Mujer de 74 años que ingresa en nuestro centro por cuadro de alucinaciones y alteración del comportamiento. Entre sus antecedentes destacan alergia a la penicilina, dislipemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. Previo al ingreso actual, la paciente estaba en tratamiento domiciliario con ertapenem endovenoso, a dosis de 1gr/24h, indicado 13 días antes por un cuadro de colecistitis aguda y bacteriemia por Escherichica coli multirresistente y Streptococcus anginosus. Consulta por clínica confusional que inicia en el 5o día del alta hospitalaria e inicio de tratamiento con ertapenem. En la exploración inicial destacaba una Ta 38,5oC, regular estado general, inatención, presencia de manierismos, afasia sensorial y parafasias con comprensión conservada. El resto de las constantes vitales y la exploración por aparatos no mostraron hallazgos valorables. Anterior al ingreso constaba una paciente autónoma con funciones superiores conservadas, con dos únicos episodios de desorientación, autolimitados, ocurridos en relación con la infección. A su ingreso, se retiró el tratamiento domiciliario con anticolinérgicos y benzodiacepinas y se completó un estudio etiológico extenso que descartó causas tóxico-metabólicas, infecciosas y vasculocerebrales (incluyendo analítica básica, estudio tiroideo, amonio, punción lumbar, resonancia magnética craneal y tomografía abdominal). Considerando ertapenem como posible causa de la clínica neurológica, en ausencia de signos de infección, se decidió retirar el tratamiento antibiótico. La paciente presentó mejoría clínica progresiva hasta resolución del cuadro neurológico al 5o día tras retirada del antibiótico.