ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

ANTECEDENTES PERSONALES
No reacciones alérgicas medicamentosas.
No hipertensión ni diabetes mellitus. Dislipemia. Exfumadora hace más de 20 años. No alcoholismo. Obesidad.
Antecedentes cardiológicos: no refiere.
Otros antecedentes:
Último ingreso en neurología (hace un año): trombosis venosa cerebral cortical con hemorragia subaracnoidea parietal asociada. Estudio de trombofilia negativo. ANA Positivo 1/160, sin clínica autoinmune aparente.
G3 P3 C0 A0. Hipermenorrea por mioma uterino.
Intervenciones quirúrgicas previas: colecistectomía hace 20 años.
Tratamiento habitual: atorvastatina 20 mg (0-0-1), citicolina 1g (1-0-0). En tratamiento con acenocumarol hasta hace 10 días del evento actual. Dado que no presentaba hallazgos patológicos que precisasen mantenimiento de la anticoagulación de forma indefinida, se suspendió el tratamiento anticoagulante.

ENFERMEDAD ACTUAL
Mujer de 44 años que acude a urgencias por dolor torácico opresivo de 24 horas de evolución.
Refiere epigastralgia de moderada intensidad con posterior irradiación a región centrotorácica y cuello asociada a cortejo vegetativo, que no cede tras la toma de varios comprimidos de antiinflamatorios no esteroideos. No disnea, ni presíncope. Niega episodios de dolor torácico previos. Ante la persistencia del dolor decide acudir a urgencias.
A su llegada se realiza un electrocardiograma (ECG) en el que se objetiva corriente de lesión subepicárdica en cara inferolateral y anterior (V3-V6 y II, III y aVF). Se activa alerta hemodinámica y se procede a cateterismo emergente por vía radial izquierda según técnica habitual con introductor 6F. Dominancia derecha. Se evidencia trombosis a nivel de descendente anterior (DA) ostial. Se realiza tromboaspiración con extracción de escaso trombo blanco pero recuperando flujo distal TIMI 2-3. Se predilata la lesión con balón, se implanta un stent farmacoactivo y se posdilata el segmento proximal del stent con un balón con buen resultado.
Sin embargo, posteriormente se evidencia flujo distal de DA medio-distal TIMI 1 que no mejora pese a múltiples dosis de nitroglicerina (NTG) intracoronaria (ic) ni a manipulación con guía/balón de intervención coronaria percutánea (ICP) (efecto no-reflow). Como complicaciones periprocedimiento presenta fibrilación ventricular con inestabilidad hemodinámica que precisa cardioversión eléctrica y soporte vasoactivo.
Dado los antecedentes de la paciente de trombosis seno cavernoso y posterior hemorragia subaracnoidea (HSA), se decide no administrar antiagregación potente ni abciximab, por lo que se administra ácido acetilsalicílico (AAS) 250 mg y 600 mg de clopidogrel. Tras su traslado a la unidad coronaria, se objetiva en la ecocardiografía transtorácica portátil una disfunción ventricular grave e imagen sugestiva de trombo apical. Ante la sospecha de trombo apical, se mantiene enoxaparina a dosis anticoagulantes.
A las 2 horas del procedimiento percutáneo presenta recidiva del dolor, objetivándose nuevo ascenso del segmento ST por lo que se decide activar una segunda alerta hemodinámica. Se realiza coronariografía emergente. Se evidencia trombosis aguda de stent en DA realizándose predilatación con balón y restaurándose flujo TIMI 3 con buena expansión del stent, sin visualizarse imágenes de disección de borde distal del stent; no obstante, persiste gran molde trombótico móvil. Se administra tirofibán. Tras varios minutos persiste el componente trombótico con flujo TIMI 3, por lo que se procede a tromboaspiración con buen resultado angiográfico final. Se traslada a la unidad coronaria.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Tensión arterial (TA) 90/50 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 120 lpm, SatO2 97% con Ventimask con FiO2 50%. Tonos cardiacos rítmicos, a 120 lpm, con 3R y 4R. Murmullo vesicular conservado sin sobreañadidos. Extremidades inferiores sin edemas, pulsos periféricos conservados y simétricos, no signos de flebitis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: ECG en urgencias (imagen 1): taquicardia sinusal a 140 lpm, PR normal. QRS estrecho. Onda Q en II, III y aVF, V3-6 con ascenso del ST en dichas derivaciones y descenso en I, aVL V1-2. ECG 2 horas después del cateterismo con recidiva de dolor: taquicardia sinusal a 125 lpm, PR normal. QRS estrecho. Elevación del ST en II, III y aVF así como de V4-6 con onda Q en II, III y aVF y descenso del ST en I, aVL, V1-V2.
