ANSIEDAD Y AGRESIVIDAD EN UNA FAMILIA DESESTRUCTURADA

Hombre de 16 años (adolescencia media), nivel de estudios: primer curso de ciclo formativo de peluquería. Varón de 16 años, sin antecedentes personales de interés ni alergias medicamentosas conocidas, que acude a consulta de Atención Primaria acompañado de su tía materna. Desde hace dos meses vive con ella y su abuela, con quien ha tenido una discusión con un cuadro de ansiedad reactiva y un intento autolítico (sube a la azotea con intención de tirarse). Esto ha ocurrido con frecuencia en las últimas semanas, objetivándose una agresividad excesiva y tendencia a autolesionarse. Refiere que desde hace tiempo presenta problemas de insomnio de mantenimiento y falta de concentración en los estudios con conductas disruptivas por las que ha sido expulsado del centro escolar (estudia primer curso de ciclo formativo de peluquería con mal rendimiento académico). El adolescente es conocido desde los 12 años cuando entró en primero de ESO y solicitó ayuda al médico de Forma Joven en el instituto, refiriendo problemas de insomnio e hiperactividad. Previamente, desde los 8-10 años acudió en diversas ocasiones al servicio de urgencias por cuadros similares de ansiedad en el contexto de discusiones familiares. No desean ser tratados en Atención Primaria y la tía solicita una valoración por salud mental, cita a la que finalmente no acude.

Varias semanas después acude la madre por ansiedad muy intensa, pérdida de peso de 8 kilogramos en los últimos meses, insomnio y síntomas depresivos. Ha tenido que dejar el trabajo como limpiadora porque no puede realizarlo por el temblor. En la exploración se aprecia delgadez extrema (IMC<16) con bocio palpable, encontrando un hipertiroidismo en la analítica solicitada e iniciando tratamiento con tiamazol.

En una cita programada, mientras espera cita con Endocrinología, acude con su hijo. Nos indica mejora clínica, pero comenta que su hijo se encuentra peor. Durante la entrevista comenta como problemas principales el maltrato que sufren por parte de su marido, de tipo verbal, desde hace muchos años, quien tiene un alto consumo de alcohol y no acepta la condición homosexual del adolescente (desconocida hasta ese momento por los profesionales sanitarios). La madre es quien habla durante la consulta mientras que el adolescente permanece en silencio y distante en consulta, atento pero poco colaborador.

En una segunda consulta programada se realiza una exploración física, siendo anodina. La consulta se desarrolla con un discurso correcto, pero el adolescente expresa nerviosismo extremo en casa y en el centro escolar, con falta de control de impulsos que le provoca tendencia a gritar, insultar, tirar cosas... Se le propone tratamiento con citalopram 10mg/24h y alprazolam 1mg/12h. Se le oferta un seguimiento mediante consultas programadas en el Centro de Salud, tanto de forma individual como conjunta con su madre cada 15 días. Se propone registro de pensamientos negativos y terapia familiar breve, que no llega a realizar por falta de estabilidad emocional. También se realiza un seguimiento interdisciplinar junto al trabajador social del centro de salud y al orientador del instituto, mientras es valorado al mismo tiempo en Salud Mental.

El adolescente vive en una familia nuclear, en fase III del ciclo familiar, compuesta por los padres de 44 y 40 años, que tienen mala relación entre ellos, y un hermano de 8 años de edad, al que le quiere mucho pero que tienen una relación conflictiva. Padre alcohólico, en paro, maltratador psicológico de la madre y del propio paciente. Los recursos económicos de la familia son mínimos. Vive entre la casa de su abuela y tía maternas y la casa de sus padres. El apoyo afectivo lo encuentra en su madre, algo menos en su tía materna y prima paterna. Se siente muy unido a sus amigas, con las que siente que puede contar para expresar sus sentimientos. Refiere poca relación con el resto de tíos tanto paternos como maternos. Poco apoyo económico.

MOTIVO DE LA CONSULTA: Ansiedad. JUICIO CLÍNICO: Ansiedad generalizada, Fracaso escolar.

LISTA DE PROBLEMAS: Intentos autolíticos, Conducta disruptiva en centro formativo, Fracaso escolar, Alteraciones de la conducta, Entorno familiar violento, Pobre relación con los padres y hermano.

ESTUDIO FAMILIAR: GENOGRAMA. Muy unido a sus amigas, y en segundo lugar a su madre y hermano. La abuela sería el tercer elemento de apoyo en su vida. Otros familiares quedan excluidos, sobre todo el padre, quien ocupa la posición más lejana.

En esta consulta se comenta su consumo de cannabis, en fin de semana y compartido con sus amigas.

