El increible hulk Motivo de consulta Paciente varón de años con erupción cutánea generalizada de mes de evolución. Enfoque individual (anamnesis, exploración y pruebas complementarias) Paciente sin alergias medicamentosas conocidas. Presenta lesiones eritematodescamativas de mes de evolución en región facial que se extienden en sentido cefalocaudal, con intenso prurito. En tronco y espalda se objetivan áreas de piel sana respetadas y en las palmas de las manos aparece cierta queratodermia anaranjada. Está en tratamiento con prednisona mg en pauta descendente, que al bajar a mg provoca una recaída del cuadro. Niega síndrome constitucional ni sudoración nocturna. Se palpan dos adenopatías cervicales. En consulta de dermatología se toma biopsia punch para estudio histológico, que se informa como pitiriasis rubra pilaris. Se solicita ecografía cervical para filiar las adenopatías palpadas, con resultado normal. Analítica con hemograma normal sin leucocitosis ni neutrofilia, PCR, bioquímica con perfil hepático y lipídico normal. Serologías de VHB, VHC, VIH y treponema pallidum negativas. IGRAs negativas. Enfoque familiar y comunitario Buen apoyo familiar y social. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Se realiza revisión de posibles causas de Pitiriasis rubra pilaris: antecedentes de vacunación por covid horas antes de la aparición del cuadro. Antecedentes de toma de IECAS meses antes que también pueden ser el causante de la patología, por lo que se suspende Enalapril que tomaba y se cambia por Losartán. Toxicodermia vs Pitiriasis rubra pilaris Plan de acción y evolución Acitretino mg/día con las comidas, con control analítico (perfil hepático y lipídico) al mes. Si parámetros normales, subir dosis a mg al día. En revisión al mes, el paciente no mejora del cuadro, con prurito, eritema y descamación generalizada, con hiperqueratosis palmoplantar severa. Dada la mala respuesta al tratamiento y la gran afectación de la calidad de vida, se presenta al comité de tratamientos biológicos y se propone el inicio con secukinumab mg, indicado como segunda línea tras fracaso de acitretino. La posología indicada es una inyección cada semana durante semanas y después cada semanas. El paciente mejora rápidamente del cuadro, con disminución del eritema, descamación y prurito tras dos inyecciones. Conclusión Ante procesos eritematodescamativos hemos de incluir la PRP dentro de los posibles diagnósticos diferenciales que incluye psoriasis, queratosis pilar, dermatitis atópica, ictiosis, eccemátides foliculares, liquen espinuloso, frinoderma, linfoma de células t, liquen plano pilar, así como otras causas de eritrodermia. Ante el diagnóstico diferencial con psoriasis, es de ayuda la ausencia del signo de Auspitz y del signo de la vela, además de la presencia de islas de piel no afectada. Es también muy útil en la consulta de AP el uso de la dermatoscopia para mejorar la precisión de la evaluación clínica. En la PRP se observan múltiples áreas amarillentas redondas u ovaladas con tapones queratósicos centrales y vasos periféricos lineales y puntiformes. Además, se observan características muy distintivas en la PRP con respecto a las placas de psoriasis, que es el diagnóstico diferencial más común. A diferencia de la PRP, en estas placas se observan vasos puntiformes distribuidos uniformemente en un fondo rojo claro con escamas blancas difusas. Una vez confirmado histológicamente el diagnóstico se deben investigar patologías relacionadas como enfermedades autoinmunes, y síndrome paraneoplasico. En la literatura están descritas distintas complicaciones cutáneas raras producidas por la vacunación por covid-, entre ellas la pitiriasis rubra pilaris, diagnóstico que se confirmó mediante el estudio histopatológico. La coincidencia temporal de la vacunación frente al covid- y la aparición de una afectación cutánea debe dirigir hacia aquella la causa desencadenante de ésta. Es importante recordar la labor de la Atención Primaria en el primer contacto con el paciente y la realización de una buena anamnesis para llegar a la causa de los síntomas. Palabras clave Covid, vacuna, pitiriasis rubra pilaris Bibliografia Kumar S, Vinay K y Radotra BD, Dermoscopy of erythrodermic pityríasis rubra pilaris, Indian Dermatol Online J ; ():-. Lallas A, Apalla Z, Karteridou A y Lefaki I, Dermoscopy for discriminating between pityriasis rubra pilaris and psoriasis, J Dermatol Case Rep ; :-. Arenas R, Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, a ed., México, McGraw-Hill Interamericana, Hunjan MK, Roberts C, Karim S, Hague J. Pityriasis Rubra Pilaris like eruption following administration of the BNTb(Pfizer BioNTech) mRNA COVID-vaccine. Clin Exp Dermatol. ; ():-. doi:./ced.