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A propósito de un caso, fractura subcapital de fémur siguiendo el modelo de cuidados de Virginia Henderson
A propósito de un caso, fractura subcapital de fémur siguiendo el modelo de cuidados de Virginia Henderson
29 septiembre, 2020
A propósito de un caso, fractura subcapital de fémur siguiendo el modelo de cuidados de Virginia Henderson
Autora principal: Alba Domínguez Romero
Vol. XV; nº 18; 922
Clinical case, subcapital femur fracture following Virginia Henderson’s model of care
Fecha de recepción: 31/08/2020
Fecha de aceptación: 23/09/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 922
Autoras:
-Alba Domínguez Romero (Especialista en Enfermería Pediátrica, Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España)
-Eva Ciprés Añaños (Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España)
-Lucía Largo Sola (Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria, Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España)
-Cristina Villar Yus (Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España)
-Jana Plou González (Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España)
Hospital Universitario Miguel Servet, España.
Resumen:
A continuación, se describe un caso clínico de una paciente que ha sido intervenida de una Fractura subcapital en el fémur. Se describe el proceso enfermero siguiendo la valoración de Virginia Henderson y las 14 Necesidades Básicas.
Palabras clave:
Fractura, monoparesia, caso clínico, intervención enfermera
ABSTRACT
The following is a clinical case of a patient who has undergone surgery for a subcapital fracture of the femur. The nursing process is described following Virginia Henderson’s assessment and the 14 Basic Needs.
Keywords:
Fracture, monoparesis, clinical case, nursing intervention
A PROPOSITO DE UN CASO, FRACTURA SUBCAPITAL DE FÉMUR SIGUIENDO EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON
Se presenta a continuación un caso clínico incluyendo el proceso de enfermería de una paciente tras ser sometida a una intervención quirúrgica por fractura subcapital de fémur. El presente caso sigue el modelo de cuidados de Virginia Henderson.
DATOS GENERALES
Sexo: mujer
Edad: 80 años
Persona/s con la/s que convive: su marido (86 años)
Profesión habitual: ama de casa
Persona que proporciona la información: ella misma y su hijo
Diagnóstico médico: Fractura subcapital en el fémur derecho IQ (7-11-19) y monoparesia en extremidad superior izquierda.
Motivo del ingreso: rehabilitación + estudio de la monoparesia
Alergias conocidas: amoxi clavulánico rathiopharm EFG.
Intolerancias: lactosa
Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, vértigo periférico, deposición diarreica de 2 meses de evolución. IQ: prolapso genital.
VALORACIÓN FÍSICA INICIAL
Signos vitales:
TA brazo izquierdo: 130/76 mm Hg
TA brazo derecho: 126/71 mm Hg
Pulso arterial radial izquierdo: 78 lat./min.
Pulso arterial radial derecho: 74 lat./min.
Pulso arterial braquial izquierdo: 77 lat./min.
Pulso arterial braquial derecho: 79 lat./min.
Pulso pedio izquierdo: 69 lat./min.
Pulso pedio derecho: 72 lat./min.
Pulso carotideo: 77 lat./min.
Pulso temporal: 70 lat./min.
Saturación de oxígeno: 94%
Temperatura: 36.4º C
Exploración física:
Talla: 150 cm
Peso: 52 kg
Piel hidratada y normocoloreada.
Portadora de prótesis dental.
Usa gafas de lectura.
ANAMNESIS
Mujer que ingresó el 16 de noviembre de 2019 debido a una intervención quirúrgica tras sufrir fractura subcapital en el fémur derecho después de una caída a principios de noviembre. A su vez, comenzó con una monoparesia en la extremidad superior izquierda que continúa y está en estudio. Se retiraron las grapas de la herida quirúrgica el 21 de noviembre de 2019. Vive con su marido. Tiene un hijo que está presente en parte de la entrevista. Ambos se muestran colaboradores. Tiene 80 años y siempre ha sido ama de casa.
Dice que respira mal, “siento que me quedo sin aliento y el corazón creo que me late más deprisa”; en rehabilitación está más decaída, se fatiga y se cansa más. Nunca ha fumado.
Habitualmente preparaba ella la comida en casa. No necesitaba a nadie que le ayudara. Solía comer acompañada de su marido. Su dieta habitual era:
Desayuno: café o infusiones.
Comida: verdura, judías, garbanzos, lentejas y carne de segundo.
Cena: pescado o tortilla.
No le gusta la tortilla francesa porque dice “no le encuentro sabor, la suelo acompañar con jamón a veces”. Le gusta que la comida tenga “un poco de sal”. Añade que estando en el Hospital le han dicho que tenía alergia a un alimento, pero que no sabe a cuál. Tiene intolerancia a la lactosa. No tiene dificultades de masticación o deglución. Lleva prótesis dental parcial. Toma los líquidos sin dificultad: alrededor de 5 vasos de agua al día, además de los líquidos de las comidas. Debido a la monoparesia, ahora necesita que alguien le abra las pastillas, le dé de comer y le limpie la dentadura.
