ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Varón de 73 años, entre sus antecedentes destaca:  No RAM conocidas. Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): hipertensión arterial con mal control y dislipemia. Estenosis aórtica grave intervenida mediante sustitución valvular por prótesis biológica en 2016. Cardiopatía isquémica crónica: lesión moderada del 40-50% en arteria descendente anterior no revascularizada. Intervenciones quirúrgicas: sustitución valvular aórtica, artroplastia de hombro, amigdalectomía, herniorrafia inguinal.
Tratamiento habitual: ácido acetilsalicílico 100 mg, atorvastatina 80 mg, amlodipino 5 mg, bisoprolol 2,5 mg, imidapril 10 mg.   Enfermedad actual Acude a urgencias de nuestro hospital refiriendo desde hace 7-10 días clínica de fatigabilidad, disnea y sensación de mareo con los esfuerzos ligeros-moderados, que se desencadenan tras haber presentado previamente un episodio intenso de dolor torácico punzante. Desde hace 3 meses presenta dolores torácicos intermitentes, motivo por el cual ha sido valorado en consultas externas de cardiología. Se solicitó una prueba de esfuerzo con resultado negativo para isquemia, estando pendiente de realización de una resonancia magnética cardiaca (RMC) cardiaca de estrés.

Exploración física
Presión arterial (PA) 170/90 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 60 lpm. Saturación de oxígeno 95% (FiO2 0,21). Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos regulares, soplo sistólico aórtico II/VI. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Abdomen: blando y depresible, sin signos de defensa, masas ni visceromegalias. Sin edema periférico. Pulsos simétricos y normales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: ritmo sinusal a 60 lpm. Bloqueo auriculoventricular (BAV) de primer grado (PR 480 ms). QRS estrecho con eje a 0o en plano frontal. Sin alteraciones patológicas en la repolarización. Analítica durante el ingreso: glucosa 111 mg/dl, urea 35 mg/dl, creatinina 0,87 mg/dl, sodio 144 mmol/l, potasio 4,5 mmol/l, ácido úrico 4,4 mg/dl, colesterol 151 mg/dl, LDL calculado 102 mg/dl, HDL 38 mg/dl, triglicéridos 104 mg/dl, bilirrubina total 0,76 mg/dl, GPT 27 U/l, GOT 32 U/l, GGT 19 U/l, fosfatasas alcalinas 74 mU/ml, hemoglobina 14,4 g/dl, hematocrito 44%, VCM 93 fl, leucocitos 7900, plaquetas 201000, NT-proBNP 296 pg/ml, PCR 14,1 mg/l, procalcitonina 0,05 ng/ml. Radiografía de tórax: silueta cardiaca normal, sin signos de insuficiencia cardiaca. Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo de dimensiones normales con moderada hipertrofia de sus paredes (TIV 15 mm). Función sistólica global conservada (FEVI 65%) sin alteraciones segmentarias de la contractilidad en reposo. Fusión de ondas de llenado ventricular con relación E/e" normal. Aurícula izquierda levemente dilatada. Prótesis biológica en posición aórtica normofuncionante (gradiente máximo 35 mmHg, gradiente medio 18 mmHg), sin regurgitación. Válvula mitral con apertura normal y mínima insuficiencia valvular. Ventrículo derecho de dimensiones normales con función límite por parámetros longitudinales (TAPSE 16 mm, s" tricuspídea 9,5 cm/s) tras intervención quirúrgica cardiaca. Ausencia de insuficiencia tricuspídea. Vena cava inferior normal (16 mm) con colapso inspiratorio > 50%. Ausencia de derrame pericárdico. Flujo venoso renal continuo. Prueba de esfuerzo: test de esfuerzo máximo, negativo para isquemia, detenido en etapa 3 de protocolo de Bruce por agotamiento muscular. Trabajo alcanzado de 11 METs. Conducción AV 1:1 durante toda la prueba. Buena respuesta cronotropa y tensional. Capacidad funcional adecuada para su edad. RMC de estrés: ventrículo izquierdo con aumento del grosor de predominio septal (17 mm) y masa conservada (71 g/m2), MPR normal (1,18). Volúmenes (IVTDVI 60 ml/m2; IVTSVI 17 ml/m2) y función sistólica segmentaria y global dentro de la normalidad (FEVI 72%). Ventrículo derecho de volumen (IVTDDI 56 ml/m2; IVTSVD 19 ml/m2) y función sistólica dentro de la normalidad (FEVD 66%). Aurículas de tamaño normal. Prótesis valvular biológica en posición aórtica. Velocidad máxima sistólica de 3,5 m/s. Colección periprotésica que rodea el anillo valvular y que capta contraste en relación a cirugía. Ligera dilatación de raíz (37 mm, 20 mm/m2) y porción tubular (38 mm, 20 mm/m2). Resto de aorta torácica de calibre conservado. Provocación de isquemia con Regadenoson i.v. (400 mcg i.v, bien tolerada) negativa. Basal: 58 lpm y 135/85 mmHg. Estrés: 82 lpm y 122/77 mmHg. ECG basal: PR de 0.480 s, sin complicaciones durante estrés con regadenoson. Se administra ácido gadotérico i.v. a 0,15 mmol/kg sin complicaciones. Ausencia de fibrosis o necrosis miocárdica. Únicamente se objetiva captación de contraste en colección periprotésica. En resumen, ausencia de isquemia inducible. Prótesis biológica valvular aórtica con colección periprotésica que capta contraste y de significado incierto.
