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Caso clínico: vía aérea difícil en paciente intervenido de tiroidectomía total
Caso clínico: vía aérea difícil en paciente intervenido de tiroidectomía total
27 mayo, 2020
28 mayo, 2016
Caso clínico: vía aérea difícil en paciente intervenido de tiroidectomía total
RESUMEN:
La tiroidectomía es un procedimiento quirúrgico en el que toda o parte de la glándula tiroidea se retira (en este supuesto es total) El manejo de la vía aérea se ve dificultado en estos casos. Presentamos caso clínico de un paciente programado para tiroidectomía total por presentar bocio normofuncionante en el que se prevé vía aérea difícil.
Caso clínico: vía aérea difícil en paciente intervenido de tiroidectomía total
José Manuel García García. Facultativo Especialista en Anestesiología y Reanimación.
Mari Carmen García García. Diplomada en Enfermería.
PALABRAS CLAVE
: tiroidectomía, intubación, manejo de caso, anestesia.
CASO CLÍNICO
:
Presentamos el caso de un paciente que fue programado para tiroidectomía total por presentar un bocio normofuncionante que producía importante compresión traqueal, preveyéndose vía aérea difícil.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
:
Paciente, mujer de 73 años, 1.65 cm. de altura y 68 kilos de peso. Como antecedentes clínicos de interés: HTA de larga evolución bien controlada, dislipemia en tratamiento con simvastatina, neuralgia del trigémino actualmente asintomática, faringitis crónica e hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina.
Desde hacía 5 años estaba siendo estudiada por un aumento de tamaño de la glándula tiroides, presentando en los últimos seis meses disnea y disfagia. Fue diagnosticada de bocio multinodular y se programó para tiroidectomía total.
En el estudio preoperatorio, se objetivó un Mallampati-Samson clase II, prueba de mordedura del labio superior grado I, apertura oral, distancia tiromentoniana, piezas dentales y extensión cervical dentro de la normalidad. La laringoscopia indirecta realizada por el servicio de O.R.L. fue informada como dentro de la normalidad. En la radiografía posteroanterior de tórax (figura 2) se objetivo una desviación traqueal importante a la derecha. En el TAC con contraste (figura 1) se objetivó un gran bocio a expensas del lóbulo izquierdo con un diámetro máximo cráneo-caudal de 12 cms, con extensión al borde inferior de la mandíbula (lateral a hipofaringe y ligeramente más alto que el hioides) hasta el hueco supraesternal. Se apreciaba gran desplazamiento de la tráquea hacia la derecha con estrechez de la misma de aprox. 2.5 cm. de longitud dónde se reduce la luz en aproximadamente un 50% (pasa de 1,4 cm a 0,7 cm) en la región cervical baja. Esófago retrotraqueal y paquete vascular del cuello desplazado lateralmente por la masa tiroidea.
TÉCNICA ANESTÉSICA:
A su llegada a quirófano se monitorizó electrocardiograma continuo (DII y V5), pulsioximetría, C02 espirado, presión arterial no invasiva y BIS. Se procedió a la administración de 2 mg. de midazolam como premedicación inmediata.
A continuación, se realizó la inducción con concentraciones plasmáticas de 200 microgramos/kg/min. de propofol y remifentanilo a 0,1 microgamo/kg/minuto con TCI; como relajante muscular utilizamos succinilcolina 1mg/kg. Tras 40 segundos de ventilación con oxígeno al 100%, el paciente fascículo por lo que procedimos a la realización de la laringoscopia directa con pala curva tipo Macintosh número 4, observando un grado III de Cormack Lehane que dificultaba la intubación orotraqueal. La mala visualización no mejoró con la compresión externa de la laringe, ni con el cambio al laringoscopio de McKoy. A continuación recurrimos a las guías elásticas (guía de Eschmann), que dio como resultado la intubación con éxito del paciente, comprobada mediante la auscultación y la monitorización de la capnografía.
DISCUSIÓN:
La dificultad en la intubación traqueal es una causa importante de morbimortalidad en la práctica anestésica diaria. Un déficit en la formación sobre el manejo de la vía aérea difícil y una previsión insuficiente de las técnicas alternativas de la vía aérea y del plan de actuación necesario ante estas situaciones contribuye al aumento de esta dificultad.
Los últimos estudios estiman en un 5,8% la incidencia global de dificultad de intubación, aumentando este porcentaje en grupos específicos como embarazadas y obesos. También estos estudios, cifran la presencia de Cormack Lehane III o IV entre 2%-8%, resultando intubación fallida entre el 0.13 % y el 0.3%, y ventilación fallida del 0.01 al 0.07%.
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El valor predictivo de las pruebas propuestas para la evaluación de la dificultad de manejo de la vía aérea es muy limitado, debido a la baja incidencia de la vía aérea difícil: son útiles para identificar a los pacientes fáciles, pero tienen un elevado número de falsos positivos y son poco útiles para cambiar nuestra conducta anestésica. Hoy día uno de cada tres casos de vía aérea difícil no se prevé en la evaluación preoperatorio, ya que el valor predictivo de las pruebas propuestas para la evaluación de la vía aérea difícil es muy limitado, aunque este valor aumenta si las pruebas se combinan entre sí.
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La dificultad en la intubación puede ser causada por una glándula tiroides aumentada de tamaño que produzca estrechamiento de la vía aérea y desviación traqueal. Bouaggad et al. en su estudio, no observan ninguna intubación fallida en 320 pacientes sometidos a cirugía de tiroides aunque presentaran compresión traqueal y disnea, si recogió 17 pacientes con dificultad en la intubación
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. Este resultado coincide con un trabajo de 1989 (Saha et al.) en el que no observan intubaciones fallidas en 120 pacientes que presentaban una compresión de la vía aérea secundaria a bocio, incluso aunque 30 de ellos presentaban distrés respiratorio.
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En nuestro caso se planteó una vía aérea difícil, teniendo en cuenta, la patología de la paciente (bocio con estrechamiento del diámetro traqueal hasta de un 50%), la clínica  (disfonía, disfagia, etc.) y las imágenes digitales que apoyan este diagnóstico (TAC, RM). Por todo ello preparamos el material necesario para seguir el algoritmo de manejo de vía aérea difícil.
La toma de decisiones en el manejo de la vía aérea debe considerar, no solo las dificultades de intubación, sino también las dificultades de ventilación con dispositivos supraglóticos, las dificultades de acceso a la membrana cricotiroidea (como en nuestro caso), el riesgo de broncoaspiración, la tolerancia del paciente a la apnea, así como la habilidad y experiencia del operador con las técnicas de intubación y ventilación alternativas.
Finalmente logramos la intubación de la paciente con las guías elásticas (guía de Eschmann) que hoy día solucionan el 90% de las situaciones de intubación difícil imprevista.
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Caso Clínico. Neuralgia del Trigémino
Acantosis nigricans y cáncer de colon