RESUMEN
El hiperandrogenismo en las mujeres postmenopáusicas es extremadamente infrecuente, por lo que a menudo el manejo de este hallazgo resulta difícil para los profesionales. Por este motivo hemos propuesto realizar una revisión bibliográfica de la evidencia disponible, a propósito de dos casos que se presentaron en la Consulta de Ginecología del Hospital Nuestra Señora de Valme de Sevilla. Ambas pacientes presentaban clínica de virilización (los signos más frecuentes en esta etapa de la vida son el hirsutismo y la alopecia androgénica) y niveles elevados de testosterona sérica libre.
A menudo este tipo de pacientes sufren un cambio físico que puede comprometer su bienestar y su esfera psicoafectiva y sexual, por lo que es importante un diagnóstico precoz de la causa subyacente para poder corregirla y evitar a tiempo posibles complicaciones y efectos irreversibles en la salud de la mujer.
En primer lugar, es necesario llevar a cabo una exhaustiva anamnesis y una detallada exploración física. Con estos dos sencillos pasos es posible descartar una gran variedad de entidades.
Posteriormente, el uso selectivo de pruebas de imagen como la ecografía transvaginal podemos encontrar causas menos frecuentes de hiperandrogenismo como los tumores ováricos. En el caso de que tras esta técnica no lleguemos a un diagnóstico etiológico, podemos llevar a cabo otras pruebas como la tomografía computarizada o la resonancia magnética, que nos permitan valorar de forma más precisa los anejos y también las glándulas suprarrenales, ya que los tumores adrenales también son una causa de virilización, que a menudo puede pasar desapercibida.
Tras un adecuado diagnóstico diferencial, hallamos en nuestras pacientes dos entidades poco frecuentes: el tecoma ovárico y un tumor de células de Leydig.
Es importante conocer también el manejo terapéutico de cada una de las patologías que conforman el espectro etiológico de la hiperandrogenemia, aunque en el caso de los tumores secretores de andrógenos, la mayoría de ocasiones el diagnóstico definitivo lo obtenemos con el análisis anatomopatológico de una pieza de ooforectomía bilateral, realizada de forma empírica.
Palabras clave
: tumor virilizante, virilización, hiperandrogenismo, menopausia, postmenopausia, hirsutismo, testosterona.
SUMMARY
Hyperandrogenism in postmenopausal women is extremely rare, so handling this finding is often difficult for proffesionals. For this reason we have proposed a literature review of the available evidence, regarding two cases from the gynecology office of the Nuestra Señora de Valme’s hospital in Seville. Both patients presented clinical virilization (the most frequent signs at this stage of life are hirsutism and androgenic hair loss) and elevated levels of free serum testosterone.
Often this profile of patients undergoes a physical change that can compromiso their wellness and their psycho.affective and sexual sphere, so it is important to perform an early diagnosis of the underlying cause to be able to correct it and avoid posible complications and irreversible effects on the woman’s health.
In the first place, it is necessary to carry out an exhaustive interrogation and a detailed physical examination, in order to discard a wide variety of entities.
Subsequently, the selective use of imagint test such as transvaginal ultrasound cand find les frequent causes of hyperandrogenism such as ovarian tumors. If after this technique we do not reach an atiological diagnosis, we can carry out other test such as computed tomography or magnetic resonance imaging, which allow us to more accurately assess the adnexa and also whe adrenal glands, since adrenal tumors are also a cause of virilization, which can often go unnoticed.
After an adequate differential diagnosis, we found in our patients two rare entities: ovarian thecoma and a Leydig-cell tumor.
It is also important to know the therapeutic management of each of the pathologies that make up the etiological spectrum of hyperandrogenemia, although in the case of androgen secreting tumors, most of the time the definitive diagnosis is obtained from an histological examination of a piece of oophorectomy, performed empirically.
Keywords
: virilizing tumor, virilization, hyperandrogenism, menopause, postmenopause, hirsutism, testosterone.
INTRODUCCIÓN
El hiperandrogenismo “de novo” en la mujer postmenopáusica es extremadamente infrecuente. La primera causa de este cuadro clínico en mujeres en edad fértil es el Síndrome de Ovario Poliquístico, sin embargo, en la mujer postmenopáusica es necesario descartar otras causas
(1).
La producción de andrógenos en el cuerpo humano tiene origen en dos órganos principalmente: el ovario y la glándula suprarrenal. El estroma del ovario es el encargado de la producción de testosterona. En la zona reticular adrenal, se producen otros andrógenos como son la dihidroepiandrosterona (DHEA) y la dihidroepiandrosterona sulfato (DHEAS). Ambas moléculas se diferencian principalmente en su vida media: la DHEA permanece en sangre durante treinta minutos hasta su eliminación, mientras que la DHEAS tiene una vida media mayor, por lo que su concentración permanece más constante en sangre, lo cual la hace un marcador clínico más útil de secreción adrenal. Por último, la androstendiona tiene en común ambos orígenes
(2).
