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Fisiopatología, clínica y manejo del istmocele uterino
Fisiopatología, clínica y manejo del istmocele uterino
23 febrero, 2024
18 agosto, 2023
Fisiopatología, clínica y manejo del istmocele uterino
Autora principal: Carmen Bellido Bel
Vol. XVIII; nº 16; 869
Physiopathology, symptoms and management of uterine istmocele
Fecha de recepción: 06/07/2023
Fecha de aceptación: 15/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 869
Autoras:
Carmen Bellido Bel, Médico especialista en Ginecología y Obstetricia, Centro actual de trabajo: Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud, España.
Eugenia Valle Vidal, Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Teresa Bellido Bel, Centro actual de trabajo: Imperial College, Londres, Inglaterra.
Asunción Coves Segarra, Centro actual de trabajo: Hospital Universitario de Alicante, Alicante, España.
Resumen:
En las últimas décadas, el parto mediante cesárea se ha vuelto cada vez más común tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. No es hasta 2007 cuando se habla por primera vez del término istmocele. Previamente se hablaba de defecto en la cicatriz de la cesárea. Podemos definir el istmocele como la cicatrización inadecuada del miometrio en la zona de la histerorrafia de la cesárea causando como síntoma más frecuentemente referido el spotting o manchado y en segundo lugar, el dolor. La ecografía bidimensional será la herramienta diagnóstica más frecuentemente utilizada y según la gravedad del cuadro clínico y anatómico se decidirá si es subsidiario de reparación quirúrgica y el abordaje.
Palabras clave:
istmocele, defecto de la cicatriz de cesárea
Abstract:
In recent decades, cesarean delivery has become increasingly common in both developed and developing countries. It is not until 2007 when the term isthmocele is used for the first time. Previously, we used the term “a defect in the cesarean section scar”. We can define the isthmocele as the inadequate healing of the myometrium in the area of ​​the hysterorrhaphy of the cesarean section, causing spotting or staining as the most frequently referred symptom and secondly, pain. Two-dimensional ultrasound will be the most frequently used diagnostic tool and, depending on the severity of the clinical and anatomical picture, it will be decided whether it is a subsidiary of surgical repair and the approach.
Keywords:
isthmocele, scar cesarean defect
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Caso clínico
Paciente mujer de 43 años que acude a nuestras consultas de ginecología por menstruaciones de muchos días de duración.
Se realiza una correcta y completa anamnesis a la paciente con únicos hallazgos reseñables el antecedente de 2 cesáreas por motivo del nacimiento de sus dos hijos, la última fue realizada hace 2 años con respecto a la fecha de la consulta.
La paciente ha dado lactancia materna hasta hace 1 año, cuando reinicia los ciclos menstruales y con éstos, la aparición de menstruaciones de hasta 13 días de duración. Comenta que antes de iniciar lo que ella considera su menstruación, presenta 3 días de manchado genital marronáceo, se continúan con menstruación de flujo considerado normal por ella (cambio de compresa cada 3 horas durante 4 días) y posteriormente de nuevo, 6 días más de sangrado genital escaso marronáceo pero que le obliga a utilizar compresa. Algunos meses estos días de manchado posteriores se han alargado más de 10 días.
En la exploración física, se comprueban genitales externos, vagina y cérvix bien epitelizados sin objetivar lesiones sospechosas. Se toma citología cervicovaginal y test de ADN de Virus del Papiloma Humano, todo ello con resultado negativo para malignidad.
Se procede a realizar ecografía por vía transvaginal, se objetiva un útero regular en retroversión con línea endometrial trilaminar de 9mm (día 12 del ciclo) de aspecto homogéneo y sin sospecha de pólipos endometriales, tampoco se objetivan miomas uterinos. A nivel del istmo (cara anterior uterina próxima a cérvix) se objetiva área anecoíca de medidas “a” 8mm y profundidad “b” 7mm, dejando un miometrio que cubre el defecto “d” y hasta serosa uterina de 5mm, el miometrio sano proximal adyacente es de 17mm. Los anejos son valorados como normales, no existen masas pélvicas ni líquido libre en Douglas.
Con estos hallazgos, la sospecha es de istmocele uterino sintomático. Se explican a la paciente las posibilidades terapéuticas, ésta las comprende y prefiere iniciar tratamiento con anticonceptivo sólo gestágeno ya que además quería consultarnos por un método anticonceptivo eficaz.
