Historia clínica y enfermedad actual
Paciente varón de 27 años, con antecedente de síndrome nefrótico por hialinosis focal y segmentaria diagnosticado a los 4 años de edad. En tratamiento con diálisis peritoneal hasta 1998, cuando es trasplantado. En 2007 presenta rechazo crónico y recidiva de hialinosis; por lo cual en 2008 se realiza embolización del injerto renal y reinicia nuevamente diálisis peritoneal hasta la fecha actual. Derrame pericárdico severo en 2008 de etiología urémica. Hace 1 año tiroidectomía total por carcinoma papilar de patrón folicular, con focos en ambos lóbulos tiroideos y micrometástasis en un ganglio linfático de los 23 ganglios aislados; posteriormente recibió tratamiento con iodo radiactivo.
Cuadro clínico de 48 horas de evolución consistente en disnea progresiva y astenia. Al ingresar se le realiza un examen físico: paciente alerta, consciente, orientado, taquipneico y con intolerancia al decúbito. TA: 85/46 FC: 128 lpm FR: 28 Afebril SaO2: 92% con gafas nasales. Cabeza y cuello: ingurgitación yugular a 45o. Auscultación cardiaca rítmica y regular, con ruidos disminuidos de intensidad. Campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso. Extremidades con pulsos presentes y simétricos, edemas maleolares grado I/IV.

Pruebas complementarias
• Analítica: leucocitos 6.600 con adecuado recuento diferencial, Hb 8,7, hematocrito 26%, VCM 79,5, HCM 26,6, plaquetas 214.000, Act. PT 71,7%, aTTP 30,42, glucosa 109 mg/dl, urea 74, creatinina 6,8, proteínas totales 4,2. Iones y enzimas cardiacas dentro de límites normales.
• ECG: taquicardia sinusal a 128 lpm, disminución de voltajes.
• Rx de tórax: aumento significativo del índice cardiotorácico. Seno costofrénico derecho pinzado, seno costofrénico izquierdo no visible por la silueta cardiaca.
• Ecocardiografía TT: derrame pericárdico con diámetros máximos en telediástole de hasta 4 cm y signos de compromiso hemodinámico.

Evolución clínica
Se ingresa el paciente en Unidad de Cuidados Intensivos y se realiza pericardiocentesis evacuadora tras sedación superficial con propofol guiada por eco. Frente a la alta posibilidad de derrame pericárdico de probable etiología urémica, llama la atención que tras punción sin complicaciones el líquido de drenaje presentara un importante componente hemático, por lo cual se decide realizar prueba ecocardiográfica con suero agitado a través de aguja de catéter para comprobar correcta ubicación; observándose claramente burbujas en espacio pericárdico. Tras drenaje de 600 cc se observa aumento de cifras tensionales, pero persiste taquicárdico y presenta desaturación que requiere aporte de O2 con reservorio. En Rx de tórax tras punción se observa velamiento completo de hemitórax izquierdo, además de patrón intersticial evidente en hemitórax derecho respecto a la radiografía previa.
Se solicita TAC de tórax urgente con hallazgos de opacificación del lóbulo superior izquierdo con broncograma aéreo sugestivo de atelectasia, edema alveolar y derrame pleural bilateral moderado (31 mm de espesor en base derecha y 25 mm en la base izquierda) que a nivel del ápex izquierdo rodea el parénquima atelectasiado; derrame pericárdico circunferencial severo que a nivel posterolateral izquierdo alcanza hasta 5 cm de espesor; catéter pericárdico situado anterior al tracto de salida de ventrículo derecho. Se trata con ventilación mecánica no invasiva y diuréticos obteniendo rápida respuesta clínica con reexpansión progresiva de lóbulo superior izquierdo y mejoría clara de los signos radiológicos de insuficiencia cardiaca, hasta obtener estabilidad respiratoria y saturaciones de O2 de 99% con gafas nasales. El drenaje pericárdico total fue de 1800 cc. El estudio de líquido refleja hematíes de 800000/mm3 y resto de parámetros dentro de límites normales, sin bacterias en el gram, cultivos para aerobios y anaerobios negativos; y negativo para células malignas en estudio de anatomía patológica.

Diagnóstico
• Derrame pericárdico severo con signos de compromiso hemodinámico en paciente con enfermedad renal crónica en diálisis peritoneal
• Edema alveolar y derrame pleural ex vacuo secundario a pericardiocentesis
• Atelectasia lóbulo superior izquierdo secundaria a sedación