Anamnesis
Varón de 16 años de edad con los siguientes antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas, asma en tratamiento ocasional con terbutalina sulfato y osteocondroma de femur intervenido en febrero de 2012. Antecedentes familiares: prima paterna con porfiria aguda intermitente, abuelo fallecido por leucemia y abuela materna fallecida por neoplasia.
El paciente consulta por primera vez en agosto de 2011 por hematuria macroscópica monosintomática. Refiereorina teñida en "agua de lavar carne", sin variaciones durante la micción. Niega clínica urinaria tipo disuria, tenesmo ni polaquiuria. No dolor acompañante. No fiebre ni otra sintomatología en la anamnesis por aparatos.

Examen físico
Consciente y orientado.Normocoloreado, hidratado y perfundido. Afebril. Auscultación cardiaca: ritmico, no soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: buena ventilación generalizada. Abdomen: blando y depresible, no distendido; no doloroso a la palpación; no datos de irritación peritoneal; no se palpan masas ni megalias. Extremidades inferiores: no edemas ni datos de trombosis venosa profunda. Pulsos periféricos conservados.

Pruebas complementarias
• Ecografia (2/9/2011): riñones de morfología, tamaño, situacióny ecogenicidad normales. Vía urinaria sin alteraciones aparentes. Vejiga a gran repleción no presenta alteraciones parietales.
• Tomografía computarizada abdómino-pelvica (9/9/2011): hígado libre de lesiones focales. Bazo, páncreas, suprarrenales, riñones y vejiga sin alteraciones significativas. Adenopatías retroperitoneales y adyacentes al íleon terminal de pequeño tamaño, por lo tanto, sin traducción patológica.
• Uro-resonancia magnética (7/10/2011): no se objetivan alteraciones morfológicas parenquimatosas renales ni en los hilios, objetivando una captación normal de contraste y una eliminación adecuada del mismo a través de la vía excretora. Únicamente cabe mencionar pseudodefectos de repleción de morfología lineal y de disposición transversal en el uréter proximal izquierdo que parecen corresponder con pliegues. Vejiga de paredes finas y lisas. Lesión quística milimétrica adyacente a la articulación sacroiliaca derecha en el hueso iliaco compatible con pequeño quiste óseo.
• Citologia urinaria (14/10/2011): proliferación papilar urotelial.
• Biopsia vesical múltiple (25/1/2012): ligeros cambios inflamatorios inespecíficos.
• Citología (25/1/2012) del uréter izquierdo se muestra muy hemorrágica; en el uréter derecho hay presencia de células uroteliales en disposición papilar sin atipias.
• Ecografia (30/1/2012): ambos riñones de tamaño, morfología y ecoestructura normales. No se aprecian claras imágenes de litiasis ni signos de uropatía obstructiva. Vejiga urinaria bien replecionada, de configuración normal, sin lesiones parietales intraluminales.
• Uro-RM (25/4/2012): ambos riñones mantienen un tamaño, morfología e intensidad de señal parenquimatosa normales. No dilatación del sistema pielocalicial ni ureteral. Vejiga sin alteraciones.
• Angio-TC (28/1/2013): se evidencia una menor angulación entre la aorta abdominal y el trayecto de la arteria mesentérica superior, que condiciona una reducción del espacio entre ambas estructuras, visualizándose una compresión significativa de la vena renal izquierda, que a su paso tiene un calibre muy disminuido (3 mm). Dichos hallazgos son compatibles con el síndrome de cascanueces o nutcracker syndrome.

Diagnóstico
Síndrome de cascanueces o nutcracker syndrome. Tratamiento
Paciente joven con hematuria monosintomática no anemizante, por lo que se decide el seguimiento con controles analíticos periódicos.

Evolución
Varón de 16 años de edad que consultó por primera vez por hematuria macroscópica monosintomática. Se realiza una ecografia abdominal (2/9/2011) sin hallazgos de valor patológico. Persiste con clínica, por lo que se le realiza una TC abdómino-pélvica (9/9/2011), sin alteraciones.
Ante la persistencia de la clinica es derivado a Urología para su estudio, se solicita una uro-RM el 7/10/2011, con un único hallazgo de pseudodefectos de repleción de morfología lineal y de disposición transversal del uréter proximal izquierdo que parecen corresponderse con pliegues. Se solicitan citologías urinarias el 14/10/2011,sin datos concluyentes, por lo que se decide la realización de una cistoscopia bajo anestesia el día 25/1/2012, observando una mucosa hiperémica que sangra con facilidad a la distensión, sin lesiones neoformativas. Se realiza una pielografía ascendente sin hallazgos, se toman muestras para citología de ambos uréteres, así como biopsias múltiples randomizadas vesicales. Los resultados fueron no concluyentes, y únicamente cabe destacar la presencia de muestra muy hemorrágica del uréter izquierdo.
Sederiva al paciente a Nefrología, quienes realizan un estudio analítico completo con hallazgo de proteinuria y 90% hematíes intactos en orina, así como ferropenia, por lo que derivan al paciente al Servicio de Hematología para descartar porfiria aguda intermitente debido a antecedentes familiares, la cual se descarta. Asimismo, Nefrología descarta patología de origen nefrológico y solicitan una angio-TC, con diagnóstico de síndrome de cascanueces, por lo que le derivan nuevamente a Urología para control y seguimiento.