RESUMEN
Mujer con segunda gestación, a término, 40+2 semanas de gestación, que acude al servicio de obstetricia para realizar versión cefálica externa. Tras la versión cefálica exitosa, la gestante ingresa en paritorio para inducción de parto por presentación inestable tras versión cefálica externa.
Una vez paritorio y previa monitorización fetal, se comienza con la inducción de parto. Debido a bishop favorable, se decide comenzar con oxitocina. En ningún momento se decide realizar amniorrexis por presentación alta (por encima de sobreestrecho) ya que existe alto riesgo de prolapso de cordón.
La dosis de oxitocina se fue subiendo según protocolo (6mL/h cada 20 minutos), hasta intentar conseguir dinámica uterina regular. En ningún momento se consigue dicha regularidad en las contracciones.
Tras 12 horas con inducción de oxitocina, no se consigue dinámica uterina regular, y tras examen vaginal, se comprueba que la dilatación no ha llegado a avanzar. Se decide realizar cesárea por fallo de inducción.
Tras cesárea, nace Recién Nacido con apgar 9/10.
La diástasis de los rectos del abdomen es una afección en la que los músculos abdominales se ven separados por una distancia mayor a lo normal debido al ensanchamiento de la línea alba, lo que provoca la protrusión del contenido abdominal.
El fortalecimiento del abdomen y suelo pélvico previo a la gestación y durante la misma ha resultado eficaz en la prevención de diástasis de rectos, por tanto, la prevención de la diástasis con ejercicio físico es un punto clave para evitar situaciones como las descritas en el caso en embarazos posteriores.
Palabras clave
Embarazo, diástasis rectos, trabajo de parto, recién nacido.
ABSTRAC
A woman with second gestation, at term, 40+2 weeks of gestation, attended the obstetrics service for external cephalic version. After the successful cephalic version, the pregnant woman was admitted to the delivery room for induction of labor due to unstable presentation after external cephalic version.
Once in the delivery room and after fetal monitoring, labor induction was started. Due to favorable bishop, it was decided to start with oxytocin. At no time was it decided to perform amniorrhexis due to high presentation (above overstretch) since there was a high risk of cord prolapse.
The dose of oxytocin was increased according to protocol (6mL/h every 20 minutes), until regular uterine dynamics were achieved. At no time was this regularity of contractions achieved.
After 12 hours with oxytocin induction, regular uterine dynamics were not achieved, and after vaginal examination, it was found that dilatation had not progressed. It was decided to perform a cesarean section due to induction failure.
After cesarean section, the newborn was born with apgar 9/10.
Diastasis recti is a condition in which the abdominal muscles are separated by a greater distance than normal due to widening of the linea alba, causing protrusion of the abdominal contents.
The strengthening of the abdomen and pelvic floor prior to pregnancy and during pregnancy has been effective in preventing diastasis recti, therefore, the prevention of diastasis with physical exercise is a key point to avoid situations such as those described in this case in subsequent pregnancies.
Keywords
Pregnancy, diastasis recti, labor, newborn.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer embarazada de 40+2 semanas de gestación que ingresa en el servicio de obstetricia para realizarse una versión cefálica externa. Previo a la versión, el feto se encontraba en posición transversa. Tras la versión cefálica exitosa, se decide ingresar a la gestante en paritorio para inducción por presentación inestable probablemente ocasionada por diástasis de rectos abdominales. Al ingreso, la gestante nos comenta que la diástasis le impide hasta caminar con normalidad. Se objetiva oscilación marcada de la presentación fetal a un lado y a otro de la barriga y una flacidez excesiva del core abdominal.
Se decide realizar inducción del parto por presentación fetálica inestable.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
ANAMNESIS
Antecedentes familiares y personales sin interés.
No alergias farmacológicas conocidas.
Intervenciones quirúrgicas: corrección de miopía, intervención en rodilla.
Antecedentes obstétricos: gran diástasis de rectos tras parto anterior. En tratamiento de fisioterapia para reestablecer musculatura. A pesar de tratamiento, se objetiva gran deformación de la musculatura abdominal.
