Anamnesis
Mujer de 56 años con antecedentes de fibromial­gia, hipoacusia neurosensorial bilateral, colecistectomía y traumatismo facial. Consulta por la aparición de unas tumoraciones subcutáneas, firmes y asintomáticas localizadas una de ellas a nivel frontal de cinco meses de evolución, otra de ellas a nivel nasal desde hace dos meses y otras múltiples a nivel de glúteos y muslos de ambas piernas de un mes de evolución.
A la aparición de las lesiones cutáneas se acompa­ñó un aumento de la astenia y pérdida de apetito acompañado de pérdida ponderal que ya presen­taba previamente. También presentó sangrado en heces que atribuía a fisuras anales que sufría.
La paciente ya había consultado previamente por estas lesiones y se le habían practicado estudios ecográficos. La ecografía cutánea que nos aportó objetivaba múltiples nódulos de contenido hipoecoico­anecoicos de morfología irregular y algunos heterogéneos sin llegar a filiar la naturaleza de estos.


Exploración física
A nivel frontal y en dorso nasal se apreciaban dos nódulos, de unos 3 y 1 cm respectivamente, con una superficie cutánea suprayancete de colora­ción brillante­ perlada asociando presencia de vasos gruesos en superficie. A la palpa­ción eran pétreos, infiltrados, escasamente móvi­les e indoloros.
En ambos glúteos y región posterior de ambos muslos se palpaban nódulos múltiples, de diá­metros variables en torno a 1-2 cm de diámetro, profundos, firmes, no dolorosos, con la piel su­prayacente de características normales.
En la exploración mamaria se identificó un nódu­lo palpable en mama derecha.

Exploraciones complementarias
En las analíticas sanguíneas practicadas se halló una AST de 28 U/L, una ALT de 36 U/L, una gam­ma GT de 57 u/l, una fosfatasa alcalina de 73 U/L con el resto de bioquímica, hemograma, estudio de coagulación y proteinograma sin alteraciones. Se halló una VSG 1a hora de 15 mm, anticuerpos anticelulares (ANA) y anticuerpos contra DNA bi­catenario (IFI) negativos. El sedimento de orina no presentaba alteraciones.
La enzima conversora angiotensina se encontra­ba elevada (76 UI/L), el calcio levemente elevado 10.07 mg/dl), un fosforo de 3.54 mg/dL y un co­ciente calcio/fósforo de 2.84. Se realizó una gaso­metría arterial sin hallazgos de interés a excepción de un L­lactato basal de 3.2 mmol/L. También se solicitó sangre oculta en heces siendo esta nega­tiva y marcadores tumorales CEA, CA 19.9, alfafetoproteina, CA 15.3, CA 125 encontrándose todos ellos dentro de los límites normales.
La biopsia cutánea mostró una dermatitis granu­lomatosa no necrotizante de tipo sarcoidal con la presencia de múltiples lesiones granulomatosas histiocitarias­epitelioides y células gigantes multinucleadas con inclusiones (cuerpo de Schau­mann). La distribución granulomatosa se locali­zaba de forma extensa en dermis e hipodermis. Inmunohistoquímica: CD68: positivo. CK AE1/ AE3: negativo.
Se realizó una radiografía de tórax en proyeccio­nes postero­anterior y lateral en la que se apreciaba un mediastino de características normales, sin evidencia de alteraciones en silueta cardiaca ni en hilios pulmonares.
Dado que se palpó un nódulo a nivel mamario se realizó una mamografía que mostró unas mamas de tamaño y morfología normal, con densidad me­ dia del tejido fibroglandular sin nódulos, microcalcificaciones ni otros signos sospechosos de malig­nidad. Se hallaron solo unas adenopatías axilares izquierdas inespecíficas. Se realizó una ecografía mamaria para confirmar los hallazgos apreciándo­ se unas adenopatías axilares izquierdas con hilio graso y cortical delgada. Los hallazgos de las prue­bas fueron de características benignas, BIRADS 2. Se practicó un TAC tóraco abdominal con con­traste intravenoso que evidenció afectación me­diastínica, pulmonar y esplénica. Se apreciaron múltiples micronódulos y nódulos presentes de forma parcheada en ambos hemitórax y de loca­lización preferentemente perilinfática. En algunos casos los micronódulos agrupaban configurando imágenes de pequeñas condensaciones. Tam­bién se detectaron adenopatías mediastínicas de alta densidad fundamentalmente en estaciones ganglionares 2R, 2L, 4R, 4 y L, 5, 7, 10R, 10 y L, 11R y 11L. El bazo presentaba múltiples nódulos sub­centimétricos correspondientes a granulomas. Se realizó una gammagrafía con citrato de galio 67. Rastreo de cuerpo completo y SPECT/TC pélvico.
El estudio mostró imágenes de aumento de capta­ción del radiofármaco a nivel hiliar bilateral y mediastínico (signo de la "lambda") así como imáge­nes en ambos campos pulmonares. También se observó imágenes de aumento de captación uveal y parótideo ("signo del panda"). A nivel cutáneo se observó una captación en región frontal y múlti­ples captaciones a nivel de ambos glúteos y parte posterior de ambos muslos. Estos hallazgos fueron sugestivos de sarcoidosis con afectación hiliar bila­teral, pulmonar y cutánea.
También se realizaron estudios de función res­piratoria con volúmenes, curva flujo­volumen, prueba broncodilatadora, resistencia de las vías aéreas y capacidad de trasferencia de CO sin ha­llazgos relevantes. La prueba de los seis minutos marcha tampoco mostró hallazgos de interés.

Diagnóstico
El diagnóstico se pudo establecer gracias a la presencia de una anatomía patológica de tipo granulomatoso no caseificante de tipo sarcoidal, a la presencia de una enzima conversora de angiotensina elevada, a una gammagrafía con citra­ to de galio 67 concordante y excluyendo el resto de causas de lesiones nodulares subdérmicas.

Tratamiento
Por el momento, al no tener repercusión sistémi­ca la enfermedad ni factores de mal pronóstico, se ha optado por una actitud conservadora sin llegar a requerir tratamiento. Sin embargo, dada la desfiguración del rostro que producen las le­siones se va a iniciar terapia corticoidea vía oral.

Evolución
La paciente se encuentra estable clínicamente sin aparición de nuevas lesiones y sin presentar clínica sistémica.