Proctitis, ¿qué hacemos ahora? 

Motivo de consulta 
Dolor perianal de una semana de evolución. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) 
Anamnesis: 
Varón de años sin reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. Antecedentes patológicos de linfoma de Hodgkin (diagnosticado y tratado en), VIH (en seguimiento por medicina interna desde), sífilis latente precoz, proctitis por Linfogranuloma Venereo, proctitis asintomática por Neisseria Gonorrhoeae y uretritis gonocócica. Fumador de un paquete/día. HSH (hombres que tienen sexo con hombres) con prácticas sexuales de riesgo (> parejas sexuales/año, acude a lugares específicos para practicar sexo en grupo y antecedente reciente de ITS en el último mes). VIH en tratamiento con TAR, sin efectos adversos. Acude al médico de familia por dolor perianal de una semana de evolución que asocia tenesmo y secreción mucosa rectal. Además, refiere episodio febril autolimitado con molestias faríngeas. El día anterior había acudido a enfermedades infecciosas donde se procedió a la toma de exudado rectal para despistaje de ITS y se inicia el tratamiento con doxicilina. 

Exploración: 
La exploración física es normal sin adenopatías ni lesión en cavidad oral. En la región glútea interna próxima al ano presenta una lesión única ulcerada indurada no dolorosa al tacto, sugestiva de chancro. 

Pruebas complementarias: 
Desde atención primaria se procede a tomar nuevas muestras de exudado rectal para realizar una PCR de la viruela del mono y se solicita una serología LUES. El exudado rectal es negativo para el cultivo y PCR de Neisseria Gonorrhoeae, negativo para la PCR de Chlamydia Trachomatis. LUES negativa. La PCR es positiva a la viruela del mono. 

Enfoque familiar y comunitario 
Soltero independiente para ABVD. Trabajador en activo. Nivel sociocultural medio-alto. Buen soporte sociofamiliar. 

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) 
El juicio clínico es proctitis infecciosa (PI) por viruela del mono (MPX), siendo un caso confirmado al cumplir el criterio de laboratorio de detección de genoma de virus MPX mediante PCR específica o genérica para Orthopoxvirus. El diagnóstico diferencial incluye otras ITS causantes de PI: Neisseria Gonorrhoeae, Chlamydia Trachomatis, Linfogranuloma Venereo, Treponema Pallidum y VHS. La causa más frecuente de proctitis son las enfermedades inflamatorias intestinales, sin embargo, la orientación diagnóstica inicial es proctitis de etiología infecciosa dada su alta prevalencia en pacientes HSH y VIH. Además, la incidencia de PI está en aumento por el incremento de la práctica sexual anal no protegida. En consecuencia, es fundamental comenzar realizando un diagnóstico diferencial con infecciones de localización ano-genital para no realizar un tratamiento inapropiado que aumenta el riesgo de transmisión.

Plan de acción y evolución 
Aislamiento domiciliario con tratamiento sintomático. No fue necesario asociar un tratamiento antibiótico tópico u oral para evitar la sobreinfección bacteriana de las lesiones cutáneas que es la principal complicación de MPX dado que el paciente solo presentaba proctitis y una única lesión anal. Evoluciona favorablemente como la mayoría de los casos de MPX que presentan una sintomatología leve y autolimitada que dura entre 2-4 semanas. Se aconseja actividades de prevención de nuevas ITS como el uso de preservativo, recomendado por la OMS, durante 3 semanas tras finalizar el aislamiento. 

Conclusiones 
La importancia del caso clínico radica en conocer la enfermedad MPX para diagnosticar, aislar y rastrear los posibles casos para reducir el impacto del brote ya declarado por la OMS de emergencia de salud pública y de importancia internacional. Sobre todo, por el contexto geográfico en el que nos encontramos al liderar España los casos de MPX de Europa, situándose Andalucía en tercer lugar a nivel autonómico. Aprender a manejar la incertidumbre de tener en la consulta un paciente con el perfil más afectado por MPX, que según los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), son hombres en un 98% con una edad media de 37 años, de ellos un 95% HSH; que, sin embargo, tiene una presentación atípica de lesión única y proctitis. El paciente nunca llegó a manifestar la clínica típica de MPX: exantema anogenital, la más frecuente por ser la zona principal de inoculación dado el patrón de transmisión, el contacto físico muy estrecho en contexto de relación sexual; exantema en otras localizaciones, linfadenopatías o exantema oro-bucal. En el razonamiento clínico fue esencial la comunicación médico-paciente que prima en la consulta de familia dado que conocíamos las prácticas sexuales del paciente, de hecho, el propio paciente sospechaba tener MPX. Tras su diagnóstico, se abordó el problema biopsicosocial que conlleva el aislamiento y la estigmatización asociada a la infección. Este caso se ha elaborado con el consentimiento del paciente. Con el avance del brote se están identificando cada vez más hallazgos clínicos atípicos probablemente infradiagnosticados que incluyen: el dolor rectal, el edema de pene, una única lesión y lesiones polimórficas. Además, tras observar una tasa tan alta de coinfección con otras ITS se plantea la hipótesis de que tener una ITS facilita la infección por MPX. Por ello, ante el screening positivo de ITS no se debe excluir el despistaje de MPX. Se debe priorizar la investigación de MPX para incluir estas nuevas formas de presentación atípica para actualizar la información de salud pública con el fin de detener su propagación. 

Palabras clave 
Proctitis, viruela de los simios, enfermedades de transmisión sexual. 

Bibliografía: 
Ministerio de Salud. Informe de situación: alerta sobre infección de viruela del mono en España y otros países no endémicos [Internet]. Gobierno de España; [citado septiembre]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/alertaMonkeypox/docs/Informe_de_situacion_MPX_2022.pdf 
Patel A, Bilinska J, Tam J C H, Da Silva Fontoura D, Mason C Y, Daunt A, et al. Clinical features and novel presentations of human monkeypox in a central London centre during the outbreak: descriptive case series. BMJ [Internet]. [citado septiembre];. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35691011/ 
Català A, Clavo-Escribano P, Riera-Monroig J, Martín-Ezquerra G, Fernandez-Gonzalez P, Revelles-Peñas L, et al. Monkeypox outbreak in Spain: clinical and epidemiological findings in a prospective cross-sectional study of cases. Br J Dermatol [Internet]. [citado septiembre]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35691011/