RESUMEN
Presentamos el caso clínico de un paciente con el diagnóstico final de carcinoma de cabeza de páncreas, mostrando como único síntoma inicial prurito generalizado.
El prurito generalizado es uno de los motivos más frecuente en la consulta de atención primaria y de difícil abordaje y tratamiento para el médico de familia.
El prurito puede ser la causa de algo tan leve como simplemente ser el resultado de una piel seca hasta ser un síntoma de un carcinoma ignorado y potencialmente letal como es el cáncer de páncreas; por lo tanto, el prurito generalizado es un síntoma de gran importancia que nunca debería ser subestimado. Al contrario, debe ser tenido en cuenta igual que la presencia de la fiebre de origen desconocido.
Palabras clave
: Prurito, adenocarcinoma de páncreas.
ABSTRACT
We present a patient’s clinical case with the final diagnosis of Pancreatic adenocarcinoma , showing as the only generalized pruritus initial symptom.
Generalized pruritus is one of the most common reasons for primary care and difficult to approach and treatment for the family doctor.
Pruritus can be the cause of something as mild as simply being the result of dry skin until it is a symptom of an ignored and potentially lethal carcinoma such as pancreas cancer; therefore, generalized pruritus is a very important symptom that should never be underestimated. On the contrary, it must be taken into account as well as the presence of the fever of unknown origin.
Keywords: pruritus, Pancreatic adenocarcinoma.
INTRODUCCIÓN
El prurito es uno de los síntomas más frecuentes e inespecífico en la consulta de atención primaria a través del cual se manifiestan gran número de enfermedades, tanto cutáneas como sistémicas. Se define como una sensación cutánea subjetiva y desagradable que provoca el rascado de la piel.(1)
El prurito se origina en las terminaciones nerviosas finas y sin mielina (fibras C) situadas en la región superior del dermis, mucosas y córnea. Las fibras C aferentes llegan hasta el asta dorsal de la médula espinal donde hacen sinapsis, cruzan la línea media y ascienden a través de los haces espinotalámicos laterales hasta el tálamo. Desde el tálamo, el impulso continúa hasta el área sensorial de la circunvolución postcentral de la corteza cerebral. (2)
Según, el Foro Internacional para el estudio del Prurito (IFSI), el prurito se puede dividir en tres grandes grupos clínicos:
Grupo I: prurito con enfermedad inflamatoria primaria de la piel.
Grupo II: prurito sin enfermedad inflamatoria de la piel, generado por enfermedades sistémicas, neurológicas, o de origen psiquiátrico o psicosomático.
Grupo III: prurito crónico con lesiones no específicas secundarias al rascado.
El prurito crónico es aquel que dura más de seis semanas. El paciente con prurito generalizado sin lesiones cutáneas requiere una especial mención y manejo y supone un verdadero reto diagnóstico y terapéutico en la consulta diaria.(3).
Prurito sin lesiones cutáneas sugestivas de diagnóstico
Prurito relacionado con la edad o prurito senil.
Reacciones alérgicas.
Reacciones a medicamentos y sustancias de uso sistémico como antibióticos (penicilina, sulfamidas), oro, griseofulvina, isoniazida, opiáceos, fenotiacinas, vitamina
Parásitos: oxiuriasis, ascaridiasis,
Enfermedades metabólicas y endocrinas: diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, síndrome carcinoide.
Alteraciones hematológicas: anemia por deficiencia de hierro, policitemia vera,
Enfermedades neurológicas: esclerosis múltiple (prurito paroxístico), infarto del sistema nervioso central, meralgia parestésica, prurito localizado de la espalda.
Alteraciones renales: insuficiencia renal crónica.
Hepatopatías: hepatitis colestásica, cirrosis biliar primaria, colestasis intrahepática y extrahepática.
Neoplasias malignas: leucemias, tumores del sistema nervioso central, mieloma múltiple, neoplasias diversas: páncreas, mama, estómago, pulmón.
Trastornos psiquiátricos: períodos transitorios de
stress
emocional, delirio de acarofobia o parasitofobia, prurito psicógeno.
