Desorientación en paciente con enfermedades autoinmunes.

Motivo de consulta: Mujer de 55 años que acude por disnea y cuadro de desorientación.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Anamnesis Niega RAMc. Hábitos tóxicos: fumadora de 10 cigarrillos al día. No factores de riesgo cardiovascular. Antecedentes personales. • Hipotiroidismo. • Síndrome de Sjögren (anti-Ro y anti-La positivos). • Síndrome de piernas inquietas. • Urticaria crónica. • Gammapatía monoclonal IgM Kappa, de probable significado incierto. • En seguimiento por neurología por probable mononeuritis múltiple. • Miopía magna. • Hernia discal lumbar. • No intervenciones quirúrgicas previas. • Tratamiento domiciliario: Azatioprina, amitriptilina, bilastina, eutirox, omeprazol, prednisona, pramipexol, midazolam.

Enfermedad actual: acude por cuadro de 10 días de evolución de disnea progresiva, sin tos ni expectoración. No hemoptisis, pero sí epistaxis intermitente. En los últimos días ha presentado alteración del ciclo vigilia-sueño y empeoramiento de su sintomatología de piernas inquietas. Desde hace 24 horas, la familia la encuentra más decaída, tendente al sueño y desorientada. Presenta, además, polaquiuria y ayer varios episodios eméticos sin productos patológicos. No fiebre termometrada en domicilio. No artritis ni lesiones cutáneas. Hace una semana, acudió al centro de salud por episodios de movimientos erráticos en miembros inferiores, para los que se le pautó Pramipexol, con leve mejoría.

Exploración física Regular estado general, somnolienta, orientada en espacio y persona. Durante la entrevista está bradipsíquica y presenta episodios de desconexión, sin ser capaz de enfocar con la mirada ni de contestar preguntas. TA 166/93 mmHg. FC 90 lpm. SatO2 95%. Tª: 38.1 ºC. AC: Tonos cardiacos rítmicos, sin soplos, roces ni extratonos. AP: Hipoventilación generalizada y crepitantes bibasales. Neurológico: Glasgow 10/15, PINLA, MOEC, poco reactiva. Amnesia anterógrada y retrógrada. Lenguaje incoherente, descoordinación motora. Disminución de nivel de conciencia fluctuante.

Pruebas complementarias • Analítica: Creatinina 1.56, Dímero D 4142, Na 125, K 5.7. Resto sin hallazgos de interés. • Sistemático de orina: proteínas 100 mg/dl, leucocitos 40x1/uL, hematíes 300x1/uL • Test de antígenos y PCR para COVID19: negativos. • TAC craneal: Áreas hipoatenuantes bitalámicas más llamativas en brazo posterior de cápsula interna derecha, lesiones inespecíficas de apariencia aguda, que pueden aparecer en cuadro de encefalitis/encefalomielitis. • Radiografía de tórax: Opacidades alveolares bilaterales de predominio perihiliar compatible con edema agudo de pulmón que puede obedecer distintas etiologías, entre ellas, una posible insuficienci a cardiaca (a favor de esta posibilidad encontramos un índice cardiotorácico aumentado); otras etiologías no son descartables (infiltrados de origen infeccioso, daño alveolar difuso de origen toxicometabólico). • Punción lumbar con bioquímica de LCR sin alteraciones. • Mantoux negativo. • Ecografía abdominal: Derrame pleural bilateral. • TAC de tórax: Patrón en empedrado distribuido por ambos lóbulos superiores, lóbulo medio y língula en relación con hemorragia alveolar difusa en fase subaguda. Derrame pleural bilateral de leve cuantía no explicable por los hallazgos de la imagen y sin tener claro origen cardiogénico. • RNM Craneal: Al menos 3 lesiones puntiformes de localización cortical y córtico-subcortical en la región temporal izquierda, que muestran restricción en la difusión y que en su contexto clínico plantean la posibilidad de lesiones isquémicas de etiología embolígena en evolución en territorio de ACM-I (M2 y M3) o afectación cerebral secundaria a vasculitis de pequeño vaso dado su proceso sistémico de base. • Disminución del complemento C3 (55.9) y C4 (0.9) y factor reumatoide aumentado (40.2).

Enfoque familiar y comunitario: Independiente para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Casada, vive con su marido. Funciones superiores conservadas. Nivel socioeconómico medio.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) • Infiltrados alveolares bilaterales con síndrome confusional asociado, a descartar encefalitis. • Insuficiencia respiratoria aguda parcial leve en relación con probable hemorragia alveolar bilateral con insuficiencia renal aguda en este contexto. • Mononeuritis múltiple. • Vasculitis en base a criterios analíticos/clínicos con afectación orgánica múltiple (SNC/SNP, pulmonar y renal). Probable vasculitis crioglobulinémica (pico monoclonal IgM kappa, consumo complemento, Sd. Sjögren).

Plan de acción y evolución Se decide ingreso para estudio y tratamiento con Ceftriaxona + Clindamicina, así como dosis altas de metilprednisolona IV con profilaxis con Septrin y Posaconazol. Tras mejoría con bolos de metilprednisolona IV, al 5º día se procede al inicio de Ciclofosfamida. Si crioglobulinas positivas, se realizará estudio hematológico ante la posibilidad de tratarse de una crioglobulinemia mixta asociada a gammapatía monoclonal. El diagnóstico de vasculitis se basará en la demostración histológica de inflamación en los vasos. En las vasculitis por inmunocomplejos, se detectan depósitos de inmunoglobulinas en los vasos afectados, por lo que la realización de inmunofluorescencia indirecta en el tejido biopsiado para demostrar la presencia de depósitos de inmunoglobulinas y complemento es de gran ayuda diagnóstica. El tratamiento en casos graves se iniciará con glucocorticoides a altas dosis en períodos cortos e inmunodepresores a largo plazo.

Conclusión Debemos tener en cuenta diagnósticos de enfermedades menos frecuentes como es el caso de las vasculitis, pues son un grupo heterogéneo de enfermedades con evolución muy variable que incluye diversos síndromes caracterizados por la inflamación y lesión de la pared vascular con o sin trombosis, pudiendo ocasionar isquemia y hemorragia de los órganos con vasos afectos, variando así las manifestaciones clínicas según la localización y el tamaño de los vasos afectados, lo cual dificulta el diagnóstico. Debemos sospechar vasculitis ante enfermedad inflamatoria multisistémica de causa no aclarada, así como en el diagnóstico diferencial de fiebre de origen desconocido, glomerulonefritis, púrpura, mononeuritis múltiple, lesiones multifocales del SNC o isquemia de miembros, especialmente si se presentan varias de estas manifestaciones, como ocurre en este caso. Dentro de las vasculitis, nuestra primera sospecha será la vasculitis crioglobulinémica, caracterizada por la presencia de crioglobulinas circulantes, que afecta arterias pequeñas y de mediano calibre. Suele cursar con púrpura palpable, artralgias, astenia, neuropatía periférica, glomerulonefritis membranoproliferativa difusa. La afección gastrointestinal y pulmonar es rara pero potencialmente grave. Las fracciones C3, y sobre todo C4, del complemento suelen estar disminuidas y el factor reumatoide suele ser positivo en las crioglobulinemias mixtas, principal sospecha en este caso. La vasculitis crioglobulinémica puede seguir un curso indolente con brotes recurrentes de púrpura cutánea, pero puede ocasionar también afección visceral grave.