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Disección aórtica enmascarada
Disección aórtica enmascarada
7 marzo, 2024
2 marzo, 2023
Disección aórtica enmascarada
Autora principal: Stela Josanu Josanu
Vol. XVIII; nº 5; 261
Masked aortic dissection
Fecha de recepción: 19/01/2023
Fecha de aceptación: 28/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 261
Autores:
(1) Stela Josanu Josanu, Médico de Familia y MC c.s. Beasain, Gipuzkoa
(Osakidetza). España, (2 ) Acibíades Segundo Díaz Vera, Médico de Familia y MC Pamplona (Osasunbidea). España  (3) Lilia Vizitiu Vizitiu, Médico de Familia y MC c.s. Polanco, Cantabria (SCS). España, (4) Yagoba Andoni, Berloso Leunda,  R4 Medicina de Familia UD MFYC Gipuzkoa (Osakidetza). España
Resumen:
Paciente en edad avanzada con factores  de RCV acude por dolor torácico típico en reposo. Presenta cínica y cambios en ECG compatibles con SCA, es tratado  en el servicio de urgencias  AP según el protocolo correspondiente  (aspirina, venoclisis, nitroglicerina, monitorización continua). Estable durante el traslado, ya en servicio de urgencias la seriación de enzimas cardiacas no corroboran el diagnóstico  de SCASEST. Ingresado,  a la espera de realizar  el SPECT, presenta un nuevo episodio de dolor torácico intenso, irradiado hacía el cuello acompañado de   palidez y diaforesis.
Se realiza ECOcardio transtorácico  urgente. Dilatación de ráiz aórtica encima de la salida de CD, IAo severa, a descartar disección aórtica. Mediante  Angio TAC se confirma  la disección aórtica tipo A  Stanford.
Se realiza IQ emergente con reemplazo de los segmentos afectados de aorta.
Disección aórtica aparece en la porción proximal en la mayoría de los casos. La HTA no controlada es responsable del desarollo en > 66% de casos. La degeneración preexistente de la capa media de la aorta y también otros factores de RCV (tabaquismo, DLP) son implicados en la aparición de esta entidad patológica.
Abstract:
Elderly patient with cardiovascular risk factors presents with chest pain at rest .He presents symptoms and ECG changes compatible with ASC, he is treated in the primary care emergency department according to the corresponding  protocol (aspirin, nitroglycerin, cardiac monitoring). Stable during the transfer, and in the emergency department the cardiac enzyme series did not corroborate the diagnosis of NSTEACS .Admitted, waiting to perform the SPECT, he presented a new episode of deep chest pain, radiating to the neck, accompanied by pallor and diaphoresis. Urgent transthoracic echocardiography is performed: dilation of the aortic out above the RCA outlet, severe AR, to rule out aortic dissection. CT angiography confirms Stanford type A aortic. Emergent IQ is performed with replacement of the affected segments of the aorta.
Aortic dissection appears in the proximal portion in most cases. .Uncontrolled hypertension is responsible for the development in more than 66 % of cases. The pre-existing degeneration of the middle layer of the aorta and also other CVR factors (smoking, DLP) are implicated in the appearance of this pathological  entity .
CASO CLÍNICO
Paciente 73 años acude por dolor torácico
AP y AM  No fumador, DMT2, Hipertrigliceridemia pura , HTA , Hiperuricemia asíntomática
Tratamiento habitual: Metformina, lisinopril/ hctz
ENFERMEDAD ACTUAL
Acude a urgencias de AP por dolor centrotorácico opresivo  de 45  min duración que había aparecido en reposo, mientras se preparaba para ir a correr como es habitual. Tras autolimitarse el dolor acude al centro de salud. El paciente no recuerda antecedente previo de este tipo de dolor.  En el momento de la exploración el dolor había disminuido bastante  EVA 5
Buen estado general, Normocoloreado de piel y mucosas. Eupneico en reposo
AP- tonos rítmicos, AP – MVC,
Abdomen – sin dolor a la palpación profunda. Peristaltismo conservado.
