RESUMEN
Listeria monocytogenes en un bacilo gram positivo intracelular con gran tropismo por la placenta que ocasiona en la embarazada un cuadro clínico caracterizado por fiebre y síntomas pseudogripales inespecíficos, y en el feto graves repercusiones que oscilan desde corioamnionitis y partos prematuros, hasta abortos y muertes fetales intrauterinas.
Los alimentos más frecuentemente contaminados son productos cárnicos precocinados, leche y productos lácteos no pasteurizados, así como el marisco.
El diagnóstico se basa en hemocultivos o cultivo de líquido amniótico, así como el análisis de tejidos como la placenta. Su tratamiento es antibiótico instaurado lo antes posible.
Se presenta el caso de una gestante con infección intraútero por dicho bacilo en el tercer trimestre de la gestación y su evolución.
Palabras clave:
listeria monocytogenes, muerte fetal intrauterina, corioamnionitis, parto prematuro
Abstract
Listeria monocytogenes in an intracellular gram-positive bacillus with high tropism for the placenta that causes a clinical picture in pregnant women characterized by fever and non-specific flu-like symptoms, and severe repercussions in the fetus ranging from chorioamnionitis and premature births, to abortions and intrauterine fetal deaths.
The most frequently contaminated foods are pre-cooked meat products, unpasteurized milk and milk products, as well as shellfish.
Diagnosis is based on blood cultures or culture of amniotic fluid, as well as analysis of tissues such as the placenta. Antibiotic established as soon as possible is recommended.
It is presented the case of a pregnant woman with intrauterine infection by this bacillus in the third trimester of pregnancy and its later evolution.
Keywords:
listeria monocytogenes, intrauterine fetal death, chorioamnionitis, premature labor
INTRODUCCIÓN
La listerioris es una enfermedad infrecuente pero potencialmente mortal con gran afectación fetal y poca repercusión materna en general. Incluirla en el diagnóstico diferencial ante un cuadro de fiebre y síntomas pseudogripales puede cambiar el pronóstico de la paciente y del feto permitiendo un tratamiento adecuado y oportuno.
CASO CLÍNICO
Se trata de una gestante de 27 semanas y 6 días de gestación, multípara, de 31 años de edad y de raza negra, que acude al Servicio de Urgencias del hospital por fiebre en domicilio de hasta 38ºC, junto con dolor abdominal inespecífico y ausencia de movimientos fetales de 3 días de evolución. Ha tenido un buen control gestacional hasta el momento.
Destacan como antecedentes personales ser portadora de infección de Hepatitis B y paludismo. Como antecedentes gineco-obstétricos destacan 8 abortos de primer trimestre y 3 partos espontáneos (uno de ellos fue una muerte fetal intrauterina en el 3º trimestre de la gestación).
La paciente no refiere haber tenido pérdida hemática o de líquido amniótico por genitales.
Al realizar una ecografía de urgencias se objetiva un feto en cefálica con ausencia de vitalidad fetal, descartándose cualquier causa a priori de muerte fetal, con biometría acorde a edad gestacional.
Ante la sospecha de corioamnionitis (infección intrauterina) por la clínica que presenta la paciente y la muerte fetal, se solicita una analítica de sangre completa junto a un hemocultivo y urocultivo, decidiéndose la inducción del parto con misoprostol (análogo semisintético de la prostaglandina E1) para conseguir la expulsión fetal de la forma menos traumática posible para la paciente, a la vez que se instaura tratamiento antibiótico de forma empírica con Ampicilina y Gentamicina hasta que se obtenga algún resultado.
Se produce a las horas la expulsión de un feto femenino de 1140 gr de aspecto macroscópico normal.
La analítica del ingreso reveló una leucocitosis de 21.000 mil/mm3 sin neutrofilia, con PCR elevada (25,03 mg/dl), y hemoglobina de 9,9 gr/dl que tras el parto requirió la transfusión de 2 bolsas de concentrado de hematíes por descender a valores inferiores a 7 gr/dl.
Los hemocultivos resultaron positivos para Listeria monocytogenes, atribuyendo así a la bacteria la clínica de la paciente y la muerte fetal.
En cuanto a la anemia, se realizó el examen de gota gruesa y la tinción de Giemsa que resultaron negativos para malaria, descartando de esa manera que el cuadro se hubiera debido a una recurrencia de su paludismo.
