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Atención en urgencias a gestante a término con sospecha de rotura prematura de membranas (RPM)
Atención en urgencias a gestante a término con sospecha de rotura prematura de membranas (RPM)
22 junio, 2020
Atención en urgencias a gestante a término con sospecha de rotura prematura de membranas (RPM)
Autora principal: Laura Ojer Pascual
Vol. XV; nº 12; 595
Emergency care at term pregnant woman with suspected premature rupture of membranes (PRM)
Fecha de recepción: 23/03/2020
Fecha de aceptación: 16/06/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 595
AUTORES:
Laura Ojer Pascual. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Matrona. Complejo Hospitalario de Navarra, España.
Allende Pérez Félez. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Matrona. Complejo Hospitalario de Navarra, España.
Patricia Ponce Méndez. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Matrona. Complejo Hospitalario de Navarra, España.
Irache Garnica Martínez. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Matrona. Hospital García Orcoyen, España.
Graciela Dorado Fernández. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Matrona. Hospital Álvaro Cunqueiro, España.
RESUMEN:
La rotura prematura de membranas (RPM) es uno de los motivos de consulta más habitual en los servicios de urgencias obstétrico-ginecológicas en la gestante principalmente a término.
Se asocia con un incremento de la morbimortalidad materno-fetal sobre todo dependiendo de la edad gestacional. Así pues, cuando la RPM se presenta pretérmino existe un mayor riesgo para el feto.
Por todo ello, es muy importante el correcto diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la gestante, que acude al servicio de urgencias con una sospecha de rotura prematura de membranas, su adecuado manejo clínico según la evidencia científica actual.
PALABRAS CLAVE:
Gestación a término, rotura prematura de membranas, urgencia obstétrica.
SUMMARY:
Premature rupture of membranes (PROM) is one of the most common reasons for emergency obstetric-gynecological services in pregnant women, mainly at term.
It is associated with an increase in maternal-fetal morbidity and mortality, especially depending on the gestational age. Thus, when the PROM presents preterm there is a greater risk to the fetus.
For all these reasons, the correct diagnosis, follow-up and treatment of the pregnant woman is very important, who comes to the emergency department with a suspicion of premature rupture of membranes, their adequate clinical management according to current scientific evidence.
KEYWORDS:
Term pregnancy, premature rupture of membranes, obstetric urgency.
INTRODUCCIÓN:
La rotura prematura de membranas (RPM) se define como “la rotura de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de líquido amniótico y la puesta en comunicación de la cavidad amniótica con el canal endocervical y la vagina”
1-2
.
La mayoría de las roturas prematuras de membranas son en gestaciones a término, aproximadamente el 80%. Cuando ocurre antes de las 37 semanas, se define como RPM pretérmino, y en los casos que ocurre antes de las 24 semanas de gestación, RPM antes de la viabilidad fetal
1
. La RPM pretérmino es mucho más infrecuente 1-4 %, siendo responsable del 30-45% de los partos prematuros espontáneos
1-3
.
El periodo de latencia es el tiempo que transcurre desde la rotura de las membranas hasta el inicio del parto. Éste tiende a ser mayor cuanto menor es la edad gestacional en el momento de la rotura y en el caso de gestaciones pretérmino cuando este periodo de latencia se prolonga, se incrementa el riesgo de complicaciones infecciosas como el caso de la corioamnionitis clínica
1,4
.
En el 60-95% de las veces que la rotura prematura de membranas ocurre a término, el parto se desencadenará, incluso con condiciones cervicales desfavorables, de manera espontánea en las siguientes 24-48 horas. En las RPM pretérmino el tiempo que pasa desde la rotura hasta el momento del parto suele oscilar entre una semana o más
2,3
.
Diferentes estudios concluyen que la etiología de la rotura prematura de membranas es multifactorial. La edad gestacional puede orientar la causa. En el caso de la RPM a término, los cambios fisiológicos que ocurren en las membranas ovulares pueden producir un debilitamiento de las mismas que, combinados con fuerzas de cizallamiento producidas por las contracciones, pueden desencadenar una RPM. Otras causas identificables pueden ser las secundarias a un procedimiento invasivo de la cavidad amniótica (amniocentesis, fetoscopia, etc.), hemorragias persistentes, sobredistensión uterina o causas inmunes. En las RPM pretérmino muchas veces no se conoce la causa, pero en un 30-60% de las ocasiones existe una infección intraamniótica.