Se pauta una píldora con principio activo dienogest, en pauta continua y se cita de nuevo a la paciente tras 3 meses de tratamiento ininterrumpido. La paciente comenta manchado tipo spotting al inicio del tratamiento que cesó aproximadamente tras 45 días y desde entonces y ha experimentado un estado de amenorrea. Se explica a la paciente la efectividad del tratamiento y se decide nuevo control clínico tras un año, manteniendo el tratamiento.
En el siguiente control, la paciente refiere mantener amenorrea y está satisfecha con la resolución del cuadro de polimenorrea.
Discusión
En las últimas décadas, el parto mediante cesárea se ha vuelto cada vez más común tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Actualmente, la tasa de cesáreas está muy por encima de la tasa ideal recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Además de los riesgos a corto plazo tras la cesárea, existen otros a largo plazo que pueden aparecer varios años después y que pueden afectar la salud de la mujer y los resultados de futuros embarazos.
No es hasta 2007 cuando se habla por primera vez del término istmocele. Previamente se hablaba de defecto en la cicatriz de la cesárea.
Podemos definir el istmocele como la cicatrización inadecuada del miometrio en la zona de la histerorrafia de la cesárea, creándose una saculación por lo general de forma triangular (si bien puede presentar otras morfologías), recubierta por mucosa y que puede almacenar un material oscuro y denso compatible con restos de menstruación que acabarían causando una inflamación crónica.
En 1995, Morris estudia 51 piezas de HT realizadas por sangrados uterinos anómalos que no respondían a tratamiento médico y sin otras anomalías uterinas identificables, pacientes a las cuáles se les había realizado una cesárea en los años previos. Morris objetivó una serie de modificaciones comunes:
– Distorsión anatómica: macroscópicamente se describió distorsión y ensanchamiento del segmento inferior (objetivado en el 75% de las piezas),
A nivel microscópico:
– Reacción vascular: se objetivaba dilatación capilar en el 65% de los casos y, glóbulos rojos en el estroma de la región cicatricial sugiriendo hemorragia reciente (hasta en el 59% de los casos)
– Reacción inflamatoria: que incluía infiltrado linfocítico (en un 65% de los casos), material residual de sutura y reacción a cuerpo extraño (en el 92% de los casos),
– A nivel endometrial se describió una afectación endometrial confirmada mediante la visualización de: una mucosa endometrial congestionada por encima de la cicatriz (en el 61% de los casos), presencia de adenomiosis focal en la región cicatricial (en el 28% de los casos), fragmentación y pérdida de la mucosa endometrial sobre la cicatriz (en el 37% de los casos), existencia de formaciones polipoideas en el contorno de la región cicatricial (hasta en el 16% de los casos).
Factores de riesgo para desarrollar un istmocele
Desde la descripción primera del istmocele, numerosos estudios han determinado los factores de riesgo que pueden llevar a la creación de un istmocele uterino, los más conocidos y estudiados son los siguientes:
Existen factores de riesgo que consideramos no modificables:
– Edad materna de más de 30 años,
– Útero en retroversión: Los úteros en retroversión y más si se objetiva retroversión forzada presentan un aumento de tensión en el segmento inferior uterino y además mayor tendencia a histerotomías de mayor tamaño.
– Diabetes gestacional (NO constituye factor de riesgo en caso de presentar diabetes pregestacional)
– Índice de masa corporal superior a 25 (cada unidad de índice de masa corporal que aumenta supone un aumento un de 6% del riesgo)
Factores de riesgo relacionados con el momento del parto:
-Duración del parto superior a 5 horas
– Dilatación cervical >5cm en el momento de la cesárea: Se cree que la histerorrafia en un útero que ha tenido trabajo de parto puede incluir con más frecuencia tejido cervical y que quizás el miometrio tenga alteradas funciones básicas que predisponen a una peor cicatrización.
– Presentación baja en el momento de la cesárea
– Uso de oxitocina
Número de cesáreas realizadas:
–    1 cesárea previa supone un 60% de riesgo
–    2 cesáreas previa suponen un 75% de riesgo
–    3 cesáreas previas suponen un 85% de riesgo
Técnica quirúrgica:
– Histerotomía próxima al orificio cervical interno,
– Exclusión del endometrio en la histerorrafia,
– Uso de suturas de lenta reabsorción.
Clínica
El síntoma más frecuentemente referido es el spotting o manchado genital que podemos definirlo como >2 días de manchado genital marronáceo al final de la menstruación, en total >7 días de menstruación o presencia de sangrado intermenstrual.
Otra sintomatología frecuentemente diagnosticada es la disminución de la fertilidad o esterilidad. Esto se debería a la aparición de alteraciones en el normal funcionamiento de la cavidad endometrial que dificultarían una nueva gestación. El moco cervical, la calidad y el transporte del esperma y la implantación del embrión resultan alterados por la acumulación de líquido intrauterino y sangre en la cavidad del nicho.
