Anamnesis
Paciente de 49 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias por disnea, tos con expectoración hemoptoica y dolor punzante en hemitórax derecho de 2-3 días de evolución, que en las últimas horas se había vuelto más intenso. Además, refería cuadro constitucional de un mes de evolución, con malestar general, astenia, anorexia y pérdida de peso.
Como antecedentes personales destacaba reacción alérgica a penicilinas, hipertensión arterial (HTA) y protrusiones discales en tercera y quinta vértebras dorsales. Como hábitos tóxicos, el paciente era fumador de unos 30 cigarros-día (índice paquete-año: 45).
Por último, el único tratamiento que tomó era valsartán/amlodipino/hidroclorotiazida 5/160/12,5 mg.

Exploración física
A su llegada a Urgencias presentaba los siguientes parámetros vitales: tensión arterial (TA): 89/58 mm Hg. Frecuencia cardiaca: 110 lpm. Saturación oxígeno basal: 88 %. Temperatura: 36,7 ºC
El paciente llegó a Urgencias con regular estado general, bien hidratado y perfundido y con taquipnea en reposo. En la exploración por aparatos y sistemas, destacó ingurgitación yugular, presencia de edema y eritema en cara con faringe eritematosa. En la auscultación pulmonar, presentó sibilantes y roncus dispersos por hemitórax derecho con murmullo vesicular conservado en hemitórax contralateral, siendo el resto de la exploración anodina.

Pruebas complementarias
Se le extrajo una analítica en el servicio de Urgencias con gasometría arterial basal en la que destacaba una insuficiencia respiratoria parcial. Se le realizó de Urgencias también una radiografía de tórax en la que se observó un ensanchamiento mediastínico sin otras alteraciones destacables. Ante la alta sospecha por clínica y radiológica de síndrome de vena cava superior, se hizo una tomografía computarizada (TC) de tórax en la que se vio una gran masa pulmonar de localización hiliar derecha, con extensión regional mediastínica extensa y desplazamiento de vena cava superior, que presentó permeabilidad.

Diagnóstico
Con el diagnóstico de síndrome de vena cava superior (SVCS) secundario a masa pulmonar, el paciente cursó ingreso y se realizó una fibrobroncoscopia con toma de biopsia de la masa hiliar, con resultado anatomopatológico de carcinoma microcítico de pulmón e inmunohistoquímica positiva para: CD56, cromogranina y sinaptofisina. El estudio de extensión mediante TC y gammagrafía ósea evidenció 10 lesiones hepáticas de hasta 25 mm de diámetro máximo, además de focos osteoblásticos en diversos arcos costales y vértebras lumbares, compatibles con metástasis hepáticas y óseas. Se estadió como un carcinoma microcítico estadio IV (enfermedad extendida).

Tratamiento
Dada la situación de inestabilidad a su llegada a Urgencias, se consultó al Servicio de Hemodinámica, decidiéndose la colocación urgente de un stent a la vena cava superior. Este stent se soltó y migró a la aurícula derecha. Se realizó rescate del stent en aurícula derecha, y cuando se intentó sacar se quedó anclado en la vena cava inferior. Posteriormente se instauró tratamiento corticoide con dexametasona a dosis de 6 mg intravenosos cada 6 h y terapia de soporte con oxigenoterapia. Tras la obtención de un diagnóstico anatomopatológico de carcinoma de células pequeñas, se inició tratamiento quimioterápico de primera línea con carboplatino y etopósido.

Evolución
Tras el primer ciclo de quimioterapia, el paciente cursó alta hospitalaria para realizar seguimiento en consultas externas de Oncología. Sin embargo, a los 10 días acudió de nuevo a Urgencias por intenso dolor inguinal derecho de inicio súbito, que no calmaba con analgesia habitual. Se realizó eco-Doppler, en el que se objetivó flujo venoso en vena femoral común y caudalmente a ésta, no pudiéndose realizar exploración más craneal de sistema venoso por presencia de dolor, por lo que se amplió el estudio con una TC de abdomen en la que se observó el stent en vena cava inferior, permeable, y además se vio hematoma en la zona de entrada del catéter para colocar el stent a nivel femoral, que fue el causante del dolor. El paciente ingresó en Oncología Médica por mal control de dolor, iniciándose analgesia con morfina intravenosa hasta alcanzar adecuado control analgésico con una dosis de 20 mg diarios, rotándose posteriormente a morfina oral de liberación prolongada 30 mg cada 12 h. Durante su estancia, se objetivó una hiponatremia asintomática, compatible con síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), que revirtió con sueroterapia. Tras esto, el paciente cursó su alta hospitalaria con observación domiciliaria.
Acudió posteriormente a nueva consulta de Oncología, y se pautó segundo ciclo de quimioterapia en hospital de día. A los cinco días del ciclo, presentó episodio de fiebre mayor de 38 ºC, por el que fue a Urgencias, destacando en la analítica una neutropenia profunda. Ingresó con el diagnostico de neutropenia febril, se inició antibioterapia empírica de amplio espectro y factores estimuladores de colonias. El paciente presentó mala evolución clínica, desarrollando un episodio de hemoptisis grave, por lo que se derivó al paciente para iniciar radioterapia hemostática sobre la masa pulmonar, de la que recibió 5 ciclos. A pesar de ello, presentó mala evolución clínica, con nuevo episodio de hemoptisis incoercible, para el que se inició sedación paliativa, y que causó el fallecimiento.