ANAMNESIS
FECHA: 14/11/2014.

DATOS PERSONALES:
Número de Historia: 228001.
DNI: 12999568.
Apellido: Barraza Dora.
Nombre: Beatriz.
Edad: 55 años.
Sexo: F.
Ocupación: Ama de Casa.
Fecha de Nacimiento: 07/02/1959.
Estado Civil: Casada.
Nacionalidad: Española.
Residencia Actual: Merlo.
Residencia Anterior: Villa Luro.
Grado de Instrucción: Primario incompleto.
Fecha de Internación: 04/11/2014.
Sala: 34. Cama: 111.
Procedencia: niega.

MOTIVO DE CONSULTA/INTERNACION:

Dolor Abdominal, vómitos y nauseas.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente, sexo femenino, 55 años de edad, con antecedentes de Hipertensión Arterial, desde 2012, tratada con Enalapril 10 mg/día sin dieta dash, ingresa en la guardia en martes 04/11/2014 a las 19:00 PM por un dolor en abdomen de inicio súbito, carácter cólico, intensidad 10/10, se irradia en forma hemicenturon, que no cede al uso de antiespasmódicos (Buscapina) automedicado en su casa, donde el dolor se agranda por ingesta de alimentos grasos, y alivia en posición decúbito lateral. Presento síntomas acompañantes como vómitos y nauseas. Juntamente con familiares, en la guardia, realizo estudios de laboratorio, Rayo-x, ECG y ecografía abdominal.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente relata que hace 6 meses, comenzó una molestia en el abdomen, de tipo cólico, de menor intensidad (4/10), sin irradiación, que duro algunas horas, no se acompaño de vómitos e nauseas. El paciente relata haber tomado antiespasmódicos (Buscapina) que con el cual cedió el dolor.

ANTECEDENTES PERSONALES:

HÁBITOS TÓXICOS:
Alcohol: Ocasionalmente toma um copo de vino com las comidas.
Tabaco: Niega.
Drogas: Niega.
Infusiones: Niega.

HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
Alimentación: Realiza 3 refecciones durante el día, en las cuales como alimentos sin restricciones.
Diuresis: normal, poco oscura, no despierta por la noche para orinar.
Catarsis: normal.
Sueño: normal.
Sexualidad: casada, y 2 hijos.
Otros: su periodo de lactancia con los 2 hijos fue mayor de un ano.

ENF. DE LA INFANCIA:
Sin antecedentes.

ENFERMEDADES:

CV:
Paciente diagnostica en el hospital Eva Perón con hipertensión arterial hace 2 años, tratada con Enalapril 10 mg/dia sin dieta dash, donde realiza acompañamiento cardiológico periódicamente.

RESPIRATORIO
Sin dados patológicos aparentes.

GASTROINTESTINALES:
Sin dados patológicos aparentes.

NEFROUROLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.

NEUROLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.

HEMATOLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.

GINECOLOGICOS:
E: 3 P: 2 C: 0 A: 1
MAC: Uso por 1 año, por reaciones adversas del medicamiento dejo el mesmo.
FUM: No acuerda.
MENARCA: Fue a los 13 años, eumenorreica, tenía un ritmo de 28- 30 días, la menstruación duraba cera de 5-7 días.
MENOPAUSIA: a los 45 años.

INFECTOLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.

ENDOCRINOLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.

QUIRÚRGICOS:
1 procedimiento quirúrgico: Curetagem uterina debido la un aborto. 

TRAUMATOLÓGICOS:
Sin datos patológicos aparentes.

ALÉRGICOS:
Paciente relata tener alergia a plantas.

SOCIOECONOMICOS/EPIDEMIOLOGICOS:
Habita en una casa propia que pose piso, muro y losa de concreto, con buena ventilación e iluminación, cuenta con sala- comedor, 1 baño completo, 2 dormitorios y 1 cocina. Viví con su marido y 2 hijos. Tiene regular condiciones de higienes, cuenta con servició de agua con tratamiento adecuado y luz eléctrica.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre e madre sin antecedentes de hipertensión arterial y litiasis.

