Anamnesis
Varón de 51 años hipertenso y fumador de 4-5 cigarrillos al día. Tras un cuadro clínico de estreñimiento de unos dos meses de evolución, se realizó una colonoscopia donde se apreció una neoplasia rectal estenosante a 18 cm del margen anal. En la tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal, se objetivó una neoplasia rectal con estadiaje radiológico T3N0M0, estadio IIIA. El 19 de junio de 2007 se llevó a cabo la resección anterior baja del recto mediante laparoscopia, con anatomía patológica de adenocarcinoma de la unión recto-sigmoidea estadio IIIB (pT3pN1) y resección R0. Posteriormente, se realizó una ileostomía por dehiscencia de sutura. El 30 de agosto de ese mismo año inició tratamiento con capecitabina 1.000 mg/m2 cada 12 horas durante14 días con una semana de descanso, recibiendo el sexto ciclo el 12 de diciembre de 2007. En la TC del 22 de octubre de 2008 se observó una imagen hiperdensa, no claramente nodular, de 2 cm, en el segmento IV hepático, de dudoso significado, por lo que el 17 de diciembre de 2008 se realizó una resonancia magnética (RM), en la que se describía en el segmento IV hepático una lesión de unos 2,5 cm de márgenes muy bien definidos compatible con angioma. En noviembre de 2009, tras el aumento del CA 19.9 se solicitó una tomografía por emisión de positrones (PET) en la que se objetivó una lesión hepática de 3,7 x 4,5 x 5 cm con SUV de 11,5 y lesiones positivas en el colon transverso y descendente de 2,2 x 2,5 x 2,9 cm y SUV de 36,8. Ante la progresión de la enfermedad, el 10 de noviembre de 2009 inició tratamiento cada 21 días con oxaliplatino 130 mg/m2, capecitabina 1.000 mg/m2 cada 12 horas (14 días) y bevacizumab 7,5 mg/kg, recibiendo el cuarto ciclo el 12 de enero de 2010. El 29 de enero ingresó por insuficiencia renal aguda prerrenal secundaria a pérdidas digestivas por toxicidad de la quimioterapia. Durante el ingreso, inicialmente el paciente evolucionó favorablemente, aunque presentó hiponatremia y perfil tiroideo compatible con síndrome del eutiroideo enfermo. El 6 de febrero de 2010, tras un cuadro clínico de algunos días de evolución de disnea de esfuerzo y discreta tos sin expectoración, comenzó con fiebre, y en la radiografía de control del catéter venoso central para nutrición parenteral se objetivó un infiltrado algodonoso bilateral con posible nódulo parahiliar izquierdo.

Exploración física
Regular estado general; consciente, orientado y colaborador; bien hidratado y perfundido; taquipneico, levemente disneico en reposo y saturación de O2 93% a pesar de oxígeno en reservorio (<90% sin oxígeno suplementario); hemodinámicamente estable. Corazón rítmico a 100 lpm. Crepitantes en la mitad inferior de ambos hemitórax. Abdomen sin hallazgos. No edemas en los miembros inferiores.

Pruebas complementarias
Se inició antibioterapia empírica con ceftriaxona 2 g/24 h IV y levofloxacino 500 mg/24 h IV. Tras tres días sin mejoría clínica significativa, se sustituyó la ceftriaxona por meropenem 1 g/8 h IV y se añadió fluconazol 600 mg/24 h IV.
• El 9 de febrero de 2010 se realizó una TC de alta resolución: áreas en vidrio deslustrado de distribución difusa en ambos campos pulmonares. Diagnóstico radiológico: infiltrado parenquimatoso de distribución difusa, en posible relación con una neumonía atípica (neumocistis, CMV...), sin descartar la posibilidad de una neumonitis por hipersensibilidad a fármacos.
• Tras el resultado de la TC se sustituyó el levofloxacino por cotrimoxazol y esteroides (1 mg/kg/24 h) y se solicitó reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de citomegalovirus (CMV), que resultó negativa.
• El 15 de febrero de 2010 se suspendió el meropenem, y al persistir similar situación clínica se solicitó galactomanano, que también resultó negativo, y el día 22 se intentó realizar una fibrobroncoscopia, que no pudo llevarse a cabo por desaturación. El 23 de febero de 2010 se retiró el cotrimoxazol y se añadió azitromicina 500 mg i.v./24 h (3 días) y piperacilina- tazobactam 4 g/6 h IV, que se suspendieron finalmente el 1 de marzo.
• Se contactó con el Servicio de Neumología para la valoración de una posible neumonitis por la quimioterapia. Se produjo una lenta mejoría que permitió administrar oxigenoterapia con mascarilla a 3 lpm y el paciente fue capaz de realizar algún esfuerzo que produjo taquicardia.
• Se realizó una TC de alta resolución de reevaluación el 16 de marzo de 2010: reducción de volúmenes pulmonares asociada a patrón intersticial de distribución bilateral y difusa, que afectaba a todos los lóbulos, aunque con alteraciones más severas en los campos medios y, sobre todo, inferiores. Dicho patrón se caracterizaba por quistes de panalización (más profusos en las bases y la zona subpleural), reticulación tosca, bronquiectasias y bronquiolectasias de tracción, todo ello acompañado de evidente distorsión arquitectural. En los campos superiores se superponía un patrón en "vidrio deslustrado", que no necesariamente tenía que traducir predominio de afectación tipo alveolitis, dado que en su seno se reconocían signos de fibrosis (bronquiolectasias, leve distorsión arquitectural y reticulación). Se observaban zonas hiperlúcidas subsegmentarias o de tamaño y morfología adaptadas al lobulillo pulmonar secundario. Eran compatibles con zona de parénquima no alterado, retraído por efecto de la fibrosis vecina. Diámetro de tronco pulmonar (31-32 mm) ligeramente por encima del rango considerado normal. Conclusión: hallazgos acordes con neumopatía intersticial difusa con fibrosis avanzada, que cumplían criterios radiológicos para categorizarlo de patrón de neumonía intersticial usual. Mínimo incremento de calibre del tronco pulmonar, que podía traducir cierto grado de hipertensión pulmonar precapilar, aunque como signo morfológico perdía valor en el contexto de una neumonía intersticial usual.

Diagnóstico
Neumonitis secundaria a quimioterapia, probablemente oxaliplatino.

Tratamiento
Se trasladó al paciente al Servicio de Neumología, donde se inició tratamiento con esteroides a dosis de 2 mg/kg de metilprednisolona, con mejoría considerable tanto clínica como radiológica, pudiendo iniciar la deambulación por la planta con oxígeno en gafas nasales. La saturación basal era de 88%.

Evolución
El 26 de marzo de 2010 el paciente fue dado de alta con oxigenoterapia domiciliaria a un flujo de 2 lpm durante al menos 18 horas al día (siempre en las de sueño) y prednisona 60 mg/24 h durante 15 días, y luego 45 mg/24 h hasta la revisión. Acudió a revisión el 28 de abril de 2010. La evolución ha sido favorable; ha ganado peso y camina unos 6 km al día. No ha presentado fiebre, tos ni expectoración. No complicaciones con el tratamiento esteroideo.