Paciente mujer de 66 años. Residente en Burgos en medio rural. Jubilada (pescadera hasta agosto de 2012). Entre los antecedentes personales destaca poliposis nasal con sinupatía maxilar crónica en seguimiento por otorrinolaringología; síndrome depresivo en tratamiento farmacológico; flebitis y varices en extremidades inferiores controladas por Cirugía vascular. No consumo de productos no higienizados, no contacto con animales. No viajes en los últimos meses. No otros antecedentes epidemiológicos de interés. En los antecedentes familiares tenía una hermana que falleció por linfoma de Hodgkin a los 50 años; la madre falleció de cáncer de estómago a los 70 años, resto sin interés. Tratamiento habitual: Pantoprazol 20 mg/día; Duloxetina 30 mg/día; Mometasona inhalada nasal; Pitavastatina 2 mg/día; Metoprolol 100 mg (1/2-0-1/4).

Historia Actual
Paciente que consulta en nuestro centro en octubre de 2013 para segunda opinión de un síndrome constitucional y fiebre de 13 meses de evolución por lo que ha sido valorada en diferentes hospitales:
· Asintomática hasta septiembre de 2012 cuando comienza con un cuadro de sudoración profusa nocturna y pérdida progresiva de peso, que inicialmente lo relaciona con la dificultad para comer debido a la colocación de implantes dentales y a componente ansioso depresivo.
· En enero 2013 comienza con fiebre > 38.3oC de características vespertinas, tos y expectoración purulenta y pérdida de 10 kg de peso desde septiembre, por lo que ingresa en su localidad para estudio y tratamiento, en la exploración física además de roncus en la base pulmonar izquierda, llama la atención adenopatía supraclavicular derecha de 10 milímetros. Es diagnosticada de neumonía en lóbulo inferior izquierdo adquirida en la comunidad y sinusitis maxilar bilateral, iniciando tratamiento antibiótico con levofloxacino de forma empírica, con mejoría de la clínica. Durante el ingreso, la función renal era normal y en la analítica solo destacaba una anemia microcitica y ferropénica leve.
 · Debido a la persistencia de síndrome constitucional, fiebre y pérdida de peso con el antecedente familiar de cáncer de estómago y anemia ferropénica ingresa en mayo de 2013 para estudio. Exploración física normal. Se realizó analítica con marcadores tumorales negativos (ACE, AFP, CA19.9), test de sangre oculta en heces negativo x 3, perfil tiroideo normal, VSG 80 mm/1h, PCR 61.8 mg/L, beta 2 microglobulina 5680 mcg/L; además pruebas de función respiratoria que fueron normales, ecografía abdominal en el que se observa probable angioma esplénico, de pequeño tamaño sin masas visibles a nivel de área central abdominal; Gastroscopia: Gastritis crónica atrófica antral; anatomía patológica:
· Gastritis crónica moderada de patrón superficial y folicular, con intensa actividad inflamatoria aguda asociada a bacilos de tipo Helicobacter pylori por lo que se indica tratamiento bajo esquema OCA.
· En Junio 2013 fue valorada por persistencia de sinusitis, se diagnostica de sinupatía maxilar y le indicaron tratamiento con corticoides inhalados, antihistamínicos y antibiótico (levofloxacino) durante 5 días. Mala evolución clínica por lo que ingresa de nuevo en julio de 2013. Ante la presencia de un síndrome constitucional con síntomas B de meses de evolución con leucocitosis, trombocitosis y anemia microcítica de larga data, se plantea el siguiente diagnóstico diferencial:
· Origenneoplásico: fundamentalmentesíndromelinfoproliferativoomielomaporlaclínica y Beta 2 microglobulina elevada.
· Infeccioso: menosprobableporseruncuadrodemasiadoprolongado,avalorarzoonosis (Brucella) u origen viral.
· Poliposis refractaria y síntomas constitucionales a descartar una vasculitis sistémica primaria ANCA+ del tipo granulomatosis con poliangeitis.
· Inmunodeficiencia adquirida vs primaria.
· Para completar el estudio, durante el ingreso, se realizaron las siguientes pruebas:
· TAC de macizo facial encontrándose además de la sinupatía maxilar conocida, poliposis nasal, sinusitis etmoidal, frontal y esfenoidal bilateral.
· TAC Cuello-Tórax en la que destaca una lesión pseudonodular hipodensa de 1,5 cm, de localización paramediastínica en segmento 1 derecho que parece contactar con lesión hipodensa paratraqueal derecha que podría corresponder a ganglio en esta localización. Ganglio subcarinal calcificado y algún granuloma calcificado en segmento 6 derecho y atelectasias laminares en lóbulo medio y língula.
