RESUMEN
Inicio
>
Cirugía Cardiovascular
>
Tratamiento urgente de neumotórax a tensión tras caída accidental en vía publica
Tratamiento urgente de neumotórax a tensión tras caída accidental en vía publica
28 febrero, 2024
24 abril, 2023
Tratamiento urgente de neumotórax a tensión tras caída accidental en vía publica
Autora principal: Alba Martínez de la Horra
Vol. XVIII; nº 8; 384
Emergency treatment of tension pneumothorax after accidental fall on public street
Fecha de recepción: 27/03/2023
Fecha de aceptación: 18/04/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 384
AUTORES:
Alba Martínez de la Horra. Enfermera en 061 Cantabria y servicios de urgencia. España.
María Casuso Ruiz, enfermera en HUMV unidad de consultas hospitalarias. España.
Marta Arenal Osorno, enfermería 061 Cantabria y servicios de urgencia. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
Acude a urgencias un paciente de 33 años de edad, sin hábitos tóxicos ni enfermedades de interés que se ha tropezado en la calle al subir una escalera y se ha golpeado en el costado. Según refiere el familiar le falta el aire y le cuesta hablar. En la exploración física presenta disfonía, deambula lentamente adoptando una posición antiálgica; presenta orofaringe normal, leve palidez y frialdad cutánea.
PALABRAS CLAVE: neumotórax a tensión, cavidad pleural, shock
SUMMARY:
A 33-year-old patient, without toxic habits or diseases of interest, came to the emergency room who tripped on the street while going up a staircase and hit his side.
According to the family member, he is short of breath and has difficulty speaking. On physical examination, he presented dysphonia, he walked slowly adopting an antalgic position; He presented a normal oropharynx, slight pallor, and cold skin.
KEYWORDS: tension pneumothorax, pleural cavity, shock
CASO CLINICO
Acude a urgencias un paciente de 33 años de edad, sin hábitos tóxicos ni enfermedades de interés que se ha tropezado en la calle al subir una escalera y se ha golpeado en el costado. Según refiere el familiar le falta el aire y le cuesta hablar. En la exploración física presenta disfonía, deambula lentamente adoptando una posición antiálgica; presenta orofaringe normal, leve palidez y frialdad cutánea.
Auscultación pulmonar: se percibe abolición de los movimientos vesiculares del hemitórax derecho.
Auscultación cardiaca normal.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.
Exploración neurológica normal, sin cianosis ni polipnea.
Constantes: 104/61  FC:60xl  Sat02:82%
Desde el punto de vista diagnóstico, es de vital importancia el estudio radiológico del tórax: se indica radiografía anteroposterior y lateral en la que observamos neumotórax derecho con retracción total de dicho pulmón. El signo radiológico más común en la porción periférica del hemitórax afectado es la ausencia de vasos pulmonares, extendiéndose hasta la periferia de la pared torácica.
Como tratamiento se coloca drenaje endotorácico nº 20 Fr en el quinto espacio intercostal derecho entre las líneas axilares anterior y media. No hay inci­dencias y la evolución clínica es buena.
Clínicamente, en el neumotórax espontaneo, el dolor y la disnea son los síntomas predominantes. El dolor puede ser leve, intenso o agudo, empeora a la inspiración y con la tos, también se puede observar una rigidez muscular antiálgica (doblar el cuerpo o sostener el pecho para protegerse contra el dolor), restringir el movimiento de la pared torácica al respirar, lo que se observó en nuestro paciente.
DEFINICION
El neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural que causa colapso pulmonar parcial o completo. Puede aparecer espontáneamente o como resultado de traumatismos o procedimientos médicos. El diagnóstico se basa en criterios clínicos y en la radiografía de tórax. La presión intrapleural normalmente es negativa (menor que la presión atmosférica) debido al retroceso hacia adentro del pulmón y hacia afuera de la pared torácica. En el neumotórax, el aire ingresa en el espacio pleural desde el exterior del tórax o desde el pulmón en sí a través de los planos de los tejidos mediastínicos o por perforación pleural directa. Aumenta la presión intrapleural y disminuye el volumen pulmonar.
