RESUMEN
Varón de 88 años, es  trasladado en ambulancia  acompañado por su hija,  al servicio de urgencias  por presentar deterioro del estado general desde hace dos días con fiebre y disnea. Fue dado de alta del hospital hace seis días.
Se decide ingreso en planta de Medicina Interna
La neumonía es una enfermedad inflamatoria que afecta a los pulmones. Aunque puede afectar a cualquier grupo de población, la neumonía en los ancianos tiene más prevalencia que en grupos de mediana edad  El alcance de la enfermedad dependerá de la existencia de factores de riesgo y del diagnóstico temprano, poniendo en marcha un tratamiento adecuado
Palabras clave:
Neumonía, anciano, tratamiento.
ABSTRACT
An 88 year old male acompanied by his daughter was trasferred by ambulance to the emergency departament due to a deterioration in his general condition for two days with fever and dyspnea. He was released from the hospital six days ago.
It is decided to enter the internal medicine plant
Pneumonia is an inflammatory disease that affects the lungs. Although it can affect any ppulation group, pneumonia in the elderly is more prevalent tan in middle-aged groups. The extent of the disease will depend  on the existence of risk factors and early diagnosis, starting appropriate treatment.
Keywords:
pneumonia, elderly, treatment.
INTRODUCCION DEL CASO
La infección por coronavirus   conocida como COVID-19, cursa habitualmente de forma asintomática  o con síntomas. Los más frecuentes: (fiebre, cefalea, astenia y tos seca.)Las formas más graves que afectan principalmente a  personas de edad avanzada, se manifiestan por afectación de la función respiratoria .El cuadro clínico grave más frecuente  es la neumonía vírica  precisando tratamiento hospitalario, incluso usando soporte respiratorio en los casos más severos. (Síndrome de distres respiratorio agudo)
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Ángel, varón de 88 años, acude a urgencias por presentar desde hace dos días disnea y fiebre (37,8º).Fue dado de alta del hospital desde hace seis días.
EXPLORACION GENERAL  DEL PACIENTE  EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Frecuencia cardiaca : 100 latidos por minuto
Saturación 88% basal, presentando trabajo respiratorio.
Temperatura 38,2ºC.
Tensión arterial : 111/73
Frecuencia respiratoria 19 respiraciones por minuto
Glucemia capilar 108 mg/dl
Después de la exploración general, realizada por el facultativo,  se administra  atrovent y pulmicort  nebulizados, actocortina 200 mg intravenosa, y paracetamol de 1 gramo intravenoso, por orden médica.
Se colocan gafas nasales a dos litros y medio de oxígeno .Manteniendo saturaciones entre 91%  y 94%.
Se  realiza test de antígenos, dando como resultado POSITIVO.  Se toman medidas preventivas
ANTECEDENTES PERSONALES
Alzheimer
Parkinson
Hipertensión
Hiperuricemia , con ataques de gota
Depresión
Arritmia cardiaca por fibrilación auricular
MEDICACION HABITUAL
Elliquis 5 mg
Tardyferon 80 mg
Paracetamol 1 gramo
Sinemet 25/250 mg
Escitalopram 10 mg
Memantina 20 mg
Valsartan 160 mg
EXPLORACION FISICA
AC: enmascarado por ruidos respiratorios
AP: roncus abundantes crepitantes en ambas bases.
Abdomen: anodino
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ECG
Analítica sanguínea: bioquímica: glucemia 110, urea 54, creatinina 0,69, Na 142, K 4,2, Cl 108, FG 96. Hemograma; leucos 15400, Hb 12,7,  plaquetas 168000. Coagulación : act protrom 40% , INR 2,13 , dímero D 437 ,
Gasometría arterial tras colocación de oxigenoterapia: saturación 94%, p02 69, Pco2 36.
Antígeno COVID : POSITIVO
RX tórax: se observa tenues infiltrados alveolares, campo medio y base derecha.
Se decide ingreso hospitalario en planta de medicina interna para continuar con el tratamiento. Por orden medica  no precisa monitorización en la planta.  El paciente se encuentra en dieta absoluta  y reposo en cama. Se administra oxigenoterapia para mantener saturaciones por encima de 94%.
A su llegada a la planta, procedente de urgencias, paciente se encuentra tranquilo, reactivo. Ingresa en habitación con aislamiento estricto.
Dependiente para todas las actividades de la vida diaria.
