RESUMEN
Introducción En la evaluación de la epilepsia farmacorresistente, el análisis detallado de la semiología es fundamental para establecer una hipótesis diagnóstica de la localización de la zona epileptógena. La señal de la cruz es un automatismo manual complejo muy infrecuente descrito por primera vez en 2008 y poco referido en la bibliografía. Caso clínico Presentamos dos casos con presencia de la señal de la cruz de nuestra serie de pacientes monitorizados mediante videoelectroencefalograma, uno de ellos estudiado también con electrodos profundos, en los que describimos la localización de la descarga en el momento de realizar la señal de la cruz. Se realiza también una revisión bibliográfica para intentar establecer un valor localizador y/o lateralizador de este signo. Conclusión La señal de la cruz es un raro automatismo ictal que ocurre en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal. La mano empleada para la señal de la cruz es la dominante, independientemente del origen de las crisis.
Palabras claveAutomatismoAutomatismo manual complejoEpilepsiaEpilepsia del lóbulo temporalSEEGSigno de la cruz CategoriasEpilepsias y síndromes epilépticos

TEXTO COMPLETO

Introducción
La señal de la cruz, en latín signum crucis, es un acto ritual del cristianismo en el cual la mano toca de manera consecutiva la frente, el tórax a la altura del corazón y ambos hombros, imitando una cruz. El cristianismo es la religión mayoritaria de un gran número de países occidentales. Su aparición en el curso de las crisis epilépticas se interpreta como un automatismo manual poco frecuente.
Los automatismos se definen como acciones involuntarias, automáticas, más o menos coordinadas, que pueden llegar a ser complejas y que se presentan antes, durante o después de una crisis. Algunos tienen, además, un gran valor lateralizador y/o localizador de la zona epileptógena. La señal de la cruz es un automatismo manual complejo que se describió por primera vez en 2008 [1], y los primeros casos se dieron en pacientes con epilepsias mesiales temporales derechas, aunque recientemente se han descrito también casos con un origen izquierdo [1,2].
En la mayoría de las ocasiones, la señal de la cruz se asocia a una desconexión del medio y los pacientes no recuerdan haberla realizado. Habitualmente, los pacientes que realizan este automatismo se identifican como religiosos. Presentamos dos casos de nuestro centro que realizaron la señal de la cruz en el curso de una crisis monitorizada mediante videoelectroencefalograma prolongado.
Revisamos los pacientes con epilepsia farmacorresistente evaluados mediante monitorización continua por videoelectroencefalograma en nuestro centro entre enero de 2012 y enero de 2021 para comprobar si presentaban la señal de la cruz. Se correlacionaron los hallazgos de la monitorización con otras pruebas de la evaluación prequirúrgica: resonancia magnética de 3 T con protocolo de epilepsia y tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa cerebral. A uno de los pacientes se le evaluó, además, mediante estereoelectroencefalografía.

Casos clínicos
Se identificó a dos pacientes con automatismo de la señal de la cruz entre los 857 casos monitorizados en nuestro centro, referencia nacional para la evaluación prequirúrgica de epilepsia farmacorresistente, entre enero de 2012 y enero de 2021. Ambos pacientes eran diestros y los dos realizaban la señal de la cruz con el brazo derecho. Detallamos los principales hallazgos a continuación.
Caso 1
Varón de 42 años, con crisis en contexto febril a los 4 años autolimitadas y antecedente de meningitis en la infancia, con una edad de inicio de la epilepsia a los 19 años. Presentaba una epilepsia farmacorresistente con crisis focales con alteración del nivel de la consciencia consistentes en dificultad para emitir lenguaje, y automatismos manuales y oromandibulares, que se acompañaban de sudoración y una sensación de incomodidad. Entre los automatismos manuales destacaba la señal de la cruz, y en alguna ocasión podía recordar haberla realizado. Tanto él como su familia son religiosos practicantes, y empezó con la señal de la cruz desde el inicio de la epilepsia. Al finalizar la crisis se observaba un nose wiping con la mano izquierda. En el electroencefalograma intercrítico se evidenció una actividad epileptiforme constituida por puntas y complejos punta-onda en la región temporal izquierda. El electroencefalograma crítico se caracterizó por un ritmo theta reluctante de inicio en esa misma región temporal izquierda, con muy escasa propagación contralateral (Fig. 1).

