Anamnesis
Presentamos el caso de un varón de 46 años de edad, con los únicos antecedentes personales de apendicectomía y tabaquismo de medio paquete diario desde hace 20 años aproximadamente, sin seguir ningún tratamiento farmacológico en su domicilio.
Acudió al Servicio de Urgencias tras la instauración brusca de dolor en la fosa renal y flanco izquierdos, de tipo continuo y no irradiado, acompañado de sensación distérmica y nauseosa. No presentaba hematuria ni tampoco sintomatología miccional de ningún tipo. La tensión arterial, la saturación de oxígeno y la temperatura se encontraban en los rangos considerados como normales.

Exploración física
A la exploración física, la auscultación cardiopulmonar objetivó un soplo pansistólico aórtico. En el abdomen constatamos dolor a la palpación en las zonas referidas, sin que se palpen masas ni signos de peritonismo. La maniobra de Guyon izquierda es positiva. Los pulsos periféricos están presentes y son simétricos. No se observa edema de los miembros inferiores

Pruebas complementarias
• Analítica de sangre y radiografías de tórax y abdomen: sin hallazgos.
• Ecografía renal: se apreciaba un quiste simple de 3,5 cm en el tercio medio del riñón izquierdo, sin signos de complicación.
• Dada la persistencia del dolor intenso, y pese a la terapia analgésica intravenosa, se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste, en la que se apreciaba defecto de captación del mismo en el tercio medio del riñón izquierdo con límites irregulares, comprendiendo el quiste simple ya descrito.

Tratamiento y evolución
Con la sospecha diagnóstica de infarto renal izquierdo, ingresó para control analgésico y evolutivo del episodio y estudio etiológico del cuadro clínico. Durante el mismo el paciente reconoció el consumo habitual de marihuana e intermitente de cocaína y heroína, la última ocasión 15 días antes.
Entre las pruebas realizadas, se obtuvo un estudio de coagulación, lipidograma y proteinograma, que fueron normales. Una ecocardiografía reveló una estenosis aórtica leve y, dentro de las pruebas reumatológicas, destacaba un anticoagulante lúpico débilmente positivo.
Con estabilidad clínica y control analgésico fue dado de alta 5 días después de su ingreso con tratamiento con ácido acetilsalicílico 100 mg cada 24 horas, enoxaparina 100 UI subcutánea cada 24 horas y cefuroxima 500 mg cada 12 horas. Cuarenta y ocho horas tras el alta hospitalaria el paciente acudió de nuevo a Urgencias por dolor en la fosa renal derecha de un día de evolución. El dolor era referido como sordo, no irradiado, de aparición no tan brusca como el contralateral de días previos. Asociaba distensión abdominal y estreñimiento de una semana de evolución. El paciente presentaba fiebre (38 oC), hipertensión arterial (170/90 mmHg) y afectación general por dolor, con maniobra de Guyon positiva en el lado derecho y negativa en el izquierdo. En la analítica de sangre se detectó un leve aumento en los valores de creatinina (1,2 mg/dl) y de los parámetros infecciosos (proteína C reactiva 111 mg/dl, 14.700 leucocitos/mm3 con desviación izquierda). La orina era normal y los cultivos de orina previamente obtenidos negativos.
Una nueva TC abdominal con contraste objetivó la extensión de la zona afectada por el infarto renal izquierdo, y en el riñón derecho una pequeña zona en la cortical externa de 1,5 cm y contorno mal delimitado, que mostraba una menor captación de contraste que el resto. Dicha área focal hipointensa fue confirmada con ecografía doppler durante el reingreso, en el que se mantuvo la hipertensión arterial, el dolor y el progresivo deterioro de la función renal.
Adoptando una conducta conservadora en esos momentos, se solicitaron una gammagrafía renal y un renograma isotópico, que mostraron normalidad anatomofuncional del riñón derecho y la lesión ya conocida del izquierdo.
Se solicitó una nueva TC ante la inestabilidad clínica del paciente (dolor no controlado, inicio de hematuria, creatinina 1,7 mg/dl). Se evidenció hipoperfusión del polo medio del riñón derecho, debido a estenosis y formación pseudoaneurismática de una arteria polar responsable de la irrigación de la zona hipoperfundida, así como áreas de inflamación circundante a los vasos renales.
Con estos hallazgos se programó la actuación por parte de Radiología Intervencionista. La angiografía realizada mostró una arteria polar de calibre irregular en su origen, con un segmento aneurismático significativo en su tercio proximal. Se procedió a la exclusión del referido aneurisma mediante el implante de un stent recubierto y la posterior remodelación con un balón de angioplastia. Tras ello el paciente evolucionó favorablemente y fue dado de alta tres días después, asintomático y con normalización de la función renal, y tratamiento domiciliario consistente en doble antiagregación, anticoagulación, tratamiento antihipertensivo y corticoterapia.
Durante su seguimiento en consultas externas se detectaron en el muslo y el dorso de las manos lesiones cutáneas con centro necrótico, compatibles con infartos cutáneos, que fueron biopsiadas. El paciente cumple criterios para el diagnóstico de poliarteritis nodosa clásica y es seguido en la actualidad en la consulta de Medicina Interna.