Afasia como síntoma de presentación de una hepatitis A

Palabras clave
Meningoencefalitis
Virus de la encefalitis
Virus de la hepatitis A
Afasia

Resumen
Raramente el virus de la hepatitis A (VHA) se manifiesta con alteraciones neurológicas. Existen casos reportados de síndrome de Guillain-Barré, encefalomielitis aguda diseminada, crisis epilépticas y meningoencefalitis. Los casos de meningoencefalitis presentan algunas características comunes. Su diagnóstico se apoya en la presencia de meningitis linfocitaria con serología IgM VHA positiva. Describimos un caso novedoso por la forma de presentación, hasta ahora no descrita, en el contexto de VHA, con afasia de inicio brusco y aparición de los síntomas digestivos en los días siguientes. Los estudios realizados descartaron otras etiologías, y la evolución fue favorable con tratamiento de soporte.

Introducción
Las manifestaciones neurológicas del virus de la hepatitis A (VHA) son muy poco frecuentes. Se han reportado casos de síndrome de Guillain-Barré, encefalomielitis aguda diseminada, crisis epilépticas y meningoencefalitis. El mecanismo por el cual se producen estas alteraciones neurológicas no es bien conocido. Algunos autores abogan por que son debidas a alteraciones metabólicas secundarias al daño hepático, mientras que otros creen que existe una invasión directa del sistema nervioso central por parte del virus. Los pocos casos descritos de meningoencefalitis presentan algunos rasgos comunes: a) existencia de un cuadro pseudogripal prodrómico seguido en un período de días de disminución del nivel de consciencia y/o confusión como síntomas más frecuentes; b) pleocitosis linfocitaria en líquido cefalorraquídeo (LCR); c) ausencia de hallazgos patológicos en resonancia magnética (RM) craneal excepto un único caso de realce meníngeo focal; d) electroencefalograma (EEG) con lentificación de la actividad cerebral; e) serología IgM VHA positiva; y f) evolución clínica favorable.

Historia clínica
Mujer de 38 años sin hábitos tóxicos ni antecedentes médicos de interés que, tras un cuadro de 2-3 días de evolución de cefalea y malestar general, acudió al hospital por clínica de confusión y alteración del lenguaje del despertar. En el momento de la valoración neurológica presentaba un buen nivel de consciencia, inquietud, inatención y afasia mixta moderada con lenguaje poco fluido, anomia, emisión de abundantes parafasias y dificultad para la comprensión de órdenes semicomplejas, sin otra focalidad neurológica ni signos meníngeos.

Pruebas complementarias
Ante un cuadro de alteración del lenguaje del despertar, se activó el protocolo de código ictus, resultando normales la tomografía computarizada (TC) craneal, la angio-TC y el estudio de perfusión. Descartado un origen vascular, y considerando los pródromos virales, se realizó punción lumbar con obtención de LCR claro a presión normal, con 25 células/mm3 (0-6), siendo el 85% mononucleares (0-0), proteínas 128 mg/dl (20-50) y glucosa 64 mg/dl (50-80) con 95 mg/dl en sangre (70-110).

Evolución
La exploración física continuaba siendo anodina, sin presencia de dolor abdominal, hepatoesplenomegalia ni ascitis. Se realizó una ecografía abdominal que descartó lesiones estructurales hepáticas. Al tercer día de ingreso, la paciente comenzó a presentar ictericia, náuseas y vómitos. Se obtuvieron PCR de enterovirus, virus del herpes simple (VHS) 1 y 2, y cultivos negativos en LCR, por lo que se suspendió el aciclovir.

Diagnóstico
Meningoencefalitis aguda por virus de la hepatitis A.

Discusión y conclusiones
Desde nuestro conocimiento, se trata del primer caso de meningoencefalitis asociada a hepatitis A con afasia como manifestación inicial. Las serologías y cultivos microbiológicos permitieron descartar otros posibles agentes virales implicados, principalmente los más frecuentes causantes de meningoencefalitis víricas, enterovirus y virus herpes, y otros que pueden cursar con afectación hepática y neurológica como el CMV. El EEG de nuestra paciente no mostró enlentecimiento de la actividad cerebral frente a lo encontrado en la mayoría de los casos previamente reportados, lo cual descarta la posibilidad de encefalopatía secundaria a infección sistémica.

Bibliografía
1. Chitambar SD, Fadnis RS, Joshi MS, Habbu A, Bhatia SG. Case report: hepatitis A preceding Guillain-Barré syndrome. J Med Virol. 2006 Aug; 78(8): 1011-1014.
2. Valenzuela JI, Rodríguez J, Dennis R, Novoa D, Barrera E, Gómez CC. Encefalomielitis aguda diseminada en el adulto. Caso de asociación con infección por el virus de la hepatitis A. Acta Med Colomb. 2014; 39(1): 64-68.
3. Cam S, Ertem D, Koroglu OA, Pehlivanoglu E. Hepatitis A virus infection presenting with seizures. Pediatr Infect Dis J. 2005 Jul; 24(7): 652-653.
4. Bromberg K, Newhall DN, Peter G. Hepatitis A and meningoencephalitis. JAMA. 1982 Feb 12; 247(6): 815.
5. Davoudi S, Soudbakhsh A, Emadikouchak H, Nikbakht G, Modabbernia A. Meningoencephalitis associated with hepatitis A infection: a case report and review of literature. Trop Doct. 2010 Jul; 40(3): 176-7.
6. Ghorbani G, Ameli J, Ghadimi H, Form A. Meningoencephalitis of hepatitis A in adult man: a case report. Hepat Mon. 2008; 8(4): 313-316.
7. Leblebicioglu H, Esen S, Sünbül M, Saniç A, Günaydin M. Acute hepatitis A virus infection and meningoencephalitis. Annals of Saudi Medicine. 1997; 17(1): 86-87.
8. Mathew T, Aroor S, Nadig R, Sarma G. Focal meningoencephalitis of hepatitis A: a clinico-radiologic picture. Pediatr Neurol. 2012 Sep; 47(3): 222-223.