Paciente de 61 años con los siguientes antecedentes personales: carcinoma epidermoide de amígdala infiltrante tratado con quimioterapia y radioterapia actualmente libre de enfermedad, ACV sin secuelas, estenosis carotídea leve y bebedor activo. Acude a urgencias por dolor abdominal difuso y malestar general acompañado de tos con secreciones herrumbrosas de varios días de evolución. No refiere fiebre ni sensación distérmica. 
Exploración: TA: 70/40 mmHg, FC: 110 lpm, SpO2: 93% (FiO2 0.6), afebril; mal estado general, palidez cutaneomucosa con signos de mala perfusión distal; boca séptica con caries dentales y placa bacteriana en las encías. Taquipnea en reposo, con respiración superficial con crepitantes en hemitórax derecho y murmullo vesicular disminuido en base izquierda. Abdomen sin hallazgos patológicos a pesar de ser el motivo de consulta inicial. Resto de la exploración sin particularidades. En electrocardiograma se aprecia elevación generalizada de ST cóncava.
Ante dichos hallazgos y la escasa mejoría hemodinámica a pesar de la administración de fluidoterapia guiada por objetivos, se decide ingreso en UCI para estabilización. Se canaliza vía venosa central y se inicia terapia vasoactiva con noradrenalina a dosis de 0,04 ug/ kg/min. Se realiza ecocardiograma transtorácico advirtiéndose derrame pericárdico severo con colapso diastólico de ventrículo derecho, compatible con taponamiento.

Diagnóstico diferencial
La elevación generalizada del ST de morfología cóncava, acompañada de clínica infecciosa, nos debe alertar de la presencia de una posible pericarditis. Dichas alteraciones en ECG junto a la presencia de derrame pericárdico establecen el diagnóstico de la misma cumpliendo dos de los cuatro criterios propuestos según las guías1. Dentro de las etiologías no infecciosas de pericarditis podemos encontrarla en el contexto de enfermedades autoinmunes, inflamatorias, alteraciones metabólicas, traumatismo torácico, drogas y neoplasias entre las más frecuentes. Importante a tener en consideración ésta última en nuestro paciente, en el contexto de posible enfermedad metastásica, dado el antecedente de carcinoma epidermoide localmente avanzado. Sin embargo, el resto de las etiologías a priori, se podrían descartar teniendo en cuenta la clínica, ausencia antecedentes personales y farmacológicos que las apoyen.
La presencia de sintomatología respiratoria infecciosa, como dato más llamativo, asociada a la inestabilidad hemodinámica nos hace inclinarnos por el grupo de etiologías infecciosas. Dentro de este grupo destacamos:
• Virus: Los Coxsackie virus B se conocen como la causa más común en la literatura, especialmente en población infantil. No obstante, según las últimas series, en adultos habría que considerar el citomegalovirus, herpes virus, así como con el VIH como etiologías más frecuentes2. Los virus, suelen asociarse a derrames pericárdicos leves, incluso el VIH en la era actual de las nuevas terapias antirretrovirales. Además, la mayoría de ellos cursan con síntomas/signos añadidos característicos (exantemas cutáneos, alteraciones de marcadores hepáticos en virus hepatotropos, síntomas gastrointestinales etc), que podrían dirigirnos hacia una etiología concreta.
• Bacterias: Mycobacterium tuberculosis es uno de los patógenos más frecuentes dentro de este grupo. A pesar de abarcar únicamente el 4% de todos los casos de pericarditis en países desarrollados, España es uno de los países con mayor incidencia de tuberculosis a nivel europeo. Esto, junto a la elevada mortalidad que conllevaría la afectación pericárdica por dicho microorganismo (25% a los 6 meses en ausencia de coinfección por el VIH), obligan a tenerla en consideración dentro del diagnóstico diferencial. Otras bacterias menos frecuentes (<1% de los casos) causantes de pericarditis purulenta son Staphylococcus sp, S. pneumoniae, Streptococcus sp y Haemophilus sp. Generalmente se presentan como una enfermedad aguda caracterizada por fiebre alta, presente en la mayoría de los pacientes, taquicardia, tos y dolor torácico (independientemente del patógeno involucrado o la patogenia de la infección). Los pacientes suelen estar gravemente enfermos, aunque pudiendo tener un curso inicial indolente. Otros patógenos asocian datos más representativos, que nos apoyan el diagnóstico, como es el caso de la afectación cardíaca por Borrelia burgdorferi, en cuyo caso encontraríamos de forma característica alteraciones del sistema de conducción cardíaco, como manifestación acompañante de la pericarditis. En cuanto a la pericarditis recurrente o prolongada en el tiempo, habría que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial, la infección por Coxiella burnetii, ya que puede presentarse característicamente de forma crónica además de aguda.
• Hongos: Aspergillus sp, Cándida sp entre otros, suelen presentarse en pacientes severamente inmunodeprimidos siendo, incluso en éste contexto, muy poco frecuentes.
• Parásitos: prácticamente excepcionales, a tener en cuenta según la epidemiología del paciente.

