Una niña caucásica en edad escolar ingresó en el departamento de emergencias de un hospital del Medio Oeste después de informar 24 h de ganglios linfáticos cervicales inflamados y dolorosos, disfagia, vómitos, dificultad para respirar e incapacidad para comer o beber. Aproximadamente 1 mes antes de la admisión, la paciente y su familia habían comprado un perrito de las praderas en un "swap meet" de Chicago, también conocido como mercado de pulgas. Casi inmediatamente después de la compra, el perrito de las praderas inexplicablemente se enfermó y murió. Posteriormente, otros dos perros de la pradera, que habían compartido una jaula con el recién llegado fallecido, desarrollaron una erupción alrededor de la boca. La niña informó que las mascotas le habían estado lamiendo los dedos a través de la jaula, pero negó cualquier otro contacto directo. Aproximadamente 3 semanas antes de la admisión de la niña, un miembro de la familia notó una noticia que asociaba perros de la pradera enfermos con la viruela del mono. Después de que se notificó al departamento de salud del estado, la familia quedó bajo vigilancia médica por parte de funcionarios de salud pública. Los otros perros de la pradera de la familia fueron confiscados, sacrificados y se demostró mediante PCR que estaban infectados con viruela del mono. Comenzando 5 días antes de la admisión, el paciente tuvo fiebre intermitente de 101°F, escalofríos, sudores nocturnos, dolores de cabeza, dolores musculares y fatiga general. Tres días antes del ingreso desarrolló máculas rojas planas en tronco, extremidades, palmas y plantas. Para el día del ingreso, la niña refirió que las máculas se habían extendido por todo el cuerpo, incluyendo cara, boca y faringe oral. El día de la admisión, el cuello hinchado y el dolor de garganta de la paciente eran lo suficientemente intensos como para impedirle tragar líquidos con comodidad, y vomitó dos veces esa mañana.

El paciente no tenía antecedentes médicos significativos, no tomaba medicación habitual y no refería alergias. La historia familiar fue notable solo por esclerodermia materna. Aparte de un viaje familiar a través del país no aprobado durante la vigilancia médica, el historial social no contribuyó.

El examen físico en el momento de la admisión reveló un niño alerta, activo y levemente irritable. El examen neurológico fue normal, sin signos focales. Se observaron algunas vesículas en la cara, incluida una en el borde de la pestaña de la fisura palpebral inferior derecha, sin compromiso conjuntival. La lengua y el área periamigdalina tenían algunas vesículas dolorosas. El cuello era impresionante para una apariencia de "cuello de toro" resultante de ganglios linfáticos de 2 a 3 cm en cada lado. Estos eran muy dolorosos al tacto. No había estridor. Las máculas tenían ∼3 a 4 mm de diámetro, con algunas de hasta 6 o 7 mm de diámetro. En particular, las palmas de las manos y las plantas de los pies tenían varias lesiones vesiculares. Algunas de las lesiones más grandes eran pústulas firmes, con una concavidad puntuada en el centro (umbilicada). La piel del resto del cuerpo estaba cubierta de forma difusa con ~200 o más máculas, algunas con vesículas centrales. La distribución del cuerpo de las lesiones fue más pesada hacia la porción distal de cada extremidad. Algunas lesiones estaban presentes en los genitales externos, pero la mucosa vulvar estaba intacta. El tórax estaba claro sin sibilancias u otros signos de angustia. El resto del examen fue normal.


Los datos de laboratorio revelaron un recuento elevado de glóbulos blancos periféricos de 17 900 células/mm3 (recuentos absolutos de 10 810 neutrófilos, 5440 linfocitos, 1150 monocitos, 470 eosinófilos y 40 basófilos). Los linfocitos reactivos también estaban presentes en el frotis de sangre periférica y no se observaron neutrófilos inmaduros. Al día siguiente, el hemograma del paciente prácticamente no cambió, con la excepción de que estaban presentes granulocitos tóxicos, cuerpos de Doehle y neutrófilos vacuolados. Los valores de química sérica de rutina fueron normales y se mantuvieron así durante su hospitalización, con la excepción de la proteína y la albúmina, que descendieron, respectivamente, de 7,5 g/dl a 5,7 g/dl y de 3,5 g/dl a 2,3 g/dl. De importancia en su análisis de orina fue una leucoesterasa de 25 glóbulos blancos/μl, 50 mg/dl de cetonas y 4 mg/dl de urobilinógeno. Dos hemocultivos tomados el día del ingreso no tuvieron crecimiento.

