RESUMEN
En este artículo exponemos un caso en el que tras la realización de una punción dural accidental inadvertida durante el procedimiento de la realización de una anestesia epidural obstétrica, la paciente refirió a los 7 días cefalea post punción dural y diplopía, dada la persistencia de la clínica se realizó consulta al servicio de oftalmología donde prescribió lentes prisma y colaboración al servicio de anestesiología que realizó un parche epidural de sangre autóloga. La lesión del ​​VI par craneal después de la punción dural accidental es poco común y varía en gravedad desde diplopía hasta parálisis completa del recto lateral con desviación de la mirada. El mecanismo de lesión propuesto es la fuga de líquido cefalorraquídeo que causa hipotensión intracraneal y desplazamiento del tronco encefálico hacia caudal. Esto da como resultado una tracción en el par craneal abducens que conduce al estiramiento y la desmielinización neural. Los síntomas pueden presentarse de 1 a 21 días después de la punción dural y típicamente se asocian con un dolor de cabeza postpunción dural. La resolución de los síntomas puede tardar de semanas a meses.
Palabras clave: Diplopía, cefalea postpunción dural, parche hemático epidural.
Abstract
In this article we present a case in which after inadvertent accidental dural puncture during the procedure of epidural anesthesia, the obstetric patient referred to post-dural puncture headache and diplopia at 7 days, given the persistence of the in the clinic, a consultation was made with the ophthalmology service where he prescribed prism lenses and collaboration with the anesthesiology service that performed an epidural patch of autologous blood. Injury to the sixth nerve after accidental dural puncture is uncommon and ranges in severity from diplopia to complete lateral rectus palsy with gaze drift. The proposed mechanism of injury is cerebrospinal fluid leakage causing intracranial hypotension and downward displacement of the brainstem. This results in traction on the abducens cranial nerve leading to neural stretching and demyelination. Symptoms may present 1 to 21 days after dural puncture and are typically associated with a postdural puncture headache. Resolution of symptoms can take weeks to months.
Keywords: Diplopia, post-dural puncture headache, epidural blood patch.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La analgesia epidural se considera el método más eficaz para aliviar el dolor durante el trabajo de parto. Una de las posibles complicaciones al realizar esta técnica es la punción dural, en ocasiones, esta consecuencia puede dar lugar a cefalea post punción dural (CPPD). Este cuadro se caracteriza por una cefalea característica, se trata de una cefalea de origen frontal que irradia a occipital, suele ser pulsátil y su característica más notoria es que se modifica con la postura. Puede acompañarse de otros síntomas como son náuseas, vómitos, dolor cervical y alteraciones auditivas o visuales ya que se pueden afectar pares craneales. Existen diversas medidas de tratamiento médico conservador e invasivo.
Descripción del caso clínico
Mujer embarazada de 29 años sin reacciones alérgicas conocidas y con antecedentes médicos de hipotiroidismo y antecedentes quirúrgicos de hernia inguinal izquierda. En tratamiento con hormona tiroidea, hierro y vitaminas. Se le realiza técnica de anestesia epidural con técnica de pérdida de resistencia con suero salino con aguja 18 Gauge Tuohy, siendo el test aspirativo, de líquido cefalorraquídeo y sangre, y la dosis test con bupivacaina 0.25% (4mL) con vasoconstrictor negativas. Tras un parto vaginal eutócico, pero con importante esfuerzo, es dada de alta a su domicilio sin incidencias. Posteriormente, 7 días después, acude a urgencias por presentar al despertar en su domicilio, alteración visual acompañada de desviación ocular medial, niega visión borrosa y refiere buena visión individual de cada ojo por separado, pero refiere sensación de mareo en la visión binocular. No sensación de giro de objetos. Asocia cefalea diaria de intensidad leve que parece modificarse con la postura. No refiere traumatismos.
Exploración neurológica: desconjugación de la mirada en posición primaria. Paresia bilateral de ambos rectos externos. Pupilas midriáticas normorreactivas. Párpados normales. No fatigabilidad. Fondo de ojo normal. No alteraciones campimétricas. Resto de pares craneales normales, ni alteración de vías largas. No alteración del lenguaje. No alteración de la marcha ni del equilibrio. No alteraciones sensitivas o motoras. ROTs presentes y simétricos.
