Se trataba de una mujer de 32 años, gestante de 11 semanas, sin hábitos tóxicos ni factores de riesgo cardiovascular conocidos. Con antecedentes de alergia a penicilina y aborto espontáneo 4 meses previos al ingreso.
Acudió al Servicio de Urgencias por episodio de dolor torácico típico, encontrándose la paciente normotensa y evidenciándose en el electrocardiograma (ECG) taquicardia sinusal a 110 lpm y una corriente de lesión subepicárdica de V2 a V5. En la exploración física no se objetivaron alteraciones, destacando en la analítica inicial leucocitosis con neutrofilia y troponina elevada.

Inicialmente se administró tratamiento con cloruro mórfico 3 mg por vía intravenosa (IV), diazepam 5 mg por vía oral (VO), nitroglicerina 10 mcg/minuto IV, ácido acetilsalicílico (AAS) 200 mg VO, enoxaparina 30 mg IV, clopidogrel 300 mg VO y ranitidina 50 mg IV; obteniéndose una buena respuesta inicial al tratamiento médico, cediendo las manifestaciones clínicas y eléctricas.
Ante la contraindicación relativa de la fibrinólisis en este contexto, se decidió la realización de un cateterismo cardíaco. En éste se objetivó arteria descendente anterior con una estenosis proximal inferior al 30%, con contenido trombótico y un flujo TIMI III (trombolysis in myocardial infarction). No se observaron lesiones en otros vasos, y la fracción de eyección ventricular fue normal. Asimismo, se evidenció una hipocinesia anterior.

Dada la respuesta positiva eléctrica y clínica al tratamiento médico y los hallazgos de la coronariografía, se decidió no intervenir en un primer momento y observar la evolución.
Posteriormente se le realizó una ecocardiografía transtorácica que mostró el ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico con función sistólica moderadamente deprimida, acinesia septobasal, septomedial y discinesia septoapical. Un estudio de hipercoagulabilidad inicial resultó normal.
Durante su estancia en el hospital la paciente permaneció asintomática, realizándosele antes del alta una ergometría que no mostró signos de isquemia a baja carga. Fue dada de alta a los 12 días sin complicaciones, en tratamiento con bisoprolol y AAS.
En la semana 38 de gestación, una vez excluida la presencia de alteraciones fetales y con la paciente asintomática, se decidió suspender el tratamiento una semana y realizar una cesárea de la que se obtuvo un recién nacido sano. El período posparto cursó sin incidencias, siendo reintroducido el tratamiento posteriormente.

Tratamiento del SCACEST en embarazo y puerperio
La estrategia de tratamiento óptima del SCACEST en mujeres durante el embarazo y puerperio no se ha establecido. Dada la baja incidencia de esta entidad clínica, no existen ensayos clínicos controlados y aleatorizados que comparen la intervención coronaria percutánea con la terapia fibrinolítica, y tampoco existen guías clínicas que establezcan el tratamiento farmacológico más adecuado de los disponibles actualmente, por lo que sólo podemos basarnos en los escasos datos observacionales publicados5,13. De cualquier modo, el tratamiento del SCACEST durante el embarazo está condicionado por los efectos que tanto técnicas como fármacos pudieran tener sobre el desarrollo normal de la gestación.

Coronariografía
Dado que la situación de embarazo figura dentro de las contraindicaciones relativas del tratamiento fibrinolítico14,15, la mayoría de autores proponen la realización de una angiografía coronaria inmediata y la angioplastia coronaria transluminal percutánea, si procede, con o sin implantación de stent16,17.
Aunque este procedimiento se ha llevado a cabo con éxito durante el embarazo y el período posparto precoz en determinados casos, la experiencia en este grupo de pacientes es muy limitada18-21. Igualmente, ha de tenerse en cuenta que si se coloca un stent, debe continuarse con un tratamiento antiagregante combinado prolongado cuya seguridad en este grupo de población tampoco se ha establecido22,23. Por otra parte, se desconoce la seguridad de los stents coronarios recubiertos de fármacos inmunosupresores (paclitaxel, sirolimus, etc.) en mujeres embarazadas. Además, dado el riesgo de exposición fetal a la radiación, ha de valorarse especialmente durante las semanas 10-17 de gestación; y en caso de indicarse, debería realizarse con las máximas medidas de protección, recomendándose el acceso braquial16,24.

