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Erupción Polimorfa del Embarazo en Atención Primaria: A propósito de un caso clínico
Erupción Polimorfa del Embarazo en Atención Primaria: A propósito de un caso clínico
15 julio, 2021
Erupción Polimorfa del Embarazo en Atención Primaria: A propósito de un caso clínico
Autor principal: Mauricio Ozair Martínez Sánchez
Vol. XVI; nº 13; 686
Polymorphous Rash of Pregnancy in Primary Care: About a case
Fecha de recepción: 29/05/2021
Fecha de aceptación: 13/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 686
Autores:
Mauricio Ozair Martínez Sánchez
1
, Dorirossis Santana Castillo
1
, Diego Fernando Tovar Echeverri
2
, María del Pilar Carlos González
3
, Ana Sofía Mateo Acuña
4
, Ceny Solani Melgar Reyes
5
, Fabiola Espinoza Cuba
6
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, FEA Servicio de urgencias del Hospital de Laredo, Servicio Cántabro de Salud, Cantabria, España.
Especialista en Medicina Nuclear, FEA Servicio de urgencias del Hospital de Laredo, Servicio Cántabro de Salud, Cantabria, España.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, FEA Servicio de urgencias/Hospitalización Domiciliaria del Hospital de Laredo, Servicio Cántabro de Salud, Cantabria, España.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Médico de familia en Atención Primaria, C.S Cotolino, Servicio Cántabro de Salud, Cantabria, España.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Médico Residente R2 de Alergología, Hospital universitario Basurto.
Médico Residente R3 de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Comarcal de Laredo, Cantabria, España
Resumen:
En el embarazo debido a cambios fisiológicos se pueden presentar diversas alteraciones en la piel, la combinación de los cambio mecánicos, hormonales y metabólicos, conllevan a modificaciones habitualmente estéticas que no suponen un riesgo para la madre o el feto, usualmente mejoran o resuelven en el post parto. Dentro de las  posibles alteraciones cutáneas especificas del embarazo, la  erupción  polimorfa del embarazo (EPE) junto con  el  prurigo del embarazo (PE) son las segundas en frecuencia, presentándose ambas en primigestas durante  el  tercer  trimestre ó en el puerperio inmediato, la EPE se pueden relacionar con un importante incremento de peso durante la gestación y también  pueden existir antecedentes familiares
1,2
, se trata  de  un cuadro benigno aunque  muy alarmante para las  pacientes por lo extenso y llamativo de las  lesiones. A continuación, presento el caso de una puérpera de 29 años que acude al servicio de urgencias de atención primaria angustiada por presentar lesiones pruriginosas en abdomen tronco y extremidades, siendo estas pápulas eritematosas polimorfas que confluyen formado placas urticariformes extensas que se inician en las estrías abdominales.
Palabras Clave: Erupción Polimorfa del Embarazo, Dermatosis del Embarazo,
Abstract:
During pregnancy due to physiological adaptation various alterations can occur in the skin, the combination of mechanical, hormonal and metabolic changes, usually lead to aesthetic changes that do not represent a risk to the mother or the fetus, usually improve or resolve in the postpartum Within the possible specific skin changes of pregnancy, the polymorphic eruption of pregnancy (PEP) together with the prurigo of pregnancy (PP) are the second in frequency, both occurring more in primigests during the third trimester or in the immediate puerperium, the PEP can be related to a significant increase in weight during pregnancy and there may also be a family history
1,2
, this is a benign condition, although it is very alarming for patients due to the extensive and striking lesions. I present a case of a 29-year-old woman who goes to the emergency department of primary care, distressed by presenting pruritic lesions in the abdomen, trunk and  limbs, being this polymorphic erythematous papules that converge forming extensive urticariform plates that begin in the abdominal stretch marks.
Keywords: Polymorphic  Eruption of Pregnancy,  Dermatoses of  Pregnancy
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Caso Clínico:
Anamnesis: Mujer de 29 años sin enfermedades crónicas, con antecedente quirúrgico de timpanoplastia por colesteatoma, puérpera de 10 días, acude al servicio de urgencias de atención primaria por lesiones en abdomen, tronco, extremidades inferiores y superiores muy pruriginosas de 5 días de evolución,  valorada  en la consulta de  atención primaria  y tratada con  metilprednisolona tópica desde hace 72 horas. Consulta nuevamente por persistir con prurito con extensión de las lesiones a ambos brazos y mama izquierda. Niega consumo de fármacos, no fiebre.