Evolución
Se realiza pericardiocentesis paraesternal con salida de material purulento, un total de 1450 ml, recogiéndose muestras para anatomía patológica, microbiología y análisis clínicos. Ante dichos hallazgos, tras extracción de hemocultivos y urocultivo, se inicia Meropenem 1 gramo/8 horas + linezolid 600 mg/12 horas, teniendo en cuenta la inestabilidad clínica con escasa mejoría a las medidas inicialmente establecidas.
Tras dichas medidas, mejora clínica y hemodinámicamente en las horas siguientes permitiendo la disminución de terapia vasoactiva. Se reciben los resultados de la analítica extraída en urgencias destacando: a) Bioquímica: PCR 312.1 mg/L, Procalcitonina 35.86 ng/mL, NT-proBNP 12.620 pg/mL, Troponina I (alta sensibilidad) 50.2 pg/ mL, creatinina 2.03 mg/dL, electrolitos sin alteraciones significativas; b) Hematimetría: 31.900 leucocitos/μL con 91.5% neutrófilos, hemoglobina 8.8 g/dL, 546.000 plaquetas/μL; c) Coagulación: tiempo de protrombina 56.4%, INR 1.42, TPTA 38.2s y fibrinógeno 538.2 mg/ dL; e) Gasometría venosa: pH 7.22 pCO2 59 HCO3 24.1 ácido láctico 7.5; f) Líquido pericárdico: 300.000 hematíes/ μL, 92.360 leucocitos/μL (polimorfonucleares 90%; mononucleares 10%), glucosa 0 mg/dL, proteínas totales 4.2 g/dL. Radiografía de tórax con evidencia de cardiomegalia sin masas ni condensaciones a nivel de parénquima pulmonar. Dichos hallazgos apoyan el diagnóstico de shock séptico con pericarditis purulenta.
Tras 21 horas de ingreso en UCI, y a pesar de la mejoría inicial, el paciente presenta parada cardiorrespiratoria en asistolia tras bradicardia extrema. Se inician maniobras de soporte vital avanzado y se realiza ecocardiografía de control durante las mismas que descarta nuevo taponamiento y complicaciones postpunción sin mostrar débito sanguinolento a través del drenaje ni mayor débito purulento. El paciente finalmente fallece.
A posteriori, en hemocultivos se aísla Streptococcus constellatus multisensible, siendo el cultivo de líquido pericárdico negativo. No obstante, los resultados anatomopatológicos del líquido muestran abundantes leucocitos polimorfos, fundamentalmente linfocitos de aspecto maduro y neutrófilos, sin signos de malignidad que apoyaría el diagnóstico de etiología bacteriana del proceso.

Diagnóstico final
Pericarditis purulenta probablemente secundaria a Streptococcus constellatus.