Test Apgar Familiar de Smilkstein, Escala de reajuste social de Holmes y Rahe, Cuestionario MOS de apoyo social. 2 puntos. Necesidad de Apoyo Inmediato. Disfunción familiar grave 440 UCV. Problema de Función Familiar + Problema Psicosocial 61 puntos. Buena percepción de apoyo social (26 amigos 3 familiares).

Emocional - 24 puntos, Instrumental - 13 puntos, Interacción social - 14 puntos, Apoyo afectivo - 10 puntos.

LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA: Alteraciones de la conducta, Disfunción familiar: Entorno familiar violento y relación conflictiva con el padre, Familia de alto riesgo social, Conducta impulsiva y dificultad en relaciones sociales, Fracaso escolar, Consumo de cannabis.

Modelo de círculos - Se ofrece al paciente derivación a Equipo de Salud Mental para psicoterapia y tratamiento farmacológico si procede. La madre y él prefieren seguimiento por psicólogo privado. - Se recomienda dejar el consumo de cannabis, aunque se encuentra en estadio de precontemplación. - Refiere necesitar dormir, porque continúa con insomnio, para lo que se le ofrece una dieta equilibrada y se le propone realizar actividad física. - Se propone la búsqueda de espacios que aumenten y refuercen la comunicación familiar y la relación entre los miembros de la familia. - Retomar contacto con amistades previas y realizar actividades sociales fuera del domicilio de los padres. - Ampliar su horizonte de intereses, haciéndole notar que existen muchísimas otras actividades gratificantes que no se limitan a la práctica del ejercicio físico. - Establecer plan de estudio diario y realizar clases de apoyo extraescolar si lo precisa. - Revisiones en consulta cada 15 días para observar evolución del paciente.

Tareas a cumplimentar: Actividades de colaboración en el hogar, Mejorar relaciones personales del adolescente con el resto de su familia, Control de conducta agresiva, Controles mediante citas programadas en consulta para comentar la evolución.

El adolescente no llega a ver su conducta como realmente problemática, excepto algunos comportamientos impulsivos que presenta principalmente durante las discusiones y afrontamientos familiares. Se empieza tratando a los problemas maternos, y poco a poco el adolescente empieza a aceptar su problemática, sin embargo sólo acude a las consultas programadas conjuntas con su madre, habiendo faltado a todas las citas individuales. Se realiza seguimiento programado y a demanda, principalmente de la madre, lo cual además de ayudarla también puede servir para intentar restablecer algún tipo de armonía familiar. Tras una discusión y agresión del marido hacia su mujer esta acude a centro sanitario donde se le aconseja que denuncie su marido. Así lo hace y después de intensa reflexión decide separarse legalmente de este. Esta actitud ha permitido que hubiese un ambiente de mayor tranquilidad en el hogar familiar.

HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN: La madre demanda ayuda para solucionar sus problemas y los de su hijo, para así intentar ordenar sus vidas y la del resto de la familia. Se trata de una familia nuclear desestructurada por los problemas de violencia doméstica que sufren a manos del cabeza de familia. Hay un escaso apoyo social y una desestructuración de los roles: la madre no consigue realmente su autoridad sobre su hijo, hecho que se puede detectar incluso en la actitud de este de irse a vivir con su abuela y tía maternas.

Además el adolescente ha perdido, el referente paterno, que por su comportamiento y actitudes, conductas agresivas (violencia familiar- peleas constantes; agresiones verbales e incluso físicas a la madre) y no aceptación de la condición sexual de su hijo, se ha convertido en una figura patológica que solo consigue generar conflictos dentro del seno familiar.

SOLUCIONES Y TAREAS: Los valores de la escala de reajuste social que indican disfunción familiar grave pueden haberse visto agravados por el escaso apoyo familiar tanto económico como emocional recibido por la madre, que cuenta con el apoyo de una hermana y una sobrina.

Todo ello podría justificar en parte y ayudar a comprender la actitud rebelde y problemática del adolescente. Teniendo estos y otros hechos presentes sería importante ayudarle al adolescente a que reflexionara sobre sus actitudes y comportamientos.

Aún con todos estos datos no es posible realizar una evaluación cerrada del caso, sino que hay que valorar y seguir los futuros cambios que puedan ocurrir en el seno familiar. Además, el seguimiento es muy difícil ya que el adolescente falta frecuentemente a las consultas programadas. Sin embargo, ya se pueden apreciar algunos cambios puntuales: La decisión de la madre de separarse de su marido y denunciar violencia familiar. Eso favorece el cese de la violencia en el hogar familiar y la “desaparición” de esta figura patológica que representa el padre al adolescente. Y pese que a raíz de ello la comunicación en casa sea mínima, evita conflictos y enfrentamientos constantes. Disminución de la ansiedad y conductas agresivas, sin embargo, con recaídas puntuales. Mayor adherencia al tratamiento aunque con poca respuesta. Colaboración con los servicios sociales para mejorar apoyo de la madre. Acuerdos en cuanto a estudios y tareas del hogar.