Paciente de 43 años con antecedente de politoxicomanía (fumador de tabaco moderado y cannabis, enolismo moderado, cocaína y heroína ev), infección crónica por VHC genotipo 3a sin hepatopatía asociada ni tratamiento actual y síndrome depresivo. Acude a urgencias presentando fiebre mayor de 38oC con lesiones petequiales cutáneas y rigidez nucal junto hipotensión marcada orientándose inicialmente como meningitis con shock séptico secundario (sedimento negativo y Rx tórax sin condensaciones por lo que se realizó punción lumbar (que posteriormente se evidenció que fue negativa). Se inicia tratamiento con ceftrixana y corticoterapia e ingresa a UCI, que ante la sospecha de foco endovascular, se realiza ecocardiograma compatible con endocarditis mitro-aórtica y el TAC craneal (realizado previamente a la punción lumbar) muestra abcesos intracraneales secundarios a émbolos sépticos iniciándose tratamiento con ampicilina+cloxacilina+gemtamicina y siendo remitido a un Hospital con Unidad Coronaria, que descarta la cirugía cardiaca por características del paciente, y es retornado a nuestro centro. Ante los resultados de hemocultivos positivo para S. Aureus meticilin-sensible se ajusta tratamiento únicamente con cloxacilina ev. Se realiza ecocardiograma de control con persistencia de vegetaciones mitro-aórticas e IM moderada y disminución FEVI leve-moderada. Durante el ingreso en Planta de Hospitalización presenta insuficiencia cardiaca congestiva que mejora con tratamiento deplectivo. Se completa estudio mediante RMN cerebral que muestra múltiples lesiones frontales, parietales y temporooccipitales de pequeño vaso compatibles con émbolos sépticos. Durante su estancia en UCI presenta anemia grave con requerimiento de hemotransfusiones que dado a que hay aumento de parámetros de hemólisis se orienta inicialmente como anemia 2aria a hemolisis intravascular por afectación valvular por endocarditis + componente de anemia central por proceso agudo infeccioso. Además también presenta insuficiencia renal aguda que inicialmente se orienta como secundaria a necrosis tubular aguda en contexto de sepsis + nefrotoxicidad por antibióticos. Durante el ingreso se evidencia microhematuria en orina esporádica, que junto a la ausencia de mejoría de la función renal en Planta, hace ampliar el diagnóstico diferencial: 1. Gromerulonefritis: 2aria a endocarditis, 2aria crioglobulinemia (dado el antecedente a VHC), Otras GN 2arias a VHC; Nefritis túbulo-intersticial aguda (2aria a fármacos o endocarditis infecciosa); 3. Microangiopatía trombótica: Síndrome hemolítico urémico atípico o Purpura Trombótica Trombocitopénica (dada la coexistencia de anemia hemolítica y trombocitopenia); 4. Vasculitis sistémica y 5. Embolia renal (2aria a émbolos sépticos). Se solicita estudio analítico que evidencia presencia de crioglobulinemia con inmunofijación compatible con crioglobulinemia tipo III mixta policlonal. Dada la sospecha de microangiopatía trombótica se solicita extensión de sangre periférica con ausencia de esquistocitos y estudio de proteína ADAMTS13 que es negativa que junto a la resolución de la trombocitopenia y los hallazgos de pruebas complementarias se descarta el diagnóstico. Se solicita estudio de autoinmunidad siendo únicamente los ANCAs levemente positivo 1/20 en contexto de endocarditis. Se realiza TAC abdominal que descarta embolias renales. Se completa estudio con orina de 24h que muestra sind. nefrótico incompleto (>3500mg/24h con colesterol normal) por lo que se orienta como glomerulonefritis de causa no filiada. Inicialmente es valorado por Digestivo para conocer la indicación de inicio de tratamiento de VHC y considera que no se ha de tratar por elastografía reciente con grado de fibrosis F0-F1 y presencia de insuficiencia renal. También se interconsulta con Nefrología que considera que no se han de iniciar corticoterapia/tratamiento inmunosupresor/plasmaféresis hasta diagnóstico definitivo y que se ha de realizar biopsia renal para filiar etiología causante del cuadro clínico del paciente insuficiencia renal aguda, síndrome nefrótico y microhematuria. En el momento actual nos encontramos realizando tratamiento antibiótico para endocarditis hasta completar 6 semanas (pendiente ecocardiograma de control) y tratamiento sintomático (tratamiento deplectivo, antiproteinúrico, hemotransfusiones si se requieren) a la espera de realización de biopsia y decidir tratamiento específico tras filiar etiología. Consideramos un caso que sin ser una patología rara es interesante para realizar un diagnóstico diferencial muy completo de enfermedad renal aguda.