RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente de 51 años que acudió al Hospital Comarcal Valle de los Pedroches refiriendo lesiones dérmicas acompañado de fiebre, sudoración profusa diaria y pérdida de visión progresiva en zona central de ojo derecho,  por lo que ingresa en Medicina Interna para estudio. Se realizan pruebas complementarias para el diagnóstico de sarcoidosis pulmonar, enfermedad granulomatosa sistémica y proliferativa, cuya etiología permanece en el anonimato. La biopsia continúa siendo la base para el diagnóstico definitivo.
PALABRAS CLAVE
Sarcoidosis, fiebre, eritema nodoso.
ABSTRACT
We present the case of a 51-year-old patient who attended the Valle de los Pedroches Regional Hospital reporting dermal lesions accompanied by fever, profuse daily sweating and progressive loss of vision in the central area of ​​the right eye, for which she entered Internal Medicine for study. Complementary tests will be carried out for the diagnosis of pulmonary sarcoidosis, a systemic and proliferative granulomatous disease whose etiology remains anonymous. The biopsy continues to be the basis for the definitive diagnosis.
KEYWORDS
Sarcoidosis, fever, erythema nodosum.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
INTRODUCCIÓN
La sarcoidosis, (del griego sarx, que significa carne) o enfermedad de Besnier-Boeck, es un padecimiento granulomatoso sistémico, de carácter autoinmune, que en la mayoría de los casos remite espontáneamente aunque en ocasiones evoluciona hacia la cronicidad.
En su sinonimia guarda varios nombres: lupus pernio de Besnier, linfogranulamotosis benigna de Schaumann, síndrome o enfermedad de Jonathan Hutchinson, psoriasis papilar de Hutchinson, sarcoidosis subcutánea de Darier-Roussy, fiebre uveoparotídea de Heerfordt-Waldenström, osteítis cistoide múltiple de Jungling, tuberculosis magnocelular granulomatosa de Ziegler-Mylius-Schaumann, reticulosis epitelioide, sarcoide de Boeck, enfermedad del polen de pino, tuberculosis nodular, poliosteítis pseudoquística de Chevalier, sarcoidosis de Mortimer.
Su frecuencia varía en las diferentes regiones geográficas, y se informa una incidencia de entre 5 a 40 casos por cada 100 000 habitantes/año, siendo mayor en países escandinavos y en la población afro-norteamericana
siendo ligeramente más común en mujeres. La tasa de mortalidad es menor al 5 %, básicamente debido a compromiso pulmonar intersticial y cardiaco.
Desde el punto de vista clínico puede afectar varios órganos:
Pulmones (90 %): tos no productiva, disnea y a veces sibilancia. La pleura puede estar afectada pero no es frecuente.
La radiografía de tórax puede mostrar signos de diferentes estadios:
Estadio O: Normal (8%)
Estadio 1: Linfadenopatía hiliar bilateral solamente. Lo más frecuente (43%) Posibilidad de remisión espontánea
Estadio 2: Linfadenopatía hiliar bilateral plus infiltrados pulmonares (35 %).
Estadio 3: Infiltrados pulmonares sin adenopatias (14 %).
Estadio 4: Fibrosis pulmonar, predominios en campos superiores (0 %).
Piel (24 %): Eritema nodoso como manifestación más reconocible (síndrome de eritema nodoso, artralgia, malestar sistémico, y linfadenopatías hiliares bilaterales en la radiografía de tórax).
Se observa una amplia variedad de anomalías de la piel, incluyendo lesiones maculopapular, lupus pernio (a menudo asociada con la enfermedad más crónica), nódulos e hiperpigmentación o hipopigmentación.
Linfadenopatía (15 %): la linfadenopatía extratorácica es frecuente y causa de alarma, dada la posibilidad de diagnósticos como el linfoma y la tuberculosis. La biopsia por aspiración con aguja fina o la biopsia por escisión pueden brindar a un diagnóstico rápido.
Oculares (12 %): la uveítis puede ser una complicación y en ocasiones resulta asintomática. También pueden ocurrir numerosos problemas como los nódulos conjuntivales, el agrandamiento de las glándulas lagrimales, cataratas, glaucoma, isquemia retiniana, neuropatía óptica, y papiledema.
Hepáticos o gastrointestinales (18 %): generalmente asintomáticos, con enzimas hepáticas ligeramente elevadas. La hepatoesplenomegalia, la colestasis intrahepática y la hipertensión portal son raras.
