Púrpura trombocitopénica secundaria a COVID-19

Resumen
Paciente con lesiones purpúricas y plaquetopenia severa de 2,0 x 109/l. Como síntomas respiratorios sólo refería disnea. En la ecografía clínica presentaba líneas B en varios campos pulmonares sugestivas de condensación neumónica bilateral, corroborada radiográficamente. La PCR para SARS-CoV-2 fue positiva. Los resultados analíticos nos permitieron concluir que era una púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) ocasionada por dicho virus.

Se instauró tratamiento con hidroxicloroquina + lopinavir/ritonavir y, para la PTI, metilprednisolona e inmunoglobulina hasta que remitieron las lesiones, desapareció la disnea y aumentaron las plaquetas. Posteriormente precisó tratamiento con eltrombopag para normalizar las cifras plaquetarias.

Puntos destacados
Ante una púrpura trombocitopénica debemos descartar como posible etiología la infección por SARS-CoV-2.
En nuestro paciente, la COVID-19 no produjo trombocitopenia en fases avanzadas de la infección en forma de coagulación intravascular diseminada sino mediante un mecanismo inmunológico.

Introducción
La COVID-19 es el nombre de la enfermedad causada por el coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). Los síntomas más comunes son fiebre, astenia, tos seca y disnea. También anosmia, disgeusia, odinofagia, náuseas o diarreas. Se ha asociado a alteraciones en las pruebas de coagulación en forma de plaquetopenia compatible con trombocitopenia inmune (PTI).

Una infección vírica puede ocasionar una PTI mediante un mecanismo inmunológico o por su afectación directa sobre las plaquetas y megacariocitos. Otros virus como el citomegalovirus, el virus Epstein-Barr, la hepatitis B o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también pueden ocasionar trombocitopenia como consecuencia de una respuesta inmunitaria inadecuada.

Caso clínico
Varón de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, portador de dos stents en tratamiento con ácido acetilsalicílico, insuficiencia renal crónica estadio III y enfermedad pulmonar obstructiva crónica estadio GOLD B tratada con bromuro de tiotropio. Consultó por aparición de lesiones hemorrágicas en labio superior, paladar y lengua, y lesiones purpúricas en hombros, brazos y espalda. Además, presentó aumento de la disnea pasando de grado II a III de la clasificación de la New York Hearth Association (NYHA), sin fiebre ni tos.

Exploración física
Su estado general era bueno: eupneico, frecuencia respiratoria de 16 rpm, hemodinámicamente estable con tensión de 163/96 mmHg, frecuencia cardíaca de 61 lpm, afebril y sin palidez cutánea. No hepatoesplenomegalia. Presentaba lesiones petequiales y equimóticas en mucosa oral, labio superior y paladar.

Pruebas complementarias
Por el aumento de la disnea, realizamos ecografía clínica y presentaba líneas B con deslizamiento pleural normal (perfil B), compatibles con infiltrados bilaterales parcheados, corroborado radiográficamente (afectación sugestiva de COVID-19) por lo que se efectuó prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) de SARS-CoV-2 positiva en frotis nasofaríngeo.

Evolución
Se orientó como neumonía bilateral por SARS-CoV-2 con púrpura trombocitopénica grave, probablemente secundaria a dicha infección, por lo que se inició tratamiento con metilprednisolona 100 mg diarios + inmunoglobulina a dosis de 1 g/kg durante 2 días; y tratamiento para la COVID-19, según lo definido en el protocolo hospitalario: lopinavir/ritonavir + hidroxicloroquina + azitromicina.

Diagnóstico
Púrpura trombocitopénica inmunitaria con neumonía debida a la infección vírica por SARS-CoV-2, probablemente mediada por la respuesta inmunológica a la infección vírica.

Discusión y conclusión
La incidencia de trombocitopenia para el SARS-CoV-1 es del 20-55%, mientras que para el SARS-CoV-2 resulta aún desconocida. Tang et al. reportaron un 57,1% de trombocitopenia en pacientes fallecidos por neumonía secundaria a SARS-CoV-2, correlacionándose con un incremento del riesgo de enfermedad severa.

La COVID-19 es una enfermedad incipiente de la cual aún se desconocen muchos datos y formas de presentación. Ante un paciente con PTI debemos descartar las posibles etiologías. Uno de los virus que pueden desencadenar esta afectación inmunitaria, y debemos sospechar, es el SARS-CoV-2.

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