RESUMEN
La segunda droga más utilizada mundialmente, la cocaína motiva miles de visitas a las salas de emergencia e ingresos hospitalarios sólo en los Estados Unidos. Los pacientes que han consumido la cocaína acuden más frecuentemente al servicio de urgencias por dolor torácico, y hay una asociación bien documentada y muy conocida entre el dolor torácico relacionado con la cocaína y el síndrome coronario agudo.  Aunque la investigación clínica típicamente se centra en la posibilidad del síndrome coronario agudo después de una presentación del dolor de pecho relacionado con la cocaína, también hay un riesgo significativamente elevado del accidente cerebrovascular en esta población de pacientes, que se pueda pasar por alto. La fisiopatología del ataque cerebral después del consumo de la cocaína pueda provenir de los cambios hemodinámicos y la ruptura vascular resultante en el caso del derrame, y del vasoespasmo cerebral y la embolización en el caso del infarto, pero los mecanismos exactos siguen inciertos. Sin embargo, se han demostrado repetidamente en la literatura médica una correlación estadísticamente significativa y positiva entre la ingestión reciente de la cocaína y los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos e isquémicos. Todavía no hay directrices específicas para tratar el ataque cerebral relacionado con la cocaína y para evaluar el accidente sospechado en el paciente intoxicado por la droga, pero la tomografía computarizada y el examen neurológico siguen las herramientas diagnósticas indispensables en este grupo de pacientes.  En este manuscrito, el autor describe un caso de hemorragia intraparenquimatosa que fue descubierta en un paciente que inicialmente acudió por dolor torácico relacionado al consumo de cocaína, y luego presentó un estado mental alterado.
Palabras clave
Dolor torácico, cocaína, accidente cerebrovascular, alteración del estado mental, hemorragias intracraneales
Abstract
The second most used drug worldwide, cocaine motivates thousands of emergency room visits and hospital admissions annually in the United States alone. Patients who have ingested cocaine most commonly present to the emergency department with chest pain, and there is a well-documented and widely known association between cocaine-related chest pain and acute coronary syndrome. Though possible acute coronary syndrome is often the focus of investigation after a patient presents with cocaine-related chest pain, there is also a significantly elevated risk of stroke in this patient population, that is at risk of being overlooked. The pathophysiology of stroke in the setting of cocaine intoxication may derive from hemodynamic changes resulting in vascular rupture in the case of hemorrhage, and increased cerebral vasospasm and embolization in the case of infarct, but the exact mechanisms remain uncertain. However, a statistically significant and positive correlation between recent cocaine ingestion and both hemorrhagic and ischemic stroke has been repeatedly demonstrated in medical literature. There are yet no specific guidelines for management of cocaine-related stroke or evaluation for possible stroke in the setting of intoxication, though head computerized tomography and neurological exam remain essential diagnostic tools in this patient group. In this manuscript, the author describes a case of intraparenchymal hemorrhage discovered in a patient who initially presented with cocaine-related chest pain and later developed an acute change in mental status.
Keywords
Chest pain, cocaine, stroke, altered mental status, intracranial hemorrhage
El autor de este manuscrito declara que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Aunque el consumo de la cocaína ha disminuido en Europa y en los Estados Unidos en las últimas décadas, todavía es la secunda droga más popular del mundo, con una tasa de prevalencia durante la vida del 11,2% en España
1
. Dolor torácico es el síntoma más común que causa que estos pacientes acudan a la sala de emergencias, y motiva aproximadamente 20.000 ingresos hospitalarios cada año solo en los Estados Unidos
2
.
Aunque la intoxicación por cocaína es más conocida por su asociación con el dolor en el pecho y con el infarto agudo de miocardio, existe una fuerte relación entre la ingestión de la droga y los dos tipos del accidente cerebrovascular
2,3
. Un análisis de datos de ingresos hospitalarios por causa del dolor torácico asociado al consumo de cocaína, un total de 363.143 pacientes en los Estados Unidos, notó el infarto cerebral en el 0,39% de los casos, en comparación con una tasa del 0,69% del infarto agudo de miocardio.  Este caso presenta a un paciente que acudió a la sala de emergencias con dolor torácico e ingestión reciente de la cocaína, y que se volvió rápidamente letárgico e irritable durante su estancia. Se realizó una tomografía computarizada del cráneo que reveló un derrame cerebral agudo.
Caso clínico
Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual, exploración física.
Varón de 62 años con antecedentes personales de fibrilación auricular paroxismal, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad renal crónica, infección por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) y consumo habitual de cocaína. El paciente acudió al hospital tres veces en los meses previos por dolor torácico, cada vez con una prueba de drogas positiva (cocaína) y una evaluación cardiaca negativa. Sus medicamentos prescritos eran diltiazem, atorvastatin y TARGA (terapia antiretroviral de gran actividad). Se habían discontinuado la anticoagulación anteriormente por causa de la epistaxis recurrente. El paciente presentaba una hora de dolor torácico y palpitaciones después de una discusión con su hermana.
Al examinarlo, el paciente demostró agitación, fasciculaciones en lengua y taquicardia, y el resto del examen físico fue sin anormalidad. Estaba ansioso, sino alerto, conversador y orientado en las tres esferas. El índice cardiaco fue 155 latidos por minuto, y los otros signos vitales fueron dentro de los límites normales.
