RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Las diferencias del tejido óseo infantil respecto al adulto, condicionan fracturas características de la infancia, como la fractura de Toddler o de los primeros pasos. Es una fractura espiroidea de tibia no desplazada por un traumatismo banal, cuya clínica y exploración son habitualmente inespecíficas, y en ocasiones, no se visualiza en la radiografía. El tratamiento es inmovilización con yeso durante 2-3 semanas.
CASO CLÍNICO
Varón de 15 meses que consulta por cojera y rechazo del apoyo de extremidad inferior izquierda de 12 horas de evolución. Los padres sospechan dolor en el pie, sin antecedente traumático. En la exploración no hay signos inflamatorios ni claros puntos dolorosos. Se solicitan radiografías objetivando una fractura espiroidea de tibia, que se inmoviliza con yeso durante 3 semanas, evolucionando favorablemente.
DISCUSIÓN
Los conocimientos clásicos sobre fracturas de Toddler se han modificado actualmente. La compleja exploración por la edad dificulta el empleo de los criterios clínicos tradicionales, y muchas fracturas no son visibles en la radiografía, por lo que se ha propuesto la ecografía como alternativa diagnóstica. Un estudio en Santander diagnosticó al 69,8% de pacientes en la evaluación inicial, aumentando a un 88,7% en la segunda evaluación tras realizar ecografía.
Varios estudios han comparado diferentes tipos de inmovilización, sin encontrar diferencias significativas en el desplazamiento y tiempo hasta la carga, disminuyendo las alteraciones cutáneas en los no inmovilizados. Por ello, proponen el manejo conservador sin inmovilización rígida en los pacientes con buen control del dolor.
CONCLUSIONES
La edad dificulta la exploración en las fracturas de Toddler, siendo fundamental una alta sospecha clínica. En ocasiones solo se visualizan en ecografía, por lo que debemos aumentar la disponibilidad y formación en esta técnica. En fracturas estables con buen control del dolor, se puede realizar un manejo conservador evitando la inmovilización y disminuyendo las complicaciones cutáneas.
PALABRAS CLAVE
fractura de los primeros pasos, fractura de tibia, cojera
ABSTRACT
INTRODUCTION
Differences in infant bone tissue compared to the adult, carry characteristic childhood fractures, such as the Toddler’s fracture. It is a spiral and not displaced fracture of the tibia occasioned by trivial trauma. Clinical investigation and exploration are usually non-specific, and sometimes they are not visualized on radiography. The treatment is immobilization with plaster for 2-3 weeks.
CLINICAL CASE
A 15-month-old male consulted for limp and rejection of left leg support for 12 hours. There is no history of trauma. The parents suspect pain in the foot. On examination there are no signs of inflammation or clear tender points. X-rays are requested, revealing a spiral fracture of the tibia, which is immobilized with plaster for 3 weeks, evolving favorably.
DISCUSSION
The classical knowledge on Toddler fractures has now been modified. The complex examination due to age makes it difficult to use traditional clinical criteria, and many fractures are not visible on radiography. This is why ultrasound has been proposed as an alternative diagnostic method. A study in Santander diagnosed 69.8% of patients in the initial evaluation, increasing to 88.7% in the second evaluation after performing an ultrasound.
Several studies have compared different types of immobilization, without finding significant differences in displacement and time until supporting the extremity. Skin disorders were reduced in those not immobilized. For this reason, conservative management without rigid immobilization is proposed in patients with good pain control.
CONCLUSIONS
Age makes exploration difficult in Toddler’s fractures, so it is essential to have high clinical suspicion. Sometimes the fractures are only visualized in ultrasound, so we must increase the availability and training in this technique. In stable fractures with good pain control, conservative management can be performed, avoiding immobilization and reducing skin complications.
KEYWORDS
Toddler’s fracture, tibia fracture, limp
INTRODUCCIÓN
La patología traumática es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias pediátricas. Antes de los 16 años, el 42% de los niños y el 27% de las niñas han sufrido, al menos, una fractura. El tejido óseo infantil presenta una serie de diferencias en su anatomía y fisiología respecto al del adulto, entre las que se encuentran
1
:
Un hueso más elástico y menos frágil, que presenta un periostio más grueso y más activo osteogénicamente.
