RESUMEN
: el siguiente caso clínico hace referencia a un paciente con diagnóstico de neumonía ingresado en la Unidad de Cuidado Intensivos de un hospital. El paciente se encuentra sedado respirando a través de un tubo endotraqueal con ventilación asistida. Además es portador de una vía central de dos luces. Este caso consiste en una parte práctica valorada a través de un cronograma separando las actividades de enfermería y actuaciones en diferentes minutos y una posterior explicación verbal del caso, material a utilizar, técnicas y actuación correctas. Se observará una desaturación progresiva del paciente cuyo objetivo principal es aprender a aspirar secreciones a través del tubo, considerando el estado general del paciente, la esterilidad, sus constantes vitales en todo momento, así como un pico febril que realiza en el cual es necesario la extracción de hemocultivos de manera correcta y aséptica. Se valora también el uso de vías centrales y su correcto manejo y todo el material y la rapidez en la que se actúa en este tipo de servicios.
PALABRAS CLAVE
: neumonía, tubo endotraqueal, aspirado de secreciones, fiebre, hemocultivos
ABSTRACT
: The following clinical case refers to a patient diagnosed with pneumonia admitted to the Intensive Care Unit of a hospital. The patient is sedated breathing through an endotracheal tube with assisted ventilation. It is also the carrier of a two-light central track. This case consists of a practical part assessed through a schedule separating nursing activities and performances in different minutes and a subsequent verbal explanation of the case, material to be used, correct techniques and performance. A progressive desaturation of the patient will be observed whose main objective is to learn to aspirate secretions through the tube, considering the general condition of the patient, sterility, his vital signs at all times, as well as a fever peak that occurs in which it is necessary to correct and aseptic collection of blood cultures. The use of central roads and their correct handling and all the material and the speed with which these types of services are acted upon are also valued.
KEYWORDS:
pneumonia, endotracheal tube, secretion aspirate, fever, blood cultures.
Se expone un caso clínico en el cual el paciente está ingresado en la unidad de Cuidados Intensivos (UCI) polivalente con diagnóstico de neumonía. El objetivo de este caso sería poder extrapolar con un caso clínico práctico, es decir, para actuar a método práctico en una universidad enfocado a los estudiantes de enfermería. Por lo tanto se da una serie de información inicial por parte de los tutores y dichos alumnos realizan el caso clínico, se va viendo su manejo y diversas actuaciones para así poder corregir y enseñar el adecuado manejo del paciente.
Primero de todo se da una información básica y necesaria sobre el paciente, conociendo así sus antecedentes, el motivo de ingreso, alergias conocidas para hacerse a la idea de una valoración general. Se detalla la medicación actual que el paciente está tomando en una de las hojas de tratamiento y se les enseña la importancia de firmar y dejar reflejado cada paso y actuación que realizan como profesionales, para así evitar errores y malentendidos posibles. Posteriormente y reflejado en el cronograma que valorará paso a paso y en dependencia del tiempo con el que se va actuando en base a minutos las actuaciones según las constantes vitales del paciente y de su sintomatología.
Como objetivo principal este caso clínico tiene el aprendizaje a aspirar secreciones en un paciente con intubación endotraqueal, manejo de material (sondas, hinchado y deshinchado del neumotapón, guantes estériles y su correcta colocación, jeringuillas, venda de gasa, ajuste correcto sobre la boca del tubo, etc.), colocación necesaria del paciente, esterilidad. Además de una extracción de hemocultivos de manera correcta en caso del pico febril realizado.
