RESUMEN
La vejiga hiperactiva (VH) se caracteriza por contracciones involuntarias del detrusor asociadas a un fuerte deseo de orinar, se denomina urgencia miccional (UM). Puede manifestarse con o sin incontinencia urinaria de urgencia (IUU). A menudo suele asociarse a un aumento de la frecuencia miccional. Su etiopatogenia es multifactorial, las causas pueden tener un origen neurogénico, urotelial, miogénico o ideopático. Dichas contracciones involuntarias del músculo detrusor originan la necesidad imperiosa de orinar habitualmente presentando IUU, dado que con frecuencia resulta imposible llegar al baño antes de la evacuación. La VH es una patología con gran prevalencia entre la población general. La VH provoca un gran impacto en la calidad de vida (CdV) relacionada con la salud y la productividad laboral, sobre todo cuando cursa con IUU dado que es un problema con gran repercusión social, ya que el hecho de intentar evitar que las personas del entorno perciban esa incontinencia, puede provocar en el sujeto altos niveles de estrés, ansiedad, depresión, aislamiento social o afectar a la autoestima. Por eso, se considera que hay, no sólo una afectación física, sino también psicológica. La patogenia de la vejiga hiperactiva es inespecífica y su tratamiento debe ser escalonado. El objetivo es obtener un correcto almacenamiento vesical que permita micciones suficientemente espaciadas en el tiempo y sin urgencia.
La eficacia de los diferentes fármacos de primera línea utilizados en su tratamiento es modesta debido a su bajo nivel de adherencia por parte del paciente; sin embargo, ante la persistencia de la clínica existe a nuestro alcance el uso de la toxina botulínica endovesical, un tratamiento de segunda línea que, a pesar de tener un efecto transitorio, ha demostrado ser eficaz.
PALABRAS CLAVE
Vejiga hiperactiva, incontinencia urinaria de urgencia, toxina botulínica.
ABSTRACT
Hyperactive bladder (HB) is characterized by involuntary detrusor contractions associated with a strong desire to urinate called voiding urgency (VU). It can be manifested with or without urge urinary incontinence (UUI). HB is often associated with an increased frequency of voiding. Its etiopathogenesis is multifactorial, causes can be neurogenic, urothelial, myogenic, or ideopathic. These involuntary contractions of the detrusor muscle cause the urgent need to urinate, usually with UUI, since it is often impossible to reach the bathroom before evacuation. HB is a highly prevalent pathology in the general population. HB causes a great impact on the quality of life (QoL) related to health and work productivity, especially when it is associated with UUI. It is a problem with great social repercussion, since the fact of trying to prevent people in the environment perceive this incontinence, so it can cause high levels of stress, anxiety, depression social isolation or affect self-esteem. Therefore, it is considered that there is not only a physical affectation, but also a psychological one. The pathogenesis of overactive bladder is nonspecific and its treatment must be staggered. The objective is to obtain correct bladder storage that allows voiding sufficiently spaced in time and without urgency.
The efficacy of the different first-line drugs used in its treatment is modest due to their low level of adherence by the patient; However, given the persistence of the symptoms, the use of endovesical botulinum toxin is within our reach, a second-line treatment that, despite having a temporary effect, has proven to be effective.
KEYWORDS
Hyperactive bladder, urge urinary incontinence, botulinum toxin.
INTRODUCCIÓN
Durante la micción, el músculo detrusor se contrae a la vez que los músculos del esfínter se relajan, para permitir la salida de la orina. La vejiga hiperactiva (VH) se caracteriza por contracciones involuntarias del músculo detrusor asociadas a un fuerte deseo de orinar, urgencia miccional (UM), y puede manifestarse con o sin incontinencia urinaria de urgencia (IUU). La VH a menudo está asociada a un aumento de la frecuencia miccional. La VH presenta una elevada prevalencia entre la población general, predominantemente entre las mujeres. Siendo la edad un factor que favorece su aparición. La VH provoca un gran impacto en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes que la sufren, convirtiéndose en un problema con gran repercusión social, viéndose afectada la productividad laboral, sobre todo cuando cursa con IUU; así como, la salud metal del paciente. El hecho de intentar evitar que las personas del entorno perciban esa incontinencia, el paciente sufre altos niveles de estrés, ansiedad, aislamiento social e incluso depresión.
