Anamnesis
Mujer de 44 años de edad, con antecedentes personales de dispepsia gástrica y alérgica a contraste yodado. Diagnosticada en abril de 2008 de adenocarcinoma de recto inferior T4N+, que recibió tratamiento preoperatorio con radioterapia concomitante con capecitabina. Fue intervenida el 24 de julio de 2008 mediante amputación abdómino-perineal; el resultado anatomopatológico definitivo fue de adenocarcinoma mucinoso de recto cT4N2(4/7)M0 que infiltraba la vagina. Estadio IIIC. Grado de regresión tumoral 3.

Enfermedad actual
El 3 de septiembre de 2008 ingresó en nuestro Servicio por dolor lumbar no controlado irradiado a los miembros inferiores de características mecánicas que le dificultaba la deambulación, sin pérdida de control de esfínteres ni pérdida de fuerza en las extremidades. Acompañado de fiebre termometrada.

Exploración física
Tensión arterial 110/80 mmHg. Afebril. Regular estado general, encamada por dolor, consciente y orientada. Escala visual analógica 7. Índice de Karnofski 50%. Bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. Exploración neurológica: pupilas isocóricas normorreactivas a luz acomodación. Pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservadas. Reflejos cutáneo-plantares flexores. Reflejos osteotendinosos conservados y simétricos. Lasegue derecho positivo. Auscultación cardiopulmonar: rítmico a 80 lpm sin soplos ni roces. Murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal, ruidos conservados. Cicatriz de laparotomía en buen estado, colostomía funcionante. Miembros inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 10,3 g/dl, hematocrito 32,4%, leucocitos 6.100/mm3 (4.660 neutrófilos), plaquetas 204.000/mm3.
• Bioquímica: glucosa 75 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl, sodio 144 mEq/l, potasio 4,3 mEq/l, fosfatasa alcalina 148 UI/l. Resto de iones, calcio, transaminasas, colesterol, triglicéridos, albúmina, hierro y ferritina dentro de la normalidad.
• Coagulación: normal.
• Marcadores tumorales: antígeno carcinoembrionario 40. Antígeno CA 19.9 < 2.
• Radiografía de tórax y abdomen: sin hallazgos valorables.
• Tomografía computarizada (3 de septiembre de 2009): absceso presacro de 16 x 38 mm que se extendía hasta el periné por el pliegue interglúteo al menos 84 mm de eje craneocaudal. Lesión focal hipodensa hepática de 1 cm en el segmento VI, no evidenciada en estudios previos.
• Gammagrafía ósea (9 de septiembre de 2008): esfuerzo en la captación del trazador a nivel lumbosacro (L5-S1) compatible con afectación focal.
• Resonancia magnética lumbar (15 de septiembre de 2008): lesión en el cuerpo vertebral S1 con destrucción del muro posterior y extensión posterior al canal raquídeo. Era compatible en primer lugar con afectación ósea. Pequeña colección presacra.
• Ecografía abdominal (14 de septiembre de 2008): lesión de 12 mm en el lóbulo hepático derecho, segmento V, compatible con afectación metastásica. La paciente fue valorada por el Servicio de Cirugía General, que desestimó la actuación por su parte.

Diagnóstico
Adenocarcinoma mucinoso de recto en progresión ósea (sacro) y hepática. Dolor lumbar no controlado.

