Disfagia absoluta en anciana frágil

Motivo de consulta
Disfagia progresiva y afonía.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Se trata de una mujer de 82 años, anciana frágil y polimedicada. RAMC: a ketoconazol, Cefuroxima, ciprofloxacino y tobramicina. Sin hábitos tóxicos. Como antecedentes personales destacan HTA, DM tipo 2, dislipemia, insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, bronquitis crónica, hemorragia digestiva por ulcus secundario a AINEs, hernia de hiato, diverticulosis y osteoporosis. Además de prótesis total en ambas caderas. En tratamiento domiciliario con bisoprolol 5 mg, furosemida 40 mg, espironolactona 25 mg, omeprazol 20 mg, Nitroglicerina 15 mg, AAS 100 mg, Calcio/colecalciferol, metformina 850 mg, simvastatina 40 mg, fentanilo 50 mg, atroaldo, seretide, deflazacort 30 mg, lormetazepam 1 mg, vitamina B12.

Acude a consulta por disfagia progresiva de meses de evolución hasta hacerse a sólidos y líquidos en los últimos días, con regurgitación de los alimentos e incluso impidiéndole deglutir la medicación; afonía de una semana, además de dolor abdominal y estreñimiento de dos días de evolución, sin fiebre, sin síndrome constitucional, ni otra sintomatología asociada por aparatos.

En la exploración física no destaca ningún dato en especial, TA: 120/63 y FC 72 lpm, auscultación cardiorrespiratoria normal, rítmica y sin soplos, con buen murmullo vesicular. Abdomen blando, depresible, sin molestias a la palpación, no masas ni megalias, RHA ligeramente aumentados. PPR negativa, sin signos de peritonismo. Resto sin hallazgos.

En cuanto a las pruebas complementarias realizadas, desde consulta, se solicitó analítica urgente, lo único a destacar fue el hemograma: leucocitos 20.460, Hb 15,6. PCR 46,72. Resto normal. Coagulación normal, bioquímica normal, PCR 46,72. También se realizó radiografía tórax urgente con ensanchamiento mediastínico y borramiento de la silueta cardiaca, senos costofrénicos libres, sin imágenes de condensación pulmonar. La radiografía de abdomen presentaba gases y heces de distribución normal a lo largo del marco cólico, sin hallazgos patológicos.

Enfoque familiar y comunitario
Se trata de una anciana frágil que vive con su hija en su casa, necesita ayuda para casi todas las ABVD y vida cama sillón. Sin deterioro cognitivo. Su principal cuidadora es su hija, aunque recibe ayuda de una cuidadora remunerada algunas horas del día.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Disfagia absoluta. LOE esofágica. Divertículo de Zenker.

Plan de acción y evolución
Se decide ingreso en planta de digestivo con diagnóstico de disfagia a líquidos y sólidos y posible LOE esofágica. Durante el ingreso se realiza Endoscopia oral: se aprecia en esófago proximal, justo pasado la boca de Killiam, un divertículo de Zenker lateralizado, con retención de mucosidad, de unos 3 cm de fondo con restos alimenticios en su interior. El tabique es grueso y presenta una ulceración superficial por el decúbito de la SNG. El paso al esófago se ve dificultado por la presencia del divertículo. Resto de esófago normal, con cardias coincidente con la impronta hiatal con intercambios mucoso dentro de la normalidad sin lesiones pépticas activas.

Esofagograma baritado: en la pared posterior del esófago cervical a nivel de la unión cricofaríngea, se observa una imagen sacular compatible con divertículo de Zenker. Queda retenido material de contraste durante toda la exploración, que se detiene por regurgitación importante de la paciente. Se deriva a HUVR para la realización de diverticulotomía endoscópica. Diverticulotomía endoscópica: Se coloca hilo guía en la segunda porción duodenal para tutorizar la inserción del diverticuloscopio y referencia para la línea de corte. Se inserta el diverticuloscopio sin incidencias con buena exposición del tabique ventricular. Se procede a seccionar el tabique diverticular secuencialmente con la tijera disectora sin incidencias, solo ligero sangrado que se autolimita, completando la sección hasta el fondo del divertículo. Se colocan 4 hemoclips en el vértice y laterales de la diverticulotomía.

