RESUMEN
Presentamos el caso de un varón de 27 años que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal de más de 24 horas de evolución de inicio en mesogastrio y focalizado en la fosa iliaca derecha (FID) en las últimas horas. No irradiado. También refiere haber presentado varios episodios de náuseas y vómitos junto con malestar general y fiebre. Tras la realización de las pruebas complementarias (analítica sanguínea, urocultivo, radiografía, ecografía abdominal…) en urgencias, se sospecha de un cuadro de apendicitis aguda con peritonitis purulenta difusa. Se decide la intervención quirúrgica de urgencia mediante abordaje laparoscópico, encontrando apendicitis aguda purulenta con peritonitis circunscrita a FID. Después fue trasladado a la planta de cirugía general para iniciar los cuidados postoperatorios. El paciente evolucionó de forma favorable y sin complicaciones siendo dado de alta al sexto día postoperatorio.
Palabras clave: Apendicitis, Peritonitis, Cirugía, Laparoscopia, Cuidados de enfermería.
Summary
We present the case of a 27-year-old man, he goes to the emergency department for abdominal pain symptoms of more than 24 hours of evolution, beginning in mesogastrium and focused on the right iliac fossa (FID) in the last hours. Not irradiated. The patient complained of recurrent nausea and vomiting along with general discomfort and fever. After performing the relevant tests, (blood tests, urine culture, radiography, abdominal ultrasound…) in the emergency department, the doctor suspects acute appendicitis with diffuse purulent peritonitis. Surgeons decide to perform emergency surgery using a laparoscopic approach, finding acute purulent appendicitis with peritonitis circumscribed to FID. Later, he was transferred to the Surgery Unit to start the postoperative cares. Patient progresses favorably and without complications. The doctor gave her a clean bill of health to the sixth post-operative day.
Keywords: Appendicitis, Peritonitis, Surgery, Laparoscopy, Nursing care.
INTRODUCCION
La Sociedad Española de Cirugía Pediátrica
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explica que “El apéndice es una pequeña porción del intestino grueso, localizado a nivel del ciego. Cuando la luz del apéndice se obstruye, las secreciones se acumulan y el apéndice se distiende, produciéndose alteraciones muy importantes en su vascularización que condicionan su inflamación o apendicitis aguda. Sin tratamiento el apéndice termina por perforarse, pudiendo generalizarse la inflamación a todo el abdomen, lo que se conoce por peritonitis.”
La apendicitis aguda puede presentarse a cualquier edad, aunque aparece con mayor incidencia en personas entre los 20 y 30 años.
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Se dice que es la causa más frecuente de cirugía abdominal de urgencia en nuestro medio, produciéndose alrededor del 60% de todos los cuadros de abdomen agudo.
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Es más frecuente en hombres que en mujeres con un riesgo de desarrollarla de un 8´6% en hombres y un 6´7% en mujeres.
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Cheng Y et al
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publican en el Revista Cochrane un artículo muy interesante llamado “Uso de drenaje después de una apendicectomía abierta para la apendicitis complicada” y explican que “El drenaje abdominal después de una apendicectomía abierta de urgencia puede asociarse con el retraso del alta hospitalaria para los pacientes con apendicitis complicada.” En este artículo, también explican que aquellos pacientes que son sometidos a una apendicectomía perforada, presentan mayor probabilidad de sufrir complicaciones postoperatorias, lo que conlleva a retrasar el alta hospitalaria y a aumentar el tiempo de estancia hospitalaria.
Otro artículo encontrado en esa misma Revista, escrito por Sauerland S el al
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, explican tras realizar una exhaustiva búsqueda en 67 estudios clínicos que “La cirugía laparoscópica en pacientes con sospecha de apendicitis presenta ventajas diagnósticas y terapéuticas en comparación con la cirugía convencional.”. “Las ventajas principales de la apendicectomía laparoscópica sobre la convencional fueron la reducción del riesgo de infección de la herida, del dolor posoperatorio y de la estancia hospitalaria (-1 día), y un retorno más rápido a las actividades normales.”
OBJETIVO
El objetivo es describir un plan de cuidados postoperatorio individualizado para un paciente que presenta un cuadro de apendicitis aguada con peritonitis purulenta difusa durante su estancia en la planta de cirugía general.
CASO CLINICO
Varón de 27 años que acuden a urgencias del hospital Universitario Miguel Servet por dolor en hipocondrio derecho, espasmos y cólicos. Con estos datos se sospecha de un cuadro de abdomen agudo de origen apendicular.
