RESUMEN
Se presenta el caso clínico de una paciente de 61 años de edad, cuyo motivo de ingreso en el Servicio de Neumología es la sospecha de un posible tromboembolismo pulmonar. Su antecedente personal más relevante es trasplante pulmonar bilateral en abril del 2019, además de hipertensión arterial, diabetes mellitus insulinodependiente e insuficiencia renal crónica. No consta en su historia clínica ningún episodio previo de TEP.
Fue trasladada en Uvi Móvil al Servicio de Urgencias con sensación de ahogo, fatiga al mínimo esfuerzo y dolor torácico.
Actualmente PCR Covid-19 negativo, no ha pasado la enfermedad y está vacunada con la pauta completa de la vacuna Pfizer (dos dosis).
PALABRAS CLAVE
Trasplante pulmonar, disnea, tromboembolismo pulmonar.
ABSTRACT
The clinical case of a 61-year-old patient is presented, whose reason for admission to the Pulmonology Service is the suspicion of a possible pulmonary thromboembolism. His most relevant personal history is bilateral lung transplantation, in addition to arterial hypertension, insulin-dependent diabetes mellitus, and chronic kidney failure. There is no previous episode of TEP in his clinic history.
She was moved in Mobile ICU to the Emergency Service with a feeling of suffocation, fatigue with minimal effort and chest pain.
Currently PCR Covid-19 negative, she has not passed the disease and is vaccinated with the full schedule of the Pfizer vaccine (two doses).
KEYWORDS:
Lung transplantation, dyspnea, pulmonary embolism
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Todos los autores de este artículo, en este caso Nazaret Tejedor Saralegui, ha participado en su elaboración y no tiene conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
DEFINICIÓN
La embolia pulmonar o tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad potencialmente mortal que se produce cuando partes de un trombo se desprende desde alguna parte del territorio venoso, migra y se enclava en las arterias pulmonares. El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la complicación más grave de la trombosis venosa profunda (TVP).
Dependiendo de la localización, grado y extensión de esta obstrucción se producen distintas alteraciones en la función cardiovascular y pulmonar. En la mayoría de las ocasiones, los émbolos proceden de una trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores.
Sus principales
factores de riesgo
son los siguientes:
Edad
Obesidad
Inmovilización
Alteraciones de la coagulación
Infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardiaca
Antecedentes de cirugía (abdominal, pélvica y ortopédica mayor) en los últimos tres
Accidente cerebrovascular reciente.
Neoplasias
Otros: tabaquismo, anticonceptivos orales, embarazo, terapia hormonal sustitutiva, viajes en avión de largo recorrido y algunas enfermedades crónicas, como EPOC, HTA y policitemia primaria.
El TEP puede presentarse con un amplio espectro clínico, desde no padecer síntomas hasta shock o inestabilidad hemodinámica, los cuales varían en función de la gravedad.
Los
síntomas
más habituales son disnea (que puede ser de reposo o de esfuerzo)  y dolor torácico de características pleuríticas.
Otros síntomas son tos generalmente irritativa (aunque puede aparecer con esputo mucoso y purulento),  dolor o edema en extremidades inferiores, hemoptisis, dolor torácico anginoso, ortopnea y palpitaciones.
Un porcentaje variable de pacientes tiene fiebre. Otros como el síncope y presíncope son frecuentes en TEP con repercusión hemodinámica
De los pacientes que ingresan por disnea aguda, dolor torácico, síncope o palpitaciones, sólo en el 4% de los casos es debido a TEP; mientras que el resto presentarán otras enfermedades como insuficiencia cardíaca, neumonía o agudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
En cuanto al
diagnóstico
, al enfrentar un paciente con sospecha de TEP se deben analizar los factores de riesgo y los elementos clínicos para llegar a una apuesta de probabilidad clínica. Se recomienda siempre implementar en Servicios de Urgencia algún sistema de puntuación de probabilidad diagnóstica de TEP previo a los exámenes (dímero-D o angioTAC). El más utilizado es el Puntaje de Wells Simplificado (ver anexo), que tiene un rendimiento similar a otros más complejos (Wells original o Ginebra revisado).
