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Una disnea poco frecuente en Atención Primaria
Una disnea poco frecuente en Atención Primaria
17 junio, 2020
Una disnea poco frecuente en Atención Primaria
Autor principal: Javier Martínez Castillón
Vol. XV; nº 12; 614
Rare dyspnea in Primary Care
Fecha de recepción: 19/05/2020
Fecha de aceptación: 11/06/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 614
Autores:
Javier Martínez Castillón. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Aínsa. Servicio Aragonés de Salud. Aínsa (Huesca) España.
María del Pueyo Badel Rubio. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Cristina Badel Rubio. Enfermera Obstétrico- Ginecológica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Carmen Serrano Ibáñez. Enfermera Obstétrico- Ginecológica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Jesús Javier Aguaviva Bascuñana, Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Santo Grial de Huesca. Servicio Aragonés de Salud. Huesca. España.
Marta Pedraz Natalias. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Diego Martínez Castillón Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Graus. Servicio Aragonés de Salud. Graus (Huesca) España.
Resúmen
La enfermedad tromboembólica venosa incluye tanto la trombosis venosa profunda como el tromboembolismo pulmonar. Existe un grupo de pacientes en los que la persistencia de estos trombos o su recurrencia va a desembocar en un tromboembolismo pulmonar crónico.
Se han identificado numerosos factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa; hay evidencia de que el riesgo de enfermedad tromboembólica se incrementa proporcionalmente al número de factores de riesgo predisponentes presentes. En nuestro modelo sanitario, la atención primaria es la puerta de entrada al sistema, lo que nos obliga a mantenernos actualizados para abordar su adecuado diagnóstico y tratamiento.
Presentamos el caso de un paciente con factores de riesgo cardiovascular y antecedentes de tromboembolia pulmonar, que acude a su médico de atención primaria por disnea progresiva. Tras una primera valoración el paciente es derivado a un segundo nivel asistencial, donde se consigue llegar al diagnóstico de trombosis venosa profunda crónica y tromboembolia pulmonar recurrente.
Palabras clave: disnea, tromboembolia pulmonar crónica, filtro vena cava
Abstract
Venous thromboembolic disease includes both deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism. There is a group of patients in whom the persistence of these thrombi or their recurrence will lead to chronic pulmonary thromboembolism.
Numerous risk factors for venous thromboembolic disease have been identified; There is evidence that the risk of thromboembolic disease increases proportionally to the number of predisposing risk factors present. In our healthcare model, primary care is the gateway to the system, which forces us to keep ourselves updated to address its proper diagnosis and treatment.
We present the case of a patient with cardiovascular risk factors and a history of pulmonary thromboembolism, who went to his primary care physician for progressive dyspnea. After a first evaluation, the patient is referred to a second level of care, where the diagnosis of chronic deep vein thrombosis and recurrent pulmonary thromboembolism is reached.
Keywords: «dyspnea», «chronic pulmonary thromboembolism», «vena cava filter»
CASO CLINICO
Presentamos a un varón de 71 años, soltero, sin hábitos tóxicos ni alergias conocidas, en tratamiento habitual con acenocumarol. Entre sus antecedentes personales destacan un tromboembolismo pulmonar bilateral extenso en 2012 por el que, desde entonces está anticoagulado. Igualmente, dos años más tarde presentó una embolia de la arteria humeral izquierda. En estudios de imagen, solicitados por otro motivo, se detectó una imagen de engrosamiento parietal en cuerpo gástrico distal sospechosa de proceso neoformativo y por la que se encuentra actualmente en proceso de estudio.
El paciente acude a su médico de Atención Primaria por aumento progresivo de su disnea basal desde hace 15 días, hasta hacerse de medianos esfuerzos (mMRC 2-3). No refiere fiebre ni tos ni otra clínica infecciosa. Igualmente niega ortopnea o DPN, ni aumento de edemas en extremidades inferiores. A la exploración física presenta únicamente dolor a la palpación de FII, sin masas ni visceromegalias ni signos de irritación peritoneal. La auscultación pulmonar es anodina y la auscultación cardíaca tampoco revela signos de especial interés, con ruidos rítmicos sin soplos ni ruidos sobreañadidos. Sus signos vitales medidos en la consulta eran: FC 68 lpm, Sat O2: 94%, TA: 140/87.
Se solicitó una radiografía de Tórax que no mostró alteraciones agudas ni crónicas. El ECG realizado presentaba un ritmo sinusal a 62 lpm con imagen de bloqueo de rama derecha y patrón S1Q3T3. Se solicitó una espirometría que no mostró patrón obstructivo, sino una leve disminución de la CVF. Tras los hallazgos obtenidos y sus antecedentes el paciente es derivado a la consulta de neumología.
En atención especializada se solicitaron las siguientes pruebas complementarias:
Gasometría arterial basal (FiO2:21%). Se objetivó una pO2 78 mmHg con normocapnia.
