RESUMEN
Se presenta el caso de una gestante de 23 semanas de gestación, que acude al servicio de urgencias por referir dolor abdominal de predominio en fosa iliaca derecha y estreñimiento desde hace dos días.
Tras ser valorada en consulta de urgencias obstétrica es dada de alta con analgesia y tratamiento laxante en domicilio.
Dos días más tarde vuelve a acudir a urgencias por el mismo motivo, siendo entonces ingresada para estudio por sospecha de obstrucción intestinal relacionado con síndrome adherencial, tras cirugía laparoscópica por endometriosis.
Durante el ingreso, el dolor mejora con analgesia intravenosa y medidas higienico-dietéticas.
Se realiza resonancia magnética, en la cual no se observan signos de complicación.
La paciente es dada de alta con analgesia, tratamiento laxante y otras medidas no farmacológicas para aliviar el estreñimiento.
Se deriva a la gestante a unidad de alto riesgo obstétrico.
El cuadro mejora notablemente tras finalización de la gestación a las 36 semanas mediante inducción del trabajo de parto.
PALABRAS CLAVE
Endometriosis, síndrome adherencial, gestación, estreñimiento, dolor abdominal.
OBJETIVOS
Revisar la etiología, actuación y tratamiento del dolor abdominal en mujeres gestantes.
Ampliar conocimientos para establecer pautas de actuación en urgencias obstétricas durante la práctica enfermera.
Establecer el papel de la matrona en el abordaje de la gestante con síndrome adherencial.
ABSTRACT
We present the case of a pregnant woman of 23 weeks’ gestation who came to the emergency department with abdominal pain predominantly in the right iliac fossa and constipation for two days.
After being evaluated in the obstetric emergency department, she was discharged with analgesia and laxative treatment at home.
Two days later, she returned to the emergency room for the same reason, and was admitted for a suspected intestinal obstruction related to adhesive syndrome after laparoscopic surgery for endometriosis.
During admission, the pain improved with intravenous analgesia and hygienic-dietary measures.
Magnetic resonance imaging was performed, in which no signs of complications were observed.
The patient is discharged with analgesia, laxative treatment and other non-pharmacological measures to relieve constipation.
The pregnant woman was referred to a high obstetric risk unit.
The condition improved markedly after completion of gestation at 36 weeks by induction of labor.
KEYWORDS
Endometriosis, adhesive syndrome, gestation, constipation, abdominal pain.
OBJECTIVES
To review the etiology, action and treatment of abdominal pain in pregnant women.
To broaden knowledge to establish guidelines for action in obstetric emergencies during nursing practice.
To establish the role of the midwife in the approach to the pregnant woman with adhesive syndrome.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Acude al servicio de urgencias de nuestro hospital, gestante de 23 semanas que refiere dolor abdominal  posteriormente a la ingesta de alimentos.
Refiere deposiciones hace dos días.
Después de informar al tocólogo de guardia, pasamos a la paciente a sala de observación  donde se descarta la presencia de dinámica uterina. Se recoge muestra de orina para comprobar que no existe infección del tracto urinario. Se canaliza vía venosa periférica en miembro superior izquierdo y se obtiene muestra venosa para analítica completa.
Administramos paracetamol 1gr intravenoso para alivio del dolor.
Tras la exploración ginecológica, la paciente es dada de alta a su domicilio con analgesia y tratamiento farmacológico para el estreñimiento.
A las 23 +2 semanas de gestación, acude nuevamente a servicio de urgencias describiendo el mismo proceso anterior.
En esta ocasión, la paciente es ingresada para estudio y observación.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
ANAMNESIS
Antecedentes familiares: madre cáncer de estómago.
Antecedentes personales:
-Grupo sanguíneo: B positivo.
-Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía, quistectomía bilateral por endometrioma, punción ovárica, anexectomía bilateral, nefrectomía derecha.
Antecedentes gineco-obstétricos:
FUR: 15/10/2021.
Fórmula obstétrica: G2A1
Peso: 77kg. Talla: 173cm. IMC: 25,75
No RAM.
Medicamentos durante el embarazo: complejo vitamínico.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Buen estado general. Consciente, orientada y colaboradora. Afebril, eupneica.
Abdomen: cicatriz de laparotomía. Blando y depresible. Molestia a nivel de fosa iliaca derecha, no signo de defensa.
Ecografía: feto en presentación cefálica. Actividad cardiaca positiva, movimientos fetales positivos. Líquido amniótico normal, placenta normoinserta.
Analítica:
-Hemoglobina: 12,1 g/dl.
-Hematocrito: 34,9%.
-Plaquetas: 236000.
-Bioquímica normal.
JUICIO CLÍNICO
Síndrome adherencial severo.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Vólvulo del colon.
Apendicitis.
Torsión ovárica.
Pancreatitis.
Cáncer colorectal.
EVOLUCIÓN
Durante el ingreso hospitalario, la paciente continúa con los mismos síntomas por los que acudió al hospital, pero aliviados por la analgesia.
Se realiza resonancia magnética sin contraste intravenoso, debido a la gestación. El informe radiológico es el siguiente:
Asas intestinales de calibre normal. No se aprecia líquido libre. No se observan colecciones.
Monorrena izquierda, presentando el riñón un diámetro longitudinal de 12cm. No se aprecian signos de ectasia de la vía urinaria. Suprarrenal izquierda normal. No se visualiza glándula suprarrenal derecha. Vejiga replecionada, sin alteraciones. En su vertiente anterior, se aprecia una imagen milimétrica, tubular, con intensidad de señal de líquido, que parece comunicar con la región umbilical; pudiendo tratarse de un remanente uracal. En cualquier caso, no presenta signos de complicación.
