Abscesos hepáticos múltiples y endocarditis infecciosa causada por Streptococcus intermedius tras infección dentaria

Streptococcus anginosus es un subgrupo de Streptococcus viridans que consta de tres especies estreptocócicas distintas: Streptococcus anginosus, Streptococcus intermedius y Streptococcus constellatus. Los organismos son flora normal de la cavidad oral humana y del tracto gastrointestinal, con la capacidad de causar infección sistémica. La capacidad de causar abscesos es una característica única del grupo de Streptococcus anginosus que distingue a estos estreptococos de otros estreptococos patógenos.

Streptococcus intermedius ha sido relacionado con abscesos hepáticos en el contexto de infecciones dentarias, tumores intestinales y colorrectales. La endocarditis causada por este microorganismo es una complicación muy rara y la bibliografía existente sobre ello es escasa.

Presentamos el caso de un varón de 60 años que acudió a Urgencias por fiebre y dolor abdominal de 1 semana de evolución. Se realizó TC abdominal que objetivó lesiones hepáticas sugestivas de metástasis y en hemocultivos se aisló Streptococcus intermedius. Se realizó estudio ecocardiográfico y el paciente fue diagnosticado de endocarditis.

Al llegar a Urgencias, se encontraba consciente y orientado, con regular estado general. Tensión arterial 110/76 mmHg, tendente a la taquicardia, saturando al 88% basal. Boca séptica. Los ruidos cardíacos eran rítmicos sin soplos, a la auscultación pulmonar destacaban crepitantes húmedos bibasales. Abdomen globuloso, blando, depresible, no doloroso, sin semiología ascítica, no se palpaban masas ni megalias. Sin edemas en miembros inferiores. Pulsos presentes y simétricos.

Inicialmente, ante la presencia de hipoxemia, taquicardia sinusal mantenida, patrón S1Q3T3 electrocardiográfico y dímero D de 6.880 ng/ml, se realizó angio-TC pulmonar que descartó la existencia de tromboembolismo pulmonar. En cortes inferiores de dicha prueba, se objetivaron lesiones hepáticas hipodensas múltiples mal definidas sugestivas de afectación metastásica difusa, por lo que ingresó para estudio en Medicina Interna.

La radiografía simple de tórax no presentaba hallazgos patológicos. Se realizó TC abdominopélvica que objetivó la presencia de más de 60 lesiones hepáticas de aspecto quístico complejo y en la que no se detectó presencia de enfermedad neoplásica primaria. Se solicitó analítica con serología infecciosa, marcadores tumorales, hemocultivos y colonoscopia.

Paralelamente a la búsqueda del tumor primario, y ante la persistencia del cuadro febril durante el ingreso a pesar de antibioterapia empírica con levofloxacino, se decidió la realización de biopsia con aguja gruesa de las lesiones hepáticas, extrayéndose un material purulento donde creció Streptococcus intermedius, que también lo hizo en la primera tanda de hemocultivos. Ante estos resultados microbiológicos, se realizó ecocardiograma transesofágico, donde se objetivó pequeña masa (7 x 3 mm) móvil sobre el velo anterior de la válvula mitral, y fue diagnosticado de endocarditis aguda.

Debido al aislamiento de germen, se inició antibioterapia dirigida y el paciente presentó mejoría clínica y defervescencia del cuadro febril en 72 horas. Posteriormente, se interconsultó al Servicio de Cirugía Maxilofacial, que realizó exodoncia por periodontitis y periimplantitis. El paciente fue trasladado al Servicio de Cardiología para completar tratamiento antibiótico y su seguimiento.

Discusión

Streptococcus anginosus corresponde a un grupo de cocos grampositivos dispuestos en cadena. Los estudios genéticos y fenotípicos demuestran claramente que el grupo está formado por tres especies diferentes: Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus y Streptococcus anginosus. Forman parte de la flora normal de cavidad oral, tracto gastrointestinal y genitourinario. Desde el punto de vista clínico, este grupo se ha caracterizado durante mucho tiempo por su propensión a causar infecciones piógenas invasivas, lo que lo diferencia fácilmente de otros estreptococos viridans.

La presencia de bacteriemia debida a miembros del grupo de Streptococcus anginosus debe impulsar la consideración de infección abdominal oculta, infección supurativa focal distante y endocarditis infecciosa, por lo que es importante la realización de pruebas de imagen en búsqueda del foco infeccioso.

La ecocardiografía, ya sea transtorácica o transesofágica, es la técnica de elección para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa y tiene un papel esencial en el manejo y la monitorización de estos pacientes para descartar complicaciones y la respuesta al tratamiento.

El tratamiento de infecciones por Streptococcus anginosus consiste en el drenaje de los abscesos (si están presentes) y terapia antimicrobiana, que puede ser prolongada si hay múltiples abscesos pequeños que no puedan ser drenados. La ceftriaxona es el agente preferido a dosis de 2 g/día.

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