RESUMEN
La aparición de quistes renales en la población es relativamente frecuente, resultado la mayor parte de las veces un hallazgo casual.  Pueden ser tanto simples, como complejos. El quiste renal simple es el más común, siendo frecuente hasta en un tercio de la población y siendo totalmente benignos, únicamente requiriendo tratamiento laparoscópico en el caso de dar síntomas por compresión. El otro grupo de quistes son los llamados complejos, los cuales requieren vigilancia activa por tener un cierto riesgo de acabar en neoplasia. Presentamos un caso de varón de 79 años que acude por disnea de una semana de evolución sin desaturación. Presenta un abdomen muy globuloso sin llegarse a palpar masas. La analítica de urgencia evidenció entre otros parámetros alterados, un patrón de acidosis metabólica, una creatinina de 15.5 e hiperkaliemia con alteraciones electrocardiográficas. Se realizó tomografía axial computarizada de abdomen, apreciándose un quiste renal complejo en polo superior de riñón derecho, mal filiable dada la ausencia de contraste. Modelada cantidad de líquido perirrenal y pararrenal, posiblemente por rotura de un quiste renal. Se colocó vía venosa central por cuidados intensivos y se derivó de manera urgente a diálisis. El paciente evolucionó de manera favorable, diagnosticándose de rotura quiste renal Bosniak III + poliquistosis renal (no conocida previamente). Ante la llegada a urgencias de un paciente con disnea sin desaturación siempre descartar la posibilidad de acidosis metabólica y posible cause renal desencadenante de ésta.
Palabras clave:
quiste renal, disnea, riñón.
Abstract
The appearance of renal cysts in the population is relatively frequent, most of the time it is the result of an accidental finding. They can be both simple and complex. The simple renal cyst is the most common, being frequent in up to a third of the population. They are totally benign, only requiring laparoscopic treatment in case of compression symptoms. The other group of cysts are the so-called complexes, which require active surveillance because of their certain risk of ending up in kidney tumors. We present a case of a 79-year-old man who presented one week of dyspnea without desaturation. It has a very globular abdomen without palpated masses. The emergency analysis revealed, among other altered parameters, a pattern of metabolic acidosis, a creatinine of 15.5 and hyperkalemia with electrocardiographic alterations. A computerized axial tomography of the abdomen revealed a complex renal cyst in the upper pole of right kidney, poorly reliable given the absence of contrast. Modeled amount of perirenal and pararenal fluid, possibly due to rupture of a renal cyst. A central venous line was placed for intensive care and he was referred urgently to dialysis. The patient evolved favorably, diagnosed of ruptured Bosniak III renal cyst + polycystic kidney disease (not previously known). When a patient with dyspnea without desaturation arrives at the emergency services, always take into account the possibility of metabolic acidosis and a  renal cause that triggers it.
Keywords:
renal cyst, dyspnea, kidney.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal aguda se define como una disminución brusca en el filtrado glomerular con acúmulo de productos nitrogenados e incapacidad para mantener la homeostasis hidroelectrolítica. Supone un aumento del riesgo de mortalidad importante. En la evaluación inicial del paciente es importante diferenciar los componentes prerrenales y postrenales de los propiamente renales. Los biomarcadores permiten su detección precoz, el diagnóstico diferencial y evaluar el pronóstico. La medida de prevención más efectiva es garantizar un volumen intravascular y gasto cardiaco adecuados, y la eliminación de los desencadenantes isquémicos o nefrotóxicos
La insuficiencia renal aguda puede debutar con clínica muy diversa y es labor del médico detectarla.
