RESUMEN
Se elaboró un plan de cuidados de enfermería sobre un paciente que fue intervenido de una prótesis de cadera y tras producirse dos infecciones de esta, se decidió retirar la prótesis sin colocar una nueva. Esto junto con los problemas de salud que ya tenía, ha hecho que pasara de ser una persona totalmente independiente a ser totalmente dependiente, lo que ha conllevado a una pérdida de calidad de vida.
Por lo tanto, con dicho plan de cuidados de enfermería se intentaría mejorar la calidad de vida del paciente y conseguir solucionar algunos de los problemas secundarios que dicha situación ha generado.
PALABRAS CLAVE:
Plan de cuidados enfermero, caso clínico, intervención enfermera.
ABSTRACT
This is a nursing care plan for a patient who had undergone surgery for a hip prosthesis and after two hip infections, it was decided to remove the prosthesis without fitting a new one. This, together with the health problems he already had, has turned him from a totally independent person into a totally dependent one and a worsening of the quality of life.
Therefore, this care plan would try to improve the patient’s quality of life and solve some of the secondary problems that this situation has generated.
KEYWORDS:
Nursing care plan, clinical, case, nurse intervention.
INTRODUCCIÓN
Juan es un señor de 84 años que vive en Zaragoza y que hasta ahora había tenido muy buena calidad de vida. Vive con su mujer en una zona céntrica de la ciudad, tiene dos hijos, tres nietos y dos bisnietos. Tanto él como su mujer están jubilados. Su tiempo libre lo dedicaba a cuidar su huerto junto con su hijo y al cuidado de su bisnieto.
Hace unos cinco años, le detectaron un tumor en los pulmones. Se decidió comenzar con la quimioterapia. Dichas sesiones fueron muy satisfactorias y con la radioterapia se consiguió controlar el cáncer de pulmón. A pesar de esto, Juan tiene que llevar oxígeno domiciliario durante 10 horas porque se fatiga. Tras este periodo de enfermedad, tuvo que dejar de cuidar el huerto y realizar una vida más sedentaria y en casa.
Aproximadamente un año atrás, sufrió una caída en su domicilio y se rompió la cadera derecha. Esto se solucionó con la colocación de una prótesis total de cadera derecha y con una posterior recuperación que duró bastantes meses.
Unos meses después de la rehabilitación, se produjo una inflamación de la cadera operada. Los traumatólogos consideraron que se trataba de una infección de la prótesis y que había que limpiar en el quirófano. Tras la limpieza de la prótesis, se produjo una caída sin sufrir ninguna fractura, pero esto supuso una nueva infección de la prótesis.
Finalmente se decidió retirar la prótesis y no colocar una nueva debido a sus factores de riesgo junto con el cáncer de pulmón que sufrió.
Desde que se retiró la prótesis, ha pasado de ser una persona independiente a ser casi totalmente dependiente. Como consecuencia, está deprimido, no tiene ilusión por vivir y siente que es una gran carga de trabajo para su familia. Además, se le han producido úlceras por presión, tanto en el sacro como en los talones, necesita el oxígeno durante mayor número de horas y han aumentado los ingresos en las últimas semanas.
Nivel de estudios:
estudios elementales de primaria.
Medidas antropométricas:
Peso: 75 Kg
Altura: 170 cm
IMC: 25,95
Constantes vitales:
TA: 90/45
FC: 65 lpm
FR: 16 rpm
Sat O
2
: 94% con GN 0,5 litros por minuto durante 10 horas al día.
Antecedentes médicos:
Cáncer de pulmón tratado con quimioterapia y radioterapia, EPOC, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal.
Antecedentes familiares:
ningún familiar suyo sufrió cáncer de pulmón.
Antecedentes quirúrgicos:
apendicitis, colocación de prótesis total de cadera, limpieza de prótesis total de cadera y retirada de prótesis total de cadera.
Alergias:
alérgico al levofloxacino.
Medicación actual:
digoxina, furosemida, omeprazol, carvedilol, paracetamol, nolotil, tramadol.
VALORACIÓN
La siguiente valoración se hace de acuerdo con las necesidades básicas de Virginia Henderson.
