Se trata de una mujer de 25 años, natural y residente en Barcelona, soltera, que ingresa en la Unidad de Patología Dual derivada por su psiquiatra de referencia (CAS), para detención del consumo de cannabis y alcohol y estabilización psicopatológica.

MOTIVO DE CONSULTA
Somáticos:
No AMC.
Lesiones por quemaduras en la zona interna de ambas EESS (agua hirviendo).
Un aborto espontáneo a los 21 años (embarazo ectópico)

Antecedentes psiquiátricos:
Primer contacto con salud mental a los 18 años por sintomatología ansiosa en relación con dificultades para cumplir con las tareas del hogar.
Diagnóstico de TOC y trastorno depresivo mayor hace tres años, a raíz del fallecimiento de su hermano. paroxetina 60 mg/día, pregabalina 300mg/día y benzodiazepinas. Abandonó el tratamiento por mejoría.
Un ingreso en noviembre 2009 en por ideas de suicidio y pensamientos obsesivos (hace dos meses).

ANTECEDENTES PERSONALES
Tabaco: A los 11 años. Consumo actual 12 cigarrillos/día.
Cannabis: Inicio a los 12 años, patrón de abuso, sin interrupción y progresivo hasta el consumo actual de 20 "porros"/día.
Alcohol: a partir de los 14 años, bebidas de alta graduación. Fines de semana (grandes borracheras).Patrón irregular de consumo con períodos de mayor/menor consumo. Máximo intervalo de abstinencia 2 meses el verano pasado. Desde entonces consumo diario de 1 litro de vino/día.
Cocaína: a los 18 años, por vía endonasal. Período de abstinencia de 1 año a raíz de la muerte de su hermano. Recaída en el consumo hace un año y medio, con abstinencia de 6 meses antes del ingreso actual.
LSD: puntual, a los 18 años.
GHB (éxtasis líquido): a los 18 años, consumo de fin de semana, remisión hace 5 años.

HISTORIA TOXICOLÓGICA
Hermano politoxicómano (heroína y cocaína por vía parenteral, BZD, alcohol), fallecido a los 27 años por paro cardiorrespiratorio en presencia de la paciente. Probable trastorno afectivo co-mórbido.
Tio paterno con antecedentes de consumo de cocaína, y heroína por vía parenteral, actualmente en remisión sostenida.
Padre con trastorno por dependencia de alcohol.
Trastorno bipolar en una tía paterna.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Coincidiendo con el abandono del tratamiento farmacológico que había iniciado un año y medio antes, presenta aumento de conductas compulsivas de comprobación (gas, limpieza), y necesidad de orden y simetría, acompañado de disminución del estado anímico, episodios de llanto y pensamientos relacionados con la muerte de su hermano, su propia muerte e ideación suicida poco estructurada, todo ello de forma progresiva en el curso de dos meses. Su psiquiatra del CAS la deriva para detener el consumo de cannabis y alcohol y estabilización psicopatológica.

ENFERMEDAD ACTUAL
Es la quinta de 6 hermanos, todos varones. yInfancia: Desarrollo psicomotor normal, en la escuela era "intranquila". Entorno familiar conflictivo (padre alcohólico). Tendencia al pensamiento rumiativo. Bajo rendimiento académico. Nivel bajo de escolarización. Sociabilidad.
Adolescencia: En dos ocasiones ha vivido fuera del núcleo familiar original. Inicia el consumo de cocaína con su primera pareja a los 18 años. Primer contacto con salud mental. Conoció a su novio actual hace 5 años. Realiza trabajos esporádicos de baja cualificación. Actualmente vive con su madre, un hermano y la pareja de éste.
Fallecimiento de su hermano en 2007, en casa (adicto a heroína y cocaína, porros. Posible trastorno afectivo co-mórbido.

PSICOBIOGRAFÍA
Exploración física: Lesiones cutáneas en EESS. Sin otros hallazgos destacables.
Exploración psicopatológica: Consciente y orientada auto y alopsíquicamente. Aspecto físico conservado. Discurso espontáneo, coherente. Tranquila subjetiva y objetivamente. Pensamiento rumiativo en torno a la muerte de su hermano. Rituales de comprobación (gas, debajo de la cama) y limpieza y simetría. No ideación delirante de ningun tipo. Niega pensamientos de muerte o ideación suicida en el momento del ingreso.
Humor reactivo, estado de ánimo mixto, con oscilaciones que van desde la tristeza y el llanto a la irritabilidad, descritas como "depresión". Ansiedad flotante. Impulsividad. Sueño y apetito conservados.
Sin alteraciones de la psicomotricidad, ni de la sensopercepción.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Analítica general: No alteraciones bioquímicas ni hidroelectrolíticas a destacar. Serologías negativas.
Millon Clinical Multiaxial Inventory-II: Puntuación elevada en rasgos fóbicos/evitativos, dependientes, compulsividad/rigidez.
SCID-II : Puntuación elevada para rasgos obsesivos y dependientes. Rasgos límites.
OCI-R : Puntuación elevada para conductas de acumulación, necesidad de orden, comprobación.

E. COMPLEMENTARIAS
Orientación diagnóstica:
Trastorno por dependencia de cannabis.
Trastorno por dependencia de alcohol.
Trastorno obsesivo compulsivo?

Tratamiento:
Clomipramina 75mg/día (en dosis ascendente)
Suplementos de vitaminas del complejo B
Clonazepam 1.5mg/día
Quetiapina 100mg/día

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Durante el ingreso presenta conductas inapropiadas, excesiva familiaridad y actitud de "compasión" por los demás enfermos. Afecto inapropiado "llora por los demás enfermos".
Presenta paroxismos de ansiedad psicofísica (sensación de ahogo, palpitaciones) que en ocasiones remiten con la contención verbal.
Al paso de los días moviliza a los demás pacientes (acuden a enfermería para decir que "está llorando en el patio"). Ambivalencia afectiva, incontinencia. 
Cambios de tratamiento con introducción de valproato pero se mantiene la clomipramina. Quetiapina.
Inicia conductas de excesiva familiaridad y acercamientos de tipo sexual con otro paciente. Persiste conducta pueril, mofas, risas inmotivadas. Pide que se la deje en cama porque tiene fiebre (36o).
Cuadro maníaco franco con pseudomanierismos y discurso inconexo, conductas extrañas, risas, insultos, tics faciales, rigidez muscular.
Contención mecánica y farmacológica con olanzapina IM. Se interrumpe el tratamiento con clomipramina.

CURSO Y EVOLUCIÓN
Descontinuación de clomipramina y ajuste de la dosis de valproato hasta 1,200mg/día.
Explica insomnio progresivo hasta el momento de la decompensación. Sensación de irritabilidad y agresividad verbal con los compañeros.
Episodios que habían sucedido antes, siempre con sensación previa de fiebre.
Mejoría progresiva hasta alcanzar ¿eutimia?.
Estabilización psicopatológica
Alta
Trastorno por dependencia a alcohol
Trastorno por dependencia a cannabis
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno bipolar episodio más reciente maníaco
Trastorno de personalidad (obsesivo, histriónico, límite, dependiente)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastorno por dependencia a cannabis
Trastorno por dependencia a alcohol
Trastorno bipolar tipo I, episodio más reciente maníaco
Trastorno obsesivo de la personalidad

Tratamiento al alta:
Valproato 1,200mg/día
Olanzapina 10mg
Antabus 1c./día

DIAGNÓSTICOS DE ALTA