RESUMEN
Varón de 69 años que acude al servicio de Urgencias de su hospital de referencia por presentar desde hace cuatro días empeoramiento de su estado general, fiebre, disnea y disminución del nivel de conciencia.Se decide ingreso hospitalario en la planta de medicina interna para administración de tratamiento.
PALABRAS CLAVE
Neumonía, disnea, atención de enfermería, planificación de atención al paciente.
ABSTRACT
A 69-year-old male who goes to the Emergency Department of his referral hospital for presenting worsening of his general condition, fever, dyspnea and decreased level of consciousness for four days. Hospital admission is decided in the internal medicine plant for treatment administration.
KEYWORDS
Pneumonia, dyspnea, nursing care, patient care planning.
DATOS GENERALES
Nombre: Homero (nombre ficticio)
Sexo: varón
Nacimiento: 16/01/1951
Estado civil: casado
Situación laboral actual: inactivo
INTRODUCCIÓN AL CASO
Homero, varón de 69 años con múltiples antecedentes de interés, es llevado por sus familiares al servicio de Urgencias de su hospital de referencia por presentar desde hace cuatro días empeoramiento de su estado general, fiebre, disnea y disminución del nivel de conciencia.
Fue dado de alta hace diez días del servicio de medicina interna, en el que estuvo ingresado siete días por presentar gripe A.
Se le administra Actocortina 200 mg endovenosa en bolo y se le administra Atrovent 500 mcg y 2.5 mg de Ventolín nebulizados.
Se decide ingreso hospitalario en la planta de medicina interna para continuar con la administración de tratamiento. Se pauta reposo en cama en posición Fowler y oxigenoterapia mediante cánulas nasales con el objetivo de conseguir una saturación de oxígeno dentro de la normalidad.
ANTECEDENTES PERSONALES
MÉDICOS:
Tabaquismo: en la actualidad 5 cigarrillos al día.
Dislipemia mixta.
Diabetes Mellitus tipo II.
Cardiopatía hipertensiva.
Enfermedad renal crónica por nefroangioesclerosis en tratamiento en hemodiálisis.
Portador de catéter Tesio yugular derecho.
Trombosis yugular izquierda con síndrome de vena cava superior.
ACV isquémico hace 15 años.
Hiperuricemia con artropatía gotosa de rodilla derecha.
Colangitis por estenosis del conducto hepático común.
QUIRÚRGICOS
Laparotomía exploratoria por herida abdominal hace 45 años.
Artroplastia cadera izquierda hace 27 años.
CPRE con esfinterotomía.
TRATAMIENTO HABITUAL
Omeprazol 20 mg en desayuno.
Acenocumarol según pauta de hematología en comida.
Atorvastatina 40mg en cena.
Megestrol 160 mg en desayuno y en cena.
Lormetazepam 1 mg: antes de acostarse.
Sertralina 50 mg: en desayuno.
Dexclorfeniramina 2 mg: en desayuno, comida y cena.
Telmisartan 80 mg: en desayuno.
EXPLORACIÓN GENERAL
Tensión Arterial: 108/60 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 101 lpm
Frecuencia Respiratoria: 23 rpm
Temperatura axilar: 37.5 ºC
Saturación de O2: 86 %.
Glucemia capilar: 90 mg/dl
EXPLORACIÓN FÍSICA
Regular estado general, tendencia a somnolencia con respuesta al estímulo verbal con apertura ocular.
AC: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
AP: roncus dispersos en campos posteriores.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni megalias, peristaltismo conservado.
Extremidades: no edemas, no signos de trombosis venosa profunda.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analítica sanguínea:
Bioquímica
Glucosa: 89 mg/dl
Urea: 52 mg/dl
Creatinina: 3.81 mg/dl
Procalcitonina: 46.34 ng/ml
Sodio: 137 mmol/l
Potasio: 4 mmol/l
PCR: 31.96 mg/dl
Hemograma: sin alteraciones en las tres series.
Hemostasia
Tiempo de Quick: 25.5 seg
INR: 2.13
TTPA: 34.6 seg
Gasometría arterial:
pH: 7,51
pCO2: 29 mmHg
pO2: 54 mmHg
Bicarbonato: 23,1 mmol/l
Saturación O2: 86.5%
RX de tórax: presencia de condensación en lóbulo inferior izquierdo y medio derecho.
ECG: dentro de la normalidad.
JUICIO CLÍNICO
Neumonía nosocomial bilateral.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de respirar normalmente.
Refiere disnea. Se objetiva habla entrecortada. Saturación de oxígeno 86% basal. En la auscultación pulmonar, se perciben roncus.
Fumador de 5 cigarrillos al día.
Necesidad de comer y beber adecuadamente.
Refiere tener poco apetito desde su último ingreso por la Gripe A. Los familiares de Homero refieren que en 17 días ha adelgazado al menos 4 kgs, y que los días que ha estado en su domicilio apenas ha comido.
Eliminar por todas vías corporales.
Realiza una deposición de aspecto y características normales cada dos días.
Dada su enfermedad renal crónica, el paciente orina unos 300-400cc diarios, de aspecto y características normales.
El paciente precisa ayuda para la eliminación ya que no puede deambular hasta el baño, por lo que necesita que le acerquen la botella y la cuña para satisfacer dicha necesidad fisiológica.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Refiere aumento de la disnea a la movilización. Se pauta reposo en cama en posición Fowler.
Necesidad de dormir y descansar.
Duerme 8-9 horas diarias y se despierta descansado.
Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
Autónomo para elegir ropa y vestirse y desvestirse.
Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Refiere haber presentado febrículas y fiebre entre 37.5 y 38.1ºC desde hace cuatro días.
Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Presenta piel íntegra. Precisa ayuda parcial para realizar higiene corporal en cama, ya que por la disnea no puede deambular hasta el baño y hacerlo él mismo.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Ligera disminución del nivel de conciencia a su ingreso hospitalario que va mejorando conforme se le administra tratamiento farmacológico.
Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
Se comunica tanto con sus familiares como con el equipo sanitario.
Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.
Refiere vivir de acuerdo con sus valores y creencias.
Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
No está en activo laboralmente, pero si se siente realizado como persona.
Necesidad de participar en actividades recreativas.
Participa en actividades recreativas con familiares y amigos.
Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.
Es consciente de todo lo relativo a su situación clínica.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
1, 2, 3
00032 Patrón respiratorio ineficaz
Factores relacionados: disminución de la energía.
Características definitorias: disnea, falta de aliento.
Resultados NOC:
403 Estado respiratorio: ventilación: permeabilidad de las vías respiratorias: grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
802 Estado de los signos vitales: temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango esperado para el individuo.
Intervenciones NIC:
3320 Oxigenoterapia: Administración de oxígeno y control de su eficacia.
3350 Monitorización respiratoria: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
00039 Riesgo de aspiración.
Factores relacionados: reducción del nivel de conciencia.
Resultados NOC:
912 Estado neurológico: conciencia: medida a la que un individuo está despierto, orientado y atiende al ambiente.
Intervenciones NIC:
3200 Precauciones para evitar la aspiración: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Factores relacionados: secreciones bronquiales.
Características Definitorias: sonidos respiratorios adventicios (roncus).
Resultados NOC:
1918 Control de la aspiración: acciones para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.
Intervenciones NIC:
3160 Aspiración de las vías aéreas: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía oral y/o la tráquea del paciente.
3140 Manejo de las vías aéreas:Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
00002 Desequilibrio nutricional por defecto
Factores relacionados: Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos.
Características definitorias: Ingesta inferior recomendaciones.
Resultados NOC:
1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos: cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas.
1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes: idoneidad de los nutrientes ingeridos.
Intervenciones NIC
1100 Manejo de la nutrición: Ayuda o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
00010 Déficit de autocuidado, uso del wc.
Factores relacionados: disnea.
Características definitorias: Incapacidad para llegar hasta el WC.
Resultados NOC
310 Cuidados personales: uso del inodoro: capacidad para utilizar el inodoro.
Intervenciones NIC
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo: ayudar a otra persona en las eliminaciones.
00092 Intolerancia a la actividad
Factores relacionados: prescripción de reposo en cama
Características definitorias: disnea.
Resultados NOC
5 Tolerancia de la actividad: respuesta a los movimientos corporales que consumen energía, implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas.
Intervenciones NIC
180 Manejo de la energía: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
00108 Déficit de Autocuidado, baño / higiene.
Factores relacionados: deterioro en el nivel de conciencia.
Características Definitorias: Incapacidad para lavar totalmente el cuerpo.
Resultados NOC:
301Cuidados personales: baño: capacidad para limpiar el propio cuerpo.
305Cuidados personales: higiene: capacidad para mantener la higiene personal.
Intervenciones NIC:
1801 Ayuda con los autocuidados: baño / higiene: ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
Complicación potencial: Desequilibrio hidroelectrolítico y acúmulo de metabolitos tóxicos secundario a IRC.
Resultados NOC:
53: Eliminación urinaria: capacidad del sistema urinario para filtrar los productos de desecho, conservar solutos y recoger y eliminar la orina de una forma saludable.
00601: Equilibrio hídrico: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
Intervenciones NIC:
2080 Manejo de líquidos / electrolitos: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.
4120 Manejo de líquidos: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Problema de colaboración: Hipertermia secundaria a neumonía.
Resultados NOC:
80 Termorregulación: equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
Intervenciones NIC:
3900 Regulación de la temperatura: Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.
TRATAMIENTO
Carduran neo 4 mg: en cena.
Termisartan 40 mg: dos comprimidos en desayuno los días de no diálisis, un comprimido los días de diálisis.
Trimetoprim-Sulfametoxazol 160/800: un comprimido en la cena durante un mes, posteriormente un comprimido de mantenimiento del día uno al día diez de cada mes.
Atarax 25 mg: si precisa por picor (máximo un comprimido al día).
Cinecalcet 60 mg: en comida y en cena.
Atorvastatina 40 mg: en cena.
Acenocumarol: según pauta de hematología.
Omeprazol 20 mg: en desayuno.
Prednisona 5 mg: dos comprimidos en desayuno durante tres días, y un comprimido en desayuno los tres días siguientes. Tras esta pauta, suspender.
CONCLUSIÓN
Homero, permanece ingresado a cargo de medicina interna un total de once días, durante los cuales se le administra tratamiento antibiótico, corticoides y nebulizaciones. El paciente también ha sido valorado por Nefrología y ha precisado alguna sesión extra de hemodiálisis por sobrehidratación.
Finalmente, el paciente ha mejorado clínicamente permaneciendo estable, afebril, sin disnea y con una saturación de oxígeno superior al 90% por lo que se procede al alta hospitalaria.
BIBLIOGRAFÍA
Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 11ª ed. Barcelona: ElsevierMasson; 2018.
Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskeyDochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.
Categorías
Enfermería
Etiquetas
atención de Enfermería
,
caso clínico
,
casos clínicos de Enfermería
,
disnea
,
neumonía
,
Planificación de atención al paciente
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