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Aproximación diagnóstica inicial al deterioro cognitivo leve en atención primaria. A propósito de un caso
Aproximación diagnóstica inicial al deterioro cognitivo leve en atención primaria. A propósito de un caso
19 febrero, 2024
13 febrero, 2024
Aproximación diagnóstica inicial al deterioro cognitivo leve en atención primaria. A propósito de un caso
Autora principal: Inés Vallespí Puyol
Vol. XIX; nº 3; 92
Initial diagnostic approach to mild cognitive impairment in primary care. Report of clinical case
Fecha de recepción: 15/01/2024
Fecha de aceptación: 08/02/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 92
Autores:
Inés Vallespí Puyol
1
, Carlos Nagore González
2
, Patricia Arbués Espinosa
3
, Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo
4
, Juan Ignacio Gracia García
5
, Lucas Sanz Monge
6
, Laura Belenguer Pola
7
.
Médico de Centro de Salud Bombarda. Zaragoza. España.
FEA Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Zaragoza. España.
Médico de Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza. España.
FEA Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Zaragoza. España.
FEA Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
FEA Oncología Médica. Hospital Universitario de Valencia. . España.
FEA Pediatría. Hospital Comarcal de Mallorca. España.
Resumen:
se define como deterioro cognitivo leve la alteración en uno o más dominios de la cognición superior/es a lo esperado en una persona de la misma edad y nivel educativo, pero que no es de la suficiente intensidad para establecer el diagnóstico de demencia. Se trata de una patología frecuentemente infradiagnosticada y cuya incidencia está aumento debido al envejecimiento progresivo de la población. Se aborda en este artículo el manejo diagnóstico inicial de esta entidad desde atención primaria, basada en una anamnesis completa y tests de valoración neuropsicológicos, así como el uso de pruebas complementarias con el objetivo de detectar causas potencialmente tratables.
Palabras clave:
deterioro cognitivo leve, demencia
Abstract:
Mild cognitive impairment is defined as an impairment in one or more domains of cognition that is greater than expected in a person of the same age and educational level, but not of sufficient intensity to establish a diagnosis of dementia. It is a pathology frequently underdiagnosed and whose incidence is increasing due to the progressive aging of the population. This article addresses the initial diagnostic management of this entity from primary care, based on a complete anamnesis and neuropsychological assessment tests, as well as the use of complementary tests in order to detect potentially treatable causes.
Keywords:
mild cognitive impairment, dementia
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Las quejas cognitivas constituyen un 4% de las consultas neurológicas atendidas en atención primaria
1
. El deterioro cognitivo es una patología cuya incidencia está en aumento debido al envejecimiento progresivo de la población. Su incidencia varía entre el 3 y el 20% en mayores de 75 años, dependiendo de los criterios utilizados y se estima que hasta el 12% de los mayores de 70 años podría tener un diagnóstico compatible con DCL, con una prevalencia del 3- 19% y una incidencia del 8-58 % al año
2
. Supone por tanto un problema de gran relevancia clínica, que ocasiona un importante impacto en la vida del paciente y su familia y en el que el médico de atención primaria tiene un papel primordial por su accesibilidad, cercanía y seguimiento longitudinal del paciente.
El término deterioro cognitivo leve (DCL) es relativamente reciente, por lo que su definición es aún motivo de controversia. Fue introducido por primera vez en 1991 por Flicker
3
, como una situación de disfunción cognitiva que no alcanza el grado de demencia. Posteriormente, en la conferencia internacional de 2003 se acordó el uso de los criterios ampliados de la Clínica Mayo, que abarcan un espectro de deterioro en otras áreas cognitivas, y no solo la memoria.
Estos criterios fueron revisados en 2011 por el National Institute on Aging y la Alzheimer’s Association (NIA-AA) incluyendo el DCL dentro del espectro de la enfermedad de Alzheimer
4
. El nuevo manual DSM-5 publicado en 2013 por la Asociación Americana de Psiquiatría engloba el termino DCL dentro de los trastornos neurocognitivos menores
5
. En 2017 la sociedad Española de Geriatría publicó el documento de consenso sobre deterioro cognitivo leve en el adulto mayor que recoge toda la evidencia publicada hasta el momento
6
.
