Escolar de 13 años de sexo femenino con residencia en Lima, Perú. Presentó tres días de enfermedad caracterizada por cefalea holocraneana de moderada intensidad que calmaba con analgésicos, asociada a vómitos de contenido líquido de escasa cantidad, salivales acuosos no explosivos. El día del ingreso por emergencia, presentó sensación de alza térmica intermitente no cuantificada de cuatro horas de evolución, acompañada de trastorno del sensorio de inicio brusco y dificultad para la bipedestación. Por ese motivo, los padres acuden a consulta de emergencia con la paciente en aparente estado de desorientación, sin respuesta al interrogatorio.

La paciente no presentaba antecedentes médicos de relevancia. El carné de vacunas estaba incompleto según calendario de inmunización peruano (faltaban las vacunas del segundo refuerzo de difteria, tos ferina, tétanos y antipolio oral). No tuvo hospitalizaciones previas, tampoco reporte de enfermedades o intervenciones quirúrgicas. Residía desde el nacimiento en el distrito de San Martín de Porres, en una habitación compartida con tres personas: padrastro de 53 años y madre de 36 años sin enfermedades diagnosticadas, ambos de ocupación comerciante informal y hermano de seis años sin enfermedades. No ha realizado viajes desde el nacimiento. Los familiares relataron no haber tenido contacto con personas con COVID-19 en las últimas semanas. Además, refirieron no presentar sintomatología respiratoria (ninguno de los miembros de la familia). La fecha de última regla de la paciente fue el 1 de abril de 2020 de ritmo regular.

Las funciones vitales al ingreso por emergencia fueron: frecuencia cardiaca 86 por minuto, frecuencia respiratoria de 22 por minuto, saturación de oxígeno 98% (fracción inspirada de oxígeno 21%), temperatura 36,2 grados Celsius, presión arterial de 90/70 (sistólica inferior a percentil 50, diastólica entre percentil 50 y 90), talla 162 centímetros, peso 58 kilogramos, índice de masa corporal 22,6 (percentil 87). Al examen físico preferencial se encontró hemiparesia izquierda, clonus en miembro izquierdo, asimetría pupilar con hiporreflexia en pupila izquierda. La escala de Glasgow fue 10/15 (localizaba el dolor, pronunciaba palabras inapropiadas y tenía apertura ocular al dolor). No se encontraron signos meníngeos. Durante la evaluación se observó inadecuada coordinación de movimientos en miembros superiores e inferiores. No se encontró alteración del tono, la fuerza muscular según la escala de Daniels en las extremidades fue 5/5 (lado derecho) y 2/5 (lado izquierdo). Los reflejos (bicipital, tricipital, rotuliano) estaban presentes. En el resto de la evaluación no se encontraron alteraciones.

Los hallazgos de laboratorio en emergencia incluyeron a la hemoglobina 12,3 microgramos por decilitro, leucocitos 12,9 × 109 células por litro (referencia de 4,5 a 13 x 109 células por litro), neutrófilos 10,8 x 109 células por litro (referencia de 1,5 a 8,5 x 109), linfocitos 1,5 x 109 células por litro (referencia de 1,5 a 6,5 x 109), proteína c reactiva 4,9 microgramos por decilitro (referencia de 0 a 0,5 microgramos por decilitro), glucosa 129 microgramos por decilitro (referencia de 70 a 110 ), electrolitos séricos como sodio, potasio, cloro sin alteraciones al igual que el examen de orina. Debido al trastorno del sensorio se realizó análisis de gases arteriales que resultó con valores normales y una tomografía cerebral sin contraste que evidenció aparente edema cerebral (Figura 1), por lo que se inició tratamiento con manitol a dosis de 0,25 gramos por kilogramos endovenosa cada seis horas, a las dos horas del ingreso por emergencia. Posteriormente, pasó a hospitalización para estudio.

En hospitalización, a las 10 horas del ingreso fue evaluada por oftalmólogo quien realizó examen de fondo de ojo, sin encontrar edema de papila. Asimismo, fue atendida por neurólogo quien evaluó la tomografía cerebral y reportó edema cerebral difuso con imagen hiperdensa subcortical frontal derecha y engrosamiento meníngeo en región tentorial y línea interhemisférica.

A las 14 horas de hospitalización, posterior a la evaluación por neurólogo, se realizó punción lumbar para el estudio de líquido cefalorraquídeo. Una vez realizado este procedimiento, por las manifestaciones clínicas y tomográficas presentadas en la paciente, se decidió continuar con manitol e iniciar ceftriaxona con dos gramos cada 12 horas y aciclovir a dosis de 40 miligramos por kilo al día cada seis horas, ambos medicamentos por vía endovenosa.

