Miocarditis aguda en varón joven tras la primera dosis de la vacunación frente al SARS-CoV-2

Puntos destacados
 ▻Desde el inicio de la vacunación frente al SARS-CoV-2 se han notificado casos de miocarditis en jóvenes con las vacunas ARNm. Dada la gravedad que puede alcanzar esta entidad, resulta imprescindible sospecharla y conocer la relación temporal con la vacunación.

Introducción
La vacunación frente al SARS-CoV-2 ha supuesto un verdadero cambio en el curso de la enfermedad. Se han desarrollado diferentes vacunas cuyos efectos secundarios más frecuentemente se han descrito como leves (fiebre, dolor local, mialgias, cefalea). Sin embargo, se han observado reacciones que pueden llegar a ser de extrema gravedad. Como ejemplo, describimos el caso de un paciente con una probable miocarditis aguda tras la administración de una vacuna ARNm.

Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual  
Varón de 20 años, sin antecedentes personales de interés y sin evidencia documentada de infección previa por SARS-CoV-2. Acudió a Urgencias el 21/07/21 por fiebre de hasta 39 ºC de pocas horas de evolución y confusión. Cuatro días antes, había recibido la primera dosis de la vacuna mRNA-1273 (Moderna) frente al SARS-CoV-2. No había presentado clínica sugestiva de infección viral las semanas previas. 

Exploración física
A su llegada, presentaba Tª 39,2 ºC, TA 115/75 mmHg, FC 126 lpm, saturación de oxígeno 96%. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones, sin dolor abdominal ni edemas en miembros inferiores. 
A nivel neurológico presentaba leve bradipsiquia y marcha lenta con aumento de la base de sustentación, fuerza y sensibilidad sin alteraciones, reflejos osteotendinosos preservados, sin presencia de signos meníngeos ni focalidad neurológica.    

Pruebas complementarias
A su llegada a Urgencias, se realizó un electrocardiograma que presentaba taquicardia sinusal a 126 lpm. En la analítica se observó leucocitosis con desviación izquierda, leve alargamiento de los tiempos de coagulación y elevación de la proteína C reactiva (tabla 1).

Tabla 1. Análisis de sangre a su llegada a Urgencias.

| Parámetro | Valor | Rango de normalidad |
| --- | --- | --- |
| Leucocitos | 14,54 103µL | 3,90-10,20 |
| Neutrófilos | 13,40 103µL | 1,5-7,7 |
| Linfocitos | 0,5 103µL | 1,1-4,5 |
| Hemoglobina | 14,80 g/dL | 13,5-17,2 |
| Tiempo de protrombina | 15,7 s | 9,0-13,0 |
| Actividad de protrombina | 62,1% | 70,0-120,0 |
| I.N.R. | 1,30 | < 1,15 |
| APTT (T. cefalina) | 22,3 s | 23,0-34,5 |
| Fibrinógeno derivado | 812,0 mg/dL | 150,0-400,0 |
| Albúmina | 2,3 g/dL | 30,2-48,8 |
| Preoteína C reactiva | 124,7 mg/L | < 5,0 |

La radiografía de tórax mostraba leves infiltrados bilaterales. El resto de las pruebas complementarias solicitadas (PCR frente SARS-CoV-2, sistemático de orina, cribado de drogas, hemocultivos y urocultivo) fueron negativas.

Evolución
Durante las siguientes 24 horas en Urgencias, se resolvió el cuadro confusional que presentaba el paciente. Sin embargo, durante ese período, el paciente comenzó con hipotensión (98/52 mmHg) y disnea, precisando oxigenoterapia con reservorio para mantener saturación en torno a 95%, por lo que ingresó en la UCI el día 22/07/21. No contaba dolor torácico ni otra sintomatología. 

En la radiografía de tórax se observaba un claro empeoramiento de los infiltrados pulmonares bilaterales y la aparición de un derrame pleural bilateral, motivo por el que se realizó una toracocentesis, con obtención de líquido pleural compatible con exudado con aumento de proteínas (glucosa 116 mg/dL, proteínas 15,6 g/dL, LDH 172 U/L, lactato 1,11 mmol/L, pH 7,45) y cultivo negativo. Se solicitó una nueva PCR frente SARS-CoV-2 con resultado negativo.

Los antígenos de Legionella  y Neumococo en orina, serologías (VHA, VHB, VHC, VIH, CMV, VEB, VHS-1, 2 y 6, Toxoplasma, Treponema pallidum, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti, Chlamydia trachomatis, Borrelia burgdorferi, Rickettsia, Leptospira)  y cultivos de esputo fueron negativos. 
El proteinograma fue normal.

Un nuevo ECG realizado en la UCI mostró cambios en la repolarización con ondas T negativas en cara inferior y aplanamiento de ondas T en precordiales (figura 1). 

Debido a las alteraciones electrocardiográficas observadas, se solicitó troponina T ultrasensible (TnTus) que fue de 1921 ng/L (valor normal TnTus <60), sin disponer de cifras previas. Se realizó un ecocardiograma transtorácico, que no mostró alteraciones. 

El paciente estuvo 24 horas en la UCI precisando: oxigenoterapia con gafas nasales de alto flujo, que pudo reducirse progresivamente en las primeras 12 horas; sueroterapia sin necesidad de vasopresores; antibioterapia (ceftriaxona, levofloxacino y clindamicina); furosemida 40 mg durante 24 horas, y metilprednisolona 40 mg diarios que continuó en planta durante 4 días. 

Finalmente, presentó buena respuesta clínica con mejoría analítica y radiológica (figura 2).

