CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN UN PACIENTE CON DISNEA Y REAGUDIZACIONES RESPIRATORIAS

RESUMEN

Motivo de consulta
Paciente varón, 79 años, antecedentes de EPOC-asma, en los últimos meses ha presentado numerosos episodios de reagudización respiratoria acudiendo en reiteradas ocasiones al Servicio de Urgencias así como a consulta de Atención primaria. Una vez estabilizado el proceso respiratorio, se muestra inquieto y emocionalmente alterado, llanto frecuente, con fuerte componente ansioso y síntomas depresivos, incluyendo ideas de autolisis no estructurada.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Disminución generalizada murmullo vesicular, resto anodina. Radiografía tórax: pinzamiento seno costofrénico.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Familia nuclear en final de la contracción. Vive con su esposa en el domicilio conyugal. Tiene dos hijas casadas que viven en su hogar. Buena relación y apoyo mutuo (Apgar 8).

Plan de acción y evolución
Iniciando tratamiento con psicofármacos y reducción de tratamiento broncodilatador, mejora progresivamente su estado de ánimo y síntomas respiratorios, presentando evolución favorable.

Conclusiones
Realizamos abordaje integral de este caso por ser la EPOC patología crónica más frecuente en el ámbito de atención primaria y acompañarse de gran componente psicológico y social. Pacientes con EPOC y depresión sufren más agudizaciones, hospitalizaciones e incluso pueden tener una supervivencia reducida comparados con aquellos de similar gravedad pero sin depresión. Por ello, es conveniente analizar el impacto que provocan los síntomas respiratorios, adoptando medidas encaminadas a mejorar supervivencia y calidad de vida.

Palabras clave
Disnea, EPOC, depresión.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Se inicia el abordaje de un varón de 79 años de edad, antecedentes personales de EPOC-asma de moderados esfuerzos, que en los últimos meses presenta numerosos episodios de reagudización respiratoria acudiendo en reiteradas ocasiones al servicio de urgencias así como a la consulta de atención primaria hasta precisar un ingreso en el Servicio de Neumología. Todo ello ha provocado continuas modificaciones del tratamiento broncodilatador ocasionándole inestabilidad emocional acompañada de un fuerte componente ansioso y síntomas depresivos, presentando ideas de autolisis no estructurada.

Se decide el abordaje de este caso clínico por ser la EPOC es una de las patologías crónicas más frecuentes que se acompaña de un gran componente psicológico y social. Cuadro clínico de alta prevalencia en la consulta de atención primaria que causa importante discapacidad ya que las reagudizaciones aumentan la morbilidad y empeoran el pronóstico a largo plazo. Además, genera importante gasto sanitario debido a las numerosas hospitalizaciones, visitas a servicios de urgencias, prescripciones de antibióticos así como de oxigenoterapia domiciliaria.

Enfoque individual
Acude a consulta por aumento de su disnea habitual hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Presenta estado general conservado con buena perfusión de piel y mucosas. Consciente, orientado y taquipneico, saturación O2 95%. Afebril, TA 139/70. Auscultación cardiaca: rítmico sin soplos ni extratonos, FC 80. Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular ligeramente disminuido con sibiliantes espiratorios en bases pulmonares y roncus dispersos. MMII sin edemas.

Presenta apatía, pérdida de interés por las cosas cotidianas y continuas alteraciones de su estado de ánimo. Dificultad para conciliar el sueño y afrontar nuevos proyectos llegando a limitar sus actividades habituales. No presenta ideas ni planes de futuro, asumiendo una esperanza de vida corta y llena de complicaciones. Las constantes reagudizaciones se traducen en continuas crisis de disnea llevándole a una situación estresante y crónica y a un deterioro de su estado de salud, tanto psíquica como física.

En las pruebas complementarias destaca gasometría arterial (pH 7.38, pO2 56, pCO2 40, HCO3 23), espirometría (patrón mixto de predominio obstructivo severo) y Rx tórax con pinzamiento de ambos senos costofrénicos (ya presentes en Rx anteriores).

Enfoque familiar y comunitario
Intolerancia a teofilina (temblor). Antecedentes personales: DM no insulino-dependiente, hipercolesterolemia, EPOC/Asma crónico-persistente, glaucoma e hiperplasia benigna de próstata. Actualmente en tratamiento con AAS 100 mg, Metformina 850 mg, Glicazida 30 mg, Simvastatina 20 mg, Onbrez, Roflumilast, Spiriva, Salbutamol, Bimatoprost colirio y Tamsulosina clorhidrato 400 mg.

En la figura 1 se observa el genograma familiar. Según su estructura familiar, pertenece a una familia nuclear con parientes próximos dentro del periodo centrífugo. Su ciclo vital familiar, según el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa V o final de la contracción (desde que el último hijo abandona el hogar hasta la muerte del primer cónyuge). Se evalua la red social familiar obteniéndose un Apgar de 8, correspondiente con una familia normofuncionante.

Juicio clínico
Según el modelo de tomas de decisiones diagnósticas propuesto por Riegelman, y en función de la presentación de síntomas, nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales: Reagudización EPOC, Síndrome ansioso-depresivo, Edema agudo de pulmón, Insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, Neumonía, Tumor.

Continuando con una atención integral centrada en el paciente y analizando los síntomas y clínica, que presenta el paciente, así como el resultado de las exploraciones complementarias nuestra orientación diagnóstica se basa en: Reagudización EPOC y síndrome ansioso-depresivo.

Plan de acción y evolución
Siguiendo el esquema propuesto por Riegelman para la toma de decisiones terapeúticas se analiza el tratamiento llevado a cabo por el paciente teniendo en cuenta la seguridad de nuestra intervención así como su efectividad.

En el momento de aparición de los síntomas asiosos-depresivos se comenzó el tratamiento con psicofármacos (Sertralina 100 mg, Trazodona clorhidrato 100mg y Lorazepam 1g) manteniendo el tratamiento broncodilatador con lo que se consiguió su mejoría clínica general y se estabilizó su proceso respiratorio.

Los ISRS y los IRSN son los antidepresivos de elección en el paciente con EPOC debido a su buena tolerancia, escasos efectos secundarios y a su nula acción sobre la función pulmonar.

En las sucesivas visitas domiciliarias y revisiones en consulta de Atención Primaria se evidencia un buen cumplimiento del tratamiento con piscofármacos presentando un estado general conservado con mejora de su estado de ánimo, del insomnio y retomando actividades cotidianas. Presenta crisis aisladas de ansiedad y algunas hipoglicemias ocasionales (por lo que abandona medicación antidiabética). Evolución favorable con estabilización del proceso respiratorio lo que le lleva a reducir, por cuenta propia, el tratamiento broncodilatador sin presentar nuevas crisis de reagudización.

Tareas pendientes
Psicoterapia de apoyo, realizar inventario de situaciones que producen ansiedad y analizar con el paciente las sensaciones asociadas a las mismas y además, vigilar polimedicación, ya que el elevado consumo de fármacos en el anciano provoca aumento de reacciones adversas y mayor interacción entre fármacos.

Conclusiones
Como conclusión principal, incidir en que pacientes con EPOC, asociada a depresión, sufren más agudizaciones, hospitalizaciones y presentan una mayor morbi-mortalidad. Por todo ello es conveniente analizar el impacto de los síntomas respiratorios, para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Debemos tener presente que no todas las disneas son orgánicas, no olvidar la disnea psicógena.