Linfangitis nodular por Nocardia asteroides tras pinchazo con un cactus

Puntos destacados
 ▻Las infecciones de piel y partes blandas por Nocardia spp. se producen por un mecanismo traumático en pacientes no inmunodeprimidos, siendo la forma clínica más frecuente la linfangitis nodular.
 ▻Para su tratamiento, generalmente requieren desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico de larga duración, ya sea con linezolid (28 días) o trimetoprim-sulfametoxazol (mínimo tres semanas).

Introducción
Nocardia spp. es un microorganismo ampliamente distribuido en la naturaleza. Se comporta como un microorganismo oportunista que produce infección pulmonar en humanos inmunodeprimidos. En individuos inmunocompetentes produce infecciones de piel y tejidos blandos por inoculación directa. La linfangitis nodular es una infección que se caracteriza por la presencia de nódulos inflamatorios supurativos a lo largo del recorrido de los vasos linfáticos, que aparecen unos días después de un traumatismo menor que se contamina con material del suelo. Clásicamente es una manifestación de infección por Sporothrix schenkii; sin embargo, puede estar causada por otros microorganismos como micobacterias atípicas o Nocardia spp., especialmente por N. brasiliensis y N. asteroides.

Presentamos el caso de un paciente inmunocompetente con linfangitis nodular tras traumatismo con la púa de un cactus.

Caso clínico
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Varón de 62 años que acudió a Atención Primaria por herida con drenaje purulento en el primer dedo de la mano derecha, tras un traumatismo accidental con la púa de un cactus 10 días antes. Entre los antecedentes del paciente destacaban: dislipemia en tratamiento con estatina, ictus talámico un año atrás con déficit sensitivo en hemicuerpo izquierdo como secuela y no tenía alergias medicamentosas conocidas.

En ese momento se optó por cura local y tratamiento antibiótico con amoxicilina/ac. clavulánico 875/125 mg cada 8 h.

Pruebas complementarias
Los valores analíticos fueron: Hb 14,3 mg/dL (Normal: 13,5-16 mg/dL); 16.700 leucocitos/mm3 con 84% polimorfonucleares (N: 5.000-10.000 leucocitos/mm3, 50-70%); 212.000 plaquetas/mm3 (150.000-400.000 plaquetas/mm3); glucosa 139 mg/dL (N: 70-114); PCR 17,6 mg/dL (N: <0,7 mg/dL); parámetros de coagulación y función renal dentro de la normalidad.

Tras 3 días de incubación, en el cultivo de absceso se observó un crecimiento de colonias compatibles con Nocardia spp., como colonias blancas con aspecto de tiza en el agar sangre de cordero (Thermo Scientific). A partir de colonia fresca, se realizó tinción del Kinyoun modificada para comprobar la ácido-alcohol resistencia y tinción de Gram con visualización de bacilos grampositivos ramificados.

La sensibilidad antibiótica se realizó mediante tiras de E-test en Mueller-Hinton enriquecido con sangre (Becton-Dickinson) siguiendo los criterios del CLSI, observándose que era resistente para ampicilina, amoxicilina/ac. clavulánico, ciprofloxacino y amikacina, y sensible para imipenem, linezolid y trimetoprim-sulfametoxazol.

La identificación de Nocardia asteroides se hizo por espectrometría de masas (MALDI-Tof).

Evolución
El paciente requirió desbridamiento quirúrgico y fue dado de alta a las 2 semanas con tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg, dos comprimidos cada 8 h durante 3 meses. Actualmente, el paciente se encuentra en completa recuperación.

Diagnóstico
Linfangitis nodular por Nocardia asteroides tras traumatismo con un cactus.

Discusión
Nocardia spp. es un actinomiceto grampositivo saprófito, aerobio estricto, que se encuentra habitualmente en el suelo y agua. N. asteroides se puede encontrar de forma saprófita en piel y tracto respiratorio superior. Las infecciones por Nocardia spp. se adquieren a través de inhalación o inoculación traumática percutánea a partir de fuentes ambientales. Aunque las infecciones pulmonares por Nocardia spp. se producen en personas con patología de base predisponente, esto no ocurre en las infecciones primarias de la piel.

Existen dos tipos de afectación de la piel por Nocardia spp. (Nocardiosis) según su mecanismo de adquisición: nocardiosis cutánea primaria, generalmente por inoculación traumática; y nocardiosis cutánea secundaria, por diseminación a partir de una infección pulmonar.

