Paciente varón de 27 años bebedor ocasional con antecedentes personales de hemorragia digestiva alta (HDA) por ulcus gástrico sangrante secundario a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) hace tres años. Derivado desde hospital de zona a UCI de nuestro hospital por cuadro de HDA con afectación hemodinámica. En la endoscopia digestiva alta (EDA), se observa sangrado proveniente de duodeno, colocándose hemoclips e inyectando adrenalina. Tras 24 horas, el paciente sufre un síncope con salida de material hemático por sonda nasogástrica (SNG), decidiéndose intervención quirúrgica urgente. En la intervención se objetiva HDA por ulcus duodenal sangrante penetrando en páncreas, llevándose a cabo pilorotomía longitudinal y sutura sobre la úlcera, previa retirada de hemoclips, consiguiéndose hemostasia; vagotomía troncular bilateral, piloroplastia según Heineke-Mikulicz más omentoplastia. A las 24 horas, se produce caída de hemoglobina de 4 puntos acompañado de taquicardia, por lo que se decide nueva exploración quirúrgica, realizándose en esta endoscopia a través del píloro. Al encontrarse un sangrado activo, se liga la arteria pilórica y se vuelve a construir una nueva piloroplastia con omentoplastia. Cuarenta y ocho horas después, nueva caída de hemoglobina, hipotensión y taquicardia, que requiere nueva cirugía urgente. Se halla gran coágulo gástrico con punto sangrante en cara posterior del píloro, próximo a ligadura de arteria pilórica, que cesa tras la realización de puntos hemostáticos.
En el postoperatorio, el paciente desarrolla colección peripancreática que se drena con drenaje percutáneo, fístula biliar que se trata de forma conservadora y síndrome de distrés respiratorio del que se recupera. Al décimo segundo día postoperatorio de la última intervención, aparece nuevo sangrado con repercusión hemodinámica, que precisa intervención quirúrgica urgente. Existe una peritonitis por vesícula biliar perforada por decúbito sobre la úlcera, úlcera en 1a rodilla duodenal que sangra profusamente. Se realiza antrectomía, resección de 1a porción de duodeno con hemostasia de úlcera sobre páncreas, colecistectomía y colangiografía intraoperatoria, la cual es normal. Se realiza reconstrucción mediante gastroyeyunostomía en Y de Roux.
A la semana de la última intervención, se realiza de forma programada duodenopancreatectomía cefálica, dejando tutorizada la anastomosis pancreato-yeyunal y hepático-yeyunal. Tras esta cirugía, el paciente presenta mejoría hemodinámica, controlándose definitivamente los episodios de sangrado.
En el postoperatorio, presenta cuadro de shock séptico secundario a neumonía nosocomial que se trata con antibióticos de amplio espectro, con respuesta satisfactoria. Posteriormente, desarrolla cuadro de desorientación témporo-espacial acompañado de ataxia y nistagmus horizontal, así como debilidad de predominio en miembro superior izquierdo (MSI), precisando nueva intubación. Tras dos tomografías craneales sin hallazgos, se realiza resonancia magnética nuclear (RNM) cerebral objetivándose cambios de intensidad de señal en tronco encefálico, especialmente en suelo del 4.o ventrículo, región central de la protuberancia, sustancia gris periacueductal, regiones paramediales de los pedúnculos cerebrales, paredes del 3.o ventrículo (región medial de ambos tálamos), tubérculos mamilares, confluencias de cápsula blanca interna y externa de forma bilateral y simétrica y algunas zonas córtico-subcorticales frontales parcheadas, compatibles con encefalopatía de Wernicke.
Se inicia tratamiento con tiamina con mejoría significativa de la clínica neurológica y con mejoría de lesiones tras control por RNM cerebral. Al poco tiempo de iniciado el tratamiento, se obtiene el valor de tiamina en sangre, que es de 2 μg/dl (2,0-7,5 μg/dl).
El paciente es dado de alta a la planta, tras 60 días de ingreso en UCI, estable hemodinámicamente, con tolerancia digestiva y neumonía en resolución, siendo alta definitiva del hospital 27 días después.