ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes personales
Alergia a ácaros y polen. No alergias medicamentosas conocidas. Hábitos tóxicos: fumador de 1 paquete al día. Hábito enólico leve. Refiere no consumir otros tóxicos. No HTA, no dislipemia, no diabetes mellitus. No cardiopatía conocida. Asma bronquial en tratamiento con inhaladores, con 10 reagudizaciones en relación a ácaros y polen en el último año tratadas con broncodilatadores y adrenalina autoinyectable.
Intervenciones quirúrgicas: menisco de rodilla derecha hace 2 años. Tratamiento habitual (mal cumplimiento): terbutalina 1 inhalación por las mañanas. Furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 cada 24 horas. Antecedentes familiares: padre con infarto agudo de miocardio (IAM) a los 52 años.

Enfermedad actual
Varón de 21 años, con los antecedentes arriba descritos, que acude a su centro de salud por sensación de opresión torácica y disnea de instauración brusca. En el informe destacan: estridor inspiratorio y TA 80/55. Administran metilprednisolona 80 mg intravenosa y una ampolla de adrenalina 1 mg/ml intramuscular, con mejoría del cuadro respiratorio, pero presenta opresión precordial irradiada a cuello. Se realiza un ECG que muestra lesión subepicárdica inferoposterolateral. Administran nitroglicerina sublingual sin mejoría clínica ni electrocardiográfica, por lo que avisan a los Servicios de Emergencias para traslado a nuestro hospital. A su llegada (30 minutos desde el inicio de dolor), refiere discreta mejoría del dolor, aunque persiste supradesnivelación del segmento ST, por lo que se traslada el paciente a sala de Hemodinámica para realizar un cateterismo urgente, objetivándose coronarias sin lesiones significativas. Ingresa en Unidad Coronaria sin dolor, hemodinámicamente estable y con normalización del ECG.

Exploración física
TA 98/60, FC 95 lpm. SatO2 97 %. Bien perfundido e hidratado. Eupneico. Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular, no adenopatías palpables. Auscultación cardiaca: rítmico, no soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: leve hipoventilación global y sibilantes espiratorios dispersos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. Puño-percusión renal negativa. Extremidades inferiores: no edemas, no datos de TVP, pulsos pedios palpables simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG centro de salud (con dolor): ritmo sinusal a 60 lpm, eje normal, lesión subepicárdica de hasta 2-3 mm inferoposterolateral. Radiografía de tórax: silueta cardiomediastínica, senos costofrénicos, campos pulmonares y esqueleto óseo estudiado sin alteraciones. Analítica: Glucosa 127. Urea 27. Creatinina 0,78. Sodio 138. Potasio 4,4. Cloro 106. Osmolalidad (calculada) 296. PCR 0,04. Hemoglobina 14,4. Plaquetas 172. Leucocitos *11. Eosinófilos 8 %. Colesterol 158. Triglicéridos 32. HDL-colesterol 76. LDL-colesterol 76. AST/GOT 23. ALT/GPT 11. Fosfatasa alcalina 102. Triptasa inicial 32,7 ug/L, a las 2 horas 27,5 ug/L y 7 ug/L a las 24 horas. IgE total 635 kU/L y complemento normal. Enzimas (a su llegada): CPK 205, CK-MB masa 8,7. Troponina I 2520. Pico: CK 225. CK-MB masa 8,7. Troponina I 3407. Cateterismo: tronco: sin estenosis significativas. Descendente anterior: sin estenosis significativas. Circunfleja: sin estenosis significativas. Coronaria derecha: dominante. Sin estenosis significativas. ECG al alta: ritmo sinusal a 60 lpm, eje a 60o, R>S en V3 sin alteraciones de la repolarización. Ecocardiograma transtorácico al alta: ventrículo izquierdo de tamaño normal. La pared del ventrículo izquierdo muestra un grosor normal. La función sistólica ventricular izquierda es normal (FE 65 %). El movimiento de las paredes del ventrículo izquierdo es normal. El ventrículo derecho es normal respecto al tamaño y función. El tamaño de la aurícula izquierda es normal. El tamaño de la aurícula derecha es normal. La válvula mitral es normal en estructura y función. Flujo mitral anterogrado con patrón de llenado normal. Válvula tricúspide con aspecto normal. Se detecta insuficiencia mínima de la válvula tricúspide. Válvula aórtica normal en estructura y función. Conclusión: ecocardiograma normal.

EVOLUCIÓN
Se trata de un varón de 21 años, alérgico a ácaros y gramíneas, fumador, asmático con varias crisis anuales que requirieron acudir a Servicio de Urgencias y administración de corticoides intravenosos y adrenalina intramuscular, que ingresa en la Unidad Coronaria de nuestro hospital por SCACEST infero-posterior en relación a reacción anafiláctica con broncoespasmo severo e hipotensión, sin claro desencadenante (probablemente factor ambiental). El paciente requiere administración de metilprednisolona intravenosa y adrenalina intramuscular, mejorando la clínica respiratoria, pero persistiendo lesión subepicárdica a pesar de nitroglicerina sublingual. Se procede, por tanto, a realizar coronariografía urgente sin lesiones significativas. Se interpreta el cuadro como un posible Síndrome de Kounis. Valorado por el Servicio de Alergias con seriación de triptasas alteradas e inmunoglobulinas elevadas y eosinofilia, refieren que se trata de cuadro mediado por un mecanismo inmunoalérgico, siendo todo ello compatible con síndrome de Kounis. Pruebas alérgicas positivas a factores ambientales, ácaros y polen, como posibles desencadenantes. Presenta un pico enzimática de 250 de CK con troponina 3.500 con un ETT inicial con una hipocinesia posterior basal y media que resuelve al alta. Se trata al paciente con ácido acetilsalicílico, amlodipino, corticoterapia en pauta descendente y antihistamínicos con buena evolución clínica, sin presentar nuevos episodios de dolor torácico. Se solicita RMN cardiaca que muestra buena contractilidad, fracción conservada y ausencia de realce tardío en secuencias de viabilidad. Dada la buena evolución, se procede al alta del paciente el séptimo día desde su ingreso.

DIAGNÓSTICO
Síndrome de Kounis (angina vasoespástica alérgica). Reacción anafiláctica con broncoespasmo severo e hipotensión. Alergia a ácaros y polen.