Anamnesis
Varón de 61 años de edad, con antecedentes personales de fumador (40 cigarrillos/día), bebedor de vino en las comidas, hipotiroidismo en tratamiento con tirodril, síndrome de apnea obstructiva del sueño, en tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) nocturna, queratosis actínica, aneurisma de aorta infrarrenal, y de profesión ebanista, y con unos antecedentes familiares de hija con enfermedad de Hodgkin. En marzo de 2009 consultó por presentar clínica de sensación de cuerpo extraño y odinofagia de varias semanas de evolución. También refería disfonía de varios meses de evolución y expectoración hemoptoica como episodio autolimitado. Según su historia oncológica: múltiples carcinomas espinocelulares faciales (párpados, ala nasal, retroauricular), intervenido quirúrgicamente en diversas ocasiones hace 20 años. En 2006 recibió terapia fotodinámica por recidiva en el vestíbulo nasal. Después ha seguido terapia fotodinámica en varias localizaciones.

Exploración física
CORP NH NC Eupneico. Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral. Abdomen blando y depresible, no doloroso. Peristaltismo presente. Extremidades inferiores: no presenta edemas ni signos de IVC. Exploración otorrinolaringológica: orofaringe sin hallazgos. Fibrolaringoscopio directo: tumoración de gran tamaño que invade la epiglotis en su totalidad, se extiende por cara lingual y a espacio preepiglótico. Cuello: sin adenopatías palpables.

Pruebas complementarias
• Analítica: normal.
• Radiografía de tórax: sin hallazgos de interés.
• Tomografía computarizada cervicofacial: voluminosa lesión tumoral que infiltra la epiglotis, desde el borde libre hasta el pie, el espacio preepiglótico y, parcialmente, los repliegues ariepiglóticos, incluyendo la porción supraglótica de la aritenoides. Probable afectación de banda ventricular izquierda y del espacio paraglótico izquierdo. Imagen sugestiva de afectación localizada de la porción más posteroinferior de la base de la lengua izquierda. Cuerdas vocales y senos piriformes sin afectación neoplásica. Adenopatía metastásica de 18 mm en la cadena yugular interna izquierda y adenopatía yugulodigástrica derecha de 15 mm. En la cadena yugular interna derecha, en los niveles hioideo e infrahioideo, se visualizan dos ganglios de tamaño normal, pero aspecto metastásico. Conclusión: carcinoma laríngeo supraglótico con adenopatías metastásicas bilaterales.
• Punción-aspiración con aguja fina de la lesión: carcinoma epidermoide.