· TAC de abdomen y pelvis donde llama la atención la existencia de una marcada alteración en la captación de contraste por parte del bazo, de aspecto atigrado, que ecográficamente traduce la existencia de lesiones hiperecogénicas de pequeño tamaño, la mayor de 1 cm, hallazgos compatibles con enfermedad linfoproliferativa.
· Colonoscopia sin hallazgos patológicos.
· Analítica en la que se evidencia anemia microcítica y leucocitosis con neutrofilia leve.
Proteinograma en sangre y orina normales. ECA normal. ANA 1/80, AntiDNA Negativo.
ANCAs Negativos, Complemento normal, Inmunoglobulinas normales. Serologías: Rosa Bengala, Brucela, Epstein Barr, Citomegalovirus, Hepatitis C y B, virus de inmunodeficiencia humana, Hidatidosis, Sífilis, Parvovirus, Negativas para infección aguda; Quantiferon negativo.
Con estos resultados y ante la sospecha de síndrome constitucional por síndrome linfoproliferativo se realiza biopsia de médula de ósea observándose hipercelularidad con hiperplasia de la serie mieloide y ausencia de infiltración de linfocitos atípicos o de aspecto linfomatoso, una biopsia esplénica con signos de inflamación aguda con ausencia de signos de malignidad y biopsia renal con resultado no concluyente; la tinción de rojo congo en médula ósea y biopsia renal fue negativa. Reingresa en agosto de 2013 por empeoramiento del estado general, con deterioro de la función renal y respiratoria que requiere ingreso en la UCI de su localidad con edema agudo de pulmón, fibrilación auricular e insuficiencia renal rápidamente progresiva (creatinina al ingreso de 4,55 mg/dL, empeorando hasta 5,06 mg/dL y proteinuria de 2 g/mL en orina de 24 h), iniciando técnica de reemplazo renal. Se realiza nueva biopsia renal compatible con nefritis túbulo intersticial aguda. Fue valorada por Hematología quienes ante la sospecha de insuficiencia renal en el contexto de síndrome linfoproliferativo inician tratamiento con corticoides a dosis de 1 mg/Kg/día. A pesar del inicio de tratamiento corticoideo la paciente persiste con mal estado general, febrícula vespertina, astenia intensa y una pérdida acumulada de 24 kg de peso, se le propone reingreso para realizar de nuevo estudio pero la paciente decide consultar nuestro centro en octubre de 2013. Se realiza revisión exhaustiva de la historia clínica y las pruebas aportadas, la exploración física completa es normal. Se decide realizar un PET a la espera de completar estudio una vez suspendido tratamiento corticoideo. En el PET se aprecia un aumento de captación en senos paranasales (SUVmax=4) en relación con sinupatía infecciosa conocida y en tratamiento. Además se objetiva un foco en el hilio pulmonar derecho y otro en ventana aortopulmonar (SUVmax=2,2), que se asocian a presencia de otros ganglios con calcificación, de probable etiología benigna.

Diagnóstico diferencial
· Causa infecciosa/inflamatoria a nivel de senos paranasales.
· Síndrome linfoproliferativo.
Se completa estudio de extensión con:
- ICAT objetivándose una destrucción de los senos paranasales con ocupación de los mismos.
- Fibrovideoendoscopia en la que se observa una desestructuración de la anatomía de los senos paranasales con abundante secreción mucopurulenta en cavidad nasal y sinusal.
- Se realiza biopsia en la que se observa inflamación crónica linfoplasmocitaria y granulomatosa y cultivo donde se aísla S. aureus. Ante estos resultados y bajo la sospecha de granulomatosis con poliangeitis por la asociación de sinupatía crónica con poliposis, los resultados de la anatomía patológica y la colonización por S. aureus, se repite estudio dirigido encontrándose:
 - ANCA-c positivo con PR3+,VSG elevada (106 mm en la primera hora), factor reumatoide negativo, crioglobulinas negativas, morfología de sangre periférica con discreta anisocitosis con tendencia hipocrómica, aislados linfocitos con discreta granulación citoplasmática; ANA 1/80; Anticuerpos anti DNA negativos, ENA negativo.
La paciente es diagnosticada de granulomatosis con poliangeítis activa con afección de vías respiratorias superiores e insuficiencia renal rápidamente progresiva. Se inicia tratamiento inmunosupresor con Ciclofosfamida asociado a corticoides a dosis de 1 mg/kg/día con respuesta inicial favorable aunque con persistencia del empeoramiento de la función renal, astenia y leucopenia por lo que se sustituye el tratamiento por Rituximab a dosis de 375 mg/ m2 a la semana durante 4 semanas con buena respuesta.