RESUMEN
Revisión de las características clínico-terapéuticas de un paciente con neuropatía óptica anterior y roséola sifilítica a través de un caso clínico. El cuadro clínico consiste en una disminución de la agudeza visual unilateral causada por una neuritis óptica. Como signo complementario, se observa un rash máculo-papuloso en plantas que junto con los antecedentes de riesgo relatados por el paciente orientan la sospecha de Neuro-sífilis. El diagnóstico de confirmación de sífilis debe hacerse mediante serología treponémica y la prueba de elección para valorar neuro-sífilis es la punción lumbar. La ceftriaxona intravenosa es una alternativa terapéutica excelente por su mayor facilidad de administración.
Palabras clave: Neuropatía óptica, Neurosífilis, Roséola sifilítica, Ceftriaxona
ABSTRACT
Case-review of the clinical and therapeuthic charactheristics of a patient with anterior optic neuropathy and syphilitic roséola. The clinical case consists of a visual acuity loss secondary to anterior optic neuritis. As a complementary sign: plantar macular papular rash. Along with these clinical signs, the patient refers history of risk-factors that guides to clinical suspicioun of Neuro-syphilis. Diagnosis of syphilis is confirmed with treponemic serological tests and the gold-standard por neuro-syphilis diagnosis is spinal tap. Intravenous ceftriaxone is an excellent therapeuthic alternative due to its easier posology and administration.
Keywords: Optic Neuropathy, Neuro-syphilis, Syphilitic Roseola, Ceftriaxone
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
INTRODUCCIÓN
El estudio etiológico de la neuropatía óptica es amplio, al incluir causas isquémicas, tóxico-carenciales, infiltrativas, traumáticas, hereditarias, inflamatorias e infecciosas. De cara a acotar las pruebas complementarias necesarias es importante tener en cuenta el contexto epidemiológico y los factores de riesgo que presenta el paciente.
En este caso la sospecha clínica viene dada por los hallazgos en la exploración física (rash máculo-papuloso en plantas y tronco) y los antecedentes que relata el paciente.
La sífilis es una enfermedad infecciosa de transmisión sexual con afectación sistémica causada por el microorganismo Treponema Pallidum. Este es capaz de penetrar en el organismo a través de membranas mucosas intactas o a través de heridas en la piel. A partir de aquí el microorganismo se disemina por el cuerpo humano a través de los vasos sanguíneos y linfáticos, cualquier órgano del cuerpo humano puede ser invadido, incluyendo el SNC.
Clínicamente podemos distinguir distintas fases tras la infección:
– Fase primaria: Tras un periodo de incubación, se desarrolla la primera lesión en piel o mucosas en el lugar de inoculación. Es lo que se conoce como chancro, y puede ser único o múltiple. Las espiroquetas son fácilmente demostrables en las lesiones. La detección de anticuerpos será posible de 1 a 4 semanas tras la aparición del chancro.
– Fase secundaria: se inicia a partir de 12 semanas después del contacto y es el estadío clínico más florido de la infección. Las manifestaciones son muy variadas, la más frecuente es el exantema maculo-papular que puede afectar a cualquier parte del cuerpo.  La localización en palmas y plantas es muy sugestiva de este diagnóstico. Cualquier otro órgano puede estar afectado, incluyendo el SNC.
– Sífilis latente: periodo en el que hay una ausencia de manifestaciones clínicas, que no implica una falta de progresión de la enfermedad. Durante este periodo las pruebas anti treponémicas específicas son positivas. En esta fase puede haber recaídas clínicas en forma de sífilis secundaria.
– Sífilis latente tardía: Es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar a casi cualquier órgano, entonces hablaremos de: neuro-sífilis, sífilis cardiovascular o goma. Para establecer el diagnóstico de neuro-sífilis es necesario realizar una punción lumbar, donde se podrá encontrar pleocitosis, aumento de proteínas, disminución de la glucosa y prueba VDRL positiva.
Las manifestaciones oculares de la sífilis son infrecuentes, solo se observan en el 1-14% de pacientes afectados.  Pueden darse en cualquier estadío de la enfermedad y puede afectar a cualquier segmento del ojo, por ello la serología luética forma parte de la batería inicial de pruebas que hay que realizar a un paciente con cualquier tipo de uveítis.  Según diferentes series, la papilitis es la manifestación ocular más frecuente por detrás de la uveítis.
