RESUMEN
:
El cáncer gástrico representa el quinto tumor maligno más frecuente a nivel mundial, y el tercero en mortalidad. La mayoría de los casos se diagnostican cuando la enfermedad ya es avanzada, lo que reduce el número de pacientes potencialmente curables.
Los tumores del cuerpo y antro gástrico están disminuyendo, frente al aumento de los de la unión gastroesofágica (UGE) y región cardial.
Es de gran importancia la correcta estadificación y estudio de las características del tumor, para poder optimizar los tratamientos (médicos, quirúrgicos, tratamientos dirigidos, inmunoterapia…).
El objetivo de este trabajo es, a raíz de un caso clínico, revisar las principales manifestaciones clínicas al diagnóstico del cáncer gástrico, la optimización del estadiaje y estudio molecular, así como el manejo de los síntomas frecuentemente presentes en la enfermedad avanzada y que van a condicionar de forma significativa la calidad de vida de los pacientes.
PALABRAS CLAVE:
cáncer gástrico, epidemiología, estadiaje, tratamiento de soporte, enfermedad avanzada.
ABSTRACT:
Gastric cancer represents the fifth most frequent malignant tumor worldwide, and the third in mortality. Most cases are diagnosed when the disease is already advanced, which reduces the number of potentially curable patients.
Gastric body and antrum tumors are decreasing, compared to the increase in those of the gastroesophageal junction (GEJ) and the cardia.
It is of great importance the correct staging and study of the characteristics of the tumor, in order to optimize the treatments (medical, surgical, targeted treatments, immunotherapy…).
The objective of this work is, based on a clinical case, to review the main clinical manifestations at the diagnosis of gastric cancer, the optimization of staging and molecular study, as well as the management of symptoms frequently present in advanced disease and that are going to significantly affect the quality of life of patients.
KEYWORDS:
gastric cancer, epidemiology, staging, suportive care, advanced disease.
CASO CLÍNICO:
Varón de 49 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes médicos: Asma extrínseca, dislipemia, hipotiroidismo.
Acude a su centro de salud en febrero/2021 por dispepsia y pérdida de peso. Se solicita test de aliento en el que se informa de
H.pylori
. Pese a tratamiento erradicador, persiste epigastralgia y pérdida de peso (6-7 kilogramos en 2 meses), por lo que en por lo que se solicita gastroscopia y se remite a Servicio de Digestivo para completar estudio.
Analítica de sangre (24/08/21): bioquímica y hemograma sin alteraciones. Antígeno carcinoembrionario (CEA)
Gastroscopia (17/08/21): Afectación difusa de la mucosa de fundus y cuerpo gástrico, de aspecto infiltrativo y ulcerado, friable, sugestivo de neoplasia (Imagen 1). Anatomía patológica (AP): Carcinoma infiltrante de estómago, de tipo mixto (según clasificación de Lauren), pobremente diferenciado (G3) y No inestabilidad de microsatélites (IMS). Her2 negativo (+1).
Tomografía computarizada (TC) tórax-abdomen-pelvis (30/08/21): Hígado de tamaño y morfología normal, con pequeñas lesiones hipodensas a nivel de lóbulo hepático izquierdo, sugestivas de quistes simples, a valorar evolución. Engrosamiento de pared gástrica. Con ventana ósea se alzan pequeñas lesiones hiperdensas a nivel de diversos cuerpos vertebrales, sin claro significado patológico, se recomienda valoración mediante resonancia magnética para descartar afectación secundaria.
Resonancia magnética (RM) hepática (19/10/21): sin hallazgos patológicos.
Presentado el caso en Comité de Tumores Digestivos, se deriva a Oncología Médica para valoración. Se solita Tomografía por Emisión de Positrones (PET) para filiar lesiones dudosas hepáticas y óseas en el que no se objetiva enfermedad metastásica.
