ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón de 57 años con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA), sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos y síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) sin tratamiento invasivo hasta el momento. En tratamiento únicamente con atenolol 100 mg al día.
Al levantarse en la mañana del ingreso a las 8:00 horas presenta sensación de mareo tipo inestabilidad que le ocasiona caída al suelo. Es conducido rápidamente al servicio de urgencias para valoración.
Se objetiva estabilidad hemodinámica, con tensión arterial elevada 190/117 mmHg, frecuencia cardiaca 59 lpm, estado afebril y saturación basal de oxígeno de 92%. La exploración neurológica muestra un NIHSS 7: lenguaje disártrico, paresia facial central izquierda, llamativo nistagmo horizonto-rotatorio de batida rápida hacia la izquierda, claudicación de miembros inferiores y leve hipoestesia de predominio algésico en hemicuerpo derecho incluyendo la cara.
Con respecto al resto de la exploración física, presenta una auscultación cardiaca sin soplos ni extratonos y una auscultación respiratoria con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
Se solicita electrocardiograma en ritmo sinusal, analítica sanguínea que presenta plaquetas y Se solicita electrocardiograma en ritmo sinusal, analítica sanguínea que presenta plaquetas y coagulación normal, destacando únicamente un dímero D elevado. Se realiza tomografía computarizada (TC) multimodal (sin perfusión) de urgencias que muestra oclusión de arteria vertebral izquierda a lo largo de segmento V3-4, compatible con trombo agudo, así como lesiones isquémicas crónicas en ganglios basales, tálamo izquierdo y hemisferios cerebelosos.

Dado el carácter agudo del cuadro, el déficit neurológico claro, la objetivación de trombo, una buena situación basal valorada en la Escala de Ratkin y la ausencia de contraindicación para la misma, se decide una estrategia farmacoinvasiva, por lo que se administra r-TPA y se traslada a hospital de referencia para vigilancia clínica en Unidad de Ictus ante la posibilidad de progresión a la arteria basilar y necesidad de tratamiento quirúrgico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (ECG) basal: ritmo sinusal a 78 lpm, PR corto con empastamiento inicial de QRS compatible con onda delta, alteración de la repolarización consistente en infradesnivelación del segmento ST no significativa en derivaciones precordiales izquierdas y cara lateral con onda T negativa, probablemente secundaria al WPW.
Analítica de urgencias: leucocitos 8.500/μl, segmentados 45,4% (3.800/μ)l, linfocitos 40,3% (3.400/μl), hematíes 5.790 millones/μl, hemoglobina 15,1 g/dl, hematocrito 47,5%, VCM 82 fl, plaquetas 163 miles/μl, tiempo de protrombina 11,4 segundos, actividad de protrombina 94%, aTTP 28,2 segundos, fibrinógeno 484 mg/dl, dímero D urgente 2.099 ng/ml, INR 1,04, glucosa en suero 109 mg/dl, urea 26 mg/dl, creatinina 0,88 mg/dl.
TC craneal y de perfusión urgentes: hipodensidad subcortical de unos 5 mm en hemisferio cerebeloso derecho sugestiva de lesión isquémica crónica. Hipodensidades en brazo anterior de la cápsula interna, en el núcleo lenticular y en la región talámica del hemisferio izquierdo, con atenuación similar al LCR, sugestivas de infartos lacunares crónicos. Cuarto ventrículo de tamaño y morfología normal, centrado en línea media. Cisternas basales libres y simétricas. No se objetivan alteraciones densitométricas en tronco cerebral. No se observa sangrado intra o extraaxial ni desviación de línea media. Hiperdensidad del segmento V4 de la arteria vertebral izquierda en probable relación con trombo agudo. El estudio de perfusión no es válido en el estudio realizado para valoración del eje vertebrobasilar. Quistes de retención en senos maxilares y esfenoidal izquierdo.
Angio-TC de TSA y arterias cerebrales urgente: ejes carotídeos de morfología y trayectos normales hasta la bifurcación, con placa de ateroma calcificada plana no obstructiva en el origen de la arteria carótida interna izquierda. Ambas arterias carotídeas internas permeables y de calibre normal. Arteria vertebral derecha permeable hasta tronco basilar. Defecto de repleción a lo largo de V3 y V4 de la arteria vertebral izquierda, compatible con trombo agudo. No se aprecia colateralidad asociada en este segmento. A nivel intracraneal las estructuras vasculares del polígono de Willis son permeables y de calibre normal sin defectos de repleción ni aneurismas. Conclusión: hallazgos compatibles con trombo agudo en V3 y V4 de la arteria vertebral izquierda. Lesiones isquémicas crónicas en ganglios basales y tálamo izquierdos y en hemisferio cerebeloso derecho.