1,5,6
Las complicaciones que se describen en los casos de rotura prematura de membranas pueden ser maternas o fetales. En las RPM a término, la frecuencia de complicaciones es más baja, aunque en ocasiones pueden ser graves, como las complicaciones maternas de corioamnionitis, endometritis o la sepsis puerperal. En cuanto a las complicaciones fetales existe un mayor riesgo de dificultad respiratoria (la más frecuente), de sepsis neonatal, de hemorragia intraventricular, de enterocolitis necrotizante, mayor compromiso neurológico y mayor riesgo de compresión de cordón si existe un anhidramnios. En la RPM pretérmino todas estas complicaciones se pueden ver agravadas por el grado de prematuridad del neonato. En el caso de la corioamnionitis el porcentaje varía del 13-60%, siendo más frecuente cuanto más precoz es la RPM. El desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) se puede dar en un 4-10% de las veces teniendo mayor riesgo cuanto menor es la edad gestacional en que se produce la rotura de bolsa.
1,6,7
Existe controversia en cuanto a la evaluación clínica y tratamiento de la RPM en gestaciones pretérmino y a término, se debe realizar un manejo teniendo en cuenta la edad gestacional y los riesgos relativos en cuanto a una inducción o a un manejo expectante.
3,6
En un estudio observacional retrospectivo realizado en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander). Donde el objetivo era analizar los beneficios y riesgos de la conducta expectante frente a la inducción en mujeres gestantes a término con rotura prematura de membranas sobre los resultados obstétricos y neonatales. Se concluyó que no existían diferencias significativas entre beneficios y riesgos entre ambas conductas ya que no se observaron diferencia en los resultados.
7
La Sociedad Española de Ginecología y obstetricia (SEGO), habla de que cualquier método de inducción tiene sus riesgos así que aconseja que se debe realizar una inducción tras un máximo de 24h de evolución espontánea y no se haya iniciado el parto.
8
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Gestante a término de 39 semanas de gestación, que acude al servicio de urgencias obstétrico-ginecológicas por sospecha de rotura prematura de membranas (RPM). Desde hace una hora aproximadamente ha notado la ropa húmeda, tiene dudas de si es líquido amniótico. Acude para confirmar o descartar una RPM a término. No refiere contracciones uterinas. Niega sangrado vaginal y refiere notar movimientos fetales activos.
Se trata de una mujer de 31 años sin antecedentes personales de interés. No se conocen alergias medicamentosas. Actualmente toma todos los días un suplemento de yodo (200 µg I/día). En cuanto a los antecedentes familiares su padre es hipertenso y está en tratamiento con un buen control. Su madre y hermano no presentan antecedentes de interés.
Historia ginecológica:
Revisiones ginecológicas normales en su Centro de atención a la salud sexual y reproductiva (CASSyR).
Edad de la menarquia: 14 años. Fórmula menstrual: 4/30. Método anticonceptivo (MA): anticoncepción hormonal oral combinada.
Fecha de la última regla (FUR): 12/02/2019. Embarazo planificado.
Historia obstétrica:
Primigesta de 39 semanas. FPP: 19/11/2019. Gestación de bajo riesgo con buen control de la misma en su CASSyR. Serologías negativas. Grupo sanguíneo A+. Cultivo vagino-rectal para Streptococcus agalactiae del grupo B (EGB): negativo. Analítica del tercer trimestre dentro de los parámetros normales.
Ecografía tercer trimestre en semana 32: biometrías fetales normales acordes a las semanas de gestación. Placenta posterior normoinserta. Cantidad de líquido amniótico normal, máxima columna vertical (CMV) de 4 cm.
EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Exploración física:
Índice de masa corporal (IMC): 22.
Tensión arterial: 98/60. Frecuencia cardiaca: 91 latidos por minuto (lpm). Temperatura: 36.2ºC. Saturación oxígeno: 100%.
Altura uterina acorde a las semanas de gestación.
Auscultación de frecuencia cardiaca fetal (FCF) con doppler: latido positivo entre 140-150 lpm.
Observación de genitales externos: genitales secos.
Exploración vaginal con espéculo: se coloca el espéculo estéril y no se objetiva salida de líquido amniótico a través del cérvix tras realizar maniobra de valsalva. Se observa flujo vaginal transparente.
Prueba complementaria para valorar el bienestar fetal:
Se realiza un registro cardiotocográfico (RCTG) durante 40 minutos en la sala de monitorización fetal del servicio de urgencias.
Se describe un RCTG con línea basal de 145 lpm, variabilidad moderada, presencia de aceleraciones y ausencia de deceleraciones. Dinámica uterina ausente.
Durante la realización de la prueba no se produce salida de líquido amniótico.
Como hasta el momento no se ha evidenciado salida de líquido amniótico se realizan otras pruebas para confirmar o desestimar la rotura prematura de membranas en la gestante.