Facultativo levanta la orden de dieta absoluta y reposo en cama. Se puede levantar a sillón y pauta dieta triturada  con líquidos con espesantes.
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
:
neumonía por infección coronavirus
VALORACION DE ENFERMERIA
NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
El paciente presenta roncus  y crepitantes en ambas bases .En  radiografía de tórax se perciben  tenues infiltrados alveolares en campo medio y base derecha.
Se escuchan secreciones abundantes que el propio paciente es incapaz de expectorar. Tos productiva y disnea.
Saturación basal 88%, se colocan gafas nasales a dos  litros por minuto. Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:
El paciente toma las  comidas trituradas y  bebe líquidos con espesante. Precisa la ayuda de su mujer, ya que el paciente es totalmente dependiente.
Tuvo varios ingresos por  neumonía por broncoaspiracion.
ELIMINAR POR TODAS LAS VIAS CORPORALES:
Presenta estreñimiento  desde hace cuatro años. En domicilio uso de laxantes.
4 NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
El paciente presenta  debilidad generalizada.  Se levanta  a sillón con ayuda de varias personas, supervisado en todo momento, realizando cambios posturales.
Imposibilidad de andar y mantener la postura adecuada por el mismo. Uso de silla de ruedas en domicilio.
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:
Necesidad no alterada. Duerme bien.
6 NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
Dependiente  para esta necesidad, precisa ayuda para vestirse y desvestirse.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO LA TEMPERATURA AMBIENTAL
Necesidad alterada .Presenta  febrículas desde su ingreso 37,8. ºC.-38,3ºC.
NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Portador de vía periférica en mano derecha.
No es capaz de mantener su higiene corporal, totalmente dependiente.
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS
Sin alergias medicamentosas conocidas.
A ratos  sensación de malestar, cansado.
10 NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMAS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES TEMORES U OPINIONES:
Necesidad alterada. Incapaz para comunicarse verbalmente  debido a la enfermedad degenerativa que presenta,  lo hace a través  de gestos faciales  y  respondiendo a ordenes sencillas con la mirada.
NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO ON LOS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:
Católicos tanto el paciente como su mujer  que lo acompaña en todo momento
NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACION
Incapacidad de realización
NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Mientras está sentado en sillón, le gusta ver la tele con su mujer.
NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR, O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL, Y A USAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:
Incapacidad de realización.
Se procede a la realización de un plan de cuidados por parte de enfermería
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
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NANDA
: estreñimiento: (00011) relacionado con actividad física insuficiente, cambios ambientales recientes, estrés emocional, manifestado por cambios en el patrón intestinal, disminución de la frecuencia de deposiciones y sonidos intestinales hipoactivos.
NOC
: hidratación (0602), control de síntomas (1608), eliminación intestinal (0501)
NIC
: manejo intestinal (0430)
Actividades a realizar por parte de enfermería:
Controlar los movimientos intestinales incluyendo la frecuencia , consistencia , forma , volumen y color si procede
Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales
Observar si hay sonidos intestinales
Obtener un estimulante para las heces si procede
Observar si hay signos  y síntomas de diarrea , estreñimiento o impactación
NIC:
manejo del estreñimiento / impactación (0450),
Actividades a la hora de realizar enfermería
Administrar enema o la irrigación cuando proceda
Consultar con el medico acerca del aumento o disminución de la frecuencia de sonidos intestinales
Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
NIC:
alimentación (1050)
Actividades a realizar enfermería
Acompañar la comida con agua si es necesario
Animar a los familiares para que alimenten al paciente
Evitar distraer al paciente durante la deglución
Facilitar la higiene bucal después de las comidas
Realizar la alimentación sin prisas , lentamente
NANDA:
Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031), relacionado con retención de secreciones, manifestado por sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores, crepitantes, roncus), tos infectiva
NOC:
control de la aspiración (1918)
NOC: estado respiratorio, permeabilidad vías aéreas (0410)
Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias
Ausencia de aspiración
NIC:
Manejo de las vías aéreas  (3140)
Actividades a realizar enfermería:
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible
Administrar broncodilatadores si procede
Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
NIC:
oxigenoterapia (3320)
Actividades a realizar enfermería
Administración de oxígeno suplementario según ordenes
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia ( pulxioximetro , gasometría arterial ), según corresponda
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
NIC:
Aspiración de secreciones (3160)
Actividades a realizar enfermería
Utilizar equipo desechable estéril para cara procedimiento de aspiración de la vía aérea
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas
Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente
NANDA
Hipertermia (00007), relacionado con enfermedad, manifestado por aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal
NOC:
termorregulación (0800)
Ausencia de cambios de coloración cutánea
Tiritona con frio
Hidratación adecuada
Comodidad térmica referida
NIC:
administración de la medicación (2300)
Actividades a realizar por enfermería
Seguir las cinco reglas correctas a la hora de administrar la medicación
Verificar la receta o la orden de la medicación antes de administrar el fármaco
Observar la fecha de caducidad de los fármacos
NIC:
tratamiento de la fiebre (3740)
Actividades a realizar enfermería:
Monitorizar todos los signos vitales frecuentemente
Administrar antipiréticos si está indicado
Ajustar temperatura ambiente a la necesidad del paciente
Favorecer la ingesta nutricional y de líquidos adecuadamente
NANDA:
Riesgo de aspiración (00039) relacionado con disminución del nivel de conciencia, deterioro de la capacidad para deglutir.
