Anamnesis
Presentamos el caso de un varón de 66 años de edad. Antecedentes médicos: alergia a los antiinflamatorios no esteroideos, es hipertenso (en tratamiento con amlodipino y ramipril) y dislipémico (en tratamiento con pravastatina). Como antecedentes quirúrgicos, en el contexto de revisión por salud prostática se evidenció una masa renal, confirmada como posible lesión neoplásica en una tomografia computarizada (TC) por lo que se realizó una nefrectomía radical laparoscópica derecha monopuerto en el año 2010 (el resultado anatomopatológico fue de oncocitoma renal). En las pruebas complementarias previas a la cirugía (ecografía y TC) el riñón izquierdo fue normal y el paciente se encontraba asintomático. Cabe destacar la dificultad para el sondaje uretral preoperatorio.
El paciente acude a Urgencias a los 4 meses de la intervención por retención aguda de orina. Refiere disuria y debilidad del chorro miccional progresivos desde la intervención. Además, durante este tiempo ha presentado dos episodios de pielonefritis aguda izquierda, precisando ingreso en una de esas ocasiones.

Exploración física
A la exploración física presenta regular estado general, con dolor hipogástrico y deseo miccional con imposibilidad para la micción. Presenta globo vesical, por lo que se decide derivación urinaria.

Tratamiento y evolución
Se realiza, bajo profilaxis antibiótica con ceftriaxona 1 g intramuscular, intento infructuoso de sondaje uretral con sensación de stop en la uretra peneana distal, por lo que se coloca una sonda suprapúbica bajo condiciones de esterilidad, obteniendo 600 ml de orina clara. Dado que no existe deterioro analítico y el estado general del paciente es bueno, se decide darle el alta para control en consultas externas.
En consultas externas se decide realizar una cistouretrografía miccional seriada para la evaluación del tracto urinario inferior. En esta prueba, en la fase de llenado se observa estenosis doble en la uretra peneana, a nivel distal de aproximadamente 45 mm y a nivel proximal de 14 mm. La vejiga presenta un contorno regular sin divertículos ni lesiones endoluminales. En la fase permiccional se aprecia dilatación retrógrada preestenótica. Además, se observa reflujo sobre remanente ureteral en el uréter derecho y reflujo en el uréter ectópico izquierdo, desembocando en la uretra prostática. No se aprecia reflujo en el uréter del pielón inferior.
Tras la uretrocistografía, el paciente volvió a presentar un cuadro de pielonefritis con necesidad de tratamiento antibiótico intravenoso durante 3 días. Con estos resultados se piensa en la estenosis uretral como factor desencadenante del reflujo sobre el uréter ectópico en la uretra prostática preexistente y hasta el momento de la nefrectomía completamente asintomático. Dadas las características de la estenosis doble y debido a la escasa longitud del pene, se decide realizar una uretrostomía perineal, que se lleva a cabo sin incidencias. El postoperatorio inmediato es favorable, aunque el paciente vuelve a presentar pielonefritis de repetición, que en esta ocasión no precisó ingreso hospitalario.
Se decide realizar una ecografía urológica, donde se aprecia una dilatación grado III del pielón superior del riñón izquierdo con conservación del parénquima adyacente. Se aprecia una próstata aumentada de tamaño (58 ml aproximadamente) con importante lóbulo medio. Se solicitó una TC para evaluar la morfología y función renal, evidenciándose parénquima renal de pielón superior relativamente conservado con ectasia pieloureteral. Con estos hallazgos, y dada la persistencia de las infecciones urinarias de repetición, se puede pensar que el aumento del tamaño prostático pudiera generar altas presiones en la salida del uréter ectópico, desencadenando reflujo y las consecuentes infecciones urinarias, por lo que se decide realizar la resección transuretral de la próstata a través de neomeato uretral perineal.
Durante el acto quirúrgico se evidencia un meato ureteral ectópico amplio sobre uretra prostática. Se realiza la resección transuretral sin incidencias, con informe anatomopatológico de hiperplasia benigna de próstata.
A pesar de las maniobras endourológicas, el paciente volvió a presentar un episodio de pielonefritis, con necesidad de ingreso hospitalario, por lo que se le solicita una gammagrafía renal (DMSA) con función separada por pielones con el objeto de evaluar la función del pielón superior de cara a decidir nefrectomía polar versus derivación urinaria.
La gammagrafía renal mostró una ubicación ortotópica, con bordes regulares, solo destacando una leve hipocaptación en el pielón superior. La función relativa normalizada por pielones fue la siguiente:
FRR por pielones PSI 50,8%
PII 49,2%
FRR normalizada PSI 47,5%
PII 52,5%
Con estos resultados, y dado que el paciente sigue con pielonefritis de repetición, se decide realizar una plastia pielo-piélica con ureterectomía subtotal abierta, tras lo que el paciente no ha vuelto a presentar pielonefritis, siendo los controles normales hasta el momento.