Adenocarcinoma hepatoide gástrico, productor de alfafetoproteína

Palabras clave
Adenocarcinoma hepatoide gástrico
Alfafetoproteína
Diagnóstico tardío
Metastásico
Tratamiento paliativo

Resumen
El adenocarcinoma hepatoide gástrico es un tipo de tumor poco común, con una elevada mortalidad a corto plazo. Ello es debido al frecuente retraso diagnóstico, que suele realizarse en estadios avanzados; su confirmación precisa técnicas anatomopatológicas no habituales. Hasta el 64% de ellos son productores de alfafetoproteína y presentan una morfología similar al carcinoma hepatocelular. Un diagnóstico y tratamiento tempranos son fundamentales para aumentar la supervivencia.

Presentamos el caso de un adenocarcinoma hepatoide gástrico metastásico, productor de alfafetoproteína, en un varón sano, sin factores de riesgo de cáncer gástrico ni hepatocarcinoma. El objetivo de su presentación es que pueda servir a otros facultativos para reconocer sus síntomas, conseguir un diagnóstico más temprano y mejorar su pronóstico.

Puntos destacados
El diagnóstico y el tratamiento precoces de un adenocarcinoma hepatoide gástrico son fundamentales para aumentar la supervivencia del paciente.
Un paciente con clínica gástrica, lesiones hepáticas, elevación de alfafetoproteína y sin factores de riesgo para el hepatocarcinoma han de ser motivos de sospecha.

Introducción
El adenocarcinoma hepatoide gástrico es un tumor extrahepático que presenta similitudes morfológicas con el hepatocarcinoma. En un porcentaje elevado de casos (hasta un 64%), presenta alfafetoproteína (AFP) inmunorreactiva. Este tipo de tumor es de mal pronóstico, agresivo y letal; y el retraso de su diagnóstico es uno de los principales motivos.

Caso clínico
Antecedentes y exploración física
Varón de 88 años, hipertenso, sin otros antecedentes médicos de interés, ni intervenciones quirúrgicas previas. Sin hábitos tóxicos. Remitido a consulta para estudio de anemia aguda (que requirió transfusión), síndrome constitucional de reciente aparición, junto con elevación de marcadores tumorales.

Pruebas complementarias
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
Analítica. Presencia de anemia ferropénica, con hemoglobina 9,5 g/dl (12-16), VCM 79 fl (82-97), Fe 19 µg/dl (33-193); elevación de reactantes de fase aguda, con PCR 204,7 mg/l (0,0-5,0), fibrinógeno 527 mg/dl (200-450), VSG 92 mm/h (0,0-20). No elevó ni la bilirrubina ni las enzimas hepáticas.
La alteración más llamativa la encontramos en la determinación de los marcadores tumorales: AFP de 110.044,14 ng/ml (0,40-15,00) y leve elevación de CA-125 65,40 U/ml (1,00-35,00) y de β2-microglobulina 3,6 µg/l (0,8-2,2). Autoinmunidad negativa.
Gastroscopia. Lesión gástrica, de aspecto ulcerativo, que se extendía desde el área subcardial, a través de curvadura menor, hacia el píloro. Imposibilidad de localizar el píloro al encontrarse entre pliegues engrosados tumorales. Se obtuvieron muestras para biopsia.
Ecografía abdominal. Gran masa sólida de 17 cm que ocupaba el epigastrio y el hipocondrio izquierdo con grandes adenopatías adyacentes, cuyo origen era difícil determinar. Hígado homogéneo, sin lesiones focales. El resto de órganos sin hallazgos significativos.
Ecografía testicular. Normal.
Tomografía computarizada (TC) toracoabdominal. Neoplasia gástrica con carcinomatosis peritoneal. Dos pequeños nódulos pulmonares, en lóbulo inferior izquierdo, sin poder descartar que fueran metastásicos. Hígado sin evidencia de lesiones focales. El resto sin hallazgos significativos.
Gammagrafía ósea. Sin lesiones óseas metastásicas. Cambios artrósicos.
Anatomía patológica de biopsia gástrica. Fragmentos de mucosa gástrica con áreas hepatoides entremezcladas con adenocarcinoma de tipo intestinal pobremente diferenciado. Estudio inmunohistoquímico: CD56 negativo, anti-pancitoqueratina AE1/AE3 positiva, AFP positiva en áreas hepatoides.

Evolución
Nos encontramos con un paciente en estudio por síndrome constitucional y anemia. Mediante estudios anatomopatológicos, se demostró la presencia de un adenocarcinoma hepatoide gástrico, productor de AFP, de grandes dimensiones, sin afectación hepática, con carcinomatosis peritoneal y dudosas metástasis pulmonares.

Diagnóstico
Adenocarcinoma hepatoide gástrico metastásico, productor de AFP.

Discusión y conclusión
El adenocarcinoma hepatoide es una entidad de escasa frecuencia, pero bien definida. Es muy agresivo, con una alta y temprana mortalidad (supervivencia entre el 15-20% a los 5 años). Supone el 1,3-1,5 de todos los tumores gástricos y el 2-6% de los adenocarcinomas gástricos. Presenta mayor incidencia en varones (84%), de 50-70 años. Geográficamente, predomina en países de Oriente, Centroamérica y Europa del Este.

