Se trata de un varón de 52 años de edad con antecedentes personales de infección VIH diagnosticado en 2004 cuando presentó un cuadro de retinitis por CMV. El paciente tenía VIH en estadio C3 de la CDC, en tratamiento con tenofovir-emtricitavina y efavirenz con buen cumplimiento y buen control viroinmunológico. Como complicaciones destaca un cuadro de meningitis tuberculosa tres años antes a la consulta actual, sin destacar en la historia otros antecedentes de interés. Acude a nuestra consulta presentando un cuadro de un mes de evolución consistente con tos y ronquera, acompañado de sudoración y exantema difuso generalizado con afectación palmo-plantar no pruriginosa, en las últimas 48 horas refiere además una pérdida de la agudeza visual en el ojo derecho, motivo por el que consulta.
La exploración física general del paciente fue anodina, destacando únicamente la presencia de un exantema en tronco, abdomen y extremidades con afectación de palmas y plantas. En lo referente a las pruebas complementarias se realizaron hemograma y bioquímica que fueron normales así como control viroinmunológico con 566 CD4/μl y carga viral del VIH indetectable. La valoración oftalmológica mostró en ojo izquierdo lesiones antiguas de coriorretinitis por fibrosis macular y atrofia coriorretiniana y en ojo derecho, la presencia de una lesión blanquecina extensa y profunda extendiéndose desde papila radialmente, siendo más intensa en arcada temporal inferior, compatible con retinitis. 

Diagnóstico diferencial
Ante este cuadro se realizó un diagnóstico diferencial con las distintas causas de retinitis así como de enfermedades exantemáticas con afectación ocular. El hecho de encontrarnos ante un paciente VIH positivo nos orienta inicialmente hacia una posible etiología infecciosa, sin embargo en este caso debe realizarse el diagnóstico diferencial como si se tratase de un paciente inmunocompetente ya que en el momento de la visita llevaba varios años con carga viral indetectable y cifra de linfocitos CD4 normales.
Teniendo en cuenta la localización de las lesiones oculares debe realizarse el diagnóstico diferencial con los siguientes grupos de patologías: Las causas infecciosas son la causa de retinitis más frecuente en nuestro medio, siendo entidades a tener en cuenta dentro de este grupo las siguientes:
• Toxoplasmosis: suele tratarse bien de una infección congénita o bien de una reactivación de una infección previa. Suele ser una de las causas más frecuentes en pacientes inmunocompetentes. Las lesiones características son lesiones pigmentadas y cicatrices coriorretinianas con inflamación en cámara anterior y vitriítis, datos no compatibles con las lesiones que presentaba el paciente.
• Tuberculosis: aunque es una causa poco frecuente en nuestro medio y suele ser de curso crónico y con afectación tanto del segmento anterior como posterior es una entidad que no puede descartarse inicialmente. Las manifestaciones oculares más frecuentes incluyen iritis granulomatosa o no granulomatosa, y tubérculos coroideos. El diagnóstico se establece por lesiones típicas oculares, así como investigación de micobacterias, siendo necesaria en muchas ocasiones la realización de biopsia ocular.
• Los virus herpes pueden presentar una forma aguda que afecta principalmente a pacientes inmunocompetentes, produciendo una necrosis retiniana y una forma crónica que suele afectar a pacientes con menos de 50 CD4 con típica afectación retiniana y ausencia de signos inflamatorios.
• Sífilis es la causa bacteriana más frecuente de infección intraocular en paciente VIH independientemente de su estado viroinmunológico. Debe sospecharse ante cualquier forma de uveítis, dando lugar a lesiones muy diversas en el curso de una retinitis, pudiendo éstas afectar a cualquier estructura ocular, siendo en muchas ocasiones indistinguibles con las producidas por herpes-virus. En nuestro caso, la aparición de un exantema con afectación palmo-plantar acompañando a la afectación ocular hace que debamos prestar especial interés a esta patología.
• Cándida spp generalmente produce lesiones múltiples retinianas focales bilaterales, blancas, infiltrativas y de aspecto algodonoso que suelen aparecer en polo posterior o alrededor de la papila, siendo más frecuente en consumidores de heroína marrón.

Otras entidades infecciosas que pueden producir retinitis son retinopatía por VIH que se produce por depósito de inmunocomplejos y acción directa sobre el endotelio, la Bartonella henselae puede presentarse con diversas manifestaciones oftalmológicas. Otras infecciones fúngicas como Cryptococcus spp, Pneumocystis jirovecii o Histoplasmosis o parasitarias como oncocercosis, leptospirosis o filariasis también deben tenerse en cuenta sobre todo si hay antecedentes epidemiológicos.

El segundo grupo de enfermedades que debemos tener en cuenta son los síndromes de enmascaramiento, de especial interés por la posibilidad de asociarse a tumores malignos, siendo el linfoma de células B la neoplasia que más frecuentemente puede presentarse como uveítis, y debe sospecharse ante uveítis crónica con inflamación posterior bilateral y mala respuesta al tratamiento esteroideo. Otros tumores malignos asociados a uveítis son el linfoma intraocular, el melanoma, las leucemias, el retinoblastoma y metástasis. Existen también síndromes de enmascaramiento asociados a cuerpo extraño, desprendimiento de retina y distrofia retiniana entre otros.

Otro grupo importante dentro del diagnóstico diferencial a incluir son las enfermedades sistémicas. La aparición de un proceso uveítico en el contexto de una enfermedad sistémica que lo justifique debe ser asumido en el contexto clínico de dicha enfermedad aunque debe excluirse siempre la sífilis y tuberculosis. Dentro de este grupo los procesos que no podemos olvidar son las patologías reumáticas asociadas al complejo de histocompatibilidad B 27 (espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis crónica juvenil y la artritis psoriásica), la artritis reumatoide y la enfermedad de Still. También hay que destacar la enfermedad de Behçet, que presenta afectación ocular entre el 25 y el 75% de los casos, siendo fundamentalmente uveítis anterior, que aunque suele ser unilateral, acaba típicamente siendo bilateral y episódica, pudiendo cursar también como uveítis posterior, coriorretinitis o panuveítis. En la sarcoidosis la afectación ocular ocurre en el 20-40% de los casos, siendo casi en el 20% la primera manifestación. Puede afectar la conjuntiva, la espiesclera y rara vez, la órbita y la esclera, estando el segmento posterior de la úvea afectado en el 25% de los casos, generalmente asociándose a uveítis anterior por infiltración granulomatosa de los vasos de la coroides y de la retina.

El último grupo a destacar es el de la uveítis secundarias, representado por procesos primariamente oculares tratándose de cuadros lo suficientemente característicos como para que la sola exploración e historia oftalmológicas permitan acceder al diagnóstico.

Diagnóstico final
Dados los antecedentes del paciente y ante la alta sospecha diagnóstica se solicitó VDRL con resultado 1/160. Revisamos los controles previos del paciente que eran negativos. Por lo que estos datos junto a la valoración oftalmológica permitió el diagnóstico de retinitis luética.


Evolución
Muy favorable con resolución completa de las lesiones oftálmicas y recuperación completa de la agudeza visual tras tratamiento con penicilina y corticoides.