Figura 1. a) Paciente realizando la señal de la cruz con la mano derecha; b) Registro electroencefalográfico intercrítico con actividad paroxística temporal anterior izquierda; c) y d) Registro crítico con inicio de crisis en la región temporal izquierda.

La resonancia magnética de 3 T con protocolo de epilepsia mostró una esclerosis mesial temporal izquierda, y la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa cerebral, un hipometabolismo temporal mesial y polar izquierdo (Fig. 2).

Figura 2. a) Resonancia magnética de 3 T, protocolo de epilepsia, secuencia FLAIR, corte axial, en la que se visualiza una esclerosis mesial temporal izquierda; b) Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa cerebral con hipometabolismo hipocampal izquierdo y región del polo temporal ipsilateral; c) Resonancia magnética de 3 T, corte axial, en la región de heterotopia temporal derecha adyacente al hipocampo; d) T2, corte coronal, con la heterotopia temporal derecha y ambos hipocampos, sin alteración de señal, y atrofia del lóbulo temporal izquierdo; y e) T1, corte axial, con heterotopia adyacente al atrio derecho, hipoplasia parietooccipital derecha y surco anómalo parietotemporal derecho.

Se consideró que las crisis tenían origen en la esclerosis mesial temporal y ha realizado recientemente un test de amital sódico intracarotídeo previo a una posible cirugía resectiva. El test puso de manifiesto una representación bilateral del lenguaje y una buena reserva de memoria en la región hipocampal derecha. Actualmente está pendiente de cirugía.
Caso 2
Varón de 45 años con epilepsia que comenzó a los 18 años al empezar a trabajar en turnos de noche. Los episodios consistían en una sensación de estar fuera de lugar acompañada de déjà-vu y desconexión con automatismos manuales de frotamiento de las manos. El paciente creció en el seno de una familia muy religiosa que le incitaba a rezar después de cada crisis; según testimonios familiares, la señal de la cruz no estaba presente en el inicio de la epilepsia, sino que apareció años después. Durante la monitorización videoelectroencefalográfica, el paciente presentaba dos tipos de episodios: en unos se observaba que el paciente mantenía el nivel de consciencia, con sensación de déjà vu, angustia y automatismos manuales, incluyendo la señal de la cruz; en los otros, el nivel de consciencia estaba alterado, y el paciente se encontraba ‘descentrado’, emitía lenguaje incoherente y desconectaba del medio. También realizaba de forma repetida la señal de la cruz con la mano derecha. El electroencefalograma intercrítico mostró brotes de ondas lentas con proyección bilateral. En el electroencefalograma crítico se evidenció un brote en rango theta de ondas agudas y complejos punta-onda en la región temporal derecha que difundía al lado contralateral, seguido de lentificación de todo el trazado.
La resonancia magnética de 3 T mostró una heterotopia nodular de la sustancia gris periventricular adyacente al atrio y el asta temporal del ventrículo lateral derecho, y nódulos de sustancia gris heterotópica subcortical suprayacentes, además de algún surco cerebral anómalo de profundidad aumentada. También se observó una relativa hipoplasia parietooccipital derecha y una hipoplasia temporal izquierda. Se realizó una tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa cerebral que objetivó una disminución del metabolismo predominante en la región temporal izquierda (Fig. 2). Se decidió plantear una exploración con electrodos profundos.
Con la hipótesis de una epilepsia de origen temporal derecho, se implantaron ocho electrodos en el hemisferio derecho que exploraron la heterotopia paraventricular, la heterotopia medial, el hipocampo anterior y posterior, la amígdala, la corteza temporal superior y las regiones intraparietales anterior, posterior y superior en torno a un surco anómalo, además de dos electrodos en el hipocampo izquierdo y en la corteza temporal media izquierda.
Se registraron varios tipos de crisis. En las que realizaba la señal de la cruz se evidenciaba una descarga tónica que evolucionaba a punta-onda limitada al hipocampo izquierdo (Fig. 3). Otros episodios de desconexión tenían origen en el hipocampo derecho.

Figura 3. Estereoelectroencefalografía en la que se visualiza la crisis hipocampal izquierda (electrodo HI), y se marcan el inicio del aura, el inicio de la señal de la cruz (a) y el final de la señal de la cruz (b).

Este paciente sufrió posteriormente una fractura en el brazo derecho que requirió la colocación de una férula. Mientras este brazo estuvo inutilizado funcionalmente, el paciente siguió realizando la señal de la cruz con la mano izquierda.
Dada la presencia de crisis de origen bitemporal, se desestimó la cirugía y se implantó un estimulador vagal. Tras la optimización de parámetros del estimulador, el paciente se encuentra libre de crisis en la actualidad.

