RESUMEN
El síndrome de Apert es una alteración autosómica dominante cuyo defecto se produce por una mutación espontánea de origen paterno. Afecta al receptor 2 del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGFR2). Dentro de las principales características extraorales de este síndrome encontramos un cierre prematuro de las suturas craneales y fusión de los dedos de las manos, estas características predisponen a la presencia de apiñamiento dental, presencia de órganos dentales supernumerarios, mordida anterior abierta y mordida cruzada posterior.
Se presenta el caso de un paciente de 25 años de edad, que acude por alteraciones morfológicas cráneofaciales, dentales y alteraciones óseas en manos y pies (sindactilia), presentes desde el nacimiento. Con antecedentes clínicos de intervenciones quirúrgicas de paladar hendido posterior, así como intervenciones quirúrgicas de manos. Presenta la triada característica de síndrome de Apert: craneosinostosis, malformaciones faciales y sindactilia simétrica.
Palabras clave:
Síndrome de Apert, Acrocefalosindactilia, características extraorales e intraorales.
Abstract
Apert syndrome is an autosomal dominant disorder whose defect is caused by a spontaneous mutation of paternal origin. It affects fibroblast growth factor receptor 2 (FGFR2). Among the main extraoral characteristics of this syndrome we find a premature closure of the cranial sutures and fusion of the fingers of the hands. These characteristics predispose to the presence of dental crowding, presence of supernumerary dental organs, anterior open bite and posterior crossbite.
The case of a 25-year-old patient is presented, who comes for craniofacial and dental morphological alterations and bone alterations in the hands and feet (syndactyly), present since birth. With a clinical history of posterior cleft palate surgeries, as well as hand surgeries. It presents the characteristic triad of Apert syndrome: craniosynostosis, facial malformations and symmetrical syndactyly.
Keywords:
Apert syndrome, Acrocephalosyndactyly, extraoral and intraoral characteristics.
Introducción
El síndrome de Apert (SA) ha sido descrito como un raro desorden congénito autosómico asociado con la fusión prematura de diversas suturas incluidas, la coronal, sagital, escamosa y lamboidal, ocurriendo una craneosinostosis. Está considerado como el síndrome menos común y de gran severidad en sus manifestaciones craneales, con variaciones en los distintos reportes sobre la incidencia, algunos mencionando “1 en 65,000 nacidos vivos, sin preferencia de sexo”, mientras que otros reportes indican entre 1 en 80000 a 1 en 160000 nacidos vivos.
1,
2
Se ha descubierto que SA tiene un fuerte componente genético Se trata de una condición autosómica dominante heredado con un patrón relacionado a la edad avanzada del padre, infecciones y el consumo de drogas por parte de la madre. El 98% de los casos son el resultado de una mutación genética espontánea específica y vinculada al receptor 2 del factor de crecimiento fibroblástico (FGFR2) en el cromosoma 10q25-10q26. Aproximadamente dos tercios de los casos son debido a un cambio de una citosina por una guanina en la posición 755 en el gen FGFR2, lo que causa un cambio de una serina por un triptófano en la proteína.
Se han descrito variantes de mutaciones como la P253R, relacionado con la sindactilia y la S252W, relacionada con el paladar hendido.
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Ambas variantes son mutaciones con ganancia de función. Se han discutido los mecanismos moleculares que podrían estar involucrados. FGFR2 es un receptor tirosina cinasa que se compone de una región extracelular con tres dominios responsables para la unión a ligando, una región transmembranal y un dominio tirosina cinasa intracelular.
Las mutaciones mencionadas ocurren en la secuencia que codifica para el dominio extracelular del receptor, lo que resulta en una incrementada afinidad por el ligando Factor de Crecimiento de Fibroblastos (FGF) y pérdida de especificidad de unión a ligando. La señalización por FGF está involucrada de manera importante en varios procesos biológicos como por ejemplo en el desarrollo del paladar. Además, la señalización por FGF está relacionada con otras vías de señalización como por ejemplo AS-MAPK (ERK1/2) y PI3K-AKT, formando redes complejas. De tal manera que mutaciones en FGFR2 podrían alterar estos procesos.