El efecto androgénico de cada molécula es muy variable, tal y como se expone en la
Tabla 1
. El androgenismo de origen adrenal se produce por conversión de DHEA a androstendiona y posteriormente a testosterona en la glándula adrenal y en tejidos periféricos como genitales externos y folículos pilosos. Con la edad disminuye la producción adrenal de andrógenos. En la
Figura 1
se detalla esquemáticamente la vía de conversión de los distintos andrógenos
(3).
Todas las hormonas androgénicas son de origen esteroideo. Las moléculas más importantes implicadas en la ruta enzimática de conversión de andrógenos son la 21-hidroxilasa, encargada de transformar la progesterona en andrógenos, y la aromatasa, que transforma andrógenos como la androstendiona y testosterona en estrógenos. La conversión periférica de testosterona y estrona en estradiol aumentan el riesgo de adenocarcinoma de endometrio. En un último paso, la testosterona es transformada en dihidrotestosterona (DHT), el andrógeno con mayor actividad. Cuando esto ocurre en el folículo piloso tiene lugar el crecimiento de vello. Hay que tener en cuenta que la hormona activa es la que circula libre. Sin embargo un 80% de los andrógenos circulantes están unidos a la
Sex hormone binding globuline (ShBG)
, y por tanto no tienen actividad periférica. En la
Figura 2
, se detallan los pasos más importantes en la ruta de conversión de hormonas esteroideas
(2).
Los valores normales de los distintos andrógenos se detallan en la
Tabla 2.
La expresión clínica derivada de niveles altos de andrógenos en el organismo es muy variable. Los signos de aparición más frecuente en la mujer postmenopáusica son el hirsutismo y la alopecia androgénica. Entre otros se encuentra también el acné, la apariencia anabólica (distribución de la grasa corporal prioritariamente en el tren superior), voz grave y clitoromegalia. En ocasiones puede aparecer también sangrado uterino por conversión periférica de andrógenos a estrógenos
(1).
Entre las entidades más frecuentes que producen esta sintomatología, ya se ha nombrado que la más frecuente es el Síndrome de Ovario Poliquístico (o
Policystic Ovary Syndrome, PCO
). Otras causas de hiperandrogenismo pueden ser: la hiperplasia adrenal congénita, tumores de origen suprarrenal u ovárico, el Síndrome de Cushing o la hipertecosis ovárica. Entre las menos frecuentes se encuentra el hirsutismo idiopático, la deficiencia de 21-hidroxilasa no clásica, otros síndromes de resistencia a la insulina severa (
PCO-like
) y la acromegalia. También es importante en estos casos descartar el uso exógeno de andrógenos o esteroides (utilizados como droga de abuso o bien como fármaco)
(1).
A continuación, presentaremos dos casos clínicos, que nos ayudarán a sintetizar el manejo del hiperandrogenismo en la menopausia. Ambas pacientes pertenecen al Área Sanitaria Sur de Sevilla (Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme).
CASO CLÍNICO 1
La primera de ellas, de 63 años, es derivada desde el Servicio de Endocrinología por hallazgo de hiperandrogenismo clínico-analítico en el que no se ha podido filiar la etiología. El principal problema clínico que aqueja la paciente es la pérdida de cabello o alopecia androgénica. Inicialmente no presentaba hirsutismo, aunque con el paso del tiempo apareció un aumento del vello en la región torácica.  Entre sus antecedentes, consta hiperlipemia y una intervención para exéresis de adenoma suprarrenal. Tuvo la menopausia a los 50 años.
En la consulta de Endocrinología se había realizado un seguimiento analítico de los niveles hormonales con los siguientes valores consecutivos de testosterona libre: 291, 325 y 373 ng/dl. Acude a nuestra consulta habiendo realizado tratamiento con finasteride.
CASO CLÍNICO
2
Se trata de una mujer de 68 años, también derivada desde el Servicio de Endocrinología, por una elevación de la testosterona libre en los siguientes valores a lo largo de su seguimiento de varios meses: 115, 136 y 116 ng/dl.  La paciente únicamente presenta alopecia androgénica y una distribución central de la grasa corporal. Tiene antecedente de bocio multinodular e hipotiroidismo secundario a tiroiditis autoinmune, síndrome de apnea-hipopnea del sueño y dislipemia. Entre los antecedentes ginecológicos, está en seguimiento por útero miomatoso y tuvo la menopausia a los 48 años. No ha realizado ningún tratamiento.
