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Lesión medular incompleta tipo Síndrome Brown-Sequard tras herida por arma blanca. A propósito de un caso
Lesión medular incompleta tipo Síndrome Brown-Sequard tras herida por arma blanca. A propósito de un caso
11 marzo, 2024
6 febrero, 2023
Lesión medular incompleta tipo Síndrome Brown-Sequard tras herida por arma blanca. A propósito de un caso
Autor principal: Francisco Javier Cortés Rodríguez
Vol. XVIII; nº 3; 125
Incomplete spinal cord injury type Brown-Sequard Syndrome after knife wound. A case report
Fecha de recepción: 18/12/2022
Fecha de aceptación: 01/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 125
Autores:
Francisco Javier Cortés Rodríguez – Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla, España)
María del Mar Rivas Estepa – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
Sara Marco Monzón – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
Isabel López Sangrós – Hospital de Barbastro (Huesca, España)
Gisela Karlsruher Riegel – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
Guillermo Pérez Rivasés – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
Jorge Izquierdo Maza – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
El síndrome de Brown-Sequard es un tipo de lesión medular incompleta de baja incidencia ocasionada con más frecuencia por traumatismos mediante herida por arma blanca o heridas balísticas que afectan a una hemimédula. Como presentación clínica cabe destacar, a diferencia del resto de síndromes o lesiones medulares, la afectación motora del hemicuerpo ipsilateral y la sensibilidad termoalgésica del contralateral. Es importante tener en cuenta una afectación medular en un paciente que presente una afectación de un hemicuerpo, sobre todo, si éste ha presentado una lesión traumática con posible compromiso medular.
Palabras clave:
Lesión medular, síndrome de Brown-Sequard, arma blanca, medicina física y rehabilitación.
Abstract
Brown-Sequard syndrome is a low-incidence type of incomplete spinal cord injury most frequently caused by trauma through knife wounds or ballistic injuries involving one hemicord. As a clinical presentation, it is worth noting, unlike the rest of the syndromes or spinal cord injuries, the motor impairment of the ipsilateral hemibody and the thermoalgesic sensitivity of the contralateral side. It is important to take spinal cord involvement into account in a patient who presents involvement of one side of the body, especially if the patient has suffered a traumatic injury with possible spinal cord involvement.
Keywords:
Spinal cord injury, Brown-Sequard syndrome, knife, physical medicine and rehabilitation.
Introducción
La lesión medular clásicamente se puede clasificar según etiología de la lesión, ya sea de causa traumática o médica, según el nivel medular afectado, por niveles cervicales, torácicos o lumbosacros y según el grado de afectación tras el nivel lesional, como completos o incompletos y en el caso de etiología traumática, la escala ASIA nos permite diferenciar en grado A (completo), B, C, D o E (incompletos).
Los síndromes medulares incompletos son un grupo heterogéneo de lesiones de mayor y menor incidencia que se presentan con un cuadro clínico característico y que como rasgo en común, existe preservación parcial de la sensibilidad y/o la fuerza bajo el nivel de la lesión.
Hay 6 tipos de lesión medular incompleta: síndrome medular anterior, síndrome medular posterior, síndrome Brown-Sequard o hemisección medular, síndrome de cono medular y el síndrome de cauda equina o cola de caballo (que aunque no es estrictamente una lesión medular, se incluye en esta clasificación por tener características en común).
El síndrome de Brown-Sequard o hemisección medular se presenta como un daño en los 3 haces o tractos fundamentales de la hemimédula dañada (figura 1). De esta manera, tendremos un daño en cordones posteriores manifestado como una pérdida de propiocepción y sensación vibratoria ipsilateral. Además, el paciente puede presentar una pérdida de fuerza en el hemicuerpo ipsilateral a consecuencia de un daño en el tracto corticoespinal.
Como manifestación más típica o relevante en el diagnóstico diferencial, el paciente presentará una pérdida de sensibilidad termoalgésica en el hemicuerpo contralateral, secundario al daño en el tracto espinotalámico, que se manifestará 2 o 3 niveles medulares inferiores donde estas fibras cruzan al lado contralateral de la médula. En el mismo nivel de la lesión, es frecuente encontrar una lesión ipsilateral mixta; motora y termoalgésica, debido a la afectación previa a su cruce a la hemimédula contralateral. El grado de afectación puede ser variable en función de la gravedad o magnitud del traumatismo, situación previa anatómica del paciente, desarrollo de un hematoma o edema perilesional, etc.
