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El manejo de la criogloglobulinemia tipo I a propósito de un caso
El manejo de la criogloglobulinemia tipo I a propósito de un caso
16 febrero, 2024
25 enero, 2024
El manejo de la criogloglobulinemia tipo I a propósito de un caso
Autora principal: Clara Auría Caballero
Vol. XIX; nº 2; 51
The management of cryologlobulinemia type I relating to a case
Fecha de recepción: 17/12/2023
Fecha de aceptación: 22/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 51
Autora
: Clara Auría Caballero. Especialista en Hematología y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. España.
La autora del presente manuscrito declara que no tiene conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
RESUMEN:
Las crioglobulinas son proteínas que, al precipitarse a temperaturas bajas, pueden provocar inflamación y daño en los vasos sanguíneos, lo que desencadena una variedad de síntomas clínicos.
La crioglobulinemia es una condición caracterizada por la presencia en la sangre de cantidades anormales de crioglobulinas. Los síntomas pueden incluir desde erupciones cutáneas (purpura), dolor en las articulaciones, fiebre, hasta manifestaciones más graves como daño renal, neuropatía periférica, trastornos gastrointestinales y síntomas sistémicos. La crioglobulinemia se clasifica en tres tipos principales (tipo I, II y III), dependiendo de la composición de las crioglobulinas presentes en la sangre y de las enfermedades subyacentes asociadas. Estos tipos pueden tener diferentes manifestaciones clínicas y están vinculados con distintas condiciones médicas, como hepatitis C crónica, enfermedades linfoproliferativas o trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico.
El objetivo de este trabajo es, a propósito de un caso revisar el diagnóstico y el tratamiento de la crioglobulinemia tipo I, secundaria a mieloma múltiple.
PALABRAS CLAVE: Crioglobulinemia tipo I, mieloma múltiple, alquilantes, inhibidores del proteosoma,  anti-CD38 o inmunomoduladores.
ABSTRACT
:
Cryoglobulins are proteins that, when precipitated at low temperatures, can cause inflammation and damage to blood vessels, triggering a variety of clinical symptoms. Cryoglobulinemia is a condition characterized by the presence of abnormal amounts of cryoglobulins in the blood. Symptoms can range from skin rashes (purpura), joint pain, fever, to more serious manifestations such as kidney damage, peripheral neuropathy, gastrointestinal disorders and systemic symptoms.
Cryoglobulinemia is classified into three main types (type I, II and III), depending on the composition of cryoglobulins present in the blood and the associated underlying diseases. These types can have different clinical manifestations and are linked to different medical conditions, such as chronic hepatitis C, lymphoproliferative diseases, or autoimmune disorders such as systemic lupus erythematosus. The objective of this work is to review the diagnosis and treatment of cryoglobulinemia type I, secondary to multiple myeloma.
KEYWORDS: Cryoglobulinemia type I, multiple myeloma, alkylating agents, proteasome inhibitors, anti-CD38 or immunomodulators.
INTRODUCCIÓN
Las crioglobulinas son proteínas anómalas que pueden precipitar o gelificar a temperaturas frías y disolverse nuevamente cuando se calientan, sin embargo, en ciertas condiciones, las crioglobulinas pueden acumularse en los vasos sanguíneos cuando se exponen al frío, causando inflamación y daño en los vasos sanguíneos y sintomatología diversa. Las crioglobulinas se clasifican en tres tipos principales (I, II y III) según su composición y estructura.
Las crioglobulinas tipo I son un subtipo de crioglobulinas que se caracterizan por ser monoclonales, es decir, están compuestas por un solo tipo de inmunoglobulina. Estas inmunoglobulinas pueden ser IgM, IgG o, con menos frecuencia, IgA o IgD, pero en el caso de las crioglobulinas tipo I, se encuentran en una conformación monoclonal, es decir, todas las moléculas son iguales en estructura y función. A menudo, están asociadas con trastornos linfoproliferativos, siendo el mieloma múltiple uno de los más comunes, donde se produce una proliferación descontrolada de células plasmáticas malignas en la médula ósea.
Presentamos el caso de una paciente que ingresa en el servicio de medicina interna por lesiones violaceas y dolorosas en tronco y cara ademas de mal control del dolor en relación a las ulceras. Tras la realización la negativización de los estudios autoinmunes y serológicos, el proteinograma sérico objetiva monoclonalidad para IgG y para cadenas ligeras Kappa, con infiltración del 23% de células plasmáticas en médula ósea.
La paciente es diagnosticada de debut de crioglobulinemia tipo I asociada a mieloma múltiple, comenzándose tratamiento con bortezomib, lenalidomida y dexametasona, con disminución significativa de las lesiones dermatológicas.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una paciente de 81 años de edad, ingresada en medicina interna por cuadro de lesiones violaceas y dolorosas en tronco y cara además de mal control del dolor en relación a las ulceras, junto con clínica de polineuropatía a nivel de EEII e insuficiencia renal.
En los estudios analíticos realizados los anticuerpos frente al virus de la hepatitis B y C, ANA, Anti ds ADN, anticardiolipina, pANCA y cANCA, así como el factor reumatoide fueron negativos. El estudio de extensión con un PET- TAC, permitió descartar la presencia de lesiones óseas asociadas. Se decide ampliar el estudio de médula ósea con un aspirado, observándose una infiltración de la médula con un 24% de células plasmáticas.
La paciente es diagnosticada de mieloma múltiple IgG-kappa y crioglobulinemia tipo 1.
