RESUMEN
La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante que progresa muy rápido, cuyo origen es la región genital y perineal. Posteriormente sigue los planos fasciales, hasta poder llegar a afectar la región inguinal, los muslos y la pared abdominal. Se trata de una patología poco frecuente, pero con una elevada mortalidad (en torno al 20 – 35%), a pesar de conseguirse un tratamiento correcto. La gangrena de Fournier frecuentemente se manifiesta con dolor en el área perineal o genital. A su vez, puede existir enrojecimiento e hinchazón en dichas zonas, dependiendo del proceso de evolución. Los pacientes presentan habitualmente fiebre, taquicardia, taquipnea, posibles nauseas y vómitos, malestar general, entre otros síntomas
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. El diagnóstico se basa principalmente en criterios clínicos, y también precisará de pruebas de laboratorio y de técnicas de imagen. La tomografía computarizada (TC) es la prueba que más nos ayudará en el diagnóstico de la gangrena de Fournier. El tratamiento debe ser muy rápido, incluyendo desbridamiento urgente y amplio, antibioticoterapia de amplio espectro y oxigenoterapia hiperbárica. Se debe derivar de forma urgente al hospital, ante la menor sospecha de encontrarnos con esta patología.
Palabras clave:
Gangrena de Fournier, fascitis necrotizante, mortalidad.
Abstract
Fournier’s gangrene is a necrotizing fasciitis that progresses very rapidly, whose origin is the genital and perineal region. Later it follows the fascial planes, until it can affect the inguinal region, the thighs and the abdominal wall. It is a rare disease, but with a high mortality (around 20-35%), despite getting a correct treatment. Fournier gangrene frequently manifests with pain in the perineal or genital area. In turn, there may be redness and swelling in these areas, depending on the evolution process. Patients usually present with fever, tachycardia, tachypnea, possible nausea and vomiting, malaise, among other symptoms
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.  The diagnosis is based mainly on clinical criteria, and will also require laboratory tests and imaging techniques. Computed tomography (CT) is the test that will help us most in the diagnosis of Fournier’s gangrene. Treatment should be very fast, including urgent and extensive debridement, broad-spectrum antibiotic therapy and hyperbaric oxygen therapy. You should be referred urgently to the hospital, at the slightest suspicion of encountering this pathology.
Keywords:
Fournier gangrene, necrotizing fasciitis, mortality.
Descripción del caso
Hombre de 47 años, que acude a urgencias hospital, porque desde hace 4 días presenta cuadro de estreñimiento, con dolor en región perianal y sensación distérmica.
Antecedentes personales
: Fumador de 1 paquete cada 2-3 días. Niega consumo de alcohol y otros tóxicos. Dislipemia mixta. Ictus isquémico vertebrobasilar en territorios de la PICA izquierda y ACPosterior izquierda secundario a trombosis de arteria vertebral izquierda. Claudicación intermitente leve con arteriografías normales. Trombosis arterial autolimitada en miembro inferior en. Cólicos nefríticos de repetición tratados con litotricia. IQs: Hernia discal L5-S1 (Hemilaminectomía + discectomía.). Tratamiento habitual: Tramadol, dexketoprofeno y acenocumarol.
Exploración y pruebas complementarias
FC:101. TA:80/60. Exploración: Gran flemón perianal a nivel de todo el glúteo izquierdo y cuadrante anterior derecho. Celulitis intensa.
Analítica sanguínea:
Leucocitos 21.4 10e3/μL, Hemoglobina 12.8 g/dL. Proteina C reactiva >25mg/dL, Procalcitonina 3.28 (Infecciones bacterianas graves, Sepsis: > 2.00 ng/mL). Cultivo absceso perianal: Bacteroides fragilis. Escherichia coli. Streptococcus constellatus.
TC ABDÓMINO-PÉLVICO CON CONTRASTE
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En marco cólico es de valoración limitada con esta exploración, no obstante, observándose un calibre dentro de la normalidad. No se observa líquido libre ni colecciones abdominales. Tampoco adenopatías de tamaño significativo. Ateromatosis aortoilíaca. Engrosamiento de la pared aórtica abdominal infrarrenal por trombo en la pared dorsal de unos 6 mm de grosor. En los últimos cortes realizados con esta exploración, en la región perineal, se observa un aumento de la densidad radiológica de la grasa de la fosa isquiorrectal izquierda (probablemente en relación con fístula perianal izquierda) así como de la raíz peneana del mismo lado en relación con cambios inflamatorios. Adenopatías inguinales bilaterales, ligeramente más numerosas y de mayor tamaño en el lado izquierdo, de hasta 13mm.
Impresión diagnóstica
Gangrena de Fournier. Sepsis.
Tratamiento
Se procede a drenaje quirúrgico de absceso perianal, con incisión de 12 cm con salida de abundante pus y gas y tejido necrótico subyacente que se desbrida. Se inicia antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro y cámara hiperbárica, con buena evolución clínica y analítica, y se da el alta.