PET-TC: prótesis biológica aórtica con intenso hipermetabolismo (SULmáx 6,6 g/ml, tardía 9,07 g/ml) que se acompaña de engrosamiento mural de la arteria aorta ascendente, sugestiva de endocarditis por infección protésica. Adenopatías hipermetabólicas paratraqueales derechas superiores e inferiores (SULmáx de 2,8 g/ml), subcarinal e hiliares bilaterales (SULmáx de 3,7 g/ml) que realzan contraste, sugestivas de proceso infeccioso secundario a endocarditis. Ausencia de actividad metabólica en estaciones ganglionares cefálicas o en medula ósea. Captación fisiológica glandular y encefálica. Ausencia de actividad metabólica patológica en estaciones ganglionares cervicales o axilares. Atelectasia hipermetabólica subsegmentaria del segmento superior del lóbulo inferior del pulmón derecho. No derrame pleural ni pericárdico ni pleural. Cerclaje de esternotomía con hipermetabolismo fisiológico. Parénquima hepático, esplénico, páncreas, riñones y suprarrenales sin alteraciones metabólicas significativas. Asas de intestino delgado con actividad metabólica difusa, sin destacar acúmulos patológicos de actividad. Ausencia de actividad metabólica en estaciones ganglionares abdominales, retroperitoneales, pélvicas e inguinales. No líquido libre abdominal. Trombosis mural circunferencial en arteria aorta abdominal, con obstrucción parcial de la arteria ilíaca común derecha ametabólicas junto con ateromatosis difusa. No evidencia de alteración morfológica o metabólica significativa en marco óseo. Conclusiones: foco de hipermetabolismo en prótesis valvular aórtica sugestiva de endocarditis, con adenopatías mediastínicas y pulmonares reactivas. Trombosis mural circunferencial de arteria aorta abdominal y obstrucción parcial de arteria ilíaca común derecha.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Ante un paciente con trastorno de la conducción que presenta clínica de disnea de esfuerzo y mareo, se decidió ingreso en cardiología para completar estudio. Se solicitó una nueva prueba de esfuerzo para la valorar reacción al ejercicio, observándose adecuada respuesta cronotrópica y conducción 1:1 durante toda la prueba. Se realizó un ecocardiograma transtorácico en el que se descartó disfunción protésica, sin observar tampoco alteraciones segmentarias de la contractilidad sugestivas de isquemia. Tras la ausencia de hallazgos relevantes en las exploraciones realizadas se decidió alta hospitalaria con retirada de betabloqueantes. Dada la persistencia de dolor torácico atípico con el antecedente de enfermedad coronaria previa, se adelantó la RMC de estrés con control ambulatorio en consultas externas de cardiología. A la semana siguiente se realizó la RMC de estrés, con resultado negativo para isquemia, pero hallando una colección periprotésica con captación de contraste, de significado incierto, pudiendo corresponder con actividad inflamatoria posoperatoria o proceso infeccioso. Al valorar los resultados, teniendo en cuenta la lejanía de la intervención (> 3 años) y dada la posibilidad de endocarditis infecciosa protésica, se decidió nuevo ingreso en cardiología para completar estudio e inicio de tratamiento antibiótico. De forma empírica, consensuado con la unidad de enfermedades Infecciosas, se instauró tratamiento con ampicilina, cloxacilina y gentamicina. Se solicitaron hemocultivos y serología para endocarditis, con resultados negativos. Se decidió completar estudio de imagen con PET-TC, que mostró la presencia de hipermetabolismo en prótesis valvular aórtica sugestiva de endocarditis, con adenopatías mediastínicas y pulmonares reactivas; como hallazgo incidental se encontró una trombosis mural circunferencial de la arteria aorta abdominal y obstrucción parcial de arteria ilíaca común derecha. Con los resultados anteriores, se comentó el caso en sesión médico-quirúrgica conjunta entre cardiología, cirugía cardiaca y la unidad de enfermedades infecciosas. Puesto que el paciente se encontraba estable, sin datos de disfunción protésica ni de complicaciones agudas, se optó por tratamiento antibiótico inicial durante 6 semanas, cambiando la pauta previa por daptomicina, ceftriaxona y doxiciclina, con reevaluación posterior. Tras los primeros 10 días de tratamiento, permaneciendo estable clínicamente, se decidió alta con la unidad de hospitalización a domicilio (UHD) para completar pauta antibiótica. Asimismo, con el antecedente de enfermedad coronaria y el hallazgo de arteriopatía periférica con trombosis mural de la aorta abdominal, se intensificó el tratamiento hipolipemiante añadiendo una combinación de atorvastatina/ezetimiba. Después de las 6 semanas de antibioterapia se realizó nueva PET-TC de control, en la que persistía hipermetabolismo periprotésico pero de menor intensidad que el previo, con desaparición de las adenopatías reactivas. Con la buena respuesta al tratamiento, se decidió completar 4 semanas más de antibiótico, sustituyendo la doxiciclina por rifampicina, que se mantendría posteriormente en monoterapia hasta completar 6 meses de tratamiento.

DIAGNÓSTICO
Endocarditis infecciosa tardía sobre prótesis aórtica biológica.
Bloqueo auriculoventricular (BAV) de primer grado secundario a endocarditis aórtica.
Trombosis mural circunferencial de arteria aorta abdominal.