Anamnesis
Mujer de 42 años de edad, con antecedentes personales de melanoma cutáneo abdominal maligno en 1991, que se trató con exéresis con ampliación de márgenes, siendo el resultado de la anatomía patológica: focos de melanoma maligno nivel II de Clark y de 0,87 mm de Breslow surgido en nevus displásico. Realizó revisiones en Dermatología hallándose en tomografía computarizada torácica en 1992, un nódulo subpleural derecho menor de 1 cm. Tras seguimiento por dicha prueba, en 1998, el nódulo mide 2,1 cm, por lo que es remitida al Servicio de Oncología Médica. Se realiza punción con aspiración con aguja fina de dicho nódulo, siendo compatible en la anatomía patológica con metástasis de melanoma. Comenzó tratamiento con cisplatino-dacarbazina cada 21 días y tras cuatro ciclos, se realiza exéresis del nódulo por parte del Servicio de Cirugía Torácica. Se administró tratamiento adyuvante con Interferón alfa durante 52 semanas, hasta el 25 de enero del 2000. Desde entonces siguió revisiones periódicas, encontrándose la paciente libre de enfermedad.
En abril de 2003, presenta lesión en el cuero cabelludo, de 5 cm, por lo que se remite al Servicio de Cirugía. Se realiza exéresis, con resultado de anatomía patológica de meningioma fibroso en la hoz cerebral que infiltraba hasta el hueso, sin malignidad. Se remite al Servicio de Neurocirugía, donde en agosto de 2003, se realiza craneotomía resecando la lesión tumoral y dejando un pequeño foco adherido a la porción posterior del seno sagital. Presentó en el posoperatorio una fístula del líquido cefalorraquídeo, realizándose derivación ventrículoperitoneal. Es remitida al Servicio de Oncología Radioterápica para realizar tratamiento locorregional, recibiendo tratamiento con radioterapia hasta febrero de 2004. En una nueva tomografía computarizada en diciembre de 2004 se detectan tres nódulos pulmonares de entre 5-10 mm (subpleural derecho, subcarinal y en lóbulo inferior izquierdo). Se realiza seguimiento de las lesiones con una tomografía computarizada en junio de 2005, donde la lesión mayor mide 10 mm. Dado que la paciente se encuentra asintomática, se realiza seguimiento con tomografía computarizada seriada cada seis meses, permaneciendo las lesiones estables hasta 2007. Tras persistencia de la lesiones, se decide en enero de 2007, realizar una tomografía por emisión de positrones, concluyendo como estudio compatible con enfermedad maligna pulmonar bilateral con presencia de cuatro nódulos pulmonares (SUV máx. de hasta 7,8) y probablemente en mediastino superior. Dada la progresión de la enfermedad se inicia tratamiento con esquema cisplatino-dacarbazina por seis ciclos, con estabilidad de la enfermedad tras reevaluación con tomografía computarizada hasta mayo de 2009. Las revisiones en Neurocirugía con pruebas de imagen siempre fueron normales Se realiza nueva tomografía por emisión de positrones en junio de 2009, con persistencia de cuatro lesiones pulmonares malignas, sin lesiones en calota. Se ofrece la posibilidad de biopsiar dichas lesiones para realizar diagnóstico diferencial, con rechazo por parte de la paciente. Se asume dada la evolución de la enfermedad, que dichas lesiones pulmonares corresponden a metástasis de melanoma, ofreciéndose tratamiento con carboplatino-taxol por uso compasivo trisemanal, recibiendo siete ciclos hasta octubre de 2009. En noviembre de 2009, tras realizar una nueva tomografía por emisión de positrones, se observa una respuesta parcial de la enfermedad, donde a pesar de persistencia de lesiones pulmonares, solo presenta actividad metabólica una de ellas localizada a nivel de la língula con SUV máx. de 7,7. Se evalúa por el Servicio de Cirugía Torácica, quienes deciden exéresis de nódulos pulmonares.

Exploración física
ECOG 0. Buen estado general. Consciente y orientada en las tres esferas. Exploración neurológica: sin focalidad ni meningismo. Cabeza y cuello: cicatriz de exéresis. No adenopatías palpables. Auscultación cardíaca: rítmica sin soplos audibles. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Exploración abdominal: cicatriz de exéresis de lesión cutánea. Blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, sin signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores: sin presencia de edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
• Tomografía por emisión de positrones (23 de octubre de 2009): persistencia de lesiones pulmonares, presentando actividad metabólica únicamente la localizada a nivel de la língula, con SUV máx. de 7,7 y 35 x 23 mm de diámetro, que ha crecido respecto a estudio realizado en 2007. Se aprecian otras tres formaciones nodulares sin mostrar incremento de la actividad metabólica detectable.
• Anatomía patológica: tres áreas nodulares bien delimitadas formadas por células fusiformes con citoplasma mal definido, núcleos ovales o redondos, algunos de ellos con pseudoinclusiones nucleares. Las células son positivas para los anticuerpos EMA y vimentina y negativas para citoqueratinas (CAM 5.2; AE1-3), proteína S-100, HMB45, melan-A, HHF-35, I A4. Menos del 1% de las células son Ki-67 positivas. Conclusión: metástasis de meningioma.

Diagnóstico
Meningioma maligno con metástasis pulmonares. Melanoma maligno estadio IV con metástasis pulmonares, en remisión.

Tratamiento y evolución
Se propuso un tratamiento adyuvante con interferón. Se interviene el 16 de febrero de 2010 realizándose resección atípica de 3 nódulos del lóbulo superior izquierdo, lóbulo inferior izquierdo y nódulo satélite de lóbulo superior izquierdo. El diagnóstico anatomopatológico es de metástasis de meningioma. En ese momento, se repite la tomografía por emisión de positrones, y por primera y única vez aparece captación en nódulo subcutáneo en calota-meninge en reloj de arena, sobre lecho quirúrgico, con biopsia por tomografía computarizada compatible con meningioma. Dada la obligatoriedad de controlar el primario, se reinterviene por Neurocirugía y Cirugía Plástica, y tras ello, se inicia tratamiento con lanreotide 60 mg cada 28 días, del cual lleva cinco ciclos actualmente, presentando octreoscán compatible para nódulo pulmonar solitario, y en lecho de calota.