Apoplejía paratiroidea: remisión espontánea e hipocalcemia yatrogénica

Palabras clave
Apoplejía paratiroidea
Hiperparatiroidismo primario
Adenoma paratiroideo
Cinacalcet

Introducción
El hiperparatiroidismo primario (HPTP) constituye una patología endocrina caracterizada por una secreción inapropiada de paratohormona u hormona paratiroidea (PTH), que se manifiesta con una serie de signos y síntomas característicos (hipertensión arterial, cólico renoureteral, poliartralgias, dispepsia, estreñimiento, polidipsia con poliuria, entre otros), aunque también puede ser asintomática.

En el 80-85% de los casos, es causada por un adenoma único de paratiroides, siendo el tratamiento quirúrgico, empleado en determinados supuestos, el único con una intención curativa completa.

En raros casos, se produce una resolución espontánea de la enfermedad debido a autoinfarto o a un proceso hemorrágico intracapsular o extracapsular del adenoma.

Historia clínica
Mujer de 54 años, de raza caucásica, derivada desde Atención Primaria a nuestro Servicio de Endocrinología para valoración de hipercalcemia. Como antecedentes personales, destacan hipertensión arterial, dislipemia mixta y duodenopancreatectomía cefálica hace 5 años, secundaria a adenocarcinoma ductal infiltrante de páncreas, con criterios de remisión en la actualidad.

Niega hábitos tóxicos. Sin alergias medicamentosas conocidas. Tratamiento médico actual: carvedilol y enzimas pancreáticas. Peso 54 kg, talla 1,62 m, índice de masa corporal (IMC) 20,6.

Aporta una analítica de control donde destaca hipercalcemia con hipofosforemia y función renal preservada (Tabla 1). Clínicamente refiere leve astenia y dolores óseos erráticos desde hace varios meses.

Evolución
A los 6 meses, se establece el diagnóstico de adenoma paratiroideo inferior izquierdo, decidiéndose, ante el aumento de la calcemia (Tabla 1), iniciar tratamiento con 30 mg diarios de cinacalcet; además, conforme con nuestra paciente, se la incluye en lista de espera quirúrgica.

Al mes de iniciar cinacalcet (séptimo mes de seguimiento), la paciente acude a Urgencias por episodio agudo de entumecimiento, parestesias y rigidez en manos y pies, compatible con hipocalcemia (Tabla 1); no refiere dolor ni tumoración a nivel cervical.

Durante el ingreso se le retira cinacalcet y se instaura tratamiento de choque con calcio y magnesio parenteral, con resolución del cuadro agudo. Ante la sospecha clínica de apoplejía paratiroidea, se decide, de acuerdo con la paciente, suspender la cirugía paratiroidea programada y adoptar una conducta expectante del problema.

Se solicitan pruebas de imagen de control (Figuras 3 y 4).

A los 9 meses de seguimiento, la paciente está asintomática, y en la analítica presenta normocalcemia, normofosforemia y cifras normales de PTH. En el momento actual, tras 12 meses de seguimiento, continúa asintomática, en terapia semanal con alendronato 70 mg + 5.600 UI vitamina D; en la analítica destaca normocalcemia, hipofosforemia y cifras de PTH en ascenso, lo que nos hace pensar en probable recurrencia del HPTP (Tabla 1).

Discusión
La apoplejía hipoparatiroidea es una entidad rara que puede derivar en la resolución espontánea parcial o completa del HPTP. Norris fue el primero que documentó el autoinfarto de paratiroides en un caso reportado en 1946. Desde entonces, se han compilado solo varias decenas de casos en la literatura.

La mayoría de los casos descritos se manifiestan localmente con dolor agudo, inflamación cervical anterior, disfagia o ronquera. En menor medida, como en nuestro caso, son asintomáticos a nivel local, lo cual sugiere autoinfarto paratiroideo sin proceso hemorrágico asociado.

El diagnóstico de sospecha inicial fue como consecuencia del antecedente personal de HPTP y clínica de hipocalcemia, que motivaron atención urgente e ingreso hospitalario. Se da la circunstancia de que nuestra paciente estaba tomando cinacalcet desde hacía aproximadamente un mes, lo que nos obliga a pensar en un componente yatrogénico añadido de la hipocalcemia, asociado a la apoplejía paratiroidea, con buena respuesta a la retirada del mismo y a la adición de calcio + vitamina D.

La remisión a corto plazo del HPTP se ha descrito a menudo después de un autoinfarto paratiroideo; en nuestro caso así ocurrió también, observándose una recurrencia del HPTP 5 meses después de la apoplejía, aunque mantiene cifras de normocalcemia en la actualidad.

Conclusiones
La apoplejía paratiroidea es una rara entidad que puede suceder en pacientes portadores de HPTP por adenoma de paratiroides. La forma de presentación de nuestro caso, con signos y síntomas de hipocalcemia y un claro componente yatrogénico secundario a la administración de cinacalcet, no ha sido descrita todavía en la literatura y lo hacen único.

La tasa de recurrencia del HPTP tras la resolución inicial es desconocida, pero está bien documentada en la literatura. Ello nos obliga a monitorización clínica y analítica estrecha tras autoinfarto paratiroideo, y a plantearnos la posibilidad quirúrgica como solución definitiva del proceso.

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