RESUMEN
El síndrome de boca ardorosa (SBA) es una entidad patológica caracterizada por dolor ardoroso en cualquier sitio de la mucosa oral y lengua, disgeusia y xerostomía.  El SBA carece de etiología evidente; sin embargo, la incidencia es mayor en mujeres perimenopáusicas o postmenopáusicas, y actualmente está clasificado en primario y secundario. No debemos confundir el SBA primario, cuya causa es en principio idiopática, con la glosodinia secundaria, cuyas causas van desde lesiones mecánicas, patología psiquiátrica,  hasta entidades patológicas sistémicas. A continuación presentaremos un caso cuyo diagnóstico de ingreso era SBA primario, sin embargo en la experiencia del autor, este caso como muchos otros clasificados como primarios o idiopáticos, en realidad tienen un trasfondo patológico psicoafectivo.
Palabras clave: síndrome, de, boca, ardorosa, glosodinia, boca, ardiente, trastornos, afectivos
Abstract
Burning mouth syndrome (BMS) is a disease entity characterized by burning pain anywhere on the oral mucosa and tongue, dysgeusia, and xerostomia. BMS has no obvious etiology; however, the incidence is higher in perimenopausal or postmenopausal women, and it is currently classified as primary and secondary. We must not confuse primary BMS, whose cause is initially idiopathic, with secondary glossodynia, whose causes range from mechanical injuries, psychiatric pathology, to systemic pathological entities. Below we will present a case whose admission diagnosis was primary BMS; however, in the author’s experience, this case, like many others classified as primary or idiopathic, actually has a psychoaffective pathological background.
Keywords: burning, mouth, syndrome, glossodynia, burning, mouth, affective, disorders
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El síndrome de boca ardorosa, también conocido como boca ardiente, boca escaldada, ardor bucal, glosodinia, glosopirosis, estomatodinia, estomatopirosis o disestesia oral, se caracteriza por dolor ardoroso crónico, de carácter neuropático, en cualquier sitio de la mucosa oral y lengua, mismo que no es posible justificar con datos clínicos o paraclínicos.
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El síndrome de boca ardorosa puede manifestarse en el 50% de los casos con la siguiente tríada:
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Dolor ardoroso bucal o lingual
Disgeusia (alteraciones del gusto) 40%
Xerostomía (boca seca) 70%
El resto de los pacientes con SBA suelen presentar uno o dos de los signos y síntomas de la tríada, y estos con frecuencia refieren “sensaciones extrañas” no dolorosas (parestesias), o dolorosas (disestesias) en la mucosa oral y/o lengua.
El SBA indudablemente es un reto diagnóstico para los profesionales de la salud, ya que en un buen número de veces no es tomada con seriedad o es confundida con otras patologías orales más frecuentes; razón por lo que ha sido sub diagnosticada y la prevalencia no se sabe con exactitud o varía de manera importante entre autores.
El SBA tiene una relación mujer hombre que varía entre 3:1 a 9:1, es más común en mujeres perimenopáusicas o postmenopáusicas
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, y se clasifica según su etiología en primario o idiopático y secundario.
La etiología puntual de esta patología se desconoce, aunque en la experiencia de los autores el SBA primario parece coexistir con cuadros afectivos en todos los casos previamente diagnosticados como idiopáticos, no así en los casos de SBA secundarios, que suelen ser multifactoriales; factores locales, sistémicos y/o psicológicos. (Tabla I)
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El tratamiento del SBA debe ir encaminado a la disminución del dolor, y a la par, brindar tratamiento a la patología de base que lo provoca, ya que el SBA provoca una importante disminución en la calidad de vida.
Para concluir, lo que pretendemos plantear con este caso clínico es la posibilidad de que el SBA primario o idiopático es en la mayoría de los casos un síndrome secundario a patologías afectivas infra diagnosticadas.
Al ahondar en el siguiente caso y en muchos otros hemos llegado a creer que el SBA idiopático en realidad se trata de un SBA secundario, por lo que nos parece pertinente el considerar en una clasificación etiológica del síndrome en donde los casos idiopáticos o primarios sean descartados en principio.