Si la probabilidad clínica es alta o el análisis de dímero-D está elevado, se debe realizar un angioTAC con contraste, aunque si la situación es de urgencia, debe realizarse una gammagrafía, por su rapidez diagnóstica. Asimismo estaría indicado un ecodoppler de miembros inferiores (ya que su origen puede estar en una trombosis venosa profunda en las piernas) y un ecocardiograma, para descartar origen cardiaco o una posible afectación cardiaca).
Sobre el
tratamiento
, en la fase aguda o inicial tiene como objetivo estabilizar al paciente, aliviar sus síntomas, resolver la obstrucción vascular y prevenir nuevos episodios. En la mayor parte de los casos se consigue con anticoagulación parenteral (administrada por punción endovenosa o subcutánea, no por vía oral) durante los primeros 5-10 días.
La medicación más utilizada en estos casos es la heparina. En una minoría de pacientes, habitualmente los más críticos o en aquellos que no pueden recibir anticoagulantes, se requieren otros tratamientos como la fibrinólisis para acelerar la disolución del coágulo o la colocación de un filtro en la vena cava para evitar que nuevos trombos migren al pulmón.                                Pasados los primeros días y una vez en su domicilio, el paciente deberá tomar anticoagulantes por vía oral (Sintrom, Xarelto, Eliquis, Pradaxa o Lixiana) durante un periodo mínimo de 3 meses. Este periodo deberá prolongarse en algunos pacientes que presentan mayor riesgo de sufrir otro TEP como son aquellos que tienen varios factores de riesgo predisponentes o aquellos que ya han tenido un segundo TEP. En estos casos, la anticoagulación podrá ser incluso de por vida.
Si el riesgo de mortalidad es alto por TEP masivo o mayor, hipertensión arterial pulmonar grave y disfunción del ventrículo derecho, entonces debe intentarse una estrategia de reperfusión farmacológica o mecánica; en algunos casos, una estrategia de reperfusión combinada mejora la evolución.
En ocasiones y debido al tratamiento pueden presentarse complicaciones hemorrágicas; el tratamiento óptimo es aquel que reduce estas complicaciones agudas; no obstante, a largo plazo, el objetivo es también reducir recidivas, complicaciones crónicas como la hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca.
Las enfermeras abordan de forma diferente los problemas de salud dependiendo del nivel de atención en el que se encuentren, por lo que se especifica el nivel asistencial en el que se aconseja tratar como diagnóstico enfermero el problema de salud que se presente, debiéndose adaptar la aplicación del plan en función de las características de cada paciente y de su situación de salud.
En este caso clínico, los principales
diagnósticos enfermeros de la NANDA
que se detectan son los siguientes:
00024 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar R/C: Reducción mecánica del flujo venoso o arteria
00093 Intolerancia a la actividad R/C: Desequilibrio entre aporte y demandas de oxigeno
00132 Dolor agudo torácico R/C: Agentes lesivos
00146 Ansiedad R/C: Cambio repentino en el entorno y el estado de salud
00126 Conocimientos deficientes: enfermedad, autocuidados, tratamiento, etc.. R/C:
-Falta de exposición por diagnóstico reciente
-Mala interpretación de la información recibida
00070 Deterioro de la adaptación R/C:
-Actitudes negativas hacia la conducta de salud
-Falta de motivación para cambiar conductas
ANAMNESIS
Mujer de 61 años de edad, trasplantada bipulmonar por EPOC con fecha 9/4/19. A destacar: no necesitó extracorpórea. Tiempo de isquemia derecho 4h40 minutos e izquierdo 6h 10 min. Extubación a las 6 h. Resección posterior atípica de LSI por aspergiloma. Rechazo leve agudo A2 tratado con bolus de corticoides.