En este artículo presentamos el caso de un paciente con una lesión medular aguda incompleta tras una herida por arma blanca con una semiología y radiología compatibles con un síndrome de Brown-Sequard.
CASO CLÍNICO
Historia clínica
Paciente varón de 43 años con antecedentes personales a destacar, dilatación idiopática de la arteria pulmonar en seguimiento por Cardiología, que sufre una agresión por arma blanca con resultado de una herida incisa latero-cervical y caída posterior por cuadro sincopal. El paciente es trasladado por la ambulancia a urgencias de un hospital comarcal donde tras estabilización de la herida, es valorado por Neurología y Medicina Interna por cuadro de hemiparesia derecha. A su llegada, se realiza TC y angioTC de cráneo y troncos supraaóticos urgente sin alteraciones intracraneales o vasculares a destacar. Tras sospecha de lesión medular, el paciente es trasladado a su hospital de referencia para valoración por Neurocirugía y Rehabilitación de guardia.
En la anamnesis el paciente refiere clínica súbita de debilidad en miembros derechos tras agresión con arma blanca. Refiere sensación de acorchamiento en mano izquierda. Presenta dolor de tipo neuropático a nivel cervical irradiado hacia miembros superiores. Refiere sensaciones pre y miccionales conservadas. Sensaciones pre y defecatorias conservadas. No anestesia en silla de montar. No otra sintomatología de interés ni signos de alarma.
Exploración física
En la exploración neurológica: consciente y alerta. Orientado en las 3 esferas. Funciones superiores preservadas. Lenguaje y habla conservados. Pares craneales sin alteraciones. No clínica cerebelosa.
Aparato locomotor: hipotonía a nivel distal en miembro inferior derecho y miembro superior derecho. No restricciones de movilidad.
Exploración neuromotora:
Balance motor
(D/I) Según escala MRC (medical research council):
Miembros superiores
: flexión de codo 5/5, extensión de muñeca 4/5, extensión de codo 4/5, flexión de dedos 1/5, abducción del 5º dedo 0/5.
Miembros inferiores
: flexión de cadera 3/5, extensión de rodilla 4/5, dorsiflexión de tobillo 0/5, extensión del primer dedo 0/5, flexión plantar de tobillo 1/5.
Sensibilidad
: (Figura 2)
Hemicuerpo derecho
: normoalgesia C2, hipoalgesia C3-C8, analgesia T1, normoalgesia T2-S2. Normoestesia C2-S2.
Hemicuerpo izquierdo
: hipoalgesia C2-C3, analgesia C4-S2. Normoestesia C2-S2. Sensibilidad artrocinética conservada en los 4 miembros.
Reflejos
:
Bicipital y estilorradial izquierdos conservados y derechos abolidos, tricipital abolido bilateral.
Rotuliano y aquíleos abolidos de forma bilateral. RCP indiferente. No clonus. No Hoffman.
Exploración
de
raíces sacras
:
Analgesia S3-S4-S5 izquierda. Normoalgesia S3-S4-S5 derecha. Normoestesia S3-S4-S5 bilateral. Sensación anal profunda presente
Tono anal preservado. Contracción anal voluntaria presente. Reflejo  tusígeno preservado.
Pruebas complementarias
–       RMN columna cervical: (Figuras 3, 4 y 5)
Hiperintensidad lineal en T2 y STIR en el trayecto del arma blanca que va desde la región cervical proterolateral derecha a la altura del cuerpo C4 hasta el centro del cuerpo vertebral C6, afectando a la médula espinal en la columna anterior derecha a la altura del platillo superior de C6 y a toda la hemimédula derecha en el internivel C5-C6, respetando parcialmente el cordón posterior derecho.
Mínimo hematoma epidural posterior derecho de 2 mm de espesor en los niveles C5 y C6.
Los cuerpos vertebrales estudiados y sus respectivos elementos posteriores presentan una altura, alineación e intensidad de señal adecuadas. Los discos intervertebrales incluidos muestran morfología, altura, alineación e hidratación adecuadas.
Conclusión
: mielopatía traumática derecha en el internivel C5-C6 secundaria a arma blanca.
Juicio clínico
Lesión medular aguda traumática incompleta tipo síndrome Brown-Sequard secundario a herida por arma blanca.
