RESUMEN
: La aspiración de un cuerpo extraño se debe considerar como una urgencia vital por sus posibles complicaciones. Es importante llegar a un diagnóstico temprano, con una historia clínica detallada y una exploración física minuciosa. Se recomienda realizar pruebas de imagen para localizar el cuerpo extraño y en un primer momento realizar broncoscopia para extracción del objeto, que se llevará a cabo con carácter de urgencia si la situación clínica lo requiere. Se expone el caso de una mujer que presenta una aspiración accidental de un cuerpo extraño requiriendo de pruebas de imagen para localizar el objeto y la realización de endoscopia respiratoria para intentar su extracción. La migración posterior del objeto tiene un final poco común.
Palabras clave:
Cuerpo extraño, vía aérea, broncoscopia.
SUMMARY:
A foreing body airway should be considered a vital urgency for posible complications. It´s important to reach an early diagnosis, with a detailed clinical history and a complete physical examination. It´s recommended imaging tests to locate the foreing body and then perform a bronchoscopy to extract the object, which will be carried out urgently if the clinical situation requires it. This article describes the case of a woman who has an accidental aspiration of a foreing body, requiring imaging tests to locate the object and a respiratory endoscopy to try their extraction. Subsequent migration of the object has a unusual ending.
Keywords
: Foreign body, airway, bronchoscopy
INTRODUCCIÓN:
Los cuerpos extraños son objetos que se introducen desde el exterior al interior del organismo. Un lugar donde se puede encontrar con relativa frecuencia es a nivel de la vía aérea, especialmente en niños menores de 4 años y en ancianos. El Instituto Nacional de Estadística (INE) sitúa la aspiración de cuerpos extraños en el cuarto lugar de los accidentes infantiles. En España representa 0,07-0.35% de los ingresos hospitalarios. Es importante identificar el tipo de cuerpo extraño para saber la capacidad de lesión y posibles complicaciones que puede generar. Requiere de una actuación temprana ya que es una situación clínica potencialmente grave y mortal.
A continuación, se expone un caso de una aspiración accidental de un cuerpo extraño y la actitud diagnóstica y terapéutica que se llevó a cabo hasta la expulsión definitiva del mismo.
CASO CLÍNICO:
Mujer de 36 años, sin alergias medicamentosas conocidas, natural de Marruecos. Nunca fumadora ni otros hábitos tóxicos. Profesión: Ama de casa. Vive en domicilio con su marido y dos hijos, independiente para los ABVD. Sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. No toma medicación de forma habitual.
Relata que, mientras estaba cosiendo el bajo de una cortina en su domicilio, se apoyó una aguja de unos 40 mm en la comisura labial con aspiración accidental de la misma y posterior episodio de tos intensa. Al no conseguir expulsar el objeto al exterior, acude al Servicio de Urgencias Hospitalario relatando sensación de cuerpo extraño a nivel cervical izquierdo. No tos, no sialorrea, no disfagia, no disfonía.
En la exploración física la paciente está hemodinámicamente estable (FC 100lpm, TA: 128/75) y con Saturación de 02 (SatO2) 99% basal. Afebril. A la auscultación cardiaca: se aprecian tonos rítmicos a 100lpm, sin soplos audibles. A la exploración pulmonar: normoventilación en ambos campos pulmonares. A la exploración orofaríngea: no se visualiza cuerpo extraño ni sangrado en cavidad bucal. Exploración abdominal y de EEII sin alteraciones.
En primer lugar, se decide realizar a la paciente una Radiografía Cervical anteroposterior y lateral para intentar localizar la posición y ahí se observa cuerpo extraño a nivel laringo-traqueal o a nivel esofágico (
Imagen 1
). Ante los hallazgos, se realiza una fibrolaringoscopia por parte del servicio de Otorrinolaringología donde no se observa cuerpo extraño a nivel faríngeo ni laríngeo, ni alteraciones, ni heridas ni restos de sangre a dicho nivel. Posteriormente, ya que no se ha visualizado la aguja en vía aérea superior y se sospecha el paso de la misma a vía digestiva, se decide realizar una gastroscopia con carácter de Urgencia por parte del servicio de Digestivo sin objetivar cuerpo extraño a ese nivel ni heridas ni restos hemáticos.
A pesar de la estabilidad de la paciente en el momento actual, pero ante el riesgo de posibles complicaciones, se traslada a una cama de monitorización para vigilancia estrecha de constantes y Sat 02 con el fin de poder actuar precozmente en caso de ser necesario.
