RESUMEN
La tuberculosis es la causa principal de muerte atribuible a un microorganismo único a nivel mundial.
El
Mycobacterium tuberculosis
es el microorganismo causante de esta enfermedad y su emergente resistencia antibiótica es una amenaza creciente a la salud pública.
El término tuberculosis multirresistente (TB-MDR) se refiere a un microorganismo aislado de
M. tuberculosis
que es resistente al menos a isoniazida y rifampicina y posiblemente a agentes quimioterapéuticos adicionales.
En todo el mundo se estima que aproximadamente el 3,3 por ciento de todos los casos nuevos de tuberculosis y el 18 por ciento de los casos previamente tratados, son causados ​​por cepas multirresistentes o mono-resistentes a rifampicina. Esta resistencia antibiótica ocurre en todo el mundo, pero se estima que en China, India, Rusia y los países de la ex Unión Soviética se presentan el mayor número de casos.
Palabras clave: tuberculosis, resistencia antibiótica, tuberculosis multirresistente.
ABSTRACT
Tuberculosis is the leading cause of death attributable to a single microorganism worldwide.
Mycobacterium tuberculosis
is the microorganism that causes this disease and its emerging antibiotic resistance is a growing threat to public health.
The term multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) refers to a microorganism isolated from
M. tuberculosis
that is resistant to at least isoniazid and rifampin and possibly additional chemotherapeutic agents.
Worldwide, it is estimated that approximately 3.3 percent of all new tuberculosis cases and 18 percent of previously treated cases are caused by rifampin-resistant or multidrug-resistant strains. This antibiotic resistance occurs throughout the world, but it is estimated that China, India, Russia and the countries of the former Soviet Union have the highest number of cases.
Keywords:  tuberculosis, antimicrobial drug resistance, multidrug-resistant tuberculosis.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
INTRODUCCIÓN
A continuación se presenta el caso clínico de un paciente adulto, varón, natural de Turquía, quien presenta como ocupación laboral principal la hostelería en España, donde residía habitualmente.
Previamente a su valoración inicial, el  paciente había estado durante el periodo de un año en Estambul donde inicia mal  estado general lo que motiva al presente análisis.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 47 años de edad, de origen turco, trabajador de hostelería, acude a la urgencia hospitalaria directamente desde el aeropuerto procedente de Estambul.
El paciente no habla correctamente español por lo que su acompañante es nuestro informante principal; éste refiere que el paciente desde hace más de 6 meses presenta tos productiva diaria que asocia fiebre, astenia, hiporexia y pérdida aproximada de 20 kilogramos de peso.
A su llegada a urgencias, observamos a un paciente con importante atrofia muscular generalizada, consciente, quien impresiona orientado (difícil valoración por brecha lingüística). Eupneico en reposo a pesar del aparente mal estado general.
Examen físico:
TA: 102/71 mmHg, FC: 50 lpm. Hipotérmico. SatO2 100 %. Cianosis acra.
Piel: palidez leve, no ictericia. No lesiones en la piel.
A la palpación se encuentran varias adenopatías cervicales de tamaño medio, no se palpan linfadenomegalias axilares ni inguinales.
Auscultación cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos audibles. Murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax pulmonares.
Abdomen: Escaso tejido celular subcutáneo. Blando y depresible. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No se palpan masas abdominales.
Examen neurológico: sin signos meníngeos. No focalidad neurológica.
Extremidades inferiores: No edemas. Pulsos bilaterales presentes y simétricos.
-Exámenes complementarios en la urgencia:
Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 60 lpm. Eje conservado. No hay alteraciones en la repolarización.
Radiografía de tórax: ensanchamiento mediastínico con parénquima pulmonar normal.
Analítica en urgencias:
Hemograma: Leucocitos: 7,500 (86,4 % granulocitos, 6,9 % linfocitos).
Plaquetas: 170,000.
Hemoglobina: 11,1 gr/dl. Volúmenes normales.
PCR: 13,30. VSG: 61.