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Dichas mutaciones pueden provocar anomalías craneofaciales (fusión prematura de las suturas del cráneo, hipertelorismo, exoftalmos, hipoplasia del maxilar) anomalías de miembros superiores e inferiores (sindactilia de los dedos de las manos y de los pies), alteraciones cutáneas (acné) así como alteraciones dentarias y maxilares (impactaciones dentarias, erupción retrasada, ectopias, supernumerarios, apiñamiento y mordida abierta anterior, así como mordidas cruzadas anterior y posterior.
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Las anomalías craneofaciales son caracterizadas por malformaciones en el tercio medio de la cara, defectos genéticos y alteraciones en las extremidades.
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En 1906 el físico francés Apert fue quien reportó un síndrome congénito raro de acrocefalosindactilia tipo I, caracterizado por craneosinostosis (fusión prematura de suturas craneales), sindactilia severa de manos y pies, sinfalangismo y rasgos faciales dismórficos.
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Esta condición se presenta debido a que el cráneo se fusiona prematuramente impidiendo su crecimiento normal, del tercio medio de la cara y por lo tanto esta hiperplásico dando un aspecto de hundimiento del mismo, y las manos y pies presentan una unión entre los dedos, la cual puede variar ya sea involucrando tejidos blandos o extenderse a tejidos duros, es decir tejido óseo.
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Características clínicas
El síndrome de Apert presenta una serie de signos clínicos diseminados a lo largo de toda la arquitectura corporal del individuo que lo padece, siendo los más importantes los siguientes:
1.- Alteraciones óseas craneofaciales
Se aprecian, rasgos faciales inusuales por el cierre prematuro de las suturas faciales tales como: hipertelorismo (aumento de la separación de los ojos), hipoplasia (desarrollo incompleto) del tercio medio facial, exoftalmos (protrusión anormal del globo ocular)
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2.- Alteraciones óseas en manos y pies
Otro signo característico de este síndrome es la sindactilia en manos y algunas ocasiones en pies, principalmente se observa la fusión de los dedos índice medio y anular de las manos, y segundo, tercero y cuarto dígito respectivamente. Puede existir la presencia de una sola uña grande entre los dedos fusionados.
La unión puede estar confinada solamente a los tejidos blandos o por el contrario involucrarse también al hueso en cuyo caso se presenta una fusión parcial o total de los dedos pudiendo clasificar en:
Sindactilia Tipo I: Fusión del 2° al 4° dedo del pie, quedando libres el 1° y el 5°dedo, es el más común. Sindactilia Tipo II: el 1er dedo queda aislado mientras que los dedos menores aparecen fusionados. Sindactilia Tipo III: la menos común, se caracteriza por la fusión de todos los dedos. Las extremidades superiores se encuentran acortadas con aplasia o anquilosis de algunas articulaciones, especialmente
la
de los hombros, codos y cadera.
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No existe un tratamiento estándar para las malformaciones en las manos, debido a las diferencias en las manifestaciones clínicas. Cada paciente debe ser evaluado por separado y tratado en la misma forma para conseguir un balance adecuado entre funcionalidad de la mano y estética .
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3.- Aspecto neurológico
Puede existir una inteligencia normal o presentar varios grados de retardo mental siendo el más común el retardo moderado. También podemos encontrar algunos casos hidrocefalia con la consecuente alteración de la presión intracraneal .
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Alteraciones dentarias
Maxilares:
La craneosinostosis va a disminuir el tamaño de la maxilar, como resultado de la falta de crecimiento, es común encontrar pacientes con discrepancias entre el maxilar y la mandíbula. El maxilar presenta hipoplasia en tres dimensiones: transversal, vertical y sagital, así como una retroposición. Estos pacientes comúnmente presentan un maxilar en forma de V, debido a la falta de desarrollo se presenta un apiñamiento severo.
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Las arcadas suelen estar distorsionadas, ya que la forma de la arcada superior la determinan los huesos maxilares; Los individuos que padecen este síndrome presentan principalmente el retraso en la erupción, hipodoncia, microdoncia, apiñamiento severo, inflamación gingival y clase III de Angle como manifestaciones orales.
