Mujer de 46 años de edad, diagnosticada de esquizofrenia paranoide F20.0 CIE-10. Ingresada en Comunidad Terapéutica desde julio de 2006. En 2010, se plantea que no puede vivir de manera independiente en la Comunidad y, por tanto, se deriva a un recurso residencial con alta supervisión, ya que el cuadro clínico no responde y el nivel de deterioro es alto.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: soltera, sin hijos, con invalidez absoluta permanente, incapacitación jurídica parcial curatela. Nacida en Suiza, se traslada a España con 7 años cuando muere su madre. Tenía 8 años. Pasa la infancia y adolescencia en internados, al cuidado de sus tíos y abuela materna y períodos con el padre y su segunda pareja con frecuentes abandonos y ausencias por dificultades relacionales. De carácter, era solitaria, introvertida, cariñosa, desconfiada, con dificultades para asumir fallos o errores. Nivel de estudios: BUP y COU. Inicia algún curso de Formación Profesional en las ramas de arte y publicidad. Hablaba tres idiomas. Vivía sola desde los 25 años, tenía carnet de conducir y actividad laboral en las oficinas de unos familiares.Ha tenido relaciones de pareja, alguna estable.

Antecedentes familiares: padres fallecidos, madre con 43 años de leucemia, padre con 53 años de IAM con posible trastorno mental sin especificar. Es la segunda de tres hermanos, dos mujeres y un hombre, este de una segunda relación del padre, con el que no tiene contacto. La hermana, cuatro años mayor que ella, es la cuidadora de la paciente, separada, tiene tres hijos y una nieta, el menor diagnosticado de TDHA y asma.

Antecedentes médicos: sin alergias medicamentosas conocidas, intolerancia a la lactosa, fumadora de 30 cigarrillos/día, consumidora ocasional de alcohol, antecedentes de consumo de anfetaminas en su juventud y consumo abusivo de cafeína.Obesidad grado I, IMC de 30. Periodos de amenorrea secundarios a tratamiento psicofarmacológico, hipogonadismo secundario, hiperprolactinemia. En 2010, estudiada por edema de papila bilateral, descartado proceso expansivo intracraneal, seguía tratamiento con risperidona que remite tras la retirada del fármaco. Carcinoma basocelular nodular en labio superior intervenido en 2015.

