RESUMEN
Caso clínico en el que se describe el proceso de atención enfermería a seguir en un paciente con discapacidad intelectual tras ser diagnosticado de carcinoma de seno piriforme. El modelo utilizado es el de Virginia Henderson, mostrándonos el grado de dependencia/independencia de la persona y taxonomía diagnostica NANDA-NIC-NOC.
Para desarrollar dicho plan de cuidados de manera integral e individual y alcanzar el objetivo de mejora de la calidad de vida del paciente, se realizará una exhaustiva valoración de enfermería, un seguimiento de las reacciones adversas esperadas y se tratarán las posibles complicaciones que puedan surgir.
De los datos obtenidos en nuestra valoración destacan, sobretodo, dos diagnósticos de enfermería: el déficit de conocimientos que, dada la discapacidad mental que presenta la persona, imposibilita el correcto manejo de la salud y de los problemas asociados al proceso de enfermedad, y como consecuencia de ello, el aislamiento social en el que deriva con riesgo potencial de incurrir en una baja autoestima.
Por consiguiente, con nuestra aportación debemos ir más allá del cuidado directo, favoreciendo la participación de la persona en su propia salud cuando la enfermera no esté presente con el fin de fomentar la motivación, su independencia, habilidades personales y su autoestima.
Palabras clave
: traqueotomía, carcinoma, NANDA, resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC), atención de enfermería.
ABSTRACT
Clinical case which describes the nursing care process to be followed in a patient with intellectual disability is described after being diagnosed with pyriform sinus carcinoma. It has been used the Virginia Henderson´s model, which show us the degree of dependence / independence of the person and taxonomy diagnoses NANDA-NIC-NOC.
In order to develop that plan of care in an integral and individual way and achieve the objective of improving the patient’s quality of life, an exhaustive assessment of nursing will be carried out, a follow-up of the expected adverse reactions and the possible complications that may arise will be treated.
From the data obtained in our assessment, two nursing diagnoses stand out: the lack of knowledge that due to the mental disability presented by the person, prevents the correct management of health and the problems associated with the disease process, and how As a consequence, the social isolation in which it derives with potential risk of incurring low self-esteem.
Therefore, with our contribution we must go beyond direct care, favoring the participation of the person in their own health when the nurse is not present in order to encourage motivation, independence, personal skills and self-esteem.
Keywords:
tracheotomy, adenocarcinoma, NANDA, nursing care, standardized nursing terminology.
EXPOSICIÓN DEL CASO
Paciente institucionalizado en una residencia de atención a personas con discapacidad intelectual que sufre en el último año una pérdida de 8 kg de peso, sin clara anorexia. No refiere astenia, sale a pasear igual que sus compañeros sin notarse más cansado. A la situación previa, se suma en los últimos 2 meses disfagia alta que le impide ingerir alimentos sólidos incrementándose la pérdida ponderal a 4 kg adicionales.
Tras su estudio por los servicios de Otorrinolaringología y Oncología, se diagnostica carcinoma epidermoide de seno piriforme con alto riesgo de mucositis. Se le realiza una traqueotomía con toma de biopsia y se decide realizar tratamiento quimioterápico concomitante con radioterapia con intención radical en 3 ciclos a realizar de forma ambulatoria. Previamente a su inicio se coloca sonda de gastrostomía percutánea de alimentación (PEG).
Dado el retraso mental moderado que presenta el paciente, necesita que se le realicen los cuidados de la PEG y traqueostomía. También se observa como sus compañeros ante el cambio físico experimentado, las intervenciones realizadas y el dificultoso control por su parte comienzan a aislarlo.
RECOGIDA DE DATOS
Por verificación de la historia clínica, seguimiento enfermero, entrevista personal y observación hospitalaria y domiciliaria.
DATOS GENERALES
– Sexo: Hombre
– Edad: 64 años
– Situación familiar: residente en la institución desde el fallecimiento de sus padres. Tutor legal familiar (prima).
– Ocupación: Jardinero.
DATOS CLÍNICOS
Alergias: no conocidas.
Hábitos tóxicos: fumador activo de 10 cigarrillos al día, dependencia alcohólica en remisión total.
Antecedentes patológicos: déficit mental moderado (es autónomo para las actividades de la vida diaria), polineuropatía alcohólica con dolor en plantas de ambos pies, hernia de hiato, catarata en ojo derecho sin necesidad de intervención.
