DEBUT DE ENFERMEDAD DE CROHN DURANTE TRATAMIENTO CON OCRELIZUMAB EN PACIENTE CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Introducción:
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) inducida por fármacos es una entidad clínica cada vez más frecuente en las consultas de gastroenterología. Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de enfermedad de Crohn durante tratamiento con ocrelizumab, anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD20 aprobado para el tratamiento de la esclerosis múltiple primaria progresiva y esclerosis múltiple remitente-recidivante (EMRR) en adultos.

Caso clínico:
Mujer de 29 años con EMRR a tratamiento con ocrelizumab desde hace 18 meses (previamente natalizumab durante 6 años, suspendido por anticuerpos positivos frente al virus JC; fingolimod durante 2 años, suspendido por falta de respuesta), que consulta por cuadro de un mes de evolución de 12-14 deposiciones líquidas al día, sin productos patológicos. No hábitos tóxicos ni antecedentes familiares de EII. Exploración física normal y en análitica, hemoglobina 10,2 g/dl, VCM 74,8 fL HCM 24,5 pg, leucocitos 10820 x10^3/μL, proteína C reactiva 7,1 mg/dl, hierro 18 μg/dl. Estudios microbiológicos en heces negativos. Colonoscopia con múltiples aftas en colon derecho e íleon terminal, así como edema y erosiones parcheadas en recto-sigma (Fig. 1). La anatomía patológica muestra una colitis activa intensa con afectación parcheada y distorsión de la arquitectura glandular, criptitis, abscesos crípticos y presencia de granulomas, todo ello sugestivo de enfermedad de Crohn (Fig. 2); inmunohistoquímica de citomegalovirus negativa. Dada la actividad clínica y endoscópica de la enfermedad de Crohn (A2L3B1), se indica tratamiento con prednisona. Juntamente con Neurología, se decide mantener ocrelizumab (escasas alternativas terapéuticas para EM) y no iniciar tratamiento inmunosupresor ni biológico para la enfermedad de Crohn dado el alto riesgo de desarrollar leucoencefalopatía multifocal progresiva. La paciente se mantiene asintomática sin tratamiento.

Discusión:
Se desconoce el mecanismo exacto por el que los anticuerpos anti-CD20 pueden desencadenar EII. Los linfocitos B, productores de IgA e IgM con efecto protector de la barrera intestinal e IL-10 con efecto antiinflamatorio, ejercen un papel fundamental en el mantenimiento de la homeostasis del sistema inmune intestinal. Se postula que la depleción de linfocitos B por parte de ocrelizumab podría disminuir esta cascada antiinflamatoria y desencadenar procesos de autoinmunidad en sujetos predispuestos. Existen tres casos de colitis ulcerosa descritos en la literatura (Tabla 1), siendo el actual el primero comunicado con enfermedad de Crohn.

Tabla 1. Ocrelizumab y debut de enfermedad inflamatoria intestinal: revisión de la literatura disponible

Referencia | Sexo | Edad | Enfermedad subyacente | Tratamientos previos | EII | Tiempo desde la primera dosis
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Sunjaya DB et al. (2020) | Hombre | 47 | EMPP | Dimetilfumarato | Colitis ulcerosa | Varias semanas
Lee HH et al. (2020) | Mujer | 43 | EM | Alemtuzumab, Teriflunomida | Colitis ulcerosa | 6 meses
Barnes A et al. (2021) | Mujer | 56 | EMPP | Desconocido | Colitis ulcerosa | 18 meses

Figuras:

Fig. 1. Colonoscopia donde se observa en lado izquierdo, mucosa edematosa, eritematosa y con úlceras longitudinales, compatible con ileítis moderada. En lado derecho se visualiza discreto punteado eritematoso.

Fig. 2. Enterorresonancia magnética donde se observa engrosamiento mural de 7 mm (imagen de la izquierda) e ingurgitación de vasos, signo del peine (imagen de la derecha).

Fig. 3. Tomografía de coherencia óptica de nervio óptico y mácula, con presencia de edemas peripapilares bilaterales.

Fig. 4. Angiografía con fluoresceína de ojo derecho, presencia de edema papilar intenso (imagen izquierda) y neovascularización con amputación vascular en periferia (imagen derecha).