Caso clínico: Trastorno menstrual

Motivo de consulta
Paciente de 11 años y 10 meses que es remitida a la consulta de Adolescentes por su pediatra por presentar poli e hipermenorrea de un año de evolución.

Anamnesis
Enfermedad actual
Desde la menarquia presenta menstruaciones abundantes, que duran hasta 4 semanas; solo está 3-4 días sin pérdidas. No presenta dismenorrea. Refiere astenia y mareos ocasionales sin haber interrumpido sus actividades diarias.

Antecedentes personales
Antecedentes Patológicos: sin interés.
Calendario vacunal: al día, incluyendo la vacuna VPH.
Menarquia: 10 años y 9 meses.

Hábitos
— Alimentación: variada, en cantidad normal.
— Catarsis: normal.
— Sueño: en calidad y duración normales.
— Tóxicos: no.
Escolarización: 6º curso de EGB con muy buen rendimiento académico. Actividad extraescolar: Basket, 3 días/semana y Funky 2 días/semana.

Antecedentes familiares
Madre: menarquia 12 años. Ritmo regular. Padre: hipertensión arterial controlada con antihipertensivos. Abuelo paterno: diabetes tipo 2.

Exploración física
Peso: 42,800 Kg. Talla: 154,5 cm, IMC: 17.9, TA: 110/73, FC: 73xm.
Buen estado general. Palidez cutaneomucosa. Relleno capilar < 2 seg. Sin lesiones cutáneas. Sin signos de focalidad neurológica. Exploración por aparatos normal. Estadio de Tanner: S 4/P 4.

Pruebas complementarias
Laboratorio
8 meses post-menarquia
Hematología: eritrocitos: 4,91 M/mcl; HGB: 13.4 g/dL; HCT: 41 %; VCM: 82.6; HCM:27; C.H.C.M.: 33; A.D.E.: 13.1%;PLT: 285 K/mcl; Leucocitos:5.700 (N 57.4; L 31.6; M 7.9;E 2.5;B 0.6). Hierro: 62 mcg/dL; Ferritina:20 ng/mL.TSH: 3 mUI/L (0,27-4.2).

12 meses post-menarquia
Hematología: eritrocitos: 4.29 M/mcl; HGB: 9.9 g/dL ; HCT: 31 %;VCM: 73.1 ; HCM: 23 ; C.H.C.M.: 32;A.D.E.:14.4.Plaquetas: 338 K/mcl; Leucocitos: 4.9 K/mcl (N 2.6; L 1.7; M 0.4; E 0.2;B 0.0).
Tasa de Protrombina: 88%.TTPA: 30.1 seg. Tiempo de cefalina(ratio): 1.0.Fibrinógeno:262 mg/dL.
Dímero D cuantitativo: negativo. Factor VIII: 119% (50-150).F. Von Willebrand: 76% (70-150).
Anticoagulante lúpico: negativo.
Bioquímica: glucosa,urea y creatinina normales. Ionograma normal. Transaminasas normales.
Hierro: 16 mcg/dL. Ferritina: 4 ng/mL.Transferrina: 357 mg/dL.
Perfil hormonal: TSH: 2.30 mUI/L. FSH: 5.63 mUI/mL. LH: 14.65 mUI/mL.17-beta-estradiol: 26.81 pg/mL. Progesterona: 0.249 ng/ml. Prolactina: 15.42 ng/mL (4.79-23.3).
Test de embarazo: negativo.
ECOGRAFÍA ABDOMINOPELVIANA: normal.

Diagnóstico
Hemorragia disfuncional severa sin inestabilidad hemodinámica. Anemia sideropénica secundaria.

Tratamiento
— Anovulatorio oral combinado: Etinilestradiol, 30 mcg /Levonorgestrel,150 mcg, 1 comp. cada 8hs hasta la interrupción de la hemorragia y continuar luego con la pauta habitual durante 2 meses.
— Proteinsuccinato de hierro,2mg/K/día durante 2 meses; 1mg/K /día 1 mes más.

Evolución clínica
La evolución fue satisfactoria, con remisión de la hemorragia luego de la primera semana de tratamiento. Los controles clínico y analítico al 1º y 2º meses fueron normales. A los 6 meses presentaba ciclos menstruales regulares y en cantidad normal.

Discusión
Esta forma de presentación de la hemorragia disfuncional, desde la menarquia, no es la más habitual y nos obliga a realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de metrorragia: coagulopatías, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, embarazo ectópico, malformaciones arterio-venosas uterinas, medicamentos (AAS), sarcomas vaginales, pacientes oncológicas en tratamiento con quimioterapia,radioterapia o trasplantadas de médula ósea.

PREGUNTAS TIPO TEST
1. La causa más frecuente de metrorragia en las adolescentes es:
a. El embarazo ectópico
b. La enfermedad inflamatoria pélvica
c. La inmadurez del eje hipotálamo- hipofiso- gonadal
d. Las coagulopatías
e. c y d son correctas

2. Cuándo no hay que solicitar un perfil hormonal y un estudio de coagulación:
a. En la metrorragia leve con HGB > 12 mg/dL o entre 10-12 mg/dL
b. En la metrorragia moderada sin compromiso hemodinámico que no reponde al tratamiento hormonal
c. En la metrorragia moderada con compromiso hemodinámico que no responde al tratamiento hormonal
d. En la metrorragia moderada sin compromiso hemodinámico que responde al tratamiento hormonal
e. a y d son correctas

3. En la metrorragia moderada que se produce en los primeros 12 meses desde la menarquia en qué etiología pensaría:
a. Trastorno de la coagulación
b. Inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal
c. Hipotiroidismo
d. Hiperprolactinemia
e. Todas son correctas

4. Cómo trataría una metrorragia leve con HGB > 12 mg/dL:
a. Hierro, 60 mg/d durante 2 meses + anticoncepción oral combinada durante 6 meses
b. Hierro, 60 mg/d durante 2 meses + progestágeno oral o depot durante 6 meses
c. Hierro, 60 mg/d durante 2 meses + calendario menstrual y control en 3 meses
d. Anticoncepción oral combinada durante 6 meses
e. Progestágeno oral o depot durante 6 meses

5. Cuáles son los criterios de hospitalización de una metrorragia:
a. Metrorragia severa con HGB < 10 mg/dL sin signos de compromiso hemodinámico
b. Metrorragia severa con HGB < 10 mg/dL y signos de compromiso hemodinámico
c. Metrorragia severa con HGB < 7 mg/dL sin signos de compromiso hemodinámico
d. Metrorragia severa con HGB < 7 mg/dL con signos de compromiso hemodinámico
e. b, c y d son correctas

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