RESUMEN
Presentamos un caso de una paciente con antecedente médico de angioedema hereditario que precisa extracción dental. Explicamos el caso, el manejo anestésico y se hace revisión del tema. El interés radica en su baja incidencia, lo que dificulta su manejo y en la necesidad de una profilaxis y tratamiento específico con la finalidad de evitar complicaciones.
El angioedema hereditario es una enfermedad que se caracteriza clínicamente por episodios recurrentes de angioedema sin urticaria debido a un defecto de la enzima Inhibidor de C1 (C1-INH), involucrada en la inhibición del sistema del complemento y la coagulación. El déficit de C1-INH activa incontroladamente la vía clásica del complemento, liberando mediadores, entre otros, la bradicidina dando lugar al angioedema de piel y mucosas. Si afecta a la región orofaríngea puede provocar la muerte por asfixia. Algunos de los desencadenantes son estrés, traumatismos, procesos quirúrgicos y algunos fármacos. Este tipo de angioedema no responde a corticoides, antihistamínicos ni adrenalina. Es importante establecer un plan anestésico debido a las complicaciones que pueden surgir en este tipo de pacientes y se recomienda la profilaxis a corto plazo, en relación con la cirugía, con distintas opciones terapéuticas entre las que están, andrógenos atenuados, ácido tranexámico, concentrado plasmático C1 inhibidor intravenoso o plasma fresco congelado.
Palabras clave: angioedema hereditario, anestesia, cirugía.
Abstract
We present a case of a patient with a medical history of hereditary angioedema who requires tooth extraction. We explain the case and the anesthetic management and review the subject. The interest lies in its low incidence, which it makes its management difficult and the need for prophylaxis and specific treatment in order to avoid complications.
Hereditary angioedema is a disease characterized clinically by recurrent episodes of angioedema without urticaria due to a defect of the C1 inhibitor enzyme (C1-INH), involved in the inhibition of the complement system and coagulation. C1-INH deficiency uncontrollably activates the classical complement pathway, mediated among others by bradyidin, leading to skin and mucosal angioedema. If it affects the oropharyngeal region, it can cause death by suffocation. Some of the triggers are stress, trauma, surgical procedures and some drugs. This type of angioedema does not respond to corticosteroids, antihistamines, or adrenaline. It is important to do an anesthetic plan due to the complications that may arise in this type of patients and short-term prophylaxis is recommended with different therapeutic options, among which are attenuated androgens, tranexamic acid, intravenous C1 inhibitor plasma concentrate or fresh frozen plasma.
Keywords: hereditary angioedema, anesthesia, surgery.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El angioedema hereditario es una enfermedad que se caracteriza clínicamente por episodios recurrentes de angioedema sin urticaria debido a un defecto de la enzima Inhibidor de C1 (C1-INH), involucrada en la inhibición del sistema del complemento y la coagulación. El déficit de C1-INH activa incontroladamente la vía clásica del complemento, liberando mediadores, entre otros, la bradicidina, dando lugar al angioedema de piel y mucosas. Si afecta a la región orofaríngea puede provocar la muerte por asfixia.
Descripción del caso clínico
Mujer de 25 años sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de angioedema hereditario familiar sin déficit de C 1 inhibidor por mutación en el Factor XII(AEH-FXII), en tratamiento a demanda con  Icatibant  30 mg por vía subcutánea en región abdominal y con DIU de Levonogestrel 13,5mg. Acude derivada del centro de salud al servicio de Maxilofacial por precisar extracción dental al tratarse de una paciente con riesgo de edema local tras la cirugía, dada su enfermedad precisa ingreso hospitalario y extracción de cordales por parte del servicio de Maxilofacial y control perioperatorio por parte del servicio de Anestesiología. Se cita para intervención quirúrgica de forma programada y es evaluada en la consulta de anestesia para valoración preoperatoria. La paciente narra su tórpida evolución hasta su diagnóstico definitivo. Los primeros episodios de angioedema los presentó a los 16 años, acudió en numerosas ocasiones a urgencias por edema de extremidades como manos brazos y pies de 3 a 6 días de duración tratados con corticoides y antihistamínicos sin mejoría. Presentaba estos episodios 2 ó 3 veces al mes, en ese momento estaba tratada con anticonceptivos orales, que tras su retirada obtuvo discreta mejoría. Posteriormente refería astenia y debutó con angioedema orofacial con afectación de laringe con disnea intensa que precisó ingreso hospitalario de 4 días y que remitió con Icatibant que utiliza a demanda como tratamiento para los episodios de angioedema. Desde entonces presenta episodios de edema facial con una frecuencia de 4 a 6 al año, no obtuvo mejoría con la adición de ácido tranexámico por lo que se ha retirado. Relaciona los episodios con el estrés y con la menstruación, en ocasiones, refiere dolor abdominal intenso simulando un abdomen agudo. Realizando la anamnesis en la consulta de alergología, el alergólogo halló entre sus antecedentes familiares, parientes por la rama paterna con los que tenía escaso contacto por el fallecimiento de su padre que padecían una sintomatología similar y se realizó estudio exhaustivo hasta confirmar el diagnóstico.  