Motivo de consulta
Varón de 78 años que consulta por dolor en hombro y clavícula derechos.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: varón de 78 años. Exfumador desde hace 40 años. Bebedor de 1 copa de vino al día. FRCV: HTA, Dislipemia.
Ca. de Próstata tratado mediante Radioterapia y Hormonoterapia.
Vida basal: Independiente para ABVD. Funciones superiores conservadas. Vive con su esposa. Tratamiento domiciliario habitual: Eligard 45mg semestral, Simvastatina 40mg cada 24h, Silodosina 8mg cada 24h, Candesartán 32mg-Hidroclorotiazida 25mg cada 24h, Alopurinol 100mg cada 24h.

Acude a consulta por dolor en hombro y clavícula izquierdos de dos días de evolución tras intentar arrancar un "motor de cuerda" según refiere. Fue diagnosticado de contractura muscular. El paciente no presentaba mejoría a los 3 días por lo que acudió a urgencias por aparición además de febrícula.

Exploración y pruebas complementarias:
A la exploración presentaba aumento de temperatura y edema en articulación esternoclavicular por lo que en urgencias indican radiografía de hombro y clavícula siendo ésta normal. Además solicitan analítica: Hemograma 7630 leucocitos sin neutrofilia. Plaquetas 127000. Bioquímica creatinina 1.2, PCR 321. El paciente es dado de alta de urgencias con diagnóstico de desgarro muscular.

5 días después de acudir a urgencias acude a nuestra consulta por dolor en región clavicular y cervical derechas así como en pectoral derecho que le impiden movilizar el brazo debido al intenso dolor (EVA 10) y aparición de disnea. A la exploración presenta eritema y edema que comienza en articulación esterno-clavicular derecha y abarca todo el hemitórax derecho hasta axila con crepitación a la palpación. Se interroga al paciente sobre picaduras. Se reexplora sin objetivarse punto de inoculación. Se revisa analítica realizada previamente en urgencias y ante el hallazgo de PCR 321 y la clínica presentada por el paciente así como la persistencia de fiebre se deriva a urgencias hospitalarias por sospecha de celulitis vs fascitis necrotizante.

En urgencias se realiza nuevamente analítica en la que destaca: 1000 leucocitos con 90% de neutrófilos. Coagulación normal. PCR 380. Bilirrubina total 1 mg/dl.
Rx de Tórax se aprecia infiltrado peribroncovascular bilateral compatible derrame pleural y destaca la presencia de aumento mediastínico por lo que se decide ampliar a TC de tórax para valorar posible fascitis necrotizante y mediastinitis.
TC de Tórax urgente: Extensos cambios inflamatorios con epicentro en articulación clavículo-esternal derecha, probablemente se trata de una artritis inflamatoria/ infecciosa, con extensión hacia tejido celular subcutáneo y músculos pectoral mayor y menor, así como hacia planos profundos y al tejido graso de mediastino anterosuperior. Entre ambos pectorales se identifica colección liquida que contiene pequeñas burbujas de gas lo que sugiere la posibilidad de fascitis necrotizante. Cambios inflamatorios/flemonosos en mediastino anterosuperior con tendencia a coleccionarse en la región más caudal. Derrame pleural bilateral más abundante en hemitórax derecho con atelectasia pasiva del parénquima subyacente.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Mediastinitis secundaria a fascitis necrotizante por posible artritis séptica o sobreinfección de desgarro muscular.

Plan de acción y evolución
Ante los hallazgos descritos en TC de tórax se contacta con servicio de cirugía torácica para valoración del paciente siendo intervenido de urgencia. El paciente tras intervención quirúrgica ingresa en UCI teniendo evolución favorable. Se tomaron muestras de colecciones purulentas para cultivo creciendo SARM por lo que preciso antibioterapia de amplio espectro IV. Tras un mes de ingreso hospitalario el paciente fue dado de alta y actualmente se encuentra asintomáticoysinpresentarnuevas complicaciones.