Presentamos el caso de un paciente de 75 años que acude a Urgencias por tos y fiebre. Como antecedentes personales: exfumador de más de dos paquetes/día desde hace 30 años, fibrilación auricular anticoagulada con Apixabán e ingreso hace seis meses por segundo episodio neumonía bilobar que evolucionó de forma favorable. Sobre el episodio actual, el paciente refiere tos y expectoración verdosa de 24 horas de evolución, con sensación distérmica acompañante. No disnea, no ortopnea, no clínica digestiva ni miccional asociada. A la exploración destacan crepitantes en ambos hemitórax y Ta 37.8 ֯C. En el área de Urgencias se extrae analítica básica en la que destaca leucocitosis de 13110 x103/μL con 76.3% de neutrófilos y proteína C reactiva de 101.4 mg/L. En la radiografía de tórax se identifican infiltrados bilaterales compatibles con focos neumónicos por lo que se decide ingreso en Medicina Interna para antibioterapia y estabilización. Dado el proceso neumónico de repetición (tres episodios en un año) se decide ampliar estudio. Se realiza serología de VIH y hepatitis que resultan negativas además de TAC de tórax con hallazgo de consolidaciones pulmonares que podrían corresponder con proceso evolutivo crónico tipo bronquiolitis, sugestivo de aspiraciones, además de adenopatías hilio-mediastínicas de naturaleza indeterminada. Se decide realización de fibrobroncoscopia que no es posible finalizar por reflujo continuo de bilis que inunda el sistema bronquial. Ante estos hallazgos se procede a hacer tránsito esofágico para valoración de posible fístula bilio-entérica, mostrándose enlentecido con múltiples contracciones terciarias no propulsivas con reflujo gastroesofágico leve, sin comunicaciones al árbol bronquial. En endoscopia digestiva y pH-metría no existen datos patológicos y en manometría esofágica se confirman los resultados del tránsito.
Ante la existencia constatada de peristalsis esofágica ineficaz con tono de esfínter esofágico inferior en el límite bajo de la normalidad, se plantea uso compasivo de Baclofeno para la hipotonía transitoria que podría justificar la clínica de neumonía de carácter broncoaspirativo de repetición. Se inicia a dosis de 5 mg cada 8 horas y posteriormente se aumenta a 10 mg cada 8 horas por buena tolerancia. Tras un año de tratamiento el paciente no ha vuelto a repetir infecciones respiratorias. 
Por otra parte, aunque no se ha evidenciado hipotonía del esfínter esofágico inferior, si se constata en prueba realizada en Nov 17 que su tono está en el límite inferior de la normalidad y dado el contexto en el que nos encontramos, podríamos suponer una hipotonía transitoria que justifique la clínica. Por ello, se plantea utilización de baclofeno, que iniciamos a dosis de 5 mg /8h y si lo tolera adecuadamente aumentaríamos a 10 mg /8h
Manometría esofágica de alta resolución : peristalsis esofágica ineficaz con un 45% de ondas fallidas. Mínima hernia hiatal.
El tránsito esofágico se encuentra enlentecido apreciándose múltiples contracciones terciarias ni propulsivas que sugieren un trastorno de la motilidad. No se aprecian compresiones patológicas, defectos en la pared ni lesiones internas.
No se observan signos radiológicos de hernia de hiato. Leve reflujo gastroesofágico espontáneo.
El estómago es de morfología normal, no presenta alteraciones funcionales, siendo normal su vaciamiento.
El bulbo es de forma triangular, con píloro céntrico y sin signos de patología ulcerosa.
Marco duodenal de tamaño normal y sin alteración de sus pliegues, encontrándose la unión duodeno-yeyunal en posición anatómica normal.

Hallazgos sugestivos de trastorno motor esofágico.
Reflujo gastroesofágico leve.
Reflujo continuo de bilis que inunda sobre todo el sistema bronquial derecho. En s1+2 izq en su entrada hay 2 lesiones blanquecinas a valorar en una próxima técnica.
Discreta dilatación del tercio distal del esófago. No se aprecia hernia de hiato ni alteraciones en cámara gástrica. Divertículo en tercera porción duodenal. Evidente disminución de densidad ósea del cuerpo vertebral de D9 incluido en el estudio abdominal. Valorar con la clínica. Ind.
