Diagnóstico inesperado: ¿Podría la enfermedad de Crohn simular una colitis isquémica por antipsicóticos?

Introducción:
La colitis isquémica suele originarse por una reducción repentina y transitoria del flujo sanguíneo, afectando principalmente a adultos mayores con factores de riesgo cardiovascular. Aunque generalmente se manifiesta de forma leve y autolimitada, algunos casos evolucionan hacia formas más severas que requieren intervención quirúrgica, especialmente cuando el colon derecho está comprometido. Muchas veces el factor desencadenante puede no identificarse, pero es esencial considerar a los antipsicóticos como posible causa potencial.

Caso clínico:
Varón de 63 años con antecedentes de tabaquismo (60 cigarrillos/día), exbebedor importante, diabetes mellitus tipo 2 y esquizofrenia en tratamiento con paliperidona de liberación prolongada (cada 6 meses). Ingresa por síndrome constitucional, diarrea y dolor abdominal. En la analítica destacaba anemia normocítica-normocrómica, leucocitosis de predominio izquierdo, PCR en 350 y una calprotectina fecal en 500. Se realiza colonoscopia que muestra lesiones ulceradas tipo "sacabocados", profundas y fibrinadas, con tejido sano interpuesto, desde colon transverso hasta ciego, siendo la histología inespecífica, diagnosticándose de posible enfermedad de Crohn por lo que se inicia corticoterapia y presenta mejoría clínica.

Dos semanas después, presenta empeoramiento clínico con fiebre y leucocitosis, realizándose primer TAC que muestra engrosamiento leve en ciego y neumoperitoneo. Se realiza laparoscopia "en blanco", no objetivándose perforación intestinal. Tras la intervención se solicita entero-RM para mejor filiación del cuadro, no evidenciándose signos de actividad. Posteriormente, desarrolla distensión abdominal marcada y se observa reaparición de neumoperitoneo en segundo TAC. En la laparotomía exploradora se describe necrosis de colon derecho y transverso, con perforación cecal y de transverso. Se realiza hemicolectomía derecha con abdomen abierto para revisión posterior en 48 horas, observándose empeoramiento con peritonitis fecaloidea por perforación yeyunal y necrosis del paquete intestinal, resecándose un segmento largo de intestino delgado. Pese a ello, se evidencia progresión de la isquemia y necrosis por lo que se desiste de medidas agresivas, resultando en el fallecimiento del paciente. La histología de la pieza quirúrgica confirma el diagnóstico definitivo de etiología vascular/farmacológica con datos de enterocolitis isquémica y úlceras murales.

Discusión:

1. La colitis isquémica provocada por antipsicóticos es una afección rara. Se ha descrito que tanto el efecto anticolinérgico como antiserotoninérgico podrían repercutir en la hipomotilidad intestinal y estreñimiento ocasionando isquemia e hipoperfusión intestinal. Los reportes de casos resaltan a la clozapina y olanzapina como los principales desencadenantes de este efecto adverso poco frecuente, siendo la incidencia muy baja. Sin embargo, se esperaría un aumento de ésta última dado el incremento progresivo en la utilización de antipsicóticos.

Fig. 1. Corte coronal de primer TAC abdominal con engrosamiento cecal y con algunas burbujas aéreas a dicho nivel, no objetivándose claramente punto de solución de continuidad.

Fig. 2. Cortes axiales del primer TAC abdominal. A. Abundante neumoperitoneo con pequeñas burbujas de gas de distribución interasas. B. Ventana pulmonar en la que se evidencian fácilmente hallazgos mencionados.

2. La paliperidona es un antipsicótico atípico relativamente nuevo, con menor actividad anticolinérgica en comparación con la clozapina, sin embargo, no está exento de sus propios efectos adversos. En la literatura, solo existe un caso publicado de íleo paralítico en un paciente en tratamiento con paliperidona y biperideno, requiriendo ileostomía para su recuperación. Según nuestra constancia, podemos confirmar que este es el primer caso publicado de colitis isquémica secundario a paliperidona.