RESUMEN
El escroto agudo corresponde a un cuadro de dolor testicular, asociado habitualmente a edema y eritema  de la zona escrotal. Sus causas más frecuentes son: la torsión de apéndices testiculares (torsión de hidátide de Morgagni), la orquido-epididimitis y la torsión testicular. Un  abordaje inmediato y preciso es importante para alcanzar una viabilidad posterior del órgano, basado en un diagnóstico  clínico frecuentemente en la mayoría casos. Es situaciones de torsión testicular se utiliza el manejo quirúrgica el cual consiste en la detorsión manual del testículo, seguido de su fijación a la bolsa escrotal (orquidopexia) o la extirpación (orquiectomía), en casos de necrosis. En los cuadros clínicos de torsión de hidátide testicular y orquido-epididimitis, está indicado el manejo conservador a través del tratamiento médico con: reposo, fármacos antiinflamatorios y antibióticos.
PALABRAS CLAVE
Escroto agudo, Doppler, torsión, epididimitis, orquidopexia
SUMMARY
The acute scrotum refers to a set of signs and symptoms of testicular pain, usually associated with edema and erythema in the scrotal area. Most common causes are: torsion of the testicular appendages (hydatid torsion of Morgagni), orchid-epididymitis and testicular torsion. An immediate and precise approach is important to achieve a posterior viability of the organ, based on a clinical diagnosis as in most cases. In situations of testicular torsion, surgical management is required, which consists of manual detorsion of the testicle, followed by its fixation to the scrotal bag (orchidopexy) or removal (orchiectomy), in cases of necrosis. In the case of testicular hydatid torsion and orchid-epididymitis, conservative management is indicated through medical treatment with: rest, anti-inflammatory drugs and antibiotics.
KEYWORDS
Acute scrotum, Doppler, torsion, epididymitis, orchidopexy
INTRODUCCIÓN
El escroto agudo corresponde a una emergencia urológica caracterizado por un cuadro clínico que se caracteriza por una aparición aguda de dolor escrotal intenso que asocia a edema escrotal el cual conlleva al aumento de volumen así como eritema de la zona.   Es un cuadro que suele ser es unilateral y puede deberse a diferentes causas dentro de las cuales encontramos la torsión del apéndice testicular, la torsión testicular y la epididimitis (1,2).
Un  abordaje inmediato y preciso es importante para alcanzar una viabilidad posterior del órgano, en cuanto a la  fertilidad, de ahí la importancia reconocer el tiempo de inicio del dolor, su posterior evolución como los síntomas y signos que asocia (3).
CUADRO CLÍNICO
Se presenta con dolor que tiene un inicio súbito que puede iniciar en hemiabdomen inferior  con una posterior migración hacia el escroto con una intensidad progresiva y acompañándose de náuseas y vómitos (5).
El testículo es inervado por los segmentos medulares T10-T11. El escroto a su vez, es inervado por los segmentos L1 (por cara anterior) y S2-S3 (por cara posterior); ello explica que el dolor inicial en una torsión testicular pueda ser abdominal, es decir extra escrotal, y luego migrar a escroto. Por lo que siempre hay que considerar dentro del diagnóstico diferencial de un dolor abdominal (6).
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física se basa en la inspección y palpación testicular y escrotal, bilateral. Se debe prestar atención en la posición del testículo, la intensidad y localización del dolor y de los signos inflamatorios, y la valoración del reflejo cremastérico. Los pacientes con epididimitis u orquitis de origen infeccioso pueden asociar fiebre o sintomatología urinaria. En los casos de torsión de hidátide, el paciente mantiene un buen estado general de forma característica. En la torsión testicular, son muy evidentes el eritema y la tumefacción escrotal, junto al aumento de la consistencia del testículo, que es muy doloroso a la palpación (8).
