Aprendiendo juntos Motivo de consulta Distensión abdominal, náuseas, vómitos y estreñimiento. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Varón de años institucionalizado, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de deterioro cognitivo, espondiloartrosis, osteoporosis y dolicosigma. En tratamiento actual con paracetamol mg/h, buscapina mg/h, omeprazol mg/h, amlodipino mg/h, calcio mg/vitamina DUI/h, lormetazepam mg/h, AAS mg/h. Desde la residencia de ancianos, avisan al SUAP porque el paciente presenta dolor y distensión abdominal acompañado de nauseas de cinco días de evolución, con aumento del dolor en las últimas horas y aparición de vómitos sin productos patológicos. Se acompaña de decaimiento e hipo continuo. Hábito deposicional con tendencia al estreñimiento, última deposición hace días, por lo que en la residencia le ponen un enema que es parcialmente efectivo con heces líquidas. No otra sintomatología acompañante. Afebril. No ambiente epidémico. Exploración Regular estado general, con tendencia al sueño. Desorientado en espacio y tiempo, orientado en persona. Normocoloreado, normoperfundido, deshidratación cutánea. Eupneico en reposo. Hipo continuo. Constantes: TA /mmHg, FC lpm, FR rpm, SO basal %, T.ºC, diuresis conservada, glucemia mg/dl. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos sin soplos, MVC con ruidos intestinales reflejados. Abdomen: RHA metálicos y borborigmos, percusión timpánica, abdomen distendido, doloroso a la palpación generalizada, no irritación peritoneal. No masas ni megalias. TR: esfínter normotónico, restos de heces de coloración normal, no se palpan fecalomas. Se decide derivar a urgencias hospitalarias para completar estudio por la sospecha de posible pseudoobstrucción intestinal. Pruebas complementarias En urgencias hospitalarias se le solicita: analítica general donde destaca una bioquímica con urea, creatinina.(previa.), LDH, hipopotasemia. Resto de iones en rango, perfil hepatobiliar y amilasa normal. Elevación de reactantes de fase aguda con PCR, PCT.. Sistemático de orina normal. Hemograma con leucocitosis con neutrofilia, serie roja y plaqueta normal. Gasometría venosa y coagulación sin alteraciones. Además se realiza una radiografía de abdomen donde se observa importante dilatación de asas intestinales apreciando una imagen similar a un “grano de café”, con escaso aire distal. Pensando en que nuestro paciente podría tener una subobstrucción intestinal posiblemente secundario a un vólvulo de sigma por la imagen tan sugestiva, se coloca una sonda nasogástrica de la cual se obtiene un débito fecaloideo y se solicita un TAC abdominal. El TAC nos confirma nuestra sospecha: una suboclusión intestinal secundaria a un vólvulo de sigma. Enfoque familiar y comunitario Paciente institucionalizado. Tiene una hija que le visita casi a diario. Es parcialmente dependiente para ABVD y tiene leve deterioro cognitivo. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Obstrucción intestinal; vólvulo de sigma; hernia; gastroenteritis aguda; estreñimiento. Diagnóstico diferencial Suboclusión intestinal secundaria a un vólvulo de sigma. Plan de acción y evolución Tras obtener los resultados de las pruebas complementarias, se avisa a Digestivo de guardia quienes le realizan una colonoscopia descompresiva, produciendo una desvolvulación del sigma con éxito. El paciente se quedó unas horas en observación, donde se le pautaron enemas cada horas e inicio de tolerancia oral a líquidos por la mañana. Tras una correcta tolerancia se realizó una radiografía abdominal de control que demostró la desvolvulación de la sigma y se derivó al alta con las recomendaciones y tratamiento domiciliario pautado por Digestivo con Movicol sobre cada horas durante días. Después en función del ritmo intestinal, podría modificar la toma manteniendo mínimo un sobre diario y pudiendo aumentar en función de las necesidades hasta seis sobres diarios. Conclusiones Como médicos de atención primaria, ante un paciente con distensión y dolor abdominal tipo cólico, estreñimiento, vómitos con contenido fecaloideo, debemos tener en cuenta el diagnóstico de obstrucción intestinal con el fin de realizar una derivación urgente a las urgencias hospitalarias para realizar las pruebas y su tratamiento con la mayor rapidez posible, evitando así el riesgo de estrangulación, isquemia o perforación intestinal. Una de las causas más frecuentes de producir una obstrucción intestinal son las adherencias postquirúrgicas, hernias, fecalomas, adherencias neoplásicas o vólvulos, el más frecuente el vólvulo de sigma. Además de ser un caso clínico interesante con unas imágenes muy características de vólvulo de sigma, nos ha parecido muy acertado para estas jornadas, ya que fue mi tutora la que atendió por primera vez durante su guardia de centro de salud al paciente en cuestión y yo le recibí en el hospital y pude acompañarle hasta la resolución del problema. Queríamos destacar la importancia de las redes sociales, ya que tenemos un grupo de WhatsApp del centro de salud donde participamos tanto tutores como residentes, llamado “casos clínicos”, donde compartimos casos interesantes que nos encontramos en nuestro día a día para aprender juntos. Mi tutora compartió en el grupo la foto de la radiografía típica en “grano de café”, y fue ahí cuando me di cuenta de que era el paciente al que estaba atendiendo, por lo que pudimos comentar el caso juntas y mantenernos informadas, compartiendo nuestras impresiones. Por supuesto, la mayoría de los participantes del grupo acertaron con el diagnóstico final: un vólvulo de sigma. Palabras clave Obstrucción intestinal, vólvulo de sigma, estreñimiento. Bibliografia Espinosa Díaz JF, Fijo Tallero F. Obstrucción intestinal aguda. AMF [Internet]. [citado sep ];():-. Disponible en: https://amf -semfyc.com/es/web/ articulo/obstruccion -intestinal -aguda. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación..ª ed. Barcelona: elsevier;. FIGURA. IMAGEN RADIOLÓGICA DEL VÓLVULO DE SIGMA, “SIGNO DEL GRANO DE CAFÉ” FIGURA. IMAGEN TAC DEL VOLVULO DE SIGMA FIGURA. RADIOGRAFÍA DE CONTROL