Anamnesis
Paciente varón de 69 años que ingresa a cargo del Servicio de Cardiología por primer episodio de descompensación de insuficiencia cardíaca. Hipertesión arterial. Cólicos nefríticos de repetición. Bocio multinodular tratado con yodo radioactivo (sigue controles en Endocrinología). Hipertrofia benigna de próstata. Intervenciones quirúrgicas: faquectomía bilateral, resección transuretral por hipertrofia benigna de próstata, carcinoma basocelular cervical resecado en 2008. Tratamiento habitual: amilorida más hidroclorotiazida, mirtazapina. El paciente acude a Urgencias la semana previa al ingreso por presentar astenia intensa junto con dolor abdominal, de mayor intensidad en hipocondrio derecho. Se realiza análisis de sangre que objetiva aumento de transaminasas (GOT 104 UI/l, GPT 139 UI/l) y proteína C reactiva discretamente elevada (10,2 mg/l) junto con radiografía simple de tórax donde se observa cardiomegalia. Ante sospecha de hepatitis en paciente con estado general conservado es remitido a su médico de atención primaria. Este solicita serologías de hepatitis A, B y C, cuyos resultados son negativos y lo remite de nuevo al hospital ante la ausencia de mejoría del dolor abdominal y aparición en la última semana de disnea de pequeños esfuerzos y ortopnea. El paciente refiere que ha dejado de tomar su medicación antihipertensiva ya que sus cifras de tensión han bajado a niveles normales. Ante la sospecha de insuficiencia cardíaca que origina hígado de éstasis se decide ingreso a cargo de Cardiología para estudio. El mismo día del ingreso, tras ser valorado por cardiología, se lleva a cabo ecocardiografía, cuyos resultados son los siguientes: masa heterogénea de 59 x 70 mm, globulosa, sésil adherida a la pared libre del ventrículo derecho que ocupa prácticamente la totalidad del mismo, sin extenderse hacia la aurícula derecha ni la arteria pulmonar con aurícula derecha dilatada. El septo interventricular tiene un movimiento paradójico por aumento de la presión en ventrículo derecho. Las cavidades izquierdas son pequeñas y están comprimidas por las derechas. Hay un derrame pericárdico moderado. Dados los hallazgos de la ecocardiografía se reinterroga de nuevo al paciente, que refiere que la semana previa al ingreso había acudido al dermatólogo para la extirpación de dos lesiones en la espalda. Se revisa la anatomía patológica de ambas lesiones, siendo una de ellas un carcinoma basocelular ulcerado y la otra es informada como nevus melanocítico intradérmico sobre metástasis dérmica de melanoma. Se contacta con el Servicio de Dermatología, que tras explorar al paciente no objetiva ninguna lesión sugestiva de melanoma cutáneo primario, y con el Servicio de Medicina Digestiva, que considera el aumento de transaminasas (GOT 62 UI/l, GPT 89 UI/l, GGT 141 UI/l, FA 144 UI/l, LDH 2.003 UI/l), la plaquetopenia (31.000/ul) y la alteración de la coagulación (INR 2,1, Índice de Quick 32%) secundarias a hígado de éstasis por insuficiencia cardíaca derecha. A continuación se solicitan diferentes exploraciones complementarias para completar el estudio de extensión y se decide traslado al servicio de Oncología Médica.

Pruebas complementarias
• Ecocardiografía transesofágica: imposibilidad para su realización al no tolerar el paciente la sonda.
• Ecografía abdominal: estructura hepática normal. Vena cava inferior infradiafragmática dilatada y suprahepáticas moderadamente dilatadas. No se objetiva líquido libre intraperitoneal.
• Resonancia magnética cardíaca: masa ventricular derecha que ocupa prácticamente toda la cavidad y que se extiende al tronco de la pulmonar, debiendo descartar como primera posibilidad la metástasis. Aurícula derecha dilatada. Cavidades izquierdas comprimidas por las derechas. FEVI en el límite bajo de la normalidad. Movimiento paradójico del septo interventricular en relación con aumento de presión en cavidades derechas. Insuficiencia tricuspídea moderada. Insuficiencia aórtica ligeramoderada. Derrame pericárdico en cuantía moderada.
• Tomografía computarizada toracoabdominopélvica: no se aprecian adenopatías mediastínicas. Masa que ocupa el ventrículo derecho con extensión hacia arteria pulmonar compatible con tumor primario o secundario intracardíaco. Derrame pericárdico. Derrame pleural derecho.
• Tomografía por emisión de positrones: captación patológica en masa cardíaca del ventrículo derecho con un SUV máx. de 10,3, que compromete casi la totalidad de la cavidad cardíaca con una extensión ametabólica que se proyecta hacia la raíz de la arteria pulmonar sugestiva de formación trombótica. Se observan además tres nódulos subcutáneos captantes en axila izquierda (SUV máx. 1,2) de 0,8 cm, otro en flanco derecho abdominal (SUV máx 1,5) de 0,6 cm y el tercero más pequeño 0,3cm en base del muslo derecho en su porción anterolateral (SUV máx. 0,5) sospechosos de actividad tumoral metastásica. Derrame pleural derecho ametabólico.

Evolución
Ante la necesidad de filiar histológicamente el origen de la masa se contacta con el servicio de Cirugía Cardíaca, que considera la masa irresecable y recomienda la toma de Biopsia por parte del Servicio de Hemodinámica, que programa al paciente. Mientras, y dada la accesibilidad de los nódulos subcutáneos de axila izquierda, se solicita eco- BAG de uno de ellos, que se realiza sin complicaciones y es informada como metástasis de melanoma epitelioide que expresa S-100, HMB-45 y MELAN-A.
Posteriormente se lleva a cabo la toma de tres biopsias de la masa de ventrículo derecho por vía percutánea femoral derecha sin complicaciones. El resultado anatomopatológico es de melanoma metastático con inmunohistoquímica positiva para S-100, HMB-45 y MELAN-A. Progresivamente, durante el proceso diagnóstico el paciente presenta empeoramiento de las enzimas hepáticas junto con alteración de la coagulación y plaquetopenia; de forma paralela a la coagulopatía sufre deterioro clínico importante, con disnea de reposo e hipotensión y episodios bruscos de cianosis, disnea y desaturación. Ante el diagnóstico definitivo de melanoma metastático con afectación cardíaca masiva que ocasiona insuficiencia cardíaca derecha con insuficiencia hepática y coagulopatía, se presenta el caso en sesión clínica y se valoran las diferentes opciones terapéuticas: a) resección quirúrgica de la masa cardíaca: descartada por el servicio de cirugía cardíaca al considerarlo irresecable y dado el alto riesgo quirúrgico por el deterioro clínico que presenta el paciente. b) radioterapia: descartada por el Servicio de Oncología Radioterápica dada la localización de la masa, el constante movimiento que presenta el corazón y la característica radiorresistencia del melanoma. c) quimioterapia paliativa: descartada dada la insuficiencia hepática, la plaquetopenia y el deterioro del PS (PS 3-4) que presenta el paciente. Ante la ausencia de expectativas terapéuticas se informa a la familia y al paciente del mal pronóstico a corto plazo y se plantea tratamiento sintomático exclusivo. Progresivamente, el paciente presenta crisis de disnea más frecuentes y disminución del nivel de conciencia, siendo finalmente éxitus en 48 horas.