RESUMEN
En este plan de cuidados se presenta el caso de una lesión vascular de origen venoso de más de dos meses de evolución. La paciente nos contó que se golpeó la pierna tras una fuerte caída. Como la herida no se trató ya que la paciente no acudió al centro de salud, se formó una úlcera venosa con una evolución lenta y tórpida. La paciente presenta diabetes mellitus tipo II (DM II) mal controlada, lo cual, enlentece más su recuperación y dificulta su cicatrización.
PALABRAS CLAVE:
úlcera venosa, úlcera vascular, diabetes, enfermería.
ABSTRACT
This care plan presents the case of a vascular venous lesion originated by more than two months of evolution. The patient told us that she hit her leg after a strong fall.
As the wound was not treated because the patient did not go to the health center, a venous ulcer with a slow and torpid evolution was formed. The patient has poorly controlled type II diabetes (DM II). This slows their recovery and makes healing difficult.
KEYWORDS:
venous ulcer, vascular ulcer, diabetes, nursing.
INTRODUCCIÓN
Según la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH), “Se define la úlcera venosa como la lesión entre la rodilla y el tobillo que permanece abierta más de cuatro semanas y se origina en presencia de hipertensión venosa ambulatoria en el miembro.”
1
Otra definición que propone Delgado et al
2
, “Una úlcera de etiología venosa se define como la pérdida de la integridad cutánea debida a un aumento de la presión venosa de retorno. Se produce cuando las válvulas de las venas de los miembros inferiores no impulsan la sangre de nuevo hasta el corazón de forma adecuada. De esta forma, la sangre se almacena en las venas, acumulando presión. Sin tratamiento, el aumento de presión y el exceso de líquido pueden causar la formación de una herida abierta.”
Los datos epidemiológicos que recoge la asociación AEEVH constatan que “Entre el 75 y el 80 % de las úlceras de la extremidad inferior son de etiología venosa. La prevalencia es del 0,8 al 0,5% y su incidencia entre 2 y 5 nuevos casos por mil personas y año.”
Según Gómez
3
, “Aparecen con mayor frecuencia en las mujeres, siendo la relación varón/mujer de 1/3. La incidencia se incrementa a partir de los 65 años, con un porcentaje que afecta al 5,6% de la población. Se calcula que aproximadamente entre 250.000 y 300.000 personas están afectadas por úlceras venosas en nuestro país.”
Según la OMS, “La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos.”
4
CASO CLINICO
La paciente M.J de 84 años acude al Centro de Salud, acompañada de su hija, para revisión de un golpe que se había dado en el maléolo externo del miembro inferior izquierdo hace más de dos meses tras una caida. A raíz del golpe, se produce la aparición de una herida. Después de examinarla llegamos a la conclusión de que era un ulcera venosa estadio II en mal estado. Presenta antecedentes de HTA, colesterolemia, insuficiencia venosa, diabetes mellitus tipo II mal controlada. Es independiente a las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), aunque dispone de una cuidadora principal que le ayuda con el aseo personal.
VALORACIÓN FÍSICA INICIAL EN EL MOMENTO DE LA CONSULTA
Durante la exploración física, se valora la tensión arterial, el peso y la glucemia. Presenta un IMC de 29, tiene sobre peso. Debemos educarle a la hora de comer para que intente bajar el peso o, en todo caso, mantenerse en ese peso y no engordar más y evitar los dulces. Durante la revisión y cura de la herida, deducimos que se trata de una úlcera venosa en el maléolo externo del miembro inferior izquierdo de grado II, al principio sin esfacelos pero con forme iba pasando el tiempo se produjo la aparición de esfacelos y fibrina. Viene a curarse la mayoría de los días a la consulta ya que tiene antecedentes de mala circulación, hipertensión y DM II. Ver tabla nº1: Valoración de la paciente a través de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.
Se recomienda a la paciente que no utilice calzado alto ni apretado para que no ejerza presión sobre la herida; que camine en la medida de lo posible para ir mejorando la circulación sanguínea y los valores de tensión; que siga una dieta adecuada respetando las cinco comidas al día; y que si nota empeoramiento de la herida o síntomas nuevos acuda a la consulta.
Historia clínica de la paciente:
Índice de masa corporal (IMC): 29. Sobrepeso.
Tensión arterial: 143/92 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 98 latidos por minuto.
Glucemia: 156
No fumadora ni bebedora de alcohol
Índice de tobillo-brazo: 0,96 en ambos miembros inferiores.
DIAGNOSTICOS: NANDA, NIC NOC.
