COLITIS ISQUÉMICA INDUCIDA POR CLOZAPINA

Introducción: La clozapina es un antipsicótico atípico empleado en la esquizofrenia resistente al tratamiento. Dentro de los eventos adversos gastrointestinales descritos en el tratamiento con antipsicóticos atípicos se encuentra con mayor frecuencia el estreñimiento, siendo otro mucho menos usual pero potencialmente grave la colitis isquémica. Ello se debe a la acción antiserotoninérgica y anticolinérgica de dichos fármacos que provocan paresia gastrointestinal grave, condicionando vasoespasmo e hipoperfusión a nivel de la mucosa colónica, que está más predispuesta a la isquemia que el resto del intestino. El riesgo de desarrollar colitis isquémica aumenta cuando se asocian fármacos anticolinérgicos.

Caso clínico: Mujer de 49 años diagnosticada de esquizofrenia hebefreno-paranoide en 2016 con evolución tórpida y necesidad de varios ingresos involuntarios en unidad de agudos de psiquiatría, en tratamiento con ácido valproico 500 mg/8 h, clonazepam 2 mg/8 h, sertralina 50 mg/12 h y clozapina 375 mg/24 h. Se encontraba legalmente incapacitada, viviendo en comunidad terapéutica. Acudió a urgencias por dolor abdominal de un mes de evolución en flanco izquierdo, afebril y diarrea líquida asociada. Analíticamente destacaba leucocitosis de 20830/μL y PCR de 507 mg/dl. En la exploración física presentaba distensión abdominal, dolor en zona referida sin peritonismo. Se realizó TC de abdomen con contraste objetivando colitis izquierda de probable etiología infecciosa/inflamatoria. La colonoscopia posterior constató en colon descendente ulceraciones longitudinales, anchas, excavadas y confluientes con áreas necróticas en relación con colitis isquémica severa. Realizamos angio-TC ante sospecha de bajo gasto sin objetivarse defectos de repleción en vascularización mesentérica y el estudio de trombofilia fue negativo. Ante estos hallazgos y tras descartar etiología infecciosa asociada, se postuló el probable origen farmacológico secundario a clozapina, por las características del fármaco, decidiéndose retirada del mismo siguiendo indicaciones de psiquiatría. Progresivamente presentó mejoría clínica y analítica aunque paralelamente se produjo una reagudización de la patología psiquiátrica basal, precisando ingreso en la unidad de agudos de salud mental.

Discusión: Los neurolépticos atípicos, como la clozapina, deben contemplarse como posible causa de colitis isquémica en pacientes que los reciban como tratamiento habitual, habiendo descartado previamente etiologías más frecuentes como situaciones de bajo gasto, o alteración de la vascularización intestinal. Ante esta sospecha se requiere retirada del fármaco para mejoría del cuadro clínico, que ha de realizarse de manera progresiva y asesorada por la unidad de psiquiatría por probable descompensación de patología psiquiátrica basal. La interrupción de la clozapina se ha relacionado con episodios de psicosis asociada a la abstinencia con rebote colinérgico, catatonia y síntomas de discontinuación serotoninérgicos.