Anamnesis
Varón de 69 años de edad, fumador importante hasta diez años antes, con hipertensión de reciente diagnóstico en estudio, sin otros antecedentes médicos de interés, que consulta en el Servicio de Urgencias por cefalea, malestar general y molestias torácicas.

Exploración física
A su llegada a Urgencias, presenta una tensión arterial de 200/107 mm Hg y una frecuencia cardíaca de 82 lpm. Afebril, consciente y orientado. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen blando, sin masas ni megalias. Exploración neurológica sin localidad. Presencia de un hematoma en el miembro superior derecho.

Pruebas complementarias
• Analítica: hemoglobina 16,7 g/dl; leucocitos 11.500/ml (10.400 neutrófilos, 620 linfocitos); plaquetas 90.000/ml; glucosa 242 mg/dl; sodio 135,1 mmol/l; potasio 3,4 mmol/l; troponina I 0,23 ng/ml; creatinina 1,16 mg/dl. Analítica de control: troponina I 0,28 ng/ml; potasio 2,0 mmol/l.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal. T negativas en V4-V6.
• Radiografía de tórax: placa de ateroma en aorta. Índice cardiotorácico normal. Pinzamiento del seno costofrénico izquierdo.

Diagnóstico
Emergencia hipertensiva con síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST).

Tratamiento y evoluxión
El paciente ingresa en Cardiología, donde, ante la sospecha de hipertensión secundaria, se realizan las siguientes pruebas diagnósticas:
• Analítica: en el hemograma destaca trombopenia (72.000/ml). Bioquímica: hiperglucemia (224 mg/dL), hipopotasemia (3,2 mmol/l), alcalosis metabólica (pH 7,53, pCO2 39,3 mmol/l, bicarbonato 33,1 mmol/l). Cortisol en orina de 24 horas: >2000 ng (límite de la normalidad 90). Cortisol basal 116 ng/dl (límite de la normalidad 25), ACTH 1.451 pg/ml (límite de la normalidad 77).
• Tomografía computarizada toracoabdominal: adenopatías paratraqueales y conglomerado subcarinal y paraaórtico. Masa hiliar izquierda 30 x 25 x 32 mm, en contacto con grandes vasos mediastínicos. Derrame pleural izquierdo. Glándulas adrenales con lesiones sólidas compatibles con afectación metastásica. Múltiples lesiones óseas blásticas en el esqueleto axial.
• Fibrobroncoscopia: estenosis de bronquios de la pirámide basal por mucosa engrosada, irregular y mamelonada de aspecto infiltrativo.
• Biopsia bronquial: mucosa infiltrada por carcinoma microcítico.
• Biopsia de médula ósea: médula infiltrada por un carcinoma microcítico. Se instaura tratamiento antihipertensivo con tres fármacos e insulina.
Asimismo, se inicia tratamiento con ketoconazol como medida contra el hipercortisolismo. Con el diagnóstico de carcinoma microcítico de pulmón diseminado con síndrome de Cushing paraneoplásico, el paciente es trasladado al Servicio de Oncología Médica, donde se inicia tratamiento quimioterápico con cisplatino y etopósido. Tras la administración de quimioterapia, se produjo una mejoría en las cifras de tensión arterial y glucemia, permitiendo la reducción del número de fármacos antihipertensivos y las unidades de insulina diaria. Sin embargo, a pesar de la administración de profilaxis con factores estimulantes de colonias, el paciente sufre neutropenia grado 4 con shock séptico y éxitus diez días tras la administración del tratamiento.