Su etiopatogenia es multifactorial. Este funcionamiento erróneo e involuntario de la musculatura de la micción puede ser consecuencia de diversos tipos de lesión o anomalías:
Neurogénica
por daños en los nervios que controlan estos músculos tras un accidente cerebrovascular, lesión medular, esclerosis múltiple…
Irritación de la vejiga urinaria
a causa de una infección como la cistitis, la presencia de cálculos, neoplasias…
Compresión de la vejiga urinaria
debido al agrandamiento de la próstata, tumores, prolapso genital…
·         Iatrogénicas
Psicológicas
·         Hábitos dietéticos…
Cualquiera de estos mecanismos puede producir sintomatología urinaria compatible con VH.
El diagnóstico de la VH es clínico, y en la gran mayoría de casos, su diagnóstico y orientación etiopatogénica se puede establecer sin necesidad de utilizar procedimientos diagnósticos complejos. Para ello será necesario que el especialista realice una correcta y minuciosa anamnesis, ello nos permitirá identificar los principales signos y síntomas compatibles con VH y la gravedad de los mismos, así como los diversos factores de riesgo presentes (Anexo I). Ello junto con la exploración física y las pruebas complementarias nos permitirán afianzar el diagnóstico. Siendo necesario descartar desde el primer momento la presencia de infección aguda de orina o la presencia de patología orgánica asociada a las manifestaciones clínicas del paciente. Entre esas pruebas se encuentran: análisis
de orina, ecografías, radiografías y cistoscopia. Siendo imprescindible la realización de un estudio urodinámico que objetivará si hay hiperactividad del detrusor.
Igualmente se considera de interés que el paciente realice un diario miccional (Anexo II) que nos permita registrar la actividad urinaria. En él debe quedar reflejado la cantidad de agua que se bebe, las veces que se realiza una micción y la cantidad de orina que se evacua en cada una de ellas. Debe incluir también las posibles pérdidas de orina, siendo necesario cuantificarlas.
Desde el punto de vista terapéutico, el objetivo es inhibir las contracciones involuntarias del detrusor, disminuir la sensibilidad vesical, así como la frecuencia miccional. Su propósito será restaurar la función del tracto urinario inferior, incrementando la capacidad miccional y mejorando la continencia, y por consiguiente, se logrará restablecer la calidad de vida de estos pacientes.
El tratamiento de la VH debe ser individualizado y escalonado, comenzando con medidas menos invasivas, como cambios en el estilo de vida, ejercicios de suelo pélvico… hasta llegar a opciones más agresivas en función de la repuesta terapéutica obtenida.
El abordaje farmacológico de elección son los fármacos antimuscarínicos que actúan bloqueando los receptores muscarínicos de la vejiga. La adhesión de los pacientes a dichos fármacos suele ser baja. Debido en parte, a la aparición de efectos secundarios, así como, por la percepción del paciente de falta de eficacia. Otra opción terapéutica es el Mirabegrón, agonista B3 adrenérgico que presenta con menos frecuencia los efectos antimuscarínicos como sequedad de boca y estreñimiento, entre otros.
Finalmente, y ante el fracaso de los tratamientos previos debe considerarse el uso de inyecciones endovesicales de toxina botulínica. Tratamiento eficaz pero no definitivo, debido al efecto transitorio de la toxina botulínica.
La toxina botulínica tipo A es una neurotoxina producida por una bacteria grampositiva anaerobia estricta: Clostridium botulinum. Actúa mediante bloqueo de la transmisión de impulsos nerviosos donde la acetilcolina es el principal neurotransmisor, provocando parálisis de la zona muscular infiltrada. A pesar de tratarse de uno de los venenos naturales más potentes que causa el botulismo humano, se ha convertido en un agente farmacológico que por su acción paralizante ha pasado a formar parte del marco terapéutico en un número creciente de patologías. La hiperactividad vesical neurógena, es hoy su indicación principal. Gracias a este método, relativamente poco invasivo, que se realiza vía endoscópica, las inyecciones de toxina botulínica A en el detrusor son una alternativa conservadora, reversible y eficaz si fracasa el tratamiento oral en la hiperactividad vesical neurógena (Anexo III).
