Esta es la historia de un varón de 34, divorciado, que reside solo en un domicilio familiar en un medio rural desde hace 2 años. Actualmente desempleado y sin prestación económica. Cuenta con antecedentes psiquiátricos desde los 10 años, durante los cuales ha recibido diferentes diagnósticos: Trastorno Obsesivo- Compulsivo; Trastorno Bipolar; Trastorno Psicótico no especificado; Trastorno Límite de la Personal. Finalmente es diagnosticado de Trastorno de Personalidad Disocial y Trastorno Generalizado del Desarrollo. Toma tratamiento psicofarmacológico de forma errada, pero sin seguimiento por parte de Psiquiatría desde el traslado de domicilio. La tónica habitual estos dos años han sido alteraciones de comportamiento, usando exigencias y pasando a insultos y amenazas en todos los servicios de atención al público que frecuenta. 


MC: Varón de 34 años, traído al Servicio de Urgencias reiteradamente por episodios de heteroagresividad en escalada.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre biológico: Diagnosticado de Esquizofrenia. No otros antecedentes de interés.
Madre biológica: Trastorno Esquizoafectivo. No otros antecedentes de interés.
Padre y madre emparentados entre sí (tío y sobrina).
Hermana no biológica: 4 años menos. También adoptada. Sin antecedentes de interés.

ANTECEDENTES PERSONALES:
SOMÁTICOS
Apendicetomía complicada con peritonitis
Hepatitis B tratada
Discapacidad del 36% por Trastorno del desarrollo

SOCIOLABORALES
Nacionalidad española. Adoptado.
Terminó Bachillerato. Curso de informática y mecanografía.
Ha ejercido diversos trabajos relacionados: albañil, carpintero, acompañante de personas discapacitadas en el aeropuerto.
Desde 2013 desempleado. Sin cobrar ninguna prestación económica, por haber olvidado solicitar la Renta Garantizada de Ciudadanía.

DESARROLLO EVOLUTIVO:
Embarazo normal. Parto con ventosas y complicado a los 9 meses.
Adoptado a los 4 meses y medio.
Deambulación a los 14-16 meses. Andaba de puntillas.
Emite las primeras palabras al año con dificultades en la expresión.
A los 4 años fue diagnosticado de Trastorno generalizado del desarrollo.
Enuresis hasta los 12 años. No ecopresis.
Escolarización: guardería a los 2 años. Resultados deficientes hasta 5o de primaria. Con 13 años (8o EGB) obsesionado con los estudios. Estudiaba a lo largo de todo el día, incluyendo el recreo, comidas, incluso dejó de dormir. A los 17 años (1o BUP) se cambió de colegio porque "se metían conmigo porque era buen estudiante". Se matriculó al finalizar bachillerato en una academia de informática y mecanografía, que no finalizó.

Personalidad premórbida: niño miedoso, inseguro, rechaza el contacto físico, retraído, con dificultades de socialización, tendencia al aislamiento. No se integró bien en juegos con otros niños.
Afición por el deporte: atletismo, gimnasio y artes marciales

Intereses restringidos: interesado en artes marciales y colecciona vídeos de contenido violento, catanas y otros materiales relacionados con los samuray.


ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS
Con 13 años, durante las vacaciones tuvo que ser atendido en un Servicio de Urgencias por una crisis de ansiedad. Donde le pautaron Bromazepam 1,5 mg (1-0-1).
Con 14 años inicia seguimiento en Psiquiatría Infanto-Juvenil con el diagnóstico de Trastorno depresivo con sintomatología obsesiva. Le prescriben Lorazepam 1 mg (1-1-1).
Con 14 años requiere su primer ingreso en Psiquiatría con el diagnóstico de NeurosisObsesiva. En tratamiento con Anafranil 25 mg (1-0-1) y Clorazepato dipotásico 5mg (1-0-1). Precisó aumento de la dosis de Anafranil hasta 175 mg/día y Psicoterapia, con mejoría del cuadro obsesivo y de la adaptación familiar y social. Se disminuyó progresivamente durante 6 meses hasta 1⁄2 comprimido de 75 mg/día.
Con 15 años precisó otro ingreso en Psiquiatría de 7 días, con el diagnóstico de brote psicótico y se inició en tratamiento con Haloperidol solución (VI gotas-0-XIV gotas); al alta no existía ansiedad ni síntomas depresivos, no obsesiones ni compulsiones, no alteraciones del curso del pensamiento ni de la sensopercepción.
En seguimiento en consultas externas hasta los 16 años. Cuando se intentó la bajada de la medicación, aumentaron las obsesiones con temas filosóficos y hubo más incidentes familiares.
Con 16 años, ingresa de nuevo, por heteroagresividad hacia su familia. Es la primera vez que los padres ponen una denuncia. Se cambia el tratamiento a Cisordinol depot una ampolla cada 15 días. Meses después, solicitan que por la Comisión de Tutela del Menor, la Guarda del paciente, alegan problemas de Salud Mental que hacen imposible la convivencia.
Ingresa en una Residencia de los 17 a los 18 años. El primer mes plantea difícil su adaptación, sollozando, angustiado con dificultades en las relaciones con los demás residentes. Evoluciona muy favorablemente participando en las tareas, es puntual, se ha integrado. El pensamiento rígido y los juicios poco realistas han disminuido y verbaliza deseos de cambios. Al alta los familiares relatan un cambio mu reseñable.
A los 19 años ingresa en la Unidad de Agudos de Psiquiatría tras autointoxicación medicamentos sin clara actitud finalista, de la que no hace crítica. Se le diagnostica en esta ocasión de Trastorno Límite de la Personalidad y descontrol de impulsos.

A los 20 años sus padres le facilitan una vivienda en un medio rural próximo al suyo, ante la imposibilidad de convivencia adecuada en el medio familiar, donde reside durante 5 años. Trabaja allí como albañil y carpintero; donde tiene problemas con algunos vecinos.
Hace un seguimiento psiquiátrico irregular y abandona la medicación.
A los 26 años se traslada a un medio urbano, donde trabaja en el aeropuerto como acompañante de conductas discapacitadas. Comienza una relación sentimental.
Con 27 años abandona el trabajo y una semana después ingresa en la Unidad de Agudos de Psiquiatría, en el que se hace el diagnóstico de Esquizoafectivo (fase maniaca) y rasgos impulsivos de personalidad. Se inicia tratamiento a dosis altas de Aripiprazol, Depakine crono 500 (0-0-4) y Akineton 2 mg (1-0-0).
Con 28 años se casa. Tras 4 años de matrimonio su pareja rompe la relación por sus conductas agresivas y le denuncia. Tiene interpuesta una orden de alejamiento.
Con 32 años vuelve a su pueblo, donde reside actualmente

ENFERMEDAD ACTUAL:
Varón de 34, divorciado, que reside solo en un domicilio familiar en un medio rural desde hace 2 años. Actualmente desempleado y sin prestación económica. Hace 2 años solicitó la Renta Garantizada de Ciudadanía, no habiéndole concedido la misma por falta de documentación.
Los padres le ingresan pequeñas cantidades de dinero, que utiliza mal, comprando "comida rápida" y objetos superfluos. Hace un año estuvo en un albergue de indomiciliados, del que fue expulsado por mal comportamiento.
Ha sido denunciado en varias ocasiones por tíos, hermana y padres por agresividad hacia ellos.
Toma tratamiento psicofarmacológico de forma errada, pero sin seguimiento por parte de Psiquiatría desde el traslado de domicilio.
La tónica habitual estos dos años han sido alteraciones de comportamiento, usando exigencias y pasando a insultos y amenazas en todos los servicios de atención al público que frecuenta:
Centro de Acción Social, Cáritas, Centro de Salud, Asociación de Enfermedades Mentales,
Centro de Salud Mental y Servicios de Urgencias.

Hace 3 meses ingresó en la Unidad de Agudos de Psiquiatría por alteraciones de conducta, dados sus antecedentes, la falta de apoyo social y el abandono de la medicación.
Durante todo lo ingreso en la exploración psicopatológica: consciente, orientado, escasamente colaborador, difícilmente abordable. Buen nivel de atención. Sin fallos amnésicos ni subjetivos ni objetivos. Cierta rigidez troncular. Escaso contacto ocular e inexpresividad facial. Actitud hostil y retadora. Lenguaje con tono alto, fluido y coherente, cargado de palabras malsonantes e insultos; discurso centrado en terceras personas que él considera culpables de todo lo que le ocurre. Disfórico e irritable. Afecto inapropiado.

