Me ahogo tanto que así no quiero seguir. Ámbito del caso. Presentamos un caso clínico acerca de Insuficiencia Cardiaca crónica, de ámbito multidisciplinar donde participan Medicina de Familia, Servicio de Urgencias, Neumología, cardiología y Cuidados Paliativos. Motivo de consulta: Disnea de pequeños esfuerzos que se ha hecho prácticamente de reposo.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Anamnesis: mujer de 84 años con los siguientes antecedentes: - no alergias medicamentosas conocidas - no hábitos tóxicos - factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, glucemia basal alterada, dislipemia - Hipotiroidismo - Marcapasos monocameral por Fibrilación auricular lenta - Asma Bronquial, - obesidad, - distimia y polimedicada. Tratamiento crónico: Pitavastatina, metformina 1 gr, enalapril 20 mg, isosorbida mononitrato 50mg, ditiazem hidrocloruro 240 mg, tramadol 50 mg, doxazocina 4 mg, acesumarol 4mg, digoxina 0.25 mg, bromazepam 3 mg, salbutamol a demanda y bromuro de ipratropio.

Desde el año 2015 la paciente sufre episodios de pérdidas de conciencia de minutos de duración que tras ser estudiada en Servicio de Neurología es diagnosticada de cuadro amnésico leve sin alteración cognitiva grosera y de sincope de probable etología cardiológica. Desde entonces la paciente presenta múltiples crisis de desorientación. Al mismo tiempo comienza con disnea, siendo a principio de medianos esfuerzos que va en aumento, haciéndose prácticamente de reposo. Ello hace que soliciten los servicios de urgencias cada vez más frecuentemente, así como visitas al centro de salud. Valorada en Neumología por insuficiencia cardiorrespiratoria se prescribe oxígeno a domicilio. La paciente cada vez se siente con más astenia y con aumento de disnea, ortopnea, crisis de disnea paroxística nocturna y ángor de reposo que le impide realizar las actividades básicas de la vida diaria.

Exploración y pruebas complementarias: Exploración: palidez de piel. TA 140/80. FC 102 pm arritmia. FR 22 pm saturación de 96% con Oxigeno domiciliario. AC: ruidos cardíacos audibles y arrítmicos AR: murmullo vesicular conservado con estertores bibasales y sibilancias inspiratorias. Extremidades inferiores con edema importante hasta rodilla. En este proceso tan dilatado en el tiempo se han realizado múltiples pruebas complementarias (RX ECG). ECOCARDIO: ventrículo izquierdo dilatado, hipertrofia concéntrica con FE (fracción de eyección)35%. En servicio de Neurología se le realizaron tanto TAC como RNM para estudio de los cuadros amnésicos.

Enfoque familiar y comunitario: Paciente de 84 años de edad, dependiente para las actividades de la vida diaria, así como instrumentales. Casada, vive con su marido con el que tiene 3 hijos cada uno con su núcleo familiar, aunque la cuidadora principal es la hija mayor que es la que se encarga de la medicación y de gestionar citas medicas tanto en CS como en consultas de segundo nivel.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial): Insuficiencia cardiorrespiratoria, insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica. Hipertensión pulmonar secundaria. Cardiopatía terminal.

Diagnóstico diferencial: El diagnóstico se realizará con todos los cuadros disneícos: TEPA, cardiopatía isquémica, estados anémicos, valvulopatías, ansiedad.

Plan de acción y evolución: La paciente y la familia empiezan a claudicar por lo que se le propone inicio de medidas paliativas, las cuales acepta. Se inicia tratamiento con morfina de acción prolongada (MST) 5 mg cada 12 horas y morfina de acción corta 5 mg de rescate. A las 72 horas se revisa aumentando MST 5 mg cada 8 horas y morfina 10 mg de rescate. Tras nueva valoración y persistiendo la disnea se plantea sedación paliativa. La paciente fallece a las 48 horas.

Conclusiones: Los pacientes que padecen enfermedades en fase avanzada presentan diversos síntomas entre los que prevalece disnea, dolor, astenia y anorexia que causan sufrimiento al paciente, quién ya se encuentra al límite de su tolerancia debido a su grave enfermedad. Este sufrimiento se extiende a los cuidadores, quienes deben hacer un gran esfuerzo físico y emocional para manejar a los pacientes, sin olvidar que la enfermedad crónica sacude y desestabiliza el núcleo familiar. En el caso de nuestra paciente, no solo su sufrimiento era por la pérdida de su autonomía, sino por la idea reiterada de sobrecargar al núcleo familiar. Por nuestra parte se agotaron los objetivos de optimizar el uso de los servicios (detección precoz y tratar descompensaciones, prevenir reingresos, disminuir frecuentación en servicios de urgencias) por lo que optamos ofrecer medidas paliativas. Existen razones que justifican la necesidad de los Cuidados Paliativos en pacientes con enfermedades terminales a pesar de la dificultad que entraña establecer un pronóstico de vida. Los médicos de familia nos encontramos en una situación inmejorable para asumir los cuidados del enfermo en fase terminal ya que somos los que mejor conocemos la historia biográfica y clínica del paciente.

Bibliografía: 
González González AI, Miquel Gómez AM. Concordancia y utilidad de un sistema de estratificación para la toma de decisiones clínicas. Aten Primaria. 2016i: S0212-6567(16)30212-8
Pascual López L. Atención al final de la vida en la insuficiencia cardíaca. Guía de actuación al paciente al final de la vida. Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de la semFYC. 2008 pag 239-248.