Anamnesis
Mujer de 55 años en el momento del diagnóstico, trabajadora como auxiliar en un centro geriátrico, no alérgica a medicamentos, fumadora activa con un acumulado de 40 paquetes-año y sometida a histerectomía total en 1992 por un carcinoma in situ de cérvix CIN III, con posteriores controles sin evidencia de recidiva. No tomadora de tratamientos habituales.
Inicia proceso diagnóstico en febrero de 2014, de forma ambulatoria por cuadro clínico de disfonía y tos persistente de dos meses de evolución, no asociado a disnea, astenia, anorexia, expectoración, hemoptisis o pérdida de peso.

Exploración física
Valorada inicialmente por su médico de Atención Primaria, ante lo anodino de la exploración física es remitida a la consulta de especialista de Otorrinolaringología (ORL) quien en exploración ORL y laringoscopia indirecta no evidencia alteraciones; solicita radiografía simple de tórax, detectándose una imagen anormal en lóbulo superior derecho (LSD), con posterior remisión a especialista de Neumología, quien solicita resto de pruebas complementarias.

Pruebas complementarias
» Radiografía de tórax: nódulo en lóbulo superior derecho con nódulo satélite.
» TC de estadiaje: presencia de masa en LSD de 2,5 cm, sin evidencia de otras alteraciones en campos pulmonares o en territorios mediastínicos; tampoco imágenes patológicas en cuello y cavidad abdomino-pélvica.
» PET/TC: captación anómala sugestiva de malignidad a nivel de masa ya conocida en LSD y en otro nódulo adyacente de 11 mm. Presencia de otros focos hipermetabólicos patológicos en región hiliar derecha y en glándula suprarrenal izquierda.
» Ecobroncoscopia: se biopsian localizaciones 11L y 4R, siendo al examen anatomopatológico (AP) negativas para malignidad.
» Biopsia con aguja gruesa (BAG) guiada por TC de masa LSD: infiltración por adenocarcinoma CK7, TTF-1 y napsina positivo. ALK negativo.
» Ecoendoscopia y biopsia de suprarrenal izquierda: AP negativa para malignidad.

Diagnóstico
Adenocarcinoma de pulmón T3 N1 M0, estadio IIIA (AJCC 7ª Ed.).

Tratamiento
Tras ser presentado el caso en comité multidisciplinar, se propone tratamiento quirúrgico.
Con un estudio preoperatorio que no contraindicaba la intervención, el 4 de junio de 2014 se realiza lobectomía superior derecha y linfadenectomía. AP: adenocarcinoma en LSD de 3,5 cm con afectación de la pleura visceral, pero margen bronquial libre. Presencia de nódulo satélite que corresponde a una adenopatía lobar con infiltración tumoral y desbordamiento capsular. Adenopatías hiliares derechas con infiltración tumoral (no especificado el número de ganglios examinados). Estaciones 11, 11 bis, 10, 4R y 7 sin evidencia de infiltración tumoral.
Tras el periodo postoperatorio, la paciente es derivada a las consultas de Oncología Médica con diagnóstico definitivo de adenocarcinoma de pulmón pT2a pN1 M0, estadio IIA (AJCC 7ª Ed.), para consideración de tratamiento adyuvante, recibiendo entre el 27 de junio y 29 de agosto de 2014 cuatro ciclos de quimioterapia (QT) según esquema cisplatino 80 mg/m2 día 1 y vinorelbina 30 mg/m2 días 1 y 8, cada 21 días, con acúfenos sin hipoacusia y anemia grado 3 como toxicidades relevantes.

Evolución
Encontrándose asintomática, en TC de control de noviembre de 2015 se objetiva imagen compatible con recidiva tumoral suprarrenal izquierda, confirmándose mediante biopsia un adenocarcinoma de origen pulmonar y presencia de mutación EGFR por deleción del exón 19. La paciente inicia tratamiento de primera línea con gefitinib 250 mg/día dentro de ensayo clínico entre diciembre de 2015 y mayo de 2017, presentando respuesta parcial mantenida desde el 3º mes de tratamiento como mejor respuesta, sin toxicidades destacables.
En mayo de 2017 se objetiva en TC progresión de la lesión suprarrenal izquierda por crecimiento de un 26 % respecto a control previo, por lo que se realiza biopsia líquida en nuestro centro y en centro externo (plataforma de ensayo clínico), siendo ambas concordantes en cuanto a detección de mutación EGFR por deleción del exón 19 y ausencia de la mutación de resistencia T790M en exón 20. Se realiza también punción con aguja fina de lesión suprarrenal izquierda con evidencia de células atípicas sugestivas de malignidad, pero con material insuficiente para realización de estudio molecular.
Ante progresión tumoral minor y persistencia de la deleción del exón 19 y en ausencia de mutación de resistencia T790M, continúa tratamiento con gefitinib fuera de ensayo clínico, evidenciándose en octubre de 2017 nueva progresión suprarrenal izquierda. Se solicita nuevamente biopsia líquida con resultado de EGFR mutado por deleción del exón 19 y ausencia de mutación T790M. Se realiza BAG de lesión suprarrenal izquierda, siendo el resultado de un carcinoma neuroendocrino de célula pequeña compatible con origen pulmonar, CD56 positivo, también con EGFR mutado por deleción del exón 19.
La paciente inicia tratamiento de QT en 1ª línea paliativa para carcinoma microcítico de pulmón según esquema cisplatino 80 mg/m2 día 1 y etopósido 100 mg/m2 días 1-3, cada 21 días por seis ciclos, entre el 25/10/2017 y el 01/03/2018, requiriendo reducción de dosis al 80 % desde el 5º ciclo por toxicidad hematológica en forma de neutropenia grado 3.
En TC de valoración de respuesta de finales de marzo/2018, se objetiva franca progresión de lesión suprarrenal izquierda, que ya implica una masa de 6 cm que engloba parcialmente la arteria esplénica y la presencia de una adenopatía de nueva aparición en región mediastínica posterior al origen de arteria subclavia derecha. Se propone entonces a la paciente la participación en ensayo clínico con lurbinectedina 3,2 mg/m2 cada 21 días en 2ª línea, habiendo recibido el primer ciclo a dosis plenas el 10/04/2018.