Enfermedades infecciosas:
Embarazo,
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLINICO
Caso
Mujer de 75 años de edad que acude a urgencias remitida desde su médico de atención primaria por alteración de enzimas hepáticas. Como antecedentes médicos: HTA, DMNID, dislipemia, AIT sin secuelas neurológicas y carcinoma ductal invasivo de mama izquierda que precisó tratamiento quirúrgico junto a quimioterapia y radioterapia. Como tratamiento habitual: AAS 100, Atenolol, Omeprazol, Hidroferol y antidiabéticos orales.
La paciente presenta como único dato a destacar prurito intenso en manos y plantas de los pies sin lesiones en la piel de quince días de evolución. Ante la sensación tan intensa y desagradable acude a la consulta de atención primaria. No consta dolor abdominal ni pérdida de peso. Tan solo, leve molestia en hipocondrio derecho. Ante la sintomatología tan poco precisa y con una exploración física anodina, se inicia tratamiento con antihistamínicos orales y se decide actitud expectante.
Tras una semana sin remisión del prurito que dificulta la conciliación del sueño, la paciente acude de nuevo a consulta con la misma clínica pero refiere además ligero cambio de color en la piel, orina oscura y deposiciones amarillentas. La exploración física evidencia un paciente con buen estado general, leve ictericia en piel, lesiones de rascado en palmas de las manos sin otras lesiones dermatológicas, un abdomen doloroso a la palpación sin masas ni megalias. Examen cardiovascular, respiratorio y neurológico sin alteraciones. Ante estos nuevos síntomas se realizó analítica urgente donde se observó:
Perfil hepático alterado con cifras de: BT 14,24 ; GOT 262; GGT 1467; GPT 335; FA ; LDH 242.
Hemograma: Hb 9,8; Hcto 27,4; Ferritina 526; VSG y PCR elevadas.
Serológicas negativas para virus hepáticos, VIH y Estudios de parásitos negativos.
Anticuerpos antimitocondriales (AMA) y anticuerpos antinucleares (ANA) negativos.
Ante esta situación la paciente fue remitida a urgencias donde estudios posteriores de Ecografía y TAC abdominal sacaron a la luz la existencia de una dilatación obstructiva de la vía biliar intra y extra hepática con obstrucción del coledoco distal.
La paciente fue ingresada por cuadro de
ictericia de origen no filiado asociado a prurito
. El diagnóstico final fue una neoplasia de cabeza de páncreas. El cáncer de cabeza de páncreas en estadios iniciales, es la causa más frecuente de ictericia indolora. El prurito intenso de este paciente se debe a la colestasis.
DISCUSIÓN
La piel puede ser clave en el diagnóstico de algunas neoplasias internas y puede sacar a la luz el primer síntoma guía, el prurito. Este primer síntoma si se acompaña de una historia clínica detallada puede ser el camino hacia el diagnóstico de un posible tumor maligno. La asociación del prurito con neoplasias varía entre el 1% al 11%. (4)
El prurito es uno de los síntomas más comunes y molestos de la enfermedad hepatobiliar. Se asocia con enfermedades hepáticas colestásicas, es decir, enfermedades que cursan con una disminución de la excreción biliar bien por enfermedad hepática intrínseca o por obstrucción biliar. Entre las enfermedades que cursan con prurito destacan: la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante, el cáncer de páncreas con obstrucción del colédoco, la colestasia intrahepática del embarazo y las malformaciones congénitas.
Generalmente, el prurito asociado a la colestasis se caracteriza porque:
aunque puede ser generalizado, es más intenso en las palmas de las manos y las plantas de los pies.
en la mayoría de los pacientes se manifiesta por la tarde y durante las primeras horas de la noche.
en los estados iniciales, no se observan lesiones de la piel pero finalmente aparecen lesiones de rascado.
puede ser tan intenso que interfiera con la actividad normal de la persona y con el sueño convirtiéndose en uno de los síntomas más molestos.
entre un 70-80% de los casos se asocia con ictericia.(5)
La patogénesis del prurito en la colestasis aún no es del todo conocida. Se piensa que obedece a un mecanismo multifactorial donde la acumulación de sales biliares, metabolitos de la progesterona y opiáceos endógenos son los responsables del prurito. El hecho comprobado de la mejoría sintomática del prurito al utilizar antagonistas de los receptores µ confirma el papel de los opiáceos endógenos como responsables. También los sistemas serotoninérgicos parecen estar implicados, porque los inhibidores de la recaptación de serotonina también mejoran el prurito. Lo que está claro es que el desarrollo del prurito colestásico es independiente de la histamina.(6).
