HISTORIA CLÍNICA Se trata de una mujer de 64 años que vive en un pequeño pueblo eminentemente agrícola. No refiere ni constan antecedentes reseñables. La paciente cuenta que ha salido corriendo al corral de su casa y que se ha enganchado accidentalmente con un apero de labranza (arado tipo cincel). Inmediatamente su hijo la traslada a Urgencias. EXPLORACIÓN El estado general estaba conservado. La paciente presentaba cierto nerviosismo. Muy asustada, imploraba constantemente a una imagen de su devoción. Presentaba herida inciso-contusa, anfractuosa, en región anterointerna del tobillo derecho, con dos colgajos triangulares de base distal. Tras limpieza y antisepsia, se observa disección sin afectación de la vena safena interna con sección de una rama anterior, por lo que se procede a su ligadura inmediata. Lesión parcial del complejo del tendón tibial anterior de aproximadamente 1 cm transversal. Se aprecia nervio safeno interno disecado, pero aparentemente íntegro. Los pulsos distales, el relleno capilar, la sensibilidad y la movilidad del pie y el tobillo eran normales. La exploración radiológica no mostraba lesiones óseas de evolución aguda. PROCEDIMIENTOS REALIZADOS Limpieza exhaustiva, antisepsia y ligadura de rama vena safena interna. Anestesia local con mepivacaína al 1%. Sutura del complejo tendón tibial anterior con Vicryl 3/0. Se realiza sutura sin tensión, para cierre de espacio subcutáneo con Vicryl 3/0, y sutura de la piel con seda 3/0 (fig. 2). Inmovilización mediante férula posterior de escayola y compresivo sobre venda de algodón. Dosis de vacuna antitetánica. PLAN INICIAL DE ACTUACIÓN Inmovilización mediante férula posterior más vendaje compresivo. Extremidad elevada y reposo. Antibioterapia (amoxicilina 875 + ácido clavulánico 125) 1/8 h. Enoxaparina sódica 40 subcutánea 1/24 h. Se la instruye sobre los cuidados y se la cita a revisión a las 48 h por su enfermera en el centro de salud. La paciente pregunta si puede venir a urgencias a curarse en vez de al centro de salud. Ya que esto no es posible, se le insiste en que son importantes las curas y el seguimiento del tratamiento. EVOLUCIÓN Tras acudir a su centro de salud a revisión tras 48 h, aparentemente la herida presentaba buen aspecto y no había signos de infección. (No se dispone de imagen de este contacto). Se la cita para nueva cura 48 h después. Dado que los comentarios tras la primera asistencia nos resultaron sospechosos, desde el Servicio de Urgencias se siguieron los contactos a través de la historia clínica electrónica, observándose que, tras el primer contacto, no realizó ninguno más en los 7 días siguientes, por lo que se establece contacto con los compañeros del equipo de atención primaria, para ponerse en contacto telefónico. Esta acude, pero a la consulta de enfermería de atención continuada (era fin de semana), momento en el que reconoce no seguir el tratamiento farmacológico. La venda estaba en muy mal estado y al retirarla se ven restos supuestamente vegetales sobre la herida que tras limpiarla presenta un mal aspecto con zonas muy maceradas y signos de infección. La paciente reconoce ante la enfermera de atención continuada que no quiere ser tratada por su enfermera, por viejas desavenencias (la enfermera suele insistirle en medidas higiénico-dietéticas y la paciente no se lo toma bien). Ante esta negativa, la enfermera de atención continuada le retira los puntos de seda y nos comunica la situación. Decidimos, de acuerdo con su médico de cabecera y su enfermera, solicitar cita para cura y seguimiento en la Unidad de Heridas Crónicas (UHC), donde acude el día 15 tras el accidente. En la UHC se le realiza nueva valoración global y se la interroga por las causas del abandono del tratamiento. Ella cuenta la fe y devoción que siente por una imagen local y que, rezando insistentemente y con medios tradicionales, otras veces se había curado heridas con buenos resultados. No detalla la composición de los medios naturales. También nos deja entrever la falta de confianza con su enfermera, que, dice, siempre le esta recriminando cosas. En la exploración de la herida se observa necrosis de los bordes distales que se corresponden con aproximadamente un tercio de la superficie del colgajo más anterior y casi dos tercios del colgajo más medial.