RESUMEN
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Los pacientes con enfermedad oncológica metastásica desarrollan lesiones a nivel óseo, que pueden producir dolor intenso. Estos eventos tienen una elevada comorbilidad asociada y un fuerte impacto sobre la calidad de vida de los pacientes, y frecuentemente precisan de medidas no farmacológicas para su control. La radioterapia con intención antiálgica juega un papel importante en aquellos pacientes con mal control del dolor y limitación funcional por el mismo. Ofrece un tratamiento focalizado e inmediato sobre las lesiones dolorosas. La mayor indicación son las metástasis óseas, principalmente para control del dolor, pero también si existe alto riesgo de fractura patológica o compresión nerviosa asociada. Tradicionalmente se han empleado fraccionamientos de 30 Gy en 10 sesiones durante 2 semanas. Los recientes estudios publicados concluyen que la administración de sesiones únicas con 8 Gy es al menos igual de eficaz y puede considerarse equivalente al esquema de 30 Gy.
Palabras clave: radioterapia paliativa, metástasis óseas, dolor oncológico
Abstract
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Patients with metastatic cancer disease develop bone lesions, which can cause severe pain. These events have a high associated comorbidity and a strong impact on the quality of life of patients, and frequently require non-pharmacological measures for their control. Radiation therapy with analgesic intent plays an important role in those patients with poor pain control and functional limitation due to it. Offers focused and immediate treatment of painful injuries. The main indication is bone metastases, mainly for pain control, but also if there is a high risk of pathological fracture or associated nerve compression. Traditionally, 30 Gy fractions have been used in 10 sessions for 2 weeks. Recent published studies conclude that the administration of single sessions with 8 Gy is at least as effective and can be considered equivalent to the 30 Gy scheme.
Keywords: palliative radiation therapy, bone metastases, oncologic pain
INTRODUCCIÓN
Un porcentaje importante de pacientes con enfermedad oncológica metastásica desarrollan lesiones a nivel óseo, que pueden producir dolor intenso, fracturas secundarias a la alteración arquitectural del hueso sano, así como otros procesos óseos patológicos. Estos eventos tienen una elevada comorbilidad asociada y un fuerte impacto sobre la calidad de vida de los pacientes. En concreto, las metástasis óseas dolorosas requieren un manejo terapéutico estrecho y frecuentemente precisan de medidas no farmacológicas para su control. Hasta dos terceras partes de estas lesiones van a producir dolor de elevada intensidad, rebelde a tratamiento analgésico convencional. La radioterapia con intención antiálgica juega un papel importante en aquellos pacientes con mal control del dolor y limitación funcional por el mismo¹.
Estas lesiones se pueden clasificar en osteolíticas u osteoblásticas, según el proceso celular predominante. En el caso de las lesiones osteolíticas, la acción de los osteoclastos conlleva a la destrucción del hueso sano, y es más común de tumores primarios como el cáncer de tiroides, de riñón o el melanoma. En el caso de las lesiones osteoblásticas, predomina la acción de los osteoblastos, células encargadas de la producción de hueso, siendo más común en tumores de próstata y carcinoides. Existe un patrón mixto en el que se observa la presencia de procesos destructivos y osteoformadores, común a tumores de origen pulmonar, de colon, mama o esófago. El dolor se produce por afectación directa de la estructura ósea (microfracturas, aumento de presión sobre el endostio o por distorsión arquitectural del periostio), debido a compresión nerviosa o a la afectación muscular y de partes blandas asociada. Por esto último, el dolor no sólo presenta un componente somático, si no también neuropático añadido. Además, la liberación de distintas sustancias químicas que participan en la conducción nerviosa hasta el sistema nervioso central, representa un factor importante en el origen del dolor óseo. Estas sustancias son principalmente moduladores y mediadores químicos como péptidos, aminas, prostaglandinas o ácidos grasos. En el caso de los mecanismos de transmisión nociceptiva de los nervios periféricos la sustancia P juega un papel especialmente importante¹.
Las metástasis óseas típicamente van asociadas a un tipo de dolor llamado dolor irruptivo. El dolor irruptor oncológico (DIO) es una exacerbación ocasional del dolor presentada de forma súbita (pico en 3-5 minutos) y transitoria, de elevada intensidad y corta duración (media de 30 minutos) sobre un dolor de base estable y controlado, con una puntuación en la escala EVA (Escala Visual Analógica) basal menor de 5. Este tipo de dolor va a precisar una analgesia que cumpla con las siguientes características: fácil administración, inicio de acción rápido, corta duración del efecto y mínimos efectos secundarios².
El empleo de la radioterapia con finalidad antiálgica está ampliamente extendido, y ofrece un tratamiento focalizado e inmediato sobre las lesiones dolorosas. La mayor indicación son las metástasis óseas, principalmente para control del dolor, pero también si existe alto riesgo de fractura patológica o compresión nerviosa asociada, sea inminente o establecida.
