Varón de 10 años de edad, derivado a nuestro servicio de Hospital de día de niños y adolescentes en Octubre de 2016 por presentar cuadros de aparente etiología médico-neurológica, sin hallazgos en múltiples exploraciones previas, con sospecha de origen psicógeno. Acude con diagnóstico de vértigos paroxísticos benignos de la infancia que no explica el cuadro sintomático completo. 

Antecedentes personales
Sin antecedentes de salud mental. Migrañas intermitentes que ceden con ibuprofeno. Extrasístoles supraventriculares sin repercusión hemodinámica. En seguimiento por Cardiología controles cada 1-2 años.
Ha realizado de forma privada valoración psicológica para descartar altas capacidades intelectuales. Deportista de élite (sky). 
No alergias conocidas. Resto de antecedentes sin interés para el cuadro clínico actual.
Desarrollo psicoevolutivo a término, sin dificultades en la adquisición de los hitos evolutivos. La familia describe sintomatología subsindrómica de ansiedad por separación al inicio de la etapa escolar, sin requerir atención especializada.

Antecedentes familiares
El paciente es el menor de una fratria de tres hermanos, tiene un hermano de 18 años y una hermana de 15 años. Convive con sus hermanos y sus padres (54 años y 47 años). Nivel socio-económico elevado. Alta cohesión familiar. Buen soporte afectivo e instrumental sociofamiliar valorados en la historia actual y pasada del desarrollo del paciente.
Destacan en la historia familiar varios episodios asociados a procesos médicos que requieren estudio y atención sanitaria especializada. En particular, en el año 2001 el hermano mayor ingresa en la UCI de Neumología por herpes y bronquiolitis a los dos años de edad, requiriendo otros cuatro años medicación de mantenimiento. En el año 2002, su hermana nace de manera prematura requiriendo tres semanas de incubadora. En el año 2007 nace el paciente identificado. 
El parto se produjo a término con algunas dificultades en la dilatación, requiriendo oxitocina sin éxito. No hubo lactancia materna por hipergalactorrea. En el año 2011 la hermana sufre varios episodios de mareos y desvanecimientos, siendo diagnosticada de Diabetes Mellitus Tipo I a los 9 años de edad. Es desde entonces insulinodependiente. Refieren una elevada ansiedad familiar reactiva a este diagnóstico, especialmente en la figura paterna. Hablan de una rápida hiperadaptación de la hermana a la enfermedad, ejerciendo mayor control de la misma a lo esperado por la edad. En el año 2014 la figura materna requiere de ingreso hospitalario por neumonía, requiriendo tratamiento con corticoides durante un año, y en 2015 es diagnosticada de hernias cervicales manteniendo problemas musculoesqueléticos desde entonces.
En mayo de 206 se produce el primer episodio de desmayo del paciente, comenzando recorrido médico asistencial. Se realiza diagnóstico de vértigos paroxístico benigno de la infancia. Tiene episodios con una frecuencia mensual aproximadamente que suelen precipitar nuevas valoraciones médicas. Un año más tarde, en el mes Mayo de 2017 se produce agravamiento de la sintomatología pseudoneurológica del paciente. Se descarta patología somática compatible con los episodios y es derivado a nuestro servicio en Octubre de 2018 por sospecha de etiología psicógena. El clima familiar denota elevada ansiedad manifiesta durante los primeros contactos con ellos.