Ante el diagnóstico de carcinoma gástrico de tipo mixto estadio cT3-4N0M0, inicia tratamiento perioperatorio con esquema 5-fluorouracilo – Leucovorina – Oxaliplatino – Docetaxel (FLOT).
Ingreso en Oncología Médica tras segundo ciclo por neutropenia febril grado 4, diarrea grado 1 y náuseas y vómitos grado 2. Valorado por Nutrición, se diagnostica de desnutrición severa relacionada con enfermedad crónica con inflamación y síndrome de realimentación. El tercer y cuarto ciclo se administran con dosis ajustadas al 75%.
El paciente refiere sensación de stop con determinados alimentos, que mejoran con procinéticos.
El 10/01/2022 se interviene quirúrgicamente realizándose: gastrectomía total ampliada + pancreatectomía distal + esplenectomía + yeyunostomía de alimentación con hallazgo de tumor muy extenso con afectación de fundus y cuerpo gástrico, infiltrando serosa y fijo a páncreas y mesocolon transverso.
AP: carcinoma gástrico difuso ulcerado y pobremente diferenciado con células en anillo de sello de 12,5 cm. Ausencia de respuesta a tratamiento neoadyuvante. Presencia de invasión linfovascular y perineural. Margen proximal afecto (ampliación libre de tumor) y margen distal afecto. YpT4a pN3b (8/8 + 15 implantes tumorales).
Se solicita PET-TC de reevaluación, en el que se objetivan metástasis óseas múltiples y adenopatías hipermetabólicas mediastínicas. Se explica recaída e inicia tratamiento de primera línea de enfermedad metastásica con esquema Paclitaxel – Ramucirumab.
Tras 3 ciclos completos, se reevalúa mediante PET-TC en el que se objetiva respuesta completa metabólica ósea y respuesta parcial ganglionar. A pesar de ello, mal control del dolor abdominal con cuadros suboclusivos asociados, que se resuelven con tratamiento médico y ajuste de dieta, solo tolerancia a dieta triturada. Se solicita gastroscopia de control.
Acude a urgencias el 30/7/2022 por cuadro de 4 días de evolución de dolor intenso a nivel de trapecio bilateral con irradiación hacia zona cervical lateral y occipital. Náuseas y vómitos desencadenados con los movimientos cefálicos. Se realiza TC cerebral urgente: sin hallazgos patológicos. Ingresa en Oncología Médica para estudio.
Se solicita RM cerebral y cervical, así como valoración por Neurología. Se realiza infiltración anestésica en nervio occipital bilateral. Inicia cuadro compatible con sordera súbita bilateral y dolor refractario. Se solicita valoración por Otorrinolaringología de guardia que recomienda inicio de corticoterapia a dosis de miligramo/kilogramo. Empeoramiento clínico progresivo con somnolencia, disfagia, déficit sensitivo y focalidad neurológica progresiva con afectación de pares craneales.
En RM cerebral se describen lesiones compatibles con carcinomatosis leptomeníngea. Finalmente, el paciente fallece el 06/08/2022.
METODOLOGÍA:
La revisión bibliográfica sobre el cáncer gástrico surgió ante el aumento del número de diagnósticos en fase avanzada y las limitaciones del día a día a las que se enfrentan estos pacientes, con intención de poder mejorar no solo el pronóstico de su enfermedad oncológica sino además su calidad de vida.
Se comenzó por los textos de gastroenterología y oncología médica; seguido de una revisión extensa de los últimos artículos referidos en MEDLINE, accediendo a través de PubMed, y con los criterios de búsqueda según las palabras clave del tesauro (MeSH): gastric cáncer, epimediology, staging y suportive care, usando los operadores booleanos.
Tras seleccionar los artículos con mayor relevancia para la elaboración del trabajo, se accedió al texto completo, de forma que se pudiera realizar una revisión bibliográfica completa sobre el tema.
