Anamnesis
Mujer de 35 años, natural de Extremadura, con antecedentes personales de:
» Alergia a contrastes yodados.
» Talasemia minor.
» Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo con levotiroxina.

Historia oncológica
Melanocitoma, diagnosticado a la edad de 19 años a raíz de cuadro de cervicalgia irradiada hacia miembro superior izquierdo (MSI), con parestesias y disestesias en 4o y 5o dedos, así como pérdida de fuerza más marcada a nivel distal de MSI y en miembro inferior izquierdo (MII). Intervenida en centro externo, se describe masa "en reloj de arena" (componente intra y extradural) a nivel de agujeros de conjunción C6-C7 izquierdos. Esta masa se intervino en tres tiempos, inicialmente el componente intradural (laminectomía y facectomía izquierda descompresivas) y posteriormente el componente extradural, requiriendo reconstrucción entre la raíz C7 y el tronco primario superior del plexo braquial. En resonancia de control (RM) no se objetivaron restos de enfermedad y pasó a seguimiento.
A los 13 años de la cirugía, con 32 años de edad, presenta recidiva de la cervicalgia con irradiación en este caso hacia los dos primeros dedos del miembro superior izquierdo. Se realiza RM que objetiva una lesión paravertebral izquierda en C5-C6 que se introduce por el agujero de conjunción hacia el receso lateral izquierdo, con compromiso radicular asociado. Es intervenida en nuestro centro, realizándose resección de la lesión mediante un abordaje cervical posterior; con técnica microquirúrgica y monitorización neurofisiológica intraoperatoria. No se consigue una resección completa, por lo que se realiza radioterapia (50 Gy) sobre las dos lesiones tumorales residuales, a nivel de C5 y C6. En este momento, la Anatomía Patológica informa de melanocitoma de grado intermedio, con intensa fibrosis acompañante y signos de hemorragia antigua.
Permanece sin cambios clínicos o radiológicos durante 3 años, hasta que, a raíz de reaparición de la clínica, se objetiva en RM recaída de la enfermedad con crecimiento de focos tumorales con afectación ósea, del canal y de forámenes de conjunción C5-C6 y C6-C7, así como de la arteria vertebral izquierda. De forma adicional, se objetiva un segundo foco tumoral en el lado izquierdo, a nivel prevertebral en T1-T2, sin afectación ósea, pero introduciéndose en foramen de conjunción C7-T1. Esta voluminosa masa infiltra y engloba el plexo braquial, así como rodea la arteria subclavia sin llegar a estenosarla. Por último, se objetiva un tercer foco tumoral a nivel de C1, prevertebral, sin estructuras óseas, en el trayecto de la raíz nerviosa. C1. Todos los focos tumorales descritos son hiperintensos en T1 e isointensos en T2, con realce intenso tras contraste, en probable relación con la presencia de melanina. Dada la importante progresión de la enfermedad observada, se decide realización de estudio de extensión que identifica una lesión en fosa clavicular izquierda, independiente de las lesiones tumorales descritas previamente.
A la luz de los hallazgos descritos, se presenta el caso en comité y se decide abordaje quirúrgico de la patología. Intraoperatoriamente, se describe lesión tumoral que engloba de forma completa la arteria vertebral izquierda, con infiltración de la pleura parietal apical. En un primer tiempo, se procedió a una descompresión medular a nivel de C5-C6, mediante doble corporectomía y artrodesis instrumentada, con mejoría de los potenciales evocados motores del miembro superior izquierdo. En un segundo tiempo, se procedió a cirugía citorreductora de la masa a nivel de plexo braquial.

Enfermedad actual
Acude a consultas de Oncología Médica, refiriendo mal control del dolor cervical, con aparición de dolor cervical a nivel derecho, irradiado de forma lancinante hacia ambos miembros superiores, como parestesias de forma bilateral, más marcadas a nivel distal en miembro inferior izquierdo y a nivel proximal en miembro superior derecho. Refiere así mismo importante pérdida de fuerza en miembro superior izquierdo, no presentando dicha clínica en el contralateral. No refiere alteraciones sensitivas ni a nivel motor en miembros inferiores. No refiere pérdida del control de esfínteres, dificultad para orinar ni estreñimiento. No refiere fiebre ni sensación distérmica. No tiene otra sintomatología.

Exploración física
La paciente se encontraba estable hemodinámicamente, afebril en el momento de nuestra evaluación. Como datos relevantes de la exploración, destacaba disminución de fuerza a nivel de ambos miembros superiores, con claudicación en la maniobra de Mingazzini en MSI. Por grupos musculares, destacaba una pérdida de fuerza 4/5 a nivel proximal (flexión y abducción del hombro, así como flexión de antebrazo) en MSD y 2/5 a nivel global en MSI. A nivel sensitivo, llamaba la atención una hipoestesia de 3o, 4o y 5o dedos de MSI. Maniobra de Barré negativa. Fuerza 5/5 en todos los grupos musculares de miembros inferiores. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Rigidez nucal no valorable por artrodesis previas.

