Anamnesis
Varón de 37 años con antecedentes de fumador de aproximadamente 5 cigarrillos/día y bebedor ocasional; no hipertensión arterial, no cardiopatía ni metabolopatías. No otros hábitos tóxicos. No alergias medicamentosas conocidas. Refiere presentar durante los dos últimos años picos febriles vespertinos de hasta 37,8 oC en días alternos que ceden con paracetamol. Hace seis meses presenta un cuadro clínico de tos no productiva acompañada de sibilancias de predominio nocturno ocasionales, motivo por el cual acudió a su médico, siendo diagnosticado de hiperreactividad bronquial, pautándose tratamiento broncodilatador, con el que resolvió el cuadro clínico. El paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro febril de cinco días de evolución de hasta 38,5 oC, de predominio vespertino, tos escasa no productiva y sudoración profusa nocturna. Niega cefalea, odinofagia u otalgia. No dolor torácico ni disnea. No náuseas ni vómitos. No dolor abdominal. No síndrome constitucional, aunque sí refiere astenia en los últimos meses. Durante su estudio en urgencias se observan en la radiografía de tórax diversas imágenes bilaterales de distinto tamaño, motivo por el que se cursa ingreso hospitalario para seguimiento y estudio completo del caso en el Servicio de Neumología.

Exploración física
A su llegada el paciente presenta buen estado general; vigil, orientado y colaborador. Ligera palidez mucocutánea. Eupneico en reposo, tolera el decúbito. Cabeza y cuello: no ingurgitación venosa-yugular. Carótidas simétricas, no soplos. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos a unos 80-90 lpm. No soplos audibles. Murmullo vesicular conservado con alguna sibilancia y algún roncus disperso. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación derecho. Hepatoesplenomegalia. No signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos presentes. Murphy negativo, puñopercusión renal bilateral negativa. Miembros inferiores: mínimos edemas con fóvea por declive, no signos de trombosis venosa profunda ni IVC. Pulsos pedios presentes.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 10,8 g/dl, hematocrito 33%, plaquetas 291.000/mm3, leucocitos 13.100 (78% neutrófilos).
• Coagulación: tiempo de protrombina 67 s, INR 0,95, fibrinógeno 683 mg/dl.
• Bioquímica: glucosa 95 mg/dl, urea 40 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, filtrado glomerular >60, sodio 140 mEq/l, potasio 4,1 mEq/l, LDH 669 UI/l, transaminasa glutámico oxalacética 87 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica 125 V, PCR 126 mg/dl. Proteínas 5,6 g/dl, albúmina 3 g/dl. Beta-HCG 18 mUI/ml, NSE y CA 19.9 normal.
• Sedimento de orina: normal.
• Gasometría: pH 7,43, CO2 41 mEq/l, pO2 85 mEq/l, HCO3 23, saturación O2 95%.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 80 lpm, eje normal, no alteraciones de la repolarización.
• Radiografía de tórax: imágenes pulmonares nodulares bilaterales de diferente tamaño.
• Catecolaminas en orina: negativas.
• MIBG: normal.
• Radiografía de abdomen: heces y gases en todo el marco cólico. Línea reno-psoas conservada.
• Ecocardiografía: ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico, función sistólica global y segmentaria normal. Función diastólica normal. Raiz aórtica no dilatada. Aurícula izquierda y cavidades derechas no dilatadas, válvulas sin alteraciones significativas, no derrame pericárdico. 
• Tomografía computarizada (TC) de tórax: tráquea y bronquios principales sin alteraciones significativas. Numerosas lesiones nodulares pulmonares bilaterales de distinto tamaño; la mayoría de estos hallazgos son compatibles con metástasis pulmonares dados los restantes hallazgos, siendo menos probable proceso inflamatorio como la enfermedad de Wegener o proceso infeccioso. Adenopatías mediastínicas localizadas en el espacio prevascular, retrocavo- pretraqueal y subcarinal, todas ellas menores de 1 cm. También se aprecian adenopatías hiliares bilaterales menores de un centímetro. Pequeño derrame pleural. En los últimos cortes comienza a visualizarse una masa suprarrenal bilateral, la derecha de 12 cm y la izquierda de 33 cm, compatible con metástasis como primera posibilidad diagnóstica. Pequeña lesión osteolítica en el cuerpo vertebral D11.
• Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) torácica: imágenes compatibles con tumor pleomórfico de rasgos citológicos malignos: descartar feocromocitoma.
• Resonancia magnérica (RM) de tórax y abdomen: se visualizan múltiples nódulos pulmonares de diferentes tamaños distribuidos en ambos parénquimas pulmonares, que impresionan haber crecido ligeramente respecto a la TC previa. Derrame pleural bilateral. Hígado de intensidad homogénea sin lesiones focales. Vesícula biliar sin litiasis. Vía biliar intra/extrahepática no dilatada. Bazo de 15 cm de diámetro, de intensidad homogénea sin lesiones focales. Tumoración dependiente del polo superior del riñón derecho de unos 16 x 12 cm y señal heterogénea con áreas quístico-necróticas en su interior. Dicha tumoración no infiltra la cava inferior. Masas suprarrenales bilaterales de 35 y 40 mm respectivamente, con realce anular y centro hipocaptante tras la administración de contraste. Llama la atención la existencia de una marcada hipointensidad de señal en T1 y T2 de la médula ósea en toda la columna vertebral. Estos hallazgos son compatibles con carcinoma renal con metastásis suprarrenales y pulmonares. Otra posibilidad más remota es que se trate de un linfoma.
• Infiltración tumoral difusa de la médula ósea.
• Gammagrafía ósea: negativa para malignidad.
• PAAF renal: carcinoma renal con diferenciación sarcomatoide.
• TC tóraco-abdominal urgente: se aprecian múltiples imágenes nodulares en ambos pulmones, compatibles con metástasis, similares en número y aspecto que en el estudio previo. Presenta numerosas imágenes hipodensas en el hígado, sugestivas de metástasis. Áreas de hipodensidad en la periferia del bazo, compatibles con zonas de hipoperfusión o probable rotura espénica. Imágenes de metástasis óseas en D11 y L1 y fractura del 11.o arco costal posterior izquierdo. Masas suprarrenales ya conocidas.
• En el estudio de cráneo, se aprecia una posible imagen de metástasis en la amígdala derecha.

