RESUMEN
Se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería sobre un paciente de 71 años que ha sufrido un accidente cerebro vascular isquémico agudo. Los datos se han recogido tanto de la historia clínica y anamnesis, como del propio paciente. Se ha realizado una valoración integral basada en los 11 patrones funciones de Marjory Gordon, y se ha creado un plan de cuidados basado en la taxonomía NANDA, NOC y NIC para conseguir una visión global de su estado de salud-enfermedad.
Se ha observado que, al producirse una incapacidad de forma brusca, como en este caso, los cuidadores principales precisan de una gran cantidad de formación e información en torno a los cuidados de salud. Siendo la labor de la enfermera y del proceso de atención de enfermería claves para trasmitir estos cuidados de forma clara, concisa y ordenada.
Palabras Clave:
accidente cerebrovascular, proceso de atención de enfermería, anciano frágil, paciente encamado, atención de enfermería.
ABSTRACT
A Nursing Process was performed on a 71-year-old patient who suffered an Acute Ischemic Stroke. Data has been collected from the medical record and anamnesis as well as from the patient himself. A comprehensive assessment based on Marjory Gordon’s 11 functional health patterns was carried out, and a nursing care plan was tailored based on NANDA, NOC and NIC taxonomies in order to achieve a global view of his health-illness condition.
Research shows that, when a sudden incapacitation such as this one happens, the patient´s main caretakers require big amounts of information and training regarding the appropriate treatment; making the nurse´s work and attention process a key factor to communicate these cares in a clear, ordered and concise manner.
Key Words:
stroke, nursing process, frail elderly, bedridden persons, nursing care.
CASO CLINICO
Varón de 71 años, que es llevado a urgencias del hospital por el servicio de emergencias tras una llamada de la familia refiriendo que el paciente tiene dificultad para hablar de forma normal.
Antecedentes: Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, fibrilación auricular en tratamiento con acenocumarol desde hace 6 años, neoplasia de colon e hiperplasia benigna de próstata.
Se realiza exploración a su llegada: Escala de Coma de Glasgow 9: A) Apertura de ojos a la presión, B) Respuesta verbal mediante quejidos, gemidos y C) Lleva la mano por encima de la clavícula al estimularle el cuello. Presenta además desviación súbita de la comisura labial izquierda y pérdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo.
Se realiza analítica, electrocardiograma (ECG) y Tomografía Computarizada (TC). Analítica y ECG normal. En el TC se observan zonas hipodensas fronto-parietales derechas, sugerente de áreas necróticas y disminución de surcos y giros, sugerente de edema. Se diagnosticó un accidente cerebro vascular (ACV) isquémico agudo en evolución y se activó protocolo de trombólisis con activador del plasminógeno humano (rt-PA) dado que el paciente cumplió criterios de inclusión para el procedimiento.
Se ingresa al paciente en la unidad de Ictus en vigilancia durante 24 horas. Tras esto el paciente presenta cierta mejoría clínica, un estado continuo de somnolencia con Glasgow 10:  apertura de ojos a la presión, respuesta verbal mediante palabras inteligibles y lleva la mano por encima de la clavícula al estimularle el cuello.
Además, continuó con una importante hemiparesia izquierda, siendo solo capaz de movimientos ligeros en miembro superior izquierdo.
V
ALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
PATRÓN 1: Promoción y manejo de la salud
El paciente no es capaz de llevar a cabo las conductas necesarias para gestionar su propia salud. La afectación neurológica que padece no le permite aprender nuevas conductas de salud ni llevar a cabo aquellas que ya sabía.
PATRÓN
2: Nutricional- metabólico
No existen alteraciones bucales, ni alteraciones metabólicas. El paciente no tiene la capacidad de alimentarse por sí mismo, precisando ayuda de otra persona. El paciente tiene bajo nivel de conciencia y es difícil que se concentre en el proceso de comer de forma eficaz y sin riesgo de aspiración.
PATRÓN 3: Eliminación e intercambio
El paciente es incapaz de mantener el control de sus esfínteres a causa de la afectación neurológica que padece. Existe tanto incontinencia urinaria como incontinencia fecal. Respira con casi total normalidad con saturación de oxígeno en rango.
