ABORDAJE DE UNA MUJER DE 54 AÑOS CON DEBILIDAD GENERALIZADA

RESUMEN

Motivo de consulta
Astenia.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente con hepatomegalia dolorosa, astenia de dos meses de evolución y pérdida de peso. Sin respuesta a tratamiento sintomático por sospecha de mononucleosis. Exploración física normal. Dolor en hipocondrio derecho.

Antecedentes personales: Dislipemia. Cefalea tensional. Síndrome ansioso-depresivo.
Pruebas complementarias:
Ecografía de abdomen: Hígado aumentado de tamaño con múltiples lesiones hipodensas sugestivas de metástasis hepáticas.
TAC: masa hipodensa en cuerpo pancreático de contornos mal delimitados. Múltiples lesiones hipodensas en hígado. Infiltración carcinomatosa. En tórax se aprecian trombos intraluminares en relación con TEP.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Familia nuclear en la etapa IV, familia normofuncional.
La paciente fue derivada de forma Urgente para tratar el TEP. Valorada por servicio de Digestivo y M. Interna.

Diagnóstico: Tromboembolismo pulmonar. Neoplasia pancreática estadio IV. Metástasis hepática. Infiltración de omento.

Diagnóstico diferencial: cuadro gripal, mononucleosis, patología hepatobiliar.

Plan de acción y evolución
Tratamiento sintomático con paracetamol, omeprazol y dieta blanda.
Pendiente de valoración por Oncología.

Conclusiones
Exploración hepática dolorosa, con astenia y pérdida de peso de forma crónica, en una paciente de mediana edad, sin respuesta a tratamiento sintomático y con resto de exploración normal, debe considerarse signo de alarma.

Palabras
Asthenia, Pancreatic Neoplasms, Hepatomegaly.
CASO COMPLETO

Resumen
El caso clínico tuvo lugar en Atención Primaria, Urgencias y Radiología. Se trata de una mujer de 55 años, casada y con dos hijas. Perteneciente a una familiar nuclear normofuncionante (familia formada por dos individuos, que ejercen las funciones de padres y sus hijos). Comenzó a asistir a consulta de forma repetida, con síntomas variados, tanto al servicio de urgencias como al centro de salud. La visión integral desde el punto de vista del médico de familia y su confianza con el mismo, fue la que permitió ahondar en el caso y centrar la actuación por parte de todas las especialidades que intervinieron en la paciente.

Caso clínico
La paciente, mujer de 55 años, consulta por primera vez en Atención Primaria por síntomas catarral mal definidos y molestias abdominales difusas. Comenzando a asistir durante las siguientes semanas tanto a Atención Primaria, como finalmente a urgencias. La clínica abarcaba malestar general, síntomas catarrales, astenia, disminución de apetito e incluso pérdida de algunos kilogramos en los meses previos.

Con respecto a sus antecedentes personales de interés, presentaba dislipemia, síndrome ansioso- depresivo, cefalea tensional y episodios de taquicardia supraventricular paroxística. Intervenida de timpanoplastia izquierda en 2001. Como antecedentes familiares destacan padre fallecido por neoplasia de colon. Madre con depresión y prima paterna con cáncer de mama a los 58 años.

En la figura 1 se puede observar el genograma familiar de la paciente. Siguiendo un orden y metodología en su lectura, se puede comprobar que se trata de una familia nuclear con parientes próximos (dos individuos con dos hijas, madre viviendo en la misma vivienda que la pareja). Su Ciclo Vital Familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa IV o Contracción. Para evaluar la función familiar se utilizó el test de Apgar familiar, con una puntuación de ocho puntos, lo que corresponde a una familia normofuncional.

Figura 1: Genograma familiar.
Tabla 1: Ciclo vital familiar según la OMS.

Tabla 2: Acontecimientos vitales estresantes seg ún la escala de Holmes y Rahe.

