Miocarditis aguda como manifestación de granulomatosis eosinofílica

Puntos destacados
La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis es una enfermedad grave con manifestaciones diversas que requiere alta sospecha y tratamiento temprano. Para ello, han surgido terapias como el mepolizumab, efectivo en pacientes graves o refractarios, permitiendo incluso la disminución del tratamiento corticoideo.

Introducción
La hipereosinofilia, definida como un recuento ≥ 1.500 eosinófilos (células/μL) en sangre, puede tener diversas causas (fármacos, parásitos, enfermedades autoinmunes, neoplasias, etc.). Dado que los eosinófilos pueden infiltrar prácticamente cualquier tejido, se debe buscar la causa, el posible daño orgánico y su tratamiento activo.

Presentamos el caso de un viajero por el sudeste asiático que acude por dolor torácico y es diagnosticado de miocarditis eosinofílica. Gracias a la historia clínica y las pruebas complementarias, tras un amplio diagnóstico diferencial, finalmente se le diagnostica de granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA).

Caso clínico
Antecedentes, enfermedad y exploración física
Varón de 54 años con antecedentes de asma grave con control subóptimo, síndrome de Widal, tromboflebitis superficial en miembro inferior derecho (2011) y residencia en el sudeste asiático los últimos 6 años. Diagnosticado de síndrome coronario agudo (SCA) dos meses atrás en La India, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal, prescribiéndose antiagregación, betabloqueante y estatinas, pero sin realizarle una coronariografía. Actualmente reside en España.

Acude a Urgencias por opresión centrotorácica de 2 horas de duración iniciada en reposo, con irradiación a brazo izquierdo y mandíbula. A la exploración, mantiene dolor precordial, con buen estado general. Auscultación cardiopulmonar anodina. Buena perfusión periférica.

Pruebas complementarias
El electrocardiograma mostró un ritmo sinusal con ondas T aplanadas en cara inferior y negativas en precordiales izquierdas.
La radiografía torácica no mostró hallazgos significativos y analíticamente destacaba elevación de marcadores de daño miocárdico y discreta leucocitosis con importante eosinofilia.
El ecocardiograma reveló un ventrículo izquierdo ligeramente dilatado, con extensas alteraciones de la contractilidad segmentaria y FEVI del 34%.
Se realizó una coronariografía preferente que descartó SCA como causa de dichos hallazgos, por lo que se sospechó enfermedad miocárdica inflamatoria.
Se completó el estudio con resonancia magnética (RM) cardíaca que mostró realce tardío difuso intramiocárdico, subendocárdico y en músculos papilares, compatible con miocarditis.

Simultáneamente se desarrolló un diagnóstico diferencial de causas de eosinofilia:
• Infecciosas: debido a su residencia en Asia, se descartaron posibles patógenos, destacando Fasciola, Schistosoma, Strongyloides, microfilarias, Plasmodium, Virus de la Inmunodeficiencia Humana y Aspergillus.
• Hematológicas: sin displasias sanguíneas. Inmunofenotipo en sangre y estudio molecular negativo.
• Fármacos: reconoció abandono de la medicación antiasmática y el consumo de diversos «remedios naturales» sin precisar cuáles. Tóxicos en orina negativos.
• Tomografía axial computarizada (TAC) toraco-abdomino-pélvica, destacando infiltrados pulmonares en vidrio deslustrado en lóbulos superior izquierdo y medio.
• Reumatológicas: se realizó un panel amplio que fue negativo (antinucleares, enzima conversora de angiotensina, anticitoplasma de neutrófilos [ANCA], anti-mieloperoxidasa, anti-proteinasa 3, entre otros), destacando una ligera elevación de la inmunoglobulina E.

El diagnóstico de confirmación se realizó mediante biopsia endomiocárdica que reveló una arquitectura distorsionada con actividad inflamatoria eosinofílica abundante y daño miocitario, sugerente de miocarditis eosinofílica.

