Atención domiciliaria individualizada al final de la vida. Motivo de consulta. Varón de años diagnosticado de cáncer renal, solicita valoración domiciliaria por su Médico de Atención Primaria debido a empeoramiento del estado general. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias). Anamnesis. Diagnosticado de cáncer renal de un año de evolución, en tratamiento con Sunitinib y en seguimiento por urología (en último TAC de control se informa de metástasis pulmonares). En el último mes precisó ingreso hospitalario por colecistitis aguda alitiásica que fue tratada con antibioticoterapia. Desde entonces se encuentra encamado con imposibilidad para voltear en la cama, vía oral precaria con disfagia para líquidos y está tranquilo con buen nivel de conciencia. Dolor controlado. No disnea.

Antecedentes personales. No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. Exfumador de cigarrillos al día desde los hasta los años. Hipertensión arterial y dislipemia mixta. No intervenciones quirúrgicas previas.

Exploración. Regular estado general, consciente, orientado y parcialmente colaborador. Sequedad de piel y mucosas. No mucositis. ACR rítmico sin soplos, murmullo vesicular conservado. Abdomen blando, globuloso y depresible, leve dolor a la palpación, no signos de irritación peritoneal.

Pruebas complementarias. Analítica: en hemograma destaca hemoglobina.g/dL, resto normal. Hemostasia y bioquímica básica sin alteraciones. TAC de tórax: metástasis pulmonares.

Enfoque familiar y comunitario. Es el mayor de hermanos. Casado, dos hijos de y años. Su mujer, con la que no tiene buena relación, adquiere el rol de cuidadora principal. Ella fue diagnosticada de cáncer de colon hace años y es portadora de una colostomía. Su hijo mayor, divorciado recientemente, ha decidido irse a vivir de nuevo con sus padres para ayudarles.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial). Enfermedad avanzada terminal. Se caracteriza por ser incurable, progresiva y con pronóstico de vida limitado, responder de forma limitada al tratamiento específico, presentar síntomas y ocasionar impacto emocional sobre el enfermo y la familia. Dada la situación clínica, el paciente y sus familiares solicitan inicio de cuidados paliativos en el domicilio, mediante los cuales se realiza un tratamiento sintomático y se ofrece asistencia emocional y social.

Plan de acción y evolución. Para definir las metas y objetivos del paciente se tiene en cuenta el Índice Profund, que representa una guía orientativa sobre el abordaje de pacientes pluripatológicos en función de su estratificación pronóstica.

En la primera visita a domicilio, su médico de atención primaria evalúa la situación clínica y familiar, y contacta con la enfermera gestora de casos. Conjuntamente determinan que el paciente se encuentra en un grupo de riesgo intermedio-alto (puntos en Índice Profund debido a la neoplasia activa y hemoglobina < g/dL).

Posteriormente, se establece un plan de actuación basado en medidas de bienestar y confort en esta situación de últimos días e indagan en las necesidades emocionales y sociales del paciente y sus familiares. Los signos de alarma se consideran la disnea, anuria y fiebre. Se propone realizar un seguimiento periódico coordinado entre su médico de atención primaria, enfermera de referencia y soporte de cuidados paliativos.

Evolución. En la primera visita domiciliaria, el dolor está controlado, no presenta disnea y tolera la vía oral, por lo que se pauta espesante. A nivel emocional el paciente intuye el desenlace fatal y se ofrece apoyo psicológico tanto a él como a los familiares. Durante las primeras semanas, continúa realizando vida cama-cama debido a la astenia, con buen nivel de conciencia, sin dolor ni disnea. Posteriormente presenta mayor deterioro físico, con fluctuación del nivel de conciencia y en determinados momentos se encuentra más agitado. Se decide colocar una vía subcutánea para administrar Midazolam.

En la última visita por su médico de atención primaria se aprecia caquexia extrema, astenia intensa y disfagia ocasional. En ocasiones intranquilo controlado con Midazolam mg (veces al día) por vía subcutánea. También se percibe sensación de agotamiento y tristeza de los cuidadores, por lo que se ofrece apoyo planificando descansos, orientando sobre el reparto de tareas y ayudas externas. Tras un mes el paciente fallece acompañado por sus familiares.

Conclusiones. Uno de los principales motivos por los que seleccioné este caso, es que los cuidados paliativos han alcanzado un importante crecimiento en España. Cuando se acerca el final de la vida, es necesario garantizar unos cuidados de calidad priorizando el confort y bienestar, respetando los deseos del enfermo y sus cuidadores. El área de Medicina Familiar y Comunitaria se caracteriza por su accesibilidad, interdisciplinariedad y continuidad asistencial. Estos rasgos le permiten ofrecer un apoyo sustancial a este tipo de pacientes, ya sea ayudando a tomar decisiones difíciles, el abordaje de síntomas o el apoyo a la familia.