Anamnesis
Paciente varón de 69 años, sin alergias medicamentosas conocidas, DM tipo 2, hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia y cardiopatía isquémica precisando colocación de triple by-pass.
Marzo de 2009: se observa lesión hemifrontal izquierda, subcutánea, de aspecto quístico, móvil, mal delimitada, de 2 cm de diámetro, con histología de carcinoma epidermoide, que se extirpa.
Junio de 2012: comienza con clínica de cefalea periorbitaria izquierda que se extiende a hemicara ipsilateral. Se presenta como un dolor intermitente, asociado a lagrimeo y rinorrea, de 10 minutos de duración, permaneciendo un dolor residual basal con un EVA de 3/10. Se realizan diversas pruebas complementarias sin objetivar alteraciones, pautando tratamiento sintomático.

Examen físico
Reingresa en diciembre de 2012, destacando:
ECOG 2, afebril, normotenso. No hay alteración en la auscultación cardiopulmonar. Abdomen y miembros inferiores: sin hallazgos. Neurológico: Alerta, consciente y orientado en las tres esferas. No presenta afasia. Anisocoria por midriasis izquierda arreactiva, ojo izquierdo congelado. Campimetría por confrontación normal. Reflejo corneal izquierdo abolido.
Hipoestesia en territorio de V1. VII centrado. Pares bajos normales. No presenta claudicación, fuerza y sensibilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos profundos normales. Coordinación y marcha normales.

Pruebas complementarias
Hemograma y bioquímica: sin alteraciones.
TC toracoabdominopélvica: no se objetiva existencia de metástasis.
RM cerebral y centrada en orbitas: leve engrosamiento del seno cavernoso izquierdo, que podría sugerir fibrosis a ese nivel.
Arteriografía cerebral y electromiograma de nervio facial: normales.
Punción lumbar: examen cualitativo y citoquímica normales.
Biopsia de nervio supraorbitario (enero de 2013): células de aspecto epitelial, rodeando fibras nerviosas, que se tiñe con citoqueratina aE1-aE3, p63, y tienen un índice de proliferación celular Ki-67: 30 %, compatible con proceso infiltrativo de carcinoma epidermoide.

Diagnóstico
OFTALMOPARESIA POR INFILTRACIÓN DE CARCINOMA EPIDERMOIDE EN PARES CRANEALES III, IV, V Y VI.

Tratamiento
El paciente es remitido a Oncología Médica y se presenta el caso en el Comité multidisciplinar de tumores de cabeza y cuello donde se descarta cirugía, por resultar muy mutilante, optando por el inicio de quimioterapia según esquema carboplatino (AUC 2)/paclitaxel semanal seguido de radioterapia local.

Evolución
Al mes, el paciente presenta empeoramiento clínico neurológico con midriasis arreactiva bilateral, oftalmoparesia completa, dolor intenso en hemicara izquierda e hiperreflexia rotuliana bilateral. Días después se produce su fallecimiento.