RESUMEN
Los hallazgos sincrónicos pueden resultar un reto diagnóstico. Puede ser fácil atribuir todo a una misma causa y difícil llegar a imaginar que varias cosas puedan estar gestándose al mismo tiempo en un mismo paciente y en una zona relativamente pequeña. Los  hallazgos acerca del. metabolismo de la glucosa nos ayudan a caracterizar mejor un diagnóstico y puede hacernos plantear la existencia de un diagnóstico adicional que puede o no, tener que ver con el diagnóstico principal.
Se describe el caso de masa cavitada que se estudió mediante [
18
F] FDG-PET/TC. Se observaron al menos 2 áreas hipermetabólicas con aumento de captación del radiotrazador, pero en intensidades diferentes. Esto puede suceder cuando coexisten dos entidades diferentes. En primer lugar  se encontró una zona de captaciones de [
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F] muy aumentadas concordante con un foco de cáncer epidermoide de  pulmón abscesificado, y en segundo lugar se encontró una zona en vidrio deslustrado, también con captación aumentada del radiotrazador pero en menor intensidad compatible con un carcinoma lepídico.
Dado el contexto actual cabe destacar, que una opacidad en vidrio deslustrado en la periferia pulmonar, que presente un leve aumento de captación del radiotrazador puede estar relacionada a un caso de infección por SARS-CoV2.
Palabras clave:
Sincronía, cáncer, absceso, metabolismo, radiotrazador, captación, [
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F] FDG-PET/TC, lepídico, SARS CoV-2, COVID19
ABSTRACT
Synchronous findings can be a diagnostic challenge. It can be easy to attribute everything to the same cause and difficult to imagine that several things could be developing at the same time in the same patient and in a relatively small area. The findings about the. glucose metabolism helps us to better characterize a diagnosis and can make us consider the existence of an additional diagnosis that may or may not have to do with the main diagnosis.
The case of cavitated mass that was studied by [18F] FDG-PET / CT is described. At least 2 hypermetabolic areas were observed with increased radiotracer uptake, but at different intensities. This can happen when two different entities coexist. In the first place, it was found an area of ​​highly increased [18F] uptakes, consistent with a focus of absecified epidermoid lung cancer, and secondly, was found too, a ground glass opacity area, also with increased uptake of the radiotracer but to a lesser intensity compatible with a lepid carcinoma.
Given the current context, it should be noted that a clear glass opacity in the lung periphery, which presents a slight increase in radiotracer uptake, may be related to a case of SARS-CoV2 infection.
Keywords:
Synchronie, cáncer, abscess, metabolism, radiotracer, uptake, [
18
F] FDG-PET/TC, diagnosis, cancer, lepidic, SARS CoV-2, COVID19
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO:
Paciente de 80 años de edad. Ex-fumador desde hace más de 15 años. Fumador desde los 16 años con índice paquete año de 48 paquetes/año. Consumo de OH de 20 gramos/día. Ingresado en neumología por cuadro de 2 meses de clínica catarral y febrícula que no mejora con tratamiento antibiótico. Asocia deterioro del estado general, tiritonas, astenia importante y tos con expectoración blanquecina de predominio vespertino. Síndrome general con pérdida de 6 kg en último mes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RX DE TÓRAX:
Masa en lóbulo inferior derecho
TC DE TÓRAX
: Lesión cavitada de 7 x 8 cm en segmento 6 del lóbulo inferior derecho que invade la cisura mayor y llega a segmento posterior del lóbulo superior derecho.
Áreas en vidrio deslustrado en ambos lóbulos superiores.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Absceso pulmonar
Neoformación pulmonar evolucionada
Áreas en vidrio deslustrado inespecíficas
BRONCOSCOPIA
Lado derecho: se aprecia obstrucción del segmento posterior del lóbulo superior derecho y del posterior del inferior, con mucosa de aspecto inflamatorio infiltrativo que se biopsia.
ESTUDIO HISTOLÓGICO
Biopsia bronquial: Mucosa bronquial con inflamación aguda y crónica. Restos necróticos que engloban células escamosas atípicas compatibles con carcinoma epidermoide.
[
18
F] FDG-PET/TC
En el tórax, la masa cavitada del pulmón derecho descrita en exploración TC previa presenta elevada actividad metabólica en su periferia (SUV max 18.19), concordante con su carácter neoplásico. Además actividad patológica ganglionar hiliar derecha (SUV max 12,13) y paratraqueal derecha 4R (SUV max 4,39) que por su elevada actividad metabólica son sugestivas de infiltración tumoral.
Existen dos áreas con apariencia radiológica en vidrio deslustrado localizadas en el pulmón derecho en la región apical que presentan incremento de actividad metabólica (SUV max 0.89 y 1.93), y en el pulmón izquierdo también en región apical (SUV max 16,92). Dada su intensidad metabólica se recomienda caracterización anatomo-patológica ante la posibilidad de que se trate de lesiones neoplásicas versus infección activa.
DISCUSIÓN
El impacto clínico de encontrar otra neoplasia maligna en un paciente que ya es portador de un cáncer conocido debe ser cuidadosamente evaluado. Se debe tener en cuenta el grado de agresividad y avance de la enfermedad, para priorizar recursos y tiempo en aquellas de peor pronóstico.
