ESTUDIO DE CASO ÚNICO: EFICACIA DE UN TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN UN TRASTORNO DE PÁNICO EN UN ADOLESCENTE

Resumen
Se describe el caso clínico de un adolescente de catorce años con Trastorno de Pánico. El objetivo es comprobar la eficacia de la intervención psicológica realizada, compuesta de 8 sesiones de una hora de duración con una frecuencia quincenal. Dicha intervención se trató de un Tratamiento Cognitivo-Conductual, que incluía como componentes: psicoeducación, exposición (en imaginación, en vivo e interoceptiva), reestructuración cognitiva, respiración, relajación y técnicas de distracción, entre otras. Los resultados obtenidos en el pre y postratamiento muestran una reducción de la sintomatología de ansiedad y de los ataques de pánico, tanto en número como en intensidad. Se discuten los resultados de la intervención, que confirman la eficacia del tratamiento propuesto.

INTRODUCCIÓN
El trastorno de pánico, según el DSM-5 (APA, 2013), se caracteriza por ataques de pánico inesperados y recidivantes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: 1.Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca. 2.Sudoración. 3.Temblor o sacudidas. 4.Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. 5.Sensación de ahogo. 6.Dolor o molestias en el tórax. 7.Náuseas o malestar abdominal. 8.Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. 9.Escalofríos o sensación de calor. 10.Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueos). 11.Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo). 12.Miedo a perder el control o de “volverse loco”. 13.Miedo a morir. Además, al menos a uno de estos ataques le ha seguido un mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: 1.Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis o sus consecuencias (por ejemplo, perder el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”).  2.Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares). Por último, las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo). Y tampoco pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático o trastorno por ansiedad de separación.

PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de un adolescente de 14 años que, en Septiembre del 2017, acude a la consulta de una Unidad de Salud Mental Comunitaria, derivado por su médico de Atención Primaria por presentar “ansiedad cuando está con mucha gente y con muchas luces; él lo describe percibiéndolo como si estuviera en un sueño”. Acude acompañado de su madre y su tía materna. Comentan que su madre sufrió un accidente cerebrovascular en 2013, dejándole secuelas a nivel cognitivo y motor; motivo por el cual convive de lunes a viernes con sus abuelos maternos, y los fines de semana con sus padres. Niegan antecedentes familiares o personales de Salud Mental.

EVALUACIÓN
Se evaluaron los datos evolutivos del paciente encontrando cada hito del desarrollo dentro de los datos normativos. Respecto a la escolarización, se encuentra actualmente cursando 3º E.S.O., con un rendimiento académico medio-bajo.

MOTIVO DE CONSULTA E HISTORIA DEL PROBLEMA
El paciente (MA) refiere crisis de ansiedad descrita como: “se me empieza a acelerar el corazón, me asfixio, empiezo a perder incluso la visión, con puntitos en un ojo, y a verlo todo como si estuviera en un sueño…”. Describe que la primera vez que le ocurrió fue hace un año, coincidiendo con la feria de su pueblo, en la que consumió alcohol por primera vez, pero comenta que ese episodio concreto no fue a más. Un año más tarde, coincidiendo de nuevo con la feria, volvió a ocurrirle una nueva crisis de ansiedad, negando el consumo de tóxicos esta vez. Desde entonces (hace 3 meses), presenta repetidas crisis de ansiedad que se producen, según cuenta, cuando está con mucha gente o cuando hay muchas luces; aunque en las últimas semanas afirma que le ocurre incluso sentado en su casa mientras juega a videojuegos. Desde entonces, evita sitios en los que piensa que va a haber aglomeraciones; ha dejado de salir con sus amigos porque no puede evitar pensar continuamente que le va a ocurrir de nuevo, y también evita ir a jugar al fútbol con ellos; también intenta no salir a los pasillos de su instituto cuando hay mucha gente, etc. Comenta que desde la última crisis de ansiedad (hace 3 días), nota como si le hubiera quedado algo en la garganta, con presencia de tos repetida. No refiere alteración del patrón del sueño ni de la alimentación.

