RESUMEN
El tumor de saco vitelino o Yolk Sac tumour es una tumoración incluida dentro de las neoplasias germinales malignas del ovario (MOGCTs) procedente de las células germinales primitivas del ovario, los cuales constituyen un grupo de cánceres de rara presentación.
Clínicamente se suele manifestar con dolor abdominal y masa abdomino-pélvica palpable de rápido crecimiento con aumento de volumen del perímetro abdominal. Los niveles séricos de Alfafetoproteina contribuyen al diagnóstico. El tratamiento suele ser cirugía en combinación de algún régimen quimioterápico en función del pronóstico.
Se presenta un caso clínico de una paciente con diagnóstico de este tipo de tumoración, el tratamiento que se llevó a cabo y evolución posterior a los 6 años del diagnóstico.
Palabras clave:
tumor ovárico, tumor seno endodérmico, alfafetoproteína, tumor saco vitelino
Abstract
The yolk sac tumor or Yolk Sac tumour is a tumour included within the malignant germ cell neoplasms of the ovary (MOGCTs) originated from the primitive germ cells of the ovary, which constitute a group of cancers of rare presentation.
Clinically, it is usually manifested with abdominal pain and a rapidly growing palpable abdominal-pelvic mass with increased volume of the abdominal perimeter. Serum alpha-fetoprotein levels contribute to the diagnosis. Surgery in combination with some chemotherapy regimen is the recommended treatment.
A clinical case of a patient with a diagnosis of this type of tumour is presented, the treatment that was carried out and evolution after 6 years of diagnosis.
Keywords:
ovarian tumour, alphafetoprotein, Yolk sac tumour.
INTRODUCCIÓN
El tumor de saco vitelino o tumor de seno endodérmico es la segunda entidad en frecuencia dentro de los tumores no epiteliales de ovario procedente de las células germinales. Suelen afectar a mujeres jóvenes en la segunda década de la vida, debutando como una masa pélvica que ocasiona dolor y distensión abdominal.
Presentamos el caso clínico de una paciente a la que se le diagnosticó un tumor de saco vitelino en ovario izquierdo.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una paciente de 19 años sin antecedentes personales ni quirúrgicos de interés, con ninguna alergia medicamentosa conocida hasta la fecha, que acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda de características punzante de 12 horas de evolución, que cursa con irradiación a extremidad inferior izquierda, sin náuseas ni vómitos, sin alteración del hábito deposicional, sin clínica miccional y sin fiebre en domicilio.
En el Servicio de Urgencias generales se le realiza una exploración completa con auscultación cardiopulmonar, palpación abdominal y exploración de signos de Lasègue y Bragard para descartar hernias discales a nivel lumbar. Todo resulta normal sin hallazgos patológicos de interés.
Se da de alta a la paciente con observación domiciliaria bajo el diagnóstico de dolor abdominal inespecífico y analgesia para el dolor.
La paciente regresa al servicio de Urgencias transcurridos 10 días por persistencia de los síntomas y empeoramiento en alguno de ellos. En este momento la paciente refiere sensación de distensión abdominal desde hace 2-3 días, asociado a náuseas sin llegar al vómito y con dolor abdominal que hace 2 días se ha localizado en región periumbilical. No ha tenido fiebre en domicilio y las deposiciones se han tornado a una consistencia más blanda pero sin productos patológicos (no sangre ni moco).
A la exploración llama la atención un abdomen distendido y muy doloroso a la palpación en región suprapúbica. Las constantes son normales y permanece afebril. Se solicita una analítica completa con hemograma, bioquímica y sedimento de orina siendo rigurosamente normal.
En la ecografía abdominal se reseña una masa voluminosa de unos 12 cm en hipogastrio, heterogénea con zonas sólidas y áreas quísticas identificando en polo superior un área quística con lesión sólida vegetante en su interior, vascularizada, que sugiere tumoración ovárica izquierda primaria recomendando estudios complementarios. El resto de estructuras del abdomen se informan como normales.
