Mujer de 73 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 bien controlada con Hb1Ac entre 5.5-6.30%, hipertensión arterial bien controlada desde hacia 5 años, sin aparente lesión de órgano diana (microalbuminuria persistentemente negativas desde 2009). En tratamiento con metformina y perindopril-indapamida. Acudió a urgencias por cuadro de astenia, hiporexia con pérdida no cuantificada de peso, debilidad generalizada y malestar general desde hacía 2 meses. Posteriormente se añadió tos seca no productiva tratada de forma sintomática con fármaco desconocido en Atención Primaria sin mejoría, y fiebre de hasta 38,5 de predominio vespertino, ocasionalmente con tiritona acompañante. Además nauseas constantes y epigastralgia que empeoraban con ingesta. En los días previos a su ingreso, hematuria macroscópica indolora, prescribiéndose fosfomicina por sospecha de infección urinaria. No viajes recientes, contacto con animales ni consumo de lácteos no higienizados.
En la exploración física: neurológicamente normal, regular estado general, bien hidratada y perfundida, palidez mucocutanea, afebril, TA 130/83 mmHg, FC 83 lpm. Eupneica en reposo. No IY ni adenopatías periféricas. ACP: rítmica 110 lpm con soplo sistólico multifocal 2/6. Escasos crepitantes bibasales secos de predominio derecho con murmullo vesicular conservado Abdomen: globuloso, sin hallazgos patológicos.
EEII: sin edema ni signos de TVP. Dermis normal.
En la analítica de urgencias destacaba: hemoglobina 9,1 g/dl (siempre normal hasta un mes antes de su ingreso: 11,9 g/dl), Hto 27,3%, VCM 82 fl, MHC 27 pg, 13.100 leucocitos/ul (86,5% neutrófilos), plaquetas 268.000/ul. PCR 37 mg/dl, creatinina 1,54 mg/dl (un mes antes de su ingreso 0,8 mg/dl de creatinina), Na 134 meq/L, potasio 4,6 meq/L; orina con proteinuria de 70 mg/dl y sedimento inactivo.
Ingresó para estudio con el diagnóstico de síndrome constitucional y anemia normocítica hipocroma, realizándose las siguientes pruebas complementarias
̶ Radiografía simple de tórax: patrón reticulo-intersticial bibasal discreto; no radiografías previas para comparar.
̶ ECG: ritmo sinusal a 75 lpm, con escaso crecimiento de R en precordiales derechas.
̶ Analítica: Frotis: discreta anisocitosis, serie roja normal, serie blanca con marcados signos de reactividad.
Test de coombs directo negativo, haptoglobina, LDH, bilirrubina, Vitamina B12 y fólico normales; reticulocitos 3.1%. VSG 1a hora 78-104-91-59 mm. Inmunoglobulinas (Ig) A, G, M, E y proteinograma normales. Coagulación normal. Bioquímica: Fe 30 ug/dl, ferritina 2029 ng/ml, transferrina 90 mg/dl, IST 23%. Proteínas totales 5.3 g/dl, Albumina 2.6 g/dl. Perfil hepatico, lipidico, ácido úrico, TSH, enzimas cardíacas normales; HbA1c 6.5%. Gasometría: pH 7.50, pCO2 22 mmHg, HCO3 18.7 mmol/L.
Marcadores tumorales normales (CA 125: 50.6, CA 19.9: 48.2, CA 15.3 y CEA). B2 microglobulina 10.8 mg/l. ProBNP 4410 pg/ml (valor normal hasta 450). Sedimento orina: 50 mg/dl proteinuria, 100 leucocitos/c, 10 hematíes/c. Microbiología: VHB, VHC, VIH, Mantoux, hemocultivo negativo. Urocultivo positivo con crecimento de Klebsiella pneumoniae BLEE-.
̶ Ecografía abdomen: hígado, vía biliar, bazo, páncreas-retroperitoneo, riñones, vejiga normales. Pequeña cantidad de líquido libre interasas fundamentalmente en hipogastrio.
̶ Ecocardiograma-Doppler: cavidades izquierdas ligeramente dilatadas, no hipertrofia ventricular, disfunción sistólica leve-moderada (FE 45%) sin alteraciones segmentarias de contractilidad. Insuficiencia mitral moderada-severa. HTP ligera (PAPs 48 mmHg).
̶ Gastroscopia y Colonoscopia normales.
̶ TAC toraco-abdomino-pélvico: derrame pleural bilateral leve. Patrón reticular con formación de quistes compatible con fibrosis pulmonar en estadio de panalización con gradiente de vértice a bases, predominando a nivel bibasal posterior y subpleural. Resto normal sin adenopatías.
Tac abdominopélvico: patrón reticular con formación de quistes compatible con fibrosis pulmonar en estadio de panalización con gradiente de vértice a bases, predominando a nivel bibasal posterior y subpleural.

