RESUMEN
Gestante con segunda gestación a término de curso normal que ingresa por rotura de membranas con líquido teñido fluido y parto activo. A su llegada a paritorio se objetiva líquido amniótico teñido (++) y maloliente, además de temperatura materna de 38.8 grados no detectada anteriormente. El registro cardiotocográfico fetal muestra taquicardia. Nace un varón a los 20 minutos con apgar de 8 al minuto y 4 a los 5 minutos que finalmente precisa asistencia pediátrica e ingreso en UCIN por Síndrome de aspiración meconial y sospecha de infección.
Palabras clave:
Corioamnionitis, Fiebre intraparto, Síndrome de aspiración meconial, Rotura de membranas.
ABSTRACT
A pregnant woman with a second full-term pregnancy of normal course who is admitted due to rupture of membranes with stained liquid and active delivery. On arrival at the delivery room, malodorous (++) stained amniotic fluid is administered, in addition to a maternal temperature of 38.8 degrees not previously detected. The fetal cardiotocographic record shows tachycardia. A male was born at 20 minutes with an apgar of 8 per minute and 4 at 5 minutes that finally required pediatric assistance and admission to the NICU for meconium aspiration syndrome and suspected infection.
Keywords
Chorioamnionitis. Intrapartum fever. Mechonial aspiration syndrome. Rupture of membranes.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Gestante de 29 años con segunda gestación de curso normal de 40 semanas que ingresa por rotura de membranas y parto activo.
En la consulta de urgencias obstétricas, a la valoración se objetiva emisión de líquido meconial fluido (++) y dilatación de 6 cm con contracciones regulares y percibidas como dolorosas.
Ante el periodo activo de parto, la gestante ingresa en paritorio. A la recepción se observa salida espontánea de abundante líquido meconial fluido (++) y  muy maloliente. La gestante refiere haber acudido en dos ocasiones previas durante la última semana al servicio de urgencias obstétricas por sospecha de pérdida de líquido amniótico siendo el resultado negativo a la realización del test bioquímico.
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANAMNESIS.
Antecedentes familiares: madre pancreatitis crónica. Padre cardiópata.
Antecedentes personales: alergia al cinc. Resto sin interés.
Antecedentes obstétricos y ginecológicos: última citología normal en 2018.
Menarquia: 13 años.
FM: 5/28.
FUR: 13/10/18 FPP:20/07/19
FO:G2 P1 (mayo de 2017, eutócico 3340g).
En tratamiento con ácido fólico y yodo.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La gestante refiere percepción de salida de líquido teñido desde hace media hora antes del ingreso (< 12 horas).
Consciente, orientada y eupneica.
ECO STA: AC+. Cefálica. Placenta normoinserta anterior.
Percentil 50.
TV: cérvix centrando borrado con 6 cm de dilatación. Cefálica. Presentación fija. Salida de abundante líquido meconial fluido (++). No metrorragia.
TA: 118/60 mmHg FC:90lpm SpO2: 98% T 37ºC.
Exudado vagino-rectal de Estreptococo grupo B negativo.
Grupo sanguíneo A negativo. Coombs indirecto negativo.
Serología negativa. Rubeola inmune.
Aporta analítica del tercer trimestre con valores en rango. Hb 12.2 y plaquetas 220.000.
EVOLUCIÓN
A su llegada a paritorio se inicia monitorización cardiotocográfica fetal objetivándose taquicardia de 165 latidos por minuto. Variabilidad moderada y ausencia de desaceleraciones. La dinámica uterina es regular con 4 contracciones cada 10 minutos percibidas como dolorosas.
La gestante solicita analgesia epidural por lo que se canaliza vía venosa periférica del 18 e inicia hidratación con cristaloides.
Refiere sensación de pujo por lo que se realiza tacto vaginal objetivándose dilatación de 8 cm y presentación en primer plano. De forma espontanea y durante la exploración se objetiva líquido amniótico teñido de meconio (++) fluido y muy maloliente.
Se realiza control de constantes maternas objetivándose pico febril de 38.8ºC (nuevo dato, ya que en la consulta de urgencias estaba apirética). La gestante había solicitado analgesia epidural; dada la presencia de fiebre y ante la sospecha de una posible corioamnionitis, no está indicada esta técnica analgésica ya que no ha iniciado la antibioterapia y además, por la evolución tan rápida del parto, no es factible la administración de antibioterapia ya que no da tiempo a que sea efectiva para este fin. Por el mismo motivo y por la evolución precipitada del parto tampoco está indicada la punción raquídea.