Presentación del caso
Se trata de paciente femenino de 57 años de edad, cuenta con antecedentes relevantes para el caso, la realización de histerectomía y ooforectomía hace 2 años por miomatosis uterina y quistes ováricos, no recibió terapia hormonal de reemplazo, también refiere episodios de tristeza intensa, desesperanza, hipersomnia y anhedonia, razón por la cual acude a terapia psicológica desde hace 1 año y medio sin mejoría objetiva del cuadro, y por último, la paciente cuenta también con el diagnóstico de SBA primario.
El padecimiento actual comenzó hace 1 año y medio aproximadamente con dolor ardoroso leve en el dorso del tercio medio de la lengua, intensidad calificada en la escala verbal numérica (EVN) 3/10 (clasificado como leve), intermitente, que empeoraba en las primeras horas de la mañana y con la falta de actividad física y/o intelectual.
El dolor progresivamente fue incrementando en el lapso de 3 meses hasta llegar a un EVN 9/10, constante, incluso interrumpiendo el sueño de la paciente.
Un dato importante de este caso es que el incremento del dolor oral tenía una relación directa con la sintomatología afectiva que presentaba; empeorando durante las crisis de llanto incontrolable y los ataques de ansiedad, y a su vez, el dolor disminuía cuando los síntomas afectivos cedían o disminuían en intensidad.
La paciente refiere que acudió durante el último año a diversos especialistas que le brindaron múltiples diagnósticos, y dentro de los tratamientos recibidos encontramos como prescripción recurrente AINEs, principalmente ketorolaco, ketoprofeno y celecoxib (no recuerda las dosis indicadas), antiepilépticos como gabapentina 300 mg cada 8 horas, pregabalina 150 mg cada 12 horas, y el único opioide prescrito fue tramadol a dosis de 100 mg cada 8 horas.
Ninguno de los tratamientos previamente indicados mostró ninguna mejoría en el cuadro doloroso.
A la exploración física dirigida nos encontramos con una paciente ansiosa, con llanto fácil, por debajo de su peso esperado (esto explicado por el miedo a comer debido al incremento subjetivo del dolor al hacerlo).
Se valoró depresión con la escala de Hamilton obteniendo 22 puntos, confirmando la impresión diagnóstica clínica de cuadro depresivo mayor.
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A la inspección orofaríngea no se encontró ninguna alteración anatómica que justificara el dolor; sin lesiones visibles en mucosa oral ni lengua. Se indicaron los estudios de laboratorio correspondientes para descartar un síndrome ardoroso secundario, y a la par se inició tratamiento activo.
Individualizando el caso se decidió manejar el dolor de manera agresiva además del cuadro depresivo, así que se le inició desvenlafaxina 50 mg por la mañana, esperando tener una respuesta positiva ante la ansiedad y depresión en el periodo comprendido entre 10 días a 2 semanas, clonazepam 2 mg tabletas, ¼ de tableta en caso de crisis de ansiedad o insomnio, con un máximo inicial de media tableta cada 24 horas, y aunque está descrito el uso de diluciones de capsaicina (principalmente salsa tabasco con agua) como alivio temporal del dolor, en este caso no se prescribió debido al gran temor que tenía la paciente a cualquier alimento que pudiera empeorar el cuadro.
Se citó a la paciente dos semanas después de iniciado el tratamiento, y a la inspección general y exploración física nos percatamos de un cambio positivo en cuanto al cuadro depresivo, con disminución en la escala de Hamilton a 8 puntos, y la intensidad del dolor, EVN, disminuyendo a un 4/10, intermitente, con un incremento episódico a EVN 5-6/10 casi exclusivamente asociado con el estrés emocional o cuadros de ansiedad.
A los tres meses de iniciado el tratamiento, el dolor decreció hasta llegar a una intensidad EVN 0-1/10 únicamente en periodos cortos asociados a estrés emocional, que a su vez había disminuido notablemente.
Se ha continuado el tratamiento hasta la fecha, 1 año y 9 meses, y estamos planteando la posibilidad de comenzar el proceso de destete del antidepresivo, en el caso del clonazepam, no se requirió un destete prolongado, ya que la paciente lo uso excepcionalmente.
El resultado del tratamiento en esta paciente rebasó las expectativas clínicas iniciales, y considero que debería replantearse la pregunta de si el SBA es una patología puntual, o los casos de SBA primario son realmente secundarios a trastornos afectivos no diagnosticados.
Discusión
El SBA es una patología multifactorial, de difícil diagnóstico y con una fisiopatología no comprendida del todo, por lo que, el tratamiento va encaminado a disminuir la experiencia dolorosa en el paciente, y en caso de que el dolor obedezca a una etiología secundaria, tratar eficientemente la enfermedad subyacente.
