Abdomen agudo en paciente con COVID-19

Puntos destacados
La infección por SARS-CoV-2 puede debutar con manifestaciones extra-pulmonares.
La afectación gastrointestinal por el SARS-CoV-2 puede conllevar una pérdida de la integridad de la mucosa que favorecería complicaciones posquirúrgicas como la perforación.
Los pacientes infectados que precisan intervención quirúrgica presentan mayor morbimortalidad.

Introducción
Los síntomas más comunes de la COVID-19 son fiebre, tos, astenia y disnea. Sin embargo, las manifestaciones extrapulmonares también son relevantes en determinados pacientes. Los síntomas gastrointestinales más frecuentes son anorexia, diarrea, vómitos, náuseas, dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal. En algunos casos, los síntomas gastrointestinales pueden ser los únicos hallazgos tras una anamnesis exhaustiva. Este artículo pretende ilustrar un caso representativo, cuyo debut fue un abdomen agudo en ausencia de clínica respiratoria inicial.

Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Mujer de 75 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Hipertensión arterial, en tratamiento con ramipril, e intervenida en 2018 de adenocarcinoma de colon transverso pT2N0M0 (estadio IA) mediante hemicolectomía derecha, sin datos de recidiva. Acudió a Urgencias por dolor abdominal difuso de 24 horas de evolución, con náuseas y vómitos, sin otra sintomatología asociada.

Exploración física
La exploración mostraba TA 106/55 mmHg, FC 97 lpm, temperatura 37,5 ºC, SatO2 basal 91%. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. A nivel abdominal presentaba defensa generalizada en todos los cuadrantes e irritación peritoneal. Se observaba cicatriz de laparotomía media sin signos de complicación.

Pruebas complementarias
En el análisis urgente se objetivó linfopenia (0,57 x 103 μL), hipopotasemia (3,4 mEq/L), elevación de reactantes de fase aguda (PCR 97,4 mg/L y procalcitonina 9,84 ng/mL) además de discreta coagulopatía. En TC abdominal se observaron adenopatías mesentéricas reactivas adyacentes a las zonas de las suturas, donde además se identificaban al menos dos burbujas de gas extraluminal locorregionales y microburbujas más distales, sugestivas de perforación de víscera hueca o dehiscencia de sutura. La PCR para SARS-CoV-2 fue positiva.

Evolución
Tras los hallazgos descritos, se decidió intervención quirúrgica urgente con las medidas de protección adecuadas. Durante la cirugía se aspiró abundante líquido intraabdominal y fue preciso realizar adhesiolisis. Se evisceró todo el paquete intestinal, que se encontraba completamente cubierto de fibrina apreciándose una perforación puntiforme. Dicha perforación estaba localizada a nivel del extremo ciego del íleon terminal, cuya asa formaba la anastomosis (ileo-cólica), pero sin dehiscencia de la sutura previa. Se resecaron unos 5 cm. del extremo distal respetando la anastomosis que estaba íntegra. Se enviaron muestras a Microbiología y Anatomía Patológica.

Diagnóstico
Peritonitis generalizada secundaria a perforaciones intestinales múltiples y multifocales como manifestación gastrointestinal de la COVID-19.
Neumonía bilateral por SARS-CoV-2.

Discusión
Diversos estudios sugieren que existe una interacción potencial del SARS-CoV-2 con los receptores enterocíticos ACE2/B0AT1, lo que puede provocar una alteración de la microbiota intestinal. Además, la respuesta inflamatoria masiva también puede originarse y afectar al intestino delgado. De hecho, esta región tiene la mayor masa de tejido linfoide del cuerpo humano. Las perforaciones que sufrió la paciente fueron de íleon medio y distal, presumiblemente una de las más afectadas a nivel gastrointestinal según lo descrito.

Bibliografía
1. Tian Y, Rong L, Nian W, He Y. Review article: gastrointestinal features in COVID-19 and the possibility of faecal transmission. Aliment Pharmacol Ther. 2020; 51(9): 843-851. doi: 10.1111/apt.15731.
2. Mönkemüller K, Fry L, Rickes S. COVID-19, coronavirus, SARS-CoV-2 and the small bowel. Rev Esp Enferm Dig. 2020;112(5):383-388. doi: 10.17235/reed.2020.7137/2020.
3. Aminian A, Safari S, Razeghian-Jahromi A, Ghorbani M, Delaney CP. COVID-19 Outbreak and Surgical Practice: Unexpected Fatality in Perioperative Period. Ann Surg. 2020; 272(1): e27-e29. doi: 10.1097/SLA.0000000000003925.
4. Aziz H, Filkins A, Kwon YK. Review of COVID-19 Outcomes in Surgical Patients. Am Surg. 2020; 86(7): 741-745. doi: 10.1177/0003134820934395.
5. Lui K, Wilson MP, Low G. Abdominal imaging findings in patients with SARS-CoV-2 infection: a scoping review. Abdom Radiol (NY). 2020: 1–7. doi: 10.1007/s00261-020-02739-5.
6. Vikse J, Henry BM. Tocilizumab in COVID-19: Beware the risk of intestinal perforation. Int J Antimicrob Agents. 2020; 56(1): 106009. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.106009.
7. Bao L, Deng W, Huang B, Gao H, Liu J, Ren L et al. The pathogenicity of SARS-CoV-2 in hACE2 transgenic mice. Nature. 2020; 583(7818): 830-833. doi: 10.1038/s41586-020-2312-y.
8. Ikeda K, Nakajima S, Tanji K, Hirai T, Uomori K, Morimoto S et al. Intestinal perforation due to hemorrhagic Cytomegalovirus enteritis in a patient with severe uncontrolled lupus nephritis: a case and review of the literature. Rheumatol Int. 2017; 37(8): 1395-1399. doi: 10.1007/s00296-017-3693-6.