Se trata de paciente femenina de 26 años de edad, nulípara, sexualmente activa, entre cuyos antecedentes personales destacaba anticoncepción hormonal con anillo vaginal, aproximadamente 5 episodios de flujo vaginal anormal en el último año, algunas de las cuales recibió tratamiento tópico con antimicóticos, drenaje de absceso adyacente a clítoris 3 meses antes, dispareunia profunda y leucorrea no tratadas de 1 mes de evolución. Fumadora de 15 cigarrillos al día, sin otros hábitos tóxicos y no seguía tratamiento habitual.
Ingresa por cuadro de 5 días de evolución de dolor en hipocondrio derecho de inicio rápidamente progresivo exacerbado con la inspiración profunda, movimientos y maniobras de Valsalva, inicialmente irradiado a flanco y fosa iliaca derechas, sin exacerbación postprandial, en ocasiones acompañado de náuseas sin vómitos. Coincidiendo el inicio del dolor con el inicio de la última menstruación, se acompañaba de dolor leve a moderado en hipogastrio. No había presentado fiebre, alteraciones del hábito deposicional ni otros síntomas.
A la exploración física en urgencias se encontraba hemodinámicamente estable, afebril. Auscultación pulmonar y cardiacas normales. Abdomen no distendido, peristaltismo conservado, blando depresible muy doloroso a la palpación superficial y defensa en hipocondrio derecho, doloroso leve a la palpación en hipogastrio. Blumberg positivo reflejado en dicha localización. Puñopercusión lumbar derecha positiva reflejada a hipocondrio derecho. A la exploración genital se evidencia eritema vulvar y perianal, vagina con anillo en su interior y leucorrea. Cérvix posterior formado y cerrado.
Analíticamente destacaba: Hb: 12,1 g/dl; leucocitos: 12.800; neutrófilos: 77%; plaquetas: 281.000, quick: 103%, fibrinógeno 3,1 mg/dl; creatinina 0,5 mg/dl; bilirrubina total 0,2 mg/dl; sodio 138; potasio 3,5; AST 14; ALT 12; amilasa 41; LDH 271; PCR: 6,77 mg/dl; VSG 28. El sedimento de orina era normal. La radiografía de tórax estaba dentro de la normalidad, y la de abdomen evidenciaba únicamente neumatización del colon. No dilatación de asas de intestino delgado y gas en ampolla rectal.
Ante la sospecha de patología hepatobiliar, por tratarse de la causa más frecuente de dolor en cuadrante superior derecho, a pesar de no encontrar alteración en la analítica al respecto, se decide realizar ecografía abdominal que reporta vesícula biliar distendida, de paredes finas y alitiásica y con mínima cantidad de líquido perivesicular.
Al descartar patología hepática, biliar litiásica y vesicular se realiza TAC de abdomen con contraste que objetiva hepatomegalia homogénea sin lesiones focales, edema periportal difuso ; vía biliar no dilatada, líquido perivesicular, riñones normales, no había dilatación de asas intestinales. Ciego y apéndice normales de localización pélvica. Páncreas normal. Mínimo líquido pélvico de localización perianexial izquierdo. Resto normal.
Siendo descartadas otras patologías causantes de dolor en cuadrante superior izquierdo, como la hepatobiliar, neumonía, patología renal, etc., tanto por analítica como por estudios de imagen, y tomando en cuenta las características del dolor, los hallazgos en eco y TAC sugestivos de afectación inflamatoria perihepática, líquido perianexial izquierdo y elevación de marcadores inflamatorios, en contexto de probable infección ginecológica con compromiso pélvico, se orienta el diagnóstico como perihepatitis de origen infeccioso, motivo por el cual se realiza ecografía transvaginal que reporta útero y ovarios normales, endometrio de 8 mm homogéneo, sin líquido libre en fondo de saco de Douglas. Se obtienen muestras de flujo vaginal para cultivos que resultan positivos para Candida albicans, Gardnerella vaginalis y Ureraplasma urealiticum. El estudio de amplificación genética de PCR (reacción de cadena de polimerasa) para Chlamydia trachomatis fue positivo.
Una vez confirmado el diagnóstico como una perihepatitis por C. trachomatis de punto de partida de una EIP, se inicia tratamiento con azitromicina 2 g vía oral en dosis única, presentando franca mejoría del dolor y de los parámetros inflamatorios al cabo de 24-48 horas. Así mismo iniciamos tratamiento con óvulos de clotrimazol con mejoría del prurito y de la leucorrea. Debido a que la Chlamydia trachomatis es un germen de transmisión sexual, se practicaron pruebas serológicas para descartar otros agentes de la misma categoría como VIH y VDRL siendo ambas negativas. Después de haber culminado tratamiento antibiótico, se realiza tomografía abdominal de control que destaca una fina línea de colección líquida a nivel del fondo de saco de Douglas. El resto de estudio normal.
Al cabo de 1 mes se cita a la paciente para valorar estado clínico y nuevo control analítico, quien se encontraba con buen estado general, sin leucorrea, dispareunia, ni dolor abdominal a la palpación superficial y profunda.