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Exploración de la vía biliar en pacientes con antecedentes de cirugía bariátrica
Exploración de la vía biliar en pacientes con antecedentes de cirugía bariátrica
23 febrero, 2024
16 agosto, 2023
Exploración de la vía biliar en pacientes con antecedentes de cirugía bariátrica
Autora principal: Yaiza Martínez Lahoz
Vol. XVIII; nº 16; 855
Exploration of common bile duct in bariatric´s patients
Fecha de recepción: 04/06/2023
Fecha de aceptación: 11/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 855
AUTORES:
Martínez Lahoz, Yaiza
1
Gracia Solanas, José Antonio
2
Calvo Catalá, Beatriz
2
Valero Lázaro, Mª Isabel
2
Castán Villanueva, Néstor
3
1
: Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch Calatayud. Zaragoza. España
2
: Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza. España
3
: Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro. Barbastro. Huesca. España
DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
Introducción:
Alrededor del 15% de la población actual padece obesidad mórbida, es una patología creciente en los últimos años y causa principal de muchas comorbilidades como hipertensión, diabetes o litiasis biliar. El crecimiento exponencial de la población obesa y su falta de adherencia al tratamiento dietético y actividad física ha incrementado el número de cirugías bariátricas, siendo el “gold standar” el bypass gástrico laparoscópico. Las técnicas bariátricas malabsortivas crean una alteración anatómica a nivel del intestino delgado que dificulta la exploración de duodeno, yeyuno proximal y vía biliar.
Casos clínicos:
Presentamos dos casos de mujeres con antecedentes de cirugía bariátrica malabsortiva tipo bypass biliopancreático Scopinaro que precisaron exploración de la vía biliar principal.
Discusión
: La cirugía bariátrica produce una rápida perdida de peso que aumenta el transporte de colesterol al hígado y su precipitación biliar, lo que favorece la litogénesis. Por ello es conveniente realizar un despistaje de colelitiasis sintomáticas preoperatorio. Pese a ello la colecistectomía simultanea a la cirugía bariátrica continuar siendo controvertida. En pacientes sometidos a técnicas malabsortivas que precisan posteriormente exploraciones de la vía biliar principal, el acceso a la CPRE convencional está impedido por la alteración anatómica generada. Por ello surgen diferentes técnicas endoscópicas, radiológicas, quirúrgicas o combinadas que permiten su exploración.
Conclusión
: La CPRE asistida por laparoscopia es una técnica segura, reproducible y con elevadas tasas de éxito.
PALABRAS CLAVE:
Colecistectomía, coledocolitiasis, cirugía bariátrica, colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE)
ABSTRACT:
Introduction
: Around 15% of the current population suffers from morbid obesity, a growing pathology in recent years and the main cause of many comorbidities such as hypertension, diabetes or biliary lithiasis. The exponential growth of the obese population and their lack of adherence to dietary treatment and physical activity have increased the number of bariatric surgeries, being the «gold standard» the laparoscopic gastric bypass. Malabsorptive bariatric techniques create an anatomical alteration at the level of the small intestine that hinders duodenal, proximal jejunum and bile duct exploration.
Case reports
: We present two cases of women with a history of malabsorptive bariatric surgery of the Scopinaro biliopancreatic bypass type who required exploration of the main bile duct.
Discussion
: Bariatric surgery causes rapid weight loss that increases cholesterol transport to the liver and its biliary precipitation, which favours lithogenesis. It is therefore advisable to screen for symptomatic cholelithiasis preoperatively. However, cholecystectomy at the same time as bariatric surgery remains controversial. In patients undergoing malabsorptive techniques who require subsequent explorations of the main biliary duct, access to conventional ERCP is impeded by the anatomical alteration generated. For this reason, different endoscopic, radiological, surgical or combined techniques have been developed to allow exploration.
Conclusion
: Laparoscopic-assisted ERCP is a safe and reproducible technique with high success rates.
