RESUMEN
La anafilaxia perioperatoria es una reacción de hipersensibilidad generalizada grave, súbita y de afectación multisistémica, potencialmente mortal. Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de litiasis renales de repetición programada para una cirugía intrarrenal retrógrada que sufrió una reacción anafiláctica durante la inducción anestésica. En este artículo, se revisan los puntos más importantes en cuanto a sus manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento, así como de su manejo anestésico.
Palabras clave:
anafilaxia, hipersensibilidad, anestesia, antibióticos, adrenalina
Abstract
Perioperative anaphylaxis is a severe, sudden and generalized hypersensitivity reaction with multisystem involvement, life threatening. We present the case of a patient with recurrent kidney stones scheduled for retrograde intrarenal surgery who suffered an anaphylactic reaction in the anesthetic induction. In this article, we review the key points about its clinical manifestations, diagnosis and treatment, as well as its anesthetic management.
Keywords:
anaphylaxis, hypersensitivity, anesthesia, antibiotics, adrenaline
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La anafilaxia perioperatoria es una reacción de hipersensibilidad generalizada grave, súbita y de afectación multisistémica. Además, dentro de su amplio rango de manifestaciones clínicas, es potencialmente mortal. Se puede clasificar en dos grupos en función de su mecanismo de producción: anafilaxia alérgica (o inmunomediada) y no alérgica. En el primer caso, el mecanismo está mediado inmunológicamente, principalmente por anticuerpos IgE o IgG. El 72% de estas reacciones son mediadas por IgE. El cuadro sistémico se debe a la liberación de mediadores inflamatorios procedentes de basófilos y mastocitos.
Los principales fármacos y sustancias responsables de las reacciones anafilácticas en el ámbito quirúrgico son los relajantes musculares, el látex y los antibióticos. No obstante, prácticamente cualquier sustancia puede desencadenar este cuadro. Sin embargo, no se ha descrito hasta el momento ninguna reacción alérgica a los anestésicos halogenados (como el sevoflurano o el desflurano).
En este trabajo, se presenta el caso clínico de una paciente que presentó un caso de anafilaxia durante la inducción anestésica. Asimismo, se revisan los puntos más importantes en su manejo diagnóstico y terapéutico.
Descripción del caso
Se presenta el caso de una mujer de 71 años, sin alergias medicamentosas previas conocidas, programada para una cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS) del riñón izquierdo. Respecto a sus antecedentes médicos destaca hipertensión arterial, dislipemia y litiasis renales de repetición. No ha sido intervenida quirúrgicamente previamente. En tratamiento farmacológico habitual con: losartán y atorvastatina.
A su llegada a quirófano, se canalizó una vía periférica de gran calibre y se monitorizó a la paciente con electrocardiograma, pulsioximetría, presión arterial no invasiva, monitorización del bloqueo neuromuscular con el tren de cuatro (TOF) e índice biespectral (BIS). Como profilaxis antibiótica se empleó la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico 2000/200 mg. Tras las maniobras de preoxigenación, se realizó inducción anestésica con propofol 130 mg, lidocaína 20 mg, fentanilo 150 mcg y rocuronio 50 mg. Tras una adecuada ventilación (Han I/IV), se realizó intubación orotraqueal con laringoscopio y pala Macintosh del nº4 con tubo endotraqueal del número 7,5 sin incidencias (Cormack I/IV).
Inmediatamente tras la inducción anestésica la paciente presentó lesiones habonosas en tronco y extremidades, con inestabilidad hemodinámica (cifras de TA 60/40 mmHg) y presiones pico elevadas (valores de 39 – 40 cmH
2
O) en el respirador con curva de capnografía obstructiva. A la auscultación presentaba hipoventilación generalizada sin presencia de sibilancias. Ante la sospecha de anafilaxia y broncoespasmo severo se administró intravenosamente adrenalina en bolos de 20 mcg, hidrocortisona 200 mg, dexclorfeniramina 5 mg, ranitidina 50 mg y salbutamol 0,1 mg. Tras ello, la paciente se fue recuperando progresivamente con mejoría de la hipotensión y del broncoespasmo. Dadas las circunstancias, se decidió suspender la intervención quirúrgica, despertar a la paciente y posponer la cirugía hasta conocer el agente desencadenante. La paciente pasó a sala de reanimación para vigilancia postoperatoria durante las primeras horas.
