Paciente de 17 años derivada por Ginecología para valoración por amenorrea, según comentaba la paciente, manchado único con 14 años. Previo a la llegada a nuestra consulta se había propuesto usar medroxiprogesterona pero no menstruó. Como antecedentes familiares, madre con menarquia a los 13 años. Sin otros antecedentes de interés.
A la exploración: Talla 149 cm (p2,-2.26 DE) /peso 69 Kg / IMC 31 Kg/m2, además presentaba telarquia 2-3, pubarquia y axilarquia completas. Los genitales externos eran femeninos.
Aportaba Ecografía pélvica donde no se observaban útero (en su lugar se apreciaba área hipoecoica sin morfología uterina sugestiva de agenesia). No se observaban estructuras ováricas (en su lugar estructuras alargadas hipoecoicas: que podrían corresponder a restos de conductos Muller o Wolff). Antes estos hallazgos, se decide ampliar estudio y se solicita resonancia magnética pélvica en la que se describe útero y ovarios infantiles sin otras alteraciones asociadas. Se solicita analítica con perfil hormonal donde destaca Triglicéridos 249 mg/dl, TSH 1.79 μUI/ml, 17-OH progesterona 0.33 ng/mL, FSH 32 mUI/L, LH 15 mUI/L, Prolactina 5.56 mcg/L, Estradiol 21 pg/mL, Progesterona<0.2 ng/mL, Testosterona 0.29 ng/ ml., Androstendiona 0.62ng/ml. Se añade también estudio de Cariotipo con resultado 46 XY. Ante este resultado, con niveles androgénicos bajos, apropiados a sexo femenino y gonadotropinas propias de hipogonadismo primario se decide solicitar nuevo cariotipo a Unidad de Genética. En el segundo estudio citogenético realizado en laboratorio externo en 50 metafases, analizadas en muestra de sangre periférica, se detecta la presencia de dos líneas celulares (Mosaicismo), una línea mayoritaria de 46 cromosomas y dotación sexual XY en 31 metafases y otra línea 45X (Monosomía) en 19 metafases. Fórmula cromosómica: Mosaico 45,X(19)/46,XY(31). Adicionalmente se realizaron dos técnicas de hibridación ‘"in situ"" con fluoresceína (FISH): 1o FISH mediante la utilización de sonda XA X/Y/18 (Metasystems), donde, tras analizar 200 núcleos interfasicos 54 presentan una única señal para el cromosoma X (27%) y 146 presentan dos señales normales una para el cromosoma X y otra para el cromosoma Y (73%). Posteriormente, 2o FISH mediante la sonda LSI SRY analizando 200 núcleos de los cuales 45 no presentan señal para el locus SRY (22,5%) (presencia de locus SRY en mosaico). Estos tres estudios confirman la presencia de dos líneas celulares y se establece el diagnóstico de mosaicismo 46 X0/46 XY.
En el informe adjunto informaban como este cariotipo puede presentarse con manifestaciones clínicas muy variables, desde virilización parcial y genitales ambiguos a pacientes con un fenotipo completamente masculino o femenino. Cuando se presentan como un fenotipo femenino, este cariotipo se asocia a una variante de síndrome de Turner con cariotipo 45X/46XY. Según la bibliografía que argumentaban, un 2% al 5% de los pacientes con síndrome de Turner presentan una línea acelular que contiene un cromosoma Y, y se recomienda realizar diagnostico diferencial con disgenesia gonadal mixta. Además, estas pacientes tienen un mayor riesgo de gonadoblastoma y es más elevado en las pacientes no virilizadas.
Se amplió estudio y se solicitaron interconsultas a distintos especialistas. Por parte de Ginecología se realizó gonadectomía bilateral; Anexectomía bilateral laparoscópica. El resultado definitivo de anatomía patológica mostraba trompa derecha con parénquima tubárico sin alteraciones y presencia de tejido correspondiente a epidídimo. Hallazgos compatibles con disgenesia gonadal mixta. En la trompa izquierda no existían alteraciones relevantes. En cuanto a los ovarios, el resultado estaba artefactuado por fallo eléctrico durante procesamiento.
Por parte de Cardiología se realizó despistaje de cardiopatía, con hallazgo de válvula aórtica bicúspide y regurgitación AO leve. Actualmente está seguimiento en consulta específica de cardiopatía congénita del adulto. En la Ecografía abdominal, para despistaje de malformaciones renales, se evidenció esteatosis hepática y ambos riñones en herradura.
Una vez llegado todo el estudio se decidió iniciar tratamiento hormonal sustitutivo con estradiol dado desarrollo femenino puberal, con ascenso de dosis en visitas sucesivas. Se ha utilizado EVOPAD 25 g/24 h parches transdérmicos (1,55 mg de estradiol formulado como 1,6 mg de estradiol hemihidrato), empezando por dosis de medio parche lunes y jueves y tras 6 meses se subió la dosis a parche completo lunes y jueves. En las próximas revisiones se planteará subir la dosis a 37.5 g o 50 g según aparición de sangrado y evolución.
En la última ecografía tras 18 meses de tratamiento hormonal se aprecia útero regular de 41x20mm y endometrio que parece regular de 5 mm de espesor. Permanece en seguimiento para ajuste de dosis de su tratamiento hormonal.