Exploración física: Hidratada y perfundida. Normal coloración de piel y mucosas. Eupneica. Colabora. Cabeza y cuello: Carótidas isopulsátiles. No adenomegalias, no masas. Tórax: AC: Tonos rítmicos. No soplos. No roce ni extratonos. AP: sin  alteraciones en ambos campos pulmonares. Abdomen: Blando. No doloroso a la palpación. RHA: normal, destacan lesiones eritematosas en placas que siguen el recorrido de las estrías, respetando el ombligo acompañadas de lesiones violáceas puntiformes que no desaparecen a la presión de distribución irregular sobre las placas. También se observan placas eritematosa confluentes de distribución heterogénea en ambos muslos ocupando hasta 2/3 de la superficie, en rodilla izquierda, cara medial de ambos brazos y en cuadrante infero-lateral de mama izquierda sin afectar areola.
Pruebas Analíticas:
Hemoglobina 10.40 g/dl, Hematocrito 32.0 %, VCM 89 Fl,,
Leucocitos Sangre 8.3 X 1000/ml
(Granulocitos % 68.00%, Linfocitos % 10.00 %,
Eosinófilos % 0.50
)
Plaquetas 205.00 X 1000/ml.
Bioquímica:
AST 32
ALT 42
FA 50
Bilirrubina 0.8
Juicio Diagnostico: En visita de las características de las lesiones en una puérpera sin  enfermedades crónicas, sin  ingestas de fármacos o datos clínicos de infección que justifiquen el cuadro se establece el diagnostico de Erupción Polimorfa del Embarazo. no se toma biopsia por ser cuadro leve con ausencia de datos clínicos que sugieran Penfigoide Gestacional (PG).
Tratamiento: Metilprednisolona 40 mg IM en dosis única, Cetirizina 10 mg/día, medidas de confort tópicas como baños fríos o aplicar paños fríos sobre las lesiones.
Evolución: Inicialmente el manejo con corticoide tópico no logró control adecuado de la sintomatología, en una segunda consulta tras una dosis de corticoide sistémico junto con antihistamínico de segunda generación se logra adecuado control del prurito, las lesiones en piel disminuyeron de extensión al cabo de 7 a 10 días y desaparecieron después de 4 semanas del inicio de los síntomas
Durante la gestación se pueden presentar diversas alteraciones de la piel que podrían estar justificadas por cambios fisiológicos adaptativos hormonales, metabólicos y mecánicos, estas modificaciones en su mayoría estéticas suelen revertir en el post parto.  Existe un grupo de afecciones cutáneas que se denominan “Dermatosis específicas de embarazo” son trastornos cutáneos que se presentan fundamentalmente durante el embarazo o en el puerperio y son resultado directo de la gestación o fecundación
3
.  Podemos describir en este grupo:
La Erupción Polimorfa del Embarazo (EPE)
La Erupción Atópica del Embarazo (EAE)
Foliculitis Pruriginosa del Embarazo (FPE)
El Penfigoide gestacional (PG)
El Prurigo del Embarazo (PE)
La EPE también llamada  pápulas y  placas urticariales pruriginosas del embarazo (PPUPE) es una dermatosis inflamatoria benigna que no representa un riesgo para la madre o el feto, suele remitir  tras el parto y no recidiva en futuros embarazos; Es relativamente frecuente, afectando entre 1:160 a 1:300 embarazos; se presenta con más frecuencia en primigestas, durante  tercer trimestre o incluso en el puerperio inmediato
1,2,4
, Kroumpouzos en 2003 realizo un metaanálisis que  sugiere una prevalencia de EPE de hasta 11.7% veces más en  embarazos múltiples
3,5,6
otros estudios asocian la EPE en el post parto con el incremento de peso entre 13 a 15 kg durante el embarazo
2,6
, situación que no está presente en nuestro caso.
Etiopatogenia: La etiopatogenia de la EPE es aún desconocida, los hallazgos histológicos sugieren un estado de hipersensibilidad retardada a un antígeno desconocido, en este sentido el rápido estiramiento de la piel en el tercer trimestre del embarazo que induce la liberación de antígenos de colágeno
2,6,7
, explicaría la aparición de las lesiones sobre las estrías. Las lesiones no se limitan a las estrías lo que sugiere un fenómeno de reactividad cruzada con los antígenos en la piel sana
4,
que se  podría  relacionar con  la  presencia de células fetales y del trofoblasto en la circulación materna que estimulan la desgranulación  de mastocitos creando un estado de hipersensibilidad, aunado a los elevados niveles de estrógenos y progestágenos, que activan los receptores de progesterona  presentes en la piel lesionada
8
aumentando su actividad inflamatoria
3,4,
aun se requieren de más e estudios para identificar las posibles vías que desencadenan la cascada inflamatoria.
