Mujer de 52 años, con antecedentes de colangitis biliar primaria en fase inicial, en tratamiento con ácido ursodeoxicólico, y enfermedad renal crónica secundaria a glomerulonefritis extracapilar necrotizante, que precisó iniciar hemodiálisis, realizándose finalmente trasplante renal de donante cadáver hacía seis años, por el cual realizaba tratamiento inmunosupresor con prednisona, micofenolato y tacrolimus.
Acudió a Urgencias por tos y expectoración blanquecina de una semana de evolución, con febrícula de hasta 37,5oC. Además, refería deposiciones diarreicas sin productos patológicos y molestias abdominales inespecíficas desde hacía un mes.

A la exploración se apreciaba deshidratación de piel y mucosas. La paciente estaba eupneica con saturación de oxígeno del 99% respirando aire ambiente, la frecuencia cardíaca era de 100 latidos por minuto, con tensión arterial de 125/85 mmHg. La auscultación respiratoria mostraba murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen era blando y depresible sin megalias ni defensa a la palpación. El resto de la exploración por aparatos no mostró alteraciones significativas. En la radiografía de tórax se apreciaban unos hilios congestivos, con aumento de la redistribución vascular y un infiltrado pulmonar en lóbulo superior derecho. Los parámetros hematológicos mostraron 7.420 leucocitos/ mm3 con neutrofilia (84% de segmentados), hemoglobina de 9,5 g/dL y cifra de plaquetas y tiempos de coagulación dentro de la normalidad. En los parámetros bioquímicos destacaba un empeoramiento de la función renal (creatinina 7,14 mg/dl, para una cifra basal en torno a 3,5 mg/dl) y una proteína C reactiva (PCR) de 70 mg/l.
Se solicitó antigenuria de Legionella y neumococo, siendo positiva esta última, y reacción en cadena de la polimerasa de virus de la gripe, que fue también positiva para virus de la gripe B. Las serologías para microorganismos asociados con neumonía atípica fueron negativas. Se realizó ecografía abdominal sin hallazgos patológicos.
La paciente se manejó, pese a la antigenuria de neumococo positiva, con meropenem y levofloxacino, más oseltamivir. En la radiografía de tórax de control se apreció que el infiltrado que se identificada en lóbulo superior derecho se había cavitado, apareciendo un nuevo infiltrado cavitado parahiliar izquierdo, por lo que se solicitaron fibrobroncoscopia y tomografía computarizada (TC) de tórax.
En los días posteriores la paciente permaneció estable desde el punto de vista respiratorio, aunque manteniendo deposiciones diarreicas, con coprocultivo, estudio de parásitos en heces y toxina de Clostridium difficile negativos. Posteriormente comenzó con picos febriles de hasta 39oC, y en el control analítico se apreció importante aumento de la cifra de leucocitos (24.900 células/mm3, con neutrofilia del 94%), aumento de la PCR (200 mg/l) y mayor deterioro de la función renal que precisó iniciar hemodiálisis. Se solicitó prueba de reacción en cadena de la polimerasa para citomegalovirus (CMV) en plasma, urocultivo, que fue negativo, y hemocultivos, en los que se aisló Cryptococcus neoformans, añadiendo al tratamiento anfotericina B liposomal en combinación con flucitosina. En los días posteriores la paciente presentó aumento del número de deposiciones (hasta 7-8 episodios al día) y comenzó con rectorragia.

Diagnóstico diferencial
Ante una paciente con infiltrados bilaterales cavitados y rectorragia, existen múltiples patologías que podrían explicar el origen de la clínica respiratoria y de la clínica digestiva por separado. Sin embargo, a continuación nos centraremos en el diagnóstico diferencial de aquellas entidades que podrían explicar ambos cuadros al mismo tiempo. En primer lugar, mencionar las enfermedades granulomatosas sistémicas como la sarcoidosis, el síndrome de Churg- Strauss o la granulomatosis de Wegener. En todas ellas puede coexistir la clínica respiratoria (secundaria a infiltrados pulmonares, en ocasiones cavitados como en el caso de la granulomatosis de Wegener) e intestinal en forma de ulceraciones que pueden manifestarse como una hemorragia digestiva. Sin embargo, ni la sarcoidosis ni el síndrome de Churg-Strauss presentan un patrón radiológico como el de nuestro caso; y ninguna de estas entidades, por ser trastornos autoinmunes, serían esperables en el contexto de la inmunosupresión de la paciente.
Por la edad de la paciente (más de 50 años) y el cambio del hábito intestinal en el último mes con rectorragia asociada, se debe considerar la posibilidad de una neoplasia de colon con metástasis pulmonares, que en ocasiones pueden presentar necrosis y confundirse con una neumonía necrotizante. Sin embargo, la ausencia de síndrome constitucional y la rápida evolución radiológica junto con la presencia de fiebre y alteraciones analíticas compatibles con infección, hicieron descartar esta etiología prácticamente desde un principio.
Dada la presencia de fiebre e inmunodepresión, se planteó la posibilidad de un origen infeccioso como la etiología más probable. Dentro de las infecciones fúngicas y dado que se había detectado una criptococemia, una de las principales opciones podría ser la criptococosis pulmonar, que aunque suele producir una afectación intersticial, puede presentarse en forma de nódulos pulmonares cavitados. Al igual que otros hongos productores de nódulos pulmonares, en concreto Aspergillus y Mucor, puede producir úlceras intestinales dando lugar a una hemorragia digestiva, pero esta afectación intestinal concomitante a la pulmonar es extremadamente rara.
Dentro del origen vírico, se debe tener en cuenta la infección por CMV, principal causante de infección vírica en pacientes trasplantados de órgano sólido, como era nuestra paciente. Aunque puede producir afectación intestinal, con fiebre, dolor abdominal y diarrea, en ocasiones asociada a rectorragia, la afectación pulmonar es diferente a la de nuestro caso, ya que suele manifestarse como un infiltrado intersticial difuso.
Dentro de las infecciones por bacterias, la principal posibilidad a plantear sería la tuberculosis, la cual, en un bajo porcentaje de casos, se presenta con afectación intestinal durante el curso de una tuberculosis pulmonar activa, especialmente en inmunodeprimidos, como es el caso que se presenta.

