Anamnesis
Mujer de 35 años sin otros antecedentes familiares o personales de interés, a excepción de episodios repetidos y autolimitados (uno al año aproximadamente) de mareo y déficits sensitivos con vómitos y cefalea con adormecimiento desde la adolescencia. Nunca ha consultado por esta clínica. La paciente consulta por un episodio autolimitado de unos 40 minutos de duración de mareo, diplopía, disartria y acúfenos seguido de tendencia a la somnolencia y cefalea pulsátil, de intensidad moderada-grave de predominio en la región occipital. Asocia náuseas y vómitos. Refiere que el episodio es similar a los que suele tener anualmente, pero ante la persistencia de la cefalea y el adormecimiento a las 5 horas decide acudir a Urgencias para su valoración.

Examen físico
Tensión arterial 115/88 mmHg, frecuencia cardiaca 76 lpm, saturación 98%, BMtest 110mg/ dl. Paciente postrada en posición antiálgica por cefalea intensa y nauseosa. Funciones cognitivas: conservadas con tendencia leve a la somnolencia. Nervios craneales, sistema motor, sensibilidad y cerebelo sin alteraciones. Marcha no explorada por incapacidad funcional por cefalea. Fondo de ojo: normal.

Pruebas complementarias
• Análisis: sin alteraciones.
• Tomografía computarizada craneal: sin alteraciones.
• Punción lumbar: presión de apertura de 21 cm H2O. Líquido claro acelular. Glucosa 69 mg/dl (sistémica 101 mg/dl), proteínas totales 15,7 mg/dl, lactato 1,3 mmol/l, ADA 3,5 UI/l, ENE 25,7 ng/ml. Índice de Tibbling 0,43.
• Doppler TC-VB: detección de shunt derecha-izquierda con paso de hits en patrón de ducha. Resto sin alteraciones significativas.
• Dúplex de troncos supraaórticos (TSA): sin alteraciones significativas.
• Holter-EEG: monitorización ambulatoria durante 22 horas, en la que no se han encontrado hallazgos de valoración patológica.
• Estudio de hemostasia: aumento de la capacidad hemostásica de las plaquetas a velocidades altas de flujo.
• Ecocardiograma transesofágico: foramen oval permeable con pequeño aneurisma interauricular que tras su valoración por el Servicio de Cardiología decide mantener una actitud conservadora.
• Resonancia magnética (RM) cerebral con angio-RM: a nivel subfrontal paramedial derecho se observa una imagen de hipointensidad difusa, no pudiéndose descartar un quiste aracnoideo. Resto sin alteraciones. Todas las arterias craneales y extracraneales se aprecian sin alteración, incluida la arteria basilar y sus ramas

Diagnóstico
Migraña de tipo basilar.

Tratamiento y evolución
Tras la administración de analgesia habitual la cefalea cedió y se decidió ingresar a la paciente para continuar el resto del estudio. Inicialmente, la sospecha fue un ictus troncoencefálico, si bien se estableció un diagnóstico diferencial que incluía malformaciones arteriovenosas, tumores de la fosa posterior, vértigos periféricos, epilepsia, esclerosis múltiple, enfermedades mitocondriales, migraña e infecciones del sistema nervioso central. Dada la ausencia de alteraciones significativas en los análisis realizados, la punción lumbar y la neuroimagen, así como en el estudio neurosonológico, se decide dar el alta hospitalaria a la paciente con el diagnóstico de migraña de tipo basilar al cumplir criterios para la misma según la International Classification of Headache Disorders, 2.a edición. Se propuso instaurar tratamiento preventivo, pero la paciente lo rechazó por la baja frecuencia de los episodios. En las consultas sucesivas refiere encontrarse asintomática. Se decidió ampliar el estudio ambulatorio para descartar otras posibles causas con un ecocardiograma transesofágico que mostró la presencia de un foramen oval permeable y un estudio de hemostasia que evidenció un mayor riesgo para la formación de agregados plaquetarios en condiciones de alto flujo, por lo que se decidió, de manera conjunta con Hematología, la antiagregación de la paciente. Seis meses después la paciente acudió de nuevo a Urgencias por mareo intenso, náuseas, vómitos, habla disártrica y somnolencia y posterior cefalea pulsátil occipital izquierda de gran intensidad que cedió tras la administración de sueroterapia, antieméticos y antiinflamatorios no esteroideos intravenosos, recibiendo el alta con naproxeno, almotriptán si requiriese, así como tratamiento preventivo con propranolol. En las consultas sucesivas, la paciente refiere sentirse bien y haber sufrido un episodio de características similares a los previos, pero con buena resolución tras la toma de triptán, pero se suspende el propranolol por hipotensión sintomática. Tras casi 2 años con buen control acude de nuevo a Urgencias por estatus convulsivo con posterior pérdida de consciencia que precisó su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos para ventilación mecánica de nuevo con estudio de neuroimagen, así como demás Pruebas complementarias sin alteraciones. Tras tratamiento con ácido valproico y un ingreso de 7 días, la paciente se encuentra asintomática, por lo que se decide darle el alta hospitalaria con su tratamiento previo y ácido valproico con el doble objetivo de controlar las crisis y actuar como prevención de su migraña de tipo basilar. Actualmente no ha presentado nuevos episodios y tolera bien la medicación.