Anamnesis
Mujer de 39 años de edad. De sus antecedentes personales, lo único destacable era una maternidad prolífica (FO: G4P4A01C) y últimamente una pérdida ponderal de unos 4 kg, que ella atribuía a un aumento del estrés laboral. Sociodemográficamente no tenía ningún antecedente de interés. No tenía hábitos tóxicos, no presentaba alergias medicamentosas conocidas ni tratamiento habitual, salvo complejo vitamínico de forma intermitente. Familiarmente, su madre padecía una epilepsia focal bien controlada y su padre fue intervenido de un colesteatoma ótico. Esposo e hijos sanos.

Acude al Servicio de Urgencias por un fuerte dolor en la fosa renal derecha irradiado a la fosa ilíaca ipsilateral de unas 12 horas de evolución. Había estado autoadministrándose en casa analgésicos convencionales, sin lograr un resultado satisfactorio. Siendo por tanto, este el motivo por el que consulta. Era un dolor focalizado topográficamente ahí, sin irradiaciones. Continuo, de fuerte intensidad, de características no cólicas.

No presentaba disuria, ni hematuria así como tampoco síndrome miccional ni alteraciones del ritmo de la orina. No contaba ninguna sintomatología respiratoria. No estaba mareada, ni sentía déficits sensitivos ni motores que hicieran sospechar de alguna alteración neurológica. En cuanto al abdomen, no presentaba dolor en ninguna otra región topográfica. Sí que presentaba náuseas, pero no había llegado a tener ningún vómito.

Su hábito deposicional era estreñido habitualmente. Solventaba este problema con la toma ocasional de algún té comercial laxante. No obstante, nunca había observado ninguna alteración de las propiedades organolépticas de las heces.

No había termometrado la fiebre en su domicilio, ni tampoco presentado una sensación distérmica florida. Sus menstruaciones eran normales -la última hace 8 días- sin metrorragias ni dismenorreas.

Desde el punto de vista ginecológico, no había observado disturbios en su flujo vaginal ni otras alteraciones de interés que hicieran sospechar sobre este sistema como origen de la sintomatología que presentaba.

Del resto de la anamnesis estructurada por órganos y sistemas, no se desprendía ningún dato con significado patológico para el proceso que nos ocupaba.

Exploración física
La paciente presentaba regular estado general, con sensación de enfermedad. Estaba consciente y orientada alo y autopsíquicamente. Pálida, pero sin ictericia de piel y faneras. Eupneica a aire ambiente (Sat. O2: 98%), sin uso de musculatura accesoria ni tiraje intercostal. Se presentaba hemodinámica estable (TA 109/78 mmHg, FC 89 lpm, FR 17 rpm). Su temperatura axilar era de 37,3 oC.

No alteraciones en el área ORL. No adenomegalias en los principales territorios cervicales. Otoscopia bilateral rigurosamente normal. No bocio.

Su auscultación cardíaca era normal, con tonos rítmicos y sin soplos ni extratonos en los focos principales. La respiratoria presentaba un murmullo vesicular conservado hasta las bases con algún roncus de leve cuantía de predominio telespiratorio y que se movilizaban al provocar la tos, pero sin ningún otro ruido sobreañadido.

Cuando se palpa el abdomen, se ve un dolor selectivo de poca intensidad a la compresión tangencial directa del epigastrio. No dolor en otra región, salvo a la palpación profunda en la fosa ilíaca derecha.

Hacía defensa abdominal voluntaria, pero no era un abdomen agudo explícito. El signo de Blumberg era dudoso en la FID. También dudoso era el signo de Rosving. El de Murphy parecía negativo. A la auscultación, tenía ruidos hidroaéreos de intensidad normal, no metálicos y no impresionantes de lucha.
Sus orificios herniarios eran normales, así como la puñopercusión renal bilateral. No se palpaba polo esplénico. Tenía una cicatriz en la zona suprapúbica de cesárea previa, sin alteraciones ni eczemas superficiales. No adenomegalias en el territorio inguinal. No se apreciaban otras alteraciones de interés.
Neurológicamente se encontraba indemne, sin alteración en la exploración dirigida para pares craneales ni tampoco en las principales maniobras motoras. La exploración de los principales dermatomas no arrojaba alteraciones focales ni generalizadas de la sensibilidad. Coordinaba perfectamente, no estaba dismétrica y realizaba una marcha no atáxica y sin aumento de la base de sustentación. Asimismo, no presentaba ninguno de los signos meníngeos explorados.
Sus miembros inferiores no presentaban signos de TVP ni de edemas, con pulsos presentes y sin ninguna otra alteración sugestiva de un compromiso vasculonervioso agudo.
El resto de la exploración era completamente anodina.

