ABORDAJE DEL DUELO EN LA MUERTE PERINATAL Motivo de consulta Duelo por muerte perinatal. Alta de incapacidad temporal por duelo tras pérdida fetal de primer embarazo en semana + (edad gestacional). Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Mujer de años, con antecedentes personales de trastorno adaptativo, acude acompañada por su pareja solicitando alta de incapacidad temporal por duelo tras aborto espontáneo. La paciente refiere necesitar reincorporarse a su rutina habitual. Considera que pasar tanto tiempo a solas en su domicilio no está favoreciendo su recuperación. El aborto fue una experiencia dolorosa física y psicológicamente para ella y su pareja. Su pareja comenta que, aunque también siente la pérdida, trata de ser un apoyo para ella. Exploración Durante la entrevista se encuentra colaboradora, aunque con labilidad emocional. Refiere sentimientos de vacío y culpabilidad. Trata de racionalizar la pérdida. No refiere anorexia, astenia ni alteraciones del sueño. Durante la gestación, las emociones predominantes fueron el miedo y la incertidumbre debido a episodios reiterados de metrorragia. Tras el aborto, se sentía: “frustrada, incomprendida y bloqueada, encontrándose más irascible”. Esto ha afectado a la dinámica de su pareja. El aborto ha supuesto una regresión en sus proyectos como pareja, volviendo a la etapa previa. Se exploran expectativas sobre nuevos embarazos. Desean saber si existe alguna condición biológica que impida en la actualidad una nueva gestación. Enfoque familiar y comunitario La paciente convive con su pareja desde hace años, formalizando su unión durante el último año. Existe corresponsabilidad de tareas domésticas, sin problemas relevantes de convivencia. Mantiene una relación muy estrecha con sus padres, que viven en su mismo municipio (Anexo ). Cuenta con redes de apoyo emocional, confidencial, informacional y afectivo a través de la familia de su pareja, compañeros del trabajo y amigos (Anexo ). Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Lista de problemas • Trastorno adaptativo. • Duelo por muerte perinatal. Diagnóstico diferencial • Duelo complicado o patológico. • Trastorno de estrés postraumático. Plan de acción y evolución Plan de acción Tras la valoración del apoyo de su pareja e impacto sobre la relación, así como la evaluación de valores y preferencias de la pareja, se inicia seguimiento para: • Valorar el apoyo familiar y social. • Ofrecer espacio donde poder expresar sus sensaciones físicas, sentimientos o emociones. • Ofrecer espacio de consulta de dudas e información. • Ofrecer disponibilidad de equipo de Atención Primaria ante nuevas necesidades o demandas. • Redactar carta de condolencia. Evolución Durante las sucesivas consultas, la paciente mencionó que, aunque la familia y allegados les han ofrecido soporte en todo momento, sentía que nada ni nadie podía calmar su dolor. A los meses, una amiga le ofreció buscar ayuda juntas. Gracias a ello, se incorporó a la Asociación de Matrioskas Granada, donde recibió ayuda psicológica y conoció casos similares al suyo. No obstante, describe el duelo como un proceso privado y único en el que para determinadas cuestiones no encuentra consuelo o comprensión. Dos meses después, solicita consejo preconcepcional. Desean un nuevo embarazo. En enero, vuelve a la consulta donde se realiza diagnóstico de nuevo embarazo, se inicia de nuevo protocolo de control gestacional y se evalúa reacción emocional. Lo afronta con fortaleza, optimismo y tranquilidad. No obstante, refiere que antes de cada ecografía siente miedo de que no se oiga el latido –se establece la ausencia de detección de latido fetal en el centro de salud como momento clave de reconocimiento de pérdida de su hijo y la exploración ecográfica como desencadenante de la reexperimentación -. Conclusi ones En Atención Primaria, las intervenciones al duelo forman parte del quehacer diario. Culturalmente el término “duelo" se vincula con el fallecimiento de allegados. En cambio, desde la perspectiva biopsicosocial, el concepto se amplía a todos aquellos procesos psicológicos/psicosociales derivados de la pérdida afectiva, incluyendo la muerte perinatal. A propósito de este caso, se realiza un abordaje de duelo por pérdida perinatal desde la consulta de Atención Primaria. Este proceso se distingue del resto en cuanto a la proximidad entre el inicio de la vida y la muerte, la juventud de los progenitores para afrontar la muerte y lo imprevisible del hecho. Al menos de cada, experimentarán un duelo complicado y otros trastornos psicológicos como ansiedad, depresión, estrés postraumático o síntomas de somatización. El final de la gestación por muerte fetal es una pérdida escasamente reconocida social, institucional y sanitariamente. Desde la perspectiva