Linfoma en medio rural

Motivo de consulta
Masa en el cuello.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: mujer de 17 años sin antecedentes de interés que acude al centro de salud rural por aparición en los últimos 7 días de masa laterocervical sin otros síntomas acompañantes. Niega episodios previos.

A la exploración buen estado general, presenta adenopatía en región supraclavicular izquierda no adherida a planos profundos e indolora a la palpación. No se palpan otras adenopatías, ni axilares ni inguinales. Sin aparente síndrome constitucional, no disnea ni disfagia, exploración faringe sin alteración de amígdalas.

Se solicita Hemograma con leucocitos 11.440/mm3 resto normal. Coagulación normal. Bioquímica con LDH 287, IgA 587 mg/dL, IgG 17480 mg/dL, IgM 318 mg/dL, Hierro 17, ferritina normal. Estudio ecográfico con presencia de múltiples adenopatías en lateral izquierdo de cuello aumentadas de tamaño programándose biopsia ecodirigida. En el estudio anatomopatológico se obtiene como resultado: Linfoma de Hodgkin Clásico, Subtipo celularidad mixta.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Juicio clínico: Linfoma de Hodgkin.

Diagnóstico diferencial: Lipoma.

Plan de acción y evolución
Tras la obtención del diagnóstico anatomopatológico la paciente es derivada a consultas de hematología donde se solicita serología, analítica general, test de embarazo, ecocardiografía, PET/TC para el enfoque terapéutico y es derivada a consultas de reproducción para preservación ovárica.

Serologia: Citomegalovirus IgG positivo, IgM negativo. V. Epstein Barr IgG positivo, IgM negativo. Hepatitis A IgG negativo, IgM negativo. Hepatitis B Ag superficie negativo, HBc negativo, HBs negativo. Hepatitis C IgG negativo. Parvovirus IgG negativo, IgM negativo. Rubeola IgG inmune. Sifilis IgG negativo. Toxoplasma IgG negativo. VIH ½- AG P24 negativo.
Analítica 16.4.19:
Hemograma: leucocitos 11440/mm3, resto normal.
Bioquímica: LDH 287 UI/l, IgA 587 mg/dL, IgG 17480 mg/dL, IgM 318 mg/dL, Hierro 17, ferritina normal.
Tiroides normal. Coagulación normal. Prueba de embarazo negativa.
Ecocardio 25.4.19: Ventrículos izquierdo y derecho, aurículas y raíz aórtica de dimensiones normales con grosos de paredes normales. Función sistólica global conservada. No patología valvular.
PET/TC 22.4.19: Afectación linfática supradiafragmática destacando conglomerados adenopáticos localizados en región laterocervical izquierda supraclaviculares con diámetro de hasta 4 cm, así como en regiones retropectorales y axilares izquierdas y mediastínicas anterosuperiores prevasculares y en cadena mamaria interna bilateral. Bazo presenta muy ligero incremento de captación. Resto de organismo no se aprecia alteraciones en la distribución del radiofármaco.

Se realiza tratamiento oncológico con la pauta ABVD llegando a recibir 6 ciclos.
Último control PET/TC el día 12.12.19 que presenta una excelente respuesta metabólica con presencia de mínimos restos a nivel supradiafragmático, adenopatías hipermetabólicas que sugieren persistencia de la enfermedad, así como aumento de actividad en región tímica y en médula ósea, sin claro acumulos focales. Compatibles con reactivación secundaria al tratamiento.
Actualmente pendiente de radioterapia.

Por otro lado en consultas de ginecología se realiza una exploración ginecológica con ecografía transvaginal sin hallar patología ginecológica alguna y se inicia procedimiento de preservación ovárica.

Conclusiones
A raíz de este caso creemos importante abogar por la necesidad de contar con aparatos para el estudio ecográfico de los pacientes a nivel de Atención Primaria en todos los centros, así como la promoción de la formación en dicha materia, ya que el conflicto de éste caso radicó en el hecho de que la paciente fue derivada hasta en tres ocasiones al servicio de urgencias hospitalarias, decisión que fue tomada dada la edad de la paciente y la aparición aguda de los síntomas, con el objeto de ser valorada por el servicio de radiología de guardia y así disminuir el tiempo de espera en el caso de haber empleado la vía rutinaria.

Palabras clave
Linfoma, preservación ovárica, ecografía.