RESUMEN
: Presentamos un caso de un paciente con afectación cardiaca por un síndrome de Melas, una etiología inhabitual que nos ha permitido revisar una enfermedad poco frecuente y sus repercusiones a nivel cardiogénico. La miopatía mitocondrial con encefalopatía, acidosis láctica y episodios similares a accidente cerebrovascular (MELAS, mitochondrial myopathy with encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes) es el trastorno mitocondrial heredado. Se presenta con distintas alteraciones cardiacas entre las que destacan miocardiopatías (dilatada o hipertrófica habitualmente), arritmias y trastornos de conducción. El diagnóstico se basa en el conocimiento de la afectación, siendo preciso un alto índice de sospecha clínica. Actualmente, estas patologías no tienen cura alguna y tan solo se puede ofrecer tratamiento de soporte y que ralentice la evolución natural de la enfermedad.
Palabras clave
: Melas, enfermedad mitocondrial, resonancia magnética
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Abstract
: We present a case of a patient with cardiac involvement due to Melas syndrome, an unusual etiology that has allowed us to review a rare disease and its repercussions at the cardiogenic level. Mitochondrial myopathy with encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes (MELAS) is the inherited mitochondrial disorder. It presents with different cardiac alterations, among which cardiomyopathies (usually dilated or hypertrophic), arrhythmias and conduction disorders stand out. Diagnosis is based on knowledge of the condition, requiring a high index of clinical suspicion. Currently, these pathologies have no cure and only supportive treatment can be offered that slows down the natural evolution of the disease.
Keywords
: Melas, mitocondrial disease, magnetic resonance imaging.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
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Presentamos un caso de un paciente con afectación cardiaca por un síndrome de Melas, una etiología inhabitual que nos ha permitido revisar una enfermedad poco frecuente y sus repercusiones a nivel cardiogénico.
Varón de 47 años, sin alergias medicamentosas conocidas y con correcta vacunación SARS-CoV2 (3 dosis). Como único factor de riesgo cardiovascular destaca diabetes mellitus tipo 2, insulindependiente y no presenta hábito tabáquico ni consumo de otros tóxicos. No antecedentes personales cardiológicos, ni antecedentes de cardiopatía isquémica, muerte súbita, enfermedad osteomuscular, ni implante de marcapasos ni desfibriladores en la familia. Otros antecedentes de interés son un síndrome MELAS (siglas en ingles de mitocondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke) con mutación genética A-G en nucleótido 3243 (tRNA Leu UUR) y, derivado de ello, presenta hipoacusia neurosensorial y maculopatía bilateral con déficit visual severo. Entre su medicación habitual, destaca insulina glargina 90 unidades/ml cada 24 horas, sitagliptina 100 mg cada 24 horas y carnitina 100 mg/ml cada 8 horas.
Encontrándose previamente asintomático, acude a Urgencias por disnea de 10 días de evolución de aparición progresiva. Habitualmente presenta clase funcional I de la NYHA, presentando un deterioro de clase (III-IV) en los últimos días. Además, presenta ortopnea y disnea paroxística nocturna. No había objetivado aumento del perímetro abdominal, aumento de peso ni edematización de extremidades. No refería mareo, síncope ni palpitaciones. No había presentado dolor torácico ni angor de esfuerzo previamente. No fiebre o proceso infeccioso respiratorio o gastrointestinal reciente. No trasgresiones dietéticas, no introducción de nueva medicación ni había recibido terapias oncológicas previamente, no había realizado viajes recientes.
En la explicación física, destacan las siguientes constantes: Temperatura 36,20ºC; tensión arterial 131/100 mmHg; frecuencia cardiaca 70 lpm. Saturación de O2 96% basal. Buen estado general. Consciente y orientado. Normohidratado. Tinte subictérico. Eupneico en reposo, con buena mecánica respiratoria pero con ligera disnea conversacional. Presión venosa yugular aumentada. Auscultación cardiaca con tonos cardiacos rítmicos, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar con crepitantes húmedos bibasales con hipofonesis en hemitórax derecho basal. Extremidades inferiores sin edemas, ni signos de trombosis venosa profunda.
Entre las pruebas complementarias, destacan:
1) PCR SARS-CoV2 (29/12/2021, al ingreso): Negativa.
2) Analítica sanguínea (29/12/2021, al ingreso):
Bioquímica básica
: Glucosa 103 mg/dl; Creatinina sérica 1,67 mg/dl; Urea sérica 0,63 g/l; Na sérico 141 mmol/l; K sérico 4,86 mmol/l. AST 65 U/L; ALT 116 U/L; LDH 345 U/L. Bilirrubina total 2,0 mg/dl. Ácido úrico 10,2 mg/dl. Colesterol total 220 mg/dl; Triglicéricos 120 mg/dl. Tirotropina 0,727 mU/l. propéptido natriurético cerebral N-terminal 10988 ng/l. Troponina T ultrasensible 79,23 ng/l.
