EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS IDEAS DELIRANTES DESDE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL: PERSPECTIVA DESDE UN CASO.

INTRODUCCIÓN.

El tratamiento de los síntomas psicóticos ha estado relegado durante muchos años al tratamiento farmacológico exclusivamente. Cada vez más, la intervención se plantea desde un formato multidisciplinar, donde tanto lo farmacológico como lo psicológico juegan un papel importante.

A lo largo de la última década del siglo XX se ha aplicado el modelo cognitivo para la comprensión y el tratamiento de la psicosis que Beck describió por primera vez en 1976. Este modelo señala que las interpretaciones cognitivas, así como las creencias que las personas tienen en la base de su percepción, influyen de manera significativa en el desarrollo de las ideas delirantes.

Desde la Red Pública de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y duradera de la Consejería de Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid, se atienden casos derivados por el Servicio de Salud Mental de referencia. El encuadre de trabajo es el de la Rehabilitación Psicosocial, con un abordaje multidisciplinar. El objetivo principal es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más normalizadas e independientes que sea posible.

En muchos casos, las personas atendidas están afectadas de un trastorno con síntomas psicóticos y presentan ideas delirantes. El abordaje de este tipo de ideas se hace necesario para mejorar la calidad de vida de la persona, reducir su interferencia en el funcionamiento psicosocial y tomar conciencia de la enfermedad para la prevención de recaídas futuras.

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) es una forma de trabajo sistemático y de apoyo a las personas, para ayudarles a identificar sus procesos de pensamiento disfuncionales y encontrar formas de modificarlos.

IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE Y MOTIVO DE CONSULTA.

Se trata de una mujer de 32 años de edad, la menor de tres hermanas. Soltera. En el momento de la intervención reside en el domicilio familiar junto a sus padres. Tiene estudios básicos, no ha llegado a trabajar nunca.

Comenzó con su problema de salud mental a los 20 años aproximadamente, aunque sus padres explican que “siempre fue una niña muy rara”. Comenzó a aislarse, rechazaba a sus padres y dejó de comer; acabó marchándose de casa y viviendo unos años con su pareja, para luego regresar al domicilio familiar.

Atendida en Salud Mental desde que tenía 20 años. Diagnóstico psiquiátrico: Depresión, Trastorno Obsesivo Compulsivo y Trastorno psicótico delirante. Ha tenido 4 ingresos hospitalarios en la Unidad de Hospitalización Breve del Servicio de Psiquiatría.

Ha utilizado varios recursos de la Red Pública de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y duradera.

MOTIVO DE CONSULTA:

Derivada al EASC desde el Servicio de Salud Mental con los objetivos de “ayudarla a controlar y ajustarse con los tiempos, reducir la interferencia de la idea delirante en su vida diaria, así como, apoyar a la familia dotándoles de estrategias”.

Por su parte, la paciente acepta la intervención del EASC y demanda apoyo para que la ayudemos por las mañanas para llegar a tiempo a las actividades del CRPS y reducir las consecuencias negativas percibidas desde la idea delirante.

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA.

Mostraba una lentitud extrema a la hora de asearse, desayunar, vestirse…, llegando a tardar hasta 5 horas en estar lista por las mañanas; presentaba numerosas comprobaciones, rituales y pensamientos intrusivos que dificultaban su participación en actividades con normalidad.

Otro de los síntomas que presentaba, y en el que nos vamos a centrar en este artículo, es su ideación delirante de perjuicio: refiere que “mis padres me están echando algo en la comida, algo que me sienta mal…”.

TÉCNICAS DE EVALUACIÓN.

La evaluación de los delirios se encuadraría dentro de la evaluación funcional del caso. La terapia cognitivo conductual utiliza como herramienta el análisis funcional de la conducta.

ANTECEDENTES VARIABLES DISPOSICIONALES CONDUCTA PROBLEMA CONSECUENTES.

Externos.

Internos.

Discriminativo (señales).

Desencadenantes.

Determinantes biológicos pasados.

Determinantes biológicos actuales.

Repertorio de conducta.

Historia de aprendizaje.

Estilos de personalidad.

MOTORA.

FISIOLÓGICA.

COGNITIVA.

AUMENTAN O MANTIENEN LA CONDUCTA.

Reforzadores positivos.

Reforzadores negativos.

DISMINUYEN LA CONDUCTA.

Castigo positivo.

Extinción.

Objetivo principal de la evaluación cognitivo conductual es conseguir que el terapeuta y el paciente tengan un conocimiento compartido de los problemas pertinentes, de los factores que han intervenido en el desarrollo de estos problemas y de los elementos participantes en el mantenimiento de los mismos, además de indicadores que hará falta medir a fin de poder monitorizar el progreso.