Tradicionalmente se han empleado fraccionamientos de 30 Gy en 10 sesiones durante 2 semanas. Los recientes estudios publicados concluyen que la administración de sesiones únicas con 8 Gy es al menos igual de eficaz y puede considerarse equivalente al esquema de 30 Gy³. Este nuevo planteamiento resulta más cómodo para los pacientes, especialmente para aquellos que se realiza durante un ingreso hospitalario, que tienen problemas relacionados con la movilidad o un estado general deteriorado.  El esquema de 8 Gy y otros tratamientos de SBRT (Stereotactic body radiation therapy) se han asociado con mayor frecuencia al desarrollo del efecto
pain flare.
Este consiste en el incremento del dolor en más de dos puntos de la escala EVA o en la necesidad de incremento de la dosis analgésica en un 25%. Se presenta en el 90% de los casos entre los días 1 y 5 de la administración de la radioterapia, durando hasta un máximo de 2 o 3 días. La principal hipótesis que explica este efecto es la afectación inflamatoria del periostio y el compromiso de estructuras nerviosas. Para su prevención, se ha visto efectivo el uso de corticoides, siendo el más empleado en estos casos la dexametasona
4,5
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Se presenta el caso de una mujer de 67 años diagnosticada de un cáncer de páncreas desde hace 3 años y medio que ha progresado a varias líneas de tratamiento con quimioterapia, desarrollando metástasis óseas en vértebras dorsales, costillas y pala iliaca derecha, esta última con componente de partes blandas, rebeldes a tratamiento analgésico de tercer escalón.
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 67 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia. En tratamiento con doxazosina, lecarnidipino, espironolactona y atorvastatina. Como antecedentes oncológicos familiares destacan: madre con cáncer de mama, padre con cáncer de pulmón, primas con cáncer de mama y de ovario. Tío y tía maternos con cáncer de pulmón y de mama respectivamente.
Resumen de Historia Oncológica:  En enero de 2017 se detecta como hallazgo casual en una analítica un Ca19.9 de 3135 U/ml. Se realiza un TC abdominal en el que se describen los hallazgos de imagen compatible con neoplasia de cabeza de páncreas de 20mm de diámetro máximo con adenopatías regionales y metástasis hepáticas múltiples de hasta 15 mm. El estudio histológico mediante biopsia con aguja gruesa de una de las lesiones hepáticas resulta ser un adenocarcinoma. En nueva analítica se detecta una gran elevación de Ca19.9 con valor de 26.312,3 U/ml.
Inició tratamiento de quimioterapia con el esquema Abraxane-Gemcitabina con buena respuesta bioquímica tras 4 ciclos, detectándose enfermedad estable radiológica y aparición de neuropatía periférica grado 2-3 (según escala CTCAE v.5) y teniendo que continuar la quimioterapia con Gemcitabina en monoterapia.
En diciembre de 2017 se observa respuesta bioquímica completa con normalización de cifras de Ca19.9, pero progresión de la enfermedad a nivel local en cabeza de páncreas (masa de 54×39 mm). Con el ciclo 11º se reintrodujo Abraxane, con respuesta parcial de la lesión de cabeza de páncreas (28×21 mm). En el ciclo 15º de nuevo se suspendió Abraxane por neuropatía periférica G3 en pies y G1-2 en manos, continuando con Gemcitabina en monoterapia.
Completó un total de 31 ciclos de quimioterapia, debiendo suspenderse por aparición de síntomas de toxicidad asociada a la quimioterapia (astenia con ECOG 2, pérdida de peso, anemización y aparición de insuficiencia renal moderada). Desde octubre de 2019 continúa con revisiones y sin tratamiento, con normalización de la función renal y recuperación del estado general y nutricional
En marzo de 2020 se observa en TC un nódulo pulmonar en LSD que presenta crecimiento progresivo en los siguientes TC, pasando de 4 mm a 37mm en 8 meses. En noviembre de 2020 se realiza PET-TC hallándose una masa pulmonar en LSD de 60x42x32mm con un SUVmax de 13,83, un nódulo pulmonar paramediastínico en LSI de 10mm con un SUVmax de 5,12 y adenopatías paratraqueales inferiores derechas de hasta 11mm y SUVmax de 3,5. Durante este periodo de tiempo presenta lenta progresión de las cifras de Ca19.9 desde las 43,3 U/mL de enero/2020 hasta las 101,2 U/mL de noviembre/2020.
Tras los hallazgos vistos en PET-TC se realiza PAAF de la lesión pulmonar con citología oligocelular positiva para carcinoma. Ni la morfología ni el estudio inmunohistoquímicologra discernir si se trata de una metástasis de un carcinoma de páncreas o un nuevo primario pulmonar. Por ello se realiza una fibrobroncoscopia en diciembre del 2020: Se explora hasta nivel subsegmentario sin observar lesiones endobronquiales ni signos de compresión extrínseca. No secreciones. Mucosa de aspecto normal. Se introduce minisonda radial en subsegmentos del segmento posterior del LSD observando imagen compatible con masa pulmonar. A dicho nivel se toman biopsias y cepillo citológico. El resultado anatomopatológico fue de carcinoma pobremente diferenciado cuyo perfil inmunohistoquímico tampoco permite diferenciar si se trata o no de una metástasis de carcinoma de páncreas o un tumor primario de pulmón.