Otras IQ: colecistectomía. Histerectomía. Bursitis cadera izquierda 15/01/2021: debido a hundimiento de cabeza femoral se practicó forage descompresivo de cadera derecha, recibiendo tratamiento con Enoxaparina los 20 días posteriores al alta.
Ultimo ingreso en Neumología en Mayo de 2021 con diagnósticos de hipotensión ortostática y caída con fractura huesos propios de la nariz.
Medicación habitual:
-Urbason de 16 mg: 1/2 comp a diario en desayuno.
-Prograf 2.5 mg: 1 comp 7 y a las 19 h todos los dias (en ayunas)
-Myfortic 180: 1 cada 12 h 1 h despues del prograf
-Duloxetina 30 mg 1 comp en desayuno
– Acfol de 5 mg 1 diario
-Hidroclorotiazida 25 mg 1 diario
-Fentanilo transdérmico 25 mcg con recambio cada 3 días
-Gabapentina 300mg 1 comprimido cada 12 horas
-Doxazosina 4mg 1 comp por la noche al acostarse
– Demilos 1 al dia. Deltius y alendronato según reumatología
-Valsartan 40 mg 1 al dia
-Atorvastatina de 20 mg 1 diario en cena
-Sitagliptina 100 mg 1 diario en desayuno
-Colimicina 2 mill cada 12 h nebulizado
-Septrin 1 comp a diario
-Ambisome nebulizado 1/2 amp cada 72 h
-Oxicodona 5mg cada 12 horas si precisa por más dolor.
Actualmente refiere disnea de inicio súbito mientras dormía, con desaturación a 84-85% que requirió valoración en domicilio por 061 (UVI MOVIL). Posteriormente fatiga intensa con esfuerzos (levantarse e ir al baño). No cuenta tos, no fiebre, no secreciones bronquiales. Somnolencia y empeoramiento del estado general. No tos ni expectoración. Sensación de presión centrotorácica, no irradiado. No nauseas ni vómitos. No sudoración asociada.
EXPLORACIÓN GENERAL
A su llegada a urgencias presenta mal estar general, Tensión Arterial: 121/72, Frecuencia Cardiaca: 98 p.m., Temperatura: 36Cº, Saturación de Oxigeno: 99% (gafas nasales), consciente y orientada, eupneica en reposo con gafas nasales.
AC: tonos cardiacos rítmicos, no soplos.
AP: hipofonesis generalizada con algún sibilante disperso. Crepitantes bibasales.
EEII: con edemas con fóvea en ambos dorsos del pie, no signos de TV. Pulsos distales presentes y simétricos.
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
Laboratorio:
Analítica al ingreso
– GSV: pH 7.35, pCO2 51.1, Bic 28.4. Glucosa 219, Lactato 2.5. Na 141, K 4.5.
– Troponina I 12.2, proBNP 545.6. PCR 2.25, Urea 65, Cr 1, GFR 60.9. Leucos 9400 (8000 neutrofilos, 900 linfocitos), Hb 10.6, Hto 30.9%, 137000 plaquetas. TP 11.8, AP 104, FD 3.2, Dímero D 6661
Analítica de control
– PCR 4.43 Cr 1.30 Troponina I 10.4 NT-proBNp 545.6 GFR 44.38
Imagen
:
RX TORAX:
Silueta cardíaca y vascularización pulmonar poco valorables por la proyección realizada. No se observan alteraciones pleuropulmonares en evolución aguda en el pulmón visualizable.
TC TORAX:
Tromboembolismo pulmonar bilateral que afecta a arterial pulmonar principal derecha y todas sus ramas y rama lobar inferior izquierda. No se observan consolidaciones, infiltrados ni imágenes de infarto pulmonar. No hay derrame pleural ni pericárdico. Índice VD/VI <1. Múltiples colecciones mediastínicas loculadas paracardíacas, sin cambios respecto a estudios previos. Lesiones fibrosas residuales con suturas quirúrgicas y calcificaciones en el segmento apicoposterior de LSI. Deformidad por fracturas en la parrilla costal izquierda.
