ANTECEDENTES

Paciente varón de 51 años de edad.
 No alergias medicamentosas conocidas, ni diabetes ni dislipemia. Cifras de tensión arterial ocasionalmente altas en relación con el estrés.
No refiere hábitos tóxicos, ingresos hospitalarios previos ni antecedentes quirúrgicos. No tratamiento crónico.
 Profesión: veterinario.


ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente acude a urgencias derivado desde su centro de salud donde ha consultado por cifras de tensión arterial elevadas. Previamente ha sido valorado en Hospital de Hellín por mordedura de víbora. Según refiere, estaba en zona de montaña sentado en un tronco y de pronto sintió un dolor intenso en la zona lumbo-sacra izquierda y observó una serpiente alejarse.

En el Hospital de Hellín ha recibido tratamiento farmacológico con metilprednisolona y dexclorfeniramina y pautan antihistamínicos para domicilio.


PRUEBAS DE VALORACIÓN OBJETIVA Y SUBJETIVA EN RELACIÓN CON LA FARMACOTERAPIA

EXPLORACIÓN FÍSICA

Buen estado general, entra por su propio pie en la consulta, normocoloreado, no sudoroso. Eupneico en reposo.
 Signos vitales: tensión arterial 149/100 mmHg, saturación O2: 96%, temperatura 36,5ºC.
Auscultación cardiopulmonar: rítmico sin soplos. Murmullo vesicular conservado. Abdomen: Blando y depresible.
 Neurológico: Glasgow 15/15, consciente, orientado, lenguaje fluente sin disartria ni disfasia, deambulación sin alteraciones.
 Miembros inferiores: sin edemas, ni signos de trombosis venosa profunda. 
 nivel de región lateral lumbar/abdominal izquierda se observan dos puntos de mordedura, con importante paniculitis perilesional. Zona eritematosa, caliente y dolorosa a la palpación. 
E el momento de la valoración presenta una mordedura de víbora grado 1 sin manifestaciones generales.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

— Hemograma: hemoglobina: 17,4 g/dL (13,5-17,5), leucocitos: 15830/μL (4500-11000) neutrófilos: 14390/μL (1800-7700), linfocitos: 1130/μL (1000-4000) plaquetas: 239000/μL (150000-400000). Resto sin alteraciones.

— Coagulación: ratio tiempo de protrombina: 1,12, PTTA ratio: 0,97 (0,80-1,30), fibrinógeno derivado: 436 mg/dL (200-450).

— Radiografía de tórax: silueta cardíaca normal, sin alteraciones.

— Electrocardiograma: ritmo sinusal a 75 lpm, sin alteraciones de la repolarización.


DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y SECUNDARIO

Mordedura accidental de víbora hocicuda.



HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA Y MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Desde urgencias contactan con farmacéutico de guardia para averiguar si existe antídoto en el hospital, así como necesidad de administración. Se informa que según la bibliografía solamente es necesario aplicarlo en mordeduras grados 2-3.

El Servicio de Farmacia del Hospital General Universitario Santa Lucía no dispone del antídoto, siendo el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca el hospital de referencia.

Se contacta con ellos para consultar disponibilidad en caso de que se requiera por deterioro clínico en las primeras 24h.
En urgencias se administra profilaxis antitetánica y metamizol 2000 mg vía intravenosa (iv) por el dolor. Posteriormente, y coincidiendo con ello, presenta síncope probablemente vasovagal. Se realiza nueva valoración de la mordedura y se observa en la zona de la lesión a nivel de zona lumbar baja izquierda, mayor tumefacción de la zona, que se encuentra más eritematosa y empastada. Tras ello, se clasifica la mordedura como grado 2.
 Contactan de nuevo con el farmacéutico de guardia y conjuntamente se decide administración de suero antiofídico. Se informa sobre el elevado riesgo de reacción anafiláctica tras el tratamiento del antídoto. Debido a la progresión de la lesión, la presencia de leucocitosis como criterio de gravedad y el riesgo de anafilaxia tras la administración del antídoto se decide ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
 Se solicita el suero antiofídico al hospital de referencia. La presentación disponible es Snake Venom Antiserum® 100 UI (5mL). Previamente a la administración se procede a la realización de un test de hipersensibilidad.
Para ello, desde el Servicio de Farmacia se prepara una dilución 1:100 con suero fisiológico 0,9% a partir de 0,1 mL del suero antiofídico y se inyecta vía intradérmica en la superficie interna del antebrazo. La evaluación se realiza a los 30 minutos siendo la reacción negativa. Por tanto, se realizan dos nuevos test, uno con una dilución 1:10 que se evalúa a los 30 minutos y una última sin diluir que se lee 30 minutos más tarde. Ambas reacciones son negativas, por tanto se procede a la administración del fármaco. Se administran 100 UI vía subcutánea seguido de 100 UI vía intramuscular en la región glútea. Como premedicación se administra metilprednisolona 40 mg y dexclorfeniramina 5 mg iv.
 En caso de que uno de los test hubiese sido positivo, sería necesario realizar una desensibilización gradual con dosis incrementales administradas en intervalos de 30 minutos. Podrían ser necesarias 1, 2 o más dosis intramusculares dependiendo del estado del paciente, y en el segundo y tercer día 1 o 2 dosis más. Tras la administración del suero antiofídico el tratamiento farmacológico prescrito es:
Paracetamol 1000 mg/8h iv.
Lorazepam 1 mg/24h vía oral.


EVOLUCIÓN CLÍNICA
Tras la administración del antídoto el paciente presenta buena evolución clínica sin afectación sistémica ni anafilaxia. Se mantiene estable hemodinámicamente, con cifras de tensión arterial adecuadas.
La zona de la mordedura evoluciona favorablemente observándose disminución de los signos locales. Por tanto, no es necesaria la administración de más dosis del antídoto.
 En la analítica de control se aprecia disminución de los leucocitos (11510/μL), permaneciendo dentro de la normalidad el resto de parámetros.
Dada la estabilidad clínica se procede al alta a planta de Medicina Interna para su seguimiento clínico y terapéutico.
 En planta de hospitalización se objetivan signos de celulitis con eritema parcheado con zonas más violáceas y los dos puntos de mordedura en la zona descrita.
 Durante su ingreso en planta el paciente permanece estable, afebril, con dolor controlado con metamizol y paracetamol.

Tras 4 días desde la mordedura y ausencia de complicaciones, se decide alta hospitalaria. Se recomienda reposo relativo hasta resolución de la celulitis y analgésicos según dolor.
Una semana después del alta hospitalaria se procede a revisión. El paciente se encuentra bien, con mucha menos inflamación de la región lumbar aunque aún presenta edema subcutáneo persistente. No precisa analgésicos.