ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

ANTECEDENTES PERSONALES
No reacciones alérgicas conocidas a fármacos.
Niega hábitos tóxicos.
Sin antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz.
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): hipertensión arterial (HTA) con buen control domiciliario, dislipemia (DL) con buen control (abril 2018: LDL 107 mg/dl), no diabetes mellitus (DM).
Adenocarcinoma de próstata estadio T1CN0MX (riesgo intermedio) pendiente de intervención quirúrgica (prostatectomía radical). PSA 12,15 ng/ml. Biopsia prostática:
Gleason score 7. Se observan cuatro focos de adenocarcinoma acinar infiltrante, Gleason score 6 (3+3) y 7 (3+4).
Gastritis crónica.
Síndrome ansioso-depresivo.
Antecedentes quirúrgicos: hernioplastia inguinal (2014).
Tratamiento habitual: olmesartán 10 mg/día, clorazepato 25 mg/día, diazepam 10 mg/8 horas, escitalopram 20 mg/día, pregabalina 75 mg/12 horas, dexclorfeniramina 2 mg/8 horas, loratadina 10 mg/día, hidroxicina 25 mg/8 horas.

ENFERMEDAD ACTUAL
Se presenta el caso de un paciente varón de 60 años con los antecedentes previamente descritos que es remitido a consultas externas de cardiología por presentar como hallazgo casual calcificación en las tres arterias coronarias en el TC toraco-abdomino-pélvico realizado para estadiaje de adenocarcinoma de próstata. El paciente niega clínica de dolor torácico con los esfuerzos, aunque de forma ocasional presenta molestias torácicas en relación con ansiedad. No presenta tampoco otra sintomatología desde el punto de vista cardiológico.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Encontramos al paciente con buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico en reposo, consciente, orientado y colaborador y sin signos de focalidad neurológica. Las constantes registradas en consulta son normales: presión arterial (PA) 124/82 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 75 lpm, SaO2 98% (aire ambiente), afebril. La auscultación cardiaca es rítmica sin auscultarse soplos y en la auscultación pulmonar presenta un murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. No existen signos congestivos en la exploración y los pulsos radiales son palpables, rítmicos y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica (abril 2018):
Glucosa 97 mg/dl. Hemoglobina glicada (HbA1c) 5,1%.
Función renal conservada (creatinina 0,74 mg/dl) con electrolitos en rango.
Sedimento de orina y electrolitos en orina sin alteraciones.
Perfil lipídico: triglicéridos 81 mg/dl, colesterol 177 mg/dl, HDL colesterol 54 mg/dl, LDL colesterol calculado 107 mg/dl.
Marcadores prostáticos: PSA 7,57 ng/ml, PSA libre (FPSA) 1,51 ng/ml, cociente PSA libre / PSA total 0,20.
Hemograma y coagulación sin alteraciones.
ECG: ritmo sinusal a 80 lpm. PR normal. Eje izquierdo (−45o). QRS estrecho con morfología de hemibloqueo superoanterior izquierdo (HSAI). No alteraciones en la repolarización.
Radiografía de tórax PA + lateral: silueta cardiomediastínica sin alteraciones.
Engrosamiento hiliar de origen vascular. Sin signos de consolidación o derrame pleural.
TC toraco-abdomino-pélvico con contraste IV: no se evidencia enfermedad a distancia, pero sí ateromatosis coronaria calcificada de los tres vasos y leve calcificación valvular aórtica.
Ecocardografía transtorácica: ventrículo izquierdo de diámetros normales, con ligera hipertrofia concéntrica (TIV 11 mm, PP 11 mm) y, con buena función sistólica (FEVI 60%), sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. Ventrículo derecho no dilatado con buena función sistólica (TAPSE 20 mm). Disfunción diastólica tipo I (alteración de la relajación). E/e' 4. Aurícula izquierda ligeramente dilatada (41 mm). Raíz aórtica no dilatada. Válvula aórtica trivalva con gradiente normal y sin insuficiencia. Válvula mitral de aspecto normal con mínima insuficiencia. Ausencia de insuficiencia tricuspídea que permita estimar PAPS. Conclusión: leve cardiopatía hipertensiva con buena función sistólica biventricular.
Prueba de esfuerzo electrocardiográfica: prueba de esfuerzo máxima (104% de la FCM predicha) realizada con protocolo de Bruce en tapiz rodante, detenida por agotamiento físico. Anormal por descenso del ST máximo de 1,5 mm horizontal en 5 derivaciones (II, III, aVF y V5-V6) en la fase de recuperación que normaliza a los 5 minutos, sin clínica de dolor torácico. Adecuada respuesta cronotrópica y adaptación de la TA al esfuerzo. Buena capacidad funcional: alcanza 11.2 METS, tiempo de ejercicio de 9 min 35 s. No se detectan arritmias durante la prueba. Duke Treadmill score: 1.5 (riesgo intermedio).
