MANEJO MULTIDISCIPLINAR DE LA HIPERTENSIÓN

RESUMEN

Motivo de consulta
Hipertensión arterial, crisis hipertensiva.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer, 70 años con hipertensión arterial de larga evolución y difícil control, DM tipo 2, dislipemia y enfermedad de Graves Basedow como antecedentes personales relevantes. Acude en numerosas ocasiones a consulta de Atención Primaria para ajuste de medicación antihipertensiva. Así mismo, a Urgencias por varias crisis hipertensivas, para control agudo de cifras tensionales. Además, precisó ajuste de tratamiento antitiroideo por parte de Endocrinología. A la exploración presentó buen estado general, sin alteraciones cardiorespiratorias, miembros inferiores sin edemas ni signos de TVP. Cifras tensionales de 180/110 mmHg.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Independiente para las ABVD y AIVD. Casada, buen soporte familiar, nivel socio-económico medio-alto. Realiza seguimiento regular de su patología crónica en centro de Salud.

Juicio clínico: Hipertensión arterial.

Plan de acción y evolución
Monitorización ambulatoria de tensión arterial de forma continuada con modificación del tratamiento en función de los valores obtenidos. Valoración de su patología endocrina con su correspondiente ajuste de tratamiento.

Conclusiones
La HTA es uno de los principales factores de morbimortalidad del mundo. El diagnóstico debe hacerse con MAPA. Desde Atención Primaria se debe incidir en una dieta equilibrada hiposódica y control de los factores de riesgo. La valoración integral de la paciente permitió el control de las cifras tensionales.

Palabras clave
Hipertensión arterial, Blood Pressure Monitoring Ambulatory, ansiedad.

CASO COMPLETO

Presentamos un caso clínico acerca de la hipertensión arterial, de ámbito multidisciplinar, donde participan especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria, servicio de Urgencias y Endocrinología.

Motivo de consulta
Hipertensión arterial, crisis hipertensiva.

Enfoque individual
Anamnesis
Mujer de 70 años, con los siguientes antecedentes: - Antecedentes familiares: padre fallecido por enfermedad cerebrovascular a los 74 años. - No alergias medicamentosas conocidas. - No hábitos tóxicos. - Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus 2. - Vértigo. - Enfermedad de Graves Basedow. - Intervenciones quirúrgicas: hemitiroidectomía derecha por nódulo caliente (hace 20 años aproximadamente). - Tratamiento crónico: glipizida 5mg/24 h, metformina 850mg/24 h, enalapril 20mg/12h, furosemida 40mg/24h, atenolol 50mg/24h, simvastatina 10mg/24 h, calcio/colecalciferol. La paciente acude regularmente a consulta programada de centro de salud cada 6 meses para control clínico y analítico de su patología cónica, sin presentar incidencias significativas en los últimos años. Sin embargo, la paciente comienza con alteraciones de sus cifras tensionales, por lo que acude a urgencias de Centro de Salud. Aporta cifras en torno a 180/110 mmHg, asociadas a cefalea, náuseas y un estado de nerviosismo e inquietud.

Exploración física
Buen estado general, eupneica, bien hidratada, normoperfundida, sin signos de focalidad neurológica. Auscultación: tonos cardiacos rítmicos a 90 latidos por minuto, sin soplos, murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Resto de la exploración sin hallazgos patológicos de interés.

Pruebas complementarias
TA: 180/110 mmHg. FC 90 lpm. Saturación de oxígeno del 98%. ECG en ritmo sinusal a 80 lpm, eje normal, PR 120 ms, QRS estrecho, RR constante, sin bloqueos de rama, ni alteraciones isquémicas ni de la repolarización. Se procedió a control tensional y se incidió en adecuada posología de su medicación antihipertensiva, así como en unas correctas medidas higiénico-dietéticas y aporte de controles tensionales a su MAP.