Sodio 131, Potasio 4. Resto de bioquímica dentro de valores normales.
Se recogen muestras para hemocultivos seriados, cultivos de esputo y dada la clínica, se decide  ingreso hospitalario en aislamiento respiratorio en la planta de Medicina Interna para ampliar estudio.
Peso al ingreso hospitalario: 64 Kg.
-Estudios complementarios en el ingreso hospitalario:
Proteinograma: puente beta-gamma.
Beta-2 microglobulina: 13,90 (Valores normales: 1,20-2,50).
PCR influenzae virus: negativo.
Tinción de metenamina de plata en esputo inducido: negativo.
Serología LUES, serología VHB y serología VHC: negativas.
Hemocultivos x3 : estériles a los 6 días de incubación.
Serología VIH: positiva.  Carga Viral VIH-1: 1.540.000 copias/ml (6,19 log).
CD4 totales: 18.
Locus HLA-B: HLA-B35: Resistencia a antirretrovirales VIH: mutaciones en PR ninguna; mutaciones en RT ninguna; no evidencia de resistencias a análogos de nucleósidos, a no-análogos ni inhibidores de proteasa.
Cultivo BK en esputo: positivo.
Interferon Gamma de Micobacterias de tuberculosis en sangre: negativo.
TAC toraco-abdominal: adenopatías supraclaviculares derecha, adenopatías mediastínicas, paratraqueales, derechas e izquierdas, precarinales e hiliar derecha.
Derrame pleural bilateral de escasa cuantía de predominio derecho asociado a atelectasias pasivas, sin aumentos posterobasales.
Hígado normal. Resto sin hallazgos significativos.
DISCUSIÓN:
El presente caso se trata de un paciente con diagnóstico de SIDA y tuberculosis pulmonar, en el cual se inicia tratamiento tuberculostático con Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol. Se inicia tratamiento antirretroviral (TAR) con Lamivudina/Abacavir/Dolutegravir (Triumeq), tras 15 días después de haber iniciado el tratamiento tuberculostático. Adicionalmente recibe tratamiento por 3 semanas con sulfametoxazol/trimetoprima, 2 semanas con Imipenem y 10 días con Fluconazol y tratamiento con Prednisona.
A pesar de que el paciente tolera la medicación vía oral y presenta adecuada ingesta de alimentos, presenta escasa mejoría del estado general con respecto a su ingreso, permaneciendo febril a pesar de medidas terapéuticas instauradas. Incluso requiere transfusión de 4 unidades de concentrados de hematíes por anemización.
Cuatro semanas tras el ingreso hospitalario, y persistiendo temperaturas diarias del orden de 38-39ºC, se recibe una llamada telefónica desde el Servicio de Microbiología para informar que el
Mycobacterium tuberculosis
es resistente a los 4 tuberculostáticos que recibe el paciente. Tras notificar el caso a Sanidad y a la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital de referencia, se decide el traslado del paciente a dicha institución.
TUBERCULOSIS PULMONAR
EPIDEMIOLOGÍA:
La epidemiología de la tuberculosis (TB) varía a lo largo del todo el mundo. Se estima que un 25% de la población mundial está infectada con el
Mycobacterium tuberculosis
, observándose la mayor parte de los casos en África subsahariana, India, las islas del sudeste asiático y Micronesia; y la menor en Estados Unidos, Europa Occidental, Canadá, Japón y Australia.
La tasa de tuberculosis es mayor en adultos jóvenes en los países en vías de desarrollo mientras que en países desarrollados se observa mayor tasa en adultos mayores, en comparación a la población más joven.
Los factores de riesgo para desarrollar tuberculosis (TB) están relacionados con el estado inmunitario del huésped y con una mayor exposición a personas infectadas (entorno).
La tuberculosis se ha asociado tradicionalmente a una situación socioeconómica baja, la que favorece al hacinamiento, mala nutrición, limitado acceso a atención médica, pobre educación y desempleo.
