RESUMEN
La rectorragia es un signo clínico que se define como la emisión de sangre roja por el ano de forma aislada o junto con las heces, y supone un problema de salud frecuente en los servicios de urgencias. Se presenta un caso de un varón de 64 años que es trasladado a urgencias por un episodio de rectorragia masiva. Ante la situación de inestabilidad y emergencia, es trasladado al box de vitales donde se planifica y se lleva a cabo un plan de cuidados enfermero. Se realiza una valoración inicial basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson y se emplean escalas de valoración validadas. Posteriormente se ejecuta el plan de cuidados siguiendo la taxonomía estandarizada NANDA-NOC-NIC. Tras finalizar la asistencia fueron resueltos los diagnósticos iniciales mediante la consecución de los indicadores objetivo, reflejándose de este modo la importancia de la estandarización de los cuidados de enfermería adaptados a las necesidades del paciente que presenta una rectorragia masiva en urgencias.
PALABRAS CLAVE
Rectorragia, proceso de atención de enfermería, caso clínico, urgencias, diagnósticos enfermeros (NANDA), resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC).
ABSTRACT
The rectal bleeding is a clinical sign that is defined as the emission of blood (often mixed with clots or stools) via the rectum, and is a frequent health problem in the emergency services. A case of a 64-year-old man transferred to the emergency department because of an episode of massive rectal bleeding. Due to the situation of instability and emergency, the patient is transferred to the vital box where a nursing care plan is planned and carried out. An initial assessment was carried out, it was based on the 14 needs of Virginia Henderson and
assessment scales. Subsequently, the care plan was planned following the standardized taxonomy NANDA-NOC-NIC and it was carried out in emergency department.
After completing the care plan, the objectives were achieved and the initial diagnoses were resolved. This situation reflects the importance of the standardization of nursing care adapted to the needs of patients with massive rectal bleeding in the emergency department.
KEYWORDS
Rectal bleeding, nursing care process, clinical case, emergencies, nursing diagnoses (NANDA), nursing outcomes (NOC), nursing interventions (NIC).
INTRODUCCIÓN
La rectorragia es definida como la emisión de sangre por el ano con aspecto rojo oscuro o sangre fresca, y puede acompañar a la deposición o presentarse de forma aislada. La rectorragia es la forma de presentación más común de hemorragia digestiva baja, definida como la hemorragia que tiene su origen en el tracto digestivo distal al ángulo de Treitz
(1)
. La rectorragia se defino como masiva cuando la perdida hemática es ≥25%, con alteración hemodinámica (frecuencia cardíaca >100 latidos/minuto, y tensión arterial sistólica <100 mmHg) acompañado de hipoperfusión periférica y oligoanuria
(2)
. La rectorragia es un problema de salud frecuente, se estima que entre el 9 y el 20% de la población refiere episodios de rectorragia en el último año
(3, 4)
. Las causas más comunes tienen en un 90% un origen colorrectal y menos del 10% tienen su origen en el intestino delgado. En adultos y ancianos los divertículos y la angiodisplasia de colon son las causas más comunes. Otras causas son los pólipos y tumores, las colitis isquémica, infecciosa o actínica, la enfermedad inflamatoria intestinal, las úlceras entéricas por AINE y los divertículos yeyunales. La fístula aortoentérica, hemobilia o hemorragia pancreática son mucho más infrecuentes
(5)
.El objetivo principal ha sido evaluar la efectividad e importancia de la estandarización de los cuidados enfermeros en pacientes con rectorragia masiva desde el servicio de urgencias.
METODOLOGÍA
Presentación caso
: Varón de 64 años, con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular (anticoagulado con Sintrom), diabetes mellitus tipo II y cáncer de colon en tratamiento con quimioterapia, es trasladado al servicio de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza) en ambulancia por rectorragia masiva de 48 horas de evolución, acompañado de disnea y dolor abdominal. A su llegada a urgencias presenta tensión arterial de 79/40 mmHg, frecuencia cardíaca de 121 latidos por minutos, satO2 de 93%, temperatura de 35.7ºC y leve taquipnea. Consciente y orientado, presenta palidez cutánea y tonos cardíacos arrítmicos. Presenta rectorragia severa puesto que ha perdido más del 20% del volumen. Dado el estado del paciente se decide su paso al box de vitales, donde se obtienen los valores de la analítica con una hemoglobina de 8.2 g/dl, hematocrito de 30% e INR de 4.1.