EEII – no edemas ni aumento de volumen.
TA- 117/66, FC- 53 /MIN, SAT- 96% ECG- Rs a 55/min , T neg en II, III, aVF.Ante la sospecha de SCASEST  se activa el código  de reperfusión urgente. Según el protocolo establecido en AP , se administran 250mg  300mg y nitroglicerina 2 puff s.l.  la TA- 99/66 , mejora  administrando ssf  ev , es trasladado a urgencias hospitalarias con sospecha de SCASEST, previamente solicitando el apoyo de  SVA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG- RS  a 55lpm, Onda T negativa en II, III, AVF, V5-V6 ( no presente en el previo )
RX TORAX: Elongación aórtica. Parénquima pulmonar y silueta cardiovascular sin alteraciones.
Analítica sanguínea:  Glu- 170mg/dl, urea  6,4, Cr- 0,8 , CK-MB – normal, Troponina 18 .
Hem 4,2, Hb-13,1, Ht 39,8% , leuc- 15, 080, neutrófilos- 82,7% , INR- 1,1
Seriación de enzimas cardiacas durante 6 horas, Troponina  de 18 ng/mL  a 28 ng/Ml , se queda  ingresado para estudio con diagnóstico SCASEST.
Durante su ingreso aparecen varios episodios de dolor torácico autolimitado <15 min sin cambios en ECG, pendiente de SPECT para completar estudio. Presenta nuevo episodio de dolor torácico intenso, irradiado hacia el cuello, acompañado de palidez cutánea  y diaforesis.
Se realiza ECOcardo TT: HVI moderadamente hipertrófico con FEVI 55% sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. VD- de tamaño y función sistólica normales. AI ligeramente dilatada. VM normal con IM ligera, VA trivalva con regurgitación excéntrica severa. VT  normal de estructura y función. Raíz aórtica dilatada. Porción tubular de 54 mm. En los planos apicales se observa una imagen lineal a unos 3 cm del plano valvular   justo  por encima  del nacimiento de la coronaria derecha que podría tratarse de flap de disección. Dilatación importante de la salida de la coronaria derecha. No se observa flap a nivel del cayado, pero si imagen de doble flujo por doppler color. Mínimo derrame pericárdico sin repercusión. Coronaria izquierda de tamaño normal con colapso inspiratorio >50%. Dilatación de raíz aórtica encima de la salida de la CD, IAo severa, a descartar Disección aórtica.
Se completa estudio con Angio TC aorta torácica  que confirma Disección aórtica tipo A de Stanford con afectación desde la raíz aórtica hasta la a. iliaca común derecha y a. iliaca externa e interna izquierda. El origen de las arterias coronarias, troncos supraaórticos, tronco cefálico, arteria mesentérica  superior, arteria renal izquierda, arteria polar inferior renal derecha probable renal derecha son de la luz verdadera. Dilatación de aorta ascendente de 5,9 x 5,8 cm de eje máximos. Asocia componente de hematoma subadvencial a nivel de tronco de la pulmonar  y ambas arterias pulmonares principales.  Derrame pleural izquierdo y pericárdico.
TRATAMIENTO
Se realiza cirugía emergente por disección  de aorta tipo A, plastia por resuspensión a la válvula aórtica, reemplazo de los segmentos afectados con reimplantación de la a. carótida izquierda y del tronco braquiocefálico por tubo de Dexnon.
Buena evolución postoperatoria.
CONCLUSIÓN:
La disección aórtica aguda es una urgencia médica asociada  a una alta mortalidad, el diagnóstico precoz es fundamental. Tiene una mortalidad del 60% en las primeras 24h y del 92% en el primer mes.
La clasificación más práctica es la de Stanford: Tipo A – Afectación de aorta ascendente  y tipo B de aorta descendente.