GANGRENA DE FOURNIER
La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante que progresa muy rápido, cuyo origen es la región genital y perineal. Posteriormente sigue los planos fasciales, hasta poder llegar a afectar la región inguinal, los muslos y la pared abdominal. Esta patología produce una inflamación que se extiende por los planos fasciales a la vez que por el tejido blando limitante, lo que implica que puede pasar desapercibida en numerosas ocasiones, ya que a menudo no hay manifestaciones cutáneas que llamen la atención. La inflamación y la infección lleva a la trombosis de los vasos sanguíneos, lo cual produce la isquemia y necrosis de los tejidos blandos y fascias adyacentes. Todo el proceso infeccioso e inflamatorio se expande por las fascias de Colle y de Scarpa, lo que implica la afectación de la pared abdominal. El diagnóstico precoz es clave en esta enfermedad, ya que conlleva una importante mortalidad, si no se trata a tiempo y de forma agresiva
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. La gangrena de Fournier es mayoritaria en los hombres, respecto a las mujeres, en una proporción de 10 a 1. La frecuencia en varones es de 1.6 por 100000 casos. Es más habitual en hombres de 50 a 79 años, con una frecuencia de 3.3 por 100000 casos
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Etiología
La gangrena de Fournier, frecuentemente se produce por una infección combinada polimicrobiana aeróbica y anaeróbica de la fascia. Los organismos más frecuentemente implicados son bacterias gram positivas, como pueden ser los Estreptococos del grupo A y Staphylococcus aureus  y bacterias gram negativas como
Escherichia coli
y Pseudomonas aeruginosas. Estas bacterias pueden proceder de varios orígenes diferentes, como pueden ser los focos urinarios, intestinales y dérmicos (como abscesos perianales, u otros procesos infecciosos ). Procedimientos quirúrgicos en el área genital y perineal también pueden ser un foco que favorezca el inicio de la gangrena de Fournier
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Clínica
La gangrena de Fournier frecuentemente se manifiesta con dolor en el área perineal o genital. A su vez, puede existir enrojecimiento e hinchazón en dichas zonas, dependiendo del proceso de evolución. Los pacientes presentan habitualmente fiebre, sensación de frío, taquicardia, taquipnea, posibles nauseas y vómitos, malestar general, entre otros síntomas
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. En la exploración física, puede existir dolor desproporcionado con los hallazgos visibles, ya que a menudo no hay manifestaciones cutáneas que llamen la atención, en una etapa inicial del proceso. Puede observarse hinchazón, hiperemia, cambios de color de la piel, crepitación a la palpación, y hasta olor pútrido, según el momento de evolución de la enfermedad
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. Como factores de riesgo conocidos de la gangrena de Fournier, se encuentran la diabetes mellitus, la hipertensión, el abuso de alcohol, ser del género masculino, estar inmunocomprometidos, cirugías recientes o traumatismos en el área perineal o genital, entre otros
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Diagnóstico
La gangrena de Fournier precisará de pruebas de laboratorio y de técnicas de imagen. Debe realizarse una analítica sanguínea completa, que incluya hemograma, bioquímica, perfil de sepsis, etc. Frecuentemente se observa una elevación de leucocitos con un desplazamiento a la izquierda. También resultarán muy útiles los hemocultivos y el lactato para evaluar la bacteriemia y posible sepsis asociadas. Los cultivos de las heridas son primordiales para servir de guía en el tratamiento con antibioticoterapia
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. Aunque el diagnóstico se basa principalmente en criterios clínicos, las técnicas de imagen ayudan mucho para confirmar el diagnóstico y llegar a saber el alcance de la enfermedad. La ecografía puede evaluar el edema y el grosor del tejido blando afectado, al detectar presencia de gas en el tejido blando limitante. Las técnicas de rayos x del área afectada pueden poner también en evidencia la existencia de aire o gas en dicha zona. La tomografía computarizada (TC) es la prueba que más nos ayudará en el diagnóstico de la gangrena de Fournier, ya que permite una mejor valoración de la extensión de la enfermedad, respecto a la ecografía y las radiografías simples. Se podrán visualizar abscesos, zonas de gas subcutáneo, engrosamientos en las fascias, entre otros hallazgos
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Diagnóstico diferencial
Puede incluir procesos como la torsión testicular, epididimitis, celulitis, abscesos perianales o periuretrales, la balanitis y vulvitis gangrenosa, el herpes simple, vasculitis, entre otros muchos procesos
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Tratamiento
La gangrena de Fournier es una emergencia médica, que precisará de intervenciones quirúrgicas, incluyendo desbridamiento urgente y amplio, antibioticoterapia de amplio espectro y oxigenoterapia hiperbárica, además de reanimación médica, ya que en frecuentes ocasiones, los pacientes pueden estar sépticos
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. Se inicia antibioticoterapia de amplio espectro, a la espera de los resultados de los cultivos realizados. Deben cubrir los gérmenes mas frecuentemente involucrados en la gangrena de Fournier. El uso de una cefalosporina o un aminoglucósido de tercera generación, junto con la penicilina y el metronidazol, es usada como cobertura antibiótica de triple terapia. Actualmente se incluyen el uso de carbapenems o piperacilina-tazobactam. Medidas de reposición de líquidos, vasopresores, y otras medidas de soporte, también pueden ser necesarias en casos de hipotensión, sepsis,….
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. La actuación quirúrgica será mediante medidas de resección radical y amplia del tejido necrótico y gangrenoso, y con la mayor prontitud posible, ya que se ha asociado a un mejor pronóstico del proceso
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. La terapia con oxígeno hiperbárico ayuda a mejorar la oxigenación de los tejidos, logrando una mejor administración de los antibióticos y favoreciendo la cicatrización de las heridas
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Categorías
Enfermedades infecciosas
Etiquetas
caso clínico
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fascitis necrotizante
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gangrena de Fournier
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mortalidad
Enfermedad de Lyme, descripción de un caso
Fiebre de origen desconocido (FOD), a propósito de un caso