RESUMEN
: El sarampión es una enfermedad vírica muy contagiosa producida por un virus ARN del género Morbilivirus que afecta sobre todo a los niños y se transmite por gotículas procedentes de la nariz, boca y faringe de las personas infectadas.
En nuestro caso se trataba de un niño de 3 años con fiebre y exantema maculopapular con afectación palmoplantar, además de tos y rinitis/conjuntivitis, cumpliendo perfectamente con los criterios clínicos de sospecha de sarampión, pero con resultados de laboratorio negativos y quedando por tanto como “caso descartado”. Cabe mencionar que el criterio para diagnosticar el sarampión es la detección de IgM específica en suero.
Finalmente se trató de una clase de Infección por CMV, cuya presentación clínica simulaba de manera casi idéntica un caso de sarampión. Serología VIRUS: Citomegalovirus, Ac (IgM): Positivo.
No hay tratamiento específico para el sarampión, y la mayoría de los pacientes se recuperan en 2 o 3 semanas. Sin embargo, el sarampión puede causar complicaciones graves, tales como ceguera, encefalitis, diarrea intensa, infecciones del oído y neumonía, sobre todo en niños malnutridos y pacientes inmunodeprimidos.
El sarampión es una enfermedad prevenible mediante vacunación.
PALABRAS CLAVE
: Exantema, Sarampión, Caso sospechoso sarampión, Virus CMV.
ABSTRACT
: Measles is a highly contagious viral disease caused by an RNA virus of the Morbillivirus genus that mainly affects children and is transmitted by droplets from the nose, mouth and pharynx of infected people.
In our case, it was a 3-year-old boy with fever and maculopapular rash with palmoplantar involvement, as well as cough and rhinitis/conjunctivitis, perfectly fulfilling clinical criteria for suspected measles with negative laboratory results, thus remaining a “discarded case”. It is worth mentioning that the diagnostic criterion of choice for measles is the detection of specific IgM in serum.
Finally, it was a class of CMV infection whose clinical presentation simulated almost identically to a case of measles. Serology VIRUS: Cytomegalovirus, Ac (IgM): Positive.
There is no specific treatment for measles, and most patients recover in 2 to 3 weeks. However, measles can cause serious complications, such as blindness, encephalitis, severe diarrhea, ear infections, and pneumonia, especially in malnourished children and immunosuppressed patients.
Measles is a vaccine-preventable disease.
KEYWORDS
: Rash, Measles, Suspected measles case, CMV virus.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
En enero y febrero de 2022 se notificaron casi 17.338 casos de sarampión en todo el mundo, frente a los 9.665 de los dos primeros meses de 2021.
En el año 2001 España se sumó al objetivo de eliminación del sarampión liderado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se estableció el plan de eliminación del sarampión con dos estrategias fundamentales: fortalecer la inmunidad de la población frente al sarampión y establecer la vigilancia para identificar cualquier caso contagioso de sarampión y controlar a tiempo la transmisión a los convivientes u otras personas en contacto con el caso.
En el año 2017 la OMS declaró a España país «libre de transmisión endémica de sarampión», reconociendo que los pocos casos y brotes que se identifican eran consecuencia de importaciones desde otros países y no de circulación sostenida del virus en nuestro territorio.
El riesgo de que se produzcan grandes brotes ha aumentado debido a la flexibilización en las prácticas preventivas que se habían aplicado durante el punto álgido de la pandemia de Covid-19, unido al desplazamiento de millones de personas debido a los conflictos y las crisis que no solo interrumpen las vacunaciones, sino que contribuyen al hacinamiento y a la falta de agua potable y de saneamiento. Por todo ello, es importante que lo sigamos teniendo presente y, ante la sospecha, aplicar por defecto las medidas a tomar.
El sarampión es una enfermedad infectocontagiosa producida por un virus ARN del género Morbilivirus, cuyo reservorio es exclusivamente humano. La contagiosidad comprende desde 1-2 días antes del cuadro catarral, hasta 4-5 días después del exantema. El virus se destruye fuera del organismo. El contagio se produce por contacto directo o gotas de Flügge, raro por terceras personas y la inmunidad que se alcanza será de por vida.
El comienzo suele ser con fiebre, coriza, tos y pequeñas manchas eritematosas con el centro blanquecino en la mucosa bucal, denominadas manchas de Koplik. El exantema, que aparece entre el tercer y séptimo día tras el inicio de síntomas, empieza en la cara y se extiende por todo el cuerpo.
