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Enfermedades exantemáticas en la infancia, repaso a través de varios casos clínicos
Enfermedades exantemáticas en la infancia, repaso a través de varios casos clínicos
7 marzo, 2024
27 marzo, 2023
Enfermedades exantemáticas en la infancia, repaso a través de varios casos clínicos
Autora principal: Clara Laliena Oliva
Vol. XVIII; nº 6; 294
Rash diseases in childhood, review through several clinical cases
Fecha de recepción: 15/02/2023
Fecha de aceptación: 22/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 294
Autores:
Laliena Oliva, Clara
1
Puente Luján, Mª Jesús
2
Navarro Sierra, Javier
3
Barberá Pérez, Luis Daniel
4
Salas Trigo, Eva Mª
5
Giménez Molina, Virginia
5
Giménez Molina, Claudia
2
Centro de Salud Fidel Pagés Miravé, Huesca. España.
Hospital Universitario San Jorge, Huesca. España.
Hospital de Barbastro, Huesca. España.
Centro de Salud Illueca, Zaragoza. España.
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
Resumen:
Las enfermedades exantemáticas componen una gran parte de las enfermedades infecciosas que pueden afectar en la infancia. Tienen en común que todas suelen presentarse con fiebre y sintomatología sistémica, acompañadas de exantemas de diferentes características, que, junto con pruebas complementarias en algunos casos requeridos, ayudan al diagnóstico de estos cuadros. Algunas de ellas pueden presentar complicaciones que se expondrán a continuación, pero en general responden bien al tratamiento, aquellas que lo requieren, pues otras se deben a viriasis que se auto limitan. A continuación, presentaremos varios casos clínicos para ilustrar los diferentes cuadros a tener en cuenta en los diferentes periodos de la infancia.
Palabras clave:
exantema, varicela, escarlatina, exantema súbito
Summary:
Rash diseases make up a large part of the infectious diseases that can affect childhood. What they all have in common is that they all usually present with fever and systemic symptoms, accompanied by rashes of different characteristics, which, together with complementary tests in some cases required, help diagnose these conditions. Some of them may present complications that will be discussed below, but in general those that require it respond well to treatment, as others are due to self-limiting viral infections. Next, we will present several clinical cases to illustrate the different pictures.
Keywords
: rash, chickenpox, scarlet fever, rash
Caso clínico 1:
Niño de 6 años que acude a la consulta por aparición de lesiones tipo pústulas en cara, que han evolucionado hasta tórax y abdomen y comienzan a afectar a extremidades inferiores. Asocia febrícula de dos días de evolución y prurito intenso de las zonas afectadas. El estado general está conservado y el paciente mantiene orexia y diuresis. A la exploración, encontramos un exantema que respeta palmas y plantas, al observarlo, vemos que se encuentra en diferentes fases evolutivas según la localización de las lesiones. La madre nos refiere que inicialmente se presentó como una mancha rojiza que fue evolucionando hasta convertirse en una vesícula que se ha ido rompiendo, dejando en algunas de las zonas superiores, costra que objetivamos.
Efectivamente, dada la evolución y exploración física del paciente, así como los datos que nos brinda su madre acerca de la evolución, nuestra primera sospecha diagnóstica es la varicela. Indicamos tratamiento sintomático de la febrícula a través de antitérmicos (evitando el ácido acetil salicílico por el riesgo de Síndrome de Reye)  y de las lesiones, curas de aquellas sobre infectadas. Indicamos aislamiento hasta que todas las lesiones se presenten en fase costra, y una semana más tarde, objetivamos mejoría del cuadro, con lesiones ya en resolución y excelente estado general de nuestro paciente.
Caso clínico 2:
Niño de 9 años que acude a la consulta por intensa odinofagia de 2 días de evolución y por haber objetivado “placas blancas” en la garganta. Refiere inicio de fiebre de hasta 38 grados de unas veinticuatro horas de evolución y un exantema que ha ido apareciendo a lo largo del día de hoy, eritematoso y en “piel de gallina”. A la exploración, objetivamos lengua saburral y enantema en paladar, así como hipertrofia y eritema de amígdalas, con exudado bilateral, no en sábana. Presenta un exantema diseminado por todo el cuerpo, más intenso en pliegues y que no afecta a surco naso geniano, micro papuloso y palidece a la vito presión. La sospecha diagnóstica es de escarlatina, dada la exploración y el cuadro clínico.
