El bazar de las sorpresas, una masa mediastínica en radiología de tórax.

Motivo de consulta
Tos irritativa crónica y molestias faríngeas recurrentes con episodios de rinorrea y congestión nasal.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
Varón de 75 años independiente para ABVD, jubilado (antiguo soldador), con dos hijos, sin RAM ni FRCV conocidos, no fumador y sin patología de base conocidas salvo HBP y vitíligo. En seguimiento por Atención Primaria por tos irritativa intermitente con expectoración clara ocasional y odinofagia de meses de evolución. No clínica de bronquitis crónica, alérgicas, ni sibilancias diarias. No infecciones respiratorias frecuentes. No antecedentes personales de TBC, patología pleural o hemoptisis. No disnea. No disfagia ni clínica de pirosis. No dolor torácico. No alteraciones en la orina o en las deposiciones. No sincopes ni palpitaciones. No contactos con COVID19+. Afebril en todo momento, aunque si sensación distérmica. Palpitaciones puntuales nocturnas. Sin otra sintomatología acompañante interrogado por aparatos o sistemas ni síndrome constitucional. Niega síntomas B. Vacunado de la gripe.
Fue tratado con paracetamol 650 mg/codeína 10 mg/ácido ascórbico, cetirizina 10 mg, azitromicina 500 mg, mepifilina 25 mg, stopcold 5/120 mg, fuorato de fluticasona 27,5 mcg con cierta mejoría clínica pero dada la persistencia se solicita Radiografía de tórax.

Exploracion
Buen estado general, consciente, orientado en las tres esferas y colaborador, bien hidratado y perfundido. Normocoloreado. Eupneico al habla y en reposo, tolerando decúbito a aire ambiente. Afebril. ECOG 0. TA:150/90 mmHg FC: 120 lpm SatO2: 97% ACP: Tonos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos, roces ni extratonos. Murmullo vesicular bilateral conservado sin ruidos sobreañadidos. Faringe hiperémica sin adenopatías cervicales/supraclaviculares acompañantes. No edema facial. Despigmentación facial secundaria a vitíligo. No acropaquias. Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin defensa abdominal. No masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal, Blumberg y Murphy negativos. Puñopercusión renal bilateral negativa. MMII: no edemas, sin signos de TVP. Pulsos bilaterales y simétricos.

Pruebas complementarias
• Analítica: hemograma, bioquímica y coagulación sin hallazgos destacables.
• Radiografía de tórax Posteroanterior, lateral y lordótica apical posterior: Cardiomegalia a expensas de cavidades derecha. Signos de redistribución vascular. Engrosamiento del intersticio peribroncovascular en relación con cambios por broncopatía crónica así como cierto componente de edema intesticial por cardiopatía congestiva. Imagen de aumento de densidad proyectada sobre el margen lateral derecho del mediastino superior de probable superposición de imágenes o cambios escleróticos en la unión costo-vertebral del quinto arco costal. Masa de bordes definidos que no borra silueta cardiaca pero que sobrepasa parénquima pulmonar y podría estar en mediastino anterior. Hallazgos no presentes previamente.

Enfoque familiar y comunitario.
Casado, vive con su mujer y tiene dos hijos. Independiente para ABVD. Jubilado y con vida activa realizando deporte a diario (suele caminar 9 kilómetros,). no deterioro cognitivo.

Juicio clínico
Masa mediastínica anterior de etiología a filiar.

Diagnóstico diferencial
Se debe realizar diagnóstico diferencial entre timoma, teratoma, linfoma, sarcoma, neoplasia germinal (poco propia la edad) o carcinoma tímico (poco probable dado que no presenta comportamiento infiltrativo).

Plan de acción y evolución
Dado los hallazgos radiográficos derivamos Urgencias Hospitalarias para ampliación de estudio y filiación de la masa ingresando paciente. Neumología decide la realización de TAC tórax con y sin contraste hallando masa mediastínica anterior de 10 cm de diámetro máximo, de borde bien definido, en el compartimento anterior del mediastino, con ligera heterogeneidad y realce tras la administración de contraste, sin grasa ni calcio en su composición. No adenopatías mediastínicas.

Amplían analítica con marcadores tumorales y cultivo de esputo con los siguientes resultados: Leucocitos 8290 (Neutrófilos 73%), hemoglobina 16.3, plaquetas 160000 Bioquímica: Glucosa 103, urea 30.9, creatinina 0.86, perfil hepático e iones normales. Coagulación normal. Marcadores tumorales: alfa-fetoproteína, CEA, CA125, CA 19,9 Cyfra 21,1, Enolasa específica neuronal y PSA normales. Cultivo esputo negativo para bacterias y hongos. Micobacterias pendientes.

Estudio de extensión con PET-TAC Tórax con identificación de la masa previamente descrita con baja tasa metabólica ante la que hay que descartar malignidad mediante estudio anatomopatológico.

El paciente se somete a Biopsia de Aguja Gruesa (BAG) guiada por TAC con confirmación de Timoma (Neoplasia epitelial tímica no invasiva estadio I-II, sin clara infiltración del pericardio adyacente y sin diseminación pleuropericardica ni metastásica a distancia). Se acuerda valoración por cirugía torácica y por comité de tumores torácicos que finalmente, deciden timectomía abierta.

Conclusión
• Frecuente motivo de consulta en el ámbito de Atención Primaria y de derivación a especialistas.
• Conocer el diagnóstico diferencial ante un caso de tos irritativa persistente de larga evolución y el procedimiento diagnóstico a seguir.
• Correlacionar de forma efectiva la clínica del paciente con las pruebas de nuestra cartera de servicios.
• Papel fundamental de la radiografía de tórax en Atención Primaria como recurso accesible para diagnosticar patología orgánica e infecciosa.
• No todas las patologías cursan con un patrón clásico.
• Saber identificar los signos y síntomas de alarma para descartar una posible patología oncológica.
• Es necesario la realización de pruebas complementarias para confirmar la sospecha diagnóstica ante masas mediastínicas.