Anamnesis
Mujer de 48 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, no hipertensa ni diabética. Diagnosticada a los 18 años de edad de linfoma de Hodgkin, tratado posteriormente con quimioterapia y radioterapia (no se especifica el esquema de tratamiento por haberse administrado en otro centro). Esplenectomizada en relación con la estadificación al diagnóstico del linfoma de Hodking. Insuficiencia aórtica moderada (FEV1 del 40%) en seguimiento por servicio de Cardiología. Infecciones del tracto urinario de repetición. En noviembre de 2009 requirió ingreso hospitalario por virus H1N1. En enero 2010, nuevo ingreso por infección respiratoria no neumónica. En la actualidad, sin tratamiento de forma habitual. En octubre de 2009 fue diagnosticada e intervenida mediante tumerectomía de carcinoma de mama ductal infiltrante grado III, con receptores hormonales negativos y C-erb 2 negativo, siendo un T2 (2,7 cm) N0 (13 ganglios negativos) M0, correspondiendo a un estadio IIA. Tras ser valorada en Oncología Médica, se propuso iniciar quimioterapia adyuvante según esquema doxorrubicina liposomal más ciclofosfamida por cuatro ciclos seguido de paclitaxel semanal por ocho ciclos. En la evaluación previa al inicio del tratamiento, presentaba una radiografía de tórax, una analítica y una ecografía de abdomen normal. En la ecocardiografía, se observaba insuficiencia aórtica moderada sin cambios. La paciente firmó el consentimiento informado e inicia el tratamiento en noviembre de 2009. El día 9 de febrero de 2010, la paciente acude a su cita en Oncología Médica para revisión en consulta y administración del último ciclo (octavo) de tratamiento de quimioterapia con paclitaxel semanal. Tras finalizar la infusión de paclitaxel, presentó un episodio de disnea súbita y rápidamente progresiva.

Exploración física
En la valoración inicial, la paciente presentaba mal estado general. Tensión arterial 180/100 mm Hg. Taquipneica en reposo. Saturación del 98% sin oxigenoterapia. Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos con soplo diastólico en foco aórtico. Hipoventilación generalizada. Abdomen blando, depresible, no doloroso. Extremidades sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
Se realizan al inicio las siguientes pruebas:
• Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 120 lpm. PR normal. Sin alteraciones agudas de la repolarización. Sin signos de bloqueo.
• Gasometría arterial: ph 7,04; pO2 116 mm Hg; pCO2 55 mm Hg; HCO3 13 mEq/l; exceso de bases –11 (acidosis mixta severa).

Diagnóstico
• Acidosis láctica severa secundaria a un fallo en el metabolismo mitocondrial.
• Carcinoma de mama, estadio IIA, en tratamiento de quimioterapia adyuvante.

Evolución
Inicialmente, y bajo la sospecha de una posible crisis de broncoespasmo, se inició tratamiento con dexametasona, dexclorfeniramina y aerosolterapia sin obtener respuesta clínica. Presentó un progresivo empeoramiento de la disnea con importante taquipnea de reposo, aunque mantiene saturaciones adecuadas (97-98%) y cifras de hipertensión arterial (180/100 mm Hg). Ante una situación de probable edema agudo de pulmón, se administró tratamiento con solinitrina en perfusión y furosemida, nuevamente sin mejoría. En poco tiempo comienzó con claudicación respiratoria. Se realiza en ese momento una gasometría arterial donde se objetiva una acidosis mixta severa. En esta situación y ante la disminución de las cifras de saturación, se procedió a la intubación orotraqueal de la paciente. Ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde se mantiene sedada y con ventilación mecánica invasiva. A su llegada, se realizó una gasometría en la cual persiste acidosis mixta con un ácido láctico de 3,3 mmol/l (N: 0,5-2,2 mmol/l). Tras la valoración de la paciente, fue diagnosticada de situación de shock cardiogénico no filiado, con un gasto cardíaco de 3 l/minutos (normal) y con resistencias vasculares periféricas elevadas. Se planteó un amplio diagnóstico diferencial de la disnea aguda. Inicialmente se descartó la causa de síndrome coronario agudo, ya que la monitorización de enzimas cardíacas fue normal y la ecocardiografía transesofágica era compatible con la normalidad. El tromboembolismo pulmonar era una etiología poco probable según la clínica de inicio. Se descartó porque presentaba un electrocardiograma sin signos de sobrecarga del ventrículo derecho con ecocardiografía que lo confirmaba y en la gasometría se encuentra hipocapnia y acidosis (no la alcalosis propia de la hiperventilación compensatoria del tromboembolismo pulmonar). La tercera opción diagnóstica a descartar fue el edema agudo de pulmón, que no era compatible con una radiografía normal, sin signos de infiltración alveolar, y además un péptido natriurético atrial dentro de rangos habituales. En aquel momento se concluyó que la paciente se encontraba con una disnea secundaria a hiperventilación compensatoria (respiración de Kussmaul) dentro de una situación de acidosis láctica (acidosis metabólica con anión GAP aumentado). En las 24 horas siguientes de evolución en la UCI, se mantenía en una situación clínica similar. Se realizó una gasometría de control, observándose un valor de ácido láctico de 9,4 mmol/l. Se comentó de nuevo el caso con Oncología Médica, ya que no es explicable la etiología de dicha acidosis y su progresivo empeoramiento, puesto que en las 24 horas del ingreso el ácido láctico ha triplicado su valor inicial. Dado que la clínica se inició tras la infusión de paclitaxel, se decidió consultar con el centro de farmacovigilancia en Sevilla. Nos informan que con el paclitaxel no se han descrito reacciones asociadas con situaciones de acidosis láctica. El otro componente del taxol es el solvente, en este caso el cremophor. Se realizó una búsqueda en la red con la combinación de palabras de "cremophor y acidosis láctica". El primer artículo que se obtuvo es el siguiente: "Propofol Infusion Syndrome Associated with Short-Term Large-Dose Infusion During Surgical Anesthesia in an Adult", en el que está descrito el primer caso de acidosis láctica reversible asociada con altas dosis de anestesia con propofol durante un corto período de tiempo. Se comentaron lo encontrado con la UCI y se constató que la paciente estaba sedada con propofol cuyo solvente habitual es el cremophor o algún solvente lipídico similar, como el aceite de soja. Dada la alta sospecha de mantenimiento y empeoramiento de la situación de acidosis por la sedación, se decidió extubar a la paciente y retirar la sedación. En las cinco horas siguientes, en la gasometría de control el ácido láctico estaba en valor de 1,3 mmol/l (dentro de normalidad). Dada la estabilidad hemodinámica de la paciente, se realizó retirada de los fármacos vasoactivos y se procede al alta de UCI.