Resumen

Antecedentes. Los reportes de lesiones aisladas del infraespinoso son raros, ya que la mayoría están relacionados con casos de denervación, como en el síndrome de Parsonage-Turner y el atrapamiento del nervio supraescapular en la escotadura coracoidea, así como casos aislados de tumores y malformaciones vasculares y iatrogenias. Caso Clínico. Octogenario de 82 años que acude con dolor en hombro izquierdo de 6 meses de evolución, manejado por facultativo con aplicación de esteroides y concentrado autólogo de plaquetas. 3 meses previos a su cita presentó chasquido y dolor intenso posterior a chocar palo de golf contra el piso, disminuyendo de forma importante los arcos de movilidad activa de hombro izquierdo, a la exploración atrofia del músculo infraespinoso en su porción proximal con retracción del mismo hacia el ángulo escapular inferior, diagnosticándose clínicamente ruptura total y aislada del tendón del músculo infraespinoso izquierdo. Discusión. La ruptura aislada del infraespinoso es una lesión muy poco frecuente, en la que el diagnóstico diferencial implica la neuritis braquial y el atrapamiento del nervio supraescapular principalmente en atletas voleibolistas y beisbolistas.

2020;4(1):48-50

Palabras clave —Ruptura del tendón del infraespinoso, Lesión aislada del manguito rotador del hombro

El tendón del músculo infraespinoso siendo primordialmente un rotador externo con su inserción inmediatamente posterior a la del supraespinoso en el troquíter, contribuye en la abducción del mismo en algunos grados, por ello, las lesiones del manguito que se producen en la tuberosidad mayor pueden estar estrechamente asociadas con lesiones tanto del supraespinoso como del infraespinoso en proporción mayor que lo que anteriormente se pensaba, ya que la lesión aislada del infraespinoso es rara. Anatómicamente, en el estudio de Kato et al, se demuestra que la dirección de las fibras del infraespinoso cuentan con 2 componentes, el oblicuo y el transversal, además de contar con 4 compartimentos, Mochizuki et al, reportan que el compartimento superior está asociado con alrededor del 50% de las lesiones del tendón del infraespinoso anterior, mientras que el compartimento inferior se asocia con el 50% de rupturas del infraespinoso posterior. Al presentarse el caso de octogenario con lesión traumática aislada y completa del tendón del músculo infraespinoso, realizamos la presente comunicación.

Caso Clínico

Masculino de 82 años de edad, empresario, efectuó fisiculturismo hasta los 50 años, en que presentó ruptura de la porción larga del bíceps bilateral; jugador de golf 5 días de la semana durante los últimos 30 años, con hipertensión arterial de 10 años de evolución controlada con bloqueador de angiotensina 1; que acude a rehabilitación por dolor de hombro izquierdo de 6 meses de evolución, reportando que 3 meses previos a su valoración chocó el bastón contra el piso en un tiro largo durante su práctica de golf, presentando chasquido en hombro izquierdo, con dolor intenso impidiéndole continuar juego; notando disminución de ángulos de movimiento en la abducción y rotación externa de hombro izquierdo; en el ínter, recibió por ortopedista 2 aplicaciones de esteroides y una de concentrado autólogo de plaquetas, sin cambios en sintomatología.

A la exploración: FC 72 lpm, FR 16 rpm, TA 130/90 mmHg. Cráneo, cuello, abdomen normales, en extremidades torácicas se observa abultamientos en tercio inferior de cara anterior de ambos brazos correspondiendo a ruptura antigua bilateral de la porción larga del bíceps braquial (Figura 1), en tórax se observa atrofia de la porción superior de la masa muscular de la fosa infraespinosa izquierda, y abultamiento en su tercio inferior, además de 3 micro imanes en el área escapular (Figura 2).

