Mujer de 70 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Fumadora habitual, Índice paquetes- año 65. Antecedentes personales de EPOC avanzado con hiperreactividad bronquial e infecciones respiratorias de repetición desde la infancia. Ha realizado tratamientos frecuentes con esteroides motivo por el que presenta una diabetes mellitus esteroidea y osteoporosis secundaria. Cinco meses antes del cuadro actual precisó ingreso en Neumología por reagudización de su EPOC. Se realizó aislamiento en esputo de Aspergillus fumigatus. Tras aplicar Criterios de Bulpa fue considerada una probable Aspergillosis pulmonar invasiva (API) y tratada con Voriconazol. Durante el ingreso hospitalario se objetivó un déficit de IgG 1 e IgG total. Al alta precisó oxigenoterapia domiciliaria y se mantuvo Prednisona 20 mg/24 h. A los tres meses, nuevo ingreso hospitalario en Neurología por tetraparesia, desde donde se trasladó a Infecciosas, siendo diagnosticada de polirradiculopatía y colitis por CMV. Tras recibir tratamiento con Ganciclovir e Inmnoglobulinas IV, fue trasladada para rehabilitación a hospital de crónicos evolucionando de forma favorable. Acude en esta ocasión derivada desde dicho hospital tras presentar de forma brusca disartria, bradipsiquia, hemiparesia izquierda y desviación de la comisura bucal a la derecha. En los días previos al ingreso actual, había presentado cefalea con características de organicidad y tos con expectoración verdosa. No fiebre termometrada.

A su llegada al Servicio de Urgencias: afebril, hipotensa (TA 92/63 mmHg), taquicárdica (FC 110 lpm) y taquipneica (FR 24 rpm). En la exploración física destacaba disartria, parálisis facial izquierda de origen central, hemiparesia y hemihipoestesia izquierda. Reflejo cutáneo-plantar izquierdo extensor e indiferente derecho. Hipofonesis generalizada con roncus dispersos en la auscultación pulmonar. Presentaba también lesiones compatibles con candidiasis orofaríngea y lesiones cutáneas ulceradas en miembros inferiores. Resto de la exploración sin hallazgos de interés. Se solicita analítica urgente en la que destaca leucocitosis (14.600/mm3) con neutrofilia (85"5% PMN), resto de hemograma dentro de la normalidad. Gasometría arterial con insuficiencia respiratoria crónica global. Lactato 3"5 mmol/l. PCR 44"7 mg/l. Función renal e iones, transaminasas, enzimas de colestasis y coagulación sin alteraciones. En la radiografía de tórax (AP) se visualiza derrame pleural bilateral y refuerzo hiliar bilateral (más evidente hiliar derecho). Ante la focalidad neurológica descrita, se realiza TC con contraste intravenoso de cráneo apreciándose cuatro lesiones hipodensas con halo hipodenso (edema perilesional): núcleos de la base derecha (23x19mm), sustancia paraventricular derecha (23x16mm) y dos en área parieto- occipital (23x19 y 23x16mm). Se ingresa con el diagnóstico de lesiones cerebrales a estudio pensando en etiología infecciosa, por la inmunosupresión que presentaba la paciente y los dos ingresos previos descritos anteriormente. Se inicia tratamiento con Pirimetamina + sulfadiazina y se añade antibioterapia empírica con Linezolid 600 mg/12h y Ceftriaxona 2 gr/12h para cubrir etiología piógena más frecuente.

