Varón de 43 años que acude al Servicio de Urgencias por un dolor torácico de características isquémicas de más de una semana de evolución.

Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Antecedentes personales: NAMC. Exconsumidor de cocaína. Fumador y bebedor importante. Tuberculosis ganglionar (diagnosticado en julio 2011) con linfadenitis granulomatosa necrotizante de perfil tuberculoso. Sífilis. Trombosis venosa profunda de EID y trombosis portomesentérica. IAM anterior reciente. Tratamiento habitual: Sintrom, pantecta, rifampicina/isoniacida, etambutol, AAS, atorvastatina, coropres, acovil, omeprazol. SFB: Funciones superiores conservadas, autónomo para las ABVD.
Enfermedad actual: Ingresado en Unidad Coronaria el 11/10/2012 por IAM anterior, pidiendo el alta voluntaria sin realizar cateterismo ni cumplir tratamiento médico. Desde entonces ha presentado dolores torácicos recurrentes por lo que acude nuevamente a urgencias el 20/10/2012 por otro episodio de dolor, remitido desde su médico de atención primaria. Con diagnóstico de IAM evolucionado se traslada nuevamente a la Unidad Coronaria.
Exploración: TA 134/91 mm Hg; FC 100 lpm; Ta 36,2 oC. Consciente y orientado, colaborador. Buena perfusión periférica. Adecuada coloración muco-cutánea. Eupneico en reposo. Cabeza y cuello: No IY. AC: rítmica a 100 lpm, soplo sistólico en foco mitral. AP: MVC. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. No datos de irritación peritoneal. Ruidos presentes. Hepatomegalia. EEII: No edemas ni datos de TVP.

Pruebas complementarias
• ECG: Ritmo sinusal a 100 lpm, eje QRS a 0o, ondas Q en cara inferior, elevación del segmento ST en cara anteroseptal y ondas T negativas en todas las derivaciones precordiales.
• Ecocardiograma: VI ligeramente dilatado (DTDVI 56 mm) con espesores parietales normales. Función sistólica moderadamente deprimida (DEVI 40%) por aneurisma apical, acinesia de los segmentos medioapicales del septo, cara inferior y anterior, hipocinesia de cara posterior, manteniéndose únicamente la contractilidad de la cara lateral y segmentos basales del resto de caras. Se observa un gran trombo adherido al ápex. Patrón diastólico pseudonormalizado. Válvula mitral con regurgitación central de carácter moderado. Raíz de aorta no dilatada (35 mm). Válvula aórtica sin alteraciones funcionales detectables. Ligera dilatación biauricular. VD no dilatado y sin signos de disfunción. Regurgitación tricúspide moderada con un gradiente VD-AD de 35 mmHg. No derrame pericárdico.
• Rx de tórax: Cardiomegalia, no imágenes de condensación pulmonares, senos costofrénicos libres.  Evolución clínica Dado que se trata de un IAM de más de una semana de evolución, con necrosis en el ECG y desarrollo de aneurisma apical y un trombo intracavitario en el ecocardiograma, no se realiza cateterismo urgente y se pauta tratamiento médico con antiagregación, anticoagulación a dosis plenas, hipolipemiantes, beta-bloqueantes e IECAs, manteniendo su tratamiento tuberculostático.
Se completa estudio con: Cateterismo: Coronariografía izquierda: El tronco común no muestra lesiones. La arteria descendente anterior se encuentra ocluida en su segmento distal tras el nacimiento de una gran rama diagonal. La arteria circunfleja es de mediano desarrollo sin lesiones. Coronariografía derecha: Es el vaso dominante y de gran extensión. Ateromatosis leve en tercio medio.
Conclusiones: Enfermedad coronaria severa monovaso por oclusión distal de DA. RMN cardiaca: VI dilatado con disfunción sistólica severa. FEVI: 28%. Dilatación sacular a nivel de ápex con aquinesia de los segmentos apicales de todas las caras que presenta contenido de densidad heterogénea con zonas líquidas en su interior que en las secuencias de perfusión no parecen estar en relación con la cavidad ventricular. Asimismo en la cara lateral no se demuestra continuidad del miocardio con la zona sacular descrita. En la secuencias de realce tardío se observa realce subendocárdico 50% en segmentos medioapicales de cara inferior y septo, con realce transmural en el resto de segmentos apicales.
El paciente presenta una evolución tórpida con insuficiencia cardiaca de difícil manejo y embolización sistémica a pesar de anticoagulación, por lo que ante dicho cuadro clínico y dados los hallazgos descritos (IAM anterior evolucionado con aneurisma apical y trombo en su interior, junto con dudosa rotura de la pared de VI con cierto derrame pericárdico asociado) se habla con cirugía cardiaca y se programa intervención quirúrgica. Se le interviene el 17/11/2012 y se le realiza resección de aneurisma ventricular izquierdo y extracción de trombo, con posterior cierre con parche de pericardio. No se visualiza rotura de pared libre de VI. En el post-operatorio inmediato precisa drogas vasoactivas por inestabilidad hemodinámica, que se pueden suspender el 2o día post-IQ. Es extubado y el resto del postoperatorio transcurre sin incidencias. Es dado de alta a planta tras 3 días de estancia en la Unidad Coronaria y a domicilio una semana después.

Diagnóstico
• Infarto anterior evolucionado Killip II/IV con disfunción sistólica severa.
• Aneurisma apical con trombosis intraventricular.
• Intervención quirúrgica con resección del aneurisma de VI y extracción de trombo intraventricular.