Antecedentes e historia clínica actual
Se presenta el caso de un paciente de 69 años, jubilado, exfumador de tres paquetes de cigarros al día con un consumo tabáquico acumulado de 90 paquetes-años. Niega consumo de alcohol. Antecedentes de hipertensión arterial estando bien controlado con dos fármacos, enalapril 5 mg y manidipino 10 mg. Además, EPOC grado II de la GOLD en tratamiento con budesonida/formoterol 320/ 9 mcg e ipratropio a demanda. Fue diagnosticado en otro centro de arteritis de la temporal con biopsia no concluyente y polimialgia reumática hace 15 años, tras un ingreso prolongado por fiebre y pérdida de peso, recibiendo durante 10 años tratamiento con esteroides y acompañándose de aporte de calcio. En estos momentos, lleva más de tres años sin tomar dichos tratamiento. Buena calidad de vida e independiente para las ABVD. A través de una analítica rutinaria, en enero de 2014, se objetiva alteración de la función renal con creatinina de 2,4 mg/dl y una hipercalcemia de 11,5 mg/dl. La última analítica de la que disponemos del paciente es de dos años previos, y en ella, se presenta una función renal normal e iones dentro de los límites. En la anamnesis, refiere pérdida de peso de más de 15 kg en el último año y parestesias en miembros inferiores que han aparecido aproximadamente en el último mes. También, describe poliuria de larga evolución, con nicturia llamativa y otros síntomas inespecíficos como fiebre intermitente, artralgias e hiporexia intermitente. Niega consumo de suplementos cálcicos o vitaminas. En las analíticas realizadas en las consultas de revisión, se observó un empeoramiento de la función renal que llevó a cifras de 3.82 mg/dl y un calcio en ascenso con cifras de hasta 12,5 mg/dl corregido con proteínas totales que se correlacionaba clínicamente con cierta confusión desde el punto de vista neurológico. Es por eso, que se decide el ingreso en planta para tratamiento de la hipercalcemia con intensa sueroterapia y completar el estudio, en agosto de 2014.

Exploración física
A su ingreso, el paciente presenta funciones superiores conservadas, orientado en tiempo y espacio y conversa con lenguaje fluido y coherente. Normohidratado y bien perfundido. Eupneico, afebril e hipertenso con cifras de 150/95 mmHg. No adenopatías cervicales, supraclaviculares ni axilares. Auscultación cardiopulmonar, tonos rítmicos a 78 lpm, no soplos ni extratonos y murmullo vesicular disminuido levemente de forma generalizada sin auscultarse otros ruidos patológicos. No soplos carótideos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos conservado. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
Previo al ingreso y durante el mismo se realizó una batería de pruebas complementarias antes de llegar al diagnóstico. Diversas analíticas en la que llamó la atención la alteración de la función renal y la hipercalcemia, ya mencionada. Al ingreso, filtrado glomerular calculado por MDRD de 25 ml/min y calcio 12. 37 mg/dl corregido con proteínas totales. El resto de iones se encontraban en rango de la normalidad: sodio 137 mEq/l, potasio de 3. 5 mEq/l, fósforo de 3.46 mg/dl. Las proteínas totales de 8,4 g/l, albúmina de 3,7 g/l. Equilibrio ácid base normal. En el hemograma encontramos una hemoglobina de 13,2 g/dl con linfopenia de 1250. Metabolismo de calcio-fósforo con PTH de 12 pg/ml (en límite bajo), vitamina D 25 OH de 110.9 mmol/l (39-74 mmol/l). TSH y T4 dentro de normalidad. Reactantes fase aguda encontramos VSG de 48 mm/h y PCR normal. Proteinograma con inmunoglobulinas de Ig G de 2068 mg/dl. Fracciones del complemento sin consumo. Marcadores tumorales sin elevación. Elemental de orina 20 mg/dl y orina de 24 horas presenta proteinuria de 1,4 gramos. Excreción urinaria de calcio aumentada de 1,013 mg/100 ml FG. Igualmente, se realizó mantoux y serología viral para VHB, VHC y VIH que t fueron negativos. Ante los hallazgos del proteinograma, se solicitaron varias pruebas para descartar un mieloma múltiple, en el que incluye inmunofijación en suero con banda monoclonal IgG e inmunofijación en orina de 24h que fue negativa. Finalmente, se realizó un mapa óseo que únicamente objetivó lesiones degenerativas sin apreciarse imágenes líticas sugestivas de proceso mielomatoso. También se solicitaron otros estudios de imágenes incluyendo ecografía abdominal que mostró riñones de morfología, situación y tamaño normales. Ante la sospecha de un proceso neoplásico sólido de base que justificara el cuadro constitucional y la hipercalcemia, se realizó un TC toraco-abdominal que se informó como un patrón intersticial periférico que predomina en bases pulmonares, sin encontrar imágenes patológicas a nivel del abdomen. Ante este hallazgo, se decidió ampliar el estudio con una tomografía computerizada de alta resolución (TACAR). Este último, mostró un patrón micronodular de distribución difusa en ambos campos pulmonares que se asocia a áreas de video deslustrados que ocupa fundamentalmente la periferia de los segmentos posteriores.
 
Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante un varón que presenta insuficiencia renal de reciente diagnóstico e hipercalcemia. Centrándonos en las diferentes causas de hipercalcemia. El diagnóstico diferencial de esta alteración analítica es amplio. Incluye causas farmacológicas, malignas, enfermedades endocrinológicas, enfermedades granulomatosas y genéticas. De todas las causas enumeradas anteriormente, el hiperparatirodismo primario constituye la causa principal de hipercalcemia producido fundamentalmente por hiperplasia o adenomas. En el caso que presentamos, el paciente presenta PTH inhibida por lo que se hace poco probable esta etiología. La presencia de un síndrome constitucional nos obligó a descartar la neoplasia tanto sólida, primaria o metástasis, como hematológica como causante del cuadro. La normalidad del TC toraco-abdominal permitió descartar la primera de ella. Otra entidad a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial es el mieloma múltiple, teniendo en cuenta la hipercalcemia, alteración de la función renal e inmunoglobulina G elevada. En este sentido se solicitó gammagrafía ósea que resultó negativa. Dado la normalidad de las hormonas tiroideas, el hipertirodismo no se contempló en el diagnóstico diferencial. El paciente no había introducido tampoco nuevos fármacos que justificara el cuadro. Una vez eliminadas razonablemente las posibilidades previamente descritas y teniendo en cuenta las pruebas de imágenes y los resultados analíticos, se centró el estudio en la búsqueda de una enfermedad de origen granulomatoso. El mantoux fue negativo en nuestro paciente por lo que la tuberculosis parecía poco probable. A la vista de los hallazgos objetivados en el TC y las alteraciones analíticas junto el descarte de otras enfermedades, se sospechó sarcoidosis como primera posibilidad.
 
Evolución
Tras los resultados de la pruebas de imágenes, se solicitaron los niveles de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), obteniéndose cifras por encima de límite superior de 98,3 U/L. Posteriormente, al paciente se le realizó una fibrobroncoscopia en la que la que mostró la presencia de granuloma no caseificante en la anatomía patológica y el siguiente estudio de subpoblaciones linfocitaria: %CD3+ Tcells: 78.72%, CD4 T cell: 39.89% y CD8+ t-cell: 18,21%. El Cultivo y tinción GRAM fue negativa. Todos los hallazgos, previamente comentado, son compatibles con el diagnóstico de sarcoidosis. Dado la afectación de un órgano vital como el riñón, se inició tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg al día y reducción progresiva a partir del primer mes. A los tres meses, el síndrome constitucional había desaparecido con ganancia progresiva de peso corporal y la función renal mejoró significativamente (creatinina de 1,3 mg/dl) y alcanzándose un filtrado glomerular de 58,8 ml/min. Además, se corrigió la calcemia con cifras 8,4 mg/dl en las posteriores revisiones, así como normalización de los niveles de PTH y ECA.

Juicio clínico
Insuficiencia renal crónica secundaria a sarcoidosis sistémica en probable relación con metabolismo anormal del calcio en este contexto.