Varón de 57 años con edema penoescrotal

Puntos destacados
• El angioedema penoescrotal por la enzima convertidora de angiotensina (IECA) es una manifestación extremadamente rara.
• Se debe sospechar ante un edema monosintomático en un paciente con antecedente de toma de IECA.
• Se debe retirar el fármaco y evitar la retracción del prepucio.

Introducción
El angioedema penoescrotal es una entidad rara descrita en pocas ocasiones y que requiere un alto nivel de sospecha para un adecuado manejo y orientación diagnóstica. Por otra parte, el angioedema por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) es una entidad rara, que afecta mayoritariamente a la región facial y la vía aérea superior. Se han descrito pocos casos de angioedema penoescrotal de esta etiología.

Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Varón de 57 años sin alergias conocidas, con antecedentes de hiperplasia benigna de próstata, hipertensión arterial y dislipemia; los dos últimos de reciente diagnóstico y para lo que había iniciado tratamiento con enalapril y simvastatina un mes antes.

Acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Fundación de Alcorcón por edema penoescrotal de inicio brusco de 24 horas de evolución. Se trataba de un edema monosintomático; negando dolor o prurito, fiebre o sensación distérmica, disuria, hematuria o polaquiuria. Tampoco presentaba secreción uretral. No había presentado traumatismo previo.

La clínica no asociaba ni síntomas ni signos de insuficiencia cardíaca. Destacaba que veinte días antes acudió a este mismo servicio por un episodio similar que cedió con antiinflamatorios.

Exploración física
A la exploración física, el paciente se encontraba afebril y estable hemodinámicamente con tensión arterial de 147/75 mmHg y frecuencia cardíaca de 78 lpm.

Pruebas complementarias
Se realizó ecografía clínica a pie de cama donde se objetivaron testes de tamaño normal, testículo izquierdo con imagen compatible con microlitiasis, flujo doppler conservado y edema de cubiertas, así como hidrocele. No tenía masas ni inflamación de epidídimo y el flujo estaba conservado.

Evolución
Se descartaron datos de alarma en ese momento y se explicaron posibles complicaciones y signos de alarma futuros. Se indicó que no realizase retracción del prepucio para evitar que se complicase con parafimosis. Se suspendió tratamiento con enalapril, sustituyéndolo por amlodipino y se pautó tratamiento con dexketoprofeno durante 7 días.

Se realizó una consulta telefónica donde se comprobó que el edema había disminuido en 24 horas y había desaparecido por completo a las 48 horas. A posteriori, el paciente no presentó más episodios y fue remitido a consultas de Alergología.

Diagnóstico
Probable angioedema penoescrotal en relación con tratamiento con IECA.

Discusión
En el mundo, hay unos 40 millones de pacientes tratados con IECA. Uno de los efectos adversos que pueden producir es el angioedema, con una incidencia de en torno a 0,7%. Aunque el riesgo individual es bajo, la gran cantidad de personas que consumen dichos fármacos hace que sean la primera causa de angioedema inducido por medicamentos y suponen hasta el 30% de los angioedemas atendidos en Urgencias.

El angioedema relacionado con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (AE-IECA) es un edema asimétrico de piel y de tejido celular subcutáneo, sin fóvea, no eritematoso ni pruriginoso que afecta con más frecuencia a labios, lengua, cara y vías respiratorias superiores. También se han visto casos de angioedema visceral con afectación intestinal y mucho menos frecuente, afectación genital.

El AE-IECA puede ocurrir desde horas hasta años tras el inicio del tratamiento, e incluso una vez suspendido el tratamiento. Los episodios se instauran en minutos u horas y suelen durar entre 24 y 72 horas. Se cree que el angioedema por IECA se debe a la disminución de la degradación de la bradiquinina, de su metabolito activo des-ARG9-BD y de la sustancia P, que se degradan en mayor o menor medida por la enzima conversora de la angiotensina (ECA).

Los niveles elevados de bradiquinina estimulan la vasodilatación y aumentan la permeabilidad vascular de las vénulas postcapilares, produciéndose extravasación de plasma al tejido celular subcutáneo. El AE-IECA es más frecuente en personas de raza negra y en mujeres.

Además, los pacientes fumadores, con enfermedad renal crónica, mayores de 65 años, consumidores de antiinflamatorios no esteroideos, con insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica, con antecedentes de urticaria por otros fármacos o déficit de proteína inhibidora de C1 presentan mayor riesgo de padecer AE-IECA.

