Neumonía eosinofílica crónica secundaria a levetiracetam

Puntos destacados
La eosinofilia en sangre periférica y las eosinofilias pulmonares suponen un reto diagnóstico. Existen muy pocos casos en la literatura sobre neumonía eosinofílica crónica secundaria a levetiracetam. Una retirada precoz del agente causal puede disminuir la morbimortalidad asociada.

Introducción
Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de neumonía eosinofílica crónica (NEC) secundaria a tratamiento con levetiracetam.

El paciente presentó clínica de tos seca, disnea progresiva con desaturación importante, radiología descrita como patrón en «negativo de edema agudo de pulmón», marcada eosinofilia periférica y eosinofilia pulmonar; todo ello compatible con diagnóstico de NEC. Este cuadro se resolvió tras la retirada de levetiracetam y el inicio de corticoterapia.

Existen muy pocos casos descritos similares al que presentamos, siendo el levetiracetam un antiepiléptico con un buen perfil de seguridad y bien tolerado, especialmente a nivel pulmonar, con el que, hasta el momento, se han descrito muy pocos efectos adversos conocidos.

Caso clínico
Historia clínica y exploración física
Varón de 21 años, exfumador ocasional de tabaco y cannabis, sin antecedentes de patología pulmonar previa, que ingresó por cuadro de tos seca, disnea, astenia, anorexia y sudoración nocturna de 3 semanas de evolución, junto con fiebre máxima de 38 ºC. Negaba dolor torácico u otra sintomatología.

La exploración física fue anodina, con auscultación pulmonar normal y saturación de oxígeno basal de 95%, descendiendo hasta 92% con el esfuerzo.

Como único hecho destacable, el paciente había sido diagnosticado un año antes de «probables crisis epilépticas generalizadas», iniciándose tratamiento con levetiracetam con buena tolerancia y ausencia de nuevas crisis.

Pruebas complementarias
Al comienzo de la sintomatología, al paciente se le había realizado una analítica de control en su centro de atención primaria que mostraba 2,34x10^9/L (0,1-0,6x10^9/L) eosinófilos en sangre periférica. Un año antes, el paciente había iniciado tratamiento con levetiracetam, habiéndose realizado a las pocas semanas del inicio de dicho tratamiento un hemograma que ya mostraba eosinofilia periférica de 0,63x10^9/L (0,1-0,6x10^9/L).

El paciente acudió al servicio de Urgencias por la sintomatología citada previamente, realizándose un hemograma que presentó leucocitosis, neutrofilia y eosinofilia de 3,08x10^9/L, así como radiología con infiltrados bilaterales en vértices y de predominio periférico compatible con patrón en «negativo de edema agudo de pulmón». Se decidió ingreso para estabilización clínica y completar el estudio.

Al ingreso se realizó una nueva analítica que mostró eosinofilia periférica de 5,45 x10^9/L (0,1-0,6x10^9/L) y tomografía axial computarizada (TAC) pulmonar con opacidades en todos los lóbulos pulmonares con áreas en vidrio deslustrado en ambos lóbulos superiores y de predominio subpleural en lóbulos inferiores.

Se solicitaron cultivos de esputo para micobacterias, virus, hongos y gram, Mantoux, IGRA, serologías de VIH, VHB, VHC, estudio de neumonías atípicas, proteinograma y estudio de autoinmunidad (ANA, ANCA, AntiDNA, B2-microglobulina, IgA, IgG, IgE, IgM), así como estudio alergológico (phadiatop), búsqueda de parásitos en heces y serología de Strongyloides stercoralis. Todos los resultados estaban dentro de la normalidad.

Se realizaron pruebas de función pulmonar que mostraron un patrón restrictivo con alteración leve de la difusión (DLCO), así como broncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) mostrando un 30% de eosinófilos. Los cultivos microbiológicos obtenidos del BAL resultaron negativos.

Diagnóstico diferencial
La eosinofilia en sangre periférica se define cuando el número de eosinófilos es mayor de 0,5x10^9/L y la hipereosinofilia cuando el número de eosinófilos en sangre es mayor de 1,5x10^9/L en dos exámenes durante al menos un intervalo de tiempo de un mes. La eosinofilia alveolar se define por la existencia de al menos un 25% de eosinófilos en el BAL y suele ser mayor del 40%.

