RESUMEN
:
La monitorización del PSA tras el tratamiento radical con cirugía del cáncer de próstata permite la detección precoz de recurrencias bioquímicas así como la identificación del fracaso del tratamiento antes de la aparición de manifestaciones clínicas relacionadas con la recurrencia locorregional o la presencia de metástasis a distancia. La radioterapia postoperatoria del lecho prostático es un tratamiento curativo para pacientes con cáncer de próstata con mayor riesgo de local debido a características patológicas de alto riesgo (radioterapia adyuvante) o con pruebas bioquímicas, clínicas o radiológicas de recidiva de la enfermedad (radioterapia de rescate).
En pacientes con recurrencia bioquímica <2ng/mL la localización de la enfermedad mediante estudios de imagen convencional es muy baja, por lo que han surgido pruebas de imagen molecular avanzado como el PET PSMA que aumentan la detección de recidivas. Presentamos el caso de un paciente que tras la realización de prostatectomía radical presentó recidiva bioquímica con pruebas de imagen negativas y se realizó radioterapia de rescate.
Palabras clave:
prostatectomía radical, radioterapia de rescate, lecho prostático, PET PSMA.
Abstract
PSA monitoring after radical surgical treatment of prostate cancer allows early detection of biochemical recurrences as well as identification of treatment failure before the appearance of clinical manifestations related to locoregional recurrence or the presence of distant metastases. Postoperative radiotherapy of the prostate bed is a curative treatment for prostate cancer patients at increased risk of localization due to high-risk pathological features (adjuvant radiotherapy) or with biochemical, clinical or radiological evidence of disease recurrence (salvage radiotherapy).
In patients with biochemical recurrence <2ng/mL the localization of disease by conventional imaging studies is very low, so advanced molecular imaging tests such as PET PSMA have emerged increasing the detection of recurrence. We present the case of a patient who, after radical prostatectomy, presented biochemical recurrence with negative imaging tests and underwent salvage radiotherapy.
Keywords:
radical prostatectomy, salvage radiotherapy, prostate bed, PSMA PET.
Introducción
La American Urological Association (AUA), define la recidiva bioquímica como un PSA ≥ 0,2 ng/ml con confirmación posterior de esa elevación en una segunda determinación. Una vez establecido el fallo bioquímico las posibles estrategias de abordaje incluyen observación, tratamiento de rescate local o tratamiento sistémico. (1)
Entre el 27% y el 53% de todos los pacientes sometidos a prostatectomía radical desarrollan un aumento del PSA a lo largo del seguimiento oncológico. Aunque un aumento del nivel de PSA precede a la progresión metastásica, la historia natural de la recurrencia sólo por PSA puede ser prolongada y no conducir necesariamente a esta situación con un tratamiento adecuado.
Una vez que se ha diagnosticado una recidiva del PSA, es importante determinar si la recidiva se ha desarrollado en localizaciones locales o distantes (1). Uno de los parámetros que se utilizan en la estimación de la localización de la recidiva a distancia o localizada es el tiempo de duplicación del PSA (PSA-DT): que mide el aumento exponencial del PSA sérico a lo largo del tiempo (2).
Así se clasifica los riesgos de recidiva bioquímica tras prostatectomía radical en bajo riesgo: PSADT >1 año y ISUP (grado de la Sociedad Internacional de Patología Urológica) <4 y de alto riesgo si PSA DT <1 año o ISUP grado 4-5. (3)
La radioterapia (RT) postoperatoria es el único tratamiento curativo tras el fracaso de la prostatectomía radical o como medida para prevenir la recidiva tumoral. La irradiación del lecho prostático se asocia a mejores resultados oncológicos comparado con la observación. La delimitación precisa del volumen a tratar con radioterapia es esencial para maximizar los resultados oncológicos y minimizar la toxicidad relacionada con el tratamiento.
Las indicaciones para RT adyuvante incluyen enfermedad pT3a, margen(es) positivo(s), o afectación de vesículas seminales pT3b. La RT adyuvante puede administrarse hasta 1 año después de la prostatectomía radical y después de que los efectos secundarios de la operación hayan mejorado/ estabilizado.
