Rabdomiólisis inducida por esfuerzo súbito

Motivo de consulta
Mialgias focalizadas en miembros superiores y cansancio extremo de inicio súbito tras acudir a una única sesión de gimnasio para realizar un programa de entrenamiento personalizado.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
Varón caucásico de años, sin antecedentes personales significativos, hábitos tóxicos ni tratamiento habitual. Acude a la consulta de atención primaria con astenia, mialgias, orina oscura e impotencia funcional para la movilización de miembros superiores. Tras un año sin actividad física, es retomada en un gimnasio dos días previos a la consulta.

Exploración
• Presión arterial: /• Frecuencia cardíaca: lpm
• Saturación de oxígeno: %
• IMC:
• Temperatura: ’ºC
• Auscultación cardiorrespiratoria sin hallazgos de interés.
• Sin hematomas ni lesiones cutáneas.

Pruebas complementarias
Ante la sospecha de proceso inducido por esfuerzo físico se solicita una analítica sanguínea destacando: creatina quinasa (CPK).IU/L, aspartato transaminasa (GOT).IU/L, alanina transaminasa (GPT) IU/L, creatinina ’mg/dl. Hemograma, bioquímica y TSH normales. Tira reactiva de orina: hematuria +++.

Enfoque familiar y comunitario
Paciente de años. Vive con sus padres con buen soporte familiar. Nivel educativo medio -alto. Titulado superior en Actividad Física y Deporte. Trabajo discontinuo como socorrista y entrenador personal.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Lista de problemas
• Triada clínica: astenia extrema, mialgia/debilidad muscular y orina oscura.
• Antecedente personal: ejercicio físico intenso días antes.
• CPK:.UI/L
• GOT:.IU/L
• GPT: IU/L
• Hematuria +++

Diagnóstico diferencial
• Traumatismo
• Infección
• Hábitos tóxicos: alcohol
• Síndrome compartimental
• Hepatopatías
• Nefropatías
• Golpe de calor
• Miopatías metabólicas

Plan de acción y evolución
Tras el primer análisis se solicitó estudio serológico de VIH y hepatitis A, B y C. Asimismo nuevos controles de transaminasas, CPK y sedimento urinario.

Evolución
En sucesivos análisis se objetivó serologías y sedimento negativos; hemograma, coagulación, creatinina y bioquímica en rango de normalidad con una progresiva normalización de los niveles de CPK, GOT y GPT: 
• días después: CPK (.IU/L), GOT (.IU/L), GPT (IU/L)
• Tras días: CPK (IU/L), GOT (IU/L), GPT (IU/L)
Desde el punto de vista clínico desaparición de las orinas colúricas y mejoría de las mialgias hasta su desaparición a los días.

Conclusión
Con la implantación y proliferación de CrossFit y otros programas de entrenamiento de alta intensidad, son múltiples los casos clínicos de rabdomiólisis inducida por esfuerzo publicados. Algunos de sus factores de riesgo son el ejercicio de alta intensidad, repetitivo, prolongado y/o de reciente inicio; varones jóvenes, deshidratación, temperaturas extremas, alcohol, virus o miopatías entre otros. Se estima una incidencia de ’/.persona/año-siendo compleja su determinación, ya que cuando cursa asintomáticamente o leve puede pasar desapercibida.

Debe sospecharse rabdomiólisis por sobreesfuerzo ante la triada de: debilidad/dolor muscular, astenia y coloración oscura de la orina. No obstante, más del % no presentan síntomas específicos. Dichos síntomas suelen debutar en las -horas tras el evento detonante. Entidades como: hipotermia, miositis inflamatoria, hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno, sepsis, miopatías hereditarias, síndrome de Guillain -Barré o situaciones de hiperosmolaridad; pueden ser incluidas en el diagnóstico diferencial. Una elevación sérica de la CPK mayor a cinco veces el límite superior de la normalidad (>.IU/L) es indicativa de rabdomiólisis. A las -horas comienza su aumento, alcanzándose el máximo entre el primer y quinto día. La persistencia del incremento sérico de CPK puede ser sospechosa de síndrome compartimental. Tanto la GPT como la GOT también pueden elevarse.

El principal objetivo del tratamiento es prevenir el fallo renal agudo. Durante su manejo, deben monitorizarse las cifras de CPK, funciones respiratoria, cardíaca y renal; perfusión y adecuación hidroelectrolítica -para la identificación temprana de posibles complicaciones (síndrome compartimental, coagulación intravascular diseminada, alteraciones electrolíticas/arritmias o fallo renal agudo). Debe iniciarse precozmente fluidoterapia intravenosa con suero salino a dosis que generen un gasto urinario de -mL/h. Si la CPK es >.IU/L –en ausencia de oliguria, anuria o fallo renal - puede considerarse la alcalinización de la orina. Si se evidencia insuficiencia renal o fracaso del manejo se valorará hemodiálisis. Una vez diagnosticada y establecido el manejo inicial, deben descartarse causas subyacentes tales como: consumo de tóxicos (alcohol y/u otras drogas), síndrome compartimental, hipotiroidismo, estatus epiléptico, inflamación/infección…; pero fundamentalmente un posible golpe de calor o miopatías metabólicas (ante recurrencia, CPK elevada >x normalidad o >semanas post -esfuerzo, historia familiar o un esfuerzo previamente bien tolerado).

Según Fernandes y Davenport, el riesgo de recurrencia se estima inferior al -% en ausencia de causa hereditaria, recomendando evitar el esfuerzo físico el primer mes tras la remisión clínica y analítica. Posteriormente, la incorporación debe ser leve y progresiva.

En el caso presentado, en ausencia de antecedentes de interés y tras descartar causas secundarias a consumo de tóxicos, procesos infecciosos, traumatismos o exposición prolongada al sol; se sospechó un proceso inducido por un sobreesfuerzo físico excesivo.

Pese a que el paciente era un profesional titulado de Actividad Física y Deporte, nunca debemos descartar la aparición de rabdomiólisis cuando el ejercicio es brusco, intenso y prolongado en ausencia de preparación física previa.

Siempre es imprescindible descartar patología hepática y renal concomitante, así como vigilar evolutivamente en los siguientes días al paciente, tanto clínicamente como analíticamente.

Autorización: el paciente autoriza la publicación del caso en los términos de la redacción del mismo. Se registra en la historia clínica.

Anexo. Evolución analítica

Bibliografía
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