RESUMEN
Al mantener la pulpa vital el desarrollo fisiológico de la raíz se llevará a cabo. Esta formación fisiológica se conoce como apicogénesis y se observa en tratamientos conservadores en dientes con rizogénesis incompleta. Las ventajas de la apicogénesis son: 1. Se mantiene la vaina epitelial de hertwig lo que mantendrá la longitud y forma normal del diente, que es un factor importante para su resistencia y fijación en el arco dental. 2. Su relación corona-raíz, evitando enfermedad periodontal con pérdida de hueso para su estabilidad. 3. Se mantiene la vitalidad de la pulpa asegurando que los odontoblastos sigan depositando dentina en las paredes de la raíz y así se reduce una posible fractura radicular.  4. Se completará la formación del cierre apical creando las condiciones para una futura intervención endodóntica si es necesaria. En casos donde existe una pequeña exposición pulpar durante una obturación y el tejido pulpar está sano, un recubrimiento pulpar directo deberá ser el tratamiento de elección. Si existe una exposición mayor como en fracturas coronarias el tratamiento ideal será la pulpotomía. En casos donde existe una pequeña exposición pulpar durante una obturación y el tejido pulpar está sano, un recubrimiento pulpar directo deberá ser el tratamiento de elección. Si existe una exposición mayor como en fracturas coronarias el tratamiento ideal será la pulpotomía. [1]
Palabras claves: Apicogénesis, MTA, Hidróxido de Calcio.
Introducción
La evaluación clínica del estado de vitalidad pulpar requiere anamnesis y un examen clínico y radiográfico meticuloso. Un examen clínico crítico del dolor y sus características ayudarán para llegar al diagnóstico. El examen radiográfico proveerá información sobre el estado de desarrollo radicular y la condición de los tejidos periapicales. Desafortunadamente no ha sido posible establecer una relación directa entre un diagnóstico clínico e histológico, pero una combinación de hallazgos en la anamnesis, examen clínico y pruebas de vitalidad pueden mejorar el diagnóstico clínico de la vitalidad pulpar. En casos con pulpa vital el tratamiento indicado es la apicogénesis. El diagnóstico clínico de una pulpa necrótica conduce a un tratamiento de apexificación, que se describe como la creación de una barrera apical con medicamento. El éxito está directamente relacionado al diagnóstico correcto y el entendimiento de que el proceso biológico de reparación se puede facilitar por el tratamiento realizado. [1]
La apicogénesis es el tratamiento indicado para preservar el tejido pulpar vital en la parte apical de un conducto radicular para completar la formación del ápice radicular. El procedimiento clínico es básicamente una pulpotomía profunda realizada para preservar la capacidad formativa de la pulpa radicular en dientes inmaduros con inflamación pulpar profunda. Una resección profunda del tejido pulpar suele realizarse en dientes anteriores de una raíz, con un pequeño excavador de cucharilla endodóntico o una fresa de diamante abrasiva redonda. El sangrado suele controlarse con torundas de algodón bañadas en solución salina o NaOCL (hipoclorito de sodio). La herida pulpar luego se recubre con un material antes de restaurar la corona. Es un reto determinar el estado del tejido pulpar profundo del conducto radicular y es difícil predecir su capacidad de supervivencia. Es obligatorio realizar el control clínico y radiográfico y, si no hay signos de formación continua de la raíz ni formación de una barrera cálcica en respuesta al recubrimiento, puede considerarse la apicoformación o una técnica regenerativa.
Debido a la profundidad a la que se realiza el procedimiento suele preferirse el Ca(OH)2 al MTA porque, en caso de fracaso, puede facilitar la reentrada en el conducto radicular para realizar la apicoformación o la regeneración pulpar. El hidróxido de calcio en contacto directo con tejido conjuntivo da origen a una zona de necrosis, alterando el estado físico químico de la sustancia intercelular que a través de la ruptura de glicoproteínas parece determinar la desnaturalización de proteínas. La formación de tejido mineralizado después del contacto de hidróxido de calcio y tejido conectivo se ha observado desde el séptimo al décimo día. En 1990 en la universidad de Loma Linda se desarrolló un cemento, el MTA. Agregado de trióxido mineral demostró ser capaz de sellar una comunicación del diente a otra superficie externa. Las investigaciones mostraron buen sellado y buena reacción con los tejidos. Se observó formación de cemento nuevo sobre este material. En casos de recubrimiento pulpar y pulpotomías en changos y perros se observó la formación de puentes dentinarios. [2]
Lee et al. Reporto los principales componentes del MTA. Silicato tricálcico, aluminato tricálcico, oxido tricálcico, y óxido de silicato. El MTA está compuesto de pequeñas partículas hidrofílicas que endurecen en presencia de agua.
