Anamnesis
El paciente refiere dolor abdominal de tres meses de evolución, junto con síndrome constitucional y una pérdida de aproximadamente 10 kg de peso en este tiempo. Además, refiere oliguria y edemas en ambos miembros inferiores, junto con un aumento progresivo del tamaño del testículo derecho en los últimos meses.
Como antecedentes personales, destaca el hecho de que es fumador, sin otros factores de riesgo cardiovascular. Padece una enfermedad de Crohn ileal en tratamiento con azatioprina. Antecedente de orquitis derecha 4 años antes, que se trató satisfactoriamente con antibioterapia.

Exploración física
» Constantes: Ta 36,2 oC, cifras de tensión arterial 135/98 mm Hg. Frecuencia cardiaca 83 lpm. Saturación basal 98 %.
» Estado general deteriorado. Normohidratado y normoperfundido.
» Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos audibles.
» Auscultación pulmonar: murmullo vesicular disminuido en ambas bases, sin otros ruidos patológicos sobreañadidos.
» Abdomen: dolor durante la palpación en hemiabdomen derecho, con hepatomegalia de unos 8 cm. Ruidos hidroaéreos conservados. Sin signos de irritación peritoneal. Adenopatías inguinales bilaterales y aumento visible del tamaño testicular derecho.
» Miembros inferiores: edemas en ambas piernas, con pulsos distales palpables.

Pruebas complementarias
» En analítica de Urgencias, destaca un deterioro agudo de la función renal con una creatinina de 1,95, hipercalcemia (13,5) y aumento de la LDH de hasta 5.510.
» Se solicita una ecografía abdominal urgente, donde informan de múltiples adenopatías patológicas que ocupan la totalidad de la cavidad abdominal, junto con alteración estructural de ambos riñones y atrapamiento de los mismos por masa retroperitoneal, que condiciona una dilatación ureteropielocalicial bilateral.
» Ante los hallazgos, se ingresa al paciente para estudio en Medicina Interna, donde se prosigue con la realización de pruebas.
» En la TC toracoabdominopélvica de ingreso, se informa de masa gigante abdominal retroperitoneal heterogénea (28 x 18 x 30 cm) que comprime y colapsa la vena cava, venas iliacas y femorales. Se observa además una hidronefrosis bilateral grado III, e infiltración del segmento hepático VI/VII, junto con lesiones líticas desde primera vértebra lumbar hasta L4.
» Entre las analíticas durante el ingreso, destacamos valor de B-HCG de 583.
» Se solicita también ecografía escrotal reglada, objetivando hallazgos sonográficos compatibles con neoplasia testicular germinal mixta de gran tamaño.

Diagnóstico
Ante los hallazgos obtenidos en pruebas anteriores, se somete al paciente a una orquiectomía radical derecha reglada, obteniéndose como resultado tras estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica el diagnóstico de seminoma tipo clásico.
Diagnóstico tras estudio de extensión: seminoma testicular derecho estadio IIIC (metástasis ganglionares, hepáticas, suprarrenales y óseas).

Tratamiento
El paciente recibe en planta de Medicina Interna tratamiento con sueroterapia y diuréticos, además de una dosis de ácido zoledrónico (4 mg) y vitamina D.
Queda previsto el traslado a la planta de Oncología para inicio de tratamiento quimioterápico con esquema bleomicina, etopósido y carboplatino.

Evolución
Previamente al traslado a Oncología, se objetiva nuevo deterioro de función renal, por lo que se decide traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos del mismo centro. En la Unidad de Vigilancia Intensiva, se intensifica tratamiento con diuréticos y sueroterapia y se inicia rasburicasa a dosis de 0,15 mg/kg. Con ellos, el paciente presenta una mejoría de la función renal, manteniendo una diuresis óptima de aproximadamente 5 l/día, sin precisar terapia sustitutiva renal. Inicio de tratamiento quimioterápico sin complicaciones, con mejoría progresiva de la calcemia y ácido úrico, por lo que, ante estabilidad hemodinámica, se decide traslado al servicio de Oncología.