Enfermedad actual
El inicio del proceso actual se produce en el mes de mayo de 2016, cuando comenzaron episodios ocasionales de mareos que se orientaron como vértigo paroxístico benigno de la infancia. Se pautó tratamiento calcioantagonista que fue inicialmente efectivo, aunque ante la persistencia se deriva a Servicio de Psiquiatria Infantil de su hospital de zona, donde se valora sintomatología ansiosa, tratada farmacológicamente con Quetiapina 25 mg/día. La sintomatología remitió durante una semana manteniéndose más o menos estable durante un período inferior a un año, con aparición esporádica de episodios de desvanecimientos. Se realizaron pruebas cardiológicas, neurológicas para descartar posible patología orgánica con resultados negativos (EEC intercrisis, RMC, ECG, TAC). El paciente presenta extrasístoles supraventriculares sin repercusión hemodinámica y son controladas desde el Servicio de Cardiología. 
La familia refiere recidiva en mayo de 2017, con reaparición de clínica de mareos y posterior exacerbación alarmante de la misma, añadiéndose episodios de desmayo, hipotonía y desconexión del medio, de duración variable. Posteriormente a dichas crisis presenta en alguna ocasión sintomatología pseudoalucinatoria con marcada repercusión emocional (ver a las personas que lo rodean como si fuesen árboles, edificios desmoronándose, ver su alrededor como si fuera una playa...). Dicha clínica aumentó de manera progresiva, haciéndose cada vez más frecuente e interfiriendo en su funcionamiento global. De este modo, fue requiriendo cada vez más supervisión por parte de sus padres. Se llevó a cabo ingreso hospitalario a nivel privado, durante el cual se realizaron diversas pruebas complementarias para descartar organicidad: Se descarta vértigo o patología auditiva por servicio de Otorrinolaringología. 
La audiometría tonal fue normal. Desde el servicio de Oftalmología informan de una exploración normal, salvo hallazgo casual de leve borramiento papilar. El estudio de electrocardiograma fue normal, así como el TAC craneal. 
La analítica sanguínea completa, con hormonas tiroideas, tampoco presenta alteración alguna.
Descartada la organicidad también por parte de Neurología, se orientó como mareos inespecíficos, y mantuvo el seguimiento por el servicio de Psiquiatría donde orientaron los episodios como de probable origen psicosomático. Recibió nuevamente tratamiento con Quetiapina 25mg escasa mejoría respuesta. Tras este nuevo empeoramiento y por dificultades de contención ambulatoria se vincula el caso a nuestro servicio, decidiendo intentar ingreso en el Hospital de Día donde persisten las crisis conversivas graves en el domicilio, decidiéndose ante dicha situación llevar a cabo ingreso programado en la sala de hospitalización de Psiquiatría Infanto-juvenil. Al ingreso, se pauta Sertralina 75mg (1-0-0), Lorazepam 1mg (0-0-0-1) si precisa. Posteriormente se procede a alta de la sala de hospitalización y seguimiento desde el Hospital de día.


Exploración psicopatológica
Durante las primeras exploraciones, el estado de conciencia del paciente se encuentra generalmente conservado, con pérdida parcial de la misma durante las crisis producidas. Orientado auto y alopsíquiacamente, excepto en los minutos postcrisis. Actitud muy colaboradora, normativa, complaciente y seductora; contacto con facultativo y familia infantiloide y regresiva; sintónico y contacto visual adecuado. El discurso es espontáneo, fluido, coherente y estructurado. 
Capacidades hedónicas y volitivas preservadas. En cuanto al área afectiva, denota un ánimo eutímico, por momentos lábil en reacción a episodios de ansiedad elicitada por las crisis. Niega sintomatología depresiva. 
No tristeza explicitada, ni tendencia a la irritabilidad. 
No ideas tanatofílicas. No auto ni heteraogresivo en el momento de la exploración ni destacada por los familiares en relación a la historia pasada. No presenta ideación autolítica. Juicio de la realidad conservado. 
Destaca clínica conversiva en forma de episodios frecuentes de desvanecimiento pseudonarcoléptico, con o sin desorientación al despertarse. En ocasiones disnea y cierta desorientación espacial, prosopagnosia y falsas identificaciones. Pseudoalucinaciones visuales de contenido amenazante. Ausencia de sintomatología de la esfera psicótica. Contacto escasamente expansivo durante las crisis, connotaciones histeriformes. Los desvanecimientos se producen siempre en compañía y con previsión de ayuda y movilización del entorno. No obstante, hay que destacar que desde el inicio de estos episodios el menor se encuentra altamente atendido y vigilado por los progenitores por lo que es difícil asociar la compañía a las crisis. 
No se produce pérdida completa de la conciencia. 
Ocasionalmente, informa de amnesia postepisódica. Se pone de manifiesto alta ansiedad de separación de base.

Juicio clínico:
DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL SEGÚN DSM-IV-TR.
EJE I. 
Trastorno de conversión. 
Trastorno de ansiedad por separación
EJE II.
Sin diagnóstico.
EJE III.
Vértigo paroxístico benigno.
EJE IV.
Sin diagnóstico.
EJE V.
EEAG al ingreso 31-40. 


Pruebas complementarias
Evaluación médica

Como se ha mencionado anteriormente, quedaron descartadas patologías médicas por parte de otros servicios médicos, que apoyaran el origen orgánico de los síntomas.

