RESUMEN
La Discinesia Ciliar Primaria (DCP) o síndrome de Kartagener es una enfermedad rara que se manifiesta habitualmente en la infancia y que tiene un abanico de manifestaciones amplio, siendo el pulmón el órgano más afectado. La disfunción ciliar provoca alteraciones en el aclaramiento del moco e infecciones recurrentes, que deterioran la funcionalidad del pulmón y con él la calidad de vida de los pacientes. La presentación clínica es diversa y presenta un infradiagnóstico importante. Conocer por tanto la entidad en profundidad nos llevará a tratar a los pacientes precozmente y a evitar el avance de ésta. El tratamiento se basa en la fisioterapia respiratoria y en la terapia antibiótica, pero existen nuevas técnicas in vitro que prometen devolver la funcionalidad a los cilios.
Palabras Clave
Bronquiectasias, Discinesia Ciliar Primaria, Infección bronquial crónica
Abstract
Primary Ciliary Dyskinesia (PCD) or Kartagener’s syndrome is a rare disease that usually manifests itself in childhood and has a wide range of manifestations, being the lung the most affected organ. Ciliary dysfunction causes changes in mucus clearance and recurrent infections, which impair lung functionality quality of life of our patients. The clinical presentation is diverse and presents a significant underdiagnosis. Therefore, knowing the entity in depth will lead us to treat patients early and prevent progress. The treatment is based on respiratory physiotherapy and antibiotics, but there are new in vitro techniques that promise to restore functionality to the cilia.
Keywords
Bronchiectasis, Primary Cilliary Diskynesia, Chronic bronchial infection
Introducción
La discinesia ciliar primaria o síndrome de Kartagener implica una disfunción de los cilios celulares por una alteración una o de varias de las proteínas estructurales que los constituyen. Los cilios son una estructura conservada evolutivamente cuya función difiere según la complejidad del organismo, pero que es fundamental para el movimiento celular (1).
Las alteraciones de los cilios son un tema complejo del que se han descrito más de 200 alteraciones proteicas diferentes, prácticamente en cualquiera de las que los forman y que provocan manifestaciones a diferentes niveles del organismo.
A priori, uno de los órganos más afectados es el aparato respiratorio, por sus cilios bronquiales, que intervienen en el aclaramiento mucoso. La falta de aclaramiento de secreciones llevará a la aparición de bronquiectasias y a la infección bronquial crónica, puesto que es el terreno perfecto para la colonización bacteriana.
También es destacable en primera instancia el aparato reproductor, tanto masculino con la alteración del flagelo del espermatozoide como el femenino, con la afectación de las fimbrias de las trompas de Falopio, lo que llevará a la infertilidad. Las manifestaciones óticas tienen su origen en la mayor parte de los casos en la trompa de Eustaquio, también provista de cilios, que acumulará secreciones en su interior, facilitando las otitis, la sinusitis y en general, de nuevo, las infecciones (2).
Las bronquiectasias, cuando son de causa no postinfecciosa (por ejemplo, tras una tuberculosis pulmonar) y cuando tampoco son a raíz de una fibrosis quística tienen escasa presencia académica y suscitan en general poco interés por su incidencia baja y por la ausencia de tratamientos específicos.  Por todo lo citado, consideramos importante el conocimiento de la patología y el fomento de su estudio.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 59 años, con antecedentes de hipotiroidismo, dislipemia, osteoporosis postmenopáusica, poliposis nasal, sinusitis crónica y enfermedad de Kartagener o Discinesia Ciliar Primaria.
Su Discinesia Ciliar Primaria se encuentra en estado avanzado, con presencia de bronquiectasias bilaterales, distribuidas de forma difusa en el parénquima pulmonar (Figura 1).  Presenta, además infección crónica por
P. aeruginosa
multirresistente y por
Aspergillus
.
Funcionalmente, la progresión de la enfermedad ha provocado una limitación crónica al flujo aéreo en grado severo e hipoxemia con el ejercicio, por lo que es portadora de oxigenoterapia crónica domiciliaria.
Ingresa en la planta de hospitalización de neumología en marzo de 2023 con un cuadro de sobreinfección de bronquiectasias, objetivada desde consultas externas donde recibe seguimiento periódico. En su última muestra de esputo se aísla
Pseudomonas aeruginosa
moderadamente resistente, con sensibilidad a carbapenémicos y aminoglucósidos.
