Paciente de 53 años, diagnosticado de trastorno bipolar tipo I y discapacidad intelectual moderada, ingresa en la Unidad de Hospitalización Breve de nuestro hospital por descompensación de su patología de base, presentando sintomatología maníaca.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: varón de 53 años, soltero. Reside con los padres en domicilio familiar. Situación de incapacidad legal. Sin reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. Sin hábitos tóxicos.

Antecedentes médico-quirúrgicos: diabetes mellitus tipo 2. Hipotiroidismo. Encefalitis post-sarampión a los 16 meses de vida, presentando discapacidad intelectual moderada como secuela. Ingresó en 2008 en la Unidad de Cuidados Intensivos por insuficiencia respiratoria, neumonía aspirativa y coma hipercápnico.

Antecedentes psiquiátricos: historia de larga evolución, presentando alteraciones conductuales en forma de episodios, siendo diagnosticado a los 18 años de trastorno bipolar tipo I. Múltiples ingresos en el Centro Sociosanitario durante la juventud, algunos de ellos muy prolongados y, posteriormente, 6 ingresos en la Unidad de Hospitalización Breve del hospital. Durante estos años, ha presentado fundamentalmente episodios maníacos y, en menor medida, algún episodio depresivo grave con importante inhibición.
Inicialmente se pautó litio como estabilizador del humor, pero el paciente presentó varias intoxicaciones leves, por lo que fue retirado y se inició tratamiento con ácido valproico. Como antipsicóticos se han utilizado diferentes fármacos, tanto de primera generación como de segunda (haloperidol, levomepromazina, quetiapina, olanzapina, asenapina, risperidona), presentando el paciente efectos adversos, como importante sedación incluso a dosis bajas, y extrapiramidales (acatisia y distonía de tronco principalmente). Durante el último año ha precisado tres ingresos hospitalarios prolongados por sintomatología maníaca con importante repercusión a nivel conductual y con escasa mejoría a pesar de los ajustes del tratamiento psicofarmacológico. Realiza seguimiento en equipo de Salud Mental de zona desde los 18 años.

Sin antecedentes familiares de interés.

Tratamiento al ingreso: ácido valproico crono 1800 mg/día, olanzapina 20 mg/día, levomepromazina 50 mg (en la cena) y zolpidem (1 comprimido al acostarse).

ENFERMEDAD ACTUAL
Según refiere la familia desde el último alta hace un mes y medio, el paciente se había mantenido relativamente estabilizado, comenzando hace una semana a mostrarse cada vez más inquieto, muy hablador, muy "hiperactivo", con risas inmotivadas y desaforadas, dando golpes, mostrándose muy desinhibido socialmente, incluso llegando a insultar a su madre; refiriendo la familia que "cuando está bien", es una persona muy educada, tímida y respetuosa. Refieren que duerme muy poco, levantándose continuamente de la cama durante las noches y, a pesar del aumento de la ingesta, han percibido una pérdida de peso.Durante los periodos de estabilidad convive con la familia de forma armónica, dependiente para la mayoría de las actividades diarias.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente. Parcialmente desorientado en tiempo y espacio por la importante hipoprosexia.Discapacidad intelectual moderada. Importante inquietud psicomotriz. Hiperactividad motora improductiva. Discurso verborreico, difícilmente interrumpible. Estado de ánimo disfórico. Risas inmotivadas y descontextualizadas. Taquipsiquia. Importante desinhibición conductual con pérdida de distancias interpersonales y uso de lenguaje soez. Insomnio mixto con disminución de las horas de sueño. Hiperorexia con importante repercusión en los niveles glucémicos. Pérdida ponderal. Riesgo de hetero y autoagresividad por dificultad de control de los impulsos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realiza analítica según protocolo de ingreso con resultados dentro de rangos normales en hemograma, bioquímica (hormonas tiroides, ácido fólico y vitamina B12 incluidas), inmunomicrobiología. Se solicitan niveles de ácido valproico con resultado de 70,9. Control de niveles glucémicos por parte del servicio de Endocrinología. Una vez iniciado el tratamiento con clozapina se realizan analíticas con controles hematológicos semanales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En primer lugar, ante la presencia de alteraciones conductuales en una persona que presenta una discapacidad intelectual, es de vital importancia realizar una buena exploración física y las pruebas complementarias necesarias ante cualquier sospecha de un trastorno orgánico subyacente. Debido a que estos pacientes pueden presentar a menudo dificultad en la expresión verbal, es muy frecuente que la primera manifestación de un dolor común (por ejemplo, un problema dental, cefalea) sea una alteración del comportamiento. En general, debe excluirse cualquier proceso que cause dolor o malestar intenso, efectos del tratamiento farmacológico y del consumo de tóxicos, efectos ambientales y la relación con acontecimientos vitales, así como los mecanismos anormales de afrontamiento y defensa. Por otro lado, a la hora de evaluar un posible trastorno afectivo en una persona que presenta discapacidad intelectual, es necesario recabar información fiable sobre el estado premórbido del paciente, ya que solo se puede diagnosticar un trastorno afectivo cuando los síntomas representan un cambio sobre el patrón de comportamiento y personalidad habitual del individuo, realizando observación de conductas y sus variaciones en el tiempo: modificación del apetito o el peso, cambios en el sueño, llanto, actividad motora alterada, etc. Los antecedentes familiares y personales de manía o depresión deben explorarse.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Al inicio del ingreso, se realizan ajustes farmacológicos, aumentándose las dosis de olanzapina y ácido valproico, según niveles, e introduciendo hipnóticos, a pesar de lo cual permanece la clínica maníaca descrita.Finalmente y dado que el paciente presenta efectos extrapiramidales importantes, con aumento de dosis de antipsicóticos, y se aprecia nula mejoría –a pesar de alcanzar niveles adecuados de estabilizador, así como dosis adecuadas de antipsicótico–, se decide suspender de forma progresiva el tratamiento con olanzapina y levomepromazina e iniciar tratamiento con clozapina. Se comienza con una dosis de 12,5 mg cada 12 horas el primer día, 25 mg cada 12 horas el segundo, aumentándose, de forma escalonada, a lo largo de 4 primeras semanas hasta alcanzar una dosis de 350 mg al día de cara al alta, repartida la dosis en dos tomas diarias, para intentar omitir el uso de otros fármacos con efecto sedante, y realizándose los controles de glucosa y de la fórmula leucocitaria semanales durante las primeras 18 semanas. La evolución, una vez instaurado el tratamiento con clozapina, es favorable, llegando a conseguirse la normalización del sueño y la clínica maniforme en general.

Tratamiento al alta: clozapina 100 mg (350 mg/día), 1 comprimido al desayuno y dos y medio en la cena; ácido valproico 500 mg (2000 mg/día): 2 comprimidos en desayuno y dos comprimidos en la cena; zolpidem 10 mg, al acostarse; y lormetazepam 2 mg, si precisa por insomnio.