Se denomina neoplasias malignas primarias múltiples (NMPM) a dos o más tumores malignos distintos, que se generan en el mismo paciente. Se requieren varias condiciones para calificar como NMPM: 1) que los tumores diagnosticados sean confirmados como de naturaleza maligna; 2) que sean histológicamente distintos, y 3) que se excluya que uno sea metástasis del otro (criterios de Warren and Gates)
1
Las cánceres no microcíticos de pulmón pueden clasificarse según la temporalidad de aparición de las neoplasias malignas en sincrónicas, si se detectan simultáneamente o hasta 6 meses del diagnóstico del primer tumor primario, o en metacrónicas si se detectan después de 6 meses de hecho el diagnóstico del primer tumor
2
.
El método de imagen ideal deberá poseer una alta sensibilidad y especificidad, adecuada relación costo/beneficio, disponibilidad e inocuidad, e idealmente que incluya la mayor cantidad de órganos posibles, o idealmente todo el cuerpo
3
. Uno de los grandes avances de este siglo en materia de imágenes médicas corresponde al advenimiento de las técnicas híbridas, siendo el PET/CT (Positron Emission Tomography/Computed Tomography) lejos la más utilizada, particularmente en oncología
3
.
El [
18
F] FDG-PET/TC tiene la capacidad de detectar lesiones que no son visibles con otros métodos de imagen, modificando el tratamiento de los pacientes en sobre 40% de los casos respecto la etapificación tradicional
4
.
Esto es particularmente útil al querer detectar neoplasias insospechadas, las que son frecuentemente asintomáticas y corresponden generalmente a etapas precoces de la enfermedad y por lo tanto, potencialmente curables
5,6
.
El PET/CT puede detectar un segundo cáncer primario (NMPM) hasta en un 8,0% de los pacientes oncológicos. Este porcentaje es mayor en pacientes con antecedentes de cáncer tratado que se controlan con PET/CT (NMPM metacrónica), respecto a aquellos con neoplasias recientemente diagnosticadas (NMPM sincrónica)
7
.
Los nódulos pulmonares con apariencia en vidrio deslustrado, pueden resultar siendo lesiones neoplásicas bien o pobremente diferenciadas. En este tipo de lesión se pueden diferenciar estructuras parenquimatosas normales (vías aéreas, vasos)
8,9
.
Los nódulos pulmonares con opacidad en vidrio deslustrado, que sean mayores de 5 mm requieren un seguimiento inicial mediante TC posterior a 3 meses para determinar la persistencia. Posteriormente exámenes anuales de TC como vigilancia, por un mínimo de 3 años.
Esto es recomendado ya que no hay un método de diagnóstico confiable (Salvo la resección quirúrgica) que permita caracterizar  patológicamente la lesión como premaligna, maligna o benigna.
La recomendación de un seguimiento de 3 meses tras el TC torácico inicial esta basado en que los nódulos que se presentan como parte en opacidades en vidrio deslustrado y parte en nódulos sólidos, tienden a desaparecer tras un corto período de tiempo. Identificar una resolución ayuda a evitar incertidumbre diagnóstica
9,10
.
A pesar de que el TC inicial haya sido hecho con cortes de 5 mm de espesor, los TC de control deberían ser hechos con cortes de grosor de 1 mm
10.11
.
En las lesiones menores de 10 mm el estudio con [18F] FDG-PET/CT puede no tener mucho impacto dada la negatividad en el estudio.
En caso de que haya una lesión con componente sólido y con opacidad en vidrio deslustrado, se debe determinar el porcentaje correspondiente al componente sólido, dado que se ha visto que entre mas grande se la extensión del componente sólido, mas probablemente la lesión podrá resultar siendo un adenocarcinoma invasivo asociando un pronóstico peor
12,13,14
.
En caso de lesiones con componente sólido, que tengan entre 8 – 10 mm, se aconseja la evaluación mediante PET/TC antes de procedimientos más invasivos, para precisar mejor el pronóstico así como para optimizar el estadiaje prequirúrgico 6
15,16,17
.
En observaciones publicadas por lesiones pulmonares por SARS-CoV-2 se reportan opacidades en vidrio deslustrado (72%), bilaterales en más de la mitad de los casos, a veces asociados a consolidación (13%) o a patrones en empedrado (12%)
18
.
También en exploraciones [18F] FDG-PET/CT se reporta un aumento en el metabolismo de la glucosa, y pueden acompañarse de adenopatías mediastínicas o supraclaviculares
19
.
Por lo que dado el contexto epidemiológico actual el [18F] FDG-PET/CT puede resultar una herramienta diagnóstica en los casos de COVID19.
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Categorías
Enfermedades infecciosas
,
Radiodiagnóstico y Radioterapia
Etiquetas
absceso
,
cáncer
,
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,
caso clínico
,
coronavirus
,
COVID‑19
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diagnóstico
,
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radiotrazador
,
SARS-CoV-2
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Sincronía
,
[18F] FDG-PET/TC
Plan de cuidados de enfermería en paciente intervenido de manera programada de prótesis total de cadera. Caso clínico
Plan de cuidados de enfermería en paciente con hematoquecia y dolor abdominal. Caso clínico