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Hemorragia digestiva alta. Descripción de un caso clínico
Hemorragia digestiva alta. Descripción de un caso clínico
12 julio, 2021
Hemorragia digestiva alta. Descripción de un caso clínico
Autora principal: Dorirossis Santana Castillo
Vol. XVI; nº 13; 703
Upper digestive hemorrhage. Description of a clinical case
Fecha de recepción: 29/05/2021
Fecha de aceptación: 07/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 703
Autores:
Dorirossis Santana Castillo.
Ana Sofía Mateo Acuña.
María del Pilar Carlos González.
Diego Fernando Tovar Echeverri.
Mauricio Ozair Martínez Sánchez.
Edgar José Escalona Canal.
Ceny Solani Melgar Reyes.
-FEA Servicio de Urgencias del Hospital de Laredo, Laredo, Cantabria, España (1,5).
-Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Adjunto del Centro de Salud Cotolino, Castro Urdiales, Cantabria, España (2).
-Especialista de Medicina Nuclear, FEA Servicio de Urgencias, Hospital de Laredo, Laredo, Cantabria, España (4).
-FEA Servicio de Domiciliaria, Hospital de Laredo, Laredo, Cantabria, España (3).
-Médico Residente R4 Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Laredo, Laredo, Cantabria, España (6).
-Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Médico Residente R2 de Alergología, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, Vizcaya, España (7).
Resumen:
La incidencia de la fibrilación auricular aumenta con la edad con consecuente aumento del riesgo de presentación de  ictus y la aparición de múltiples comorbilidades; a lo que se adiciona el inicio de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K  (AVK) o a los anticoagulantes de acción directa (ACOD).
Aparte del riesgo mencionado, estos pacientes pueden presentar otras comorbilidades como lo son la tendencia a las caídas, anemia, hemorragias y otras más, lo que conlleva a una  mayor complejidad en el manejo de dichas patologías.
Existen escalas que nos ayudan a valorar los factores de riesgo de sangrados para así realizar una modificación de los factores mencionados y mantener un control más estrecho para detectarlos a tiempo y corregirlo lo antes posible.
Se observa, en varios estudios realizados en los servicios de urgencias, la presencia de hemorragias digestivas altas no varicosas en pacientes anticoagulados con AVK.
Palabra clave:
Anticoagulantes, Hemorragia digestiva alta con varices,  Acidosis metabólica.
Abstract:
The incidence of atrial fibrillation increases with age and with it the risk of stroke and the appearance of multiple comorbidities associated with the start of anticoagulation with VKA or DOAC.
Besides the aforementioned risk, these patients may present other comorbidities such as a tendency to falls, anemia, hemorrhages and others; this entails greater complexity in the management of these pathologies. There are scales that help us assess the risk factors for bleeding for thus, make a modification of these factors or carry out a closer control to detect them in time and correct them as soon as possible.
The presence of non-varicose upper gastrointestinal bleeding in anticoagulated patients with VKA in the emergency services has been observed in studies.
Keywords:
Anticoagulants, Upper gastrointestinal bleeding with varicose, Metabolic acidosis.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Descripción del caso
Motivo de consulta:
Paciente femenina de 90 años acude al servicio de urgencias hospitalarias por cuadro de deterioro del estado general con imposibilidad para la deambulación, malestar general, astenia y heces oscuras. Refiere en la última hora tos con sangre fresca y disnea a moderados esfuerzos. Paciente niega otra clínica asociada.
Antecedentes personales:
Aceptable calidad de vida, independencia para las actividades básicas de la vida diaria. Funciones superiores conservadas, no deterioro cognitivo.
Niega alergias medicamentosas conocidas.
No hábitos tóxicos.
Hipertensión arterial.
Enfermedad Renal Crónica IIIb-IV.
Fibrilación Auricular crónica anticoagulada con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con fracción de eyección del 50%.
Hiperreactividad bronquial con espirometría con patrón mixto sin seguimiento por Neumología.
Hernia de Hiato (Gastroscopia 2011).
Niega intervenciones quirúrgicas.
