Anamnesis
Varón de 75 años, hipertenso, diabético, dislipémico, fumador y bebedor activo, antecedentes de cardiopatía isquémica con enfermedad de dos vasos portador de stent, fibrilación auricular anticoagulada, ateromatosis carotídea bilateral con colocación de stent en la carótida interna derecha, anemia ferropénica crónica, varios ingresos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica reagudizada, colecistectomía y gastrectomía Billroth II. Ingresa por un episodio de pérdida de conciencia precedido de dolor en el hipogastrio y el hipocondrio derecho, por el que se realiza intubación orotraqueal e ingresa brevemente en Cuidados Intensivos. Se solicita valoración a Neurología por sospecha de crisis epilépticas. Tras un arduo interrogatorio, se constata que los episodios ocurren desde hace unos 2 años, son estereotipados y consisten en dolor abdominal intenso tras el almuerzo con hiperventilación secundaria durante unos minutos, cediendo tras la administración de nitroglicerina sublingual. Si son más intensos llega a perder la consciencia y sufre rigidez (flexión) limitada a ambas extremidades superiores. Los episodios duran un máximo de 15 minutos desde el inicio hasta la recuperación total, tras aportar nitroglicerina y oxígeno. Durante los mismos se objetiva color céreo, y no existe mordedura lingual, incontinencia de esfínteres o cuadro postictal posterior.

Examen físico
Afebril, normotenso. Temporales presentes y simétricas, sin induración ni cordones a la palpación. No rigidez nucal, L ́hermitte, ni signos meníngeos. Ruidos cardiacos rítmicos y sin soplos. Roncus dispersos. Abdomen blando, depresible, no doloroso, con ruidos peristálticos conservados. Soplo sistólico en el epigastrio. Pulsos periféricos conservados sin edemas. Consciente, orientado, colaborador. Lenguaje normal. Isocoria normorreactiva. Hemianopsia homónima izquierda por confrontación. Resto de pares craneales, fuerza, sensibilidad, tono, reflejos miotáticos y coordinación normales. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Hoffman negativo. Romberg negativo. Marcha sin alteraciones.

Pruebas complementarias
• Estudio analítico. Hemograma: hemoglobina 10,3 g/dl, hematocrito 30,6%. Bioquímica: proteínas totales 5 g/dl, albúmina 3,3 g/dl, hierro 28 pg/dl, ferritina 19 ng/ml. Vitamina B12 146 pg/ml.
• Radiografía de tórax: tenues sombras en ambos lóbulos superiores compatibles con infección/ acúmulo de secreciones.
• Estudio cardiológico. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 lpm, BIRDHH, onda T aplanada/ negativa con rectificación del segmento ST lateral. Telemetría: ritmo sinusal con episodios aislados de taquicardia supraventricular autolimitados, sin pausas. Ecocardiograma transtorácico: sin hipertrofia significativa.
• Tomografía computarizada (TC) craneal: dos áreas hipodensas, una fronto-parieto-temporal y otra occipital, derechas, en relación con encefalomalacia por ictus remotos en los territorios de las arterias cerebral media y posterior, la primera ya descrita en estudios previos.
• TC de los troncos supraaórticos: stent en el origen del tronco braquiocefálico con extensión a la carótida común derecha con placa calcificada en el tronco braquiocefálico y origen del eje carotídeo-subclavio que produce estenosis significativa en el origen de la subclavia derecha, mayor que en el estudio previo debido a interposición del stent que, junto con la placa calcificada, ocasiona una estenosis significativa intrastent en su porción carotídea. Extensa placa calcificada en el bulbo carotídeo derecho y stent en la bifurcación carotídea derecha con extensión a la carótida interna permeable, sin expansión del mismo, lo que produce estenosis significativa en la bifurcación y la carótida interna derechas. Placa de ateroma calcificada en el origen de la vertebral derecha con oclusión en el origen de la misma y revascularización a través de colaterales a nivel cervical medio en una vertebral filiforme. Vertebral izquierda no permeable en su origen con revascularización a través de colaterales a nivel cervical alto. Ateromas sin estenosis significativa en la bifurcación carotídea izquierda, el cayado aórtico y la subclavia izquierda.
• TC abdómino-pélvica: grave ateromatosis calcificada aorto-ilíaca y de troncos viscerales. Tronco celíaco y arterias mesentéricas superior e inferior permeables con estenosis < 40% en el origen de la superior y probable estenosis > 50% en el origen de la inferior. Estenosis corta de al menos el 50% en el origen de la arteria renal derecha.

Diagnóstico
• Episodios de pérdida de consciencia en relación con hiperventilación secundaria a dolor por ángor mesentérico. Probables crisis de tetania secundarias.
• Hemianopsia homónima izquierda en relación con ictus isquémico parieto-temporal derecho conocido. Ictus isquémico también remoto occipital derecho no presente en el estudio previo.
• Ateromatosis generalizada grave.

Tratamiento
Manejo conservador de la estenosis de los troncos supraaórticos debido al elevado riesgo quirúrgico. Se optó por nitroglicerina transdérmica, modificación de la dieta y control de los factores de riesgo cardiovascular.

Evolución
El paciente no volvió a sufrir nuevos episodios una vez controlado el ángor mesentérico.