RESUMEN
Mujer primípara de 38 años que dio a luz en la semana 39+1, ingresada en la planta de maternidad, refiere cefalea intensa a las 24 horas del parto. Tras la realización de las pruebas pertinentes, se monitoriza para control de cifras tensionales y realización de medidas oportunas.
PALABRAS CLAVE
Embarazo, Preeclampsia, EHE (enfermedad hipertensiva del embarazo), hipertensión transitoria, TAS (tensión arterial sistólica), TAD (tensión arterial diastólica).
ABSTRACT
38-year-old primiparous woman, who gave birth in week 39 + 1, admitted to the maternity plant related to severe headache 24 hours after delivery. After the relevant tests are carried out, it is monitored to control the blood pressure levels and the appropriate measures.
KEYWORDS
Pregnancy, Preeclampsia, EHE (hypertensive disease of pregnancy), transient hypertension, ASD (systolic blood pressure), ADT (diastolic blood pressure).
INTRODUCCIÓN
En ocasiones durante el embarazo la presión arterial presenta cambios. Pueden darse casos de hipotensión durante el primer y segundo trimestre, debido a una relajación general de los vasos sanguíneos. En la mitad del embarazo, comienza a ascender hasta alcanzar niveles similares a los de antes del embarazo al término de este. El aumento de la presión arterial de manera aislada no tiene por qué afectar al desarrollo del embarazo, pero esto suele ir asociado a otras complicaciones.
Las alteraciones de la
tensión
durante el embarazo son una de las causas de morbimortalidad materno perinatal más habituales en todo el mundo; afecta a entre un 6 y un 10% de las gestantes y no se conoce cuál es su causa.
La
hipertensión gestacional
se diagnostica en la gestante a las 20 semanas y ésta no va asociada a la proteinuria.
La
preeclampsia
es el síndrome hipertensivo del embarazo que se presenta generalmente a partir de la semana 20 de gestación, pudiendo producirse en el anteparto, intraparto o el postparto. Éste es secundario a una reducción de la perfusión de órganos múltiples, debido a un vasoespasmo que provoca la activación de la cascada de la coagulación. La triada clásica de la preeclampsia es la hipertensión arterial, la proteinuria y el edema. Se considera preeclampsia grave cuando se produce fallo en algún órgano vital, proteinuria grave, un aumento del ácido úrico mayor o igual a 7mg/dl, retraso en el crecimiento intrautero y/o oligohidramnios o trombocitopenia (< 100 000 plaquetas).
La
eclampsia
es otro síndrome hipertensivo, más grave que la preclamsia, que se acompaña de convulsiones tonicoclónicas generalizadas, coma o amaurosis súbita en pacientes con preeclampsia. Este trastorno también puede ocurrir en diferentes momentos del parto: anteparto, intraparto, posparto inmediato (en las 48 h después del parto) y posparto tardío (después de las 48 h del parto).
Aunque es poco frecuente en las gestantes, en una de cada diez embarazadas que se complican con preeclampsia severa o eclampsia, aparece una complicación obstétrica grave que se denomina síndrome de HELLP(cuyas siglas en ingles son los síntomas con los que cursa: hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia).
La
EHE
(enfermedad hipertensiva del embarazo) engloba una gran variedad de procesos que tiene como punto en común la hipertensión arterial durante la gestación. Esta patología suele ser más frecuente en mujeres con preeclampsia antenatal, hipertensión gestacional, hipertensión crónica preexistente y en aquellas con parto pretérmino y/o con niveles altos de uratos.
Su
diagnóstico
se realiza cuando, en dos tomas la gestante presenta una tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual de 140 mmHg y/o una tensión arterial diastólica (TAD) mayor o igual a 90 mmHg; o cuando se comprueba que hay un incremento mayor de 30 mmHg de la TAS y/o mayor de 15 mmHg de la TAD en relación con los valores previos al embarazo.
Las mediciones se realizan con la paciente en reposo y con una diferencia de 4 a 6 horas entre el trabajo de parto y las 6 semanas del postparto.
De este modo, y según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) la EHE se clasifica en:
Hipertensión crónica previa al embarazo
Hipertensión inducida por el embarazo
Hipertensión gestacional (sólo durante el embarazo)
Síndrome HELLP
Hipertensión crónica con preeclampsia/eclampsia añadida
Hipertensión transitoria (sólo después del embarazo)
Alteraciones hipertensivas no clasificables
En el caso de que se instauren algunas de las enfermedades hipertensivas anteriormente comentadas, se debe mantener una vigilancia y unos cuidados exhaustivos de la gestante.
En el postparto también es importante continuar con el control tensional de la madre, sobre todo si ha sufrido complicaciones durante la gestación debido a la alteración de la tensión arterial.
La HTA, junto a las hemorragias y las infecciones, es una de las principales causas de morbimortalidad en las puérperas, con elevado riesgo de muerte durante las primeras 24h.
