Seguimiento de una parálisis facial. Motivo de consulta: Parestesia hemicara izquierda. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Paciente de 51 años con AP de síndrome ansioso depresivo en tratamiento con lormetazepam 2mg/2 4 h, mirtazapina 30 mg/24 h, citalopram 30 mg/24 h, bromazepam a demanda, fumadora de medio paquete diario, acude por parálisis facial desde ayer asociada a sequedad bucal, cefalea frontal izquierda. En los 4 días previos, hipoestesia en labio izquierdo. Tras exploración física que confirma diagnóstico de parálisis facial periférica, se inicia el tto corticoideo a dosis descendente paulatina. La paciente acude a los dos días por persistencia de clínica, debilidad en miembro superior izquierdo así como persistencia de cefalea. Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz y acomodación, no nistagmo, imposibilidad para oclusión ojo izquierdo, desviación de comisura bucal hacia la derecha, hipoestesia facial izquierda así como hipoestesia y pérdida de fuerza 4/5 en miembro superior izquierdo. No dismetría, no disartria. Romberg negativo. Marcha en tándem sin desviaciones. Se deriva a Urgencias y permanece ingresada en Medicina Interna con un primer juicio clínico de Parálisis facial periférica con hallazgos exploratorios de afectación central. Se realizó interconsulta a Neurología, recomendando la realización de angio-TAC cráneo para descartar disección de circulación posterior. También se completó estudio con RMN cráneo y ecocardiografía transtorácica, sin hallazgos de interés. No se identificaron defectos de repleción, áreas de estenosis críticas ni otras alteraciones significativas a nivel intra o extracraneal. Fue dada de alta, continuando tratamiento corticoideo. La paciente vuelve a nuestra consulta a los días refiriendo molestias oculares izquierdas, con sensación de cuerpo extraño y lacrimeo contínuo. Se diagnostica de queratitis por exposición ocular. Pautamos colirios antibióticos y lágrimas artificiales, con buena evolución posterior. Aproximadamente a los 15 días acude a nuestra consulta por dolor intenso tipo neurálgico en hemicara izquierda, acúfenos, vértigo y cefalea con foto y sonofobia. De la exploración, destaca la presencia de vesículas herpéticas en pabellón auricular por lo que iniciamos tratamiento con Aciclovir 800 mg, 5 veces al día, cada 4 horas (omitiendo la dosis nocturna), durante 7 días y realizamos IC vía telefónica con ORL para comentar caso por sospecha Sd Ramsay-Hunt, decidiendo derivar a su consulta para valoración conjunta. Mantienen mismo tratamiento y derivan a rehabilitación por la paresia facial. Posteriormente fueron múltiples las visitas para valoración urgente por cuadros de parestesias en miembros asociadas a cefalea, foto y sofonofobia, siempre de similares características, compatibles con migraña con aura por lo que comenzó tratamiento con propranolol y gabapentina, así como eletriptán de rescate, con persistencia de crisis, unas 10 mensuales, por lo que derivamos a Neurología, quienes inician tratamiento con infiltraciones de BOTOX, refiriendo la paciente mejoría clínica parcial. Enfoque familiar y comunitario: Conflicto familiar domiciliario, situación basal estresante. Refiere en su casa nunca está tranquila, siempre hay mucho ruido y esto le agrava tanto la frecuencia como la intensidad de la cefalea. No ha podido acudir en ocasiones a rehabilitación facial por estar impedida por la migraña. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): Síndrome de Ramsay-Hunt con afectación del VII y VIII par. Inicialmente el diagnóstico diferencial se planteó por la asociación de la clínica con focalidad neurológica de miembro superior izquierdo por lo que se realizó TAC y RMN cráneo, entre otras, que descartaron origen SNC. Plan de acción y evolución: Finalizó tratamiento corticoideo, neuropático (gabapentina) y antiviral (Aciclovir). Continúa con ejercicios de rehabilitación facial. En seguimiento por Neurología y en nuestra consulta. Dada de alta de Oftalmología y ORL. Tras un año, persiste parálisis facial izquierda, estadío IV de la clasificación House-Brackmann. En situación de baja laboral desde el inicio de la clínica. Se le ha explicado a la paciente que los signos/síntomas que presentan son secuelares: la parálisis facial residual, el dolor neuropático, los acúfenos, … así como la irreversibilidad de los mismos. Respecto a los cuidados, evitamos el uso de fármacos ototóxicos y el permanecer en ambientes ruidosos. Conclusión: Como Médicos de Familia, el factor tiempo juega un papel negativo en nuestra consulta sin embargo, éste no debe ser determinante a la hora de valorar a cada uno de nuestros pacientes. Cada caso que se nos presenta en consulta hay que valorarlo en toda su profundidad, atendiendo a los signos/síntomas clave que nos orientan hacia el diagnóstico y teniendo en cuenta cuáles suponen hallazgos de alarma que precisan estudio o pruebas complementarias más específicas. En el caso que les he presentado, nuestra paciente en un primer momento fue diagnosticada de parálisis facial periférica pues la clínica y exploración física guiaban a este juicio clínico Sin embargo, en las sucesivas visitas, aparecieron otros elementos que supusieron su derivación (a urgencias, a neurología, a ORL) para descartar posibles complicaciones así como para brindarle a la paciente todos los tratamientos que beneficiarían su evolución (por ejemplo, la derivación para rehabilitación de parálisis facial, la realizó el compañero de ORL quien consiguió que vieran a la paciente más rápido que si la hubiéramos derivado para seguimiento nosotros). La situación actual de la paciente es complicada pues tiene que “aprender a vivir” con las secuelas que presenta del Sd Ramsay-Hunt pero está muy agradecida por cómo hemos estado ahí siempre que nos ha necesitado que, al fin y al cabo, ese es el papel de un Médico de Familia, SU MÉDICO DE FAMILIA. Palabras clave: Parálisis facial, virus herpes, Sd Ramsay-Hunt.