ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR DE UNA ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA OBJETIVADA EN CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA

RESUMEN

Motivo de consulta
Caso clínico desarrollado en ámbito mixto entre Atención Primaria, Hospitalaria y Urgencias. Varón de 42 años con dolor y cianosis en 2º dedo mano derecha.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
AP de HTA y SAHS, AF de Trombofilia que fue derivado a Hematología hace 6 meses siendo diagnosticado de Trombofilia Hereditaria. Presenta dolor a la palpación, cianosis e hipoestesia de falange distal del 2º dedo mano derecha.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Aunque podría ser un síndrome de Raynaud, dado los antecedentes de trombofilia y su clínica actual, sospechamos una isquemia arterial aguda de 2º dedo mano derecha.

Plan de acción y evolución
Derivamos al Servicio de Urgencias donde fue valorado por Cirugía Vascular y Reumatología descartando patología urgente y sospechando Síndrome de Raynaud. Mientras esperaba ser valorado por Medicina interna, apareció clínica más intensa iniciando necrosis en pulpejo del dedo y limitación a la flexión del mismo. Dado el empeoramiento del paciente, derivamos de nuevo para valoración en Urgencias donde fue diagnosticado de nuestra sospecha inicial.

Conclusiones
Caso clínico interesante donde destacamos la labor de Atención Primaria respecto a prevención, diagnóstico, seguimiento y decisión de estudiar nuestros pacientes y la importancia de intervención conjunta entre Medicina Familiar y Medicina Interna de forma rápida y directa para conseguir un enfoque multidisciplinar.

Palabras clave (máx. 3)
Atención Primaria, internista referente, Isquemia.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Varón de 42 años que acude por primera vez a consulta de Atención Primaria por dolor a la palpación, hipoestesia y cianosis de falange distal del 2º dedo mano derecha, así como en menor medida en falange distal de 1º y 3º dedos. Niega dolor torácico. Niega artralgias. No relaciona cambios clínicos o empeoramiento con exposición al frío. Niega traumatismo.

Enfoque individual
Anamnesis- Antecedentes Personales: No RAMc. No hábitos tóxicos. Hipertensión arterial. Síndrome de Apneas e Hipoapneas durante el sueño de intensidad grave. Obesidad. Trombofilia hereditaria por mutación G20210A heterocigota del gen de la protrombina. Amigdalectomía. Tratamiento domiciliario: Amlodipino, Losartan.- Antecedentes Familiares: Madre y dos hermanas portadoras de la mutación G20210A heterocigotas del gen de la Protrombina y mutación del factor V de Leiden.

Dado estos antecedentes familiares, en Marzo 2016, se deriva a Hematología. Es diagnosticado de Trombofilia hereditaria por mutación G20210A heterocigota del gen de la protrombina y se le recomendó profilaxis con heparina en situaciones clínicas de riesgo de ETEV (cirugía con anestesia general, inmovilización, encamamiento prolongado,...), así como evitar otros factores que representan factor de riesgo trombótico como obesidad, sedentarismo,...

Exploración- Buen estado general, eupneico en reposo y normocoloreado. Afebril. Estable hemodinámicamente.- Pares craneales conservados. Sin déficit motores ni sensitivos.- Auscultación cardiorrespiratoria: Tonos rítmicos a 75 lpm, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.- Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis.- MANO DERECHA: Cianosis distal del 2º dedo de mano derecha, con frialdad y dolor a la palpación. Pulso radial conservado, isopulsátil respeto a contralateral. Hiperemia reactiva en 1º y 3º dedos. Test de Allen negativo.

Pruebas complementarias
EKG: Ritmo sinusal a 72 lpm. No signos de isquemia aguda. Sin alteraciones de la repolarización.

Juicio clínico y diagnóstico diferencial
Aunque podría ser compatible con un síndrome de Raynaud, dado los antecedentes de trombofilia hereditaria del paciente y su clínica actual, se piensa en isquemia arterial aguda de 2º dedo mano derecha y se deriva al Hospital de referencia para estudio.

Plan de acción y evolución
A su llegada al Hospital, le realizan analítica con hemograma, coagulación y bioquímica general, VSG, PCR, CPK y orina resultando todos los valores dentro de la normalidad.