El parto evoluciona de forma precipitada y a los 20 minutos desde el ingreso nace varón mediante parto eutócico no medicalizado.
Al nacimiento el recién nacido presenta apgar de 8 al minuto con llanto vigoroso. Se seca e inicia piel con piel.
Inmediatamente se observa al recién nacido hipotónico, cianótico y con dificultad respiratoria por lo que se realiza pinzamiento de cordón precoz y se inicia reanimación en cuna térmica avisando al equipo de pediatría.
Precisa de soporte ventilatorio y asistencia pediátrica ingresando en cuidados medios neonatales. A su llegada a la unidad de cuidados medios empeora el cuadro por lo que es ingresado en la uci neonatal siendo diagnosticado de Síndrome de aspiración meconial y sospecha de infección.
Tras el parto, se aplica el protocolo de fiebre intraparto a la madre.
Se toma muestra para hemocultivo, urinocultivo, cultivo de placenta y se envía la misma a anatomía patológica.
Inicia tratamiento empírico con gentamicina 80mg c/8 horas y ampicilina 2g c/6 horas 24 horas post parto o hasta que cese la fiebre y ante ausencia de complicaciones.
Durante el puerperio, la madre se mantiene afebril y cursa sin incidencias. El recién nacido evoluciona favorablemente y es dado de alta a los 6 días post ingreso.
El cultivo de placenta fue positivo para escherichia coli. Los hemocultivos y el urocultivo negativos.
JUICIO CLÍNICO
Corioamnioitis/ Fiebre intraparto.
CONCLUSIONES
La corioamnionitis clínica es definida como la inflamación aguda de las membranas de la placenta cuya causa es infecciosa, denominándose también infección intramniotica  o amnionitis.
Puede darse tanto con membranas íntegras y en la rotura prematura de las mismas.
Este proceso implica la infección del contenido amniótico (feto, cordón umbilical y líquido amniótico).
La corioamnionitis es causa de importante morbilidad tanto para la madre como para el feto.
Entre el 2-11% de las gestaciones pueden sufrir complicaciones a causa de una corioamnionitis clínica, de los cuales, en torno a un 5% de los fetos pueden verse afectados, sobre todo en pretérminos.
En cuando a la corioamnioitis subclínica también afecta mayormente a gestaciones pretérmino suponiendo un 10% del total la gestaciones mayores de 37 semanas.
Entre las repercusiones a nivel fetal se describen la sepsis precoz, hemorragia intracraneal, alteración en el desarrollo neurológico y peores puntuaciones en el test de apgar.
En cuanto a la madre se relaciona con distres respiratorio en el adulto, mayor riesgo de sepsis, hemorragia postparto, atonía uterina, histerectomía, mayores cifras de ingreso en UCI y mayores cifras de mortalidad.
Tradicionalmente, el diagnóstico de la corioamnionitis es clínico siendo una infección a descartar en gestantes que presenten fiebre sin foco detectado, sobre todo si existe rotura de membranas o hay sospecha de la misma.
No obstante, se ha de tener en cuenta, que hasta en un 80% de las ocasiones la corioamnionitis es subclínica por lo que debido a ello el diagnóstico se realiza en base a las complicaciones que aparecen.
En algunos casos es durante el postparto cuando se establece dicho diagnóstico porque la madre presenta un pico febril o el recién nacido padece un cuadro infeccioso.
Como se ha mencionado, el diagnóstico es clásicamente clínico y se establece en base a los criterios de Gibbs y cols (1982), que son los siguientes:
Temperatura materna axilar igual o superior a 38ºC (para algunos autores se establece a partir de 37.8ºC) junto con dos o más criterios (considerados menores) de los siguientes;
Taquicardia fetal (superior a 160 latidos por minuto), taquicardia materna (superior a 100 latidos por minuto), sensibilidad uterina anormal, leucocitosis materna ( superior a 15.000 leucocitos/mm3), dolor pélvico al movimiento, contractilidad uterina y leucorrea maloliente o purulenta.
