Mujer de 57 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas. Tiene antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo, asma bronquial y síndrome depresivo. La paciente ingresó en el servicio de cirugía de un hospital comarcal por cuadro de 6 meses de evolución con dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre, astenia y pérdida de peso ligera. Dicho cuadro motivó múltiples consultas a urgencias hospitalarias. Finalmente se objetivó la presencia de absceso localizado en psoas ilíaco derecho que se trató mediante drenaje percutáneo. Los cultivos microbiológicos del absceso, así como los hemocultivos resultaron negativos. Recibió tratamiento con antibióticos intravenosos durante tiempo prolongado por persistencia de la fiebre, permaneciendo ingresada los dos meses posteriores hasta que se decidió el alta para seguimiento ambulatorio. Pasadas dos semanas se repitió la tomografía donde se evidenció la presencia de una nueva colección al mismo nivel, además de trayectos fistulosos hacia ciego, siendo intervenida en el mismo hospital mediante resección íleo-cólica y drenaje quirúrgico de la colección. En los cultivos del absceso se aislaron Staphylococcus epidermidis y Enterococcus faecium iniciando antibioterapia dirigida (pauta desconocida) y procediéndose al alta un mes más tarde.
Dos semanas después acudió a urgencias de nuestro nosocomio por reaparición del dolor en fosa ilíaca derecha y fiebre elevada con tiritonas. Las pruebas complementarias a su ingreso fueron: análisis sanguíneo urgente con Hemoglobina 9 g/dl, VCM 80 fL, con serie plaquetaria y leucocitaria normal, PCR 108 mg/l, perfil renal y hepático normal. Radiografía de tórax sin hallazgos patológicos. Se realizó Tomografía Computarizada (TC) abdominal con contraste, informada como cambios postquirúrgicos en fosa íliaca derecha y aumento de atenuación de la grasa intra-abdominal. Colección líquida con realce periférico que se extiende desde la fosa íliaca derecha y la región inguinal hasta el músculo iliopsoas derecho, de morfología irregular con varios trayectos y diámetros máximos de 75 x 38 x 90mm, a valorar posible absceso. Colección líquida en pared abdominal en línea media de 23 x 22 xx 58mm (seroma vs absceso). Adenopatías ileofemorales derechas, la mayor de 15 x 27mm, arteria ilíaca común derecha de 18 mm de diámetro.
Dados estos hallazgos se realizó drenaje percutáneo y antibioterapia de amplio espectro con meropenem a dosis de 1 gr. cada 8 horas. Ante la persistencia de la fiebre se consultó con la unidad de Enfermedades Infecciosas asumiendo el caso.
A la exploración la paciente se mostraba con buen estado general, consciente, orientada, constantes vitales conservadas. En la exploración por aparatos destaca abdomen con dolor y defensa a la palpación en fosa ilíaca derecha. Peristaltismo conservado. A nivel axial no presentaba aparentes puntos dolorosos en apófisis espinosas, aunque sí contractura muscular paravertebral lumbar. Resto de exploración sin hallazgos relevantes.

Diagnóstico diferencial
Dentro del diagnóstico diferencial del absceso que afecta al músculo iliopsoas tenemos que hablar de las enfermedades no infecciosas como:
1. Hematoma del Psoas: generalmente en pacientes que toman anticoagulantes o con discrasias sanguíneas asociados o no a traumatismos.
2. Bursitis del iliopsoas: que ocurre en el contexto de artritis reumatoide, traumatismo o lesiones de estrés. La sobreinfección sucede sobre todo por diseminación sistémica o contigüidad. En lo que se refiere a las causas infecciosas, la etiología se subdivide en: Primarias: producidas por diseminación hematógena o linfática frecuentemente por Staphylococcus aureus, Escherichia coli y rara vez por Mycobacterium tuberculosis.
Secundarias: por contigüidad, siendo estas últimas más frecuentes. Dentro de las secundarias hay que tener en cuenta:
a. Osteomielitis vertebral / Espondilodiscitis siendo los microorganismos más frecuentes actualmente los cocos gram positivos, enterobacterias, Mycobaterium tuberculosis y Brucella spp., respectivamente. El mecanismo suele la propagación de la infección desde el hueso que perfora la vaina del psoas.
b. Apendicitis retrocecal perforada.
c. Artritis séptica de cadera, habitualmente el dolor articular e impotencia funcional precede a la formación del absceso. Frecuentemente asociada a artroplastia de cadera previa.
d. Enfermedad de Crohn como debut.
e. Aneurisma aórtico infectado secundariamente por osteomielitis vertebral, bacteremia e infección del injerto. Los microorganismo más frecuentes son: Salmonella spp., Staphylococcus aureus , Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Mycobacterium tuberculosis respectivamente.
f. Complicaciones de cirugías o técnicas intervencionistas del tracto urinario.

Evolución
Tras su admisión en la unidad, se solicitó ecocardiografía transtorácica (ETT), resonancia magnética (RM) de columna dorso-lumbar y sacroilíacas, serología para Brucella sp. y Mantoux. Se decidió suspender antibioterapia a la espera de drenaje percutáneo y recogida de muestras del absceso. Se procedió a la colocación de catéter de drenaje 10.5F en colección profunda en fosa ilíaca derecha con control ecográfico y se recogieron muestras que se enviaron para tinción gram, baciloscopia y cultivo microbiológico. Los resultados de las pruebas complementarias se informaron como: ETT sin datos de endocarditis infecciosa. En la RM de columna dorso-lumbar y sacroilíacas se apreció absceso en músculo psoasilíaco derecho que contactaba con la articulación sacroilíaca derecha en su región anterior. Sacroileitis infecciosa derecha con osteítis/osteomielitis focal en hueso sacro derecho. No se evidenciaron claros signos de espondilodiscitis. De las muestras tomadas se informó de la presencia de BAAR en la baciloscopia, así como el aislamiento de Enterobacter cloacae y Enterococcus aerogenes en el cultivo. Tras la identificación BAAR se inició tratamiento antituberculoso con Isoniazida 5mg/kg Rifampicina 10mg/kg, Pirazinamida 25mg/kg y Etambutol 15mg/kg así como piperacilina-tazobactam y linezolid que posteriormente se modificó a ciprofloxacino. Finalmente, como paso previo a su alta, se realizó una ecografía abdominal en la que se comprobó resolución del absceso con una fina lámina residual.

Diagnóstico definitivo
Absceso de psoasilíaco secundario a sacroileitis por Mycobacterium tuberculosis.