RESUMEN
La fibrilación auricular es una complicación frecuente dentro del periodo perioperatorio, siendo las cirugías cardiotorácicas las que mayor riesgo conllevan. Su aparición incrementa la morbimortalidad debido a las complicaciones en las que ésta puede derivar (tromboembolismos, ACV, taquimiocardiopatías, IAM, insuficiencia cardiaca o hemorragias ocasionadas por la anticoagulación).
El objetivo es analizar las características de la fibrilación auricular así como su manejo perioperatorio.
El anestesiólogo deberá conocer los factores de riesgo de la misma, así como las implicaciones que conlleva su aparición. En ocasiones puede determinar inestabilidad hemodinámica que tendrá que manejarse mediante cardioversión eléctrica.
En aquellos pacientes que presenten una fibrilación auricular estable podremos optar por el control de la frecuencia cardiaca o del ritmo cardiaco. Será esencial en todos los casos la indicación de anticoagulación si es necesario, ya que la presencia de fibrilación auricular incrementa eleva el riesgo de ictus hasta entre un 3-8%.
Palabras clave: fibrilación auricular, cardioversión, frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, anticoagulación.
ABSTRACT
Atrial fibrillation is a frequent complication within the perioperative period, with cardiothoracic surgeries being the ones that carry the highest risk. Its appearance increases morbidity and mortality due to the complications in which it can lead (thromboembolism, stroke, tachymocardiopathies, heart failure or bleeding caused by anticoagulation).
The objective is to analyze the characteristics of atrial fibrillation as well its perioperative management.
Anesthesiologists must know the risk factors for it, as well as the implications that its appearance entails. Sometimes it can determine hemodynamic instability that will have to be managed by electrical cardioversion.
In those patients with stable atrial fibrillation, we can choose to control the heart rate or heart rhythm. It will be essential in all cases to prescribe anticoagulant drugs if necessary, since the presence of atrial fibrillation increases the risk of stroke by up to 3-8%.
Keywords: atrial fibrillation, cardioversión, heart rhythm, heart rate, anticoagulation.
CASO CLÍNICO
Exponemos el caso de un varón de 74 años que ingresa de forma programada para intervención de lobectomía superior derecha por parte del servicio de cirugía torácica al ser diagnosticado de carcinoma pulmonar. Como antecedentes personales el paciente es fumador activo, EPOC en tratamiento con inhaladores sin reagudizaciones que requieran ingreso hospitalario, hipertensión arterial controlada con tratamiento farmacológico y dislipemia. Sin alergias ni antecedentes de intervenciones quirúrgicas previas. El intraoperatorio transcurrió sin incidencias. Se realizó una anestesia combinada con la colocación previa de catéter paravertebral y una posterior anestesia general, sin necesidad de drogas vasoactivas durante la intervención y sangrado escaso. Posteriormente pasó a la reanimación postquirúrgica (REA) para vigilancia de 24 horas. Durante su estancia se mantuvo clínicamente estable, sin presencia de sangrado o fugas en drenaje torácico y con buen control del dolor. Tras 20 horas de ingreso, se visualizó en el ECG ondas T negativas ausentes en estudios electrocardiográficos previos, predominantes en derivaciones inferiores (II, III, AVF), y sin presentar clínica asociada. Se solicitó ECG de control y se realizó seriación de troponinas. Posteriormente el paciente comenzó  a presentar extrasistolias ventriculares con la aparición posterior de bigeminismo bien tolerado clínicamente. Finalmente el paciente comenzó con taquicardia a 150 lpm de QRS estrecho bien tolerada hemodinámicamente. Se administró un bolo de amiodarona de 300mg con perfusión posterior y sulfato de magnesio para estabilizar las membranas cardiacas, con lo que se estabilizó el ritmo cardiaco diagnosticándose una fibrilación auricular. De acuerdo con el servicio de cirugía torácica se decidió su permanencia en REA para vigilancia durante 24 horas más, en los que presentó dos episodios más de fibrilación auricular. Posteriormente ante estabilidad clínica fue dado de alta a la planta de Cirugía Torácica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre las complicaciones de la cirugía de resección pulmonar así como de las características clínicas y manejo de la fibrilación auricular en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google académico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.
