ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

ANTECEDENTES PERSONALES
Factores de riesgo cardiovascular: dislipemia, diabetes mellitus tipo 2.
Historia cardiológica previa:
Cardiopatıá isquémica crónica. Debut en junio de 2018 como infarto de miocardio anterior evolucionado, en situación hemodinámica Killip-Kimbal II. Enfermedad coronaria de dos vasos completamente revascularizada de forma percutánea mediante implante de dos stents farmacoactivos a nivel de descendente anterior media-primera diagonal (angioplastia primaria) y de interventricular posterior (en segundo tiempo). Disfunción ventricular izquierda grave en ecocardiograma (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] 30% al alta).
Ingreso en agosto de 2018 por cuadro compatible con síndrome de Dressler.
Evolución favorable con la asociación de salicilatos a altas dosis y colchicina.
Seguimiento posterior en consulta de insuficiencia cardiaca, donde se ha ido titulando la medicación con impacto pronóstico. Inicio de sacubitrilo/valsartán en noviembre de 2018 por persistencia de clase funcional II de la New York Heart
Association (NYHA).
Ergometría al finalizar el programa de rehabilitación cardiaca clínica y eléctricamente negativa para isquemia, en clase funcional I (12,67 METS).
Sin otras comorbilidades de interés.
Tratamiento actual: omeprazol 20 mg/día, ácido acetilsalicílico 100 mg/día, prasugrel 10 mg/día, sacubitrilo/valsartán 49/51 mg/12 horas, bisoprolol 5 mg/día, eplerenona 50 mg/día, metformina/empaglifozina 1000 mg/5 mg cada 12 horas, rosuvastatina 10 mg/día, ezetimiba 10 mg/día.

ENFERMEDAD ACTUAL
Varón de 49 años, con evento coronario a edad precoz, que acude a revisión en consulta de insuficiencia cardiaca el día 13 de noviembre de 2018. Se encuentra asintomático en la esfera cardiológica. No ha vuelto a presentar angor y mantiene excelente clase funcional (NYHA I) desde que ha comenzado con sacubitrilo-valsartán.
Por otra parte, desde el inicio del tratamiento con atorvastatina en junio de 2018 se ha quejado de importantes dolores y calambres en pantorrillas y muslos, tanto en reposo como al caminar, con valores normales de CPK. Asimismo, presenta elevación progresiva de transaminasas y enzimas de colestasis (con ecografía abdominal que descarta patología hepatobiliar), por lo que ante la sospecha de que los síntomas y las alteraciones de laboratorio pudieran estar en relación con la toma de atorvastatina, se ha ido reduciendo progresivamente las dosis hasta los 10 mg, sin experimentar mejoría alguna. Se ha ensayado también sin éxito tratamiento con dosis bajas de otras estatinas (pitavastatina y simvastatina) y en la actualidad solo tolera clínicamente 10 mg de rosuvastatina pero con alteración leve del perfil hepático. Además de la mala tolerancia, los niveles cLDL se han mantenido persistentemente elevados en el seguimiento (cLDL > 130 mg/dl), a pesar de haber asociado ezetimiba al tratamiento hipolipemiante.

