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Estenosis del colédoco tras colecistectomía abierta. Caso clínico
Estenosis del colédoco tras colecistectomía abierta. Caso clínico
18 enero, 2015
Estenosis del colédoco secundaria a colecistectomía abierta. Caso clínico
Se realiza la presentación de un caso de estenosis del colédoco secundaria a colecistectomía abierta, diagnosticada en un paciente que fue sometido a dicho procedimiento que presenta un cuadro clínico sugestivo de ictericia de origen obstructivo. Se realiza revisión de la bibliografía en relación a epidemiología, formas de presentación, métodos diagnósticos y manejo.
Estenosis del colédoco secundaria a colecistectomía abierta. Caso clínico
José Mayagoitia MD, FACS, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Baja California, México, campus Mexicali
Ficha de Identificación
Nombre: A.D.L. Sexo: Masculino. Edad: 42 años. Raza: Mestiza. Religión: Católica. Estado civil: Casado. Escolaridad: sexto de primaria. Ocupación: Soldador. Nacionalidad: Mexicana.
Interrogatorio: Directo
Antecedentes personales no patológicos
Originario del Edo. de Oaxaca, cuenta con luz y agua solamente. No cuenta con servicio de recolección de basura, por lo que es quemada; utilizan baño de pozo. Viven su esposa e hijo menor con él. Trabajó en el campo desde los 15 años y actualmente es soldador.
Come 3 veces al día, generalmente pollo con ejote. Refiere bañarse 1 vez al día y aseo bucal 2 veces al día. Tabaquismo (+) desde los 20 años, 3 cigarros por semana, hasta los 37 años aproximadamente. Alcoholismo (+) desde los 20 años hasta los 41 años, 2 caguamas diarias y llegaba a la embriaguez. Toxicomanías negadas. IVSA a los 17 años y en el último año tuvo 1 pareja sexual.
Antecedentes personales patológicos
DM II de 2 años, tratada con metformina 500 mg/24 horas. Hipertensión (HTA) de 2 años tratada con captopril, sin tomarlo constantemente. Colecistectomía de urgencia hace 6 meses con hospitalización de 1 mes y medio. Gastritis de diagnóstico empírico, tratada con omeprazol.
Padecimiento Actual
Inicia la noche del viernes 14 febrero con fiebre de 39 °C, palpitaciones, diaforesis y escalofríos, con duración hasta la mañana del sábado.
A la 1 a.m. del sábado 15 febrero, inicia con dolor abdominal, localizado en cuadrante superior derecho, de tipo cólico, sin irradiación, persistente, de intensidad 5/10 y se exacerba al caminar. A las 8 a.m. el dolor aumentó en intensidad, referido como 8/10, el cual despertó al paciente. Sin alivio a la administración de diclofenaco.
Fue acompañado de un episodio de vómito a las 11 a.m., de contenido alimentario, cantidad aproximada de 250ml, sin modificar la intensidad del dolor, ocurrió después de ingerir un licuado de plátano, no refiere náusea.
Acude a urgencias a las 9:40 p.m. del mismo día y refiere ser la primera vez con estas manifestaciones.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo
: Refiere acolia hace 6 meses con duración de 1 mes, coluria desde hace 3 semanas, habitualmente estreñimiento, ictericia hace 2 días, anorexia, pérdida de peso aproximadamente 35 kg en 1 mes después de colecistectomía. Halitosis, gingivorragia, odinofagia, disfagia, eructos, náuseas, hematemesis, meteorismo, flatulencia, melena, hematoquezia, diarrea, dolor anal, prurito anal negado.
A la exploración se encuentra
: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, simétrico, presencia de cicatriz quirúrgica 14 cm en cuadrante superior derecho por colecistectomía; 2 cicatrices de 4cm en flanco derecho por drenaje Penrose de colecistectomía; 1 cicatriz de 3 cm en mesogastrio por sonda postcolecistectomía; cicatriz umbilical profunda y sin alteraciones.
A la auscultación: ruidos peristálticos 4x’ en cuadrante superior izquierdo y 5x’ en cuadrante inferior derecho; sin soplos aórticos ni renales. A la palpación: blando, depresible, no se palpan masas, sensibilidad y temperatura normal, signo de McBurney y signo de Murphy negativos. A la percusión: signo de Jobert y signo de matidez cambiante negativos. En región inguinal presencia de vello de distribución androide, sin adenopatías o hernias palpables. Al tacto rectal, tono de esfínter, superficie de mucosa y próstata sin alteraciones.
Extremidades superiores con ictericia palmar ++/+++ y en extremidades inferiores presencia de cicatrices a nivel de muslo izquierdo, en ambas rodillas y en tobillo izquierdo.
Debido a la sospecha de patología de hígado y vías biliares, se solicita perfil hepático con los siguientes resultados:
TGO-AST
Transaminasa glutámica oxalacética 110 U/I (10-40)
TGP-ALT
Transaminasa glutámica pirúvica 146 U/L (0-40)
Bilirrubina total
5.30mg/dl (.3-1.2)
Bilirrubina directa 3.7 mg/dl (.1-.4)
Bilirrubina indirecta 1.60 mg/dl (0-.9)
Fosfatasa alcalina
124 U/L (50-250)
Ya que se encuentra una alteración en la cifra de bilirrubinas, predominando un patrón de tipo obstructivo, se solicita ultrasonido de hígado y vías biliares, con el siguiente resultado: Hígado de forma y tamaño normal. Presencia de discreta dilatación de vías biliares intra-hepáticas en su rama izquierda, hacia el lóbulo izquierdo.
Hepatocolédoco medido en 3 diferentes sitios en promedio máximo de 9.6mm. y mínimo de 9.1 mm. No identificamos en trayecto proximal sitio de obstrucción o lito alguno. Hay marcada distensión gaseosa de duodeno y colon que impide una adecuada valoración del resto del colédoco y páncreas.
Riñón derecho morfológicamente normal. No colecciones.
Conclusión:
dilatación discreta de vías biliares intra-hepáticas. Colédoco de 9.1 – 9.6mm. no logramos
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