ENTEROPATÍA AUTOINMUNE Y TIMOMA EN PACIENTE CON MIASTENIA GRAVE: UNA ASOCIACIÓN POCO FRECUENTE

Introducción:
Las diferentes entidades que pueden causar diarrea en pacientes con timoma son la enteropatía autoinmune (EAI) y el síndrome de Good, que cursa con hipogammaglobulinemia. La EAI es una causa rara de diarrea crónica, asociada a atrofia vellositaria y refractaria a dietas de exclusión. Requiere un diagnóstico diferencial con otras enteropatías que cursan con atrofia vellositaria, principalmente la enfermedad celíaca (EC). Su asociación con timoma es extremadamente rara, siendo descritos previamente tan solo seis casos. Presentamos el caso de un paciente con miastenia gravis, timoma, y diagnóstico de EAI tras estudio realizado por diarrea crónica.

Caso clínico:
Varón de 54 años, en tratamiento inmunosupresor con prednisona a dosis bajas, inmunoglobulinas y micofenolato por miastenia gravis e intervenido de timoma. Ingresa por diarrea de meses de evolución con pérdida ponderal, insuficiencia renal, anemia, hipoalbuminemia e hipocalemia. Presentaba además recidiva del timoma previo. El estudio infeccioso de heces, el HLA DQ2-DQ8 y los anticuerpos de EC fueron negativos. En la resonancia intestinal, presentaba cambios de aspecto inflamatorio-infeccioso en íleon y yeyuno, de distribución difusa y generalizada (Fig. 1). La gastroscopia fue anodina, pero en las biopsias duodenales se informaba de linfocitosis intraepitelial con hiperplasia críptica y atrofia vellositaria (tipo 3b de Marsh). La colonoscopia fue normal, y se tomaron biopsias de íleon, que describían ausencia de células caliciformes, linfocitosis intraepitelial en las criptas y exocitosis neutrofílica, sin apoptosis de las células epiteliales. Con alta sospecha de EAI, se solicitó estudio inmunológico, observándose la presencia de anticuerpos anti células caliciformes a títulos altos (Fig. 2). Se inició tratamiento corticoideo con mejoría clínica. Así mismo, ante la posibilidad de iniciar tratamiento biológico durante el seguimiento se intervino del timoma recidivado.

Discusión:
La enteropatía autoinmune es una causa rara de malabsorción, asociada a la presencia de autoanticuerpos y otras entidades autoinmunes. El diagnóstico se basa en: la presencia de diarrea crónica, malabsorción, histología compatible y exclusión de otras enfermedades (Linfoma de células T, enteropatías tras quimioterapia, giardiasis, VIH, tuberculosis, Whipple, Crohn, EC, etc.). Tiene anticuerpos específicos, pero su ausencia no excluye su diagnóstico. El tratamiento se basa en la inmunosupresión del paciente, con corticoesteroides, inmunomoduladores o tratamiento biológico. Los hallazgos histológicos en la EAI suelen ser la atrofia de las vellosidades, linfocitosis de las criptas, aumento de cuerpos apoptóticos y mínima linfocitosis intraepitelial. En la EC, la linfocitosis intraepitelial es significativamente mayor. En este caso parece poco probable que la clínica sea secundaria a la EC, debido a la ausencia de HLA DQ2 o DQ8 y a la negatividad de los anticuerpos de EC. La EAI es una entidad poco frecuente, que debemos sospechar en pacientes con diarrea crónica, atrofia vellositaria, y especialmente en el contexto de otras enfermedades autoinmunes.

Fig. 1. Resonancia magnética intestinal; cambios de aspecto inflamatorio-infeccioso moderados a nivel de íleon y, menos llamativos, de yeyuno, de distribución difusa y generalizada.

Fig. 2. Imagen obtenida por inmunofluorescencia indirecta que demuestra anticuerpos anti células caliciformes.