Se decide iniciar tratamiento con esquema de bortezomib, lenalidomida y dexametasona cada 28 días:
Bortezomib a dosis de 1mg/m2 y frecuencia semanal (ajustado a la polineuropatía)
Lenalidomida 10mg ajustada a función renal (FG: 30), durante los días 1-21 de cada ciclo de 28 días
Dexametasona 20 mg los días en que se administra bortezomib y también al día siguiente de su administración.
Actualmente, tras la administración de un ciclo de tratamiento, la paciente ha recuperado la función renal, con desaparición prácticamente en su totatalidad de las lesiones dermatológicas.
EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología de las crioglobulinas está estrechamente vinculada a las condiciones médicas subyacentes que las provocan, siendo la infección por el virus de la hepatitis C una de las principales causas.
CLASIFICACIÓN DE LAS CRIOGLOBULINAS:
Esta clasificación es importante ya que cada tipo de crioglobulina se asocia con diferentes condiciones subyacentes y puede tener manifestaciones clínicas distintas. La identificación del tipo específico de crioglobulina es esencial para dirigir el tratamiento y manejo clínico adecuado.
Crioglobulinas tipo I: Son monoclonales y generalmente están compuestas por una sola clase de inmunoglobulina, ya sea IgM o IgG. Estas crioglobulinas son menos comunes y están asociadas con trastornos linfoproliferativos, como el mieloma múltiple.
Crioglobulinas tipo II: Estas crioglobulinas son heterogéneas y suelen estar compuestas por una fracción monoclonal de IgM junto con una fracción policlonal de IgG. Este tipo es el más comúnmente asociado con la infección crónica por el virus de la hepatitis C y pueden causar vasculitis, manifestaciones cutáneas como purpura, y afectación renal o neuropática.
Crioglobulinas tipo III: Son completamente policlonales y se asocian comúnmente con enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide. A menudo, están relacionadas con manifestaciones cutáneas y síndromes vasculíticos similares a los observados en las crioglobulinas tipo II.
La composición de las crioglobulinas puede variar, y aunque las IgM e IgG son las más frecuentemente encontradas, también pueden involucrar otros tipos de inmunoglobulinas en menor medida. Esta diversidad en la composición de las crioglobulinas es importante para comprender su papel en enfermedades específicas y sus manifestaciones clínicas.
CLÍNICA DE LA CRIOGLOBULINEMIA
La crioglobulinemia puede tener una amplia gama de manifestaciones clínicas que varían en severidad y presentación en cada individuo. El diagnóstico preciso y la identificación de la causa subyacente son cruciales para un tratamiento adecuado y para prevenir complicaciones graves.
Las características clínicas pueden incluir manifestaciones cutáneas como púrpura, úlceras y necrosis cutáneas. Además pueden presentar síntomas sistémicos como fatiga, fiebre, pérdida de peso, artritis y mialgias. La afectación de los vasos sanguíneos pequeños debido a la presencia de crioglobulinas pueden variar en gravedad dependiendo de la cantidad de crioglobulinas presentes, el tipo de crioglobulina y la respuesta del cuerpo a la obstrucción vascular. Entre las manifestaciones vasculares, se observan vasculitis y fenómeno de Raynaudm complicaciones renales, neurológicas y manifestaciones gastrointestinales, con presencia de dolores abdominales secundarioa a vasculitis gastrointestinal.
TRATAMIENTO DE LA CRIOGLOBULINEMIA TIPO I ASOCIADA A MIELOMA MÚLTIPLE
El tratamiento de la crioglobulinemia tipo I asociada al mieloma múltiple se centra en dos objetivos principales: reducir la carga de las células plasmáticas malignas responsables del mieloma y abordar las complicaciones derivadas de la crioglobulinemia. Aquí hay algunas estrategias terapéuticas comunes:
Respecto al tratamiento de la crioglobulinemia tipo I:
Plasmaféresis: En situaciones de emergencia o cuando existen complicaciones graves como daño renal agudo, vasculitis severa u otros síntomas graves, la plasmaféresis puede ser utilizada para eliminar las crioglobulinas circulantes de manera rápida.
Inmunosupresores: En algunos casos, se pueden utilizar medicamentos inmunosupresores como esteroides o agentes biológicos para controlar la respuesta inmune anormal asociada con la producción de crioglobulinas.
Manejo de Complicaciones: El tratamiento de las complicaciones derivadas de la crioglobulinemia, como vasculitis cutánea o daño renal, puede requerir terapias específicas dirigidas a estas manifestaciones clínicas, como antiinflamatorios o inmunosupresores adicionales.
Respecto a los tratamientos dirigidos al mieloma múltiple, en la bibliografía revisada, no existe un tratamiento gold standar y su tratamiento de elección puede variar según la situación clínica específica y la respuesta individual al tratamiento. El uso de alquilantes (ciclofosfamida, melfalan), inhibidores del proteosoma (bortezomib, carfilzomib),  anti-CD38 (daratumumab, isatuximab) o inmunomoduladores (lenalidomida, pomalidomida), aunque son parte del tratamiento estándar del mieloma, su efecto directo en la producción de crioglobulinas no está claramente definido, sin embargo, pueden tener cierta influencia en la respuesta inmune y, por ende, en la producción de proteínas monoclonales.
CONCLUSIONES:
El diagnóstico y manejo integral de la crioglobulinemia tipo I asociada al mieloma múltiple implica una colaboración estrecha entre los diferentes especialistas como internistas, hematólogos y reumatólogos, para abordar tanto el mieloma como las complicaciones de la crioglobulinemia. El tratamiento puede variar según la gravedad de la enfermedad y la respuesta individual del paciente a las terapias utilizadas.
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