Anamnesis
Mujer de 53 años. Como antecedentes personales presenta asma bronquial y paraparesia espástica hereditaria. No refiere antecedentes familiares de interés. No realiza tratamiento habitual. La paciente consulta por ictericia cutáneo-mucosa, sensación de plenitud postprandial y síndrome constitucional acompañado de astenia de varias semanas de evolución.

Exploración física
Consciente y orientada en las tres esferas, bien nutrida y perfundida, performance status 0. Ictericia cutáneo-mucosa. No presenta bocio, no adenopatías palpables. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen: blando y depresible, molestias a la palpación profunda en la región epigástrica, ruidos hidroaéreos positivos, no signos de peritonismo.

Pruebas complementarias
• Analítica: hemograma sin alteraciones significativas. Bioquímica: transaminasa glutámico oxalacética 462 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica 239 UI/l, bilirrubina total 10,5 mg/ml, gammaglutamil transpeptidasa 555 UI/l, fosfatasa alcalina 704 UI/l, resto sin hallazgos.
• Marcadores tumorales: normales.
• Tomografía computarizada (TC) de extensión: lesión en la cabeza del páncreas de 2,5 cm de diámetro de probable origen neoplásico, sin signos de enfermedad a distancia.
• Colangio-RM: lesión en la cabeza pancreática de 2,5 cm de diámetro compatible con neoplasia de páncreas que condiciona dilatación de la vía biliar y presenta contacto con la segunda porción duodenal, sin que pueda apreciarse si existe una afectación de la vena mesentérica superior. No presenta signos de enfermedad metastásica a distancia.
• Anatomía patológica: adenocarcinoma moderadamente diferenciado.

Diagnóstico
Con el diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas localmente avanzado, se realiza intervención quirúrgica en mayo de 2008. Como hallazgos quirúrgicos se objetiva tumoración de la cabeza del páncreas con posible infiltración duodenal. Se practica duodenopancreatectomía cefálica, sin complicaciones postoperatorias. La anatomía patológica informa de un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de páncreas que infiltra el duodeno con imágenes de invasión perineural. Respeta los bordes quirúrgicos de resección. Implante en tejido graso peripancreático. Estadio pT3, pN1b. Se presenta el caso en comité de tumores, donde se decide tratamiento con quimioterapia y radioterapia externa, con finalidad adyuvante. Antes del inicio del tratamiento con quimioterapia se realiza una TC tóraco-abdominal de control, sin objetivarse hallazgos significativos.

Tratamiento
En junio de 2008 se inicia tratamiento con quimioterapia adyuvante esquema gencitabina 1.000 mg/m2 intravenosa semanal, tres dosis, no pudiéndose administrar la segunda dosis por neutropenia afebril grado 4. No presenta otra toxicidad añadida. Transcurridos 30 días desde el inicio de la quimioterapia, la paciente recibe tratamiento con radioterapia con irradiación externa sobre el abdomen superior, administrándose una dosis total de 45 Gy (25 sesiones, 1,8 Gy fracción). Durante el tratamiento con irradiación externa recibió quimioterapia por vía oral con finalidad sensibilizante mediante tegafur (1.200 mg/día por vía oral), incluyendo festivos y fines de semana. Tras finalizar el tratamiento con radioterapia, se continúa con quimioterapia esquema gencitabina 1.000 mg/m2 intravenosa días 1, 8 y 15, administrándose un total de tres ciclos más, hasta alcanzar una cifra global de tratamiento de seis meses. Como toxicidad secundaria se objetiva trombopenia grado 3 y neutropenia afebril grado 4, hepatoxicidad grado 2, astenia grado 3, vómitos grado 2 e infección del tracto urinario.

Evolución
Tras finalizar el tratamiento adyuvante, la paciente realiza revisiones periódicas, sin signos de recidiva de la enfermedad hasta julio de 2009, cuando en el estudio ginecológico de rutina se objetiva enfermedad a nivel ovárico:
• Ecografía ginecológica: ovario izquierdo de 92 x 72 mm, de ecogenicidad mixta y componente sólido. Muy vascularizado y con IR bajas.
• TC de reevaluación: no se observan adenopatías intratorácicas ni alteraciones pleuroparenquimatosas sugerentes de afectación secundaria. Cambios cicatriciales apicales bilaterales. No se observan lesiones focales hepáticas ni esplénicas. Resto de órganos parenquimatosos sin otras alteraciones. No se observan adenopatías intraabdominales ni pélvicas. Llama la atención la aparición de una masa compleja en la teórica localización del anejo izquierdo con unos diámetros aproximados de 8,3 x 6,3 cm con una zona central sólida con imágenes quísticas de 6 x 5,8 cm. Parece corresponder a una probable tumoración primaria anexial compleja no visible en el estudio previo de marzo. Mínima cantidad de líquido libre en Douglas. No se observan lesiones óseas sugerentes de afectación secundaria. Conclusión: sin datos de recidiva local. Masa pélvica, a descartar tumoración primaria anexial izquierda.
• Marcadores tumorales: negativos. Con la sospecha de tumor ovárico primario, es intervenida quirúrgicamente por el Servicio de Ginecología en agosto de 2009, realizándose laparotomía, con hallazgo de una tumoración anexial izquierda de unos 10 cm y escasa cantidad de ascitis, de la que se toma muestra para citología. Se efectúa anexectomía izquierda, histerectomía total, anexectomía derecha y muestreo ganglionar iliaco bilateral, sin apreciarse adenopatías macroscópicas relevantes. Apéndice ausente por cirugía previa. La anatomía patológica informa de un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, cuyo perfil inmunohistoquímico descarta como primera opción el origen digestivo (pancreático). Con el diagnóstico de tumoración de Krukenberg, secundaria a cáncer de páncreas previo, se presenta en el comité de tumores, donde se decide tratamiento con quimioterapia. La paciente realiza de nuevo quimioterapia complementaria postoperatoria, con esquema oxaliplatino-capecitabina por 12 ciclos con aceptable tolerancia, finalizando en diciembre de 2009. Desde entonces, continúa revisiones periódicas, la última en mayo de 2010:
• Paciente clínicamente asintomática.
• Analítica de sangre y marcadores tumorales: sin alteraciones.
• TC tóraco-abdómino-pélvica: sin cambios con respecto al estudio previo. Sin evidencia de recidiva tumoral.