Hospital psiquiátrico de Leganés

Historia clínica psiquiátrica

Ficha de identificación
Nombre: José Ramón Vázquez.
Sexo: masculino.
Edad: 24 años.
Lugar y fecha de nacimiento: 23 de abril de 1988, Azcapotzalco, Estado de México.
Raza: Mestiza. Religión: Católica. Ocupación: Bombero. Ocupación anterior: Tornero.
Domicilio: Carrer del Concili de Trento 34 Barcelona
Tel: 643278796
Responsable: José Ramón Vásquez Alvarado. Relación: Padre.
Edo civil: Soltero.
Tipo de interrogatorio: directo

Motivo de la consulta:
Paciente masculino de 24 años que es referido de PEMEX Azcapotzalco por presentar heteroagresividad y errores de juicio.

Enfermedad actual: Inició su padecimiento actual hace 9 años secundariamente a problemas familiares y económicos y presentando un cuadro depresivo con síntomas de tristeza, anhedonia, aislamiento y adinamia sin tratamiento. Dos años después se suma a su cuadro abulia y soliloquios por lo que acude al servicio de Psiquiatría en el Hospital Universitario de Fuenlabrada y se le inicia tratamiento antipsicótico (Risperidona 4mg/dia por 15 días) presentó una mejoría parcial pero presentó una pérdida de conciencia por efecto adverso al medicamento, el cual ocurrió al estar en una alberca y requirió maniobras de resucitación por aproximadamente 5 minutos.
Posteriormente despertó con mascarilla para O2. El paciente estuvo hospitalizado por tres días donde se le tomó un EEG que adecir del paciente estaba normal. Desde entonces ha tomado distintos tratamientos como Quetiapina, olanzapina, fluoxetina, lorazepam, risperidona y midazolam, son los que el paciente recuerda. Todos los ha suspendido por efectos adversos pero no especifica cuales fueron aunque tuvo mejoría con estos.
A la edad de 6 años comenzó a tener alucinaciones auditivas en las que escuchaba una voz masculina y recuerda que en el kínder veía luces y sombras. También presento desde temprana edad alteración de la memoria; "Se me olvidaba todo, olvidaba donde dejaba la mochila, los cuadernos, todo." Así como fenómenos de lo ya vivido (Deja vu) que fue notorio al ingresar a este hospital "Siento que ya había estado en este hospital. "El paciente es derivado del Hospital Universitario de Fuenlabrada por presentar la tarde del 28 de diciembre del 2012 disruptividad en el trabajo y agresividad heterodirigida, manifestada rompiendo un vidrio con la mano derecha en su lugar de trabajo además de tomar por el cuello a un compañero e insultar verbalmente a otros. El paciente comenta: "Me desperté para ir al trabajo y tuve una pelea con mi padre. Me tuve que ir solo al trabajo y al llegar me dio un ataque de ira."
Refiere haber escuchado una voz femenina mientras agredía a sus compañeros (no recuerda que decía esa voz) y no recuerda con detalles todo el suceso. Fue acompañado por dos hombres de seguridad afuera de su centro de trabajo para posteriormente ser llevado al Hospital de Fuenlabrada. Durante su internamiento se encontró tranquilo, con somnolencia y niega alucinaciones, continua desorientado y con alteración de memoria. Tras dos semanas fue dado de alta por mejoría y continuará tratamiento en casa.

Antecedentes heredofamiliares:
Abuelo paterno con diagnóstico de esquizofrenia, abuela paterna con antecedentes deglaucoma, abuela materna murió de cáncer (no especifica), abuelo materno con EPOC,madre hipertensa.

Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación adecuada en cantidad y contenido, realiza tres comidas al día, el desayunoy cena en su casa, la comida alterna entre su casa y trabajo. Carne (3/7), leche (7/7),leguminosas (2/7), tortilla (7/7), huevo (7/7).
Habita en casa de su padre, localizada en una zona urbana donde vive con su madre, cuenta con todos los servicios. Convive con un perro. Se baña una o dos veces al día con cambio de ropa interior y exterior, se lava las manos después de ir al baño y antes de comer. Inmunizaciones completas.

