RESUMEN
Se presenta el caso de una puérpera que, tras su tercer parto, acude a la visita puerperal con la matrona de atención primaria.
Durante la visita refiere “pérdidas de orina al toser o reír” desde su primer parto y  que empeoró tras el segundo.
A la exploración, se observa pérdida de orina al pedir a la paciente que tosa. Para valorar la fuerza de los músculos que comprenden el suelo pélvico, se utilizó la perineometría y el testing perineal, evidenciándose con ambas pruebas cierta debilidad en la musculatura perineal.
Tras ofrecer información sobre factores de riesgo y enseñar distintos ejercicios para fortalecer la musculatura, se cita a la paciente semanalmente durante un mes.
Posteriormente se cita cada dos meses para realizar el testing perineal y comparar con la situación de partida.
Al cabo de nueve meses se consigue aumentar en un punto el tono de la musculatura y mejorar así la incontinencia. Recomendamos a la paciente continuar con los ejercicios.
PALABRAS CLAVE
Incontinencia urinaria de esfuerzo, periodo posparto, suelo pélvico, técnica hipopresiva.
ABSTRACT
There is a case of a postpartum woman who, after her third birth, goes for a postpartum visit with the primary care midwife.
During the visit she refers to «urine loss when coughing or laughing» from her first delivery and which worsened after the second delivery.
At the examination, urine leakage is observed when the patient is asked to cough. To assess the strength of the muscles that comprise the pelvic floor, perineometry and perineal testing were used, with both tests showing some weakness in the perineal muscles.
After providing information on risk factors and teaching different exercises to strengthen the muscles, the patient is seen weekly for one month.
Subsequently, the patient is called every two months to perform the perineal test and compare it with the initial situation.
After nine months, the tone of the muscles is increased by one point and incontinence is improved. We recommend the patient to continue with the exercises.
KEYWORDS
Stress urinary incontinence, postpartum period, pelvic floor, hypopressive technique
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 32 años que, 15 días después de su último parto, acude a la visita puerperal con la matrona de atención primaria.
Tras proceder a la realización de los cuidados habituales del puerperio,  preguntamos a la mujer sobre si ha percibido cambios importantes en su día a día tras los partos.
Durante la visita, la paciente refiere notar “pérdidas de orina cuando tose o se ríe” desde su primer parto y que, tras el segundo parto, se agravó.
También refiere no haber comentado anteriormente este problema puesto que lo consideraba normal tras haber tenido tres partos y que no había buscado ayuda profesional para tratarlo.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
ANAMNESIS
Antecedentes personales y familiares sin interés.
Antecedentes obstétricos: parto instrumentado mediante ventosa por expulsivo prolongado en 2010 (naciendo mujer de 3450g),  parto eutócico en 2014 (naciendo mujer de 3100g), parto eutócico en 2019 (naciendo varón de 3825g).
Analgesia epidural utilizada en los tres partos.
Posición de litotomía en los tres partos
Episiotomía medio-lateral derecha realizada en el primer parto. Desgarro de segundo grado en el segundo y tercero.
Diabetes gestacional en el último embarazo, controlado con dieta.
No intervenciones quirúrgicas.
No RAM.
FO: G3 P3
Peso: 77kg
Finalmente, preguntamos a la mujer si conocía el tipo de pujo que había realizado durante el parto. Ésta respondió que no, pero que recuerda que le pidieron que no expulsara el aire al empujar, por lo que suponemos que fueron pujos en apnea.
Otro dato a tener en cuenta es que, durante la consulta, observamos que la paciente hace uso de faja ajustada. Ella refiere que la usa para “sujetar el abdomen” puesto que ,después de tres partos, éste presenta mayor flacidez y le incomoda.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Con el fin de comprobar la existencia de la incontinencia y la magnitud de la misma, pedimos a la paciente que se coloque en posición ginecológica y le pedimos que tosa, observándose una pérdida de orina leve.
