RESUMEN
Las intervenciones quirúrgicas realizadas en cirugía torácica presentan un dolor postoperatorio moderado-severo y se benefician de la práctica de analgesia multimodal que incluya anestesia locorregional que además de controlar el dolor, nos permite una mejor y pronta recuperación de la función pulmonar de los pacientes. A pesar de que tradicionalmente se han usado técnicas como la epidural torácica o el bloqueo paravertebral, el descubrimiento en los últimos años del bloqueo del plano del erector espinal (ESP) ha hecho que sea una opción a tener en cuenta. Entre sus ventajas se encuentran una menor dificultad técnica y una menor incidencia de complicaciones. Presentamos dos casos clínicos de bloqueos del plano del erector espinal ESP realizados en pacientes sometidos a dos intervenciones de cirugía torácica.
Palabras clave
: bloqueo ESP, anestesia locorregional, cirugía torácica.
Abstract:
Surgical interventions performed in thoracic surgery present moderate-severe postoperative pain and benefit from the practice of multimodal analgesia that includes locoregional anesthesia that, in addition to controlling pain, allows us to better and promptly recover the patients’ lung function. Although techniques such as thoracic epidural or paravertebral block have traditionally been used, the discovery in recent years of the erector spinae plane (ESP) block has made it an option to consider.
Its advantages include less technical difficulty and a lower incidence of complications. We present two clinical cases of ESP erector spinae plane blocks performed in patients undergoing two thoracic surgeries.
Keywords
: ESP block, locoregional anesthesia, thoracic surgery.
INTRODUCCIÓN
El bloqueo del plano del erector espinal (ESP), también llamado bloqueo del plano del músculo erector de la columna, se describió por primera vez en 2016 para el tratamiento del dolor torácico neuropático (1). Desde entonces ha demostrado proporcionar analgesia a nivel cervical, torácico y lumbar y se utiliza en múltiples procedimientos (cirugía de mama, reparaciones de hernia inguinal, artroplastia de cadera, etc.) (2).
En cirugía torácica este bloqueo parece ser una buena opción para el control del dolor postoperatorio, tanto en cirugía mínimamente invasiva como en aquellos procedimientos abiertos (3). A pesar de que el
gold standard
sigue siendo la epidural torácica, el bloqueo ESP presenta una serie de ventajas que hacen que en los últimos años sea un bloqueo ampliamente practicado. Entre otros, algunos beneficios que presenta en comparación con las técnicas epidural o paravertebral son la menor dificultad técnica, mayor seguridad y un menor número de contraindicaciones (4).
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
:
Varón de 65 años. No tiene alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes médicos destacan ser exfumador de 120 paquetes-año, bebedor de 60 gramos de alcohol diarios, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía isquémica (síndrome coronario agudo dos años antes con elevación del segmento ST que precisó colocación de un stent farmacoactivo en la arteria coronaria derecha).
Ingresa en Medicina Interna por neumonía y durante el estudio es diagnosticado de una masa pulmonar en el lóbulo superior izquierdo. Se realiza una broncoscopia con biopsia, cuyo resultado revela una neoplasia epidermoide de pulmón. El paciente es programado en quirófano por Cirugía Torácica para realizar una lobectomía superior izquierda, linfadenectomía mediastínica con decorticación y liberación pulmonar mediante toracotomía posterolateral.
En la evaluación preoperatoria se realizan las pruebas complementarias habituales (analítica completa, electrocardiograma de 12 derivaciones y radiografía de tórax), además de un ecocardiograma transtorácico (hipertrofia ventricular izquierda con fracción de eyección normal). En la analítica se objetiva una coagulopatía con actividad de protrombina del 61%, el resto de parámetros están en rango de normalidad.
A su llegada a quirófano se monitoriza con presión arterial no invasiva, electrocardiografía y pulsioximetría. Se realiza una inducción con etomidato 0,2 mg/kg, remifentanilo en perfusión continua a 0,2 mcg/kg/min y rocuronio 1 mg/kg. Colocamos un tubo de doble luz 39 French izquierdo bajo laringoscopia directa sin incidencias. Se canaliza una línea arterial invasiva en la arteria radial derecha y una vía venosa central en la vena subclavia izquierda, sin incidencias. A continuación se coloca al paciente en decúbito lateral derecho, posición en la que se va a realizar la cirugía.
