Artritis séptica por Enterococcus faecalis en articulación nativa

Palabras clave
Artritis séptica
Articulación nativa
Enterococcus faecalis

Resumen
El Enterococcus faecalis es un coco grampositivo, anaerobio facultativo. El reservorio más importante es el hombre dado que forma parte de la microbiota normal. Raramente es agente causal de artritis séptica debido a su baja afinidad por los tejidos osteoarticulares. Presentamos un caso de un paciente de 81 años, con una uropatía obstructiva baja y sonda vesical que presenta artritis séptica sobre articulación nativa.

Introducción
El Enterococcus faecalis es un coco grampositivo, anaerobio facultativo, catalasa negativo, con capacidad de colonizar el tracto gastrointestinal. El reservorio más importante es el hombre dado que forma parte de la microbiota normal. Es causa de infección urinaria, digestiva, bacteriemia y endocarditis. Las etiologías más frecuentes de la artritis séptica (AS) en articulación nativa son Staphylococcus aureus, Streptococcus spp seguida de bacilos gramnegativos. Los Enterococcus raramente son agentes causales de la AS, debido a su baja afinidad por los tejidos osteoarticulares.

Caso clínico
Varón de 81 años con tabaquismo activo, diabetes mellitus dependiente de insulina, flutter auricular anticoagulado con warfarina. Uropatía obstructiva vinculada a hipertrofia prostática benigna con sonda vesical permanente, sin infecciones del tracto urinario previas, intervenido de meniscectomía de rodilla izquierda hace 20 años. Consulta por gonalgia izquierda, impotencia funcional y signos inflamatorios, sin fiebre. No ha tenido traumatismo o lesión previa.

Exploración física
En el examen físico se encontraba afebril, lúcido, eupneico y normotenso; palidez cutáneo mucosa; ruidos cardíacos rítmicos de 76 cpm, y sin dolor, rubor, calor ni derrame articular en rodilla izquierda.

Pruebas complementarias
Los resultados de las pruebas complementarias fueron: hemoglobina 9,6 g/dL, leucocitosis de 13.600/mm3, proteína C reactiva 259 mg/L, velocidad de sedimentación globular 100 mm/h, urea 1,91 mg/dL, creatinina 2,60 mg/dL, INR 11. Urocultivo: flora polimicrobiana. Artrocentesis de rodilla izquierda diagnóstica y terapéutica: líquido de aspecto turbio, ligeramente hemático, amarillo lechoso. Análisis del líquido articular: glucosa < 0,1 g/L, proteínas totales 4,1 g/dL, 25.900 leucocitos/mm3, 88% polimorfonucleares.

Con diagnóstico de AS aguda, monoarticular, en articulación nativa, se realizó drenaje de cavidad articular y antibióticoterapia empírica con ciprofloxacina y clindamicina por vía endovenosa. Se aisló Enterococcus faecalis sensible a ampicilina y vancomicina tanto en hemocultivos como en el cultivo del líquido sinovial.

Evolución
Tras conocer la sensibilidad del microorganismo se desescaló antibiótico, comenzando una estrategia antibiótica en monoterapia con betalactámicos, comenzando con ampicilina 2 g cada 4-6 h por vía endovenosa. La duración del tratamiento fue de 4 semanas, 21 días por vía parenteral y 10 días vía oral. El paciente presentó una buena evolución clínica, con descenso de reactantes de fase aguda y sin secuelas funcionales a mediano plazo.

Diagnóstico
Artritis séptica por Enterococcus faecalis sobre articulación nativa.

Discusión y conclusión
Se diagnosticó monoartritis aguda, planteándose en primer lugar una artritis séptica, incluso sin presentar fiebre, ausente en más del 50% de los casos. Los hemocultivos, el recuento leucocitario, los reactantes de fase aguda y la artrocentesis resultaron determinantes.

La existencia de hemocultivos positivos puede deberse a una infección hematógena con probable puerta de entrada en nuestro paciente en el tracto urinario, al ser portador de sonda vesical permanente, aunque no tiene antecedentes de infecciones urinarias previas.

Hay descritos pocos casos de AS por Enterococcus spp, siendo excepcional la causa por E. faecalis, y más aún en articulaciones nativas. En una cohorte de pacientes con AS en articulación nativa, que valoró la epidemiología de la AS en 13 años de evolución, solo 3 de 71 pacientes afectados tuvieron infección por Enterococcus, sin especificarse la especie.

Otro estudio, realizado en un centro traumatológico de referencia en Francia, que incluyó 374 pacientes con AS durante un período de 30 años, identificó únicamente 6 casos de AS por Enterococcus. Se describen como factores de riesgo para presentar una AS por Enterococcus: presencia de múltiples comorbilidades, enfermedad renal crónica (ERC), insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus. La articulación mayoritariamente afectada por este microorganismo es la rodilla.

E. faecalis se presenta con mayor frecuencia en pacientes con prótesis osteoarticulares que sobre articulaciones nativas, dado la baja afinidad por los tejidos osteoarticulares de dicho microorganismo. Presenta resistencia intrínseca a las cefalosporinas y es sensible a las penicilinas, glicopéptidos y aminoglucósidos. Por esta razón la ampicilina debería ser de primera elección frente a infecciones no endovasculares ni meníngeas por E. faecalis sensibles.

No disponemos de estudios controlados que nos orienten en la duración del tratamiento antibiótico que se debe realizar, siendo el período de tiempo en la mayoría de los trabajos de 4 semanas.

En conclusión, si bien la AS es una patología frecuente en la práctica clínica habitual, la AS por E. faecalis es sumamente rara habiéndose descrito pocos casos en la literatura. Ante un paciente con AS pluripatológico con edad avanzada, diabetes mellitus, ERC y sonda vesical permanente, se debe sospechar otros microorganismos no habituales como los Enterococcus.

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