Anamnesis
Nuestro caso trata de una mujer de 52 años natural de Elche, con púrpura trombocitopénica idiopática diagnosticada hacía 19 años y miomatosis uterina como únicos antecedentes personales. No constan antecedentes familiares de enfermedad oncológica. La paciente acude a su médico de Atención Primaria por clínica de pirosis como primer síntoma de enfermedad. Se realiza tránsito esófago-gastroduodenal donde se objetiva una formación neoplásica gástrica a nivel antral. Tras el estudio de extensión consistente en endoscopia digestiva alta con toma de biopsias, tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen, pelvis y ecoendoscopia, es diagnosticada finalmente de un adenocarcinoma gástrico ultrasoundTx (u) uN1 uM0 HER-2 negativo que se trató con quimioterapia perioperatoria consistente en epirrubicina (E), cisplatino (C) y fluorouracilo (F) según esquema Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy (MAGIC) y gastrectomía subtotal D1+ y resección de miomas uterinos, con estadificación tras tratamiento ypT3N1M0.
Desde la cirugía, continuó seguimiento trimestral analítico y semestral por imagen (TC) durante los dos primeros años; con TC anual y análisis semestral desde el tercer al quinto año. A los 58 meses tras cirugía de primario, la paciente refiere desarreglos menstruales.
Por este motivo, acude a valoración por Ginecología, con realización de ecografía ginecológica y TC, hallando nuevas lesiones uterinas compatibles con miomas como diagnóstico preoperatorio de sospecha. Se decide realizar histerectomía y doble anexectomía (HTA + DA), con resultado anatomopatológico de tejido de estirpe adenocarcinoma sobre endocérvix con inmunofenotipo de metástasis de carcinoma gástrico previo.

Exploración física
Durante la exploración física, la paciente presenta un índice de Karnofsky de 80, refiriendo dolor abdominal intenso a nivel de hipogastrio y fosas iliacas. El resto de exploración, sin hallazgos.

Pruebas complementarias
Tras el hallazgo de enfermedad metastásica a nivel de endocérvix se solicita estudio de extensión comprendido por TC torácica que identifica nuevos nódulos de 4 y 5 mm en bases pulmonares; TC de abdomen y pelvis con cambios posquirúrgicos sin evidencia de enfermedad a otro nivel.
Análisis con hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría venosa normales. Marcadores tumorales con antígeno carcinoembrionario (CEA) y antígeno carbohidratado 19-9 (CA 19-9) normales.

Diagnóstico
» Adenocarcinoma gástrico ypT3N1M0. HER-2 negativo tratado con quimioterapia perioperatoria según esquema ECF (MAGIC) y gastrectomía subtotal D1+ con resección de miomas uterinos.
» Recaída de adenocarcinoma gástrico rIV (OTHER, OTH) tratado mediante HTA + DA. Intervalo libre de enfermedad 58 meses.
» » Recaída de adenocarcinoma gástrico rIV (PULMONAR, PULM).

Tratamiento
Dada la recaída de enfermedad, se ofrece a la paciente la entrada en ensayo clínico fase III YO28422, donde se aleatoriza a los pacientes con adenocarcinoma gastroesofágico avanzado a recibir FOLFOX asociado o no a onartuzumab, recibiendo hasta un total de 12 ciclos en el caso de nuestra paciente. En cuanto a la toxicidad del tratamiento, la paciente presenta toxicidad digestiva en forma de náuseas grado 1, neurológica grado 1-2 y epistaxis grado 1 según la escala Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), siempre durante la primera semana tras la administración del ciclo correspondiente.
Tras los 12 ciclos, se evalúa periódicamente cada 2-3 meses de forma serológica y por imagen (TC) la respuesta al tratamiento confirmando enfermedad estable a nivel pulmonar a los 3 meses de finalizada la quimioterapia. Desde entonces, continúa en seguimiento analítico y mediante TC por Oncología.

Evolución
Tras 13 meses de finalizar tratamiento quimioterápico paliativo en el contexto de recaída pulmonar bilateral, la paciente presentó progresión peritoneal a nivel de masa pélvica que se informaba como implante vs. recidiva (sobre lecho de HTA-cúpula vaginal) con ureterohidronefrosis derecha secundaria, evidenciada en TC de seguimiento, por lo que se reinició quimioterapia según esquema fluorouracilo-ácido folínico-oxaliplatino (FOLFOX).
Debido a toxicidad neurológica secundaria a oxaliplatino, se propuso paso a FU-AF en stop and go, permaneciendo en enfermedad estable clínica, serológica e iconográfica por TC de seguimiento cada 2 meses.
Tras el 8o ciclo de FU-AF, presenta nueva progresión a nivel peritoneal en implante rectovesical derecho que condiciona nueva ureterohidronefrosis homolateral en TC de control. Llegados a este punto y dada la toxicidad neurológica grado 2 que presentaba la paciente, se planteó inicio de nueva línea con fluorouracilo-ácido folínico-irinotecán (FOLFIRI). Ante enfermedad estable, en los sucesivos controles mediante TC que se realizan a la paciente, su caso es comentado de Comité de Tumores Digestivos proponiéndose cirugía citorreductora (CCR) más quimioterapia intraperitoneal con hipertermia con cisplatino y mitomicina C (HIPEC).
Se solicita PET-TAC previa a cirugía para descartar enfermedad a otro nivel en el que se evidencian dos lesiones hipermetabólicas con un Standardized Uptake Value (SUV) máximo de 6,20 en pelvis, lateralizadas a la derecha que comprometen a vejiga, sin otros hallazgos.
Tras 11 ciclos con FOLFIRI, se realiza resección de implantes en cara anterior de recto, vejiga y uréter distal. Tras la colocación de catéter JJ bilateral, se realiza, colecistectomía, apendicectomía, resección de implante en mesocolon transverso y recto, cistectomía parcial y segmento de uréter con resultado CCR0. Presencia de invasión perineural Pn1 y 0 de 4 ganglios analizados afectos.
Posteriormente a la cirugía, dado resultado histopatológico, se ofrece a la paciente la posibilidad de tratamiento adyuvante, prefiriendo no continuar con tratamiento quimioterápico por el momento, continuando seguimiento por Oncología Médica hasta la actualidad.