ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 53 años, con diagnóstico de dislipemia leve desde hace 5 años en tratamiento dietético. Sin otros factores de riesgo conocidos ni hábitos tóxicos. Sin medicación en domicilio.
En las 48 horas previas presenta episodios de dolor centrotorácico que se autolimitan, sin solicitar asistencia médica. Sobre las 10 horas, mientras desayunaba, sufre nuevo episodio de dolor centrotorácico típico acompañado de cortejo vegetativo por lo que acude a Urgencias acompañada por su familia (11:20 horas). Tras cuadro sincopal en el área de triage, se traslada a observación, objetivándose en la monitorización TV a 220 lpm. Se comienzan maniobras de RCP básicas (5 min duración), seguidas de CVE a 200 J, con ritmo de salida en asistolia. Se administran 2 mg de atropina. RCP avanzada durante 5 min, con lo que se consigue pulso (total PCR 10 min) y ritmo sinusal a 85 lpm con ascenso importante del ST en derivaciones anteriores. Se inicia perfusión de amiodarona (1.200 mg) y se traslada a sala de Hemodinámica para cateterismo urgente. Durante el traslado, se registra episodio de TVNS a 200 lpm que pasa a ritmo sinusal y a los 10-15 min BAV completo.
Se realiza de nuevo RCP avanzada durante 30 min con intubación orotraqueal y se inicia perfusión de adrenalina. En la sala de Hemodinámica se implanta marcapasos transitorio vía femoral derecha y se realiza cateterismo cardiaco por acceso femoral que evidencia enfermedad coronaria de 3 vasos y se procede a revascularización completa. Se coloca además un balón de contrapulsación intraaórtica con asistencia 1:1. Durante el cateterismo, se introduce sonda nasogástrica y se administran 300 mg de AAS y 180 mg de ticagrelor. Se administra bolo de abciximab y se continúa con la perfusión intravenosa. A los pocos minutos comienza con sangrado en cavidad bucal y por el tubo endotraqueal, suspendiéndose el abciximab. Al finalizar el cateterismo, se retira la perfusión de adrenalina.
Llega a UCI sin drogas vasoactivas, conectada a ventilación mecánica. Sufre nueva parada cardiorrespiratoria, ya la tercera, esta vez en asistolia. Se reanima durante 15 min (2 mg de adrenalina), con salida en ritmo sinusal.
En la exploración al ingreso en UCI destaca TA 100/80 mmHg, FC 100 lpm, FR 18 rpm. Exploración neurológica: midriasis bilateral, puntuación en la escala de coma de Glasgow de 3. Auscultación pulmonar con crepitantes bibasales. Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos, ruidos de contrapulsado. Extremidades con frialdad periférica, pulsos distales débiles, sin signos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG tras 1a PCR: RS a 85 lpm, PR 200 ms, QRS 120 ms, elevación importante del segmento ST en derivaciones anteriores V1 a V4.
Cateterismo cardiaco urgente: enfermedad coronaria de 3 vasos.
Lesiones en DA (oclusión proximal), CX (OM con estenosis del 90 %) y CD (oclusión a nivel medio). Revascularización completa con 2 stents en DA, 1 en OM y 1 en CD.
Radiografía de tórax al ingreso: intubación orotraqueal no selectiva. Patrón alveolointersticial bilateral.
Ecocardiograma en UCI: ventrículo izquierdo no dilatado, no hipertrófico, con función sistólica moderadamente deprimida (FE 35-40 %), con aquinesia septal, anterior y en segmentos apicales. Mejor contractilidad en cara lateral basal y medial e anterior basal y medial. Ventrículo derecho no dilatado, con función sistólica normal por TAPSE. Aurícula izquierda no dilatada. Raíz aórtica normal. Vena cava inferior no dilatada que colapsa con la inspiración.