Existen diversas patologías que pueden cursar con eosinofilia periférica, tales como enfermedades parasitarias, reacciones alérgicas, enfermedades autoinmunes o enfermedades pulmonares. Entre ellas, las principales causas incluyen: la exposición a drogas o toxinas, la neumonía eosinofílica crónica idiopática, la neumonía eosinofílica aguda secundaria a drogas o tabaquismo, o, en el contexto de una enfermedad sistémica, la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.

Las enfermedades pulmonares eosinofílicas se definen como un grupo heterogéneo de enfermedades parenquimatosas caracterizadas por la infiltración de eosinófilos a nivel del intersticio pulmonar y los espacios alveolares con respecto a la arquitectura pulmonar.

Nuestro paciente es residente en España, sin historial de viajes recientes o síntomas que sugieran infección parasitaria. No había historia de pérdida de peso, linfadenopatías o cualquier otra anormalidad en el recuento sanguíneo (excepto eosinofilia) que sugiera malignidad subyacente. Llevaba más de un año sin fumar y el levetiracetam fue el único fármaco que había tomado. Se realizó una búsqueda activa de enfermedad sistémica subyacente con un adecuado cribado en el estudio de autoinmunidad, que resultó negativo.

Por lo tanto, el paciente presentó clínica respiratoria, radiología compatible, eosinofilia periférica y eosinofilia pulmonar del 30%, todo ello en clara relación temporal con el inicio del tratamiento anticonvulsivante. Por tanto, cumplía con todos los criterios diagnósticos de NEC secundaria a levetiracetam.

Tratamiento
Se decidió suspender el tratamiento con levetiracetam, sin necesidad de iniciar tratamiento con otro fármaco anticonvulsivante. Se inició tratamiento con metilprednisolona endovenosa a dosis de 0,5 mg/kg/día, continuando dicha dosis durante 2 semanas hasta comprobar la resolución completa de los síntomas y de los infiltrados pulmonares, y se descendió progresivamente la dosis hasta su suspensión tras 8 semanas de tratamiento.

Además precisó soporte respiratorio, incluso con gafas nasales de alto flujo (GNAF), durante un corto período de tiempo.

Evolución y seguimiento
El paciente permaneció ingresado durante 11 días, mostrando mejoría clínica, analítica y radiológica progresiva con corticoterapia intensiva, oxigenoterapia y retirada del posible agente causal.

Se le dio el alta estando asintomático, presentando eosinofilia periférica de 0,57x10^9/L (0,1-0,6x10^9/L) y mejoría radiológica con desaparición del patrón «en negativo de edema agudo de pulmón».

Durante los 3 meses siguientes, ya finalizado el tratamiento corticoideo y retirado el levetiracetam, el paciente no presentó sintomatología clínica similar a la presentada con anterioridad. Se realizó un hemograma de control que presentaba 0,35x10^9/L (0,1-0,6x10^9/L) eosinófilos en sangre periférica y una radiografía de control que continuaba mostrando ausencia de infiltrados pulmonares.

Discusión y conclusiones
Con la presentación de este caso clínico constatamos que es indispensable la realización de una correcta y exhaustiva historia clínica cuando se presenta un paciente con datos de eosinofilia en sangre periférica. Es importante sospechar inicialmente que los fármacos u otras drogas hayan podido ser los agentes inductores.

Las enfermedades pulmonares eosinofílicas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades que comparten asimismo manifestaciones clínicas, hallazgos radiológicos y/o de laboratorio. Por ello, conviene sospechar este diagnóstico, así como tener un conocimiento exhaustivo de cada una.

Hasta la actualidad solo se habían publicado en la literatura dos casos de NEC secundaria a levetiracetam, y la mayoría de las reacciones adversas a este fármaco se habían presentado como reacciones cutáneas o en forma de síndrome de DRESS.

Por lo tanto, casos como el descrito resultan muy llamativos, no solo por su escasa frecuencia, sino porque pueden llegar a modificar el perfil de seguridad de un fármaco ampliamente aceptado en la práctica clínica habitual. Además, el reconocimiento precoz permitirá retirar el fármaco o el agente causal e iniciar corticoterapia y/o tratamiento dirigido, disminuyendo la posible morbimortalidad asociada.

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