Enfoque familiar y comunitario
Mujer de 70 años de edad, independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Está casada, vive con su marido, con el que tiene dos hijos, cada uno con su propio núcleo familiar en la actualidad. Buen soporte familiar. Nivel socio-cultural medio-alto. Realiza un seguimiento regular de su patología crónica en centro de salud.

Plan de acción, evolución
Tras estudio de cifras tensionales en consulta programada de atención primaria, se constatan valores alrededor de 170 mmHg de presión arterial sistólica y en torno a 100 mmHg de diastólica. Por ello, se aumenta la dosis de atenolol a 50 mg/12h y se incide en las medidas higiénico-dietéticas de control de riesgo cardiovascular. Además, se recogen resultados analíticos de control bianual, que manifiestan cómo única alteración de interés un hipertiroidismo: tirotropina 0.01 µUI/ml y T4 libre 2.42 ng/dl. Por ello, se inicia tratamiento con tiamazol 5mg 0.5/24h y se deriva a servicio de Endocrinología para valoración. A pesar de haber aumentado la dosis de atenolol, nuestra paciente persiste con incrementos paroxísticos de su tensión arterial acompañados de sintomatología inespecífica, por lo que acude a urgencias en varias ocasiones. Se precisa de tratamiento ansiolítico para control sintomático.

Tras ello, en consulta programada de atención primaria decidimos iniciar tratamiento con amlodipino 5mg/24h. Además de esto, la paciente nos informa de que está presentando dificultad para conciliar el sueño, que lo relaciona con el difícil manejo de su hipertensión. Por ello, le aportamos una serie de medidas no farmacológicas para manejo del insomnio y ansiedad, y pautamos diazepam 5 mg/24 h por las noches.

En una consulta de control días posteriores al inicio de amlodipino, debimos suspenderlo por aparición de edemas en miembros inferiores. En este caso, decidimos cambiar enalapril por losartán 50mg/8h.

Continuamos con monitorización ambulatoria de la tensión arterial durante semanas, tras lo cual la paciente aporta cifras de presión arterial sistólica inferiores a 140 mmHgh, y niveles de diastólica que no sobrepasan los 90 mmHg. Además, su estado de ánimo se encontraba más estable y las dificultades para conciliar el sueño habían disminuido sustancialmente.

Posteriormente en consulta de endocrinología se corroboró el estado de hipertiroidismo, aumentándose tiamazol 5mg 1/24h por TSH 0.01 µUI/ml y T4 libre 1.68 ng/dl, con control en 3 meses.

Tratamiento: Glipizida 5mg, metformina 850mg, losartan 50mg/8h, furosemida 40mg/24h, atenolol 50mg/12h, simvastatina 10mg, calcio/colecalciferol, tiamazol 5mg/24h.

Meses después, la paciente presenta mejores controles tensionales, cifras sistólicas alrededor de 120-130 mmHg y diastólicas de 80-90 mmHg, manteniéndose asintomática.

Conclusiones
La hipertensión arterial es una situación clínica muy frecuente y uno de los principales constituyentes de morbimortalidad en todo el mundo. En cuanto a la etiopatogenia de la hipertensión, los principales factores de desarrollo se relacionan con el estilo de vida: sedentarismo, bajo gasto calórico, elevada ingesta de grasas saturadas y sal. Además, existe un importante número de enfermedades que producen o empeoran la hipertensión, por ejemplo, los trastornos tiroideos. Destaca también la influencia de la genética, determinada por la agregación familiar, la prevalencia aumenta entre los familiares de primer grado.

El diagnóstico de HTA debe estar basado en la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), la cual presenta una excelente correlación pronóstica y permite descartar la hipertensión aislada de los servicios sanitarios. Una alternativa aceptable es la automedida de la presión arterial (AMPA).

En atención primaria debemos incidir en una dieta hiposódica, rica en frutas, verduras y productos lácteos desnatados (bajos en grasa especialmente saturadas), mantener un peso ideal (IMC 20-25 Kg/m2), evitar tabaquismo y consumo moderado de alcohol, y ejercicio aeróbico ligero-moderado (al menos treinta minutos, cinco días a la semana).