Se procede entonces a solicitar una Tomografía Axial Computerizada (TAC) que informa de voluminosa tumoración pelviana, compleja de unos 13 cm de diámetro transverso, con componente sólido y quístico, con áreas de realce abigarrado predominantemente en polo inferior, vasos sanguíneos prominentes aberrantes siguiendo las áreas sólidas de la tumoración. Se identifica un polo sólido nodular dominante en su margen inferolateral izquierda en contacto con la región parametrial izquierda que sugiere origen ovárico. Presencia de adenopatías retroperitoneales paraórticas izquierdas y en cadenas iliacas. Presencia de líquido libre peritoneal. Impresiona de tumoración ovárica de semiología maligna siendo el primer diagnóstico a descartar de cistoadenocarcinoma ovárico.
La paciente es remitida al servicio de urgencias de Ginecología para ser valorada. Se realiza la historia clínica a la paciente desde el punto de vista ginecológico comprobando menstruaciones regulares normales. Se realiza esta vez ecografía transvaginal ginecológica describiendo un útero de tamaño y morfología normal de 64 mm de diámetro longitudinal, 55 mm de diámetro transverso y 32 mm de diámetro anteroposterior, con un desarrollo endometrial normal de 5 mm. No se llega a visualizar ovario derecho pero el ovario izquierdo se describe con las mismas características previas incrementando la sospecha de tumoración maligna de ovario.
Ante la sospecha de neoplasia maligna, la paciente cursa ingreso en el hospital para proceder a completar estudio.
Durante el ingreso se solicita de nuevo otra analítica general pero esta vez con marcadores tumorales obteniendo los siguientes valores:
CEA (antígeno carcinoembrionario)
0.32 ng/ml
Ca 19.9 (antígeno 19.9)
7.05 U/ml
Alfafetoproteína
206162 ng/ml
Ca 125 (antígeno 125)
42.4 U/ml
También se solicita de nuevo otra ecografía ginecológica transvaginal al Servicio de Ecografía Ginecológica informando de útero desplazado por masa heterogénea sólida que parece depender de ovario izquierdo de unos 140 x 120 mm de bordes bien definidos con zonas quísticas en su interior, de consistencia blanda y homogénea, con vascularización dependiente del infundíbulo sin penetrar en la tumoración.
La sospecha diagnóstica en ese momento es de un edema masivo de ovario versus teratoma inmaduro sin poder descartar origen neoplásico.
(Imágenes 1 y 2).
También se realiza un TAC abdomino-pélvico para delimitar mejor la lesión en pelvis, ver la relación de la tumoración con otras estructuras y descartar lesiones tumorales metastásicas a otros niveles.
(Imágenes 3 y 4).
Ante la discrepancia de las pruebas de imagen y el valor tan elevado del marcador tumoral alfafetoproteína se decide presentar el caso en el Comité de tumores en sesión hospitalaria y se valora la posibilidad por las características de la tumoración y las analíticas de que se trate de un tumor de seno endodérmico, más conocido como Yolk sac tumour.
En dicho comité, se decide exéresis quirúrgica de la lesión mediante laparotomía exploradora, llevando a cabo una anexectomía izquierda y una resección parcial del omento. (
Imágenes 5 y 6)
El informe anatomopatológico informa de una tumoración de ovario izquierdo de 19 cm con áreas grumosas, quísiticas y hemorrágicas (
Imagen 7
), compatible a nivel microscópico con tumor del seno endodérmico/saco vitelino, con presencia de patrones:
Clásico (cuerpos de Schiller-Duval)
Intestinal
Polivesicular
Endometrioid-like
El perfil inmunohistoquímico resulta positivo para AFP, Villina, Glipican-3 y CD 30.
No se demuestra afectación de la capsula superficial ni imágenes sugestivas de invasión linfovascular o perineural. Tampoco se detecta alteración apreciable en la trompa de Falopio izquierda remitida con la pieza.
El omento remitido de 10×3 cm de tamaño solo informa de cambios reactivos inflamatorios inespecíficos en relación a hiperplasia mesotelial reactiva, con presencia de un foco irregular.
La citología del líquido ascítico recogido de la pelvis durante la intervención resulta de aspecto benigno, constituida por acúmulos de celularidad macrofágica e inflamatoria linfocitaria con actividad polimorfonuclear acompañante.
Finalizado el proceso quirúrgico, la paciente es evaluada en el Servicio de Oncología, decidiendo la administración de Quimioterapia adyuvante en el régimen siguiente: BEP (Bleomicina, Etopósido y Cisplatino) x 3 ciclos. La tolerancia al tratamiento fue la adecuada.
