Anamnesis
Varón de 66 años de edad, fumador activo desde los 15 años, con un consumo acumulado de 50 paquetes/año. Estudiado en Medicina Interna en 2009 por insuficiencia renal moderada de tres meses de evolución, junto con elevación de enzimas de colestasis desde al menos seis meses antes. El paciente presentaba anemia normocítica normocrómica, elevación de la enzima convertidora de angiotensina y en el estudio se hallaron granulomas no necrotizantes hepáticos y en médula ósea, junto con nódulos pulmonares observados en TC torácica. Fue diagnosticado de sarcoidosis con afectación extrapulmonar (hepática y en médula ósea) iniciando tratamiento con esteroides orales a dosis bajas desde diciembre 2009.
En noviembre de 2011, el paciente consultó en el Servicio de Urgencias por cuadro de disnea brusca, tos no productiva junto con astenia y anorexia marcadas.

Exploración física
A su llegada a urgencias el paciente presentaba regular estado general con ECOG, PS 2. Estaba hemodinámicamente estable. Apirético. Normohidratado, bien perfundido. Disneico en reposo con respiración abdominal (saturación oxígeno aire ambiente 90%).
Destacar en la auscultación pulmonar una disminución global del murmullo vesicular con sibilantes generalizados y algún roncus disperso.

Exploraciones complementarias
• Analítica: anemia normocítica y normocrómica (hemoglobina 10,5 g/dL). Insuficiencia renal crónica moderada (creatinina 2,7 mg/dL; urea 83 mg/dL). Elevación de la lactatodeshidrogenasa (LDH 768 mU /mL).
En gasometría arterial, insuficiencia respiratoria parcial (pH 7,48 mmol/L; pO2 55.3 mm Hg; pCO2 35,3 mm Hg).
• Radiografía de tórax: imágenes nodulares en lóbulo superior derecho. Aumento de la imagen nodular apical de dicho lóbulo.
• TC de tórax sin contraste: nódulo polilobulado de contornos ligeramente espiculados, sin calcio, de 3 x 3,5 cm, situado en el segmento apical del lóbulo superior derecho (no se observaba en la TC torácica de noviembre de 2009). No se ven adenopatías mediastínicas.
• Ecografía abdominal: riñón derecho discretamente disminuido. No se conserva hepatoesplenomegalia.
No hay signos de injerto neoplásico hepático ni de trombosis portal.
• PET-TC: masa pulmonar localizada en el lóbulo superior derecho con un SUV de 7 g/mL. En el mismo lóbulo, en sus segmentos basales, se visualizan dos nódulos pulmonares hipermmetabólicos (SUV 4,9 y 4,4 g/mL) sugestivos ambos de malignidad.
• Citología del nódulo pulmonar (PAAF): carcinoma no microcítico de pulmón subtipo adenocarcinoma.

Diagnóstico
Carcinoma no microcítico de pulmón subtipo adenocarcinoma estadio clínico IIB (cT3 cN0 cM0).

Tratamiento
Dado que el paciente presentaba buena calidad de vida previa y el tumor estaba localizado se planteó en primer lugar tratamiento quirúrgico. Para ello se solicitaron pruebas de función respiratoria, presentando un patrón restrictivo (FEV1 1,56 [59%]; FEV1/FVC 44%; DLCO 58 PO2 63 mm Hg) en relación con la afectación pulmonar de base por enfermedad granulomatosa crónica. Tras la valoración del paciente en el Comité Multidisciplinar de Tumores Torácicos, se desestimó la opción de resección quirúrgica por criterios de inoperabilidad y se ofreció tratamiento con radioterapia externa con intensidad modulada.