No patología actual salvo la diástasis ya descrita.
Medicación actual: ácido fólico y yodo.
Menarquia: 11a.
FM: 6/28
FUR: 01/05/2020
FPP: 08/02/2021
FO: G2P1
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Consciente, orientada y eupneica
Constantes vitales: TA: 123/872, FC: 68p, Tª: 36,5ºC.
ECO STA: Cefálica (previo a versión cefálica externa era transversa). ACF positiva. Placenta normoinserta posterior. LA en cantidad normal.
TV: cx centrado, 2 cm dilatación, borrado 80%, consistencia blando. Bolsa íntegra. Presentación por encima de sobreestrecho.
RCTG: patrón tranquilizador. Adinamia
EVOLUCIÓN
Se le realiza a la gestante la versión cefálica externa (previa medicación útero relajante) en habitación anexa a paritorio. La versión cefálica resulta exitosa, pero resultante queda una presentación fetal inestable, oscilatoria. Se decide inducción de parto por la presentación inestable.
Se ingresa a la gestante en el paritorio. A su ingreso se encuentra con EVA 0. Se realiza acogida en paritorio y se explican protocolos, que entiende. Se completa anamnesis (anteriormente descrita).
Una vez instalada y realizada la anamnesis se canaliza vía venosa periférica para comenzar inducción con oxitocina (ya que el Bishop mostraba puntuación favorable de cérvix maduro).
Se comienza la inducción con oxitocina. La pauta de administración fueron 6 mL/h que se iban aumentando de 6 en 6 cada 20 min (la dilución era de 10 UI de oxitocina en 500 mL de suero fisiológico), Tras 12 horas de inducción y, tras llegar a dosis de 90 mL/h, la presentación fetal seguía siendo inestable, sin llegar a encajar en la pelvis.
Se realizan cambios posturales en posición de sentada y decúbitos laterales con movimiento de las piernas para intentar apertura del estrecho superior y favorecer el encajamiento de la presentación pero no se consiguió.
Cuando la dosis llegó a 42 mL/h, la gestante pidió analgesia epidural. Una vez colocado el catéter y la infusión de analgesia, se colocó a la gestante sentada y con las piernas abiertas, en postura de loto, para intentar favorecer el encajamiento de la cabeza.
Tras 12 horas de inducción con dinámica uterina regular, se decide realizar cesárea por no evolución de la inducción.
Se realiza cesárea con incisión transversa. Nace varón vivo, apgar 9/10.
DISCUSIÓN
Antes de hablar sobre la diástasis es importante hablar sobre la anatomía muscular del abdomen: Los músculos rectos abdominales van desde las costillas y el esternón hasta los huesos del pubis. Son los más superficiales de los músculos abdominales. Por debajo de ellos se encuentran los músculos oblicuos y transversos. Una banda ligamentosa llamada Línea Alba mantiene unidos los rectos. Esta banda se ablanda y se estira a medida que el abdomen aumenta de tamaño durante el embarazo y permite que los rectos se separen.
La diástasis de los rectos del abdomen es una afección en la que los músculos abdominales se ven separados por una distancia mayor a lo normal debido al ensanchamiento de la línea alba, lo que provoca la protrusión del contenido abdominal. Este problema suele ocurrir en los embarazos y con los mayores aumentos de peso. En lo que a nosotros nos compete, nos centraremos en la diástasis de los rectos abdominales provocada por el embarazo. A pesar de que un alto tanto por ciento de mujeres lo sufren, no existen muchas terapias preventivas que ayuden a que este problema no se produzca. Existe el falso mito de que la barriga va a quedar flácida después del embarazo, y es por esto que la mayoría de mujeres no previenen este problema.
El tercer trimestre es el periodo en el que los músculos abdominales se ven sometidos a una mayor tensión. Cuanto menos se abombe el vientre en el centro, menos separación habrá. Precisamente en este momento, en el tercer trimestre, es cuanto más reposo y menos ejercicio físico realizan las embarazadas, debido a las molestias (dolor lumbar, ciática, dolor inguinal, dificultad de movimiento por cambio de centro de gravedad) que ocasiona el embarazo.
