Anamnesis
Varón de 48 años que acude en agosto de 2012 tras la realización de amputación en hallux derecho a la primera valoración por Oncología Médica.
Antecedentes: no alérgicos. Patológicos: diabético hace 3 años sin tratamiento. HTA en tratamiento. Enolismo crónico.
Trastorno afectivo bipolar. Quirúrgicos: apendicectomizado.
Enfermedad actual: desde hace 2 años presentaba una lesión hiperpigmentada en el hallux del pie derecho, que ocasionalmente sangraba.

Examen físico
Muñón de hallux derecho en buen estado, presencia de adenopatías inguinales derechas. Resto de exploración sin alteraciones.

Pruebas complementarias
- Biopsia cutánea: melanoma ulcerado.
- AP de resección de melanoma: melanoma lentiginoso acral en fase de crecimiento vertical, ulcerado. Clark IV. Breslow 6,8 mm, sin infiltración linfovascular.
- TC de tórax-abdomen-pelvis: sin signos concluyentes de extensión tóraco-abdómino-pélvica de melanoma.
Micronódulos en el lóbulo superior derecho a valorar en controles sucesivos.
- Se realiza linfadenectomía inguinal electiva en octubre de 2012.
- AP: metástasis de melanoma en 4 de los 13 ganglios aislados.

Diagnóstico
Melanoma lentiginoso acral en fase de crecimiento vertical ulcerado Clarck IV Breslow6,8 mm pT4b N2a M0 estadio IIIB.

Tratamiento
En enero de 2013 inicia tratamiento adyuvante con interferón a altas dosis según el esquema Kirkwood, este se basa en el estudio ECOG 1684: interferón alfa-2b 20 millones de unidades i.v. x 20 días, seguido de 10 millones de unidades s.c. 3 veces a la semana durante 48 semanas. El paciente tuvo buena tolerancia a la fase de inducción y a la fase de mantenimiento.
En agosto de 2013 se detecta un nódulo subcutáneo de 1,5 cm en la zona de la cicatriz del hallux derecho y también una lesión en la cara interna de la pierna derecha de 0,5 cm. Se considera recidiva intratratamiento, por lo que se interviene, realizándose exéresis local y ampliación de márgenes.
AP: melanoma de 2,4 x 0,7 x 0,8 cm con afectación del margen de resección.
Se decide enviar a Oncología Radioterápica por margen afecto.

Evolución
De septiembre a octubre de 2013 recibe tratamiento radioterápico "adyuvante": PTV en la lesión guiada por cicatriz en el pie derecho más 3 cm de margen, fraccionamiento 2,5 Gy en 24 fracciones hasta adminsitrar una dosis total de 60 Gy.
En noviembre de 2013 presenta progresión cutánea con 4 lesiones hipercrómicas localizadas en el muslo derecho. No hay datos de afectación tóraco-abdominal a distancia.
Entre tanto, se realiza determinación del estado mutacional de B-RAF, el cual es nativo.
A la progresión cutánea se propone tratamiento con DTIC (1.000 mg/m2 cada 21 días), administrando un primer ciclo en diciembre de 2013. En enero de 2014 acude a consulta con un cuadro de ictericia mucocutánea y coluria. Se detecta bilirrubina total de 7,7 mg/dl, bilirrubina directa de 5,9 mg/dl. ALT 2.022 UI/l, AST 840 UI/l. Se realizan una ecografía hepatobiliar, con resultado normal, y serología de virus de hepatitis, con resultado de perfil de hepatitis B aguda. Se remite al Servicio de Aparato Digestivo, quienes realizan tratamiento conservador, observándose en semanas posteriores un descenso marcado en los valores de bilirrubina, ALT y AST hasta la completa normalidad.
Entre tanto, presenta crecimiento de numerosas lesiones subcutáneas distribuidas en la cara anterior e interna del muslo derecho sin datos de afectación a distancia en la TC. Se considera metástasis en tránsito de melanoma, por lo que en marzo de 2014 inicia la administración de interleucina-2 intralesional. Se aplica 1 ml en cada una de las lesiones subcutáneas, cubriendo un total de 20 lesiones por cada ciclo administrado cada 14 días, sin presentar efectos secundarios sistémicos, salvo dolor EVA 3 en los puntos de instilación, que mejoraba con el paracetamol. Con este tratamiento completa 5 ciclos hasta el mayo de 2014, presentando desaparición de la mayoría de las lesiones, persistiendo algunas de localización central.
El 30 de mayo de 2014 acude con una TC de reevaluación, objetivándose progresión inguinal izquierda y una adenopatía en la cadena iliaca externa derecha de 3,3 x 2,3 cm compatible con progresión. Se ha propuesto una nueva línea de tratamiento con ipilimumab, pendiente de iniciar.