RESUMEN
: El cáncer de pulmón constituye la principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial siendo el tabaco el principal factor de riesgo. Los síntomas suelen aparecer cuando la enfermedad está diseminada conduciendo a un diagnóstico en fases avanzadas lo que conlleva a una reducción de las opciones de tratamiento y el pronóstico de la misma. Se presenta el caso de una neoplasia de pulmón que se diagnosticó mediante broncoscopia con lavado broncoalveolar en estadío avanzado de la enfermedad, confundiéndose inicialmente con una neumonía bilateral.
Palabras clave:
Cáncer de pulmón; Lavado Broncoalveolar; Neumonía
SUMMARY:
Lung cancer is the leading cause of cancer death worldwide. Tobacco is the main risk factor. Symptoms usually appear when the disease is widespread, leading to a diagnosis in advanced stages. This produces a reduction of the treatment options and the prognosis of it. We present the case of a lung cancer that was diagnosed by bronchoscopy with bronchoalveolar lavage in an advanced stage of the disease, initially confused with bilateral pneumonia
INTRODUCCIÓN:
A continuación, se presenta el caso de un varón de 71 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Ex-Fumador desde 1994 (IPA 28). Profesión: comerciante. Como antecedentes médicos destaca: HTA, Estenosis aórtica leve, AOS severo en tratamiento con CPAP nocturno. Cabe destacar como antecedentes familiares respiratorios: Padre fallecido de Neoplasia pulmonar a los 84 años (fumador y minero). Hermano fallecido de Neoplasia pulmonar a los 52 años (muy fumador).
Keywords
: Lung cáncer; bronchoalveolar lavage; Pneumonia
CASO CLÍNICO:
Fue valorado inicialmente en consultas externas por disnea y tos con expectoración blanquecina desde hace un mes que ha mejorado parcialmente con tratamiento inhalado (Budesonida + Formoterol). En ese momento se realizó Radiografía de Tórax donde no se observaban alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda agudas (Foto 1). A los 3 meses ingresa en planta de hospitalización por aumento de disnea, tos con expectoración amarillenta y febrícula desde hace una semana. Se realiza Analítica sanguínea donde se aprecia aumento de reactantes de fase aguda y un TAC de Tórax (Foto 2) donde se visualizan consolidaciones pulmonares de más de 7 centímetros con broncograma aéreo y con afectación parcehada y centrolobulillar en árbol en brote sugestivos de bronconeumonía bilateral. Se inició tratamiento con antibioterapia empírica con mejoría clínica y analítica por lo que pudo ser dado de alta a domicilio. Tres semanas después vuelve a acudir al servicio de Urgencias por aparición nuevamente de febrículas diarias, tos con expectoración amarillenta, disnea de mínimos esfuerzos e insuficiencia respiratoria aguda. En ese momento llama la atención que la afectación radiológica continua igual, pero en la analítica sanguínea no hay elevación de reactantes de fase aguda. Durante los primeros días de ingreso precisa requerimientos cada vez mayores de oxigenoterapia y empeoramiento clínico del paciente. Se realiza en ese momento una broncoscopia con lavado broncoalveolar sin apreciar hallazgos endoscópicos, pero siendo la citología del lavado broncoalveolar positiva para malignidad compatible con Adenocarcinoma bien diferenciado con marcadores inmunohistoquímicos PDL-1 (clon SP263) con resultado NEGATIVO (0 %) y TTF1: Positivo. Fue diagnosticado de Adenocarcinoma pulmonar tipo carcinoma bronquioloalveolar no mucinoso Estadio IV. Dada la enfermedad avanzada y su grado de severidad el paciente falleció a las pocas semanas de su diagnóstico.
DISCUSIÓN:
La neoplasia pulmonar es la principal causa de muerte por cáncer en el mundo, causando un número mayor de muertes que el cáncer de mama, colorrectal y próstata juntos. Según datos del último registro de GLOBOCAN del año 2020 el cáncer de pulmón es el responsable de 1,8 millones de muertes en el mundo.
La mortalidad de estos tumores es alta porque la mayoría se diagnostican en estadios avanzados, como en el caso que se ha descrito anteriormente, cuando ya la enfermedad estaba diseminada. Cerca del 25% son asintomáticos detectándose en forma accidental mediante estudios por la imagen del tórax. En los que hay algún síntoma asociado, la neoplasia suele ser de mayor tamaño y se encuentra en fases más avanzadas y diseminadas
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. Dentro de los síntomas a nivel respiratorio más habituales cabría destacar la disnea, tos, hemoptisis, dolor torácico, disfonía o síndrome de Horner. También puede ocasionar síntomas generales como dolores óseos, astenia, mareos, pérdida de peso y anorexia.
El tabaco es el principal factor de riesgo para desarrollar cáncer pulmonar siendo el responsable del 85% de todos los casos. Hay que tener en cuenta la intensidad y duración del hábito de fumar, el tipo de cigarro y el grado de inhalación. Otros posibles factores de riesgo podrían ser la contaminación atmosférica, la exposición pasiva al humo del tabaco, exposición al humo de leña o la exposición a carcinógenos principalmente los relacionados con el ámbito laboral
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como pueden ser asbesto, radiación, radón, arsénico, cromatos, níquel… Respecto a la agrupación familiar , el cáncer de pulmón no posee un patrón de herencia de tipo mendeliano pero en numerosos estudios de agregación familiar se ha sugerido la existencia de susceptibilidad genética para el cáncer pulmonar
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. En nuestro caso expuesto tanto el padre como el hermano del paciente habían fallecido a causa de una neoplasia pulmonar previamente.