INTRODUCCIÓN:
El cáncer gástrico representa el quinto tumor maligno más frecuentemente diagnosticado a nivel mundial, y supone la tercera causa de mortalidad por cáncer (Imagen 2 y 3). En el año 2020, más de un millón de nuevos casos fueron diagnosticados globalmente (1.089.103), y se produjeron 768.793 muertes por este tumor (1).
La incidencia estimada en Europa es de 136.038 casos nuevos, con una mortalidad de 96.997 muertes en el año 2020. En nuestro país, en 2020 fallecieron 4.917 personas por ese tumor (2).
A día de hoy, el cáncer gástrico constituye una de las neoplasias con diferencias significativas en lo referente a distribución geográfica, étnica y socioeconómica. Europea del Este, Sudamérica y el este de Asia representan las zonas con mayor incidencia, frente a Europa Occidental y América del Norte. Aproximadamente el 70 % de los casos ocurren en países desarrollados. La incidencia mundial del cáncer gástrico ha ido disminuyendo durante las últimas décadas, pudiendo estar en relación con el reconocimiento de factores de riesgo como el
Helicobacter pylori (H. pylori)
[principal causa de cáncer gástrico no cardial] y otros factores de riesgo dietéticos y ambientales.
Una hipótesis interesante es la de la popularización de los frigoríficos. Estos mejoraron el almacenamiento de alimentos, reduciendo la conservación mediante sal y previniendo la contaminación bacteriana y fúngica. También facilitan mantener los alimentos frescos y disponibilidad de las verduras, fuente valiosa de antioxidantes (importantes para la prevención del cáncer).
Recientemente se ha observado un aumento de la incidencia en adultos jóvenes de países desarrollados de causa no aclarada, lo que sugiere un cambio en la epidemiología y potenciales factores de riesgo de esta enfermedad.
El riesgo de desarrollar un cáncer gástrico aumenta a partir de los 50 años y es máximo en la séptima década de la vida.
Con respecto a la mortalidad, hasta los años ochenta el cáncer gástrico constituía la principal causa de muerte por cáncer, cuando fue sobrepasado por el cáncer de pulmón. Se ha objetivado una disminución constante de la mortalidad, aunque la tasa difiere por regiones. En los países de alta incidencia, como Japón y Corea, los programas de cribado han ocasionado reducciones sustanciales en la mortalidad asociada a este tumor.
La incidencia según la localización anatómica también se ha modificado: los tumores del cuer- po y antro gástrico están disminuyendo, frente al aumento de los de la unión gastroesofágica (UGE) y el cardias. Se ha propuesto una potencial relación con la obesidad y el reflujo gastroesofágico.
Principales factores de riesgo
(3):
Factores nutricionales
: dietas ricas en salazones y ahumados (como ocurre en Japón y China), dietas bajas en frutas y verduras, altas concentraciones de nitratos en los
Factores ambientales
: falta de refrigeración de los alimentos, mala preparación de los mismos, alcohol, tabaco, infección por pylori o el virus de Epstein-Barr.
Otros
: sexo masculino (donde la incidencia es el doble de alta), edad, nivel socioeconómico (bajo-cáncer distal, alto-cáncer proximal), obesidad, cirugía gástrica previa, reflujo gastroesofágico, gastritis atrófica, anemia perniciosa, pólipos gástricos, enfermedad de Ménétrier, enfermedad Barret, etc.
El cáncer gástrico distal (antro) se relaciona con infección por
H. pylori
, consumo de alcohol, dieta rica en sal y consumo bajo en frutas y verduras, y es más frecuente en el este de Asia. Los tumores del estómago proximal (cardias), por el contrario, se relacionan con la obesidad. Los tumores de la unión gastroesofágica (UGE) se relacionan con el reflujo gastroesofágico y la enfermedad de Barret, y son más frecuentes en países no asiáticos (4).
