RESUMEN
:
A continuación, se presenta un plan de cuidados de una paciente geriátrica, Rosa, que requiere de los cuidados de una tercera persona debido a su edad avanzada y sus múltiples patologías. Siguiendo los patrones funcionales de Gordon se establecen unos diagnósticos de enfermería centrados en los cuidados de ella y su familia. Se abordan estableciendo unos objetivos y unas intervenciones enfermeras.
PALABRAS CLAVE:
Plan de cuidados enfermero, caso clínico, intervención enfermera, NANDA, NIC, NOC
ABSTRACT:
A care plan for a geriatric patient, Rosa, who requires the care of a third person due to her advanced age and multiple pathologies. Following the functional patterns of Gordon, nursing diagnoses are established focusing on the care of her and her family. They are addressed by establishing goals and nursing interventions.
KEYWORDS:
Nursing care plan, clinical case, nursing intervention, NANDA, NIC, NOC.
RECOGIDA DE DATOS
Rosa es una mujer de 90 años de edad que  vive con su hija, yerno y sus tres nietos en su pueblo natal Albarracín (Teruel). Convive con ellos desde hace 15 años que quedó viuda. Tiene otro hijo soltero que vive en Zaragoza y trabaja en turno rotatorio en la Opel que refiere “no tener tiempo para su madre”. Esta Padece insuficiencia cardíaca congestiva desde hace 5 años. Repetidos ingresos por edema agudo de pulmón. Lleva oxígeno domiciliario de forma permanente. La movilidad es reducida. Requiere de la ayuda técnica, el bastón. Manifiesta que le duelen mucho las piernas. En la actualidad no realiza ninguna actividad recreativa (falta de motivación) y apenas sale de casa.
No toma la medicación por voluntad propia. Afirma no estar enferma. Demanda mucha atención y expresa continuamente que tiene muchos años y que ya es hora de morirse. La familia frente a esta situación de demanda continua no sabe cómo actuar y decide acudir a consulta de enfermería.
Medidas antropométricas:
Peso: 57 Kg; Altura: 157 cm; IMC: 23.12
Constantes vitales:
TA: 130/90; FC: 80 lpm; Sat O
2
: 96% con O
2
a 2l.
Antecedentes médicos:
dislipemia, hipertensión arterial, catarata senil, insuficiencia cardiaca congestiva.
Antecedentes familiares:
ningún antecedente familiar conocido
Antecedentes quirúrgicos:
No consta
Alergias:
sin alergias medicamentosas conocidas.
Medicación actual
Janumet 50mg/100mg c/12h, simvastatina 10mg c/24h, lormetazepam 2mg c/24h
.
Las fuentes de información utilizadas han sido la observación directa, el examen físico y la historia clínica. También se ha realizado una entrevista semiestructurada siguiendo los patrones de Gordon. Las escalas de valoración utilizadas han sido Barthel, Apgar familiar, Lawton y Brody, pffeifer y yesavage.
VALIDACIÓN DE DATOS
Los datos obtenidos tanto por parte de la paciente como de la familia se han contrastado con el fin de ser verificados.
La paciente refiere que no sufre ninguna enfermedad pero la historia clínica y la familia confirman su diagnóstico.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
El modelo a seguir escogido ha sido los 11 patrones funcionales de Gordon, modelo eficaz a la hora de detectar problemas en la valoración integral gerontológica.  Engloba todos los aspectos que pueden afectar al bienestar de la persona, incluyendo tanto virtudes como defectos. Modelo holístico y sencillo de comprender.
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN Y CUIDADO DE LA SALUD
Apendectomía y extirpación de ovario derecho (1999).
Insuficiencia cardiaca.
La paciente no percibe su enfermedad.
Autónoma para baño/higiene, vestido, uso del WC.
Se ayuda de un bastón para la deambulación.
Aspecto personal adecuado.
Higiene dental diaria. Prótesis dental.
