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Manejo del adulto diagnosticado de hiperplasia adrenal congénita: a propósito de un caso
Manejo del adulto diagnosticado de hiperplasia adrenal congénita: a propósito de un caso
18 marzo, 2024
12 marzo, 2024
Manejo del adulto diagnosticado de hiperplasia adrenal congénita: a propósito de un caso
Autora principal: Rosana Urdániz Borque
Vol. XIX; nº 5; 135
Management of the adult diagnosed with congenital adrenal hyperplasia: case report
Fecha de recepción: 18/02/2024
Fecha de aceptación: 11/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 5; 135
AUTORES:
Rosana Urdániz Borque
1
, Ana Belén Julián Gómara
2
, Sara Urdániz Borque
3
, María Soto Palacín
2
, Noelia Lázaro Fracassa
4
, Cynthia Pérez Rivarés
5
1
Hospital Universitario de Álava, España.
2
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
3
Servicio Provincial de Sanidad de Zaragoza, España.
4
Hospital Universitario San Jorge de Huesca, España.
5
Hospital General Universitario de Valencia, España.
RESUMEN:
La hiperplasia adrenal congénita (HAC) engloba un grupo de trastorno autosómicos recesivos causado por diversas deficiencias enzimáticas en la vía esteroidogénica suprarrenal, que conducen a múltiples desequilibrios hormonales complejos. La causa más frecuente es la debida a mutación en el gen CYP21A2, que da lugar a un déficit de la enzima 21-hidroxilasa (21-OH), dentro de éstas, se incluyen la forma clásica con pérdida salina, la forma clásica virilizante simple y la forma no clásica.
En este trabajo estudiamos cómo realizar el seguimiento de pacientes adultos ya diagnosticados de HAC, valorando dentro de los parámetros analíticos a pedir (17-hidroxiprogesterona, testosterona total, libre y biodisponible, dehidroepiandrosterona sulfato, androstenediona, gonadotropinas, ACTH, renina plasmática, progesterona, etc) cuáles son los más útiles y qué pruebas de imagen habría que realizar (prueba de imagen adrenal, ecografía testicular, densitometría ósea). El tratamiento de estos pacientes se basa en tres pilares fundamentales: el tratamiento sustitutivo con glucocorticoides, el tratamiento sustitutivo con mineralocorticoides y el control de andrógenos.
PALABRAS CLAVE: hiperplasia adrenal congénita, 17-hidroxiprogesterona, déficit 21-hidroxilasa
ABSTRACT:
Congenital adrenal hyperplasia (HAC) encompasses a group of autosomal recessive disorders caused by various enzymatic deficiencies in the adrenal steroidogenic pathway, leading to multiple complex hormonal imbalances. The most common cause is due to mutation in the CYP21A2 gene, which results in a deficiency of the enzyme 21-hydroxylase (21-OH), within these, are included the classic form with salt loss, the simple classical virilizing form and the nonclassical form.
In this study we studied how to follow up adult patients already diagnosed with HAC, evaluating within the analytical parameters to be ordered (17-hydroxyprogesterone, total, free and bioavailable testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate, androstenedione, gonadotropins, ACTH, plasma renin, progesterone, etc) which are the most useful and which imaging tests should be performed (adrenal imaging test, testicular ultrasound, bone densitometry). The treatment of these patients is based on three fundamental pillars: glucocorticoid replacement treatment, mineralocorticoid replacement treatment and androgen control.
KEYWORDS: congenital adrenal hyperplasia, 17.hydroxyprogesterone, 21-hydroxylase deficiency
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han preservado las identidades de los pacientes.
METODOLOGÍA
A partir de valorar en nuestras consultas una paciente con enfermedad de Cushing, llevamos a cabo una revisión bibliográfica de la clínica, diagnóstico y evolución de la misma.
