RESUMEN
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es el defecto enzimático más frecuente de los glóbulos rojos y dicha alteración está relacionada con un fallo enzimático en la vía de las pentosas-fosfato y cursa con hemolisis. La forma adecuada de prevención de las crisis hemolíticas es evitar los factores desencadenantes, por lo que el anestesiólogo debe conocer con certeza los fármacos empleados durante el manejo anestésico, cuales son seguros para la utilización en estos enfermos y evitar situaciones capaces de desencadenar el stress oxidativo como alteraciones metabólicas e infecciones. La monitorización adecuada, prevención de la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis, normotermia, normoglicemia, evitar infecciones y el control del dolor agudo posoperatorio son elementos fundamentales en la anestesia de pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa,
Palabras clave:
déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, anestesia, hemolisis
Abstract
Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency is the most frequent enzymatic defect in red blood cells and this alteration is related to an enzymatic failure in the pentose-phosphate pathway and occurs with hemolysis. The proper way to prevent hemolytic crises is to avoid the triggering factors, so the anesthesiologist must know with certainty the drugs used during anesthetic management, which are safe to use in these patients, and avoid situations capable of triggering oxidative stress. such as metabolic disorders and infections. Adequate monitoring, prevention of hypoxia, hypercapnia and acidosis, normothermia, normoglycemia, avoiding infections and the control of acute postoperative pain are fundamental elements in the anesthesia of patients with glucose 6 phosphate dehydrogenase deficiency.
Keywords:
glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency, anesthesia, hemolysis
Introducción
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es la enfermedad hereditaria más frecuente del metabolismo de los eritrocitos, exhibiendo una prevalencia de 400 millones de personas en el mundo y una herencia ligada al cromosoma X, siendo el gen implicado el Xq28. El 90% de los pacientes afectados pertenecen al sexo masculino, presentado clínica las mujeres solo cuando son homocigotas para dicho gen.
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La G6PD participa en la vía de las pentosas-fosfato, encargada del metabolismo celular y producción de antioxidantes. Esta enzima canaliza el paso oxidativo de la glucosa 6 fosfato a acido 6-fosfogluconato, en una reacción donadora de protones, donde se reduce la nicotinamida-adenina-dinucleótido-fosfato (NADP) hacia nicotinamida-adenina-dinucleótido-fosfato reducida (NADPH) que constituye un cofactor básico en el metabolismo del glutatión y manteniendo el glutatión del eritrocito en estado reducido (GSH) lo que protege al hematíe del stress oxidativo. Si se produce una deficiencia de G6PD se altera el paso de glutatión oxidado a reducido y se afecta la protección de los hematíes al stress oxidativo que producen ciertos medicamentos, condiciones metabólicas, infecciones y alimentos, pudiendo precipitarse la hemolisis.
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La severidad de la enfermedad es determinada por la magnitud del déficit enzimático y la hemolisis esta influenciada por el tipo de mutación que causa la enfermedad, la genética y el sexo del paciente, la edad de los eritrocitos, el tipo y la dosis de fármacos y el número de otros factores de riesgo como la infección.
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La principal preocupación en el manejo anestésico de los pacientes con déficit de G6PD es la elección adecuada de los fármacos a utilizar, el tratamiento del dolor postoperatorio y la exposición a fármacos oxidativos que pueden producir una crisis de hemolisis aguda en estos pacientes.
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Caso reportado
Paciente masculino de 32 años de edad, 70 kg de peso, no fumador, que acude a la consulta de anestesia para su valoración preoperatoria por presentar un carcinoma papilar de tiroides. Diagnosticado de déficit de G6PD en su infancia, con dos antecedentes de crisis hemolíticas posteriores, presenta valores analíticos preoperatorios normales, con una hemoglobina de 13,1 g/dl, conteo de plaquetas de 212 x 10
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/l, tiempo de coagulación 6 minutos, tiempo de sangramiento 1 minuto, INR en 1, tiempo de tromboplastina parcial activado en 27/32 segundos, glicemia 4.3 mmol/L, LDH 235 U/L, bilirrubina directa 4 umol/L, bilirrubina indirecta 7 umol/L, bilirrubina total 11 umol/L, conteo de reticulocitos normal y creatinina 72 mmol/L.