Resolución de las consolidaciones pulmonares apreciadas en estudio de noviembre de 2017.
Las alteraciones pulmonares apreciadas en la actualidad, arriba descritas, podrían corresponder a un proceso de evolución más crónica, tipo bronquiolitis (2a a aspiraciones?).
Persistencia de numerosas adenopatías hilio-mediastínicas bilaterales de tamaño significativo y naturaleza indeterminada.
Cardiomegalia.
Desaparición casi completa del derrame pleural izquierdo.
No RAMc.
- Hábitos tóxicos: exfumador importante de más de 2 paquetes diarios hasta hace 30 años. Bebedor habitual de 2 copas de tinto diarias.
- FRCV: No HTA, DM ni DLP.
- Episodio de NAC en 2009. Último ingreso en M. Interna (desde el 30 de agosto de 2017 hasta el 26 de septiembre) por NEUMONIÍA BILOBAR que evolucionó a bilateral con resolución de la misma radiológicamente, con ultima Rx tórax el 4 de octubre. Durante su ingreso se realizó TAC de tórax que además de evidenciar imágenes de condensaciones en ambos pulmones sugestivos en primer lugar de neumonía bilateral, se encontraron adenopatías hiliares y mediastínicas de tamaño valorable; por todo ello se realizó fibrobroncoscopia en la que se visualizó en tráquea restos de bilis y en el fondo secreciones de aspecto bilioso que se aspiran. No se llegó a completar fibrobroncospia al estar continuamente inundándose de bilis el sistema bronquial. Se hizo ecocardiograma que mostró función sistólica VI normal, insuficiencia mitral y aórticas ligeras degenerativas.
Presento negatividad en los cultivos realizados, pendiente de resultados el cultivo de micobacterias. Se realizo igualmente en este ingreso serología de Hepatitis y VIH negativas.
Fue tratado inicialmente con quinolonas de forma ambulatoria, y a su ingreso con cefepime y ante la tórpida evolución clínica, se decide tratamiento con Meropenen más levofloxacino, resolviendo el episodio.
Durante dicho ingreso en septiembre de 2017 se evidenció en Proteinograma además de hallazgos compatibles con sdr inflamatorio intenso, una clona más marcada en la región gamma. Se realiza un IT para su estudio. Presenta dos bandas IgG lambda marcadas dentro de la región gamma, además de otras inmunoglobulinas. Parece un proceso inflamatorio crónico más que una gammapatía monoclonal, debiendo controlar su evolución en seis meses para valorar cambios.
- Diagnosticado de Fibrilación Auricular en el ingreso por NAC en 2009. Tiene insuficiencia mitral ligera, insuficiencia aortica ligera, disfunción diastólica grado I. Desde entonces, en seguimiento anual por Cardiología. Ortopnea habitual de 2 almohadas.
- Otros: Quistes simples renales sinusales bilaterales y cortical derecho. Hipertrofia prostática (dco ecográfico en sept 17).
- IQ: cataratas OI
Situación social y basal : vive solo (acaba de fallecer su esposa, enferma de Alzheimer). 2 hijos. Independiente y autónomo (actividades básicas e instrumentales).
Tto habitual:
- Apixabán 5mg cada 24 horas (2,5 mg por la mañana y 2,5 mg por la noche).
- Bisoprolol 2,5 mg: cada 12h
- Digoxina 250 mcg: 1 comprimido cada 24 horas
- Omeprazol 20 mg: cada 24h
- Furosemida 20 mg: 1/2 comprimido cada 24 horas.
- Mirabegron cada 24h
- Metoclopramida 10mg : 1 comp antes de cada comida (desayuno, merienda y cena)
- Cinitaprida 1 mg antes de Desayuno- Comida- Merienda- Cena- y antes de dormir
- Clindamicina 600/8h desde día 28/06/18
- Levofloxacino 500 : 1 comp al dia desde día 28/06718.