Ante la buena evolución del paciente, se decidió alta hospitalaria a los 8 días con seguimiento ambulatorio. Tres semanas tras el inicio de los síntomas, se realizó una resonancia cardíaca que no mostró alteraciones. El ECG de control mostraba normalización de ondas T. 

Diagnóstico 
Probable miocarditis aguda tras la primera dosis de la vacunación frente al SARS-CoV-2 con Moderna. 

Discusión y conclusiones 
La miocarditis aguda es una enfermedad inflamatoria del miocardio que presenta una clínica variable y un diagnóstico complejo. Se divide en casos confirmados (clínica compatible y confirmación histológica/hallazgos de miocarditis en resonancia cardíaca junto con elevación de troponina) y casos probables (clínica compatible y alteraciones electrocardiográficas, elevación troponina, anormalidades ecocardiográficas), siempre que no exista otra causa que lo justifique. 

En cuanto a los síntomas se exige la presencia de al menos uno de los siguientes: dolor/disconfort/presión torácica, disnea/respiración acortada, palpitaciones y síncope. Entre las causas de miocarditis, la más frecuente es la viral. En nuestro caso, el paciente negaba haber presentado síntomas sugestivos y, en relación con una posible infección por SARS-CoV-2, las dos muestras obtenidas resultaron negativas, por lo que consideramos razonablemente descartada esta posibilidad. 

Respecto a otras etiologías virales, las serologías solicitadas (mencionadas en pruebas complementarias) fueron negativas. Las causas bacterianas o fúngicas se descartaron dada la evolución clínica del paciente y la ausencia de aislamientos microbiológicos en las muestras obtenidas. Finalmente, también se descartó la miocarditis secundaria a fármacos o tóxicos, ya que el paciente no había recibido ningún fármaco recientemente y el cribado para tóxicos fue negativo. 

Para el diagnóstico de miocarditis no existe una prueba diagnóstica no invasiva sensible y específica que permita confirmarlo. La única prueba que ofrece un diagnóstico definitivo es la biopsia endomiocárdica y, debido a que se trata de una prueba muy invasiva, siempre se debe tener en cuenta el beneficio-riesgo.

La resonancia magnética puede ser útil para apoyar el diagnóstico, sobre todo en la fase aguda de la enfermedad (en las primeras dos semanas desde el inicio de síntomas). Parece razonable pensar que, en nuestro caso, la realización de esta prueba más allá de las dos primeras semanas del inicio de síntomas pudo ser el motivo por el que no mostró hallazgos compatibles con miocarditis.

En el 11º Informe de Farmacovigilancia se informa de que hasta el 12 de diciembre de 2021 en España se han registrado un total de 81 casos de miocarditis tras la administración de cerca de 9,5 millones de dosis de Moderna (vacuna ARNm). También se han descrito casos con otras vacunas ARNm. La mayoría de los casos ocurrieron en varones (90%), tras la segunda dosis (65%) y en la primera semana tras recibir la vacuna (79%), siendo más frecuente en edades jóvenes, con una evolución clínica favorable.

Por tanto, habiendo descartado una infección aguda y dada la relación temporal con la administración de la vacuna, se propone este cuadro clínico como un caso de reacción adversa a la primera dosis de la vacunación frente al SARS-CoV-2 con Moderna. 

En este caso, se desaconsejó la administración de una nueva dosis de vacuna ARNm frente SARS-CoV-2. Se han desarrollado nuevas vacunas, como Novavax, que podrían ser una alternativa en estos pacientes. No obstante, en el 17º Informe de Farmacovigilancia establece que la miocarditis podría ser un posible efecto secundario de dicha vacuna, si bien no se ha notificado ningún caso en España hasta la fecha.

Bibliografía
1. Mevorach D, Anis E, Cedar N, Bromberg M, Haas EJ, Nadir E et al. Myocarditis after BNT162b2 mRNA Vaccine against Covid-19 in Israel. N Engl J Med. 2021; 385(23): 2140-2149. Accesible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2109730 (último acceso nov. 2022).
2. Buj M, Morales-Varas G, Pedrosa-Guerrero A, Alonso-Ciria E. Síndrome de fuga capilar sistémica tras infección por SARS-CoV-2 y tras vacunación contra COVID-19: una revisión de alcance a propósito de un caso. Rev Clin Esp. 2022; 222(6): 374-376. Accesible en: https://doi.org/10.1016/j.rce.2021.11.006 (último acceso nov. 2022).
3. Subinas A, Rilo I, Lekuona I, Velasco S, Larena JA, Laraudogoitia E. Diagnóstico de miocarditis aguda por cardiorresonancia magnética con contraste. Rev Esp Cardiol. 2005: 58: 753-55. Accesible en: https://doi.org/10.1157/13076425 (último acceso nov. 2022).
4. Dominguez F, Kühl U, Pieske B, Garcia-Pavia P, Tschöpe C. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016; 69 : 178-87. Accesible en: https://doi.org/10.1016/j.recesp.2015.10.018 (último acceso nov. 2022).
5. Centro de información online de medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). [Internet]. 2021. Accesible en: http://www.aemps.gob.es.https://www.aemps.gob.es/informa/boletines-aemps/boletin-fv/2021-boletin-fv/11o-informe-de-farmacovigilancia-sobre-vacunas-covid-19 (último acceso nov. 2022). 
6. Grupo de Trabajo Técnico de Vacunación COVID-19, de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Actualización 11– Estrategia de vacunación COVID-19. a. Ministerio de Sanidad, 8 febrero 2022. Accesible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/covid19/Actualizaciones_Estrategia_Vacunacion/docs/COVID-19_Actualizacion11_EstrategiaVacunacion.pdf (último acceso nov. 2022).