Se trata de un varón de 25 años, que realiza seguimiento en la Unidad de Primeros Episodios Psicóticos.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: nacionalidad española, es el menor de una fratría de tres hermanos. Residió junto con sus padres y sus hermanos hasta los 13 años de edad, momento en que sus padres se separan. A partir de este momento ha vivido junto con su madre y sus hermanos, en la actualidad solo uno de ellos se ha independizado.En la entrevista familiar, la madre refiere embarazo, parto, periodo neonatal y lactancia sin complicaciones. Niega, asimismo, alteraciones en la adquisición de los hitos del neurodesarrollo. La madre fue la principal cuidadora los primeros años de vida. Inició la escolarización a los 5 años, buena adaptación, sin problemas para establecer relaciones con niños de su edad. Rendimiento académico aceptable, completó estudios de Bachillerato y de hostelería (Formación Profesional de grado superior). Socialmente activo, mantiene relación con grupo de amigos, no muy extenso, pero estable. Ha tenido varias relaciones de pareja, pero ninguna estable. A nivel familia, mantiene relación estrecha con su madre, destacando conflictividad en el domicilio por las alteraciones de la conducta de su hermano. Escasa relación con su padre.

Antecedentes médico-quirúrgicos: sin alergias medicamentosas conocidas. Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés.Hábitos tóxicos: fumador de 15 cigarros/día desde los 16 años de edad. Consumo de alcohol de inicio en la adolescencia, principalmente, fines de semana, con tendencia al patrón compulsivo. Inició consumo de cannabis a los 16 años, con finalidad recreativa y social, con patrón de consumo variable durante estos años, alternando temporadas de consumo diario con algún periodo de abstinencia. Asimismo, inició en la adolescencia consumo de psicoestimulantes por vía inhalada (cocaína y anfetaminas), asociado habitualmente al consumo de alcohol.

Antecedentes familiares: madre en tratamiento por clínica ansiosa y hermano en seguimiento por consumo de múltiples tóxicos y trastorno psicótico.

Antecedentes psiquiátricos: se trata de un varón con rasgos impulsivos de personalidad, conductas de juego patológico y consumo compulsivo de alcohol con efecto ansiolítico. Inició tratamiento ambulatorio en abril del año 2013 por clínica psicótica consistente en ideación delirante autorreferencial y de perjuicio y alucinaciones auditivas en forma de voces comentadoras, con elevada repercusión emocional. Reconoció que había consumido cocaína y metanfetamina el día anterior, habiendo cedido las alteraciones sensoperceptivas en pocas horas, con persistencia de ligera autorreferencialidad y mayores niveles de ansiedad. Se inició tratamiento con paliperidona hasta 6 mg con buena respuesta y desaparición de clínica psicótica, iniciándose, posteriormente, tratamiento con escitalopram hasta 15 mg para control de clínica ansiosa.
Persiste, al inicio del seguimiento, el consumo de alcohol los fines de semana con tendencia al consumo compulsivo y posteriores sentimientos de culpabilidad, manteniéndose el paciente abstinente a otros tóxicos. Persisten también las conductas de juego patológico, se motiva al paciente a acudir a Asociación de Ayuda a Ludópatas, pero este se niega, mostrando escasa conciencia de la problemática y repercusión que esto supone. Tras siete meses de tratamiento farmacológico, el paciente expresa quejas de disfunción sexual por lo que se cambia el tratamiento antipsicótico a aripiprazol hasta 10 mg con buena tolerancia, pero con reaparición de autorreferencialidad, mostrándose más interpretativo en la línea del perjuicio, sin llegar a estructurar ideación delirante, sin alucinaciones ni fenómenos de pasividad del pensamiento. Asociado a esta clínica, aparece la disminución de su rendimiento académico, por lo que se inicia tratamiento con asenapina hasta 10 mg. Tras estabilidad durante unos meses, coincidiendo con el inicio de actividad laboral, de nuevo se encuentra más autorreferencial e interpretativo, síntomas que se acentúan con el consumo de alcohol, por lo que se decide cambio a olanzapina hasta 10 mg, con quejas de excesiva sedación e incremento de apetito con ganancia ponderal, pero sin mejoría significativa, por lo que de nuevo se ensaya con paliperidona hasta 12 mg sin conseguir respuesta.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Buen aspecto físico, actitud colaboradora y adecuado conductualmente en la consulta. Discurso fluido, espontáneo y coherente, verbalizando ideación delirante de perjuicio, escasamente estructurada, centrada en personas de su barrio. Alucinaciones auditivas en forma de voces masculinas de personas desconocidas, insultantes y comentadoras de actividad. Niega otras alteraciones sensoperceptivas o fenómenos de pasividad del pensamiento. Ánimo bajo y clínica ansiosa, reactivo a clínica psicótica productiva, con aparición de ideas de muerte en momentos de mayor angustia, sin planificación suicida estructurada. Desorganización de horarios, con horas de sueño conservadas. Apetito conservado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se solicitaron pruebas complementarias de rutina con los siguientes resultados.
Analítica hemática:
- Hemograma, bioquímica general y hormonas tiroideas dentro de los límites normales.
- Vitamina B12, ácido fólico y metabolismo del hierro: sin alteraciones.
- Serologías (estudio de lúes, hepatitis B, hepatitis C y VIH): negativas.
Analítica orina: positivo a cannabis.
TAC cerebral: sin alteraciones patológicas.

