RESUMEN
Se trata de una mujer joven que en el trascurso de pocas semanas presenta dos procesos diferentes y a la vez similares de tipos de adeponapatías, con lo que acude a consulta de Atención Primaria para estudio. En un primer momento se trata de una adenopatía laterocervical con un proceso infeccioso asociado. Sin embargo en una segunda consulta, la paciente presenta una adenopatía supraclavicular sin otro proceso asociado. Desde este nivel asistencial se debe pensar en un amplio diagnóstico diferencial y orientar el estudio según las características de estas adenopatías.
Palabras clave
Adenopatía, adenopatía reactiva, adenopatía supraclavicular.
Abstract
This is a young woman who, in the course of a few weeks, presents two different and at the same time similar processes of types of adeponopathy, with which she goes to the Primary Care consultation for study. At first it is a laterocervical adenopathy with an associated infectious process. However, in a second consultation, the patient presents supraclavicular lymphadenopathy without any other associated process. From this healthcare level, a broad differential diagnosis should be considered and the study should be oriented according to the characteristics of these lymphadenopathies.
Keywords
Adenopathy, reactive adenopathy, supraclavicular adenopathy.
Caso clínico
Se trata de una mujer de 40 años, sin alergias medicamentosas, no antecedentes familiares de interés. No es fumadora, ni bebedora habitual. Con antecedentes de migraña conocida desde la adolescencia, con episodios habituales que presentaban un aura visual consistente en escotomas centelleantes y dolor localizado en hemicráneo acompañado de náuseas y vómitos que controlaba con la toma de AINEs.
Acude a la consulta de Atención Primaria por presentar bultoma en región cervical derecha tras cuadro catarral previo consistente en odinofagia, tos sin expectoración, y febrícula de 37,2ºC en domicilio.
A la exploración física TA 110/60, temperatura 36,3ºC, no lesiones cutáneas, orofaringe ligeramente hiperémica sin presentar placas ni exudados, no úlceras ni aftas, se palpa adenopatía laterocervical derecha de 1cm de diámetro aproximadamente, de consistencia blanda y móvil. Ante una adenopatía localizada tras un proceso de hipofaringe/laringe autolimitado en una paciente jóven sin factores de riesgo se considera que se trata de una adenopatía inflamatoria reactiva, y se le pauta tratamiento sintomático con paracetamol sin realizar más pruebas.
Dos semanas más tarde la paciente vuelve a acudir a nuestra consulta por presentar una adenopatía en región supraclavicular derecha que refiere haberla notado tras la anterior consulta. No refiere otra clínica asociada, no tos ni expectoración, no astenia ni pérdida de peso reciente, afebril en domicilio.
A la exploración TA 120/60, temperatura 36,8ºC, Sat O2 98%, no lesiones cutáneas, orofaringe sin alteraciones, no se aprecia adenopatía laterocervical por la que consulto al inicio, se palpa adenopatía supraclavicular derecha de 1cm aproximadamente de diámetro, indolora, de consistencia dura y móvil. No se palpan otras adenopatías en el lado contralateral, en axilas o ingles. Auscultación cardiaca sin alteraciones,  auscultación pulmonar normoventilación. Abdomen anodino sin palpar megalias. Ante estas características se decide ampliar el estudio con bioquímica, hemograma, coagulación y VSG, así como serologías de citomegalovirus, Epstein-Barr, toxoplasma, hepatitis y  VIH, radiografía de tórax y derivar a las consultas de Medicina Interna.
Dos días más tarde, sin el resultado completo de las pruebas anteriores, la paciente acude al Servicio de Urgencias por presentar cefalea holocraneal de 10 horas de evolución más intensa de lo habitual que no cede tras el tratamiento con AINEs, acompañada de nauseas y vómitos.