Tras la ausencia de cuerpo extraño tanto en vía aérea superior como en vía digestiva se decide realizar Radiografía de Tórax postero-anterior y lateral donde se aprecia migración del cuerpo extraño al interior del árbol bronquial (
Imagen 2
). Posteriormente se realiza TAC Torácico urgente para localizar con exactitud la ubicación, confirmando la existencia de cuerpo extraño lineal de alta densidad (aguja) de 35mm de longitud, en via aerea, a nivel del bronquio principal izquierdo, con extremo proximal en carina (
Imagen 3
).
Tras conocer la ubicación actual, se decidió realizar una Fibrobroncoscopia con carácter urgente que se realizó en quirófano y bajo anestesia general. En un primer momento se visualiza cuerpo extraño endoluminal, a nivel de bronquio principal izquierdo, pero al intentar extraerlo, se produce una migración distal dejando de visualizarlo hasta los límites accesibles con el broncoscopio.
Se dejó a la paciente en observación y se repitió TAC torácico a las 24 horas donde no se observa cuerpo extraño, ni alteraciones parenquimatosas agudas, ni neumotórax, ni derrame pleural.
Al no visualizar el cuerpo extraño tanto en la fibrobroncoscopia como en las últimas pruebas de imagen torácicas realizadas, se decide ampliar estudio realizando una Radiografía de Abdomen donde se aprecia la aguja a nivel de la válvula ileocecal confirmándose posteriormente mediante TAC abdominal. (
Imagen 4
). El cuerpo extraño ha migrado desde vía respiratoria a vía digestiva sin causar ningún daño a esos niveles.
La paciente es ingresada en planta de hospitalización para observación y control de posibles complicaciones. Se van realizando radiografías de abdomen diarias (
Imagen 5
) observando el cuerpo extraño en diferentes niveles a lo largo del intestino grueso. Asintomática en todo momento y finalmente, tras 92 horas hospitalizada, se objetiva cuerpo extraño (aguja) en heces por expulsión espontánea. Dada la estabilidad hemodinámica y la ausencia de complicaciones, es dada de alta a domicilio.
DISCUSIÓN
La aspiración de un cuerpo extraño es una situación grave y no poco común que se da con más frecuencia en los niños menores de 2 años, con otro pico de incidencia sobre los 11 años de
edad debido a que en esa etapa del desarrollo se tiende a realizar una respiración bucal concomitante a la introducción en la boca de objetos cotidianos. Una vez aspirado, el cuerpo extraño puede localizarse en 3 sitios anatómicos diferentes: la laringe, la tráquea o el bronquio. Es especialmente a nivel del bronquio principal derecho donde se alojan con frecuencia debido a que es más ancho, más corto y más vertical. Así, esta fue la primera localización del cuerpo extraño del caso expuesto anteriormente como se demuestra en la foto 2, si bien luego migró a otras localizaciones. Los objetos más grandes tienden a alojarse en la laringe o la tráquea. La naturaleza de los objetos aspirados suele corresponder a alimentos (60-80%) o a material inorgánico como canicas, plásticos o globos (20%) teniendo especial precaución con estos últimos ya que se adhieren y toman la forma de las vías respiratorias pudiendo provocar una obstrucción completa.
La clínica que va a producir va a depender de varios factores como por ejemplo el tiempo de permanencia en el árbol traqueobronquial donde se pueden distinguir 3 fases clínicas:
Periodo inmediato post-aspiración
: pueden aparecer síntomas como tos súbita y violenta, asfixia, cianosis, estridor o La mayoría de veces el objeto es expulsado por el reflejo tusígeno. En caso de que no sea así, serán necesarias maniobras de actuación médica inmediata.
Periodo asintomático
: puede ser de minutos a meses de evolución. Es en esta fase donde la sintomatología es poco llamativa donde se produce el retraso en el diagnóstico. Puede haber migración del cuerpo extraño dando diferentes manifestaciones clínicas, dependiendo de la localización, el grado de obstrucción y la reacción inflamatoria que
Periodo de reacción al cuerpo extraño
: dará clínica secundaria a una reacción de
infección-inflamación local. Puede aparecer tos crónica, expectoración, fiebre, sibilancias, hemoptisis.
También variará la clínica dependiendo del tamaño y la localización:
Cuerpo extraño laríngeo
: Un cuerpo extraño grande puede producir una obstrucción completa de la vía aérea convirtiéndose en una urgencia vital al general dificultad respiratoria aguda y, en el peor de los casos, la En el caso de obstrucción parcial podríamos encontrar estridor, disfonía, tos, odinofagia y disnea.
Cuerpo extraño traqueal
: es en esta localización donde se producen la mayoría de Su presentación es igual que los laríngeos, pero sin disfonía. También en alguna ocasión se pueden apreciar sibilantes.
