Anamnesis
Varón de 62 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes de exfumador de 30 paquetes/año, hiperplasia benigna de próstata, pericarditis en 2005 e intervenciones quirúrgicas del menisco izquierdo, varicectomía, y vasectomía. En diciembre de 2007, a raíz de cuadro de hematuria de dos meses de evolución, se le practica una ecografía renoprostática que evidenció una lesión de 6 x 6 cm en el tercio medio e inferior del riñón derecho. La tomografía computarizada abdominal mostraba una masa sólida de 80 mm, con crecimiento extravisceral, sugestiva de hipernefroma y sin evidencia de afectación ganglionar ni metastásica, por lo que en enero de 2008 se practica nefrectomía derecha laparoscópica, siendo el diagnóstico anatomopatológico de carcinoma renal de células claras de 8,5 cm localizado en un polo renal, grado de Führman 2, sin penetración de cápsula ni de la grasa perirrenal y con ausencia de invasión de vasos parenquimatosos renales o hiliares, con immunohistoquímica vimentina+, CK focal+ y CD.10+. El paciente realizó controles sin tratamiento oncológico activo. Con el diagnóstico de carcinoma de células claras renal derecho pT2apNx, siguió controles en Urología con respuesta completa hasta julio de 2008 que presenta en la tomografía computarizada recaída tumoral con metástasis pulmonares múltiples y metástasis ósea sacra, motivo por el que se remite a nuestro Servicio. En ese momento el paciente presentaba dolor sacro controlado con primer escalón, junto con parestesias en extremidad inferior derecha. Se completó estudio de extensión con resonancia magnética lumbosacra que informaba de lesión ósea en el cuerpo vertebral S2 con lateralización derecha, situándose adyacente a los márgenes óseos de los agujeros de conjunción L5-S1 y S1- S2, sin compromiso radicular, y una gammagrafía ósea que descartaba otras localizaciones óseas. Ante el diagnóstico de un carcinoma renal de células claras estadio IV con metástasis pulmonares y ósea única, se inició tratamiento oncológico paliativo en julio de 2008 con sunitinib a dosis 50 mg al día por cuatro semanas en ciclos de seis semanas, con buena tolerancia, presentando únicamente hipertensión grado 2, con buen control farmacológico. El paciente ha continuado en tratamiento con sunitinib desde entonces, con enfermedad estable en los sucesivos controles radiológicos y beneficio clínico con desaparición del dolor óseo y las parestesias. En febrero de 2011 consulta por catarros de vías altas recurrentes refractarios a tratamiento antibiótico, disnea de esfuerzo y astenia grado 3, motivo por el que se suspende en ese momento sunitinib y se solicita nuevo control radiológico. Exploración físicas El paciente presentaba una puntuación de 1 en la escala ECOG, encontrándose normohidratado y normocoloreado. No se palpaban adenopatías periféricas significativas. La auscultación cardíaca fue rítmica y sin soplos ni roces audibles y roncus aislados en ambos hemitórax en la auscultación pulmonar. El abdomen era blando, depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación y sin signos de irritación peritoneal. No se apreciaban edemas en las extremidades inferiores. La exploración neurológica era normal: consciente, Glasgow 15, pupilas isocóricas y reactivas, movilidad, fuerza y sensibilidad conservadas en las cuatro extremidades, reflejos osteotendinosos conservados, sin signos meníngeos.

Pruebas complementarias
• La tomografía computarizada realizada en febrero de 2011 informaba de estabilidad radiológica de metástasis ósea en el sacro, y de las metástasis pulmonares bilaterales, pero con aparición de lesión de bordes irregulares con área de neumonitis adyacente que parecía depender del bronquio del lóbulo inferior, y que podría corresponder con metástasis endobronquial.
• Se solicitó una broncoscopia que evidenciaba en el bronquio del lóbulo inferior derecho una lesión que estenosaba casi por completo los bronquios de los segmentos 7, 8, 9 y 10. El BAS y la biopsia bronquial mostraron signos de necrosis sin invasión neoplásica.
• Ante la falta de confirmación histológica y la alta sospecha de progresión, se decide realizar una nueva broncoscopia con endoscopio rígido, con resultado de tumoración que ocluye completamente la entrada de la pirámide basal derecha. Broncoscopia con endoscopio rígido: muestra tumoración endobronquial que ocluye completamente la entrada de la pirámide basal derecha. Se toman biopsias y se procede a resección mecánica de la tumoración consiguiendo liberar totalmente los segmentarios, pero sin observarse base de implantación tras revisar con broncoscopio flexible. La mucosa está engrosada, con aspecto de infiltración tumoral a ese nivel. Resto de exploración sin alteraciones.

Diagnóstico
El informe anatomopatológico de la lesión endobronquial fue de metástasis de carcinoma renal de células claras, compatible con primario conocido. El perfil inmunohistoquímico fue de positividad para vimentina, EMA y CD-10 (focal) y negatividad para citoqueratina AE1/AE3 y TTF-1.

Tratamiento y evolución
Ante la presencia de progresión tumoral por evidencia de lesión endobronquial metastásica única, se ha iniciado tratamiento de segunda línea con sorafenib en abril de 2011 a dosis de 400 mg cada 12 horas, con buena tolerancia, pendiente de ver evolución.