RESUMEN
Gestante con segunda gestación a término que ingresa para inicio de proceso de inducción por rotura prematura de membranas de más de 24 horas de evolución con líquido claro en fase latente de parto.
Durante la fase de expulsivo de parto se observa en el RCTG una desaceleración prolongada con nadir hasta en 60lpm tras sondaje vesical de descarga que no recupera con estimulación de calota fetal, lateralización materna e hidratación en ausencia de hipertono. La gestante es trasladada a paritorio para finalización del parto mediante ventosa obstétrica. Nace una mujer con apgar 2-5 que precisa intubación y traslado a UCI neonatal para cuidados en hipotermia.
El primer día de puerperio se objetiva hematuria franca; se realiza sondaje vesical permanente y se trata ITU.
La mujer continua con malestar general y hematuria por lo que se repite ecografía objetivándose fístula vesico uterina y endometritis secundaria que precisa de histerectomía.
Palabras clave:
Fístula vesico-uterina. Síndrome de Youssef. Parto vaginal después de cesárea. Rotura prolongada de membranas. Endometritis.
ABSTRACT
Pregnant woman with second gestation at term who was admitted for induction due to premature rupture of membranes more than 24 hours later with clear fluid in the latent phase of labor.
During the third stage of labor, a prolonged deceleration was observed in the RCTG with a nadir of up to 60lpm after bladder catheterization, which did not recover with stimulation of the fetal calyx, maternal lateralization and hydration in the absence of hypertonus. The
pregnant woman was transferred to the delivery room for termination of labor by vacuum extraction. A woman was born with apgar 2-5 requiring intubation and transfer to the neonatal ICU for hypothermic care.
On the first day of puerperium, frank hematuria was observed; permanent bladder catheterization was performed and UTI was treated.
The woman continued with general malaise and hematuria, so a repeat ultrasound was performed, showing a bico-uterine fistula and secondary endometritis that required hysterectomy.
Keywords
Vesico-uterine fistula. Youssef’s syndrome. Vaginal delivery after cesarean section. Prolonged rupture of membranes. Endometritis.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Gestante de 35 años, con segundo embarazo de curso normal de 39+1 semanas que acude al servicio de urgencias obstétricas por sensación de pérdida de líquido desde hace más de 24 horas, siendo el mismo claro.
Ingresa en la unidad de partos para manejo activo e inicio de inducción con prostaglandinas por la prolongación de la rotura de membranas y encontrarse en fase latente de parto con test de bishop no favorable para inducción con oxitocina.
El proceso de inducción empieza por la mañana con dispositivo de dinoprostona al tratarse de una inducción con cesárea previa, transcurriendo el proceso con normalidad.
Se desencadena el parto tras diez horas desde el inicio de la inducción y es durante el expulsivo cuando requiere instrumentación urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal
Nace una recién nacida que precisa cuidados en UCI neonatal e hipotermia.
Es durante el puerperio y debido a hematuria franca junto con mal estar de la paciente cuando se diagnostica endometritis secundaria a fístula vesicouterina.
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANAMNESIS.
Antecedentes familiares: desconocidos; existe barrea idiomática.
Antecedentes personales: sin interés.
Antecedentes obstétricos ginecológicos: cesárea anterior en país en vías de desarrollo hace 4 años de causa Nunca se ha realizado citología.
No refiere
En tratamiento con ácido fólico y
Menarquia: 12 años.
FM: 5/27.
FUR: 03/01/20 FPP: 09/10/20.
FO:G2P1 (Cesárea 3400g, 2016).
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La gestante refiere percepción de salida de líquido claro desde hace más de 24 horas desde el ingreso.
Consciente, orientada y
ECO STA: AC+. Cefálica. Placenta normoinserta
Monitorización cardiotocográfica fetal: feto reactivo con variabilidad Línea de base en 125 latidos por minuto. Presencia de cycling y ausencia de desaceleraciones. Dinámica uterina irregular y muy escasa, no percibida como dolorosa por la gestante.
Tacto Vaginal: cérvix centrándo, consistencia blanda, borrado 50% permeable a un Cefálica. Sobre estrecho. Salida de líquido claro a la exploración con especuloscopia. Se objetiva rotura de membranas franca. No metrorragia.
TA: 100/65 mmHg FC: 89 latidos por SpO2: 99% Tº36.5.
Aporta analítica completa de tercer trimestre con resultado Hb 12 mg/dl y plaquetas 275.000.
Grupo sanguíneo A Coombs indirecto negativo.
Serología Rubeola inmune.