Cuerpo extraño bronquial
: en la localización más frecuente. Puede ocasionar una obstrucción leve permitiendo el paso del aire en ambas direcciones observando en la auscultación pulmonar alguna sibilancia. Si generase una obstrucción mayor permitiría la entrada de aire pero no la salida, generando atrapamiento aéreo. En el caso de que la obstrucción fuese completa no permitiría ni la entrada ni la salida de aire generando una atelectasia.
Es importante tener en cuenta que si el material aspirado es orgánico se producirá una gran reacción inflamatoria, generándose con gran probabilidad una neumonía.
El diagnóstico se basará en una sospecha clínica elevada y en las pruebas diagnósticas realizadas. Es fundamental, en un primer momento, una detallada Historia Clínica. La mayoría de las veces el paciente te relatará la aspiración del cuerpo extraño, pero si no hay que sospecharlo ante un inicio brusco de disnea y/o tos paroxística en los niños o también ante una disfonía brusca. Realizar una buena anamnesis es la forma más útil, sensible y específica para el diagnóstico de cuerpo extraño en vía aérea. Posteriormente será necesario realizar una exploración física, que será normal en gran parte de los casos, pero que es en un importante orientador de la gravedad del cuadro más que un elemento diagnóstico por sí solo. Dentro de las pruebas complementarias, en primer lugar, ante la sospecha de aspiración de un cuerpo extraño, se deben realizar pruebas de imagen. Es recomendable iniciar el estudio con radiografías de cuello y tórax, con proyecciones antero posteriores y laterales. Según los hallazgos, se completará el estudio con una TAC para identificar objetos que no son detectables fácilmente
con la radiografía convencional. En caso de que se localice el cuerpo extraño, se realizará Fibrobroncoscopia para intentar extraer el objeto. Si se consigue la retirada del objeto y no hay complicaciones, se podrá dar el alta a domicilio. En el caso de que surja algún tipo de complicación, se tratará de forma individualizada. Hay que tener en cuenta que, ante una alta sospecha tanto por la anamnesis como por la exploración física, aunque en la prueba de imagen no se observe el cuerpo extraño, también se deberá realizar una Fibrobroncoscopia ya que una radiología normal no descarta la presencia de cuerpo extraño en vía aérea.
Se deben tener en cuenta las complicaciones que pueden aparecer. Se encuentran relacionadas con la naturaleza del cuerpo extraño y la demora en el diagnóstico. Son muy variadas, desde estenosis bronquial, infecciones recurrentes, destrucción del tejido pulmonar, absceso pulmonar, bronquiectasias, fístula broncopulmonar, complicaciones secundarias a hipoxia como daño cerebral, convulsiones y en el peor de los casos, la muerte.
Debido al compromiso agudo de la vía aérea que puede generar, se debe considerarse una urgencia que requiere una actuación inmediata. En el caso de que la persona tenga una tos efectiva, se animará a toser con el fin de expulsar el objeto aspirado. Si por el contrario tiene una tos inefectiva y el paciente está inconsciente, en un primer momento se revisará la cavidad bucal y si el cuerpo extraño es visible se extraerá manualmente. En el caso de que este último procedimiento no sea efectivo o el objeto no se visualice, se iniciarán de inmediato las maniobras de reanimación cardiopulmonar. Una vez que el paciente esté consciente y estabilizado se realizará la broncoscopia, incluso aunque el paciente esté asintomático. En caso de no resolución del cuadro, puede ser necesaria la cirugía.
En el caso expuesto anteriormente se llevó a cabo una detallada anamnesis donde la paciente nos relató las características del cuerpo extraño (material, forma y dimensiones) lo cual ayudó a pensar en las posibles complicaciones y actuar con rapidez ante el riesgo vital que podía suponer. Las primeras pruebas de imagen realizadas tenían como objetivo localizar el cuerpo extraño, si bien en un primer momento se dudó de si su localización era en vía aérea o en vía digestiva. En las sucesivas radiografías y TAC ya se precisó la ubicación del cuerpo extraño en el interior del árbol bronquial y se realizó una broncoscopia con carácter de urgencia para intentar su extracción. Posteriormente, y en probable relación con un acceso de tos al realizar el procedimiento, la aguja migró de vía aérea a vía digestiva consiguiendo, tras varios días de observación estrecha, la expulsión espontánea del objeto.
CONCLUSIONES:
La aspiración de un cuerpo extraño puede suponer una urgencia vital por lo que requiere una actuación precoz.
Para el diagnóstico es importante una buena historia clínica, una exploración física detallada y solicitar las pruebas complementarias oportunas. Se realizará broncoscopia para intentar extraer el objeto dentro del árbol bronquial.
La extracción del cuerpo extraño se debe realizar tan pronto como sea posible para evitar complicaciones asociadas.
Ver anexo
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Medicina de Urgencias
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Neumología
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