Intervenciones quirúrgicas previas: exéresis de granuloma y chalazión en el parpado inferior de ojo izquierdo, exéresis de lipoma en el antebrazo derecho y cuello.
Tratamiento habitual: gabapentina, duloxetina, omeprazol, molaxole, aminomix y
fórmula polimérica hiperproteica- hipercalórica
(Atempero®, alimentación enteral por PEG).
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD DE RESPIRAR
Portador de cánula de plata de traqueostomía que se sustituye por cánula de plástico  para las sesiones de radio y quimioterapia. Eupneico sin necesidad de aporte de oxígeno en residencia. Buenas saturaciones en todo momento, incluso cuando pasea. Secreciones espesas y verdosas por traqueostomía. No precisa aspiración, tose y expectora. Deficiente control en la expectoración con tendencia a taparse la boca con el pañuelo en lugar del orificio traqueal.
NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Peso: 52 kg.  Talla: 167 cm.  IMC: 18,65
Dieta de 2500 kcal de consistencia sólida por boca. En ocasiones refiere dolor al tragar que es controlado con analgesia vía oral administrada en el momento. Aún así, disminución progresiva de la cantidad ingerida habitualmente con la consiguiente pérdida de peso. Se inicia de forma complementaria alimentación por PEG de tres tomas diarias de Atempero® de 200 ml y 50 ml de agua administradas por personal enfermero. Glucemias en rango.
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
Micciones espontáneas de aspecto normal, cantidad 1400 ml/día. Se pauta laxante por estreñimiento una vez empieza con el tratamiento. Resolución del problema.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
Movilidad no alterada. Presión arterial: 116/52 mmHg. Pulso rítmico, sin soplos.
NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
Se cambia a una habitación individual para favorecer su descanso. No requiere medicación para conciliar el sueño. Sueño medio de 6 – 7 horas, por lo general continuo y reparador salvo que alguna noche algún  otro usuario  del centro se altere.
NECESIDAD DE VESTIRSE / DESVERTIRSE
Es independiente para vestirse. Únicamente precisa que se le recuerde que debe cambiarse de ropa si la lleva machada y tiene que salir del centro.
NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN
Sin alteraciones de la termorregulación hasta el momento. Se establece un control de toma de temperatura de tres veces al día hasta que acabe con las sesiones de radio y quimioterapia
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL
Se ducha habitualmente. Cepillado de los dientes tres veces diarias. Dependiente para el cambio de cánula y cura de estoma  traqueal y PEG que se lleva a cabo todos los días después del desayuno por personal sanitario del centro.
Como consecuencia de la radioterapia la piel del cuello y cara empieza a irritarse y descamarse.
NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
Consciente y orientado, colabora dentro de sus posibilidades. Se le explica lo más sencillo posible el proceso por el que está pasando y se acuerda con él que comentará con los trabajadores cualquier molestia, necesidad o duda que tenga.
Buen respaldo familiar.
NECESIDAD DE COMUNICARSE
Necesidad de comunicación alterada la primera semana tras hacer la traqueostomía. Cuando entiende y se acostumbra a tapar el agujero de la cánula consigue comunicarse verbalmente sin problemas.
NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES
No manifiesta sus creencias. Su escala de valores por orden de importancia es: Salud, familia, actividad diaria y amigos.
NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN
Prejubilado, aunque le gustaría seguir en activo. Sus relaciones sociales se basan fundamentalmente en el entorno residencial. Sus compañeros perciben el cambio físico experimentado y la cánula de traqueostomía como algo desagradable y comienzan a aislarlo.
NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
No suele participar en las actividades de ocio organizadas en residencia.
Le gusta salir por las tardes a dar un paseo y tomar un café el solo fuera del centro. Ocasionalmente también sale a comer o pasar la noche en casa de su prima.
NECESIDAD PARA APRENDIZAJE
Retraso mental moderado, mantiene conversación sencilla y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Reforzando las explicaciones y acciones se pueden conseguir la mayoría de los objetivos que se propongan con él.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Diagnóstico enfermero
00053
Aislamiento social
. Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros.
Resultados NOC e indicadores
1200 Imagen corporal.
Percepción de la propia apariencia y las funciones corporales.