El primer caso de angioedema peneano se describió en 1999. Posteriormente, solo se han comunicado cinco casos más: dos de ellos de aparición reciente tras el inicio del tratamiento, otro en un paciente en tratamiento con IECA de años de evolución, otro más al aumentar la dosis de IECA, y el último al iniciar el tratamiento con irbesartán cuando tenía tratamiento con IECA previo. Por otra parte, solo uno de los casos descritos presentó progresión a angioedema orofaringeo.

Es fundamental realizar una correcta anamnesis, confirmando con el paciente cuál es el tratamiento que realiza en ese momento. Esta complicación es rara y, por tanto, hay que conocer las diversas causas que lo producen y tener en cuenta que el tratamiento farmacológico puede ser una de ellas.

Sin embargo, la principal medida terapéutica sin importar la ubicación afectada es la interrupción inmediata y evitar el uso futuro de todos los IECA. También hay que valorar las vías respiratorias, pues hasta el 10% de los pacientes con AE-IECA requerirán intubación. En pacientes con síntomas progresivos o afectación de la vía aérea se debe intentar el manejo médico. Se ha demostrado que el icatibant, un antagonista sintético del receptor B2 de la bradicinina, es eficaz si se administra dentro de las primeras 10 horas.

Los medicamentos aprobados para el angioedema hereditario también se han de considerar en los casos graves (plasma fresco congelado, concentrado de inhibidor de C1 purificado y ecallantide). Los pacientes con angioedema relacionado con IECA deben evitar todos los IECA en el futuro, ya que el uso continuo se asocia con una mayor recurrencia y gravedad; así como de los bloqueadores de los receptores de la angiotensina pues tienen un riesgo del 1,5 al 10% de angioedema recurrente cuando se cambia a este grupo farmacológico.

A nivel AE-IECA con afectación genital se han probado y propuesto diferentes pautas de tratamiento como antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos o adrenalina local; pero probablemente la simple interrupción del tratamiento sea suficiente.

Es importante indicar a los pacientes que eviten la parafimosis secundaria por retracción del prepucio edematoso ya que esta es la complicación más frecuente.

Bibliografía
1. Kostis JB, Packer M, Black HR, Schmieder R, Henry D, Levy E. Omapatrilat y enalapril en pacientes con hipertensión: el ensayo Omapatrilat Cardiovascular Treatment vs. Enalapril (OCTAVE). Am J Hypertens. 2004; 17 (2): 103-111. doi: https://doi.org/10.1016/j.amjhyper.2003.09.014.
2. Banerji A, Clark S, Blanda M, LoVecchio F, Snyder B, Camargo CA Jr. Estudio multicéntrico de pacientes con angioedema inducido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que presentan en el departamento de emergencias. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 100(4): 327. doi: https://doi.org/10.1016/S1081-1206(10)60594-7.
3. Henson EB, Bess DT, Abraham L, Bracikowski JP. Angioedema penile posiblemente relacionado con lisinopril. Am J Health Syst Pharm. 1999; 56(17): 1773-4. doi: https://doi.org/10.1093/ajhp/56.17.1773.
4. McCabe J, Stork C, Mailloux D, Su M. Angioedema penile asociado con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de angiotensina II. Am J Health Syst Pharm. 2008; 65(5): 420-1. doi: https://doi.org/10.2146/ajhp070299.
5. Miller DG, Sweis RT, Toerne TS. Angioedema penile que se desarrolla después de 3 años de tratamiento con IECA. J Emerg Med. 2012; 43(2): 273-5. doi: https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2011.05.102.
6. Wagner JG, Bench EM, Plantmason L. Un caso inusual de angioedema relacionado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina con evolución a la orofaringe. West J Emerg Med. 2015; 16(7): 1185-7. doi: https://doi.org/10.5811/westjem.2015.8.28061.
7. Baş M, Greve J, Stelter K, Havel M, Strassen U, Rotter N et al. Ensayo aleatorizado de icatibant en angioedema inducido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. N Engl J Med. 2015; 372(5): 418-25. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1312524.
8. Lewis LM. Angioedema: etiología, fisiopatología, tratamientos actuales y emergentes. J Emerg Med. 2013; 45(5): 789-96. doi: https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2013.03.045.