Motivo de consulta
Disnea.
Tos.

Ficha Patronimica
Sexo: Hombre
Edad: 60 años
Fecha de nacimiento: 3 enero 1956
Procedencia: Barahona
Residencia: Villa Mella
Ocupacion: Pensionado
Estado civil: Union libre
Raza: Negra
Habitos Sexuales: Heterosexual, una sola pareja.

Historia de la enfermedad actual
Se trata de masculino de 60 años, quien se encontraba en aparente buen estado de salud hasta aproximadamente 1 dia previo a su llegada al centro cuando inicia cuadro clinico caracterizado por Disnea incidiosa y progresiva que no toleraba el decubito, acompañado de Tos no productiva.

Antecedentes de Enfermedad Actual
Px refiere no haber tenido antecedentes de signos ni síntomas, previo a la aparición de caso actual.

Antecedentes Personales no Patologicos
Habitos Toxicos 
Cafe: 1 taza al dia desde la niñez hasta la actualidad.
Tabaco: 20 cigarrillos al dia, desde los 13 años a la actualidad. Alcohol: Negados.
Drogas Ilicitas: Negados.

Antecedentes Heredo Familiares
Padre: Fallecido, desconoce causas.
Madre: fallecido, desconoce causas.
Hermanos: 7 hermanos, vivos , 2 Hipertensos.
Hijos: 4 hijos , aparentemente sanos.

Antecedentes Socioeconómicos
Vivienda: Casa de block techada de cemento, 3 habitaciones viven 7 personas.
Recogida de basura: por el ayuntamiento
Agua: Potable
Ingresos: 18000 al mes

Antecedentes Personales Patologicos
Niñez: refiere sarampion, varicela, parotiditis. Niega rubeola, escarlatina, difteria, faringoaamigdalitis a repeticion.
Adolescencia: niega ITS, asma, TB
Adultez: refiere , DM, Cardiopatia Isquemica. Niega HTA, sangrado Gastrointestinal bajo o alto, tuberculosis, EPOC, ACV, asma, ICC. 
Quirurgicos: Prostatectomia parcial
Transfusionales: negados

Antecedentes Personales Patologicos
Medicamentos:
Metformina 850 mg 1c/24h
Clopidogrel 75mg 1 c/ 24 h.
Sinvastatina 20mg 1c/ 24h

Alergicos: Negados
Traumaticos: Negados
Hospitalarios: Negados
Psiquiatricos: negados

REVISION POR SISTEMAS
Constitucional: refiere debilidad general, niega perdida o ganancia de peso o fiebre.
SNC: niega, cefalea, convulsiones, monohemiparesia, monohemiplejia , afasia, disartria, apraxia o alteracion de los sentidos.
SCR: refiere disnea, tos, niega disnea paroxistica nocturna, dolor toracico, cianosis, palpitaciones.
SGI: niega nauseas, vomitos, disfagia, odiofagia, epigastralgia,diarrea, colicos, anorexia, dolor abdominal.
SGU: niega anuria, oliguria, polaquiuria, nicturia, piuria, heamturia, disuria, incontinencia urinaria.
SEM: niega perdida o ganacia de pelo, poliuria, polidipsia, o alteracion de la livio.
SHP: niega gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis, hematomas, sangrados esponteneos, o exagerados, rubicundez o palidez.
SME: niega mialgias, artralgia, lumbalgias, rigidez matutina.