Tomografía Axial Computerizada Torácica:  Se consiguieron imágenes compatibles con tromboembolismo crónico a nivel de la bifurcación de la arteria pulmonar principal izquierda, así como en ambos lóbulos inferiores.
Ecocardiograma transtorácico, destacando únicamente una disfunción leve del ventrículo derecho.
Eco-Doppler de miembros inferiores con imagen de tromboembolismo venoso profundo de vena femoral y poplítea en extremidad inferior izquierda.
Estudio de hipercoagulabilidad dentro de la normalidad.
Con los hallazgos descritos nos encontramos ante un paciente con trombosis venosa profunda crónica y tromboembolia pulmonar recurrente, pese a anticoagulación oral. Debido a la repercusión sintomática progresiva, a y a la espera de estudio de una posible tumoración gástrica se decidió colocación, por parte de radiología intervencionista de un filtro de vena cava inferior Gunther Tulip infrarrenal. El paciente fue intervenido satisfactoriamente y queda pendiente de finalizar más estudios.
MATERIAL Y MÉTODOS
Tras presentarse el caso se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre la enfermedad tromboembólica crónica pulmonar mediante una búsqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google académico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.
INTRODUCCION
La
tromboembolia pulmonar
(TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP) son dos manifestaciones clínico-patológicas de la misma enfermedad, denominada comúnmente enfermedad tromboembólica venosa. La TEP es una entidad cuya sintomatología y fisiopatología están determinadas por la obstrucción del lecho arterial pulmonar. Su causa más frecuente son los trombos hemáticos embolizados desde el sistema venoso profundo de los miembros inferiores (90% de los casos), aunque puede deberse a una trombosis
in situ.
(1) En ocasiones, estos trombos no son reabsorbidos, organizándose y formando oclusiones persistentes al flujo arterial. Esto, sumado a la posibilidad de embolismos recurrentes genera un tromboembolismo pulmonar crónico, con grados variables de HTP. (2)
Es frecuente observar lesiones trombóticas persistentes en los pacientes que sufren una embolia pulmonar. Estas lesiones pueden cursar con un espectro clínico amplio, desde un curso asintomático con recuperación funcional completa hasta la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. En los últimos años ha emergido el concepto de enfermedad tromboembólica crónica pulmonar para designar al subgrupo de pacientes con lesiones trombóticas persistentes que presentan síntomas con el esfuerzo y disfunción vascular pulmonar, pero que no muestran hipertensión pulmonar en reposo. La prevalencia de esta entidad es desconocida y los criterios para diagnosticarla no están definidos.(3)
CLINICA
La enfermedad tromboembólica crónica pulmonar (ETEC) se caracteriza por síntomas, limitación al esfuerzo y trombosis residual tras una EP, similares a los de la HPTEC, pero sin HP en reposo. La gammagrafía de perfusión / ventilación pulmonar es la prueba de detección de elección; un escaneo normal descarta la HPTEC. En el caso de una exploración de perfusión anormal, es necesaria una angiografía pulmonar de alta calidad para confirmar y definir la afectación vascular pulmonar y antes de tomar una decisión de tratamiento. (4)
Los factores predisponentes relacionados con el paciente son la edad, los antecedentes de TEV previa, el cáncer activo, la enfermedad neurológica con paresia de extremidades, los trastornos médicos que requieren reposo prolongado en cama, como la insuficiencia cardiaca o respiratoria, y la trombo-filia congénita o adquirida, la terapia hormonal sustitutiva y el empleo de anticonceptivos orales. (5)
DIAGNOSTICO
Se ha prestado mucha atención en los últimos años para optimizar el diagnóstico de embolia pulmonar aguda. Sin embargo, se sabe poco acerca de los cambios en la carga del coágulo que ocurren a nivel de las arterias pulmonares después de la embolia pulmonar documentada. A menudo es problemático distinguir entre un defecto nuevo o residual en la gammagrafía pulmonar o la TC helicoidal. Esto puede llevar a etiquetar falsamente a los pacientes con EP residual como EP recurrente y los consiguientes cambios de tratamiento innecesarios. La resolución completa de la EP no se logra de manera rutinaria entre 8 días y 11 meses después del diagnóstico. Más del 50% de los pacientes con EP todavía tienen defectos 6 meses después del diagnóstico, después de lo cual la resolución de los trombos parece alcanzar una fase de meseta. Los médicos deben tener en cuenta el alto porcentaje de resolución incompleta de la embolia pulmonar. Se podría considerar la obtención de imágenes de rutina después del cese de la terapia anticoagulante en pacientes con EP para obtener una nueva línea de base.(6)
La HPTEC se caracteriza patológicamente por material tromboembólico organizado y por remodelación vascular alterada iniciada o potenciada por una combinación de angiogénesis defectuosa, fibrinólisis deteriorada y disfunción endotelial. Estos cambios conducen a la HP y, en última instancia, a la insuficiencia ventricular derecha. La patogenia precisa de HPTEC sigue sin estar clara, pero parece ser incitada por una embolia pulmonar aguda. (4)
TRATAMIENTO
Los filtros de vena cava juegan un rol preventivo muy importante y su colocación es una práctica con la que se obtienen beneficios evidentes, su implementación constituye una vía de evitar el tromboembolismo pulmonar en pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda(7)
Actualmente existen filtros de tres tipos:
Permanentes. Pueden no ser retirados, permaneciendo un tiempo que puede ser variable.
