FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR, CAMBIO DE TRATAMIENTO CON BUEN CRITERIO

RESUMEN

Motivo de consulta
Disnea de moderados esfuerzos.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente de 77 años, que acude por disnea de esfuerzos moderados que se ha intensificado en la última semana. Además refiere notarse nerviosa. Ninguna otra clínica acompañante. En la exploración física destaca en la auscultación cardíaca tonos arrítmicos en torno a 55 lpm; resto de la exploración física normal. Se realiza un electrocardiograma que confirma una fibrilación auricular en torno a 55lpm, sin alteraciones en la repolarización, analítica con parámetros dentro de la normalidad y radiografía de tórax normal.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Fibrilación Auricular.

Plan de acción y evolución
Se deriva a hematología para iniciar tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK). Se derivó también a Cardiología, donde se realizó ecocardiograma y se confirma Fibrilación auricular no valvular. En el seguimiento para control de INR presenta INR fuera de rango en el 50 % de los casos en los últimos 6 meses, se decide suspender el AVK e iniciar tratamiento con un antagonista de acción directa.

Conclusiones
En casos de mal control con AVK el médico de atención primaria deberá plantear cambiar de tratamiento, para ello es necesario conocer las alternativas terapéuticas disponibles, las indicaciones del cambio y cómo realizarlo.

Palabras clave
Fibrilación auricular no valvular, antagonistas de la vitamina K, anticoagulantes de acción directa

CASO COMPLETO

Resumen
Paciente de 77 años, que acude por disnea de esfuerzos moderados que se ha intensificado en la última semana. Además refiere que se nota nerviosa. No dolor torácico. No edemas, ni ortopnea. En la exploración física destaca en la auscultación cardíaca tonos arrítmica en torno a 55 lpm, sin soplos; resto de la exploración física normal. Se realiza un electrocardiograma que confirma una fibrilación auricular en torno a 55lpm, eje normal, QRS estrecho, sin alteraciones en la repolarización y se realiza también una analítica que presenta todos los parámetros dentro de la normalidad y radiografía de torax normal. Se deriva a hematología para iniciar tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) y se derivó a Cardiología, donde se realizó ecocardiograma y se confirma Fibrilación auricular no valvular. En el seguimiento para control de INR presenta INR fuera de rango en el 50 % de los casos en los últimos 6 meses, se decide suspender el AVK e iniciar tratamiento con un antagonista de acción directa. Conclusiones: En casos de mal control con AVK el médico de atención primaria deberá plantear cambiar el AVK por un anticoagulante de acción directa, para ello es necesario conocer las alternativas terapéuticas disponibles, las indicaciones del cambio y cómo realizarlo.

Motivo de consulta
Disnea de esfuerzos moderados

Enfoque individual
Anamnesis
Paciente de 77 años que acude a consulta de atención primaria por presentar disnea de moderados esfuerzos de aproximadamente 3 meses de evolución que se ha intensificado en la última semana hasta hacerse de reposo. Además la paciente refiere encontrarse muy nerviosa en los últimos meses, lo atribuye a problemas de memoria. No refiere dolor torácico, no ortopnea, no oliguria, no edemas, ni otra clínica acompañante.

Entre los antecedentes personales destaca Hipertensión arterial bien controlada en tratamiento con bisoprolol 10mg, 1 comprimido cada 24 horas; Diabetes Mellitus tipo II de 16 años de evolución, con buen control, en tratamiento con metformina 850mg, 1 comprimido cada 8 horas, sin complicaciones agudas ni crónicas; Deterioro cognitivo leve. No fumadora. Antecedentes familiares sin interés

Exploración física
Buen estado general. Consciente, orientada y colaboradora. Bien hidratada y nutrida. Eupneica en reposo, SatO2 96%. Constantes: Tensión arterial: 126/80 mm Hg. Frecuencia respiratoria 20rpm. Frecuencia cardiaca: Arrítmica en torno a 55 lpm. Peso: 70kg. Talla: 1.60m. IMC: 27.3 Kg/m2. Afebril Cabeza y cuello normales. No bocio ni ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca: Arrítmica en frecuencia en torno a 55 lpm. No soplos, roces ni extratonos. Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación no masas ni aumento visceral palpable, ruidos hidroaereos conservados, no signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores: Varices en miembros inferiores. Pulsos periféricos palpables. Ausencia de edemas maleolares.

