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Torsión ovárica recidivante en gestante. A propósito de un caso
Torsión ovárica recidivante en gestante. A propósito de un caso
8 octubre, 2020
Torsión ovárica recidivante en gestante. A propósito de un caso
Autora principal: Francis Katherine Lizardo Córdova
Vol. XV; nº 19; 988
Recurrent ovaric torsion in pregnant. About a case
Fecha de recepción: 27/08/2020
Fecha de aceptación: 01/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 988
Autoras:
Francis Katherine Lizardo Córdova
Irene Valencia Téllez
Carmen Patricia Andrés Núñez
Hospital Universitario de Ceuta. Ceuta, España.
RESUMEN:
La torsión ovárica se produce como consecuencia de la rotación del pedículo vascular del ovario que ocasiona estrangulación de los vasos y provoca isquemia o necrosis del ovario. Los síntomas incluyen dolor pélvico repentino o insidioso asociado a cortejo vegetativo. La complicación más frecuente es la infección y pérdida de la gónada. Es una patología muy infrecuente, sobre todo si no se asocia a lesiones quísticas. Afecta a 6 de cada 100.000 mujeres anualmente y puede ocurrir a cualquier edad (1).
Los factores de riesgo incluyen embarazo, quistes ováricos, tratamientos de reproducción asistida (al aumentar el tamaño ovárico) y bloqueo tubárico previo (por adherencias cicatriciales). La sospecha diagnóstica se realiza mediante la clínica y la ecografía transvaginal o tomografía axial computarizada. La cirugía es el método de diagnóstico definitivo y terapéutico. El tratamiento debe realizarse de forma precoz.
A continuación exponemos un caso clínico en una gestante que presentó dos episodios de torsión anexial con un intervalo de 2 semanas y con clínica y pruebas complementarias con hallazgos diferentes.
Palabras clave: Torsión ovárica, gestante, laparoscopia
ABSTRACT:
Ovarian torsion occurs as a consequence of the rotation of the ovarian vascular pedicle that causes vessels` strangulation and causes ovarian ischemia or necrosis. Symptoms include sudden or insidious pelvic pain associated with vegetative courtship. The most common complication is infection and loss of the gonad. It is a very rare pathology, especially if it is not associated with cystic lesions. It affects 6 out of 100.000 women annually and can occur at any age (1).
Risk factors include pregnancy, ovarian cysts, assisted reproductive treatments (by increasing ovarian size), and previous tubal blockage (due to scar adhesions). The diagnostic suspicion is made by clinical and transvaginal ultrasound or computerized axial tomography. Surgery is the definitive diagnostic and therapeutic method. Treatment must be carried out early.
Below we expose a clinical case in a pregnant woman who presented two episodes of adnexal torsion with an interval of 2 weeks and with clinical and complementary tests with different findings.
Keywords: Ovaric torsion, pregnant, laparoscopy.
CASO CLINICO:
Gestante de 14 semanas, de curso fisiológico, con valoración a las 12 semanas dentro de la normalidad, que acude a urgencias por dolor abdominal agudo en fosa ilíaca izquierda asociado a cortejo vegetativo consistente en náuseas, vómitos, sudoración profusa, palidez y frialdad cutánea de forma repentina en domicilio mientras se encontraba deambulando. No fiebre. La gestante no presenta antecedentes personales de interés. Segunda gestación con un aborto precoz previo y como intervenciones quirúrgicas sólo destaca un legrado uterino evacuador.
A la exploración: Constantes: Frecuencia cardíaca: 110 latidos por minuto, Saturación 02: 98%, Frecuencia respiratoria con ligera taquipnea. Normotensa. Afebril.
Dolor abdominal en hipogastrio intenso a la palpación superficial y profunda que predomina en fosa ilíaca izquierda, defensa abdominal con signos de peritonismo.
Genitales externos normales.
Especuloscopia: vagina y cérvix normoepitelizados, no sangrado vaginal. Leucorrea escasa inespecífica no patológica.
