Caso clínico
Nombre: R. C. Apellidos: A. M.
Fecha de nacimiento: 21 de octubre de 2004.
Edad: 4 años 5 meses
Género: masculino
Peso: 13.4 Kg.
Fecha de ingreso: 12 de Marzo/09
Fecha de egreso: 26 Marzo/09
Lugar de nacimiento y procedencia: Lomas de Sargentillo (recinto Las Cañas).
Residencia habitual: Recinto Las Cañas, vía a Daule, Cantón Pedro Carbo, Provincia del Guayas.

Antecedentes heredofamiliares
Madre de 32 años de edad, ama de casa, iletrada, aparentemente sana.
Padre de 37 años de edad, instrucción primaria completa. Aparentemente sano. Jornalero.
Abuela línea materna, cardiópata, convulsiones.
Fallecida.

Familia organizada, extendida constituida por 7 personas (1 género masculino y 6 del género femenino – madre, 4 hijas y 1 de otro parentesco).

Antecedentes personales

Prenatales:
Duración de la gestación: 40 semanas
Control médico: irregular
Enfermedades infecciosas: no refiere
Metabólicas: no
Toxemia: no
Hemorragias: no
Exposición a contaminantes ambientales: CO2, ruido.
Dieta: normoproteica y normocalórica.
Hábitos: no refiere
Accidentes: no.
Medicamentos: vitaminas, hierro.
Obstétricos: producto de sexta gestación, parto eutócico, en establecimiento de salud, atendido por profesional; edad gestacional: 40 semanas; no datos de asfixia.

Neonatales:
Peso al nacimiento: 2800 gs.
Talla: 48 cm.
Perímetro cefálico: 35 cm.
Perímetro torácico: 34 cm.
Hemorragia umbilical: no
Onfalitis: si
Ictericia: no
Convulsiones: no
Succión: adecuada.

Sociales:
Vivienda y servicios: casa propia, estructura de caña guadua, 2 ambientes; personas por ambiente: 4 o más; agua para consumo: de pozo, hervida ocasionalmente; luz eléctrica: consumo bajo; servicio higiénico: letrina.
Animales domésticos: 1 perro, 1 gato.
Condición económica: hijos que se educan: escuela pública; alimentación: suficiente en cantidad y deficiente en calidad; dependen del jefe familiar 6 personas; enfermedades crónicas: 1 miembro; ingreso familiar mensual: menos de 200 dólares; riesgo familiar: enfermo crónico.
Riesgo social: C (20 – 24 puntos sobre 30).


Diagnóstico social: Familia organizada, extendida.

Antecedentes patológicos personales:
Faringoamigdalitis a repetición.
Gripes frecuentes.
Episodios diarreicos frecuentes.
Antecedentes patológicos familiares:
No reporte de casos excepto abuela materna fallecida por probable cardiopatía

Inmunizaciones y pruebas:
Esquema básico de vacunas según MSP: completo para la edad.

Padecimiento actual
07 de marzo de 2008, derivado de médico particular, paciente acude la consulta externa del hospital del niño "Dr. Francisco de Ycaza Bustamante" (HNFYB), por presentar cuadros gripales a repetición a veces acompañados de fiebre, artralgias, mialgias.

Examen somático general
Activo, déficit de peso. Lesiones dérmicas en manos. Cabeza y cuello, normal; tórax, roncos; región lumbar, normal; abdomen, blando; región inguino- genital, normal; región ano-perineal: normal; extremidades, dolor a nivel de región clavicular derecha; no puede extender miembro superior derecho (sufrió lesión del brazo).

Diagnóstico: rinofaringitis. Luxación de articulación del hombro derecho?

Recibe medicación: amoxicilina y acetaminofén.
Rx. de hombro derecho (descarta luxación).

17 de marzo de 2008
Paciente febril. Coproparasitario: áscaris.
Indicaciones: albendazol, cataflam; se solicita exámenes: asto, factor reumatoide.

20 de marzo de 2008
Persiste fiebre.
Asto: 500 unid. Todd. PCR +++
Indicaciones: IC Reumatología; recibe cataflam.
Se realiza interconsulta a reumatología 26 de marzo de 2008

Informe de Reumatología
Paciente de 3 años, 6 meses con cuadro clínico de aproximadamente 4 semanas de evolución,  caracterizado por fiebre vespertina, escalofríos, que no cedió a la administración de antitérmicos y antibióticos; además artralgias de tobillos y rodillas, con dificultad para la marcha y la consecuente limitación funcional; hace una semana ha disminuido la intensidad de la fiebre.

Al examen físico paciente activo; piel: lesiones hipercrómicas en el dorso de las manos; normocéfalo; orofaringe: amígdalas normales; cardiorrespiratorio: normal; abdomen: sin megalias.

