Síndrome de las lágrimas de cocodrilo Motivo de consulta Hombre de 42 años que acude a urgencias por sensación de parestesia y borramiento del surco nasogeniano derecho. El paciente en un primer momento presentó dolor retromastoideo derecho y acorchamiento mandibular. Al día siguiente, no podía retener la comida al comer y presentaba incapacidad para ocluir el ojo derecho.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias). El paciente no refiere hábitos tóxicos. Dislipemia en tratamiento dietético con buenos controles. Está diagnosticado de SAHS en tratamiento con CPAP con buen cumplimiento y eficacia. 

Paciente con buen estado general, consciente y orientado. Exploración física normal, con pérdida del surco nasogeniano y frontales derechos. Imposibilidad de ocluir el ojo derecho. Signo de Bell positivo. Pupilas isocóricas normoreactiva. Movimientos oculares extrínsecos conservados. No nistagmus. Signos meníngeos negativos. No alteración de la marcha ni del equilibrio. Romberg negativo. No disdiadococinesias. Fuerza y sensibilidad conservada.

Tras valoración por el servicio de urgencias se inicia tratamiento con corticoterapia y revisión por servicio de Otorrinolaringología, la cual no aprecia patología derivándolo a Oftalmología y Neurología.

En el transcurso del proceso, el paciente reconsulta en el servicio de urgencias derivado por Atención Primaria por visión borrosa a media distancia en ojo izquierdo. Presenta exploración física normal y neurológica sin focalidad. Persistencia de parálisis facial periférica derecha. Pupilas medias y reactiva, Test de Fluoresceína negativo, AV 1 PIO normal. Tyndall negativo. FO no se aprecian hemorragia. Se amplía estudio con TC de cráneo sin contracte I.V. en el que no se evidencian lesiones agudas. Persistencia de quiste aracnoideo en fosa posterior ya descrito en RNM previa de 2012.

Por parte del servicio de Oftalmología no reseñan patología iniciando tratamiento con vitamina B. Valorada por Servicio de Neurología, donde persiste leve parálisis facial periférica derecha, cierra el ojo, pero no con fuerza y leve desviación de comisura bucal a la izquierda. Se le realiza una RNM evidenciándose quiste aracnoideo en fosa posterior ya presente en RNM previas. Analítica normal (antinucleares, serología lues, VIH y borrelia). Ac. Fólico 0.6 tratado por médico de atención primaria.

En el transcurso del seguimiento, el paciente reconsulta en urgencias por reagudización de la parálisis facial derecha reevaluada por Oftalmología sin datos de alarma.

Durante las diferentes revisiones neurológicas, el paciente se va recuperando casi por completo de la parálisis facial, con persistencia de lagrimeo y rinorrea por ojo derecho y carina al comer. Inicia sesiones de rehabilitación, con leve mejoría por lo que se deriva para administración de toxina botulínica tipo Ax, zeomin, diluido en 1 ml, 5 UI por punto en dos puntos perioculares (superolateral e inferolateral).

Enfoque familiar y comunitario Paciente divorciado y con una hija. No se realiza test de Apgar familiar pero el paciente reconoce apoyo familiar. Nivel sociocultural medio-bajo. Situación laboral activa.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) • Parálisis facial periférica idiopática. • Síndrome de las lágrimas de cocodrilo secundario a denervación del nervio facial y posterior regeneración aberrante de las fibras parasimpáticas. • Espasmo hemifacial post parálisis periférica derecha.

Diagnostico diferencial • Parálisis facial periférica de origen traumático, oncológico, infeccioso, neoplásica, enfermedades sistémicas. • Síndrome de Duane, epífora funcional (parálisis facial, irritación del polo anterior, sequedad ocular, infección, alergia, traumatismo).

Plan de acción y evolución En la actualidad, persiste espasticidad hemifacial derecha consecuencia de la parálisis facial, con rinorrea y epífora al comer. El paciente se encuentra estable tras rehabilitación e inyección de toxina botulínica. En seguimiento por neurología y atención primaria.

Conclusión La parálisis facial periférica es una de las mononeuropatías más frecuentes. El grupo más numeroso lo constituye la denominada parálisis de Bell, de la que se recupera por completo aproximadamente el 85% de los pacientes. El resto, al que hay que sumar las parálisis de otras etiologías, queda con un grado variable de secuelas como consecuencia de la recuperación incompleta y la reinervación, lo que supone un importante impacto emocional en la persona que la padece, con afectación negativa sobre su calidad de vida.

En diferentes estudios, el síndrome de las lágrimas de cocodrilo se ha descrito como la segunda complicación más frecuente tras la parálisis facial periférica con una incidencia del 3,9%. Se trata de la complicación de aparición más frecuente (Inicio de síntomas a las 8 semanas).

El Síndrome de las lágrimas de cocodrilo constituye un reflejo salivo-lacrimal por regeneración aberrante de las fibras nerviosas del VII par craneal hacia las glándulas lacrimales en lugar de hacia las glándulas salivales del lado afecto. El ojo contralateral mantiene preservada la inervación.

Con respecto a la evolución del cuadro, se han descrito recuperaciones espontáneas. No obstante, suele mantenerse en el tiempo. En la actualidad, la toxina botulínica es el tratamiento de elección.

El abordaje biopsicosocial es indivisible a la hora de valorar y seguir a un paciente en Atención Primaria. Tras un primer diagnóstico de parálisis facial periférica idiopática evolucionando de forma estable, inicia un nuevo cuadro de parálisis facial aumentado la sintomatología. Esto, junto a las sucesivas derivaciones a especialista hasta llegar al diagnóstico definitivo, establecen una evolución tórpida del caso provocando la alteración de otros aspectos importantes de la vida del paciente. A raíz de ello, el paciente presento disfunción eréctil sin alteración orgánica resuelto en seguimiento por Atención Primaria. Por otro lado, el paciente refiere dificultad para establecer relaciones sociales.

Con respecto a la vida laboral, la epífora continua le dificulta en el desempeño de sus tareas laborales.

Palabras clave Bell’s palsy, Crocodile tear síndrome, Facial nerve