Temporales.
Mixtos.
Los filtros de vena cava permanentes están fabricados con una aleación de níquel, titanio o acero inoxidable; vienen plegados dentro de un dispositivo o catéter portador que una vez colocados en el punto elegido permite la liberación del filtro que se expande y se fija a la pared del vaso. Los filtros opcionales se indican en aquellos pacientes con riesgo de tener un tromboembolismo pulmonar a corto plazo y que se espera que se resuelva; en pacientes jóvenes con una mayor expectativa de vida, por lo general están a probados para ser usados de modo permanente.(8)
La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica se considera el único tipo de hipertensión pulmonar con un tratamiento quirúrgico potencialmente curativo. Aun hoy está infradiagnosticada o con frecuencia diagnosticada tardíamente, comportando un empeoramiento del pronóstico. La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica se presenta con síntomas poco específicos y los médicos de atención primaria pueden no ser conscientes de su presencia o del potencial tratamiento. El tratamiento médico actual es, en el mejor de los casos, paliativo. La endarterectomía pulmonar ofrece la única posibilidad de mejora sintomática y pronóstica, siendo curativa en la mayoría de los casos a corto y a largo plazo. Por lo tanto, no solo la identificación de la enfermedad puede ser difícil y tardía, sino que incluso después de que el diagnóstico se haya establecido, la evaluación de la operabilidad puede ser un reto. La operabilidad se basa en la estimación preoperatoria de la clasificación quirúrgica y de la probable resistencia vascular pulmonar postoperatoria, las cuales determinan el riesgo de la intervención y el posible resultado. Este complejo procedimiento que va desde la caracterización de la enfermedad a la intervención quirúrgica pasando por todo el proceso decisional, requiere una colaboración multidisciplinar de expertos en hipertensión pulmonar, con un equipo quirúrgico dedicado a este campo y con protocolos bien precisos. En nuestro centro, hemos construido un equipo especializado que incluye radiólogos, cardiólogos, cirujanos cardiacos, anestesistas/intensivistas y fisioterapeutas, que no solo ha permitido obtener resultados quirúrgicos comparables a centros europeos de más alto volumen, sino que también ha permitido desarrollar e implementar otras opciones terapéuticas como la angioplastia pulmonar con balón, dedicadas a los pacientes de alto riesgo descartados para la cirugía.(9)
CONCLUSION
La disnea es una experiencia sensorial compleja, multidimensional y muy personal cuyo origen y mecanismos todavía se están investigando. La disnea de esfuerzo es uno de los síntomas más frecuentes de los pacientes que padecen enfermedades cardiopulmonares y un motivo habitual que les impulsa a buscar atención médica. El síntoma progresa de forma implacable a medida que la enfermedad avanza y conduce al paciente a evitar la actividad, con la consecuente atrofia de la musculatura periférica y pérdida de calidad de vida. La disnea guarda una estrecha relación con la calidad de vida, la (in)tolerancia al ejercicio y el pronóstico de diversas patologías, que incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar intersticial y la hipertensión pulmonar, por lo que es un objetivo terapéutico importante.(10)
Dejando a un lado las causas cardíacas de disnea crónica, es importante recordar, desde el punto de vista de Atención Primaria, aquellas disneas menos frecuentes que no obedecen a un trastorno pulmonar obstructivo (EPOC, asma) o restrictivo (EPI, patología neuromuscular, obesidad, fibrosis pleural), siendo esencial, como en nuestro caso, los antecedentes personales para llegar a un diagnóstico de sospecha.
También cabe destacar las pruebas diagnósticas de primer orden que pudiendo ser solicitadas desde Atención Primaria (Radiografía de tórax, ECG, espirometría)(11) tienen el objetivo de identificar signos guía que permitan orientar el caso, así cómo descartar patologías urgentes y potencialmente vitales.
No debe olvidarse igualmente aquellas causas menos frecuentes de disnea crónica (hipertiroidismo, anemia o ERGE por hiperreactividad bronquial)(12), que deben ser descartadas a medida que avanza el proceso diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA
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Guía clínica de Disnea crónica [Internet]. [cited 2020 May 13]. Available from: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/disnea-cronica/#25685
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