Anamnesis
Mujer de 63 años de edad, con historia de disminución de 5 kg de peso, disfonía y pérdida de fuerza y sensibilidad en ambas extremidades superiores e inferiores no detalladas y disfagia de dos meses de evolución es derivada al Servicio de Otorrinolaringología en septiembre de 2009, objetivándose parálisis de la cuerda vocal izquierda. En la exploración física destaca a la auscultación pulmonar hipofonesis superior izquierda y hepatomegalia a 2-3cm del reborde costal.
Ante dichos hallazgos físicos y clínicos se solicita estudio de extensión. La radiografía de tórax pone de manifiesto masa hiliar izquierda, por lo que se amplía el estudio con una TC toracoabdominopélvica que muestra dicha masa hiliar izquierda de 5 x 3 cm, nódulo pulmonar mal definido en el lóbulo superior izquierdo de 2,4 x 2,5 cm, adenopatías paratraqueales derechas, subcarinales, en mediastino anterior y nódulos hepáticos. Se realiza fibrobroncoscopia apreciándose en árbol bronquial izquierdo estenosis por compresión extrínseca a nivel de bronquio lobar superior. Se realiza BAS y biopsias transbronquiales y endobronquiales ambas con resultado anatomopatológico negativo para células malignas. Se realiza una punción-aspiración con aguja fina de la lesión hepática y del nódulo pulmonar en el lóbulo superior izquierdo, hasta en dos ocasiones, con resultados anatomopatológicos negativos. Ante la negatividad reiterada de las lesiones analizadas se realiza mediastinoscopia cervical, tomándose biopsias mediastínicas a varios niveles, con resultado anatomopatológico positivo para metástasis de carcinoma de célula pequeña de pulmón (sinaptofisina, CD 56 y TTF1, CK7 positivos e índice de proliferación celular Ki-67 50-60%).
La paciente es derivada a nuestras consultas externas para valoración en octubre de 2009. Durante la primera visita refiere persistencia de las parestesias en manos y pies con pérdida de sensibilidad de los mismos que han ido en aumento en los últimos días, así como dolor lancinante en el quinto dedo y la cara lateral de la mano y el antebrazo izquierdo.
Por lo que se decide ingreso para completar estudio.

Exploración física
Persiste hepatomegalia a 2-3 cm del reborde costal, con disminución de la fuerza 3-4/5 en ambos miembros superiores, y 4/5 en ambos miembros inferiores y sensibilidad disminuida de forma simétrica en calcetín.

Pruebas complementarias
• Ecografía abdominal: parénquima hepático con varias lesiones nodulares hipoecoicas en ambos lóbulos de diferentes tamaños, sugerentes de metástasis.
Resto sin hallazgos.
• TC de cerebro: estudio dentro de límites normales.
• TC toracoabdominopélvica: masa hiliar izquierda de 65 x 50 mm que contacta con el cayado aórtico y el tronco de la pulmonar con aumento de las adenopatías subcarinales. Nódulos subpleurales izquierdos, pulmonares bilaterales y hepáticos que han aumentado respecto al estudio previo y nódulos suprarrenales bilaterales y adenopatías en portocava, en espacio aortocava y preaórticas no visibles previamente.
• RM cerebral: estudio sin alteraciones significativas.
• RM de columna cervical y dorsal: estudios sin alteraciones significativas.
• RM de columna lumbar: cambios degenerativos discales, observándose desgarros anulares en L3-L4 y L4-L5, así como protrusión discal generalizada L4-L5 y focal foraminal izquierda L3-L4.
• Punción lumbar: líquido claro. Parámetros dentro de la normalidad. Con estudio anatomopatológico y microbiológico dentro de la normalidad.
• Anticuerpos antineuronales: negativos.
• Parámetros bioquímicos y hematológicos dentro de la normalidad.

Diagnóstico
Afectación del sistema nervioso central secundaria al tumor versus síndrome paraneoplásico neurológico.

Tratamiento y evolución
Con el juicio clínico de carcinoma microcítico de pulmón enfermedad diseminada y síndrome paraneoplásico se inicia tratamiento quimioterápico con intención paliativa previo consentimiento informado según esquema carboplatino-etopósido. La paciente recibe un total de seis ciclos entre las fechas de octubre de 2009 y marzo de 2010, con respuesta parcial según estudio de imagen.
La paciente acude a revisión en mayo de 2010 con clínica de mareo e inestabilidad en la marcha y vómitos de una semana de evolución, en la TC craneal se objetiva en vermis lesión nodular quística de 1,3 cm. Se completa estudio con RM craneal donde supratentorialmente se visualiza lesión hipercaptante de 5 x 6 mm en cortical frontal izquierda, inmediatamente anterior a la cisura rolándica. Infratentorialmente se observa lesión de 11 x 11 x 12 mm en vérmix cerebeloso, con centro quístico-necrótico y captación en anillo. Ante dichos hallazgos se inicia tratamiento con corticoides a altas dosis y radioterapia con intención paliativa. A pesar del tratamiento instaurado, varios días después, la paciente presenta empeoramiento de la clínica neurológica con diminución progresiva e la fuerza de ambos miembros inferiores, que le impide deambular sin apoyo; se informa a la familia y a la paciente de la situación de máxima gravedad completándose tratamiento corticoideo y radioterápico y se inicia segunda línea de quimioterapia según esquema topotecán oral. La paciente recibe un solo ciclo del citado esquema, presentando como complicación sepsis neutropénica, trombopenia grado 4, mucositis grado 3 y anemia grado 2. Se inicia tratamiento antibiótico de amplio espectro, aislamiento inverso, sueroterapia, esteroides, así como transfusión de hemoderivados y plaquetas. Se informa a la familia de la situación de máxima gravedad, falleciendo a pesar de las medidas adoptadas.