RESUMEN
El diagnóstico de la Endocarditis supone en algunas ocasiones un reto dada la gran variedad de manifestaciones clínicas de la enfermedad. Granulicatella Adiacens es un estreptococo englobado dentro de los conocidos como gérmenes fastidiosos por su dificultad para el diagnóstico, con altos porcentajes de Hemocultivos negativos. Además, supone infecciones graves con mayor mortalidad que otros gérmenes y altas tasas de complicaciones, con historia frecuente de recidivas y reinfecciones.
Palabras Clave: Endocarditis,
Abstract
The diagnosis of Endocarditis is sometimes a challenge given the wide variety of clinical manifestations of the disease. Granulicatella Adiacens is an streptococci included within those known as fastidious microorganisms due to its difficulty in diagnosis, with high percentages of blood culture negatives. In addition, it involves serious infections with higher mortality than other microorganisms and high rates of complications, with a frequent history of recurrences and reinfection.
Keywords: Endocarditis, Prosthetic Valve.
Caso Clínico
Presentamos el caso clínico de una mujer de 50 años, independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria. Con antecedentes médicos de:
-Antecedentes cardiológicos:
o No Factores de Riesgo Cardiovascular. Hábitos tóxicos: Exfumadora. No antecedentes familiares de cardiopatía isquémica ni muerte súbita.
o En 2012, Infarto Agudo de Miocardio Tipo II (Coronariografía con coronarias sanas con tendencia al vasoespasmo de la Arteria Descendente Anterior).
En
2014, endocarditis aguda sobre válvula aórtica nativa
con insuficiencia aórtica moderada sin identificar
– Antecedentes reumatológicos:
Poliartritis seronegativa en seguimiento por Reumatología desde hace más de 10 años En 2015 inició tratamiento con Adalimumab y metotrexate, que se suspenden en marzo de 2019 por petición de la paciente. Antes de comenzar tratamiento con biológicos recibió tratamiento de infección tuberculosa latente. Actualmente en tratamiento con biológicos (Infliximab cada 2 meses y Metotrexate semanal con ácido fólico, desde agosto 2019. Desde junio además adalimumab y prednisona 10mg)
Eritema nodoso y paniculitis aguda en
-Antecedentes digestivos:
En 2012, se realizaron gastroscopia y colonoscopia por diarrea intermitente de más de 6 meses de evolución, sin evidenciar patología.
En 2014 para descartar Enf de Whipple se tomaron biopsias duodenales por endoscopia y se realizó también una capsula endoscópica, en la que se apreciaban aftas milimétricas en yeyuno distal e íleon, que sugerían enteropatía por AINE o enfermedad La ileocolonoscopia que se practicó fue normal. Biopsias duodenales y cólicas normales.
Presenta además anemia ferropénica que no mejora con hierro oral y se realizó tratamiento con hierro
En julio de 2019 ingresó con fiebre y sospecha de artritis séptica de cadera derecha en Reumatología, y durante el ingreso es intervenida de urgencia por perforación ileal (Anatomía Patológica: segmento de intestino delgado con extensos cambios isquémicos marcada inflamación aguda, presencia de abscesos intramurales, perforación y peritonitis aguda. No se observan granulomas, fisuras ni estigmas de enfermedad de Crohn). Posteriormente se realizó ileoscopia con toma de biopsias para descartar EII. La anatomía patológica no fue sugestiva de enfermedad de Crohn, CMV negativo (ni en la endoscopia ni en la IQ). En la histología de la pieza se observaron extensos cambios isquémicos, marcada inflamación aguda y abscesos No se observaron signos de vasculitis.
Diciembre de 2019: apendicectomía y reconstrucción del tránsito. AP: Mucosa intestinal con leve inflamación crónica inespecífica, denudación de parte del epitelio y foco de tejido de granulación en área de material quirúrgico (grapas), sin otras alteraciones histológicas
o Febrero 2020: Ingreso en Digestivo por dolor en FID asociado a fiebre, náuseas y clínica suboclusiva
TC abdominal con discreto engrosamiento e hiperemia del polo cecal y asas de íleon
Colonoscopia: Se examina de forma satisfactoria la superficie mucosa sin hallar anomalías significativas en las áreas La válvula ileocecal se encuentra deformada, sin conseguir canalizarla. Se toman biopsias de la válvula ileocecal.