La infección crónica por
H. pylori
en la mucosa gástrica genera un daño progresivo desde la gastritis atrófica hasta la metaplasia intestinal, si bien es cierto que la mayoría de la población infectada permanece asintomática. El desarrollo del cáncer asociado al
H. pylori
se relaciona con la virulencia bacteriana, polimorfismos del paciente y otros factores ambientados. Se ha comprobado que el tratamiento erradicador reduce el riesgo de transformación a cáncer gástrico, pero la magnitud de la reducción del riesgo depende del grado de daño preexistente en el momento de la erradicación.
Genética
:
La mayoría de los tumores gástricos se consideran tumores esporádicos. Sin embargo, en torno a un 5-10% de los casos presentan agregación familiar. Las formas hereditarias de cáncer gástrico se pueden subdividir en tres grupos:
Cáncer gástrico difuso hereditario:
Representa menos del 1% de todos los cánceres gástricos. Se trata de una enfermedad autosómica dominante que se caracteriza por el desarrollo de cáncer gástrico predominantemente de tipo difuso a edades jóvenes (edad media inferior a 40 años)(5). En un 30-50 % de los casos se debe a una mu- tación germinal en el gen supresor de tumores CDH1. Este gen codifica la E-cadherina. Se recomienda la gastrectomía total profiláctica en individuos con mutaciones patógenas de CDH1(6). Otros posibles genes implicados son: PALB2, el receptor de insulina, la proteína FBox 24 y los genes de metiltransferasa de histona H3K79 similar a DOT1. Sin embargo, en aproximadamente el 70% de los pacientes se desconoce la alteración genética
Cáncer gástrico intestinal familiar
: Enfermedad autosómica Debe considerarse cuando la anatomía patológica describe cánceres gástricos de tipo intestinal, dentro de familias sin poliposis gástrica. Se desconoce la causa genética.
Adenocarcinoma gástrico con poliposis proximal del estómago
: Enfermedad autosómica dominante, con mutaciones puntuales en el gen promotor 1B de APC.
Otros síndromes genéticos asociados al cáncer gástrico son el síndrome de Lynch, síndrome polipósico juvenil, síndrome de Peutz-Jeghers, Poliposis adenomatosa familiar (PAF), el síndrome de Cowden (PTEN) y el de Li-Fraumeni (p53).
CLÍNICA:
La mayoría de los pacientes son diagnosticados en fases avanzadas de la enfermedad (aproximadamente el 50%), que es cuando empiezan a manifestarse los principales síntomas. Solo la mitad de los que se diagnostican con afectación locorregional podrán someterse a una resección potencialmente curativa.
La pérdida ponderal y el dolor abdominal suelen ser los síntomas más frecuentes. La pérdida de peso normalmente es en consecuencia una ingesta calórica insuficiente por la anorexia,
náuseas, saciedad precoz, dolor abdominal y/o disfagia, así como un catabolismo aumentado. El dolor suele ser a nivel epigástrico.
La localización también es importante. La disfagia suele ser común en pacientes con tumores de estómago proximal o de la UGE. La saciedad precoz y las náuseas pueden estar en relación con la propia masa tumoral o por la linitis plástica de las formas difusas (dado que genera una menor distensibilidad gástrica). Los tumores distales pueden manifestarse como obstrucción intestinal alta.
Otro signo frecuente es el sangrado gastrointestinal oculto, mientras que el sangrado activo en forma de melenas o hematemesis sucede en menos de un 20% de los casos.
En caso de afectación del plexo de Auerbach, la clínica sería compatible con una pseudoacalasia, por lo que el cáncer gástrico debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la acalasia en ancianos.
El 25% de los pacientes presentan antecedentes personales de úlcera gástrica, por lo que el seguimiento de todas las úlceras debe realizarse hasta la curación de las mismas.
Asimismo, el cáncer gástrico puede manifestarse por síndromes paraneoplásicos tales como enfermedad tromboembólica venosa, anemia hemolítica microangiopática, queratosis seborreica difusa repentina, etc.
