Linfoma primario tiroideo. A propósito de un caso

Palabras clave: Linfoma primario tiroideo, Linfoma no-Hodgkin

Resumen:
El linfoma tiroideo primario es una entidad rara que debe sospecharse en mujeres que presenten un crecimiento tiroideo rápido con clínica compresiva asociada. La cirugía tiene una utilidad principalmente diagnóstica y la quimioterapia sistémica, con o sin radioterapia asociada, constituye el tratamiento de elección. Presentamos el caso de una mujer con un linfoma tiroideo primario de células B no-Hodgkin inclasificable, intermedio entre linfoma B difuso de células grandes y linfoma de Burkitt.

Introducción:
El linfoma primario tiroideo (LPT) es una entidad rara que se define por la afectación exclusiva de la glándula tiroides y de los ganglios linfáticos locorregionales en el momento del diagnóstico. Representa menos del 2-5% de las neoplasias de tiroides y menos del 2,5% de los linfomas extranodales.

Caso clínico:
Mujer de 65 años sin antecedentes de interés, remitida a la consulta de Endocrinología para estudio de masa cervical de rápido crecimiento con afonía asociada de una semana de evolución. En la exploración física destacaba una tumefacción cervical izquierda de 4 cm de consistencia pétrea y adherida. Se solicitó analítica con valores de tirotropina (TSH) de 5,12 µUI/L (0,35-4,9), tiroxina (T4) libre normal, anticuerpos antiperoxidasa de 333 U/mL (0-5,61) y anticuerpos antitiroglobulina de 50,8 (0-4,11). Se realizó una ecografía tiroidea en la que se observaba un nódulo hipoecogénico de 42 x 26 mm en el lóbulo tiroideo izquierdo y adenopatías laterocervicales izquierdas, con alteración aparente de su anatomía normal, la de mayor tamaño de 14 x 6 mm. Se llevó a cabo una punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la adenopatía laterocervical y del nódulo izquierdo con los resultados de linfadenopatía reactiva y proliferación linfoide atípica con positividad para CD20, respectivamente. Así mismo, se remitió material al Servicio de Hematología para realizar una citometría de flujo en la que se observaba un 9% de células grandes de estirpe linfoide B con restricción de la cadena ligera kappa con positividad para BCL2, CD10 y CD71. Este inmunofenotipo describía una infiltración por un linfoma no-Hodgkin (LNH) B de célula grande. Se realizó biopsia de la adenopatía laterocervical izquierda y en el estudio histológico se observaba infiltración parcial por una proliferación celular tumoral de tipo linfoide con crecimiento difuso y patrón en cielo estrellado. El estudio inmunohistoquímico presentó positividad para CD20, BCL6, CD10 y MUM-1 y positividad débil para BCL2. El índice proliferativo (Ki67) era del 90%. Estos hallazgos eran compatibles con un LNH inclasificable, intermedio entre linfoma B difuso de células grandes y linfoma de Burkitt.

Discusión:
Los LPT son neoplasias infrecuentes que presentan una mayor prevalencia en mujeres (relación 4:1) y que se desarrollan en la mayoría de los casos entre los 60-75 años. El riesgo de presentar un LPT se multiplica por 80 en la tiroiditis de Hashimoto, aunque la evolución de esta entidad a linfoma es infrecuente. La forma de presentación clínica más habitual es una masa de crecimiento rápido, que puede ser dolorosa, y que ocasiona síntomas por compresión o infiltración de tejidos. El 10-20% de los LPT desarrollan síntomas B (fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso). Lo habitual es que los sujetos se encuentren eutiroideos en el momento del diagnóstico aunque un 10% puede presentar un hipotiroidismo. La mayoría de los LPT son LNH. El 50-80% son LBDCG y el 20-30% son de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), mientras que otros subtipos histológicos (folicular, LB, Hodking o linfoma T) son extremadamente infrecuentes.

El diagnóstico de certeza de los LPT suele requerir la realización de una biopsia quirúrgica. La PAAF tiene un papel limitado en el diagnóstico del LPT por la dificultad en realizar el diagnóstico diferencial entre linfoma y tiroiditis de Hashimoto. Sin embargo, la sensibilidad de la PAAF ha aumentado considerablemente al introducir otras técnicas como citometría de flujo, estudios inmunohistoquímicos o técnicas moleculares. El estadiaje se realiza según la clasificación de Ann Arbor: IE (enfermedad limitada al tiroides), IIE (afectación de tiroides y ganglios locorregionales), IIIE (afectación de ganglios a ambos lados del diafragma) y IVE (afectación difusa). El 90% de los LPT se diagnostican en estadios tempranos.

Tradicionalmente, el tratamiento de los LPT era la cirugía. No obstante, en la actualidad el tratamiento de elección es la quimioterapia sistémica según el esquema CHOP (añadiendo rituximab en los LNH B) con o sin radioterapia asociada. La utilización de rituximab de forma sistemática en el tratamiento de los LBDCG asociado a la quimioterapia sistémica ha descendido las tasas de recaída desde el 21% al 7%. El papel de la cirugía en el tratamiento de los LBDCG es limitado, aunque puede ser necesaria en algunos casos seleccionados de compresión de la vía aérea.

El pronóstico depende del tipo histológico y del estadio de la enfermedad. Los LNH tipo MALT presentan un mejor pronóstico. Por otro lado, la tasa de supervivencia a los 5 años es del 80% para el estadio IE, y del 50% y del 35% para los estadios IIE y III-IVE respectivamente.

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