PACIENTE HIPERFRECUENTADOR. ABORDAJE INTEGRAL

RESUMEN

Motivo de consulta 
Decidimos el estudio de este caso abierto detectado en un Aviso Domiciliario en donde se evidencia que el paciente presenta desde hace semanas episodio de agudización de su Enfermedad Mental con cuadro de letargia, negación de alimentación y deterioro de la movilidad.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
EF: Artritis. Analítica: Hiperuricemia. Rx dorsal: Fractura dorsal.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
El caso clínico se desarrolló en el ámbito de Atención Primaria principalmente. Se trata de un varón de 55 años, que vive solo, divorciado y con dos hijos que viven con la madre. La tipología familiar es binuclear en fase de final de la contracción. Perteneciente a una familia disfuncional (el paciente no ejerce como padre de sus hijos).

Se trata de un paciente que presenta impregnación farmacológica debido a su tratamiento antipsicótico y al abuso de benzodiacepinas. Además presenta un cuadro de Poliartritis gotosa.

Realizamos diagnóstico diferencial con la depresión mayor.

Lista de problemas: trastorno mixto de la personalidad, gonartrosis.

Plan de acción y evolución
Organización familiar promovida por el trabajo médico (reunión familiar) y trabajador social.

El paciente en la actualidad se siente atendido aunque su queja principal es la soledad.

Conclusiones
Repasando las hipótesis explicativas de la hiperutilización 4, nos centramos en 2, la social y la familiar.

Palabras clave
Biopsicosocial, abuso, benzodiacepinas.

CASO COMPLETO

El caso clínico se desarrolló en el ámbito de Atención Primaria principalmente. Se trata de un varón de 55 años, que vive solo, divorciado y con dos hijos que viven con la madre. La tipología familiar es binuclear en fase de Final de la Contracción. Perteneciente a una familia disfuncional (El paciente no ejerce como padre de sus hijos). Decidimos el estudio de este caso abierto detectado en un Aviso Domiciliario en donde se evidencia que el paciente presenta desde hace semanas episodio de agudización de su Enfermedad Mental con cuadro de letargia, negación de alimentación y deterioro de la movilidad. Por ello llevamos a cabo el estudio de este caso, para hacer un enfoque biopsicosocial, trabajando en equipo y con la familia y proporcionando de esta manera una atención integral al paciente.

Se trata de un paciente que presenta impregnación farmacológica debido a su tratamiento antipsicótico y al abuso de benzodiacepinas. Además presenta un cuadro de poliartritis gotosa. El paciente en la actualidad se siente atendido aunque su queja principal es la soledad.

Motivo de consulta
El caso clínico se desarrolló en el ámbito de Atención Primaria principalmente. Se trata de un varón de 55 años, que vive solo, divorciado y con dos hijos que viven con la madre. Perteneciente a una familia disfuncional (el paciente no ejerce como padre de sus hijos). Decidimos el estudio de este caso abierto detectado en un Aviso Domiciliario en donde se evidencia que el paciente presenta desde hace semanas episodio de agudización de su Enfermedad Mental con cuadro de letargia, negación de alimentación y deterioro de la movilidad. Por ello llevamos a cabo el estudio de este caso, para hacer un enfoque biopsicosocial, trabajando en equipo y con la familia y proporcionando de esta manera una atención integral al paciente.

El paciente, un varón de 55 años, diagnosticado de síndrome de ansiedad-depresión, con trastorno de personalidad, acude a consultas médicas y servicios de urgencias en numerosas ocasiones por algias articulares, ansiedad, etc.

Comenta que acude numerosas veces a urgencias por malestar general inespecífico, con ansiedad, a veces con crisis y con el dolor inflamatorio crónico, sobre todo en extremidades inferiores.

Valorando la hiperfrecuentación nos encontramos con 33 consultas médicas en 2016 y 46 en 2015. Además de 27 consultas en urgencias de atención primaria y 16 en 2015.

