RESUMEN
El sarcoma sinovial (SS) representa una entidad rara originada en las células mesenquimales del tejido blando adyacente a las articulaciones y es el sarcoma de partes blandas (SPB) de tipo no rabdomiosarcoma más frecuente en la infancia. Su crecimiento lento y su sintomatología larvada hacen que inicialmente pueda ser considerado una patología benigna, lo cual tiene una implicación directa en el pronóstico y supervivencia de los pacientes. La RM es el gold standard para el estudio inicial donde se pueden objetivar signos que hagan sospechar de un componente sarcomatoso. Aunque la clave diagnóstica reside en la anatomía patológica (AP) donde en el estudio inmunohistoquímico (IHQ) podemos objetivar típicamente positividad para CD99 y TLE-1; así como la hibridación fluorescente in situ (FISH) donde podemos identificar la translocación patognomónica t(x;18)(p11;q11) en el 95% de los casos.
En cuanto al tratamiento, la cirugía compartimental es la mejor opción y en caso de no ser posible, se realizará exéresis con márgenes libres. En casos de mal pronóstico o en los que sea necesaria una citorreducción, podemos plantear tratamiento con quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) previos a la cirugía. Igualmente, es necesario tratamiento adyuvante con QT y RT en aquellos pacientes con criterios de alto riesgo. El tratamiento QT está basado en antraciclinas, destacando el beneficio de la ifosfamida en el SS.
El 13% de los pacientes presentan metástasis al diagnóstico, localizándose un 80% en el pulmón. En casos de enfermedad localizada, tanto la recurrencia como la aparición de metástasis suelen darse de forma tardía, incluso una década después del diagnóstico. La supervivencia a 5 años se encuentra en torno al 59-75%, llegando el 83% en niños y adolescentes.
Palabras clave:
Sarcoma de partes blandas, sarcoma sinovial, tumor axilar, translocación cromosómica, cirugía compartimental, antraciclinas.
ABSTRACT
Synovial sarcoma (SS) represents a rare entity originating in the mesenchymal cells of the soft tissue adjacent to the joints and is the most common non-rhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma (STS) in childhood. Its slow growth and latent symptoms mean that it can initially be considered a benign pathology, which has a direct implication in the prognosis and survival of patients. MRI is the gold standard for the initial study where signs that lead to suspicion of a sarcomatous component can be detected. Although the diagnostic key lies in the pathological anatomy (PA) where in the immunohistochemical study (IHC) we can typically observe positivity for CD99 and TLE-1; as well as fluorescence in situ hybridization (FISH) where we can identify the pathognomonic translocation t(x;18)(p11;q11) in 95% of cases.Regarding treatment, compartmental surgery is the best option and if this is not possible, excision with free margins will be performed. In cases of poor prognosis or in which cytoreduction is necessary, we can consider treatment with chemotherapy (CT) and radiotherapy (RT) prior to surgery. Likewise, adjuvant treatment with CT and RT is necessary in those patients with high-risk criteria. QT treatment is based on anthracyclines, highlighting the benefit of ifosfamide in SS.13% of patients present metastasis at diagnosis, 80% of which are located in the lung. In cases of localized disease, both recurrence and the appearance of metastases usually occur late, even a decade after diagnosis. The 5-year survival is around 59-75%, reaching 83% in children and adolescents.
Keywords:
Soft tissue sarcoma, synovial sarcoma, axillary tumor, chromosomal translocation, compartment surgery, anthracyclines.
INTRODUCCIÓN
El SS es una rara entidad originada en células mesenquimales del tejido blando adyacente a las articulaciones, siendo rara su aparición como primario de hueso. Es el sarcoma de partes blandas (SPB) de tipo no rabdomiosarcoma más frecuente en la infancia. Su incidencia es de 0.81/millón en niños – 1.42/millón en adultos. A diferencia de otros SPB, se caracteriza por una edad de presentación más temprana (adolescentes y adultos jóvenes), un crecimiento lento y una sintomatología inicial (dolor, inflamación, contractura muscular), que puede hacer que en la mayoría de los casos sean diagnosticados inicialmente como procesos benignos, teniendo implicaciones en el pronóstico y supervivencia de los pacientes.
El SS puede localizarse en cualquier parte del cuerpo, siendo más habitual su aparición en extremidades (45-46% según el Instituto Nacional del Cáncer), principalmente en extremidades inferiores en las estructuras adyacentes a la articulación de la rodilla y tobillo. La localización axilar es poco frecuente. El 13% de los pacientes presentan metástasis al diagnóstico, localizándose un 80% en el pulmón.