NOC:
Control de la aspiración (1918)
NIC:
Control vías aéreas (3140)
NIC:
precauciones para evitar la aspiración (3200)
Actividades a realizar por enfermería
Vigilar el nivel de consciencia , reflejo tusígeno , reflejo nauseoso , y capacidad deglutoria
Mantener el cabecero de la cama elevado 30-45 minutos después de las comidas
Mantener el equipo de aspiración disponible
Colocación erguida a más de 30 grados (alimentación por sondaje nasogástrico) a 90 grados o lo más incorporado posible.
Vigilar la capacidad de deglución
Utilización de espesantes
Alimentación en pequeñas cantidades para evitar
NOC:
estado de la deglución (1010),
controlar las secreciones orales
capacidad para limpiar la cavidad oral ,
ausencia de atragantamientos, tos o nauseas.
NIC:
Ayuda en el autocuidado: alimentación (1803)
Actividades a realizar por enfermería
ayudar a la persona en las actividades de la alimentación fomentando la independencia
facilitar los recursos necesarios para la alimentación
EJECUCION
Se explica a familiar (mujer) todas las actividades que realiza enfermería al paciente, llevando a cabo nuestro plan de cuidados.
MEDICACION DURANTE INGRESO HOSPITALARIO
.
-Lansoprazol 30 mg, un comprimido en desayuno
-Apixaban 5 mg, un comprimido en desayuno y cena
-Dexametasona 8 mg  intravenosa, en desayuno. Disminuyendo dosis gradualmente
– Paracetamol 1 gramo, cada ocho horas si precisa
– Levodopa / carbidopa 250/25 mg (Sinemet), un comprimido cada seis horas.
– Escitalopram 10 mg, un comprimido en desayuno
– Nebulizaciones de atrovent (Bromuro de Ipatropio) 500 mcg   y Mesna  600 mg cada doce horas.
– Rendesivir: cinco  dosis. , una vez al día.
– Movicol: 1 sobre en merienda  y enema si precisa.
-Valsartan 160 mg: un comprimido en desayuno
-Ebixa 20 mg, un comprimido en desayuno.
EVALUACION Y CONCLUSION DEL CASO CLINICO.
El paciente ha permanecido ingresado en la unidad de medicina interna, con aislamiento estricto por infección de coronavirus, test de antígeno positivo a su ingreso. Las visitas al paciente, no han sido restringidas debido a la dependencia total que presenta. Ha estado acompañado por su mujer durante el ingreso hospitalario
A su llegada a planta ha precisado tratamiento, y la administración de nebulizaciones para movilizar secreciones. En los primeros días de su ingreso  se han registrado bajadas de saturación hasta  un 86%, teniendo que aumentar la oxigenoterapia puntualmente e incluso aspirar secreciones al paciente cuando ha precisado,
Se administró tratamiento con Rendesivir  intravenoso, con un total de cinco dosis, con el cual  y junto con el resto de medicación pautada se ha apreciado notable mejoría.
El paciente se encuentra mejor, orientado en todo momento, no presenta disnea ni trabajo respiratorio .Han disminuido los ruidos y secreciones, radiografía   tórax de control, presenta mejoría.
Se realiza PCR  de nuevo para  poder desaislar al paciente, dando como resultado POSITIVO con CT de 35. Se mantienen medidas preventivas.
Finalmente facultativo procede a dar el alta hospitalaria, requiriendo aislamiento domiciliario durante los próximos días.
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