Mujer de 50 años, con antecedente de hipotiroidismo en tratamiento. Un mes de evolución de dolor hipogástrico mal definido, sin disuria y con leve baja de peso. Una semana previo a su hospitalización en otro centro, el dolor se hizo intenso, tipo puntada, no irradiado, acompañado de disuria al final de la micción, sin fiebre, razón por la que se hospitalizó.
Al ingreso estaba afebril, estable hemodinámicamente, con leve dolor hipogástrico. Los exámenes de ingreso mostraban un hematocrito de 46%, 5.500 leucocitos/mm3, sin desviación a izquierda, sedimento de orina con 4 a 6 leucocitos por campo, 40 a 45 hematíes, sin bacterias. La ecotomografía abdominal mostró líquido libre intraabdominal, lo cual fue confirmado con tomografía axial computada (TAC) de abdomen y pelvis contrastada. Se le indicó una laparotomía exploradora, por lo que la paciente decide consultar en nuestro servicio de medicina. Como antecedentes remotos tenía 2 embarazos, con un parto por cesárea y uno vaginal con forceps, 12 años antes, durante el cual sufrió una perforación vesical que fue reparada. Al ingreso destacaba una paciente en buenas condiciones generales, con leve sensibilidad en hipogastrio y con matidez desplazable, ruidos hidroaéreos normales. Exámenes de ingreso: hematocrito de 51%, 8.000 leucocitos/mm3 sin desviación izquierda, VHS de 6, PCR de 2,1 mg/dl, NU de 36, creatinina de 2,16 mg/dl, electrolitos normales, albúmina 4,3 mg/dl, colesterol 280 mg/dl. Resto de perfil bioquímico y hepático normal. El sedimento de orina mostró hematíes 30 a 35 por campo, piocitos 4 a 6 por campo, regular cantidad de cocáceas y bacilos, y escasa cantidad de células del epitelio de transición. Se inició tratamiento con cefazolina 1 g cada 8 h. Se realizó una paracentesis diagnóstica, que dió salida a un líquido claro, transparente, amarillento, con 10 leucocitos, 74% de mononucleares, 0,6 gr/dl de proteínas y 0,3 gr/dl de albúmina, LDH 51 U/lt, glucosa 106 mg/dl, colesterol 4 mg/dl. Por la gradiente de albúmina se interpretó como ascitis dependiente de hipertensión portal, y ante la ausencia de patología hepática se solicitó una ecotomografía doppler de venas porta y supra-hepáticas que resultaron normales. Se dejó a la paciente en régimen de ayuno, se le instaló una sonda vesical y se aportó 3.000 cm3 de volumen intravenoso. La diuresis de 24 h fue sólo de 700 cm3 y aumentó la distensión abdominal, con incremento de 2 k de peso. Ante la presencia de una ascitis no inflamatoria, con proteínas y albúmina muy bajas en el líquido, y habiendo descartado la hipertensión portal, en una paciente con creatinina elevada, se sospechó que la ascitis correspondiera a orina. Se realizó una paracentesis evacuante de 3 litros, con medición de nitrógeno y creatinina en el líquido, que fueron de 43 mg/dl y 10 mg/dl, respectivamente. Al día siguiente no se reprodujo la ascitis y el BUN y creatinina sérica de control fueron de 15 mg/dl y 1,09 mg/dl, respectivamente. Se realizó cistoscopia que mostró una fístula vésico-peritoneal y presencia de restos de sutura en los márgenes de la fístula. Con el diagnóstico de fístula vésico-peritoneal sin causa definida, se sometió a una laparotomía exploradora, donde se evidenció moderada cantidad de líquido libre claro y transparente, órganos abdominales sanos, útero y anexos sin lesiones. Se confirmó un orificio estrellado de 1,5 centímetros de diámetro, anfractuoso, en la cúpula vesical, desde el cual fluía suero estéril a la cavidad peritoneal, al inyectarlo desde la sonda uretrovesical. No había epiplón ni asas adheridas a la vejiga. La fístula estaba en un área de pared vesical muy delgada, donde no hay detrusor, que protruía hacia la cavidad. Se resecó la zona debilitada de la vejiga hasta encontrar detrusor de aspecto sano, realizándose una cistorrafia. Se dejó drenaje peritoneal por contrabertura y se drenó la vejiga con una sonda Foley de lumen amplio (Fr. 24). Tuvo evolución postoperatoria favorable, recuperando tránsito intestinal, sin hematuria ni elementos sugerentes de infección. Se mantuvo con sonda vesical por una semana, completó tratamiento antibiótico y se controló con urocultivo negativo y biopsia que mostró una mucosa vesical sana pero adelgazada en relación al área del divertículo.