Mujer de 19 años de edad, con antecedentes de angioma congénito en un muslo y convulsiones febriles durante la infancia. Consultó por un cuadro de cefalea frontal izquierda opresiva acompañado de un escotoma centellante del ojo izquierdo, con un mes y medio de evolución. Dos días previos a la consulta se agregó un aumento de volumen frontal izquierdo. Al examen físico de su ingreso, se constató una temperatura axilar de 37,5 °C, una tumefacción en la región frontal izquierda, dolorosa a la palpación, inmóvil y con un leve eritema de la piel supradyacente. En la boca presentaba una lesión tipo afta en el borde lateral de la lengua y una úlcera en el paladar blando, de bordes irregulares, de color rosáceo-pálido, indolora, que le generaba odinofagia. El resto de examen físico, incluido el articular y neurológico era normal. En el laboratorio, como hallazgos de relevancia, se obtuvo una velocidad de eritrosedimentación de 20 mm/h (valor normal: 0-20 mm/h) y una PCR de 8,86 mg/L (valor normal: 0-5 mg/L). La serología para VIH resultó negativa. La radiografía de tórax fue normal y la prueba de tuberculina (PPD) fue negativa. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro sin contraste que mostró una lesión osteolítica de aspecto apolillado que comprometía la tabla interna, diploe y tabla externa en el hueso frontal izquierdo. En la resonancia magnética (RM) de cerebro se evidenció una captación heterogénea de contraste, asociado a un refuerzo paquimeníngeo con engrosamiento de los tejidos blandos, de localización subgaleal, adyacentes a la lesión. Se realizó una punción lumbar, obteniéndose un LCR claro, sin células, con glucorraquia y proteinorraquia normal; la tinción directa y los cultivos para bacterias, micobacterias y hongos fueron negativos. Se tomaron cultivos del borde y centro de la úlcera oral para bacterias comunes, micobacterias, hongos, Actinomyces, Nocardia y búsqueda para antígenos de herpes simplex 1 y 2; todos resultaron negativos. No se realizó biopsia de la lesión oral. En virtud a los resultados microbiológicos preliminares negativos, y a que la paciente evolucionó con mayor cefalea, se realizó una biopsia del hueso y porción de la meninge afectada. El análisis histopatológico mostró un infiltrado linfoplasmocitario, sin evidencia de células multinucleadas, granulomas ni atipias, presencia de tractos fibrosos y ausencia de microorganismos en las tinciones de Ziehl-Neelsen, Whartin-Starry y PAS. Se realizaron inmunomarcaciones para ALK y desmina con resultados negativos, descartando un pseudotumor inflamatorio. Reinterrogando a la paciente, ésta recordó un cuadro de una erupción papular en codos y rodillas, asociado a una inflamación articular con faringitis tres meses previos a la consulta, que había sido interpretado como estreptocócico, por lo que había recibido una dosis de penicilina benzatina intramuscular. Por dicho motivo, se realizó un VDRL y FTAbs en suero y LCR, siendo ambos test positivos en suero (VDRL 1:64) y negativos en LCR. Se completó el estudio histopatológico con una reacción de polimerasa en cadena (RPC) para T. pallidum del material óseo de la biopsia, que resultó positivo.

Debido al tiempo transcurrido entre las primeras manifestaciones clínicas y el compromiso óseo, a la lesión mucosa concomitante característica del secundarismo sifilítico y a los hallazgos histopatológicos (ausencia de gomas), se interpretó el cuadro como una sífilis secundaria con compromiso óseo. Debido a que la paciente presentaba un realce meníngeo adyacente a la lesión ósea, a pesar que el LCR no fue inflamatorio con VDRL negativo, y ante la imposibilidad de descartar un compromiso del SNC por contigüidad, se decidió realizar terapia combinada con dos dosis de penicilina benzatina intramuscular (con intervalo de una semana) y penicilina G sódica cristalina intravenosa durante 14 días. La paciente tuvo una buena respuesta clínica (mejoría inmediata tras la finalización del tratamiento), desaparición de los hallazgos image-nológicos y niveles en descenso de VDRL plasmático a los seis meses (1:4). Dada la respuesta favorable tras el tratamiento antimicrobiano, se decidió no avanzar con otras medidas terapéuticas.