Varón de 78 años. Antecedentes médico quirúrgicos de laringectomía y cardiopatía. En tratamiento farmacológico con nifedipino, ácido acetil salicílico, acenocumarol, diltiazem y pravastatina. Los días previos no había manifestado ningún tipo de sintomatología prodrómica. Fue encontrado a las 19 horas en parada cardiorrespiratoria en una huerta donde había estado trabajando. La temperatura ambiente era de 43,5º C. La temperatura rectal a las 20 horas (hora de intervención médico forense) fue de 43º C. Se apreciaron lesiones en región esternal y en extremidades inferiores de tipo ampolloso con despegamiento de la epidermis. Los hallazgos de autopsia fueron edema cerebral (peso del encéfalo de 1625 gramos), hipertrofia cardiaca patológica de origen hipertensivo, enfermedad ateromatosa coronaria de grado leve, microhemorragias pulmonares y congestión vascular generalizada. El estudio histológico de las lesiones en superficie externa mostró hallazgos similares a los del caso nº 1. El estudio bioquímico de humor vítreo mostró unos valores dentro de la normalidad. El estudio químico toxicológico detectó solo el fármaco diltiazem en concentraciones terapéuticas.

En ambos casos se concluyó que la causa de la muerte era una hipertermia (golpe de calor) por exposición a temperatura ambiental muy alta. DISCUSIÓN:
El golpe de calor es una situación en el que una persona sometida a altas temperaturas ambientales experimenta un fracaso, potencialmente letal, del sistema de termorregulación corporal. Durante las olas de calor la mortalidad puede incrementar marcadamente, a veces hasta alcanzar proporciones epidémicas, como ha ocurrido en Francia este verano.
El sistema forense tiene el deber de diagnosticar adecuadamente las muertes por golpe de calor cuando estas ocurren en su ámbito de investigación. Ello ayudaría a ofrecer datos epidemiológicos fiables sobre mortalidad y contribuir así a instaurar medidas preventivas ante situaciones de alarma [5,6], como la vivida este último verano en algunas partes de Europa. Sin embargo, las cifras oficiales manejadas hasta ahora no han tenido en cuenta (al menos según la experiencia de Bizkaia) la mortalidad forense.
Entre las personas en riesgo de muerte por golpe de calor están los ancianos (sobre todo aquellos que viven aislados socialmente); las personas con enfermedades previas como insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades cerebrovasculares y alcoholismo; los pacientes sometidos a determinados tratamientos farmacológicos; y las personas intoxicadas con drogas depresoras del sistema nerviosos central y con alcohol [5-8]. El sobreejercicio y la vestimenta inapropiada pueden contribuir a los efectos severos del calor [8]. Los 2 casos presentados en este trabajo presentaban factores de riesgo: alcoholismo crónico con esteatosis masiva e intoxicación aguda por alcohol etílico en uno y cardiopatía hipertensiva y posible sobreejercicio en el otro.
Los pacientes de golpe de calor que llegan vivos a un servicio de urgencias presentan un cuadro clínico característico con hipertermia severa, alteración del nivel de conciencia y anhidrosis [7]. Para efectuar el diagnóstico es imprescindible la exclusión de otras causas de hipertermia. La muerte de estos pacientes generalmente no presentan problemas de diagnósticos o de certificación.
El diagnóstico de golpe de calor en personas encontradas muertas es más difícil, y es aún más complicado cuando el cuerpo se encuentra en avanzado estado de putrefacción. Los hallazgos de autopsia son mínimos e inespecíficos, siendo difíciles de interpretar. Cuando sobreviven menos de 12 horas los hallazgos son pequeños o ausentes: puede observarse hemorragias petequiales sobre la superficie de los pulmones, corazón y otras serosas. Posteriormente puede aparecer edema pulmonar y edema cerebral. En una serie se ha descrito la existencia en varios casos de hemorragia pulmonar severa o de hemorragia subendocárdica en ventrículo izquierdo. Cuando la supervivencia es más prolongada se puede apreciar necrosis centrolobulillar hepática, necrosis tubular aguda renal, degeneración neuronal, pancreatitis aguda y en caso de coagulación intravascular diseminada trombos de fibrina en pequeños vasos sanguíneos. Otros hallazgos descritos han sido desprendimiento epidérmico y lesiones por quemadura térmica [5,8-10]. Nuestros casos mostraron hallazgos escasos, probablemente por su corta supervivencia. En ambos se objetivaron lesiones térmicas por quemadura y en uno de ellos hemorragia pulmonar y edema cerebral.
El análisis bioquímico en el humor vítreo puede mostrar parámetros de deshidratación [8], si bien los resultados son poco interesantes en cadáveres con periodo postmortem prolongado. En el caso nº 1 el aumento de los cloruros, de la urea y la creatinina es compatible con el patrón bioquímico de deshidratación postmortem definido por varios autores [4,11]. Patrones similares de alteraciones bioquímicas ha sido observado en pacientes hospitalarios. En una serie clínica de 78 casos de golpe de calor la elevación en la concentración de urea fue observada en el 86% e hipernatremia en el 46% [7].
La sospecha inicial de golpe de calor debería ser tenida en cuenta en cualquier persona expuesta a altas temperaturas. El diagnóstico final se debe basar en una valoración global de todos los datos: a) historia de exposición a altas temperaturas ambientales (> 37.8º C); b) exclusión de otras causas de muerte; c) exclusión de otras causas de hipertermia; d) análisis de los hallazgos macroscópicos, histopatológicos, toxicológicos y bioquímicos de la autopsia; e) valoración de la sintomatología prodrómica, de los antecedentes patológicos y de los factores de riesgo de la hipertermia; y f) en la medición precoz de la temperatura rectal en cadáveres recientes. En sujetos que inicialmente son encontrados con vida y posteriormente mueren, el diagnóstico definitivo de muerte por golpe de calor se alcanza cuando la temperatura corporal antemortem (en el momento del colapso) es superior a los 40.6ºC [5].
La falta de conocimiento del golpe calor por parte del médico forense puede contribuir a que este cuadro pase desapercibido y sea mal diagnosticado. Uno de los datos principales es la toma precoz de la temperatura rectal. Por desgracia, solo en raras ocasiones esta medición es recogida en las personas encontradas cadáver, con lo que el diagnóstico se debe basar casi exclusivamente en datos circunstanciales. En una época en la que la medicina clínica, y también cada vez más la medicina forense, está acostumbrada a instrumentos diagnósticos muy sofisticados y de elevado coste económico, parecemos olvidar que procedimientos muy simples y baratos pueden ser de gran utilidad. El termómetro es uno de ellos, y su uso debería ser obligatorio en toda situación en la que se pueda sospechar un golpe de calor a la vista de los datos circunstanciales: días de altas temperaturas ambientales, niños dejados cerrados en un coche aparcado al sol, recién nacidos encontrados muertos en la cama con mucha ropa, etc. AGRADECIMIENTOS: Los autores desean agradecer las constructivas críticas de Gloria Vallejo y de Javier Capilla (Servicio de Biología del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses de Madrid) sobre la interpretación de los datos bioquímicos de humor vítreo; así como a la Técnica Especialista en Anatomía Patológica, Aída Larrañaga, por la asistencia técnica y a Ricardo Ballesteros por su ayuda en la traducción del resumen al inglés.q