FORMULACIÓN CLÍNICA DEL CASO
Analizando cómo y cuándo fue el comienzo de la sintomatología que presentaba el paciente, se desarrolla una hipótesis de origen, basándonos en la “Teoría de los dos factores de Mowrer (1960) o Modelo bifactorial Mediacional. Este modelo propone que la primera fase, en la que se adquiere el síntoma de ansiedad, se produce por un condicionamiento clásico en el que se produce una respuesta condicionada de miedo, que tiene propiedades de impulso ya que es capaz de motivar una respuesta de escape/evitación. Si lo aplicamos al caso que se nos presenta, los elementos que compondrían el modelo serían: ▪Estímulo Incondicionado: consumo de alcohol. ▪Estímulo Condicionado: multitud, luces, ruido excesivo (estímulos que estaban presentes en el momento que consumió alcohol en la feria). ▪Respuesta Incondicionada y Condicionada: mareo, visión borrosa, sensación de estar en un sueño, etc. Esta respuesta ocurrió la primera vez que M se expuso al estímulo incondicionado (consumo de alcohol) y condicionado (multitud, luces, ruido…), pero no se mantuvo ni se cronificó. Un año después, cuando M vuelve a exponerse al estímulo condicionado, aunque no se presentara el estímulo incondicionado, desarrolla la respuesta condicionada (mareo, visión borrosa, sensación de estar en un sueño) que, esta vez, sí se mantiene, cronifica y empeora. Esta respuesta no se asocia al consumo de alcohol que, en un principio, la originó; por lo cual, M interpreta de manera distorsionada estos síntomas, creyendo que se trata de un problema cuyo origen es orgánico, influido por alguna patología cardíaca. Este hecho, aumenta la respuesta ansiosa en M y amplia los síntomas de la primera respuesta: taquicardia, sudoración, asfixia, parestesia… Todo ello contribuye a reforzar la hipótesis de mantenimiento que, según el modelo de Mowrer (1960) constituiría la segunda fase, producida por un condicionamiento instrumental u operante que, ante la aparición del estímulo condicionado o su proximidad, el individuo escapa/evita para reducir la respuesta de ansiedad condicionada, ya que es considerada como aversiva y peligrosa. Al realizar esta evitación activa, el sujeto no aprende a evitar un estímulo aversivo, sino más bien a escapar del estímulo condicionado o fóbico. Es decir, se mantiene porque reduce el miedo; no porque evite el estímulo incondicionado que produjo la respuesta incondicionada y, ahora, condicionada.

OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN
En base al análisis funcional, los objetivos a cumplir en la fase de tratamiento son: ▪Conceptualizar la sintomatología que presenta para su explicación y comprensión y, así, adquirir sensación de responsabilidad y control sobre ella. ▪Establecer límites en casa de los padres, así como desarrollar un Estilo de crianza Autoritativo o Democrático, y de Educación Positiva para reducir y prevenir problemas de conducta. ▪Estructurar un horario y rutinas adecuadas en casa de los padres. ▪Reducir la ansiedad flotante y la hipervigilancia. ▪Desarrollar sensación de control para los síntomas de las crisis de ansiedad. ▪Disminuir la autoobservación. ▪Eliminar la asociación entre determinados estímulos (multitudes, ruido, luces o ejercicio físico) y el desarrollo de las crisis de ansiedad, rompiendo el automatismo en la valoración de estas situaciones externas como amenazantes. ▪Afrontar el miedo de forma activa mediante la eliminación de escape y/o evitación. ▪Prevención de recaídas.

TRATAMIENTO
Se inició Tratamiento Cognitivo-Conductual con MA, con encuentros programados con frecuencia quincenal, con una duración por sesión de una hora aproximadamente. El siguiente cuadro pretende resumir los objetivos y contenidos distribuidos por sesiones: 

RESULTADOS PRE-POST TRATAMIENTO
Se presentan a continuación los resultados obtenidos antes y después del tratamiento en cada uno de los instrumentos de evaluación que se utilizaron, y que ya fueron descritos anteriormente: ▪Escala de Pánico y Agorafobia (Panic and Agoraphobia Scale, PAS; Bandelow, 1998), se obtuvieron como resultados, antes y después del tratamiento: 

