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Resección de cáncer de páncreas irresecable con expresión de citoqueratina 5
Resección de cáncer de páncreas irresecable con expresión de citoqueratina 5
23 febrero, 2024
29 septiembre, 2023
Resección de cáncer de páncreas irresecable con expresión de citoqueratina 5
Autora principal: Carmen Blanco Abad
Vol. XVIII; nº 18; 984
Resection of an irresecable pancreatic cancer with ck-5 expression
Fecha de recepción: 13/08/2023
Fecha de aceptación: 26/09/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 18; 984
Autores:
Carmen Blanco Abad, Lorena Alba Hernández, Cristina González Prado, Laura Sánchez Luque, César Gutiérrez Pérez.
Hospital de Alcañiz, Alcañiz y Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España. Servicio de oncología médica.
Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Servicio de gastroenterología y aparato digestivo.
Hospital Universitario de Burgos. Burgos. España. Servicio de cirugía general y del aparato digestivo.
Hospital Universitario de Burgos. Burgos. España. Servicio de farmacia.
Hospital Universitario de Burgos. Burgos. España. Servicio de oncología médica.
Resumen:
presentamos el caso clínico de un paciente con un cáncer de páncreas, borderline resecable al diagnóstico que se convierte en irresecable tras progresar a mFOLFIRINOX. Tras recibir tratamiento con gemcitabina abraxane y quimiorradioterapia, y en situación de enfermedad estable se decide laparotomía exploradora para confirmar la irresecabilidad. En acto quirúrgico se consigue resecar la lesión con resultado ypT2 ypN0, cirugía R0. Se completa estudio con inmunohistoquímica detectando expresión de citoqueratina 5, compatible con subtipo basal, con peor pronóstico y que parece resistente a FOLFIRINOX.
Palabras clave: cáncer, páncreas, neoadyuvancia, subtipo molecular, cirugía.
Abstract:
we present the case of a borderline resectable pancreatic adenocarcinoma that after chemotherapy with mFOLFIRINOX became irresectable. The expression of cytokeratin 5 could explain the resistance with mFOLFIRINOX. The basal subtype has a worse prognosis and is supposed to express cytokeratin 5; instead of the classic subtype that express GATA 6. After treatment with gemcitabine abraxane and chemoradiotherapy, an exploratory laparoscopy was performed. A R0 resection was performed, with a patologic stage pT2 pN0.
Keywords: cancer, pancreatic, neoadjuvant, molecular subtype, surgery.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Caso clínico:
Presentamos el caso de un paciente 38 años que acudió a consultas en octubre de 2021 por un cuadro de pérdida ponderal de hasta 12 kilogramos de peso y esteatorrea de meses de evolución. También manifestaba dolor abdominal epigástrico que irradiaba a ambos hipocondrios. Se realizó una analítica donde se observó hiperbilirrubinemia, alteración de las enzimas de colestasis, citólisis y elevación de Ca19.9. Tras realizar una TAC-TAC (tomografía axial computerizada), un PET TAC (tomografía por emisión de postirones) y una ecoendoscopia se estableció el diagnóstico de adenocarcinoma de cabeza de páncreas. Tras revisar el caso en comité de tumores multidisciplinar se estadificó como cT3cN1-2M0, borderline resecable.
La hiperbilirrubinemia se resolvió con la colocación de una prótesis biliar y, tras la resolución de la hiperbilirrubinemia, inició tratamiento con FOLFIRINOX. Como toxicidades presentó un cuadro de enteritis G2 que se resolvió con tratamiento de soporte. Al finalizar 4 ciclos se evidenció progresión bioquímica y radiológica con infiltración de la arteria mesentérica superior. Al encontrarnos en una situación de irresecabilidad y en búsqueda de poder realizar una cirugía se decidió iniciar una segunda línea con gemcitabina abraxane. Recibió 3 ciclos de tratamiento, con toxicidades en forma de alopecia, enteritis G1 y neutropenia G2. Con dicho tratamiento alcanzó respuesta parcial bioquímica y enfermedad estable radiológica.
