Importancia del abordaje inicial y seguimiento del paciente psiquiátrico en Atención Primaria. Paciente varón de 22 años, estudiante de Filología (cuarto curso). Noviazgo desde hace 5 años. Residente en Córdoba con su pareja. Padres sanos. Buen apoyo familiar.

Motivo de consulta: Paciente varón de 22 años que acude traído por su hermana por cuadro de dos semanas de evolución de conductas inadecuadas, rechazo de las indicaciones de los padres, compañías de riesgo, despreocupación por las consecuencias de sus decisiones. Ruptura de la relación con su novia acusándola de infidelidad, consumo de cannabis y de alcohol con ira reactiva al consumo. Molestias cervicales con movimientos anómalos de inicio reciente y sensación de rigidez, así como movimientos involuntarios de la lengua.

Antecedentes familiares (AF): Depresión materna, con episodios de alteración conductual no filiados. Suicidio en abuelo paterno. Antecedentes personales de salud (APS): Asma estacional. Sobrepeso. Antecedentes personales psiquiátricos (APP). Trastorno Bipolar tipo I: Dos episodios depresivos en 2019 y julio 2020, previos al diagnóstico de trastorno bipolar, que fueron tratados con citalopram y clonazepam. Primer ingreso por manía moderada en septiembre 2020. Hábitos tóxicos (HT). Consumo diario de cannabis. No fumador de tabaco. Bebedor ocasional.

Tratamiento actual: Litio, Haloperidol 4 mg/24 h (iniciado por sospecha de incumplimiento terapéutico).

Exploración física: Consciente, orientando, colaborador, efusivo. Eupneico en reposo. Constantes vitales normales. ACR: tonos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos. MVC sin ruidos patológicos sobreañadidos Rigidez cervical con movimientos leves de torsión involuntaria del cuello. Fasciculaciones en lengua que provocan disartria de carácter casi imperceptible.

Exploración psicopatológica: Acude a consulta andando, acompañado por su hermana. Consciente, orientado y colaborador. Aseado, vestimenta informal. No alteraciones en la memoria. Distraibilidad. Actividad aumentada 2/4, con inadecuación conductual moderada. Lenguaje normal en tono y aumentado en tasa, centrado en promesas de autocontrol, así como en la ruptura con su pareja por iniciativa propia. Hiperlalia moderada, presión del habla, hiperargumentativo. Autoestima aumentada. Ánimo elevado expansivo. Afecto festivo, expresión excesiva, con sollozos al ser contrariado. Taquipsiquia. Celotipia hacia su pareja sin justificación objetivada. Niega compras compulsivas. No delirios, no alteraciones de la sensopercepción. Disminución de la necesidad de dormir. Deseo sexual aumentado. Insight 2/4.

Pruebas complementarias-Se revisa analítica del mes previo, con TSH normal.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): Episodio maníaco moderado, Distonía aguda secundaria a tratamiento con haloperidol, Intoxicación por cannabis.

Plan de acción: Se deriva a Hospital de referencia, donde se decide ingreso en Unidad de Agudos. Durante su ingreso analítica con función hepática, renal y TSH normales. Resto de bioquímica y hemograma normales. Litemia por debajo de rango terapéutico (por posible incumplimiento domiciliario). Se sustituye tratamiento con litio y haloperidol por tratamiento con Olanzapina. Alta domiciliaria tras 15 días de ingreso. Al alta, remisión clínica subtotal, con persistencia de síntomas maníacos leves. Tratamiento al alta: Olanzapina 5 mg 0-0-2. Se consensua convalecencia con sus padres para inicio y control de tratamiento en casa. Evitar consumo de alcohol, tabaco, cannabis y otros tóxicos. Reiniciar estudios gradualmente. Horarios regulares.

Evolución: Se cita al paciente en consulta, que presenta mejoría en hábitos, habiendo retomado sus estudios y acatando normas adecuadamente. Ganancia ponderal de 86 a 100Kg en dos meses achacable a tratamiento con Olanzapina. En analítica de control glucemias superiores a 126mg/dl, por lo que se indica control de peso semanal, dieta hipocalórica y actividad física acorde con su edad y situación. Pasados 3 meses del inicio de las indicaciones, no se evidencia pérdida de peso ni descenso de glucemias, por lo que se inicia tratamiento con metformina.

Conclusión: Con el presente caso pretendemos evidenciar la importancia de la atención primaria en el seguimiento de pacientes con patología crónica como es el grueso de la patología psiquiátrica; así como la interacción por parte del médico de familia con el entorno del paciente. Asimismo, señalar la relevancia de la adherencia terapéutica y la supervisión por parte de los familiares cuando existe riesgo de incumplimiento. Por último, pretendemos ofrecer un ejemplo claro de cómo debemos estudiar el arsenal terapéutico disponible para, en caso de aparecer efectos secundarios, valorar el riesgo-beneficio del tratamiento y decidir sustituir la medicación (ej.: haloperidol y litio por olanzapina) o por contra, tratar las complicaciones que puedan acaecer (ej.: tratamiento con Metformina por DM2 secundaria a obesidad por tratamiento con Olanzapina).