RESUMEN
Paciente anciano con comorbilidades típicas de la etapa anciana. Se realiza una valoración geriátrica integral mediante un proceso enfermero llevando a cabo diferentes escalas y cuestionarios para reflejar el diagnóstico y las necesidades del paciente.
PALABRAS CLAVE
Paciente anciano, comorbilidades, cuestionarios
ABSTRACT
Elderly patient with typical comorbidities of the elderly stage. A comprehensive geriatric assessment is carried out through a nursing process, carrying out different scales and questionnaires to reflect the diagnosis and the needs of the patient.
KEYWORDS
Elderly patient, comorbidities, questionnaires.
INTRODUCCIÓN
Conforme avanza la edad y los sujetos envejecen, cobra mayor importancia mantener el equilibrio funcional de todos los órganos y sistemas con el fin de mantener un nivel óptimo de funcionalidad,
(1)
ya que las personas ancianas presentan enfermedades que pueden repercutir en sus parámetros funcionales, psicológicos y sociales.
(2)
El mundo está experimentando un envejecimiento poblacional acelerado, atribuido a una transición demográfica y epidemiológica, así como un aumento de la expectativa de vida de la población; este fenómeno registra un mayor crecimiento en países en vías de desarrollo que en países desarrollados.
(2,3)
La edad geriátrica presenta unas características inherentes, en las que confluyen los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológicos y la especial forma de presentación de las enfermedades, debido a que existen una gran cantidad de alteraciones no diagnósticas, que no se ponen de manifiesto con una simple valoración clínica, lo que hace necesario un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que permita detectar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades del anciano.
(1)
Es aquí donde entra la Valoración Geriátrica Integral (VGI), la cual se utiliza como herramienta de evaluación e identificación de los principales problemas de salud a través del uso de instrumentos validados, sencillos y de fácil aplicación, basándose en las esferas clínica, funcional, mental y social, para elaborar una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo con el fin de lograr el mayor grado de independencia y, en definitiva, calidad de vida.
(1,2)
La VGI es una herramienta fácil de aplicar en los centros de atención primaria de las poblaciones urbano-marginales, como primer paso para mejorar el estado de salud de esta población mayor que en los últimos años está creciendo de forma importante en los países en vías de desarrollo.
(2)
Además, se ha visto que mientras más temprano se realice la VGI y se puedan hacer planes multidisciplinares para conservar la calidad de vida en forma global, los éxitos de las intervenciones son mayores.
(3)
VALORACIÓN DE LA ESFERA CLÍNICA
Nos encontramos ante una paciente de 77 años de edad, mujer, nacida el 7 de noviembre de 1944, con pluripatología relevante: Diabetes Mellitus tipo II, hipertensión arterial, hiperlipemia depresión crónica extrínseca, osteoporosis, úlceras arteriales causadas por el pie diabético y hemiparesia leve de la parte izquierda del cuerpo a consecuencia de un ICTUS que padeció hace un par de años. Debido a su hemiplejía padeció una caída hace un año, lo que le produjo una rotura de cadera bastante grave que le produjo tener que andar con un bastón. Se trata de una paciente dependiente para la gran mayoría de las actividades básicas de la vida diaria.
ENTREVISTA CLÍNICA.
La entrevista que se establece con la paciente se realiza como una revisión y conversación rutinaria de su estado general. Dicha paciente padece múltiples patologías, mencionadas ya anteriormente. Tuvo tres embarazos, uno de ellos aborto y los dos restantes fueron cesáreas.
Se trata de una paciente muy común en el centro, debido a sus múltiples visitas a causa de una mala gestión sobre su diabetes, causándole múltiples úlceras y problemas con el pie diabético.
El interrogatorio realizado a la paciente, fue dirigido para detectar la presencia, ya sea instaurada o incipiente, de algunos síndromes geriátricos:
(1)
Inmovilidad: ayuda parcial a través de un bastón. Sale a pasear un par de veces a la semana y a realizar la Refiere cansarse rápido.
Malnutrición: mal control de su nutrición por falta de ganas, lo que conlleva a un mal control de su diabetes.
Deterioro cognitivo: normal en cuánto a su edad.
