RESUMEN
Inicio
>
Ginecología y Obstetricia
>
Absceso tuboovárico secundario a fístula de origen diverticular como causa de abdomen agudo. Caso clínico
Absceso tuboovárico secundario a fístula de origen diverticular como causa de abdomen agudo. Caso clínico
29 noviembre, 2021
26 noviembre, 2021
Absceso tuboovárico secundario a fístula de origen diverticular como causa de abdomen agudo. Caso clínico
Autora principal: Irene Idoia Valero Arroyo
Vol. XVI; nº 22; 1024
Tuboovarian abscess secondary to diverticular fistula as cause of acute abdominal pain. Clinical case
Fecha de recepción: 20/10/2021
Fecha de aceptación: 23/11/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 22; 1024
Autoras:
Irene Idoia Valero Arroyo (1), Rocío García Jiménez (2)
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
Hospital Nuestra Señora de Valme, Sevilla, España
Resumen:
Se presenta el caso clínico de una paciente de 52 años de edad que acude a urgencias por un dolor abdominal agudo, ingresando ante la sospecha de un absceso pélvico de origen ginecológico. Su antecedente personal más relevante es una diabetes tipo II mal controlada y la intervención hace 10 años de fimbrectomía bilateral. Ante la sospecha en las pruebas complementarias de absceso pélvico de origen ginecológico se decide intervención observándose origen diverticular del mismo. La paciente es dada de alta con buena evolución tras la cirugía y tratamiento antibiótico parenteral con imipenem a los 15 días del ingreso.
Palabras clave:
diverticulitis, absceso tuboovárico, dolor abdominal
Abstract:
We present the case of a 52-year old woman with acute abdominal pain who requires hospitalization for suspicion of gynecological pelvic abscess. The patient’s most relevant medical history are a poorly controlled diabetes mellitus and a billateral fimbriectomy 10 years prior. Given the complementary tests results compatible with gynecological pelvic abscess, the patient underwent surgery, during which it was observed the diverticular cause for the abscess. After surgery the patient received intraveous antibiotic treatment with imipenem for 15 days, presenting good progress, and being discharged afterwards.
Keywords:
acute diverticulitis, tuboovarin abscess, acute abdominal pain
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
HISTORIA CLÍNICA.
Anamnesis.
Paciente mujer de 52 años que acude a urgencias de su centro de salud por dolor intenso en hipogastrio, irradiado a genitales, de una semana de evolución que se ha incrementado progresivamente durante las últimas horas hasta llegar a referir imposibilidad para la deambulación, motivo por el cuál es derivada a urgencias hospitalarias. A su llegada al servicio de urgencias presenta un empeoramiento brusco de su estado general acompañado de pico febril y dolor abdominal intenso que dificulta la exploración por parte del facultativo.
Respecto a los antecedentes personales se destaca hipertensión y diabetes tipo II mal controlada de diez años de evolución. Además como intervención quirúrgica presenta una fimbrectomía bilateral 10 años atrás. Es fumadora de 20 cigarrillos/años y bebedora de 60 gramos de alcohol diarios.
Exploración física:
La paciente se encuentra ansiosa, pálida, sudorosa, con mal estado general, temperatura de 38,5ºC, tensión arterial de 110/70, taquicárdica a 110 pulsaciones por minuto y taquipneica a 23 respiraciones por minuto. En la auscultación cardiopulmonar presenta un corazón rítmico, sin soplos.
La exploración abdominal es bastante difícil por resistencia a la palpación debido al dolor, siendo más intenso en hipogastrio con importante defensa abdominal.
El tacto rectal es escasamente doloroso durante la movilización del dedo. Los pulsos periféricos no se encuentran alterados ni existen signos sugerentes de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias:
Inicialmente se realiza una bioquímica de perfil abdominal, hemograma, coagulación, sedimento urinario y una gasometría venosa que fueron normales, excepto el hemograma que presenta leucocitosis (12.300) con neutrofilia y PCR de 277. Se cursaron también hemocultivos y urocultivo.
El electrocardiograma muestra taquicardia sinusal a una frecuencia de 100 puls/min, sin otro tipo de alteraciones.
