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Gestacion ectópica cornual. A propósito de un caso
Gestacion ectópica cornual. A propósito de un caso
9 octubre, 2020
Gestacion ectópica cornual. A propósito de un caso
Autora principal: María Gairín Lacambra
Vol. XV; nº 19; 983
Cornual ectopic gestation. About a case
Fecha de recepción: 03/09/2020
Fecha de aceptación: 02/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 983
Autoras:
Francis Katherine Lizardo Córdova.
Irene Valencia Téllez
María José Romero Villanueva
Hospital Universitario de Ceuta. Ceuta, España.
RESUMEN:
El embarazo ectópico cornual o intersticial es una entidad rara e infrecuente, de difícil diagnóstico y que está asociado a una alta morbimortalidad materna si no se realiza un tratamiento tempestivo. Sus factores de riesgo son similares a los conocidos para los otros subtipos de gestación ectópica. La sospecha diagnóstica se realiza mediante ecografía si cumple ciertos criterios que posteriormente detallaremos. La clínica no es condicionante para su diagnóstico ya que puede abarcar desde casos asintomáticos hasta shock hipovolémico. La confirmación diagnóstica se realiza mediante laparoscopia que también es válida para su tratamiento mediante cuernostomía y en algunos casos se ha descrito histerectomía. Hay estudios publicados con otras opciones terapéuticas: la conducta expectante y el tratamiento médico, sin embargo dada la catastrófica consecuencia que puede suponer la rotura del cuerno uterino, idealmente se debe optar por el tratamiento quirúrgico.
A continuación presentamos un caso de embarazo ectópico cornual asintomático como hallazgo incidental, en el que la laparoscopia sirvió tanto para la confirmación del diagnóstico como para el tratamiento. Es importante destacar que existe escasa experiencia entre los cirujanos al respecto y por ende poca bibliografía publicada.
Palabras clave: gestación ectópica cornual, sospecha diagnóstica, laparoscopia.
ABSTRACT:
Cornual or interstitial ectopic pregnancy is a rare and infrequent entity, difficult to diagnose and it is associated with high maternal morbidity and mortality if prompt treatment is not performed. Its risk factors are similar to those known for the other subtypes of ectopic gestation. The diagnostic suspicion is made by ultrasound if it fulfills certain criteria that we will detail later. The symptoms are not conditioning for its diagnosis since it can range from asymptomatic cases to hypovolemic shock. Diagnostic confirmation is carried out by laparoscopy, which is also valid for its treatment by hornostomy, and in some cases hysterectomy has been described. There are published studies with other therapeutic options: expectant management and medical treatment, however, given the catastrophic consequence that rupture of the uterine horn can involve, ideally surgical treatment should be chosen.
Below we present a case of asymptomatic cornual ectopic pregnancy as an incidental finding, in which laparoscopy served both for confirmation of the diagnosis and for treatment. It is important to highlight that there is little experience among surgeons in this regard and therefore little published bibliography.
Keywords: cornual ectopic gestation, suspected diagnosis, laparoscopy
CASO CLÍNICO:
Paciente de 30 años, gestante de primer trimestre que acude a urgencias de obstetricia para valoración tras caída accidental en vía pública con traumatismo a nivel sacro coccígeo. No se ha realizado ecografías previas. No recuerda fecha de última regla.
La paciente se encuentra asintomática desde el punto de vista obstétrico, no presenta dolor abdominal ni metrorragia. Episodios de emesis ocasionales matutinos. Resto sin interés. No presenta antecedentes familiares ni personales. Como antecedentes gineco-obstétricos, secundigesta con embarazo fisiológico y parto eutócico hace 3 años. Patrón menstrual irregular.
Exploración física:
Buen estado general. Constantes normales. Tensión arterial 100/70 mmHg. Frecuencia cardíaca 80 latidos por minuto. Saturación Oxígeno 99%.
Ligera molestia sacro coccígea que persiste tras traumatismo. Sin hallazgos a la exploración.
Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, leve molestia en fosa ilíaca derecha a la digitopresión. Se palpa masa de unos 5 centímetros sin poder precisar dependencia.
Ecografía por sonda transvaginal y transabdominal: Útero en anteversoflexión, aumentado de tamaño, de morfología irregular, cavidad uterina vacía, endometrio decidualizado de 36 milímetros. Cuerno uterino derecho muy aumentado de tamaño con saco gestacional excéntrico de 37 por 40 milímetros, con embrión único con actividad cardíaca positiva. Longitud cráneo cauda de 23 milímetros acorde a 9+3 semanas de gestación (Imagen 1). Miometrio lateral a saco gestacional de 6 milímetros (Imagen 2). Prominente vascularización periférica miometrial en la zona peritrofoblástica (arterial y venosa).
Ambos ovarios se visualizan normales. No liquido libre.
Analítica: BHCG de 34.261 mUI/mL. Hemoglobina 11 gr/dl.
Resto de la analítica sin hallazgos.