A continuación, presentamos el caso de una paciente diagnosticada de esta rara entidad.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una adolescente de 16 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que consulta en nuestro centro por presentar una tumoración axilar quística de lento crecimiento, de cuatro meses de evolución, asociando síntomas de dolor escapular, parestesias y pérdida de fuerza en brazo izquierdo, por compresión del plexo braquial y vasos axilares. Inicialmente se considera un proceso benigno, pero tras un empeoramiento clínico, la paciente acude al Servicio de Urgencias donde se realiza ecografía de partes blandas, objetivando una tumoración de 7.5 cm x 6.3 cm, de comportamiento quístico, polilobulada, multitabicada y con signos de sangrado intralesional. En la vertiente superior, presenta un polo sólido, con captación en doppler, sospechoso de malignidad; por lo que se recomienda la realización de RM evidenciando signos sugestivos de posible componente sarcomatoso, como el “signo de triple intensidad” al idenficarse componente necrótico hemorrágico, sangrado intralesional, componente fibrótico y componente celular; así como un realce grueso e irregular del gadolinio.
Ante estos hallazgos, se decide la realización de biopsia de aguja gruesa ecoguiada para completar el diagnóstico con estudio de AP, objetivando la presencia de CD99 y TLE-1 positivo difuso; siendo la clave diagnóstica la presencia de la translocación t(x;18)(p11;q11) con técnica de FISH, confirmando el diagnóstico de SS. Ante esta situación se realiza estudio de extensión con PET-TC, no evidenciando lesiones a distancia.
Se presenta el caso en comité de tumores y dadas las características del tumor, se decide como mejor opción, indicar tres ciclos de tratamiento QT neoadyuvante basada en antraciclinas, seguida de RT secuencial preoperatoria, y posterior cirugía compartimental; así como preservación de ovocitos.
Pese a explicar de manera detenida los motivos por los que se indicaba el tratamiento con QT y RT, tanto la paciente como sus padres, lo rechazan, aceptando solo la opción quirúrgica; no siendo posible realizar una cirugía compartimental por rechazar el tratamiento citorreductor previo, y finalmente, se realiza una exéresis con resección macroscópica completa, objetivando en el acto quirúrgico, tumoración con firme adherida a planos profundos de la región axilar, y en estrecha relación con los vasos axilares.
En el resultado de AP de la pieza quirúrgica se confirma el diagnóstico de SS monofásico, fusocelular, de 7.5 cm x 6.3 cm, con un índice mitótico de 2/mm
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, un 40% de necrosis, grado histológico 2 (Score 5), sin observarse invasión linfovascular.
La paciente presenta una evolución post-quirúrgica favorable, sin embargo, se recomienda una cirugía para llevar a cabo ampliación de márgenes, así como tratamiento con RT y QT adyuvantes dados los factores de mal pronóstico, pero de nuevo tanto la paciente como sus padres rechazan el tratamiento, no aceptando tampoco, la opción quirúrgica con ampliación de márgenes. Igualmente, se les ofrece la posibilidad de entrar en un ensayo clínico fuera de nuestro centro, que también es rechazado por su parte.
Actualmente, la paciente tiene 17 años y sigue controles estrechos con RM ante el alto riesgo de recurrencia de la enfermedad, así como se le sigue proponiendo la posibilidad de realizar un tratamiento más adecuado, pero tanto ella como sus progrenitores han optado por tratamientos con terapias no convencionales.
DISCUSIÓN
En el caso que presentamos, la paciente presenta un SS, una rara entidad originada en células mesenquimales del tejido blando adyacente a las articulaciones, siendo especialmente poco frecuente la localización axilar.
En este caso encontramos algunas de las características más típicas de este tipo de sarcomas como es su presentación que en muchas ocasiones se confunde con patología benigna; por lo que los estudios radiológicos cobran gran importancia al permitir caracterizar estas tumoraciones, establecer las relaciones que presentan con las estructuras adyacentes a la región anatómica donde asientan y excluir la enfermedad metastásica para planificar el tratamiento, apoyado en el diagnóstico anatomopatológico. Al inicio, se suele realizar ecografía de partes blandas pero la RM es el gold standard para el estudio inicial, demostrando la presencia de signos, característicos, aunque no patognomónicos, que permiten orientar el diagnóstico como es el “signo de triple intensidad”; objetivado en esta paciente, y el “aspecto en tazón de uvas”. Con el estudio por RM también se puede predecir lesiones de alto grado y por tanto de peor pronóstico, cuando el tumor presenta sangrado, “signo de triple intensidad” y ausencia de calcificaciones.