Diagnóstico diferencial
La lesión intracraneal más frecuente en adultos es la metástasis (hasta el 50%), se presenta habitualmente como lesión única, siendo su origen más habitual el carcinoma pulmonar no microcítico (20% de las ocasiones precede al hallazgo del tumor primario). Los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC), la patología vascular, y las enfermedades inflamatorias y granulomatosas son otras causas potenciales de masas cerebrales. El absceso cerebral es una causa poco frecuente en la población general (incidencia 0"3 a 1"3 casos/100.000 habitantes), pero su incidencia aumenta de forma considerable en pacientes inmunodeprimidos. Hasta en el 86 % de los casos es posible establecer una condición predisponente, siendo lo más frecuente patología infecciosa del área otológica y naso- sinusal, seguida de cardiopatía congénita o endocarditis (13%), proceso hematológico (13%), inmunosupresión (9%), patología pulmonar previa (8%) y meningitis (6%). En su etiopatogenia podemos distinguir tres mecanismos:
A) por contigüidad desde área otorrinolaringológica (50- 60%), se presentan como lesiones únicas;
B) como siembra hematógena desde un foco séptico a distancia (20-30%), suelen ser lesiones múltiples con distribución en territorio vascular; y
C) secundario a traumatismo craneal o neurocirugía previa (10%), por inoculación directa.
En la población general, los microorganismos aislados con más frecuencia son Streptococcus spp. (34%) y Enterococcus spp. (14%) en el contexto de infecciones nasosinusales y otógenas; y Staphylococcus spp. (18%), por inoculación directa tras neurocirugía o traumatismos, embolismos sépticos de endocarditis o comunicaciones cardíacas congénitas. Hongos, parásitos y micobacterias constituyen menos del 2 % de los casos. Los resultados difieren cuando nos referimos a población inmunodeprimida. En estos casos, aumenta la presencia de infecciones oportunistas y la reactivación de infecciones latentes cobran mayor importancia. La etiología dependerá de las características epidemiológicas, así como del tipo y gravedad de la inmunosupresión. Ante una paciente inmunodeprimida con lesiones múltiples cerebrales en el territorio de arteria cerebral media debemos plantearnos la posibilidad de abscesos múltiples cerebrales en el contexto de diseminación hematógena o reactivación de microorganismos oportunistas. En nuestro caso se acompañaba de clínica infectiva respiratoria y un derrame pleural bilateral, probablemente relacionados con los hallazgos del SNC.

En presencia de abscesos cerebrales múltiples con realce en anillo en una TC con contraste es fundamental sospechar una toxoplasmosis. Se trata de una zoonosis causada por Toxoplasma gondii. Su reactivación genera infecciones graves en determinadas situaciones de inmunosupresión celular (habitualmente VIH con recuento CD4<100/mm3). No es habitual que produzca afectación pulmonar, y en caso de producirse, suele producir un patrón retículo-nodular. Dentro de las causa bacterianas debemos considerar Mycobacterium tuberculosis y Nocardia spp. La tuberculosis del sistema nervioso central incluye tres formas clínicas: la meningitis, el tuberculoma intracraneal y la aracnoiditis. En países de baja prevalencia la forma clínica más frecuente es la meningitis en contexto de reactivación de infección latente tuberculosa. La presencia de masas ("tuberculomas"), presentan realce en anillo en estadios más evolucionados, resultando casi exclusivos de áreas endémicas. En caso de afectación del SNC, encontramos afectación pulmonar en el 50 % casos, siendo lo más habitual las lesiones apicales y presencia de cavernas como consecuencia de reactivación de infección latente.

