Se trata de una mujer de 85 años, portadora de prótesis valvular aórtica biológica y doble bypass aortocoronario que ingresa en planta de hospitalización de Cardiología por insuficiencia cardiaca aguda. En el ecocardiograma se detecta rotura de uno de los velos de la prótesis con insuficiencia aórtica severa.

ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes personales
Intolerancia a calcioantagonistas por edemas.
No hábitos tóxicos.
HTA, Dislipemia y Diabetes tipo 2 en tratamiento.
Valvulopatía aórtica esclerodegenerativa y enfermedad del tronco común realizándose cirugía de recambio valvular aórtico por prótesis aórtica biológica (Perimount 21) y doble pontaje aortocoronario (AMI-DA, SF-Cx) en centro privado en 2001. En controles posteriores por cardiólogo de área, asintomática.
Último ecocardiograma (junio/2015): VI no dilatado con hipertrofia concéntrica severa y función sistólica global y segmentaria conservadas. Calcificación severa de la válvula mitral, sin estenosis significativa. Insuficiencia mitral leve-moderada.
Prótesis biológica Carpentier Perimount 21 con velos calcificados, degenerados.
Gradientes ligeramente elevados. VD normal. Normotensión pulmonar.

Tratamiento habitual: gliclazida 30 mg (0-1-0), sitagliptina 100 mg (1-0-0), AAS 100 mg (0-1-0), doxazosina 8 mg (0-0-1), carvedilol 25 mg (1-0-1), candesartán/HCTZ 32/12,5 mg (1-0-0), pravastatina 40 mg (0-0-1).

Enfermedad actual
Mujer de 85 años que ingresa en Urgencias de nuestro hospital por disnea progresiva durante el último mes, que ha ido en aumento hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Refiere ortopnea y episodios de disnea paroxística nocturna. Asocia aumento de edemas en extremidades inferiores hasta rodillas y disminución de diuresis. Ha aumentado la dosis de diurético con escasa mejoría. Afebril y sin otra sintomatología asociada.

Exploración física
PA 150/50 mmHg, FC 110 lpm, Ta 36,5°C, SO2 basal 85 %.
Consciente y orientada. Taquipneica y con trabajo respiratorio. Afebril. Buen estado de hidratación y perfusión.
Tórax: cicatriz de esternotomía media.
AC: rítmica, rápida, soplo sisto-diastólico (V/VI) en foco aórtico.
AP: crepitantes en mitad inferior de ambos hemitórax.
Abdomen: globuloso, blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.
EEII: edemas con fóvea bilateral hasta rodillas. No signos de trombosis venosa profunda. Pulsos pedios presentes. Cicatriz de safenectomia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG al ingreso: ritmo sinusal a 60 lpm, BRIHH conocido con alteraciones secundarias propias de la repolarización.
Radiografía de tórax al ingreso: cardiomegalia, infiltrados alveolares perihiliares bilaterales, compatible con edema de pulmón.
Analítica al ingreso: pH arterial 7,41, PaCO2 56 y PaO2 59 mmHg, bicarbonato 35,5 mEq/L, SatO2 88 %, glucosa 167, urea 79 y Cr 1,35 mg/dl. Na 137 y K 5.07 mEq/l. PCR 10,8 mg/l. NT-proBNP 10195 pg/ml. Troponina T 62 ng/L. Leucocitos 9.200/mm3, Hb 11.3 g/dl, Hto 39 %, HCM 26 pg, CHCM 29,2 g/dl, plaquetas 94.000/mm3. T. Protrombina 76 %, INR 1,19, APTT 30 sg.
Ecocardiograma transtorácico al ingreso: VI no dilatado con hipertrofia concéntrica severa y función sistólica global conservada. Calcificación anular severa de válvula mitral sin estenosis significativa. IM moderada central. Prótesis aórtica biológica Perimount 21 disfuncionante, degenerada, con gradiente transprotésico moderado e insuficiencia aórtica severa de nueva aparición en posible relación a rotura de uno de los velos. VD moderadamente dilatado con disfunción sistólica ligera. IT moderada. HP severa.
Ecocardiograma transesofágico: prótesis aórtica biológica Perimount 21 disfuncionante, con velos degenerados, calcificados y con uno de los velos roto, que protruye en tracto de salida de ventrículo izquierdo en diástole condicionando una insuficiencia aórtica muy severa. Calcificación anular mitral severa, con insuficiencia mitral moderada central. Insuficiencia tricuspídea moderada por dilatación anular (39 mm). Hipertensión pulmonar severa. Ventrículo derecho levemente dilatado, con disfunción sistólica global moderada.
Coronariografía: tronco común: lesión severa ostial. Descendente anterior: bordes irregulares, sin estenosis significativas. Circunfleja: bordes irregulares, sin estenosis significativas. Coronaria derecha: dominante. Mínimas irregularidades, sin lesiones significativas. Injertos: AMI a DA: permeable. Safena a OM: permeable.
Angio-TC aorta: aorta torácica de calibre y morfología normal con leves cambios ateromatosos.
Aorta abdominal e ilíacas de calibre y morfología normal con leves-moderados cambios ateromatosos, predominantemente en aorta abdominal infrarrenal y en ilíacas comunes proximales, a nivel postbifurcación. Discreta calcificación excéntrica focal en arteria femoral común derecha previa a su bifurcación.

