ANTECEDENTES PERSONALES
Paciente mujer de 88 años. Sin reacciones alérgicas a medicamentos conocidas. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, dislipemia. Sin antecedentes cardiológicos de interés. Arteriopatía periférica con ateromatosis significativa de la arteria femoral superficial izquierda documentada por angiografía cuatro años antes, en tratamiento médico. Poliartrosis en seguimiento por reumatología. Intervenida quirúrgicamente por apendicitis a los 25 años. Tratamiento habitual: ácido acetilsalicílico 100 mg cada 24 horas, clopidogrel 75 mg cada 24 horas, enalapril 20 mg cada 24 horas, doxazosina 4 mg cada 24 horas, simvastatina 10 mg cada 24 horas, pantoprazol 20 mg cada 24 horas.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que acudió a urgencias por cuadro de dolor torácico y localización retroesternal que aparece en reposo y describe como de gran intensidad. Este cuadro dura aproximadamente 20 minutos y cede de forma espontánea. Describe cortejo vegetativo asociado. La paciente refiere en los últimos dos meses episodios de molestias epigástricas frecuentes, con irradiación a precordio y miembro superior izquierdo, que se producen con los esfuerzos de sus tareas domésticas.  

EXPLORACIÓN FÍSICA
Temperatura 36,2  ̊C, tensión arterial 150/52 mmHg, frecuencia cardiaca 59 latidos por minuto, saturación de oxígeno por pulsioximetría del 93% basal, sin signos de taquipnea en reposo. Exploración neurológica sin alteraciones.
Presentó una auscultación cardiaca rítmica, sin soplos, una auscultación pulmonar con hipofonesis generalizada. En la exploración abdominal no se palparon organomegalias, el reflujo hepatoyugular fue negativo y no presentó semiología e ascitis. Los miembros inferiores presentaban signos de insuficiencia venosa crónica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Parámetros analíticos durante su ingreso en cardiología: leucocitos 7,5 mil/ml, hemoglobina 13,3 g/dl; plaquetas 299 mil/l; Sin alteraciones de la coagulación; glucosa basal 81 mg/dl, hemoglobina glicosilada (HbA1c) 5,6%, urea 58 mg/dl; creatinina 1,03 mg/dl; filtrado glomerular estimado (MDRD-4) 56 ml/min/1,73 m2, bilirrubina total 0,4 mg/dl, GOT 19 UI/l, GPT 13 UI/l, CPK 64 UI/l, Iones en rango normal. Seriación de biomarcadores: pico de troponina I 0,228 ng/ml (rango normal: inferior a 0,06 ng/ml), CKMB 3,7 ng/ml (rango normal inferior a 6 ng/ml), CPK 111 UI/l (rango normal: 30-200 UI/l). Parámetros analíticos durante su ingreso en medicina interna: leucocitos 12,3 mil/ml, hemoglobina 11,3 g/dl, plaquetas 336 mil/l. Sin alteraciones de la coagulación. Glucosa basal 90 mg/dl, urea 55 mg/dl. Creatinina 1,15 mg/dl, filtrado glomerular estimado (MDRD-4) 44 ml/min/1,73 m2. Bilirrubina total 2,7 mg/dl, bilirrubina directa 1,9 mg/dl, GOT 940 UI/L, GPT 660 UI/l, GGT 2711 UI/l, CPK 5074 UI/l, Iones en rango normal. Inmunoglobulinas y complemento sin alteraciones significativas. Proteinograma: albúmina 3,16 g/dl sin otras alteraciones significativas. Negatividad en el estudio para: anticuerpos anti-nucleares (ANA), anticuerpos anti-mitocondriales (AMA), anticuerpos anti-músculo liso (AML) y anticuerpos anti-LKM-1. Electrocardiograma de reposo en urgencias: ritmo sinusal a 77 lpm. PR de 145 ms con conducción auriculoventricular 1:1. QRS estrecho de eje normal. Descenso del segmento ST inframilimétrico de V4 a V6. Intervalo QTc de 444 ms. Ecografía de abdomen: hígado de morfología y ecogenicidad normal sin evidencia de lesiones en su interior. Tomografía computarizada abdomino-pélvica: no se aprecian lesiones ocupantes de espacio en el parénquima hemático, que presenta una morfología normal. No se evidencia patología a nivel retroperitoneal. Riñones con muescas corticales de tamaño u morfología normal. Resto de la exploración sin hallazgos tomográficos significativos.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
La paciente fue ingresada en el servicio de cardiología con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, con perfil de riesgo intermedio, realizándose coronariografía preferente con implante de un stent farmacoactivo en la arteria coronaria derecha ostial, que presentaba una lesión ostial crítica, sin otras lesiones angiográficamente significativas. Se realizó ecocardiografía transtorácica en el ingreso sin apreciarse alteraciones destacables. La paciente, que ya estaba doblemente antiagregada, es dada de alta tras un ingreso sin complicaciones reseñables, añadiéndose a su tratamiento habitual bisoprolol 2,5 mg diarios y sustituyendo el tratamiento hipolipemiante previo por atorvastatina 80 mg. En este momento la paciente presentaba unas cifras de colesterol LDL de 98 mg/dl. Tras un periodo de un mes de tratamiento domiciliario la paciente acude a su médico de atención primaria por dolor lumbar irradiado hacia el hemiabdomen derecho y el médico realiza analítica donde destaca la presencia de hipertransaminasemia con niveles de GOT de 677 UI/l y GPT de 701 UI/l, derivando a la paciente al servicio de urgencias. En este servicio se reinterroga a la paciente, que refiere astenia, debilidad predominantemente en cintura escapular y se le repite determinación analítica ampliando parámetros (ver apartado de pruebas complementarias). La paciente es ingresada en el servicio de medicina interna por cuadro de hipertransaminasemia a estudio, rabdomiolisis y fracaso renal agudo de perfil prerrenal. Durante su ingreso en medicina interna se realiza ecografía de abdomen y TC abdominal (ver apartado de pruebas complementarias) para valorar patología retroperitoneal. Finalmente es diagnosticada de hepatitis tóxica y rabdomiolisis en relación a estatinas. La paciente presentó una evolución favorable durante su ingreso y fue dada de alta con ezetimiba 10 mg cada 24 horas. Hasta el momento la paciente ha continuado sus controles en consultas de cardiología sin nuevos eventos reseñables y sus cifras de colesterol LDL son de 105 mg/dl, con cifras de transaminasas y creatinfosfoquinasa dentro de la normalidad.

DIAGNÓSTICO
Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST.
Hepatitis tóxica y rabdomiolisis en relación a tratamiento con estatinas.