RESUMEN
Gestante de 33 años de edad (G2P0A1) de 21 semanas de gestación que acude a la consulta de su matrona refiriendo haberse notado una masa en la mama izquierda mientras se duchaba la noche anterior. Tras la exploración manual la matrona decide derivar a la paciente de manera preferente a la consulta de obstetricia.
En la consulta de obstetricia se sospecha de carcinoma mamario izquierdo unifocal. Tras la biopsia se diagnostica un carcinoma ductal infiltrante, estadificado como T2N0mM0 estadio IIa. El equipo multidisciplinar en consenso con la paciente  decide mastectomía radical, quimioterapia post-operatoria y radioterapia postparto. Se programa la intervención a las 23 semanas donde se le realiza una mastectomía radical modificada con disección axilar de primer nivel, con maduración pulmonar fetal completa previa a la cirugía. En el postoperatorio evoluciona de manera satisfactoria.
Tras la operación a las 25 semanas se decide comenzar con 3 ciclos de quimioterapia que la paciente tolera de manera adecuada y que no afectan al bienestar fetal. A las 36 semanas se evidencia un crecimiento uterino retardado (CIR) y se decide inducir el parto.
Tras un período de dilatación normal se produce un parto eutócico de una mujer de 2100 g. y apgar 9/10. El puerperio se desarrolla con normalidad. Al mes post-parto inicia los ciclos de radioterapia con buena tolerancia. En los controles posteriores la paciente se presenta asintomática y sin evidencias de recidiva ni local ni sistémica, su hijo de 10 meses tiene un desarrollo físico y psicomotor adecuado para su edad.
PALABRAS CLAVE
Cáncer de mama, embarazo, quimioterapia, mastectomía radical, carcinoma ductal infiltrante, diagnóstico cáncer y embarazo, tratamiento cáncer en embarazo.
ABSTRACT
A 33 year old pregnant woman (G2P0A1) of 21 weeks of gestation who comes to the consultation of her midwife, referring to having noticed a mass in her left breast while showering the night before. After manual examination, the midwife decides to refer the patient preferentially to the obstetrics consultation.
In the obstetrics office, unifocal left breast carcinoma is suspected. After the biopsy an infiltrating ductal carcinoma is diagnosed, staged as T2N0mM0 stage IIa. The multidisciplinary team in consensus with the patient decides radical mastectomy, post-operative chemotherapy and postpartum radiotherapy. The intervention is scheduled at 23 weeks where a modified radical mastectomy is performed with first-level axillary dissection, with complete fetal lung maturation prior to surgery. In the postoperative period it evolves satisfactorily.
After the operation at 25 weeks, it is decided to start with 3 cycles of chemotherapy that the patient tolerates adequately and that does not affect fetal well-being. At 36 weeks delayed uterine growth (CIR) is evidenced and it is decided to induce labor.
After a period of normal dilation, an eutocic delivery of a woman of 2100 g occurs. and press 9/10. The puerperium develops normally. At the month postpartum, the radiotherapy cycles begin with good tolerance. In subsequent controls, the patient appears asymptomatic and without evidence of recurrence, neither local nor systemic, her 10-month-old son has a physical and psychomotor development appropriate for his age.
KEYWORDS
Breast cancer, pregnancy, chemotherapy, radical mastectomy, infiltrating ductal carcinoma, cancer and pregnancy diagnosis, cancer treatment in pregnancy.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Gestante de 33 años de edad (G2P0A1) de 21 semanas de gestación que acude a la consulta de su matrona refiriendo haberse notado una masa en la mama izquierda mientras se duchaba la noche anterior. Tras la exploración manual la matrona palpa un nódulo pétreo, adherido, no móvil, de unos 4 cm en el cuadrante superior externo de la mama izquierda, sin adenopatías axilares palpables. La matrona decide derivar a la paciente de manera preferente a la consulta de obstetricia.
ANAMNESIS
Antecedentes familiares:
Padre diabético e HTA. Madre HTA. Dos tías maternas ca de mama.
Antecedentes personales:
Alergias alimentarias, Asma.
No RAMS.
Intervenciones quirúrgicas: amigdalectomía.
Menarquia: 13 años.
Gestación de 21 semanas.
FO: G2P0A1
Analítica del primer trimestre correcta, serologías negativas, rubeola inmune.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La exploración manual: Mamas de tamaño medio-voluminosas. Piel y complejo areola pezón normal. A la palpación nódulo pétreo, adherido, no móvil, de unos 4 cm en el cuadrante superior externo de la mama izquierda, sin adenopatías axilares palpables.
Ecografía mamaria: mama izquierda con imagen de masa hipoecogénica y heterogénea de 3,1 x 3 cm, de bordes irregulares, con área de degeneración quística en su borde posterior y flujo vascular importante a nivel central y periférico. BIRADS IV, imagen con sospecha de malignidad y se sugiere biopsia.
Biopsia con aguja gruesa: la AP describe un carcinoma ductal infiltrante, estadificado como T2N0mM0 estadio IIa.
Ecografía abdominal: Feto único, cefálica, dorso anterior, movimientos activos espontáneos. Las biometrías fetales son acordes con la edad gestacional. Placenta normoinserta y de estructura normal. Cordón umbilical de inserción placentaria, con dos arterias y una vena. Líquido amniótico en cantidad normal.
Analítica con bioquímica, hemograma y coagulación de resultados normales.
JUICIO CLÍNICO
Cáncer de mama por carcinoma ductal infiltrante en estadio T2N0mM0 IIa.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Nódulo benigno de mama versus cáncer de mama.
