Anamnesis
Mujer de 40 años que en junio de 2007 ingresa a cargo del Servicio de Medicina Interna para el estudio de dolor en el hemitórax izquierdo de características mecánicas, de tres semanas de evolución, al observarse en la radiografía de tórax la presencia de una lesión ósea lítica en el quinto arco costal posterior izquierdo y una lesión nodular en el lóbulo superior del pulmón derecho. Entre sus antecedentes personales destacaba intolerancia a la indometacina, ser fumadora de 38 paquetes/año, seguía revisiones ginecológicas por mastopatía fibroquística y el antecedente familiar de una hermana diagnosticada de cáncer de mama a los 49 años.

Exploración física
Paciente consciente y orientada en las tres esferas. Performance status: valoración 0 en la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group). Normohidratada y normocoloreada. No ingurgitación venosa yugular. No adenopatías cervicales, axilares ni supraclaviculares. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos ni roces. Auscultación pulmonar: ruidos respiratorios normales. Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, sin que se palpen masas o megalias, ruidos hidroaéreos normales. Exploración mamaria bilateral: sin alteraciones. Extremidades inferiores: pulsos pedios presentes y simétricos, sin edemas ni datos de trombosis venosa.

Pruebas complementarias
• Bioquímica: destacaba hipertrigliceridemia (176 mg/dl) y gammaglutamil transpeptidasa elevada (71 UI/l), con función renal, iones y función hepática normales. Velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) elevadas (21 mm/h y 6,05 mg/l respectivamente). Enzima convertidora de angiotensina (ECA) normal.
• Hemograma y coagulación: sin alteraciones.
• Estudio de autoinmunidad (anticuerpos anti- DNA y antinucleares): negativos.
• Proteinograma y patrón electroforético: aumento de fracción alfa 1 globulina (5,2%) y alfa 2 globulina (12,5%). Proteína Bence Jones, cadenas ligeras kappa y lambda en orina: negativas.
• Función tiroidea y metabolismo de calcio: normales.
• Marcadores tumorales: CEA, CA 12.5, CA 19.9, CA 72.4 dentro del rango de la normalidad.
• Serologías para virus hepatitis B y C, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, sífilis, fiebre Q, brucelosis y salmonela: todas con resultado negativo.
Ante los hallazgos descritos en la radiografía de tórax se completó el estudio con la realización de las siguientes pruebas de imagen:
• Mamografía y resonancia magnética de mama: mínima asimetría en densidad, ligeramente mayor en la mama derecha, en relación con lesiones microquísticas, sin demostrarse distorsión de tractos ni microcalcificaciones significativas sugestivas de malignidad.
• Gammagrafía ósea (GGO): dos lesiones blásticas, en el arco costal posterior de la quinta costilla izquierda y en el manubrio esternal.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino- pélvica: dos lesiones óseas y múltiples nódulos pulmonares de predominio en los lóbulos superiores.
• Gammagrafía con galio: sin evidencia de captaciones compatibles con patología inflamatoria o séptica.
• En ausencia de diagnóstico concluyente se decidió realizar una biopsia de la lesión costal, que no evidenció alteraciones relevantes. Se efectuó una broncoscopia con aspirado bronquiolo-alveolar (BAS) y biopsia transbronquial para filiar lesiones pulmonares, con el mismo resultado negativo.
• Se valoró el caso por el Servicio de Cirugía Torácica y se decidió realizar una videotoracoscopia y exéresis de dos micromódulos pulmonares. El informe anátomo-patológico describió dos nódulos de 0,5 y 0,6 cm de contorno irregular compuestos por abundantes macrófagos, con pigmento marrón, y que por inmunohistoquímica expresaban S-100 y CD1A.

Diagnóstico
Histiocitosis de células de Langerhans diseminada con afectación ósea y pulmonar.

Tratamiento y evolución
Se inició tratamiento con corticoides a dosis de 1 mg/kg/día de prednisona, y se indicó abstención de hábito tabáquico. En la reevaluación a los dos meses de iniciado el tratamiento presentó en la TC y la GGO respuesta parcial radiológica con disminución del tamaño de los nódulos pulmonares y de la actividad blástica de las lesiones óseas, por lo que se decidió continuar con tratamiento corticoideo.
En octubre de 2008 se remitió al Servicio de Oncología Médica de nuestro hospital al apreciar datos de progresión clínica ante la presencia de dolor incontrolado y episodios múltiples de dolor incidental en la región de la quinta costilla y subcostal izquierdas, sin que en la reevaluación por pruebas de imagen se determinara progresión radiológica.
Tras realizar una revisión bibliográfica exhaustiva, y dada la ausencia de ensayos clínicos que comparen las distintas opciones terapéuticas en individuos adultos con afectación pulmonar, se decidió el inicio de tratamiento quimioterápico según protocolo LCH A1 de Histiocyte Society, el primer estudio internacional en pacientes adultos con histiocitosis.
En noviembre de 2008 se administró la primera fase de tratamiento con esquema vinblastina 6 mg/m2 (11 mg, semanal por seis dosis) y prednisona (40 mg/24 horas durante cuatro semanas). Posteriormente se pautó una segunda fase con 6- mercaptopurina 30 mg/m2 (50 mg/24 horas), vinblastina 6 mg/m2 (11 mg cada 21 días) y prednisona (50 mg días 1 a 5 cada 21 días), con intención de completar seis meses de tratamiento.
Tras recibir dos ciclos completos de segunda fase de esquema de quimioterapia, se tuvo que suspender el tratamiento por intolerancia a la 6-mercaptopurina, la paciente presentó emesis grado IV por la que hubo de ingresar en dos ocasiones para el control de los síntomas.
Reevaluada nuevamente la enfermedad, no se objetivaron cambios en las lesiones óseas ni en los nódulos pulmonares, pero clínicamente la paciente presentaba dolor costal en aumento con difícil control a pesar de la analgesia intensa con derivados de morfina. Ante la segunda progresión clínica, y tras revisar los esquemas de referencia de la Histiocyte Society, se inició en marzo de 2009 tratamiento en segunda línea con cladribina (10 mg/día días 1 a 5 cada 21 días). Recibió cuatro ciclos completos, con múltiples retrasos de dosis debidos a toxicidad hematológica, predominantemente neutropenia grado III, presente desde la primera dosis de tratamiento. Se inició tratamiento profiláctico con factores estimulantes de colonias, a pesar del cual persistía la neutropenia.
Al observar neutropenia sin mejoría con tratamiento de soporte, se sospechó infiltración medular tumoral, que se descartó mediante biopsia de médula ósea. Se decidió suspender el tratamiento ante la ausencia de respuesta radiológica de la enfermedad (estabilizada desde el inicio del cuadro clínico) y la presencia de toxicidad hematológica que no permitió proseguir la medicación con seguridad.
En la actualidad, la paciente recibe tratamiento sintomático con analgesia de tercer y cuarto escalón (recibió tratamiento radioterápico antiálgico y se ha realizado bloqueo nervioso ganglionar sobre el quinto arco costal izquierdo) y con ácido zoledrónico mensual, sin que se demostrasen cambios radiológicos en la revisión de abril de 2010.