Pruebas complementarias- Electrocardiograma: fibrilación auricular a 55lpm, eje normal, QRS estrecho, sin alteraciones en la repolarización.- Analítica: Hemograma con parámetros dentro de la normalidad. Glucemia 130 mg/dL, Creatinina 0,8, colesterol total 258 mg/dL, c-LDL 170 mg/dL, c-HDL 68 mg/dL, Triglicéridos 120 mg/dL, BNP < 150. Hemoglobina glicosilada 7%. TSH normal. Resto de parámetros dentro de la normalidad.- Radiografía de tórax: No se visualiza imagen de condensación ni otros hallazgos patológicos.

Enfoque familiar y comunitario
Mujer viuda desde hace 5 años, sin hijos, vive sola, independiente para las actividades de la vida diaria. Recibe ayuda a domicilio durante 10 horas a la semana para las tareas de limpieza de su domicilio y desde que tiene problemas de memoria mantiene una relación más estrecha con su sobrina, la cual se encarga de la compra y de acompañar a la paciente a las consultas médicas.

Juicio clínico
Fibrilación Auricular.

Evolución
Se cambia bisoprolol 10mg/24h por enalparil 5mg/24h, con el objetivo de recuperar una frecuencia cardiaca normal y mantener buen control tensional.

La paciente presenta un CHA2DS2-VASC de 5. Se inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular a 5000 UI/día y se deriva a hematología para inicio de tratamiento con acenocumarol. Se realiza también derivación a Cardiología, donde se realizó ecocardiograma: VI con hipertrofia leve septal, contractilidad segmentaria sin alteraciones, con función ventricular conservada. Válvulas sin alteraciones de interés. Cavidades derechas normales. Aurícula izquierda de dimensiones normales. Confirman diagnóstico de Fibrilación Auricular No Valvular.

En los controles posteriores se mantuvo clínicamente asintomática con buen control tensional y con frecuencia cardiaca en torno a 65lpm. En el seguimiento para control de INR, a pesar de que la paciente refiere un buen cumplimiento, presenta INR fuera de rango en el 50 % de los casos en los últimos 6 meses, por esta razón y teniendo en cuenta que la paciente entiende el riesgo/beneficio del tratamiento anticoagulante, tiene historia de buen cumplimiento terapéutico y se puede realizar un seguimiento fiable, se decide suspender tratamiento con acenocumarol e iniciar tratamiento con un anticoagulante de acción directa. Para el cambio del tratamiento se suspendió el acenocumarol y se realizó un control periódico del INR hasta que fue <2.0, momento en el que se inició tratamiento con apixaban 5mg/12 horas.

Se le explica a la paciente que en caso de interrupción del tratamiento u olvido de dosis, deberá tomar la dosis olvidada si no se ha superado la mitad del intervalo de tiempo establecido entre las dosis (en el caso de apixaban son 6 horas) y si esto ya no es posible, la dosis debe omitirse, y se tomará la siguiente dosis programada.

Actualmente la paciente se mantiene asintomática y no ha presentado efectos adversos derivados del nuevo tratamiento.

Conclusiones
La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca mantenida más frecuente, con una prevalencia en el ámbito de la atención primaria española de aproximadamente el 6% y que se incrementa conforme aumenta la edad. Puesto que no existe una definición satisfactoria o uniforme de la fibrilación auricular valvular y no valvular, la Sociedad Europea de Cardiología ha propuesto utilización del término fibrilación auricular valvular cuando esté relacionada con la enfermedad valvular reumática o las válvulas cardiacas protésicas.

Las actuales guías para el manejo de la fibrilación auricular no valvular, tanto mantenido como paroxística, recomiendan que los pacientes con algún factor de riesgo de ictus reciban terapia anticoagulante preventiva, principalmente con antagonistas de la vitamina K (AVK). Sin embargo, el control del INR dentro del rango terapéutico óptimo 2-3 presenta con frecuencia dificultades, originando fluctuaciones fuera del mismo.

El mal control del INR se asocia a más riesgo de episodios embólicos y hemorrágicos Se considera que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) por el método directo es menos de 60% o menos del 65% por el método de Rosendaal. El periodo de valoración ha de ser de los últimos 6 meses, excluyendo los del primer mes si se inicia y/o cambia el tratamiento

En casos de mal control con AVK el médico de atención primaria deberá plantear cambiar el AVK por un anticoagulante de acción directa, para ello es necesario que éste conozca las alternativas terapéuticas disponibles, las indicaciones del cambio y cómo realizarlo. Por otra parte, la no necesidad de monitorización de los anticoagulantes de acción directa presenta ciertos inconvenientes, como la imposibilidad de medir tanto el nivel de anticoagulación como la adherencia al tratamiento, y en ningún caso se debe relajar el seguimiento clínico.