El TAC post tratamiento quirúrgico resultó normal, y las cifras del marcador Alfafetoproteina fueron normalizándose siendo de 19,1 ng/ml transcurridos los 3 primeros meses desde la cirugía.
A la paciente también se le propuso preservación de óvulos en clínica privada previa estimulación ovocitaria con tratamiento hormonal obteniéndose 15 ovocitos normales.
Los controles posteriores tras 6 años desde el diagnóstico, tanto en el Servicio de Ginecología como en el Servicio de Oncología, han sido normales, sin mostrar señales de recidiva alguna o elevación del marcador AFP.
DISCUSIÓN
Las neoplasias germinales malignas del ovario (MOGCTs) proceden de las células germinales primitivas del ovario y constituyen un grupo de cánceres de rara presentación, sumamente malignos y de rápida evolución, que suelen aparecer en mujeres jóvenes, con una media de edad entre los 18 y 25 años.
(1)
Forman parte de los tumores no epiteliales del ovario.
(1)
Si bien del 20 al 25% de las neoplasias ováricas benignas y malignas tienen un origen germinal, sólo 3% son malignas. Cerca de 70% de los tumores que aparecen en las dos primeras décadas de la vida son de origen germinal, y un tercio de estos son malignos. También suelen verse en la tercera década, aunque después son mucho más raros.
Las neoplasias germinales malignas del ovario aparecen en mujeres jóvenes, con un pico de incidencia alrededor de los 20 años. Son raros después de los 40 años, y son responsables de 5% de los tumores ováricos malignos en mujeres que viven en países occidentales y de 15% en las sociedades asiáticas y en las de raza negra.
(5)
Hay diferentes tipos de tumores de procedencia germinal. Se dividen en disgerminomas y no disgerminomas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define tres categorías
(5)
:
Tumores de células germinales primitivas:
se incluyen los disgerminomas (los más frecuentes), que suelen ser bilaterales incluso en 10-15%, tumores del saco vitelino, conocidos también como tumores de senos endodérmicos, carcinoma embrionario, poliembrioma, coriocarcinomas no gestacionales y los tumores mixtos de células germinales.
Teratoma bifásico o trifásico:
se incluyen los teratomas inmaduros y los maduros sólidos o quísticos (quiste dermoide).
Teratoma monodérmico y tumores somáticos
asociados con quistes dermoides (carcinoides, grupo tiroideo, melanocítico, tumores del neuroepitelio, carcinomas, sarcomas y otros).
Respecto a los tumores del saco vitelino, el rasgo más característico es una estructura reticular similar al glomérulo que ocasionó que Schiller describiera el tumor en 1939 como de origen mesonéfrico.
(1)
Posteriormente Teilum en los años 50 revisó esta descripción y declaró su origen extraembrionario de células germinales.
(1)
Estas neoplasias han evolucionado desde un simple concepto embriológico-morfológico (tumor del seno endodérmico) hasta una pléyade de subtipos histológicos que varían en un continuo que comprende aquellos que recuerdan a las estructuras de la placenta murina (senos endodérmicos, membranas basales de Reichert) hasta diferenciaciones de tejidos somáticos derivados del endodermo tales como hígado, intestino y pulmón. El complejo análisis histopatológico de estas neoplasias hace considerar a los tumores vitelinos como un grupo morfológicamente muy heterogéneo cuyo único denominador común es la diferenciación de estructuras primitivas o inmaduras derivadas del endodermo.
(8)
El análisis histológico de estos tumores posee un interés sobre todo histogenético y embriológico más que de un verdadero valor pronóstico. En ellos es muy infrecuente encontrar patrones histológicos puros, existiendo, siempre que se realice un extenso muestreo, áreas diagnósticas de los patrones habituales (tipo reticular) que proveen la segura clave sobre su identificación diagnóstica.
(8)
Suelen tratarse más comúnmente de patrones mixtos en los que hay 2 o más componentes malignos de células germinales.
(1)
Hay varios datos que hace de estos tumores un comportamiento fascinante. Uno de ellos es la asociación con tumores hematopoyéticos, habitualmente leucemias de tipo mieloide, ya que este tipo de tumores poseen la capacidad de producir células hematopoyéticas sobre las que se pueden originar distintos tipos de leucemias.