Otro de los hallazgos frecuentes es la existencia de complicaciones tempranas de la gestación como sería la gestación ectópica sobre cicatriz de cesárea, condición que obligaría a la interrupción del embarazo por el altísimo riesgo de rotura uterina.
La aparición de dolor en la paciente con antecedente de una o varias cesáreas también debe hacernos sospechar la presencia de istmocele, de manera que las pacientes pueden quejarse de dolor en hipogastrio habitual y sin relación con el ciclo menstrual. También pueden presentar dismenorrea (debido a la salida dificultosa del flujo menstrual) o dispareunia debido a la inflamación crónica que afecta en mayor medida al tercio distal del útero.
Tras comentar todos los posibles síntomas presentados, es importante recalcar que la mayoría de las ocasiones en las que se objetiva un defecto ecográfico compatible con istmocele van a corresponderse con casos completamente asintomáticos.
Diagnóstico y técnicas de imagen
La prueba de primera elección en paciente que presente una sospecha clínica de istmocele será siempre la ecografía transvaginal. La ecografía demuestra la existencia de un área econegativa, generalmente de forma triangular, localizada a nivel ístmico con el vértice de la misma dirigida hacia la vejiga.
Es importante que los profesionales ginecólogos que van a diagnosticar esta patología compartan todos ellos un consenso a la hora de describir el hallazgo.
Se deberá llevar a cabo la descripción ecográfica según las siguientes indicaciones tanto en el plano longitudinal como en el transverso. En el plano sagital podremos tomar 4 medidas que denominaremos “a,b,c,d”, denominaremos “a” la profundidad, la medida desde la línea endometrial imaginaria (en este caso desaparecida por el istmocele) de la cara anterior uterina hasta la cúpula del istmocele; se denominará “b” el ancho, la medida desde el límite distal de la cavidad del istmocele hasta el límite proximal de ésta, siguiendo la línea endometrial imaginaria a este nivel; denominamos “c” el grosor miometrial proximal inmediatamente adyacente al istmocele, es decir, la parte de miometrio sano más proximal; y, denominaremos “d” el miometrio residual, la medida de miometrio que queda justo sobre la cúpula del istmocele y hasta la serosa uterina, podemos entenderlo como una prolongación desde el final de “b” hasta la serosa uterina.
Además, el valor de “d” resulta fundamental y va a marcar en muchos casos la gravedad del defecto, posibilidad de complicaciones en gestaciones futuras, así como la vía de reparación de éste.
Es importante comentar que la imagen visualizada deberá presentar una medida “a” superior a 2mm para poder hablar de istmocele
Deberemos considerar el defecto como amplio si: a/c>0.5, lo que representa que la profundidad del istmocele es más de la mitad del grosor de endometrio sano.
Opciones terapéuticas
Dado que el istmocele se trata de un defecto anatómico, podemos entender que la única posibilidad de reparación total y restauración de la anatomía va a ser mediante procedimiento quirúrgico.
No obstante, cuando los síntomas presentados por la paciente se pueden considerar leves, por alterar en pequeña medida su calidad de habitual, y siempre y cuando la paciente no desee gestación, resulta muy oportuno el tratamiento médico.
Este tratamiento debería estar dirigido a conseguir la amenorrea de la paciente, ya que de este modo se resolverían los síntomas más habituales como el sangrado menstrual anómalo por spotting y la dismenorrea. Para este objetivo, el tratamiento más eficaz será el anticonceptivo oral con sólo gestágeno en pauta continua, de modo que, al conseguir una atrofia de la línea endometrial y una amenorrea mantenida en el tiempo, no aparecerían los síntomas referidos. Obviamente, no sería útil en caso de esterilidad. Igualmente, puede haber casos refractarios a este tratamiento médico debido a la desnaturalización del tejido que recubre el istmocele, que, en caso de estar muy alterado por la inflamación crónica, puede llegar a no responder a este tipo de tratamiento hormonal.
En caso de que el tratamiento médico haya sido fallido o bien que la paciente tenga deseo gestacional activo, deberemos plantear reparación quirúrgica del defecto. Para esto, existen diferentes vías de abordaje.
La vía de abordaje más comúnmente utilizada es la histeroscopia quirúrgica por ser una técnica mínimamente invasiva, que precisa de horas mínimas de ingreso y con un postoperatorio fácil y poco doloroso para las pacientes, Además sus resultados son rápidamente objetivados.