EVOLUCIÓN
Se trata de una mujer de 85 años, portadora de prótesis valvular aórtica biológica y doble bypass aortocoronario que ingresa en edema agudo de pulmón detectándose en ecocardiograma insuficiencia aórtica severa por rotura de uno de los velos de la prótesis aórtica biológica. La paciente ingresa en situación de gravedad en insuficiencia cardiaca, requiriendo altas dosis de diurético intravenoso. Tras estabilización clínica se realiza ecocardiograma transesofágico en el que se corrobora la rotura de uno de los velos de la prótesis aórtica que condiciona una insuficiencia aórtica muy severa.
Teniendo en cuenta la severidad de la valvulopatía es presentado el caso en sesión medicoquirúrgica. Dada la avanzada edad de la paciente y cirugía cardiaca previa en 2001 se decide implantación de prótesis valvular aórtica dentro de la prótesis previamente implantada, de forma percutánea desde acceso femoral (TAVI valve in valve).
Se realiza coronariografía en la que no se aprecian nuevas lesiones y angio-TC de aorta que muestra accesos femorales favorables para el procedimiento.
Mediante un catéter introducido por acceso arterial femoral izquierdo, se comprueba el correcto acceso arterial femoral derecho, a través del cual se atraviesa mediante una guía Extra- Stiff. Sobre dicha guía se avanza la prótesis expandible Ewards Sapien 3 no 23. Se expande en posición aórtica, quedando ligeramente infraexpandida a la altura del anillo de la prótesis Perimount previa (Vídeo 3 y 4).
Se comprueba mediante ecocardiografía transesofágica la normoposición de la válvula, la ausencia de regurgitación y los gradientes transvalvulares (máx de 37 mmHg). Se comprueba mediante angiografía la ausencia de regurgitación aórtica y la ausencia de fugas tras el cierre con Prostar del acceso femoral derecho. Se cierra el acceso femoral izquierdo con Angio-Seal.
Tras el procedimiento la paciente ingresa en la Unidad Coronaria extubada, hemodinámicamente estable, con saturaciones de O2 justas inicialmente en contexto de sedación tras el procedimiento y signos de congestión pulmonar leve, que evoluciona bien con tratamiento diurético. Asimismo presenta desde antes del procedimiento fracaso renal agudo con pico de creatinina de 2,2 que se resuelve durante el ingreso (al alta urea 122, creatinina 1,06).
Se mantiene en ritmo propio durante el ingreso (sinusal con BRIHH y PR largo, ya presentes antes del procedimiento), sin otros eventos arrítmicos en telemetría, por lo que se retira el MP transitorio yugular.
En planta de hospitalización presenta muy buena evolución clínica. Desaparición de datos de congestión, permaneciendo estable en todo momento. En ecocardiograma de control se aprecia estenosis aórtica moderada residual tras procedimiento, sin insuficiencia aórtica. Buen aspecto de los accesos femorales arteriales, con leves hematomas, sin mayores complicaciones. En buena situación clínica es dada de alta a domicilio.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia cardiaca aguda por insuficiencia aórtica severa.
Prótesis aórtica biológica con insuficiencia severa por rotura de velo.
Implantación de prótesis aórtica valvular percutánea Edwards Sapien 3 (valve in valve).
Función de VI límite-ligeramente deprimida.
Fracaso renal agudo, resuelto.