EXAMEN FÍSICO:
TA: 14.9 mm/Hg FC: 70 lat/min FR: 18 rpm Temperatura: 36.5oC
Peso:..............................................Altura:..................IMC:.....................
Impresión General: Bueno Estado General.
Constitución: Longilineo.
Facies: Normal.
Actitud: Decúbito dorsal.
Decúbito: Decúbito Dorsal Activo Obligado.
Marcha: Normal.

Piel, faneras y tejido celular subcutáneo:
Aspecto: Piel color brancal, bien perfundida, hidratada, tiene una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre pulgar e el índice. No presenta cambios de coloración de la piel, pigmentación, dolor, prurito, alteraciones e lesione en las uñas. Presenta 3 cicatrices longitudinales en el abdomen secundarias a las cirugías intestinales según el paciente hace 10 años. A la palpación, piel normotermia de textura gruesa con sensibilidad táctil y termica. Mucosas se observan normales.
Distribución pilosa: Cantidad y distribución normal, buena implantación pilosa. 
Lesiones: Se aprecian lesiones cutáneas tales como maculas vasculares e algunas pápulas en el piel de la espalda. No se observa turbéculos, nódulos, tumores, vesículas, ampollas o flictena, escamas, pústulas, prurito, triquiasis, distriquias y costra.
Faneras: Conservadas. Pelo esponjoso, de color rubio (teñido), mala higiene, pigmentación normal, larga, gruesa, buena implantación y de distribución normal de acuerdo con su edad, sexo y raza. Las uñas presentan espesor 0,3-0,65mm, superficie lisa, consistencia elástica, de color uniforme, rosada, excepto en la lúnula (blanquecida), tiempo de llenado capilar menor que 3 segundos y no se observan lesiones.
Tejido Celular Subcutáneo: No infiltrado, prominencias óseas visibles, no huella o godet a la presión. No a presentan edemas, enfisema celular subcutáneo, linfomas subcutáneos, nódulos, abscesos, flemón y granuloma. Panículo adiposo no es abundante.

CABEZA:
Cráneo y cara: Normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero cabelludo. La palpación de la cabeza confirma la inexistencia de la lesiones, no se palpa nodulaciones, ni hundimientos craneales. La auscultación de la cabeza no se asculta soplos. Facies compuesta.
Cuero cabelludo: Poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin presencia de zonas alopecicas, no presentan pediculosis, ni exoparasitos. Región frontal: Tamaño normal, simétrica, sin lesiones y cicatrices.
Región orbitonasal: Cejas palpables, completa, con altura del canto ocular, ojos simétricos, medianos, sin exoftalmos y enoftalmias, sin rasgos mongólicos, movimientos oculares sin limitaciones. Parpados íntegros acorde con la coloración del resto del cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes. Pupilas reactivas, esocoricas. Escleróticas normal, hidratada, sin lesiones aparentes. Cornea transparente, integra, sin lesión, reflejos cornéales e luminosos presentes, cámara anterior limpia. La palpación confirma buena implantación de cejas y pestanas, no hay seborreas. Bueno tono ocular , sin dolor a palpación. Nariz simétrico, en posición central, pequeño, color igual al resto del cuerpo, moco escaso, sin presencias de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Se palpa huesos propio de la nariz, indoloro al papar, cartílago hialino integro, narinas permeables, y senos paranasales también.
Región orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, íntegros, pálidos, color rosado oscuro, sin lesiones. Mucosa eucronica hidratada con gingivitis moderada, dientes sujos, incompletos aparentemente lesiones e caries. Legua central, eucromica, lisa en la región dorsal, , papilas sin hipertrofia, movimientos de la lengua sin limitaciones, úvula normal, central y pequeña. Oídos aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros e simétricos, ni signos de lesiones como furúnculos, laceraciones y foliculitis. A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, tofos y dolor.
Prueba del reloj:
simétrico, prueba del cuchicheo: simetrica, se confirma el buen funcionamiento del par craneal VIII o Estatoácustico.

CUELLO:
Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, hundimientos, nodulaciones, tráquea central.
Palpación: No se palpa ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la palpación, desplazable. Presenta buena fuerza muscular. Tiroides no palpable.
Percusión: Sin particularidades.
Auscultación: No se ausculta soplos.

