HEPATITIS AGUDA GRAVE TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA

Introducción:
La cirugía bariátrica (CB) es un tratamiento eficaz para la obesidad y para la esteatosis metabólica. Sin embargo, también puede producir alteraciones hepáticas que suelen aparecer varios meses tras la cirugía y conllevan ingresos prolongados. Su incidencia exacta es desconocida. Las tasas más altas se reportaron con el bypass yeyunoileal, técnica en desuso. En los últimos años se han publicado casos de hepatitis aguda (HA) y fallo hepático (FHA) tras el bypass gástrico-Y-Roux (BGYR) y el cruce duodenal (15 y 31, respectivamente). Existen diversos factores implicados en su aparición: desnutrición calórico-proteica, déficit de micronutrientes, lipolisis y lipotoxicidad tras una rápida pérdida ponderal (> 1,6 kg/semana) y sobrecrecimiento bacteriano. Histológicamente se desarrolla una forma grave de esteatohepatitis caracterizada por esteatosis macro y microvesicular, degeneración balonizante, cuerpos de Mallory-Denk y distintos grados de fibrosis. Su manejo depende del grado de insuficiencia hepática, pero el pilar del tratamiento es el adecuado soporte nutricional.

Caso clínico:
Mujer de 30 años con antecedente de obesidad mórbida intervenida en 2014 con BGYR. En 2021 se reintervino por fracaso en la pérdida ponderal (modificación del reservorio gástrico y prolongación del asa alimentaria). En julio de 2022 ingresó por cuadro oclusivo secundario a adherencias que requirió nueva intervención. Dos meses después reingresó por ausencia de tolerancia oral como consecuencia de estenosis de la anastomosis gastro-yeyunal que se trató con dilatación endoscópica. En mayo de 2023 ingresó por mala tolerancia a la ingesta por persistencia de la estenosis y ascitis de novo. Existía desnutrición calórico-proteica (40 kg, IMC 15,6) con déficit grave de vitaminas A, D, K, anemia ferropénica, hipoalbuminemia e hipoproteinemia y descenso de prealbúmina, magnesio, zinc y potasio. Se objetivó HA con GOT, GPT, GGT y fosfatasa alcalina ×2-4 el límite superior de la normalidad y bilirrubina e INR máximos de 10 mg/dl y 2,1, respectivamente, pero sin encefalopatía. Se realizó paracentesis, determinándose un gradiente seroascítico de albúmina = 1,1 g/dl con proteínas de 2,4 g/dl y sin infección. La serología vírica y autoinmunidad fueron negativos. Los niveles de ceruloplasmina y ferritina se encontraban alterados, pero se atribuyó al cuadro agudo. La ecografía y el TAC describían abundante ascitis y severa esteatosis hepática (no presente en estudios previos). Durante el ingreso se realizaron paracentesis evacuadoras, dilatación endoscópica, soporte nutricional estrecho y se colocó sonda naso-yeyunal para complementar la nutrición oral. Tras 2 meses se observó una lenta, pero progresiva mejoría tanto de los parámetros nutricionales como de función hepática y pudo ser dada de alta.

Discusión:
La HA y el FHA son complicaciones excepcionales, pero potencialmente graves, de la CB que se pueden desarrollar por la combinación de diversos factores. El abordaje multidisciplinar con soporte nutricional intenso es fundamental para el manejo de estos pacientes, debiendo valorar también la posibilidad de revertir el bypass deshaciendo el componente malabsortivo.