ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes

Varón de 73 años, independiente, con vida activa. Sin alergias medicamentosas conocidas.
Factores de riesgo cardiovascular: exfumador hasta hace 30 años de unos 30 paquetes/año. Hipertensión arterial (HTA) a tratamiento farmacológico con buen control. Diabetes mellitus (DM) tipo 2 a tratamiento con fármacos orales con buen control. Dislipemia a tratamiento farmacológico. No hábito enólico.
Historia cardiológica previa: diagnosticado en octubre de 2017 por episodio de dolor torácico opresivo de cardiopatía valvular aórtica degenerativa con doble lesión (estenosis aórtica grave e insuficiencia aórtica moderada), aneurisma de aorta ascendente (52 mm) y enfermedad coronaria de 1 vaso (CD difusamente enferma con mal lecho distal). En febrero de 2018 se realiza recambio valvular, colocándose una prótesis aórtica biológica Magna Ease del número 21 y tubo supracoronario Hemashield no 28.

Otros antecedentes:
Ulcus duodenal que requirió gastrectomía tipo Billroth II.
Neoplasia de recto inferior y pulmonar sincrónica en 2016. Recibió radio y quimioterapia; posteriormente lobectomía pulmonar y resección rectal.
Isquemia crónica de miembros inferiores (MMII) grado II por obstrucción femoropoplitea en MID y estenosis distal a poplítea en MMII.
Neurinoma del acústico izquierdo que produce hipoacusia en oído izquierdo, pendiente de decidir actitud terapéutica.

Tratamiento habitual: rosuvastatina 10 mg (0-0-1), clopidogrel 75 mg (0-1-0), omeprazol 20 mg (1-0-0), oxicodona 5 mg 1 cp c/4h sp, paracetamol sp y lactulosa sp.

Enfermedad actual
Paciente de 73 años que ingresa en neurología en abril de 2019 por diplopia e inestabilidad para la marcha. Ha presentado en el mes previo síndrome general con pérdida de peso y astenia, acompañado de febrícula.
A las 24 horas de ingresar en neurología para completar estudios, encontrándose previamente asintomático desde el punto de vista cardiológico, comienza con dolor centrotorácico opresivo con cambios electrocardiográficos: bloqueo de rama derecha de has de His (BRDHH) no presentado previamente y elevación de ST en cara anterolateral. Se activa código infarto, se administran dosis de carga de tratamiento antitrombótico.
A los pocos minutos, presenta bloqueo auriculoventricular completo con rachas de asistolia prolongada e inestabilidad hemodinámica, por lo que se procede a intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Precisa de noradrenalina para mantener la tensión arterial.
A su llegada a la sala de hemodinámica se procede a colocación de marcapasos transitorio vía vena femoral derecha y se realiza coronariografía en la que se observa una estenosis del 100% de la arteria descendente anterior como vaso responsable del infarto. Se procede a angioplastia primaria e implante destent farmacoactivo con buen resultado angiográfico. Tras ello, ingresa en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Exploración física
Al ingreso en neurología:
Exploración neurológica: presenta marcha inestable con lateropulsión hacia la derecha, ptosis palpebral derecha y diplopia en varias posiciones de la mirada.
Tensión arterial (TA) 135/73 mmHg. Saturación de oxígeno (SatO2) 97% basal. Temperatura 37,4 oC. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Auscultación cardiaca: rítmico con soplo sistólico II/VI en foco aórtico. Abdomen blando, depresible y no doloroso. No edemas en miembros inferiores.

