Abordaje de un quiste anexial. La importancia de la ecografía en atención primaria.

Motivo de consulta
Amenorrea y masa abdominal de dos meses de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
Paciente de años que acude a consulta refiriendo amenorrea desde hace dos meses y autopalpación de una tumoración en abdomen. No asocia síntomas digestivos, ginecológicos ni institucionales. Refiere que se ha realizado dos test de embarazo, ambos con resultado negativo y uno de ellos realizados el día anterior a la consulta. Como dato de interés, refiere haber tomado el anticonceptivo de emergencia hace dos meses.

Antecedentes personales
Psoriasis, trombofilia (heterocigosis factor V de Leyden), hipotiroidismo. Hábitos tóxicos: fumadora paquete diario. Antecedentes ginecológicos: fórmula menstrual /. Fórmula obstétrica GAC.

Exploración:
• Abdomen: blando y depresible, sin signos de peritonismo, ruidos hidroaéreos conservados, masa de cm de tamaño en FID, de consistencia dura y con dolor a la palpación.
• Tacto vaginoabdominal: no dolor a la movilización cervical. Palpación en fosa anexial derecha de tumoración de consistencia dura y dolorosa.

Pruebas complementarias
-Ecografía transvaginal en consulta: útero regular en anteversión, línea endometrial de mm, formación hipoecoica uniocular de xmm en ovario derecho, bien delimitada, con bordes regulares, sin excrecencias y con refuerzo posterior. Ovario izquierdo de aspecto normal.

Figura 1. Ecografía transvaginal realizada en primera consulta con los hallazgos descritos
Figura 2. Ecografía transvaginal realizada en segunda consulta con los hallazgos descritos.   Figura 3. Ecografía transvaginal realizada en tercera consulta con los hallazgos descritos.

Enfoque familiar y comunitario
No AF de cáncer ginecológico.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Quiste ovárico funcional sin signos de malignidad.

Diagnóstico diferencial: cistoadenoma seroso. Cistoadenocarcinoma. Síndrome de ovario poliquístico. Embarazo ectópico. Quiste hemorrágico.

Plan de acción y evolución
Descartada la indicación quirúrgica por el aspecto ecográfico y tamaño del quiste, así como por la ausencia de síntomas de alarma, se cita a la paciente para repetir ecografía en una semana.

Evolución
A la semana, se reevalúa a la paciente, que persiste asintomática, y, en nueva ecografía transvaginal, el quiste persiste con el mismo tamaño pero sus características han cambiado, siendo ahora hiperecogénico y regular. Tras estos hallazgos, la sospecha es que se trate de un quiste hemorrágico. Se cita nuevamente a la semana. En la nueva cita, la paciente continúa asintomática y en esta ocasión, el quiste ha disminuido de tamaño hasta los xmm y nuevamente es hipoecoico. Así, consideramos que el quiste está en fase de resolución.

Conclusiones
Las masas anexiales son lesiones derivadas de los ovarios, trompas de Falopio o ligamentos uterinos, y son frecuentes en la población general. Pueden aparecer a cualquier edad, sobre todo en edad reproductiva.

Aunque la mayoría son benignas, la incidencia de malignidad aumenta con la edad y alcanza el % en mujeres posmenopáusicas. Entre las lesiones benignas se encuentran los quistes ováricos funcionales, el ovario poliquístico, el embarazo ectópico y las lesiones tubáricas benignas. Entre las lesiones anexiales malignas es importante descartar el cáncer de ovario, por su elevada morbimortalidad.

Los quistes funcionales espontáneos aparecen en periodo de actividad genital (incidencia del -%), y en la posmenopausia precoz (-%). El % de los quistes de aspecto funcional retorna tras un ciclo de espera y el % en el mes siguiente (% en pacientes mayores de años).

La valoración certera y adecuada de dichas masas anexiales es de vital importancia para el manejo óptimo de dichos casos. Sin duda alguna la ecografía es el método de elección para valorar la naturaleza benigna o maligna de una masa anexial, no siendo superada ni por el examen pélvico (tacto bimanual), ni por otras técnicas de imagen. A la hora de valorar mediante ecografía una masa anexial para determinar su naturaleza benigna o maligna es importante realizar un análisis detallado de sus características y lesiones asociadas y relacionarlos con el estado menopáusico de la paciente, al momento del ciclo en la mujer premenopáusica y a la sintomatología clínica de la paciente.

En este sentido, la disponibilidad de ecografía en el centro de salud y de profesionales entrenados en su manejo ha permitido un seguimiento sin tiempos dilatados. De esta forma, además de una mayor cercanía con la paciente para conocer posibles cambios en la clínica, nos permite que, de haber posibles cambios ecográficos que mostrasen malignización y que cambiarían por completo el manejo de la paciente, se puedan detectar de forma más eficiente y temprana con el seguimiento desde atención primaria.

Por ello, este caso viene a reafirmar la cada vez mayor importancia de la ecografía clínica en la atención primaria, reforzando varios de sus pilares como son la longitudinalidad y la accesibilidad.

Palabras clave
Amenorrea, quistes ováricos, ecografía médica