(8)
Macroscópicamente
, el tumor del seno endodérmico es generalmente unilateral (bilateral en el 10 % de los casos), de preferencia en el ovario derecho. Su tamaño varía pero puede alcanzar tamaños de hasta 30 cm; suelen estar encapsulados, con una superficie lisa y brillante
(1)
, redondeados, globulares, de color amarillento con áreas de hemorragia, de necrosis gelatinosa. Al corte, suele ser seudoquístico
(9)
o quístico donde el tamaño de estos quistes puede variar de pocos milímetros hasta los 2 centímetros.
(1)
Microscópicamente
están caracterizados por formaciones perivasculares centradas por un eje mesenquimocapilar delgado, consideradas por Schiller como un glomérulo del mesonefros; están tapizadas por un epitelio cilíndricocúbico que se proyecta a los espacios sinusoides y se comunican con las formaciones laberínticas vecinas. Este aspecto corresponde al seno endodérmico, poco visible en los esbozos placentarios humanos, pero muy típico en la placenta de la rata y conocido bajo el nombre de cuerpos de Schiller-Duval.
(9)
Este componente solo se encuentra predominante en el 20% de los casos.
(1)
En cuanto a la
clínica
lo común es que el cuadro clínico se manifieste con dolor abdominal (78,9%) y masa abdomino-pélvica palpable de rápido crecimiento con aumento de volumen del perímetro abdominal (87,7%).
En aproximadamente 10% de las pacientes afectadas se reporta dolor abdominal agudo por distensión capsular, necrosis, hemorragia, ruptura o torsión. Esta masa puede producir síntomas de presión sobre la vejiga o el recto y causar irregularidades menstruales en pacientes menárquicas. En casos más avanzados suele aparecer ascitis y es posible que la paciente tenga distensión abdominal.
Las manifestaciones clínicas se hacen evidentes en unas cuantas semanas por la rapidez con la que crecen estas lesiones, lo que puede hacer sospechar un embarazo. La falta de una oportuna atención y de un diagnóstico y tratamiento adecuados, pondrá en riesgo la vida de estas pacientes, por lo que es fundamental tomar en cuenta que todo crecimiento abdominal en niñas prepúberes o mujeres adolescentes corresponderá a un tumor germinal hasta no demostrar lo contrario.
(5)
Respecto al
diagnóstico
, se Incluye una adecuada historia clínica, con exploración ginecológica sistematizada y/o tacto rectal, en búsqueda de infiltración tumoral en el fondo de saco de Douglas, determinación de marcadores tumorales específicos y una ultrasonografía pélvica y tomografía axial computarizada contrastada de abdomen y pelvis.
(5)
Una de las técnicas de imagen más utilizadas es la ecografía transvaginal o la abdominal en la población pediátrica. A veces incluso puede ser de utilidad la ecografía transrectal.
En ella los tumores de saco vitelino suelen describirse como tumores sólidos o sólidos multiloculares de aspecto hiperecoico no homogéneo dando lugar a una apariencia de “superficie lunar”, con alguna proyección papilar. Suelen estar muy vascularizados captando eco Doppler color, y no suelen tener sombra acústica. Menos de la mitad de los casos suelen presentarse concomitantemente con ascitis.
(1)
Este patrón ecográfico visualizado en tumores de saco vitelino puede no ser superponible a aquellos tumores con componente mixto, encontrándose alguna diferencia sutil. En los tumores puros, el aspecto es de una textura más fina levemente hiperecoica, mientras que en los tumores mixtos suelen tener un aspecto más granulado. A pesar de ello, el diagnóstico diferencial puede ser complejo por la similitud entre ellos. Será el conjunto de síntomas clínicos, imágenes ecográficas y marcadores tumorales lo que lleve a un diagnóstico final.
(1)
El TAC también puede ayudar en el diagnóstico de estos tumores, sobre todo a la localización del tumor, la relación con estructuras adyacentes y el descarte de lesiones metastáticas a distancia. Por el momento no se disponen de estudios en la literatura científica que informen en detalle de las imágenes características de estas lesiones en el TAC.
En cuanto a los marcadores tumores, constituyen una herramienta más en el diagnóstico. Los marcadores tumorales que suelen solicitarse son
(5)
:
Des-hidrogenasa láctica (LDH) cuyo valor normal es de: 95-200 U/L.
Alfa-fetoproteína (AFP) cuyo valor normal es de 10-25 ng/mL
Fracción beta de la gonadotrofina coriónica humana (GCh) cuyo valor normal puede llegar a 5UI (1 ng/mL).
