Se trata de un caso clínico de un varón de 52 años, sin antecedentes de alergias medicamentosas conocidas, con dislipemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. Fue diagnosticado de artropatía de Charcot en 2012 e ingresado en cirugía ortopédica y traumatológica por osteomielitis de tarso en 2013. Es remitido desde cirugía vascular (CVA) en agosto de 2014 a la Unidad de Úlceras y Heridas (CHGUV) con una úlcera en la 1a metatarsofalángica como un Pie Diabético.

En la 1a valoración general de la lesión, se aprecia una úlcera de 2 x 2.5 cm con borde hiperqueratósico y maceración perilesional importante.

Nuestras intervenciones y actividades están basadas en cura en ambiente húmedo (CAH),b desbridamiento cortante, toma de cultivo y biopsias, y cirugía.

Evolución del caso clínico:
Al cabo de un mes, esta ulceración con fondo hiperplásico presenta una evolución deficiente, con cambio en su morfología y aumento de tamaño, por lo que se decide realizar desbridamiento cortante y tomar nuevas muestras para cultivo y para anatomía patológica tanto del centro de la lesión como del borde de esta con el diagnóstico de hipeplasia pseudoepiteliomatosa.

Pese a cambiar el tratamiento tópico siempre basado en los principios de la CAH, su evolución continuó siendo tórpida.

A los 3 meses realiza una 2a biopsia escisional, llegando a un diagnóstico de carcinoma verrucoso debido a la atipia celular, decidiendo el Comité de Tumores tratamiento quirúrgico a cargo de Cirugía Plástica.

Se decidió en el Comité de Tumores repetir la biopsia, realizarla más amplia para confirmar el diagnóstico o descartar la hiperplasia pseudoepiteliomatosa. El diagnóstico dermopatológico muestra una acantosis epidérmica con proliferación de cordones epiteliales y displasia queratinocitica basal. La biopsia es compatible con carcinoma verrucoso.

En Cirugía Plástica, realizan una cirugía controlada mediante una extirpación de la tumoración con una biopsia extemporánea de márgenes laterales y fondo. Fondo negativo y márgenes positivos; se amplían para análisis diferido. Cobertura con colgajo plantar interno a pedículo distal. Cierre de la zona donante con injerto de piel parcial de la pantorrilla homolateral.

A la semana se necrosa el colgajo por lo que se ha de reintervenir. Se recorta colgajo necrosado hasta conseguir un lecho sangrante. Se toma injerto libre de piel de la pierna homolateral y se fija con una terapia de presión negativa (TPN).
A los 6 meses nos vuelven a remitir este paciente con una úlcera en la zona de intervención. Presenta una úlcera plantar a nivel de la cabeza del primer metatarsiano, y zona deprimida en el borde del injerto de zona donante.

Rechaza cirugía de cobertura, se remite a la unidad de úlceras para control y seguimiento de pie diabético (teniendo en cuenta que el problema inicial era un carcinoma verrucoso, con seguimiento bajo sospecha de posible recidiva). Tras un mes de seguimiento presenta evolución desfavorable y se procede a la realización de nueva biopsia con el resultado de recidiva.
En una la biopsia, el resultado da una ulceración epitelial y dermatitis de estasis negativo para tumor. Al cabo de un mes, se realiza una 2a biopsia: hiperplasia epidérmica verrucosa con marcada papilomitosis

Se decide ante la negativa del paciente a ser nuevamente intervenido, continuar con descarga y tratamiento conservador (seguimiento por Unidad de Úlceras, presentando ulceración a nivel de pulpejo del tercer dedo del mismo pie).

El paciente deja de acudir a los controles en nuestra Unidad durante los meses siguientes.

A finales de diciembre es ingresado por absceso en el pie derecho a cargo de CVA. Se realiza la amputación abierta del 1o dedo del pie derecho y se envían muestras a anatomía patológica para el despistaje de una recidiva local del carcinoma verrucoso.

En agosto del 2017 acude a urgencias por infección de lesión en zona de amputación de 1er dedo y flogosis del pie, siendo ingresado a cargo de CVA porque la RX muestra osteolisis de 1er metatarsiano amputado previamente, para administrar antibioticoterapia intravenosa. A partir de este ingreso, el paciente es seguido por parte de CVA en coordinación con su Centro de Atención Primaria (CAP) de forma rutinaria hasta noviembre de 2018 donde vuelve a ser ingresado por una sobreinfección de su úlcera en el contexto de Pie Diabético.

Presentaba una úlcera con signos de necrosis aislados que abarcaba toda la región medial del pie derecho y gran parte de la planta. Maloliente y más profunda a nivel de plantar distal, con cultivo positivo a Pseudomonas. Se decidió volver a intervenir quirúrgicamente al paciente, realizando una amputación transmetatarsiana abierta sin complicaciones inmediatas que evolucionó favorablemente con curas locales junto con la terapia presión negativa.
En julio de 2019 se vuelve a realizar interconsulta a la Unidad de Úlceras y Servicio de Dermatología para su valoración y seguimiento.
Se realizaron hasta 4 biopsias de distintos puntos de la úlcera, tanto de los bordes como del lecho, descartándose recidiva tumoral por parte de Anatomía Patológica.
Durante los meses de octubre y noviembre combinamos diferentes tratamientos en las curas (basadas en la CAH) debido a la evolución desfavorable de la úlcera. Tuvo varios episodios de colonización por bacilos gran negativos multiresistentes que fueron tratados de forma sistémica con antibióticos.

Finalmente, en diciembre fue ingresado en urgencias por la Unidad de Enfermedades Infecciosas con Diagnóstico principal: celulitis pie diabético. El resultado del cultivo exudado: Providencia rettgeri sensible a cefalosporinas 3aG, sensible a ciprofloxacino pero resistente al ac. Nalidíxico. A los tres días recibe el alta y se continúan las curas c/48h tanto en CAP como en la Unidad de Úlceras con difícil pronóstico por su mala adherencia al tratamiento médico y a las curas que realiza enfermería.