Renal (5 %): la producción extrarrenal de calcitriol por los macrófagos puede dar lugar a cálculos renales, nefrocalcinosis, nefritis intersticial e insuficiencia renal.
Neurológicas (5 %): estas complicaciones son raras pero potencialmente devastadoras, especialmente si se afecta el sistema nervioso central. Incluye inflamación o infiltración meníngea, efecto en el eje hipotálamo-hipófisis, encefalopatía, vasculopatía, convulsiones, meningitis aséptica, hidrocefalia, y lesiones tumorales. Los efectos sobre el sistema nervioso periférico incluyen la parálisis de los nervios craneanos, con mayor frecuencia faciales y de los nervios periféricos.
Cardíaca (2 %): aunque es raro, puede causar la muerte súbita, todos los pacientes con síntomas cardíacos, como palpitaciones o anomalías en el electrocardiograma deben ser derivados al cardiólogo para monitoreo Holter, ecocardiografía y resonancia magnética cardíaca o una tomografía por emisión de positrones. También pueden ser útiles los estudios electrofisiológicos.
Óseo, articular o muscular (0,9 %): las artralgias son el síntoma más frecuente. Raramente puede producir quistes óseos y afectar los músculos (nódulos, miositis, miopatía o crónica).
La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología desconocida en la que se han implicado agentes infecciosos, polvos inorgánicos o sustancias orgánicas, caracterizada por la presencia de una inflamación granulomatosa no necrotizante con acumulación de linfocitos CD4+ y monocitos en los tejidos afectados.
La sarcoidosis afecta a personas de ambos sexos, de diferentes razas y lugares geográficos con predisposición entre los 20 y 40 años.
La presentación y curso clínico varían desde la enfermedad asintomática con la resolución espontánea hasta el fallo multiorgánico y eventualmente la muerte, afectando órganos como hígado, bazo, ojos, piel  y pulmón, este último en más del 90 % de pacientes.  El diagnóstico de sarcoidosis se basa en un cuadro clínico y radiográfico de presentación compatibles, así como en signos histológicos (granulomas no caseificantes en la biopsia, sin organismos o partículas). Varios informes han demostrado el valor de tomografía por emisión de positrones para detectar la enfermedad oculta que puede además ayudar a determinar un sitio accesible para la biopsia, en particular en los casos difíciles con compromiso cardíaco o neurológico.
La biopsia continúa siendo la base para el diagnóstico definitivo. Por ser esta una entidad difícil de explicar y entender, además de ser escasamente diagnosticada en nuestro medio se decide presentar este caso clínico.
CASO CLINICO
Antecedentes personales
:
Alérgica a ciclopirox y valherpes.
– No hipertensión arterial (HTA), no diabetes mellitus (DM), no dislipemia. No enfermedades médicas de interés, sin ingresos previos.
–
Intervenciones quirúrgicas
: hernia discal L4-L5 extruída con compresión de saco y radicular (2014). Degeneración interfacetarias múltiples (2014). Lumbalgias.
–
Tratamiento domiciliario
: tromalyt 300mg, naproxeno 550mg cada 8 horas, metamizol 575 mg cada 8 horas si precisa.
Anamnesis
Mujer de 51 años remitida desde Urgencias, donde acude el 12/06/2021 por lesiones dérmicas dolorosas de un mes de evolución que aparecieron tras estar en el campo, acompañado de fiebre hasta 38º (después 37,4), y sudoración profusa diaria. No disnea ni expectoración.
Posteriormente acude el 8/07/21 a Urgencias de H. Pozoblanco por pérdida de visión progresiva en zona central de ojo derecho desde hacía 4-5 días. Diagnóstico oftalmológico: neuropatía óptica/papiledema OD en contexto de eritema nodoso + fiebre de larga evolución, solicitamos TAC cráneo y órbita (22/07/21).
Se descartó con TC presencia de LOE. Lesiones hipodensas en sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales de presumible etiología isquémica-hipertensiva crónica de pequeño vaso. Sistema ventricular de tamaño normal, centrado en línea media.
En la siguiente revisión refiere que no había recuperado visión por OD. Sin fiebre hacía 20 días. Astenia progresiva con pérdida de peso de 4 kg en 2 meses. Dolor centrotorácico irradiado a espalda. No presenta otra sintomatología asociada.
