Anamnesis
Presentamos el caso de una nuligesta de 21 años de edad, con antecedente quirúrgico de herniorrafia inguinal bilateral a los 3 años de edad y en tratamiento con un parche anticonceptivo, que es remitida al Servicio de Urgencias ginecológicas por dolor en el hipogastrio y febrícula de varias horas de evolución.

Examen físico
A la exploración física los genitales externos son normales, presentando un cérvix de nulípara con eritroplasia amplia y leucorrea abundante amarillenta. El tacto vaginal evidencia un útero en anteflexión con dolor a la movilización cervical y anexial izquierda. El abdomen es blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal y con leves molestias a la palpación en el hipogastrio y la fosa iliaca izquierda.

Pruebas complementarias
• En la analítica destaca una leucocitosis con desviación izquierda y aumento de reactantes de fase aguda. El sedimento urinario no demostró alteraciones.
• En una primera aproximación diagnóstica se realizó un estudio ecográfico completo (transvaginal, Doppler ginecológico y abdominal) mostrando una formación paraanexial izquierda alargada y arrosariada de unos 8 cm, con material ecogénico en su interior y que se extendía desde las proximidades de la vejiga hacia el ovario izquierdo.

Diagnóstico
El diagnóstico diferencial planteado en primera instancia fue de enfermedad pélvica inflamatoria grado III (absceso tubo-ovárico) versus remanente mesonéfrico o anomalía congénita uréter-ciego. Se inicia tratamiento antibiótico empírico intravenoso (ampicilina, gentamicina y clindamicina) y analgesia en espera de cultivos. El frotis cérvico-vaginal fue negativo para Chlamydia spp. y Neisseria spp., así como negatividad para micoplasmas genitales, vaginosis bacteriana, Trichomonas vaginalis y Candida spp. Igualmente hubo negatividad para los urocultivos, hemocultivos y cultivo de líquido ascítico.
Una vez instaurado el tratamiento hubo mejoría analítica y ausencia de síndrome febril, persistiendo sin embargo dolor hipogástrico. Reexplorando a la paciente, en los días sucesivos se palpó una estructura tubular de 2 cm de diámetro en la cara anterior vaginal, muy dolorosa al tacto, sin visualizar puntos de drenaje en la vagina. Ante los hallazgos y la clínica, se decide completar el estudio con una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética (RM) de abdomen y pelvis, que pone de manifiesto una imagen parauterina izquierda de unos 12 cm de longitud por 2 cm de calibre con contenido líquido en su interior, localizada a nivel extraperitoneal y que se extiende desde la pared posterior de la uretra hasta la altura de la articulación sacroiliaca izquierda, siguiendo una dirección posterior, cefálica y externa. Las dos unidades renales con sus respectivos uréteres, el útero, los ovarios, la vagina y la vejiga no presentaban ninguna alteración. Estos hallazgos se interpretaron como restos del conducto de Wolff asociado a un proceso inflamatorio- infeccioso.

Tratamiento
Ante la persistencia de cuadros intermitentes de dolor abdominal, y una vez evidenciado el conducto mesonefrótico accesorio, se decide tratamiento quirúrgico programado. Previamente a la cirugía se realiza una cistouretrografía miccional seriada, que confirma la impronta en la porción inferior posterolateral izquierda relacionada con la estructura tubular paravesical, sin observar reflujo vesicoureteral.
La cirugía se realiza en dos tiempos: 1) Inicialmente una evaluación uretrocistoscópica, evidenciando un meato ureteral derecho normal y meato ureteral izquierdo heterotópico (más craneal y externo) sin evidencia de duplicidad; y 2) en un segundo tiempo y tras tutorización ureteral izquierda, exéresis vía abierta de la estructura tubular descrita. En el campo quirúrgico se observa que el conducto accesorio está adyacente al uréter izquierdo y que va desde las proximidades del riñón izquierdo, sin estar en contacto con él, hasta la pared posterior del cuello vesical. La anatomía patológica confirmó que se trataba de un fragmento de uréter con segmento distal y proximal ciego y sin evidencia de malignidad.

Evolución
La paciente es dada de alta al segundo día postoperatorio, sin incidencias y encontrándose desde entonces completamente asintomática.