Mediante las entrevistas que utilizamos en las diferentes citas con la paciente, vamos evaluando otras cuestiones que son muy importantes para la evaluación, y que son complementarias al análisis funcional del caso: relación terapéutica, grado de interferencia de las ideas delirantes en el funcionamiento social del sujeto, angustia psicótica asociada y dimensión de la idea delirante.

Otras cuestiones que consideramos importantes en la práctica clínica con vistas al abordaje de las ideas delirantes son: funcionamiento cognitivo, adherencia al tratamiento, entorno, coexistencia de un trastorno por abuso de sustancias y posibles estresores.

OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN.

Una vez realizada la evaluación, teniendo en cuenta los objetivos con los que se derivó a la paciente al EASC y las demandas de la propia usuaria y su familia, se establecieron unos objetivos de intervención.

TRATAMIENTO.

No en todos los delirios es preciso o recomendable intervenir, en este caso decidimos intervenir para reducir principalmente su malestar emocional. Razones para intervenir, tras realizar el Análisis Funcional.

Objetivo nº1: Debilitar la convicción del delirio, flexibilizar dicha creencia, abrir el abanico de alternativas posibles a su malestar.

Objetivo nº2: Reducir el malestar físico.

Objetivo nº3: Reducir malestar emocional.

Objetivo nº4: Recuperar sensación de control, disminuir sensación de indefensión.

Objetivo nº5: Buscar otra operante que la alivie, papel que cumple actualmente el delirio.

Objetivo nº6: Que exprese malestar/discrepancias respecto a sus padres.

Objetivo nº7: Con sus padres: la intervención se ha centrado en tres puntos básicamente.

Las técnicas utilizadas en el caso.

Potenciación de las estrategias de afrontamiento (PEA) de Tarrier, 1992.

Desafío verbal o disputa verbal (Chadwick y cols, 1996; Chadwick, Birchwood y Trower, 2001).

RESULTADOS.

Los principales resultados que se obtuvieron tras 14 sesiones con la paciente y 2 con la familia a lo largo de 7 meses fueron los siguientes.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES.

El caso que hemos comentado es un ejemplo de otros muchos que llegan a los recursos de Rehabilitación de la Red Pública de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y duradera de la Consejería de Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid.

Se trata de personas que, como consecuencia de su problema de salud mental, han ido perdiendo autonomía, integración en la comunidad y mantienen dificultades que les influyen significativamente su calidad de vida, y precisan una intervención en rehabilitación psicosocial para recuperar o adquirir habilidades que les permitan desenvolverse en su entorno de forma normalizada.

A la hora de intervenir en diferentes áreas de rehabilitación, a veces nos encontramos con que las ideas delirantes, asociadas al perfil de derivación, interfieren en todas las áreas de la vida de la persona, dificultan el enganche y la vinculación con el recurso y los profesionales y son un barrera para una óptima integración comunitaria.

Por ello, es fundamental intervenir en dichas ideas, ya que el abordaje de las mismas permite la reducción del sufrimiento, la reducción de hospitalizaciones, una vida más saludable y la posibilidad de iniciar un proceso de recuperación.

En este caso concreto, la idea delirante que presentaba la paciente interfería en su día a día de forma significativa. Una vez que se intervino directamente sobre dicha sintomatología, ésta se redujo e interfirió menos en su día a día.

La intervención realizada con la paciente utilizando la TCC redujo el impacto de dicha sintomatología en su funcionamiento psicosocial.

A modo de conclusión, según la bibliografía y nuestra propia experiencia, observamos que para tener éxito en el abordaje de las ideas delirantes es importante.

Que dediquemos tiempo a ello.

Tolerancia a la frustración del terapeuta.

Importancia a la relación de confianza con el terapeuta.

Trabajar desde el análisis funcional de caso.

Resulta beneficioso contar con coterapeutas.

Se debe asegurar la adherencia al tratamiento farmacológico.

El tema de los delirios suele guardar relación con su historia de aprendizaje, su biografía, dinámica familiar.

La aplicación de técnicas cognitivo conductuales debe estar enmarcada dentro de un proceso integral de rehabilitación psicosocial.

REFERENCIAS.

American Psychiatric Association (APA). (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson.

Andreasen, N. (1984): Scale for the assessment of Positive Symptoms. Department of Psychiatry, Iowa City.

Asberg, M., Montgomery, S, Perris, C., Scahlling, D. y Sedvall, G (1978). The Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, Suppl 277, 5-27.

Bentall, R et al (2001): Presecutory delusions. Clinical Phychology. Review 22.

Cañamares, J.M; Castejón M.A.; Florit, A.; Gónzal ez, J.; Hernández J. A., Rodriguez A. (2008): Esquizofrenia. Guías de intervención. Madrid: Editorial Síntesis S.A.

Castilla del Pino, C. (1997): El delirio, un error necesario. Barcelona. Ediciones Nobel S.A.

