Presentamos el caso de un niño de 20 meses de edad, diagnosticado 2 meses antes de leucemia linfoblástica aguda B de alto riesgo con reordenamiento de KMT2A-MLLT3.

Al final del segundo bloque en la fase de inducción, el paciente desarrolló neutropenia febril en ausencia de síntomas respiratorios o cualquier otro signo de infección focal. Dada la alta prevalencia de COVID-19 en España, además de los cultivos de sangre y orina se realizó una prueba para la detección de SARS-CoV-2 mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR) en muestra de aspirado nasofaríngeo, cuyo resultado fue negativo. Se inició antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam y amikacina, de acuerdo con las guías locales para el manejo de la neutropenia febril. A las 12 h del ingreso el paciente desarrolló taquipnea y se escucharon crepitantes en base izquierda a la auscultación. En este momento se repitió la RT-PCR para detección del SARS-CoV-2 test, con resultado positivo, mientras que la radiografía de tórax fue normal. Horas después, el paciente desarrolló hipoxemia que requirió oxigenoterapia, y se inició tratamiento con hidroxicloroquina y azitromicina orales, como han propuesto Gautret et al. En los hemocultivos obtenidos al ingreso se detectó la presencia de Streptococcus mitis, por lo que se interrumpió la amikacina y se inició tratamiento con vancomicina. Debido a la aplasia posquimioterapia, se realizó transfusión de glóbulos rojos y plaquetas. No hubo signos de inestabilidad hemodinámica, coagulopatía, sobrecarga hídrica, fallo renal o hepático. En los 6 días siguientes el niño se mantuvo hipoxémico con distrés respiratorio y fiebre a diario, requiriendo oxigenoterapia de alto flujo (flujo máximo de 2 l/kg/min con FiO2 del 30-40%). Una radiografía de tórax adicional reveló la presencia de una condensación hiliar y basal izquierda.

Dada la persistencia de la neutropenia febril, se inició tratamiento empírico con anfotericina B liposomal y se realizó el despistaje de infección fúngica, que fue negativo.

Ante la sospecha de un síndrome de liberación de citoquinas (SLC), descrito previamente como un predictor de COVID grave5, se monitorizaron los niveles de proteína C reactiva (PCR), interleucina-6 (IL-6) y ferritina y se administró una única dosis de tocilizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el receptor de la IL-6 humana.

Tras administrarse la dosis de tocilizumab, la fiebre desapareció de inmediato con resolución de todos los síntomas respiratorios, pudiéndose retirar la oxigenoterapia 24 h después. Los niveles de PCR disminuyeron y comenzó la recuperación hematológica. Los niveles de IL-6 aumentaron en los primeros días, alcanzando un máximo de 478 pg/ml al noveno día del ingreso (segundo día tras la dosis de tocilizumab), para luego disminuir al tercer día de la administración de tocilizumab, como se había descrito en modelos de artritis reumatoide. Los niveles de ferritina continuaron aumentando tras la dosis de tocilizumab, con un pico de 1,600 ng/ml a los 11 días del ingreso (5 días tras la dosis de tocilizumab). Otros biomarcadores relacionados con el SLC, como los triglicéridos, la lactato deshidrogenasa o el fibrinógeno fueron normales, como lo fue la procalcitonina. No se observaron efectos secundarios relacionados con el tocilizumab.

La antibioterapia se completó en una semana. El niño recibió el alta a los 14 días del ingreso tras la recuperación hematológica, momento en el que estaba libre de síntomas de COVID-19 y el examen físico fue normal.

A los 14 días de la resolución de los síntomas, una nueva prueba para la detección de SARS-CoV-2 mediante RT-PCR en muestra de aspirado nasofaríngeo resultó negativa, y se reanudó la quimioterapia.