Analítica de rutina en planta de neurología: glucosa 111 mg/dl. Urea 20 mg/dl. Creatinina 0,69 mg/dl. Filtrado glomerular estimado (CKD-EPI) > 90 ml/min/1,73 m . Ácido úrico 3,2 mg/dl. Sodio 140,4 mEq/l. Potasio 3,71 mEq/l. Cloro 104,4 mEq/l. Calcio 9 mg/dl. Fósforo 2,6 mg/dLl. Proteínas totales 6,85 g/dl. Albúmina 4,1 g/dl. Colesterol 205 mg/dl. Colesterol HDL 55 mg/dl. Colesterol LDL calculado 117 mg/dl. Triglicéridos 166 mg/dl. GOT(AST) 17 U/l. GPT(ALT) 16 U/l. GGT 21 U/l. Bilirrubina total 0,5 mg/dl. Fosfatasa alcalina 38 U/l. Hemoglobina glicosilada 5,7%.
Estudio de trombofilia: resultados normales. Antitrombina III 84%, proteína C 145%, resistencia a la proteína C activada 3,1, proteína S libre antigénica 108%, Gen del factor 20210 A de la protrombina negativo, momocisteína 8 MicroMol/l.
TC tórax con CIV (protocolo de TEP): se observan múltiples defectos de repleción entral a nivel de: arteria lobar para el LID con extensión a ramas segmentarias y subsegmentarias, arterias segmentarias para el LM, LSD y LII, algunas con extensión a ramas subsegmentarias. Hallazgos en relación con tomboembolismo pulmonar (TEP) agudo bilateral. Aumento de calibre del tronco de la arteria pulmonar (35 mm) y de sus ramas principales (APD de 25 mm, API de 25 mm), en relación con HTP. No se observan signos que sugieran sobrecarga de cavidades cardiacas derechas. No se observa derrame pericárdico. No se visualizan adenopatías supraclaviculares, axilares, mediastínicas ni hiliares de tamaño significativo. Cisura accesoria de la ácigos como variante anatómica de la normalidad. Atelectasias laminares bibasales. Pequeño granuloma calcificado en LSD. Resto del parénquima pulmonar sin hallazgos patológicos. No se observa derrame pleural. Leve espondiloartrosis dorsal. Hernia hiatal. Impresión diagnóstica: hallazgos compatibles con TEP agudo bilateral e HTP.
TC de control posfibrinolisis: lesión isquémica en evolución en el hemisferio cerebeloso izquierdo en el territorio de la PICA. No se observa signos que sugieran transformación hemorrágica.
Eco Doppler de extremidades inferiores: ausencia de datos de TVP.
Ecocardiograma transtorácico realizado en la unidad de ictus: ventrículo izquierdo no dilatado, hipertrofia septal ligera con función sistólica conservada (FEVI 60%) sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. Ventrículo derecho no dilatado, normofuncionante (TAPSE 24 mm, onda S 0,21m/s). Aplanamiento diastólico del SIV sugestivo de sobrecarga de volumen en cavidades derechas; sin otros indicios sugestivos de compromiso de cavidades derechas. Valvulopatía aórtica degenerativa que ocasiona una insuficiencia aórtica ligera (VC 3 mm). Patrón de llenado mitral no valorable por fusión de ondas. Insuficiencia tricúspide ligera que permite estimar PSAP 33 mmHg. Ausencia de derrame pericárdico. VCI en límite superior de la normalidad con variaciones respirofásicas en su calibre. Aneurisma del septo interauricular con movimiento redundante, sin claroshunt intracavitario. Se recomienda completar estudio con ecocardiograma de burbujas para descartar shunt de cavidades derechas a izquierdas.
Ecocardiograma transtorácico con burbujas: test de burbujas muy positivo, con paso de abundantes burbujas (> 30) en primeros latidos sin Valsalva.
Ecocardiograma transesofágico: se realiza estudio para valoración de septo interauricular por ictus, TEP y test de burbujas positivo. Se confirma la presencia de FOP de tipo tunelizado con paso importante de burbujas a cavidades izquierdas en situación basal. Los bordes del septum secundum son gruesos, de 18 mm de longitud inferior y 26 mm posterior, siendo la distancia entre ambos bordes de unos 25 mm. Orejuela izquierda sin trombos y con flujo normal. Conclusiones: foramen oval permeable tipo tunelizado.
