades se podrían hacer recetas y comidas para que ayude a todo a pensar en la destreza y a la motivación emocional (hacer fotos, mandarlas y ver la reacción de los familiares y demás).
Si además estos ejercicios los hace con la mujer el rato será mucho más divertido y ameno.
Para que retrasar su proceso mental mandaría unas fichas tipo mandalas grandes y unas fichas de caligrafia tipo rubio con los dibujos grandes, que alternará con puzzles de fichas también grandes o modelaje de cubos y cilindros de plastilina (Ver tabla de ANEXO 2: Ejercicios de caligrafía).
Siguiendo un ritmo cada día (como reciben muchas llamadas de hermanos, sobrinos y demás) mezclará alguna videollamada para que así vean físicamente a los familiares.
Por lo demás no aumentaría el sistema de vigilancia ni mediante teleasistencia (la cual ya tenía y se le ha dado de baja) ni en otros sistemas de apoyo como centros de día, ya que creo conveniente que si económicamente se puede mantener a la asistente domiciliaria permanentemente, con el paso del tiempo va a ser más favorable para no modificar muchas veces sus hábitos y así cuando se vaya pudiendo salir o realizar otras actividades esté con los mismos cuidadores; pudiendo así mantener referencias.
Por otra parte, lo que sí intentaría sería volver a hacer una valoración en seis meses para ver como va su evolución tanto de puesto paciente CUG, como de su esposa y valorar si volver a hacer un Test Zarit ya a su hija de nuevo y a su asistente domiciliaria interna.
Ver anexo
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Nacer antes de tiempo “todo un reto para bebés y papás”
Caso clínico. Artrosis de la Articulación Tempormandibular