En el estudio de líquido cefalorraquídeo se describió un líquido claro "cristal de roca", de aspecto transparente, incoloro con glucosa en concentración de 81 microgramos por decilitro (glucosa sérica 98 microgramos por decilitro) y proteínas 45 microgramos por decilitro. El estudio de microscopia fue negativo para coloración Gram y en el estudio citológico se encontraron seis células por milímetro cúbico, 80% mononucleares y 20% polimorfonucleares. También se realizó la reacción rápida en cadena de la polimerasa y resistencia a la rifampicina para el estudio de Mycobacterium tuberculosis, el cual fue negativo al igual que el estudio de baciloscopia en líquido cefalorraquídeo y cultivo. Se le solicitó estudio para panel viral, pero no se logró realizar debido a la limitación económica. Los resultados serológicos de anticuerpos inmunoglobulinas anti-herpes simple 1, adenovirus y Mycoplasma pneumoniae fueron negativos. Por las características del líquido cefalorraquídeo y la sintomatología neurológica en la paciente se planteó el diagnóstico de encefalitis viral.

A las 23 horas de hospitalización presentó temperatura de 38,5 grados Celsius, frecuencia cardiaca de 104 por minuto, frecuencia respiratoria 24 por minuto, saturación de oxígeno 96% (fracción inspirada de oxígeno 21%), presión arterial media de 73 milímetros de mercurio, escala de Glasgow 11/15 (apertura ocular espontanea con sonidos incomprensibles y localización del dolor), por lo que se le solicitaron algunos exámenes complementarios como dímero D 0,29 miligramos por litro (referencia inferior a 0,5 miligramos por litro), aspartato aminotransferasa 10 unidades por litro (referencia de 0 a 34), alanina aminotransferasa 8 unidades por litro (referencia de 0 a 37), electrolitos séricos sin alteraciones, hemoglobina 10,2 microgramos por decilitro, leucocitos 7,1 x 109 células por litro (referencia de 4,5 a 13 x 109), neutrófilos 4,5 (referencia de 1,5 a 8,5 x 109), linfocitos 2,1 x 109 células por litro (referencia de 1,5 a 6,5 x 109), plaquetas 204 x 109 células por litro (referencia de 150,0 a 450,0 x 109 células por microlitro), perfil de coagulación, urea y creatinina encontrándose sin alteraciones.

A las 36 horas de hospitalización la paciente empezó a presentar agitación psicomotriz, por lo que se indicó haloperidol 0,02 milígramos por kilogramo al día (10 gotas). Posteriormente fue evaluada por neurólogo, quien solicitó una resonancia magnética cerebral con contraste, electroencefalograma e inicio de tratamiento con corticoides debido a la sospecha de encefalitis asociado a COVID-19. Sin embargo, no se pudieron ejecutar dichos exámenes de imagen, pues la paciente no tenía seguro de salud y no contaba con los recursos económicos necesarios para cubrir los gastos.

A las 42 horas se registró temperatura de 38,5 grados Celsius que cedió con metamizol endovenoso. Se le realizó prueba serológica para COVID-19 resultando positiva para inmunoglobulinas e inmunoglobulina G (fase activa de la infección por COVID-19), por lo que pasó a una unidad de aislamiento. Ante ello, nuevamente se decidió ampliar la anamnesis reportando el familiar (padrastro) haber presentado síntomas respiratorios tipo catarral no asociado a fiebre dos semanas atrás, no acudiendo a un control médico.

Por la sospecha clínica, previo consentimiento informado del familiar se decidió iniciar tratamiento con hidroxicloroquina 400 milígramos al día vía oral, azitromicina 10 milígramos por kilogramo al día vía oral y dexametasona 16 milígramos al día vía endovenosa. Se le realizó electrocardiograma antes del inicio de hidroxicloroquina, encontrándose sin alteraciones.

A las 50 horas de hospitalización la paciente se encontraba con alteración del sensorio y con saturación de oxígeno de 97% (fracción inspirada de oxígeno 21%) y funciones vitales estables, por lo que se decidió dejarla en monitoreo continuo y evaluación cada cuatro horas. No obstante, dos horas más tarde se reportó paro cardiorrespiratorio producto del cual la paciente falleció.

Se solicitó al familiar del paciente su consentimiento informado y aceptación para discusión académica del caso y eventual publicación, según los estándares internacionales de presentación de casos.