Varón de 58 años en seguimiento en nuestro Servicio por presentar pequeñas lesiones bilaterales nodulares en párpado superior e inferior de 5-6 mm de tamaño, subcutáneas, de consistencia cartilaginosa, de crecimiento lento y de coloración amarillenta. Tras una valoración inicial mediante anamnesis y exploración física, el diagnóstico clínico de presunción fue de xantelasmas.
Bajo anestesia local las lesiones nodulares descritas de ambos párpados inferiores fueron resecadas de forma conservadora hasta plano muscular en una primera ocasión, realizando un cierre directo. El diagnóstico histopatológico posterior fue de Xantogranuloma con infiltración muscular. Durante los 6 meses siguientes a la cirugía el proceso siguió avanzando, tanto en extensión como en tamaño de las lesiones, ocupando toda la unidad palpebral inferior, incluidas las zonas de extirpación previa, e impidiendo una correcta función palpebral.

Teniendo en cuenta la anatomía patológica y la decisión del paciente, se realizó una segunda extirpación más radical de las lesiones incluyendo toda la unidad cutánea estética palpebral, así como el músculo orbicular afectado. Las lesiones de los párpados superiores eran asintomáticas y sin repercusión funcional, por lo que el paciente rehusó su extirpación.
El defecto creado fue reparado mediante un colgajo cutáneo ampliado de pedículo subcutáneo descrito por Heywood (7) basado en la rica vascularización del área lateral del canto externo. Esta región está irrigada por las ramas terminales de la arteria zigomáticoorbitaria, que se anastomosan con los vasos periorbitarios. En mejillas no intervenidas previamente, podemos diseñar un colgajo de pedículo subcutáneo a 1 ó 2 cm del canto externo, con la anchura y longitud necesarias para reparar toda la unidad palpebral, cuyo eje se inclina lateralmente con un ángulo de 20-30º sobre una línea imaginaria vertical que pase por el relieve del reborde orbitario externo, de tal forma que la cicatriz siga las líneas de mínima tensión y permita el cierre directo de la zona donante en la mejilla.

Para la obtención del colgajo realizamos una infiltración previa de la zona con solución de Adrenalina 1/100.000 que facilite la disección y extirpación de la lesión. El diseño se realiza sobre un área zigomática con punto pivote a 1-2 cm del canto lateral y cuyo eje mayor se localiza lateralmente entre una línea horizontal a nivel pupilar y una línea oblicua a 60-70º sobre la mejilla. La longitud y anchura de la isla cutánea dependerán del defecto. De esta forma conseguimos una cicatriz que seguirá las líneas cutáneas de mínima tensión y nos permitirá el cierre primario de la zona dadora.
La disección comienza desde el margen distal hacia el canto externo. El espesor del colgajo debe ser equivalente al espesor del defecto, sin riesgo para la viabilidad distal. Es necesaria una disección precisa y cuidadosa 1 cm alrededor de la base del colgajo, punto pivote, para evitar dañar los vasos que garantizan la supervivencia del colgajo. El aislamiento del pedículo subcutáneo nos permite una rotación de la isla cutánea de 100º-120º desde la mejilla hacia el defecto palpebral, sin efecto de abultamiento. La porción más distal se ancla en el canto interno a modo de cincha y se dan puntos simples. Deberemos tener especial cuidado en que el tamaño del colgajo sea similar al defecto, para evitar complicaciones. Finalmente, adaptamos el colgajo suturando únicamente la piel con monofilamento irreabsorbible de 4/0 ó 5/0.
El informe anatomopatológico de la pieza de resección (3,9) informó de lesiones que ocupaban no sólo el espesor de la dermis, sino también el músculo esquelético palpebral con múltiples cúmulos celulares que tienden a confluir en la porción central de la lesión. Estos cúmulos están constituidos por abundantes células gigantes multinucleadas, algunas con disposición de los núcleos en corona periférica, cuyo citoplasma es amplio, eosinófilo o vacuolado (vacuolas lipídicas) con contornos indentados. Dichas células se entremezclan con histiocitos mononucleados espumosos y células inflamatorias linfoplasmocitarias. Las células histiocitarias mononucleadas y multinucleadas se tiñen positivamente para CD68, lisocima y alfa 1-antiquimiotripsina. No se apreciaron áreas de necrobiosis. En nuestro caso, destacamos la inusual ausencia de células de Touton y la afectación muscular.

El resultado clínico a las 8 semanas de la intervención fue excelente tanto desde el punto de vista estético como funcional. El color y la textura del párpado fueron conseguidos sin presentar el efecto parche o retracción propios de los injertos de piel. Además el procedimiento nos permitió solucionar el defecto cutáneo de forma rápida, en un único tiempo quirúrgico y con pocas secuelas, evitando el empleo de injertos de piel o procedimientos mediante colgajos más complejos.

La cicatriz de la zona donante, visible al principio, mejoró con el tiempo quedando oculta en un pliegue natural; además el engrosamiento postoperatorio del colgajo, secundario al linfedema inicial, desapareció en los 3-4 meses siguientes a la cirugía.