Ascitis grave en varón joven: hay causas malignas rápidamente mortales

Palabras clave
 ▻Burkitt Linfoma
 ▻Linfoma No Hodgkin
 ▻Infecciones virus Epstein-Barr

Resumen
Varón de 37 años que acude a Urgencias por distensión abdominal. Se constata la evidencia de ascitis con masa periduodenal, infiltración peritoneal y trombosis venosa mesentérica. Es diagnosticado en 48 horas de un linfoma de Burkitt esporádico abdominal con afectación cerebral y tratado con quimioterapia, protocolo Burkimab-13. Presenta remisión completa a los 3 meses, que permanece a los dos años del diagnóstico. Es vital sospechar con rapidez esta entidad puesto que el tamaño del tumor se duplica diariamente; sin tratamiento es mortal mientras que, con quimioterapia, la supervivencia alcanza el 65-95%.

Introducción
El linfoma de Burkitt (LB) es el linfoma más agresivo, duplicando diariamente su tamaño. La forma más frecuente es la endémica, en niños africanos con masas tumorales mandibulares, mientras que la esporádica abdominal ocurre en varones jóvenes de occidente, como el caso que nos ocupa. La patogenia se basa en la translocación (8;14) del oncogen Myc y se desconoce el papel del virus de Epstein Barr (VEB) que está presente en el 90% de las formas endémicas.

Caso clínico
Antecedentes personales y enfermedad actual
Varón de 37 años sin hábitos tóxicos ni antecedentes de interés, que acude a Urgencias por distensión abdominal progresiva en los últimos 5 días hasta impedirle la ingesta. En el último mes, refería molestias difusas en abdomen, digestiones más pesadas, dorsalgia, disminución de la diuresis, leve pérdida de peso no cuantificada y sudoración profusa.

Exploración física
Obeso, afebril, abdomen globuloso, distendido, matidez cambiante en flancos. El resto es normal.

Pruebas complementarias y evolución
Al confirmar ascitis por ecografía, ingresa y se realiza analítica completa, TAC abdomen, paracentesis diagnóstica y, a la vista de estos, biopsia peritoneal y masa abdominal.

En nuestro hospital de segundo nivel, se realiza:
• Hemograma, coagulación y orina normales. serología VIH negativa.
• Bioquímica inicial: creatinina 0,93 mg/dL (0,6-1,25); filtrado glomerular 91 mL/min (> 60); ácido úrico 14,4 mg/dL (3,5-7,2), GOT 65 (< 40) y GPT 55 UI/l (≤ 55), LDH 1.360 UI/L (110-245), albúmina 3,8 g/dL (3,5-5,2), ferritina 1.128 ng/mL (20-270), PCR 4,34 mg/dL (v60). Resto normal.

• Ecografía abdominal: líquido libre y engrosamiento omental.

• TAC Abdomen: masa intraabdominal de 8 cm en cuarta porción del duodeno/ángulo de Treitz e inicio de yeyuno. Importantes adenopatías intra y retroperitoneales, imágenes nodulares por probables implantes en hipocondrio izquierdo, afectación del epiplón y del mesenterio tipo omental cake, compatible con linfoma como primera posibilidad y trombosis en segmento distal de vena mesentérica.

• Liquido ascítico: aspecto amarillo turbio. Leucocitos 40.000/microlitro con polimorfonucleares 80% y mononucleares 14%. Se observa un alto porcentaje de células de origen no filiado. Bioquímica al tiempo: glucosa < 5 mg/dL, ph 7,13, LDH > 4.500 UI/L, proteínas 4,1 g/dL, GOT 621. Cumple criterios de exudado con proteínas > 2,5 g/dl. Gram no se observa y ADA (adenosina de-aminasa) negativo.

• Citología de liquido ascítico y biopsia peritoneal con aguja gruesa: linfoma no Hodgkin de alto grado, compatible con LB.

Evolución
El segundo día del ingreso, desarrolla fallo renal y diplopia binocular brusca por paresia del VI par craneal derecho, confirmando posteriormente infiltración tumoral en liquido cefalorraquídeo (LCR). Se le trata con enoxaparina por trombosis de vena mesentérica vista en TAC, sueroterapia y rasburicasa para el síndrome de lisis tumoral, así como con cobertura antibiótica con piperacilina/tazobactam intravenoso.