ETIOLOGÍA:
La tuberculosis (TB) se define como la enfermedad causada por el complejo
M. tuberculosis
, el cual incluye al bacilo tuberculoso (
M. tuberculosis
),
M. bovis
,
M. africanum
,
M. microti
,
M. canetti
,
M.caprae
,
M. pinnipedii
,
M. orygis
.
La
M. tuberculosis
pertenece al género
Mycobacterium,
el cual está formado por el complejo de
Mycobacterium tuberculosis
y por micobacterias no tuberculosas.
Los organismos pertenecientes a este género, presentan en su pared celular determinadas características que permiten que la misma se tiña de positivo en la tinción Gram y le confiere  resistencia a la decoloración por el alcohol ácido tras ser su tinción por ciertos tintes de anilina, por lo que se les denomina bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR).
M. tuberculosis
es un bacilo con una tasa de crecimiento lento y con una particular predisposición a la afectación pulmonar.
La progresión de enfermedad pulmonar local a sistémica ocurre con mayor frecuencia en aquellos individuos con sistema inmunitario deteriorado.
CONCEPTOS GENERALES:
Tuberculosis primaria: Es una infección de novo y esta puede ser asintomática o sintomática.
La tuberculosis primaria sintomática presenta clínica variable en la población, siendo la fiebre el síntoma más frecuentemente observado y la clínica pulmonar representa aproximadamente ⅓ de las manifestaciones clínicas.
Tuberculosis por reactivación: Es el proceso de reactivación de un foco de micobacterias de una infección primaria. Las zonas pulmonares principalmente afectadas son aquellas pertenecientes a los segmentos apicales posteriores de los lóbulos superiores o el segmento superior del lóbulo inferior.
M. tuberculosis
Y SU RESISTENCIA ANTIBIÓTICA:
Existen diversos términos y clasificaciones de acuerdo a la cantidad de fármacos a los cuales las cepas de
M. tuberculosis
pueden presentar resistencia.
Entre los principales términos se encuentran: TB farmacorresistente (infección por cepas de
M. tuberculosis
que presentan resistencia a 1 o más agentes antituberculosos); TB polirresistente (infección por cepas de
M. tuberculosis
que presentan resistencia a más de un agente antituberculoso, dentro de los cuales puede encontrarse Isoniacida o Rifampicina, pero no ambos); y TB multirresistente (TB-MDR: infección por cepas de
M. tuberculosis
que presentan resistencia tanto a Isoniacida como a Rifampicina, y probablemente a otros agentes antituberculosos).
Estas resistencias aparecen por mutación espontánea de las cepas de
M. tuberculosis
y es favorecida por un tratamiento inadecuado, no supervisado y por pobre adherencia al mismo por parte del paciente.
Los factores de riesgo asociados a la TB-MDR son: episodios previos de TB tratada,  exposición a zonas de alta prevalencia de la misma, y la exposición a un paciente con infección conocida o probable de TB-MDR.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR:
Las manifestaciones clínicas suelen ser insidiosas, presentando la mayoría de los  pacientes: tos, pérdida de peso y fatiga.
La presentación de la TB por reactivación puede ser exacerbada por la presencia de enfermedades sistémicas concomitantes como la diabetes o la alteración del sistema inmunitario ya sea por el uso de medicamentos o por infecciones como el VIH, presentando estos pacientes más síntomas, mayor probabilidad de un frotis positivo, presencia de cavitación pulmonar, mayor fracaso al tratamiento e incremento de la mortalidad por otras causas diferentes a la TB.
Las manifestaciones clínicas y las características radiográficas de la TB farmacorresistente son indistintas a aquella enfermedad producida por organismos sensibles a fármacos de primera línea.
COMPLICACIONES PULMONARES DE LA TUBERCULOSIS:
Las complicaciones se presentan mayormente en el contexto de TB por reactivación, y estas incluyen la hemoptisis, neumotórax, bronquiectasias, destrucción pulmonar extensa, fístula, estenosis traqueobronquial, neoplasias malignas, aspergilosis pulmonar crónica entre otras.
