RESUMEN
Introducción La epilepsia en la edad pediátrica se asocia frecuentemente a trastornos cognitivos. Distintos estudios correlacionaron la presencia de trastornos cognitivos transitorios con la presencia de descargas epilépticas interictales (DEI). Caso clínico Mujer de 23 años, con epilepsia focal farmacorresistente evaluada con videoelectroencefalograma (video-EEG) invasivo en el contexto de cirugía de la epilepsia. Del video-EEG invasivo se seleccionaron 300 épocas de 10 s de duración, que se clasificaron en dos grupos. El grupo 1 evidenció DEI restringidas a la corteza del giro frontal medio, el giro temporal inferior y los giros occipitotemporales lateral y medial izquierdos (hemisferio dominante). En el grupo 2 se observaron DEI en el giro frontal superior y medio, el giro precentral y los giros temporales medio e inferior izquierdos. La paciente leyó el mismo texto durante las épocas seleccionadas. Se contabilizó el número de palabras leídas en cada época. Se evaluó la memoria de trabajo mediante la prueba de dígitos inversos. En el grupo 1, la media de palabras leídas fue de 10,2 (IC 95%: 10,04-10,35); en el grupo 2, de 2,3 (IC 95%: 2,12-2,27; t(146) = 94,55; p < 0,0001). En el grupo 1, la media de dígitos inversos fue de 4,05 (IC 95%: 3,81-4,30); en el grupo 2, de 2,67 (IC 95%: 2,48-2,86; t(33) = 10,34; p < 0,0001). Conclusión El hallazgo permite inferir que la interferencia de las DEI en la corteza del giro frontal superior y medio, el giro precentral, y los giros temporales medio e inferior del hemisferio dominante provoca una disfunción de las redes neuronales implicadas en los mecanismos de la lectura.
Palabras claveDisfunción cognitivaEpilepsiaLecturaMemoria de trabajoNeuropsicologíaTrastorno cognitivo transitorio CategoriasEpilepsias y síndromes epilépticosMareos, vértigos y acufenosNeuropsicología

TEXTO COMPLETO

Introducción
La epilepsia es un trastorno neurológico frecuente que puede estar asociado a comorbilidades neurocognitivas, psiquiátricas [1,2] e incluso presentar afectación de la cognición social [3]. Si bien se acepta que el inicio de la epilepsia en edades tempranas de la vida suele acompañarse frecuentemente de trastornos en el desarrollo neurocognitivo, la relación entre éste y la actividad epileptiforme aún sigue siendo un tema controvertido [4].
La actividad epiléptica interictal (AEI), en forma singular, o las descargas epilépticas interictales (DEI), en forma plural, se han definido como la presencia de ondas, punta y punta-onda en el trazado de electroencefalograma (EEG) sin la presencia clínica de un cambio motor o conductual observable [5]. En varios estudios se ha descrito una relación directa entre esta AEI y la presencia de trastornos cognitivos en niños [6]. Existe evidencia en los trabajos de Aldenkamp y Arends de que una frecuencia de AEI superior al 1% se asocia con mayor probabilidad de presentar un déficit cognitivo [7]. Esta afectación cognitiva puede ir desde un déficit intelectual [8] hasta la afección puntual de una función cognitiva, como por ejemplo el lenguaje, la velocidad de reacción o las funciones ejecutivas, especialmente la memoria de trabajo [9,10]. Algunos autores han sugerido que la presencia unilateral de AEI puede afectar una función cognitiva en relación con la especialización hemisférica cerebral donde se encuentre localizada. Es decir, una AEI en el hemisferio dominante se asocia más frecuentemente a un déficit en habilidades lingüísticas [11], y una AEI en el hemisferio no dominante se asocia con mayor frecuencia a una afectación en habilidades visuoespaciales [12]. Sin embargo, esta lateralización de la afección cognitiva vinculada a una AEI no siempre pudo constatarse [13].
En 1984, Aarts et al propusieron el término ‘trastorno cognitivo transitorio’ para definir episodios con AEI en el EEG asociados de forma simultánea con una alteración neurocognitiva transitoria [14]. Por lo tanto, la alteración cognitiva no periódica y la estable no se consideran como un trastorno cognitivo transitorio. En la práctica diaria es difícil di ferenciar los trastornos cognitivos transitorios de las crisis sutiles no convulsivas y del enlentecimiento postictal prolongado, hasta el punto de que algunos autores han sugerido que en realidad son ‘crisis sutiles’, ya que la alteración cognitiva transitoria de­be interpretarse con un verdadero síntoma clínico con características ictales [15].
En distintos estudios se ha podido comprobar que la gravedad del descenso en la velocidad de reacción se relaciona de forma positiva con la duración de la AEI [16], la presencia de actividad de descarga de punta onda generalizada a 3 Hz [17] y el tipo de tarea cognitiva implicada [18]. Por ejemplo, tareas motoras simples tienen una baja demanda de información y, por lo tanto, se ven menos afectadas por las DEI, mientras que las tareas de demanda elevada de información son las que se afectan de forma transitoria con mayor frecuencia.
Debido a que se deben administrar las pruebas neuropsicológicas simultáneamente con la realización de un video-EEG, es difícil detectar este cuadro y, por lo tanto, existen pocas publicaciones donde se constate de forma fehaciente un trastorno cognitivo transitorio. Más aún, no encontramos trabajos donde se comunique una afectación en la lectura en pacientes de habla hispana. En este trabajo presentamos un deterioro transitorio en la fluidez lectora y de la memoria de trabajo en una paciente diestra con DEI que afectaba de forma simultánea a los giros frontal superior, frontal medio, precentral, temporal inferior y temporales medio e inferior del hemisferio dominante.

