SINDROME COLA DE CABALLO (CAUDA EQUINA)

Motivo de Consulta
Lumbalgia aguda y retención urinaria.

Anamnesis
Mujer de 34 años con lumbalgia aguda. Sin mejoría en atención primaria tras 2 semanas de tratamiento con Aines, corticoides y relajantes musculares, acude a urgencias hospitalarias donde diagnostican lumbociática inespecífica, pautan tratamiento, y derivación a consulta Traumatología. Esa tarde inicia incapacidad para micción. A la mañana siguiente en su Centro de Salud se procede a Sondaje Vesical transitorio. Esa misma tarde acude de nuevo al centro de Salud por dolor, anestesia en periné y globo vesical, ante lo que se decide derivar a urgencias hospitalarias, donde ingresa con diagnóstico de Síndrome Cola de Caballo incompleto (lumbociática con parestesias y anestesia hemiperiné izquierdo y retención urinaria, paresia leve L5 y S1 izquierdas y estreñimiento de 4 días). En Rx disminución espacio L5S1. RMN: Hernia discal extruida L5S1.

Enfoque familiar
Unidad familiar homoparental. Etapa I formación del ciclo vital, con relación conyugal sin hijos. Es ama de casa. Marido trabaja fuera. Vive en medio rural.

Juicio Clínico
Síndrome Cola caballo.

Diagnóstico diferencial
Ciática clásica inespecífica.
La prevalencia de la lumbalgia durante toda la vida es de un 60%-80% y la tasa de incidencia es de un 5%-25%, con un pico de afectación entre los 25-45 años. En España provoca más de 2 millones de consultas anuales en Atención Primaria, y es considerado como uno de los problemas de salud relacionado con el trabajo que con más frecuencia causa incapacidad laboral transitoria. Entre 2-5% de personas refieren dolor lumbar al menos una vez al año.

Muy raras veces la causa del dolor lumbar agudo es una enfermedad grave y hay que descartar las “banderas rojas” de alarma que son: Edad >50 años, pérdida de peso inexplicable, fiebre, dolor que no mejora con reposo, pérdida del control de esfínteres o fuerza progresiva.

Lista problemas
Hipotiroidismo, lumbalgias inespecíficas.

Plan de acción
• Hospitalaria: Analgesia, Sondaje e Intervención urgente antes de las 48 horas (Discectomía L5S1 central izquierda).
• Atención Primaria: Retirada de sondaje, Derivación a Urología y Tratamiento rehabilitador con fisioterapia.
Evolución
A la semana mejoría de parestesias, mejoría sensitiva del periné, no control de micción (permanece con sonda) y tenesmo rectal. Seguimiento en consultas de urología para retirada de sonda. A los 3 meses en fase de rehabilitación, sin sonda con micción con esfuerzo, defecación con ayuda, lumbalgia con fuerza de MMII conservada.

Conclusión
Aunque todavía existe controversia al respecto, parece que el único factor pronóstico en la recuperación de la sintomatología neurológica y urinaria de los pacientes con un síndrome de cauda equina es la descompresión urgente en las primeras 24-48 horas tras el inicio del cuadro.

La etiología de este síndrome es variada pudiendo estar causada la compresión por hematomas epidurales (p.e. tras anestesia raquídea), abscesos, neoplasias, migración de la grasa colocada tras una laminectomía e incluso por manipulaciones vertebrales, aunque es la aparición de una hernia discal lumbar la causa más frecuente.

En más del 85 % de los pacientes la sintomatología aparece de forma aguda y progresa en pocas horas. Los síntomas más característicos son ciática bilateral, aunque puede ser de mayor intensidad en una de las piernas, debilidad de la musculatura flexora y extensora del pie y en ocasiones del cuádriceps, que puede condicionar imposibilidad para la deambulación, y síntomas urinarios (retención o incontinencia o incluso ambos). En ocasiones se asocia hipo o anestesia perineal.
La aparición aguda de síntomas urinarios aislados tiene que hacernos descartar también una compresión radicular lumbosacra ya que su prevalencia es mayor que la supuesta clásicamente sobre todo en hernias centrales.

La entidad debe sospecharse por los síntomas y confirmarse por pruebas de imagen, que permiten establecer la etiología y planificar la cirugía. Si se encuentra disponible, la resonancia magnética es el método ideal aunque también son de utilidad la TAC y la mielografía.

La cirugía se realiza mediante laminectomía y extracción de los fragmentos del canal y del contenido discal remanente.

La recuperación de los síntomas es impredecible y generalmente ocurre de forma lenta. La situación final de algunas lesiones, sobre todo las urinarias, puede tardar años en establecerse.

El síndrome de la cola de caballo es una urgencia diagnóstica y quirúrgica. Una demora en tratamiento mayor de 48 horas influye definitivamente sobre el futuro del paciente.

Bibliografia
1. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes.Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, Garrett ES, Sieber AN, Kostuik JP. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Jun 15;25(12):1515-22.
2. Walsh AJ, Martín Z, McCormack D. Cauda equina syndrome secondary to posterior epidural migration of a lumbar disc fragment: a rare phenomenon. European J of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2004;10(4):348-51.
3. Shapiro S. Medical realities of cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Spine 2000; 25: 348-52.

Palabras clave
Lumbalgia, cola de caballo, retención.