En la consulta de anestesiología, se revisa su historial, se explora a la paciente, se pauta y explica la medicación especial que debe administrarse antes de la cirugía y se explica que, en situación de urgencia, si fuera necesario, se realizaría una traqueotomía. Se firman los consentimientos informados requeridos.  Respecto a la exploración, no presenta signos de ventilación difícil ni signos de predicción de intubación difícil siendo los valores de predicción de vía aérea difícil, un Mallampati de I/IV, una apertura bucal mayor de 5 cm, una distancia tiro mentoniana mayor de 6 cm y clase 1 en el test de mordida, todo ello indicando probablemente poca dificultad en la ventilación e intubación orotraqueal. Actualmente tiene buen control de la enfermedad y seguimiento por alergología. Antes de la intervención se canaliza vía periférica y se administra 1000 UI inhibidor de la C1 esterasa dentro del periodo aconsejado (entre 1 – 6 horas antes de la intervención quirúrgica). En quirófano se canaliza nueva vía periférica y se administra antibioterapia precisa. Posteriormente se procede a realizar anestesia general con Midazolam 2mg IV, Fentanilo 100 mcg IV, Propofol 110 mg IV y rocuronio 60 mg IV. Se realiza intubación orotraqueal con tubo anillado del número 7 sin dificultad, presentando Cormack Lehane I sin incidencias. Se realiza mantenimiento con sevoflurano 2% y remifentanilo. Se administra paracetamol 1g, dexketoprofeno 50mg IV y como antieméticos ondansetrón 4mg y dexametasona 4mg. A la exploración presenta cordales 18 y 28 erupcionados y se revisan 38 y 48 incluidos, además fibroma en mucosa yugal derecha. Se infiltra con anestesia local con vasoconstrictor y se extraen piezas dentarias sin incidencias y se procede al despertar de la paciente, revirtiendo el relajante no despolarizante con sugammadex. El postoperatorio se realiza en la unidad de recuperación postanestésica durante 24 horas sin incidencias a pesar de la manipulación de la cirugía e intubación. Su evolución fue favorable por lo que se decidió alta hospitalaria según protocolo sin incidencias.
Discusión
El angioedema hereditario es una enfermedad rara, con una prevalencia estimada de 1:50.000
1.
También se denomina angioedema familiar por déficit de C1-INH de la esterasa (enzima inhibidora del primer componente del sistema del complemento) o edema de Quincke.
1
Esta enfermedad se debe a una mutación genética de transmisión autosómica dominante que conlleva una alteración en el gen que codifica la proteína inhibidora de la C1 esterasa activada (C1-INH), dando lugar un déficit o disfunción de ésta. La deficiencia en el C1-INH permite la activación incontrolada del C1, la vía clásica del complemento y del sistema de coagulación, liberándose de forma episódica mediadores del tipo de las bradicininas como principal mediador vasoactivo, entre otros y como consecuencia de ello aparecen edemas de piel y mucosas.
2,3
La primera mención de la enfermedad se atribuye a Donati en 1586 cuando describió pacientes con angioedema sin urticaria. El que otorgó el nombre de edema angioneurótico fue Quincke en 1882, pero fue Osler en 1888 quien realizó la primera descripción clínica completa al describir su carácter hereditario y su patrón autosómico dominante
3,4,5
. Puede ser hereditario o adquirido.
Existen varios tipos, el tipo I que suele ser el más frecuente y es debido a una escasa síntesis de la proteína, la concentración de inhibidor es del 20- 30% del valor normal, y no es suficiente para que la activación de C1 por inmunocomplejos esté correctamente controlada
4,6,7,8
. En el tipo II los niveles de C1-INH son normales o están aumentados, se debe a una disfunción de la enzima. Los niveles de C4 estarían disminuidos en ambos tipos.  El tipo I y II se dan en hombres y mujeres por igual y con una clínica similar.
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El antiguamente llamado tipo III, el más reciente descrito, con herencia dominante, en el que la concentración y funcionalidad del inhibidor son normales, con niveles de C4 normales, con una clínica similar a los anteriores,
10,11
sólo afectaría a mujeres y se relaciona con niveles altos de estrógenos, ya sean  exógenos por anticonceptivos con estrógenos, o endógenos por el embarazo, ya que estaría justificado por el hecho de que los estrógenos incrementan la transcripción del Factor XII. Actualmente a este angioedema de tipo III se le denomina angioedema hereditario sin deficiencia del inhibidor de la C1 esterasa. En un subgrupo de pacientes se ha descrito una mutación del Factor XII de la coagulación como causante de la enfermedad angioedema hereditario por mutación del Factor XII (AEH-FXII)
10
.
El angioedema adquirido se relaciona con enfermedades linfoproliferativas y/o fenómenos autoinmunes, suele darse en edad adulta y no suele existir historia familiar. Entre los datos analíticos encontramos el inhibidor en cantidades normales, pero hay un incremento de su consumo y habitualmente el antígeno C1q es bajo.
