Paciente que acude por primera vez a mi consulta en diciembre del año 2003. Entre la documentación que presenta la paciente destaca un informe resumen de la evolución elaborado por su psiquiatra anterior, el cual desea una segunda opinión.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: mujer de 19 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de interés, salvo lo que podría considerarse una constitución displásica de Kretschmer y una disposición caracteriza hipersensible, hiperestesia, teóricamente proclive al desarrollo sensitivo esquizotímico.

Antecedentes psiquiátricos: inició un primer síndrome clínico de apariencia depresiva en torno a junio de 2001, con 17 años de edad, coincidiendo con estrés psicosocial de intensidad menor: tenía que trabajar temporalmente de monitor de tiempo libre en un campamento de verano. Fue tratada con 20 miligramos día de fluoxetina. La clínica fue parcialmente incapacitante, se prolongó durante varios meses y mejoró en el otoño siguiente, salvo un breve periodo circunscrito a un solo día en noviembre en el que experimentó un estado semiestuporoso que se resolvió espontáneamente y que pudo coincidir con estrés emocional durante una convivencia escolar. Permaneció después clínicamente asintomática, siempre con 20 miligramos de fluoxetina al día, y en el inicio de la primavera del 2002 se redujo la dosis a 10 miligramos al día. En mayo, coincidiendo con las mismas circunstancias del año anterior (le volvieron a proponer que trabajase de monitor en el mismo campamento) presentó clínica disfórica grave y reserva extrema, que nunca ha remitido. El episodio actual de enfermedad data de mayo de 2002, tal y como se comenta en el párrafo anterior. La familia se apercibió de un cambio radical en la paciente "de un día para otro". Se mostraba hermética, con facies anímica o triste, enlentecida y con una negativa rotunda a trabajar en dicho campamento de verano. Verbalizó ideas de insuficiencia y culpa y se aisló dramáticamente y con rapidez de todo su entorno. A pesar de instaurarse un tratamiento antidepresivo vigoroso no hubo mejoría y la paciente expresó ideas de culpa, aparentemente deliroides, sólidamente establecidas y tenaces. No mejoró al añadir risperidona a dosis de 3 mg/día. En septiembre se cambió el tratamiento a venlafaxina hasta 225 mg/día, risperidona 4,5 mg/día, introduciendo seguidamente carbonato de litio con litemias crecientes hasta un máximo de 1,1 mol/l con dos comprimidos al día. Desde septiembre de 2002 siguió, además, tratamiento cognitivo reglado. La paciente toleró bien los medicamentos, aunque presentó neurosis. Psicopatológicamente no hubo mejoría relevante global, pero mejoró parcialmente la psicomotricidad. Finalmente, en octubre de 2002 recibió tratamiento electroconvulsivo ambulatorio hasta 12 sesiones. Tras la TEC mejoró solo parcial y transitoriamente. Sin embargo, esa mejoría fue quizá la más importante que hubo experimentado hasta esas fechas. Puede decirse que se halla, desde entonces, en un período prolongado de estabilidad clínica con pequeñas oscilaciones caracterizado por un estar autístico, con humor entristecido con eventuales llantos solitarios y enlentecimiento psicomotor con una ideación fija y persistente, monotemática, ilógica e irreductible al razonamiento, es decir, delirante, según la cual ella es culpable de no haber respondido al amor de otras personas cuando se negó a acudir al referido campamento de verano como monitor de tiempo libre en junio de 2002. La consecuencia habría sido que ella hizo algo malo sin solución posible, que perdió su "capacidad de amar..." que decepcionó irreversiblemente a cuantos habían confiado en ella. La paciente reconoce a veces que sufre, pero carece de conciencia de trastorno. No suele verbalizar casi nada espontáneamente y cuando se le pregunta sobre su sintomatología responde habitualmente que le pasa lo de siempre, lo del campamento, lo que ha dicho ya tantas veces y que prefiere no tener que repetirlo, que no tiene solución y que no está enferma ni tiene ningún problema de ningún tipo... salvo que no puede amar. Desde el punto de vista de su adaptación global hay que decir que necesita constantemente de la atención familiar para su vida cotidiana: para llevar un tratamiento, para planificar y ejecutar sus actividades, para mantener un horario y en general para dirigir casi cualquier aspecto de la misma. Sin la supervisión y tutela de la familia difícilmente podría ser mínimamente autónoma en cuestiones relativamente básicas. Lo que hasta la fecha realiza con mayor beneficio, gusto y constancia es la actividad física, pero últimamente se muestra también reticente. Inició primero de Medicina en octubre de 2002, año en que terminó sin aprobar ninguna asignatura, a pesar de que la familia consiguió que acudiera con relativa regularidad a cierto número de clases. En alguna ocasión, sin embargo, fueron avisados desde la misma facultad porque la paciente se encontraba durante varias horas seguidas en un lugar público con una misma posición corporal hierática (de pie, con la mirada fija, sin moverse en absoluto, en actitud levemente encogida, pero sin rigidez ni resistencia a la movilización pasiva) y llamaba la atención. En otras ocasiones algún vecino alertó a la familia de que la paciente estaba en un parque del barrio cercano a su domicilio en la misma actitud, ocasionando la curiosidad de algún viandante. Este verano pasado, estando en su vivienda (un séptimo piso), una hermana la encontró subida a la cama de su habitación, de pie sobre la misma, mirando fijamente a través de la ventana abierta que tenía delante. Esta escena se ha repetido varias veces después. Antes de recibir la TEC sí llegó a presentar oposicionismo activo a la movilización, pero no desde entonces. Al principio del cuadro, por breves y a la vez periódicos intervalos de tiempo de no más de unas pocas horas, a unos pocos días, ha exhibido un comportamiento global "casi completamente normal", para sumirse de inmediato después, "de un instante a otro" en su letargo ensimismado habitual. Es frecuente que, si no se siente observada, tienda a permanecer más o menos a oscuras en su habitación, siempre hipocinética. A veces disimula fingiendo que presta atención a la televisión, pero le delata su actitud distante y la mirada perdida. Suele adoptar también en casa las mismas posturas descritas antes, pero si se da cuenta de que es observada corrige para volver a las mismas poco después. Durante el verano ocurrieron episodios que alarmaron a la familia: sin previos pasaba del mutismo estupor al frenesí de movimientos. Se ponía a correr por la parcela de una casa de verano a pleno sol, compasivamente, hasta el punto de que no se le podía hacer parar y acababa exhausta. Este comportamiento disminuyó al modificar el tratamiento (reducción de la dosis de imipramina) e instaurar ejercicio físico reglado una o dos veces al día. En la actualidad persiste el autismo, el delirio de culpa y la hipotermia, y hay riesgo suicida evidente con verbalizaciones orales y por escrito. Lo más peligroso a este respecto son los posibles actos de impulsiones hipercinéticas.