Tratamiento y evolución
Durante su ingreso en Oncología Médica, inició tratamiento antibiótico y se controló el dolor con pregabalina y se reforzó la analgesia de tercer escalón, presentando un descenso en la escala visual analógica hasta el 2. Dada la progresión hepática y ósea se propuso una nueva línea de tratamiento, que la paciente aceptó y firmó el consentimiento, administrándose quimioterapia según esquema capecitabina, oxaliplatino y bevacizumab, recibiendo el primer ciclo el 29 de septiembre de 2008, presentando reacción alérgica a fármacos antieméticos (metoclopramida y ondansetrón). Fue dada de alta el 9 de octubre de 2008 con mejoría del estado general.
Acudió a consulta para la administración del segundo ciclo el 22 de octubre (en el que se suspendió el bevacizumab por fístula perineal) ingresando el 13 de noviembre por toxicidad digestiva, vómitos grado 3, dolor abdominal, hipopotasemia, toxicidad hepática grado 3 y neurotoxicidad grado 2. En la ecografía realizada durante el ingreso se objetivaron imágenes heterogéneas, pseudonodulares, dos en el lóbulo izquierdo, posible segmento II, la mayor de ellas de unos 26 mm, y otra en el segmento IV, isoecoicas, que no se pudo descartar que correspondieran con metástasis a primer lugar, o con zonas de infiltración grasa. En este momento presentaba CEA 8,7, tras la resolución de las toxicidades fue dada de alta a la semana, reingresando el 9 de diciembre por fiebre y apertura de fístula perineal con drenaje purulento. Se repitió la ecografía hepática, donde habían desaparecido las lesiones sugestivas de metástasis.
Se reinició el tercer ciclo de quimioterapia según esquema capecitabina y oxaliplatino con reducción de dosis, presentando dolor torácico de características anginosas con taquicardia sin cambios electrocardiográficos, que cedió tras suspender la capecitabina; fue dada de alta el 13 de enero de 2009 tras su buena evolución. Valorada de nuevo en consulta, se propuso el inicio de tratamiento con irinotecán en monoterapia, con disminución de dosis de un 20%. Tras el primer ciclo el 17 de enero de 2009, ingresó por toxicidad digestiva grado III, fiebre con neutropenia grado IV y tiflitis. Tras la instauración de tratamiento intensivo evolucionó favorablemente; durante su ingreso, y dada la toxicidad presentada y la intolerancia a múltiples fármacos, se realizó análisis farmacogenético, que analizó desde una muestra tomada de saliva de la paciente diferentes polimorfismos genéticos.
Tras su mejoría, fue dada de alta el 16 de febrero de 2009. Posteriormente se reestadificó con tomografia computarizada y tomografía por emisión de positrones, confirmándose únicamente lesión de 1 cm a nivel hepático. Tras comentar el caso con el Servicio de Cirugía Hepática, fue intervenida el 3 de junio de 2009 mediante metastasectomía del segmento VII de metástasis de 25 x 22 mm, dada la mala tolerancia a la quimioterapia la paciente continuó revisiones periódicas con movilización progresiva tras tratamiento rehabilitador, así como tratamiento psiquiátrico por un cuadro ansioso-depresivo secundario y cierre de fístula perineal.
En consulta recibimos el informe del estudio genético que concluía: "La paciente ha resultado ser heterocigoto para la variedad UGT1A1*28. Por consiguiente, la actividad de glucoronización será relativamente reducida y consiguientemente la dosificación de irinotecán debería ser relativamente reducida".
La toxicidad sufrida por la paciente tras una sola dosis de tramadol hizo pensar en que pudiera tener un fenotipo metabólico ultrarrápido CYP2D6 con un fenotipo desconocido hasta ahora y por tanto no detectado en el genotipo encontrado.
Aunque la paciente fuera homocigoto para el gen CYP2C9, la capacidad inhibitoria de la capecitabina que codifica dicho gen sugería la necesidad de cautela en este fármaco. Adicionalmente, con respecto al gen MDR1 la paciente era heterocigoto para la variante 3435T, lo cual se relacionaba con una actividad intermedia de esta bomba transportadora, lo que implicaría cierta precaución en la posible dosificación de fármacos que sean sustrato de esta bomba transportadora. El ciprofloxacino debería usarse con extrema cautela por su capacidad inhibitoria de la actividad de las enzimas CYP1A2 y CYP3A4.
En la última revisión del día 5 de abril de 2010 se encontró con gran mejoría clínica, se ha realizado antígeno carcinoembrionario 0,7, antígeno CA 19.9 10, y una colonoscopia sin hallazgos patológicos; asimismo, se ha realizado una tomografía computarizada, donde se describe una lesión de aspecto residual a nivel hepático y una lesión blástica en el promontorio sacro ya conocida estable.