Pruebas complementarias
» Dada la exploración física, y orientando el caso como un posible abdomen agudo incipiente con origen en la FID, se realiza estudio analítico básico. Entre tanto, se pauta analgesia de segundo escalón de la OMS y tratamiento sintomático para sus náuseas.
» Hecha la analítica, su resultados arrojan una leucocitosis de 12.317, cuya fórmula está representada por un 78% de neutrófilos. La serie roja presenta como única alteración una hemoglobina de 11,6 mg/dl. La serie plaquetar estaba bien. En cuanto a la bioquímica, presentaba como único hallazgo una hiperbilirrubinemia total (2,6 mg/dl) a expensas de bilirrubina indirecta (1,8 mg/dl) antes no conocida. Sus transaminasas eran normales, aunque se situaban más bien en el dintel superior del intervalo de referencia. La amilasa y el resto del perfil hepático no presentaban alteraciones, así como tampoco los iones y cationes principales. La coagulación era normal.
» Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, consecuencia de sumar la exploración física con la analítica, se opta por realizar una ecografía simple abdominal y de vía urinaria, poniendo en primer lugar como diagnóstico de sospecha justificativo de la clínica una potencial apendicitis aguda frente a torsión ovárica. La ecografía realizada evidenció en la región retroperitoneal derecha unas estructuras tubulares de morfología serpinginosa, algunas de ellas sin flujo Doppler en su interior, que parecían contactar con otra estructura tubular hipoecogénica y con flujo parcial lento en su interior que emergía del ovario derecho y alcanzaba la vena cava inferior. En su interior parecía observarse material ecogénico, localizado en la periferia de la luz sugerente de trombo. Pero la cuestión no finalizaba ahí.
Además de lo anterior, se evidenciaban, al menos, dos lesiones focales hepáticas hipoecogénicas de bordes irregulares y mal definidos con áreas de calcificación tenue en su interior que recordaban a metástasis. Presentaban débil actividad Doppler con desplazamiento de vasos alrededor por un posible efecto masa. Por lo tanto, teníamos una trombosis de la vena ovárica derecha asociada a, al menos, dos lesiones hipoecogénicas hepáticas sugestivas de metástasis.
» Prudentemente, el radiólogo recomendó ampliar el estudio. Se decide, por tanto, realizar de forma programada una TC de tórax, abdomen y pelvis como protocolo de búsqueda de un tumor primario, aún desconocido. Días después, la TC, como era de esperar, confirmaba el hallazgo de trombosis de la vena ovárica derecha al objetivar en esta una falta de opacificación tras la administración de contraste.
Confirmaba igualmente las dos lesiones focales anteriores encontradas, pero además veía otras lesiones en los segmentos III, VI y VII supracentimétricas, significativas también sugestivas de metastasis. Aparte de adenomegalias con características radiológicas de malignidad, como novedad ponía de manifiesto la presencia de un engrosamiento irregular de la pared gástrica corpo-fúndica exofítica altamente sugerente de proceso neoplásico dependiente de la pared estomacal.
Entre tanto, la paciente -heparinizada ya- tenía un aceptable control del dolor con opiáceos débiles, pero su deterioro clínico era evidente y paulatino.

Diagnóstico
Una analítica más ampliada demostró sendos ascensos en CEA y Ca.19-9.

Ya de forma dirigida, se realizó EDA, confirmándose de visu una formación gástrica altamente sugestiva de neoplasia, de cuya superficie se tomaron muestras suficientes para ser analizadas.

A la luz del microscopio, se catalogó aquel hallazgo como un adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado, variante anillo de sello. La ampliación del estudio con inmunohistoquímica concordaba de forma indefectible con la visión inicial del patólogo. Por estudio molecular no se detectó una amplificación de c-erb2 neu.

Se culminó el estudio de extensión mediante una evaluación metabólica de las lesiones por PET-TC, donde se confirmó su naturaleza neoplásica, ya que captaban con un SUV más que significativo tanto el primario estomacal como en múltiples focos en el parénquima hepático, sobre los segmentos IV, III, VII, V y VI, además de focos hipercaptantes sobre adenopatías paraaórticas, paracavas e interaortocavas.

Haciendo sumatoria de las pruebas practicadas, se presentó en comité multidisciplinar para intentar dar una solución consensuada al problema que nos ocupaba.

Tratamiento
En un contexto de decisiones compartidas, se considera que la paciente no es candidata -por el volumen de enfermedad que presenta y su estado general- a un tratamiento quirúrgico dirigido. Se acaba optando por un esquema quimioterápico estándar con EOX con intención paliativa cada 3 semanas, con reducción de dosis en un 25% por afectación del estado general.
De forma simultánea se puso en conocimiento de la Unidad de Cuidados Paliativos para garantizar que la paciente durante su tratamiento oncológico activo estuviera recibiendo el mejor tratamiento de soporte disponible. Se empieza con la paciente un programa de revisiones estrecho.

Evolución
La paciente presentaba una merma de su estado general creciente, teniendo repercusión en negativo en su independencia para las ABVD. Pese a que con el primer ciclo pudo objetivarse un moderado beneficio clínico por disminución de las necesidades de analgesia y disminución de los síntomas dispépticos que la paciente venía presentando, la situación no evolucionó como esperábamos.

La pérdida de peso era ostensible y analíticamente presentó progresión bioquímica por ascenso de marcadores tumorales. Se decide realizar una PET-TC de reevaluación al tercer ciclo, viéndose una progresión tumoral franca metabólica y morfológica. Su ECOG hizo desestimar el inicio de una segunda línea.

Dada la situación, se deriva a la Unidad de Cuidados Paliativos, donde desgraciadamente, se constata su exitus letalis escasos 12 días después.