Anamnesis
Varón de 75 años con los siguientes antecedentes: fumador como factor de riesgo cardiovascular y con antecedentes previos de ictus lacunar protuberancial diez años antes, cursando con paresia leve de las extremidades derechas y parálisis facial ipsilateral, recuperado sin secuelas. Diagnosticado de posible neuralgia del trigémino izquierda ocho años antes, cediendo el cuadro clínico con prednisona y amitriptilina. Hijo con migraña sin aura y nieto diagnosticado de migraña hemipléjica. El paciente presentaba episodios autolimitados de dolor muy intenso periocular izquierdo y en el territorio de inervación de la primera rama del trigémino acompañados de lagrimeo, rinorrea, malestar general y sensación de adormecimiento y debilidad de las extremidades izquierdas. Los episodios cedían de forma espontánea en 30-60 minutos. Una vez cedía el dolor, desaparecía la alteración sensitivo-motora. Se presentaban con una frecuencia de una o dos veces diarias desde un mes antes de nuestra valoración y solían presentarse tanto por la tarde como de madrugada.

Exploración física
Durante los episodios se objetivaba inyección conjuntival, lagrimeo del ojo izquierdo y rinorrea. Funciones corticales y pares craneales normales. Hemiparesia izquierda 4/5 y discreta hipoestesia tactoalgésica ipsilateral. Resto de la exploración, incluyendo cerebelo, estática, marcha, signos meníngeos y extrapiramidal sin alteraciones. Fuera de los episodios de dolor la exploración neurológica era rigurosamente normal.

Pruebas complementarias
• Bioquímica con perfil renal, glucémico, hepático, lipídico y tiroideo, hemograma y coagulación dentro de parámetros normales.
• Resonancia magnética cerebral: leucoencefalopatía normal para su edad.
• Dúplex de troncos supraaórticos: sin alteraciones hemodinámicamente significativas.
• Ecocardiograma: valvulopatía degenerativa leve sin otros hallazgos significativos.

Diagnóstico
Clúster hemipléjico. Cefalea en racimos episódica con déficit sensitivo-motor.

Tratamiento y evolución
Ante la sospecha de una cefalea en racimos, una vez descartada organicidad, se inició tratamiento con corticoides a dosis de 1 mg/kg/día y verapamilo a dosis de 80 mg/día, con excelente respuesta. A los diez días de iniciar la medicación el paciente quedó asintomático, por lo que se inició el descenso paulatino de los corticoides. El verapamilo se suspendió tras un año sin síntomas.