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El gen FGFR2, tiene un papel importante en la morfogénesis de los órganos dentales, participando en las interacciones epitelio-mesénquima que dan lugar a la formación de los tejidos dentales y como consecuencia la aparición de órganos dentales supernumerarios, son aquellos dientes adicionales a la serie normal, es decir más de 20 en dentición decidua o más de 32 en permanente y pueden encontrarse en cualquier parte de la arcada alveolar .
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Los pacientes que padecen este síndrome tienen una apariencia prognata, sin embargo, algunos autores lo consideran como pseudoprognatismo por la posición del maxilar. Al crecer la mandíbula de manera normal el retraso en la erupción y el apiñamiento son menos pronunciados.
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Presentación de caso clínico
Paciente masculino de 25 años de edad, quien acude a consulta para una evaluación dental, a la clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Baja California, campus Mexicali. La madre refiere que fue concebido en un matrimonio no consanguíneo, sus padres son clínicamente saludables y en el nacimiento su madre contaba con 27 años de edad y su padre con 37 años, sin complicaciones durante el embarazo, ningún otro miembro en la familia mostró una condición similar. Nacido a término mediante cesárea.
El nacimiento fue diagnosticado con síndrome dismórfico genético, presentó craneosinostosis y sindactilia de manos y pies, estuvo internado en el área de neonatos en el hospital 5 de diciembre del ISSSTE en el municipio de Mexicali Baja California por aproximadamente un mes, ingresó al Centro de Atención Múltiple, “madre Teresa de Calcuta” desde los 6 meses de edad hasta los 4 años, en el cual recibió terapia física y de lenguaje. Cursó la educación preescolar y la educación básica en una escuela de gobierno las cuales contaban con la unidad de servicios de apoyo a la educación regular la cual es la instancia de apoyo a la atención de los alumnos con necesidades educativas especiales con o sin discapacidad, integrados a escuelas de educación básica (USAER).
Una vez concluida su educación básica y debido a su desarrollo académico fue remitido a un centro de atención múltiple ubicado en el municipio de Mexicali. Es alumno en el taller de carpintería, presenta un leve retraso mental pero su desarrollo social, comunicación verbal es normal y sus habilidades son satisfactorias.
“Se refirió que existían antecedentes clínicos de intervenciones quirúrgicas de paladar hendido posterior realizadas en el hospital general 5 de diciembre de ISSSTE, en la ciudad de Mexicali, Baja California”. Al examen clínico extraoral presenta cabello café claro, piel grasosa, hipoplasia maxilar, depresión de los huesos temporales, hipertelorismo, exoftalmos, asimetría facial, perfil cóncavo por deficiencia maxilar anteroposterior por lo cual el maxilar impresiona retruido. La mandíbula presenta un crecimiento vertical. Frontalmente el tercio medio está disminuido y el tercio inferior aumentado con una mordida abierta anterior. El labio superior es corto aumentando la incompetencia labial. (fig. 1a, 1b, 1c).
Alteraciones óseas en manos
“El historial médico indicó la presencia previa de intervenciones quirúrgicas de manos realizadas en el hospital Shriners de Los Ángeles California.” EL examen de las extremidades muestra una sindactilia entre los dedos medio y anular de la mano izquierda, así como la ausencia del dedo meñique en ambas manos. (fig. 2a mano derecha y 2b mano izquierda)
El
examen clínico intrabucal
,
presenta una dentición mixta temprana, la arcada superior es triangular con una compresión transversal y sagital provocando una mordida cruzada anterior y posterior, demuestra una clara discrepancia maxilomandibular con una relación oclusal Clase III, múltiples apiñamientos y malposiciones de los dientes en ambas arcadas. Respiración a predominio bucal, deglución y fonación alterada, una musculatura perioral hipotónica e hipoplasia en varias piezas dentales. (figura 3a, 3b, 3c, 3d y 3e)
La radiografía panorámica, demuestra el apiñamiento descrito en la evaluación clínica y además se observa en la ortopantomografía 33 órganos dentarios en boca, encontrando una dentición mixta, terceros molares inferiores impactados y retenidos, densidad ósea irregular, senos paranasales hipoplasia, obstrucción de las vías aéreas y asimetría condilar. (fig. 4)
La conjunción de todos los signos clínicos presentes en este paciente nos lleva a la conclusión de que se trata de un síndrome de Apert. Este paciente fue referido a la clínica de odontopediatría para su tratamiento correspondiente y luego al Centro de Anomalías Craneofaciales para seguimiento y planificación del tratamiento integral necesario.