INDICADORES
Adaptación a cambios corporales por cirugía.
Actitud hacia la utilización de estrategias para mejorar el aspecto.
1504 Soporte social
. disponibilidad percibida y provisión real de ayuda segura de otras personas.
INDICADORES
Refiere la existencia de personas que pueden ayudarlo cuando lo necesita.
Refiere una red social estable.
Intervenciones NIC y actividades
5100 Potenciación de la socialización
. Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con otros.
ACTIVIDADES
Animar al paciente a desarrollar relaciones.
Fomentar la implicación en relaciones potenciadas y establecidas.
Fomentar las actividades sociales y comunitarias
Fomentar compartir problemas comunes con los demás.
Responder a la mejora del cuidado del aspecto personal y demás actividades.
5270
Apoyo emocional
. Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
ACTIVIDADES
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
Diagnóstico enfermero
00126
Conocimientos deficientes
. Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.
Resultados NOC e indicadores
0900 Capacidad cognitiva.
Capacidad para ejecutar los procesos mentales complejos.
INDICADORES
Procesa la información.
Se comunica de forma clara y adecuada para su edad y capacidad.
Manifiesta control sobre determinadas situaciones y acontecimientos.
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
Grado de compresión transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta.
INDICADORES
Descripción del proceso de la enfermedad.
Descripción de los signos y síntomas.
1813 Conocimiento régimen terapéutico.
Grado de compresión transmitido sobre el régimen terapéutico específico.
INDICADORES
Descripción de la medicación prescrita.
Descripción de los efectos esperados del tratamiento.
Descripción de los procedimientos prescritos.
Intervenciones NIC y actividades
5520 Facilitar el aprendizaje.
Fomentar la capacidad de procesar y comprender la información.
ACTIVIDADES
Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades y discapacidades cognoscitivas, psicomotoras y/o afectivas del paciente.
Fomentar la participación activa del paciente.
Dar el tiempo adecuado para dominar el contenido, si procede.
5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.
Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
ACTIVIDADES
Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.
Preparación de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos, y observar sus efectos.
ACTIVIDADES
Instruir al paciente acerca de la administración/ aplicación de cada medicamento.
Instruir al paciente acerca de los posibles efectos secundarios adversos de cada medicamento.
Diagnóstico enfermero
.
00103 Deterioro de la deglución.
Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.
Resultados NOC e indicadores.
01010 Estado de la deglución.
Medida en que se produce el tránsito de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.
INDICADORES.
Duración de la comida con respecto a la cantidad consumida.
Comodidad con la deglución.
Acepta la comida.
Intervenciones NIC y actividades
1860 Terapia de deglución.
Facilitar la deglución y evitar las complicaciones de una deglución defectuosa.
ACTIVIDADES
Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.
Controlar si hay signos o síntomas de fatiga al comer, beber y tragar.
Diagnósticos enfermeros
00132 Dolor agudo.
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos.
Resultados NOC e indicadores
1605 Control del dolor
. Acciones personales para controlar el dolor.
INDICADORES
Reconoce el comienzo del dolor.
Refiere síntomas incontrolables al personal sanitario.
Reconoce síntomas asociados al dolor.
1306 Respuesta psicológica adversa
. Gravedad de las respuestas cognitivas y emocionales adversas observadas o referidas al dolor físico.
INDICADORES
Nivel de angustia por el dolor.
Preocupación sobre la tolerancia al dolor.
Ansiedad.
Intervenciones NIC y actividades
1400 Manejo del dolor
. Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptables para el paciente.
ACTIVIDADES
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
2210 Administración de analgésicos.
Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
ACTIVIDADES
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico optimo.
Diagnóstico enfermero
00046 Deterioro de la integridad cutánea.
Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
Resultados NOC e indicadores
1004 Estado nutricional.
Magnitud a la que están disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas.
INDICADORES
Peso.
Ingestión alimentaria y de líquidos.
1103 Curación de la herida: por segunda intención.
Magnitud a la que las células y los tejidos de una herida abierta se regeneran.
INDICADORES
Epitelización.
Resolución de la secreción purulenta.
Resolución de la piel alterada circundante.
Intervenciones NIC y actividades
1100 Manejo de la nutrición.
Proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
ACTIVIDADES
Pesar al paciente a intervalos adecuados.
Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.
3590 Vigilancia de la piel.
Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y las membranas mucosas.
ACTIVIDADES
Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si procede.
3660 Cuidado de las heridas.
Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
ACTIVIDADES
Limpiar con jabón antibacteriano.
Aplicar un ungüento adecuado a la piel/ lesión, si procede.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Diagnóstico enfermero
00039 Riesgo de aspiración.
Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas o sólidos o líquidos.
Objetivos NOC e indicadores
0403 Estado respiratorio: ventilación.
Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.
INDICADORES
Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.
Ausencia de dificultad respiratoria.
Frecuencia respiratoria en rango.
Control de riesgo 1902
INDICADORES
Desarrolla estrategias de control efectivas
Intervenciones NIC y actividades
3200 Precauciones para evitar la aspiración.
ACTIVIDADES
Mantener vías aéreas permeables.
Comprobar colocación sonda gastrostomía antes de la alimentación.
Romper o desmenuzar las píldoras antes de su administración, si no está contraindicado.
Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, reflejo de gases y capacidad deglutoria.
Diagnóstico enfermero
00005 Riesgo de alteración de la termorregulación.
Riesgo de sufrir un fallo en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.
Resultados NOC e indicadores
1902 Control del riesgo.
INDICADORES
Evita exponerse a las amenazas para la salud.
Reconoce cambios en el estado de salud.
Intervenciones NIC y actividades
6680 Monitorización de constantes vitales.
Recogida y análisis de los datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
ACTIVIDADES
Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
Diagnóstico enfermero
00153 Riesgo de baja autoestima situacional.
Riesgo de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual, alteración de la imagen corporal y rechazo social en este caso.
Resultados NOC e indicadores
01302 Superación de problemas.
Acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
INDICADORES
Se adapta a los cambios en desarrollo.
Utiliza el apoyo social disponible.
Refiere disminución de los sentimientos negativos.
01205 Autoestima.
Juicio personal sobre la capacidad de sí mismo.
INDICADORES
Mantenimiento del cuidado/higiene personal.
Aceptación de las propias limitaciones.
Intervenciones NIC y actividades
5400 Potenciación de la autoestima.
Ayudar al paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía.
ACTIVIDADES
Animar al paciente a identificar sus virtudes.
Fomentar el contacto personal al comunicarse con otras personas.
Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente.
EVOLUCIÓN
Desde que es dado de alta del hospital tras la realización de la traqueostomía, se empieza a trabajar y reforzar al paciente para que se acostumbre a tapar el agujero de la cánula y no la boca cada vez que vaya a toser con el fin de mantener su higiene y que no resulte tan incomodo para sus compañeros. En cuestión de 20 días aproximadamente, él ya mantiene casi un completo control de la acción, aunque en ocasiones sigue precisando que se lo recuerden.
Por orden médica se empieza a aplicar Cicalfate® loción en las zonas de piel dañada por la radioterapia tres veces al día (por la mañana siempre después del tratamiento), lo que contribuye a su mejoría con los días.
A día de hoy, ha terminado el tratamiento y está pendiente de que se le realice un PET- TAC (Tomografía por Emisión de Positrones)  para ver los resultados obtenidos. También, manifiesta como efecto secundario una gran inflamación del cuello y parte inferior del rostro que cursa con dolor y una mayor molestia para la deglución. Se mantiene analgesia para el control del dolor y se ha suprimido por orden médica la ingesta de líquidos oral, aumentándose la dosis de agua administrada por sonda en cada toma.
A nivel social se ha conseguido que participe en alguna actividad grupal, ahora sale a caminar fuera del centro el solo y también en cada salida que se organiza en residencia con el resto de sus compañeros y cuidadores.
CONCLUSIONES
Una vez expuesto  este caso y, teniendo en cuenta que se trata además de una persona que requiere de una atención, habilidades y apoyos más especializados debido a su discapacidad de base, se evidencia la necesidad de una atención enfermera que permita cubrir las necesidades del paciente de manera integral e individualizada. De ahí que la elaboración de dicho plan de cuidados constituya un instrumento de gran utilidad y ayuda para conseguir el objetivo propuesto de recuperación y mantenimiento de la salud del paciente, así como de promover mediante la educación en salud la máxima autonomía posible de la persona.
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