"Doctor, no me salen las palabras"

Motivo de consulta
Disartria y cefalea.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
Mujer de 44 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes familiares de interés. Fumadora de 20 cigarrillos/día. No presenta FRCV. Antecedentes personales de migraña, fibromialgia e intervención de fractura de codo derecho. No realiza tratamiento domiciliario. Independiente para las ABVD.
Acude a Urgencias hospitalarias por episodio brusco de disartria con dificultad para la emisión del lenguaje (refiere que “no le salen las palabras”) acompañado de cefalea holocraneal sin aura, de 4 horas de evolución. No sonofobia ni fotofobia. Niega traumatismo, vómitos o pérdida de conciencia. No fiebre ni otra focalidad sistémica concomitante.

Exploración física
Buen estado general, consciente, orientada y colaboradora. Bien hidratada y perfundida. Normocoloreada. Eupneica en reposo. Hemodinámicamente estable, con TA 150/90, FC 96 lmp y SatO₂ 96%. Afebril.
Exploración neurológica con pupilas isocóricas normoreactivas a la luz y a la acomodación. Movimientos oculares extrínsecos conservados. No déficit campimétrico ni asimetrías faciales. Resto de pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservadas. No alteraciones en marcha ni equilibrio. No dismetría ni disdiacocinesia. Romberg negativo. Signos meníngeos negativos. No signos de focalidad neurológica. Dificultad para vocalización correcta de algunas palabras.
Auscultación cardiopulmonar con tonos rítmicos sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen y miembros inferiores sin hallazgos.
Ante la sintomatología de la paciente, se contacta con Neurología para la activación de Código Ictus y se solicitan las pruebas complementarias pertinentes. Neurología acude para valoración, no objetivan alteración orgánica y descartan clínicamente la posibilidad de AVC. Indican alta a domicilio si las pruebas de imagen resultan anodinas.

Pruebas complementarias
ECG: ritmo sinusal a 90 lpm, eje normal, PR normal y constante, QRS estrecho, sin alteraciones agudas de la repolarización.
Analítica: hemograma sin alteraciones en las tres series. Coagulación normal. Bioquímica con glucosa 115, creatinina 1.15, LDH 261, Na y K en rango, troponina T 19.89. Se serian troponinas.
TAC de cráneo sin contraste: no lesiones hemorrágicas ni signos de isquemia aguda. Puntuación en la escala ASPECTS de 10. Sin otros hallazgos.
AngioTAC de cráneo y troncos supraaórticos: ACI derecha e izquierda: sin estenosis ni signos de disección. Arteria basilar y arterias vertebrales: sin signos de trombosis. Arterias cerebrales medias y anteriores: sin signos de trombosis. Arterias cerebrales posteriores: permeables y sin signos de oclusión. Grado de colateralidad: 3 (normal). Otros hallazgos: ACoP derecha hipoplásica.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
En este contexto pueden valorarse patologías como AVC, migraña con aura del lenguaje, absceso/tumor cerebral, hemorragia subaracnoidea, trastorno conversivo, simulación,...

Plan de acción y evolución
Ante el resultado de las pruebas complementarias realizadas en Urgencias, Neurología recomienda completar estudio en este servicio y observar a la paciente 12 horas desde el inicio de los síntomas, con reevaluación posterior.
Segundas troponinas en 18. Actualmente, ansiosa por la dificultad para expresarse. Continúa con emisión de palabras erróneas; ejemplo, ante la pregunta “¿cómo se llaman tus padres?”, responde “Rafael y Rafael”, sin ser consciente de la equivocación. Niega cefalea. Afebril y estable hemodinámicamente. Debido a la persistencia de la sintomatología, se vuelve a contactar con Neurología previamente al alta y se solicitan nuevos TAC y AngioTAC craneales con estudio de perfusión, donde se detecta defecto de repleción de 1.2 mm de longitud en rama medial de M2 izquierda, compatible con trombo. En lóbulo temporal izquierdo apreciamos amplia área de alargamiento del tiempo de tránsito medio, compatible con isquemia sin apreciar core.
Ante los hallazgos en las pruebas de imagen, se cursa ingreso en Unidad de Ictus. La paciente continúa con buen estado y buenos controles tensionales. Lenguaje fluente aunque con bloqueos evidentes, parafasias fonémicas frecuentes y alguna parafasia semántica aislada. Dificultad para la repetición de frases complejas. Compresión del lenguaje conservada. Resto normal. NIHSS de 1.
Durante su estancia en la Unidad de Ictus y en planta la evolución es favorable, con mejoría de la disartria y sin parafasias. Resto de la exploración física normal. Se realiza estudio analítico completo con normalidad de parámetros, destacando únicamente HDL 28, vitamina B12 227, transferrina 195. En estudio de autoinmunidad, Ac (IgG) anti cardiolipina 69. Marcadores tumorales y serología sin hallazgos reseñables.
Se realizan también: Doppler burbujas que impresiona de posible shunt derecha-izquierda no significativo. Holter sin alteraciones. Ecocardiograma transtorácico: cardiopatía valvular mixta; orgánica (prolapso leve de velo anterior mitral) y degenerativa, que condicionan insuficiencia mitral y aórtica ligeras grado II. FE biventricular conservada. Septos interauricular e interventricular aparentemente íntegros. RMN craneal: lesiones isquémicas agudas/subagudas parietal y silviana izquierdas, con probables infartos lacunares de cronología reciente frontal derecho y temporal, suprasilviano y junto a asta occipital izquierdos. No sangrado ni LOEs. Finalmente, dada la estabilidad neurológica y hemodinámica, se decide alta hospitalaria con tratamiento con AAS 100 mg/2 4 h, Atorvastatina 80 mg/2 4 h y Omeprazol 20 mg/2 4 h. Abandono tabaquismo, dieta mediterránea, ejercicio físico y control de cifras tensionales. Cita en consultas de Neurología y analítica de control en tres meses.

Juicio clínico al alta, ictus isquémico hemisférico izquierdo por oclusión del segmento M2 izquierdo secundario a trombo intramural, en paciente joven. Perfil embólico, origen indeterminado. Ac (IgG) anti cardiolipina positivo.

Conclusión
La importancia de este caso radica en el contraste entre la gravedad de la patología cerebrovascular y la sintomatología poco florida manifestada por la paciente. En ocasiones, puede que la anamnesis y la exploración física no revelen nada llamativo, e incluso que las pruebas complementarias inicialmente sean normales; pero la persistencia de una clínica cuanto menos inusual y un disconfort importante del paciente ante la misma, nos deben poner alerta y hacernos continuar con el estudio hasta llegar a la causa.
Debe destacarse la importante labor del Médico de Familia en las Urgencias hospitalarias que, ante su insistente comunicación con Neurología, logra resolver la misteriosa alteración del lenguaje en una mujer joven sin factores de riesgo ni antecedentes patológicos de interés.