Varón de 55 años de edad con antecedente de cardiopatía isquémica que acudió a urgencias por fiebre de 6 meses de evolución de carácter intermitente, acompañada de escalofríos, sudoración, astenia y anorexia. A la exploración presentó una temperatura de 39oC, boca séptica y una auscultación cardiaca rítmica a 90 lpm con un soplo multifocal sistólico III/VI. En la analítica destacaron: Hemoglobina 12,5 g/dL, hematocrito 37%, VCM 91 fL, series blanca y plaquetaria normales, y PCR 9,0 mg/dL. La radiografía de tórax fue normal. Se extrajeron hemocultivos seriados y se procedió al ingreso del enfermo. Se practicó un ecocardiograma transesofágico en el que se observaron dos verrugas en la valva anteroseptal mitral con insuficiencia mitral leve. Se inició tratamiento antibiótico empírico para endocarditis infecciosa con amoxicilina-clavulánico (2 g/4 h, iv)y gentamicina (80 mg/8 h, iv). A los 7 días del ingreso se detectó crecimiento bacteriano en 3 de las 4 botellas de los hemocultivos. En la tinción de Gram directa no se observaron microorganismos. A las 48 horas, en el subcultivo realizado en agar chocolate en atmósfera de CO2, crecieron colonias puntiformes de color grisáceo que en la tinción de Gram se correspondieron con cocobacilos gramnegativos. Las pruebas bioquímicas fueron las siguientes: catalasa positiva, oxidasa negativa, urea negativa, indolnegativo y no fermentador de glucosa, galactosa y lactosa. El microorganismo no creció en atmósfera aerobia a 37oC ni en agar EMB, pero si en agar Brucella enanaerobiosis. Se realizó un subcultivo en caldo de tioglicolato y a los 7 días de incubación se observó crecimiento en forma de grumos adheridos a la pared del tubo para posteriormente hacerse difuso en todo el caldo. Las pruebas serológicas para Brucella fueron negativas. Por los resultados microbiológicos obtenidos y la aparición de nuevos episodios febriles se decidió cambiar el tratamiento antibiótico por ceftriaxona (2g/24 h, iv). El cultivo original se incubó de forma prolongada en atmósfera de CO2 y transcurridos 25 días se observaron mediante microscopia óptica de bajo aumento colonias rugosas con aspecto estrellado en el centro. El estudio de sensibilidad se realizó por el método disco-placa tras incubación prolongada, resultando sensible a penicilina, cefalosporinas, aminoglucósidos, quinolonas, cotrimoxazol, rifampicina y tetraciclina, y resistente a glicopéptidos y clindamicina, siendo la determinación de betalactamasa negativa. La evolución clínica del paciente fue satisfactoria, sin presentar complicaciones. Fue dado de alta y continuó con tratamiento antibiótico ambulatorio, completando 5 semanas de tratamiento con ceftriaxona.

La existencia de una endocarditis de evolución subaguda y el crecimiento tardío en el hemocultivo decocobacilos gramnegativosdebe hacer sospechar la participación de microorganismos del grupo HACEK,que engloba bacterias de crecimiento dificultoso y con requerimientos nutricionales y de incubación especiales. En este grupo se incluyen los siguientes microorganismos: Haemophilus (H. aphrophilus, H.paraphrophilus, etc.), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae. Las características comunes a todos ellos son las siguientes: forman partede la flora normal de la cavidad orofaríngea y del tracto respiratorio superior, se trata de cocobacilos gramnegativos de pequeño tamaño, son microorganismos exigentes, de crecimiento muy lento, que requieren incubación prolongada en atmósfera de CO2 y producen cuadros clínicos similares de curso insidioso, siendo la endocarditis la patología más frecuente.

De acuerdo con los resultados microbiológicos, como microorganismo causal de esta infección se identificó como A. actinomycetemcomitans. Se trata de un cocobacilo gramnegativo capnofílico, anaerobio facultativo, de crecimiento muy lento, que forma parte de la flora bacteriana normal de la cavidad oral. Requiere medios de cultivo enriquecidos con sangre y no crece en medios selectivos como agar MacConkey o EMB. 

Las endocarditis por A. actinomycetemcomitans son muy infrecuentes tanto sobre válvula nativa como protésica, habiéndose comunicado en la literatura 102 casos hasta el momento. Se trata del microorganismo del grupo HACEK que con mayor frecuencia produce endocarditis, especialmente en enfermos con patologías cardiacas de base. La puerta de entrada suele ser una infección orofaríngeapero también puede ser secundaria a una instrumentación en la cavidad oral. En otras ocasiones, como ocurrió en nuestro caso, el origen está relacionado con una boca séptica con piezas dentarias en mal estado.

A. actinomycetemcomitans es sensible a cefalosporinas, aztreonam, rifampicina, aminoglucósidos, cotrimoxazol, tetraciclina, cloramfenicol y quinolonas, siendo variable la sensibilidad a penicilina. En las endocarditis producidas por este microorganismo la pauta de tratamiento más utilizada ha sido la asociación de penicilina o ampicilina con un aminoglucósido por vía intravenosa, si bien se han descrito cepas productoras de penicilinasas. Por esta razón, las cefalosporinas de tercera generación, asociadas ono a rifampicina o a un aminoglucósido, son una opción a considerar por su excelente actividad in vitro. La duración del tratamiento recomendada es de 4 semanas en las endocarditis sobre válvula nativa y de 6 semanas cuando se afectan válvulas protésicas. El empleo de fluoroquinolonas, al igual que el de cotrimoxazol o aztreonam, debe valorarse como alternativa en los pacientes que no toleran o son alérgicos a los betalactámicos, dados los elevados porcentajes de sensibilidad que presentan y la demostración in vitro de sinergia con rifampicina. Se han descrito casos aislados de curación completa tras tratamiento con ciprofloxacino por vía oral, sólo o en asociación a rifampicina o doxiciclina, durante un periodo de tiempo más prolongado que con los tratamientos parenterales (8 semanas). Estos datos sugieren que las fluoroquinolonas por vía oral puedenser una opción válida, en monoterapia o en asociación a otros antimicrobianos, en episodios de endocarditis por A. actinomycetemcomitans que cursen sin complicaciones de gravedad. En el 24% de los casos es necesario el recambio valvular.