Paciente de 45 años natural de Mauritania, residente en España desde 2002, que acude a consultas de infecciosas por aparición de "bultoma" en planta del pie izquierdo con crecimiento progresivo de un año de evolución. Como antecedentes epidemiológicos de interés, el año previo había regresado a su país de origen durante un mes donde estuvo realizando obras en su domicilio, estando descalzo, comenzando la sintomatología posteriormente. No recuerda traumatismos, ni picaduras ni mordeduras de animales de la zona. No fiebre ni otros síntomas sistémicos. A la exploración, se objetivó un "bultoma" redondeado de 2 cm de diámetro de consistencia gomosa, no adherido a planos profundos, sin úlceración ni signos de inflamación asociados. No se objetivaron puertas de entradas de microorganismos ni datos de artritis. No existencia de otros "bultomas" similares en la piel ni presencia de tofos articulares Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: Analítica: glucosa 90 mg/dl, creatinina 0,83 mg/dL, bioquímica con función hepática e iones normales, colesterol 150 mg/dL, ácido úrico 10 mg/dL. Serología VIH, sífilis, Strongyloides, VHC negativas, serología VHB compatible con infección pasada. Radiografía del pie afectado: hallux valgus sin objetivarse signos de osteomielitis. Finalmente, se contactó con dermatología para realizar excisión de la lesión sin tratamiento empírico a la espera de resultados.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial que se establece en el caso de lesiones subcutáneas de pacientes procedente del trópico abarca desde causas infecciosas propias de la medicina tropical, hasta causas infecciosas no relacionadas con el país de origen como los gomas sifilíticos; sin olvidar incluso causas no infecciosas.
Infecciones: En este grupo, cabe destacar sobre todo las producidas por hongos que crecen en ambientes cálidos y húmedos típicos de la zona de los trópicos. Las micosis subcutáneas engloban la esporotricosis, cromoblastomicosis, entomoftoromicosis y micetoma. La lobomicosis y rhinosporidiosis entran dentro de esta clasificación sin embargo, la primera se localiza exclusivamente en Sudamérica por lo que no entraría a formar parte dentro del diagnóstico diferencial de nuestro paciente y en el segundo caso, se produce típicamente la afectación de membranas mucosas nasales, por lo que únicamente, haremos referencia a las cuatro primeras.
Estas infecciones tienen en común que el agente etiológico se localiza normalmente en la tierra y en material vegetal fresco o seco, como astillas, espinas, etc... por lo que la infección se inicia cuando se produce la inoculación directa del hongo a través de un traumatismo o bien al caminar, de ahí que estas infecciones afecten fundamentalmente a los miembros inferiores y que se relacionen con ciertos oficios como campesinos, albañiles... que acostumbren a caminar descalzos. La esporotricosis está producida por el hongo Sporothrix sckenckii y tras la inoculación, produce a los 10 días aproximadamente una lesión indurada conocida como chancro esporotricósico que crece progresivamente y drena de forma espontánea. La lesión puede permanecer localizada o bien puede extenderse por diseminación linfática causando lesiones satélites en forma de nódulos gomosos y placas verrucosas crónicas1. La cromoblastomicosis está causada por hongos hifomicetos de la familia Dematiaceae (Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii y Fonsecae pedrosa los más importantes) y se caracterizan por formar colonias negras. Las lesiones que originan pueden ser nódulos verrucosos o granulomatosos, o pueden ser tumores lisos y firmes que tardan en aparecer entre uno y dos meses. Es característica la aparición de puntos negros hemopurulentos en su superficie. La diseminación linfática es rara, aunque pueden aparecer otras lesiones adyacentes por autoinoculación.
La entomoftoromicosis engloba las enfermedades producidas por los géneros Basidiobolus y Conidiobolus. Tiene una prevalencia elevada en África tropical y el Sudeste asiático. Ambos hongos producen una infección indolente con cambios granulomatosos en la piel y tejido celular subcutáneo sin afectación ósea ni sistémica. De forma individual, la enfermedad producida por Basidiobolus ranarum se conoce como basidiobolomicosis Se presenta como una masa solitaria, dura, circunscrita que suele localizarse en las extremidades. Clínicamente puede confundirse con un sarcoma de partes blandas.
El micetoma está producido por microorganismos diferentes que son
1) hongos verdaderos o eumicetoma y
2) actinomicetos aerobios, que son bacterias filamentosas (Nocardia y Actinomyces) también denominado actinomicetoma.
A parte de este grupo de bacterias que originan el micetoma, también se deben tener en cuenta otras infecciones bacterianas que pueden dar lesiones similares como Mycobacterium tuberculosis o Mycobacterium leprae. Por último, con respecto a los protozoos, Leishmania spp sería otra entidad a tener en cuenta en nuestro diagnóstico diferencial. La forma cutánea puede presentarse como una forma cutánea localizada, recidivante, cutánea difusa y mucocutánea aunque ésta última en África es rara. En Mauritania la leishmaniasis cutánea por Leishmania major es endémica en el sur, la región de Aloun-el-Arouss, Nema y en las fronteras con Mali y Senegal. Las lesiones por leishmania se originan por la inoculación del protozoo a través de la picadura de su vector el Phlebotomus, en África, o Lutzomyia en Sudámerica. Se localizan en regiones expuestas como cara y brazos y su aparición parece coincidir en algunas zonas con los periodos de estaciones lluviosas, atendiendo al ciclo de vida del vector.
No infecciosas: Además de lesiones neoplásicas (como el sarcoma de partes blandas, sarcoma de Kaposi, o carcinoma verrugoso) o las reacciones granulomatosas a cuerpo extraño, mención especial merece la podoconiosis como causa de lesiones en miembro inferior en países en vías de desarrollo. Ésta se produce a consecuencia de una reacción inflamatoria a partículas minerales del suelo. Éstas penetran a través de la piel y son fagocitadas y transportadas por los macrófagos hacia el sistema linfático, causando inflamación y fibrosis de los vasos, obstrucción del drenaje linfático y finalmente linfedema y elefantiasis. Típicamente se caracteriza por ocurrir en altas latitudes, donde no se produce la transmisión de filarias por mosquitos.

Evolución
Se realizó biopsia de la lesión que demostró inflamación granulomatosa con reacción de cuerpo extraño y microabcesos de polimorfonucleares, sin evidencias de malignidad. Se realizaron tinciones para microorganismos observándose en algunos granulomas distribuidos de modo focal la presencia de estructuras levaduriformes con fenómeno de Splendore hoeppli, positivas por PAS y técnica de plata. Todo esto compatible con actinomicosis Se realizó tratamiento con cotrimoxazol 800/160 mg 1 comprimido cada 12 horas asociado a doxiciclina 100 mg 1 comprimido cada 12h durante 6 meses. En sucesivas visitas se objetivó la disminución progresiva del tamaño de la lesión hasta su resolución clínica. A los 5 meses de tratamiento se realizó RNM del pie que determinó la existencia de una lesión fibrosa en el lecho quirúrgico de pequeño tamaño, que desaparece finalmente en RNM de control realizada un mes tras finalizar el tratamiento antibiótico.

Diagnóstico final
Actinomicetoma