EVOLUCIÓN
El equipo multidisciplinar en consenso con la paciente  decide mastectomía radical, quimioterapia post-operatoria y radioterapia postparto. Se programa la intervención a las 23 semanas donde se le realiza una mastectomía radical modificada con disección axilar de primer nivel, con maduración pulmonar fetal completa previa a la cirugía.
El informe histopatológico informa de la presencia de un carcinoma ductal infiltrante de 3 cm aprox. asociado a cáncer in situ de alto grado tipo sólido (piel y límites quirúrgicos libres de lesión) contenido axilar 10 linfoganglios negativos sin evidencia de metástasis. En el postoperatorio la paciente evoluciona de manera satisfactoria. Una semana después de la intervención la gestante es referida al servicio de oncología para valoración y tratamiento quimioterápico.
Tras la operación a las 25 semanas se decide comenzar con 3 ciclos de quimioterapia (Doxorrubicina 60 mg día 1 y Ciclofosfamida 600 mg día 1 cada 21 días)  que la paciente tolera de manera adecuada y que no afectan al bienestar fetal.
EVOLUCIÓN EMBARAZO
En la ecografía de control a las 36 semanas se evidencia un crecimiento uterino retardado (CIR) con ligera dilatación de la arteria cerebral media y se decide inducir el parto.
Tras un período de dilatación normal se produce un parto eutócico de una mujer de 2100 g. y apgar 9/10, pH 7.30, sin requerir reanimación, periné íntegro, lactancia artificial. El puerperio se desarrolla con normalidad.
Al mes post-parto inicia los ciclos de radioterapia con buena tolerancia y tras su finalización comienza con tratamiento de tamoxifeno 20 mg/día. En los controles posteriores la paciente se presenta asintomática y sin evidencias de recidiva ni local ni sistémica, su hijo de 10 meses tiene un desarrollo físico y psicomotor adecuado para su edad.
Dados los antecedentes familiares de la paciente se decide realizar estudio genético que revela que la paciente es portadora de mutación familiar para BRCA 1 con un riesgo de padecer ca de mama hasta los 70 años del 65% y de ovario del 39%.
DISCUSIÓN
El cáncer de mama, aunque poco frecuente, es la neoplasia maligna más encontrada en el embarazo y el período posparto. Su incidencia es de 3 de cada 10.000 embarazos (0.03%) y va a ir en aumento por el retraso del primer parto a la cuarta o quinta década de la vida.
(6)
Los cambios fisiológicos normales que ocurren en la mama pueden producir que el diagnóstico del cáncer se demore y sea más difícil, de hecho es común que durante el embarazo los casos que se presentan sean tumores de mayor tamaño, en estadios II y III y carcinomas ductales invasivos. El embarazo no es un factor de empeoramiento del cáncer sino que dificulta su diagnóstico precoz, el pronóstico está relacionado con las características del tumor y del retraso en el tratamiento no sólo con el embarazo.
(6)
Para establecer un diagnóstico definitivo en el embarazo de cáncer de mama podemos recurrir a las siguientes pruebas complementarias:
Ecografía mamaria: se puede realizar en cualquier trimestre.
Biopsia con aguja gruesa: se puede realizar en cualquier trimestre.
Mamografía, se recomienda en casos selectivos siendo digital y con protección abdominal, en el embarazo los falsos negativos varían entre el 22 y 75 %.
Resonancia Magnética: no es recomendable durante el embarazo, porque el Gadolinio se encuentra en el grupo C de medicamentos de la FDA.
(6)
Como tratamiento quirúrgico en las embarazadas la mastectomía radical modificada es la más recomendada con posterior análisis anatomopatológico. La cirugía conservadora debe valorarse solo en casos en que el cáncer sea diagnosticado en el tercer trimestre de embarazo.
(1)
El uso de radioterapia puede exponer al feto a radiación dañina por lo que está contraindicada en toda la gestación (categoría 4 OMS), esta terapia debe posponerse al postparto.
De manera excepcional y aumentando las precauciones y la protección fetal, se puede valorar la radioterapia mediante acelerador de electrones, en el segundo o tercer trimestre para el tratamiento específico de metástasis (categoría 3 OMS).
(1)
En cuanto al tratamiento sistémico en la mujer embarazada:
La quimioterapia está contraindicada durante el primer trimestre (categoría 4 OMS).
Es seguro el tratamiento de quimioterapia con esquemas que incluyen antraciclinas, ciclofosfamida y 5-fluorouracilo en segundo y tercer trimestre (categoría 1 OMS). Hay menos experiencia en el tratamiento de quimioterapia con taxanos, navelbine y sales de platino.
Está contraindicado el tratamiento hormonal durante toda la gestación (categoría 4 OMS).
El uso de los anticuerpos monoclonales como el Trastuzumab (Herceptin) está contraindicado durante toda la gestación (categoría 4 OMS).
(6)
Por último destacar que el pronóstico del cáncer de mama no mejora con la interrupción del embarazo.
CONCLUSIONES
Los cambios fisiológicos de la mama durante el embarazo y la lactancia hacen que los diagnósticos no sean precoces y que los estadios encontrados sean de más alto grado. La mayoría de las anomalías mamarias que se presentan en el embarazo suelen ser benignas pero los profesionales tienen que estar entrenados para despistar la presencia de un cáncer de mama durante la gestación para comenzar la valoración y tratamiento lo antes posible.
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
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