RESUMEN
Las técnicas de control de la conducta habitualmente usadas con niños en las consultas de odontología pueden no ser suficientes en ciertos tratamientos que requieren un alto grado de meticulosidad o colaboración por parte del paciente, siendo la anestesia general en ocasiones la única opción disponible.
Es importante tener en cuenta que los niños no son adultos pequeños, y hay que tener en consideración sus peculiaridades a la hora de realizar la anestesia general. Es necesario realizar un estudio preoperatorio completo que permita identificar posibles riesgos para anticiparse a su aparición.
En este artículo presentamos el caso de un paciente varón de 4 años diagnosticado de policaries severa que necesita anestesia general para que el odontólogo pueda llevar a cabo la intervención. Mostrando el manejo, ventajas, inconvenientes, riesgos, etc., de la anestesia general en pacientes de edad pediátrica.
Una higiene bucal adecuada y una correcta alimentación en niños pequeños nos prevendrán de casos de policaries severas ya que suelen estar asociado a la exposición frecuente y prolongada de hidratos de carbono. Y esta prevención evitara que estos niños tengan que ser sometidos a este tipo de procedimientos como consecuencia.
Palabras clave: pediatría, anestesia general, caries.
Summary
The behavior control techniques commonly used with children in dental practices may not be sufficient in certain treatments that require a high degree of meticulousness or collaboration on the part of the patient, with general anesthesia sometimes being the only option available.
It is important to note that children are not small adults, and their peculiarities must be taken into account when performing general anesthesia.  A complete preoperative study is necessary to identify possible risks to anticipate its appearance.
In this article we present the case of a 4-year-old male patient diagnosed with severe polycaries who need general anesthesia so that the dentist can carry out the intervention. Showing the management, advantages, disadvantages, risks, etc., of general anesthesia in pediatric patients.
Proper oral hygiene and proper nutrition in young children prevent us from cases of severe polycariae and that are usually associated with frequent and prolonged exposure to carbohydrates. And this prevention avoids that these children sometimes have to be this type of procedures as a consequence.
Key words: pediatrics, general anesthesia, caries.
Introducción
Existen toda una serie de técnicas para el control de la conducta del niño en el gabinete odontológico: técnicas de comunicación, técnicas de modificación de la conducta y técnicas de limitación. El objetivo común de todas ellas es concluir el tratamiento del paciente infantil de la manera más eficaz y en las mejores condiciones.
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Hay ciertos tratamientos en los que se requiere un alto grado de meticulosidad o pacientes que no ofrecen la suficiente colaboración. Estos hechos imposibilitan realizar los tratamientos dentales aplicando las medidas de control de conducta convencionales, pudiendo ser la anestesia general el único medio para llevar a cabo con éxito el tratamiento dental. La anestesia general es siempre el último recurso a emplear en la atención odontológica del niño.
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Entre las ventajas de la anestesia general para estos procedimientos se encuentra la total cooperación por parte del paciente, pero incluye muchos inconvenientes entre los que se encuentran los propios riesgos de la anestesia general, ansiedad, inquietud en el niño y en los padres por la hospitalización y el procedimiento, miedo a la anestesia general, incremento del presupuesto, retraso en la realización del procedimiento, etc.
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Aunque la anestesia pediátrica utiliza los mismos métodos, agentes anestésicos, fármacos que la anestesia del adulto es importante entender que los niños no son adultos pequeños y su manejo anestésico requiere conocer las diferencias que estos presentan
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Anatómicas (macrocefalia, macroglosia, boca pequeña, epiglotis larga y anterior, etc.)
Fisiológicas (ventilación menos eficiente por una capacidad funcional, residual disminuida, debilidad muscular, mayor susceptibilidad al barotrauma, contenido de agua corporal mayor que en el adulto y lo predispone a deshidratación en periodos de ayuno, mayor metabólicos que hace que consuma mayor cantidad de oxígeno, etc.)
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Psicológicas (miedo, ansiedad, inquietud, etc.).
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Es necesario realizar una evaluación preoperatoria exhaustiva ya que tiene una importancia fundamental cuyo el objetivo es identificar factores de riesgos que puedan modificar el pronóstico global del acto operatorio. La consulta preoperatoria se debe realizar en un ambiente acogedor y de manera sencilla que no intimide al niño, se deben revisar los antecedentes tanto personales (patología respiratoria, prematuridad, etc.) como familiares (enfermedades hereditarias como hipertermia maligna, miopatías, porfiria, etc.), exploración física (auscultación cardiopulmonar, peso, talla, etc.), realizar pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica, coagulación) y electrocardiograma.
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Un apartado importante es la evaluación de la vía aérea ya que las complicaciones relacionadas con el manejo de la vía aérea pediátrica son frecuentes (intubación difícil, ventilación inadecuada, apnea y obstrucción bronquial), y la mayor parte de las veces evitables. Hay que tener en cuenta las diferencias anatómicas y fisiológicas en comparación con los adultos. Se realizará una evaluación de la vía aérea que incluirá alteraciones faciales como la micrognatia, alteraciones cervicales, ronquidos, apneas, infecciones de vías respiratorias altas, etc.
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Los casos de policaries severos de aparición en niños pequeños, menores de 3 años, suelen estar asociado a la exposición frecuente y prolongada de hidratos de carbono. Se denominan con el término “caries de biberón”. Las lesiones de caries en estos casos suelen evolucionar con unas características comunes: cuadro agudo, de extensión, cavitación, y compromiso pulpar rápidos; con afectación de superficies dentales que normalmente están sanas, lesiones blandas y de color entre amarillo y amarillo oscuro.