KEYWORDS:
cholecystectomy, choledocolithiasis, bariatric surgery, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
INTRODUCCION
La obesidad es una patología muy frecuente en la sociedad actual, se estima que alrededor del 40% de la población padecen sobrepeso y el 15% presentan obesidad mórbida (OM). La OM es, en muchas ocasiones, la causa principal de comorbilidades como hipertensión, dislipemia, diabetes, colelitiasis o síndrome de apnea-hipoapnea del sueño, entre otras. La actividad física, la modificación de hábitos alimenticios o el tratamiento médico es el abordaje inicial y fundamental de estos pacientes, no obstante, la cirugía bariátrica está en auge en las últimas décadas como tratamiento definitivo de la OM y sus comorbilidades. Los pacientes con IMC superior a 40 o mayor de 35 con comorbilidades asociadas como diabetes mal controlada, son candidatos a cirugía bariátrica. De los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, casi en el 50% de los casos se realizan técnicas quirúrgicas mixtas, restrictivas y malabsortivas, siendo el “gold estándar” el bypass gástrico laparoscópico (BGL)
[1]
.
En los pacientes que son sometidos a BGL, se crea una alteración anatómica, tanto a nivel gástrico produciendo una disminución de volumen que aportaría la parte restrictiva de la técnica, así como en el intestino delgado, en el que se forma un bypass con anastomosis gastroyeyunal formando el asa alimentaria, que se anastomosa al asa biliopancreática con un pie de asa para producir la malabsorción de nutrientes y mayor pérdida de peso. Este cortocircuito confeccionado en diferentes técnicas malabsortivas, produce una clara limitación en cuanto a la exploración endoscópica de ciertos segmentos del intestino delgado como es el duodeno y el asa biliopancreática, limitando a su vez la capacidad de exploración de la vía biliar en estos pacientes
[1]
.
Presentamos los casos de dos pacientes con antecedentes de cirugía bariátrica que precisaron exploración de la vía biliar principal.
CASOS CLINICOS
Caso clínico 1
Mujer de 64 años, sin alergias medicamentosas, fumadora de 2/3 cigarrillos/día con antecedentes de hipotiroidismo, hiperparatiroidismo primario, síndrome ansioso – depresivo.  En tratamiento habitual con Hidroferol, Eutirox, Mastical D, Hierro oral, vitamina B12. Fue intervenida en el año 2003 de obesidad mórbida realizándose un bypass biliopancreático con pérdida ponderal posterior de 20kg. Posteriormente intervenida en 2020 de colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda. Desde la colecistectomía ha presentado dolores cólicos ocasionales, por lo que se solicitó ecografía en el seguimiento postoperatorio con diagnóstico de sospecha de coledocolitiasis. Ingreso en 2021 por dolor abdominal en hipocondrio derecho y elevación de enzimas de colestasis, siendo diagnosticada por colangioRM de coledocolitiasis: Presenta mínima dilatación de la vía biliar intrahepática y colédoco de hasta 9.6 mm con dos defectos de repleción endoluminal de 7 y 6 mm, adyacentes a la papila. Se confirma coledocolitiasis. El antecedente de cirugía bariátrica malabsortiva tipo bypass, impide la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) por lo que se propone CPRE intraoperatoria con asistencia laparoscópica “
rendez-vous
”. Se interviene realizando cirugía laparoscópica con CPRE trans-gástrica mediante trócar 15mm por gastrotomía (Fig.1), previa disección e identificación de remanente gástrico. Se realizó esfinterotomía (Fig.2) y extracción de litiasis con sonda de Fogarty sin incidencias. Se comprobó mediante colangiografía intraoperatoria la ausencia de litiasis en la vía biliar (Fig.3).  Posteriormente se cerró la gastrotomía con endograpadora mecánica. La paciente fue dada de alta al 3º día postoperatorio sin incidencias. La paciente permanece asintomática y con parámetros analíticos dentro de la normalidad al año de la intervención.
Caso clínico 2
Mujer de 71 años, sin alergias medicamentosas, con antecedentes de depresión, HTA, artrosis, hepatitis C y anemia ferropénica en estudio. Fue intervenida en 2011 de bypass biliopancreático tipo Scopinaro modificado laparoscópico por obesidad mórbida y, posteriormente, eventración del trocar en 2019.