En la radiografía de tórax no se demuestran lesiones pleuropulmonares y se detecta un índice cardiotorácico normal, con un electrocardiograma sin alteraciones. En el salón de operaciones se estableció monitorización intraoperatoria con electrocardiografía continua, pulsioximetría, capnometría, presión arterial no invasiva, hemogasometria, temperatura y diuresis. La medicación preoperatoria fue a base de cefazolina 2 gr por vía intravenosa 1 hora antes de iniciar la cirugía y dexametasona 7 mg previos a la inducción anestésica por vía intravenosa.
La inducción de la anestesia se realizó con tramadol 100 mg, dexmedetomidina 20 mcg, propofol 175 mg, ketamina 15 mg y rocuronio 50 mg, todos por vía intravenosa. Tras conseguir la intubación endotraqueal se establecieron los parámetros ventilatorios con un volumen tidal de 7 ml/Kg, frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto y una FiO
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de 0.5. El mantenimiento de la anestesia se realizó con anestesia total intravenosa sin opioides, con propofol a 125 mcg/kg/min, dexmedetomidina 0.5 mcg/kg/hora y ketamina a 0.2 mg/kg/hora, manteniendo la relajación muscular con 10 mg de rocuronio. Las infusiones de fármacos intravenosos se redujeron un 15% a la hora de iniciada las mismas.
Se realizó control glucémico 1 hora después de iniciada la cirugía y se instauró profilaxis antiemética con infusión de ondansetrón, 6 mg en 100 ml de solución salina fisiológica al 0.9% por vía intravenosa, 15 minutos antes de finalizar la intervención quirúrgica. Se administró 500 ml de solución salina fisiológica al 0.9% con calentador de fluidos y el paciente fue abrigado cuidadosamente. La analgesia postoperatoria se continúo con tramadol 100 mg por vía intravenosa y paracetamol 750 mg triturados por vía oral, ambos cada 8 horas.
Tras un tiempo quirúrgico de 110 minutos, se realizó tiroidectomía total, se consiguió la extubación traqueal en el salón de operaciones y el paciente fue trasladado a la unidad de recuperación posanestésica donde no se presentaron complicaciones. La evolución fue favorable y el alta se ordenó a las 48 horas.
Discusión
La función de la enzima G6PD en el eritrocito es efectuar la reducción del cofactor NADP a NADPH que facilita restablecer las reservas de glutatión para eliminar productos reactivos del oxígeno, lo que constituye el único mecanismo del eritrocito contra el stress oxidativo, de manera que una deficiencia de esta enzima unida a agentes que puedan exacerbar el stress, dan como resultado una saturación de la función protectora desencadenando lesión celular, apoptosis y la aparición de sintomatología relacionada con hemolisis.
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La deficiencia de G6PD se divide en 5 clases según la gravedad clínica y el grado de deficiencia enzimática. La clase I se caracteriza por una anemia hemolítica no esferocítica congénita (AHNEC) sin causa precipitante y una deficiencia grave de G6PD. En la clase II se produce una hemolisis intermitente y una deficiencia grave de G6PD. La clase III se caracteriza por hemolisis después del stress oxidativo y una deficiencia leve de G6PD, mientras que las clases IV y V no producen sintomatología clínica. Las clases II y III representan en conjunto más del 90% de las variantes de déficit de G6PD.
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Los síndromes clínicos más relevantes de la deficiencia de G6PD son la anemia hemolítica aguda, la ictericia neonatal y la anemia hemolítica no esferocítica congénita.