Coronariografía: tronco coronario izquierdo (TCI): irregularidades no significativas. Arteria descendente anterior (ADA): estenosis grave en segmento proximal y medio, y estenosis significativa en segmento medio distal. Primera diagonal de buen calibre con bifurcación precoz y estenosis grave en segmento proximal con vaso distal de calibre intermedio. Arteria circunfleja (ACx): No dominante, sin lesiones significativas. Arteria coronaria derecha (ACD): dominante, muy desarrollada, sin lesiones.
Se realiza intervencionismo coronario percutáneo con angioplastia con balón farmacoactivo sobre primera diagonal y con implante de dos stents solapados (BioFreedom) en ADA proximal y media, recomendándose 6 meses de doble terapia antiagregante, aunque con posibilidad de suspenderla un mes tras el procedimiento.
Analítica (mayo 2019):
Glucosa 99 mg/dl.
Función renal conservada (creatinina 0,87 mg/dl) con electrolitos en rango.
Sedimento de orina y electrolitos en orina sin alteraciones.
Perfil lipídico: triglicéridos 55 mg/dl, colesterol 93 mg/dl, HDL colesterol 48 mg/dl, LDL colesterol calculado 34 mg/dl.
Transaminasas y enzimas de colestasis en rango. CPK no elevada (139 U/l).
Hemograma y coagulación sin alteraciones.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Tras discutir con el paciente las diferentes opciones diagnóstico-terapéuticas, se decide en la primera visita solicitar una ecocardiografía, prestando especial atención a la función ventricular, y una prueba de esfuerzo electrocardiográfica con finalidad diagnóstica (valorar presencia de isquemia silente) y pronóstica.
Se decide también en ese momento añadir al tratamiento ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg/día, atorvastatina 40 mg/día (se considera que el paciente tiene enfermedad cardiovascular establecida por la presencia de calcificación coronaria y por tanto su objetivo de LDL es menor de 70 mg/dl), bisoprolol 5 mg/día (inicialmente a mitad de dosis, instruyendo para titular en función de la frecuencia cardiaca en domicilio) y omeprazol 20 mg/día.
La ecocardiografía muestra una función ventricular izquierda conservada (FEVI 60%) sin alteraciones en la contractilidad segmentaria. Por otra parte, en la prueba de esfuerzo el paciente presenta cambios en el electrocardiograma (ECG) sugestivos de isquemia miocárdica, aunque a alta carga, sin clínica de dolor torácico y alcanzando 11.2 METS, por lo que se considera una ergometría de bajo riesgo y buen pronóstico.
Tras revisar la información aportada por las pruebas complementarias y discutir nuevamente con el paciente las opciones de manejo, se decide, por la presencia de calcificación coronaria y los datos de isquemia en la ergometría, solicitar una coronariografía, haciendo especial énfasis en la necesidad de cirugía a corto-medio plazo por el adenocarcinoma de próstata, respecto a la necesidad de revascularización percutánea y la doble antiagregación posterior.
En la coronariografía se observan estenosis graves en la ADA a niveles proximal y medio y en la primera rama diagonal, tratadas con implante de dos stents farmacoactivos solapados en la ADA proximal y media y angioplastia con balón farmacoactivo en la rama diagonal. Se seleccionan stents Biofreedom, que permiten, si se considera necesario, interrumpir la doble terapia antiagregante un mes tras el implante, para permitir, en este caso, llevar a cabo la cirugía requerida por la patología prostática sin aumentar o bien el riesgo de trombosis del stent o de sangrado en el perioperatorio. Se inició por tanto tratamiento con clopidogrel 75 mg/día.
La evolución posterior del paciente ha sido buena. No ha presentado complicaciones derivadas del procedimiento y se ha mantenido asintomático desde el punto de vista cardiológico.
Presenta un excelente control de los factores de riesgo cardiovascular tras el ajuste de tratamiento, encontrándose dentro de los objetivos de LDL (que pasó de 107 a 34 mg/dl).
Actualmente se encuentra pendiente de finalizar un mes con doble terapia antiagregante con AAS + clopidogrel para posteriormente mantener únicamente antiagregación simple con AAS y proceder a realizar la prostatectomía radical.


DIAGNÓSTICO
Enfermedad coronaria asintomática con evidencia de isquemia silente.
Enfermedad de un vaso: estenosis grave en ADA proximal y media y primera rama diagonal.
Revascularización percutánea: angioplastia con balón con fármaco en rama diagonal e implante de dos stents farmacoactivos.
BioFreedom en ADA proximal y media.
Dislipemia.
Hipertensión arterial.
Adenocarcinoma de próstata.