RESUMEN
El Síndrome de Reiter, actualmente denominado Artritis Reactiva, es un conjunto de síntomas caracterizados por la triada artritis, uretritis y conjuntivitis. Esta patología se produce como una respuesta imunomediada del huésped a una infección a distancia, que puede ser gastrointestinal o genital. El inicio de la sintomatología se produce tras 1 – 6 semanas tras la infección. Se considera también como una espondiloartropatía ya que puede compartir manifestaciones clínicas con ellas, además de que los pacientes presentan en un porcentaje elevado de los casos el HLA- B27 positivo (50-85%).  Es más frecuente en personas adultas jóvenes (tercera década) pero puede también presentarse en otras épocas de la vida.
Presentamos un caso de un joven de 16 años que acude a la consulta de Atención Primaria por inicio de síntomas urinarios en forma de uretritis, y que posteriormente presenta conjuntivitis. Tras sospecha de Síndrome de Reiter es derivado al Servicio de Reumatología para diagnóstico, en un primer momento se descartó la enfermedad, por ausencia de artritis, pero tras dos semanas aparecieron síntomas inflamatorios en rodilla derecha y con una punción y drenaje de líquido estéril se confirma el diagnóstico.
Palabras Clave:
Síndrome de Reiter, artritis reactiva, conjuntivitis, uretritis.
ABSTRACT
Reiter’s Syndrome, currently called Reactive Arthritis, is a set of symptoms characterized by triad arthritis, urethritis, and conjunctivitis. This pathology occurs as an imummediated response of the host to a distant infection, which can be gastrointestinal or genital. The onset of symptoms occurs after 1 – 6 weeks after infection. It is also considered as a spondyloarthropathy since it can share clinical manifestations with them, in addition to the patients presenting in a high percentage of cases the HLA-B27 positive (50-85%).  It is more common in young adults (third decade) but can also occur at other times of life.
We present a case of a 16-year-old who goes to the Primary Care consultation for the onset of urinary symptoms in the form of urethritis, and who subsequently presents conjunctivitis. After suspicion of Reiter’s Syndrome is referred to the Rheumatology Service for diagnosis, at first the disease was ruled out, due to the absence of arthritis, but after two weeks inflammatory symptoms appeared in the right knee and with a puncture and drainage of sterile fluid the diagnosis is confirmed.
Keywords:
Reiter’s syndrome, reactive arthritis, conjunctivitis, urethritis.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS.
Las autoras de este manuscrito declaran que:
Todas han participado en su elaboración y no tiene conflicto de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de los seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO.
Varón de 16 años que acude a consulta de Atención Primaria, por inicio se sintomatología urinaria en los dos días previos, mediante tira reactiva se confirma infección del tracto urinario por lo que se pauta un ciclo de Cefuroxima durante 5 días. Tras finalizar la toma de antibiótico, inicio de síntomas compatibles con uretritis, con aparición de exudado uretral de aspecto claro y transparente del que se cogió muestra para cultivo (pos tratamiento antibiótico), cuyo resultado fue negativo. El paciente niega relaciones sexuales de riesgo. Se pauta tratamiento con Azitromicina. Al día siguiente inicio de ojos rojos y secreciones oculares matutinas, síntomas compatibles con conjuntivitis, por el que acudió al Servicio de Urgencias de Atención Primaria, se trató con tobramicina – dexametasona tópica. Vuelve a los dos días a la consulta de Atención Primaria refiriendo lesiones en glande, así como episodio de diarrea auto limitada. Interrogado por posibles síntomas de artritis a cualquier nivel, refiere dolor en rodilla derecha, pero lo relaciona con un golpe en la bicicleta hace unos días.  En ese momento, es derivado al Hospital para valoración por el servicio de Reumatología y realizar un  posible diagnóstico de Síndrome de Reiter.
Antecedentes personales
.
No hábitos tóxicos: 5 cigarrillos/día. Bebedor social.
No FRCV
Gestación a término. Cesárea electiva por hiperlordosis lumbar y rectificación del sacro materno con Apgar normal y un periodo neonatal normal.
Antecedente de espasmos del sollozo. Asma sin tratamiento de base.
Vacunación al día.
Trastorno de déficit de atención combinado en tratamiento con Metilfenidato 75 mg.
No alergias medicamentosas conocidas. Alergia a ácaros y gramíneas.
Antecedentes familiares.
Abuelos maternos: HTA.
Madre: migraña, antecedentes de entesitis pero sin estudio (fascitis plantar bilateral, epicondilitis derecha)
Tío materno: episodio de artritis en dedos y pericarditis sin filiar.
Hermano mayor: Trastorno del aprendizaje no verbal y migraña
Abuela paterna: ELA.
Evolución.
El paciente es valorado de urgencias por el Servicio de Reumatología, Oftalmología y Dermatología.
