Niño varón de tres años que acude a su centro de salud por cuadro de fiebre alta. Es un paciente con insuficiencia renal crónica en estadio 2 por riñón multiquístico izquierdo y nefropatía derecha secundaria a duplicidad pieloureteral con reflujo vesicoureteral grado II-III asociado. Ha padecido múltiples cuadros de pielonefritis e infecciones de orina. Presenta a su vez una cardiopatía congénita tipo canal atrioventricular de tipo transicional con comunicación interventricular muscular, comunicación interauricular tipo ostium primum y displasia valvular mitral con insuficiencia mitral ligera-moderada. Lleva tratamiento con bicarbonato, etalpha, hidropolivit y glutaferro. Hacía tres meses que se había suspendido el tratamiento antibiótico profiláctico para la infección de orina, dado que el último episodio infeccioso de origen urinario había sido hacía más de un año. Inicia cuadro febril asociado a tos seca. A la exploración solo se objetiva la orofaringe hiperémica sin exudados, taquicardia y un soplo pansistólico IV/VI conocido. Ante la sospecha de una infección respiratoria superior, se aconseja al paciente tratamiento sintomático en su domicilio.

A los tres días persiste fiebre alta, empeoramiento del estado general y a la exploración sigue resaltando el soplo y una esplenomegalia que previamente no se había constatado. Ante la sospecha de un cuadro infeccioso bacteriano sin foco claro, en un paciente de riesgo se decide remitir al paciente al hospital de referencia. Allí se efectúa analítica de sangre objetivándose una leucocitosis marcada con neutrofilia, aumento de los parámetros infecciosos, anemia, trombopenia y creatinina elevada de 1,5mg/dl (previa del paciente de 0,9 mg/dl). Se realiza un test rápido de estreptococo que resulta negativo y se toma muestra para realizar estudio de sedimento de orina y urinocultivo. El sedimento es patológico, con leucocitos, nitritos, hematíes y proteínas en la orina. Ante la sospecha de una pielonefritis aguda se ingresa al paciente, se toma un hemocultivo y se inicia tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico. Al día siguiente el niño continúa febril, mantiene la anemia, esplenomegalia, proteinuria y microhematuria. Todo ello parece explicarse por la existencia de un fenómeno de tipo inmunológico secundario al proceso infeccioso con anemia hemolítica y glomerulonefritis aguda. En el segundo día del ingreso en el hemocultivo y en el urinocultivo crece un enterococo faecalis resistente a penicilina.

A su vez, dado el antecedente de cardiopatía congénita y la mala evolución del cuadro infeccioso, también se había solicitado una ecocardiografía con el objetivo de valorar la situación cardiológica del paciente. Es en dicha exploración donde se identifican verrugas en ambas válvulas auriculoventriculares, diagnosticándose de endocarditis bacteriana asociada a pielonefritis aguda.

Se decide la doble terapia antibiótica siguiendo las guías europeas1 manteniéndolo durante cuatro semanas. El proceso se complica con un cuadro sospechoso de embolismo a pulmón izquierdo dada la desaparición de la parte móvil de la vegetación de la válvula mitral y la extensa condensación del lóbulo inferior izquierdo.

Se decide actitud expectante, manteniendo el tratamiento antibiótico otras cuatro semanas más. La mejoría clínica del paciente permite el alta hospitalaria con tratamiento antibiótico oral, ciprofloxacino, al que era sensible el germen y se programa en unos meses la intervención quirúrgica para reparación de la cardiopatía estructural.