Actualmente sólo presenta 2 lesiones induradas en miembros inferiores, no dolorosas.
Exploración física
Peso 70 Kg. BEG, consciente y orientada, normohidratada y normoperfundida, eupneica en reposo, temperatura 37,2ºC.
– Cabeza y cuello: no bocio. No adenopatías laterocervicales ni supraclaviculares.
– Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, no se auscultan soplos ni roces.
– Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado (MVC).
– Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos presentes.
– Extremidades: lesiones eritematosas en placas nodulares en región pretibial y ambas rodillas, sobreelevadas que miden varios centímetros. Dolorosas al tacto con aumento de temperatura local que desaparecen a los días sin dejar cicatriz ni otra lesión residual, persistiendo algún nódulo subcutáneo a la palpación, no doloroso ni perceptible visualmente.  No edemas, sin signos de TVP.
Exploraciones complementarias:
*Radiografía de tórax (12/06/21): ICT normal. No imagen de condensación de campos pulmonares. Hilios muy engrosados.
*Analítica de control (09/07/21) Urgencias HURS por cefalea:
– Hemograma normal
– Coagulación (TP y TTPA normal.
– Bioquímica: glucosa 114, urea, creatinina, filtrado glomerular, bilirrubina directa, LDH, GGT, AST, ALT, FA, iones, PCR normal.
*Analítica de control (por lesiones piel (12/06/21)
– Hemograma: leucocitos, Hb 12,3, resto normal.
– Coagulación: TTPA 1,2, INR normal.
– Bioquímica: PCR 39, PCT normal, glucosa, urea, creatinina, iones normales.
*Analítica de urgencias por fiebre (8/06/21):
– Hemograma: leucocitos 13560, neutrófilos/linfocitos 91/4, resto normal.
Dímero D: 791
– Bioquímica: PCR 29, PCT 0,15, TPN 106, glucosa 122, LDH 312, urea, creatinina, ALT, iones normales.
– GSV: normal
– Orina: proteínas 30, leucos 500, hematíes 60, nitritos -, resto normal.
*Test PCR SARS-COV 2 (12/06/21)
*INTERCONSULTA A OFTALMOLOGÍA
– OCT mácula sin alteraciones. OI sin hallazgos.
– OCT nervio óptico OD franco edema papilar
Conclusión
: neuropatía óptica/papiledema OD en el contexto de cuadro de eritema nodoso+fiebre de larga evolución (2 meses).
Plan
: Se solicita TC orbitario y de cráneo para descartar LOE retroocular. Ante posibilidad de neuritis óptica isquémica se prescribe AAS a dosis antiagregantes. Control en agosto para evolución.
TC sin contraste intravenoso de cráneo (09/07/21) No se aprecian imágenes de sangrado. Lesiones hipodensas en sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales de presumible etiología isquémica-hipertensiva crónica de pequeño vaso. Sistema ventricular de tamaño normal, centrado en línea media.
TAC de tórax sin contraste intravenoso (16/7/21): múltiples adenopatías de tamaño significativo hiliares bilaterales (no medibles, dada la realización del estudio sin contraste), mediastínicas subcarinales (18 mm en su eje corto) y paratraqueales altas y bajas (hasta 19 mm), en ventana aortopulmonar y prevasculares.
Nódulos pulmonares bilaterales múltiples de 8 y 4 mm en lóbulo superior derecho (LSD), 5 mm en lóbulo medio (LM), de 3 mm en lóbulo inferior derecho (LID) y 2 nódulos de 4 mm en lóbulo inferior izquierdo (LII).
Árbol traqueobronquial permeable.
RMN cerebral
(16/7/21): se objetivan al menos 8 lesiones hiperintensas, en secuencias potenciadas en T2 y FLAIR, localizadas en sustancia blanca supratentorial, de ambos hemisferios cerebrales, identificándose 4 lesiones en situación periventricular. No se parecían lesiones medulares ni infratentoriales en territorio cervical incluído en la exploración. Tras administración de contraste no se observan focos patológicos de captación del mismo.
Sistema ventricular de tamaño y morfología normal. No se objetivan alteraciones estructurales en región opticoquiasmática ni hipotálamohipofisaria.