Las indicaciones de la RT de rescate incluyen 1) PSA indetectable que se vuelve detectable posteriormente y aumenta en 2 mediciones (definido como 2 aumentos consecutivos con un valor de PSA > 0,1 ng/mL o 3 aumentos consecutivos). 2) PSA que sigue siendo persistentemente detectable después de la PR. El tratamiento es más eficaz cuando el PSA pretratamiento es bajo y el PSADT es prolongado. (4)
A continuación, se presenta un caso con recidiva bioquímica tras prostatectomía radical donde se realizó radioterapia de rescate.
Caso clínico:
Paciente de 73 años alérgico a sulfamidas sin antecedentes personales destacables ni antecedentes familiares oncológicos.
Inicia estudio en junio de 2021 en Urología con PSA de 10.2 y se realiza biopsia el 8/10/21 con resultado de Gleason 7 (4+3). Se lleva a cabo prostatectomía radical (PR) laparoscópica el 18/01/22 con resultado de anatomía patológica:  R1 Margen de apex izquierdo anterior y posterior positivo, Gleason 9 (4+5), invasión perineural y linfovascular negativa pT2 pNx.
Inicia seguimiento con primer PSA tras PR 0.04. Evolución: 13/09/22 PSA 0.613, 23/11/22 PSA 0.809, 3/03/23 PSA 1. PSA DT 7.7 meses.
Se realizan diferentes pruebas de imagen
PET Colina 18/11/22: Estudio negativo para la localización de enfermedad de origen prostático. Recomendamos realización de PET/TC [
18
F]DCFPyL ([
18
F]PSMA).
PET PSMA 17/01/23: Estudio sin evidencia de patología maligna macroscópica metabólicamente activa.
El paciente tiene vida muy activa y no tiene secuelas en la función urinaria tras la cirugía, aunque presenta disfunción eréctil.
Con el diagnóstico de recidiva bioquímica tras prostatectomía con pruebas de imagen molecular negativas se plantea tratamiento de rescate con Radioterapia sobre lecho prostático
Se realizó TAC de planificación con cortes a 3 mm y se planificó el tratamiento siguiendo las recomendaciones ESTRO-ACROP para el lecho prostático postoperatorio (5) (tabla 1) donde se incluyeron como órganos de riesgo: bulbo peneano, sínfisis, cabezas femorales, uretral, pared rectal y pared vesical e intestino grueso y delgado. Se planificaron 25 sesiones de radioterapia siguiendo los constraints y recomendaciones de HYPORT trial planificado 62.5Gy a 2.5Gy por fracción como hipofraccionamiento moderado. Constraints: recto (pared) V36Gy <55% (variación aceptable <60%), V59 Gy < 35% (variación aceptable < 39%); vejiga (pared) V35Gy <70% (variación aceptable <77%), V57Gy < 50% (variación aceptable <55%), cabezas femorales V44Gy <10% (variación aceptable <11%) (Imagen 1)
Se realizó diariamente IGRT (guía de imagen previa al tratamiento) VMAT 6FFF mediante CBCT. Finaliza el tratamiento el 20/05/23 asintomático y en la analítica al mes 19/06/23 presenta un descenso de PSA hasta 0.143, lo que supone un descenso del 85.7%.
Discusión:
El diagnóstico por imagen sólo es útil si conduce a un cambio de tratamiento que mejore los resultados. El rendimiento diagnóstico de las técnicas de imagen convencionales (gammagrafía ósea y TC abdominopélvica) es bajo en pacientes asintomáticos.(6,7) En los hombres sólo con recurrencia bioquímica, la probabilidad de una gammagrafía ósea positiva es < 5%, cuando el nivel de PSA es < 7 ng/mL y sólo el 11-14% de los pacientes tienen una TC positiva. Las tasas de detección de PET/TC son del 5-24% cuando el nivel de PSA es < 1 ng/mL, pero aumentan hasta el 67-100% cuando el nivel de PSA es > 5 ng/mL. PET/TC basada en el antígeno de membrana prostático específico (PSMA) ha mostrado mayor sensibilidad que la PET/TC colina, especialmente para niveles de PSA < 1 ng/mL. En un estudio de 314 pacientes con recidiva bioquímica con PSA medio de 0,83 ng/mL, la PET/TC con 68Ga-PSMA fue positiva en 197 pacientes (67%).
El metaanalisis de Perera et al. (8) que incluye 1309 pacientes concluyeron que en pacientes con PSA < 0.2 ng/mL hay un 33% de PET PSMA positivos, entre 0.2-0.49 ng/mL un 45%, entre 0.5-0.99 ng/mL un 59%, entre 1-1.99 ng/mL un 75% y aquellos pacientes con PSA >2 ng/mL hasta en un 95%.
