Varón de 38 años, búlgaro, con relaciones sexuales de riesgo. Ingresa por disnea progresiva, tos no productiva y cuadro constitucional de dos meses de evolución. A su llegada destaca un infiltrado intersticial bilateral en la RX, sin leucocitosis, serología positiva para VIH con CD4 15 (1.7%) y carga viral 5.77 log, Mantoux <5mm, Gamma IFN negativo. Se realizan esputos inducidos con inmunofluorescencia positiva para Pneumocystis jirovecii y en los que no se observan BAAR. Se detecta una viremia de 650UI/ml de CMV en plasma. Ante la sospecha de infección respiratoria por Pneumocystis y viremia por CMV, se trata durante 21 días con cotrimoxazol iv, ganciclovir iv y corticoterapia, con resolución de la clínica respiratoria y normalización radiológica. En el día+14 de iniciar cotrimoxazol, comienza TAR con Triumeq®.
A las 24 horas tras secuenciar a cotrimoxazol oral profiláctico, estando todavía en tratamiento con ganciclovir iv, comienza con fiebre alta y desaturación. Se aprecia nuevo infiltrado intersticial masivo en la radiografía, sin elevación analítica de reactantes de fase aguda. Se plantea como diagnóstico diferencial síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica, vs recurrencia de neumonía por Pneumocystis, vs afectación pulmonar por CMV, vs otra etiología. Se realiza broncoscopia con estudio negativo para tuberculosis. En BAS, se detecta inmunofluorescencia positiva para Pneumocystis y PCR de CMV: 4860UI/ml. Se continúa con Ganciclovir iv y realiza nuevo ciclo de 21 días de cotrimoxazol iv y corticoterapia, con resolución del cuadro y alta hospitalaria.
Seguimiento posterior en Consultas con mejoría progresiva de su estado inmunovirológico con TAR. En el mes +7: CD4 126 (7,9%), carga viral indetectable. Once meses tras el ingreso inicial, acude por sensación distérmica y dolor pleurítico de tres días de evolución, observándose importante derrame pleural izquierdo. Se inicia antibioterapia empírica. Nuevo PPD: 36mm. Se realiza estudio del derrame mediante TC, dos toracocentesis y broncoscopia, en las que el estudio exhaustivo de TBC es negativo. Se realiza finalmente biopsia pleural por videotoracoscopia, con cultivos negativos pero con granulonas caseificantes en la anatomía patológica sugerentes de pleuritis tuberculosa y PCR positiva en dicha muestra. El paciente recibe tratamiento con RHPZx2+RHx4 meses, con resolución del cuadro.