Varón de 68 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y cólicos nefríticos expulsivos bilaterales, que ingresó por urgencias por hematuria macroscópica asintomática total con expulsión de coágulos de dos días de evolución y palpación de un bultoma indoloro en el hemiescroto derecho en los dos meses previos a la consulta. No refería anorexia ni perdida de peso y presentaba un nivel de actividad según ECOG de 1. En la exploración abdominal bimanual se palpaba una masa en hipocondrio y vacío derechos, mate a la percusión, indolora y no desplazable, siendo la puñopercusión derecha sensible. No presentaba edema de extremidades inferiores ni circulación venosa colateral abdominal. A nivel escrotal, por encima del polo superior del testículo derecho, en la confluencia de la cabeza del epidídimo con el cordón espermático, se detectó una masa indurada no dolorosa de unos 4 cm de diámetro, siendo ambos testículos de volumen, consistencia y localización normales. Próstata de volumen II/IV fibroelástica al tacto rectal.
Analíticamente se detectó una leve anemización, con Htº: 33,2% y Hb: 10,9 g/dl, una creatinina de 1.3 mg/dl, LDH: 1091UI/L, GOT: 147mU/ml, GPT: 83mU/ml, fosfatasa alcalina: 58 UI/L y proteínas totales: 4.4g/dl. La serie blanca, el estudio de coagulación y la analítica de orina fueron normales, no evidenciándose proteinuria, trombocitosis, hipercalcemia ni hiperfosfatemia. El PSA fue de 5,79 ng/ml y los valores de b-HCG y alfa-fetoproteína resultaron normales (14,9 UI/L y 1,55 ng/ml respectivamente). La radiografía de tórax y el ECG no aportaron datos patológicos. La ecografía abdominal informaba de un riñón derecho aumentado de tamaño con una lesión sólida, heterogénea, de unos 8 cm en su polo superior compatible con cáncer de células renales, así como una colección líquida de unos 8 cm en su polo inferior y presencia de adenopatías patológicas a nivel hiliar. Riñón izquierdo sin hallazgos patológicos, angioma hepático derecho de 5 cm y presencia de colelitiasis múltiple. Dada la presencia de hematuria se solicitaron urografías intravenosas, apreciándose un riñón derecho no funcionante con imágenes de efecto masa improntando en el hilio hepático y en el polo inferior. Morfofunción renal normal izquierda y presencia de un cálculo vesical de unos 2 cm.
Como estudio de extensión se realizó una RMN abdominopélvica aportando los siguientes hallazgos: masa renal derecha heterogénea, sólida y polilobulada con diámetros de 10x12x15 cm presentando signos de infiltración severa del espacio perirrenal a nivel posterosuperior, con circulación colateral y trombosis de la vena renal derecha con extensión a la vena cava infrahepática, midiendo dicho trombo 6.5 cm en sentido craneocaudal. El trombo no afectaba a la vena renal izquierda, de localización retroaórtica como variante. Presencia de adenopatías patológicas en el espacio porto-cava, territorio del tronco celiaco, interaortocava y perirrenal, con gran adenopatía metastásica de 6x4x5 cm inferior al hilio renal derecho. Intensa captación de gadolinio heterogénea a nivel tumoral, perirrenal, adenopática y en el trombo intravascular. Las cadenas iliacas y las áreas pélvicas e inguinales eran normales. A nivel hepático, confirmación del angioma derecho y de múltiples quistes simples de pequeño tamaño.
La ecografía escrotal mostraba ambos testículos de morfología y ecoestructura normales, con un engrosamiento sólido heterogéneo a nivel del cordón espermático derecho en contacto con la cabeza del epidídimo.

Con el diagnóstico clínico de carcinoma renal estadio T3bN2M1, se realizó una nefrectomía radical derecha por toracofrenolaparotomía con linfadenectomía retroperitonal de las masas adenopáticas, cavotomía con exéresis del trombo tumoral y finalmente una orquiectomía radical derecha por vía inguinal, evidenciándose el engrosamiento metastático del cordón espermático. El informe anatomopatológico confirmó el diagnóstico de carcinoma de células renales de tipo papilar de alto grado de malignidad (grado 3 de Fuhrman) con infiltración de la grasa perirrenal, la glándula suprarrenal, los vasos intrarrenales y la vena renal, con un índice de proliferación celular (Ki-67) moderado e inmunofenotipo CK-22 y vimentina positivos. Presencia de extensas áreas de hemorragia y necrosis. Conglomerado adenopático de 5 cm con infiltración masiva por carcinoma renal de alto grado de malignidad con patrón de crecimiento sólido metastático. Trombo tumoral en cava correspondiente a carcinoma papilar renal. Testículo derecho con signos de atrofia leve y epidídimo sin afectación tumoral. Conducto deferente ensanchado por diferentes masas tumorales de hasta 4 cm de diámetro, presentando el cordón espermático múltiples vasos con ocupación tumoral e infiltración de tejidos blandos adyacentes, correspondiente a carcinoma de células renales de tipo papilar de alto grado de malignidad metastático por embolización vascular.

En el postoperatorio el paciente presentó un tromboembolismo pulmonar con neumotórax apical izquierdo, siendo la evolución favorable al tratamiento mediante drenaje y anticoagulación. Así mismo, se produjo un episodio de hemorragia digestiva alta por ulcus gástrico que precisó esclerosis con adrenalina al 1/10000. La función renal izquierda postquirúrgica fue normal, con una creatinina de 1.3 mg/dl. Planteada la falta de respuesta a la inmunoterapia de la variante histológica papilar asociada a estadio IV, se decidió seguimiento compartido con el servicio de cuidados paliativos. El paciente falleció a los 14 meses de la cirugía por infección respiratoria complicada con CID, sin signos de recidiva o de nuevos focos macroscópicos metastásicos.