RESUMEN
Paciente de 85 años diagnosticada de Alzheimer hace cinco años. Tras mudarse de ciudad acude acompañada de su hija a la consulta de Enfermería. Tras realizar la valoración de la paciente según las Catorce Necesidades de Virginia Henderson se realiza un plan de cuidados individualizado.
Palabras clave:
Alzheimer, lesión, estreñimiento, deterioro cognitivo, NANDA, NIC, NOC.
SUMMARY
85-year-old patient diagnosed with Alzheimer’s five years ago. After moving from the city, she went with her daughter to the Nursing office. After carrying out the assessment of the patient according to the Fourteen Needs of Virginia Henderson, an individualized care plan is made.
Keywords:
Alzheimer’s, injury, constipation, cognitive impairment, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN:
Julia, paciente de 85 años, fue diagnosticada de Alzheimer hace cinco años. Actualmente reside en Zaragoza. Hasta ahora residía en Alcañiz con su marido, pero debido a la dependencia de Julia han decidido mudarse a Zaragoza con su hija para recibir más ayuda. Su marido ha sido hasta ahora el cuidador principal, y ambos mantienen una buena relación con su hija.
Julia fue diagnosticada tras presentar cuadros de pérdida de memoria con quejas subjetivas por parte de la paciente. Actualmente la paciente se encuentra en el estadío 6 de la escala de deterioro global de Reisberg, presentando un deterioro cognitivo grave.
Dependiente para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, requiere ayuda y supervisión continua. Requiere ayuda para desplazarse. En ocasiones es continente y presenta estreñimiento desde hace más de tres meses. Hasta el momento es capaz de distinguir entre personas familiares y no familiares. Presenta desorientación alopsíquica con ritmo circadiano alterado que produce cansancio y somnolencia durante el día.
Antecedentes médicos: Diabetes Mellitus II y Alzheimer.
Antecedentes familiares: Madre fallecida a los 55 años por Infarto agudo de miocardio.
Antecedentes quirúrgicos: Intervenida de cataratas en el año 2010.
Alergias: no conocidas.
Medicación actual: metformina, lormetazepam, donezepilo, plantago ovata.
VALORACIÓN:
Julia acude a la consulta con su hija debido a que al convertirse en la cuidadora principal de Julia, quiere informarse sobre los cuidados que necesita. Al tratarse de una nueva paciente en el Centro de Salud se realiza la valoración según las catorce necesidades de Virginia Henderson:
Necesidad de oxigenación
: no presenta alteraciones. No fumadora.
Necesidad de nutrición e hidratación
: Ingesta adecuada según sus necesidades. Dieta túrmix.
Necesidad de eliminación
: dependiente. Parcialmente continente. Estreñimiento crónico.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
: necesidad alterada debido a enfermedad del Alzheimer. Encamada y sedestación en sillón. Requiere ayuda para movilidad.
Necesidad de descanso y sueño
: ritmo circadiano alterado. Precisa medicación para conciliar el sueño nocturno.
Necesidad de vestirse y desvestirse
: necesidad alterada, precisa ayuda.
Necesidad de mantener la temperatura corporal
: normotermia.
Necesidad de higiene y protección de la piel
: piel hidratada, no presenta lesiones ni heridas. Integridad cutánea y oral.
Necesidad de evitar los peligros del entorno
: son necesarias medidas de prevención.
Necesidad de comunicarse
: necesidad alterada. Presenta inicio de afasia.
Necesidad de vivir según sus valores y creencias
: necesidad no alterada.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado
: jubilada.
Necesidad de participar en actividades recreativas
: hasta ahora acudía a una asociación de Alzheimer donde realizaba ejercicios cognitivos.
Necesidad de aprendizaje
: necesidad alterada.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
[00051] Deterioro de la comunicación verbal.
[00085] Deterioro de la movilidad física.
[00095] Insomnio.
[00235] Estreñimiento funcional crónico.
[00035] Riesgo de lesión.
[00051] Deterioro de la comunicación verbal
r/c deterioro del sistema nervioso central m/p desorientación en el tiempo y en el espacio, dificultad para comprender la comunicación y dificultad para mantener la comunicación.