Tras ser visitada por oftalmología se descarta patología ocular intrínseca.
No presenta alteraciones en la bioquímica, coagulación ni hematimetría.
Se solicita TAC craneal en urgencias para descartar lesión ocupante troncoencefálica. Informe: no se identifican signos de isquemia aguda ni hemorragia. No LOES. Sistema ventricular de tamaño y morfología normales sin efectos de masa ni desplazamiento de la línea media.
Se concluye como impresión diagnóstica: leve restricción a la dextroversión de ojo derecho y paresia recto externo bilateral por posible paresia del VI par craneal bilateral. Ante la benignidad del cuadro y el antecedente de punción lumbar con maniobra de Valsalva con importante esfuerzo durante el parto, se sospecha posible etiología por hipotensión licuoral.
Una vez descartada la gravedad del cuadro se decide el alta a domicilio con tratamiento analgésico y se solicita resonancia magnética (RM) cerebral de forma ambulatoria que informa de alteraciones dentro de la variante de la normalidad.
Dada la persistencia del cuadro clínico durante días, la paciente vuelve a consultar en el servicio de urgencias por cefalea y diplopía, por lo que se decide ingreso para tratamiento. Se solicita nueva valoración por parte del servicio de neurología que no arroja nueva información.
Se inicia tratamiento con fluidoterapia, corticoide y teofilina. Ante la escasa mejoría se solicita colaboración con el servicio de anestesiología que propone intentar la resolución del cuadro con parche hemático epidural con sangre autóloga.
Para ello se monitorizó a la paciente, se comprobó el correcto funcionamiento de la vía periférica que portaba en la extremidad superior izquierda y se colocó en sedestación siempre comprobando con antelación que la paciente toleraba esta postura a pesar de la cefalea que padecía. Se prefirió esta postura ante la mayor habilidad de los anestesistas que participaron en la técnica. Uno de ellos extrajo la sangre de forma estéril del brazo derecho, en total unos 22mL. El otro anestesista realizó la técnica epidural con técnica de pérdida de resistencia con suero salino encontrando el espacio epidural a 5 cm, un nivel por debajo de la punción dural previa y se administró muy lentamente unos 18 mL de sangre autóloga de la paciente. La técnica se realizó sin incidencias. Posteriormente la paciente reposó en decúbito supino varias horas.
La paciente permaneció estable desde el punto de vista neurológico, mejorando la cefalea después de la realización del parche hemático. Refirió que la cefalea no era tan persistente y toleró la deambulación. La cefalea perdió componente postural y adquirió características tensionales. En cuanto a la alteración visual se corrigió la paresia del VI par derecho, persistiendo más evidentemente la paresia del VI par izquierdo.
Ante la mejoría de la paciente se procedió a su alta con tratamiento de paracetamol 1 g cada 8 horas, pudiendo alternar con dexketoprofeno 25mg cada 8 horas en caso de persistencia de la cefalea tensional. Teofilina 100 mg en desayuno y parche ocular alternante.
En las próximas revisiones se constató la desaparición de la cefalea, pero persistía la alteración visual por lo que el servicio de oftalmología indicó lentes prisma que corrigió el defecto. A los 6 meses persiste la paresia de recto lateral izquierdo, pero de menor intensidad. En ojo derecho no se aprecia paresia.
Discusión
La analgesia epidural se considera el método más eficaz para aliviar el dolor durante el trabajo de parto. Una de las posibles complicaciones tras una técnica de bloqueo neuroaxial en el eje central como es la epidural, es la cefalea post punción dural (CPPD). La punción dural fue descrita por primera vez por Quincke en 1891.
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Tras la punción accidental de la duramadre las cefaleas son frecuentes. Incluso en manos expertas, puede producirse una punción accidental de la duramadre, estimada con una frecuencia de 0,19% a 3,6%
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La etiología de la cefalea que se produce después de la punción dural accidental ha sido motivo de controversia. La teoría más aceptada se atribuye a la pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) que ocasiona una hipotensión licuoral produciendo un mecanismo compensatorio de vasodilatación (se activan receptores de adenosina) en los vasos cerebrales intracraneales, los cuales traccionan de la duramadre, sobre todo cuando el paciente adopta posición vertical.
