Mujer de 71 años, con miocardiopatía dilatada idiopática y fibrilación auricular permanente desde hace varios años. Evoluciona con insuficiencia cardiaca en capacidad funcional III (NYHA) a pesar de un tratamiento médico adecuado. Su ecocardiograma evidenció dilatación moderada del ventrículo izquierdo (DFDVI 64 mm), deterioro severo de la función sistólica ventricular izquierda (FE 30%) e importante dilatación de la aurícula izquierda (diámetro 56 mm). Su cardiólogo tratante la derivó a nuestra Institución para terapia de resincronización biventricular.
Se planificó el implante con abordaje habitual por el lado izquierdo. Se confeccionó un bolsillo subcutáneo prepectoral izquierdo y se realizó punción de la vena axilar izquierda con técnica de Seldinger, sin incidentes. Al avanzar la guía, se observó un trayecto inusual desde la vena subclavia izquierda hacia inferior por la región paravertebral izquierda, compatible con la presencia de una VCSIP. Se realizó venograma que confirmó el diagnóstico de VCSIP, con ausencia de comunicación con el sistema de la vena cava superior derecha. Además el venograma permitió corroborar drenaje de la VCSIP a la aurícula derecha a través del seno coronario, sin cortocircuito intracardiaco. A continuación, se avanzó a través del seno coronario un electrodo ventricular de fijación activa Medtronic® modelo 4076 hasta la aurícula derecha, dirigiéndolo a través de la válvula tricúspide hasta la región septo infundibular del ventrículo derecho. Se obtuvo una onda R sensada de 12,6 mV, un umbral de estimulación ventricular derecho de 0,4 V a 0,5 ms, con impedancia de estimulación de 550 Ohms. Posteriormente, utilizando un catéter Ber-mann con orificios proximales al balón, se realizó inyección de medio de contraste desde la porción medial del seno coronario, evidenciando un seno coronario dilatado, sin lograr contrastar ramas de venas coronarias laterales. Luego, utilizando una vaina larga y un catéter guía Medtronic® ángulo de 130° (modelo 6248 del 130) se canuló una vena coronaria póstero-lateral izquierda y se avanzó un electrodo de estimulación bipolar Medtronic® modelo 4196, logrando una ubicación satisfactoria para estimulación ventricular izquierda, donde se obtuvo una onda R sensada de 19,9 mV, un umbral de estimulación ventricular izquierdo de 2,0 V a 0,5 ms, con impedancia de estimulación de 1.200 Ohms. Se fijó ambos electrodos a la fascia prepectoral y se conectaron a los puertos respectivos del generador Medtronic® Insync III modelo 8042, ocluyendo el puerto auricular. Finalmente, se completó el procedimiento realizando fulguración del nodo AV compacto.
La paciente evolucionó en forma satisfactoria, con mejoría progresiva de su capacidad funcional. A los 15 días se realizó control del dispositivo que confirmó 99% de estimulación biventricular. Se midió una onda R de 11,2 -15,68 mV en ventrículo derecho, con un umbral de estimulación ventricular derecho menor a 0,5 V a 0,4 ms con una impedancia de 430 Ohms. La onda R sensada en ventrículo izquierdo fue mayor a 22,4 mV, el umbral de estimulación fue de 1,5 V a 0,4 ms y la impedancia de 776 Ohms.
A 10 meses de seguimiento, se ha mantenido en control regular con su cardiólogo y se encuentra en capacidad funcional I-II (NYHA). El último control de su dispositivo mostró 99% de estimulación biventricular y los parámetros de sensado y estimulación de ambos electrodos son adecuados. El electrodo ventricular derecho sensa onda R mayor de 8,0 mV, tiene umbral de estimulación de 1,0 V a 0,4 ms, con impedancia de 480 Ohms. El electrodo ventricular izquierdo sensa una onda R de 12,0 mV, tiene umbral de estimulación de 1,5 V a 0,4 ms, con impedancia de 971 Ohms. Mantiene bloqueo aurículo-ventricular completo con escape nodal a 44 latidos por minuto.