DIAGNÓSTICO:
El enfoque diagnóstico inicial de la TB pulmonar empieza con la sospecha clínica de aquellos pacientes que presenten manifestaciones sugestivas de la enfermedad y factores epidemiológicos relevantes conocidos o probables de infección o enfermedad TB previa, contactos con pacientes con TB y/o residencia o viaje a zona endémica.
El procedimiento diagnóstico más utilizado es la microscopía con tinción de Ziehl-Neelsen o Kinyoun para detectar BAAR. Para producir un frotis positivo, la muestra elegida, debe contener por lo menos 10
4
unidades formadoras de colonias. Una desventaja de este procedimiento es que no permite diferenciar la
M. tuberculosis
de micobacterias no tuberculosas.
El diagnóstico definitivo de este agente se realiza mediante el aislamiento por cultivo de secreción o líquido corporal (esputo, lavado broncoalveolar y líquido pleural), o tejido (biopsia pulmonar o pleural) el cual puede demorar en detectarse de 2 a 6 semanas dependiendo del sistema utilizado.
Son de gran aporte diagnóstico las pruebas de ampliación de ácidos nucleicos (NAAT) y el estudio radiográfico complementario.
El diagnóstico definitivo de tuberculosis farmacorresistente se establece mediante la identificación de laboratorio de
M. tuberculosis
en una muestra con pruebas de sensibilidad farmacológica que muestran la resistencia a uno o más agentes antituberculosos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Al valorar las pruebas de imágen relacionadas con lesión cavitaria pulmonar y clínica respiratoria sugestiva de TB, las siguientes entidades deben ser sospechadas tomando en cuenta la exposición epidemiológica: infección por micobacterias no tuberculosas, infección por hongos, sarcoidosis, absceso pulmonar, émbolos sépticos, cáncer de pulmón y linfoma, entre otros.
TRATAMIENTO:
La base del tratamiento incluye fármacos de primera línea entre los cuales se encuentran: Isoniacida (INH), Rifampicina, Pirazinamida, y Etambutol.
El tratamiento empírico inicial de la TB por organismos sensibles confirmados o probables, se basa en un tratamiento diario de dos fases:
-Fase inicial intensiva: tratamiento con 4 fármacos de primera línea por el periodo de 2 meses.
-Fase de continuación usualmente se basa en el uso de dos fármacos de primera línea (INH y Rifampicina). Su duración generalmente es de 4 meses pero puede mantenerse por 7 meses en total en casos especiales.
El término recaída se refiere a aquellos casos de TB recurrente en cualquier momento después de finalizado el tratamiento completo con aparente curación.
La posibilidad de recaída se observa en un 5% de los pacientes tratados con los fármacos de primera línea. Los factores de riesgo para recaída y fracaso terapéutico son: inadecuada adherencia al tratamiento, compromiso sistémico de la enfermedad, resistencia antibiótica, desnutrición, malabsorción y diagnóstico alternativo.
Con respecto al tratamiento de la TB farmacorresistente, su manejo requiere el uso de medicamentos de segunda línea y/o resección quirúrgica en los casos con mala respuesta clínica y/o intolerancia al tratamiento respectivo. La decisión de inicio de tratamiento empírico en estos pacientes dependen tanto de la gravedad de la enfermedad clínica y de la alta sospecha de la misma.
En el caso de la TB-MDR se valora adicionalmente la resistencia cruzada a otros medicamentos, el uso previo de antituberculosos, el costo y disponibilidad de los mismos; siendo incierta su duración, el número de fármacos y  combinaciones terapéuticas óptimas, de momento.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó una guía en el 2019 que incluye un régimen individualizado de hasta 20 meses de duración compuesto por medicamentos vía oral y otro régimen estandarizado más corto (9 a 12 meses) que incluye tratamiento vía oral e inyectable. Estos regímenes deben ser adaptados a los datos de susceptibilidad a los fármacos siempre que se disponga de dicha información.