El hemiescroto afectado suele presentar signos flogóticos como enrojecimiento y edema dependiendo del tiempo de evolución. El testículo se presenta a la inspección ascendido y horinzontalizado (signo de Gouverneur) (18). La elevación del testículo hacia el canal inguinal aumenta el dolor (signo de Prehn) al contrario que en la epididimitis, en la que esta maniobra alivia el dolor. En ocasiones puede palparse el epidídimo en posición anterior y, en casos poco evolucionados pueden palparse las vueltas del cordón (19).
En la torsión de apéndice de morgagni se observa una masa palpable localizada entre el testículo y la cabeza del epidídimo. En ocasiones puede apreciarse el signo del punto azul que es patognomónico de esta afectación y que se aprecia cuando la piel escrotal se mantiene tensa sobre la masa (20).
ETIOLOGÍA
La torsión de apéndices testiculares, la epididimitis y la torsión de testículo, suponen más del 80% de las causas de escroto agudo. La edad de presentación de la torsión testicular es determinante en su etiopatogenia, clasificándose en: torsión intravaginal, típica del adolescente, y torsión extravaginal, presente en el período perinatal o en niños de corta edad (4).
TORSIÓN   TESTICULAR
La torsión de testículo  se produce por la rotación del cordón testicular sobre su eje longitudinal, provocando una disminución o ausencia de la vascularización del testículo. Su incidencia es de 1/4.000 varones < de 25 años, y se ha descrito una mayor afectación del testículo izquierdo. Es la tercera causa más frecuente de escroto agudo en la población pediátrica (15-20%) (7).
Existen dos tipos de torsiones, como son la torsión extravaginal cuya presentación es infrecuente y se produce casi exclusivamente en el recién nacido. Representa el 5 % de las torsiones. La torsión se produce en el anillo inguinal externo. Se debe realizar diagnóstico diferencial con la hernia inguinal estrangulada, la vaginalitis meconial y el hidrocele a tensión (1,8).
El otro tipo es la torsión intravaginal que es la forma común de presentación en la adolescencia. En algunas ocasiones la torsión se resuelve de forma espontánea, lo que explica que los pacientes refieren episodios previos de clínica similar (9).
CLÍNICA
Al examen fisico el testículo se presenta a la inspección ascendido y horinzontalizado (signo de Gouverneur) (10). La elevación del testículo hacia el canal inguinal aumenta el dolor (signo de Prehn). En ocasiones puede palparse el epidídimo en posición anterior y, en casos poco evolucionados pueden palparse las vueltas del cordón (3).
Hay un moderado edema y eritema escrotal. El reflejo cremastérico esta abolido. El paciente refiere una historia recurrente de dolor agudo de inicio súbito, que cede espontáneamente después de algunas horas (5). La torsión testicular intermitente puede causar isquemia segmentaria generando hipotrofia testicular (11).
TRATAMIENTO
La torsión testicular es una urgencia quirúrgica que requiere un tratamiento quirúrgico precoz, para garantizar la viabilidad del testículo. El grado de torsión y el tiempo de evolución son los dos factores principales en la predicción del daño testicular. (7)
Las mayores tasas de éxito de recuperación del testículo se consiguen cuando la detorsión se realiza en las primeras 4-8 h de evolución. En los casos de torsión completa, el riesgo de necrosis es elevado, con un tiempo de evolución corto (4 h); y cuando es incompleta, existe la posibilidad de que el testículo permanezca viable, con cursos evolutivos de hasta 12 h (12).
La ecografía Doppler testicular constituye una herramienta importante para despejar o confirmar una sospecha diagnóstica. Si el flujo está conservado o aumentado, el manejo será conservador. Si el flujo testicular está ausente, procede la exploración quirúrgica inmediata (8).
La intervención quirúrgica consiste en la detorsión manual del testículo y fijación del mismo en el escroto, orquidopexia. Debe realizarse también la fijación del testículo contralateral ya que la causa anatómica que predispone a la torsión del cordón espermático es bilateral en más del 50% de los casos. Cuando el testículo está necrótico se debe realizar una orquiectomía (4,8).