La diástasis no solo es un problema de estética, también puede generar un deterioro en la calidad de vida de la paciente. Cuando la diástasis es muy acuciada se puede incluso plantear la cirugía, uniendo ambos músculos y cercando el abdomen. No se debería llegar a este punto, la prevención del problema debería ser la pirámide angular en el caso de la diástasis provocada por la distensión en el embarazo. El sedentarismo de la sociedad actual hace que el trabajo del core abdominal y del suelo pélvico haya pasado a un segundo plano.
Se ha visto que el fortalecimiento de la pared abdominal hace que la sobredistensión sea más moderada, conteniendo el contenido abdominal. Diferentes terapias tales como ejercicio en piscina, pilates para embarazadas o yoga han mostrado eficacia en la prevención del problema.
La bilbiografía que existe sobre de la asociación entre diástasis de rectos y su influencia en el trabajo de parto es escasa. Aún así, tras revisar diversos estudios, encontramos que la presencia de una diástasis de rectos no es un motivo para realizar cesárea electiva. Así mismo, no se encuentra información sobre la evolución del parto en una mujer con diástasis de rectos abdominales. Lo que sí queda claro, es que la cesárea no evita una diástasis de rectos abdominales en futuros embarazos.
Algunos estudios coinciden que para hablar de diástasis de rectos se debe establecer la cifra de 3 cm de separación entre dichos músculos, siendo la zona más frecuente la supraumbilical. Dichos estudios afirman también que, como es obvio, la diástasis es directamente proporcional a la paridad, ya que la distensión de la pared muscular del abdomen se ve afectada tras cada embarazo.
Un factor a tener en cuenta en la diástasis es el ejercicio físico y preparación previa. Se han mostrado casos en los que mujeres que ejercitaron previamente su musculatura abdominal consiguieron una menor diástasis tras el parto.
CONCLUSIONES
La separación abdominal tras el parto es muy frecuente. Es visible por el hueco que queda entre las dos bandas de músculos abdominales. Más pronunciado aún cuando se hace algún esfuerzo que aumente la presión intraabdominal. La diástasis de rectos, además de ser un problema estético, ocasiona también molestias a nivel general. Algunas mujeres con separación abdominal también sufren dolores en la parte baja de la espalda, ya que la separación impide que los músculos del estómago sostengan la espalda.
La diástasis de rectos está directamente relacionado con la distensión que sufre la musculatura abdominal a lo largo del embarazo. En función de lo que se vea afectada la musculatura, puede incluso llegar a afectar al curso del parto.
Los estudios han demostrado una alta incidencia de la diástasis de rectos después del parto, pero no hay artículos publicados que muestren el número de mujeres que acuden al médico por este problema.
Una preparación física adecuada que fortalezca la pared abdominal y suelo pélvico puede ayudar a prevenirla. Fortalecer los músculos centrales antes de quedarse embarazada o en las primeras fases del embarazo puede ayudar a prevenir la separación abdominal. Lo mejor es evitar forzar en exceso los músculos abdominales durante el embarazo. Evitar aumentan los esfuerzos que eleven la presión intraabdominal e intentar evitar el estreñimiento.
Se estiman necesarios nuevos ensayos clínicos aleatorizados con tamaños muestrales significativos para poder demostrar el efecto de la diástasis en el trabajo de parto.
BIBLIOGRAFÍA
National Institutes of Health Consensus Development Conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights. National Institutes of Health (NIH)
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Vaginal birth after previous cesarean delivery. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
Trial of vaginal birth after cesarean (VBAC). Updated 2014, Feb 17. Consultado en la web: Www.ebscohost.com/dynamed.
Thornton, S. L., & Thornton, S. J. (1993). Management of gross divarication of the recti abdominis in pregnancy and labour. Physiotherapy, 79(7), 457-458.
Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
caso clínico
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trabajo de parto
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