Tratamiento farmacológico
Terapia fibrinolítica
Englobada en la categoría C de teratogenicidad, su uso se ve limitado en el embarazo, aunque, según algunos autores, la base para su contraindicación relativa en este período es estrictamente teórica y probablemente se haya adoptado a partir de la implantación de protocolos de investigación, en los que el embarazo era directamente un criterio de exclusión25,26.
La escasa experiencia clínica descrita en relación a la utilización de fibrinolíticos durante el embarazo ha sido mayoritariamente con estreptocinasa, urocinasa y alteplasa en pacientes con embolismo pulmonar masivo14,27-40, trombosis venosa profunda41, trombosis de prótesis valvulares42-50, ictus51 y SCACEST52-56. Aunque en la mayoría de los casos se describe una evolución fetal favorable y no se han comunicado casos de hemorragia fetal o efectos teratógenos, se han documentado complicaciones que incluyen hemorragia materna, parto precoz y pérdida fetal27,28,41.
Hasta la fecha se desconoce el verdadero riesgo de hemorragia tras la fibrinólisis sistémica en mujeres embarazadas23, aunque una revisión reciente de todos los casos publicados sitúa el porcentaje de mortalidad materna en un 1,2% y la aparición de complicaciones hemorrágicas en un 8,1% de las pacientes14. Además, el riesgo de hemorragia se incrementa cuando el tratamiento fibrinolítico se administra en el período periparto4,54.
Los escasos estudios disponibles sobre el uso de fibrinolíticos durante el embarazo no han encontrado un efecto teratogénico. Además, la mayoría de los casos de pérdida fetal comunicados no pueden relacionarse directamente con el tratamiento, aunque esta posible asociación tampoco puede descartarse por completo4. Sin embargo, dado el riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas, la mayoría de autores coinciden en que la administración de fibrinolíticos en gestantes debería restringirse a determinados casos individualizados, y tras una cuidadosa consideración de los pros y contras del tratamiento, limitándolo a gestantes con SCACEST cuando la coronariografía no pueda realizarse de manera urgente y cuando el infarto ocurra antes de la semana 14 de gestación por la posible embriopatía17,57.
Morfina
Englobada también en la categoría C de teratogenicidad, el uso de la morfina en este contexto es puntual para el tratamiento del dolor, y las dosis requeridas suelen ser bajas, por lo que el potencial efecto negativo queda muy limitado. De todas maneras, no se han descrito casos en los que se asocie la utilización terapéutica de morfina con el desarrollo de malformaciones congénitas, pero, puesto que atraviesa la placenta, puede causar depresión respiratoria neonatal cuando se administra previamente al parto58.
La morfina se excreta en la leche en cantidades traza, por lo que, aunque se ha comunicado un caso de secreción de concentraciones elevadas de morfina en la leche materna sin que se observaran efectos adversos en el lactante, se considera compatible con la lactancia materna59.
Diazepam
Englobado en la categoría D de teratogenicidad, diazepam y su metabolito, el desmetildiazepam, atraviesan la placenta y se acumulan en la circulación fetal y en los tejidos durante la organogénesis, alcanzando niveles en el feto hasta 3 veces superiores a los obtenidos en la madre60.
Al igual que con la morfina, es poco probable su uso prolongado. En general, los efectos de las benzodiazepinas durante el embarazo son controvertidos: algunos estudios manifiestan la asociación de su empleo con varios tipos de malformaciones congénitas, mientras que otros no encuentran relación alguna61.
Además, el diazepam puede acumularse en la leche materna, por lo que no se recomienda su utilización en mujeres durante el período de lactancia.
Tratamiento anticoagulante: heparinas de bajo peso molecular
Las heparinas están englobadas en la categoría B de teratogenicidad, y, generalmente, se consideran los fármacos anticoagulantes de elección durante el embarazo porque presentan un perfil adecuado de eficacia y seguridad, no cruzan la placenta y no se han relacionado con malformaciones fetales, a diferencia de los anticoagulantes orales62.
Se han publicado 3 revisiones sistemáticas sobre el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) durante el embarazo tanto para el tratamiento de eventos trombóticos agudos como para tromboprofilaxis incluyendo un total de 1.851 pacientes. En la mayoría de estas mujeres no se han observado efectos adversos graves, siendo la frecuencia de complicaciones hemorrágicas baja y sin que se hayan descrito hemorragias graves, ni casos de trombocitopenia atribuibles al tratamiento con enoxaparina. Además, ninguno de los casos de malformaciones congénitas observados en estos estudios se consideró relacionado con la administración de enoxaparina63,64.
Se recomiendan las mismas precauciones que en la población general cuando estas pacientes son sometidas a anestesia epidural u otras técnicas anestésicas regionales. En el caso de parto espontáneo, debe suspenderse el tratamiento y, en caso de hemorragia, debe valorarse la utilización de sulfato de protamina y hemoderivados para reducir el riesgo de sangrado y permitir una anestesia epidural segura62.
Por su elevado peso molecular y su inactivación en el tracto gastrointestinal, la posible repercusión en el lactante se considera despreciable59,61.
