PANCREATITIS DIFÍCIL DE DIAGNOSTICAR

RESUMEN

Motivo de consulta
Dolor abdominal.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón de 60 años. Antecedentes personales: Hipertrigliceridemia, y DM2. Refiere dolor abdominal en epigastrio que irradia hacia espalda de siete horas de evolución. Inicio brusco, con náuseas y vómitos, sin alteración del ritmo deposicional ni sensación distérmica. Exploración: paciente inquieto, dolor a la palpación en epigastrio. Rx de abdomen: normal. Analítica: PCR 59mg/l, amilasa normal. Hemograma y coagulación normales. Cociente de aclaramiento amilasa/creatinina> 5%. En TC se confirmó el diagnóstico de pancreatitis aguda.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Diagnóstico diferencial: 1.Úlcera péptica: el dolor suele estar relación con las comidas, suele haber un antecedente de toma de AINES, o una gastritis crónica previa. 2. Infarto agudo de miocardio: tiene factores de riesgo. Habría que hacer un Electrocardiograma. 3. Apendicitis: destacarían los signos de Blumberg/Rosving/psoas positivo. 4. Pancreatitis

Plan de acción y evolución
El paciente fue ingresado en planta y tratado, con buena evolución clínica.

Conclusiones
Hasta en un 20% de casos de pacientes con pancreatitis aguda presentan niveles normales de amilasa. La hipertrigliceridemia puede dar lugar a errores de medición. Por ello, utilizamos el Cociente de aclaramiento amilasa/creatinina, que nos orienta hacia el diagnóstico de Pancreatitis cuando es mayor al 5%, como fue en nuestro caso.

Palabras clave
Acute pancreatitis, amylase, normal values.

CASO COMPLETO

Introducción
La pancreatitis aguda es una inflamación aguda del páncreas, cuyas expresiones clínicas se originan en la acción de las enzimas pancreáticas activadas sobre estructuras adyacentes e incluso lejanas. El diagnóstico de esta patología se basa en la clínica que se desarrolla debida a esa acción, en determinaciones de laboratorio (amilasa, lipasa...) y en pruebas complementarias, donde la Tomografía Axial Computerizada abdominal es la prueba más específica.

Es sabido a ciencia cierta que existen falsos positivos en los niveles de amilasa durante el diagnóstico de la pancreatitis aguda debidos a múltiples causas. Pero un hecho olvidado es que también existen hasta un 20% de casos en los cuales pacientes con pancreatitis aguda presentan niveles normales de amilasa. Entre una de las causas de estos falsos negativos podemos encontrar la hipertrigliceridemia. No es una causa en sí, ya que la amilasa está en altas concentraciones en sangre, pero se comete en un error de medición: la gran molécula de grasa produce una desviación de la parte líquida de la sangre, y debido a esto al coger una muestra de sangre, los niveles de amilasa aparecen falsamente normales o bajos. En casos de clínica sugerente y sospecha clara podemos recurrir a otras medidas. Se produce un aumento del aclaramiento de amilasa en orina y aunque este dato resulta inespecífico, lo podemos utilizar para calcular el Cociente de aclaramiento amilasa/creatinina, que nos orienta hacia el diagnóstico de Pancreatitis cuando es mayor al 5%.

Enfoque individual
Varón de 60 años. Como antecedentes personales destacan Hipertrigliceridemia, Hipertensión arterial y Diabetes tipo 2. Acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal de siete horas de evolución. Refiere inicio del dolor de forma brusca, localizado en epigastrio pero que irradia a ambos flancos hasta espalda, de carácter continuo, con náuseas y vómitos, sin alteración del ritmo deposicional ni sensación distérmica.

Exploración: paciente inquieto, presenta dolor a la palpación en epigastrio.

Diagnóstico diferencial
Úlcera péptica: el dolor suele estar relación con las comidas, suele haber un antecedente de toma de AINES, o una gastritis crónica previa. Se alivia con antiácidos o Inhibidores de la bomba de protones. Infarto agudo de miocardio: tiene factores de riesgo. Habría que hacer un Electrocardiograma. Apendicitis: destacarían los signos de Blumberg/Rosving/psoas positivos, y leucocitosis. Habría que ver la evolución. Rotura esofágica: suele estar precedido vómitos violentos +/- hematemesis. Pancreatitis

Pruebas complementarias: Radiografía simple de abdomen: normal. Analítica: PCR 19mg/l, amilasa normal. Hemograma y coagulación normales. Ante la alta sospecha clínica y el antecedente de hipertrigliceridemia realizamos un Cociente de aclaramiento amilasa/creatinina >5% Tras esto una Tomografía Axial Computerizada abdominal que nos da la confirmación de Pancreatitis aguda.

Tratamiento
Los objetivos terapéuticos son: el reposo pancreático por lo que es necesaria la dieta absoluta; el control hemodinámico para lo cual monitorizamos las constantes y medimos la diuresis y la estabilización hemodinámica si se diera el caso mediante la reposición de líquidos; el alivio del dolor mediante el uso normal de la escala analgésica (Metamizol, Tramadol, Fentanilo o Meperidina); corrección de las alteraciones metabólicas y del equilibrio acidobásico que en este caso no fue necesario; y la profilaxis de la hemorragia digestiva con Omeprazol y profilaxis antibiótica (en caso de sospecha de pancreatitis aguda necrotizante, que no es el caso).

Evolución
El paciente ingresó en planta, con buena evolución clínica.