RESUMEN
: La histiocitosis de células de Langerhans o histiocitosis X es una enfermedad intersticial con una incidencia real y una prevalencia desconocidas. Aparece fundamentalmente en gente joven, por igual en ambos sexos y presenta una fuerte asociación con el hábito tabáquico. Su diagnóstico puede sospecharse por datos epidemiológicos y radiológicos, pero el diagnóstico definitivo lo obtendremos mediante el estudio anatomo-patológico de la muestra conseguida. En relación al tratamiento, el abandono del tabaco es fundamental. En estadíos finales se plantea el trasplante pulmonar. Su evolución y pronóstico es variable, pudiendo derivar en fibrosis pulmonar.
A continuación presentamos un caso clínico en relación a esta patología.
Palabras clave
: histiocitosis de células de Langerhans, enfermedad pulmonar intersticial, tabaco.
Abstract
: Langerhans cell histiocytosis or histiocytosis X is an interstitial disease with an unknown true incidence and prevalence. It appears mainly in young people, equally in both sexes, and is strongly associated with smoking. Its diagnosis can be suspected based on epidemiological and radiological data, but the definitive diagnosis will be obtained through the anatomo-pathological study of the sample obtained. In relation to treatment, quitting tobacco is essential. In the final stages, lung transplantation is considered. Its evolution and prognosis is variable, and can lead to pulmonary fibrosis.
Below we present a clinical case in relation to this pathology.
Keywords
: Langerhans cell histiocytosis, interstitial lung disease, tobacco.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La histiocitosis de células de Langerhans o histiocitosis X es una enfermedad clonal, caracterizada por infiltración de órganos por células mieloides que comparten morfología y receptores de superficie con las células de Langerhans epidérmicas. Suele presentarse en personas jóvenes y fumadoras. Su patogénesis es poco conocida aunque se ha visto la importante implicación que tiene el tabaco en ella. Su forma de presentación puede ser variada, aunque lo más típico son los síntomas respiratorios. A la hora de su diagnóstico, una clínica compatible junto con la imagen de la tomografía axial computarizada pulmonar son claves. La presencia de al menos 5% de células CD1a+ en la muestra obtenida a través del lavado brocoalveolar o la biopsia transbronquial confirmaría el diagnóstico. El abandono del hábito tabáquico es el pilar fundamental en el tratamiento de esta enfermedad. El uso de corticoterapia, o agentes quimioterápicos son opciones para enfermedad más avanzada. El trasplante pulmonar se plantea en pacientes con enfermedad en estadíos finales. El pronóstico y la historia natural de esta patología son muy variables. La progresión de la enfermedad hacia fibrosis pulmonar se ha asociado a continuar con el hábito tabáquico, por lo que es fundamental su abandono.
Historia clínica
Mujer de 54 años, fumadora 20 cigarrillos diarios desde hace más de 20 años. No consumo de alcohol ni otros tóxicos. Trabaja como cocinera en un restaurante. No alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes personales de interés. No toma tratamiento habitual. Como antecedentes familiares destacan madre con carcinoma de mama y hermano con adenocarcinoma pulmonar.
Acude a Urgencias por presentar pérdida de 15 Kg de peso en 3 meses, con sensación de astenia y pérdida de apetito. Nerviosismo importante, con insomnio nocturno. Sensación de palpitaciones de forma ocasional, sin dolor torácico. No sudoración nocturna. Comenta tos matutina con escasa expectoración blanquecina y disnea de moderados esfuerzos. Asocia a su vez aumento del ritmo deposicional (unas 3 veces al día), con emisión de heces de características normales, sin sangre ni productos patológicos acompañantes. No fiebre ni clínica infecciosa en las últimas semanas. No viajes al extranjero. No contacto con animales. En la exploración física destaca un índice de masa corporal de 19 Kg/m
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. No palpo adenopatías cervicales, axilares ni supraclaviculares. La auscultación cardiopulmonar anodina. A nivel abdominal la exploración es anodina. Se realiza un electrocardiograma que no muestra alteraciones, una analítica de orina que es anodina y una analítica sanguínea sin hallazgos relevantes. Se solicita una radiografía de tórax, que es informada como signos de bronconeumopatía crónica con hiperinsuflación pulmonar y afectación intersticial de predominio en LLSS. Con todo ello la paciente ingresa en planta de medicina interna para estudio.
