Proceso diagnóstico del dolor abdominal en un paciente oncológico desde atención primaria.

Motivo de consulta
Dolor abdominal en paciente oncológico.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Se trata de un varón de años oriundo de Marruecos con importante barrera idiomática por lo que la anamnesis se realiza a través de una amiga de la familia que hace de traductora. Como antecedentes del paciente cabe destacar tumor de sigma pTNm resecado hace meses con anatomía patológica de adenocarcinoma bien diferenciado, con pruebas de extensión negativas que no precisó quimioterapia ni radioterapia. Acude a consulta de atención primaria acompañado de su hija por dolor abdominal en región del hipogastrio y hábito intestinal estreñido, con última deposición de heces formes hace días sin productos patológicos. Niega episodios de fiebre, náuseas, vómitos o clínica miccional. A la exploración abdominal en ese momento presenta abdomen blando y de presible, sin signos de irritación peritoneal. Cicatriz de buen aspecto. Testes en bolsa no dolorosos a la palpación y simétricos. No se palpan hernias, masas ni megalias. Por todo ello, en ese momento pautamos analgesia con paracetamol y metamizol, y sobres de lactulosa para favorecer el tránsito intestinal.

Pasados dos meses, consulta de nuevo por dolor abdominal a pesar de tratamiento pautado. Además, el paciente asocia pérdida de peso ponderal de un %, anorexia por falta de apetito y astenia intensa. No ha presentado episodios de fiebre, ni sudoración nocturna. Se reevalúa al paciente con exploración similar a la de hace dos meses, localizando el dolor en esta ocasión sobre la cicatriz quirúrgica. Se decide entonces realización de una analítica sanguínea y derivación a cirugía general, dado que, según comprobamos en su historia clínica, el paciente no había acudido a las revisiones que tenía en el hospital.

Al mes siguiente, es evaluado por cirugía general, que sospecha de dolor neuropático en región de cicatriz quirúrgica por lo que derivan a la unidad del dolor para ajuste de tratamiento analgésico y solicita TC preferente para descartar progresión tumoral. Tras la evaluación por cirugía general, el paciente acude de nuevo acompañado de su familia a la consulta de atención primaria, donde nos refieren que han entendido que el paciente se encuentra en situación terminal, dado el gran empeoramiento de su estado general en los últimos meses, y que este se debe a su patología oncológica; por lo que solicitan cuidados paliativos y no realizarse más pruebas complementarias. Revisamos de nuevo la historia clínica y explicamos a la familia que sin las pruebas de imagen no podemos afirmar si hay una progresión tumoral o si existe otra causa de ese dolor. Acordamos con ellos esperar a las pruebas de imagen para poder valorar un tratamiento específico.

Al cabo de unos días, el paciente accede a realizarse TC abdominal, que es informado de pseudoaneurisma micótico de aorta infrarrenal con trombosis de la AMI asociada que constituyen el origen más probable del pseudoaneurisma infeccioso actual.

Figura: pseudoaneurisma micótico de aorta infrarrenal visualizado en TC abdominal

Enfoque familiar y comunitario
En este caso, se trata de una familia de origen marroquí con importante barrera idiomática donde solo una amiga de la familia comprende y hace de traductora para ellos. Las dificultades en la comunicación con los servicios de salud conllevan a una complicada continuidad asistencial y a una falta de comprensión, en algunas ocasiones, del proceso diagnóstico y de los objetivos terapéuticos, en detrimento de la propia salud del paciente. En la familia del paciente existen varios cuidadores, fundamentalmente la esposa y la hija del mismo, que conviven con él; aunque en ocasiones intervienen otros familiares que acuden desde otras ciudades. Desde atención primaria detectamos también dificultades en la coordinación entre los cuidadores, ya que no todos son conocedores de toda la información con respecto al proceso de la enfermedad del paciente. Finalmente, como último problema, detectamos una barrera cultural con respecto a las diversas maneras de entender la enfermedad. Esto afectaría a la calidad asistencial, ya que podría no demandarse asistencia sanitaria en situaciones en las que la consideraríamos necesaria.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Dada la clínica presentada por el paciente, sus antecedentes y realizada la exploración física, nos podríamos plantear el siguiente diagnóstico diferencial: Recidiva de tumor de sigma. Dolor neuropático en región de cicatriz quirúrgica. Infección abdominal subaguda. Efectos secundarios de algún fármaco. Otras patologías abdominales: en este caso pseudoaneurisma micótico con trombosis de la arteria mesentérica inferior.

Plan de acción y evolución
Tras realizarse el diagnóstico de pseudoaneurisma micótico de aorta infrarrenal, el paciente ingresa en el servicio de Cirugía Vascular, donde recibe antibioterapia y se plantea cirugía. Se explica a la familia el riesgo que presenta el paciente y, con su consentimiento, se realiza la intervención quirúrgica. Esta consiste en la colocación de endoprótesis hasta la bifurcación ilíaca bilateral. Después de la cirugía no se aprecian signos de complicación inmediata (extravasación de contraste, endofugas...) y el paciente evoluciona favorablemente.

Conclusiones
En este caso se destaca la importancia de la atención primaria en el proceso diagnóstico, especialmente en pacientes con barrera idiomática y cultural, con dificultades en el acceso al sistema sanitario.

Palabras clave
Dolor abdominal, aneurisma micótico, diagnóstico.