ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Varón de 74 años. Sin alergias medicamentosas conocidas.
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): hipertensión arterial. Dislipemia. Exfumador.
Historia cardiológica previa:
Cardiopatía isquémica crónica con FEVI normal, enfermedad coronaria de dos vasos con revascularización percutánea completa. Angina inestable en 1999, implante de dos stents farmacoactivos en coronaria derecha y circunfleja. Esclerosis valvular aórtica.
Episodio único de fibrilación auricular autolimitado durante tratamiento con brentuximab por linfoma de Hodgkin. Se decidió no anticoagular por al alto riesgo hemorrágico y por considerar el paroxismo de fibrilación auricular reactivo al tratamiento.
Seguimiento en consultas de cardio-oncología. Última revisión en diciembre de 2019, sin angina.
Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal intervenido en 2003, complicado con fracaso renal agudo secundario a isquemia renal derecha, con necesidad de hemofiltración en el posoperatorio.
Enfermedad renal crónica estadio 3, secundario a nefropatía isquémica (anulación funcional de riñón derecho). Hiperparatiroidismo secundario.
Cólicos nefríticos de repetición. Historia hematológica:
Linfoma de Hodgkin tipo esclerosis nodular, probable estadio IV por afectación pulmonar.
Tratamientos dentro de ensayo clínico BREPEM (brentuximab con ciclofosfamida, procarbacina, prednisona y mitoxantrona), suspendido por toxicidad (neutropenia febril de foco abdominal y sobrecarga hídrica).
Posteriormente dos ciclos de ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina). Remisión a excepción de nódulo pulmonar DS 4, biopsiado y sin hallazgos.
Reciente tomografía computarizada (TC) de tórax con sospecha de progresión, pendiente de confirmación histológica en la actualidad.
Medicación habitual: atorvastatina 40 mg/24 horas, ezetimiba 10 mg/24 horas, clopidogrel 75 mg/24 horas, parche de nitroglicerina 5 mg, atenolol 25 mg/24 horas, furosemida 60 mg/24 horas, alopurinol 100 mg/24 horas, omeprazol 20 mg/24 horas, trimetoprim/cotrimoxazol 160/800 mg/24 horas, ácido fólico 5 mg/24 horas, hidroferol 0,266 mg mensual.

Enfermedad actual
Acude a urgencias por episodio de dolor centrotorácico opresivo de inicio en reposo, acompañado de malestar general y sudoración, autolimitado en 30-40 minutos. A su llegada a urgencias presenta nuevo episodio similar al anterior aunque de menor duración. En el momento de la valoración por cardiología ya asintomático para dolor torácico. Además, refiere pico febril de 38,5 oC el día previo a la consulta, acompañado de tos con expectoración escasa amarillenta.

