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Metahemoglobinemia tras ingesta de un puré de verduras
Metahemoglobinemia tras ingesta de un puré de verduras
11 abril, 2024
24 agosto, 2022
Metahemoglobinemia tras ingesta de un puré de verduras
Autora principal: Cristina Fuertes Rodrigo
Vol. XVII; nº 16; 647
Methemoglobinemia due to ingestion of mixed  vegetable puree
Fecha de recepción: 05/07/2022
Fecha de aceptación: 18/08/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 16 –Segunda quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 16; 647
Autores:
Cristina Fuertes Rodrigo
Estefanía Laviano Martínez
Rocío de Andrés González
Anunciación Beisti Ortego
Beatriz Castillo Barrio
Laura Cuadrado Piqueras
Centro de Trabajo actual:
Hospital de Calahorra, Calahorra, La Rioja, España.
Resumen:
La metahemoglobina es una isoforma de la hemoglobina en la que el hierro de su grupo hemo se encuentra oxidado (en estado férrico, Fe
3+
), minimizando su captación y transporte de oxígeno a los tejidos. La metahemoglobinemia se produce cuando, por causa genética, los mecanismos redox de los hematíes son insuficientes o bien si, de forma adquirida, la cantidad de sustancia oxidantes superan estos mecanismos redox (más frecuente).
Se presenta el caso de una lactante de 8 meses que fue traída a urgencias por presentar cianosis generalizada y vómitos, sin otra sintomatología acompañante, de instauración brusca tras la ingesta de puré de verduras. La determinación de metahemoglobina fue >30% por lo que se instauró tratamiento con azul de metileno con adecuada respuesta al mismo.
Palabras clave:
Metahemoglobinemia, cianosis, nitratos, puré de verduras
Abstract:
Methaemoglobin is an isoform of haemoglobin in which the iron in the heme group is oxidised (i.e., from ferrous Fe2+ to ferric state, Fe3+), thereby minimising the uptake and transport of oxygen to tissues. Methaemoglobinaemia can be congenital, where the redox mechanisms of red blood cells are insufficient or acquired, where the amount of oxidising substances exceeds these redox mechanisms (more frequently).
We present the case of an 8-month-old infant who was brought to the emergency department due to generalised cyanosis and vomiting, with no other accompanying symptoms, of sudden onset after ingestion of vegetable puree. Methaemoglobin levels were >30%, so treatment with methylene blue was started with an adequate response.
Keywords:
Methemogobinemia, cyanosis, nitrates, mashed vegetables
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La metahemoglobinemia se define como la presencia en sangre de un nivel elevado de metahemoglobina
1
. La metahemoglobina es una isoforma de la hemoglobina en la que el hierro de su grupo hemo se encuentra oxidado (en estado férrico Fe
3+
) y, por tanto, es incapaz de captar moléculas de oxígeno, cederlo a los tejidos y transportar el dióxido de carbono
2,3
.
La oxidación-reducción de la hemoglobina en el hematíe es un fenómeno continuo que, normalmente, está equilibrado. La metahemoglobinemia se produce cuando la hemoglobina es oxidada a una velocidad que excede la capacidad de los mecanismos enzimáticos específicos (NADPH reductasa y citocromo b5 reductasa) de reducirla de nuevo a hemoglobina
2,3
. En condiciones normales, un individuo sano, convierte entre un 0.5 y un 3% de hemoglobina a metahemoglobina al día
4
.
La metahemoglobinemia puede ser congénita o adquirida. La congénita se puede deber a diferentes déficits enzimáticos (déficit de citocromo b5 reductasa, déficit de citocromo b5 o hemoglobina M) y en ella los pacientes presentan niveles de metahemoglobinemia persistentemente elevados, pudiendo estar asintomáticos o con cianosis como única manifestación crónica
2
. La adquirida es la producida por contacto o ingesta de agentes oxidantes exógenos tóxicos como tintes de anilina, nitrobenceno, fármacos o compuestos nitrogenados de diferente procedencia, como son las verduras con alto contenido en nitratos
5
. En la forma adquirida, los síntomas se presentan de forma aguda, al no disponer de tiempo suficiente para poner en marcha mecanismos compensatorios que permitan distribuir el oxígeno a los tejidos
4
. Los síntomas pueden variar desde cianosis leve, disnea o síntomas inespecíficos (dolor de cabeza, fatiga, irritabilidad, letargo) hasta shock, depresión respiratoria grave o deterioro neurológico (convulsiones, coma) debido a la hipoxia tisular, que puede ser fatal. Por lo general, la gravedad de los síntomas se correlaciona con el nivel de metahemoglobina
6
.