Se define como deterioro cognitivo leve (DCL) la alteración en uno o más dominios de la cognición superior/es a lo esperado en una persona de la misma edad y nivel educativo, pero que no es de la suficiente intensidad para establecer el diagnóstico de demencia
6
. Se plantea como una fase intermedia entre la normalidad y la demencia en la que existe una alteración en las actividades de la vida diaria pero que no precisan ayuda o supervisión y permiten al sujeto ser independiente. En estadios iniciales puede ser difícil establecer un diagnóstico diferencial con el envejecimiento y la clínica depresiva, siendo en muchos casos procesos interrelacionados.
Se identifican 4 subtipos de DCL en dependencia de las áreas más afectadas: DCL amnésico de dominio único, DCL amnésico con afectación de múltiples dominios, DCL no amésico de dominio único y DCL no amnésico con afectación de dominios múltiples. Si bien no todos los sujetos con DCL desarrollan posteriormente un cuadro demencial, los estudios prospectivos recientes reportan altos índices de conversión a la demencia
7
. El DCL amnésico muestra un mayor grado de progresión a enfermedad de Alzheimer, mientras que los subtipos de tipo no amnésico se consideran un estado prodrómico de demencias frontotemporales, por cuerpos de lewy o vasculares.
El deterioro cognitivo leve es un proceso complejo y difícil de delimitar, existiendo múltiples factores de riesgo que participan en su fisiopatología. Como es evidente, la edad es el factor asociado más importante, duplicándose cada 5 años hasta los 85 años. No existe diferencia significativa en cuanto a sexos. Los factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensión y dislipemia) muestran una fuerte relación con la presencia de alteraciones cognitivas en edades avanzadas
10,11
. Asimismo, la presencia de fibrilación auricular se asocia con microinfartos silentes
12
.
Debe prestarse especial atención a aquellas comorbilidades que afectan a las capacidades sensoriales del paciente, como las alteraciones auditivas y visuales, que favorecen un mayor aislamiento del paciente y pérdida progresiva de sus capacidades
10
. Se ha demostrado que un estilo de vida físicamente activo
13
y un adecuado grado de socialización
14
previenen el deterioro cognitivo.
Llevar a cabo un abordaje temprano de esta sintomatología nos permite identificar las causas potencialmente tratables, así como desarrollar estrategias preventivas y un plan de cuidados a largo plazo.
Caso clínico
Se presenta el caso de una mujer de 76 años. Como antecedentes de interés destacan Diabetes Mellitus tipo II con adecuado control glucémico, dislipemia, hipertensión arterial e hipoacusia. Exfumadora hace 5 años. No consumo de alcohol. En tratamiento con Metformina 850 mg 1 cp cada 12 horas, candesartan/hidroclorotiazida 32/15.5 mg 1cp al día, rosuvastatina/ezetimiba 10/10 1 cp al día. En tratamiento prolongado con Tramadol/paracetamol y gabapentina 600 mg cada 8 horas por lumbociatalgias de repetición y lormetazepam 1mg por insomnio. Recientemente se había añadido a su tratamiento vitamina B12 oral quincenal y vitamina D mensual.
La paciente consultó a su médico de Atención Primaria por quejas de memoria de un año de evolución corroboradas por su marido. Refería dificultad para recordar acontecimientos recientes, con pérdida progresiva de sus capacidades. Continuaba siendo independiente para las ABVD, pero había dejado de salir sola a la calle por miedo a perderse. No refería cambios conductuales, insomnio de larga data en tratamiento con benzodiazepinas.
A la exploración neurológica la paciente se encontraba desorientada en tiempo, orientada en lugar y persona. Resto sin alteraciones. Test MMSE 22/35, MIS 2+2+2+2 = 8/8.
