RESUMEN
Introducción La tromboflebitis del seno cavernoso es una enfermedad infecciosa grave con alta mortalidad y morbilidad. Su diagnóstico suele ser tardío y requiere múltiples visitas a urgencias en la mayoría de casos, y el pronóstico es altamente dependiente de su rápido tratamiento. A pesar de su gravedad, la evidencia con respecto al tratamiento con corticoides y anticoagulación es escasa y controvertida. Entre sus complicaciones se encuentra la arteritis, la cual puede confundirse con una vasculitis de mediano-gran vaso, como en este caso. Caso clínico Mujer de 26 años, que acude por una cefalea y un edema palpebral izquierdo. En las pruebas de imagen se evidencia trombosis del seno cavernoso izquierdo y una estrechez importante de la arteria carótida interna. Se interpreta el cuadro como secundario a un proceso vascular inflamatorio y se inician corticoides, con buena respuesta. Sin embargo, al poco tiempo se presenta fiebre y edema palpebral contralateral. En los hemocultivos se obtiene un crecimiento de Streptococcus intermedius y se diagnostica una tromboflebitis del seno cavernoso. A pesar del inicio de antibióticos y anticoagulación, sufre una hemiplejía derecha secundaria a la formación de abscesos frontotemporales. Se procede al drenaje quirúrgico y la paciente cursa con buena evolución. Ante la ausencia de otros focos infecciosos, y debido a la procedencia oral del germen, se realiza una exodoncia múltiple profiláctica. Conclusión Se recomienda considerar la tromboflebitis como una opción diagnóstica tanto en las cefaleas con síntomas oculares como en la arteritis de mediano-gran vaso para su tratamiento oportuno.
Palabras claveStreptococcus intermediusAbscesos cerebralesArteritis de la carótida internaCefalea holocranealEdema palpebraltromboflebitis del seno cavernoso CategoriasInfecciones

TEXTO COMPLETO

Introducción
La tromboflebitis del seno cavernoso es un proceso infeccioso raro, pero grave, que surge de la extensión secundaria al seno cavernoso de un foco infeccioso por medio de tres mecanismos: por una extensión directa de una infección en la región otorrinolaringológica, por diseminación hematógena, o secundaria a un traumatismo craneoencefálico penetrante o neurocirugía. La correcta identificación del mecanismo es importante para el tratamiento y la prevención de futuros eventos.

Caso clínico
Mujer de 26 años, procedente de Honduras y residente en España desde los últimos dos años, sin antecedentes patológicos ni hábitos nocivos, que consulta al servicio de urgencias por cefalea opresiva holocraneal de diez días de evolución. Se realizan analíticas sanguíneas y una tomografía axial computarizada craneal no contrastada, y se le da el alta al resultar anodinas todas las pruebas.
Regresa al servicio de urgencias 48 horas después por aumento de la cefalea y edema palpebral izquierdo. Afirma tener una sensación distérmica no cuantificada, pero niega una clínica infecciosa, diplopía, foto/sonofobia o déficits sensitivomotores.
Aparenta una desnutrición leve-moderada, está alerta, pero decaída, y con mal estado general. Presenta febrícula (37,3 °C) y leve taquicardia (104 latidos/min), sin alteración hemodinámica ni respiratoria. Se aprecia un importante edema periorbitario eritematoso izquierdo que impide la apertura ocular espontánea, calor y dolor al tacto, proptosis y dolor en los movimientos oculares, sin paresias oculomotoras. No hay signos de irritación meníngea y el resto de la exploración neurológica es normal.
Se sospecha una patología venosa intracraneal debido a la rápida progresión clínica y se confirma, en la fase venosa de la angiotomografía, una trombosis del seno cavernoso izquierdo. Asimismo, se objetivan cambios en su analítica sanguínea: se evidencia una leucocitosis de 16.590/mm3 con desviación izquierda y una velocidad de sedimentación globular de 97 mm/h. Ante una posible infección, se extraen hemocultivos. El resto de la analítica, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana y la lúes, es anodino, al igual que la radiografía de tórax y el electrocardiograma.
Se ingresa a la paciente y se solicita una resonancia magnética craneal con angiorresonancia para esclarecer los hallazgos de la angiotomografía, que revela un engrosamiento concéntrico de la pared de los segmentos C2-C5 de la arteria carótida interna compatible con una arteritis de mediano-gran vaso (Fig. 1), asociada a cambios inflamatorios del seno cavernoso izquierdo y trombosis de la vena oftálmica ipsilateral, además de paquimeningitis. Se realiza una punción lumbar con salida de líquido cefalorraquídeo a presión normal, en agua de roca, leucocitos 65/mm3 (71% polimorfonucleares, 19% mononucleares), sin presencia de hematíes, 44 mg/dL de proteínas y 88 mg/dL de glucosa (en la sangre: 172 mg/dL).

