Anamnesis
Varón de 19 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, en tratamiento con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina por un trastorno depresivo, y sin antecedentes extraoncológicos de interés, consultó en octubre de 2008 por dolor en cara anterior de muslo derecho. No presentaba clínica constitucional ni irradiación neuropática ni tampoco sintomatología B o clínica respiratoria. El paciente presentaba buen estado general y a la exploración únicamente llamaba la atención un discreto aumento del tamaño del muslo derecho, con sensación de induración en su cara anterior, sin signos inflamatorios y sin palparse adenopatías en territorios periféricos. Se le realizó una resonancia magnética femoral derecha en la que se apreciaba lesión infiltrativa de la médula ósea en el tercio medio del fémur derecho de 15 cm de diámetro máximo, así como lesiones distantes por afectación metastásica en zona distal de fémur derecho. No se observaron otras lesiones en la gammagrafía ósea, salvo las reseñadas en la resonancia magnética. En la tomografía computarizada se observaron múltiples formaciones nodulares distribuidas por ambos pulmones y un nódulo pulmonar central de 8 cm de diámetro máximo, sin otras alteraciones en el abdomen o la pelvis, y sin adenopatías. El resto de pruebas realizadas del estudio de extensión fueron normales. La biopsia de la masa femoral, fue diagnóstica de sarcoma de Ewing, con positividad para CD99 y traslocación en el cromosoma 22, q12. Ante un paciente con diagnóstico de sarcoma de Ewing de fémur derecho avanzado al diagnóstico (localización en miembros y metástasis pulmonares), se propuso tratamiento con quimioterapia de inducción, según esquema VIDE, administrándose seis ciclos con criterios de respuesta completa tras dicho tratamiento. Como complicaciones durante la administración de la quimioterapia de inducción destacó la toxicidad hematológica con dos ingresos por fiebre neutropénica a pesar de la profilaxis primaria con G-CSF pegilado. En marzo de 2009, se procedió a la resección femoral del tumor e injerto con aloinjerto de banco. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica mostró necrosis tumoral del 100% en el fémur. En abril de 2009, se administró un ciclo de consolidación con vincristina, actinomicina y ciclofosfamida. Se indicó la realización de un autotrasplante de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica. Ingresó en mayo de 2009, retrasándose una semana el trasplante, con acondicionamiento con busulfán y melfalán, por neutropenia aislada grave, que se diagnosticó como agranulocitosis en probable relación con pirazolonas, confirmándose el diagnóstico por aspirado de médula ósea y tratándose con G-CSF. Durante el ingreso, el paciente presentó en el día +21 del trasplante autólogo un elevación de LA bilirrubina, ganancia ponderal, ascitis y edemas en los miembros inferiores, dolor epigástrico y desaturación a aire ambiente.

Exploración física
Afebril. Presión arterial 90/55 mm Hg; frecuencia cardíaca 101 lpm. Saturación de oxígeno 90%. Presentaba mal estado general. Consciente, sin focalidad neurológica ni signos de irritación meníngea. Ictericia conjuntival. Eritema con edema y úlceras dolorosas en mucosa oral. Bien hidratado y perfundido. Taquipneico con 22 rpm. Sin ortopnea. Auscultación cardíaca con taquicardia rítmica, sin soplos ni roces. Auscultación pulmonar con abolición del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares. Abdomen blando y depresible, ligeramente distendido, con mínima ascitis. Dolor a la palpación en hipocondrio derecho. Hepatomegalia a 2 cm de reborde costal. Sin signos de irritación peritoneal. Edema tibiomaleolar con fóvea bilateral.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 10,9 g/dl; hematocrito 26%; leucocitos 3.200/mm3; neutrófilos 1.940/mm3; plaquetas 76.000/mm3.
• Bioquímica: GOT 75 UI/l; GPT 93 UI/l; gammaglutamiltransferasa 230 UI/l; fosfatasa alcalina 230 UI/lL; bilirrubina total 3,17 mg/dl; bilirrubina directa 2,24 mg/dl; proteínas totales 6,4 g/dl; albúmina 4,1 g/dl.
• Hemostasia: índice de Quick 76%, TTPA 36 s; fibrinógeno 301 mg/dl; dímero D 770 ng/ml.
• Gasometría arterial: pH 7,46; PaO2 56%; PaCO2 36%; SaO2 89%.
• Radiografía de tórax: aumento de la densidad retrocardíaca y derrame pleural bilateral.
• Tomografía computarizada: derrame pleural bilateral, de predominio izquierdo, con atelectasias compresivas en ambas bases pulmonares. No se identifican nódulos pulmonares. Líquido libre abdominal con edema periportal y discreta esplenomegalia.
• Ecografía doppler hepática y abdominal: derrame pleural bilateral, líquido libre intraabdominal. Hepatomegalia de ecoestructura homogénea. Arteria hepática permeable con velocidad pico sistólica aumentada. Porta permeable, pero con flujo invertido, hepatofuga, compatible con enfermedad venooclusiva hepática.

