**Enfermedad**: Glomerulonefritis membranoproliferativa
**Abstract**
La glomerulonefritis membranoproliferativa (también llamada glomerulonefritis mesangiocapilar y glomerulonefritis lobular), una enfermedad renal causada por el depósito de complejos inmunes en el glomérulo, la estructura interna del riñón, ocasiona un aumento de las células glomerulares mesangiales acompañado de depósitos de anticuerpos en la membrana basal glomerular, lo que activa el sistema del complemento y daña los glomérulos.
**Tratamiento**
Como ya se dijo, el tratamiento de las distintas formas de glomerulonefritis membranoproliferativa depende de la enfermedad subyacente.
En lo que se refiere a la glomerulonefritis membranoproliferativa idiopática, los datos concluyentes acerca del tratamiento son pocos y los estudios controlados han sido realizados en niños y también han sido pocos. La terapéutica depende de la gravedad del daño renal y sobre esa base los pacientes con función renal conservada y proteinuria no nefrótica pueden ser tratados con inhibidores del sistema renina-angiotensina para controlar la presión arterial y la proteinuria. Las guías clínicas recomiendan el tratamiento inmunosupresor en enfermos con insuficiencia renal progresiva, síndrome nefrótico persistente o compromiso histológico importante (proliferación extracapilar difusa). La monoterapia con esteroides no ha sido estudiada en adultos pero en niños se ha probado su eficacia para enlentecer la progresión renal y reducir la proteinuria; de todas maneras, las limitaciones metodológicas de los estudios, la demora en la aparición de la respuesta y los efectos secundarios opacan en cierto modo los resultados obtenidos. En estudios observacionales de corta duración y escasa población se ha logrado la remisión de la glomerulonefritis con agentes inmunosupresores como ciclofosfamida, micofenolato sódico o anticalcineurínicos.
La terapia con rituximab también ha sido eficaz en casos de glomerulonefritis membranoproliferativa idiopática publicados pero se necesitan series más extensas o estudios controlados que aporten información más concluyente. En las formas rápidamente progresivas con mayor grado de proliferación extracapilar se sigue considerando el tratamiento tradicional con esteroides y ciclofosfamida. Por último, el tratamiento antiagregante utilizado en varios ensayos clínicos en un principio enlenteció la progresión de la insuficiencia renal y disminuyó la proteinuria pero la tasa de eventos hemorrágicos fue elevada y los efectos beneficiosos no se confirmaron en el seguimiento de largo plazo.
La mayor parte de las recomendaciones terapéuticas específicas para la glomerulonefritis membranoproliferativa proceden de estudios sobre glomerulonefritis membranoproliferativa de tipos I o III, sin grupo control o con controles retrospectivos. Para la glomerulonefritis membranoproliferativa de tipo II no existe un tratamiento eficaz y el que se aplique deberá consistir en controlar factores de riesgo vascular como el tabaquismo, la obesidad y la hiperlipidemia, realizar un control agresivo de la presión arterial y reducir la proteinuria con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA). En casos de evolución desfavorable se ha propuesto la asociación de ácido acetilsalicílico-dipiridamol e incluso inmunosupresores del tipo del micofenolato de mofetilo, más esteroides o sin ellos, con respuesta clínica variable. En pacientes con semilunas en la biopsia y una insuficiencia renal de progreso rápido se ha utilizado prednisona con ciclofosfamida. La utilidad de estos tratamientos no ha sido demostrada científicamente. Algunas publicaciones sugieren que para tratar la glomerulonefritis membranoproliferativa de tipo I en pediatría sería útil administrar esteroides en dosis bajas y de forma prolongada (2 mg/kg en días alternos durante un año, con descenso posterior a 20 mg/día, dosis que se mantendrá durante cinco a diez años), aunque con la aparición de efectos secundarios como hipertensión y retraso del crecimiento.
**Diagnóstico**
Como el tratamiento de las glomerulonefritis membranoproliferativas está determinado por la enfermedad subyacente es fundamental realizar una evaluación exhaustiva para establecer el diagnóstico etiológico que guiará las decisiones terapéuticas.
La hipocomplementemia está presente en todos los tipos de glomerulonefritis membranoproliferativa. Los niveles bajos de C3 y C4 son más frecuentes en la glomerulonefritis membranoproliferativa asociada con inmunocomplejos mientras que los niveles bajos de C3 y normales de C4 se encuentran con mayor frecuencia en las formas asociadas con disfunción de la vía alternativa del complemento, sobre todo en la fase aguda. No obstante, la presencia de niveles normales de C3 no excluye esta patología.
Si en la biopsia renal se detecta un patrón de glomerulonefritis membranoproliferativa con depósitos de inmunoglobulinas habrá que descartar la asociación con un proceso infeccioso, una enfermedad autoinmunitaria o la presencia de gammapatía monoclonal u otros procesos linfoplasmocitarios. Entre las pruebas necesarias figuran estudios microbiológicos e inmunológicos y pruebas de electroforesis e inmunofijación.
En cambio, si los depósitos son sobre todo de C3 (con depósitos mínimos o nulos de inmunoglobulinas) habrá que indicar un estudio que permita detectar anomalías de la vía alternativa del complemento. La evaluación inicial de la vía alternativa deberá incluir niveles séricos de complemento y del complejo de ataque de membrana, un estudio funcional de la vía alternativa del complemento seguido de un estudio genético en búsqueda de mutaciones o variantes alélicas y la determinación de anticuerpos contra proteínas reguladoras, entre ellos el factor nefrítico C3. La mayor parte de estas determinaciones no se realizan en los laboratorios habituales y deben ser remitidas a laboratorios de referencia. A pesar de la realización de una evaluación exhaustiva en algunos casos es imposible establecer la etiología.