El caso corresponde a una mujer de 80 años de edad, quien era independiente para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, sin trastorno neurocognoscitivo mayor, sin antecedentes patológicos, ni farmacológicos de importancia. Ingresó traída por familiares por un cuadro clínico de un día de evolución, caracterizado por alteración del estado de conciencia, asociado a desorientación en tiempo, espacio y persona; lenguaje incoherente; disminución de fuerza en las extremidades; relajación de esfínteres, y posterior caída desde su altura, sin ser clara la presencia de trauma craneoencefálico o movimientos anormales. Fue llevada al servicio de urgencias, donde decidieron vigilarla en la unidad de reanimación, ante el deterioro del estado de conciencia y, posteriormente, trasladarla a la unidad de cuidados intensivos. Se le realizó una tomografía de cráneo, que descartó lesiones traumáticas agudas, con hallazgos de microangiopatía isquémica crónica, sin sangrado o alteraciones isquémicas. Al efectuarle la bioquímica hemática, se encontró hiponatremia severa (120 mmol/l) e hipocloremia (88 mmol/l), con sospecha diagnóstica de síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) con exámenes paraclínicos que evidenciaban osmolaridad sérica de 248 mOsm/kg; sodio en orina de 171 mEq/L (mayor de 40 mEq/L), y osmolaridad urinaria de 577,814 mOsm/kg con persistencia de hiponatremia severa y alteración del estado de conciencia a pesar de las intervenciones. Se reinterrogó a los familiares y se halló que, previo al ingreso, la paciente cursaba con síntomas respiratorios inespecíficos. Se le solicitó una radiografía de tórax con evidencia de infiltración intersticial de patrón micronodular en el parénquima pulmonar bilateral sugestiva de patrón miliar por TB. Se decidió complementar los estudios con una tomografía de tórax contrastada y baciloscopias, ante la sospecha de infección por TB. Esta imagen evidenció innumerables nódulos pulmonares de distribución aleatoria en ambos pulmones, con medidas que oscilan entre 1 y 3 mm. Existían otros nódulos pulmonares de mayor tamaño y localización, principalmente subpleural con densidad de tejidos blandos y consolidación en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo, con granuloma calcificado en el lóbulo inferior derecho, y con ello se consideraron los hallazgos descritos en el parénquima pulmonar, sugestivos de TB miliar. Se le solicitó una valoración al servicio de neumología, que consideró oportuno iniciar un esquema antituberculosis con tetraconjugado (rifampicina de 150 mg + isonazida de 75 mg + pirazinamida de 400 mg + etambutol de 275 mg por día). También se le realizó una fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial (con reporte de baciloscopias negativas, estudio citopatológico sin evidencia de granulomas ni de hallazgos sugestivos de malignidad y cultivo de lavado broncoalveolar negativo). La mujer fue trasladada a sala general por presentar una leve mejoría; sin embargo, persistía con alteración del estado de conciencia y alteración hidroelectrolítica, a pesar del manejo establecido. Ello hizo que la valorara el servicio de neurología, que le efectuó punción lumbar con resultado de estudio citoquímico de líquido cefalorraquídeo con pleocitosis neutrofílica, hipoglucorraquia e hiperproteinemia (leucocitos: 95 células; neutrófilos: 80 %; hematíes: 2 células; frescos: 100 %; glucosa: 27 mg/dl; proteínas: 173,23 mg/dL), tinciones microbiológicas negativas, reacción en cadena de la polimerasa positiva para TB (GenXpert Ultra) y prueba ADA positiva (6,72 U/L), hallazgos compatibles con meningitis tuberculosa en un paciente VIH negativo. Se le adicionó manejo con corticoide sistémico (dexametasona endovenosa con descenso progresivo semanal durante 4 semanas). También se le tomó una resonancia magnética de cerebro, simple y contrastada, que evidenció mútiples lesiones focales de centro hipointenso en T2, con realce periférico después de la inyección del gadolinio, dispersas en las cortezas de ambos hemisferios cerebrales y del cerebelo, así como en el brazo posterior de la cápsula interna derecha, en el aspecto lateral del hipotálamo derecho y en el aspecto anteromedial izquierdo del mesencéfalo, con diámetros que oscilaron entre 2 y 8 mm, con escaso a moderado edema circundante. Se visualizaron zonas de realce leptomenígeo en la porción basal medial del lóbulo frontal izquierdo y en la superficie lateral derecha del bulbo raquídeo, considerando que los hallazgos son atribuibles como primera posibilidad a infección meníngea y encefálica por TB con múltiples tuberculomas. Posterior al manejo establecido, se observó una mejoría importante en la clínica y la funcionalidad de la paciente. Se evidenció una incorporación en sus actividades básicas de la vida diaria, se inició terapia física intrahospitalaria y se ajustó su dieta, por mostrar desnutrición. La paciente egresó deambulando por sus propios medios con recuperación parcial de su funcionalidad (Barthel de egreso: 65/100 vs. Barthel de ingreso: 0/100).