Como se trata de una enfermedad exantemática causada por el estreptococo beta hemolítico del gripo A, y requerirá tratamiento antibiótico, realizamos una prueba de detección rápida que resulta positiva. Se instaura tratamiento antibiótico indicado, en este caso la penicilina y se cita al final del mismo para comprobar buena evolución. A los diez días, acude a nuestra consulta para indicarnos que presenta mucho mejor estado general, ya sin fiebre y sin odinofagia, pero a nivel de extremidades, sobre todo en las manos, presenta una descamación furfurácea. Indicamos que se trata de evolución normal en el cuadro que presentaba y explicamos otros signos de alarma, dando así de alta.
Caso clínico 3:
Lactante de 15 meses de edad que acude a la consulta por fiebre de 39 grados de 48 horas de evolución sin otros síntomas acompañantes. Tras exploración exhaustiva y corroborar buen estado general, explicamos signos de alarma y citamos en 48 horas para corroborar descenso térmico y poder filiar foco. A las 48 horas, revaluamos al paciente, al preguntarle a sus padres por la fiebre, nos comentan que esta ha desaparecido de forma súbita, y que había durado tres días, pero ahora están muy asustados porque el niño presenta toda la cara y el cuerpo rojo. Efectivamente, corroboramos que presenta un exantema maculo papular que afecta sobre todo a tronco y blanquea a la vito presión, continua con excelente estado general y no se localiza otro foco para la infección.
Dada la evolución, lo catalogamos como exantema súbito y explicamos las características del mismo a los padres, para su tranquilidad. No precisan volver a consultar pues el cuadro se resuelve de forma adecuada y a los 4 días, el exantema ha desaparecido por completo.
Principales cuadros exantemáticos en la infancia:
Varicela
Se trata de una infección producida por el virus varicela-zóster. El 80 % de los casos se da en edad pre escolar y escolar, siendo un cuadro muy contagioso. Cierto es que desde la instauración en el calendario vacunal de la vacuna contra la misma, se ha disminuido notablemente el número de casos, siendo más frecuente durante los meses de entre enero y mayo. El periodo de contagiosidad se extiende desde las 48 horas antes de la aparición del exantema hasta que todas las lesiones han formado costra (a los siete-ocho días).
Inicialmente puede cursar con síntomas prodrómicos como fiebre, cefalea, malestar o anorexia. El exantema comienza en la cara y más característicamente en el cuero cabelludo, extendiéndose de forma centrípeta hacia tronco y extremidades inferiores, respetando palmas y plantas. Evoluciona desde una mácula inicial hasta que llega a la fase costra pasando por la característica vesícula/costra que se rompe y de la cual sale material seroso. Como pueden confluir todas estas lesiones a la vez, y verse en diferentes estadios evolutivos, es característico el signo del llamado “cielo estrellado”. Este exantema es intensamente pruriginoso y puede afectar también a las mucosas (enantema).
Existen otras sub formas que pueden darse en poblaciones concretas: la varicela en brecha, que afecta a aquellos niños que han sido inmunizados previamente, de una forma más leve y un exantema más atípico, con máculas y pápulas, que muchas veces no llegan a la fase vesícula- costra. Eso sí, estos niños, son potencialmente contagiosos. Y la varicela progresiva, que se da en adolescentes y adultos sanos, o en niños inmunodeprimidos, así como mujeres embarazadas y niños recién nacidos, es un cuadro más grave, que puede conllevar a la diseminación visceral, con un cuadro típico de neumonía, dolor abdominal y vesículas hemorrágicas.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque de forma característica si hiciéramos raspado de lesiones vesiculosas podríamos ver las células gigantes multinucleadas (en la preparación de Tzanck).
La principal complicación de este cuadro es la sobreinfección bacteriana de las lesiones por estafilococos o estreptococos, debido al rascado de las mismas. Esto puede solucionarse con una crema antibiótica que se aplique varias veces al día sobre las lesiones más sobre infectadas. Otras complicaciones más infrecuentes, pero graves, son la encefalitis, en forma de ataxia cerebelosa o el síndrome de Reye tras el empleo de salicilatos.
La neumonía intersticial es una complicación más frecuente en la varicela progresiva, como hemos visto anteriormente. El tratamiento fundamental es la prevención a través de la vacunación con virus vivos atenuados, siendo esta sistémica y recomendándose a toda la población infantil a partir de los 12 meses, con varios recuerdos. Al tratarse de un virus, no precisa tratamiento antibiótico, y en los cuadros leves, con el aislamiento y tratamiento sintomático suele ser suficiente. En la varicela visceral o complicada, o en el paciente inmunodeprimido, se recomienda el tratamiento con aciclovir intra venoso dentro de los tres primeros días del periodo exantemático.