Tacto vaginal: muy doloroso. Dolor intenso a la lateralización cervical. Signo de Proust positivo.
Ecografía sonda transvaginal y transabdominal: útero con saco gestacional intrauterino, con feto de longitud cráneo-caudal acorde a 14 semanas, con actividad cardíaca y movimientos fetales positivos. Anejo derecho normal y en ovario izquierdo se objetiva incremento del estroma ovárico y folículos con bordes hiperecogénicos; se identificó el pedículo ipsilateral torsionado (
Whirlpool sign
) (Imagen 1 y 2). Presencia de escaso líquido libre en fondo de saco de Douglas.
Analítica sanguínea sin alteraciones relevantes.
Ante los hallazgos se indica laparoscopia diagnóstica / terapéutica por sospecha de torsión anexial izquierda (Imágenes 3 – 12).
Bajo anestesia general se procede a introducción de aguja de Veress en punto Palmer. Realización de neumoperitoneo. Introducción de trocar del número 11 y la óptica. Se objetiva pedículo torsionado ovárico izquierdo (Imagen 3 y 4). Colocación de trocares accesorios número 5 en ambas fosas ilíacas. Detorsión del anejo izquierdo sin incidencias (Imagen 5 – 10). Visualización de ovario y pedículo ovárico normales sin signos de elongación ni de isquemia (Imagen 11 y 12).
No se realiza pexia ya que según la bibliografía consultada no estaba indicado. Postoperatorio cursa sin incidencias, la paciente se encuentra asintomática y es dada de alta a las 48 horas realizando ecografía gineco-obstétrica dentro de la normalidad.
Tras dos semanas, la paciente acude nuevamente a urgencias por cuadro de dolor abdominal súbito localizado de nuevo en fosa ilíaca izquierda pero de carácter intermitente de horas de evolución. A la exploración se objetiva abdomen gestante, blando, depresible, doloroso a la palpación en fosa ilíaca izquierda. No defensa, no peritonismo. Regular estado general. Palidez cutáneo-mucosa. Puñopercusión renal izquierda positiva.
La ecografía gineco-obstétrica es normal, con feto acorde a 16 semanas con actividad cardíaca y movimientos fetales positivos, placenta normoinserta, anejo derecho normal, anejo izquierdo con ovario aumentado de tamaño, con vascularización Doppler positiva. No liquido libre en fondo de saco de Douglas. No sangrado vaginal.
Se ingresa bajo la sospecha de cólico renoutereral izquierdo.
Se solicita ecografía abdominal al servicio de radiología en donde no es posible la visualización de los anejos, y objetivan el ureter izquierdo levemente dilatado.
Se mantiene ingreso durante dos días con tratamiento conservador consistente en analgesia más antiespasmódicos sin remitir totalmente el dolor. Inicia vómitos constantes incluyendo el Síndrome de Mallory Weiss. Inicia sangrado vaginal en cantidad inferior a menstruación. Se valora nuevamente:
Buen estado general, constantes normales, afebril.
Abdomen: blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal. refiere ligeras molestias a la palpación profunda en fosa ilíaca izquierda.
Genitales externos de aspecto normal
Especuloscopia: vagina amplia y elástica, escasos restos hemáticos sin sangrado activo en el momento de la exploración. No hay cambios tras maniobra de Valsalva. Cérvix macroscópicamente normal.
Ecografía transvaginal: imagen compatible con coágulo a nivel de orificio cervical interno.
Ecografía abdominal: feto en cefálica, actividad cardíaca y movimientos fetales positivos, placenta en cara anterior normoinserta, líquido amniótico normal, imagen sugestiva de despegamiento del amnios.
Ovarios de tamaño y ecoestructura normal, doppler positivo izquierdo.
Se pauta progesterona 200 mg vía vaginal por la noche
Se administra gammaglobuliona anti D al ser la paciente Rh negativo.
