Mujer de 56 años consulta por una tumoración parotídea derecha de 2 años de evolución, asintomática, con crecimiento más rápido en los últimos meses. Como único antecedente personal relevante, la paciente había sido intervenida 20 años antes por un dermatofibrosarcoma en región escapular.
A la exploración la tumoración mide 2 cm de diámetro, está mal delimitada y se localiza en el espesor de la cola parotídea derecha. No presenta alteraciones en la motilidad facial ni adenopatías palpables en la exploración cervical.
La biopsia realizada mediante punción con aguja fina (PAAF), obtiene material sugestivo de una lesión quística benigna, con ligera linfocitosis sin componente epitelial. La tomografía computarizada (TC) cervicofacial muestra una tumoración de contornos irregulares, localizada en el lóbulo superficial de la glándula parótida derecha, con extensión focal al lóbulo profundo. Se trata de una lesión hipodensa de 18 × 24 × 34 mm, de pared fina y que realza mínimamente tras la administración de contraste. Así, el primer diagnóstico de sospecha es de tumoración parotídea quística benigna, sin poder descartar otras posibilidades.

La paciente se interviene bajo anestesia general, mediante incisión de ritidectomía y colgajo de SMAS. Se procede a la identificación rutinaria del tronco del nervio facial, con gran dificultad para su localización, lo que pone de manifiesto su íntima relación con el tumor. Tras la disección retrógrada de las principales ramas del VII par (marginal, bucal, palpebral y frontal) utilizando microscopio óptico, no es posible separar el tumor del tronco nervioso y del resto de ramas. La lesión está integrada por fascículos fusiformes imbricados entre ramos nerviosos y áreas quísticas, conformando una lesión lobulada bien delimitada respeto al tejido parotídeo. Se realiza drenaje del contenido quístico, con gran reducción del tamaño de la tumoración y se mandan 2 biopsias intraoperatorias. La primera fue informada como tejido conectivo inflamatorio y la segunda, como tumor fusiforme de bajo grado sugestivo de schwannoma.

Tras explicar a la familia durante la intervención quirúrgica las diferentes opciones terapéuticas, se decide no extirpar la tumoración en su totalidad y esperar el resultado histopatológico definitivo. Se dispone un tubo de silicona en torno a 3 de las ramas distales del nervio facial disecadas, para facilitar su ulterior identificación si fuera necesaria una segunda intervención. Se procede al tensado de SMAS y cierre por planos, colocación de drenaje con vacío y vendaje, según el protocolo habitual.

En el postoperatorio inmediato, la paciente presenta parálisis facial completa (grado VI en escala House-Brackman) con buena recuperación a los 15 meses (grado I, House-Brackman). La paciente también manifiesta síntomas de síndrome de Frey, a los 2 meses de la cirugía, tratándose con toxina botulínica de forma exitosa.

El diagnóstico anatomopatológico definitivo fue de schwannoma de nervio periférico. Se discute con la paciente la posibilidad de extirpación completa de la tumoración, con sacrificio del nervio facial y reconstrucción inmediata con injerto nervioso, pero hasta el momento la paciente rechaza esta opción.

El primer control posquirúrgico se realiza con resonancia magnética (RM) a los 5 meses de la cirugía, en la que aparece una imagen nodular hipercaptante en celda parotídea, englobada en un área de fibrosis. La imagen es compatible con fibrosis inmadura sin descartar restos de schwannoma. Clínicamente, la paciente no presenta tumoración palpable en la región intervenida ni empeoramiento de la motilidad facial tras un seguimiento de 3 años. Los controles mediante RM anuales no muestran cambios respecto a los controles previos.