VARICES ESOFÁGICAS “DOWNHILL”. UNA CAUSA INFRECUENTE DE VARICES NO RELACIONADAS CON HIPERTENSIÓN PORTAL

Introducción:
Las varices esofagogástricas (VEG) suponen una complicación potencialmente grave en la evolución de la hipertensión portal (HTP) cirrótica y no cirrótica. El síndrome de vena cava superior (SVCS) es una causa infrecuente de VEG no secundarias a HTP, cuyo manejo supone un reto diagnóstico y terapéutico.

Caso clínico:
Varón de 58 años, con enfermedad renal crónica (ERC) por poliquistosis renal en programa de hemodiálisis periódica mediante fístula arteriovenosa humero-cefálica. Durante sesión de diálisis presenta episodio de hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis sin repercusión analítica ni hemodinámica. En gastroscopia urgente se objetivaron dos úlceras fibrinadas en tercio distal esofágico, así como varices esofágicas grandes sin signos de riesgo desde esófago cervical. No se realizó ligadura endoscópica con bandas por su proximidad a la zona ulcerada y por considerar que no eran la causa del sangrado, decidiéndose manejo conservador con inhibidor de la bomba de protones y somatostatina intravenosos.

A la exploración física, el paciente presentaba llamativa circulación colateral toracoabdominal y aumento del perímetro del cuello. Tras estudio exhaustivo no se identificaron datos ni causas de hepatopatía o HTP. Un estudio vascular consistente en angio-TC y flebografía de miembros superiores evidenció un SVCS con estenosis completa de la misma, así como parcial de cava inferior, con importante colateralidad venosa torácica. No se identificaron causas malignas ni lesiones adyacentes que produjeran compresión extrínseca, siendo presumiblemente la causa principal la obstrucción crónica de la VCS por vías centrales previas, y agravada por el hiperaflujo secundario a la fístula arteriovenosa de diálisis.

El paciente fue finalmente sometido a angioplastia de la VCS y colocación de endoprótesis, pendiente de endoscopia de control. Hasta la actualidad no ha vuelto a presentar eventos hemorrágicos.

Discusión:
El SVCS es una causa infrecuente de varices esofágicas. Estas se desarrollan desde esófago cervical en dirección caudal (“downhill”) como consecuencia de la inversión en la dirección del flujo sanguíneo del plexo esofágico superior. El origen es, por tanto, diferente al de la HTP, no viéndose beneficiadas de terapias de vasoconstricción esplácnica o betabloqueantes sino de técnicas quirúrgicas o radiológicas de revascularización. En la literatura, la mayoría de casos descritos son secundarios a procesos malignos (60%), si bien los asociados a vías centrales de diálisis se han visto incrementados en los últimos años, aunque con bajo riesgo hemorrágico. Por su origen anatómico, en caso de sangrado variceal, la técnica endoscópica debe ser, a diferencia de las VEG por HTP (“uphill”), la ligadura endoscópica en sentido descendente.

Figuras:
1. Endoscopia digestiva alta: cordones varicosos grandes a nivel cervical, inmediatamente tras pasar boca de Killian.
2. Flebografía brazo derecho (A) e izquierdo (B): oclusión completa en la confluencia de v. subclavia derecha-TID y en tercio distal de VCS (flechas), con abundantes colaterales (cabezas de flechas).
3. TAC abdominal que muestra engrosamiento de la pared del antro gástrico.
4. Infiltrado inflamatorio con células plasmáticas (flecha) y capilares con endotelios prominentes (puntas de flecha) (HE-20X).
5. Tinción IHQ para Treponema positiva en las glándulas y en el corion (40X).