Anamnesis
Paciente de 41 años que acude a consultas de Oncología por primera vez en octubre de 2017, es derivada desde otro hospital para su valoración.
Entre sus antecedentes familiares no había ninguno a destacar, y entre los personales era fumadora de 3 cigarrillo-día desde los 20 años (5 paquetes-año) y fue intervenida de una fisura anal a los 30 año. No presentaba otros antecedentes de interés.
Como tratamiento habitual tomaba paracetamol 1 g cada 8 horas y naproxeno 50 mg cada 12 horas.
La historia de la paciente comenzó en agosto de 2017 con cefalea de tipo migrañosa que no mejoraba con analgesia habitual; con el paso de las semanas se fueron sumando parálisis facial izquierda e inestabilidad en la marcha. Con esta sintomatología, la paciente ingresó para estudio en septiembre de 2017 con hallazgo de lesión ocupante de espacio (LOE) frontotemporal derecha en una tomografía computarizada (TC) craneal que provocaba herniación subfalcina incipiente, iniciando entonces tratamiento con dexametasona 8 mg cada 8 horas. Se completó estudio diagnóstico con hallazgo en TC de tórax de masa de unos 4 centímetros en lóbulo medio de pulmón derecho. Se realizó fibrobroncoscopia con toma de muestra a este nivel con hallazgo de carcinoma no microcítico de pulmón tipo adenocarcinoma de origen pulmonar con presencia de mutación del gen EGFR.

Exploración física
ECOG 0. Buen estado general, consciente y orientada, eupneica y afebril. Auscultación cardiopulmonar con tonos rítmicos a buena frecuencia sin soplos, murmullo vesicular conservado bilateral, sin ruidos sobreañadidos. Exploración abdominal sin hallazgos patológicos. Sin focalidad neurológica.

Pruebas complementarias
» Analítica: bioquímica con función renal y hepática normales, hemograma normal.
» Resonancia magnética cerebral (septiembre/2017): LOE de unos 22 mm de diámetro máximo, y de localización frontoparietal derecha, con refuerzo heterogéneo, áreas de necrosis central, e intenso edema perilesional, que desvía levemente la línea media y comprime el ventrículo lateral ipsilateral. TC tórax y abdomen (septiembre/2017): masa pulmonar se lóbulo medio de pulmón derecho de contornos irregulares con las siguientes dimensiones 41 x 22 x 30 mm en los ejes anteroposterior, transverso y lateral, adenopatías patológicas a nivel paratraqueal derecho y subcarinal.
» Fibrobroncoscopia (octubre/2017): signos indirectos de neoplasia, se realizó cepillado y biopsia con diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma de origen pulmonar con mutación en el exón 21 del gen EGFR (p. Leu858Arg [L858R]).

Diagnóstico
Adenocarcinoma de pulmón estadio IVa (T2bN2M1b, LOE cerebral única) con mutación en el exón 21 del gen EGFR.

Tratamiento
Ante este diagnóstico la paciente inició tratamiento en noviembre de 2017 con la combinación de erlotinib 150 mg cada 24 horas vía oral continuo y bevacizumab 15 mg/kg intravenoso cada tres semanas. Durante todo el proceso diagnóstico, la paciente mantuvo dosis altas de dexametasona (8 mg cada 8 horas) con mejoría de la cefalea, de la inestabilidad y desaparición de la parálisis facial. A la vez que inició el tratamiento con erlotinib y bevacizumab, se inició con dosis decreciente de dexametasona.
La paciente presentaba buena tolerancia al tratamiento, pero en su visita previa al ciclo 3, en diciembre de 2017, mostrando notable empeoramiento del estado general con fiebre y disnea, e ingresando en planta para estudio y tratamiento.

Evolución
Al debut de la enfermedad en agosto de 2017, la paciente inició dosis altas de dexametasona que mantuvo durante al menos dos meses, con reducción progresiva posterior estando en diciembre de 2017 con 1 mg cada 24 horas. No se había realizado profilaxis antibiótica de gérmenes oportunistas. A su ingreso, se realizó una radiografía de tórax y TC torácica que mostraban 2 imágenes cavitadas con niveles hidroaéreos en pulmón derecho, una en lóbulo medio de 4 cm (que parecía corresponder con la neoplasia cavitada) y otra en lóbulo inferior derecho de 6 cm de nueva aparición.
Ante la sospecha de infección por gérmenes oportunistas, previa valoración por el Servicio de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital, se inició tratamiento con cotrimoxazol a dosis terapéuticas (960 mg dos ampollas/comprimidos cada 8 horas), y se realizó una fibrobroncoscopia con toma de muestras para cultivo con aislamiento de Nocardia spp, en el lavado broncoalveolar. Tras unos días de tratamiento se normalizó la fiebre y mejoró notablemente el estado general, siendo alta tras 8 días de ingreso con el diagnóstico de abscesos pulmonares por Nocardia spp.
Tras este episodio, la paciente continuó con cotrimoxazol de manera ambulatoria y de manera continuada que mantendrá durante 6 meses-1 año según recomendaciones del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Se realizó TC craneal para despistaje de abscesos cerebrales por Nocardia que fue negativo. Tuvo que reducir dosis de cotrimoxazol a 960 mg cada 8 horas por intolerancia digestiva. En pruebas de imagen de control, presentaba buena evolución de las lesiones pulmonares cavitadas.
Respecto al tratamiento antineoplásico, continuó con erlotinib suspendiéndose el bevacizumab por el riesgo de complicaciones ante el hallazgo de lesiones cavitadas, habiendo recibido hasta le fecha 4 ciclos (los dos primeros con bevacizumab) con buena tolerancia y respuesta parcial de la enfermedad en pruebas de reevaluación.