INTRODUCCIÓN
Las cirugías de resección pulmonar presentan ciertas peculiaridades en el manejo intraoperatorio y postoperatorio. Entre ellas encontramos un estricto control hídrico para evitar el edema agudo de pulmón postquirúrgico, posible manipulación de pericardio y aurícula izquierda, riesgo de hipertensión pulmonar e incidencia de arritmias sobre todo en cirugías derechas. Normalmente requieren un ingreso de 24 horas en REA postquirúrgica para control, salvo las neumonectomías que precisan 48 horas de estancia [1].
Dentro de los cuidados postoperatorios de una lobectomía pulmonar, hay que prestar especial atención a las complicaciones más frecuentes. El drenaje torácico nos va a permitir valorar complicaciones pulmonares como la aparición de un hemotórax o neumotórax. Es importante vigilar la aparición de edema pulmonar. Se realizará placa radiográfica de control a la llegada a REA y a las 24 horas de estancia, previamente al alta. Las complicaciones cardiovasculares más frecuentes encontramos la aparición de arritmias y el Infarto Agudo de Miocardio. Las arritmias se ocasionan en un 20% de los casos siendo la más frecuente es la fibrilación auricular. Generalmente se producen en las primeras 72 horas, siendo los factores de riesgo la edad > 65 años, varón, neumonectomía derecha, HTA y enfermedad coronaria. El manejo es el habitual para este tipo de arritmia [1].
FIBRILACIÓN AURICULAR
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente, con una prevalencia de entre un 1-2% de la población. Además es la arritmia responsable del mayor número de hospitalizaciones. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo más frecuente en varones. Como otros factores de riesgo podemos encontrar: pacientes con HTA, insuficiencia cardiaca crónica, enfermedad coronaria, enfermedad valvular, diabetes mellitus, obesidad, apnea del sueño y enfermedad renal crónica. Se caracteriza por una despolarización auricular desorganizada  con una contracción auricular ineficaz (ausencia de onda a en el pulso venoso), lo que ocasiona una disminución del llenado ventricular. Se puede producir tanto en pacientes sanos o con cardiopatía estructural [1,2,3].
Es una complicación frecuente durante el periodo perioperatorio, en especial en cirugía cardiotorácica donde aparece en un 20-40% de los pacientes. Generalmente aparece de 2 a 4 días tras la intervención, presentando síntomas en la mayoría de los casos. La aparición de esta arritmia aumenta la morbimortalidad por complicaciones asociadas a esta, como tromboembolismos, accidentes cerebrovasculares, taquimiocardiopatías, infarto agudo de miocardio y hemorragia por los tratamientos anticoagulantes. Estos pacientes suelen requerir ingresos más prolongados y con mayor número de complicaciones. Los mecanismos fisiológicos de la FA perioperatoria no están claros, existiendo factores de riesgo preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. En función de su presencia en el tiempo podemos hablar de FA de novo, paroxística, persistente y permanente, teniendo diferentes maniobras de abordaje. La mayoría de las FA perioperatorias de novo son FA secundarias. En estos casos la FA puede suponer un problema médico pero no es el problema primario.  Además del manejo de la FA, habría que tratar la causa principal.  En la consulta preoperatoria de un paciente con antecedentes de FA, hay que investigar el tipo de arritmia, el tratamiento y profilaxis que sigue para control de ritmo y de tromboembolismos [1,4].
DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES:
En el ECG se observan ondas de actividad auricular que se caracterizan por ser irregulares, muy rápidas, de bajo voltaje (ondas f, a 350-600lpm), con una respuesta ventricular irregular (intervalos RR irregulares) y generalmente rápida (salvo en presencia de tratamiento farmacológico o trastorno de conducción preexistente, como un bloqueo AV) [2].
En cuanto a la clínica los pacientes pueden presentar palpitaciones, astenia, dolor torácico, aunque puede resultar asintomática. Es importante valorar la tolerancia hemodinámica a la aparición de la arritmia [2,5].
