Mujer de 65 años de edad que acude a consulta remitida desde consultas externas de Ginecología por síntomas de tracto urinario inferior y dolor pélvico crónico incapacitantes. Como antecedentes destaca hipercolesterolemia, ex fumadora, G2 P2 A0. Intervenida en marzo de 2010 por incontinencia urinaria de esfuerzo moderada y prolapso de órganos pélvicos: cistocele y prolapso uterino GIII. Se realizó histerectomia vaginal, plastia anterior, colocación de minisling tipo TVT-Secure.
A los 2 meses tras la intervención la paciente acude al Servicio de Urgencias por dolor en el hipogastrio que se intensifica con la deambulación, junto con síndrome miccional consistente en escozor, polaquiuria y tenesmo.

Exploración física
Afebril, abdomen blando y depresible. El tacto vaginal resulta muy doloroso, sobre todo a la palpación de la pared vaginal anterior; con espéculo se observa vagina bien epitelizada, cúpula vaginal bien suspendida, tejido de granulación a nivel de la herida quirúrgica sin signos de extrusión.

Pruebas complementarias
En el sedimento urinario destaca 60-100 hematíes/campo, 3-6 leucocitos/campo, por lo que es diagnosticada de infección urinaria.

Tratamiento y evolución
Se instaura tratamiento antibiótico para tratar la infección urinaria de forma empírica con amoxicilina/ácido clavulánico 875 mg 1 cp/8 h durante 10 días junto con dexketoprofeno 25 mg 1 cp/8 h si tiene dolor. Ante la persistencia de la clínica la paciente acude en dos ocasiones más al Servicio de Urgencias, donde sin nuevos hallazgos en las pruebas complementarias se diagnostica nuevamente de infección urinaria y recibe antibioterapia de forma empírica con fosfomicina y cefuroxima. Los urocultivos previos a la instauración de tratamiento antibiótico resultaron negativos. En control de consultas externas se realizan como pruebas complementarias una ecografía transvaginal, analítica y sedimento, sin hallazgos patológicos. A la exploración física presentaba vulvodinia bilateral y dolor en ambos ligamentos uterosacros.
Se diagnosticó de dolor pélvico crónico e inició tratamiento con pregabalina 75 mg dosis crecientes (1-0-1) y amitriptilina hidrocloruro 10 mg (0-0-1). En visitas posteriores la paciente presentó empeoramiento del dolor pélvico, llegando a ser incapacitante para la deambulación pese al tratamiento, por lo que se aumentó la dosis de analgesia, se añadió un complejo vitamínico y se realizó una nueva ecografía transvaginal, siendo nuevamente negativa. En este momento se remite a la paciente al Servicio de Urologia, sección recontructiva y funcional para su estudio y tratamiento con sospecha diagnóstica de neuropatía pudenda.
En el momento de la valoración por parte de Urología la paciente presenta dolor hipogástrico y pélvico constante que empeora tras la micción, sin sensación residual y sin otros síntomas de vaciado. Frecuencia miccional nocturna de 1 y frecuencia miccional diurna cada 2 horas sin urgencia, sin hematuria ni secreción vaginal. A la exploración física, se observa abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación en el hipogastrio sin signos de irritación peritoneal. Vagina bien epitelizada, cúpula vaginal bien suspendida, sin visualizarse extrusión de malla, con palpación vaginal dolorosa a nivel del introito y pared anterior vaginal. Se realizan como pruebas complementarias una ecografía completa y flujometría, con el siguiente resultado:
• Ecografía de vías urinarias: riñones sin hallazgos patológicos. Vejiga: repleción satisfactoria. Morfología normal y contorno regular. Se observa calcificación de 16 x 21 mm fija en el área del cuello.
• Flujometria + RPM: Qmáx 30 ml/s, volumen 200 ml, tiempo 15 s, RPM 20 ml. Ante los hallazgos ecográficos la sospecha diagnóstica es de malla extruida y calcificada en la vejiga, por lo que se realiza una uretrocistoscopia para confirmación del diagnóstico y planificación de la cirugía.
• Uretrocistoscopia: a nivel de la uretra se visualiza un cuerpo extraño en la uretra y cuello vesical calcificado en su extremo distal correspondiente a una malla extruida. Vejiga sin hallazgos patológicos.

Diagnóstico
Extrusión de cinta TVT- Secure a nivel uretral.

Tratamiento
Tras los hallazgos de la uretrocistoscopia se programó para cirugía endoscópica para la extracción de la malla. Durante un primer tiempo se realiza fracción mediante punch de la calcificación distal de la malla previamente a su retirada, se observa extremo libre. Se identifica la malla en su longitud, y mediante tracción de la misma de forma cuidadosa se exterioriza, seccionando su extremo. Se revisa la uretra en toda su longitud, comprobando que no existe cuerpo extraño y se deja la sonda vesical 16 Ch. El postoperatorio transcurre sin incidencias, con desaparición de la sintomatología dolorosa; al alta la paciente permanece con sonda vesical y muestra orina clara. Tras la primera semana después de la cirugía se retira la sonda vesical y la paciente inicia micción espontánea sin dificultad de vaciado, no presenta incontinencia urinaria de esfuerzo, aunque sí leve urgencia. Al mes de la cirugía acude a consultas externas para revisión, la paciente refiere encontrarse mucho mejor, sin dolor pélvico. Presenta leve urgencia miccional, que a veces llega a incontinencia urinaria de urgencia, por lo que se pauta solifenacina 5 mg al día. La uretrocistoscopia de revisión a los 6 meses de la cirugía no presenta hallazgos patológicos, sin encontrarse restos de la malla extruida a nivel uretral.