Anamnesis
Varón de 49 años, sin antecedentes de interés, remitido a Urgencias por presentar dolor en el ojo izquierdo. El paciente describía dolor urente que había iniciado de forma brusca, localizado en el ojo izquierdo y a la izquierda de la nariz. Al poco de iniciar el dolor, presentó alteración del habla, mareo e inestabilidad de la marcha. A su llegada, el paciente se encontraba asintomático, pero durante su estancia en Urgencias reapareció el dolor con las mismas características y síntomas acompañantes. Se objetiva tensión arterial de 230/130 mmHg. El cuadro se autolimitaba espontáneamente en minutos y recidivó hasta en tres ocasiones, siempre acompañado de cifras tensionales elevadas y rebeldes al tratamiento. En una de las ocasiones, añade al cuadro clínico debilidad en el hemicuerpo derecho.

Examen físico
La exploración del paciente mostró un cuadro fluctuante, presentando episodios de 15 a 20 minutos de duración caracterizados por dolor ocular seguido de disartria e inestabilidad de la marcha. Entre los episodios, el paciente quedaba completamente asintomático. En uno de los episodios, el paciente presentó hemiparesia derecha con fuerza 2-3/5, sin alteración sensitiva, afasia, alteración de la motilidad ocular ni otra sintomatología acompañante.

Pruebas complementarias
Durante su estancia en urgencias, se realizaron una tomografía computarizada (TC) craneal y una resonancia magnética (RM) cerebral urgentes, sin encontrarse signos de lesión aguda.

Diagnóstico
Ictus isquémico protuberancial paramediano izquierdo.


Tratamiento
Ante la inestabilidad del cuadro y la dificultad para el manejo de cifras tensionales, el paciente pasa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde presenta un nuevo episodio, pero en esta ocasión, a pesar de ceder el dolor, el déficit se establece. Se descarta tratamiento trombolítico por cifras tensionales elevadas y refractarias a tratamiento. Posteriormente, se realiza un nueva RM cerebral, que muestra ictus isquémico protuberancial con distribución paramediana izquierda. Secuencia T2 de la resonancia magnética realizada tras el establecimiento del déficit, en la que se observa un infarto protuberancial paramediano izquierdo.

Evolución
Durante el ingreso en Cuidados Intensivos, y posteriormente en la sala de Neurología, el paciente evoluciona de forma favorable, con recuperación parcial del déficit, presentando en el momento del alta disartria parética leve y hemiparesia derecha 3/5 en el miembro superior y 4/5 en el miembro inferior.