Mujer de 83 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, con buen control metabólico, enfermedad renal crónica etapa 5 con diuresis residual por nefropatía diabética; diabetes mellitus tipo 2 con buen control metabólico; cardiopatía coronaria en tratamiento y portadora de un marcapasos por enfermedad del nodo sinusal. Recibió terapia de reemplazo renal con hemodiálisis por cuatro años, y que posteriormente pasó a diálisis peritoneal (DP) por catéter Tenckhoff por complicaciones secundarias (trombosis de tres fístulas arterio-venosas y disfunción de catéteres de diálisis). Desde el inicio de la DP presentó al menos dos episodios de peritonitis atribuido a una mala técnica de conexión. El último episodio había sido tratado de forma ambulatoria con vancomicina y ceftazidima intraperitoneal. Llevando cuatro años de DP consultó en nuestro centro asistencial por un cuadro clínico de una semana de evolución, con dolor abdominal sordo, difuso y progresivo, de intensidad moderada y asociado a distensión abdominal. No refería sensación febril ni calofríos. Con ausencia de deposiciones durante los últimos tres días, sin otros síntomas. Al examen físico se encontraba hemodinámicamente estable, afebril, con rigidez abdominal y signos de irritación peritoneal. En los exámenes de laboratorio del ingreso destacó una elevación de los parámetros inflamatorios. La tomografía axial computada (TAC) evidenció cambios inflamatorios en el peritoneo adyacente al catéter de DP sin otras alteraciones. Se realizó estudio de líquido peritoneal, el cual era de aspecto grumoso, destacando en el examen citoquímico una leucocitosis de predominio polimorfonuclear (recuento 235 céls/mm3 con 65% polimorfonucleares). Se realizaron cultivos del líquido peritoneal en placa de agar chocolate y en botella de hemocultivo automatizado (BacT/Alert, bioMérieux) según el protocolo local. Se inició tratamiento empírico con ciprofloxacina intravenosa en dosis ajustadas a DP automatizada (DPA) y se administró además una dosis única de vancomicina intravenosa y de ceftazidima y vancomicina por vía intraperitoneal.

La paciente evolucionó con una disminución del dolor abdominal, afebril, manteniendo salida de líquido hemático por el catéter, de forma intermitente. Se realizaron controles de parámetros inflamatorios sistémicos los que no presentaron mejoría (días 1 a 3 en Figura 1), persistiendo un líquido peritoneal grumoso con predominio linfocitario (recuento de 200 céls/mm3 con 65% linfocitos). A las 72 h de evolución, se pesquisó el desarrollo de una levadura de aspecto liso y coloración rosada en una placa de agar chocolate sembrado con la muestra directa. La misma levadura se desarrolló en subcultivos en agar Sabouraud y ChromID Candida Agar (bioMérieux). Se identificó el mismo agente desde un frasco de hemocultivo inoculado directamente con líquido peritoneal, luego de un traspaso a las 72 h de inoculación a agar chocolate y agar Chrom ID CPS (bioMérieux). No se identificaron bacterias en ningún cultivo. Se inició fluconazol oral de forma empírica, ajustado a dosis de DP en espera de la tipificación del agente. La terapia con ciprofloxacina se suspendió al quinto día y no se volvieron a administrar nuevas dosis de vancomicina intravenosa ni antimicrobianos intraperitoneales.

La levadura se identificó por tarjeta YST de Vitek 2 compact (bioMérieux) como Rhodotorula mucilaginosa pero con < 99% de certeza. La tipificación se confirmó por espectrometría de masas (MALDI-TOF) con un equipo Vitek MS (bioMérieux) que permite discriminar tres diferentes especies de este género y que señaló R. mucilaginosa con un score de 99,9. Considerando el agente implicado y los signos sugerentes de esclerosis peritoneal en la TAC, se decidió retirar el catéter de DP al quinto día del ingreso. La biopsia mostró un proceso inflamatorio del peritoneo pero con tinción de Grocott negativa para hongos. Tomando en cuenta la resistencia reportada de este agente para fluconazol, se inició posaconazol oral 400 mg, fraccionado cada 12 h, el que se mantuvo por 14 días. Se observó una respuesta clínicamente favorable, con disminución de los parámetros inflamatorios en los controles subsiguientes. Respecto del manejo de la insuficiencia renal crónica, se instaló un catéter venoso central tunelizado para hemodiálisis, sin complicaciones posteriores. Fue dada de alta hospitalaria con tratamiento antifúngico con posaconazol oral. La susceptibilidad a diferentes compuestos fue establecida en forma posterior mediante microdilución en caldo. La paciente evolucionó asintomática y con parámetros inflamatorios normales a un año de seguimiento.