Evolución
A las dos semanas del ingreso se realizó fibrobroncoscopia con broncoaspirado (BAS) y lavado broncoalveolar (LBA), presentando baciloscopias positivas y confirmándose posteriormente en el cultivo el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis. En la TC de tórax se apreciaron consolidaciones en segmentos apical y posterior del lóbulo superior derecho, con cavitaciones en su interior, y una lesión cavitada en lóbulo superior izquierdo, con adenopatías mediastínicas, todo ello compatible con el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Se inició tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol ajustados a función renal, y se suspendieron el resto de antimicrobianos. Para el estudio del cuadro digestivo se solicitó colonoscopia en la que no se pudo avanzar más allá de los 40 cm, sin apreciar alteraciones macroscópicas, tomando muestras de la mucosa colónica para estudio microbiológico, con negatividad en la reacción en cadena de la polimerasa para CMV. Sin embargo, esta prueba sí fue positiva para CMV en plasma, por lo que se inició tratamiento con ganciclovir intravenoso. En los días posteriores presentó una evolución favorable, desapareciendo la fiebre y normalizando la cifra de leucocitos. Tras completar 18 días de tratamiento con anfotericina B y flucitosina, estos se sustituyeron por fluconazol oral, y se modificó ganciclovir por valganciclovir oral tras completar tres semanas de tratamiento para CMV. A los dos meses del ingreso, se realizó TC de tórax de control apreciando aumento de tamaño del área de consolidación localizada en el lóbulo superior derecho con cavitaciones en su interior, y estabilidad de la lesión cavitada en lóbulo superior izquierdo. Además la paciente continuaba con deposiciones diarreicas y rectorragia, presentando un episodio de rectorragia franca con repercusión analítica y hemodinámica. Se realizó angio-TC abdominal urgente que identificó un sangrado activo en un asa yeyunal, con engrosamiento a nivel de la unión ileocecal, y varias adenopatías necróticas adyacentes. Estos hallazgos se interpretaron como una tuberculosis intestinal dado el contexto clínico. Se decidió intervención quirúrgica urgente, realizando resección del segmento yeyunal afecto y enterotomía a nivel de íleon, observando dos úlceras a este nivel, por lo que se realizó una resección ileocecal con anastomosis ileocólica. El estudio histológico de las piezas quirúrgicas reveló la presencia de granulomas epitelioides con necrosis central. En este contexto, tuvo un importante empeoramiento del estado general, con síndrome emético secundario a íleo paralítico postquirúrgico, y un empeoramiento en la cifra de leucocitos que llegó a 25.740 células/ mm3, así como un aumento de la PCR que llegó a 300 mg/l, por lo que se añadió piperacilina/tazobactam de forma empírica y se modificó el tratamiento tuberculostático para poder ser administrado por vía intravenosa, cambiando a isoniazida, rifampicina y moxifloxacino intravenosos. Se mantuvo fluconazol (cambiándolo a vía intravenosa) y se sustituyó valganciclovir por ganciclovir. En los días posteriores la paciente continuó con deposiciones sanguinolentas, precisando nueva cirugía por evisceración abdominal, con salida de abundante líquido ascítico turbio del cual se tomaron muestras para cultivo. En el control analítico se detectó leucocitosis de 60.000 células/mm3 y PCR de 350 mg/L. Su estado general empeoró de forma manifiesta y apareció ictericia franca progresiva, con bilirrubina total que llegó a 14 mg/dl a expensas de la bilirrubina directa, lo cual obligó a suspender el tratamiento tuberculostático. Se solicitó TC abdominal en el que se objetivaron signos de peritonitis difusa con abundante ascitis. En los cultivos del líquido peritoneal de la cirugía previa se identificaron Enterococcus faecium, Bacteroides fragilis y Pseudomonas aeruginosa, por lo que se suspendió piperacilina/ tazobactam y se inició tratamiento antibiótico dirigido con vancomicina, ceftazidima y metronidazol; además, se suspendió ganciclovir tras haber completado el periodo de tratamiento para la infección por CMV. La paciente continuó presentando febrícula y episodios de rectorragia con importante repercusión hemodinámica. Fue valorada de nuevo por Cirugía, desestimando actitud quirúrgica dada la situación clínica. Sufrió un empeoramiento clínico progresivo con deterioro del nivel de consciencia, marcado trabajo respiratorio, hipotensión y signos claros de infección de la herida quirúrgica abdominal, decidiéndose finalmente limitación del esfuerzo terapéutico, retirando todos los antimicrobianos y produciéndose el fallecimiento de la paciente.

Diagnóstico final
Neumonía neumocócica asociada a gripe B. Criptococemia en paciente inmunodeprimida. Síndrome viral por citomegalovirus. Tuberculosis pulmonar e intestinal con rectorragia persistente. Peritonitis bacteriana e infección de herida quirúrgica abdominal. Éxitus por fracaso multiorgánico.