Diagnóstico
El 13 de abril de 2009, se practica laringectomía horizontal supraglótica con láser CO2 y vaciamiento ganglionar cervical izquierdo. Protocolo quirúrgico. Decúbito supino con cabeza en hiperextensión y giro cefálico derecho; acceso: endobucal/ transcervical; hallazgo: tumoración de gran tamaño que invade epiglotis en su totalidad y se extiende por la cara lingual de la epiglotis al espacio preepiglótico izquierdo. Adenopatías múltiples en el lado izquierdo, cadena yugular interna, la mayor de ellas yugulocarotídea de 20 mm; técnica LHS láser: laringoscopia en suspensión según técnica de Kleinssaser y resección tumoral en tres piezas mediante láser CO2, y vaciamiento ganglionar izquierdo con incisión de Paul André izquierda y apertura por planos resecando tejido linfático y aponeurótico de niveles II a IV, con conservación de la vena yugular, el nervio espinal y la glándula submaxilar; muestras: ampliación de la resección (espacio preepiglótico). Tumoración en dos piezas.Vaciamiento cervical izquierdo. El diagnóstico anatomopatologico es de carcinoma escamoso medianamente diferenciado queratinizante laríngeo. La neoplasia contacta en más de una sección con el margen quirúrgico tintado, con ulceración extensa y afectación del cartílago subyacente. Metástasis en dos de los siete ganglios linfáticos aislados en el vaciamiento cervical izquierdo. El 28 de mayo de 2009, se practica vaciamiento ganglionar cervical radical modificado derecho. Protocolo quirúrgico. Incisión en L de André; hallazgos: adenopatía a nivel del hueco espinal de más de 2 mm, adenopatía infiltrativa a nivel de yugular interna por debajo de entrada de tronco facial, aisladas adenopatías en cadena yugular y hueco supraclavicular; técnica: VRDM (extirpación de yugular interna); muestra: pieza de vaciamiento (15 ganglios linfáticos aislados) El diagnóstico es de metástasis de carcinoma epidermoide medianamente diferenciado en tres ganglios linfáticos. Cápsula ganglionar íntegra y de metástasis de carcinoma papilar de tiroides en un ganglio linfático1-5. Tratamiento y evolución Al encontrar en el vaciamiento ganglionar derecho una metástasis de carcinoma papilar de tiroides de manera incidental, se realiza analítica el día 2 de julio con hormonas tiroideas y tiroglobulina, objetivándose un aumento de esta última de forma significativa (112 ng/ml, niveles normales por debajo de 27 ng/ml). Se realiza una tomografía computarizada cervical, en la que se describe una alteración morfológica de las estructuras laríngeas supraglóticas consecutiva a la intervención, con edema/fibrosis secundario a la radioterapia, sin observar signos de recidiva neoplásica local en la supraglotis, en la glotis ni en la subglotis. Empastamiento bilateral cervical consecutivo al vaciamiento ganglionar, observando una imagen dudosa de posible ganglio submandibular derecho. Nasofaringe, orofaringe y cavidad oral sin evidencia de afectación tumoral. Aumento del tamaño del tiroides, visualizando un nódulo heterogéneo de casi 3 mm de eje mayor en el lóbulo derecho, sin que se pueda descartar que la localización del carcinoma papilar se centre en dicho lóbulo; y una gammagrafía tiroidea en la que se describe bocio multinodular Después de la cirugía, se propone al paciente tratamiento con radioterapia y quimioterapia con intención radical, realizándose de manera concomitante. Del día 13 de julio al 28 de agosto de 2009 recibe radioterapia a dosis de 6.120 Gy sobre el lecho tumoral y los niveles cervicales I, II, III, IV y V. Durante el tratamiento presentó toxicidad aguda sobre mucosas, glándulas salivares, faringe y esófago grado 1. Del 14 de julio al 4 de agosto de 2009, recibe de forma concomitante quimioterapia con esquema cisplatino (dosis total 184 mg). Recibió solo dos ciclos, ya que presentó como complicación neurotoxicidad en los dedos de las manos y los pies. Tras finalizar quimioterapia/radioterapia, se realiza otra tomografía computarizada cervicofacial (octubre de 2009), en la que no se observa afectación tumoral ni en la laringe ni en el tiroides, y la exploración otorrinolaringológica es normal. Se realiza un nuevo control analítico de tiroglobulina, apreciando disminución de los niveles respecto de la previa, aunque todavía elevada por encima de lo normal (71,4 ng/ml). Se comenta caso con Cirugía Endocrina, para valorar una posible tiroidectomía, que se desestima por haber sido tratado con radioterapia recientemente. De octubre a marzo de 2010, sigue revisiones por Oncología, Otorrinolaringología y Endocrinología. En marzo de 2010, se realiza una gammagrafía tiroidea, en la que se observa un tiroides aumentado de tamaño a expensas del lóbulo tiroideo derecho con un nódulo caliente que ocupa la mitad inferior de dicho lóbulo y que inhibe parcialmente el resto del tejido extranodular. Dicho nódulo presenta un área hipocaptadora en su interior que correspondería a degeneración quística. Aunque la incidencia de cáncer de tiroides en el nódulo caliente es muy baja, se recomienda estudio con punción-aspiración con aguja fina por los antecedentes del paciente. En control analítico, la tiroglobulina se encuentra más aumentada respecto a la previa (120 ng/ml). El Servicio de Endocrinología recomienda realizar una punción-aspiración con aguja fina del nódulo tiroideo derecho e izquierdo, ya que es poco probable el diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides con nódulo caliente, y la metástasis encontrada fue en vaciamiento ganglionar izquierdo. Se realiza una nueva tomografía computarizada cervicofacial en abril 2010 describiendo voluminoso nódulo de 3 cm en lóbulo tiroideo derecho. La tiroglobulina alcanza niveles de 250 ng/ml. La resonancia magnética cervical que se realiza informa de un tiroides aumentado de tamaño, con nódulo en lóbulo izquierdo ya conocido, solido con áreas de degeneración quística, realce algo heterogéneo, bien delimitado, muy inespecífico que puede corresponder a bocio nodular sin poder descartar carcinoma en su interior. No se visualizan ganglios de aspecto tumoral, en región submaxilar, en resto de cadenas laterocervicales, ni supraclaviculares. En mayo de 2010 le realizan solo una punciónaspiración con aguja fina del nódulo derecho, siendo negativa para malignidad. Se vuelve a comentar caso con Cirugía Endocrina y en Comité de Tumores se decide realizar tiroidectomía total. Protocolo quirúrgico. Acceso: cervicotomía transversa; hallazgos: gran bocio multinodular a expensas del lóbulo tiroideo derecho, con un voluminoso nódulo retrotraqueal con prolongación intratorácica. No presenta adenopatías en el compartimiento central; técnica: tiroidectomía total con preservación de nervios recurrentes laríngeos y al menos tres paratiroides (dos izquierdas y una derecha); muestra: pieza de tiroidectomía total con bocio multinodular, carcinoma papilar de patrón folicular, tamaño tumoral de 1,3 cm de diámetro mayor, grado bien diferenciado, márgenes tumorales libres de lesión, tumor totalmente encapsulado, la invasión de cápsula tumoral es negativa, la invasión vasculolinfática es también negativa, lo mismo que la invasión perineural. En octubre de 2010 se realiza otra tomografía computarizada cervical de control, describiendo alteración morfológica de la laringe supraglótica consecutiva a la intervención, sin signos de recidiva neoplásica. Glotis y subglotis sin evidencia de afectación tumoral. Edema/fibrosis consecutivo al tratamiento radioterápico. Empastamiento cervical bilateral consecutivo al vaciamiento ganglionar bilateral. No se identifican adenopatías metastásicas. Tiroidectomía total. Nasofaringe, orofaringe y cavidad oral sin evidencia de afectación neoplásica. Actualmente se encuentra en seguimiento por Oncología cada tres meses; está pendiente de Medicina Nuclear para el tratamiento con radioisótopos. En la última analítica de control, se objetiva una tiroglobulina de 0,15 ng/ml.