Una niña de 9 años de edad procedente de un área rural del departamento Ledesma -provincia de Jujuy- se presentó a la consulta con un cuadro clínico de cuatro días de evolución caracterizado por fiebre de 38ºC, cefaleas, cólicos abdominales, tos seca y dificultad para respirar. Al examen físico se observó faringe hiperémica, aleteo nasal, retracciones intercostales, rales difusos bilaterales a la auscultación pulmonar, relleno capilar lento, taquicardia (140 por minuto), taquipnea (54 por minuto), hipotensión arterial (75-40 mmHg), fiebre (38ºC), hipoxemia (saturación de oxígeno del 80% respirando aire ambiente). El laboratorio reveló: hemoglobina 14 g/dl, glóbulos blancos 18.600/mm3 (61% neutrófilos, 4% inmunoblastos), plaquetas 54.000/ mm3, proteína C-reactiva (Pc-R) +++, la orina presentó proteinuria ++, y por campo 8-10 hematíes y 4-6 leucocitos, densidad de 1.025. La radiografía de tórax evidenció infiltrados intersticiales bilaterales con silueta cardíaca normal. Se indicó tratamiento empírico con cefotaxime, gentamicina y claritromicina.

Luego de su admisión, la paciente presentó una convulsión tónico-clónica hemicorporal izquierda y se transfirió a cuidados intensivos. El examen físico reveló un puntaje de Glasgow de 11/15, mala perfusión periférica, hipotensión arterial (70/40 mmHg). El laboratorio mostró: natremia 134 mEq/ l, caliemia 5,1 mEq/l, cloremia 99 mEq/l, bicarbonatemia 12 mEq/l, glucemia 82 mg/dl, calcemia iónica 1,65 mEq/l, magnesemia 2,7 mg/ dl, TGP 872 U/l, TGO 219 U/l, CPK 11060 U/l, LDH 2708 U/l, albuminemia 1,7 g/dl, C3 4 mg/dl (vn: 82-120 mg/dl). El líquido cefalorraquídeo evidenció pleocitosis linfocítica con glucorraquia y proteinorraquia normales. Debido al deterioro progresivo de conciencia se inició ventilación mecánica. Se hicieron dos expansiones con solución fisiológica a 20 cm3/kg cada una, se indicó furosemida endovenosa a 0,2 mg/kg/h, dopamina a 5 μg/kg/min y dobutamina a 15 μg/kg/min. A 24 h de internada presentó edemas generalizados y sangrado por sitios de venopuntura, la presión arterial descendió a 65/30 mmHg y presentó oliguria. Progresivamente aparecieron petequias en tronco y en miembros inferiores zonas equimóticas y necróticas con ampollas hemorrágicas.

El laboratorio mostró: fibrinógeno 165 mg/dl (vn: 200-400 mg/dl), D dímero 1.500 ng/ml (vn:< 500 ng/ml), KPTT 55 seg (vn: 32-42 segundos), tiempo de protrombina 17 seg (vn: 11-15 segundos), creatininemia 1,7 mg/dl. Un estudio Doppler de ambos miembros inferiores evidenció buen flujo sanguíneo. Se inició goteo con epinefrina a 0,1 μg/kg/min en reemplazo de dobutamina y se administró dos unidades de glóbulos rojos sedimentados y una de plaquetas. Al cabo de unas horas, la niña presentó un paro cardíaco que revirtió en menos de 5 minutos con masaje cardíaco, el laboratorio mostró una caliemia de 7,5 mEq/l se indicó infusión de gluconato de calcio al 10%, se inició diálisis peritoneal. La ecografía renal evidenció hiperecogenicidad y nefromegalia bilateral. Se efectuó una biopsia renal percutánea que evidenció dilatación tubular con abundantes cilindros proteicos y hemáticos, las áreas intersticiales y vasculares no evidenciaron alteraciones destacables; la inmunofluorescencia fue negativa. Una biopsia de una lesión petequial mostró necrosis epidérmica sin signos de vasculitis. En su evolución, la paciente presentó coma progresivo, hipotensión refractaria, cardiomegalia y anuria. Una tomografía computarizada estándar de cerebro reveló áreas hipodensas frontooccipitales bilaterales que involucraron predominantemente sustancia blanca y parcialmente corteza.

El aumento a dosis máximas de inotrópicos fue ineficaz y el óbito se produjo a las dos semanas de haber ingresado. Otros estudios realizados arrojaron resultados negativos: anticuerpos antinucleares (FAN), anticardiolipinas, antimembrana basal glomerular, anticitoplasma de neutrófilos (anca C-P), anticoagulante lúpico, antiADN, serología para VIH, VDRL y leptospira, cultivos de sangre, orina, líquidos cefalorraquídeo, pleural y peritoneal. No se solicitó serología para rickettsia. Pasados diez días del ingreso se recibió, proveniente del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas "Dr. Carlos G. Malbrán" de Buenos Aires, una prueba ELISA positiva para IgM y negativa para IgG para hantavirus, la genotipificación no fue posible. Se solicitó a los padres de la paciente la autorización para el estudio necrópsico, pero fue rechazada.