Anamnesis
Varón de 25 años de edad, sin antecedentes médico-quirúrgicos ni familiares urológicos de importancia, quien refiere dolor lumbar de 3 meses de evolución acompañado de pérdida de peso cuantificada aproximadamente en 3 kg. Acude a consulta por presentar un episodio de hemoptisis franca, cuadro clínico que se repite en el Servicio de Urgencias, evolucionando a presíncope e inestabilidad hemodinámica que no responde a sueroterapia, razón por la cual ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Exploración física
Tensión arterial 150/70 mmHg. Frecuencia cardíaca 100 lpm. Frecuencia respiratoria 23 rpm. Temperatura 36,5 oC. Consciente, orientado y colaborador, sin focalidad neurológica grosera a la exploración básica. Palidez cutáneo- mucosa generalizada. No sudoración. Auscultación cardiopulmonar: hipofonesis basal derecha; cor rítmico; sin soplos audibles. Abdomen: distendido, doloroso a la palpación difusa, sin masas ni visceromegalias apreciables. Peristaltismo y timpanismo disminuido. Genitales externos masculinos de aspecto y configuración normales. Ambos testículos en bolsas escrotales de superficie lisa, consistencia y tamaño normales, no dolorosos, móviles, sin masas palpables. Ambos cordones espermáticos sin alteraciones valorables.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 8,8 g/dl, hematocrito 26,7%; 10.200 leucocitos/mm3, neutrófilos 88,6%, plaquetas 185.000/mm3.
• Coagulación: tasa de protrombina 75%; razón internacional normalizada 1,25.
• Bioquímica: enzimas hepáticas, glutamato-oxalacetato-transaminasa (GOT) 43 UI/l, glutamato-piruvato-transaminasa (GPT) 55 UI/l, lactato deshidrogenasa (LDH) 611 UI/l. Resto normal.
• Radiografía de tórax: lesiones nodulares bilaterales.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica: nódulos pulmonares bilaterales, lesión de mayor tamaño de 2,5 cm en el lóbulo inferior izquierdo. Lesiones ocupantes de espacio en el hígado que afectan a ambos lóbulos, siendo la de mayor tamaño de 5,5 cm. Masa retroperitoneal de 9 cm a nivel de los hilios renales, que desplaza y comprime la cava y engloba la aorta. Importante cantidad de líquido libre peritoneal sugestiva de hemoperitoneo.
El paciente continúa anemizándose y mantiene inestabilidad hemodinámica, por lo cual precisa transfusión de gran cantidad de hemoderivados. Bajo la impresión diagnóstica de shock hemorrágico secundario a hemoperitoneo y masas pulmonares, hepáticas y retroperitoneales a estudio, se decide realizar una laparotomía exploradora de carácter urgente a las 4 horas de su ingreso. En la intervención quirúrgica se evidencia abundante cantidad de sangre en el peritoneo, aproximadamente 3 litros, y rotura de un nódulo periférico en el segmento III del hígado con sangrado activo, procediéndose a la resección local y electrocoagulación.
• Anatomía patológica de la masa hepática: metástasis hepática de coriocarcinoma. Se realizan técnicas inmunohistoquímicas, observándose positividad para beta-gonadotropina coriónica humana (HCG) y citoqueratinas AE1-AE3, CAM 5,2 y citoqueratina 19, con negatividad para alfafetoproteína, CD30, CEA, EMA, fosfatasa alcalina placentaria y C-kit, lo cual es compatible con un cariocarcinoma.
• Ecografía testicular: masa hipoecogénica de 1 cm de diámetro en el testículo derecho, con focos ecogénicos en su periferia y en el interior, compatible con un tumor de células germinales, sin alteraciones en el teste izquierdo.
• Marcadores tumorales: LDH 1.444 UI/l, beta HCG 371.082 mUI/ml, alfafetoproteína 1.182 ng/ml.
• TC craneal: sin alteraciones valorables.
• Biopsia de médula ósea: cilindro y coágulo de médula ósea: cilindro no valorable para diagnóstico. Coágulo de médula ósea con representación de las tres series hematopoyéticas madurando correctamente, hiperplasia megacariocítica. Los hallazgos inmunohistoquímicos no confirman infiltración por neoplasia germinal.
• Hormonas: testosterona total 10,9 ng/ml. Diagnóstico
• Tumor de células germinales no seminomatoso en el teste derecho: T1N3M1bSIII. Estadio III del American Joint Committee on Cancer (AJCC) y estadio IV del Children's Oncology Group (COG). Grupo de Riesgo del International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG): pobre pronóstico.
• Metástasis retroperitoneales Bulky con sangrado activo, hemoperitoneo y shock hemorrágico.
• Múltiples metástasis pulmonares bilaterales.
• Múltiples metástasis hepáticas.

Tratamiento y evolución
Después de la cirugía abdominal urgente, evoluciona satisfactoriamente y se estabiliza. Valorado por el Servicio de Urología y Oncología se decide iniciar quimioterapia urgente estando en planta de hospitalización. Se empieza con cisplatino, etopósido e ifosfamida alternando con bleomicina, vincristina, metotrexato y cisplatino. Inicia la administración de citotóxicos a los 4 días del postoperatorio. Al sexto día se realiza una orquiectomía radical inguinal derecha.
La anatomía patológica describe una pieza de orquiectomía derecha con dos focos tumorales de 7 y 10 mm constituidos en un 60% por carcinoma embrionario y en un 40% por coriocarcinoma. La tumoración muestra amplias áreas de necrosis, probablemente secundarias al tratamiento. Se encuentra limitada al testículo, no observándose invasión del epidídimo ni de la túnica albugínea o túnica vaginal. No se observa invasión vascular ni linfática. Márgenes quirúrgicos libres.
Después de recibir dos ciclos de quimioterapia con el esquema antes mencionado, continúa con otros cuatro ciclos con cisplatino, etopósido y bleomicina. Muestra buena tolerancia al tratamiento. Presenta respuesta parcial con disminución de lesiones metastásicas pulmonares y hepáticas y reducción del tamaño de la masa retroperitoneal. Posteriormente cumple cinco ciclos de tratamiento de segunda línea con paclitaxel, cisplatino e ifosfamida.
Aproximadamente al año de su debut se realizan dos trasplantes autólogos de progenitores hematopoyéticos como terapia de rescate. Secundariamente se objetiva la normalización de todos los marcadores tumorales (LDH 294 UI/l, beta HCG 0,2 mUI/ml, alfafetoproteína 6,5 ng/ml), con reducción significativa de los nódulos pulmonares a tamaño milimétrico y disminución importante de las masas hepáticas. La masa retroperitoneal presenta un tamaño de 3 cm en la resonancia magnética, pero aún comprime la vena cava inferior y el duodeno. Por esta causa se decide realizar la resección de las metástasis hepáticas y la masa retroperitoneal de manera programada a través de una laparotomía media supraparaumbilical prolongada con incisión subcostal anterior derecha. Se realizó la exéresis exitosa de todas las lesiones.
La anatomía patológica de la masa retroperitoneal interaortocava y metástasis hepáticas describió amplias áreas de necrosis y alteraciones histológicas atribuibles a tratamiento quimioterápico. No se observó tumor residual.
En la actualidad se mantiene asintomático. Actualmente sin tratamiento y en vigilancia por Oncología Médica. En el último control, en febrero de 2012, presentaba una ligera elevación de la alfafetoproteína (LDH 306 UI/l beta HCG 0,1 mUI/ml, alfafetoproteína 8,9 ng/ml).