RESUMEN
Introducción La vacunación masiva contra el virus SARS-CoV-2 constituye una de las principales estrategias en la reducción de la morbimortalidad que presenta dicho virus. No obstante, a lo largo de los últimos meses, su administración también se ha relacionado con diversos efectos adversos raros, pero potencialmente graves. Caso clínico En el presente artículo describimos el caso de un paciente que desarrolló un síndrome de Guillain-Barré y una púrpura trombocitopénica idiopática nueve días después de la vacunación con la tercera dosis contra el virus SARS-CoV-2 (Moderna), con dos dosis previas de AstraZeneca. Adicionalmente, destaca la presencia de positividad para autoanticuerpos anti-SSA/Ro60 y para anticuerpos inmunoglobulina G anti-GM1 e inmunoglobulina G anti-GM3. Conclusión Aunque no es posible establecer una relación de causalidad entre la administración del booster de la vacuna y el desarrollo de la enfermedad, es destacable la asociación de dos procesos autoinmunes concomitantes, junto con la positividad en los autoanticuerpos anti-SSA/Ro60, lo cual se ha descrito en la bibliografía en casos de infección del virus SARS-CoV-2.
Palabras clavePolineuropatía inflamatoria desmielinizantePúrpura trombocitopénica idiopáticaSíndrome de Guillain-BarréVacuna contra el SARS-CoV-2Vacuna contra la COVID-19Vacuna Moderna CategoriasNervios periféricos, unión neuromuscular y músculo

TEXTO COMPLETO

Introducción
La vacunación masiva contra el virus SARS-CoV-2 ha demostrado ser una herramienta con gran impacto en el control de la pandemia. No obstante, se han descrito efectos adversos raros, aunque potencialmente graves, que podrían estar relacionados temporalmente con la administración de la vacuna. En el momento de la redacción de este artículo, la Agencia Europea de Medicamentos ha aprobado cinco vacunas que generan inmunidad frente al virus SARS-CoV-2, mediante tres tipos de tecnología diferentes (ARNm: Pfizer-BioNTech BNT162b2 y Moderna mRNA-1273; adenovirus: AstraZeneca ChAdOx1 nCov-19 y Janssen/Johnson&Johnson Ad26.CoV-2.S; y proteínas: Novavax NVX-CoV2373). En este artículo presentamos el caso de un paciente que desarrolla un síndrome de Guillain-Barré (SGB) y una púrpura trombocitopénica idiopática nueve días después de la administración de la vacuna contra el SARS-CoV-2 (Moderna).

Caso clínico
Varón de 60 años sin alergias conocidas, exfumador y exconsumidor de cocaína. Como antecedentes patológicos destacaban: infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (con adecuados controles y en tratamiento con dolutegravir 50 mg, abacavir 600 mg y lamivudina 300 mg) y carcinoma escamoso de supraglotis (tratado con cirugía en 2018 y posterior quimiorradioterapia adyuvante, actualmente libre de enfermedad y portador de traqueostomía). Como antecedentes patológicos recientes había presentado una bronquitis aguda 14 días antes del cuadro clínico actual, por lo que recibió tratamiento con amoxicilina-clavulánico, y había sido vacunado con la tercera dosis de la vacuna contra el SARS-CoV-2 (Moderna) nueve días antes del evento actual. Como pauta de vacunación, había recibido previamente dos dosis de vacuna contra el SARS-CoV-2 (AstraZeneca) en abril y junio de 2021.
El paciente inició un cuadro de debilidad en los miembros inferiores acompañada de parestesias en las extremidades superiores de 24 horas de evolución, razón por la que consultó en urgencias de atención primaria. La analítica inicial mostró una plaquetopenia de 14.000 plaquetas/L, mientras que los valores en la analítica realizada 9 días antes habían sido normales, razón por la que se le derivó al hospital.
En urgencias se objetivaron petequias en los miembros inferiores, sin otros signos de diátesis mucocutánea o sugestivos de trombosis, y una debilidad leve de las extremidades inferiores. Analíticamente, destacaba una leve leucocitosis neutrofílica, con hemoglobina dentro de la normalidad; hemostasia sin alteraciones (dímero D y fibrinógeno incluidos); y sin parámetros de hemólisis asociados. Los anticuerpos anti-FP4 resultaron negativos. Tras la evaluación por hematología, el cuadro fue orientado como trombocitopenia inmune secundaria a vacunación (si bien no pudo descartarse un desencadenante infeccioso, dado el antecedente reciente de bronquitis). Por ello se inició tratamiento con dexametasona 40 mg al día durante cuatro días.
Durante su ingreso en urgencias, el paciente presentó una rápida progresión del cuadro neurológico y llegó a desarrollar una tetraparesia grave en las siguientes 24 horas. En la exploración neurológica destacaba una tetraplejía, arreflexia global y afectación de la sensibilidad profunda grave de predominio en las extremidades inferiores. No se objetivaron otras alteraciones en el examen neurológico ni hallazgos destacables en la tomografía computarizada craneal. No se pudo realizar punción lumbar por la plaquetopenia grave que presentaba el paciente. Se orientó el cuadro clínico como un SGB y, dada su rápida progresión, fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos y se pautó tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas en dosis de 0,4 mg/kg/día durante cinco días.
El estudio electromiográfico confirmó la existencia de una polirradiculoneuropatía sensitivomotora de características desmielinizantes (Tabla), y destacó la ausencia de potenciales sensitivos en el nervio mediano y el nervio cubital, con preservación de los nervios surales, lo que constituye uno de los criterios mayores de SGB precoz. Con la finalidad de profundizar en la posible etiología del cuadro clínico, se realizaron coprocultivos, que resultaron negativos, y serologías para las principales infecciones víricas/bacterianas y virus hepatótropos, que no mostraron hallazgos destacables.