Conclusión:
Se objetivan lesiones en sustancia blanca supratentorial de ambos hemisferios cerebrales, algunas de ellas de muy probable naturaleza desmielinizante por su localización y aspecto, aunque no se cumplen criterios según McDonald de diseminación espacial ni temporal que apoyen el diagnóstico de esclerosis múltiple (EM)
Ecografía doppler de troncos supraaórticos: no se puede realizar estudio por imposibilidad de la paciente para tolerar el decúbito en múltiples intentos.
Prueba de Mantoux: negativo
Analítica de control (19/07/21):
– Bioquímica: glucosa 99, albúmina 4,7, proteínas totales 6.7, creatinina 0.89, filtrado glomerular 67, colesterol total 218, LDL 142, HDL 45, triglicéridos 157, bilirrubina total 0.5, GGT 11, ALT 14, AST 13, fosfatasa alcalina 69,
ECA pendiente
, sodio 140,  potasio 4,2, calcio 9,9, hierro 91.
– Proteinogreama: proteínas totales 6,7, sin sospecha de gammapatía.
– PCR< 0.5
– Hemoglobina glicosilada 2,05, transferrina 240.
– Autoinmunidad: factor reumatoide 5.1, resto pendiente.
– Inmunología general: IgA 154, IgG 1023, IgM 170, complemento C3 150 y C4 pendiente.
– Inmunodiagnóstico infeccioso: borrelia, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr pendientes, treponema negativa.
Evolución
Evolución favorable durante su ingreso con mejoría parcial de molestias torácicas tras inicio de corticoides IV, déficit visual establecido. No disnea ni otra sintomatología salvo astenia intensa.
Pendiente realización de EBUS (solicitada a Neumología de HURS), la llamarán en septiembre, se entrega CI y preanestesia a la paciente.
Juicio clínico
Probable sarcoidosis: afectación pulmonar, ocular, cerebral y cutánea.
TRATAMIENTO PAUTADO
-AAS 300 Mg cada 24h. Bajará a 100 mg 7 días antes previos a la intervención.
-Omeprazol 40 mg cada 24h.
-Prednisona 30 mg en desayuno hasta valoración por Reuma.
-Lorazepam 1 mg si precisa.
DISCUSIÓN
El caso presentado previamente era una paciente con probable sarcoidosis por los hallazgos tanto clínicos (eritema nodoso, fiebre de larga evolución, neuritis óptica), como radiológicos (TC TÓRAX con múltiples adenopatías hiliares bilaterales), a espera de realización de EBUS para confirmar el diagnóstico histopatológico (granulomas epitelioides no caseificantes en el caso de la sarcoidosis).
Los marcadores de actividad incluyen niveles elevados de enzima convertidora de angiotensina y proteína-1 quimioatrayente del monocito, metabolismo anormal de calcio y captación intratorácida de galium radioactivo; con respecto al ECA los valores se van a encontrar elevados en el 60 % de pacientes, con valores mayores a 100; estando en este paciente pendiente.
A su vez la hipercalciuria que no está presente en este caso, está descrita en aproximadamente 30 a 50% de los pacientes con esta enfermedad, y 10 a 20% cursan a su vez con hipercalcemia.
La anomalía primaria resulta de un incremento en la absorción intestinal de calcio, inducido por la elevación de los niveles de calcitriol que se produce en el tejido granulomatoso.
El factor de necrosis tumoral es una citoquina proinflamatoria ampliamente reconocida e implicada en desórdenes inflamatorios como la sarcoidosis, el cuál ha sido centro de atención de la terapia con fármacos anti factor necrosis tumoral en pacientes con sarcoidosis refractaria o intolerantes al tratamiento inmunosupresor, presentándose a la fecha reporte de casos de uso exitoso de Infliximab en este tipo de pacientes.
El curso y el pronóstico se correlacionan con el modo de inicio, un inicio agudo usualmente tiene un curso autolimitado con resolución espontánea, como en el caso que vemos, mientras que un inicio insidioso puede ser seguido por una marcada y progresiva fibrosis.
El tratamiento con corticoides e inmunosupresor son la base del tratamiento, los cuales mejoran los síntomas, suprimen la formación de granulomas, y normalizan ambos niveles de enzima convertidor de angiotensina y la captación de galium.
Nuestro caso constituye el prototipo de enfermedad granulomatosa con afectación multisistémica de fácil control y manejo en la actualidad de lenta evolución y pronóstico inicialmente favorable.
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Medicina Familiar y Atención Primaria
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