Demencia rápidamente progresiva, un reto diagnóstico. A propósito de dos casos clínicos de demencia secundaria a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en una misma familia en Ecuador

Palabras clave: Encefalopatía espongiforme, Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, Enfermedad por priones

Resumen:
La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva. Existen varios tipos de demencia, entre ellas las rápidamente progresivas, que llevan a la muerte. Se presenta a continuación una serie de casos en una misma familia de Ecuador con demencia probablemente secundaria a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante familiar. Esta entidad se caracteriza por deterioro cognitivo rápidamente progresivo y mioclonías. Con la revisión de estos casos, se pretende concienciar sobre la importancia de un estudio rápido y exhaustivo de pacientes que presenten deterioro cognitivo súbito y progresivo.

Introducción:
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es la más común de las enfermedades priónicas del ser humano. Los priones son moléculas compuestas por material proteico que pueden propagarse en un mismo huésped o transmitirse a otros en periodos prolongados de tiempo. Existen formas de tipo esporádico, familiar y yatrogénico. La forma esporádica es la más común y constituye el 84% de los casos; el 5-15% son de tipo familiar y se transmiten de forma autosómica dominante por el gen PRNP. Afecta por igual a hombres y mujeres, y los síntomas característicos son deterioro cognitivo y trastornos del movimiento, que se manifiestan en promedio a los 65 años de edad. La incidencia mundial es de 0,5-1 caso por millón de personas al año. El diagnóstico, de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estratifica en definitivo (inmunohistoquímico o neuropatológico), posible o probable. Estos últimos se apoyan en la determinación de proteínas (tau y 14-3-3) en líquido cefalorraquídeo; en hallazgos característicos en el electroencefalograma (complejos periódicos bifásicos o trifásicos, a intervalos de uno a varios segundos); en la aparición en la resonancia magnética cerebral del “signo del pulvinar” (imagen hiperintensa en pulvinar simétrica bilateral relacionada con la intensidad del resto de la sustancia gris en los núcleos basales y cortical).

Caso clínico 1:
Varón de 57 años, ecuatoriano, casado, antecedente de lesión de tipo papilomatoso (confirmado con biopsia) en pulgar izquierdo, no hay historia de consumo de fármacos. Antecedente familiar en su madre de ECJ, según consta en certificado de defunción (fallecida a los 52 años). El cuadro clínico es de 6 meses de evolución caracterizado por ataxia progresiva, que imposibilita la deambulación, disartria, alucinaciones visuales y auditivas con ideas de daño y perjuicio. En la exploración neurológica se destaca desorientación en tiempo, espacio y persona con lenguaje espontáneo, lentificado, con adecuada comprensión y denominación. Obedece comandos verbales simples y complejos. Fuerza muscular conservada, sensibilidad superficial y profunda conservada, normorreflexia global, maniobra de Stewart-Holmes positiva, presencia de disdiado-cocinesia, dismetría y marcha atáxica. Mini-Mental Test: 22/30 (deterioro cognitivo leve). Se plantean como diagnósticos diferenciales: encefalopatía por priones (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob), demencia con cuerpos de Lewy, encefalopatías autoinmunes, encefalopatías infecciosas, linfoma cerebral, causas metabólicas y pseudodemencia asociada a depresión.

Caso clínico 2:
Mujer de 65 años, ecuatoriana, viuda, autónoma e independiente, antecedente familiar de hermano fallecido a los 57 años con probable ECJ, descrito previamente, además de otro hermano en estudio de deterioro cognitivo rápidamente progresivo mientras se desarrolla esta revisión, y madre fallecida (52 años) por ECJ (según certificado de defunción). La paciente no tenía antecedente de enfermedades previas, ni consumo de fármacos. Presentó en los últimos 3 meses ideas delirantes de tipo daño y perjucio, alucinaciones visuales, auditivas y soliloquios, acompañado de deterioro cognitivo progresivo, agresividad, afectación en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y alteración del equilibrio (caídas frecuentes). Fue catalogada y tratada como trastorno de ideas delirantes más psicosis, y recibió dosis bajas de antipsicóticos atípicos. Sin embargo, el deterioro neurológico progresa con desorientación, bradipsiquia, alteración de funciones mentales superiores y mioclonías en miembro superior derecho. No se evidencian signos de enfermedad en resto de aparatos y sistemas. Mini-Mental Test: 2/30.

Discusión:
El estudio de la demencia rápidamente progresiva incluye un trabajo diagnóstico exhaustivo. Las causas más importantes incluyen las encefalopatías por priones, particularmente la ECJ; enfermedades neurodegenerativas, como la demencia con cuerpos de Lewy; encefalopatías autoinmunes, como la encefalitis límbica (paraneoplásica o no paraneoplásica) y las encefalopatías que responden a corticosteroides; vasculitis; infecciones como la enfermedad de Whipple; neoplasias, particularmente el linfoma intravascular; causas toxico-metabólicas y la pseudodemencia asociada a depresión.

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