Presentamos un caso de un varón de 57 años con antecedente personal de valvulopatía mitral reumática (doble lesión valvular) intervenida con implantación de prótesis metálica en el año 2002 y fibrilación auricular permanente que consultó en urgencias por astenia, aumento de su disnea hasta hacerse de reposo y ortopnea con episodios de disnea paroxística nocturna de una semana de evolución sin dolor torácico. Tras diagnosticarse de insuficiencia respiratoria secundaria a insuficiencia cardiaca se realiza tratamiento deplectivo y es alta a domicilio. A las pocas horas acude de nuevo a urgencias por empeoramiento de la disnea. En la exploración física se aprecia palidez muco-cutánea, tinte ictérico, taquicárdico, taquipneico, mala perfusión periférica, TA: 90/50 mmHg, auscultación cardiopulmonar arrítmico sin auscultarse soplos, crepitantes bibasales, abdomen sin hallazgos, miembros inferiores sin edemas. En la analítica se observan valores infraterapeúticos de anticolagulación (INR 1,31) sin otros datos relevantes. En EKG se aprecia FA a 140 lpm, sin alteraciones isquémicas agudas ni de la repolarización. Se realiza ecocardiograma transtorácico (ETT) con diagnóstico de estudio muy sugestivo de trombosis sobre válvula protésica mitral con severa disfunción, hipertensión pulmonar severa, insuficiencia tricúspidea severa y disfunción ventricular. Se realiza ecocardiograma transesofágico (ETE) con diagnóstico de trombosis valvular protésica mitral con disfunción estenótica muy severa.