Para conocer si el origen de la misma se debe a un debilitamiento del suelo pélvico, pasamos a valorar la fuerza de la musculatura de dicho suelo pélvico. Para ello,  realizamos dos pruebas:
Testing perineal: se utiliza para valorar el tono del elevador del ano, y observar si hay contracción simultánea con los músculos abdominales, aductores o glúteos.
Para su realización se introducen los dedos índice y medio en la vagina, apoyándolos sobre la pared inferior de ésta. Se indica a la mujer que cierre la vagina apretando los dedos. La tensión muscular se valorará según la escala de Oxford modificada a seis puntos, siendo los valores:
1 punto: sin masa muscular.
2 puntos: contracción muy débil.
3 puntos: contracción débil.
4 puntos: contracción evidente que cede con oposición.
5 puntos: mantiene la tensión con resistencia moderada.
6 puntos: mantiene la tensión pese a la fuerte resistencia.
Perineometría: consiste en colocar el perineómetro en la vagina para medir la fuerza de la contracción de los músculos perineales, pidiendo a la mujer que realice la máxima fuerza durante al menos 5 segundos. Los valores de medida usados son:
1 ausencia de contracción (0,0 mmHg)
2 contracción leve (1,6 a 16 mmHg)
3 contracción moderada (17,6 a 32,0 mmHg)
4 contracción normal (33,6 a 46,4 mmHg).
En este caso, la paciente obtuvo una puntuación de 3 según la escala de Oxford modificada y 2 según la perineometría.
JUICIO CLÍNICO
Incontinencia urinaria de esfuerzo relacionada con pérdida de tono muscular del suelo pélvico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Incontinencia urinaria de esfuerzo relacionada con pérdida de tono muscular del suelo pélvico versus incontinencia urinaria por rebosamiento relacionada con retención urinaria posparto.
EVOLUCIÓN
En primer lugar, se da a la paciente información sobre factores de riesgo que pueden tener un impacto negativo sobre el suelo pélvico, como la práctica de abdominales clásicos, el estreñimiento, el uso de fajas ajustadas, estar mucho tiempo en bipedestación, etc.
Posteriormente se enseñan distintos ejercicios útiles para fortalecer la musculatura, tales como los ejercicios de kegel, gimnasia hipopresiva, conos vaginales…
Dada toda la información, se cita a la paciente semanalmente durante un mes, con el fin de enseñar la correcta realización de los ejercicios y hacer hincapié en la importancia de realizarlos en casa.
Pasado el primer mes, citamos a la mujer cada dos meses para realizar el testing perineal y la perineometría y comparar el resultado con la puntuación inicial.
Transcurridos nueve meses, se consiguió aumentar en un punto de la escala Oxford el tono de la musculatura, así como el aumento de la presión de 15,4 a 19,3 mm Hg según el perineómetro; consiguiéndose así una mejora de la incontinencia urinaria.
DISCUSIÓN
Se describe que entre un 5 y 25% de las mujeres desarrolla una incontinencia urinaria de esfuerzo.
Dentro de las causas de este tipo de incontinencia, el parto se considera la de mayor peso. Por otro lado, la forma en la que se realizan los pujos también influye notablemente.
Se ha comprobado que la realización de pujos en apnea, debilitan el suelo pélvico al aumentar la presión intrabdominal, por lo que se recomienda sustituirlo por los pujos en espiración. Este tipo de pujo tiene la desventaja de ser difícil de ejecutar de manera correcta, de ahí la importancia de practicarlo en la educación maternal anteparto.
Sin embargo, la evidencia también nombra la instrumentación del parto mediante fórceps o ventosas como factor causal. La utilidad de dichos instrumentos para la práctica clínica es incuestionable, pero es importante valorar la posterior calidad de vida de la mujer cuando se decida utilizarlos.
Lo mismo ocurre con el uso de la episiotomía, puesto que es una técnica muy utilizada y de la cual, existe infinidad de estudios que ponen en controversia su utilización de forma rutinaria.
Por todo ello, al encontrarnos con una mujer que presente incontinencia urinaria en el posparto, es importante recoger en la historia clínica todos los datos del parto que puedan influir en el desarrollo de la misma, así como de los partos anteriores si los hubiera.