religiosa, tampoco existen rituales que proporcionen consuelo. Generalmente, en el entorno familiar y social se resta importancia a la pérdida y al apego hacia el nonato, desautorizándose –de este modo - el duelo. Por otro lado, en España los neonatos no son reconocidos como miembros de la familia, ya que no tienen personalidad jurídica. La prestación recogida en la legislación actual, solo se considera para el progenitor gestante si el feto fallece después de los días de embarazo; quedando excluidos tanto el otro progenitor como aquellas muertes que se producen con anterioridad. Durante las últimas décadas del siglo pasado, surgieron protocolos para la asistencia a la pérdida perinatal; documentos que se convirtieron en un guion, homogeneizando el duelo y desatendiendo la individualidad. Sin embargo, la forma de afrontar esta muerte varía de unos padres a otros. En la actualidad se apuesta por personalizar el proceso asistencial, facilitando un espacio seguro basado en la empatía, capacitación en la toma de decisiones -de acuerdo a sus preferencias - y ofrecimiento de apoyo psicosocial. El uso de cartas de condolencia como método de prevención del duelo complicado es un recurso útil para promover aspectos que contribuyan a la adaptación a la pérdida. Es una herramienta de cierre del proceso asistencial previo y de ofrecimiento de continuidad de los cuidados a los deudos. Autorización : la paciente autoriza la publicación del caso en los términos de la redacción del mismo. Se registra en la historia clínica. Palabras clave Duelo. Muerte Perinatal. Recursos Comunitarios. Anexo. Genograma y Ecomapa Anexo. Cuestionario MOS Las siguientes preguntas se refieren al apoyo o ayuda de que usted dispone. Aproximadamente, ¿cuántos amigos íntimos o familiares cercanos tiene usted? (personas con las que se encuentra a gusto y puede hablar acerca de todo lo que se le ocurre). Escriba el número de amigos íntimos y familiares cercanos La gente busca a otras personas para encontrar compañía, asistencia u otros tipos de ayuda. ¿Con qué frecuencia dispone usted de cada uno de los siguientes tipos de apoyo cuando lo necesita? Marque con una X cada uno de los números de cada fila. Nunca Pocas veces Algunas veces Mayoría de veces Siempre. Alguien que le ayude cuando tiene que estar en la cama X. Alguien con quien puede contar cuando necesita hablar X. Alguien que le aconseja cuando tiene problemas X. Alguien que le lleva al médico cuando lo necesita X. Alguien que le muestra amor y afecto X. Alguien con quien pasar un buen rato X. Alguien que le informa y le ayuda a entender una situación X. Alguien en quien confiar o con quien hablar de sí mismo y sus preocupaciones X. Alguien que le abrace X. Alguien con quien pueda relajarse X. Alguien que le prepare la comida si no puede hacerlo X. Alguien cuyo consejo realmente desee X. Alguien con quien hacer cosas que le sirvan para olvidar sus problemas X. Alguien que le ayude en sus tareas domésticas si está enfermo X. Alguien con quien compartir sus temores y problemas más íntimos X. Alguien que le aconseje cómo resolver sus problemas personales X. Alguien con quien divertirse X. Alguien que comprenda sus problemas X. Alguien a quien amar y hacerle sentirse querido X Valores Máximo Mínimo Medio Emocional Instrumental Interacción social positiva Afectivo Índice global Resultados: Apoyo emocional: ptos. Apoyo instrumental: ptos. Interacción social positiva: ptos. Apoyo afectivo: ptos. Índice global: ptos. Bibliografía Tizón JL. Los procesos de duelo en atención primaria de salud: Una actualización. Formación Médica continuada en Atención Primaria. ; : -. Disponible en: https://www-clinicalkey-es.bvsspa.idm.oclc.org/#!/content/journal/-s.-SLópez García de Madinabeitia AP. Duelo perinatal: un secreto dentro de un misterio. Rev Asoc Esp Neuropsiq. ; (): -. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S-#:~:text=..%Aborto%espont%C%A9aneo&text=Aunque%no%siempre%resulta%traum%C%Atica,tampoco%hay%muerte%C%ni%duelo. Alconero-Camarero AR, Íbañez Rementería MI, Gil Urquiza MT. Apoyo a madres, padres y familias para lograr un duelo sano tras la muerte perinatal. Enfermería Clínica. ; (): -. doi:./j.enfcli.... Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-clinica--articulo-apoyo-madres-padresfamiliaslograrS. Pastor-Montero SM. Duelo perinatal: hacia la visibilidad del cuidado. Enfermería clínica. ; (): -. doi:./j.enfcli.... Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-clinica--pdfSBarbero Gutiérrez J, Alameda Angulo A, Díaz Sayas L, Jiménez Ávalos MC, García Llana H. Las cartas de condolencia: marco conceptual y protocolo. Medicina Paliativa. ; (): -. doi:./j.medipa.... Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-paliativa--articulo-las-cartascondolencia-marcoconceptualSXX