ANAMNESIS
Varón de 67 años de edad, ex fumador de medio paquete diario desde hacía más de 25 años, con antecedente de exposición a amianto y EPOC leve secundaria, sin reagudizaciones ni ingresos por este motivo. Acudió a Urgencias en varias ocasiones por tos seca y disnea de dos meses de evolución. Finalmente se deriva a Consultas externas de Neumología donde se realiza una Radiografía de tórax y se descubre una masa pulmonar con nódulos satélite en ambos pulmones. La exploración física es anodina. Ante sospecha de neoplasia pulmonar, se realiza un TAC Torácico (Prueba de imagen 1) y se inicia el estudio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. Tac Torácico (Tomografía axial computerizada) Enero 2010. Mediastino centrado con pequeñas adenopatías en cayado y precarinales y adenopatías calcificadas en hilio derecho y conglomerado subcarinal con alguna calcificación grosera. Se evidencian cuatro lesiones parenquimatosas nodulares; en lóbulo medio de 10 mm, lóbulo inferior derecho de 17,3 mm y lóbulo inferior izquierdo de 52,5 x 43,1 mm y de 20,6 mm, estos últimos con implicación pleural y contornos espiculados y mal delimitados, sugiriendo su correspondencia con una neoplasia pulmonar primaria multicéntrica dados los antecedentes del paciente.
2. Tac Tap Febrero 2011 Resumen: respecto al lesiones nodulares visualizadas en el previo han disminuido significativamente las dos lesiones midiendo ahora la lesión basal derecha aproximadamente un centímetro diámetro mayor y la basal izquierda 3,5 x 1,2 cm, sin cambios a nivel del pseudonódulo situado a nivel del LM. No se observan otros hallazgos.
3. Pet-Tac (Tomografía por emisión de positrones) 21/11/2011 Nódulo pulmonar de 18.8 x 19 mm con SUV 4.8. Lesión hiliar en 10L con SUV 3.8
4. Tac Tap 30/02/2013 Resumen: Micronódulos mal definidos en pulmón derecho e izquierdo, el mayor en LII que mide 9 mm y tiene un centro sólido. Puede corresponder a metástasis pulmonares. Cambios postquirúrgicos. Pequeñas adenopatías en receso prevascular y para traqueal derecho que miden 8 mm. Conclusión: enfermedad en remisión, a valorar micronódulos pulmonares.
5. Tac Tap 25/04/2013 Resumen: Disminución del tamaño o desaparición de los nódulos pulmonares difusos bilaterales. Persiste únicamente nódulo en LM de 8x5 mm y pequeñas adenopatías en receso prevascular y paratraqueal derecho de 8mm. Conclusión: buena respuesta al tratamiento. Respuesta parcial.
6. Tac Tap 02/10/2013 Tórax: Cambios postquirúrgicos de lobectomía inferior izquierda. Siguen identificándose pequeñas lesiones nodulares y psudonodulares en pulmón derecho sin cambios respecto a estudios anteriores. No se identifican lesiones pulmonares de nueva aparición ni adenopatías. Derrame pleural derecho que no existía en la exploración anterior, con pequeña atelectasia.
7. Tac Tap 07/06/2016 Conclusión: Aumento de tamaño y captación de 3 adenopatías mediastínicas superiores en estación 3A, en probable relación con recidiva ganglionar.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los resultados que se obtienen son compatibles con un Adenocarcinoma de pulmón, que se estadifica como un T4c N2 M1a (Estadio IV). Se procede, así mismo, al estudio de EGFR (epidermal growth factor receptor), ALK (anaplastic lymphoma kinase) que son negativos.

TRATAMIENTO
Por su extensión, el tumor es considerado irresecable y tampoco es candidato a recibir tratamiento con Radioterapia. Carece de mutaciones driver (EGFR y ALK negativos), por lo que se inicia tratamiento con Quimioterapia: recibió 6 ciclos de Cisplatino- Pemetrexed con buena respuesta parcial, por lo que se decidió mantenimiento con Pemetrexed.

