Picadura de garrapata en tiempos de COVID-19 Motivo de consulta Cuadro pseudogripal. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Varón de 15 años con antecedente personal de migraña, sin tratamiento médico crónico asociado. El paciente consulta de manera telefónica por presentar odinofagia, mialgias, astenia y febrícula ocasional de tres semanas de evolución. Ante situación epidemiológica por virus SARS-COV2, se pregunta por posibles contactos COVID refiriendo un resultado positivo de un amigo cercano hace 2 días, pero sin contacto estrecho. Exploración Física Paciente valorado telefónicamente. Pruebas complementarias Paciente valorado telefónicamente. Enfoque familiar y comunitario Familia monoparental, no tiene hermanos y vive con su madre. Vivienda en ámbito rural. Nivel socio-cultural medio-alto. Está cursando 3º de ESO, con buenos resultados académicos. Aficionado al deporte, forma parte de un equipo de béisbol. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Caso sospecho de infección COVID-19. Diagnóstico diferencial Infección por COVID-19, como sospecha principal ante la clínica sugestiva y la situación epidemiológica actual. Infección bacteriana: Borrelia Burgdorferi, Brucella, Rickettsia conorii. Infección viral: Citomegalovirus, VIH, Epstein-Barr, Hepatitis B, Hepatitis C. Plan de acción y evolución Debido a la presencia de clínica sospechosa compatible con COVID-19 se solicita PCR y se pauta tratamiento sintomático con paracetamol 650 mg cada 8 horas. Ante resultado PCR negativo y persistencia de clínica se cita al paciente presencialmente para completar estudio y realizar exploración física. • Buen estado general. Consciente, orientado y colaborador. Bien hidratado y normoperfundido. Eupneico en reposo. • SatO2 del 99%. FC 70 lpm. Afebril. • Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobre añadidos. • Orofaringe: hiperémica, sin exudados. • Resto de exploración sin hallazgos de interés. El paciente refiere no mejoría clínica con tratamiento sintomático. Con exploración física normal y teniendo en cuenta que el paciente vive en medio rural se plantea descartar enfermedad infecciosa con petición analítica de serologías para: • Bacterias: Borrelia Burgdorferi, Brucella, Rickettsia conorii. • Virus: Citomegalovirus, VIH, Epstein-Barr, Hepatitis B, Hepatitis C. Los resultados analíticos muestran: hemograma y bioquímica sin hallazgos de interés. Serología con Ac IgM+ para Rickettsia conorii. También presenta Ac IgG+ para Citomegalovirus y Virus de Epstein-Barr. Ante dicha serología se establece Infección por Rickettsia conorii- Fiebre botonosa del Mediterráneo como juicio clínico final y se pauta tratamiento con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 10 días. Tras finalizar tratamiento se reevalúa telefónicamente al paciente que explica mejoría clínica, con resolución de síntomas, salvo persistencia de cansancio leve. En analíticas posteriores de control, los títulos de Ac IgM están descendiendo y los Ac IgG van subiendo sin llegar a hacerse positivo el nivel. Conclusión Ante la situación epidemiológica que vivimos nuestro primer diagnóstico diferencial ante un cuadro pseudogripal es descartar infección por COVID-19, desplazando a un segundo plano otras consideraciones diagnósticas en una primera consulta. La Fiebre Botonosa del Mediterráneo es endémica en la cuenca del mediterráneo, se produce por la Rickettsia Conorii que se transmite por la picadura de la garrapata Ixodes ricinus. En una primera fase cursa con clínica pseudogripal. A los 3-5 días aparece un exantema maculopapuloso diseminado con afectación palmo-plantar. Aproximadamente un 73% de los pacientes presenta la mancha negra en el punto de inoculación: lesión ulcerosa con escara negra y halo eritematoso, indolora y no pruriginosa, pero a veces esta lesión no aparece o pasa desapercibida. En el caso de nuestro paciente, no fue consciente de ninguna picadura de garrapata, aunque los días previos al inicio de síntomas sí había estado en el campo y en contacto con perros. Tampoco se observó ninguna lesión cutánea. El tratamiento de elección, si no se presenta alergia que lo contraindique, es Doxiciclina 100 mg cada 12 h durante 7-10 días o hasta 2 días después de desaparecer la fiebre. Ante el caso, nos podríamos plantear si sería necesaria la profilaxis ante la picadura de una garrapata. En España, debido a su baja incidencia, no está aconsejada. En las guías de práctica inglesas solo la recomiendan en caso de pacientes inmunodeprimidos y en las guías norteamericanas aconsejan profilaxis solo si cumplen estos criterios: la garrapata haya estado adherida al menos 36 horas, que la tasa de infección en la zona sea mayor 20%. Además, la profilaxis sólo ha demostrado retrasar el comienzo de la enfermedad, pero no su aparición. Lo recomendado ante picadura es vigilancia y empezar tratamiento médico si aparecen síntomas. Las recomendaciones para evitar la picadura de garrapata, sobre todo si el paciente se encuentra en medio rural, son: evitar el contacto con la caza (perros, etc.) especialmente en verano y otoño, la aplicación de repelentes (dietiltoluamida, dimetiltalato) y usar ropa que proteja. El tratamiento de las garrapatas del perro se realiza con insecticidas. Por último, es importante conocer la técnica de extracción de la garrapata. Se limpia la zona con clorhexidina o povidona yodada, con unas pinzas de borde romo, se coge la garrapata y se tira hacia arriba con presión constante, firme y de manera perpendicular a la piel. Se aconseja no retorcer, aplastar ni aplicar alcohol, aceite u otras sustancias.