RESUMEN
Exponemos el caso de una mujer sana de 38 años de edad primípara que presenta una episiotomía y desgarro perineal de II grado tras tener un parto eutócico bajo analgesia epidural.  Al segundo día de ingreso puerperal comienza con fiebre y dolor perineal. Se realiza toma de muestras para hemocultivos e inicio precoz de antibioterapia endovenosa. En la exploración del canal blando del parto se evidencian lesiones compatibles con necrosis por lo que se indica exploración e intervención en quirófano bajo anestesia raquídea.
El resultado del hemocultivo es positivo a estreptococo del grupo B. Éste confirma las sospechas tenidas y corrobora el diagnóstico de fascitis necrotizante perineal.
Tras realizar la resección de las zonas afectas, la paciente ingresa en UCI para llevar a cabo un control y seguimiento estrecho. Su evolución es favorable y a los cinco días es trasladada a planta. A los diez días del parto es dada de alta a su domicilio con una evolución satisfactoria.
Palabras Clave: Fascitis necrotizante, gangrena de fournier, episiotomía
ABSTRACT
We present the case of a healthy 38-year-old primiparous woman who presented an episiotomy and a second degree perineal tear after having a normal delivery under epidural analgesia. On the second day of puerperal admission, she began with fever and perineal pain. Samples were taken for blood cultures and early initiation of intravenous antibiotic therapy. In the exploration of the soft birth canal, lesions compatible with necrosis are evident, so exploration and intervention in the operating room under spinal anesthesia is indicated.
The result of the blood culture is positive for group B streptococcus. This confirms the suspicions and corroborates the diagnosis of perineal necrotizing fasciitis.
After performing the resection of affected areas, the patient is admitted to the ICU for close control and follow-up. Its evolution is favorable and after five days it is transferred to the plant. Ten days after delivery, she was discharged home with a satisfactory evolution.
Keywords: Necrotizing fasciitis, fournier’s gangrene, episiotomy
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La fascitis necrotizante perineal o gangrena de Fournier es una complicación infecciosa poco frecuente en Tocoginecología, sin embargo, está asociada a una elevada morbilidad y mortalidad (entorno al 20-40%). Su rápida progresión afecta al tejido subcutáneo y fascia de la zona genital, perineal y perianal provocando necrosis de la región afectada. Para acrecentar la supervivencia es necesario diagnosticar de forma precoz y llevar a cabo un tratamiento quirúrgico de tipo agresivo. Para su tratamiento se lleva a cabo una desbridación amplia de la piel y la capa subcutánea afectada, así como un  tratamiento antibiótico empírico. Se han establecido diversos factores de riesgo, sin embargo, no parece haber factores predisponentes en pacientes obstétricas, excepto el propio estado de gravidez.
Su incidencia ha ido in crescendo, llegando en la actualidad a afectar a uno de cada 100.000 habitantes en nuestra población. En una tercera parte de las pacientes provoca shock y fallo multiorgánico como consecuencia de una fugaz necrosis de los tejidos. Es por ello que esta enfermedad constituye la clase de infección de partes blandas más peligrosa.
Para su diagnóstico nos guiaremos en su clínica y, en los casos de sospecha, no nos retrasaremos en realizar una exploración quirúrgica puesto que su pronóstico va a depender de su rápido diagnóstico y de llevar a cabo un tratamiento inmediato de manera agresiva.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Anamnesis
Antecedentes personales
38 años
No alergias medicamentosas conocidas
Amigdalectomía en la infancia
Grupo A Rh (+)
Ex fumadora desde los 36 años
No consumo de alcohol
Antecedentes obstétrico-ginecológicos
Menarquía a los 13 años
Formula menstrual 4/28. Dismenorrea intensa que cede con enamtyum y nolotil
Comienzo relaciones sexuales a los 24 años
Método anticonceptivo hormonal combinado
Esterilidad de origen desconocido. Fracaso del tratamiento con inseminación. Se consigue gestación única en el primer ciclo de FIV
G1P1A0
Antecedentes familiares
Padre angina de pecho a los 43 años, vive sano
Madre asmática, vive sana
Una hermana sana
Gestación actual
SGB (-), serología Hepatitis B (-), LUES (-), rubeola inmune, toxoplasmosis no inmune, O’Sullivan normal
Vacunada con dos dosis de Pfizer y una dosis de Tos ferina
Gestación de evolución normal, bien tolerada
Finalización de la gestación espontánea en la semana 38+2
Parto eutócico con epidural. 13 horas de bolsa rota con líquido amniótico claro
Duración fase dilatación 3 horas, duración fase expulsivo 3 horas 30 min
Episiotomía medio-lateral derecha y desgarro perineal de II grado sin lesión del músculo elevador
Recién nacido de sexo femenino sano con 3745gr de peso
Desea lactancia materna exclusiva
Evolución del caso
Puerperio precoz en paritorio sin incidencias, constantes vitales estables: TA 135/85 FC 96lpm  Tª 37.2ºC. Se realiza sondaje vesical evacuador, el útero está contraído y el sangrado vaginal es escaso. Inicia lactancia materna con buen agarre y succión en ambos pechos. A las dos horas del parto, ingresa en la planta de maternidad.