OBJETIVO
El objetivo de este artículo es dar a conocer la toxina botulínica como tratamiento para el control de la sintomatología de la vejiga hiperactiva rebelde al tratamiento de primera línea. El cual, a pesar de ser un tratamiento invasivo que precisa de una revisión periódica debido al carácter temporal de sus efectos, ha demostrado ser eficaz en la mayoría de los casos con reducción significativa en la frecuencia, urgencia e incontinencia urinaria de aquellos pacientes con vejiga hiperactiva, a través de un caso clínico.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 35 años que en Septiembre de 2018 había sido valorada en la consulta de enfermería urológica por incontinencia leve de esfuerzo donde se elaboró un programa de ejercicios para fortalecimiento de suelo pélvico con resultados aceptables.
Antecedentes personales
No alergias medicamentosas conocidas
Dos partos vaginales (el último en 2016)
Hipotiroidismo
Síndrome de Espalda Fallida
Síndrome depresivo
Ansiedad
Fumadora
Antecedentes quirúrgicos:
Artrodesis columna grado III de L4-S1 por espondilolistesis L5 S1
Herniorrafia umbilical
Medicación actua
l
Eutirox 100mg
Tranxilium 5mg
Lormetacepam 2mg
Deprax 100mg
La paciente es remitida de nuevo a la consulta de urología en Febrero de 2019 procedente del servicio de rehabilitación por presentar incontinencia urinaria sin presentar sensación previa de micción de 2 meses de evolución en el contexto de una paciente con Síndrome de Espalda Fallida.
Exploración física
Introito vaginal
No prolapso de órganos pélvicos.
No escapes de orina con la tos.
Pruebas complementarias
Se solicitó analítica de sangre, sedimento de orina y estudio urodinámico.
A la espera de los resultados, en la consulta de enfermería urológica se le instruyó sobre cómo llevar a cabo un diario miccional (Anexo III) y se le recomendó comenzar de nuevo con los ejercicios de suelo pélvico de Kegel.
Analítica sangre:
Glucosa 90 mg/dl
Creatinina 7 mg/dl
Ácido úrico 4.1 mg/dl
Sodio 144 mEq/L
Potasio 7 mEq/L
ALT-GPT 10 U/L
Glomerular CKD-EPI >90Ml/MIN/1.73
Analítica de orina:
Análisis cualitativo:
Densidad 026
Leucocitos 25
Nitritos negativo
Ph 6
Proteínas 0
Glucosa 0
Cuerpos cetónicos negativo
Urobilinógeno normal
Bilirrubina negativo
Hemoglobina negativo
Sedimento:
Leucocitos/campo 5-10
Hematíes/campo aislados
Bacterias escasos
Células escamosas moderados
Cociente albumina/creatinina
Creatinina 4
Microalbuminuria 91
Albumina/creatinina 91
Estudio urodinámico:
Incontinencia de urgencia secundaria a hiperactividad del detrusor.
Diagnóstico
Los resultados permitieron descartar la presencia de infección de orina o causa orgánica. El estudio urodinámico objetivó una incontinencia de urgencia secundaria a hiperactividad del detrusor, compatible con VH. Ello asociado a las manifestaciones clínicas permitió establecer el diagnóstico de VH
Evolución clínica
Se inició tratamiento con Mirabegron 50mg 1 c/24h. Tras varios meses de tratamiento y realizando los ejercicios de suelo pélvico, la paciente no apreció ninguna mejoría. No presentó infección de orina durante este tiempo pero continuó con la urgencia miccional y los escapes de orina de manera constante sin asociarlos a esfuerzos.
Se solicitó en ese momento una flujometría, sedimento y cultivo de orina. Se cambió el tratamiento a Hidrocloruro de propiverina 30mg 1 c/24h.
La flujometría reveló que el deseo miccional aparece con un volumen inferior al esperado. Buen flujo y sin retención de orina postmiccional. (Qmax.13,7 ml/s. Volumen 47ml, residuo postmiccional en ECO: sin residuo.)
Analítica de orina
Análisis cualitativo:
Densidad 01
Leucocitos 25
Nitritos negativo
Ph 5
Proteínas 0
Glucosa 0
Cuerpos cetónicos negativo
Urobilinógeno normal
Bilirrubina negativo
Hemoglobina negativo
Sedimento:
Leucocitos/campo 5-10
Bacterias moderados
Células escamosas moderados
El análisis de orina normal y el urocultivo negativo permitió descartar, de nuevo, que la urgencia miccional estuviera asociada a posible infección de tracto urinario (ITU).