EVOLUCIÓN
El paciente se mantiene asintomático desde el inicio del tratamiento, realizándose seguimiento en Consultas externas cada 3 meses con analítica y TAC de control (Prueba de imagen 2). Como efectos secundarios, refiere únicamente episodios de náuseas ocasionales que ceden con antieméticos. Por lo demás, hace vida activa con un PS (Performance status) 0. En Noviembre de 2011 acude a la consulta para ciclo 20 de Pemetrexed y cuenta episodios de tos seca junto con disnea a grandes esfuerzos. Se realiza un PET-TAC (prueba de imagen 3) en el que se detecta Enfermedad mínima. Por ello, se decide valorar el caso en Comité de tumores. Dado que en este momento el paciente presenta un único nódulo en lóbulo inferior izquierdo y un buen PS, se considera resecable y operable, por lo que se decide intervención quirúrgica con Linfadenectomía y Lobectomía de lóbulo inferior izquierdo, que es llevada a cabo el 09/03/2012. Tras la cirugía, se realiza nuevo TAC TAP de control y estudio anatomopatológico de las piezas y el paciente se considera libre de enfermedad en este momento, con un estadiaje TNM T2A N0 M0. Se decide detener Pemetrexed de mantenimiento, habiendo recibido hasta entonces 22 ciclos. De nuevo el paciente se mantiene completamente asintomático, sin hallazgos en el seguimiento hasta TAC TAP realizado casi un año después (prueba de imagen 4). En ésta se detecta progresión de enfermedad por aparición de nódulos pulmonares bibasales. Dada la buena respuesta previa del paciente al Pemetrexed en monoterapia, se decide reiniciar dicho tratamiento, que se reintroduce en Febrero de 2013. En la primera prueba de imagen de control ya se describe remisión parcial de enfermedad (prueba de imagen 5). El paciente se mantiene de nuevo con enfermedad en remisión y buen estado general durante varios meses. En Octubre de ese mismo año, el paciente refiere de nuevo disnea a mínimos esfuerzos y cuadro de fiebre sin otro foco aparente. A la exploración física destaca semiología de derrame pleural derecho, que se confirma al valorar el TAC de control (prueba de imagen 6). Ante estos hallazgos, se solicita Toracocentesis diagnóstico-terapéutica y cultivos, siendo todos los resultados negativos para células malignas. Se decide actitud expectante: se suspende Pemetrexed (tras 34 ciclos) y se pauta antibioterapia. Desde ese momento, el paciente se recupera de la clínica mencionada y continúa seguimiento en las consultas sin incidencias. En las pruebas de imagen persiste mínimo derrame pleural derecho crónico, sin apreciarse nuevos cambios. Tras 2 años y medio de evolución manteniéndose el paciente asintomático y con enfermedad en remisión, en Marzo de 2016 acude con cuadro de infección respiratoria y una imagen en TAC sugestiva de Bronquiolitis. Ante esto, se pauta antibiótico y se solicita nuevo TAC TAP de control. En éste se aprecia mejoría de las imágenes de bronquiolitis, pero llama la atención la aparición de 3 nuevas adenopatías (prueba de imagen 7). Se decide solicitar batería completa de exploraciones con PET, Virus respiratorios, Mantoux y cultivo de esputo. En el PET se confirma una única adenopatía hipermetabólica. No es posible tomar muestra por Broncoscopia por lo que, ante la duda surgida por la posibilidad de progresión ganglionar, pero teniendo en cuenta la clínica infecciosa del paciente, se comenta el caso en Comité de tumores y se decide Mediastinoscopia por Cirugía torácica. El estudio anatomopatológico de la adenopatía concluye linfadenopatía reactiva inespecífica, sin apreciarse signos de malignidad. El Mantoux es claramente positivo. El paciente niega estar vacunado frente a la Tuberculosis, por lo que se solicita un Quantiferon que resulta también positivo. Ante estos hallazgos, se decide comentar el caso con la Unidad de Enfermedades infecciosas. Estos completan el estudio con Tinción de Ziehl-Neelsen y Cultivo de esputo en medio Lowestein Jensen, que son negativos. Además, el paciente había permanecido durante todo este tiempo asintomático, por lo que concluyen Infección tuberculosa latente (ITL) y deciden dar tratamiento tuberculostático con dos fármacos: RIFINAH (Rifampicina más Isoniazida). El diagnóstico no puede quedar del todo establecido por el hecho de que no se realiza PCR Micobacterium tuberculosis ni resto de estudios microbiológicos de la adenopatía extirpada. Sin embargo, lo cierto es que con este tratamiento desaparecen las adenopatías que motivaron el estudio y la evolución del paciente ha sido buena, encontrándose asintomático en la última vista a Consultas en Enero de 2017.