ME FALTA UN POCO EL AIRE Motivo de consulta Disnea. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Antecedentes personales • No alergias medicamentosas conocidas. • Hábitos tóxicos: exfumador severo. • FRCV: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia. • Obesidad. • Dermatitis seborreica. • Queratitis actínicas. • Laringitis crónica. Disfonía. Tratamiento habitual Omeprazol mg /h, metformina mg ½ comprimido cada h, lisinopril mg/hidroclorotiazida,mg /h, paracetamol g /h a demanda, imiquimod crema. Historia actual Paciente varón de años, que acude a Urgencias del centro de salud acompañado de su hijo refiriendo sensación disneica leve de reciente aparición y un esputo hemoptoico aislado. Sin fiebre. Niega clínica miccional u otra sintomatología. Su hijo refiere que a su padre no le gusta ir al médico pero que en esta ocasión ha sido él quien ha pedido que le llevasen a Urgencias. Insistiendo en la anamnesis refieren pérdida de peso progresiva no explicada con dieta y no intencionada en los últimos meses. Exploración física Buen estado general. Consciente y orientado. Afebril, discreto tiraje subcostal, bien hidratado y perfundido. Saturación de oxígeno %, FC: lpm. En la auscultación cardiopulmonar destacan ruidos rítmicos, sin soplos, con una hiperventilación generalizada en campos pulmonares derechos posteriores, en el resto murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. El abdomen es blando y depresible, no doloroso a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal, puño percusión renal negativa. En miembros inferiores no encontramos edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Se pauta ciclo de aerosolterapia inhalada con salbutamol, ipratropio y budesónida tras la que refiere encontrarse algo mejor. A pesar de mejoría sintomática se decide derivar a servicio de Urgencias Hospitalarias para realización de analítica y radiografía de tórax urgente. A su llegada al hospital las constantes fueron: tensión arterial: /, frecuencia cardíaca: lpm, saturación de oxígeno: %. Pruebas complementarias Se realizó analítica de sangre en la que destaca anemia con hemoglobina de.g/dL y hematocrito.%, hiperglucemia de mg/dL con filtrado glomerular y sodio dentro de límites de la normalidad, leve hiperpotasemia en., elevación de la proteína C reactiva a.mg/dL con procalcitonina dentro de límites normales. Además, encontramos en la gasometría acidosis respiratoria no compensada, y en la coagulación INR y fibrinógeno ligeramente elevados, resto sin alteraciones. Analítica de orina: sin alteraciones. También se realiza radiografía de tórax PA y lateral las cuales están bien inspiradas, con índice cardiotorácico normal, no pinzamiento de senos costofrénicos, imágenes múltiples sugerentes de “suelta de globos”. Durante la estancia en área de Observación el paciente se desorienta, se agita y sufre episodio de hipotensión que finalmente se estabiliza. Dados los resultados obtenidos en las pruebas complementarias y la situación clínica del paciente se decidió ingreso a cargo del servicio de Medicina Interna para completar estudio por insuficiencia respiratoria secundaria a probable patología paraneoplásica. Durante el ingreso se realiza tomografía con contraste iv de tórax y abdomen: numerosos nódulos y masas metastásicas pulmonares, masa tumoral hiliar derecha que invade el mediastino, neumotórax derecho. Enfoque familiar y comunitario Buena calidad de vida, vive en domicilio con su mujer, independiente para las actividades de la vida diaria, cuenta con buen apoyo familiar. Tras la emisión del juicio clínico se informa a la familia de mal pronóstico evolutivo. Existe pacto de silencio familiar. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Hemoptisis, metástasis pulmonares múltiples de probable origen primario pulmonar no conocido previamente. Masa hiliar derecha. Neumotórax derecho. Anemia normocítica. Diagnóstico diferencial Infecciones (absceso pulmonar, tuberculosis, neumonía estafilocócica, enfermedades autoinmunes -síndrome de Goodpasture, enfermedad de Wegener, hemorragia pulmonar idiopática-), enfermedades pulmonares (bronquitis crónica, EPOC, bronquiectasias, sarcoidosis), neoplasias (cáncer de pulmón, metástasis de pulmón, tumor carcinoide, tumores laríngeos y traqueales), neumotórax, derrame pleural, enfermedades cardiopulmonares -insuficiencia cardiaca izquierda, hipertensión pulmonar, tromboembolismo pulmonar-. Plan de acción y evolución Evolución Tras el alta, dos semanas después, requiere de asistencia a domicilio por empeoramiento de la disnea. A la exploración se encuentra taquipnéico con hipoventilación y roncus bilaterales. Se administran butilbromuro de escopolamina mg y metilprednisolona mg intramuscular e hidrocortisona mg intravenioso. Se pauta inicio de tratamiento con morfina retard mg cada h e inhaladores de ipratropio y budesónida cada h si persiste la disnea. Finalmente, fallece tres días después. Plan Se ofrece tratamiento quimioterápico sin opción curativa, que los familiares rechazan. Se incluye al paciente en programa integrado de cuidados paliativos. Visitas domiciliarias de seguimiento. Prescripción de fármacos paliativos. Hablar con familiares y ofrecer educación sanitaria en cuidados, dificultad respiratoria y medidas de confort y bienestar. Conclusiones El cáncer de pulmón es el tumor maligno más frecuente en la población mundial y por lo general no presenta síntomas hasta estadios muy avanzados. Por ello es importante conocer al paciente y tener en cuenta los antecedentes personales y familiares e imprescindible realizar tareas de prevención primaria. Es importante destacar la labor del médico de familia ante la sospecha clínica, toma de decisiones y enfoque del caso, ya que constituye el primer nivel asistencial del paciente y el que debe realizar el manejo biopsicosocial del mismo, seguimiento a largo plazo y brindar cuidados paliativos en domicilio y acompañamiento tanto al paciente como a sus familiares o cuidadores. Palabras clave Prevención primaria. Cáncer de pulmón. Cuidados paliativos. Bibliografía Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación..ª ed. Barcelona: elsevier;. Sociedad Española de Medicina de Familia: Guía Terapéutica en Atención Primaria. ª ed. Barcelona: sem FYC ediciones;. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria: Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria. ª ed. Barcelona: semFYC ediciones;.