Disponemos de varios métodos para llegar a un diagnóstico histológico, la utilización de unos u otros va a depender de las características, localización y extensión de la/las lesiones. Los más utilizados son la PAAF pulmonar (biopsia por aspiración con aguja fina), biopsia bronquial (mediante broncoscopia, EBUS…) y en menor medida, el lavado broncoalveolar. Este último método suele ser el de elección en los casos negativos a malignidad, sin embargo, en el caso que se ha presentado previamente es el que nos da el diagnóstico de confirmación. Se han publicado varias series en las que se estudiaba la rentabilidad del lavado broncoalveolar en neoplasias pulmonares solidas
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sin embargo entre ellas muestran diferencias importantes en el rendimiento diagnóstico (entre el 14 y 69%) generando así que la comparación entre ellas sea difícil.
Una vez obtenido el material y analizado histológicamente nos podemos encontrar con 2 tipos de neoplasias pulmonares primarias: Cáncer pulmonar de célula pequeña y cáncer pulmonar de célula no pequeña. Este último tipo es el más frecuente constituyendo el 87% de todas las neoplasias pulmonares
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pudiendo subdividirse a su vez en: carcinoma de células escamosas (carcinoma    epidermoide),    adenocarcinoma    y    carcinoma    de    células     grandes. Dentro del tipo Adenocarcinoma nos podemos encontrar con el subtipo que se describe en el caso clínico expuesto anteriormente y en el que vamos a profundizar un poco más, el carcinoma bronquioloalveolar.
El Carcinoma bronquioloalveolar se ha descrito como una neoplasia bien diferenciada, periférica y de crecimiento a través de los septos alveolares
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. Dentro de este tipo de neoplasia, a su vez, podemos encontrar 2 subtipos histológicos: la variante mucinosa, que probablemente derive de las células caliciformes, y la no mucinosa, que deriva de las células de Clara
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. Podemos encontrar marcadores como: citoqueratina 7, citoqueratina 20 y el TTF-1 (positivo en más del 90% de pacientes con la variante no mucinosa)
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, como ocurre en la muestra analizada en el caso     expuesto.
En este tipo histológico se ha observado un aumento de la incidencia durante la última década, dándose un tercio de los casos en no fumadores y otro tercio en fumadores esporádicos. Afecta por igual a ambos sexos
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. Su forma de presentación clínica más habitual suele consistir tos, disnea, hemoptisis, pérdida de peso y fiebre, pudiendo ser asintomática en estadios tempranos. Las metástasis se suelen localizar en pulmón contralateral, en hueso, en glándula suprarrenal y cerebro
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.
Una vez establecido el diagnóstico de carcinoma pulmonar, es necesaria su clasificación según el sistema TNM, sistema internacional para la estadificación del carcinoma pulmonar. En la actualidad se utiliza la 8º edición del TNM publicada a finales de 2016
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. Este sistema se utiliza para describir la extensión anatómica de la enfermedad, siendo una herramienta fundamental para llevar a cabo una planificación del tratamiento correcto, orientar sobre el pronóstico, evaluar la respuesta terapéutica y también para facilitar el intercambio de información entre los profesionales vinculados con el caso. Dicha clasificación se basa en la evaluación de tres aspectos:
Factor T: define la extensión del tumor
Factor N: define la ausencia o presencia y extensión de metástasis en grupos
Factor M: define la ausencia o presencia de metástasis intratorácicas a distancia.
En el caso expuesto anteriormente nos encontraríamos ante un T4 (por tumor de más de 7 centímetros), Nx (No se puede evaluar la afección de los ganglios linfático regionales), M1a (por presentar nódulos tumorales presentes en lóbulo contralateral)
Las opciones de tratamiento varían según el estadio en el que se encuentre la enfermedad al momento del diagnóstico
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. En el Cáncer pulmonar de células no pequeñas que se diagnostica en estadios iniciales (I-II) pueden ser candidato a resección quirúrgica. En estadio III se suele requerir un abordaje en comité multidisciplinar para decidir si es resecable (en ese caso se iniciará con quimioterapia y posterior resección quirúrgica) o irresecable (el tratamiento consistirá en Quimioterapia y Radioterapia). En estadios más avanzados (IV) el tratamiento consistirá en Quimioterapia +/-  Inmunoterapia.
CONCLUSIONES:
La neoplasia pulmonar se suele diagnosticar en estadios avanzados debido a que los síntomas suelen aparecer   cuando la enfermedad está en fases avanzadas o   se ha diseminado. El lavado broncoalveolar puede ser un método diagnóstico para la neoplasia pulmonar aunque en los estudios realizados hasta el momento se observan diferencias importantes en el rendimiento diagnóstico siendo difícil la comparación entre ellos. La estadificación se realiza mediante el sistema TNM de la cual va a depender la planificación del tratamiento y el pronóstico esperado.
Ver anexo
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