Reumatología:
El paciente nunca tuvo antecedentes personales ni familiares de artritis. No tuvo fiebre. No lumbalgia. No dactilitis, ni entesitis. No psoriasis. No antecedentes de uveítis.
A la exploración: General: BEG, consciente y orientado, eupneico. Locomotor: Lassegue y Bragard negativo. Maniobras sacroilíacas negativas. Flexo – extensión de ambas caderas normal, así como las rotaciones. No dactilitis, no dolor en entesis. Cepillo positivo derecho: no dolor a la flexo-extensión de la rodilla: No tumefacción de rodilla: no signos de artritis a ningún nivel. En ese momento se descarta artritis reactiva por no cumplir los criterios. Se pauta tratamiento con naproxeno cada 12 h en caso de artralgia o artritis. Se solicita analítica con estudio serológico e inmunológico, elemental y sedimento de orina y urocultivo.
Oftalmología:
(ya iniciado tratamiento con tobramicina – dexametasona tópica previamente)
Exploración: AV. OD 1 OI 1. BMC: Párpados libres de lesiones, conjuntiva no hiperémica, cornea clara y transparente BCA, Tyndall negativo. Iris normal, Cristalino claro. Fondo de ojo: papila de borde nítidos, bien definidos, arcadas vasculares dentro de la normalidad, mácula normocoloreada con reflejo subfoveal, no vitritis, no infiltrados, ni vasculitis. Es diagnosticado de conjuntivitis en resolución. Se recomienda completar el tratamiento con el colirio.
Dermatología:
Exploración: poco exudado uretral traslúcido: numerosas lesiones redondeadas en glande y cara interna del prepucio, algunas anulares de 3-5 mm.
Diagnosticado de Balanitis circinada. Solicitado cultivo de hongos de piel del glande y nuevo cultivo de exudado uretral.
Pautada crema con corticoides y clotrimazol en crema.
Analítica:
Bioquímica General: PCR 1,4. Hierro 35, IST 12, ferritina 13, VSG 20, glucosa 93, urea 26, creatinina 0,87, sodio140, potasio 4,5, GPT 11, GOT 23, GGT 12, fosfatasa alcalina 91, TSH 1,66.
Hematimetría: Normal
Serología: Hepatitis A, B, C y E negativo. VIH negativo, Herpes simplex Ig G positivo, Ig M negativo. Treponema Pallidum- Sífilis ac negativo.
Cultivo de Hongos: negativo
Cultivo de exudado uretral: negativo.
Anticuerpos: Ac Anti – nucleares Citoplasmático granular fino (AC 20ICAP) 1/160. Ac Anti- DNA Nativo Negativo. Cribado ENA (RNP, SSa, SSb, Sm, SCl-70, Jo-1) Negativo. Factor Reumatoide negativo. Ac Anti – Péptidos Citrulinados Negativo.
HLA: HLA B27 positivo.
Tras 10 días vuelve al Servicio de urgencias del hospital con dolor y síntomas inflamatorios de rodilla derecha.
Con la exploración presenta tumefacción de rodilla, rigidez y dolor a la movilización de la misma. Es diagnosticado de monoartritis de rodilla derecha, se realiza artrocentesis con salida de 27 ml de líquido de aspecto inflamatorio y se realiza infiltración con Trigón y Mepivacaína.
El cultivo de Liquido articular-sinovial es negativo.
Finalmente se realiza el diagnóstico de Artritis reactiva (Síndrome de Reiter), se pauta tratamiento antinflamatorio y se cita en consultas de Reumatología para seguimiento.
En la revisión en consultas de Reumatología, un mes después del inicio del cuadro, presenta una analítica, con reactantes de fase aguda ya normalizados y resolución del cuadro. Se cita nuevamente para hacer un seguimiento en 1 mes más con nuevo perfil analítico, Rx de rodillas y sacroiliacas, ya que el paciente el HLA B27 positivo y conlleva más riesgo de cronicidad, se recomienda estricta vigilancia de nueva aparición de síntomas.
SINDROME DE REITER, BREVE RESUMEN DE LA ENFERMEDAD.
El síndrome de Reiter o artritis reactiva es una enfermedad sistémica que se caracteriza por la triada artritis, conjuntivitis y uretritis. Se trata de una espondiloartropatía con artritis aséptica con afectación de membrana sinovial, fascia y tendones, desencadenada típicamente por una infección gastrointestinal o genitourinaria previa. Los patógenos más implicados son C. trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella y Campylobacter, aunque también se han descrito casos con patógenos menos comunes. De las personas que sufren una infección por alguno de estos patógenos solo entre un 1 y un 4% desarrollaran una artritis reactiva, siendo el porcentaje de hasta el 20% en el caso de los pacientes HLA-B27 positivos ya que los portadores tienen más problemas para la destrucción de bacterias intracelulares.
