Del dolor abdominal al embarazo inesperado

Motivo de consulta
Dolor abdominal.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de 16 años cuya madre contacta a través de la consulta telefónica durante la primera ola de la pandemia, por presentar dolor abdominal hipogástrico de 3-4 días de evolución que en las últimas horas se irradia también a región lumbar. No presentaba fiebre, vómitos, diarrea ni síndrome miccional. No sabe especificar fecha de última regla al presentar ciclos irregulares. Se decide valorar a la paciente de forma presencial esa misma mañana para realizar una exploración física completa. Ya en la consulta, la paciente se muestra en todo momento en un estado de nerviosismo, desconoce fecha de última regla y niega haber mantenido relaciones sexuales. Cuando se va a iniciar la exploración física, comienza súbitamente con dolor en hipogastrio que se resuelve espontáneamente a los pocos segundos. Al descubrirse el abdomen en la camilla, se pone de manifiesto un abdomen globuloso con estrías gravídicas, que a la palpación revela una altura uterina de al menos 4 traveses de dedo sobre el ombligo. Se palpa claramente un útero gravídico. Tras el uso del Doppler, se detecta latido fetal a 140lpm. Se decide derivación a obstetricia de forma urgente ante la sospecha de parto en curso.

Enfoque familiar y comunitario
Estudiante de instituto. De padres separados, vive con su madre y presenta buen apoyo familiar. Antecedentes personales: La paciente carece de alergias medicamentosas, hábito tabáquico, enfermedades de interés o tratamientos crónicos.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Gestación/parto en curso. En un primer momento, el dolor localizado en hipogastrio, irradiado hacia la región lumbar podría habernos hecho sospechar un problema de origen urológico, como un cólico renal, aunque se habría descartado rápidamente tan solo con la exploración física.

Plan de acción y evolución:
Una vez en el hospital, se realiza un registro tocográfico que muestra un patrón fetal reactivo, variabilidad tipo II con ascensos sin deceleraciones, línea de base de 140lpm y dinámica regular. La ecografía abdominal revela un feto en posición longitudinal cefálica y movimientos fetales presentes, con un peso fetal estimado de 2803g y una edad gestacional de 38 semanas. Se realiza una analítica completa, con serología VIH, treponema pallidum y VHB negativos, grupo sanguíneo materno B+. Finalmente, esa misma tarde tiene lugar un parto eutócico, naciendo un varón de 3170g de peso y 49,8cm de talla y Apgar 9/10, con alumbramiento espontáneo a los 10 minutos. En los días posteriores, nos ponemos en contacto con la paciente y su madre, que nos informan de un perfecto estado de salud y que se encuentran adaptándose a la nueva situación. En este primer contacto sugerimos hablar sobre métodos anticonceptivos en las próximas consultas. Dos meses tras el evento, tras descartar antecedentes de enfermedades embolígenas en la familia y otros factores de riesgo, se inicia estrategia de planificación familiar a petición de la paciente y se prescriben anticonceptivos orales.

Conclusión
En la actualidad, nuestra actividad presencial se ha visto limitada por un lado para proteger a la población de posibles contagios y por otro por la sobrecarga que la pandemia causa a nivel asistencial y administrativo. Las consultas telefónicas se han convertido en una herramienta necesaria en el ejercicio de nuestra profesión y no solo desde Atención Primaria. Sin embargo, aunque útiles, presentan la gran limitación de no atender frente a frente a nuestros pacientes, lo que provoca en ocasiones un distanciamiento que puede perjudicar nuestra atención. Una correcta y exhaustiva anamnesis telefónica es esencial para asegurar una primera atención de calidad, así, debemos evitar caer en soluciones rápidas para aliviar nuestra sobrecarga asistencial.

Con este caso, podemos resaltar cómo, a pesar de la limitación de recursos de la que partimos desde nuestros centros de salud, una buena entrevista y una exploración física son las claves para llegar a un diagnóstico certero y evitar riesgos o complicaciones graves. Adentrándonos en concreto en el caso de nuestra paciente, su corta edad nos hace plantearnos qué está fallando en el sistema con respecto a la educación sexual. Aún se trata de un tema tabú a nivel social.

Según el estudio HBSC-2018 que evalúa desde 2002 hasta 2018 el porcentaje de adolescentes entre los 15 y 18 años que ha mantenido relaciones sexuales, qué método anticonceptivo han utilizado, edad de comienzo de dichas relaciones y, en el caso de las chicas, si han estado alguna vez embarazadas o han utilizado la píldora del día después. Así, en la franja de edad de nuestra paciente, el 20% de los adolescentes han tenido ya relaciones sexuales, y conforme han avanzado los años, el comienzo de estas ha ido adelantándose. Un 79% utiliza preservativo, aunque su uso ha disminuido en la última década, aumentándose por el contrario el de la píldora anticonceptiva. En el caso de embarazos no deseados, el porcentaje se encuentra en torno al 3% y el uso de la píldora del día después asciende a un 31,7%.

En general, las relaciones sexuales en la adolescencia han aumentado y su inicio es más temprano. Parece que han disminuido los métodos seguros para evitar embarazos no deseados, y también para evitar enfermedades de transmisión sexual. Una buena educación sexual es más que necesaria durante la adolescencia, para proteger su salud y favorecer la formación de relaciones igualitarias en materia de género y orientación sexual. Para ello, es necesario un enfoque multidisciplinar que parta de las familias, los centros educativos y la Atención Primaria desde su perspectiva comunitaria, abordando desde la consulta los hábitos sexuales y métodos anticonceptivos del adolescente siempre desde el respeto y una relación basada en la confianza médico-paciente.