ANTECEDENTES PERSONALES
No alergias medicamentosas. Antecedente familiares: madre con cardiopatía isquémica e ictus en edad precoz (hipercolesterolemia familiar). Factores de riesgo cardiovascular: hipercolesterolemia familiar heterocigota diagnosticada en la infancia (estudio genético con mutación M079 c.1342C>T). Fumadora activa.
Tratamiento habitual: rosuvastatina 10 mg cada 24 horas

ENFERMEDAD ACTUAL
Mujer de 29 años que acude a urgencias por dolor torácico intermitente de 3 días de evolución, que empeora con la inspiración profunda y mejora con la sedestación, acompañado de fiebre de hasta 38  ̊C y cuadro de infección respiratoria de vías altas. En tratamiento con amoxicilinaclavulánico desde hacía una semana por infección odontogénica tras extracción de un molar. No disnea, palpitaciones ni síncope. Tampoco nunca dolor torácico de características anginosas previamente.  

EXPLORACIÓN FÍSICA
Temperatura 37,8  ̊C. Tensión arterial (TA) 123/83 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC) 90 lpm. SatO2 99% basal. Buen estado general, buena hidratación y coloración de extremidades. Eupneica en reposo. Auscultación cardiaca: rítmica, no se auscultan soplos ni roce pericárdico. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. La exploración abdominal no muestra signos de alarma. No edema en extremidades inferiores. Pulsos distales presentes en extremidades y simétricos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: hemoglobina: 14,3 g/dl. Leucocitos 19.700 u/μl (fórmula leucocitaria con 85% de neutrófilos). Plaquetas 256.000 u/μl. Coagulación sin alteraciones. Creatinina 0,78 mg/dl (filtrado glomerular estimado > 90 ml/min). Urea 36 mg/dl. Sodio 137 mEq/l. Potasio 3,5 mEq/l. Glucosa 78 mg/dl. HbA1c 5,2%. Colesterol total 276 mg/dl. Colesterol HDL 44 mg/dl. Colesterol LDL 217 mg/dl. Triglicéridos 73 mg/dl. Perfil hepático dentro de parámetros normales. Troponina I seriada 3,29 ng/ml - 5,70 ng/ml - 5,17 ng/ml (valores normales del laboratorio < 0,04 ng/ml). ECG: ritmo sinusal a 90 latidos por minuto, PR 150 ms, QRS estrecho con eje normal. QS en V1-V3 con ondas T negativas en V1-V3. Radiografía de tórax: prótesis mamarias bilaterales. Índice cardiotorácico dentro de la normalidad. Parénquima pulmonar sin hallazgos. Senos costofrénicos libres. Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico con disfunción sistólica leve (FEVI 41%). Aquinesia apical y de segmentos medios de cara anterior y septo anterior. Ventrículo derecho no dilatado, no hipertrófico con función sistólica longitudinal conservada. Aurículas de tamaño normal. No hay valvulopatías significativas. No se observa derrame pericárdico. Resonancia magnética cardiaca: ventrículo izquierdo con contractilidad global en el límite de la normalidad (FEVI 50%). Hipocinesia del septo apical, cara anterior apical y ápex con defecto de perfusión subendocárdico en el septo medio y apical. Realce tardío con gadolinio subendocárdico en septo medio y apical. Ventrículo derecho de tamaño y morfología normal con función conservada. Angio-TC de arterias coronarias: Coronarias con origen anatómico normal. Dominancia derecha. Tronco de la coronaria izquierda: vaso de buen desarrollo, sin lesiones. Descendente anterior: vaso de buen desarrollo, que después de la salida de la primera diagonal, en su segmento medio, y hasta la salida de la segunda diagonal, se objetiva lesión suboclusiva con contenido trombótico en su interior que podría corresponder con enfermedad trombótica o disección espiroidea con trombosis de la falsa luz; posterior al a salida de la segunda diagonal se vuelve a recuperar el flujo siendo el segmento medio-distal de la descendente anterior de escaso calibre. El ostium de la segunda diagonal se encuentra afectado por la lesión previamente descrita en la descendente anterior. Arteria circunfleja: vaso de buen desarrollo en sus segmentos proximal y medio, siendo el distal de menor calibre, sin lesiones. Obtusa marginal de buen calibre, termina en bifurcación, sin lesiones. Coronaria derecha: vaso dominante de muy buen desarrollo, sin lesiones. Rama posterolateral de buen desarrollo, sin lesiones. Rama descendente posterior de buen desarrollo, sin lesiones. Arterias conal y aguda marginal de moderado desarrollo y sin lesiones. Coronariografía: acceso radial derecho. Árbol coronario derecho: lesión ligera en tercio proximal de la coronaria derecha (CD), resto sin lesiones significativas. Árbol coronario izquierdo: tronco coronario sin lesiones. Arteria descendente anterior (DA) con oclusión trombótica aguda en la unión del tercio proximal-medio con flujo TIMI 0 distal. Arteria circunfleja de buen calibre, sin lesiones significativas. Intervencionismo coronario percutáneo: se avanza guía a la primera diagonal y se trata con balón farmacoactivo sin colocar stent. Se implanta stent farmacoactivo de 2,5 x 38 mm en el tercio medio de la DA, quedando flujo TIMI 3 en DA y segunda diagonal.