La radioterapia adyuvante/ de rescate se asoció a un aumento de 3 veces en la supervivencia específica del cáncer de próstata en relación con los que no recibieron ningún tratamiento de rescate (p < 0,001). (9)  La dosis óptima de la radioterapia sobre el lecho prostático no está bien definida. En normofraccionamiento, debería ser de al menos 64 Gy en la fosa prostática.
En una revisión sistemática, tanto el nivel de PSA previo a la radioterapia como la dosis de la mima, mostraron que la supervivencia libre de recaída disminuía un 2,4% por cada 0,1 ng/mL de PSA y mejoraba un 2,6% por cada Gy, lo que sugiere que la dosis de tratamiento debería ser superior a 70 Gy y que debe administrarse con el nivel de PSA más bajo posible. Con el aumento de la dosis por encima de 72 Gy la tasa de efectos secundarios graves, especialmente síntomas genitourinarios aumentan incluso con las técnicas de planificación y tratamiento más recientes. La EQD2 de HYPORT es de 71.43 Gy (10)
Cuatro ensayos clínicos (EC) prospectivos: SWOG 8794, EORTC 22911, ARO 96-02 y FinnProstate Group 2019 (11-14), han evaluado el papel de la RT postoperatoria inmediata (adyuvante), demostrando mejoría en la supervivencia libre de recidiva bioquímica/ progresión tumoral en pacientes de alto riesgo (p T3, márgenes positivos).
Respecto al tiempo de la administración de la radioterapia (adyuvante vs de rescate), un análisis retrospectivo de dos cohortes de 366 pacientes pT3 y/o R1 con un PSA entre 0,1 y 0,5 ng/mL, la radioterapia administrada con un PSA indetectable (< 0,1 ng/mL) mejoraba los tres criterios de valoración: recidiva bioquímica (BCR), supervivencia libre de metástasis y SG. (16,17)
El momento de la realización de radioterapia y la eficacia de la terapia de deprivación androgénica se comparan en tres EC prospectivos RADICALS, RAVES y GETUG-AFU 17. (18-20)
El criterio de valoración primario para RAVES y GETUG-AFU 17 fue la SLP bioquímica, y para RADICALS-RT la supervivencia libre de metástasis. Con una mediana de seguimiento entre 4,9 y 6,25 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia libre de recidiva bioquímica para ambos tratamientos en los tres ensayos, lo que indica que en la mayoría de los pacientes debe evitarse la irradiación adyuvante y realizarse de forma de rescate.
Debido al pequeño número de pacientes con factores de riesgo adversos (grupo de grado 4-5 de la ISUP y pT3) incluidos en estos 3 ensayos (entre el 10-20%), la radioterapia adyuvante sigue siendo una opción de tratamiento recomendada estos pacientes seleccionados. Esta recomendación fue respaldada por Tilki et al. en el que se comparó la radioterapia adyuvante y de rescate en pacientes con características de alto riesgo (pN1 o ISUP 4-5 y tumores pT3/4) tras prostatectomía radical.
Tras una mediana de seguimiento de 8,2 años la radioterapia adyuvante en comparación con la radioterapia de rescate mostró un riesgo de mortalidad significativamente menor (p = 0,02, HR: 0,33) (21,22). Se ha notificado un beneficio en la SLP bioquímica, pero no en la supervivencia libre de metástasis, en pacientes que reciben radioterapia de rescate en lecho y pelvis como en el ensayo SPPORT, pero las ventajas deben sopesarse frente a los posibles efectos secundarios (23).
La guía de práctica clínica NCCN recomienda el uso de nomogramas y la individualización del tratamiento en función de la edad, comorbilidades, información clínica y patológica, nivel de PSA y tiempo de suplicación de PSA. Tanto nomogramas como plataformas genómicas o moleculares pueden ser utilizadas para la determinación del riesgo de metástasis y muerte por cáncer de próstata en pacientes con factores de mal pronóstico tras prostatectomía.
Conclusión:
La evidencia científica apoya ofrecer radioterapia de rescate/adyuvante en la mayoría de los pacientes con datos patológicos adversos o PSA detectable, siempre que se demuestre la ausencia de enfermedad metastásica.
Ver anexo
Bibliografía
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