RESPIRATORIO: Inspección: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal.
Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se palpan normales (+).
Percusión: Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito normal.
Auscultación: Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales, no se ausculta ruidos respiratorios. 

CARDIOVASCULAR:
Inspección: Tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie, choque de punta no visible.
Palpación: Choque de punta palpable en el 5o espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea paraesternal con extensión de 2-3 pulpejos. No presenta frémitos. .
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni soplos y ni desdoblamiento. Focos aórtico, pulmonar y accesorios presentan 1o e 2o ruidos cardiacos audibles, con mayor percepción del 2o ruido. Focos tricúspides y mitral presentan 1o y 2o ruidos cardiacos audibles con mayor percepción del 1o ruido. Ningún de los 5 focos presentan soplos asociados. Pulsos: Palpables, simétricos.

ABDOMEN:
Inspección: Simétrico, ligeramente globoso, presenta 3 cicatrices quirúrgicas, cicatriz umbilical normal, pulsación de la aorta visible, piel con coloración normal, respiración predominantemente abdominal.
Palpación: nada anormal. Paciente presenta reacción de defesa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg(+),punto de Burney(+), no presenta hipertesia, reflejos abdominales presentes y de buen tono, no hay presencia de masas ni hernias o masas. Orificios herniarios si presencia de hernias o masas. Hígado palpable, Bazo no palpable. No se palpa riñones.
Percusión: Se percebe el timpánico general, en Fosa Iliaca derecha matidez. No hay organomegalia. Signo de Jordano (+).
Auscultación: Se encontra peristaltismo normal, presencia de ruidos hidroaérios suaves.

NEUROLOGICO: GLASGOW: Con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el interrogatorio, lucido y colaborador.

MOTILIDAD ACTIVA: el paciente efectúa sin ayuda, los movimientos que lo solicitan, no presenta parálisis, paresía, hemiplejia, hemiparesia. Maniobra de Barré (-) negativa. Maniobra de Mingazzini (-) negativa.

MOTILIDAD PASIVA: El paciente a presenta movilización de los diferentes segmentos corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo le oponga al movimiento. No a presentan hipotonía y hipertonía, sin rigidez. Signo de Navaja: (-) También no a presenta resistencia a los movimientos pasivos (Espasticidad). 

MOTILIDAD REFLEJA: conservados.

PARES CRANEALES: sin particularidades.

SENSIBILIDAD:
1- profunda- dolor profunda: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores e inferiores - Vibratoria- perceptible sin alteración en miembros superiores e inferiores
2-superficial- Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores. -Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales. -Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto: 37.5 % Leucocitos 11.1 x 103/ μL. Cayados..........Segmentados........Eosinófilos........ Linfocitos...........Monocitos........ VCM..........Plaquetas: 249 x 103/ μL. Glucemia: 140 mg/ dl. Urea: 36 mg/dl. Creatinina: 0,58 mg/dl. Sodio.........Potasio..........Cloro........ GOT: 151 u/l. GPT: 58 u/l. FAL............... Bilirrubina Total: 0.5 mg/dl. Coagulograma......................... PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-a..........FIO2:......... Orina........................................................................................................................... ...................................................... Hemocultivo: - NO Urocultivo: - NO Otros:......................................


ELECTROCARDIOGRAMA: Ritmo: Sinusal FC: 60 lat/min. Eje: normal, 0-90 +. QRS: 0.1 seg. Onda P: 0.1 seg, 2.0 mm de altura. Onda T: 3 mm de altura, < a 1/3 de la altura de onda R. ST: isoelétrica. PR: 0.16 seg. QTc: 0.46 seg Conclusión: ECG sin valores patológicos.

RADIOGRAFIA DE TORAX: Partes Blandas: sin particularidad. Partes Óseas: sin particularidad. Campos Pulmonares: sin particularidad. Silueta cardiovascular: sin particularidad. Índice cardiotoráxico: sin particularidad. Conclusiones: sin particularidad.