La elevación de la TA postparto más frecuente se suele producir durante las primeras 48 horas siguientes al parto o entre los primeros tres a seis días tras el parto (normalmente cuando las gestantes ya han sido dadas de alta). La
hipertensión transitoria
consiste en un hallazgo de una cifra de TA elevada durante el embarazo o en las primeras 24 horas del puerperio, pero sin proteinuria y sin ser persistente. Este es uno de los trastornos menos graves dentro de las alteraciones de la tensión en embarazada.
CASO PRÁCTICO
Mujer primípara de 38 años, que dio a luz en la semana 39+1 con parto vaginal sin incidencias, no episiotomía y anestesia epidural. Estando ingresada en la planta de maternidad, refiere cefalea intensa a las 24 horas tras el parto.
Tras la toma de cifras tensionales en situación de reposo y con un espacio entre las mismas de al menos 6 horas, se observa un aumento importante de la TA; por lo que se avisa al médico de guardia y se decide monitorizar a la paciente para su control y seguimiento.
Antecedentes
No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
No antecedentes personales de interés. No refiere episodios de hipertensión anteriores al parto.
IQ: Apendicetomía, marzo de 2015.
No fumadora. No hábitos tóxicos.
Antecedentes familiares: cáncer de mama de abuela materna, hipertensión abuelo paterno, madre diabética.
Tratamiento habitual
Paracetamol si precisa por dolor.
Suplementación de hierro y yodo.
Reposo relativo
Dieta basal
Exploración física:
Signos vitales:
Tensión arterial: 150/95 mmHg.
Frecuencia cardíaca: 85 latidos por minuto
Temperatura: 36.7 ºC.
Saturación O
2
: 99 %, sin oxígeno.
Consciente y orientada espacio temporalmente.
Normocoloreada y normohidratada.
Aspecto normal de la diuresis.
Ritmo deposicional conservado.
Sin alteración del patrón del sueño.
Pruebas complementarias
Analítica de sangre
Glucosa basal 86 mg/dl
Ácido úrico 4.6 mg/dl
Creatinina 0.68 mg/dl
Proteínas totales 7.58 g/dl
Albumina 4.45 g/dl
Calcio total (corregido por albúmina) 9.29 mg/dl
Fosforo 4.54 mg/dl
Sodio 140.5 mmol/l
Hemoglobina 12.7 g/dl
Hematocrito 38.4%
Leucocitos 6.4 mil/mm3
Plaquetas 239 mil/mm3
Vitamina b12 278 pg/ml
Ácido fólico 7.41ng/ml
Hierro 49 microgr/dl
Análisis de orina (sedimento y urocultivo)
Sin incidencias
Monitorización de la paciente completa con ECG y TA y saturación.
RESULTADOS
Una vez en la planta de maternidad, tras el parto y pasadas 24 horas, la paciente presenta cefalea intensa que no cesa tras la toma de paracetamol vía oral. No refiere alteraciones visuales ni presenta clonias en ningún miembro.
Se procede a tomar TA, registrándose cifras elevadas (150/95mmHg), por lo que se avisa al médico de guardia. Éste indica monitorización de la paciente para control de cifras tensionales y así poder cotejar una posible hipertensión por preeclampsia. Además, se garantiza un ambiente lo más tranquilo posible a la paciente, acorde a las posibilidades de la planta, para intentar no enmascarar futuras subidas de TA por agentes externos.
Asimismo, se procede a realizar sondaje vesical con urimeter para control de diuresis.
Desde la monitorización, las cifras de TA fluctúan en el mismo rango sin sufrir subidas ni bajadas bruscas. Ante esta situación el médico indica iniciar protocolo de medicación con Labetalol (trandate) vía intravenosa (IV).
Iniciamos pauta con un bolo de 20 mgr (IV) lento (1-2 minutos) y si tras 10 minutos no se controla la TA, continuaremos con la siguiente pauta de medicación según protocolo de actuación.
A los 10 minutos las cifras de TA no descienden, por lo que se continúa con el protocolo de labetalol, administrando 40 mgr (IV) en 2 minutos y control de la TA a los 10-20 min.
Finalmente, tras media hora del segundo bolo de labetalol, las cifras de TA de la paciente son de 139/70 mmHg.
El médico indica suspender el protocolo de labetalol, pero deberemos continuar con exhaustivo control de la TA durante las 24 horas siguientes.
Tras 72 horas de ingreso de la mujer en planta y restablecidas las cifras de tensión (descartada una posible preeclampsia), la paciente se va de alta a su domicilio.
Se le dan pautas para que continúe realizándose tomas de tensión arterial por la mañana y por la noche, y en caso de presentar nuevo episodio de hipertensión o cualquier complicación acuda a urgencias. Además, se continuará el seguimiento de la paciente por su médico de Atención Primaria al menos durante las doce semanas postparto.
Los fármacos recomendados en caso de precisar tratamiento hipertensivo posteriormente serían betabloqueantes, IECAs y anticálcicos (aunque no existe uniformidad acerca del manejo de la hipertensión postparto).
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Ginecología y Obstetricia
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