RESUMEN
El uso de lentes intraoculares fáquicas (pIOL) ha demostrado ofrecer beneficios incuestionables en pacientes con alta miopía. La mayoría de las pIOL con apoyo angular de Baikoff fueron extruidas en su momento debido a la pérdida de células endoteliales que provocan, habiendo pocos pacientes y estudios que evalúen sus resultados a largo plazo, y los pacientes con este tipo de pIOL están en edad de presentar catarata. Se presenta el caso de un paciente con pIOL de Baikoff y catarata, así como el abordaje diagnóstico y quirúrgico para obtener un buen resultado postoperatorio.
Palabras clave
Catarata; Lente Intraocular; Lente Fáquico; Baikoff.
Abstract
The use of phakic intraocular lenses (pIOL) for has shown to offer unquestionable benefits in patients with high myopia. Most of the Baikoff angle-supported pIOL were extruded in their time due to the endothelial cell loss caused, having few patients and studies that evaluate its long-term results, and patients with this type of pIOL are in the age of presenting cataract. A case of a patient with a Baikoff pIOL and cataract formation is presented, along with the diagnostic and surgical approach to obtain a good postoperative outcome.
Keywords
Cataract; Intraocular lens; Phakic Lens; Baikoff
Declaración de buenas practices
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Durante años, la corrección quirúrgica de los defectos de refracción elevados ha sido un tema de constante investigación, innovación y búsqueda de la perfección. El procedimiento ideal debe de ser seguro (en cuanto a asumir un mínimo riesgo en un paciente sin patología), eficaz (eliminando satisfactoriamente la dependencia de anteojos), predecible (en cuanto a temas de diseño, manera de calcular la potencia deseada y mínimo defecto residual), estable (cumpliendo su función a lo largo del tiempo) e idealmente reversible (en caso de no obtener los parámetros anteriormente mencionados), ya que se le debe ofrecer una mejoría en la calidad visual y calidad de vida del paciente con defectos refractivos elevados.
Tras la inestabilidad obtenida por procedimientos como la queratotomía radiada (QR) o la incapacidad de corrección de altos defectos refractivos mediante procedimientos ablativos (aunado con la inestabilidad de la biomecánica corneal y las consecuencias derivadas de ello
1
, así como la mala calidad visual obtenida por la limitada zona óptica en correcciones altas a pesar de las nuevas tecnologías asistidas por femtosegundo
2,3
).
Comparado con la cirugía corneal con láser excímer, el empleo de las LIOs fáquicas para corregir la miopía y la hipermetropía elevadas ha demostrado ofrecer incuestionables beneficios refractivos en términos de seguridad, eficacia y predictibilidad, buena calidad de visión, preservación de la acomodación, reversibilidad y posibilidad de ser combinado con técnicas fotoablativas si es preciso
4-7
.
Dentro de las opciones de LIOs fáquicas, los lentes de cámara posterior como el Visian ICL (Staar
®
Surgical, Nidau, Switzerland) han ganado la aceptación entre oftalmólogos al reunir los parámetros anteriormente buscados, con la ventaja demostrada de superar la prueba del tiempo sin mayores complicaciones a largo plazo, pero con el inconveniente de elevados costos finales al paciente, por lo que los LIOs de anclaje iridiano tipo Artisan (Ophtec BV, Groningen) son ampliamente utilizados en países emergentes, aunque esté bien demostrado un moderado grado de inflamación crónica tras su implantación
8
.
Los LIOs de apoyo angular tipo Baikoff (ZB, ZB5M, NuVita, ZSAL y Phakic 6) fueron desarrolladas a partir del diseño de la lente Multiflex de Kelman (pensada para corregir la afaquia) y con 4 puntos de fijación. Este tipo de LIOs fáquicos fue ideado por Joly, Baikoff y Bonnet en 1989 para la corrección de alta miopía
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, con una angulación óptica-háptica de 25º. Sin embargo, tras evaluar la proximidad excesiva del borde de la óptica al endotelio corneal (llevando a tasas intolerables de pérdida celular endotelial
10
), la mayoría de estos lentes tuvieron que ser extruidos, lo cual llevó a diferentes cambios de diseño en modelos subsecuentes (tanto en la mejoría de la angulación a 20º, como en el aumento de la zona óptica efectiva y una mayor biocompatibilidad), y existen pocos estudios que evalúen sus resultados a largo plazo
11
.
