Anamnesis
Paciente varón, de 46 años, fumador, diabético y en estudio por el servicio de Aparato Digestivo por una hepatitis C, sin otros antecedentes personales de interés. Consultó en el Servicio de Neurología por cefalea de más de un año de evolución de curso progresivo a nivel occipital de cualidad opresiva, sin relación con maniobras de Valsalva, con una frecuencia diaria que no le interrumpía el sueño ni modificaba su patrón con la postura. La duración era de unas 3-4 horas, con respuesta temporal a la analgesia, que consumía a demanda. No asociaba náuseas, vómitos, sonofobia o fotofobia, ni síntomas autonómicos o focales. No antecedentes previos de cefalea. En este transcurso de tiempo refería haber presentado un episodio de pérdida brusca de consciencia, de aproximadamente 10 minutos de duración, que no se acompañó de síntomas prodrómicos, ni movimientos involuntarios, relajación de esfínteres o mordedura de lengua, con recuperación espontánea sin estupor posterior.

Exploración física
Funciones superiores conservadas. Exploración cráneo-cervical y de la articulación témporo-mandibular normal. No se auscultaron soplos carotídeos. Fondo de ojo bilateral normal, con presencia de pulso venoso. No presentaba déficit en la campimetría por confrontación. Pares craneales conservados. No déficit sensitivo-motor. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. Reflejo cutáneo- plantar flexor bilateral. Coordinación y cerebelo normales. Bipedestación y marcha normales.

Pruebas complementarias
• Analítica sanguínea que incluyó hemograma, proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG), bioquímica general, colesterol y hormonas tiroideas normales.
• Tomografía computarizada (TC) de cráneo sin contraste: imagen nodular hiperdensa dependiente de la arteria cerebral media (ACM) derecha, compatible con aneurisma. No signos de sangrado.
• Angio-TC de cráneo: aneurisma sacular, dependiente del segmento M1 de la arteria cerebral media derecha, con dimensiones aproximadas de 14,5 mm longitudinales y 9,7 mm transversales.
• Angiografía cerebral prequirúrgica: aneurisma sacular lobulado situado a nivel de M1 posterior a la bifurcación de la arteria cerebral media derecha, con dimensiones de 14 x 7 x 9 mm y cuello de 7,5 mm.

Diagnóstico
• Cefalea tensional crónica probable.
• Episodio aislado de pérdida de consciencia.
• Aneurisma de ACM derecha.

Tratamiento y evolución
Se decidió iniciar tratamiento preventivo con amitriptilina 25 mg a dosis ascendentes hasta alcanzar 50 mg/noche y reducir de forma progresiva el sintomático hasta dosis máximas de dos comprimidos de ibuprofeno 600 mg a la semana por si existía un componente de abuso de analgésicos. Al objetivar en la prueba de imagen un aneurisma de la ACM derecha de dimensiones considerables, se estimó conveniente la derivación al Servicio de Neurocirugía. Se citó al paciente para informarle, que continuaba con cefalea de iguales características y frecuencia a pesar del tratamiento preventivo y no había presentado nuevos episodios de pérdida de conciencia. Tras la valoración por Neurocirugía decidieron programar la intervención del aneurisma mediante abordaje directo quirúrgico con realización de craneotomía y clipaje del aneurisma, con exclusión del mismo.