ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Una paciente mujer de 39 años, sin factores de riesgo cardiovascular, con anemia ferropénica a estudio, tuberculosis pulmonar infantil y simpatectomía toracoscópica bilateral T2-T4 reciente por hiperhidrosis palmoplantar grave, acudió al servicio de urgencias por dolor de hemitórax derecho tipo "calambre", que mejoraba con palpación, aumentaba con inspiración profunda e inclinación hacia delante, no irradiado ni asociado a cortejo vegetativo, de inicio en reposo, más duración menos de 1 minuto y curso intermitente. Negaba ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones, disnea de reposo/esfuerzo, edemas maleolares ni recorte del ritmo de diuresis. No cifras tensionales altas en domicilio, transgresión dietética ni modificación de medicación habitual. No foco infeccioso a nivel respiratorio, abdominal ni génitourinario.
La paciente se presentó cardiológicamente estable, con frecuencia cardiaca 68 lpm, tensión arterial 120/80 mmHg, afebril y saturación de oxígeno 95% basal. Consciente y orientada, buen estado general, eupnéica en reposo, normohidratada, normocoloreada y normoperfundida. Los pulsos carotídeos latían rítmicos y simétricos y no detectamos ingurgitación yugular.
La auscultación cardiopulmonar era rítmica, con ruido de fricción pansistólico compatible con roce pericárdico como único hallazgo reseñable, y murmullo vesicular conservado. La exploración abdominal reveló un abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda, no objetivándose masas ni megalias, timpanismo generalizado, no peritonismo y ruidos hidroaéreos positivos. Las extremidades inferiores no mostraban edemas maleolares, con pulsos pedios y tibiales posteriores presentes y simétricos y sin estigmas de insuficiencia venosa ni trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En la analítica de sangre destacaba una hemoglobina de 9,4 g/dl, com hematocrito 29,2%, HCM 25,3 pg y VCM 78,6 fl, con leucocitos y plaquetas normales. Bioquímica, biomarcadores cardiacos, función renal, iones y coagulación resultaron normales.
La radiografía posteroanterior y lateral de tórax mostró un índice cardiotorácico dentro de la normalidad, sin alteraciones de la trama broncovascular, no infiltrados alveolares/intersticiales, pero objetivamos una imagen circunscrita a la silueta cardiaca (visible principalmente en la proyección lateral), compatible con calcificación pericárdica.
El electrocardiograma de la paciente reveló un ritmo sinusal a 68 lpm, PR 138 mseg, QRS estrecho, eje del QRS a 60o, no alteraciones del segmento ST ni de las ondas y QTc 420 mseg.
Un ecocardiograma transtorácico en urgencias objetivó un ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrofiado, sin anomalías groseras de la contractilidad segmentaria, patrón diastólico normal y función sistólica conservada (FEVI 60% por Simpson biplano). El ventrículo derecho no se encontraba dilatado ni hipertrofiado, con función sistólica normal (TAPSE >18 mm), mientras que las aurículas derecha e izquierda presentaban un tamaño normal. La válvula mitral parecía morfológicamente normal, con buena apertura y sin chorros de regurgitación y la válvula aórtica de morfología trivalva, con buena apertura y sin chorros de regurgitación, sin dilatación aparente de raíz aórtica. Válvula tricúspide morfológicamente normal, con buena apertura e insuficiencia trivial que no permitió estimar presión sistólica pulmonar (PSP), pero ausencia de signos indirectos de hipertensión pulmonar. Objetivamos un derrame pericárdico anteroapical ligero (2,5 mm), únicamente visible en la proyección subcostal, sin signos ecocardiográficos de restricción. La vena cava inferior no se encontraba dilatada y colapsaba adecuadamente (> 50%) con la inspiración.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
La paciente fue dada de alta con paracetamol 1 g cada 8 horas y naproxeno 500 mg cada 12 horas, y se solicitó cita en consultas externas de cardiología para realización de ecocardiograma reglado, que es realizado quince días más tarde, y refiere la resolución del derrame pericárdico, con resto del estudio rigurosamente normal.
La paciente acudió a urgencias un mes más tarde por tos escasamente productiva y persistencia del dolor de hemitórax derecho (de similares características al episodio inicial), sin fiebre ni otra sintomatología acompañante. Ante la normalidad del resto de pruebas complementarias, el cuadro fue catalogado de bronquitis aguda y la paciente volvió a marchar de alta de urgencias con recomendaciones higiénico-dietéticas, paracetamol (1 g cada 8 horas), dexketorofeno 25 mg (1 comprimido cada 8 horas), aerosolterapia, antibioterapia empírica y corticoterapia.
Tres meses más tarde de la primera visita, la paciente es valorada de nuevo en urgencias, refiriendo clínica de astenia, tos persistente, fatigabilidad, sensación distérmica no termometrada y disnea de esfuerzo. Asimismo, presentaba ingurgitación yugular, dispepsia, aumento del perímetro abdominal y edemas maleolares. La analítica resultó anodina de nuevo, pero en esta ocasión la radiografía de tórax objetivó un derrame pleural izquierdo no presente en el estudio previo. Ante dichos hallazgos, la paciente fue ingresada en medicina interna con diagnóstico de insuficiencia cardiaca de predominio derecho y derrame pleural izquierdo a filiar.
Durante su estancia hospitalaria, la paciente permaneció cardiológicamente estable, normotensa y afebril. La serología para los principales virus implicados (VHB, VHC, CMV, Coxsackie y VEB, fue negativa. El Quantiferon-TBC también resultó negativo. Posteriormente se realizó una toracocentesis diagnóstica, donde se extrajo un líquido pleural de aspecto serohemático de tipo trasudado, con gram-negativo, cultivo de micobacterias negativo, y citología negativa para células tumorales. Se repitió ecocardiograma transtorácico reglado que mostró un ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrofiado, con movimiento paradójico del septo interventricular, patrón diastólico restrictivo, variación de onda E transmitral con la inspiración, fracción de eyección (FEVI) conservada, y derrame pericárdico seroso con puntos de calcificación, como hallazgos más significativos.
Por su parte, un TAC toracoabdominal reveló un engrosamiento pericárdico con calcificación a nivel anterolateral derecho, sin otras anomalías significativas, mientras que una toracocentesis diagnóstica reveló proteínas del liquido pleural 2,7 g/dl (43% proteínas plasmáticas), LDH líquido pleural 152 UI/l (87% LDH plasmático; > 2/3 LSN LDH plasmático), todo ello compatible con derrame tipo exudado. Se inició tratamiento antiinflamatorio con colchicina y diuréticos, mejorando la clínica respiratoria y perdiendo 5,5 kg en 48 horas.
Comentado el caso en sesión del servicio de cardiología, se decidió derivar a la paciente de forma ambulatoria a cirugía cardiaca para valoración de pericardiectomía.

DIAGNÓSTICO
Pericarditis constrictiva sintomática.
Derrame pleural izquierdo, en probable relación con toracostomía previa.