Anamnesis
Varón de 63 años alérgico a ácido acetilsalicílico y exfumador de 80 paquetes-año. Como antecedentes personales, fue intervenido hace 20 años de hernia inguinal, y de fractura en fémur izquierdo, con implantación de material de osteosíntesis.
Presenta antecedentes familiares de cáncer de colon (padre), de útero (hermana) y de mama (5 primas hermanas).
Comienza en abril de 2016 con clínica de tos seca, que se trata con antibiótico. Ante la persistencia de la clínica y la asociación de astenia, hiporexia y disnea de moderados esfuerzos, se remite a la consulta de Neumología, iniciándose el estudio diagnóstico de forma ambulatoria.

Exploración física
ECOG 1. Buen estado general. En la exploración destaca hipoventilación pulmonar en hemitórax izquierdo, con roncus dispersos, sin otras anomalías.

Pruebas complementarias
Se realiza tomografía computarizada (TC) de tórax-abdomen y pelvis, con hallazgo de atelectasia obstructiva del lóbulo inferior izquierdo pulmonar, asociada a engrosamiento parietal en bronquio principal izquierdo, con estenosis en la salida de bronquio lobar superior y oclusión del bronquio lobar inferior. Además, se describe un nódulo pulmonar de 21 mm y contornos irregulares en segmento lateral del lóbulo medio. Debemos destacar la existencia de conglomerados adenopáticos mediastínicos y adenopatías hiliares bilaterales.
En la broncoscopia se halla una infiltración mucosa grado III a nivel del bronquio principal izquierdo, que se biopsia, siendo concluyente con carcinoma epidermoide. El estudio de EGFR, ALK y ROS-1 fue negativo, mientras que PD-L1 resultó positivo (10 %).
Analíticamente no presenta hallazgos patológicos.

Diagnóstico
Carcinoma epidermoide de pulmón izquierdo cT2N3 M1a (nódulo pulmonar contralateral) estadio IV (según la 7a edición de la clasificación TNM).

Tratamiento
Inicia tratamiento sistémico con quimioterapia según esquema cisplatino-gemcitabina en diciembre de 2016, recibiendo un total de 4 ciclos hasta marzo de 2017. Se realiza TC de reevaluación, evidenciando respuesta parcial, por lo que recibe radioterapia torácica de consolidación hasta finales de mayo. A destacar que en la TC se objetiva un tromboembolismo pulmonar incidental, por la que el paciente recibe tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular durante un año. Mantiene respuesta de enfermedad en tomografía por emisión de positrones (PET) realizada tras la finalización de la radioterapia.

Evolución
En septiembre de 2017, 4 meses después de terminar la radioterapia, se objetiva progresión pulmonar y ganglionar mediastínica en PET, por lo que inicia segunda línea de tratamiento sistémico con inmunoterapia (nivolumab). Tres semanas después de la primera dosis, en octubre, el paciente comienza con clínica de proctalgia y fiebre de 38 oC, precisando ser intervenido quirúrgicamente por absceso perianal derecho de 7 cm que se extiende hasta fosa isquiorrectal. Se realiza drenaje, obteniendo abundante material purulento, y colocación de sonda de Pezzer, con mejoría clínica progresiva. Debemos destacar la evidencia analítica de hipertiroidismo asintomático, por la que inicia tratamiento con metamizol 5 mg. En diciembre se reanuda el tratamiento con nivolumab.
Tras 5 dosis, en enero de 2018, el paciente presenta empeoramiento de la herida perineal derecha previa, con supuración espontánea a través de la misma. Se interviene nuevamente, evidenciando absceso perineal extendido hasta escroto derecho, palpándose crepitación a ese nivel. Se desbrida el material necrótico y se realiza lavado abundante de la cavidad, hallándose documentación microbiológica de Escherichia coli, por lo que recibe tratamiento antibiótico dirigido con cefalosporinas. Evolución favorable progresiva, con desaparición de la celulitis y los signos inflamatorios perilesionales, por lo que es dado de alta con juicio diagnóstico de gangrena de Fournier, continuando las curas locales de forma ambulatoria.
Al mes de haber sido dado de alta, en febrero de 2018, precisa nuevo ingreso por clínica de insuficiencia respiratoria, hallándose en TC consolidaciones pulmonares en relación con neumonitis secundaria a nivolumab. Inicia tratamiento con esteroides sistémicos a dosis de 1 mg/kg, con mejoría clínica progresiva, por lo que es dado de alta. En abril se realiza TC de reevaluación, con mejoría de los infiltrados y estabilización tumoral, por lo que se mantiene sin tratamiento oncológico. En junio se suspende el tratamiento esteroideo y se repite la TC, evidenciando desaparición de las consolidaciones y respuesta parcial de la enfermedad pulmonar y ganglionar mediastínica.
Un mes después de haber suspendido el tratamiento esteroideo, en julio de 2018, el paciente comienza con hematuria macroscópica, por lo que es valorado por Urología, quienes realizan una cistoscopia, evidenciando una tumoración papilar vesical excrecente a nivel de hemitrígono izquierdo, sugestiva de malignidad. En agosto se realiza resección transuretral de dicha lesión, siendo la Anatomía Patológica concluyente con un carcinoma urotelial de bajo grado no invasivo pT1a.
Continúa seguimiento, presentando deterioro clínico de un mes de evolución consistente en astenia, hiporexia y dolor epigástrico con náuseas y vómitos asociados, por lo que ingresa en octubre de 2018. Durante el ingreso se realiza TC de reevaluación, evidenciándose estabilización de la enfermedad pulmonar y ganglionar mediastínica, pero, como hallazgos de nueva aparición, una lesión en cabeza de páncreas con posible infiltración de la segunda porción duodenal, y adenopatías locorregionales, sugestivas de malignidad.
Ante el deterioro clínico del paciente, con mala situación funcional, se decide encaminar el tratamiento al alivio sintomático, sin realizar ningún otro gesto diagnóstico o terapéutico. Finalmente, el paciente fallece en noviembre de 2018.