RESUMEN
La fiebre de origen desconocido se define como temperatura mayor de 38,3ºC que se mantiene sin diagnóstico por al menos 3 semanas. Puede ser debido a infección, enfermedad inflamatoria o malignidad. La gammagrafía con [67Ga]Ga-Citrato se ha usado desde hace mucho para orientar el foco en los casos de fiebre de origen desconocido. Los leucocitos radiomarcados se han usado también por su alta sensibilidad y especificidad para detectar infección. El [18F] FDG-PET/TC está siendo cada vez mas usado para localizar el origen de la fiebre en pacientes con fiebre de origen desconocido. Una de sus ventajas es su habilidad para detectar origen infeccioso del no infeccioso como en el caso de la sarcoidosis, enfermedad multisistémica granulomatosa crónica de causa desconocida. La presentación inicial es comúnmente pulmonar, el curso clínico es variable. El diagnóstico se basa en una combinación de hallazgos clínicos, radiográficos e histológicos. Las gammagrafías realizadas con [67Ga]Ga-Citrato y [
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F] FDG tienen una sensibilidad de mas del 90% para el diagnóstico de enfermedad activa.
Palabras clave:
Gammagrafía, [
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F] FDG-PET/TC, [67Ga]Ga-Citrato, Fiebre de origen desconocido, Sarcoidosis.
ABSTRACT
Fever of unknown origin is defined as a temperature> 38.3ºC that remains undiagnosed for at least 3 weeks. It can be due to infection, inflammatory disease, or malignancy. [67Ga] Ga-Citrate scintigraphy has long been used to guide the focus in cases of fever of unknown origin. Radiolabeled leukocytes have also been used for their high sensitivity and specificity to detect infection. [18F] FDG PET/CT is being increasingly used to locate the origin of fever in patients with fever of unknown origin. One of its advantages is its ability to detect infectious origin from the non-infectious one, as in the case of sarcoidosis, chronic granulomatous multisystemic disease of unknown cause. The initial presentation is commonly pulmonary, the clinical course is variable. The diagnosis is based on a combination of clinical, radiographic, or histological findings. The scans performed with [67Ga]Ga-Citrato and [
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F] FDG have a sensitivity of more than 90% for the diagnosis of active disease.
Keywords:
Scintigraphy, [
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F] FDG-PET/TC, [67Ga] Ga- Citrate, Fever of Unknown origin, Sarcoidosis.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO:
Hombre de 66 años, con un único antecedente médico de dislipemia, es valorado por reumatología, por un cuadro de 3 meses de evolución de fiebre, con posterior aparición de parálisis facial y cefalea. Posteriormente sensación urente en hemitórax derecho.  Pérdida de 6 kg de peso en los últimos 6 meses.
No presentaba malestar general ni pérdida del apetito. de quien venía consultando a su médico de familia porque estar presentando picos febriles de hasta 38 grados. Se había investigado mediante analítica de sangre, estudios radiográficos y por examen físico y no se había identificado un claro origen en un lapso aproximado de 3 meses.
Tras ser valorado por medicina Interna se le solicitó la realización de un TC corporal con la indicación de investigar el foco de la fiebre.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica de sangre: PCR < 0,1 Colesterol 244 mg/dl ECA: 68,4 VSG: 3
TC CORPORAL
Adenopatías mediastínicas homogéneas hipodensas en localización paratraqueal alta y baja (2R y 4R), prevasculares, ventana aortopulmonar, hiliares, laterales e interbronquiales derechas.
Tras conocer los hallazgos tomográficos se solicitó un estudio [18F] FDG-PET/TC aun con la indicación de fiebre sin foco.
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F] FDG-PET/TC
Aumento del metabolismo en glándulas parótidas y en adenopatías mediastínicas: paratraqueales derechas bajas, prevasculares, hiliares, subcarinales y en regiones perihiliares. Los hallazgos descritos por su patrón de distribución son sugestivos en primer lugar de sarcoidosis. Se recomienda confirmación histológica.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Sarcoidosis
Neoplasia hematológica (Linfoma)
ESTUDIO HISTOLÓGICO
Granulomas sarcoideos no necrotizantes
DISCUSIÓN
La fiebre de origen desconocido se define como temperatura de > 38,3ºC que ocurren en al menos dos ocasiones, que se mantienen sin diagnóstico por al menos 3 semanas, y que resultan en un trabajo extenso en un periodo de hospitalización de al menos 7 días.
El origen de la fiebre puede ser debido a infección, enfermedad inflamatoria o malignidad.
