Hemoglobina glicosilada como signo de alarma

Resumen
Mujer de 67 años diabética tipo 2, que tras varios años de buen control glucémico, con cifras de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en torno a 6,5%, consulta por clínica cardinal con poliuria, pérdida de peso y astenia. La analítica inicial muestra cifras de HbA1c de 14%, razón por la que se deciden ampliar estudios. Finalmente, se evidencia en colangio-resonancia magnética nuclear una masa pancreática que, tras realización de ecoendoscopia con toma de biopsias, confirma la presencia de un adenocarcinoma anaplásico de páncreas.

Introducción
Mujer de 67 años que consulta por síndrome constitucional.

Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
• Antecedentes personales:
 -No alergias medicamentosas. Trabajó como administrativa. Hipertensión arterial sin lesión de órgano diana. Diabetes mellitus (DM) tipo 2, de 15 años de evolución con adecuado control, en tratamiento con antidiabéticos no insulínicos. Dislipemia. Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda estadio II (pT2, N1 M0) en julio de 2012 tratado con cirugía-quimioterapia-radioterapia, con radiodermatitis, neutropenia febril y mastitis secundaria. Portadora de reservorio de catéter. Glaucoma en seguimiento por Oftalmología. Hipotiroidismo subclínico. Artrosis severa. Artritis reumatoide en tratamiento ocasional con metotrexato.
 -Intervenciones quirúrgicas: histerectomía sin ooferectomía (1997), prolapso rectal y varices.
 -Tratamiento habitual: paracetamol 1 g, trazadona 100 mg (0-0-1), condroitín sulfato 400 mg (2-0-0), naproxeno/esomeprazol 500/20 mg (1-0-0), simvastatina 20 mg (0-0-1), timolol 0,5 (1-0-1), candesartán/HTC 16/12,5 mg (1-0-0), metformina/sitagliptina 1.000/50 mg (1-0-1), venlafaxina 75 mg (0-0-1).
• Antecedentes familiares:
 -Madre fallecida a los 73 años por ictus, DM tipo 2. Padre fallecido a los 83 años por ictus. Cinco hermanos. Una hermana fallecida por cáncer de pulmón.
• Enfermedad actual. Refiere aparición de astenia, pérdida de peso, poliuria 3-4 litros al día y polidipsia desde hace 2 meses. Además, presenta estreñimiento sin productos patológicos. Desde su última revisión hace 4 meses, no ha realizado controles glucémicos ni control de la presión arterial.
• Exploración física:
 -Tensión arterial: 112/85 mmHg. Peso: 74 kg. Índice de masa corporal: 27,5. Consciente, orientada y colaboradora. Buen estado general, palidez cutaneomucosa.

Puntos destacados
 ▻Ante la aparición de cambios repentinos en el control glucémico de la diabetes, debemos plantearnos cuál es la causa desencadenante, investigar causas frecuentes, tales como la falta de adherencia, y menos comunes, como la presencia de neoplasias.

Pruebas complementarias
• Hemograma. Véase Tabla 1.
• Bioquímica. Véanse Tabla 2, Tabla 3 y Tabla 4.
• Orina. Cociente albúmina creatinina: 11,7 mg/g.

Tabla 1. Hemograma
Leucocitos 7.400/mm3 (fórmula normal)
Hemoglobina 10 g/dl 
VCM 89 fL
Plaquetas 220.000/mm3

Tabla 2. Bioquímica (20-10-2015)
Glucosa (70-110) 138 mg/dl
Urea (10-50) 49 mg/dl
Úrico (2,4-5,7) 4,18 mg/dl
Cr (0,5-0,9) 0,71 mg/dl
FG > 60 ml/min
Pruebas función hepática Normales
Iones Normales 
Colesterol total 158 mg/dl
HDL 67 mg/dl
LDL 74 mg/dl
TG 86 mg/dl
LDH Normal
HbA1c 6,50%

Tabla 3. Bioquímica (11-05-2016)
Glucosa 475 mg/dl
Urea 42 mg/dl 
Úrico 2,51 mg/dl 
Cr 0,82 mg/dl
FG 60 ml/min 
Pruebas función hepática Normales
Colesterol total 148 mg/dl
HDL 71 mg/dl
LDL 46 mg/dl
TG 153 mg/dl
HbA1c (4,8-5,9) 14%
Ferritina (15-150) 13 ng/ml
IST (17-48) 17%
CEA (0-5) 15,3
Hormonas tiroideas Normales