Entero-RMN: Engrosamiento parietal en la válvula ileocecal, en segmento de 4 cm, hipointenso y sin realce tras administración de contraste paramagnético que sugiere proceso crónico No se identifican estenosis ni dilataciones. A su vez,
adyacente, al anterior, proximalmente se identifica segmento de 5 cm con engrosamiento de pared con estenosis de la luz, que presenta realce tras la administración de medio de contraste, y restricción en la difusión compatible con discreta actividad a dicho nivel. No se identifica líquido libre ni entre asas. No se evidencian adenopatías. Conclusión: Discreta afectación de íleon terminal en segmento de 9 cm, con afectación de 5 cm de extensión por mínima actividad inflamatoria actual.
HISTORIA ACTUAL:
En enero 2022 acude a urgencias por dolor intenso de clavícula y ingresa en Reumatología para ampliar estudio. A la auscultación cardíaca llama la atención un soplo diastólico en foco aórtico. La paciente refiere febrícula de predominio vespertino desde hace un año. Inmunodeprimida por tratamiento esteroideo crónico. Con la sospecha clínica inicial de Síndrome de SAPHO se solicitan pruebas complementarias. En el ecocardiograma se observa una imagen compatible con vegetación en la válvula aórtica, por lo que se traslada al servicio de Cardiología para ampliar estudio.
-Exploración Física:
TA 115/65 mmHg. FC 65 lpm. Afebril. SatO2 basal 98%. BEG. Consciente, orientada, normocoloreada. Intenso dolor en clavícula, esternocostoclavicular derechas a la presión. PVY no aumentada. AC: RsCsRs, con soplos sistólico y diastólico en foco aórtico. AP: Con escasísima semiología de derrame pleural derecho.
EEII: Latidos pedios normales, no lesiones cutáneas, exploración articular No edemas, no signos TVP
Resumen pruebas diagnósticas:
Laboratorio:
PCR SARS-CoV2)
: Negativa.
Analítica Sanguínea
:
BQ
: Glu 80; Cr 0,69; Urea 0,2; CT 145 (HDL 31; LDL 86,2); TG 139 mg/ Perfil hepático en rango. Na 142,5. K 4,57. PCR 22. PCT 0,17. VSG 70.
Hemograma
: Hemoglobina 12,1 g/dl; Hto 38,4%; Leucocitos 9,3 mil/mm3 (neutrófilos 7,7 mil/mm3). Plaquetas 295
mil/mm3.
Coagulación
: AP 86%. INR 1.09.
Serologías
(26/11):
Lues, HbsAg, anti-VHC, Ag y Ac VIH, IgM legionella, burnetti, negativos.
Autoinmunidad
ANA y antiDNA, ANCAs, beta2 microglobulina IgG e IgM y citrulinados FR 21,4 UI/ml. C3 normal, C4 2.49 (disminuido), B 57.7.
• Pruebas Microbiológicas:
Hemocultivos x2 (
Granulicatella adiacens
. Cocos gram positivo en
Hemocultivos x3 (25/11/2021):
Granulicatella
Hemocultivos x2 (02/12/2021):
Analítica general
de control última: Prot C Reactiva normal, resto sin alteraciones
PCR
(25/1/22): Negativa
Imagen:
ECG basal (al ingreso)
: Ritmo sinusal 75 Sin alteraciones patológicas significativas.