Pruebas complementarias
Se repitió el estudio de extensión de forma urgente, realizándose una TC de cuerpo completo para descartar enfermedad a distancia, así como una RM cervical para valorar la infiltración local. Se objetivó importante crecimiento de la masa tumoral con mayor invasión del canal epidural (hasta un 25 %) e invasión de la arteria subclavia sin clara estenosis de la misma. Se observa además a nivel más craneal, a la altura de C4, afectación ósea, invasión de canal y extensión a nivel derecho de la enfermedad; no presentes previamente en ningún estudio previo. En conjunto, la masa tumoral mide en diámetro craneocaudal unos 8 cm (de C4 a T1). La afectación del plexo braquial, tras la cirugía de debulking, es de 180o.
A nivel analítico, no se encontraron alteraciones relevantes.

Diagnóstico
La Anatomía Patológica de las lesiones resecadas durante la última cirugía informa, por un lado, de tejido conjuntivo que engloba fibras nerviosas, infiltrados extensamente por una tumoración de células de citoplasma amplio eosinófilo, pleomórficas, con atipia nuclear y abundante pigmento melánico, así como mitosis atípicas (índice de proliferación según Ki67 del 10 %) y áreas de necrosis coagulativa, compatible con melanoma. Se analizaron mutaciones driver, siendo negativo la mutación V600E del gen BRAF y siendo negativo también para mutaciones de los exones 2,3 y 4 del gen NRAS. Dados los antecedentes de la paciente, este melanoma podría proceder inicialmente del melanocitoma de grado intermedio resecado parcialmente en el año 2011.
No obstante, en fragmentos de las lesiones resecadas más craneales, se describe una tumoración parcialmente encapsulada, con proliferación de células de predominio epitelioide, con melanina en su citoplasma, 6 mitosis por campo y áreas de necrosis. Las células son positivas para HMB-45, S100 y Melan-A, propias del melanoma. Pero, además, esta biopsia muestra una serie de cambios histológicos no evidenciados en biopsias previas, como son el crecimiento lobulado en algunas zonas, células claras vacuoladas y predominio de células epitelioides. Estas características histológicas se observan tanto en el Schwannoma melanocítico maligno como en el melanoma. La tinción de laminina y de colágeno en esta muestra tiene patrón lobulado. En el caso de los schwannomas, dicha tinción es predominantemente intercelular, siendo lobulada en el melanoma, dato que iría a favor del diagnóstico de melanoma.

Tratamiento
Desde el punto de vista histológico, el servicio de Anatomía Patológica de nuestro centro no pudo ofrecer un diagnóstico claro. Tras una revisión bibliográfica, se decidió solicitar estudio del gen GNAQ (muy específica de melanoma primario del sistema nervioso central), no disponible en nuestro centro, por lo que se remitió una muestra a un centro externo donde a la paciente se le ofreció secuenciación masiva en busca de dianas potenciales.
En caso de que dicha determinación apoyara el diagnóstico de melanoma, la paciente hubiera sido candidata a tratamiento con ipilimumab. Pero, dado la rápida progresión clínica y radiológica, se consideró inaceptable el retraso diagnóstico por lo que se inició tratamiento de 1o línea con dacarbazina a dosis de 1.000 mg/m2 cada 3 semanas, fármaco estándar en melanoma y activo en schwannomas. Dicho tratamiento se mantendría hasta recibir los resultados de la secuenciación para iniciar una segunda línea con inmunoterapia en caso de diagnóstico definitivo de melanoma.
Paralelamente, fue valorada por Neurocirugía, los cuales descartaron tratamiento quirúrgico de la compresión medular que padecía la paciente. Fue, por tanto, remitida a un centro externo, donde había recibido radioterapia previamente, para recibir radioterapia de la lesión, decidiéndose por las dosis previas que la paciente era candidata a radioterapia a dosis paliativas.

Evolución
La paciente ingresó en el hospital para inicio de tratamiento y control analgésico, que se consiguió adecuadamente con rotación de fentanilo transdérmico a oxicodona, así como con coadyuvantes para el dolor como amitriptilina y gabapentina. Se instauró también tratamiento con dexametasona a altas dosis, con reducción progresiva, como tratamiento de soporte de la compresión medular.
La paciente fue remitida a un centro externo para continuar tratamiento paliativo con radioterapia sobre las lesiones cervicales. Ingresó allí con empeoramiento de la clínica neurológica tanto en miembros superiores como en miembros inferiores. Allí se realizan nuevas pruebas de imagen para valorar la afectación tumoral, con nuevos hallazgos como invasión vertebral de C4 y T2 e invasión mediastínica superior. Se realiza PET-TC que muestra adenopatías supraclaviculares bilaterales patológicas, con dos nódulos pulmonares sospechosos, así como afectación ósea en hueso iliaco derecho, todos compatibles con metástasis.
Paralelamente, se obtuvo el resultado de la determinación de GNAQ, objetivándose mutación en GNAQ en baja frecuencia; así como una ausencia de identificación de otras dianas clásicas, por lo que se concluyó que se trataba de un melanoma.
Desgraciadamente, la compresión medular de la paciente fue evolucionando de forma desfavorable, sin respuesta al tratamiento radioterápico, cursando con un rápido empeoramiento del estado general de la paciente. Ante la ausencia de posibilidades terapéuticas en este caso concreto, se decidió suspender el tratamiento activo y cursar traslado a un centro de cuidados paliativos en su comunidad de origen, falleciendo la paciente al poco tiempo del traslado.