Los quistes renales son una causa relativamente frecuente en la población, se clasifican en simples o complejos. Los quistes renales simples se observan comúnmente en riñones normales, con una incidencia creciente a medida que los individuos envejecen. Son lesiones benignas, asintomáticas que rara vez requieren tratamiento. Sin embargo, los quistes complejos pueden requerir imágenes de seguimiento, biopsia o escisión quirúrgica para el diagnóstico. Este aumento del riesgo se observa principalmente en las categorías III y IV de la clasificación de Bosniak. La ruptura de uno de ellos puede poner en grave peligro la vida del paciente, y ser causante de insuficiencia renal aguda en éstos.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Fecha de ingreso: 28/08/2021
Varón de 79 años que acude por DISNEA EN PACIENTE PREVIAMENTE SANO.
Antecedentes personales: HTA en tratamiento.
Varón que acude por disnea y trabajo respiratorio intenso con tiraje. Comenzó hace una semana y ha ido progresivamente en aumento. Oliguria desde hace dos días. No dolor torácico ni cortejo vegetativo. Afebril.
Datos a la exploración:
Saturación O2 98% basal, FC 128 lpm; TA 220/110 mmHg; diuresis 500.
Consciente, orientado, bien hidratado, con buena perfusión. Muy taquipneico. Auscultación cardíaca: rítmico con frecuencia rápida sin soplos. Auscultación pulmonar: crepitantes bibasales. Abdomen: distendido, globuloso y timpánico, no doloroso. Puño percusión renal bilateral negativa. Extremidades inferiores con edemas foveolares hasta rodillas. No signos de trombosis venosa profunda.
Datos analíticos:
Gasometría arterial-venosa: pH 7.07; pCO2 25; pO2 68; HCO3 7.20; láctico 4mmol/l.
Analítica sanguínea: hemoglobina 11.90; leucocitos 25.8000; neutrófilos 23.220 (98%); plaquetas 409.000; glucosa 233; urea 319; creatinina 15.5; Na 136; K 8; pro-BNP 19398; PCR 288; PCT 2.83. Perfil hepático sin alteraciones.
ECG:
taquicardia sinusal a 136 lpm con QRS ensanchado, ondas T picudas sin alteraciones agudas en la repolarización.
Radiografía AP de tórax
: derrame pleural derecho sin otras alteraciones radiológicas de evolución aguda.
TAC abdomino-pélvico sin contraste (Cr elevada):
quiste renal complejo en polo superior de riñón derecho (contenido de densidad no hemática), mal filiable dada la ausencia de contraste. Moderada cantidad de líquido perirrenal y pararrenal posterior derecho que alcanza la región inguinal. El líquido podía ser reactivo a un proceso infeccioso, a la rotura de un quiste o de un fórnix renal (parece menos probable, no existe antecedente traumático ni se visualizan litiasis renales). No se objetiva ectasia de la vía excretora.
Tras los hallazgos, se derivó el paciente a diálisis urgente por parte del servicio de nefrología.
DISCUSIÓN
La disnea es una de las principales causas de consulta en el servicio de urgencias, sobre todo en pacientes mayores de 60 años. Es muy importante saber identificar las situaciones de gravedad y que suponen una amenaza para la vida. Los ancianos presentan más dificultades para el diagnóstico diferencial ya que a menudo coexisten múltiples causas de disnea. La insuficiencia cardíaca y el EPOC/asma son las patologías más prevalentes. En un perfil de pacientes más joven, la causa más frecuente de disnea es la crisis de ansiedad. Sin embargo, todo esto no debe hacernos olvidar la existencia de otras entidades como las alteraciones metabólicas u hormonales entre otras como causas frecuentes de la disnea. Los trastornos del equilibrio ácido base son trastornos muy comunes en el ámbito hospitalario, reflejando muchas veces la gravedad de determinadas entidades y siendo muchas veces mal interpretados.
