Hombre de 46 años, sin antecedentes mórbidos que consulta por cuadro de 1 mes de dolor en flanco derecho, persistente, asociado a compromiso del estado general, baja de peso de 10 kgs en 1 mes, a lo que en la última semana se agrega aumento del perímetro abdominal. Ingresa en malas condiciones, con ascitis evidente y edema de extremidades inferiores. Se solicita una ecotomografía abdominal que evidencia un tumor renal derecho y la química sanguínea demuestra disfunción renal y un aumento marcado de las transaminasas, hiperbilirrubinnemia y elevación del INR. Una vez recuperada la función renal se realiza un TAC de abdomen y pelvis que confirma un tumor renal derecho que alcanza un diámetro máximo de 8 cm y que muestra impregnación heterogénea en la fase contrastada del estudio, además presenta signos de trombo tumoral originado en la vena renal con compromiso de la vena cava inferior hasta la aurícula. El hígado es de tamaño normal con parénquima ligeramente heterogéneo, muestra un área de menor densidad en el lóbulo derecho en la fase tardía del estudio determinada por compromiso venoso suprahepático. Se realiza un estudio Doppler que muestra flujo reverso en el territorio venoso hepático, diagnosticándose un Síndrome de Budd-Chiari.
Se discute caso, y al no existir evidencias de metástasis a distancia, tratarse de un paciente joven sin antecedentes mórbidos y en evidente peligro de muerte por congestión hepática, se decide una nefrectomía más trombectomía semielectiva con la asistencia del equipo de cirugía cardíaca por la necesidad de circulación extracorpórea (CEC).
Técnica: Incisión subcostal bilateral con extensión superior mediante esternotomía, decolamiento derecho meticuloso por la hipertensión portal evidente hasta exponer la vena cava infrarrenal y liberar el riñón dejándolo solo unido a la vena con trombo tumoral. El hígado, que se encuentra francamente aumentado de tamaño y de color rojo violáceo por la congestión, se moviliza completamente mediante la sección de todos sus ligamentos, hasta quedar unido solo a la vena cava e hilio hepático, lo que permite un excelente control vascular. Heparinización sistémica, canulación arterial en aorta ascendente y venosa en vena cava superior y en cava infra renal, dando inicio a la CEC. Se clampea hilio hepático (Pringle), vena renal izquierda y cava infra renal. Cavotomía longitudinal resecando vena renal derecha. Bajo visión directa desde proximal (atriotomía) y distal se desprende en forma roma el trombo completo luego de lo cual se realiza examen digital del ostium de las venas supra hepáticas sin encontrar trombo remanente o alteraciones anatómicas. Cavo y atriorrafia sin incidentes. Al retirar clamps se observa excelente llene de cava y el hígado se reperfunde de manera adecuada, siendo notoria la disminución de tamaño. Se retiran las cánulas y se cierra el paciente dejando un drenaje de tórax.
En el post operatorio el paciente evoluciona de manera satisfactoria, inicialmente en UCI por 3 días, con mejoría franca de la función renal y hepática. Se transfunden 3 unidades de GR. A raíz de una trombosis venosa profunda se inicia tratamiento anticoagulante al cuarto día que el paciente tolera bien y luego del alta el paciente vuelve a trabajar a los 30 días de operado. La biopsia informa un cáncer de células claras Fuhrman 3, con márgenes negativos.