RESUMEN
Se presenta el caso de un señor de 92 años que acude a urgencias tras caída accidental en casa, presenta una fractura proximal del húmero derecho al cual se le realiza una artroplastia total de hombro. Para la valoración de los datos se utilizó el modelo de enfermería de Virginia Henderson.
PALABRAS CLAVE: Artroplastia, húmero, caso clinico, cuidados.
DESARROLLO DEL CASO
Varón de 92 años que convive con su mujer de 84, es traído en uvi móvil al servicio de urgencias tras caída accidental en su domicilio, refiere dolor en hombro derecho y observamos impotencia funcional.
Alergias:
No conocidas.
Antecedentes patólogicos de interés:
Fracura de tobillo izquierdo, intervenido de catarata en ojo izquierdo.
Signos vitales:
Tensión arterial: 166/56.
Pulso: 56x’.
Temperatura: 36,5 º
Saturación: 94%.
Exploración física:
Peso: 54 kg  Talla: 1.64 m
No lleva prótesis dental.
Piel íntegra normocoloreada y normohidratada.
Consciente, orientado en tiempo, espacio y personas.
No deterioro cognitivo.
No ha orinado desde la caída.
Abdomen blando depresible.
Peristaltismo conservado.
Dolor a la palpación en húmero derecho.
Movilidad limitada por dolor.
Puntuación obtenida en escala de Norton:15.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Respirar normalmente
Manifestaciones de independencia:
Expulsa secreciones sin dificultad.
Manifestaciones de dependencia:
No se observan.
Datos a considerar:
Dejó de fumar a los 30 años.
Necesidad de comer y beber adecuadamente
Manifestaciones de independencia:
Dieta adecuada a su estado de salud.
Manifestaciones de dependencia:
Sólo bebe un vaso de agua con cada comida.
Datos a considerar:
Precisa ayuda para comer. Le gusta todo pero lo que más le gusta son las sopas, se considera buen comedor. Pide cambio a dieta turmix porque le gusta más la textura. Tiene alguna dificultad para masticar.
Necesidad de eliminar por toda las vías corporales.
Manifestaciones de independencia:
Micciona unas 5-6 veces veces al día.
Manifestaciones de dependencia:
No ha evacuado desde hace 3 días, refiere molestias intestinales.
Datos a considerar:
No incontinencia ni urinaria ni fecal. Toma laxante.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.
Manifestaciones de independencia:
No se observan
Manifestaciones de dependencia:
No se observan
Datos a considerar:
Le gusta dar paseos por el monte. Se mueve de la cama a la silla con ayuda.
Necesidad de dormir y descansar.
Manifestaciones de independencia:
Duerme 8 horas por la noche y dos horas de siesta, se despierta descansado, no tiene dificultades para dormir.
Manifestaciones de dependencia:
No se observan.
Datos a considerar:
Se toma un vaso de leche o un yogur antes de dormir.
Necesidad de escoger la ropa adecuada vestirse y desvestirse.
Manifestaciones de independencia:
Colabora lo que su estado de salud lo permite.
Manifestaciones de dependencia
No se observan.
Datos a considerar:
Su hija y su mujer le eligen la ropa. Ahora precisa ayuda para vestirse.
Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Manifestaciones de independencia:
Sabe adecuarse a los cambios de temperatura.
Manifestaciones de dependencia:
No se observan.
Datos a considerar:
Es friolero.
8.Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Manifestaciones de independencia:
Colabora en todo lo que su estado de salud le permite.
Manifestaciones de dependencia:
No se observan.
Datos a considerar:
Ahora precisa ayuda con el aseo.
9.Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Manifestaciones de independencia:
No se observan.
Manifestaciones de dependencia:
No se observan.
Datos a considerar:
No se observan.
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
Manifestaciones de independencia:
Mantiene buena relación con sus hijas, se muestra colaborador con la entrevista.
Manifestaciones de dependencia:
Refiere dolor en el hombro fracturado.
Datos a considerar:
No se observan.
Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Manifestaciones de independencia:
No se observan.
Manifestaciones de dependencia:
No se observan.
Datos a considerar:
Es creyente pero no va a misa.
Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
Manifestaciones de independencia:
Se considera independiente para las actividades de la vida diaria. Ayuda mucho a su esposa.
Manifestaciones de dependencia:
No se observan.
Datos a considerar:
Vive con su mujer, la hija y el yerno. Fue labrador y pastor, ahora está jubilado.
Participar en actividades recreativas.
Manifestaciones de independencia:
No se observan.
Manifestaciones de dependencia:
No se observan.
Datos a considerar:
Le gusta ir al huerto.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recusos disponibles.
Manifestaciones de independencia:
No se observan.
Manifestaciones de dependencia:
No se observan.
Datos a considerar:
Sabe leer y escribir.
DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN
(00011) Estreñimiento r/c ingesta escasa de líquidos m/p cambios en el patrón intestinal.
NOC:
(501) Eliminación intestinal
(602) Hidratación
(1008) Estado nutricional
NIC:
(430) Manejo intestinal
(440) Entrenamiento intestinal
(450) Manejo del estreñimiento/impactación
(00132) Dolor agudo r/c fractura de húmero m/p informes verbales de dolor.
NOC:
(1605) Control del dolor
(2101) Dolor: efectos nocivos
(2102) Nivel del dolor
NIC:
(1380) Aplicación de calor o frío
(1400) Manejo del dolor
(2210) Administración de analgésicos
(5230) Aumentar el afrontamiento
(6482) Manejo ambiental: Confort
(00108) Déficit de autocuidado: Baño/higiene r/c dolor, fractura de húmero m/p incapacidad de realizar dichas tareas.
NOC:
(0301) Autocuidados: Baño
NIC:
(1800) Ayuda en el autocuidado
(1801) Ayuda en el autocuidado: Baño/higiene
(00109) Déficit de autocuidado: Vestido/acicalamiento r/c dolor, fractura de húmero m/p incapacidad de realizar dichas tareas.
NOC:
(300) Cuidados personales: Actividades de la vida diaria
(302) Cuidados personales: Vestir
NIC:
(1630) Vestir
(1802) Ayuda con los autocuidados: Vestir/arreglo personal
EJECUCIÓN
En cuanto al estreñimiento, las actividades que vamos a realizar son las siguientes: Controlaremos los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color. Administraremos laxantes/enemas si procede. Fomentaremos al aumento de la ingesta de líquidos, acompañaremos las comidas de agua e instruiremos al paciente y a la familia sobre los alimentos ricos en fibra.
Para controlar y manejar el dolor agudo que presenta el paciente las actividades a realizar son las siguientes: Primero realizaremos una valoración del dolor utilizando escalas, proporcionaremos analgésicos cuando el paciente precise y proporcionaremos un ambiente confortable y tranquilo para el paciente.
Finalmente, para los déficits de autocuidados valoraremos primero cuales son las capacidades del paciente para realizar las tareas e identificaremos cuales son las necesidades. Mantendremos un ambiente tranquilo respetando la intimidad del paciente. Le ayudaremos en lo que precise el paciente e instruiremos al cuidador principal para la realización de dichas actividades.
EVALUACIÓN
Acude a los dos meses a la consulta. El paciente comenta que ha comenzado con ejercicios de rehabilitación y que está recuperando la movilidad de la extremidad afectada. En cuanto al estreñimiento el paciente ha aumentado la ingesta de líquidos a dos litros diarios y que su actividad intestinal es normal. Todavía precisa ayuda para el vestido y la higiene, su hija le supervisa y le ayuda en los autocuidados y refiere que aun presenta dolor sobre todo después de los ejercicios, pero es capaz de manejarlo con los analgésicos prescritos.
BIBLIOGRAFÍA
International N. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificaciones 2009-2010 Barcelona: Elsevier España 2010.
Moorhead, Johnson, Maas & Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4th ed. Barcelona: Elveiser, España; 2009.
Bulechek, GM, Butcher, HK, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5th ed. Barcelona: Elseiver, España; 2009.
Bustos López R, Piña Martínez AJ, Pastor Molina M, Benítez Laserna A. Víllora Fernández MP, González Pérez AD. Plan de cuidados estándar de enfermería en artroplastia de cadera. 2012;1695-6141(26):324-343.
Categorías
Enfermería
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