Estudio electrofisiológico: hallazgos basales: HV 0 ms. Conducción retrógrada concéntrica y decremental (por tanto ausencia de conducción retrógrada por la vía) 1:1 hasta 400 ms. Preexcitación con conducción 1:1 por la vía accesoria solo hasta 560 ms. PW anterógrado 450 ms, PRENAV 600/350 ms. Se identifica una zona con continuidad AV y ventriculograma con precocidad respecto a inicio de delta. La conducción anterógrada por la vía accesoria se interrumpe de forma transitoria con gran facilidad en relación con la manipulación del catéter en la zona. Se realiza una aplicación de RF 35 W, con interrupción de la preexcitación al inicio de la misma. Se realizan un total de 7 aplicaciones, con un tiempo de RF total de 154 ms. Se comprueba tras periodo de espera ausencia de conducción bidireccional por la vía. Se repiten protocolos completos de estimulación auricular y ventricular tras la ablación comprobando una conducción VA concéntrica y decremental 1:1 hasta 380 ms, un PW de 133 lpm, con curva nodal anterógrada sin salto AH y sin inducir ecos ni taquicardia. Tras la espera se realizan dos aplicaciones adicionales de seguridad con los mismos parámetros (duración 58 s). Se implanta Holter subcutáneo en posición paraesternal izquierda.

ECG posablación: ritmo sinusal a 68 lpm. No signos de preexitación. Sin alteración en la repolarización ni en la conducción intraventricular.
Cierre percutáneo de FOP: se implanta un dispositivo de cierre cribiforme de 30 mm. Mediante maniobra depush and pull y angiografía se comprueba su correcta posición.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Durante su estancia en la unidad de ictus se procede a soporte hemodinámico, monitorización cardiorrespiratoria y estricto control de los factores de riesgo cardiovascular. A su llegada a planta se extrae analítica con estudio de coagulación que incluye determinación de dímero-D ya que la primera determinación realizada en el servicio de urgencias estaba elevado, siendo el nuevo resultado aún mayor. Por este motivo, junto con la presencia de ligera disnea se decide descartar tromboembolismo pulmonar (TEP). Tras la realización de un angio-TC de arterias pulmonares que revela la existencia de TEP bilateral agudo, se lleva a cabo TC craneal de control que descartar transformación hemorrágica tras fibrinólisis. Por lo que, valorando riesgo- beneficio, se decide inicio de anticoagulación con heparina sódica IV, con transición posterior a HBPM.
Se realiza eco Doppler de miembros inferiores, que descarta la existencia de trombosis venosa profunda, y un ecocardiograma transtorácico que descarta disfunción de ventrículo derecho pero pone de manifiesto la existencia de un aneurisma del septo interauricular que se estudia mediante un ecocardiograma con burbujas y un ecocardiograma transesofágico, revelando la existencia de un FOP, desconocido hasta ese momento.
Se considera que la causa más probable para el ictus + TEP es el embolismo paradójico por FOP, en paciente con WPW y posible arritmia asociada (siendo la más plausible la fibrilación auricular asociada a WPW). Se decide entonces estudio y ablación de la vía accesoria, implantando en el mismo acto un Holter subcutáneo para estudio de posteriores arritmias, ya sean no relacionadas con el síndrome WPW o por recidiva.
La evolución desde el punto de vista neurológico es muy favorable, con resolución prácticamente completa de la clínica, persistiendo fundamentalmente inestabilidad, por lo que se decide alta.
En un 2o tiempo, transcurrido un mes, se procede al cierre percutáneo del FOP de tipo tunelizado dado que tiene criterios anatómicos de riesgo.
Tras esta última intervención, se recomiendan al paciente medidas higiénico-dietéticas, introduciendo progresivamente actividad física ligera, así como alimentación con dieta variada, sin excesos de sal, y con control sobre el azúcar dado su estadio de prediabetes. Profilaxis de endocarditis durante los próximos 6 meses, si realiza procedimientos dentales invasivos. Con respecto a la medicación: rivaroxabán 20 mg/24 horas, clopidogrel 75 mg/24 horas durante 6 meses, candersartán/hidroclorotiazida 16/12,5 mg/24 horas, atorvastatina 80 mg/24 horas. En cuanto al mantenimiento de la anticoagulación se puede plantear la realización de nuevo angio-TAC de control para descartar resto trombótico del TEP y en ese caso se podría valorar su retirada, también supeditada a la posible detección de fibrilación auricular con el Holter subcutáneo.

DIAGNÓSTICO
Ictus isquémico agudo en territorio vertebrobasilar, oclusión aguda segmento V3-4 de arteria vertebral izquierda con compromiso de arteria cerebelosa posterior inferior (PICA) ipsilateral y tromboembolismo pulmonar agudo bilateral al ingreso fibrinolisado. Foramen oval permeable de tipo tunelizado cerrado percutáneamente.
Ablación de vía accesoria de WPW.