Anamnesis
Paciente de 43 años que consulta por dificultad para hablar y deglutir. Antecedentes personales: alergia a antiinflamatorios no esteroideos AINE) y al ácido acetilsalicílico. HTA de un año de evolución, en tratamiento con olmesartán. No DM, ni DLP. No hábitos tóxicos. Situación basal: activo e independiente para todas las actividades. Rankin 0. No toma ningún tratamiento crónico.
El paciente acude al Servicio de Urgencias por presentar alteración para la movilización de la lengua, de unas 48 horas de evolución, que le dificulta la articulación del habla y el inicio de la deglución. Desde su inicio, la clínica ha permanecido estable, sin fluctuaciones ni claro predominio horario. No ha presentado otros síntomas acompañantes. Niega traumatismo previo o dolor cervical acompañante.

Examen físico
Tensión arterial 122/82 mmHg, frecuencia cardiaca 72 lpm, temperatura 36,5 oC. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos audibles. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos.
Exploración neurológica: consciente, orientado en las tres esferas. Lenguaje fluente, sin elementos afásicos (nomina, repite, obedece órdenes axiales y apendiculares). Disartria leve, hipernasal de componente flácido. No alteraciones en la campimetría por confrontación. Resto de funciones superiores conservadas. Pares craneales: anisocoria con la pupila derecha miótica, que aumenta en la oscuridad, reactiva a la luz; la pupila izquierda presenta una contracción perezosa a la luz con acomodación conservada. El test de cocaína al 4% provoca una midriasis de la pupila izquierda sin cambios en la pupila miótica derecha, compatible con síndrome de Horner derecho. Ptosis palpebral derecha con función conservada del músculo elevador del párpado. MOE: sin restricciones ni diplopía en todas las direcciones de la mirada. No nistagmo. V motor y sensitivo normal, reflejo corneal presente bilateral. VII par normal. Pares bajos: reflejo nauseoso presente bilateral, paresia y discreta atrofia en la hemilengua derecha en reposo, sin fasciculaciones, con desviación hacia la izquierda al intentar la protrusión lingual, compatible con paresia del XII nervio craneal derecho. Fuerza: BM 5/5 por grupos musculares en las cuatro extremidades, con tono muscular normal. ROT 2+ simétricos de forma generalizada y RCP flexor bilateral. No alteraciones en la sensibilidad tactoalgésica ni propioceptiva en las cuatro extremidades. Cerebelo: no dismetrías en la prueba dedo-nariz ni talón-rodilla. Marcha sin alteraciones. No rigidez nucal ni signos meníngeos.

Pruebas complementarias
• Analítica: hemograma con VSG, bioquímica completa incluyendo hormonas tiroideas, vitamina B12, ácido fólico y estudio de coagulación normal.
• ECG: ritmo sinusal a 70 lpm, PR normal, QRS estrecho con eje a –30o.
• Radiografía de tórax: normal.
• Tomografía computarizada (TC) craneal simple (urgencias): sin hallazgos patológicos.
• Eco-Doppler de troncos supraaórticos (TSA): a 45 mm del origen de la arteria carótida interna (ACI) derecha se detecta aumento significativo de velocidades pico sistólicas (en torno a 135 cm/s) y diastólicas finales (en torno a 70 cm/s) comparadas con las de ACI contralateral, que podrían interpretarse como un signo indirecto de disección de la ACID a partir de ese nivel. Resto del estudio sin hallazgos patológicos, incluido grosor intimamedia normal.
• Resonancia magnética (RM) cerebral y angio-RM cerebral y de TSA: no se aprecian lesiones en el parénquima cerebral en secuencias habituales ni de difusión. En secuencias de supresión grasa T1 con CIV se aprecia hiperseñal con forma de semiluna en la carótida interna desde la porción cervical C1 hasta el segmento petroso C2, atribuible a disección de ACID, que se confirma en el estudio angiográfico. Angio-RM de troncos supraaórticos y de las arterias cerebrales: disminución significativa del calibre de la luz de la arteria carótida interna derecha cervical prepetrosa que podría corresponder a una disección carotídea. Resonancia magnética cerebral en secuencia supresión grasa T1 con CIV: hiperseñal en forma de semiluna en la arteria carótida interna derecha.

Diagnóstico
Paresia del nervio hipogloso y síndrome de Horner derechos secundarios a disección espontánea de la arteria carótida interna derecha.

Evolución
A las 48 horas de su estancia en planta, el paciente presentó una cefalea hemicraneal derecha y dolor laterocervical ipsilateral, que cedieron con tratamiento analgésico habitual. Se instauró tratamiento antiagregante con clopidogrel 75 mg, por la alergia conocida del paciente al ácido acetilsalicílico. A los 4 días de ingreso se evidenció mejoría el cuadro neurooftalmológico, aunque persistió al alta la debilidad en la hemilengua derecha.