Evolución
Se inició metilprednisolona 1 mg/kg/día y un esquema antiparasitario empírico con albendazol 400 mg/12 h, ivermectina 12 mg diarios y praziquantel 1,2 g/12 h. A los 7 días, los parámetros analíticos mejoraron sustancialmente.
Un nuevo TAC reveló la práctica resolución de las opacidades pulmonares y el ecocardiograma mostró una mejoría de la contractilidad segmentaria y FEVI 44%. Permaneció en todo momento en clase funcional II de la New York Heart Association, sin desarrollar clínica de insuficiencia cardíaca.

Por ello, se plantea un paciente con un cuadro de miocarditis eosinofílica confirmada, hipereosinofilia y unos infiltrados pulmonares con buena respuesta al tratamiento corticoideo. Además, los antecedentes de asma de difícil control, una tromboflebitis previa y una historia de pápulas y placas eritematosas y pruriginosas en región troncular en los últimos 2 meses, con pigmentación residual, coincidente con parestesias y sensación urente en ambas manos, son compatibles con vasculitis y neuropatía, respectivamente. Ante ello, se planteó la posibilidad de un caso de GEPA, por lo que se añadió mepolizumab 300 mg subcutáneos mensuales y se procedió al alta.

Cinco meses después, la ecocardiografía se había normalizado y el paciente se encontraba asintomático bajo tratamiento con candesartan 4 mg diarios, bisoprolol 1,25 mg/12 h, ambos iniciados desde los primeros compases de ingreso, inhaladores, prednisona a dosis bajas y mepolizumab.

Diagnóstico
Miocarditis eosinofílica y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.

Discusión y conclusiones
La eosinofilia, definida como ≥500 eosinófilos/μL en sangre, puede tener diversos orígenes, incluyendo procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos. Cuando el recuento es ≥1.500 células/μL se denomina hipereosinofilia, mientras que estos valores en al menos 2 ocasiones separadas al menos un mes incluyendo daño orgánico se denomina síndrome hipereosinófilo (SH).

La GEPA (previamente síndrome de Churg-Strauss) es una enfermedad multisistémica clasificada como vasculitis de pequeño-mediano vaso que conlleva una eosinofilia periférica e infiltración de diversos tejidos. Su prevalencia estimada globalmente es de 15,27 casos por cada millón de habitantes.

La mayor parte de los pacientes desarrolla asma, frecuentemente severa, y poliposis nasal. Sin embargo, la afectación cardíaca es la principal causa de mortalidad, presente en el 45-62% de los casos, e incluye miocarditis, vasculitis coronaria, insuficiencia cardíaca, pericarditis o enfermedad valvular.

El diagnóstico de GEPA es complejo dada la heterogeneidad de la enfermedad. Radiológicamente son característicos los infiltrados pulmonares parcheados transitorios y granulomas no cavitados.

La American College of Rheumatology propone 6 criterios, considerando el diagnóstico si se cumplen al menos 4: asma, porcentaje de eosinófilos superior a 10, neuropatía, opacidades pulmonares transitorias, afectación de senos paranasales y biopsia compatible.

Aunque el 40-60% de los pacientes con GEPA expresa positividad para ANCA, aquellos con afectación cardíaca típicamente son negativos.

La miocarditis eosinofílica suele manifestarse como SCA o insuficiencia cardíaca. Dentro del proceso diagnóstico cobra un papel fundamental la ecocardiografía y, sobre todo, la RM, aunque para la confirmación se requiere el análisis histológico. La RM exhibe una sensibilidad del 88% y una especificidad del 72%. Los hallazgos más comunes son el realce tardío de gadolinio y la dilatación y disfunción ventricular izquierda.

La mayor parte de los casos leves de GEPA alcanza la remisión con corticoides, mientras los casos graves requieren adición de otros inmunosupresores. Entre ellos ha surgido el mepolizumab, anticuerpo monoclonal frente a la interleucina, responsable de la activación y supervivencia de los eosinófilos. Se ha utilizado en pacientes con cuadros graves de asma eosinofílica, dermatitis atópica y diversos síndromes eosinofílicos.

Referente a la GEPA ha surgido recientemente como terapia efectiva en no respondedores a los tratamientos convencionales, permitiendo incluso la disminución de la terapia corticoidea.

Para concluir, se trata de un caso de miocarditis eosinofílica en el seno de una granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, con excelente respuesta al tratamiento inmunosupresor y para la disfunción miocárdica.

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