Paciente masculino de 48 años, originario de México, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia mixta, obesidad con peso 125 kg, IMC 43.25 kg/m2, en clase funcional NYHA III. Ingresó a urgencias por presentar disnea progresiva de medianos a pequeños esfuerzos y angina de pecho típica de isquemia, EKG con bloqueo de rama izquierda (BRIHH) completo, QRS de 180 ms, Ecocardiograma transtoráxico con hipocinesia severa en región anterolateral, septal y lateral, FEVI 12%, Eco-Dobutamina con mejoría de la contractilidad en segmento anterior a dosis máximas con incremento de FEVI >10%, positivo para isquemia. El cateterismo reveló una lesión severa suboclusiva de 95% en arteria descendente anterior (DA) segmento proximal, severamente calcificada. Se procedió a realizar angioplastía coronaria transluminal percutánea (ACTP) de DA sin éxito; sin lograr el cruce de balón o stent en el sitio de la lesión debido al abundante calcio. Se intentó con apoyo de Guideliner, Microcateter, Cutting Balloon 2.0 x 10 mm y 2.5 x 10 mm sin éxito con una duración de procedimiento aproximada de 3 horas, la dosis total de radiación fue de 11.5 Gy con fluoroscopio Artis Zee Floor Siemens. Tres días después se decidió realizar un segundo intento de ACTP con rotablación direccional, con Fresa Rotalink de inicio 1.25 mm y posteriormente 1.50 mm, logrando el cruce de la de la lesión con rotablator. Posterior se realizó predilatación con balón de 2.0 x 18 mm y 2.5 x 18mm, y finalmente implante de stent medicado a DA de 3.0 x 30 mm. Con apoyo de imagen Clear Stent se observó falta de expansión de stent en su segmento proximal por lo que se post dilató dicho segmento con balón NC 3.5 x 12 mm, con adecuada posición e implantación de este.

Con una duración de procedimiento de 2 horas, dosis total de radiación de 13.47 Gy con fluoroscopio Artis Zee Floor Siemens. Mejoró la función sistólica con aumento de FEVI a 28% y mejoría de la clase funcional NYHA II, persistió el bloqueo de rama izquierda completo con QRS de 150 ms, por lo que en un futuro inmediato se valorarán criterios de resincronización cardíaca.

A los 10 días del procedimiento, el paciente desarrolló una lesión eritematosa mayor en tórax posterior izquierdo, sin presentar síntomas de dolor o prurito. Se observó placa eritematosa de 14 cm de diámetro, bien definida de márgenes irregulares, conformada por múltiples pápulas y vesículas, con aumento de la temperatura local. Se interconsulta con los servicios de oncología y dermatología, con manejo a base de aseo diario con antisépticos locales, más aplicación de hidrocortisona tópica 2 veces al día durante 15 días y crema de neomicina y retinol por la noche durante 2 meses. Al mes de evolución con engrosamiento de la lesión, presentaba pigmentación e hiperqueratosis. A los 3 meses de seguimiento con hiperqueratosis, engrosamiento e hiperpigmentación cutánea, sin datos de inflamación local. A los 5 meses de seguimiento hubo disminución de pigmentación cutánea. La evolución a 8 meses continúa con mejoría, con disminución de la pigmentación cutánea y con mayor uniformidad de la lesión.