RESUMEN
Paciente de 73 años, acude al servicio de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet remitida en ambulancia por: deterioro del estado general, disnea, afonía, disfagia para líquidos y sólidos. Tras la realización de las debidas pruebas complementarias, se diagnostica un carcinoma de hipofaringe. Se decide ingreso en la planta de oncología para cuidados paliativos en el que se establece un plan de cuidados. A través de enfermería, se atenderá al paciente asegurando el bienestar, con actuaciones eficaces y de gran calidad. Se llevará a cabo un plan de cuidados, en él se recogerá las principales actividades a realizar para llevar a cabo un manejo adecuado, es fundamental para minimizar los riesgos y complicaciones.
Palabras clave: disnea, oncología, plan de cuidados, cuidados enfermeros.
ABSTRACT
Patient  of  73-year-old, goes to the hospital emergency room sent by ambulance: deterioration of the general state, dyspnea, aphonia, dysphagia for liquids and solids. After the completion of the appropriate complementary tests, a hypopharyngeal carcinoma is diagnosed. A decision is made to admit the patient to the oncology ward for palliative care, Through nursing, the patient will be cared for, ensuring well-being, with high-quality assistance. A care plan will be carried out, it will include the main activities that are carried out to carry out proper management, it is essential to reduce risks and complications.
Keywords: dyspnea, oncology, care plan, nursing care.
PRESENTACIÓN:
Antecedentes personales:
– No alergias conocidas.
– Exfumador.
– Consumo habitual de alcohol.
– Hipertensión arterial.
– Vasculitis.
– Apendicectomizado.
– IAM con dos cateterismos.
Historia actual:
Paciente de 73 años, que acude a urgencias el 3/01/2020 por deterioro del estado general, dolor en la deglución con otalgia de 4 meses de evolución, objetivándose tumoración en el seno periforme derecho que se extiende hasta cuerda bucal.
Acude de nuevo al servicio de urgencias el 13/01/2020 por empeoramiento con disnea progresiva ante pequeños esfuerzos, afonía, disfagia para líquidos y sólidos. Tras la realización de tomografía axial computerizada (TAC) urgente se aprecia gran tumoración que comienza a nivel parafaríngeo y se extiende hasta cartílago tiroides. Se realiza una traqueostomía de urgencia.
Se solicita endoscopia, donde se aprecia distorsión de la zona y una neoplasia que hay justo en la entrada del esófago.
Se solicita gastrostomía y se pide colaboración al Servicio de Nutrición, que dan pauta de alimentación por gastrostomía. Se decide traslado a nuestro servicio de oncología para la realización de cuidados paliativos.
Ingresa con abundantes secreciones por la traqueostomía sin disnea ni insuficiencia respiratoria. Dolor torácico provocado por la tos secundaria al acumulo de dichas secreciones. No dolor cervical no fiebre. No refiere otra sintomatología.
Diagnóstico principa
l:
carcinoma de hipofaringe localmente avanzado.
Valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson:
o
Necesidad de respirar
: el paciente presenta traqueostomía, con abundantes secreciones por la misma. No presenta disnea ni insuficiencia respiratoria actualmente. Buena saturación de oxígeno.
o
Necesidad de comer y beber
: incapacidad para comer y beber por vía oral por disfagia a líquidos y sólidos. Se le administra nutrición enteral a través de la gastrostomía.
o
Necesidad de eliminar
: el paciente lleva colocado un sondaje vesical.
o
Necesidad de moverse y mantener una buena postura
: se trata de un paciente encamado, por lo que se le realizan cambios posturales en cada turno.
o
Necesidad de dormir y descansar
: Pasa el día hablando con familiares y amigos que vienen a visitarle, por la noche descansa alrededor de 7 horas (de 24 p.m a 7 a.m). Toma medicación para dormir.
o
Necesidad de vestirse y desvestirse
: deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa, por lo que precisa ayuda en todo momento.
o
Necesidad de mantener la temperatura corporal en los límites de la normalidad
: adaptación a los cambios de temperatura, presentando una temperatura corporal normal.
