Presentamos el caso de una mujer de 69 años que acudió a Urgencias por fiebre y deterioro general. Entre sus antecedentes personales destacaba trastorno bipolar en tratamiento con valproato sódico de liberación retardada 500 mg/12 h, quetiapina 150 mg/día, y paliperidona intramuscular de liberación retardada 100 mg mensuales. Sus familiares referían un cuadro febril de bajo grado (máximo 38 oC) de 2 semanas de evolución, junto con deterioro funcional con progresiva postración y dependencia para las actividades básicas de la vida diaria. A su llegada se encontraba normotensa y afebril, consciente pero desorientada en tiempo, con discurso incoherente en ocasiones, pero sin datos de focalidad neurológica o infecciosa, ni signos meníngeos. En una analítica urgente destacaba la presencia de leucocitosis (leucocitos 18.480/μL con neutrófilos 80 %), fracaso renal agudo (creatinina 1,52 mg/dL), hipernatremia leve (148 mmol/L), y moderada elevación de proteína C reactiva (110 mg/dL). Una radiografía de tórax no mostró hallazgos de interés. Una TC de cráneo reveló un infarto lacunar antiguo en la cápsula externa derecha, junto con atrofia córtico-subcortical. Se realizó una punción lumbar, obteniéndose líquido de características normales.
Se ingresó en planta de Medicina Interna para continuar estudio, iniciándose tratamiento empírico con ceftriaxona. La paciente persistió bradipsíquica, desorientada en espacio y tiempo, con apraxia ideomotora, hipomimia, limitación de movimientos de la musculatura extraocular, rigidez en rueda dentada y bradicinesia simétricas, y reflejos osteotendinosos disminuidos. Se repitió la punción lumbar obteniéndose nuevamente líquido de características normales. Se consultó el caso con Neurología quienes consideraron que presentaba, por un lado, parkinsonismo de probable origen farmacológico, y por otro encefalopatía difusa de probable origen tóxico-metabólico, recomendando iniciar tratamiento con biperideno. Se amplió el estudio con niveles plasmáticos de valproato, que estaban por encima del rango terapéutico (28,8 μg/mL), y de amonio, que se encontraban francamente elevados (86 μmol/L). Se suspendió el valproato, se inició tratamiento con lactulosa, y se solicitó estudio de hepatopatía (ecografía, serologías víricas, autoinmunidad, α1-antitripsina, ferritina, cobre y ceruloplasmina) que resultó negativo. La paciente presentó una progresiva mejoría clínica, paralelamente al descenso paulatino de los niveles de valproato y amonio, confirmándose el diagnóstico de encefalopatía hiperamoniémica por valproato.