Antecedentes personales
Varón de 30 años, actualmente, que comienza con lumbalgia en septiembre de 2013 y es diagnosticado a los 25 años de un tumor neuroendocrino grado 1 renal pT3N0. Sin antecedentes de interés. Se somete a nefrectomía radical y sufre recaída, dos años después, a nivel vertebral y hepático, por lo que inicia tratamiento con lanreótido durante cuatro ciclos con empeoramiento óseo y hepático. En noviembre de 2015, se añade everolimus con mala tolerancia hematológica. En mayo de 2016, se produce mal control de dolor a nivel vertebral, cambiando everolimus por capecitabina y temozolomida.

Motivo de consulta
En febrero de 2017, el paciente acude a nuestro centro y tras realizar octreoscan que resultó positivo, se decide tratamiento con lutecio, previa extracción de progenitores hematopoyéticos, pasando de precisar 580 mg diarios de morfina vía oral a encontrarse asintomático.

Pruebas complementarias y diagnóstico
En enero de 2014, se realiza nefrectomía radical izquierda de tumor neuroendocrino bien diferenciado renal T3 N0 con trombo en vena renal que finaliza a 2 cm de la cava. En la pieza quirúrgica se observaba lesión tumoral de 11,5 x 10 x 9,5 cm, sin invasión de la cápsula renal. El análisis de la lesión tumoral resultó:
- Positivo para: sinaptofisina, enolasa, CD99 y CK AE1/AE3.
- Negativo para: CK7, Ck20, CD45, CK20, WT1, TTF1, CD56 y cromogranina.
- Índice proliferativo (Ki67): inferior al 1%. PET postquirúrgico sin captaciones patológicas, con nódulo de Schmorl en D12; octreoscan negativo y estudio de hormonas suprarrenales normal. Se realiza seguimiento sin evidencia de enfermedad hasta que comienza, en junio de 2015, con dolor paravertebral dorsal y lumbar, objetivándose, en TAC, metástasis vertebrales dorsales, lumbares y hepáticas múltiples, teniendo un octreoscan positivo en lesiones hepáticas. Cromogranina en rango normal en todo momento.

Tratamiento y evolución
En julio de 2015, el paciente inicia tratamiento con lanreótido. Tras cuatro meses con el mismo se produce progresión hepática y ósea, por lo que se añade everolimus en noviembre de 2015. Se precisa disminución de dosis de este fármaco por pancitopenia. El paciente muestra enfermedad estable por imagen, aunque podría tratarse de una progresión a nivel medular no diagnosticada. En mayo de 2016, el paciente presenta toxicidad a everolimus y se inicia tratamiento con capecitabina- temozolomida, manteniendo lanreótido. En febrero de 2017, se detecta progresión de la afectación hepática, con aumento del tamaño de varios nódulos y otros de nueva aparición; los de mayor tamaño tienen unos 8,5 y 6,8 cm. Existen múltiples metástasis óseas líticas y algunas blásticas en la práctica totalidad del esqueleto, algunas de ellas han crecido y otras presentan transformación blástica. Ante la progresión tumoral se suspende el tratamiento con temozolomida y capecitabina. Tras desestimar más tratamiento activo en su centro de origen, acude a nuestro hospital con muy mal control del dolor óseo, EVA de 10 en reposo a pesar de tomar 200 mg de morfina diarios. Se decide ingreso con infusión continua de morfina a 8 mg/h y sedaciones transitorias. Se solicita octreoscan que objetiva depósito patológico en todo el esqueleto central, parrilla costal bilateral y región proximal de ambos húmeros y fémures, además de múltiples metástasis hepáticas que se comportan, algunas, como hipercaptadoras y otras como hipocaptadoras (necrosis), así como adenopatías retroperitoneales. Con estos resultados, se presenta el caso en el Comité Multidisciplinar con participación de los siguientes Servicios: Servicio de Medicina Nuclear, Hematología, Radiología y Oncología Radioterápica, decidiendo tratamiento con lutecio. Dado que el paciente ya presentaba pancitopenia leve, se decide realizar biopsia de médula ósea (BMO) y movilización con recogida de progenitores hematopoyéticos, previendo una posible mielotoxicidad grave posterior. El 27 de marzo de 2017, el resultado de BMO reveló médula hematopoyética infiltrada masivamente por un carcinoma neuroendocrino. Del 4 de mayo de 2017 al 25 de octubre de 2017, el paciente recibe cuatro dosis de lutecio (Lu-177) 200 mCi (7400 MBq), con infusión de aminoácidos para la protección renal, con muy buena tolerancia. Se detecta leve mielotoxicidad sin otros efectos secundarios (2.700 leucocitos/ μl; 100.000 plaquetas/μl). Desde entonces, el paciente permanece con un ECOG PS 0 y no precisa analgesia.
En enero de 2018, mediante TAC, se detecta progresión franca de la afectación hepática y ósea; la gammagrafía con octreótido muestra enfermedad estable.