Vericiguat, nuevo pilar en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) se asocia con una elevada morbimortalidad, condicionada por múltiples reingresos, pérdida de capacidad funcional y calidad de vida, así como con un elevado riesgo de muerte súbita. Recientemente, vericiguat, fármaco estimulador de guanilato ciclasa (GCs), añadido al tratamiento estándar, ha demostrado reducir significativamente la variable principal de muerte cardiovascular o primera hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) en un 10% (hazard ratio 0,90; intervalo de confianza del 95%: 0,82-0,98; p=0,02) en pacientes con ICFEr (FE<45%) con descompensaciones recientes y con tratamiento médico óptimo en el momento de realización del estudio (estudio VICTORIA).

Presentamos tres casos clínicos en vida real con diferentes perfiles usando vericiguat y sus resultados.

Caso clínico 1
Varón de 80 años con ICFEr (FE 20%) secundaria a infarto de miocardio evolucionado. El paciente asociaba fibrilación auricular paroxística y artritis gotosa ligada al uso de diuréticos. Debido a la presencia de hipotensión arterial, el paciente toleró dosis bajas de sacubitrilo-valsartán y espironolactona, dosis medias de betabloqueante y empagliflozina. Además, se implantó un desfibrilador automático implantable (DAI) monocameral en prevención primaria tras tres meses de tratamiento optimizado, registrándose una taquicardia ventricular monomorfa no sostenida sincopal.

Durante los tres años de seguimiento, el paciente presentó múltiples descompensaciones por IC manejadas en régimen de hospital de día mediante ajuste diurético y uso de bomba elastomérica subcutánea. Además, se iniciaron infusiones periódicas de levosimendán con buena respuesta. A pesar de estas medidas, se mantuvieron las descompensaciones por lo que se decidió iniciar vericiguat a dosis iniciales de 2,5 mg/día. Debido a la presencia de hipotensión, no fue posible el aumento de la dosis. Sin embargo, la introducción de vericiguat permitió continuar con el programa de infusiones periódicas de levosimendán con mejoría de la congestión y clase funcional.

Caso clínico 2
Varón de 71 años con miocardiopatía dilatada y disfunción sistólica severa (FE 15-20%) de origen enólico y portador de DAI monocameral con frecuentes descompensaciones por IC en los últimos años. Presencia de estenosis aórtica moderada e insuficiencia mitral funcional severa con hipertensión pulmonar combinada.

Por alto riesgo quirúrgico (>10% de mortalidad estimada), el paciente se propuso para intervención con Mitraclip, siendo catalogado como candidato intermedio. Tras el implante, el paciente continuó precisando levosimendán y sufrió frecuentes episodios de ingreso por IC descompensada complicadas con episodios de hipotensión arterial, lo que impedían la titulación al alza de sacubitrilo-valsartán.

Finalmente, en un ingreso en noviembre de 2022 ante la progresión de la estenosis aórtica a alto grado de severidad, se decidió realizar un implante de prótesis valvular aórtica percutáneamente (TAVI). En la figura 1 se puede apreciar el implante del TAVI.

Caso clínico 3
Mujer de 49 años, con antecedentes de encefalopatía anóxica perinatal con epilepsia secundaria. Debutó con IC de novo en enero de 2021, evidenciándose FE severamente deprimida (21%). Durante el ingreso, se comprobó la ausencia de enfermedad coronaria mediante coronariografía, pero se evidenció la presencia de una insuficiencia mitral moderada-severa.

Asimismo, se completó el estudio con una resonancia cardiaca en la que se detectó una estría septal en las secuencias de realce tardío sin otros hallazgos y se decidió realizar estudio genético que no mostró asociación patológica. Durante su evolución, se tituló de forma progresiva el tratamiento para la IC usando inicialmente bisoprolol, sacubitrilo-valsartán, espironolactona y finalmente dapagliflozina.

Una vez instaurado el tratamiento médico óptimo y con adecuada tolerancia, se produjo en febrero de 2023 ingreso hospitalario con necesidad de diuréticos intravenosos a dosis altas por lo que se decidió añadir vericiguat a dosis inicial de 2,5 mg/24 h tras ingreso. En las semanas siguientes, se consiguió alcanzar la dosis objetivo de 10 mg/24 h. El tratamiento fue bien tolerado, y la paciente actualmente está en clase funcional I de la New York Heart Association (NYHA). Al mes del inicio del tratamiento con vericiguat, se consiguió la retirada de diuréticos de asa.

Discusión y conclusiones
Presentamos tres casos clínicos de ICFEr con diferente perfil clínico en el que se muestran los beneficios del vericiguat en vida real. En la ICFEr, los ingresos continúan siendo un gran determinante del curso clínico de la enfermedad, de tal forma que, tras una descompensación, el riesgo de nuevos eventos y muerte se incrementa significativamente. Por tanto, el uso de fármacos que disminuyen estos eventos adversos es necesario sobre todo en aquellos pacientes con descompensaciones recientes, ya que estos suponen el grupo de mayor riesgo de complicaciones.

La vía terapéutica de guanilato ciclasa (GCs) para la ICFEr ya ha sido evaluada previamente con el uso combinado de hidralacina y mononitrato de isosorbida, mostrándose beneficiosa en pacientes afroamericanos. Otro fármaco como el riociguat, utilizado en la hipertensión arterial pulmonar y en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, ha mostrado beneficios en el test de la marcha. Ante estos resultados, y usando este mecanismo de acción, se ha evaluado la eficacia del vericiguat en pacientes con ICFEr.

Asimismo, la vía de la GC ha sido descrita útil en la IC ya que permite aumentar la biodisponibilidad del óxido nítrico así como la sensibilidad de los receptores en pacientes con ICFEr, actuando como relajante muscular tanto de la musculatura lisa como cardiaca, además de tener un papel antiapoptótico.

Es interesante destacar que el uso de vericiguat se añade al arsenal terapéutico de la ICFEr, incluyendo el sacubitrilo-valsartán, fármaco que también se ha asociado con el aumento de la biodisponibilidad de la GC por la vía dependiente de péptidos natriuréticos, pero produciendo un efecto similar sobre la relajación muscular y el efecto antiapoptótico. Por tanto, este efecto sinérgico podría aportar un beneficio adicional tal y como se muestra en un análisis específico del estudio VICTORIA, donde la eficacia de vericiguat fue consistente en aquellos pacientes tratados con sacubitrilo-valsartán, sin ningún impacto sobre la seguridad de ambos fármacos.

Tanto por el mecanismo de acción, como por los resultados favorables mostrados en el ensayo clínico VICTORIA, vericiguat se muestra como un fármaco eficaz y seguro. Sin embargo, aunque se han publicado recientemente recomendaciones sobre el uso práctico de vericiguat, es necesario seguir acumulando experiencia clínica de su uso en vida real con el fin de incorporarlo rutinariamente como otra arma terapéutica en la ICFEr recientemente descompensada.

En conclusión, presentamos tres casos clínicos con diferente perfil clínico en los que se muestra la utilidad de vericiguat en la práctica clínica real. Vericiguat se constituye como un arma terapéutica importante para nuestros pacientes con ICFEr ya que su empleo en vida real en pacientes con descompensación reciente parece ser efectivo y seguro, aunque es necesario acumular mayor experiencia clínica.

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