Anamnesis
Varón de 67 años de edad, con antecedentes personales de diabetes insulinodependiente, hipertensión, cardiopatía isquémica, espondilitis anquilosante en tratamiento inmunosupresor con etanercept, tuberculosis latente en tratamiento actual con isoniacida, resección transuretral de adenoma prostático en 2005, prostatitis con cuadros de infección del tracto urinario frecuentes y diverticulosis colónica. En septiembre de 2010 consulta a su médico de Atención Primaria por hematuria intermitente y dolor en el testículo derecho sin otra sintomatología asociada. En la exploración, destaca una adenopatía inguinal derecha. Inició tratamiento antibiótico empírico por sospecha de cuadro infeccioso urológico con mejoría clínica, pero con persistencia de la adenopatía, por lo que fue remitido a consultas de Cirugía General, que solicitó una tomografía computarizada pélvica y un análisis de sangre completo. El paciente fue remitido al Servicio de Urgencias desde su Centro de Salud por presentar datos de insuficiencia renal aguda en la analítica (creatinina 9 mg/dl y urea 177 mg/dl), siendo el mes anterior los valores normales (creatinina 0,77 mg/dl y urea 30 mg/dl). El paciente se encontraba asintomático; persistía la adenopatía inguinal derecha que había aumentado de tamaño. Fue ingresado en el Servicio de Nefrología, iniciando hemodiálisis.

Exploración física
Destacaba masa en región inguinal derecha de, aproximadamente, 3 cm de diámetro, indurada y fija a planos profundos asociada con dolor a la palpación profunda en la fosa ilíaca derecha. A la auscultación pulmonar, se objetivaban crepitantes bibasales discretos. No presentaba edemas en los miembros inferiores. El resto de la exploración resultó anodina.

Pruebas complementarias
• Bioquímica: creatinina 9 mg/dl; potasio 6,11 mEq/l; urea 177 mg/dl; lactato deshidrogenasa 635 mUI/ml.
• Sedimento de orina: proteinuria de 2,1 g/24 horas y hematuria.
• Estudio inmunológico: p-ANCAS positivos.
• Tomografía computarizada toracoabdominopélvica (se realizó con contraste y hemodialización posterior): destaca la imagen de una adenopatía inguinal derecha de 3,4 x 3 cm, sin otros hallazgos de interés.
• Ecografía abdominal: ambos riñones con corticales hiperecogénicas sugestivo de nefropatía médica.
• Biopsia renal: incremento de la celularidad endocapilar con focos de necrosis y componente extracapilar en estadio celular. En el intersticio, existe un leve-moderado infiltrado inflamatorio mononuclear, de distribución parcheada y bandas de fibroedema.
• Biopsia de la adenopatía inguinal derecha: proliferación de células pequeñas con escaso citoplasma y núcleos con cromatina fina. El tumor es alc (–) y c-k, ae1, ae3 (+), compatible con metástasis de carcinoma de células pequeñas.
• El resto de pruebas realizadas (gastroscopia, cistoscopia, ecografía testicular, biopsia prostática...) fueron normales.
• Tomografía por emisión de positrones: se aprecia un aumento del metabolismo glicídico a nivel de la lesión inguinal derecha de 31 x 30 mm, y con un SUV máximo de 8,7. No se objetivan otros hallazgos de significación.

Diagnóstico
Metástasis ganglionar de carcinoma neuroendocrino1 pobremente diferenciado, sin primario conocido, con insuficiencia renal aguda al diagnóstico secundaria a glomerulonefritis2 extracapilar tipo III PAN microscópica paraneoplásica.

Tratamiento y evolución
Se trataba de un fracaso renal agudo no oligúrico secundario a glomerulonefritis paraneoplásica3. El paciente inició tratamiento de hemodiálisis con una frecuencia de tres veces por semana. Tras la constatación histológica de glomerulonefritis, se inició tratamiento inmunosupresor. Tras el diagnóstico de carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado, inició quimioterapia según esquema carboplatino y etopósido cada 21 días con reducción de dosis del 50%, ajustado a su insuficiencia renal. Después del primer ciclo, presentó pancitopenia grado 4, mucositis grado 3 y fiebre neutropénica que requirió aislamiento inverso, antibioterapia de amplio espectro, antifúngicos y transfusión de hemoderivados. Tras la recuperación clínica y analítica, se administró el segundo ciclo a las mismas dosis. Al alta, el paciente presentaba cifras de creatinina de 5,05 mg/dl. Tras el segundo ciclo de quimioterapia, se objetivó una respuesta parcial radiológica (adenopatía 16 mm). El tercer ciclo se demoró tres semanas por infección asociada al catéter de hemodiálisis y neumonía bilateral por Staphylococcus, siendo preciso retirar el catéter y dar tratamiento antibiótico específico. Durante ese período creció la adenopatía inguinal alcanzando los 25 mm aproximadamente. Se reanudó tratamiento con quimioterapia, con disminución progresiva de las cifras de creatinina (2,4 mg/dl) quedando el paciente libre de hemodiálisis tras el tercer ciclo. A partir del cuarto ciclo y dada la buena tolerancia y mejoría de la función renal, se decidió aumento de la dosis del 25%. En marzo de 2011, tras el sexto ciclo y con una creatinina de 1,9 mg/dl, se objetiva radiológicamente una respuesta minor mantenida (adenopatía 20 mm), por lo que se solicita la valoración del tratamiento radioterápico inguinal que está pendiente de iniciar.