Anamnesis
1991: carcinoma renal células claras pTxNxM0.
Diciembre de 2013: recidiva músculo sóleo izquierdo 10 x 13 cm en RMN, confirmado por BAG carcinoma renal células claras.

Exploración física
ECOG 0 desde el diagnóstico. Vida activa.

Pruebas complementarias
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Diagnóstico
Enero 2014: M1 suprarrenal izquierdo 3,2 cm, M1 pulmonar bilateral múltiple subcentimétrica.

Tratamiento
1a línea: pazopanib 800 mg/día 13/03/14. RTP sobre pantorrilla abril 2014. Toxicidades al pazopanib: hipertransaminasemia G3, resuelta tras suspensión una semana del tratamiento. Se reanudó a dosis plenas. TC 11/07/14 (tras 3 ciclos pazopanib): aumento de tamaño de la masa gemelar MID y nódulos pulmonares mm múltiples el mayor 1,6 cm en LII y M1 suprarrenal izquierda de 3,9 x 2,3 cm.
2a línea: everolimus 10 mg/día iniciado 05/08/14. RMN MID 22/9/14: edema de partes blandas en tejido celular subcutáneo con lesión en sóleo 7 cm (previa de 13 cm). TC noviembre de 2014: nódulo pulmonar nuevo parahiliar izquierdo aumento de uno de 1,3 cm (previo 1 cm) en LII, disminución y desaparición de otros nódulos pulmonares, disminución de tamaño de la M1 SR izquierda de 1,6 cm (previa de 3,5). Eco: partes blandas noviembre 2014: RP de la masa en sóleo. PET-TC 01/10/15: M1 pulmonares LII que comparadas con TC previa están aumentadas de tamaño, adenopatía hiliar izquiera con SUVmax = 8 así como la paraesofágica ipsilateral, SUVmax = 9,1. suprarrenal izquierda SUVmax = 7,3. Finalizó tratamiento 23/07/15.
3a línea: sunitinib 50 mg 4:2 iniciado el 09/10/15. Toxicidad: mucositis G1, EPP G1, anorexia y astenia G2. TC febrero 2016: crecimiento de la masa pulmonar LII de 4,3 cm (previa de 3) y crecimiento de la adenopatía paraesofágica izquierda de 1,9 cm (previa de 1,7) e hiliar izquierda de 2,4 cm (previo de 2), M1 SR izquierda sin cambios. Finalizó tratamiento 29/12/15.
4a línea: nivolumab 3 mg/kg iv cada 2 semanas. Iniciado 26/02/16 como uso compasivo.

Evolución
 Tras 5 ciclos, el paciente padece hipotiroidismo subclínico (TSH 30 mUI/l T4 normal, por lo que inicia Levotiroxina 50 mg/día el 11/5/16).
 TC 15/6/2016 (tras 7o ciclo): RP del 42 % con disminución de adenopatías mediastínicas, nódulo pulmonar LII y masa suprarrenal izquierda.
 20/06/16: aumento levotiroxina a 75 mg/día por TSH > 50 mUI/l.
 Julio 2016: artromialgias G1. TSH 32,3 mUI/l, T4 0,62 T4 0,62: Aumento levotiroxina 100 mg/día.
 TC PS 7/9/16 (tras 13o ciclo): aparición de múltiples formaciones nodulares espiculadas de predominio periférico en ambos hemitórax con broncograma aéreo algunas, valórese posibilidad de sobreinfección, hongos (?).
 Se contacta con UEI, se solicita galactomanano (negativo), Mantoux (negativo), FBC y se decide continuar con 14o ciclo de nivolumab administrado el 19/09/16.
 FBC 04/11/16: negativa. Cultivo Mycobacterium negativos. Citología negativa.
 Continua con nivolumab hasta 19 ciclos último el 13/12/16.
 TC PS 16/12/16: progresión de las lesiones pulmonares, actualmente con patrón intersticio-alveolar periférico, bilateral, tendente a la confluencia y con broncograma.
Neumonitis inmunorrelacionada G2
 Suspendemos nivolumab.
 Iniciamos metilprednisolona a 1 mg/kg (80 mg vo c/24 horas) x 15 días, con reducción a 40 mg vo c/24 horas x 15 días hasta nueva valoración clínica.
 Consultas externas DE enero 2017: mejoría leve de la tos, pero aparición de pirosis, retención de líquidos, hiperglicemia leve, HTA, insomnio, etc. Toxicidad secundaria a corticoterapia.
 TC 27/2/17: práctica desaparición de infiltrados pulmonares, no se objetivan metástasis pulmonares, ganglionares ni suprarrenales.
 Acude a revisión consultas externas 07/03/17:
 Analítica 03/03/17: creatinina 1,3 mg/dl, TSH > 46.000 mUI/L, T4
 Control clínico y analítico con perfil tiroideo en un mes.
 Control con TC en 2 meses.