Varón de 62 años con antecedentes de dislipemia y tabaquismo activo (40 paquetes-año), que ingresa en nuestro Servicio de Medicina Interna por cuadro de disnea y tos al presentar como hallazgo radiológico casual un nódulo pulmonar. La exploración física del paciente era anodina, salvo excesiva somnolencia diurna. Se hace una revisión del tratamiento domiciliario, destacando Acido Valproico y Venlafaxina por un trastorno ansioso-depresivo. A nivel analítico destaca unos niveles de natremia en torno a 115 mEq/L, siendo el resto de la bioquímica y hemograma normales. Los niveles de TSH y cortisol basal también normales.
Ante la sospecha de SIADH paraneoplásico se inicia la búsqueda activa de patología neoplásica. Se realiza un TC toraco-abdominal donde se visualizan adenopatías hiliares derechas sospechosas de malignidad junto con micronódulos mal definidos y patrón de árbol en brote en lóbulo medio. Posteriormente, se practica una biopsia mediante broncoscopia, cuyo resultado anatomopatológico fue compatible con un carcinoma microcítico de pulmón. Los cultivos de esputo y del BAL fueron negativos. Se decide completar el estudio de extensión mediante resonancia cerebral, que descarta afectación metastásica a nivel del SNC, y se inicia tratamiento oncoespecífico con Carboplatino-Etopósido.
Dados los síntomas neurológicos se decide además tratamiento con restricción hídrica y suero hipertónico hasta resolución de la clínica y conseguir niveles de sodio > 120 mEq/L. Tras ello, se inicia tolvaptan, consiguiendo elevar en 72h la natremia a 130 mEq/L. Tras 7 días de tratamiento, se intenta la retirada del fármaco, observando un descenso agudo de los niveles de sodio a 109 mEq/L, junto con repercusión clínica, obligando la reintroducción del tolvaptán. Sin embargo, el paciente se muestra reticente a continuar con el tratamiento dada la intensa poliuria que le produce, por lo que se opta sustituirlo por fludrocortisona 0.1 mg cada 12h, permitiendo la estabilización de los niveles de natremia en torno a 135 mEq/L. Dos semanas tras el alta, el paciente permanece asintomático y con niveles de sodio en 149 mEq/L, permitiendo reducir la dosis.