Tras 5 meses con el nuevo tratamiento, no se obtuvo ninguna respuesta. La paciente continuó sufriendo pérdidas urinarias. Dejó de realizar los ejercicios de Kegel al no encontrar ninguna mejoría, y no se apreciaron cambios relevantes en los diarios miccionales a pesar de los distintos tratamientos.
Ante el fracaso de las distintas alternativas de tratamiento farmacológico vía oral, se planteó tratamiento con toxina Botulínica A. Se explicó a la paciente el carácter transitorio del mismo, a pesar de ello, aceptó probar la nueva línea de tratamiento propuesto. En Noviembre de 2020 se le realizaron inyecciones de toxina botulínica endovesical, evitando la zona del trígono.
Obtuvo mejoría a las pocas semanas del tratamiento. Actualmente, la paciente se encuentra muy satisfecha con el tratamiento recibido. Tras varias revisiones no ha presentado infecciones del tracto urinario secundarias a retención de orina, posible efecto secundario del tratamiento con Botox. Han mejorado sustancialmente los resultados de los diarios miccionales, reduciendo tanto la cantidad de veces que orina como las pérdidas sufridas, además de realizar micciones con mayor volumen y más espaciadas en el tiempo. La paciente manifiesta que la urgencia miccional ha remitido, prácticamente, en su totalidad; encontrando una gran mejora en su calidad de vida.
Dado que la vida media de la Toxina Botulínica es aproximadamente de 6 meses, pasado este tiempo se volverá a valorar la necesidad de nueva dosis de Toxina Botulínica endovesical en dependencia de la evolución clínica de la paciente.
DISCUSIÓN
El presente estudio de este caso clínico ha permitido obtener información sobre los distintos tratamientos que tiene el profesional a su alcance para tratar la hiperactividad vesical. A pesar de ser una patología con gran prevalencia y que afecta considerablemente a la calidad de vida de los pacientes que lo sufren, según la evidencia científica el tratamiento de primera línea suele ser insuficiente o poco efectivo en la mayoría de los casos. Así mismo, se ha visto en la bibliografía existente que los pacientes tratados con inyecciones endovesicales de Toxina Botulínica han experimentado una considerable recuperación a las pocas semanas de recibir el tratamiento, mejorando significativamente no sólo la sintomatología clínica, sino también los parámetros urodinámicos. A pesar de tener un carácter transitorio, distintos estudios defienden que es compatible volver a administrar el mismo tratamiento cuando desaparece el efecto terapéutico con una respuesta similar a la obtenida anteriormente.
Los resultados obtenidos durante nuestro estudio son similares a lo encontrado en la bibliografía revisada para su elaboración. La revisión de nuestro caso clínico nos aporta información relevante para dar a conocer esta alternativa de tratamiento frente a la VH rebelde a fármacos vía oral. Por consiguiente, el empleo de esta técnica de forma temprana, podría restablecer antes el nivel de calidad de vida previo en los pacientes que se sometieran a su tratamiento.
CONCLUSIÓN
La eficacia de los diferentes fármacos utilizados en el tratamiento de la vejiga hiperactiva es modesta debido a su bajo nivel de adherencia al tratamiento por parte del paciente; sin embargo, ante la persistencia de la clínica existe a nuestro alcance un tratamiento considerado de segunda línea pero que ha demostrado su efectividad, como son las inyecciones endovesicales con Toxina Botulínica. Si bien se trata de un tratamiento no definitivo permite la realización de tratamientos secuenciales tras la desaparición de los efectos del mismo. Es imprescindible tener en cuenta el gran impacto psicosocial que el fracaso terapéutico tiene en los pacientes con VH. Nuestro caso clínico pone de manifiesto los largos tiempos de espera que sufren estos pacientes a la espera de resultados terapéuticos con los tratamientos farmacológicos vía oral. Dado que es una técnica simple, con efectos adversos mínimos y generalmente bien tolerada, quizás sería el momento de replantearse si realmente el tratamiento con toxina botulínica debe seguir siendo un tratamiento de segunda línea.
Ver anexo
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