Un caso de enfermedad pulmonar obstructiva crónica oculta. La EPOC en la mujer

Palabras clave: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Diferencias de género

Resumen:
Mujer de 56 años, con múltiples problemas de salud valorada en Medicina Interna por dolor osteomuscular. Es fumadora. En la anamnesis dirigida refiere disnea de esfuerzo que ocasiona limitaciones en su actividad laboral y de ocio. La espirometría estableció el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), una enfermedad cada vez más frecuente y fácil de encontrar entre la población femenina por su relación con el tabaquismo. Exponemos las diferencias de género descritas en la EPOC y aquellas medidas que pueden contribuir a un mejor manejo de esta patología en la mujer.

Introducción:
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad inflamatoria respiratoria y sistémica que produce un elevado consumo de los recursos sociosanitarios. El principal factor de riesgo para la EPOC es la aspiración del humo de tabaco durante el hábito de fumar. Este hábito ha sido hasta hace unas décadas exclusivamente masculino y, por consiguiente, la EPOC una enfermedad de varones, hasta tal punto que muy pocas mujeres eran incluidas en los estudios y los ensayos clínicos de esta enfermedad. En la actualidad, el número de mujeres con EPOC es cada vez mayor y ya existen países donde la enfermedad tiene un claro predominio femenino.

Caso clínico:
Mujer de 56 años que consulta en Medicina Interna por dolor de ritmo mecánico en columna cervical y columna lumbar de varios meses de evolución. Fumadora de 10 cigarrillos/día. Índice de consumo acumulado de tabaco: 42 paquetes/año. No hipertensa ni diabética. Menopausia a los 49 años. Historia de dispepsia ulcerosa en seguimiento por Digestivo. Bocio en seguimiento por Endocrinología. Osteopenia en seguimiento por Ginecología. Fibromialgia en seguimiento por Reumatología. Depresión en tratamiento por Psiquiatría. No intervenciones quirúrgicas mayores. No historia de ingresos. Antecedentes familiares de EPOC y adenocarcinoma de pulmón en su padre (fumador).

Trabaja como asesora fiscal. Consulta por agravamiento de dolores generalizados que lleva años padeciendo y para los que recibe analgésicos, relajantes musculares y fisioterapia. En la anamnesis dirigida, refiere disnea grado 2 de la mMRC (modified Medical Research Council) que atribuye al tabaco. Resto de la anamnesis normal.

Exploración física. IMC 23 kg/m2. Frecuencia cardíaca: 87 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto. Saturación de oxígeno por pulsioximetría 94%. Presenta 14 puntos fibromiálgicos dolorosos. Resto normal.

Exploraciones complementarias. Hematocrito 54%. Radiografía de tórax: mastoplastia bilateral y osteopenia. TAC de tórax: signos de EPOC con enfisema centrolobulillar con bullas subpleurales e intraparenquimatosas. Espirometría basal forzada: FVC 64%, FEV1 54%, Tiffeneau 74%, FEF25-75 23%. En una valoración específica: test Fagerström 8 puntos, CAT 16 puntos. Agudizaciones en el año previo: 1. Test de la marcha de 6 minutos: 210 m. Densitometría ósea: osteopenia en columna vertebral (T score -2,2) y normalidad en cadera (T score –1,1).

El diagnóstico es EPOC GOLD grado 2 grupo B. En la clasificación GesEPOC, fenotipo A (no agudizador). Se inició tratamiento con bupropión y un anticolinérgico de acción larga.

Tres años después consiguió la abstinencia tabáquica tras esfuerzos repetidos. Mantiene una vida activa con limitaciones (no puede caminar deprisa, precisa ayuda de otra persona si tiene que portar cargas, ascensor para salvar escaleras, etc.). Ha presentado una agudización por año, ninguna con hospitalización. La última espirometría muestra un FEV1 de 51%.

Discusión:
La EPOC se define como una enfermedad tratable y prevenible que se caracteriza por la presencia de síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo debido a alteraciones alveolares y/o de las vías aéreas, generalmente causada por exposición a gases o partículas nocivas. Su prevalencia es alta, es una de las primeras causas de mortalidad y de años de vida vividos con enfermedad y su coste sociosanitario es elevado.

Este caso clínico quiere poner de relieve “el cambio de género de la EPOC”, es decir, la transformación de una enfermedad típicamente masculina a una enfermedad de predominio femenino. Este cambio de género se produce porque, desde hace cuatro a seis décadas, el hábito de fumar ha pasado de ser casi exclusivamente masculino a tener más aceptación entre las mujeres.

Por otra parte, la exposición al humo de biomasa es otro factor de riesgo para desarrollar EPOC y se le responsabiliza de una gran cantidad de casos de EPOC, especialmente en los países en desarrollo. El humo de biomasa se genera por fuego de leña que se utiliza para cocinar o para calentar el hogar, en viviendas mal ventiladas y que generalmente están al cargo de mujeres.

El “cambio de género” en la EPOC tiene gran transcendencia en la clínica: la asistencia a la mujer con EPOC se hace a partir de los conocimientos obtenidos en estudios con un 80-100% de varones. Las diferencias de género en EPOC encontradas se encuentran resumidas en la Tabla 1.

Una diferencia clave aparece en nuestro caso: nuestra paciente fue valorada por múltiples problemas de salud pero su EPOC permanecía “invisible”, formando parte del infradiagnóstico. Este sesgo de género es bien conocido: las mujeres con EPOC tienen menos probabilidad que los hombres de ser diagnosticadas y, consecuentemente, menor probabilidad de recibir un tratamiento adecuado. La realización de la espirometría aumenta el número de diagnósticos correctos.

El diagnóstico de EPOC se basa en la existencia de tos-expectoración-disnea junto con obstrucción poco reversible en la espirometría, y es el mismo para hombres y mujeres, si bien la mujer con EPOC presenta menos expectoración pero mayor disnea. Asimismo, la mujer presenta más afectación de la pequeña vía aérea y desarrolla más bronquitis, mientras que el varón tiene mayor daño en parénquima y desarrolla más enfisema.

La mujer parece ser más susceptible tanto al tabaco (con consumos acumulados menores alcanza antes estadios graves de enfermedad, con mayor disnea y con menor distancia recorrida en el test de la marcha) como a otros factores de riesgo (el 80% de los pacientes con EPOC “no fumadores” son mujeres). Las causas de esta distinta susceptibilidad no son conocidas.

Otro aspecto diferencial es que las mujeres con EPOC presentan más agudizaciones y de mayor gravedad, y sus comorbilidades más frecuentes son la hiperreactividad bronquial, la afectación del estado de ánimo (depresión y ansiedad) y la insuficiencia cardíaca. Además, presentan peor calidad de vida relacionada con la salud.

Respecto al tratamiento, la mujer recibe con menor frecuencia tratamiento deshabituador frente al tabaco, otro sesgo de género “injusto”, más aún porque al dejar de fumar el freno del deterioro funcional respiratorio es mucho mayor en la mujer.

Nuestra paciente tenía una osteopenia, una situación común en la mujer posmenopáusica, en la que el uso de glucocorticoides inhalados, especialmente a dosis altas, podría ser especialmente perjudicial. La densidad mineral ósea debe ser tenida en cuenta y tomar las medidas adecuadas en cada caso.

En conclusión, es un deber ético conocer las diferencias de género en EPOC y diseñar estrategias asistenciales diferenciadas para mujeres.

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