ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Se presenta el caso de una mujer de 77 años, hipertensa y diabética, sin antecedentes familiares ni historia cardiológica previa. La paciente consulta en el Servicio de Urgencias de su hospital por episodio de dolor torácico en reposo, de unas dos horas de evolución, que se acompaña de cortejo vegetativo. Refiere clínica compatible con angor de esfuerzos las dos semanas previas, con caída progresiva del umbral de dolor. No otra sintomatología cardiológica en la anamnesis dirigida. Se realiza electrocardiograma donde se documenta elevación del ST en cara anterior, por lo que se contacta con el Servicio de Hemodinámica, y se traslada a la paciente a nuestro hospital para angioplastia primaria. En el cateterismo se objetiva estenosis del 95 % en ADA media (ver coronariografía) que se revasculariza mediante tromboaspiración e implante de dos stents farmacoactivos. Traslado posterior a UCI para continuar evolución inmediata. La paciente al ingreso presenta estabilidad hemodinámica y buen estado general. TA 140/70 FC 90 lpm ACP: tonos rítmicos sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Miembros inferiores sin edemas. Sin semiología congestiva ni de bajo gasto.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG al ingreso en Cardiología: ritmo sinusal a 75 lpm. Eje normal. PR normal. QRS estrecho QS desde V1-V4 con elevación significativa del ST en precordiales (más pronunciada en V3-V4, "ST en lápida") y en cara inferior. Analítica: glucemia 140 mg/dl, creatinina 0,90 mg/dl, urea 37 mg/dl, Na 140 mEq/l, K 3 mEq/l, Hb 10 g/dl. Leucocitosis de 14.000 al ingreso (con predominio de polimorfonucleares) que se normaliza posteriormente. Plaquetas 500.000 Coagulación normal. Perfil hepático, lipídico y tiroideo sin alteraciones. Hb glicada 10,7 %. Pico TNTUs 1327 ng/L, CPK 227 mU/ml. Coronariografía: arteria descendente anterior normodesarrollada de buen calibre, presenta lesión aguda (95 %) en segmento medio, vaso distal flujo TIMI 1, de regular calibre. Resto sin lesiones significativas. Dominancia derecha. ICP urgente sobre DA media: tromboaspiración con catéter, implantándose stent liberador de zotarolimus (2,25 x 18 mm) y otro stent liberador no consecutivo (3 x 15 mm). Flujo TIMI final 2 que mejora con nitroprusiato intracoronario. Ecocardiografía transtorácica: aurícula izquierda ligeramente dilatada (37 ml/m2). Válvula mitral con calcificación del anillo posterior pero con velos finos y buena movilidad. Regurgitación mitral central ligera. VI ligeramente dilatado (VTDi 68,23 ml/m2) con septum basal de 9 mm y pared posterior de 6,5 mm. Patrón de llenado mitral con E > A y E/e ́ promediado 7. Aquinesia de todos los segmentos apicales con hipercontractilidad compensadora del resto de segmentos y FEVI estimada por Simpson biplano en un 65 %. Se objetiva un defecto del septo interventricular a nivel apical compatible con CIV. El mayor diámetro se registra en planos más anteriores (1,3 mm). Se alcanza un flujo de alta velocidad con Vmáx 4,5 m/seg y gradiente medio 42,5 mmHg. Válvula aórtica fibrocalcificada con adecuada apertura e insuficiencia central ligera. VD no dilatado con función sistólica conservada (TAPSE 23 mm). Jet de IT ligero que permite estimar una PAPs de 56-57 mmHG. VCI no dilatada con adecuado colapso inspiratorio. No derrame pericárdico Ecocardiografía transesofágica: en el segmento más apical del septo, que está aquinético, se objetiva una solución de continuidad compatible con CIV con paso de flujo de alta velocidad. Esta CIV se define mejor en planos más anteriores del septo, con diámetros de 1,2 cm x 1,9 cm (área > 2 cm2 con tejido circundante de aspecto friable). El miocardio septal más proximal al defecto, también aquinético, presenta aspecto enrarecido y con oquedades. La CIV carece de bordes en su parte distal, continuándose con el miocardio más apical que está muy adelgazado.

EVOLUCIÓN
La paciente evoluciona favorablemente en las primeras horas tras el intervencionismo. Se realiza ecocardiografía a pie de cama que muestra aquinesia en territorio apical y FEVI conservada. Se procede a monitorización y se continúa con el tratamiento para el síndrome coronario agudo. A las 12 horas se documenta soplo sistólico rudo, más audible en foco paraesternal izquierdo, no presente a su llegada. Se decide repetir ecocardiograma transtorácico para descartar complicación mecánica precoz post-IAM. Se objetiva solución de continuidad en el septo interventricular apical con paso de flujo izquierda-derecha de alta velocidad. La ecocardiografía muestra además datos compatibles con hipertensión pulmonar. Tras diagnosticarse de comunicación interventricular (CIV) se consulta con el Servicio de Cirugía Cardiaca que, dado el contexto clínico (edad avanzada en paciente con comorbilidad, doble antiagregación y situación de relativa estabilidad), desestima en ese momento cirugía emergente. La paciente se mantiene estable en las siguientes 72 horas y se traslada a unidad monitorizada en Cardiología para continuar tratamiento. Evoluciona inicialmente de forma desfavorable, presentando semiología congestiva, por lo que se instaura perfusión continua de furosemida. Se pauta perfusión de levosimendán en 24 horas con mejoría posterior.

Se repite la ecocardiografía transtorácica, donde se objetiva CIV septoapical con shunt de izquierda a derecha de alta velocidad (V máx 4,5 m/seg gradiente medio 43 mmHg). El gradiente VD-AD es de 53 mmHg, datos compatibles con hipertensión pulmonar al menos moderada. Dado que existe indicación de cierre de la CIV, y con el fin de decidir abordaje óptimo (percutáneo frente a quirúrgico), se solicita ecocardiografía transesofágica. Se procede a reconstrucción por ETE 3D del defecto septal (diámetro 1,2 x 1,9 cm y área > 2 cm2). La CIV carece de bordes en su parte distal, y el miocardio proximal a la misma está enrarecido (aspecto friable y con oquedades). Dados estos hallazgos se descarta el cierre percutáneo y se acepta para cirugía. Se realiza la intervención quirúrgica a las tres semanas del IAM.

DIAGNÓSTICO
IAMCEST anterior sometido a angioplastia primaria con revascularización de lesión culpable en ADA media mediante dos stents farmacoactivos. CIV septoapical como complicación mecánica precoz post-IAM corregida quirúrgicamente. Aquinesia en territorio apical, con FEVI conservada.