Definición:
capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.
Dominio:
5 Percepción/Cognición.
Clase:
5 Comunicación.
Necesidad:
10 Comunicación.
NOC
[0900] Cognición.
Indicadores:
Memoria inmediata.
Memoria reciente.
Procesa la información.
NOC
[2301] Respuesta a la medicación.
Indicadores:
Efectos terapéuticos esperados presentes.
Cambio esperado en los síntomas.
Respuesta de la conducta esperada.
NIC
[4760] Entrenamiento de la memoria.
Actividades:
Recordar experiencias pasadas con el paciente, según corresponda.
Llevar a cabo técnicas de memoria adecuadas, como imaginación visual, juegos de memoria, pistas de memoria, realizar listas.
Remitir a terapia ocupacional.
NIC
[4720] Estimulación cognitiva.
Actividades:
Colocar objetos familiares y fotografías en el ambiente del paciente.
Utilizar el contacto de manera terapéutica.
NIC
[6460] Manejo de la demencia.
Actividades:
Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción y hablar despacio.
Hablar con un tono de voz claro, bajo, cálido y respetuoso.
Utilizar la distracción, en lugar de la confrontación, para manejar la conducta.
NIC
[5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.
Actividades:
Evaluar el nivel actual de conocimientos de la familia relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Identificar cambios en el estado del paciente.
Evitar las promesas tranquilizadoras vacías.
[00085] Deterioro de la movilidad física
r/c intolerancia a la actividad m/p inestabilidad postural y disminución de las habilidades motoras finas y gruesas.
Definición
: limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Dominio
: 4 Actividad/reposo.
Clase
: 2 Actividad/Ejercicio.
Necesidad
: 4 Actividad-ejercicio.
NOC
[0206] Movimiento articular pasivo.
Indicadores:
Codo derecho e izquierdo.
Hombro derecho e izquierdo.
Rodilla derecha e izquierda.
Cadera derecha e izquierda.
NOC
[0205] Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas.
Indicadores:
Estado cognitivo.
Alerta disminuida.
Trastornos del sueño.
NOC
[1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
Indicadores:
Ingestión calórica.
Ingestión proteica.
Ingestión de grasas.
Ingestión de hidratos de carbono.
Ingestión de fibra.
NIC
[0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.
Actividades:
Explicar a la familia el objeto y plan de ejercicios articulares.
Vestir al paciente con prendas cómodas.
Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
NIC
[4720] Estimulación cognitiva.
Actividades:
Presentar los cambios de manera gradual.
Estimular la memoria repitiendo los últimos pensamientos expresados por el paciente.
Fomentar el uso de un programa de multiestimulación (por ejemplo escuchar música, actividades creativas, interacciones sociales) para estimular y proteger la capacidad cognitiva.
NIC
[1100] Manejo de la nutrición.
Actividades:
Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
Instruir a la familia sobre las necesidades nutricionales del paciente.
Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
Ajustar la dieta.
[00095] Insomnio
r/c higiene del sueño inadecuada m/p dificultad para conciliar el estado del sueño e insatisfacción del sueño.
Definición
: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
Dominio
: 4 Actividad/reposo.
Clase
: 1 Sueño/Reposo.
Necesidad
: 5 Reposo/sueño.
NOC
[0004] Sueño.
Indicadores:
Horas de sueño cumplidas.
Patrón del sueño.
Sueño interrumpido.
Dependencia de las ayudas para dormir.
NOC
[2009] Estado de comodidad: entorno.
Indicadores:
Entorno favorable para el sueño.
Temperatura ambiental.
Adaptaciones ambientales necesarias.
Entorno tranquilo.
NOC
[2002] Bienestar personal.
Indicadores:
Capacidad de relax.
Capacidad para expresar emociones.
Salud física.
Salud psicológica.
NIC
[1850] Mejorar el sueño.
Actividades:
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
Facilitar el mantenimiento de rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de inicio de sueño y objetos familiares.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
NIC
[6482] Manejo ambiental: confort.