Afrontamiento, disposición para mejorar:
relacionado con los esfuerzos para el bienestar, manifestado por el interés de su estado y recuperación.
NOC: aceptación: estado de salud (código1300), afrontamiento de problemas (código 1302)
NIC: aumentar el afrontamiento (código 5230), aumentar los sistemas de apoyo (código 5440)
Autocuidado:
baño/ higiene, déficit:
relacionado con el deterioro de la habilidad para completar por sí misma las actividades de baño/higiene
NOC: autocuidados: actividades de la vida diaria (código 0306)
NIC: ayuda con los autocuidados (código 1805)
Movilidad física, deterioro
: relacionada con la limitación del movimiento independiente del cuerpo, manifestado por la úlcera.
NOC: ambular (código 0200), nivel de movilidad (código 0208)
NIC: terapia de ejercicios: ambulación (código 0221), ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación) (código 1804), ayuda con los autocuidados: alimentación (código 1803), ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal (código 1802), ayuda con los autocuidados: baño/higiene (código 1801)
Rol del cuidador, cansancio
: relacionado con la alteración del estilo de vida del cuidador principal, manifestado con la úlcera venosa del paciente.
NOC: alteración del estilo de vida del cuidador principal (código 2203), bienestar del cuidador principal (código 2508)
NIC: apoyo al cuidador principal (código 7040), aumentar el afrontamiento (código 5230), enseñanza: individual (código 5606)
Sueño, deprivación:
relacionado con la deprivación del sueño, la tranquilidad, descanso…, manifestado por la molestia de la úlcera venosa.
–    NOC: sueño (código 0004), bienestar (código 2002)
–    NIC: mejorar el sueño (código 1850)
Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo.
NOC: 6545 control de la infección (código 6545), control del riesgo (código 1092), conocimiento: control de la infección (código 1807).
–      NIC: protección contra las infecciones (código 6550), control de la infección
Dolor:
relacionado con una experiencia sensitiva desagradable, manifestado por la infección en la úlcera venosa.
NOC: control del dolor (código 1605), nivel del dolor (código 2102)
NIC: manejo de la medicación (código 2380), administración de analgésicos (código 2210)
Riesgo de retraso en la recuperación de la úlcera
: relacionado con diferentes procesos que padece (DM II, mala circulación), la cicatrización será más lenta.
NOC: ambular (código 0200), autocuidados: actividades de la vida diaria (código 0306)
NIC: terapia de ejercicios: ambular (código 0221), ayuda con los autocuidados (código 1805)
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
–    NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas,
–    NIC: 3540 Prevención de úlceras por presión, 3584 Cuidados de la piel
PLANIFICACION Y EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS
El plan de cuidados estará centrado en los diagnósticos de enfermería encontrados, los criterios de resultado y las intervenciones según las taxonomías NANDA, NOC y NIC relacionadas directamente con los cuidados de la úlcera.
Los primeros días procedemos a curarle con suero fisiológico, betadine en bordes, desbridamiento manual, tulgrasum y silvederma. Colocamos gasas estériles para proteger la úlcera y otra gasa a modo de sujeción. Los días posteriores procederemos a cambiar el tratamento ya que presenta peor aspecto. Curaremos con suero fisiológico, betadine en bordes, desbridamiento manual (aparición de esfacelos y después fibrina muy aderida que poco a poco se iba yendo), cabilon, accuacel sin plata + iruxol + askina gel.
Para realizar un buen proceso de curación debemos valorar el estado de la gasa cada día que venga a consulta, en caso de estar manchada debemos valorar el exudado, cantidad y características y cambiarlo según lo indicado. También es muy importante valorar durante cada cura los signos de infección. En transcurso de los siguientes días se va observando mejoría de la zona, la fibrina va desapareciendo, pero la cicatrización del tejido no se observa aún. El proceso de curación va muy lento por lo que decidimos coger una muestra un hisopo en la zona más limpia de la úlcera.
Explicamos a la paciente y a su acompañante que sería conveniente evitar permanecer de pie inmóvil durante mucho tiempo, llevar indumentarias apretadas (pantalones, fajas, ligas o medias) que dificulten el retorno venoso, traumatismos, exceso de peso y uso de tacones altos. Sería recomendable realizar reposo con las piernas elevadas y realizar ejercicio de forma regular caminando como mínimo media hora todos los días.
EVALUACIÓN DEL PROCESO
Al tratarse de una paciente hipertensa, con DM tipo II mal controlada y con mala circulación, la cicatrización de la úlcera será más lenta. Las personas mayores presentan una menor capacidad de proliferación celular, por lo que su capacidad para la reparación tisular se encuentra disminuida. Hemos podido comprobar que el dolor ha ido decreciendo conforme avanzaban las curas y la movilidad física se ha recuperado de forma notable. Pasados 5 meses, se pudo observar la cicatrización casi completa del tejido.
