Varón de 38 años de edad con fallo intestinal y nutrición parenteral domiciliaria de 18 meses de evolución. Presentaba antecedentes de obesidad mórbida, por lo que había sido intervenido quirúrgicamente en el año 2002. Tras cuatro años de buen estado general y una reducción importante de peso presentó un vólvulo intestinal, que obligó a la resección de la totalidad del intestino delgado y colon derecho. El tracto digestivo quedó cerrado a nivel de la cuarta porción duodenal sin continuidad con el colon transverso, por lo que el paciente era portador de una gastrostomía de descarga. Debido a la pérdida de la totalidad del intestino delgado, el paciente permaneció con nutrición parenteral domiciliaria, sin la posibilidad de ningún tipo de rehabilitación intestinal. El paciente fue remitido a nuestro centro para valorar la posibilidad de trasplante intestinal. Dadas las circunstancias del paciente y teniendo en cuenta que había presentado repetidos episodios de sepsis por catéter en el último año, se indicó el trasplante intestinal aislado. El paciente fue incluido en lista de espera con un peso de 60 kg, 180 cm de altura y 18,3 de índice de masa corporal.
A los 2 meses de su inclusión en lista de espera se realizó el trasplante intestinal con un donante isogrupo. Al donante se le administró timoglobulina a dosis de 2 mg/kg con el objetivo de deplecionar al máximo el número de linfocitos y así disminuir la probabilidad de rechazo y de enfermedad de injerto contra huésped. El receptor presentaba una trasposición de los grandes vasos con la vena cava situada a la izquierda de la arteria aorta. Este problema se solucionó con una rotación del injerto de 180º sobre su eje mesentérico, con el objetivo de que la vena y la arteria mesentérica superior del injerto coincidieran con la vena cava y la arteria aorta del receptor. La primera asa yeyunal del injerto se anastomosó de forma latero-lateral a la cuarta porción duodenal y el íleon terminal del injerto al colon transverso de forma latero-terminal dejando una ileostomía en forma de "chimenea" para poder acceder con facilidad a la mucosa intestinal y realizar las biopsias de protocolo. Al girar el injerto 180º, la ileostomía quedó fijada en el flanco derecho del abdomen en lugar del izquierdo. Además, se dejó una yeyunostomía de alimentación y se realizó una colecistectomía por barro biliar, muy frecuente en este tipo de pacientes.
El paciente recibió tratamiento de inducción con timoglobulina 1,5 mg/kg y profilaxis antibiótica con vancomicina, aztreonam y anfotericina B lioposomal. Durante el postoperatorio inmediato el paciente siguió tratamiento inmunosupresor con triple terapia: timoglobulina 1,5 mg/kg/día (durante 5 días), tacrolimus 0,15 mg/kg/día (administrado en dos dosis) por sonda nasogástrica, modificando la dosis hasta alcanzar niveles sanguíneos entre 15-20 ng/dl, y prednisolona 200 mg/día en pauta descendente hasta llegar a 20 mg el 6º día. Al no alcanzar niveles sanguíneos de tacrolimus adecuados al 3er día postoperatorio, se pasó a la administración intravenosa durante 4 días hasta que los niveles fueron correctos, volviendo de nuevo a la vía enteral. Además se administró PGE1 (Alprostadil®) en el postoperatorio inmediato con el fin de mejorar la lesión de reperfusión (4).
A las 72 horas del trasplante el paciente presentó una hemorragia digestiva secundaria a una úlcera cardial que fue tratada mediante "clip" por vía endoscópica. A los 10 días el paciente fue dado de alta de la UCI y trasladado a la planta de hospitalización. Dentro del protocolo para el control del rechazo, se realizaron biopsias 2 veces por semana a través de la ileostomía durante el primer mes, y 1 vez por semana durante el segundo mes. Durante las seis semanas de ingreso sólo una biopsia mostró rechazo indeterminado y otra rechazo leve, que se trató con 3 bolus de 500 mg de metil-prednisolona.
Desde el punto de vista nutricional, a los 7 días post-trasplante se inició la administración de agua y posteriormente de nutrición enteral por la sonda de yeyunostomía. A las tres semanas el paciente inició la ingesta oral de forma progresiva hasta ingerir 2.100 kcal lo que permitió suspender la nutrición parenteral. El paciente aumentó 10 kg de peso en las 6 semanas de ingreso y fue dado de alta hospitalaria a la séptima semana del trasplante, sin requerir nutrición parenteral. La evolución hasta la actualidad ha sido excelente con un aumento ponderal, que indica la viabilidad y buena función del injerto intestinal.