Mujer senegalesa de 50 años viviendo en España desde 2008 y viajando frecuentemente a su país de origen, zona con alta prevalencia de lepra y tuberculosis. Como antecedentes presenta diabetes mellitus tipo 2 tratada con metformina y glicazida, bocio multinodular normofuncionante, gastritis erosiva con Helicobacter pylori y una infección crónica por virus de hepatitis B (VHB, carga viral 609 UI/ml). Vive con personas de origen africano y había consumido leche no pasteurizada.
A lo largo del último año la paciente presentó los siguientes síntomas/signos:
- Poliartritis migratoria crónica (afectación predominante de tobillos y sacro). Enteropatía de la fascia plantar con calcificación a su inserción en el calcáneo.
- Uveítis anterior (2 episodios).
- Cefalea biparietal con tumefacción parotídea asociada. Tomografía computarizada (TC) craneal sin datos de interés.
- Pérdida de fuerza en miembros inferiores, con caídas, hiperalgesia, apalestesia, parestesias y edemas maleolares. Un electromiograma objetivó una polineuropatía mixta sensitivo-motora.
- Placa anular eritematosa en el dorso de ambos pies, infiltrada.
- Pérdida de 6 kg de peso en los últimos meses.
No presentaba otros factores de riesgo para infecciones o consumo de tóxicos. Tuvo un Quantiferon y Mantoux positivo; este último se negativizó posteriormente.
Analíticamente presentaba colestasis disociada, hipercolesterolemia, hipercalcemia, hipovitaminosis D e hipergammaglobulinemia. Sin datos de desnutrición o malabsorción. La cuantificación de inmunoglobulinas fue normal. No presentaba paraproteína en sangre u orina. La analítica de orina de 24 horas era normal, incluida la determinación de porfirinas. El estudio inmunológico fue normal. Presentaba elevación de la enzima convertidora de angiotensina (171 UI/L).
La radiografía de tórax fue normal. Una TC abdominal mostraba una posible patología infiltrativa/proliferativa de médula ósea en los cuerpos vertebrales y a nivel iliaco; ello se confirmó con una RM. Se realizó una TC torácica, en la que se apreciaban múltiples adenopatías mediastínicas, la mayor de 15 mm, nódulos subpleurales y áreas de vidrio deslustrado en lóbulos superiores.
Todo ello orientaba a una enfermedad granulomatosa diseminada, en una paciente natural de un país con alta prevalencia en lepra y tuberculosis y con infección crónica por VHB. Se realizó biopsia de piel que fue informada como enfermedad granulomatosa no necrotizante. Se realizó una broncoscopia con lavado broncoalveolar -- sin aislamientos microbiológicos y con un aumento del cociente CD4/CD8 -- y PAAF de una adenopatía submamaria. La anatomía patológica de la adenopatía confirmó la presencia de enfermedad granulomatosa no necrotizante, compatible con sarcoidosis. Se descartaron otras causas como cáncer, enfermedades autoinmunes o infecciones; principalmente una tuberculosis diseminada con afectación articular (enfermedad de Poncet). No se aisló Mycobacterium tuberculosis o leprae en biopsias, exudado nasal y el resto de fluidos biológicos estudiados.
Con el diagnóstico de una probable sarcoidosis diseminada, tuberculosis latente y hepatitis crónica por VHB, inició tratamiento corticoideo, tuberculostáticos y antiviral. Se realizó a su vez profilaxis de Strongyloides strercoralis.