Varón de 31 años, sin antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias por presentar dolor e inflamación importante en la región cervical izquierda y dolor de espalda de varios días de evolución, que aumenta con los movimientos respiratorios, asociado a disnea y ortopnea.
Es ingresado en el servicio de cirugía maxilofacial tras 3 días de tratamiento por una faringoamigdalitis aguda y submaxilitis izquierda, con odinofagia intensa y distermia.
El examen físico determina que la faringe y las amígdalas tienen un aspecto hiperémico. Además se observa una tumoración caliente en la región submaxilar izquierda, y el área submandibular derecha es dolorosa a la palpación. En la exploración del cuello se palpan adenopatías laterocervicales bilaterales y existe disminución del murmullo vesicular del hemitórax inferior derecho a la auscultación. Junto a estos signos presenta astenia, febrícula, disnea, taquipnea y halitosis.

La radiografía de tórax muestra derrame pleural bilateral, por lo que se le practica drenaje pleural derecho por el servicio de cirugía torácica, con salida de abundante material purulento (600 ml), y se procede a tratamiento inicial de fibrinólisis pleural.
El cultivo del líquido pleural fue positivo para Gemella spp. y Streptococcus pyogenes, y los hemocultivos iniciales fueron positivos para ambos gérmenes.
En cuanto al tratamiento, desde el ingreso en urgencias se le pautó antibioterapia con amoxicilina-ácido clavulánico, que no consiguió controlar el cuadro clínico tras varios días de tratamiento intravenoso, pues persistía el síndrome febril, con deterioro importante del estado general, odinofagia y disfagia. Ante el empeoramiento de los síntomas se intensificaron los estudios analíticos y las técnicas de imagen, junto con la modificación de la antibioterapia (piperacilina-tazobactam, daptomicina, amikacina y fluconazol).
Se le realizó una tomografía computarizada (TC) cervicotorácica, en la que se observó una colección mediastínica multiloculada, con burbujas aéreas en su interior, que se extendía desde la región pretiroidea hasta el diafragma, con derrame pleural bilateral multiloculado con burbujas aéreas. Además se veía atelectasia bibasal compresiva secundaria.

Con estos hallazgos se decidió realizar una toracotomía urgente por diagnóstico de mediastinitis aguda necrosante descendente, en la que los cirujanos torácicos abordaron el mediastino anterior, con abundante supuración maloliente y verdosa. Se pensó que le disección mediastínica provenía del cuello, dado que la movilización y la compresión del mismo provocaba la aparición de más fluido purulento, por lo que procedimos a la exploración cervical izquierda mediante abordaje con cervicotomía. La supuración en el borde posterior del esternocleidomastoideo tras realizar esta incisión fue mayor y además se apreció la necrosis parcial de la vena yugular interna izquierda, lo que obligó a su ligadura.
El paciente evolucionó favorablemente tras la intervención, aunque su mejoría fue lenta, con desaparición de la fiebre, descenso en la leucocitosis y con controles clínicos y radiológicos satisfactorios para el alta tras 3 semanas de tratamiento antibiótico y corticoideo intravenoso.