La presencia de cartílago de crecimiento y núcleos de osificación.
Suelen realizar periodos de inmovilización más cortos.
Una mayor capacidad de regeneración tisular, con rápida consolidación de las fracturas, siendo infrecuentes el retraso de la consolidación y la pseudoartrosis.
El modelado de las consolidaciones viciosas y el hipercrecimiento tras la fractura.
Estas particularidades condicionan que, en la edad pediátrica, la respuesta del hueso a los traumatismos sea distinta a la del adulto, lo que genera fracturas características de la etapa infantil. Entre ellas, se encuentran las fracturas ocultas, como es el caso de la denominada fractura de Toddler o fractura de los primeros pasos
1
. Ésta aparece típicamente en la primera infancia, con una mayor prevalencia entre los 9 meses y los 3 años
2
. Se trata de una fractura espiroidea de tibia no desplazada, situada debajo del periostio, que suele ser consecuencia de un traumatismo banal. Se genera por fuerzas de torsión de baja energía sobre un hueso no acostumbrado a la carga de peso
2
.
Las manifestaciones clínicas en este tipo de fracturas son habitualmente inespecíficas, y la base para el diagnóstico es tener una alta sospecha clínica. Se debe pensar en una fractura de los primeros pasos ante la aparición de una cojera brusca, con rechazo del apoyo de una extremidad o rechazo de la deambulación. En la mayoría de las ocasiones, no existe un claro antecedente traumático
1
. Por otro lado, la exploración física puede ser normal, sin una clara localización del punto doloroso a la palpación, con ausencia de signos cutáneos o calor, y presentando como único signo guía la cojera. Por todo ello, existe una alta prevalencia de diagnóstico tardío, al objetivar el callo de fractura transcurridos 20-30 días de la fractura
1
.
En cuanto a las pruebas complementarias, con frecuencia, la fractura no se visualiza en las radiografías convencionales y solo se detecta en una de las proyecciones. Otras veces, ésta puede evidenciarse a los 7-10 días desde el traumatismo, cuando se produce esclerosis o reacción perióstica local
3,4
. En los últimos años, la ecografía se ha propuesto como prueba alternativa para el diagnóstico de este tipo de fracturas
5
.
El tratamiento de elección es la inmovilización rígida con yeso cerrado suropédico durante 2-3 semanas, con descarga completa del miembro afecto. El pronóstico habitualmente es favorable, ya que en la mayoría de las ocasiones la fractura cura sin presentar secuelas
1
.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 15 meses que consulta en el servicio de urgencias pediátricas por presentar cojera con rechazo del apoyo de la extremidad inferior izquierda de 12 horas de evolución. No refieren antecedente traumático conocido ni cuadro infeccioso intercurrente. Los padres sospechan que el dolor se localiza alrededor de la zona del pie izquierdo, dado que han visualizado al paciente tocándose ahí en alguna ocasión. Había iniciado la deambulación autónoma hace 2 meses.
En la exploración física no se objetiva edema, eritema, calor, deformidad, ni otro signo inflamatorio externo aparente. A la palpación de la extremidad inferior izquierda presenta llanto generalizado, sin claros puntos dolorosos ni focalización a ningún nivel. No se logra realizar valoración de la deambulación por rechazo del apoyo del pie izquierdo en bipedestación.
Ante la sospecha inicial de los padres sobre la localización del dolor, se decide solicitar radiografía de pie izquierdo, incluyendo asimismo tibia y peroné por la alta probabilidad de una fractura de los primeros pasos, dada la edad y las características clínicas del cuadro. Finalmente, se confirma en la radiografía una fractura espiroidea de tibia distal no desplazada, correspondiente a una fractura de Toddler. Tras comentar el caso con traumatología, se decide realizar tratamiento mediante inmovilización rígida con yeso cerrado durante 3 semanas, presentando una evolución clínica favorable posteriormente y sin aparición de complicaciones.
