ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Presentamos el caso de un varón de 65 años diabético tipo 2 de 8 años de evolución
(en tratamiento con metformina) que ingresa en nuestro centro por insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
El paciente había sido fumador hasta marzo de 2014, con un índice paquetes/ año de 30. Además, tenía sobrepeso (cumpliendo criterios de síndrome metabólico), era hipertenso e hipercolesterolémico (ambos bajo tratamiento médico con enalapril 5 mg/12 h, bisoprolol 5 mg/24 h y atorvastatina 40 mg/24 h). Entre sus antecedentes de interés destacaba un infarto de miocardio inferior en 1997, sin información sobre intervencionismo y sin seguimiento posterior, así como una fibrilación auricular permanente anticoagulada con acenocumarol.
En 2014 desarrolló una colitis isquémica y una úlcera gástrica Forrest III requiriendo ingreso hospitalario. Este se complicó con un nuevo infarto sin elevación del ST tipo II en el contexto del sangrado rectal. Una vez estabilizado el paciente, la coronariografía evidenció enfermedad arterial coronaria severa de 3 vasos: oclusión de descendente anterior (DA) proximal, lesión severa de circunfleja proximal y de primera obtusa marginal (OM1), lesión severa de bisectriz proximal y oclusión de coronaria derecha (CD). En el ecocardiograma transtorácico se objetivó una fracción del eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) severamente deprimida (FEVI 25 %). Por todo ello, se decidió en sesión médico-quirúrgica realizar cirugía de revascularización coronaria, que finalmente se llevó a cabo con el implante de cuatro injertos vasculares (arteria mamaria a DA distal, vena safena en "Y" a bisectriz y OM1 y vena safena a CD media-distal).
La evolución posterior fue satisfactoria, pero en 2015 el paciente comenzó a presentar síntomas de ICC, requiriendo un primer ingreso hospitalario en relación con transgresión dietética. Desde entonces estaba en tratamiento con 60 mg de furosemida diarios y 25 mg de espironolactona, en clase funcional (CF) II/IV ambulatoria.
Ingresa en nuestro centro en octubre de 2016 por un cuadro de descompensación de ICC grave en situación de edema agudo de pulmón hipertensivo, que requiere manejo en unidad de agudos con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y medicación intravenosa. Asimismo precisa inicialmente soporte inotrópico con dobutamina, que se consigue retirar vía ciclo de levosimendán. En el electrocardiograma al ingreso se encuentra en fibrilación auricular con respuesta ventricular a 90 lpm, con QRS de 100ms, QS en V1-V3 y T aplanada en V5-6, similar a registros previos. Como parte de estudio diagnóstico se realiza una nueva coronariografía, que demuestra permeabilidad de los injertos previos, así como una resonancia magnética cardiaca, en la que se objetiva una FEVI del 24 %, junto con un patrón de realce tardío transmural en el territorio de la DA. Además el paciente presenta disfunción sistólica moderada del ventrículo derecho.
La evolución hospitalaria es nuevamente favorable, y tras discusión en el Heart Team, se decide implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) monocameral subcutáneo. Tras optimización de tratamiento farmacológico (enalapril 10 mg/12 h; bisoprolol 5 mg/24 h; furosemida 80 mg/24 h; espironolactona 25 mg/24 h), se realiza control de perfil lipídico, observándose unos niveles de colesterol-LDL de 65 mg/dl y colesterol total de 160mg/dl. Asimismo el valor de la hemoglobina glicosilada es de 7,9 %, fuera del objetivo terapéutico, por lo que se decide junto con el Servicio de Endocrinología optimización de tratamiento con antidiabéticos orales.
Debido a que se trata de un paciente de alto riesgo cardiovascular, con varias descompensaciones por ICC, regular control de tensión arterial y síndrome metabólico, se decide añadir al tratamiento previo con metformina empaglifozina 10 mg diarios. El paciente recibe el alta hospitalaria y continúa seguimiento estrecho en hospital de día de Cardiología.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: cardiomegalia global, aumento de trama broncovascular compatible con edema intersticial y alveolar, derrame cisural, sutura de esternotomía.
Electrocardiograma: fibrilación auricular con respuesta ventricular a 90 lpm, con QRS de 100 ms, QS en V1-V3 y T aplanada en V5-6.
Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo moderadamente dilatado, con espesores parietales normales. Función sistólica global severamente deprimida (FEVI 20 % por estimación visual). Aquinesia y adelgazamiento del septo, apical (aneurisma del segmento 17) y de cara inferior y segmentos medio y distal de la lateral-inferior. Llenado mitral de onda única. Aurícula izquierda ligeramente dilatada. Aurícula derecha ligeramente dilatada. Ventrículo derecho severamente dilatado, con función sistólica global en el límite inferior de la normalidad.