Mantiene una actitud fría, con el tema de la violencia, mostrándose indiferente ante las consecuencias negativas de la violencia e incluso sonriendo al hablar de catanas y samuráis; y nula repercusión emocional. Ansiedad ideica y somáticas leves. Irritabilidad. Pensamiento inflexible y mágico sobre la necesidad de venganza ante la situación que ella percibe como acoso.

Búsqueda de comportamientos macabros, reconoce querer generar miedo como defensa ante posibles agresiones. Incumplimiento de normas sociales. Dificultades para empatizar con los demás. No aprende de las reacciones de las personas de su alrededor. Dificultad de relación con sus iguales. No alteraciones del curso ni del contenido del pensamiento ni alteraciones sensoperceptivas ni de la vivencia del yo. No ideas de muerte ni autolíticas.
Heteroagresividad verbal contra el personal y los compañeros y física frente a los objetos.
Funciones intelectuales superiores y capacidades volitivas aparentemente conservadas. Poca tolerancia a la frustración.
Nulo apoyo social/familiar.

JUICIO CLÍNICO:
Se mantiene los diagnósticos de:
Trastorno de la Personalidad Disocial.
Trastorno Generalizado del Desarrollo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
EKG: Ritmo sinusal a 75 lpm sin alteraciones agudas en la repolarización.
Analítica hemática: Hemograma normal en sus tres series. Bioquímica sanguínea: Perfiles hidrocarbonado, lipídico, hepático, renal y hormonas (T3 total, T3 libre, T4 total, T4 libre, TSH y prolactina basal) dentro de los límites normales.
Analítica orina: Sistemático normal. Sedimento: Leucocitos 4 a 6 campo. Flora negativa.
Tóxicos negativos.
RM cerebral sin contraste: sin alteraciones significativas.

Exploraciones neuropsicológicas:
PAI. Inventario de Evaluación de la Personalidad: obtiene puntuaciones clínicamente significativas en las escalas de: Inclinación al abuso de sustancias, Predisposición a la delincuencia y Propensión a la impulsividad. Destacan puntuaciones muy elevadas en el prototipo de Personalidad Rebelde. Podría embarcarse en comportamientos ilegales. No tendría en cuenta los motivos de los demás, mostrándose escéptico en cuanto a lo que otros consideren.

Evaluación cognitiva:
El rendimiento cognitivo se sitúa en un rango medio-bajo en comparación con su grupo normativo. El rendimiento en las diferentes áreas evaluadas parece ser homogéneo, siendo ligeramente inferior las puntuaciones en pruebas en las que discrimina la velocidad de procesamiento. Se objetiva un déficit significativo en flexibilidad cognitiva, que afecta al rendimiento en tareas en las que es necesario tomar decisiones modificando el criterio de las mismas en función de las circunstancias.

PLAN:
Dada la irritabilidad e impulsividad ante mínimas frustraciones y labilidad emocional, razones por la que se inicia tratamiento con Fluoxetina hasta 20mg/día, Topiramato hasta dosis de 200 mg/día y Tranxilium 15 mg (1-1-1); con notable mejoría.

Durante su estancia destrozó el mobiliario de la planta, insultó tanto al personal como a los compañeros y finalmente pidió el alta voluntaria a los 10 días. Fue derivado al Equipo de Salud Mental correspondiente, pero no acudió a las citas y presumiblemente abandonó el tratamiento.

EVOLUCIÓN:
Durante los dos meses siguientes al ingreso acude 2 veces por semana al Servicio de Urgencias con la finalidad de ser ingresado, ya que está en una vivienda sin luz ni agua y no tiene dinero para comer. Es traído en la mayoría de las ocasiones por el 112, tras mostrarse agresivo en la vía pública (lanza objetos a las ventanas del centro de salud, rompe los contenedores, amenaza a los viandantes...) y al grito de "soy esquizofrénico y puedo hacer cualquier cosa.
La culpa es de los Psiquiatras que no quieren ingresarme".

En ninguna de estas ocasiones ha presentado criterios de ingreso en una Unidad de Agudos.
Se le han ofrecido otros recursos como albergues sociales, y hospital de día; pero los rechaza "yo no quiero eso, no voy a cumplir ni con los horarios ni con las normas".

Finalmente es internado en prisión por la suma de delitos. Allí ha permanecido 6 meses.
Desde entonces ha seguido las citas en su Equipo de Salud Mental, ha tomado el tratamiento pautado y no ha acudido al Servicio de Urgencias.