Depresión: refiere sentirse muchas veces triste y apática desde que falleció su marido y tras el ICTUS, ya que conllevó a ser más dependiente en su vida diaria debido a su Refiere sentimiento de soledad, ya que convivía con su marido, y ahora se siente muy sola sin él.
Disminución auditiva o de agudeza visual: tiene una pequeña disminución de la visión, así como de la audición, sin embargo, se encuentra dentro de lo que se considera normal para su edad.
Incontinencia: refiere no tener ningún tipo de problema o incontinencia a la hora de orinar o realizar deposiciones.
HISTORIA  FARMACOLÓGICA.
En cuanto a la medicación que toma nuestra paciente, la obtenemos a través de su historia clínica electrónica:
NOMBRE
POSOLOGÍA
Metformina 850mg
1 comprimido cada 24h
1-0-0
Lantus 100 UI/ml. Pluma precargada
18 unidades cada 24h
0-0-1
Enalapril cinfa 20 mg.
1 comprimido al día
1-0-0
Simvastatina 20 mg
1 comprimido al día 0-0-1
Mirtazapina STADA 30 mg
1 comprimido al día
0-0-1
Orfidal 1 mg (Lorazepam)
1 comprimidos diarios
0-0-1
Romosozumab (Evenity) inyectable
1 inyección al mes
Ramipril NORMON 10 mg
1 comprimido al día
1-0-0
Colecalciferol (vitamina D3)
1 comprimido al día
0-1-0
Enantyum 25 mg
1 comprimido al día
0-1-0
HISTORIAL  NUTRICIONAL
Nuestra paciente tiene prescrita por el personal de enfermería una dieta sin azúcar y baja en sal debido a sus patologías de diabetes mellitus e hipertensión. Sin embargo, no suele seguir las recomendaciones dietéticas, ya que refiere que no se siente con ánimos para cocinarse y se cansa muy rápido.
Suele realizar tres comidas diarias (Desayuno, comida y cena). Suelen ser comidas muy simples o precocinadas, ya que suele cansarse mucho y debido a su hemiparesia no se maneja muy bien. Refiere que las cenas muchas veces suele ser un sándwich un vaso de leche con galletas. Suele bajar a comprarse ella la comida, aunque muchas veces se la llevan sus hijos a casa.
En este apartado se realizó el Mini Nutritional Assesment (MNA)
(4)
en su evaluación global sobre 30 puntos. En la escala se obtuvo un total de 20.5 puntos, lo que indica un riesgo de malnutrición. (Ver Anexo I)
EXPLORACIÓN FÍSICA
Se trata de un paciente con una hemiparesia del lado izquierdo del cuerpo, se maneja de manera independiente, pero con alguna dificultad y con ayuda de un bastón.
En cuanto a la inspección general de la paciente, se encuentra consciente y orientada en espacio y tiempo, apática y cansada, ya que refiere que no duerme muy bien. Aspecto aseado, piel hidrata y cuidada. Se muestra colaboradora en la exploración.
Se le tomaron las constantes vitales, las cuales incluimos:
Temperatura: 36ºC,
Tensión arterial: 167/87
Frecuencia cardiaca (FC): 86lx´.
Frecuencia respiratoria (FR): 14 respiraciones por minuto, profundas y con duración
Saturación de oxígeno (SatO2): 98%
Se le tomó también la glucosa en sangre al tratarse de una paciente con una patología diabética y con mal control de ella, la cual nos dio unos valores de 176 mg/dl.
De forma rutinaria, se le tomaron medidas corporales al haberle realizado anteriormente el MNA:
Talla: 163
Peso: 62,6
Circunferencia braquial (CB): 22,5 cm
Circunferencia de la pantorrilla (CP): 32
Calculamos su Índice de Masa Corporal (IMC), el cual nos dio un valor de 23.5, encontrándose dentro de la normalidad.
En la exploración física, la dividimos por partes (De lo superior a lo inferior):
Cabeza: dentadura postiza, limpia y Ojos abiertos, posición normal. Disminución de la agudeza visual y auditiva, dentro de los parámetros normales en cuanto a su edad.
Cuello: pulsos carotídeos presentes y normales.
Tórax: auscultación cardiaca y pulmonar normal.