Nocardia spp. puede producir afectación del SNC, bien de forma aislada (9 % de los casos) o bien en el contexto de Nocardiosis diseminada (32 % de los casos). En estos casos la afectación primaria y concomitante más frecuente la pulmonar. Sólo en el 2% de casos se acompaña de afectación cutánea. Esta diseminación se produce fundamentalmente en presencia de determinados factores predisponentes: trasplante de órgano sólido y de progenitores hematopoyéticos, tratamiento crónico con glucocorticoides, VIH CD4<100/ul, neoplasia activa y diabetes mellitus. Dentro de las causas bacterianas, Listeria monocytogenes, en el contexto de meningoencefalitis, puede producir formación de abscesos cerebrales en determinados grupos de riesgo (ancianos, neonatos e inmunodeprimidos); sin embargo es excepcional la afectación pulmonar. En cuanto a las etiologías fúngicas destacar la aspergilosis diseminada. Produce afectación del SNC en el 10-20 %. En ausencia de un adecuado control inmunitario local pulmonar (donde presentan un papel importante de los neutrófilos) es posible el desarrollo de angioinvasión por hifas maduras, diseminación hematógena y siembra a distancia. Afecta casi exclusivamente a pacientes con neutropenia severa (<500/mm3 neutrófilos) de causa hematológica o tras tratamiento quimioterápico. Existen otras infecciones fúngicas capaces de producir afectación concomitante de pulmonar y del SNC. Tanto por su baja incidencia, por el contexto epidemiológico y el tipo de inmunosupresión son poco probables en el contexto clínico actual. Evolución

Tras su ingreso se realiza RMN Craneal con contraste intravenoso con gadolinio (secuencias pT1, pT2, FLAIR, DWI, Espectroscopia). Se aprecian masas con captación en anillo y restricción de la difusión, rodeados de edema vasogénico, dos en lóbulo occipital derecho (24x23x26mm y 21x17x20mm), una temporo-parietal frontal derecho (27x24x21mm) muy sugestivas de abscesos piógenos. Captación de contraste en corteza y zona profunda de hemisferio cerebral sugestivo de infartos subagudos o microabscesos.

Con el objetivo de descartar toxoplasmosis cerebral se solicita de forma urgente serologías para Toxoplasma (IgG e IgM negativa), serología VIH, también negativa; así como subpoblaciones linfocitarias que se encuentran dentro de los límites normales. Es excepcional la presentación de toxoplasmosis cerebral con CD4>100. Esto, junto a serologías negativas, nos permite descartar esta posibilidad etiológica por lo que se suspende pirimetamina + sulfadiazina. Pese a que los "tuberculomas" se presentan de forma casi exclusiva de zonas endémicas, solicitamos determinación de "interferon gamma release assays" (IGRA) que resulta negativo. En hemograma destaca la presencia de un recuento de neutrófilos dentro de la normalidad (>1500/mm3). Esto, junto a la ausencia de otros factores predisponentes, hace improbable el desarrollo de una aspergilosis invasiva. Se solicita ecocardiografía transtorácica que informan como normal y TC de tórax con contraste intravenoso que confirma la presencia de derrames pleurales bilaterales múltiples loculados. Se decide la realización de toracocentesis diagnóstica, por su mayor accesibilidad y menor riesgo que el SNC, para estudio bioquímico, recuento celular y microbiológico. El líquido pleural obtenido presenta un moderado consumo de glucosa, predominio de células mononucleares y cumple criterios de Light para exudado. La muestra es enviada para realizar tinción de Gram, cultivo en medios comunes y micobacterias, así como PCR para detección de Mycobacterium tuberculosis que informan como negativa.

En el Gram de líquido pleural se observa un gram positivo filamentoso ramificado sugerente de nocardia. Posteriormente se produce crecimiento en cultivo de N. asteroides. Ante la presencia de nocardiosis con afectación pulmonar, sistema nervioso central y probablemente cutánea se inicia antibioterapia intravenosa con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), linezolid 600 mg/12h e imipenem 0.5 gr/6 h. Posteriormente tras confirmar con antibiograma que se trata de N. asteroides multisensible, se sustituye imipenem por ceftriaxona a dosis altas.

Aunque inicialmente mejora, posteriormente evoluciona de forma tórpida desde el punto de vista neurológico, presentando además hiponatremia grave en contexto de SIADH secundaria a afectación del SNC. Permanece con bajo nivel de consciencia hasta que se produce el fallecimiento en el contexto de fracaso multiorgánico.  

Diagnóstico final
Nocardiosis diseminada con afectación pulmonar, del sistema nervioso central, y probablemente cutánea.