Varón de 48 años de edad sin factores de riesgo cardiovascular ni hábitos tóxicos. Trabaja en una gasolinera. Había sido diagnosticado de rinitis alérgica a gramíneas con poliposis sinusal paranasal en 2012 y padecía una epigastralgia crónica como consecuencia de un cardias incompetente objetivado mediante una gastroscopia en 2009. Refería dolores mecánicos por osteoartrosis degenerativa en columna lumbar y hernias discales sin afectación del canal medular objetivadas en resonancia magnética (RM). Esporádicamente tomaba antiinflamatorios no esteroideos como analgésicos. Intervenido de neuroma de Morton en el pie izquierdo, herniorrafia inguinal izquierda y fimosis. Su padre padecía de artritis psoriásica, como único antecedente familiar médico de interés.
Dos meses antes de acudir a la consulta de Medicina Interna en noviembre de 2013, el paciente fue valorado en el Servicio de Cirugía General por la aparición de una tumoración levemente dolorosa en la ingle derecha. Una ecografía abomino-pélvica puso de manifiesto la existencia de adenopatías inguinales bilaterales (la mayor, de 25 mm, en ingle derecha), retroperitoneales, periaórticas y aortocavas, con infiltración parenquimatosa renal bilateral y aumento del tamaño de ambos riñones, de unos 17-18 cm. Mostraban una cortical engrosada de hasta 3 cm. Aunque la apariencia de su diferenciación era normal, había una sensación de que podía existir una infiltración parenquimatosa.
Con la sospecha de proceso linfoproliferativo, se realiza biopsia de la adenopatía inguinal derecha y se remite para completar estudio en espera del resultado histológico.
En su primera visita, el paciente relató que desde hacía un año presentaba episodios intermitentes de sudoración profusa nocturna y escalofríos sin fiebre termometrada, anorexia y pérdida de unos 10 kilogramos de peso. Como dato de interés, había recibido tratamiento con corticoides sistémicos por un episodio de hiperreactividad bronquial prolongado poco tiempo antes del inicio del cuadro actual. Además, había consultado con el urólogo por poliaquiuria y urgencia miccional de reciente comienzo, sin prostatismo, por lo que había iniciado tratamiento con silodosina. No refería otra sintomatología en la anamnesis por órganos y aparatos.
A la exploración física, el paciente presentaba buen aspecto general, con constantes vitales dentro de la normalidad. No tenía lesiones cutáneas, pero presentaba edema a nivel palpebral bilateral, sin otros edemas periféricos. En la auscultación cardíaca se escuchaba un latido rítmico sin la presencia de soplos ni extratonos. La auscultación pulmonar fue de murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. A nivel abdominal la exploración era bastante anodina, sin palpación de puntos dolorosos ni visceromegalias. Tampoco se objetivaron signos de artritis a nivel de las articulaciones. Tenía adenopatías inguinales bilaterales de consistencia gomosa, no dolorosas y rodaderas, con cicatriz por extirpación ganglionar reciente en ingle derecha. No se palpaban adenopatías cervicales ni axilares.
En la analítica de sangre resultaron normales las siguientes determinaciones: glucosa, creatinina, urea, urato, sodio, potasio, calcio, fosfato, perfil lipídico, hepático, renal, hemograma y análisis básico de orina con sedimento. Tenía aumentados los reactantes de fase aguda con un máximo de proteína C reactiva de 56 mg/l (0-10 mg/l), velocidad de eritrosedimentación de 69 mm/1ah (1-15 mm/1ah) y ferritina de 553 μg/l (20-300 μg/l), siendo el resto de los parámetros del metabolismo del hierro normales. Se solicitó un proteinograma en el que se halló una hipergammaglobulinemia policlonal (24,6%), con IgM normal IgG sérica de 2100 mg/dl (900-1900), IgG1 de 1480 mg/dl (490-1140), IgG2 e IgG3 normales, IgG4 de 577 mg/dl (8-140), IgA de 7,72 g/l (0,4-3,5) e IgE de 1616 ku.int/l (0100). En el estudio de autoinmunidad se encontraron un factor reumatoide de 501 kU/l (0-14 kU/l), anticuerpos antinucleares (ANA) y anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) negativos, consumo de complemento C3 (0,71 g/l [0,9-1,80 g/l]) y C4 (0,02 g/l [0,12-0,36 g/l]) y un Coombs directo positivo. Se solicitó estudio de crioglobulinas que resultó positivo, aunque no se pudo analizar el criocrito por problemas técnicos. Los niveles de lactatodeshidrogenasa y haptoglobina fueron normales. La beta-2-microglobulina era de 3,57 mg/l (1-2,4 mg/l).
