La acalasia es un trastorno motor esofágico caracterizado por una alteración en la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) y una peristalsis esofágica anormal o ausente. La clasificación de Chicago 4.0 permite su clasificación en tres subtipos clínicamente relevantes. La miotomía de Heller laparoscópica (LHM) y la miotomía endoscópica peroral (POEM) son procedimientos efectivos para tratar la acalasia al descomprimir el EEI. Sin embargo, una complicación poco común pero importante de estos procedimientos es lo que se conoce como BOM, que puede causar síntomas de disfagia recurrente.

Caso clínico: Se describe el caso de un hombre de 31 años con diagnóstico de acalasia esofágica tipo III, intervenido mediante POEM con resolución de la clínica. Es derivado a nuestro centro 5 años después por aparición de disfagia a sólidos con empeoramiento progresivo en los últimos meses. No regurgitación, pérdida de peso ni dolor torácico. Se realiza gastroscopia que objetiva dilatación de esófago distal y retención de restos alimentarios a dicho nivel, permitiendo sin embargo el paso del endoscopio y objetivándose buena competencia cardial. El esofagograma describe una dilatación marcada de tercio esofágico inferior a modo de bolsón y retención de columna de bario. Se realiza una nueva manometría de alta resolución que describe una mediana de presión de relajación integrada (IRP4) dentro de la normalidad (1,20 mmHg; valor de referencia normal < 19 mmHg), con ausencia de contractilidad a lo largo de todo el esófago. Todo ello sugiere el diagnóstico de BOM. Dada la repercusión clínica en nuestro paciente, se encuentra pendiente de valorar en centro especializado para plantear como posible tratamiento la sutura parcial de la formación pseudodiverticular a nivel de la miotomía previa con realización de un rePOEM.

Discusión: La BOM es una potencial complicación posoperatoria en pacientes con acalasia, ya sea tras una LHM o un POEM. Según los escasos datos disponibles en la literatura, se ha descrito más frecuentemente en acalasia tipo III y tras miotomía quirúrgica. Se ha propuesto como mecanismo subyacente el aumento de tensión de la pared esofágica en el área debilitada por la miotomía, ya sea por contractilidad espástica residual o persistencia de cierto componente de obstrucción al flujo de salida de la unión esofagogástrica. Esta condición provoca cambios similares a los de un divertículo y ocasiona retención de alimentos en el esófago distal.

Fig. 1. Gastroscopia. Dilatación del esófago distal con retención de alimentos.
Fig. 2. Gastroscopia. Cardias visualizado por retroversión.
Fig. 3. Esófago. Dilatación marcada de tercio esofágico inferior a modo de bolsón y retención de columna de bario.
Fig. 4. Esófago. Dilatación marcada de tercio esofágico inferior a modo de bolsón y retención de columna de bario.
Fig. 5. Manometría de alta resolución. Mediana de presión de relajación integrada (IRP4) dentro de la normalidad.