Primero de todo definimos el concepto principal de neumonía, siendo una lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y parénquima. La histología de la neumonía depende del momento de evolución, del agente causal y de ciertas condiciones del huésped. 2
Las neumonías se clasifican en neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria y neumonía nosocomial o intrahospitalaria (NIH). En caso de la NIH corresponde con pacientes hospitalizado de hace más de 48h sin haber estado intubados previamente en el ingreso. 2
Los síntomas de las neumonías son variables. En algunos casos nos encontramos con la «neumonía típica», que consiste en la aparición en varias horas o 2-3 días de tos con expectoración purulenta o herrumbrosa, en ocasiones con sangre, dolor torácico y fiebre con escalofríos. 3 El diagnóstico, generalmente, requiere una radiografía del tórax, además de una exploración física completa y valorar el tipo de germen y severidad. El tratamiento consiste en antibióticos en caso de neumonía bacteriana. 3
La función respiratoria de este paciente en concreto en el caso clínico es a través de ventilación mecánica invasiva (VMI), por lo que el objetivo es mantener un valor aceptable de oxigeno además de dióxido de carbono. En este caso al paciente lo encontramos con abundantes secreciones. La aspiración endotraqueal debe realizarse solo si hay secreciones presentes. Lo encontramos un con sistema de aspiración abierto (SAA). Por lo que el catéter de aspiración se introduce mediante la desconexión del paciente del respirador utiliza una sonda de aspiración desechable y es una técnica estéril. Se preoxigena y se valora pasado un minuto para así dejar descansar al paciente. 4
INFORMACIÓN PARA LOS ALUMNOS
Juan de 61 años está ingresado hace cinco días en UCI diagnosticado de neumonía. Con antecedentes de hipertensión. El paciente se encuentra intubado y sedado. La compañera de la noche nos comenta en el cambio que tiene febrícula y que presenta secreciones espesas, está bien adaptado al respirador.
Os disponéis a entrar en el turno de mañana.
PREPARACIÓN DEL ESPACIO
Lugar/espacio: UCI polivalente
Documentos necesarios
– Grafica de constantes vitales
– Hoja de valoración de enfermería en la que quede reflejado cada procedimiento.
– Prescripción médica y hoja de tratamiento, firmando cada medicación administrada y a su hora.
– Pruebas diagnósticas: volante de hemocultivos y analítica sanguínea. En caso de poible infección podría recogerse una muestra de esputo a través del aspirado.
c. Atrezzo espacio y simulador: Se realizaría en el espacio de simulación de UCI, con el simulador Metiman.
d. Estado del simulador: El simulador está intubado conectado a un respirador. Tiene una vía central de dos luces, por la luz proximal se le administra Propofol con bomba de perfusión continua a una velocidad de 8ml/h. La cama se encuentra a 90 grados.
3. INFORMACIÓN PARA EL INSTRUCTOR (Desarrollo del caso)
a. Síntomas: El paciente se encuentra con 38,3ºC y una saturación de oxígeno de 92%, sufre de disnea y tos debido a las secreciones espesas.
b. Alergias: No existen alergias medicamentosas conocidas.
c. Medicación: Hudson de Atrovent 500 microgramos El paciente tiene una vía central de dos luces:
• Por la luz proximal se administra Propofol en bomba de perfusión continua a 8ml/h.
• Por la luz distal se administra:
– Fluidoterapia con suero fisiológico de 500ml cada 8 horas con dosiflow (63 ml/h)
– Augmentine 1 gr IV en 100ml de suero fisiológico.
– Paracetamol 1 gr IV
d. Antecedentes personales: Hipertensión arterial, su medicación habitual era un comprimido de Losartán de 50mg en el desayuno.
e. Evento/Acontecimiento: Como objetivo principal, deben darse cuenta que está disminuyendo la saturación debido a secreciones, por lo que realizarán una higiene bucal, aspirar las secreciones de manera estéril, con el posterior cambio de sistema de fijación del tubo con venda de gasa. Tendrán que administrar de forma adecuada la medicación pautada, y como el paciente tiene fiebre deberán sacar hemocultivos.