Anamnesis y exploración física:
Paciente de 27 años sin alergias medicamentosas conocidas que acude por dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha (FID) de varias horas de evolución. No irradiado. Asociado a náuseas y vómitos biliosos. No coluria ni acolia. A la exploración, abdomen blando y depresible doloroso a la palpación en FID, con defensa a ese nivel.
Antecedentes médicos: no refiere
Antecedentes quirúrgicos: no refiere.
Exploración general:
CONSTANTES VITALES
EXPLORACION FISICA
Tensión arterial: 135/70
Peso: 81 kg
Frecuencia cardiaca: 89 lat/min
Talla: 1´78 cm
Frecuencia respiratoria: 18 rpm
IMC: 25´6 (Sobrepeso)
Saturación de oxígeno: 99%
Piel: Normocoloreada. No edemas
Temperatura: 38´5 ºC
Estado de nutrición: bueno
Abdomen difícilmente depresible, doloroso a la palpación en FID. Peristaltismo normal. Signo de Murphy negativo. Blumberg ++. No se palpan masas ni megalias. Sin edemas en MMII ni signos de TVP.
Pruebas complementarias:
ECG: Ritmo sinusal a 89 lpm. QRS estrechos
Analítica sanguínea: Hemoglobina 15.4, Hematocrito 47´2% Plaquetas 232000, Leucocitos 11900, neutrófilos 80%, PCR 2.08, glucemia 113, urea 32, creatinina 0´95, amilasa 94, lipasa 16, GGT 17, GPT 12.
Urocultivo
Rx tórax: sin alteraciones
Ecografía abdominal: Se observa un aumento del calibre del apéndice cecal en todo su recorrido de al menos 11-12 mm y desestructuraciones de su pared, compatible con inflamación aguda. Presenta también adenopatías de aspecto inflamatorio y pequeña cantidad de líquido libre locorregional
Resto de la exploración dentro de la normalidad: hígado de tamaño y contorno normal, sin lesiones focales. Eje esplenoportal permeable. Vesícula biliar sin litiasis. Región pancreática sin alteraciones. Bazo de tamaño normal.
Hoja de consulta a cirugía general
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Se realiza la valoración según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon (Anexo 1). A partir de las necesidades alteradas hemos detectado los siguientes diagnósticos de enfermería
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:
Dolor agudo (00132)
: r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p dolor en fosa iliaca derecha (FID).
NOC: control del dolor (1605), nivel del dolor (2102): Duración de los episodios de dolor, dolor referido, escala visual analógica del dolor (EVA)
NIC: manejo de la medicación (2380), administración de analgésicos (2210): Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia. Determinar el analgésico, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo. Valorar el dolor, comprobando su localización, características, aparición, sudoración, intensidad y frecuencia mediante la aplicación de la escala EVA. Mantener al paciente en reposo y administrar analgésicos.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00007):
r/c la infección causada por el agente bacteriano, m/p temperatura de 38.5ºC. El paciente presenta un alto riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.
NOC: termorregulación (0800): equilibrio entre la producción, la ganancia y la perdida de calor.
NIC: regulaciones de la temperatura (3900): consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal. Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado. Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada. Observar el color y la temperatura de la piel.
Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo y deterioro de la continuidad tisular (00004)
: r/c procedimientos invasivos (intervención quirúrgica, drenajes…), alteración de las defensas primarias o secundarias y por déficit inmunológico.
NOC: Control de la infección (6545), Control del riesgo (1092), Estado inmune (0702)
NIC: Protección contra las infecciones (6550), Administración de medicación (2300), Vigilancia (6650), Cuidado de las heridas (3660): Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas. Examinar la incisión y observar las características del exudado de la herida quirúrgica y presencia de eritema. Control de signos vitales: temperatura, TA, FC… Comprobar si el paciente presenta fiebre, escalofríos o si presenta un aumento del dolor abdominal. Administrar tratamiento antibiótico si precisa
Estreñimiento (00011
)
:
r/c la actividad física insuficiente debido a la operación, m/p cambios en el patrón intestinal y disminución de la frecuencia.
NOC: control de síntomas (1608), eliminación intestinal (0501), hidratación (0602)
NIC: manejo del estreñimiento/ impactación (0450), Manejo intestinal (0501), manejo de líquidos (4120). Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado. Incentivar al paciente a deambular por la habitación según tolerancia. Auscultar abdomen para conocer la actividad intestinal. Comprobar la eliminación de gases y deposiciones
Ansiedad (00146):
r/c el estrés, cambio en el estado de salud y del entorno, m/p expresión de preocupación debida a cambios en los acontecimientos vitales.