Discusión
Presentamos dos casos con un automatismo muy poco frecuente, la señal de la cruz, y el único hasta la fecha evaluado mediante estereoelectroencefalografía.
En 2017 se presentó la revisión más exhaustiva realizada hasta el momento, que documentaba 14 casos de la señal de la cruz [1]. En esta revisión, la mayoría (85,7%) de los pacientes presentaban una epilepsia del lóbulo temporal, y de este 85,7%, el 64,3% eran mesiales, y el resto, neocorticales. En nuestra serie, ambos pacientes tenían una epilepsia de origen temporal mesial.
Hasta 2017 no se había documentado ningún origen de crisis izquierdo [1,3]. Sin embargo, en esta revisión se encontró que hasta en un 42,9% de los pacientes el origen de las crisis era este hemisferio, todos ellos con epilepsia temporal. A pesar de ello, en todos los pacientes menos en uno (7,2%), el lóbulo temporal derecho estaba implicado de alguna manera en las crisis, aunque no fuera el origen principal. En nuestros dos casos, el origen de las crisis en las que se realizaba la señal de la cruz era temporal izquierdo, sin implicación del contralateral. Aunque se han recogido más casos en la bibliografía de origen temporal izquierdo, nuestro caso es el único en la bibliografía en el momento de escribir este artículo, con implantación de electrodos profundos y, por lo tanto, una mejor delimitación del origen de las crisis.
En relación con la etiología de la epilepsia, nuestra muestra es similar a lo descrito hasta ahora, con un 55,5% de pacientes con esclerosis mesial temporal y un 22,2% con esclerosis mesial temporal asociada a gliosis [1,4]. Hay otros casos en relación con tumores neuroepiteliales disembrioplásicos. Uno de nuestros casos presenta una esclerosis mesial temporal, y el otro, una hipoplasia temporal izquierda, además de una malformación del desarrollo cortical derecha.
Al igual que en la bibliografía, nuestros dos pacientes realizaban la señal de la cruz con la mano derecha. No se ha encontrado ningún caso en la bibliografía de la señal de la cruz realizada con la ma­no izquierda. Uno de nuestros pacientes, cuando se rompió el brazo derecho, realizaba la señal de la cruz con la mano izquierda, y el otro, a pesar de presentar una epilepsia temporal izquierda, realizaba este automatismo con la derecha. Esto podría apoyar la hipótesis del origen aprendido de este automatismo, que se hace con la mano que habitualmente realiza esta secuencia motora fuera de las crisis, independientemente de la lateralización de la epilepsia. Este origen adquirido lo apoya también el hecho de que nuestro segundo paciente lo incorporó a lo largo de la evolución de su epilepsia y no estaba presente desde el inicio.
Si asumimos que la señal de la cruz es un fenómeno aprendido, habría que considerar la posibilidad de un papel de las redes corticosubcorticales en la realización de este automatismo, aunque se desconoce exactamente su origen.

Conclusiones
La señal de la cruz es un raro automatismo ictal que ocurre en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal. La mano empleada para la señal de la cruz es la dominante, independientemente del origen de las crisis. El origen habitualmente descrito en la bibliografía es temporal derecho, pero cada vez hay más casos documentados de origen izquierdo, como nuestros dos pacientes.

Bibliografía

↵ 1. Arango-Jaramillo E, Lozano-García L, Benjumea-Cuartas V, Andrade-Machado R. Periictal sign of the cross or signum crucis as a lateralizing sign in focal epilepsies: not only a right temporal lobe epilepsy feature. Epilepsy Behav 2018; 78: 52-6.
↵ 2. Lin K, Marx C, Caboclo LOSF, Centeno RS, Sakamoto AC, Yacubian EMT. Sign of the cross (signum crucis): observation of an uncommon ictal manifestation of mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2009; 14: 400-3.
↵ 3.  J, Jayaraman A, Reddy S, Iyer RB, Raghavendra S. Ictal sign of cross—Does it have any religious annotations at all? Seizure 2013; 22: 584-5.
↵ 4. Wennberg R, McAndrews MP, Zumsteg D, Velazquez JLP. The sign of the cross as a learned ictal automatism? Epilepsy Behav 2009; 15: 394- 8.