Tabla. Resultados de la electromiografía realizada durante el ingreso del paciente (día 2). Se puede apreciar un patrón de polirradiculoneuropatía sensitivomotora de características desmielinizantes, en la que destaca la ausencia de SNAP en el nervio mediano y el nervio cubital con preservación de los nervios surales.

Conducción nerviosa motora

LMD (ms)

CMAP (mV) distal/proximal

VCN (m/s)

   Mediano D

6,5

4,1/2,7

47,1

   Mediano I

4,9

4,4/3,5

51,1

   Cubital D

4

3,1/2,2

42,2

   Peroneo D

6,6

5,3/4

40,1

   Tibial posterior I

8,8

4,5/3,4

33,0

Conducción nerviosa sensitiva

SNAP (µV)

VCN (m/s)

   Mediano D

NR

NR

   Cubital D

NR

NR

   Sural D

10,2

39

   Sural I

12,2

37,9

Ondas F

Lat F-M (ms)

Incidencia (%)

   Mediano D

28,3

100%

   Cubital D

30,6

50%

   Tibial posterior I

59,3

100%

CMAP: potencial de acción motor compuesto; D: derecho; I: izquierdo; Lat F-M: latencia de respuesta F mínima menos latencia motora distal; LMD: latencia motora distal; NR: no respuesta; SNAP: potencial de acción nervioso sensitivo; VCN: velocidad de conducción nerviosa.

Adicionalmente, se solicitaron análisis de perfil autoinmune en el suero, con resultado positivo para anticuerpos antinucleares extraíbles anti-SSA (Ro60), así como resultado ‘positivo débil’ para anticuerpos inmunoglobulina G anti-GM1 e inmunoglobulina G anti-GM3. El resto de los análisis de autoinmunidad resultó negativo.
Desde el primer día del tratamiento con corticoterapia e inmunoglobulinas intravenosas, los valores de plaquetas mejoraron hasta alcanzar valores dentro de la normalidad al tercer día tras su inicio. Respecto a la clínica neurológica, el paciente presentó una estabilización durante la primera semana de ingreso y a partir del séptimo día empezó una rápida mejoría clínica, hasta presentar su resolución cuasi completa el 12.º día tras el ingreso con deambulación autónoma (Figura). Se objetivó también una mejoría de los parámetros neurográficos en el estudio neurofisiológico de control realizado el 10.º día de ingreso. Dada la evolución favorable, el paciente pudo ser dado de alta a domicilio el día 18.º tras el ingreso.

Figura. Evolución del paciente desde 16 días antes de su ingreso en urgencias del hospital (día 0) hasta el momento del alta hospitalaria (día 18). a) Niveles de plaquetas en todas las analíticas realizadas, incluida la analítica previa nueve días antes de su ingreso, cuyos valores plaquetarios eran de 229.000 plaquetas/L; b) Medical Research Council sum up. Adicionalmente, se recogen los lugares de ingreso del paciente y los principales tratamientos recibidos durante su ingreso.