NOC: control de la ansiedad (1402), Nivel de ansiedad (1211), Autocontrol de la ansiedad (1402)
NIC: disminución de la ansiedad (240), Escucha activa (4920), Apoyo emocional (5272)
Fatiga (00093):
r/c con el malestar físico, m/p el cansancio y la falta de energía.
NOC: Tolerancia de la actividad (0005), Estado nutricional: energía (1007), Resistencia (0001)
NIC: Manejo de la energía (0180), Enseñanza: actividad ejercicio prescrito (5612), terapia de actividad (4310)
PLANIFICACION Y EJECUCION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Tras la intervención quirúrgica, el paciente es trasladado a la REA unas horas hasta que se encuentre hemodinámicamente estable. Recibimos al paciente en la planta de cirugía general consciente y orientado. Se toma constantes: TA: 105/67 FC:68  SatO2: 99% Afebril. Vía periférica canalizada en extremidad superior derecha con un Plasmayte y un Nolotil. También es portador de sonda vesical (SV) con 200 cc, orina clara y un drenaje tipo Jackson Pratt (JP) con 50 cc de débito serohemático. Apósitos ligeramente manchados. Se marcan con un permanente para ir vigilando que no aumente. Se revisa el tratamiento comprobando qué analgésicos o antibióticos se le han puesto en la REA y así poner los horarios de forma adecuada.
En las ordenes médicas estaba indicado que el paciente estuviera en dieta absoluta hasta nueva valoración médica. Se administra analgesia y antibiótico pautado. En este caso, Nolotil IV c/8h alterno con Paracetamol IV c/8h. Tiene de rescate ½ Dolantina IV si precisara por más dolor. El antibiótico pautado sería Augmentine 1gr c/8h. El paciente no presenta alergias medicamentosas conocidas. Por si presentara nauseas, le pautan como antiemético el Yatrox 4mg. Como el paciente está en dieta absoluta se administra suero Glucosalino 2500 cc c/24h. Habrá que ir disminuyéndolo conforme vaya aumentando la tolerancia oral hasta su retirada total. Tras finalizar cada turno habrá que monitorizar las entradas y salidas de líquidos a través de la SV y del drenaje JP, así como las características del débito. En este caso, el paciente presenta un balance hídrico positivo.
El primer día del postoperatorio el paciente empieza con sorbos de agua que va tolerando de forma correcta durante la mañana por que lo por la tarde el cirujano indicar dar una dieta líquida (caldos y zumos). Se realiza cura de herida quirúrgica con suero fisiológico y Betadine y cura del JP. Herida con buen aspecto. Abdomen blando y depresible. También se realiza cura de la vía periférica. Durante este primer día se administra toda la analgesia pautada. El paciente se levanta al borde de la cama, sólo lo tolera 15 minutos.
El tercer día del postoperatorio se produce la retirada de la SV. Realiza micción espontanea. El paciente se levanta a la silla y deambula por la habitación. Se le retiran los sueros dejándole la vía periférica heparinizada ya que está tolerando correctamente una dieta blanda. Comienza a expulsar gases y a última hora de la tarde realiza su primera deposición de consistencia normal.
El cuarto día del postoperatorio se produce la retirada del JP ya que en 24h ha salido un debito escaso (75cc serohemático). Al sexto día tras la intervención, el paciente no tiene dolor, ha realizado deposiciones y su abdomen el depresible y blando. La herida quirúrgica tiene buen aspecto, sin signos de infección. Los cirujanos entregan el alta con la fecha pertinente para que acuda a su centro de salud para la retirada de grapas y seguimiento. Se le da indicaciones en cuanto a la dieta que seguir y el ejercicio que puede o no realizar, en este caso se le indica seguir con reposo relativo evitando realizar esfuerzos importantes y levantar pesos.
EVALUACIÓN Y CONCLUSIONES
En este caso, la actuación de enfermería se centró en el control del dolor a lo largo de toda la estancia hospitalaria en la planta Cirugía General, la monitorización de constantes vitales como TA, FC, SatO2 y temperatura y de los líquidos a través del drenaje JP y la SV. La herida quirúrgica se curaba todos los días para poder valorar cualquier signo de infección que pudiera aparecer como consecuencia de una complicación. También se anotaba de forma diaria el aspecto del abdomen del paciente, en este caso era blando y depresible y muy importante anotar si realiza o no deposición para detectar de forma precoz una complicación de este tipo de cirugías como es la obstrucción intestinal. El paciente evolucionó de forma favorable y sin complicaciones siendo dado de alta al sexto día postoperatorio.