De acuerdo a las indicaciones de diferentes entidades autorizadas, entre ellas la CDC y la OMS; en la fase  de tratamiento inicial intensivo de la TB-MDR se requiere el uso de 4 – 5 medicamentos (uno de ellos una fluoroquinolona; bedaquilina, linezolid, clofazimina y cicloserina) por el periodo de 5 – 7 meses después de la conversión del cultivo de esputo; mientras que la fase de continuación debería consistir en 3 – 4 fármacos  (los mismo utilizados en la fase intensiva a excepción de la bedaquilina y agentes inyectables) por un periodo de 15 a 21 meses después de la conversión del cultivo.
CONCLUSIONES:
La TB es una enfermedad infecciosa de gran importancia e impacto en la Salud Pública.
Su prognosis depende de varios factores inherentes al paciente.
Su alta sospecha diagnóstica es importante  para poder identificar los casos y proceder a un correcto tratamiento.
El objetivo de un correcto manejo terapéutico, no solamente se basa en la erradicación de la infección, sino tiene como objetivos secundarios la prevención de su transmisión, prevención de las recaídas y la consecuente prevención de la aparición de cepas resistentes.
BIBLIOGRAFÍA
Pontali E, Raviglione MC, Migliori GB; and the writing group members of the Global TB Network Clinical Trials Committee. Regimens to treat multidrug-resistant tuberculosis: past, present and future perspectives. Eur Respir Rev. 2019 May 29;28(152):190035. doi: 10.1183/16000617.0035-2019. PMID: 31142549.
Conradie F, Diacon AH, Ngubane N, Howell P, Everitt D, Crook AM, Mendel CM, Egizi E, Moreira J, Timm J, McHugh TD, Wills GH, Bateson A, Hunt R, Van Niekerk C, Li M, Olugbosi M, Spigelman M; Nix-TB Trial Team. Treatment of Highly Drug-Resistant Pulmonary Tuberculosis. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):893-902. doi: 10.1056/NEJMoa1901814. PMID: 32130813; PMCID: PMC6955640.
Lange C, Chesov D, Heyckendorf J, Leung CC, Udwadia Z, Dheda K. Drug-resistant tuberculosis: An update on disease burden, diagnosis and treatment. Respirology. 2018 Jul;23(7):656-673. doi: 10.1111/resp.13304. Epub 2018 Apr 11. PMID: 29641838.
Cruz AT, Garcia-Prats AJ, Furin J, Seddon JA. Treatment of Multidrug-resistant Tuberculosis Infection in Children. Pediatr Infect Dis J. 2018 Aug;37(8):831-834. doi: 10.1097/INF.0000000000002087. PMID: 29742640.
Mase SR, Chorba T. Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis. Clin Chest Med. 2019 Dec;40(4):775-795. doi: 10.1016/j.ccm.2019.08.002. PMID: 31731984; PMCID: PMC7000172.
Hargreaves S, Lönnroth K, Nellums LB, Olaru ID, Nathavitharana RR, Norredam M, Friedland JS. Multidrug-resistant tuberculosis and migration to Europe. Clin Microbiol Infect. 2017 Mar;23(3):141-146. doi: 10.1016/j.cmi.2016.09.009. Epub 2016 Sep 23. PMID: 27665703.
Gómez-Ayerbe C, Vivancos MJ, Moreno S. Tuberculosis multirresistente: epidemiología actual, esquemas terapéuticos, nuevos fármacos [Multidrug-resistant tuberculosis: current epidemiology, therapeutic regimens, new drugs]. Rev Esp Quimioter. 2016 Sep;29 Suppl 1:35-8. Spanish. PMID: 27608311.
WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. Geneva: World Health Organization; 2019. PMID: 30946559.
Kibret KT, Moges Y, Memiah P, Biadgilign S. Treatment outcomes for multidrug-resistant tuberculosis under DOTS-Plus: a systematic review and meta-analysis of published studies. Infect Dis Poverty. 2017 Jan 17;6(1):7. doi:10.1186/s40249-016-0214-x. PMID: 28093078; PMCID: PMC5240443.