CLASIFICACION DEL NEUMOTORAX
neumotórax espontáneo primario
se presenta en pacientes sin enfermedad pulmonar subyacente, típicamente en varones jóvenes delgados y altos, en la adolescencia y la tercera década de la vida. Se considera que se debe a la rotura espontánea de bullas o vesículas apicales subpleurales como consecuencia del hábito de fumar o por causas hereditarias. En general se produce en reposo, aunque algunos casos suceden durante actividades que implican distensiones o estiramientos. El neumotórax espontáneo primario también ocurre durante el buceo y en vuelos a grandes alturas.
neumotórax espontáneo secundario
se produce en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. Con mayor frecuencia, es el resultado de la rotura de una vesícula o bulla en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, fibrosis quística o cualquier enfermedad parenquimatosa pulmonar subyacente. El neumotórax espontáneo secundario es más grave que el neumotórax espontáneo primario debido a que sucede en pacientes cuya enfermedad pulmonar subyacente reduce su reserva pulmonar.
neumotórax catamenial
es una forma rara de neumotórax espontáneo secundario que se produce dentro de las 48 horas del inicio de la menstruación en mujeres premenopáusicas y a veces en mujeres posmenopáusicas que consumen estrógenos. La causa es la endometriosis intratorácica, posiblemente debida a la migración del tejido endometrial peritoneal a través de defectos diafragmáticos o embolización a través de las venas pélvicas.
neumotórax traumático
es la presencia de aire en el espacio pleural resultante del traumatismo que causa colapso pulmonar parcial o completo. Si el aire se acumula debajo de la piel, la piel se siente como si presentase burbujas y hace un sonido crepitante cuando se palpa.
neumotórax iatrogénico
se produce por intervenciones médicas, como aspiración con aguja transtorácica, toracentesis, colocación de catéter venoso central, ventilación mecánica y reanimación cardiopulmonar.
En los casos de neumotórax a tensión puede ser una emergencia médica debido al aumento de la presión intratorácica secundario a la progresiva acumulación de aire en el espacio pleural. La com­presión mediastínica o pulmonar conduce a fallo respiratorio o circulatorio.
Por lo general, los hombres tienen mayor probabilidad de tener neumotórax que las mujeres, en especial, si la persona es muy alta y tiene bajo peso. Otros factores de riesgo son:
–
Tabaquismo.
El riesgo se incrementa con la cantidad de tiempo y con la cantidad de cigarrillos fumados, incluso cuando no hay enfisema.
–
Genética.
Ciertos tipos de neumotórax tienden a ser hereditarios.
–
Neumotórax previo.
Cualquier persona que haya tenido un neumotórax corre mayor riesgo de tener otro.
Las constantes vitales, dependerán del tipo de neumotórax y de su tamaño, ya que pueden estar en valores normales o presentar taquipnea, taquicardia o hipotensión, en el caso del neumotórax a tensión
En cuanto a las pruebas complementarias que se deben realizar ante este tipo de pacientes encontramos las siguientes:
Radiografía simple de tórax:
suele ser la prueba por excelencia para diagnosticar el neumotórax. Se realiza una proyección anteroposterior en bipedestación con el paciente en inspiración y espiración forzada (más utilizada cuando existen dudas sobre el diagnóstico, sobre todo en neumotórax pequeños).
Analítica sanguínea:
en la cual se realizará un estudio de bioquímica general, hemograma y coagulación, y gasometría arterial. La gasometría arterial, puede revelar una hipoxemia con aumento de la diferencia alveolo arterial de oxígeno o hipocapnia con alcalosis respiratoria.
Ecografía pleural:
con esta prueba se puede confirmar o descartar el neumotórax. Para ello, se debe buscar el deslizamiento pleural, las líneas B, el punto pulmón y el pulso pulmonar.
En este caso, el electrocardiograma es una prueba inespecífica en las que las alteraciones son poco frecuentes. El TAC torácico tampoco se considera de primera opción. Es útil para diferenciar el neumotórax de la bulla de enfisema e informa del tamaño real del neumotórax.
