Infección de quiste de uraco en adulto

Puntos destacados
▻ El quiste de uraco es una patología infrecuente, pero con potenciales complicaciones en forma de infecciones o desarrollo de neoplasias.
▻ Debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de la infección de orina con mala evolución.

Introducción
La patología del uraco es infrecuente y se produce por la permeabilización del remanente de uraco. Aunque la mayoría de los casos son asintomáticos, se puede dar el caso de ciertas complicaciones, siendo las más importantes la infección y las neoplasias de uraco.

Caso clínico
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Mujer de 50 años sin antecedentes de interés que acudía a urgencias por disuria y dolor hipogástrico y en fosa ilíaca derecha. En la exploración física destacaba una fiebre de 38,7ºC, sin datos que sugiriesen abdomen agudo. Analíticamente presentaba leucocitosis de 15x103/mcL (3,6-10,5) con PCR de 130,7 mg/L (0-5 mg/L), y con leucocituria y bacteriuria. Ante una clínica compatible con infección de tracto urinario (ITU) se inició antibioterapia con 2 gramos de ceftriaxona intravenosos al día, manteniendo a la paciente en observación para vigilar su evolución.

Pruebas complementarias
A las 24 horas persistía la fiebre de hasta 39ºC y dolor hipogástrico en aumento. En la analítica de control persistía leucocitosis de 13x103/mcL y PCR de 117 mg/L, por lo que se solicitó una tomografía computarizada (TC) abdominal.

En la TC se visualizó colección polilobulada en la pared abdominal anterior con una extensión inferior hacia el espacio properitoneal, que improntaba sobre la vejiga, y era compatible con un posible quiste de uraco sobreinfectado (figura 1). La paciente ingresó en la unidad de urología, precisando drenaje percutáneo ecoguiado de material purulento en dos ocasiones. En el cultivo del absceso y hemocultivos se identificó Staphilococcus aureus multisensible.

Evolución
Se solicitó TAC de control evidenciándose persistencia de contenido, por lo que se programó cirugía de exéresis de quiste de uraco y cistectomía parcial, sin incidencias. La paciente se mantuvo asintomática con buena evolución.

Diagnóstico
Quiste de uraco infectado.

Discusión
El uraco es un cordón fibroso que queda como resto vestigial del desarrollo embrionario. Durante la quinta semana del desarrollo y el plegamiento cefalocaudal y lateral del embrión, la alantoides se incorpora parcialmente en el cuerpo dando lugar a la cloaca. La porción superior de esta formará la vejiga, que durante los primeros meses de desarrollo se encuentra comunicada con la alantoides. El extremo distal de la alantoides se localiza junto a los vasos umbilicales. Finalmente, en torno al cuarto o quinto mes, la alantoides se oblitera quedando como un cordón fibroso que une el vértice de la vejiga con el ombligo, que se denomina uraco o ligamento umbilical medio.

La patología del uraco deriva de la anormal permeabilización del conducto, que puede manifestarse a lo largo de toda la vida, aunque la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, excepto en el caso del uraco patente, que suele dar síntomas en la infancia. En función del grado de permeabilización del conducto podemos distinguir cuatro grupos de anomalías del uraco (figura 2): el uraco patente (47%), el seno umbilical-uracal (18%), el quiste de uraco (30%) y el divertículo vesicouracal (3%).

Algunos estudios estiman una prevalencia inferior del uraco permeable, que estaría sobreestimado al ser el resto con frecuencia hallazgos casuales. Además, en un estudio reciente el quiste de uraco representaba el 69% del total de los casos. La incidencia global de esta patología no resulta conocida.

Figura 2. De izquierda a derecha, uraco patente, seno umbilical-uracal, divertículo vesicouracal, y quiste de uraco.

En cuanto a la incidencia, en una serie de autopsias se pudo ver una incidencia en neonatos de 1:5.000, aunque se considera que la incidencia clínicamente relevante es de 1 por cada 300.000 nacimientos. En otro estudio en adultos se encontró una incidencia de 1:5.000, la mayoría hallazgos incidentales.

Conclusiones
Las principales complicaciones del conducto del uraco permeable son las infecciones, las neoplasias, las infecciones urinarias de repetición, los granulomas y la rotura de quiste, con o sin fístula. La infección es la complicación más común. Puede producirse por vía hematógena, vía linfática y extensión directa desde la vejiga, siendo la primera la más frecuente. Los agentes etiológicos más prevalentes son las Gram-positivas, principalmente la Staphylococcus aureus, aunque también pueden producirse infecciones por Gram-negativas.

La presentación clínica del quiste de uraco infectado es inespecífica, pudiendo presentar síntomas similares a otras infecciones abdominales e infecciones del tracto urinario, y puede llegar a presentarse como un abdomen agudo. Si un quiste infectado se rompe, puede dar lugar a complicaciones graves como abscesos, fístulas, peritonitis o sepsis. La fístula alternante es una complicación infrecuente que consiste en el drenaje alterno al intestino y al ombligo, produciendo onfalitis.

Las neoplasias son infrecuentes, pudiendo desarrollarse tumoraciones tanto benignas como malignas a partir del remanente uracal. Las neoplasias malignas de uraco dan cuenta del 1% de las tumoraciones malignas de la vejiga.

El diagnóstico inicial se realiza por ecografía, un método con una alta disponibilidad que no radia al paciente y que es coste-efectivo. Posteriormente, se recomienda la realización de tomografía computarizada y/o resonancia magnética para estudio de extensión y posibles complicaciones. Puede realizarse además una cistoscopia, que valora asimismo el riesgo de malignidad acompañante, o una sinuscopia.

El tratamiento en pacientes sintomáticos es generalmente quirúrgico. En pacientes asintomáticos, sin embargo, existe más controversia. La recomendación clásica es la cirugía con la escisión completa de todo el remanente de uraco. En un estudio observacional realizado con una serie de 103 pacientes pediátricos por Naiditch JA et al., se encontró un elevado porcentaje de resolución espontánea y buena evolución en aquellos pacientes que se manejaron con observación, mientras que en los pacientes operados encontraron un porcentaje de complicaciones postquirúrgicas del 14,7%. Algunos autores, por tanto, consideran que el manejo conservador es razonable dada la baja frecuencia de complicaciones a corto-medio plazo y el alto porcentaje de resolución espontánea, además del riesgo que implica la cirugía. Otros autores, sin embargo, defienden la cirugía, que puede realizarse por laparoscopia, dada la posibilidad de infección y de transformación maligna.

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