Hemorragia suprarrenal espontánea en paciente en tratamiento con rivaroxabán

Puntos destacados
La hemorragia suprarrenal aguda asociada a tratamiento con rivaroxabán es rara, dado que únicamente se han reportado 113 casos en Europa. Las pruebas de imagen son de elección para su diagnóstico, por lo que creemos que las imágenes aportadas al caso son educativas para los lectores.

Introducción
La hemorragia suprarrenal espontánea se define como la presencia de una hemorragia intraabdominal por una causa atraumática que suele estar relacionada con una patología o tratamiento subyacentes.

Caso clínico
Antecedentes
Presentamos el caso de una mujer de 65 años con antecedentes de fibrilación auricular anticoagulada con rivaroxabán, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia y obesidad mórbida, que acudió al servicio de Urgencias de nuestro hospital por dolor súbito de localización subcostal izquierda y dorsal, acompañado de intenso vegetatismo con sudoración fría y refiriendo náuseas y vómitos.

Exploración física
Durante la exploración clínica se observó cierta palidez cutánea, siendo la auscultación pulmonar y cardiaca sin hallazgos patológicos, con abdomen blando y depresible, no doloroso. La analítica igualmente era normal, con hemoglobina estable (14 g/dL).

Pruebas complementarias y diagnóstico
Ante la sospecha de síndrome aórtico agudo, se solicitó un angio-TC de aorta completa, realizándose el estudio sin y con contraste en fases arterial y venosa. Los hallazgos revelaron un marcado aumento de tamaño de la glándula suprarrenal izquierda, discretamente hiperdenso en estudio basal y con extravasación de contraste en fase arterial que aumentaba en fase venosa, sugerente de hematoma suprarrenal con signos de sangrado activo.

Evolución
A los 10 días de su estancia hospitalaria y tras control de prueba de imagen satisfactorio y buena evolución clínica, se procedió al alta.

Discusión y conclusiones
Las fuentes comunes de hemorragia abdominal espontánea son viscerales (hepáticas, esplénica, renal y suprarrenal), ginecológicas, relacionadas con coagulopatías y vasculares. En concreto, la hemorragia suprarrenal representa una condición relativamente rara, generalmente asociada con septicemia meningocócica. Es una causa subestimada de descompensación aguda, fallo multiorgánico y muerte, generalmente diagnosticada post mortem.

La hemorragia suprarrenal espontánea usualmente es bilateral y se ha definido de forma variable en las publicaciones médicas. Algunos autores se refieren a esto como la ausencia de trauma o uso de anticoagulantes mientras que otros restringen su uso en casos en los que no existe una predisposición evidente aparte de la patología suprarrenal. El sangrado en ausencia de cualquier patología suprarrenal y sin otros factores predisponentes es muy raro, dado que normalmente asienta sobre una lesión suprarrenal previa, normalmente benigna.

El mecanismo fisiopatológico del sangrado espontáneo suprarrenal no está claro, pero la hipótesis que más se maneja cree que la clave se encuentra en la arquitectura vascular de la glándula. Después de entrar en la superficie suprarrenal, las ramas arteriales transitan abruptamente a los capilares. Los sinusoides drenan el plexo capilar, formando las venas suprarrenales. Este patrón y la disposición del músculo liso venoso excéntrico da como resultado un flujo turbulento, creando una predisposición al sangrado.

La clínica, en la mayoría de las ocasiones, es insidiosa, si bien muchos pacientes presentan dolor abdominal incoercible. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de imagen, siendo la TC de elección en el estudio de urgencias. Concretamente, revela glándulas suprarrenales ligeramente hiperdensas y aumentadas de tamaño, sin realce apreciable tras la administración intravenosa de material de contraste.

La hipotensión, hiponatremia, hipoglucemia e hiperpotasemia pueden indicar insuficiencia suprarrenal, mientras que el cortisol sérico ayuda en el diagnóstico. Es por esto que la evaluación de la estabilidad hemodinámica, así como la exclusión de un tumor suprarrenal y la evaluación de la insuficiencia suprarrenal son de importancia cardinal en estas circunstancias.

El manejo definitivo de la hemorragia suprarrenal no traumática es todavía incierto y discutible. La gestión inicial conservadora ha reemplazado la tendencia de la cirugía temprana debido a la creciente disponibilidad de la tomografía computarizada. En cambio, en pacientes con evidencia de hemorragia persistente e inestabilidad hemodinámica, la embolización ha demostrado buenos resultados.

Como conclusión, la hemorragia suprarrenal aguda suele estar asociada con una patología subyacente; la cual podría ser benigna o maligna; funcional o no funcional. Las pruebas de imagen como la TC son de elección para su diagnóstico y exclusión de otras posibles causas. En cuanto al tratamiento, se prefiere el manejo conservador inicial ya que permite la determinación del estado funcional y la cirugía electiva, si es necesario.

Bibliografía
1. Furlan A, Fakhran S, Federle MP. Spontaneous abdominal hemorrhage: causes, CT findings, and clinical implications. AJR Am J Roentgenol. 2009; 193(4): 1077-1087. doi: https://doi.org/10.2214/ajr.08.2231
2. Charalampakis V, Stamatiou D, de Bree E, Christodoulakis M, Zoras O. Spontaneous adrenal hemorrhage. Report of two cases and review of pathogenesis, diagnosis and management. J Surg Case Rep. 2018; 6: 1-4. doi: https://doi.org/10.1093/jscr/rjy129
3. Ali A, Singh G, Balasubramanian SP. Acute non-traumatic adrenal haemorrhage – management, pathology and clinical outcomes. Gland Surg. 2018; 7(5): 428-432. doi: https://doi.org/10.21037%2Fgs.2018.07.04
4. European database of suspected adverse drug reaction reports. Accesible en: https://dap.ema.europa.eu/analytics/saw.dll?PortalPages
5. Prabhasavat K, Ruamcharoenkiat S. Outcomes of arterial embolization of adrenal tumor in Siriraj hospital: case report. J Med Assoc Thai. 2015; 98: 621. Accesible en: https://www.thaiscience.info/journals/Article/JMAT/10971197.pdf
6. Balsach Solé A, Oms Bernat LM, Garrido Romero M, Mato Ruiz R, Sala-Pedrós J. Hemorragia suprarrenal bilateral en el postoperatorio de una duodenopancreatectomía cefálica. Cir Esp. 2012; 90(1): 56-57. doi: https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2010.06.014