RESUMEN
El carcinoma de Células de Merkel es un tumor cutáneo, derivado de las células de Merkel situadas en la capa basal de la epidermis. Es una neoplasia infrecuente (<1% de los tumores cutáneos) pero con una alta tendencia a la recidiva tanto local, como regional como a distancia.
Afecta principalmente a personas de edad avanzada, inmunodeprimidos, en áreas habitualmente foto expuestas como la cara y el cuello, aunque puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. Generalmente aparece como un nódulo cutáneo indoloro que puede ser del color de la piel, rojizo o azulado de rápido crecimiento, pudiendo llegar a ulcerarse y producir sangrado.
La exéresis completa de la lesión con márgenes adecuados es el tratamiento óptimo con posterior posibilidad de administrar radioterapia según determinados factores de riesgo.
Tratamientos sistémicos como la quimioterapia y en los últimos años la inmunoterapia, se reservan para enfermedad diseminada.
Palabras clave
: cáncer, radioterapia.
ABSTRACT
Merkel cell carcinoma is a skin tumour originated in Merkel cells situated in the epidermal basal layer. It is a rare neoplasm (<1% of skin tumours) but with a considerable tendency of local, regional, and distant recurrence.
It occurs predominantly in elderly, immunocompromised individuals and in areas usually photo exposed such as the face and neck, although it can appear anywhere in the body. It usually appears as a fast-growing skin nodule usually painless that can be skin-coloured, red, or blue, and may ulcerate causing bleeding.
A complete excision of the lesion with adequate margins is the most optimal treatment, with the possibility of subsequent radiotherapy depending on certain risk factors.
Systemic treatments, such as chemotherapy and in recent years immunotherapy, are mainly used in disseminated disease.
Keywords
: cancer, radiotherapy.
INTRODUCCIÓN
El carcinoma de células de Merkel (CCM) es un tumor cutáneo que deriva de las células de Merkel situadas en la capa basal de la epidermis que conectan con las terminaciones nerviosas y reciben información del tacto y la presión.
Estas células tienen diferenciación epitelial y neuroendocrina y sintetizan neuropéptidos (cromogranina y enolasa neuronal específica). (1)
Es una neoplasia infrecuente, constituyendo <1% de los tumores cutáneos que generalmente se presenta en personas de edad avanzada. Afecta más a hombres (relación 2:1) y la media de edad de aparición está en la séptima década de la vida.
Está relacionado con antecedentes de fotoexposición prolongada (apareciendo más frecuentemente en el área de cara y cuello), estados de inmunosupresión, alteraciones cromosómicas y existe una fuerte asociación con el poliomavirus (llegando hasta el 60-80% de los casos). La presencia en el tumor de célula de Merkel de Poliomavirus dota al CCM de unas características morfológicas y citológicas diferentes con respecto a los que no lo presentan, además de ser factor pronóstico de mejor supervivencia. (2)
Generalmente aparece como un nódulo cutáneo indoloro de igual coloración que la piel pudiendo ser también rojizo o azulado. Debido a su elevada velocidad de crecimiento pueden ulcerarse y sangrar. A veces es difícil realizar un adecuado diagnóstico, pues puede confundirse con otro tipo de patologías como el carcinoma basocelular, melanomas amelanóticos o incluso con los linfomas cutáneos.
Tiene una alta tendencia a la diseminación linfática, favoreciendo la aparición de numerosas lesiones satélites. La afectación ganglionar está presente en 1/3 de los casos al diagnóstico. La diseminación hematógena, ocurre en el 50% de los casos a lo largo del curso de la enfermedad.
No existe un algoritmo diagnóstico, pero siempre es necesaria una adecuada inspección de la superficie corporal y palpación de áreas ganglionares regionales, además del estudio de extensión correspondiente mediante pruebas de imagen como tomografía computarizada (TC) o tomografía de emisión de positrones (PET-TAC).
El diagnóstico definitivo viene determinado por la inmunohistoquímica, siendo el marcador más útil la citokeratina-20 (CK20) (3)
El manejo del CCM es controvertido debido a la falta de datos de calidad sobre los cuales basar las decisiones de tratamiento que dependerá del estadio en el que se encuentre.