Como se puede ver en el caso descrito, la paciente reúne varios de los factores de riesgo para desarrollar problemas en la musculatura del suelo pélvico: multiparidad, parto instrumentado, episiotomía en el primer parto y pujos en apnea.
Sin embargo, a pesar de ser un problema relativamente frecuente y que disminuye notablemente la calidad de vida de las pacientes, casi nadie cuenta a la mujer que, tras dar a luz, la musculatura del suelo pélvico queda notablemente afectada.
Del mismo modo, las mujeres desconocen lo dañinas que pueden ser algunas prácticas para el suelo pélvico, como la realización de ejercicios abdominales clásicos después del parto para recuperar la figura, entre otras.
Remarcar además, que aún en la actualidad, la incontinencia urinaria en el posparto se continúa viendo socialmente como algo “normal”, por lo que muchas mujeres no buscan ayuda para solventarla.
CONCLUSIONES
Como hemos dicho anteriormente, el parto es una de las causas de mayor peso en la incontinencia urinaria de esfuerzo.
El periodo posparto puede ser un buen momento para informar a las mujeres sobre técnicas para prevenir dicha incontinencia, realizando entrenamientos musculares y vesicales, aunque lo ideal es trabajar  la prevención con la educación para la salud desde el embarazo.
Sin embargo, el puerperio es un periodo aún muy olvidado tanto por parte de los profesionales como por las mismas pacientes. Aún es habitual ver en la consulta mujeres que usan consejos de los familiares o amigos cercanos, como el extendido uso de la “faja posparto” o el “flotador hinchable para no sentarse sobre los puntos de sutura”
Sería de mucha utilidad la existencia de consultas de suelo pélvico conjuntas entre matrona y fisioterapeuta. Ya que la matrona es uno de los profesionales con más accesibilidad para la captación de mujeres con incontinencia posparto.
Una de las técnicas más novedosas consiste en la gimnasia abdominal hipopresiva, que además de fortalecer el suelo pélvico corrige la postura. Además se puede combinar con otros métodos más conocidos como los ejercicios de Kegel, conos vaginales, etc.
BIBLIOGRAFÍA
Palacios López A. Díaz Díaz B. Fisioterapia en incontinencia urinaria de embarazo y posparto: una revisión sistemática. Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia .2016. Volumen 43.
Takahasi EHM, Alves MTSS de B, Alves GS, Silva AAM da, Batista RFL, Simões VMF, et al. Mental health and physical inactivity during pregnancy: a cross-sectional study nested in the BRISA cohort study. Cad Saúde Pública 2013; 29(8):1583-94.
Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, Digesu A, et al. An International Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse (POP). Int Urogynecology J. febrero de 2016; 27(2):165-94.
Albers-Heitner P, Bekkers L, Moossdorff H, Berghmans B, Verdonk P. Is urinary incontinence during and after pregnancy related to family history? A web-based survey among postpartum women (motherfit project). Clin Exp Obstet Gynecol. 2016; 43(2):203-8.
Gagnon L-H, Boucher J, Robert M. Impact of pelvic floor muscle training in the postpartum period. Int Urogynecology J. febrero de 2016;27(2):255-60. 20.
García Carrasco D, Aboitiz Cantalapiedra J. Efectividad del entrenamiento de los músculos del suelo pélvico en la incontinencia urinaria: revisión sistemática. Fisioterapia. :87-95.
Thies-Lagergren L, Kvist LJ, Christensson K, Hildingsson I. No reduction in instrumental vaginal births and no increased risk for adverse perineal outcome in nulliparous women giving birth on a birth seat: results of a Swedish randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 24 de marzo de 2011;11(1):22
Lemos A, Dean E, Andrade AD de. The Valsalva maneuver duration during labor expulsive stage: repercussions on the maternal and neonatal birth condition. Braz J Phys Ther. febrero de 2011;15(1):66-72.
Schaffer JI, Bloom SL, Casey BM, McIntire DD, Nihira MA, Leveno KJ. A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function. Am J Obstet Gynecol. mayo de 2005;192(5):1692-6.
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Ginecología y Obstetricia
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