MANEJO CLÍNICO DEL HIPERANDROGENISMO
A raíz de haberse planteado los anteriores casos clínicos, nos planteamos realizar una revisión del manejo del hiperandrogenismo en la mujer postmenopáusica, basándonos en la literatura referenciada y en nuestra experiencia clínica profesional.
Anamnesis y exploración física:
En el primer contacto con la paciente es muy importante realizar una elaborada anamnesis que debe centrarse principalmente en el tiempo de desarrollo de los síntomas y en si la paciente se ha “virilizado”.   La bibliografía revisada coincide en que en la mujer se producen cambios de “virilización” cuando se presenta una concentración de testosterona libre por encima de los 150 ng/dl (denominado “hiperandrogenemia severa”).
La importancia de centrarse en el tiempo de evolución, deriva en descartar entre las dos causas más frecuentes de niveles elevados de andrógenos en el organismo durante esta etapa de la vida. Por una parte, los tumores secretores de andrógenos derivan en una progresión rápida de la sintomatología (en menos de un año), mientras que el síndrome de ovario poliquístico conlleva una virilización más progresiva
(1).
En la
Tabla 3
se muestra un cuadro en el que se puede realizar un diagnóstico diferencial de las diferentes entidades productoras de niveles elevados de andrógenos en función del tiempo de evolución de la sintomatología
(5).
Analítica hormonal
:
Es necesario solicitar un perfil hormonal completo, en el cual la cifra más importante va a ser la concentración de testosterona libre. Además, la determinación de DHEAS puede ayudarnos en el diagnóstico diferencial de cara a identificar una fuente de exceso de andrógenos a nivel adrenal.
Diferentes estudios han demostrado la superioridad de la testosterona sobre la DHEAS en la discriminación entre causas benignas/malignas de hiperandrogenismo adrenal
(1).
Otras determinaciones que pueden orientar el diagnóstico pueden ser los niveles de prolactina y de 17hidroxiprogesterona.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(1):
Con los datos de los que disponemos a través de estos dos elementos, ya podemos iniciar el diagnóstico diferencial:
Mujeres SIN virilización NI hiperandrogenemia severa (<150 ng/dl): la mayoría se debe a
causas benignas
(de larga evolución):
Síndrome de Ovario Poliquístico
(6,7):
La concentración de andrógenos disminuye en la menopausia tanto en mujeres sanas como con
PCO
. Aun así, la mujer postmenopáusica con historia de
PCO
tiene niveles más altos de andrógenos.
La disminución de andrógenos en la mujer con ovario poliquístico después de la menopausia NO se asocia con la disminución de los síntomas
El empeoramiento de los síntomas en la mujer poliquística tras la menopausia debe hacer estudiar otras causas añadidas de hiperandrogenismo
Hiperplasia adrenal congénita no clásica o déficit de 21hidroxilasa
(8):
Cuando esta enzima es deficitaria, la progesterona no se convierte en cortisona/cortisol y por tanto se desvía hacia la vía de los andrógenos
Son muy pocos los casos diagnosticados y confirmados genéticamente después de la menopausia, por lo que NO se recomienda la determinación rutinaria de 17hidroxiprogesterona (sólo ante la sospecha clínica)
Aporte exógeno de andrógenos
Uso de esteroides anabolizantes
Exposición a gel androgénico DHEA tópico en la pareja
Valproato
Danazol (usado clásicamente para el tratamiento de la endometriosis)
Minoxidil, fenitoína, ciclosporina (producen hipertricosis, que puede confundirse con hirsutismo).
Síndrome de Cushing, acromegalia… (menos frecuentes)
Mujeres CON virilización O hiperandrogenemia severa (>150 ng/dl): cuando se objetiva una virilización de aparición reciente y rápida progresión, suele deberse a una
fuente neoplásica de andrógenos
:
Tumores suprarrenales
Tumores ováricos
Hipertecosis (aunque algunas mujeres con hipertecosis también pueden los síntomas progresivamente)
En las pacientes descritas previamente en el CASO 1 y CASO 2, las causas benignas de hiperandrogenismo fueron descartadas en la Consulta de Endocrinología, por lo que ambas fueron derivadas a nuestra unidad para ampliar el estudio con pruebas de imagen y descartar patología ginecológica.
Páginas:
1
2
Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
caso clínico
,
hiperandrogenismo
,
Hirsutismo
,
menopausia
,
postmenopausia
,
testosterona
,
tumor virilizante
,
virilización
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