RESUMEN
Presentamos dos casos clínicos en los que se ha recurrido al apoyo de técnicas loco – regionales de bloqueo periférico como es el bloqueo del cuadrado lumbar para el control del dolor postoperatorio con resultado satisfactorio.
El bloqueo del cuadrado lumbar se origina como una modificación del bloqueo del plano transverso abdominal, por su estrecha relación con los nervios de la pared abdominal y la fascia toraco-lumbar. En función del sitio específico de inyección del anestésico local (AL) se han descrito una serie de abordajes, los cuales determinan efectos clínicos diferentes.
Palabras clave:
manejo anestésico, bloqueo cuadrado lumbar, analgesia.
Abstract
We present two clinical cases in which the support of loco-regional peripheral block techniques such as quadratus lumbar block has been used to control postoperative pain with satisfactory results.
The quadratus lumbar block originates as a modification of the transverse abdominal plane block, due to its close relationship with the nerves of the abdominal wall and the thoraco-lumbar fascia. Depending on the specific injection site of the local anesthetic (LA), a series of approaches have been described, which determine different clinical effects.
Keywords:
anesthetic management, quadratus lumborum block, analgesia.
Introducción
Una analgesia correcta en el periodo intraoperatorio es fundamental para permitir una adecuada movilización y rehabilitación precoz del paciente.
Por ello, se han utilizado diversas técnicas y fármacos para su control. Los métodos empleados incluyen desde la administración de opiáceos y antinflamatorios no esteroideos (AINES) con o sin adyuvantes, hasta bloqueos regionales en el postoperatorio para obtener una analgesia multimodal sinérgica que potencie el efecto analgésico con menos efectos colaterales.
Actualmente, diversos estudios han demostrado que los bloqueos de nervios periféricos pueden tener un efecto beneficioso en el control del dolor.
la asociación de un bloqueo, disminuye la intensidad del dolor y el consumo de otros fármacos que repetidamente administrados pueden provocar más frecuentemente efectos secundarios en el postoperatorio.
La anestesia epidural es el Gold estándar dentro las técnicas locorregionales para el control del dolor postoperatorio. Con el propósito de tener alternativas a la analgesia epidural torácica/lumbar han surgido recientemente técnicas de anestesia regional, cuyo objetivo es alejarse del neuroeje para evitar complicaciones, intentando al mismo tiempo lograr una adecuada analgesia postoperatoria.
El bloqueo del cuadrado lumbar (BCL) se origina como una modificación del bloqueo del plano transverso abdominal (TAP), por su estrecha relación con los nervios de la pared abdominal y la fascia toraco-lumbar. En función del sitio específico de inyección del anestésico local (AL) se han descrito una serie de abordajes, los cuales determinan efectos clínicos diferentes.
Descripción del caso clínico
CASO 1.
Niño de 20 meses, de 15 kg de peso, sin alergias medicamentosas conocidas, y sin antecedentes médico- quirúrgicos de interés (APGAR 10/10 al nacimiento y calendario vacunal completo) precisa orquidopexia ya que el testículo derecho no ha descendido al escroto y las complicaciones sin el tratamiento apropiado pueden ser graves. El abordaje de la intervención se realiza por vía inguinal y escrotal por lo que se decide realizar bloqueo del cuadrado lumbar derecho como técnica analgésica coadyuvante a los analgésicos intravenosos. Para poder realizar el procedimiento, se administra anestesia inhalatoria con sevoflurano y se canaliza una vía periférica con abbocath del número 24 G y se administra atropina a 0,1mg/kg y se induce anestesia general con el mismo gas inhalado, remifentanilo en bomba de perfusión y relajante rocuronio 6 mg y se procede a la intubación orotraqueal con un tubo de 4 mm de diámetro interno y se conecta a ventilación mecánica. Posteriormente, nos preparamos para el bloqueo del cuadrado lumbar. Para ello, se coloca una almohada pequeña debajo del costado derecho consiguiendo una pequeña inclinación para dejar mejor expuesta la zona y facilitar la técnica locorregional.  Se realiza bloqueo del cuadrado lumbar bajo guía ecográfica, con técnica aséptica. Se escogió sonda lineal (en adultos es preferible sonda convexa porque se precisa un plano de mayor profundidad), aguja ecogénica de 50 mm
y abordaje antero-lateral
. Se administra L-bupivacaina 0,25% 6 ml con aspiraciones frecuentes negativas, sin incidencias, con buen control analgésico intra y post operatorio. Además, se administra metamizol 600 mg como analgesia complementaria, dexametasona 1.5 mg, ondansetrón 1.5 mg. Una vez realizada la cirugía, se procede a la extubación sin incidencias. Se traslada al niño a la unidad de recuperación postanestésica, transcurriendo un postoperatorio de manera favorable, observando al niño muy tranquilo y sin dolor por lo que se decide alta a planta para continuar los cuidados pertinentes.