También se llevó a cabo una serología que mostraba datos de infección previa por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la hepatitis B, siendo negativa la serología para lúes, virus de la inmunodeficiencia humana y virus de la hepatitis C. Se realizó serología para toxoplasma con IgM levemente positivo e IgG indeterminado (6,7 mUI/ml), sugerente de infección reciente. Al mes, se realizó una nueva determinación que no mostró seroconversión, por lo que se sospechó de probable falso positivo.
El estudio de extensión mediante tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis confirmó la existencia de adenopatías a nivel mediastínico, destacando no por su elevado tamaño, pero sí por su número. Se confirmó también la existencia de adenopatías hiliares bilaterales. Las mayores llegaban a los 2 cm, con pequeños elementos ganglionares en cadenas mamarias. A nivel pulmonar se identificó un tenue aumento de la trama broncovascular en el lóbulo superior derecho que podría sugerir la posibilidad de una leve alteración del intersticio. Se observaron también micronódulos de unos 3 mm en campos superiores. El hígado, el bazo, el páncreas y las glándulas suprarrenales tenían una morfología normal. Se apreciaban pequeñas adenopatías retroperitoneales periaórticas e interaortocavas, que no sobrepasaban los 13 mm, además de ganglios ilíacos externos bilaterales y adenopatías inguinales bilaterales. Los riñones se encontraban aumentados de tamaño y había una escasa diferenciación en el realce corticomedular, presentando una imagen de afectación por proceso infiltrativo.
Se recibió entonces el informe de la biopsia ganglionar, que describía una marcada histiocitosis sinusal con inmunohistoquímica positiva para el antígeno S100, llamativa emperipolesis de linfocitos y células plasmáticas, así como intensa plasmocitosis reactiva asociada a fenómenos de fibrosis. También se objetivaron granulomas asociados, sin necrosis. El estudio inmunohistoquímico con kappa, lambda, IgG e IgG4 no mostró alteraciones. Las tinciones de PAS y Ag-metenamina resultaron negativas. La conclusión diagnóstica fue de ganglio linfático con enfermedad de Rosai-Dorfman y granulomatosis epitelioide no necrotizante asociada.
Se completó el estudio con la realización de una prueba de Mantoux que resultó negativa, y un test de Quantiferon también negativo, sin anergia frente al mitógeno convencional. Los niveles séricos de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) fueron normales.
En la siguiente cita, todavía sin tratamiento y en espera de resultados y evolución, refería cuadro poliarticular invalidante con dolor en codo derecho, articulaciones metacarpofalángicas izquierdas y en ambas rodillas, sin datos de sinovitis ni derrame articular. Las radiografías óseas descartaron la existencia de lesiones erosivas.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva de Rosai-Dorfman con afectación sistémica extraganglionar (renal y articular) y alteración de la respuesta inmunitaria.


MANEJO Y SEGUIMIENTO
Se inició tratamiento con prednisona oral a dosis de 1 mg/kg, con discreta mejoría clínica, pero con persistencia de la infiltración renal y progresión de la enfermedad adenopática en la tomografía computarizada (TC) de control, sobre todo a nivel retroperitoneal, por lo que se decidió asociar metotrexato al tratamiento con corticoides. Una nueva TC de control a los 11 meses de iniciar el tratamiento con ambos fármacos mostraba escasos ganglios residuales de pequeño tamaño y práctica resolución de la infiltración renal.