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La anemia hemolítica aguda es la forma de presentación más llamativa, ocurriendo una hemolisis intravascular aguda después de la exposición al stress oxidativo, donde podemos señalar ciertos fármacos, exposición a naftaleno, ingestión de habas o una infección, siendo esta ultima la causa más común de la hemólisis, la cual se caracteriza clínicamente por anemia, ictericia, hemoglobinuria, coluria y dolor abdominal, pudiendo existir hepatoesplenomegalia con sensibilidad dolorosa.
Los hallazgos fundamentales de laboratorio son una anemia normocítica normocrómica con anisocitosis y reticulocitosis, pudiéndose observar poiquilocitosis y eritrocitos mordidos. La aparición de los cuerpos de Heinz constituye un signo clásico de la deficiencia de G6PD, pero su presencia no es constante porque los eritrocitos lesionados se eliminan rápidamente de la circulación en el bazo. La hemoglobinuria y la presencia de hemoglobina libre en la sangre constituyen otros signos de laboratorio. El análisis definitivo depende de la medición espectrofotométrica directa de la producción de NADPH.
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En cuanto a la terapéutica, fuera de los episodios de hemolisis aguda, estos pacientes no requieren ningún tratamiento especial y solo se tratan prestando especial atención a las complicaciones hematológicas, cardiopulmonares y renales de la hemolisis. El tratamiento de la ictericia neonatal es similar al recomendado en otras causas de hiperbilirrubinemia neonatal y en relación con la AHNEC, el tratamiento es expectante, se debe evitar el stress oxidativo, la transfusión de sangre puede ser necesaria durante la hemolisis aguda y en los casos graves la esplenectomía pude ser necesaria para conseguir la mejoría de la anemia.
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En relación con la anestesia no existe una recomendación definida en la selección de anestesia general o regional, siendo de vital importancia evitar fármacos que provoquen stress oxidativo y fármacos que puedan inducir metahemoglobinemia. El tratamiento de la metahemoglobinemia con azul de metileno en pacientes con déficit de G6PD es inefectivo, pudiendo producir una hemolisis severa, siendo el tratamiento adecuado las transfusiones de sangre, oxigenación hiperbárica y alcalinización de la orina. La cirugía electiva no debe llevarse a cabo en el curso de un episodio hemolítico o una infección.
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En la valoración preoperatoria es fundamental la evaluación de la historia clínica, examen físico, analítica sanguínea standard y un examen extendido que incluya haptoglobina, deshidrogenasa láctica (LDH), bilirrubina total, indirecta y directa y conteo de reticulocitos. Se debe garantizar la disponibilidad de productos sanguíneos con compatibilidad cruzada preparados para un evento de hemolisis significativa, fundamentalmente en pacientes con déficit enzimático severo (clases I y II).
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Los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente deben ser los primeros en la programación quirúrgica para reducir la respuesta al stress preoperatorio, deben recibir un control glucémico estricto y tomar todas las medidas necesarias para evitar la hipotermia. Las interacciones farmacológicas no constituyen una preocupación pues la deficiencia de G6PD ha sido considerada una “enfermedad huérfana” por no disponer de un tratamiento y las posibles interacciones farmacológicas derivan de tratamientos instaurados para otras enfermedades concomitantes.
2, 3
La infección es probablemente la causa más frecuente de comienzo de una crisis hemolítica en los pacientes con deficiencia de G6PD, de ahí la importancia de medidas extremas de asepsia y antisepsia junto a la antibioprofilaxis, sin embargo, el manejo anestésico debe dirigirse a evitar la utilización de fármacos que causen stress oxidativo y metahemoglobinemia.
2, 3, 6-10
Se consideran fármacos seguros utilizados a dosis terapéuticas la bupivacaina, glicopirrolato, halotano, paracetamol, ibuprofeno, ketamina, propofol, rocuronio, succinilcolina, neostigmina, petidina, tramadol, tiopental y sufentanilo. Son fármacos de uso controvertido el alfentanilo, ácido acetil salicílico (bajas dosis), fentanilo, remifentanilo isoflurano, sevoflurano, midazolam, nitroprusiato de sodio y vitamina K, mientras se consideran fármacos no seguros la acetazolamida, sulfas, diclofenaco, diazepam, ácido acetil salicílico (altas dosis), antinflamatorios no esteroideos, quinidina, lidocaína, prilocaina, azul de metileno, metoclopramida y quinolonas.