4. CRONOGRAMA DEL CASO CLINICO
Se separa y diferencia este cronograma a modo de tiempo según los minutos que vayan pasando. Se valora en cada momento el estado del paciente según los ajustes del monitor valorando las constantes vitales, entre las que encontramos: tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), saturación de oxigeno (SatO2) y temperatura (Tª). Además se tiene en cuenta las acciones del simulador como si fuese un paciente real mostrado clínicamente; Las intervenciones que se esperan por parte de los profesionales sanitarios, en este caso por parte de la unidad de enfermería y se tendrán en cuenta las señales de aviso.
• En el minuto 0 simplemente se observa la presentación inicial del paciente.
• En el minuto 1 el monitor señala las siguientes constantes: TA: 140/85mmHg, FC: 85lpm, SatO2:92% y T: 38,3ºC. Como intervención la actuación correcta en el momento será la toma constantes, una revisión de la historia clínica del paciente comprobando alergias y su medicación actual.
• En el minuto 2 del caso se observa en el monitor una bajada de saturación de oxígeno al 90% con el resto de constantes mantenidas. El objetivo se corresponde con una evaluación general del paciente observar la desaturación progresiva y cuya actividad pro parte de enfermería seria bajar levemente el cabecero de la cama para así poder realizar una correcta higiene de bucal. Lo que nos llevará pocos minutos.
• Valoramos ahora en el minuto 6 del caso un aumento de frecuencia cardiaca a 85lpm y la saturación continua descendiendo en torno a 83%. Se escuchan ruidos de secreciones por lo que se considera objetivo principal la aspiración de dichas secreciones considerándose imprescindible la previa oxigenación del paciente. Esta técnica se realizará por parte de enfermería de manera estéril.
• Minutos después sin demorarse demasiado, pongamos por ejemplo minuto doce del caso se finalizará la aspiración fijando bien el tubo con una venda de gasa.
• Finalmente en cuanto a la necesidad de oxigenoterapia, en el minuto 13 se observa una correcta actuación y mejoría notable del paciente basándonos en una nueva toma de contantes siendo TA 135/75mmHg, FC 78lpm, Sat O2 96& y Tª 38.4ºC. Se administrará el tratamiento según pauta médica y de forma adecuada.
• En cuanto al pico febril que el paciente ha realizado, aproximadamente en el minuto 17 del caso se realiza una extracción de hemocultivos (HHCC) de la vía central y en caso de que fuese posible de una de las extremidades a poder ser superiores del paciente. Una vez extraídos se administrará un antipirético que el paciente lleve pautado y se controlara posteriormente la temperatura. Se avisará en este caso al celador correspondiente para enviar lo antes posible los HHCC al laboratorio para asi poder analizar la muestra.
• En el minuto 20 se da por finalizado el caso clínico correspondiendo con una mejoría paulatina.
5. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
• Revisar la historia clínica del paciente (Valoración enfermera, tratamiento, gráfica, etc.)
• Aplicar medidas posturales para la mejorar la ventilación (mantener la cabecera entre 30-35 grados)
• Realizar una higiene bucal con clorhexidina y agua.
• Llevar a cabo una adecuada aspiración de secreciones de forma estéril con una previa oxigenación.
• Administrar el adecuado tratamiento aplicando las 5C (medicamento correcto, paciente correcto, hora correcta, dosis correcta y preparación correcta)
• Realizar una adecuada extracción de los hemocultivos
6. DEBRIEFING
Se explican los siguientes parámetros y actividades:
 Intubación: material, procedimiento, método
 El paciente intubado requiere una serie de cuidados de calidad y adoptaremos las medidas necesarias para prevenir la neumonía que se asocia a la ventilación mecánica. Enfermería no manipula el respirador.
 Aspectos que afectan al paciente intubado: la presión de neumotapón, la fisioterapia respiratoria para evitar el acúmulo de secreciones, factores de estrés y dolor, las precauciones si el paciente lleva sonda nasogástrica.