Se extrajeron niveles de triptasa sérica (valor normal de referencia < 10 mcg/L) en diferentes momentos del episodio: al inicio de la crisis (16,8 mcg/L), a los 60 minutos (22,6 mcg/L) y a las 24 horas (6,24 mcg/L). Con los resultados apoyando el diagnóstico de anafilaxia, se realizó interconsulta al servicio de alergología de nuestro hospital.
Pasadas 6 semanas de la intervención quirúrgica, se realizaron pruebas frente a los alérgenos expuestos el día de la intervención quirúrgica. De todos ellos, salió un resultado positivo frente al ácido clavulánico utilizado en la profilaxis antibiótica. La paciente fue reprogramada en los días posteriores, sustituyendo el antibiótico empleado en la inducción. La cirugía transcurrió sin incidencias.
Discusión
En anestesia, el periodo de mayor riesgo es la inducción, aunque puede presentarse en todo el perioperatorio.
Los fármacos y sustancias que causan reacciones alérgicas con mayor frecuencia son, en orden de mayor a menor frecuencia: los bloqueantes neuromusculares, el látex y los antibióticos (como en el caso descrito previamente). Cualquier sustancia puede desencadenar este cuadro. Sin embargo, hasta el momento no se ha descrito ninguna reacción alérgica a los anestésicos halogenados. Por otro lado, en contra de lo que se cree, la alergia al huevo o a la soja no contraindica el uso de propofol.
Respecto a los relajantes musculares, estos provocan el 70% de las reacciones, siendo los más frecuentes la succinilcolina y el rocuronio; y el menos frecuente el cisatracurio. Por otro lado, las reacciones cruzadas entre ellos son frecuentes. Por ello, en caso de anafilaxia a uno de ellos, obliga a estudiar el resto de relajantes.
Entre los factores de riesgo de alergia al látex encontramos: espina bífida, mielomeningocele, personal sanitario por exposición prolongada y el síndrome látex-fruta. Esto último se debe a reacciones cruzadas con algunas frutas como la castaña, el aguacate o el plátano. Dentro de los antibióticos, destacan las penicilinas y cefalosporinas.
Manifestaciones
clínicas
Las manifestaciones clínicas pueden afectar a varios aparatos y sistemas. Los signos más frecuentes son los cutáneos, los cardiovasculares y el broncoespasmo. Dentro de la afectación de piel y mucosas podemos encontrar rubor, prurito, urticaria y angioedema. Los signos cardiovasculares incluyen arritmias, hipotensión, cambios en la onda T o del segmento ST en el ECG, parada cardiaca…
La anafilaxia puede presentarse de forma bifásica, reapareciendo la clínica a las horas. Por ello, se recomienda mantener al paciente monitorizado y bajo vigilancia en una unidad de cuidados intensivos durante las primeras 24 horas.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, las pruebas de laboratorio inmediatas y el estudio alergológico tardío.
Dentro de las pruebas inmediatas podemos realizar las determinaciones de: triptasa sérica, histamina en plasma, anticuerpos IgE específicos, metilhistamina en orina y complemento.
Respecto a la triptasa sérica, esta debe medirse en dos momentos: a los 30 – 60 minutos y a las 24 – 48 horas de la reacción. Tiene alta especificidad y sus valores guardan relación con la gravedad de la reacción. No obstante, su baja sensibilidad hace que la normalidad de sus valores no descarte el diagnóstico.
La histamina en plasma tiene una vida media muy corta, de aproximadamente 15 – 20 minutos. Por ello, en caso de hacerlo, debe medirse en los primeros minutos.
