ENFERMEDAD DE CROHN EN UN PACIENTE CON GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA PRIMARIA (PLA2R POSITIVO)

Introducción:
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que incluye la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), a menudo se asocian con enfermedades inmunomediadas como espondilitis, psoriasis, uveítis, etc. Aunque se ha investigado ampliamente estas asociaciones, la relación entre la EII y la glomerulonefritis membranosa primaria (GNMi) ha sido poco documentada, con apenas ocho casos descritos hasta la fecha, cinco de ellos relacionados con la CU y tres con la EC, desde el primer caso descrito en 1985. En el 70% de las GNMi se han identificado anticuerpos contra el receptor de fosfolipasa A2 (PLA2R), también presentes en la mayoría de los casos de EII asociada a GNMi. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado con EC y antecedentes de GNMi anti-PLA2R positiva.

Caso clínico:
Varón de 41 años con antecedentes de GNMi anti-PLA2R positiva (180,26 UR/ml), bajo tratamiento inmunosupresor con prednisona 10 mg y tacrólimus ajustado según niveles. En enero/2022, fue ingresado en nuestro servicio por dolor abdominal y síndrome constitucional. Las exploraciones endoscópicas no revelaron hallazgos significativos, excepto la detección de H. pylori en biopsias que fue erradicado. La tomografía de abdomen fue normal, y estudios adicionales como serología de celiaca, coproparasitarios/coprocultivos y calprotectina fecal (CF) resultaron negativos o en rangos normales. Un año después, fue ingresado por presentar desde hace 1 mes dolor abdominal difuso, deposiciones diarreicas (6-7 deposiciones) algunas con sangre y fiebre desde hacía 4 días. Los análisis mostraron elevación de PCR (17,26 mg/dL) y CF (> 8000 mg/kg), con coproparasitarios/coprocultivos negativos. La tomografía de abdomen reveló hallazgos sugestivos de proceso infeccioso/inflamatorio en el colon descendente y transverso (Fig. 1). La colonoscopia reveló afectación desde 50 cm de margen anal hasta proximidades de la válvula ileocecal con mucosa friable, úlceras lineales y profundas que afectaban al 100% de la circunferencia (UCEIS 7-8) (Figs. 2 y 3). La anatomía patológica mostró mucosa colónica con arquitectura distorsionada, ulceración profunda e infiltración inflamatoria intensa en la lámina propia con granulomas salpicados (compatible con EII-EC). La ecografía intestinal evidenció engrosamiento marcado del colon, especialmente en transverso (Fig. 4). Con un estudio prebiológico normal y debido a la alta probabilidad de fracaso a corticoides y presencia de factores de riesgo de mal pronóstico, se inició tratamiento con Vedolizumab y se aumentó la dosis de tacrólimus. Actualmente, el paciente está en seguimiento por Digestivo, mostrando mejoría clínica y disminución de CF y PCR, y se mantiene en tratamiento con vedolizumab y tacrólimus.

Discusión:
Las complicaciones renales asociadas a la EII son poco frecuentes e incluyen la amiloidosis, la nefropatía tubulointersticial asociada al tratamiento con mesalazina y las glomerulonefritis, especialmente asociadas a la nefropatía por IgA. Es importante que ante pacientes con GNMi anti-PLA2R positivos u otras glomerulonefritis que asocien síntomas digestivos, se deberían realizar pruebas complementarias para descartar una EII.

Figuras:

Fig. 1. TC de abdomen: engrosamiento de colon descendente y transverso.
Fig. 2. Colonoscopia: mucosa friable, con úlceras lineales, en sacabocados y profundas que afectan al 100% de la circunferencia.
Fig. 3. UCEIS: 7-8.
Fig. 4. Ecografía intestinal con engrosamiento de la pared de 7 mm, Limberg 2-3/4, úlceras profundas y pérdida de la estructura en capas.