RESUMEN
Para la valoración se utilizó el modelo de Virginia Henderson, tras la identificación de las necesidades alteradas seleccionamos el problema de colaboración: Dificultad respiratoria(disnea) y deterioro de la movilidad física secundario a cáncer de pulmón estadío IV.
PALABRAS CLAVE
Caso clínico, cuidados, cáncer pulmonar, dificultad respiratoria, deterioro de la movilidad física.
KEY WORDS.
Clinical case, care, lung cáncer, breathing difficulty, impairment of mobility
DESARROLLO DEL CASO
Mujer de 52 años de edad que ingresa en unidad de cuidados paliativos desorientada y semiinconsciente, apenas responde a estímulos verbales, presentando una gran dificultad respiratoria y un gran deterioro de su movilidad física. El marido es el que nos facilita los datos de la entrevista. El diagnóstico médico es: Cáncer de pulmón estadío IV.
Motivo del ingreso:
Dificultad respiratoria y deterioro de la movilidad física a cáncer de pulmón estadío IV.
Alergias:
No conocidas.
Antecedentes personales:
Fumadora de un paquete diario durante 20 años. Bebedora de 1- 2 vasos de vino al día.DM tipo 2 desde hace 5 años, en tratamiento con Metformina 850mg/8h.
Valoración clínica- exploración física inicial
Tª: 36,5°C, TAS 130mmHg, TAD 70 mmHg, FC 60lpm, SO2 88%
Disneica, en la auscultación presencia de roncus y sibilancias.
Estado de consciencia alterado: desorientación y semiinconsciencia.
VALORACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Respirar normalmente
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: El paciente presenta dificultad respiratoria.
Datos que deban considerarse: Respiración irregular con presencia de roncus y sibilancias, dificultad para movilizar secreciones debido a su estado de seminconsciencia.
Comer y beber adecuadamente
Manifestaciones de independencia
: No se observan
Manifestaciones de dependencia
: La paciente bebe menos de un litro de agua al día debido a su estado general y su bajo nivel de consciencia.
Datos que deban considerarse: La paciente se alimenta a base de purés y comida triturada, ha perdido el apetito y el marido tiene que hacer gran hincapié para lograr que coma algo.
Eliminar por todas las vías corporales
Manifestaciones de independencia
: No se observan-
Manifestaciones de dependencia
: Presenta incontinencia urinaria y fecal.
Datos que deban considerarse: La paciente padece estreñimiento.
Moverse y mantener posturas adecuadas
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: Presenta gran deterioro de la movilidad. Se pasa el día encamado.
Datos que deban considerarse: Debido a la gran dificultad de movilidad que la paciente presenta existe un riesgo alto de que la paciente presente en un futuro UPP.
Dormir y descansar
Manifestaciones de independencia
: Duerme 13 horas diarias.
Manifestaciones de dependencia
: Tiene alterado el ciclo sueño vigilia.
Datos que deban considerarse: La paciente está adormilada parte del día, pero por la noche se agita presentando un gran nivel de nerviosismo.
Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: Presenta imposibilidad para vestirse y desvestirse.
Datos que deben considerarse: El marido es  el encargado  del vestido y acicalamiento del paciente, ya que debido a su mal estado general resulta imposible que la paciente realice las ABVD.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: No se observan.
Datos que deben considerarse: Tª corporal: 36.5º C.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: El marido se encarga del acicalamiento, ya que resulta imposible que la paciente debido a su mal estado general realice las ABVD de manera autónoma.
Datos que deben considerarse: Piel hidratada, presenta enrojecimiento en algunas zonas de presión como el sacro o los trocánteres.
Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
Manifestaciones de independencia:
No se observan.
Manifestaciones de dependencia:
No se observan.
Datos que deben considerarse:
No se observan.
Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: Le resulta imposible expresar sus emociones, necesidades u emociones debido a su deterioro cognitivo y su bajo nivel de consciencia.
Datos que deben considerarse: A raíz de la enfermedad, aislamiento
del entorno familiar y de su círculo de amistades.
Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: No se observan.
Datos que deben considerarse: No se observan.
Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de
realización personal
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: Imposibilidad para la ocupación debido a su mal estado general.
Datos que deben considerarse: No se observan.
Participar en actividades recreativas
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: Imposibilidad para participar en actividades recreativas debido a su mal estado general
Datos que deben considerarse: No se observan.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: Imposibilidad de aprendizaje o desarrollo debido al mal estado general que presenta el paciente.
Datos que deben considerarse: No se observan.
DIAGNÓSTICOS NANDA
Destacar que, debido al estado general del paciente, como hemos visto, todas o casi todas las necesidades según Virginia Henderson están alteradas. Añadir de igual manera, que esta paciente presenta multitud de diagnósticos tanto reales como de riesgo.
Patrón respiratorio ineficaz R/C desequilibrio ventilación perfusión, cambios de la membrana alveolar-capilar M/P taquicardia, hipoxia, confusión, disnea, gasometría arterial anormal, palidez, hipoxemia y aleteo.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones, disfunción neuromuscular, secreciones bronquiales M/P sonidos respiratorios adventicios.
Incontinencia urinaria r/c bajo estado de consciencia M/P incontinencia refractaria al tratamiento, falta de conciencia del llenado vesical, falta de conciencia de la incontinencia.
Déficit de Autocuidados: Alimentación, baño/higiene, R/C debilidad, deterioro neuromuscular, dolor, deterioro perceptual o cognitivo, malestar, deterioro musculoesquelético M/P incapacidad para deglutir alimentos, prepararlos, manejar utensilios, masticar comida, usar dispositivos de ayuda, coger los alimentos con los utensilios, abrir los recipientes, ingerir los alimentos de forma segura, mover los alimentos en la boca, llevar los alimentos de un receptáculo a la boca, obtener agua o llegar hasta una fuente, regular la temperatura o flujo del agua del baño, obtener los artículos de baño, secarse el cuerpo y entrar o salir del baño, etc.
Deterioro de la comunicación verbal, R/C alteración de las percepciones, alteración del sistema nervioso central, debilitamiento del sistema musculoesquelético M/P no poder hablar, dificultad para formar palabras o frases, dificultad para expresar los pensamientos verbalmente, disnea, incapacidad para usar las expresiones faciales o corporales.
Deterioro de la movilidad física, r/c encamamiento m/p, limitación de la habilidad para las habilidades motora groseras, limitación de la habilidad para las habilidades motoras finas.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, r/c inmovilidad física.
Riesgo de síndrome de desuso R/C trastornos cognitivos.
Aislamiento social r/c alteración del estado mental.
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Enfermería
,
Oncología
Etiquetas
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dificultad respiratoria
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