Una colelitiasis complicada

Motivo de consulta
Dolor abdominal, vómitos y fiebre de horas de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de años de edad sin alergias a medicamentos conocidas. Presenta antecedentes personales de colelitiasis no complicada, quiste renal simple derecho, asma extrínseco con buen control, gastritis crónica atrófica, dispepsia, depresión y lumbodiscartrosis con hernia discal a nivel de L4-L5. No se ha sometido a procesos intervencionistas previos. Como factores de riesgo cardiovascular padece de hipertensión arterial esencial y dislipemia. Realiza tratamiento habitual con desvenlafaxina mg, zolpidem mg, omeprazol mg, pravastatina sódica mg y cinitrapida mg. Consumo de paracetamol mg y metamizol mg ocasionalmente si dolor. Niega consumo de tabaco o alcohol.

Enfoque familiar y comunitario
Es remitida a servicio de Urgencias Hospitalarias desde su Centro de Salud por cuadro de dolor abdominal generalizado con defensa a la palpación y signos de Murphy y Rovsing positivos, aunque Blumberg negativo. Ante la sospecha de cólico biliar complicado basado en la exploración y sus antecedentes, al no presentar alivio del dolor con analgésicos de primer escalón y antiinflamatorios administrados junto con la existencia de defensa abdominal y fiebre, se decide derivación hospitalaria para estudio con pruebas complementarias.

Juicio Clínico Inicial:
Cólico biliar complicado.

Plan de acción y evolución
A su llegada a Urgencias Hospitalarias se encuentra con regular estado general y palidez mucocutánea. Reactiva con puntuación de Escala de Glasgow 15/15. Taquicárdica y eupneica en reposo, febril a 38,5°C de temperatura corporal. Resto de constantes vitales adecuadas.
Pasa en camilla a consulta, muy afectada por el dolor refiriendo EVA 9/10, con difícil exploración y adoptando posturas antiálgicas, por lo que se administra tramadol y ondansetrón intravenoso aliviando parcialmente el dolor. Reexplorando a la paciente, la auscultación cardiopulmonar refleja tonos rítmicos puros con frecuencia cardiaca aumentada y murmullo vesicular conservado con algunos sibilantes aislados sin disnea ni tiraje respiratorio. La exploración abdominal resulta compatible con la descripción realizada en urgencias de su Centro de Salud.

Se solicita analítica con resultado de leucocitosis con neutrofilia, sin anemia, proteína C reactiva en valores de mg/L, y movilización de transaminasas hepáticas. El estudio de sistemático de orina y la gasometría resultan normales. Tras consultar con cirujano de guardia se solicita ecografía abdominal ante la sospecha clínica y analítica de colecistitis aguda. No obstante, ésta se informa como colecistolitiasis sin signos de complicación con líquido libre, recomendándose ampliar estudio con TC o RM (Imagen 1). 

Imagen 1 – ecografía abdominal con hallazgo de colecistolitiasis no complicada

Se realiza valoración conjunta a pie de cama con Servicio de Cirugía General de la paciente, apreciando defensa abdominal en aumento y escasa duración de analgésico administrada. Persiste astenia y sensación nauseosa, fiebre de hasta 39,5°C en área de observación a pesar de antitérmicos.

Se solicita TAC abdominal de extensión en que se recalca el cuadro de colelitiasis no complicada y a nivel caudal de válvula cecal se aprecia magma infeccioso de origen apendicular con plastrón asociado a asas de sigma y presencia de tres colecciones hipodensas irregulares con contenido aéreo, una de ellas adherida a pared posterior de vejiga y otra a nivel parauterino izquierdo (Imagen 2). Es por ello por lo que se decide ingreso en Cirugía General para tratamiento y valoración conjunta con Ginecología.

Plan de acción y evolución
Durante su ingreso se decide iniciar tratamiento con antibioterapia intravenosa previo a realización de cirugía y aunque presenta mejor control analgésico y buen estado de hidratación, impresiona la postración y astenia de la paciente, identificándose en TAC de control empeoramiento del cuadro por complicación necrótica del plastrón apendicular, siendo el apéndice cecal lisado por el proceso inflamatorio agresivo locorregional. A la par, aumento generalizado trabecular de la densidad grasa de pared abdominal en contexto séptico. (Imagen 3).

Es por ello que se decide intensificar antibioterapia y realizar drenaje percutáneo ecoguiado de absceso de cavidad peritoneal en colaboración con Servicio de Radiología, obteniendo abundante material purulento.

Tras mejoría de la paciente, objetivar disminución del tamaño de las lesiones y sin compromiso ahora del tracto digestivo bajo, se procede a cirugía para extirpación de lesión complicada.

Conclusiones
La valoración y diagnóstico del abdomen agudo supone un reto diagnóstico en Atención Primaria al contar con menos pruebas complementarias que a nivel hospitalario, por lo que aquellos cuadros que presenten signos de alarma se pueden beneficiar, potencialmente, de estudios ampliados, por lo que es indicación de derivación al Servicio de Urgencias Hospitalario, donde la realización de analítica con bioquímica y marcadores inflamatorios así como pruebas de imagen pueden resultar reveladores como el caso complejo y atípico que se presenta en esta comunicación. Respecto a la paciente, tras una semana de ingreso y revisión posterior, se resolvió el problema agudo sin necesidad de extirpar otras vísceras abdominales, quedando pendiente de revisión con TAC de control en un mes.

Palabras clave
Abdominal Pain, Acute Abdomen, Acute cholecystitis

Bibliografía:
Eriksson S, Granström L. Randomized Controlled Trial od Appendicectomy versus Antibiotic Treatment Therapy for Acute Appendicitis. Br J Surg. ;:-.
Sahm M, Pross M, Otto R, Koch A, Gastinger I, Lippert H. Clinical Health Service Research on the Surgical Therapy of Acute Appendicitis: Comparison of Outcomes Based on Three German Multicenter Quality Assurance Studies Over 10 years. ANN Surg. ;:-.
Daskalakis K, Juhlin C, Pahlman L. The Use of Pre- or Postoperative Antibiotics in Surgery for Appendicitis: a Systematic Review, Scandinavian Journal of Surgery. ;():-.

Imagen 2 – TAC con visualización de lesiones hipodensas con contenido aéreo a nivel de válvula cecal.
Imagen 3 – TAC de control con claro incremento del tamaño de las lesiones hipodensas descritas previas y del plastrón apendicular.