Anamnesis
Varón de 68 años fumador activo (IPA 111), exenolismo de 1 botella de vino, diabetes mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia. En abril de 2016, revascularización de miembro inferior derecho por isquemia crónica secundaria a una oclusión femoropoplítea. En junio del mismo año, bypass femorotibial de dicho miembro por trombosis de procedimiento endovascular previo.
Como antecedentes familiares a destacar, su hermano fue diagnosticado de carcinoma gástrico a los 60 años.
Tratamiento habitual: ácido acetilsalicílico 100 mg/24 h, atorvastatina 40 mg/24 h, venlafaxina retard 150 mg/12 h, omeprazol 20 mg/24 h, clopidogrel 75 mg/24 h, metoclopramida 10mg/8h si precisa, dextrometorfano 15 mg según precise, metformina/sitagliptina 50/1.000 mg/24 h, insulina Abasaglar® 32 U/24 h y dapagliflozina 10 mg/24 h.
En enero de 2017, se realiza una TC aórtica solicitada por Cirugía Vascular donde se aprecia, como hallazgo casual, una masa pulmonar derecha. Se completa con una TC toracoabdominopélvica donde describen una masa pulmonar parahiliar en lóbulo inferior derecho (LID) de 55 x 37 x 57 mm y conglomerados adenopáticos en región parahiliar ipsilateral y subcarinal.
Se realiza una broncoscopia con biopsia endobronquial con resultado histológico compatible con carcinoma de células pequeñas y una PAAF de un ganglio subcarinal, compatible con metástasis de carcinoma. En la PET-TC de estadificación se confirma dicha lesión pulmonar con SULpeak de 10,6 (referencia 2,75) que obstruye por completo el bronquio lobar inferior derecho (T3) y un conglomerado adenopático subcarinal-hiliar. Así mismo, múltiples adenopatías patológicas milimétricas ipsilaterales y contralaterales.
En marzo, se inicia tratamiento quimioterápico (QT) con el esquema cisplatino + etopósido, recibe 5 ciclos. En la TC de reevaluación tras el tercer ciclo, se observa respuesta parcial y se desestima el tratamiento con radioterapia (RT) por ser inasumible la dosis sobre el tejido sano.
En octubre, es diagnosticado de progresión hiliar. En este momento, se remite de nuevo al Servicio de Radioterapia. Recibe RT externa torácica con una dosis total administrada de 66 Gy, entre noviembre de 2017 y enero de 2018, sobre la masa hiliar derecha y el mediastino. Posteriormente comienza RT externa profiláctica a nivel holocraneal.
Durante el tratamiento, el día 8 de febrero, el paciente acude a Urgencias por deterioro del estado general. Refiere que, desde el fin de la radioterapia torácica, comenzó con astenia, a lo que se añadió disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Sufre accesos de tos frecuentes, sin expectoración y pico febril de hasta 38oC aislado, durante varios días antes de su llegada al hospital.

Exploración física
A su llegada a Urgencias, presentaba mal estado general con una saturación basal de 62 %, tensión arterial de 75/56 mm Hg y frecuencia de 93 lmp. Durante la exploración, destacaban en la auscultación pulmonar crepitantes bibasales y hasta campo medio de hemitórax derecho. Resto anodina, auscultación cardiaca rítmica sin soplos. Abdomen blando y depresible, no es doloroso, ni tiene masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin edemas.

Pruebas complementarias
Se realiza una analítica en la que destacaba PCR de 210, una gasometría arterial basal compatible con alcalosis respiratoria no compensada, y una radiografía de tórax en la que se observaban infiltrados en vidrio deslustrado bilaterales de distribución central y una consolidación parahiliar derecha. Se realiza PCR de virus de la gripe, siendo positivo para gripe B y una TC torácica que evidencia una consolidación parenquimatosa en LID con extenso infiltrado en vidrio deslustrado bilateral de predominio central y campos medios y superiores sugestiva de estar en relación con neumonitis secundaria a RT.

Diagnóstico
El paciente fue por tanto diagnosticado de neumonitis por hipersensibilidad secundaria al tratamiento con RT e infección respiratoria con aislamiento de virus B de la gripe de manera concomitante.

Tratamiento
Se inicia tratamiento con oseltamivir, diurético y antibiótico empírico con ceftriaxona y levofloxacino, junto con oxigenoterapia y corticoides a dosis altas.

Evolución
La evolución del paciente es inicialmente tórpida con mala respuesta al descenso inicial de corticoides. Tras nueva subida de los mismos y con descenso más lentamente progresivo, presenta mejoría clínica progresiva que se confirma radiológicamente con radiografía de tórax que muestra disminución de los infiltrados pulmonares bilaterales con persistencia de la consolidación parahiliar derecha sin cambios. El cultivo de esputo resulta negativo. Finaliza tratamiento antibiótico y mantiene dosis de esteroides de 60 mg de prednisona al alta.
Tras el alta, el paciente acude a consulta donde se inicia la pauta descendente de corticoides de manera progresiva. A los pocos días, acude a Urgencias de otro hospital por aumento de disnea, le realizan una TC que descarta TEP, y describen la lesión parenquimatosa parahiliar derecha con obliteración de la luz de la rama bronquial, y consolidación del segmento inferior derecho y de lóbulo medio, algo menor que en la TC de febrero, aunque se visualizan imágenes nodulares aisladas, en probable relación con diseminación metastásica. Le diagnostican flutter, inicia anticoagulación y diltiazem y es dado alta.
Por nuevo empeoramiento de la disnea, y deterioro del estado general, acude a Urgencias de nuestro centro siendo diagnosticado de sepsis respiratoria y síndrome de vena cava superior en probable relación con progresión tumoral. Durante el ingreso presenta mala evolución a pesar del tratamiento con antibióticos y corticoides a dosis altas, y finalmente fallece.