CASO 2.
Mujer de 75 años con alergia a AINES, con antecedentes de accidente de trafico tras ser arrollada en bicicleta por un vehículo, sufriendo una lesión con el manillar en la ingle, precisando injerto en la zona inguinal para reparar el defecto causado hace 40 años, osteoporosis e hipertensión. Es intervenida de fractura pertrocantérea de fémur   izquierdo de forma urgente. Una vez realizada la valoración preoperatoria, confirmar las ayunas de la paciente, informar a la paciente de la realización del procedimiento y firmar los consentimientos informados, se sigue con el procedimiento. El injerto en la zona inguinal izquierda distorsiona la anatomía para poder realizar un bloqueo de nervio femoral, por ello, se decide recurrir a la realización de un bloqueo de cuadrado izquierdo.  Se coloca una fina almohada en el perfil izquierdo de la paciente con cuidado debido a la fractura, para exponer mejor la zona donde realizar la técnica.  El bloqueo se realiza bajo guía ecográfica con sonda convexa, con aguja ecogénica de 85 mm y acceso antero – lateral. Se realizan aspiraciones frecuentes negativas y se administra L- bupivacaina 0,25% 20 ml, sin incidencias. Posteriormente se realiza el traslado a la mesa quirúrgica sin dolor, aliviado por el bloqueo. Se administra antibioterapia prescrita por el servicio de traumatología.  Se coloca a la paciente en decúbito lateral derecho y se realiza anestesia locorregional intradural con técnica aséptica, con aguja espinal Whitacre 25 G, obteniendo líquido cefalorraquídeo claro en el primer intento y se administra 8 mg de bupivacaina isobara y 10 microgramos de fentanilo sin incidencias.  Además, se administra paracetamol 1g y metamizol 2 g intravenosos como analgésicos periféricos.  Durante la cirugía se observa sangrado ligero pero continuo, permaneciendo estable durante todo el momento.  Se traslada a la unidad de recuperación postoperatoria, se realiza una analítica completa donde se observa que la paciente presenta valores dentro de la normalidad y una vez comprobado la estabilidad hemodinámicamente de la paciente, que las piernas están desbloqueadas y que n padece ningún dolor, se establece la escala de Aldrete y tras ser apta se da el alta a planta para completar los cuidados continuos pertinentes.
Discusión
El músculo cuadrado lumbar (MCL) forma parte de la pared abdominal posterior y está situado dorsal al músculo iliopsoas. Tiene su origen en el ligamento iliolumbar, en el tercio medial de la cresta ilíaca, y se inserta en el ápice de las apófisis transversas de las primeras cuatro vértebras lumbares (L1-L4) y en el borde inferior de la duodécima costilla (T12). Los ramos ventrales de los nervios espinales (incluyendo el nervio subcostal y el iliohipogástrico) discurren entre el músculo cuadrado lumbar y su fascia anterior. El músculo cuadrado lumbar está rodeado por una fascia fibrosa gruesa llamada fascia toracolumbar (FTL), que es hiperecogénica. La fascia transversalis que envuelve al músculo transverso abdominal se continúa posterior y medialmente con la capa anterior de la FTL y cubre la pared anterior del músculo cuadrado lumbar.
Se describen tres abordajes ecográficos distintos basados en la localización anatómica en relación con el músculo cuadrado lumbar. La nomenclatura más aceptada e intuitiva ha clasificado al BCL como lateral, posterior o anterior
1
.
El abordaje lateral corresponde a la primera descripción del bloqueo descrito por Blanco en 2007(BCL tipo 1), ubicando el transductor en una posición transversal al nivel de la cresta ilíaca posterosuperior y cercano a la línea axilar posterior. El punto de inyección es el borde lateral del MCL, profundo al musculo oblicuo interno y al musculo transverso del abdomen. La aguja se inserta en plano desde anterolateral a posteromedial. El anestésico local se deposita en el borde lateral del músculo cuadrado lumbar después de atravesar la fascia del músculo transverso abdominal.
