ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
No alergias medicamentosas conocidas. Exfumador desde hace 3 meses. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial (HTA), dislipemia y DM2. Hiperuricemia. Estenosis significativa de arteria carótida interna derecha con revascularización percutánea con stent en 2015. Tratamiento habitual: ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg cada 24 h, bisoprolol 2,5 mg cada 24 h, atorvastatina 80 mg cada 24 h, ramipril 5 mg cada 24 h, omeprazol 20 mg cada 24 h, metformina+empaglifozina 5 mg/1.000 mg cada 12 h, lormetazepam 2 mg cada 24 h.

Enfermedad actual
Paciente varón de 58 años con los antecedentes familiares y personales previamente descritos y en seguimiento en consultas externas de cardiología por ángor progresivo de 2 meses de evolución y alteraciones segmentarias en ecocardiograma transtorácico, que ingresa en planta para la realización de coronariografía programada.

Exploración física
Buen estado general, bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo, tolera decúbito. Tensión arterial: 147/92 mmHg. Frecuencia cardíaca: 65 lpm. Obesidad central. Talla 165 cm. Peso 97,5 kg.Índice de masa corporal (IMC) 35,81. Auscultación cardiorrespiratoria con tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Ausencia de edemas en miembros inferiores con pulsos presentes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 65 lpm, eje normal. PR normal. QRS con imagen de bloque de rama derecha, onda Q en DII, DIII y avF. Analítica al ingreso: filtrado glomerular 78 ml/min, glucosa 148 mg/dl, Hb1Ac 8,3%. Perfil lipídico con colesterol total 307 mg/dl, colesterol LDL 215 mg/dl, triglicéridos 513 mg/dl. GOT 20 UI/l, GPT 33 UI/l. Ecocardiograma transtorácico: aurícula izquierda no dilatada. Ventrículo izquierdo no dilatado con hipertrofia moderada concéntrica. Hipoquinesia inferobasal con resto de contractilidad segmentaria conservada. FEVI 61%. Flujo de llenado mitral con patrón de alteración de la relajación. Válvula aórtica trivalva sin valvulopatías significativas. Raíz aórtica y aorta ascendente no dilatadas. Válvula mitral de aspecto normal y sin valvulopatías significativas. Cavidades derechas no dilatadas, función de ventrículo derecho conservada. No se registra insuficiencia tricuspídea (IT) para estimar presión sistólica de arteria pulmonar. No derrame pericárdico. Cateterismo cardiaco: estenosis grave de 65% de tronco coronario izquierdo (TCI) distal, estenosis 70% de descendente anterior (DA) proximal, estenosis 90% en segmento medio de circunfleja (Cx), oclusión 100% del segmento proximal. Analítica posingreso: hemograma normal. Función renal con filtrado glomerular 90 ml/min, iones normales, urea 29 mg/dl. Perfil lipídico con colesterol total 115 mg/dl, colesterol HDL 52 mg/dl, colesterol LDL 33 mg/dl, triglicéridos 150 mg/dl, lipoproteína (a) 4,5 mg/dl. Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 6,4%. GPT 18 UI/l, GGT 38 UI/l.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se realiza coronariografía programada donde se documenta enfermedad significativa de TCI y enfermedad de tres vasos por lo que se recomienda, dado la afectación coronaria multivaso, la edad del paciente y la DM2, la opción de tratamiento quirúrgico. Se consulta el caso con cirugía cardiaca que acepta el mismo y programa para cirugía de revascularización durante el ingreso. Se realiza cirugía de revascularización miocárdica con cuádruple bypass aortocoronario (arteria mamaria interna-DA proximal, safena- descendente posterior, safena-obtusa marginal, safena-1odiagonal) sin incidencias y con buena evolución durante el posoperatorio. Durante el ingreso y de cara al alta tras la intervención, se analizan los parámetros analíticos destacando un mal control metabólico con cifras de HbA1c de 8,3% y un perfil lipídico fuera de cifras objetivo según su nivel de riesgo cardiovascular. Por tanto, de acuerdo a las recomendaciones actuales en el manejo del paciente con alto riesgo cardiovascular, se decide optimizar tratamiento con estatinas de alta potencia (rosuvastatina 20 mg) más ezetimiba 10 mg y se añade al tratamiento antidiabético oral un arGLP1 como semaglutida semanal inyectable dado sus beneficios demostrados a nivel cardiovascular y metabólicos. Se comienza con la dosis inicial de semaglutida 0,25 mg subcutánea semanal que se irá titulando en consultas en función de tolerancia.

Al alta se insiste al paciente la importancia del abandono tabáquico y cambios en el estilo de vida. Se revisa al paciente en consultas a los 4 meses del ingreso hospitalario, la evolución clínica ha sido favorable, sin nuevos episodios de dolor torácico y con recuperación progresiva de su vida habitual tras la intervención. El paciente refiere que ha perdido cerca de 10 kg pero que continúa fumando. En analítica de control destaca, cifras de colesterol-LDL 33 mg/dl y unos niveles de HbA1c de 6,4%, también destaca mejoría de perfil hepático y normalización de los parámetros de ácido úrico. Su médico de atención primaria ha titulado dosis de semaglutida subcutánea, estando actualmente en dosis de mantenimiento (1 mg sc a la semana), además el paciente no refiere ninguna intolerancia al fármaco y destaca únicamente la mayor sensación de saciedad que le ha ayudado en la pérdida de peso. Se decide derivar al centro de deshabituación tabáquica de su centro de salud. En revisiones posteriores el paciente permanece asintomático, ha dejado de fumar tras comenzar tratamiento con vareniclina (Champix©), persiste control analítico con cifras objetivo en prevención secundaria y sin nuevos ingresos hospitalarios.


DIAGNÓSTICO
Cardiopatía isquémica crónica. Ángor progresivo de debut con enfermedad coronaria multivaso. Revascularización quirúrgica mediante cuádruple bypass aortocoronario.
Dislipemia familiar combinada mal controlada.
Diabetes mellitus tipo 2 mal controlada.