Varón de 38 años de edad, acude a Urgencias de forma voluntaria y acompañado por su madre solicitando atención psiquiátrica. En la última semana el paciente refiere reagudización de alteraciones sensoperceptivas en forma de voces, generándole gran angustia psíquica e inquietud psicomotriz. Son voces masculinas algo feminizadas ("la voz de espinete") que le incitan a cometer acciones autoagresivas y verbalizan ideas suicidas. En los últimos dos días, se añaden voces imperativas que le dicen que agreda y mate a alguien "mata a gente para coger su alma buena y curarse".

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: su tía, junto a quien convive, es pensionista por enfermedad mental.

Antecedentes médicos: alergias a metamizol y penicilina. Intolerancia al haloperidol. Refiere reacciones cutáneas adversas derivadas de la toma de paliperidona, risperidona y aripiprazol (su dermatóloga recomienda no pautarle) por lo que ha abandonado numerosos tratamientos, incluidos los inyectables de larga duración. Intervenciones quirúrgicas: hemorroides. El paciente padece una osteoartritis degenerativa coxofemoral izquierda que le produce graves molestias y le incapacita en su actividad diaria. Se encuentra a la espera de ser intervenido para la colocación de una prótesis.

Antecedentes psiquiátricos: diagnosticado de trastorno esquizoafectivo en seguimiento en su Centro de Salud Mental, llevando tratamiento psicofarmacológico con quetiapina 300 mg/noche, olanzapina 20 mg/día y diazepam 10 mg/8horas. Su psiquiatra, a nivel ambulatorio, le ha ido ajustando el tratamiento al alza dada la creciente descompensación psicótica a partir de diazepam y olanzapina.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
A la exploración del estado mental, se encuentra consciente y orientado de forma global, aparentemente tranquilo, colaborador, abordable y atento. Su discurso es coherente estructurado, sin alteraciones en forma ni flujo, centrado en describir alteraciones sensoperceptivas y sus repercusiones a nivel emocional y funcional. Ánimo bajo, reactivo a recaída actual, con oscilaciones ansiosas y episodios de irritabilidad así como angustia psíquica mantenida y temor por llegar al acto. No refiere la presencia de otro tipo de alteraciones ideoperceptivas. Insomnio de mantenimiento, los últimos días descansando apenas un par de horas. Niega consumo de sustancias tóxicas. Mantiene una adecuada conciencia de enfermedad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hematología general:
Al ingreso: neutrófilos absolutos: 4,60 x109/l; linfocitos absolutos: 2,70 x109/l.
Primera analítica durante el ingreso: neutrófilos absolutos:5,30 x109/l; linfocitos absolutos: 3,40 x109/l.
Segunda semana ingreso: neutrófilos absolutos:5,20 x109/l; linfocitos absolutos: 3,10 x109/l.
Al inicio con clozapina: neutrófilos absolutos: 6,50 x109/l; linfocitos absolutos: 3,20 x109/l.
Primer control: neutrófilos absolutos: 4,50 x109/l; linfocitos absolutos: 3,20 x109/l.
Segundo control: neutrófilos absolutos: 4,60 x109/l; linfocitos absolutos: 3,10 x109/l.
Tercer control: neutrófilos absolutos: 3,00 x109/l; linfocitos absolutos: 2,90 x109/l.
Último control previo al alta: neutrófilos absolutos: 4,60 x109/l; linfocitos absolutos: 3,20 x109/l.TC Cerebro: no se visualizan alteraciones significativas en cerebro, cerebelo ni tronco de encéfalo. No se objetiva desviación de línea media ni signos de sangrado agudo intracraneal. No se observan lesiones óseas craneales. Cóndilo mandibular derecho displásico como hallazgo incidental. Resto del estudio, sin alteraciones significativas. Ateromatosis calcificada en sifones carotídeos. Dado el actual estado del paciente, se procede a su ingreso hospitalario de forma voluntaria para estabilización del episodio actual y estudio de otras posibilidades de tratamiento.

DIAGNÓSTICO
Trastorno esquizoafectivo.

EVOLUCIÓN
En el primer momento del ingreso, el paciente presentaba un aumento en la intensidad de las alucinaciones auditivas en forma de voces imperativas, esto le producía un incremento en su ansiedad basal así como fobias de impulsión basadas en el miedo a perder el control de sus actos por culpa de las voces anteriormente descritas. En las primeras semanas de ingreso, además de los problemas dermatológicos asociados al uso de antipsicóticos, el paciente informa que no existe un descenso en la intensidad y la frecuencia de las voces y, aunque consigue controlarlas de manera puntual con los rescates a demanda de olanzapina 10 mg, no consigue mantener una situación estable que le permita descender sus niveles de ansiedad reactivos al sufrimiento que le producen estas alucinaciones. Esta situación repercute en su estado de ánimo, puesto que le provoca gran angustia la percepción que tiene de falta de control sobre sus actos negándose a recibir visitas o ver a su hijo.

TRATAMIENTO
Durante la tercera semana del ingreso, decidimos iniciar tratamiento con clozapina debido a los efectos secundarios presentados con los antipsicóticos usados con anterioridad y a su fracaso terapéutico. En la primera semana de tratamiento, el paciente se queja de somnolencia y sialorrea por lo que se inicia amisulprida 200 mg en la noche resolviendo la sialorrea completamente.
Tras cuatro semanas de tratamiento, el paciente manifiesta un adecuado control de las alucinaciones auditivas ya sea mediante ejercicios de relajación o mediante rescate farmacológico, además de un descenso de la somnolencia diurna presentada en el inicio del tratamiento antipsicótico en planta. Ajustado conductualmente, la conciencia de enfermedad por parte del paciente es muy buena y, en ese momento, desea retomar el contacto con familiares e hijo. Debido al adecuado control de los síntomas que propiciaron el ingreso, los planes de futuro y el deseo del paciente de retomar su actividad diaria, se decide de común acuerdo el alta con destino domiciliario y el control por su psiquiatra de zona. Tras el alta, la situación clínica del paciente ha mejorado sustancialmente, acude de manera regular a sus visitas con el psiquiatra informando que las alucinaciones han desaparecido completamente y que los controles analíticos transcurren sin incidencias.

TRATAMIENTO AL ALTA
Clozapina 200 mg un comprimido en cena, clozapina 100 mg medio comprimido en desayuno, medio en comida y uno en cena, ácido valproico 500 mg dos comprimidos después de la cena, amisulpiride 200 mg un comprimido después de cenar, etoricoxib 60, un comprimido al día para controlar el dolor artrósico.