PATRÓN 4: Actividad/ Reposo
Se observa en la paciente incapacidad para la bipedestación y la marcha, con cierta inmovilidad del hemicuerpo cuerpo. Se observa incapacidad para ejecutar actividades básicas de la vida diaria.
PATRÓN 5: Percepción/ Cognición
Debido a la afectación cognitiva que encontramos se considera una función alterada. El paciente actualmente es incapaz de hablar y de comunicarse de forma verbal. Sin embargo, otras herramientas comunicativas como signos o parpadeos o alguna forma de comunicación más compleja no están descartados.
PATRÓN 6: Autopercepción
Este patrón no es valorable por la incapacidad de expresarse acerca de su propia imagen corporal y su autoconcepto.
PATRÓN 7: Rol/ Relaciones
El paciente es incapaz de hablar, además de la dificultad que padece para interpretar la información. Se observa a la familia y los cuidadores principales agobiados ante la situación que observan. Comunican verbalmente la imposibilidad para llevar a cabo los cuidados que precisa su familiar y que: “la vida no va ha ser la misma de ahora en adelante.”
PATRÓN 11: Seguridad/ Protección
Se observa pérdida de la capacidad de deglución y caídas accidentales por alteración de la capacidad cognitiva. Y por último, el riesgo de sufrir alteraciones en la piel debido a la inmovilidad continuada, y la incapacidad de control sobre sus esfínteres.
DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS
A continuación, se presentan los diagnósticos de enfermería siguiendo el catálogo de resultados NOC y de intervenciones NIC. Para cada resultado se establecen los indicadores. Así mismo, para cada intervención se apuntan las actividades que ayudan a resolver los problemas.
Diagnóstico 1
[00099] Mantenimiento ineficaz de la salud
relacionado con alteración de la función cognitiva y manifestado en la incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo prácticas básicas de salud.
NOC [1305] Adaptación psicosocial: cambio de vida.
INDICADORES
Establecimiento de objetivos realistas.
Uso de estrategias de superación efectivas.
NOC [1602] Conducta de fomento de la salud.
INDICADORES
Utiliza conductas para evitar los riesgos.
Utiliza el apoyo social para fomentar la salud.
NIC [5440] Aumentar los sistemas de apoyo.
NIC [7140] Apoyo a la familia.
Actividades:
– Determinar el grado de apoyo familiar.
– Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo.
– Observar la situación familiar actual.
– Implicar a la familia / seres queridos / amigos en los cuidados y la planificación.
– Explicar a los demás implicados la manera en la que pueden ayudar.
-Remitir a programas comunitarios de tratamiento.
Diagnóstico 2
[00080] Gestión ineficaz de la salud familiar
relacionado con complejidad del régimen terapéutico y manifestado por fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.
NOC [1504] Soporte social.
INDICADORES
Evidencia voluntad para buscar ayuda de otras personas.
Refiere ayuda ofrecida por los demás.
Refiere información proporcionada por otras personas.
Refiere una red social de ayuda.
Refiere redes de soportes sociales adecuados.
NIC [7110] Fomentar la implicación familiar.
NIC [7140] Apoyo a la familia.
Actividades:
-Facilitar la compresión por parte de la familia de los aspectos médicos de la enfermedad.
-Identificar los recursos disponibles para el apoyo del cuidador.
-Implicar a la familia en los cuidados y planificación.
-Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.
-Orientar a la familia sobre un ambiente de cuidados sanitarios.
-Proporcionar a la familia el conocimiento necesario acerca de las opciones que les pueden ayudar en la toma de decisiones sobre los cuidados del paciente.
Diagnóstico 3 y 4
[00018] Incontinencia urinaria refleja
relacionado con deterioro neurológico y manifestado en incapacidad para inhibir o iniciar la micción voluntariamente.
[00014] Incontinencia fecal
relacionado con la alteración de la función cognitiva y manifestado en no reconocer la urgencia para defecar.
NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
INDICADORES
110104. Hidratación.
110113. Integridad de la piel.
110111. Perfusión tisular.
110106. Transpiración.
NIC [0610] Cuidados de la incontinencia urinaria.
NIC [0410] Cuidados de la incontinencia fecal.
NIC [6540] Control de infecciones.
NIC [1750] Cuidados perineales.
NIC [3590] Vigilancia de la piel.
NIC [1610] Baño.
