Aneurisma de aorta abdominal, una etiología infrecuente de trombosis venosa profunda

Palabras clave
Trombosis venosa profunda
Compresión de vena cava inferior
Aneurisma de aorta abdominal
Endoprótesis

Resumen
Las causas más frecuentes de la enfermedad tromboembólica venosa son el cáncer, las intervenciones quirúrgicas y la inmovilización. Junto con éstas, existen otras cuya frecuencia es menor, pero que debemos tener en cuenta para poder diagnosticarlas, como las malformaciones anatómicas o las compresiones extrínsecas del sistema venoso. Se presenta un caso clínico de un aneurisma de aorta abdominal complicado que debutó como una trombosis venosa profunda secundaria a la compresión de la vena cava inferior. Además, se discute la indicación de antiagregación y anticoagulación en este escenario de manejo complejo.

Introducción
Las causas de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) se diferencian en hereditarias y adquiridas. En las primeras, hay que tener en cuenta las trombofilias, como el factor V Leiden, la mutación G20210A de la protrombina o las deficiencias de proteína C, S o de antitrombina III. Las causas adquiridas más importantes son el cáncer, la cirugía, la inmovilización, la ETV previa, la gestación, el tratamiento con estrógenos, la quimioterapia, las reagudizaciones de patologías previas como insuficiencia cardíaca o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), o el síndrome antifosfolípido, entre otras. Existen otras menos conocidas como son los síndromes de compresión venosa. En estos casos, la trombosis está provocada por la compresión extrínseca de una vena por una estructura que se relaciona anatómicamente con ella.

Caso clínico
Varón de 58 años con hipertensión arterial y diabetes de larga evolución y mal control, dislipemia, hiperuricemia, cardiopatía isquémica revascularizada quirúrgicamente 10 años antes y cólicos nefríticos de repetición, que consulta por aumento de diámetro de miembro inferior derecho de una semana de evolución. Días antes, sufrió cuadro de malestar general, fiebre alta y dolor lumbar derecho, irradiado a genitales y asociado a disuria, polaquiuria y hematuria, similar a episodios previos de cólicos nefríticos.

Exploración física. Aceptable estado general. Tensión arterial 129/91 mmHg; frecuencia cardíaca 85 lpm. Saturación oxígeno basal 96%. Peso 110 kg. Auscultación cardiorrespiratoria sin hallazgos relevantes. Abdomen: cicatriz de herniorrafia, blando, sin masas ni megalias, puñopercusión renal derecha positiva. Extremidades inferiores: miembro inferior derecho con aumento de diámetro respecto a contralateral, empastamiento en muslo derecho y cara posterior dolorosa a la palpación. Signos de insuficiencia venosa crónica bilateral con trastornos tróficos severos.

Analítica. Dímero-D 1.291 ng/ml (0-500). Glucosa 146 mg/dl (74-106), GGT 101 U/l (3-60), FA 131 U/l (46-116), c-LDL 36 mg/dl (80-130), triglicéridos 204 mg/dl (50-150). PCR 149 mg/l (0-5), HbA1c 8,1% (< 6,5%). Hemograma, tiempos de coagulación, función renal, iones, transaminasas, CK, proteinograma, marcadores tumorales y TSH normales. Orina: esterasa 25, leucocitos 10-20/campo.

Ecografía Doppler venosa. Venas ilíaca externa y femoral común derechas con calibre aumentado, no compresibles y con imagen ecogénica en su interior compatible con trombosis, con ausencia de flujo. Hallazgos en relación con trombosis venosa profunda (TVP) aguda.

Ecografía de riñón y vía urinaria. Riñones de tamaño y ecoestructura normales con algún quiste cortical en polo inferior de riñón derecho, sin dilatación de la vía excretora. Se aprecia una dilatación aneurismática de aorta abdominal, con calibre máximo de 6 cm.

Tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen con contraste. Litiasis en polo superior del riñón derecho. Dilatación aneurismática de aorta abdominal infrarrenal de 61 x 70 mm con trombo mural e irregularidad de la pared. Presencia de una úlcera a nivel posterolateral derecho, con trombo alrededor (síndrome aórtico agudo). Llama la atención el engrosamiento concéntrico de la pared aórtica y el colapso completo de la vena cava inferior por el aneurisma, con dilatación marcada de ambas venas ilíacas externas, estando más dilatada la vena ilíaca derecha hasta prácticamente femoral común. Se observan distintas densidades en el interior de las venas, lo que puede estar en relación con pequeños coágulos por el estasis venoso (distal al colapso de la cava por compresión).

Se inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis plenas. Ante el hallazgo radiológico de aneurisma de aorta abdominal complicado con trombo mural y úlcera, se consultó con el Servicio de Cirugía Cardiovascular, decidiéndose intervención quirúrgica con exclusión del aneurisma mediante endoprótesis bifurcada, sin complicaciones inmediatas.

Al alta, se pautó tratamiento con ácido acetilsalicílico y HBPM a dosis plenas. En la revisión en consultas externas de Cirugía Cardiovascular, a los 2 meses de la cirugía, se sustituye la HBPM por acenocumarol, que mantiene en la actualidad. En la angio-TC de control se objetiva la endoprótesis que excluye completamente aneurisma trombosado, sin imágenes de endofuga, persistiendo la compresión de la vena cava inferior por el aneurisma.

Diagnóstico
Trombosis venosa profunda de miembro inferior secundaria a inmovilización y a compresión de vena cava inferior por aneurisma de aorta infrarrenal complicado, en enfermo con alto riesgo cardiovascular.

Discusión y conclusiones
Nos encontramos ante un paciente con una TVP proximal extensa, en principio relacionada con reposo previo debido a dolor lumbar refractario a tratamiento médico. El estudio de dicho dolor lumbar mediante ecografía y TAC de abdomen nos llevó al diagnóstico definitivo de aneurisma de aorta abdominal complicado, con obstrucción de la vena cava.

Los aneurismas de la aorta abdominal pueden provocar frecuentemente compresión de los uréteres o del tubo digestivo. La afectación de las estructuras vecinas a un aneurisma es más frecuentemente ocasionada por la fibrosis secundaria a la inflamación perianeurismática. Sin embargo, se han descrito algunos casos de compresión de vena cava inferior por un aneurisma aórtico sin fibrosis, causando una trombosis de miembros inferiores. Para que un aneurisma no inflamatorio comprima la cava debe presentarse como una masa de al menos 6 cm de diámetro. En nuestro paciente, la TVP estuvo desencadenada por el estasis secundario a la compresión del aneurisma de tamaño importante, y a la inmovilización causada por el dolor secundario a la complicación del mismo. Nuestro enfermo presentaba factores de riesgo para desarrollar una enfermedad aneurismática como sexo masculino, tabaco, diabetes, hipertensión arterial con mal control e hiperlipemia.

El tratamiento de un aneurisma de aorta abdominal sintomático, que además muestra datos de riesgo de ruptura inminente, consiste en la reparación precoz. La técnica de reparación endovascular (endoprótesis) es preferible a la cirugía abierta, siempre que sea anatómicamente posible y se disponga de personal y equipo experto. Esta técnica endovascular se asocia con una reducción de la morbilidad y mortalidad en pacientes seleccionados. En cuanto al tratamiento médico de los síndromes aórticos, el uso de antivitaminas K no ha demostrado un claro beneficio. La existencia de un trombo mural dentro del aneurisma no se ha relacionado con un incremento de embolismos periféricos, por lo que no se recomienda la anticoagulación. Los antiagregantes están indicados en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, así como la optimización del tratamiento de estos factores. En nuestro paciente, se mantuvo el ácido acetilsalicílico (que tomaba previamente por antecedente de cardiopatía isquémica) y se intensificó el tratamiento con estatina, hipotensores e insulina. Respecto al manejo de la anticoagulación de la ETV, se optó por HBPM en la fase aguda y durante el posoperatorio, con paso posterior a acenocumarol. La decisión de mantener el tratamiento anticoagulante a largo plazo estuvo basada en la persistencia de la comprensión de la vena cava por el aneurisma a pesar de la endoprótesis y la insuficiencia venosa crónica y severa que presentaba el paciente.

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