EXPLORACIÓN FÍSICA
En consulta (17/11/18):
Presión arterial 100/65 mmHg. Frecuencia cardiaca (ritmo sinusal) 70 latidos por minuto.
Peso 83 kg. Talla 189 cm. Cintura abdominal 90 cm. Índice de masa corporal 23,2 kg/m2.
Eupneico en reposo, tolerando el decúbito. Sin ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos regulares sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos adventicios. Abdomen: anodino. Miembros inferiores: sin edema ni signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos conservados y simétricos. Sin estigmas de hiperlipemia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica de sangre en consulta (11/12/18): glucosa 126 mg/dl. HbA1c 6,5%. ALT 82 U/l, AST 55 U/l. Bilirrubina 0,8 mg/dl. Gamma-GT 108 U/l. Fosfatasa alcalina 85 U/l. CK 92 Ul.
Creatinina 0,86 mg/dl, FGe por MDRD-4 IDMS > 60 ml/min/1,73 m2. Sodio 142 mmol/l.
Potasio 4,8 mmol/l. NT-proBNP 544 ng/l. Perfil lipídico: triglicéridos 100 mg/dl, colesterol total 188 mg/dl, cHDL 37 mg/dl, cLDL 160 mg/dl. Apolipoproteína A1 145 mg/dl.
Apolipoproteína B 89 mg/dl. Índice ApoB/ApoA1 0,6 mg/mg. Lipoproteína (a) 90 mg/dl.
ECG en consulta (17/11/18): ritmo sinusal a 65 lpm. Intervalo PR 140 ms. QRS estrecho con eje normoposicionado. QS con elevación submilimétrica residual del segmento ST en V1-V4, con onda T negativa en I, aVL y aplanada en V5-V6. Transición en V4. Sin otras alteraciones de la repolarización.
Ecocardiograma en consulta (17/07/18): ventrículo izquierdo no dilatado, con espesores parietales normales excepto septo sigmoideo. Función sistólica global moderadamente deprimida (FEVI estimada por Simpson biplano 40%). Aquinesia apical y de los segmentos medio y distal de cara anterior y de septo anterior. Hipoquinesia del tercio distal de septo inferior. Patrón de llenado transmitral con alteración de la relajación.
Relación E/e`12. Aurículas no dilatadas. Ventrículo derecho no dilatado, con función sistólica global normal (TAPSE 15 mm). Sin valvulopatías significativas. Presión sistólica arterial pulmonar (PSAP) no estimable. Vena cava inferior no dilatada, con colapso inspiratorio fisiológico. Raiz aórtica no dilatada. Sin derrame pericárdico.
Resonancia magnética cardiaca (RMC) (24/07/18): estudio compatible con infarto miocardio crónico anteroseptal con disfunción ventricular moderada (FEVI 35%). Ausencia de viabilidad en territorio de arteria descendente anterior (escara isquémica transmural del ápex, de segmento medio y distal de cara anterior y septo anterior, mitad distal de septo inferior y segmento distal de cara inferior).

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Considerando el beneficio pronóstico del paciente (joven y de muy alto riesgo cardiovascular) y la incapacidad para alcanzar niveles objetivo de cLDL a pesar de dosis moderadas de rosuvastatina y ezetimiba, se decide iniciar tratamiento con evolocumab 140 mg (inyección subcutánea) quincenal. A las dos semanas de comenzar el tratamiento con evolocumab, las cifras de cLDL descienden abruptamente desde 160 hasta 9 mg/dl. La evolución del perfil lipídico (incluyendo los niveles de lipoproteína a, Lp [a]) en los sucesivos controles mensuales hasta la actualidad fueron los siguientes:
Diciembre de 2018: colesterol total 69 mg/dl, cHDL 40 mg/dl, cLDL 9 mg/dl. Lp (a): 45 mg/dl. Se decide reducir la dosis de rosuvastatina de 10 a 5 mg.
Enero de 2019: colesterol total 75 mg/dl, cHDL 42 mg/dl, cLDL 18 mg/dl. Lp (a): 50 mg/dl.
Se decide retirar ezetimiba.
Febrero de 2019: colesterol total 78 mg/dl, cHDL 39 mg/dl, cLDL 26 mg/dl. Lp (a): 56 mg/dl
Marzo de 2019: colesterol total 83 mg/dl, cHDL 40 mg/dl, cLDL 25 mg/dl. Lp (a): 52 mg/dl.
Por el momento (marzo/2019), el paciente no ha presentado ningún efecto adverso relacionado con el tratamiento con inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9); y tras la reducción de dosis de rosuvastatina, el perfil hepatobiliar se ha normalizado (ALT 22 U/l, AST 25 U/l. ) y las mialgias han desaparecido. Persiste un buen control del resto de los factores de riesgo cardiovascular (cifras de presión arterial < 130/90 mmHg, glucemias basales < 100 mg/dl; HbA1c < 7%, IMC < 25 kg/m2, perímetro abdominal < 94 cm). A la luz de los resultados de la RMC y de la evolución de la FEVI y de la clase funcional, queda por plantear la necesidad la indicación de implante de DAI en el seguimiento.

DIAGNÓSTICO
Cardiopatía isquémica crónica. Clase funcional I/IV de la Canadian Cardiovascular Society (CCS). FEVI moderadamente deprimida. Realce tardío transmural anteroseptal en RMC.
Enfermedad coronaria de dos vasos completamente revascularizada de forma percutánea.
Stents farmacoactivos en DAm-D1 e IVP.
Dislipemia. Hipercolesterolemia. Elevación de lipoproteína (a).
Intolerancia a estatinas.
Control óptimo de las cifras de cLDL y de Lp (a) tras inicio de tratamiento con iPCSK9.
Diabetes mellitus tipo 2, con buen control glucémico.