RESUMEN
Se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería sobre una paciente con insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis. La información sobre el caso clínico ha sido obtenida de los informes médicos y de enfermería, así como de la propia paciente, con la que se ha realizado una valoración de enfermería en base a los patrones funcionales de Virginia Henderson con el fin de realizar diagnósticos, objetivos e intervenciones NANDA para configurar un plan de cuidados.
Gracias al mismo, la paciente mejoró notablemente su estado de salud, con lo que concluimos que este proceso de atención de enfermería ha resultado útil y por tanto es una buena herramienta de atención de enfermería.
Palabras clave:
proceso de enfermería, NANDA-I, clasificación de resultados de enfermería (NOC), clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), diálisis renal.
ABSTRACT
We have developed a nursing care process about a patient with chronic renal failure in treatment with hemodialysis. The information of the clinical case has been obtained from the medical and nursing reports of her medical record, as well as from the information she gave us in a personal interview. We made a nursing assessment about her based on the functional patterns of Virginia Henderson in order to make diagnoses, objectives and interventions with NANDA taxonomy, in order to develop a care plan.
Thanks to this care plan, the patient´s state of health significantly improved. As a consequence, we can conclude that the nursing care process has been useful and therefore it is a helpful instrument for the nursing care process.
Keywords:
nursing process, NANDA-I, standarzided nursing terminology, dialysis.
EXPOSICIÓN DEL CASO:
Paciente mujer de 79 años en seguimiento por el servicio de Nefrología, con tratamiento de hemodiálisis por insuficiencia renal crónica en estadío 5 mediante FAV (fístula arteriovenosa).
DATOS DE LA PACIENTE:
Antecedentes personales:
No RAMC, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hiperuricemia, enfermedad renal crónica secundaria a NTIC (nefritis tubulointersticial crónica) en tratamiento con hemodiálisis. Incontinencia urinaria.
Enfermedad actual
:
Paciente monorrena con insuficiencia renal crónica en estadío 5. Su único riñón funciona sólo al 10-15% de su capacidad. La paciente, por miedo a no saber realizar ella sola la diálisis peritoneal y a falta de ayuda domiciliaria, se le pautó tratamiento con hemodiálisis (HD).
Pauta de HD:
Tipo de diálisis: HDF (Hemodialfiltración)  On-line. Tiempo: 3,5h. Flujo: 370 ml/min. Dializador de alta permeabilidad (Elisio 21H). UF (ultrafiltración) total media: 500ml. Kt/v medio: 2,548. Volumen reposición: 27. Cantidad de bicarbonato: 34. Tipo de concentrado: A-4. Anticoagulación con Clexane: 40mg.
Tratamiento farmacológico:
Hierro sacaratado: 100 mg/ semana, Eritropoyetina: 1000U, Amilodipino: 10mg/24h, Atorvastatina 10mg/24h, Insulina Lantus: 10U/24h, Sinagliptina: 5mg/24h, Alopurinol: 500mg/24h, Omeprazol: 20mg/24h.
Tratamiento no farmacológico:
Evitar alimentos con grandes cantidades de potasio, fósforo y sodio (frutos secos, plátano, tomate, sopa de sobre, enlatados, etc.). Ingesta hídrica: la cantidad en mililitros de orina más 500ml adicionales.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
Respiración:
Eupneica, con una FR de 19 rpm, no precisa oxigenoterapia durante las sesiones. Comenta que cuando sale a pasear, se cansa y se fatiga rápidamente, así como que le cuesta respirar (disnea de esfuerzo). Asintomática durante la sesión de HD.
Nutrición e hidratación:
La dieta pautada es la siguiente: hipocalórica y baja en sodio, potasio y fósforo. La paciente afirma que ella come de todo, por lo que se deduce que no la cumple correctamente. Según los valores analíticos más recientes, sus valores de proteínas y albúmina son los siguientes: proteínas totales: 6´4 [6,6-8,7] déficit, albúmina: 3,8 [3,5-5,2] en rango.
Sus medidas antropométricas son: peso seco 50,8kg, talla 1,52m e IMC= 21,99 (en rango saludable). No lleva dentadura postiza, tiene sus propios dientes pero no están en buen estado (falta de piezas dentales y los presentes están torcidos), lo que dificulta un poco la masticación.
Durante la sesión de HD se le realiza un control de la glucemia pre y post diálisis debido a que es diabética. La paciente presenta los siguientes valores medios: pre: 120-150mg/dl. Post: 160-170mg/dl.
Su ganancia interdiálisis media se comprende entre 0,2-0,8 L. Presenta  buen estado de mucosas y piel, hidratadas. Comenta que suele presentar las piernas hinchadas y se pone medias compresivas todos los días (edema en miembros inferiores).  Afirma que bebe todos los días tres botellas de medio litro (1,5L).
