Varón de 36 años que tras traumatismo craneoencefálico presenta, 8 meses después, un síndrome medular incompleto sensitivo motor y par VI de ojo izquierdo (OI) que produce diplopía en todas las posiciones de la mirada. En la exploración motora se observa limitación de la abducción de -3, tortícolis cara izquierda de 10o, endotropía de 45 r en posición primaria de la mirada con ojo derecho (OD) fijador. En la exploración sensorial, la prueba de Worth muestra supresión intermitente de OI. La agudeza visual (AV) es de OD 1 y de OI 1. El resto de la exploración oftalmológica es normal.
Se realizó tratamiento con dos inyecciones de toxina botulínica 5 UI en recto medio del OI, con lo que disminuyó la endotropía a 30 r sin mejorar la abducción.
A los 6 meses se realiza TRV con fijación escleral en OI con anestesia general. En el postoperatorio inmediato se observó exotropía consecutiva de 45 r, inversión del tortícolis, limitación de la aducción de -1 y de la abducción de -1 del ojo afectado y diplopía.
A los 15 días se inyectan 5 U de toxina botulínica en recto lateral del OI sin que se modificase el resultado, por lo que a los 2 meses se decide retirar la fijación escleral, lo que fue técnicamente imposible por las adherencias encontradas. Se reinterviene al paciente realizando una resección del recto medio de OI de 7 mm y se inyectan 5 U de toxina botulínica en recto lateral del OI intraoperatoriamente. El paciente quedó con tortícolis en la cara derecha de 10o, limitación de la abducción de -1, exotropía de 10-15 r en posición primaria de la mirada (PPM) sin diplopía. A los 2 años vuelve a presentar diplopía, exotropÍa de 20-30 r en PPM, limitación de la abducción de -1, limitación de la aducción de -1 y tortícolis en la cara derecha de 20o.
Se decide realizar una nueva resección del recto medio del OI de 6 mm.
Un año después de la última cirugía presenta: limitación de la abducción de -1, tortícolis en la cara derecha de 5o, exotropía de 10-15 r en PPM sin diplopía. El paciente está satisfecho con el resultado.