Durante las primeras 24h tras el parto se encuentra bien. Mantiene constantes vitales en rango, a febril, con sangrado vaginal dentro de la normalidad. Precisa ibuprofeno 600mg vo c/8h y frío local por molestias habituales en periné.
Al día siguiente del parto comienza con fiebre (37,6ºC) y dolor perineal. La paciente se encuentra temblorosa y refiere dolor a nivel de la episiotomía. Se realiza exploración vaginal que aparenta normal (la herida de la episiotomía y desgarro tienen buen aspecto, los loquios son de cantidad y aspecto normal, no malolientes) y se solicita analítica urgente con PCR, PCT y hemocultivos. A las 2 horas de realizar medidas físicas y administración de medicación (Paracetamol 1gr ev) remite fiebre (Tª 37ºC) y la paciente refiere encontrarse mejor.
A las seis horas presenta de nuevo pico de fiebre de 37.9ºC aunque no hay empeoramiento clínico. Se inicia antibioterapia con amoxicilina clavulánico 1gr/8h ev, paracetamol 1gr ev y heparina profiláctica. La exploración vaginal continúa siendo normal. Además, se realiza exploración mamaria presentando mamas blandas sin signos de infección, descartando  con ello infección de tipo mamario.
A las ocho horas del último pico de fiebre de nuevo presenta temperatura de 38.8ºC siendo estas cifras las más elevadas hasta el momento. Acompañada de la fiebre, la paciente tiene malestar general;  se encuentra cansada, con dolores musculares y sobre todo, dolor a nivel de periné.  Todo ello a pesar del tratamiento antitérmico y analgésico administrado.
Se realiza revaloración perineal  continuando dentro de la normalidad. No se objetivan signos de infección ni inflamación de la zona de la sutura de la episiotomía, el periné presenta buen aspecto, lo puntos de la sutura están en proceso de cicatrización y no se observa material purulento. La paciente muestra escasas molestias a la palpación uterina, sin embargo, la exploración perineal es más dolorosa que las anteriores realizadas.  Se procede a realizar nuevo control analítico puesto que hay un empeoramiento clínico evidente. El resultado de la analítica muestra leucocitosis con discreta elevación de neutrófilos, PCR 45 mg/dl y PCT normal. Dicho resultado es similar al anterior realizado. El resultado del hemocultivo continúa pendiente.
Durante ese día se mantiene a la paciente en actitud terapéutica y se lleva a cabo una vigilancia estrecha.
Al tercer día postparto se produce un evidente empeoramiento clínico de la paciente; aunque se encuentra apirética (Tª 36,2ºC), hay persistencia del dolor a pesar de la administración de analgesia c/4h (Ibuprofeno ev 600mg alterno con Paracetamol 1gr ev con enamtyum ev de rescate). El dolor percibido le dificulta a la paciente la deambulación, continúa ofreciendo a su bebé el pecho aunque ha iniciado lactancia mixta con leche de fórmula por la situación clínica.
Se realiza de nuevo en planta revisión perineal:
Se observa periné con buen aspecto, la sutura externa está sin defectos.
Se realiza especuloscopia:
Se observa en la cara lateral derecha de la vagina una zona de 1 cm de aspecto grisáceo negruzco con sospecha clínica de posible inicio de área necrótica a nivel de espina ciática yuxta episiotomía.
En la cara lateral izquierda de vagina también se observa una zona de 1-2 cm de diámetro a nivel de espinas, similar al contralateral, claramente compatible con necrosis.
Ya que la exploración es molesta para la paciente, no se prosigue la valoración del cuello uterino. Ante la sospecha clínica de fascitis necrotizante, se decide realizar la exploración bajo anestesia raquídea con una  posible resección de las áreas necróticas encontradas.
