Anamnesis
Varón de 51 años de edad, fumador de 40 cigarrillos/día. No presenta alergias conocidas a medicamentos, aunque sí múltiples efectos secundarios a los mismos: pancreatitis por azatioprina, neuropatía periférica asociada a metronidazol y rotura del tendón de Aquiles por toma de quinolonas.
Diagnosticado de enfermedad de Crohn ileal con afectación perianal en 1978, presentando en 1998 y en 2000 dos perforaciones ileales que precisaron resección quirúrgica. Desde entonces, tiene enfermedad perianal con fistulas o complejas y drenaje purulento intermitente. Para ello, recibe tratamiento con corticosteroides de forma mantenida con osteoporosis y cataratas de forma secundaria.
En mayo 2010 consulta en el Servicio Digestivo por presentar dolor en región inguinal irradiado a raíz de del miembro inferior derecho junto con febrícula.
Se realiza una resonancia magnética pelvis que es informado como enfermedad perineal fistulizante severa, con absceso de gran tamaño que ocupa la hemipelvis derecha y la región suprapúbica de unos 10 x 10 x 9 cm, con un patrón nodular inespecífico en el colon sigmoide y estenosis fibrosa en la desembocadura de íleon terminal, motivo por el cual se lleva a cabo una laparotomía exploradora con toma de biopsia. La anatomía patológica determina adenocarcinoma mucinoso de bajo grado de región perianal. En octubre 2010, se realiza resección abdominoperineal con colostomía en FII y cistectomía con ureterostomía en el FID, siendo imposible la resección tumoral en la zona obturatriz. La anatomía patológica definitiva es adenocarcinoma mucosecretor de recto implantado sobre fístula profunda que afecta a musculatura perineal con infiltración de pared de vejiga y afectación transmural de la mucosa. Estudio de extensión mediante tomografía computarizada negativa para enfermedad a distancia, por tanto pT4bpN0cM0, estadio IIC, grado histológico G2 R2. Durante el postoperatorio, a nivel local, se objetiva en la tomografía computarizada signos de intervención quirúrgica con catéter de drenaje del absceso, catéter de nefrostomía y colostomía de descarga. Engrosamiento estratificado de las paredes de las asas intestinales a nivel del FID. Colecciones multiseptadas a nivel de periné y región perianal con extensión al espacio supraelevador e infiltración de la musculatura obturadora derecha. Gran trayecto fistuloso anfractuoso que abre a piel a través de pliegue interglúteo.
Ya en nuestras consultas, se decide de forma conjunta con el paciente seguimiento dadas las dificultades terapéuticas. No se inicia tratamiento radioterápico al no estar indicado por enfermedad de Crohn. Aunque los marcadores tumorales prequirúrgicos eran normales, comienzan a elevarse en marzo 2011, con CEA 12,87 ng/ml y Ca-19.9 5,2 UI/mL por lo que se solicitan tomografía computarizada y posterior resonancia magnética. En ellas, se confirma la sospecha de recidiva tumoral con tumoraciones sólidas intraperitoneales con crecimiento extraperitoneal siguiendo la disposición del músculo piriforme derecho, psoas iliaco derecho, la mayor de 10 cm entre sacro y vejiga adyacente a pala iliaca derecha y otra tumoración similar en pared anterior de FID lateral respecto a vejiga.
Se plantea en el Comité Multidisciplinar para plantear rescate quirúrgico al asumir acúmulos de mucina (muy rápido crecimiento para un tumor mucinoso de bajo grado) y se descarta por imposibilidad técnica. En el momento actual se encuentra pendiente de inicio de tratamiento quimioterápico, teniendo en cuenta que el uso de capecitabina puede resultar compleja por ser un fármaco de administración oral y estar contraindicados el bevacizumab por la presencia de fístulas y CPT-11 por la estenosis de íleon. Por ello, se propone terapia con oxaliplatino y 5-FU en infusión continua o raltitrexed. Estamos pendiente de estado mutacional K-ras para ver posibilidad de usar cetuximab y decisión de paciente.