Actividades:
– Proporcionar prendas protectoras y aplicar barreras protectoras.
– Instruir a los allegados sobre la inspección del periné para detectar signos de alteración de la piel.
– Instruir a la familia acerca de los signos y síntomas de infección.
– Enseñar a la familia a evitar infecciones.
– Instruir a la familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.
Diagnóstico 5
[00015] Riesgo de estreñimiento
relacionado con disminución de la motilidad gastrointestinal.
NOC [0501] Eliminación intestinal.
INDICADORES
Control de movimientos intestinales.
Cantidad de heces en relación con la dieta.
Ruidos abdominales.
Estreñimiento.
NIC [4120] Manejo de líquidos.
NIC [1100] Manejo de la nutrición.
Actividades:
-Enseñar a la familia los principios de educación intestinal.
-Instruir a la familia a que lleve un registro de defecación.
-Planificar un programa intestinal personalizado con el paciente y demás personas relacionadas.
-Consultar al médico y al paciente sobre el uso de supositorios.
-Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.
-Vigilar el estado de nutrición.
-Instruir acerca de los alimentos con alto contenido en fibra.
-Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
Diagnóstico 6
[00088] Deterioro de la ambulación
relacionado con la hemiparesia izquierda y manifestado en la imposibilidad de caminar la distancia requerida.
NOC [0202] Equilibrio.
INDICADORES
Postura.
Tambaleo.
Tropiezo.
Mantiene el equilibrio en bipedestación.
NIC [0221] Terapia de ejercicios: ambulación.
NIC [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio.
Actividades:
-Instruir al cuidador sobre técnicas de traslado y deambulación seguras.
-Instruir sobre disponibilidad de dispositivos de ayuda.
Diagnóstico 7
[00040] Riesgo de síndrome de desuso
relacionado con inmovilización inevitable o prolongada.
NOC [0207] Movimiento articular pasivo.
INDICADORES
020713. Tobillo.
020715. Rodilla.
020717. Cadera.
NOC [1902] Control del riesgo.
INDICADORES
190204. Desarrolla estrategias de control de riesgo efectivas.
190215. Utiliza los recursos comunitarios para reducir el riesgo.
190207. Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas.
NIC [0226] Terapia de ejercicios: control muscular.
NIC [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.
Actividades:
-Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
-Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
-Explicar a la familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.
-Enseñar a la familia a realizar de forma sistemática los ejercicios de rango de movimiento pasivos o activos.
Diagnóstico 8
[00102] Deterioro de autocuidado:
alimentación
relacionado con alteración de la función cognitiva, manifestado en deterioro de la habilidad para comer por sí solo de manera aceptable.
NOC [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
INDICADORES
Ingestión alimentaria oral.
Ingestión de líquidos orales.
NIC [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación.
NIC [7110] Fomentar la implicación familiar.
NIC [1050] Alimentación.
Actividades:
-Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en cuidado del paciente.
-Animar a la familia a que alimenten al paciente.
-Controlar el peso del paciente.
-Proporcionar ayuda física.
Diagnóstico 9
[00108] Deterioro de autocuidado:
baño
relacionado con alteración de la función cognitiva manifestado en deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.
NOC [0301] Cuidados personales: baño.
INDICADORES
Se lava la cara.
Entra y sale del cuarto de baño.
Se baña en la bañera.
Seca el cuerpo.
Abre el agua.
NOC [0305] Cuidados personales: higiene.
INDICADORES
030501. Se lava las manos.
030506. Mantiene la higiene oral.
030509. Se peina o cepilla el pelo.
030517. Mantiene la higiene corporal.
NIC [1610] Baño.
NIC [5606] Enseñanza: individual.
NIC [7040] Apoyo al cuidador principal.
Actividades:
-Ayudar con las medidas de higiene.
-Incluir a la familia.
-Instruir a la familia.
-Realiza afirmaciones positivas sobre los esfuerzos del cuidador.
-Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
Diagnóstico 10
[00109] Deterioro de autocuidado: vestido
relacionado con deterioro alteración de la función cognitiva manifestado en deterioro de la habilidad para mantener el aspecto.
NOC [0302] Cuidados personales: vestir.
NOC [0300] Cuidados personales: actividades vida diaria.
INDICADORES
Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.