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Caso clínico
El paciente que acudió a la consulta es un varón de 4 años y 5 meses, con 17 kg de peso, sin alergias medicamentosas conocidas, que no presenta antecedentes patológicos personales ni familiares de interés. No toma medicación de forma habitual. El paciente preciso anestesia general para la reparación de la policaries severa. (foto 1).
Previamente a la intervención se realizó en la consulta de anestesia la evaluación preoperatoria que incluye analítica con bioquímica, hemograma y coagulación, sin alteraciones de interés; radiografía de tórax, sin alteraciones; electrocardiograma, sin alteraciones; auscultación cardio-pulmonar, sin ruidos patológicos; la exploración física y de la vía aérea no mostro indicadores que predigan una vía aérea difícil; el resto de parámetros a considerar sin alteraciones de interés. Se informó a los padres del procedimiento y de los riesgos anestésicos que conlleva y firmaron el consentimiento informado los progenitores.
Acto anestésico:
A la llegada a quirófano se revisó el preoperatorio (ayunas, ausencia de alergias, analíticas, mallampati, etc.). Se administró como premedicación midazolam 1mg previo a la entrada a quirófano. En quirófano se realizó la monitorización con tensión arterial, pulsioximetria, electrocardiograma, temperatura, monitor de relajación muscular e índice bisespectral. Se realizó la pre oxigenación con mascarilla facial con fiO2 al 100% durante 2 minutos.
Se procedió a la inducción anestésica, que se realizó por vía inhalatoria con gas sevoflorano al 8% en oxígeno al 40%, fentanilo 30 microgramos y rocuronio 15 mg intravenosos, tras comprobar la profundidad anestésica y la relajación muscular se realizó a la intubación nasal. Se comprobó la correcta colocación del tubo mediante la auscultación pulmonar bilateral.  Se ajustan los parámetros ventilatorios del respirador: presión inspiratoria 18 cm H2O, frecuencia respiratoria 20 rpm y PEEP 4 para mantener la capacidad residual funcional. Se realizó taponamiento faríngeo con gasa humedecida, para evitar la estimulación de la vía aérea con secreciones y sangre y al mismo tiempo evitar su paso a vía digestiva.
El mantenimiento de la anestesia se realizó con sevoflorano al 2%, remifentanilo a 0,05-0,1 microgramos/kg/min y rocuronio según las necesidades marcadas por la monitorización de la relajación muscular. El paciente se mantuvo estable durante toda la intervención.
En cuanto a la administración de fluidoterapia se usó una solución de ringer lactato a 3 ml/kg/h, administrándose un total de 150 ml de ringer lactato durante la intervención.
Una vez finalizada la intervención (tres horas de duración) se limpió y aspiro con cuidado las secreciones y sangre, se retiró el taponamiento faríngeo.  Se detuvo la administración de remifentanilo diez minutos antes del despertar del paciente para que el fármaco fuera eliminado y también se detuvo la administración de sevoflorano. Se abrió el flujo del oxígeno al 80% y se administró el reversor farmacológico de rocuronio que se llama Suggamadex confirmándose la reversión con la monitorización de la relajación muscular. Una vez el paciente comenzó a respirar de forma espontánea a una frecuencia respiratoria y un volumen adecuados se procedió a retirar el tubo nasal. Se retiró la monitorización y se colocó cánula nasal de administración de oxígeno a 3 litros por minutos y se trasladó al paciente a la zona de recuperación post-anestésica, donde permaneció estable durante 2 horas precisando únicamente un paracetamol 250mg intravenoso hasta que fue dado de alta a la habitación de la planta de pediatría.
En el anexo que se adjunta al final del artículo se pueden ver las imágenes del antes y el después de la dentadura del paciente. La fotografía 1 muestra la imagen de la policaries severa antes de la intervención y la fotografía 2 corresponde con la imagen de la dentadura del mismo paciente tras la reconstrucción por parte del odotopediatra.
Conclusiones
La anestesia general se ha comenzado a utilizar en las últimas décadas como una técnica segura para pacientes poco colaboradores susceptibles de recibir tratamiento odontológico. En los niños la anestesia general es la única opción para realizar intervenciones odontológicas que requieren un largo tiempo de intervención y gran meticulosidad.
Los niños no son adultos pequeños y su manejo anestésico requiere conocer las diferencias fisiológicas, anatómicas y psicológicas que los diferencian de los adultos. Valorando siempre el riesgo/beneficio de la intervención.
Es necesario realizar una evaluación preoperatoria exhaustiva ya que tiene una importancia fundamental cuyo el objetivo es identificar factores de riesgos que puedan modificar el pronóstico global del acto operatorio. Cabe descartar la importancia de la evaluación de la vía aérea ya que las complicaciones relacionadas con el manejo de la vía aérea pediátrica son frecuentes y pueden ser graves.
La anestesia general pediátrica utiliza los mismos métodos, agentes anestésicos, fármacos que la anestesia del adulto, pero la inducción inhalatoria es la técnica de elección para la mayoría de los pacientes pediátricos.
Una higiene bucal adecuada y una correcta alimentación en niños pequeños es muy importante y nos ayudara a prevenir los casos de policaries severas ya que suelen estar asociado a la exposición frecuente y prolongada a hidratos de carbono. Dicha prevención evitara que los niños tengan policaries y que deban ser sometidos a este tipo de procedimientos como consecuencia.
Ver anexo
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Categorías
Odontología y Estomatología
,
Pediatría y Neonatología
Etiquetas
anestesia general
,
caries
,
caso clínico
,
manejo anestésico
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