¡Este exantema me tiene loca! Madrid

Resumen

Ámbito del caso
Atención primaria.

Motivo de consulta
Exantema cutáneo.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente que acude por exantema maculopapuloso, eritematoso, simétrico, no descamativo ni pruriginoso de 2 semanas de evolución. Que se extiende por cara anterior y posterior de tronco y miembros superiores. Además presenta, mácula eritematosa dolorosa y pruriginosa en glande.

Exploración y pruebas complementarias:
Hemodinámicamente estable. Afebril. Sin alteraciones neurologías ni lesiones en mucosa orofaríngea. Exploración cardiopulmonar y abdominal normal. Destaca: exantema maculopapuloso eritematoso, simétrico homogéneo no descamativo ni coalescente en cara anterior y posterior de tronco y MMSS; mácula eritematosa en glande sin adenopatías locoregionales.

Hemograma leucocitos 27.300 con fórmula normal. Serología: VIH, VHC y VHB negativos. Treponema pallidum: prueba reagínica 1/8, prueba treponémica positiva.

Enfoque familiar y comunitario
La pericia del médico de familia es fundamental para el diagnóstico de las grandes simuladoras, ya que el diagnóstico de estas enfermedades precisa un seguimiento prolongado del paciente y una gran capacidad de integración de los síntomas y signos que aparecen a lo largo del tiempo.

Juicio Clínico
Sífilis latente precoz.

Plan de acción y evolución
Cribado de ETS y hepatitis virales.

Conclusiones
Las manifestaciones cutáneas de la sífilis secundaria y latente precoz son muy variables y polimorfas por lo que debemos tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial de un exantema.

Palabras clave
Sífilis cutánea. Sífilis latente. Diagnóstico diferencial.
CASO COMPLETO

Antecedentes personales
Varón, casado de 50 años de edad. Sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos. Con antecedentes de: dermatitis seborreica, hernia discal L5-S1, trocanteritis (año 2010), diarrea por campylobacter (año 2013) y granuloma en cola de epidídimo adyacente a punto de vasectomía. Antecedentes quirúrgicos: Hemorroidectomía, apendicetomía, descompresión del nervio mediano bilateral.

Anamnesis
Paciente que acude a consulta de atención primaria por exantema maculopapuloso, eritematoso, simétrico, no descamativo ni pruriginoso de 2 semanas de evolución. Que afecta a cara anterior y posterior de tronco y miembros superiores. Además, presenta mácula eritematosa sin solución de continuidad cutánea, en corona de glande. El paciente identifica la lesión genital como pruriginosa y ocasionalmente dolorosa (siendo el dolor coincidente con la erección). No afectación palmoplantar. No fiebre. No cambios en productos de higiene corporal ni en hábitos alimenticios. No reconoce consumo de fármacos que pudiesen ser el desencadenante. No contacto con animales. No viajes, comunitario ni extracomunitario. No hábitos sexuales de riesgo. No utilización de métodos de barrera. No aftas orales ni genitales. No artritis ni artralgias. No uretritis.

Exploración y pruebas complementarias
Buen estado general. Consciente, orientado y colaborador. Normohidratado y normoperfundido. TA: 120/70, FC: 100, SatO2: 98%. Afebril.
Neurológica y otorrinolaringológica: sin alteraciones. Cardiopulmonar: rítmico, sin soplos, ni roces, ni extratonos. Murmullo vesicular conservado. Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes, percusión normal, blando, depresible, no masas ni hernias ni megalias ni signos de irritación peritoneal. Cadenas ganglionares: no adenopatías. Cutánea: exantema maculopapuloso, eritematoso, homogéneo, simétrico, no descamativo que desaparece a la vitropresión en cara anterior y posterior de miembros superiores y tronco. En corona de glande: Mácula eritematosa, no úlcera ni chancro.
Hemograma Hb 15.5. Leucocitos 27.300 con fórmula normal. Coagulación y Bioquímica: normal. Serología: VIH, VHC y VHB negativos. Treponema pallidum: prueba reagínica 1/8, prueba treponémica positiva.

Enfoque familia y comunitario
La pericia del médico de familia es fundamental para el diagnóstico de las enfermedades catalogadas como grandes simuladoras, como la sífilis y la tuberculosis. Debido a que estas patologías precisan un seguimiento prolongado del paciente y una gran capacidad de integración de los síntomas y signos que aparecen a lo largo del tiempo.

Orientación diagnóstica
Sífilis latente precoz.

Plan de acción y evolución
El especialista en medicina de familia ante la sospecha de una sífilis latente precoz debe de descartar las causas más frecuentes de exantemas infecciosos: dermatitis de contacto, psoriasis guttata, artritis reactiva de Reiter, lupus, enfermedad de Still, exantema tóxico por fármacos. Y las causas "habitual" de exantemas no infecciosos como son: pitiriasis rosada de Gilbert, exantema viral, rickettsiosis, tiña, liquen plano.
Por ello en el diagnóstico diferencial es fundamental la realización de una minuciosa historia clínica y una buena exploración física.
No debemos de olvidar que ante la sospecha diagnóstica de lúes debe de realizarse detección de VIH. En estos pacientes la evolución clínica de la sífilis es atípica, siendo más frecuente los fracasos terapéuticos y la progresión a neurosifilis.
Finalmente, en el estudio de un paciente con una posible infección por treponema pallidum es conveniente el cribado de otras enfermedades infecciosas como VHB VHC y VHA (este último debe de tenerse presente en caso de varones homosexuales).

Evolución
Se diagnostica de dermatitis de contacto y micosis genital. Recibiendo tratamiento con corticoides orales y antimicótico tópico. A los quince días acude a consulta para ver evolución, comprobándose la desaparición de la lesión del glande y la ausencia de mejoría clínica en el resto de las lesiones. Al reexplorar al paciente, en esta ocasión se detecta una lesión cutánea en palma de mano y varias en plantas de los pies, que consisten en pápulas eritematosas con un collarete escamoso periférico. Por ello, se reinterroga sobre exantemas similares con afectación palmoplantar, detectando un episodio similar 8 meses antes, que fue catalogado como tiña corporis.

Tratamiento
Se administra 2,4 millones de unidades de benzilpenicilina benzatina en una única dosis intramuscular. Se estudia y se trata a todos los contactos sexuales del último año.
Posteriormente se objetiva la respuesta al tratamiento mediante el control cuantitativo del VDRL a los 6 y a los 12 meses.

Conclusiones
La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual y de declaración obligatoria, caracterizada por fases sintomáticas alternadas con fases de latencia, lo que dificulta su diagnóstico. Las manifestaciones cutáneas de la lúes secundaria y latente precoz son muy polimorfas por lo que debemos tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial de un exantema cutáneo.