Anamnesis
Antecedentes
· Familiares: Abuela con Adenocarcinoma gástrico a los 60 años. Abuelo con cáncer de pulmón a los 75 años. Tío con cáncer renal a los 55 años. Madre con trombosis portal secundaria a Policitemia vera JAK2 (+) en tratamiento anticoagulante.
· Personales: No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Un embarazo con diabetes gestacional. Intervenida de un pólipo endometrial en el año 2008.
Historia oncológica
Diagnosticada en un Centro Privado en el año 2012 de un Tumor neuroendocrino pancreático no funcionante mediante PAAF del nódulo en cola pancreática (3cm de diámetro). Sometida a esplenopancreatectomía distal en el 2012 con hallazgo de metástasis hepáticas en el intraoperatorio. Anatomía Patológica: Tumor Neuroendocrino Pancreático grado 2 (clasificación de la OMS 2010) con biopsia hepática compatible con metástasis de tumor neuroendocrino y ganglios invadidos (Estadio IV T3N1M1). Derivada al Hospital Virgen del Rocío para tratamiento adyuvante. Estudio de funcionalidad negativo. Inició quimioterapia en 2013: 4 ciclos de un ensayo clínico del que sale por progresión de la enfermedad.
Segunda línea con estreptozotocina y 5 fluoruracilo por 15 ciclos con respuesta parcial.

Episodio actual
Derivada a la consulta de Medicina Interna (septiembre 2014) por cuadro de hipoestesia y parestesias en hemicara derecha y miembro superior derecho que cede tras dos minutos de duración. Dicho episodio se presentó dos semanas tras su última sesión de quimioterapia. Dos días después se repitió el cuadro de unos segundos de duración afectando solo a la hemicara derecha. La paciente también refería diplopia ocasional con caídas hasta en dos ocasiones sin traumatismos relevantes. Además asociaba paroniquia muy dolorosa y aparición de lesiones ulcero necróticas en lechos digitales. Debido a dichos episodios, su Oncólogo le solicitó una resonancia magnética craneal que describía varias lesiones puntiformes focales subcentimétricas de localización en centros semiovales y periféricas corticosubcorticales, supra e infratentoriales sugestivas de lesiones isquémicas agudas- subagudas.

Examen físico
Despierta, consciente, orientada. FC 70lpm, eupneica en reposo, TA 110/60mmg, afebril.
Pulpejos de los dedos de ambas manos violáceos con lesiones costrosas en la mayoría, frialdad distal, pulsos radiales presentes. ACR: tonos rítmicos sin soplos, buen murmullo vesicular. Abdomen: cicatriz quirúrgica, sin otros hallazgos. Genitourinario sin alteraciones.
No edemas ni signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores, pulsos femorales y tibiales presentes. Examen neurológico sin hallazgos de interés. Fondo de ojo normal.

Pruebas complementarias
- Bioquímica: creatinina 0.7mg/dl, iones normales, glucosa 100mg/dl, GPT 44U/l, GGT 177U/l, fosfatasa alcalina 208 U/l, proteinograma normal. VSG 12mm/h.
- Hemograma: Hemoglobina 11.5g/dl, Leucocitos 9.670x109/l (recuento diferencial sin alteraciones), plaquetas 747x109/l. Frotis: cuerpos de Howell Jolly.
- Estudio de Trombofilia: Sin alteraciones.
- Estudio de JAK-2: Negativo.
- Autoinmunidad: ANA 1/160 patrón moteado fino.
- Microbiología- Serología: Coxiella, Mycoplasma, Chlamydia, Brucella, Bartonella, Hepatitis B y C, VIH NEGATIVAS.
- Hemocultivos sin fiebre (3 tandas): NEGATIVOS.
- Ecocardiografía transtorácica: ventrículo izquierdo no dilatado 44mm con grosor normal, FE normal 60% sin anomalías segmentarias. Resto de cavidades normales con VD 25mm normocontráctil. Válvula mitral, tricuspídea y pulmonar normales anatómica y funcionalmente. Válvula aórtica con apertura normal. En el borde libre de las 3 sigmoideas en la zona central se observa un engrosamiento de las mismas no móvil y sin aspecto de vegetación bacteriana con una regurgitación central de grado ligero con una vena contracta de 2mm y con jet limitado al tracto de salida del VI. Septum interauricular íntegro y sin imagen de aneurisma. No trombos intracavitarios. CONCLUSIÓN: Engrosamiento de borde libre de velo aórtico sugestivo de Endocarditis Trombótica no Bacteriana.

Evolución
Se inició Anticoagulación con Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) con desaparición de las lesiones digitales así como desaparición de las imágenes de la válvula aórtica en la ecocardiografía transtorácica de control tras 3 meses de tratamiento.