PERSISTENCIA DE ACORTAMIENTO E INTENSA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA DEL CUERPO ESOFÁGICO TRAS POEM EN ACALASIA TIPO II

Introducción:
El acortamiento esofágico se debe a la contracción del músculo longitudinal del esófago, que es también el responsable de la presurización panesofágica característica de la Acalasia tipo II. Este acortamiento es un fenómeno infrecuente, que en la mayoría de los casos aparece en pacientes con trastornos motores como acalasia u obstrucción al flujo de salida de la unión esófago-gástrica (UEG) y es excepcional en sujetos sanos.

Caso clínico:
Varón de 62 años con disfagia intermitente para sólidos y líquidos y regurgitaciones alimentarias de años de evolución, junto con pérdida de peso. Niega pirosis y no mejora con inhibidores de la bomba de protones. Se realiza una gastroscopia sin hallazgos significativos salvo resistencia al paso del endoscopio en la UEG con biopsias esofágicas normales. Presenta un Eckardt score de 6 puntos. Se completa estudio con manometría esofágica de alta resolución con impedanciometría estacionaria (HRIM), siendo compatible con acalasia de tipo II según los criterios de Chicago v4.0 (Fig. 1). Llaman la atención varios episodios de acortamiento del esófago, produciéndose una intensa contracción del EEI y del esófago más distal, no refiriendo el paciente síntomas durante estos episodios (Fig. 2).

Se realiza una miotomía endoscópica peroral (POEM) con miotomía full-thickness desde 45 a 41 cm, y selectiva con miotomía exclusiva de capa circular de 41 a 38 cm. Se comprueba ambulatoriamente la mejoría clínica, presentando un Eckardt score de 1 punto, sin pirosis y con ganancia ponderal. Se repite la HRIM y se objetiva la normalización de la IRP, y aperistalsis en el 100% de las degluciones con un tránsito completo en sedestación. Además, se observa un defecto del contorno isobárico en esófago distal compatible con la zona de la miotomía endoscópica (Fig. 3). Pese a la mejoría tanto clínica como manométrica, se observan varios episodios de acortamiento esofágico con contracción intensa del cuerpo esofágico. A diferencia de la manometría previa al POEM se observa una zona con un defecto presivo entre el EEI y el cuerpo esofágico (de 3,6 cm) que podría corresponder a los centímetros proximales a la UEG en los que se realiza miotomía full-thickness (Fig. 4).

Fig. 5. Manometría. IRP normal con contractilidad ausente.
Fig. 4. Esofagograma.
Fig. 3. Esofagograma. Gran dilatación pseudodiverticular en esófago distal.
Fig. 1. Degluciones en decúbito tanto secas como con 5 ml de suero salino fisiológico. Se observa presurización panesofágica y tránsito incompleto en el 100% de las degluciones mediante impedanciometría.

Discusión:
En la ejecución del POEM no se ha demostrado diferencia entre realizar miotomía selectiva de la capa circular o full-thickness, teniendo la primera teóricamente menos efectos adversos, y la segunda menor duración. Un abordaje frecuente consiste en realizar una miotomía full-thickness en la UEG y selectiva en el cuerpo esofágico. Presentamos esta imagen, donde se objetiva un acortamiento y contracción intensa segmentaria del cuerpo esofágico en probable relación con miotomía selectiva de la capa muscular circular, con respeto a la capa longitudinal en el cuerpo esofágico. Este hallazgo no tiene repercusión a nivel manométrico ni clínico, con mejoría de 5 puntos en el Eckardt score.