Anamnesis
Varón de 66 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, sin antecedentes patológicos de interés. Diagnosticado de carcinoma escamoso de orofaringe localmente avanzado en agosto del 2010 que se valora para quimioterapia de inducción según esquema TPF (docetaxel 75 mg/m2, cisplatino 75 mg/m2 y 5-fluorouracilo 750 mg/m2/día en infusión continua durante cinco días), del cual recibe primera administración en septiembre de 2010, administrándose posteriormente de manera profiláctica factores de crecimiento hematopoyético y antibioterapia oral domiciliaria. A los ocho días de haber recibido la quimioterapia, el paciente consulta en Urgencias de nuestro hospital por deterioro del estado general, mialgias generalizadas, dolor abdominal difuso, junto con deposiciones acuosas, dolor en cavidad oral, a lo que se agrega inestabilidad al ortostatismo.

Exploración física
A su llegada a Urgencias se muestra febril (39oC), hipotenso (tensión arterial 80/60 mm Hg), taquicárdico (130 lpm), destacando a la exploración roncus difusos bilaterales y edemas en las extremidades inferiores.
 
Pruebas complementarias
• Analítica de sangre: proteína C reactiva 18,23 mg/dl; creatinina 1,45 mg/dl; leucocitos 0,4 x 109/l (neutrófilos 0,1 x 109/l); plaquetas 42.000/mm3.
• Radiografía de tórax y abdomen: sin hallazgos significativos.

Diagnóstico
Sepsis grave en el contexto de una neutropenia febril en un paciente con carcinoma escamoso de orofaringe localmente avanzado.

Evolución
El paciente presenta mala evolución inmediata con empeoramiento de los parámetros hemodinámicos y oligoanuria, por lo que se inicia tratamiento de soporte vasoactivo con noradrenalina y dopamina, así como antibioterapia de amplio espectro con piperacilina-tazobactam, amikacina, fluconazol y vancomicina, trasladándose al área de vigilancia intensiva (AVI). Tras permanecer cinco días en la AVI se traslada a sala convencional de Oncología al presentar buena evolución tanto a nivel clínico como hemodinámico, siendo posible la retirada de los fármacos vasoactivos. Durante su curso evolutivo inmediato el paciente mostró intensa anasarca con alteración del balance hidroelectrolítico en un contexto de hipoalbuminemia severa. A los 22 días de ingreso hospitalario, el paciente inició cuadro febril con hipotensión y taquicardia (tensión arterial 75/55 mm Hg y frecuencia cardíaca 128 lpm), junto con oligoanuria, disnea y desaturación, a pesar de la sueroterapia intensiva y la antibioterapia, por lo que se decidió traslado a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En la analítica realizada destacaba leucocitosis, insuficiencia renal prerrenal y troponina I de 15,50 ng/ml, sin cambios en el electrocardiograma. Se realizó un ecocardiograma urgente que no observa áreas de hipocinesia ni depresión de la fracción de eyección. El paciente presentó una evolución desfavorable con insuficiencia respiratoria aguda que requirió ventilación mecánica invasiva y requerimiento de nuevo de fármacos vasoactivos con dopamina y noradrenalina, así como antibioterapia de amplio espectro. El ecocardiograma de control muestró cambios en la contractilidad en forma de hipocinesia global del VI y la tomografía computarizada toracoabdominal informó de condensaciones multilobares pulmonares compatibles con neumonía, mientras que en los hemocultivos se aisló Escherichia coli BLEA. Asimismo, se realizó fibrobroncoscopia cuyo estudio microbiológico resulta negativo. Se mantuvo tratamiento antibiótico con meropenem, amikacina y fluconazol y se intensificó tratamiento deplectivo, con buena respuesta diurética, apreciándose progresiva mejoría hemodinámica y respiratoria. Tras permanecer nueve días en la UCI, se consiguió extubar de manera exitosa, presentando un balance global negativo de 22 litros, con función renal conservada. A los 32 días de ingreso hospitalario, con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio hemodinámico en contexto de shock séptico por neumonía multilobar por Escherichia coli con shock cardiogénico secundario, se decidió traslado de nuevo a sala convencional, con evolución inmediata subóptima, presentando varios picos febriles, pero con aceptable estado hemodinámico, iniciándose medidas de recuperación nutricional y funcional en relación con rehabilitación y fisioterapia, efectuándose traslado a un centro sociosanitario de convalecencia a los 51 días del ingreso hospitalario. En su seguimiento posterior, tras un solo ciclo de quimioterapia por todas las complicaciones descritas, se evaluó el estado de la enfermedad neoplásica a los tres meses de dicho tratamiento mediante la tomografía computarizada que muestra una importante disminución de la tumoración descrita, así como disminución de tamaño de las adenopatías laterocervicales descritas, con desaparición de alguna de ellas, valorándose como respuesta parcial máxima. Tras la tomografía computarizada realizada, se inició tratamiento concomitante con cetuximab y radioterapia, presentando en los controles posteriores respuesta parcial mantenida, con un índice de Karnofsky del 80%.