Motivo de consulta

Se trata de un paciente varón de 31 años que solicitó ayuda por primera vez en febrero del año 2000 porque deseaba abandonar el consumo de cocaína y alcohol.

Enfermedad actual

Refería que durante el último año había consumido cocaína, por vía nasal, en dosis de medio gramo cada 2 días. Los fines de semana incrementaba la dosis y la frecuencia del consumo. A veces, intentaba estar varios días sin consumir, pero estos períodos nunca habían sido superiores a los 10 días y, por otra parte, presentaba episodios de consumo diario, de manera que se daba cuenta de que estaba perdiendo el control sobre esa sustancia. Al día siguiente del consumo se sentía triste, decaído y con apatía. En cuanto al consumo de alcohol, el paciente manifestaba que diariamente consumía alcohol en cantidades moderadas (500 cc de cerveza, 200 c.c. de vino y 100 c.c. de licores). También los fines de semana el consumo se incrementaba (500 c.c. de vino y 300 c.c. de licores). En ocasiones, principalmente en el último año, había tenido sudoración profusa, náuseas matutinas, vómitos biliosos y temblor en las manos; nunca había tenido síntomas de polineuropatía o palimpsestos. Generalmente comenzaba bebiendo alcohol y después consumía cocaína, pero también solía consumir solamente cocaína.

Su conducta adictiva estaba deteriorando las relaciones afectivas con la mujer con la que convivía. En el último año había contraído deudas por un valor superior a los diez mil euros y su rendimiento laboral era deficiente por la existencia de frecuentes ausencias injustificadas del trabajo.

Historia del consumo de drogas

El alcohol fue la primera droga que probó cuando era estudiante (19-20 años) y lo consumía los fines de semana (500 c.c. de licores); posteriormente el consumo se hizo diario (varios vinos y cervezas) y en los últimos 3 años incrementó la cantidad. Entre los 22 y 26 años consumió anfetaminas que usaba, al principio, para estudiar, y después para divertirse el fin de semana, llegando a consumir entre 2 y 5 comprimidos cada vez. Entre los 26 y 27 años consumió speed por vía nasal durante el fin de semana. A partir de los 27 años comenzó a consumir cocaína, siempre por vía nasal y durante el fin de semana los primeros años hasta hace un año, cuyo patrón de consumo ya ha sido descrito. Manifestaba que el consumo de cocaína siempre había estado muy condicionado por su actividad y prácticas sexuales.

Sexualidad

Desde los 12-13 años hasta la actualidad ha mantenido relaciones homo y heterosexuales a pesar de tener pareja estable (mujer) desde hace varios años. Sus prácticas sexuales han consistido en tríos, prácticas sadomasoquistas en las que él suele adoptar el papel de víctima, prácticas sexuales vestido de mujer y relaciones con transexuales. Es cliente habitual de los sexshops y posee gran cantidad de material pornográfico (películas, revistas, lencería y todo tipo de artículos eróticos). Realiza estos juegos sexuales solo o con su pareja. Afirma que la cocaína le desinhibe y le permite mantener este tipo de prácticas.

Datos biográficos

Nació en un pueblo de Vizcaya en donde pasó su infancia y los primeros años de su adolescencia. Por razones laborales la familia tuvo que cambiar su domicilio a otra ciudad, terminando en ésta los estudios de BUP. Posteriormente realizó estudios de diplomatura en la Universidad hasta su finalización. Su situación laboral siempre ha sido muy inestable, pues ha tenido múltiples trabajos con contratos temporales o a tiempo parcial. Convive con una mujer desde hace cinco años y había tenido anteriormente otras parejas. Se define como bisexual «porque de las mujeres se enamora y de los hombres no», aunque mantiene relaciones homosexuales. Carece de antecedentes somáticos de interés y nunca anteriormente había consultado con profesionales de salud mental.

Antecedentes familiares

Su madre está en tratamiento con antidepresivos actualmente y en el pasado consumió anfetaminas, durante diez años, para adelgazar. El padre es bebedor social y su abuela y bisabuela materna eran alcohólicas. Es el segundo de dos hermanos y mantiene relaciones distantes con su familia, de manera que desconocen los problemas psicopatológicos que presenta el paciente.

Exploraciones complementarias

A lo largo de estos años se le han practicado en diferentes ocasiones diversas pruebas biológicas (hemograma, bioquímica de sangre con perfil hepático, marcadores de hepatitis B y C y anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) que estaban dentro de la normalidad, excepto las transaminasas, que en alguna ocasión estuvieron ligeramente elevadas (GOT: 60; GPT: 102; GGT: 89).

Evolución

Desde que inició el tratamiento, la evolución del consumo de drogas se ha caracterizado por períodos de abstinencia de varias semanas hasta 3-4 meses de duración, bien de alcohol o de cocaína, nunca de ambas sustancias a la vez. Asimismo, el cumplimiento terapéutico ha sido muy errático e irregular.

En julio del año 2004, después de llevar 1 mes abstinente de alcohol y cocaína, presentó un cuadro caracterizado por nerviosismo, inquietud, hiperactividad, verborrea, irritabilidad, insomnio, desinhibición y múltiples compras de escasa utilidad, motivo por el que acudió a Urgencias en dos ocasiones ese mes. Antes de la aparición del cuadro tenía prescrito disulfirán 250 mg al día y clorimipramina 37,5 mg al día. Este cuadro clínico fue diagnosticado de trastorno bipolar tipo dos, por lo que se le prescribió olanzapina 15 mg al día y carbamazepina 1.200 mg al día, y se le suspendió la clorimipramina. Tres meses más tarde presentó un cuadro depresivo (llantos, tristeza, cansancio, somnolencia, desgana, etc.) que precisó un reajuste terapéutico: retirada del neuroléptico e instauración de clorimipramina (75 mg al día). Se mantuvo abstinente de alcohol y cocaína durante 4 meses.

En noviembre del año 2005 ingresó para desintoxicación, y en el informe de alta se describe que «los días previos al alta se muestra verborreico, hiperactivo, con disminución de las horas de sueño y labilidad emocional». Se interrumpieron los antidepresivos y se instauró tratamiento con olanzapina 20 mg al día y lamotrigina 50 mg al día. Unos días después del ingreso recayó en el consumo de ambas drogas, situación que se ha mantenido hasta la actualidad. Su estado de ánimo se ha caracterizado por inestabilidad con fluctuaciones entre el polo depresivo e hipomaniaco.

Diagnóstico

Dependencia de cocaína y alcohol. Trastorno bipolar tipo II. Trastorno sexual (parafilias).

Tratamiento

El tratamiento ha estado enfocado a conseguir y mantener la abstinencia de alcohol y cocaína el mayor tiempo posible con aversivos del alcohol (disulfirán, principalmente) y fármacos que alivien el deseo de consumir drogas (topiramato, concretamente) y corregir las fluctuaciones de su estado anímico con neurolépticos atípicos (olanzapina), estabilizadores del humor (carbamazepina, lamotrigina) y antidepresivos (clorimipramina, escitalopram y fluoxetina). El tratamiento que sigue en la actualidad consiste en escitalopram 20 mg al día, topiramato 100 mg al día, lamotrigina 100 mg al día y lorazepam 10 mg al día.