RESUMEN
: Aproximadamente un 20% de los accidentes cerebro-vasculares son de circulación posterior, un 20% presentan vértigo aislado y 1/6 de estos pacientes son diagnosticados erróneamente como de origen vestibular periférico. Hay que recordar la importancia de un buen diagnóstico diferencial de los vértigos, definiendo de forma clara cuando se trata de un vértigo de origen central y cuando un vértigo de origen periférico, ayudándonos con la anamnesis y exploración. Destacar que los accidentes cerebro-vasculares son una patología tiempo dependiente y de ahí la importancia de las urgencias extrahospitalarias.
PALABRAS CLAVE
: accidente cerebrovascular, ictus, vértigo.
ABSTRACT
: Approximately 20% of cerebrovascular accidents are posterior circulation, 20% present isolated vertigo and 1/6 of these patients are misdiagnosed as being of peripheral vestibular origin. You have to remember the importance of a good differential diagnosis of vertigo, defining clearly clear when it is a vertigo of central origin and when a vertigo of central origin peripheral, helping us with the history and examination. Note that accidents cerebrovascular diseases are a time-dependent pathology and hence the importance of out-of-hospital emergencies.
KEYWORDS
: cerebrovascular accident, stroke, vertigo.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se recibe aviso del Centro Coordinador de Urgencias a las 9.00 am como prioridad 2, por un cuadro de mareos en paciente varón de 47 años, sin antecedentes personales de interés ni reacciones alérgicas médicas conocidas.
Tiempo de evolución, 1 hora (se levantó de la cama asintomático). En el domicilio se encuentra a un paciente de difícil manejo, grande y corpulento. Presenta náuseas, sensación de “que todo le da vueltas”, un episodio de vómitos. Su mujer dice que “habla raro”, como “si estuviera borracho” (no se evidencia una disartria clara). No presenta desviación de comisura, MOES conservados, no nistagmo. Comenta además que le pesa el brazo derecho, pero no claudica a la exploración.
Hay que insistir en la historia clínica, anamnesis y exploración para discernir si se trata de un vértigo periférico benigno o si pudiésemos estar ante un vértigo de origen central. Por lo que insistimos en la exploración neurológica: Maniobra dedo-nariz del brazo que le pesa con dismetría importante, el otro brazo no; velo del paladar derecho caído y marcha atáxica. Presenta un NIHSS de tres puntos. Se llama para activar código ictus, pero no se consigue contactar con el Centro Coordinador durante el trayecto.
Ante la cercanía del Hospital, finalmente, se activa en sala de críticos. Se atiende al paciente por los compañeros de urgencia y se avisa al neurólogo de guardia. Se realiza angiotac, tac de cráneo simple y de perfusión, presentando un ictus de la arteria cerebelosa inferior posterior (PICA).
Se pauta bolo de alteplasa y perfusión, ingresándose en unidad de ictus.
INDICACIONES DE TROMBECTOMIA QUE NO CUMPLE: Déficit neurológico moderado-grave (NIHSS ≥ 6). Oclusión de gran vaso: ACI, ACM (M1 y M2) o arteria basilar.
Tras dos meses de evolución el paciente presenta:
Disfagia, comenzando a tolerar líquidos.
No déficits campimétricos.
Lenguaje conservado, aunque con habla disártrica.
Sensibilidad conservada.
MSD 4+/5, Flexor codo 4+/5, cierre puño y pinza total, mínima dismetría I-nariz, MID flexión cadera 4+/5, extensión rodilla 4+/5, FD pir 4+/5.
Marcha con ayuda de bastón tipo treking, claudica puntas, tándem con ayuda, persiste dismetría talón-rodilla derecha.
Realiza AVBD por sí solo, firma, pero aún no escribe, usa cuchara y tenedor pero no cuchillo por la descoordinación en movimientos precisos, está iniciando grafomotricidad en casa, siendo valorado por logopedia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante esta clínica, debe realizarse un amplio diagnóstico diferencial: VPB, ACVA, SCA, arritmias, TCE, patología psiquiátrica, anemia, patología de oído medio, neuritis vestibular, HTA, migraña, patología cervical, contractura de trapecios/musculatura occipital, esclerosis múltiple, meningitis, tumores, intoxicación etílica/drogas, efectos secundarios medicamentos, etc.
DISCUSIÓN
¿QUÉ PUEDE TENER EL PACIENTE CUANDO SIENTE MAREO?