El resto de estudios fueron normales, incluso el estudio de trombofilias (salvo un descenso leve de proteína S). También se descartaron otras infecciones tipo TORCH (Toxoplasmosis, Citomegalovitus, Herpes, Rubeola, VIH, entre otras).
En este caso, no se analizaron la placenta ni el líquido amniótico por encontrar causalidad directa del cuadro clínico con el hallazgo de la bacteria en los hemocultivos.
DISCUSIÓN
Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo, móvil y anaerobio facultativo que debido a su ubicuidad y capacidad de sobrevivir en temperaturas o ph extremos existe gran dificultad en su prevención. Se trata de un microorganismo intracelular, por lo tanto, en situaciones de déficit de inmunidad mediada por células como es durante la gestación, existe una mayor susceptibilidad para la infección, sobretodo en el tercer trimestre.
La infección se adquiere principalmente por ingesta de alimentos contaminados y tiene un especial tropismo por la placenta. Los alimentos más frecuentemente contaminados son productos cárnicos precocinados, leche y productos lácteos no pasteurizados, así como el marisco.
(1)
La incidencia de listeriosis definida por la presencia de Listeria en cualquier muestra de origen materno, fetal o neonatal (lactante de 1 mes o menos), se estima ahora en alrededor de 4-10 / 100.000 mujeres embarazadas / año en Europa y América del Norte. Las infecciones materno-neonatales representan del 11 al 20% de las hospitalizaciones por listeriosis invasiva en Francia y España.
(2)
Es una enfermedad de declaración voluntaria realizada por las comunidades autónomas al Sistema de Información Microbiológica (SIM), lo que no permite recoger la información epidemiológica de una forma sistemática ni homogénea entre las mismas. Esta situación hace que no se conozca la incidencia real de la listeriosis en nuestro país y que la información epidemiológica recogida no sea fidedigna, impidiendo sentar las bases adecuadas para una acción preventiva.
(3)
Presenta cierta estacionalidad con una mayor incidencia en verano. La infección puede aparecer en forma de caso aislado o de pequeño brote epidémico y tiene un período de incubación variable que oscila de 1-90 días.
(1)
Las infecciones maternas también pueden ocurrir como casos esporádicos o en el contexto de brotes, en particular en países donde no se implementa la regulación de la inocuidad de los alimentos o la vigilancia de la listeriosis. Esto se observa en el brote en Sudáfrica, que comenzó a fines de 2017 y hasta ahora es el más grande reportado en todo el mundo, involucrando alrededor de 1,000 casos, incluido el 42% de fetos y recién nacidos infectados.
(2)
El embarazo es un factor de riesgo importante para la listeriosis, con una incidencia bruta estimada entre 10 y 100 veces mayor en este grupo que en la población general. Entre las mujeres embarazadas, se han reportado incidencias más altas en minorías étnicas, probablemente reflejando hábitos dietéticos específicos, como las mujeres hispanas estadounidenses en los EE. UU., las mujeres de origen africano en Francia y las mujeres de minorías étnicas en el Reino Unido. Es posible que no sean tan conscientes como otros de las medidas preventivas y que no tengan fácil acceso a la atención médica en caso de fiebre o signos obstétricos.
(2)
La infección en las mujeres embarazadas suele ser más frecuente en el tercer trimestre; éstas son particularmente susceptibles a Listeria representando hasta un tercio de los casos notificados. Sin embargo, esto podría reflejar en parte un sesgo de notificación, ya que es probable que las pérdidas fetales tempranas asociadas a la Listeria no se diagnostiquen ni se notifiquen.
(2)
En el estudio FoodNet (Red de vigilancia activa de enfermedades transmitidas por los alimentos de los Estados Unidos de América)
(4)
, se observó que entre las mujeres en edad reproductiva (15 a 44 años), las gestantes tienen un riesgo mucho mayor de contraer listeriosis que las mujeres no embarazadas (RR 114,6; IC del 95 % 68,9 a 205,1). Por razones desconocidas, las mujeres con embarazos gemelares o triples tienen todavía un mayor riesgo (riesgo relativo de 3,8 en comparación con embarazos simples).
La infección por listeria podemos dividirla en
afectación materna y fetal
.