Discusión
El SGB es una enfermedad poco frecuente que suele estar precedida de algún desencadenante, habitualmente infeccioso, como la infección intestinal por Campylobacter jejuni. Sin embargo, también se ha asociado a infecciones respiratorias y tras la administración de vacunas. Se ha propuesto el mimetismo molecular como mecanismo fisiopatológico para el desarrollo de la enfermedad en un período de días o pocas semanas tras la exposición [1].
Consideramos que la reciente vacunación con la tercera dosis de SARS-CoV-2 (Moderna) ha podido ser el desencadenante del SGB. El paciente había recibido previamente dos dosis de vacunación de otra compañía farmacéutica (AstraZeneca) el 6 de abril de 2021 y el 22 de junio de 2021, sin haber experimentado efectos adversos significativos.
Además, cabe mencionar la positividad de los autoanticuerpos antinucleares extraíbles de tipo SSA (anti-Ro60). La elevación de los niveles de autoanticuerpos anti-Ro se ha descrito tras la infección por el SARS-CoV-2 [2,3]. Adicionalmente, se ha detallado el aumento de los valores de diferentes marcadores de autoinmunidad (factor reumatoide, anticuerpos anti-Ro y anticuerpos anti-SSB) tras la infección por el SARS-CoV-2 en pacientes afectos de enfermedades reumatológicas [4]. Estos hechos apuntan al virus SARS-CoV-2 como posible desencadenante de la alteración en el perfil inmunológico en pacientes con cierta predisposición y la positividad de dichos anticuerpos como un reflejo de posibles procesos disinmunes en el contexto de una infección por el SARS-CoV-2. Si bien aún no se ha descrito la positividad de los anticuerpos anti-Ro en un contexto de administración de vacunas, es plausible la hipótesis de que puedan positivizarse igual que tras la infección por el SARS-CoV-2, como sería el caso que presentamos.
Desde el inicio de la administración de las vacunas contra el SARS-CoV-2 se han descrito diversos efectos adversos que involucran al sistema nervioso central, usualmente leves. No obstante, en algunos casos, estos efectos adversos son graves y requieren ingreso hospitalario, así como su diagnóstico e inicio de tratamiento precoz. Actualmente, varios casos de SGB con el antecedente reciente de vacunación para el SARS-CoV-2 se han notificado con las vacunas de las siguientes farmacéuticas: AstraZeneca, Moderna, Pfizer y Johnson&Johnson [5,6]. Asimismo, se ha descrito de forma extensa la asociación del SGB con otras vacunas, como la de la gripe o la de la rabia [1]. En el momento en el que se redacta el presente artículo, se han descrito al menos nueve casos de SGB que hayan estado relacionados temporalmente con la administración de la vacuna de Moderna para el SARS-CoV-2 (inicio de síntomas: 1-13 días) [7].
Otro de los efectos adversos descritos tras la vacunación contra el SARS-CoV-2 es la trombocitopenia en forma de púrpura trombocitopénica idiopática y la trombocitopenia trombótica inmune asociada a vacunación. En ambos casos, los pacientes suelen comenzar con trombocitopenia, con una mediana de ocho días tras la vacunación. La trombocitopenia trombótica inmune asociada a vacunación suele cursar con fenómenos trombóticos asociados, elevación del dímero D, descenso del fibrinógeno y positividad de anticuerpos anti-FP4. El tratamiento en ambos casos está basado en corticoides e inmunoglobulinas (en la púrpura trombocitopénica idiopática sólo se asocian las inmunoglo­bulinas si presentan sangrado activo importante). En relación con la púrpura trombocitopénica idiopática, suele ser un diagnóstico de exclusión y habitualmente está relacionada con un desencadenante, como la vacunación contra ciertos patógenos, incluido recientemente el SARS-CoV-2, con una incidencia de 1/100.000 a 1/1.000.000. Todavía no está claro si la relación entre la vacunación contra el SARS-CoV-2 y la trombocitopenia es casual o causal, pero se postula que podrían estar relacionadas mediante un mecanismo inmunomediado [8-10].

En conclusión, en este artículo describimos un caso de SGB relacionado temporalmente con la vacunación contra el SARS-CoV-2 (Moderna), al que adicionalmente se asoció un cuadro de trombocitopenia inmune. Éste es el primer caso descrito en el que se dan ambos fenómenos de forma concomitante tras la vacunación contra el SARS-CoV-2. Con los datos disponibles, no es posible establecer una relación de causalidad entre la administración del booster de vacuna y el desarrollo de la enfermedad. No obstante, la asociación de dos procesos autoinmunes y la positividad en los autoanticuerpos anti-Ro60 sugiere una probable causalidad entre la administración de la vacuna y el desarrollo del cuadro autoinmune. Asimismo, cabe destacar el aumento de casos comunicados en los que se describe una relación temporal entre la administración de las vacunas contra el SARS-CoV-2 y el desarrollo del SGB, aunque el mecanismo real no se ha demostrado y son necesarias más investigaciones con el objetivo de esclarecer una posible relación de causalidad. Para ello, es de primordial importancia intensificar la correcta recogida de los datos en los casos en los que se establezca una relación temporal, así como su adecuada notificación, con el objetivo de ayudar a establecer una posible causalidad y poder determinar, en su caso, el mecanismo para desarrollar el SGB.

Bibliografía

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↵ 8. Pasin F, Calabrese A, Pelagatti L. Immune thrombocytopenia following COVID-19 mRNA vaccine: casuality or causality? Intern Emerg Med 2022; 17: 295-7.
↵ 9. Cines DB, Bussel JB. SARS-CoV-2 vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia. N Engl J Med 2021; 384: 2254-2256. Erratum in: N Engl J Med 2021; 384: e92.
↵ 10. Cines DB, Liebman H, Stasi R. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia. Semin Hematol 2009; 46 (Suppl 2): S2-14.