Se trata de una cefalea frontooccipital (de origen frontal con irradiación al occipucio) intensa que se describe como opresiva o pulsátil, que se modifica con la postura, ya que incrementa con la posición erecta y disminuye o inhibe con la posición en decúbito, siendo esta característica el criterio de diagnóstico estándar de esta patología.
Aparece a las 24-48 horas y suele resolverse de forma espontánea en pocos días (el 72% de las cefaleas post punción dural desaparecen en 7 días) aunque se han descrito casos de cefalea que se mantienen durante meses.
Existen factores predisponentes para la aparición de cefalea post punción dural, como son la edad, es más frecuente entre los 30 y 50 años y resulta menos frecuente la aparición de esta cefalea en ancianos; realizar la técnica de pérdida de resistencia con aire confiere un mayor riesgo de punción dural que la pérdida de resistencia con líquido como suero salino; el calibre y el tipo de aguja, esta descrito que los pacientes presenten menos cefalea con aguja de menos calibre y con agujas de “punta de lápiz”; también hay evidencia que sea más frecuente en mujeres y embarazo.
Se ha descrito mayor incidencia de cefalea espinal en mujeres obstetras con parto vaginal, aún más con tiempos de pujo prolongados y comparados con la cesárea. Se ha planteado la hipótesis que la variación en la presión intrabdominal durante el trabajo de parto puede afectar a la presión del LCR, exacerbado con la deshidratación durante el parto y la variación rápida de volumen sanguíneo después del parto, podrían ser las causas que explicarían una incidencia más notable de cefalea iatrogénica asociada al parto vaginal.
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El tratamiento de la cefalea post punción dural también ha sido motivo de numerosas controversias y aunque existen múltiples alternativas terapéuticas, muchas de ellas no han sido estudiadas por medio de una metodología científica. Las opciones de tratamiento son analgésicos orales, corticoides, reposo en la cama, hidratación con suero intravenoso, líquido por vía oral y bebidas con cafeína, y otras medidas más invasivas como son el parche de sangre autóloga e incluso el cierre quirúrgico de la duramadre.
Respecto a los síntomas acompañantes, este cuadro puede tener manifestaciones como náuseas, vómitos, por tracción del nervio vago, rigidez y dolor de nuca por tracción de los nervios cervicales 1º, 2º y 3º, tinnitus y/o pérdida auditiva que se recupera cuando se restaura la presión del LCR, y alteraciones visuales como parálisis oculomotora, fotofobia, estrabismo y diplopía por tracción de pares craneales III, IV y VI.
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En este caso, cabe destacar que la paciente acude a urgencias principalmente por el cuadro de alteración visual sin expresar consciencia de la cefalea postural.
La incidencia notificada por alteración de un par craneal motor ocular después de la punción dural varía de 1 en 400 a 1 en 8.000.
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Aunque pueden verse afectados otros pares craneales, el par craneal VI o nervio motor ocular externo o abducens suele ser el par craneal que se afecta con más frecuencia en relación con la iatrogenia de esta complicación de postpunción accidental de la duramadre, por ser un nervio de largo recorrido. Acontece por compresión local o tracción por la variación en la presión del LCR que se produce en este cuadro tras punción dural y fuga de LCR.
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El nervio abducens (VI par craneal) se ve afectado en la mayoría de los casos según los estudios consultados (92 a 95%).
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Casi el 80% de los casos son unilaterales.
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No parece que existan diferencias en frecuencia entre sexos. La parálisis de los músculos abducens puede coexistir con parálisis de los nervios oculomotor (III par craneal) o troclear (IV par craneal). Una endotropía grande puede enmascarar múltiples parálisis de pares craneales coexistentes, lo que dificulta el diagnóstico exacto de estas parálisis de pares craneales.