Como consecuencia de las diferencias de prevalencia del HLA-B27 en distintas poblaciones, la incidencia anual de artritis reactiva varía mucho a nivel global, siendo de entre 0,6 a 27 casos por 100000 habitantes, con una prevalencia de entre 30 y 40 por 100000. El síndrome de Reiter es más frecuente en varones menores de 40 años, con un pico de incidencia en la tercera década de la vida, habiendo una frecuencia similar cuando se trata de una artritis reactiva a infección gastrointestinal y 20 veces superior en hombres cuando es por una infección venérea.
Típicamente el comienzo de los síntomas es agudo, normalmente con la aparición de una oligoartritis asimétrica entre 1 y 6 semanas después de la infección, aunque puede ocurrir incluso varios meses después. En al menos la mitad de los pacientes los síntomas se resuelven en menos de 6 meses y la mayoría de los afectados está recuperado al año, aunque un porcentaje variable (15-20%) se cronifica, siendo este mayor en pacientes HLA-B27.
Los síntomas pueden clasificarse en 3 grandes grupos, aquellos relacionados con la infección previa (gastrointestinal o genitourinaria), los musculoesqueléticos axiales o periféricos y los extraarticulares, siendo estos dos últimos similares independientemente del tipo de infección desencadenante.
Con respecto a los síntomas musculoesqueléticos estos incluyen la artritis, entesitis, dactilitis y el dolor lumbar. La artritis es la manifestación más común afectando hasta a un 95% de los pacientes. Se trata de una oligoartritis asimétrica principalmente en grandes articulaciones con predilección por las extremidades inferiores, siendo la localización más típica la rodilla. La entesitis, presente en entre un 20 y un 90% de los pacientes, suele presentarse como una inflamación a nivel de la inserción del tendón de Aquiles y de la fascia plantar en el calcáneo. La dactilitis o “dedo en salchicha” y la sacroileitis también pueden estar presentes.
Las manifestaciones extraarticulares son muy variadas. A nivel ocular puede haber conjuntivitis, y menos frecuentemente uveítis, queratitis o epiescleritis. La conjuntivitis se presenta como ojo rojo con exudado mucopurulento bilateral y aparece en el 30-60% de los pacientes. También pueden aparecer lesiones en la piel, siendo la más común la balanitis circinada y la más típica la queratodermia blenorrágica. Además, cabe destacar los síntomas derivados de la infección inicial, disuria, uretritis, dolor pélvico, prostatitis, diarrea… Por último, y aunque menos frecuentes, se han descrito casos con síntomas cardiológicos como valvulopatías (sobre todo aórtica), alteraciones del ritmo o pericarditis.
El diagnóstico de un síndrome de Reiter debe realizarse por la anamnesis y exploración del paciente ya que se trata de un diagnóstico clínico. Generalmente lo sospecharemos en pacientes que presentan afectación musculoesquelética, típicamente artritis, una infección extraarticular en las semanas previas y falta de evidencia de otras causas más comunes de oligoartritis, monoartritis o entesitis, como, por ejemplo, una artritis por cristales, artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante o artritis traumática entre otras.
No hay ninguna prueba de laboratorio que sea específica para el diagnóstico de artritis reactiva, aunque es común encontrar una elevación de reactantes de fase aguda como la VSG o PCR cuando se trata de casos febriles agudos. Hasta un 30-50% de estos pacientes serán HLA-B27 positivos mientras que tanto el factor reumatoide como los autoanticuerpos suelen ser negativos. Cuando hay una infección gastrointestinal con diarrea se obtendrán muestras para coprocultivo y cuando los síntomas sean genitourinarios para urocultivo o examen directo o cultivo del exudado uretral.
En las radiografías los primeros datos que aparecen son sacroileitis, periostitis, sindesmofitos, erosiones articulares, estrechamiento del espacio articular y signos de edema. También se puede realizar resonancia magnética o ecografías complementarias.
Con respecto al tratamiento este se basa en la existencia de varios escalones. En primer lugar, se recomienda reposo, fisioterapia, antinflamatorios no esteroideos y corticoides intraarticulares si fueran necesarios. Si no mejorase se podría plantear el uso de sulfasalazina o corticoides sistémicos, aunque estos últimos deberían estar contraindicados según muchos expertos, y por último el metotrexato en casos de enfermedad refractaria durante más de 3 meses. En los últimos tiempos también se está planteando la utilidad de anticuerpos monoclonales anti-IL-17 como el secukinumab ya que se ha visto una relación entre la IL-17 y las espondiloartropatias. En el caso de infección genitourinaria habría que tratar con antibiótico al paciente y sus parejas sexuales y cuando hay lesiones cutáneas suele bastar con corticoides o ácido salicílico tópico.
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Reumatología
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