RESUMEN
Paciente de 28 años, que tras parto instrumental presenta episodios de hipotensiones y sangrado abundante. Se diagnostica mediante un TAC hematoma vaginal disecante y se resuelve en quirófano drenando el mismo. La paciente tras intervención quirúrgica ingresa en UCI por shock hemorrágico.
PALABRAS CLAVE
hematoma disecante, puérpera, parto vaginal, desgarro, episiotomía
ABSTRACT
A
28-year-old
patient
who
presented
with
episodes
of
hypotension
and
abundant
bleeding after an instrumental delivery. A dissecting vaginal hematoma was diagnosed by means of a CAT scan and it was resolved in the operating room by draining it. After surgery, the patient was admitted to the ICU due to hemorrhagic shock.
KEYWORDS
dissecting hematoma, puerperal, vaginal delivery, tear, episiotomy
INTRODUCCIÓN
A nivel mundial la causa principal de morbimortalidad materna es la hemorragia postparto. En algunos casos, el sangrado no es evidente, acumulándose la sangre en los tejidos subyacentes y formando un hematoma, el cual se suele localizar en vulva, vagina o retroperitoneo (1). Un síntoma clave para el diagnóstico del hematoma puerperal es el dolor en las primeras 24 horas postparto. El examen físico junto a las pruebas diagnósticas de imagen permiten localizarlos y así poder seleccionar la intervención más adecuada para su resolución (2). La elección del tratamiento a realizar dependerá de la localización, tamaño del hematoma y del estado hemodinámico de la paciente (3). El principal factor de riesgo para la aparición de dichos hematomas son los desgarros, episiotomías o laceraciones vaginales producidos como consecuencia tanto de partos eutócicos como instrumentales, en ocasiones no tienen importantes consecuencias maternas, pero otras veces pueden disecar el tejido de los alrededores produciéndose una complicación obstétrica grave (4).
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Anamnesis:
Antecedentes familiares: no refiere
Antecedentes personales: anemia ferropénica. Cesárea anterior
AGO:     M:     16     años     FM:     5/28     G2C1     (en     2017     nalgas     3900     varón por    malposición) FUR: 11/10/21 FPP: 18/7/22
No alergias medicamentosas No enfermedades de interés
G3C1A1
Desea parto vaginal EGB negativo
Ingreso:
Gestante de 40+5 semanas que acude por pródromos de parto.
Se encuentra bien. Percibe movimientos fetales. No pérdida de líquido ni sangrado vaginal. Refiere dinámica uterina dolorosa e irregular.
Gestación normoevolutiva bien controlada en su centro de salud y nuestro hospital.
Desea intentar parto vaginal con cesárea anterior. Firma y entiende consentimiento informado de parto vaginal con cesárea anterior.
Pruebas complementarias al ingreso:
RCTG: Feto reactivo, buena variabilidad con ascensos sin deceleraciones. Ldb: 140 lpm. Dinámica uterina irregular.
EGB: Negativo Analítica III trimestre:
Hb: 9gr/dl
Plaquetas: 203.000 Coagulación normal
Evolución del caso:
Primer día postparto, a primera hora de la mañana:
Avisan de la planta por sangrado vaginal
A la llegada del ginecólogo de guardia:
Paciente cociente y orientada, con buen estado general y no palidez mucocutánea
Constantes correctas
Ausencia de diuresis espontánea desde el parto (sondaje vesical previo a la colocación de la ventosa)
Sangrado abundante
Exploración:
Tacto vaginal: se retiran abundantes coágulos de Sutura de desgarro vaginal sin soluciones de continuidad al tacto, no se palpan desgarros inadvertidos
Útero ligeramente por encima de la cicatriz umbilical y algo lateralizado a la derecha Juicio Clínico:Hemorragia puerperal
Plan de Actuación:
Se colocan 800 ucg de misoprostol vaginal
Se añaden 20 UI de Syntocinon iv
Se coloca peso abdominal de 3 kg
Se indica vigilancia de la diuresis y sondaje intermitente si precisa
A las tres horas vuelven a avisar de planta:
Paciente hipotensa, mareada y sudorosa. TA: 65/40 mmHg Abdomen globuloso, timpánico y doloroso. Globo vesical.
Se realiza sondaje vesical intermitente drenando 700 cc orina clara. Utero duro, loquios normales.
TA: 115/55 mmHg.
Pruebas Complementarias:
Hemograma: Hb: 7.7 g/dl Hcto: 23.2 % Juicio Clínico:
Hemorragia puerperal Globo vesical
Anemia materna. Plan de Actuación:
Se realiza sondaje vesical intermitente
Se administra Voluven y posteriormente SF 500 cc.
