Anamnesis
Mujer de 30 años de edad sin antecedentes de interés, reintervenida de una hernioplastia umbilical por infección crónica de la malla. Acudió a Urgencias una semana después de la cirugía por un cuadro de 5 días de evolución consistente en fiebre, escalofríos y evolución tórpida de la herida quirúrgica. Ante la sospecha de infección de la misma se ingresó en Cirugía General para antibioterapia parenteral (amoxicilina-clavulánico) y curas locales con desbridamientos y aperturas para drenaje. La analgesia convencional no mitigaba el dolor que se exacerbaba por momentos. Ante la falta de mejoría al cabo de 7 días y con la decisión tomada por parte de Cirugía de realizar un desbridamiento quirúrgico amplio, se solicitó nuestra valoración. En la anamnesis dirigida la paciente refería haber padecido problemas en la cicatrización de dos episiotomías previas (larga demora en su cierre), además de supuración persistente en la primera intervención del proceso quirúrgico actual a pesar de varios ciclos con diversos antibióticos. No contaba otra sintomatología sistémica intercurrente, y tampoco había introducido nueva medicación de forma reciente. Ante la posibilidad de que las alteraciones en la curación de heridas pudieran tratarse de un fenómeno de patergia, decidimos posponer el desbridamiento radical para realizar pruebas complementarias.

Exploración física
Destacaba en región umbilical una extensa úlcera que abarcaba todo el espesor de la pared abdominal, de 7 x 3 cm de diámetro en el plano superficial y unos 5 cm en profundidad. Los bordes de la lesión eran festoneados, eritematovioláceos, con dos zonas francas de avance con zonas denudadas que presentaban un aspecto cribiforme. En todo el margen de la úlcera se observaban múltiples pústulas milimétricas.
El fondo de la misma estaba constituido por la malla reabsorbible y el plano muscular, cubierto por material de aspecto seropurulento. La piel perilesional mostraba signos inflamatorios evidentes (edema, eritema, aumento de calor local). No presentaba lesiones en otras localizaciones. El fenómeno de patergia resultó positivo.

Pruebas complementarias
Solicitamos una analítica con hemograma, bioquímica con perfil hepático, lipídico, tiroideo, estudio de anemias, inmunoglobulinas, complemento, ANA, ENA, anticuerpos anticardiolipina, FR y coagulación, que reveló una leucocitosis con fórmula manual, hipertrigliceridemia y marcada elevación de PCR y VSG. Las serologías de VIH VHB, VHC y lúes resultaron negativas. Se realizaron cultivos para bacterias, micobacterias y hongos que igualmente resultaron negativos. La radiografía de tórax no mostró hallazgos relevantes. En el estudio histológico de una biopsia del borde de avance se apreciaba un infiltrado denso de PMN desde las capas superficiales, donde producían pustulización, hasta la zona más profunda. A mayor detalle se objetivó un predominio claro de neutrófilos en el infiltrado. Además se observaban focos de degeneración del colágeno e histiocitos fagocitando detritus celulares. Con técnicas de PAS y Gram no se evidenciaron microorganismos.

Diagnóstico
Pioderma gangrenoso postoperatorio periumbilical.

Tratamiento
Ante la sospecha diagnóstica inicial, iniciamos corticoterapia iv a dosis inicial de 1 mg/kg/día, que mantuvimos al alta en pauta descendente (ciclo de 4 meses), además de curas locales cada 2-3 días durante 5 meses.

Evolución
La paciente presentó una evolución muy satisfactoria hasta la completa cicatrización, con un resultado estético difícilmente mejorable y poco esperado dadas las dimensiones de la úlcera. Durante el estudio ambulatorio se realizan algunas pruebas adicionales para descartar asociación con enfermedades sistémicas, sin hallazgos relevantes.