Ante la sospecha de gestación ectópica intersticial derecha y ante la rareza de la situación y la estabilidad de la paciente, se solicita ecografía abdominal al servicio de radiología cuyo informe consta sin hallazgos adicionales.
Se indica laparoscopia diagnóstica/terapéutica tras cumplir las horas de ayuno acordadas con el anestesista, se reservan concentrados de hematíes. Cirujano de guardia con amplia experiencia y agilidad laparoscópica pero sin casos similares previos.
Se procede a la técnica quirúrgica:
En posición de dorsolitotomía, bajo anestesia general, normas de asepsia y antisepsia y previo sondaje vesical, se procede a introducción de aguja de Veress en punto Palmer. Realización de neumoperitoneo hasta una presión de 15 mmHg (que se mantiene durante toda la intervención). Introducción de trocar primario del número 11 más la óptica y se objetivan los siguientes hallazgos:
Cuerno uterino derecho aumentado de tamaño, hipervascularizado, de unos 5 centímetros de diámetro (Imagen 3 y 4).
Se procede a la introducción de los trócares accesorios ante la comprobación de la sospecha diagnóstica (5 y 10 milímetros en fosa ilíaca derecha e izquierda respectivamente). Se decide realizar cuernostomía laparoscópica: se inicia con una incisión longitudinal de 2- 3 centímetros con corriente monopolar en el polo superior del cuerno uterino derecho dilatado, atravesando miometrio (evitando las zonas de mayor vascularización siendo casi imposible dada la impresionante cantidad de vasos), hasta llegar a saco gestacional, aspiración de líquido amniótico (imagen 5), sangrado profuso en cantidad muy abundante, removiéndose rápidamente y fácilmente el tejido trofoblástico y embrionario con pinzas de agarre (imagen 6-8), se realiza raspado de todo el lecho hasta obtener cuerno macroscópicamente vacío con disminución significativa del sangrado tras la extirpación de todo el tejido y realizando irrigación / aspiración con suero fisiológico y posterior hemostasia meticulosa (imagen 9). Cierre cornual con 5 puntos laparoscópicos con nudos intracorpóreos con sutura de Vicryl número 1 (imagen 10). Extracción de restos embrionarios y trofoblástico mediante bolsa laparoscópica Endobag (imagen 11). Recuperación de la anatomía uterina (imagen 12). Fin de la intervención. El tiempo operatorio fue de 60 minutos.
La evolución postoperatoria cursa sin incidencias. Hemoglobina postquirúrgica 9.5 gr/dl y los valores de BHCG sérica descendieron hasta negativizarse en la semana 6 post-intervención:
BHCG a los 2 días post-intervención: 1182 mUI/mL.
BHGC a los 15 días: 56.7 mUI/mL.
BHCG a los 50 días: 0.1 mUI/mL.
Resultado de anatomía patológica: compatible con restos embrionarios y deciduocoriales.
Ecografía ginecológica al transcurrir un mes post-tratamiento: hallazgos dentro de la normalidad. Zona hiperrefringente de sutura sin alteraciones.
DISCUSIÓN:
El embarazo ectópico intersticial o también conocido como embarazo ectópico cornual, es una forma peligrosa, rara y poco frecuente de gestación ectópica, con poca bibliografía publicada al respecto, que representa el 2-4% de los embarazos extrauterinos y que supone una gran morbimortalidad para la paciente si se diagnostica y se trata de forma tardía (1).
La porción intersticial de la trompa uterina corresponde a la zona entre el óstium y la porción ístmica con una considerable masa muscular y adecuada irrigación sanguínea que proviene de las arterias uterinas y ovárica (2).
Este sitio de implantación se dilata en forma indolora por lo que justifica su curso asintomático y por ende los hallazgos en avanzada edad gestacional, que incluso se han descrito hasta las 16 semanas y feto vivo por su importante vascularización para suplir las necesidades fetales.
Existe un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde cuadros asintomáticos (como el caso expuesto en este artículo) hasta shock hipovolémico. Es una entidad que puede resultar difícil diagnóstico principalmente en las etapas iniciales que es cuando supone un verdadero reto, además que la BHCG suele estar acorde a la edad gestacional e incluso con exploración laparoscópica pueden encontrarse resultados falsos negativos (sobre todo es importante realizar diagnóstico diferencial con las malformaciones uterinas) (2).
“Existen tres criterios ecográficos que se han establecido para el diagnóstico del embarazo ectópico cornual: 1) cavidad uterina vacía; 2) saco gestacional localizado lateral o excéntrico en relación a la cavidad uterina (distancia de por lo menos 1 centímetro del borde más lateral), y 3) lecho miometrial delgado, asimétrico o incompleto, alrededor del saco coriónico” (2).
En nuestro caso presentado, se objetivaron los tres criterios ecográficos.
Los factores de riesgo para un embarazo ectópico intersticial son similares a los del embarazo tubárico en general: enfermedad inflamatoria pélvica, dispositivo intrauterino, cirugía tubárica previa, técnicas de reproducción asistida, entre otros (3). En el caso clínico presentado, la paciente no presentaba ningún factor de riesgo a considerar.