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La repercusión oftalmológica se podría explicar de forma similar al mecanismo de la producción de la cefalea post punción dural, como es la hipotensión intracraneal debida a la fuga de LCR.  Al ser deficiente el volumen de LCR no cumple de forma adecuada su función de protección y el cerebro desciende de su posición normal y se desplaza caudalmente provocando una tracción hacia abajo que podría dañar algunos de los nervios craneales que tienen su salida en el tronco encéfalo.
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El curso temporal (de semanas a meses) de las parálisis de pares craneales con buen pronóstico sugiere neuropraxia (desmielinización focal y segmentaria) o peor pronóstico si se desarrolla axonotmesis (disrupción o sección del axón y de la vaina de mielina del nervio provocando degeneración walleriana con preservación de la estructura del tejido de soporte).
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Incluso después de la axonotmesis, la actividad eléctrica y la conductividad pueden estar presentes en el muñón distal axonotmético durante uno o dos días, pero el axón rápidamente deja de responder con la degeneración.
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Cuando un nervio presenta alteraciones funcionales y lesiones estructurales que resultan evidentes cuando se manifiesta la parálisis nerviosa, podría explicar por qué un parche de sangre epidural no es eficaz para tratar las parálisis de los pares craneales.
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El período ventana en el que suele manifestarse una alteración de un par craneal motor ocular es de 1 a 21 días después de que se haya producido la punción dural, pero con mayor frecuencia se presenta de 4 a 10 días después de la punción dural con una media de 7 días y una mediana de 6 días en los estudios consultados.
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El diagnóstico de esta complicación se basa en la clínica y no existe una prueba específica para su diagnóstico preciso. En este caso, se solicitó una resonancia magnética nuclear cerebral con la intención de descartar otra patología dentro del diagnóstico diferencial del cuadro, ya que esta prueba puede ser útil para descartar otras enfermedades graves como neoplasia, isquemia, traumatismo, aneurisma, esclerosis múltiple, encefalitis y miastenia gravis.
Además, la resonancia magnética cerebral puede mostrar en ocasiones signos de depleción de volumen del LCR como realce paquimeníngeo difuso, engrosamiento dural, senos venosos durales congestionados o cambio en la configuración del seno, agrandamiento de la pituitaria, descenso del tronco encefálico y acumulación de líquido subdural.
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Estos hallazgos pueden verse también en la hipotensión intracraneal espontánea y no son específicos de la parálisis del oculomotor externo después de la punción dural
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aunque es posible que no se encuentren anomalías cuando se realizan imágenes de resonancia magnética después de la resolución de la CPPD.
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Dada la persistencia del cuadro de cefalea y diplopía, a pesar del tratamiento instaurado, se propuso solicitar colaboración al servicio de oftalmología y servicio de anestesia para tratar de mejorar el cuadro clínico.
El tratamiento conservador aportado por el servicio de oftalmología como utilizar un parche en el ojo o lentes prisma, es generalmente adecuado para minimizar la repercusión del cuadro que padecen estos pacientes.
El parche de sangre epidural fue propuesto por Gormley en 1960.
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Se han postulado dos teorías para explicar la eficiencia del parche epidural en el tratamiento de la CPPD.
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La primera teoría sugiere que la sangre autóloga inyectada en el espacio epidural forma un coágulo, que se adhiere a la duramadre y cubre el agujero facilitando su cierre. La segunda teoría propone que el volumen de sangre inyectado en el espacio epidural aumenta la presión del LCR, lo que reduce la tracción de las estructuras cerebrales sensibles al dolor, lo que aliviaría los síntomas.
Un parche de sangre autóloga epidural es muy eficaz para la cefalea postpunción dural, y la tasa de éxito informada es tan alta como del 93% para el primer intento,
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pero no ha logrado demostrar eficacia en el tratamiento de la paresia del par craneal óculo motor después de la punción dural
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La aplicación de un parche epidural de sangre autóloga temprano dentro de las 24 horas posteriores a los síntomas oculares ha sido beneficioso para restaurar la presión del LCR con resolución parcial de la diplopía.
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por el contrario, otros artículos describen la no resolución del cuadro aunque se aplique el parche epidural temprano.
