Paciente de 79 años de edad que consulta por lesiones eritematosas, pápulo-vesiculares de dos días de evolución, lesiones en diferentes estadios y de predominio en tronco y extremidades superiores (EESS). No fiebre. También presenta eccema en pliegues submamarios e inguinales por posible dermatomicosis. Refiere infección de vías respiratorias altas acompañado de fiebre en los días previos.

Antecedentes personales: Hipoacusia perceptiva bilateral, ICTUS isquémico izquierdo, colecistectomía, microlitiasis renales, Síndrome de Meniér, hipertiroidismo, fibrilación auricular crónica, cataratas, neuralgia del trigémino, hipertensión arterial, artrosis de columna. Medicación habitual: bisoprolol, omeprazol, apixaban, atorbastatina, losartán/hidroclorotiazidas, paracetamol.

Antecedentes epidemiológicos: La paciente vive en ambiente rural, en domicilio propio y supervisión por su hijo.

El 11 de julio del 2017:

Acude el familiar al centro de salud de su zona. Refiere que la paciente presenta lesiones eritematosas, máculo-vesiculares en distintos estadios y de predominio en tronco y extremidades superiores (EESS), acompañado de cuadro catarral y malestar general sin fiebre. Refiere cuadro de infeccioso de vías respiratorias altas acompañado de fiebre en los días previos. Además presenta eritema en pliegues intermamarios e inguinales que impresionan de dermatomicosis, posible alergia al pañal.

Auscultación cardio-respiratoria normal, sin signos de alarma por posibles complicaciones de varicela.

Juicio clínico: Varicela.

Tratamiento: sintomático, observación domiciliaria, se advierte posibilidad de complicaciones debidas a la edad avanzada y se pauta ketoconazol en pliegues inguinales y submamarios.

17 de julio del 2017

Una semana más tarde, comienza con eritema, sequedad y descamación, formación de ampollas flácidas, localizadas en ambos brazos y manos, región palmar, alternadas con otras más aisladas en relación a lesiones variceliformes. No afectación de mucosas. No fiebre no otra sintomatología adicional.

Resto de exploración sin cambios, no signos de alarma.

Se comenta el caso con Anatomía Patológica, ante la atipia de las lesiones y se decide biopsia, se suspende ketokonazol ante la sospecha de Necrolisis epidérmica tóxica por bacterias o reacción alérgica a ketokonazol.

Tratamiento: se inicia con cloxacilina cada 6 horas, se retira ketoconazol.

Dos días más tarde, avisa la familia, la paciente se ha levantado peor, está cansada y presenta malestar general y fiebre.

Exploración general: regular estado general, bien hidratada, consciente y orientada.

Exploración cardio – respiratoria: tonos arrítmica, soplo pansistólico mitral, no roces ni extrasístoles, frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, murmullo vesicular disminuido, frecuencia respiratoria de 28 respiraciones por minuto no tiraje intercostal. Tensión arterial: 90 / 60 mmHg, saturación de oxígeno del 96%, temperatura 37.7oC.

Piel: aumento de las lesiones con extensión a tronco, numerosas ampollas que se rompem con facilidad.

Dado los criterios (tensión arterial sistólica menor de 100 mmHg, frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto y fiebre elevada, se activa el Código sepsis, se traslada de forma urgencia al Hospital de Ronda.

Traslado sin incidencias.

19 julio 2017, Hospital General de Ronda

Lesiones descamativas, no dolorosas, en tronco y extremidades superiores

Exploración cardio-respiratoria sin cambios, abdomen no doloroso, extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

TA 130/60 mmHg, FR 18-20 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno con gafas nasales a 2 litros del 92%.

Pruebas complementarias:

Radiografía de Tórax: índice cardio-torácico mayor del 50%, sin infiltrados ni ocupación de senos costofrénicos.

Electrocardiograma: ritmo de fibrilación auricular, frecuencia cardiaca, 79 latidos por minuto.

Analítica de orina normal.

Hematimetría normal, troponina negativa, perfil hepático normal , INR 1.3, proteína C reactiva 75, procalcitonina 0.06, gasometría con valores normales .

Se recoge hemocultivo.

Juicio clínico al alta: toxicodermia, posible Síndrome de Steven Johnson.

La paciente presenta buena evolución y es dada de alta tras 24 horas de observación.

Tratamiento: se mantiene cloxacilina al alta, se añade tratamiento tópico oclusivo en compresas impregnadas y cambios cada 48 horas, con acido fusídico 20 mg /g más prednicarbato 2,5 mg/g.

Evolución en domicilio:

La paciente presenta buena evolución en los siguientes días, lesiones eritematosas descamativa, cada vez menos intensas.

Hemocultivo positivo a staphylococcus aureus coagulasa negativo.

Anatomía Patológica: punch de piel con intensa pustulosis, ampollas intraepidérmicas con el plano de clivaje en el estrato granuloso, con ausencia de infiltrado inflamatorio, compatible con síndrome de síndrome de piel escaldada estafilocócica.

Se reevalúa a la paciente:

Se trata de una varicela
Evoluciona a lesiones descamativas, ampollas flácidas
Episodio de malestar general, taquipnea, hipotensión (sospecha de sepsis), se deriva al Hospital para estudio.
Alta tras estudio.
Hemocultivo, positivo a staphylococcus coagulasa negativo.
Anatomía Patológica, ampollas intraepidérmicas con el plano de clivaje en el estrato granuloso, con ausencia de infiltrado inflamatorio

Diagnóstico diferencial:
Síndrome de la piel escaldada estafilocóccico
La miliaria
Impétigo
Dermatitis de contacto
Infección por herpes simplex,
Epidermolisis bullosa,
Eczema agudo palmoplantar
Ampollas por fricción
Dermatitis de contacto


Diagnóstico.
Clínico junto al aislamiento del estafilococo en algún foco a distancia como orofaringe, cordón umbilical o nariz, pero no en las lesiones. La biopsia cutánea demuestra una ampolla en la capa granulosa.

Tratamiento
Cloxacilina oral, y curas tópicas como un gran quemado. Se hará hospitalario con claxacilina endovenosa y sueroterápia si afectación importante.

Pronóstico
El pronóstico en general es bueno y el paciente suele recuperarse en unos 10 días.