Motivo de consulta
Niño de 11 años con cuadro de diarrea autolimitado y buen estado general. Una semana después, presenta exantema petequial cutáneo migratorio. Tras cinco días con dicho exantema, éste se acentúa y comienza con síntomas catarrales y pico febril aislado de 38o, por lo que acude al servicio de urgencias.

Enfoque individual
Como antecedentes personales a destacar, el paciente presenta dermatitis atópica y alergia al ciprés. Está bien vacunado y no tiene alergias medicamentosas conocidas.
Como antecedentes familiares llaman la atención: Hermano con sospecha de celiaquía y déficit de IgA. Rama paterna: varios familiares con celiaquía. Rama materna: tía con DMI y tiroiditis autoinmune.
En febrero el paciente consulta en urgencias por exantema petequial migratorio de una semana de evolución. Comienza en miembros inferiores y abdomen, apareciendo posteriormente en espalda y miembros superiores. El mismo día que acude a urgencias presenta tos, congestión nasal y odinofagia, con pico febril aislado de 38o. Dos semanas antes relata cuadro de diarrea sin productos patológicos, autolimitado.
En la exploración se visualiza exantema micropetequial generalizado que no desaparece a la presión, más importante en región lumbar, abdomen y hombros. Varios hematomas en codos sin que el paciente recuerde traumatismo asociado. No sangrado activo de mucosas, aunque si comenta epistaxis frecuentes sin haber presentado episodios la última semana.
Presenta una auscultación respiratoria normal y orofaringe hiperémica sin exudados, petequias en paladar.
Debido a dicha clínica se sospecha una Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), y se realiza analítica donde destaca una plaquetopenia de 7.000/μL. No alteraciones en otras series ni alteraciones de la coagulación.
Se decide ingreso en servicio de oncohematología y se extrae sangre periférica para estudio de PTI previo a tratamiento.
Se inicia tratamiento con inmunoglobulina humana inespecífica intravenosa 800mg/kg, con excelente respuesta clínica y ascenso de las plaquetas >100.000 en 48 horas. Como únicos efectos secundarios presenta febrícula de 37.4o y cefalea (EVA 5) que mejora con analgésicos habituales. Se decide alta tras evolución favorable.
Una semana después, el paciente acude a consulta para recibir resultados de estudio analítico, orientado a descartar infecciones activas (VIH, CMV, VEB, CHS, VHA, VHB, VHC, toxoplasma, Virus varicela-zóster y rubéola), enfermedades sistémicas, autoinmunes y hereditarias, sin encontrarse alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario
Hablamos en caso del paciente de una familia nuclear, con un buen apoyo familiar y buen nivel cultural, por lo que se realiza una educación adecuada orientada a identificar signos que indiquen sangrado activo grave.

Juicio clínico
La púrpura trombocitopénica idiopática es un cuadro de origen autoinmune causado por la aparición de anticuerpos antiplaquetarios que inducen la destrucción plaquetaria a nivel periférico. Nuestro paciente presenta una PTI de reciente diagnóstico (hasta los tres meses) y al que se le debe realizar un seguimiento, pues es una enfermedad que puede ser persistente e incluso cronificar.

Plan de acción
El objetivo del tratamiento es la prevención de la clínica hemorrágica y no la corrección de la cifra plaquetaria. El tratamiento se inicia de forma inmediata en casos de sangrado mucoso activo.
Nuestro paciente presenta un sangrado exclusivamente cutáneo, por lo que se realiza extracción de estudio de PTI antes de comenzar el tratamiento. Los fármacos usados como primera línea son prednisona/metilprednisolona iv en 3 dosis o inmunoglobulina humana inespecífica iv una dosis, sin consenso o evidencia de la ventaja de una opción sobre otra.
Al alta, paciente y familiares deben vigilar signos de sangrado mucoso, color de la orina y aparición de hematomas o petequias. Deberá evitar actividades de riesgo traumático y actividad deportiva en un principio, cambiando esta pauta posteriormente según evolución.

Evolución
A pesar del reciente diagnóstico de la enfermedad, podemos decir que tiene una evolución favorable, con una respuesta rápida al tratamiento con inmunoglobulina. Se debe seguir monitorizando a este paciente, controlando las cifras plaquetarias, ya que la enfermedad puede ser persistente o crónica.