Hemograma
: Hemoglobina 15,1 g/dl; Hematocrito 46,2%; Leucocitos 6,7 mil/mm3; plaquetas 164 mil/mm3. Metabolismo del hierro: hierro 45 microgr/dl; ferritina 141 ng/ml; índice de saturación de transferritna 14,46%.
Coagulación
: Actividad de protrombina 97%. Tiempo de tromboplastina parcial activado 30,5 segundos. D-dímero 2233 ng FEU/ml.
Gasometría arterial
: FiO2 21%; pH 7,39; presión parcial de oxígeno 72 mmHg; presión parcial de dióxido de carbono 32 mmHg; Saturación de O2 94,7%; bicarbonato sérico 19,2 mmol/l; Lactato 1,8 mmol/l.
3) Electrocardiograma 12 derivaciones (imagen 1, al ingreso): Ritmo sinusal. PR 160 ms. QRS < 120 ms, con transición de onda R en V4, eje a 15º y bajos voltajes en derivaciones de miembros. Sin alteraciones aguda en la conducción ni repolarización.
4) Radiografía de tórax (29/12/2021, al ingreso): Derrame pleural derecho, sin poder descartar patología subyacente. Pinzamiento de seno costodiafragmático izquierdo.
5) Ecografía abdominal reglada (29/12/2021): Hígado de tamaño, morfología y ecoestructura conservados, sin aparentes lesiones focales sospechosas. Vesícula son litiasis ni signos inflamatorios parietales. Vía biliar de calibre normal. Porción visualizada de páncreas sin alteraciones. Bazo sin hallazgos ecocardiográficos de interés. Ambos riñones de tamaño y ecoestructura normales, con algún pequeño quiste, sin visualizar litiasis, ni ectasia de vías excretoras. Vejiga replecionada, normal. No se identifica líquido libre intraperitoneal.
6) Ecocardiograma transtorácico reglado (04/01/2022): Ventrículo izquierdo dilatado, con hipertrofia parietal ligera. Disfunción sistólica severa (FEVI 27,7%) con hipocinesia difusa. Patrón de llenado diastólico restrictivo, sugestivo de presión elevada de aurícula izquierda. Aurícula izquierda de tamaña normal. Válvula mitral fibrosada, no limitada en su apertura y con insuficiencia de grado leve-moderado por dilatación del anillo. Válvula aórtica trivalva, de velos finos, con movilidad y apertura conservada, sin regurgitación. Ventrículo derecho no dilatado con función sistólica longitudinal deprimida. Insuficiencia tricúspide mínima que permite estimar una presión sistólica en arteria pulmonar de 30 mmHg. Derrame pericárdico moderado de predominio posterior, sin datos de compromiso hemodinámico (no colapso de cavidades, no variación bifásica de flujos transvalvulares, vena cava inferior no dilatada, con colapso superior al 50% con la inspiración).
7) Resonancia magnética cardiaca (04/01/2022, imagen 2, 3 y 4): Ventrículo izquierdo dilatado y sin hipertrofia, con disfunción sistólica severa, con realce parcheado difuso intramiocárdico (en algunas localizaciones transmural y en otras subepicárdico) en relación con miocardiopatía. Moderado derrame pericárdico, sin signos de compromiso hemodinámico.
Evolución clínica: A su ingreso, es diagnosticado de un primer episodio de insuficiencia cardiaca descompensada. Por ello, se inicia tratamiento deplectivo con diuréticos, con buena respuesta y mejoría sintomática del paciente, consiguiendo alcanzar un estado descongestivo. A la vez, se inicia estudio de la patología cardiaca subyacente, mediante técnicas de imagen (ecocardiograma transtorácico y resonancia magnética cardiaca) evidenciándose una disfunción sistólica severa, en relación a miocardiopatía por síndrome de Melas, una entidad infrecuente. Por último, se inicia tratamiento neurohormonal de la disfunción sistólica cardiaca.
Por último, podemos establecer los siguientes diagnósticos:
Primer episodio de descompensación de insuficiencia cardiopaca.
Miocardiopatía dilatada no isquémica con disfunción sistólica severa.
Síndrome MELAS.