La radiografía de abdomen y tórax son normales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
El diagnóstico diferencial inicial se centró en aquellos cuadros que pudiesen causar clínica de dolor hipogástrico y fiebre. La paciente no presenta clínica urológica, no refería disuria y el sedimento de orina era normal. Por ello, en un principio no se estableció la patología urológica dentro del posible diagnóstico.
Posteriormente se planteó un posible origen gastrointestinal como origen del dolor abdominal agudo. Entre sus posibles causas se encontraban la etiología obstructiva, isquémica, infecciosa o perforativa. Sin embargo, la posibilidad de que se estuviese ante un cuadro obstructivo y/o perforativo de origen intestinal fue descartado, ya que en la radiografía de abdomen no se detectaba neumoperitoneo, niveles ni dilatación de asas abdominales. En cuanto al origen isquémico (embolia mesentérica), se debe tener en cuenta que la procedencia embólica más frecuente es de origen cardiaco, debido generalmente a valvulopatías o fibrilación auricular. Esta paciente no presenta ninguna patología cardiaca, siendo su ECG normal, por lo que este posible diagnóstico se desestimó igualmente. Dado que no pueden descartarse por completo sin otro tipo de pruebas complementarias, la teoría de que su origen fuese por un proceso inflamatorio intestinal, ya sea por apendicitis o diverticulitis, ganó relevancia en un principio.
Por ello ante las dudas diagnósticas se solicita ecografía abdominal (imagen 1) en la cual se visualiza imagen de 55,2 mm de diámetro en la región paravesical izquierda. Ante estos hallazgos el servicio de radiología de urgencias decide completar el estudio de imagen mediante TC abdominal, determinándose la presencia de una colección anfractuosa con gas en su interior de 9x9x6 cm que se extiende desde la cara anterosuperior izquierda vesical hasta la pared abdominal subyacente (imagen 2). Ante el posible diagnóstico de enfermedad pélvica inflamatoria complicada, se solicita valoración por Ginecología de guardia, determinándose en la ecografía vaginal una imagen de contenido heterogéneo de 60 mm de diámetro en región anexial izquierda que no permitía la identificación clara del tejido ovárico.
JUICIO CLÍNICO.
Ante la sospecha de absceso pélvico de origen ginecológico y el empeoramiento clínico y analítico que presenta la paciente, se decide ingreso hospitalario para realizar intervención quirúrgica. Durante la cirugía se objetivo que el absceso estaba íntimamente en contacto con el colon sigmoides dependiente de un divertículo motivo por el cual fue necesario tras realizar la ooforectomía izquierda, la intervención de los cirujanos generales para cirugía reparadora intestinal. La anatomía patología de la pieza determinó que se trataba de un absceso ovárico de origen diverticular. Los hemocultivos y urocultivos fueron negativos, pero en el cultivo del material del absceso recogido durante la cirugía se aisló un E.Coli BLEE+.
EVOLUCIÓN.
Tras la cirugía la paciente fue tratada con antibioterapia de amplio espectro (imipenem) obteniendo mejoría clínica y analítica, pudiendo darse de alta tras 15 días de ingreso.
DISCUSION.
El absceso tuboovárico (ATO) es la causa más común de absceso abdominal en mujeres premenopáusicas
1
. Generalmente, se encuentra dentro del contexto de una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), afectando principalmente a mujeres jóvenes en edad reproductiva sexualmente activas
2
. La mayoría de las EPI están causadas por microorganismos transmitidos sexualmente (ETS) como Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, aunque también se puede identificar gran variedad de patógenos que forman parte de la flora vaginal habitual
3
.
La incidencia de ATO debida a otra causa (diverticulitis, endometriosis, estreñimiento, fistula vésico-vaginal) es bastante baja
4
. Estas etiologías deben valorarse en el diagnóstico diferencial y filiar así el diagnóstico concreto del origen del absceso para realizar el correcto manejo antibiótico. La enfermedad diverticular es una entidad común cuya incidencia aumenta con la edad encontrándose entre el 50-60% de los mayores de los 80 años. La clasificación de Hinchey y cols. establece la formación de abscesos retroperitoneales o pélvicos secundarios a perforación diverticular como grado II
5
.