Una vez en planta, nos encontramos ante una paciente mujer joven, fumadora, con pérdida ponderal y afectación intersticial de lóbulos superiores. Se solicita analítica completa con autoinmunidad y marcadores tumorales, serologías víricas, pruebas de función respiratoria, tomografía axial computarizada (TAC) pulmonar y fibrobroncoscopia posterior. Se pone el Mantoux, Se plantea el diagnóstico diferencial entre patologías que cursan con afectación intersticial pulmonar de los lóbulos superiores. Entre ellas encontramos la fibrosis quística, la histiocitosis X, la tuberculosis pulmonar, la neumonía por hipersensibilidad aguda, la espondilitis anquilosante, la sarcoidosis y la silicosis. A priori se puede descartar la fibrosis quística por la edad de la paciente, la ausencia de afectación pancreática,.. La silicosis y la neumonía por hipersensibilidad aguda son enfermedades ocupacionales, que por la historia clínica se hacen menos probables. Así pues nos quedaríamos con el diagnóstico diferencial de sarcoidosis, histiocitosis X y tuberculosis pulmonar. Se realizan las pruebas complementarias solicitadas, obteniendo autoinmunidad negativa, marcadores tumorales negativos, serología para el virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis y lúes negativos, y una analítica sanguínea anodina. La prueba del Mantoux fue negativa. Se llevan a cabo las pruebas de función respiratoria compatibles con enfermedad pulmonar intersticial, y un ecocardiograma transtorácico sin alteraciones. Se realiza la TAC pulmonar: “Patrón macro y microquístico pulmonar, con quistes irregulares y de pared gruesa de predominio en lóbulos superiores pulmonares, que se acompañan de múltiples micronódulos pulmonares bilaterales dispersos, compatible con Histiocitosis de células de Langerhans (granuloma eosinófilo). Resto de la exploración sin alteraciones”. La fibrobroncoscopia se realiza posteriormente confirmando dichos hallazgos. Por tanto la paciente es diagnosticada de Histiocitosis de células de Langerhans. Se le recomienda el abandono del tabaco y se deriva a la consulta de Neumología para seguimiento posterior. A los 3 meses la paciente es revisada en consultas, constatando la mejoría clínica tras el cese del hábito tabáquico.
Discusión y conclusiones
La histiocitosis X, también llamada, histiocitosis de células de Langerhans o granuloma eosinófilo, es una rara enfermedad, de etiología desconocida, caracterizada por infiltración de órganos por células mieloides que comparten morfología y receptores de superficie con las células de Langerhans epidérmicas. Existen dos formas: la forma sistémica (pudiendo afectar al hueso, piel, hipófisis, ganglios linfáticos, lesiones pulmonares. Se asocia con peor pronóstico y sobre todo se observa en niños jóvenes) y la forma localizada (que puede afectar a hueso, piel o pulmones. Tiene un curso más indolente, e incluso puede llegar a la remisión espontánea; aunque también pueden desarrollar formas sistémicas). La histiocitosis pulmonar, como es nuestro caso, puede presentarse en la forma sistémica, pero más comúnmente ocurre de forma aislada en adultos jóvenes fumadores
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Su epidemiología no es bien conocida pero representa en torno a un 3-5% de todas las enfermedades intersticiales pulmonares. Probablemente esta enfermedad se encuentra infradiagnosticada, puesto que existen formas asintomáticas, remisiones espontáneas y puede ser difícil identificar las formas muy avanzadas. Fundamentalmente se ha descrito en pacientes asiáticos. Ocurre predominantemente en jóvenes fumadores o exfumadores (>90% casos), con un pico de incidencia entre los 20 y los 40 años; y con igual frecuencia en ambos géneros
