RESUMEN
El término síndrome coronario agudo (SCA) incluye un grupo de síntomas y signos atribuibles a una isquemia aguda del miocardio que obedece, en general, a la ruptura o la erosión de una placa de ateroma y a la consecuente formación de un trombo que obstruye, total o parcialmente, la arteria coronaria implicada.
A pesar de los grandes avances en imagen cardiaca, el electrocardiograma (ECG) continúa siendo el medio más asequible y barato para la valoración del paciente con síntomas de isquemia miocárdica aguda. Su importancia es clave en el proceso de decisión clínica, especialmente con relación a la terapia de reperfusión. En el (SCA), el número de derivaciones electrocardiográficas con desviación del segmento ST (elevación o depresión) es un marcador de la extensión del área isquémica[i].
Palabras clave: Patrón de “de Winter”, tronco de la coronaria izquierda, síndrome coronario agudo
ABSTRACT
The term acute coronary syndrome (ACS) includes a group of symptoms and signs attributable to acute myocardial ischemia that is generally due to the rupture or erosion of an atheroma plaque and the consequent formation of an obstructing thrombus, total or partially, the coronary artery involved.
Despite the great advances in cardiac imaging, the electrocardiogram (ECG) continues to be the most affordable and cheapest means of evaluating the patient with symptoms of acute myocardial ischemia.
Its importance is key in the clinical decision process, especially in relation to reperfusion therapy. In ACS, the number of electrocardiographic leads with ST segment deviation (elevation or depression) is a marker of the extent of the ischemic area
.
Keywords: Winter’s pattern, left coronary artery,
INTRODUCCION
El patrón electrocardiográfico de «de Winter», descrito en 2008 por Robbert J. de Winter y colaboradores, se presenta en el 2% de los infartos agudos de miocardio de localización anterior. Las características de este patrón encontradas en el ECG son ondas T altas y simétricas, asociadas con depresión del punto J en todas las derivaciones precordiales y supradesnivel del ST en AVR; este tipo de patrón, pese a no tener un ascenso del segmento ST, se asocia a una oclusión aguda de la arteria descendente anterior proximal.[ii] y representa, junto a la elevación transitoria del ST, un ejemplo de la dificultad para la elección de la estrategia y el momento idóneo de reperfusión en determinados casos[iii]
En esta era, donde las técnicas de imagen juegan un papel fundamental en el diagnóstico de las patologías cardiovasculares y dentro de ellas las de etiología isquémica y dada las implicaciones pronósticas de este patrón electrocardiográfico al asociarse a una lesión que implica un gran porcentaje de territorio miocárdico en riesgo, se hace muy importante conocerlo y saber identificarlo pues se plantea que debe ser considerado como un equivalente de infarto agudo con elevación del segmento ST por tal motivo es importante mantener nuestros conocimientos actualizados sobre electrocardiografía y los equivalentes de ascenso del ST para, lograr una revascularización lo más  precoz posible[iv].
CASO CLÍNICO
Se trata de un hombre de 83 años de edad, con antecedentes de salud aparente, fumador de aproximadamente 3 cajetillas de cigarros al día por más de 60 años, que acudió al cuerpo de guardia del policlínico de su área de salud por presentar dolor retroesternal, que apareció al esfuerzo físico moderado, de carácteropresivo, intenso, acompañado de sudoración y que no alivió con la administración de nitroglicerina sublingual y se remite al Hospital Enrique Cabrera. A su llegada al servicio de emergencias del mismo se le realizó electrocardiograma donde se observó descenso del punto J, ondas T hiperagudas en derivaciones precordiales (V3-V6) y supradesnivel de 2mm del segmento ST en AVR (Figura 1). Se decide ingreso en la Unidad de Cuidados Coronarios, monitoreo electrocardiográfico e inicio de terapia anticoagulante como corresponde en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Al examen físico se constataron ruidos cardíacos rítmicos, no tercer ruido ni soplos, frecuencia cardíaca62 latidos por minuto y tensión arterial 110/70 mmHg. En los exámenes de laboratorio realizados no se encontró alteración de ningún parámetro incluyendo las enzimas cardíacas disponibles que se encontraron dentro de límites normales (CK-MB 40 UI). El ecocardiograma informó diámetrotelediastólico del ventrículo izquierdo 51 mm, sistólico 37 mm, fracción de acortamiento 26% y fracción de eyección del ventrículo Izquierdo 51,8 % por Teichholz y 50,6 %, por método de Simpson. En el modo bidimensional, eje largo paraesternal se observó hipocinesia de pared anteroseptal media y del septum apical,en vista de cuatro cámaras apicalhipocinesia de pared inferoseptal media y septum apical y en vista de dos cámaras hipocinesia depared anterior medio apical, con movilidad compensadora de los segmentos restantes. Se realizó coronariografía invasiva en el Hospital Hermanos Ameijeiras, que informó: lesión severa de tronco de la coronaria izquierda distal (90 %), lesión de arteria descendente anterior (ADA) localización proximal (75%) (Figura 2A) siendo tributario de conducta quirúrgica.
DISCUSION
Las ondas T simétricas y picudas han sido descritas en el IAM hiperagudo, pero lo característico de la serie de Winter así como se ha observado en otros reportes de casos[v][vi][vii], es que el electrocardiograma no evoluciona a elevación del ST, sino que es un patrón estático, como se observa en el presente caso. No obstante existen trabajos, en los que se ha postulado que podría evolucionar a elevación del segmento ST[viii],[ix].Fiol y colaboradores también lo plantean y justifican que no sucede, debido al agresivo tratamiento antiagregante/antitrombótico[x]. En este sentido algunos autores plantean que el patrón de ¨de Winter¨ es solo la etapa incipiente de un IMACEST[xi]
Este patrón tiene un alto valor predictivo positivo de 92,5% para oclusiones coronarias agudas de la ADA[xii]. Verouden et al [xiii] informaron que aproximadamente el 50% de los pacientes con patrón de «de Winter» presentan una lesión grave de la ADA, asociada a extensas zonas de isquemia miocárdica.Tal y como se manifiesta desde el punto de vista ecocardiográfico en el caso en cuestión.
La elevación del segmento ST en aVR se ha observado en enfermedad trivaso, ADA, TCI y obstrucción de ACD[xiv]
,[xv]
lo cual coincidecon la descripción del estudio angiográfico realizado a este paciente, pero que desde el punto de vista electrocardiográfico no se manifestó con la habitual depresión generalizada del segmento ST máxima en las derivaciones V4-V6 con ondas T invertidas como es de esperar en los pacientes con enfermedad multivaso.[xvi]
CONCLUSIONES
El reconocimiento del patrón  electrocardiográfico de «de Winter» reviste gran importancia en la toma de decisiones oportunas en los pacientes con síndrome coronario agudo, pues permite hacer diagnósticos  acertados, y conductas terapéuticas  precisas en patologías que pudieran dar al traste con la vida del paciente.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
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Referencias:
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