ABORDAJE DE UNA MUJER DE 52 AÑOS CON FIEBRE Y BOCIO

RESUMEN

Motivo de consulta
Dolor en región paratiroidea y fiebre vespertina.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente de 52 años, sana, con fiebre de hasta 38.3º desde hace un mes. Refiere dolor en región paratiroidea bilateral con sensación de masa en cara anterior del cuello. Exploración física: Normal con dolor a la palpación de bocio en cara anterior de cuello, más doloroso en lado izquierdo.

Pruebas complementarias:
Ecografía de cuello: Tiroides con aumento de tamaño de forma difusa e hipoecogénico.
Gammagrafía tiroidea: Ausencia casi completa de captación. Compatible con tiroiditis subaguda.
PAAF guiada por eco: tiroiditis subaguda de Quervain.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Familia nuclear en la etapa IV normofuncional.
Fue derivada a la consulta de endocrinología por la no mejoría con AINEs y mucolíticos. Diagnóstico: Tiroiditis subaguda de Quervain.
Diagnóstico diferencial: Tiroiditis subaguda de Quervain. Enfermedad de Graves. Tiroiditis silente. Cuadro catarral.

Plan de acción y evolución
Tratamiento: Indometacina y corticoides.
Actualmente se encuentra en fase de descenso de dosis corticoidea, con mejoría clínica.

Conclusiones
Es importante el seguimiento en esta paciente desde Atención Primaria por la posible evolución tanto a hiper como hipotiroidismo. Necesitando así tratamiento tiroideo si fuera preciso.

Palabras clave
Thyroiditis, Goiter, Thyroiditis Autoimmune.

CASO COMPLETO

Resumen
Se inicia el estudio de una mujer de 52 años con fiebre desde hace un mes de tipo vespertina y dolor en región paratiroidea bilateral.

Se decide el estudio del caso detectado en consultas a demanda por no ser un proceso muy frecuente (2.9% de los casos de enfermedad tiroidea, aunque sí constituye la principal causa de dolor tiroideo). Además de por la importancia de prever una posible evolución hacia hiper e hipotiroidismos en un futuro próximo tras el tratamiento.
Caso clínico
Paciente femenina de 52 años con fiebre de hasta 38.3º desde hace un mes de tipo vespertina acompañada de escalofríos. Dolor en región paratiroidea bilateral, más acusado en zona izquierda. Refiere notar sensación de masa en la cara anterior del cuello, con dolor a la palpación. Comenta también la presencia de esputos amarillentos desde hace una semana, sin dolor torácico ni disnea. Niega anorexia y pérdida de peso.

Antecedentes personales
Sin enfermedades ni alergias medicamentosas conocidas. Fumadora de tres cigarrillos/ día. Sin otros hábitos tóxicos. Apendicectomía en 1980.

No se conocen otros factores de riesgo. La paciente sigue cribado de carcinoma de cérvix y mama, sin alteraciones hasta la actualidad. Trabaja como celadora en el hospital.

En la figura 1 se puede observar el genograma familiar de la paciente. Siguiendo un orden y metodología en su lectura, se puede comprobar que se trata de una familia nuclear con parientes próximos. Su Ciclo Vital Familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa IV o Contracción. Para evaluar la función familiar se utilizó el test de Apgar familiar, con una puntuación de nueve puntos, lo que corresponde a una familia normofuncional.

Su madre tiene 85 años, está muy unida a ella proporcionándole apoyo afectivo. Como acontecimientos vitales estresantes en su vida (según la escala de Holmes y Rahe), destacan el fallecimiento de su padre el pasado año por cáncer de páncreas, el diagnóstico reciente de la enfermedad de Alzheimer de su madre y el abandono del hogar por motivos laborales de su primogénito.

Antecedentes familiares
Hermano pequeño con cuadro clínico similar desde hace dos semanas, pendiente de valoración por Médico de Atención Primaria. Padre fallecido por carcinoma de páncreas. Madre con Alzheimer. Sin otros antecedentes de bocio ni otros relevantes.

Seguimiento
En sus visitas al centro de salud, se le realizó una exploración completa por aparatos y sistemas. Destaca la palpación de bocio doloroso en cara anterior del cuello, más acusado en lado izdo. Sin adenopatías dolorosas. Faringe algo hiperémica, con restos de moco en cavum.
Como parte del plan de actuación, se solicitó hemograma y analítica completa, los cuales fueron normales, hormonas tiroideas normales, anticuerpos antitiroglobulina positivos y PCR elevada. Radiografía de tórax normal. Ante la clínica y los valores alterados en las analíticas, se solicitó una ecografía de cuello. Se pautó tratamiento con metamizol y acetilcisteina a la espera de resultados.

En la ecografía de cuello se visualizó una imagen hipoecogénica mal delimitada de 2cm con leve vascularización interna, lo que pudiera sugerir una tiroiditis (posiblemente subaguda granulomatosa). Dados los resultados, se derivó a las consultas de endocrinología para seguimiento radiológico y analítico. Un mes después se repitió la ecografía de cuello visualizándose imágenes pseudonodulares dispersas, correspondiente a enfermedad tiroidea difusa (probable tiroiditis), con progresión de los cambios respecto a ecografía previa.
A continuación se solicitó una gammagrafía tiroidea donde se visualizó una ausencia casi completa de captación del radiofármaco compatible con la sospecha diagnóstica de tiroiditis subaguda.

La Punción Aspiración con Aguja Fina realizada mostró hallazgos muy sugerentes de tiroiditis subaguda de Quervain, aunque el material obtenido era escaso. El resto de pruebas solicitadas como hemocultivos y serologías fueron normales.

Desde endocrinología se pautó tratamiento con indometacina 25mg/ 8h, con diagnóstico de tiroiditis subaguda de Quervein. La evolución fue tórpida, con evolución hacia hipertiroidismo y con mala respuesta a AINEs. Dado que ha seguido tratamiento con indometacina con escasa respuesta se prescribió desde endocrinología pauta de corticoides: prednisona 30mg durante 10 días, con posterior pauta descendente.

Evolución
Actualmente la paciente se encuentra en fase de descenso de dosis corticoidea, con mejoría clínica. Afebril y sin dolor. Pendiente de analíticas de control por parte de su médico de Atención Primaria para control evolutivo del eutiroidismo con posible progresión a hipotiroidismo.

Conclusiones
La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia del seguimiento de los pacientes, en este en concreto por la posible evolución tanto a hiper como hipotiroidismo.

Desde el punto de vista práctico en Atención Primaria es interesante el seguimiento de la paciente para valora las alteraciones futuras de las hormonas tiroideas, así como detectar precozmente tanto hiper como hipotiroidismos secundarios.

Es básica la escucha activa de los datos objetivos y subjetivos que cuente el paciente. Hacerlo partícipe de las decisiones diagnósticas y terapéuticas. Tener presente sus opiniones y expectativas.

El entorno socio- familiar juegan un papel fundamental. La relación con la familia por parte del médico de Atención Primaria debe de ser buena, pueden servir de apoyo a la paciente. Se tienen también en cuenta a la hora de pactar el tratamiento, negociaciones de planes de actuación y tomas de decisiones futuras. No hay que olvidar el impacto que puede estar ejerciendo la enfermedad sobre la misma y tener en cuenta sus peticiones y preocupaciones.

Adecuada y responsable petición de pruebas complementarias. Teniendo en cuenta los riesgos-beneficios de las mismas.