Características clínicas:  Las lesiones suelen ser pápulas eritematosas muy pruriginosas que confluyen en pacas urticariformes inicialmente sobre las estrías abdominales o cicatrices, respeta el ombligo, siendo esta la presentación más característica (Figura 1); También pueden aparecer en otras localizaciones como el tórax, extremidades superiores e inferiores proximales (Figura 2) y glúteos sin afectar cara, palmas y plantas. se ha descrito otras lesiones acompañantes hasta en la mitad de las pacientes como lesiones en diana, vesículas, maculas eritematosas y purpura
1,2,3
(Figura 3). El cuadro suele ser autolimitado (4 a 6 semanas) y resuelve unas 2 semanas después del parto
1,3,4
.
Diagnóstico diferencial: Debido a que la EPE comparte  características clínicas con las otras dermatosis hace difícil diferenciarla de afecciones de la piel como la dermatitis de contacto, reacción ampollosa por fármacos, pitiriasis rosada, urticaria, exantemas virales, así como a las otras dermatosis especificas del embarazo como el Penfigoide gestacional (PG) o herpes gestacional una enfermedad ampollosa autoinmune que se puede asociar a riesgo fetal, presente  hasta en 1:50,000 embarazos según índices estadounidenses, es considerada una manifestación  paraneoplásica  de enfermedad trofoblástica, la Erupción Atópica del Embarazo (EAE) es la más frecuente, representa hasta en el 50% de las  dermatosis  pruriginosas de las embarazadas, suele existir antecedentes de atopia, predomina en el 1er y 2do trimestre y  puede recidivar en gestaciones posteriores; El Prurigo del Embarazo (PE) presente en 1:300 a 1: 450 embarazos, son pápulas agrupadas  pruriginosas con costra se presenta en el 2do ó 3er trimestre y  puede recidivar en embarazos posteriores; Foliculitis Pruriginosa del Embarazo (FPE) es  la dermatosis especifica del embarazo  menos  frecuente se han descrito alrededor de 30 casos, se presente como pápulas y  pústulas eritematosas pruriginosas principalmente en el tronco  y la  colestasis  intrahepática del embarazo
1,3
.  Allí la importancia de un adecuado diagnóstico diferencial por las  implicaciones  clínicas que estas patologías conllevan. Se recomienda realizar un análisis de sangre con hemograma, pruebas de función hepática, pruebas de función renal, estudio de hormonas tiroideas y toma de biopsia de las lesiones en los casos donde el diagnostico no es claro
1
.
Los estudios de laboratorio en la EPE suelen ser anodinos sin eosinofilia ni leucocitosis, sin alteraciones de en las  pruebas de función hepática ni renal
1,4
y en la  biopsia de piel se encuentra edema en dermis y epidermis; En la dermis se observa infiltrado perivascular de neutrófilos, linfocitos T, mastocitos y en algunas ocasiones eosinófilos
2,4
; En la epidermis se puede  observar acantosis,  hiperqueratosis y vesículas intra epidérmicas cambios frecuentemente encontrados en las lesiones de más de 72  horas de evolución. La inmunofluorescencia directa reporta depósitos granulares inespecíficos de IgM, IgA y C3 en las uniones dermo-epidermicas y alrededor de los vasos sanguíneos. útil para diferenciar la EPE de PG que presenta depósitos lineales de C3
2,4
.
El prurito en el embarazo es un síntoma frecuente si es generalizado suele ser causado por lesiones en piel,  infecciones  o infestaciones  como la escabiosis, pero cuando se  localiza en palmas  y  plantas  en ausencia de lesiones  cutánea nos debe hacer sospechar una colestasis  intrahepática del embarazo
1,2
.