Para estadios iniciales, la cirugía es el tratamiento de elección, recomendándose la escisión competa con adecuados márgenes de seguridad (las guías entre las cuales se encuentra la (National Comprehensive Cancer Network, NCCN hablan de márgenes de hasta 1-2cm). (4)
Estas cirugías requieren grandes reconstrucciones y en los últimos años, sobre todo en el área de cara y cuello varios autores han informado de su experiencia con la cirugía de Mohs, ya que esta se compara favorablemente con la escisión estándar (5).
La mayoría de los estudios apoyan la radioterapia adyuvante, dado que disminuyen la recidiva local y aumenta la supervivencia en pacientes de alto riesgo. También puede ser una opción de tratamiento radical en pacientes ancianos médicamente inoperables o ante rechazo quirúrgico.
Tratamientos sistémicos como la quimioterapia y en los últimos años la inmunoterapia, se reservan para enfermedad diseminada.
Las recurrencias se producen generalmente en los 3 primeros años posteriores al diagnóstico hasta en el 90% de los casos, requiriendo un adecuado seguimiento trimestral durante los 2 primeros años y semestral o anual posteriormente.
La supervivencia global a 5 años por estadios es del 75% para el estadio I y del 50%, 25% y <5% para los estadios II, III y IV, respectivamente. (6)
A continuación, se presenta un caso de Carcinoma de Células de Merkel diagnosticado y tratado en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
Caso clínico
Mujer de 77 años, con antecedentes personales de bocio multinodular, fibrilación auricular, hipertensión pulmonar, dislipemia y linfoma linfocítico en junio del 2018 tratado, en seguimiento por Hematología.
En noviembre del 2018 presenta una lesión nodular de coloración rojiza en la flexura de la rodilla derecha de rápido crecimiento.
El 29/11/2018 se realiza exéresis de la lesión con resultado anatomopatológico definitivo de carcinoma de células de Merkel de 2cm de tamaño con patrón nodular e infiltrativo. La profundidad de invasión es de 9mm con un índice mitótico de 31/mm2, ausencia de infiltrado linfocitario y márgenes laterales y profundos afectos.
Por ello, el 21/12/2018 se realiza biopsia selectiva de ganglio centinela y ampliación de márgenes con resultado anatomo-patológico definitivo de carcinoma de células de Merkel residual de 7x5mm con margen afecto de nuevo y ganglio linfático libre de lesión tumoral.
El 8/02/2019 se realiza una nueva ampliación de márgenes con resultado libres de tumor.
La clasificación definitiva en función al sistema de estadificación del cáncer TNM resulta ser pT2 (2,7cm) pN0 (0+/1sn), estadio II A.
Se realiza estudio de extensión con TC toraco-abdomino-pélvico resultando negativo para diseminación regional o a distancia.
Comentado en el comité de tumores de piel se decide administrar radioterapia adyuvante.
La paciente presenta previo al tratamiento cicatriz en la cara interna de la pierna derecha de unos 7cm con una zona de fibrosis en la parte distal, sin signos de recidiva.
Ver Figura (nº1) al final del artículo.
El tratamiento se realiza con radioterapia superficial utilizando el equipo THERAPAX con energía de 100Kv mediante un aplicador de 15cm de diámetro máximo conformado con plomo. La dosis administrada es de 54Gy a 3Gy por sesión (3 días a la semana a días alternos), finalizando en mayo del 2019.
Ver Figura (nº2) al final del artículo.
Como toxicidad al finalizar el tratamiento, presenta radiodermitis G2 en el campo tratado, que se resuelve a los 6 meses.
Ver Figura (nº3-4) al final del artículo.
Finalizado el tratamiento, inicia seguimiento conjunto por parte del servicio de oncología médica y oncología radioterápica con controles clínicos y radiológicos trimestrales, manteniendo una respuesta completa según los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST) a los 3 años de finalizar el tratamiento.
DISCUSIÓN
En estadios localizados, la cirugía es el tratamiento de elección, se recomienda la escisión competa con adecuados márgenes de seguridad. La resección conviene extenderla hasta el plano muscular por la gran tendencia a la invasión en profundidad que presentan estos tumores.
