Infección precoz de prótesis de cadera en paciente pluripatológico de edad avanzada: reflexión sobre la toma de decisiones

Resumen
El manejo de la infección protésica es complejo en pacientes pluripatológicos y de edad avanzada, en los que se deben valorar riesgos y beneficios del tratamiento con antibióticos y desbridamiento reteniendo la prótesis o extracción del implante, especialmente si la infección está establecida. Nuestro objetivo es deliberar y ayudar en la toma de decisiones en estas circunstancias. Presentamos el caso de un varón de 82 años que sufrió una fractura subcapital de cadera subsidiaria de artroplastia parcial, con posterior luxación e infección de prótesis que requirió su recambio y finalmente, tras manejo conservador con antibioterapia dirigida, artroplastia sin artrodesis (Girdlestone).

Introducción
Los estudios epidemiológicos disponibles en España describen un incesante crecimiento en la incidencia de fractura de cadera. La coexistencia de comorbilidades y la disminución de la función cognitiva reducen la capacidad de respuesta y la favorecen una situación de mayor fragilidad. Asimismo, la polifarmacia altera aún más estas capacidades, lo que facilita las caídas y la posibilidad de producirse fracturas.

Dentro de las complicaciones relacionadas con la artroplastia de cadera, la infección protésica puede ser de manejo complejo, lo que ocurre, con mayor frecuencia, en pacientes pluripatológicos y de edad avanzada. En estos casos, se deben valorar riesgos y beneficios del tratamiento con antibióticos y desbridamiento con retención de la prótesis o la extracción del implante, especialmente si la infección está establecida.

Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Varón de 82 años. Alergia documentada a betalactámicos. Fumador de 5 cigarrillos diarios. Independiente para sus actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Hipertensión arterial y dislipemia. Obesidad tipo I. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grado 1A de la GOLD. Trastorno bipolar de más de 40 años de evolución, con múltiples ingresos tras diagnóstico, pero estable en el momento de la anamnesis.

Tras caída accidental sobre hemicuerpo derecho en las escaleras de su domicilio, sufrió fractura subcapital de cadera derecha, realizándose artroplastia parcial de cadera con prótesis cementada Furlong, sin complicaciones inmediatas y deambulando al alta.

Dos semanas después, fue trasladado por el 061 al Servicio de Urgencias hospitalario por deterioro clínico consistente en desorientación y somnolencia, junto con drenaje serohemático en su parte inferior por herida quirúrgica que aún mantenía grapas de sutura.

En la exploración física, se observó salida de gran cantidad de líquido purulento ejerciendo presión en la zona afectada, tomándose muestras para cultivo. Crepitantes en base derecha. Abdomen blando y no doloroso.

Pruebas complementarias
En los análisis de Urgencias, destacaba leucocitosis 15,93 x 103/µl (4-11) con neutrofilia, y hemoglobina 10 g/dl (14-17). Bioquímica básica normal, salvo PCR 243 mg/l (0-5).

Evolución
Tras los hallazgos descritos, ingresó en planta de Enfermedades Infecciosas. Se intervino de urgencia por parte de Traumatología con luxación, desbridamiento, Friedrich y lavado/limpieza exhaustivos con suero, povidona y agua, recambio de cabeza bipolar Furlong n.º 49 y cierre por planos con drenaje.

A la espera de cultivos obtenidos tanto en Urgencias como en Cirugía, se procedió a cobertura antibiótica empírica con ciprofloxacino y linezolid. Tras 48 horas, se aisló en material de exudado quirúrgico Enterococcus faecalis y Staphylococcus lugdunensis, cubiertos con antibioterapia pautada inicialmente a la espera de antibiograma.

Discusión y conclusiones
Este caso ilustró la importancia de minimizar el riesgo de caídas, fundamentalmente a expensas de factores ambientales, y la polifarmacia neuropsiquiátrica en altas dosis que propiciaría efectos secundarios como somnolencia, sedación y alteraciones de la coordinación, favorecido por los cambios en la farmacodinamia y la farmacocinética propios del envejecimiento.

Respecto a la infección protésica, el recambio en el mismo acto era controvertido. Teniendo en cuenta las guías de práctica clínica y la evidencia disponible, preferiblemente deben realizarse cuando haya buena cobertura de tejidos blandos, buena reserva ósea y aislamiento microbiológico previo a cirugía para tratamiento dirigido.

Una vez que se optó por mantener el tratamiento antimicrobiano dirigido al alta, el enfoque óptimo para evaluar los signos de infección fue complejo. La correlación entre los marcadores inflamatorios persistentemente elevados y la probabilidad de infección residual en el momento de la nueva implantación de la prótesis no estaba clara.

Tras la luxación de la prótesis de cadera, se optó por artroplastia sin artrodesis (procedimiento de Girdlestone) de forma razonada. Nuestro paciente no era buen candidato para cirugía mayor teniendo en cuenta el fallo en intercambio previo, considerándose que el riesgo de infección recurrente después de otro implante era inaceptablemente alto.

En conclusión, sin duda, las intervenciones más eficaces son las multifactoriales en individuos de alto riesgo. Es fundamental evaluar factores intrínsecos y extrínsecos que aumenten el riesgo de caídas. Tras una fractura de cadera, es necesario decidir el abordaje quirúrgico adecuado en función de la situación basal del paciente. En caso de infección de prótesis, según sea precoz o tardía, deberán sopesarse los riesgos y beneficios de intervención quirúrgica y reemplazo de prótesis o tratamiento antimicrobiano dirigido siempre que sea posible.

Bibliografía
1. Fernández-García M, Martínez J, Olmos JM, González-Macías J, Hernández JL. Revisión de la incidencia de la fractura de cadera en España. Rev Osteoporos Metab Miner. 2015; 7(4): 115-120.
2. Calero MJ, López-Cala G, Ortega AR, Cruz-Lendínez AJ. Prevención de caídas en el adulto mayor: revisión de nuevos conceptos basada en la evidencia. Eur J Investig Health Psychol Educ. 2016; 6(2): 71-82.
3. Gimeno-Palanca M, Aguiar JP, Costa AM, Alves F. Psicofármacos y riesgo de caídas en ancianos: resultados preliminares del estudio piloto caso-control anidado en una residencia de ancianos portuguesa. Farmacéuticos Comunitarios. 2017; 9(1): 28-33.
4. Palomino-Nicás J, Puente-González A, López-Pliego M, Valencia-Anguita J, Aguilera-Cros C, López-Cortés LE, et al. Infección de prótesis articular. Guía PRIOAM. 2017.
5. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W, Steckelberg JM, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2013; 56(1): e1-e25.
6. Shukla SK, Ward JP, Jacofsky MC, Sporer SM, Paprosky WG, Della Valle CJ. Perioperative testing for persistent sepsis following resection arthroplasty of the hip for periprosthetic infection. J Arthroplasty. 2010; 25(6 Suppl): 87-91.
7. Fillingham YA, Della Valle CJ, Suleiman LI, Springer BD, Gehrke T, Bini SA, et al. Definition of successful infection management and guidelines for reporting outcomes after surgical treatment of periprosthetic joint infection: from the Workgroup of the Musculoskeletal Infection Society (MSIS). J Bone Joint Surg Am. 2019; 101(14): e69.
8. Senneville E, Poissy J, Legout L, Dehecq C, Loïez C, Valette M, et al. Safety of prolonged high-dose levofloxacin therapy for bone infections. J Chemother. 2007; 19(6): 688-693.