Debido a que la enfermedad continuaba confinada a nivel pancreático, que el paciente continuaba siendo irresecable y con el objetivo de potenciar la respuesta se decidió administrar radioterapia concomitante con capecitabina. Se objetivó nueva situación de enfermedad estable (ver imagen 1 al final del artículo) tras finalizar el tratamiento con un cuadro de enteritis G2 en la última semana de tratamiento. Se realizó secuenciación masiva (NGS) con análisis en biopsia sólida de más de 500 genes y se encontraron mutaciones en KRAS G12D, P53 y fusión TSEN2/PPARG.
Tras finalizar el tratamiento en comité de tumores se indicó laparotomía exploradora para corroborar la irresecabilidad in situ. En el acto quirúrgico se visualizó una masa en área duodeno-pancreática con infiltración del retroperitoneo. Se realizaron biopsias intraoperatorias para ver si había afectación tumoral retroperitoneal y se objetivó fibrosis y cambios post tratamiento. Finalmente, se decidió extirpar la tumoración mediante duodenopancreatectomía cefálica y resección de vena mesentérica superior. En estudio anatomopatológico se observó una moderada respuesta a tratamiento neoadyuvante, con un estadiaje ypT2 ypN0 y márgenes libres de malignidad (ver imagen 2 al final del artículo).
Tras la cirugía, se completó el estudio mediante inmunohistoquímica donde se detectó la presencia de citoqueratina 5 (CK 5) (ver imagen 3 al final del artículo) y la pérdida de expresión de SMAD4.
Tres meses después de la cirugía el paciente presentó una nueva recaída tumoral y se encuentra en el momento actual en tercera línea de tratamiento citostático con esquema SEQUENCE, donde se alterna el tratamiento con gemcitabina abraxane y FOLFIRI.
Discusión:
La cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo en el cáncer de páncreas. El objetivo de la cirugía es resecar el tumor de forma completa obteniendo unos márgenes de resección libres, cirugía R0
1
. Tras una correcta evaluación radiológica es importante decidir en un comité de tumores multidisciplinar si es posible lograr una resección R0.
Los pacientes que se clasifican como borderline resecables, como el caso de nuestro paciente, son candidatos a recibir tratamiento citostático con intención neoadyuvante
2
. Sin embargo, a pesar de la administración de quimioterapia, las tasas de recaída son altas.
1
A la hora de valorar si un paciente es candidato a resección o a tratamiento citostático con intención neoadyuvante hay que tener en cuenta otros factores como los valores de Ca19.9 o la sintomatología del paciente. Pacientes con síndrome constitucional o valores de Ca19.9 muy elevados son buenos candidatos a tratamiento neoadyuvante, especialmente en aquellos casos en los que haya dudas sobre la resecabilidad tumoral.
El objetivo de la quimioterapia neoadyuvante es aumentar la tasa de cirugías R0 y la supervivencia global. Sin embargo, el papel de la radioterapia en el ámbito de la neoadyuvancia es más controvertido. No obstante, en pacientes con cáncer de páncreas donde la situación de irresecabilidad se mantiene tras la administración de quimioterapia y la enfermedad continúa confinada a nivel local es una opción en el arsenal terapéutico.
La evaluación de la resecabilidad del tumor pancreático es difícil debido a su cercanía a estructuras vasculares y la existencia de un estroma que rodea al tumor
2
. Cuando existen dudas sobre la resecabilidad del tumor en el comité multidisciplinar es importante confirmar la resecabilidad en un acto quirúrgico. Realizar una laparoscopia exploradora es  especialmente importante tras la administración de tratamiento neoadyuvante en caso de dudas, dado que la fibrosis peritumoral hace más difícil la valoración radiológica de la resecabilidad tumoral.
En el ámbito de la neo/adyuvancia el tratamiento de elección es FOLFIRINOX, si el paciente es candidato a dicho tratamiento
3,4
. No obstante, no todos los pacientes responden a dicho tratamiento. De ahí a la importancia de encontrar biomarcadores para optimizar el tratamiento con quimioterapia. Estos biomarcadores para ayudar en la selección de tratamiento con gemcitabina-abraxane o FOLFIRINOX  se está estudiando especialmente en el ámbito de la enfermedad avanzada.