La gammagrafía con [67Ga]Ga-Citrato se ha usado desde hace mucho para orientar el foco en los casos de fiebre de origen desconocido. Además de la infección aguda, puede detectar, infecciones crónicas granulomatosas, así como fiebre de origen tumoral. Puede resultar particularmente útil en infecciones de bajo grado como las causadas por hongos o por protozoos.
Los leucocitos radiomarcados se han usado también por su alta sensibilidad y especificidad para detectar infección, si ese es la preocupación clínica especifica, como en el caso de sospecha de infecciones de diferentes tipos de prótesis.
El [18F] FDG-PET/TC está siendo cada vez mas usado para localizar el origen de la fiebre en pacientes con fiebre de origen desconocido. Sus ventajas incluyen la no necesidad de tener que radiomarcar leucocitos del paciente, la corta duración del estudio, y su habilidad para detectar origen infeccioso del no infeccioso.
En el caso del origen no infeccioso, la sarcoidosis es una enfermedad multisistémica granulomatosa crónica de causa desconocida, que causa acumulación de linfocitos T, macrófagos activados y granulomas no caseificantes en los órganos principales del cuerpo (pulmón, hígado y bazo)
La evidencia científica sugiere que la causa puede ser una respuesta inmunológica anormal de un huésped genéticamente susceptible, a una de varias exposiciones ambientales posibles.
La presentación inicial es comúnmente pulmonar, incluyendo síntomas como disnea y tos seca, aunque hasta el 20% pueden ser asintomáticas presentando solamente una radiografía de tórax anormal.
Los síntomas sistémicos incluyen pérdida de peso, fatiga, pérdida de peso, malestar general y fiebre.
Las manifestaciones pulmonares incluyen adenopatías hiliares y mediastinales, formaciones endobronquiales de granuloma, infiltrados pulmonares intersticiales y alveolares, y fibrosis pulmonar.
El curso clínico es variable. La resolución espontánea puede ocurrir hasta en el 30% de los pacientes, empeoramiento progresivo en el 40% de los pacientes, pérdida permanente de la función del pulmón en un 20%, y el 10% fallecen de fallo respiratorio.
El diagnóstico se basa en una combinación de hallazgos clínicos, radiográficos o histológicos. El lavado broncoalveolar, los estudios gammagráficos con [67Ga] Ga-Citrato y [
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F] FDG se usan como indicadores de severidad de la enfermedad.
Las gammagrafías realizadas con [67Ga] Ga-Citrato y [
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F] FDG-PET/TC tienen una sensibilidad de más del 90% para el diagnóstico de enfermedad activa. Pueden realizarse para evaluar la magnitud de la alveolitis, guiar la biopsia pulmonar, elegir los segmentos pulmonares para el lavado broncoalveolar y distinguir la formación activa de granulomas y alveolitis de una enfermedad activa.
Los linfocitos T activados en los granulomas expresan mas niveles de transportadoras de glucosa.  Por eso la actividad inflamatoria es mejor evaluada y cuantificada mediante el uso del [
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F] FDG-PET/TC el cual está siendo mas usado con respecto al del [67Ga] Ga-Citrato.
El [
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F] FDG-PET/TC también puede establecer la presencia de sitios previos desconocidos de actividad de la enfermedad (ejemplo: hueso o médula ósea) que está asociado a un curso más crónico de la enfermedad, guiar la biopsia diagnóstica, y determinar la efectividad de la terapia.
En estadios tempranos de la enfermedad el estudio gammagráfico con [67Ga] Ga-Citrato y [
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F] FDG pueden mostrar captación hiliar y paratraqueal (signo de lambda). La captación pulmonar puede ser intensa y simétrica y puede o no estar asociada con compromiso hiliar y mediastinal.
Con [67Ga] Ga-Citrato se puede observar captación nasofaríngea, en ambas glándulas parótidas, salivares y lacrimales (signo del panda), esto no se ve con el [
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F] FDG-PET/TC.
En contraste con la sarcoidosis, los pacientes con linfoma maligno usualmente tienen captación hiliar o mediastinal asimétrica, frecuentemente involucrando los nodos mediastinales y paratraqueales anteriores.
La captación paraaórtica, mesentérica y retroperitoneal en los ganglios linfáticos puede verse en la sarcoidosis pero es más frecuente en el linfoma.
Ver anexo
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Categorías
Radiodiagnóstico y Radioterapia
,
Reumatología
Etiquetas
caso clínico
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[67Ga]Ga-Citrato
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