BIBLIOGRAFIA
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Guelmes, AA; Haliberto, B; Velozo, R; Rivero, N. Peritonitis secundaria a apendicitis aguda perforada por esquistosomiasis. Presentación de caso. Gaceta Médica Espirituana. Mayo-Agosto 2015. Revisado en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1608-89212015000200008
Abellán, I; Munitiz, V; Abrisqueta, J; López, MJ; Parrilla, P. Apendicitis aguda amebiásica. Revista Cirugía Española. Elsevier. Vol.91. Núm.3. Marzo 2013. Revisado en: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-apendicitis-aguda-amebiasica-S0009739X11004210
Fallas, J. Apendicitis Aguda. Revisión Bibliográfica. Medicina Legal de Costa Rica. Vol 29. Núm 1. marzo 2012. Revisado en: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152012000100010
Cheng Y, Zhou S, Zhou R, Lu J, Wu S, Xiong X, Ye H, Lin Y, Wu T, Cheng N. Uso de drenaje después de una apendicectomía abierta para la apendicitis complicada. Cochrane. 7 febrero 2015. Revisado en: https://www.cochrane.org/es/CD010168/COLOCA_uso-de-drenaje-despues-de-una-apendicectomia-abierta-para-la-apendicitis-complicada
Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer E. Laparoscopia versus cirugía abierta para la apendicitis presuntiva. Cochrane. 6 octubre 2010. Revisado en: https://www.cochrane.org/es/CD001546/COLOCA_laparoscopia-versus-cirugia-abierta-para-la-apendicitis-presuntiva
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Proyecto de resultados de lowa. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Tercera edición. Elsevier-Mosby. Madrid 2005.
ANEXO 1: Valoración según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon
PATRONES FUNCIONALES
PATRÓN 1:
Percepción – Manejo de la salud
En general, tiene buena percepción de su estado de salud. No es fumador. Bebe alcohol esporádicamente. No ingresos hospitalarios en los últimos meses. No ha tenido accidentes domésticos ni de tráfico. Buenos hábitos higiénicos, correctamente vacunado.
Tras la intervención quirúrgica, se preocupa sobre su estado de salud e indicaciones al alta.
PATRÓN 2:
Nutricional – Metabólico
Algo de sobrepeso IMC: 25´6. Sigue una dieta normal. No presenta alteraciones bucales ni problemas de deglución. Tampoco tiene alergias ni intolerancias alimenticias.
Antes de la intervención presentaba vómitos y nauseas de más de 24 horas de evolución.
PATRÓN 3: Eliminación
En los últimos días no es. Patrón urinario normal.
Tras la intervención, el paciente expulsa gases y realiza deposición de consistencia normal. Abdomen blando y depresible.
PATRÓN 4: Actividad – Ejercicio
Suele hacer deporte, va al gimnasio 2/3 veces por semana.
Tras la intervención, el paciente debe guardar reposo relativo evitando realizar esfuerzos importantes y levantar pesos.
PATRÓN 5: Sueño -Descanso
No precisa fármacos para dormir, duerme una media de 7-8h al día. No toma sustancias estimulantes. Cuando puede realiza pequeñas siestas de 30 minutos. No refiere problemas de estado de ánimo.
Durante el postoperatorio, presenta interrupciones en el sueño, se despierta varias veces por dolor.
PATRÓN 6: Cognitivo -Perceptivo
Consciente, orientado y participativo. Sin alteraciones cognitivas ni perceptivas.
PATRÓN 7:
Autopercepción – Autoconcepto
No presenta problemas con su imagen corporal, ni cambios recientes. Aunque le gustaría perder algo de peso.
Refiere sentirse querido y apoyado por su entorno y no suele tener cambios en el estado de ánimo ni conductuales
PATRÓN 8: Rol – relaciones
No comenta problemas en el ámbito laboral ni familiar. Tiene bastante amigos con los que queda cuando tiene tiempo para comer o hacer viajes. Se muestra contento con su dinámica de vida actualmente.
PATRÓN 9:
Sexualidad – reproducción
Tiene una pareja estable de más de 4 años. Utiliza preservativo como método anticonceptivo. No refiere cambios ni problemas en las relaciones sexuales.
PATRÓN 10:
Adaptación tolerancia al estrés
Últimamente no ha presentado ninguna situación especialmente estresante. Es capaz de tomar decisiones por sí mismo. No utiliza medicamentos ni otras sustancias cuando está nervioso. Ningún cambio importante en su vida en los últimos 2 años.
Suele ser tranquilo y se toma las cosas sin agobiarse, aunque ahora esta algo nervioso por las secuelas que le puede dejar la operación o por si hubiera alguna complicación tras la intervención quirúrgica.
PATRÓN 11: Valores y creencias
Refiere estar contento con su vida en general actualmente. No practica ninguna religión.
Categorías
Enfermería
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