Anamnesis
Mujer de 51 años de edad, con antecedentes personales de enfermedad de Addison secundaria a síndrome pluriglandular tipo 2 en seguimiento por Endocrinología, factor V Leiden y neuropatía óptica secundaria a trombosis de retina, y en tratamiento con ácido acetilsalicílico 100 mg al día, prednisona 5 mg al día, fludrocortisona 0,1 mg al día y omeprazol 20 mg/día. Consulta en mayo de 2009 por retracción del pezón de la mama izquierda junto con linfedema en el miembro superior izquierdo. Tras realizar una mamografía, una resonancia magnética izquierda y una punción-aspiración con aguja fina, se diagnóstica de carcinoma lobulillar infiltrante sin afectación de la pared torácica con estudio de extensión negativo, por lo que se interviene a la paciente en julio de 2009 (mastectomía radical modificada más linfadenectomía izquierda). El resultado anatomopatológico es concordante con carcinoma lobulillar infiltrante de 7 cm con infiltración extensa de la dermis y con metástasis de carcinoma lobulillar en los dos ganglios linfáticos aislados (solo se consiguieron aislar dos ganglios linfáticos en la linfadenectomía realizada). Receptores de estrógenos positivos (50%), receptores de progesterona positivos 20%, Her-2 negativo. Con el diagnóstico de carcinoma lobulillar infiltrante de mama izquierda, pT3pN1cM0 con linfadenectomía incompleta, se administra quimioterapia adyuvante según esquema TC (docetaxel, adriamicina, ciclofosfamida) por seis ciclos con filgastrim como profilaxis primaria. Recibe el último ciclo el día 3 de diciembre de 2009. Como toxicidades, requirió dos ingresos por neutropenia febril tras primer y segundo ciclo. Posteriormente, se pauta radioterapia sobre la pared torácica izquierda, las áreas ganglionares supraclaviculares, las interpectorales, las infraclaviculares y los niveles ganglionares axilares I a III (dosis total 50 Gy). Tras terminar el tratamiento radioterápico, la paciente inicia tratamiento con tamoxifeno 20 mg al día en febrero de 2009, y comienza con revisiones rutinarias con gammagrafía ósea, radiografía de tórax, analítica y mamografías sin evidencia de recaída. En agosto de 2010, acude al Servicio de Urgencias por mal estado general, vómitos y astenia

Exploración física
Regular estado general. Ictericia conjuntival y palidez mucocutánea. Estabilidad hemodinámica (tensión arterial 144/92 mm Hg; frecuencia cardíaca 81 lpm; SatO2 97% basal). Afebril. Resto de exploraciones física y neurológica normales.

Pruebas complementarias
• Bioquímica: bilirrubina total 5 mg/dl; ALT(GPT) 49.00 UI/l; AST(GOT) 172,00 UI/l; urea 67 mg/dlL; ácido úrico 11,3 mg/dl; triglicéridos 239 mg/dl; fósforo 5,7 mg/dl; hierro 164 mg/dl; bilirrubina conjugada 0,9 mg/dl; LDH 1.941 UI/l; ferritina 440 ng/ml. Resto normal.
• Hemograma: hemoglobina 6,80 g/dl; hematocrito 21,40; VCM 107,50 fl (82,0-97,0); plaquetas 104.00 10E3/micro. Resto normal.
• Coagulación: actividad de protrombina 47,00%; dímero D (inmunoturbidimetría) 13,26 mg/l.
• Marcadores tumorales: CEA 5,6 ng/mll; antígeno CA-15.3 72,8 UI/ml.
• Frotis sanguíneo: eritroblastos 14%; recuento de esquistocitos manual 9,6%. Resto normal
• Estudio en sangre periférica de hemoglobinuria paroxística nocturna (CD55 y CD59): normal.
• Test de Coombs directo: negativo.
• Tomografía computarizada toracoabdominal: estabilidad del tejido de las partes blandas que rodea la raíz del mesenterio y el retroperitoneo paraaórtico. Imágenes sugerentes de edema periportal (este hallazgo es inespecífico, pero se recomienda valorar la posibilidad del proceso inflamatorio hepático). Nódulo hepático hipodenso, no caracterizable. Se recomienda seguimiento. Mastectomía izquierda.
• Biopsia de médula ósea: médula hematopoyética infiltrada de forma focal e intersticial por un carcinoma concordante con lobulillar de mama. Mielopatía reactiva inespecífica.

Diagnóstico
Carcinoma lobulillar de mama estadio IV por infiltración exclusiva de médula ósea, con cuadro clínico de anemia hemolítica y coagulopatía de consumo de probable origen paraneoplásico.

Tratamiento
Durante el ingreso, la paciente requiere transfusiones repetidas de concentrados de hematíes (siete concentrados de hematíes a lo largo de siete días) por cuadros clínicos de anemización repetidos. Además, persistencia de hiperbilirrubinemia no conjugada en torno a 5 mg/dl junto con coagulopatía con actividad de protrombina en torno al 50%. Tras explicar a la paciente y a su familia las posibles complicaciones secundarias de administración de tratamiento quimioterápico debido a la infiltración de la médula ósea y a la alteración de la función hepática con hiperbilirrubinemia y coagulopatía en probable relación con el síndrome paraneoplásico, se decide tratamiento con capecitabina 1.250 mg/m2 durante 14 días cada 21 días al 80% (1.500 mg/12 h). Recibe el primer ciclo el 10 de agosto de 2010.

Evolución
Tras recibir el primer ciclo de capecitabina el 10 de agosto de 2010, la paciente requiere nueva transfusión de dos concentrados de hematíes por anemización el día 25 de agosto de 2010. Desde entonces, la paciente presentó mejoría analítica progresiva no requiriendo más transfusiones sanguíneas y con normalización de la bilirrubinemia y de la actividad de protrombina tras dos ciclos de capecitabina. En el séptimo ciclo de capecitabina, se redujo la dosis a 1.000 mg/12 h por eritrodisestesia palmoplantar grado 2. Hasta la fecha, la paciente ha recibido 13 ciclos de capecitabina con buena tolerancia. Presenta un perfecto estado general, con un perfomance status de 0 y vida activa. En la última analítica del 26 de abril de 2011, presenta una hemoglobina de 14 g/dl, con bilirrubina de 1,1 mg/dl, junto con normalización del marcador tumoral CA-15.3. No ha precisado transfusiones desde el 25 de agosto de 2010. Nuestra intención es mantener el tratamiento con capecitabina mientras no aparezca toxicidad importante o progresión de la enfermedad dado el beneficio observado en esta paciente.