Fiebre en tiempos de pandemia

Motivo de consulta
Lesión en calota.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón de 60 años. Acude a consulta por aparición de "una espinilla" en calota desde hace 20 días que ha ido creciendo progresivamente.
Antecedentes personales:
• No alergias medicamentosas conocidas.
• No refiere hábitos tóxicos.
• Hernioplastia inguinal a los 58 años.
A la exploración se observa picadura de garrapata en zona parietal derecha con arácnido incrustado. Adenopatía retroauricular derecha de 1cm de diámetro, no adherida y de consistencia elástica.

Ilustración 2 Parásito incrustado en calota
Se realiza extracción exitosa del parásito con pinzas y tras consultar bibliografía, se pauta quimioprofilaxis con doxiciclina 200 mg dosis única.
A los 5 días el paciente acude de nuevo a la consulta. Refiere aparición de cuadro consistente en fiebre persistente de 38.5º, poliartralgias, cefalea y aparición de una mancha negra en zona de picadura.

Exploración física
• Aceptable estado general. Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo.
• Tensión arterial 125/68mmHg, frecuencia cardíaca 95 lpm, saturación O2 99%, temperatura 38.7ºC.
• Cabeza y cuello: Mancha negra en zona de picadura. Adenopatía retroauricular derecha de 1cm de diámetro, no adherida y de consistencia elástica. Cavidad oral sin lesiones y faringe normal.
• Auscultación cardiorrespiratoria: Rítmico sin soplos. Murmullo vesicular conservado.
• Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos presentes.
• Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa.
• Piel y mucosas normocoloreadas y sin hallazgos de interés.

Ilustración 3. Mancha negra característica.

Enfoque familiar y comunitario
Natural de un pueblo español de la cuenca del Mediterráneo. Agricultor de profesión. Convive con su mujer. Tiene dos hijos independizados que en ese momento convivían en la casa familiar a consecuencia del confinamiento domiciliario que se instauró en la primavera de 2020 por la COVID-19. No presentaban ambiente epidémico familiar, aunque la familia mostraba preocupación porque el cuadro clínico tuviera relación con una infección por SARS-Cov-2.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Fiebre botonosa mediterránea.

Diagnóstico diferencial
Viriasis por Coronavirus SARS-Cov-2; Enfermedad de Lyme.

Plan de acción y evolución
Se instauró tratamiento antibiótico con doxiciclina 100 mg/12 h durante 20 días de acuerdo con bibliografía, así como tratamiento sintomático con paracetamol. Al segundo día de tratamiento el paciente presentó empeoramiento clínico con aumento de la fiebre y malestar general compatible con reacción de Jarish-Herxheimer. En los días posteriores mejoría clínica progresiva con desaparición de la fiebre y ausencia de signos de progresión de la enfermedad.

Conclusión
La fiebre botonosa mediterránea es una enfermedad infecciosa causada por la espiroqueta Rickettsia conorii. Se transmite por la picadura de una garrapata ixódide (garrapata dura), especie Rhipicephalus sanguineus, parásito muy común en la zona de la cuenca del Mediterráneo y vector principal de la enfermedad. Reservorios ocasionales pueden ser el perro y otros animales parasitados por la garrapata (liebre y roedores).
Normalmente se adhiere a la piel y clava la trompa para succionar sangre de los vasos.
Habitualmente, la enfermedad cursa de forma benigna. Se caracteriza por una lesión inicial (mancha negra) que se puede acompañar de adenopatías satélite, fiebre de varios días a 2 semanas de duración y erupción generalizada maculopapulosa eritematosa. El exantema suele aparecer en el 90% de los casos a los 3-5 días coincidiendo con la exacerbación de la temperatura. En este caso, el paciente no llegó a desarrollar este signo, lo que nos hizo dudar con el diagnóstico de Enfermedad de Lyme. Otros síntomas frecuentes son las artromialgias, cefalea, diarrea, hepatoesplenomegalia o congestión conjuntival bilateral. Sólo un 10% de los pacientes desarrollan complicaciones graves como la miopericarditis o la meningoencefalitis. Su incidencia es mayor en países de la cuenca mediterránea y sobre todo en épocas estivales, donde coincide con el ciclo biológico de su vector. La historia clínica, exploración, longitudinalidad, accesibilidad y el profundo conocimiento del ámbito biopsicosocial del paciente fueron las claves fundamentales de las que dispusimos como médicas de familia para orientar el diagnóstico de este paciente en un ámbito pandémico marcado por la COVID-19.

Palabras clave:
Boutonneuse Fever, Rhipicephalus sanguineus, Rickettsia Infections.