DIAGNÓSTICO:
Para el diagnóstico óptimo del cáncer gástrico es precisa la realización una serie de pruebas complementarias:
Analítica sanguínea
: hemograma, bioquímica y coagulación. Recientemente el dímero D se ha posicionado como predictor del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (7).
Marcadores serológicos
: Los niveles de CEA (antígeno carcinoembrionario), CA 125 (antígeno de glicoproteína CA-125), CA 19-9 (antígeno carbohidrato 19-9) y CA 72-4 (antígeno 72-4) pueden elevarse en pacientes con cáncer gástrico (8). A pesar de ello, dada su baja sensibilidad y especificidad no pueden considerarse como pruebas diagnósticas. En algunos estudios se ha observado que las elevaciones preoperatorias de los marcadores tumorales pueden ser un factor pronóstico adverso, sin condicionar la exclusión del tratamiento quirúrgico.
Endoscopia digestiva alta (EDA)
: es la técnica óptima (la más sensible y específica) para el diagnóstico histológico y localización del tumor primario. El aspecto de los tumores gástricos suele ser de una masa ulcerada friable, con márgenes irregulares. La toma de una biopsia única tiene una sensibilidad diagnóstica del 70%, frente a un 98% en caso de tomar 7 biopsias de los márgenes y la base de la lesión.
Estudios de bario
: únicamente considerada superior a la EDA en los casos de linitis plástica, donde la apariencia endoscópica puede ser normal. En el resto de tumores gástricos los falsos negativos pueden ocurrir hasta en un 50% de los
Tomografía computarizada (TC)
: indicada en todos los pacientes para la evaluación de la enfermedad metastásica, principalmente afectación hepática o anexial, ascitis o afectación linfática a distante. A pesar de ello, en un 20-30% de los pacientes con TC negativa, se objetiva enfermedad intraperitoneal en la laparoscopia diagnóstica.
Ecoendoscopia
: prueba principal para el estudio de la invasión en profundidad de los tumores precoces. Recomendada por las principales guías (National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO)(9)) en pacientes potencialmente quirúrgicos. También puede utilizarse para el estudio de los ganglios locorregionales, +/- punción aspiración con ajuga fina (PAAF).
Tomografía por emisión de positrones (PET)
: puede resultar útil para confirmar la malignidad de la afectación ganglionar detectada por Las recomendaciones actuales varían entre las diferentes guías internacionales.
Laparoscopia de estadificación
: se trata de una prueba invasiva, pero cuenta con la ventaja de visualizar directamente la superficie de hígado, el peritoneo y los ganglios Entre el 20-30% de los pacientes con tumores mayores a T1, presentan metástasis peritoneales no visibles por TC. También proporciona el beneficio de obtener líquido ascítico para citología en los que no haya enfermedad peritoneal visible. La citología positiva es un factor predictor de recaída peritoneal precoz. Las guías ESMO recomiendan la laparoscopia de estadificación con lavado peritoneal en tumores potencialmente resecables, para descartar metástasis radiológicamente ocultas. La NCCN la recomienda en estadios clínicos T1b o superiores.
ESTADIFICACIÓN:
Existen dos sistemas de clasificación: el japonés (en función de la implicación anatómica, especialmente de los ganglios), y el desarrollado por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union for International Cancer Control (UICC), utilizado en países occidentales y en el que se basa la clasificación TNM (Figuras 1 y 2). Este sistema se basa en el tumor (T), ganglios linfáticos (N) y afectación a distancia (M).
HISTOPATOLOGÍA:
Clásicamente se ha diferenciado entre adenocarcinomas de tipo intestinal y de tipo difuso, variando la frecuencia de cada subtipo en función de las distintas localizaciones dentro del estómago.
El subtipo difuso es más frecuente en mujeres jóvenes, no expresan E-cadherina (proteína clave en las conexiones intercelulares).
