Mujer de 47 años, traída por servicios de Emergencia a nuestro centro para la valoración de ingreso psiquiátrico por descompensación de su patología de base (esquizofrenia paranoide), tras haber sido encontrada en la vía pública.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: es natural de Marruecos. Pertenece a una fratria de siete hermanos, contando con otros seis hermanos por parte de padre de una relación posterior. Residen todos en Marruecos salvo 2 hermanas que residen en Madrid. Según refiere la hermana de la paciente, lleva en España desde 1994 donde ha realizado diferentes desempeños laborales hasta su primer ingreso en Psiquiatría en el año 2001. Respecto a estos años refiere que su hermana ha estado en tratamiento de forma irregular desde 2009, en los servicios de Salud Mental del distrito, desde donde la han derivado a diferentes dispositivos de rehabilitación sin conseguir una adecuada adherencia al tratamiento. Las fugas del domicilio han sido constantes, volviendo a situación de calle y abandono completo del autocuidado.
Durante muchos años ha estado en situación administrativa irregular al estar en situación de calle y descompensada psicopatológicamente. Tiene caducada la tarjeta de residencia y refiere haber perdido la documentación de Marruecos no habiendo sido posible iniciar ningún trámite administrativo con la finalidad de tramitar algún tipo de prestación o certificar su grado de discapacidad y dependencia.

Antecedentes psiquiátricos: diagnosticada de esquizofrenia simple en 2001, cuenta con varios ingresos psiquiátricos (2002, 2009, 2011, 2013, 2015). Actualmente no realiza seguimiento, con abandono del tratamiento de forma unilateral.Según el historial previo de la paciente, el último tratamiento recibido fue aripiprazol 400 mg IM/mensual y amisulprida 800 mg, con escasa respuesta según refiere la familia de la paciente.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
En el servicio de Urgencias la paciente se muestra escasamente colaboradora, contestando con monosílabos, indicando que se encuentra "bien pero triste", evitando durante toda la entrevista el contacto ocular. La entrevista se ve imposibilitada por la nula colaboración de la paciente, siendo imposible descartar posibles alteraciones de la esfera psicótica.

EXPLORACIÓN FÍSICA
consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, normocoloreada.
C y C: no adenopatías laterocervicales, ni supraclaviculares.
Tórax: AC: rítmica sin soplos AP: MV.
Abdomen: blando depresible, sin masas ni megalias.
Extremidades: ligeros edemas en MMII sin fóvea.
Exploración neurológica: paciente consciente y orientada en las 3 esferas. No pérdida de fuerza ROT, rotulianos ausentes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: Hb 8,1; VCM 60; HCM 18; VPM 6,9; INR 1,17; K 3,4. Valorada por MI, indican transfusiones contraindicadas por aloanticuerpos antieritrocitarios recomendando iniciar ferroterapia.
Tóxicos en orina: negativos.
TAC craneal: sin alteraciones significativas.
ECG: ritmo sinusal a 84 lpm. PR normal. QRS estrecho. No alteraciones de la repolarización.
Hemogramas de seguimiento por tratamiento con clozapina:
- Semana 1 (26/07/2016): leucocitos 6,62 x103/μ (3,90-10,20) 50 mg/día.
- Semana 2 (02/08/2016): leucocitos 5,00 x103/μ (3,90-10,20) 75 mg/día.
- Semana 3 (09/08/2016): leucocitos 4,37 x103/μ (3,90-10,20) 100 mg/día.
- Semana 4 (16/08/2016): leucocitos 5,17 x103/μ (3,90-10,20) 100 mg/día.
- Semana 5 (23/08/2016): leucocitos 4,95 x103/μ (3,90-10,20) 150 mg/día.
- Semana 6 (30/08/2016): leucocitos 5,37 x103/μ (3,90-10,20) 150 mg/día.
- Semana 7 (06/09/2016): leucocitos 9,75 x103/μ (3,90-10,20) 175 mg/día.
- Semana 8 (13/09/2016): leucocitos 5,94 x103/μ (3,90-10,20) 175 mg/día.
- Semana 9 (20/09/2016): leucocitos 5,37 x103/μ (3,90-10,20) 200 mg/día.
- Semana 10 (27/09/2016): leucocitos 3,91 x103/μ (3,90-10,20) 200 mg/día.
- Semana 11 (04/10/2016): leucocitos 4,69 x103/μ (3,90-10,20) 200 mg/día.
- Semana 12 (11/10/2016): leucocitos 4,56 x103/μ (3,90-10,20) 200 mg/día.
- Semana 13 (18/10/2016): leucocitos 4,94 x103/μ (3,90-10,20) 200 mg/día.
- Semana 14 (25/10/2016): leucocitos 4,70 x103/μ (3,90-10,20) 200 mg/día.
- Semana 15 (02/11/2016): leucocitos 4,8 x103/μ (3,90-10,20) 300 mg/día.
- Semana 16 (08/11/2016): leucocitos 4,6 x103/μ (3,90-10,20) 300 mg/día.

DIAGNÓSTICO
Esquizofrenia paranoide.

TRATAMIENTO
Como en otros ingresos, durante las primeras semanas de hospitalización no se han apreciado cambios destacables, respondiendo con monosílabos a las preguntas, semimutista y con apenas interacción con otros pacientes. Ha verbalizado, en numerosas ocasiones, su deseo de reducir la medicación por mala tolerancia, aunque no ha supuesto problemas de manejo en la toma de la misma. Predominaban síntomas negativos acusados con dificultad para interaccionar socialmente y destacado empobrecimiento afectivo.Ante la ausencia de mejoría de la sintomatología afectiva y la poca colaboración de la paciente en narrar su sintomatología psicótica, se plantea cambio de tratamiento e introducir clozapina. Se reduce progresivamente la dosis de amisulprida instaurada (1200 mg/día) a la vez que se introduce clozapina, observándose una mejoría significativa en el contacto, en su relación con los compañeros y con un discurso menos inducido progresivamente. Tras la introducción de clozapina la paciente reconoce haber presentado ideación delirante de perjuicio y referencia, así como alucinaciones auditivas en forma de voces de carácter comentatorio, negando otra sintomatología psicótica. Los hemogramas semanales realizados han resultado con cifras de leucocitos y neutrófilos dentro de la normalidad y a su vez se realizaron numerosas gestiones por Trabajo Social para regularizar su situación en España, así como valoración del grado de discapacidad y solicitud de una posible asignación económica tipo REMI.

Tratamiento actual: clozapina 100 mg por la mañana y 200 mg antes de acostarse.
Podemos concluir que la mejoría tras la introducción de clozapina fue significativa siendo trasladada a una Unidad de Media Estancia al alta. El discurso era fluido, acudía a terapia ocupacional y mantenía relaciones con otros compañeros de la planta, así como mejor relación con sus familiares.Dada la evolución de la paciente y el escaso apoyo social que presenta, se deriva a la paciente a una Unidad de Media Estancia para la continuación del tratamiento.