Abdomen: blando y depresible, ruidos intestinales normales, no dolor
Extremidades: estado normal de la piel y mucosa, uñas en buen estado. Presencia de pie diabético complicado en la extremidad Resto de extremidades sin hallazgos patológicos.
EXPLORACIONES  COMPLEMENTARIAS
A parte de la exploración física básica habitual, tiene realizada de hace un mes una analítica de sangre ordinaria y orina básica. En ella encontramos indicios de la hiperlipemia, con una concentración del colesterol total de 300 mg/dl y el LDL de 140 mg/dl, poniendo de manifiesto una mala gestión de la dieta.
A su vez la hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 7.5%, lo que pone de manifiesto el mal control de glucosa en sangre.
Se le realizó en consulta un ECG de control rutinario, con 12 derivaciones, sin ninguna alteración.
También tenía realizada una RNM cerebral de control, la cual se encuentra dentro de la normalidad según su médico.
VALORACIÓN DE LA ESFERA FUNCIONAL
La valoración del área funcional está formada por el conjunto de capacidades del anciano para realizar las actividades de su vida, su actividad habitual, y mantener su independencia.
Entre ellas se encuentran las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)
ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) se caracterizan por ser universales, estar ligadas a la supervivencia y condición humana, a las necesidades básicas, estar dirigidas a uno mismo y suponer un mínimo esfuerzo cognitivo. Dentro de ellas se incluyen la alimentación, el aseo, baño, vestido, movilidad personal, sueño y descanso.
(5)
Para la valoración de las ABVD se utilizó el índice de Barthel, ya que se trata de una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades de la vida diaria. Es de fácil aplicación, aporta una gran fiabilidad y deja ver las necesidades que precisa cada paciente.
(6)
En dicho índice se obtuvo una puntuación de 70, lo que indica un grado dependencia leve (Ver anexo 2).
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD)
Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) conllevan un mayor sesgo cultural, están ligadas al entorno, suelen ser instrumentales, frente a las primeras que son finalistas, son un medio para obtener o realizar otra acción, suponen una mayor complejidad cognitiva y motriz e implican la interacción con el medio.
(5)
Para la valoración de las AIVD, se utilizó el índice de Lawton y Brody, ya que se trata de la escala más empleada en nuestro medio, sencilla de cumplimentar y no requiere mucho entrenamiento.
(7)
En dicho índice se obtuvo una puntuación de 5 puntos, la máxima dependencia estaría marcada por la obtención de 0 puntos, mientras que una suma de 8 puntos expresaría una independencia total. (Ver anexo 3)
ACTIVIDADES AVANZADAS DE LA VIDA DIARIA (AAVD)
Las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) son aquellas que tratan de la participación en actividades sociales, actividades recreativas, trabajo, viajes y ejercicio físico intenso.
(1)
Para valorar la dependencia de las AAVD se utiliza también el índice de Lawton y Brody por lo que la puntuación obtenida es la misma que en las AIVD.
(7)
VALORACIÓN DE LA ESFERA MENTAL
En este apartado valoramos la parte cognitiva y la parte afectiva, ya que ambas componen la salud mental.
PARTE COGNITIVA
En este apartado se recoge información agrupada en diversos subgrupos:
(8)
Nivel de escolarización: la paciente en estudio tiene un nivel de escolarización básico, habiéndose sacado la carrera de derecho y habiendo trabajado como abogada hasta su jubilación.
Factores de riesgo cardiovasculares: paciente hipertensa con tratamiento Padece una diabetes mellitus tipo II, con un mal control sobre ella.
Historial familiar de demencia: no tiene ningún antecedente familiar.
Antecedentes psiquiátricos: diagnosticada de depresión crónica extrínseca hace 5 años. Refiere encontrarse más apática, decaída y con sentimiento de soledad desde que falleció su marido. Además, se siente un peso para su familia debido a que, desde su hemiparesia, se ha vuelto un poco más dependiente al necesitar más ayuda.
Consumo de fármacos y tóxicos: paciente polimedicada debido a sus múltiples patologías. No presenta hábitos tóxicos ya que ni fuma ni bebe.
Orientación: consciente y orienta en persona, tiempo y espacio.
Quejas de deterioro de memoria: si refiere más pérdidas de memoria en el último año. Se confirma con sus familiares cercanos, quienes lo afirman.
