Otitis externa maligna causada por Pseudomonas aeruginosa resistente a ciprofloxacino

Palabras clave: Diabetes mellitus, Otitis externa maligna, Pseudomonas aeruginosa, Ciprofloxacino

Resumen:
La otitis externa maligna es una enfermedad inflamatoria causada por la infección por Pseudomonas del canal auditivo con afectación del hueso temporal. Generalmente, aparece en sujetos ancianos con diabetes o pacientes con inmunosupresión. Característicamente, el paciente presenta dolor intenso y un canal auditivo externo edematoso, inflamado y cubierto con exudado. Si la infección no se trata a tiempo puede aparecer parálisis de nervios craneales debido a la extensión de la infección al hueso temporal. El tratamiento consiste en la administración prolongada (p. ej., 6-8 semanas) de un antibiótico anti-Pseudomonas (generalmente ciprofloxacino oral), pero recientemente se ha descrito la aparición de resistencias.

Introducción:
La otitis externa maligna (OEM) es una enfermedad grave cuyo diagnóstico y tratamiento supone un reto para cualquier especialista. La primera descripción fue realizada en 1959 por Meltzer y Kelemen, pero fue en 1963 y 1968, con los trabajos de Chandler, cuando se definió el término de OEM. La OEM aparece en pacientes con defensas inmunitarias disminuidas, sobre todo en pacientes con diabetes de edad avanzada con mal control glucémico, aunque también se ha descrito en pacientes con inmunosupresión por infección por VIH o secundaria a cáncer. El principal diagnóstico diferencial son los tumores malignos del conducto auditivo externo.

Historia clínica:
Se trata de un paciente de 68 años de edad que fue atendido por presentar otorrea purulenta y otalgia en el oído izquierdo de 3 semanas de evolución. El paciente estaba diagnosticado de diabetes tipo 2 hacía unos 30 años y recibía tratamiento con dapagliflozina 10 mg/día, metformina 2.000 mg/día e insulina glargina 70 unidades/día. Su último control de HbA1c era de 8,7%.

En la exploración física destacaba: peso 92 kg, talla 1,69 m. Dolor a la movilización de la articulación temporomandibular. Otoscopia: oído derecho normal. Oído izquierdo con conducto auditivo externo con signos inflamatorios y exudado purulento, doloroso a la manipulación.

Pruebas complementarias:
Hemograma: Hb 13,3 g/dL (valor normal 11,5-15,5 g/dL), VCM 82 fL (valor normal 76-100 fL), plaquetas 279 miles/µL (valor normal 130-400 miles/µL), leucocitos 9,84 miles/µL (valor normal 3,2-9,8 miles/µL). Coagulación: tiempo de protrombina 11,1 s (valor normal 9,5-13,5 s), tiempo de tromboplastina parcial activada 31,6 s (valor normal 30-40 s). Bioquímica: glucosa 200 mg/dL (valor normal 70-110 mg/dL), urea 52 mg/dL (valor normal 7-20 mg/dL), creatinina 1,4 mg/dL (valor normal 0,6-1,2 mg/dL), Na 133 mEq/L (valor normal 135-147 mEq/L), K 4,8 mEq/L (valor normal 3,5-5,0 mEq/L), proteína C reactiva 26,0 mg/L (valor normal 0-10 mg/L). HbA1c 8,7% (valor normal: 4-5,6%).

Evolución:
El paciente continuó en tratamiento con gotas óticas, ceftazidima y esteroides. Presentó buen control glucémico durante su estancia en el hospital en tratamiento con insulina en régimen bolo-basal. Fue dado de alta a los 14 días de ingreso para continuar tratamiento por la unidad de hospitalización a domicilio hasta completar 6 semanas de tratamiento.

Diagnóstico:
Otitis externa maligna.

El cultivo de exudado ótico mostró crecimiento de P. aeruginosa resistente a ciprofloxacino y sensible a ceftazidima, piperacilina-tazobactam y meropenem.

Discusión y conclusiones:
La otitis externa maligna aparece fundamentalmente en pacientes con diabetes mellitus o con infección por VIH. El principal diagnóstico diferencial es con los tumores malignos del conducto auditivo externo. La sintomatología clínica se caracteriza por la presentación de dolor ótico importante y aparición de exudado purulento por el canal ótico. Pseudomonas aeruginosa es el microorganismo más frecuentemente aislado en los casos de otitis externa maligna. El tratamiento debe ser prolongado durante 6-8 semanas basado en el perfil de sensibilidad del patógeno. Recientemente se ha producido un número creciente de casos de P. aeruginosa resistente a ciprofloxacino.

Bibliografía:
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