A la exploración TA 110/70, FC 100 lpm, temperatura 37,1ºC, Sat O2 95%. Neurológica: consciente y orientada en el tiempo y el espacio. Receptiva y perceptiva. Glasgow 4-5-6. Pupilas isocóricas, normoreactivas y simétricas. No se detectan alteraciones del lenguaje. Exploración de pares craneales normales y simétricos. Fuerza en EESS 5/5 y en EEII 5/5. No alteraciones de la sensibilidad. No dismetrías. Signo de Romberg: negativo. Estabilidad y marcha sin objetivar alteraciones. No hay signos de irritación meníngea. AC: tonos ritmicos, sin soplos ni extratonos. AP: normoventilación en todos los campos. Abdomen: blando y depresible, no palpo masas ni megalias, no doloros a la palpación. EEII: no edemas ni signos de TVP.
Se realiza TAC cerebral en el que se aprecian lesiones nodulares intraparenquimatosas de localización cortico-subcortical a nivel supra e infratentorial, algunas con edema perilesional, sugestivas de metástasis como primera opción diagnóstica (Imagen 1). Se amplía el estudio en urgencias con radiografía de tórax donde se aprecia una masa de 52 mm de diámetro, redondeada, bien delimitada, en segmento superior del LID, compatible con neoplasia pulmonar (Imagen 2).
La paciente ingresa a cargo del Servicio de Medicina Interna para completar estudio. En la analítica sanguínea completa realizada los resultados fueron: bioquímica (incluida CK, FA, LDH), función renal, función tiroidea, metabolismo del hierro y coagulación sin alteraciones. ANA positivos. Serologías de VIH, VHC, VHB, CMV, Lues, toxoplasmosis, mycoplasma negativo. Durante su ingreso se le realiza TAC toraco-abdominal donde se aprecia una masa pulmonar de 54 mm en LID, lesión fibrosa en LSD con micronódulo, adenopatías supraclaviculares izquierdas de 24mm, adenopatías en ganglios 2R, 4R, 5 y 6, la mayor de 26mm, y broncoscopia con toma de biopsia diagnosticándole de adenocarcinoma de pulmón estadio IVb (con metástasis en sistema nervioso central y ganglionar) con mutación EGFR. En el momento actual la paciente se encuentra en tratamiento por parte del Servicio de Oncología.
Discusión
Una adenopatía se define como el aumento de tamaño o la alteración de la consistencia de los ganglios linfáticos por mecanismos de hiperplasia, en respuesta a un estímulo infeccioso o inmunológico, o de infiltración, por diferentes líneas celulares.(1) La incidencia anual de la linfadenopatía inexplicada es del 0,6%. La etiología maligna sólo representa el 1,1% en la consulta de atención primaria y hasta el 40-60% en las biopsias solicitadas por parte de atención especializada. Se ha descrito que de estas adenopatías, serán benignas el 80% en pacientes menores de 30 años y el 40% en mayores de 50 años.
En general, la mayoría de las adenopatías está localizada, tratandose éstas del 75% de los casos estudiados. (2) Estas localización es más importante en la región de cabeza y cuello, llegando a tener una relación de de 3:1 con respecto a otras (3)
Una adenopatía representa una importante causa de consulta en ateción primaria y con una adecuada anamnesis, exploración física y pruebas complementarias iniciales, se llega al 90% de los diagnósticos de las adenopatías, la mayoría procesos autolimitados benignos. (4) Cuando el paciente acude a la consulta de atención primaria por una adenopatía, se debe hacer un diagnóstico diferential entre esta y otras masas y tumores. Dependiendo de la localización podemos diagnosticar un lipoma o un quiste epidermoide, si es en la región cervical un quiste branquial, un conduto tirogloso, nódulos tiroideos, si es axilar una hidradenitis, si es inguinal una hernia, etc. Una vez descartados otros diagnósticos y se haya determinado que se trata de una adenopatía, debemos busca la causa y determinar la gravedad del caso, realizando una correcta anamnesis y exploración.
A continuación se exponen una serie de características que debemos tener en cuenta en la entrevista clínica y exploración. (5,6)
Forma de presentación. Puede ser localizada o generalizada, siendo esta última la afectación de dos o más regiones no contiguas, relacionadose generalmente con una enfermedad sistémica.