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La histicitosis pulmonar es un proceso clonal cuya patogénesis no está demasiado clara. Se ha visto que el tabaco tiene una implicación relevante. La resolución espontánea en algunos casos, que coincide con el abandono del hábito tabáquico, apoya esta hipótesis. Fumar induce cambios en el epitelio de los bronquiolos distales, por lo que estimula la producción local de citoquinas, que son importantes para el reclutamiento de los precursores hematopoyéticos mieloides de la sangre periférica a los tejidos, donde se diferencian, produciendo acumulación de células CD1a+, que  da como resultado granulomas alrededor de las pequeñas vías aéreas. Estos granulomas tienen la capacidad para destruir y remodelar los tejidos vecinos. Además, recientemente se han identificado anomalías genéticas: la más prevalente es la mutación BRAFV600E, que también ocurre en algunos tipos de cánceres, como melanoma o la tricoleucemia. Esta mutación ocurre en 35-50% de los pacientes con Histiocitosis pulmonar y en al menos el 50% en la forma sistémica. Esta mutación se ha asociado con alto riesgo de enfermedad y aumento de la resistencia de la primera línea de tratamiento
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Esta enfermedad puede presentarse de tres formas diferentes: La primera es con síntomas respiratorios (tos y disnea) como cualquier enfermedad pulmonar intersticial. Hasta dos tercios de los pacientes van a debutar así. Hasta en un 15-20% de los casos asocian síntomas constitucionales como pérdida ponderal, fiebre, sudoración, malestar general. La segunda forma de presentación sería mediante un neumotórax espontáneo. Suele ser bilateral y recurrente a lo largo de la enfermedad. Un 15-20% de los casos van a debutar de esta forma. Y la tercera forma sería como hallazgo incidental en un estudio radiológico de rutina. Hasta un 5-25% de los casos se presentarán así
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En relación a su diagnóstico
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, una historia clínica compatible junto con la imagen característica en la TAC pulmonar es prácticamente diagnóstica. Si se precisa confirmación histológica para el diagnóstico, suele ser necesaria la biopsia por toracotomía o por toracoscopia, pues la transbronquial suele ser insuficiente. En cuanto a las pruebas de imagen que podemos solicitar para llegar al diagnóstico encontraríamos la radiografía de tórax (estudio inicial), en la que podemos observar patrón reticulo-micronodular simétrico, bilateral afectando a campos superiores y medios pulmonares. Ocasionalmente podemos encontrar un neumotórax. No se observan adenopatías mediastínicas ni derrame pleural. La TAC pulmonar, como ya se ha comentado, es una de las pruebas fundamentales. En ella se demuestra una combinación de quistes y nódulos en campos superiores y medios pulmonares, respetando las bases. Los tipos de lesiones pulmonares varían con la duración de la enfermedad. Al inicio de la misma, los nódulos son más numerosos que los quistes; mientras que en la enfermedad avanzada predominan estos últimos. La tomografía por emisión de positrones (PET-TAC) puede ser una opción en determinados pacientes, cuando presentan enfermedad extrapulmonar o síndrome constitucional para determinar la existencia de enfermedad diseminada. En relación a las pruebas de función respiratoria, destaca una marcada disminución de la capacidad de difusión de monóxido de carbono en los pulmones. Esto es típico y se observa en un 80-90% de los casos. Los volúmenes pulmonares están conservados. Puede aparecer cualquier patrón ventilatorio, aunque el más frecuente es el restrictivo. En algunos pacientes existe además hiperreactividad de la vía aérea. En cuanto a la realización de la fibrobroncoscopia, macroscópicamente suele ser normal o revelar cambios inespecíficos en relación con el tabaco. La biopsia de la mucosa bronquial no suele contribuir al diagnóstico, pero suele ser útil para excluir otras enfermedades. La biopsia transbronquial puede ser de utilidad hasta en un 15-40% de los casos, debido a la naturaleza focal de las lesiones. El lavado broncoalveolar (LBA) puede ser útil en el diagnóstico de esta entidad si muestra la presencia de al menos 5% de células CD1a+, pero esto se observa en una minoría de casos, por lo que LBA es hoy en día raramente diagnóstico de Histiocitosis X pulmonar. A nivel anatomopatológico se observan granulomas focales, localizados en la zona distal de los bronquiolos, acompañando a arteriolas y vénulas, separados por tejido sano. Las células que conforman estos granulomas expresan CD1a+. La destrucción del epitelio bronquiolar ocurre al principio y van apareciendo los quistes.