Bastos ML, Lan Z, Menzies D. An updated systematic review and meta-analysis for treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Eur Respir J. 2017 Mar 22;49(3):1600803. doi: 10.1183/13993003.00803-2016. PMID: 28331031.
Rivero A, Pulido F, Caylá J, Iribarren JA, Miró JM, Moreno S, Pérez-Camacho I; Grupo de Estudio de Sida (GESIDA); Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida. Recomendaciones de GESIDA/Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida para el tratamiento de la tuberculosis en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización enero de 2013) [The Spanish AIDS Study Group and Spanish National AIDS Plan (GESIDA/Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida) recommendations for the treatment of tuberculosis in HIV-infected individuals (Updated January 2013)]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013 Dec;31(10):672-84. Spanish. doi: 10.1016/j.eimc.2013.02.001. Epub 2013 Mar 29. PMID: 23541879.
Galán Montemayor JC, Moreno Bofarull A, Baquero Mochales F. Impacto de los movimientos migratorios en la resistencia bacteriana a los antibióticos [Impact of the migratory movements in the bacterial resistance to antibiotics]. Rev Esp Salud Publica. 2014 Nov-Dec;88(6):829-37. Spanish. doi: 10.4321/S1135-57272014000600014. PMID: 25418572.
Caminero Luna JA, Pérez Mendoza G, Rodríguez de Castro F. Multi-drug resistant tuberculosis, ten years later. Med Clin (Barc). 2021 Jan 30:S0025-7753(20)30853-8. English, Spanish. doi: 10.1016/j.medcli.2020.08.018. Epub ahead of print. PMID: 33531151.
Alemu A, Wubie Aycheh M, Dilnessa T. Tuberculosis and Human Immunodeficiency Virus Co-Infection and Associated Factors at Debre Markos Comprehensive Specialized Hospital, Northwest Ethiopia: A Four-Year Retrospective Study. HIV AIDS (Auckl). 2021 Mar 15;13:293-299. doi: 10.2147/HIV.S284034. PMID: 33758551; PMCID: PMC7979325.
Sotgiu G, Rosales-Klintz S, Centis R, D’Ambrosio L, Verduin R, Correia AM, Cirule A, Duarte R, Gadzheva B, Gualano G, Kunst H, Palmieri F, Riekstina V, Stefanova D, Tiberi S, van der Werf MJ, Migliori GB. TB management in the European Union/European Economic Area: a multi-centre survey. Int J Tuberc Lung Dis. 2021 Feb 1;25(2):126-133. doi: 10.5588/ijtld.20.0849. PMID: 33656424; PMCID: PMC7849393.
Geiger K, Bergman A, Farley JE. Evaluating Integrated Care for People Living With HIV and Multidrug-Resistant Tuberculosis in South Africa: A Case-Based Approach Using the Chronic Care Model. J Assoc Nurses AIDS Care. 2021 Feb 15. doi: 10.1097/JNC.0000000000000242. Epub ahead of print. PMID: 33595985.
Alcaide F, Santín M. Tuberculosis multirresistente [Multidrug-resistant tuberculosis]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008 Nov;26 Suppl 13:54-60. Spanish. doi: 10.1157/13128781. PMID: 19100168.
Higuita-Gutiérrez LF, Arango-Franco CA, Cardona-Arias JA. Factores de riesgo para la infección por tuberculosis resistente: Metanálisis de estudios de casos y controles [Causal association of antibiotic use and resistant tuberculosis infection: Casecontrol meta-analysis]. Rev Esp Salud Publica. 2018 Sep 7;92:e201809067. Spanish. PMID: 30181530.
Brett K, Dulong C, Severn M. Drug-Resistant Tuberculosis: A Review of the Guidelines [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2020 Mar 9. PMID: 33074613.
Miller-Petrie M, Pant S, Laxminarayan R. Drug-Resistant Infections. In: Holmes KK, Bertozzi S, Bloom BR, Jha P, editors. Major Infectious Diseases. 3rd ed. Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank; 2017 Nov 3. Chapter 18. PMID: 30212094.
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