Paciente varón diagnósticado de trastorno esquizoafectivo tipo bipolar.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: es el 3o de 5 hermanos. Natural de Colombia, país en el que ha vivido con parientes maternos hasta julio de 2013, momento en el que decidió venir a España a vivir con su madre (a la que no veía desde hacía años) y la pareja de esta. Tomó esta decisión tras sufrir un evento traumático después del cual comienza a sentir miedos e inseguridades. Soltero. Tiene estudios hasta 3o de la ESO. Ha trabajado de forma esporádica.

Antecedentes familiares: una tía paterna con enfermedad psiquiátrica no especificada.

Antecedentes médicos: parto prematuro y retraso en el desarrollo psicomotor. NAMC. No refiere intervenciones quirúrgicas.

Hábitos tóxicos: no fumador, bebedor ocasional los fines de semana. Refiere consumo de cannabis en 2013, negando consumo actualmente.Antecedentes psiquiátricos: sin antecedentes psiquiátricos filiados.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
El paciente consultó por primera vez a los 18 años, en octubre de 2013, acudiendo al servicio de Urgencias acompañado de sus familiares por presentar un cuadro de ansiedad, diversos temores, inseguridad, aislamiento social y conductas de evitación, que se diagnostica de "síndrome ansioso" y para el que se pauta tratamiento con escitalopram 15 mg y alprazolam 0,5 mg. Se deriva al equipo de Salud Mental de referencia, a donde acude un mes más tarde, siendo diagnosticado de "trastorno adaptativo con síntomas ansiosos en remisión" y se le retira el tratamiento farmacológico, citándolo para revisión. En las siguientes semanas comienza a experimentar sentimientos de extrañeza, ideación delirante autorreferencial y fenómenos de control del pensamiento, por lo que en febrero de 2014 acude a Urgencias y es ingresado en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. Se diagnostica de "trastorno esquizofreniforme", remitiendo la sintomatología con aripiprazol hasta 15 mg/día, olanzapina hasta 20 mg/día y clonazepam hasta 1 mg/día. Se le da de alta con el mismo tratamiento, pero no lo realizó ni acudió a las consultas de forma regular. Pocas semanas después del alta comienza con sintomatología de tipo maniforme, siendo necesario el ingreso en mayo de 2014 por cuadro de verborrea, taquipsiquia, ideas delirantes de grandeza y místico-religiosas. Se modifica el diagnóstico a "trastorno bipolar tipo I, episodio maníaco" que se trató con olanzapina hasta 20 mg/día, oxcarbazepina hasta 600 mg/día, aripiprazol hasta 30 mg/día y clonazepam 2 mg, remitiendo los síntomas y se pautó al alta aripiprazol 30 mg/día y clonazepam 2 mg/día, que tampoco tomó. Pocos días después comienza de nuevo a mostrarse expansivo, hipertímico, inadecuado, con afecto inapropiado, verbalizando ideas delirantes místico-religiosas y megalomaníacas, múltiples planes y nula conciencia de enfermedad, por lo que ingresa nuevamente para estabilización. Se diagnostica en esta ocasión de "trastorno bipolar tipo I, episodio maníaco con síntomas psicóticos" y recibe tratamiento con paliperidona 18 mg y clonazepam 3 mg. Al alta se pautó palmitato de paliperidona 150 mg mensual, olanzapina 10 mg/día y diazepam 5 mg/día, que abandona una vez más por secundarismos. Regresa a su país de origen, donde permanece unos meses, hasta que vuelve a mostrar conductas extrañas, leyendo constantemente la Biblia, verbalizando ideas delirantes de tipo místico-religiosas y negándose a realizar ingestas alimentarias. Por este motivo, regresa a España e ingresa de nuevo en abril de 2015. Se vuelve a modificar el diagnóstico a "trastorno esquizoafectivo tipo bipolar", pautando tratamiento con aripiprazol hasta 30 mg/día y oxcarbazepina. Con este tratamiento hace cuadro catatoniforme y se suspende. Se pauta lorazepam hasta 15 mg/día, olanzapina hasta 30 mg/día y oxcarbazepina hasta 1200 mg/día. Al alta se pautó olanzapina 10 mg, olanzapina 300 mg c/2 semanas inyectable, lorazepam 5 mg/día y oxcarbazepina 1200 mg/día. Durante este período también se derivó a otro tipo de recursos como Hospital de Día, en el que permaneció aproximadamente cinco meses. En marzo de 2016, vuelve a precisar ingreso, pues aparecen de nuevo ideas delirantes de tipo místico-religiosas, ánimo hipertímico, expansivo y taquifemia, manteniéndose el diagnóstico y el tratamiento salvo sustitución de lorazepam 5 mg por clonazepam 0,5 mg. En abril de 2016, el paciente con 20 años de edad, ingresa de nuevo en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica por encontrarse agresivo, muy inquieto y asustado, refiriendo que ve al demonio, negándose a comer cualquier alimento no envasado por miedo a ser envenenado, negándose a tomar la medicación oral, durmiendo muy poco y leyendo la Biblia por las noches. Se pauta tratamiento con olanzapina pamoato 300 mg cada 15 días, oxcarbazepina hasta 1200 mg/día, olanzapina hasta 20 mg/día y lorazepam hasta 7,5 mg/día. Los primeros días del ingreso se muestra desconfiado y suspicaz con alucinaciones auditivas y conductas negativistas a la ingesta de alimentos. De forma progresiva van desapareciendo los síntomas, el paciente toma la medicación y se encuentra animado, tranquilo y sin manifestaciones psicóticas. El tratamiento es bien tolerado y sin la aparición de efectos secundarios. La medicación pautada al alta es la siguiente: olanzapina pamoato 300 mg c/15 días, olanzapina 20 mg/día, oxcarbazepina 1200 mg/día y lorazepam 1 mg si precisa por insomnio. Además, se envía al Hospital de Día para un mejor seguimiento del paciente, pues su adherencia terapéutica ha sido escasa durante todo el proceso. Tras una breve estancia en el Hospital de Día, es derivado a la Unidad de Convalecencia del Hospital Fuente Bermeja para estabilización, donde permanece hospitalizado durante siete meses.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