Antecedentes personales patológicos:
Padeció varicela y parotiditis en la infancia, alcoholismo de los 17 a los 19 años a base de cerveza, tequila, ron cada 8 días, llegando hasta la ebriedad y 3 veces hasta quedar inconsciente. Tabaquismo desde los 18 años a razón de una cajetilla al día. Es alérgico al polvo. A la edad de 19 sufrió un episodio convulsivo, se le dio tratamiento que no especifica. Niega antecedentes quirúrgicos y transfusionales. Fractura de nariz por un golpe directo.

Antecedentes andrológicos:
Circuncisión: no
Criptorquidia: negada
Poluciones nocturnas: negadas
IVSA: 23 años (con una prostituta) con uso de preservativo.
No. de parejas: 1
ETS: negadas

Antecedentes familiares:
Su familia está conformada por 4 miembros; padre, madre, una hermana mayor. Su familia pertenece a un nivel socioeconómico medio. hermana en la provincia de Toledo. Vivió con sus padres y hermana hasta la edad de 18 años, momento en que estos sesepararon.Con su hermana también llevaba una buena relación hasta la adolescencia,donde tuvieron problemas cuando el estaba alcoholizado e intento golpearla.Actualmente ella vive en la provincia de Toled y casi no tiene comunicación con ella. El padre termino sus estudios de secundaria y era bombero en Fuenlabrada, quien mantenía a la familia. La madre estudio una carrera técnica la cual ejerció durante un tiempo con un trabajo de secretaria, pero el cual tuvo que dejar al nacer sus hijos. Es con quien tiene buena relación.

Antecedentes escolares:
En la escuela primaria tuvo buena relación con profesores y compañeros, su desarrollo académico fue bueno obteniendo el "primer lugar" hasta 3o de primaria y en 5o obtuvo el "tercer lugar". Por estos logros era recompensado por sus padres con regalos. En la escuela secundaria también tuvo un buen desempeño hasta que" comenzó a juntarse con unos amigos" y se distrajo de los deberes escolares, lo que se reflejo en su promedio que fue bajando. En la escuela preparatoria tenía muchos amigos, se llevaba bien con todos. Suspendio matemáticas de 4o E.S.O despues decidió dejar la educación para estudiar música. Nunca tuvo el deseo de estudiar una carrera universitaria.

Historia psicosexual:
Heterosexual, ha tenido 5 novias con las que tuvo relaciones estables de aproximadamente 7 meses de duración. Las cuales terminaban por que ellas salían con alguien mas o conocían a alguien. Su primera y única relación sexual fue a los 23 años con preservativo y con una prostituta.