o
Necesidad de higiene
: el paciente presenta piel integra, tiene incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo por lo que se le asea al paciente todas las mañanas y en cualquier otro momento en caso de que sea preciso.
o
Necesidad de seguridad
: se muestra consciente, orientado y responde adecuadamente a cualquier estímulo.
o
Necesidad de comunicarse
: visión y audición funcional (sin alteraciones aparentes).
o
Necesidad de actuar según sus creencias y valores
: no existen datos.
o
Necesidad de ocuparse para sentirse realizado
: no existen datos.
o
Necesidad de distraerse
: no existen datos.
o
Necesidad de aprender
: no existen datos.
Diagnósticos:
Déficit de autocuidado alimentación
: deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de autoalimentación. Relacionado con paciente encamado, manifestado por carcinoma de hipofaringe localmente avanzado.
Déficit de autocuidado baño/higiene:
deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí mismo las actividades de baño/higiene. Relacionado con paciente encamado, manifestado por carcinoma de hipofaringe localmente avanzado.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea:
riesgo de alteración cutánea adversa. Relacionado con paciente encamado.
Desequilibrio nutricional por defecto:
Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas. Relacionado con incapacidad para ingerir los alimentos, manifestado por carcinoma de hipofaringe localmente avanzado.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas:
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Relacionado con traqueostomía, manifestado por excesiva cantidad de esputo e incapacidad de expulsarlo.
Riesgo de infección:
aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. Relacionado con traqueostomía y gastrostomía.
Planificación:
Planificaremos objetivos para cada uno de los diagnósticos con la finalidad de obtener los siguientes resultados:
Déficit de autocuidado alimentación:
NOC:
–
Estado nutricional
: capacidad por la que los nutrientes pueden cubrir necesidades
metabólicas.
Déficit de autocuidado baño/higiene:
NOC:
Autocuidado higiene:
capacidad para mantener la higiene corporal y un buen aspecto
independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea:
NOC:
–
Integridad tisular: piel y membranas mucosas:
indemnidad estructural y función   fisiológica  normal de la piel y las membranas mucosas.
–
Conductas de seguridad personal:
acciones personales o del cuidador familiar para
controlar conductas que pueden causar lesión física.
Desequilibrio nutricional por defecto:
NOC:
–
Estado nutricional: ingestión alimentaria y líquidos:
cantidad de ingesta de  líquidos y sólidos durante un periodo de 24 horas.
–
Estado nutricional: ingestión de nutrientes:
idoneidad de la pauta habitual de la   ingesta de  nutrientes.
–
Peso: masa corporal:
grado en el que el peso, el músculo y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, el sexo y la edad.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas:
NOC:
–
Prevención de la aspiración:
acciones personales para prevenir el paso de partículas
líquidas o sólidas hacia los pulmones.
Riesgo de infección:
NOC:
– Control del riesgo:
acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables.
– Estado inmune:
resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos.
Ejecución:
Desarrollaremos diversas intervenciones enfermeras para cada uno de los diagnósticos mencionados anteriormente:
Déficit de autocuidado alimentación:
– Se comienza con alimentación enteral por sonda de gastrostomía.
– Controlar que tolere bien la alimentación.
Déficit de autocuidado baño/higiene:
– Las auxiliares llevan a cabo la higiene diaria del paciente cada mañana.
– Se le realiza la aspiración de las secreciones de la traqueostomía, se le cambia los
empapadores si están manchados por alguna secreción y se limpia con suero y unas
gasas el exterior del tubo de la traqueostomía.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea:
– Realizar cambios posturales según protocolo.
– Utilizar herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
– Cuidados de la piel: aplicar en cada turno ácido graso hidroxigenado (Corpitol), sobre todo   por la espalda, codos, y talones.
– Taloneras (apósito hidrocelular de protección de talón).
– Sábanas bien estiradas, para que no haya ninguna arruga que pueda provocar una
lesión en la piel.
– Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
– Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y   la incontinencia fecal o urinaria.
– Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
– Colchón antiescaras.
– Aplicar protectores en zonas de prominencias óseas.
– Observar si hay erupciones y abrasiones de la piel.
– Observar si hay fuentes de presión y/o fricción.
Desequilibrio nutricional por defecto:
– Comenzar con alimentación enteral por sonda de gastrostomía.
– Alimentación enteral por sonda: comprobar la existencia de residuos cada 4 a 6 horas durante las primeras 24 horas, después de cada 8 horas durante la alimentación continuada.
– Antes de cada alimentación intermitente comprobar si hay residuos.
– Parar la alimentación por sonda si los residuos son superiores a 150 cc o mayores de 110 al 120% de la frecuencia por hora en los adultos.
– Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45º durante la alimentación.
– Utilizar unas medidas higiénicas en la administración de este tipo de alimentación.
– Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en posición horizontal.
– Para la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o si el paciente se ha de colocar en una posición con la cabeza con la cabeza a menos de 30º.
– Mantenimiento de la salud bucal: aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa   bucal, si es necesario.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas:
– Comprobar la permeabilidad del tubo de traqueostomía.
– Comprobar la presión del globo.
– Proporcionar cuidados a la tráquea cada 4-8h: limpiar la cánula interna, limpiar y secar la  zona alrededor del estoma y cambiar la sujeción de traqueostomía.
– Iniciar la aspiración endotraqueal si está indicado.
– Elevar el cabecero de la cama para que pueda expulsar con más facilidad las secreciones.
– Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe si procede.
– Proporcionar una humidificación de 100% al gas/aire inspirado.
– Auscultar sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones.
– Obtener muestras para cultivo si fuese necesario.
– Comunicar al médico si prodece  sobre la sospecha de un proceso infeccioso.
– Implementar las precauciones universales.
Riesgo de infección:
Higiene de manos:
– Antes y después de manipular la vía aérea con soluciones hidroalcohólicas. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.
– Lavado de manos (con agua y jabón), antes del contacto con el paciente y después del mismo.
Enseñar a la familia y al paciente a evitar infecciones.
Aspiración de las secreciones bronquiales:
Uso de guantes estériles, manipulación aséptica de las sondas de aspiración.
Gastrostomía:
Controlar que no haya ningún signo de infección.
Cambiar el apósito y aplicar un poco de betadine.
Evaluación:
Esta evaluación corresponde desde el día del ingreso el 3/01/2020 hasta el día de alta
22/02/2020 para traslado al hospital San Juan de Dios para continuar con los cuidados paliativos.
1.DEFICIT DE AUTOCUIDADO ALIMENTACION:
Se consigue un buen estado nutricional, a
través de la alimentación enteral por la sonda
de gastrostomía.
2. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO BAÑO/HIGIENE:
Se lleva a cabo una buena higiene de nuestro
paciente cada día.
3.RIESGO DE DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTÁNEA:
Mantenimiento integro de la piel, gracias a las
medidas de prevención: taloneras, aceite graso hiperoxigenado (corpitol), cambios posturales.
4. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR
DEFECTO:
Se consigue un buen estado nutricional, tras la realización de la gastrostomía y la
alimentación por la misma con la nutrición
enteral.
5. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS
El paciente continua con muchas secreciones y no consigue expulsarlas a través de la
traqueostomía. Siendo conveniente la aspiración de las mismas.
6. RIESGO DE INFECCIÓN
No presenta ningún signo ni síntoma de infección.
BIBLIOGRAFIA
Marjory Gordon. Manual de diagnósticos de enfermería. McGraw‐Hill/Interamericana de España, S.A.U. 2007
M. Jonson, G. Bulechek, H. Butcher, J. McClosckey Dochterman, M. Maas,S. Moorhead, E. Swanson. Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC, Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Elsevier, España, S.A. 2007.
Jonhson M.;Moorhead S.;Bulechek G.;Butcher H.; et al. Vínculos de NOC y NIC. 3ºEd.Barcelona:Elsevier,2012.ISBN:978‐84‐8086‐913‐3
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