Varón, nacido en mayo de 1986, soltero, mayor de dos hermanos varones, trabaja a turnos desde los 18 años, vive con los padres.

Antecedentes familiares
No se recogen de interés psiquiátrico.

Antecedentes personales
Parto a término. Desarrollo psicomotor normal. No alergias conocidas. No traumatismos craneoencefálicos. No pérdidas de conciencia espontáneas. No convulsiones. Hipotiroidismo clínicamente evidente desde los 16 años en tratamiento con levotiroxina. No diabetes. Obesidad mórbida desde los 16 años con IMC actual (22 años) de 34,2%. Reconoce consumo esporádico excesivo de alcohol. Niega consumir otras sustancias psicoactivas. Curva vital premórbida Hasta los 13 años era un chico cariñoso, buen estudiante, obediente, participativo en actividades familiares y escolares. A los 14 años, tras el fallecimiento de su abuelo y un cambio de domicilio, su comportamiento cambia, mostrándose irascible, con malas contestaciones, altercados con los amigos que va abandonando, con miedo a dormir, se desinteresa de los estudios, come compulsivamente, realiza gestos "suicidas" ante los padres cuando se le contraría o prohíbe algo. A partir de los 16 años el comportamiento empeora, se aísla, está taciturno, verbaliza deseos de muerte con frecuencia. A los 17 años inicia tratamiento con psicólogo y farmacológico con fluoxetina (20 mg/día), topiramato (200 mg/día) y amisulprida (100 mg/día) disminuyendo la irascibilidad y persistiendo la apatía, la ansiedad, la compulsión por comer y el desinterés en las actividades sociales. En noviembre/ 2005 añaden clomipramina (75 mg/día) observando empeoramiento por aumento de la irritabilidad, presencia de astenia intensa y ánimo disfórico-ansioso.

Enfermedad actual
Es visto por primera vez en nuestra consulta en febrero/2006. A la exploración psicopatológica se apreciaba tristeza inmotivada, sentimientos de vacío, anhedonia severa, deseos de muerte, ideas suicidas, retraimiento social, insomnio de conciliación, permaneciendo en la cama hasta el mediodía, incluso hasta una hora antes de ir al trabajo, conductas explosivas ante la frustración, sin alucinaciones ni delirios. Se instaura topiramato (300 mg/día) y duloxetina (60 mg/día), tratamiento que, junto con la psicoterapìa, se mantiene durante todo el 2006 y el 2007. En este tiempo ha presentado tres episodios de embriaguez, niega consumo de sustancias ilegales, duerme de forma anárquica, tiene de vez en cuando pensamientos "negros" (deseos de muerte, cree que ningún esfuerzo produce resultado, no se siente feliz) que experimenta como intrusivos, que suelen aparecer tras algún conflicto con normas o reglas de carácter familiar que transgrede, carece de objetivos a largo plazo y es inconstante en lo que se propone. Se muestra colérico cuando se le contradice o cuando se opina en contra de su criterio. No ansiedad, humor eutímico. En noviembre/2007 presenta un episodio de tristeza inmotivada, "lo tengo todo pero nada me hace feliz", sentimientos de incapacidad ante las responsabilidades, consumo de cannabis en solitario y por la noche, iniciando una etapa de gasto excesivo, básicamente en mascotas que luego desatiende. Durante los 15 días siguientes, presenta insomnio prácticamente total, hiperactividad improductiva, gasto excesivo, prepara un viaje y la tarde antes de iniciarlo es sorprendido por la madre rellenando un bote de gel de baño con bolitas de haschis, reaccionando coléricamente, marchando de casa y verbalizando ideas suicidas. La familia lo encuentra a los 4 horas deambulando en un parque próximo a la casa. Explorado al día siguiente, finales de noviembre/2007, refiere no recordar nada de lo sucedido el día anterior, lo que atribuye a que llevaba dos días sin dormir trabajando un día en turno de mañana y el siguiente en el de tarde, niega las conductas de gasto excesivo argumentando que es una inversión para luego vender las mascotas, que ha desatendido totalmente, verbaliza sentimientos de "no aguantar más", reconoce haber pensado en diversas formas de quitarse la vida y admite consumo diario de cannabis (6-8 porros/día) durante las tres últimas semanas, dando positivo al urianálisis de la muestra recogida ese mismo día. La intensidad del episodio excede la esperable debida a la cantidad de cannabis consumido. Al tratamiento que lleva, se añade olanzapina (2,5 mg/día) al tiempo que se controló la abstinencia del cannabis, normalizándose el comportamiento y el afecto en 72 horas. A los 15 días se suspendió la olanzapina. Desde entonces se controla la abstinencia al cannabis con analíticas periódicas. No ha vuelto a presentar ningún nuevo episodio hasta la fecha de la última revisión, octubre/2008.

Tratamiento
Desde el año 2006 viene siguiendo tratamiento conjunto psicoterápico y psicofarmacológico. El primero de ellos de tipo cognitivo conductual y el segundo a base de topiramato (también por su acción sobre el peso) y duloxetina. En el episodio hipomaníaco de noviembre de 2007 se añadieron a los 300 mg/día de topiramato y 60 mg/día de duloxetina, 2,5 mg/día de olanzapina durante tres semanas. Actualmente sigue tratamiento cognitivo conductal, conjuntamente con topiramato, duloxetina y control de orina aleatorio al que se somete de forma voluntaria.

Juicio clínico
EJE I: F34.1.- Trastorno Distímico de inicio temprano, sin síntomas atípicos (diagnóstico principal) F31.0 Trastorno .bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco, recuperación completa.
F12.1.- Abuso de cannabis
EJE II: F60.31.- Trastorno límite de la personalidad (Cumple criterios 2,4,5,6,7,8).
EJE III: Hipotiroidismo (E03, CIE-10).
EJE IV: sin estrés psicosocial apreciable.
EJE V: G.A.F. en el último año: 65

Consumo de sustancias
En la anamnesis sólo aparece abuso ocasional de alcohol, siempre con ocasión de salir en fin de semana con algún amigo o en celebraciones en el trabajo, nunca en solitario ni en relación con alteraciones disfóricas del ánimo o con estrés psicosocial. Nunca ha reconocido consumir cannabis hasta el episodio de noviembre de 2007, en el que el consumo se comprueba mediante urianálsis.