En la actualidad y dada la inespecificidad de estos criterios dado que pueden estar relacionados con otros procesos infecciosos se propone la amniocentesis como método de confirmación diagnóstica del cuadro.
En algunas ocasiones puede existir sospecha de corioamnioitis sin que se cumplan los criterios mencionados anteriormente.
Pueden ser de ayuda en estas situaciones las siguientes pruebas diagnósticas:
Hemograma (suele existir leucocitosis con desviación a la izquierda) y PCR (normalmente elevada).
Amniocentesis, que permite establecer el diagnostico de confirmación. Precisa de análisis bioquímico y microbiológico del liquido amniótico. En la bioquímica se estudia la glucosa y leucocitos y en el análisis microbiológico, se realiza tinción de Gram, cultivos aerobios y anaerobios y cultivo de micoplasma. La presencia de una glucosa inferior a 5 mg/dl o la objetivación de gérmenes en la tinción de Gram son criterios diagnósticos de corioamnionitis clínica. El germen responsable del cuadro clínico se confirmará con el cultivo.
Respecto a la consideraciones en cuanto al bloqueo neuroaxial son las siguientes:
La instauración de catéter epidural en pacientes con infección sistémica o local es un tema controvertido. A pesar de ello, los resultados de diversos estudios retrospectivos muestran que esta técnica en gestantes durante un periodo corto de tiempo es muy probablemente segura siempre que se realice bajo cobertura antibiótica. Es por ello, que se debe considerar de forma individualizada la técnica anestésica o analgésica en la paciente gestante pirética o con infección, valorando el riesgo beneficio así como otras alternativas analgésicas.
En cuanto a la punción intradural, la técnica será segura siempre que se realice bajo cobertura antibiótica previa a la punción y la gestante muestre respuesta a la terapia.
Respecto al tratamiento de la corioamnionitis, las recomendaciones indican que ante un cuadro de coriomnionitis clínica se ha de finalizar la gestación bajo tratamiento antibiótico independientemente de la edad gestacional con piperacilina-tazobactam 4g cada 6 horas por vía endovenosa junto con claritromicina 500mg cada 12 horas vía oral.
Durante el post parto, independientemente de la vía del mismo, se debe administrar dosis única de piperacilina-tazobactam 4g endovenosa y claritromicina 500 mg vía oral suspendiéndose posteriormente el tratamiento.
Solo se mantendrá el tratamiento antibiótico durante el postparto en aquellas mujeres en las que continúe la fiebre o hayan presentado complicaciones clínicas, analíticas o hemodinámicas sugestivas de sepsis o shock séptico. Ante esta situación la pauta antibiótica será individualizada en base a los resultados de los cultivos.
El diagnóstico de corioamnionitis no implica la realización de cesárea urgente, dependerá de la estática fetal y de la evolución del parto si la opción es la vía vaginal. Si se prevé una buena evolución del parto puede continuar bajo cobertura antibiótica y control continuo del bienestar fetal. Según diversas fuentes parece razonable que el parto finaliza antes de doce horas desde su inicio.
Es importante evitar la fiebre durante el parto y ante temperatura igual o mayor a 38ºC administrar antipiréticos endovenosos para evitar la hipertermia tanto en la madre como en el feto.
Una vez finalizado el alumbramiento se tomaran muestras para cultivo de la placenta en cara materna y fetal y enviar la misma en formol para estudio anatomo patológico.
En este caso concreto, se cumplía el criterio mayor (fiebre materna) y dos menores (taquicardia fetal y leucorrea maloliente). Por protocolo de la unidad el tratamiento antibiótico aplicado fue la pauta establecida para la fiebre intraparto:
Gentamicina 80mg cada 8 horas y ampicilina 2g cada 6 horas hasta 24 horas post parto o hasta que cese la fiebre y ante ausencia de complicaciones.
BIBLIOGRAFIA
Diaz Cisneros, M. R. (2018). Corioamnionitis como causa de parto pretermino.
Reyna Villasmil, E., Santos-Bolívar, J., & Briceño-Pérez, C. (2015). Infección intraamniótica y corioamnionitis.
Revista latinoa
mericana de perinatología
Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
caso clínico
,
corioamnionitis
,
Fiebre intraparto
,
Rotura de membranas.
,
síndrome de aspiración meconial
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