Varón de 42 años con historia de insuficiencia cardiaca terminal secundaria a una miocardiopatía dilatada idiopática diagnosticada el año 1998, con un ventrículo izquierdo severamente dilatado, una FE de 20% y en tratamiento con enalapril, espironolactona, carvedilol, hidroclorotiazida, digoxina y acenocumarol, terapia con la que se mantuvo en CF I hasta fines de 2005. El sondeo cardíaco derecho demostró una resistencia vascular pulmonar de 2,1 unidades Wood (UW). En enero de 2006, sufrió una muerte súbita por una taquicardia ventricular que degeneró en una fibrilación ventricular, de la cual fue reanimado exitosamente. En esas condiciones fue trasladado a nuestro centro bajo infusión de amiodarona endovenosa. Debido a su cardiopatía y su muy mala función ventricular, se incorporó a la lista de espera para trasplante cardiaco. Durante su periodo de espera de un donante, se le implantó un cardiodesfibrilador bicameral. En los siguientes meses, el paciente presentó un importante deterioro clínico que lo llevó a una CF III. En abril de 2006, se realizó un nuevo cateterismo derecho que reveló un aumento de la RVP a 3,7 UW, alcanzando 7,3 UW en agosto de 2006, que determinó adicionar sildenafil al tratamiento (25 mg cada 8 h). Quince días más tarde, se repitió el estudio hemodinámico para evaluar reversibilidad. La RVP basal era 4,3 UW, que disminuyó a 2,26 UW con la infusión de nitroprusiato sódico. El paciente fue trasplantado en octubre de 2006. El tiempo de CEC fue de 215 min, con un tiempo total de isquemia del injerto de 178 min. Al retiro de la CEC, se evidenció una hipertensión pulmonar severa que provocó una falla ventricular derecha catastrófica, que requirió de tratamiento con inótropos, vasopresores, balón de contrapulsación aórtico (BCPA) y, finalmente, AVD con bomba centrífuga.
Durante el período postoperatorio inmediato en la Unidad de Tratamiento Intensivo Cardiovascular (UTICV), requirió de dosis máximas de vasopresores: noradrenalina 0,1 mcg/kl/min; adrenalina 0,16 mcg/kl/min; dopamina 5,7 mcg/kg/min). El BCPA se mantuvo 1:1 y la AVD entre 2.000 a 2.500 RPM. Se administró, además, levosimendan 0,1 mcg/kg/ min durante 24 h en infusión continua; prostaglandina 0,01 mcg/kg/min; sildenafil 50 mg por vía orogástrica. El tratamiento descrito se mantuvo inalterable durante las primeras 72 h, lo que permitió una mejoría de la condición hemodinámica, por lo que se pudo lograr el retiro del apoyo inotrópico.

A las 48 h del postoperatorio, se inició el retiro progresivo de la AVD, disminuyendo el apoyo de 2.000 a 1.400 RPM. Al tercer día, se logró reducir de 1.400 a 1.000 RPM. La AVD, fue retirada al 5o día, quirúrgicamente, en pabellón. La progresiva estabilización clínica del paciente permitió el retiro del BCPA al 6o día y su extubación de AVD al día 7o. Al 9° día postrasplante cardiaco, el paciente egresó de la UTICV a la sala de Cuidados Intermedios Cardiovascular, con tratamiento oral. A la 3a semana, el paciente fue dado de alta hospitalaria en CF I, sin hipertensión pulmonar ni falla ventricular derecha.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE ASISTENCIA VENTRICULAR MECÁNICA DERECHA
En ambos casos, la técnica de AVD se realizó conectando quirúrgicamente una cánula Pacífico Ne 24 en la aurícula derecha (AD) y una cánula Argyle curva Ne 22 en el tronco de la arteria pulmonar. Estas fueron exteriorizadas por la esternotomía. El circuito extracorpóreo fue conectado al cono de la centrífuga a través de 2 extensiones de 120 cm de largo, permitiendo de esta manera aspirar la sangre de la AD para impulsarla hacia la arteria pulmonar, gracias al efecto vortex provocado por las aspas del cono. El flujo óptimo entregado por la centrífuga se pudo obtener con la medición del débito cardiaco por Doppler, así como por el ajuste de las RPM del sistema. Posterior al procedimiento, ambos pacientes fueron trasladados a la UTICV donde fueron vigilados estrechamente para el adecuado control del débito entregado por la centrífuga y ajustar las drogas inotrópicas, de acuerdo a la respuesta hemodinámica obtenida. El tiempo parcial de tromboplastina (TTPK) se mantuvo entre 50 y 70 s, con el objetivo de evitar hemorragias postoperatorias. Las bombas centrífugas empleadas fueron la Sarns, modelo Delphin (3 M, Ann Arbor, Mi) en el primer caso, y la Biomedicus (Eden Prairie MN) en el segundo.