El dolor hipogástrico es el síntoma más frecuente en el ATO apareciendo en el 90% de los casos, asociado frecuentemente a fiebre y leucocitosis. No existe ningún parámetro específico que nos haga un despistaje de esta enfermedad, por lo que la prueba diagnóstica de elección es la ecografía abdominal, siendo necesario en algunos casos completar el estudio con la realización de un TC o RM para hacer el diagnóstico diferencial con quistes ováricos, embarazo ectópico, tumores u otros abscesos de origen gastrointestinal
6
. En ocasiones, como en el caso presentado, el diagnóstico no llega a ser definitivo hasta la determinación anatomopatológica de la pieza. En nuestro caso, el estudio anatomopatológico concluyó el origen diverticular del absceso pélvico que englobaba a ovario, determinándose la presencia de E. Coli BLEE+.
Para el correcto tratamiento de esta patología debe realizarse el diagnóstico en urgencias lo más precozmente posible, para así instaurar cuanto antes antibioterapia de amplio espectro y drenaje quirúrgico. Históricamente, el abordaje quirúrgico era mediante laparotomía realizando salpingo-ooforectomía o incluso histerectomía. Actualmente, la laparoscopia es la técnica de elección con un éxito mayor del 90% ya que, además, presenta otras ventajas como: una hospitalización más corta, un menor grado de dolor y un riesgo menor de desarrollo de seromas y adherencias postoperatorias
7,8
.
Destacamos la importancia del ATO, pese a su baja incidencia. La diverticulitis aguda es la complicación más frecuente en la enfermedad diverticular del colon, principalmente en personas mayores de 50 años
9
. La perforación del divertículo puede condicionar la formación de un absceso o una peritonitis purulenta y englobar, como en nuestro caso, estructuras adyacentes como trompas y/u ovarios en la mujer, produciendo un absceso ginecológico cuando la causa prima es intestinal.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA.
Benito V, Seara S, Prieto M, Luelmo E, García-Hernández JA. Abscesos tuboova´ricos: un análisis retrospectivo. Prog Obstet Ginecol. 2005;48:14-22.
Lareau SM, Beigi RH. Pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess. Infect Dis Clin North Am. 2008 Dec;22(4):693-708.
Granero R, Garrido J.I, Vázquez F,  Vargas V, Ruiz C, Paredes R.M. Granero Cendón R, et al. Abdomen agudo como presentación de absceso tubo-ovárico en adolescente sexualmente inactiva. Prog Obstet Ginecol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.04.005
Verma A, Mittal S, Kumar S. Primary ovarian abscess. Int J Gynaecol Obstet. 2000;68(3):263-4.
Nicolás Daniel Roccatagliata1 ND; Rodríguez1 LD; Guardo1 L; Larrañaga1 VN;  Espil1 G; Vallejos J. Revisión de la clasificación de Hinchey (diverticulitis) y su correlación terapéutica. Rev Argent Radiol 2020;84:123–129.
Arda IS, Ergeneli M, Coskun M, Hicsonmez A. Tubo-ovarian abscess in a sexually inactive adolescent patient. Eur J Pediatr Surg. 2004;14(1):70-2.
Buchweitz O, Malik E, Kressin P, Meyhoefer-Malik A, Diedrich K. Laparoscopic management of tubo-ovarian abscesses: retrospective analysis of 60 cases. Surg Endosc. 2000;14(10):948-50.
Granberg S, Gjelland K, Ekerhovd E.The management of pelvic abscess. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 23 (2009), pp. 667–678.
Torres M, Reyna  E. Absceso en divertículo del sigmoide simulando tumoración ovárica. Caso clínico. Rev Obstet Ginecol Venez 2004;64(1):55-56
Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
absceso tuboovárico
,
caso clínico
,
diverticulitis
,
dolor abdominal
Generalidades de la anestesia y analgesia en endoscopia digestiva
Plan de cuidados a paciente con carcinoma urotelial estadio 3 tras cistectomía radical. Caso clínico