Conclusiones
Los divertículos son trastornos caracterizados por una protusión de las capas mucosa y submucosa que tapizan las paredes del órgano que afectan a través de los músculos que lo conforman. Su máxima incidencia se sitúa entre los 50 y 80 años.

La mayoría de los divertículos esofágicos asientan próximos a los esfínteres ya que suelen ser consecuencia de trastornos de la motilidad esofágica. El divertículo faringoesofágico, hipofaríngeo o de Zenker, es una lesión que se localiza en la cara póstero-lateral de la unión de la faringe con el esófago, como una herniación de la mucosa esofágica a través de las fibras oblicuas del músculo constrictor inferior de la faringe y las fibras transversas del músculo cricofaríngeo (Triángulo de Killian). Es una patología infrecuente, pero no excepcional, y que puede ser muy invalidante si existe disfagia e incluso potencialmente grave cuando se acompaña de aspiraciones.

Aunque en ocasiones puede ser asintomático, la mayoría de los pacientes con divertículo de Zenker desarrollan síntomas en fases precoces, y éstos se hacen más acusados conforme avanza la enfermedad al crecer el divertículo. Los síntomas más comunes son disfagia alta, sialorrea, halitosis, deglución ruidosa, regurgitación del contenido del divertículo a la boca y en ocasiones síntomas relacionados con microaspiraciones como tos irritativa sincopal, sibilancias, etc. En fases avanzadas podemos encontrar pérdida de peso y síntomas derivados de la neumopatía secundaria a las aspiraciones.

Una vez sospechada esta patología por la clínica, el siguiente paso diagnóstico, y prueba casi siempre definitiva, es el tránsito baritado que demostrará claramente la presencia del saco. En enfermos con historia larga de microaspiraciones el estudio de la función pulmonar previo a la cirugía es fundamental para evaluar el estado del sistema respiratorio. Como alternativa a la cirugía existe el tratamiento endoscópico, igual de eficaz que el tratamiento quirúrgico pero con algunas ventajas añadidas.

La sección endoscópica del tabique común esofagodiverticular (puente de tejido entre la bolsa del divertículo y la luz esofágica) mediante electrocoagulación, láser CO2 o sutura mecánica, consigue seccionar el músculo cricofaríngeo y aumentar el diámetro de la boca del divertículo facilitando así su vaciamiento en el esófago.

El tratamiento endoscópico requiere un ingreso hospitalario de menor duración que el quirúrgico (1-2 días), con una recuperación posterior rápida, permitiendo una ingesta oral precoz. El tratamiento del divertículo de Zenker puede ser quirúrgico, y todos los pacientes sintomáticos deben ser considerados candidatos a la cirugía, independientemente del tamaño del divertículo, incluso en edades avanzadas.

Existen diversas técnicas quirúrgicas, siendo la diverticulectomía (extirpación del divertículo) más miotomía (sección de un músculo realizada para acceder a los tejidos subyacentes o para aliviar la constricción de un esfínter) del músculo cricofaríngeo la de elección.

Se ha de tener en cuenta en el diagnóstico diferencial el carcinoma, la acalasia del músculo cricofaríngeo y la presencia de membranas esofágicas cervicales. El tratamiento si es sintomático siempre es quirúrgico y pueden emplearse varias técnicas.

La importancia de este caso radica sobre todo en el diagnóstico diferencial de un síntoma grave como podía ser una LOE esofágica y en su abordaje desde la consulta de AP y su derivación de forma urgente o preferente al especialista en aparato digestivo.

Palabras clave
Disfagia. LOE esofágica. Divertículo Zenker.