Chadwick, P. y Brichwood,M. (1994): The omnipotence of voices. British journal of Psyquiatry 164.

Chadwick,P., Birchwood, M., Trower, P. (1996): Cognitive therapy for delusions, voices and paranoia. Chichester, UK, Wiley.

Cuevas – Yust, C (2006): Terapia cognitivo conductual para los delirios y alucinaciones resistentes a la medicación en pacientes psicóticos ambulatorios. Colegio Oficial de Psicólogos de Andalucía Occidental y Universidad de Sevilla. Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 267-292.

Cullberg, J. (2007): Psicosis. Una perspectiva integradora. Madrid: Fundación para la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos para el XII Curso Anual de Esquizofrenia.

Endicott, J., Spitzer, R.L (1978). A diagnostic interview: The Schedu le for afecctive Disorders and Schizophrenia. Archives of general Psychiatry, 35, 837-844.

Fowler, D., Garety,P y Kuipers, E. (1995): Cognitive behaviour therapy for psychosis: theory and practice. Chichester, UK, Wiley.

Garety, P. et al (2001). A cognitive model of positive symptons of phychosis. Psycological Medicine 31.

Herjanic, M., Brwon, F y Wheatt, T (1975). Are children realiable reporters?. Journal of abnormal child Psychology, 3, 41-48.

Jaspers, K. (1993). Psicopatología general. México: Fondo de cultura económica. (Orig 1946).

Kay, S., Opler, L y Lindenmayer, J.P (1988). Realibility and validity of the positive and negative syndrome scale for schizophrenics. Psychiatry Research, 23, 99-110.

Krawiecka, M., Goldberg, D y Vaugham, M (1977). A standardised psychiatric assessment scale for rating chronic psychotic patients. Acta Psychiatrica Scandinavica 55, 299-308.

Kingdon, D. y Turkington, D. (1994): Cognitive -behavioral theraphy of schizofrenia. Hove, UK, Elrlbraum.

Lenz, H. (1964). Vergleichende Psychiatrie. Viena: Wilhem Maudrich Verlag.

Montgomery, S., Taylor, P. y Montgomery, D. (1978). Development of a schizophrenia scale sensitive to change. Neuropharmacology, 17, 1061-1063.

Morrison, A (1998): Cognitive behaviour therapy for psycothic symptoms. In schizoprenia en Tarrier et al (eds.9 Treating Complex Cases. Chichester:Wiley.

Morrison A., Renton J., Dunn H, Williams S., Bentall R. (2004) La terapia cognitiva de la psicosis. Un enfoque basado en la formulación. Herder Editorial S.L. Barcelona.

Nelson, H. (1997): Cognitive behavioural therapy with schizofrenia: A practice manual. Cheltenham, UK, Stanley Thornes Publishers.

Overall, J. y Gorham, D. (1962). The brief psychiatric rating scale. Psychological Reports, 10, 799-812.

Perona Garcelán, S., Cuevas Yust, C., Vallina Fernández, O., y Lemos Giráldez, S. (2003). Terapia cognitiva conductual de la esquizofrenia. Guía Clínica. Ed. Minerva.

Real Academia Española de la Lengua (1984). Diccionario de la Lengua Española. Madrid: Real Academia Española.

Robins, L. N., Helzer, J. E., Crouhan, J et al (1981). National Institute of Menta Health Diagnostic Interview Schedule; Its history, Characteristics and validity, Archives of General Psychiatry, 38, 381-389.

Robins, L. N., Helzer, J. E., Ratcliff, K.S (1982). Validity of the diagnostic Schedule version II: DSM-III diagnosis. Psychological Medicine, 12, 855-870.

Salkovskis, P. (1991): The importance of behaviour in the manteine o f anxiety of panic: A cognitive account. Behavoural Phychotherapy, 19.

Spitzer et al (1978). Reseach diagnostic criteria: rationale and reliability. Archives of General Psychiatry, 35, 773-782.

Spitzer et al (1987). Instruction Manual for the Structure Clinical Interview for DSM-III-R. New York, Biometrics Reseach Departament, New York state Psychiatric Institute.

Spitzer, M. (1995). Ideas delirantes. En V.E Caballo, G. Buela Casal y J.A Carrobles (eds), Manual de psicopatología y trastornos psiquiátricos (pp 737-776). Madrid: Siglo XXI.

Tarrier, N. (1992). Mangemnet and modification of residual positive psychotic symptoms, En M. Birchwood y N. Tarrier (eds.), Innovations in the phychological managemnet of schizophrenia. Chichester, UK, Wiley.

Wing, J.K, Cooper, J. y Sartorius, N. (1974). The measurement and classification of psychiatric symptoms. Cambridge: Cambridge university Press.

Wing, J.K. (1988). Abandoning what?. British Journal of Clinical Psychology, 27, 325-328.