Anamnesis
Mujer de 72 años con antecedentes de hipertensión, dislipemia y poliartralgia en estudio, en tratamiento con eprosartán, ibuprofeno y prednisona en pauta descendente. Es traída al hospital por presentar, mientras dormía, un ronquido fuerte que alerta a su marido, encontrándola con disminución del nivel de conciencia y arreactividad ante estímulos dolorosos y táctiles, así como rigidez en la extensión de las extremidades sin movimientos asociados, y respiración estertorosa. Tras varios minutos la paciente queda en atonía muscular, persistiendo bajo el nivel de conciencia, sin poder despertar.

Examen físico
A la hora aproximadamente de este cuadro fue valorada en Urgencias por Neurología, encontrando a la paciente estuporosa, con apertura ocular y emisión de gruñidos ante estímulos dolorosos axiales, que localizaba con el miembro superior izquierdo, así como desviación cefálica moderada a la izquierda. Las pupilas eran isocóricas y normorreactivas, y presentaba movimientos oculares desconjugados y roving ocular que pasaba la línea media. Asimismo, se apreció paresia faciobraquiocrural derecha de predominio braquial 3/5 con reflejo cutáneo-plantar extensor ipsilateral. La paciente se encontraba hemodinámicamente estable y afebril en todo momento. Unos 30 minutos después se observa una mejoría importante, encontrándose la paciente ligeramente somnolienta, inatenta, con lenguaje disártrico y persistencia de la hemiparesia derecha. La exploración general era normal, salvo una auscultación cardiaca arrítmica y sin soplos.

Pruebas complementarias
• Se realizó una analítica completa, que no mostró alteraciones salvo una leve hipercapnia (pCO2 54 mmHg) sin acidosis.
• El electrocardiograma (ECG) demostró una fibrilación auricular no conocida previamente.
• En el estudio de neuroimagen con tomografía computarizada (TC) y angio-TC craneal no se observaron anomalías vasculares o en el parénquima cerebral.
• Un electroencefalograma (EEG) urgente describía un sueño patológico con preservación de la arquitectura eléctrica, sin enlentecimiento, asimetrías ni actividad epileptiforme.
• Descartada razonablemente la sospecha diagnóstica de cuadro comicial con el resultado del EEG, se realizó una resonancia magnética (RM) cerebral urgente, en la que se observó una restricción en la difusión en la región paramediana de ambos tálamos, de predominio izquierdo, que se extendía hacia la región más medial del pedúnculo cerebral izquierdo. El estudio con duplex transcraneal y de los troncos supraaórticos demostró una ligera ateromatosis carotídea bilateral, sin estenosis, y un eje vertebrobasilar normal.
• El ecocardiograma transtorácico fue normal.

Diagnóstico
Ictus isquémico agudo en el territorio de la arteria de Percheron (tálamo paramediano bilateral y mesencéfalo rostral izquierdo) de presumible etiología cardioembólica.

Tratamiento
Se inició anticoagulación con dicumarínicos tras terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y se sustituyó el eprosartán por atenolol para el control dual de la frecuencia cardiaca y la hipertensión arterial. No se produjeron complicaciones hemorrágicas ni otros efectos adversos.

Evolución
Durante la evolución del cuadro clínico en la planta se observó, además de la focalidad ya descrita en Urgencias, la presencia de un trastorno amnésico y conductual importante consistente en desorientación, déficit de atención y dificultad de aprendizaje, apatía y confabulación, así como paresia bilateral de la mirada vertical y de la aducción del ojo izquierdo. La paciente no presentaba ptosis ni alteraciones pupilares. El cuadro clínico fue mejorando progresivamente, presentando al alta una discreta tendencia a la hipersomnia, déficit atencional y alteración en la capacidad de aprendizaje, así como paresia de la mirada vertical de tipo supranuclear y torpeza en el miembro superior derecho. Fue dada de alta con un plan de rehabilitación de forma ambulatoria.