CUANDO NO SE SABE EN QUÉ HABITACIÓN COMER

Acude una adolescente de 15 años a la consulta acompañada de su madre. La paciente consulta por prurito y eritema con lesiones descamativas en ambas axilas de varias semanas de evolución y que no mejora con antifúngico tópico. Además refiere ataxia menstrual desde la menarquía (hace 2 años). La madre manifiesta que su hija tiene problemas con la alimentación desde hace 2-3 meses; comenta que vomita la comida en ocasiones, las comidas son muy irregulares, está perdiendo mucho peso y realiza un ejercicio físico muy intenso.

En la primera parte de la entrevista clínica la paciente tiene un papel activo, ya que es la que habla y expresa sus síntomas: ataxia menstrual desde la menarquía y dermatitis en ambas axilas. En la segunda parte de la entrevista la madre comenta su preocupación por la conducta alimenticia de su hija: come poco, vomita en ocasiones tras comer y se preocupa mucho por el peso. En esta parte de la entrevista la adolescente permanece callada, adopta un papel pasivo y contesta con monosílabos y frases cortas; cuando la madre le exige hablar, desvía la mirada hacia el suelo, hace gestos de desacuerdo con la mirada y utiliza adaptadores (como mirar su móvil). Finalmente, ella niega problemas con la alimentación y refiere que la madre está demasiado preocupada por el tema.

Como antecedentes personales presenta migraña y adenoidectomía en el año 2003. Tuvo la menarquía a los 13 años de edad. En los antecedentes familiares, la madre padece fibromialgia y asma bronquial, y un tío materno tiene un linfoma. No indica alergias medicamentosas. Entre los hábitos de riesgo destaca un consumo esporádico de alcohol (sobre todo en fin de semana). A veces monta en bicicleta y corre; realiza una dieta normocalórica. Tiene pareja y usa como método anticonceptivo el preservativo. La paciente no refiere problemas sociales, escolares ni familiares. La madre refiere que su hija es buena estudiante e inteligente, aunque que el último trimestre suspendió matemáticas e inglés.

En la exploración física se objetiva un índice de masa corporal de 18 kg/m2 (peso 44 kg y talla 155 cm), siendo el resto normal (salvo una micosis en ambas axilas). Se realiza la encuesta sobre conducta alimenticia eating attitudes test 26 con una puntuación de 10 (normal cuando es inferior a 20 puntos). Tiene una analítica general normal de pocos días previos, realizada en urgencias del hospital; se solicita un perfil hormonal, un test de gestación y una ecografía de útero y ovarios.

Se prescribe un antifúngico vía oral y se cita para consulta programada de forma independiente a la madre y a la hija (ésta se valora en el instituto donde acude, en la consulta del punto de Forma Joven) para control de peso y estudio familiar. 

MOTIVO DE LA CONSULTA
Ataxia menstrual
Bajo peso

JUICIO CLÍNICO
Dermatitis axilar
Alteraciones de la menstruación

LISTA DE PROBLEMAS

Dermatitis axilar
Ataxia menstrual
Pérdida ponderal
Alteraciones del patrón alimentario

Es una familia monoparental en estadio del ciclo vital familiar III (final de la extensión. Sus padres se divorciaron cuando ella tenía 3 años (en el año 2000). En el hogar viven el 2º hijo de 30 años y la hija menor de 15 años (adolescente identificada). El padre no vive en el hogar, ha tenido tras la separación 3 parejas conocidas y 2 hijos con 2 de sus parejas, una de ellas le exige someterse a la prueba de ADN para que reconozca la paternidad de uno de sus 2 últimos hijos. Actualmente tienen graves problemas económicos ambos padres y la madre está en paro.

La madre padece de fibromialgia y tiene una relación conflictiva y unida con la adolescente. En ocasiones la adolescente teme que su madre recaiga en depresiones (tuvo una grave con el fallecimiento de la abuela materna). Hay escasa comunicación con su padre aunque es el principal apoyo económico familiar. La relación con su padre es unida y conflictiva. Con su hermano mayor tiene una relación unida. Con su hermano que viene en el hogar tiene una relación conflictiva; apenas tiene confianza para hablar sobre los problemas familiares.

Los acontecimientos vitales estresantes en el último año son:

Paro y problemas económicos familiares.
Inestabilidad sentimental del padre
Problemas de salud del abuelo materno (ingresos reiterados en el hospital por exacerbación de EPOC)

ESTUDIO FAMILIAR
Cuestionario MOS de apoyo social

BAJO- INDICE GLOBAL: 44 PUNTOS
Apoyo afectivo = 32 puntos
Apoyo confidencial = 26 puntos

Test Apgar familiar
DISFUNCIÓN LEVE
7 PUNTOS

GENOGRAMA
Escala de Reajuste Social
Puntuación total: 120 puntos

Paro: 47 puntos
Cambio de salud del abuelo: 44 puntos
Problemas legales del padre: 29 puntos

En una sesión la adolescente cumplimenta un modelo de círculos. Ella ocupa el centro junto a su novio y la madre del mismo. Su madre y el hermano que viven en el hogar están situados en la periferia de su círculo íntimo, mientras que el padre (separado de la madre) y el hermano mayor que vive fuera se encuentran dentro del mismo. De forma externa sólo indica algunas amigas del colegio.