Hoy en día, tras las complicaciones derivadas de los primeros modelos y el desplazamiento por los ICLs, es poco común ver pacientes con este tipo de implante, por lo que se intenta constantemente documentar su desempeño y estabilidad a largo plazo en casos selectos, siendo mencionados más como casos anecdóticos o como literatura histórica
12
.
Se presenta un caso clínico de una paciente con miopía magna, implante de LIO fáquico de Baikoff hace 25 años (sin consecuencias a largo plazo) y posteriormente formación de catarata.
Caso clínico
Se trata de paciente femenino de 45 años de edad con antecedente de miopía alta desde la infancia tratada inicialmente con anteojos y posteriormente con lente de contacto rígido por la intolerancia al peso de los anteojos y la elevada refracción que presentaba (-20 D bilateral).
A los 20 años fue sometida exitosamente a implante de lente fáquico de Baikoff bilateral, con mejoría en la agudeza visual e independencia de lentes.
Diez años después acude a consulta por una disminución de la agudeza visual debida a aumento de miopía bilateral, por lo que fue sometida exitosamente a queratomileusis in situ con láser (LASIK), con mejoría de la agudeza visual.
A los 42 años de edad es sometida exitosamente a vitrectomía vía pars plana bilateral debido a miodesopsias importantes derivadas de un desprendimiento de vítreo posterior, con la posterior formación de catarata bilateral. Tres años después, acude a consulta para valorar cirugía de catarata.
A la exploración optométrica, presenta una agudeza visual sin corrección de 20/200 (0.1) en ambos ojos, las cuales no mejoran con corrección optométrica. En la biomicroscopía, se aprecia el lente fáquico de Baikoff implantado en cámara anterior, pupila ligeramente ovalizada, iris sin alteraciones, así como cristalino opacificado en la región subcapsular anterior y posterior en ambos ojos, sin otros hallazgos fuera de la normalidad (Figura 1). La presión intraocular se encontraba en 14 mmHg en ambos ojos, y a la exploración de fondo de ojo se aprecia un estafiloma posterior con patrón miópico en ambos ojos.
Se realiza una microscopía especular en ambos ojos a la paciente, mostrando una densidad celular central de 2,599 y 2,754 células por mm
2
en ojo derecho e izquierdo, respectivamente, sin cambios respecto al coeficiente de variación o la hexagonalidad (Figura 2).
Se realiza también una tomografía de coherencia óptica (OCT) de cámara anterior, así como una ultrabiomicroscopía (UBM), documentando una elevación de 496 µm entre el lente y la cápsula anterior del cristalino, así como adecuado flujo de humor acuoso sin mostrar bloqueos pupilares.
Finalmente, se realiza un cálculo de lente intraocular (LIO), demostrando una longitud axial de 33.16 y 32.81 mm en ojo derecho e izquierdo, respectivamente, calculando un LIO Acrysof EXPAND
®
MA60MA (Alcon
®
, Forth Worth, TX.) con poder de -1.00 D en ojo derecho, y neutro en ojo izquierdo.
La cirugía consistió en la extrusión del lente de Baikoff vía tunel esclerocorneal, con la posterior facoemulsificación e implante de lente intraocular en el mismo tiempo quirúrgico, realizándose exitosamente sin eventualidades, y mostrando una adecuada evolución desde el día siguiente a la cirugía. Al primer día postquirúrgico, el ojo derecho mostraba una agudeza visual sin corrección de 20/25+2. A la biomicroscopia, se aprecian tres puntos de sutura corneoesclerales en la región temporal, así como un lente intraocular in situ.