Existen dos subtipos de cáncer de páncreas: subtipo clásico, de mejor pronóstico y el subtipo basal. En estudios retrospectivos se ha encontrado que el marcador GATA6 parece identificar al subtipo clásico, y la CK5 parece ser el mejor marcador del subtipo basal
5
. El subtipo basal es resistente al tratamiento con FOLFIRINOX mientras que parece que el tratamiento con gemcitabina-abraxane revierte dicha resistencia. En dicho estudio se encontró coexistencia del subtipo basal y el clásico en algunos pacientes que coexpresan ambos marcadores. No obstante, estamos pendientes de si se confirma en estudios prospectivos para poder usar en práctica clínica habitual.
La pérdida de expresión de SMAD4 se ha relacionado con peor pronóstico
6
, lo que puede explicar la recaída precoz que presentó el paciente. En los pacientes con cáncer de páncreas avanzado es importante realizar secuenciación masiva dado que aumenta opciones en el arsenal terapéutico, especialmente en el escenario de los pacientes sin mutaciones en KRAS. Es más frecuente encontrar mutaciones accionables en los pacientes KRAS nativos. No obstante, si es accesible, se debería realizar en todos los pacientes. En el caso de nuestro paciente la presencia de mutación en KRAS G12D no es accionable en práctica clínica en el momento actual. No obstante, nos abre puertas en un futuro a tratamientos dirigidos, que se están estudiando en el ámbito de la investigación clínica.
El ensayo SEQUENCE es un ensayo fase II donde se aleatorizaron a pacientes en primera línea de tratamiento a recibir tratamiento con gemcitabina – abraxane vs gemcitabina – abraxane alternante con FOLFIRI con el objetivo de tener eficacia en ambos subtipos de cáncer de páncreas
7
. El estudio fue positivo en supervivencia global y supervivencia libre de progresión por lo que se convierte en una nueva opción en el arsenal terapéutico de nuestros pacientes.
En conclusión, se trata de un caso que ratifica la importancia de confirmar la resecabilidad de los tumores mediante técnicas quirúrgicas. La optimización del tratamiento citostático en base a perfiles moleculares y biomarcadores es un campo en estudio que nos ayudará en la selección de tratamientos.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA:
Iyengar S, Nevala-Plagemann C, Garrido-Laguna I. Updates on adjuvant and neoadjuvant treatment strategies for surgically resectable and borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma. Ther Adv in Med Oncol. 2021;13:1-15.
Lopez N, Prendergast C, Lowy A. Borderline resectable pancreatic cancer: Definitions and management. World J Gastroenterol. 2014; 20(31): 10740-10751
Conroy T, Hammel P, Hebbar M, Ben Abdelghani M, Wei AC, Raoul JL, et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med. 2018;379(25):2395-406.
Springfeld C, Ferrone CR, Katz MHG, Philip PA, Hong TS, Hackert T, et al. Neoadjuvant therapy for pancreatic cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2023;20(5):318-37.
O’Kane G, Grunwald B, Jang Gun-Ho, Massoomian M, Picardo S, Grant R, et a. GATA6 expression distinguishes classical and basal-like subtypes in advanced pancreatic cancer. Clin Cancer Res. 2020;26:4901-10.
Liu F. SMAD4/DPC4 and pancreatic cancer survival. Clin Cancer Res. 2001;7:3853-2856.
Carrato A, Pazo-Cid R, Macarulla T, Gallego J, Jiménez-Fonseca P, Rivera F, et al. Sequential nab-paclitaxel/gemcitabine followed by modified FOLFOX for first-line metastatic pancreatic cancer: The SEQUENCE trial. JCO. 2022;40(16_suppl):4022-4022.
Categorías
Oncología
Etiquetas
cáncer
,
cáncer de páncreas
,
caso clínico
,
cirugía
,
neoadyuvancia
,
subtipo molecular
Nutrición del paciente oncológico en tratamiento con radioterapia
Visión y acción del egresado en radiología en el período 2016 – 2018 de la universidad Santander en el primer desempeño en la sala de operación