VARICES DOWNHILL EN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN PULMONAR

Introducción:
Las varices esofágicas son una de las causas de hemorragia digestiva alta. Estas formaciones son un mecanismo de circulación colateral ante situaciones que dificultan el retorno venoso. Aunque las varices esofágicas más frecuentes son aquellas que se sitúan en el tercio inferior del esófago y se deben a situaciones que dificultan el retorno venoso portal, las hay descritas también en tercio medio y superior y conociéndose como varices Downhill. En función de si la obstrucción al retorno venoso se encuentra por encima o debajo de la vena ácigos, las colaterales se limitarán al tercio superior o a todo el esófago respectivamente.

Caso clínico:
Hombre de 79 años de edad no fumador con EPOC severo, insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial. Acude a Urgencias por caída desde su altura en domicilio. La familia refiere que lleva una semana realizando deposiciones de aspecto oscuro, que a nuestra exploración impresionan de melenas. Se realiza gastroscopia urgente que evidencia tetón vascular único sobre mucosa normal a 31 cm de arcada dentaria sin signos de sangrado activo, pero con signos de sangrado reciente (Fig. 1). Se ingresa en planta y se solicita angiografía por tomografía computarizada de tórax que informa de vena ácigos dilatada en contacto con pared posterior de tercio medio esofágico, así como signos de hipertensión pulmonar. Ante la sospecha de variz Downhill se opta por gastroscopia terapéutica realizando ligadura con bandas elásticas (Fig. 2). A la semana del ingreso, la anemización secundaria al sangrado precipita la descompensación de la patología de base ocasionando el fallecimiento del paciente.

Discusión:
La baja prevalencia de las varices Downhill junto con la escasa tasa de sangrado que ocasionan propicia que el diagnóstico suela ser incidental durante la gastroscopia. Ante la sospecha de esta entidad se completará el estudio con pruebas que nos permitan descartar situaciones que justifiquen dificultad en el retorno venoso hacia la aurícula derecha. Entre estas situaciones encontramos la hipertensión pulmonar, tumores de mediastino, tumores pulmonares, fibrosis mediastínica tras radioterapia, etc. La tomografía computarizada, el ecocardiograma o la endoscopia digestiva alta son útiles en la orientación etiológica. El tratamiento de estas varices debe orientarse a erradicar la patología que las está causando, siempre que sea posible. En los casos en los que estas varices se manifiesten en forma de hemorragia digestiva, es de elección la colocación de bandas elásticas. En la zona del músculo cricofaríngeo se debe considerar la esclerosis.