IMPORTANCIA EN LA DETECCIÓN RÁPIDA DE IRA DE UN PACIENTE DE EDAD AVANZADA CON DIARREA

RESUMEN

Motivo de consulta
Síndrome diarreico.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de 74 años con los siguientes antecedentes personales:
Niega reacciones adversas medicamentosas.
Fumadora de 10 cigarros/día.
FRCV: HTA, DM tipo 2 con retinopatía diabética. Dislipemia.
FA permanente, Infartos lacunares crónicos, insuficiencia mitral moderada, bicitopenia (anemia, trombopenia) en estudio.
IQ: colecistectomía.
Tratamiento habitual: enalapril, espironolactona, ibuprofeno, omeprazol, alopurinol, aldocumar, gliclazida, atenolol.

Acude a consulta de AP refiriendo que desde hace unos 4-5 días presenta vómitos y diarrea de escasa cuantía y frecuencia, hiporexia y astenia. En analítica rutinaria se objetiva a la semana, urea de 173mg/dl, creatinina 2.17mg/dl. Último control hacía 5 meses función renal normal.

EF: sin hallazgos patológicos a excepción de corazón arrítmicos con tonos taquicárdicos, no signos de deshidratación.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Paciente anciana, frágil, que tras episodios intermitentes de vómitos y diarrea debuta con una IRA.

Plan de acción y evolución
En Urgencias ecografía abdominal normal; nuevo control analítico: urea 154mg/dl, creatinina 2,05. GSV: acidosis metabólica. Iones en orina: sodio 38; potasio 78,32; cloro 12. EFNa: 0.26%. Tira reactiva leucocitos +. Se cursó el pase de la paciente a planta de Medicina Interna donde tras la administración de sueroterapia de manera enérgica y antibioterapia iv las cifras de urea y creatinina se fueron normalizando cesando la sintomatología.

Conclusiones
No subestimar el síndrome diarreico en paciente anciano.

Palabras clave
Gastroenteritis, vómitos, IRA (Insuficiencia renal aguda), anciano.
CASO COMPLETO

Resumen
Mujer de 74 años con vómitos y diarrea posprandiales de dos meses de evolución, junto astenia e hiporexia. En la exploración la paciente está asintomática. Se realiza analítica rutinaria, que al recoger los resultados dos semanas después, ya la paciente, según la anmnesis, asintomática, se aprecia creatinina elevada con urea elevada, con creatininas previas normales. Dados los resultados analíticos la paciente es derivada a URG para valoración con diagnóstico de IRA prerrenal secundaria a gastroenteritis, hiperpotsemia e infección urinaria.

Motivo de consulta
Diarrea y vómitos.

Enfoque individual (anamnesis, exploración y pruebas complementarias)
Mujer de 74 años de edad con los siguientes antecedentes personales:
Niega reacciones adversas medicamentosas.
Fumadora de 10 cigarros/día. Niega otros hábitos tóxicos.
Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensión arterial en tratamiento, diabetes mellitus tipo 2 con retinopatía diabética tratada con fotocoagulación laser.
Fibrilación auricular permanente anticoagulada, Infartos lacunares crónicos, insuficiencia mitral moderada, EPOC sin tratamiento, hernia de hiato, bicitopenia (anemia, trombopenia) en estudio por hematología.
Intervenciones quirúrgicas: colecistectomía. Intervenida de fractura de tercio distal de radio y pierna derecha por accidente de tráfico.
Tratamiento habitual: olmesartan; amlodipino/hidroclorotiazida; omeprazol, alopurinol, anticoagluación según trombología, glicazida, atenolol. Ibuprofeno.
Valoración funcional: Independiente para sus actividades básicas de la vida diaria.
Valoración mental: No deterioro cognitivo.
Valoración social: No tiene familia, vive sola.

Enfermedad actual: Refiere cuadro de episodios diarreicos sin productos patológicos, intermitentes, de escasa cuantía (2 veces al día), así como vómitos posprandiales de contenido alimenticio junto a hiporexia y astenia de dos meses de evolución. Además la paciente refiere tratarse de forma intermitente con ibuprofeno por sus dolores óseos. Dada la sintomatología y sus antecedentes, se solicita analítica rutinaria, que la paciente recoge dos semanas después, ya asintomática, en la cual se objetiva urea de 173mg/dl (20-50) y creatinina de 2.17 mg/dl (0.7-1.5). En el último control hacía 5 meses la función renal era normal.

A la exploración la paciente presenta buen estado general, consciente, orientada y colaboradora en espacio, tiempo y persona. Normocoloreada y eupneica.
TA: 124/87 mmhm; FC: 112 lpm; FR: 16 rpm; SatO2: 98%; Afebril.
AC: Corazón arrítmico, con buena frecuencia, no impresiona soplo.
AP: Campos pulmonares con buen murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen blando y depresible, no doloroso, no impresiona masas, ni megalias. Ruidos hidroaereos aumentados.
Exploración de miembros inferiores: No edemas.

Ante este aumento de creatinina y los antecedentes de la paciente se deriva a urgencias para valoración de nuevo control analítico, pruebas complementarias correspondientes y tratamiento.
Una vez en Urgencias, se le realiza a la paciente un nuevo control analítico, con hemograma, coagulación y bioquímica con función renal, iones, función hepática, amilasa y PCR. Gasometría venosa. Iones, creatinina, proteínas en orina y sedimento.

Confirmando con los resultados la urea y creatinina elevadas, potasio en 6.9 mg/dl, acidosis metabólica con Ph 7,11, PCO2 54.8 mmhg; HCO3 17.8 mmhg y ácido láctico en 3.8 mmol/L. Se ingresa en observación para valorar ecografía abdominal, sueroterapia, nuevo control analítico posterior y tratamiento de la hiperpotasemia.

La ecografía abdominal: Los riñones muestran un tamaño normal para la edad, con morfología conservada, vejiga bien replecionada sin alteraciones. No líquido libre en la cavidad. En el control analítico se observa hemoglobina 13.5 g/dl; Hematocrito 40%; VCM 11 fl; Leucocitos 6840/mmc con diferencial normal, Plaquetas 182000/mmc. Glucosa 143 mg/dl; Creatinina 2.05 mg/dl; Urea 154 mg/dl; PCR 0.19 mg/l. En orina se observó: Sodio 38; Potasio 78; Urea 1130; Creatinina 220; Densidad 1021; Leucocitos +; Resto normal. Se le realizó otra analítica con función renal posteriormente con normalidad de las cifras de urea y creatinina. FENa 0.26%: prerrenal.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas y diagnóstico diferencial)
Juicio clínico
Insuficiencia Renal Aguda debido a pérdidas digestivas (síndrome diarreico y síndrome emético).

En este caso clínico se pueden tener en cuenta varias patologías, tales como: intolerancia a la lactosa, celiaquía, sobrecrecimiento bacteriano secundario a Diabetes Mellitus, tumores como el GIST o linfoma intestinal. Causas que produzcan hipovolemia, tales como la Insuficiencia Cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico. Causas que produzcan vasoconstricción renal: AINES.

Plan de acción y evolución
Dado que la elevación de las cifras de creatinina y urea fueron de reciente comienzo y dado que había una clínica que pudiese ser el desencadenante de dicho problema, se decide ingreso en Planta de Medicina Interna para tratamiento con sueroterapia, antibioterapia y para ver la evolución de la sintomatología de la paciente y la corrección de dichas cifras (que se normalizaron).

Conclusiones
Hay que tener en cuenta siempre un anciano con pérdidas digestivas aunque sean de poca cantidad ya que la probabilidad de que la función renal se vea dañada es muy alta.