Anamnesis
Varón de 62 años, ex fumador de 30 paquetes/ año, con antecedentes personales de cardiopatía isquémica severa con enfermedad de tres vasos, dislipemia, ulcus duodenal y bronquitis crónica simple. Historia oncológica: fue diagnosticado en junio del año 2008 a raíz del estudio de cuadros sincopales asociados a disfasia de glioblastoma frontal izquierdo. La resonancia magnética (RM) diagnóstica mostró una lesión no quirúrgica, por lo que se realizó una biopsia el 15 de julio de 2008, diagnosticándose de astrocitoma con muestra no óptima para la gradación histológica, pero con imagen sugestiva de lesión de alto grado y gen MGMT no metilado. Fue tratado con radioterapia externa a dosis de 60 Gy (2 Gy/fr) concomitante con temozolamida (140 mg/día) entre el 3 de septiembre y el 16 de octubre de 2008. Durante el periodo de concomitancia recibió profilaxis para la infección por Pneumocystis jiroveci con trimetoprim/sulfametoxazol. Posteriormente realizó adyuvancia con temozolamida (330 mg/día durante cinco días/28 días) durante seis ciclos, siendo el último en abril del 2009. En mayo del 2009 por RM se objetiva la progresión de la enfermedad, manteniéndose asintomático. Inició en junio de 2009 tratamiento dentro del ensayo clínico GENOM 007 con temozolamida 50 mg/m2/día días 1 a 7, 9 a 21, 23 a 28; días 8 y 22 dosis única de 100 mg/m2 con posterior infusión de irinotecán 100 mg/m2. La RM de control del 28 de julio de 2009, tras el segundo ciclo de tratamiento, mostró una respuesta parcial de la lesión. En diciembre de 2009, en el curso del cuarto ciclo de tratamiento, la RM de control del día 11 de diciembre mostró un aumento de los diámetros de la lesión y el empeoramiento clínico con disfasia grado 2. Valorado como progresión tumoral, se retiró del ensayo clínico y se suspendió la temozolamida el día 24 de diciembre de 2009. Manteniendo el paciente un correcto performance status, se solicitó el uso compasivo de bevacizumab, el inicio del cual quedaba pendiente al ingreso.

Enfermedad actual
El 21 de enero de 2010 consultó al Servicio de Urgencias por fiebre de 38,5 oC asociada a tos no productiva de cinco días de evolución, decidiéndose su ingreso para completar el estudio y tratamiento del episodio.

Exploración física
Índice de Karnofsky: 90%. Auscultación respiratoria con murmullo vesicular conservado. Tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni roces. Abdomen blando y no doloroso a la palpación, sin masas ni organomegalias, ni semiología ascítica o peritonítica. Extremidades inferiores con edemas bimaleolares con fóvea; sin signos de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores. Exploración neurológica: leve disfasia. Pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz. Movilidad ocular conservada. Facial y pares craneales bajos normales. Sin alteraciones de la fuerza ni la sensibilidad. Reflejos osteotendinosos mantenidos con reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. No dismetrías ni alteraciones de la marcha. No signos meníngeos.

Pruebas complementarias
• Hemograma: leucocitos de 3,4 x 109/l (4,00- 11,00), neutrófilos 1,9 x 109/l (1,50-6,50), linfocitos 0,4 x 109/l (1,20-3,50), plaquetas 87 x 109/l (150- 400).
• Bioquímica: urea 43 mg/dl, creatinina 0,88 mg/dl, sodio 140 mmol/l, potasio 3,6 mmol/l.
• Radiografía de tórax al ingreso (21 de enero de 2010): sin alteraciones.
• Hemocultivos (21, 23, 25, 28 y 30 de enero de 2010): negativos.
• Cultivos de esputo (28 y 30 de enero de 2010): negativos.
• Determinación de antígenos en orina de Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae (28 de enero de 2010): negativas.
• Radiografía de tórax de control (28 de enero de 2010): aumento de densidad en el lóbulo inferior derecho.
• Se realizó una fibrobroncoscopia (5 de febero de 2010), que no mostró lesiones endobronquiales. 
• Lavado bronquioalveolar: con signos de inflamación aguda con presencia de Pneumocystis jiroveci. 
• Aspirado bonquial negativo para células malignas.

Tratamiento y evolución
Al ingreso se inició tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina-clavulánico. Por persistir febril se modificó la cobertura antibiótica a levofloxacino previa realización de nuevos cultivos sanguíneos y cultivos de esputo. La fiebre se mantuvo constante, por lo que se amplió el espectro antibiótico con cefepime. Sin mejoría del control de la fiebre, se decidió ampliar la cobertura con amikacina. Se cursaron cultivos sanguíneos antes de cada modificación antibiótica, resultando todos negativos. A los cinco días de ingreso apareció en la radiografía de control una condensación neumónica en la base del pulmón derecho. Con el objetivo de llegar a un diagnóstico microbiológico se realizó una fibrobroncoscopia, que obtuvo lavado bronquioalveolar positivo para Pneumocystis jiroveci. Ante el resultado etiológico se acotó el tratamiento a trimetoprim- sulfametoxazol, logrando finalmente el control de la fiebre y la resolución de la imagen neumónica. Tratándose de una infección por un germen oportunista se procedió al estudio de las subpoblaciones linfocitarias, que mostró un nivel extremadamente bajo de linfocitos T (LT) CD4+ [LT CD4+: 4% (rango de normalidad 30-50) con recuento total de 75 céls./microl (rango de normalidad 700-1.800)], así mismo se obtuvieron niveles bajos de linfocitos B, siendo normales los recuentos de LT CD8+ y natural killers. Tras la resolución de la infección intercurrente el paciente inició tratamiento como estaba previsto con bevacizumab en uso compasivo, manteniéndose la profilaxis para P. jiroveci hasta la fecha con estabilidad clínica.