La complicación más habitual y con desenlace fatal consiste en la rotura del cuerno uterino que puede alcanzar hasta un 50% de los casos con hemorragia masiva y muerte si no se trata de forma oportuna (3).
“El manejo tradicional de este tipo de embarazo ectópico ha sido la cirugía. Sin embargo, dentro de las opciones terapéuticas se describen el manejo expectante, el tratamiento médico y el quirúrgico. Se han reportados casos de manejo expectante en embarazos heterotópicos cornuales, debido a que las pacientes estaban asintomáticas, estables y ultrasonográficamente se comprobó muerte fetal de la gestación cornual” (4).
El tratamiento médico consiste en la aplicación de metotrexato intramuscular dado el alto riesgo de punción vascular en la zona cornual. La dosis empleada es igual al tratamiento del embarazo ectópico tubárico (de 50 mg/m
2
) (5).
El uso de cloruro de potasio directamente en el saco gestacional cornual o corazón fetal sólo ha sido reportado en embarazos heterótopicos (4). Embolización de la arteria uterina también se ha descrito en la bibliografía como tratamiento (5).
El tratamiento quirúrgico se puede realizar con resección laparoscópica, laparotomía con resección cornual o incluso realizar una histerectomía, según la magnitud de la lesión uterina que presente. (6, 7 y 8). Idealmente se debe realizar una laparoscopia ya que como bien lo refleja la bibliografía, es la opción quirúrgica con mayores beneficios para la paciente, sin embargo dada la complejidad de este cuadro clínico que precisa un manejo veloz tanto para la hemostasia inmediata como para la ejecución de la sutura laparoscópica, es de considerar seriamente la vía de abordaje dependiendo de la agilidad del cirujano.
El diagnóstico precoz del embarazo intersticial ofrece más posibilidades para un tratamiento conservador, tanto médico como quirúrgico, disminuye la morbimortalidad materna y preserva los resultados genésicos futuros. Se han descrito casos en los cuales se ha realizado la ecografía del primer trimestre sin obtener el diagnóstico y ser considerada la gestación normoevolutiva, de ahí la importancia de la sospecha diagnóstica y el uso adecuado de todos los recursos actuales disponibles. (9).
Según la bibliografía no hay dudas en cuanto al tratamiento de la paciente que se presenta con embarazo intersticial roto e inestabilidad hemodinámica, y consiste en realizar una laparotomía emergente y, según el caso, resección cornual o histerectomía.
Para un embarazo intersticial que aún no se ha complicado, el manejo inicial no es tan claro cuando se revisa la bibliografía, y para algunos autores el metotrexato es una buena opción, mientras que para otros la cirugía es lo más fiable. La decisión debe ser individualizada.
En el caso presentado se optó por cuernostomía laparoscópica siendo exitosa, dada la estabilidad de la paciente y la edad gestacional.
Para concluir es fundamental tener en consideración la existencia de esta entidad clínica, que incluso puede ir en ascenso al aumentar los factores de riesgo de gestación ectópica como se ha objetivado en las últimas décadas (infecciones de transmisión sexual, técnicas de reproducción asistida…), además actualmente contamos con mayores herramientas diagnósticas y con mayor calidad y fiabilidad para llegar a un diagnóstico más preciso; por otra parte, la decisión terapéutica debe basarse en la presentación clínica, la experiencia del cirujano y en la opinión de la paciente de ser posible.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA:
1 Gallegos F, Pavéz C, Jara M, Jesam C, Montero JC, Bustos JC. Embarazo ectópico intersticial complicado: urgencia ginecológica. Casos Clínicos. Revista chilena de obstetricia y ginecología 2005;70:414-17. Versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526
Zarhi J, Campaña C, Brito R, Stuardo P, Schalper J. Manejo laparoscópico conservador de embarazo cornual. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(1): 36-41.
Faraj R, Steel M. Review Management of cornual (interstitial) pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist. 2007;9:249-55.
Habana A, Dokras A, Giraldo J, Ervin E. Cornual heterotopic pregnancy: Contemporary managment options. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1246-70.
Troncoso JL, Alba F, Fuentes A, Devoto L, Vantman D. Embarazo ectópico: alternativas no quirúrgicas. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61(1): 108-15.
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Szylit NA, Podgaec S, Traina E, Oliveira Rde C. Video laparoscopic intervention for an interstitial pregnancy after failure of clinical treatment. Sao Paulo Med J. 2012;130:202-7.
Takei T, Matsuoka S, Ashitani N, Makihara N, Morizane M, Ohara N. Ruptured cornual pregnancy: case report. Clin Exp Obstet Gynecol 2009;36:130-2.
DeWitt C, Abbott J. Interstitial pregnancy: a potential for misdiagnosis of ectopic pregnancy with emergency department ultrasonography. Ann Emerg Med 2002; 40(1): 106-9.
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Caso clínico. Paciente que ingresa para posible diagnóstico de enfermedad de Crohn
Discapacidad intelectual y comorbilidad psiquiátrica