Anamnesis
Paciente de 47 años de edad con antecedentes de cólico renal derecho diagnosticado de litiasis renal derecha de 12 x 10 mm en el año 2005, tratado mediante litotricia extracorpórea con ondas de choque. Adenocarcinoma unión esófago-gástrica infiltrante tratado con gastrectomía total con anastomosis esofago-yeyunal en Y de Roux, resección de páncreas distal y esplenectomía más quimioterapia y radioterapia en 2006, estando en tratamiento desde la intervención con suplementos de hierro intravenoso y vitamina B12.
El paciente fue remitido para estudio a consulta de Urología general en el año 2008 por presencia de orinas oscuras y dolor en la fosa lumbar izquierda irradiado a los genitales, que se trató y cedió con tratamiento médico. Presentó en 2008 cinco episodios de cólico nefrítico derecho e izquierdo, con expulsión de litiasis cálcica, sin presentar dilatación del sistema excretor en la ecografía realizada y sin alteración de la función renal, derivándose a la Unidad de Litiasis en 2009. Ante los antecedentes quirúrgicos del paciente y la reactivación del proceso litiásico, se solicita analítica completa con perfil hormonal y una tomografía computarizada (TC) abdómino-pélvica sin contraste.

Exploración física
Al examen físico se encuentra orientado y normohidratado. Abdomen: blando, depresible, no signos de irritación peritoneal, puñopercusión bilateral negativa. No refiere otros síntomas en el momento de la consulta salvo astenia.

Pruebas complementarias
• En la TC se aprecia un quiste simple en el tercio medio del riñón derecho y foco litógeno en el riñón derecho de 3 mm no obstructivo.
• Analíticamente presenta una función renal normal, proteínas totales 6,3 g/dl (normal 6,5-8,7), calcio plasmático normal 8,9 mg/dl (normal 8,6-10,2), calcio urinario en orina de 24 horas 3,5 mg/dl (normal 7-24), cloro en orina de 24 horas 180 mEq/l (normal 46-168), hierro 36 ug/dl (normal 45-150), ferritina 16,9 ng/ml (30-400), transferrina 436 mg/dl (212-360), índice de saturación de transferrina 6,7% (normal 17,1-30,6%), hemoglobina 11,5 g/dl (normal 14-18), hematocrito 36,9% (normal 45-52), volumen corpuscular medio 79,2 fl (normal 80-94), parathormona intacta 97,6 pg/ml (normal 15-65), B-Crosslaps 1.470 ng/ml (normal 0,15-0,4), citrato orina (24 h) 318 mg/24 h (normal > 320 mg/24 h), oxalato orina (24 h) 27,6 mg/24 h (normal 7-47), citrato en orina 15,9 mg/dl (normal > 25 mg/dl), oxalato en orina 13,8 mg/dl (normal 1,8-2 mg/dl). Ante el cuadro de litiasis renal recidivante con aumento de marcadores de resorción ósea, anemia microcítica hipocroma, hipoproteinemia y aumento de PTH se solicita la realización de una densitometría ósea y una gammagrafía con 99 mTc- sestamibi.
• La densitometría mostró T-score en columna lumbar –1,9 desviaciones estándar (normal > –1) y T-score de cadera de –2,9 desviaciones estándar (normal > –1), estando según criterios de la Organización Mundial de la Salud en rango osteopénico en la columna lumbar y de osteoporosis en la cadera.
• La gammagrafía con 99 mTc-sestamibi fue negativa.

Diagnóstico
Se diagnostica al paciente de cuadro malabsortivo postgastrectomía con déficit de hierro y proteínas junto con hiperparatiriodismo secundario a malabsorción cálcica con aumento de la resorción ósea y disminución de la densidad mineral ósea, englobando el cuadro las manifestaciones de anemia y episodios de litiasis renal recidivante.

Tratamiento
Se instaura tratamiento con ácido zoledrónico i.v., calcio oral con vitamina D, suplemento de vitamina B-12, aportes proteicos y aporte oral de citrato potásico cada 12 horas controlado junto con la Unidad de Nutrición. Elegimos este bifosfonato porque en el caso de nuestro paciente la vía oral no era una buena opción de tratamiento.

Evolución
El paciente acude a revisión tras 6 meses de tratamiento sin presentar nuevos episodios de cólico renal, aportando una nueva analítica, donde presenta una función renal normal, proteínas totales 5,9 g/dl, calcio plasmático 8,3 mg/dl, calcio urinario en orina de 24 horas 3,77 mg/dl, cloro en orina de 24 horas 45,9 mEq/l, hemoglobina 13,6 g/dl, hematocrito 40,4%, volumen corpuscular medio 83,4 fl, PTH intacta 256,2 pg, B-Crosslaps 0,025 ng/ml. Cabe destacar tras el tratamiento la normalización de B-Crosslaps, una hipocalcemia y aumento de los valores de PTH, decidiéndose aumentar los aportes de calcio. Se cita a revisión en el plazo de 6 meses con una nueva analítica completa, TC sin contraste y una nueva densitometría.
En el segundo control bioquímico, se aprecia una función renal normal, proteínas totales 6,1 g/dl, calcio plasmático normal 9 mg/dl, calcio urinario en orina de 24 horas 6,51 mg/dl, cloro en orina de 24 horas 88 mEq/l, hierro 100 ug/dl, ferritina 200 ng/ml, transferrina 280 mg/dl, hemoglobina 14,2 g/dl, hematocrito 47,5%, volumen corpuscular medio 87,6 fl, PTH intacta 82,2 pg/ml, B-Crosslaps 0,275 ng/ml, citrato orina (24 h) 978,6 mg/24, oxalato orina (24 h) 13,1 mg/24 h, citrato en orina 46,6 mg/dl, oxalato en orina 13,8 mg/dl. En la TC se evidencia un foco litógeno mínimo de 3 mm en el riñón derecho y un nódulo adrenal derecho (posible adenoma) junto con cambios postgastrectomía. En la densitometría se aprecia T-score columna lumbar –1,7 desviaciones estándar y T-score cadera de –2,1 desviaciones estándar.
El paciente actualmente sigue en revisiones con controles analíticos de la función renal, el perfil hormonal y los parámetros de metabolismo fosfo-cálcico, sin haber tenido nuevos episodios de cólico renal, presentando gran mejoría de su proceso anémico y osteoporótico, con aumento de la densidad ósea y disminución de los parámetros de resorción ósea y normalización de los valores de PTH, así como un aumento de los valores de citrato con la consecuente disminución del riesgo litógeno favorecido por el aporte de citrato potásico en el tratamiento de la profilaxis de la litiasis recidivante.