Covid-19 y enfermedad tromboembólica. La importancia de tromboprofilaxis en pacientes ambulatorios. Motivo de consulta Dolor costal izquierdo tras infección leve por SARS CoV2. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Mujer de 69 años que, tras haber superado infección leve por SARS CoV2 hace tres semanas, acude a la consulta de su médico de familia por persistencia de dolor costal izquierdo de una semana de evolución, a pesar del tratamiento con AINEs prescrito en urgencias hospitalarias donde, además, se le realizó radiografía de parrilla costal y columna dorsolumbar en las que no se observaron signos de patología ósea aguda, siendo diagnosticada de dolor de características mecánicas. Con respecto a los antecedentes familiares, tiene un hermano con mutación del factor V de Leiden, una hermana que sufrió TEP y tanto su padre como su madre padecieron TVP. Como antecedentes personales destacan los siguientes: exfumadora de 23 paquetes/año, dislipemia, hipotiroidismo y fractura de peroné izquierdo manejada de manera conservadora. Realiza tratamiento con atorvastatina 10 mg, levotiroxina 50 mcg, amitriptilina 10 mg y pantoprazol 20 mg. Exploración En la exploración física inicial solo destaca ligero edema y leve incremento de la temperatura del miembro inferior izquierdo que la paciente relaciona con secuelas de la fractura sufrida un año atrás. A pesar de ello se pauta anticoagulación con heparina y se reevalúa en 72 horas. En la revisión, la paciente refiere episodio autolimitado de hemoptisis de escasa cuantía. Presenta buen estado general, se encuentra bien hidratada y perfundida, eupneica en reposo y al habla, satura a 93%, tensión arterial de 137/92 mmHg. Auscultación cardiorrespiratoria rítmica, a 110 lpm, sin soplos audibles y crepitantes en ambas bases. Extremidades inferiores con incremento del diámetro del miembro inferior izquierdo de 3 cm respecto al contralateral, aumento de la temperatura y enrojecimiento cutáneo. Signo de Homans negativo. Resto de exploración por aparatos y sistemas anodina. Pruebas complementarias Centro de salud • ECG: ritmo sinusal a 110 lpm, eje positivo, sin alteraciones agudas de la repolarización. • Radiografía de tórax: infiltrado periférico bibasal (Imagen 1). • Microbiología. PCR SARS CoV2 de tres semanas antes del cuadro: positivo. Hospital • Analítica: − Hemograma: hemoglobina 12.1 g/dl, hematocrito 37.2%, VCM 93 fL, plaquetas 319000/microL, leucocitos 8960/microL, neutrófilos 5829/microL, linfocitos 1770/microL. − Bioquímica: filtrado glomerular 95 mL/min/1.73m2, urea 19 mg/dL, creatinina 0.57 mg/dL, Na 140 mEq/L, K 3.9 mEq/L, PCR 151 mg/L. − Coagulación: INR 0.95. D-dímero: 6081 ng/ml. − Test rápido de antígenos al ingreso: negativo. Serología SARS CoV2: IgG positiva. • AngioTC de tórax: defecto de repleción compatible con trombo, a nivel de arteria pulmonar principal izquierda que se extiende a ramas lobar superior y, sobre todo, a la inferior y algunas ramas segmentarias y subsegmentarias. No se observa aumento de calibre de cavidades cardíacas derechas ni reflujo de contraste hacia la vena cava inferior. En el parénquima pulmonar se identifican áreas de consolidación de morfología irregular en el LII, que no capta contraste y que sugiere zona de infarto pulmonar. Leve derrame pleural izquierdo. Área de hipoventilación en base derecha (Imagen 2). • AngioTC de MMII: se observa asimetría en el sistema venoso de ambos MMII, identificando realce de las paredes con defecto de repleción central a nivel de la vena ilíaca externa izquierda, que se extiende distalmente hacia la femoral común, segmento proximal de femoral profunda, femoral superficial y poplítea, hallazgos en relación con trombosis de dichas estructuras venosas. Imagen 1 Imagen 2 Enfoque familiar y comunitario Familia nuclear con parientes próximos, etapa V (final de la contracción), fase centrífuga del ciclo vital familiar (familia normofuncional). Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva. Como acontecimiento vital estresante destaca el diagnóstico de esclerosis múltiple de su hija y el nacimiento de una nieta, de quien es cuidadora principal. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Tromboembolismo de arteria pulmonar principal izquierda y subsegmentarias, con infarto pulmonar asociado. Probable origen multifactorial: fractura previa, disminución de la movilización e infección por SARS-CoV2. Trombosis venosa profunda proximal en MII. Diagnóstico diferencial Se planteó el diagnóstico diferencial inicial con neumonía por SARS-CoV2 e insuficiencia cardiaca descompensada. Como diagnósticos menos probables miocardiopatía, pericarditis y cáncer intratorácico. Plan de acción y evolución La paciente inicialmente ingresa en planta COVID donde se pauta tratamiento con dexametasona, pero ante la elevación de D-dímeros y un nuevo episodio de hemoptisis se solicita AngioTC que confirma la enfermedad tromboembólica, iniciándose anticoagulación con heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas. Durante su estancia hospitalaria la evolución fue favorable, se mantiene estable hemodinámicamente en todo momento, sin precisar oxigenoterapia y con movilización progresiva. Por lo que tras 5 días de ingreso se decide alta con pauta de anticoagulación, inicialmente con enoxaparina 60 mg/12 horas, que será sustituida por aldocumar. Conclusión El virus SARS-CoV2 conduce a un estado procoagulante que predispone a enfermedad tromboembólica venosa y arterial, lo que oscurece el pronóstico del paciente. Estudios como el de Tang et al., ponen de relevancia la disminución de la mortalidad de hasta un 20% en casos de COVID-19 ingresados, tratados con heparina, respecto a los no tratados. En la misma línea, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) aconseja la profilaxis en todo paciente con COVID-19 que requiera ingreso, siempre que no existan contraindicaciones. En el ámbito nacional, la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) recomienda valorar de manera individualizada la necesidad de profilaxis de ETEV en pacientes ambulatorios. En definitiva, sabemos que la tromboprofilaxis con HBPM puede cambiar sustancialmente el pronóstico de estos pacientes. Por ello nuestro papel como médicos de familia es esencial en la prevención y seguimiento de la enfermedad tromboembólica en pacientes con COVID-19, en fase prehospitalaria y tras el alta hospitalaria. Si bien es cierto, que en el momento actual no se dispone de ninguna escala ambulatoria de riesgo trombótico validada específica para pacientes con COVID-19, es por ello fundamental que se evalúe de manera individualizada y periódica el riego de trombosis en pacientes ambulatorios, tanto con COVID-19, como contactos que requieran aislamiento, para establecer la necesidad de una profilaxis antitrombótica adecuada.