Anamnesis
Paciente mujer de 58 años sin antecedentes familiares ni personales relevantes, salvo colecistectomía en 1988. Historia oncológica: en marzo del año 2001, cuando tenía 50 años y ya menopáusica, fue diagnosticada de un carcinoma lobulillar infiltrante de mama derecha T4bN0M0 con RE ++, RP+++, HER- 2 ++/+++, Ki 67 +. Recibió quimioterapia neoadyuvante con cuatro ciclos de cisplatino y adriamicina en esquema trisemanal y secuencialmente ocho dosis con paclitaxel semanal. La principal toxicidad consistió en una fiebre neutropénica tras el primer ciclo que motivó la adición de G-CSF. Se objetivó una respuesta parcial tanto clínica como radiológica, y en agosto del 2001 se practicó una mastectomía con linfadenectomía derecha. La anatomía patológica demostró un carcinoma lobulillar infiltrante residual de 4 cm con bordes quirúrgicos libres, con diseminación tumoral en la dermis reticular bajo el pezón, y afectación de uno de los 16 ganglios aislados. Posteriormente se indicaron tres ciclos más de quimioterapia con docetaxel y adriamicina, finalizando el tratamiento en octubre del 2001. La paciente recibió radioterapia locorregional y anastrozol durante cinco años. En enero del año 2009, encontrándose asintomática, se evidenció una discreta elevación serológica (CA 15.3 50,7 UI/ml). En mayo del 2009 comenzó con plenitud postprandrial y meteorismo, pero las diferentes pruebas complementarias realizadas, incluida TC corporal, no reflejaron enfermedad evidente. Posteriormente (finales del 2009), se añadieron náuseas y vómitos alimentarios, epigastralgia y síndrome general con pérdida de 6 kg de peso. Los marcadores tumorales se mantenían elevados (CA 15.3 108 UI/ml y CA 125 60,2 UI/ml) y una TC corporal demostró un engrosamiento de la región antroduodenal con marcada distensión gástrica como hallazgo más relevante. La paciente precisó ingreso ante el empeoramiento clínico: intolerancia oral, oliguria y calambres. Analíticamente presentaba una insuficiencia renal prerrenal con hipopotasemia. Se realizó una gastroscopia, donde se evidenció una tumoración que obstruía el tracto de salida del estómago. La biopsia reflejó una infiltración por adenocarcinoma de células en anillo de sello CK (citoqueratina) 7 positiva, CK 20 negativa, GCDFP-15 (gross cystic disease fluid protein-15), HER-2 negativo y RE positivos, todo lo cual orientaba a un origen mamario. En febrero del 2010 fue intervenida. En el acto quirúrgico se ve una tumoración en el antro gástrico adherida al lecho hepático y por detrás al páncreas. Se practica una gastrectomía subtotal 2/3 con anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux, tras la liberación duodenal por infiltración de la primera porción, y linfadenectomía. El resultado anatomopatológico muestra infiltración transmural antropilórica y duodenal por carcinoma lobulillar de origen mamario sin infiltración de los 16 ganglios aislados. En marzo del 2010, la paciente es remitida a nuestro Servicio para la valoración terapéutica.

Exploración física
Índice de Karnofsky 100%. Peso 49 kg, talla 1,47 m. SC: 1,4 m2. Mastectomía derecha. Abdomen: cicatriz de laparotomía. Resto del examen sin hallazgos.

Pruebas complementarias
• Hemograma: normal. Coagulación: normal.
• Bioquímica: gammaglutamil transpeptidasa 83 UI/l, resto normal.
• Marcadores tumorales (postcirugía): CA 15.3 79 UI/ml y CA 19.9 30,5 UI/ml y CA 125 75 UI/ml.
• Radiografía de tórax: normal.
• TC corporal (precirugía): neoformación extensa antroduodenal que condiciona un estómago de retención sin adenopatías. Litiasis renal izquierda.

Diagnóstico
• Carcinoma lobulillar infiltrante de mama derecha, ypT2ypN1(1/16)M0 en una paciente menopáusica con RE+, RP+ y HER-2 ++/+++ en 2001.
• Recaída a nivel gastroduodenal por carcinoma lobulillar RE+ HER-2- en el año 2010.

Tratamiento y evolución
La elevación serológica tras la cirugía gástrica orienta hacia una persistencia tumoral micrometastásica posiblemente multifocal. Además, la ausencia de síntomas permite comenzar un tratamiento sistémico con hormonoterapia, concretamente con fulvestrant. Desde su instauración la paciente mantiene un buen estado general y buena tolerancia al tratamiento pautado.