Analíticamente no presentaba anemia, valores de vitamina D, ácido fólico y vitamina B12 en rango, función hepática, tiroidea y renal normales. Se solicitó estudio de serologías, siendo positiva para LUES. Ante este hallazgo, la paciente fue ingresada en el servicio de Infecciosos, donde tras realización de punción lumbar se descartó neurolúes, y fue tratada con 3 dosis de bencilpenicilina 2.4 millones IM.
Se realizó TC craneal objetivando lagunas hipodensas en sustancia blanca frontal bilateral de probable origen vascular, sin otras alteraciones.
La paciente fue remitida a Neurología con diagnóstico de deterioro cognitivo leve de perfil amnésico y a la clínica del dolor, con el objetivo de reducir dosis de opioides y gabapentina por su influencia en la función cognitiva.
Discusión
No existen criterios unificados que recomienden el cribado del DCL en población general mayor de 65 años. En la atención continuada al paciente debemos estar alerta frente a los síntomas que evidencien un deterioro de la función cognitiva previa. El aumento de frecuentación médica con quejas repetidas y dificultad para comprender o mantener un tratamiento, olvido de citas médicas, fallos en la dispensación farmacológica, descuido del autocuidado o pérdida de habilidades sociales deben alertarnos y motivar el inicio de un estudio diagnóstico.
El diagnóstico de DCL es fundamentalmente clínico. Se debe realizar una aproximación diagnóstica escalonada y continuada en el tiempo. La valoración integral debe incluir:
Historia clínica detallada
Tiempo y evolución de la sintomatología, referida por el paciente y confirmada por un informador Indagar sobre cambios cognitivos (dificultad para recordar acontecimientos o palabras, seguir conversaciones, desorientación temporoespacial), cambios psicológicos/conductuales (apatía, cambios en la personalidad, comportamientos extraños) o funcionales (abandono de actividades, disminución del autocuidado, problemas para manejar el dinero).
Antecedentes familiares de deterioro cognitivo.
Antecedentes personales. Haciendo hincapié en factores de riesgo vascular y control de los mismos. Antecedentes de traumatismo craneoencefálico, neoplasias y patología psiquiátrica previa.
Estilo de vida: nivel educativo previo, actividad fisica, aspectos sociales (núcleo doméstico, relación con iguales, aislamiento social), hábitos tóxicos (consumo de alcohol, tabaco y otras drogas).
Fármacos. El uso de fármacos anticolinérgicos y benzodiazepinas se relaciona con un aumento del riesgo de demencia
15
. Debe evitarse su prescripción en pacientes de edad avanzada y en caso de ser necesarios utilizar la mínima dosis eficaz. Reducir polifarmacia en pacientes mayores.
Test neuropsicológicos
Una vez detectada la sospecha de deterioro cognitivo deben corroborarse las quejas mnésicas del paciente, aplicando para ello tests neuropsicológicos que permitan valorar el grado de afectación, así como para tener una referencia cuantificable que nos permita realizar un seguimiento y valorar su progresión en el tiempo.
La elección del test está condicionada por el tiempo disponible en consulta y las características del paciente. Deben valorarse 6 dominios principales: la atención compleja, las funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, habilidad visoperceptiva y cognición social (regulación del comportamiento y emociones).
Se ha propuesto la consideración de DCL en aquellos pacientes que presente una DE < o igual a 1.5 en los resultados de los test neuropsicológicos respecto a su edad y nivel educativo. Sin embargo no existe consenso sobre qué funciones cognitivas deben estar alteradas y que test debe presentar alteraciones para el diagnóstico.
