ANAMNESIS
Mujer de 67 años con antecedentes personales de hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina y fumadora activa de 12.5 paquetes/año. Consulta en Urgencias por sensación progresiva de “acorchamiento y hormigueos” en ambos miembros superiores e inferiores, así como una dificultad progresiva para la deambulación de 4 meses de evolución, asociando asimismo alteración de la memoria reciente desde el último mes

EXPLORACIÓN FÍSICA
Presentaba una exploración cardiopulmonar y abdominal normal. En la exploración neurológica destaca balance motor por grupos musculares conservado; arreflexia rotuliana y aquilea e hiporreflexia bicipital; tetrahipoestesia asimétrica (táctil, algésica, vibratoria y posicional) en patrón de “guante y calcetín altos” de predominio izquierdo; Romberg positivo y marcha con leve aumento de base de sustentación que impresiona ataxia sensitiva.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En las exploraciones complementarias, hemograma, bioquímica y coagulación no presentaban alteraciones. El análisis de virus hepatitis B y C, VIH, las serologías de enfermedad de Lyme y Treponema pallidum fueron negativas. El estudio lipídico, de
vitaminas, proteinograma y anticuerpos antinucleares fueron normales. Se objetivó positividad para los anticuerpos onconeuronales anfifisina, anti-Hu y anti-SOX-1.

Se realizó una punción lumbar. El estudio bacteriológico, de micobacterias, de Herpes virus 1 y 2, Ebstein Barr, Citomegalovirus y Varicela-Zoster fue negativo.

El estudio de electroneurografía-electromiografía (ENG-EMG) demostró ausencia de potenciales sensitivos en miembros inferiores y algunos nervios de miembros superiores; siendo las respuestas presentes de amplitud muy reducida, con marcado alargamiento de latencias y disminución severa de la velocidad de conducción. Estudio de conductividad motora y electromiográfico sin hallazgos patológicos, hallazgos compatibles con polineuropatía sensitiva severa de características mixtas.

En la tomografía axial computerizada (TAC) cerebral no se apreciaron alteraciones significativas. En la TAC toraco-abdomino-pélvica se observaron una adenopatía parahiliar derecha de 2.5 cm y una adenopatía subcarinal de características patológicas.

En el PET-TAC se observaron depósitos patológicos que coincidían con los hallazgos del TAC.

Se realizó una ecobroncoscopia lineal con toma de biopsia de adenopatía subcarinal.

La resonancia mágnetica (RM) cervico-dorso-lumbar mostró pequeñas hernias discales dorsales y lumbares sin afectación del canal medular ni de la cola de caballo.
La RM cerebral mostró en T2 hiperintensidad en ambos lóbulos temporales alcanzando hipocampo y corteza siendo sugestivo de encefalitis límbica.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Carcinoma microcítico de pulmón. Inmunohistoquímica: positivo para TTF1, cromogranina y sinaptofisina, negativo para CK7, CK20 y p40.

JUICIO DIAGNÓSTICO
Encefalitis límbica y polineuropatía sensitiva paraneoplásicas secundarias a carcinoma microcítico de pulmón cTxN2 M0 (enfermedad limitada).

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Ante el juicio diagnóstico, y con la colaboración del Servicio de Neurología, se inició tratamiento sintomático secuencial con gammaglobulina (0.4 mg/kg/día) y corticoides (metilprednisolona 1 g/día) intravenosos durante 5 días respectivamente, con escasa mejoría de la clínica. Debido a las molestias ocasionadas por las parestesias se inició tratamiento oral con pregabalina a dosis de 50-0-75 mg.

Se decidió comenzar con tratamiento con cisplatino-etopósido más radioterapia concomitante (59.4 Gy en 30 sesiones) a partir del segundo ciclo. Se completó un total de cinco ciclos observándose una respuesta parcial radiológica por criterios RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors).

Tres meses después de la finalización del tratamiento con quimioterapia la paciente refiere empeoramiento progresivo de la clínica polineuropática, presentando también episodios súbitos de fuertes reacciones de miedo, llanto y ansiedad, congruentes con crisis epilépticas focales límbicas, por lo que se decide administrar nueva tanda de gammaglobulinas iv (0,4 mg/kg/día) e iniciar tratamiento antiepiléptico con levetirazetam 500 mg cada 12h y lacosamida 100 mg cada 12h, consiguiendo mejoría sintomática cognitiva y control de las crisis. Posteriormente ante mayor progresión de la clínica polineuropática se decide tratamiento de 2ª línea con rituximab iv (1000 mg separados entre sí 14 días), manteniéndose clínicamente estable.

Después de nueve meses libre de progresión, se objetiva en el TAC de control un aumento de tejido de partes blandas perihiliar derecho y un nódulo de 7 mm en lóbulo inferior derecho no presente en el TAC previo, hipermetabólico en el PET-TC. Por lo tanto, ante una progresión de enfermedad se decide reiniciar quimioterapia con carboplatinoetopósido al ser una paciente platino sensible.