Posteriormente, es valorado por el servicio de Cirugía Vascular quienes realizan ecografía Doppler de miembro superior derecho objetivándose flujo en arterias interdigitales y descartando isquemia aguda e intervención urgente por su parte. Es dado de alta con juicio clínico de probable síndrome de Raynaud y derivan a Reumatología con el siguiente tratamiento domiciliario: AAS 100mg/24h, Nimodipino 10 mg/8h. Suspender amlodipino, Analgesia habitual (paracetamol 1g/8h alternando con Metamizol 575mg si precisa), Evitar frío directo sobre las manos.

Desde el servicio de Reumatología, descartaron Síndrome de Raynaud y comentan que no existen datos de Conectivopatía ni de otras patologías reumáticas que justificasen el cuadro que padece el paciente, derivándolo a Medicina Interna (Unidad de Enfermedad Tromboembólica) con el juicio clínico de cianosis distal 2º dedo mano derecha.

Pocos días después de acudir a Reumatología volvió a consultar en consulta por persistencia del dolor y de la cianosis de dicho dedo.

A la exploración, aunque similar a las veces anteriores, se apreciaba dificultad para la flexión del 2º dedo y disminución de la temperatura local. Pulso radial presente. En esta ocasión se observó necrosis en la punta del dedo así que se derivó a urgencias del hospital.

En esta ocasión, fue ingresado en planta de Medicina Interna para continuar el estudio. Solicitan hemograma, estudio de coagulación, bioquímica, serología de autoinmunes, TSH y proteinograma resultando todo normal.

Se realiza TAC de tórax que resulta normal y arteriografía de miembro superior derecho donde se objetiva oclusión de arteria radial distal y de arterias digitales propias de 1º y 2º dedos. Se solicita Ecocardiografía que realizará de forma ambulatoria, se da cita en Hematología para estudio de trombofilia y deberá seguir el siguiente tratamiento domiciliario: Dieta sin sal, Anticoagulación con Warfarina según pauta de Trombología, Nifedipino 10 mg/8h, Losartan 50mg/24h, AAS 100 mg/24h, Cilostazol 100mg/12h (empezar por ½ comprimido cada 12h durante 7 días).

Juicio Clínico: isquemia arterial en 2º dedo de mano derecha por obstrucción trombótica de arteria radial distal y arterias digitales propias de 1º y 2º dedos.

Desde el servicio de Hematología, solicitan estudio de Trombofilia y deberá realizar terapia puente con heparinas 3 semanas previas.

Pendiente aún de revisión en un mes (a finales de marzo) para recoger resultados.

Actualmente, desde que comenzó el tratamiento anticoagulante, el paciente presenta buena coloración y no tiene dolor por tanto hemos de decir que ha sido este tratamiento quien ha revascularizado el dedo y ha mejorado la clínica del paciente. Ahora ha suspendido Aldocumar durante 1 mes y se encuentra con dosis altas de enoxaparina (150 mg/día) para no alterar los resultados de las pruebas solicitadas.

Conclusiones
La importancia de las consultas de diagnóstico rápido con Medicina Interna (actualmente, se dispone de ella con el internista de referencia). En este caso, no se consulta directamente con Medicina Interna debido a que desde Cirugía Vascular descartaron obstrucción arterial y se intuía un Síndrome de Raynaud hasta que apareció la necrosis en el pulpejo del dedo.

Otro hecho importante, sería la disponibilidad para tener acceso a las diferentes subconsultas de Medicina Interna (Riesgo Vascular por ejemplo) para poder enfocar mejor cada paciente.

Por último, destacar la curiosidad de este caso con el estudio realizado por las diferentes especialidades hospitalarias (Cirugía Vascular, Reumatología, Medicina Interna y Hematología) además de la gran labor de Medicina de Familia y Comunitaria ya que es la primera consulta con el paciente, quien realiza el seguimiento más cercano y quien se encarga de recopilar toda la información y decidir cuándo y de qué manera derivar al Hospital de referencia.

Cianosis distal (primeros días)

Úlcera (necrosis)

En la actualidad