Caso clínico
El estudio fue realizado en una mujer de 23 años, diestra, con epilepsia focal de etiología estructural, con dos tipos de crisis: de tipo 1, de inicio focal, con conciencia alterada con inicio motor, y de tipo 2, con crisis focales con progresión a bilaterales tónicas resistentes a múltiples fármacos.
La paciente presentaba una epilepsia focal frontal izquierda estructural de inicio a los 8 años. En ese momento tenía una frecuencia de 20 episodios diarios. Presentaba como antecedente cirugía resectiva a los 10 años de una cortisectomía orbitopolar lateral izquierda que fue inefectiva para el control de las crisis. Posteriormente, a los 23 años, y ante la persistencia de cinco crisis diarias, y después de haber realizado tratamiento con múltiples esquemas farmacológicos (ácido valproico, lamotrigina, topiramato, clobazam, carbamacepina, felbamato, gabapentina, levetiracetam, vigabatrina), se decidió realizar una nueva evaluación para considerar cirugía de epilepsia.
En el momento del estudio presentaba dos tipos de crisis convulsiva con una frecuencia de cinco episodios diarios. La semiología descriptiva de la crisis de tipo 1 se caracterizaba por ruptura de contacto seguida de desviación de ambas comisuras labiales hacia abajo, con anteroflexión cefálica de segundos de duración y rápida recuperación. En la crisis de tipo 2 se agregaba posteriormente una postura tónica de ambos miembros inferiores asociado a caídas. Recibía como medicación anticonvulsionante 1.200 mg/día de carbamacepina, 6 mg/día de clonacepam y 2.000 mg/día de felbamato.
Se realizó una evaluación neuropsicológica donde se incluyó la figura compleja de Rey y la escala de inteligencia de Wechsler (versión española). La memoria de trabajo se evaluó mediante el subtest de dígitos inversos, y la lectura, mediante la prueba de fluidez de lectura de la batería Woodcock-Muñoz (Tablas  I y II).

Tabla I. Evaluación neuropsicológica prequirúrgica y posquirúrgica (a los seis meses de la cirugía).

Prequirúrgica

Posquirúrgica

Cociente intelectual total

47 a

54 a

Cociente intelectual verbal

59 a

58 a

Cociente intelectual ejecutivo

53 a

57 a

Dígitos directos

5 b

5 b

Dígitos indirectos

1 b

3 b

Matrices

4 b

4 b

Cubos

4 b

5 b

Semejanzas

4 b

4 b

Vocabulario

5 b

6 b

Fluidez de lectura

1 c

1 c

Figura compleja de Rey

1 c

2 c

a Puntuación estándar; b Puntuación escalar; c Puntuación por percentil.