Escarlatina o faringoamigdalitis estreptocócica
Se trata de un cuadro producido por estreptococo pyogenes beta hemolítico del grupo A, productor de la exotoxina pirogénica. Su máxima frecuencia se da entre los 5 y los 10 años, siendo menos frecuente en la etapa preescolar. Se transmite a través de la vía aérea. Y su periodo de contagiosidad varía enormemente en función del tratamiento antibiótico, si este se instaura, hasta 2-3 días del mismo, pero sin antibiótico, puede contagiarse a lo largo de varias semanas.
La clínica característica comienza con un periodo de incubación entre 2 y 4 días, seguidos de síntomas prodrómicos, como la faringoamigdalitis estreptocócica con lengua saburral y enantema flameante y petequias en el paladar, así como fiebre y afectación del estado general. El exantema, que aparece a las 12-24 horas del comienzo de la faringitis es típicamente micro papuloso, o en carne de gallina. Se trata de una erupción difusa, eritematosa, que produce una coloración rojo intensa de la piel y palidece a la presión. Característicamente presenta dos signos clínicos conocidos como signos de Pastia: aumento de la intensidad del exantema a nivel de los pliegues y el signo de Filatow: eritema en mejillas pero respeto del triángulo naso labial. A los días, cuando desaparece, se produce una típica descamación furfurácea, en el tronco y laminar en extremidades, sobre todo en las manos. Se acompaña de lengua aframbuesada.
Al tratarse de una infección bacteriana, en la analítica objetivaremos leucocitosis con desviación izquierda o aumento de neutrófilos. En la mayoría de ocasiones, si la sintomatología no es grave ni presenta otras complicaciones, con un test de confirmación o un cultivo faríngeo que demuestre la presencia del estreptococo puede ser suficiente. Se recomienda que ante una sospecha elevada del cuadro, pese a un test rápido negativo, se curse un frotis que demuestre la presencia del estreptococo. La medición del ASLO, cuando lo objetivemos elevado indicará una infección reciente por estreptococo, pero hay que tener en cuenta que puede tardar unos seis meses en normalizarse.
Las complicaciones agudas no suelen ser graves y pueden tratarse de linfadenitis cervical, sinutis u otitis. Las tardías como la glomerulonefritis y la fiebre reumática son más graves, por eso el tratamiento de esta infección es fundamental y se para el mismo se utilizará la penicilina, que puede darse intramuscular u oral durante diez días.
Exantema súbito
Sinónimo de roséola infantum, fiebre de los 3 días o sexta enfermedad exantemática, esta enfermedad infecciosa está producida por el herpes virus número 6. Es un cuadro mucho más frecuente entre lactantes de seis a quince meses. Presenta un periodo de incubación de unos 5-15 días y sus síntomas prodrómicos se dan a lo largo de tres días con fiebre elevada, faringitis, crisis convulsivas en niños predispuestos, para desaparecer de forma súbita el cuarto día y aparecer el exantema. Este exantema suele durar de 24 a 48 horas y es de características maculo papulosas, afecta fundamentalmente al tronco y no suele descamar. No presenta mayores complicaciones o síntomas asociados, aunque pueden encontrarse adenopatías subccipitales o cervicales. Su tratamiento es fundamentalmente sintomático.
No confundir con el exantema infeccioso, o eritema infeccioso, megaloeritema o quinta enfermedad. Enfermedad exantemática producida por el parvovirus humano B19, que a diferencia del exantema súbito se presenta en niños entre 5 y 15 años, y presenta un exantema característico que evoluciona en tres fases: eritema lívido en mejillas o signo de la “doble bofetada”, exantema maculo papuloso en región glútea y extremidades, aclarándose por su parte central y dando lugar a imágenes caprichosas (Exantema cartográfico) y recidivas con el ejercicio, exposición solar, baños calientes o estrés. El tratamiento, al igual que en el cuadro anterior, es sintomático, pues no existe un tratamiento antiviral específico. Aunque no suele generar complicaciones, puede causar complicaciones importantes sobre todo en mujeres embarazadas: aborto, anasarca fetal o anemia aplásica.
Bibliografía:
Paller AS, Mancini AJ. Enfermedades Exantemáticas de infancia. En: Hurwitz Dermatología Pediátrica. Capítulo 16. Madrid: Marbán, 2014; pp. 681-721
Palacios-López CG, Durán-Mckinster C, Orozco-Covarrubias L, Saéz-de-Ocariz M, García-Romero MT, Ruiz-Maldonado R. Exantemas en pediatría. Acta Pediatr Mex 2015;36:412-423
Rosa Inés-Castro R. Exantemas de la infancia. Rev. Chilena Dermatol. 2008; 24:2; 102-108
M Galan-Gutierrez. J.C. Moreno-Jiménez, Exantemas virales de la infancia. Pediatr Integral 2004; 8:4; 289-314.
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