La determinación de anticuerpos IgE específicos puede realizarse en el momento de la reacción, pero existe la posibilidad de dar falsos negativos. En dicho caso, debería realizarse una nueva determinación dentro de los 6 primeros meses tras la reacción.
Las determinaciones de la metilhistamina (metabolito de la histamina) en orina y el complemento actualmente no están recomendadas.
Dentro del estudio alergológico tardío encontramos las pruebas cutáneas y la determinación de anticuerpos IgE específicos.
Las pruebas cutáneas, como los
prick test
o la intradermorreacción
,
son el
gold standard
en el diagnóstico de una anafilaxia. Deben realizarse a las 4 – 6 semanas de la reacción.
Tratamiento
En un primer momento, hay que llevar a cabo una serie de medidas generales: suspender la administración de fármacos sospechosos, asegurar la vía aérea, administrar oxígeno al 100% y colocar al paciente en posición de Trendelenburg.
Dentro de la primera línea de tratamiento encontramos la administración de adrenalina y de fluidoterapia.
La adrenalina es el tratamiento de elección y debe administrarse inmediatamente tras la sospecha. Puede administrarse por vía intramuscular a una dosis máxima de 0,5 mg en adultos (0,3 mg en niños). La vía intravenosa se reserva a casos graves y para personal especializado, administrándose en bolos de 50 – 200 mcg en adultos (1 mcg/kg en niños). Actualmente no hay ninguna contraindicación absoluta para la administración de adrenalina en situaciones de anafilaxia.
Respecto a la fluidoterapia, es fundamental la administración de líquidos en las primeras fases de la anafilaxia, por la rápida extravasación que se produce. A día de hoy, no hay consenso sobre si es mejor la administración de cristaloides o de coloides. Se recomienda administrar de forma rápida 20 ml/kg en los primeros 10 minutos, pudiendo llegar hasta 50 ml/kg en la primera hora si es necesario.
Dentro de la segunda línea de tratamiento encontramos: glucocorticoides, antihistamínicos H1 y H2 y agonistas β2-adrenérgicos. Es importante señalar que estos fármacos no deben, en ningún caso, sustituir o retrasar el tratamiento con adrenalina.
Glucocorticoides: su inicio de acción tarda 3 – 4 horas. Puede administrarse intravenosamente hidrocortisona 200 mg (50-100mg en niños) o metilprednisolona 50 -100 mg (1 mg/kg en niños).
Antihistamínicos anti H1: alivian síntomas como la urticaria, el prurito o el angioedema, pero no mejora el broncoespasmo o la hipotensión. Puede administrarse intravenosamente dexclorfeniramina 10 mg (2,5 – 5 mg en niños) o difenhidramina 25 – 50 mg (1 mg/kg, máximo 50 mg en niños).
Antihistamínicos anti H2: administrados junto a los anti H1, pueden contribuir a disminuir los síntomas. Puede administrarse intravenosamente ranitidina 50 mg (1 mg/kg, máximo 50 mg en niños).
Agonistas β2-adrenérgicos: el salbutamol puede ser útil cuando el broncoespasmo no se resuelve con la adrenalina. Puede administrarse de forma inhalada por el TET, nebulizada o, en caso de broncoespasmo persistente, de forma intravenosa a dosis de 100-200 mcg, asociando una perfusión de 5 – 25 mcg/min si fuera necesario.
En casos de hipotensión refractaria a los fármacos de primera línea, pueden utilizarse otros vasopresores como la noradrenalina, dopamina o vasopresina.
El glucagón (dosis de 1 – 2 mg en bolo lento intravenoso cada 5 minutos hasta respuesta) puede ser útil en pacientes con tratamiento crónico con betabloqueantes y que no respondan a la adrenalina.
Manejo postoperatorio
La cirugía debe suspenderse, y el paciente permanecer en vigilancia intensiva durante las primeras 24 horas, ya que existe el riesgo de repetición del cuadro a las 4 – 6 horas (presentación bifásica, como se ha comentado previamente).
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Categorías
Alergología
,
Anestesiología y Reanimación
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