Dolor oncológico, físico y emocional

Motivo de consulta
Omalgia de 2 días de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón de 88 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Como factores de riesgo cardiovascular conocidos presenta hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. En 2005 es diagnosticado de carcinoma de próstata Gleason 4, con progresión bioquímica pero sin evidencia de enfermedad a distancia hasta la actualidad. STUI severos. En seguimiento por Urología, en noviembre de 2019, realizan RTU vesical donde se objetiva carcinoma urotelial papilar de bajo grado. Además, solicitan RM de caderas por coxalgia y caídas secundarias, donde se observan lesiones compatibles con metástasis óseas de tipo lítico a nivel de ambos huesos ilíacos y ambos fémures, sin datos de fracturas patológicas hasta el momento.

En diciembre de 2019, su hija acude a nuestra consulta refiriendo que su padre ha presentado en las últimas semanas, importante deterioro del estado general, pasando la mayor parte de su tiempo encamado debido a algias generalizadas. Insiste que el dolor se focaliza a nivel de brazo derecho, que además, según refiere, lo tiene deforme. Consensuamos con su hija adecuación de analgesia y valoración posterior.

Ante imposibilidad de traslado del paciente, decidimos realizar visita domiciliaria. Objetivamos deformidad a nivel de tercio medio humeral derecho. A la exploración, evidente crepitación de dicha zona, además de ser dificultosa por intenso dolor y secundariamente, impotencia funcional evidente. Ajustamos analgesia de tercer escalón sin mejoría clara, a pesar incluso, de usar rescates vía intramuscular (su hija es enfermera), haciéndose cada vez un dolor más insoportable e incapacitante.

Enfoque familiar y comunitario
Nuestro paciente cuenta con un apoyo familiar y social pleno. Pertenece a un nivel sociocultural medio-alto. Varón deportista, practica golf todas las semanas. Independiente para absolutamente todas las actividades básicas de la vida diaria hasta la actualidad. Dieta saludable, exento de hábitos tóxicos y vida sana en general.

Su hija es enfermera y en todo este proceso, cuidadora principal. Cuando nuestro paciente comienza a deteriorarse, y sobre todo, aparece el dolor tan agudo, ella se encarga de intentar controlar el dolor mediante medicación oral, siguiendo nuestras pautas, además de usando la vía intramuscular. Llega un momento en el que la situación se hace irreversible y el dolor se vuelve refractario a analgesia de tercer escalón.

Además de todo ello, el sufrimiento emocional secundario al evidente deterioro físico y vida incapacitante, generan importante angustia, inquietud y frustración en nuestro paciente. Cuando acudimos a visitarlo, además de presentar dolor, también lo vimos muy desconcertado, inquieto y depresivo. No aceptaba ver tal deterioro tan rápidamente progresivo.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Establecemos la sospecha de fractura patológica del húmero derecho. A pesar de ausencia de hallazgos de lesiones óseas compatibles con fractura patológica en pruebas complementarias previas, nuestra sospecha era evidente. Aparición muy aguda, con evolución tórpida y con síntomas refractarios a opioides mayores, además de exploración física totalmente compatible.

Plan de acción y evolución
Ante tal situación, se decide derivar al paciente al servicio de Urgencias para valoración por parte de Traumatología y plantear un posible ingreso para control del dolor. Una vez allí, la imagen radiológica muestra clara fractura patológica de húmero derecho.

Es valorado por traumatólogo de guardia, quien indica necesidad de enclavar dicha fractura, no como medida curativa, sino con fin paliativo (priorizar el confort del paciente). A continuación, se ingresa en planta de Medicina Interna.

A lo largo de su estancia en la planta, el paciente comienza a deteriorarse aún más rápidamente, con mal control del dolor a pesar de analgesia intravenosa, mal estado general secundario, con signos faciales de sufrimiento, somnoliento y completa postración. Se informa a la familia de la situación de gravedad y mal pronóstico, siendo totalmente conscientes de ello. Se propone, dada su situación clínica y debido a una evolución tan tórpida, iniciar sedación paliativa, con el fin de aliviar los síntomas refractarios y priorizar el confort del paciente. La entienden y aceptan.

Conclusiones
El papel del médico de familia en el acompañamiento del enfermo oncológico es de vital importancia. No solo es necesaria la evaluación periódica de su estado basal físico, sino igualmente del estado emocional que conlleva esta situación, concepción y aceptación de enfermedad.

El enfoque comunitario desempeña un importante papel. La interrelación con la familia y atención del cuidador principal son primordiales para un abordaje holístico del paciente y su entorno. Es sumamente necesario el abordaje multidisciplinar de este tipo de enfermos, principalmente el trabajo entre enfermería y médico de atención primaria. El contacto estrecho con el equipo de cuidados paliativos, el trato cercano con el enfermo y la priorización de las medidas de confort, son claves de trabajo en la atención primaria para sobrellevar a un enfermo oncológico de forma exitosa.

Palabras clave
Dolor oncológico. Fractura patológica. Sufrimiento emocional.