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
El dolor y la fiebre ceden en un primer momento en urgencias con antiinflamatorios. Se realiza ecocardiograma transtorácico en el que se observa disfunción sistólica leve de VI con alteraciones segmentarias (aquinesia apical y de segmentos medios de cara anterior y septo anterior). Debido a las características pericardíticas del dolor y a la elevación de enzimas de daño miocárdico, la primera sospecha diagnóstica es de miopericarditis aguda, aunque el electrocardiograma no muestra los signos típicos. Sin embargo, teniendo en cuenta el alto riesgo cardiovascular de la paciente (hipercolesterolemia familiar con mal control lipídico, tabaquismo activo, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz), no se puede descartar un origen coronario del cuadro, por lo que la paciente ingresa en la unidad coronaria para monitorización. La paciente permanece estable hemodinámicamente, sin presentar eventos arrítmicos y con desaparición de la sintomatología con dosis altas de aspirina y colchicina. Además, se refuerza tratamiento hipolipemiante con una estatina de alta intensidad (atorvastatina 80 mg cada 24 horas) y se inicia tratamiento para la disfunción ventricular con enalapril 2,5 mg cada 12 horas (no tolera más dosis por hipotensión), bisoprolol 2,5 mg cada 24 horas y eplerenona 25 mg cada 24 horas.
Con la sospecha de miopericarditis, se programa resonancia magnética nuclear (RMN) cardiaca al día siguiente que muestra un defecto de perfusión subendocárdico a nivel del septo medio-apical con realce tardío en dicha zona, sugestivo de cardiopatía isquémica. Ese mismo día se realiza también angio-TC de arterias coronarias que muestra lesión suboclusiva de posible origen trombótico en la DA media, sin poder descartar que se trate de una disección coronaria. Dado que la paciente se encuentra estable y asintomática, se decide realizar una coronariografía de forma programada a los dos días, que confirma la oclusión trombótica en la DA proximal-media.
Se realiza intervencionismo coronario percutáneo sobre dicha lesión con implante de un stent farmacoactivo. Se añade prasugrel como segundo antiagregante. Teniendo en cuenta la presentación clínica del cuadro, los resultados y la evolución, el diagnóstico más probable es el de infarto agudo de miocardio anterior de tiempo de evolución con pericarditis posinfarto sin derrame pericárdico. La paciente evoluciona favorablemente pudiendo ser dada de alta a los 7 días del ingreso. Se le recomienda acudir al programa de rehabilitación cardiaca, el cese del hábito tabáquico, así como modificar su dieta y estilo de vida hacia hábitos más saludables.
Teniendo en cuenta el mal control lipídico (LDL 217 mg/dl) y que ha presentado un síndrome coronario agudo, se decide añadir ezetimibe 10 mg cada 24 horas y evaluar la necesidad de un inhibidor de la PCSK9 en el seguimiento. La paciente acudió posteriormente a rehabilitación cardiaca, consiguió dejar de fumar con ayuda de vareniclina y, dado que el colesterol LDL persistió por encima de objetivo (121 mg/dl) a los 6 meses del evento a pesar de dieta y tratamiento, se añadió evolocumab 140 mg en inyecciones subcutáneas cada 15 días con buena respuesta (se observó a las 12 semanas una reducción en las cifras de colesterol LDL hasta 63 mg/dl).

DIAGNÓSTICO
Infarto agudo de miocardio anterior evolucionado con oclusión trombótica de la arteria descendente anterior media, revascularizada con un stent farmacoactivo. Disfunción sistólica leve de VI de origen isquémico. Pericarditis aguda posinfarto sin derrame pericárdico asociado. Hipercolesterolemia familiar heterocigota con mal control lipídico. Tabaquismo activo.