Diagnóstico
• Carcinoma renal con diferenciación sarcomatoide.
• Metástasis pulmonares bilaterales.
• Metástasis hepáticas,
• Metástasis suprarrenales bilaterales.
• Metástasis óseas.
• Metástasis amígdala derecha.
• Infiltración metastásica médula ósea.
• Implantes subcutáneos.
• Rotura esplénica.

Tratamiento
Dada la estirpe histológica del tumor hallado, el tratamiento de elección teniendo en cuenta la extensión de la enfermedad consistió en un esquema de quimioterapia paliativa con adriamicina. Dicho esquema se completaba con medidas antieméticas, así como la administración de forma profiláctica de factor estimulador de colonias. Se propone una vez descartado tratamiento quirúrgico por parte del Servicio de Urología y se propone embolización renal.

Evolución
Durante las dos primeras semanas de ingreso, se realizó el estudio del paciente por parte del Servicio de Neumología, ingresando en dicho Servicio por una radiografía de tórax con imágenes nodulares bilaterales. Se realizó una PAAF torácica, observándose imágenes compatibles con tumor pleomórfico de rasgos citológicos malignos, y al hallarse en los últimos cortes de la TC de tórax una imagen de masas suprarrenales bilaterales y presentar el paciente picos febriles, hipertensión arterial aislada y sudoración profusa nocturna, motivó la sospecha de un posible cuadro compatible con un feocromocitoma, motivo por el cual el paciente es trasladado al Servicio de Endocrinología para el inicio de su estudio. Se comienza el estudio solicitando catecolaminas en orina y MIBG, que resultan negativos, y se completa con una RM de tórax y abdomen, donde se observa un cuadro clínico compatible con tumor renal metastásico. Dados los últimos hallazgos, el paciente es trasladado al Servicio de Oncología Médica, donde continuamos el estudio con el fin de llegar a un diagnóstico anatomopatológico. Solicitamos valoración por parte del Servicio de Urología para una posible nefrectomía y poder así poseer diagnóstico anatomopatológico, y como posible tratamiento de la enfermedad metastásica dado el buen estado general del paciente, descartándose cirugía por las dimensiones y dificultad de dicha intervención. Se solicita PAAF renal, informándose de carcinoma renal con diferenciación sarcomatoidea. Una vez diagnosticado, el paciente es seguidoen el Servicio de Oncología Médica, cuya primera intención fue la de alcanzar una situación hemodinámicamente óptima, que permitiera el inicio del tratamiento quimioterápico. Se objetivó la aparición de letálides diseminadas por el tórax y las extremidades superiores, de las que no se tomaron biopsias. El paciente fue dado de alta para iniciar tratamiento quimioterápico con adriamicina, dándose un solo ciclo.
Acudió al Servicio de Urgencias en los días posteriores al inicio del tratamiento quimioterápico con un cuadro clínico de decaimiento general, anuria, hipotensión y desorientación. Ingresó con un cuadro clínico compatible con shock hipovolémico y fracaso multiorgánico, con analítica con 71.900 leucocitos (68% neutrófilos), con mala evolución a pesar del tratamiento intensivo hidroelectrolítico y antibioterapia de amplio espectro. Se realizó una TC tóraco-abdominal urgente, objetivándose nuevas metástasis a nivel hepático, pulmonar, óseas y en la amígdala derecha. Se apreciaron imágenes sugestivas de probable rotura esplénica, compatible con la clínica de ingreso. El paciente falleció a las pocas horas, a pesar de las medidas instauradas.