El mecanismo de acción del MTA es el mismo que del hidróxido de calcio. El óxido de calcio presente en el MTA se convierte en hidróxido de calcio cuando se prepara con agua. Esta mezcla en contacto con los fluidos de los tejidos se disocia en iones calcio e hidroxilo. Los iones calcio reaccionan con el gas carbónico en los tejidos origina las granulaciones calcita. Cerca de estas granulaciones hay una acumulación de fibronectina la que permite la adhesión celular y diferenciación. Después de esto se formará el puente de tejido duro. [1]
Recientemente se desarrolló un nuevo cemento a base de silicato cálcico conocido como Biodentine. Presenta propiedades mecánicas mejoradas, excelente biocompatibilidad y bioactivo. Además, fragua en 12 min. aproximadamente y no causa descoloración. [3] [4]
Objetivo
Presentar un caso clínico de apicogénesis en paciente joven en centrales superiores permanentes con rizogénesis incompleta utilizando MTA e hidróxido de calcio (Ca(OH)2) y compararlos en las características de un tratamiento exitoso, es decir, en la formación del puente mineralizado, del engrosamiento de las paredes y su continua formación radicular hasta el cierre apical fisiológico.
Caso clínico
Paciente masculino de 8 años de edad acude a consulta el día 20 de septiembre de 2016 a la universidad de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez (UACJ) en el posgrado de endodoncia. Motivo de consulta: “el día anterior se cayó en la escuela y se fracturó sus dientes”. Dx. Pulpitis irreversible sintomática asociada a trauma. En la inspección extra oral se observan lesiones en nariz y labios. En el examen intra oral se revisaron tejidos blandos en busca de objetos extraños o restos dentales incluidos. No presentaba movilidad dental. Presentó fractura coronaria clase III  en las piezas 11 y 21, involucrando esmalte, dentina y exposición pulpar. Al examen radiográfico se observa la rizogénesis incompleta de ambas piezas (Patterson 3). No se observó ninguna fractura radicular ni de corticales. (Imagen 1).
Se prosiguió anestesiar la zona utilizando articaina 1:200 000. Se aislaron las piezas con dique de goma. Se realizó la pulpotomia primero de la pieza 21. Se retiró la pulpa con cucharilla de dentina hasta nivel cervical. Se irrigó con abundante suero. Se realizó hemostasia con torunda estéril de algodón. Se colocó una mezcla de hidróxido de calcio y suero fisiológico. Una capa de theracal fotocurable. Y se obturó con ionomero fuji 9. Se realizó el mismo procedimiento en la pieza 11 pero utilizando MTA como recubrimiento pulpar. Se tomó radiografias al finalizar los tratamientos. (Imagen 2)
Se observa la diferencia de radiopacidad del MTA y el hidróxido de calcio. Buen sellado de la restauración. (Imagen 2). Se realizó una revisión en un mes. Se observó la formación de un puente reparador en ambas piezas. Se refirió a la clínica de prótesis para su rehabilitación. El mes de noviembre de 2017 realizamos un CBCT (Cone Beam Computed Tomography). En un corte coronal se observa buen grosor de las paredes y la formación radicular de una anatomía normal. (Imagen 3)
Discusión
Preservar la vitalidad pulpar es muy importante por varias razones; estas son, para que continúe el desarrollo radicular, que se engrosen las paredes, para permitir la función odontoblástica y se forme un puente mineralizado. La formación continua radicular, el engrosamiento de las paredes, así como el cierre apical son características de un tratamiento exitoso. El seguimiento radiográfico de un tratamiento de apicogénesis se debe llevar a cabo hasta 2 años dependiendo del grado de desarrollo dental cuando se realizó el tratamiento. El hidróxido de calcio se ha usado por muchos años al ser el estándar de oro utilizado en muchos tratamientos. Desde la aparición del MTA muchos clínicos lo están utilizando porque ha demostrado tener mejores resultados y más predecibles.
Conclusión
El tratamiento de apicogénesis es un tratamiento para preservar la vitalidad pulpar y sus funciones. Tanto el MTA como el hidróxido de calcio mostraron ser buenos materiales para realizar este tratamiento. En ambos dientes se observó el desarrollo de un puente mineralizado, un desarrollo anatómico radicular y el cierre apical. Signos de un tratamiento exitoso.
apicogenesis
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Odontología y Estomatología
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