Anamnesis
Mujer de 73 años que consultó por cefalea occipital, tipo pinchazos, intermitente, que cedía de forma espontánea o con analgesia habitual, no asociada a fono ni fotofobia y que no la despertaba por las noches, de 15 días de evolución. Asociaba un episodio brusco de alteración del lenguaje de 30 minutos de duración no acompañado de otros déficits focales y con recuperación completa posterior. Refería dos vómitos de contenido alimenticio, sin otra clínica acompañante. Como antecedentes personales destacaban: alergia al ácido acetilsalicílico, neoplasia mamaria bilateral diagnosticada hacía 11 años, tratada con cirugía, radioterapia y quimioterapia, con controles posteriores negativos y en tratamiento crónico hormonal. Estaba intervenida de un pólipo uterino y mastectomía bilateral. Sin antecedentes cardiopulmonares ni de enfermedades neurológicas conocidos. Llevaba una vida activa y era independiente para las actividades de la vida diaria.

Examen físico
A su llegada a Urgencias, la paciente presentaba un buen estado general, estaba afebril, con cifras de tensión arterial 169/87 mmHg, saturación de O2 99%. La auscultación cardiorrespiratoria no mostraba alteraciones patológicas, abdomen no doloroso y no se evidenciaban masas palpables ni visceromegalias, miembros inferiores con pulsos pedios presentes y simétricos, sin edemas. Neurológicamente estaba consciente, orientada en tres esferas y colaboradora, no rigidez de nuca, sin alteraciones del lenguaje, destacaba una leve asimetría facial con resto de pares craneales conservados y simétricos y una fuerza en el miembro superior derecho 4/5, el resto de la exploración neurológica, incluyendo el fondo de ojo, fue estrictamente normal.

Pruebas complementarias
• En Urgencias se realizaron hemograma, bioquímica y coagulación básicos, que no mostraron alteraciones significativas.
• En el electrocardiograma (ECG) estaba en ritmo sinusal y sin alteraciones en la conducción ni en la repolarización cardiaca. • La radiografía de tórax fue normal.
• En la tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste se evidenció una hiperdensidad a nivel frontoparietal izquierdo sugestiva de hemorragia subaracnoidea en la convexidad (HSAc). Hemorragia subaracnoidea en la convexidad fronto-parietal izquierda.
• La analítica general al ingreso, incluyendo hemograma, estudio de coagulación, iones, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas, proteinograma, metabolismo del hierro, vitamina B12 y ácido fólico fueron normales. Destacó CEA > 550, con Ca 125, Ca 153 y Ca 199 negativos.
• Eco-Doppler de troncos supraaórticos (TSA): no mostraba alteraciones patológicas.
• TC: mala ventana ósea temporal bilateral.
• Se realizó una resonancia magnética (RM) cerebral, que mostró mínimos focos de HSA a nivel frontoparietal bilateral a la altura de la convexidad, advirtiéndose también una alteración de la intensidad de señal con realce patológico de la piamadre altamente sospechoso de carcinomatosis meníngea supra e infratentorial, así como múltiples focos nodulares subcentimétricos intraparenquimatosos con realce patológico sugestivos de pequeñas metástasis. Resonancia magnética cerebral con contraste: carcinomatosis meníngea.
• La angio-RM evidenciaba pronunciada ateromatosis a nivel extra e intracraneal, sin condicionar estenosis significativas; no se evidenciaron malformaciones aneurismáticas. La RM en fase venosa no mostró alteraciones sugestivas de trombosis.
• Se amplió la RM medular, en la que no se evidenciaron alteraciones de la señal compatibles con afectación secundaria.
• El líquido cefalorraquídeo (LCR) fue incoloro y transparente, con presión de apertura elevada (32 cm H2O), hipoglucorraquia (33 mg/dl), hiperproteinorraquia (51 mg/dl), 270 g/microl, 440 gb/microl (87% PMN, 13% MN). Siendo la serología y el cultivo negativos. La anatomía patológica fue positiva para células malignas.
• Se amplió el estudio con TC tóraco-abdómino-pélvica, que no mostró alteraciones patológicas salvo cambios postquirúrgicos en la región axilar derecha y presencia de prótesis mamarias.
• Electroencefalograma: descartó estatus no convulsivo.

Diagnóstico
Carcinomatosis meníngea. HSA en la convexidad fronto-parietal izquierda.

Tratamiento y evolución
Al inicio, la paciente presentó repetidos episodios autolimitados de afasia (máximo 15 minutos). La cefalea se hizo continua y de difícil manejo con analgesia intravenosa, asociándose a náuseas y vómitos. A los pocos días del ingreso presentó deterioro neurológico progresivo con aparición de signos meníngeos, estupor y desconexión con el medio, episodios de agitación, pupilas midriáticas reactivas al estímulo luminoso, paresia del VI par craneal derecho y disminución de la fuerza en las cuatro extremidades (Glasgow: 10). Se realizó una TC craneal, que evidenció aumento de la HSA y edema secundario a la carcinomatosis meníngea, introduciéndose tratamiento con nimodipino, dexametasona, furosemida y manitol intravenosos. Como complicaciones sistémicas presentó hiponatremia e infección del tracto urinario, que fueron tratadas y resueltas. La paciente falleció a los pocos días del traslado a Oncología con tratamiento paliativo.