Apendagitis aguda epiploica

Motivo de consulta
Dolor abdominal.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes personales
No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. No hipertensión arterial. No dislipemias. No diabetes mellitus. No enfermedades cardiológicas o pulmonares conocidas. Estudiado en Neurología por ansiedad paroxística episódica. No hábitos tóxicos. No antecedentes quirúrgicos. No toma medicación habitualmente.
Enfermedad actual: Varón de 19 años de edad, acude al Servicio de Urgencia por dolor punzante en flanco inferior izquierdo, no irradiado, de 24 h de evolución de inicio repentino. En las últimas horas aumento importante de la intensidad de dolor que no cede a pesar de paracetamol y metamizol alternos cada 4 horas. Además, asocia nauseas sin vómitos y hábito intestinal normal. No fiebre. No clínica miccional ni alteración del tránsito intestinal. No contacto estrecho con afectados por coronavirus. Fue valorado en urgencias al inicio de clínica, objetivándose leve leucocitosis, donde se descartó patología aguda.

Exploración física
Tº 36ºC TA:154/85 mmHg FC: 106 ppm SatO2:100%. Aceptable estado general. Consciente y orientado en las tres esferas. Normohidratado, coloreado y perfundido. Eupneico en reposo. No focalidad neurológica ni signos meníngeos. Mancha antiálgica.
Auscultación cardiaca regulas sin soplos. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen con ruidos hidroaéreos presentes, blando y depresible. Doloroso a la palpación de flanco inferior izquierdo. Signo de Murphy negativo. Signo de Blumberg negativo. Mínima hernia inguinal izquierda reductible, aparentemente no complicada. No se palpan masas ni megalias. Puño percusión renal bilateral negativa. Pulsos femorales bilaterales presentes. Miembros inferiores sin edema ni signos de trombosis venosa profunda, pulsos pedios palpables.

Pruebas complementarias
Radiografía abdominal: presencia de gas y heces en marco cólico. Presencia de gas distal. No neumotórax ni neumoperitoneo. No signos evidentes de litiasis. Líneas de psoas visibles. Ausencia de niveles hidroaéreos u otros signos de obstrucción intestinal.
Análisis de sangre y orina: hematología y coagulación: Sin alteraciones. Hb 17.8 g/dl (13.5-17.5), HTO 50.2% (41-53). Leucocitos 9700uL (4500-1100 0). Neutrófilos 6600uL (1500-6500). Plaquetas 212000 uL (120000-400000). Bioquímica: Función renal normal Cr 0.9 (0.7-1.2), enzimas hepáticas y pancreáticas normales GOT 17 UI/L (10-40). GPT 28UI/L (10-40). Bilirrubina total 0.4 mg/dl (0.2-1.1). Amilasa 39 UI/L (28-100). Electrolitos normales y gasometría venosa sin alteraciones. Lactato 1.4mmol/L (0.5-2.2). PCR 1.8 mg/dl (0-0.5). Sedimento urinario sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente se encuentra en una situación familiar complicada por el fallecimiento reciente de ambos progenitores. Su padre ha fallecido por infarto agudo de miocardio con 50 años en enero del 2021 y su madre falleció por cáncer de mama con 49 años en 2018. Tiene un hermano de 25 años sano con él vive y mantiene una buena relación. Se dedica a la hostelería, haciéndose cargo junto a su hermano del negocio familiar del que antes eran responsables sus padres. Realiza ejercicio físico dos o tres días a la semana.

Diagnostico diferencial
Diverticulitis aguda, apendicitis aguda, peritonitis, obstrucción intestinal, apendagitis aguda epiploica.

Plan de acción y evolución
Se inicia tratamiento con pantoprazol, metoclopramida y metamizol con escasa respuesta. Por lo que, ante la persistencia de la clínica, exploración física patológica y con PCR de 1.8 como único hallazgo, se decide realizar interconsulta a cirugía general para valoración y realizar TC abdominopélvico para descartar inicialmente diverticulitis.
TC Abdominopélvico con contraste intravenoso: Lesión ovalada de densidad grasa localizada adyacente al segmento distal del colon descendente, con halo de hiperatenuación y trabeculación de la grasa locorregional, en una extensión de aprox imadamente 3.2 cm, con engrosamiento reactivo de la fascia lateroconal adyacente, compatible con apendagitis epiploica. Mínima cantidad de líquido libre en pelvis. No se aprecian signos de neumoperitoneo.
Diverticulosis en sigma. No nódulos pulmonares. No infiltrados ni otras alteraciones en parénquima pulmonar. No derrame pleural. No adenopatías mediastínicas de tamaño significativo. Hígado de tamaño, morfología y densidad normal, sin lesiones focales. Páncreas sin alteraciones. No dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. Bazo de tamaño normal.
Riñones con fase nefrográfica conservada, sin hidronefrosis. Glándulas suprarrenales normales. No adenopatías de tamaño patológico intra ni retroperitoneales. Pequeña hernia inguinal indirecta de contenido graso sin signos de complicación.

Conclusión diagnóstica
Lesión ovalada de densidad grasa localizada adyacente al segmento distal del colon descendente, con halo de hiperatenuación y trabeculación de la grasa locorregional, en una extensión de aproximadamente 3.2 cm, con engrosamiento reactivo de la fascia lateroconal adyacente, compatible con apendagitis epiploica.

Imagen 1: Flecha: Vaso de localización epiploica trombosado. Imagen TC de Apendagitis epiploica
Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Apendagitis aguda epiploica
Tratamiento:
• Analgesia alternando Paracetamol 1 g un comprimido cada 8 horas, Metamizol 575 mg un comprimido cada 8 horas y Enantyum 25 mg un comprimido cada 8 horas.
• Antibioterapia con Amoxicilina – clavulánico 875/125 mg un comprimido cada 8 horas durante 7 días.
• Control evolutivo por Atención Primaria y posterior seguimiento en Consultas Externas de Cirugía General.

Conclusión
La apendagitis aguda epiploica es una entidad inespecífica poco conocida a pesar de ser causal de dolor abdominal, que lleva frecuentemente a los pacientes que la padecen a consultar a los servicios de emergencia pudiendo simular un abdomen agudo quirúrgico, por lo que es importante tenerla en cuenta, ya que habitualmente estos quedan sin diagnóstico específico. Su correcto diagnóstico es imprescindible para evitar laparotomías o laparoscopias exploradoras innecesarias, pues es una entidad tipo autolimitada que cursa con benignidad.
Ante cualquier sintomatología persistente en el tiempo que lleva al paciente a consultar en repetidas ocasiones a consulta o urgencias, debe primar la clínica del paciente y la orientación diagnostica que podamos extrapolar de la realización de una exploración física detallada y minuciosa a pesar de que los resultados de las pruebas complementarias sean más inespecíficos.