Anamnesis
Varón de 61 años con antecedentes de fumador de aproximadamente 50 paquetes al año y bebedor moderado. Amigdalectomizado y sin alergias medicamentosas conocidas. Acudió a Urgencias por presentar clínica de hematuria de días de evolución y edemas generalizados que había venido notando de forma progresiva en las dos últimas semanas previas a la consulta, así como un discreto síndrome miccional caracterizado por polaquiuria y disuria. Durante su estudio en Urgencias se constató una insuficiencia renal no conocida que tras realizar una ecografía de urgencia parecía estar causada por una masa a nivel pélvico que obstruía las vías urinarias, motivo por el que tras la valoración por parte del Servicio de Urología se procedió a la colocación de nefrostomía percutánea izquierda como medida urgente y se cursó su ingreso hospitalario para seguimiento y estudio completo del caso.

Exploracion física
A su llegada el paciente presentaba regular estado general, vigil, orientado y colaborador. Ligero tinte subictérico. Eupneico en reposo, toleraba el decúbito. Cabeza y cuello: ingurgitación venosa-yugular. Carótidas simétricas, no soplos. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos a unos 80-90 lpm. No soplos audibles. Hipofonesis generalizada con algún roncus disperso. Abdomen: semiología ascítica. Doloroso a la palpación en el hemiabdomen derecho. Hepatomegalia de cuatro a cinco traveses de dedo. No signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos presentes. Murphy negativo, puñopercusión renal bilateral negativa. Importante edema de escroto y pene. Tacto rectal: próstata agrandada, blanda, elástica, superficie lisa, no se palpaban nodulaciones, dedil limpio. Miembros inferiores: edemas hasta la raíz de los miembros, más pronunciado en el miembro inferior izquierdo, blandos, con fóvea, no se palpaban los pulsos debido al edema.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 13,3 g/dl, hematocrito 37,9%, plaquetas 196.000/mm3, leucocitos 15.100/mm3 (87,8% neutrófilos).
• Coagulación: tiempo de protrombina 10,4, INR 0,885.
• Bioquímica: glucosa 135 mg/dl, urea 200 mg/dl, creatinina 7,53 mg/dl, filtrado glomerular 8 ml/min, sodio 143 mEq/l, potasio 5,4 mEq/l, creatinfosfocinasa 157 UI/ml, lactato deshidrogenasa 708 UI/l.
• Sedimento de orina: hematuria macroscópica.
• Gasometría: pH 7,43, CO2 30,6 mmHg, pO2 84,8 mmHg, HCO3 20,2.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 lpm. Eje a 90o, PR 120 ms, QRS estrecho. Bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His (BIRDHH).
• Radiografía de tórax: cardiomegalia, sin otros hallazgos.
• Radiografía de abdomen: heces y gases en todo el marco cólico. Línea reno-psoas conservada.
• Ecografía de abdomen: destacaba vesícula de pared engrosada, en relación con edema secundario a proceso sistémico. Riñón derecho sin hallazgos, riñón izquierdo con hidronefrosis grado III. Vejiga urinaria con contenido muy ecogénico que probablemente se correspondía con restos hemáticos. Por debajo de la vejiga y adyacente a ella, se apreciaba una masa heterogénea de bordes lobulados, de unos 8 cm de tamaño, de probable origen prostático y con alguna calcificación periférica. Esta masa también podría corresponder a un tumor primario vesical.
• Tomografía computarizada (TC) de abdomen sin contraste: tumoración pélvica voluminosa, compatible con cáncer de próstata con infiltración vesical y adenopatías de vecindad. Hidronefrosis izquierda grado III. Quistes hepáticos.
• TC de tórax: parénquima pulmonar sin imágenes sugestivas de metástasis ni otros hallazgos patológicos. Cadenas ganglionares mediastínicas sin imágenes nodulares que sugirieran adenopatías de tamaño significativo. Corazón, grandes vasos, tráquea y bronquios principales sin alteraciones. No se apreciaba derrame pleural.
• Resección transuretral (RTU) de tumoración vesical: se realizó dicha técnica para tomar una muestra amplia y en profundidad de la lesión. Se halló una tumoración vesical de aspecto infiltrante que ocupaba la hemivejiga izquierda y parte de la derecha, afectando al cuello vesical.
• Informe anatomopatológico: carcinoma de células pequeñas que infiltraba la muscular propia con invasión vascular presente. Áreas extensas de necrosis y presencia de calcificaciones.
• Eco-doppler venoso de los miembros inferiores: vena iliaca externa, femoral común, femoral superficial, poplítea y distales permeables, con calibre normal, pero con ondas aplanadas debido a una probable compresión extrínseca proximal por adenopatías reactivas/invasión tumoral. Linfedema asociado.

Diagnóstico
Carcinoma de células pequeñas de vejiga.

Tratamiento
Dada la estirpe histológica del tumor hallado, el tratamiento de elección teniendo en cuenta la extensión de la enfermedad consistió en un esquema de quimioterapia paliativa con la combinación de carboplatino (AVC 4) y etopósido (120 mg durante tres días consecutivos), que hubo que administrar a dosis bajas, inferior el 30% de la dosis por el importante riesgo nefrotóxico que presentaba el paciente, así como a tener en cuenta la posibilidad de realizar un síndrome de lisis tumoral, motivo para el que fue fundamental el tratamiento de soporte hídrico del paciente. Dicho esquema se completaba con medidas antieméticas, así como la administración de forma profiláctica de factor estimulador de colonias. Así mismo, se realizó tratamiento con radioterapia en dosis única con intención hemostática, dada la persistencia de la clínica de hematuria.

Evolución
Tras las tres primeras semanas de ingreso, periodo en que se realizó el estudio completo del paciente y precisó de la intervención de Radiología para la colocación de nefrostomía percutánea izquierda en un primer momento y posteriormente en el riñón derecho por insuficiencia renal persistente, el paciente prosiguió seguimiento por parte del Servicio de Oncología Médica, cuya primera intención fue la de alcanzar una situación hemodinámicamente óptima del paciente que permitiera el inicio del esquema terapéutico indicado.
Dicha estabilización, además del adecuado aporte hídrico y nutricional, consistió en la recuperación total de la función renal, así como el control de la anemización progresiva del paciente debido a pérdidas continuas por hematuria tanto a través de sonda vesical como de ambas nefrostomías, para lo que el paciente se sometió a tratamiento con una única sesión de radioterapia con intención hemostática, que insatisfactoriamente no fue efectiva, precisando de forma prácticamente continua de transfusiones sanguíneas.
Dada la mala evolución física que el paciente presentaba, empeorada por la compresión abdómino- pélvica que la masa provocaba en todo el árbol vascular y linfático de la zona, aumentó de forma progresiva tanto el linfedema, evidente en ambos miembros inferiores, como la semiología ascítica del paciente, conllevando lógicamente a una situación de dolor que sólo se consiguió controlar con altas dosis de morfina.
Presentó fiebre de forma discontinua desde la tercera semana de ingreso, motivo por el cual se retrasó el inicio de tratamiento hasta la comprobación mediante hemocultivos de la ausencia de infección.
Tras realizar tratamiento quimioterápico, presentó una tolerabilidad excelente al esquema terapéutico, hallándose seis días después en control analítico cifras de neutropenia severa que en 24 horas se acompañó de fiebre elevada que no cesó pese al tratamiento antipirético y la antibioterapia de amplio espectro, así como la persistencia de dichas cifras de neutrófilos a pesar de tratamiento con factor estimulador de colonias. El paciente falleció a los 45 días de su ingreso.