Evolución
1. Seguimiento tras haber sido sufrido varios episodios de neumonía bilobar, en las que se sospecha de estar causadas por MICROASPIRACIONES. Se realizo amplio estudio etiológico que incluyó TAC de tórax que además de evidenciar imágenes de condensaciones en ambos pulmones sugestivos en primer lugar de neumonía bilateral, se encontraron adenopatías hiliares y mediastínicas de tamaño valorable; por todo ello se realizó fibrobroncoscopia en la que se visualizó en tráquea restos de bilis y en el fondo secreciones de aspecto bilioso que se aspiran. No se llegó a completar fibrobroncospia al estar continuamente inundándose de bilis el sistema bronquial.
Presento negatividad en los cultivos realizados (incluidos cultivos de micobacterias). Se realizo igualmente en este ingreso serología de Hepatitis y VIH negativas.
Se realizo endoscopia oral (sin hallazgos ) y transito gastroesofágico que evidenció: Hallazgos sugestivos de trastorno motor esofágico y Reflujo gastroesofágico leve . Se hizo asimismo manometría esofágica de alta resolución con hallazgos de peristalsis esofágica ineficaz con un 45% de ondas fallidas. mínima hernia hiatal , y una phmetria de doble canal esofágico ambulatoria de 24h fue negativa en ambos electrodos. Por último, se realizó TAC ABDOMINAL que mostró discreta dilatación del tercio distal del esófago. No se aprecia hernia de hiato ni alteraciones en cámara gástrica. Divertículo en tercera porción duodenal. Evidente disminución de densidad ósea del cuerpo vertebral de D9 incluido en el estudio abdominal
Decidimos realizar tratamiento empírico con procinéticos y medidas posturales e higiénicas, habiéndose mantenido estable desde entonces hasta el pasado mes de julio 18 en que ha precisado nuevo ingreso por nuevo episodio de condensación en hemitórax derecho y durante la hospitalización se produjo otra condensación en hemitórax izquierdo . Ha sido tratado con piperacilina/ tazobactam. Se comento nuevamente con digestivo (Dra. Soria), planteando que, aunque no se ha evidenciado hipotonía del esfínter esofágico inferior, si se constata en prueba realizada en Nov 17 que su tono está en el límite inferior de la normalidad y dado el contexto en el que nos encontramos, podríamos suponer una hipotonía transitoria que justifique la clínica. Por ello, se plantea utilización de baclofeno que está tolerando bien.
Desde este último episodio en agosto 18 se ha mantenido estable , no ha vuelto a tener episodios nocturnos de regurgitación - broncoaspiración y esta con buen estado general .
* Sigue muy estable . No ha vuelto a tener problemas de aspiración. Camina solo por las mañanas (por la tarde no sale porque orina demasiado por la furosemida). Se ha caído y está limitado por dolor en rodilla, fundamentalmente derecha. Está pendiente a valoración por traumatología .
Sigue durmiendo con cama elevada y en alguna ocasión la baja algo y no ha tenido regurgitación .
2- Fibrilación auricular permanente anticoagulada. Diagnosticado durante un ingreso por NAC en 2009. Ultima ecocardio año 17: función sistólica VI normal, insuficiencia mitral y aórticas ligeras degenerativas. Desde entonces, en seguimiento anual por Cardiología. Ultima revisión en amyo 19. Pendiente a nueva ecocardio
3. Otros:
- Hipertrofia prostática grado I.
- Quistes sinusales y corticales en ambos riñones de pequeño tamaño. Quistes testiculares. Microlitiasis r.i
- Colelitiasis.
- Exfumador importante de más de 2 paquetes diarios hasta hace 30 años.
Bebedor habitual de 2 copas de tinto diarias.
Tto actual
- Metoclopramida 10mg : 1 comp antes de cada comida (desayuno, almuerzo y cena
- Apixabán 5mg cada 24 horas (2,5 mg por la mañana y 2,5 mg por la noche).
- Bisoprolol 2,5 mg: cada 12h
- Digoxina 250 mcg: 1 comprimido cada 24 horas
- Omeprazol 20 mg: cada 24h
- Furosemida 20 mg: 1/2 comprimido cada 24 horas.
- Mirabegron cada 24h
- Metoclopramida 10mg : 1 comp antes de cada comida (desayuno, merienda y cena)
- Cinitaprida 1 mg antes de Desayuno- Comida- Merienda- Cena- y antes de dormir
- Clindamicina 600/8h desde dia 28/06/18
- Levofloxacino 500 : 1 comp al dia desde dia 28/06718 .