Definir el tipo de mareo: Vértigo, mareos, desequilibrio o síncope/presíncope.
Vértigo: osciloscopia.
Mareos: Sensación de caer, cabeza hueca, embotamiento, atolondramiento, confusión, debilidad.
Desequilibrio: Inestabilidad.
Síncope/Presíncope: Sensación de desfallecimiento o pérdida inminente de la consciencia.
ANAMNESIS:
Determinar duración, inicio, frecuencia, factores desencadenantes.
Síntomas asociados: Nauseas, otorrea, pérdida visual, acúfenos, etc.
Antecedentes: Infección viral, FRCV, polimedicación, hiperventilación, etc.
2. Exploración física
Exploración física general y sistema cardiovascular.
Aspecto de la piel y mucosas.
Toma de presión arterial en ambos brazos.
Auscultación cardiaca determinando la frecuencia cardiaca y si el pulso es rítmico o no.
2.2. Exploración ORL: Otoscopia.
2.3. Examen neurológico.
Exploración de pares craneales, sistema motor, sensibilidad, reflejos y pruebas de coordinación cerebelosa (dedo-nariz, talón-rodilla).
Importante:
-NISTAGMO: El nistagmo espontáneo de origen vestibular periférico se caracteriza por ser horizontal-rotatorio, en sentido contrario al de la lesión, más intenso cuando se dirige la mirada hacia la dirección del nistagmo, es decir al lado sano, y se inhibe o disminuye con la fijación de la mirada. Ambos ojos se mueven de igual forma y la dirección predominante del nistagmo es la misma en todas las direcciones de la mirada. El nistagmo espontáneo de origen central es vertical, o no se inhibe con la fijación de la mirada, cambia su dirección según la dirección de la mirada, o ambos ojos se mueven de forma distinta.
-ROMBERG: Se valora la estabilidad del paciente, de pie y con los ojos cerrados. Si el resultado de la prueba es dudoso, se realiza de manera sensibilizada (con un pie delante del otro). Es útil para identificar inestabilidad asociada al vértigo, pero no tiene sensibilidad para diferenciar entre central o periférico.
-FUKUDA: El paciente debe marcar unos 80 pasos in situ, con los ojos cerrados y los brazos extendidos en pronación. Si no hay rotación, informa de una función laberíntica simétrica. Si hay daño, la persona rota hacia el lado del laberinto afecto.
-BARANNY: Se coloca al paciente sentado con los brazos extendidos hacia el explorador, señalando con sus dedos índices. A continuación, se le ordena que cierre los ojos y se valora la desviación de los índices al mantenerse en esta posición durante un tiempo mínimo de 15 segundos. Valora las desviaciones espontáneas y el tono muscular de los miembros superiores.
-MARCHA: Estrella, abanico, etc.
Una vez recogido la anamnesis y exploración, podemos diferenciar entre vértigo de origen periférico o vértigo de origen central.
El vértigo periférico tiene un inicio brusco, un curso recurrente, se acompaña en ocasiones de hipoacusia, y sensación de giro de forma intensa. Tiene relación con la posición, presenta cortejo vegetativo y no está presente la clínica neurológica, sin embargo, si puede estar presente la clínica otológica. El nistagmo es unidireccional, se inhibe con la fijación de la mirada y el Romberg suele estar presente.
En el vértigo de origen central el inicio es progresivo, el curso continuo, no se asocia a hipoacusia, escaso sensación de giro, no está relacionado con la posición, el cortejo vegetativo es variable, sí se presenta clínica neurológica y por el contrario la clínica otológica está ausente. El nistagmo es multidireccional y no se inhibe con la fijación de la mirada. El Romberg suele estar ausente.
Entre las causas de vértigo periférico encontramos con mayor frecuencia: vértigo posicional paroxístico benigno, neuritis vestibular, enfermedad de Meniere, laberintitis, ototóxicos, neurinoma, herpes zóster ótico, fístula perilinfática, vértigo recurrente o traumatismos, entre otros.
Entre las causas de vértigo de origen central tenemos: vértigo migrañoso, AIT, infarto y hemorragia cerebelosa, esclerosis múltiple, entre otros.
CONCLUSIÓN
Hay que recordar que hablamos de una patología tiempo dependiente, de ahí la importancia del papel de las urgencias extrahospitalarias.
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