DISCUSIÓN
Los conocimientos clásicos respecto a la forma de presentación, el diagnóstico y tratamiento de las fracturas de los primeros pasos se han modificado en la actualidad. Debido a la edad en la que se suelen presentar estas fracturas, existe gran dificultad en la exploración física de los pacientes. Por ello, el empleo de los criterios clínicos tradicionales
3
(inicio agudo, incapacidad para soportar el peso, sensibilidad a la palpación ósea, calor en la tibia y dolor con la dorsiflexión del tobillo) no siempre es posible. Una elevada proporción de los pacientes únicamente cumplen uno o dos criterios, siendo los más habituales el inicio agudo del cuadro, el mecanismo lesional, el rechazo del apoyo y el dolor a la palpación de la tibia
2
.
Además, existe un alto porcentaje de fracturas que no son visibles en la radiografía convencional de tibia, por lo que el diagnóstico radiológico no siempre es posible. Por ello, se debe considerar como posible fractura de los primeros pasos, todos aquellos pacientes con radiografía normal que presenten cojera o rechazo de la marcha de forma aguda, descartando siempre datos de infección
2
. En este sentido, durante los últimos años, se ha propuesto la ecografía como una alternativa diagnóstica para los casos no confirmados con radiografía simple, o incluso para el diagnóstico inicial, evitando de este modo la radiación
5,6
.
El Hospital Marqués de Valdecilla de Santander realizó un estudio en niños de 0 a 3 años con diagnóstico de fractura de los primeros pasos, en el que obtuvieron una prevalencia de 0,24 casos por cada 1.000 visitas a Urgencias. La mediana de edad al diagnóstico fue de 2,04 años, con ligero predominio del sexo masculino. El motivo de consulta más frecuente en el servicio de Urgencias fue la cojera o el rechazo del apoyo tras un mecanismo traumático de baja energía, siendo este desconocido en el 9,4% de los casos
2
.
Se realizó radiografía anteroposterior y lateral de tibia al 98% de los pacientes, con lo que se diagnosticó inicialmente un 69,8% de pacientes con fractura de los primeros pasos, un 11,3% de sospecha de fractura y un 18,9% de traumatismo o contusión. El 22,6% de los pacientes requirieron una segunda evaluación con nuevas pruebas complementarias en las primeras 2 semanas tras la consulta inicial, realizándose radiografía de control a 7 pacientes, ecografía en otros 2 casos, y en 3 de los pacientes ambas pruebas. Tras la evaluación secundaria, el 88,7% fueron diagnosticados finalmente de fractura confirmada, el 5,7% de sospecha de fractura y el 3,8% de traumatismo o contusión
2
.
Como vemos en los resultados del estudio, la ecografía en ocasiones puede aportar información adicional a la visualizada en la radiografía, lo que ayuda a mejorar el diagnóstico. Sin embargo, son muchos los hospitales que a día de hoy todavía no tienen disponible la ecografía en su servicio de urgencias, o bien no existe personal formado adecuadamente para ella. No obstante, es una técnica en extensión actualmente, sobre la que cada vez existen más pediatras formados, y que en un futuro próximo cobrará incluso mayor importancia dentro el diagnóstico por imagen.
Durante los últimos años se han realizado diferentes estudios sobre las fracturas de Toddler, en los que se proponen, además de nuevas técnicas diagnósticas como la ya comentada ecografía, cambios en el manejo tradicional de estos pacientes.
Habitualmente, los pacientes con fractura de los primeros pasos confirmada se han inmovilizado con férula durante 3-4 semanas, y aquellos con sospecha de fractura, se han manejado de forma similar hasta la repetición de la radiografía a los 10-14 días. Sin embargo, varios estudios recientes han demostrado que, actualmente, en los pacientes con fractura de los primeros pasos demostrada se realiza inmovilización con férula, pero no así en los casos no confirmados
2
.
Asimismo, varios autores han analizado la evolución de este tipo de fracturas en función de los distintos tipos de inmovilización utilizada, entre férula o yeso cerrado corto/largo, entablillado, vendaje o no inmovilización. Los resultados de dichos estudios no muestran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a desplazamiento de la fractura o el tiempo hasta la carga de la extremidad
7,8
. Incluso, la ausencia de inmovilización con férula o yeso ha evitado gran parte de los problemas cutáneos habituales en estos pacientes
9
.
