Arritmia que desaparece, complicación que permanece: aneurisma de aorta causante de Fibrilación Auricular. 

Presentamos un caso clínico de fibrilación auricular (FA) paroxística, con complicación embólica de ámbito multidisciplinar, donde participan especialistas de Medicina de Familia, médico de Urgencias Hospitalarias, Urología y Medicina Interna. La importancia del caso radica en que, la duración de la arritmia es corta en el tiempo, y aunque es objetivada en el centro de salud, no así en la valoración hospitalaria, lo que conduce a que no sea correctamente tratada, desde el punto de vista del manejo antitrombótico de esta patología. Por esa razón, por la falta de estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular y tromboembolias, sufre una complicación grave, por la que es necesaria hasta la intervención quirúrgica.

Motivo de consulta: Afasia y desviación de comisura bucal hace dos horas.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Anamnesis y exploración: varón de 73 años con los siguientes antecedentes: -No AF de interés-Hipofrecuentador-No HTA, No DM-Dislipemia-Antecedentes de litiasis renal en 2013.-IQ: hemorroides de fisura anal.-No alergias medicamentosas-Barthel 100-Tratamiento: simvastatina 20/24horas. Acude a SUAP por cuadro de babeo, imposibilidad de articular palabra y desviación de comisura bucal mientras veía la TV hace unas dos horas. Inestabilidad en la marcha referida por un hijo. Recuperación completa a los 30 minutos. EF: TA 150/80, gluc 91mg/dl, afebril, Sat O2 99%. Glasgow 15. Arrítmico a 110 lpm. EGC en Centro de Salud: Fibrilación auricular (FA). No cumple criterios de código ictus. Se deriva a Servicio de Urgencias de Hospital por FA de duración incierta y sospecha de AIT. EF: TA 160/90. FC 99. SatO2 95%. Glasgow 15. No irritación meníngea. ACR: rítmico sin soplos. MVC sin ruidos sobreañadidos.

Pruebas complementarias: ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm sin alteraciones agudas de la repolarización. Analítica: Hemograma: leucocitos 12720 (10400 neutrófilos). Hb 13.9, plaquetas 144000. Bioquímica: glucosa 105, urea 21, creatinina 0.96, Na 135, K 3.8. Coagulación: DimeroD 604, TTPa 18.6, Act TP % 89, INR 1, FG 81, Troponina 0.05. GSA: pH 7.44, pO2 50, p CO2 34, Na 129, HCO3 23.RX Tórax: no condensación ni pinzamiento de senos costofrénicos, cardiomegalia, sin infiltrado intersticial. TAC craneal sin contraste I.V.: Normal. No imágenes de sangrado. Adecuada diferenciación sustancia blanca/gris. Sistema ventricular normal, centrado en línea media. Se contacta con Neurólogo de guardia, que observando analítica y TAC dentro de la normalidad procede al alta con diagnóstico: Accidente isquémico transitorio. Tratamiento: AAS 100mg y Omeprazol 20mg y solicitud ambulatoria de ecodoppler de Troncos Supraaórticos.

Dos días después, el paciente acude de nuevo al centro de salud, presentando dolor abdominal irradiado a espalda, estreñimiento de días de evolución, y vómitos alimenticios, sin fiebre, ni disuria. EF: No abdomen en tabla. Se deriva a Urgencias de hospital, para descartar causas agudas de dolor abdominal en anciano. En TAC abdominal sospecha de infarto renal derecho. Ingresa en servicio de Urología, con Interconsulta a Medicina Interna para completar estudio y tratamiento anticoagulante. Estos, valorando el caso en su conjunto, atienden al motivo de consulta inicial en Urgencias: “Derivado por médico de Atención Primaria por FA”, confirmándolo con médico de Familia. Teniendo este diagnóstico en cuenta se realiza ecografía y Angio-TAC, observándose dilatación aneurismática de aorta torácica ascendente, e iniciando anticoagulación con apixabán.

Enfoque familiar y comunitario: Casado, 2 hijos. Fase vital de nido vacío, con extensión en segunda generación. Familia nuclear numerosa. Buen apoyo social y familiar. Todos viven cerca, en una aldea próxima a núcleo rural.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial): Juicio clínico: fibrilación auricular paroxística. Accidente isquémico transitorio. Infarto renal derecho. Aneurisma aorta ascendente causante de cardioembolias. Diagnóstico diferencial: -Del cuadro de afasia y desviación de comisura bucal: Accidente cerebrovascular, lesiones estructurales, metabólicas, tóxicos- Del dolor abdominal: isquemia mesentérica, colitis isquémica, Infarto arterial, gastroenteritis aguda, cólico biliar.

Plan de acción y evolución: El paciente se interviene de aorta ascendente, colocándose tubo supracoronario con remplazo de hemiarco, presentando durante la convalecencia rachas de FA revertidas con amiodarona. En centro de salud, se realiza conciliación de medicación: Amiodarona 200mgs, bisoprolol 5mgs, espironolactona 25mgs, potasio 600mgs, atorvastatina 80mgs, además de mantener anticoagulación con apixabán 5 mgs/12 horas y control estricto de factores de riesgo cardiovascular. Se explican síntomas de alarma al paciente y su cónyuge que actúa como cuidadora. Durante la evolución el paciente no presenta más síntomas de insuficiencia cardíaca, ni palpitaciones, el dolor abdominal desapareció, y se ha podido incorporar de manera progresiva a sus actividades previas. Acude con periodicidad normal a revisiones de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

Conclusiones e importancia del caso: La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente. En muchas ocasiones se produce una reversión a ritmo sinusal de manera espontánea sin necesidad de medicación antiarrítmica; es la que llamamos FA paroxística. Sin embargo, aunque eso ocurra, debemos estimar la posibilidad de formación de trombo. La escala CHADS2-Vasc, nos ayuda a valorar la necesidad de anticoagulación a fin de evitar un accidente cerebrovascular. En este caso, creemos que al no haberse objetivado el CHADS2-Vasc en el servicio de urgencias del hospital, no se tuvo en cuenta que pudo ser la causa del AIT, y no se inició la anticoagulación. Y por esa razón, por la falta de anticoagulación, se produjo el infarto renal. La transitoriedad de los signos determinados en Atención Primaria o los síntomas del paciente no son sinónimos de benignidad del proceso ni contraindican el ingreso hospitalario, por lo que no deben subestimarse, sino estudiarse para prevenir la aparición de un proceso ya establecido e irreversible, que van a determinar el pronóstico del paciente. Como se revela en este caso, la constatación de la fibrilación auricular paroxística debería haber sido motivo de monitorización cardíaca 24horas y realización de ecocardiograma. De esa forma, se hubiera diagnosticado y tratado el aneurisma aórtico del paciente, causante de la FA.