El tratamiento farmacológico del SBA debe ser individualizado, teniendo como primer objetivo la analgesia, y a su vez, el tratamiento de la patología base en casos secundarios, ya que el SBA remite a la par de la patología que lo causa.
En el caso de pacientes con SBA coexistente con trastornos afectivos, el enfoque terapéutico debe tener como meta el control del dolor a corto plazo, y el tratamiento etiológico siendo la meta a mediano plazo, siendo la única opción curativa del SBA.
Los autores sugerimos que todo médico que se enfrente a casos primarios o idiopáticos de SBA deben tener en cuenta la hipótesis planteada, que dicta que el SBA por su historia natural y respuesta al tratamiento parece ser una manifestación atípica de trastornos afectivos, y con esto en mente, dar un mayor peso a un estudio clínico minucioso del paciente para evitar los errores diagnósticos, que en este caso hacen una diferencia importante para elegir el tratamiento curativo.
En el caso puntual del SBA coexistiendo con trastornos afectivos, el tratamiento de primera línea son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), que parecen brindar mejoría del dolor en el corto plazo, y la remisión del SBA posteriormente.
El uso de antidepresivos tricíclicos no ha sido lo suficientemente estudiado en este síndrome como para validar su utilización sobre los ISRS.
Algo que se debe recordar es que cuando el SBA es secundario a una causa local o sistémica identificada, el tratamiento va en función de la patología subyacente que lo provoca.
En cuanto al manejo del dolor del SBA como síntoma, y con una meta a corto plazo para su control, dentro de los fármacos más empleados están las benzodiacepinas, de las cuales el clonazepam administrado en distintas vías ha sido el más estudiado, sin embargo, resulta difícil saber si el efecto farmacodinámico del fármaco disminuye el dolor, o la disminución de la ansiedad es la que provoca una disminución en la percepción del dolor.
Para el manejo del dolor en el SBA se han utilizado también con resultados variables opioides, ácido alfa lipóico, amisulprida y capsaicina; sin embargo, aún no hay un consenso del tratamiento más eficaz.
Resumiendo, hacen falta estudios más minuciosos y con mayor número de casos para evidenciar con certeza la efectividad de los diversos tratamientos en caso de SBA, sin embargo, la experiencia con la que contamos actualmente abre la puerta a la probabilidad de que el SBA sea en todos los casos una entidad secundaria.
Conclusión
El tratamiento de SBA sigue estando plagado de controversias y de manejos basados en la experiencia clínica y el empirismo, sin embargo hay evidencia farmacológica firme para considerar un grupo estrecho de fármacos para tratar este síndrome, siendo la capsaicina un tratamiento paliativo muy prometedor, así como las benzodiacepinas, y el tratamiento curativo, casi con toda certeza, son los antidepresivos, y en especial los ISRS.
Creo que el estudio de este síndrome debería tomar en cuenta la posibilidad de que en todos los casos este sea secundario, en donde el SBA idiopático o primario es en la mayoría o totalidad de los casos un síndrome secundario a trastornos afectivos, sin embargo para validar tal afirmación hacen falta estudios,  desafortunadamente la incidencia del síndrome es baja lo cual dificulta el estudio de grupos mayores.
Referencias
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Tabla I. Etiología del síndrome de boca ardorosa secundario
Locales
Sistémicos
Psicológicos/Psiquiátricos
Físicos:
• Prótesis dentales
Químicos:
• Etilismo
• Alimentos
• Fármacos
Biológicos
Infecciosos:
• Candida albicans
• Enterobacter
• Klebsiella
• Staphylococcus
aureus
• Helicobacter pylori
Alérgicos
Deficiencias vitamínicas
Trastornos endocrinos:
• Diabetes
descontrolada
• Tiroides
• Menopausia
Autoinmunidad:
• Sjögren
• Fibromialgia
• Artritis reumatoide
• Esclerosis múltiple
Farmacoterapia
Radioterapia
Aumento de neuropéptidos:
• Sustancia P
• Neurocinina A
Depresión
Ansiedad
Categorías
Odontología y Estomatología
Etiquetas
boca ardiente
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caso clínico
,
glosodinia
,
síndrome de boca ardorosa
,
trastornos afectivos
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