El paciente del caso clínico a tratar es un varón de 69 años, que presenta los siguientes antecedentes: No presenta reacciones adversas a medicamentos descritas y como hábitos tóxicos fuma aproximadamente 20 cigarros al día. Padece hipertensión arterial de difícil control y trastorno bipolar bien controlado bajo tratamiento médico.
Otros antecedentes de interés son gammapatía monoclonal de significado incierto, hipotiroidismo primario como consecuencia a tratamiento crónico con litio en tratamiento sustitutivo y bien controlado, hipoacusia bilateral. Antecedente de ictus isquémico en junio de 2016 secundario a ateromatosis carotídea bilateral dejando ligera hemiparesia izquierda residual. Realiza tratamiento farmacológico con amlodipino 10 mg, valsartán 320 mg, hidroclorotiazida 25 mg, depakine crono 500 mg 1-0-1, zolpidem 10 mg, citalopram 20 mg, carbonato de litio 400 mg, clopidogrel 75 mg, levotiroxina 88 mcg, pantoprazol 20 mg.
El paciente es remitido a consultas de Endocrinología inicialmente derivado de Medicina Interna, donde se encontraba en estudio por hipertensión arterial mal controlada. Se objetiva en ecografía-doppler renal una masa suprarrenal izquierda, no delimitada; definiéndose de mejor modo en el estudio mediante TAC abdominal, midiendo unos 67 x 51 x 52 mm y con características radiológicas de malignidad ya que pierde plano de separación con el bazo y el polo superior renal izquierdo.
En la entrevista clínica el paciente no refiere clínica sugestiva de hipercortisolismo. En cuanto al patrón de hipertensión arterial, presenta unas 2-3 crisis hipertensivas al año que relaciona con períodos de mayor ansiedad.
A la exploración clínica el paciente presenta buen estado general. No aparenta fenotipo cushingoide ni obesidad. No se explora bocio ni adenopatías cervicales. La auscultación cardiorrespiratoria es anodina, al igual que la exploración abdominal y no presenta edemas en miembros inferiores.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El estudio arroja resultados dentro de la normalidad en cuanto a la valoración de la función suprarrenal: Cortisol basal, cortisol libre urinario, DHEA-s, aldosterona, renina, cociente aldosterona/ARP y metanefrinas y catecolaminas tanto en sangre como en orina ácida de 24 horas. La valoración de imagen se realiza mediante un TAC renal con contraste en el que evidencia una masa dependiente de suprarrenal izquierda, de 67x52x52 mm con cálida captación de contraste, múltiples áreas necróticas de predominio central y alguna calcificación de aspecto distrófico en su centro, que pierde plano de separación con polo renal superior y con el bazo compatible con carcinoma suprarrenal vs metástasis vs feocromocitoma.

Se completa el estudio de extensión con un TAC de tórax en el que evidenciamos signos de enfisema y destaca principalmente un nódulo mixto con centro sólido y bordes en vidrio deslustrado de 10 x 7,5 mm en el segmento apical del lóbulo superior derecho; además de otros dos nódulos subcentrimétricos en el segmento 2 y un nódulo en el segmento 6 derecho. Por otro lado se objetivan adenopatías hiliomediastínicas (prevascular izquierda, paratraqueal inferior derecha, ventana aortopulmonar e hiliar derecha) todas ellas entre 10-15 mm de diámetro.

Por último destaca una imagen de alta densidad en el interior del canal raquídeo, de localización intra y epidural, con un diámetro máximo de 25 mm situada a la altura del noveno arco costal; pudiendo ser compatible con neurinoma, neurifibroma o bien con meningioma.

Se solicita un PET-TAC de cuerpo completo destacando como áreas captadoras en primer lugar en la glándula suprarrenal izquierda, objetivándose aumentada un con SUV máximo de 11.03, sugestiva de malignidad; en cuanto al nódulo pulmonar apical localizado en lóbulo superior derecho presenta un SUV que no permite descartar malignidad. Las adenopatías descritas previamente en el TAC no impresionan de malignidad por el SUV que presentan. Por último evidencia además un área hipercaptadora en canal raquídeo a nivel del noveno arco costal cuyo SUV de 4.57 sugiere malignidad.

Para concretar el diagnóstico de la imagen obtenida en canal medular se decide completar estudio con una resonancia magnética de columna dorsal, que arroja resultados compatibles con meningioma vs. Schwannoma.

SOSPECHA DIAGNÓSTICA
La sospecha diagnóstica provisional hasta el momento es de carcinoma suprarrenal invasivo con extensión esplénica y renal, con metástasis pulmonares vs. Carcinoma de pulmón primario con metástasis adrenal.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Para orientar de manera más precisa el diagnóstico del paciente, tras comentar el caso en sesión clínica multidisciplinar, se decide inicialmente de cara a programar el tratamiento solicitar punción con aspiración de aguja fina. Ésta se realiza en dos ocasiones ya que en el primer caso el material obtenido es insuficiente para el diagnóstico. En la segunda ocasión se obtiene material sugerente de proliferación vascular, siendo compatible con tumor vascular vs. Angiomiolipoma; hallazgo que debe tipificarse en la pieza quirúrgica.

Tras consensar nuevamente el caso, se decide tratamiento quirúrgico mediante resección en bloque de la masa adrenal junto a órganos invadidos y adenopatías (adrenalectomía izquierda con resección en bloque de riñón izquierdo y bazo).
Como hallazgos intraoperatorios durante el acto quirúrgico se procede finalmente a una adrenalectomía izquierda, ya que la masa suprarrenal se encuentra limitada a la glándula suprarrenal encontrándose íntimamente adherida a la fascia de Gerota del riñón izquierdo y al diafragma, pero no invade otros órganos vecinos.
Se analiza la muestra en el servicio de Anatomía Patológica, siendo compatible con hemangioma anastomosante suprarrenal.

Por los hallazgos del PET y de la RNM de columna, se deriva a Neumología, Cirugía Torácica y Neurología. Tres meses después de la cirugía principal se procede a resección segmentaria atípica del nódulo pulmonar y linfadenectomía, con resultado anatomo-patológico de cambios inflamatorios inespecíficos y linfadenitis reactiva, descartándose patología tumoral pulmonar sin mayor trascendencia. En cuanto al meningioma localizado en canal medular, tras ser valorado por Neurocirugía el paciente se encuentra pendiente de ser intervenido.

DIAGNÓSTICO
Hemangioma anastomosante