Antecedentes psiquiátricos: atendida por primera vez por psicóloga en 1995 con 24 años, relataba haber sido objeto de abusos sexuales en la infancia.Con 26 años contacta con Salud Mental a través del servicio de Urgencias. Seguimientos posteriores a nivel público y privado. 
Ingresos involuntarios en UHSM en numerosas ocasiones, coincidiendo con reagudización de síntomas psicóticos y trastornos conductuales. Abandona siempre la medicación al alta y mantiene seguimientos irregulares. Se diseñan estrategias que incluyen servicio de atención a domicilio, inclusión en programas de tratamiento con neurolépticos depot y visitas domiciliarias con escasos resultados. Curso tórpido, sin conciencia de enfermedad, abandono del tratamiento y consumo de alcohol. A lo largo de la enfermedad, la sintomatología predominante ha sido de tipo productivo, con contenidos delirantes y fenómenos alucinatorios, con repercusiones a nivel afectivo y conductual. Tiene una presentación cíclica periódica y en escalada con reagudizaciones relacionadas con el consumo de alcohol y bebidas excitantes. Dice que, cuando se despierta, sigue sintiéndose dormida con pesadillas, como si estuviera en el sueño. Dice que la acosan y que vienen por la tarde y por la noche muchas personas de su familia, cuando le llegan al abdomen a veces puede evitarlo pero si no, le suben para arriba para el pecho y hasta el cuello, tiene que apartarlos de su cuerpo, por eso lucha con las manos queriendo desprenderse y les grita para que la dejen en paz, ocurre cuando empieza a oscurecer: "... alterada... con desequilibrio verbal... escucho las voces como si me invadieran muchas personas dentro de mi ser... para ponerme peor... sensaciones en mi cuerpo... a veces los veo como sombras... trato de apartarlos con las manos... siento cómo me cambia la forma de la cara y cómo la atraviesan... estallidos de dolor... rabia, violencia que no son míos... son otras personas que se adhieren a mí... otra con otro nombre... no es un doble ni una suplantación... como si me invadieran en el cuerpo... las voces, muchas de hombres y mujeres, desagradables y negativas... siento que estoy y salgo de mí... me desdoblo... sensación de presiones en la cabeza y en el cuerpo y violaciones, pinchazos, sensación de quemazón... ¿no las oyes?... están ahí...se meten en mí, me violan... me abren y entran por la nuca... se apoderan... ¡no ves que esta no es mi voz!..." La temática delirante principal que se instaura en primer plano en años posteriores, delirio de maternidad, se ha extendido y ampliado, es vivida con alta certeza y convicción, es el eje central de su vida en torno a la que giran sus intereses y su conducta. Cree tener cinco niños y una niña en edades comprendidas entre los 11 y 5 años que están en adopción y a los que debe cuidar y responsabilizarse actuando en consecuencia y creando alarma social. Se agudiza en septiembre, inicio del curso escolar, y en Navidad. Realiza gastos excesivos e inapropiados, compras que cree necesitar para ellos cuando tenga la custodia que solicitará por vía judicial. Ha realizado intentos para escolarizarlos e iniciado trámites de compra de vivienda para su familia numerosa. Lleva consigo un peluche que representa a sus hijos.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Hipoproxesia, fallos de memoria a corto plazo, inteligencia sin alteraciones groseras; suspicacia, irritabilidad, afectividad inapropiada, ansiedad; ideación delirante de temática autorreferencial, de perjuicio, de envenenamiento, de gestación y maternidad e ideas de transformación corporal, interpretaciones delirantes; bloqueos de pensamiento; fenómenos de transmisión del pensamiento, vivencias de influencia en el pensamiento y la voluntad; soliloquios, musitaciones; alucinaciones auditivas múltiples de voces comentadoras, cenestopáticas gustativas y pseudoalucinaciones visuales; estereotipias motoras, inquietud y agitación psicomotriz; abulia; alteración del ritmo sueño-vigilia con hipersomnia diurna. Hábitos de alimentación inadecuados con desorganización en la ingesta. Aislamiento social parcial; escasa conciencia de enfermedad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC craneal y RMN craneal, sin hallazgos significativos. 2010. Densitometría normal. 2015. Citología: alteraciones celulares benignas, patrón hormonal concordante con la edad. 2016. Dermatología, última revisión tras intervención de Ca basocelular nodular, sin signos de recidiva. Febrero de 2016. Analítica: hemogramas periódicos mensuales dentro de la normalidad. Junio de 2017. Bioquímica sin hallazgos de interés. Niveles de ac. valproico en rango. Febrero de 2018. Sigue revisiones periódicas en Ginecología, Dermatología y Endocrinología.

DIAGNÓSTICO
Se trata de una esquizofrenia paranoide F20.0 CIE-10 resistente al tratamiento.

TRATAMIENTO
El tratamiento farmacológico actual es el siguiente: clozapina 100 mg. a las 08h, a las 15h y a las 23 h, ac. valproico 500 mg 2 comprimidos, por la noche, haloperidol 1/2 comprimido, en desayuno y cena y paliperidona 6 mg, en retirada progresiva, si ansiedad, 15 mg de clorazepato dipotásico vía oral y, si insomnio, lormetazepam de 2 mg. El control de la sintomatología ha permitido el desarrollo del programa de rehabilitación con resultado satisfactorio.

