Motivo de consulta
Insomnio.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: Varón de 46 años, médico anestesista de profesión, que acude por primera a consulta de Atención Primaria, solicitando la Incapacidad Temporal por insomnio. Desde hace meses presenta problemas para conciliar el sueño, especialmente en relación con los turnos de guardia, con importante cansancio, requiriendo usar Diazepam para inducir el sueño. También tiene problemas de mantenimiento del sueño, con horarios de sueño muy cambiados. Tiene 1-2 guardias a la semana. Además cuenta problemas de memoria y ―torpeza mental‖ desde hace meses, con problemas de atención y concentración. Aprovechando que es médico del hospital ha acudido a consulta de neurología donde le pautaron melatonina de liberación prolongada. Asimismo acudió a la unidad del sueño donde le realizaron pruebas que descartaron SAOS.
Refiere que ya no puede más y acude a nuestra consulta solicitando la baja laboral porque necesita descansar unos días.

Exploración física: TA 130/70 mmHg, FC 72 lpm. Buen estado general, consciente, orientado, colaborador, atento. Exploración neurológica: normal.
Test neurológicos: MOCA 28/30, Digit span sin fallos hasta 5 cifras. Trail Making Test A correcto. Test de las fotos: 26 puntos.

Pruebas complementarias: analítica básica con hemograma, coagulación y bioquímica sin alteraciones significativas.
RM craneal solicitada por neurología sin hallazgos significativos.

Enfoque familiar y comunitario
Al principio fue muy difícil establecer una buena relación médico-paciente, ya que nuestro paciente acudió a consulta únicamente por un tema administrativo: solicitar la baja laboral con posteriores citas para renovación de dicha incapacidad temporal. Sin embargo, poco a poco, se generó un clima de empatía y confianza en las visitas para recoger el parte de confirmación. Llamaba la atención que el paciente se caracterizaba por una fascies triste. Le preguntamos varias veces de forma indirecta y posteriormente directamente si había algún problema laboral, familiar, social....que pudiera motivar la aparición de la patología pero el paciente nos decía: ―los problemas normales del trabajo y de la familia‖. Refería estar felizmente casado y tenía 3 hijas: las dos mayores de 20 años eran gemelas y luego tenía otra de 14 años.
Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Insomnio (shift-work). Distimia.

Plan de acción y evolución
La relación de empatía y confianza fue aumentando y forjándose una buena relación médico-paciente en cada visita.

A los 4 meses, en la consulta para recoger un parte de confirmación el paciente directamente y sin preguntarle nos dijo que tenía un problema en su familia. Estaba convencido que una de sus hijas tenía un trastorno de la conducta alimentaria. Se trataba de una de las gemelas, la que según él era ―la más débil de las dos. Había nacido con bajo peso y preciso estar 16 días en la incubadora. Desde pequeña siempre había necesitado una mayor atención. Desde hacía meses sus padres se habían dado cuenta que algo estaba pasando; comenzó reduciendo la ingesta diciendo que tenía molestias a nivel abdominal que fueron estudiadas sin encontrar motivo orgánico aparente. Posteriormente sus padres comenzaron a sospechar que no era un problema orgánico sino que había algo más. Refiere el padre que empezó a preocuparse y habló directamente con su hija. Al principio fueron semanas de negación y de discusiones. Al final la obligaron a ir a un psicólogo privado pero no estaba avanzando. El matrimonio había decidido que había que asumir que había un problema y estaban dispuestos a lo que fuera necesario pero estaban algo perdidos y no sabían cómo actuar. Fue ésta una entrevista médica larga donde el paciente lloró y se sinceró. Tras consensuarlo con él le preguntamos si su hija estaría dispuesta a ir a nuestra consulta (también era paciente nuestra aunque tampoco había ido asiduamente).

Unos días después llegó el paciente con su hija y nos quedamos a solas con ella. La paciente de 20 años lo primero que hizo fue decir: ―tengo un problema con la alimentación; me cuesta trabajo comer sin tener malos pensamientos; pensando que me va a engordar‖. Cuando come se siente triste pensando que lo ha hecho mal: ―me doy asco‖. Hace todas las comidas pero intenta reducir las cantidades. Refiere que todo comenzó hace muchos años. A los 12 años en el instituto le dieron una charla sobre trastornos de la alimentación y se sintió identificada. Primero dejó de comer pan, ha restringido todo lo que es azúcar. Las porciones cada vez más pequeñas. Una vez se provocó el vómito; otras veces lo ha intentado pero le da mucho miedo y no lo ha hecho.

Exploración: TA 90/45 mmHg, FC 72 lpm, Talla 177, Peso 44.7 kg, IMC 14.27
En analítica destaca Glucosa 55 mg/dL; Proteínas totales 5.9 g/dL; Colesterol 110 mg/dL, Triglicéridos 38 mg/dL.
La paciente aceptó recibir ayuda y contactamos personalmente con una psiquiatra que es especialista en trastornos de la conducta alimentaria. Se derivó a la paciente a dicha consulta. Igualmente se derivó a Endocrinología para valoración por su parte del estado de nutrición.

Tras encauzar el caso clínico la paciente comenzó a mejorar: fue a psicoterapia y mejoró poco a poco. A los 10 días de la primera cita de la paciente con Salud Mental su padre, acudió a solicitarnos el Alta por mejoría. Quería volver a su puesto de trabajo y a su vida cotidiana. Había comenzado a dormir algo más y sobre todo estaba más animado y más concentrado. Fue consciente que el insomnio tenía como base la problemática familiar: la ansiedad que le generaba no saber cómo actuar así como la vergüenza de tener que exponer su vida personal y familiar. Nos agradeció nuestra ayuda y cercanía. Una semana después su esposa vino a nuestra consulta a agradecer el bien que habíamos hecho a su marido, a su matrimonio y a su familia.