El paciente, un hombre de 51 años, se puso en contacto con el servicio de teleasistencia sanitaria para pedir asesoramiento el día +1, con fiebre y tos de un día de evolución; había regresado a Escocia procedente del norte de Italia el día -2. Sus síntomas coincidían con un posible caso de COVID-19 de acuerdo con la definición nacional de casos en ese momento. Se acordó una prueba extrahospitalaria de SARS-CoV-2 para el día +2.
El paciente había viajado a Italia el día -9 para asistir a un partido de rugby en Roma; luego, había viajado con su pareja y dos amigos por la Lombardía, el Véneto y la Toscana, desplazándose en un coche de alquiler y haciendo estancia en casas privadas de alquiler, antes de regresar a Escocia desde Milán el día -2. No tenía constancia de ningún contacto con casos de COVID-19.
El día 0 comenzó a tener fiebre, mialgia, malestar general y sinusitis. El día +1 estos síntomas evolucionaron a tos productiva con expectoración verde. La fiebre había desaparecido el día +2.
El paciente permaneció autoconfinado en su vecindario esperando los resultados de la PCR de SARS-CoV-2, que se realizó en el West of Scotland Specialist Virology Centre a partir de un frotis nasofaríngeo. La muestra dio positivo para SARS-CoV-2 el día +3, con ciclo liminar (Ct) de 36. Se celebró una teleconferencia urgente con los servicios de virología, salud pública, ambulancias de Escocia y la unidad receptora regional de enfermedades infecciosas de gran relevancia (HCID, High Consequence Infectious Diseases). El paciente fue trasladado a la unidad HCID mediante una ambulancia de operaciones especializadas (SORT, Special Operations Response Team). Se llevó al paciente de la ambulancia a una sala de flujo laminar (con antecámara) en la primera planta de la unidad, acompañado de personal médico con equipos adecuados de protección individual (EPI). El paciente llevó una mascarilla quirúrgica durante todo el traslado. El personal de ambulancia regresó a su sede para quitarse los EPI.
El paciente gozaba de buena salud y hacía ejercicio con regularidad. Nunca había sido fumador. Sus antecedentes médicos eran de hipertensión. No tenía ninguna neumopatía preexistente. Tomaba un inhibidor de la ECA y se automedicó con paracetamol y antinflamatorios no esteroideos durante su afección.
Al ingreso, el paciente estaba afebril, con una tos leve no productiva. No notó ningún límite de tolerancia al ejercicio durante su afección aguda y siguió practicando ejercicio en el hogar durante su autoconfinamiento. Los campos pulmonares eran claros a la auscultación y se apreció congestión conjuntival. Las constantes vitales al ingreso eran: pulso de 79 l.p.m., presión arterial de 171/105 mmHg, frecuencia respiratoria de 18 r.p.m., pulsioximetría de 96% en aire ambiental y temperatura de 36,5 oC. El día tres del ingreso el paciente mostró linfocitopenia, manifestación que se ha hallado en el 80,4% de pacientes con COVID-19 no grave confirmada analíticamente en China. La radiografía torácica no estaba clínicamente indicada. Las pruebas mediante PCR de otros virus respiratorios a partir de frotis faríngeos, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, fueron negativas. Se obtenían diariamente muestras nasofaríngeas para las PCR de SARS-CoV-2, con el objetivo de hacer un seguimiento de la carga vírica. Los resultados de PCR para SARS-CoV-2 en orina, heces y sangre EDTA fueron negativos. El paciente estuvo clínicamente estable durante toda la hospitalización y no se necesitó tratamiento sintomático. Fue dado de alta después de 8 días, tras dos frotis nasofaríngeos consecutivos negativos para SARS-CoV-2, analizados mediante PCR. La muestra vírica inicial fue secuenciada por el Centro de Investigación Vírica de la Universidad de Glasgow-Medical Research Council y se comparó con el genoma de referencia Wuhan-Hu-1 y con un conjunto de secuencias globales de SARS-CoV-2; los resultados del análisis están disponibles en acceso libre. Los análisis filogenéticos demostraron que Scotland/CVR01/2020 forma parte de un subtipo de cepas aisladas contraídas todas en el norte de Italia.