Anamnesis
Presentamos el caso de una mujer de 54 años de edad, independiente, divorciada, madre de tres hijos, sin antecedentes médicos de interés, con antecedentes familiares de cáncer de mama en madre, hermana y primos, y portadora de mutación en BRCA-2.
En 2004, a los 40 años siendo premenopáusica, se diagnostica de un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha grado II pT2 (2,1 cm) N2 (4/16) M0, tratada mediante cirugía radical con vaciamiento axilar. Posteriormente, recibe quimioterapia adyuvante esquema TC (docetaxel, adriamicina, ciclofosfamida) por 2 ciclos y posterior FEC75 por 4 (5-fluorouracilo, epirrubicina, ciclofosfamida) por mala tolerancia. Recibe además terapia hormonal con tamoxifeno-acetato goserelina, finalizando en diciembre 2009 sin evidencia de enfermedad. En diciembre de 2013, se realiza histerectomía y doble anexectomía profiláctica, sin hallazgos relevantes.
En mayo de 2015, la paciente refiere disnea y dolor costal y lumbar que no responden a analgesia, por lo cual se solicita PET donde se visualiza progresión ganglionar, ósea y pleural del cáncer de mama iniciando tratamiento con capecitabina como 1a línea de quimioterapia para la enfermedad metastásica.
En junio de 2015 la paciente comienza con alternancia en el hábito intestinal, y se diagnostica de adenocarcinoma invasor de recto cT3 N1 M0 recibiendo tratamiento quimioterápico neoadyuvante esquema XELOX x 2 ciclos (capecitabina, oxaliplatino) previo a la cirugía por encontrarse muy sintomática. Se decide en comité tratamiento quirúrgico con resección anterior baja, con resultados anatomopatológicos T3N0M0.
Posteriormente, en diciembre de 2016, se inicia letrozol de mantenimiento al mantenerse la respuesta parcial conseguida con la capecitabina y por deseo de la paciente de finalizar la quimioterapia.
En mayo de 2018, estando sin progresión de su enfermedad neoplásica de la mama, con ECOG 1 la paciente es remitida a la Unidad de Cuidados Paliativos para control del dolor sacro por una metástasis ósea dolorosa. En la Unidad de Cuidados Paliativos inicia analgesia con oxicodona y coadyuvantes para su dolor de base (somático y neuropático), y fentanilo transmucoso para el dolor incidental, y en julio de 2018 es remitida a Oncología Radioterápica para tratamiento paliativo a dicho nivel.
En septiembre de 2018, acude a Urgencias por fiebre de 39oC de una semana de evolución, acompañado de más de 10 deposiciones diarreicas diarias que ya venía presentando desde hacía dos meses, sin productos patológicos, y sin otra sintomatología acompañante. Se realizan coprocultivos y detección de toxina de Clostridium difficile, los cuales resultan negativos, y se inicia tratamiento antidiarreico. La diarrea responde las primeras 48 horas, pero posteriormente reaparece a pesar del tratamiento. La paciente evoluciona de manera tórpida durante el ingreso, y con mal control de su dolor óseo de base a pesar de reajuste de tratamiento instaurado, decidiéndose colocación de bomba Patient Controlled Analgesic (PCA) y realización de una colonoscopia para valoración de recidiva de su cáncer de rectosigma que se realiza el día 1 de octubre de 2018. Como hallazgo de la colonoscopia se describen cambios compatibles con colitis pseudomembranosa, por lo que se solicita nueva determinación de toxina para Clostridium siendo negativa, y sin hallazgos de recidiva de su neoplasia rectal en Anatomía Patológica con cambios inflamatorios en la misma, orientando el diagnóstico a una colitis rádica.
Exploración física
A las 24 horas del procedimiento, la paciente comienza con un dolor intenso a nivel de miembro inferior izquierdo, focalizado en muslo y glúteo, con impotencia funcional de la extremidad, resistente a tratamiento analgésico y de rescate con bomba de perfusión de morfina. En la exploración, no se evidencian alteraciones a nivel local; aún así, se solicita radiografía de cadera y fémur e interconsulta a Traumatología, que considera lesión de partes blandas y solicita ecografía del muslo. A las 48 horas, coincidiendo con el fin de semana, la paciente continúa con dolor grave y aparece un eritema localizado a nivel de muslo izquierdo acompañado de crepitación a la palpación. Siendo valorado por el internista de guardia se solicita: (véanse Pruebas complementarias).

Pruebas complementarias
» Nuevo control radiológico con radiología de cadera y fémur izquierdo, que demuestra la presencia de enfisema en el muslo izquierdo.
» TC de urgencia, que manifiesta la presencia de gas en los compartimentos musculares del miembro inferior izquierdo, desde musculatura glútea hasta musculatura cuadricipital distal, edema de partes blandas, y colecciones hidroaéreas.
» Analítica sanguínea donde lo único destacable era una PCR en ascenso, sin otros hallazgos.

Diagnóstico
Tanto la clínica como las pruebas complementarias realizadas sugerían como cuadro una fascitis necrotizante.

Tratamiento
Se inicia piperacilina-tazobactam IV y se comenta con Cirugía y Traumatología de guardia, quienes descartan actitud quirúrgica urgente.
La paciente evoluciona en las siguientes 48 horas con empeoramiento progresivo de su estado general y del dolor incoercible en miembro inferior izquierdo, y una exploración abdominal compatible con abdomen agudo, por lo cual acude nuevamente cirugía a valorarla, y se decide la realización de laparotomía exploradora por sospecha de perforación colónica tras colonoscopia. Durante la cirugía, no se evidencia dehiscencia anastomótica ni perforación, y se realiza lavado y liberación de adherencias.

Evolución
En los días posteriores a la cirugía continúa con mala evolución, dolor grave a pesar de los reajustes de analgesia que obliga a sedación discontinua en las crisis álgicas, y ausencia de respuesta a la antibioterapia con datos analíticos y clínicos de sepsis. La paciente, consciente de su situación clínica, habla con su equipo médico y con la familia y solicita sedación continua y profunda.