Eosinofilia en atención primaria, ¿qué debo hacer?

Motivo de consulta
Astenia de un mes de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de años con antecedente de psoriasis en cuero cabelludo sin tratamiento en el momento de la anamnesis. Niega alergias a medicamentos ni hábitos tóxicos. Acude a consulta por astenia de un mes de evolución sin otra sintomatología acompañante. No asociaba fiebre, síntomas respiratorios ni digestivos. Negaba melenas ni pérdida de peso. Indicaba haber presentado lesiones en pierna y antebrazo izquierdo valoradas por Dermatólogo privado con diagnóstico de psoriasis iniciando tratamiento tópico con estilar. Negaba viaje al extranjero ni uso de nuevos fármacos. Comentaba episodio de anemia por sangrado menstrual abundante el año anterior por el que precisó tratamiento con hierro con buena respuesta.

Consciente en las tres esferas, con buen estado general. Se apreciaba buena hidratación de piel y mucosas, manteniéndose afebril. TA /mmHg, peso 'kg y talla cm. A la auscultación cardíaca se objetivaban tonos rítmicos a buena frecuencia sin soplos ni extratonos. Eupneica en reposo con buen murmullo vesicular. Exploración abdominal anodina sin palparse masas o megalias, así como ausencia de adenopatías. Presentaba placa eritemato-descamativa en codo izquierdo sin otras lesiones dérmicas.

Se solicitó analítica con perfil de anemia, destacando leucocitosis con cifras de eosinófilos muy elevadas (eosinófilos/mm). Ante dichos hallazgos se cursó nuevo control analítico incluyendo parásitos en heces, estudio hepático y serología. Se confirmó leucocitosis y eosinofilia marcada tras comprobación por microscopio. El resto de la analítica no mostró hallazgos relevantes, salvo IgE '(perfil lipídico y hepático dentro de la normalidad; Giardia Lambia y Cristosporydium en heces negativo; serología VIH, VHB y VHC negativas).

Enfoque familiar y comunitario
Independiente para todas las actividades de la vida diaria. Trabajadora en una clínica dental. No refiere enfermedades familiares hereditarias.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Trastornos alérgicos, parásitos, fármacos, neoplasias hematológicas y de tejidos sólidos, causas endocrino-metabólicas, enfermedades inmunológicas no alérgicas.

Plan de acción y evolución
Debido a que se trataba de una eosinofilia grave en paciente con astenia se derivó a Medicina Interna donde solicitaron las siguientes pruebas complementarias hemograma con frotis de sangre periférica, estudio de parásitos, Rx de tórax y TAC de abdomen. En radiografía torácica apreciaron ensanchamiento mediastínico que fue confirmado por TAC toraco-abdominal. El informe indicaba la presencia de masa mediastínica anterior con múltiples adenopatías prevasculares, cadenas mamarias internas, hiliares pulmonares derechas y en menor medida axilares, a valorar proceso linfoproliferativo como primera sospecha diagnóstica.

Deciden derivación a Hematología para completar estudio.

Evolución
Durante el tiempo transcurrido entre la primera valoración en consulta de Atención Primaria hasta la fecha de consulta con Hematología, a los meses aproximadamente, la paciente percibió la aparición de bultoma en región pectoral derecha correspondiente a la extensión de la masa mediastínica en estudio. Negaba síntomas B, aunque había perdido kilos aproximadamente en los dos últimos meses.

Desde Hematología programaron BAG de la masa mediastínica que informó de la presencia de partes blandas con necrosis e intenso infiltrado linfocitario atípico (CD+, bcl+, CD-, MUM-), con presencia dispersa de células con núcleo grande y claro con nucleolo prominente, que expresan CD y CD, acompañadas de numerosos eosinófilos obteniendo el diagnóstico de Linfoma de Hodgkin tipo clásico.

Ampliaron estudio con ecocardiograma, sin hallazgos patológicos, y PET/TAC que indicó la presencia de masa hipermetabólica mediastínica y afectación linfática axilar bilateral sugestiva de malignidad en paciente en estudio por sospecha de síndrome linfoproliferativo. Así mismo se describía aumento generalizado de captación por parte de la médula ósea sin poder descartar totalmente malignidad. Ante dichos hallazgos informaron a la paciente de la necesidad de completar estudio con biopsia de médula ósea.

Solicitaron valoración por parte de Ginecología para completar proceso de criopreservación. La paciente fue sometida a ciclo de estimulación ovárica controlada comprobando tras finalización del primer ciclo la ausencia de respuesta ovárica, optando por suspender la punción. La paciente no deseaba demorar la quimioterapia, por lo que canceló nuevo ciclo y desestimó opción de administrar decapeptyl para inducir la ovulación.

Iniciaron ciclo de quimioterapia ABVD pendiente de resultados de biopsia de médula ósea para conocer estiaje (IIB provisional). En tratamiento actual con Alopurinol mg/h, omeprazol mg/h, ferbisol comprimido/h, aciclovir mg/h, septrim forte comprimido/h (Lunes, miércoles y Viernes), ondansetron mg/h si náuseas o vómitos.

Conclusiones
La eosinofilia es una alteración analítica que se encuentra con relativa frecuencia en la práctica clínica de la Atención Primaria. Se define como el aumento del número total de eosinófilos en sangre periférica por encima de células/mm. Ante sus múltiples etiologías el médico/a de familia debe ser capaz de discernir si se trata de un hallazgo benigno o bien sea consecuencia de patología maligna. Es por tanto de extrema importancia realizar una detallada historia clínica y una exploración física completa que permita realizar un diagnóstico diferencial adecuado con el fin de instaurar el tratamiento específico para cada una de las posibles causas. 

Ante hallazgo de eosinofilia es necesario recoger en la historia clínica el consumo de fármacos, viajes recientes, antecedentes de atopia y síntomas generales. En cuanto a la exploración es importante tomar las constantes, realizar una completa inspección cutánea, auscultar y explorar el abdomen, así como buscar de forma activa adenopatías patológicas. Se recomienda solicitar analítica que incluya hemograma, perfil hepático, perfil renal, IgE, VIH, parásitos y coprocultivo así como pruebas de imagen en función de los síntomas (radiografía de tórax, ecografía abdomen, ecocardiograma, TAC).