ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes personales
No alergias medicamentosas conocidas. Exfumador desde hace 30 años. Exbebedor excesivo desde hace 3-4 años. FRCV: hipertensión arterial, dislipemia. No diabetes mellitus. Estudiado en mayo de 2015 por Unidad de Dolor Torácico por dolores torácicos recurrentes con test de detección de isquemia negativos. Intervenciones quirúrgicas previas: apendicetomizado.
Tratamiento habitual: simvastatina 20 mg c/24 horas; enalapril 20 mg c/24 horas.


Enfermedad actual
Paciente con los antecedentes personales previamente descritos que acude a Urgencias de nuestro hospital por comenzar con dolor centrotorácico opresivo, irradiado a hombro y miembro superior izquierdo, sin cortejo vegetativo asociado mientras estaba afeitándose. Dada la persistencia del dolor decidió sentarse, sufriendo posteriormente un desvanecimiento con pérdida de conocimiento de forma brusca, sin pródromos y con traumatismo craneoencefálico asociado tras golpearse con el suelo, recuperación ad integrum, sin recordar nada de lo ocurrido y sin ser capaz de precisar duración al no ser presenciado por nadie. El paciente refería que previamente, le había despertado un dolor centrotorácico de similares características, pero de menor duración y autolimitado. Niega empeoramiento de clase funcional, no ortopnea ni episodios de disnea paroxística nocturna. No había tenido episodios sincopales previos ni clínica de dolor torácico relacionado con los esfuerzos ni en reposo.

Exploración física
Paciente estable, con buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo y tolerando decúbito. Afebril y estable hemodinámicamente. TA 203/96 mmHg. FC 80 lpm. A la auscultación, tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin otros ruidos sobreañadidos. Resto de exploración era anodina.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 70 lpm, eje normal. PR 160 mseg. QRS estrecho, segmento ST rectificado en V6 ya descritos en registros previos. Analítica: bioquímica con función renal, glucemia e iones en rango. Hemograma con valores dentro de la normalidad. Seriación de fermentos cardiacos dentro de la normalidad. Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal. No imágenes de condensación parenquimatosa, senos costofrénicos libres. Ecocardiografía transtorácica: aurícula izquierda de dimensiones normales. Ventrículo izquierdo no dilatado, grosor miocárdico normal. No se visualizan alteraciones segmentarias de la contractilidad, función sistólica por Simpson biplano de 60 %. Válvula aórtica trivalva con ligera fibroesclerosis, apertura y movilidad de sus velos conservada. Raíz aórtica no dilatada. Válvula mitral con velos finos y buena movilidad. Patrón de llenado mitral con onda E>A. Cavidades derechas no dilatadas, función sistólica conservada (TAPSE 20 mm). Insuficiencia tricuspídea ligera que permite estimar una PAPs de 17 mmHg. No derrame pericárdico. Cateterismo cardiaco: tronco coronario izquierdo sin lesiones. Arteria descendente sin lesiones con buen vaso distal. Arteria circunfleja sin lesiones. Origen muy alto de arteria coronaria derecha con imposibilidad para sondar de forma selectiva, mediante aortografía se visualiza los segmentos proximal, medio y distal sin enfermedad. Angio-TAC coronario: anomalía en la salida de la arteria coronaria derecha que en lugar de salir de seno coronario derecho sale de la porción medial del tronco coronario común izquierdo, siguiendo un trayecto interarterial entre la arteria pulmonar y la aorta ascendente para llegar luego a su posición habitual (anomalía coronaria maligna), midiendo el calibre máximo a su paso interarterial de 2,5-3 mm para continuar con su recorrido habitual con un calibre de 4 mm. Resto de vasos sin anomalías. Ecografía Doppler de troncos supraaórticos: estenosis no significativa de carótida interna izquierda. Estenosis no significativa de carótida externa derecha.

EVOLUCIÓN
Paciente con múltiples FRCV que ingresa en nuestra planta por dolor torácico con alta probabilidad pre-test intermedia de cardiopatía isquémica por lo que se decide la realización de un test de detección de isquemia intermedia, durante su ingreso el día previo a la realización de la prueba de esfuerzo, el paciente presenta un nuevo episodio de dolor torácico coincidiendo con cifras elevadas de tensión arterial y documentándose cambios eléctricos en el ECG realizado que se normalizaron tras ceder el dolor por lo que se decidió solicitar coronariografía directa, suspendiendo la ergometría. Se informa el cateterismo como coronaria izquierda sin lesiones y la incapacidad de poder sondar la arteria coronaria derecha por un nacimiento muy alto que dado las imágenes impresiona de anomalía del nacimiento de dicha coronaria. Dado los hallazgos se decide realizar angio-TAC coronario para confirmar la sospecha diagnóstica, donde se documentó el nacimiento anómalo de la arteria coronaria derecha que, en lugar de salir de su localización habitual en el seno coronario derecho, tiene su origen en el tronco coronario común izquierdo para posteriormente realizar un trayecto entre ambas arterias pulmonar y aorta y a continuación, seguir su trayecto habitual, siendo esta una anomalía coronaria maligna. Se decidió presentar el caso en sesión médico-quirúrgica para plantear la posibilidad de cirugía de dicha anomalía, siendo aceptado para la misma. Se llevó a cabo la intervención durante el ingreso, procediéndose a la disección y reanostomosis de la arteria coronaria derecha al seno coronario derecho con buen resultado y sin complicaciones intraoperatoria. El paciente evolucionó favorablemente durante el posoperatorio, sin complicaciones en relación a la intervención y sin nuevos episodios de dolor torácico ni otra sintomatología siendo dado de alta a su domicilio posteriormente. Tras el alta hospitalaria y con revisiones periódicas, el paciente permanece asintomático y en buena clase funcional.

DIAGNÓSTICO
Dolor torácico típico en paciente con anomalía coronaria maligna con nacimiento de arteria coronaria derecha del tronco común izquierdo. Intervención quirúrgica con reanastomosis de arteria coronaria derecha a seno coronario aórtico de mismo lado.