Al ingreso en UCI-cardiaca:
SAPS-3 (Simplified Acute Physiology Score-3): 76 puntos (67,4% probabilidad de muerte en el ingreso). TA 115/56 mmHg con perfusión de noradrenalina a 0,7 μg/kg/min. Frecuencia cardiaca (FC) 70 lpm. Temperatura 36o C. SatO2 100% (FiO2 0,5). Frecuencia respiratoria (FR) 19 rpm.
Bajo efectos de sedoanalgesia, pupilas medias reactivas. Flexión de miembros superiores (MMSS) al estímulo algésico. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Auscultación cardiaca: rítmico con soplo sistólico II/VI en foco aórtico. Abdomen blando, y depresible, no doloroso a la palpación con peristalsis conservada, sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias. Extremidades inferiores bien perfundidas, con pulsos pedios conservados y simétricos, sin signos de trombosis venosa profunda.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TC craneal sin contraste: no se aprecian signos de sangrado, compresiones, ni desplazamientos en las estructuras endocraneales visualizadas. Lesiones hipodensas en sustancia blanca periventricular de aspecto isquémico subagudo.
Analítica: bioquímica de sangre: glucosa 255 mg/dl, urea 49 mg/dL, creatinina 0,95 mg/dl, CK 5.955 U/l, TnT 14.890 ng/l. Hemograma: hemoglobina 9,3 g/dl, hematocrito 27,4%, leucocitos 14.550/mm (neutrófilos 91,9%), Plaquetas 149.000/mm. Coagulación: TP 61%, TTPa 15,9 s, fibrinógeno 432 mg/dl.
Electrocardiograma (ECG) con dolor torácico: ritmo sinusal a 97 lpm. BRDHH. Elevación del ST en cara anterolateral.
Coronariografía emergente:
Se realiza implante de marcapasos transitorio de balón por vía venosa femoral derecha.
Tronco coronario izquierdo: sin estenosis. Descendente anterior: estenosis del 100%, flujo TIMI 0 en segmento proximal. Circunfleja: sin estenosis. Coronaria derecha: estenosis grave del 99% en su segmento distal y estenosis del 100% en su segmento medio, impresiona de oclusión crónica, con lecho distal malo.
Angioplastia primaria: por vía arterial femoral derecha, con JL4 guía se avanza guíafloppy a DA distal recuperando flujo arterial. Posteriormente se realiza implante directo destent farmacoativo Resolute Onyx 3.5 x 22 mm en segmento proximal con éxito y sin complicaciones. Buen resultado angiográfico y flujo TIMI 3 final.
Ecocardiografía transesofágica:
Estudio realizado en UCI con paciente en ventilación mecánica.
Prótesis biológica en posición aórtica con verruga de gran tamaño (unos 24 mm), multilobulada e irregular, que se desplaza de TSVI a aorta con el ciclo cardiaco. Insuficiencia valvular leve. Gradiente máximo de 43 y medio de 30 mmHg (previos de 14 y 6 mmHg) con relación de ITVs 0,26. Absceso perivalvular aórtico que se extiende a unión mitro-aórtica.
Insuficiencia mitral moderada-grave por desestructuración del anillo valvular en relación con absceso en unión mitroaórtica.
Disfunción sistólica grave por acinesia extensa de todos los segmentos apicales, cara anterior y segmento medio septales y basales de septo anterior.
Sin derrame pericárdico.
Hemocultivos: extraídos al ingreso. Staphylococcus epidermidis multisensible.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
El paciente ingresa en UCI-cardiológica en situación de shock con alta sospecha de endocarditis infecciosa por la febrícula, ser portador de prótesis biológica y por las caracteristicas de la lesión de la arteria descendente anterior que sugieren origen embólico. Se realiza al ingreso ecocardiografía transtorácica y se progresa a ecocardiografía transesofágica que confirma el diagnóstico de endocarditis infecciosa protésica tardía. Además se recibe el resultado de los hemocultivos extraídos a su ingreso, positivos para Staphylococcus epidermidis multisensible.
Valoración conjunta con cirugía cardiaca. Ante la situación de shock cardiogénico, se desestima la cirugía emergente. Pese a tratamiento antibiótico, inotropos a dosis crecientes e implante de balón de contrapulsación intraórtico, no se consigue superar la situación deshock. Insuficiencia renal aguda, en anuria. Se realiza hemofiltración, sin mejoría. Desarrolla fallo multiorgánico y finalmente fallece.

DIAGNÓSTICO
Muerte por endocarditis infecciosa protésica tardía por Staphylococcus epidermidis, complicada con:
SCACEST anterior en situación hemodinámica Killip-Kimball IVs(hock cardiogénico). Enfermedad coronaria de 2 vasos. Oclusión crónica de coronaria derecha media. Oclusión embólica de arteria descendente anterior proximal, angioplastia primaria con implante de stent farmacoactivo. Función sistólica ventricular izquierda gravemente afecta.
Shock de origen mixto, cardiogénico y séptico.