Ante una disnea con hiperventilación sin causa cardiopulmonar evidente, hay que tener en cuenta otras patologías, como trastornos metabólicos (acidosis metabólica, hipertiroidismo) o sobredosificación de algunos fármacos. Dada la reducción en el filtrado glomerular que acontece en la IRA, lo más frecuente es que exista impedimento para la excreción de sodio,  potasio y agua por lo que la sobrecarga de volumen, la hipercaliemia y la hiponatremia son hallazgos sumamente frecuentes. El defecto existente en el poder de acidificación urinaria conduce a la acidosis metabólica y a la alteración en el metabolismo de los cationes divalentes, dando lugar especialmente a hiperfosforemia, hipocalcemia e hipermagnesemia. En general la severidad de estas alteraciones metabólicas es paralela a la del daño renal y al estado catabólico del paciente. Para el correcto control,  se debe vigilar su aparición e instituir medidas preventivas desde el momento en que se vislumbre la posibilidad de su diagnóstico. Los riñones representan los órganos clave para mantener el balance de los diferentes electrolitos corporales y del equilibrio ácido-base. La pérdida progresiva de función renal se traduce en una serie de modificaciones adaptativas y compensatorias renales y extrarrenales que permiten mantener la homeostasis. La retención renal de potasio es una de las situaciones más alarmantes que acompañan a la pérdida de función renal. El potasio es el principal catión intracelular, y el responsable de la osmolalidad intracelular. La relación entre la concentración intracelular y extracelular de potasio es el principal determinante del potencial de reposo de las membranas celulares, por lo que pequeños cambios en la homeostasis del potasio pueden tener importantes repercusiones en la excitabilidad neuromuscular. La acidosis metabólica es una de las alteraciones más frecuentes. La severidad de la acidosis se correlaciona con el grado de insuficiencia renal. El anión gap está habitualmente aumentado, por la acumulación de aniones fosfato y sulfato. Sin embargo en otros pacientes el anión gap puede estar normal o sólo mínimamente alterado. Aunque el quiste renal simple es una entidad clínica frecuente y cursa en la mayoría de los casos asintomático, puede producir con el paso del tiempo, manifestaciones clínicas y complicaciones, dependientes en la mayoría de los casos de compresión de órganos vecinos. Por esto, es importante el diagnóstico precoz, donde el método clínico juega un papel fundamental.
BIBLIOGRAFÍA
Smith AD, Allen BC, Sanyal R, et al. Outcomes and complications related to the management of Bosniak cystic renal lesions. AJR Am J Roentgenol 2015; 204:W550.
Estorch Cabrera M, Camacho Martí V, Artigas Guix C, Duch Renom J, Flotats Giralt A, Carrió Gasset I. SPECT-TAC con 67Ga-citrato en un quiste renal gigante infectado. Rev Esp Med Nucl [Internet]. 2010 [citado  17  Feb 2013 ];29(5):268-9.
Lippert MC. Renal Cystic Disease. In: Adult and Pediatric Urology, 4th ed, Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, Michell ME (Eds), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2002. p.8589.
Weisbord SD. Symptoms and their correlates in chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14:319.
Fores-Novales B, et al. Evaluación del equilibrio ácido-base. Aportaciones del método de Stewart. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015.
Gabow PA. Disorders associated with an altered anion gap. Kidney Int 1985; 27:472.
Garibotto G, Sofia A, Robaudo C, et al. Kidney protein dynamics and ammoniagenesis in humans with chronic metabolic acidosis. J Am Soc Nephrol 2004; 15:1606.
Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.583.
Lippert MC. Renal Cystic Disease. In: Adult and Pediatric Urology, 4th ed, Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, Michell ME (Eds), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2002. p.8589.
Silverman SG, Pedrosa I, Ellis JH, et al. Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment. Radiology 2019; 292:475.
Swartz RD. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base changes during Renal Failure. En: Kokko JP, Tannen RL, eds. Fluids And Electrolytes, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996, pp. 487-532.
Ramos D, Cruz JM. Metabolismo hidroelectrolítico y equilibrio ácido-básico en la insuficiencia renal progresiva. En: Aljama J, Arias M, Valderrábano F. eds. Insuficiencia Renal Progresiva. Entheos; 2000; 67-86.
Categorías
Nefrología
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riñón
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