̶ Espirometría-test difusión: muy leve patrón restrictivo sin respuesta significativa al tratamiento broncodilatador.
FVC 75-79%, FEV1 76-83%, IT 83-86%. DLCO SB 1.55/6.56 mmol/min/Kpa (39%),
DLCO/VA 1.03/1.41 mmol/min/kPa/L (73%).
̶ Orina: proteinuria 1.23g/24h, Cl Cr de 18 ml/min. Inmunoelectroforesis normales.
̶ Fondo de ojo: normal.
̶ Analítica ampliada: C3-4, ANA, ASLO, cadenas ligeras libres, ANCA PR-3 negativos/normales, ANCA
MPO 182-299 U/ml (positivo >10). Factor reumatoide 143 UI/mL.


Biopsia renal: microscopía óptica con 8 glomérulos, 3 normales, uno con fibrosis de la cápsula de Bowman y 4 sin necrosis ni semilunas (éstos últimos rescatados de tejido congelado sin poderse objetivar otros aspectos distintos a los referidos). Infiltrado intersticial con extensión leve hacia túbulos, predominantemente linfocitario T (CD3+)> B (CD 20+) y plasmocelular (sobretodo IgG, no IgG4) con algunos eosinófilos. Fibrosis intersticial leve y focal. Algunos túmulos atróficos con cilindros hialinos PAS + en su interior así como pigmento hemosiderínico focal; otros con signos de isquemia y con vacuolización del citoplasma. Imagen dudosa de inflamación de pared en una arteria pequeña que no se confirma en cortes sucesivos. IF (8gl): albúmina en membranas basales de túbulos atróficos, C4d+ glomerular segmentario; IgA en cilindros; IgG en células plasmáticas del intersticio; C ́3, C1q, C ́4, C4c/ C4b, cadena kappa, lambda y fibrinógeno negativos.

Diagnóstico: Vasculitis sistémica p-ANCA positivo, con especificidad frente a mileoperoxidasa (poliangeitis microscópica) con afectación renal túbulointersticial, pulmonar (fibrosis) y posiblemente cardíaca. BBVAS 11, FFS 3.

Tratamiento y evolución: se inició tratamiento con corticoterapia en pulsos y prednisona 1 mg/kg/ día más ciclofosfamida (CF) iv 10 mg/kg/pulso (pauta EULAR CYCLOPS). A la semana del inicio de la corticoterapia se apreció mejoría clínica del cuadro constitucional. Tras 3 pulsos de CF, se apreció normalización de la hemoglobina (13.8 g/dl) y mejoría de la función renal (creatinina 1,1 mg/dL, ClCr 45 mL/ min). Presentó livedo reticularis autolimitado en MMII y MMSS en el cuarto mes post-diagnóstico. Tras 11 meses de seguimiento y bajo tratamiento con prednisona 2.5 mg/d, azatioprina 100 mg/día (TMPT 16.2 UI/ ml), calcio-vitamina D, paricalcitol 1 ug/48h, Acido fólico, Vitamina B1-6-12, omeprazol, y manidipino 10 mg/día, presenta insuficiencia renal crónica estadio 3a (filtrado glomerular por MDRD-4 de 49 ml/min con creatinina 1,19 mg/dl) con hiperparatiroidismo secundario leve. Orina estrictamente normal. Hb 12,5g/dl, negativización de los ANCA MPO y VSG normal. El TAC tórax y la espirometría y DLCO control permanecen sin cambios con respecto al basal. En el ecocardiograma, la IM ha mejorado con respecto a la basal (área 5 cm2, VC 4 mm), pero la función sistólica evoluciona sin embargo de forma desfavorable aunque levemente (FE 45%), por lo que se solicitó gammagrafía de perfusión que resultó negativa para cardiopatía isquémica.