Durante dicho ingreso, se trata con Meropenem durante 3 semanas, con mejoría del estado general, disminución de la purulencia del esputo, disminución de la necesidad de oxígeno suplementario y recuperación de su calidad de vida de base.  Se recibe apoyo de fisioterapia, consiguiendo optimizar el aclaramiento de secreciones.
Pocas semanas después, reingresa de forma programada, esta vez a cargo de neurología, por pérdida progresiva de agudeza visual de forma bilateral, que inició en enero de 2023. La citada pérdida cursó en un primer momento como sensación de deslumbramiento intermitente y se instauró después de forma permanente una mancha en el campo visual del ojo derecho. Se descarta la presencia de lesiones inflamatorias en RM y se concluye que la neuropatía ótica bilateral estaría relacionada con la toma de azoles, que la paciente tuvo prescritos un tiempo antes del déficit manifiesto, en el contexto de su infección crónica respiratoria.
Actualmente se encuentra estable, con buen estado general y sin nuevos episodios de exacerbación. Su déficit visual no ha experimentado empeoramiento y sólo precisa oxígeno puntualmente. Sigue en seguimiento por parte de Neumología y Neurología.
Discusión
La discinesia ciliar primaria o síndrome de Kartagener es una enfermedad genética rara, que se asocia predominantemente a un patrón de herencia autosómico recesivo, aunque se ha documento algún caso de herencia ligada a cromosoma X (3). Se estima una prevalencia de 1 de cada 10.000 recién nacidos sin preferencia por raza ni sexo, aunque existe un importante infradiagnóstico (2,4–6).
Presenta un cuadro clínico heterogéneo que depende de su penetrancia, pero que se caracteriza por alteraciones de la función ciliar del organismo, que tiene su expresión más florida en el epitelio respiratorio.
En el recién nacido puede provocar un síndrome de distrés respiratorio sin causa aparente, hasta en el 80% de los pacientes. Se presenta de inicio tardío, con necesidad prolongada de oxígeno y atelectasias cambiantes. Además, podemos observar tos productiva y rinorrea en el bebé, que es el cuadro más habitual(4). A menudo pasa desapercibido en esta edad, presentándose sólo como las ya citadas tos y rinorrea a lo largo de la infancia y hasta la adultez.
Lo que genera la deficiencia ciliar, es un aclaramiento mucoso ineficaz, lo que incrementa la incidencia y la gravedad de las infecciones respiratorias. La recurrencia provoca deterioro a largo plazo del parénquima pulmonar, con aparición de bronquiectasias por acúmulo de detritus y además facilita la aparición de infiltrados de tipo neutrofílico, que, en última instancia, deterioran la función mecánica y de intercambio gaseoso pulmonar y condicionan la calidad y la esperanza de vida de los pacientes. Es habitual encontrar un patrón espirométrico obstructivo, debido al atrapamiento aéreo que produce la dilatación bronquial.
No es infrecuente la aparición de insuficiencia respiratoria y la necesidad de oxígeno suplementario en estadios finales de la enfermedad, por las mismas razones explicadas anteriormente (1,6).
La presentación clínica, como se ha citado, puede ser inespecífica o ser superponible a una enfermedad bronquiectásica de poca entidad. En el caso de que la sospechemos, en el diagnóstico diferencial aparecerá obligatoriamente la fibrosis quística, aunque ésta última tiene unas manifestaciones mucho más graves en la infancia.
Existen diversos métodos diagnósticos. Con una sospecha firme, se puede realizar una medición de óxido nítrico nasal, que se encontrará significativamente más bajo que en pacientes sanos(4). En caso de que no sea concluyente, se puede realizar una biopsia nasal. En el tejido de la mucosa, la intención es observar el movimiento de los cilios en fresco mediante la videomicroscopía de alta velocidad (VMAV), en la que se observa el movimiento y la velocidad de batida de los cilios. Esta técnica presenta alta sensibilidad y especificidad, con poca variabilidad interobservador (4).