TORSIÓN DE LOS ANEXOS TESTICULARES
Constituye la segunda causa de escroto agudo en la edad pediátrica (9). Los apéndices testiculares que pueden sufrir torsión son la hidátide de Morgagni presente en el 90% de los testículos y su torsión es responsable del 90% de las torsiones de los apéndices (10).
La isquemia del apéndice provoca dolor local, que cuando evoluciona a la necrosis, se manifiesta con la presencia del típico “nódulo azul”: visible en el polo superior del testículo. Se presenta a cualquier edad, aunque es más habitual en los pacientes prepúberes, entre los 7 y 12 años (13).
CLÍNICA
El dolor escrotal generalmente es de menor intensidad que en el caso de la torsión testicular. A la exploración física se palpa una masa localizada entre el testículo y la cabeza del epidídimo (3). En casos evolucionados el edema escrotal que provoca puede impedir su palpación, por lo que el diagnóstico diferencial con la torsión testicular se hace más difícil. (14) El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
TRATAMIENTO
El manejo es conservador, con reposo y analgesia. Cuando la sintomatología es intensa y persistente, puede ser beneficiosa la cirugía ipsilateral (extirpación de la hidátide torcida). Ante la duda diagnóstica, está indicada la exploración quirúrgica (15).
ORQUIDO-EPIDIDIMITIS
Es la inflamación del epidídimo, ya sea de origen viral o bacteriano. Si además compromete el testículo, estamos en presencia de una orquido-epididimitis.   Su incidencia esta entre el 3.7% y el 71% de los niños con síndrome escrotal agudo (16). La edad de presentación también tiene una distribución bimodal: lactantes mayores (1-2 años) y escolares (10-12 años).
Su causa es desconocida en un alto porcentaje de pacientes, sobre todo, en los prepúberes, en los que se confirma solo en el 25% de los casos. En estos, la infección del tracto urinario, por reflujo retrógrado de orina a través de los conductos eyaculadores, es la causa más frecuente. En este grupo de edad, y en los varones mayores sin actividad sexual, los gérmenes más frecuentemente aislados son: E. Coli, Mycoplasma pneumoniae, enterococos, enterovirus o adenovirus (17).
CLÍNICA
Clínicamente, el cuadro suele ser menos agudo y con dolor escrotal moderado. Puede acompañarse de compromiso del estado general, con decaimiento y fiebre. Al examen físico, destacan el edema y el eritema escrotal marcados. Puede observarse alivio parcial del dolor con la elevación escrotal (signo de Prehn), cordón espermático doloroso pero no engrosado y reflejo cremastérico conservado (5).
TRATAMIENTO
La base del tratamiento consiste en los antibióticos, los cuales debe instaurarse de forma empírica, antiinflamatorios y el reposo (8). Los enfermos que presentan síntomas de sepsis o un riesgo elevado como pacientes diabéticos e inmunodeprimidos precisan hospitalización, para antibioterapia parenteral hasta la desaparición de la fiebre (3,8).
CONCLUSIONES
El escroto agudo debe considerarse como una emergencia quirúrgica.
El escroto agudo tiene mayor prevalencia en la edad pediátrica, particularmente en adolescentes,
Un abordaje inmediato y preciso es importante para alcanzar una viabilidad posterior del órgano.
La ecografía doppler testicular puede ser de utilidad para despejar o confirmar una sospecha diagnóstica.
Los apéndices testiculares que pueden sufrir torsión son la hidátide de Morgagni
El manejo de orquido-epididimitis suele ser conservador con antibióticos y antiinflamatorios
Los agentes causales de orquido-epididimitis  son E. Coli, Mycoplasma pneumoniae, enterococos, enterovirus o adenovirus.
REFERENCIAS
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