Enfoque individual
En la exploración física, el paciente está bradipsíquico, con deterioro de la deambulación. Además presenta dolor a la palpación y aumento de temperatura a nivel de tobillos, art metatarsofalángicas y metacarpofalángicas en mano dcha.

En la analítica destaca una leucocitosis (16250) con neutrofilia y elevación de PCR (288). Además presenta elevación de GGT (421) y una hiperuricemia (7.6).

En la radiografía de la columna dorsolumbar2 destaca antigua fractura D9. Alineación cifoescoliótica. Inestabilidad lumbar con ángulo de Ferguson patológico. En la rodilla derecha se observan mínimos signos degenerativos a nivel rotuliano.

Enfoque familiar y comunitario
En la Figura 1 podemos observar el genograma familiar del paciente. La tipología familiar es binuclear en fase de Final de la Contracción.

Varón de 55 años divorciado, vive solo. Tiene 2 hijos con los que tiene escasa relación. Tiene 4 hermanas y un hermano, con los que tiene mala relación excepto con una de las hermanas.

Un sobrino suyo con antecedentes personales de esquizofrenia y adicción a drogas se instala en su domicilio y tras ocasionar numerosos destrozos en la vivienda es expulsado.

Falta de organización e higiene en la vivienda. Déficit de aseo personal. Escaso apoyo familiar tanto de la familia nuclear como la extensa.

Juicio clínico
Se trata de un paciente que presenta impregnación farmacológica debido a su tratamiento antipsicótico y al abuso de benzodiacepinas. Además presenta un cuadro de poliartritis gotosa.

Lista de problemas
- Trastorno mixto de la personalidad
- Artritis gotosa, hiperlipemia mixta
- Espondiloartrosis, gonartrosis
- Falta de apoyo social y familiar. Soledad. Crisis familiar por desvalimiento.
- Etilismo y tabaquismo
- Abuso de benzodiacepinas

Diagnóstico diferencial
- Depresión mayor
- Abuso de sustancias

Plan de acción
Organización familiar promovida por el Trabajo Médico (reunión familiar) y Trabajador Social: -Hijo controlar medicación 2 veces al día. -Hija controlar alimentación 2 veces al día. -Hermana preparar comida e higiene. -Atención comunitaria: limpieza. -Ley de dependencia.

Derivación preferente a Salud Mental. Salud mental lo deriva para ingreso en Medicina Interna para descartar patología somática.

Ajuste de tratamiento, reduciendo tratamiento psiquiátrico.

Evolución
En el mes de Abril de 2016, el paciente ingresa en la residencia, en pocas semanas se restablece, recuperando el apetito y mejorando su aspecto físico y movilidad. Hasta que en Julio de 2016 el paciente decide abandonar la residencia y volver a su domicilio.

Posteriormente, en Octubre de 2016: tras meses de acudir de nuevo a las consultas, por ansiedad, insomnio y dolores osteoarticulares, acude a Urgencias de HNT en donde se ingresa durante 24 h en observación debido a Síndrome de Abstinencia tras retirada de Clorazepato dipotásico y abuso de alcohol.

El paciente en la actualidad se siente atendido aunque su queja principal es la soledad.

Conclusiones
El paciente hiperfrecuentador es aquel que acude un número “excesivo” de veces a las consultas médicas, superando, con creces, el número de visitas necesario para su proceso.

Repasando las hipótesis explicativas de la hiperutilización4, nos centramos en 2, la social y la familiar. La hipótesis social, se produce por soledad, bajo apoyo social: red social pobre. Desempleo, problemas financieros. Problemas legales. Violencia. Entre los planes propuestos destaca la visita programada. Usar test diagnósticos sociales: apoyo social (Duke3), eventos estresantes de la vida. Pedir ayuda a la trabajadora social.

La hipótesis familiar se basa en cambios en el ciclo familiar. Disfunción familiar. Familia caótica. Entre los planes propuestos destaca la visita programada. Usar los test familiares (genograma1, APGAR, etc.) Entrevistar a la familia u otros familiares si es necesario. Pedir ayuda a la trabajadora social.