Figura 1. Resonancia magnética craneal T2W (a) y angiorresonancia (b). Arteria carótida interna izquierda con engrosamiento concéntrico de su luz en su porción intracraneal (flechas) en comparación con su contralateral sana.

Ante la sospecha de una enfermedad inflamatoria autoinmune y una trombosis del seno cavernoso consecuente, se inician bolos de corticoides y anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular. A las 24 horas, se aprecia una importante mejoría sintomática y del edema periorbitario izquierdo. El resultado preliminar de los hemocultivos es un crecimiento de un germen grampositivo en cadenas, por lo que se suspenden los corticoides y se inicia la administración de 2 g/8 h de amoxicilina/clavulánico.
Al día siguiente, presenta una intensa cefalea holocraneal y fiebre (38,5 °C), junto con un edema periorbitario derecho. Una nueva angiotomografía revela un síndrome cavernoso bilateral. En búsqueda de una causa inflamatoria, se solicita una tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (Fig. 2), que revela un foco de hipercaptación en la región periorbitaria izquierda, que es negativa para la vasculitis. En el estudio de extensión se obtiene una IgG positiva para el virus varicela zóster, y el resto de la serología es negativo (virus hepatotropos y anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi). Los anticuerpos antinucleares, el complemento, los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y el anticoagulante lúpico son negativos.

Figura 2. Tomografía por emisión de positrones-tomografía axial computarizada craneal: se observa un foco de hipercaptación en la región pretarsiana izquierda que respeta el lado derecho.

Se confirma el crecimiento de Streptococcus intermedius sensible a la penicilina en los hemocultivos previos y se ajusta el tratamiento a 4 MU/4 h de penicilina sódica por vía intravenosa. Se realiza un ecocardiograma transesofágico, sin vegetaciones ni valvulopatías.
Tras una semana estable, se presenta somnolencia y febrícula, y se evidencian lesiones temporales izquierdas compatibles con infartos venosos hemorrágicos en la resonancia magnética craneal. Se decide sustituir la heparina de bajo peso molecular por heparina no fraccionada. Una semana después, se presenta cefalea bifrontal, vómito y paresia braquial derecha. Una nueva resonancia magnética craneal revela cambios inflamatorios y edema vasógeno compatibles con cerebritis y abscesos cerebrales (Fig. 3).

Figura 3. Resonancia magnética craneal T2W que revela cambios inflamatorios en la región temporal izquierda compatibles con cerebritis y formación de abscesos que provocan desplazamiento de la línea media de 7 mm y herniación uncal.

Se procede a realizar una lobectomía parcial temporal y el drenaje de abundante material purulento. En los cultivos se aísla el mismo germen que en la sangre. Cursa una buena evolución posquirúrgica, sin complicaciones.
Dado que el germen implicado es de procedencia oral, se consulta con el servicio de cirugía maxilofacial, que considera una exodoncia múltiple por múltiples caries. En total, la paciente está ingresada durante dos meses, durante los cuales se administra penicilina sódica durante cuatro semanas, y se obtienen hemocultivos negativos. Se otorga el alta estando asintomática y se le da acenocumarol durante un período de seis meses. No hay recurrencias y la resonancia magnética craneal de control es negativa a los seis meses de seguimiento.

