Lesiones cutáneas en el anciano hipertenso: la importancia de los fármacos. Motivo de consulta: Lesiones cutáneas en miembros inferiores. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Paciente de años derivada a Urgencias desde su residencia por lesiones cutáneas. Como antecedentes personales, destacan hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad de Alzheimer. Como tratamiento habitual tomaba memantina, simvastatina, quetiapina, risperidona, omeprazol y nebivolol/hidroclorotiazida. Refiere progresiva edematización de miembros inferiores y cifras tensionales elevadas, razón por la que acudieron a su médico de familia, pautándose furosemida a dosis de mg al día. A los pocos días, aparición de lesiones ampollares en miembros inferiores hasta inglés, tronco y región axilar, asociándolo la familia a la introducción del fármaco. No asociaba prurito ni otra sintomatología.

A la exploración física, TA /mm de Hg, FC lpm, saturación parcial de oxígeno %, destaca la aparición de lesiones ampollosas con contenido serohemorrágico en su interior, algunas en resolución de aspecto erosivo, sobre una base purpúrica. Respecto a su localización, se apreciaban a nivel de espalda, región axilar, miembros inferiores de forma bilateral hasta región inguinal, así como, algunas en región glútea. Persistía edema con fóvea leve hasta región pretibial en ambos miembros inferiores. Auscultación cardiorrespiratoria rítmica sin soplos audibles, murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos audibles.

Como pruebas complementarias se le realizó un análisis de sangre, donde destaca una glucosa de mg/dl, sodio de mEq/l, potasio,mEq/l, proteína C reactiva,mg/dl, sin otros datos de interés. Asimismo, un sistemático de orina sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario: Se trataba de una paciente institucionalizada. La anamnesis tuvo que realizarse a los familiares dada la nula colaboración de la paciente.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): Penfigoide ampolloso en probable relación con furosemida.

Plan de acción y evolución: En un análisis de sangre realizado a los pocos días en su centro de salud, se solicitaron factor reumatoide, IgE y proteinograma, siendo los niveles de IgE de.UI/ml, el factor reumatoide < UI/ml y proteinograma sin alteraciones. Se pautó al alta del servicio de Urgencias prednisona de mg al día en pauta descendente durante días hasta dosis de mantenimiento con mg al día, así como, una cita en cuarto de curas de Dermatología para practicar una biopsia incisional. El resultado de esta fue compatible con una dermatitis ampollosa con formación de ampolla subepidérmica, asociando infiltrado inflamatorio crónico perivascular. En la inmunofluorescencia directa reveló una positividad lineal en membrana basal para Ce IgG, concordante con el diagnóstico de sospecha de penfigoide ampolloso.

Conclusiones: El penfigoide ampolloso es la dermatosis ampollosa de tipo autoinmune más frecuente, afectando de forma predominante a las personas ancianas. Existe un aumento de la incidencia en los últimos años atribuyéndose principalmente al aumento de la esperanza de vida, pero también a los casos inducidos por fármacos y al aumento de la comorbilidad, principalmente aquellas de origen neurológico y cardiovascular. Clínicamente se caracteriza por una fase prodrómica en la que puede aparecer una lesión cutánea no ampollosa, asociada de forma frecuente a prurito. La localización presente en nuestra paciente es la típica, centrándose en miembros inferiores, ingles y región axilar. Las lesiones son ampollas tensas de contenido seroso o serohemático. Para su diagnóstico es necesaria la obtención de una biopsia de la lesión y de piel sana circundante para inmunofluorescencia directa. Aunque la causa más frecuente es la autoinmune, debemos tener en cuenta la introducción de fármacos como posible factor etiológico.

Existen más de tipos de fármacos asociados con el penfigoide ampolloso asociado a fármacos, destacando entre ellos los diuréticos como la furosemida y las tiazidas, ampliamente utilizados en pacientes con riesgo cardiovascular e hipertensión arterial. Con respecto al pronóstico, se han descrito factores asociados al aumento de la mortalidad por penfigoide ampolloso, de los cuales destacamos las enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer. El porcentaje de mortalidad puede remontarse hasta el %. 

El caso clínico que presentamos destaca la importancia de tener en mente los diferentes efectos adversos que la terapia antihipertensiva puede tener en nuestros pacientes, destacando de forma especial la patología dermatológica. En la tabla se resume, de forma general, los efectos adversos dermatológicos de los principales grupos de antihipertensivos que se manejan en la práctica clínica habitual. Algunas de estas reacciones adversas pueden, incluso, poner en riesgo la vida del paciente como es el caso de las reacciones de tipo anafiláctica, el síndrome de Steven-Johnson, la necrolisis epidérmica tóxica o el propio penfigoide ampolloso. 

El tratamiento va encaminado a evitar la aparición de nuevas lesiones y permitir la curación de las lesiones ya presentes. En nuestra paciente, la terapia con dosis aproximada de,mg/kg/día fueron suficientes para una mejoría de la extensión como del número de lesiones, sin objetivar en el seguimiento posterior, nuevos brotes o refractariedad al mismo.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Reacciones de hipersensibilidad (rash). Angioedema. Diaforesis. Prurito, urticaria, alopecia. Eritema multiforme. Síndrome de Steven-Johnson, dermatitis exfoliativa. Necrolisis epidérmica tóxica. Pénfigo, penfigoide. Eritrodermia. Fotosensibilidad. 

Tiazidas (hidroclorotiazida) Fotosensibilidad. Sialoadenitis. Urticaria. Lupus inducido por fármacos. Reactivación del lupus. Anafilaxia. Necrolisis epidérmica tóxica. Penfigoide. Tofos. 

Betabloqueantes (nebivolol) Prurito, erupción cutánea, eritema multiforme. Psoriasis agravada. Urticaria. 

Tiazida-like (indapamida) Reacciones de hipersensibilidad. Erupciones maculo-papulares. Púrpura. Angioedema. Urticaria. Necrolisis epidérmica tóxica. Síndrome de Steven-Johnson. Fotosensibilidad. Lupus inducido por fármacos. 

Antagonistas del calcio (amlodipino) Alopecia. Púrpura. Hiperhidrosis. Prurito. Exantema. Urticaria. Angioedema. Síndrome de Steven-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica. Fotosensibilidad. 

Alfa-bloqueantes (doxazosina) Prurito. Erupción cutánea. Púrpura, alopecia, urticaria. 

Antagonistas del receptor mineralcorticoide (espironolactona) Eritema, exantema, urticaria, prurito. Alopecia, hipertricosis. Penfigoide. 

Antagonistas del receptor de angiotensina II (valsartán) Angioedema. Prurito, urticaria.

Tabla 1. Efectos adversos dermatológicos de los principales representantes terapéuticos en hipertensión arterial esencial. Se citan por orden de frecuencia de muy frecuentes hasta raros o muy raros según la ficha técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.