Se practicó un estudio OPD (OPD Scan III, NIDEK CO., LTD, Japan) comparativo entre el ojo derecho (postoperado) e izquierdo (previo a la cirugía de ojo izquierdo), donde se compara el mapa aberrométrico ocasionado por la suma de la córnea, el LIO fáquico en cámara anterior y la catarata en el ojo izquierdo vs. la córnea y el LIO pseudofáquico en el ojo derecho (Figura 3), demostrando una disminución significativa de las aberraciones totales debido a la ausencia de estos factores.
Posteriormente la paciente se sometió exitosamente a cirugía del ojo contralateral bajo la misma técnica a los siete días del primer procedimiento, mostrando el mismo resultado postquirúrgico desde el primer día postquirúrgico, continuando con mejoría en la agudeza visual y la calidad visual a lo largo de las visitas postoperatorias.
Discusión
La búsqueda de la perfección y la corrección de defectos refractivos ha llevado a la innovación y al desarrollo de tecnologías, procedimientos y materiales que antes se consideraban impensables.
Desde el advenimiento de los lentes fáquicos, la idea de corregir un defecto relativo elevado sin alterar la biomecánica corneal (o dejando esto último a manera de “ajuste” o corrección final), se ha optado por este método como primera elección en casos selectos a sabiendas de que el paciente puede lograr una independencia de anteojos sin mayores efectos adversos
6,7
.
La gran mayoría de lentes de apoyo angular fueron extruidos al tiempo de haberse implantado debido a que no se lograba la combinación de un adecuado implante, sin repercusiones en el ángulo iridocorneal, el tejido uveal y la proximidad con la capa de células endoteliales de la córnea, y suplantados por lentes fáquicos de cámara posterior, o por un lente pseudofáquico (debido a la cataratogénesis)
13
.
Los lentes de apoyo angular también han mostrado superar la prueba del tiempo en regiones donde un lente de cámara posterior se encuentra poco accesible a la población, demostrando que una buena planeación e implantación conduce a una estabilidad a mediano plazo y una independencia de lentes en las poblacciones estudiadas
14
, aunque el porcentaje de pérdida de células endoteliales es más acelerado que el fisiológico a lo largo de los años, a diferencia de un lente de cámara posterior, porque si bien es sabido que los lentes fáquicos causan una disminución progresiva del conteo celular endotelial
15
, está demostrado que el implante de ICL ocasiona un remodelamiento de la capa endotelial, el cual se estabiliza a partir del cuarto mes, por lo que no puede ser considerado una “pérdida”, lo cual ha llevado a un aumento de confianza a largo plazo entre los cirujanos que implantan este tipo de lentes
16
.
A pesar de la mejora en el diseño de las lentes difractivas para pseudofaquia, es controvertido si la total amputación de la acomodación en el paciente hipermétrope joven puede ser considerada una opción beneficiosa
17
De esta forma, todas las técnicas descritas dejan sin solución el problema de la alta hipermetropía que afecta al paciente joven.
Hoy en día, los pacientes que aun cuentan con este tipo de diseño de lentes fáquicos ya se encuentran en un rango de edad donde ya comienzan con cambios en el cristalino que afectan su capacidad (y calidad) visual, por lo que el presente documento demuestra la actitud quirúrgica que hay que tomar en este tipo de casos y pacientes, siempre respaldados con estudios que puedan garantizar un buen resultado quirúrgico final.
Conclusión
Una cirugía previa bien realizada, sumada a la estabilidad refractiva del paciente y un buen cálculo de lente intraocular permiten la planeación de un mismo tiempo quirúrgico para el retiro de lente fáquico y posterior facoemulsificación de catarata, siempre y cuando la cirugía previa se haya realizado exitosamente y no surjan eventualidades durante el acto quirúrgico.
Aunque la tecnología sigue avanzando para mayor comodidad del cirujano/paciente y mejores resultados a largo plazo, un procedimiento bien realizado puede superar la prueba del tiempo sin tener complicaciones a largo plazo.
Ver anexo
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