Historia ocupacional:
Ha tenido 3 empleos, el primero después de desertar de la preparatoria a los 18 años en un Burger King, abandonó este trabajo porque lo acusaron de haberse robado 200€ sin ser cierto después de 6 meses de laborar ahí, después de un año consiguió otro en un taller de torno, lo abandono después de un año de laborar. Por influencia de su padre entro a trabajar como bombero y actualmente sigue allí aunque no le guste (porque es mucho tiempo de trabajo). Quiere seguir laborando ahí para ahorrar dinero y establecer una zapatería. Tiempo libre: Ocupa su tiempo en tocar la guitarra, batería y escuchar música. Algunas veces también ayuda a su madre en las tareas de la casa. Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Síntomas generales: No presenta fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de pesoni modificaciones del hambre.
Aparato respiratorio: No presenta rinorea, rinolalia, epistaxsis, tos expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, ni sibilancias.
Aparato cardiovascular: No presenta palpitaciones,dolor precordial, disnea deesfuerzo, disnea paroxística, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimia niedemas.
Aparato digestivo: No presenta alteraciones de la masticación, salivación, disfagia,alitosis, nausea, vomito, rumeacion regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos,meteorismo, distención abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea,constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmoni prurito anal.Aparato renal y urinario: No presenta dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria,poliuria, poliaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, el chorro es defuerza norma.
Aparato genital masculino: No presenta alteraciones de la libido, priapismo,disfunción eréctil, secreción uretral, dolor testicular ni enfermedades de transmisión sexual.
Sistema endocrino: No presenta intolerancia al frio o al calor, hipo o hiperactividad,aumento de volumen del cuello, polifagia, polidipsia, poliuria ni cambios en las características sexuales secundarias.
Sistema hematopoyético y linfático: No presenta palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias o adenomegalias.
Piel y anexos: Presenta una costra serohemàtica en el dorso de la mano derecha entre elprimer y segundo dedo. No presenta cambios de coloración, prurito, hiperhidrosis.
Musculoesquelético: No presenta mialgias, dolor óseo, artralgias, hipotonía nidisminución de la masa muscular.Sistema nervioso: No presenta cefalea, paresias, plajias, paralisis, parestesias, vértigo, mareos, alteraciones de la marcha o movimientos anormales.
Órganos de los sentidos: No presenta alteraciones de la visión, audición, olfato, gusto otacto.
Exploración física y neurológica:
Signos vitales y somatometria:
Presión arterial: 120/80
Frecuencia respiratoria: 20xmin
Frecuencia cardiaca: 89xminTemp: 36.5oC
Peso: 70kg
Talla: 1.73m
Índice de masa corporal: 23.4
Cabeza Cráneo: normocefalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto, consistencia e implantación normales, sin exostosis.
Ojos: pupilas isocoricas, normoreflecticas a la luz, fondo de ojo normal y conjuntiva pálida.
Oídos: pabellones simétricos de inserción normal, conducto auditivo externo permeable y membrana timpánica normal.
Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique nasal normal.
Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe normal, amígalas palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior.
Cuello: cilíndrico, tráquea central, laringe desplazable a la deglución,no se palpatiroides, sin ingurgitación yugular ni adenomegalias, carótidas con pulsos simétricos,normocrotos, de baja intensidad y sincrónicos con el radial.
Tórax: Normolineó, simétrico, con adecuados movimientos de amplexacion y amplexion, choque de la punta en 5-6 espacio intercostal, dinámico,rítmico con un áreade aproximadamente 1-2cm, ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, ruidos respiratorios y vibraciones vocales normales y desplazamiento del diafragma normal.
Abdomen: Plano, cicatriz umbilical normal, peristalsis presente, blando, depresible, sin hiperalgesia ni hiperbaralgesia, con reflejos disminuidos, sin viceromegalias.
Extremidades superiores e inferiores: bien conformadas, simétricas, con reflejopatelar, y temperatura normales, llenado capilar de 3 segundos, piel y anexos normales y pulsos pedios de baja intensidad y sincrónicos.
Tono muscular y fuerza normales.
Exploración neurológica: funciones mentales superiores conservadas, pares cranealesnormales, tono muscular normal, marcha normal, coordinación normal, reflejosos teotendinosos y cutáneos normales, sensibilidad superficial y profunda normales.
Examen mental: Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, se encuentra en posiciónlibremente escogida sin facies características, higiene y aliño adecuado. Alerta, atento al entrevistador, su actitud es cooperadora sin hacer contacto visual con el interlocutor. Complexión mesomorfica, integra, marcha adecuada. Se encuentra, parcialmenteorientado en la esfera del tiempo (no sabe el día, pero si el mes y el año) orientado enlugar, persona y circunstancia. Normoprosexico con comprensión adecuada. Su lenguaje es lento de bajo volumen y tono, sin inflexiones en la voz, su discurso es coherente y congruente llegando a metas y centrado en la patología médica.
No se identifican ideas suicidas, de muerte o delirantes. Niega alucinaciones, deja vu, jamais vu mas no se descartan. Talante eutímico. Su juicio autocritico y heterocrito están dentro de la realidad, su inteligencia aparenta un nivel promedio de acuerdo a su escolaridad, presenta una memoria inmediata alterada con conservación de la memoria reciente y remota. Pensamiento es organizado con capacidad de análisis y síntesis adecuados. El paciente es parcialmente consciente de su enfermedad psiquiátrica.

Diagnósticos:
DSM-IV-TR
Eje I Trastorno esquizofreniforme orgánico
Eje II Aplazado
Eje III Probable epilepsia de Lóbulo temporal
Eje IV Problemas relativos al grupo primario, Sobreprotección de los padres.
Eje V 60-51 Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social,laboral o escolar.