Aporta resultados de cultivo estreptococo grupo B siendo
EVOLUCIÓN
La mujer ingresa en la unidad de partos para inicio de inducción con prostaglandinas (dispositivo de dinoprostona) ya que se trata de rotura de membranas prolongada sin parto activo y con condiciones cervicales no favorables.
Se canaliza vía venosa periférica para inicio de tratamiento antibiótico por sospecha de bolsa rota prolongada (> 18 horas).
Se realiza control y valoración tras 6 horas desde inicio de proceso de inducción sin incidencias.
Se informa de signos de alarma y sube a la unidad de hospitalización hasta nuevo control dentro de 6 horas.
A las 4 horas del post control la gestante baja a paritorio por dolor y sensación de dinámica uterina con parto establecido. A la exploración vaginal presenta cérvix centrado, consistencia blanda con 5 cm de dilatación. Sobre estrecho, cefálica, salida de líquido claro a la exploración y ausencia de metrorragia; parto activo establecido.
La monitorización cardiotocográfica externa muestra feto reactivo con variabilidad normal. Línea de base en 135 latidos por minuto. Presencia de cycling y ausencia de desaceleraciones. Dinámica uterina regular con 4-5 contracciones en 10 minutos percibidas como dolorosas.
Se retira dispositivo de dinoprostona por parto activo; la gestante solicita analgesia epidural que es instaurada por parte de anestesia sin incidencias.
El parto transcurre sin incidencias sin precisa oxitocina y en la siguiente exploración
vaginal se objetiva dilatación completa con presentación cefálica en sobre estrecho. Continua la salida de líquido amniótico claro en cantidad normal y ausencia de metrorragia. Inicia descenso fetal pasivo.
Tras dos horas de descenso pasivo en expulsivo, se realiza sondaje vesical de descarga evacuador y exploración vaginal con presentación fetal en segundo plano.
De forma abrupta y aguda, la monitorización cardiotocográfica fetal muestra una desaceleración prolongada con nadir en 60 latidos por minuto en ausencia de hipertono.
Se realizan maniobras para recuperación fetal siendo no efectiva y no mostrando signos de recuperación.
Se informa a ginecóloga de guardia que indica paso inminente a paritorio para finalización del mismo mediante ventosa obstétrica.
Nace una mujer con apgar 2-4 que precisa de asistencia pediátrica e intubación, siendo esta trasladada a cuidados intensivos neonatales; candidata a hipotermia.
El puerperio inmediato trascurre con normalidad, sangrado fisiológico y útero contraído. A las doce horas del puerperio, la mujer presenta malestar general, palidez y escalofríos.
Normotensa, afebril y taquicárdica. Refiere dolor abdominal e irradiado a hombro derecho.
No ha realizado micción espontanea tras el parto; se sospecha de globo vesical.
Se informa a ginecólogo de guardia; se realiza ecografía abdominal descartándose globo vesical y se indica sondaje vesical permanente. Se objetiva hematuria franca; análisis de orina sugestivo de ITU por lo que inicia antibioterapia.
Al día siguiente y tras asuencia de mejoría, se realiza nueva ecografía objetivándose presencia de fístula vesicouterina secundaria a cesaría anterior y cuadro infeccioso por lo que se inicia cobertura antibiótica e indica histerectomía.
JUICIO CLÍNICO
Fístula vesico uterina. Síndrome de Youssef.
CONCLUSIONES
El síndrome de Youssef se define como la aparición de una fístula vesicouterina (zona supraítsmisca).
El síndrome de Youssef fue descrito en el Cairo por primera vez en 1957 por el ginecólogo que da nombre al síndrome el cual se refirió al mismo con el término de menurias.
Ya desde 1935 data en la literatura científica la descripción de un caso de hematurias cíclicas relacionadas con fístulas vesicouterinas. Lambella en 1852 anteriormente ya había descrito la primera fístula vesicouterina.
Es una complicación poco frecuente iatrogénica secundaria a intervención quirúrgica ginecológica u obstétrica relacionada principalmente con cesárea de segmentaria transversa, siendo su principal causa como así se describe en la literatura científica sobre todo en cesáreas en países desarrollados y a partos prolongados en países en vías de desarrollo.
Aunque su incidencia actual no es bien conocida probablemente debido a su baja prevalencia, se sospecha que el mayor número de partos quirúrgicos ha incrementado los datos.
Los resultados de las publicaciones de Jozwik et al arrojan un 87,5% de casos asociados a una cesárea, mientras que Benchekroun et al un 76,7%.