El objetivo del tratamiento de un neumotórax es aliviar la presión en el pulmón para permitirle que se expanda nuevamente. Dependiendo del tipo de neumotórax y del contenido a evacuar el drenaje torácico se colocará en un lugar anatómico u otro:
2º espacio intercostal línea clavicular media. Utilizado para drenar el neumotórax. Además, frecuentemente es el lugar referenciado en la literatura y en los protocolos para el drenaje del neumotórax a tensión.
5ª espacio intercostal línea axilar anterior. Utilizado para drena tanto aire como liquido o sangre. Actualmente, se recomienda utilizar esta localización para drena el neumotórax a tensión.
Otra localización, en función de donde se encuentre la localización a evacuar.
CLINICAL CASE
A 33-year-old patient, without toxic habits or diseases of interest, came to the emergency room who tripped on the street while going up a staircase and hit his side. According to the family member, he is short of breath and has difficulty speaking. On physical examination, he presented dysphonia, he walked slowly adopting an antalgic position; He presented a normal oropharynx, slight pallor, and cold skin.
Pulmonary auscultation: abolition of vesicular movements of the right hemithorax is perceived. Normal cardiac auscultation. Soft, depressible abdomen, not painful on palpation, without signs of peritoneal irritation. Normal neurological examination, without cyanosis or polypnea. Constants: 104/61 FC:60xl Sat02:82%
From the diagnostic point of view, the radiological study of the thorax is of vital importance: anteroposterior and lateral x-rays are indicated, in which we observe right pneumothorax with total retraction of said lung. The most common radiological sign in the peripheral portion of the affected hemithorax is the absence of pulmonary vessels, extending to the periphery of the chest wall.
As treatment, a 20 Fr endothoracic drain is placed in the fifth right intercostal space between the anterior and mid axillary lines. There are no incidents and the clinical evolution is good.
Clinically, in spontaneous pneumothorax, pain and dyspnea are the predominant symptoms. The pain can be mild, intense or sharp, worsens with inspiration and coughing, analgesic muscle rigidity can also be observed (bending the body or holding the chest to protect against pain), restricting the movement of the chest wall when breathing, which was observed in our patient.
DEFINITION
Pneumothorax is the presence of air in the pleural space that causes partial or complete lung collapse. It can appear spontaneously or as a result of trauma or medical procedures. Diagnosis is based on clinical criteria and chest radiography. Intrapleural pressure is normally negative (less than atmospheric pressure) due to recoil into the lung and out of the chest wall. In pneumothorax, air enters the pleural space from the outside of the chest or from the lung itself through mediastinal tissue planes or by direct pleural perforation. Increases intrapleural pressure and decreases lung volume.
CLASSIFICATION OF PNEUMOTHORAX
Primary spontaneous pneumothorax occurs in patients without underlying lung disease, typically tall, thin young men, in adolescence and the third decade of life. It is considered to be due to spontaneous rupture of subpleural apical bullae or vesicles as a consequence of smoking or hereditary causes. It usually occurs at rest, although some cases occur during activities that involve straining or stretching. Primary spontaneous pneumothorax also occurs during diving and flying at high altitudes.
Secondary spontaneous pneumothorax occurs in patients with underlying lung disease. It is most often the result of a ruptured vesicle or bulla in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease, cystic fibrosis, or any underlying lung parenchymal disease. Secondary spontaneous pneumothorax is more serious than primary spontaneous pneumothorax because it occurs in patients whose underlying lung disease reduces their lung reserve.
Catamenial pneumothorax is a rare form of secondary spontaneous pneumothorax that occurs within 48 hours of the onset of menses in premenopausal and sometimes postmenopausal women taking estrogens. The cause is intrathoracic endometriosis, possibly due to migration of peritoneal endometrial tissue through diaphragmatic defects or embolization through the pelvic veins.
Traumatic pneumothorax is the presence of air in the pleural space resulting from trauma causing partial or complete lung collapse. If air collects under the skin, the skin feels bubbly and makes a crackling sound when touched.