Evaluación psicológica
La evaluación del estado emocional y mental del menor se amplió con técnicas de evaluación proyectivas a través del dibujo libre y del Test de la Familia. Se intuye sintomatología subdepresiva latente en relación a posible dificultad en la identificación con la figura paterna, así como posible relación simbiótica con la figura materna.
La evaluación de la comunicación y dinámica familiar se realizó a través de entrevistas programadas con el núcleo familiar. En las primeras sesiones se realiza genograma interactivo con figuras de ajedrez. Se confirman hipótesis previas según los resultados de la entrevista y evaluación proyectiva con el menor. Destaca alta hipocondriasis en figura paterna, con elevada ansiedad ante la firme creencia de la peligrosidad del episodio actual de su hijo menor, así como historia de actitudes similares en relación a la aparición de múltiples enfermedades médicas diagnosticadas en los miembros del sistema familiar. En entrevistas con los padres, destaca historia transgeneracional de muertes súbitas en la familia de origen paterno, intuyéndose un déficit en el procesamiento emocional de dichas experiencias por parte de la figura paterna a los 10 años de edad ante el fallecimiento de su propio padre. Esta edad coincide con el inicio de la sintomatología actual del paciente designado. 
En relación a los aspectos estructurales, se pone de manifiesto aglutinamiento familiar, la presencia de límites intrafamiliares intergeneracionales difusos, con tendencia a la sobreimplicación emocional y la invasión de espacios físicos y emocionales. En las primeras entrevistas comunicación centrada en la sintomatología del paciente y desviación única al síntoma conversivo de todo conflicto familiar. Por otra parte, se evidencia alta cohesión familiar con historia de resolución de conflictos y altos recursos ante los mismos. Relación conyugal conservada y cohesionada, salvo leve complementariedad en relación a la contención del impacto de los síntomas conversivos en la dinámica cotidiana. Fratría conservada, con alto interés mutuo y comunicación fluida y funcional. 
Límites externos familiares conservados. Alto nivel socio-económico y acceso funcional a los recursos externos.


Tratamiento
Se programan sesiones de frecuencia semanal en encuadre individual, alternándose con sesiones conjuntas con los padres. Los objetivos iniciales fueron:
• Dotar de estrategias individuales y familiares para el abordaje de la sintomatología conversiva, minimización del impacto de los síntomas y disminución de la ansiedad reactiva a la situación inicial.
• Romper la desviación única de los conflictos a la sintomatología pseudoneurológica.
• Establecer límites intrafamiliares más claros y reordenamiento de la jerarquía familiar.
• Trabajo en red multiservicios y multidisciplinar para eliminar la medicalización del caso y posible iatrogenia en la evaluación y tratamiento de la sintomatología.Las técnicas empleadas fueron las siguientes:
• Intervenciones psicoeducativas acerca de la sintomatología conversiva.
• Intervenciones conductuales para el abordaje de la sintomatología ansiosa de temática de separación, con estrategias de exposición con prevención de respuesta. Especialmente utilizadas durante ingreso hospitalario en la unidad de psiquiatría infantil.
• Intervenciones gestálticas con la utilización de dibujos, figuras que representan la situación actual, etc... para favorecer el procesamiento emocional a nivel individual y familiar. 
• Esculturas de presente y futuro: indaga a través de técnicas no verbales, la percepción de la dimensión temporal de la familia, entendida como capacidad de evolución, favoreciendo terapéuticamente su desarrollo. La elaboración de esculturas consiste en asociar a la metáfora espacial, siempre presente en la escultura, la dimensión diacrónica del tiempo.
• Técnicas estructurales de Terapia Familiar Sistémica. Prescripciones directas, ritualizadas y paradójicas.
Tras instauración de psicoterapia individual y familiar y abrupta disminución de la sintomatología conversiva, se procede a retirada progresiva del tratamiento psicofarmacológico. Actualmente el paciente se encuentra sin medicación. 


Evolución
Actualmente el paciente ha sido dado de alta del Hospital de día, acudiendo de manera ambulatoria a visitas con referentes clínicos y a grupo psicoterapéutico de trabajo vincular con padres y niños del mismo grupo evolutivo que el paciente.
A nivel psicopatológico, se ha producido una notable estabilización de la sintomatología ansiosa y conversiva. 
Se producen en la actualidad algunos episodios de mareos autorresueltos, sin desvanecimientos ni pérdida de la conciencia. Ausencia actual de clínica pseudoalucinatoria con un mantenimiento de 3 meses de evolución.
A nivel funcional, el menor ha regresado al colegio con normalización progresiva de la adaptación y rendimientos académicos. Conservado a nivel social con grupo de iguales.
En el ámbito familiar, se mantienen visitas familiares con frecuencia mensual, paralelas al trabajo individual y grupal. Acuden todos los miembros de la familia nuclear, beneficiándose de intervenciones estructurales desde el modelo sistémico. La terapia familiar se realiza con diferentes encuadres: con todo el conjunto familiar, con el subsistema parento-conyugal y con el subsistema fraterno. 
Se mantiene el objetivo de fomentar una comunicación intrafamiliar más funcional y una diferenciación en los roles jerárquicos, evitando la desviación única de los conflictos familiares a la sintomatología conversiva del paciente identificado. En el trabajo terapéutico con la pareja parental, destaca el abordaje de actitudes y creencias favorecedoras de la hipocondriasis, que aparece más destacadamente en la figura paterna, así como la tendencia a la sobreprotección por parte de ambos. Se favorecen oportunidades de diferenciación y autonomía por parte del menor, observándose una mejora sustancial en el proceso de crecimiento del paciente.