Pruebas complementarias
El análisis de sangre destacó niveles de hemoglobina y de función renal consistentes con los típicos del paciente y con su estado de enfermedad renal, y el ácido láctico y el resto del hemograma y de los iones fueron dentro del rango normal. Los niveles de troponinas fueron elevados, sino consistentes también con los niveles de la línea base personal del paciente durante sus últimas estancias hospitalarias, más probable otro efecto de la enfermedad renal crónica
4
. Un examen toxicológico de la orina resultó positivo a la cocaína.  Se realizaron un electrocardiograma y una radiografía del pecho no demostraron ninguna anomalía cardiaca ni pulmonar.
Se administraron alprazolam al paciente y su ritmo cardiaco y su dolor torácico disminuyeron. Él fue ingresado al servicio de medicina interna para observación. Después de varias horas, se convirtió letárgico y agresivo, un cambio significante de su estado de ánimo inicial. Se realizaron tomografía computarizada (TC) de la cabeza, que reveló un área de hiperdensidad 1,6 por 0.8 cm con edema alrededor en el lóbulo temporal derecho. Este hallazgo fue consistente con una hemorragia cerebral aguda (Figura 1).
Evolución
Se consultaron con el servicio de neurología vascular, que no recomendó ninguna intervención invasiva, sino obtener una resonancia magnética del cerebro, suspender atorvastatin, mantener la presión arterial debajo de 140/90 mm Hg y repetir el examen neurológico del paciente con frecuencia. Aparte de la letargia y la irritación, el paciente no tuvo ninguna anormalidad en la evaluación neurológica inicial después de la TC. Las examinaciones neurológicas permanecieron sin déficit, y el estado de alerta y el ánimo del paciente se mejoraron a un nivel típico para él antes.  Después de varios días de exámenes neurológicos normales y una falta de síntomas, se le dio de alta en el hospital al paciente, con una cita para otra tomografía computarizada para vigilar el sangrado.
Diagnóstico
hemorragia intraparenquimatosa
Discusión y conclusiones
Se han notado una asociación entre la intoxicación por la cocaína y el accidente cerebrovascular en la literatura médica desde los años setenta, cuando se publicaron el primer caso clínico sobre esta cuestión
3
. Varias teorías existen para explicar los efectos de la cocaína que puedan contribuir al ataque cerebral en el paciente intoxicado. En el caso del infarto cerebral, las teorías predominantes actuales incluyen el vasoespasmo y la vasoconstricción debido a los efectos simpaticomiméticos y endotelios de la droga que podrían causar la isquemia cerebrovascular, y la embolia después del infarto del miocardio asociado con la cocaína
5
. En el caso de la hemorragia cerebral, las hipótesis existentes señalan los efectos hemodinámicos de la taquicardia y los cambios súbitos de la presión sanguínea, que puedan abrumar la autorregulación cerebrovascular y causar la ruptura de los aneurismas o de los puntos débiles preexistentes en los vasos cerebrales. Los estudios recientes han continuado a evidenciar una fuerte asociación entre el consumo de la cocaína y un rato aumentado tanto del infarto y del derrame
6
. Las razones de posibilidades de varios estudios de control de casos han sugerido aumentos de un rango desde doble hasta óctuple, aunque los cocientes más elevados podrían haber resultado de variables de confusión como el uso concomitante de la metanfetamina. Un estudio grande de control de caso de adultos más jóvenes que acudieron con accidente cerebrovascular notó que estos pacientes tenían una tasa de uso de la cocaína en las 24 horas anteriores seis veces mayor que la de sus pares sanos, y aproximadamente uno en cuatro de ellos había usado la droga anteriormente
7
.
Aunque la evaluación para el síndrome torácico agudo es el foco principal para muchos de los pacientes que acuden con ingestión de esta droga, por causa del dolor acompañante, el accidente cerebral es una secuela posible letal y no infrecuente. Los casos y los estudios previos que se refieren a este tema han destacado la prevalencia o los mecanismos de la patología, no la presentación clínica
2,5
. En el caso del paciente intoxicado por cocaína, quien recibe las benzodiazepinas en la sala de emergencias con frecuencia, es posible atribuir los síntomas neurológicos del ataque cerebrovascular a los efectos psiquiátricos de la droga o de su tratamiento, un factor que pueda retrasar o impedir el cuidado necesario.  Hoy en día el tratamiento del ataque cerebral asociado con la cocaína no difiere del tratamiento estándar para la patología sola, los medicamentos trombolíticos para los infartos agudos, la evaluación neuroquirúrgica para los derrames y la prevención secundaria
5
. Sin embargo, los riesgos aumentados de la conversión hemorrágica y del vasoespasmo cerebral después del consumo de la cocaína acarrean la posibilidad de cambios de las directrices en el futuro con respecto a los agentes trombolíticos y los bloqueadores de canal de calcio respectivamente, y una mayor conciencia de este fenómeno pueda provocar más investigación
5,8
. Sobre todo, los proveedores deben considerar el accidente cerebral en los pacientes que acuden con la intoxicación de cocaína, especialmente los con déficit neurológico o cambios súbitos en el estado mental, y obtener tomografía computarizada cuando esté indicada.
Puntos destacados
La cocaína aumenta significativamente el riesgo del accidente cerebrovascular. Por eso, es importante considerar que un cambio neurológico en el paciente intoxicado puede representar un ataque cerebral y no solo los efectos psiquiátricos de la droga o de las benzodiazepinas.
Ver anexo
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Categorías
Medicina Interna
,
Neurología
Etiquetas
accidente cerebrovascular
,
alteración del estado mental
,
caso clínico
,
cocaína
,
dolor
,
dolor torácico
,
hemorragias intracraneales
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