En caso de que existieran dudas, se pueden realizar técnicas más complejas que implican usar microscopía electrónica, la inmunofluorescencia en las muestras o llevar a cabo estudios genéticos buscando alteraciones conocidas que alteran la estructura proteica del cilio. Se conocen unas pocas alteraciones directamente relacionadas con la DCP, pero la gran mayoría siguen sin caracterizar o se han encontrado algunas comunes a pacientes de las que no se conoce si tienen significado patogénico (4,5). Tan sólo un 25% de los pacientes presenta una alteración genética identificada como patogénica, pero se tiene por objetivo caracterizarlos a todos genéticamente en los próximos años, con la intención de conocer más a fondo la patogenia. Hay que destacar que ninguna prueba puede usarse de forma aislada, y que el diagnóstico viene de la combinación de varios de ellos (7).
Una de las manifestaciones más espectaculares del mal funcionamiento de los cilios embrionarios es el denominado “
situs inversus
”, que se presenta como una disposición en espejo de las vísceras, con dextrocardia y/o alteraciones congénitas cardiacas y en ocasiones, con alteraciones morfológicas o incluso ausencia del bazo (3). Hay que tener en cuenta que la disposición anómala de los órganos de los pacientes alterará la topografía clínica de entidades como un infarto o una apendicitis. Esta alteración aparece hasta en un 50% de los casos (7).
A otros niveles, pueden manifestarse problemas óticos como otitis media crónica, hipoacusia de transmisión u otorrea persistente. Es frecuente también la aparición de rinosinusitis crónica y poliposis nasosinusal por alteración de los cilios de la trompa de Eustaquio. Se ha descrito también la retinitis pigmentosa como relacionada con la DCP (3,5), al encontrarse una incidencia más alta en este grupo de pacientes.
La fertilidad puede estar comprometida, como se ha explicado, al condicionar la movilidad espermática, así como la fertilidad femenina por alteración de la motilidad de la fimbria de las trompas de Falopio, con aparición de embarazos ectópicos (3,4).
El conocimiento de la enfermedad, a pesar de esta descripción exhaustiva y su implicación multiorgánica, no ha llevado a tratamientos específicos para recuperar la funcionalidad del cilio, por lo que los tratamientos son superponibles a otras formas de enfermedad bronquiectásica de inicio en la infancia, como la fibrosis quística.
Los pilares fundamentales son la fisioterapia respiratoria y la terapia antibiótica. El uso de N-acetilcisteína, o suero hipertónico inhalado han demostrado un beneficio discreto, sin embargo, la azitromicina usada como inmunomodulador pulmonar, sí que supone una mejoría clínica y reduce el número de exacerbaciones infecciosas(6).
Las estrategias vacunales que se utilizan en otras enfermedades respiratorias crónicas, tales como el EPOC o la Fibrosis Quística con especial atención al neumococo y las infecciones virales como gripe y COVID son fundamentales de igual forma. La terapia broncodilatadora no está indicada a no ser que la DCP coexista con asma y se tenga un diagnóstico espirométrico claro.
Microbiológicamente, ya desde la infancia podemos encontrar
Moraxella catarrhalis
,
Staphylococcus aureus
y
Haemophilus influenzae
. La colonización por
Pseudomonas Aeruginosa
es más frecuente en adultos, y se asocia a mayor deterioro de la función pulmonar (2).
Existen actualmente en desarrollo técnicas de terapia génica que han conseguido recuperar la función ciliar in vitro en animales, pero aún se encuentran en etapas tempranas de investigación y muy lejos de la generalización (6). Con el avance y el abaratamiento de la secuenciación genética, existe una línea de investigación que pretende relacionar estos hallazgos con potenciales fenotipos de la enfermedad, para mejorar el diagnóstico y ser capaces de adelantarnos a las manifestaciones clínicas antes de que se produzcan (7).
Conclusión
La discinesia ciliar primaria es una enfermedad poco frecuente y por lo general desconocida e infradiagnosticada. Es importante ser conscientes de las implicaciones que tiene en la calidad y esperanza de vida de los pacientes y estar alerta a los órganos diana donde puede manifestarse. La vida activa, la fisioterapia respiratoria, el seguimiento estrecho con cultivos de esputo sucesivos y la vacunación regular son clave para prevenir ingresos y complicaciones y para evitar el deterioro de la función pulmonar, que es el órgano más comúnmente afectado.
Ver anexo
Bibliografía
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