Mujer de 45 años derivada desde su médico de Atención Primaria a consultas de Medicina Interna para estudio, por cuadro de mialgias, artralgias y lesiones cutáneas que comenzaron aproximadamente hace 2 años. No tiene antecedentes personales de interés, ni hábitos tóxicos y ha realizado tratamiento con únicamente con anticonceptivos orales (etinilestradiol/ drospirenona 0.03mg/3 mg), que han sido suspendidos en abril de 2015. La paciente refiere mialgias generalizadas, artralgias, de predominio en manos (carpo e interfalángicas proximales y distales) y tobillos, con artritis ocasional y lesiones eritematosas, confluentes, no pruriginosas, con edema de tejido celular subcutáneo, en zona de extensión de miembros inferiores, de 2 años de evolución. Asimismo refiere parestesias de sobre todo en plantas de los pies, que se han acentuado en los últimos meses, presentándolas ahora en brazos y piernas, coincidiendo con progresión de las lesiones cutáneas que ahora se extienden por axilas, codos y flexuras de los codos. En la anamnesis por aparatos, la paciente refiere varios episodios de pérdida de visión, tipo amaurosis fugax, de unos 5 minutos de duración, en los últimos 2 meses, por lo que fue estudiada por Oftalmología, descartaron uveítis y epiescleritis, objetivándose únicamente, durante uno de los eventos, una isquemia retiniana en ambas arcadas, con vasos exangües y filiformes, con imagen de pseudocereza, que durante la exploración comienza a desaparecer, retornando de nuevo, el color anaranjado de la retina. No ha presentado clínica respiratoria, abdominal, ni infecciosa, manteniéndose afebril en todo momento. Niega cambios en la coloración de la orina, proteinuria, hipertensión o edemas de miembros inferiores. A la exploración en consultas presenta buen estado general, está bien hidratada y perfundida, eupneica en reposo y afebril. La presión arterial es 130/85 mmHg, y la frecuencia cardiaca 90 sístole/minuto. A la auscultación presenta tonos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos y buen murmullo vesicular bilateral. A nivel abdominal no presenta masas ni megalias. Presenta lesiones petequiales, confluentes, formando áreas de púrpura palpable en miembros inferiores, axilas, codos y flexura de los codos. No tiene artritis. Pulsos distales presentes y simétricos. En la valoración inicial se solicitó una analítica completa en la que destacaba trombocitosis de 500000/mm3, proteína C reactiva (PCR) de 56,4 mg/l, velocidad de sedimentación globular (VSG) 35 mm/s y ferritina de 167 ng/l, con sideremia 43 μU/dl y transferrina 213 mg/dL. El resto de la analítica presentaba valores dentro del rango de normalidad incluyendo función renal, tiroidea y coagulación. Se solicitó un perfil de autoinmunidad en la que destacaba: ANAs, ANCAs, anti -DNA, anti-ENA y Anti CCP negativos. Factor reumatoide (FR) elevado (33.9 U/l) y consumo de la fracción C4 del complemento (0.80 mg/dl) y C1q (6,37 mg/dl). Se realizaron serologías de VIH y virus hepatotropos que resultaron negativas. El análisis elemental orina y sedimento no presentaron alteraciones y en la radiografía de tórax no se apreciaban anomalías a nivel de parénquima pulmonar ni mediastínico. Asimismo se solicitó un nuevo fondo de ojo, electroneurograma y resonancia magnética cerebral (RM), con angio-RM. Ante el diagnóstico de sospecha de vasculitis se realiza biopsia cutánea, que objetiva lesiones compatibles con urticaria vasculítica, por lo que se inicia tratamiento con prednisona 30 mg y colchicina 0,6 mg cada 12 horas y se amplían la batería diagnóstica. Pero la paciente no presenta buena evolución, con progresión de las lesiones cutáneas, que se convirtieron en una púrpura palpable, asociada a cefalea y empeoramiento de las parestesias, por lo que se decide ingreso para completar el estudio, tratamiento esteroideo intravenoso e inicio de inmunosupresión coadyuvante.
 
