ABORDAJE DE UNA PACIENTE CON TRASTORNOS ALIMENTICIOS EN UN ÁMBITO FAMILIAR COMPLICADO

Motivo de consulta
Pérdida ponderal y de apetito de meses de evolución

Enfoque individual
Anamnesis: acude a la consulta de Atención Primaria una mujer de 47 años con pérdida de peso y de apetito desde hace meses, acompañada de insomnio nocturno y somnolencia diurna. La paciente viene tras la insistencia de su jefa, la cual cree que la paciente no está en buenas condiciones laborales.

Como antecedentes personales destaca que en 2005 había sido diagnosticada de anorexia nerviosa, con buen control hasta 2014 cuando comenzó a no acudir a las citas en Psiquiatría y Atención Primaria. Además es fumadora de 12 paquetes/año y no tiene otros hábitos tóxicos.

Exploración física: buen estado general de la paciente, con leves signos de deshidratación. Moderadamente colaboradora (presentaba mirada esquiva y respuestas breves a nuestras preguntas). En la exploración cardiorrespiratoria no se vieron alteraciones patológicas. En la exploración abdominal se palpa hepatomegalia de un través, siendo el resto de la exploración anodina.

Se toman constantes y medidas: TA 110/75 mmHg, peso 41 kg, talla 155 cm, IMC 17.1%. Pruebas complementarias: solicitamos analítica (que incluye bioquímica, coagulación, perfil hepático, perfil de anemia, sistemático de orina y hormonas tiroideas) y una ecografía abdominal.

Analítica: destacamos GGT 366U/L, AST 96 U/L, hierro 317 µg/dL, ferritina 1233 ng/mL, IST 99.5%, vitamina B12 166 pg/mL, ácido fólico 1.2 ng/mL.

Ecografía abdominal: informaba la presencia de esteatosis hepática moderada sin otros hallazgos de interés.

Enfoque familiar y comunitario
Genograma de la paciente 

Nuestra paciente vive con su hija de 10 años, quienes conforman el núcleo familiar. Tiene mala relación con su madre (una mujer de 69 años, sana) y su hermano (un hombre de 50 años, hipertenso), quienes viven juntos y cuidan de la menor durante el horario laboral de la paciente; por ello la menor tiene muy buena relación con su abuela y su tío. No obstante madre y hermano se preocupan constantemente del estado de salud de la paciente y tratan de mantener una buena relación con ella.

En cuanto al núcleo familiar se trata de una familia de madre soltera (no se sabe quién es el padre de la menor) que se encuentra en la etapa III del ciclo familiar (periodo de consolidación).

Se realiza el APGAR familiar de la paciente, obteniendo un resultado de 8 (disfunción severa). La paciente cuenta que no se siente apoyada por su hermano y su madre, ya que constantemente controlan su alimentación, a dónde va, su situación laboral... pero agradece que cuiden de su hija durante su jornada laboral.

Juicio clínico
Los problemas principales son dos: Anorexia nerviosa mal controlada. Hepatomegalia con perfil férrico elevado.

En el diagnóstico diferencial del segundo problema se incluyeron las siguientes entidades: hemocromatosis, síndrome metabólico, enolismo, hepatitis, anemia inflamatoria, neoplasias y síndrome de hiperferritinemia y cataratas.

Plan de actuación
Se realizó una actuación dividida en los principales problemas que encontramos en la paciente: Hiperferritinemia: se propuso realizar nueva analítica en 3 meses para valorar el estado del perfil férrico y se añadió serología de hepatitis.

Anorexia: dado que la paciente presentaba un IMC < 18% con mal control alimentario y sin seguimiento psiquiátrico se derivó a la Unidad de Salud Mental para ser reevaluada. Además se realizaron sucesivas consultas programadas en Atención Primaria para evaluar la progresión de la paciente.

Hipovitaminosis: dados los déficits de B12 y ácido fólico se instauró tratamiento con Ácido fólico 5 mg y Optovite B12 1000 mcg. Además se cursó la incapacidad temporal de la paciente por su delicada situación actual y se volvió a citar en consulta de Atención Primaria para seguimiento.

Evolución
Durante las sucesivas semanas empeoró la situación de la paciente. No acudió a citación en la Unidad de Salud Mental por propia voluntad.

Se descartó mediante serología hepática la presencia de hepatitis y se volvió a confirmar la elevación del perfil férrico, tras lo cual fue derivada al Servicio de Digestivo para estudio de probable hemocromatosis. Pese a ello la paciente no acudió a la cita, de nuevo por propia voluntad.

Debido a todo ello la situación de la paciente se agravó mucho, con un déficit nutricional muy importante. Por ello su madre y su hermano, tras consultar en varias ocasiones con nosotros, la convencieron para acudir al servicio de Urgencias donde fue vista por la Unidad de Psiquiatría y se realizó un ingreso voluntario para evaluación de la anorexia y reposición nutricional.

Actualmente, y tras ser dada de alta, la paciente se encuentra mejor, con una ganancia ponderal progresiva y mejor estado de ánimo. Además va mejorando la relación con su madre y su hermano, quienes la acompañan a las citas en Atención Primaria.

Conclusiones
En este caso queda patente el gran peso que tiene la familia dentro del buen abordaje de una enfermedad, sobre todo psiquiátrica, siendo las familias desestructuradas más susceptibles de empeoramiento o no mejoría. Gracias a la actuación conjunta de Atención Primaria y la familia se pudo hacer frente al agravamiento de la anorexia que presentaba la paciente; ello se refleja en la mejora que ahora existe en la relación familiar y en el cumplimiento del plan terapéutico. Por tanto es fundamental que se realicen intervenciones conjuntas entre paciente y familia, aunando la actuación de Atención Primaria, Trabajadores Sociales y Psicólogos, que permitan mejorar la relación familiar, lo cual paralelamente hace mejorar la situación del paciente respecto a su enfermedad.