Presentamos el caso de un paciente varón de 31 años remitido a consultas ante el hallazgo accidental en analítica rutinaria de glucemia de 292 mg/dl, con HbA1c de 6.7% y sin clínica cardinal de diabetes. Entre sus antecedentes consta un estudio en la infancia por bajo peso y talla baja, portador de audífonos por hipoacusia neurosensorial desde la adolescencia y síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) diagnosticado a los 24 años en seguimiento por Cardiología.
Como antecedentes familiares destaca madre con diabetes tipo 2.

Al no presentar obesidad, se plantea inicialmente la posibilidad de que se trate de una diabetes tipo 1 (DM1) por lo que se inicia tratamiento con insulina y se solicitan marcadores de autoinmunidad (anticuerpos anti-GAD, anti-IA2, AAI e ICAs) y HLA de riesgo para DM1 (DR3-DR4). El estudio de autoinmunidad resultó negativo, por lo que se valoró la reserva pancreática mediante test de estímulo con glucagón para péptido C evidenciándose preservación de la misma. Ante estos hallazgos nos planteamos la posibilidad de que se tratara de una diabetes monogénica tipo MODY, y mediante estudio genético se confirma el diagnóstico de diabetes MODY 3 al mostrar la mutación G31D en heterocigosis. En este momento se modifica el tratamiento hipoglucemiante a sulfonilureas.
Dos meses después, el paciente sufre un accidente cerebro-vascular por el que ingresa en Neurología con el diagnóstico de ictus isquémico en lóbulo temporal izquierdo y occipital derecho, sin un patrón de distribución vascular de las lesiones y de posible etiología criptogenética según hallazgos en RMN craneal. El cuadro comienza con cefalea, mareos e inestabilidad sin focalidad grosera, con secuelas posteriores de leve disartria. En el estudio durante el ingreso, se detectó miocardiopatía hipertrófica y foramen oval permeable, hallazgos que hacen sospechar, junto con los antecedentes clínicos del paciente, una posible enfermedad de Fabry, por lo que se solicita el estudio genético.
A los 13 días ingresa de nuevo, esta vez en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), por estatus comicial que cedió con anticonvulsivantes pero que se complica con shock séptico con disfunción multiorgánica severa y necesidad de medidas de soporte avanzadas, sin que se consiguiese filiar el foco infeccioso.
Ante estos hallazgos se replantea el caso del paciente, pues se trata de un varón de 33 años, con dos infartos cerebrales con dudosa distribución vascular y bordes poco definidos, hipoacusia neurosensorial, afectación cardiaca (síndrome de WPW y miocardiopatía hipertrófica), diabetes y talla baja.
Es valorado por Neurología durante su estancia en UCI, que sugiere, en este contexto clínico y junto con el hallazgo de una elevación de lactato sérico por encima de lo esperado (lactato de 111.1 mg/dl) a pesar de la situación de sepsis, que podría tratarse de una miopatía mitocondrial tipo MELAS.

Una vez estabilizado, se continua el estudio en planta de Neurología realizándose RMN craneal que muestra lesiones subcorticales pseudoictales que apoyan el diagnóstico de síndrome MELAS, por lo que se solicitó el estudio genético. En este tiempo, se obtiene el resultado del test genético para la enfermedad de Fabry, siendo negativo.
Dos meses después, se detectó la mutación m.3243A>G en heteroplasmia del gen MTTL1, confirmándose el diagnóstico de síndrome MELAS.