Paciente de 65 años con antecedentes de trasplante hepático con cirrosis por virus hepatitis B (VHB), que acude a Urgencias por cuadro de tumefacción, edema y dolor en región gemelar de extremidad inferior derecha. Antecedentes, enfermedad actual y exploración física Presentamos el caso de un paciente de 65 años con antecedentes de trasplante hepático con cirrosis por virus hepatitis B (VHB) el año previo, tabaquismo sin otros factores de riesgo cardiovascular que acude a Urgencias por cuadro de tumefacción, edema y dolor en región gemelar de extremidad inferior derecha, se le realiza una ecografía doppler y se diagnostica de trombosis venosa profunda (TVP). El paciente es dado de alta con tratamiento anticoagulante (enoxaparina subcutánea). El paciente vuelve a Urgencias a las 2 horas de haber sido dado de alta con clínica de afasia motora y hemiparesia derecha sugestivo de ictus de arteria cerebral media derecha.

Pruebas complementarias
• TAC Cerebral: Normal.
• ECG: Lesión subepicárdica de 4-5 mm en cara inferior con imagen especular en cara lateral alta y descenso del ST en V1-V2 de hasta 4 mm compatible con lesión posterior
• Ecocardiograma transtorácico: VI no dilatado, FEVI conservada, hipocinesia severa infero-posterior y observamos un septo interauricular redundante con imagen en aurícula derecha compatible con persistencia de red de Chiari.
• Cateterismo urgente: Coronaria derecha ocluida a nivel medial con imagen sugestiva de abundante componente trombótico, se realiza trombectomía mecánica con catéter extrayéndose varios trombos rojos con posterior normalización del flujo (TIMI 3) sin encontrarse lesión residual por lo que se sospecha embolismo coronario como causa de la oclusión de la coronaria derecha, no se coloca stent. La coronaria izquierda era normal.

Evolución Clínica
Una vez realizado el cateterismo el paciente se traslada a la Unidad Coronaria donde permanece dos días con evolución satisfactoria desde el punto de vista cardiológico y neurológico. Posteriormente ante la sospecha de embolismo paradójico (hallazgo de un infarto agudo de miocardio (IAM) infero-posterior acompañado de un ictus en un paciente con antecedente de TVP reciente) se repite un ecocardiograma transtorácico con inyección de suero salino agitado sin observarse claro shunt derecha izquierda. Dada la alta sospecha decidimos la realización de un ETE que confirma la presencia de un foramen oval permeable. Asimismo se realiza un TAC body para descartar un proceso neoplásico como causa del estado protrombótico que lo que nos muestra son imágenes compatibles con embolismos hepáticos, esplénicos y renales. El estudio de hipercoagulabilidad resultó normal. El paciente es dado de alta en tratamiento anticoagulante oral manteniéndose hasta el momento asintomático.

Diagnóstico
Embolismo múltiple (probablemente paradójico) en paciente con foramen oval permeable.