Meningitis por Listeria monocytogenes. Más que una meningitis

Puntos destacados
La meningitis por Listeria monocytogenes puede ir acompañada de complicaciones fuera del sistema nervioso por lo que es importante diagnosticar y tratar al paciente precozmente sin perder de vista otras complicaciones. Un alto índice de sospecha y la precocidad en la punción lumbar resultan fundamentales para la resolución del cuadro.

Introducción
Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo anaerobio facultativo perteneciente a la familia Listeriaceae. Es una bacteria de origen ambiental que se ha aislado en el suelo, verduras crudas y flora fecal de mamíferos y aves entre otros. La ingestión de alimentos contaminados puede causar infecciones por Listeria, especialmente en embarazadas, fetos y recién nacidos; individuos de edad avanzada e inmunodeprimidos, considerándose como una de las infecciones de origen alimentario más graves. Algunos de los cuadros clínicos característicos son: gastroenteritis, bacteriemia, infecciones del sistema nervioso central y abortos. La meningitis por Listeria es una de las causas de meningitis de origen bacteriano más frecuentes en adultos junto con Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis. Se traduce en un cuadro clínico grave con una mortalidad del 30%.

Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Mujer de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad renal crónica G3b e hipotiroidismo.

Exploración física
Presentó somnolencia, apertura ocular ante estímulos verbales sin articular respuesta verbal completa, pero sí ante estímulos dolorosos (Glasgow 11). En la exploración neurológica se objetivó anisocoria con miosis del ojo derecho y midriasis (posquirúrgica) del izquierdo. Patrón respiratorio normal con respiración «suspirosa» ocasional. Se observó rigidez de nuca con maniobras de Kernig y Brudzinski negativas.

Pruebas complementarias
En la analítica inicial de sangre se halló hiponatremia (131 mEq/L [136-145]), hipoosmolaridad plasmática (275 [280-300]), elevación de la proteína C reactiva (107,5 mg/L [0,1-5]) y neutrofilia (15.000/mm3 [1.600-7.000]). Hiperosmolaridad urinaria, hematuria y leucocituria en el análisis de orina.

Ante la sospecha de meningitis, se realizó una tomografía axial computarizada cerebral y una punción lumbar iniciándose antibioterapia empírica con vancomicina, ceftriaxona y ampicilina por vía intravenosa.

El líquido cefalorraquídeo fue ambarino y ligeramente turbio. El recuento de leucocitos fue de 652/mm3 (41% polimorfonucleares, 44% linfocitos, 15% monocitos), hematíes (800/mm3) y proteínas (0,99 g/L), destacando también hipoglucorraquia (44 mg/dL).

Se realizó un panel de FilmarrayTM meningitis/encefalitis (Biomeriéux) (PCR múltiplex) que detectó ADN específico de Listeria monocytogenes, ajustándose el tratamiento antibiótico con gentamicina y ampicilina intravenosa.

Evolución
El segundo día de ingreso presentó respiración de Kussmaul que desapareció al día siguiente permaneciendo afebril con bajo nivel de conciencia, rigidez nucal, sin focalidad neurológica y hemodinámicamente estable. A nivel suprarrotuliano izquierdo se halló un área eritematosa, caliente, no fluctuante y con choque rotuliano negativo compatible con bursitis. El mismo día el Servicio de Microbiología informó del aislamiento de Listeria monocytogenes con sensibilidad a ampicilina. Dos días después, recuperó la consciencia y la bursitis remitió.

Al sexto día del ingreso se retiró la sonda vesical que hubo de reponerse a las 24 horas por un nuevo episodio de retención urinaria y, finalmente, se pudo retirar a los siete días con éxito tras pinzamiento de sondaje sin necesidad de otro tratamiento adicional.

Se solicitó resonancia magnética cerebral por la persistencia de la cefalea y la rigidez nucal. No mostró complicaciones intracraneales ni hidrocefalia, pero sí una trombosis de porción superior de la vena yugular interna derecha que se trató con heparina. La evolución posterior al alta fue favorable.

Diagnóstico
Meningitis por Listeria monocytogenes; Hiponatremia (SIADH); Bursitis rotuliana; Retención urinaria transitoria; Trombosis de vena yugular.

Discusión y conclusiones
Se trata de un caso de meningitis por Listeria monocytogenes en una mujer adulta inmunocompetente que, durante el curso de la infección, concurren otros procesos patológicos como hiponatremia, bursitis, retención urinaria y trombosis de la vena yugular.

A pesar de que el cuadro se inició a las 48 horas tras una intervención ocular, se descartaron complicaciones oftalmológicas como posible puerta de entrada. Dado que la paciente vive en medio rural y abona las verduras con los excrementos procedentes de su propio ganado, es altamente probable que la infección provenga de la ingesta de estas verduras contaminadas.

La precocidad del diagnóstico de Listeria, especialmente por técnicas moleculares, es fundamental para iniciar un tratamiento adecuado. En este caso, el antecedente quirúrgico inclinó la selección de antibióticos con vancomicina y betalactámicos que hubieran resultado insuficientes para Listeria. Las técnicas moleculares permiten un diagnóstico de precisión desde etapas precoces con la consiguiente repercusión en el pronóstico. Debe insistirse en que, ante la más mínima sospecha, no se debe retrasar la punción lumbar.

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