En este momento pasamos a hacer un bloqueo ESP erector espinal izquierdo. Se localiza la apófisis espinosa de T5. Bajo medidas de asepsia, se coloca una sonda lineal sobre esta apófisis y se desliza lateralmente hasta localizar la apófisis transversa, momento en el que se rota la sonda en sentido longitudinal. Se localizan las 3 capas correspondientes con los músculos trapecio, romboides mayor y erector espinal. Tras ello, introducimos una aguja de epidural Tuohy 18 G y de 80 mm de longitud, en plano, con orientación craneo-caudal, hasta contactar con la apófisis transversa de T5. En este momento se introducen 5 ml de suero salino fisiológico para realizar hidrodisección del plano muscular. A continuación se administra un bolo por la aguja Tuohy de levobupicavaína 0,25% 30 ml y se coloca un catéter de epidural, sin incidencias. Iniciamos una bomba de perfusión continua de levobupivacaína 0,125% a 8 ml/h por el catéter insertado.
La cirugía se realiza sin incidencias. Los requerimientos de remifentanilo durante toda la intervención fueron menores a 0,1 mcg/kg/min y se administraron además 1 gramo de paracetamol y 2 gramos de metamizol. El paciente se extuba sin problema y sin referir dolor. Se traslada a la unidad de Reanimación para vigilancia.
En Reanimación el paciente continúa con la perfusión continua de levobupivacaína 0,125% iniciada en el quirófano. En ningún momento precisa analgesia de rescate y puede iniciar fisioterapia respiratoria precoz sin presentar dolor (escala visual analógica -EVA- entre 0 y 1). A las 6 horas es dado de alta a la planta de hospitalización. Allí permanece 48 horas con la perfusión de anestésico local, sin precisar tampoco rescates de analgesia. A los 6 días de la cirugía es dado de alta a su domicilio, sin incidencias.
Caso 2
:
Mujer de 69 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. Es ex fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace dos meses (70 de índice paquetes-año), bebedora de 20 gramos de alcohol al día e hipertensa.
Acude al servicio de Urgencias por hemoptisis de una semana de evolución y disnea progresiva. Se realiza un TAC torácico que evidencia una tumoración en el segmento posterior del lóbulo superior derecho, con adenopatías mediastínicas. La paciente ingresa en el servicio de Oncología Médica para completar estudio. Durante el ingreso inicia clínica de sangrado vaginal y se diagnostica otra neoplasia sincrónica (cáncer epidermoide de cérvix en estadio IIIC). La broncoscopia con toma de biopsia pulmonar objetiva un adenocarcinoma de pulmón T1N2M0. Se decide empezar a tratar la neoplasia pulmonar con cirugía, por lo que se programa a la paciente en quirófano por parte de Cirugía Torácica para un lobectomía superior derecha por cirugía videotoracoscópica. Tras su recuperación el plan es administrar quimioterapia y radioterapia para tratamiento del tumor de cérvix.
En la evaluación preoperatoria las pruebas complementarias (electrocardiograma de 12 derivaciones y analítica) son normales.
En el quirófano se monitoriza con presión arterial no invasiva, electrocardiografía y pulsioximetría. La inducción se realiza sin incidencias con remifentanilo a 0,15 mcg/kg/min, propofol 2 mg/kg y rocuronio 0,8 mg/kg. Se intuba con laringoscopia directa (Cormack II con BURP) y se coloca un tubo de doble luz 37 French izquierdo. Se canaliza otra vía venosa periférica de calibre 16 G (además de la que trae desde la preanestesia) y una arteria radial izquierda.
Aprovechando la colocación en decúbito lateral izquierdo necesaria para la cirugía, se realiza un bloqueo ESP erector espinal derecho usando el mismo material y misma técnica que los descritos en el caso clínico número 1. Como bolo analgésico se administran 25 ml de levobupivacaína 0,25% por la aguja Tuohy. También se deja colocado un catéter. Previo al inicio de la cirugía iniciamos una perfusión de levobupivacaína 0,125% a 6 ml/h.
La cirugía se inicia por videotoracoscopia como estaba previsto, pero 40 minutos después los cirujanos nos informan de la necesidad de convertir a cirugía abierta (toracotomía) por dificultad técnica. Tras 2 horas, se puede realizar la lobectomía superior derecha abierta sin problemas. Como analgesia complementaria administramos 1 gramo de paracetamol y 50 mg de dexketoprofeno. Tras finalizar la intervención se procede a la educción anestésica, que tiene lugar sin incidencias. La paciente despierta tranquila y sin dolor, por lo que se traslada a Reanimación.
