ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón de 47 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Bebedor ocasional y fumador de unos 20-30 cigarrillos diarios desde hace unos 30 años (IPA aproximado 40). Entre sus antecedentes, cabe destacar una pleuritis tuberculosa con 17 años, realizando tratamiento correcto y seguimiento posterior sin nuevas incidencias. Amigdalectomizado e intervenido de fimosis. Oriundo de una pedanía de entorno eminentemente rural en la sierra de Cádiz. Se dedicaba a la construcción. No realizaba tratamiento ambulatorio alguno. Acudió a urgencias por malestar general inespecífico de una semana de evolución, con dolor torácico y fiebre de hasta 39 oC en las últimas 48 horas, que característicamente aumentaba de intensidad con la inspiración, los movimientos torácicos, el decúbito y la tos, mejorando en sedestación y con el tronco inclinado hacia delante. El paciente achacaba el proceso a la alta intensidad del aire acondicionado del autobús en el que se trasladaba por motivos laborales. A su llegada a urgencias presentaba presión arterial (PA) 124/67 mmHg, saturación de oxígeno 97% basal, frecuencia cardiaca (FC) 80 lpm. Presentaba aceptable estado general, eupneico en reposo, bien hidratado y perfundido. A la auscultación se objetivaron tonos rítmicos a buena frecuencia sin soplos ni roces audibles e hipoventilación generalizada sin agregados. El abdomen era blando, con ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso, sin masas ni megalias palpables. Los miembros inferiores no presentaban edemas ni signos de trombosis venosa profunda, con pulsos distales presentes. No se objetivó ningún déficit neurológico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En el área de urgencias se solicitó: Análisis: en el que destacaba a nivel bioquímico sodio 132 mEq/l (136-145), troponina I (alta sensibilidad) 73,10 ng/l (5-34) con CK normal y proteína C reactiva 157 mg/l (0-5). En el hemograma destacaba leucocitosis de 11,61 x10^3/μl (4-11) con neutrofilia de 9,16 x10^3/μl (1,5-7,7). La hemostasia era normal salvo dímero D 1175 ng/ml (0-500). Electrocardiograma, objetivándose ritmo sinusal a 100 lpm, PR 0,14, QT 0,36, QRS estrecho, con dudosos S1 y Q1.
Radiografía de tórax: observándose ausencia de cardiomegalia, refuerzo perihiliar bilateral, especialmente derecho, con mínima ocupación de seno costodiafragmático izquierdo. Angio-TC de tórax: ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar, en el que no se objetivaron defectos de repleción en arterias pulmonares. Sí se observaron discretos signos de enfisema pulmonar tanto centrolobulillar como paraseptal predominantemente en campos pulmonares superiores, leve derrame pleural izquierdo, derrame pericárdico con espesor máximo de 7 mm, pequeños nódulos parenquimatosos pulmonares en el segmento anterior del lóbulo superior derecho y en el lóbulo medio en contacto con la cisura menor de hasta 5 mm de aspecto inespecífico, tractos pleuroparenquimatosos en ambos vértices pulmonares de probable origen fibrocicatricial y pequeños ganglios mediastínicos de tamaño no significativo desde el punto de vista radiológico (menores de 1 cm de eje corto). A nivel microbiológico se solicitó antígeno de Streptococcus pneumoniae, hemocultivos y urocultivo, que resultaron negativos. A su ingreso en la planta de hospitalización se solicitó: Seriación enzimática, alcanzando valor pico de troponina I de 400 ng/l en el día 14 de ingreso. Coincidiendo con dicho pico, se realizó coronariografía con arterias coronarias sin lesiones significativas con dominancia derecha. Ecocardiograma transtorácico a las 24 horas de ingreso, con ventrículo izquierdo (VI) no dilatado (DTD 43 mm, 62 ml/m2), no hipertrófico, con remodelado concéntrico (SIV 9, PP 10 mm, RWT 0.47, 71 g/m2), y función sistólica global conservada (FE 68% 4C), sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. Patrón de llenado mitral con E/A 1.7, e' 12, E/e' 6. Cavidades derechas no dilatadas (VD basal 37 mm, AD 17 cm2), ventrículo derecho (VD) normocontractil (TAPSE 22 mm, s' 10 cm/s). AI no dilatada (27 ml/m2). Raíz aórtica (31 mm) no dilatada. Vena cava inferior (VCI) no dilatada (17 mm), con colapso inspiratorio completo. No derrame pericárdico (despegamiento sistólico de hojas pericárdicas, no significativo). Válvula aórtica con movilidad conservada. Flujo aórtico normal. Válvula mitral normal. Válvulas derechas normales. Insuficiencia tricuspídea (IT) ligera que estimaba PSAP de 20 mmHg (Vmáx. 2.0 m/s). TA pulmonar 149 ms. En definitiva: VI no dilatado con FE conservada. Función diastólica normal. VD no dilatado con FE conservada. Baja probabilidad de hipertensión aterial pulmonar (HAP). No derrame pericárdico. Toracocentesis diagnóstica (dada la escasa cantidad de derrame pleural) guiada mediante ecografía transtorácica, con aspecto claro, amarillo, hematíes 285 x 1/μl, leucocitos 1625 x 1/μl (64% mononucleares, 36% polimorfonucleares), glucosa 98 mg/dl, proteínas totales 4 g/dl, pH 7,62, lactato deshidrogenasa 156 U/l. Tomografía computarizada (TC) de cuello, tórax y abdomen a las 72 horas de ingreso (vídeo 1): con adenopatías supraclaviculares de 7 mm de je corto en lado izquierdo, pequeñas áreas de enfisema paraseptal de predominio en lóbulo superiores así como pequeñas áreas centrolobulillares, engrosamientos nodulares de hasta 6 mm en cisura derecha, estables, engrosamiento pleural en ápex izquierdo con lesiones pseudonodulares de hasta 6 mm, similar a previo, derrame pleural izquierdo casi inexistente (realizado tras toracocentesis), aumento de densidad con pequeñas broquiectasias en su interior, tractos fibróticos cicatriciales en base derecha, derrame pericárdico con un grosor de unos 16 mm en senocardiofrénico derecho, adenopatías mediastínicas de hasta 12 mm pretraqueal derecha e hiliar derecha de 15 mm, sin hallazgos de interés en abdomen.