Para definir un caso se tendrán en cuenta los siguientes criterios:
Criterio clínico: Persona con fiebre (temperatura corporal superior a 38ºC) y exantema maculopapular con, al menos, uno de estos tres síntomas:
– Tos.
– Rinitis/coriza.
– Conjuntivitis.
Criterio de laboratorio: Al menos uno de los cuatro siguientes:
– Respuesta de anticuerpos específicos del virus del sarampión (IgM o seroconversión de IgG) en el suero o la saliva.
– Detección de ácido nucleico del virus del sarampión en una muestra clínica.
– Aislamiento del virus del sarampión en una muestra clínica.
– Detección del antígeno del virus del sarampión en una muestra clínica mediante tinción directa con anticuerpos monoclonales fluorescentes específicos del sarampión.
El criterio diagnóstico de elección es la detección de IgM específica en suero.
Criterio Epidemiológico: Vinculo epidemiológico con un caso confirmado: contacto con un caso de sarampión confirmado por laboratorio entre 7-18 días antes del inicio de síntomas.
Y en función de ello clasificaremos los casos como:
– “Sospechoso” (caso clínicamente compatible).
– “Probable” (caso confirmado por vínculo epidemiológico).
– Y “Confirmado” (caso confirmado por laboratorio).
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Niño de 3 años que comienza con un cuadro catarral y febrícula aislada con auto test nasal de Ag covid-19 negativo que acude a consulta 3 días más tarde por aumento de la tos y aparición de hiperemia conjuntival bilateral con secreciones amarillo-verdosas.
En la exploración se detecta, además, otitis media aguda (OMA) leve por lo que se pauta tratamiento antibiótico tópico ótico y oftalmológico, así como salbutamol, a demanda, y se cita para revisión a las 48h con la recomendación de repetir el auto test de Ag covid-19 en caso de persistir síntomas.
En la revisión de las 48 horas refiere fiebre de 38,5º el día anterior y aumento de la tos, pero mejoría de la conjuntivitis y ya sin otalgia y con buen apetito, así como segundo auto test nasal de Ag covid-19 negativo.
En la exploración se objetiva OMA derecha marcada y crepitantes y roncus en base anterior izquierda a la auscultación, por lo que se decide sustituir el tratamiento tópico anterior por amoxicilina-clavulánico oral a dosis altas (80 mg/kg/día), probióticos y salbutamol a demanda y se cita para revisión.
Acude a los 5 días más tarde para revisión: resolución completa del cuadro; tras 6 días de tratamiento antibiótico oral se mantiene asintomático. Se decide cumplir un día más de tratamiento oral y suspender.
A los 2 días acude de nuevo a consulta por aparición de un exantema eritematoso no pruriginoso de unas 24 horas de evolución, que se ha ido extendiendo, y pico febril de 38,1ºC hace unas horas y que ha cedido con antitérmicos. El día previo al inicio del exantema terminó tratamiento antibiótico oral.
ANTECEDENTES PERSONALES
Calendario vacunal correcto, incluyendo vacunas no financiadas en ese momento (Rotavirus, Men B y Men ACWY). Alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) en fase de tolerancia. Bronquitis de repetición.
EXPLORACION FÍSICA
Buen estado general, Afebril. Contento y colaborador. Exantema eritematoso diseminado con tendencia a la confluencia (ver imágenes 1,2 y 3, correspondientes al inicio del cuadro en Anexo) sobre todo en cuello, cara y tronco con afectación palmoplantar que palidece con la digitopresión. No habonoso, ni pruriginoso.
ACR: Buena ventilación bilateral, no ruidos patológicos, ni distrés. Tonos cardiacos puros y rítmicos, sin soplos.
Abdomen: Blando y depresible, no se palpan masas ni megalias, no doloroso a la palpación, no defensa abdominal, ni signos de peritonismo.
Otoscopia: hiperemia difusa leve bilateral.
Orofaringe: hiperemia faríngea marcada y enantema con centro blanco en cara interna de ambas mejillas (mucosa yugal). No exudados ni aftas.
Genitourinario normal.
SOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso clínicamente compatible con Sarampión.
Antecedentes Personales: Vacunado correctamente de dos dosis de TV, última hacía 4 meses. Acude a un colegio con una única aula de infantil para todos los niños de 3 años de edad. Hermana de 2 años que acude a guardería actualmente con conjuntivitis, vacunada de 1 dosis de TV. Padres no vacunados de TV y sin antecedente de haber padecido la enfermedad. No antecedentes de viajes recientes al extranjero, ni contacto con personas cercanas que presenten los mismos síntomas.
