Anamnesis
Varón de 19 años, sin factores de riesgo cardiovascular, sin enfermedades de interés. Consumidor ocasional de alcohol y cannabis. Acude a consultas externas de Neurología derivado por su médico de Atención Primaria por cuadros de pérdida de consciencia de alrededor de un minuto de duración, con contracciones musculares generalizadas y mordedura de la lengua. No hay relajación de esfínteres ni memoria de lo ocurrido. Recuperación posterior espontánea, rápida y con mínima desorientación. Se realiza un primer estudio con resonancia magnética (RM) y electroencefalograma (EEG) dentro de la normalidad, sin apreciarse actividad epileptiforme. Se decide no poner tratamiento y el paciente es citado al año para revisión. Al año acude a consultas de nuevo, refiriendo que ha sufrido varias crisis en este periodo, de las mismas características, a veces coincidentes con el consumo de alcohol y cannabis. Se realiza un nuevo EEG, en privación de sueño, observándose actividad fronto-rolándica derecha con difusión homo y contralateral, evidenciado durante la vigilia, la hiperventilación, la fotoestimulación y el sueño.

Examen físico
Consciente, orientado y colaborador. Buena coloración de piel y mucosas. Adecuado estado de nutrición e hidratación. Hemodinámicamente estable. Tensión arterial 140/64 mmHg, frecuencia cardiaca 85 lpm. Auscultación cardiaca: tonos puros y rítmicos sin soplos a buena frecuencia. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos. Abdomen sin hallazgos. Miembros inferiores sin edemas, con pulsos pedios presentes y simétricos. Exploración neurológica: sin hallazgos de interés.

Tratamiento
El paciente es diagnosticado de epilepsia generalizada tónico-clónica y comienza tratamiento con levetiracetam 500 mg, un comprimido cada 12 horas.

Evolución
Con el tratamiento prescrito, el paciente permanece estable, con buen cumplimiento terapéutico, disminuyendo el número de episodios. A los 2 años de comenzar el tratamiento se decide realizar un nuevo EEG de control. Durante la realización de la prueba presenta un episodio de mareo subjetivo con caída de cabeza y desconexión del medio acompañado de sacudidas musculares, de segundos de duración, que se traduce en el EEG por un enlentecimiento generalizado en rango delta a causa de una asistolia, objetivada en el registro electrocardiográfico, de 13-14 segundos de duración, precedido por una bradicardia progresiva, con posterior recuperación espontánea y leve desorientación. El paciente es derivado al Servicio de Urgencias, donde ingresa primero en Recuperación y posteriormente pasa a la Unidad de Enfermedades Coronarias. Durante el ingreso permanece asintomático en todo momento, sin repetición del episodio. El paciente es diagnosticado de síncope por paro sinusal y se decide la implantación de un marcapasos definitivo DDDR, siendo dado de alta a los pocos días. Tras lo ocurrido, el paciente es revisado en consultas externas de Neurología, donde se atribuyen los episodios de pérdida de consciencia a la patología cardiaca, pero sin poder descartar el origen epiléptico por la actividad paroxística detectada en el estudio EEG. Se decide mantener el tratamiento con levetiracetam hasta la revisión en un año, para la realización de un nuevo EEG y decisión terapéutica final. Al año, el paciente permanece asintomático y se realiza un nuevo EEG, que resulta normal, sin apreciarse actividad paroxística. Se retira el tratamiento antiepiléptico. Desde entonces, el paciente no ha vuelto a presentar nuevos síncopes ni episodios epilépticos, continúa con seguimiento en la Unidad del Ritmo con correcto funcionamiento del marcapasos.

Pruebas complementarias
• Primer EEG (2008): registro de vigilia con actividad fundamental dentro de la normalidad.
• RM (2008): mínimo quiste mucoso en la pared lateral del seno maxilar izquierdo. Resto del estudio dentro de la normalidad.
• Segundo EEG, en privación de sueño (2009): actividad fundamentalmente normal, actividad fronto-rolándica derecha con difusión homo y contralateral, evidenciando durante la vigilia, la hiperventilación, la fotoestimulación y el sueño.
• Tercer EEG de control (2011): registro de vigilia con actividad fundamental dentro de los valores normales. Episodio de asistolia de 14 segundos de duración traducido por enlentecimiento generalizado del trazado electroencefalográfico de aproximadamente 6-7 segundos. Durante la realización del electroencefalograma se produce una bradicardia progresiva que desencadena en asistolia. Mientras dura la asistolia encontramos un enlentecimiento generalizado en rango delta de trazado, con posterior recuperación espontánea.
• Electrocardiograma al ingreso en la Unidad de Enfermedades Coronarias (2011): Ritmo sinusal a 80 lpm. Eje 60o. QRS normal. No alteraciones del segmento ST ni de la onda T. No imagen de bloqueos.
• Último EEG de control (2013): registro de vigilia con actividad fundamental dentro de los valores normales, no se registra actividad paroxística, asimetrías, ni otras anomalías de significación patológica.

Diagnóstico
En un primer momento, el paciente es diagnosticado de epilepsia generalizada tónico-clónica, cambiando finalmente a síncopes convulsivos por paro sinusal tras observar el episodio de asistolia durante el EEG.