ANAMNESIS
Mujer de 61 años que consulta en Urgencias en Septiembre de 2016 por clínica compatible con gastritis. Asintomática desde el punto de vista respiratorio, entre las exploraciones solicitadas se le realiza una radiografía simple de tórax que muestra un nódulo pulmonar, por lo que se remite a Neumología para estudio del mismo. Se trata de una mujer nunca fumadora que presenta como antecedentes de interés hipertensión arterial y SCASEST en Diciembre de 2013, cuando se realizó una coronariografía que descartó lesiones angiográficas, considerándose el episodio una angina microvascular. Las ecocardiografías posteriores fueron normales. Su tratamiento habitual incluye: ramipril 2,5mg/12h, omeprazol 20mg/24h, citalopram 10mg/24h, bisoprolol 5mg/24h, ketotifeno 1mg/12h y alprazolam a dosis variable.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Ante el hallazgo comentado en la radiografía simple, se realiza un TAC torácico que confirma la presencia de un nódulo pulmonar en lóbulo inferior izquierdo, así como numerosas adenopatías mediastínicas y supraclaviculares izquierdas de pequeño tamaño. Se completa el estudio con una fibrobroncoscopia, que no objetiva lesiones y cuyo aspirado es negativo para células malignas, y un PET-TAC que muestra captación en el nódulo pulmonar conocido así como adenopatías hipercaptantes mediastínicas bilaterales con extensión a región supraclavicular y cervical alta izquierda.
Se realiza biopsia de la adenopatía cervical alta izquierda que resulta positiva para adenocarcinoma de origen pulmonar con mutación EGFR en exón 21 (L858R). No presenta mutación T790M.

DIAGNÓSTICO
Se diagnostica a la paciente de adenocarcinoma de pulmón estadio IV [cT1bN3M1b] por la presencia de adenopatía no regional (cervical alta).

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Dado que en ese momento disponíamos de la posibilidad de incluir a pacientes con mutación sensibilizante de EGFR junto con la mutación de resistencia T790M en el ensayo fase II AZENT, le propusimos a la paciente remitir la muestra para realizar la determinación de forma centralizada, cosa que aceptó. El laboratorio central informó de mutación T790M concomitante, por lo que la paciente fue incluida en el ensayo. Inició tratamiento con osimertinib 80mg/día el 14/11/2016. Dos semanas después, el 30/11/2016, acude a Urgencias por aparición de disnea, edemas en miembros inferiores y disminución de la diuresis. A la exploración destacaba la presencia de crepitantes en base derecha así como la presencia de ingurgitación yugular. La analítica urgente objetivó elevación de proBNP a 2180 pg/ml y de dímero D a 1232 ng/ml. Se decidió entonces ingreso en Cardiología por insuficiencia cardiaca. Una vez ingresada, se realizó angio-TAC que descartaba la presencia de TEP como causa de disnea. En esos momentos, y tras descartar otros procesos clínicos que pudieran estar originando la insuficiencia cardiaca, se pensó en una probable relación causa-efecto entre el cuadro clínico y la toma de osimertinib debido al patrón temporal y puesto que no había habido ningún otro cambio en el tratamiento habitual de la paciente ni ninguna otra condición diferente en los últimos días y la paciente nunca antes había presentado síntomas de insuficiencia cardiaca. Por ello se decidió retirar el fármaco de ensayo y se procedió a comunicar el SAE y avisar al servicio de farmacovigilancia. Tras la retirada, la paciente presentó mejoría clínica en las 48-72 horas siguientes con normalización de cifras de proBNP (324 pg/ ml). El 02/12/2016 se realizó ecocardiograma que mostró buena función sistólica con FEVI 60,5% y fue dada de alta. Días después acudió a valoración a nuestra consulta. En esos momentos la insuficiencia cardiaca se había resuelto por completo, estando la paciente asintomática y siendo la exploración física normal. Tras valorar la situación junto con el promotor del ensayo, se decidió reintroducir el osimertinib a dosis de 40mg/día (reducción del 50%) el 12/12/2016. Desde entonces, la paciente no ha vuelto a presentar ningún síntoma propio de insuficiencia cardiaca. Sí ha presentado toxicidad cutánea grado 1 resuelta en las últimas semanas. El 22/12/16 se realizó una nueva ecocardiografía que mostró una FEVI del 78,5%. La última visita en Consultas Externas de Oncología tuvo lugar el pasado día 06/02/17, previa administración del 5o ciclo de osimertinib. Se mostraba asintomática tanto a nivel respiratorio como en lo referente a la toxicidad cutánea previa; a la exploración únicamente mostraba mínimos edemas tibiomaleolares bilaterales grado 1. El PET-TAC de reevaluación realizado el 23/01/17 muestra enfermedad estable por criterios RECIST 1.1 con respuesta metabólica parcial.