Síndrome piramidal refractario a tratamiento. A propósito de un caso

Palabras clave
Neuropatías por atrapamiento
Síndrome piramidal

Resumen
El síndrome piramidal forma parte de las neuropatías por atrapamiento, en el que se ve comprimido el nervio ciático a su paso a través de la escotadura isquiática. Mujer de 40 años diagnosticada de síndrome piramidal y radiculopatía L5-S1 como consecuencia de accidente de tráfico. Se trata de una patología infradiagnosticada, probablemente debido a su complejidad diagnóstica y a la superposición de síntomas comunes a otras patologías. El retraso diagnóstico conlleva una cronificación de la sintomatología y una dificultad en el manejo terapéutico. La combinación de una analgesia adecuada, tratamiento rehabilitador y técnicas invasivas suele ser el tratamiento de elección.

Introducción
Se trata de una patología incluida dentro de las neuropatías por atrapamiento. Se produce una compresión del nervio ciático por el músculo piramidal a su paso a través de la escotadura isquiática. La etiología no está clara y como posibles causas se habla de variantes anatómicas del músculo piramidal así como de hipertrofia y contractura de dicha musculatura. Este síndrome se manifiesta como un dolor inicialmente en región glútea que puede irradiarse a extremidad inferior. El dolor puede alterar la marcha y provocar como consecuencia una lumbalgia o un dolor en región sacroiliaca o en cadera. En ocasiones se puede confundir la clínica con una radiculopatía lumbar o incluso puede coexistir una radiculopatía con el atrapamiento del nervio ciático a nivel de musculatura de piramidal, ocasionando el “atrapamiento doble”. Para realizar un diagnóstico correcto, se debe llevar a cabo una adecuada anamnesis y exploración física. Es necesario solicitar pruebas complementarias que descarten otras etiologías. Será la técnica de infiltración en la región del nervio ciático, a la altura del músculo piramidal, la que va a servir como maniobra diagnóstica y tratamiento, pues las otras pruebas no son patognomónicas.

Historia clínica
Mujer de 40 años alérgica a látex y pirazolonas. Antecedentes médicos de duodenitis, psoriasis y trastorno adaptativo; intervenida de apendicectomía, hallux valgus, atrapamiento cubital y safenectomía. Síndrome piramidal derecho crónico y radiculopatía L5-S1, diagnosticada en 2002 como consecuencia de accidente de tráfico.

Motivo de consulta
Clínica de lumbociatalgia derecha con parestesias ocasionales desde accidente de tráfico sufrido en 2002, valorada y tratada en el Servicio de Rehabilitación en ocasiones anteriores con muy leve mejoría funcional.

Exploración física
Se objetiva postura antiálgica, con extremidad inferior derecha con flexión de rodilla y rotación interna de cadera. Asimetría en la exploración de plano posterior de raquis con ángulo iliocostal derecho menor que izquierdo. Palpación de apófisis lumbares dolorosas de manera inespecífica. Dolor a la palpación de musculatura paravertebral derecha. Glúteo derecho con dolor. Trocánter derecho doloroso. Balance articular (BA) de columna lumbar muy limitado en todos los rangos de movimiento.

Pruebas complementarias
Radiografía abdominal (2014). Imagen compatible con embolización de varices pélvicas.
Neurofisiología (2014). Estudio de los músculos de extremidad inferior derecha, que muestra déficit de reclutamiento en músculo tibial anterior y pedios derechos, y en este último, actividad de denervación (fibrilaciones), con leve polifagia en ellos. Estudio que sigue mostrando afectación de raíces L5 y S1 derecha, actualmente con actividad de denervación en territorio S1.
RM coxofemoral (marzo 2015). Imágenes compatibles con bursitis trocantérea bilateral y ligero adelgazamiento de músculo piramidal.
RM de columna lumbar (julio 2015). RM raquídea lumbosacra con secuencias habituales. Discreta deshidratación discal L5-S1 con leve protrusión discal difusa.

Evolución y tratamiento
Se inició tratamiento con tramadol/paracetamol 37,5 mg/325 mg cada 8 horas que produjo intolerancia digestiva, así como se probó tratamiento posteriormente con oxicodona/naloxona, con cuadro de hiperreactividad bronquial; finalmente se decide mantener tratamiento con fentanilo transdérmico con mejoría parcial.

Para mejorar la clínica de la radiculopatía de la paciente, se inició tratamiento neuromodulador con gabapentina y pregabalina, si bien fue mal tolerado.

En el contexto de crisis de dolor asociado a trocanteritis descrita en RM, se realizó infiltración ecoguiada de músculo piramidal bilateral y trocánter derecho con mejoría franca posterior.

Tras varias adaptaciones de la analgesia prescrita por Clínica del Dolor, en el momento actual la paciente está con tapentadol 100 mg/12 h y lornoxicam 8 mg.

Además del tratamiento médico, se pautó como tratamiento rehabilitador específico electroterapia analgésica y cinesiterapia con los objetivos de mejoría funcional.

En la revisión, al finalizar dicho tratamiento rehabilitador, la paciente refiere una leve mejoría funcional si bien podía realizar una marcha más estable, precisando un solo bastón como ayuda técnica. El dolor había disminuido hasta una puntuación 6-7/10 en escala EVA. Actualmente sigue controles cada 2-3 meses en Clínica del Dolor.

Diagnóstico clínico
Síndrome piramidal derecho.
Radiculopatía L5-S1 derecha.

Discusión
El síndrome piramidal es una causa de dolor en la zona lumbar o incluso puede provocar una clínica de radiculopatía. Los síntomas y signos más comunes incluyen dolor en región glútea que empeora al correr, caminar, subir escaleras y, sobre todo, estar mucho tiempo sentado; además produce alteración en la sensibilidad en el tercio proximal del muslo y, en ocasiones, parestesias en territorio ciático.

Se trata de una patología infradiagnosticada, probablemente debido a su complejidad diagnóstica y a la superposición de síntomas comunes a otras patologías. El retraso diagnóstico conlleva una cronificación de la sintomatología y una dificultad en el manejo terapéutico.

Una vez realizado el diagnóstico, el objetivo principal de cualquier clínico es el manejo del dolor y para ello prescribirá el tratamiento que mejor se adapte a su clínica. Inicialmente se recomienda un tratamiento con fármacos antiinflamatorios, analgésicos y relajantes musculares. Junto con el tratamiento farmacológico se recomiendan medidas de higiene postural y un programa de rehabilitación. En aquellos casos en los que el dolor se cronifique o sea de intensidad muy elevada, valoraremos utilizar opioides mayores junto con infiltraciones locales.

En los casos de fracaso de las medidas anteriores, o cuando hay documentada una variación anatómica, se debe considerar la exploración quirúrgica del nervio ciático y la liberación piramidal con una disección muscular parcial o total.

Conclusiones
La combinación de un tratamiento analgésico adecuado, tratamiento rehabilitador y técnicas invasivas, suele ser la elección para el abordaje de dolores osteomusculares y neuropáticos de difícil manejo. Como resultado obtendremos una mejoría clínica y funcional precoz frente a la elección de las distintas opciones terapéuticas de forma aislada.

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