ECG al alta UCO: ECG. Ritmo sinusal a 100 lpm, PR normal. QRS estrecho. Necrosis anteroseptal.
Radiografía de tórax al ingreso (imagen 3): ICT dentro de la normalidad, no pinzamiento de senos costofrénicos; imagen de redistribución vascular.
Analítica: Hemograma: Hemoglobina * 10,2 g/dl, hematocrito * 31,2%, VCM 83,8 fl, HCM 27,3 pg, CHCM 32,6 g/dl, ADE * 16,7%, leucocitos 7,9 10*9/l, neutrófilos 59,4%, plaquetas * 531 10*9/l. Bioquímica: sodio 138 mEq/l, potasio 4,4 mEq/l, cloro 103 mEq/l, Hemostasia: índice de Quick 88%. INR 1,08 TTPA 30,3 seg. Pico hsTnI: 21.000ng/dl [límites de normalidad 0,0 - 11,6]. NT-ProBNP: 6300ng/dl. Perfil lipídico: colesterol total * 214 mg/dl, triglicéridos * 164 mg/dl, colesterol HDL 47 mg/dl, colesterol LDL * 134. Perfil glucémicometabólico: hemoglobina glicosilada (EEUU) 5,2%, tirotropina (TSH) 1,05 uUI/ml. Perfil férrico: ferritina 31 ng/l, Hierro * 23 ng/dl, capacidad total fijación Fe * 381 ug/dl, índice saturación transferrina * 6%, capacidad latente fijación Fe * 357,6 ug/dl. Perfil trombofilia: antitrombina 119%, proteína C (funcional) * 153%, proteína S (Funcional) * 115,1%, anticoagulante lúpico negativo. anticoagulante lúpico (TVVRd) 0,9, anticoagulante lúpico (SCT) 0,96, Ac. Anticardiolipina IgG negativo, Ac. anticardiolipina IgM negativo, beta 2 glicoproteína-I IgG negativo, beta 2 glicoproteína-I IgM negativo, resistencia a la proteína C activada 2,8, factor V Leiden negativo, factor II (mutación G20210A) negativo.
Marcadores tumorales: CEA 1,5 ng/ml, Ag. carbohidrato 15,3 (CA15,3) 9,1 UI/ml. Ag. carbohidrato 19,9 (CA19,9) 3,3 UI/ml. Ag. carbohidrato 125 (CA125) * 42 UI/ml. Alfa fetoproteína AFP 1,9 ng/ml.
Perfil inmunológico: inmunoglobulina IgG 1060 mg/dl, inmunoglobulina IgA * 351 mg/dl, inmunoglobulina IgM 81 mg/dl, ANA inmunofluorescencia positivo 1/160 dsDNA, anticuerpos < 9,8 UI/ml, patrón IFI homogéneo ENA screening negativo.
Albúmina * 52,4%. Alfa 1 globulina * 9%. Alfa 2 globulina 11,1%. Beta globulina 12,2%.
Gammaglobulina 15,3%. Cociente albúmina/globulina * 1,1%.
Ecocardiograma: Primer día en unidad coronaria: acinesia de todos los segmentos apicales, anterior y lateral medio. Contractilidad más conservada en bases. FEVI estimada 30%. VD de tamaño normal con contractilidad conservada. Patrón mitral con E menor A. IT ligera con PAPs estimada 45 mmHg. VCI 17 mm sin variaciones respiratorias. Posible trombo apical. Al alta: disfunción ventricular izquierda severa (FEVI 34%) secundaria a aneurisma apical e hipocinesia marcada de segmentos medios anteriores, laterales y septales. Ausencia de trombo a nivel apical. Insuficiencia mitral ligera-moderada (grado II/IV) secundaria a retracción de velo posterior. Patrón de llenado compatible con aumento de presiones telediastólicas. Ventrículo derecho normal con signos indirectos de aumento PAP.