Se revisó la literatura científica del tema en cuestión a través de una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos bibliográficos: PubMed, Cochrane
CASO CLÍNICO
Paciente de 19 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. No hábitos tóxicos. Con antecendentes de hiperplasia adrenal congénita en seguimiento previo en pediatría de otra comunidad autónoma. Diagnosticado de HAC en período neonatal con forma pierde sal, con mutación severa del gen  CYP21A2 que codifica la 21-hidroxilasa con conversiones en ambos alelos. No antecedentes conocidos de hipertensión arterial, diabetes mellitus ni dislipemia. Comenta que se le realizaron hace un año una ecografía testicular y una densitometría ósea, siendo ambas normales.
En tratamiento en domicilio con Hidroaltesona 20 mg medio comprimido en desayuno, medio comprimido en comida y un cuarto de comprimido en cena (reducida dosis hace dos meses de tres cuartos de comprimido en desayuno, medio comprimido en comida y un cuarto de comprimido en cena) y Astonin 0.1mg un comprimido en desayuno.
El paciente se ha trasladado a nuestra comunidad autónoma recientemente, por lo que acude a nuestras consultas para seguimiento de su hiperplasia adrenal congénita.
Niega mareos, no náuseas ni vómitos. Refiere que no se mira la tensión arterial en domicilio habitualmente. Comenta que hace 2 meses tuvo que duplicar la dosis de hidroaltesona por un episodio de gastroenteritis autolimitado.
A la exploración física:
Talla 173.1 cm. Peso 72.4 kg. Índice de masa corporal: 24.16 kg/m
2
. Tensión arterial 129/49 mmHg. Frecuencia cardíaca 65 latidos por minuto.
Presenta un fenotipo normal. Sin estigmas de síndrome de Cushing. Vello corporal normal.
En la analítica de control presenta: glucosa 83 mg/dl, filtrado glomerular > 90 mL/min/1.73m
2
, sodio 138 mEq/l, potasio 4.5 mEq/l. No hay determinaciones hormonales.
Solicitamos analítica con estudio hormonal y ecografía testicular de control.
DISCUSIÓN
La hiperplasia adrenal congénita (HAC) engloba un grupo de trastorno autosómicos recesivos causado por diversas deficiencias enzimáticas en la vía esteroidogénica suprarrenal, que conducen a múltiples desequilibrios hormonales complejos.
Actualmente la mayoría de estos pacientes llegan a la edad adulta, pero este logro se debe a la introducción del tratamiento sustitutivo glucocorticoideo en los años 1950s y al despistaje neonatal iniciado en los años 1990s.
La hiperplasia adrenal congénita es la causa más común de genitales externos atípicos en cariotipo 46 XX.
Existen diferentes formas de HAC. La más frecuente es la debida a mutación en el gen CYP21A2, que da lugar a un déficit de la enzima 21-hidroxilasa (21-OH), que convierte la 17-hidroxiprogesterona a 11-desoxicortisol, precursor del cortisol, y la progesterona a desoxiprogesterona, precursora de la aldosterona.
La segunda causa más frecuente es la deficiencia de 11b-hidroxilasa (4%), seguida de la deficiencia de 3b-hidroxilasa (1%), y de la deficiencia de 17a-hidroxilasa y 17,20-desmolasa, muy poco frecuentes.
La HAC producida por déficit de 21-hidroxila se divide en la forma clásica (subdividida a su vez en la forma con pérdida salina y la forma virilizante simple) y la forma no clásica, en función del grado de actividad enzimática, con buena correlación genotipo-fenotipo:
Forma clásica con pérdida salina: con una actividad enzimática del 0-1%.
Es la forma más grave y constituye el 75% de los casos de la forma clásica.
Provoca una deficiencia grave de glucocorticoides y mineralocorticoides, dando lugar a una acidosis metabólica hiponatrémica hiperpotasémica, con natriuresis elevada, descenso de aldosterona y alta actividad renina plasmática (ARP).
