Anamnesis
Se trata de una paciente de 50 años que inicia estudio por una lesión hiperpigmentada en el miembro superior izquierdo en abril 2012. Como antecedentes importantes, la paciente había sido fumadora con un índice paquete-año acumulado de 40 y presentaba una miocardiopatía dilatada de origen idiopático en seguimiento por Cardiología. La paciente no presentaba antecedentes familiares relevantes y como medicación concomitante estaba en tratamiento diurético y beta-bloqueante debido a su patología cardiaca. Se procede a la realización de una biopsia cutánea, con diagnóstico anatomopatológico de lesión spitzoide ulcerada, grosor 2,2 cm, Clarck IV (T3N0M0, estadio IIA, según la AJCC/TNM 7a edición).
Ante estos hallazgos se realiza ampliación de márgenes y biopsia selectiva de ganglio centinela que fueron ambos negativos. Tras un estudio de extensión negativo, la paciente pasa a seguimiento.
En mayo de 2017, con un intervalo libre de enfermedad de 5 años, comienza estudio de nuevo por palpación de lesión nodular superficial axilar derecha, realizándose nueva biopsia con resultado de metástasis ganglionar por melanoma. En la analítica se objetivan niveles de LDH elevados (LDH 550 U/l). Se completa el estudio molecular con PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en tiempo real Kit Cobas, con hallazgos de BRAF V600E nativo y NRAS mutado (codón exón 2 G13R/V). Se realiza estudio de extensión mediante PET TC que muestra captación a nivel de una lesión cerebral única, lesión pulmonar en lóbulo superior derecho, lesión paracardiaca izquierda y captación nodular peritoneal a nivel de la fosa iliaca izquierda. Se realiza además resonancia magnética (RM) craneal que confirma la existencia de lesión cerebral única en región temporoparietal, con edema perilesional y desplazamiento de la línea media. La paciente es comentada en comité multidisciplinar y ante melanoma estadio IV, por enfermedad M1d(1) (AJCC/TNM 8a edición), se decide resección de lesión cerebral, dado que dicha lesión comprometía el pronóstico de la paciente, que se lleva a cabo en julio 2017. El estudio anatomopatológico de la lesión cerebral confirmó el diagnóstico de metástasis por melanoma. Posteriormente realiza radioterapia sobre lecho quirúrgico, recibiendo un total de 40 Gy, sin objetivarse residuo tumoral macroscópico en RM craneal de control. Ante la situación de mal pronóstico por enfermedad a nivel del sistema nervioso central y cifras elevadas de LDH, de forma simultánea, se opta por comenzar tratamiento sistémico combinado de primera línea con Ipilimumab 3 mg/kg y nivolumab 1 mg/kg cada tres semanas, recibiendo el primer ciclo en agosto, con buena tolerancia. Tras 4 ciclos, en noviembre 2017, alcanza importante respuesta parcial radiológica, con reducción del 40 % de la carga tumoral total.
En diciembre 2017, acude a Urgencias con un cuadro de desorientación e hipotensión.

Exploración física
La exploración física reveló intensos signos de deshidratación, mala perfusión periférica y respiración superficial con taquipnea (respiración de Kussmaul).

Pruebas complementarias
En la analítica se observaron datos concordantes con un cuadro de cetoacidosis diabética grado 4 (glucemia > 800 mg/dl, pH < 6,8, bicarbonato de 4,2 mmol/l y cetonuria +++/+++). Se instaura tratamiento insulínico y de soporte con sueroterapia y drogas vasoactivas (noradrenalina) y, ante datos de gravedad, se decide ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos, realizándose un exhaustivo diagnóstico diferencial. Se realizó TC toracoabdominopélvica, donde se observó una inflamación peritoneal importante con desflecamiento de la grasa peripancreática, manteniéndose la enfermedad tumoral en respuesta parcial. Nuevas pruebas analíticas objetivaron un aumento de amilasa > 300 U/l y lipasa > 500 U/l, con proteína C reactiva (PCR) de 95 mg/l. Se realizaron pruebas para la determinación de insuficiencia pancreática que objetivaron niveles disminuidos de elastasa E1 fecal de 172 ug/gH (límite inferior de la normalidad [LIN] > 200 Ug/gH) y de péptido C de 0,01 ng/ml (LIN > 0,80 ng/ml).
Asimismo, se procede al estudio de autoinmunidad, objetivándose negatividad de anticuerpos antiglutamato decarboxilasa (GAD), antitirosina fosfatasa 2 (IA2) y antiislotes pancreáticos (ICA). Adicionalmente, se completa el estudio microbiológico con negatividad de hemocultivos y urocultivo con < 10.000 UFC/ml.

Diagnóstico
Pancreatitis aguda grado 4 y debut diabético tipo 1 con cetoacidosis diabética grado 4, asociado al tratamiento inmunoterápico, en paciente con diagnóstico de melanoma estadio IV.

Tratamiento
Con el diagnóstico de sospecha de pancreatitis aguda grado 4 y debut diabético tipo 1 con cetoacidosis diabética grado 4, asociado al tratamiento inmunoterápico, se inicia tratamiento insulínico y corticoide a dosis de 1 mg/kg, con rápida mejoría y normalización de las cifras de glucemia.

Evolución
Con un total de siete días de tratamiento intravenoso, la paciente evoluciona satisfactoriamente, continuando al alta con tratamiento corticoide oral en pauta descendente progresiva. Ante cuadro tóxico grado 4 inmunomediado, se decide no reanudar tratamiento, con última valoración por Oncología Médica en consultas externas en marzo 2018, con un intervalo libre de tratamiento de 5 meses, con respuesta parcial mantenida.