Anamnesis
Varón de 45 años de edad, antes fumador 40 paquetes/año, exbebedor moderado, exadicto a drogas por vía parenteral hasta hace 15 años, VIH negativo, VHB y VHC positivo, fractura postraumática de tibia y peroné, edema de Reinke en enero de 2006 de cuerda vocal bilateral. Padre intervenido de neoplasia otorrinolaringológica, que vive actualmente sin enfermedad.
Consulta en enero de 2009 por clínica de tos y hemoptisis.
En la radiografía de tórax se objetiva un aumento de densidad en el lóbulo superior izquierdo, por lo que ingresa en planta de Respiratorio para estudio.
Es diagnosticado en febrero de 2009 por TC, broncoscopia con realización de broncoaspirado, lavado broncoalveolar y toma de biopsia, PET y ecobroncoscopia (EBUS), de carcinoma epidermoide de pulmón cT2b pN1 M0. Se decide tratamiento quirúrgico.
El 8 de abril de 2009 se le practica una neumonectomía izquierda. El postoperatorio cursa sin complicaciones. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica fue informada como carcinoma epidermoide de 6 cm, con infiltración de pleura visceral, margen bronquial libre. Una adenopatía hiliar metastásica pT2b pN1 (1/7), estadio IIB.
Entre el 26 de mayo de 2009 y el 28 de julio de 2009 recibe cuatro ciclos de quimioterapia adyuvante según esquema docetaxel 75 mg/m2 y cisplatino 75 mg/m2, dentro de un ensayo clínico, con buena tolerancia general. No requirió disminución de dosis ni retrasos.
Continuó controles en consultas externas cada tres meses sin datos de recidiva tumoral hasta marzo de 2010 cuando acude a Urgencias por clínica de cefalea. Se le realiza una TC craneal que informa metástasis única parietal posterior izquierda e ingresa en planta de Oncología Médica para estudio.

Exploración física
PS 1. Consciente y orientado. No se palpan adenopatías en territorios accesibles. Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: hipoventilación en el hemitórax izquierdo.
Abdomen: blando, depresible no doloroso, ruidos presentes.
No se palpan masas ni visceromegalias. Sin edemas ni datos de trombosis venosa profunda. Nomina y repite con palabra clara. Lenguaje fluente sin alteraciones de la comprensión ni de la construcción, pupilas isocóricas reactivas, resto de pares craneales conservados, balance muscular 5/5 en extremidades, sensibilidad conservada, reflejos normorreactivos, reflejo cutaneoplantar flexor bilateral, marcha conservada.

Pruebas complementarias
• El hemograma informa: Hb 14,6 g/dL; plaquetas 287.000/mm; leucocitos 8.100/mm.
• La bioquímica en sangre: no presenta alteraciones.
• RM craneal (25 de febrero de 2010): lesión focal parietal posterior izquierda de 3,7 x 2,7 x 2, 8 cm de contornos polilobulados con realce de periférico anular que asocia extenso edema perilesional que afecta la sustancia blanca temporo-parietoccipital y parcialmente el lóbulo frontal, ganglios de la base, hipotálamo y cápsulas internas y externas.
• TC de extensión (25 de febrero de 2010): cambios posquirúrgicos de neumonectomía izquierda.
Resto sin hallazgos significativos.

Diagnóstico
Carcinoma mixto (epidermoide/anaplásico) de pulmón estadio IV (por metástasis en el sistema nervioso central).

Tratamiento
Es presentado en comité de tumores cerebrales y torácicos, y se decide intervención quirúrgica. Con fecha 14 de abril de 2010 se realiza craneotomía temporo-occipital izquierda con exéresis tumoral, y posterior radioterapia holocraneal (diez sesiones). La anatomía patológica de la pieza quirúrgica informa de metástasis de carcinoma anaplásico no de célula pequeña. Histopatología de muestra de tejido tumoral obtenido tras la intervención quirúrgica del paciente donde se pueden apreciar células anaplásicas.

Posteriormente, con fecha 18 de mayo de 2010 se realiza una TC craneal, en la que se objetivan cambios posquirúrgicos de craniotomía parietal izquierda con área de encefalomalacia donde se identifica una lesión nodular que capta contraste en anillo de 7 mm de diámetro, compatible con recidiva metastásica a dicho nivel. Se identifican múltiples nódulos subcentimétricos distribuidos por todo el pulmón derecho, y que no se apreciaban en estudios previos, que sugieren lesiones metastásicas múltiples.
Se solicita estado mutacional del EGFR en la pieza de metástasis cerebral que informa mutación G719X (exón 18) e inicia tratamiento con gefitinib 250 mg/día el día 19 de junio de 2010.

Evolución
Posterior evaluación con respuesta parcial. En septiembre de 2010, el paciente inicia clínica respiratoria.
Se solicita broncoscopia que informa: muñón de neumonectomía con fistula broncopleural de, aproximadamente, 5 mm de diámetro, con secreciones purulentas, Se observa también lesión endobronquial en muñón de clara infiltración neoplásica (se biopsia).
La anatomía patológica del aspirado bronquial y de la biopsia de la lesión negativas para células malignas.
Con sospecha de fístula broncopleural, sin datos de recidiva local, el 27 de agosto de 2010 se coloca drenaje torácico permanente, evacuándose líquido pleural purulento. Durante este período el paciente discontinúa el tratamiento con gefitinib.
Se solicita nueva valoración por TC y ecografía abdominal con contraste que informan enfermedad estable. En sesión de Servicio de Oncología Médica y en Comité de Cirugía Torácica se acuerda la realización de una ventana de toracotomía para mejor calidad de vida del paciente, que se realiza el 9 de diciembre de 2010. TC (diciembre de 2010): se puede observar la discontinuidad de la parrilla costal izquierda. Además, no se aprecian lesiones nodulares en el campo pulmonar derecho.
Tras este episodio, tomó la medicación adecuadamente y continuó controles trimestrales con valoración por TC, manteniendo respuesta estable. Último control en enero de 2012 sin datos de recidiva tumoral.