Se comprueba el resultado del hemocultivo que es positivo a coco gram positivo sugestivo de enterococo o streptococo. Se confirma con Microbiólogo la pauta del antibiótico actual ante la sospecha más probable de tratarse de estreptococo probablemente sensible a antibiótico pautado pero recomienda aumentar dosis a 2gr y se añade clindamicina 900 mg iv c/8h.
Se le informa a la paciente y a su acompañante de la indicación de una revisión completa vaginal ante las sospechas de lesiones necróticas. Igualmente, se habla con equipo de anestesia para realizar preoperatorio y con equipo de UCI para valorar posible ingreso en su Unidad según los hallazgos encontrados en quirófano.
Tras realizar ayunas de 8 horas, se realiza exploración vaginal en quirófano y se lleva a cabo la resección de las áreas necróticas enviando fragmentos a anatomía patológica.
La resección de las lesiones se lleva a cabo con la intervención tipo Friedrich. Está técnica consiste en la eliminación del tejido esfacelado o necrótico de una herida o úlcera hasta dejar tejido sano. Se lleva a cabo con un cepillo de clorhexidina y bisturí frío previo a sutura.
Se decide dejar las áreas reseccionadas sin suturar para realizar un buen control postoperatorio y en caso de que la evolución sea favorable, se realizará su cierre en quirófano a los 4 días.  Se deja un taponamiento vaginal con una compresa impregnada en nitrofural.
Descripción de la exploración en quirófano:
Genitales externos normales.
Vagina: se observa lesión de aspecto negruzco a lo largo de todo el borde lateral derecho de la episiotomía de unos 3-4 cm de longitud. Además, hay otra lesión del mismo aspecto a nivel contralateral (cara lateral izquierda de vagina) a nivel de espina ciática izquierda.
Cérvix uterino: se objetiva lesión negruzca a nivel del ángulo cervical izquierdo y otra lesión amarillenta- parduzca en todo el labio anterior cervical.
La paciente se mantiene estable, consciente y orientada tras salir de quirófano. Se decide ingreso en UCI para control y seguimiento estrecho. Se mantiene clínica y hemodinámicamente estable, apirética con buen control del dolor. Se le realizan analíticas seriadas en las que va disminuyendo la leucocitosis, neutrofilia y PCR (pico al 2º día postoperatorio llegando a 111mg/dl). No se visualizan más lesiones en los controles realizados. El resultado del hemocultivo es Estreptococo agalactiae sensible a ampicilina.
Al ingresar en UCI la paciente decide abandonar la lactancia materna. Las mamas están blandas, no ha notado ingurgitación mamaria por lo que se realiza inhibición farmacológica de la lactancia con  cabergolina 1mg vía oral.
Puesto que la evolución de la paciente durante estos días ha sido favorable; ya que se ha mantenido a febril y con un buen control del dolor y no se ha objetivado nuevas lesiones necróticas; se decide a los cuatro días de la intervención cómo se había planificado el día de la intervención, realizar la reconstrucción perineal en quirófano bajo anestesia raquídea. Ésta se desarrolla sin incidencias.
La paciente continúa un día más ingresada en UCI y al quinto día se le da de alta de UCI puesto que la fórmula leucocitaria ya es normal y la PCR continúa descendiendo estando el día del alta en 30mg/dl. Ingresa en la planta de maternidad durante tres días más.
A los diez días del parto es dada de alta a su domicilio. Se realizan posteriores seguimientos normales hasta la completa cicatrización de la herida quirúrgica en consulta ambulatoria.
Los cultivos de las lesiones reseccionadas fueron todos negativos.
DISCUSION
La gangrena de Fournier es un tipo de infección muy poco frecuente. En las mujeres acontece como una infección necrotizante del periné o de la vulva, y suele ser secundario a episiotomía, histerectomía, abscesos de las glándulas de Bartolino o bloqueos cervicales y pudendos.
La tasa de mortalidad es muy elevada con independencia de la región afectada. Ello es derivado de las complicaciones por la sepsis, fallo respiratorio, fallo renal ó fracaso multiorgánico.
La manifestación clínica inicial de la fascitis necrotizante puede ser insidiosa  pero tiene una veloz y fatídica evolución hacia la sepsis y muerte de la paciente sin un diagnóstico y tratamiento apropiado. Es por ello que  la actuación rápida ante estas infecciones es de suma importancia para una evolución favorable de la paciente; incluyendo un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno.
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
caso clínico
,
episiotomía
,
fascitis necrotizante
,
gangrena de Fournier
Síndrome de reabsorción post-resección transuretral (RTU)
Identificación temprana del Trastorno Específico del Lenguaje