Anamnesis
» Paciente de 69 años sin antecedentes de interés.
» Enviado a nuestro centro tras biopsia de lesión cutánea en talón derecho con resultado de Melanoma maligno, con 2 mitosis por campo.
» Abril 2014: Ampliación de márgenes y Biopsia selectiva de ganglio centinela positiva, con resultado anatomopatológico de MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL, Clark IV, Breslow 4,5mm, 6 mitosis x mm2, sin permeación vascular ni afectación perineural, con leve reacción inflamatoria peritumoral y bordes quirúrgicos libres.
» Linfadenectomía inguinal derecha extirpando 15 ganglios: libres de enfermedad.

Exploración física
Consciente y orientado. Normocoloreado. Eupneico. ECOG: 0. AC: Rítmico, no soplos. AP: Normoventilación bilateral. Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias, peristaltismo presente.
Cicatriz en talón dcho libre de enfermedad. Cicatriz en ingle derecha secundario a linfadenectomía, libre de enfermedad. Linfedema en EID.

Pruebas complementarias
TAC tap del 27/02/14: Libre de enfermedad.
BRAF no mutado.
RMN craneal 22/10/2015: Sin hallazgos de significación patológica.
RMN craneal 17/03/2016: En silla turca y de forma bilateral se identifica en la serie con gadolinio nodulo hipointenso 5 mm en el lado derecho y de 4 en el izdo sugestivos de microadenomas. Leve atrofia hipofisaria. Resto del estudio sin alteraciones.

Diagnóstico
Melanoma lentiginoso acral en talón derecho, pT4aN1a (sn) M0 Estadío IIIA

Tratamiento
El 2/06/14 inicia tratamiento complementario con Interferón a altas dosis (Esquema Kirkwood).
Continúa con dicho tratamiento hasta el 15/10/14 en que se suspende por toxicidad ocular, tras apreciarse exudados algodonosos sugestivos de Amaurosis fugaz. Posteriormente inicia seguimiento.

Evolución
Julio 2015: Acude a consulta antes de la revisión programada porque sobre la pierna tratada presenta lesiones cutáneas papulo-eritematosas de 2 meses de evolución.
Se realiza una biopsia siendo compatible con metástasis dérmica en tránsito.
Se descarta enfermedad a distancia por PET-TAC.
ECOG 0, LDH normal, BRAF V600E wt.
Ante enfermedad irresecable, se propone tratamiento con Ipilimumab 3 mg/kg/21 días x 4 dosis que recibe del 21/08/15 al 27/11/15.
Tras el 3o ciclo de Ipilimumab acude por cuadro de cefalea, náuseas y debilidad generalizada.
Con sospecha de enfermedad cerebral metastásica, ingresa y se inicia corticoterapia a altas dosis con Dexametasona 4 mg/iv/8h.
Se descartan metástasis cerebrales por TAC y RMN craneal y tras mejorar clínicamente, se inicia descenso progresivo de corticoterapia.
A la semana, nuevo ingreso por diarrea G3 que evoluciona favorablemente tras corticoterapia iv.
Posteriormente, el paciente refiere además astenia intensa y voz gangosa.
Se completa estudio con analítica que incluye perfil tiroideo, cortisol y ACTH, prolactina y testosterona comprobándose panhipopituitarismo, diagnosticándose de Hipofisitis en relación a toxicidad por Ipilimumab.
Se instaura tratamiento sustitutivo con Hidroaltesona 20 mg/12h y posteriormente a la semana, Levotiroxina 125 mg/24h.
Actualmente está recibiendo Nivolumab, ha desaparecido la clínica de astenia y han empezado a mejorar los niveles T4, T3
Las metástasis en tránsito han empezado a remitir.