**Enfermedad**: Trastorno reactivo del apego
**Abstract**
El trastorno reactivo del apego (RAD, por sus siglas en inglés) está descrito en la literatura clínica como un trastorno grave y relativamente poco común que puede afectar a los infantes. Está caracterizado por formas inapropiadas y trastornadas de relacionarse socialmente en la mayoría de los contextos. Puede manifestarse en la forma de una persistente incapacidad para iniciar o responder a la mayoría de las interacciones sociales de una manera apropiada para el desarrollo, conocida como la forma «inhibida», o manifestarse como una sociabilidad indiscriminada, como es el caso de una excesiva confianza con extraños y que es denominada como forma «desinhibida».
**Tratamiento**
Un primer paso es evaluar la seguridad del ambiente del menor para determinar si es posible hacer intervenciones sobre la familia o si será necesario trasladarlo a una situación segura. Dentro de las intervenciones se pueden encontrar los servicios de apoyo psicosocial para la familia (ayuda doméstica o económica, alojamiento y apoyo de trabajo social), intervenciones psicoterapéuticas (tratamiento para padres con enfermedad mental, terapia familiar o terapia individual), educación (entrenamiento en las habilidad básicas de crianza y desarrollo infantil) y monitoreo de la seguridad infantil dentro del ambiente familiar.
Con respecto al tratamiento del RAD, en sus guías de 2005, la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente indicó que:
«La intervención más importante para los niños pequeños diagnosticados con trastorno reactivo del apego y que carecen de apego con un cuidador de referencia es que el médico abogue por proporcionarle una figura de apego emocionalmente disponible».
«Aunque el diagnóstico del trastorno reactivo del apego se basa en los síntomas mostrados por el menor, es importante para la selección del tratamiento evaluar las actitudes y las percepciones del cuidador para con el niño».
«Se presume que los niños con trastorno reactivo del apego tienen modelos internos de relación sumamente perturbados. Luego de asegurar que se encuentra en una colocación segura y estable, el tratamiento efectivo debe enfocarse en crear interacciones positivas con los cuidadores».
«Los niños que cumplen con los criterios del trastorno reactivo del apego y que presentan comportamientos agresivos y oposicionistas requieren tratamientos adicionales».Los programas y estrategias convencionales de tratamiento para los problemas o trastornos del apego de infantes y niños pequeños se basan en la teoría del apego y se concentran en incrementar el grado de reacción y sensibilidad del cuidador. De no ser posible, se cambia de cuidador. Invariablemente, los programas incluyen una detallada evaluación del estado del apego o las respuestas del cuidador adulto, considerando el apego como un proceso de dos sentidos que involucra el comportamiento del apego y la respuesta del cuidador. Algunos de estos tratamientos y programas apuntan específicamente a cuidadores adoptivos y no a padres, pues frecuentemente los comportamientos de apego mostrados por infantes o niños con dificultades no provocan las respuestas apropiadas en el cuidador. Entre las estrategias se encuentran la psicoterapia niño-padres, el apego y enlace bio-conductuales y el círculo de seguridad.
**Diagnóstico**
Hay poca información epidemiológica del RAD, no está bien definido su curso y parece ser difícil de diagnosticar con exactitud. Tampoco está del todo clara su presentación clínica más allá de los cinco años y se complica distinguir entre los aspectos de estos trastornos, el apego desorganizado o las consecuencias del maltrato. De acuerdo con la Academia Estadounidense de Psiquiatría de Niños y Adolescentes (AACAP, por sus siglas en inglés), los niños que muestran signos del trastorno reactivo del apego necesitan una amplia evaluación psiquiátrica y un plan terapéutico personalizado. Dado que las características del RAD pueden presentarse en otros trastornos, la AACAP recomienda evitar dar un diagnóstico de este tipo sin antes hacer una evaluación completa.
Los parámetros de práctica de la AACAP indican que la valoración del trastorno requiere evidencia directamente obtenida por medio de observaciones seriadas del niño interactuando con su cuidador primario y adultos desconocidos, así como el historial de sus patrones de comportamiento con los cuidadores y los antecedentes completos de sus ambientes de cuidado, lo que incluye a pediatras, profesores o asistentes sociales. Por su parte, la Asociación Británica para la Adopción y el Refugio (BAAF, por sus siglas en inglés) indica que el diagnóstico únicamente lo puede efectuar un psiquiatra y que cualquier valoración debe incluir una amplia evaluación del historial individual y familiar del menor.
Asimismo, para la AACAP no se ha resuelto la cuestión sobre si se pueden diagnosticar de manera fiable los trastornos en adultos y niños mayores. En este sentido, los comportamientos utilizados para el diagnóstico de RAD cambian considerablemente con el desarrollo y es complicado definir conductas análogas en niños mayores. Puede no ser posible la evaluación del RAD tras la edad escolar pues, para ese momento, el niño se ha desarrollado individualmente a tal punto que las experiencias de apego previas son solamente un factor dentro de muchos otros que determinan sus emociones y comportamientos.