Tradicionalmente el diagnóstico se ha basado en la presencia de signos oculares compatibles junto con alteraciones en el LCR sugestivas de neuro sífilis, por considerarse el globo ocular una extensión del sistema nervioso central.  Sin embargo, recientemente se defiende la necesidad de iniciar tratamiento empírico como sífilis ocular ante el hallazgo de clínica oftalmológica de reciente aparición en pacientes con sífilis activa en cualquier estadío. Esto se apoya en diversas publicaciones que demuestran la presencia de T. Pallidum  en sistema nervioso central, sin alteraciones en la celularidad y VDRL negativo en LCR.
En cuanto al tratamiento, la pauta de elección consiste en la administración de penicilina G acuosa IV durante 14 días, a dosis de 24 millones de UI/24h administradas en infusión continua o repartidas en 6 dosis separadas 4h entre sí. Esta pauta de tratamiento implica la necesidad de ingreso, por lo que la pauta de ceftriaxona 2g IV en una sola dosis cada 24h durante 14 días se usa más por comodidad del paciente.
OBJETIVO
Revisar las características clínico-terapéuticas de un paciente con neuropatía óptica anterior (NOA) y roséola sifilítica.
MÉTODOS
Descripción clínica y de hallazgos de pruebas complementarias de un paciente con NOA secundaria a neuro-sífilis, en el que se completó estudio con analítica sanguínea, estudio neuroftalmológico, resonancia magnética cerebral y punción lumbar.
CASO CLÍNICO
Varón de 53 años, sin antecedentes médicos de interés, que consultó por disminución indolora de la agudeza visual izquierda de predominio en campo inferior de diez días de evolución.
Asociaba máculo-pápulas eritemato-anaranjadas en plantas y rash eritematoso en tronco.
Refería relación sexual de riesgo con persona con sífilis confirmada 5 meses antes. Resto de exploración neurológica y sistémica sin hallazgos relevantes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Funduscopia del ojo izquierdo, edema de papila con hemorragias en astilla peri papilares (Fig.1)
RM cerebral, aisladas imágenes puntiformes de hiperintensidad de señal en secuencias de TR largo en sustancia blanca de lóbulos frontales y parietales. (Fig.2)
OCT de capas de fibras nerviosas de la retina: hiperreflectividad de las capas internas de la retina peri neural, reflejando edema. Grosor medio ponderado normal, aunque aumentado en algún cuadrante (predominantemente en temporal-inferior). (Fig.3)
Analítica normal salvo serología para sífilis: TPHA + y VDRL 1/32. VIH negativo
Punción lumbar: 5 leucocitos/mm3, proteínas 52mg/dl, FTA positivo y VDRL 1/4
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se indica tratamiento para neuro-sífilis, se opta por ceftriaxona 2gr intravenosos/día por simplicidad de posología. Se logra resolución de lesiones dermatológicas y mejoría de agudeza visual.
En los controles analíticos serológicos y de LCR a los 3 meses se objetivó disminución de títulos de VDRL en suero hasta 1/8, con normalización de proteinorraquia y negatividad de VDRL en LCR.
CONCLUSIONES:
– Los hallazgos neuroftalmológicos muchas veces no permiten diferenciar entre las causas de neuropatía óptica. Por ello es importante realizar una valoración global del paciente mediante una adecuada historia clínica y un examen físico y neurológico completo, asi como un estudio complementario adecuado que oriente la batería de pruebas que se solicitará para filiar la etiología
-La neuro sífilis puede presentar diferentes formas clínicas y aparecer en las fases primaria, secundaria o terciaria. Tradicionalmente se ha establecido que en pacientes con sífilis confirmada serológicamente y afectación ocular se debe realizar una punción lumbar para valorar la posibilidad de neuro sífilis. Protocolos más recientes establecen que ante una sospecha clara de sífilis ocular se debe iniciar tratamiento empírico ya el globo ocular se considera extensión del sistema nervioso central.
-La ceftriaxona intravenosa es una excelente alternativa terapéutica en neuro sífilis, con una mayor facilidad de administración y mayor comodidad socio-lacboral para el paciente.
– El seguimiento se realiza mediante serologías de control y de LCR para confirmar la efectividad del tratamiento.
Ver anexo
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Categorías
Neurología
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Oftalmología
Etiquetas
caso clínico
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neuropatía óptica
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neurosífilis
,
roséola sifilítica
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