TAPSE de 14 mm. Válvula mitral con calcio en anillo, engrosamiento de los velos y restricción de apertura del velo posterior. Insuficiencia ligera. Válvula aórtica esclerosada, sin gradientes transaórticos patológicos. Insuficiencia ligera. Válvula tricúspide morfológicamente normal. Insuficiencia moderada.
Presión sistólica de arterial pulmonar estimada en 65 mmHg. Vena cava inferior dilatada 24,54 mm), sin colapso inspiratorio. No derrame pericárdico. Grasa epicárdica.
Raíz aórtica 30 mm. Aorta ascendente de 37 mm.
Coronariografía prequirúrgica: dominancia derecha. Tronco: sin lesiones. Descendente anterior: oclusión crónica a nivel proximal, se observa por circulación heterocoronaria, siendo un vaso de buen calibre y desarrollo. Circunfleja: arteria de buen desarrollo y calibre. Presenta lesión severa a nivel proximal (85-90 %), justo después de salida de OM1, el resto de vaso es de buen calibre y desarrollo. OM1 es un vaso de buen desarrollo y calibre, presenta lesión calcificada significativa a nivel proximal, resto de vaso de buen calibre y desarrollo. Ramo bisectriz: vaso de buen calibre y desarrollo, presenta enfermedad severa calcificada a nivel proximal, resto de vaso con ateromatosis ligera difusa. Descripción coronaria derecha: dominancia derecha. Oclusión crónica a nivel medio, se observa vaso distal por circulación heterocoronaria siendo un vaso de buen desarrollo. Conclusiones del diagnóstico: enfermedad coronaria severa de 3 vasos (oclusión crónica de DA y CD), lesión severa de Cx (Cx proximal, OM1 y ramo bisectriz).
Resonancia magnética cardiaca: ventrículo izquierdo severamente dilatado (VTD 295 ml, VTS 225 ml), con espesores parietales normales. Función sistólica global severamente deprimida (FEVI 24 %). Aquinesia y adelgazamiento del septo y cara anterior y del tercio distal de todas las caras. Aquinesia de cara inferior.
Se observa realce tardío que afecta de forma transmural al ápex y tercio distal de cara inferior, lateral, anterior y septo, al 75 % subendocárdico en segmento medio y distal de cara anterior y septo, y al 50 % en el segmento basal de cara anterior y septo. Realce 75 % en segmento basal inferior. Aurícula izquierda moderadamente dilatada (área plano apical de 43 cm2). Aurícula derecha ligeramente dilatada (32 cm2). Ventrículo derecho no dilatado (VTD 111 ml, VTS 77 ml), con función sistólica global moderadamente deprimida con hipoquinesia global. FEVD 31 %.
Conclusión: miocardiopatía dilatada de etiología isquémica con función sistólica global severamente deprimida y patrón de realce tardío de etiología isquémica con afectación multivaso. Ausencia del viabilidad en territorio de arteria descendente anterior. Disfunción sistólica moderada del ventrículo derecho.

EVOLUCIÓN
Tres meses tras el alta hospitalaria, el paciente presenta una hemoglobina glicosilada de 7,3 %, ha perdido 3 kg de peso, mantiene buen control de tensión arterial con cifras actuales en torno a 120/70 mmHg y no ha vuelto a presentar ingresos por ICC, manteniéndose en clase funcional II ambulatoria y habiendo permitido descenso de tratamiento diurético a 60 mg de furosemida. Tampoco ha presentado descargas del DAI. Debido a que se trata de un paciente joven de alto riesgo cardiovascular, se decide titulación de empaglifozina a 25 mg para mejorar el control glicémico. En la siguiente revisión ambulatoria, a los cuatro meses de la anterior, el valor de la hemoglobina glicosilada se encuentra en 6,8 %, el paciente ha continuado perdiendo peso, con buen control de resto de FRCV, sin ingresos hospitalarios, sin descargas de DAI y en clase funcional II.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia cardiaca crónica con FEVI 24 % y FEVD 31 % por resonancia magnética cardiaca.
Cardiopatía isquémica crónica con enfermedad arterial coronaria de 3 vasos revascularizada mediante cuádruple bypass. Infarto crónico inferior y anterior.
Ausencia de viabilidad en territorio de descendente anterior.
Portador de DAI monocameral Biotronik en prevención primaria.
Fibrilación auricular permanente anticoagulada con sintrom.
Diabetes mellitus en tratamiento con metformina y empaglifozina.
Hipertensión arterial. Dislipemia. Extabaquismo. Síndrome metabólico.