 Aspiración de secreciones en intubado
 Material a utilizar: Sondas de aspiración estériles, guantes estériles, tubo de aspiración, aspirador de vacío, ambú con reservorio conectado a fuente de oxígeno, jeringa de 10 ml, Suero fisiológico, guedel, recipiente para la recolección de secreciones.
 Procedimiento:
• Explicar el procedimiento al paciente si está consciente. En este caso el paciente se encuentra sedado.
• Colocarlo en posición semi-fowler si no hay contraindicación.
• Verificar que la fijación del tubo endotarqueal (TET) sea segura.
• Comprobar el funcionamiento del aspirador y ajustar la presión de succión entre 80- 120 mmHg.
• Mantener el ambú cerca del paciente y conectado a la fuente de oxígeno a 15 litros por minuto.
• Lavado de manos.
• Colocación de guantes estériles. Mantener la mano dominante estéril y la otra limpia.
• La persona que ayuda abrirá de su envase estéril la sonda de aspiración que se coge con la mano estéril; con la otra mano limpia cogeremos el tubo o goma de aspiración.
• Preoxigenar al paciente con FiO2 100% al menos durante un minuto.
• Desconectar al paciente del respirador.
• Introducir la sonda a través del TET sin aspirar y con la mano dominante.
• No avanzar más cuando se note resistencia.
• Aspirar rotando la sonda suavemente y retirarla con movimiento continuo sin volver a introducirla.
• La aspiración no durará más de 10 segundos.
• En caso de secreciones muy espesas, instilar suero fisiológico a través del TET, ventilar con ambú dos o tres veces y seguidamente aspirar.
• Lavar la sonda con suero fisiológico si se va a aspirar después faringe y boca.
• Desechar la sonda y aclarar el tubo o goma de aspiración con agua bidestilada.
• Transcurrido un minuto tras la aspiración, ajustar la FiO2 al valor inicial preestablecido.
• Lavarse las manos.
• Observar al paciente.
• Registrar el procedimiento.
 Complicaciones posibles: Lesiones traumáticas de la mucosa traqueal, hipoxemia, arritmias cardiacas, atelectasias, broncoaspiración, reacciones vagales, broncoespasmo, extubación accidental.
 Signos que indican la presencia de secreciones
• Secreciones visibles en el TET.
• Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes.
• Disnea súbita.
• Crepitantes a la auscultación.
• Aumento de presiones pico.
• Disminución de la saturación de oxígeno y aumento de la presión del CO2.
 Es importante PREOXIGENAR al paciente antes de aspirar las secreciones
 Manómetro y neumotapón, en el tubo está reflejado el número de aire con el que se hincha el balón.
 Vía central. Cuidados del punto de inserción y cambio de apósito:
• Guantes estériles
• Retirar el apósito
• Cambiar de guantes
•Limpiar con suero salino empezando en el punto de inserción del catéter en forma circular y con antiséptico de la misma manera.
•Observar el punto de punción cada 24 horas
• Usar apósito estéril de gasa o apósito transparente y semipermeable
•Cambiar los apósitos siempre que estén mojados, sucios o despegados
•Proteger con gasa estéril las zonas de decúbito
•No mojar el catéter con agua en el momento que se realiza el aseo del paciente.
•No aplicar pomadas antibióticas en el punto de inserción del catéter
BIBLIOGRAFIA
López Martín I, Sistemas de aspiración de secreciones cerrados: indicaciones y cuidados [Internet] Madrid 2019. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988- 348X2021000100007
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Neumonía [Internet]. es. [citado el 28 de julio de 2022]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/neumonia
López Martín Sistemas de aspiración de secreciones cerrados: indicaciones y cuidados. Ene [Internet]. 2021 [citado el 28 de julio de 2022];15(1). Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2021000100007
Categorías
Cuidados Intensivos. Cuidados Críticos.
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Enfermería
,
Neumología
Etiquetas
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caso clínico
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Fiebre
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hemocultivos
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neumonía
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Tubo endotraqueal
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