Se decide realización de colonoscopia urgente e ingreso en sala de observación para seguimiento y control. El paciente presenta ansiedad y se encuentra desbordado por la situación, ya que desconoce cuál es su estado de salud.
Tras observar el estado del paciente se decide el seguimiento por la enfermera referente del box de vital y la realización de un plan de cuidados enfermero específico al caso.
Valoración inicial:
Se llevó a cabo según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, así como el empleo de escalas de valoración objetivables y validadas.
Valoración inicial según las 14 necesidades de Virginia Henderson:
Respiración: saturación O
2
basal 93%, junto con disnea y taquipnea (30 respiraciones/minuto).
Alimentación: Peso 77 Kg, talla 1.77m, Indice masa corporal: 24.86 (normopeso), se mantiene en dieta absoluto con soporte intravenoso.
Eliminación: presenta náuseas y sudoración profusa. Deposiciones múltiples con contenido hemático abundante.
Moverse y mantener una buena postura: autónomo para la movilidad.
Sueño/descanso: Refiere empeoramiento de los periodos de descanso en los últimos meses.
Vestirse/desvestirse: aspecto aseado y limpio, sin alteraciones.
Mantener la temperatura corporal: sin alteraciones
Higiene y estado de la piel: piel limpia y en buen estado.
Seguridad: Presenta dolor abdominal y ansiedad debido al estado de salud actual.
Comunicación: sin alteraciones
Creencias y valores. Religión católica. No dispone de documento de declaración de voluntades anticipadas. Resto sin alteraciones.
Realización personal/autoestima: jubilado, vive en su domicilio junto a su esposa.
Actividades recreativas/ocio: sin alteraciones
Aprendizaje: refiere ser conocedora del manejo de su medicación habitual. Precisa información de la evolución y control de su enfermedad
Valoración inicial según las escalas de valoración:
Índice Barthel (valoración de las actividades básicas de la vida diaria): presenta 80 puntos, de un máximo de 100 (Dependencia leve).
Escala EVA (valoración del dolor): presenta dolor agudo e intenso en abdomen, con 7 puntos de un máximo de 10 puntos (dolor moderado).
Escala Goldberg (valoración ansiedad y depresión, siendo los puntos de corte ≥ 4 para la escala de ansiedad, y ≥ 2 para la de depresión): presenta 6 puntos para ansiedad y 3 puntos para depresión.
Escala de Borg (valoración de la disnea): 6 puntos, de un máximo de 10 puntos (disnea intensa).
Planificación del plan de cuidados enfermero estandarizado:
Se planificó un plan de cuidados enfermero ajustado a la taxonomía enfermera NANDA
(6)
, NOC
(7)
, NIC
(8)
, al protocolo del paciente con hemorragia del hospital y al contexto del servicio de urgencias.
NANDA: Déficit de volumen de líquidos (00027)
Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular
Etiqueta diagnóstica: déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida activa de volumen de líquidos, manifestado por aumento de la frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial y disminución hematocrito.
NOC: Equilibrio hídrico (0601).
Indicadores:
060101 Presión arterial en el rango esperado 2 – 5
060105 Pulsos periféricos palpables 3 – 5
060119 Hematocrito dentro de los límites de la normalidad 2 – 5
NOC: Severidad de la pérdida de sangre (0413).
Indicadores:
041301 Pérdida de sangre visible 2 – 5
041316 Disminución de la Hemoglobina 2 – 5
041317 Disminución del hematocrito 2 – 5
041309 Disminución de la PAS 2 – 5
041310 Disminución de la PAD 2 – 5
NIC: Monitorización de líquidos (4130).
Actividades:
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos
Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
Administrar líquidos, si está indicado
Mantener nivel de flujo intravenoso prescrito
NIC: Manejo de la hipovolemia (4180).
Actividades:
Mantener una vía intravenosa permeable.
Observar los niveles de hematocrito y hemoglobina.
Vigilar la pérdida de líquidos (hemorragias y taquipnea).
Vigilar signos vitales.
Administrar soluciones hipotónicas o isotónicas para la rehidratación intracelular o extracelular.
Administrar productos sanguíneos (plaquetas, plasma congelado fresco), si procede.
Vigilar la aparición de reacciones postransfusionales
NIC: Control de hemorragias (4160)
Identificar la causa de la hemorragia
Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre
Controlar y monitorizar signos vitales
Evaluar nivel hemoglobina y hematocrito
Evaluar la respuesta psicológica del paciente a la hemorragia y su percepción de los sucesos.
