Mujer de 76 años, trasladada desde otro hospital, donde ha permanecido ingresada por neumonía del lóbulo inferior derecho y edema agudo de pulmón asociado y por lo que ha recibido levofloxacino, cefotaxima y diuréticos los últimos 5 días. Ingresa por disnea persistente, progresiva, que se hace de reposo, acompañada de fiebre, escalofríos, náuseas y tos con expectoración blanquecina escasa.
Entre sus antecedentes personales destaca lo siguiente: alergia a estreptomicina, encamamiento, hipertensión, hipercolesterolemia y sospecha de arteritis de la temporal en seguimiento por Reumatología, por lo que está recibiendo esteroides desde hace 2 años y metotrexato desde un mes antes del actual ingreso.
En la exploración física destaca febrícula (37,2o C) y saturación de oxígeno del 92% con reservorio, acrocianosis y livideces incipientes en rodillas. En la auscultación cardiopulmonar presenta un soplo sistólico eyectivo panfocal y crepitantes tipo velcro en ambos ápex y en campo medio derecho. En miembros inferiores presenta edemas con fóvea bilaterales.
Se trata de una paciente inmunosuprimida, con fiebre, insuficiencia respiratoria severa y estancia hospitalaria reciente, por lo que se instaura tratamiento antibiótico con meropenem (2 semanas), se incrementa la dosis de esteroide a 1 mg/kg/día y recibe oxigenoterapia con reservorio durante gran parte del ingreso. Se suspendieron el metotrexato y el diurético. Se solicitó una TAC de tórax, informada como posible origen vírico versus Pneumocystis versus neumonía intersticial aguda (NIA), estando descrito el daño alveolar difuso agudo o neumonitis aguda/subaguda por metotrexato.
Se comenta el caso con Neumología, quien desestima realizar la broncofibroscopia (BFC) por inestabilidad respiratoria. Posteriormente, se descarta realizar la BFC dada la buena evolución clínica con esteroides, la alta sospecha de que el MTX fuera el causante del cuadro y la ausencia de un patrón específico en el BAL para el diagnóstico de certeza.

Juicio Clínico
· Shock séptico de origen respiratorio.
· Neumonitis difusa por Metotrexato y sobreinfección que condiciona insuficiencia respira-
toria parcial severa secundaria.