Varón de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial de mal control, dislipemia, síncopes de perfil neuromediado, enfermedad renal crónica de origen vascular con creatinina basal de 1.5 mg/dl y claudicación intermitente en tratamiento con ácido acetilsalicílico 100mg.
Acude a urgencias por síncope en reposo, asociando epigastralgia los días previos, por lo que había tomado de forma puntual antiinflamatorios no esteroideos. Refiere diarrea de hasta 3-4 deposiciones diarias, sin restos patológicos ni fiebre, de un mes de evolución, con marcado síndrome constitucional, y pérdida de hasta 8 kg desde el inicio del cuadro. A la exploración física presenta tensión arterial de 80/50 mmHg, datos de deshidratación y palidez mucocutánea, con dolor a la palpación en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal.
En la analítica de sangre se objetiva anemia normocítica con hemoglobina de 8.7 g/dl (previa de 12g/dl hace 2 meses), marcada elevación de reactantes inflamatorios con proteína C reactiva de 16.4 mg/dl, sin leucocitosis, fracaso renal con creatinina 5.2 mg/dl (filtrado glomerular <15ml/min), acidosis metabólica (pH de 7.19, bicarbonato 16 mEq/l) e hiperpotasemia de 6.4 mEq/l secundarios, sin alteraciones en el electrocardiograma. Analítica de orina con hematuria intensa, sodio 80 mEq/l, compatible con necrosis tubular aguda por hipoperfusión mantenida. Se realiza ecografía abdominal que descarta uropatía obstructiva, con cambios sugerentes de nefropatía crónica. Ante diarrea crónica con síndrome constitucional se ingresa al paciente en Medicina Interna para completar estudio. Durante el ingreso presenta deposiciones sugestivas de melenas, con anemización hasta 5.9 g/dl, precisando transfusión de 2 concentrados de hematíes y endoscopia urgente, objetivándose una úlcera duodenal Forrest Ib como etiología del sangrado, con buen resultado hemostático. Sin embargo, persiste fracaso renal agudo no oligúrico con creatinina de 6 mg/dl (pese a tratamiento con sueroterapia), que unido a la marcada elevación de reactantes inflamatorios en ausencia de aislamientos microbiológicos, hace sospechar un posible origen autoinmune. Se solicita estudio inmunológico que resulta positivo para P-ANCA a título >1/20 con anticuerpos anti-mieloperoxidasa (MPO). Ante el diagnóstico de vasculitis, se inicia tratamiento con pulsos de metilprednisolona 250 mg/día durante 3 días, ciclofosfamida oral 50 mg/día, y hemodiálisis, con buena clínica y analítica posterior.