TRATAMIENTO DE DEHISCENCIA DE SUTURA TRAS GASTRECTOMÍA TUBULAR MEDIANTE PRÓTESIS DE 230 mm (MEGA-STENT)

Introducción:
La gastrectomía tubular es uno de los principales tratamientos en cirugía bariátrica. Una de las complicaciones más frecuentes es la dehiscencia de sutura (0,6-7%). Aunque su tratamiento tradicionalmente ha sido quirúrgico, cada vez más se opta por técnicas endoscópicas en el manejo de esta complicación.

Caso clínico:
Paciente de 43 años intervenida de cirugía bariátrica mediante gastrectomía tubular sin complicaciones, dándose de alta el primer día posoperatorio. Ingresa el quinto día posoperatorio por fiebre. En TC se evidencian dos colecciones sin ventana para drenaje percutáneo, por lo que se decide reintervención quirúrgica, en la que se realiza lavado de absceso subhepático y desbridamiento de absceso a nivel de manga gástrica superior, localizando dehiscencia de sutura de la manga gástrica a nivel del ángulo de His. Se resutura sobre tejido inflamado y friable y se realiza yeyunostomía de alimentación. Se coloca drenaje a nivel de la dehiscencia y de absceso subhepático. A los cuatro días se coloca prótesis metálica autoexpandible recubierta de 135 mm, comprobándose correcto posicionamiento radiológico (Fig. 1). A los pocos días, la paciente presenta débito bilioso a través de drenaje colocado a nivel de la dehiscencia. Se decide revisión endoscópica por sospecha de migración proximal de la prótesis en pruebas de imagen que se confirma endoscópicamente. Se reposiciona la prótesis y se fija a nivel distal y proximal con clips. Tras mejoría inicial, vuelve a detectarse abundante débito bilioso por drenaje por lo que se decide nueva revisión endoscópica. Se comprueba que la prótesis está correctamente posicionada y se administra azul de metileno por encima del extremo proximal de la misma. Se evidencia salida de azul por el drenaje por lo que se decide posicionar nueva prótesis esofágica completamente recubierta de 230 mm (Mega-stent), coaxial a la prótesis previamente posicionada (Fig. 2). Posteriormente la paciente presenta mejoría radiológica de las colecciones y ausencia de fuga a través de drenaje. Tras 5 semanas con Mega-stent y 7 semanas desde reposicionamiento de prótesis estándar se retiran ambas, comprobándose resolución de la dehiscencia, siendo posible la retirada de drenajes y la alimentación por vía oral.

Discusión:
Las prótesis autoexpandibles recubiertas son el tratamiento endoscópico de cuya efectividad se tiene mayor evidencia. Su éxito varía entre 50-100% según las series. Su principal limitación es la migración de la prótesis, que ocurre en un 30-50% de los casos. En los últimos años se ha desarrollado una nueva prótesis diseñada específicamente para pacientes con dehiscencia de sutura tras gastrectomía tubular con una forma adaptada a esta cirugía para evitar su migración (Mega-stent). Constituye una herramienta más en el tratamiento precoz de esta complicación y se espera que su uso aumente el éxito clínico al disminuir las complicaciones, aunque son necesarios estudios al respecto.

Fig. 1. Tránsito esofagogastroduodenal: prótesis esofagogástrica sin evidencia de fugas proximal y distal con buen paso de contraste hacia estómago y duodeno.

Fig. 2. Radiografía de abdomen: prótesis de 135 mm (esofagogástrica) coaxial a prótesis de 230 mm (esofagoduodenal).