Diagnóstico
Síndrome obstrucción sinusoidal en paciente con sarcoma de Ewing sometido a autotrasplante de progenitores hematopoyéticos.

Tratamiento y evolución
El paciente se encontraba en dieta absoluta y con nutrición parenteral total por mucositis grado 3 de la NCI. Se encontraba en tratamiento antibiótico con piperacilina/tazobactam, teicoplanina y amikacina por episodio febril previo secundario a estomatitis. Se suspendió el tratamiento con amikacina al producirse el deterioro de la función hepática. Se ajustó la fluidoterapia, con la reducción de aporte de fluidos y el aporte de sodio y se instauró tratamiento diurético. El paciente precisó de oxigenoterapia a bajo flujo para mantener saturación de oxígeno por encima de 91% y uso de dopamina a 5 mg/kg/min para mantener la presión arterial sistólica por encima de 90 mm Hg. Además, se instauró tratamiento con enoxaparina a 1 mg/kg cada 24 horas. Con todas las medidas instauradas se consiguió un balance hídrico negativo, con lo que se consiguió mejoría clínica y analítica, retirando los agentes vasopresores y la oxigenoterapia e iniciando tolerancia oral con la resolución de la mucositis. Se realizó una radiografía de tórax que mostraba disminución del derrame pleural bilateral. Con la resolución de las complicaciones secundarias al autotrasplante de progenitores hematopoyéticos, el paciente fue dado de alta con profilaxis con trimetroprim/sulfametoxazol, aciclovir y con tratamiento con furosemida y suplementos orales de potasio. Veinte días después del alta, en julio de 2009, el paciente consultó en Urgencias por fiebre de 38,2 oC de 12 horas de evolución, acompañado de tos no productiva, rinorrea y mialgias. No presentaba disnea ni otra clínica por aparatos. A la exploración física destacaba taquicardia rítmica, inflamación faríngea y crepitantes en la base pulmonar izquierda. En el hemograma al ingreso, se apreció anemia con hemoglobina de 11,5 g/dl, leucocitos de 1.600/mm3 y neutrófilos de 550/mm3. En la bioquímica, únicamente se observaba una proteína C reactiva de 38,1 mg/l, siendo el resto del análisis sanguíneo normal. En la radiografía de tórax, se apreciaba una condensación en el lóbulo inferior izquierdo. Las pruebas microbiológicas realizadas (hemocultivos, cultivo de esputo, determinación de antígeno de galactomanano y determinación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a tiempo real de citomegalovirus) fueron negativas. Se aisló virus influenza A H1N1 por PCR en la muestra del frotis faríngeo y moco nasal. Con el diagnóstico de neumonía por gripe A, se inició desde el ingreso tratamiento con oseltamivir a dosis de 75 mg cada 12 horas durante cinco días y tratamiento antibiótico de amplio espectro con imipenem y vancomicina. Además, se trató con una dosis única con G-CSF ante la presencia de fiebre neutropénica, con recuperación de la neutropenia a las 24 horas. El paciente se mantuvo afebril con la instauración del antivírico, con resolución del cuadro clínico a los diez días. El paciente siguió evaluaciones en consultas, permaneciendo hasta la fecha en remisión completa y ha sido sometido en varias reintervenciones de la pseudoartrosis femoral con aloinjertos y osteosíntesis.