Este tipo de cirugías conllevan importantes reconstrucciones con utilización de colgajos. En los últimos años, la cirugía de Mohs, especialmente para áreas de cara y cuello, se está utilizando, con equivalentes tasas de control local. (5)
Estudios antiguos, hablan de obtención de márgenes de seguridad de entre 2-3cm, actualmente las guías recomiendan un margen de entre 1-2cm. (4)
Si se detectan ganglios clínicamente positivos, han de ser confirmados con biopsia o punción y posterior linfadenectomía. En el caso de presentar ganglios clínicamente negativos, está indicada la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC), si es positiva, se procederá a una linfadenectomía.  (3)
El CCM es un tumor muy radiosensible y aunque no hay estudios aleatorizados debido a su escasa incidencia, existe una base amplia de estudios observacionales que muestran la utilidad de la irradiación postoperatoria en la reducción de las recidivas locales y aumento de la supervivencia. Lewis et al. realizaron un metaanálisis que incluía 132 estudios (1.254 pacientes) y observaron un mayor control local cuando se utiliza cirugía y RT postoperatoria frente a cirugía sola, con una disminución en la recaída local del 39 al 12% (7).
Sin embargo, no todos están de acuerdo en administrar radioterapia adyuvante siempre. En la serie de Allen et al. de 251 pacientes, solo un 17% reciben RT y encuentran que la RT no influye en la recaída local (10% con RT vs. 8% sin RT). Estos autores recomiendan la radioterapia adyuvante sólo cuando no se puedan obtener márgenes quirúrgicos libres y en los casos en los que no se ha realizado una estadificación ganglionar con estudio histológico (6). En este mismo sentido, Clark et al.46 consideran que en pacientes con tumores de < 1 cm y ganglios negativos se puede realizar observación (8).
Actualmente la radioterapia adyuvante, está indicada en todos los casos excepto en tumores que cumplan los siguientes criterios:
-Tumores <1cm
-Márgenes libres (1-2cm)
-Profundidad de invasión <4mm
-No invasión linfovascular
-Localización distinta a cabeza y cuello
-Ganglios clínicos y patológicos negativos
-Pacientes no inmunodeprimidos y/o sin tumores sincrónicos. (3)
Las dosis empleadas oscilan entre 50-56Gy en caso de márgenes negativos, 56-60Gy en márgenes microscópicamente positivos y llegando hasta 60-66Gy en márgenes macroscópicamente afectos sin posibilidad de ampliación quirúrgica.
La radioterapia radical está indicada en pacientes médicamente inoperables, tumores irresecables o que rechacen la cirugía, llegando en este caso hasta 60-66Gy.
Las dosis adecuadas para el tratamiento ganglionar electivo oscilan de 50-56Gy llegando hasta 60-66 en caso de ganglios positivos sin linfadenectomía. (4)
La quimioterapia, en pacientes con enfermedad loco-regional avanzada logra una respuesta inicial de hasta un 55% con una mediana de supervivencia libre de progresión de 3 meses y un alto porcentaje de toxicidades. Los principales fármacos utilizados son el cisplatino o carboplatino +/- etopósido o Topotecan. (9)
En los últimos años el arsenal terapéutico para el CCM avanzado, ha presentado una evolución con la llegada de los inhibidores de los puntos reguladores de la inmunidad, mostrando resultados prometedores con unas tasas de respuesta elevadas de entre 56% y 71%, y una mediana libre de progresión de nueve meses en los pacientes que no han sido tratados previamente con quimioterapia, además de una mejor tolerancia en comparación con la misma. Actualmente, las dianas terapéuticas más estudiadas y prometedoras en el CCM se dirigen a bloquear al receptor de la molécula de muerte programada 1 (PD-1) o a su ligando (ligando de la molécula de muerte programada 1 [PD-L1]), ambos implicados en una vía de señalización que participa en los mecanismos de evasión inmune o de resistencia adaptativa tumoral. (10)
Conclusión
El carcinoma de células de Merkel es un tumor infrecuente, agresivo y con gran tendencia a la recidiva local, que exige realizar un diagnóstico y tratamiento precoces. La radioterapia adyuvante está indicada en la mayoría de los casos con un buen control local.
Ver anexo
Bibliografía
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Oncología
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Radiodiagnóstico y Radioterapia
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