Hombre de 64 años que refería falla en la erección del pene desde, aproximadamente, 7 años antes de consultar. Desde hacía seis años presentaba síntomas de intolerancia ortostática, principalmente cuando permanecía de pie inmóvil y había tenido pérdidas de conciencia durante la micción; por este motivo el paciente comenzó a orinar sentado.

Además, utilizaba maniobras como inclinar el cuerpo hacia delante y cruzar las piernas, para contrarrestar los síntomas ortostáticos.
No refería antecedentes de enfermedad sistémica ni consumo de drogas o medicamentos.
En la consulta médica se le encontró una hipotensión ortostática y fue enviado a nuestro centro.
Los exámenes de glicemia, creatininemia, hemograma, cortisol plasmático, función tiroidea, electrolitos plasmáticos, VDRL, ECG y ecocardiograma fueron normales. El monitoreo ambulatorio de presión arterial mostró repetidos episodios de hipotensión arterial durante el día, mientras el paciente permanecía de pie y episodios de hipertensión arterial nocturna, cuando el paciente estaba en decúbito supino. El estudio de ecotomografía vésico-prostática, mostró la vejiga y glándula prostática con caracteres normales. Se encontró un residuo post miccional de grado leve a moderado (76 cc).
El estudio de los nervios periféricos somáticos mostró una velocidad de conducción normal.
Estudio de la función autonómica. Se efectuaron estudios no invasivos de la función simpática y parasimpática, previo al uso de fármacos4,5.

0001. Presión arterial y noradrenalina plasmática. Se midió la presión arterial y el nivel sanguíneo basal de noradrenalina, en ayunas, previo reposo de 60 min, en decúbito supino. Luego el paciente se puso de pie y se midió la presión arterial cada minuto, por cinco minutos y una muestra de noradrenalina plasmática, a los 5 min. La presión arterial de pie tuvo una caída importante: en decúbito tenía 167/98 mmHg y de pie 59/44 mmHg. El valor de noradrenalina en decúbito estuvo muy bajo (48 pg/ml) y no se elevó al ponerse de pie (24 pg/ml).
0002. Sudor termorregulatorio. Se elevó la temperatura oral en 1°C y se exploró la sudoración corporal con la prueba de Minor (yodo-almidón). Se encontró ausencia de sudor en el hemitórax izquierdo y presencia de hiperhidrosis compensatoria a derecha.
0003. Respuesta simpática cutánea. Se usó el estímulo de inspiración profunda y se obtuvo un potencial cutáneo bifásico con amplitud disminuida.
0004. Respiración máxima. El paciente en decúbito supino, realizó una respiración profunda, por 5 s inspiró y por 5 s espiró, durante cinco ciclos respiratorios. Se calculó el promedio de la diferencia en la variación de la frecuencia cardíaca (FC) en cada ciclo. Esta variación de la FC depende de una vía aferente y eferente del nervio vago. En el paciente la variación estaba disminuida (8 latidos/min, el valor normal es ³10 latidos/min).
0005. Indice de Valsalva. El paciente efectuó una espiración forzada, a glotis cerrada, en una boquilla conectada a un manómetro de mercurio (elevando sobre 40 mmHg) durante 15 s. Se calculó el índice de Valsalva al dividir la FC durante la espiración por la FC posterior a la maniobra. Esta variación de la FC depende de la integración de los barorreceptores y del nervio vago. En el paciente esta respuesta estaba disminuida (índice de Valsalva de 1,0, el valor normal es ³1,5).
0006. Indice 30:15. El paciente se levanta y se mide la variación del R-R durante los 30 primeros latidos al ponerse de pie. El índice se obtuvo al dividir el valor del R-R más largo alrededor del latido 30, por el R-R más corto dentro de los primeros 15 latidos. Esta variación postural inicial de la FC depende de activación de barorreceptores y del balance simpático-vagal. En el paciente esta respuesta estaba disminuida (índice 30:15 de 1,0, el valor normal es ³1,1).
Posterior al estudio autonómico el paciente ha recibido terapia con fludrocortisona y midodrina, lográndose un alivio importante de los síntomas de intolerancia ortostática.