Exploración física
Presión arterial (PA) 107/63 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC) 110 lpm. Temperatura 38,3 oC. Saturación de oxígeno 94% con gafas nasales a 1,5 litros. Eupneico en reposo, tolerando decúbito a 30o. Presión venosa yugular (PVY) en tercio medio de cuello. Auscultación cardiaca: taquicardia arrítmica, soplos sistólico II/IV en foco aórtico con segundo tono preservado. Auscultación pulmonar: crepitantes en tercio inferior de ambos hemitórax y sibilancias diseminadas. Edemas con fóvea en tercio inferior de ambas piernas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (ECG) con dolor: fibrilación auricular con respuesta ventricular a 120 lpm, QRS estrecho, transición brusca de onda R en V4, elevación del ST en V1 y aVR y descenso difuso del ST en el resto de derivaciones. Las alteraciones del segmento ST corrigen en ECG sin dolor.
Analítica de sangre al ingreso:
Hemoglobina 8,1 g/dl, VCM 101,4 fl, leucocitos 13.700/mcl, neutrófilos 11.800/mcl, plaquetas
100.000/mcl. INR 1,28, ratio APTT 1,07. Glucosa 83 ml/dl, creatinina 1,72 mg/dl, FGR 51 ml/min/m , sodio 136 mEq/l, potasio 3,9 mEq/l, magnesio 1,9 mEq/l, fosfato 2,9 mEq/l, bilirrubina 1 mg/dl, fosfatasa alcalina 96 U/I, GGT 70 U/I, ALT 37 U/I, PCR 8 mg/dl, procalcitonina 0,5. NT- proBNP 7.490 pg/ml. Troponina I ultrasensible 831-> 1.600 ng/l (normal < 34 ng/l). CK 47 U/I. Perfil lipídico: triglicéridos 89 mg/dl, colesterol total 81 mg/dl, HDL 29 mg/dl, LDL 34 mg/dl. Perfil férrico: hierro 26 mg/dl, ferritina 2.703 ng/ml, índice de saturación de transterrina 20%. TSH 1,01 mcIU/ml. Hb glucosilada 6,4%.
Microbiología:
Hemocultivos: estériles tras 5 días de incubación.
Exudado nasofaríngeo: negativo para gripe y VRS. Urocultivo: negativo.
Antígenos de Legionella y Pneumococco en orina: negativos.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico en el límite alto de la normalidad. Engrosamiento perihiliar y peribroncovascular y pinzamiento de senos costofrénicos, compatible con insuficiencia cardiaca. Pulmón izquierdo blanco (ya presente en previas).
Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia ligera concéntrica, hiperdinámico, con función sistólica global normal, pese a aquinesia basal inferior y de septo inferior. Patrón de llenado transmitral con onda única. Aurícula izquierda ligeramente dilatada. Aurícula derecha no dilatada. Ventrículo derecho no dilatado, hiperdinámico, con función sistólica global normal. Válvula aórtica ligeramente esclerosada, con velocidad transvalvular máxima de 2,1m/s, sin insuficiencia. Válvula mitral funcionalmente normal. Válvula tricúspide morfológicamente normal con insuficiencia ligera. Presión sistólica de arteria pulmonar estimada en 43 mmHg. Vena cava inferior no dilatada con colapso inspiratorio fisiológico. Derrame pericárdico ligero circunferencial, sin datos de compromiso hemodinámico, con grasa epicárdica.
Coronariografía diagnóstica: acceso por arteria radial derecha, contraste 100 cc. Tronco coronario izquierdo (TCI) ateromatoso con lesión significativa (70%) distal que involucra la bifurcación. Descendente anterior (DA): de buen desarrollo y calibre, con ateromatosis ligera difusa sin lesiones significativas. Circunfleja (Cx): de buen desarrollo y calibre compuesta principalmente por un ramo marginal principal con stent previo permeable sin lesiones, vaso con ateromatosis ligera difusa, sin lesiones significativas. Coronaria derecha (CD): dominante, oclusión crónica en su segmento proximal; se visualiza vaso distal de moderado calibre sin lesiones significativas por circulación colateral.
Coronariografía terapéutica: acceso por arteria femoral derecha guiado por ecografía, contraste 227 cc. Intervencionsimo sobre tronco coronario izquierdo: se cruza guía hacia circunfleja y descendente anterior. Técnica DK-Crush. Se implantastent farmacoactivo en TCI-Cx. Se hace primer kissing-balloony se implante segundo stentfamacoactivo en TCI-DA. Se realiza 2o kissing balloon. Buen resultado angiográfico y por IVUS. Cierre vascular con dispositivo de cierre percutáneo, comprobándose punción correcta femoral común por fluoroscopia y persistencia de flujo por eco-Doppler.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Varón de 75 años con los antecedentes descritos que ingresa por episodio de angina en reposo. Presenta además semiología de insuficiencia cardiaca descompensada y fibrilación auricular rápida de inicio incierto. Todo ello en contexto de posible recaída de patología hematológica de base, síntomas de infección respiratoria y anemización con respecto a niveles de hemoglobina basales. ECG sugestivo de enfermedad de TCI y elevación de marcadores de daño miocárdico con curva ascendente. Asintomático ya para dolor torácico a su valoración por cardiología.
Inicialmente, se realiza trasfusión de dos concentrados de hematíes, se inicia tratamiento depletivo intravenoso y, dada la clínica de infección respiratoria en paciente inmunodeprimido, se instaura tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro con piperacilina-tazobactam. Se inicia también doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel, inicialmente sin anticoagulación. En la coronariografía se objetiva enfermedad significativa de TCI distal involucrando a la bifurcación con DA y Cx, además de oclusión crónica de CD. Al tratarse de un paciente de alta complejidad, con comorbilidad importante y alto riesgo tanto isquémico como hemorrágico, se decide no intervenir hasta presentar el caso al heart team.
Entre la comorbilidad destaca linfoma de Hodgkin con sospecha de progresión en la actualidad (probable estadio IV por afectación pulmonar en TC reciente), aunque pendiente de confirmación histológica. Durante el ingreso se solicitó valoración por hematología, quienes estimaron un pronóstico a medio plazo pobre.
Además, nuestro paciente presenta anemia crónica multifactorial normocítica-normocrómica (enfermedad hematológica, trastornos crónicos, enfermedad renal crónica, tratamiento crónico con trimetoprim/cotrimoxazol) con niveles habituales de Hb 10 mg/dl, presentando a su llegada anemización hasta Hb 8,1 mg/dl.
Pese a trasfusión con estabilización de cifras de Hb en torno a su basal, balance negativo, respuesta ventricular controlada y titulación de tratamiento médico antianginoso, el paciente persiste con angina de mínimos esfuerzos en planta de cardiología.
Se presenta el caso al heart team, decidiéndose revascularización percutánea de TCI, dado el elevado riesgo quirúrgico. Se realiza nueva coronariografía por vía femoral derecha con implante de dos stents farmacoactivos en TCI-DA y TCI-Cx con técnicaDK-crusch, sin complicaciones inmediatas y con resolución de angina.
Siguiendo estrategia PIONEER, se mantiene tratamiento antitrombótico con antiagregación simple con clopidogrel 75 mg/24 horas y anticoagulación con rivaroxabán a dosis bajas (10 mg/24 horas ajustado a función renal).
Tras el alta, el paciente se mantiene asintomático para angina y sin complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, se confirma progresión pulmonar de linfoma de Hodgkin y fallece un mes tras el alta.

DIAGNÓSTICO
Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST, Killip II. Revascularización de tronco coronario izquierdo distal con dos stents farmacoactivos.
Cardiopatía isquémica crónica con FEVI conservada. Enfermedad arterial coronaria parcialmente revascularizada de forma percutánea, oclusión crónica de coronaria derecha.
Fibrilación auricular persistente.
Descompensación de insuficiencia cardiaca secundaria a los previos. Infección respiratoria en paciente inmunodeprimido.
Anemia crónica multifactorial reagudizada.
Linfoma de Hodgkin estadio IV por afectación pulmonar. Enfermedad renal crónica estadio 3.