Problemas de reconocimiento en familiares: sin deterioro.
Lenguaje: habla de forma coherente, fluidez verbal normal.
Capacidad de abstracción/juicio: función conservada.
Trastornos de conducta: paciente con depresión crónica extrínseca. Presenta alteración del ritmo vigilia-sueño, llegando incluso a no dormir nada durante un día Presenta ayuda de tratamiento hipnótico para dormir (Orfidal 0-0-1).
Con la información obtenida se decide realizar el Mini- Mental State Examination de Folstein (MMSE), debido a que valora un amplio rango de funciones para el diagnóstico del deterioro cognitivo. Se obtuvo una puntuación final de 26 puntos, lo que indica que existen dudas o puede haber un posible deterioro cognitivo. (Ver Anexo IV)
Debido a la puntuación obtenida en el cuestionario anterior, y debido a que el cuestionario puede verse alterado por estados depresivos o consumo de algún fármaco,
(9)
se decidió realizar el Test de reloj, para poder así intentar descartar o no el deterioro cognitivo. En esta escala se obtuvo una puntuación final de 9.5, por lo que el test es negativo y no se detecta deterioro cognitivo. (Ver Anexo V)
PARTE AFECTIVA
En esta parte cobra gran importancia el estado anímico de la paciente. La paciente tiene antecedentes psiquiátricos de depresión crónica extrínseca, la cual estaba controlada hasta que falleció su marido, donde a partir de ahí empezó a encontrarse mucho más triste, apática, con alteraciones de sueño-vigilia y sentimiento de soledad.
Además, al no tener a su lado a su marido, quien le ayudaba mucho en su día a día, siente que es una carga para sus hijos debido a que por su hemiparesia es mucho más dependiente de ellos a la hora de determinadas actividades. No presenta cambios bruscos de humor (Labilidad emocional)
Refiere tener menos ganas de hacer cosas que antes, al realizarlas, le causaban bienestar (Hipoergia), además, hace bastante tiempo que no ve a sus vecinas o se baja a tomar un café con ellas.
Refiere tener menos apetito, así como menos ganas de realizarse las comidas. Refiere también mucha dificultad a la hora de conciliar el sueño, así como varios despertares nocturnos de los cuales le vuelve a costar bastante volverse a dormir. Precisa de ayuda farmacológica (Orfidal 1mg).
Refiere notarse presión en el pecho y a veces dificultad al respirar, así como un miedo y preocupación constante, lo que indica claros signos de ansiedad. No presenta ideas de muerte o tentativas autolíticas.
Para la valoración de dicha parte se realizó la Escala de depresión geriátrica de Yessavage (GDS) debido a su buena sensibilidad y especificidad en nuestro medio, para la detección de trastornos depresivos en el anciano.
(10)
Se obtuvo una puntuación final de 22 puntos lo que nos señala que la paciente padece una depresión severa. (Ver Anexo VI)
VALORACIÓN DE LA ESFERA SOCIAL
La paciente a la cual estamos realizando la VGI, es viuda desde hace un año y madre de tres hijos. Vive sola, dos de sus hijos viven en la misma ciudad y uno de ellos vive fuera. Ve a sus hijos todas las semanas, los cuales le ayudan en todo lo que pueden. Tiene 5 nietos entre sus tres hijos, con los cuales está muy contenta cuando los ve.
Refiere que desde que falleció su marido ha disminuido sus relaciones sociales por falta de ganas. Antes del suceso solía salir a pasear mucho más a menudo con su marido, bajaba a tomar el vermut con su familia, iba a diferentes clases deportivas (Adaptadas para hacer con su hemiparesia) con varias vecinas suyas.
Vive en un primer piso con ascensor, adaptado con una rampa en la entrada, lo que le facilita la movilidad. Varias de sus amigas son vecinas suyas, las ve a menudo, pero bastante menos que antes.
Sus hijos viven a 10 minutos de su casa en coche. Se suelen turnar para ayudarle con las compras grandes todas las semanas. Nuestra paciente se maneja bien sola para realizar compras de pequeño volumen. Al igual que sus hijos se turnan con la realización de la compra, todos los domingos le organizan el pastillero semanal, ya que ese día siempre o casi siempre se reúnen para comer en familia o tomar un vermut.