La Disección aórtica aparece en la porción proximal en la mayoría de los casos. Requiere la degeneración preexistente de la capa media de la aorta pero generalmente está involucrada la HTA, también otros factores de riesgo cardiovascular: DLP, tabaquismo. En pacientes jóvenes de 20-40años- las enfermedades del tejido conjuntivo tienen mayor riesgo en el desarrollo de disección aórtica.
La edad 50-65 años, hombre- son otros factores a  tener en cuenta.
La HTA no controlada responsable en >66% del desarrollo de la enfermedad. Las consecuencias incluyen:
Compromiso en la irrigación sanguínea de las arterias que son ramas de la aorta incluso las arterias coronarias.
Dilatación e insuficiencia  de la válvula aórtica.
Insuficiencia cardiaca.
El síntoma mas frecuente el es el dolor  torácico grave (85% de los casos), de comienzo súbito, desgarrante, pulsátil, migratorio, siguiendo el sentido de la disección. Los signos físicos típicos de disección aórtica son más característicos cuando la afectación es más proximal; déficit de pulsos (50% – en la disección proximal) y la insuficiencia aórtica (50-66% en la disección proximal ). También pueden aparecer complicaciones neurológicas (6-19%), infarto agudo de miocardio (1-2%), infarto renal, fracaso renal, HT severa (5-8%), isquemia e infarto mesentérico (5-8%) y déficit de pulsos femorales (12%) por compromiso de las  a.a. iliacas.
Es fundamental hacer el diagnóstico diferencial con aneurismas de aorta torácoabdominales  no desecados, procesos coronarios agudos, insuficiencia aortica sin disección, pericarditis aguda y tumores mediastínicos, ya que su manejo es distinto tanto en  la prioridad como en el  tratamiento. ECG- es normal en la mayoría de los casos, siendo diagnóstico para el infarto agudo de miocardio. En nuestro caso los cambios en ECG más la clínica especifica han apoyado  la sospecha errónea de  SCASEST.
Los tres factores clínicos mas frecuentes asociados a la disección de aorta son: historia previa de hipertensión arterial, el comienzo súbito del dolor y la irradiación del mismo. Estos factores junto con ECG con alteraciones inespecíficas, la TA alta en el momento de la anamnesis, la disminución del pulso periférico, el soplo de IAo  y el ensanchamiento  mediastínico en la RX de tórax pueden orientar a una posible disección aórtica .
La RX de tórax al menos 30% de pacientes pueden presentar síntomas de disección (ensanchamiento mediastínico, derrame pleural, dilatación del contorno aórtico)
La técnica diagnóstica de elección  es TAC, que permite estudiar la extensión de la disección de aorta. Se puede completar con ecografía transtorácica o transesofágica, la última con cierta limitación para visualizar la aorta distal.
El tratamiento médico inicial de la disección de la aorta es el control del dolor, la hipertensión arterial, disminuir la velocidad y de la fuerza de eyección del VI para evitar la progresión de la disección. El dolor se puede manejar con morfina, que además tiene un efecto hipotensor. La hipertensión se puede tratar con vasodilatadores de acción corta (nitroprusiato), mantener las cifras de TA sistólica 100-120 MMhG y de la FC 60-70 lpm, se pueden usar betabloqueantes.
Una vez estabilizado el paciente, la elección terapéutica depende de la localización de la disección. El tratamiento médico se emplea en la disección aórtica distal. En la disección tipo A de Stanford  la cirugía urgente es el único tratamiento eficaz, consiste en excluir la puerta de entrada de la disección mediante reparación de la raíz aortica conservando la válvula o sustitución completa con tubo valvulado con reimplantación de coronarias.
Bibliografía :
ELSEVIER  . Vol.40 . Num 4 paginas 228-231( 2014)
Mark.A. Farber , MD, FACS, University of North Carolina ;
Federico E. Parodi, MD , University of North Carolina School of Medicina .
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