Tratamiento crónico:
Formoterol/Budesonida Inh 160/4,5mcg (1-0-0), Furosemida 40mg (1-0-0), Cardesartan/Hidroclorotiazida 32/25 mg (1-0-0), Acenocumarol 4 mg, Bromuro de Tiotropio 18 mcg 1/24hrs, Omeprazol 20mg (1-0-0).
Exploración física y pruebas complementarias:
TA: 92/48 mmHg, FC 110 lpm, SatO2 99% (Gafas nasales a 2 l x ‘).
Consciente y orientada en las tres esferas, palidez cutánea marcada. Episodio de acceso de tos con expectoración hemoptoica durante la exploración.
Cabeza y cuello: aumento de la presión venosa yugular.
Auscultación cardiopulmonar: Arrítmica con soplo en foco mitral. Hipofonesis con sibilantes dispersos y crepitantes de predominio en bases.
Abdomen: blando, depresible, ruidos presentes. Molestias difusas a la palpación, no megalias. No soplo abdominal. Tacto rectal con abundantes heces melénicas y malolientes.
Extremidades inferiores: signos de insuficiencia venosa crónica con cambios distróficos cutáneos. Se evidencia una úlcera venosa en el cuarto dedo del pie derecho con escasa supuración.
Se procede a colocar sonda nasogástrica con salida continua de sangre sin coágulos. Se inicia la administración de perfusión continua de Omeprazol 2,5 ampollas en 250 ml de suero salino fisiológico a 21ml/h.
Pruebas de laboratorio y exámenes complementarios
-Hematimetría
Leucocitos: 9.7×10*3/µl, Neutrófilos: 82.4%, Linfocitos: 10.3%, Hematíes: 2.99×10*3/µl,  Hemoglobina: 7,5 g/dl, Hematocrito: 23,2%, Plaquetas: 146 x 10*3/ µl, Plaquetocrito: 0.12%.
-Coagulación: Ac de Protrombina: 12, INR: 18.
-Bioquímica
Glucosa suero: 91 mg/dl, Urea suero: 404 mg/dl, Creatinina suero: 3.28mg/dl, FG: 15 ml/min/1,73m2, PCR: 8,7 mg/dl, K: 5.8, Hierro suero: 8, IST: 4, Ferritina suero: 278.
-Sangre oculta en heces: positivo (en urgencias).
-Gasometría Venosa: pH: 7.18,  pCO2: 30 mmHg,   pO2: 80 mmHg.
-Radiografía de Tórax: dudosa densidad en el lóbulo superior derecho (descartada en radiografía de control previa al alta).  Cardiomegalia y redistribución vascular.
-Electrocardiograma: ritmo de fibrilación auricular a 110 lpm. Hemibloqueo de la rama anterior.
-Gastroscopia: en fundus y cuerpo se observan zonas de mucosa eritematosa y congestiva sin sangrado ni resto hemáticos activos.
Impresión diagnóstica
-Hemorragia digestiva alta no varicosa con anemización aguda.
-Hipercoagulabilidad por acenocumarol.
-Enfermedad renal crónica reagudizada con acidosis metabólica resuelta.
Tratamiento
Se procede a transfundir concentrados de hematíes y la administración de vitamina K y Octaplex. Se corrigen las alteraciones iónicas.
Dada la fragilidad del paciente y los antecedentes personales, en el momento de la llegada a nuestro servicio, se declina la gastroscopia de urgencia.
Tras la estabilización hemodinámica y las pruebas complementarias en el ingreso, se programa la gastroscopia encontrando una hernia de hiato y lesiones agudas de la mucosa gástrica.
Tras su estancia en la planta de hospitalización, se decide el alta con posterior control ambulatorio por su médico de Atención Primaria y con los especialistas correspondientes.
Discusión
Los pacientes anticoagulados tienen más riesgo de presentar hemorragias digestivas  en comparación con la población general. El riesgo de este tipo de patología aumenta si hay historia previa de enfermedad ulcerosa péptica, edad mayor de 70 años y el uso concomitante de fármacos antiinflamatorios o fármacos antiagregantes.
La hemorragia digestiva alta (HDA) no varicosa está asociada a la anticoagulación.