La fibrilación auricular aumenta la morbimortalidad perioperatoria debido a los riesgos asociados que ésta puede presentar. Entre ellos encontramos tres principales. Una situación de inestabilidad hemodinámica por situación de bajo gasto cardiaco con hipotensión, síncope e insuficiencia cardiaca, sobretodo en pacientes que requieren un correcto llenado ventricular (MCHO, estenosis mitral). Si la fibrilación auricular se asocia a una respuesta ventricular rápida y sostenida, puede derivar en una taquimiocardiopatía con insuficiencia cardiaca asociada. Por último, la contracción ineficaz de la aurícula puede conllevar a un éstasis venoso dando lugar a la formación de trombos, de predominio en la orejuela izquierda. El riesgo anual de ictus en pacientes con fibrilación auricular es del 3-8%. El riesgo es equitativo en la FA paroxística y en la persistente. El único método que ha demostrado aumentar la supervivencia en la FA es la administración de tratamiento anticoagulante preventivo [2,4].
ALGORITMO DE MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR:
En cuanto al tratamiento, podemos diferenciar dos grupos de pacientes. Primero aquellos ya diagnosticados de FA que sufren una descompensación aguda durante el periodo perioperatorio. Segundo aquellos pacientes que debutan de novo con la aparición de una fibrilación auricular [4,6].
Independientemente del grupo en el que se localice el paciente, hay que presentar especial atención a la estabilidad hemodinámica que ocasiona la aparición de la arritmia. En todos aquellos casos en los que se produzca inestabilidad hemodinámica del paciente el tratamiento será el mismo, se deberá realizar una cardioversión eléctrica que suele ser efectiva en más de un 90% de los casos. Si el paciente está bajo anestesia general o sedación se puede realizar de forma inmediata. En caso de que el paciente esté consciente se debe realizar una sedación o incluso anestesia general si es necesario de forma previa a la cardioversión [2,4,5].
En los pacientes con FA diagnosticada que estando en ritmo sinusal presenten un nuevo episodio y se encuentren estables debe tratarse como una FA de novo. Por el contrario si se trata de pacientes con FA permanente se suele optar por el control de la frecuencia cardiaca [4,6].
La fibrilación auricular de novo suele asociar estabilidad hemodinámica y generalmente revierten a ritmo sinusal en 24 horas. Dentro del tratamiento es necesario tratar las posibles causas de la misma (hipovolemia, alteraciones hidro-electrolíticas, anemia, hipoxia, control deld dolor, etc…). En los pacientes estables se suele optar por el control de la frecuencia cardiaca. Si ésta es compleja de conseguir, estaría indicado realizar un control del ritmo, empleando en la mayoría de los casos cardioversión farmacológica [4].
CONTROL DEL RITMO COMO TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
Como hemos mencionado anteriormente en caso de inestabilidad  hemodinámica la terapia a seguir en cualquiera de los casos es la cardioversión eléctrica que se realiza con un desfribrilador (a ser posible bifásico)  en modo sincronizado comenzando con una energía de 100J [5].
Ante estabilidad hemodinámica existen dos alternativas a escoger, control del ritmo o control de la frecuencia cardiaca. El control del ritmo es lo que se denomina cardioversión. En estos casos se puede realizar de manera eléctrica o farmacológica.  Ante la decisión de cardiovertir a un paciente, lo primero que debemos de averiguar es el tiempo de evolución de la arritmia. En el ámbito perioperatorio esto es más sencillo de conseguir ya que los pacientes presentan monitorización electrocardiográfica de forma continuada. Si la arritmia lleva una evolución mayor de 48h o presenta una duración desconocida no se puede realizar una cardioversión debido al alto riesgo de presencia de trombo (generalmente en la orejuela izquierda) lo que podría desencadenar un embolismo sistémico [2-4].
Estos pacientes deben recibir anticoagulación oral durante 3 semanas antes de la CV. En aquellos casos en los que la CV sea necesaria se debe realizar un ecocardiograma transesofágico que descarte la presencia de un trombo intracardiaco [2,4,6].
Dentro de los fármacos indicados para el control del ritmo cardiaco la elección se puede basar en la presencia o no de cardiopatía estructural en el paciente. En aquellos que no exista cardiopatía estructural los fármacos de elección son la flecainida o propafenona. Si el paciente tiene cardiopatía estructural se recomienda la administración de amiodarona[2-4].