Tratamiento: Al tratarse de una afección benigna, que aun sin tratamiento  suele resolver espontáneamente al cabo de  4 a 6 semanas; pero  las  llamativas y extensas manifestaciones en la piel generan angustia en las  pacientes, por ello  debemos enfocarnos en tranquilizar a la madre dejando clara la  ausencia de riesgo materno y  fetal ; aunado a un  buen control sintomático; inicialmente se  pueden emplear  medidas tópicas como: baños fríos, emolientes o corticoides  tópicos de baja potencia  con  una o dos aplicaciones diarias, manteniendo un límite de dosis acumuladas  de 200g durante todo el embarazo, el uso de corticoides  potentes con dosis acumuladas superiores a 300g se han asociado a recién nacidos con bajo peso al nacer
1,4
, la loción de Fluticasona al 0.05% dos veces por día ha reportado ser eficaz en la primera semana  de tratamiento
4
; las  medicaciones tópicas que  contienen  mentol frio no está recomendados, ya que se desconoce su seguridad al aplicarlo con frecuencia en grandes extensiones de  piel con elevada capacidad de absorción durante el embarazo. El uso de antihistamínicos ayuda al control del prurito, son de primera elección los de segunda generación no sedantes como la Loratadina o la Cetirizina y si además queremos asociar un efecto sedante se recomienda la Clorfeniramina de primera generación. En caso de prurito severo se puede emplear corticoides sistémicos en esquemas cortos no mayores de 7dias de Prednisona o Metil-prednisolona a 0.5mg/Kg/día, la terapia con rayos UVB ha demostrado ser útil aunque se utiliza no se utiliza con frecuencia
2,3,4
.
Conclusiones:
La  EPE se  presenta en  gestantes durante el tercer trimestre o en el puerperio inmediato, es relativamente frecuente en primigestas con un aumento de peso mayor de 13 Kg durante el embarazo o en embarazos gemelares, siendo un factor común el rápido o excesivo estiramiento de piel, junto a los elevados niveles de progesterona en la circulación  materna que  podrían estar relacionados en la cascada  inflamatoria. Las lesiones  características se localizan en las estrías abdominales pero también afectan otras localizaciones, respeta cara, ombligo,  palmas  y plantas; su  extensión puede generar angustia a la embarazada,  pero la EPE es  una  afección benigna que no representa un riesgo para el feto ni la madre, sin embargo es importante realizar un correcto diagnóstico y diferenciarla de otras patología de la piel que se presentan en el embarazo. El principal objetivo del tratamiento de la EPE se basa en el control de los síntomas como el prurito, y  tranquilizar a la  paciente,  suele resolver después de  4 a 6 semanas  y  el manejo con  medios físicos, fármacos tópicos y/o fármacos sistémicos suele controlar los síntomas.
Ver anexo
Bibliografía:
Kelts Pomerans, M., J Lockwood, C., P Dellavalle, R. and Corona, R. (2018).
Dermatoses of pregnancy
. [online] Www-uptodate-com. Disponible en: https://www-uptodate-com.scsalud.a17.csinet.es/contents/dermatoses-of-pregnancy?search=dermatosis%20del%20embarazo&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 [Accessed 2 Feb. 2020].
Picon Jaimes Y, Orzoco Chinome J, Mejia Antolinez L, Garces Salamanca C. Erupcion polimirfa durente el puerperio inmediato. MedUNAB. 2019;(22 (1): 64-70
Gabbe S, Niebyl J, Simpson J, R. Wang A, Kroumpouzos G. Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo. 7th ed. Elsevier España, S.L.U.; 2019. Capítulo 51: 1128-1142 ISNB: 978-0-323-32108-2 (Internet: Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9788491133582000518
Taylor D, Pappo E, K. Aronson I, Polymorphic eruption of pregnancy. Clinics in Dermatology 2016; (34) 383–39. Internet: Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0738081X16300268?via%3Dihub
Kroumpouzos G., and Cohen L.M.: Specific dermatoses of pregnancy: an evidence-based systematic review. Am J Obstet Gynecol 2003; (188) 1083
Cohen L, Capeless E, Krusinski P. Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy and Its Relationship to Maternal-Fetal Weight Gain and Twin Pregnancy. Arch Dermatol. 1989;125(11):1534-1536 Internet Disponible en:  https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/article-abstract/551083
Beckett MA, Goldberg NS. Pruritic urticarial plaques and papules of pregnancy and skin distention. Arch Dermatol 1991; 127:125. Internet Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/article-abstract/552656
Sungbin Im, So Lee E, Kim W, Song J, Kim J, Lee M, Hyoung Kang W. Expression of progesterone receptor in human keratinocytes. . J Korean Med Sci 2000; 15: pp. 647 Internet Disponible en: https://www.jkms.org/Synapse/Data/PDFData/0063JKMS/jkms-15-647.pdf
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