Mujer de 41 años, soltera, sin hijos, vive sola. Profesora de música, actualmente no trabaja, dedicándose a preparar oposiciones de Enseñanza de Grado Medio.

Motivo de Consulta
Ha presentado en los últimos meses, varios episodios de crisis de pánico, durante la abstinencia o disminución del consumo de cannabis, con gran malestar y preocupación por las consecuencias que le ocasionan.

Enfermedad Actual
Inicia el consumo de cannabis en la adolescencia, principalmente los fines de semana, para en la edad adulta mantener un consumo diario a razón de 2-3 porros/día, generalmente por la noche, con el fin de "relajarse". En los 2 últimos años ha ido aumentando el consumo, y en los últimos meses, coincidiendo con un fracaso sentimental y un cambio drástico en su vida (vuelta a su ciudad natal y preparación de oposiciones para profesora, estudiando en su domicilio durante la jornada laboral) consume alrededor de 8-10 porros al día. Fuma 20-30 cigarrillos de tabaco/día. Bebedora ocasional. No otros consumos. Refiere también en relación con su situación vital, nivel de ansiedad elevado, preocupación por el futuro e inquietud. En relación con el aumento de consumo de cannabis presenta dificultad de concentración en el estudio, que vive con culpa y que le genera más "ansiedad". Decide por ello limitar su uso, presentando a las horas de abstinencia un episodio de palpitaciones, sudor frío, mareos, sensación de opresión torácica y miedo a morir que, tras acudir a Urgencias y descartarse patología orgánica, fue diagnosticada de crisis de pánico y remitida a su médico de familia. No se realizó tóxicos en orina ni la paciente refirió el consumo de cannabis. Volvió a consumir para "relajarse" y mitigar la ansiedad basal, pero ante la persistencia de la dificultad de concentración intentó disminuir el consumo de 7-9 porros/día a 2-3 por la noche, presentándose una nueva crisis de pánico. La paciente lo relacionó claramente con la abstinencia de cannabis, y acudió de nuevo al Servicio de Urgencias. Durante las siguientes semanas aparece temor respecto a la posibilidad de repetición de las crisis, con preocupación por sus consecuencias, su incapacidad para disminuir el consumo sin presentar ansiedad, y su dificultad para concentrarse en el estudio. Decide por ello abandonar su plan de trabajo, continúa el consumo, no realiza el tratamiento médico pautado en Urgencias y se recluye en su hogar. En los 2 meses siguientes presenta 3 crisis similares al intentar por su cuenta disminuir el consumo. Aparece sintomatología depresiva posterior a las mismas (tristeza, despertar precoz y variaciones diurnas del humor). En este momento decide pedir ayuda y ponerse en tratamiento de su dependencia de cannabis y sus crisis de pánico.


Antecedentes Personales y Familiares
Es la tercera de 5 hermanos. Padre fallecido hace 7 años. Madre de 76 años, diagnosticada de distimia. No cuenta con hermanos consumidores. Personalidad previa: "inquieta", "rebelde". Abandonó a los 20 años el domicilio familiar, continuando sus estudios de música, y realizando posteriormente trabajos eventuales en muy diversos lugares. Ha tenido varias parejas sentimentales, la última durante 7 años. Hace unos meses se establece de nuevo en su ciudad natal, y decide preparar oposiciones, para tener un trabajo estable.

Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial
Se cumplen los criterios de "Dependencia de Cannabis F12.2". La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo de ingerir la sustancia. La conciencia subjetiva de la compulsión al consumo suele presentarse cuando se intenta frenar o controlar el consumo de la sustancia. La paciente ha presentado, en los doce meses previos o de un modo continuo, tres o más de los rasgos siguientes: a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo c) Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, confirmado por: el síndrome de abstinencia característico de la sustancia o consumo de la misma con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales Por otra parte debe diagnosticarse también de "Otros trastornos mentales o del comportamiento F12.8 (crisis de pánico)". Este epígrafe engloba a los trastornos en los cuales el consumo de cannabis puede identificarse como responsable directo del cuadro clínico que contribuye a dicha situación, pero en los que no encuentran pautas suficientes para poder ser incluido en ninguno de los trastornos precedentes. Podemos hacer el diagnóstico diferencial con "Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) F41.0". Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto impredecibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad. Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero también puede persistir más tiempo. Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan por salir, escapar, de donde se encuentran. Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro ataque de pánico. Sin embargo, no debemos realizar este diagnóstico per se, dado que no son imprevisibles, sino que aparecen de forma secundaria a la abstinencia de la sustancia.


Tratamiento
Se pautó clonazepam 2,5 mg/día, en tres tomas y sertralina hasta 200 mg/día en 2 tomas. Se incluyó en un programa psicoterapéutico, con información detallada sobre falsas creencias al malinterpretar moderadas sensaciones corporales como indicativas de una crisis de pánico, información real sobre ellas, se le incluyó en un programa de técnicas de respiración controlada y relajación. Tras mejorar su nivel basal de ansiedad, no presentar crisis de pánico al abandonar el cannabis y reinicio de sus tareas laborales, la paciente abandona voluntariamente el tratamiento a los 2 meses. Al año, la familia informa que ha vuelto de forma ocasional a consumir cannabis con su nueva pareja. Por el momento, no ha presentado nuevas crisis.