Mujer de 37 años con estreñimiento desde la infancia y episodio de retención fecal en los últimos seis meses. Obesidad moderada. Entre sus antecedentes familiares destacan dos hermanos diagnosticados de enfermedad de Crohn. Ingresó por primera vez para estudio por cuadro persistente de dolor en fosa iliaca derecha, distensión abdominal e intensificación del estreñimiento. Asociaba, además, pérdida de 15 kg de peso en 2 meses, náuseas y vómitos. Tanto el estudio hematológico básico como la bioquímica y las pruebas de coagulación fueron normales. No existía elevación de la velocidad de sedimentación globular ni de la proteína C reactiva. Las hormonas tiroideas se encontraban en rango normal. No se detectaron déficits vitamínicos. Los anticuerpos no órgano-específicos fueron negativos y los estudios microbiológicos en heces fueron normales. En la radiografía simple de abdomen se visualizaba dilatación de las asas del intestino delgado sin niveles hidroaéreos. La ecografía-doppler y el escáner abdominal fueron normales. En la íleo-colonoscopia se observó un íleon terminal macroscópicamente normal, que no presentaba lesiones de la mucosa en el estudio anatomopatológico. La enteroscopia con toma de biopsias de mucosa gástrica, duodenal y yeyunal no mostró hallazgos patológicos. El enema opaco no fue valorable por la existencia de heces. En el tránsito gastrointestinal no se detectaron hallazgos patológicos. El estudio del tránsito colónico con marcadores radiopacos mostró que a los 7 días, todos ellos excepto tres, permanecían en fosa iliaca derecha, en la zona correspondiente a ciego. El estudio isotópico de vaciamiento gástrico evidenció enlentecimiento de este. Durante el ingreso presentó intolerancia alimentaria que no mejoró con la administración de fármacos procinéticos llegando a requerir nutrición parenteral total. A pesar de ello, se produjo un empeoramiento clínico por lo que se decidió realizar laparotomía exploradora con la finalidad de obtener material tisular transparietal. En los días previos a la cirugía apareció incontinencia urinaria que fue valorada exhaustivamente por el Servicio de Neurología siendo la exploración física rigurosamente normal. Se descartó lesión medular o radicular mediante resonancia nuclear magnética lumbosacra. La urografía intravenosa así como la cistografía no mostraron hallazgos patológicos.
En la intervención quirúrgica, el colon derecho presentaba un aspecto deslustrado y la pared del ciego estaba levemente engrosada. Existía ascitis en escasa cuantía cuyo estudio posterior resultó negativo para células tumorales malignas y no mostró elevación de marcadores tumorales. Se practicó hemicolectomía derecha y anastomosis íleo-transversa. A la apertura de la pieza resecada, se detectó macroscópicamente una zona indurada de 3 x 2 cm. de la pared colónica con pérdida de pliegues en la mucosa así como dos erosiones y múltiples petequias. El apéndice, el íleon y los vasos apéndico-cólicos no presentaban alteraciones macroscópicas. El estudio microscópico de la pared ceco-cólica, a nivel de la zona indurada, mostraba desestructuración de los haces de fibras musculares lisas por disminución del tamaño de los miocitos y por edema intercelular que producía una imagen de "desflecamiento" preferentemente de la capa muscular propia. Los miocitos mostraban bordes irregulares, alternancia entre vacuolización y condensación citoplasmática y escasa patencia de las miofibrillas. No existían alteraciones del plexo mientérico y la población neuronal era la habitual del plexo mientérico y del plexo submucoso. Las erosiones mucosas no presentaban especificidad microscópica. No se observaron lesiones vasculares. Un muestreo extenso de la pared colónica evidenció lesiones parcheadas similares, de distribución y extensión irregular, con afectación predominante de la capa muscular interna. El íleon presentaba adelgazamiento de las capas musculares propias pero sin los cambios degenerativos miocitarios identificados en ciego y colon. No se observó fibrosis intercelular ni infiltración inflamatoria a ningún nivel.
Quince días después de la intervención, la paciente ingresó por clínica similar a la previa. No volvió a presentar incontinencia urinaria, a pesar de lo cual se realizó un estudio urodinámico que fue normal. Se descartó sobrecrecimiento bacteriano mediante prueba de hidrógeno espirado. La manometría esofágica y anorrectal fueron normales. Se realizaron nuevas radiografías de abdomen tras la administración de marcadores radiopacos los cuales quedaron retenidos persistentemente en el colon remanente y, aparentemente, no en intestino delgado.
Se decidió practicar colectomía total con ileostomía. La pieza quirúrgica incluyó 8 cm de íleon. No existían lesiones macroscópicas relevantes. El estudio histológico de la pared del colon presentaba lesiones similares a las descritas en la hemicolectomía previa. El íleon terminal remitido era de características normales. Se realizó un examen ultraestructural del intestino delgado y del colon en el que los miocitos de ambos órganos mostraban disminución y desorden de las miofibrillas, vacuolización en las áreas periféricas y paranucleares de distribución segmentaria y alteraciones mitocondriales inespecíficas. Estas últimas consistían en formas anormales y ocasionalmente en cambios hidrópicos de su matriz. El estudio histológico y ultraestructural de una muestra de pared gástrica, de otra porción de intestino delgado y de músculo estriado de pared abdominal, fueron normales. Se realizó un estudio inmunohistoquímico de la pared cecal y de la pared de intestino delgado con los marcadores que se citan en la tabla I. La expresión de actina 1A4 fue claramente patológica en la pared de intestino grueso y en la de delgado. La capa muscular interna (circular) únicamente mostraba positividad en la porción más interna de sus haces que aparecían como un ribete positivo. Sin embargo, la capa muscular externa (longitudinal) se teñía claramente. El antígeno CD117 (c-Kit) fue positivo, indicando la presencia de células intersticiales de Cajal normales. Se realizó un estudio de la actividad de los complejos de la cadena respiratoria mitocondrial en un homogenizado muscular intestinal con la técnica descrita previamente (12), pero esta actividad fue normal. En el ADN mitocondrial de músculo estriado se descartó, mediante técnica de Southern Blot, la presencia de delecciones únicas o múltiples. No fue posible realizar estudio de ADN mitocondrial en colon debido a falta de señal en la muestra.
Ingresó de nuevo dos meses más tarde por dolor tras la ingesta de alimentos que mejoraba con la toma de cisaprida. En los 6 meses siguientes presentó varios cuadros en los que predominaba el dolor por lo que precisó el implante de una bomba de infusión continua conectada a catéter intradural para la administración crónica de analgésicos opioides. A los 15 meses de lo anterior permanecía en aceptable situación clínica desde el punto de vista digestivo. Sin embargo, un año después del diagnóstico inicial comenzó a presentar pérdida de fuerza en extremidades de distribución proximal y tras realizar estudio completo de músculo estriado así como resonancia nuclear magnética cerebral, ambos normales, fue diagnosticada de tetraparesia proximal de curso progresivo invalidante, sin poder filiar el tipo de afectación muscular existente. Aproximadamente un año después comenzó con incontinencia urinaria mantenida siendo el estudio urodinámico patológico. La determinación posterior de timidina y desoxiuridina en plasma fue negativa indicando una actividad normal de la timidina fosforilasa.