Neutropenia febril

Historia clínica

Varón de 37 años que consulta por fiebre de 38 ºC con escalofríos, tiritona, astenia, anorexia, odinofagia y dolor abdominal. Cinco días antes del inicio de la clínica, se administró el primer ciclo de quimioterapia con taxolifosfamida-cisplatino por un seminoma testicular con adenopatías retroperitoneales.

En la exploración física: presión arterial (PA) 115/72 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 80 lpm y temperatura 35,2 ºC, aceptable estado general, eupneico. Destacaba mucositis orofaríngea con ulceración lateral de la lengua, sin candidiasis, y dolor difuso a la palpación abdominal en fosa ilíaca izquierda e hipogastrio. El resto de exploración fue normal. En analítica destacaba: leucocitos 710/µl con 120/µl neutrófilos, plaquetas 93.000/µl y proteína C reactiva 3,5 mg/dl. El resto de parámetros y el análisis básico de orina y la radiología de tórax eran normales.

Introducción

La neutropenia febril es una complicación grave que es necesario tratar con antibioterapia de manera precoz. Dicho tratamiento, en pacientes estables y sin complicaciones, se puede llevar a cabo de forma ambulatoria con la misma eficacia que en el hospital.

Puntos destacados

* La neutropenia febril tiene alta mortalidad, por lo que la evaluación del paciente debe ser precoz y se recomienda que la primera dosis del antibiótico se administre en los primeros 60 minutos.
* La elección del tratamiento antibiótico empírico, de la duración y del lugar de administración, depende de la gravedad del paciente.
* Se ha demostrado que, en pacientes con criterios de complicaciones de bajo riesgo, el tratamiento ambulatorio es igual de eficaz que el hospitalario, con menor riesgo de complicaciones y mejor aceptación del paciente.

Resumen

La quimioterapia deprime la mielopoyesis y afecta a la integridad de las mucosas gastrointestinales aumentando el riesgo de infecciones sistémicas por translocación de bacterias y hongos. La neutropenia febril es una complicación grave cuya tasa de mortalidad es de hasta el 11%. Es fundamental reconocer precozmente este cuadro e iniciar antibioterapia empírica de inmediato. En pacientes sin datos de gravedad, el tratamiento ambulatorio es igual de eficaz y seguro que el hospitalario.

Evolución

Con el diagnóstico de neutropenia febril, se decidió hospitalizar al paciente e iniciar tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h), fluconazol (100 mg/24 h) y filgrastim (30 MU/24 h). Presentó mejoría progresiva, con resolución de la mucositis y normalización de las cifras de neutrófilos. Los hemocultivos extraídos fueron negativos. Se completó el tratamiento durante 7 días y fue dado de alta.

Ingresó nuevamente para la administración del segundo ciclo de quimioterapia y, durante el ingreso, comenzó con fiebre de 38,5 ºC. En la exploración, destacaba: PA 86/59 mmHg, FC 95 lpm, temperatura 38,5 ºC y flebitis en brazo derecho. En analítica, presentaba neutrófilos 130/µl. Se inició tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h), vancomicina (1 g/12 h) y filgrastim (48 MU/24 h). En hemocultivos, se aisló Staphylococcus haemolyticus resistente a oxacilina y sensible a vancomicina (CMI < 0,5) por lo que se continuó con el tratamiento antibiótico durante 7 días, con mejoría clínica y recuperación de la neutropenia.

Discusión y conclusiones

La neutropenia se define como una disminución del recuento absoluto de neutrófilos (RAN) por debajo de 1.000 células/µl. Es grave cuando RAN ≤ 500 células /µl, y profunda cuando RAN ≤ 100 células/µl. El riesgo de infección es mayor cuando RAN < 500 células/µl durante más de 7 días. En la evaluación de un paciente con neutropenia febril es fundamental realizar una detallada anamnesis y exploración física en busca de signos o síntomas que orienten hacia el foco de la infección.

Se consideran pacientes de bajo riesgo aquellos con ausencia de signos de gravedad, no comorbilidades significativas, no SIRS ni sepsis grave, duración esperada de la neutropenia < 7 días y MASCC ≥ 21 puntos o CISNE 1-2 puntos. Los pacientes que cumplen con todos los criterios para tener bajo riesgo de complicaciones podrían ser tratados de forma ambulatoria.

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