RESUMEN
El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte a nivel mundial, tanto en hombres como en mujeres. El cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP) representa la mayoría (aproximadamente el 85 por ciento) de los casos de cáncer de pulmón, el resto suele ser cáncer pulmonar de células pequeñas (CPCP). La mayoría de los pacientes se diagnostican ante la presencia de síntomas de sospecha para cáncer pulmonar, o a manera incidental en una prueba de imagen. El objetivo de la evaluación inicial es obtener la suficiente información tanto clínica como radiológica para realizar una biopsia diagnóstica, estadificar y tratar. Para cada paciente con sospecha de cáncer de pulmón, el objetivo general es el realizar un diagnóstico oportuno y una estadificación precisa para que el tratamiento adecuado sea administrado. El enfoque general debe adaptarse a los valores y preferencias del paciente, a la presentación clínica, así como a la experiencia técnica de la institución donde se está tratando.
Los objetivos de la evaluación inicial en un paciente con sospecha de cáncer de pulmón deben ser los siguientes: extensión clínica y estadio de la enfermedad; tener muy claro el sitio en el que se va a realizar la primer biopsia; subtipo histológico específico; presencia de comorbilidades, complicaciones secundarias y síndromes paraneoplasios que puedan influenciar las opciones de tratamiento y sus resultados; los valores y preferencias del paciente que puedan influenciar las opciones diagnósticas y terapéuticas.
Palabras clave: cáncer de pulmón, TEP, COVID-19, hallazgo incidental.
Abstract
We present the case of a 67 year old male, with a past history of hypertension, hypercholesterolemia, intermittent claudication, with one kidney. He used to smoke 20 cigarrettes a day, that he quitted 12 years ago. On treatment with pitavastatine 4 mg once daily, lorazepam 1 mg once daily, pentoxifylline 400 mg BID, irbesartan/hydrochlorothiazide 300mg/12,5mg once daily, aspirine 100 mg once daily, rabeprazol 20 mg once daily. Amlodipine 5 mg once daily. Finasteride 5 mg once daily.  He came to the emergency department with chest pain, irradiated to the left lower inferior side, that increased with inspiration. The pain started 12 days before he came to the emergency department, he was laying down on his bed when it started, and it has been constant since then. For the past four days the patient have had diarrhea (four a day, without dysentery). The patient has been isolated at home because of suspect of infection by covid-19, which was not confirmed by a PCR test. His daughter had recently had a covid-19 infection confirmed by PCR. So the patient suspected that he might have either a Covid-19 infection or side effect. He denied fever. He denied weight loss. He denied any other kind of symptomatology.
At the physical exploration he had a temperature of 37.2ºC, a blood pressure of 169/72 mmHg, a heart rate of 101 ppm, a respiratory rate of 18 bpm, an oxygen saturation of 97%. His general appearance was well and nourished. Neck: no lymphadenopathy or masses. Thorax: Chest expansion symmetric, clear to auscultation, eupnea, no adventitious sounds. CV: RRR, no systolic ejection murmur, rubs, gallops. Abdomen:  soft non-tender w/o masses, tympany to percussion in all four quads, BS present; no hepatoesplenomegaly, no bruits. Lower extremities without edema, no signs of deep vein thrombosis.
A RT-PCR for SARS-CoV2 was performed, and it came back as negative. Blood test results included a D-Dimer or 931 ng/ml (N: <500 ng/ml) and a PCR of less than 0.4 mg/dl. A pulmonary artery CT scan was ordered on the clinical suspicion of pulmonary thromboembolism, it discarted the pulmonary thromboembolism but found a pulmonary node on the right vertex of 24×20 mm compatible with neoformation.
With the results the patient was send to the Neumology Service in order to continue the study. After a biopsy the diagnosis of lung adenocarcinoma on right upper lobe was made with TNM stage T1cN0M0. The patient’s tumor was surgically removed.
Caso Clínico
Presentamos el caso de un paciente varón de 67 años,  que acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por presentar cuadro de dolor torácico, irradiado a región submamaria izquierda, que se agudiza con la inspiración, de 12 días de evolución. Acompañado durante los últimos cuatro días con deposiciones diarreicas (4 al día, sin restos patológicos, ni sangre). El paciente ha estado aislado en casa por sospecha de infección por Covid-19, la cual no fue confirmada por prueba PCR. Su hija ha sido diagnosticada recientemente de Covid-19 por prueba PCR. El paciente sospecha que su sintomatología se deba, ya sea, a infección activa por Covid-19 o que sea algún efecto secundario de ésta.