Pruebas complementarias para el diagnóstico de RPM
:
1-2
Test de Nitrazina o Test de pH vaginal en fondo de saco:
Es un test colorimétrico rápido y eficaz. Detecta cambios en el pH vaginal. En condiciones normales el pH vaginal es ácido (pH 3.4-5.5) y pH del líquido amniótico es alcalino (pH > a 6.5). Esta prueba puede presentar falsos positivos por la presencia de sangre, semen, vaginosis bacteriana o antisépticos. Y falsos negativos por candidiasis vaginal.
Se coloca un espéculo estéril en fondo de saco vaginal posterior y se realiza el test. No cambia de color por lo que el pH vaginal sigue siendo ácido y el test es negativo a la presencia de líquido amniótico.
Debido al alto porcentaje de falsos positivos y falsos negativos se realizan otras pruebas.
Cristalización del líquido amniótico en hojas de helecho, se extiende un poco de líquido amniótico en un portaobjetos, se deja secar y se examina con un microscopio. El líquido amniótico se cristaliza y puede formar el dibujo de una hoja de helecho. Puede presentar resultados erróneos por la presencia de sangre (que inhibe la arborización), de semen o de antisépticos. En este caso no se realiza esta prueba debido al alto porcentaje de falsos negativos y falsos positivos.
Pruebas bioquímicas:
Insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1) (PROM test®, Amnioquick®): Permite la detección de IGFBP-1, una proteína sintetizada en el hígado fetal y en la decidua que está presente en el líquido amniótico a grandes concentraciones siendo su concentración mínima en sangre materna.
Con un espéculo, se toma la muestra con un hisopo del fondo de saco vaginal posterior (10-15 segundos). Puede tomarse también del cérvix en caso de que no haya secreción vaginal.
Si la ruptura de la membrana se ha producido pero la emisión de líquido amniótico ha cesado 12 horas antes de tomar la muestra, el test puede dar un resultado falsamente negativo.
La presencia de orina, de escasa cantidad de sangre, de secreciones vaginales o de líquido seminal no interfiere en el resultado, pero en caso de hemorragia abundante puede dar falso positivo. Sensibilidad del 95-100%, especificidad 93-98%, VPP 98%.
En este caso el resultado de la prueba realizada (PROM test) es negativo.
Ecografía fetal:
Puede ser útil para apoyar el diagnóstico si se tiene otra previa para comparar una posible disminución del líquido amniótico o si se evidencia un oligoamnios. En ocasiones no es concluyente, presenta falsos positivos (un oligoamnios producido por una causa diferente a la RPM) y falsos negativos (RPM con cantidad de líquido amniótico normal).
En este caso no se procedió a la realización de ecografía ya que las pruebas anteriores fueron negativas y los resultados de la ecografía en este caso no son concluyentes.
DIAGNÓSTICO:
Según la SEGO, el diagnóstico de la rotura de membranas se basa en la historia clínica sugestiva de RPM y en la visualización de salida de líquido amniótico, en el 80-90% de las veces se observa tras la colocación de un espéculo
1
. En ocasiones aparecen dudas de si se ha producido una RPM ya sea porque durante la exploración no se observa líquido amniótico, la salida de líquido es intermitente o porque existe una contaminación sangre, orina, secreciones vaginales o semen
2
. Cuando esto ocurre se deben realizar pruebas diagnósticas adicionales.
CONCLUSIONES:
Tras la realización de la anamnesis completa, la exploración física y las pruebas complementarias, se descarta la rotura prematura de membranas en la gestante a término que acude al servicio de urgencias obstétrico-ginecológica.
Se le informa de todos los resultados de las pruebas realizadas. Además, se le explican los motivos por los que debería acudir de nuevo al servicio de urgencias obstétrico-ginecológica:  hemorragia genital, pérdida de líquido por los genitales, dolor abdominal intenso, contracciones uterinas intensas, fiebre igual o superior a 38ºC y dolor de cabeza muy intenso
8
.
Se le entrega el informe de alta en urgencias y el RCTG realizado. Se le recuerda la siguiente cita en su Centro de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (CASSyR) correspondiente, en este caso sería en la semana 40.
BIBLIOGRAFÍA:
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Rotura prematura de membranas. Protocolos asistenciales en obstetricia. Madrid: SEGO, 2012.
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Categorías
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Etiquetas
caso clínico
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urgencia obstétrica
Síndrome X frágil. Plan de atención de enfermería
Caso clínico: PAE en paciente ingresado por obstrucción intestinal e intervención quirúrgica: colostomía