>> Conclusión: Tromboembolismo pulmonar bilateral.
Otras pruebas:
*EGC:
RS, QRS estrecho sin alteraciones agudas de la repolarización cardiaca.
*Ecodoppler 18/08/21:
Trombosis venosa profunda parcial fémoro-poplítea de MID. Al presentar TEP en el momento actual, la anticoagulación será pautada según neumología.
*Ecocardiograma:
VI no dilatado, grosor parietal normal, septo sigmoideo con grosor a dicho nivel de 14 mm. FEVI normal, sin apreciar asimetrías contráctiles en los segmentos visualizados. Patrón diastólico normal para la edad. – VD no dilatado. FEVD conservada. Aurículas no dilatadas. Raíz aórtica y porción tubular de aorta ascendente de dimensión normal. VM: velo finos, apertura conservada. IM leve central. VAo: trivalva, velos finos, apertura valvular conservada, sin apreciar reflujo. No se visualiza IT. Derrame pericárdico ligero, circunferencial, sin signos ecocardiográficos actuales de repercusión hemodinámica.
DIÁGNOSTICO
Tromboembolismo pulmonar bilateral PESI CLASE III (RIESGO ELEVADO)
RECOMENDACIONES TERAPEÚTICAS
Acenocumarol (Sintrom) 4mg según pauta de hematología y Heparina Bajo Peso Molecular (Hibor 10.000)
EVOLUCIÓN
La paciente evoluciona de forma favorable tras inicio de tratamiento con HBPM y posteriormente con Acenocumarol, alcanzando rango terapéutico previo al alta. Inicialmente precisa aportes de oxigenoterapia pudiéndose retirar puntualmente con SpO2 al alta en torno a 97%.
La paciente es dada de alta a domicilio. Continuará con su medicación habitual añadiendo a además Acenocumarol 4mg según pauta y medias de compresión elástica hasta muslo en extremidad inferior derecha.
En cuanto al género de vida, se le recomienda la reincorporación progresiva a actividades habituales.
BIBLIOGRAFIA
Baloira Villar A, Ruiz Iturriaga L.A. Tromboembolismo pulmonar. Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl.7):31-7.
Fedullo PF, Tapson VF. The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2003;349:1247–56.
Stein P, Beemath A, Matta F, Weg J, Yusen R, Hales C et al. Clinical characteristic of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med 2007; 120: 871-879.
Pollack C, Schreiber D, Goldhaber S, Slaterry D, Fanikos J, O´Neil B et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 700-706.
Torbicki, A. Enfermedad tromboembólica pulmonar. Manejo clínico de la enfermedad aguda y crónica. Revista española de cardiología (2010), 63(7), 832-849.
Moser KM, Fedullo PF, LitteJohn JK, Crawford R. Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. JAMA 1994;271(3):223-225.
Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30(5):1165-1171.
North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
ANEXO (
Puntaje de Wells Simplificado)
CRITERIO                                                                                              PUNTOS
Síntomas y signos clínicos de TVP
3.0
Diagnóstico alternativo menos probable que TEP
3.0
Frecuencia cardíaca >100x’
1.5
Inmovilización prolongada
1.5
Cirugía en las últimas 4 semanas
1.5
TVP o TEP previos
1.5
Hemoptisis
1.0
Cáncer (en tratamiento actual o menos 6 meses o en cuidados paliativos)
1.0
RIESGO
BAJO:  Menos de 4 puntos
ALTO: Mayor o igual de 4 puntos
≥4
Categorías
Neumología
Etiquetas
caso clínico
,
disnea
,
trasplante pulmonar
,
tromboembolismo pulmonar
Plan de cuidados de enfermería en el postoperatorio inmediato de un paciente intervenido de hernioplastia inguinal. Caso clínico
Acompañamiento en tiempos de pandemia