Esto hace que su presentación se dé principalmente en mujeres en edad fértil.
La triada de amenorrea debida a fibrosis ístimica, menurias (hematurias cíclicas) no dolorosas de inicio posterior a la cirugía (semanas o meses) junto con continencia vesical conservada (tipo I de fístulas vesicouterinas) componen la triada clásica en la que consiste la clínica. Según la localización de la fístula, puede presentar incontinencia urinaria parcial con micción conservada, siendo la presentación clínica más común la incontinencia urinaria, manifestándose como escapes urinarios continuos o intermitentes.
Puede relacionarse también con cistitis de repetición.
Generalmente, el abordaje quirúrgico suele ser de elección, aunque en casos de fístulas pequeñas el tratamiento conservador es valorable.
La mejor prevención se centra en una indicación de cesárea justificada así como una cuidadosa técnica quirúrgica.
CLASIFICACIÓN
FÍSTULAS TIPO I (menurias).
Este tipo de fístulas engloban la triada conocida como Síndrome de Youssef. Se caracteriza por la presencia de amenorrea la cual se entiende como la ausencia de flujo menstrual vaginal, hematurias intensas que coinciden con el espacio de tiempo en el que se espera la menstruación (menurias) asociada a continencia urinaria conservada.
FISTULAS TIPO II
En las fístulas tipo II el flujo es dual. De forma característica coexisten la hematuria cíclica con menstruaciones vaginales. La incontinencia urinaria es mantenida o periódica.
FISTULAS TIPO III
En este último tipo la hematuria cíclica o menuria está ausente mientras que la presencia de flujo vaginal menstrual es normal. Sin embargo, la incontinencia urinaria es constante o periódica.
Aunque ocasionalmente pueda producirse incontinencia de orina leve, el síndrome de Youssef no se relaciona con incontinencia urinaria.
La causa de ausencia de incontinencia urinaria en controvertida y su mecanismo no está claro.
Algunos autores señalan que el esfínter ístimo condicionaría que la fístula presentara un único sentido; para otros autores el origen se encuentra en la irregularidad del trayecto que, originaria un mecanismo valvular o porque el tono del segmento uterino sea mayor al de la vejiga. La combinación de todos estos mecanismos también podría ser la causa definitiva. Esto explicaría la prevalencia mayor de las fístulas vesico uterinas tipo I según la clasificación de Jozwik con la incontinencia urinaria de curso intermitente diferenciándolas así de las fístulas vesico vaginales donde las pérdidas de orina son permanentes.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de este cuadro se basa en las pruebas de imagen del tracto urinario (urografías, cistografía) apoyado el mismo en la cistoscopia la cual suele sugerir una discreta depresión entre los orificios uretrales.
La histerosalpingografía también puede ser de ayuda y la instalación de azul de metileno en la uretra con salida del mismo por el cérvix.
Una alternativa no intervencionista para el diagnóstico y estudio puede ser la ecografía abdominal como en el caso descrito.
La histeroscopia actualmente está en estudio ya que, además de confirmar el diagnóstico puede emplearse para resolver fibrosis uterinas así como adherencias.
El síndrome de Yousef también puede ser diagnosticado en las consultas de esterilidad en caso de esterilidad secundaria ya que, la presencia de orina a nivel vaginal puede reducir la concepción.
PREVENCIÓN
Aunque su incidencia es baja, para su prevención es fundamental por un lado, disminuir el número de cesáreas injustificadas y por otro, una técnica quirúrgica exquisita realizando una adecuada disección de la plica vesicouterina en el acceso al segmento inferior uterino, la retracción correcta de la vejiga para realizar la incisión en el segmento, siendo habitualmente transversa de Kerr y vigilar la línea de separación vesical durante la histerorrafia.
En situaciones donde el segmento inferior se encuentra excesivamente fino existen más posibilidades de complicaciones por lo que el cuidado debe ser mayor.
Igualmente se debe vigilar durante la intervención la presencia de hematuria ya que es sugestiva de lesión vesical inadvertida.
TRATAMIENTO
El tratamiento habitualmente suele ser quirúrgico.
El abordaje puede ser vaginal, transvesical extraperitoneal o transperitoneal habiéndose descrito también el abordaje laparoscópico.
En este caso en cuestión y debido a la infección se optó por la histerectomía.
Aunque parece más aconsejable la técnica quirúrgica diferida se puede optar por un abordaje más conservador u hormonoterapia en situaciones en las que el tamaño de la fístula sea pequeño con diagnóstico temprano.
BIBLIOGRAFÍA
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
caso clínico
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