TESTS
Prueba de supresión de cortisol con dexametasona sin hallazgos en el año 2002. TAC cerebral (2003): el estudio muestra parénquima cerebral, cerebelos y troncoencefálico sin hallazgos destacables. Las astas temporales de ventrículos laterales muestran discreta dilatación, como probable variante de la normalidad. Línea media centrada. Estructuras de charnela cérvico-occipital sin alteraciones. SPECT cerebral de percusión (2002): sin claras imágenes de lesión, aunque se objetiva ligera disminución de la percusión relativa en zona córtica temporo-parietal izquierda, sin otras alteraciones. ECG normal. RX tórax normal. Seguimos el protocolo de vigilancia del riesgo de agranulocitosis: se obtienen cifras de leucocitos entre 7000-10.000 con una fórmula leucocitaria normal. Nunca fueron un problema de prescripción de clozapina.


DIAGNÓSTICO
La dificultad del diagnóstico diferencial de este proceso psicótico de inicio en la primera juventud, justo en el momento de mayor estrés al afrontar la selectividad y el inicio de una carrera profesional como Medicina con un alto nivel de competencia, cuando, desde la perspectiva biológica culminan los procesos de maduración hormonal y, a su vez, el proceso migratorio y de neuroplasticidad cerebral más importante en la vida de una persona, resulta casi enigmático. Cuando durante meses parece un trastorno afectivo, quizá físico o por el contrario monopolar recurrente, hasta que unos signos psicopatológicos evidencian una decantación hacia formas catatónicas periódicas. Pero no queda ahí todo, los síntomas negativos se erigen en protagonistas principales y más estables en el curso del proceso psicótico. Mientras tanto, los síntomas positivos no pasan de un delirio mal estructurado de culpa, apragmático e irreductible a cualquier confrontación. Además, la paciente se muestra resistente a todo tipo de tratamientos antidepresivos y estabilizantes de primera línea. En mi opinión, siempre se trató de una sibilina y traidora esquizofrenia, al principio decantada hacia la catatonía o hacia formas simples o indiferenciadas. El verdadero test diagnóstico lo dio con creces la prescripción de clozapina. A partir de entonces sobraron estabilizantes y antidepresivos. La colaboración familiar, el tesón de la paciente y algunos retoques farmacológicos en asociación simbiótica hicieron lo demás.

TRATAMIENTO
Ante la clara resistencia a varios antipsicóticos (olanzapina, aminosulpride, risperidona, etc.), solos o combinados con antidepresivos, decido comenzar con clozapina a dosis progresivamente crecientes. La tolerancia es buena, salvo ligera somnolencia a dosis por encima de los 300 mg/día. El cuadro clínico progresa lentamente hacia una desaparición de las ideas de culpa y la remisión total de los síntomas catatoniformes descritos. La medicación se va modulando hacia el polo antipsicótico representado por clozapina a dosis entre 150-300 mg/día. Asimismo, se realizan varios intentos de suplementación: hasta el año 2005 mantiene una combinación de clozapina 150 mg/día con sales de litio y ziprasidona a dosis de 80 mg/día. Inicia de nuevo una carrera univesitaria, en concreto Fisioterapia. En el año 2005, decido retirar carbonato de litio de forma progresiva. A principios del 2007 relevo ziprasidona por aripiprazol a dosis de 15 mg/día combinado con la sempiterna clozapina a dosis de 400 mg/día, e impresiona de una atenuación de la somnolencia con esta última combinación, así como una mejor tolerancia a dosis más altas de clozapina.
En la actualidad se mantiene la siguiente pauta farmacológica: clozapina 350 mg/día, lamotrigina 200 mg/día, aripiprazol 7,5 mg/día. Desde el año 2008 no se han intentado otras asociaciones farmacológicas por considerar que la paciente está estabilizada y consigue objetivos muy relevantes ante la gravedad del cuadro inicial, hace ahora más de 15 años.

Estas consecuciones se resumen como sigue:
En el año 2009 termina sus estudios de Fisioterapia.
Estudia francés e inglés en la escuela de idiomas con resultados excelentes.
Inicia estudios de Nutrición-Dietética y técnico superior de Farmacia.
Concluye estas capacitaciones en el año 2014.
Trabaja en la asistencia de ancianos y realiza tareas de cooperante voluntaria en varias residencias.
Desde mayo del 2016 trabaja en una oficina de Farmacia hasta la actualidad (su dominio de varios idiomas fueron determinantes en su proceso de selección).