Anamnesis
Se trata de una mujer de 55 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con fosinopril, bocio multinodular e hipotiroidismo subclínico sin necesidad de tratamiento y una anemia microcítica de perfil ferropénico de la que no se habían hecho más estudios y por la que tomaba hierro oral. Además, en 2010 fue diagnosticada de migraña con aura, consistente en alteraciones del habla y disestesias en miembro superior derecho que duraban varios días. Había presentado mala tolerancia a los tratamientos preventivos contra la cefalea indicados por su neurólogo, por lo que sólo tomaba tratamiento de rescate cuando tenía un episodio migrañoso, alternando zolmitriptán y metamizol. No refiere antecedentes familiares de interés.
La paciente acude al servicio de Urgencias en abril de 2016 por un episodio de confusión, trastorno del habla, bradipsiquia y lentitud motora progresivos, que se había iniciado tras una cefalea que ya había cedido cuando se instauró el cuadro.

Exploración física
Durante la exploración destaca un ECOG 2, bradipsiquia y desorientación en tiempo y espacio.
Presenta además escasa fluencia y sólo es capaz de obedecer órdenes sencillas. El resto de la exploración neurológica no muestra focalidad, y tampoco hay hallazgos en el resto de la exploración física.

Pruebas complementarias
En Urgencias se realiza:
» ECG y radiografía de tórax sin hallazgos patológicos.
» Analítica sanguínea en la que destaca una PCR de 163 mg/dl y una anemia microcítica hipocrómica (hemoglobina 10,5 g/dl).
» En la TC craneal tampoco se observan lesiones intracraneales ni signos de sangrado ni de hipertensión intracraneal.
Con el diagnóstico preliminar de un aura migrañosa prolongada, ingresa en Neurología y, puesto que presenta empeoramiento progresivo a pesar de tratamiento empírico con antiepilépticos y corticoides, se completa el estudio con las siguientes pruebas:
» Electroencefalograma en el que existen signos de sufrimiento cerebral difuso.
» RMN cerebral que tampoco muestra hallazgos patológicos.
» Se completa la analítica sanguínea con estudio de autoanticuerpos tanto para descartar procesos autoinmunes reumatológicos como relacionados con síndromes paraneoplásicos (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-NMDAR). Estos autoanticuerpos se determinan también en líquido cefalorraquídeo. Todas las exploraciones son negativas.
» Como posibilidad diagnóstica se plantea que se trate de un síndrome paraneoplásico neurológico por lo que se solicita una TC toracoabdominopélvica en el que se objetiva una masa hipervascular de centro necrótico en el polo inferior del riñón derecho de 10 cm de diámetro máximo. A nivel torácico, existen varios nódulos pulmonares bilaterales sugestivos de metástasis.

Diagnóstico
Con la sospecha de una neoplasia renal metastásica asociada a un cuadro paraneoplásico neurológico secundario se comenta el caso en sesión multidisciplinar en la que participan Oncología, Neurología y Urología. Se administran corticoides a dosis altas por el síndrome paraneoplásico, sin respuesta clínica por lo que recibe también inmunoglobulinas (0,4 mg/kg/día) durante 5 días. Dada la mala evolución con deterioro neurológico progresivo en pocos días y las escasas posibilidades de respuesta rápida a tratamiento antineoplásico sistémico, se decide realizar una nefrectomía y valorar el tratamiento posterior en función de la evolución.
En mayo de 2016, se practica la nefrectomía derecha y se llega al diagnóstico anatomopatológico de un carcinoma renal de células claras con infiltración capsular, grado 2 de Fuhrman y sin infiltración linfovascular. Los ganglios extirpados también están afectados. El estadio es, por tanto, pT2 pN2 cM1, por presencia de metástasis pulmonares (estadio IV).

Tratamiento
Un mes después de la intervención, la paciente acude a la consulta de Oncología para valoración del tratamiento sistémico. En este momento presenta un ECOG 1 y mejoría del estado neurológico, aunque persiste cierta bradipsiquia. Tras aplicar la clasificación del índice pronóstico International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC), se define como una paciente de riesgo intermedio e inicia tratamiento de 1a línea con sunitinib en pauta estándar (50 mg al día vía oral durante 4 semanas y 2 de descanso), en junio de 2016.

Evolución
La paciente presenta práctica resolución de la clínica neurológica y buena tolerancia al tratamiento, únicamente con neutropenia y síndrome mano-pie, ambos grado 1. En la TC toracoabdominopélvica de valoración en octubre de 2016 existe una disminución del tamaño y número de las lesiones pulmonares, y se considera por tanto una respuesta parcial de enfermedad.
En enero de 2017, en curso del 5o ciclo de tratamiento refiere más astenia y, en la analítica, se observa anemia con hemoglobina de 9,5 mg/dl normocítica normocrómica. Ante la sospecha de progresión de enfermedad se solicita nueva TC de valoración. Pero pendiente todavía de la realización de la TC, acude de nuevo a Urgencias por reaparición de la cefalea acompañada de confusión, dificultad para la comunicación y alucinaciones visuales con agitación nocturna. Se realizan de nuevo TC y RMN cerebral que no muestran alteraciones, pero en la TC toracoabdominopélvica existe una recidiva en la zona de la nefrectomía con una masa necrótica de 14 cm de diámetro máximo con infiltración de asas intestinales.
Ante la progresión de enfermedad, se comenta el caso en sesión clínica y, teniendo en cuenta el tratamiento previo recibido y las comorbilidades de la paciente, se decide iniciar tratamiento de 2a línea con everolimus a dosis de 10 mg al día vía oral en febrero de este año. Se asocian enjuagues con dexametasona para la prevención de mucositis. En la primera evaluación clínica, la paciente presenta inicialmente buena tolerancia al tratamiento, sin mucositis. Tras dos meses de tratamiento, inicia clínica de pirosis asociada a náuseas y vómitos de difícil control. Además, se confirma progresión local y pulmonar en la TC de valoración por lo que se suspende everolimus. Pocas semanas después, la paciente presenta deterioro clínico, con disminución del nivel de consciencia y alucinaciones que no se controlan con tratamiento domiciliario, por lo que ingresa a cargo de Oncología, se inicia sedación terminal y la paciente finalmente fallece el 1 de mayo de 2017.