Caídas de repetición en el anciano

Motivo de consulta
Caída accidental desde propia altura.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes personales:
Reacciones adversas medicamentosas: Alergia a penicilina y procaína.
Hábitos tóxicos: Exfumador de 10 cigarrillos/día durante 25 años (índice consumo acumulado tabaco: 12.5 paquetes/año). No bebedor. Niega consumo de otros tóxicos.
FRCV: Dislipemia.
Enfermedades previas: Síndrome hemorroidal. Gonartrosis bilateral. Hipertrofia benigna prostática.
Intervenciones quirúrgicas: Leucoplasia. Ulcus duodenal.
Tratamiento domiciliario: no realiza.

Anamnesis
Paciente varón de 75 años que acude al servicio de Urgencias acompañado por su hijo por episodio de caída accidental desde su propia altura con traumatismo en ambas rodillas. Nos cuenta que desde hace más de un año nota empeoramiento progresivo de la marcha. Refiere que le cuesta iniciar la marcha, posteriormente nota que no le responden las piernas, las encuentra pesadas, de tal forma que para caminar el cuerpo se le inclina hacia delante, llegando incluso a caerse en repetidas ocasiones tanto en domicilio como en la calle. No ha notado torpeza en los miembros superiores.
Interrogando al paciente nos comenta que desde hace mucho tiempo presenta urgencia miccional e incontinencia urinaria, en ocasiones hasta tiene que ir a orinar varias veces durante la noche, motivo por el cual lleva tiempo utilizando pañal. Ha consultado por este motivo en varias ocasiones y ha realizado tratamiento con tamsulina ante la sospecha de hipertrofia benigna prostática, pero ante la no mejoría del cuadro ha dejado el tratamiento.
Su hijo nos refiere que no le ha notado cambios en el comportamiento, tan solo pequeños olvidos, a pesar de lo cual el paciente es capaz de encargarse de las gestiones de su hogar, maneja correctamente el dinero y realizar la compra.

Exploración
Constantes estables. Examen cardiológico y respiratorio normales.
Pequeñas erosiones en cara anterior de ambas rodillas sin sangrado activo ni tumefacción. Balance articular conservado sin limitación sin dolor.
Neurológico: Facies hipoexpresiva. Alerta y orientado, sin alteraciones del habla ni lenguaje. No alteración de la motilidad ocular ni asimetría facial. No claudicación de miembros inferiores ni superiores. Discreta bradicinesia. Rigidez con fenómeno de rueda dentada predominantemente en ambos miembros superiores. Dificultad para iniciar la marcha, que realiza a pasos cortos, dubitativa y con descompensación de los giros. Braceo conservado.

Pruebas complementarias:
Analítica de sangre que incluye hemograma, coagulación y bioquímica, con resultados dentro de la normalidad.
TAC sin contraste IV de cráneo: Dilatación del sistema ventricular. No se aprecia atrofia cerebral significativa. No focos hemorrágicos intraparenquimatosos ni colecciones extraaxiales. No desviación de línea media. No signos actuales de isquemia aguda. No signos indirectos de lesiones ocupantes de espacio. Sin hallazgos en fosa posterior. No ocupación de los senos paranasales visualizados.

Ilustración 1. TAC cráneo sin contraste. Hidrocefalia.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente es viudo y tiene un hijo. Se trata de una familia nuclear íntegra. El paciente vive solo, cuenta con buen apoyo familiar. Siguiendo la clasificación de la OMS para las etapas del ciclo vital, se encuentra en la fase VI – Disolución (desde la muerte del primer conyugue hasta la muerte del conyugue sobreviviente). El paciente cuenta con estudios básicos, estuvo escolarizado hasta los 12 años. Desde entonces ha realizado diferentes actividades laborales, trabajando la mayor parte de los años como celador en un hospital. Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Hidrocefalia normotensiva del adulto.
Diagnóstico diferencial: enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de Alzheimer, Parkinson, demencia frontotemporal), demencia vascular (demencia multiinfarto, enfermedad cerebrovascular), infecciones (sífilis, tuberculosis), traumatismo cráneoencefálico, carninomatosis meníngea, atrofia cerebral.

Plan de acción y evolución
Se realiza derivación de forma preferente a consulta de Neurología tras lo cual se realiza punción evacuadora de forma reglada, extrayéndose 45 cc de líquido claro. En cita de revisión se valora que el paciente ha mejorado clínicamente la marcha. Por otro lado, se realiza derivación al servicio de Neurocirugía para valorar indicación de válvula de derivación de líquido cefalorraquídeo.

Conclusión
Una vez más queda reflejada la importancia de parar y dedicar tiempo a la parte más importante de la consulta médica: la entrevista. Resulta primordial como médicos de familia y atención en urgencias realizar una adecuada anamnesis ante todo motivo de consulta, pues en la gran mayoría de los casos nos va a orientar hacia el verdadero problema. Si en este caso atendido en urgencias nos hubiéramos dedicado a la simple evaluación de las zonas contusionadas del traumatismo, hubiéramos obviado que el problema no era la caída, sino la repetición de las mismas desde hacía mucho tiempo, asociado a otros problemas (la incontinencia urinaria). No podemos valorar síntomas aislados sino a pacientes de forma global. La demencia secundaria a hidrocefalia normotensiva es una de las pocas demencias tratables y potencialmente reversibles. Es importante tener esta entidad presente pues una correcta orientación diagnóstica va a permitir la optimización de los recursos y su detección precoz.

Palabras clave
Incontinencia urinaria, Apraxia de la Marcha, Hidrocefalia Normotensa