ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de 57 años con FRCV y antecedentes de IAM anterior y apical en 1997 con revascularización quirúrgica con bypass VSF-DA y VSF-CD. El paciente se encuentra en seguimiento por Cardiología de área con CF NYHA I-II. Tras objetivar en Holter de control TVNS se decide realización de EEF con inducción de TV polimórfica. Se implanta en 2003 DAI monocameral programado con zona de terapia a partir 200 lpm. En último ecocardiograma de control: VI severamente dilatado, con función sistólica severamente deprimida (25 %) y aquinesia anteroseptal y apical.
Dado la presencia de FEVI < 35 %, CF NYHA II, QRS 160 ms (BRD+HBAS) con un adecuado tratamiento médico, se decide upgrade a DAI con terapia de resincronización cardiaca (DAI-TRC) de forma ambulatoria.
El paciente ingresa en nuestro Servicio para realización de dicha intervención. Se lleva a cabo el procedimiento con implante de electrodo tetrapolar en vena lateral izquierda (acceso muy dificultoso por válvula ostimum en seno coronario) y electrodo en orejuela derecha. Se realiza optimización de programación quedando finalmente programado DDDR 45, Biv +30 ms con estimulación anillo 3-carcasa quedando finalmente un QRS estimulado de 128 ms.
A las pocas horas tras implante, el paciente presenta taquicardia ventricular monomórfica sostenida a 160 lpm con eje inferior y morfología QS en derivaciones precordiales con buena tolerancia hemodinámica. Se inicia tratamiento con amioradona y betabloqueante intravenoso, reprogramando el dispositivo a terapia a partir 140 lpm (previamente programado a partir de 200 lpm). Se realiza intento de ATP y previa sedación con midazolam y etomidato, dos intentos de CV interna con DAI y 2 intentos más con desfibrilador externo que no fueron efectivos. Finalmente es durante la inducción anestésica con propofol cuando el paciente revierte a ritmo sinusal.

Exploración física: TA 110/57 mmHg, FC 160 lpm, T 36,4 oC, SatO2 basal 95 %. Paciente consciente y orientado, normohidratado y normocoloreado. Taquipnea leve. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias. Peristaltismo conservado. Ingurgitación yugular-, reflujo hepatoyugular -. No edemas en EEII ni signos de TVP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecocardiograma transtorácico: VI severamente dilatado (DTDVI 74 mm). FEVI severamente deprimida (estimada por Simpson 25 %). Aquinesia con hiperrefrigencia septal y apical que impresiona de escara. Aurículas de tamaño normal. VM: Leve calcificación de anillo posterior mitral con IM ligera. VAo: trivalva con leve esclerosis de sigmoideas sin generar restricción a su apertura. VD de tamaño y función normal. IT ligera con gradiente VD-AD de 25 mmHg. VCI no dilatada con normocolapso inspiratorio.
PAPs estimuada de 30 mmHg. No derrame pericárdico.
Radiografía de tórax: cardiomegalia. Sin signos de IC aguda. Electrodos de DAITRC en posición normal.


ECG: taquicardia QRS ancho 160 lpm con eje inferior y morfología QS en derivaciones precordiales sugestivo de TV de origen apical anterior.
Analítica sanguínea: marcadores cardiacos: TnI 0,09, mioglobina 160, ProBNP 2400.
Bioquímica: glucemia 139 mg/dL, creatinina 0,97 mg/dL, Na 135 mEq/l, Cl 98 mEq/l, K 4,1 mEq/l, Ca 9,2 mg/dL. Mg 2 mEq/l. Función tiroidea normal con TSH 4,7 y T4 0,88.
Hemograma: leucocitos 8.800/mL con 77 % neutrófilos. Hb 13,4 g/dl, plaquetas 225.000/ mcL. Coagulación: normal.

EVOLUCIÓN
Tras el paso a ritmo sinusal, el paciente queda ingresado en la Unidad Coronaria para monitorización y tratamiento. Se comenta el caso con la Unidad de Arritmias de nuestro hospital y se decide ablación de TV. Mediante sistema de navegación CARTO 3 se realiza reconstrucción anatómica y mapa de voltaje de VI identificando una cicatriz densa anteroseptal y apical con potenciales tardíos (LP) en los bordes de la misma. El pacemapping fue muy similar a la TV clínica. Destaca tras diferentes proyecciones radiológicas que dicha zona se encontraba próximo a la localización del anillo 3 del electrodo de estimulación de VI, que se encontraba programado con estimulación anillo 3-carcasa. Se abolieron los LP mediante aplicación de radiofrecuencia (RF). Posteriormente, se realizaron maniobras de estimulación desde VD y VI, sin inducción de taquicardia.
Finalmente se reprograma estimulación VI en bipolar desde anillo 1-2 (zona más alejada de cicatriz). Con estos datos, se llegó a la conclusión de que nos encontrábamos ante un posible caso de proarritmia tras resincronización cardiaca.
El paciente fue dado de alta hospitalaria, encontrándose estable y asintomático sin nuevos eventos arrítmicos. Se encuentra en seguimiento por Unidad de Arritmias y Unidad de Insuficiencia Cardiaca de nuestro Servicio.

DIAGNÓSTICO
Taquicardia ventricular monomórfica sostenida posiblemente inducida tras terapia de resincronización cardiaca en paciente con miocardiopatía dilatada isquémica con función sistólica severamente deprimida.
Ablación mediante radiofrecuencia de sustrato de TV isquémica.