Hace una deposición todos los días por las mañanas. En su vida cotidiana llevaba una compresa y explica que “si hace frío se me escapa antes”. Ahora necesita ayuda total para ir al baño y usar el WC.
Antes del accidente, caminaba todos los días una hora. Comenta que en el pueblo le llamaban la “andarina”. Ahora se siente triste porque desde la operación ha pasado ya un mes y cree que no avanza. Todos los días “subía y bajaba 72 escalones”. Necesita que alguien le empuje en silla de ruedas. No se sostiene en pie. Es diestra.
Suele dormir todos los días entre unas 7 u 8 horas. A veces se echaba una siesta en la cadiera de la cocina. Dice que se levanta descansada.
Su aspecto físico es limpio y aseado. Antes del accidente era autónoma para vestirse y desvestirse, pero ahora necesita ayuda. Usa ropa cómoda y adecuada. Lleva su propia bata. Su piel tiene una temperatura normal variando entre 35.5ºC y 36.5ºC, textura fina, normocoloreada. Está limpia y bien hidratada, íntegra. Las uñas de los pies y de las manos tienen buen aspecto. El cabello está limpio. No hay lesiones superficiales. En el aseo le ayudaba su marido. En su casa tienen calefacción. Se considera una persona friolera. Prefiere el calor.
Lleva gafas graduadas. No habla mucho, pero pide las cosas cuando las necesita. Generalmente manifiesta sus emociones y sentimientos. Su nivel de conciencia es alerta. Está orientada en tiempo, espacio y personas. Todos los años se ha vacunado contra la gripe menos éste porque “claro, como me ha pasado esto…”.
Es creyente, aunque no le preocupa el hecho de no confesarse. Para distraerse le gusta ver la tele y añade que “escucho la radio cuando hago la cama”. Cuando dice que “solía coser”, se pone triste y mira su brazo izquierdo. Ahora suele ir a visitarla su familia la mayoría de los días.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de respirar normalmente:
Manifestaciones de independencia: Nunca ha fumado.
Manifestaciones de dependencia: Dice que respira mal, “siento que me quedo sin aliento y el corazón creo que me late más deprisa”; en rehabilitación está más decaída, se fatiga y se cansa más.
Datos a considerar: No se observan.
Necesidad de comer y beber adecuadamente:
Manifestaciones de independencia: Habitualmente preparaba ella la comida en casa. No necesitaba a nadie que le ayudara. Solía comer acompañada de su marido. Su dieta habitual era:
Desayuno: café o infusiones.
Comida: verdura, judías, garbanzos, lentejas y carne de segundo.
Cena: pescado o tortilla.
Hace buenas ingestas. Toma los líquidos sin dificultad
Manifestaciones de dependencia: estando en el Hospital le han dicho que tenía alergia a un alimento, pero que no sabe a cuál. Bebe alrededor de 5 vasos de agua al día, además de los líquidos de las comidas.
Datos a considerar: Tiene intolerancia a la lactosa. No le gusta la tortilla francesa porque dice “no le encuentro sabor, la suelo acompañar con jamón a veces”. Le gusta que la comida tenga “un poco de sal”. Ahora necesita que alguien le abra las pastillas, le dé de comer y le lave la dentadura.
Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:
Manifestaciones de independencia: Hace una deposición todos los días por las mañanas. Sus heces son de color marrón oscuro y de consistencia blanda. La orina es de color ámbar y aspecto claro.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: En su vida cotidiana llevaba una compresa y dice que “si hace frío se me escapa antes”. Necesita ayuda total para ir al baño y usar el WC.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:
Manifestaciones de independencia: Antes del accidente, andaba todos los días una hora. Todos los días “subía y bajaba 72 escalones”.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Es diestra. Necesita que alguien le empuje en silla de ruedas. No se sostiene en pie. En el pueblo le llamaban la “andarina”.
Necesidad de dormir y descansar:
Manifestaciones de independencia: Suele dormir todos los días entre unas 7 u 8 horas.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: A veces se echaba una siesta en la cadiera de la cocina.
Necesidad de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:
Manifestaciones de independencia: Su aspecto físico es limpio y aseado. Antes era autónoma para vestirse y desvestirse. Usa ropa cómoda y adecuada. Usa zapato cómodo.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Lleva su propia bata. Actualmente necesita ayuda total para vestirse.
Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:
Manifestaciones de independencia: Su piel tiene una temperatura normal variando entre 35.5ºC y 36.5ºC
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Se considera una persona friolera. Prefiere el calor.
Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
Manifestaciones de independencia: Su piel tiene una textura fina, normocoloreada. Está limpia y bien hidratada, íntegra. Las uñas de los pies y de las manos tienen buen aspecto. El cabello está limpio. No hay lesiones superficiales. Se lavaba una vez por semana.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: En el aseo le ayudaba su marido y ella le ayudaba a él.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
Manifestaciones de independencia: En su casa tienen calefacción. Lleva gafas graduadas.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:
Manifestaciones de independencia: No habla mucho, pero pide las cosas cuando las necesita. Generalmente manifiesta sus emociones y sentimientos. Su nivel de conciencia es alerta. Está orientada en tiempo, espacio y personas.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Todos los años se ha vacunado contra la gripe menos éste porque “claro, como me ha pasado esto…”. En su casa tiene dos alfombras una a cada lado de la cama. Ahora se siente triste porque desde la operación ha pasado ya un mes y cree que no avanza. Cuando dice que “solía coser”, se pone triste y mira su brazo izquierdo.
Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Es creyente, aunque no le preocupa el hecho de no confesarse.
Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Vive con su marido en un pueblo. Para salir de casa tiene que bajar 72 escalones todos los días.
Necesidad de participar en actividades recreativas:
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Para distraerse le gusta ver la tele y añade que “escucho la radio cuando hago la cama”.
Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos naturales:
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: Desconoce a qué alimento tiene intolerancia.
Datos a considerar: No se observan.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS
Es una mujer de 80 años que vive con su marido y es madre de un hijo que vive en la misma ciudad que ella. Tiene buena relación con su familia. Ingresa en el Hospital para una intervención quirúrgica en el fémur derecho para rehabilitación y además para un estudio de la monoparesia en su extremidad superior izquierda.
Aunque habitualmente era autónoma, ahora requiere de suplencia total para su higiene y eliminación fecal y urinaria, vestido y arreglo personal y movilización en silla de ruedas.
Antes de la fractura del fémur no tenía dificultades para moverse. Solía andar bastante tiempo y todos los días “subía y bajaba 72 escalones”.  En el pueblo se la conocía como “la andarina”. Sus hábitos de vida son saludables y adecuados para su edad.
La pérdida de la movilidad de una de su extremidades superior izquierda tras la operación del fémur ha provocado un cambio en su estado anímico, se siente incapaz de poder hacer sus actividades de la misma manera en que las hacía antes de la intervención quirúrgica
FORMULACIÓN DE PROBLEMAS IDENTIFICADOS
Diagnósticos enfermeros:
De autonomía
Alimentación (suplencia parcial)
Eliminación fecal-urinaria (suplencia total)
Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia total)
Vestido y arreglo personal (suplencia total)
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia total)
De independencia
Conocimientos deficientes (desconoce su intolerancia a la lactosa) r/c nunca ha obtenido la información m/p verbalización (conocimiento, fuerza psíquica)
Criterio de resultado:
NOC 1802 Conocimiento: dieta
Objetivos
Final: al alta hospitalaria adquirirá los conocimientos y habilidades necesarios para manejar su situación de salud: a diferenciar los alimentos que contengan lactosa, evidenciado por:
180211 Planificación de menús utilizando las directrices de la dieta
180207 Comidas que deben evitarse
180219 Líquidos que deben evitarse en la dieta
180212 Estrategias para cambiar los hábitos alimentarios
Específicos
El 15 de enero, será capaz de reconocer los alimentos que contienen lactosa.
El 18 de enero, demostrará que controla los menús diferenciando aquellos alimentos que contienen lactosa de los que no.
Intervención:
NIC 1050 Alimentación
Identificar la dieta prescrita.
NIC 5614 Enseñanza: dieta prescrita
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas favoritas en la dieta prescrita.
Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados.
Proporcionar un plan escrito de comidas, si procede.
Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
Remitir al paciente a un dietista/experto, si es preciso.
NIC 1100 Manejo de la nutrición
Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
Realizar una selección de comidas.
NIC 1120 Terapia nutricional
Dar al paciente y a la familia ejemplos escritos de la dieta prescrita.
Aclarar la eliminación de alimentos que contengan lactosa.
Trastorno de la imagen corporal r/c monoparesia de la extremidad superior izquierda m/p rechazo de comentarios positivos y exageración de los negativos (conocimiento, fuerza psíquica)
Criterio de resultado:
NOC 1308 Adaptación a la discapacidad física
Objetivos:
Final: Al alta hospitalaria manifestará verbalmente una percepción realista de su imagen corporal evidenciada por:
130802 Expresa verbalmente reconciliación con la discapacidad.
130803 Se adapta a limitaciones funcionales
130804 Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad
130818 Informa de la disminución de los sentimientos negativos
130819 Informa de la disminución de la imagen corporal negativa
Específicos:
El 16 de enero explicará los cambios reales o percibidos en su imagen corporal.
El 18 de enero discutirá el significado de la pérdida o cambio en su vida cotidiana.
El 21 de enero manifestará su intención de poner en práctica el plan prescrito durante el tiempo pactado.
Intervención:
NIC 5220 Potenciación de la imagen corporal
Ayudar a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su nivel de funcionamiento.
Observar la frecuencia de las frases de autocrítica.
Determinar las percepciones de y de su familia sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad.
Ayudar a la paciente identificar acciones que mejoren su aspecto.
BIBLIOGRAFÍA
Luis Rodrigo MT, Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 7ª ed. España: Elsevier; 2006.
Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la Práctica. 3ª ed. España: Elsevier; 2005.
Moorhead S, Hohnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
M Bulechek G, Butcher HK, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
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