Escoge la ropa.
Se abrocha los zapatos.
Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo.
NIC [1630] Vestir.
NIC [7040] Apoyo al cuidador personal.
NIC [5606] Enseñanza: individual.
Actividades:
-Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
-Incluir a la familia.
-Instruir a la familia.
-Realiza afirmaciones positivas sobre los esfuerzos del cuidador.
-Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
-Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.
-Fomentar la participación del paciente en su vestimenta.
-Fomentar el uso de dispositivos para el autocuidado.
Diagnóstico 11
[00051] Deterioro de la comunicación verbal
relacionado con deterioro del sistema nervioso central manifestado en incapacidad para hablar con normalidad.
NOC [0902] Comunicación.
INDICADORES
090202. Utiliza el lenguaje hablado.
090205. Utiliza el lenguaje no verbal.
090206. Reconoce los mensajes recibidos.
NIC [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.
Actividades:
-Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada (parpadeo, gestos, tarjetas).
-Colaborar con la familia y el logopeda para desarrollar un plan dirigido a lograr una comunicación eficaz.
-Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de comunicación.
Diagnóstico 12
[00155]
Riesgo de caídas
relacionado con deterioro de la movilidad.
NOC [1902] Control del riesgo.
INDICADORES
Controla los factores de riesgo ambientales.
Identifica los factores de riesgo.
NIC [6490] Prevención de caídas.
NIC [0226] Terapia de ejercicios: control muscular.
Actividades:
-Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuir dichos riesgos.
-Ayudar a la familia a identificar los riesgos del hogar y a modificarlos.
-Consultar con los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
-Evaluar el proceso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal.
Diagnóstico 13
[00047]
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
relacionado con la humedad secundaria a incontinencia de esfínteres.
NOC [1902] Control del riesgo.
INDICADORES
Identifica los factores de riesgo.
Desarrolla estrategias de control de riesgo efectivas.
Utiliza los sistemas de apoyo personal para reducir el riesgo.
Utiliza los recursos comunitarios para reducir el riesgo.
NOC [0602] Hidratación.
INDICADORES
Turgencia cutánea.
Perfusión tisular.
NIC [0410] Cuidados de la incontinencia intestinal y urinaria.
NIC [3590] Vigilancia de la piel.
NIC [3540] Prevención úlceras por presión.
Actividades:
-Proteger la piel del exceso de humedad.
-Instruir a la familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.
-Aplicar barreras de protección.
-Vigilar el color y la temperatura de la piel.
-Cambios posturales.
Diagnóstico 14
[00249] Riesgo de úlcera por presión
relacionado con inmovilidad física.
NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
INDICADORES
Ausencia de lesión tisular.
Piel intacta.
Perfusión tisular.
NIC [740] Cuidados del paciente encamado.
NIC [3500] Manejo de las presiones.
NIC [3590] Vigilancia de la piel
NIC [3540] Prevención úlceras por presión.
NIC [7040] Apoyo al cuidador principal.
Actividades:
-Cambios posturales.
-Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa específico.
-Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
-Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
– Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).
– Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.
CONCLUSIONES
El accidente cerebro vascular isquémico agudo se ha convertido en los últimos años en una de las enfermedades de mayor importancia de nuestro país. Supone ya un grave problema de salud pública por su gran incidencia y prevalencia, prolongados efectos, repercusión individual y familiar y enormes costes socioeconómicos.
Partiendo de la gran necesidad de cuidados que requiere el paciente, y teniendo en cuenta aquellos donde puede incidir el profesional de enfermería, se establece una planificación de cuidados de enfermería. Al precisar el paciente de forma brusca una gran cantidad de cuidados, la labor de la familia como cuidadores principales cobra una importancia capital. Esto refuerza la labor de la educación para la salud de la enfermera, y del proceso enfermero como medio para trasmitir estos conocimientos de forma estandarizada.
Cada interrelación propuesta, debe entenderse como una de las posibles formas de actuar que los profesionales de enfermería tienen a su disposición para relacionarse tanto con el paciente como con la familia, pero no por ello la única. Siendo todas estas ellas variables según la evolución y las necesidades del paciente, por lo que se deben reevaluar de forma constante.
BIBLIOGRAFÍA
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Bulechek G. M., Butcher H. K., Dochterman J. Wagner C. M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018
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