Mujer de 18 años sin antecedentes personales de interés, que acudió a urgencias por cefalea holocraneal con fiebre y vómitos.
A la exploración neurológica presentaba hipoestesia de miembro superior derecho y dudosa rigidez de nuca, sin otros signos meníngeos.
La tomografía axial computarizada (TAC) cerebral era normal, el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia y pleocitosis (98% linfocitos). Ante la sospecha de meningitis vírica o bacteriana decapitada, se instauró tratamiento intravenoso con aciclovir, ceftriaxona y ampicilina.
A los 3 días presentó disminución de conciencia, midriasis arreactiva bilateral y parálisis bilateral de los pares craneales III, IV, VI, VII, IX y X. La resonancia magnética nuclear (RMN) mostró realce lepto y paquimeníngeo e hidrocefalia tetraventricular. A pesar de los resultados microbiológicos no concluyentes (hemocultivos, Mantoux, Tinción tinta china y Ziehl de LCR: todos negativos), y ante la sospecha de leptomeningitis tuberculosa se modificó el tratamiento, pautándose inicialmente isoniacida 600 mg/día (más vitamina B6), etambutol 22 mg/kg/día y rifampicina 600 mg/día; a las 48 horas se suspendió el etambutol y se añadió pirazinamida 1,5 g/día, estreptomicina 1g/día y dexametasona 24 mg/día sustituyendo la ampicilina por cotrimoxazol.
A los 12 días la agudeza visual (AV) bajó a amaurosis bilateral con alucinaciones visuales. La funduscopia era normal. Los potenciales visuales evocados (PEV) mostraron una onda P100 muy degradada con latencia muy aumentada, en la estimulación mono y binocular.
El diagnóstico de meningitis tuberculosa se confirmó mediante cultivo del LCR en medio Lowestein.
Durante 6 meses se mantuvo el tratamiento tuberculostático (rifampicina y piridoxina) y dexametasona.
La AV mejoró lentamente y al año presenta la siguiente exploración: AV bilateral: 1/1, leve midriasis reactiva, sin restricciones en la motilidad ocular extrínseca y el nervio óptico presenta una leve palidez papilar sin aumento de la excavación.
La perimetría computarizada en ojo derecho muestra una reducción concéntrica con respeto de los 10º centrales, y en ojo izquierdo una reducción concéntrica en hemicampo temporal y parte del nasal. Los PVE demuestran una notable mejoría de la onda P100 en voltaje, latencia y morfología.