TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y ALIANZA TERAPÉUTICA EN UN CASO DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIÓN.

INTRODUCCIÓN

El manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) describe el trastorno de la personalidad por evitación (TPE) como una entidad nosológica independiente caracterizada por la internalización de la angustia, alta sensibilidad a la crítica, niveles altos de afectividad negativa, inhibición conductual y bajos niveles de extraversión. Aunque la prevalencia del TPE es relativamente alta (entre 1,5% y el 2,5%), el tratamiento de este trastorno ha recibido poca atención desde la investigación clínica, la cual que se ha centrado en la ansiedad social (Grant et al., 2004). Además, la alta comorbilidad que presenta el TPE con otros trastornos (especialmente con el trastorno de ansiedad social, depresión y abuso de sustancias) complica su diagnóstico y tratamiento (Lampe y Malhi, 2018).

PRESENTACIÓN DEL CASO

Identiﬁcación del caso y motivo de consulta

Mujer de 20 años de edad, soltera y con un nivel socioeconómico medio. Buen nivel intelectual. No presentaba antecedentes familiares de enfermedad mental u otros trastornos mentales. En el momento de consulta convivía con sus padres.

Motivo de consulta

La paciente acudió a consulta por queja de sintomatología ansioso-depresiva. No salía apenas de casa y sus hábitos de vida no eran saludables. No mostraba una rutina de sueño adecuada, presentaba desmotivación y apatía. Mantenía relaciones interpersonales muy escasas y la caliﬁcaba negativamente la convivencia con su familia. La paciente se negaba a asistir a su centro educativo y no deseaba afrontar los exámenes ni ver a sus compañeros de clase.

HISTORIA Y EVOLUCIÓN DEL PROBLEMA

Sus problemas de ansiedad y alteración del estado de ánimo se remontaban años atrás desde el inicio de la adolescencia, pero se vieron incrementados en los últimos meses. Su problema comenzó tres años antes de acudir por primera vez a consulta, cuando la paciente manifestó haberse sentido fuertemente criticada por su grupo de iguales. Las primeras conductas de evitación que aparecieron estaban relacionadas con el absentismo escolar ﬁngiendo dolencias físicas. Inicialmente, las faltas de asistencia eran de una vez cada dos semanas (aproximadamente) hasta convertirse en un hábito que ﬁnalmente terminó con el abandono académico.

EVALUACIÓN

Como estrategias de evaluación se utilizaron los siguientes instrumentos, que se aplicaron antes del tratamiento, después de la intervención y en un seguimiento a los dos meses:

* Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de Personalidad (SCID) (First et al., 2016).
* Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-IV) (Millon et al., 2018).
* Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger et al., 2015).

TRATAMIENTO

Selección del tratamiento

Algunos ensayos clínicos demuestran mayor eﬁcacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en el tratamiento del TPE comparada con la ausencia de tratamiento o con otros enfoques terapéuticos (Emmelkamp et al., 2006; Nathan et al., 2015). Debido al planteamiento del caso, se decidió aplicar la TCC.

Descripción del proceso terapéutico

La aplicación del tratamiento consistió en 16 sesiones de una hora de duración aproximadamente. Las sesiones de 1 a 8 tuvieron una periodicidad semanal y las sesiones de 9 a 16 una periodicidad quincenal. Además, se llevó a cabo una sesión de seguimiento a los dos meses.

RESULTADOS

Eﬁcacia de la intervención

En el momento de ﬁnalizar el tratamiento había pasado un mes desde que la paciente no experimentaba conductas de evitación y afrontaba situaciones nuevas. La sintomatología ansiosa disminuyó considerablemente, especialmente a la hora de la exposición social. Así mismo, fue capaz de adquirir nuevos hábitos de vida. En la sesión de seguimiento a los dos meses, la paciente aﬁrmaba sentirse con buen estado de ánimo y que estaba centrada en acabar sus estudios. La relación familiar había mejorado y se sentía partícipe de las decisiones que se tomaban en casa y realizaba actividades de ocio junto a sus padres y hermana.

La Tabla 1 muestra las puntuaciones de las medidas clínicas llevadas a cabo al inicio, ﬁnal y seguimiento de la intervención.

Tabla 1. Medidas clínicas en las distintas fases del tratamiento.

* Cambio signiﬁcativo.

Línea base | Post-tratamiento | Seguimiento
---------|---------------|-------------
MCMI-IV  | Evitativo: 92 | Evitativo: 66* | Evitativo: 71*
         | Dependiente: 77 | Dependiente: 71* | Dependiente: 66*
         | Ansiedad: 93 | Ansiedad: 72* | Ansiedad: 69*
         | Distímico: 85 | Distímico: 65* | Distímico: 68*
STAI     | Estado: 36 | Estado: 21* | Estado: 25*
         | Rasgo: 34 | Rasgo: 28* | Rasgo: 29*

DISCUSIÓN

Se lograron cumplir los objetivos terapéuticos planteados y el resultado del tratamiento fue satisfactorio. No obstante, debemos de tener en cuanta algunos factores que pudieron beneﬁciar al tratamiento en este caso y que podrían no estar presentes en otros. En primer lugar, la edad de la paciente, la rápida detección del trastorno y su abordaje temprano permitieron que las conductas problema no se enquistaran en el tiempo y fuera más difíciles corregirlas. Del mismo modo, el buen apoyo familiar fue fundamental para la motivación al cambio. Por último, el alto nivel intelectual que presentaba la paciente proporcionó la capacidad de abstracción y comprensión necesarias para entender las fundamentaciones teóricas detrás de las pautas terapéuticas.

CONCLUSIONES

Desde que Hartely (1985) describiera la AT como la relación existente entre paciente y terapeuta dentro del proceso de intervención, la comunidad cientíﬁca y clínica es consciente de su importancia a la hora de abordar los trastornos mentales. Sin embargo, no es frecuente evaluar la AT de forma objetiva dentro contextos clínicos. Este estudio de caso sugiere que no se debe de asumir el buen estado de la AT durante el tratamiento, especialmente en perﬁles de pacientes con tendencia a la evitación y a la ansiedad interpersonal como pueden ser aquellos pacientes con diagnóstico de TPE.

REFERENCIAS

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