Paciente con disnea en atención primaria

Ámbito del caso
Medicina de familia y urgencias.

Motivo de consulta
Disnea, tos y fiebre.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: varón de 84 años que acude a nuestra consulta refiriendo disnea junto a tos, expectoración blanquecina en aumento así como febrícula termometrada de 37.1ºC de 48 horas de evolución. Como antecedentes personales más relevantes, destacan una EPOC de larga evolución en tratamiento con Oxígeno domiciliario, Hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva e Insuficiencia cardiaca congestiva así como hipertrofia benigna de próstata. Actualmente anticoagulado con sintrom.

Exploración: el paciente presentaba buen estado general, estaba bien hidratado y perfundido y se mostraba consciente, orientado en las tres esferas y colaborador. Destacaba una auscultación cardiopulmonar con roncus y sibilancias dispersas en ambos campos pulmonares junto a una SaO2 de 90% y marcado trabajo respiratorio con tiraje y taquipnea. Temperatura en consulta de 38ºC. Los miembros inferiores no estaban edematosos ni con signos sugestivos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias: se realizó una radiografía en proyecciones postero-anterior y lateral de tórax de manera ambulatoria, en centro de salud, donde se evidenció una condensación pulmonar derecha junto a derrame pleural izquierdo. De este modo, y dada la exploración presentada por el paciente, se decide su derivación a urgencias de hospital de referencia para ampliación de pruebas analíticas. Se solicita hemograma y bioquímica sanguínea junto a serología para neumococo, legionella pneumofila. La serología para los anteriores microorganismos resultó negativa. En hemograma se evidencian 15000 leucococitos con el resto de las series sanguíneas normales. En cuanto a la bioquímica, destacó una PCR en 20.45, siendo la función renal así como el resto de aparatos normales.

Enfoque familiar y comunitario
Vive con su mujer y es independiente para las ABVD y AIVD. Tiene buen soporte familiar, con nivel socio-económico medio-bajo. Realiza seguimiento regular de su patología crónica en centro de salud.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Juicio clínico 1: Neumonía adquirida en la comunidad. Juicio clínico 2: Insuficiencia cardiaca descompensada.

Plan de acción y evolución
Se ajusta tratamiento antibiótico empírico y se deriva al paciente a hospital de referencia, donde finalmente ingresa tras confirmarse reagudización de EPOC secundaria a neumonía adquirida en la comunidad, así como insuficiencia cardiaca descompensada. Evolución: tras una estancia hospitalaria de 11 días, el paciente fue evolucionando adecuadamente de su sintomatología, siendo dado de alta con ajuste de tratamiento y seguimiento posterior por el servicio de neumología.

Conclusiones
En Atención Primaria es de vital importancia realizar un enfoque multifactorial y holístico del paciente, teniendo en cuenta, no sólo su enfermedad actual, sino toda su patología de base. Por otro lado, resulta imprescindible realizar una buena anamnesis y exploración física que junto a pruebas complementarias básicas y ampliamente accesibles para la gran mayoría de médicos de familia, como es la radiografía de tórax, podemos llegar a diagnósticos definitivos en la inmensa mayoría de casos.