ALTERACIONES VISUALES: NO TODO ES PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA Motivo de consulta Visión brillante. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Varón de años acude a nuestra consulta de Atención Primaria por visión brillante en ojo derecho, de forma intermitente en primera instancia y de continua en los últimos días. Sufre migraña sin aura desde hace años y refiere que en la mayoría de ocasiones la visión brillante no tiene relación con los episodios de cefalea y en otras sí. Niega escotomas, miodesopsias o fotopsias. Sin otra clínica asociada. Refiere mes de evolución. AP: sin alergias medicamentosas, migraña sin aura. Niega tratamiento farmacológico crónico. AF: sin interés. Exploración Buen estado general. Normohidratado y normoperfundido. Pulsos centrales y periféricos sin alteraciones. No palidez mucocutánea. Buen relleno capilar. No signos meníngeos ni sépticos. Constantes normales TA /mmHg, Sat. O%, FC lpm. Afebril. Eupneico. Consciente y orientado en las esferas. Colaborador. Tolera el decúbito. Glasgow /. Lenguaje sin alteraciones. Campimetría por confrontación de dedos: limitación en hemicampo visual inferior. Pupilas isocóricas normorreactivas a la luz. Músculos oculares externos conservados. No nistagmos. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza muscular y sensibilidad simétrica y sin alteraciones. Romberg negativo. No disdiadococinesia. Maniobra dedo-nariz sin alteraciones, no dismetrías. Marcha sin alteraciones. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de defensa ni peritonismo. No masas ni megalias. Orofaringe, conductos auditivos externos y membranas timpánicas sin alteraciones, no otorrea ni otorragia. No se palpan adenopatías laterocervicales ni en otras localizaciones. Exploración por parte Oftalmología Agudeza visual : ojo derecho,/ ojo izquierdo. Fondo de ojo: papila con sobreelevación borde nasal (OD>OI). Polo anterior ambos ojos sin alteraciones. Pupilas y Cover, no valorables por midriasis farmacológica. Pruebas complementarias • Campo visual ojo derecho: hemianopsia altitudinal inferior / ojo izquierdo: normal. • Presión intraocular: /mmHg. • Tomografía de coherencia óptica: papila y mácula AO normal. Digitopresión normal. • Analíticasanguínea bioquímica, hemograma, serie blanca y coagulación dentro de los parámetros normales. • Electrocardiograma: ritmo sinusal, eje normal, segmento PR conservado, complejo QRS estrecho, no se objetivan alteraciones de la repolarización ni signos de isquemia aguda. • Radiografía de tórax anteroposterior y lateral sin infiltrados ni condensaciones. Senos costofrénicos libres. Índice cardiotorácico conservado. No signos de neumotórax. • TAC de cráneo con y sin contraste intravenoso en Urgencias; informa lesión ocupante de espacio de mm en cara orbitaria posterior de lóbulo frontal derecho con realce. Sugiere meningioma con edema perilesional y probable extensión a agujero óptico derecho. Ausencia de hematoma intra o pericerebral. Sistema ventricular simétrico. No se observa desplazamiento de la línea media. Fosa posterior sin particularidades. TAC cráneo con y sin contraste intravenoso • RMN de cráneo con y sin contraste y angio-RMN de cráneo realizada durante ingreso en planta Neurocirugía describe: se observa el cuarto ventrículo en línea media con mesencéfalo, protuberancia, bulbo y pedúnculos cerebrales de morfología y características de señal normal. Ángulos pontocerebelosos sin hallazgos patológicos significativos. Masa de mm, homogénea, bien delimitada, con amplio contacto dural e intenso realce tras la administración de contraste en relación con esfenoides y apófisis clinoidea derecha. Probable meningioma. La masa presente edema perilesional moderado y desplaza carótida cavernosa y ACM derecha. Supratentorialmente el sistema ventricular se identifica en línea media. Ambos ventrículos laterales son simétricos, sin signos de compresión o tracción de éstos. Buena diferenciación entre sustancia blanca y gris cortical. Quiste de retención en seno maxilar izquierdo. Conclusiones: probable meningioma clinoideo derecho que desplaza carótida cavernosa y ACM derecha. RMN cráneo con y sin contraste intravenoso Enfoque familiar y comunitario El paciente explica que tarda en consultar en primer lugar, porque banaliza los síntomas, quitándole importancia al relacionarlos con su migraña habitual (aunque ésta es sin aura desde hace años) y segundo, por la situación laboral y familiar complicada que vive en su domicilio (su esposa sin trabajo, hijos menores a cargo e ingresos mínimos). Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Meningioma clinoideo derecho que desplaza carótida cavernosa y ACM derecha. Diagnóstico diferencial Migraña con aura, lesión ocupante de espacio intracraneal, desprendimiento retina, neuritis óptica infecciosa, epilepsia. Plan de acción y evolución Se interconsulta con Neurocirugía y se acuerda ingreso para vigilancia y evolución del paciente, así como para completar estudio. Durante su ingreso permanece estable clínica y hemodinámicamente. En tratamiento con dexametasona intravenosa para intentar conseguir mejoría del edema perilesional. Se realiza RMN cráneo con y sin contraste intravenoso junto a angio-RMN que confirma lesión clinoidea derecha con edema moderado desplazando carótida cavernosa y ACM derecha, compatible con meningioma. Se plantea caso en Comité del Servicio de Neurocirugía y se decide plantear al paciente cirugía de resección, quien acepta. Se lleva a cabo sin incidencias de manera programada dos días después. Posterior recuperación favorable del paciente, procediendo a alta hospitalaria tras días de la cirugía y acordando seguimiento en consulta de Neurocirugía de manera programada en mes. Conclusiones La dificultad del caso radica en darle la importancia que merecen los síntomas oftalmológicos inespecíficos y aparentemente leves en pacientes jóvenes, en nuestra consulta de Atención Primaria. Debiendo de incluir en nuestro diagnóstico diferencial la patología ocupante de espacio a nivel intracraneal, como el meningioma, tumor primario central más común. Aunque su crecimiento suele ser lento y más prevalente en personas de edad avanzada puede aparecer en jóvenes, como en este caso, de crecimiento más rápido comprimiendo estructuras cerebrales y dando lugar a edema perilesional que produce sintomatología y que requiere de un tratamiento quirúrgico más temprano y definitivo. Por ello, debemos derivar preferentemente a centro hospitalario ante la duda diagnóstica y para completar estudio con pruebas complementarias y valoración por especialistas. Palabras clave Meningioma. Hemianopsia. Visión brillante.