La paciente reinicia tratamiento quimioterápico con abraxane y gemcitabina, presentando buena tolerancia al mismo en los controles sucesivos. En TAC de control en febrero de 2021 se observan signos de progresión tumoral con aumento significativo de tamaño de la masa pulmonar en LSD, con signos de infiltración extrapleural y metástasis en arco costal. Adenopatías mediastínicas y metástasis hepáticas y óseas costales con afectación de partes blandas, así como en vértebra D10.
Ante dolor óseo de difícil manejo médico, se remite al servicio de Oncología Radioterápica para valorar control del dolor a nivel costal y de vértebra dorsal.
Finalmente, es tratada con una dosis total de 20 Gy en 4 sesiones sobre pared costal, y consecutivamente recibe tratamiento con radioterapia sobre la lesión en vértebra D10, con una dosis total de 8 Gy en sesión única (Ver Imagen 1), sin necesidad de repetir esta dosis por buen control de dolor posterior.
En junio de 2021, nuevamente vuelve a consultar por dolor a nivel glúteo. En TC se descubre una nueva lesión lítica en pala ilíaca derecha, de 50 x 44 mm que se acompaña de masa de partes blandas y de pequeñas adenopatías adyacentes. También una metástasis en D10 de nueva aparición. A la exploración física, la paciente presenta un ECOG 2 y dolor a la palpación en hemipelvis derecha que se reproduce e intensifica con la deambulación. El dolor le impide caminar con normalidad, llegando a precisar la ayuda de una muleta, alcanzando un EVA de 9/10. El dolor se irradia a región glútea y muslo posterior derecho. La analgesia prescrita es: morfina MST continus 20 mg cada 12 horas y rescates de abstral 100 mcg cada 8 horas, paracetamol 1 gramo y pregabalina 150 mg. Pese a la medicación, no se consigue un adecuado control del dolor.
Ante estos hallazgos, se decide iniciar tratamiento de quimioterapia con esquema FOLFIRI (leucovorina, 5-fluorouracilo e irinotecán). Ante el mal control del dolor de la nueva lesión en pala ilíaca derecha, se indica nuevo tratamiento con radioterapia con intención antiálgica. Recibe una dosis total de 20 Gy en 5 sesiones a lo largo de una semana. En la evaluación durante el tratamiento, no presentó empeoramiento del dolor ni tampoco necesitó nuevo ajuste de medicación. Un mes después de haber recibido el tratamiento, la paciente presenta una EVA de 3/10 y ECOG 0-1, ha reducido la medicación analgésica a MST continus 10 mg cada 12 horas, sin precisar medicación de rescate, y retirando el paracetamol y pregabalina. Funcionalmente, refiere poder realizar las actividades básicas de la vida diaria sin ayuda, y realizar la deambulación sin la ayuda de muletas.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La radioterapia con intención antiálgica en pacientes oncológicos con metástasis óseas dolorosas es un tratamiento rápido y eficaz. Logra un rápido control del dolor en la mayoría de los casos con una baja tasa de incidencia de efectos secundarios asociados. Permite un descenso de la medicación analgésica requerida, con una importante desescalada de fármacos opiáceos a analgésicos convencionales¹.
Está indicada cuando no se alcanza un adecuado control tras un correcto ajuste de tratamiento analgésico, que tenga en cuenta el dolor basal y sus características, así como la intensidad y frecuencia del dolor irruptivo acompañante. Es preciso un seguimiento estrecho durante el tratamiento y una vez finalizada la radioterapia, para evaluar tanto el ajuste de la medicación analgésica en función de la evolución del dolor, como la necesidad de realizar nuevas sesiones de radioterapia en caso de no haber logrado un adecuado control.
El empleo de dosis únicas de 8 Gy en el dolor irruptivo oncológico nos permite poder realizar una segunda irradiación similar con seguridad. Si la afectación tiene componente de partes blandas, es preferible un esquema de dosis repartida en más fracciones.
El seguimiento cercano y multidisciplinar de estos pacientes resulta especialmente importante por la complejidad y fragilidad que presentan. La comunicación entre los distintos especialistas involucrados debe facilitar el alcance de una buena calidad de vida y un control del dolor adecuado en la totalidad de estos pacientes.
En el caso presentado, se logró un buen control del dolor mediante tratamiento con radioterapia de las lesiones óseas en D10, costillas y posteriormente en pala ilíaca derecha, lo que permitió una desescalada analgésica sin ser necesaria medicación de rescate al no presentar más episodios de dolor irruptivo, así como una mejora funcional y de la calidad de vida de la paciente.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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Oncología
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