La presentación clínica materna se divide en dos patrones principales, a saber, signos obstétricos inespecíficos en el 75% de los casos (contracciones uterinas, trabajo de parto o frecuencia cardíaca fetal anormal) y pérdidas fetales en el 21% de los casos. Cabe señalar que la fiebre no siempre está presente (reportada en 12% a 85%), lo que explica por qué el diagnóstico de listeriosis puede ser un desafío.
(2)
También puede manifestarse como un cuadro pseudogripal inespecífico.
Hasta en el 20% de los casos pueden aparecer síntomas digestivos y/o dolor abdominal que en general preceden al episodio febril.
(1)
La participación del sistema nervioso central (SNC) materno está ausente en mujeres embarazadas sanas. De hecho, sólo se ha informado de forma excepcional, en gestantes con comorbilidades inmunosupresoras. Por lo tanto, el embarazo no es un factor de riesgo per se de neurolisteriosis materna, y la evaluación del líquido cefalorraquídeo (LCR) no debe realizarse en mujeres embarazadas con sospecha de listeriosis que de otro modo no estén inmunosuprimidas.
(2)
Puede cursar sin síntomas hasta en el 29% de los casos. La listeriosis en la gestante inmunocompetente por lo general suele ser un cuadro leve y autolimitado pero puede tener graves repercusiones fetales; por todo ello y a menudo, puede ser una infección infradiagnosticada.
(1)
En cuanto a la infección a nivel fetal y neonatal, presenta un 40-50% de mortalidad, siendo más elevada en la etapa fetal.
(5)
Si la infección se produce en primer o segundo trimestre (20% de los casos) puede producir abortos sépticos y muerte fetal intrauterina
(1)
en prácticamente el 100% de los casos.  Si lo anterior no tiene lugar, los síntomas principales son la fiebre termometrada ≥ 38ºC sin focalidad aparente, siendo la sintomatología gastrointestinal poco frecuente (20%) y precediendo al cuadro febril.
(1)
Si se produce en el tercer trimestre (80% de los casos) produce en 2/3 de los casos corioamnionitis con la clínica característica (fiebre materna > 37.8º, taquicardia materna (>100 latidos/minuto), taquicardia fetal (>160 latidos/minuto), irritabilidad uterina (dolor a la palpación abdominal y/o dinámica uterina)
(1)
, y parto prematuro con un 20% de mortalidad perinatal. 1/3 de los casos en el 3º trimestre pueden cursar de forma asintomática.
(1)
La incidencia de listeriosis neonatal es de aproximadamente 8/100.000 nacidos vivos con una tasa de mortalidad informada de hasta el 20%. Los lactantes infectados pueden tener lesiones pustulosas en la piel y la faringe, estar hipotérmicos, letárgicos y manifestarse con pápulas troncales dispersas de color salmón.
(5)
Existen 2 formas de sepsis neonatal, una precoz la cual es la forma más frecuente y la que se suele diagnosticar a la madre, apareciendo en el recién nacido entre el primer y segundo día de vida con síntomas tales como distrés respiratorio y neumonía, siendo de mal pronóstico hasta en un 20-30% de los casos; y una forma tardía que suele dar síntomas en el recién nacido más allá de la semana de vida en forma sobretodo de meningitis
(1)
siendo ésta menos grave. Listeria es la tercera causa principal de meningitis bacteriana neonatal.
(5)
El
diagnóstico
se basa en varios pilares
(1)
:
Clínica
: en el primer y segundo trimestre lo más frecuente es la fiebre termometrada de más de 38ºC sin focalidad aparente, apareciendo síntomas gastrointestinales hasta en un 20% de los casos. En el tercer trimestre, la clínica se asemeja a una coriamnionitis clínica con los conocidos criterios de Gibbs.
Pruebas diagnósticas
: la confirmación diagnóstica la dan los
cultivos
de líquidos o tejidos estériles (sangre, líquido cefalorraquídeo neonatal, líquido amniótico o placenta).
También es preciso una analítica completa con hemograma y PCR (parámetro más sensible que se suele elevar en casi todos los casos). Ante un cuadro de fiebre sin focalidad aparente y leucocitosis se deben solicitar hemocultivos.
El cultivo de la muestra de placenta es el método más sensible para diagnosticar la listeriosis y debe realizarse junto con hemocultivos maternos. Sin embargo, no se ha dilucidado por completo por qué existe un marcado aumento del riesgo de que la infección por Listeria se dirija a la unidad fetoplacentaria de una manera diferente a otros tejidos. Se ha observado que existen dos metodologías diferentes: invasión directa o propagación de célula a célula. El microbio produce una serie de proteínas conocidas como internalinas que juegan un papel importante en la virulencia y la invasión celular en la placenta. Los sincitiotrofoblastos están directamente expuestos a la sangre materna dentro del espacio intervelloso.