El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. Se considerará ante la rápida aparición de cianosis y signos de hipoxia tras el contacto o ingesta de alguno de los agentes facilitadores. Es típico que la hipoxia no mejore tras oxigenoterapia
3
y que los pacientes presenten cianosis con una presión arterial de oxígeno normal. Para el diagnóstico definitivo será necesario determinar los niveles de metahemoglobina en sangre arterial o venosa. Para las formas hereditarias se requieren análisis genéticos más específicos
4
.
Ante la sospecha de una metahemoglobinemia aguda, el tratamiento consiste inicialmente en el mantenimiento de las funciones vitales, asegurando una adecuada oxigenación tisular
7
. Si el paciente está asintomático y la concentración de metahemoglobina es inferior al 30%, el tratamiento inicial es la administración de oxígeno y, si es preciso, descontaminación intestinal. Si aparecen síntomas o la metahemoglobina supera el 30% debe administrarse azul de metileno intravenoso
3
.
Caso clínico
Lactante de 8 meses, sin antecedentes de interés y vacunada correctamente, que los padres traen a urgencias porque, al levantarle de la siesta, han evidenciado una coloración azulado-grisácea junto con 4 vómitos alimenticios. Afebril. No otra sintomatología asociada.
A su llegada a urgencias presenta aceptable estado general, bien hidratada. Activa y reactiva, con cianosis central y periférica, eupneica y sin otros signos de dificultad respiratoria. Exploración por aparatos dentro de la normalidad. Temperatura 36.7ºC, Frecuencia cardiaca 171 lpm y Saturación de oxígeno 81% que no remontaba a pesar de aportes externos de oxígeno.
Entre las pruebas complementarias realizadas presentaba un hemograma y bioquímica sin alteraciones y una gasometría venosa con: pH 7.39, pCO2 29 mmHg, pO2 31 mmHg, HCO3 17 mmol/L, Exceso de base -6.3 mmol/L, Carboxihemoglobina 0%, Metahemoglobina >30%.
Rehistoriando a la madre destaca como antecedente la ingesta de un puré de verduras con acelgas cocinado en casa el día anterior.
Se inició tratamiento con oxígeno suplementario en mascarilla reservorio y azul de metileno a 1mg/kg, tras lo cual se objetivó progresiva mejoría tanto en la coloración y estado de la paciente como en la saturación de oxígeno que se normalizó sin precisar más aportes de oxígeno. Permaneció en observación durante 24 horas en las que permaneció asintomática y sin incidencias reseñables.
Discusión
La metahemoglobina es una isoforma de la hemoglobina que se produce cuando el grado de oxidación del hierro contenido en el grupo hemo de los hematíes supera los mecanismos compensadores de los mismos y pasa de estado ferroso (Fe++) a férrico (Fe+++)
8
. Este cambio en su estructura ocasiona una reducción en la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos
9
. Los hemo férricos de la metahemoglobina no se unen al oxígeno y, además, hace que los hemo ferrosos normales restantes tengan una mayor afinidad por el mismo. Esto produce un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de oxígeno de la hemoglobina y, a su vez, disminuye aún más el suministro de oxígeno a los tejidos (figura 1). Como resultado de estos dos cambios (incapacidad para unir oxígeno y desplazamiento a la izquierda de la curva de oxígeno-hemoglobina) la metahemoglobina causa anemia funcional
6
.
La formación de metahemoglobina y la conversión de regreso al estado ferroso normal ocurre de manera fisiológica en los eritrocitos a bajos niveles
6
ya que éstos, debido a su función en el organismo, están continuamente expuestos a sustancias oxidantes. Para mantener un equilibrio entre la reducción y la oxidación de la hemoglobina, los hematíes presentan mecanismos enzimáticos antioxidantes como son la NADPH metahemoglobina reductasa y el citocromo B5 reductasa (el más potente, ya que implica un 99% de actividad reductora)
2
. Estos mecanismos no son infinitos puesto que al ser los eritrocitos células carentes de núcleo y de mitocondrias, no pueden generar nuevas proteínas enzimáticas.
La metahemoglobinemia puede ser congénita o adquirida (más frecuente).