Ácido acetilsalicílico
El AAS está englobado en la categoría C de teratogenicidad, y su seguridad durante el embarazo es un aspecto muy debatido, especialmente en el tercer trimestre, en el que dosis elevadas de AAS pueden conducir a hemorragias graves en la madre y en el feto, malformaciones congénitas y cierre prematuro del ductus arteriosus65,66.
Se ha comprobado la seguridad de dosis bajas de AAS (≤ 150 mg/día) durante el segundo y tercer trimestre de gestación en cuanto al riesgo de hemorragias feto-maternas67-69.
Un estudio prospectivo controlado en el que se incluyeron 46 mujeres con historia de tromboembolismo o trombofilia concluye que la administración de 100 mg/día de AAS en combinación con enoxaparina, 40 mg/día, fue segura y bien tolerada en todos los trimestres de gestación70.
Aunque el AAS es secretado en la leche materna en bajas concentraciones, se ha recomendado precaución en su utilización por parte de mujeres en pe ríodo de lactancia, sin que se hayan comunicado efectos adversos59.
Clopidogrel
Encuadrado en la categoría B de teratogenicidad, la seguridad de clopidogrel en el embarazo se desconoce, especialmente cuando se emplea en combinación con AAS. Estudios en conejos y ratas sugieren que no produce toxicidad fetal, sin embargo, no se han llevado a cabo estudios en humanos71,72.
Sólo se han comunicado en la literatura cuatro casos aislados de pacientes en las que se empleó clopidogrel durante la gestación con buena evolución13,16,71,72. Sin embargo, el departamento de farmacovigilancia del laboratorio responsable refiere diez casos de exposición a clopidogrel en esta situación, presentándose en uno de ellos distrés respiratorio agudo al nacimiento que se resolvió favorablemente.
Estudios llevados a cabo en ratas h an demostrado que el clopidogrel y sus metabolitos son excretados en la leche materna, sin embargo, no se conoce si el fármaco es excretado en la leche humana71,72.
Nitratos
Están encuadrados en la categoría C de teratogenicidad, y han sido empleados durante el embarazo en el tratamiento de la hipertensión, la isquemia miocárdica y el infarto. No se han observado efectos adversos del tratamiento con estos fármacos durante el embarazo, sin embargo, se recomienda un manejo cuidadoso para evitar la posible hipotensión materna y sus repercusiones fetales73.
No se dispone de datos acerca de su paso a la leche materna.
Bloqueadores beta
Están englobados en la categoría C de teratogenicidad, y todos ellos atraviesan la placenta. Sin embargo, existe experiencia suficiente con algunos de ellos (propanolol, atenolol, labetalol y metoprolol) que sugiere que su administración durante la gestación es segura, aunque se han descrito de manera anecdótica algunos efectos adversos como retraso en el crecimiento fetal, bradicardia, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y apnea al nacer74. Dado que los no selectivos pueden aumentar la actividad uterina, es preferible la utilización de agentes selectivos ß1.
Todos los bloqueadores beta son bases débiles y se acumulan en concentraciones más altas en la leche materna que en el plasma. Considerando además su posible acumulación en el lactante por la inmadurez de su sistema enzimático hepático, la monitorización de efectos adversos debe ser estrecha74. El propanolol y el labetalol son los que se encuentran en menores concentraciones en la leche materna debido a que tienen una mayor tasa de unión a proteínas plasmáticas, por lo que en principio serían los bloqueadores beta la elección en esta situación.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Están encuadrados en la categoría C de teratogenicidad en el primer trimestre y en la categoría D en el segundo y tercer trimestres. Son fármacos contraindicados durante el embarazo debido al aumento en la incidencia de enfermedad y muerte fetal. Las complicaciones comunicadas incluyen oligohidramnios, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, insuficiencia renal fetal y neonatal, malformaciones óseas, ductus arteriosus persistente, hipoplasia pulmonar, síndrome de distrés respiratorio, hipotensión prolongada y muerte fetal75,76.
Sin embargo pueden utilizarse con seguridad durante la lactancia materna.
Bloqueadores de los canales de calcio
Englobados en la categoría C, la experiencia creciente con nifedipino durante el embarazo para el tratamiento de hipertensión, preeclampsia, isquemia miocárdica y tocólisis han permitido comprobar su seguridad77. Sin embargo, se dispone de información más limitada acerca de la utilización de verapamilo y diltiazem, habiéndose asociado la utilización de diltiazem a una baja incidencia de malformaciones cardiovasculares61.
Nifedipino, verapamilo y diltiazem se consideran compatibles con la lactancia materna59.
Estatinas
Encuadradas en la categoría X de teratogenicidad, son escasos los trabajos en los que se comunica la evolución clínica de la utilización de estatinas durante el embarazo. Una revisión reciente sugiere un aumento de malformaciones del sistema nervioso central y esqueleto en niños nacidos tras una exposición a estatinas durante el primer trimestre de la gestación78. Además, se ha descrito su teratogenicidad en ratas, por lo que su utilización está contraindicada en gestantes79,80.