DIAGNÓSTICO
Impresión diagnóstica de esquizofrenia paranoide.




TRATAMIENTO
A pesar de los múltiples cambios con todos los tratamientos mantenidos durante un periodo de tiempo suficiente, persiste la autorreferencialidad, las interpretaciones delirantes y comienza a verbalizar, con importante angustia, la ideación delirante de perjuicio centrada en personas inmigrantes de su barrio y alucinaciones auditivas egodistónicas de voces insultantes y comentadoras. Secundario a la clínica psicótica productiva, existe un importante aislamiento social, sintomatología ansiosa y ánimo bajo. Además, se ha acentuado la impulsividad, con consumos puntuales de alcohol, bebidas estimulantes y de nuevo conductas de juego patológico. Se realiza un cambio cruzado de tratamiento con disminución de paliperidona e instauración de clozapina hasta 400 mg. Progresivamente, se da una menor frecuencia e intensidad de experiencias de autorreferencialidad, ganando en el curso del tratamiento con clozapina mayor distanciamiento emocional y conductual de las mismas. Persiste la tendencia al aislamiento y la evitación de salidas sin acompañamiento por el barrio pues, al exponerse y salir solo a la calle, describe agudización ansiosa e hipervigilancia con intrusión de pensamientos relacionados con ideas delirantes del pasado, consiguiendo manejar la reacción ansiosa de forma autónoma y espontánea.

EVOLUCIÓN
Tras la estabilización psicopatológica, el paciente consigue la normalización de los horarios, con aumento de actividades y adquisición de hábitos de vida más saludables (dieta hipocalórica y ejercicio físico moderado) con discreta pérdida de peso. Asimismo, comienza a elaborar planes de futuro a corto/medio plazo adecuados, como realizar formación o buscar empleo.Cede, casi por completo, el consumo de alcohol, siendo los episodios de embriaguez algo muy puntual. Asimismo, se plantea el abandono del juego patológico por el problema económico que representa, por lo que se sugiere convenir unas medidas conductuales que le ayuden en ese objetivo con su familia. Posteriormente, comienza a acudir a Asociación de Ayuda a Ludópatas, logrando la abstinencia mantenida de juego con apuesta.Comienza de manera regular a acudir al gimnasio, a clases de idiomas y, por recomendación de la trabajadora social, a una organización para la inclusión sociolaboral de las personas con enfermedad mental. Refiere reactivación ocasional de sus vivencias de perjuicio en espacios concurridos y con gente inmigrante del barrio, sin pasar del plano interpretativo, con manejo adecuado de la situación y crítica posterior. Tras un año de estabilidad psicopatológica, comienza a trabajar de nuevo en una cafetería los fines de semana, con adecuada funcionalidad y buenas relaciones interpersonales en el lugar de trabajo, manteniendose estable hasta el momento actual.

Tratamiento actual: escitalopram 15 mg al desayuno, clozapina 400 mg al acostarse y lorazepam 1 mg, si se precisa por agudización de clínica ansiosa.