Mujer de 84 años con antecedentes de arritmias tratadas con marcapasos, embolia pulmonar tratada con rivaroxaban, hipertensión arterial y artritis reumatoide tratada con metotrexato (15 mg por semana) y corticoesteroides (prednisona, 13 mg/día). Presentaba síntomas de COVID-19, con fiebre, astenia, ageusia y signos respiratorios con tos seca, polipnea (frecuencia respiratoria 32/min) y saturación de oxígeno de 93% con 3 litros de oxígeno. Se la hospitalizó en una UCI de COVID-19 el 16 de abril de 2020, con diagnóstico de COVID-19 a partir de los resultados de una TAC torácica que mostraba lesiones como patrón en empedrado y opacidades de vidrio esmerilado superiores al 50% y bilaterales. La prueba de SARS-CoV-2 mediante RT-PCR a partir de una muestra nasofaríngea dio resultado negativo dos veces. Probablemente, se trataba de falsos negativos por una incorrecta toma de las muestras.  La paciente tenía síntomas típicos de la COVID-19 y no se hallaron otras causas de infección. No se pudieron recoger muestras de esputo. La concentración de proteína C-reactiva era de 160 mg/L y la cifra de linfocitos, 0,13 Giga/L. La paciente recibió ceftriaxona durante siete días, rovamicina durante cinco días y se interrumpió el tratamiento con metotrexato, sustituido por un aumento de corticoesteroides (prednisona, 60 mg/día) y oxigenoterapia hasta cuatro litros. Se apreció una mejora clínica y analítica, lo que permitió retirar la oxigenoterapia, con normalización del síndrome inflamatorio que permitió trasladar a la paciente a una unidad de rehabilitación destinada a COVID-19 el 27 de abril, con prednisona a 30 mg/día. El 6 de mayo se produjo un súbito empeoramiento respiratorio, con saturación de 80% que requirió oxigenoterapia, tos seca y fiebre. Las muestras nasofaríngeas para prueba de SARS-CoV-2 mediante RT-PCR resultaron positivas (Ct de 16,9 y 14,7 los días 8 y 11 de mayo, respectivamente) Se realizaron cultivos víricos en células vero y resultaron positivos. Se ha realizado la secuenciación virológica y la cepa pertenece al linaje B1 (europeo) según la clasificación de pangolines. Una TAC reveló neumonía bilateral grave. Al reingreso, los análisis mostraron linfocitopenia clara a 0,23 Giga/L, proteína C-reactiva a 146 mg/L e IL-6 a 201 ng/L. Se observó un aumento de anticuerpos neutralizantes contra SARS-CoV-2 entre el 8 y el 15 de mayo (diluciones de < 10 a 40). La paciente recibió ceftriaxona y metilprednisolona 60 mg/día a partir de 8 de mayo y oxígeno a alto flujo. Se añadió cotrimoxazol el 19 de mayo para descartar posible sobreinfección por neumocistos. Tras validación en una reunión interdisciplinaria, la paciente recibió una transfusión de plasma de convaleciente de COVID-19 el 16 de mayo. Sin embargo, el estado respiratorio empeoró con desaturación masiva a pesar de aporte de 20 L de oxígeno; la paciente finalmente murió el 23 de mayo.