DISCUSIÓN
El objetivo que nos planteábamos con este trabajo era comprobar la eficacia de un programa multicomponente basado en la inclusión de técnicas cognitivo-conductuales. Tras comprobar la disminución de las variables medidas, se considera que dicho programa ha sido eficaz puesto que ha conseguido disminuir tanto los ataques de pánico, como la ansiedad (anticipatoria, somática y psíquica), así como las conductas de evitación de las situaciones que se asociaban a los síntomas de pánico. Estos resultados son congruentes con la revisión realizada por Botella en el año 2001, que concluyen que en casos de trastorno de pánico, el programa de primera elección y bien establecido son “el programa de tratamiento de control de pánico” (Barlow y Craske, 1994) y “el programa de terapia cognitiva para el trastorno de pánico” (Salkoskis y Clark, 1991). Los elementos centrales de dichos programas son la exposición interoceptiva y la reestructuración cognitiva, respectivamente; elementos que hemos utilizado como parte importante del tratamiento multicomponente que hemos elegido.

REFERENCIAS
American Psychiatric Association (APA) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4ª edición (DSM-IV). Washington: APA.
American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic nd statistical manual of mental disorders. 4ªTH edición (DSM-IV-TR). Washington: APA.
American Psychiatric Association (APA) (2013) DSM-5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4ª edición (DSM-5). Washington: APA.
Bandelow B., Brunner E., Broocks Al, Beinroth D., Hajak G., Pralle L., y cols (1998). The use of the Panic and Agoraphobia Scale in a clinical trial. Psychiatry Research, 77, 43-49.
Barlow, D. H. y Cerny, J. A. (1988). Psychological treatment of panic. Nueva York: Guildford.
Barlow, D. H. y Craske, M. G. (1989). Mastery of your anxiety and panic. Albany, NY: Graywind.
Barlow, D. H., Craske, M. G., Cerny, J. A. y Klosko, J. S. (1989). Behavioral treatment of panic disorder. Behavior Therapy, 20, 261-282.
Beck, A.T. (1988). Cognitive approaches to panic disorder: Theory and therapy. En S. Rachman y J.D. Maser (dirs.), Panic: Psychological perspectives. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Belloch, A., Sandín, B.; Ramos, F. (1996). Manual de psicopatología (Vol. 2). Madrid: McGraw-Hill.
Beurs, E., Chambless D.I., Goldstein A.J. (1997). Measurement of panic disorder by a modified panic diary. Depress Anxiety, 6, 133-139.
Bobes J., García, M. P., Bascarán, M. T., Sáiz, P. A., Bousoño, M. (2002). Banco de instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. Barcelona: Ars Medica.
Botella, C. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico. Psicothema, 13(3), pp. 465-478.
Caballo, V., Mateos, P. M. (2000). El tratamiento de los trastornos de ansiedad a las puertas del Siglo XXI. Psicología Conductual, 8(2), 173-215.
Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24(4), 377-496.
Clark, D. M. (1989). Anxiety states: Panic and generalized anxiety. En K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk y D. M. Clark, Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp. 52-96). Oxford: Oxford University Press.
Clark, D. C. y Salkovskis, P. M. (1987). Cognitive treatment for panic attacks: Therapist’ s manual. Oxford: Autor.
Craske, M. G., Brown, T. A. y Barlow, D. H. (1991). Behavioral treatment of panic disorder: a two-year follow-up. Behavior Therapy, 22, 289-304.
Craske, M. G., Lewin, M. R. (1998). Trastorno por pánico. En V. Caballo. Manual para el tratamiento cognitivoconductual de los trastornos psicológicos (Vol. 1). Madrid: Siglo XXI.
Díaz-Sibaja, M. A. y Comeche-Moreno, M. I. (2009). Tratamiento psicológico en grupo de pánico. Controla el pánico antes que el pánico te controle a ti. Madrid: Publicaciones www.psicologiadelasalud.es