Además de los cuidados postoperatorios habituales, los compañeros de Reanimación continúan con la perfusión continua de levobupivacaína 0,125% a 6 ml/h. La paciente está ingresada en esta unidad durante 7 horas. A su llegada precisó un bolo analgésico de rescate de 2 mg de cloruro mórfico por dolor EVA 5. Se subió el ritmo de perfusión de la bomba de anestésico local a 8 ml/h. Después no precisó más analgesia que la pautada (paracetamol 1 gramo y dexketoprofeno 50 mg alternos cada 8 horas), consiguiendo un dolor EVA de 1. El catéter se mantuvo otras 24 horas más en planta, con buen control analgésico. La paciente fue dada de alta 10 días después de la intervención quirúrgica a su domicilio.
DISCUSIÓN
El dolor postoperatorio en las intervenciones de cirugía torácica es elevado (4). Con la aparición de la cirugía videoasistida podríamos pensar que los requerimientos analgésicos son mucho menores, pero incluso en estos procedimientos con una incisión menor el dolor postoperatorio puede ser moderado-severo, lo que implica además un alto riesgo de dolor crónico postoperatorio (5).
En cirugía torácica tradicionalmente se han utilizado como técnicas de analgesia locorregional la epidural torácica o el bloqueo paravertebral (6,7). La epidural tiene varios efectos adversos muy poco deseables, como son la hipotensión, el bloqueo motor o la posibilidad de desarrollar un hematoma epidural, sobre todo en aquellos pacientes con alteraciones de la coagulación o toma de fármacos antiagregantes y anticoagulantes. El bloqueo paravertebral torácico tampoco está exento de complicaciones, como pueden ser el neumotórax o la necesidad de inyección a varios niveles si se precisa bloquear más de 4 dermatomas. Por otro lado, ninguna de estas dos opciones es técnicamente fácil de realizar (7).
Una técnica de analgesia locorregional ideal en este tipo de cirugías sería aquella que tenga pocas contraindicaciones, sea relativamente sencilla de realizar y proporcione la analgesia suficiente no solo para el control del dolor postoperatorio, sino para facilitar la recuperación de la función pulmonar, algo imprescindible en el pronóstico de estos pacientes (6).
El bloqueo del plano del erector espinal (ESP) surgió hace pocos años y desde entonces se han publicado varios casos de su aplicación en cirugía torácica. Parece que el ESP es una buena opción como parte de la analgesia multimodal después de la cirugía de resección pulmonar (4,7). Este bloqueo consiste en inyectar anestésico local en la apófisis transversa de T5, de forma que éste difunde a través de la fascia toracolumbar y las ramas ventral y dorsal de los nervios espinales. De esta forma se consigue un bloqueo somático, visceral y simpático. La bibliografía indica que un ESP a nivel de T5 puede bloquear la sensibilidad desde C7 a T8 (8).
En la cirugía torácica abierta parece indiscutible la necesidad de realizar alguna técnica regional para el dolor postoperatorio como ya hemos comentado. En el caso clínico número 1 (cirugía abierta programada desde el inicio) decidimos realizar un bloqueo ESP tras la inducción anestésica, ya que nos pareció fundamental tanto para el control analgésico como para la recuperación precoz de la función pulmonar. El hecho de presentar una alteración en la coagulación (actividad de protrombina del 61%) nos hizo descartar otras técnicas como la epidural, ya que el riesgo de hematoma estaba aumentado. En el caso clínico número 2 la cirugía estaba inicialmente programada para hacerse por videotoracoscopia. En muchos centros se realiza una infiltración de los nervios intercostales por parte de los cirujanos torácicos, pero la evidencia indica que el bloqueo de estos nervios aporta una menor duración de la analgesia, además de una peor recuperación de la función pulmonar (6). Por otro lado, la cirugía videotoracoscópica también produce un dolor moderado-severo postoperatorio, por lo que el bloqueo ESP nos pareció una buena opción analgésica. El hecho de haber realizado este bloqueo tras la inducción nos permitió reducir al mínimo la dosis de opioides administrada ya no solo en el postoperatorio, sino en el intraoperatorio.
CONCLUSIONES
En las cirugías torácicas el dolor postoperatorio es moderado-severo, por lo que los anestesiólogos tenemos el deber de realizar un adecuado control del dolor. Los objetivos son tanto evitar el propio dolor como favorecer una recuperación precoz. El bloqueo ESP, más fácil de realizar, se puede considerar a día de hoy una alternativa a otras técnicas realizadas tradicionalmente, como la epidural torácica o el bloqueo paravertebral.
BIBLIOGRAFÍA
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Anestesiología y Reanimación
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