NIC: Administración de productos sanguíneos (4030)
Verificar el paciente, el tipo de sangre, el tipo de Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según protocolo del centro
Enseñar al paciente signos y síntomas de las reacciones a una transfusión.
Controlar los signos vitales y observar si hay reacciones a la transfusión –
Registrar la duración de la transfusión y el volumen transfundido
NANDA: Dolor agudo (00132)
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.
Etiqueta diagnóstica: Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos), manifestado por informe verbal, posición antiálgica, respuestas autónomas (diaforesis, cambios en TA y respiración) y conducta expresiva (agitación e irritabilidad).
NOC: Control dolor (1605).
Indicadores:
160501; Reconoce factores causales 4 – 5
160507; Refiere síntomas al profesional sanitario 4 – 5
160509; Reconoce los síntomas del dolor 3 – 5
160511; Refiere dolor controlado 2 – 5
NOC: Nivel dolor (2102).
Indicadores:
210201; Dolor referido 3 – 5
210203; Frecuencia del dolor 2 – 5
210204; Duración de los episodios de dolor 2 – 5
210205: Expresiones orales de dolor 3 – 4
210208; Inquietud 2 – 5
210210; Cambio de la frecuencia respiratoria 2 – 4
NIC: Manejo del dolor (1400).
Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor (localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad y factores desencadenantes).
Proporcionar información acerca del dolor.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
NIC: Administración analgésicos (2210).
Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o Antiinflamatorios no esteroideos).
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración y síntomas de adversos.
NANDA: Conocimientos deficientes (00126)
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.
Etiqueta diagnóstica: conocimientos deficientes relacionado con mala interpretación de la información, manifestado por alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos.
NOC: Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803).
Indicadores:
180302 Descripción del proceso de la enfermedad 3 – 5
180305 Descripción de los efectos de la enfermedad 3 – 5
180304 Descripción de los factores de riesgo 3 – 5
180310 Descripción de los signos y síntomas de las complicaciones 3 – 5
NIC: Enseñanza proceso de enfermedad (5602).
Actividades:
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.
Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.
NIC: Apoyo emocional (5270).
Actividades:
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
NANDA: Ansiedad (00146)
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenazada acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
Etiqueta diagnóstica: Ansiedad relacionada con cambio el estado de salud y entorno desconocido manifestado por nerviosismo y agitación.
NOC: Control de la ansiedad (1402).
Indicadores:
140201; Monitoriza la intensidad de la ansiedad 2- 4
140204 Busca información para reducir la ansiedad 3 -5
140215; Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad 2- 4
140217; Controla la respuesta de ansiedad 2 – 4
NIC: Disminución de la ansiedad (5820).
Actividades
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Escuchar con atención.
Ejecución
:
Es la fase del proceso de enfermería orientada a la acción. El plan de cuidados se puso en marcha en el box de vitales, donde se realizó la colonoscopia de urgencias correspondiente, la reposición de volumen con productos sanguíneos y la estabilización del paciente. Posteriormente, tras el control de la hemorragia, se trasladó al paciente a la sala de observación para su control y seguimiento posterior, donde se continuó el plan de cuidados enfermero.
Evaluación
:
Se evaluó la consecución del objetivo principal y de los indicadores objetivo inicialmente planteados, así como la resolución de cada etiqueta diagnóstica propuesta.
Tras la puesta en marcha del plan de cuidados enfermero se resolvieron los diagnósticos iniciales, reflejando la efectividad del mismo, así como la importancia de la estandarización de los cuidados de enfermería antes situaciones de riesgo vital como son las hemorragias masivas.
CONCLUSIONES
El contexto de urgencias es dinámico y cada actuación ante una hemorragia masiva debe realizarse con la mayor rapidez y efectividad posible dado el estado de emergencia. En este sentido, las actividades de enfermería estandarizadas basadas en un plan de cuidados representa una herramienta de gran utilidad.
Mediante la resolución del plan de cuidados planteado se refleja la importancia de dichos planes adaptados al contexto de urgencias y a las necesidades del paciente que presenta una rectorragia masiva.
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Butcher HK. Clasificación de intervenciones en enfermería (NIC), septima edición. Barcelona: Elsevier España; 2019.
Categorías
Enfermería
Etiquetas
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