Hemoglobina 11.7 gr/dL. Leucocitos 10.000. Proteina C reactiva negativa.
Se contacta con cirujano de guardia para valoración conjunta. Se decide actitud expectante tras exploración física y analítica que descarta un abdomen agudo quirúrgico urgente sin masas ni signos de irritacion peritoneal, excepto con Blumberg positivo en fosa ilíaca izquierda, Rovsing negativo. Murphy negativo. Se informa a la paciente y a su pareja de los riesgos de una nueva cirugía ante la presencia de una metrorragia secundaria a un despegamiento del amnios, sin tener claro el proceso clínico actual.
Transcurridas pocas horas se reevalúa a la paciente e inicia peritonismo y a nivel de ecografía obstétrica: ovario izquierdo con disminución del flujo sanguíneo, no signos de edema, ni líquido libre. Se explica a la paciente la situación actual con la sospecha clínica de nueva torsión anexial izquierda y se recomienda por el equipo de guardia cirugía abierta bajo anestesia raquídea (menor riesgo fetal) y fijación mecánica del anejo, versus actitud expectante y observación con el riesgo de perder el anejo si se confirma la torsión. La paciente y acompañante entienden la situación y deciden nueva intervención.
Se procede a laparotomía exploradora mediante incisión de Pfannenstiel y se objetiva pedículo ovárico izquierdo pseudotorsionado (media vuelta), no edema ni signos de necrosis de ovario. Se procede a detorsión del mismo, fijación con 2 puntos sueltos con sutura irreabsorbible (seda) 2.0 del ovario izquierdo al ligamento redondo. Ovario derecho normal en fondo de saco de Douglas. Varicocele derecho. Apéndice normal.
Se indica pauta de Indometacina rectal.
Evolución postquirúrgica favorable. Control hemograma: Hb 9.3 gr/dl.
Estreñimiento de 14 días de evolución sin respuesta a Lactulosa ni microenema, procediéndose a administración de enema rectal siendo efectivo. Posterior defecación espontánea.
Al alta, constantes normales. Mejoría clínica evidente. No metrorragia activa. Tolerancia de dieta adecuada. No naúseas o vómitos. Ecografía obstétrica de control: feto vivo acorde a amenorrea con actividad cardíaca y movimientos fetales positivos, placenta normoinserta, no se objetiva hematoma retrocorial ni retroamniótico (en resolución en eco previa).
La paciente es dada de alta con recomendaciones. Una semana más tarde acude por urgencias por dolor herida quirúrgica de laparotomía. Se objetiva eritema y aumento de temperatura local. Se realiza ecografía de tejidos blandos y se objetiva la presencia de colección subcutánea de unos 4-5 centímetros de eje transverso, econegativa con algunas ecorrefringencias aisladas. Ecografía obstétrica normal. Se procede a la retirada de un agrafe. A la entrada en subcutáneo salida de colección líquida serosa y clara, no maloliente correspondiente con seroma. Se realiza cura de la herida y se toma cultivo de exudado con resultado negativo.
Seguimiento obstétrico dentro de la normalidad, con hallazgo de CIR I a las 33 semanas y a las 36+5 semanas ingresa de forma programada para finalización de la gestación mediante cesárea por CIR tipo II. Sin hallazgos patológicos en los anejos. Persiste pexia realizada.
Nace Varón Vivo con Peso de 2175 gr. Asistencia por pediatra con reanimación superficial con APGAR 7/8.
DISCUSION:
En el caso presentado, los dos episodios descritos de torsión ovárica fueron totalmente diferentes a pesar de presentarse en la misma paciente con un intervalo de tiempo de 2 semanas. La primera vez se identificó el Whirpool sign (casi patognomónico), la segunda vez no fue así, además la clínica en los dos episodios fue diferente, siendo en la primera ocasión el diagnóstico más claro, tal vez por ser una torsión completa.
