Reingreso hospitalario en pacientes pluripatológicos. La importancia de elaborar un plan de acción personalizado y de mejorar la continuidad asistencial

Palabras clave: Continuidad asistencial, Pluripatología, Reingreso hospitalario, Planes de cuidados personalizados

Resumen

Mujer de 87 años, con diagnóstico principal de insuficiencia cardíaca, que ingresó en nuestro hospital por cuarta vez en el último año, habiendo transcurrido 10 días desde la última atención hospitalaria. La paciente fue captada por el equipo de Enfermería Gestora de Casos Hospitalarios, procediéndose de forma conjunta entre profesionales sanitarios, paciente y familiares a la elaboración de un plan de acción personalizado, e incluyéndola en el plan de asistencia continuada al paciente con pluripatología. Se consiguió una mejoría en la calidad de vida y grado de satisfacción del paciente, cuidador y equipo terapéutico, minimizando hospitalizaciones y atenciones urgentes.

Introducción

La presencia de pluripatología no sólo se ha asociado a elevada morbimortalidad, sino que además estos pacientes están más expuestos a una especial susceptibilidad, vulnerabilidad y labilidad clínica que conlleva la frecuente demanda de atención por agudizaciones intercurrentes y reingresos hospitalarios que agravan todavía más su situación clínica con un deterioro progresivo de su autonomía y capacidad funcional.

Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física

Mujer de 87 años, con antecedentes de fibrilación auricular anticoagulada y portadora de marcapasos en seguimiento por el Servicio de Cardiología; carcinoma de mama infiltrante pobremente diferenciado, en tratamiento con hormonoterapia en seguimiento por el Servicio de Oncología; insuficiencia renal crónica, en seguimiento por el Servicio de Nefrología. Presentaba anemia ferropénica en seguimiento por su médico de Atención Primaria.

Pruebas complementarias

Datos de laboratorio: urea 123 g/dl, creatinina 2,1 g/dl, NT-proBNP 16.265 pg/dl, hemoglobina 7,2 g/dl, hematocrito 24%, VCM 69 y HCM 21.

En los pacientes pluripatológicos, especialmente si muestran datos de labilidad clínica, además de las pruebas complementarias habituales, hemos de realizar una valoración integral exhaustiva (VIE), que debe incluir: valoración integral clásica (clínica, funcional/fragilidad, cognitiva, afectiva y sociofamiliar), valoración pronóstica, valoración farmacológica, valoración de la autogestión/activación y valoración de preferencias.

Nuestra paciente presentaba Barthel basal de 85 puntos con una prueba de velocidad de la marcha alterada (fragilidad), y la situación cognitiva era adecuada (Pfeiffer: 2 errores), pero se detectó una situación de labilidad emocional relacionada con el fallecimiento reciente del cónyuge, y datos de sobrecarga intensa de cuidados en su hija, que actuaba de cuidadora principal.

VIE Herramientas PAP y diseño de intervenciones

Valoración integral

* Clínica: Historia clínica
* Funcional/fragilidad: Índice de Barthel
* Cognitiva: Test de Pfeiffer
* Afectiva: Escala de Yasavage
* Sociofamiliar: Escala de Gijón

Valoración pronóstica

* Índice PROFUND
* Índice NECPAL

Valoración farmacológica

* Criterios STOPP-START

Valoración de autogestión/activación

* Grado de conocimiento sobre su enfermedad
* Preparación de la familia para asumir cuidados

Valoración de preferencias

* Valoración de diferentes escenarios

Diagnósticos

* Paciente pluripatológica (categoría A, B y G) con PROFUND > 11 puntos.
* Fragilidad funcional (Barthel y Pfeiffer).
* Labilidad clínica, emocional y sociofamiliar.
* Necesidades de asistencia paliativa y atención domiciliaria.

Evolución

Tras el alta hospitalaria y la elaboración del PAP en la historia clínica, la paciente y la cuidadora son atendidas en domicilio, donde reciben visitas periódicas por Enfermería de Atención Primaria, que repasa lo acordado en el PAP; también recibe seguimiento telefónico por parte de EGCH y valoración por Trabajo Social, que gestiona la adquisición de servicio de ayuda a domicilio y tramita la Ley de Dependencia.

Discusión y conclusiones

El reingreso hospitalario después del alta es un evento frecuente, grave y costoso, particularmente frecuente en personas mayores con pluripatología. Pese a la evidencia disponible acerca de que una continuidad asistencial tras el alta puede disminuir el número de ingresos, al menos a corto plazo, con el beneficio correspondiente, lo cierto es que su puesta en marcha no termina de estandarizarse en la práctica clínica.

Bibliografía

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