Analítica al ingreso: hemoglobina 14,8 mg/dl, leucocitos 11.250/ul, plaquetas 376.000/ul. Glucosa 130 mg/dl, creatinina 1,7 mg/dl, Na 139 mEq/l, K 4,6 mEq/l, GOT 571 UI/l, LDH 1.854 UI/l, CK pico 3.254 UI/l, troponinaT US: 20.641 ng/ml, PCR 73,3 mg/l.
Analítica en planta de Cardiología: hemoglobina 12,5 mg/dl, Leucocitos 14.460/ul, plaquetas 631,000/ul, glucemia 118 mg/dl, urea 58 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, triglicéridos 385 mg/dl, colesterol total 199 mg/dl (LDL 145 mg/dl, HDL 30 mg/dl), GOT 74 UI/l, GPT 172 UI/l, GGT 501 UI/l, fosfatasa alcalina 243 UI/l, LDH 502 UI/l. Función tiroidea: T4 libre 1,73 mg/dl, TSH 14,43 uUI/ml. ProBNP 2,663 pg/ml.

EVOLUCIÓN
Durante las primeras de 8 horas en la UCI se mantiene en situación de shock cardiogénico y bajo gasto cardiaco, con índice cardiaco de 1,5 L/min/m2, necesidad de fármacos vasoactivos a dosis muy elevadas (dobutamina y noradrenalina) y signos de hipoperfusión periférica, con lactato de hasta 16 mmol/l, disfunción renal oligúrica y situación de edema pulmonar con fallo respiratorio grave con necesidad de ventilación mecánica y FiO2 de 100 %. Se decide colocación de asistencia cardiorrespiratoria en forma de ECMO venoarterial que se realiza en quirófano por Cirugía Cardiaca a las 8 horas de estancia en UCI. Tras la colocación de ECMO se constata mejoría hemodinámica con retirada de vasoactivos a las 24 horas. Se inicia la asistencia con 4 l/min, que se redujeron progresivamente hasta lograr el destete al cuarto día de la colocación. En los días posteriores se mantiene la estabilidad hemodinámica con índice cardiaco de 3 l/min/m2 en tratamiento con levosimendán y dobutamina. Por ecocardiografía se observa disfunción ventricular moderada con FEVI estimada de 35-40 %. Inicialmente presenta ligero delirio y tetraparesia que se recuperan de forma precoz, llegando a despertar con claridad, sin focalidad neurológica.
Ante la estabilidad y mejoría, se decide el traslado a planta a cargo de Cardiología para continuar cuidados y tratamiento.
Evolución favorable en planta de Cardiología, tolerando tratamiento con betabloqueantes, IECA y amiodarona hasta quedar asintomática desde el punto de vista cardiológico. Presentó elevación significativa de las transaminasas, mialgias y malestar general que se resuelve tras la interrupción del tratamiento con estatinas.
Se probaron atorvastatina 80-40 mg, simvastatina 40 mg, rosuvastatina 20 mg.
Persiste hipercolesterolemia con colesterol total de 257 mg/dl, LDL 151 mg/dl, HDL 34 mg/dl y triglicéridos 580 mg/dl a pesar de tratamiento con ezetimiba 10 mg y fibratos. Se decide iniciar tratamiento con inhibidores de PCSK9 (evolocumab 140 mg cada 15 días) y se incluye en programa de rehabilitación cardiaca. Comienza con muy baja capacidad, que va aumentando, con muy buena evolución. Realiza un total de 60 sesiones en tapiz rodante y culmina el programa de rehabilitación cardiaca sin complicaciones. Mejoría de clase funcional para disnea, escala de Borg 3-4. FC de entrenamiento: 85-100 lpm. No clínica de ángor con el esfuerzo alcanzado. Se consigue un control adecuado de LDL con cifras de 31 mg/dl.

DIAGNÓSTICO
Parada cardiorrespiratoria reanimada. Infarto agudo de miocardio anterior, Killip IV. Enfermedad coronaria de 3 vasos, revascularización urgente completa.
Disfunción sistólica de VI moderada-severa. Soporte transitorio con ECMO.
Hipercolesterolemia con intolerancia a estatinas. Buen control de LDL con anti- PCSK9.