En 2021 la paciente inicia cuadros de dolor abdominal cólico localizado en hipocondrio derecho compatible con colelitiasis sintomática, por lo que se realiza estudio con analítica sanguínea con perfil hepático y ecografía abdominal. Se evidencia discreta elevación de enzimas de colestasis, GGT 78 U/L y FA 174 U/L. En ecografía se objetiva signos de leve infiltración esteatósica hepática difusa, colelitiasis múltiple y dilatación de colédoco de hasta 10-12 mm, sin identificar causa ecográfica. Fue derivada a consultas de Cirugía donde se amplió estudio con colangioRM visualizando vesícula biliar de tamaño normal, con pequeños de defectos de repleción intraluminales en relación con litiasis, sin signos inflamatorios de pared. Dilatación de conductos hepáticos y colédoco. El colédoco presenta un calibre de hasta 13 mm dilatado hasta región periampular, con cambio abrupto de calibre e irregularidad en el extremo distal, así como ectasia asociada del extremo distal del conducto de Wirsung, hallazgos, que no permiten descartar la existencia de lesión subyacente. Se realizó TC abdominal preoperatorio donde se aprecia leve dilatación de vía biliar intrahepática y dilatación de colédoco de hasta 13mm que ya presentaba en pruebas de imagen realizadas por otro motivo en 2018 sin modificaciones.
Con esta sospecha, se decide colecistectomía laparoscópica y exploración de vía biliar asistida por laparoscopia dados los antecedentes de cirugía bariátrica.
La paciente es intervenida en 2021 realizando colecistectomía laparoscópica sin incidencias. Se identifica estomago excluido realizando gastrotomía por la que se realiza CPRE asistida por laparoscopia tipo “
rendez-vous
”. Se realiza endoscopia y ecoendoscopia intraoperatoria sin objetivar imágenes sugestivas de ampuloma ni de coledocolitiasis. Se realiza cierre de la gastrotomía con endograpadora mecánica (Fig.4). La paciente es dada de alta el 3º día postoperatorio sin incidencias. Durante el seguimiento en consultas la paciente se encuentra asintomática, con buen estado general y persistiendo discreta elevación de enzimas de colestasis disociada con bilirrubina en rango de normalidad al año de la intervención.
DISCUSION
El BGL es la cirugía bariátrica más frecuente y el “gold estándar” para el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida y la diabetes mellitus tipo 2 mal controlada. En los pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica, se produce una rápida pérdida de peso junto con el transporte del colesterol desde el tejido adiposo al hígado aumentando su secreción biliar. Todo ello conlleva una mayor concentración de colesterol biliar, lo que produce mayor capacidad de litogénesis biliar, favorecida también por una diminución de la motilidad vesicular y el estasis consecuente. También se produce un aumento en la secreción biliar de calcio y mucina lo que facilita la precipitación de colesterol y la formación de colelitiasis. El desarrollo de colelitiasis tras cirugía bariátrica es más frecuente en los tres primeros años tras la intervención
[2-3]
.
A todo aquel paciente que va a ser sometido a cirugía bariátrica debe realizarse en el preoperatorio despistaje de colelitiasis bajo ecografía y valoración de la sintomatología, dado el riesgo de desarrollar colelitiasis o coledocolitiasis posteriormente. En la actualidad, sigue siendo controvertida la realización de colecistectomía electiva en el mismo acto de la cirugía bariátrica, en pacientes asintomáticos y, más aún en pacientes sin colelitiasis, ya que aumenta el tiempo quirúrgico y el riesgo de complicaciones en el postoperatorio reciente no es despreciable. Sin embargo, diferentes estudios, así como las guidas clínicas publicadas por la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (2020), proponen que la realización de colecistectomía simultanea a la cirugía bariátrica en pacientes con colelitiasis conocida y sintomática es recomendable y segura. En pacientes con colelitiasis asintomática parece eficaz la administración de acido ursodesoxicólico durante 6 meses para reducir la concentración de colesterol biliar y por tanto su efecto litogénico
[1,4-5]
.
