Disfagia y disnea con un mismo origen

Ámbito del caso
Atención primaria.

Motivo de consulta
Disnea y disfagia de larga evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes personales: varón de 55 años. No alergias medicamentosas conocidas. Hábitos tóxicos: fumador de 1 paquete/ día (paquete/ año: 76). No bebedor. Protusiones discales C4-C5, C5-C6 y C6-C7. Hernias discales intervenidas mediante artrodesis en 2010. Hernia umbilical intervenida quirúrgicamente. Tratamiento habitual: no refiere.

Antecedentes familiares: madre con epilepsia.

Anamnesis
El paciente desde hace un año presenta disfagia a sólidos. Tras la exploración por parte de su MAP siendo anodina solicita EDA para descartar origen orgánico, siendo informada como esófago de Barret. Meses después el paciente vuelve a acudir a centro de salud por empeoramiento progresivo de la disfagia, también con líquidos, con sensación de cuerpo extraño esofágico y disnea que se acentúa en decúbito supino; lo que le obliga a permanecer en sedestación durante toda la noche. Pérdida de unos 5 kg de peso desde inicio de sintomatología y astenia marcada. No refiere sudoración ni fiebre. Dieta triturada en domicilio.

Exploración
Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Normocoloreado. No tolera decúbito supino ni prono por disnea y desaturación evidente con pulsioximetría realizada en consulta que incluso desciende hasta menos de 80%, recuperando saturación basal de 95% al incorporar al paciente. Cabeza y cuello: adenopatías laterocervicalcervicales. No signos de vena cava superior. Dudosas adenopatías axilares. ACP: tonos rítmicos sin soplos. MV conservado con sibilantes espiratorios, roncus dispersos. Abdomen en sedestación: blando, no doloroso. Sin signos de irritación peritoneal. MMII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias
Analítica con hemograma, bioquímica, coagulación y marcadores tumorales dentro de rango de normalidad. Serología de virus negativas. Radiografía de tórax: Se observa una gran masa en mediastino anterior que desplaza estructuras mediastínicas hacia el lado contralateral y desplazamiento traqueal posterior, de probable origen tumoral. Elevación del hemidiafragma izquierdo. Escoliosis dorsal de convexidad izquierda. Prueba por la cual su MAP deriva al paciente al servicio de urgencias para valoración.

En dicho servicio, debido a la imposibilidad de realización de TAC por no tolerar el decúbito se realiza ingreso hospitalario para estudio de masa en mediastino anterior. Se realizó biopsia con aguja gruesa de masa en mediastino anterior guiada por ecografía obteniendo con anatomía patológica el diagnóstico de: linfoma B de células grandes primario BCL2+, BCL6+, MUM1+, CD23+, y alto índice proliferativo. Ecocardiografía normal.

Durante el ingreso, se realizó un PET en decúbito lateral y con cabecero de cama elevado a 30º para valorar extensión de masa tumoral: Gran masa mediastínica anterior hipermetabólica que parece infiltrar el esternón a la altura de las articulaciones esternoclacivulares de características malignas. Dos nódulos milimétricos en lóbulo inferior derecho pulmonar con leve hipermetabolismo sospechosos de malignidad. Ocupación del seno maxilar izquierdo y nasal ipsilateral con hipermetabolismo, recomendamos exploración clínica. Leve derrame pleural izquierdo y atelectasia con muy discreto hipermetabolismo.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Infiltración por linfoma B de células grandes primario mediastínico. Insuficiencia respiratoria por compresión de estructuras mediastínicas.

Diagnóstico diferencial
Masas mediastino anterior: Bocio retroesternal, Linfoma, Timo (Timoma, Carcinoma, Quiste), Lipoma, Tumores de Células Germinales, Hernia Diafragmáticas.

Identificación de problemas
Situación socio- económica baja; con posible dificultad de diferenciar a la hora de la anamnesis entre clínica de disfagia o disnea.

Plan de actuación y evolución
Comenzó tratamiento con corticoterapia e inicio de quimioterapia con 6 ciclos R-CHOP. El paciente presentó buena tolerancia a la quimioterapia sin incidencias. Clínicamente mejoría con buen descanso en decúbito lateral sin disnea ni desaturación desde primeras semanas de inicio de tratamiento. Evaluación por PET fin de tratamiento con muy buena respuesta. Posterior derivación a servicio de oncología radioterápica para consolidar tratamiento de masa bulky.

Conclusión
Los tumores del mediastino anterior representan el 50% de todas las lesiones mediastinales; incluyen timoma, teratoma, enfermedad tiroidea y linfoma. El linfoma representa el 20% de todas las neoplasias mediastinales en adultos y el 50% en niños. Dentro del grupo de linfomas primarios del mediastino un 15-25% son de tipo no Hodgkin (LNH). Menos del 3% de todos los casos de LNH corresponden a un subtipo raro de linfoma conocido como linfoma B difuso de células grandes primario del mediastino o linfoma tímico. El linfoma hace parte de las neoplasias que con más frecuencia comprometen el mediastino anterior, en la mayoría de los casos linfoma Hodgkin (50%-70%). El linfoma B difuso de célula grande primario del mediastino, es una entidad poco frecuente con un comportamiento atípico dada la tendencia a la invasión local e invasión secundaria de la pleura, el pericardio, la pared torácica y pulmón. Sus características por imágenes son similares a las de otras neoplasias primarias del timo, por lo que la única manera de diferenciarlo de estas últimas es mediante la valoración histológica. Destacar la importancia de dirigir una buena anamnesis para identificar la clínica acompañado de una correcta y sistemática exploración del paciente. Si un problema de salud se cronifica a lo largo del tiempo, insistir en la reexploración para cambiar nuestro enfoque diagnóstico. Recordar la idea de pedir pruebas desde las más sencillas hasta las más cruentas e invasivas.

Bibiliografía
Bustamante Zuluaga, S; Viveros Carreño, JM. Linfoma primario del mediastino (tímico): Presentación de caso. LILACS, COLNAL. 2016; 27(2): 4464-4468.