RESUMEN
Es la causa más frecuente de patología aguda quirúrgica y de abdomen agudo quirúrgico en la infancia y en el niño mayor, y en general afecta a un niño previamente sano.
La inflamación del apéndice suele deberse a una obstrucción de su luz, ya sea por materia fecal (fecalito), cuerpo extraño, hiperplasia linfoidea, parásitos, tumor carcinoide, etc…
En el caso clínico que nos ocupa se trata de un niño con cuadro de dolor abdominal compatible con apendicitis aguda pero con ecografía abdominal compatible con Adenitis mesentérica. En este caso primó el estado clínico del paciente, la exploración física y los cambios en los principales parámetros analíticos para llegar a un diagnóstico correcto y por lo tanto a una satisfactoria curación y recuperación del paciente.
AUTORES
Aránzazu Aleixandre Catalá (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria).
Ofelia Casanueva Soler (Residente de Medicina Familiar y Comunitaria).
Mª Luisa Martín Goujat (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria).
CASO CLÍNICO
Anamnesis:
Niño de 11 años, acude al servicio de urgencias por persistencia y empeoramiento de dolor abdominal, asociando vómitos.
Afebril, no deposiciones diarreicas. Valorado hace 7 horas en este servicio, se extrae hemograma sin alteraciones y se realiza tira de orina normal. Tras llegar a domicilio, dolor abdominal persistente, localizado en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, fundamentalmente, acompañado de vómitos.
Antecedentes personales:
Ingresado hace 1 mes por Gastroenteritis Aguda. Coprocultivo negativo. Asmático, actualmente sin medicación de mantenimiento. Esquema de inmunizaciones acorde a edad incluyendo Prevenar.
Alergias:
No alergias conocidas
Exploración:
Temperatura: 37.1 Cº Peso: 33 kg
TEP: estable, aceptable estado general, palidez cutánea, bien perfundido e hidratado, buena coloración de mucosas, buen relleno capilar.
ACP: rítmico, sin soplos, buena entrada de aire bilateral, no ruidos sobreañadidos, no signos externos de dificultad respiratoria. Abdomen: blando, depresible, dolor a la palpación en hipogastrio y fosa iliaca derecha, no signos de irritación peritoneal, Blumberg negativo, dudosa defensa a la palpación en fosa iliaca derecha.
ORL: faringe normal. Amígdalas sin exudados. Mucosa oral pastosa. No exantema, no petequias, no signos de irritación meníngea.
Se deja al paciente en observación. Migración de dolor hacia FID de inicio en epigastrio,
continuo tipo cólico con pérdida de apetito.
Nueva exploración abdominal: Dolor a la palpación profunda en FID. Murphy: -. McBurney: +.
Blumberg: -. Valsalva: +. Hopping: +. Psoas: -. No palpo masas ni megalias. Puño percusión renal: negativa
Analítica: Leucocitos: 17000. Cayados: 2% Segmentados: 15.13. Iones y PCR: normales. Coagulación: normal. Labstix: negativo.
PAS Score: 9 puntos
Expansión con SSF a 10cc/kg. Última administración de analgesia: Metamizol y Ondasetron. Solicitamos Ecografía Abdominal.
Ecografía Abdominal: Ganglios mesentéricos de aspecto reactivo, en probable relación con cuadro de adenitis mesentérica (a valorar en el contexto clínico – analítico del paciente).
Diagnóstico:
Abdominalgia – Adenitis Mesentérica
Se decide ingreso hospitalario en Unidad de Corta Estancia.
Evolución:
A su ingreso se deja a dieta absoluta y se pauta sueroterapia endovenosa pendiente de observación y evolución. Valorado por cirujano ,que pauta conducta expectante y control analítico a primera hora de la mañana. Acudirán a valorarlo de nuevo.
Por la mañana persistencia del dolor, aunque cede parcialmente con analgesia.
EF: abdomen doloroso en FID con defensa a dicho nivel. Blumberg positivo.
Se realiza analítica de control con aumento de PCR y de la leucocitosis.
Impresión diagnóstica:
Abdomen agudo
Plan:
Ante la exploración física y el empeoramiento de parámetros analíticos se decide exploración quirúrgica.
En la exploración intraoperatoria se observa una apendicitis gangrenosa perforada. En el postoperatorio se instaura antibioterapia durante 9 días con Tazocel intravenoso. El paciente evoluciona favorablemente, permaneciendo afebril, con buena tolerancia oral y buen control analgésico del dolor, por lo que se decide el alta hospitalaria.
Juicio clínico: Apendicitis gangrenosa perforada.
DISCUSIÓN
Vamos a comentar la evolución clínica inicial, ya que es fundamental detectar o antes posible este tipo de patologías graves y un correcto y sencillo diagnóstico diferencial.
Evolución en las primeras 24-36 horas. • Inapetencia. • Dolor periumbilical y luego en fosa ilíaca derecha. • Nauseas y/o vómitos. • Estado subfebril y luego hipertermia, 37,5°-38,5°.
Deben tenerse en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales principales:
El diagnóstico con el que más frecuencia se confunde la apendicitis en un niño es el de gastroenteritis. En general, la gastroenteritis afecta a niños pequeños, predominando los vómitos y/o la diarrea, el dolor se inicia junto con los vómitos y/o la diarrea, y no suele ser el síntoma principal, ni es localizado, y a la auscultación suele haber un aumento de los ruidos hidroaéreos.
Por otra parte, la entidad clínica que más frecuentemente es confundida con una apendicitis es la adenitis mesentérica (como ha ocurrido en el caso clínico que nos ocupa). En ambos casos existe dolor en fosa ilíaca derecha, hipertermia y vómitos; pero en la adenitis mesentérica el dolor se localiza en fosa ilíaca derecha, pero no produce defensa ni reacción peritoneal, la hipertermia suele ser muy alta y en general se produce antes que el dolor abdominal, es más frecuente en mujeres, y en general se produce a la vez que un cuadro catarral o una gastroenteritis.
Los dos cuadros quirúrgicos más difíciles de diferenciar de una apendicitis son la diverticulitis de Meckel y la torsión de epiplón mayor.
Por lo tanto, ante un cuadro dudoso de posible abdomen agudo, lo mejor será una observación clínica y las pruebas complementarias, principalmente la ecografía, y en base a todos estos datos, se tomará la conducta más apropiada. Existe cierto consenso en aceptar una tasa de apendicectomías negativas de 10-20%, para minimizar el riesgo de peritonitis.
El pronóstico de niños con apendicitis ha mejorado significativamente en las últimas décadas, pasando de un índice de casos mortales de 1,06 cada 1.000 ingresos hospitalarios en la década de los sesenta, a un índice de 0,16 cada 1.000 ingresos hospitalarios en la década de los 90, estando los casos mortales relacionados la mayoría de las veces con una demora diagnóstica.
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Cirugía General y del aparato digestivo
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