Tabla II. Resultado de las pruebas de dígitos inversos y lectura de palabras en relación con la localización de las descargas epilépticas interictales (DEI): media e intervalo de confianza al 95% (IC 95%)

Grupo 1

Grupo 2

t
(grados de
			libertad)

p

DEI en el giro frontal medio de
			la región premotora izquierda

DEI en las regiones
			frontal lateral y
			temporales izquierdas

Lectura a

10,2 (IC 95%: 10,04-10,35)

2,30 (IC 95%: 2,12-2,27)

t(146) = 94,55

< 0,0001

Dígitos inversos b

4,05 (IC 95%: 3,81-4,30)

2,67 (IC 95%: 2,48-2,86)

t(33) = 10,34

< 0,0001

a Cantidad de palabras en 10 s; b Puntuación escalar.

Una resonancia magnética de 1,5 T evidenció secuelas de la resección orbitopolar lateral izquierda (Fig. 1).

Figura 1. Resonancia magnética de 1,5 T que muestra secuela de la resección orbitopolar lateral izquierda realizada a los 10 años de edad, sin que se evidencie ninguna otra lesión.

El EEG interictal objrtivó la presencia de DEI de actividad lenta theta frontotemporal izquierda y frontal derecha, ondas agudas, y espigas en las regiones frontocentral y temporal anterior izquierda, por momentos con difusión generalizada (Fig. 2). Se registraron los dos tipos de crisis con inicio ictal del EEG en las regiones frontocentrotemporales izquierdas con un patrón de inicio de actividad rápida de bajo voltaje a 30-35 Hz (Fig. 3).

Figura 2. Electroencefalograma interictal de superficie con descargas epilépticas interictales de ondas lentas en rango theta en las regiones frontotemporales izquierdas y frontales derechas. Ondas agudas y espigas en las regiones frontocentral y temporal anterior izquierda por momentos con difusión generalizada.

Figura 3. Electroencefalograma ictal de superficie caracterizado por actividad rápida de bajo voltaje a 30-35 Hz en las regiones frontocentrotemporales izquierdas (marcadas con elipse roja en el trazado).

Durante el momento ictal se realizó una tomografía simple por emisión de fotón único con la inyección de HMPAO TC99; a los 60 s de iniciada la crisis se constató un ligero hiperflujo temporal izquierdo y se interpretó como una rápida propagación de la actividad de inicio ictal a dicha región.
Debido a la ausencia de lesión epileptógena clara en la resonancia magnética cerebral, la posible implicación o cercanía del área elocuente del lenguaje en la red epileptógena y la clara lateralidad, pero no clara regionalidad, de la localización de la zona epileptógena, se decidió realizar una cirugía de epilepsia en dos tiempos con video-EEG invasivo (con implante de malla y electrodos profundos), mapeo funcional con estimulación eléctrica directa cerebral y resección posterior.
Se efectuó para tal fin una implantación cortical con una malla de 64 electrodos sobre la corteza dorsal-frontal izquierda, dos tiras de seis electrodos sobre la corteza orbitofrontal izquierda, una malla de 32 electrodos sobre la cara dorsal-temporal izquierda, tres tiras de seis electrodos sobre la cara temporal basal izquierda y un electrodo profundo de trayectoria anteroposterior que probó la región temporal mesial izquierda (amígdala e hipocampo).
El video-EEG invasivo se realizó con un equipo Stellate-Bioscience de 64 canales. En el registro del EEG invasivo interictal tanto en vigilia como en sueño se registraron dos patrones de DEI. El patrón 1 evidenció DEI restringidas a la corteza del giro frontal medio (ondas agudas), el giro temporal inferior y los giros occipitotemporales lateral y medial izquierdos (trenes de punta onda de 2-3 Hz de hasta 6 s de duración) (Fig. 4). El patrón 2 evidenció DEI con mayor propagación y duración en el giro frontal superior, el giro frontal medio, el giro precentral, el gi­ro temporal inferior y los giros temporales medio e inferior izquierdos (trenes de punta onda de 2,5-3 Hz de hasta 20 s de duración) (Fig. 5). Además, se registraron 60 crisis de inicio focal con conciencia alterada de inicio motor, con la semiología habitual de ruptura de contacto (desviación de ambas comisuras labiales hacia abajo), anteroflexión cefálica de segundos de duración y rápida recuperación. En el EEG cortical se registró un inicio ictal de actividad rápida de bajo voltaje de 80-100 Hz en el giro frontal superior, el giro frontal medio, el giro precentral y la región posterior del polo frontal (Fig. 6). Dicha región previa a la estimulación cortical crónica y el mapeo funcional con el paciente despierto se resecó (Fig. 7).

