Paciente con un pseudoaneurisma de la arteria cística como hallazgo incidental y hemobilia

Introducción:
La hemobilia es un sangrado originado en el árbol biliar por fistulización de los vasos del territorio portal o arteria hepática. Es causa poco frecuente de hemorragia digestiva, siendo las más frecuentes traumáticas o iatrogénicas en más del 50% de los casos. Los pseudoaneurismas arteriales pueden producir hemobilia, su diagnóstico se basa en la combinación de endoscopia, TC y/o angiografía y su tratamiento principal es el quirúrgico. 
Caso clínico:
Presentamos el caso de un paciente varón de 92 años con antecedentes de estenosis aórtica severa que ingresó en Digestivo por cuadro de dolor abdominal agudo localizado en epigastrio asociado a cuadro sincopal. La familia refería además deterioro del estado general y pérdida de peso. En la analítica destacaba: leucocitosis leve, anemia, aumento de amilasa y lipasa más de 4 veces del LSN y colestasis leve con bilirrubina normal. El paciente es ingresado con diagnóstico de pancreatitis aguda de probable etiología biliar. Se solicitó un TAC objetivándose un engrosamiento parietal irregular de la vesícula, una fístula colecisto-duodenal y un pseudoaneurisma de la arteria cística (Fig. 1). En la analítica de control presentó anemización y melenas, por lo que se realizó una gastroscopia urgente visualizando restos hemáticos en segunda porción duodenal con gran coágulo y sangrado en babeo de un vaso visible en la teórica localización de la papila (Figs. 2 y 3). Se realizó tratamiento endoscópico, pero, 24 horas más tarde, en una duodenoscopia de control presentó hemobilia (Fig. 4). Se comentó el caso en el comité multidisciplinar de patología biliopancreática que decidió tratamiento quirúrgico, pero fue finalmente desestimado por anestesia por alto riesgo decidiéndose un manejo conservador, de acuerdo con la familia.

Fig. 1. Engrosamiento parietal de la vesícula biliar con aire en su interior y aneurisma de la arteria cística.

Discusión:
Una causa infrecuente de hemobilia son los pseudoaneurismas arteriales que pueden ser secundarios a procesos inflamatorios de la vesícula como en nuestro caso. El manejo depende de la severidad, enfermedad de base, edad y situación general del paciente siendo considerado el tratamiento de elección la colecistectomía laparoscópica con ligadura de la arteria cística. Sin embargo, en los que presentan sangrado activo y/o con alto riesgo quirúrgico, la embolización puede ser el tratamiento inicial. Consideramos nuestro caso de interés dada la baja frecuencia de este cuadro y como recordatorio de que en nuestra toma de decisiones es importante una valoración multidisciplinar y el consenso con la familia del paciente.