Suele darse en recién nacidos, que a los 5-10 días de vida, presentan un cuadro de poliuria, vómitos, ausencia de ganancia ponderal e incluso deshidratación hipotónica y shock.
Además, presentan virilización de genitales externos (genitales ambiguos en niñas y macrogenitosomía en niños).
– Forma clásica virilizante simple: con una actividad enzimática del 1-2%.
Presenta una deficiencia menos grave de glucocorticoides y mineralocorticoides que la forma clásica con pérdida salina. En este caso se mantiene generalmente la producción de mineralocorticoides, salvo en situaciones de estrés.
Cursa al igual que la forma con pérdida salina con una virilización de genitales externos, que en ambos casos da lugar a una pubertad precoz y una acelaración de la maduración ósea y del crecimiento lineal, dando lugar a una talla baja en el adulto.
– Forma no clásica: con una actividad enzimática de hasta un 50%.
Implica un aumento en la producción de andrógenos, con una síntesis adecuada de glucocorticoides y mineralocorticoides.
Suele ser de inicio tardío, con diagnóstico incluso en la adultez.
Cursa con una clínica muy variable, incluyendo acné, oligomenorrea, alopecia androgénica, hirsutismo, obesidad, hiperinsulinismo, infertilidad y síndrome de ovario poliquístico.
Los parámetros hormonales rutinarios en el seguimiento de los adultos con hiperplasia adrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa que tenemos que tener en cuenta son los siguientes:
17-hidroxiprogesterona:
Es útil solo para el diagnóstico, no para el seguimiento. Nunca tiene que estar en valores disminuidos o normales, ya que indicaría sobretratamiento.
Testosterona total, añadiendo SHBG, para calcular la testosterona libre y biodisponible:
Indica la producción total de andrógenos. En el seguimiento de estos pacientes tratados debería estar normal o ligeramente aumentada para edad y sexo.
En mujeres son los indicadores más importantes de exceso de secreción androgénica
En hombres, testosterona y SHBG no se puede emplear para determinar el control sin determinar simultáneamente la androstenediona y las gonadotropinas (LH,FSH).
Androstenediona:
Refleja el exceso de andrógenos adrenales. En el seguimiento para un buen control debe encontrarse normal o ligeramente aumentado para la normalidad según edad y sexo
En el seguimiento de estos pacientes tratados debería estar normal o ligeramente aumentada para edad y sexo.
Cociente androstenediona/testosterona:
En pacientes sanos, los valores normales serían: para mujeres: AD/T <2, mientras que para hombres, AD/T < 0.2.
En las mujeres con HAC por déficit de 21hidroxilasa, si presenta un cociente AD/T es mayor a 4 nos indicaría que la mayor parte de testosterona es de origen adrenal.
En los hombres, si el cociente AD/T es mayor 1, nos indicaría que la mayor parte de la testosterona es de origen adrenal.
Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS):
En el seguimiento de los pacientes con HAC es poco útil:, ya que es muy ffácilmente suprimible con casi cualquier glucocorticoide. Paradójicamente está disminuida incluso en mal control
Por tanto, valores normales o altos nos indicaría incumplimiento terapéutico.
Gonadotropinas (FSH/LH):
Se encontrarían disminuidas si existiese un exceso de andrógenos suprarrenales.
ACTH:
Es útil para el diagnóstico pero no para el seguimiento.
Tanto el
sodio, potasio, tensión arterial,
como la
renina plasmática
, nos sirven para ajustar el tratamiento con fludrocortisona. Los tres primeros deben estar normales en el seguimiento, y la renina plasmática debe estar entre disminuida o normal (salvo si el paciente padece hipertensión arterial) para indicar que la dosis de fludrocortisona que lleva el paciente es la que precisa.
En hombres, un
seminograma
normal indica normalidad de toda la vía.
En mujeres, para buscar fertilidad, la
progesterona
debe ser menor a 2 nmol/L (es decir, menor a 0.6 ng/ml) en la fase folicular del ciclo.