Por todo esto, se considera la técnica “Gold Standard” para confirmar el diagnóstico del istmocele. Mediante esta prueba se pone de manifiesto la existencia del área de defecto a nivel ístmico y permite la visualización de los bordes anterior y posterior del mismo.
Tiene una correlación del 100% con la ecografía, permitiendo entonces la confirmación del defecto sospechado por ecografía. Permite, además, la valoración prequirúrgica del defecto y tomar entonces la decisión definitiva del abordaje más oportuno y la extensión del defecto a reparar.
La corrección histeroscópica es la más segura, fácil y rápida en pacientes con espesor miometrial residual adecuado (RM > 3 mm, es decir “d” superior a 3mm) que recubre completamente el istmocele.
El tratamiento del istmocele se realiza utilizando el resector con asa de corte como herramienta quirúrgica.
La técnica quirúrgica consiste en remodelar la saculación “poniendo a plano” el área del istmocele desde el fondo del mismo hacia el orificio cervical externo y realizando posteriormente coagulación del fondo de la saculación. Con esta técnica se trata de evitar la retención de flujo menstrual a nivel del defecto, solucionando el cuadro de sangrado postmenstrual y sus consecuencias derivadas.
Los últimos estudios ponen de manifiesto que la resolución quirúrgica del istmocele soluciona los cuadros de metrorragia postmenstrual, desapareciendo o disminuyendo ésta en la inmensa mayoría de las pacientes, es importante destacar también que, tras la cirugía, las pacientes restauran su fertilidad, obteniéndose embarazo en la mayoría de los casos en los primeros 6-12 meses tras la corrección quirúrgica.
La otra vía de abordaje más utilizada después de la histeroscópica ya explicada es la cirugía abdominal por vía laparoscópica o laparotómica.
Ésta consiste en la extirpación del tejido cicatricial fibrótico seguido de un cierre en dos planos con suturas absorbibles tras reavivar los bordes de los dos labios de la herida creados en la cara anterior uterina. Esta opción debe ser considerada principalmente en casos de istmoceles con un miometrio residual “d” inferior a 3 mm en pacientes con deseo gestacional. Este abordaje resulta eficaz para evitar el riesgo de perforación uterina y lesión de la vejiga.
Se encontró que el uso de un material de sutura monofilamento tiene un efecto positivo en la curación de cicatrices y en el grosor de miometrio residual en comparación con una sutura multifilamento.
Se objetiva un aumento significativo en el grosor del miometrio residual medio observado a los tres a seis meses después de la cirugía sugiere que la escisión y reparación por vía abdominal del istmocele es altamente efectiva para un refuerzo adecuado del miometrio.
Cabe decir, que, si bien esta reparación permite restaurar la fertilidad y disminuir significativamente el riesgo de gestación ectópica sobre cicatriz de cesárea, la gestación conseguida posteriormente a este tipo de cirugías deberá finalizarse siempre mediante cesárea ya que se ha producido una importante agresión de la pared uterina que supondría un riesgo inasumible de rotura uterina.
Por último, existe el abordaje por vía vaginal, que se utiliza en mucha menor medida.
Consiste en la disección del compartimento anterior pélvico entre las 9 y las 3 mediante incisión bajo el pliegue vesical utilizando bisturía eléctrico. Se introduce una sonda (flexible o rígida, a elección del cirujano) para detectar la zona de istmocele y posteriormente se realiza reavivamiento con tijeras de disección del defecto cicatricial hasta llegar a miometrio sano. Se debe dejar una sonda en la cavidad uterina como referencia para evitar oclusión del cérvix accidental y se cierra el miometrio con un cierre de doble capa de suturas absorbibles 1/0 con una sutura continua. Al final de la cirugía se deja sonda de Foley intrauterina durante 12 a 48 horas.
Frente al abordaje laparoscópico, esta técnica supone un menor coste, menor tiempo quirúrgico y precisa de habilidades técnicas menos avanzadas. Puede ser la técnica de elección en casos de útero en retroflexión, ya que la disección del compartimento anterior resulta aún más sencilla.
Conclusiones
El istmocele es una patología fácilmente diagnosticable y causante de síntomas que, en caso de desconocer este hallazgo, pueden ser muy inespecíficos y refractarios a otros tratamientos inadecuados, suponiendo una gran frustración para la paciente y el ginecólogo. El diagnóstico ecográfico resulta fácil y está al alcance de cualquier consulta dotada de ecógrafo por lo que ignorar esta patología sería imperdonable. Desde el tratamiento médico que es sencillo y de fácil adherencia hasta las técnicas quirúrgicas más complejas, esta patología tiene tratamiento resolutivo por lo que merece la pena conocerlo y recordarlo en consulta.
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