BIBLIOGRAFIA
Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Guía de práctica clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. Segunda edición. Sevilla: AEEVH, 2014. Revisado en: https://www.aeev.net/pdf/AEEV%2035%20.pdf
Delgado, E; Malla, B; Marquilles, C; Bravo, N. Abordaje de una úlcera de etiología venosa con apósito hidrodetersivo y vendaje de compresión multicapa. Gerokomos vol.28 Barcelona Diciembre 2017. Revisado en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000400208
Gómez, A E; Úlceras vasculares. Factores de riesgo, clínica y prevención. Elsevier. Vol 22. Núm 16. Junio 2008. Revisado en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-lceras-vasculares-factores-riesgo-clinica-13124067
Organización Mundial De La Salud (OMS). Diabetes. 30 de octubre de 2018. Revisado en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
NANDA Internacional. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificación, 2009-2011. ª ed. © 2010. Última reimpresión: 2010. ISBN13: 978848086481-7. Editado por: ELSEVIER
Tabla nº1: Valoración de la paciente a través de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson
1.
OXIGENACION
No tiene dificultades para respirar. Aunque cuando hace grandes esfuerzos se fatiga. No es fumadora. Frecuencia cardiaca 98 lat/min. Tensión arterial: 143/92 mmHg. Tuvo una infección respiratoria que fue curada en su momento.
2.
NUTRICION E HIDRATACION
Realiza tres comidas al día: desayuno, comida y cena. No presenta alergias alimentarias. Come sin sal, ya que es hipertensa. Su dieta es variada, tiene buen apetito, aunque intenta evitar las grasas que tiene sobrepeso. Bebe poca agua al día, alrededor de 1 litro. No bebe alcohol. IMC: 29 sobrepeso.
3.
ELIMINACION
Posee incontinencia urinaria por lo que es portadora de pañal. Las infecciones urinarias en ella son habituales, ya que de joven sufrió un prolapso uterino del que ya fue operada. No ha tenido episodios de estreñimiento ni diarrea.
4.
MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
Al tratarse de una persona muy mayor, su actividad física estará reducida. La úlcera también incapacita su movimiento ya que le duele bastante. Tiende a cambiar constantemente de postura ya que dice que no consigue encontrar la adecuada.
5.
SUEÑO Y DESCANSO
Presenta dificultad para conciliar el sueño. Duerme pocas horas, menos de las aconsejadas (8h). Pero asegura tener un buen descanso.
6.
ESCOGER LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Lleva ropa adecuada, aunque casi siempre que asiste a la consulta lleva el mismo vestido. Se le ve aseada con un buen cuidado de la piel
7.
TERMORREGULACIÓN
Paciente afebril.
8.
MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
Acude a la consulta con una higiene corporal buena, se le ve aseada. Tiene la piel seca por lo que asegura darse todas las noches crema hidratante. Tiene mala circulación. En la úlcera aparecieron esfacelos y fibrina.  Ella asegura ducharse sola pero durante la entrevista su hija afirma que enjabonarle y demás se lo hace la cuidadora. Tiene ducha en vez de bañera, lo cual es mejor.
9.
EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS
Fue operada de un prolapso uterino hace muchos años. A raíz de ello presenta infecciones de orina.
10.
COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES
Su hija la define como una persona muy cariñosa, abierta, expresiva. Al entrar y al salir de la consulta se muestra muy agradecida con el personal de enfermería, aunque en el momento de la cura se pone un poco tensa ya que tiene miedo de que le hagamos daño. Muestra preocupación por la recuperación de la herida. Confía en las decisiones del personal
11.
VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS
12.  Pertenece a la iglesia católica. Va la mayoría de los domingos a misa.
13.
TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO
Está jubilada. Queda con sus amigas y pasean.
14.
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
En la entrevista nos contó que le gusta hacer punto y ganchillo, que se le da muy bien, por lo que en su tiempo libre se dedica a ello.
15.
APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RESURSOS DISPONIBLES
Muestra interés por su estado de salud y por la medicación que toma. Su necesidad de aprendizaje no está alterada, aunque su hija asegura que la memoria va disminuyendo.
Muestra interés por las novelas, también ve la televisión y los programas de cocina. También lee revistas del corazón que le trae su hija. Le gusta salir a pasear, aunque ahora lo hace menos debido al dolor que le produce la ulcera venosa.
Categorías
Enfermería
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