Un hombre de 67 años ingresó con fiebre, tos, congestión nasal, irritación de garganta y diarrea, 20 meses después de un trasplante cardíaco sin complicaciones. No se hallaba hipóxico.
Una TAC torácica mostró opacidades de vidrio esmerilado periféricas, multifocales y bilaterales. La cifra de leucocitos era de 4720/ml, con una cifra de linfocitos de 1040/ml. Los hemocultivos y la PCR para citomegalovirus no dieron resultados relevantes. El valor de proteína C-reactiva era de 0,55 mg/dl. Una PCR de frotis nasofaríngeo para SARS-CoV-2 resultó positiva, coherente con enfermedad por COVID-19.
La pauta de inmunosupresión consistía en 500 mg de micofenolato dos veces al día y tacrolimus a una concentración mínima de 7,6 ng/ml al ingreso. Se retiró el micofenolato y se mantuvo el tacrolimus con una concentración objetivo de 7-10 ng/ml. El paciente continuó con fiebre intermitente pero en ningún momento padeció hipoxia. Una TAC torácica el día 6 mostró un empeoramiento de las opacidades de vidrio esmerilado. El día 7 se inició una pauta de hidroxicloroquina (400 mg dos veces al día el primer día, luego 200 mg dos veces al día durante 4 días). Fue dado de alta el día 9.
Ingresó de nuevo después de dos días, con desorientación, anorexia y vómitos. Se hallaba consciente, orientado solo respecto a personas y febril. No tenía antecedentes de delirio confusional ni de encefalopatía y estaba bajo tratamiento con venlafaxina por depresión. La exploración reveló temblor intencional y postural, sin carencias neurológicas focales. El valor de proteína C-reactiva era alto, con 10,7 mg/dl, y presentaba una ligera elevación de la aspartato-aminotransferasa y la alanino-aminotransferasa con 74 U/litro y 79 U/litro, respectivamente. El amoniaco sérico y la TSH tenían valores normales. El sodio sérico presentaba un valor bajo, de 133 miliequivalentes/litro (intervalo normal: 135-145 miliequivalentes/litro), pero recuperó valores normales el día 2 del reingreso. El nitrógeno ureico y la creatinina sérica tenían valores de 42 mg/dl y de 1,73 mg/dl, respectivamente, sin cambios respecto a los valores basales. La concentración mínima de tacrolimus al reingreso era de 11,5 ng/ml, promediado a 10 § 1,2 ng/ml durante el ingreso. Se retiró la hidroxicloroquina.
Una TAC craneal no dio resultados relevantes. Una TAC torácica mostró un empeoramiento mínimo de las opacidades de vidrio esmerilado. Una RMN cerebral mostró leves focos dispersos de isquemia de sustancia blanca subcortical y periventricular profunda. No había evidencia de encefalitis, encefalopatía posterior reversible ni leucoencefalopatía. Una nueva RMN una semana después no mostró cambios. Un electroencefalograma reveló leves alteraciones cerebrales multifocales difusas e inespecíficas, sin evidencia de crisis. Una punción lumbar dio valores normales de linfocitos, proteínas y glucosa. El análisis del líquido cefalorraquídeo fue negativo en PCR para herpes simple y para antígenos de criptococo. La PCR del LCR, no validada para detección de SARS-CoV-2, fue negativa. El día 16, los valores de proteína C-reactiva empezaron a disminuir. El estado mental fue mejorando lentamente y el paciente fue dado de alta 13 días después del reingreso. La función intencional y la memoria continuaron deficientes, pero se recuperaron gradualmente hasta la normalidad unos 45 días después del inicio de la encefalopatía.