Una o dos veces al mes, nuestra paciente contrata a alguien para limpiar a fondo la casa, ya que ella lo básico puede hacerlo, pero limpiarla en profundidad le supone mucho esfuerzo y se cansa rápidamente.
Está cobrando una pensión, su familia no recibe ningún tipo de ayuda económica.
Para valora esta esfera, se utiliza la escala socio-familiar de Gijón. Se obtuvo una puntuación final de 10 puntos, lo que indica un riesgo social intermedio. (Ver anexo VII)
CONCLUSIONES
Tras la aplicación de diferentes escalas validadas como herramientas fundamentales para la realización de la VGI. Se consigue tener una visión general del estado de nuestra paciente.
En la esfera clínica, cabe destacar la necesidad de mejorar su alimentación, debido al mal control de su Diabetes Mellitus tipo II y debido al riesgo de malnutrición que padece. Además, sería idóneo repasar con ella su mediación, así como la dosis y su forma de administración cada cierto tiempo.
Con respecto a la esfera funcional, la paciente presenta un grado de dependencia leve tanto para las ABVD como para las AIVD. Por lo que lo idóneo sería que la paciente se quedase en este grado de dependencia debido a su hemiparesia, y que así no empeore.
En lo referido a la esfera mental, nuestra paciente no tiene un deterioro cognitivo. Sin embargo, tiene una depresión severa bien marcada, que le afecta a todos los ámbitos. Por lo que sería idóneo, revisar con su psiquiatra la medicación que toma, por si fuese necesario realizar algún cambio. Además, una gran ayuda sería pedirse cita con psicología para que además del tratamiento farmacológico tenga ayudas de psicoterapia. La familia debería estar al tanto de ello para poder avisar de cualquier signo de alarma, o bien, ver mejoría.
Finalmente, en lo referido a la esfera social la paciente tiene un buen apoyo familiar y social. Lo que sería idóneo de observar es como va evolucionando esta esfera, por si en algún momento, debido a sus dificultades, la paciente necesitase algún cuidador principal.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
Wanden Berghe Valoración Geriátrica Integral. Hosp domic. 2021; 5(2): 115-124.
Álvarez Córdova LR, Artacho R, Arteaga C, Fonseca Pérez D, Sierra Nieto VH, Ruiz López MD. Valoración geriátrica integral en una comunidad marginal de Ecuador. Nutr Hosp 2020;37(5):926-932.
D’Hyver de las Deses C. Valoración geriátrica integral. Rev la Fac Med la UNAM. 2017;60(3):38–54.
Escalas de evaluación del estado Nutricional [Internet]. Junta de Andalucía. [22 de enero de 2022] Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfile s/wsas-media-mediafile_sasdocumento/2019/PT2_EvalNutricMNA.pdf
Romero Ayuso Actividades de la vida diaria. An de Psicol. 2007; 23(2): 264-271.
Cid Ruzafa J, Damián Moreno Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel. Rev Esp Salud Pública. 1997; 71: 127-137.
De la Vega R, Zambrano A. Escala de Lawton y Brody [Internet]. Hipocampo.org. 2007. Disponible en: https://www.hipocampo.org/lawton-brody.asp
Sanjoaquín Romero AC, Fernández Arín E, Mesa Lampré MP, García-Arilla Calvo Valoración geriátrica integral. Tratado geriatría para Resid.:59-68
Mini mental de Folstein (MMSE) [Internet]. 2019. Recuperado a partir de: https://stimuluspro.com/blog/mini-mental-de-folstein-mmse/
Martí D, Miralles R, Llorach I, García Palleiro P, Esperanza A, Guillem J et Trastornos depresivos en una unidad de convalecencia: experiencia y validación de una versión española de 15 preguntas de la escala de depresión geriátrica de Yesavage. Rev Esp geriátrico gerontol. 2000: 35(1): 7-14.
Categorías
Geriatría y Gerontología
Etiquetas
anciano
,
caso clínico
,
comorbilidades
,
cuestionarios
,
paciente anciano
,
valoración geriátrica integral
Vasculitis de grandes vasos: a propósito de un caso
Caso clínico depresión postparto