ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA  Antecedentes personales No alergias conocidas a medicamentos. Tabaquismo activo de 40 paquetes-año. FRCV: hipertensa, obesa. Estenosis del canal lumbar. Durante el seguimiento, se diagnostica de hipernefroma derecho. IQ: hernia discal L5-S1 en 2006.  Historia cardiológica Fibrilación auricular permanente Valvulopatía reumática. Doble lesión mitral con estenosis severa, IT y HTP severas. Intervenida en 2006 mediante sustitución valvular mitral por prótesis mecánica (Sorin Bicarbon no 27) y anuloplastia tricuspídea.

Tratamiento habitual: omeprazol 20 mg, espironolactona 25 mg, verapamilo 80 mg/12 h, acenocumarol, oxicodona/naloxona, duloxetina 60mg, gabapentina 300 mg/8 h, naproxeno. ʟʟ SFB: vida activa, limitación funcional por lumbociática con claudicación neurógena. NYHA I/IV.  Enfermedad actual Ingresada en Urología para nefrectomía radical derecha, programada para el 6 de septiembre. Anticoagulada con enoxaparina 60 mg/24 h los 5 días previos a la cirugía (del 1 al 5 de septiembre) y con enoxaparina 40 mg/24 h los 5 días posteriores a esta (del 6 al 10 de septiembre). El día 10 de septiembre comienza con mareo, disnea de esfuerzo e hipotensión arterial. Valorada inicialmente por Cardiología, se interpreta como descompensación de insuficiencia cardiaca, se inicia diurético y se aumenta anticoagulación a enoxaparina 80 mg/12 h. El día 13, empeoramiento brusco respiratorio, que requiere IOT e hipotensión profunda que precisa noradrenalina en perfusión continua a dosis crecientes (hasta 1,5 μg/kg/min). Se realiza un angio-TC, sin hallazgo de TEP, objetivándose infartos renales izquierdos y esplénicos. Se traslada la paciente a la Unidad de Reanimación y se avisa a Cardiología de guardia para valoración.

EXPLORACIÓN FÍSICA (al ingreso en la Unidad Coronaria)
PA 106/49 mmHg (BCIAo + noradrenalina); PAP 63/45 mmHg; PCP 50 mmHg; FC 145 lpm; SatO2 97 % (FiO2 80 %); Ta central 38,7°C. Sedada, bien adaptada al respirador. Livideces periféricas, con frialdad acral. Auscultación cardiaca: corazón arrítmico a 120 lpm, galope. Auscultación pulmonar: roncus dispersos y crepitantes universales. Abdomen: blando y depresible, sin defensa a la palpación. EEII: livideces, no edemas.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografía de tórax: cardiomegalia, infiltrados alveolares perihiliares, compatibles con edema agudo de pulmón. Catéter de Swan-Ganz en rama pulmonar, balón de contrapulsación a la altura de la carina traqueal, tubo de intubación orotraqueal normoposicionado. Prótesis mecánica en posición mitral. Angio-TC: descarta TEP. Datos de insuficiencia cardiaca e infartos renales y esplénicos. ECG: FA con respuesta ventricular a 130 lpm, eje a 0o. Sin alteraciones de la repolarización. Analítica al ingreso en la Unidad Coronaria: PO2 65 mmHg. PCO2 44 mmHg. pH 7,22. HCO3 18 mmol/l. SaO2 92 %. Lactato 24 mg/dl. Glucosa 287 mg/dl. Urea 72 mg/dl. Creatinina 2,45 mg/dl. GPT 55 U/L. CK 89 U/L. LDH 519 U/L. Calcio corregido 8,56 mg/dl. Sodio 133 mmol/L. Potasio 5 mmol/L. Proteína C reactiva 13,09 mg/ dl. Hemoglobina 14,4 g/dl. Hematocrito 44 %. Plaquetas 227.000/μL. Leucocitos 16.500/μL (neutrófilos 83 %). Índice de protrombina 70 %. INR 1,28. TTPA 41,3 s. Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo no dilatado, ni hipertrófico, con disfunción global moderada (FEVI estimada 35-40 %), sin claras asinergias. Válvula aórtica trivalva, sin alteraciones funcionales. Prótesis metálica en posición mitral con restricción e la apertura del disco antero-medial, quedando el postero-lateral fijo. Velocidad máxima a través de la válvula de 230 cm/s, gradiente medio de 16 mmHg. Aurícula izquierda severamente dilatada. Mal acceso a cavidades derechas. No derrame pericárdico. Ecocardiograma transesofágico: prótesis metálica en posición mitral con restricción de la apertura del disco antero-medial y ausencia de movimiento del postero-lateral; lo que conlleva una aceleración del flujo en sístole con velocidad máxima y gradiente medio coincidentes con el ETT. Se intenta medir el trombo, con un diámetro aproximado de 21,7 mm. Aurícula izquierda severamente dilatada con humo en su interior. Orejuela izquierda con imagen sugestiva de trombo en su interior.


EVOLUCIÓN
A nuestra llegada al Servicio de Reanimación, la paciente se encuentra sedada e intubada, bien adaptada al respirador. Hemodinámicamente inestable, precisando de dosis crecientes de noradrenalina en perfusión continua (hasta 1,5 μg/kg/min) para mantener TAS 80 mmHg, en fibrilación auricular a 140 lpm. Se realiza ecoscopia transtorácica (V-Scan), que objetiva disfunción moderada de VI, con trombo obstructivo sobre prótesis metálica mitral, que limita la apertura de los discos. Ante la mala situación clínica y hemodinámica, se procede a implantar balón de contrapulsación intra-aórtico y traslado a la Unidad Coronaria, donde se monitorizan las presiones derechas mediante un catéter de Swan-Ganz. La paciente se encuentra en anuria desde el comienzo del cuadro. Dado el antecedente de cirugía mayor en los 8 días previos, el tamaño del trombo, la presencia de embolismos sistémicos y la presencia de trombo en orejuela, se desestima la fibrinolisis y se avisa al cirujano cardiaco de guardia, quien accede a intervenirle quirúrgicamente de manera urgente. Se realiza sustitución valvular por prótesis mitral biológica (Perimount plus no27). Durante el posoperatorio, en la Unidad Coronaria, presenta shock séptico secundario a neumonía, sin aislarse germen alguno en los cultivos. Se trata con antibioticoterapia intensiva, con buena evolución. Dos semanas después se traslada a planta de hospitalización. Finalmente es alta hospitalaria 1 mes después de la cirugía cardiaca.

DIAGNÓSTICO
Nefrectomía radical derecha por hipernefroma. Trombosis sobre prótesis mitral mecánica en relación con terapia puente perioperatoria con enoxaparina. Shock cardiogénico secundario. Sustitución valvular mitral por prótesis biológica. Shock séptico por neumonía basal derecha, resuelta.