Anamnesis
Varón de 43 años de edad, fumador y bebedor moderado, sin antecedentes personales ni familiares de interés y sin exposición profesional a productos con fibras de asbestos, que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de estreñimiento de 12 días de evolución, con incapacidad para evacuar gases a nivel anal. Había iniciado tratamiento domiciliario durante este período con fibra, lactulosa y enemas sin conseguir deposición. No refiere cambios del ritmo intestinal previos a este cuadro ni cambios en las características de las heces. Desde el inicio del estreñimiento, presenta también sensación de plenitud gástrica con escasa ingesta, sin náuseas ni vómitos acompañantes y un claro aumento del perímetro abdominal con molestias abdominales difusas, sin disnea asociada. No refiere fiebre ni sensación distérmica, así como tampoco aparición de edemas ni disminución de su diuresis habitual. No presenta otra sintomatología acompañante.

Exploración física
Regular estado general, aunque se encuentra hemodinámicamente estable, eupneico en reposo y afebril. Presenta caquexia temporomasetérica, con moderada palidez de piel y mucosas. En la auscultación pulmonar, presenta disminución del murmullo vesicular en ambas bases, sin ruidos sobreañadidos. También destaca la presencia del abdomen muy distendido y timpanizado, doloroso a la palpación de forma difusa y sin signos de irritación peritoneal. Se palpan masas mal delimitadas, destacando una en epigastrio y otra en hipocondrio derecho. Ruidos hidroaéreos escasos. No presenta edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos pedios presentes. Se realiza tacto rectal en el que se palpa ampolla rectal vacía de contenido y una masa en la cara anterior rectal irregular, no sugestiva de próstata.

Pruebas complementarias
• Se comienza estudio del paciente, realizándose hemograma en el que destaca una trombocitosis de 616.000 plaq/mm3, con ligera leucocitosis de 11.130 leucocitos/mm3 con fórmula normal y sin anemia acompañante. En la bioquímica, presenta perfil hepático, hidroelectrolítico y renal normales, LDH normal y una hipoalbuminemia de 2,9 g/dl y proteínas totales de 6,1 g/dl.
• Se objetiva un aumento de reactantes de fase aguda, con una VSG de 82 y una PCR de 21,30 mg/dl. Los marcadores tumorales (antígeno carcinoembrionario, alfafetoproteína, antígeno prostático específico, CA-19.9, CA-15.3) fueron negativos.
• En la radiografía de abdomen, se objetiva la presencia de gas en ampolla rectal, un nivel hidroaéreo y un asa de intestino delgado. En la radiografía de tórax se aprecia derrame pleural bilateral, sin otras alteraciones asociadas.
• En la tomografía computarizada toracoabdominal, se visualizan múltiples implantes peritoneales, fundamentalmente en epiplón mayor con abundante ascitis. Se identifican irregularidades en la cara lateral del colon ascendente a la altura de la válvula ileocecal y lacara anterior del recto, que también podrían ser secundarios a implantes peritoneales. Se objetivan algunas adenopatías en el límite alto de la normalidad en localización interaortocava. El resto de las estructuras abdominales están dentro de la normalidad. En el tórax, se aprecia derrame pleural izquierdo importante con pequeño infiltrado basal izquierdo compatible con atelectasia compresiva. No presenta otras alteraciones significativas del parénquima pulmonar ni adenopatías mediastínicas.
• La colonoscopia fue normal y los cultivos de sangre, heces y orina resultaron estériles.

Diagnóstico
A la vista de estos hallazgos, compatibles con ascitis tabicada, a descartar tuberculosis versus neoplasia como primeras posibilidades etiológicas, se decide realizar una laparoscopia para inspección y biopsia, evidenciándose múltiples masas en todo el peritoneo examinado y ascitis abundante evacuando líquido ascítico y tomándose biopsias de las lesiones peritoneales. El cultivo de líquido ascítico resultó negativo y en el estudio anatomopatológico de las muestras obtenidas, se objetiva proliferación celular mesotelial con rasgos epitelioides y sarcomatoides y con inmunohistoquímica positiva a citoqueratinas AE1- AE3, calretinina, HBME-1, WT-1 y D2-40, compatibles con mesotelioma maligno.

Tratamiento y evolución
Finalmente se llegó al diagnóstico de mesotelioma peritoneal maligno difuso, con enfermedad peritoneal extensa y derrame pleural asociado. Dado el estadio avanzado de la enfermedad, se descartó la posibilidad de tratamiento quirúrgico, iniciándose medidas de control sintomático (dexametasona, analgesia menor y toracocentesis evacuadora), así como tratamiento quimioterápico con el esquema carboplatino-pemetexed. El paciente recibió un primer ciclo con buena tolerancia inicial. Su evolución posterior fue tórpida, con empeoramiento clínico progresivo (aumentando el dolor y la distensión abdominal) y complicándose, además, con disnea e insuficiencia respiratoria asociada. Dada la rápida progresión de la enfermedad no fue posible la administración de más ciclos de quimioterapia, falleciendo el paciente a los tres meses del diagnóstico.