Anamnesis
Paciente mujer de 42 años, sin alergias medicamentosas conocidas diagnosticada en el año 2007 en Sevilla de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha con extensa permeación vascular linfática. Al tratarse inicialmente de un tumor localmente avanzado, primero realizó 6 ciclos de quimioterapia neoadyuvante con adriamicina y docexatel, con una respuesta del 75%, por lo que a continuación se le practicó una mastectomía total más vaciamiento ganglionar axilar derecho, con resultado anatomopatológico de moderadamente diferenciado (grado II-6) de mama con áreas de carcinoma intraductal con patrón cribiforme y permeación linfática con afectación de 3/8 ganglios del primer escalón con metástasis de carcinoma en los ganglios axilares del primer nivel y tejido adiposo sin infiltración neoplásica en los ganglios de segundo y tercer nivel. En el estudio inmunohistoquímico destaca: RE 30% positivo, RP 40% positivo, Ki67 20% positivo, p63 negativo, CKE-12 negativo, Cerb-B2 negativo. Por lo tanto, tras cirugía realizó 3 ciclos de docetaxel y capecitabina y a continuación, recibió 50,4 Gy de radioterapia con electrones de 6 MeV sobre la pared costal y la misma dosis con fotones de 6 y 15 MV sobre el vértice axilar y supraclavicular homolateral, ambas con fraccionamiento convencional de 1,8 Gy/día, 5 días por semana. La tolerancia fue aceptable, destacando radiodermitis grado 2 de la RTOG (eritema intenso con zonas limitadas de erosión húmeda) en las áreas irradiadas.
Continuó seguimiento en consultas externas de Oncología Medica, en tratamiento hormonal con tamoxifeno 20 mg durante 5 años (finalizando en 2012), que toleró bien, manteniéndose estable en las pruebas complementarias realizadas durante el seguimiento hasta que consultó a mediados de mayo de 2014 por un cuadro de disnea progresiva desde hacía semanas acompañado de dolor precordial opresivo irradiado a la zona interescapular y estado de ansiedad.

Examen físico
TA 90/50 mmHg, pulso paradójico de 15 mmHg (disminución de la sistólica con la inspiración profunda). Regular estado general, despierta, consciente, colaboradora, orientada, disneica en reposo sin tolerar el decúbito supino. Saturación O2 92% con ventimask. Afebril. Sudorosa. No se aprecian adenopatías palpables superficiales ni nódulos.
Mamas y axilas: derecha con cicatriz de mastectomía radical sin alteraciones, e izquierda sin nódulos ni tumoraciones palpables, no palpación de adenopatías axilares, supraclaviculares, infraclaviculares ni laterocervicales.
Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos hipofonéticos a 100 lpm, no soplo sin extratonos.
Auscultación pulmonar con disminución del murmullo vesicular en las bases y mínimos crepitantes bibasales.
Abdomen anodino.
Miembros inferiores sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias
- Analitica con hemograma: hemoglobina 9,2 g/dl. Hematocrito 29,2%. Constantes corpusculares normales. Leucocitos y plaquetas normales. Coagulación: normal. INR: 1,10. D-dímero: 1.698 ng/ml. Bioquímica: urea 25 mg/dl, creatinina 0,97 mg/dl. Iones normales. PCR: 32,57. CPK 120 UI/l, troponina t-hs 4,91 ng/l.
- Gasometría venosa: pH 7,48, PCO2 31,1 mmHg, HCO3 23 mmol/l, BE 24 mmol/l.
- ECG: ritmo sinusal a 100 lpm. Eje cardiaco normal. No QRS de bajo voltaje. No signos de isquemia aguda.
- Radiografía tórax: silueta cardiaca aumentada. Pinzamiento del seno costofrénico izquierdo. Patrón retículo-nodulillar bilateral de predominio en las bases.
- Angio-TC de tórax: no se observan defectos de repleción intraarteriales ni signos indirectos de sobrecarga del corazón derecho. Derrame pericárdico significativo, así como pleural bilateral. Patrón en vidrio deslustrado en el hemitórax izquierdo, sin alteraciones del árbol bronquial, en relación con una neumopatía intersticial inespecífica (de origen tóxico-medicamentoso, inflamatorio-infeccioso). No se aprecian lesiones nodulares intrapulmonares ni focos de condensación. Lesiones fibróticas en el lóbulo medio, secundarias al tratamiento radioterápico. El mediastino está centrado, sin evidencia de adenopatías de tamaño relevante. No se observan anomalías en las regiones hiliares. Sin alteraciones de interés en la vía aérea central. Mastectomía derecha. Adenopatías axilares izquierdas.
- Ecocardiografía transtorácica (Vivid): raíz aórtica no dilatada. Aurícula izquierda no dilatada. VI no dilatado con hipertrofia ligera de sus paredes. Función sistólica hiperdinámica. No alteraciones segmentarias de la contractilidad.
Aparato valvular mitroaórtico normal. Colapso de AI y colapso parcial de VD. VCI dilatada (22 mm) con colapso inspiratorio < 50%. Derrame pericárdico global severo (diámetro anterior 35 mm).
- Bioquímica líquido ascítico: amilasa 42, glucosa 86, proteínas totales 6,4, líquido hemático, neutrófilos 2,020, linfocitos 1.740, monocitos 650.
- Microbiología de líquido pericárdico: negativa.
- Anatomía patológica de líquido pericárdico: Hallazgos citológicos indicativos de metástasis de carcinoma.

