Anamnesis
Varón de 60 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia e intervenido de apendicetomía a los 23 años. Fumador hasta el diagnóstico con una dosis acumulada de 54 paquetes/año y exenólico moderado con un consumo de 54 g de alcohol al día. Consulta en febrero de 2009 por dolor lumbar.

Exploración física
Performance Status de 1. Sin adenopatías periféricas palpables. Auscultación respiratoria con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Auscultación cardiovascular con tonos cardíacos rítmicos sin soplos ni roces. Abdomen blando y depresible sin puntos dolorosos; no se palpan masas ni megalias. Sin semiología ascítica ni peritonismo. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica con funciones superiores conservadas, sin alteraciones en los pares craneales; no presenta dismetrías ni alteraciones de la fuerza ni la sensibilidad. Romberg negativo sin alteraciones de la marcha.
Pruebas complementarias
• Resonancia magnética (9 de febrero de 2009): lesión lítica en vertebra dorsal 9.
• Tomografía computarizada toracoabdominal (16 de febrero de 2009): masa de 35 mm en el lóbulo superior derecho que estenosa el bronquio principal de dicho lóbulo con un ganglio paratraqueal derecho de 16 mm.
• Tomografía computarizada cerebral (16 de febrero de 2009): lesión ocupante de espacio temporal izquierda de 10 mm.
• Broncoscopia (20 de febrero de 2009): que no evidenció lesiones endobronquiales y el resultado anatomopatológico del aspirado broncoalveolar y el lavado broncoalveolar fueron negativos.
• Punción guiada por tomografía computarizada (25 de febrero de 2009): de la lesión lítica de vertebra dorsal 9 con resultado final de adenocarcinoma.

Diagnóstico
Valorado como un adenocarcinoma de pulmón estadio IV (T2N2M1) por afectación ósea, hepática y cerebral.

Tratamiento
Comenzó tratamiento en otro centro, recibiendo radioterapia con intención antiálgica de D8 a D10 con dosis toral de 20 Gy y 5 Gy/fracción. Inició como primera línea de tratamiento cisplatino 75 mg/m2 asociado con pemetrexed 500 mg/m2 día 1 de cada 21 días junto a ácido zolendrónico 4 mg del que recibió seis ciclos entre marzo y julio de 2009, obteniendo como respuesta máxima la estabilidad de la enfermedad.

Evolución
En septiembre de 2009, presenta clínica neurológica, por lo que se realizó una resonancia magnética cerebral que mostró progresión de la enfermedad cerebral con enfermedad estable a nivel torácico, por lo que recibe radioterapia holocraneal con dosis total de 30 Gy a 3 Gy/fracción. Siguió controles hasta agosto de 2010 cuando por resonancia magnética (5 de agosto de 2010) la afectación cerebral muestra una progresión en tamaño y número con aparición de una nueva lesión frontal izquierda. Asimismo, se documentó por tomografía computarizada (10 de agosto de 2010) progresión a nivel torácico con aumento del tamaño de la masa del lóbulo superior derecho con diámetro mayor de 45 mm y progresión ósea con lesiones hipercaptantes por gammagrafía ósea (6 de agosto de 2010) en la cabeza humeral derecha, cuerpo de D9 y rama isquiática derecha. En este momento de la evolución, el paciente acude a nuestro centro donde ha seguido tratamiento desde entonces. Se estudiaron las mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico en la membrana citológica resultando nativo para el exón 19 y el 21, positivo para el exón 20 para la posición de la T790M, la determinación de mutaciones del K-RAS resultó, asimismo, negativa. Translocación del ALK no determinada. Valorando el intervalo libre de progresión de 11 meses inició en junio de 2010 como segunda línea de tratamiento carboplatino con carboplatino (AUC-5) asociado con docetaxel 75 mg/m2 día 1 de cada 21 días. Completó seis ciclos desde junio a septiembre de 2010 con aceptable tolerancia y revaloración de la enfermedad que mostró enfermedad estable a nivel pulmonar, óseo y cerebral. Siguió controles con enfermedad estable mantenida hasta febrero de 2011 cuando presenta empeoramiento clínico con inestabilidad a la marcha y caída sin cefalea ni otra sintomatología neurológica o sistémica. Sin focalidad neurológica evidenciable por exploración física se realizaron nuevas pruebas de reestadificación de la enfermedad. La resonancia magnética cerebral (15 de febrero de 2011) no evidenció cambios significativos respecto al control previo. En la tomografía computarizada toracoabdominal (15 de febrero de 2011) la masa del lóbulo superior derecho había aumentado hasta un diámetro máximo de 47 mm y aparecieron dos nódulos en el lóbulo superior izquierdo y uno en el lóbulo inferior izquierdo sugestivos de metástasis. La gammagrafía ósea no objetivó progresión a nivel óseo. Ante la nueva progresión radiológica y clínica se planteó tercera línea con erlotinib 150 mg/día. Inició el tratamiento el 1 de marzo de 2011.Tras dos meses de tratamiento el paciente presenta estabilidad clínica, persistiendo cierta inestabilidad a la marcha pero sin interferir en su actividad diaria. La tomografía computarizada toracoabdominal (27 de abril de 2011) de revaloración muestra una respuesta parcial con disminución de más del 50% del diámetro de la lesión pulmonar (diámetros de 47 mm a 21 mm) con estabilidad de los nódulos pulmonares en los lóbulos superior e inferior izquierdo y disminución de la afectación de partes blandas en relación a la lesión ósea de D9 que se presenta estable, así como el resto de afectación ósea. A nivel cerebral, por resonancia magnética, se evidencia estabilidad con disminución del edema perilesional. El paciente sigue en tratamiento pendiente de nuevas pruebas de revaloración.