Presentamos el caso de una mujer de 66 años con insuficiencia cardíaca grado III-IV de la New York Heart Association (NYHA), a pesar de tratamiento médico óptimo con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina II, bloqueadores beta y diuréticos inhibidores de la aldosterona. Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal con trastorno de la conducción intraventricular tipo bloqueo de rama izquierda y anchura del QRS de 190 ms. En el ecocardiograma: fracción de eyección (FE) 24%, diámetros telediastólico de VI 58 mm, insuficiencia mitral moderada, retardo septo-pared posterior: 140 ms y llenado mitral monofásico por superposición de ondas A y E. Ante los hallazgos anteriores se decide implantar marcapasos de resincronización vía subclavia izquierda.
Por triple punción venosa introducimos tres guías que alcanzaron la aurícula derecha (AD), siguiendo un trayecto paralelo al borde izquierdo de la columna. Un electrocatéter bipolar insertado según técnica habitual siguiendo el recorrido de una de las guías anteriores, registró actividad simultánea auricular y ventricular durante su recorrido antes de alcanzar la AD. Intentos repetidos de avanzar una guía hasta la vena innominada resultaron infructuosos. Dada la mala situación clínica de la paciente decidimos no realizar venografía para disminuir la administración de contraste radiológico que pudiera ocasionar un fallo respiratorio más grave por sobrecarga de volumen. Sin embargo, los datos anteriores permitieron el diagnóstico de VCIP con drenaje en el SC y no comunicada con el lado derecho, confirmado posteriormente con tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal. Fue imposible obtener una venografía oclusiva de las ramas de SC, mediante catéter balón, por su gran calibre, superior al diámetro del balón de los catéteres disponibles.

Con técnica convencional introdujimos dos electrodos Capsurefix Novus (Medtronic) que se fijaron en AD y ventrículo derecho (VD). Para la estimulación del VI elegimos un electrodo unipolar OTW Attain (Medtronic); tras repetidos intentos canalizamos una rama posterolateral con guía de angioplastia sobre la que deslizamos el electrodo. Registramos umbral de estimulación de VI de 0,8 voltios, distancia QRS-VI de 130 ms y espiga de VD-VI de 140 ms. Considerando estos parámetros adecuados, decidimos aceptar esta posición por la mala situación hemodinámica de la paciente. Los electrodos fueron conectados a un generador Insync III (Medtronic); los intervalos AV y VV fueron ajustados por ecocardiografía,
Tras un año los umbrales permanecen estables. En ECG el QRS estimulado biventricular tiene una anchura de 135 ms. La ecocardiografía muestra FE 35%, disminución de los diámetros de VI y de la insuficiencia mitral, siendo visible la salida de los electrodos auricular y de VD a través del SC dilatado.