RESUMEN
Paciente Belga de 20 años y 27 semanas de gestación que acude a urgencias por sangrado vaginal mayor a una regla y dolor abdominal intenso de inicio postcoital. Tras valoración y pruebas complementarias se sospecha de desprendimiento de placenta normoinserta. Se procede a la finalización urgente de la gestación por cesárea. Gracias a la rápida actuación del equipo obstétrico, la madre se recupera y su recién nacida es trasladada al hospital de tercer nivel de referencia con una buena evolución.
PALABRAS CLAVE
Desprendimiento de placenta normoinserta, DPPNI, cesárea urgente, sangrado vaginal, hipertonía, violencia de género.
ABSTRACT
Belgian patient, 20 years old and 27 weeks pregnant, who came to the emergency room due to vaginal bleeding greater than one period and intense postcoital onset abdominal pain. After evaluation and complementary tests, placental abruption was suspected. The pregnancy was urgently terminated by caesarean section. Thanks to the prompt action of the obstetric team, the mother recovered and her newborn was transferred to the tertiary reference hospital with a good evolution.
KEYWORDS
Normally inserted placental abruption, urgent cesarean section, vaginal bleeding, hypertonia, gender violence.
INTRODUCCIÓN
El desprendimiento de placenta o abruptio placentae es la separación aguda parcial o total  de la placenta de la pared uterina. Tiene lugar a partir de las 20 semanas de gestación y antes del parto, con un 20% y un 1% de mortalidad fetal y  materna, respectivamente (1). Los factores de riesgo que se asocian con el DPPNI son la hipertensión en el embarazo, diabetes, multiparidad, consumo de tóxicos, traumatismos, rotura prematura de membranas, gestación  gemelar, polihidramnios, , trombofilias e intervenciones uterinas previas,  en numerosos casos la causa es desconocida (2).
El diagnóstico del DPPNI se realiza mediante la clínica que presenta la paciente, que suele ser la tríada clásica de síntomas:  dolor asociado a la hipertonía o irritabilidad uterina, sangrado vaginal mayor a una regla y registro cardiotocográfico patológico (4).
El manejo del DPPNI es la finalización inmediata de la gestación, siendo el grado de urgencia y vía de finalización dependiente del estado clínico materno-fetal (3).
Durante el post-parto debe controlarse el sangrado vaginal y la coagulación intravascular diseminada, ya que en desprendimientos severos puede extravasarse la sangre al miometrio dando como resultado un útero de Couvelaire (3).
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente Belga de 20 años y 27 semanas de gestación que acude a urgencias por sangrado vaginal mayor a una regla y dolor abdominal intenso de inicio postcoital.
ANAMNESIS
G2P1
Antecedentes personales: Anorexia nerviosa
Ex fumadora desde que conoce gestación
FUR: 24/01/2021
FPP: 31/10/2021
No alergias medicamentosas conocidas
Embarazo controlado.
Serología sífilis, toxoplasma, VIH, VHB negativa; Rubeola inmune.
O´sullivan no realizado
Grupo sanguíneo 0 positivo
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Exploración al ingreso:
TA: 100/60 mmHg
FC: 110 lpm
Exploración ginecológica: sangrado mayor a una regla
Tacto vaginal: cérvix permeable a dedo, formado, posterior y consistencia dura
Útero: acorde a semanas de amenorrea, no relajado en el momento de la exploración
Pruebas complementarias:
Eco abdominal: Feto vivo en cefálica, con peso fetal estimado de 950 gr, placenta en cara anterior con imagen de 12×9 cm retroplacentaria compatible con hematoma retroperitoneal
RCTG: feto no reactivo, variabilidad disminuida, no presencia de ascensos y no deceleraciones.
Dinámica uterina no registrada pero si referida como dolorosa por la paciente.
Ag Covid-19 negativo
PCR Covid-19 negativa.
JUICIO CLÍNICO:
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta versus placenta previa.
EVOLUCIÓN
Plan de actuación al ingreso:
Ingresa en Paritorio
Se canalizan dos vía periféricas de calibre 16
Se administra una dosis de celestone IM
Se cursa preoperatorio urgente y pruebas cruzadas
Resultados analítica al ingreso:
Glucosa *
107
mg/dL 74 – 100
Creatinina (suero)
0.57
mg/dL 0.40 – 1.10
Filtrado glomerular calculado por fórmula CKD-EPI
>90
mL/min/1,73m2
Urea **
8
mg/dL 15 – 40
Alanina transaminasa (GPT)
10
U/L 0 – 55
Valor de ALT dentro de la normalidad. No aporta valor clínico la determinación de la AST.