Independientemente del tipo de cardioversión realizada se esencial que todos aquellos pacientes que hayan sido sometidos a cardioversión reciban anticoagulación oral  durante 4 semanas después. Esto se debe a que la cardioversión produce un aturdimiento de la orejuela izquierda aumentando el riesgo de eventos tromboembólicos que puede persistir hasta 4 semanas [2,4,6].
CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA COMO TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
El objetivo es conseguir una frecuencia cardiaca menor de 110lpm. Para ello contamos con varios fármacos con diversos mecanismos de acción [2,4]:
Los betabloqueantes como esmolol o metoprolol. Deben mantenerse durante el periodo perioperatorio. Se deben emplear con precaución en pacientes con fracción de eyección ventricular disminuida.
Los calcio antagonistas como verapamilo o diltizaem
Amiodarona en caso de fracaso de los tratamientos convencionales.
Digoxina es un fármaco efectivo con acción ionotrópica positiva. Por este motivo está indicado en pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción del ventrículo izquierdo.
En pacientes que presenten fibrilación auricular y estén diagnosticados de Síndrome de Preexcitación (Wolf-Parkison-White) estarán contraindicados los fármacos frenadores del nodo auriculoventricular, ya que estos pueden predisponer a la conducción de la arritmia por la vía accesoria desencadenando una respuesta ventricular rápida e incluso derivando en una fibrilación ventricular. En estos casos es de elección  realizar una CV eléctrica o farmacológica con Procainamida [2,4,6].
PREVENCIÓN:
En los pacientes que han sufrido episodios de fibrilación auricular es importante abordar la prevención tanto de recurrencias como de episodios tromboembólicos.
Para la prevención de recurrencias es importante controlar los factores de riesgo que puedan predisponer a su aparición (cuanto mayor es el diámetro de la aurícula, más riesgo de arritmia). Entre ellos podemos actuar sobre patologías como la HTA, SAOS, Obesidad, etc…
La prevención de nuevos episodios está indicada sobre todo en aquellos pacientes con episodios múltiples, especialmente si son sintomáticos. Esto se suele realizar mediante la administración de fármacos antiarrítmicos. Otra alternativa en casos refractarios es la ablación de las venas pulmonares por cateterismo cardiaco [4,6].
Por otro lado se recomienda la tromboprofilaxis en todos los pacientes con FA y en el flutter auricular, siempre que no presenten contraindicaciones para ello. Se debe seleccionar el fármaco de forma individualizada, analizando el riesgo de sangrado mediante la escala HAS-BLED. En aquellos casos con riesgo hemorrágico habrá que realizar controles estrechos del tratamiento. La anticoagulación está indicada durante el periodo pericardioversión como hemos mencionado previamente. Además, una vez resuelto el episodio se realizará un estudio del riesgo trombótico basándonos en la escala cha2ds2-vasc. No está indicada la antiagregación en ningún caso [4,6].
BIBLIOGRAFÍA:
Protocolo de cuidados postoperatorios tras cirugía de resección pulmonar mayor (Lobectomías y neumonectomías). Martínez T, Ortiz F, González M, Martínez I. Protocolos Unidad de Reanimación – Cuidados intensivos de Anestesia. Hospital 12 de Octubre.
Franco E, Lozano C, García C. Taquicardias. Manual de Cardiología y Cirugía Cardiovascular AMIR. 12ª Edición. Madrid. 2019. 64-74.
Gutiérrez AM, Vargas JC. Arritmias. Manual de diagnóstico y terapeútica médica. Hospital 12 de octubre. 8ª Edición. 304-329.
Manejo perioperatorio de la fibrilación auricular. Arguis MJ, Navarri R, Regueiro A, Arbelo E, Sierra P et al. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(5):262-271.
Cardioversión eléctrica en fibrilación auricular. Orjuela A. Rev Colomb Cardiol. 2016;23(S5):57-64
Atrial Fibrillation: current evidence and management strategies during the perioperative period. Karamchandani K, Khanna K, Bose S, Fernando R, Wallkey A. Analg. 2020;130(1).
Categorías
Anestesiología y Reanimación
,
Cirugía Torácica
Etiquetas
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caso clínico
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Plan de cuidados estandarizado para pacientes diagnosticados de hipertensión arterial
Plan de cuidados de enfermería en paciente con fractura osteoporótica de cadera. Caso clínico