Anamnesis
Un varón de 59 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, fibrosis pulmonar idiopática con oxigenoterapia crónica domiciliaria corticodependiente, síndrome de Cushing y osteoporosis inducidos por corticoides, fue remitido a consultas externas de Dermatología desde urgencias por un cuadro de dos semanas de evolución de fiebre y nódulos dolorosos en miembro inferior derecho, asociados a inflamación del área periaquílea. No se encontró relación con posibles factores desencadenantes. El paciente no había llevado a cabo tratamiento específico.

Exploración física
La exploración física cutánea puso de manifiesto la presencia de varias placas eritematosas induradas y nódulos eritematosos dolorosos localizados en miembro inferior derecho, preferentemente en la zona pretibial e interna, asociados a tumefacción con fóvea, eritema, aumento de temperatura y dolor a la palpación en la zona periaquílea derecha. No se evidenciaron adenopatías locorregionales ni lesiones similares en la extremidad contralateral.

Exploraciones complementarias
El estudio analítico mediante bioquímica y hemograma fue normal. La radiografía de tórax mostró elongación aórtica, sin cambios con respecto a la basal del paciente. La radiografía del pie afectado mostró calcificaciones vasculares y espolón calcáneo, sin otros hallazgos patológicos. Una resonancia magnética del miembro inferior derecho objetivó una afectación parcheada de la pierna con edema focal en tejido celular subcutáneo, siendo más difuso a nivel del tercio distal de la extremidad, con edema asociado de la grasa preaquílea.
La ecografía cutánea mostró signos de paniculitis, con aumento de la ecogenicidad de los lobulillos, hipoecogenicidad de los septos conectivos de la hipodermis y borramiento del límite dermohipodérmico, así como signos de peritendinitis en la zona aquílea, con colecciones hipoecogénicas laminares peritendinosas.
Una biopsia cutánea de una de las lesiones mostró una paniculitis granulomatosa lobulillar supurativa sin vasculitis. La tinción de auramina puso de manifiesto la presencia de múltiples bacilos ácido-alcohol resistentes en el tejido celular subcutáneo. El cultivo en medio de Lowenstein-Jensen con antibiograma fue positivo para Mycobacterium chelonae multirresistente, sensible a claritromicina y linezolid.

Diagnóstico
En base a la correlación clínico-patológica, se estableció el diagnóstico definitivo de paniculitis aguda por M. chelonae en sujeto inmunodeprimido.

Tratamiento
Teniendo en cuenta los resultados del antibiograma, se llevó a cabo tratamiento antibiótico combinado con claritromicina 500 mg cada 12 horas, amikacina 1 g cada 48 horas y linezolid 600 mg cada 24 horas durante 6 meses.

Evolución
A las pocas semanas desde el inicio del tratamiento antibiótico, el paciente experimentó una mejoría notable del cuadro cutáneo, con evolución de las lesiones inflamatorias hacia la hiperpigmentación residual. Dos cultivos de una nueva biopsia cutánea de una lesión residual, llevada a cabo cinco meses tras el fin del tratamiento antibiótico, fueron negativos. Durante su seguimiento no se evidenciaron nuevos brotes de enfermedad.