MUJER DE 30 AÑOS CON NÓDULO PALMAR; ESTUDIO EN CONTEXTO DE REACTIVACIÓN CICATRICIAL

RESUMEN

Motivo de consulta
Nódulo cutáneo en región palmar de mano derecha

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de 30 años que consulta por nódulo subcutáneo en palma de mano derecha coincidiendo la localización con antigua cicatriz. En la exploración, nódulo de 1 x 1 cm aproximadamente, de consistencia dura, no fluctuante, tacto doloroso y sin afectación de piel subyacente ni eritema. En la ecografía se apreció una lesión de bordes definidos, hipoecoica, de consistencia sólida y la biopsia mostró granulomas de tipo sarcoideo. No hubo alteraciones de interés en la analítica. La radiografía mostró aumento de densidad en LSD y el TAC, múltiples adenopatías mediastínicas paratraqueales y prevasculares además de múltiples imágenes micronodulares en racimo en LSD.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Casada, dos hijos, en primera fase de extensión en ciclo vital familiar. Juicio clínico: sarcoidosis cutánea y pulmonar estadio II, asintomática. El diagnóstico de sarcoidosis fue por exclusión. Se basó en descartar otras enfermedades que produjeran granulomas no necrotizantes.

Plan de acción y evolución
No precisa tratamiento. Sí precisa revisiones periódicas.

Conclusiones
La sarcoidosis cicatricial está descrita en la literatura médica como una forma infrecuente pero muy específica de sarcoidosis. Es importante que el médico de familia conozca qué cambios cutáneos sobre cicatrices antiguas pueden corresponder a esta entidad.

Palabras clave
Sarcoidosis, piel, cicatriz.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Nódulo cutáneo en región palmar de mano derecha.

Enfoque individual
Antecedentes personales
Inestabilidad lumbosacra, gonalgia y osteocondritis. No toma medicación habitual.

Anamnesis: mujer de 30 años que consulta por una lesión cutánea de apariencia nodular en región palmar de mano derecha coincidiendo la localización con antigua cicatriz de caída en la infancia. Aproximadamente de 6 meses de evolución con crecimiento lento en las últimas semanas. En ausencia de otros signos cutáneos o de sintomatología sugerente de enfermedad sistémica.

Exploración: se observa una tumoración subcutánea de 1 x 1 cm aproximadamente en la palma de la mano derecha, situada en plano muscular, de consistencia dura, no fluctuante, tacto doloroso y sin afectación de piel subyacente ni eritema.

Pruebas complementarias
Ecografía: lesión de bordes bien definidos, hipoecoica, de apariencia sólida, de aproximadamente 15,3 mm de diámetro; y situada entre la musculatura y la piel. Hallazgos inespecíficos.

Biopsia diagnóstica de la tumoración: dermatitis granulomatosa con presencia de numerosos granulomas de tipo sarcoideo.

Analítica: hemograma normal, en bioquímica fosfatasa alcalina a 131 U/L, CPK a 199 U/L y el resto, incluido el calcio, normal. La muestra para la coagulación resulta insuficiente. La PCR es de 125 mg/L y la VSG, de 20 mm. ECA normal. En el estudio de orina de 24 horas se obtiene un aclaramiento de creatinina de 124 ml/min, siendo el calcio, el cociente microalbuminuria/creatinina y proteínas normales.

Radiografía de tórax: tenue aumento de densidad a nivel de lóbulo superior derecho y un ligero ensanchamiento mediastínico superior. Resto normal.

TAC de tórax: múltiples adenopatías mediastínicas no calcificadas, paratraqueales y prevasculares. El parénquima pulmonar muestra imágenes nodulares centrolobulillares, peribroncovasculares y subpleurales, visibles en lóbulos superiores, y segmentos apicales de lóbulos inferiores, además de opacidades en vidrio deslustrado conformadas por múltiples imágenes micronodulares en racimo, localizadas en LSD. Resto normal.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico
La paciente está casada y tiene dos hijos. Estatus socioeconómico medio-bajo. Está en la primera fase de extensión del ciclo vital familiar.

Juicio clínico
Sarcoidosis cutánea y pulmonar en estadio II; asintomática.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de sarcoidosis es un diagnóstico de exclusión; el hallazgo de granulomas no necrotizantes es característico pero no patognomónico de la enfermedad. El diagnóstico final se realiza en base no sólo al diagnóstico histológico sino también al contexto clínico, de imagen y funcional de la paciente.

Plan de acción y evolución
Dado el estadio II de la paciente y la ausencia de síntomas, no es necesaria la instauración de tratamiento aunque sí establecer una serie de revisiones regladas. En la actualidad la paciente no presenta síntomas de la enfermedad; y en el control clínico y de imagen no se han hallado diferencias significativas.

Conclusiones
Se aprecia el interés clínico de este caso, en primer lugar dado lo infrecuente que es la presentación cutánea de la sarcoidosis tal y como la presenta la paciente; y en segundo lugar; porque tener en mente este posible diagnóstico permite cursar desde Atención Primaria pruebas complementarias que ya llegarían realizadas e informadas a Atención Especializada con la consecuente agilización del proceso. Se considera de suma importancia que el facultativo de Atención Primaria tenga presente la posibilidad de que una lesión cutánea de nueva aparición pero sobre una base cicatricial, pueda corresponder a esta forma descrita en la literatura médica como infrecuente pero muy específica de sarcoidosis cutánea. Además, este caso ofrece la particularidad de que la paciente carece de sintomatología a nivel sistémico y también carece de cualquier otro signo cutáneo acompañante, lo que lo convierte en un caso aún más excepcional. Además, se resalta la importancia en este caso de la biopsia cutánea, que da un diagnóstico anatomopatológico sin que tenga que realizarse una intervención más invasiva, que suele ser necesaria en estos casos, como una biopsia de ganglios mediastínicos y que puede permitir además iniciar el estudio de extensión de la enfermedad lo antes posible. Según la literatura científica, la participación sistémica se observa en la mayoría de los pacientes con sarcoidosis cicatricial, por lo que detectarla lo antes posible tiene un importante impacto de cara al plan terapéutico y al pronóstico de la enfermedad.