Radiografía de clavícula (24/11/2021)
: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas
TAC
toraco
abdominal
(24/11/2021)
: Clavícula y manubrio esternal Mínimo derrame pleural derecho. Quistes hepáticos de apariencia simple
ETT reglado (25/11/2021)
: Imagen sugestiva de vegetación en válvula aórtica (imagen lineal con movimiento independiente que impresiona dependiente del velo coronárico derecho). Insuficiencia aórtica moderada (jet excéntrico, THP 360 ms, inversión protodiastólica del flujo en Aorta descendente). Resto sin alteraciones significativas. FEVI
ETE (26/11/2021)
:
Insuficiencia aórtica moderada-severa
por
vegetación
sobre cúspide valvular (sin afectación anular ni de raíz aórtica) [válvula aórtica trivalva, velos finos con apertura Se observa imagen lineal, filiforme con longitud > 20 mm y con movimiento independiente (se introduce en aorta en sístole y en tracto e salida en diástole que impresiona dependiente del velo coronárico izquierdo. Jet de regurgitación central con inversión pandiastólica de flujo en aorta torácica descendente (velocidad telediastólica > 20 cm/s) por prolapso de la cúspide .
Gammagrafía ósea
Discreto aumento de pool vascular en hombro derecho. En fase ósea se aprecia moderada hipercaptación del trazador en articulación acromioclavicular derecha sugestivo de afectación articular inflamatoria/degenerativa. Signos de artropatía en codos, muñecas y pequeñas articulaciones de Sin otros hallazgos de interés. Hipercaptación en raquis cervical bajo que relacionamos con el antecedente quirúrgico.
Ecocardiograma:
Estudio superponible a previo: Insuficiencia Aórtica moderada. Persiste imagen filiforme sin cambios significativos respecto a estudio
Ecocardiograma Transesofágico (15/12/2021)
: Ventrículo izquierdo de tamaño normal con fracción de eyección conservada# posible imagen de defecto o comunicación interventricular de muy pequeño calibre en septo ínferobasal no se logra definir adecuadamente por su escaso tamaño# se localiza en zona de impacto de la vegetación aórtica. Revisando estudio de 26/11/2021 es posible que ya estuviese Válvula aórtica trivalva, velos finos con apertura conservada. Se observa imagen lineal, filiforme con longitud > 20 mm y con movimiento independiente ( se introduce en aórta en sístole y en tracto e salida en diástole que impresiona dependiente del velo coronárico izquierdo. Jet de regurgitación central con escasa inversión en aorta torácica descendente y con THP > 400 mseg por prolapso de la cúspide.
TAC coronario (20/12/2021)
: Trayecto anómalo de DA media-distal desde anomalía coronaria congénita con origen en CD proximal (trayecto benigno). No se identifica CIV. Engrosamiento de vertiente comisural de los velos de seno coronárico derecho y no coronárico en relación con endocarditis infecciosa, con cavidad que se opacifica exterior al anillo valvular adyacente a dichos senos (posible absceso drenado).
PET/TAC (22/12/2021):
No se observan hallazgos sugestivos de endocarditis. Tampoco se evidencian hallazgos sugestivos de infección en el resto del LOE´s hepáticas sugestivas de quistes sin incremento del metabolismo. Pequeñas adenopatías axilares e inguinales sugestivas de afectación inflamatoria. Metabolismo conservado en huesos y estructuras viscerales estudiadas.
EVOLUCIÓN DEL CASO:
Mujer de 50 años, con los antecedentes descritos, con diagnóstico de sospecha de endocarditis infecciosa versus Fibroelastoma sobre válvula aórtica nativa. Inicio antibioterapia empírica con ampicilina 2gr cada 4 horas + ceftriaxona 2 gr cada 12 horas a la espera de resultados de los cultivos (25/11). Tras resultado microbiológico, se cambia ampicilina por vancomicina (manteniéndose ceftriaxona), inicialmente 1 gr cada 12h, que al no alcanzar niveles, se incrementa a 1 gr cada 8 horas (30/11) . Tras antibiograma, se suspende vancomicina y se añade gentamicina 320 mg, manteniéndose ceftriaxona (01/12).
Dado los antecedentes reumatológicos y digestivos, inicialmente se mantiene tratamiento con metrotexate y adalimumab durante las primeras semanas. Inicialmente, la paciente no presenta indicación quirúrgica sobre válvula aórtica y se remite informe a Cirugía Cardiaca del HUMS para conocimiento del caso. Buena evolución clínica, sin semiología de IC ni arritmias. No alteraciones de conducción en ECGs seriados. Mejoría de la insuficiencia aórtica, en los controles ecocardiográficos. Tras nuevos hallazgos en pruebas de imagen (trayecto fistuloso interventricular), se contacta con C. Cardiaca siendo aceptada para intervención quirúrgica, permaneciendo la paciente ingresada (con tratamiento antibiótico intravenoso) hasta el momento de la intervención. Se suspenden metotrexate y adalimumab de cara a intervención quirúrgica, en los últimos días incremento de artralgias crónicas que responden parcialmente a paracetamol.
