COLANGIOCARCINOMA CON METÁSTASIS MUSCULARES, UNA PRESENTACIÓN ATÍPICA

Introducción:
El colangiocarcinoma es un cáncer de los conductos biliares que normalmente se presenta con ictericia y dolor abdominal. Su agresividad varía, desde formas localizadas tratables hasta presentaciones avanzadas. Las manifestaciones atípicas dificultan el diagnóstico precoz, comprometiendo así su pronóstico.

Caso clínico:
Varón de 69 años, fumador de 7 cigarros al día con IPA de 45 paquetes-año, antecedentes de HTA, acalasia intervenida hace 10 años, y pieloplastia realizada hace 4 meses por cólicos renoureterales frecuentes. Consulta en atención primaria múltiples veces por cefalea hemicraneal derecha que el paciente relaciona con el bloqueo raquídeo realizado en la pieloplastia previa, recibiendo tratamiento sintomático. Finalmente, el paciente acude a urgencias hospitalarias por aumento de la cefalea y presentar ictericia de 48 horas de evolución. En la exploración se palpa vesícula biliar indolora (signo de Courvoisier-Terrier). Se objetiva una bilirrubina total elevada (11 mg/dL) a expensas de la bilirrubina directa.

En la ecografía abdominal se encuentra una masa en cabeza pancreática (Fig. 1). Por la cefalea se realiza TC de cráneo objetivándose engrosamiento del recto medial del ojo derecho de características inespecíficas (Fig. 2). Durante el ingreso se realiza TC toraco-abdomino-pélvico encontrándose la masa pancreática ya conocida, una vesícula biliar muy distendida (Fig. 3) y múltiples lesiones de aspecto metastásico a nivel muscular junto con imágenes líticas en vértebras dorsales y escápula izquierda compatibles con metástasis óseas (Figs. 4 y 5). Se completa el estudio con una RMN cerebral caracterizando el engrosamiento retroocular como lesión ocupante de espacio compatible con metástasis (Fig. 6).

Se realiza una PAAF guiada por ecoendoscopia de la masa pancreática encontrándose parénquima sano con algún foco aislado de atipia inespecífica. Posteriormente se realiza BAG ecoguiada de las lesiones musculares encontrando células en anillo de sello compatibles con carcinoma de origen hepatobiliar. Se solicitaron marcadores inmunohistoquímicos destacando la positividad por el factor de transcripción tiroidea 1 (TTF-1). Este último marcador, junto a la distribución metastásica del tumor, nos obligó a descartar un cáncer pulmonar microcítico por lo que se piden otros marcadores confirmando el diagnóstico de neoplasia de origen pancreatobiliar.

Discusión:

1. En este caso el colangiocarcinoma se manifiesta de una manera atípica, destacando la cefalea producida por una metástasis como primer y principal síntoma por el cual consulta el paciente.
2. Realizar una historia clínica y una exploración física exhaustiva y minuciosa, especialmente en pacientes que consultan de manera constante por síntomas sin filiar, es fundamental para relevar signos sutiles que orienten a un diagnóstico con presentaciones tan inusuales de una enfermedad.

Figuras:

Fig. 1. Ecografía abdominal realizada en urgencias. Tumor en la cabeza pancreática de 2 × 3 cm.
Fig. 2. TC de cráneo realizado en urgencias. Se observa en el círculo rojo engrosamiento del músculo recto medial del ojo derecho que justifica la clínica del paciente.
Fig. 3. TC toraco-abdomino-pélvico. Se observa la masa pancreática ya conocida y una vesícula biliar muy distendida.
Fig. 4. TC toraco-abdomino-pélvico. Se observan múltiples lesiones de aspecto metastásico a nivel muscular.
Fig. 5. TC toraco-abdomino-pélvico. Se observan imágenes líticas en vértebras dorsales y escápula izquierda compatibles con metástasis óseas.
Fig. 6. RMN cerebral. Se caracteriza el engrosamiento retroocular como lesión ocupante de espacio compatible con metástasis.
Fig. 7. Imagen endoscópica de duodeno con colecistoduodenostomía (arriba) y coledocoduodenostomía (abajo) con catéter doble pigtail 7 Fr 3 cm a su través.