RESUMEN
El Rabdomiosarcoma es el tumor sarcomatoide más común en la infancia, siendo mucho menos frecuente en la edad adulta, pues representa menos de un 5% de los sarcomas. Si bien la clasificación de la OMS 2013 diferencia 4 principales estirpes, recientes estudios moleculares describen hasta 6 familias distintas.
El subtipo alveolar representa la forma más agresiva de este tumor. El pico de incidencia es en la adolescencia y adultos jóvenes, y frecuentemente aparecen en áreas de cabeza y cuello o genitourinarias, pero pueden surgir en cualquier localización. Su tratamiento se basará en la terapia multimodal moderna combinando cirugía en casos que esta sea posible con quimioterapia y/o radioterapia.
Se presenta el caso de un varón de 36 años que es diagnosticado de un Rabdomiosarcoma alveolar, cuya forma de presentación fue la aparición de adenopatías sintomáticas a nivel cervical. Tras ser evaluado y comentado en el comité multidisciplinar de tumores, se optó por realizar tratamiento quirúrgico inicial seguido de un régimen agresivo de tratamiento quimioterápico.
Palabras clave: rabdomiosarcoma, rabdomiosarcoma alveolar, invasión leptomeníngea, cáncer, tumores de tejidos blandos.
ABSTRACT
Rhabdomyosarcoma is the most common sarcomatoid tumor in childhood, being much less frequent in adulthood, accounting for less than 5% of sarcomas. Although the WHO 2013 classification differentiates 4 main strains, recent molecular studies describe up to 6 different families.
Alveolar rhabdomyosarcoma represents the most aggressive form. They frequently appear in the extremities or paraspinal areas, but can arise in any location, and its peak incidence is in adolescence and young adults. In advanced stages, they may present lymphatic invasion, and their treatment will mainly require intensive chemotherapy as well as other targeted treatments.
We present the case of a 36-year-old man who is diagnosed with an alveolar rhabdomyosarcoma, whose presentation was the appearance of symptomatic lymphadenopathy at the cervical level. After being evaluated and discussed in the multidisciplinary tumor committee, it was decided to perform initial surgical treatment followed by an aggressive chemotherapy treatment regimen
Keywords: rhabdomyosarcoma, alveolar Rhabdomyosarcoma, leptomeningeal invasion, cancer, soft-tissue tumors.
CASO CLÍNICO
Varón de 36 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de hiperprolactinemia y ginecomastia bilateral sintomática, en tratamiento con cabergolina.
En junio de 2020 consulta a su médico de atención primaria por aparición 5 días antes de un bulto en zona inframandibular derecha de 5 centímetros a la palpación con ligero dolor retroauricular. Se realiza una ecografía cervical que muestra una adenopatía en región laterocervical derecha de aspecto patológico, redondeada, con flujo en su interior, de 30 mm. Además, se aprecia otra adenopatía adyacente de similares características de 13 mm.
Se realiza biopsia con aguja gruesa con control ecográfico de la lesión descrita con los siguientes hallazgos anatomopatológicos:
Las células tumorales muestran expresión inmunohistoquímica de: vimentina, CD56, desmina, actina, p16 (nuclear y citoplasmática), sinaptofisina (débil), CK AE1-3 (focal). No hay expresión de: actina específica de músculo liso, cromogranina, p40, CK 5/6, CAM 5.2, EMA, CK7, CK20, S-100, CD45 (ALC). No se detecta VEB por hibridación in situ (EBER). Ki67: 40%. Compatible con metástasis ganglionar de rabdomiosarcoma alveolar.
Posteriormente, se realiza TC cérvico-torácico con la siguiente descripción radiológica: Masa en fosa nasal derecha que parece originarse en celdillas etmoidales derechas y que infiltra la región orbitaria derecha y pasa la línea media nasal, con adenopatías cervicales derechas. Dudosa infiltración de músculos extrínsecos oculares (recto interno e inferior en vértice orbitario). Obstrucción completa de senos frontal, esfenoidal, etmoidal derecho y parcial de seno maxilar. No se puede valorar extensión intracraneal. Se aprecia también la presencia de un micronódulo de 5 x 3 mm en lóbulo superior derecho de localización subpleural. Así mismo, se objetiva una imagen de aspecto quístico en pala ilíaca derecha con bordes esclerosos de aspecto poco agresivo (ver Figura 1: TC cerebral diagnóstico, al final del artículo).
El posterior estudio con Resonancia Magnética pone de manifiesto: Masa que ocupa la mitad superior de la fosa nasal derecha, que presenta unas dimensiones de 33 x 31 x 26 mm (anteroposterior x craneocaudal x transverso), probablemente originada en región etmoidal. Presenta señal intermedia en T1 e hiperseñal en T2, con marcado realce periférico tras la administración de contraste, con área necrótica central. La lesión destruye celdillas etmoidales, cornetes superior y medio. Destrucción de la lámina cribosa, con pequeña extensión intracraneal. Se aprecia realce dural tras la administración de contraste. Destrucción de la lámina papirácea derecha, con invasión de la grasa orbitaria extraconal. Desplazamiento lateral del músculo recto medio, sin clara infiltración del mismo. No se observa afectación del vértice de la órbita. Destrucción del tabique nasal en varios puntos, con invasión de la fosa nasal izquierda (la lesión cruza unos 5 mm la línea media). Engrosamiento mucoso de los senos frontal, esfenoidal y maxilar derechos, con secreciones acumuladas en los 2 primeros. Adenopatías cervicales derechas. Las características de la lesión sugieren una neoplasia maligna agresiva, acorde al diagnóstico previo de rabdomiosarcoma alveolar de alto riesgo; T2 N1 M0, Estadio I.
