"Sd. Vertiginoso: giro de objetos y algo más… Ámbito del caso Urgencias hospitalarias. Motivo de consulta Mujer de años que acude a consulta de urgencias hospitalarias por sensación de giro de objetos de largo tiempo de evolución que ha empeorado en los últimos días asociando cefalea de predominio nucal y sensación nauseosa. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) La paciente refiere llevar con esta sintomatología desde hace meses, se ha intentado tratamiento con Sulpirida + Serc + Diazepam sin conseguir mejoría clínica. Revisando el historial de la paciente esto lleva así desde hace años aproximadamente con episodios intermitentes de empeoramiento. 

Estado general alterado por sensación de giro de objetos. Consciente, orientada y colaboradora. A la exploración neurológica facial centrado sin asimetrías, PINLA, MOEs conservados, nistagmo horizontal que se extingue con la fijación de la mirada. Roomberg + con pulsión posterior. Fuerza y sensibilidad conservada y simétrica. Signos meníngeos negativos. Glasgow /. Resto de la exploración sin alteraciones significativas. Otoscopia sin alteraciones con cono luminoso presente. ACP: BMV sin agregados patológicos. RSCS rítmicos sin auscultarse soplos. Abdomen blando, depresible no doloroso a la palpación. RHA conservados sin signos de peritonismo.

Dada la cronicidad del cuadro junto a la refractariedad a tratamiento médico y por presentar signo de alarma (cefalea) se decide realizar analítica sanguínea con hemograma y bioquímica y TC-Cráneo urgente sin contraste. 

La analítica no presentó alteraciones reseñables, todo dentro de la normalidad. TC cráneo: se aprecia pequeña área hipodensa, mal definida, en cerebelo derecho que se extiende hacia el mesencéfalo ipsilateral, obliterando ligeramente el cuarto ventrículo, que sugiere como primera posibilidad evento isquémico en territorio tributario de la arteria cerebelosa superior. Recomendamos estudio de RM. No se aprecian ventriculomegalia ni hidrocefalia. No se aprecia sangrado intran extraxial. Línea media centrada. No otros hallazgos.

Se comenta caso con neurología de guardia y se decide ingreso de la paciente a cargo de Medicina Interna con tratamiento antiagregante para profundizar estudios. 

Enfoque familiar y comunitario Mujer joven, sin patología previa que ve su día a día limitado por cuadro vertiginoso de largo tiempo de evolución refractario parcialmente a tratamiento médico. 

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Lesión tumoral de bajo grado en pedúnculo cerebeloso derecho. Diagnóstico diferencial: A CV cerebeloso, Sd. Meniere, neurinoma del acústico, encefalitis 

Plan de acción y evolución Durante el ingreso en planta de Medicina Interna la paciente se mantiene estable clínicamente, persistiendo sensación de inestabilidad leve junto a giro de objetos. Se realiza RMN-Cráneo: siguiendo el protocolo habitual, mediante secuencias TD sin y con contraste iv; FSE DP, FSE T, FLAIR, difusión y mapa ADC en el plano axial; y FSE Ten en el plano coronal. 

En fosa posterior, se observa en pedúnculo cerebeloso derecho una lesión de unos x mm (T-AP) que se muestra hipointensa en Te hiperintensa en T/FLAIR, que no restringe la difusión y no presenta realce. Asocia discreto edema perilesioneal y ejerce efecto masa significativo abombando la pared del IV ventrículo (alcanza la línea media). Estos hallazgos sugieren como primera posibilidad origen tumoral (de bajo grado), siendo poco probable un origen infeccioso (no restringe la difusión) y descartando casi por completo un origen isquémico (por su comportamiento en difusión y el tiempo de evolución de la clínica).

En la región supratentorial, el sistema ventricular presenta morfología, tamaño y posición normales. Núcleos de la base, tálamos, cápsulas internas y externas, y los hemisferios cerebrales sin hallazgos relevantes. Resumen: lesión en pedúnculo cerebeloso derecho (x mm) con edema perilesional y efecto masa, de probable origen tumoral (probablemente neoplasia de bajo grado), siendo poco probable el origen infeccioso o isquémico.

Se inicia tratamiento con corticoides IV con ligera mejoría sintomática. Se realiza estudio de extensión siendo negativo y se deriva al alta a consultas externas de Neurocirugía. 

En CCEE de Neurocirugía se plantea a la paciente actitud conservadora con vigilancia estrecha o resección quirúrgica. Finalmente, la paciente opta por vigilancia de la lesión y continúa seguimiento con el servicio de Neurocirugía.

Conclusiones Aunque la mayoría de los cuadros vertiginosos tienen un origen benigno, hay que tener presentes aquellos signos de alarma que nos puedan hacer sospechar que hay algo más grave detrás.

Palabras clave Vértigo, Neoplasia, Cefalea.

Bibliografía: SERAU. Algoritmo de imagen ante VÉRTIGO en urgencias [Internet]. [citado de septiembre de ]. Disponible en: http://serau.org///algoritmo-de-imagen-ante-vertigo-en-urgencias/

Evaluation of the patient with vertigo - UpToDate [Internet]. [citado de septiembre de ]. Disponible en: https://www-uptodate-com.bvsspa.idm.oclc.org/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo?se arch=vertigo&source=search_result&selectedTitle=~&usage_type=default&display_rank=Manual-de-urgencias-ed-Bibiano.pdf [Internet]. [citado de septiembre de ]. Disponible en: https://www.urgenciasyemergen.com/wp-content/uploads/dlm_uploads///Manual-de-urgencias-ed-Bibiano.pdf

Figuras:"