Anamnesis
Mujer de 44 años pre menopáusica sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Antecedentes familiares de madre operada de cáncer de mama y un hermano fallecido de tumor de cabeza y cuello.
La paciente es procedente de Rumanía, ha trabajado como camarera y cocinera con buena situación funcional con ECOG 0.
Inicia estudio en Diciembre del 2013 por dolor en mama izquierda de 4 meses de evolución. Se realiza ecografía mamaria donde se objetiva en el cuadrante inferointerno de mama izquierda una imagen anecoica de morfología elíptica con biopsia de aguja gruesa positiva para malignidad:
Carcinoma ductal infiltrante pobremente diferenciado con receptores de estrógenos y progestágenos negativos, Her2 (SISH) positivo y un Ki 67 + del 40%. Completa el estudio con una RMN de mama donde presenta un realce regional extenso en cuadrantes inferiores de mama izquierda con un volumen de 204 cc, hallazgos de carácter patológico y en relación con neoplasia de mama multicéntrica. Adenopatías axilares izquierdas con punción aspiración con aguja fina positiva para malignidad.
Tras la valoración del caso en el comité de tumores ginecológicos, se decide realizar tratamiento neoadyuvante con Myocet 50mg/m2 día 1 de cada 21, Taxol semanal 80mg/m2 semanal y Trastuzumab 4mg/kg y 2mg/kg semanal. La paciente recibe un total de 5 ciclos, de los 6 previstos, último el 23 de Junio de 2014. Último TAC toraco-abdomino-pélvico de Abril del 2014 sin evidencia de enfermedad, con cirugía prevista para Julio de 2014.
El 28 de Junio de 2014 (día +5 del quinto ciclo), la paciente acude al servicio de urgencias por afasia global de 4h de evolución y fiebre.

Exploración física
TA 136/80mmHg, FC 102 lpm, SO2 96%, T 38,6 ºC. Mal estado general e inquietud psicomotriz.
Consciente con apertura ocular espontánea con tendencia a la somnolencia. Afasia sin respuesta verbal, no obedece a órdenes sencillas. Glasgow 11 (O4V1M6), pupilas isocóricas reactivas, no signos meníngeos. Auscultación cardíaca rítmica, sin soplos audibles. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. El abdomen tiene ruidos hidroaéreos, es blando y depresible, no doloroso a la palpación profunda, sin defensa abdominal ni signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores con pulsos periféricos palpables y simétricos, sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias
Radiografía de tórax y electrocardiograma sin alteraciones significativas. Analíticamente destaca hipopotasemia moderada, hiponatremia leve, PCR de 225,3 mg/L y Procalcitonina de 3,58 ng/ml (valores normales < 10 mg/L y < 0,09 ng/mL respectivamente) sin citopenias.
Dado el estado neurológico de la paciente y el síndrome febril, se realiza TAC craneal urgente (28/6/14) donde no se identifican lesiones ocupantes de espacio, no signos de sangrado ni otros hallazgos destacables por lo que se procede a realizar punción lumbar bajo sedación. El líquido cefalorraquídeo (LCR) es claro con presión del líquido en rango de normalidad. En su análisis se objetiva hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia, con leucocitosis sin microorganismos en la tinción de Gram urgente.
Con diagnóstico de presunción de meningoencefalitis aguda de etiología bacteriana, la paciente es valorada por la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Ante deterioro progresivo del estado neurológico con Glasgow 11, se decide intubación orotraqueal para proteger vía aérea e ingreso en UCI con sedación.
Respecto al estudio ampliado del LCR, en el cultivo aerobio, la tinción de Gram del BHI, se visualizan bacilos Gram positivos: Listeria monocytogenes. La aglutinación del antígeno del criptococo es negativa. La PCR de Tuberculosis no fue procesada por muestra insuficiente y la PCR virus neurótropos negativa. Los hemocultivos 2/2 estériles.
La paciente, una vez estabilizada, es trasladada a la planta de Enfermedades Infecciosas con diagnóstico de meningoencefalitis aguda por Listeria monocytogenes en paciente inmunodeprimida donde completa estudio etiológico y tratamiento. Serologías del VIH, VHB, VHC negativo. CMV indetectable. Sífilis: RPR negativo. Chlamydophila pneumoniae IgG dudosa, IgM negativa. M. Pneumoniae IgM negativos. La Muestra respiratoria BAS con Candida albicans, flora habitual en el cultivo de aerobios y tinción Gram donde se objetivan leucocitos y formas levaduriformes.
Cuatro días después del ingreso, se realiza de forma programada RM de cráneo (2/7/2014) donde se objetiva una pequeña colección talámica posterior izquierda, compatible con un absceso talámico posterior izquierdo asociado a moderado edema perilesional. En la RM cráneo de control evolutivo (25/7/14) hay una disminución del tamaño del absceso, con un diámetro mayor de 1 cm, y disminución del edema. La RM cerebral de control previo a la intervención quirúrgica del cáncer de mama (9/10/2014) confirma la evolución favorable tanto del absceso como del edema circundante, sin objetivarse imágenes de colecciones.