Vesícula biliar distendida, sin alteraciones. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. Bazo, páncreas e hígado sin alteraciones.
Cambios degenerativos L5-S1.Sin otros hallazgos asociados en las estructuras incluidas en el estudio.
Una vez obtenidos los resultados de la resonancia magnética, se explica a la paciente que no se aprecia patología intestinal; y que el cuadro que presenta parece deberse a un síndrome adherencial de la cirugía previa.
Tras realizar un plan de cuidados basados en la nomenclatura NANDA, NOC Y NIC de diagnósticos e intervenciones de enfermería;  se le recomienda continuar con dieta rica en fibra, ingesta abundante de líquidos,  tratamiento laxante y una hora de ejercicio físico apto para embarazadas.
Del mismo modo, se dan las herramientas y conocimientos necesarios para ello. En cuanto a la dieta se recomienda aumentar los alimentos de origen vegetal, cereales integrales y fruta.
En cuanto al ejercicio físico, se recomienda caminar mínimo 20 minutos diarios, natación o bicicleta estática.
Nos aseguramos de que la paciente conozca los signos y síntomas por los que acudir a urgencias; como sería el aumento o persistencia del dolor pese a analgesia pautada, estreñimiento de más de 2 días de evolución y/o presencia de vómitos.
Con estas recomendaciones, la paciente es dada de alta. Continuará con controles en consulta de alto riesgo obstétrico y se le aconseja acudir nuevamente a servicio de urgencias si dolor abdominal y/o estreñimiento a pesar del tratamiento pautado, o alguno de los signos y síntomas nombrados anteriormete.
La gestación es finalizada mediante inducción del trabajo de parto a las 36 semanas, debido a episodios de repetición; naciendo varón de 2890g mediante parto eutócico.
Los meses posteriores al parto, la gestante refiere una mejoría notable de la sintomatología anteriormente descrita.
DISCUSIÓN
El síndrome adherencial, es un conjunto de signos y síntomas debidos a la presencia de adherencias en la cavidad abdominal. Estas adherencias se producen debido a la formación de tejido cicatricial, normalmente a causa de  intervenciones quirúrgicas o infecciones.
Se considera una de las complicaciones principales de la cirugía abdominal. Del mismo modo, se estima que el 75% de las obstrucciones intestinales se deben a adherencias formadas tras una cirugía.
La obstrucción intestinal en la gestación tiene una incidencia de 1 de cada 16.000. La mayoría de los casos de obstrucción intestinal en el embarazo debido a casusas mecánicas, aparecen a partir de la semana 20 de gestación, ya que es el momento en el que el útero comienza a ocupar mayor espacio en la cavidad abdominal.
En el embarazo, este síndrome supone un diagnóstico complejo. Por un lado, debido a la multitud de diagnósticos diferenciales existentes ante el dolor abdominal en la gestante. Por otro, los cambios fisiológicos que se producen en la gestación, pueden distorsionar las imágenes obtenidas en diversas pruebas como la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear, entre otras.
El retraso de dicho diagnóstico, puede suponer en muchos casos, problemas graves y complicaciones para la mujer embarazada.
Por dicho motivo, es fundamental recoger detalladamente todos los datos en la historia clínica para que nos ayude a realizar un diagnóstico precoz e integral.
En este caso, la matrona tiene un papel fundamental durante el triaje en el servicio de urgencias obstétricas, por lo que debe conocer todas las posibles causas y complicaciones del dolor abdominal en la gestante para la temprana resolución del problema.
En el caso anteriormente descrito, cabe destacar también la importancia de la educación para la salud en cuanto a alimentación y ejercicio físico llevadas a cabo a través del plan de cuidados realizado por las enfermeras de la planta de obstetricia. Estas medidas junto con la analgesia, supusieron una gran mejoría en cuanto a la clínica de la paciente y su calidad de vida durante la gestación.
CONCLUSIONES
El dolor abdominal en la gestación, es uno de los principales motivos por los que las mujeres embarazadas acuden a los servicios de urgencias.
En la mayoría de los casos, son debidos a cambios fisiológicos de la gestación. Sin embargo, los casos graves de obstrucción intestinal, están asociados a una elevada morbimortalidad; causados, en gran parte, por la dificultad que supone establecer el diagnóstico.
Para realizar un diagnóstico de manera precoz y una acertada actuación; es necesario contar tanto con una histórica clínica detallada como con la prueba de diagnóstico por imagen más apropiada en cada caso.
Por otro lado, remarcar la importancia de contar con un equipo multidisciplinar.
La matrona, suele ser el primer profesional sanitario que ve a la gestante en los servicios de urgencias, por lo que se hace necesario recordar en este apartado, las principales causas de dolor abdominal en la gestante para una correcta actuación: apendicitis aguda, vólvulo del colon, torsión ovárica, Pancreatitis, cáncer colorectal, infección del tracto urinario, etc.
La causa más frecuente de dolor abdominal agudo de origen no obstétrico es la apendicitis aguda.
Una vez establecido el diagnóstico y tratamiento oportuno, se hace fundamental la elaboración de un plan de cuidados adaptado.
En el caso descrito, la educación para la salud en cuanto a alimentación saludable y ejercicio físico, mejoró notablemente la calidad de vida de la gestante; y por ende, su vivencia del embarazo.
Para terminar, remarcar que existe escasa bibliografía actual sobre el tema citado en relación a la embarazada, por lo que se hace necesario continuar estudiando al respecto.
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
caso clínico
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estreñimiento
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gestación
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parto
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síndrome adherencial
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