Como pruebas de imagen a realizar en el seguimiento de un paciente diagnosticado de HAC disponemos de:
Prueba de imagen adrenal:
No hay recomendaciones claras establecidas que indiquen cuándo realizar una prueba de imagen adrenal en el seguimiento de estos pacientes. Por lo general, si el paciente ha presentado un buen control desde la infancia, no la precisaría; mientras que si presenta un mal control de tiempo de duración, sí sería recomendable realizarla.
Ecografía testicular:
En el seguimiento de los varones con HAC se debe realizar una ecografía testicular anualmente para despistaje de TARTs (
Testicular Adrenal Resto Tumors
).
Los TARTs se forman de células adrenales y  viajan con la gónada primordial después de que las células suprarrenales y gonadales se separan en el trayecto urogenital durante el desarrollo fetal. No se deben confundir con tumores testiculares primarios. Los TARTs suelen ser bilaterales mientras que los tumores testiculares primarios suelen ser unilaterales.
Presentan una prevalencia variable dependiendo de la edad y la forma de HAC: el déficit de 21-hidroxilasa se asocia con mayor prevalencia de tumores adrenales.
Son benignos, pero pueden provocar una posible obstrucción mecánica túbulos seminíferos, dando lugar a una azoospermia obstructiva. El aumento de FSH indicaría daño testicular en un paciente con TARTs.. Encontraremos disminución de la testosterona (disfunción de células de Leydig) cuando se trate de TARTs de larga evolución.
Densitometría ósea:
Se debería considerar realizar una densitometría ósea en pacientes en tratamiento con dexametasona crónica (o equivalentes) a dosis mayores o igual de 0.5mg/día, en aquellos que presenten estigmas de Cushing, o aquellos con un largo período de evolución con 17hidroxiprogesterona y andrógenos suprimidos.
El tratamiento de estos pacientes se basa en tres pilares fundamentales: el tratamiento sustitutivo con glucocorticoides, el tratamiento sustitutivo con mineralocorticoides y el control de andrógenos.
En cuanto al tratamiento con glucocorticoides hay que tener en cuenta que para la HAC precisa mayor dosis de éstos que la necesaria para insuficiencia adrenal, por lo que los pacientes con HAC tendrán mayor riesgo de efectos secundarios por los glucocorticoides.
Cabe destacar que en niños, hasta que se alcanza la edad adulta, únicamente se puede emplear hidrocortisona, no otros glucocorticoides sintéticos, para disminuir los efectos secundarios. La hidrocortisona es el glucocorticoide que menores efectos secundarios implica, mientras que la dexametasona es el que más.
La distribución de la dosis de los glucocorticoides siguiendo un patrón circadiano inverso es más efectiva que según el patrón circadiano, pero también implica mayores efectos secundarios. No hay acuerdos ni consensos en relación al régimen más adecuado. Se recomienda iniciar con Hidrocortisona y si con ello no es suficiente, añadir prednisolona. Si continúa sin ser suficiente tratar con prednisolona o como último escalón con dexametasona.
Los mineralocorticoides se deben pautar en la forma clásica con pérdida salina, y la forma clásica virilizante se puede beneficiar para disminuir la dosis de glucocorticoides. Los niños menores de 1 año pueden requerir mayores dosis fludrocortisona por la resistencia mineralocorticoidea fisiológica. Hay que tener en cuenta que los glucocorticoides sintéticos tienen menor actividad mineralocorticoidea que la hidrocortisona, por lo que los pacientes en tratamiento con glucocorticoides sintéticos precisarán mayores dosis de fludrocortisona.
En la forma no clásicas pautarán tratamiento sólo si hay síntomas. Los glucocorticoides no suelen emplearse, sólo en niños si pubarquia precoz o edad ósea aumentada (con Hidrocortisona). En mujeres adultas con hirsutismo, virilización o irregularidades menstruales se pueden emplear estrógenos cíclicos con progestágenos no androgénicos, añadiendo o no según necesidad un antiandrógeno (acetato de ciproterona 50mg/12h, días 1-10 de cada ciclo).