El adenocarcinoma de tipo intestinal predomina en pacientes con infección con H. pylori, preservan las moléculas de adhesión intercelular y suelen formar estructuras glandulares.
Posteriormente se han desarrollado múltiples clasificaciones, entre las más destacada está la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2010, que diferencia 4 patrones histológicos: tubular, papilar, mucinoso y pobremente cohesionado. Esta es la clasificación recomendada en la guía ESMO 2022.
Por otro lado, cada vez son más las determinaciones a tener en cuenta en el diagnóstico del cáncer gástrico. Entre las más importantes se encuentran: el estatus de HER2 (condicionando la posibilidad de uso de terapias dirigidas), la expresión de PD-L1 (beneficio con tratamientos de inmunoterapia), y la inestabilidad de microsatélites (mayor beneficio ante tratamiento con inmunoterapia).
TRATAMIENTO DE SOPORTE EN ENFERMEDAD AVANZADA:
La progresión local y a distancia del tumor condiciona síntomas asociados que debemos aprender a manejar. Los más frecuentes son:
Desnutrición
: debida a múltiples Impacta negativamente en la supervivencia (10).
Obstrucción: la presencia del tumor primario va a condicionar alteraciones del tránsito (plenitud, vómitos de repetición, regurgitaciones).
Dolor: epigastralgia que se incrementa con la ingesta alimenticia, por lo que la negativa a la toma de alimentos va a ser frecuente en estos pacientes. Es importante el buen manejo del dolor para asegurar una adecuada alimentación.
Alteraciones de la motilidad: la afectación logorregional nerviosa puede condicionar el avance del bolo Pueden emplearse fármacos procinéticos.
Síndrome constitucional: secundario al hipercatabolismo. Astenia, hiporexia y pérdida de peso. Pueden utilizarse esteroides o acetato de megestrol, siempre teniendo en cuenta los potenciales efectos secundarios de estos fármacos.
Alteraciones del tránsito
:
Disfagia/afagia: Asegurar la nutrición del paciente es básico para una buena evolución. Hay diversos procedimientos según la localización y temporalidad prevista de los mismos: gastroyeyunostomía percutánea o stent, radioterapia externa o cirugía
S
uboclusión/obstrucción intestinal:
Baja: suele ser en relación con carcinomatosis Manejo conservador con procinéticos, esteroides, laxantes…
Alta: por el tumor Además del tratamiento farmacológico puede considerarse un stent.
Hemorragia digestiva
: complicación grave que puede poner en riesgo la vida del El tratamiento endoscópico, cirugía o radioterapia hemostática podrían llegar a ser opciones en función del punto de sangrado de cada paciente y el pronóstico.
Complicaciones derivadas del tratamiento oncológico
: hipertensión arterial, proteinuria, neuropatía, enfermedad tromboembólica, complicaciones inmunomediadas…
CONCLUSIONES:
El cáncer gástrico es un problema importante de salud pública dada su incidencia y mortalidad.
El tratamiento de soporte proactivo es básico para mejorar la calidad de vida y una reducción en las complicaciones de los pacientes con cáncer gástrico avanzado. El manejo precoz de la hipertensión arterial, los déficits nutricionales y las complicaciones tromboembólicas, dado que son especialmente frecuentes en el paciente con cáncer gástrico avanzado.
La investigación sobre de la patogenia de la enfermedad, la optimización del diagnóstico precoz, el seguimiento y la detección de tumores malignos y su tratamiento temprano, así como el desarrollo de terapias efectivas para detener la progresión de la enfermedad y mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes, son aún a día de hoy, necesidades no cubiertas.
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Categorías
Oncología
Etiquetas
cáncer
,
cáncer gástrico
,
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,
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,
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,
epidemiología
,
estadiaje
,
factores de riesgo
,
tratamiento
,
tratamiento de soporte
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