Anamnesis
Varón de 71 años. Profesor de ciencias. Consulta en 1999, con 58 años, aquejando pérdida de memoria y dificultad para la concentración, sin repercusión en su trabajo. Se realizó una resonancia magnética (RM) cerebral, observando atrofia generalizada infra y supratentorial, con una única imagen sugestiva de lesión isquémica antigua. Como antecedentes personales destacaba hipertensión arterial desde los 40 años controlada con nifedipino. La sospecha diagnóstica fue de encefalopatía vascular hipertensiva. Volvió a consulta un año después con igual clínica, añadiéndose un cambio en el trazo de la escritura y mayor dificultad para recordar nombres propios sin limitación profesional ni personal. A los 62 años (2004), vuelve a revisión refiriendo adelgazamiento generalizado y dificultad para deambular con rapidez, desviándose hacia la derecha. Asociaba temblor intencional en la mano derecha y cefálico ocasional. La escritura mostraba trazos más inseguros y refería mayor dificultad de concentración. Se realizó una RM cerebral, observándose focos hiperintensos en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, atribuidos a leucoaraiosis, destacando un foco en el pedúnculo cerebeloso medio derecho. En esta fecha se descubre un carcinoma renal derecho de células claras tipo papilar estadio pT1b y un adenocarcinoma de próstata moderadamente diferenciado (pT2c, Gleason 6/10). Es intervenido mediante nefrectomía y prostatectomía radical (7/2004). Se amplia el diagnóstico diferencial, incluyendo un posible síndrome paraneoplásico. En 2006, con 64 años de edad, volvió a consulta refiriendo pérdida importante de memoria para hechos recientes, olvido de nombres propios y de objetos, sin alteración del razonamiento. Continuaba dando clases en la Universidad sin dificultad, aunque describía limitación para extraer el mensaje principal de un texto al leerlo. Se realizó una RM cerebral, objetivándose la atrofia córtico-subcortical y leucoaraiosis ya conocidas y en esta ocasión afectación del pedúnculo cerebeloso medio bilateral de predominio derecho. El estudio neuropsicológico fue normal. A los 65 años (2007) consulta nuevamente refiriendo empeoramiento de la estabilidad y mayor temblor intencional en la mano derecha que le dificultaba tareas básicas como el comer.
Caligrafía irregular con tamaño de letra conservado. El estudio neurofisiológico detectó polineuropatía sensitiva de predominio axonal y simétrica distal en los miembros inferiores. El estudio neuropsicológico continuó siendo normal. La estimulación cortical mostró aumento de conducción central a los cuatro miembros. El LCR fue normal. En abril de 2008, con 66 años, volvió a consulta refiriendo discreto empeoramiento de la sintomatología ya conocida.  Examen físico Destacamos los hallazgos patológicos: ligera disartria cerebelosa. Atrofia muscular generalizada. Debilidad proximal en los miembros inferiores a 4/5. Dismetría dedo-nariz bilateral. Temblor intencional de predominio derecho. Signo de Babinski bilateral. Apalestesia distal en las extremidades inferiores. Estática con anteflexión cervical, inclinación del tronco a la derecha y descenso del hombro izquierdo. Marcha con buen paso, aumento de base de sustentación, lateropulsión derecha, braceo izquierdo disminuido y giro conservado. Tándem inestable.

Pruebas complementarias
• RM cerebral (4/2008): atrofia cerebelosa. Hiperintensidad de señal en ambos pedúnculos cerebelosos medios. Dilatación ventricular en el contexto de una retracción corticosubcortical llamativa para la edad del paciente. Múltiples focos de gliosis de sustancia blanca, de pequeño tamaño en los centros semiovales, coronas radiadas y de localización periatrial. Adelgazamiento del cuerpo calloso. Resonancia magnética cerebral (2008): hiperintensidad de señal en ambos pedúnculos cerebelosos medios de predominio derecho. 1B. Resonancia magnética cerebral (2008): se aprecia una atrofia marcada córtico-subcortical llamativa para la edad del paciente. Existe una mínima disminución de tamaño de las estructuras troncoencefálicas. Dilatación del sistema ventricular que afecta tanto a los ventrículos laterales como al tercer ventrículo acorde con el tamaño de los surcos en el contexto de una retracción. Adelgazamiento marcado del cuerpo calloso y atrofia cerebelosa.
• Estudio genético (5/2008): gen FMR 1 (Xq27.3). Análisis de la secuencia de trinucleótidos (CGG)n de la región promotora del gen FMR1 mediante amplificación por PCR y posterior electroforesis en gel de agarosa. Resultado: se observa un número de repeticiones en torno a 88. Se trata de un individuo premutado. Este resultado es compatible con el llamado FXTAS (síndrome del temblor y ataxia asociado a X-frágil).  

Diagnóstico
Los datos clínicos y de la RM cerebral son concordantes con el estudio genético, estableciéndose con certeza el síndrome de temblor y ataxia asociado a X-frágil (FXTAS).

Tratamiento
Únicamente es posible tratamiento sintomático.

Evolución
Se trata de un paciente hipertenso controlado, seguido durante 9 años en consulta, cuyas quejas fundamentales son pérdida de memoria, temblor y ataxia que empeoran lentamente y que con el tiempo va configurándose un síndrome cerebeloso franco, piramidal y sensitivo, sin llegar a objetivarse deterioro cognitivo. Los hallazgos iniciales de la RM apoyan el diagnóstico de encefalopatía vascular y la aparición de neoplasias plantean la posibilidad de un síndrome paraneoplásico. La evolución de la RM con lesiones características en pedúnculos cerebelosos medios permite sospechar un síndrome de X-frágil y realizar el correspondiente estudio genético.