Paciente de 53 años, con antecedentes de HTA y cirrosis hepática por VHC genotipo 1a (carga viral de 595.000 UI/ml) con signos de hipertensión portal, de reciente diagnóstico. Hábito enólico y tabáquico. Ingreso por síndrome constitucional, dolor abdominal difuso, púrpura palpable en tronco y extremidades y parestesias distales. En la exploración física destacaba hepatoesplenomegalia y púrpura. En analítica de sangre se objetivó fracaso renal agudo (urea 142 mg/dl, creatinina 1"95 mg/dl), anemización aguda (Hb 6"7 g/dl, VCM 91 fl) y trombopenia moderada (plaquetas 41.000/mm3) Se solicitó orina de 24 horas con proteinuria de 4"8 g. En el estudio inmunológico destacó FR 523"9 UI/ml, hipocomplementemia (C3 71 mg/dl, C4 <1"7 mg/dl), hipergammaglobulinemia (IgG 129 mg/dl, IgM 330 mg/dl) Se obtuvo una crioglobulinemia positiva.
Con el diagnóstico de infección por VHC con crioglobulinemia mixta (púrpura, síndrome nefrótico y polineuropatía periférica) se trató inicialmente con pulsos durante 3 días de Metilprednisolona de 500 mg y 1 g de Rituximab intravenoso. Dado la persistencia de pancitopenia (estudio de hemólisis y frotis de sangre periférica normal) y el aumento de proteinuria hasta 20 g/día, se decide inicio de antivirales de acción directa e inmunoglobulinas intravenosas. Empeoramiento clínico con edema agudo de pulmón que requiere ingreso en UCI con lo que requiere plasmaféresis. Mejoría paulatina progresiva con mejoría de la pancitopenia, función renal y proteinuria (1"5 g/l) y disminución de la carga viral. Dado de alta con tratamiento corticoideo en dosis descendente y antivirales de acción directa.