Diagnóstico
Paciente mujer de 44 años con carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda localmente avanzado con receptores hormonales negativos, Her2 positivo (CISH) y Ki 67 + 40%, en quinto ciclo de tratamiento neoadyuvante con Myocet 1 de cada 21, Taxol y Trastuzumab semanal que acude en el día +5 del quinto ciclo por afasia global de 4 horas de evolución y fiebre. TAC craneal urgente sin hallazgos por lo que se realiza punción lumbar. El LCR presenta hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia y el cultivo aerobio bacilos gram negativos en relación a meningoencefalitis aguda por Listeria monocytogenes con absceso talámico posterior izquierdo que se objetiva a los cuatro días ingreso.

Tratamiento
Una vez realizada la extracción de hemocultivos y establecido el diagnóstico de presunción, se trata de forma empírica con Piperacilina/Tazobactam 4g IV, Aciclovir 600mg IV y Vancomicina 1g IV cada 12 horas asociado a tratamiento con Dexametasona 8mg IV cada 8 horas. En las siguientes 24 horas se procede a retirar sedación, comprobándose ausencia de focalidad neurológica.
Permaneciendo hemodinámicamente estable, se ajusta tratamiento antibiótico en función de resultados del LCR con aislamiento de Listeria monocytogenes. Con Meropenem, Gentamicina y Ampicilina la paciente pasa a la planta de Enfermedades Infecciosas.

Evolución
Aceptable evolución tanto clínica como subjetiva con el tratamiento antibiótico dirigido. Requiere medidas agresivas de soporte e intubación orotraqueal dada la clínica neurológica, siendo dada de alta de la UCI a las 48h de su ingreso. Al completar el estudio en la planta de Enfermedades Infecciosas con una RM cerebral, se objetiva un pequeño absceso talámico asociado a moderado edema perilesional que a las 4 semanas de tratamiento parenteral mostraba disminución de edema y de tamaño.
Alta el 8 de Agosto de 2014, después de 41 días de ingreso, se encuentra neurológicamente estable, consciente y orientada en las tres esferas con lenguaje fluido y coherente en emisión y comprensión, no asimetría facial, no rigidez nucal ni signos meníngeos, no dismetrías ni disdiacocinesias.
La paciente completa cinco ciclos de quimioterapia con Myocet 1 de cada 21, Taxol y Trastuzumab semanal y se suspende el sexto ciclo previsto. La intervención quirúrgica del cáncer de mama se demora por el ingreso. El 10 de Septiembre del 2014 es intervenida quirúrgicamente mediante mastectomía radical izquierda con resección de Madden izquierda y linfadenectomía. En la anatomía patológica se objetiva un foco de carcinoma ductal microinfiltrante residual de menos de 2 mm y pequeños focos aislados de carcinoma intraductal residual, ambos pobremente diferenciados, cambios postquimioterapia y 17 ganglios sin evidencia de metástasis. Pezón y areola sin alteraciones. Se administra radioterapia postoperatoria entre el 20 de octubre y el 24 de Noviembre de 2014.
Mantiene tratamiento con Trastuzumab en pauta trisemanal desde el 21 de Julio de 2014 y finalizando el 6 de Abril de 2015. Desde entonces la paciente continúa revisiones en nuestro servicio sin evidencia de recaída.