La metahemoglobinemia congénita se caracteriza por una disminución de la reducción de metahemoglobina a hemoglobina o por la presencia de una mutación en la globina que facilita la oxidación del hierro a estado férrico
4
. Existen tres tipos:
Déficit de citocromo b5 reductasa (cyb5R): de herencia autosómico-recesiva. La mayoría de los individuos afectados tienen deficiencia de esta enzima debido a variantes patogénicas en el gen CYB5R3
6
. Se distinguen dos tipos: el tipo I es el más frecuente y leve, la deficiencia de la enzima se limita a los eritrocitos. Las personas afectas de forma homocigota tendrán cierta cianosis de por vida, siendo asintomáticos incluso con niveles de metahemoglobina por encima del 40%; los afectos de manera heterocigota podrán desarrollar síntomas agudos tras la exposición a agentes externos oxidantes. El tipo II afecta a todas las células por lo que estos pacientes, además de cianosis, presentan otros síntomas como discapacidad intelectual o retraso del desarrollo
4,6
.
Hemoglobina M: herencia autosómico dominante. Debido a mutaciones en los genes de la globina alfa, beta o gamma que impiden la reducción del grupo hemo de la globina, dando lugar a metahemoglobinemia crónica por lo que pueden tener cianosis, pero por lo demás suelen ser asintomáticos
6
.
Déficit de citocromo b5: es la forma más rara, de herencia autosómico recesiva, con pocos casos documentados
4
.
La metahemoglobinemia adquirida es la producida por contacto o ingesta de agentes oxidantes exógenos como tintes de anilina, nitrobenceno, fármacos (dapsona, anestésicos tópicos como benzocaína, lidocaína o prilocaína…), drogas de abuso o compuestos nitrogenados de diferente procedencia, como son las verduras con alto contenido en nitratos
5
(tabla 1). La metahemoglobinemia se puede producir por sobredosis de medicación, pero también tras la administración de dosis habituales, sobre todo en pacientes con mayor susceptibilidad por tener una actividad basal de cyb5R inferior a la media como los lactantes o los pacientes heterocigotos para variante patógena en CYB5R3
6
.
Los lactantes y prematuros son más susceptibles de presentar este cuadro ya que se dan una serie de circunstancias que favorecen la producción de metahemoglobina. En primer lugar la actividad de la citocromo b5 reductasa es un 50-60% de la actividad normal en el adulto. Además, persiste la hemoglobina fetal, que es más fácilmente oxidable por los nitritos. Y, por último, el pH gástrico en los niños es más ácido, lo que favorece la proliferación de la flora intestinal que reduce el nitrato ingerido a nitrito
5,6,10
. En lactantes y niños pequeños, la ingesta de agua con abundantes nitratos procedente de pozos en áreas rurales es una de las principales causas de metahemoglobinemia en Estados Unidos. La concentración de nitrato en el agua tiene que ser inferior a 10ppm (<10mg/l) y de nitrito inferior a 1ppm (<1mg/l)
6
. También son susceptibles de padecer esta entidad tras la ingesta de determinadas verduras tales como borraja, cardo, acelga, espinaca… (tabla 2), sobre todo según el método de preparación y conservación, ya que conforme aumenta el intervalo entre preparación y consumo, así como si se conserva a temperatura ambiente, aumenta el nivel de nitratos
4
. Lactantes con intolerancia a las proteínas de la leche de vaca parecen tener también mayor facilidad para desarrollar metahemoglobinemia tras la ingesta de agentes precipitadores
11
.
La clínica de la metahemoglobinemia varía según se trate de la forma congénita o la adquirida. En la forma congénita secundaria a déficit de cyb5R tipo I la presentación típica es la cianosis junto con síntomas inespecíficos como dolor de cabeza, disnea de esfuerzo o cansancio; los pacientes heterocigotos pueden presentar clínica aguda tras el contacto con sustancias metahemoglobizantes
4
. El tipo II, con afectación en todas las células, se presenta como una enfermedad grave con alteraciones neurológicas y del desarrollo, que incluyen microcefalia, opistótonos, estrabismo, retraso del desarrollo, convulsiones, cuadriparesia espástica… la esperanza de vida es menor de un año
4,6
. Los niños con enfermedad de la hemoglobina M presentan metahemoglobinemia aislada
6
.
En la metahemoglobinemia adquirida la clínica aparece típicamente tras el contacto con sustancias metahemoglobizantes. Los síntomas se presentan de forma aguda al no tener tiempo suficiente para poner en marcha mecanismos compensatorios que permitan distribuir el oxígeno a todos los tejidos
4
. Los síntomas pueden variar desde cianosis leve, disnea o síntomas inespecíficos (fatiga, irritabilidad, cefalea…) hasta shock, depresión respiratoria o deterioro neurológico debido a la hipoxia tisular, que puede ser fatal
6
.