Evolución clínica
El paciente ingresa en la Unidad de Lesionados Medulares tras valoración por Neurocirugía y Rehabilitación una vez descartada actitud quirúrgica urgente.
Durante su
ingreso
el paciente presenta la siguiente evolución:
Desde el punto de vista neurológico
: presenta una evolución neurológica favorable. En los siguientes días a su ingreso es capaz de deambular por la habitación con una ortesis tipo dictus Rancho de los Amigos.
Desde el punto de vista esfinteriano
: no presentó cambios en relación a micción y defecación respecto a previo el accidente. Presentó durante el ingreso micciones espontáneas con sensaciones normalizadas. Presentó una defecación durante el ingreso tras 5 días de estreñimiento con ayuda de laxantes orales, con sensaciones normalizadas y sin uso de prensa abdominal.
Se realizó ciclo de tratamiento corticoideo iniciado en urgencias.
El paciente es dado de alta tras 4 días ingresado con estabilización clínica de las lesiones tras valoración clínica y radiológica. Se establece un plan terapéutico multidisciplinar (médicos Rehabilitadores, fisioterapia, terapia ocupacional, enfermería y atención primaria) en una Unidad de Lesionados Medulares de carácter subagudo y de forma ambulatoria.
En la
última consulta
con el especialista en Medicina Física y Rehabilitación cabe destacar:
Desde el punto de vista neurológico
: se constata una evolución a nivel sensitivo-motor favorable, presentando un balance motor en hemicuerpo derecho a nivel proximal normalizado, con semiología de pie y mano caídos. Es capaz de deambular con ortesis tipo Rancho de los Amigos de forma autónoma con leve patrón en estepaje. Autónomo con adaptaciones en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Mantiene tratamiento con fisioterapia y terapia ocupacional de acuerdo a alcanzar la mayor independencia posible.
Desde el punto de vista esfinteriano
: no presenta alteraciones compatibles con intestino o vejiga neurógenos, con tránsitos y micciones normales.
Desde el punto de vista del dolor
: presenta sensaciones anómalas a nivel cervical tipo parestesias sin presentar un dolor de tipo neuropático incapacitante. Sin necesidad de tratamiento oral analgésico.
Conclusión
El síndrome de Brown-Sequard o hemisección medular se caracteriza por la lesión de una hemimédula. El paciente presenta alterada la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, así como debilidad muscular del hemicuerpo ipsilateral a la lesión y una afectación de la sensibilidad termoalgésica del lado contralateral. Ante una lesión cervical con compromiso neurológico es importante realizar un diagnóstico diferencial con causas locales de compromiso vascular como disección carotídea o vertebral, así como un posible daño medular como es la lesión tipo hemisección medular.
El médico rehabilitador aporta un gran valor en la valoración del paciente con sospecha de lesión medular aguda durante su proceso diagnóstico, desde el punto de vista de una anamnesis dirigida y una exploración analítica por dermatomas y miotomas que puede orientar hacia un síndrome medular y las pruebas complementarias adecuadas. Este caso clínico es un ejemplo de ello, donde el paciente presenta un déficit neurológico no filiado tras un traumatismo por arma blanca
En este caso, el paciente se benefició de un ingreso en una unidad específica en el momento agudo para control evolutivo de la lesión, y un posterior tratamiento rehabilitador multidisciplinar.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
ASIA and ISCoS International Standards Committee. The 2019 revision of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)-What’s new? Spinal Cord. 2019 Oct;57(10):815-817. doi: 10.1038/s41393-019-0350-9. Epub 2019 Sep 17. PMID: 31530900.
Frontera WR DeLisa JA. Delisa’s Physical Medicine & Rehabilitation : Principles and Practice. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Health; 2010.
Kunam V, Velayudhan V, Chaudhry ZA, Bobinski M, Smoker WRK, Reede DL. Incomplete Cord Syndromes: Clinical and Imaging Review. RadioGraphics. 2018; (38):1201–1222
Andrew Eisen. Anatomy and localization of spinal cord disorders. Uptodate: Michael J Aminoff; 2022.
Hannah R Briemberg, MD, FRCPCAnthony A Amato, MD. Approach to the patient with sensory loss. Uptodate: Michael J Aminoff; april 2019.
Categorías
Neurocirugía
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Rehabilitación y Fisioterapia
Etiquetas
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