En los pacientes con déficit de G6PD deben evitarse los antipalúdicos (primaquina y pamacrina), antibióticos del tipo nitrofuranos, antihelmínticos, análogos de la vitamina K, naftaleno, probenecid, dimercaprol, azul de toluidina, fenilhidrazina y acetil fenilhidrazina.
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En la monitorización transoperatoria es fundamental el control de la temperatura, pulsioximetría, capnometría, hemogasometria y la determinación de glicemia, pues la hipotermia, hipoxemia, hipercapnia, la acidosis y la hiperglicemia son potenciales factores precipitantes de la hemolisis. En la orina excretada se puede observar hemoglobinuria, como un signo de hemolisis activa.
2,3, 6-10
Los pacientes con déficit de G6PD tienen riesgo de crisis hemolíticas en el perioperatorio debido a la posible exposición de estresores oxidantes como ciertos fármacos, la intervención quirúrgica, condiciones metabólicas e infecciones y debe tenerse en cuenta que la producción de radicales oxidativos en caso de reperfusión consecutiva a una isquemia durante una cirugía puede desencadenar una hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD.
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Los cuidados posoperatorios son determinantes, pues los síntomas y signos de hemolisis aparecen habitualmente en 48 a 72 horas, tras la exposición al agente estresor. La analítica sanguínea en una crisis de hemolisis aguda muestra caída de la hemoglobina y haptoglobina, mientras aumentan los niveles de LDH, bilirrubina no conjugada y reticulocitos. La prueba de Coombs directa es negativa. En la población de piel negra la hemolisis es generalmente autolimitada, mientras que la hemolisis mas severa se ve en la población de piel blanca pudiendo encontrar hemoglobinuria y fallo renal agudo. Si se produce una complicación severa como insuficiencia renal aguda se necesitan medidas de protección renal como hidratación, diuresis forzada y alcalinización de la orina. Las infecciones y el stress pueden desencadenar hemolisis, de ahí la importancia del uso precoz de los antibióticos, ansiolisis y control del dolor agudo posoperatorio.
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El manejo anestésico del paciente que se reporta se llevó a cabo con dexmedetomidina, propofol, ketamina y rocuronio, mientas que la analgesia posoperatoria se realizó con paracetamol y tramadol, fármacos que según la literatura consultada resultan una opción segura en estos pacientes.
2, 3
La utilización de dexmedetomidina, un agente con propiedades anti oxidativas, aporta sedación y analgesia y es un fármaco determinante en la anestesia intravenosa total.
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Se extremaron las medidas de asepsia y antisepsia junto al uso de cefazolina como medida de antibioprofilaxis para prevenir la infección. Se evitaron los fármacos inductores de stress oxidativo, se estableció monitorización cuidadosa para prevenir la hipoxia, la hipercapnia, la acidosis, la hiperglicemia y la hipotermia y detectar cualquier signo indicativo de hemolisis activa como la hemoglobinuria. La reducción del stress perioperatorio y el control del dolor agudo posoperatorio fueron medidas útiles en la conducción anestésica de estos pacientes.
Conclusiones
Los principales objetivos de la anestesia en pacientes con déficit de G6PD son la elección adecuada de los fármacos a utilizar en el manejo anestésico, control del dolor agudo posoperatorio, normotermia, normoglicemia, evitar la hipoxia, la hipercapnia, la acidosis y la sepsis,  garantizar el control hemodinámico perioperatorio y establecer una monitorización acorde a los estándares establecidos para una práctica anestésica segura.
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Anestesiología y Reanimación
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