Marcador Ca-125 cuyo valor normal es hasta de 35 UI.
La tinción de inmunohistoquímica de AFP es valiosa para el diagnóstico histológico, pero
los niveles séricos de AFP contribuyen al diagnóstico
clínico ya que este marcador suele tener niveles muy elevados, el cual puede ayudar también en controlar la actividad de la enfermedad y la respuesta a los tratamientos quimioterápicos
(7)
, ya que la disminución de la misma tras la cirugía parece ser un factor pronóstico significativo independiente para la supervivencia de la paciente.
(6)
La AFP es una α1-glicoproteína con una homología de hasta el 80% con la proteína albúmina que es sintetizada en una gestación normal por el saco vitelino a partir de la 7º semana y posteriormente por el hígado fetal.
(2)
Existen en la actualidad otros marcadores nuevos que pueden ser utilizados en la inmunohistoquímica del tumor a la hora de ser analizado. Estos son el Glipican-3 y proteína SALL-like 4. En el caso de nuestra paciente, el primero de ellos fue positivo, el otro marcador no se analizó.
Glipican-3 (GLP3) es una proteína oncofetal expresada en el hígado fetal y en tumores malignos de linaje hepatocítico. Es más sensible que la AFP pero no tan específica como ella. Ambos marcadores se usan como marcadores inmunopatológicos característicos de los tumores de saco vitelino y que pueden correlacionarse muy bien con los niveles séricos correspondientes.
SALL-like 4 puede ser útil para diferenciar las áreas de tumor de saco vitelino que se originan de tumores somáticos y para el diagnóstico diferencial de carcinoma de células claras de ovario.
(7)
Respecto al
tratamiento
y manejo de este tipo de tumores siempre se ha contemplado la cirugía seguida de un tratamiento quimioterápico adyuvante, pero dada la quimiosensibilidad de la misma y la alta tasa de respuesta, así como que la mayor parte de las pacientes son jóvenes las cuales no suelen haber cumplido sus deseos gestacionales, los procedimientos quirúrgicos de estadificación han sido cuestionados en los últimos años.
(4)
Tradicionalmente la estadificación quirúrgica del cáncer de ovario maligno ha incluido la histerectomía, salpingooforectomía bilateral, omentectomía, linfadenectomía pélvica/paraaórtica y lavados peritoneales. Desde la introducción de la quimioterapia basada en el Platino en 1980, la cirugía conservadora preservando el útero y el ovario contralateral sano ha sido el estándar de oro en pacientes con enfermedad en estadio temprano que desean conservar su potencial reproductivo.
(4)
Hay varios estudios que demuestran que la supervivencia a los 5 años sigue siendo elevada en la cirugía conservadora de la fertilidad, tanto en estadios I (99,3%) como en los estadios II-IV (93,9%) y aunque haya diferencias en la supervivencia libre de enfermedad entre grupos de pacientes sometidas a estadificación quirúrgica completa vs cirugía conservadora de la fertilidad, la supervivencia global no varía. Esto parece deberse a los buenos resultados obtenidos tras una citorreducción secundaria y una quimioterapia adyuvante, consiguiendo tasas de éxito de curación de hasta del 90%.
(4)
La recomendación actual de la FIGO y de las guías NCCN es, puesto que no se puede realizar una estadificación quirúrgica completa al optar por la cirugía conservadora, llevar a cabo la recolección del líquido ascítico en cavidad abdominal, la biopsia/exéresis de cualquier nódulo linfático sospechoso (no se contempla la linfadenectomía sistemática porque se suele administrar quimioterapia adyuvante en prácticamente la totalidad de los casos y la respuesta de la misma es muy buena
(3)
, independientemente del estadio o de la presencia o ausencia de metástasis ganglionares), inspección y palpación, incluso extracción del omento si tuviera aspecto muy patológico, así como biopsia de las áreas anormales del ovario contralateral. Algunos estudios demuestran que la omentectomía podría obviarse en estadios precoces I-II
(6)
y ser sustituido por biopsias del omento.