ACTIVACIÓN PROTOCOLO
Ante la sospecha clínica se contacta con Epidemiologia que, tras valoración del caso, decide registrar el diagnóstico en DIRAYA e inmediatamente ACTIVAR PROTOCOLO ANTE CASO SOSPECHOSO DE SARAMPIÓN, por lo que se procedió a:
Aislamiento respiratorio del paciente. Este se mantuvo hasta 4 días después de iniciado el exantema (el 4º día incluido)
Vacunación de la hermana de 2 años de la segunda dosis y a los padres.
Aviso al colegio y vacunación de todos los niños del aula que no tuviesen las 2 dosis de TV administradas.
Solicitud de PCR en orina y exudado nasofaríngeo cuanto antes.
Solicitud de analítica sanguínea entre los 4-8 días después de iniciado el exantema que, además de IgM e IgG Sarampión incluya: Sífilis, VIH, Rubeola IgM e IgG y Parvovirus B19 IgM e IgG.
Se decidió ampliar el diagnóstico diferencial solicitando serología CMV y VEB IgM e IgG.
EVOLUCION Y RESULTADOS
Progresión del exantema hacia la confluencia total en todo el tegumento cutáneo (ver imágenes 4 y 5, correspondientes a la evolución del cuadro en Anexo), persistencia de la fiebre hasta 2 días más.
Resolución espontánea del exantema al 7º día de su inicio (ver imágenes6, 7 y 8, correspondientes a la resolución del cuadro en Anexo)y aparición de lesiones escasas en plantas, en este caso similares a las producidas por el virus Coxackie (boca-mano-pie) (ver imagen 9 en Anexo). Excelente estado general en todo momento.
RESULTADOS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma completo: no alteración de serie roja, no leucocitosis, ni linfocitosis, VSG 33 mm/h.
Bioquímica general: no elevación de enzimas hepáticas, alfa-amilasa 165 U/L.
Proteínas especificas:  Proteína C Reactiva 11,9 mg/L; Hierro 57 micro/dL, índice de saturación de transferrina 17,2%.
BACTERIAS: Treponema pallidum, Ac: Negativo.
VIRUS: Citomegalovirus, Ac (IgM): Positivo.
SARS Coronavirus 2, Ac (IgG): Negativo (Observaciones: Esta técnica sólo detecta anticuerpos frente a la proteína N de SARS-COV-2 por lo que no es capaz de detectar respuesta a la vacuna actual).
Parvovirus B19, Ac (IgG): Negativo; Ac (IgM): Negativo.
Virus de la inmunodeficiencia humana 1+2, Ac+Ag p24: Negativo
Virus de Epstein-Barr (Ag VCA), Ac (IgM): Negativo
Virus de la rubeola, Ac (IgG cuantificación): 153,1 UI/ml (Positivo. El paciente presenta inmunidad). Ac (IgM): Negativo.
Virus del Sarampión, Ac (IgG): Positivo.; Ac (IgM): Negativo.
Estudio de Sarampión en orina: No se detecta ADN/ARN por PCR.
Estudio de Sarampión en exudado faríngeo: No se detecta ADN/ARN por PCR.
CONCLUSIONES
En el caso que nos ocupa se trataba de un caso CLÍNICAMENTE sospechoso, con resultados de laboratorio negativos para sarampión, quedando por tanto como “caso descartado”. Se trata de una clase de Infección por CMV cuya presentación clínica simula casi de forma idéntica a un caso de sarampión
El sarampión no es una enfermedad erradicada, ni banal. Los casos más graves se producen en lactantes y en los adultos. Las complicaciones se deben a la replicación viral o a la sobreinfección bacteriana, e incluyen otitis media, laringotraqueitis, neumonía, diarrea y encefalitis. Una complicación, menos común pero más grave, que se desarrolla años después de la infección es la panencefalitis esclerosante subaguda (1/10.000-1/100.00 casos). En los países industrializados, la tasa de letalidad del sarampión se sitúa entre 0,1 y 1 por 1000 casos notificados.
Parece pues fundamental que en la estrategia de vigilancia incluyamos como OBJETIVO de manera rutinaria el diagnóstico diferencial de los exantemas y, ante la sospecha meramente clínica, seamos capaces de activar los mecanismos necesarios para interrumpir rápidamente, en su caso, la circulación del virus.
Ver anexo
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Categorías
Enfermedades infecciosas
Etiquetas
caso clínico
,
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,
Virus CMV
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