Examen fisico.
Paciente Vigil y lucido a su llegada , disneico con retrfacciones intercostales y subcostales, con los siguientes constantes vitales: 
TA: 110/70 mmhg
FC: 98 l/m
FR: 28 r/m
Peso: 70 Kg
Talla: 5 pies 6 pulgadas
TEMP 37o C
Piel-Linfoganglional: humeda, sin palidez, sin lesiones aparentes, no se visualizan ni se palpan ganglios.
Cabeza: normocefala, pelo de buena implantacion, no masas ni hundimientos oseos.
Ojos: simetricos, pupilas isocoricas, reactivas a la luz.
Nariz: aleteo nasal, tabique nasal central, coanas permeables, no secresiones.
Oidos: conducto auditivo permeable, membranas rosadas, intactas, no secresiones, no dolor a la traccion del trago, ni retraccion del antitrago.
Boca: labios simetricos, mucosa humeda exodoncia total, no lesiones gingivales, lengua normoglosa, amigadalas eutroficas, no placas.
Cuello: cilindrico, movil, no masas ni adenopatias palpabes, pulsos carotideos bilaterales adecuados. Traquea central ,tiroides tamaño adecuado no se palpan nodulos ni adenopatias IVY negativo RHY negativo.
Torax: simetrico, hiperdinamico, con retraciones costales y subcostales, matidez hepatica no palpable, fremito tactil bilateral adecuado.
Cardio Vascular: pulsos presentes, ,hazler, no dressler, no Thrill, apex palpable en 5o EICI LMCI.
Corazon: ritmo regular, ruidos cardiacos de tono e intensidad adecuada, no soplos, no R3, no R4.
Pulmones: Hipoventilados, murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, sibilantes abundantes en ambos campos pulmonares, resonantes a la percusion.
Abdomen: Semigloboso a expensas de paniculo adiposo, peristalsis presente, manejable, depresible, no doloroso a la palpacion superficial ni profunda, no masas no viceromegalias palpables, timpanico en espacio de traube.
Tacto Rectal: paciente en decubito lateral derecho, no lesiones anales ni perianales, esfinter eutonico, ampolla rectal normotermica, vacia, prostata disminuida de tamano, se retira dedo examinador limpio.
Miembros superiores: Simetricos moviles pulsos perifericos presentes y adecuados, no cambios troficos.
Miembros inferiores: simetricos, moviles, pulsos perifericos presentes y adecuados, no edema, no cambios troficos, sin datos de onicomicosis.
Neurologico: esfera superior conservada en nivel y contenido, no kerning, no brudsinzky y no rigidez de nuca, no lesiones aparentes de pares craneales, sensibilidad superficial y profunda conservada, ROT 2 /2 en todos los miembros, fuerza muscular 5/ 5 en todos los miembros, marcha y coordinacion adecuada,
Glasgow: RO: 4/4 RV: 5/5 RM: 6/6 total 15/15

Diagnostico
Por el cuadro de Disnea insidiosa y progresiva que no tolera el decubito, el presentarnos a l examen fisico un torax hiperdinamico con retracciones costales y sub costales, pulmones hipoventilados, con disminucion en ambos campos del murmullo vesicular. A pesar de que el paciente no refiere historia de fiebre, y la tos que refiere es no productiva y de presentar estertores sibilantes, podemos pensar en que el paciente cursa con un cujadro clínico de NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC).

Evolución
Se constata que paciente durante su recibimiento en emergencia, agudiza su cuadro de disnea, aunando a su cuadro, la aparición de estridor laríngeo y desaturacion de niveles de O2.
Motivo por el cual es trasladado a sala de cuidados intensivos, donde es evaluado, por departamento de ORL, quien procede a realizar traqueostomía a paciente para ayudar a mejoría de cuadro.
Paciente es diagnosticado por ORL, con espasmo en cuerda vocal derecha, secundario a presencia de lesión en esta.
Tras dos semanas de su fecha de ingreso se constata que paciente continua en UCI con, diagnósticos de: SEPSIS, NAC, EPOC EXACERBADO P-B, HTA E1, DM2 DESC ,TAB TIPO ACD RESP/ACID MET COMP.
Tras aproximadamente dos semanas en UCI, paciente es llevado a sala clínica, tras mejoría de cuadro, donde es seguido por diferentes departamentos, pero de mayor relevancia por OTORRINOLARINGOLOGIA, quien tras realización de estudios llega al diagnostico de C.A. Laríngeo.