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El abordaje posterior descrito por Blanco en 2015 (BCL tipo 2) es una inyección sobre la superficie posterior del MCL, profundo al músculo latísimo del dorso y la lámina media de la fascia toracolumbar. Se realiza un abordaje en plano con trayectoria anterior a posterior o posterior a anterior. En la trayectoria de anterior a posterior, la dirección de la aguja es la misma que en el abordaje lateral, sólo que con menor inclinación y buscando una distribución del AL hacia la superficie dorsal del MCL.
2
El anestésico local se deposita en la pared posterior del músculo cuadrado lumbar, entre el cuadrado lumbar y los músculos erectores espinales.
El abordaje anterior descrito por Børglum en 2013 (BCL tipo 3) inicialmente fue descrito como BCL transmuscular, ya que tiene como objetivo el plano entre el músculo psoas y el MCL
3.
Este abordaje requiere posicionar al paciente en decúbito lateral y se sugiere utilizar un transductor convexo de baja frecuencia.
El BCL logra bloqueo sensitivo desde T12-L2 (nervios subcostales, ilioinguinal e iliohipogástrico), ya que el trayecto de los nervios transcurre anterior a la superficie ventral del MCL. La distribución del AL hacia el espacio paravertebral torácico tiene evidencia contradictoria proveniente de estudios cadavéricos y clínicos, sin embargo, se acepta que podría existir difusión del fármaco inyectado hacia dicho espacio y que el nivel cefálico de distribución sería función del nivel vertebral donde se realice el bloqueo.
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La ventaja que supone la difusión del anestésico hacia el espacio paravertebral es lograr analgesia visceral, aspecto que diferenciaría al BCL de otros bloqueos de tronco.
Es razonable concluir que diferentes abordajes tienen diferentes mecanismos de acción. El abordaje anterior afecta a las raíces de los nervios lumbares y difunde al espacio torácico paravertebral y al tronco simpático torácico T9-T10, llegando incluso hasta T7.
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El abordaje posterior implica una distribución del anestésico en el área de la fascia toracolumbar medial, alcanzando igualmente el espacio torácico paravertebral ofreciendo en estos dos abordajes clara analgesia somática y visceral. El abordaje lateral está asociado a la difusión del AL en el plano del músculo transverso abdominal y tejido subcutáneo, por lo que algunos autores describen menor analgesia visceral debido a la difusión del anestésico local al territorio subcutáneo y en menor difusión al espacio paravertebral. La mayoría de estos estudios están realizados en cadáveres, por lo que al asumir que la distribución de los anestésicos locales puede ser diferente en individuos vivos, es necesaria la realización de estudios adicionales.
Actualmente no hay suficiente evidencia científica para recomendar un abordaje o posición del transductor sobre otro
.
Quedan muchos aspectos por aclarar, aunque se sabe que los espacios paravertebral torácico y lumbar son continuos y las capas fasciales a nivel torácico y lumbar se continúan, lo que puede explicar el mecanismo de expansión craneal y caudal del anestésico local inyectado en este bloqueo hacia los espacios paravertebrales torácico y lumbar. La relación entre el músculo cuadrado lumbar y la fascia toraco lumbar que lo envuelve permitirá entender su posible mecanismo de acción.
Estudios clínicos prospectivos recientes han demostrado que el nivel dermatomérico alcanzado con el bloqueo del cuadrado lumbar es mayor (T6 a L1) que con el bloqueo TAP (de T10 a T12). Además, el bloqueo del cuadrado lumbar bloquea las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales toracoabdominales (de T6 a L1). Esto puede explicarse por la expansión dorsal del anestésico local hacia el espacio paravertebral.
Cuatro ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la utilidad de este bloqueo en la reducción del consumo de opioides tras 48 horas de una
cesárea
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. También hay estudios que sugieren su utilidad en la reducción del dolor tras cirugía laparoscópica ginecológica y cirugía abdominal inferior, así como en otros procedimientos quirúrgicos: sigmoidectomía, artroplastia de cadera, cirugía vascular de extremidad inferior, hernioplastia, reconstrucción de mama, cierre de colostomía, nefrectomía radical, laparotomía y colectomía.
Conclusión
Por la aparente mayor difusión de anestésico local por distintos niveles dermatoméricos, se prefirió el bloqueo del cuadrado lumbar frente al bloqueo de plano transverso abdominal en el primer caso. En el segundo caso se prefirió BCL debido a la distorsión anatómica presentada por un injerto de la paciente. En ambos casos, el BCL se realizó con resultado satisfactorio.
Bibliografía
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Categorías
Anestesiología y Reanimación
Etiquetas
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