OXIGENACIÓN:
Manifestación de dependencia
: oxigenoterapia a 0,5 litros por minuto durante 10 horas al día, aunque últimamente es necesario subir el oxígeno y el número de horas porque se siente más fatigado.
Manifestación de independencia:
Datos que considerar:
Cada vez en necesario el oxígeno durante mayor número de horas y en mayor cantidad.
ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
Manifestación de dependencia
: No tiene casi hambre y bebe muy poca agua. Tiene una leve disfagia y para evitar que se atragante se dan todos los líquidos con espesante y agua gelificada.
Manifestación de independencia:
Lleva una dieta rica en verduras, vegetales y fibra. Toma poca sal y muy pocos alimentos dulces.
Datos que considerar:
una vez a la semana se da un capricho de tomarse un postre dulce sin azúcares añadidos.
ELIMINACIÓN:
Manifestación de dependencia
: no tiene un patrón de eliminación constante, tan pronto va estreñido como tiene diarreas. Lleva un seguimiento de esto en la consulta de medicina interna. Cuando va estreñido se suele tomar sobres de movicol
®
y si esto no es suficiente se le pone un enema.
Manifestación de independencia:
Datos que considerar:
Se le hicieron cultivos de las heces porque se pensaba en la posibilidad de tener alguna bacteria que le provocara esas diarreas, pero salió negativo.
MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
Manifestación de dependencia
: desde que le retiraron la prótesis, solo se levanta con grúa o con ayuda de sus hijos.
Manifestación de independencia:
se le realizan muchos cambios posturales para evitar que las úlceras por presión empeoren.
Datos que considerar:
tiene miedo de caerse y que le pase lo mismo en la otra cadera. Por eso, solo quiere estar en la cama que es donde se siente más seguro.
SUEÑO Y DESCANSO:
Manifestación de dependencia
: no tiene problemas de sueño y descanso.
Manifestación de independencia:
suele dormir sin problemas y sin necesidad de pastilla para dormir.
Datos que considerar:
tras la retirada de la prótesis, hubo unos días que, sí que necesito tomar Lorazepam 1mg vía oral, pero desde entonces ya no ha sido necesario.
VESTIMENTA:
Manifestación de dependencia
: va siempre en pijama y no quiere que le cambien de ropa porque así está muy cómodo.
Manifestación de independencia:
diariamente se le realiza aseo de todo el cuerpo y un cambio de la ropa interior.
Datos que considerar:
antes de la retirada de la prótesis, era un hombre muy presumido y vestía siempre muy elegante.
TERMORREGULACIÓN:
Manifestación de dependencia
: no hay problema de termorregulación.
Manifestación de independencia:
no se observa.
Datos que considerar:
cuando se le retiró la prótesis, se le sacaron hemocultivos por algunos picos de fiebre que hizo en la planta. Pero el resultado de estos hemocultivos fue negativo.
HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Manifestación de dependencia
: tiene una úlcera de grado tres en la zona del sacro y una úlcera de grado dos en ambos talones, cuya cura está controlada por la enfermera del centro de salud de su barrio.
Manifestación de independencia:
la piel está bien hidratada tanto con crema como con aceites especiales.
Datos que considerar:
está cansado de la úlcera que tiene en el sacro porque le produce mucho dolor.
EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:
Manifestación de dependencia
: No se observa.
Manifestación de independencia:
tienen una habitación y un baño preparado para poder meter la grúa con la cual se levanta a Juan.
Datos que considerar:
esta situación ha supuesto un gran desembolso de dinero para poder adaptar la casa.
COMUNICARSE:
Manifestación de dependencia
: no se observa alteración.
Manifestación de independencia:
no se observa alteración.
Datos que considerar:
no se observa alteración.
VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:
Manifestación de dependencia
: no se observa alteración.
Manifestación de independencia:
no se observa alteración.
Datos que considerar:
él y su mujer son muy religiosos y anteriormente acudían a misa todos los domingos. Ahora pueden ver la misa de los domingos a través de la televisión.
TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
Manifestación de dependencia
: no se observa alteración.
Manifestación de independencia:
no se observa alteración.
Datos que considerar:
desde que le retiraron la prótesis no se siente realizado y no tiene ganas de vivir.
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Manifestación de dependencia
: no se observa alteración.
Manifestación de independencia:
no se observa alteración.
