Anamnesis
Paciente varón de 61 años con antecedentes personales de depresión diagnosticada y en tratamiento desde hace 20 años. Ex fumador desde hace 25 años (un paquete/día). Pintor industrial de profesión. Sin intervenciones quirúrgicas previas ni alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes familiares de una hermana fallecida de leucemia con 53 años y otra fallecida de cáncer de colon a los 71 años de edad. El paciente refería lumbalgia, con irradiación a los miembros inferiores de un año de evolución, sin otros síntomas acompañantes. Tras varias combinaciones de tratamiento analgésico con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sin control del dolor, su médico decide der ivar lo a la consul ta de Reumatología para su estudio.

Exploración física
Paciente consciente, orientado, colaborador, ánimo deprimido. Buen estado general, con una valoración de 0 en la ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group). Normohidratado y normocoloreado. Bien perfundido. Fascies y cavidad oral: normal, salvo lesión pigmentada en el borde izquierdo del labio inferior sugerente de angioma. Adenopatías axilares bilaterales de consistencia dura, adheridas a planos profundos. La mayor de ellas se localiza en la axila izquierda, con un diámetro mayor de 3 cm, el resto presentan un diámetro inferior a 1 cm. Resto de la exploración física dentro de la normalidad.

Pruebas complementarias
• Se solicitó desde el Servicio de Reumatología una radiografía simple de pelvis, donde se visualizó un patrón osteopénico generalizado. Se detectó moteado sugestivo de lesiones líticas, localizadas en ambos isquiones, más abundantes en el lado derecho, así como en la zona metafisaria del fémur derecho y en la cresta iliaca izquierda. El patrón radiológico sugería enfermedad ósea metastásica.
• Se realizó también una radiografía simple de tórax, no encontrándose alteraciones pleuro-pulmonares, con cifosis dorsal y múltiples imágenes blásticas de predominio en el tercio superior y medio de la columna dorsal.
• Con estos hallazgos en la radiología simple, se decide solicitar una resonancia magnética (RM) de columna lumbar y dorsal, donde se describe una disminución en la altura de los cuerpos vertebrales y de los espacios discales. Hipercifosis dorsal e hiperlordosis lumbar. Es más llamativa la extensa afectación intraósea de los cuerpos vertebrales y de los pedículos, láminas posteriores y apófisis intraósea de los cuerpos, con afectación paravertebral mínima, aplastamientos múltiples asociados, especialmente en D5, D8, D9, D10, L1 y L2. Sin compromiso focal significativo intracanalicular ni medular valorables. Muy sugerente de afectación metastásica extensa.
• En la gammagrafía ósea se evidencia una captación patológica en la columna dorsal media, sugerente una vez más de afectación ósea metastásica.
• Para completar el estudio, y con el fin de la búsqueda de un posible tumor primario, se realizó una tomografía computarizada (TC) con contraste de tórax, abdomen y pelvis, cuyos únicos hallazgos patológicos fueron formaciones ganglionares axilares bilaterales, siendo más numerosas y de mayor tamaño a nivel de la axila izquierda y patrón permeativo generalizado en todo el esqueleto axial y la pelvis.
• La analítica, que incluía fórmula y recuento y bioquímica general, fue completamente normal. Los marcadores tumorales (CEA, CA 15.3 CA 125 CA 19.9) fueron negativos, salvo antígeno prostático específico (PSA) total 9,69 ng/ml. PSA libre 0,84 ng/ml.
• Ante la posibilidad diagnóstica de un tumor primario de próstata, se realizó una biopsia prostática, obteniendo cilindros prostáticos con focos de PIN (neoplasia prostática in situ) de alto grado e inflamación crónica focal, por lo que se descartó el origen prostático de las lesiones óseas.
• Ante el claro patrón patológico de las lesiones óseas, y sin tumor primario conocido, se realizó una biopsia ósea de L1, cuyo resultado anatomopatológico fue de metástasis de adenocarcinoma moderadamente diferenciado; sugiriendo el estudio inmunohistoquímico origen gástrico, pancreático, colangial o de glándula salivar.
• Asimismo, dada la accesibilidad de las adenopatías axilares izquierdas tras la realización de la TC de tórax, se decide llevar a cabo una biopsia de una de ellas.
• El estudio histológico evidencia infiltración por adenocarcinoma con cambio apocrino, perfil inmunohistoquímico; CK 7+ y GCDFP-15+. Negatividad para PSA, CK-20, TTF-1, CEA, tiroglobulina. Este perfil inmunohistoquímico, y en concreto la positividad para la proteína GCDFP-15, orientaba hacia una metástasis de un tumor de mama. En caso de descartarse ese origen por pruebas de imagen, se trataría de un adenocarcinoma primario de las glándulas apocrinas de la axila del tipo adenocarcinoma apocrino ductal. Los receptores de estrógenos y progesterona resultaron negativos. Tras el informe emitido por el Servicio de Anatomía Patológica, se realiza una mamografía que fue negativa, con lo que se descarta la presencia de un tumor de mama y se concluye el diagnóstico de adenocarcinoma ductal apocrino de axila.

Diagnóstico
Adenocarcinoma ductal apocrino de axila con afectación ósea metastásica.

Tratamiento
Tras el hallazgo en la RM solicitada por Reumatología, el paciente se remite a la consulta de Oncología para su estudio. Se procede a la escisión de la adenopatía axilar con el diagnóstico anatomopatológico del tumor primario. Ante el diagnóstico de adenocarcinoma ductal apocrino y tras la revisión de la literatura médica, se decide pautar tratamiento quimioterápico esquema FEC (600/90/600) por seis ciclos

Evolución
Tras el tratamiento recibido, el paciente ha presentado una remisión parcial de las lesiones óseas por gammagrafía. En la actualidad se encuentra en seguimiento en la consulta de Oncología.