Anatómicamente, su localización más frecuente es en estómago (63%), sobre todo en antro y píloro; también se puede encontrar en ovario, pulmón, vesícula biliar, páncreas, útero, vejiga, riñones y cavidad peritoneal. Su sintomatología es muy inespecífica, lo que contribuye al retraso en el diagnóstico. En el 27% de los pacientes, se diagnostica en estadio III; y en el 38,5%, ya en estadio IV. Lo más frecuente es el dolor abdominal, seguido de fatiga y distensión abdominal, junto con anemia (tanto por ulceración del tumor, como por la disminución de la ingesta). Con frecuencia, la primera manifestación clínica se debe a las metástasis hepáticas (84,6%) o ganglionares. El principal diagnóstico diferencial hay que establecerlo con la invasión gástrica por hepatocarcinoma, presentando ambos una morfología similar.

Para diagnosticarlo, precisamos estudios endoscópicos, de imagen, y una anatomía patológica para su diagnóstico definitivo. Entre el 52-64% de los casos presentan elevada la AFP (son los más agresivos), y es más raro encontrar pigmento biliar (5,9%). La baja incidencia de este tumor probablemente sea por la dificultad para su diagnóstico mediante métodos habituales de histoquímica. Por ello, es fundamental comunicar nuestras sospechas al Servicio de Anatomía Patológica. En nuestro caso, además de elevación de la AFP, se encontró positiva la anti-pancitoqueratina AE1/AE3 (negativa en el hepatocarcinoma) y CD56 negativo (positivo en linfomas). Dependiendo de las características histológicas, se clasifica en dos grupos: uno con aspecto hepatoide en su totalidad y otro en combinación con adenocarcinoma intestinal (como en nuestro caso) y/o difuso.

En la actualidad, no existe un tratamiento curativo y no hay consenso sobre cómo tratarlos. Se mejora la supervivencia con el tratamiento combinado de cirugía y quimioterapia paliativas. En general, se recomienda cirugía cuando el paciente tiene buen estado general y los sitios metastásicos se limitan a uno o dos. La quimioterapia es más efectiva en forma de regímenes combinados de cisplatino y 5-fluoracilo con o sin epirrubicina. Se emplean también nuevos regímenes que incorporan quimioterápicos como docetaxel, irinotecán, capecitabina y oxaliplatino.

En conclusión, el adenocarcinoma hepatoide gástrico es una entidad rara, con elevada agresividad y mortalidad. Su sintomatología es inespecífica y requiere una sospecha clínica alta para su diagnóstico, que se confirmará con anatomía patológica, empleando métodos histoquímicos no habituales. Si el diagnóstico es temprano, la rápida instauración de un tratamiento combinado de cirugía con quimioterapia paliativas puede aumentar la supervivencia de los pacientes.

Bibliografía
1. Chen EB, Wei YC, Liu HN, Tang C, Liu ML, Peng K, et al. Hepatoid adenocarcinoma of stomach: emphasis on the clinical relationship with alpha-fetoprotein-positive gastric cancer. Biomed Res Int. 2019; 2019: 6710428. doi: 10.1155/2019/6710428.
2. Søreide JA. Therapeutic approaches to gastric hepatoid adenocarcinoma: current perspectives. Ther Clin Risk Manag. 2019; 15: 1469-1477. doi: 10.2147/TCRM.S204303.
3. Søreide JA, Greve OJ, Gudlaugsson E, Størset S. Hepatoid adenocarcinoma of the stomach –proper identification and treatment remain a challenge. Scand J Gastroenterol. 2016; 51(6): 646-653. doi: 10.3109/00365521.2015.1124286.
4. Fakhruddin N, Bahmad HF, Aridi T, et al. Hepatoid adenocarcinoma of the stomach: a challenging diagnosis and therapeutic disease through a case report and review of the literature. Front Med (Lausanne). 2017; 4: 164. doi: 10.3389/fmed.2017.00164.
5. Becq A, Mateescu C, Khayat D, Bouattour M. Atypical presentation of hepatocellular carcinoma mimicking a gastric hepatoid adenocarcinoma: a case report. Medicine (Baltimore). 2015; 94(27): e1101. doi: 10.1097/MD.0000000000001101.
6. Xiao C, Wu F, Jiang H, Teng L, Song F, Wang Q, et al. Hepatoid adenocarcinoma of the stomach: nine case reports and treatment outcomes. Oncol Lett. 2015; 10(3): 1605-1609. doi: 10.3892/ol.2015.3430.
7. Kuroda N, Yorita K. Clinicopathologic study of 10 cases of gastric adenocarcinoma with hepatoid or enteroblactic differentiation. Pol J Pathol. 2018; 69(2): 128-135. doi: 10.5114/pjp.2018.76696.
8. Sun N, Sun Q, Liu Q, Zhang T, Zhu Q, Wang W, et al. α-fetoprotein-producing gastric carcinoma: a case report of a rare subtype and literature review. Oncol Lett. 2016 May; 11(5): 3101-3104. doi: 10.3892/ol.2016.4372.