ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Presentamos el caso de una mujer de 54 años, natural de Paraguay. Como antecedentes de interés presentaba hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos y un probable episodio de embolia de pulmón por el que había recibido tratamiento anticoagulante en el año 2013, y que la paciente describió de forma imprecisa. Permaneció asintomática tras dicho episodio. Sin embargo, 4 meses antes del ingreso actual, comenzó a presentar clínica de disnea progresiva hasta hacerse de reposo, edemas en miembros inferiores y pérdida de 10 kg de peso, motivo por el que consultó a un cardiólogo en Paraguay.
Se realizó un ecocardiograma transtorácico en el que se describió hipertensión pulmonar moderada (PSAP 55 mmHg), insuficiencia tricuspídea (IT) grave y un ventrículo derecho dilatado con función normal (TAPSE 24 mm). Por este motivo, se le pautó tratamiento con espironolactona 25 mg, furosemida 40 mg y carvedilol 12,5 mg cada 12 horas. En dicho momento no se realizó determinación de hormonas tiroideas, a pesar de que se le recomendó, porque su seguro médico no cubría tal determinación. Unos meses después viajó a España de vacaciones, presentando un cuadro de diarrea de 3 días de evolución y dolor abdominal tipo cólico, razón por la que acudió a urgencias de nuestro centro. A su llegada presentaba signos evidentes de insuficiencia cardiaca de predominio derecho con edemas en piernas, ingurgitación yugular y disnea en reposo con respiración paradójica y tiraje supraclavicular, por lo que se avisó a la unidad coronaria.
Al ingreso en la unidad coronaria presentaba una tensión arterial de 137/47 mmHg y frecuencia cardiaca de 42 lpm (en ausencia de betabloqueantes), temperatura de 36  ̊C y saturación de oxígeno de 96%. En la exploración física llamaba la atención la presencia de una marcada ingurgitación yugular, un pulso venoso yugular con tope oscilante a 5 cm del ángulo de Louis y signo de Kussmaull. Además se documentó la presencia de un importante bocio con thrill palpable y soplo continuo tiroideo, no irradiado y acompañado de exoftalmos bilateral. En la exploración cardiopulmonar destacaba la palpación del ventrículo derecho en la región paraesternal derecha, así como un soplo de regurgitación tricuspídeo.
A la auscultación pulmonar el murmullo vesicular estaba abolido en ambas bases pulmonares. La paciente mostraba además hepatomegalia de 3 cm por debajo del reborde costal y edemas con fóvea hasta la raíz de los miembros inferiores. Tras la instauración del tratamiento diurético mejoraron los signos de congestión y fue posible observar un edema pretibial bilateral sin fóvea compatible con mixedema.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En el electrocardiograma (ECG) presentaba ritmo nodal a 42 lpm, con bajos voltajes en las derivaciones de miembros y T aplanadas de forma difusa en todas las derivaciones. La radiografía de tórax mostraba derrame pleural derecho, con hilios desflecados y silueta cardiaca aumentada. En este momento se realizó ecocardiograma transtorácico portátil de urgencia que mostraba dilatación y disfunción graves del ventrículo derecho e HP grave (PSAP estimada de 60 mmHg), junto con insuficiencia tricuspídea grave y datos de congestión periférica. Se ingresó a la paciente bajo sospecha inicial de embolia de pulmón crónica como el origen del cuadro. Se inició tratamiento anticoagulante y tratamiento diurético intravenoso que permitió alcanzar amplios balances negativos y mejoría de la clínica. En los análisis destacaba la presencia de anemia (Hb 8,8 g/dl), trombopenia (93.000 plaquetas/mcl), datos de colestasis sin citólisis hepática (GGT 95 UI; fosfatasa alcalina 223 UI, bilirrubina total 1,9 mg/dl, GOT y GPT normal e INR de 1,7 espontáneo), todo ello compatible con un hígado de estasis. Se documentó además deterioro de la función renal (Cr 1,7 mg/dl), hiponatremia (Na 127) e hiperpotasemia (K 6,4), unos valores de NT-proBNP marcadamente elevados (11.617 pg/ml). Los niveles de D-dímero también se encontraban elevados 2.400 ng/ml.
Se extrajeron además determinaciones de anticuerpos (ANA, factor reumatoide, antimembrana basal glomerular, c-ANCA y p-ANCA, anti beta2 glicoproteína, anticardiolipina) y serologías (VIH, VHC, VHB, Sífilis) siendo todas ellas negativas. Se realizaron ecografías de miembros inferiores (MMII) y de abdomen que descartaron la presencia de trombosis venosa profunda y evidenciaron ascitis e hígado de estasis respectivamente. Dada la aparente cronicidad del cuadro, y el deterioro de la función renal, se solicitó una gammagrafía de ventilación/perfusión (en lugar de angio-TAC de arterias pulmonares), con el objetivo de establecer el diagnóstico de embolia de pulmón crónica.
El resultado de la prueba fue dudoso, por lo que a la espera de obtener el diagnóstico definitivo se mantuvo el tratamiento anticoagulante. No se realizó tomografía computarizada como primera elección por el deterioro de la función renal. Una vez iniciada la terapia anticoagulante y diurética obtuvimos los resultados de las hormonas tiroideas: TSH indetectable, T3L 15,79 mlU/l y T4L 59,20 mlU/l. Ante estos resultados, se interconsultó al servicio de endocrinología, quienes consideraron el cuadro como hipertiroidismo primario autoinmune (enfermedad de Graves-Basedow) con hipoaldosteronismo y citopenias secundarios, como primera posibilidad diagnóstica. Se inició tratamiento con antitiroideos (tiamazol), betabloqueantes (propranolol) y corticoides (dexametasona). Los resultados de los anticuerpos antitiroideos fueron positivos.
Durante el ingreso la paciente presentó, tras las primeras 72 horas, fiebre de 38  ̊C en relación con bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilín sensible que se trató con un ciclo de 10 días de antibioterapia con cloxacilina. Tras completar el ciclo presentó nuevamente fiebre e infiltrado pulmonar retrocardiaco con esputo positivo para Rothia mucilaginosa. Se trató con levofloxacino, ceftriaxona y azitromicina con buena respuesta y resolución del cuadro infeccioso de forma satisfactoria. Una vez mejoró la función renal, se realizó TC de tórax que descartó de forma definitiva la presencia embolia de pulmón, destacando la dilatación de cavidades cardiacas derechas y la presencia de importante derrame pleural derecho.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Tras un mes de tratamiento antitiroideo se repitió un ecocardiograma transtorácico reglado en el que se observó la normalización completa tanto de la función como del tamaño del ventrículo derecho. Igualmente se documentó normalización de las cifras de presión pulmonar y la presencia de una insuficiencia tricuspídea mínima. La paciente fue finalmente dada de alta una vez resueltas las alteraciones a nivel ventricular derecho y en la circulación pulmonar al corregir el importante trastorno tiroideo. Nuestra paciente presentó una resolución completa del cuadro cardiopulmonar tras la normalización de las cifras de hormonas tiroideas.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia cardiaca de predominio derecho. Disfunción grave del ventrículo derecho e insuficiencia tricuspídea grave en contexto de hipertensión pulmonar. Hipertensión pulmonar grave secundaria a hipertiroidismo primario autoinmune (enfermedad de Graves-Basedow). Hipertiroidismo primario autoinmune (enfermedad de Graves-Basedow). Insuficiencia renal aguda.