Motivo de Consulta

Paciente varón de 50 años que acude al centro de salud mental de área por iniciativa de su pareja para valoración psicopatológica por irritabilidad y conflictividad en domicilio familiar durante los meses previos.


Historia del Problema

Según señala su pareja, el paciente inició 8 meses antes alteraciones de conducta en el hogar y vecindario, manifestando irritabilidad, soliloquios y suspicacia antes terceros (p.e. "mi mujer me quiere quitar los hijos", "los vecinos la están ayudando"). A los 2 meses de debutar esta psicopatología, deciden asistir a terapia de pareja en centro privado, en cuyo seguimiento se observa adicionalmente pérdida de la distancia interpersonal, aumento de la actividad dirigida a objetivos/metas (incluyendo incremento de la acumulación compulsiva premórbida), ideación megalomaníaca (p.e. tener su propia empresa de mantenimiento), disminución de las horas de sueño (2-3 horas), verborrea y falta de conciencia de enfermedad. Según señala su mujer, la psicopatología descrita remitió de manera progresiva y espontánea a los 7 meses de debutar el cuadro clínico.


Antecedentes Personales

Nacimiento a término y sin incidencias. Desarrollo puerperal normal. Personalidad premórbida extravertida y afable, sin identificarse a través de terceros informantes posible presencia de rasgos de la personalidad esquizotípicos u obsesivo-compulsivos. Escolarización primaria finalizada, con trabajo estable en una empresa de mantenimiento posteriormente. Casado desde la adultez temprana, con dos hijos fruto de esta relación. Socialización preservada. No problemas somáticos relevantes. No antecedentes por consumo de tóxicos. Desde la adolescencia tardía, el paciente también presenta acumulación compulsiva de objetos que compra, recoge de la calle o hurta en el trabajo (p.e. herramientas, publicidad, material de papelería, utensilios de limpieza), distribuyéndolos en varias estancias de la casa, principalmente el trastero. No refiere otros antecedentes psicopatológicos de la esfera obsesivo-compulsiva, ni episodios previos de naturaleza afectiva.


Antecedentes Psiquiátricos familiares

Familiar de primer grado con posible acumulación compulsiva sin seguimiento terapéutico.

 

Exploración Clínica

Durante la primera entrevista se hallaba consciente. Orientado en tiempo, lugar y persona. Higiene preservada. Contacto parcialmente sintónico. Hipoprosexia. Discurso espontáneo y bien estructurado morfosintácticamente, con moderada presión del habla. No se objetivan alteraciones en el contenido del pensamiento. Niega sintomatología en la esfera sensoperceptiva. Humor apático, hiporreactivo, con tendencia al aislamiento e hipobulia. No alteraciones en el sueño ni la alimentación. Acumulación compulsiva primaria de naturaleza egosintónica, minimizada en cuanto a su severidad y disfuncionalidad (la mujer comenta que ésta ocupa gran parte de la planta inferior de la casa, dedicándole una parte sustancial del tiempo que antes destinaba a los hijos y amistades). No realizaba crítica del episodio psicótico señalado.

 

Diagnóstico Diferencial

Se plantea la sintomatología referida como:

Trastorno esquizoafectivo, subtipo bipolar. F25.0

Trastorno obsesivo-compulsivo, con poca conciencia de enfermedad. F42.8

Se descarta la acumulación simple o no patológica, dada la repercusión funcional relevante y crónica a nivel laboral (robo de objetos), familiar (conflictos con pareja y menor dedicación a los hijos) y social (aislamiento progresivo). Así mismo, se descarta diagnóstico de esquizofrenia dada la presencia de sintomatología maniforme franca constatada por informantes cercanos al paciente. Se considera el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo por el solapamiento de clínica psicótica y afectiva de más de 6 meses de evolución, sin que ésta sea secundaria a ninguna condición médica o consumo de sustancias.


Tratamiento y Evolución

Durante los 12 primeros meses de seguimiento en nuestra unidad, el paciente no presentó recaída de la sintomatología maniforme ni positiva referida. Destacaba notable pérdida de funcionalidad psicosocial derivada de hipobulia, apatía e hipoprosexia, comportando aislamiento social, distanciamiento conyugal y pérdida del empleo. Se realizó exploración neurológica complementaria (TAC, RMN, EEG, analítica general), sin hallazgos de interés.

En cuanto a las intervenciones implementadas, ha mantenido adherencia a tratamiento psicofarmacológico con risperidona 1mg/día y carbonato de litio 400mg/día durante los primeros 13 meses de seguimiento psicofarmacológico. El tratamiento psicológico durante los primeros 12 meses de psicoterapia ha consistido en sesiones de periodicidad mensual (45 min./sesión), tanto en formato individual como de pareja. El objetivo principal ha sido la reducción de la acumulación compulsiva. Las intervenciones efectuadas han sido las propias de la terapia cognitivo-conductual, principalmente exposición con prevención de respuesta tanto para las posesiones de las que debía desprenderse como para las que tenía que evitar recoger. Previo a ello, el paciente efectuó un listado de los objetos acumulados, categorizándolos por orden de importancia y/o valencia emocional (ropa, peluches, papeles, utensilios, etc.). La retirada de enseres respetó esa jerarquía de exposición con el fin de exponerle a niveles de ansiedad tolerables a cada momento del proceso de intervención. A la par, se trabajó adicionalmente los sentimientos de pérdida (duelo) cuando retiraba un objeto de casa que poseía una connotación emocional con alto valor simbiótico (p.e. ropa de su infancia y adolescencia). Adicionalmente, se realizó psicoeducación con la pareja con el fin de poder monitorizar el cumplimiento de las tareas para casa. A través de este tratamiento, se consiguió una reducción parcial de dicha psicopatología durante los primeros 12 meses. Por una parte, se desprendió de una proporción significativa de utensilios y papeles, ocupando el resto de los mismos un menor número de metros cuadrados y con un mayor orden y distribución. La retirada de objetos más relevantes (p.e. ropa) está siendo más lenta y selectiva.