Panel de inmunodiagnóstico infeccioso, destacando Ac(IgG) en fase II 1/512 y Ac(IgG) en fase I negativos. Autoinmunidad, con anticuerpos antinucleares positivos a título de 1/80 de patrón granular grueso (AC-5) y anticuerpos anti Scl-70 (topoisomerasa I) positivos, considerando dichos hallazgos de dudosa significación en el contexto clínico descrito. Respecto a los electrocardiogramas: 5o día de ingreso: ritmo sinusal a 58 lpm, bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His, con T negativa V1-V4, bifásica en V5. 10o día de ingreso: T negativa en V1-V4, más profunda en V3, bifásica en V5, compatible con cuadro pericardítico evolutivo 14o día de ingreso: T negativas en I, aVL, II, aVF y de V3 a V6. 18o día de ingreso: se comenzó a observar prolongamiento del intervalo QT (atribuido a la claritromicina). Se normalizó a las 48 horas. En torno al mes de ingreso (figura 6), de nuevo presentó prolongamiento del intervalo QT (esta vez atribuido a levofloxacino). Ecocardiograma transtorácico previo al alta, con VI no dilatado (DTD 45 mm, 60 ml/m2), no hipertrófico (SIV 8, PP 9 mm, RWT 0,40, 66 g/m2), y función sistólica global conservada (FE 68% 4C), sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. Patrón de llenado mitral tipo I, con función diastólica conservada E/A 0.7, e' 10, E/e' 5. Cavidades derechas no dilatadas (VD basal 38 mm, AD 16 cm2), VD normocontractil (TAPSE 21 mm). AI no dilatada (20 ml/m2). Raíz aórtica (31 mm) no dilatada. VCI no dilatada (15 mm), con colapso inspiratorio completo. No derrame pericárdico. SIA y SIV íntegros. Válvula aórtica con movilidad conservada. Flujo aórtico normal. Válvula mitral normal. Válvulas derechas normales. No se apreciaba IT para estimar PSAP.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Dada la sospecha de miopericarditis de presunto origen viral, se inició tratamiento con colchicina y AINE, con evolución tórpida, aumento de reactantes de fase aguda y persistencia de fiebre, por lo que se solicitó panel inmunodiagnóstico infeccioso, comenzándose mientras tanto tratamiento empírico con ceftriaxona y claritromicina. Cuando se obtuvo la serología compatible con fiebre Q aguda, dado que además en el electrocardiograma tenía un QT alargado se suspendieron ambos antibióticos, iniciándose tratamiento con doxiciclina. El paciente mejoró levemente posteriormente, con desaparición de la fiebre y gran mejoría del dolor, pero coincidiendo con suspensión de la doxiciclina durante tres días por error en el programa informático de prescripción farmacéutica empeoró, apareciendo de nuevo la fiebre, con empeoramiento del dolor y elevación de la proteína C reactiva, que ya prácticamente se había normalizado. Volvimos a reiniciar doxiciclina, asociándola a levofloxacino, que también se retiró por alargamiento del QT, volviendo a mejorar con remisión de la fiebre, mejoría de los análisis y del dolor. Se realizó coronariografía en un repunte importante de troponina a las 2 semanas de ingreso sin lesiones coronarias. Durante buena parte del ingreso tuvo tendencia a la hipotensión, mejorando en los últimos días del ingreso. Dada la respuesta al tratamiento se estableció el juicio clínico de miopericarditis en relación con fiebre Q aguda. En situación clínica y hemodinámicamente estable, fue alta hospitalaria tras 30 días de ingreso, completando tratamiento con doxiciclina.


DIAGNÓSTICO
Miopericarditis con pleuritis aguda secundaria a fiebre Q aguda.
Prolongamiento del intervalo QT probablemente secundario al tratamiento con claritromicina y levofloxacino.