Síndrome de Charles Bonnet, el gran desconocido  

Motivo de consulta  
Alucinaciones visuales de historia de evolución.  

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)  

Antecedentes personales  
Mujer de ciertos años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia mixta, uveítis anterior bilateral, glaucoma neovascular bilateral con posterior atrofia de ambos nervios ópticos que le produce déficit visual muy severo, insuficiencia renal crónica.  
En tratamiento con: metformina 500mg cada 12 horas, sitagliptina 50mg cada 24 horas, ácido acetilsalicílico 100mg cada 24 horas, losartán 50mg/hidroclorotiazida 12.5mg cada 24 horas, amlodipino 5mg cada 24 horas, omeprazol 20mg cada 24 horas, simvastatina 20mg cada 24 horas, brinzolamida 1mg/timolol 0.5mg colirio cada 8 horas.  

Anamnesis  
Acude acompañada de su hija, refiere que desde hace unos días ve “niños de colores verde y rojo que bailan a su alrededor”, de unos minutos de duración que aparecen y desaparecen de forma brusca. Asegura que “son niños que no conoce”, niega alucinaciones auditivas acompañantes, expresa “yo no estoy loca, sé que lo que veo no es real”. Esta en tratamiento con cefuroxima desde hace días por infección urinaria con mejoría clínica. Afebril en domicilio.  

Exploración:  
Constantes: PA 130/80, FC 70lpm, satO2 98%, temperatura 36,5ºC, glucemia capilar 100mg/dl. Auscultación: rítmica sin claros soplos ni extratonos, MVC sin ruidos patológicos sobreañadidos.  
Exploración neurológica  
Pupilas isocóricas, arreactivas a la luz, movimientos extraoculares no valorables, resto de pares craneales sin hallazgos, fuerza y sensibilidad conservada en los cuatro miembros. Marcha inestable en contexto de pérdida de visión, camina con ayuda del familiar.  

Pruebas complementarias: 
ECG: ritmo sinusal a 70lpm, eje normal, sin signos de bloqueos ni de hipertrofias, no alteraciones en la repolarización.  
Analítica con hemograma, coagulación y bioquímica sin alteraciones a destacar salvo creatinina 1.5(basal de la paciente), proteína C reactiva y sistemático de orina leucocitos ++. Se realiza TAC craneal urgente sin apreciarse lesión intracraneal estructural, hemorrágica o isquémica aguda establecida.  

Enfoque familiar y comunitario  
Dependiente para ABVD, con ayuda a domicilio. Cuidadora principal, su hija. Desde hace años no sale a la calle. Viuda desde hace años.  

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)  
Diagnóstico diferencial  
Trastorno psiquiátrico, demencia por cuerpos de Lewy, síndrome Charles Bonnet, efecto secundario a medicación, deterioro cognitivo leve, síndrome confusional agudo.  
Juicio clínico  
Síndrome Charles Bonnet.  

Plan de acción y evolución  
Se inicia quetiapina 25mg nocturno, tras una semana de tratamiento, se reevalúa la paciente, no ha vuelto a presentar nuevos episodios, se mantiene tratamiento durante 6 meses, pero ante la desaparición del cuadro se decide retirada. Actualmente, en ceguera total y sin nuevos episodios similares.  

Conclusiones  
Tanta importancia tiene atender al paciente como a los familiares, ya que, en este caso, la hija se encontraba bastante asustada, por lo que es importante explicar de una forma clara y sencilla la sospecha diagnóstica, informar de que se trata de un proceso benigno y las pruebas complementarias a realizar para descartar otras causas posibles que expliquen los síntomas, ya que no todas precisan valoración psiquiátrica ni se asocian a patología estructural cerebral.  
El síndrome de Charles Bonnet se caracteriza por alucinaciones visuales en pacientes con discapacidad visual, estos no suelen padecer ningún antecedente de enfermedad psiquiátrica y son conscientes de que sus alucinaciones no son reales. La fisiopatología no está bien establecida, aunque se piensa que la pérdida de células nerviosas retinianas produce una disminución del estímulo de la corteza visual, esto genera cambios histológicos, bioquímicos y anatómicos en las sinapsis que se vuelven hiperexcitables. Estas alucinaciones suelen ser imágenes de objetos y/o personas en distintas situaciones, repetitivas y de aparición brusca. Se piensa que una vez alcanzada la ceguera absoluta, desaparecen.  
Muchos no consultan por temor a ser diagnosticados de alguna enfermedad psiquiátrica. En general, los tratamientos suelen ser ineficaces, se ha probado con antipsicóticos atípicos y antiepilépticos.  
Dado que muchos profesionales no están familiarizados con este síndrome, se encuentra infradiagnosticado y no se suele incluir en el diagnóstico diferencial.  

Palabras clave  
Ceguera, glaucoma, alucinaciones.