No todo son CRU: un caso de enfermedad de Berger.

Motivo de consulta
Paciente que acude al servicio de urgencias hospitalarias por episodio de dolor abdominal tipo cólico de horas de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
Varón de años que presenta dolor abdominal en hipocondrio izquierdo que se irradia a fosa renal izquierda, poliuria y hematuria macroscópica, sin otra sintomatología acompañante, desde hace horas. El paciente refiere que acude veces a la semana al gimnasio, no toma productos de herboristería, pero si suplementos proteicos (aunque los suspendió dos semanas antes de este episodio). Además, se encuentra en tratamiento con Amoxicilina/clavulánico y AINES por una infección odontogénica. Previamente ha sufridos múltiples episodios de dolor abdominal de las mismas características y hematuria macroscópica, asociado a veces a lumbalgia, desde hace años y que fueron tratadas en urgencias con fluidoterapia y analgesia.

Antecedentes personales:
• No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas.
• Hábitos tóxicos: bebedor ocasional, no fumador ni consumidor de drogas de abuso.
• Patologías previas: hipotiroidismo subclínico, rinitis crónica y cefalea tensional.
• Intervenciones quirúrgicas: turbinoplastia.
• Tratamiento actual: Eutirox mcg, naproxeno mg, amoxicilina mg/clavulánico mg y AINES de manera ocasional.

Exploración física:
Paciente con buen estado general, de complexión atlética, bien hidratado y perfundido. Hemodinámicamente estable y afebril. Eupneico en reposo. ACR: Rítmico, sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular conservado y ventilando en ambos campos pulmonares. Abdomen blando y depresible. Dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo sin signos de irritación peritoneal. Ruidos conservados. Puño percusión renal bilateral negativa.

Pruebas complementarias:
• Analítica sanguínea: hemograma, gasometría y coagulación dentro de la normalidad. Bioquímica básica: glucosa mg/dl, creatinina,mg/dl, filtrado glomerular (FG) ml/min, bilirrubina total,mg/dl, lactato deshidrogenasa U/L, alanina transaminasa U/L, triacilglicerol lipasa U/L. PCR:,mg/l. Sodio plasmático mEq/l. Sodio urinario mEq/l. Creatinina en orina mg/dl. Excreción fraccionada de sodio >,.
• Analítica de orina: orina con <hematíes/campo y <leucocitos/campo, resto normal.
• Ecografía de abdomen: ambos riñones con tamaño normal y grosor de parénquimas normales. Hiperecogenicidad cortical con pirámides marcadas de forma bilateral, hallazgos que sugieren posible nefropatía médica inespecífica. Leve derrame pleural derecho. Resto de la exploración sin alteraciones.
• Radiografía de tórax: índice cardio-torácico <%. Pinzamiento de seno costofrénico derecho. Sin imágenes de condensación.
• Uro-TAC: ambos riñones se encuentran ligeramente aumentados de tamaño de forma difusa con bandas alternantes hiperdensas paralelas al eje de los túbulos y conductos colectores con aspecto de “nefrograma estriado” de forma bilateral y difusa. Se encuentra un pequeño derrame pleural bilateral de predominio derecho líquido con focos de atelectasia en el parénquima pulmonar subyacente al derrame pleural.

Enfoque familiar y comunitario
Soltero, sin pareja ni hijos. Estudiante de ciclo superior de “Técnico en Animación de Actividades Físicas y Deportivas”. Vive en el domicilio de origen de una familia nuclear formada por sus padres y su hermana. Se interpreta que se trata de una familia funcional, aunque no se mide tal aspecto usando escala. Posee una red social de apoyo extrafamiliar funcional basada en su grupo de amigos. Antecedentes familiares de patología cardiaca isquémica con resultado de muerte (tío materno). No presencia de familiares con patología oncológica.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Diagnóstico diferencial
Glomerulonefritis primaria (nefropatía diabética, nefropatía por IgA, glomerulonefritis postinfecciosa...) o familiar (síndrome de Alport). Cólico reno-ureteral. Lumbalgia crónica.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Insuficiencia Renal Aguda (IRA) de causa Renal. Nefropatía a filiar.

Plan de acción y evolución
Tras la suspensión de sustancias nefrotóxicas (AINEs, batidos hiperproteicos...) y la sueroterapia en el servicio de urgencias, el paciente presentó mejoría clínica y de los valores analítico por lo que se dio de alta y se derivó al servicio de Nefrología. Tras ser valorado en las consultas externas, se le realizó una biopsia renal confirmando el diagnóstico de Nefropatía con depósito de IgA con leve expansión mesangial.

Al ser un paciente joven sin factores de riesgo cardiovascular, sin secuelas tras el episodio de IRA (normalización de función renal), ni proteinuria asociada, se encuentra actualmente sin tratamiento farmacológico. Se recomendó controlar la tensión arterial, la abstención alcohólica, abandono de AINES y de los complementos proteicos. Además, del seguimiento por el servicio de nefrología y atención primaria.

Conclusiones
La nefropatía por IgA (enfermedad de Berger) es la patología glomerular primaria más frecuente en todo el mundo, afecta sobre todo a los varones entre -años y consiste en el depósito predominante de IgA a nivel mesangial. Se presenta como hematuria macroscópica, habitualmente tras un episodio reciente de infección respiratoria o digestiva, que en nuestro paciente no pudo ser demostrada, aunque sí se sospecha que pudo estar desencadenada por el derrame pleural encontrado. No existe un tratamiento específico para esta patología sino una serie de medidas generales (control de la TA, control de ingesta proteica si FG <, control del síndrome metabólico, evitar AINES). Por este motivo, aunque los batidos proteicos no tuvieron relación con el origen de la patología sí se suspendieron para mejorar la evolución. Con el objetivo de enlentecer el deterioro renal pueden ser útiles en algunos casos IECAS/ ARA II, corticoides e inmunosupresores que no fueron necesarios para nuestro paciente.

Este caso muestra la importancia de solicitar estudios complementarios en aquellos casos de dolor en fosa renal o lumbar de repetición antes de ser catalogados como cólico renoureteral o lumbalgia, como había pasado en visitas anteriores con nuestro paciente. Y a pesar de que la asistencia se realizó en un ambiente hospitalario, se muestra como las pruebas que cuestionaron el diagnóstico de presunción (analítica básica y ecografía abdominal) están a nuestro alcance como médicos de Atención Primaria.