Anamnesis
Presentamos el caso de una mujer de 68 años con antecedente de melanoma avanzado (metástasis peritoneales) BRAF wild-type en tratamiento en primera línea con pembrolizumab a dosis de 2mg/kg cada 3 semanas. Tras la tercera infusión de pembrolizumab la paciente consulta por la aparición brusca de nódulos dolorosos en extremidades y glúteos, asociado a artralgias y fiebre elevada.

Exploración física
La exploración física objetivó múltiples nódulos y placas subcutáneas extensas, la mayor de 10 cm de diámetro en antebrazo, glúteos y piernas, dolorosos a la palpación, asociado a oligoartritis de codo y tobillo.

Exploraciones complementarias
En la analítica de sangre rutinaria se detectó una elevación moderada de los reactantes de fase aguda sin otras alteraciones significativas. Se realizó una biopsia profunda de antebrazo que reveló una paniculitis lobulillar granulomatosa sarcoidea, sin evidencia de vasculitis. No se hallaron células melan-A o melanófagos en el infiltrado, descartando la posibilidad de una reacción inflamatoria, inducida por pembrolizumab, sobre posibles micrometástasis subcutáneas. El examen con luz polarizada y las tinciones PAS, Groccott y Ziehl fueron negativos. Solicitamos niveles de ECA que resultaron elevados (99.2 UI/l) y adelantamos su TAC body de control. Éste reveló la regresión de las metástasis peritoneales y la nueva aparición de adenopatías simétricas hiliares y mediastínicas prominentes.

Diagnóstico
Teniendo en cuenta la histología cutánea demostrando una inflamación granulomatosa sarcoidea, la nueva aparición de adenopatías hiliares y mediastínicas, la elevación de la ECA, las propiedades inmunológicas de pembrolizumab, la relación temporal estrecha entre su inicio y el debut clínico y la revisión de la literatura, se diagnosticó de reacción granulomatosa sarcoidea postinmunoterapia con afectación cutánea en forma de paniculitis y ganglionar.
Debemos resaltar que, al conocer los oncólogos la aparición de las nuevas adenopatías en el TAC, éstos habían planteado la posibilidad de progresión o pseudoprogresión tumoral. Sin embargo, al comentarles los hallazgos cutáneos y respaldados por un patrón radiológico típico sarcoideo, apoyaron nuestro diagnóstico como primera posibilidad y se decidió conjuntamente el inicio de corticoterapia.

Tratamiento
La respuesta al tratamiento (prednisona 0.75mg/ kg/d) fue muy favorable, con la completa resolución de la paniculitis en 15 días. El siguiente TAC de control (2 meses después) constató la regresión completa de las adenopatías.

Evolución
Tras la sexta infusión de pembrolizumab la paciente consultó por la inflamación de un nevus azul de larga data en dorso de mano derecha. Se extirpó la lesión, hallando una dermatitis granulomatosa sarcoidea con aisladas células névicas. La paciente presentó por tanto una segunda reacción sarcoidea consistente en la regresión granulomatosa névica. Hoy día continua tratamiento con pembrolizumab, manteniéndose en remisión completa a los 6 meses de seguimiento.