Doctor, doctor, me duele el pecho y no puedo respirar Motivo de consulta Episodios de dolor torácico y disnea desde hace mes. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Nos encontramos en Urgencias Hospitalarias y atendemos a un varón de años, ya valorado en una ocasión previa en el servicio, que acude por episodios de dolor centrotorácico, de tipo opresivos, a veces irradiados a espalda, con sensación disneica acompañante y palpitaciones, que aparecen con esfuerzos físicos moderados y que ceden con el reposo a los minutos. En las últimas semanas, aparecen en reposo y presenta edemas de miembros inferiores que ha precisado ajuste de tratamiento con diuréticos. Niega recorte de diuresis. Ortopnea de dos almohadas, pero desde hace años. No comenta clínica de semiología infecciosa/respiratoria. No otra clínica en anamnesis por aparatos. Antecedentes Sin reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. Sin antecedentes familiares de interés. Fumador de unos cigarrillos al día desde la adolescencia y bebedor de -cervezas diarias. Como factores de riesgo cardiovascular presenta hipertensión arterial, dislipemia, obesidad. No diabetes conocida. Presenta una miocardiopatía hipertrófica con obstrucción severa al tracto de salida de ventrículo izquierdo y con FEVI preservada. Se realizó una ablación septal no efectiva, con miomectomía en e implante de prótesis mitral mecánica, con bloqueo completo de rama izquierda (BCRI HH) desde entonces. Fibrilación auricular paroxística anticoagulada previamente por ser portador de prótesis valvular y flutter auricular con RV controlada. Hipotiroidismo yatrogénico secundario a Amiodarona. Intervenido de apendicectomía. Como tratamiento domiciliario, losartán mg/h, rosuvastatina mg/h, omeprazol mg/h, bisoprolol,mg/h, tamsulosina mcg/h, levotiroxina mg/h, sintrom mg según pauta, furosemida mg, comp/h, espironolactona mg/h. Exploración física: Aceptable estado general. Consciente, orientado y colaborador. Bien hidratado y perfundido. Normocoloreado y eupneico en reposo, tolerando decúbito. No ingurgitación yugular. Hemodinámicamente estable, con hipotensión asintomática: TA /mmHg; FC lpm; Sat% sin aportes. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos ni extratonos. MVC y ventilación en todos los campos, con crepitantes bibasales. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Sin masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Ruidos conservados. Miembros inferiores: sin edemas ni signos de TVP ni de insuficiencia venosa crónica. Pruebas complementarias: Electrocardiograma: flutter auricular con respuesta ventricular a lpm. Ej e derecho. QRS anchos. BCRIHH. Sin alteraciones agudas de la repolarización. Analítica: hemograma: hemoglobina,g/dl (N) plaquetas.(N), formula leucocitaria normal… Coagulación: INR.. Bioquímica: Creatinina,mg/dl, urea mg/dl, iones en rango. Troponina T -> ng/ml, pro -BNP pg/ml. PCR SARS -CoV: negativo. Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico aumentado. Senos costofrénicos aparentemente libres. Hilios ensanchados que sugieren congestividad vascular. No claras imágenes de condensaciones ni infiltrados en parenquimica. No aumento de mediastino. Enfoque familiar y comunitario Casado, con hija. Trabaja en el campo y cuida de sus caballos. No tiene estudios. Socialmente activo en el mundo del ocio, concretamente en épocas de romería en las cuales descuida su tratamiento habitual así como refuerza sus malos hábitos de vida (fumador, bebedor, obeso). No “le gusta ir al médico” por lo que no realiza controles habituales en su Centro de Salud, salvo necesidad. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Dolor torácico típico de características isquémicas. Estamos ante un caso de angina inestable, dado que presenta episodios de dolor torácico de un mes de evolución, de características isquémicas (tipo opresivo, irradiados a espalda, que aparecen con el esfuerzo y ceden en reposo a los -minutos) que han comenzado a aparecer en reposo en las últimas semanas, asociando disnea y palpitaciones. Además, presenta datos clínicos y analíticos de insuficiencia cardiaca descompensada (edemas en miembros inferiores y pro -BNP de > ). Plan de acción y evolución Se decide ingreso en planta de Cardiología para estudio de la angina inestable. Durante el ingreso, se reajusta tratamiento antianginoso y control de los factores de riesgo cardiovascular (HTA, DLP, DM) teniendo en cuenta que nuestro paciente estaba presentando en los últimos controles tendencia a la hipotensión, aunque asintomática. Se realiza estudio cardiológico de las posibles causas de angina inestable, donde se realiza cateterismo diagnostico con arterias coronarias sin alteraciones y se observa un disco protésico sin movilidad. En ecografía transtorácica destaca una estenosis severa de la prótesis mecánica mitral, sin otros hallazgos a destacar, con FEVI preservada. Con esto, y sabiendo que la durabilidad de las prótesis mecánicas es superior a años, y que nuestro paciente sólo lleva, se plantea estudio de posibles complicaciones de las prótesis valvulares, siendo infrecuente una disfunción protésica (propia de las biológicas) y se baraja el estudio de trombogenicidad, dado que la otra característica de las válvulas mecánicas es la anticoagulación de por vida, por lo que se comprueba mediante anti-Xa la correcta coagulación de nuestro paciente, la cual indicó mal control de la misma a pesar de dosis adecuadas durante el ingreso. Finalmente, se realizó ecocardiograma transesofágico donde se evidenció trombo de gran tamaño a nivel de la prótesis mecánica. Con esto, el paciente, fue trasladado a unidad de Cirugía Cardiaca para manejo por su parte, y el cual requirió finalmente, recambio valvular ante ineffectividad de los tratamientos conservadores. Conclusiones Concluyendo, considero que este caso clínico es importante dado que implica varios aspectos que el médico de familia debe tener en cuenta en su día a día. En primer lugar, el control de los factores de riesgo cardiovascular, principalmente, la hipertensión arterial, que nuestro paciente, a pesar de ser hipertenso, mantenía cifras tensionales bajas. En segundo lugar, la descompensación de la insuficiencia cardiaca y las posibles causas que se pueden abordar desde el centro de salud, y realizar un seguimiento del mismo con manejo de la clínica y el tratamiento. Y por último, los pacientes en tratamiento con anticoagulantes que requieran controles periódicos, deben ser revisados más continuamente para el correcto control del mismo. Así mismo, desde el ámbito comunitario, el médico de familia debe concienciar de los malos y buenos hábitos saludables y las posibles consecuencias que implica, además de la correcta adherencia terapéutica a los tratamientos crónicos como el de nuestro caso.