El cáncer de páncreas más frecuente es el adenocarcinoma. Representa el 2% de todos los cánceres a nivel mundial y se estima que constituye el noveno tumor más frecuente en España. Debido a su localización, la diseminación tumoral es muy rápida que junto al avanzado estado de la enfermedad en el momento del diagnóstico y la falta de terapias efectivas hacen que en el 95% de los casos, la esperanza de vida sea menor a cinco años.
La clínica habitual del cáncer de cabeza de páncreas es de ictericia y pérdida de peso por obstrucción de la vía biliar, pero un 30% de los tumores localizados en cuerpo y cola no obstruyen la vía biliar y solo presentan síntomas cuando la enfermedad está muy avanzada. Otros síntomas comunes son: pérdida de peso, dolor abdominal, pérdida del apetito, náuseas y vómitos, astenia, diarrea, dispepsia, dolor lumbar, anemia, depresión. El prurito aparece en un 60% de los casos y puede ser el único síntoma inicial y desesperante, como en este caso clínico. Los exámenes de sangre son muy inespecíficos pero en estas enfermedades se encuentran ciertos marcadores elevados en sangre, como las fosfatasas alcalinas y la gamma glutamil transpeptidasa que orientan hacia un mal funcionamiento hepático. En ocasiones puede también estar elevada la bilirrubina. (7)
Por lo tanto, un paciente con prurito generalizado sin lesiones cutáneas requiere un estudio exhaustivo que incluye:
–
Anamnesis:
Determinar su topografía, intensidad, horario e interferencia con la actividad diaria.
–
Exploración física:
En el prurito hepático, generalmente se producen hiperpigmentación de la piel, abrasiones y arañazos
.
-Estudios analíticos
Glucemia en ayunas y hemoglobina glucosilada
Hemograma completo
Bioquímica general con reactantes de fase aguda: VSG, proteína C reactiva
Estudio completo de función hepática: actividad de la fosfatasa alcalina, la γ- glutamil transferasa y anticuerpos antimitocondriales en suero. Niveles de bilirrubina y ácidos biliares en sangre
Función renal: urea, creatinina y electrolitos
Hierro, ferritina sérica
Función paratiroidea (calcemia y fósforo, PTH) y Función tiroidea (valores de TSH y T4).
Serología VIH, Hepatitis víricas y parasitaria
Estudio en heces de huevos, parásitos y sangre oculta
-Estudios complementarias
Radiografía torácica
Ecografía abdominal
CONCLUSIÓN
El prurito generalizado, motivo de consulta frecuente, es un auténtico reto para el médico de familia; un síntoma tan importante que tiene que ser tomado tan en serio como una fiebre de origen desconocido.
Si bien, en la mayoría de los casos es un síntoma típico de afecciones cutáneas, en algunas ocasiones, la piel puede ser clave en el diagnóstico precoz de neoplasias sistémicas porque el prurito puede ser el síntoma inicial de muchas enfermedades sistémicas, algunas de ellas potencialmente letales como un carcinoma silente.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Clinical aspects of En: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, eds. Dermatology in General Medicine. Textbook and Atlas, 3?? ed. Nueva York: Mc Graw-Hill Book Co., 1987; 877-846.
Arenas Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. 2 ed. México, DF:Mc Graw- Hill, Interamericana, 1996;1-9.
Ständer S, Weisshaar E, Mettang T, Szepie- towski J, Carstens E, Ikoma A, et Clinical classification of itch: a position paper of the international forum for the study of itch. Acta Derm Venereol 2007;87:291-4
Brenner, E. Tamir, N. Maharshak, J. Shapira. Cutaneous manifestations of internal malignancies. Clin Dermatol, 19 (2001), pp. 290-297
Bergasa The pruritus of cholestasis. J Hepatol. 2005;43: 1078–1088
Jones EA, Bergasa Evolving concepts of the pathogenesis and treatment of the pruritus of cholestasis. Can J Gastroenterol. 2000;14:33–40.
Li D, Xie K, Wolff R, et .Pancreatic cancer, 363 (Lancet 2004), pp. 1049-57.
Categorías
Medicina Familiar y Atención Primaria
,
Oncología
Etiquetas
adenocarcinoma de páncreas
,
cáncer
,
caso clínico
,
prurito
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