En los pacientes bariátricos en los que no se ha realizado colecistectomía, la probabilidad de desarrollar colelitiasis sintomática es mayor en los primeros años tras la intervención. Se estima que alrededor del 15% de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica presentaran colelitiasis posteriormente, aunque esta cifra varia según la técnica quirúrgica.  Los pacientes a los que se les ha realizado cirugía bariátrica mixta o malabsortiva, tipo bypass, presentan una alteración anatómica que impide la exploración de la vía biliar principal (VBP). Por lo tanto, en estos pacientes debemos buscar alternativas a la CPRE convencional.  Algunas de estas alternativas son
[6-10]
:
Técnicas endoscópicas:
Se usan enteroscopios de mayor longitud, o asistidos con sobretubo que presentan uno o dos balones y facilitan su progresión por el intestino delgado. La endoscopia se realiza por vía oral, es preciso atravesar la anastomosis gastroyeyunal e identificar el asa biliopancreática a nivel de la anastomosis yeyuno-yeyunal para alcanzar de forma retrograda la papila y así explorar la vía biliar principal. Es un abordaje técnicamente complejo debido a las alteraciones anatómicas generadas por la cirugía bariátrica, tanto por la longitud de las asas como por la angulación de las anastomosis, que requiere equipos endoscopistas expertos. No obstante, se trata de una técnica segura y con tasas de éxito entre el 60 y el 70%, mejorándose con el uso de sobretubo y doble balón.
Técnicas quirúrgicas:
La exploración quirúrgica de la vía biliar puede realizarse tanto por cirugía abierta como laparoscópica. Dentro de las opciones exclusivamente quirúrgicas encontramos la realización de colédoco-duodenostomía, coledocoscopia quirúrgica o exploración trans-cística de la vía biliar. Durante la realización de colecistectomía, a través del conducto cístico se puede realizar colangiografía y extracción de litiasis retrógradamente si éstas no son de gran tamaño. En caso de objetivar coledocolitiasis de mayor tamaño, se realizaría coledocotomía para exploración, extracción de litiasis y, posteriormente, se cerraría sobre un tubo Kehr.
Técnicas radiológicas
: La colangiografía transhepática percutánea (CTPH) se realiza bajo anestesia local por radiólogos intervencionistas especializados en exploración de la vía biliar principal. Permiten abordar enfermos con importantes comorbilidades y elevado riesgo anestésico. La tasa de éxito puede ser superior al 90%, por el contrario, presenta una morbimortalidad no despreciable, ya que la mortalidad está en torno al 1,5%, siendo las complicaciones más frecuentes la hemobilia y la bacteriemia.
Técnicas combinadas o mixtas
: CPRE transgástrica ya sea guiada por ecografía o TC abdominal. El acceso al remanente gástrico puede realizarse también a través de eco-endoscopia, creando una fistula entre reservorio y remanente gástrico que permitirá la exploración de la VBP. En esta técnica existe la posibilidad de migración del stent que crea la fistula, perforación con peritonitis asociada o re-ganancia ponderal por la persistencia posterior de dicha fistula.
También se considera técnica mixta, la CPRE asistida por laparoscopia tipo “
rendez-vous
” llevada a cabo en nuestros dos casos. Mediante laparoscopia se identifica el remanente gástrico o estomago excluido, se realiza gastrotomía por la que se introduce el endoscopio. Tras alcanzar la 2º porción duodenal y visualizar la papila, se realiza la colangiografía y exploración de VBP. Ésta permite la realización de esfinterotomía endoscópica y extracción de litiasis. Esta técnica mixta tiene la ventaja de poder realizar la colecistectomía en el mismo acto quirúrgico. Presenta una tasa de éxito elevada, así como temprana recuperación y alta hospitalaria
[11-13]
.
Existen diversas opciones de tratamientos y posibilidades de exploración de VBP en pacientes bariátricos, por ello es importante individualizar cada caso según las características del paciente y los antecedentes quirúrgicos del mismo. Además, es necesario considerar los recursos disponibles a nuestro alcance y la mayor experiencia en unas técnicas u otras del equipo médico, ya sean cirujanos, endoscopistas o radiólogos intervencionistas.
CONCLUSIONES
En cuanto a la exploración de la vía biliar y tratamiento de la coledocolitiasis en pacientes con antecedentes de cirugía bariátrica como el BGL, la CPRE trans-gástrica asistida por laparoscopia tipo “
rendez-vous
” es una técnica segura, factible, con altas tasas de éxito, sin presentar elevada morbi-mortalidad y con recuperación temprana del postoperatorio. Se puede realizar en la mayor parte de los centros que dispongan de endoscopistas y cirujanos laparoscopistas entrenados ya que no precisa instrumental especifico.
Ver anexo
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Secuestro pulmonar, revisión radiológica y de los diferentes subtipos
El papel de enfermería en la enfermedad inflamatoria intestinal: caso clínico