Tabla 4. Bioquímica (11/07/2016)
Glucosa 84 mg/dl
Urea 66 mg/dl
Úrico 5,4 mg/dl
Cr 0,73 mg/dl 
FG > 60 ml/min
Pruebas función hepática Normales
HbA1c 11,30%
CEA Normal
CA 19,9 (0-37) 6,7

• Tomografía computarizada (TC) abdominal (07/07/2016). Dilatación del conducto pancreático principal hasta la zona de la cabeza, donde se identifica una posible lesión hipodensa de 1,3 cm de diámetro máximo. Dudosa lesión hipodensa en el parénquima hepático, en segmento IV adyacente a la vesícula, podría estar en relación con una zona de esteatosis focal.
• Colangio-resonancia magnética (21/07/2016). Atrofia casi completa del parénquima pancreático en el cuerpo y cola. El conducto pancreático principal está dilatado con morfología arrosariada y dilatación de ductos intrapancreáticos. El escaso tejido glandular muestra tenue realce en la fase arterial por la existencia de componente de fibrosis. En el margen posteromedial de la cabeza se observa una lesión redondeada y bien definida con la señal homogénea. Engloba al conducto pancreático principal provocando obstrucción del mismo con dilatación en el cuerpo y la cola. En el proceso uncinado y hasta la papila tiene calibre normal. En el estudio dinámico muestra comportamiento hipovascular. Mide aproximadamente 17 mm y contacta con la vena mesentérica superior en menos de la mitad de la circunferencia, aunque probablemente está infiltrada. No se observan alteraciones en la señal del parénquima hepático ni lesiones focales.
• Ecoendoscopia (01/08/2016). Con toma de biopsias compatibles con adenocarcinoma anaplásico de páncreas.
• Intervención (01/09/2016). Duodenopancreatectomía total con antrectomía, esplenectomía, resección de vena porta y colecistectomía.

Evolución
Se trata de una paciente con adecuado control glucémico hasta octubre de 2015, con HbA1c de 6,5% que en revisión programada a los 4 meses presenta clínica hiperglucémica junto con glucemia basal de 475 mg/dl y HbA1c de 14%. Se inicia tratamiento con insulina y se solicitan pruebas complementarias, llegando al diagnóstico de adenocarcinoma anaplásico de páncreas. Es sometida a cirugía y a tratamiento con quimioterapia.
A los 7 meses, ingresa por empeoramiento del estado general, junto con dolor en flanco e hipocondrio derecho y fiebre de 38 ºC. Se diagnostica de shock séptico de origen biliar con abscesos hepáticos. Se pauta antibiótico de amplio espectro, a pesar de lo cual causa éxitus.

Diagnóstico
Adenocarcinoma anaplásico de páncreas.

Discusión y conclusiones
La DM se relaciona con determinados tumores, entre ellos el de páncreas. El 0,8% de los pacientes diabéticos mayores de 50 años desarrollarán cáncer de páncreas. La prevalencia de diabetes en el cáncer de páncreas varía considerablemente desde el 4% al 65%1. El cáncer de páncreas se asocia a debut o empeoramiento diabético y suele aparecer antes del diagnóstico, como en nuestro caso. El tratamiento farmacológico para la DM 2 podría tener relación con el cáncer de páncreas2. Nuestra paciente estaba con iDPP-42, si bien muchos estudios con terapias incretínicas no apoyan esta relación. No existen marcadores específicos para su diagnóstico y prevención. El deterioro rápido del control glucémico fue el signo de alarma que nos condujo al diagnóstico.

Bibliografía
1. Muniraj T, Chari ST. Diabetes and pancreatic cancer. Minerva Gastroenterol Dietol. 2012; 58(4): 331-345.
2. Andersen D, Korc M, Petersen G, Eibl G, Li D, Rickels M, et al. Diabetes, pancreatogenic diabetes, and pancreatic cancer. Diabetes. 2017; 66(5): 1103-1110.