Anamnesis
Mujer de 84 años de edad con alergias medicamentosas múltiples, hipertensa, dislipémica, diabética no insulinodependiente con antecedentes de enfermedad de Parkinson y hemorragia parietooccipital izquierda hace 5 años, hemianopsia homónima derecha y leve hemiparesia derecha residual. Consultó por cefalea occipital intensa continua, persistente, que no se modifica con los movimientos ni cambios posturales, que no cede a pesar de la analgesia habitual. Doce horas después asociaba desorientación y parálisis del hemicuerpo izquierdo, sin alteración de la consciencia.

Examen físico
En la exploración general se objetiva presión arterial de 155/86 mmHg. Tendencia al sueño, con apertura ocular a la llamada y emisión de lenguaje incoherente y disártrico, con nominación, repetición y comprensión de órdenes sencillas conservadas.
A la exploración neurológica presenta desviación oculocefálica derecha con limitación de la levo y supraversión de la mirada, abolición del reflejo de amenaza bilateral, ausencia de fijación de la mirada, con nistagmo optocinético abolido, ausencia de seguimiento visual, pupilas isocóricas normorreactivas, paresia facial supranuclear izquierda, paresia e hipoestesia de los miembros izquierdos, reflejo cutáneo-plantar extensor izquierdo, hemiextinción y heminegligencia izquierdas. Anosognosia de los déficits visuales registrados en la exploración, con fabulaciones o respuestas tangenciales.

Pruebas complementarias
• Analítica sanguínea completa con elevación de la velocidad de sedimentación globular (44 mm/hora), elevación del fibrinógeno sérico hasta 682 md/dl y de la homocisteína total (11 mg/dl), resto sin alteraciones.
• En la tomografía computarizada (TC) craneal se visualiza una voluminosa hemorragia intraparenquimatosa parieto-occipital derecha con extensión intraventricular sin hidrocefalia. Importante efecto de masa sobre el atrio ventricular derecho, aunque no sobre la línea media. Malacia en el lóbulo occipital izquierdo residual. Tomografía computarizada craneal en la que se objetiva hemorragia intraparenquimatosa parietooccipital derecha con extensión intraventricular, así como malacia en el lóbulo occipital izquierdo residual.
• Potenciales visuales y electroencefalograma (EEG) no realizados por imposibilidad para su correcta ejecución debido a la falta de colaboración.

Diagnóstico
Hemorragia intraparenquimatosa parieto-occipital derecha abierta a ventrículos. Agnosia visual aperceptiva cursando como anosognosia (síndrome de Anton) secundario a lesión de la corteza occipital bilateral.  

Tratamiento
Se iniciaron medidas sintomáticas e inicio de rehabilitación.

Evolución
Durante el ingreso, la paciente presentó un progresivo deterioro del nivel de consciencia, con mayor tendencia al sueño, por lo que se realizó una nueva TC craneal de control, en la que se objetivaron signos de hidrocefalia, que se resolvió con el inicio de acetazolamida. Tras el comienzo de la rehabilitación cinesiterápica y la estabilización clínica, la paciente fue dada de alta para seguimiento ambulatorio, con recomendaciones para el inicio de la adaptación visual, no siendo consciente en ningún momento de su déficit.