1. Identificación

No. HISTORIA CLINICA: 11024
Fecha: 30 de abril de 2011
1er Apellido Gutiérrez
2do.Apellido Rojas
Nombres Elvira
Edad: 31 años
Documento de Identidad: CC83.241.125
RC____________
TI___________
Fecha de Nacimiento: D 29 M Mayo A 1979
Sexo: M F X
Seguro de Salud: MAPFRE
Estado civil: casada
Nacionalidad: Colombiana
Religión: Catolica
Escolaridad: Profesional
Ocupación: Secretaria
Dirección: Calle Perú, 22 Torremolinos
Teléfono: 34 623 43 4562

2. Motivo de consulta:

Paciente que refiere depresión, y manifiesta inconformidad con su vida laboral y dificultad en sus relaciones sociales y de pareja.

3. Datos clínicos antecedentes

Medicamentos que consume: No consume ningún medicamento en la actualidad

Enfermedad actual: (antecedentes quirúrgicos) Depresión mayor.

Enfermedades Familiares: Ninguna referida

Pasatiempo: Jugar con sus hijos Toma: no Fuma: no
Practica deporte: no Cual:_____
Hábitos: Higiene del sueño: Manifiesta tener sueño con alteraciones
Alimentación: Cuantas veces come en el día: tres veces no siempre en horas iguales
Ha asistido a consulta antes: No

4. Anamnesis

Desarrollo del embarazo: Aceptado: Si
No aceptado:
Tipo de parto: Normal: X
Cesárea:___
Edad en que gateo: 7 meses
Desarrollo infantil: (lo más representativo de su infancia) Los momentos de juegos con sus padres, pues eso la hacía muy feliz.
Adolescencia: (lo más representativo de su adolescencia): El momento en que conoció a quien hoy es su esposo y su primera relación sexual. Porque él era medico y consideraba un éxito el casarse con un hombre de la alta sociedad.
Adultez:(lo más representativo de su adultez): El nacimiento de sus dos hijos, fueron momentos de mucha felicidad
Ejes: Lenguaje: Fluido y coherente Memoria: manifiesta buena memoriaal referir momentos del pasado y acontecimientos recientes
Conducta: presenta conductas de aislamiento y retraída.
Cognición o pensamiento (alteraciones): Depresogenico (no tengo atractivo,soy poco eficiente) pensamiento dicotómico.

5. Estructura familiar

6. Hipótesis
(Ideas principales del paciente al momento de la entrevista).
Paciente con trastorno depresivo

7. Evaluación multiaxial
Eje I: Trastorno Clínico: Trastorno depresivo mayor recidivante
Eje II. Trastorno de personalidad: Sin trastorno
Eje III: Enfermedades Medicas: cuadro clínico migrañoso
Eje IV: Problemas psicosociales: Dificultad en las relaciones sociales, insatisfacción en su trabajo, aislamiento,
Eje V: Evaluación de la actividad global: Presenta problemas en su trabajo por no estar satisfecha con el, se le dificultan las relaciones interpersonales.

8. Diagnostico diferencial
Dx: Trastorno bipolar tipo I

9. Diagnostico
Trastorno depresivo mayor

10. Propuesta terapéutica
Se sugiere terapia psicológica continua, para disminuir distorsiones cognitiva, disminuir grado de creencias irracionales, disminuir creencias negativas, cambiar el estilo atribuciones depresogenico y aumentar el número de actividades gratificantes y de relaciones sociales, aumentar el número de conductas asertivas, disminuir las conductas de evitación y disminuir la tención que le presetan sus familiares cuando está deprimida o se queja de la situación y de sumarido.

Firma: _______________________
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