Mujer de 28 años, con infección por VIH no tratada previamente, natural de Ecuador y residente en España desde un mes antes del inicio de los síntomas. Consultó el 14 de octubre de 2006 por un cuadro de cuatro días de evolución consistente en fiebre de hasta 40,8ºC, dolor pleurítico en hemitórax derecho, tos irritativa y aparición de una masa dolorosa en el tercio medio de la extremidad inferior izquierda.
En la exploración destacó una caquexia importante, con un peso de 38 kg (IMC 16,4 Kg/m2), temperatura de 37,4ºC, saturación basal de oxígeno de 97%, abolición del murmullo vesicular en el tercio inferior del hemitórax derecho y dolor a la presión en la región externa del tercio medio de la pierna izquierda, donde se palpaba una masa fluctuante y caliente de 7x4 cm. Como datos analíticos más relevantes cabe reseñar los siguientes: hemoglobina 8,9 g/dL; leucocitos 2.700 µL (neutrófilos 1.500; linfocitos 600); plaquetas 374.000/µL; VSG 127 mm/1ª hora; proteína C reactiva 19 mg/L; glucosa 88 mg/dL; urea 26 mg/dL y creatinina 0,9 mg/dL. El recuento de linfocitos CD4 fue de 137/µL y la carga viral VIH de 278.000 copias/mL.
En la radiografía de tórax se apreció un derrame pleural derecho acompañado de una condensación en el campo medio homolateral. La TAC torácica mostró adenopatías hiliares y mediastínicas, junto con una atelectasia del lóbulo medio, un derrame pleural derecho de moderada cuantía y un patrón nodulillar bilateral. La radiografía simple de la pierna izquierda evidenció una lesión lítica en la diáfisis del peroné con destrucción cortical, medular, interrupción perióstica y presencia de una masa de partes blandas contigua a la lesión ósea. Mediante el estudio ecográfico de la citada masa se comprobó su aspecto quístico y la existencia de tabiques en su interior. La resonancia magnética confirmó el diagnóstico radiológico de osteomielitis del tercio medio peróneo con rotura de la cortical y absceso de partes blandas adyacentes.

Se realizó una punción aspirativa de la masa de la extremidad inferior izquierda obteniéndose un material de aspecto purulento que se remitió al Servicio de Microbiología. La tinción de Ziehl-Neelsen y la detección de RNA específico de Mycobacterium tuberculosis (MTD-Gen Probe) realizadas sobre dicho material y sobre tres muestras de esputo obtenidas previamente resultaron positivas. La cepa de Mycobacterum tuberculosis aislada en cultivo a partir de las citadas muestras resultó sensible a la totalidad de agentes antituberculosos de primera línea. El líquido pleural obtenido por toracocentesis fue un exudado con niveles elevados de adenosina desaminasa (47,4 U/L) y tinción de Ziehl-Neelsen y cultivo negativos. No se realizó detección de RNA de Mycobacterium tuberculosis en líquido pleural. Los cultivos bacterianos convencionales de todas las muestras comentadas y los hemocultivos fueron negativos.
Con fecha 24 de octubre de 2006 se inició tratamiento antituberculoso con rifampicina, isoniazida y pirazinamida, y, quince días más tarde, tratamiento antirretroviral con Tenofovir + 3TC + Nevirapina. El 19 de noviembre la paciente presentó una erupción cutánea generalizada e intensamente pruriginosa que desapareció en 48 horas tras la retirada de la rifampicina y su sustitución por etambutol. El 30 de noviembre, ante la persistencia de la fiebre y de la masa fluctuante a nivel de la extremidad inferior izquierda, se practicó el drenaje quirúrgico del absceso. A partir de ese momento la curva térmica se modificó, despareciendo la fiebre por completo con la adición de prednisona al esquema terapéutico. La evolución posterior fue favorable, procediéndose al alta tras sesenta días de ingreso hospitalario.
En la primera revisión ambulatoria, realizada el 12 de enero de 2007, la paciente permanecía afebril, había ganado 7 kilos de peso y cumplía correctamente la totalidad del tratamiento con buena tolerancia clínica. En la radiografía de tórax se apreciaba la desaparición casi completa de las lesiones preexistentes, persistiendo únicamente un mínimo infiltrado paracardíaco derecho de aspecto residual. El recuento de linfocitos CD4 fue de 119/µL y la carga viral VIH indetectable (<40 copias/ml).