2,12
El angioedema hereditario y el adquirido se caracterizan por episodios recurrentes y autolimitados con síntomas transitorios de hinchazón sin urticaria de tejidos subcutáneos, extremidades, pared intestinal, genitales y vías respiratorias superiores; la afectación de laringe y glotis puede ocasionar la muerte por asfixia.  Algunos de los desencadenantes de los brotes son las situaciones de estrés emocional y físico, traumatismos, procesos quirúrgicos y algunos fármacos. (por ejemplo, IECAs, anticonceptivos con estrógenos o terapia hormonal sustitutiva)
2,13
Es importante conocer que este tipo de angioedema no responde a corticoides, antihistamínicos ni adrenalina.
En caso de tratamiento de urgencia, el ataque agudo, el edema de glotis, edema cérvico facial susceptible de extenderse a glotis, dolor abdominal o edema periférico invalidante se debe administrar concentrado plasmático C1-Inhibidor por vía intravenosa (dosis a 20 U/kg o 1000 U según el fármaco disponible) se debe administrar de forma lenta, al menos en 5 minutos, o en su defecto, se podría administrar acetato de Icatibant 30mg por vía subcutánea en región abdominal. El efecto comienza a los 15- 30 minutos, si no fuera de tal modo, en el caso de haber administrado el complejo plasmático de C1 INH, puede repetirse la dosis a la hora si fuera necesario.
2,3
El acetato de Icatibant no se puede repetir antes de 6 horas. Si estos productos no estuvieran disponibles, es posible administrar ácido tranexámico o plasma fresco congelado, pero no son tan eficaces y existe el riesgo de que el plasma fresco congelado pueda empeorar el angioedema al reponer proteasas plasmáticas y los sustratos involucrados en la generación de péptidos relacionados con el angioedema.
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. La remisión clínica comienza en las primeras horas y se completaría en 24-72h, según el grado de afectación.
Si las crisis son muy frecuentes y afectan a vía aérea o aparato digestivo se puede plantear fármacos incluidos en la profilaxis a largo plazo. Como prevención a largo plazo se pueden utilizar andrógenos atenuados como danazol o estanozolol o ácido tranexámico o ácido aminocaproico. El danazol, hormona con actividad antiprogestágena, antiestrogénica y androgénica leve. Estimula la síntesis de CI-INH siendo el fármaco más eficaz, reduciendo notablemente los ataques de angioedema, pero los importantes efectos secundarios limitan su uso: aumento de peso, trastornos menstruales, hipertensión arterial, adenoma hepatocelular, anormalidades de la función tiroidea, y acné.  Estanozolol tiene numerosos efectos secundarios que, como en el danazol, limitan su uso: virilización en la mujer, voz ronca, calvicie, ginecomastia, alteraciones lipídicas, disfunción sexual, adenoma hepatocelular. El ácido tranexámico y ácido aminocaproico son antifibrinolíticos, son menos eficaces que los anteriores y presentan riesgo de tromboembolismo. En casos graves sin respuesta a estos fármacos o importantes efectos secundarios, se puede recurrir a concentrado plasmático C1 inhibidor intravenoso de forma regular.
2,3
Como profilaxis a corto plazo cuando se prevea una intervención quirúrgica o manipulación dentaria u orofaríngea se debe administrar el concentrado plasmático de C1-INH dentro de 1 a 6 horas antes de la intervención o bien aumentar la dosis de danazol/estanozolol desde 6 días antes y hasta 3 días después o ácido tranexámico a dosis de 75mg/kg/d, durante 5 días antes y 2 después del procedimiento. En caso de no disponibilidad de C1 inhibidor puede administrarse plasma fresco congelado al menos una hora antes. El tratamiento del angioedema hereditario sin deficiencia del inhibidor de C1 esterasa (antiguamente angioedema hereditario tipo III) es más difícil ya que no existe ningún fármaco comercializado. En cuanto a los ataques agudos, existen casos tratados con concentrado plasmático de C1 inhibidor o acetato de Icatibant.
2,3
El tratamiento se ajusta de acuerdo a la respuesta clínica y la localización de la inflamación. El ataque agudo de angioedema requiere vigilancia en una Unidad de Cuidados Intensivos, aislamiento de vía aérea si sospecha de compromiso y tratamiento de soporte.
3
Según la opinión de algunos autores, siempre, que el tipo de intervención lo permita, es preferible el empleo de anestesia local o loco-regional antes que la anestesia general, ya que ésta requiere intubación oro-faríngea siendo éste un factor asociado al aumento de riesgo de angioedema hereditario
13,14
Los autores de algunos artículos consultados están de acuerdo en minimizar la manipulación de la vía aérea, evitando la intubación o colocación de mascarillas para evitar su traumatismo, pero en algunos de éstos, es más frecuente el uso de anestesia general que la sedación.
15-17
En nuestro caso, debido a la localización de la cirugía y el escaso acceso a la vía aérea en el caso de una situación de urgencia, se prefirió intubación orotraqueal antes que realizar una sedación. Hecho apoyado por casos en los que la intubación orotraqueal se ha realizado con éxito y sin incidencias.
15,17
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