Motivo de consulta
Paciente varón de 55 años, pluripatológico, que acude a la consulta de Atención Primaria para control anual de sus patologías.

Enfoque individual
Anamnesis:
Antecedentes Familiares: no refiere antecedentes de interés.
Antecedentes Personales: diabetes mellitus tipo 2 de 8 años de evolución, hipertensión arterial de más de 10 años de evolución, dislipemia, isquemia arterial crónica GIIIb.
Tratamiento domiciliario habitual: metformina 850mg, gliclazida 30mg, enalapril/ hidroclorotiazida 20/12,5mg, ácido acetilsalicílico 100mg, cilostazol 10mg.

Exploración física: Buen estado general, consciente y orientado, eupneico en reposo, normocoloración mucocutánea, TA 145/80mmHg, Talla 1.70m, Peso 98 kg, IMC 33.9
Pruebas complementarias: Se solicita hemograma y bioquímica completas, destacando: Glucosa 226 mg/dl, colesterol total 248mg/dl, colesterol LDL no calculable, colesterol HDL 42mg/dl, triglicéridos 449mg/dl, Hemoglobina glicosilada 8.8%, resto sin alteraciones de interés.

Enfoque familiar y comunitario
Se trata de una familia nuclear con parientes próximos.
Ciclo Vital Familiar: Según la clasificación de la OMS modificado por De la Revilla: Se encontraría en la etapa IV, contracción (desde que el primer hijo abandona el hogar hasta el último). Según la clasificación de Duvall y Medalie se encuentra en transición de la etapa IIB (familia con hijos adolescentes) a la etapa IV (familia lanzadera).
Apgar familiar: puntuación de 6 (disfunción familiar leve).

Juicio clínico
Diabetes Mellitus tipo 2 con mal control metabólico. Síndrome metabólico.

Plan de acción y evolución
Se insiste de nuevo en la importancia de hábitos de vida saludable, abandono del consumo de tóxicos y realizar un correcto cumplimiento terapéutico.
Se ajusta tratamiento, iniciándose dulaglutida.
Al iniciar dicho fármaco el paciente aprecia pérdida de peso, lo cual propicia un aumento de su motivación para proseguir con el aumento de la pérdida de peso, abandona tóxicos, mejora dieta e inicia actividad física diaria.
Todo ello ha contribuido a que, en su último control de factores de riesgo cardiovascular, obtengamos en la analítica los siguientes resultados: glucosa 117 mg/dl, Hemoglobina glicosilada 5.7 %, colesterol total 188mg/dl, colesterol HDL 54mg/dl, colesterol LDL 115 mg/dl, triglicéridos 95 mg/dl. Resto sin hallazgos de interés.