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Ya que la parálisis del par craneal abducens  es raro que se desarrolle antes del cuarto día después de la punción dural , aunque existen casos donde se ha manifestado diplopía el primer día postpunción dural, algunos autores abogan por cesar el tratamiento conservador después del cuarto día con cefalea y realizar un parche epidural con sangre autóloga.
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Para la realización de un parche epidural con sangre autóloga, se debe colocar a la paciente en la postura en la que se va a realizar la técnica anestésica epidural. En esta ocasión se prefirió la sedestación por elección de los anestesistas por mayor habilidad en esta postura, siempre comprobando antes que la paciente toleraba dicha postura a pesar de la cefalea que padecía. Se debe canalizar una vía periférica si no porta ninguna el paciente por seguridad, a poder ser, en lado contralateral donde se va realizar la extracción de sangre estéril. Esta técnica se debe realizar por dos anestesistas, uno de ellos debe extraer sangre al propio paciente de manera estéril, preferiblemente de acceso venoso del brazo. El otro, realizara la técnica epidural en el espacio lumbar. Algunos autores indican que debe realizarse esta técnica en un espacio inferior a la punción dural. Otros autores indican que no es necesario elegir un espacio inferior o el mismo espacio donde se llevó a cabo la anterior punción lumbar, ya que la sangre se distribuye craneal y caudalmente entre varios niveles. Una vez localizado el espacio epidural, deberá administrar la sangre extraída del propio paciente en el espacio epidural muy lentamente, los estudios aconsejan entre 10 y 20 mL en total. En este caso, se administraron 18 mL. Posteriormente la paciente mantuvo la posición supina durante varias horas para intentar asegurar el cierre de la fístula de LCR. Las contraindicaciones para llevar a cabo esta técnica son la presencia de fiebre, infecciones locales en la piel y trastornos en la coagulación. La complicación más frecuente es la presencia de dolor radicular durante el procedimiento, sin haberse evidenciado otras complicaciones a largo plazo.
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Este método consigue el cierre de la fístula y, por tanto, la resolución de la sintomatología en el 70 a 98% de los casos a las 24 horas de ser administrado.
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La mejoría de la parálisis aislada del abducens en ausencia de otros signos o síntomas neurológicos suele mejorar en los primeros 8 meses, la mayoría se recupera completamente dentro de los 3 primeros meses. En la mayor parte de los casos consultados en los cuales se presentó una afectación con una duración mayor a 8 meses, esta lesión quedo permanente.
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Algunos autores se preguntan si la aplicación de un parche epidural de sangre autóloga profiláctico podría prevenir la afectación de pares craneales, es un tema controvertido, ya que, si se realiza el procedimiento y aparece la complicación de paresia de pares craneales, se tendrá la duda si esta nueva sintomatología se debe al parche o a la fuga ya instaurada de LCR.
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Lo que está bien definido es que antes de la aplicación de un parche de sangre epidural, es necesario realizar una historia clínica y un examen físico completos para evaluar los signos o síntomas que sugieran un hematoma subdural, y se recomienda una vigilancia estrecha después del procedimiento. Si aparece cualquier signo o síntoma neurológico, se deberá atender al paciente de forma precoz y realizar estudio de imagen con celeridad.
Conclusión
Tras una punción dural accidental se puede observar afectación de pares craneales. La afectación del nervio abducens suele ser el par craneal más frecuentemente afectado por su largo recorrido y suele ser unilateral. La paresia de este par craneal parece ser muy rara en pacientes ancianos, y los pacientes masculinos y femeninos parecen ser igualmente vulnerables. Suele aparecer 4 a 10 días después de la punción de la duramadre, pero puede manifestarse del 1º al 21 día. La recuperación se puede dar de 2 semanas a 8 meses, si supera este periodo, aunque suele ser raro, puede ser permanente. La fisiopatología no está clara, pero una lesión nerviosa como la neuropraxia o la axonotmesis causada por estiramiento y / o compresión secundaria a hipotensión intracraneal debida a fuga de LCR es la teoría más aceptada. El tratamiento es conservador, excepto en casos persistentes o permanente donde puede recurrirse a cirugía correctiva. Existen controversias sobre la aplicación de un parche de sangre epidural. Se desconoce el posible beneficio de un parche epidural de sangre autóloga profiláctico.
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