Figura 4. Patrón 1: electroencefalograma invasivo interictal en vigilia con descargas epilépticas interictales restringidas a la corteza del giro frontal medio (ondas agudas), el giro temporal inferior, y los giros occipitotemporales lateral y medial izquierdos (trenes de punta onda 2-3 Hz de hasta 6 s de duración).

Figura 5. Patrón 2: electroencefalograma invasivo interictal en vigilia con descargas epilépticas interictales en el giro frontal superior, el giro frontal medio, el giro precentral, el giro temporal inferior y los giros temporales medio e inferior izquierdos (trenes de punta onda a 2,5-3 Hz de hasta 20 s de duración).

Figura 6. Electroencefalograma cortical de inicio ictal que muestra actividad rápida de bajo voltaje de 80-100 Hz en el giro frontal superior, el giro frontal medio, el giro precentral y la región posterior del po­lo frontal.

Figura 7. Malla con electrodos para estimulación cortical invasiva: a) Posición de la malla frontal dorsal izquierda; b) La marcación en color rojo muestra la zona de inicio ictal determinada por el EEG cortical, la marcación en color verde corresponde a las áreas del lenguaje, la marcación en color amarillo al área motora primaria, y la marcación en color azul al área motora primaria; c) Resección realizada.

Durante el video-EEG invasivo se evaluó la lectura, y se solicitó a la paciente que leyera un mismo texto de forma repetida. Por otro lado, se administró la prueba de dígitos inversos. Del video-EEG invasivo se seleccionaron 300 épocas de 10 s de duración, que se clasificaron en dos grupos. El grupo 1 evidenció DEI restringidas a la corteza del giro frontal medio, el giro temporal inferior, y los giros occipitotemporales lateral y medial izquierdos (hemisferio dominante) (patrón 1). En el grupo 2 se observaron DEI en el giro frontal superior, el giro frontal medio, el giro precentral, el giro temporal inferior y los giros temporales medio e inferior izquierdos (patrón 2). Dado que la actividad epileptiforme era casi continua, fue imposible tomar fragmentos de registro sin actividad epileptiforme. En ninguna de las épocas seleccionadas la paciente presentó actividad clínica compatible con crisis.
Posteriormente, se contabilizó la cantidad de palabras leídas en cada época. Se administró en 68 oportunidades la prueba de dígitos inversos, dividién­dola en partes iguales en dos grupos con las mismas características en las que fueron dividas las épocas seleccionadas.
Los resultados del cociente intelectual obtenidos con la escala de inteligencia de Wechsler se analizaron con puntuación estándar, con una media de 100 y una desviación estándar de 15. Para los subtests de la escala de Wechsler (dígitos inversos) se usaron puntuaciones escalares con una media de 10 y una desviación estándar de 3.
Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar si la distribución era normal, o como mediana con su rango intercuartílico si era asimétrica. Las variables categóricas se expresaron en porcentaje o proporciones.
Se evaluó la normalidad de las variables continuas mediante la prueba de Shapiro-Wilk y en forma gráfica con histograma.
Para la comparación de variables continuas normales se utilizó el test t para muestras pareadas y, en el caso de no cumplir con los supuestos de normalidad, se utilizó la prueba de los rangos con signos de Wilcoxon.
El análisis se llevó a cabo utilizando el programa estadístico STATA v. 13.0. La significación estadística se consideró en p < 0,05.
El estudio está de acuerdo con las normas éticas propuestas en la Declaración de Helsinki de 1975 y sus modificaciones en 2005.
En el grupo 2, cuando las DEI se extendían al giro frontal superior, el giro frontal medio, el giro precentral, el giro temporal inferior y los giros temporales medio e inferior izquierdos, se constató una afectación mayor de la fluidez lectora evidenciada en una menor cantidad de palabras leídas en 10 s: 10,20 (IC 95%: 10,04-10,35) frente a 2,30 (IC 95%: 2,12-2,27).
Posteriormente se analizó el resultado de la prueba de dígitos inversos, donde se observó que en el grupo 2 de muestras, con unas DEI que se extendían al giro frontal superior, el giro frontal medio, el giro precentral, el giro temporal inferior, y los giros temporales medio e inferior izquierdos, el rendimiento en la prueba fue menor: 4,05 (IC 95%: 3,81-4,30) frente a 2,67 (IC 95%: 2,48-2,86).