Antecedentes personales:
Hipertensión arterial sistémica, dislipemia, claudicación intermitente. Monorreno. Ex-fumador de 1 paquete/año desde hace diez años.  En tratamiento crónico con pitavastatina 4 mg cada 24 horas. Lorazepam 1 mg cada 24 horas. Pentoxifilina 400 mg cada 12 horas. Irbesartán/Hidroclorotiazida 300mg/12,5mg cada 24 horas. Ácido acetil salicílico 100 mg cada 24 horas. Rabeprazol 20 mg cada 24 horas. Amlodipino 5 mg cada 24 horas. Finasterida 5 mg cada 24 horas. No intervenciones quirúrgicas previas.
Exploración física
: Temperatura: 37.2ºC. Tensión arterial: 169/72 mmHg. FC: 101 lpm. FR: 18 rpm. SatO2: 97 % Escala dolor: 3 Consciente y orientado, eupneico en reposo, bien nutrido e hidratado, normocoloreado, buen estado general. Exploración neurológica íntegra, sin focalidad. AC: rítmico, no soplo. Tórax: no dolor a la palpación en región torácica. AP: MVC sin ruidos añadidos. Abdomen: blando, depresible, rha normales, no datos de IP. PPRB negativa. MMII sin edema, no datos de TVP. PPP.
Pruebas complementarias:
Se realiza una prueba PCR SARS-CoV2 que es negativa. Se realizan analíticas que muestran un Dímero-D de 931 ng/ml (N: <500 ng/ml) y una PCR de menos de 0.4 mg/dl. Se ordena un angio TAC de arterias pulmonares ante aumento de Dímero D y probable relación con infección pasada por COVID-19.
TC Arterias pulmonares: Sistema arterial pulmonar bien contrastado no visualizando defectos de repleción que identifiquen TEP. Lesión nodular sólida de contornos espiculados en vértice pulmonar derecho de 24x20x20mm con cierta retracción pleural adyacente compatible con neoformación. No adenopatías en compartimento hiliomediastínico Resto del parénquima pulmonar sin otros hallazgos a destacar. Impresión diagnóstica: No signos de TEP.
Nódulo pulmonar en vértice derecho de 24x20mm compatible con neoformación.
Evolución:
Tras el uso de analgesia en el S. de Urgencias el paciente mejoró su sintomatología clínica, le fueron comunicados los resultados del TC de arterias pulmonares y se le explicó que sería derivado de manera preferente al Servicio de Neumología para continuar estudio. A los pocos días del alta el paciente acude a la consulta del S. de Neumología donde es programado para biopsia. Se realiza la biopsia programada siendo esta compatible con adenocarcinoma pulmonar T1cN0M0. El paciente fue intervenido quirúrgicamente y actualmente se encuentra en remisión completa de la enfermedad.
Discusión
Las manifestaciones clínicas más comunes del cáncer de pulmón son tos, hemoptisis y disnea. Los pacientes asintomáticos pueden encontrarse al hacer un cribado en la atención clínica o ante el hallazgo incidental en las pruebas de imagen. La resección quirúrgica ofrece la mejor oportunidad de supervivencia y curación a largo plazo en pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas resecable. La selección de los candidatos para resección quirúrgica incluye la estadificación preoperatoria y una evaluación del estado funcional con comorbilidades y su función pulmonar para poder predecir la función postoperatoria. Un paciente con cáncer de pulmón puede ser resecable en función del cáncer pulmonar de células no pequeñas, pero puede no ser operable debido a una mala función pulmonar o a sus comorbilidades. Los avances en la técnica quirúrgica, el papel de la resección limitada y los cuidados posoperatorios pueden brindar la oportunidad de realizar una resección quirúrgica en pacientes que anteriormente no se habían considerado candidatos para un tratamiento agresivo.
Epidemiología:
El cáncer de pulmón fue diagnosticado en aproximadamente 2.1 millones de personas en el año 2018 y causó la muerte de un total de 1.8 millones de personas. En los Estados Unidos de América, el cáncer de pulmón  tiene una incidencia de aproximadamente 235,000 pacientes y es el causante de más de 130,000 muertes al año. Alrededor de 1953, el cáncer de pulmón se convirtió en la causa de muerte más común en hombres, en 1985 fue la principal causa de muerte por cáncer en mujeres. Sin embargo, las muertes por cáncer de pulmón han empezado a disminuir tanto en hombres como en mujeres debido a una disminución en el consumo de tabaco. La mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón presentan un estadio avanzado de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Esto puede reflejar la biología agresiva de la enfermedad y la ausencia frecuente de síntomas hasta que se presente una enfermedad localmente avanzada o metastásica. Los pacientes con alto riesgo de presentar cáncer de pulmón se pueden diagnosticar estando asintomáticos a través de pruebas de cribado.
