Paciente de 57 años sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador de 40_paquetes/ año y como antecedente de interés refiere dislipemía en tratamiento con Simvastatina y Nefrectomía total en Julio del 2012 por tumor renal. No seguía controles por parte de Urología.
Acude al servicio de urgencia en Junio del 2015 por presentar cuadro de vértigo con inestabilidad de la marcha de 2 semanas de evolución que se acompaña de vómitos alimenticios en las últimas 48h, que no mejora con tratamiento vertiginoso pautado en urgencias. Sin otra clínica asociada. Se solicita de forma urgente TAC cerebral objetivándose LOE en hemisferio cerebeloso derecho de aproximadamente 25mm con edema perilesional que condiciona ligero efecto masa sobre IV ventrículo. Ante estos hallazgos se decide ingreso para completar estudio:
- TAC TAP: gran masa de densidad de partes blandas, homogénea y localizada en vertiente pulmonar derecho en contacto con mediastino y mide 87x66mm compatible con neoplasia pulmonar y con discreto patrón de vídrio deslustrado del parénquima adyacente. No se evidencian otros nódulos pulmonares ni infiltrados. No adenopatías. Se identifica lesión nodular de 18x22mm que sugiere metástasis en suprarrenal izquierda siendo menos probable una adenopatía tras nefrectomía retroperitoneal.

CONCLUSION: Neoplasia pulmonar T4N0M1b

- PAAF (pulmón): Imagen citológica sugestiva de Carcinoma indiferenciado. No apto para estudio inmunohistoquímico.

Durante el ingreso inicia tratamiento con corticoides y manitol con franca mejoría de la sintomatología, permaneciendo al alta asintomático y derivándose a consultas externas de Oncología Médica.

Dado el resultado del estudio existen dos posibles diagnósticos diferenciales, con diferente tratamiento:

- Carcinoma indiferenciado de pulmón T4N0M1b (única lesión cerebral de 2.5cm) proponiéndose tratamiento RT holocreneal, seguido de QT de inducción, posteriormente QT/RT con intención radical y finalmente radiocirugía
- Carcinoma indiferenciado de pulmón T4N0M1b (lesión cerebral, metástasis suprarrenal) proponiendose RT holocraneal, resección por laparoscopia en las localizaciones que capta el PET-TAC y finalmente QT paliativa Dadas las dos posibilidades se solicita PET-TAC donde se describe nódulo hipermetabólico de 31mm ( SUV 4.3) en fosa renal izquierda, adyacente a cambios postquirúrgicos y próximo a la glándula suprarrenal homolateral, igualmente con infiltración maligna (probable recidiva local vs adenopatía), así como implante en grasa perihepática sugestivo de diseminación oligometástasica.
Ante la sospecha de 2 tumores sincrónicos: Carcinoma indiferenciado de pulmón y recidiva local de neoplasia renal, se comenta en comité de tumores y se decide iniciar tratamiento con QT en espera de laparotomía exploradora. En caso de conseguir resección de las dos lesiones abdominales se considerará resección pulmonar y posterior radiocirugía sobre LOE cerebelosa.
Se propone tratamiento según esquema Cisplatino/Docetaxel y pendiente de iniciar radioterapia holocraneal.
Recibe primer ciclo el 8/7/2015, precisando ingreso a los 7 días tras administración, por clínica de hipertensión intracraneal con mejoría de la sintomatología con tratamiento antiedema y posteriormente administrándose RT holocraneal recibiendo una dosis acumulada 30Gy.
El paciente además presenta dolor en miembro superior izquierdo precisando ajuste de medicación analgésica y mucositis grado 3, decidiendo en los siguientes ciclos reducción de dosis al 85%. Se administra en total 3 ciclos con buena tolerancia posterior y se realiza RMN cerebral con criterios de respuesta parcial y TAC toraco-abdominal que objetiva una mejoría de las adenopatías supradiafragmáticas y lesión adrenal izquierda con mínimo aumento de lesión pulmonar
Tras 6 ciclos, el paciente presenta beneficio clínico y criterios de respuesta parcial, por lo que es reevaluado por Cirugía que desestima tratamiento quirúrgico decidiendo iniciar seguimiento.
Tras ILP de 1 mes (Noviembre 2015) se objetiva progresión de la enfermedad a nivel pulmonar por lo que se propone tratamiento de 2º línea con VNR oral. Recibiendo en total 3 ciclos, con criterios por TAC (Enero 2016) de progresión de enfermedad a nivel a nivel ganglionar, gastrohepático y adrenal izquierda.
Se inicia tratamiento de 3ª línea con Gemcitabina, recibe 3 ciclos (último Marzo 2016) con criterios de progresión de enfermedad en TAC de valoración de respuesta.
El paciente presenta deterioro del estado general con PS2 por mal control del dolor interescapular con EVA basal de 8, con irradiación a MSI y con pérdida de fuerza en 4º y 5º dedo. Valorado por unidad del dolor se ajusta tratamiento analgésico presentando mejoría con EVA basal 5.
Ante la progresión a 3ª línea de tratamiento y dada la ausencia de respuesta a 2ª y 3ª línea de quimioterapia en paciente sintomático, con PS2 se solicita SAISE para administración de Nivolumab en Mayo del 2016 que fue rechazado por lo que el paciente solicitó 2º opinión en hospital privado donde inicio dicho tratamiento y continua seguimiento con nosotros.
Tras 4 ciclos de Nivolumab se realiza RMN cerebral (con disminución significativa de tamaño) y TAC objetivándose aparición de nódulos subcentimétricos en LII y cisura mayor.
Se plantea proseguir con el tratamiento hasta considerar que las lesiones son de nueva aparición dado el excelente estado general del paciente y el beneficio clínico que presenta.
Precisa de ingreso entre 20-25 de Julio del 2016 en el servicio de Nefrología por presentar en analítica de control, creatinina de 4.6, descartando origen prerenal. Durante el ingreso se inicia corticoides, con mejoría paulatina hasta alcanzar cifras de 1.6. Se decide no realizar biopsia dado que se trata de un paciente monorreno.
Se reinicia tratamiento en Agosto del 2016 y tras 2 ciclos nuevamente presenta empeoramiento de la función renal con creatinina de 3.45 y se decide ingreso a cargo de oncología médica normalizando función renal con sueroterapia y corticoides.
Se reinicia nuevamente Nivolumab con controles semanales de la función renal y con pauta de corticoides durante el tratamiento (dexametasona 4mg/12h, inicia día antes del tratamiento recibiendo 5 dosis) Tras 9 ciclos administrados y dada la respuesta clínica, se solicita nuevamente SAISE siendo finalmente favorable. Administrando el 10º ciclo en nuestro centro, en Octubre del 2016.
El paciente recibe en total 44 ciclos de tratamiento hasta Mayo del 2018 que se decide finalizar tratamiento. Se solicita RMN y PET-TAC en Junio 2018 donde se observa:

En RMN cerebral hipercaptacion milimétrica aislada cerebelosa derecha y en PET-TAC débil actividad metabólica pleural apical derecha (SUV 2.1) y foco hepático ( SUV 3.4) en lóbulo caudado sin correlación anatómica con el TAC. Descartándose por RMN afectación metastásica a nivel pancreático.

Dada la importante respuesta metabólica y radiológica tras 2 años de tratamiento con Nivolumab junto con la toxicidad cutánea G2 que presenta el paciente se decide suspender tratamiento y se comenta en comité de tumores para valorar radioterapia sobre la tumoración primaria en LSD. Recibiendo sobre resto tumoral y área mediastínica entre Octubre y Noviembre del 2018 una dosis de 66Gy.
Desde entonces en seguimiento con TAC cerebral y TAC toraco-abdominal con criterios de enfermedad estable con un ILP de 9 meses.