Anamnesis
Mujer de 61años de edad, con antecedentes personales de artrosis, fumadora de 20 cigarrillos/ día y sin otros hábitos tóxicos. Como antecedentes familiares, destacan madre fallecida por cáncer uterino y la abuela fallecida por cáncer renal. En marzo de 2006, la paciente se notó una tumoración en la axila izquierda, realizándose una mamografía que presentaba dos lesiones BIRADS 4, se puncionó la lesión más accesible con el diagnóstico de carcinoma lobulillar. La actitud terapéutica que se decidió fue tumorectomía y disección axilar, con el resultado anatomopatológico de carcinoma lobulillar infiltrante multifocal (siete focos, el mayor de 0,9 cm), receptores de estrógenos y progesterona intensamente positivos y her-2 neu negativo, con afectación del margen quirúrgico y de las 21 adenopatías aisladas en la disección axilar, estadio IIIC, con la consiguiente realización de una mastectomía radical izquierda. Posteriormente, en el comité clínico se optó por la administración de quimioterapia adyuvante durante (adriamicina 60 mg/m2 más ciclofosfamida 600 mg/m2 cada 21 días x 4 ciclos y después docetaxel 100 mg/m2 cada 21 días x 4 ciclos) seguido de radioterapia locorregional, continuando tratamiento con anastrozol 1 mg/día adyuvante y revisiones periódicas sin hallazgos de interés. La última revisión fue en octubre de 2010, con radiografía de tórax sin alteraciones y CA-15.3 en el límite superior de la normalidad (los marcadores tumorales han permanecido dentro de la normalidad desde el diagnóstico inicial). En enero de 2011, la paciente acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro de 24 horas de evolución de dolor abdominal en el hipocondrio derecho, náuseas y vómitos y con discreta repercusión sobre el estado general. Afebril y sin cambios en el hábito intestinal.

Exploración física
Regular estado general, alerta, orientada y colaboradora. Normotensa, normohidratada y normoperfundida. Afebril. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, sin roces ni soplos. Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado y simétrico en ambos hemotórax. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio y flanco derechos, con signos de defensa en dicha zona. Signo de Murphy positivo. Sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda en los miembros inferiores. Ausencia de focalidad neurológica, sin signos de meningismo y pares craneales dentro de la normalidad.

Pruebas complementarias
• Analítica: glucosa 169 mg/dl; creatinina 0,70 mg/dl; sodio 140 mmol/l; potasio 3,30 mmol/l; transaminasa glutámico oxalacética 160 UI/l; transaminasa glutámico pirúvico 101 UI/l; bilirrubina total 1,79 mg/dl; amilasa 65 UI/l; lactato deshidrogenasa total 350 UI/l; creatinincinasa 675 UI/l; proteína C reactiva 12,10 mg/dl; leucocitos 14.240/ml con 88% neutrófilos; hematíes 4.190.000/ml; hemoglobina 11,8 g/dl; plaquetas 321.000//mll. Coagulación con parámetros dentro de la normalidad.
• Ecografía abdominal: riñones de tamaño, morfología y ecogenicidad dentro de la normalidad, con algún quiste sinusal, el mayor de 16 mm en el tercio medio del riñón derecho, no presenta dilatación de vías excretoras. Vesícula no distendida con abundantes cálculos de pequeño tamaño en su interior, pared de grosor dentro de la normalidad, con pequeña cantidad de líquido libre perivesicular, vías biliares no dilatadas. Hígado sin evidencia de lesiones focales en su interior.
• Radiografía de tórax y abdomen: sin hallazgos patológicos.

Diagóstico y tratamiento
La paciente fue inicialmente sometida a cirugía laparoscópica con el diagnóstico de cólico biliar complicado. Durante el acto quirúrgico, dada la imposibilidad de visualización completa de la vesícula y de los conductos biliares, se decidió cambiar el tipo de cirugía modificando el abordaje quirúrgico de cuatro pequeños puntos de entrada a una doble incisión subcostal ampliada. Al realizarse la incisión, se observó una gran masa tumoral en el ángulo hepático del colon, envuelta por el epiplón e íntimamente adherida al duodeno, que parece infiltrarlo, y al retroperitoneo (vena cava), también la vesícula biliar a tensión con un proceso inflamatorio en la zona que implica al pedículo de la vesícula y retrayendo el píloro. Se practicaron una colecistectomía y una hemicolectomía derecha..

Evolución
La paciente tuvo un postoperatorio tórpido, con la necesidad de reintervención por una fístula estercorácea y posterior reingreso por infección de la herida quirúrgica; finalmente, la herida quirúrgica ha cerrado y en el momento actual la cicatriz tiene buen aspecto. El informe de anatomía patológica informa de la presencia de enfermedad metastásica del carcinoma lobulillar de mama de la pieza quirúrgica abdominal (afectación de colon derecho infiltrando serosa, muscular y mucosa, con márgenes distal y proximal libres de enfermedad; afectación de apéndice cecal infiltrando serosa y muscular; afectación de una adenopatía con infiltración del tejido adiposos periganglionar; y afectación de la vesícula biliar infiltrando serosa y muscular). El estudio del líquido ascítico fue negativo para células malignas. Posterior a la cirugía, en el mismo mes de enero de 2011, se realizó una tomografía computarizada toracoabdominopélvica en la que no presentaba adenopatías intraperitoneales ni retroperitoneales ni lesiones sugerentes de metástasis. Ante la recaída a distancia de la enfermedad, a pesar de la aparente resección total de la misma y el buen estado físico de la paciente, hemos iniciado nuevo tratamiento quimioterápico (taxol 80 mg/m2 semanal x 6 ciclos) y solicitado estudio de reevaluación completa, analítica con marcadores tumorales, tomografía de emisión de positrones-tomografía computarizada y mamografía.