EVOLUCIÓN EN COMUNIDAD TERAPÉUTICA Y SITUACIÓN ACTUAL
Ingresa en julio de 2006 en programa de Hospitalización Completa.Al inicio con dificultades de aceptación, mejorando el contacto posteriormente, tanto con otros pacientes como con el personal sanitario. Escasa respuesta a diversos tratamientos psicofarmacológicos que incluyen antipsicóticos depot. Se prueban estrategias con antipsicóticos de primera y segunda generación en mono y politerapia, haloperidol, risperidona, olanzapina, zuclopentixol, aripiprazol, amisulpride, quetiapina, ziprasidona y paliperidona, así como intentos iniciales de tratamiento con clozapina 300 mg/día durante 8 meses. Se obtiene una respuesta parcial, se retira por efectos secundarios intolerables por la paciente: somnolencia, sedación y crisis de hipotensión arterial. Mantiene contenidos delirantes con reagudizaciones de los síntomas, sobre todo en la tarde-noche, tras salidas y con sospecha de consumo de alcohol o bebidas excitantes. A estos episodios con gran componente de agitación psicomotriz, ella los denomina "crisis" y suele precisar medicación opcional casi a diario con frecuencia intramuscular. Se realizan diversos programas de intervención desde la perspectiva de la recuperación, programas de apoyo domiciliario y entrenamiento en domicilio, que no pueden mantenerse por interferencia de la sintomatología y riesgos por fallos atencionales: dejar el gas o calentadores encendidos. Se objetiva escasa motivación y severas dificultades en la planificación y ejecución de las actividades domésticas con poca capacidad para reconocer sus deficiencias e importante trastorno del sueño, con hipersomnia diurna que precisa estrategias de levantada activa por parte del personal. Estas experiencias son vividas como un fracaso ante la confrontación con sus propias limitaciones, sumándose clínica depresiva en algunos periodos.
En febrero de 2012 y tras una reagudización clínica, requiere un único ingreso en la Unidad de Hospitalización con una estancia de 24 días. Se instaura de nuevo el tratamiento con clozapina junto con ácido valproico. Para evitar la presencia de efectos secundarios, se hace de forma lenta, pautándose en cuatro tomas inicialmente. Desde entonces la respuesta, sin llegar a ser completa, ha permitido un control de la sintomatología suficiente como para poder desarrollar la terapia cognitivo conductual, pasar de hospitalización completa a hospitalización diurna, en noviembre de 2013 y, de forma progresiva, permanecer durante más tiempo en el domicilio, siendo posible la convivencia. De forma paralela, se interviene a nivel familiar. La relación con su hermana es ambivalente: por un lado es afectuosa y, por otro, se siente controlada e interferida por esta, contaminada la relación por las vivencias delirantes. Se programan entrevistas periódicas y visitas domiciliarias en las que se trabajan aspectos psicoeducativos y entrenamiento en la supervisión de autocuidados, incluida la toma de la medicación, la organización y planificación de las actividades de la vida diaria y la respuesta ante situaciones de crisis.Recibe, asimismo, apoyo por parte del equipo de Tratamiento Familiar Comunitario en coordinación. Actualmente, se encuentra en Programa de Día. Acude tres veces por semana de manera autónoma a actividades de Terapia Ocupacional, con buen funcionamiento.Y disfruta, sobre todo, en las salidas culturales y en el grupo de participación social. Ha realizado talleres de refuerzo cognitivo, relajación, gestión económica, automedicación, antitabaco, cocina, educación para la salud, actividades deportivas, y acude al taller del Centro Andaluz de Arte Contemporáneo. En los últimos años, las manifestaciones sintomáticas son mínimas y, estas, las identifica como síntomas de la enfermedad. Ha adquirido conciencia de enfermedad y muy buena adherencia al tratamiento, aunque necesita supervisión por olvidos y déficit atencional; en ocasiones, ella misma refiere: "...la clozapina es la pastilla más importante y no me puede faltar, ni esta ni el ácido valproico..." A la reagudización de los síntomas, ya no los llama "crisis" ahora los denomina "momentos críticos".