OTROS ESTUDIOS: Realizo una Ecografia abdominal, que consta; Hígado: con contornos regulares, tamaño normal, ECO genicidad normal, ECO estructural homogéneas. Vena porta e super hepática: conservados. Via biliar: intra hepática(dilatada) ,extra hepática( dilatada). Colédoco: 12 mm. Vesícula Biliar: visible, com tamano distendida, pared engrosada 7 mm, a nível infundibiliar,contenido litiasico, con cantidades multiples.
12. Pancreas: visible, tamano normal, diâmetro de la cabeza(33mm), cuerpo(11mm), cola(19mm), ECO genicidad normal, bordes regulares, ECO estructural: homogêneas. Bazo: contornos regulares, tamaño norma, ECO genicidad normal, ECO estructural homogêneo.

DIAGNOSTICOS SINDROMATICOS:
1- Pancreatitis Aguda:
Dolor abdominal que se irradia en forma de cinturón en la espalda.
Trastornos digestivos (náuseas, vómitos).
Dolor a la palpación en epigástrico y hipocondrio, signo de Grey- Turner.
Hepatomegalia.
Pérdida de peso (asociada a una digestión deficiente).
Diarrea con presencia de grasa y heces con color arcilla.
Fiebre y sudoración.
Llenura abdominal por gases.
Leve coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (icterícia).
Erupción o ulcera (lesión) cutánea.

2- Coletiasis:
Dolor intenso y repentino en la parte superior derecha de su abdômen.
Dolor intenso y repentino en el centro de su abdomen, justo debajo del esternón. 
Dolor de espalda entre los omoplatas.
Dolor en el hombro derecho
Indigestión, náuseas o vómitos.
Ictericia.
Coluria
Acolia. 

3- Abdômen agudo
Dolor, inflamación, y/o sensibilidad persistentes o severos en la parte superior, media o inferior del abdômen
Contractura: contracción involuntaria de los músculos abdominales
Rigidez: cuando los músculos del abdomen están tensos y rígidos
Fiebre * Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal;
-Mecánicos: tracción, distensión y estiramiento sobre vísceras huecas, peritoneo y cápsula vísceras macizas de modo brusco
-Inflamatorios: Liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso
-Isquémicos: El cese de riego sanguíneo provoca dolor por irritación de determinados metabolitos tisulares. 

DIAGNOSTICOS ETIOLOGICOS (POR SINDROME)
1- Pancreatitis Aguda:
2- Coletiasis
3- Abdômen agudo

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1- Pancreatitis Aguda:
• Intra abdominales
– Colangitis
– Isquemia / Infarto mesentérico
– Obstrucción Intestinal
– Perforación de una víscera hueca
– Apendicitis
– Diverticulitis
– Rotura de quiste ovárico
– Embarazo ectópico • Extra abdominales
– IAM
– Neumonía con derrame
– Saturnismo
– Púrpura de Henoch-Schonlein

2- Coletitiasis:
PATOLOGÍA TUMORAL
Tumor benigno de vía biliar
Quiste de colédoco
Quiste pancreático
Cáncer de cabeza de páncreas
Cáncer de vesícula o vía biliar
Carcinoma de la ampolla de Váter

3- Abdômen agudo:
Apendicitis aguda.
Colecistitis aguda
Úlcera péptica aguda o complicada.
Enfermedad diverticular complicada.
Isquemia intestinal aguda por trombosis mesentérica.
Obstrucción intestinal aguda por bridas postoperatorias, cuerpos extraños, etc. 
Hernia estrangulada.
Traumatismo abdominal complicado, incluyendo traumatismo renal y traumatismo de vejiga.

EXAMENES OMPLEMENTARIOS; 
ECG- dolor hemiabdomen superior para descartar isquémica cardiaca como causante de dolor referido y como estudio preoperatorio.
Exámenes de función hepática
Ultrasonido : un examen que usa ondas sonoras para examinar el abdomen.
Tomografia computarizada : para tomar imágenes de las estructuras internas del abdomen
Imagen de resonancia magnética : usa ondas magnéticas para tomar imágenes de las estructuras internas del abdômen
Radiografía del riñón, el uréter y la vejiga
Radiografía con bario
Angiografía
Cirugía
Endoscopia: se inserta un tubo delgado 


PLAN TERAPEUTICO FIRMA MEDICO MATRICULA..................................................................