Anamnesis
Mujer de 49 años de edad, que ingresó en nuestro centro por síndrome febril. En la anamnesis no refería antecedentes familiares de interés. Como antecedentes personales: diabetes tipo 2 con buen control, fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol, cardiopatía reumática a los 14 años, tratada con comisurotomía mitral, posterior valvuloplastia y finalmente cirugía de sustitución valvular mitral por prótesis mecánica St. Jude y anuloplastia tricuspídea hace dos años. La paciente refiería síndrome febril de un mes de evolución, con temperatura termometrada entre 38-39oC, acompañándose de aumento de tos seca y su disnea hasta hacerse de esfuerzo (NYHA II). Se acompañaba de edematización de los miembros inferiores y aumento de perímetro abdominal, aumento de ortopnea y dolor torácico que se incrementaba con la tos. Comentaba pérdida de 3 kg en 15 días, dolor abdominal, vómitos y rectorragia en el mes previo en varias ocasiones, con antecedentes de sangrado digestivo por sobredosificación de acenocumarol. Sin otra sintomatología.

Exploración física
Eupneica con ventimask 24% 4 litros por minuto. No se palpan adenopatías. Auscultación cardíaca: rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: con crepitantes en la base derecha. Abdomen distendido, blando, depresible, aumento de timpanismo, ruidos hidroaéreos disminuidos, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
• En la analítica, niveles de hemoglobina de 8,2 g/dl, leucocitosis con desviación izquierda, INR 3,71, corregido con vitamina K1, gasometría arterial con alcalosis respiratoria, bioquímica y niveles de digoxina dentro de los estándares.
• Radiografía de tórax: patrón de vidrio deslustrado en la base derecha.
• Radiografía de abdomen: distensión de intestino delgado y colon.
• Electrocardiograma: fibrilación auricular a 120 lpm; eje derecho, sin signos de isquemia aguda. • En el hemocultivo extraído en Urgencias se detecta: Streptococcus bovis multisensible. Se realiza cobertura con ampicilina, rifampicina, vancomicina, para la cobertura de endocarditis sobre la válvula protésica.
• Se solicita ecocardiografía transesofágica, para confirmar endocarditis y valorar compromiso funcional: se detecta una prótesis metálica mitral con imágenes muy evidentes de vegetaciones, de gran calibre, sobre la cara auricular, en parte adheridos a los discos. Obstrucción parcial al flujo transprotésico mitral. Válvula aórtica, pulmonar y tricúspide sin imágenes de vegetaciones. Pericardio normal.

Tratamiento y evolución
Tras comentar el caso en sesión interdepartamental, se decide traslado urgente a otro centro a cargo de Cirugía Cardiovascular para sustitución de la válvula metálica. Considerando prioritario la intervención quirúrgica para la supervivencia de la paciente. Debido al cuadro suboclusivo y a la frecuente asociación de Streptococcus bovis y patología colónica, se solicitó colonoscopia de detección sistemática, objetivándose una estenosis neoplásica de ángulo esplénico cuya biopsia resultó positiva para adenocarcinoma. Horas después de su traslado para sustitución de prótesis, la paciente presenta cuadro sugestivo de accidente cerebrovascular, confirmándose con la tomografía computarizada, en la que se concluye como infarto grande en el territorio de la arteria cerebral media derecha, sin signos de absceso. Dicho cuadro clínico sería compatible con un embolismo séptico por endocarditis infecciosa. De acuerdo con el Servicio de Neurología, se decide postergar la cirugía con controles semanales de tomografía computarizada por el riesgo de transformación hemorrágica. En días posteriores comienza con mioclonías, por lo cual se decide comenzar con ácido valproico. Se intervino quirúrgicamente a las tres semanas del accidente cerebrovascular, bajo circulación extracorpórea, con sustitución de válvula protésica mitral por prótesis mecáncia St. Jude n.o 27. Fue extubada en quirófano. Requiriendo nueve transfusiones de concentrados de hematíes y dos de plasma. Estudio ecocardiográfico transtorácico bidimensional con doppler continuo, pulsado y color, posterior a intervención: ventrículo izquierdo no dilatado, sin aumento de su masa. Función sistólica global y segmentaria conservada. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 60%. Prótesis mitral normofuncionante. Sin rastros de vegetaciones y sin insuficiencia periprotésica. No se observa derrame pericárdico. En planta, se inicia rehabilitación neurológica. De nuevo se traslada a nuestro centro donde se practica una intervención quirúrgica por laparotomía media con colectomía subtotal, hallándose una tumoración de ángulo esplénico que ocluía totalmente la luz del tubo digestivo con dilatación colónica retrógrada y de intestino delgado. Múltiples adenopatías de aspecto inflamatorio yuxtaneoplásico que se resecan junto con la pieza quirúrgica
La anatomía patológica fue informada de adenocarcinoma poco diferenciado, ulcerado superficialmente de 3,5 x 3,1 cm que alcanza la serosa. Márgenes de resección lateral libres. Margen de sección circunferencial infiltrado por la neoplasia (meso completo); invasión vascular y perineural presentes, cinco de 54 adenopatías aisladas infiltradas por adenocarcinoma. Adenopatía ileocólica negativa para malignidad. La paciente inició tratamiento quimioterápico adyuvante según esquema XELOX (capecitabina 2.000 mg/m2/12 h x 14 días + oxaliplatino 130 mg/m2 cada 21 días), habiendo completado hasta la fecha seis ciclos con regular tolerancia por varios cuadros clínicos suboclusivos que han precisado su ingreso. En la tomografía computarizada de control: describe cambios posquirúrgicos en relación con la cirugía, llamando la atención la presencia de un segmento de aproximadamente 5 cm de longitud con paredes engrosadas y no disminuidas localizadas justo distal de la anastomosis quirúrgica; aumento de la densidad de la grasa retrocólica así como múltiples adenopatías en la cadena paraórtica izquierda (la mayor de ellas con eje menor de 1,3 cm); lesión quística sobre la cúpula vesical parauterina izquierda de 4,6 cm en probable relación con quiste funcional pero sin poder descartar la posibilidad de que se trate de algún implante por su neoplasia de base. Se completa estudio con colonoscopia que resultó normal y tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada que descarta recidiva de su patología tumoral.