Por lo tanto el diagnóstico de la torsión anexial es un verdadero reto ya que es una patología muy infrecuente en gestantes y sobre todo si no presenta patología anexial. Es indispensable realizar un diagnóstico tempestivo ya que puede traer consecuencias irreversibles como la necrosis ovárica.
Hay poca bibliografía publicada al respecto dada la poca frecuencia de esta entidad. En un estudio publicado por Origo-ni y cols en la European Journal of Obstetrics en el año 2009, describieron 19 casos, en los cuales se detectó náuseas y vómitos (47,4%), disuria (15,8%), irritación peritoneal (10,5%) y sangrado vaginal escaso (3%) (2).
Es importante tener en cuenta los diagnósticos diferenciales no ginecológicos que son relativamente más frecuentes: apendicitis, cólico reno ureteral y obstrucción intestinal, y con patología ovárica ginecológica como los quistes de Morgagni, quistes ováricos, hidrosalpinx / piosalpinx, neoplasias, varices pélvicas o traumatismos (3,4,5).
La torsión ovárica derecha es más frecuente que la izquierda con una proporción de 2:1 por la disposición anatómica de su meso y porque el anejo izquierdo puede presentar una adherencia fisiológica al mesenterio sigmoide (4).
En el caso presentado se objetivaba en el primer episodio: signos de abdomen agudo quirúrgico con irritación peritoneal, tacto vaginal muy doloroso, cortejo vegetativo, taquicardia, taquipnea, incremento del estroma ovárico y folículos con bordes hiperecogénicos; se identificó el pedículo ipsilateral torsionado (
Whirlpool sign
). En el segundo episodio: abdomen con clínica inespecífica, ecografía anexial sin hallazgos patológicos y con sospecha de clínica renoureteral debido a que presentó una pseudotorsión. Ambos episodios con analíticas inespecíficas.
Si se tiene la sospecha diagnóstica, es importante realizar idealmente una laparoscopia ya que nos permite confirmar el diagnóstico y llevar a cabo el tratamiento precoz mediante la detorsión del anejo o anexectomía si el daño es irreversible.
Otra vía de abordaje aceptada es la laparotomía; en esta misma paciente se realizaron las dos técnicas quirúrgicas (una diferente en cada episodio), pero independientemente del tipo de cirugía realizada durante la gestación, el pronóstico de complicaciones fetales está condicionado por la duración de la cirugía y la exposición a la anestesia general, por lo cual la técnica empleada va a depender de la experiencia del cirujano (6).
Por lo tanto, y para finalizar, es imprescindible tener en cuenta las diversas causas de dolor abdominal en gestante y apoyarnos con las pruebas complementarias como la ecografía y tener claros sus signos ecográficos. Ante la duda se debe realizar idealmente una laparoscopia diagnostica (7,8), ya que un diagnóstico y tratamiento precoz puede ser determinante para la viabilidad de la gónada.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA:
Aula.campuspanamericana.com. Experto en diagnóstico diferencial de los tumores de ovario.
Origoni M, et al. Isolated tubal torsion in pregnancy. Eur Journal Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146:116-20.
García Mejido J, et al. Torsión anexial sin patología ovárica en gestante del primer trimestre: caso clínico. Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario, Virgen de Valme, Sevilla, España. Rev Chil Obstet Ginecol 2012; 77(1): 55 – 57.
Perlman S, et al. Paratubal and tubal abnormalities. Semin Pediatr Surg 2005;14:124-34.
Phupong V, Intharasakda P. Twisted fallopian tube in pregnancy: a case report. BMC Pregnancy Childbirth 2001;1:5.
Soriano D, Yefet Y, Seidman DS, Goldenberg M, Mas-hiach S, Oelsner G. Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril 1999;71:955-60.
Troncoso JL, et al. Manejo laparoscópico de quistes ováricos complicados o persistentes durante el emparazo. Rev Chil Obstet Ginecol 2009;74:292-8.
Larraín D, et al. Consideraciones para el uso de laparoscopia durante el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 2007;72:247-57.
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