ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTE INTERVENIDO DE CÁNCER LARÍNGEO HACE 27AÑOS

RESUMEN

Varón de 79 años de edad, muy conocido en el entorno del centro de salud del Zaidin Sur. En este caso, y teniendo en cuenta las fases de la familia de la OMS modificada por Revilla, ésta, se encontraría en la fase V (contracción) del ciclo vital familiar, que va desde que el último hijo abandona el hogar (hace ya más de 30 años). Tiene tres hijas (sanas, y que viven cerca del paciente). Consultó por primera vez en 2014, por aparición de síntomas relacionados con un bultoma cervical de comienzo progresivo. Se realizó un abordaje integral en colaboración con varios servicios hospitalarios.

CASO COMPLETO

Motivo de Consulta
En 2014, el paciente acude por una tumoración mandibular derecha de 7-8 días de evolución, ligeramente dolorosa con relativo alivio con Metamizol. Con estudios recientes de TAC y PET-TAC que no evidencian enfermedad macroscópica neoplásica.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes familiares: padre fallecido de cáncer laríngeo, gran fumador.- Antecedentes personales: Ca laríngeo (1988, intervenido hasta en tres ocasiones).- Polineuropatia sensitivo-motora.- Sd. Sjogren.- Hipotiroidismo.- Aneurisma de Aorta Ascendente.- Apendicectomizado, laminectomia lumbar.- Polineuropatía sensitivo motora.

Enfermedad actual: Acude a consulta de atención primera por induración zona submandibular izquierda, dolorosa con la movilización, fija a planos profundos, dura y de 2-3 centímetros de longitud. Exploración: Se evidencia induración de consistencia dura y ligeramente dolorosa a la palpación en zona parotídea e intensamente empastada en zona submandibular derecha (fue valorado hace tres semanas en ORL por sus antecedentes de ca. laríngeo sin que se consigne en la historia del hospital tal induración.) No se aprecia nada destacable en la exploración ORL (faringe levemente hiperémica, no placas pultáceas, no abombamientos, no desplazamiento uvular). Ha precisado dilatación esofágica en varias ocasiones por digestivo por disfagias intermitentes.
Ante la sospecha de flemón de suelo de la boca en fase evolutiva y a pesar de estar afebril, se decide derivar a urgencias hospitalarias para valoración. Fue valorado en ORL donde se atribuyó dicho empastamiento cervical a radioterapia recibida hace 27 años.

Un mes más tarde, paciente acudió de nuevo a consulta, por persistencia de la induración submandibular, con aumento de los síntomas incluso dificultándole la deglución. Se le recomendó acudir de nuevo a ORL pero paciente rechazó sugerencia y acudió a urgencias Acudió en varias ocasiones más consultado por mismo motivo. Se realizó PET-TAC en octubre de 2015 donde se evidenció foco hipermetabólico en laringe que no permite descartar patología neoplásica. A partir de entonces se realizó control evolutivo, con pruebas de imagen programadas.

Incremento metabólico en foco faringo-laringo paramedial izquierdo. Adenopatía lateral izquierda a la lesión con SUV de 2.11. Se recomienda confirmación histológica. Dos adenopatías mediastínicas pretraqueales.
Resultado de la AP (2016): ca. Epidermoide (la existencia de cambios displásicos en el epitelio de revestimiento no nos permite identificar si se trata de un carcinoma epidermoide primario esofágico o de una infiltración por su carcinoma laríngeo).
En agosto se presenta en sesión ORL donde se decide valoración de RT paliativa local, previa colocación de PEG e inclusión en UCP.
Tras buena tolerancia al tratamiento RT, paciente acude a consulta por dolorimiento en pala iliaca izquierda de larga data, que se ha acentuado en los últimos meses. Se alivia con pregabalina y dexketoprofeno. Se contacta con paliativos
Se plantea infusor subcutáneo para 5 días con morfina 80 buscapina 20 y midazolam 45. Se dejan rescates y se instruye a la familia cómo y cuándo usarlos. El paciente fallece en su domicilio en noviembre de 2016.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial).
El paciente estuvo arropado en todo momento por un núcleo familiar fuerte y un nutrido grupo de amigos. Sus tres hijas lo visitaban con frecuencia. En todo momento, el paciente fue consciente de su enfermedad, más aún cuando uno de sus nueros falleció de neoplasia pulmonar hace unos años. Aun así, esto no fue impedimento para realizar las actividades cotidianas y de ocio (era un hombre muy activo).
Como diagnóstico diferencial se planteó problema esofágico en primer lugar. Tras pruebas posteriores de imagen y estudio histológico, fue imposible determinar si se trataba de recidiva o de nueva neoplasia

Plan de acción y evolución
Desde Atención Primaria, dado los antecedentes del paciente, se trató de filiar lo más pronto posible el origen de dicha induración.

Tras varias derivaciones fallidas, se llegó a su prueba de imagen de control correspondiente, que evidenció captación metabólica a nivel laríngeo. El crecimiento de la masa fue excéntrico y atípico, lo que dificultó su diagnóstico.

Tras filiación histológica y posterior tratamiento RT, se colaboró con cuidados paliativos y oncología, mediante llamadas telefónicas y visitas domiciliarias, hasta el fallecimiento del paciente

Conclusiones
Nos encontramos ante un buen ejemplo de colaboración entre diversas especialidades, necesaria dada la atipicidad en la presentación de la neoplasia. Se trabajó en equipo y se valoró en conjunto y en distintos niveles asistenciales el tratamiento para el paciente.