Diagnóstico diferencial
La presencia de una púrpura palpable debe hacernos pensar en una vasculitis cutánea, la cual debe ser confirmada mediante biopsia. Además, la existencia de afectación de otro órgano obliga a descartar proceso sistémico, especialmente una vasculitis sistémica. Entre las vasculitis limitadas a la piel, las más frecuentes son las secundarias a fármacos e infecciones, seguidas de las que se asocian a enfermedades sistémicas del tejido conectivo, como el lupus y la dermatomiositis. Otra entidad, menos frecuentes, es la purpura pigmentaria crónica, que se trata de una vasculitis linfocitaria, que afecta a la dermis papilar, propia de pacientes no ancianos, con especial predilección por los miembros inferiores. Entre los síndromes que presentan afectación vascular sistémica encontramos la púrpura de Schölein Henoch (vasculitis con depósito de IgA); la urticaria vasculítica, las crioglobulinemias y las vasculitis ANCA positivo (poliangeitis microscópica, la poliangeitis granulomatosa necrosante y la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis). Otras entidades no vasculíticas, que producen petequias o púrpuras son las leucemias, linfomas y la púrpura trombocitopénica trombótica, desencadenadas por trombopenia; las púrpuras maculares en relación a toma de antiagregantes y anticoagulante (en el que el mecanismo patogénico es la disfunción plaquetaria) y el tratamiento crónico con corticoides, que generan fragilidad capilar. En pacientes con clínica infecciosa y signos de sepsis debemos descartar la meningococcemia, así como la fiebre de las montañas rocosas, esta última poco frecuente en nuestro medio. Menos frecuentes, pero a tener en cuenta en pacientes con bajo nivel socio-económico y déficits nutricionales, es el escorbuto, déficit de vitamina C, que además de petequias perifoliculares en miembros inferiores, se acompaña hematomas intramusculares, periosticos y gingivorragia.
 
Evolución
Ante la presencia de púrpura palpable de miembros superiores e inferiores, se realizó una nueva biopsia y se intensificó el tratamiento, administrando bolos de prednisona de 500 mg durante 3 días consecutivos y metotrexate 15 mg semanal. Tras recibir niveles de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa normales, se añadió al tratamiento dapsona. Las biopsias cutáneas eran compatible con vasculitis leucocitoclástica y, mediante estudio con inmunofluorescencia directa, se observó depósito de IgM. Además, se objetivaron depósito de crioglobulinas en sangre, por lo que, ante la posibilidad de una crioglobulinemia secundaria, se realizó: inmunofijación en sangre y orina que resultaron negativas; los virus hepatotropos y VIH, eran negativas, VEB y CMV fueron IgG positivas. Asimismo, el paciente no presentaba datos clínicos ni serológicos de Lupus, Artritis Reumatoide ni síndrome de Sjögren. El electroneurograma mostró mostraba signos de polineuropatía incipiente sensitivomotora, de predominio sensitivo y axonal, más evidenciada en miembros inferiores. El fondo de ojos y la RM cerebral y angio-RM no se apreciaron hallazgos patológicos.

Diagnóstico final
La presencia de una vasculitis leucocitoclástica, asociada a crioglobulinas orienta hacia una crioglobulinemia mixta (tipo II o tipo III), que asociado al consumo de complemento (C4 concretamente) y factor reumatoide positivo, junto con el aumento de reactantes de fase aguda y la polinuropatía periférica de la paciente eran compatibles con una crioglobulinemia mixta. Una vez obtenido estos resultados de la inmunofijación, las serologías virales de VHC, VHB, VHI, y sin que la paciente cumpla criterios clasificatorios de conectivopatía, podemos decir que se trata de una crioglobulinemia mixta "esencial". Los episodios de amourosis empezaron en los últimos 2 meses. Ahora controlados. No tenemos claro lo q es. Parecen q son fenómenos vasoespásticos, no había datos de vasculitis y por tanto considerar afectación ocular. Tras mantenimiento del tratamiento inmunosupresor (prednisona 30 mg + metotrexato 15 mg + dapsona 100 mg día), la paciente evolucionó favorablemente, con mejoría progresiva de las parestesias, cese de las lesiones cutáneas, sin afectación renal ni pulmonar, siendo dada de alta, con seguimiento en consultas. No se han vuelto a repetir los episodios de amaurosis fugax, y debido a la ausencia de hallazgos en la angio-RM y el fondo de ojo, se consideraron como fenómenos vasoespásticos. Debemos continuar el seguimiento de la paciente para monitorización de la afectación de órganos diana, reevaluación de criaglutininas, función renal, proteinuria y clínica neurológica, que de presentar progresión nos obligaría a progresar en el tratamiento.