El tamaño del SS suele oscilar entre los 3-10 cm y puede presentar una morfología sólida, multinodular o multiquística. Se debe realizar biopsia incisional o BAG ecoguiada, ya que la clave del diagnóstico la ofrece el estudio de AP, donde se valorará el tipo de componente celular, la positividad para ciertos componentes moleculares característicos en el estudio inmunohistoquímico como el CD99 y TLE-1, y sobre todo la determinación mediante FISH de la translocación patognomónica t(x;18)(p11;q11); presente en la paciente del caso.
Ante esta situación, una vez descartadas metástasis a distancia, dado que sabemos que en los tumores menos frecuentes las opciones de terapéuticas son más limitadas, plantearemos como tratamiento de elección una cirugía compartimental, y en caso de no ser posible, la exéresis de la tumoración siempre con márgenes libres (1-2 cm).
En algunos casos, se debe plantear tratamiento neoadyuvante, como son los tumores G3-G2 con más de un 50% de necrosis en RM, o aquellos en los que se precise de una citorredución previa porque se prevea que no va a ser posible una cirugía con márgenes libres, o que sea irresecable mediante cirugía conservadora. Con este fin, utilizaremos 3 ciclos de QT neoadyuvante basada en antraciclinas, así como tenemos la posibilidad de realizar tratamiento con RT secuencial prepoperatoria.
Este es el escenario en el que se encontraba la paciente del caso, ya que, dadas las características de mal pronóstico del tumor, precisaba de una citorreducción previa al acto quirúrgico; pero dado que tanto los padres como la paciente rechazaron la opción de tratamiento con QT y RT, fue necesario hacer una cirugía sin las garantías adecuadas, con los riesgos de recurrencia que esta situación supone, especialmente cuando se trata de una paciente de 16 años.
Una vez intervenido el paciente, en caso de presentar márgenes afectos, se puede plantear una ampliación de márgenes, siempre y cuando sea técnicamente posible. En aquellos pacientes que no se pueda realizar ampliación de márgenes o que presenten criterios de mal pronóstico como son el alto grado tumoral o un tamaño mayor de 5 cm, plantearemos RT adyuvante.
Así mismo, debemos de tener en cuenta que el SS dentro de los SPB, presenta una histología quimiosensible, por lo que podemos indicar una QT adyuvante en base a un cálculo probabilístico basado en factores de riesgo como son el alto grado tumoral G3 o G2 pero mayor de 5 cm, localizaciones profundas, o en aquellos casos con márgenes afectos sin posibilidad de ampliación. En todos estos casos, plantearemos QT basada en antraciclinas, teniendo en cuenta el potencial beneficio de la ifosfamida en el SS, por lo que en aquellos pacientes con ECOG 0-1, sin contraindicación, plantearemos tratamiento también con ifosfamida.
En caso de que la enfermedad sea metastásica, las opciones de tratamiento con intención curativa se reducen principalmente a aquellos pacientes oligometastásicos en los que sea posible una resección quirúrgica. En el resto de casos, plantearemos tratamiento QT de primera línea basado en antraciclinas y planteando la opción de tratamiento con ifosfamida, si fuera posible; y en segundas líneas o posteriores, podremos indicar tratamiento con pazopanib o trabectidina. Actualmente, se están estudiando nuevas opciones de tratamiento, entre la que se encontraría la inmunoterapia o tratamientos dirigidos.
El SS presenta recurrencia variable-tardía, de media a los 3.6 años. La aparición de metástasis ocurre de media a los 5.7 años, pudiendo diagnosticarse incluso más de una década tras el diagnóstico. En cuanto a la supervivencia a 5 años, se encuentra entre un 59-75%, llegando al 83% en niños y adolescentes. La supervivencia es mayor dependiendo de la edad de presentación, el índice mitótico, el subtipo y grado histológico.
En el caso que hemos analizado, la paciente presenta un alto riesgo de recurrencia dado que no se ha realizado el tratamiento adecuado ante las características tumorales del caso pese a insistir tanto a la paciente como a sus progenitores, del riesgo que conlleva; y se mantienen controles estrechos para que en caso de que se produzca una recidiva, esta pueda ser diagnosticada de forma precoz.
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Categorías
Oncología
Etiquetas
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