Se trata de una mujer de 41 años fumadora de un paquete diario y sin otros antecedentes personales de interés salvo un hermano que había sido intervenido por RTU un año antes de un tumor vesical superficial.
La paciente consulta a un internista de nuestro centro por un cuadro de 6 meses de evolución de polaquiuria, disuria y tenesmo vesical, sin hematuria ni incontinencia urinaria, acompañado de astenia y anorexia. Se solicita un primer urocultivo que resulta negativo y tras varias semanas de tratamiento con fitoterapia y antiinflamatorios sin ninguna mejoría clínica, se objetiva una leucocituria estéril en el sedimento urinario; el urocultivo persiste negativo. Se solicita un BK en orina que también resulta negativo y una citología urinaria que informa de sospecha de carcinoma transicional.
En la analítica sanguínea no se demuestran alteraciones significativas y en la exploración física llama la atención en el tacto vaginal un endurecimiento generalizado de la cara anterior vaginal. En este momento se solicita una ecografía y una TAC y se remite a nuestras consultas externas para valoración urológica.
En la TAC se visualiza una masa endovesical sobre todo a expensas de la cara posterior sin demostrarse claramente plano de separación con el útero.

Se decide en este momento la revisión endoscópica vesical demostrándose una masa de base amplia y aspecto y consistencia sólida, que ocupaba prácticamente toda la uretra y el suelo vesical. Los meatos ureterales estaban indemnes. La uretra estaba totalmente desestructurada como una cavidad anfractuosa y existían signos de vejiga de lucha. Se practicó una resección parcial con intención biópsica.
El resultado anatomopatológico informó de adenocarcinoma uretral de células claras con afectación de cuello vesical (pT3).
Se planteó a la paciente una exanteración pélvica anterior y las dos posibilidades de derivación urinaria, incontinente tipo Bricker ó reservorio continente, decidiéndose realizar este último conjuntamente con la paciente. La cirugía se desarrolló en 3 tiempos: en primer lugar, un tiempo laparoscópico, realizándose la cistectomía, histerectomía, anexectomía izquierda (se conservó el ovario derecho por la edad de la paciente, y posteriormente se fijó a la pared abdominal para evitar una posible torsión en el futuro); en segundo lugar, un tiempo vaginal en el que se realizó la uretrectomía amplia; y por último, el tiempo intestinal en el que se confeccionó mediante una laparotomía infraumbilical, un reservorio tipo Padovana con mecanismo de continencia aplicando la teoría de Mitrofanoff. Asimismo durante la cirugía abierta se aprovechó para realizar la linfadenectomía ilio-obturatriz bilateral, ya que durante el tiempo laparoscópico se objetivaron varias adenopatías de gran tamaño y adheridas a vasos iliacos, que desaconsejaron su extirpación en ese momento.

Para la cistectomía laparoscópica colocamos 5 trócares transperitonealmente con la paciente en posición de Trendelemburg forzado, tres de ellos de 10-12 mm en ambas fosas iliacas y supraumbilicalmente, y dos, de 5 mm en flanco izquierdo y a nivel suprapúbico, aunque existen también otras posibilidades. Se incide en la hoja peritoneal posterior hasta los vasos iliacos y se identifican ambos uréteres; disección de los espacios laterales hasta la fascia endopélvica; se accede al espacio de Retzius previa disección del uraco y los ligamentos umbilicales laterales; coagulación de los pedículos vésico-uterinos con ligasure; se disecan ambos uréteres distalmente hasta su entrada en vejiga y luego se clipan; posteriormente en este caso se realizó una disección parcial del cuello vesical que se completó durante el tiempo vaginal.
El tiempo vaginal consistió en una exéresis amplia del meato uretral que englobó buena parte de la pared vaginal anterior.
Se aisló una asa ileal de unos 40 cm, realizándose una destubularización de los dos tercios proximales y una reconstrucción esferoidal de éstos, dónde se abocaron ambos uréteres; el tercio distal sirvió para construir el mecanismo de continencia utilizando un segmento de ileon de aproximadamente 10-12 cm, que se resecó longitudinalmente hasta reducir su diámetro a la mitad, estando en todo momento tutorizado por una sonda rígida (ch 18). Posteriormente este asa se abocó a la fosa iliaca derecha, previa fijación a la pared abdominal para evitar angulaciones y posibles complicaciones a la hora de realizar los autocateterismos en el futuro.
La duración aproximada de la cirugía fue de 5 horas, con un sangrado de 500 ml. La paciente recuperó el tránsito intestinal al tercer día, y fue dada de alta a la semana de la intervención, siendo portadora de una sonda que tutorizaba el reservorio. En su domicilio se ha ido realizando lavados diarios del reservorio con suero fisiológico para evitar la formación de acúmulos de moco intestinal. La sonda se retiró a las 3 semanas y desde entonces la paciente se autocateteriza cada 3-4 horas con una sonda de menor calibre que la que se utilizó durante la cirugía.
El resultado anatomopatológico confirmó el origen uretral del tumor (adenocarcinoma de células claras), esta vez demostrando mayor afectación vesical (trígono, pared lateral derecha) y de la cara anterior vaginal ; de los 23 ganglios linfáticos que se enviaron a analizar, 16 resultaron positivos, ninguno de ellos mayor de 5 cm, por lo tanto se estadió como un pT4N2.

Microscópicamente se describió un intenso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y un patrón mixto con zonas glandulares y otras sólidas, constituido por células claras (es decir, gran citoplasma que no se tiñe) y abundantes células en tachuela. Se realizó tinción con CA-125 que resultó positiva y de PSA que fue negativa.

La paciente ha recibido cinco ciclos de quimioterapia (carboplatino y taxol) y radioterapia pélvica.
A los 6 meses de la cirugía la paciente se encuentra continente realizándose autocateterismos cada 4 horas al día. Se ha practicado un TAC de control en el que se objetivan varias adenopatías a nivel retroperitoneal, por lo que la paciente está pendiente de un nuevo ciclo de tratamiento adyuvante con quimioterapia de segunda línea.