Los test más utilizados en el ámbito de Atención Primaria son los siguientes
Minimental State Examination (MMSE): su versión validada y adaptada al español por Lobo et al (MEC) evalúa la orientación temporospacial, la memoria inmediata y anterógrada, la habilidad para el cálculo, la capacidad constructiva y el uso del lenguaje y tiene una duración aproximada de 10 a 15 min. Es uno de los test más empleados en atención primaria para el abordaje de demencia (en mayores de 74 años, cuando la puntuación es inferior a 24, tiene una sensibilidad del 87%, con una especificidad del 82% y un valor predictivo positivo del 69%) pero presenta una baja sensibilidad en el diagnóstico de DCL. Pese a ello, dada su aplicabilidad sigue siendo recomendable como primera aproximación, pudiendo añadirse a otros test en caso de resultado negativo y quejas persistentes.
MoCA: se plantea este test como una herramienta de valoración del DCL en Atención Si bien su resultado puede estar influido por el nivel cultural del paciente, presenta una eficacia alta para la detección de DCL. Incluye ítems de atención, recuerdo libre, función ejecutiva, cálculo, capacidad visuoespacial, orientación y lenguaje.
Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE): desarrollado a partir del MMSE, añade elementos ejecutivos y visuoespaciales. Su visión abreviada (MiniACE) precisa únicamente 5 minutos para su realización, y ha sido validada para el estudio de demencia.
Test de Pfeiffer (SPMSQ) valora memoria a corto y largo plazo, orientación, información sobre hechos cotidianos y capacidad de cálculo. La presencia de 3-4 errores en dicho test indican un deterioro leve, 5-7 errores un deterioro moderado y 8-10 un deterioro severo.
Existen otros muchos instrumentos breves como el test del reloj, fototest, test de alteración de memoria o eurotest o Set test de Isaacs, que si bien son de fácil aplicación en atención primaria por su rapidez y sencillo manejo no se consideran útiles para detectar DCL por su baja sensibilidad
1
.
Exploración física
El estudio debe completarse con una exploración física detallada, atendiendo al peso y estado nutricional (tanto la obesidad como el bajo peso se relacionan con un aumento en el riesgo de deterioro cognitivo), búsqueda de alteraciones auditivas y agudeza visual y medida de la tensión arterial. La exploración neurológica debe enfocarse en la búsqueda de signos que orienten hacia otras causas específicas de deterioro cognitivo (alteraciones de la marcha, temblor, mioclonias, rigidez…).
Pruebas complementarias
Se recomienda realizar una analítica sanguínea con el fin de descartar alteraciones potencialmente tratables incluyendo hemograma, función tiroidea, alteraciones electrolíticas, glucemia, función renal y hepática, VSG, Vitamina B12, Ácido fólico y serologías de LUES y VIH. Si existe antecedente de HTA, arritmias cardiacas o alteraciones en la auscultación cardiaca es recomendable realizar también un ECG.
Las pruebas de imagen (TC cerebral o RM cerebral) deben realizarse de inicio en aquellos pacientes con sospecha de patología estructural, con el objetivo de descartar procesos vasculares, hidrocefalia o procesos expansivos. También se recomienda su realización en pacientes menores de 50 años, antecedentes de TCE y rápida progresión de la clínica. En el resto de pacientes no forman parte del estudio primario del DCL y se realizan habitualmente en el segundo nivel asistencial.
No se analizan en esta revisión la implicación de biomarcadores, dado la imposibilidad actual de ser solicitados desde Atención Primaria, siendo parte de un segundo escalón en el estudio etiológico del DCL por parte de Neurología.
Conclusión
El diagnóstico de deterioro cognitivo leve plantea un reto en las consultas de atención primaria, dada su incidencia en aumento debido al envejecimiento de la población. Se trata de un proceso complejo y frecuentemente infradiagnosticado, constituyendo una fase intermedia entre el proceso natural de envejecimiento y la demencia. El necesario conocer esta patología para su detección precoz y correcto abordaje, realizando una aproximación diagnóstica escalonada, basada en la anamnesis, exploración física y el uso de tests diagnósticos validados, descartando causas tratables.
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Categorías
Medicina Familiar y Atención Primaria
Etiquetas
atención primaria
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demencia
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deterioro cognitivo leve
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