T.M.H. Mujer de 60 años de edad, nos es remitida en agosto de 1999 para valorar necesidad de soporte nutricional domiciliario con NP por presentar desnutrición severa, trastornos hidroelectrolíticos e intolerancia progresiva a la alimentación que había requerido dos ingresos hospitalarios para nutrición con NP, cumpliendo criterios de fallo intestinal. Los antecedentes patológicos y el tratamiento recibido se describen en la tabla I.

Pendiente de ingreso, acude el día 4 de octubre 1999 al servicio de urgencias con suboclusión intestinal y trastornos electrolíticos, siendo rehidratada e ingresada en el servicio de cirugía, instaurándose tratamiento con NP a través del catéter del que era portadora (Port-a-Cath), resolviéndose la suboclusión con tratamiento médico. Su situación al ingreso era la siguiente: paciente caquéctica; con talla de 162 cm, peso 37 kg, IMC 14,2 kg/m2; (peso previo enfermedad 62 kg · IMC 23,6 kg/m2), con radiculitis rádica diagnosticada por electromiograma, acompañada de dificultades de deambulación, sin edemas ni parestesias en extremidades. Los parámetros analíticos se expresan en la tabla II.

Se intentó la alimentación por vía digestiva confirmándose intolerancia por náuseas y vómitos que obligaron a mantener NP. Ante la persistencia del cuadro suboclusivo confirmada mediante TAC abdominal que indica bridas y lesiones sugestivas de ERC con distensión gástrica y de diversas asas yeyunales. El tránsito digestivo puso en evidencia una estenosis ileal por lo que se decide abordaje quirúrgico que se efectúa el día 8 de noviembre 1999. Como hallazgos operatorios se constata gran dilatación de las asas yeyunales, y adherencias del resto de las asas. Se realiza lisis de bridas y resección de 70 cm de intestino delgado a nivel ileal, con anastomosis termino-terminal, quedando, un intestino remanente de 160 cm de yeyuno e íleon con válvula ileocecal (VIC), colon ascendente, y transverso hasta colostomía en fosa ilíaca izquierda. El estudio anatomopatológico de la pieza informó de fibrosis marcada a nivel de la subserosa y serosa y, adherencias de asas, compatibles con ERC. Las consecuencias constituyen un caso clínico de síndrome de intestino corto (SIC). Sin complicaciones posteriores se traslada a nuestro servicio para control clínico-nutricional. Las exploraciones complementarias posteriores confirman la persistencia rádica: Fibrogastroscopia: hernia de hiato mínima. Enema opaco: colon ascendente, transverso y parte de colon descendente normal. Se sobrepasa VIC, siendo el íleon terminal normal. RX simple de abdomen: distensión abdominal y niveles hidroaéreos. Tránsito de intestino delgado: tránsito intestinal lento con asas dilatadas, edematosas, con importante atonía, pliegues conservados e íleon terminal de calibre normal. Dificultad de concretar zona estenosada responsable de crisis suboclusivas. Colonoscopia a través de colostomia: áreas mínimas eritematosas sugestivas de angiodisplasia por radioterapia, sin signos de sangrado, no siendo posible la intubación de VIC.
Tratamiento nutricional
Ante la persistencia del cuadro suboclusivo se mantuvo NP diaria variando la fórmula según la situación clínica, las pérdidas digestivas y parámetros analíticos. Desde noviembre de 1999 hasta el alta hospitalaria (4 de febrero de 2000) recibió una solución de aminoácidos con glutamina (Glamin, laboratorios Fresenius), con un aporte de nitrógeno de 14 a 16 g día; glucosa 250 a 300 g/día; lípidos (Clinoleic laboratorio Baxter) 50 g/día (requiriendo un volumen de 3.000-3.100 ml según las pérdidas digestivas. Los electrólitos vitaminas y minerales se aportaron diariamente también según necesidades: Sodio 200- 250 mEq; Potasio 60-100 mEq; calcio 8 mmol; magnesio: 8 mmol; fosfato: 20 mmol; selenio: 100; zinc: 6-9 mg, cromo, manganeso, molibdeno, con vitaminas a dosis estándares (1 ampolla de Cernevit/día). Después de 79 días de NP exclusiva, presentaba buen estado general y estabilidad clínica decidiéndose iniciar nutrición por vía oral con dieta elemental (Elemental 028 ExtraR laboratorio SHS) asociándose posteriormente dieta polimérica estándar (Isosource standardR laboratorio Novartis). El volumen inicial fue de 250 ml día con buena tolerancia metabólica y digestiva lo que permitió un aumento rápido (500 ml de volumen cada 3-4 días) y una disminución del número de perfusiones semanales pasando progresivamente de 7 a 4 al alta hospitalaria de las cuales solo 2 perfusiones contenían lípidos. Por vía oral además se administró el agua, infusiones y soluciones de rehidratación. La energía diaria tolerada fue 1.000 kcal de dieta estándar y 860 kcal de dieta elemental. Las pérdidas por colostomía se estabilizaron en una media diaria de 1.500 ml. Previamente al alta, dos familiares de la paciente fueron adiestrados en los cuidados de la NP a domicilio (NPD): manejo aséptico del catéter y bolsa nutritiva, parámetros a controlar, síntomas por los que contactar con nuestro servicio y tratamiento farmacológico. El peso al alta hospitalaria fue de 47.200 kg con IMC de 18 kg/m2. Ambulatoriamente continuó la reducción del número de perfusiones de NPD pasando a 3 semanales, 1 solamente con lípidos, y a 2 el último mes. Se suspendió definitivamente la NPD el 14 de julio/2000. El aporte de nitrógeno osciló entre 9 y 12 g, la glucosa se mantuvo en 200 g y 50 g de lípidos (el día que correspondía). Los iones, vitaminas y oligoelementos se administraron a dosis estándar excepto el selenio y el zinc que siguieron su pauta habitual. Siguió la pauta de dietas fórmula poliméricas y elemental igual que en hospitalización, tolerando un aporte energético medio con dieta elemental de 1.136- 1.290 kcal/día y de dieta estándar entre 1.136-1.250 kcal/día siendo el total entre 2.300-2.500 kcal/día sin presentar vómitos ni distensión abdominal. Cuando se suspendió la NP su peso es de 58.600 kg con IMC de 23 kg/m2. Las pérdidas digestivas oscilaban entre 1.600 cc y 2.300 cc día siendo su estado subjetivo de bienestar.
Alimentación con dieta oral
La estabilidad clínica nos animó a iniciar la dieta oral, muy testimonial al inicio manteniendo las dietas fórmula para garantizar el estado nutricional. La progresión fue lenta para confirmar la tolerancia digestiva. El cronograma se presenta en la tabla III.