Sodio
140
mEq/L 136 – 145
Potasio
4.6
mEq/L 3.5 – 5.1
SERIE ROJA
S.R. Hematíes (recuento) *
3.56
x10^6/μl 3.90 – 5.20
S.R. Hemoglobina *
11.4
g/dL 12.0 – 15.6
S.R. Hematocrito *
33.3
% 35.5 – 45.5
S.R. Volumen corpuscular medio
93.5
fL 80.0 – 101.0
S.R. Hemoglobina corpuscular media
32.0
pg 27.0 – 34.0
S.R. Concentración hemoglobina corpuscular media
34.2
g/dL 31.5 – 36.0
S.R. Dispersión de hematíes (volumen)
12.9
% 11.6 – 14.5
S.R. Eritroblastos (porcentaje)
0
% 0 – 4
S.R. Eritroblastos (recuento)
0
x10^3/μl 0 – 200
SERIE BLANCA
S.B. Leucocitos (recuento) *
15.19
x10^3/μl 4.00 – 11.00
S.B. Neutrófilos (porcentaje)
71.70
% 42.00 – 77.00
S.B. Linfocitos (porcentaje)
20.60
% 20.00 – 44.00
S.B. Monocitos (porcentaje)
6.10
% 2.00 – 10.00
S.B. Eosinófilos (porcentaje)
1.10
% 0.50 – 5.50
S.B. Basófilos (porcentaje)
0.50
% 0.00 – –
S.B. Granulocitos Inmaduros (porcentaje)
0.4
% 0 – 2
S.B. Neutrófilos (recuento) *
10.89
x10^3/μl 1.50 – 7.70
S.B. Linfocitos (recuento)
3.13
x10^3/μl 0.90 – 5.00
S.B. Monocitos (recuento) *
0.93
x10^3/μl 0.10 – 0.90
S.B. Eosinófilos (recuento)
0.17
x10^3/μl 0.02 – 0.55
S.B. Basófilos (recuento)
0.08
x10^3/μl 0.00 – 0.20
S.B. Granulocitos Inmaduros (recuento)
0.06
x10^3/μl 0 – 0.3
—
SERIE PLAQUETAR
S.P. Plaquetas (recuento)
276
x10^3/μl 130 – 400
S.P. Volumen plaquetario medio
9.8
fL 5.9 – 15.0
Actuación tras el ingreso:
Debido a la barrera idiomática con la paciente resulta complicado conocer durante el ingreso la posible causa del sangrado, refiriendo que ha comenzado a sangrar tras mantener relaciones sexuales con su pareja, la cual no la acompaña por encontrarse ebrio y dormido. La paciente llama a sus padres para que la recojan y la traigan al hospital. Se sospecha violencia de género, aunque la paciente lo niega, pero sus padres insinúan que existe la posibilidad. Como se trata de una emergencia obstétrica el equipo de Obstetricia de nuestro Hospital decide atenderla y posteriormente activar el protocolo a seguir de sospecha de violencia de género.
Tras la monitorización fetal y materna, la canalización de las vías periféricas y tras cursar analíticas y pruebas cruzadas, se procede a indicar la cesárea urgente activando al equipo de quirófano, avisando a anestesista de guardia y pediatra.
El anestesista decide anestesia general por la emergencia del caso y se procede a realizar la cesárea urgente. A los 10 minutos tras anestesia nace recién nacida de 1000gr sin esfuerzo respiratorio, bradicardia en torno a 60 lpm. Se  asiste respiratoriamente con neopuff, FiO2 máxima 30%. Se intuba en antequirófano con tubo del número 3 a los 2 minutos de vida. Se administra 1 dosis de surfactante de 200mg/kg y se traslada a nido donde se cateteriza vena umbilical. Se inicia sueroterapia con suero glucosado a 80 ml/kg/día con gluconato cálcico al 10% y se administra una dosis de ampicilina a 50mg/kg. Finalmente se traslada la recién nacida a Hospital de tercer nivel de referencia.
Evolución postcesárea:
Partiendo de una hemoglobina al ingreso de 11.4 gr/dl, el primer día postcesárea la paciente presenta en el control analítico una hemoglobina de 7.7 gr/dl y se pauta transfusión de sangre de 2 concentrados de hematíes., con útero contraído, abdomen blando y depresible, apósito limpio y sangrado vaginal escaso. La diuresis de 500cc de orina clara, afebril e hipotensión bien tolerada. Al segundo día postcesárea presenta una hemoglobina de 8,7 gr/dl y la paciente durante la tarde pide el alta voluntaria para poder trasladarse al hospital donde se encuentra su hija.
Evolución recién nacida:
La niña dada de alta a los 52 días de vida con peso de 2.305gr con P50-P75. Con lactancia materna instaurada. No presenta secuelas neurológicas ni oftalmológicas. Será seguida por su pediatra de atención primaria y por el programa de atención temprana.
DISCUSIÓN
Debido a que el caso presentado acontece en un hospital comarcal sin una unidad de cuidados intensivos neonatal, se plantea en un primer momento el traslado de la paciente por la prematuridad de la gestación. Pero dado el estado clínico materno y fetal tan grave e inestable se decide realizar la finalización por cesárea. Una vez estabilizado el recién nacido es trasladado por el servicio de críticos al hospital de tercer nivel de referencia.
La causa de un DPPNI es en la mayoría de casos desconocida, en este caso en concreto tanto los familiares directos de la paciente, como el equipo obstétrico sospechaban de agresión sexual en un episodio de violencia de género. A posteriori, tras resolver la emergencia, se activó el protocolo de violencia de género.
En principio se anota en su historia clínica la sospecha: Indicador de Sospecha de Malos Tratos (ISMT) y se comunica al trabajador social de nuestro hospital que será el encargado de informar y hacer seguimiento con el equipo de Atención Primaria.
CONCLUSIONES
El DPNNI es una emergencia obstétrica para la cual el equipo obstétrico multidisciplinar ha de estar formado y entrenado para reconocerla y atenderla eficazmente para evitar la morbimortalidad materno-fetal. La prematuridad de la gestación es un factor que condiciona  la asistencia de esta emergencia en un hospital comarcal o de tercer nivel.
BIBLIOGRAFÍA
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
,
Medicina de Urgencias
Etiquetas
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