Se trató del caso de un hombre mestizo de 56 años de edad proveniente de Armenia, departamento de Quindío, Colombia, que el 5 de septiembre de 2011 presentó dolor, eritema y calor y refirió la aparición de lesiones ulceradas supurativas y dolorosas en el tercio distal del antebrazo derecho, aproximadamente dos meses antes de la consulta; se consideró el diagnóstico de osteomielitis pió gena, por lo cual recibió manejo antibiótico empírico con oxacilina y ciprofloxacina administradas ambulatoriamente. La respuesta no fue la esperada, por lo cual el paciente asistió a consulta al Hospital San Ignacio de Bogotá.
Al ingreso, el paciente presentaba tos con expectoración hialina ocasional de un mes de evolución, además de referir episodios febriles.
En el examen físico se encontraron signos de respuesta inflamatoria sistémica con hipotensión (80/43 mm Hg), taquicardia (133 latidos por minuto) y taquipnea (24 respiraciones por minuto), además de compromiso neurólogico con somnolencia, por lo que se consideró la posibilidad de choque séptico; también presentaba adenopatías cervicales anteriores móviles de 3 cm de diámetro, aproximadamente, no dolorosas y sin signos de inflamación cutánea y placas blanquecinas en lengua y carrillos sugestivas de candidiasis.
No se detectaron alteraciones en la auscultación cardiopulmonar ni en el examen del abdomen; se encontró lesión acuminada en la región anal; cicatrices violáceas en glúteo derecho, úlcera por presión, grado 1, en zona lumbar y sarcopenia generali zada. En la evaluación neurológica se encontró que el paciente obedecía órdenes, pero evidenciaba desorientación al ser preguntado por su identidad, ubicación y tiempo.
Se procedió a practicar las pruebas de apoyo diagnóstico, las cuales arrojaron los siguientes resultados: en el análisis sanguíneo, el conteo de células blancas fue de 8.300 por mm 3,con 87 % de neutrófilos y 8,5 % de linfocitos, 13,3 g/dl de hemoglobina, hematocrito de 44 %, 226.000 plaquetas por mm 3, creatinina sérica de 0,74 mg/dl, nitrógeno ureico en suero de 13,2 mg/dl, sodio de 120 mEq/l, cloro de 87 mEq/l, calcio de 9,7 mg/dl, fósforo de 3,4 mg/dl, potasio de 3,78 mEq/l, magnesio de 2,1 mg/dl, proteína C reactiva de 4,5 y un conteo de 58 células CD4+.
En la radiografía de tórax se observaron abundantes opacidades micronodulares difusamente distribuidas (patrón miliar), hallazgo que se confirmó tras la realización de una tomografía computarizada de alta resolución en la que, además, se apreciaron las adenopatías cervicales (
y figura 2).

Con base en estos hallazgos clínicos y paraclínicos se decidió hospitalizar al paciente y se inició reanimación con líquidos y agentes vasopresores y se le practicaron estudios de extensión.
Debido a los antibióticos administrados previamente, se consideró la posibilidad de que el agente etiológico de la lesión en el antebrazo fuera Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, por lo que se inició el tratamiento con vancomicina.
Con base en la historia clínica, el examen físico y las alteraciones halladas en los exámenes paraclínicos, y previa firma de consentimiento informado por parte del paciente, el 6 de septiembre de 2011 se hizo la prueba ELISA para el HIV con resultado positivo que luego se confirmó mediante análisis con Western blot.
Se practicaron, además, los siguientes exámenes de imágenes: radiografía de mano derecha, en la que se observó osteopenia acentuada y lesión ósea destructiva del carpo ; tomografía computarizada de cráneo, que evidenció atrofia cortical y ligera dilatación ventricular supratentorial, y ultrasonografía de abdomen total, en la cual se encontró un leve incremento de la ecogenicidad del parénquima hepático, sin lesiones focales evidente s, y una discreta esplenomegalia.

Se hicieron una carpectomía derecha y una lobectomía pulmonar superior izquierda con el fin de tomar muestras para los estudios patológico, microbiológico y molecular; además, se tomaron muestras de líquido cefalorraquídeo para la detección de M. tuberculosis con la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
En el estudio histopatológico del pulmón se informó abundante infiltrado inflamatorio mononuclear linfocítico, con formación de granulomas histiolinfocitarios, necrosis central y células de tipo Langhans; en los estudios de la médula ósea hubo hallazgos similares. Las coloraciones para la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes fueron positivas en todas las muestras, en tanto que las empleadas para hongos fueron negativas.

Las muestras de tejidos óseo y pulmonar, así como el líquido cefalorraquídeo para el estudio molecular de micobacterias tuberculosas y atípicas (secuencias génicas IS6110 y hsp65 ), se enviaron al Laboratorio de Micobacterias de la Universidad Nacional de Colombia. Dichos análisis confirmaron la presencia de infección pulmonar, ósea y meníngea por una micobacteria perteneciente al complejo M. tuberculosis. Los cultivos en medio sólido fueron positivos y los aislamientos demostraron sensibilidad a los antifímicos de primera línea.

En respuesta a los hallazgos descritos, se inició el tratamiento antituberculoso con el esquema tetra- conjugado (rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol); una vez finalizó la primera fase (48 dosis), se comenzó el tratamiento antirretroviral con zidovidina, lamivudina y efavirenz y se continuó con el tratamiento antituberculoso durante 10 meses. La evolución clínica del paciente fue satisfactoria y, en la actualidad, continúa asistiendo a controles médicos ambulatorios.