Diagnóstico
- Taponamiento cardiaco. Derrame pericárdico global severo hemático y pleural bilateral. Metástasis de carcinoma de mama.
- Progresión de carcinoma ductal infiltrante receptores hormonales positivos HER2 negativo.

Tratamiento
Ante los hallazgos descritos se procede a la realización de pericardiocentesis por vía subxifoidea con control electrocardiográfico, obteniéndose 90-100 cc de líquido pericárdico hemático, confirmándose la localización en la cavidad pericárdica mediante ECG y calidad del líquido obtenido (ausencia de coagulación), produciéndose mejoría sintomática con aumento de las cifras tensionales hasta 120/70 mmHg. Se coloca un sistema de drenaje y se envían muestras para bioquímica, microbiología y citología, destacando los hallazgos citológicos compatibles con metástasis de carcinoma.

Evolución
Tras la realización de la pericardiocentesis, se autolimita la clínica que presentaba a su llegada de disnea, el dolor centrotorácico irradiado a la zona interescapular y las cifras de hipotensión de 60/40 mmHg, lográndose cifras tensionales de 120/90 mmHg.
La paciente evoluciona favorablemente de la clínica aguda de derrame tras la pericardiocentesis, como se objetiva en las pruebas complementarias realizadas, tanto en la ecocardiografia de control (ventrículo izquierdo de tamaño normal, con disfunción sistólica global ligera. No derrame pericárdico significativo) como en la TC de tórax (no se observan las áreas en vidrio deslustrado del LSI. Es menor el derrame pleural derecho, aunque persiste el derrame pleural bilateral.
No se observa derrame pericárdico. No se logra demostrar otras diferencias significativas).
Para ver la extensión de la enfermedad neoplásica, se completa el estudio con una TC de abdomen (el hígado presenta un tamaño en los límites de la normalidad. Imágenes nodulares hepáticas subcentimétricas en los segmentos IV, VI, II, III y VIII, por su pequeño tamaño no caracterizables mediante esta técnica. Adenopatías inespecíficas, adyacentes al hilio hepático, la de mayor tamaño de unos 16 x 12 mm. A nivel anterior, en la grasa entre el estómago y el colon tranverso se observan varias imágenes ovaladas, con centro hipodenso. Sugieren adenopatías de aspecto no reactivo o implantes tumorales en el contexto oncológico de la paciente. La mayor mide unos 19 x 10 mm. Ganglios inespecíficos menores de 1 cm retroperitoneales y mesentéricos. No se observa dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. No se demuestran hallazgos en la imagen del páncreas, bazo ni adrenales. Probable litiasis vesicular. Ambos riñones captan el contraste de forma adecuada sin hidronefrosis. Vejiga prácticamente vacía. Imagen quística parauterina derecha, de unos 4 cm, probablemente en relación con lesión quística anexial. A correlacionar con ecografía endovaginal salvo mejor criterio clínico).
Además, se realiza una gammagrafía ósea (se aprecia un aumento patológico de captación del trazador en la columna dorsal [D11, D12] que impresiona de patología inflamatoria/osteodegenerativa, pero dados los antecedentes de la paciente aconsejamos valoración selectiva de la zona mediante RM. Resto del esqueleto, sin otros hallazgos de interés).
Tras la estabilización del cuadro agudo que presentó y motivó el ingreso fue dada de alta con juicio clínico de carcinoma de mama metastásico (derrame pericárdico, taponamiento cardiaco, metástasis peritoneal), con seguimiento en consultas externas de Oncología Médica, con última revisión el pasado día 28/5/2014, donde se decide completar el estudio con la solicitud de un estudio de receptores hormonales sobre citología tomada del líquido pericárdico y comienzo con quimioterapia con paclitaxel semanal debido a lo agresivo de la manifestación de progresión de la enfermedad y el buen estado general de la paciente en el momento de inicio de este esquema de quimioterapia.