Una radiografía de tórax fue normal. Las radiografías del cuello mostraron tejidos blandos marcadamente inflamados y hallazgos en el espacio retrofaríngeo compatibles con un flemón. La tomografía computarizada también demostró flemón retrofaríngeo con baja atenuación y sugería un pequeño absceso. La vía aérea de la paciente era permeable y se notaba la prominencia de sus adenoides, así como una linfadenopatía yugulodigástrica impresionante. Un consultor de otorrinolaringología pensó que era poco probable que la intervención quirúrgica beneficiara al paciente. Las tomografías computarizadas de seguimiento posteriores del cuello en el segundo día de hospitalización mostraron un empeoramiento de la linfadenopatía cervical/yugulodigástica y más líquido retrofaríngeo. No hubo estrechamiento de la vía aérea.

Una complicación inesperada de la admisión fue la dificultad de encontrar enfermeras y médicos dispuestos a atender al paciente. Muchos se negaron con la explicación de que no habían recibido la vacuna contra la viruela y otros rechazaron el contacto directo con el paciente sin explicación. En última instancia, un equipo central compuesto por un pediatra, un consultor de enfermedades infecciosas y varias enfermeras de cabecera voluntarias brindaron atención directa al paciente. El equipo de enfermería incluía una combinación de varias especialidades de administración, anestesia, laboratorio cardíaco, pediatría y un voluntario de la comunidad que originalmente no formaba parte del personal del hospital. Este voluntario era un enfermero que había sido vacunado contra la viruela y cuya acreditación se aceleró para que pudiera brindarse la atención de cabecera necesaria.

Clínicamente, la agitación y el malestar del paciente continuaron durante todo el primer día de hospitalización, 6 días después del inicio de la fiebre. La erupción aumentó a más de 250 vesículas, que cubrían todo el cuerpo, incluida la cara, la boca, la orofaringe, el tórax, las extremidades superiores e inferiores y las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las numerosas lesiones continuaron evolucionando de vesículas a pústulas con umbilicación central. El dolor orofaríngeo impidió que el paciente tomara líquidos y sólidos por vía oral, pero la difenhidramina, el lorazepam y la morfina por vía intravenosa ayudaron a aliviarlo.

El segundo día de hospitalización, el ganglio linfático cervical aumentó en sensibilidad y tamaño. La lesión se volvió cada vez más firme a medida que el tamaño se expandía de 5 a 7 cm de diámetro. Los especialistas en enfermedades infecciosas recomendaron ampicilina/sulbactam por vía intravenosa, 200 mg/kg/día divididos cada 6 h para el flemón retrofaríngeo.

El tercer día de hospitalización solo se descubrieron cinco lesiones cutáneas adicionales. Aproximadamente el 25% de las vesículas existentes habían comenzado a formar costras duras, con la mayoría de las lesiones en el mismo estado de desarrollo. El paciente todavía se quejaba de sensibilidad en los ganglios linfáticos cervicales. El cidofovir se ordenó después de una conferencia telefónica con expertos de los CDC; sin embargo, en la mañana del día 4 en el hospital, justo antes de comenzar el protocolo de hidratación para el cidofovir, el paciente pareció mejorar notablemente con una leve disminución en la extensión de la linfadenopatía cervical. Comenzó a comer y beber y no se notaron nuevas lesiones en la piel. Más de la mitad de las lesiones cutáneas existentes ahora estaban umbilicadas, contraídas y comenzando a formar costras. Se aplicó crema de bacitracina a las lesiones en su cara para mejorar la cicatrización.

Al cuarto día de hospitalización, comía y bebía sin dificultad y la linfadenopatía cervical seguía reduciéndose. Aproximadamente el 80% de las lesiones eran umbilicadas o formaban costras, y algunas se caían en la cama. En el séptimo día de hospitalización, una tomografía computarizada repetida del cuello mostró una disminución general en la prominencia de la linfadenopatía y el absceso retrofaríngeo. Posteriormente el paciente fue dado de alta a su domicilio en condición estable.