(5)
La proteína internalina de Listeria exhibe una doble vía de virulencia por
(5)
:
Se adhiere y altera las membranas en la superficie luminal de las vellosidades intestinales que ofrecen un punto de entrada al torrente sanguíneo.
Posteriormente se adhiere al epitelio trofoblástico e invade la capa trofoblástica para acceder al núcleo de las vellosidades placentarias.
Las muestras vaginales de la madre suelen ser negativas, lo que refleja la siembra hematógena de la placenta.
(2)
Es importante realizar un buen diagnóstico diferencial
(6)
con los siguientes cuadros: colestasis intrahepática, pielonefritis, gastroenteritis, infección viral sistémica, neumonía y apendicitis. Por supuesto, el principal diagnóstico diferencial es un cuadro de corioamnionitis, pero en ésta, suele haber un factor de riesgo desencadenante como es la rotura prematura de membranas, y suele coincidir con inicio de trabajo de parto. Además, la clínica de la corioamnionitis suele ser más abrupta y no tan larvada como la de la listeriosis.
Independientemente de la edad gestacional en el momento de la infección, el tratamiento tiene por objetivo mejorar la evolución fetal/neonatal. Una terapia apropiada y precoz mejora la evolución y pueden revertir el cuadro. A diferencia de otras causas de corioamnionitis, en las cuales la inducción del parto es el abordaje estándar, la listeriosis puede ser tratada para que el parto se produzca a término y sin complicaciones.
(1)
Para que el
tratamiento
sea efectivo el antibiótico debe actuar a nivel intracelular y atravesar la barrera placentaria y para ello deberá administrarse a dosis elevadas y por un periodo de tiempo prolongado. Ampicilina es el tratamiento de elección, pero amoxicilina y penicilina también han mostrado ser efectivas.
Muchos expertos recomiendan 6 gr o más por día de ampicilina para el tratamiento durante el embarazo; esto permite una penetración intracelular adecuada y mantiene una dosis adecuada para atravesar la placenta; por lo general, se administra una dosis de 2 g cada 6 a 8 h.
(5)
La asociación a gentamicina presenta un efecto sinérgico. Listeria monocytogenes es resistente a las cefalosporinas y a la clindamicina. En casos de alergia a la penicilina el antibiótico de elección durante la gestación es trimetoprim-sulfametoxazol.
(1)
Sin embargo, es mejor evitar trimetoprima/sulfametoxazol al principio del embarazo o en pacientes con riesgo de defectos del tubo neural debido a la actividad antifolato del componente trimetoprima.
(5)
La terapia óptima en el embarazo no se ha establecido firmemente; en muchos casos reportados, la duración de la terapia ha variado desde 2 semanas hasta el parto. Para aquellos pacientes diagnosticados con meningitis/endocarditis, se recomienda la adición de Gentamicina. Para la meningitis, la terapia debe continuar durante 3 semanas. En el caso de los pacientes con bacteriemia sin afectación del SNC pueden tratarse durante 2 semanas. La endocarditis y los abscesos cerebrales requieren 6 semanas completas de terapia con ampicilina.
(5)
Normalmente, el tratamiento se continua en el recién nacido si se produce el parto como consecuencia de la infección, ya sea de inicio espontáneo o inducido farmacológicamente.
CONCLUSIONES
El inicio de la listeriosis puede ocurrir entre los 3 y 70 días desde la exposición, siendo el período de incubación más largo en las mujeres embarazadas (2-4 semanas) que en las mujeres no embarazadas (1-14 días).
En España es una enfermedad de declaración voluntaria.
Las mujeres embarazadas pueden ser asintomáticas o presentar síntomas febriles gripales inespecíficos.
Las complicaciones que pueden ocurrir son pérdida fetal, parto prematuro, enfermedades neonatales graves o la muerte neonatal.
No es necesario siempre realizar hemocultivos en las gestantes, pero sí en aquellas con fiebre y más de 35 semanas, así como la administración de antibióticos de forma empírica y lo más precozmente posible.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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Ginecología y Obstetricia
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caso clínico
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