Centrándonos en el manejo de la paciente con HAC embarazada, hay que tener en cuenta que de forma fisiológica, en la mujer sana, en el embarazo, el cortisol plasmático total y libre, así como el cortisol libre en orina de 24 horas y la CBG (
Cortisol Binding Globulin
), presentan un aumento progresivo, siendo éste máximo en el tercer trimestre del embarazo. Durante el embarazo se elevan también ACTH y CRH.
A los 2-3 meses postparto, el cortisol plasmático total y CBG permanecen elevados, mientras que el cortisol libre urinario de 24 horas y el cortisol salivar vuelven a los niveles basales previos. Así mismo aumentan la renina y la aldosterona, así como la progesterona.
Por tanto, el manejo de la paciente con HAC embarazada será similar a aquellas con insuficiencia adrenal primaria: se recomienda aumentar la dosis de hidrocortisona un 20-40% desde la semana 24. En cuanto a la fludrocortisona hay que tener en cuenta que, dado el aumento fisiológico de la renina en el embarazo, la renina no sirve para ajustar el tratamiento con fludrocortisona, sino que el ajuste deberá ser únicamente según la clínica. Cabe recalcar que nunca se debe administrar dexametasona en el embarazo, ya que atraviesa la placenta.
BIBLIOGRAFÍA
Auchus RJ. Management considerations for the adult with congenital adrenal hyperplasia. Mol Cell Endocrinol. 2015 Jun 15;408:190-7. doi: 10.1016/j.mce.2015.01.039. Epub 2015 Jan 30. PMID: 25643980.
Auer MK, Nordenström A, Lajic S, Reisch N. Congenital adrenal hyperplasia. Lancet. 2023 Jan 21;401(10372):227-244. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01330-7. Epub 2022 Dec 8. PMID: 36502822.
El-Maouche D, Arlt W, Merke DP. Congenital adrenal hyperplasia. Lancet. 2017 Nov 11;390(10108):2194-2210. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31431-9. Epub 2017 May 30. Erratum in: Lancet. 2017 Nov 11;390(10108):2142. PMID: 28576284.
Auchus RJ, Arlt W. Approach to the patient: the adult with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Jul;98(7):2645-55. doi: 10.1210/jc.2013-1440. PMID: 23837188; PMCID: PMC3701266.
Green D, Dineen R, O’Reilly MW, Sherlock M. Fertility and pregnancy in adrenal insufficiency. Endocr Connect. 2024 Jan 12;13(2):e230088. doi: 10.1530/EC-23-0088. PMID: 38038998; PMCID: PMC10831551.
Schröder MAM, Neacşu M, Adriaansen BPH, Sweep FCGJ, Ahmed SF, Ali SR, Bachega TASS, Baronio F, Birkebæk NH, de Bruin C, Bonfig W, Bryce J, Clemente M, Cools M, Elsedfy H, Globa E, Guran T, Güven A, Amr NH, Janus D, Taube NL, Markosyan R, Miranda M, Poyrazoğlu Ş, Rees A, Salerno M, Stancampiano MR, Vieites A, de Vries L, Yavas Abali Z, Span PN, Claahsen-van der Grinten HL. Hormonal control during infancy and testicular adrenal rest tumor development in males with congenital adrenal hyperplasia: a retrospective multicenter cohort study. Eur J Endocrinol. 2023 Oct 17;189(4):460-468. doi: 10.1093/ejendo/lvad143. PMID: 37837609.
Balagamage C, Arshad A, Elhassan YS, Ben Said W, Krone RE, Gleeson H, Idkowiak J. Management aspects of congenital adrenal hyperplasia during adolescence and transition to adult care. Clin Endocrinol (Oxf). 2023 Nov 14. doi: 10.1111/cen.14992. Epub ahead of print. PMID: 37964596.
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