(4)
Los
regímenes de quimioterapia
recomendados tanto por la National Cancer Network y la European Society of Medical Oncology (ESMO) son los de quimioterapia adyuvante multiagente para cualquier estadio de la enfermedad. El régimen Bleomicina, Etopósico y Cisplatino (BEP) es el “Gold Standard”. En varios estudios, se han comprobado tasas de supervivencia global a los 5 años de hasta el 95%, donde hasta el 97% reanudaron la menstruación y las tasas de fecundidad en mujeres que intentaron gestación fueron de hasta el 75%.
(3)
En los diferentes estudios de la literatura, se demuestra que la edad y el estadio en el que se diagnostica la enfermedad son factores predictores independientes de mortalidad
(3)
, siendo más baja la supervivencia global en pacientes premenopáusicas (36-50 años) y postmenopáusicas (>50 años) y en aquellas con estadios III-IV.
(3)
Otros factores pronósticos reportados en la literatura incluyen el diámetro del tumor, la presencia y cantidad de ascitis en el momento del diagnóstico, el patrón histológico papilar o intestinal, la tasa de disminución de la AFP y el tiempo hasta su normalización.
(3)
La presencia de enfermedad residual macroscópica no se suele asociar a peores tasas de supervivencia global en estadio II-III.
(3)
Se recomienda a todas las pacientes con este tipo de tumores, incluso en enfermedad diseminada, la preservación de óvulos ya que las tasas de fecundidad post tratamientos son alentadoras.
(3)
CONCLUSIONES
El tumor de saco vitelino es el segundo en frecuencia dentro de los tumores de extirpe no epitelial procedente de células germinales del ovario.
Suele darse en pacientes jóvenes, incluso en población pediátrica.
El marcador alfafetoproteina suele mostrar niveles muy elevados ayudando en el diagnóstico de la entidad.
En general tiene buen pronóstico, pudiendo beneficiarse las pacientes de una cirugía conservadora de la fertilidad.
La quimioterapia adyuvante suele administrarse de rutina en un régimen de multiagentes (Bleomicina, Etopósido y Cisplatino).
La supervivencia global a los 5 años suele alcanzar tasas de curación de hasta el 95%
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
Anfelter, P., Testa, A., Chiappa, V., Froyman, W., Fruscio, R., Guerriero, S., … Epstein, E. (2020). Imaging in gynecological disease: ultrasound features of malignant ovarian yolk sac tumors (endodermal sinus tumors). Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, uog.22002.
Guadalupe, M., Mercado, M., Alí, M., Morales, P., Arturo, E., & Galindo, Z. (2015). Estructura y función de la alfa-fetoproteína (Vol. 58).
Nasioudis, D., Chapman-Davis, E., Frey, M. K., Caputo, T. A., & Holcomb, K. (2017). Management and prognosis of ovarian yolk sac tumors; an analysis of the National Cancer Data Base.
Nasioudis, D., Mastroyannis, S. A., Latif, N. A., & Ko, E. M. (2020). Trends in the surgical management of malignant ovarian germcell tumors. Gynecologic Oncology, 157(1), 89–93.
Torres-Lobatón, A., & Torres Lobatón, A. (2014). (No Title). In femecog.org.mx Ginecol Obstet Mex (Vol. 82). Retrieved from www.femecog.org.mx
Wang, X., Ma, Z., & Li, Y. (2016). Ovarian Yolk Sac Tumor: The Experience of a Regional Cancer Center. International Journal of Gynecological Cancer, 26(5), 884–891.
Wang, Y., Yang, J., Yu, M., Cao, D., Zhang, Y., Zong, X., & Shen, K. (2018). Ovarian yolk sac tumor in postmenopausal females A case series and a literature review.
Nogales F, Merino J, Jimenez Burgos F, Musto ML, Ciani S. Tumores de células germinales del ovario: avances anatomoclínicos. Conferencias VI Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica; 2004 Marzo 1-31; Cuba.
Fuentes Peláez A, Andalia Ricardo E, Machado Puerto I, Santel Odio F, Píriz Momblant A. Tumor del seno endodérmico (saco vitelino) del ovario. Informe de un caso. Hospital General Docente “Dr. Agosthino Neto” Provincia de Guantanamo.
Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
alfafetoproteína
,
caso clínico
,
Tumor Ovárico
,
tumor saco vitelino
,
tumor seno endodérmico
Síndrome de Sweet inducido por azatioprina: Presentación de un caso
Condicionantes en el proceso de envejecimiento patológico en el estado físico-cognitivo y la calidad de vida  de las personas mayores