Atendiendo a su tratamiento
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y debido al importante vínculo que existe entre el tabaco y esta enfermedad, la primera medida de cualquier régimen terapéutico es abandono del hábito tabáquico. Los efectos de esta medida en las manifestaciones extrapulmonares no están bien definidos. En relación a la corticoterapia, esta medida debe ser considerada en pacientes con enfermedades avanzadas o progresivas a pesar del abandono del hábito tabáquico. Corticoides orales (Prednisona 0.5-1 mg/Kg día) son a menudo prescritos en este tipo de pacientes, aun a pesar de que la eficacia de estos  en estabilizar o inducir remisión de la enfermedad no está clara. Corticoides inhalados podrían ser beneficiosos en pacientes en los que coexiste una reactividad bronquial. En el caso de tratamiento quimioterápico, está la Vinblastina, que es el principal fármaco utilizado en el manejo de la enfermedad sistémica, con eficacia limitada en la enfermedad pulmonar. Existen otros en estudio como es la Cladribina. Los inhibidores de la mutación BRAF originalmente habían sido desarrollados para el tratamiento del melanoma y otras neoplasias, aunque todavía están en estudio para esta indicación. Por último el trasplante pulmonar debería ser considerado en pacientes con histiocitosis pulmonar en estadíos finales. La supervivencia tras el trasplante pulmonar es relativamente buena: 77% en el primer año, 64% a los 2 años; 57% a los 5 años y 54% a los 10 años. La recaída de la enfermedad tras el trasplante ha sido descrita, particularmente en pacientes con manifestaciones extrapulmonares y en aquellos que vuelven a fumar tras el trasplante.
La historia natural y el pronóstico de esta enfermedad son muy variables. Hay pacientes (más de la mitad) en los que  se estabiliza la enfermedad o incluso remite de modo espontáneo y otros en los que progresa a fibrosis pulmonar. Hay mayor incidencia de progresión si el paciente continúa fumando, y de regresión si dejan de fumar, por lo que sobra recalcar la importancia de abandonar el tabaco. Existen complicaciones, sobre todo cardiovasculares, como la hipertensión pulmonar. Además, los pacientes con Histiocitosis X pulmonar tienen mayor riesgo de padecer neoplasias hematológicas como linfoma de Hodgkin, neoplasia pulmonar (en relación con el tabaco).
Bibliografía
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Vassallo R, Harari S, Tazi A. Current understanding and management of pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Thorax 2017; 72: 937-945
Collin M, Bigley V, McClain LK, et al. Cell of origin of Langerhans cell histiocytosis. Ann Thorac Surg. 2015; 29: 825-38.
Vassallo R, Ryu JH, Schraeder DR, et al. Clinical outcomes of pulmonary Langerhans cell histiocytosis in adults. N Engl J Med 2002; 346: 484-90.
Tazi A, Bonay M, Bergeron A, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Medicine 2014; 93: 141-47.
Fiskus W, Mitsiades N. B-raf inhibition in the Clinic: present and future. Annu Rev Med. 2016; 67: 29-43.
Willman CL, Busque L, Grifith BB, et al. Langerhans cell histiocytosis- a clonal proliferative disease. N Engl J Med. 2014; 331: 154-60.
Categorías
Medicina Interna
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Oncología
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caso clínico
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