Discusión
En nuestro trabajo pudimos observar que, cuando las DEI afectaron por períodos de 10 s al giro frontal superior, el giro frontal medio, el giro precentral, el giro temporal inferior y los giros temporales medio e inferior izquierdos, cuando éste era el hemisferio dominante, la afectación de la lectura y de la memoria de trabajo era significativamente mayor que cuando las DEI afectaron a la corteza del giro frontal medio, el giro temporal inferior y los giros occipitotemporales lateral y medial izquierdos.
En concordancia con nuestro estudio, trabajos publicados previamente muestran que una AEI frecuente y prolongada tiene efectos cognitivos, en especial en memoria de trabajo, velocidad de procesamiento y habilidades visuomotoras [10,15,19,20].
En cuanto a la lateralidad de la AEI, nuestro trabajo coincide con estudios previos que informan de una afectación de las habilidades verbales cuando la actividad interictal se implica en el hemisferio izquierdo, cuando éste es el hemisferio dominante [6].
Las tareas de lectura requieren varias funciones cognitivas que incluyen la visión, los movimientos oculares, el lenguaje, la atención y la memoria de trabajo. La red neural implicada en la que se asienta la lectura supone, por lo tanto, la participación de varias estructuras cerebrales, dentro de las cuales la corteza temporal constituye una región crítica (indispensable, pero no suficiente). Varios trabajos han postulado el papel de esta corteza en la lectura, específicamente de la corteza temporal superior, lateral e inferior [21]. En lo que respecta a la lectura de texto en contraposición a la palabra aislada, como fue el caso de la paciente de este estudio, trabajos realizados con resonancia magnética funcional han probado que el procesamiento semántico que implica la descodificación de oraciones involucra la activación de los lóbulos temporales (en mayor medida el izquierdo), así como la corteza dorsolateral frontal del hemisferio dominante [22].
La evidencia de la participación de la corteza temporal en la lectura proviene también del estudio de patologías. Por un lado, trabajos de neuroimágenes han demostrado la afectación funcional de esta estructura en pacientes disléxicos. A su vez, estudios de metaanálisis han permitido establecer la mayor afectación en habilidades de lectura en pacientes con epilepsia focal temporal. Se ha descrito también aumento del riesgo de padecer dificultades en la lectura en pacientes sometidos a cirugía, con diagnóstico de epilepsia temporal refractaria, a los que se les realizó una resección de la región temporal anterior [23]. Estos estudios resultan consistentes con la menor eficiencia en la fluidez lectora observada en nuestra paciente, coincidente con el área afectada por las DEI.
Por su parte, la bibliografía refiere que los movimientos oculares sacádicos hacia los estímulos periféricos suelen implicar la actividad de los lóbulos parietales superiores, los campos oculares frontales y el área motora suplementaria [24].
Por último, la memoria de trabajo participa en la comprensión lectora en tanto permite que numerosos recursos cognitivos se dediquen simultáneamente a diversos procesos lectores, como la descodificación de palabras, la recuperación de significado y el recuerdo del texto leído recientemente [25]. Diversos trabajos en la bibliografía pudieron documentar una mayor afectación de la memoria de trabajo en sujetos con dificultades en la lectura [26].
Nuestro hallazgo permite inferir que la interferencia de las DEI en la corteza del giro frontal superior, el giro frontal medio, el giro precentral, el giro temporal inferior y los giros temporales medio e inferior izquierdos, cuando éste era el hemisferio dominante, provoca una disfunción de las redes neuronales implicadas en los mecanismos de la lectura, especialmente en la memoria de trabajo y en el procesamiento semántico que implica la descodificación de oraciones.
Aunque algunos estudios sugieren que un rápido y acertado tratamiento con fármacos antiepilépticos puede minimizar los efectos de la epilepsia o de las DEI en la cognición, este punto aún se halla en discusión en la bibliografía y habrá que esperar a futuros trabajos que puedan ayudar a definir el valor de los fármacos antiepilépticos como agentes de neuroprotección o prevención de trastornos cognitivos asociados a la actividad epileptiforme interictal.

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