Hasta el 19 de febrero 2001 realiza una comida diaria de sémola de arroz o de maizena con merluza hervida y desmenuzada o clara de huevo cocido con una cucharada de aceite de oliva crudo, y dos tomas de cereales dextrinados sin gluten. Se introduce leche especial baja en lactosa y una ración de pasta de sopa sin gluten hervida con caldo vegetal colado, o pasta alimenticia sin gluten (15% proteico) aliñada con queso seco rallado. El fraccionamiento de la dieta se hizo en 4 comidas diarias, siguiendo el modelo: Desayuno: leche baja en lactosa (PrésidentR) con cereales dextrinados. Media mañana: zumo de manzana o 2 galletas sin gluten. Comida: sémola de arroz con merluza hervida, pasta con queso rallado o sopa de pasta pequeña con caldo vegetal y clara de huevo cocido. Cena: leche especial baja en lactosa con maizena y clara de huevo o sémola de arroz con pescado hervido. Durante los meses de abril y mayo aumentó el número de ingestas a cinco comidas diarias añadiéndose leche baja en lactosa con cereales en la merienda. Todos fueron bien tolerados siendo posible a partir del mes de junio, una ampliación de alimentos y cambios en el cocinado. Proteínas animales: pechuga de pollo, gambas y pescadilla a la plancha no triturados, huevo completo en forma de tortilla, jamón curado magro. Féculas y cereales: patata y zanahoria en puré con aceite de oliva crudo, arroz hervido y en sopa, pan y galletas sin gluten. Fruta en almíbar (melocotón) y cruda: plátano y pera maduras. La tolerancia y la satisfacción de la paciente han sido alentadoras permitiendo al final del primer año sin NP una variabilidad de alimentos que permite ingestas más completas. Mantiene cinco comidas diarias con un aporte energético calculado de aproximadamente 1.500 calorías y 60 g de proteínas por día. La suplementación nutricional se fija en 1.000 kcal de fórmula estándar y 430 kcal de fórmula elemental diarias.