La nocardiosis cutánea primaria frecuentemente afecta a pacientes inmunocompetentes. Aunque esta infección puede estar causada por cualquier especie del género Nocardia spp., N. brasiliensis es la especie más aislada, en aproximadamente el 80% de las ocasiones, pero, a menudo, como es en nuestro caso, también se aíslan N. asteroides y N. otitidiscaviarum.

La infección linfocutánea se caracteriza por la presencia de una lesión ulcerada y purulenta, acompañada de áreas de drenaje crónico y costras. La infección progresa invadiendo el sistema linfático y causando abscesos, y es entonces cuando recibe el nombre de síndrome linfocutáneo.

La inspección macroscópica de muestras remitidas a los laboratorios con la sospecha de infección por Nocardia spp. debe ser el primer paso para el diagnóstico definitivo, ya que a veces se pueden observar gránulos muy indicativos de infección por este microorganismo. La tinción de Gram es fundamental: es un método especialmente sensible para la visualización de bacilos compatibles; así como si hay una sospecha elevada, la tinción de Kinyoun modificada directamente a partir de la muestra también permite una identificación presuntiva.

Los bacilos de Nocardia presentan un patrón de ácido-alcohol resistencia «en cuentas». En nuestro caso, en la tinción de Gram se visualizaron abundantes linfocitos polimorfonucleares y bacilos grampositivos. No se realizó tinción de Kinyoun modificada a partir de muestra directa.

Para que las colonias de Nocardia sean evidentes con hifas aéreas en medios de cultivo no selectivos se requieren al menos 48-72 h de incubación en atmósfera aerobia enriquecida con CO2 (crecimiento lento). Las colonias tienen aspecto de tiza blanca con el característico olor petricor, que fue determinante para la identificación presuntiva en nuestro caso. Por esto, la presencia de Nocardia a menudo se detecta en cultivos destinados al estudio de hongos, ya que estos son incubados durante más días.

La comprobación de la sensibilidad antibiótica en Nocardia spp. mediante E-test ha demostrado una buena correlación con la microdilución en caldo, siendo más barata y sencilla.

Desde los años 40 las sulfonamidas han sido el tratamiento de elección para las infecciones por Nocardia spp. La combinación de trimetoprim con sulfametoxazol se utiliza con frecuencia, pensándose de forma generalizada que la parte activa corresponde a la sulfonamida. Existen estudios que indican que la amikacina y el imipenem son, tras el sulfametoxazol, los agentes más efectivos frente a los aislados del complejo N. asteroides; no es nuestro caso que era resistente a la amikacina. Imipenem debe ser el carbapenem de elección. Linezolid parece activo in vitro frente a todas las especies de Nocardia, con CMI inferior a 8 ug/mL. Desde el año 2014 se ha introducido este antibiótico como alternativa terapéutica en las nocardiosis diseminadas.

Ya existen estudios que avalan la seguridad del uso de linezolid con esta indicación, con trombocitopenia como principal efecto secundario. Otros estudios indican que las quinolonas pueden ser útiles en ocasiones frente a N. asteroides complex, pero en nuestro aislamiento se comprobó una resistencia frente al ciprofloxacino.

El complejo N. asteroides incluye N. asteroides, N. nova y N. farcinica y presenta al menos seis patrones de sensibilidad antibiótica asociados a las diferentes especies, siendo N. farcinica altamente resistente. Nuestro aislado se correspondería en gran medida con el patrón VI, como el 35% de los aislados de N. asteroides.

La terapia empírica más recomendada en infecciones graves es la asociación de sulfametoxazol, amikacina y un betalactámico como imipenem o ceftriaxona. Para que la terapia antibiótica sea efectiva, esta debe tener una duración prolongada, hasta 28 días si se usa linezolid y como mínimo tres semanas si se trata de una solfonamida; y, a menudo, requiere también cirugía.

Conclusión
La nocardiosis linfocutánea es una infección adquirida tras un traumatismo con un elemento contaminado cuyo tratamiento de elección es el sulfametoxazol en pautas de larga duración. Las dos especies que mayoritariamente se aíslan en la nocardiosis linfocutánea son N. brasiliensis y N. asteroides, como en este caso, en la que la especie N. asteroides presenta mayor resistencia a diferentes antibióticos.

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