Cuadro clínico:
La mayoría de los pacientes que se acuden a consultar con signos y síntomas debidos al cáncer de pulmón se encuentran en un estadio avanzado de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas más comunes son las siguientes:
Tos: 50-75 por ciento.
Hemoptisis: 25-50 por ciento.
Disnea: 25 por ciento.
Dolor torácico: 20 por ciento.
De manera menos frecuente se puede presentar con alteraciones analíticas debido a metástasis distales o síndromes paraneoplásicos. El cáncer de pulmón se debe sospechar siempre en un paciente fumador o ex-fumador con cuadro de tos o hemoptisis, tanto el cáncer pulmonar de células no pequeñas, como el cáncer pulmonar de células pequeñas se pueden presentar con síntomas similares, y pocas características los distinguen uno de otro. La rápida progresión de síntomas y la presencia de síndromes paraneoplásicos, así como las metástasis a mediastino, vena cava superior, hueso y cerebro son sugestivas de un cáncer pulmonar de células pequeñas; en contraste con un síndrome de Pancoast e hipercalcemia que son más frecuentes en pacientes con cáncer pulmonar por células no pequeñas.
Diagnóstico:
a todo paciente con sospecha de cáncer de pulmón se debe realizar una historia clínica y una exploración física. La presencia de signos y síntomas indican enfermedad avanzada y por ende un mal pronóstico. La evaluación clínica debe de ir dirigida a los síntomas prestando particular atención a los síntomas no pulmonares que pueden sugerir metástasis. En cuanto a las pruebas de laboratorio se deben de realizar: hemograma, bioquímica completa, electrolitos, calcio, fosfatasa alcalina, pruebas de función hepática que incluyan bilirrubina total, albúmina y lactato deshidrogenasa. Tanto la exploración física como las pruebas de laboratorio pueden predecir la presencia o no de metástasis en pacientes con cáncer de pulmón, especialmente el cáncer de pulmón de células no pequeñas. El estadio clínico de los pacientes, empieza con las pruebas de imagen, y facilita la toma de la biopsia. Un paciente debe de tener una TC torácica con contraste, TC abdominal con contraste, TC de los sitios donde se sospeche que puede tener metástasis. Una biopsia es necesaria para el diagnóstico, para pacientes con una enfermedad más avanzada se prefiere utilizar técnicas menos invasivas, como la vía endoscópica. Para pacientes con la enfermedad en un estadio más temprano, la biopsia quirúrgica  es mejor debido a que se puede diagnosticar y resecar de manera simultánea.
Tratamiento:
el tratamiento va a ir dirigido dependiendo de si es un cáncer de células no pequeñas o uno de células pequeñas. Siendo el caso del cáncer de células no pequeñas la resección quirúrgica representa la mejor oportunidad para la supervivencia y cura a largo plazo en pacientes en lo que se puede resecar. Se debe de optar por la resección siempre que se tenga esta opción, pero se deben de tomar en cuenta no solo el estadio del paciente, si no las comorbilidades y la función pulmonar. Un paciente con un cáncer de pulmón puede ser resecable, si es portador de un cáncer de pulmón de células no pequeñas, pero puede que no sea operable debido a que tiene una función pulmonar limitada o comorbilidades. El cáncer de pulmón de células pequeñas es una enfermedad que en la mayoría de los pacientes se encuentra diseminada al momento del diagnóstico, responde a la quimioterapia y esta es una parte integral del tratamiento.
Conclusiones:
El cáncer de pulmón es la causa más común de mortalidad por cáncer en el mundo, tanto en hombres como en mujeres.
Para los pacientes con cáncer de células no pequeñas, el tratamiento inicial va a estar determinado por el estadio de la enfermedad.
Para los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas, la quimioterapia sistémica es una parte importante del tratamiento, debido a que el cáncer de pulmón de células pequeñas se encuentra diseminado al momento del diagnóstico en la mayoría de los pacientes.
Bibliografía
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Categorías
Enfermedades infecciosas
,
Oncología
Etiquetas
cáncer
,
cáncer de pulmón
,
caso clínico
,
coronavirus
,
COVID‑19
,
hallazgo incidental
,
SARS-CoV-2
,
tromboembolismo pulmonar (TEP)
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