Discusión
Gracias a las técnicas de imagen y a la antibioticoterapia temprana, la mortalidad de la tromboflebitis del seno cavernoso ha disminuido de un 80% a un 14-30%, pero aún presenta un riesgo del 23-50% de desarrollar secuelas [1]. Pese a que la incidencia de tromboflebitis de origen infeccioso ha disminuido en los países desarrollados, es importante considerarla ante el diagnóstico de una trombosis venosa cerebral por su potencial tratamiento curativo.
En nuestro caso, los hallazgos venosos en la angiorresonancia se interpretaron como secundarios a una vasculitis. Consecuentemente, se iniciaron bolos de corticoides, lo que dio lugar a una mejoría notable. Sin embargo, ocurrió un empeoramiento importante junto con un edema de su ojo previamente sano. Este declive de su condición se puede justificar tanto por la suspensión de los corticoides como por el retraso del inicio de los antibióticos.
Se cultivó S. intermedius sensible a la penicilina, que es un comensal de la vía oral y de los aparatos genitourinarios y gastrointestinales. Pertenece al grupo de S. anginosus, junto con S. constellatus y S. anginosus. Es capaz de secretar una citolisina específica de los humanos llamada intermediolisina, cuya concentración se correlaciona con la virulencia del patógeno [2]. Es un germen altamente piógeno, capaz de formar abscesos cerebrales, hepáticos y en las válvulas cardíacas. La gran mayoría de los pacientes presenta alguna comorbilidad (cáncer, cirrosis, diabetes, sinusitis crónica), pero se han descrito casos y series en pacientes sanos [3]. Posiblemente, el foco inflamatorio pretarsiano izquierdo sea el responsable de la tromboflebitis del seno cavernoso en nuestro caso.
A pesar de los antibióticos, la paciente desarrolló múltiples abscesos cerebrales parenquimatosos, que se interpretaron inicialmente como infartos venosos hemorrágicos. Considerando otros hallazgos, el estrechamiento de las arterias carótidas se interpretó como un posible inicio de vasculitis de mediano-gran vaso. Aunque rara, la carotiditis se ha descrito como complicación en casos de tromboflebitis del seno cavernoso [4], provocados por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina o por S. anginosus. Se han descrito muchas otras complicaciones: infartos venosos hemorrágicos, y abscesos epidurales y subdurales, incluso en la fosa posterior [5].
En cuanto al tratamiento médico, se recomienda una combinación de una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona 2 g/12 h por vía intravenosa) junto con metronidazol (7,5 mg/kg/6 h por vía intravenosa) durante 3-4 semanas para los abscesos extirpados y durante 4-6 semanas para los aspirados [4]. Se puede añadir vancomicina 750-1.000 mg/12 h si existe sospecha de un germen resistente.
La evidencia a favor de la anticoagulación es escasa, a pesar de su uso extendido en la práctica clínica [6]. Algunos autores recomiendan el uso de heparinas de bajo peso molecular en la hospitalización y luego continuar en el momento del alta con anticoagulantes cumarínicos (razón internacional nor­malizada: 2-3) o heparinas de bajo peso molecular. Luego, una vez superada la fase aguda, continuar con una pauta durante al menos 4-6 semanas [7]. Individualizando el tratamiento en nuestra paciente y considerando la extensión del proceso trombótico que afectaba a ambos senos cavernosos, consideramos que los beneficios de la anticoagulación superaban a los riesgos.
El diagnóstico inicial por resonancia magnética craneal de un infarto venoso hemorrágico obligó a un cambio a una heparina no fraccionada, dada su mayor facilidad de manejo en caso de complicaciones. Posteriormente, se evidenciaron abscesos que requirieron un abordaje invasivo. La intervención quirúrgica debe considerarse en los casos de deterioro neurológico, masas mayores de 2,5 cm e importante efecto de masa con riesgo de herniación o de masas con localización adyacente a un ventrículo por el riesgo de ventriculitis [8].
Por último, no se ha demostrado un claro beneficio en cuanto al uso de corticoides, además del riesgo de inmunosupresión que conlleva. En una serie de seis pacientes, todos tuvieron una buena evolución y a ninguno se le administraron corticoides [9].
Es importante enfatizar el retraso de los hallazgos en las pruebas de imagen con respecto a la presentación clínica. Nuestra paciente acudió en dos ocasiones al servicio de urgencias para su diagnóstico y fue necesaria una segunda resonancia magnética craneal para detectar los abscesos cerebrales. Este retraso en el diagnóstico no resulta inhabitual en esta patología [9].
La etiología infecciosa de algunas presentaciones es poco frecuente en las sociedades desarrolladas y, por lo tanto, difícil de diagnosticar. En conclusión, enfatizamos la importancia de excluir precozmente la etiología infecciosa ante un síndrome del seno cavernoso y considerar sus variadas complicaciones.

Bibliografía

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↵ 9.  Branson SV, McClintic E, Yeatts RP. Septic cavernous sinus thrombosis associated with orbital cellulitis: a report of 6 cases and review of literature. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2018; Oct 9. [Epub ahead of print].