Nódulo mamario en paciente con mastopatía fibroquística

Ámbito del caso
Atención primaria.

Motivo de consulta
Bulto en el pecho.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente mujer de 36 años que acude a la consulta de Atención Primaria por notarse un bulto mamario doloroso en la mama izquierda durante una autoexploración.

Anamnesis- Antecedentes Personales: Alergia (¿Intolerancia?) a Amoxicilina-clavulánico. Mastopatía fibroquística (en seguimiento por Atención Primaria).- Antecedentes Familiares: Cáncer de colon en familiares de 1º grado (Padre y hermano), Lupus Eritematoso Sistémico en familiar de 1º grado (Hermana).

Paciente de 36 años que presenta mastodinia premenstrual bilateral desde la menarquia (11 años) en seguimiento en nuestra consulta de Atención Primaria por Mastopatía Fibroquística con hallazgos en mamografía previa BIRADS 2 (microcalcificaciones, aumento de densidad mamario). Actualmente en estudio por Medicina Interna por poliartralgias y adenopatía laterocervical (¿reactiva?).
FO: 10111.

Exploración física
Buen estado general, consciente y orientada, eupneica en reposo, normocoloración mucocutánea.- Auscultación cardiorespiratoria: rítmica sin soplos, murmullo vesicular conservado.- Exploración mamaria: Asimetría mamaria, retracción de la piel y del pezón de la mama izquierda.
Palpamos nódulo mamario en cuadrante superinterno de mama izquierda, no móvil, adherido a planos profundos, consistencia dura, 5x3cm aproximadamente.

Pruebas complementarias- Ecografía mamaria en Atención Primaria: patrón heterogéneo, coincidiendo con área palpable se objetiva masa irregular, sólida, margen polilobulado e hipoecoica, en cuadrante superior interno de mama izquierda, de medidas aproximadas 50 x 19 x 38 mm.- Hemograma: Leucocitos 5.510uL, Hemoglobina 12’1g/L, Hematocrito 37’4%, VSG 46mm/h(3-15 mm/h).- Bioquímica: Glucosa 86mg/dL, Creatinina 0’61mg/dL, Ácido úrico 4mg/dL, Filtrado Glomerular 118mL/min, Colesterol 166mg/dL, Triglicéridos 63mg/dL.- Proteína C reactiva: 7’7mg/L (0-5mg/L).- Marcadores tumorales: Alfa-fetoproteína 1’9ng/mL, Antígeno carcinoembrionario 2’70ng/mL, CA125 —> 24U/mL, CA15’3 —> 31’5U/mL (0-25 U/mL), CA 19’9 —> 12’3U/mL.

Enfoque familiar y comunitario
Se trata de una familia nuclear con parientes próximos.
Ciclo Vital Familiar: Según la clasificación de la OMS se encuentra en etapa IIA-Extensión (desde el nacimiento del primer hijo hasta que el primer hijo tiene once años).
Se realizó además el Test de Apgar Familiar con una puntuación de 9: Normofuncional.

Enfoque psicológico
Ante este evento impredecible se genera una situación de gran ansiedad en la paciente teniendo que acudir al servicio de urgencias por ataque de ansiedad ante la incertidumbre, realiza numerosas búsquedas en Internet sobre patología mamaria. Además presenta insomnio, agitación y nerviosismo.

Plan de acción y evolución
Se deriva a Unidad de mama.- Mamografía: Patrón mamográfico tipo D de clasificación BIRADS, mamas de extremada densidad, lo que disminuye la sensibilidad de la mamografía.- Ecografía mamaria: Patrón ecográfico heterogéneo, masa irregular ovoidea, sólida, margen indistinto polilobulado y patrón hipoecoico, con focos de marcada atenuación, su eje mayor es paralelo al pectoral quedando adyacente al mismo sin aparente invasión. Dimensiones 50 x 19 38 mm, edema perilesional. Además, focos quísticos <1cm en ambas mamas, y nódulo circunscrito de 6x4mm en axila izquierda sólido probablemente benigno: BIRADS 3.

Figura1

- Resonancia magnética: Mama derecha —> BIRADS 2. Tejido glandular pseudonodulillar, nodulillos subcentimétricos hipocaptantes, quistes. Mama izquierda —> BIRADS 5. Tejido glandular similar a mama contralateral. Masa irregular de 39x42x25mm, con intensa captación. Área pseudonodular captante en CSI posterior de 27x15mm. Quistes. Hallazgos sugestivos de proceso infiltrativo multifocal en mama izquierda.- Anatomía Patológica: Nódulo mama izquierda —> Carcinoma Lobulillar Infiltrante (B5b) con necrosis, no invasión perineural ni linfovascular. Ganglio axilar izquierdo —> Infiltrado por carcinoma.- Estudio inmunohistoquímico: receptores de estrógenos —> 80%, receptores de progesterona —> 5%, Ki67 —> 10%, Citoqueratina 19 —> positiva, Her-2 —> negativo, E-cadherina —> negativo.- Estudio de extensión:
—>Gammagrafía de Esqueleto: Actividad anómala inespecífica en calota posterior.
—>TC con contraste I.V de Abdomen, Pelvis y Tórax: No se aprecian adenopatías en cadenas mamarias, mediastínicas, biliares, axilares, abdominales ni pélvicas.
Tras valorar el caso en comité de tumores del hospital de referencia se decide tratamiento con quimioradioterapia neoadyuvante.
Se descarta patología autoinmunitaria.

El diagnóstico definitivo genera en la paciente un gran impacto emocional desarrollando un trastorno de ansiedad generalizado precisando psicoterapia de apoyo y tratamiento ansiolítico, solicitando la paciente un margen prudencial de tiempo antes de iniciar tratamiento hospitalario.

Figura 2

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Diagnóstico diferencial: Quiste mamario, Fibroadenoma, Nódulo mamario.

Juicio Clínico: Cáncer mama izquierda T2N1Mx.

Conclusiones
En la actualidad el cáncer de mama es una patología muy prevalente con aumento de la incidencia, sobre todo en el rango de edad 50-70 años.

Nuestra paciente es un caso atípico por su edad y los pocos factores de riesgo que presenta: Sexo femenino, menarquia precoz, 1er embarazo con >30 años.

La mastopatía fibroquística ha demostrado ser factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama únicamente cuando presenta atipias, no siendo el caso de nuestra paciente. A pesar de ello es importante el seguimiento ecográfico no habiendo evidencia científica de seguimiento mamográfico en menores de 50 años.

La patología mamaria la enfrentamos a menudo en nuestro día a día y genera cierta incertidumbre.

El apoyo ecográfico en la consulta de Atención Primaria nos ofrece numerosas ventajas para patología urgente, y de significación clínica.
La aparición de poliartralgias constituye un síntoma precoz de procesos oncológicos por afectación ósea metastásica.
Destacamos la relación médico-paciente en período de prediagnóstico por posibilidad de aparición de duelo anticipatorio, para control de ansiedad por la incertidumbre y la realización de numerosas pruebas diagnósticas en espera de resultados.
Asimismo vemos la importancia del apoyo familiar y la aceptación de la enfermedad por parte de la familia en los primeros días en los que el paciente se ve forzado a aceptar el diagnóstico y a la toma de decisiones sobre el tratamiento a seguir, ya que durante este periodo la mayoría de pacientes se muestran introspectivos y distanciados de su alrededor.