Anamnesis
Varón de 42 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, infección por virus de la inmunodeficiencia humana en tratamiento con terapia antirretroviral de gran actividad y con carga viral indetectable actualmente, y con insuficiencia renal crónica de etiología desconocida con hemodiálisis periódicas desde 2004.
Recibió un primer trasplante renal en la fosa iliaca izquierda, de donante cadáver, en 2007 (fallecido por un traumatismo craneoencefálico). Sufrió un rechazo agudo en la primera semana, con biopsia que solo demostraba necrosis tubular aguda.
Durante los primeros meses postrasplante presentó linfocele perirrenal recidivante, con deterioro de la función renal y con necesidad de evacuación percutánea del mismo hasta en tres ocasiones.
Posteriormente, ese mismo año, sufrió un nuevo deterioro de la función renal secundario a posible nefrotoxicidad por tacrolimús, y en la biopsia realizada se objetivó nefropatía crónica del injerto grado I. Ante dicha nefrotoxicidad se convirtió a everolimús, pero esto provocó síndrome hemolítico urémico, por lo que se volvió al tacrolimús, y en este contexto se realizó una nueva biopsia renal con datos de nefropatía crónica del injerto grado I y con desarrollo secundario de fístula arteriovenosa intrarrenal, en el polo inferior, que se manejó de forma conservadora, al ser de pequeño tamaño y no provocar ninguna alteración.
Además, también desarrolló durante el primer año una importante estenosis de la vena del injerto renal con dilatación proximal de la misma, que se resolvió por completo mediante angioplastia.
El paciente acude al Servicio de Urgencias por un primer episodio de macrohematuria de 3 días de evolución, sin coágulos. No presenta dolor a ningún nivel, no ha sufrido traumatismos, no asocia síndrome miccional ni fiebre, tampoco refiere disminución de la diuresis o aparición de edemas, ni aparecen datos que hagan sospechar un síndrome constitucional; mantiene un adecuado control de la tensión arterial con tratamiento farmacológico, y no ha iniciado ninguna medicación nueva recientemente.

Examen físico
A la exploración física se encuentra estable hemodinámicamente y afebril, y como únicos datos reseñables se ausculta un soplo sobre el injerto renal y se palpa una próstata indurada globalmente, de tamaño II/IV. La diuresis espontánea muestra hematuria reducida sin emisión de coágulos.

Pruebas complementarias
• Hemograma normal. En la bioquímica destaca creatinina 1,54 mg/dl (similar a sus cifras basales), con resto de parámetros normales. Sedimento de orina con 67 hematíes/campo, sin otras alteraciones. Gasometría venosa normal. Coagulación normal. Perfil férrico normal.
• Ecografía abdominal: cabe destacar engrosamiento del urotelio de 3-4 mm en el injerto renal, ya conocido por ecografías previas, sin otras alteraciones reseñables.
• Eco-Doppler renal: fístula arteriovenosa en el polo inferior con pseudoaneurisma asociado de 1,1 cm, con flujo intrarrenal normal e índice de resistencia 0,74; estenosis significativa de la vena renal principal en su unión con la vena iliaca, con velocidad protosistólica de hasta 2,4 m/s, con dilatación del sistema venoso intrarrenal que sugiere hipertensión venosa.
• Microbiología: reacción en cadena de la polimerasa de virus BK y antigenemia de citomegalovirus negativas.

Diagnóstico
A los 9 días del ingreso en Urgencias se realiza una arteriografía femoral izquierda, donde se identifica la gran fístula arteriovenosa intrarrenal, que presenta una comunicación de gran calibre y gran débito, así como gran dilatación de la vena renal, con estenosis filiforme de la misma en la proximidad de la anastomosis.

Tratamiento
Ante estos hallazgos se ocluye la fístula con microcoils electrolargables y se realiza angioplastia de la estenosis con dilataciones progresivas de 7, 9 y 12 mm, con buen resultado.

Evolución
Tras esta actuación se resuelve rápidamente la hematuria, que en ningún momento ha provocado anemización del paciente; la función renal se ha mantenido en torno a su nivel basal en todo momento.