ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 54 años, fumadora con un hábito tabáquico de 30 años/paquete, con Hipotiroidismo en seguimiento por Endocrinología y en tratamiento con Eutirox como único antecedente de interés. En una visita de control por este motivo, la paciente cuenta a su Endocrino cuadro de astenia, anorexia y tos seca de varios meses de evolución, por lo que solicitan Radiografía de tórax en la que se describe un nódulo pulmonar. La derivan entonces a Neumología para completar estudio, siendo diagnosticada de un Adenocarcinoma de pulmón Estadio IV. En nuestra consulta, apreciamos una adenopatía axilar izquierda como único hallazgo a la exploración física, presentando la paciente muy buen estado general, ECOG 0. Solicitamos biopsia de la adenopatía, que confirma el origen maligno de la lesión

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PET TAC 05/06/2013 - Nódulo pulmonar de 13x8x17 mm en región posterior de lóbulo superior derecho, con bordes espiculados y cavitación, sugestivo de maligno. T1a - Múltiples adenopatías cérvico-torácicas y retro-pectorales PET TAC 09/08/2016 - Tres nódulos pulmonares subcentimétricos. - Ganglios hipermetabólicos en espacio cervical posterior izquierdo, retropectoral izquierdo, axilares izquierdos y mediastínicos bilaterales Conclusión: Progresión ganglionar múltiple

ANATOMÍA PATOLÓGICA
PAAF TRANSBRONQUIAL (EBUS) 12/06/2013 Adenopatía en territorio ganglionar mediastínico 4R con imágenes citológicas compatibles con metástasis ganglionar de Adenocarcinoma de pulmón. Resto negativo para células malignas (37 extensiones) Se procede, así mismo, al estudio de EGFR (epidermal growth factor receptor) y ALK (anaplastic lymphoma kinase) que son negativos BIOPSIA 
ADENOPATÍA AXILAR 02/07/2013 Atipia celular compatible con metástasis por adenocarcinoma de pulmón 
BIOPSIA ADENOPATÍA SUPRACLAVICULAR 04/07/2016 Imágenes citológicas sugestivas de metástasis por adenocarcinoma de pulmón

TRATAMIENTO
Se trata, por tanto, de un Adenocarcinoma de pulmón avanzado Estadio IVb, por metástasis ganglionares extratorácicas. Ante el resultado negativo del estudio de mutaciones del gen EGFR, se descarta el tratamiento con Inhibidores de tirosin kinasas y se inicia esquema con Carboplatino-Paclitaxel-Bevacizumab. Tras el segundo ciclo, la paciente presenta cuadro de Polineuropatía distal muy precoz, por lo que se decide cambiar el Paclitaxel por Vinorelbina. Finalmente puede completar 6 ciclos con muy buena respuesta parcial, por lo que inicia mantenimiento con Bevacizumab. Tras 6 ciclos de mantenimiento, en la TAC de control se aprecia mínimo aumento de tamaño de la lesión pulmonar residual situada en lóbulo superior derecho, con adenopatías negativas. Se considera un caso de enfermedad oligometastásica que podría beneficiarse de un tratamiento local, por lo que se remite a Oncología radioterápica: la última semana de Junio de 2014 completa tratamiento con SBRT y se logra una disminución del tamaño de la lesión, por lo que se decide vigilancia evolutiva sin tratamiento activo. La paciente se mantiene con enfermedad estable en sucesivos controles hasta Junio de 2016. En dicha visita se aprecia a la exploración física una adenopatía palpable en región supraclavicular izquierda que, según la paciente, había ido creciendo durante el mes anterior. Se solicita entonces PET-TAP y biopsia ecodirigida de la adenopatía, que confirmaron progresión de enfermedad.
Ante la situación de recaída ganglionar múltiple en paciente con muy buen estado general y con muy buena respuesta al esquema previo, se decide retratamiento con Carboplatino-Vinorelbina-Bevacizumab. Sin embargo, esta vez la paciente presenta una reacción grave con la administración del 2o ciclo de Carboplatino, por lo que se suspende el tratamiento y se solicita Nivolumab: la paciente inicia tratamiento con dicho fármaco el 03/11/2016. Recibe 29 ciclos manteniéndose con enfermedad estable (criterios RECIST) y con muy buena tolerancia. El ciclo 30 se retrasa ante cuadro de infección respiratoria con broncoespasmo, por lo que se pauta antibióticos y corticoterapia.

EVOLUCIÓN
La paciente acude a consultas externas previo a ciclo 30 de Nivolumab el 18/01/2018, tras una semana de descanso. En esta visita refiere cuadro de 3 semanas de evolución de polidipsia y poliuria, asociado a pérdida de 4 kg de peso en el último mes. Además, cuenta astenia y náuseas, con varios episodios de mareo, temblores, vómitos y sudoración fría. Refiere que había aumentado su consumo de zumos de frutas y bebidas azucaradas ante sensación constante de sequedad bucal, sed y tendencia a presentar esos episodios de náuseas y mareo, que cedían habitualmente con la ingesta. En ese momento se aprecia en la analítica de sangre un nivel de glucosa=511 mg/dL. La paciente no presentaba ningún antecedente de diabetes mellitus tipo 1 o 2 ni de intolerancia hidrocarbonada, por lo que se considera un debut diabético (con sintomatología cardinal de diabetes asociado a glucemia> 500, cetonemia negativa) y se decide ingreso hospitalario para estudio y tratamiento. Durante su estancia en sala de hospitalización, la paciente es seguida conjuntamente con el servicio de Endocrinología. Se realizan varias determinaciones analíticas, apreciándose niveles de Hemoglobina glicosilada A1c: 8"1% y péptido C: 1"35 ng/ml (con una glucemia de 326 mg/Dl, por lo que se consideran niveles bajos de péptido C y, por tanto, insulinopenia). Además, se solicita estudio de autoinmunidad para diagnóstico de Diabetes mellitus y niveles de T4 y TSH (dado que la paciente se encontraba en tratamiento con un anti-PD1 y ya estaba diagnosticada, además, de Hipotiroidismo, siendo los niveles de ambas hormonas normales).
Dado que las guías recomiendan en estos pacientes (en los que se sospecha una DM secundaria a tratamiento con inmunoterapia) una insulinización basal-bolus, se procedió de esta manera con la paciente. Inicialmente resultó difícil el ajuste de los niveles de glucemia, pero finalmente pudo ser dada de alta con glucemias en rango, con pauta de insulina ajustada y completamente asintomática, con buen manejo de la enfermedad desde entonces.