Anamnesis
Se trata de un varón de 60 años sin alergias conocidas, independiente para las actividades básicas de la vida diaria que, como antecedentes médicos de interés, tiene un consumo acumulado de tabaco de 40 años-paquete, así como un hábito enólico superior a 40 g/día que había abandonado hacía 2 años. No hay otros antecedentes de interés en el momento de inicio de la clínica. No hay antecedentes familiares de interés.
Comienza en marzo de 2018 con un cuadro de disfonía de 1 mes de evolución que no mejora con tratamiento con corticoides a dosis bajas y reposo vocal, pautados en diversas consultas al servicio de Urgencias.

Exploración física
» Durante la exploración física encontramos un varón con buen estado general, ECOG 1, normocoloreado y normohidratado, eupneico en reposo.
» La cavidad oral no presentaba lesión alguna. En la palpación no se encontraban adenopatías.
» En la auscultación cardiorrespiratoria sólo apreciamos una hipoventilación global.
» La exploración a nivel abdominal, miembros inferiores, y a nivel neurológico eran completamente normales.

Pruebas complementarias
» El paciente es valorado por Otorrinolaringología, quienes, en la fibrobroncoscopia, aprecian una parálisis de cuerda vocal izquierda.
» En la radiografía de tórax que se realiza se observa una masa hiliar izquierda que provoca una atelectasia de lóbulo superior izquierdo.
» En la TC torácica se aprecia una masa hiliar izquierda con extensión a mediastino, hacia ventana aortopulmonar, con unas dimensiones de 10 x 5,4 x 5,3cm, sin verse adenopatías.
» Se realiza broncoscopia, que observa signos directos de neoplasia a la entrada del lóbulo superior izquierdo. Se toman muestras, y en la Anatomía Patológica se informa un adenocarcinoma de pulmón. EGFR, ALK y ROS-1 negativo. PD-L1 no evaluable.
» En estudio de extensión con PET/TC, se aprecia, además de la masa pulmonar, afectación metastásica en diáfisis proximal de fémur izquierdo (1 lesión de 4,3 x 2,8 cm con SUV 7,3) y a nivel de pala iliaca derecha (1 lesión de 15 mm con SUV 7,1).

Diagnóstico
Por tanto, con todo el estudio de extensión realizado, llegamos al diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón EGFR, ALK, ROS-1 y PD-L1 no medido, estadio IVB.

Tratamiento
Se realiza tratamiento con radioterapia externa (RT) sobre lesión de fémur izquierdo para control sintomático del dolor. En total se administraron 30 Grays (Gy) en 10 sesiones.
Se decidió incluir al paciente en ensayo clínico, iniciándose tratamiento con 4 ciclos de cisplatino + pemetrexed + ipilimumab + nivolumab, y posterior mantenimiento con ipilimumab + nivolumab hasta tolerancia o progresión del paciente.
Los cuatro ciclos de quimioinmunoterapia se administraron entre el 04/07/2018 y el 06/09/2018.
Posteriormente, se continuó administrando ciclos de mantenimiento con ipilimumab + nivolumab que comenzó el 27/09/2018, llegando a administrarse un total de 3 ciclos, el último el 08/11/2018.

Evolución
Tras los primeros 4 ciclos se realiza TC de evaluación de respuesta, el 22/08/2018, apreciándose enfermedad estable según criterios RECIST.
El 08/10/2018, se realiza nueva TC de evaluación tras 1 dosis de mantenimiento con inmunoterapia, observándose una respuesta parcial.
En analítica de control del 18/10/2018 se aprecia un hipotiroidismo, con niveles elevados de TSH y descenso de T4 libre, por lo que se instaura tratamiento con levotiroxina 50 mcg 1 comprimido al día, llegándose al probable diagnóstico de hipotiroidismo autoinmune asociado a inmunoterapia.
El paciente acude a consulta el 29/11/2018, tras el 4o ciclo de mantenimiento, con clínica de astenia, diarrea, y dolor en hipocondrio derecho. Analíticamente se objetiva elevación de transaminasas, llegando a alcanzar toxicidad hepática grado 3, por lo que en este contexto se procede a ingresar al paciente para monitorización y tratamiento con corticoides a dosis de metilprednisolona 2 mg/kg/día. Se realiza una serología para virus hepatotropos, resultando negativa para los mismos, y con la corticoterapia administrada se logra mejoría de los niveles de transaminasas, así como mejoría clínica por lo que se llega al diagnóstico de hepatitis autoinmune secundaria a inmunoterapia. Se realiza un descenso progresivo de la corticoterapia, y se da de alta al paciente continuando con la corticoterapia en pauta descendente progresiva.
El 17/12/2018 el paciente acude a Urgencias por un cuadro de malestar general, vómitos, y aparición de pico febril. Analíticamente se objetiva empeoramiento importante del nivel de transaminasas, estando de nuevo en niveles de toxicidad grado 3, un rash cutáneo maculopapular que afecta a más de la mitad de la superficie corporal, y un deterioro de la función renal alcanzando también toxicidad grado
3. Por todo ello, se procede a ingresar de nuevo al paciente para volver a escalar la corticoterapia a dosis de 2 mg/kg/día. En esta ocasión, se consigue una mejoría transitoria, sin lograr corregir los parámetros analíticos, y en los días sucesivos empieza a aparecer elevación de marcadores de citólisis y colestasis. Se realiza una ecografía abdominal y colangio-RM que descartan una complicación aguda infecciosa/vascular/tumoral y, siguiendo las guías clínicas, se decide plantear seguimiento conjunto con hepatología y realización de biopsia hepática. Esta se realiza el 02/01/2019, objetivándose en la misma un patrón lesional mixto colestásico con inflamación portal y marcada dilatación sinusoidal, sin apreciarse fibrosis. Estos datos son compatibles con un síndrome venoclusivo incipiente. En cuanto al rash, se realiza una solicitud de valoración a Alergología y Dermatología, puesto que el paciente lo achaca a una primera toma de alopurinol por hiperuricemia, y se llega a la conclusión final de que podría tratarse de un síndrome de Dress potenciado por la inmunoterapia. Queda en duda el papel del alopurinol, debido a la secuencia temporal en la que se producen los hechos. Dados estos resultados, se achaca el deterioro clínico y analítico a una hepatotoxicidad autoinmune refractaria a corticoterapia, y se procede a iniciar micofenolato mofetilo a dosis de 1 g cada 12 horas. Tras la instauración del tratamiento, se objetiva una mejoría parcial de la función hepática y del estado general que permiten dar de alta al paciente el 11/01/2019 con seguimiento estricto por consultas externas, y con suspensión de los ciclos de mantenimiento.
En la TC de reevaluación de la enfermedad el 04/02/2019, se detecta aún respuesta parcial de la enfermedad oncológica. Sin embargo, se revelan hallazgos característicos de enfermedad venoclusiva hepática establecida, con marcada alteración de la perfusión hepática, edema periportal y edema de pared vesicular, así como abundante cantidad de líquido ascítico.
Finalmente, el paciente es traído a Urgencias por deterioro súbito del nivel de conciencia el 22/02/2019, objetivándose desconexión completa del medio, abdomen distendido, hipotensión y taquicardia. A pesar de tratamiento inicial con antibioterapia y fluidoterapia intensiva, persiste el deterioro a nivel clínico y hemodinámico, por lo que, tras hablar de la situación con la familia, se acuerda inicio de sedación paliativa del paciente. A las pocas horas del inicio de la misma, se produce el exitus el mismo día.