Anamnesis
» Paciente varón de 68 años, cuyos antecedentes de interés son la hipertensión arterial, hiperplasia benigna de próstata, y tabaquismo activo de 63 paquetes-año.
» Buen cumplimentador del tratamiento (olmesartán 20 mg 1c/d, hidroclorotiazida 12,5 mg 1c/d,
» tamsulosina 0,4mg 1c/d).
» No tiene antecedentes familiares de interés.
» Diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón estadio IV, T2 (atelectasia), N0, M1c (metástasis cerebrales, pulmonares bilaterales, derrame pleural), EGFR negativo, no translocación de ALK, ROS-1 negativo y PD-L1 positivo en 90 % de las células tumorales.
» Buen apoyo social e independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
Se realizó radioterapia holocraneal de las metástasis cerebrales, que finalizó el 03/11/2018, siendo tratado con corticoides en pauta descendente por clínica neurológica durante las semanas posteriores. Inició tratamiento de primera línea con pembrolizumab el 23/11/2018.
» » Acudió a Urgencias el 2/12/2018, presentando disnea de 4 días de evolución, de inicio brusco, con evolución rápida hasta mínimos esfuerzos, con aumento de tos sin expectoración: afebril; no refería clínica de insuficiencia cardíaca, ni otra sintomatología por aparatos o sistemas. Vacunado de la gripe.

Exploración física
A su llegada a triaje, se presentó con una tensión arterial de 113/77 mm Hg, con una frecuencia cardiaca de 97 lpm y una saturación de oxígeno de 93 % con FiO2 de 35 %. Temperatura de 36,5 oC y un Glasgow de 15 puntos.
En la exploración destacó un regular estado general, se mostró consciente y orientado, aunque con deshidratación moderada y taquipnea de 37 respiraciones por minuto.
En la auscultación cardiaca los tonos eran rítmicos, sin soplos, mientras que en la auscultación pulmonar eran muy llamativos los abundantes roncus y sibilantes bilaterales. La exploración abdominal, sin hallazgos patológicos, así como sin signos de edemas o signos de trombosis venosa en miembros inferiores.

Pruebas complementarias
En la analítica, no presentó alteraciones en la serie roja ni blanca. La gasometría arterial mantuvo un ph de 7,48, con una insuficiencia respiratoria parcial (PO2 de 53 mm Hg y pCO2 de 30 mm Hg). No tiene alteraciones iónicas, con una función renal y hepática normal. Destacó una proteína C reactiva de 13,2 mg/dl y un dímero D de 975 ng/ml (valor normal < 100). Se realizó una radiografía de tórax que mostraba infiltrados alveolares bilaterales con predominio de afectación intersticial bilateral, así como posible derrame y/o atelectasia en pulmón derecho. En la angio-TC no se observaron defectos de repleción en las arterias pulmonares, destacando mínimo derrame pleural bilateral y aparición de opacidades en vidrio deslustrado en ambas bases pulmonares, no presentes en la TC previa de octubre de 2018. Los antígenos de neumococo, Legionella y PCR de gripe fueron negativos.

Diagnóstico
Dados los hallazgos en ese momento, se planteó el diagnóstico diferencial entre una neumonitis por pembrolizumab grado 3 (síntomas severos, que ponen en peligro la vida del paciente, con hipoxia y dificultad respiratoria), y una neumonitis infecciosa (fundamentalmente bacteriana, con cobertura de Pneumocystis jirovecii).

Tratamiento
Se interrumpió el tratamiento con pembrolizumab y se administró metilprednisolona a dosis de 2-3 mg/kg/día. Se añadió antibioterapia con levofloxacino y trimetoprima-sulfametoxazol, así como terapia de soporte.

Evolución
El paciente presentó mejoría parcial de su sintomatología. Sin embargo, durante los días posteriores reapareció la clínica con aumento de la tos con expectoración, con requerimientos de oxígeno cada vez mayores y empeoramiento del estado general. Se realizó TC-AR de control, fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar. La tinción de Gram observó levaduras, con cultivo positivo para Aspergillus fumigatus, así como serología positiva para citomegalovirus y Aspergillus, y RT-PCR positiva para Pneumocystis jirovecii. Se añadió voriconazol (dosis de carga de 400 mg cada 12 horas y posteriormente 200 mg cada 12 horas) y ganciclovir (10 mg/kg/día). A pesar de esto, persistió evolución desfavorable, falleciendo el paciente seis días después.