Actividades:
Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
Determinar las fuentes de incomodidad como ropa de cama arrugada.
Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona evitando la luz directa a los ojos.
Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
NIC
[6040] Terapia de relajación.
Actividades:
Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles.
Determinar si alguna intervención de relajación ha resultado útil en el pasado.
Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida.
Individualizar el contenido de la intervención de relajación.
[00235] Estreñimiento funcional crónico
r/c deterioro de la movilidad y demencia m/p menos de 3 evacuaciones semanales y esfuerzo durante la mayor parte de las defecaciones.
Definición:
evacuación infrecuente o difícil de heces, mantenida al menos durante tres de los doce meses previos.
Dominio
: 3 Eliminación e Intercambio.
Clase
: 2 Función gastrointestinal.
Necesidad
: 3 Eliminación.
NOC
[0501] Eliminación intestinal
Indicadores:
Patrón de eliminación.
Cantidad de heces en relación con la dieta.
NOC
[1851] Conocimiento: manejo de la demencia.
Indicadores:
Fases de la demencia.
Importancia de estimular las funciones mentales que permanecen.
Plan de atención en las fases avanzadas de la demencia.
NOC
[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
Indicadores:
Úlceras por presión.
Impactación fecal.
Íleo paralítico.
NIC
[430] Control intestinal.
Actividades:
Monitorizar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
Enseñar los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
NIC
[450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
Actividades:
Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación fecal.
Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.
Informar al paciente acerca del procedimiento manual de desimpactación.
NIC
[0470] Disminución de la flatulencia.
Actividades:
Explicar cómo se produce el flato y los métodos para aliviarlo.
Enseñar al paciente a evitar aquellos alimentos que causen flatulencia (por ejemplo alubias, coles de Bruselas, repollo, rábanos, cebollas, coliflor, pepinos, cerveza, ciruelas, pasas, peras, manzanas, productos integrales).
Aconsejar reducir los alimentos fritos y grasos.
NIC
[1750] Cuidados perineales.
Actividades:
Mantener el periné seco.
Limpiar el periné exhaustivamente con regularidad.
[00035] Riesgo de lesión
r/c alteración del funcionamiento cognitivo e hipoxia tisular.
Definición
: susceptible de sufrir una lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona, que puede comprometer la salud.
Dominio
: 11 Seguridad/Protección.
Clase
: 2 Lesión física.
Necesidad
: 9 Evitar peligros/seguridad.
NOC
[1828] Conocimiento: prevención de caídas.
Indicadores:
Uso correcto de dispositivos de ayuda.
Uso correcto de los mecanismos de seguridad.
Ejercicios para reducir el riesgo de caídas.
Importancia de mantener el camino libre.
NOC
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
Hidratación.
Integridad tisular.
Lesiones cutáneas y de la mucosa.
NOC
[0422] Perfusión tisular.
Indicadores:
Flujo de sangre a través de la vascularización a nivel celular.
NIC
[0221] Terapia de ejercicios: ambulación.
Actividades:
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
Instruir al cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
NIC
[410] Cuidados de la incontinencia intestinal.
Actividades:
Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
Proteger la piel del exceso de humedad mediante una crema antihumedad.
Vigilar la piel perianal por si se desarrollan úlceras por presión o infecciones.
Proporcionar pañales de incontinencia, según precise.
NIC
[610] Cuidados de la incontinencia urinaria.
Actividades:
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
Limitar los líquidos durante 2-3 horas antes de irse a la cama.
Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga (refrescos de cola, café, té, chocolate, edulcorantes, comidas especiadas y alcohol).
NIC
[3590] Vigilancia de la piel.
Actividades:
Vigilar el color y temperatura de la piel.
Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y en las mucosas.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Observar si hay zonas de presión y fricción.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
Instruir a la familia acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.
BIBLIOGRAFÍA:
Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
Categorías
Enfermería
Etiquetas
Alzheimer
,
caso clínico
,
casos clínicos de Enfermería
,
deterioro cognitivo
,
estreñimiento
,
lesión
,
NANDA
,
NIC
,
NOC
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