Anamnesis
Presentamos el caso de un varón de 59 años sin antecedentes familiares de interés, con enfermedad de Parkinson idiopática (EPI) de 9 años de evolución, derivado a nuestro centro para valoración de tratamiento quirúrgico por aparición de complicaciones motoras. Desde el punto de vista motor, el paciente tenía un síndrome rígido-acinético de inicio derecho con progresión bilateral y asimétrica. Con respecto a la situación motora, el paciente presentaba buena respuesta al tratamiento con levodopa con independencia funcional en los periodos ON. Sin embargo, presentaba a diario 2-3 episodios de deterioro fin de dosis de 30-60 minutos de duración con importante trastorno de la marcha a expensas de bloqueo y festinación.

Desde el punto de vista no motor, refería desde el inicio clínica de síndrome de piernas inquietas (SPI) con buena respuesta a la medicación dopaminérgica. Curiosamente, tras 5 años de tratamiento con pramipexol desarrolló un trastorno del control de los impulsos (TCI) con ludopatía, conductas compulsivas con la comida e hipersexualidad. Por este motivo se había intentado en varias ocasiones retirar los agonistas dopaminérgicos, resultando imposible por el marcado empeoramiento del SPI. En el momento de la valoración inicial seguía tratamiento con 4 tomas al día de levodopa/ carbidopa/entacapona 100/25/200 mg, levodopa/cabidopa retard 200/50 mg antes de acostarse y pramipexol 0,7 mg cada 8 horas.

Examen físico
Facies hipomímica. Síndrome rígido-acinético, no tremórico, asimétrico con mayor afectación derecha: bradicinesia generalizada 2/4, rigidez 2/4 en las extremidades derechas y 1/4 en las extremidades izquierdas. Marcha con disminución de braceo bilateral de predominio derecho, sin aparición de temblor, con algún bloqueo ocasional. Alteración leve de los reflejos posturales. No otros signos de afectación neurológica a otros niveles. No alteraciones en la exploración sistémica.

Pruebas complementarias
• Estudio analítico, incluyendo hemograma, bioquímica completa, coagulación, proteínas totales, hormonas tiroideas, PTH, ceruloplasmina, cupremia, cupriuria, así como serologías de lúes y Brucella con resultados dentro de la normalidad.
• Resonancia magnética (RM) cerebral: sin alteraciones neurorradiológicas significativas.

Diagnóstico
• Enfermedad de Parkinson idiopática. Estadio II-III de Hoenh-Yahr.
• Trastorno del control de impulsos secundario a tratamiento con agonistas dopaminérgicos.
• Síndrome de piernas inquietas grave.

Tratamiento
Reajuste del tratamiento dopaminérgico con aumento de la dosis de levodopa y retirada de los agonistas dopaminérgicos con el objetivo de mejorar los síntomas motores y controlar el trastorno del control de impulsos secundario a la medicación dopaminérgica. Cirugía de estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico para manejo de las complicaciones motoras. Reintroducción de pramipexol por síndrome de piernas inquietas refractario a otros fármacos y medidas conductuales para el tratamiento del trastorno del control de impulsos secundario.

Evolución
Tras el primer ajuste de medicación con aumento de la dosis de levodopa y la retirada progresiva del agonista dopaminérgico, se consiguió un acortamiento significativo de los periodos DFD, pero no se logró controlar la clínica de piernas inquietas. Ante esto, el paciente reinició el tratamiento con pramipexol por iniciativa propia, con la consecuente exacerbación del trastorno del control de impulsos. Con la progresión de la enfermedad, un año más tarde, se produjo un empeoramiento motor con aparición de discinesias coreicas leves y un incremento de los periodos de bloqueo diarios. Por lo tanto, ante un paciente relativamente joven con complicaciones motoras y limitación en el aumento de dosis de los AD o el uso de apormofina por el trastorno del control de impulsos, se optó por tratamiento quirúrgico con estimulación cerebral profunda (ECP) del núcleo subtalámico (NST). Tras la cirugía, el paciente alcanzó un buen control desde el punto de vista motor que permitió un descenso significativo de la dosis de LD y mejoría del TCI. Por desgracia, esto desencadenó un agravamiento del SPI con aumento de intensidad y aparición de anticipación, llegando a ser realmente invalidante. Se ensayaron sin respuesta distintos fármacos para el SPI incluyendo rogigotina, pregabalina, levetiracetam, venlafaxina, codeína y tramadol, así como una prueba terapéutica fallida con topiramato para intentar reducir la impulsividad secundaria a los AD. Finalmente, tanto el paciente como sus familiares manifestaron que preferían manejar todo el abanico de síntomas compulsivos con medidas conductuales a tener que pasar las noches eternas sin dormir paseando alrededor de su domicilio.