MAPA DEL HOGAR
Modelo de Círculos

La familia vive en un piso con buena higiene, está limpio y ordenado. La calefacción es eléctrica y hay buena iluminación natural; todas las habitaciones de la casa son exteriores (dan a la calle o a patio interior) y presenta ventanales amplios excepto en el pasillo.

Intimidad de la adolescente: La paciente tiene un dormitorio para ella sola, pero no siente que tenga intimidad; ya que cuando sale de casa nota que su madre registra su armario, sus bolsos, su mochila, su escritorio (mira notas de las amigas del instituto que tiene en el estuche), la papelera… A la paciente le gustaría tener un cuarto de baño para ella sola dentro de su mismo dormitorio para no tener que atravesar el pasillo obligatoriamente para llegar hasta el cuarto de baño. Además le gustaría tener un dormitorio más amplio.

Circulación en el hogar: La paciente permanece la mayor parte de su tiempo en su dormitorio (80%), en torno a 10% en el salón-dormitorio del hermano para ver la televisión, comer y hablar con el hermano y otro 10% en la habitación de la madre. La madre pasa la mayor parte de su tiempo en el sala de estar (descansando, viendo la televisión, haciendo tocados de bodas para venderlos y arreglos de prendas para tiendas). Un 20% de su tiempo lo pasa en la cocina (cocinando y comiendo) y un 25% en su dormitorio. El hermano pasa la mayor parte de su tiempo en su dormitorio-salón, y muy poco en la cocina para ver la televisión o comer. Se objetiva una clara división del hogar en dos zonas: madre y hermano; ya que la relación entre ambos es distante. La adolescente tiene el siguiente dilema, si almuerza en el salón con el hermano, la madre se incomoda y si por el contrario; almuerza con la madre, su hermano se molesta.

LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
(ordenada por la ADOLESCENTE por orden de importancia)

Preocupación por su baja talla (155 cm)
Mala relación con la madre
Insomnio
Dieta no equilibrada

LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
(ordenada por la MADRE por orden de importancia)

Mala alimentación de su hija
Problemas económicos y paro
Algias musculares
Mala relación con su hijo

Soluciones seleccionadas:

Se hará un seguimiento del peso corporal en consulta en las sucesivas visitas.
Se le explica la pirámide de alimentos, concepto dieta equilibrada, dieta para estreñimiento.
Se le explica a la madre en consulta que la relación entre madre e hija se mejoraría si se fomentase la comunicación entre ambas y para ello debería la madre de hablar abiertamente con su hija sobre los temas que le preocupan, ganarse su confianza, no registrar sus enseres…
Se le indica tratamiento dietético y medidas higiénicas para conciliar el sueño (no tomar bebidas excitantes, no dormir siesta, ejercicio regular, lectura antes de dormir, baño…)

Se objetiva en las siguientes visitas un incremento ponderal (hasta 5 kg) de la paciente, con una menor frecuentación médica. La madre padece menos dolores y cuando acude a consulta habla fundamentalmente de su hija; a mitad del pasado curso se fue a vivir con su hermano y su cuñada, pero ahora se encuentra en una residencia de estudiantes en un pueblo cercano a su localidad, decisión tomada por la madre de forma unilateral. La adolescente va a casa los fines de semana para estar con el otro hermano y la madre. La relación con la madre ha mejorado al distanciarse y verse de forma más espaciada en el tiempo. Mejora en los estudios aunque ha suspendido alguna asignatura. La madre no se muestra preocupada, la define como inteligente y augura mejores resultados al finalizar el curso.

SOLUCIONES Y TAREAS
TAREAS PROPUESTAS

La madre junto con la adolescente acuerdan en que sería conveniente pasar una temporada en casa del hermano mayor.
La madre realiza hoja de pensamientos negativos (terapia cognitiva breve) donde identifica los momentos en los que se encuentra peor durante el día e inicia ejercicios de relajación muscular.
La adolescente realiza una dieta equilibrada y rica en fibra e incluso nos solicita la emisión de un informe médico donde se indique su problema de estreñimiento crónico para que lo tenga en cuenta en el servicio de cocina de la residencia de estudiantes donde se alojará.
Se aconseja aumentar el tiempo que estén juntos la madre, hijo e hija; por lo que se aconseja encontrar momentos a compartir en el hogar: almuerzo en la cocina todos juntos a diario y comentar qué han hecho durante la mañana.