Anamnesis
Paciente varón de 76 años de edad con antecedentes personales de esplenomegalia, litiasis vesicular, artritis psoriásica, osteoartritis nodular en manos, poliartrosis, quistes renales y apendicetomizado; valorado por síndrome anémico de origen desconocido.

Examen físico
La exploración objetiva taquicardia (frecuencia cardiaca 102 lpm). Soplo pansistólico en el foco mitral. Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, sin otras alteraciones. Abdomen blando, depresible, con la presencia de una masa en el flanco izquierdo, acorde con su diagnóstico de esplenomegalia y una tumoración sólida en la fosa renal derecha con puñopercusión negativa. No edemas en los miembros inferiores. Esfera neurologica sin alteraciones aparentes.

Pruebas complementarias
• Un ultrasonido demuestra la presencia de una tumoración sólida de gran tamaño en el riñón derecho que tiene un diámetro en el eje sagital de aproximadamente 9,3 cm y unos 6,7 cm el diámetro anteroposterior. Las características ecográficas son de masa heterogénea sólida con focos de calcificación y necrosis en su interior. No se observó flujo intratumoral al estudiar con ecografía Doppler.
• Se solicita una resonancia magnética (RM), donde se observa la existencia de una tumoración sólida heterogénea en densidades, de 11,3 cm, que afecta fundamentalmente a la zona media del riñón derecho, pero que por su volumen se extiende prácticamente desde la zona superior a la inferior del riñón. Se extiende en el interior del hilio renal, llegando hasta la inmediata vecindad de la vena cava inferior (VCI), observándose en los cortes axiales la presencia de un nódulo tumoral que parece situarse en el interior de la vena cava inferior en dos cortes, recuperando la VCI su vacío de señal normal por encima y debajo de este nivel, sospechoso de trombo tumoral en la vena renal derecha y en la vena cava inferior. Existe un íntimo contacto de la tumoración con la cara posterior de la tercera porción duodenal en su zona retroperitoneal, e incluso con la cara posterior de la vesícula biliar y el colédoco, sin que se pudiese establecer si existía o no infiltración. Pequeñas cantidades de líquido intersticial en la grasa de la celda renal derecha. Quiste renal izquierdo en el polo inferior de 7,4 cm.
• En el estudio dinámico con contraste, en fase arterial, se observa un realce muy heterogéneo de la tumoración, viéndose la arteria renal derecha penetrando el interior del tumor, un grueso vaso que parece aneurismático de 1,4 cm inmediatamente craneal a la arteria renal derecha y paraaórtico derecho. Existe una variante anatómica vascular caracterizada por la presencia de una doble vena cava inferior a ambos lados de la aorta abdominal, uniéndose la vena renal izquierda a la vena cava inferior izquierda, la cual posteriormente cruza el mediastino hacia la derecha para unirse a la vena cava inferior derecha cruzando por delante de la aorta. En ninguna de las secuencias de la serie dinámica hemos podido demostrar trombo tumoral en el interior de la vena cava inferior tal, y como se sospechaba por las secuencias axiales HASTE. En cualquier caso, el estudio contrastado muestra una cerrada cercanía entre la zona medial de la tumoración y la cara lateral de la vena cava inferior. Uréteres de calibre normal. No evidencias de metástasis orgánicas ni de claras adenopatías.
• Se realiza una biopsia renal TC dirigida. Diagnóstico
Carcinoma renal tipo células claras Furhman 3.

Tratamiento
Se le plantea tratamiento con inhibidores de la multiquinasa, aceptándolo. Se inicia tratamiento con sunitinib a dosis de 50 mg/día durante 4 semanas, con un periodo de 2 semanas de descanso.

Evolución
Las revisiones sucesivas del paciente incluyeron hemograma, función renal (urea, creatinina, albúmina); análisis de orina y perfil lipídico, evidenciando síndrome mano-pie grado I-II, astenia grado II y anemia grado III. Debido a su toxicidad hematológica, que le obliga a tratar con eritropoyetina, se decide disminuir la dosis de sunitinib a 37,7 mg/día.
En los sucesivos controles el paciente continuó con una buena tolerancia al tratamiento, aunque persistían las cifras de hemoglobina en rango transfusional, motivo por el cual 3 años tras el inicio del tratamiento se decide cambiar a pazopanib a dosis de 800 mg/día debido a su menor toxicidad hematológica.
Cuarenta y cinco semanas después del inicio del tratamiento el paciente presenta estabilización de la enfermedad en los estudios de imagen de seguimiento, con menor número de transfusiones.