La HDA se define como la pérdida de sangre secundaria a una lesión originada entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz con una incidencia de 47 casos por cada 100,000 habitantes/año (España 2005), y una mortalidad del 5,5%. Dada las graves complicaciones que se presentan en esta patología, se requiere una valoración hospitalaria urgente.
La Warfarina y otros AVK fueron los primeros anticoagulantes empleados para la prevención de eventos tromboembólicos en el paciente con fibrilación auricular, estos anticoagulantes  reducen en dos tercios el riesgo de  eventos tromboembólicos y en un cuarto la mortalidad. Su eficacia y seguridad dependen de poder mantener en un rango normal entre 2-3 al índice internacional normalizado (INR). Hay que recordar que los intervalos aumentados del mismo, se asocian a riesgos hemorrágicos que en algunos casos se asocia a alta mortalidad.
La escala de HAS-BLED validada por la Euro Heart Survey in Atrial Fibrillation Cohort, es la más empleada actualmente en la práctica clínica y su acrónimo representa cada uno de los factores de riesgo de sangrado evaluados y tiene como ventaja identificar aquellos factores que pueden ser modificables.
Tras un episodio de hemorragia digestiva alta la decisión de reintroducir el anticoagulante se basará en un balance riesgo/beneficio entre la probabilidad de eventos tromboembólicos y el riesgo de resangrado. En estos pacientes es útil clasificarlos en riesgo alto o bajo para tromboembolismo y valorar el cambio a un anticoagulante que se asocie a menos casos de hemorragia digestiva alta.
Diagnóstico:
Debemos realizar una anamnesis completa donde iniciaremos con un interrogatorio sobre la presencia o no de hematemesis, melenas, hematoquecia, antecedentes de cirugía, presencia de dolor, vómitos, ingesta de tóxicos y/o fármacos, existencia de patologías hepáticas y la identificación de patología asociada al cuadro de sangrado agudo y finalmente, una exploración física; valorando la  colocación de una  sonda nasogástrica en no hepatópatas.
Aunque la ausencia de sangre no excluye la hemorragia, se recomienda realizar una estimación de las pérdidas y tras esto nos apoyaremos en las pruebas complementarias (Bioquímica, Hemograma, Coagulación, Pruebas cruzadas para transfusión sanguínea, ECG, Radiografía de Tórax),
Está indicada la realización de gastroscopia en las primeras 12 horas, siempre individualizando a cada paciente.
En algunos casos, cuando la hemorragia digestiva sea de perfil crónica, se podría utilizar la cápsula endoscópica para identificar patología de intestino delgado aunque es poco utilizada en las hemorragias digestivas altas agudas. En el caso que la endoscopia no sea diagnóstica, se podría valorar la realización de pruebas de imagen complementarias (Eco abdominal-Tac abdominal) para descartar lesiones pancreáticas, fístulas aorto duodenal espontánea, aneurisma aórtico roto, etc.
Clínica:
Puede ser muy variable. Desde la presencia de inestabilidad hemodinámica hasta observar pacientes asintomáticos en las fases iniciales; en otros casos, se presenta dolor abdominal, náuseas/vómitos copiosos, melenas entre otros síntomas variados.
Tratamiento:
En el abordaje inicial de un paciente con hemorragia digestiva alta asociada a anticoagulación,  en primer lugar se debe interrumpir el tratamiento anticoagulante. Se indaga sobre la cantidad y hora de la última dosis y se solicitará la realización de pruebas complementarias de la función renal y coagulación.
El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se puede revertir en unas 8-24 horas con las medidas adecuadas. Después de tener la información anterior, se comenzará con las medidas de soporte, estabilización hemodinámica, administración de vitamina K y de forma rápida con el complejo protrombótico, reposición de líquidos, transfusión sanguínea si precisa e individualizar la realización una prueba endoscópica de urgencia. Aunque se recomienda el uso de clasificaciones para estratificar los pacientes de alto y bajo riesgo; esta estratificación del riesgo puede ayudar también en la toma de decisión de realizar una endoscopia urgente o tras el alta hospitalaria.
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