Los arcos de movilidad activos de hombro izquierdo limitados a 110 grados de flexión, 90 de abducción (prueba de Jove para supraespinoso normal), y 30 de rotación externa (prueba del infraespinoso +, el paciente se para con el brazo a los lados con el codo ipsilateral a 90 grados y el húmero medialmente girado a 45, se aplica una fuerza de rotación medial que el paciente resiste, el dolor o la incapacidad para resistir la rotación medial indican una prueba positiva para lesión del infraespinoso); con rotación interna normal; siendo completos de manera pasiva y normales en hombro contralateral; el examen clínico muscular mostró: calificación 3/5 para deltoides, supraespinoso y sub escapular izquierdos, 0/5 para infraespinoso y redondo menor izquierdos y 5/5 para sus homólogos contralaterales, bíceps braquial en 4/5 de manera bilateral.

Extremidades inferiores normales. Con los datos clínicos se efectúan los diagnósticos clínicos de; a) ruptura antigua bilateral de tendón de la porción larga del bíceps braquial y b) ruptura aislada, completa del tendón del infraespinoso de tipo traumático.

Por el tiempo de evolución (3 meses) y la retracción muscular de infraespinoso, con grado de funcionalidad de la extremidad superior afectada con calificación de 34 en la escala 0-100 de DASH, lo que habla de función aceptable con relativas limitaciones.

Se prescribe modificación del tiro largo en el golf, realizándolo en 4 o 5 tiempos, paracetamol 500 mg en caso de dolor y ejercicios de mantenimiento de fuerza muscular de tipo isométrico del deltoides en sus porciones anterior, medio y posterior VS 70% de la carga máxima, manejada con técnica de fortalecimiento progresivo de Delorme-Watkins.

Discusión

Los reportes de lesiones aisladas del infraespinoso son escasos, ya que la mayoría están relacionados con casos de denervación, tales como el síndrome de Parsonage-Turner (neuritis braquial caracterizada por dolor intenso de inicio brusco en hombro afectado acompañado de debilidad muscular y de etiología desconocida, con incidencia de 1.6 casos/100,000) y el atrapamiento del nervio supraescapular en la escotadura coracoidea, así como casos aislados de tumores y malformaciones vasculares y iatrogenias.

Lunn et al, reportaron 19 casos de ruptura aislada del infraespinoso al igual que Walch et al con 59 casos, ambos en ausencia de lesión nerviosa; En la revisión de Kwang et al sobre 1,755 pacientes que recibieron reparación del manguito rotador, 288 pacientes presentaron ruptura de espesor total del tendón del infraespinoso las cuales fueron confirmadas por resonancia magnética (estudio de elección en lesiones del manguito rotador) preoperatoria además de los hallazgos artroscópicos, definiéndose a la ruptura aislada del tendón del infraespinoso a la lesión que se encuentra a una distancia de 2.0-2.5 cm posterior al tendón del bíceps braquial en la corredera bicipital del húmero.

La edad promedio reportada es de 58.7 años con variación de 53 a 70 años, afectándose los ángulos de movimiento activo de la articulación glenohumeral, con disminución en la flexión (152°); abducción (90°) y rotación externa (50°); el dolor habitualmente se localiza sobre la troquíter, y generalmente existe antecedente de tendinosis calciﬁcada, que pueden haber recibido aspiración, inyecciones de esteroides (como en el caso presentado) y/o aplicación ondas de choque antes del diagnóstico; con exámenes de pruebas musculares isocinéticas los pacientes muestran 52.7% de abducción y 37% de rotación externa, siendo positiva la prueba de Jobe en etapa aguda y con rupturas parciales, además se presenta atrofia aguda y severa del músculo con degeneración grasa teniendo repercusión pronóstica.

Por otra parte la incidencia de parálisis del infraespinoso secundarias a la lesión del nervio supraescapular se presenta en jóvenes, especialmente entre los atletas practicantes de voleibol o béisbol confirmándose la lesión nerviosa por estudios electromiográﬁcos. En cuanto al tratamiento la reparación artroscópica de los desgarros del tendón infraespinoso se asocia con resultados clínicos favorables en personas jóvenes y siendo aconsejable el manejo conservador en adultos mayores.