Díaz-Sibaja, M. A., Comeche-Moreno, M. I., Díaz, M. (2009) Programa EDUCA. Escuela de Padres. Educación positiva para enseñar a tus hijos. Madrid: Pirámide.
Echeburúa, E. (1992). Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad. Madrid: Pirámide.
Echeburúa, E. y Corral, P. (1998). Tratamiento psicológico de la agorafobia. En V. Caballo, Manual para el tratamiento cognitivoconductual de los trastornos psicológicos (Vol. 1). Madrid: Siglo XXI.
Goodwin, R. D., Faravelli, C., Rosi, S., Cosci, F., Truglia, E., de Graaf, R. y Wittchen, H.U. (2005). The epidemiology of panic disorder and agoraphobia in Europe. European Neuropsychopharmacology, 15, 435-443.
Goldstein, A. J. y Chambless, D. L. (1978). A reanalysis of agoraphobia. Behavior Therapy, 9, 47-59.
Hamilton, M. (1959). The assessment of anxiety  states by rating. British Journal of Medical Psychology; 32, 50-55.
Kaplan, H. J. y Sadock, B. J. (2008). Sinopsis de psiquiatría. Buenos Aires: Panamericana.
Klein, D. F. y Klein, H. M. (1989). The definition and psychopharmacology of spontaneous panic and phobia. En P. Tyrer, Psychopharmacology of anxiety. Oxford: Oxford University Press.
Kraft, A. R., and Hoogduin, C. A. L. (1984). The hyperventilation síndrome. A pilot study of the effectiveness of treatment. British Journal of Psychiatry, 145, 534-542.
Margraf, J., Gobel, M. y Schneider, S. (septiembre, 1989). Comparative efficacy of cognitive, exposure and combined treatment for panic disorder. Comunicación presentada en la reunión anual de la European Association for Behavior Therapy, Viena.
Michelson, L. K. y Marchione, K., Geennwald, M., Glanz, L., Testa, S. y Marchione, N. (1990). Panic disorder: Cognitive-behavioral treatment. Behavior Research and Therapy, 28, 141-151.
Mowrer, O. (1960). Learning theory and behaviour. Nueva York: Wiley.
Norton, G. R., Dorward, J., y Cux, B. J. (1986). Factors associated with panic attack in non-clinical subjects. Behavior Therapy, 17, 239-252.
Pérez, M; Fernández, J. R.; Fernández, C. y Amigo, I. (2005). Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. Madrid: Pirámide.
Organización Mundial de la Salud (OMS) (1992). Clasificación internacional de las enfermedades-Décima revisión (CIE-10). Madrid: OMS.
Öst, L-G. (1988). Applied relaxation vs progressive relaxation in the treatment of panic disorder. Behaviour Research and Therapy, 26, 13-22.
Rapee, R. (1986). Differential response to hyperventilation in panic disorder and generalized anxiety disorder. Journal of Abnormal Psychology, 95, 24-28.
Salkovskis, P., Clark, D. y Hackmann, A. (1991). Treatment of panic attacks using cognitive therapy without exposure or breathing retraining. Behaviour Research and Therapy, 29, 91-94.
Sandín, B (2005). Evitación interoceptiva: nuevo constructo en el campo de los trastornos de ansiedad. Revista de Psicopatología y Psicología clínica, 10(2), 103-114.
Sartory, G. y Olajide, D. (1988). Vagal innervation techniques in the treatment of panic disorder. Behaviour Research and Therapy, 26, 431-434.
Street, L. L., Craske, M. G.. y Barlow, D. H. (1989). Sensations, cognitions and the perception of cues associated with expected and unexpected panic attacks. Behaviour Research and Therapy, 27, 189-198.
Telh, M. J., Lucas, J. A., Schmidt, N. B., Hanna, H. H., LaNae Jaimez, T. y Lucas, R (1993). Group cognitive-behavioral treatment of panic disorder. Behaviour Research and Therapy, 31, 279-288.
Weissman, M. M., Bland, R. C., Canino, G. J., Faravelli, C., Greenwald, S., Hwu, H.G., Joyce, P. R., Karam, E. G., Lee C. K., Lellouch. J., Lepine, J. P., Newman, S. C., Oakley-Browne, M. A., Rubio-Stipec, M., Wells, J. E., Wickramartne. P. J., Wittchen, H. A., Yeh, E. K. (1997). The cross national epidemiology of panic disorder. Archives of General Psychiatry, 54, 305-309.