-Intervención Quirúrgica:
Se realiza de forma programada recambio valvular aórtico por prótesis mecánica ST. JUDE Nº19, constatándose alteración tisular sugestiva de endocarditis “curada”, con perforación del velo no coronario.
-Postoperatorio en UCI
: Extubada precozmente. Estable hemodinámicamente en ritmo sinusal. – Escaso sangrado por los drenajes, retirados a las 48 horas. Continuó con antibioterapia con Ceftriaxona a la espera del resultado del cultivo de la válvula cardiaca.
-Postoperatorio en la Unidad de Cirugía Cardiovascular
: Favorable, con febrícula inicial, <37.5ºC, sin síntomas sugestivos de infección. Correcta evolución de herida quirúrgica. Adecuada recuperación. Se suspendió Ceftriaxona a los 7 días postoperatorios tras confirmarse cultivo valvular negativo, quedando pendiente de estudio por PCR.
-Estado al alta
: Afebril, eupneica y normotensa. Normoventilación. En ritmo sinusal a 76x’. Herida quirúrgica en correcta fase de cicatrización. Esternón firme. Sin edemas.
-Ecocardiograma al alta
: VI de dimensiones y grosor normal. Función sistólica global normal (FEVI estimada de 66%, SLG -20%). Movimiento septal aplanado en relación a cirugía reciente, sin asimetrías contráctiles. Patrón de flujo transmitral es normal. Ventrículo derecho de dimensiones normales. Contractilidad longitudinal disminuida, con contractilidad global normal
(CFA 44%). Aurículas de dimensiones normales. Válvula Mitral de velos finos. Apertura valvular conservada. IM leve. Válvula tricúspide normal en estructura y función. Se detecta insuficiencia mínima de la válvula tricúspide. VCI no dilatada, con variaciones conservadas. PSAP estimada normal. Prótesis mecánica en posición aórtica normoposicionada, correcta movilidad de ambos hemidiscos. Gradientes adecuados para tamaño y tipo de prótesis (gradiente medio de 15 mmHg, máximo de 30 mmHg, relación IVT de 0.58). No se observan reflujos patológicos. Válvula pulmonar normal en estructura y función. Sin insuficiencia de la válvula pulmonar. Raíz aórtica de tamaño normal. Porción visualizada de aorta ascendente de tamaño normal. No existe derrame pericárdico.
Analítica al alta
: Cr 0.53, urea 34, 140, K 4.0. Leucocitos 7000. Hb 8.8, Hcto. 26.3%. Plaquetas
305000.
Diagnóstico Principal
:
ENDOCARDITIS INFECCIOSA SOBRE VÁLVULA AÓRTICA NATIVA. RECAMBIO VALVULAR AÓRTICO: IMPLANTE DE PRÓTESIS MECÁNICA.
DISCUSIÓN
Granulicatella Adiacens es un estreptococo de variante nutricional que destaca por su dificultad diagnóstica dadas las características especiales de cultivo de sangre que requiere. Hasta el 25% de endocarditis por este germen presentan cultivos negativos. Destaca por su capacidad de adherirse a válvulas cardíacas y por la producción de vegetaciones de gran longitud y morfología filiforme con alto poder embolígeno. En el primer episodio de endocarditis del caso clínico que presentamos, no se obtuvieron cultivos positivos para ningún germen pero la vegetación era de características similares a la del segundo episodio. Además, la paciente venía presentando febrícula de un año de evolución sin otra etiología que la justifique y la poliartritis podría ser secundaria a la infección persistente. Por todo esto, nos planteamos si estamos ante una reinfección por germen fastidioso o ante una recidiva.
Bibliografía
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Cardiología
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