TUBERCULOSIS INTESTINAL, UN DIAGNÓSTICO POCO ESPERADO: REPORTE DE UN CASO

Introducción:
La tuberculosis (TB) intestinal supone el 1-3 % de casos de TB, sin acompañarse necesariamente de infección pulmonar activa. Está causada mayoritariamente por Mycobacterium tuberculosis y se produce en pacientes inmunodeprimidos. El 75 % de los pacientes presentan afectación de íleon y ciego, con lesiones ulcerativas o hipertróficas que pueden causar obstrucción intestinal.

Caso clínico:
Mujer de 89 años con antecedente de hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad renal crónica. En 2018 se realiza colonoscopia por ferropenia, identificando obstrucción de la luz colónica con úlcera de aspecto retrahído. Las biopsias muestran infiltrado inflamatorio mixto, sin signos de malignidad. El TC evidencia engrosamiento parietal de ciego y colon ascendente, con lesión de 28 mm en ciego. Se repite colonoscopia tras 2 meses, observando estenosis infranqueable en ángulo hepático con ulceración e imagen de prolapso mucoso, con mismo resultado histológico. Ante sospecha de malignidad, se realiza hemicolectomía derecha en 2019. La pieza quirúrgica muestra una lesión excavada de 7 cm que no atraviesa la muscular, con úlcera inespecífica e infección granulomatosa supurativa; los ganglios linfáticos presentan granulomas abscesificantes. Las tinciones de Ziehl-Neelsen y PAS son negativas, planteando como diagnóstico diferencial histológico colitis por Yersinia. En 2020 se diagnostica mieloma múltiple IgA Lambda, iniciando bortezomib + dexametasona. En 2021 presenta rectorragia. El TC describe engrosamiento de colon transverso a nivel de anastomosis ileocólica e íleon terminal. La colonoscopia identifica ulceración de toda la circunferencia a nivel de colon transverso, sin identificar anastomosis, con sospecha endoscópica de colitis isquémica. Las biopsias muestran inflamación aguda y crónica y exudado fibrinoleucocitario, sin granulomas. Las tinciones PAS y Ziehl-Neelsen son negativas, pero presenta PCR en tejido positiva para Mycobacterium tuberculosis y citomegalovirus (CMV), con diagnóstico de TB intestinal y reactivación de CMV. Por deterioro clínico, se decide manejo conservador y suspensión de tratamiento inmunosupresor.

Discusión:
La presentación clínica dispar, la baja prevalencia y la escasa sensibilidad de las pruebas diagnósticas son los principales retos para el diagnóstico precoz de la TB intestinal. El diagnóstico diferencial más habitual se realiza con la enfermedad de Crohn. En este caso se plantea con enfermedad neoplásica y colitis isquémica. El hallazgo histológico más característico son los granulomas (típicamente necrotizantes, aunque no exclusivamente) con una sensibilidad del 50-80 %. La sensibilidad para la detección de M. tuberculosis de las tinciones (Ziehl-Neelsen, PAS) es del 20 %, siendo mayor la de la PCR en tejido intestinal (65-80 %), con especificidad del 90-100 %.

Figuras:

Fig. 1. Colonoscopia (2018) con estenosis con fondo de saco ciego y úlcera cubierta de fibrina.

Fig. 2. Colonoscopia (2019) con estenosis, ulceración e imagen de prolapso mucoso a su través, que impide alcanzar ciego.

Fig. 3. TC abdomen con engrosamiento de colon transverso a nivel de anastomosis ileocólica e íleon terminal.

Fig. 4. Colonoscopia (2021) con ulceración de toda la circunferencia a nivel de colon transverso, sin identificar anastomosis.