RESCATE ENDOSCÓPICO DE FÍSTULAS DE COLON POSQUIRÚRGICAS

Introducción:
Las fístulas posquirúrgicas suponen una complicación con alto impacto en la calidad de vida del paciente. Dada la dificultad y alta morbilidad del tratamiento quirúrgico, en los últimos años, se ha planteado el manejo endoscópico de este tipo de fístulas, especialmente tras la aparición de los clips OTSC (over-the-scope-clip). Presentamos varios casos clínicos de fístulas posquirúrgicas tratadas con éxito mediante distintas modalidades endoscópicas.

Casos clínicos:

Caso 1: Varón de 81 años sometido a colectomía subtotal por poliposis de colon, con desarrollo de fístula enterocutánea a los 3 meses de la cirugía. Mediante colonoscopia, insuflación y llenado de la bolsa colectora cutánea, se identificó el orificio fistuloso interno perianastomótico, procediendo al tratamiento del mismo mediante aplicación de Argón y colocación de clip OTSC (Fig. 1).

Caso 2: Varón de 62 años con fístula enterocutánea tras resección ileocecal por sarcoma fusocelular, con dos intentos fallidos de tratamiento quirúrgico. Cuatro años después de la cirugía inicial se realizó colonoscopia, identificando el orificio fistuloso interno mediante inyección percutánea de azul de metileno a través del orificio fistuloso externo. El tratamiento inicial consistió en fulguración con Argón y colocación de clip OTSC, con éxito clínico transitorio, pero recidiva a los 4 meses. En un segundo intento se colocó "en-doloop" por debajo del clip OTSC que no resultó efectivo. Finalmente se logró el cierre definitivo de la fístula mediante aplicación de cianoacrilato en el trayecto fistuloso y colocación de clip OTSC (Fig. 2).

Caso 3: Varón de 63 años con fístula de colon y colección intrabdominal tras colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda litiásica con resección de colon transverso por adherencia a la vesícula. A los dos meses, se planteó tratamiento endoscópico. Ante la imposibilidad de progresar con clip OTSC por sigma angulado y diverticular, se realizó fulguración del orificio fistuloso interno y cierre del mismo mediante técnica de "ramo de tulipanes" con clips (TTSC) y "endoloop" (Fig. 3).

Discusión:
Los casos presentados demuestran cómo la aplicación y combinación de diferentes técnicas endoscópicas mínimamente invasivas resuelven fístulas posquirúrgicas, evitando reintervenciones complejas.

Fig. 1. Caso clínico 1. A. Orificio fistuloso externo previo al tratamiento. B. Orificio fistuloso interno en visión endoscópica directa. C. Clip OTSC colocado sobre orificio fistuloso interno. D. Pared abdominal sin fístula.

Fig. 2. Caso clínico 2. A. Orificio fistuloso externo por el que se inyecta azul de metileno. B. Salida de azul de metileno por asa de anastomosis. C. Aplicación de cianoacrilato. D. Cierre del orificio fistuloso con OTSC.

Fig. 7. Colocación de sistema clip Ovesco + 4 clips endoscópicos, comprobando tras la introducción de contraste, la ausencia de fuga.