En pediatría, la inmovilización con férula se ha relacionado con alteraciones cutáneas hasta en el 27% de los pacientes, como es el caso de las úlceras por presión. Además, el yeso supone una incomodidad para el manejo familiar diario, así como una mayor necesidad de consultas en los servicios de Urgencias por problemas relacionados con la férula
9
. Dado que la fractura de los primeros pasos se considera una fractura estable con baja incidencia de complicaciones, algunos autores han propuesto realizar un manejo conservador sin inmovilización rígida en los pacientes que presenten un buen control del dolor, y siempre consensuado con la familia
8,9
.
Por último, debemos tener en cuenta que, a pesar de que la fractura de los primeros pasos no se considera una de las fracturas habituales de alta sospecha de maltrato infantil, se han descrito cifras de hasta el 7-11% de casos de maltrato asociados a estas fracturas, especialmente las localizadas en tibia media y proximal
10,11
. Siempre se debe descartar esta posibilidad en todos los pacientes menores de 3 años que presenten fracturas de huesos largos, especialmente los no deambulantes, con factores de riesgo socio-familiares, consultas tardías, incongruencia en la anamnesis o la exploración, y antecedentes de fracturas previas o fracturas atípicas, dado el gran impacto y las importantes consecuencias que puede ocasionar en el niño
12
.
CONCLUSIONES
La exploración física en las fracturas de los primeros pasos es con frecuencia difícil de realizar dada la corta edad de los pacientes, por lo que es fundamental mantener una alta sospecha clínica para poder realizar un correcto diagnóstico.
La fractura de los primeros pasos en ocasiones no es visible en la radiografía simple de tibia, en cuyo caso puede ser útil la ecografía para su diagnóstico. Por ello, es importante aumentar la disponibilidad de esta técnica y la formación del personal en los servicios de urgencias de pediatría.
En aquellos pacientes con fracturas de los primeros pasos estables que presenten un buen control del dolor, se puede optar por un manejo conservador evitando la inmovilización rígida con férula, y de este modo disminuir las complicaciones cutáneas asociadas a este tipo de tratamientos.
BIBLIOGRAFÍA
Olmedo JL. Fracturas infantiles más frecuentes. Esguinces y epifisiolisis. Pediatr Integral. 2019;23(4):221.e1-221.e14.
Llorente Pelayo S, Rodríguez Fernández J, Leonardo Cabello MT, Rubio Lorenzo M, García Alfaro MD, Arbona Jiménez C. Current diagnosis and management of Toddler’s fracture. An Pediatr. 2020;92(5):262–67.
Dunbar JS. Obscure tibial fracture of infants: The Toddler’s fracture. J Can Assoc Radiol. 1964;25:136–44.
Álvarez Zallo N ASJRGMM dez GM. Toddler’s fracture. An Pediatr. 2016;85:218–9.
Lewis D LP. Sonographic diagnosis of Toddler’s fracture in the emergency department. J Clin Ultrasound. 2006;34:190–4.
Adamich JS CM. Do Toddler’s fractures of the tibia require evaluation and management by an orthopaedic surgeon routinely? EurJEmergMed. 2018;25:423–8.
Bauer JM, Lovejoy SA. Toddler’s Fractures: Time to weight-bear with regard to immobilization type and radiographic monitoring. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2019;39(6):314–7.: https://journals.lww.com/pedorthopaedics/Fulltext/2019/07000/Toddler_s_Fractures__Time_to_Weight_bear_With.16.aspx
Leffler LC, Tanner SL, Beckish ML. Immobilization versus observation in children with Toddler’s fractures: a retrospective review. J Surg Orthop Adv. 2018;27(2):142-147.
Schuh AM, Whitlock KB, Klein EJ. Management of Toddler’s fractures in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2016;32(7):452: /pmc/articles/PMC4449267/
Ravichandiran N, Schuh S, Bejuk M, Al-Harthy N, Shouldice M, Au H, et al. Delayed identification of pediatric abuse-related fractures. Pediatrics. 2010;125(1):60–6 /pediatrics/article/125/1/60/29729/Delayed-Identification-of-Pediatric-Abuse-Related
Álvarez Zallo N, Andueza Sola J, Ruiz Goikoetxea M, Menéndez García M. Fractura de Toddler. An Pediatr. 2016;85(4):218–9.
Argemí Renom S. Fracturas ocultas en lactantes: reporte de dos casos. Acta pediátrica. 2007;65(3):137–9.
Categorías
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