Se solicita transfundir 2 Unidades de Concentrado de Hematíes.
Avisan de noche desde planta:
Paciente que ha presentado en 2 ocasiones hipotensión, mareos y sudoración profusa, se le administran 500cc de Voluven y posteriormente se administra Ferinject por una hemoglobina de 7.7 g/dl. Se solicita concentrado de Hematíes.
Posterior al segundo episodio se le transfunde 1 unidad de concentrado y se le realiza ecografía abdominal y TAC observándose un gran hematoma en región vaginal, por lo que se decide su examen bajo anestesia. Se realiza anestesia raquídea debido a que había ingerido alimentos.
Exploración:
Gran hematoma vulvo vaginal que se extiende hasta 1/3 superior de vagina a tensión de 15 cm de diámetro aproximadamente
Juicio Clínico:
Hemorragia puerperal Globo vesical
Anemia materna.
Hematoma vulvovaginal.
Plan de Actuación:
Intervención quirúrgica. – Drenaje de Hematoma.
Tras intervención quirúrgica la paciente ingresa en UCI:
Evolución:
Hoja de ingreso en UCI:
Motivo de ingreso: Shock Hemorrágico
Enfermedad actual: Paciente puérpera que presenta sangrado vaginal intenso , que no responde a las medidas iniciales en planta, requiriendo revisión quirúrgica.
Se realiza hemograma intraoperatorio donde se evidencia Hb de 4.5 Se decide su ingreso en UCI para vigilancia hemodinámica.
Hoja Qx: pte Exploración:
TA: 110/70; Fc. 60 lpm; sat O2 99%; Tª : 34.5 ºC
Normohidratada
Normoventilada, eupneíca . MVC
Abdomen globuloso, pero blando y depresible. EEII sin edemas.
Pruebas complementarias:
Se solicita Hemograma y coagulación
Juicio clínico:
Shock hemorrágico tipo II del ATLS Hemorragia ginecológica.
Segundo día postparto en UCI:
Evolución:
Hematoma disecante vagina Buen estado general.
TA 125/76mmHg FC 92lpm
Tolerancia dieta progresiva adecuada Diuresis conservada Deambulación
Exploración:
Abdomen blando útero contraído Loquios normales Pruebas Complementarias:
Hb 8.7g/dl Hto 25% Gs y Rh O positivo
Plan de Actuación:
Se retira sonda vesical
Se indica sillón y deambulación Seguimiento
Tras dos días en UCI la paciente pasa a planta de maternidad y allí pasa dos dias más hasta el alta domiciliaria. La paciente presenta en estos días buen estado general , constantes mantenidas, involución uterina adecuada, loquios normales y periné sin hallazgos de interés. Al alta se le prescribe sulfato ferroso vía oral durante al menos dos meses.
DISCUSIÓN
Aunque es necesario un diagnóstico y tratamiento precoz, el manejo del hematoma vaginal no está estandarizado y es causa de controversia, ya que la literatura no es concluyente en cuanto a los beneficios del tratamiento conservador respecto al quirúrgico. En este caso, la inestabilidad hemodinámica de la paciente hizo que la alternativa correcta fuese el drenaje quirúrgico. El equipo obstétrico en estos casos debe de saber diferenciar el diagnóstico de estos casos teniendo en cuenta que puede ser confundido con una hemorragia puerperal. Las técnicas de imagen permiten confirmar el diagnóstico y decidir las medidas a realizar en cada caso.
CONCLUSIONES
El equipo obstétrico debe estar formado para saber identificar con rapidez estos casos y actuar de la forma más eficaz individualizando cada caso para minimizar la morbimortalidad materna. El tratamiento suele ser conservador en los casos en los que la paciente esté hemodinámicamente estable. Es importante el diagnóstico precoz con técnicas de imagen para confirmarlo y tratar la hemorragia que a veces no suele ser visible ya que esta colección de sangre se presenta en los tejidos subyacentes de la vagina.
Bibliografía:
Zahn CM, Yeomans ER. Postpartum hemorrhage: placenta accreta, uterine inversion, and puerperal Clin Obstet Gynecol 1990; 33:422.
Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic Am J Obstet Gynecol 1997; 176:938.
Distefano M, Casarella L, Amoroso S, Di Stasi C, Scambia G, Tropeano Selective arterial embolization as a first-line treatment for postpartum hematomas. Obstet Gynecol 2013; 121:443.
Zahn CM, Hankins GD, Yeomans Vulvovaginal hematomas complicating delivery. Rationale for drainage of the hematoma cavity. J Reprod Med 1996; 41:569.
Categorías
Cuidados Intensivos. Cuidados Críticos.
,
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
caso clínico
,
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embarazo
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puérpera
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