Intenso dolor abdominal que acaba en endoprótesis aórtica.

Motivo de consulta
Dolor abdominal, vómitos y malestar general.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
Paciente varón de 67 años. Antecedentes Personales: • No RAMC. • FRCV: HTA, DM tipo 2, Dislipemia (sin tratamiento actualmente) • Hábitos tóxicos: Fumador 50 paquetes/año. Bebedor en situaciones sociales. • Cardiopatía hipertensiva, Poliglobulia secundaria, Litiasis renal que precisó litotricia.
Enfermedad Actual: Consulta por cuarta vez en 10 días por dolor abdominal. En sus dos primeras visitas a urgencias, en días consecutivos, el cuadro se caracterizaba por dolor abdominal difuso, que tras analítica y Rx abdomen se diagnosticó y trató como estreñimiento (de 4 días de evolución). En la tercera ocasión las características del dolor cambiaron, haciéndose su localización más definida en hipogastrio que se irradiaba a la espalda por fosa iliaca izquierda y vacío izquierdo. Fue diagnosticado de cólico renal, con analítica anodina y exploración física sugerente.
Acude nuevamente por no control del dolor que interrumpe el descanso nocturno, vómitos, coloración oscura en la orina y malestar general.

Exploración y Pruebas complementarias (PPCC).
Primera valoración en consulta:
• Exploración: − Mal estado general, cociente orientado y colaborador, eupneico en reposo, pálido y sudoroso, bien hidratado y perfundido, no ingurgitación yugular. − Constantes TA 165/49 mmHg, FC 59lpm, Tª 34.6ºC, Sat O2 98%. − ACR: Rítmico a buena frecuencia, sin soplos. MVC sin extrarruidos. − Abdomen globuloso y depresible, sin masas ni megalias, peristaltismo conservado, doloroso a la palpación profunda en fosa iliaca izquierda y vacío izquierdo con defensa que impresiona de voluntaria en dicha zona. Puño-percusión renal izquierda positiva.
• PPCC: − Rx abdomen (supino): Luminograma conservado con heces en marco cólico, no se aprecian litiasis. − Radiografía de abdomen en supino. − Analítica: Hemograma con hemoglobina 10.2mg/dL. (en descenso con respecto a previas, 16mg/dL-> 14.5 mg/dL) sin otros hallazgos de interés. Coagulación normal. Bioquímica con perfil abdominal y hepático normal y PCR 155.5. GSV: normal. Sistemático de orina con cilindros hialinos muy abundantes, sin otras alteraciones.
Se pauta analgesia, inicialmente de primer escalón y se deja pauta de aumento progresivo si dolor no se controla. Se deja evolucionar al paciente con vistas a reevaluar pasado un tiempo con analítica de control.

Segunda valoración en consulta:
Exploración y PPCC: Persiste el malestar general del paciente que impresiona de gravedad, con inquietud evidente que resulta llamativa. El dolor ha sido refractario a tratamiento aun habiendo progresado analgesia a 4º escalón.
Las constantes en consulta TA 170/50 mmHg, FC 62lpm, Tª 32.8ºC, Sat O2 98%.
• Como cambios con respecto a previa exploración presenta defensa abdominal en fosa iliaca izquierda. Se realiza un tacto rectal con esfínter con buen tono y conservado, no hemorroides externas o internas, próstata ligeramente aumentada de tamaño con heces blandas en ampolla rectal, dedil con heces normales.
• Analíticamente único cambio a señalar, hemoglobina en descenso de 9.3mg/dL.
Ante la mala evolución del paciente así como la persistencia de su mal estado general se decide solicitar TAC abdominal urgente.
Tc abdomen: Gran colección, de densidad heterogénea, con áreas de mayor densidad distribuidas aleatoriamente que se sitúa a nivel retroperitoneal izquierdo caudal con respecto al riñón, al que desplaza en sentido superior y anterior, en continuidad directa con el área de bifurcación aórtica-ilíaca., siendo compatible con síndrome aórtico agudo por rotura de la pared en la unión aorto-ilíaca. En el estudio que se realiza con contraste intravenoso, se observa un sangrado activo en la vecindad del origen de las ilíacas comunes. Pequeño derrame pleural izquierdo. Arteriosclerosis severa en aorta y ramas ilíacas.

Enfoque familiar y comunitario
Buen apoyo familiar, el paciente acude acompañado en las 4 ocasiones que acude a urgencias por su mujer y en una ocasión por sus hijos. Adecuada red socio-comunitaria.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Aneurisma de unión Aorto-Iliaca Común rota.
Diagnóstico diferencial
Entre los cuadros que se barajaban como posibles diagnósticos diferenciales inicialmente se seguía contemplando el cólico nefrítico izquierdo como primera opción, por las características del dolor así como por lo anodino de las pruebas complementarias que había tenido los días previos que había acudido a urgencias.
Con los resultados de la primera analítica se objetivó una anemización evidente que nos hizo sospechar otros posibles cuadros como segunda opción una diverticulitis aguda, por la localización del dolor y el antecedente del estreñimiento, así como por presentar desde el inicio reactantes de fase aguda elevados. Como diagnóstico más remoto se plantea posibilidad de síndrome aórtico agudo que se acaba confirmando por prueba de imagen.

Plan de acción y evolución
Se procede a ingreso en UCI, donde se aumenta la analgesia y programa transfusión de concentrado de hematíes en caso de hipotensión. Posteriormente traslado al hospital de referencia de cirugía vascular.
Evolución favorable tras técnica endovascular y colocación de prótesis.

Conclusión.
La relevancia del caso reside en poner de manifiesto lo importante que son los datos clínicos que manifiesta el paciente, así como su evolución y la respuesta al tratamiento, que propiciaron la manera rápida de actuar por parte del equipo de urgencias, así como la inclusión en el diagnóstico diferencial de una patología relativamente poco frecuente con esta presentación que acabó por ser el diagnóstico definitivo.