Características clínicas.
o Edad. Siendo este el factor pronóstico más importante. Como hemos mencionado se asocia a malignidad en el 60% de los mayores de 40 años y a un proceso benigno en el 80% de los menores de 30 años. (2)
Antecedentes familiares y personales. Antecedentes de neoplasias en la familia, hábitos tóxicos (tabaco y alcohol), uso de drogas por vía parenteral (VIH, endocarditis, VHC, VHB), fármacos, antecedente de radioterapia, trasfusión, trasplante, enfermedades de trasmisión sexual, historial de viajes (tuberculosis), exposición laboral (trabajo en mataderos o pescadores), alimentación (lacteos relacionado con la brucelosis, o carne con la toxoplasmosis), contacto con animales (toxoplasmosis, enfermedad por arañazo de gato, enfermedad de Lyme).
Síntomas y evolución.
o Respecto al tiempo de evolución menos de 2 semanas o más de un año sin cambios, muy poco riesgo de malignidad. (7)
Signos inflamatorios locales (infección local), fiebre, sudoración nocturna (tuberculosis, linfomas), síndrome constitucional (neoplasias), disfagia o disfonía (asociado a procesos ORL), hepatomegalia, esplecnomegalia, artralgias, lesiones cutáneas (neoplasias, infecciones víricas).
Exploración física.
Tamaño. Puede varias en condiciones normales de 0,5 a 1cm de diámetro aunque en región inguinal puede llegar a 2 cm. Si el diámetro es mayor se trata de una adenopatía patológica. (4)
Localización. Sugieren reactividad a nivel local. Si son cervicales raramente son malignas, pudiendo ser occipitales (infecciones cutáneas, otitis externas, toxoplasmosis), preariculares (conjuntivitis, parotiditis), retroauriculares (rubeola) laterocervicales (procesos de hipofaringe, laringe, tiroides). Las adenopatías supraclaviculares siempre deben investigarse (se deben a drenaje de la zona afecta, pudiendo ser adenopatías por neoplasias hematológicas, de mama o dependiendo del lado, izquierdo sospechar en metástasis de neoplasia digestiva y derecha donde drena la región mediastinica, pulmonar y esofágica). En región axilar habrá que sospechar infecciones o neoplasias de extremidades superiores así como hematológicas. En región umbilical en neoplasias de origen digestivo o ginecológico. Las adenopatías inguinales suelen ser causadas por infecciones de extremidades ifneriores, enfermedades de trasmisión sexual, neoplasias de extremidades inferiores, genitales o (6,8)
Consistencia y Pudiendo ser blanda, elástica o dura. En caso que se encuentren adheridas hay que sospechar inflamación o malignidad.
Si se encuentra presente generalmente es por inflamación. Si no existe hay que sospechar malignidad. (2)
Pruebas
En un primer  momento,  se  puede  realizar  desde  atención  primaria
hemograma, VSG, bioquímica (con LDH, ácido úrico, transaminasas, b-2- microglobulina, proteinograma), serologías (VEB, CMV, B. henselae, Brucella spp, VIH, toxoplasmosis), mantoux, radiografía de tórax y autoinmunidad (ANA, ENAS, anti-DNA, FR, C3, C4).
Posteriormente habría que ampliar el estudio, ya en el siguiente nivel asistencial, mediante biopsia, PAAF, estudio de imagen (TAC).
En nuestro caso, se trata de una paciente que en una primera consulta no nos impresiona de gravedad debido a las características propias de la paciente así como a las características de la lesión inicial. Es una paciente sin factores de riesgo ni historia de síndrome constitucional, en edad límite para pensar en procesos malignos, además que las características iniciales de la adenopatía cervical que nos orientan a  una  adenopatía reactiva. Aunque tengamos estas características, debemos hacer una anamnesis y exploración exhaustiva para descartar otros procesos. En la segunda consulta de la paciente nos pone en alarma la localización de la adenopatía y las características de esta como para derivar desde Atención Primaria al siguiente nivel asistencial.
Ver anexo
Bibliografía
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https://
www.uptodate.com/contents/evaluation-of-peripheral-lymphadenopathy-in-
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Categorías
Medicina Familiar y Atención Primaria
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