Se trató según el protocolo Burkimab-13 para menores de 55 años, con remisión parcial tras 2 ciclos por persistencia de lesión en clivus (que desapareció en RNM cerebral a los 3 meses). Como complicaciones, tuvo fracaso renal agudo por síndrome de lisis tumoral, episodios de neutropenia febril requiriendo tratamiento con factor estimulante de colonias (G-CSF) y diarrea por mucositis, resueltos.

En el seguimiento a los 18 meses, se repitieron el PET, TAC, LCR Y BMO, sin evidencia de infiltración neoplásica, considerándolo en remisión completa (RC).

Diagnóstico
Linfoma de Burkitt esporádico, estadio IV B, con masa abdominal-ascitis, infiltración de SNC y trombosis venosa mesentérica.

Discusión y conclusión
El linfoma de Burkitt es el linfoma más agresivo que se conoce, duplicándose cada 24 horas y el 70% se presenta en estadio diseminado III o IV al diagnóstico. Es un linfoma no Hodgkin de células B maduras.

Presenta tres formas clínicas: 1) la endémica o africana es 30-50 veces más frecuente y afecta a niños africanos menores de 7 años con tumoraciones en la cara; 2) la esporádica en occidente, que produce masa intraabdominal y 3) la asociada a inmunodeficiencias y VIH, con adenopatías múltiples.

El LB supone el 30% de los linfomas en pediatría, pero menos del 1% de los linfomas no Hodgkin en adultos.

En la etiopatogenia está implicado el VEB y es esencial la translocación del protooncogen MYC con el gen de las inmunoglobulinas, bien de cadenas pesadas t(8;14), que ocurre en el 80% de los casos, o de cadenas ligeras t(2;8) o t(8;22).

Este oncogen MYC produce la transformación y proliferación de células B tumorales y la apoptosis celular masiva, con aparición de detritus e hipercatabolismo que explica el aumento de LDH y ácido úrico.

El diagnóstico se realiza con citologías o biopsias de los órganos afectados (masa abdominal en LB esporádico, hueso en LB endémico).

Los tipos histológicos son el plasmocitoide (en VIH), atípico o pleomórfico, y el clásico. Este último tiene población uniforme de linfocitos B de talla intermedia, con citoplasma basófilo, núcleo grande, grumos cromatínicos, vacuolas lipídicas, numerosas mitosis, intensa apoptosis con detritus fagocitados por macrófagos («cuerpos tingibles») dando el aspecto de imagen «en cielo estrellado». Presenta una alta proliferación con fracción células Ki-67 positivas próxima al 100%. Las células son positivas para marcadores CD45, CD20, CD79, CD10, BCL6, C-Myc, siendo negativas para CD3, CD5/BCL2/CD23/CiclinaD1/Tdt.

El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con neoplasias no hematolinfoides (en hueso: el sarcoma de Ewing, y en abdomen: tumor de Wilms y neuroblastomas en niños, tumores del estroma gastrointestinal en adultos) y otras hematolinfoides, como leucemia/linfoma linfoblástico de precursores B o T, leucemia mieloide indiferenciada, linfoma B del manto y linfoma B difuso de células grandes.

El tratamiento debe controlar el síndrome de lisis tumoral e iniciar en las primeras 48 horas quimioterapia intensiva con ciclofosfamida, vincristina, metotrexate, doxorrubicina y citarabina. Siempre con quimioterapia intratecal y esteroides porque el 40% puede tener recidiva cerebral en el primer año. Tras los 2 primeros ciclos, se evalúa respuesta clínica, analítica y PET-TAC, determinando remisión completa (RC), parcial o refractariedad.

El seguimiento será cada 3-4 meses el primer año; cada 6 meses, el segundo año y, después, anual.

En cuanto al pronóstico, con tratamiento, las tasas de RC son del 65-95%. Es peor según la edad y el estadio inicial del LB. Las recaídas son poco frecuentes y ocurren generalmente antes de un año. El tratamiento de rescate con quimioterapia es poco eficaz y el trasplante de progenitores hematopoyéticos es una opción.

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