Iatrogenic pneumothorax is caused by medical interventions, such as transthoracic needle aspiration, thoracentesis, central venous catheter placement, mechanical ventilation, and cardiopulmonary resuscitation.
In cases of tension pneumothorax, it can be a medical emergency due to increased intrathoracic pressure secondary to the progressive accumulation of air in the pleural space. Mediastinal or pulmonary compression leads to respiratory or circulatory failure.
Men are generally more likely to get a pneumothorax than women, especially if the person is very tall and underweight.
Other risk factors are:
– Smoking. The risk increases with the length of time and the number of cigarettes smoked, even when there is no emphysema.
– Genetics. Certain types of pneumothorax tend to run in families.
– Previous pneumothorax. Anyone who has had a pneumothorax is at higher risk of having another.
Vital signs will depend on the type of pneumothorax and its size, since they may be within normal values or present tachypnea, tachycardia or hypotension, in the case of tension pneumothorax.
Regarding the complementary tests that must be carried out in this type of patients, we find the following:
Simple chest X-ray: it is usually the test par excellence to diagnose pneumothorax. An anteroposterior projection is performed while standing with the patient in forced inspiration and expiration (more used when there are doubts about the diagnosis, especially in small pneumothoraces).
Blood analysis: in which a study of general biochemistry, complete blood count and coagulation, and arterial gasometry will be carried out. Arterial blood gases may reveal hypoxemia with increased alveolar-arterial oxygen difference or hypocapnia with respiratory alkalosis.
Pleural ultrasound: with this test, pneumothorax can be confirmed or ruled out. To do this, the pleural sliding, the B lines, the lung point and the lung pulse should be sought.
In this case, the electrocardiogram is a non-specific test in which changes are rare. Chest CT is not considered the first choice either. It is useful to differentiate the pneumothorax from the bulla of emphysema and informs the real size of the pneumothorax.
The goal of treating a pneumothorax is to relieve pressure in the lung to allow it to expand again. Depending on the type of pneumothorax and the content to be evacuated, the chest drain will be placed in one anatomical location or another:
2nd intercostal space mid clavicular line. Used to drain pneumothorax. In addition, it is frequently the place referenced in the literature and in the protocols for the drainage of tension pneumothorax.
5th intercostal space anterior axillary line. Used to drain both air and liquid or blood. Currently, it is recommended to use this location to drain tension pneumothorax.
Another location, depending on where the location to be evacuated is located.
BIBLIOGRAFIA
Carter EJ, Ettensohn DB: Catamenia1 Pneumothorax. Chest 1990; 98: 713-716.
Deslauriers J, Piraux M: Diagnosis and management of spontaneous pneumothorax in the young adult: Role of parietal pleureetomy. In Intemational Trends in General Thoraeie Surgery 6: 119-127.
Kransnik M, Christensen B, Clark TA, et al: Spontaneous pneumothorax. Am J Surg 1972; 124: 798-805.
Jenkinson SG: Pneumothorax. Clin Chest Med 1985; 6: 153-161.
Nkere UD, Griffin SC, Fountain SW. Pleural abrasion: a new method of pleurodesis. Thorax 1991;46: 59698.
Hazelrigg SR, Landreneau RJ, Maek M, et al. Thoraeoseopie stapled reseetion for spontaneous pneumothorax. J Thorae Cardiovase Surg 1993; 105: 389-393.
Inderbitzi RG, Leiser A, Furrer M, Althus U. ;r’hree years experience in video – assisted thoracic surgery (VATS) for spontaneous pneumothorax. Thorae Cardiovase Surg 1994; 107: 1410-1415.
Categorías
Cirugía Cardiovascular
,
Medicina de Urgencias
Etiquetas
caso clínico
,
Cavidad pleural
,
neumotórax
,
neumotórax a tensión
,
shock
Linfadenitis regional inducida por la vacuna de BCG como desafío clínico y terapéutico: una revisión sistemática
Atención de pacientes con enfermedades crónicas avanzadas y determinación de necesidad de cuidados paliativos y control de síntomas en el contexto de atención primaria en salud