Fungoma intracardiaco como manifestación atípica de coccidioidomicosis diseminada

Puntos destacados
La endocarditis infecciosa por Coccidioides es extremadamente rara.
El manejo de los pacientes con endocarditis infecciosa por Coccidioides debe incluir tratamiento antifúngico indefinido y, en casos indicados, manejo intervencionista.

Introducción
La coccidioidomicosis es una micosis sistémica que afecta al tejido pulmonar, causada por el hongo Coccidioides, endémico del suroeste de los Estados Unidos de América y del norte de México. Aproximadamente, el 50% de casos cursan asintomáticos, el 40% experimenta sintomatología respiratoria autolimitada, el 10% desarrolla enfermedad pulmonar crónica y menos del 1% desarrolla infección diseminada que puede afectar la piel, el sistema nervioso central (SNC) y, en casos extremadamente raros, el corazón, provocando endocarditis infecciosa.

Caso clínico
Antecedentes
Varón de 27 años, nacido y residente del norte de México. Situación basal con vivienda rural y en contacto con animales. Con antecedente de alergia a eritromicina, plantas, polvo y pelo de animales, y crisis asmáticas en la infancia. Desde los 9 años presentaba hidrocefalia por lo que fue hospitalizado e intervenido quirúrgicamente en su lugar de origen y referido para abordaje etiológico por primera vez a un centro neurológico de tercer nivel en el 2013, diagnosticándose hidrocefalia secundaria a coccidioidomicosis meníngea por Coccidioides posadasii.

Enfermedad actual
En septiembre del 2022 presentaba, tras realizar esfuerzo físico, sensación de «desgarro» cervical derecho a nivel del trayecto de la sonda de derivación ventrículo atrial (SDVA) asociado a aumento de volumen cervical.

Exploración física
Signos vitales dentro de parámetros normales. En la exploración física: neurológicamente sin focalidad, adecuada coloración e hidratación de piel y mucosas, cráneo normocéfalo, cuello con aumento de volumen en región cervical derecha; auscultación cardiopulmonar sin hallazgos; abdomen con examen normal; extremidades sin edema, sensibilidad y movimiento conservados.

Pruebas complementarias
Debido al antecedente de la sensación de «desgarro» cervical derecho, el servicio tratante solicitó la valoración cardiológica con ecocardiografía transtorácica para descartar la tracción de la SDVA fuera de la aurícula derecha; donde tras el estudio, se evidenció «trayecto de SDVA con adecuada desembocadura hacia aurícula derecha, con imagen de posible masa móvil». Por la alta sospecha de endocarditis fúngica, se continuó el abordaje con la realización de un ecocardiograma transesofágico, donde se corroboró «masa adherida a la punta y circunferencia de la derivación atrial, de bordes lisos, que creaba imagen en forma de “bolsa flotante” con características de masa fúngica, con dimensiones: 23mm x 11mm, sin daño valvular tricúspideo».

Evolución
El paciente se mantuvo hemodinamicamente estable, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica y con disminución del volumen en zona cervical, descartándose colección infecciosa y con SDVA normofuncionante. No obstante, ante los hallazgos ecocardiográficos fue referido a una unidad especializada cardiológica para valoración de tratamiento del fungoma.

Diagnóstico
Coccidioidomicosis diseminada complicada con endocarditis infecciosa fúngica, por masa intracardiaca en el contexto de dispositivo de derivación ventriculoatrial, con punta de catéter a nivel intracardiaco.

Discusión y conclusiones
La coccidioidomicosis es causada por la inhalación de los artroconidios del hongo Coccidioides, cuyas especies son C. posadasii y C. immitis. Nuestro paciente es originario de una zona endémica de coccidioidomicosis (norte de México), que se caracteriza por suelos alcalinos, ricos en sales de boro y calcio, de clima seco y poca lluvia.

El pronóstico de estos pacientes depende del tratamiento específico médico quirúrgico. En el caso de la endocarditis infecciosa fúngica se requiere de un tratamiento multimodal donde la cirugía es requerida, además de la terapia sistémica antifúngica por tiempo indefinido.

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