Rechaza medicación: Cuidador principal se la oculta en la comida
ESCALAS:
Barthel: ABVD
Puntuación obtenida: 80. Dependencia moderada. Datos a tener en cuenta: Necesita ayuda para la deambulación e Incontinencia de urgencia.
Lawton y Brody: AIVD
Puntuación obtenida: 3. Situación de dependencia. En todas las actividades necesita ayuda, bien sea parcial o total
PATRÓN 2: NUTRICIONAL METABÓLICO
Piel sin lesiones.
Pequeña úlcera vascular hace año y medio. Buena evolución.
Actitud cianótica en EEII.
Dificultades para la deglución de sólidos.
Apetito disminuido.
Dieta equilibrada.
Suplencia total para la preparación de la comida, pero autónoma para el acto de alimentarse.
IMC: 23.12
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
Incontinencia de urgencia en la micción.
Diuresis aumentada por la toma de diuréticos.
Continente fecal.
No presenta estreñimiento.
PATRÓN 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO
Edemas en EEII.
Aspecto pálido (Susceptible a la edad).
A: 130/90
Disnea (O2 permanente).
Actividad motora: dependiente parcial.
No realiza actividades recreativas. Sólo TV.
Cuando hace buen tiempo sale a pasear a la calle.
PATRÓN 5: SUEÑO/DESCANSO
Horas diarias de sueño: 9-10 horas.
Precisa de ayuda farmacológica para dormir.
Cuando se levanta la paciente refiere que no ha descansado.
PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
Usa gafas.
Ligera alteración del gusto y olfato (propio de la edad).
Orientación espacio-temporal correcta.
Comunicación fluida y coherente, sin alteraciones en la comunicación ni en la concentración.
Reactividad emocional/ estado de ánimo: disfórico.
Expresión facial: adecuada.
No alteraciones en el curso del pensamiento.
Pérdida de memoria reciente. Buena memoria remota.
ESCALA:
Pfeiffer: Valoración cognitiva.
Se obtienen 2 errores: No deterioro cognitivo.
PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
Aceptación de su imagen corporal.
Sentimiento de incapacidad.
PATRÓN 8: FUNCIÓN Y RELACIÓN
Relaciones sociales reducidas debido a que no sale de casa.
Rol que desempeña: abuela y madre.
Relación con su familia: buena con todos los miembros aunque suele enfadarse con la hija porque “cree que no le hace el caso suficiente”.
Recibe visitas periódicas por parte de vecinos y familia.
ESCALA:
Test de apgar familiar.
Se obtiene una puntuación de 5, que corresponde con un nivel disfuncional grave. La paciente refleja que le gustaría pasar más tiempo con su familia y que le prestaran más atención.
PATRÓN 9: SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
Menopausia.
Cese de la actividad reproductora tras la menopausia.
Debido a las características (edad, creencias, pensamientos, etc.) de la persona, se ha considerado agresivo indagar más sobre su sexualidad.
PATRÓN 10: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cierto nivel de depresión por la situación actual.
Expresa sus temores y miedos.
Toma medicación.
En ocasiones, agitación.
ESCALA:
Yessavage:
Se obtiene una puntuación de 5. Se considera que la paciente se encuentra en situación de depresión.
PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS
Religiosa practicante. Le gusta ver la misa en la televisión los domingos.
Máxima importancia a la familia.
el final de la vida con serenidad y aceptación.
Grado de satisfacción con su vida actual: bajo.
PROCESO DIAGNÓSTICO
Diagnósticos principales
:
Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad y deterioro músculo-esquelético (relacionado con la edad) m/p disnea de esfuerzo y enlentecimiento del movimiento.
Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos m/p fracaso al incluir el tratamiento en la vida diaria.
Incontinencia urinaria de urgencia r/c disminución de la capacidad vesical y toma de diuréticos m/p expresa urgencia urinaria.
Patrón respiratorio ineficaz r/c insuficiencia cardiaca m/p disnea y disminución de la capacidad vital.
Deterioro de la interacción social r/c limitación de la movilidad física m/p falta de motivación para salir del domicilio.
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Enfermería
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