Tras ser comentado en comité multidisciplinar de tumores, se decide iniciar tratamiento quimioterápico según el esquema IVADo (ifosfamida, vincristina, actinomicina, doxorrubicina). Un TC de control tras el tercer ciclo quimioterápico pone de manifiesto una marcada disminución de la masa tumoral primaria, así como de las adenopatías, motivo por el cual se decide programar cirugía.
Dos semanas antes de la realización de la cirugía, el paciente se contagia por Covid-19, de manera que se pospone la intervención. Concluido el episodio infeccioso, permaneciendo asintomático a nivel respiratorio y habiendo cumplido con el debido aislamiento domiciliario, se lleva a cabo la cirugía resectiva mediante endoscopia nasosinusal derecha: apertura seno maxilar, esfenoidal y celdas etmoidales, exéresis de cornetes, mucosectomía completa de fosa nasal y vaciamiento funcional lateral derecho (4/20 ganglios afectos con extensión extracapsular).
Es comentado nuevamente en el comité multidisciplinar de tumores, donde se decide administrar tratamiento de adyuvancia con quimioterapia y radioterapia concomitantes, según esquema quimioterápico de 5 ciclos con IVA (ifosfamida, vincristina y adriamicina).
Un mes posterior a la cirugía y previo a dicho tratamiento adyuvante con quimioterapia, acude a servicio de urgencias por cefalea, náuseas y vómitos. En urgencias destaca: Tensión Arterial: 150/83 mmHg; frecuencia cardiaca: 79 latidos por minuto; temperatura: 36,5 ºC; saturación de oxígeno: 98; Glasgow: 6. Se realiza un TC craneal que evidencia una sospecha de resto tumoral en región superior de fosa nasal, con infiltración meníngea de fosa anterior y edema vasogénico de predominio frontobasal derecho. Tras presentar evolución favorable durante su estancia en observación, es dado de alta con tratamiento sintomático y citado en consultas del hospital de día del servicio de Oncología Médica para iniciar tratamiento quimioterápico adyuvante.
Así mismo, se propone iniciar tratamiento con radioterapia concomitante en ese momento sobre el lecho quirúrgico y la zona de recidiva tumoral. Tras valorar su estado, es citado para realizar un TC de planificación del tratamiento que se realiza sin incidencias, y continúa dicho proceso de forma ambulatoria.
En los días sucesivos, consulta en repetidas ocasiones en el Servicio de Urgencias por clínica similar, consistente en cefalea holocraneal de elevada intensidad, mareo, vértigo, náuseas y vómitos, y diplopía. Durante su último ingreso en servicio de Urgencias se intenta ampliar estudio con una resonancia magnética que no resulta posible por la mala colaboración del paciente debido a su sintomatología. Dicha inestabilidad clínica y la sospecha de progresión tumoral retrasan el inicio de tratamiento con radioterapia, ya planificado, y se decide esperar al resultado de dicha RM.
El paciente ingresa en planta de Oncología Médica, precisando tratamiento corticoideo a dosis de 8 mg/8h y tratamiento sintomático, logrando una mejoría clínica notable. Durante este último ingreso, se realiza una resonancia magnética cerebral bajo sedación en la que destaca: hallazgos compatibles con recidiva de la tumoración etmoidal que invade celdillas etmoidales contralaterales, seno esfenoidal, órbita derecha y la cavidad intracraneal. Componente de infiltración frontobasal derecho (ver Figura 2: RM cerebral: recidiva local, al final del artículo) con realce con gadolinio y edema vasogénico asociado, extensa carcinomatosis leptomeníngea con hidrocefalia obstructiva objetivándose paso trasependimario de líquido cefalorraquídeo (ver Figura 3: RM cerebral: carcinomatosis leptomeníngea, al final del artículo).
En los días sucesivos, se produce un rápido y progresivo empeoramiento clínico del paciente, acusándose los síntomas que motivaron su ingreso y desarrollando una parálisis facial derecha, así como un estatus epiléptico.  Las principales medidas adoptadas fueron el manejo con dosis altas de corticoides y el uso de manitol, que inicialmente produjo una mejoría clínica. Finalmente, el paciente fallece como consecuencia de una insuficiencia respiratoria propiciada por una broncoaspiración.
DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN
El rabdomiosarcoma (RMS) es el sarcoma de tejido blando más frecuente en la infancia, siendo poco común en adultos, representando en estos menos del 1% de los tumores sólidos malignos
7
. Debido a esto, la mayoría de los protocolos y guías clínicas para adultos están adaptados de sus homólogos pediátricos. En raras ocasiones, el RMS está relacionado con síndromes como el de Li-Fraumeni, la neurofibromatosis tipo 1 o el síndrome de Beckwith-Wiedemann, pero la mayoría de los RMS parecen ser esporádicos
1
.
Atendiendo a la clasificación de la WHO 2013, pueden distinguirse cuatro tipos histológicos: embrionario (70-60%), alveolar (30-20%), indiferenciado y pleomórfico (o anaplásico)
1
. Esta clasificación no se corresponde con el mismo pronóstico en la infancia y en adultos.
En cuanto a la localización, aproximadamente el 40% de los casos se originan en las estructuras de cabeza y cuello, incluyendo el espacio parameníngeo (16% de la totalidad, y casi la mitad del total de casos originados en cabeza y cuello), la órbita y el párpado (10% del total) y otros lugares extraorbitarios y fuera del espacio parameníngeo (10% de los casos). Alrededor del 25% se originan en estructuras del sistema genito-urinario, incluyendo la región paratesticular, el tracto genito-urinario femenino (vulva, vagina, cérvix, útero), la vejiga y la próstata. Un 20% aproximadamente aparece en las extremidades. Los casos restantes («otros») se originan en diversas localizaciones, incluyendo la pared torácica y el retroperitoneo
2
.
En relación al RMS en adultos, cabe destacar los siguientes aspectos:
Muestran una respuesta intrínseca a la quimioterapia similar al del RMS pediátrico, con tasas de respuesta de hasta el 85%.
Las variantes histológicas de peor pronóstico, que incluyen los tipos alveolar y pleomórfico, son más frecuentes que la variante histológica embrionaria (a diferencia que en niños).
Con el tratamiento adecuado, y teniendo en cuenta las variaciones epidemiológicas de los distintos subtipos, se obtienen tasas de supervivencia similares a las de las series de pacientes en edad pediátrica.
Los patrones de diseminación que puede presentar el rabdomiosarcoma son los siguientes:
«Extensión local» significa que el tumor infiltra o invade los tejidos situados en la inmediata vecindad del lugar en el que se originó.
«Extensión regional» significa que el tumor ha migrado a los ganglios linfáticos que drenan la zona en la que el tumor se originó. La probabilidad más alta de diseminación a los ganglios linfáticos se da en niños con tumores originados en las extremidades y en niños mayores de 10 años con tumores paratesticulares.
«Diseminación a distancia» significa que el tumor ha viajado a través de la corriente sanguínea a otra parte del cuerpo. Los lugares más habituales de diseminación a distancia del RM son los pulmones, la médula ósea y el hueso.
El rabdomiosarcoma alveolar tiene un peor pronóstico con respecto a los otros subtipos, pasando de una supervivencia global a los 5 años del 86% en estadios 1 y 2 al 34% en estadios 3
3
. Los sitios más comunes donde metastatiza el rabdomiosarcoma alveolar incluyen el pulmón, el cerebro y el hueso.
Histológicamente, las células se caracterizan por tener un tabique de tejido conectivo fibroso con células neoplásicas adheridas, similar a la espacios alveolares observados en el pulmón, donde algunas de las células se desprenden y ocupan dicho espacio. Está compuesto por células poligonales con núcleos hipercromáticos redondos
4
.
Genéticamente, cabe destacar varias alteraciones recientemente descubiertas que se limitan esencialmente a rabdomiosarcomas alveolares (aRMS): traslocación t (2; 13) (q35; q14), que da como resultado una fusión del gen PAX3-FKHR; y la traslocación t (1:13) (p36; q14), que da como resultado una fusión del gen PAX7-FKHR
5.6
.
En cuanto al tratamiento en estos casos complejos, la escasa literatura publicada recomienda individualizar cada caso. Se indica tratamiento quirúrgico cuando este sea posible, ya sea mediante resección completa como tratando de reducir el volumen tumoral mediante resección incompleta. La quimioterapia sola o en combinación debe ser con esquemas agresivos, y la radioterapia resulta ser beneficiosa en todos los casos, mediante técnicas de IMRT con dosis de 50 Gy y esquemas de fraccionamiento estándar, pudiendo añadir boost en el tumor residual. La braquiterapia y la protonterapia todavía están siendo evaluadas en este tipo de pacientes
6,7
.
Los factores pronósticos más implicados en esta entidad son la presencia de determinados genes de fusión, la extensión local, la presencia de metástasis al diagnóstico y los subtipos histológicos.
De cara al seguimiento, el subtipo alveolar del rabdomiosarcoma se beneficia de un control largo y estrecho, pues no es infrecuente la recaída incluso a los 10 años. Este riesgo de recidiva debe individualizarse en función de características como el tamaño original del tumor, la localización o el grado histológico, para adecuar el mejor seguimiento clínico para el paciente
8
.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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Categorías
Oncología
Etiquetas
cáncer
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caso clínico
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rabdomiosarcoma
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rabdomiosarcoma alveolar
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tumores de tejidos blandos
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