Enfermedad Celiaca Seronegativa, Retos en su Diagnóstico y Enfermedades Asociadas

Introducción:
Las enteropatías seronegativas se definen por atrofia vellositaria sin anticuerpos circulantes específicos. La enfermedad celiaca (EC) es la causa más frecuente de enteropatía seronegativa; un porcentaje no desdeñable (2-15%) se presenta de este modo. Puede asociarse a otras entidades como el esprúe colágeno, trastorno malabsortivo que cursa con diarrea crónica caracterizado por atrofia vellositaria con una banda colágena en la lámina propia. El diagnóstico de esta entidad puede ser complejo, siendo fundamental para instaurar un tratamiento adecuado. Actualmente, existen terapias altamente eficaces, mejorando notablemente su pronóstico.

Caso clínico:
Se presenta el caso de una mujer de 35 años, con antecedente de síndrome de Turner, que ingresa por cuadro de diarrea subaguda, asociada a pérdida de peso y edemas de miembros inferiores. Analíticamente destacan hallazgos de desnutrición calórico-proteica moderada y calprotectina fecal elevada. La ecografía intestinal evidencia dilatación generalizada inespecífica de asas de intestino delgado, la gastroscopia marcada atrofia duodenal, la colonoscopia moco con mucosa subyacente normal y la cápsula endoscópica atrofia vellositaria de los tres tramos de intestino delgado. La anatomía patológica pone de manifiesto una enteritis colágena con atrofia vellositaria completa. Con todo ello, se plantea como aproximación diagnóstica síndrome malabsortivo secundario a enteropatía, valorándose EC grave y esprúe colágeno como entidades asociadas. Ante la alta sospecha clínica, a pesar de presentar anticuerpos antitransglutaminasa (anti-TG) IgA y antiendomisio (anti-EmA) negativos (con determinación de IgA total normal), se realiza una citometría de flujo con elevación de linfocitos T-ϒδ y leve disminución de linfocitos CD3- (patrón típico) y estudio genético positivo para HLA-DQ2.5 en heterocigosis. Con estos hallazgos se inicia dieta sin gluten y budesonida 9mg vía oral con buena respuesta.

Discusión:

1. Las enteropatías seronegativas se caracterizan por atrofia vellositaria con serologías negativas. Inicialmente para el diagnóstico debe descartarse que se trate de un falso negativo (déficit de IgA o supresión voluntaria de gluten). La gastroscopia con biopsias para la detección de linfograma intraepitelial con patrón típico de enfermedad celiaca mediante citometría de flujo y un estudio genético del genotipo HLA (DQ2 o DQ8) compatible con alto riesgo, completan el estudio. Asimismo, la respuesta sintomática e histológica a la dieta sin gluten apoya el diagnóstico.

2. La etiología del esprúe colágeno no está definida, su asociación más habitual es con EC. Algunos autores lo consideran como una forma de EC refractaria; no obstante, las publicaciones más recientes sugieren que son entidades independientes, que pueden presentarse o no asociadas. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico, siendo la atrofia de vellosidades intestinales con depósito de colágeno en la lámina propia el hallazgo típico, aunque no patognomónico. El primer escalón de tratamiento es la dieta sin gluten estricta; el segundo, fármacos inmunomoduladores (budesonida de elección). Su pronóstico ha mejorado en los últimos años gracias al uso de estos fármacos.