Anamnesis
Varón de 62 años de edad, con reflujo gastroesofágico, hipertrofia benigna de próstata y lumbalgia ocasional como únicos antecedentes de interés, en tratamiento con levosulpirida, serenoa repens y etoricoxib, que fue trasladado a urgencias. El motivo es que había presentado, de manera brusca, un episodio de disminución del nivel de conciencia y pérdida de fuerza en el hemicuerpo derecho con caída posterior al suelo y alteración de la emisión del lenguaje, sin otros síntomas asociados. Un día antes había realizado un viaje transatlántico en avión de 12 horas de duración en el que adoptó posturas anormales para dormir. Se realizó una tomografía computarizada (TC), en la que se objetivaron signos indirectos de ictus isquémico de cronología aguda, por lo que se realizó fibrinólisis intravenosa, sin mejoría clínica inicial.

Exploración física
Temperatura 36,3 oC, tensión arterial 111/95 mmHg, frecuencia cardiaca 74 lpm, saturación de oxígeno 97%, BM test 137 mg/dl. Buen estado general, normohidratado, perfundido y coloreado. Auscultación cardiopulmonar y abdomen sin alteraciones. Pulsos conservados en los miembros superiores e inferiores. No signos de trombosis venosa profunda.
Exploración neurológica: vigil, puntuación en la escala de Glasgow 11/15 (O4 V1 M6), afasia global. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Movimientos oculares externos conservados. Parálisis facial central derecha. Hemianopsia homónima derecha. Balance muscular 0/5 en el miembro superior derecho, 1/5 en el miembro inferior derecho. Reflejo cutáneo-plantar flexor izquierdo, extensor derecho. Hipoestesia facio-braquio-crural derecha. NIHSS: 0-2-2- 0-2-2-4-0-4-0-0-1-3-0-0 = 20 puntos.

Pruebas complementarias
• Estudio de laboratorio básico: colesterol total 221 mg/dl, colesterol HDL 38 mg/dl, colesterol LDL 150 mg/dl, triglicéridos 163 mg/dl. Resto de parámetros de bioquímica, hematimetría, coagulación, hormonas tiroideas y marcadores tumorales dentro de la normalidad.
• Microbiología: serologías negativas para virus de las hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, y positiva para sífilis (IgG, RPR, TPPA).
• Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, sin infiltrados pulmonares ni pinzamiento de senos costofrénicos.
• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 80 lpm, extrasístoles auriculares ocasionales, sin alteraciones agudas de la repolarización.
• Holter ECG: ritmo sinusal con ESV aislados de baja densidad y EV ocasionales.
• Ecocardiograma transtorácico: sin alteraciones significativas.
• Doppler transcraneal urgente (durante la fibrinólisis intravenosa): oclusión de la arteria cerebral media izquierda con flujos proximales disminuidos respecto a la contralateral. Velocidades de la arteriaACAy arteria cerebral posterior izquierdas dentro de la normalidad.
• Dúplex troncos supraaórticos (TSA): onda de choque en ACI-I. Sospecha de disección de ACI-I con oclusión distal. Resto sin alteraciones significativas.
• TC craneal: hipodensidad del núcleo lenticular, pérdida de diferenciación córtico-subcortical de la ínsula y de la porción póstero-basal del lóbulo frontal y del polo temporal ipsilateral con hiperdensidad de la arteria cerebral media izquierda.
• TC craneal posfibrinólisis: hiperdensidad de la ACI cavernosa, supraclinoidea, y M1 izquierda. Hipodensidad del ribete insular, núcleo lenticular, opérculo frontal y temporal izquierdo y parcial del núcleo caudado izquierdo (ASPECTS 5-6). Edema grado 1. No hay signos de hemorragia. Tomografía computarizada cerebral posfibrinólisis intravenosa: se observa hipodensidad del ribete insular, núcleo lenticular, núcleo caudado y opérculo frontal y temporal izquierdos, compatible con infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral media izquierda.
• Angio-TC cerebral y TSA: infarto agudo de la arteria cerebral media izquierda (ASPECTS 5-6), sin evidencia de mismatch, secundario a oclusión de la bifurcación de la ACI intracraneal, origen ACA y arteria cerebral media (M1-M2-M3), trombo en T. Ausencia de relleno de la ACI cervical izquierda desde 20 mm de su origen en la bifurcación, posiblemente por enlentecimiento circulatorio asociado a oclusión distal, aunque el principal diagnóstico diferencial sería disección carotídea. Angio-TC de troncos supraaórticos y de polígono de Willis. Angio-TC carotídeo izquierdo en el que se observa ausencia de relleno de la arteria carótida interna cervical desde 20 mm de su origen en la bifurcación. Angio-TC del polígono de Willis en la que se observa oclusión de la bifurcación de la arteria carótida interna intracraneal, origen en la arteria cerebral anterior y arteria cerebral media.

Diagnóstico
Infarto cerebral agudo en el territorio de la arteria cerebral media izquierda de origen inhabitual. Disección de la arteria carótida interna izquierda. Serología sifilítica positiva.

Tratamiento y evolución
Durante el ingreso el paciente se mantuvo clínica y hemodinámicamente estable. Ante la presencia de infarto extenso con signos de edema grado 1, se inició manitol intravenoso. Dado el resultado positivo para sífilis en sangre, y tras descartar la realización de una punción lumbar por el riesgo de complicaciones en este paciente, se realizó interconsulta al cardiólogo para valorar una posible aortitis luética, quien, revisando el caso y las pruebas de imagen, consideró poco probable la afectación aórtica y tan solo recomendó continuar con el tratamiento antibiótico con bencilpenicilina 4 millones intravenoso cada 6 horas durante 14 días y que, una vez llegado a su país de origen, sus médicos valoraran la administración de penicilina benzatina en dosis única una semana después de la fecha de alta. Al alta persistía afasia y hemiparesia derecha, con una NIHSS de 18 puntos y 5 puntos en la escala de Rankin modificada. El paciente fue derivado a un centro de rehabilitación.