Diagnóstico: fiebre en estudio
Se solicitan exámenes de sangre, ferritina, LDH,
CPK, bilirrubina.
IC a hematología.
Rx. de tobillos: A/P y lateral

27 de marzo de 2008
Servicio de Hematología
Paciente acude a control; presenta dolor en extremidades y fiebre intermitente, en estudio con Reumatología.
Se solicita Scrining de anemia, punción medular.
Se prescribe complejo B.

Plan: ingreso al servicio de Hematología el 02 de abril de 2008.

02 de abril de 2008
Paciente con fiebre, dolor articular, hiporexia.
Cuadro clínico de 5 semanas de evolución, caracterizado por alza térmica no cuantificada entre moderada y gran intensidad; dolor articular de rodillas que limita la marcha, por lo que acude a un médico particular y Centro de Salud, es medicado sin mejoría. Derivado al hospital del niño Francisco de Ycaza Bustamante, valorado por Reumatología ingresa a este servicio, donde se decide realizar punción medular el día 4 de abril, cuyo resultado fue: médula ósea reactiva con monocitosis y eosinofilia moderada.
Ecografía abdominal: normal.
Rx. tórax: normal.
En la prescripción se agrega Ceftriaxona por 4 días.
Es dado de alta médica el 10 de abril.

16 de abril de 2008.
Paciente citado por Reumatología, no acude a la cita.

Entre abril de 2008 y enero de 2009, no acude a controles en el HNFYB.

29 de enero de 2009.
Valorado en el servicio de medicina para escolares, por presentar fiebre, dolores articulares; se le prescribe naproxeno sódico, ácido fólico y complejo B.

4 de febrero de 2009.
Servicio de Reumatología
Paciente de 4 años de edad, que no acude hace un año a esta consulta, no recibiendo tratamiento especializado, presentando al examen físico adenopatías cervicales, sinovitis de carpo, de tobillo izquierdo con limitación a la extensión.


25 de febrero de 2009
Presenta dolor a nivel de carpos, con fiebre ocasional no cuantificada.

MTX 3 tabletas semanales
Cortiprex: (prednisona) 0,6ml c/d
8am Prescripción
Complejo B y ácido fólico

11 marzo de 2009
Ingresó a emergencia por presentar cuadro clínico de 1 semana de evolución con alza térmica no cuantificada, tos húmeda, rinorrea amarillenta, dolor en articulaciones de codos, tobillos y muñecas, acompañado de edema; madre administra acetaminofén sin mejoría alguna.
Paciente irritable al manejo, debido a que el movimiento exacerba su dolor en las articulaciones, taquipneico, taquicárdico.
Campos pulmonares: estertores subcrepitantes.

Ruidos cardiacos: rítmicos, no soplos.
Abdomen: blando depresible, no doloroso.
Se decide su ingreso con diagnóstico de bronconeumonía.
Se prescribe penicilina G sódica con esquema para la edad.

Interconsultas
9 de enero de 2009
Servicio de cardiología: IESS, hospital "Teodoro Maldonado Carbo"
Situs solitus
Conexión A-V concordante
Conexión V-A concordante
Posición cardiaca normal
Arco aórtico a la izquierda
Defectos asociados: ninguno
Función sistólica: normal

24 de marzo de 2009
Servicio de reumatología
Dx: Artritis reumatoidea juvenil
naproxen 10 mg/kg/d c/12h
Rp: IC Fisiatría
Suspender MTX y corticoide por 1 semana.

25 de marzo de 2009
Servicio de oftalmología
Fondo de ojo: normal.

7 de abril de 2009
Servicio de fisiatría
Se indican ejercicios de rehabilitación para realizar en domicilio.

Exámenes de laboratorio:
BHC Leucocitos Hto. Hb Segmentados
28/01/09 13000 32% 9g/dl 68%
11/03/09 26000 31% 10g/dl 90%
Linfocitos Eosinófilos PCR
23% 6% 11.5mg/dl
9% --- 9mg/dl



Cultivos
16/03/09 Urocultivo negativo
Coprocultivo Negativo
18/03/09 Hemocultivo Contaminado
25/03/09 Hemocultivo Negativo

Otros Exámenes
Colest 110mg/dl
28/01/09 TGO 22U/L
TGP 22U/L
ASTO Negativo
12/03/09 PCR 768mg/l
R.A. test negativo
urea 9mg/dl
creatinina 0.4mg/dl
Ácido úrico 3mg/dl
Proteínas totales 7.9g/dl
11/03/09
albúmina 3.8g/dl
Fuente: expediente clínico

Paciente es dado de alta médica, notoriamente mejorado en sus condiciones generales.
Continuará control por consulta externa de Pediatría y Reumatología.

Diagnóstico
Artritis idiopática juvenil