Discusión
:
Las enfermedades mitocondriales se originan por mutaciones en genes del ADN mitocondrial y se caracterizan por trastornos del metabolismo oxidativo, provocando la disfunción de la cadena respiratoria y conllevando un déficit energético celular. Por ello, los órganos más afectados son aquellos con mayor demanda metabólica, como el cerebro y los músculos esqueléticos, especialmente los extraoculares, los retinianos y el cardíaco.
El ADN mitocondrial se hereda por vía materna, por lo que algunas de estas enfermedades son transmitidas por la madre a sus hijos de ambos sexos. Además, la heteroplasmia es un concepto que hay que tener en cuenta, cuando se habla de estas patologías y se ha postulado como el factor responsable de la variabilidad clínica. Consiste en la diferente expresión patológico en función del porcentaje de mitocondrias mutadas y normales que posee el individuo.
Las enfermedades mitocondriales que afectan al corazón pueden manifestarse como parte de varios fenotipos clínicos
1
. La miopatía mitocondrial con encefalopatía, acidosis láctica y episodios similares a accidente cerebrovascular (MELAS, mitochondrial myopathy with encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes) es el trastorno mitocondrial heredado por vía materna más común. Esta enfermedad es causada por mutaciones del ADN mitocondrial, siendo la más frecuente la m.3243 A > G, que afecta a uno de los genes del tRNA de leucina mitocondrial (MT-TL1). Las manifestaciones clínicas de dicha mutación son altamente heterogéneas y producen diferentes presentaciones clínicas, dentro de las cuales se encuentran la afectación cardiaca, musculo esquelética y del sistema nervioso central, pudiendo incluso haber individuos oligosintomáticos y asintomáticos. Las causas de dicha variabilidad no se comprenden del todo, pero pueden estar involucrados factores ambientales o genéticos.
Estos síndromes pueden cursar con alteraciones cardiacas en porcentajes muy variables (del 3 al 81% según las series) y en forma de miocardiopatías (dilatada o hipertrófica habitualmente), arritmias y trastornos de conducción
2
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El fenotipo más característico dentro de las enfermedades mitocondriales es la miocardiopatía hipertrófica (presente hasta en el 40% de las series), que generalmente no presenta obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y su evolución a miocardiopatía dilatada es lo más frecuente. Por su parte, el fenotipo de miocardiopatía dilatada es menos frecuente, su evolución es más lenta y parece que presentan buena respuesta al tratamiento convencional de la miocardiopatía dilatada.
Los síndromes de preexcitación ventricular y el Wolf-Parkinson-White son más frecuentes en pacientes con afectación mitocondrial, estando presente en el 14% de los pacientes con síndrome MELAS. La muerte súbita no es común en estos pacientes, pero puede ocurrir especialmente en la infancia, en pacientes con enfermedad severa y extendida y en adultos que porten la mutación m.3243A>G.
Por último, son frecuentes las alteraciones en el sistema de conducción, que van desde la prolongación del intervalo PR hasta el bloqueo AV infrahisiano.
El diagnóstico se basa en el conocimiento de la afectación y en un alto índice de sospecha clínica. Es necesario una atención multidisciplinar, de la que formen parte cardiologos, neurólogos, genetistas e internistas. Todos los pacientes en los que se sospeche afectación mitocondrial deben someterse a una biopsia de tejido muscular y a pruebas genéticas para detección de la mutación responsable.
Actualmente, estas patologías no tienen cura alguna y tan solo se puede ofrecer tratamiento de soporte y que ralentice la evolución natural de la enfermedad. El tratamiento es sintomático intentando evitar situaciones de estrés, que lleven a un mayor consumo de oxígeno de los órganos más dependientes de él y con fármacos que suplen el déficit en la fosforilazión oxidativa.
En cuanto a la afectación cardiaca, el tratamiento es el habitual teniendo en cuenta las restricciones de la enfermedad. En todos los pacientes con afectación estructural se recomienda iniciar inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y betabloqueantes si la tensión arterial, función renal y el sistema de conducción lo permiten. En pacientes con bloqueo aurículo ventricular completo o bifascicular con PR alargado, se recomienda implante de marcapasos permanente aunque permanezcan asintomáticos. En pacientes con preexcitación se recomienda ablación aunque estén asintomáticos. En pacientes jóvenes con historia personal o familiar de síncopes y presencia de la mutación m.3243A>G, se recomienda estudio con Holter implantable, e implante de desfibrilador si se documenta episodios de taquicardia ventricular no sostenida. El tratamiento mediante trasplanta cardiaco en estos pacientes parece aún controvertido debido a la afectación multiorgánica que presenta esta entidad.
Ver anexo
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Categorías
Cardiología
Etiquetas
caso clínico
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síndrome de Melas
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