Su madre tiene 82 años, padece depresión, está unida a ella proporcionándole apoyo emocional y afectivo. Los padres de su marido mantienen una relación conflictiva. Como acontecimientos vitales estresantes en su vida (según la escala de Holmes y Rahe. Tabla 2), destaca el abandono del hogar por parte de su hija por motivos académicos, con quien se siente muy unida, y el fallecimiento de su padre por cáncer de colon dos años atrás.

Seguimiento
En sus visitas al centro de salud, se le realizó una exploración completa por aparatos y sistemas. Se le realizó una historia clínica completa, destacando dolor abdominal difuso y malestar generalizado de tres meses de evolución. Presentaba una palpación dolorosa del hipocondrio derecho y a nivel epi- mesogastrio. La paciente manifestó una pérdida de tres kilos de peso en el último mes, con astenia moderada hasta ahora inexistente. En el estudio del dolor abdominal, se solicitó hemograma y bioquímica completa con transaminasas. La analítica mostraba elevación de transaminasas.
Posteriormente se solicitó estudio serológico, apreciándose serología sospechosa para infección aguda por Epstein Barr. A continuación se solicitó estudio ecográfico abdominal.
En el transcurso de las pruebas y la recogida de resultados, se pautó tratamiento con omeprazol, paracetamol y dieta blanda.
Se pudo establecer un diagnóstico diferencial con los signos y síntomas que presentaba la paciente.
1.- Cuadro gripal.
2.- Mononucleosis.
3.- Patología hepatobiliar.

En el estudio ecográfico abdominal se sospechó la presencia de una neoplasia de páncreas con metástasis hepática. Desde el servicio de radiología se solicitó directamente estudio TC tóraco-abdomino-pélvico que se realizó a los dos días. En dicho TC se apreciaron hallazgos sugestivos de neoplasia de cuerpo pancreático, metástasis hepática, metástasis ganglionar, carcinomatosis con infiltración del omento (Estadio IV). Incidentalmente se encontró un tromboembolismo pulmonar agudo (TEP). Se derivó desde Radiodiagnóstico al servicio de urgencias para ingreso por TEP.
A su ingreso en urgencias, la paciente destacó un dolor torácico opresivo, irradiado a espalda ocasional y disnea a moderados esfuerzos (que presenta desde hace más de un mes), sin palpitaciones ni episodios sincopales. Afebril. Resto de exploración y pruebas sin otros hallazgos relevantes.
Tras su ingreso en urgencias se derivó para estudio y valoración por la unidad de Digestivo quien estableció el plan de actuación solicitando estudio analítico para los meses posteriores y recomendó su derivación a oncología por tratarse de un cáncer de páncreas avanzado.
Pautaron tratamiento con enoxaparina, lorazepam, trazadona y revisión en consultas de nutrición de Medicina interna a los dos meses.

Evolución
La paciente está pendiente de valoración muy preferente por el servicio de oncología para la decisión de su abordaje y posterior tratamiento. Por petición explícita de la paciente, el servicio que la valorará no pertenece al ámbito hospitalario en el que se trató a la paciente.

Conclusiones
1.- Una buena relación médico-paciente facilitará una adecuada anamnesis y el establecimiento de un diagnóstico orientado.
2.- Es básica la escucha activa de los datos objetivos y subjetivos que cuente el paciente. Hacerlo partícipe de las decisiones diagnósticas y terapéuticas. Tener presente sus opiniones y expectativas.
3.- La relación continuada con el paciente. La posibilidad, desde Atención Primaria de ver la evolución de los pacientes, es una herramienta muy útil para el diagnostico.
4.- El entorno socio- familiar juegan un papel fundamental. La relación con la familia por parte del médico de Atención Primaria debe de ser buena, pueden servir de apoyo a la paciente. Se tienen también en cuenta a la hora de pactar el tratamiento, negociaciones de planes de actuación y tomas de decisiones futuras. No hay que olvidar el impacto que puede estar ejerciendo la enfermedad sobre la misma y tener en cuenta sus peticiones y preocupaciones.
5.- Adecuada y responsable petición de pruebas complementarias. Teniendo en cuenta los riesgos- beneficios de las mismas.