Doctor, orino oscuro desde que empecé el gimnasio. Analizaremos un caso de índole multidisciplinar, sobre una de las posibles consecuencias de realizar un sobreesfuerzo físico sin estar habituado o tener forma física para ello, en el que intervienen un Médico de Familia y su residente, el servicio de Urgencias Hospitalarias y el servicio de Medicina Interna.

Motivo de consulta
El paciente consulta por un cuadro de tres días de evolución de dolor y entumecimiento en miembros superiores tras realización de un sobreesfuerzo físico importante en el gimnasio. Además, se observa desde hace horas orinas de coloración más oscura, motivo por el cual ha decidido consultar su Médico de Familia.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
Se trata de un varón de años sin alergias conocidas a medicamentos, alimentos u otros productos sanitarios. Como antecedentes personales solo recoge la historia clínica diagnóstico de acné, y actualmente no se encuentra en tratamiento con ningún fármaco. El paciente acude a servicio de Urgencias Hospitalarias derivado por su médico de Atención Primaria al que acude por mialgias en miembros superiores de tres días de evolución que relaciona con sobreesfuerzo físico al acudir por vez primera a realizar entrenamiento físico en un gimnasio tras meses de vida sedentaria. Niega la aparición de parestesias aunque sí refiere una leve pérdida de fuerza en miembros superiores, área que ejercitó en mayor medida. Se encuentra afebril. Indica que presenta orinas de coloración oscura desde hace horas sin clínica de síndrome miccional, hematuria macroscópica ni disminución en volumen de diuresis. Por los signos y síntomas que presenta el paciente su Médico de Familia acuerda con el paciente realizar derivación Urgente al hospital con la sospecha de cuadro de rabdomiólisis aguda.

Exploración física
El paciente presenta un buen estado general, consciente y orientado en las tres esferas. Se encuentra eupneico en reposo con cifras de saturación de oxígeno en sangre del %. Normohidratado y normoperfundido. La auscultación cardíaca es normal, con tonos rítmicos a buena frecuencia sin apreciar soplos ni roces en ningún foco. En la respiratoria tampoco encontramos ningún hallazgo patológico. Presenta abdomen blando y depresible, sin palpar ni percutir masas ni megalias, no doloroso a palpación. Los signos de Blumberg, Murphy y Rovsing son negativos y los ruidos hidroaéreos se encuentran conservados sin signos de lucha. La puñopercusión renal bilateral es negativa y no presenta edemas en miembros. Desde el punto de vista neurológico destaca un Glasgow de puntos, no hay alteraciones en el lenguaje. Las pupilas son isocóricas normorreactivas a la luz y acomodación con los movimientos oculares extrínsecos conservados. No se aprecia alteración en el resto de pares craneales. Se puede objetivar una leve pérdida de fuerza en miembros superiores mientras que ésta se encuentra conservada en miembros inferiores. No hay alteraciones en la sensibilidad. La coordinación es normal, la marcha también y el signo de Romberg es negativo.

Pruebas complementarias
Se solicita analítica de sangre con hemograma, bioquímica y creatina quinasa y analítica de orina, además de una radiografía de tórax y un electrocardiograma. En la analítica destaca una creatina quinasa de unidades con una función renal conservada, hemograma normal y una orina con hematíes +++ y proteínas ++. En cuanto a la radiografía de tórax no hay hallazgos destacables y el ECG presenta un ritmo sinusal a latidos por minuto, con eje cardíaco normal y sin alteraciones en la repolarización. Dados estos hallazgos analíticos se decide consultar con Nefrología y Medicina Interna.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente está soltero, vive con sus padres y es independiente para las actividades de la vida diaria e instrumentales. Presenta un nivel socio-cultural medio-alto con formación universitaria y actualmente se encuentra trabajando. Lleva una vida sedentaria limitándose su actividad física diaria a ir y volver caminando de su domicilio a su puesto de trabajo, lo que conlleva unos minutos al día.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Rabdomiolisis.

Plan de acción y evolución
Nefrología valora al paciente indicando, tras descartar ingreso por su parte dada estabilidad en la función renal, inicio de sueroterapia intensiva con cinco litros de suero salino fisiológico y control de constantes. Medicina Interna también valora al paciente indicando el ingreso a su cargo para observación y seguimiento de la evolución del cuadro, evolucionando este satisfactoriamente.

Conclusiones
La aplicabilidad de este caso clínico para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la realización de una buena anamnesis, en la correcta identificación de los signos de alarma y en la rápida actuación; en este caso, la derivación urgente al hospital para confirmación de la sospecha clínica y el tratamiento adecuado. La rabdomiolisis se trata de un síndrome clínico y bioquímico resultado del daño muscular, necrosis del músculo esquelético y liberación del contenido celular al torrente circulatorio. Se han descrito numerosas causas etiológicas que debemos conocer para poder diagnosticar tales como ejercicio intenso como el caso que nos atañe o enfermedades hereditarias del metabolismo, traumatismos, fármacos, inmovilización, trastornos metabólicos, enfermedades infecciosas, etc. Existe una gran heterogeneidad en la forma de presentación clínica, pero las complicaciones pueden ser severas: arritmias cardiacas, síndrome compartimental o el temido fracaso renal agudo, complicación más grave y potencialmente letal, que se asocia a concentraciones séricas de CK mayores a U/l. Por este motivo, destaca la importancia para el Médico de Familia de reconocer este cuadro, su posible evolución grave e incluso letal y la necesidad de instaurar precozmente el tratamiento específico. El éxito del tratamiento depende, sobre todo, de la sospecha y diagnóstico temprano.

Palabras clave
Rhabdomyolysis. Exercise. Creatine-kinase.

Bibliografía:
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