El tratamiento de estos pacientes es multidisciplinario y consiste fundamentalmente en la individualización de cada caso y su seguimiento posterior de por vida. Es por ello que es indispensable el conocimiento de las manifestaciones clínicas para diagnosticar adecuadamente y brindar un plan de tratamiento con una tasa de éxito favorable.
Discusión
El síndrome de Apert es una patología que forma parte del grupo de las craneosinostosis, por lo tanto, entre los diagnósticos diferenciales se deben de considerar otros síndromes como el de Cruzon, Chotzen, Pfeiffer, Noack, Carpenter y Goodman.
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El paciente demostró la tríada clínica que caracteriza al SA: cráneo Braquicéfalo, hipoplasia del tercio medio facial y sindactilia de manos y pies. Otras características típicas faciales de SA en el paciente incluyen frente plana, depresión de las áreas del temporal, superficies orbitarias con proptosis ocular e hipertelorismo, su nariz es corta y amplia con la punta nasal rotada inferiormente. Todas estas características craneofaciales son comunes en los pacientes con este síndrome, debido a la fusión prematura de las suturas craneales. El inusual paladar de los pacientes con SA es importante para el diagnóstico.
Algunos estudios clínicos más amplios sobre las manifestaciones orales de este síndrome encontraron pseudo hendiduras en el paladar blando y úvula bífida en aproximadamente 75% de los casos.
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De acuerdo con los pacientes con este síndrome pueden presentar varias anormalidades dentales, incluyendo el retraso de la erupción, erupción ectópica e incisivos en forma de pala. En estos pacientes es frecuente la maloclusión relacionada generalmente a la hipoplasia maxilar, esta incluye oclusión mesial de la molar, overjet invertido, mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior, desviación de la línea media y apiñamiento dental
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Otros estudios han descrito menor ocurrencia, tal como44%,25% y 4% de los casos el paciente mostró en el reporte de este caso una morfología clásica palatina del SA. Su detección temprana es importante ya que el tratamiento adecuado por parte de los diferentes especialistas debe comenzar desde el momento del nacimiento. Es importante conocer las diferentes implicaciones que se han descrito en el aspecto sistémico de esta patología para correlacionar los signos y síntomas que se puedan presentar a lo largo del desarrollo del individuo afectado.
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Para los pacientes con este síndrome, la higiene dental puede resultar de mucha dificultad, por las deformidades en sus manos, por lo que se indican los cepillos eléctricos y enjuagues con flúor para facilitar estas acciones. La atención personal, incluidos los exámenes dentales frecuentes, eliminación de sarro y profilaxis, los tratamientos con flúor y los selladores dentales, ayudan a prevenir enfermedades bucales como la caries y la enfermedad periodontal.
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Es importante entender el concepto de manejo multidisciplinario de los pacientes con SA, ya que estos pacientes requieren un tratamiento y supervisión de especialistas en atención médica de por vida, así como por un equipo como el odontólogo general, Odontopediatría, ortodoncista, cirujano bucal y maxilofacial ya que a través de ellos la planificación para la atención integral de estos pacientes se puede lograr en una forma eficaz, obteniéndose de esta manera resultados excelentes desde el punto de vista funcional, estético y psicosocial.
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Conclusiones
La evaluación adecuada y las características clínicas son de suma importancia para el correcto diagnóstico y tratamiento de los pacientes afectados con este síndrome.
El manejo multidisciplinar de los pacientes con el síndrome de Apert, puede obtener resultados excelentes desde el punto de vista funcional, estético y psicosocial, que repercutirá en la mayoría de su calidad de vida.
Las características craneofaciales y dentales típicas, siguen siendo una condición médica importante con una morbilidad considerable. En el plan de tratamiento, el aspecto odontológico juega un papel importante para el manejo de enfermedades orales prevenibles como la caries dental y la enfermedad periodontal. La información y la motivación de los padres sobre la necesidad del tratamiento y el uso extensivo de métodos de prevención resulta de mucha relevancia para mantener el estado de salud de estos pacientes.
Ver Anexo
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