Anamnesis
Varón de 37 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acude a Urgencias en noviembre de 2011 por presentar dolor radicular que irradia a miembro inferior izquierdo de un mes y medio de evolución, que no cede a pesar de tratamiento médico prescrito por su médico de Atención Primaria. Aporta RM de columna dorsolumbar realizada ambulatoriamente el día anterior en la que se objetiva masa centrada en pedículo izquierdo de cuarta vértebra lumbar, que progresa hacia el saco tecal y lo desplaza, junto con una segunda lesión a nivel de la duodécima vértebra dorsal que no compremete el canal. Tras estos hallazgos, el paciente ingresa en el Servicio de Medicina Interna para el estudio de la lesión vertebral sugerente de metástasis de primario desconocido.

Exploración física
ECOG 1. Consciente y orientado. Normocoloreado, normohidratado. Eupneico en reposo. Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni organomegalias, no signos de irritación peritoneal, peristaltismo conservado. Extremidades inferiores: sin edemas, no hay signos de trombosis venosa profunda. Pulsos palpables y simétricos. Exploración neurológica: Glasgow 15. Pares craneales conservados, fuerza 5/5 en todos los grupos musculares, sensibilidad conservada sin nivel sensitivo. Marcha normal, no dismetrías. Reflejos osteotendinosos presentes. No hay signos de focalidad neurológica. Lassegue positivo a 45o en pierna izquierda. No presenta incontinencia de esfínteres.

Pruebas complementarias
• Bioquímica: glucosa 94 mg/dL; creatinina 0,90 mg/dL; proteínas totales 7,80 g/dL; calcio 10,30 mg/dL; bilirrubina total 0,50 mg/dL; GOT 26 U/L; GPT 31 U/L; GGT 34 U/L; LDH 584 U/L; PCR 11,6 mg/L; TSH 1,62 μUI/mL.
• Proteínas plasmáticas: proteínas totales 7,80 g/dL; b-2-microglobulina 1,52 μg/L; IgA 284 mg/dL; IgG 909 mg/dL; IgM 72 mg/dL.
• Hemograma: hemoglobina 15,7 g/dL; hematocrito 47,1%; VCM 87,2 fL; leucocitos 7.550 mL; 64,6% neutrófilos; 21,8% linfocitos; plaquetas 300.000 mL.
• TAC toracoabdominopélvica (noviembre de 2011): múltiples nódulos en ambos pulmones relacionados con enfermedad metastásica pulmonar sin derrame pleural. Masa renal derecha de 10 x 9 cm sin trombosis de vena renal y lesión lítica de 2,7 cm en cuerpo vertebral de T12. También se observa una lesión lítica con importante componente de partes blandas exofítico a nivel de pedículo de L4 que invade canal medular.

Diagnóstico
Carcinoma de células renales estadio IV (pulmonares, óseas).

Tratamiento y evolución
Ante estos hallazgos se inicia tratamiento con dexametasona y ácido zoledrónico por la afectación ósea y se contacta con el Servicio de Oncología Médica para valoración del paciente. Tras comentar el caso en Comité Multidisciplinar de Urología y de Neurocirugía, se decide realizar nefrectomía laparoscópica del tumor primario y cirugía descompresiva y artrodesis de la lesión metastásica lumbar por el alto riesgo de empeoramiento neurológico (por compresión) y la escasa sensibilidad esperada al tratamiento radioterápico.
Las cirugías fueron realizadas en dos tiempos por precisar distinto abordaje quirúrgico.
La pieza de nefrectomía fue informada como neoplasia de células claras con desdiferenciación, focos de intenso pleomorfismo nuclear y patrón pseudosarcomatoide mayor al 20%. Extensas áreas de necrosis.
Infiltración linfovascular. Ausencia de infiltración del hilio renal y grasa perirrenal. Índice de proliferación nuclear (Ki-67) entre 20-25%.
Tras ambos procesos realizados en diciembre de 2011, el paciente mantiene performance status, reevaluándose radiológicamente sin objetivar progresión, por lo que se planifica iniciar tratamiento radioterápico complementario, así como tratamiento sistémico con un inhibidor tirosincinasa. Pero a las dos semanas de cirugía de la columna, el paciente sufre una caída casual en su domicilio que provoca desplazamiento de la artrodesis realizada, fístula del líquido cefalorraquídeo y paraplejia secundaria por compresión, al desplazarse el material ortésico. Todo ello obliga a realizar una nueva intervención por el Servicio de Neurocirugía, en la que se objetivó buena fijación del sistema pero sin recuperación de la función neurológica. Presenta, además, fístula del líquido cefalorraquídeo y dehiscencia extensa de sutura de la herida, que obliga a colocar drenaje lumbar y a instaurar tratamiento antibiótico por sobreinfección del lecho quirúrgico (en cultivo del líquido cefalorraquídeo se aislan Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae). Durante el ingreso se realiza una TC para conocer la situación de la enfermedad, objetivándose progresión de las lesiones óseas con aparición de múltiples focos diseminados, así como aparición de derrame pleural y aumento de los nódulos pulmonares, aunque se visualiza disminución de la colección paravertebral sospechosa de fístula de líquido cefalorraquídeo.
El paciente había sufrido un importante deterioro clínico y una rápida progresión radiológica en las últimas semanas como consecuencia de su enfermedad de base y de las múltiples complicaciones sufridas.
Por todo ello, no se pudo iniciar el tratamiento sistémico inicialmente planificado y se optó por realizar exclusivamente tratamiento paliativo sintomático. El paciente finalmente fallece en marzo de 2012 a las 15 semanas del diagnóstico inicial.