En el momento del ingreso en la UHP, en abril de 2016, el paciente se encuentra consciente, orientado en tiempo, espacio, persona y situación. Se muestra moderadamente abordable y colaborador; reticente y suspicaz, con nula conciencia de enfermedad. Presenta inquietud psicomotriz leve y actitud temerosa. Ansiedad psíquica referida, no manifiesta. Ánimo retraído, no verbaliza ideas de muerte ni intencionalidad autolítica. El discurso es bradifémico, minimizador, intentando ocultar sintomatología. Manifiesta ideación delirante de tipo místico-religiosa, demoniaca, con posibles fenómenos sensoperceptivos auditivos. No auto ni heteroagresividad en ese momento. Hiporexia. Insomnio de conciliación y mantenimiento. Cuando ingresa en la UCA del Hospital Fuente Bermeja se muestra lúcido, abordable y colaborador, con nula conciencia de enfermedad, con síntomas positivos en forma de delirio místico, bloqueo del pensamiento, negativa a alimentarse, lentitud psicomotriz e insomnio los días previos. Al alta está eutímico, sin ansiedad física ni psíquica, sin sintomatología psicótica ni otras alteraciones de la sensopercepción. Presenta un discurso adecuado y coherente.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Presenta buen estado general. Exploración neurológica sin alteraciones, salvo sintomatología parkinsoniana debido a los efectos extrapiramidales de la medicación. Auscultación cardiopulmonar dentro de la normalidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma, bioquímica y sistemático de orina realizados durante los ingresos: resultados dentro de la normalidad. Drogas de abuso en orina: negativo. ECG: ritmo sinusal, sin alteraciones en la repolarización ni la conducción. TAC craneal: sin alteraciones.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico: F25.0 trastorno esquizoafectivo tipo bipolar.
Diagnóstico diferencial: nuestro paciente está diagnosticado actualmente de "trastorno esquizoafectivo tipo bipolar", tras una serie de episodios que nos orientaron a ello. 
La primera vez que acude a Urgencias presenta una sintomatología ansiosa inespecífica, aparentemente reactiva a una situación estresante vivida poco tiempo atrás en su país de origen, y al proceso de adaptación que le supuso el hecho de venirse a vivir a España con la madre con la que apenas había tenido relación. Por este motivo, en un primer momento es diagnosticado de "trastorno adaptativo con síntomas ansiosos" y tratado como tal. Sin embargo, poco tiempo después comienza a experimentar sintomatología psicótica, siendo por lo tanto diagnosticado de "trastorno esquizofreniforme". Tras este primer episodio psicótico, se suceden otros que, además, añaden sintomatología del espectro afectivo (maniforme). El nuevo cuadro que presenta con verborrea, taquipsiquia e ideas de grandeza y místico-religiosas nos lleva a pensar en un "trastorno bipolar tipo I, episodio maniaco" que se constata pocos días después al presentarse nuevamente el paciente expansivo, hipertímico, inadecuado, con afecto inapropiado, verbalizando ideas delirantes místico-religiosas y megalomaniacas y múltiples planes, manteniéndose el diagnóstico de "trastorno bipolar tipo I, episodio maniaco con síntomas psicóticos". Es necesario modificar el diagnóstico tras padecer tres episodios con clínica psicótica y simultáneamente sintomatología afectiva (maníaca), sin clara predominancia de una respecto a la otra y con duración de la sintomatología psicótica más allá de un estado afectivo hipertímico. Además, los síntomas psicóticos no eran congruentes con el estado de ánimo. Finalmente se diagnostica de "trastorno esquizoafectivo tipo bipolar" por dicha sintomatología mixta. No se realiza un diagnóstico de esquizofrenia porque hasta el momento no se aprecia clínica defectual y, además, los episodios se han repetido en parte por no cumplir el tratamiento correctamente, por lo que debemos mantenernos a la espera y observar su evolución a lo largo del tiempo.

TRATAMIENTO
En febrero de 2017, tras haber seguido durante años varias líneas de tratamiento antipsicótico con respuestas parciales, insuficientes y no mantenidas, se decide instaurar tratamiento con clozapina, con buena tolerancia al mismo y evolución muy satisfactoria. Durante este ingreso recibe tratamiento con ácido valproico 1000 mg/día, clozapina 200 mg/día, clorazepato 50 mg/día y palmitato de paliperidona 100 mg c/28 días, con buena respuesta, permitiéndole participar en los distintos programas de la UCA. Al alta continuó con el mismo tratamiento y acudió a revisión a su Equipo de Salud Mental de referencia, donde comenta que tolera muy bien la medicación y asocia su mejoría al inicio de clozapina. Se encuentra estable y con mayor conciencia de enfermedad. Además, se aprecia una gran mejoría en el funcionamiento sociolaboral del paciente.Tratamiento actual: palmitato de paliperidona 100 mg c/30 días, clozapina 100 mg (1/2-1/2-2), ácido valproico 500 mg (1-0-1) y clorazepato 5 mg (0-0-1).