La cianosis es clínicamente visible cuando la concentración de metahemoglobina se sitúa entre el 8-12% con respecto a la hemoglobina y sintomática si excede el 10%. Se considera que niveles por encima del 30-40% de metahemoglobina pueden ser amenazadores para la vida
4
. La clínica suele relacionarse con los niveles de metahemoglobina (tabla 3)
6
.
El diagnóstico se ha de basar en la sospecha clínica y en el diagnóstico diferencial con otras entidades que provocan cianosis como enfermedades respiratorias y cardiopatías congénitas cianóticas en el periodo neonatal
5
. Se sospechará metahemoglobinemia en un paciente con cianosis o hipoxia inexplicables que no se resuelven con oxígeno suplementario
6
. Además, se ha descrito que las muestras de sangre con más del 15% de metahemoglobina tienen un color marrón chocolate que no cambia cuando se expone a la luz
5
. Para el diagnóstico definitivo será necesario determinar los niveles de metahemoglobina en sangre arterial o venosa. El diagnóstico de las formas hereditarias requiere de análisis genéticos más específicos así como pruebas bioquímicas para determinar la actividad enzimática
4,6
.
En las formas congénitas se debe evitar la exposición a sustancias que inducen la producción de metahemoglobina. El tratamiento de la cianosis crónica sin otros síntomas se realiza por cuestiones estéticas, para lo cual se puede utilizar el azul de metileno vía oral o el ácido ascórbico (vitamina C)
4
. Estas medidas no son útiles para disminuir la cianosis en los pacientes con enfermedad por hemoglobina M. Tampoco existe tratamiento para los pacientes con déficit de cyb5R tipo II
6
.
El tratamiento en las formas adquiridas agudas requiere, en primer lugar, estabilizar al paciente y suministrar oxígeno, así como descontaminación gastrointestinal o cutánea en el caso de que sea preciso
4,5
. Esta es la única medida necesaria en los casos en los que la metahemoglobina no supere el 20%. Ante casos de metahemoglobinemia grave se pueden utilizar el azul de metileno o el ácido ascórbico (vitamina C), transfusiones sanguíneas o incluso exanguinotransfusiones si se precisa
4
.
El azul de metileno es el tratamiento de elección para la metahemoglobinemia aguda con niveles de metahemoglobina >30% (o >20% junto con síntomas) ya que reduce los niveles de metahemoglobina de forma más rápida. Se administra 1-2mg/kg en 5 minutos y la dosis se puede repetir en una hora si los niveles de metahemoglobina siguen por encima de 20%
6,7
. Aquellos que mejoran rápidamente (la mayoría) y cuya cianosis desaparece no precisan volver a controlar los niveles de metahemoglobina
6
. En dosis elevadas (>7mg/kg) puede producir síntomas de disnea, dolor torácico o hemólisis, así como síndrome serotoninérgico
4
. Está contraindicado en pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa porque puede potenciar la hemólisis y en los pacientes que reciben agentes serotoninérgicos. El ácido ascórbico tiene potencial reductor y puede ser útil en los pacientes en los que no se puede utilizar el azul de metileno
6
.
La prevención es muy útil en esta entidad. En los pacientes con metahemoglobinemia congénita es importante evitar aquellos agentes y fármacos con potencial metahemoglobizante. En lactantes y niños sanos se recomienda no incluir verduras de hoja verde (espinacas, acelgas, borraja…) en los purés antes del año, así como conservarlos en el frigorífico si van a ser consumidos en el mismo día y en el congelador si van a pasar más horas. Tampoco dar estas verduras a niños con infecciones bacterianas gastrointestinales y no dar más de una ración al día hasta los 3 años
4
.
Conclusión
La metahemoglobinemia es una enfermedad infrecuente, pero, no por ello debe ser olvidada. En este caso clínico el signo guía fue la cianosis, como ocurre en la mayoría de las metahemoglobinemias adquiridas
2,12,13
. Por tratarse de una entidad poco habitual, hay que descartar otras causas más frecuentes que expliquen la cianosis, tales como enfermedades cardiacas, pulmonares, hematológicas, infecciosas, etc. Sin embargo, ante una cianosis sin causa cardiovascular que no mejora con oxígeno hay que pensar en ello
7
.
En este caso, el buen estado general de la paciente junto con la normalidad de otras pruebas complementarias y la ausencia de respuesta de la cianosis a la oxigenoterapia hizo que se insistiera en la anamnesis, la cual dio el dato que ayudó a establecer el diagnóstico.
El conocimiento de los agentes oxidantes contribuye a prevenir nuevas exposiciones y casos de intoxicación aguda.
Ver anexo
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