MOTIVO DE CONSULTA
Paciente mujer de 25 años que acude por iniciativa propia al centro de salud mental de área, para valoración psicopatológica tras relatar en elentorno familiar abusos sexuales que sufrió en la infancia.

HISTORIA DEL PROBLEMA
Según refiere la paciente, entre los 7 y los 9 años padeció abusos sexuales periódicos por partede una familiar de segundo grado, principalmentea través de estimulación genital manual. Señala sentimientos de vergüenza secundarios, lo cualmotivó que no notificara lo sucedido a su familia nuclear hasta hace un año. A partir de estos hechos, indica que empezó a ser una persona más introvertida y con menor autoestima. En la adolescencia temprana presentó cuadro compatible con anorexia nerviosa, llevando a cabo tratamiento psicoterapéutico por circuito privado durante dos años y sin recaídas posteriores. Desde inicios de la adolescencia, relata fantasías sexuales de naturaleza exclusivamente masoquista (p.ej., ser violada), las cuales eran satisfechas con la masturbación. Durante todo el periodo puberal, mantuvo relaciones sexuales convencionales con hombres de diversas edades, sin llegar al orgasmo en ninguna ocasión. Hace 5 meses, verbalizó por primera vez a un varón sus fantasías masoquistas, practicando porello relaciones sexuales exclusivamente sadomasoquistas, en las cuales obtuvo placer sexual siendo golpeada y asfixiada. Refiere adicionalmente sensación de incontrolabilidad y temor ante las potenciales consecuencias de sus actos al ir éstos en aumento.

PSICOBIOGRAFÍA
Parto y puerperio sin incidencias. Desarrollonormativo de hitos madurativos. Durante la primera infancia destacaba por ser extravertida y perfeccionista. Estudios de Primaria y Secundaria finalizados con rendimiento escolar óptimo. Buena vinculación con ambos progenitores. Desde la etapa puberal, socialización principalmente focalizada en varones, con temor al rechazo y alta necesidad de afiliación. Desconfianza hacia las mujeres. No antecedentes por consumo de tóxicos. Cursó estudios universitarios con alta productividad académica. A nivel sentimental, mantuvo una relación de pareja durante 4 años. Actualmente soltera. Heterosexualidad consolidada, con atracción sexual incluso por hombres septuagenarios. Trabaja como administrativa. Vive con sus padres.

EXPLORACIÓN CLÍNICA
Durante la primera entrevista se hallaba consciente. Orientada en tiempo, lugar y persona. Aspecto muy cuidado. Capacidades cognitivas preservadas. Actitud condescendiente y seductora, acompañada de manierismos. Discurso espontáneo y bien estructurado morfosintácticamente. Autorreproches recurrentes relacionados con los abusos sexuales en su infancia, sin otra psicopatología postraumática asociada. Fantasías sexuales recurrentes y egosintónicas circunscritas a actos masoquistas, con capacidad orgásmica limitada a las mismas. Sentimientos de culpabilidad secundariosa la consumación de estas fantasías masoquistas.

No se identifican otras parafilias. Humor lábil. Nosintomatología psicótica. Obsesiones de contaminación y compulsiones de lavado de intensidad subclínica. No alteraciones en el sueño ni en la alimentación. Conciencia de enfermedad.

DIAGNÓSTICO
(CriteriosDSM-IV-TR)
– Eje I: Masoquismo sexual F65.5
– Eje II: Rasgos histriónicos de la personalidad

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Durante los 8 meses que lleva en seguimiento ambulatorio, asiste a tratamiento psicoterapéutico con una periodicidad mensual. Se han planteado objetivos terapéuticos, tanto a nivel interpersonal como psicosexual. Por una parte, reducir el patrón seductor en las interacciones con varones, así como las actitudes de confrontación hacia el sexo femenino. Por otro lado, flexibilizar su espectro de prácticas sexuales, así como la minimización de los riesgos lesivos por las conductas masoquistas. En cuanto a las técnicas psicoterapéuticas adoptadas, se emplearon intervenciones, tanto de índole conductista como psicodinámicas. Las primeras implicaban la reducción del número de masturbaciones con fantasías masoquistas y sureemplazo por otras más convencionales. Por otro lado, se le dieron pautas para el control y modificación del lenguaje verbal/no verbal con el que erotizaba las interacciones con los hombres. En cuanto a los procedimientos psicodinámicos, sere elaboró el papel del trauma en su desarrollo psicosexual a través de los sentimientos de autodesprecio asociados. Así mismo, se trabajó la propia transferencia en la relación terapéutica, dado que tendía a mantener una actitud sumisa y seductora hacia la figura del profesional varón. Respecto a la intervención psicofarmacológica, se le prescribió escitalopram 10 (1-0-0) para la reducción de la impulsividad asociada a las fantasías parafílicas, según los árboles de decisión generalmente adoptados en pacientes con esta psicopatología. En lo referente a su evolución, se han logrado parcialmente los objetivos establecidos a travésdel plan de tratamiento descrito. A nivel psicopatológico, la paciente sigue presentando fantasías masoquistas, si bien estas son menos recurrentes. Abandonó la relación sadomasoquista que mantenía. Consuma varias veces a la semana las fantasías masoquistas a través de la masturbación. No ha logrado alcanzar el orgasmo con fantasías más convencionales. En el plano interpersonal, ha reducido la erotización y dependencia hacia la figura masculina, adoptando una actitud más asertiva yautónoma. No tiene pareja ni relaciones sexuales puntuales. Mantiene aún desconfianza hacia las mujeres, aunque interacciona en mayor medida con estas sin llegar a intimar.