Resonancia magnética cardiaca (RMC): VI de volúmenes normales (VTD 78 ml/m2, VTS 52 ml/m2, IMVI 54 g/m2) sin hipertrofia significativa de sus paredes, con acinesia anterior y anteroseptal basal y medio y anterior y septal apical y ápex estricto con hipercontractilidad del resto de segmentos y depresión grave de la función global sistólica en reposo (FEVI 33%). En las secuencias STIR se observa edema miocárdico en los segmentos acinéticos. VD no dilatado (VTD 37 ml/m2, VTS 14 ml/m2) con función global sistólica conservada (FEVD 64 %). Aorta y grandes vasos de diámetros y morfología normales. Aurículas de dimensiones normales. Estudio de perfusión (vídeo 10): Se administra ácido gadotérico (0,15 mm/kg) que es bien tolerado por la paciente. Se detectan defectos de perfusión en reposo en los segmentos acinéticos. Estudio de detección de necrosis y viabilidad: presencia de RTG miocárdico sugestivo de necrosis transmural a nivel anterior y anteroseptal basal y medio y anterior y septal apical y ápex estricto con presencia de obstrucción microvascular en dichos segmentos (ausencia de viabilidad en 7 segmentos de 17, dependientes de DA). Presencia de derrame pericárdico y pleural mínimo. Conclusión: cardiopatía isquémica aguda de VI con volúmenes conservados y depresión grave de la FGS (FEVI 33%) con alteración contráctil, edema, defecto de perfusión y necrosis transmural con OMV a nivel de 7 segmentos dependientes de DA proximal. Ausencia de trombo intraventricular.
TC Total Body: TAC torácico: mediastino centrado sin evidencia de formaciones ganglionares de tamaño significativo. No se observan nódulos ni condensaciones pulmonares. No se observa derrame pleural ni pericárdico. TAC abdominopélvico: útero heterogéneo, aumentado de tamaño probablemente por presencia de miomas. Imagen nodular de 17 mm con captación periférica de contraste en teórica topografía denso izquierdo sugestivo de corresponder a cuerpo lúteo. Hígado de tamaño y morfología normal sin evidencia de lesiones focales ni dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. Colecistectomía. Bazo, páncreas, suprarrenales y ambos riñones sin alteraciones reseñables. No se observan formaciones ganglionares de tamaño significativo en cadenas abdominopélvicas. Normal calibre y distribución de asas intestinales. No se observan signos de afectación ósea metastásica mediante esta técnica.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Tras su reingreso en la unidad coronaria, presenta labilidad hemodinámica que precisa aumento de soporte vasoactivo con noradrenalina y dobutamina por lo que se decide implante de balón de contrapulsación intraaórtico. Progresivamente se consigue el destete del soporte hemodinámico, con retirada de balón de contrapulsación y dobutamina al tercer día. Al cuarto día, pese a soporte con noradrenalina, se inicia levosimendán por hipotensión mantenida. La noradrenalina se consigue retirar al sexto día. No se objetivan arritmias ventriculares en la monitorización. Presenta diuresis espontáneas mayores de 1500 ml al día con balance negativo acumulado.
Se realiza RMN que confirma disfunción ventricular grave y descarta presencia de trombo intracavitario. Se decide alta a planta de cardiología para continuar el estudio. Durante su estancia en la planta permanece estable desde el punto de vista cardiovascular, sin nuevos episodios de dolor torácico. Inicia deambulación con disnea a moderados esfuerzos (NYHA III/IV) sin otros datos de insuficiencia cardiaca; tampoco refiere palpitaciones, episodios sincopales ni presincopales. Se realiza titulación farmacológica comprobando tolerancia progresiva (bisoprolol 5 mg/12h, enalapril 2,5 mg/12h, eplerenona 50 mg/24h, ivabradina 10 mg/12h).
Dado que la paciente ha presentado dos eventos tromboembólicos en territorios vasculares distintos y el último de ellos coincide con retirada de acenocumarol, se decide realizar un estudio completo de trombofilia. Se realiza TC-toracoabdominopélvico para descartar tumoración y analítica completa. No se objetivan hallazgos relevantes en ninguna de ellas.
Se decide alta a domicilio con seguimiento en la unidad de insuficiencia cardiaca con la siguiente pauta de tratamiento:
Enoxaparina 80 mg un pinchazo subcutáneo en desayuno y cena, como puente a acenocumarol. acenocumarol 1 mg dos comprimidos en comida.
AAS 100 mg un comprimido en desayuno.
Ticagrelol 90 mg un comprimido en desayuno y cena.
Atorvastatina 40 mg un comprimido en cena.
Bisoprolol 5 mg un comprimido en desayuno y cena.
Ivabradina 5 mg un comprimido en desayuno y cena.
Eplerenona 50 mg un comprimido en comida.
Enalapril 2,5 mg un comprimido en cena.
Furosemida 40 mg un comprimido en desayuno.
Omeprazol 20 mg un comprimido en desayuno.

DIAGNÓSTICO
IAMCEST KILLIP IV: oclusión aguda trombótica de DA ostial. Angioplastia primaria con implante de DES en DA complicado con fenómeno de no-reflow y posterior trombosis aguda del stent.


Diagnósticos secundarios:
Disfunción ventricular sistólica grave. Aneurisma apical.
Dislipemia.