Eliminación:
A través del sudor: normal. Eliminación fecal: diarrea crónica, pero sin incontinencia. Eliminación renal: conserva todavía función renal residual. Dice que orina poco, pero muchas veces al día. Es incontinente y lleva compresas.
Movilidad y posición:
La paciente sale a pasear los jueves pero dice que se cansa con rapidez. Es independiente para moverse, no utiliza ayuda para trasladarse e intenta evitar las escaleras. Refiere que es independiente para las ABVD (actividades básicas de la vida diaria), a veces le ayuda su hija cuando ella viene a diálisis. Posee un Barthel de 50,  tiene dependencia moderada.
Sueño Descanso:
Ciclos sueño-vigilia  de duración normal: 6-7h. Sueño no reparador, refiere que se levanta muchas veces a orinar. No toma medicación ni tiene un hábito a la hora de irse a la cama.
Evitar peligros:
No fumadora ni alcohólica. Parece que no es consciente de que tiene que llevar una dieta restrictiva.
El resto de patrones funcionales no presentan ninguna alteración.
DIAGNÓSTICOS, NOC, NIC Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:
DIAGNÓSTICO 1: [00078] Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con desconocimiento de su tratamiento no farmacológico manifestado verbalmente por la paciente.
OBJETIVOS:
[1601] La paciente cumplirá con el tratamiento prescrito.
Indicadores:
160103 – La paciente comunica verbalmente seguir la pauta de tratamiento.
[1609] La paciente adoptará la conducta terapéutica.
Indicadores:
160902 – La paciente cumple los tratamientos prescritos.
INTERVENCIONES:
[5602] Enseñarle sobre su proceso de enfermedad
.
Actividades:
560204 – Describir el funcionamiento de las recomendaciones del control, terapia y tratamiento: Comunicarle que debe llevar una dieta hipocalórica, baja en sodio, fósforo y potasio y que puede beber la cantidad de agua equivalente al volumen de orina más 500ml.
[
5520] Facilitar el aprendizaje.
[6650] Vigilancia de la adherencia.
DIAGNÓSTICO 2: [00002] Desequilibrio nutricional por defecto manifestado por déficit de niveles proteicos en sangre.
OBJETIVOS:
[1004] La paciente mejorará su estado nutricional.
Indicadores:
100401 – Ingestión adecuada de nutrientes.
INTERVENCIONES:
[5614] La enfermera enseñará a la paciente su tratamiento no farmacológico.
Actividades:
561401 – Ayudarle a acomodar sus preferencias de comidas a la dieta.
561411 – Informarle de las interacciones de los fármacos con los alimentos.
[1100] Manejo de la nutrición.
Actividades:
110022- Realizar una selección de comidas: Se le dará por escrito una lista de los alimentos que debe evitar y de los que debe aumentar la ingesta.
[1710] Mantenimiento de la salud bucal.
[5246] La enfermera le ofrecerá asesoramiento nutricional.
Actividades:
524616 – Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
DIAGNÓSTICO 3: [00017] Incontinencia urinaria manifestada por pequeñas micciones involuntarias durante todo el día.
OBJETIVOS:
[0502] La paciente será continente.
Indicadores:
050212- La paciente mantendrá la ropa interior seca durante el día.
INTERVENCIONES:
[0590] La enfermera instruirá a la paciente en el manejo de la eliminación urinaria.
Actividades:
059002 – Ayudar a la paciente a desarrollar una rutina de ir al baño.
[0610] La enfermera ofrecerá cuidados de la incontinencia urinaria.
Actividades:
061010 – Limitar los líquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama.
061017 – Remitir al especialista en continencia si procede.
DIAGNÓSTICO 4: [00204] Perfusión tisular periférica ineficaz relacionada con insuficiencia venosa periférica manifestada por presencia de edema en MMII.
OBJETIVOS:
[1101]
Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.
Indicadores:
110115. Lesiones cutáneas.
110119. Descamación cutánea.
INTERVENCIONES:
[2080] Manejo de líquidos/electrolitos.
Actividades:
208021 – Observar si hay manifestaciones: Control de edema en MMII.
208025 – Obtener muestras de análisis de laboratorio.
[3590] Vigilancia de la piel.
Actividades:
359013– Tomar nota de los cambios en la piel
[4070] Precauciones circulatorias.
Actividades:
407001 – Valorar la circulación periférica: Pulso, edema, llenado capilar, color y temperatura.
407007 – Evitar lesiones en MMII.
DIAGNÓSTICO 5: [00198] Deterioro del patrón del sueño relacionado con dificultad para conciliar y mantener el sueño por múltiples micciones nocturnas,  manifestadas verbalmente por la paciente.
