UTILIDAD DE LA SONDA DE IMAGEN LUMINAL FUNCIONAL (ENDOFLIP) INTRAPROCEDIMIENTO EN EL TRATAMIENTO DE LA ACALASIA MEDIANTE MIOTOMÍA ENDOSCÓPICA PERORAL (POEM)

Introducción:
La acalasia es un trastorno esofágico caracterizado por una alteración en la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) y ausencia de peristaltismo esofágico. El diagnóstico se realiza mediante manometría esofágica de alta resolución (MAR). La miotomía endoscópica peroral (POEM) es una opción de tratamiento en estos pacientes.

Caso clínico:
Un varón de 60 años sin antecedentes personales acude a consultas de Digestivo por un cuadro de 5 meses de evolución de disfagia para sólidos, regurgitación ocasional, dolor torácico y pérdida de 18 kg de peso. Se inicia estudio con una MAR compatible con acalasia tipo II, completando el estudio con una pH-metría y EndoFLIP, donde se muestra una disminución de la distensibilidad de la unión gastroesofágica así como una ausencia de ondas contráctiles (Figs. 1 y 2). Se realiza una miotomía selectiva mediante POEM guiada por EndoFLIP intraprocedimiento, donde, tras la primera miotomía, se objetiva una falta de distensibilidad de la UGE en EndoFLIP, requiriendo la ampliación de esta en el mismo procedimiento con mejoría de la distensibilidad (Tabla 1, Fig. 3). Tras el procedimiento, encontrándose el paciente asintomático, se realiza a las semanas una MAR y una pH-metría de control, donde se confirma una hipotonía del EEI secundaria a la miotomía (Fig. 4).

Discusión:
El sistema EndoFLIP (endoluminal functional lumen imaging probe) utiliza la planimetría de impedancia para medir la distensibilidad (D) y el diámetro (∅) de la UGE y el esófago. Este sistema resulta útil como herramienta diagnóstica complementaria a la MAR en la acalasia, así como en la valoración de la D y ∅ de la UGE antes y después del POEM. Su uso durante la realización de la miotomía permite la evaluación en tiempo real de los efectos del procedimiento sobre el EEI, permitiendo confirmar un aumento inmediato de la D de la UGE o ampliando la miotomía en caso de ausencia de distensibilidad en el mismo acto, evitando intervenciones futuras, como el caso que presentamos. La profundidad de la miotomía está relacionada con la mejoría de los valores de D y ∅ mediante EndoFLIP y con la mejoría clínica en estos pacientes. Esperamos que el presente caso sirva de ejemplo de utilización de EndoFLIP intraprocedimiento como apoyo para delimitar y ampliar el protocolo de la miotomía mediante POEM.

Fig. 4. Manometría esofágica de alta resolución post-POEM: hipotonía del EEI tras miotomía.
Fig. 3. Manometría esofágica de alta resolución pre-POEM: ausencia de relajación del EEI con panpresurización esofágica.
Fig. 2. EndoFLIP post-POEM: mejoría del índice de distensibilidad tras miotomía endoscópica.
Fig. 1. EndoFLIP pre-POEM: índice de distensibilidad de la UGE disminuido.

Tabla 1. Post-POEM 1: valores tras realización de primera miotomía; post-POEM 2: valores tras ampliación de miotomía

Pre-POEM | Post-POEM 1 | Post-POEM 2
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Índice de distensibilidad de la UGE con balón a 60 ml (p = 33,1 mmHg) | 1,5 mmHg | 1,7 mmHg | 11,8 mmHg
Diámetro de la UGE con balón a 60 ml | 4,6 mm | 6,3 mm | 19,3 mm