ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Una mujer de 55 años de edad, asintomática desde el punto de vista cardiovascular hasta la fecha, comenzó de manera súbita con dolor torácico opresivo irradiado a miembro superior izquierdo.
Entre los antecedentes médicos de interés destacaba la presencia de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes mellitus tipo 2, todos ellos bajo tratamiento médico con telmisartan 80 mg/24 h, atorvastatina 20 mg/24 h y metformina 850 mg/24 h, respectivamente. Un año antes, se había objetivado en una revisión periódica de empresa un BCRI del haz de His casual, razón por la que se había realizado una ecografía transtorácica cardiaca, sin hallazgos patológicos.
La paciente no era fumadora, no tenía antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz y nunca había sido intervenida quirúrgicamente ni tenía ninguna otra patología médica bajo tratamiento.
A los 30 minutos del inicio del cuadro, que se había precedido de una acalorada discusión, se avisó a los Servicios de Emergencias, que tras objetivar en el ECG la presencia de un BCRI, activaron el Código Infarto. En este sentido se trasladó de manera urgente a nuestro centro hospitalario (de tercer nivel) para realización de angioplastia primaria.
A su llegada, el dolor torácico había desaparecido, la presión arterial era de 133/70 mmHg y la frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto, sin datos de insuficiencia cardiaca a la exploración física.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En la coronariografía urgente, se decidió sondar en primer lugar la arteria coronaria derecha con un catéter diagnóstico JR4, sin evidenciarse lesiones ateromatosas. Con un catéter guía EBU3.5 se sondó posteriormente la coronaria izquierda, observándose una arteria descendente anterior sin lesiones, así como un estrechamiento fino, difuso y progresivo del primer ramo obtuso marginal (OM1; único ramo de entidad del territorio de la circunfleja; que involucraba las dos ramas en las que posteriormente se bifurcaba la arteria. A pesar de ser la lesión prácticamente suboclusiva a nivel distal de la primera rama, el flujo estaba preservado en ambas (TIMI III).
Para profundizar en el diagnóstico de la patología subyacente al hallazgo coronario, se decidió analizar el vaso con una técnica de imagen intracoronaria, decantándose el cardiólogo intervencionista por una tomografía óptica de coherencia (OCT) dada su mayor resolución espacial. Tras sondar con dos guías de angioplastia la OM1, progresar el monorraíl de la OCT, y analizar la arteria en retirada junto con la administración de 16 cc de contraste yodado, se evidenció una clara progresión del compromiso de la luz, que llegaba hasta el ostium de la circunfleja. A pesar de ello, la paciente se mantenía asintomática, con flujo TIMI III distal en todas las ramas, y con el tronco coronario íntegro.
Durante su ingreso hospitalario, se objetivó una curva clara de troponina T ultrasensible (242 ng/ml a 1.860 ng/ml a 1.691 ng/ml a 800 ng/ml), así como un perfil lípido razonablemente controlado (triglicéridos 213 mg/dl, Colesterol total 217 mg/ dl, HDL 34 mg/dl, LDL 140 mg/dl. Hba1C 6,7 %). El resto de la analítica sanguínea y la radiografía de tórax fueron anodinas.
La ecografía transtorácica reglada mostró una significativa aquinesia del territorio dependiente de la OM1, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 40 %, sin otros hallazgos patológicos. En este sentido, se amplió el estudio de la función miocárdica y sus posibles secuelas con una resonancia magnética cardiaca, que corroboró la presencia de disfunción ventricular ligera, así como la presencia de realce tardío con gadolinio (de un 50 % del espesor miocárdico) en cara lateral y lateral-inferior.

EVOLUCIÓN
Dadas las características angiográficas y por OCT de la enfermedad coronaria, y que la paciente se encontraba estable hemodinámicamente y sin dolor, se decidió optar por un manejo conservador estrictamente médico.
Dado que la paciente no desarrolló nuevos síntomas de isquemia, y tras haber tolerado iniciar carvedilol 6,25 mg/12 h junto con doble antiagregación (AAS y clopidogrel) y la dosis previa de ARA-II, la paciente fue dada de alta a los 5 días del ingreso.
En el seguimiento ambulatorio posterior (1 año) no se han evidenciado nuevos eventos coronarios, y la paciente está en clase funcional I/IV de la NYHA y sin angina de esfuerzo.

DIAGNÓSTICO
Síndrome coronario agudo en presencia de bloqueo de rama izquierda.
HTA. Dislipidemia. Diabetes mellitus tipo 2.