Datos que considerar:
la única actividad recreativa que hace es ver series y películas en la televisión.
APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:
Manifestación de dependencia
: no se observa alteración.
Manifestación de independencia:
no se observa alteración.
Datos que considerar:
no se observa.
DIAGNÓSTICO
A continuación, se presentan los problemas de colaboración, los diagnósticos de autonomía y de independencia.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
REALES
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
EPOC
Ausencia de prótesis en cadera derecha
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA
En este caso clínico, el paciente no requiere ningún diagnóstico de autonomía puesto que es independiente en casi todas las actividades diarias.
DIAGNÓSTICOS DE
INDEPENDENCIA
DxE reales:
(00069) Afrontamiento ineficaz r/c sentido de control insuficiente m/p incapacidad para manejar la situación
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
NOC: (1806) Conocimiento: recursos sanitarios
Dominio IV: conocimiento y conducta de salud
Clase S: conocimiento sobre salud
Indicadores:
(180602) Cuándo contactar con un profesional sanitario
(180606) Plan de asistencia continuada
(180607) Recursos sociales de ayuda disponibles
(180608) Cómo contactar con los servicios necesarios
NOC: (1308) Adaptación a la discapacidad física
Dominio III: salud psicosocial
Clase N: adaptación psicosocial
Indicadores:
(130806) Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad.
(130807) Identifica maneras para aumentar la sensación de control.
(130809) Identifica el riesgo de complicaciones asociadas con la discapacidad
(130822) Utiliza los recursos comunitarios
Gestión ineficaz de la salud r/c dificultad para manejarse en sistemas de salud complejos m/p Decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Dominio IV: conocimiento y conducta de salud
Clase Q: conducta de salud
NOC: conducta de cumplimiento: actividad prescrita (1632)
Indicadores:
(163202) Identifica los beneficios esperados de la actividad física
(163210) Participa en la actividad física diaria prescrita
(163216) Identifica los síntomas que necesitan ser comunicados
(163217) Explica al profesional sanitario los síntomas experimentados durante la actividad
Dominio IV: conocimiento y conducta de salud
Clase Q: conducta de salud
NOC: participación en el ejercicio (1633)
Indicadores:
(163303) Establece objetivos realistas a corto plazo.
(163304) Establece objetivos realistas a largo plazo.
(163334) Contacta con el profesional sanitario según sea necesario
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Campos 3: conductual
Clase O: terapia conductual
NIC: facilitar la autorresponsabilidad (4480)
Actividades:
Comentar las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.
Ansiedad r/c grandes cambios m/p preocupación
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Dominio III: Salud psicosocial
Clase N: Adaptación psicosocial
NOC: Afrontamiento de problemas (1302)
Indicadores:
(130201) Identifica patrones de superación eficaces
(130208) Se adapta a los cambios en desarrollo
(130222) Utiliza el sistema de apoyo personal
(130223) Obtiene ayuda de un profesional sanitario
Dominio II: Salud fisiológica
Clase J: Neurocognitiva
NOC: Toma de decisiones (0906)
Indicadores:
(90601) Identifica información relevante
(90603) Identifica las consecuencias posibles de cada alternativa
(90609) Escoge entre varias alternativas
(90611) Identifica el tiempo necesario para apoyar cada alternativa
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Campos 3: Conductual
Clase T: Fomento de la comodidad psicológica
NIC: Disminución de la ansiedad (5820)
Actividades:
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
Reforzar el comportamiento, según corresponda.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Campos 3: Conductual
Clase T: Fomento de la comodidad psicológica
NIC: Terapia de relajación (6040)
Actividades:
Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
Evaluar el nivel de energía actual disminuido, la incapacidad para concentrarse u otros síntomas concurrentes que puedan interferir con la capacidad cognitiva para centrarse en la técnica de relajación.
Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación como respiración profunda, bostezos y respiración abdominal.
Proporcionar información escrita acerca de la preparación y compromiso de las técnicas de relajación.
BIBLIOGRAFÍA
Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español, traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español, traducción de la 6ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
Categorías
Enfermería
Etiquetas
caso clínico
,
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,
intervención enfermera
,
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Cribado neonatal en Aragón
Violencia de género en el servicio de urgencias hospitalarias