OBJETIVOS:
[0004] Sueño. La paciente conseguirá dormir sin interrupciones y con sueño reparador.
Indicadores:
000403 Patrón del sueño.
000410 Despertarse en horas apropiadas.
INTERVENCIONES:
[1850] La enfermera conseguirá mejorar el sueño.
Actividades:
185005 – Ayudar a la paciente a que evite alimentos y bebidas que interfieren con el sueño a la hora de irse a la cama.
185017 – Establecer una rutina a la hora de irse a la cama.
185019 – Fomentar el aumento de las horas de sueño si fuera necesario.
DIAGNÓSTICO 6: [00093] Fatiga relacionada con falta de energía, manifestada verbalmente por la paciente.
OBJETIVOS:
[0001] La paciente mostrará mayor resistencia a la actividad física.
Indicadores:
000102 – Actividad.
000106 – Resistencia muscular.
[0005] La paciente tolerará la actividad.
Indicadores:
000516 – Resistencia en la parte superior del cuerpo. Valor Escala: 2. Sustancialmente comprometido. No puede utilizar el miembro superior con la fístula para levantar o manipular peso.
0005 – Resistencia en la parte inferior del cuerpo. Valor Escala: 3. Moderada resistencia en MMII.
INTERVENCIONES:
[0180] Manejo de la energía.
Actividades:
018017 – Determinar las causas de la fatiga.
018018 – Determinar las limitaciones físicas de la paciente.
018005 – Ayudarla a elegir actividades que reconstruyan la resistencia gradualmente.
[4310] Terapia de actividad.
Actividades:
431001 – Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
[5612] Enseñanza: Actividad o ejercicio prescrito.
Actividades:
561206 – Enseñar a la paciente a realizar la actividad o ejercicio pautado.
DIAGNÓSTICO 7: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con punciones en FAV para tratamiento  de HD.
OBJETIVOS:
[1101] La paciente mantendrá la FAV con la piel íntegra.
Indicadores:
110115 Lesión cutánea.
INTERVENCIONES:
[3590] Vigilancia y control de la piel.
Actividades:
359014 – Vigilar el color de la piel.
359011 – Observar si la ropa queda ajustada. Evitar presión innecesaria sobre la FAV.
359004 – Instruir acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.
[3660] Cuidados de las heridas: Manejo adecuado de las agujas y correcta hemostasia.
Actividades:
366014 – Comparar y registrar los cambios de la fístula.
366016 – La enfermera enseñará a la paciente cómo debe realizar correctamente la hemostasia manual, y en caso de no poder realizarla, se realizará con pinzas.
DIAGNÓSTICO 8: [00004] Riesgo de infección relacionado con manipulación invasiva frecuente de un acceso arteriovenoso para  tratamiento con HD.
OBJETIVOS:
[0702] La paciente mantendrá un adecuado estado inmunológico.
Indicadores:
070205 Integridad cutánea.
INTERVENCIONES:
[2300] Administración de medicación.
Actividades:
230002 – La enfermera administrará la medicación y conectará a la paciente con la técnica adecuada (aséptica).
230023 – La enfermera vigilará los signos vitales y los valores de laboratorio.
[6520] La enfermera realizará análisis de la paciente.
Actividades:
652014 – Obtener muestras para análisis.
652020 – Realizar valoración física.
[6550] Protección contra las infecciones.
Actividades:
655014 – Inspeccionar es estado de la fístula.
655018 – Mantener las normas de asepsia.
655020 – Observar signos y síntomas de infección.
CONCLUSIÓN:
En este proceso de enfermería se han descrito 8 diagnósticos enfermeros: 6 reales y 2 de riesgo. Para llevarlos a cabo, se necesita una gran implicación por parte de la enfermería y una colaboración por parte del paciente que es difícil de encontrar en ciertas situaciones. Pero ante unas circunstancias favorables, concluimos que el proceso de atención de enfermería actúa como herramienta factible para la mejora de salud de nuestra paciente, que ha presentado una buena adherencia a los cuidados y ha conseguido mejorar su estado de salud, cumpliendo con los objetivos propuestos del plan de cuidados.
BIBLIOGRAFÍA
:
NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015.
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud 5ª ed. 2013. Madrid: Elsevier; 2014.
Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014
Roca-Tey R. Ibeas López J. Actualización sobre el acceso vascular para hemodiálisis: La nueva guía clínica española. Rev de la Sociedad Española de Nefrología 2018; 38 (4). Elsevier España; 2018.
De Arriba de la Fuente G. Hernández Sevillano B. Pérez del Valle K. M. Guiroga Gili B. Enfermedades renales tubulointersticiales. Formas crónicas. Medicine- Programa de Formación Continuada Acreditado. 83 (12): 4872-4877. Elsevier, España; 2019.
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