Anamnesis
El traumatólogo avisa al neurólogo de guardia para valorar a un paciente en el área de Urgencias: se trata de un paciente de 50 años que consulta por impotencia funcional del pie izquierdo de 48 horas de evolución en forma de "pie caído". El paciente tenía antecedentes de patología discal L5-S1, por lo que el traumatólogo solicitó una resonancia magnética (RM) lumbar urgente. Sin embargo, la RM no reveló compresión radicular ni medular.
A la anamnesis dirigida del neurólogo: varón diestro, fumador de 1 paquete/día, hipertenso y dislipémico, con antecedentes de cardiopatía isquémica en forma de infarto agudo de miocardio hacía nueve años y vasculopatía periférica con síndrome de Leriche tratado mediante bypass aorto-bifemoral ocho años antes.
El inicio de la sintomatología fue brusco, sin dolor asociado, y se produjo en reposo. La debilidad del pie fluctuó en las siguientes 48 horas hasta hacerse constante en las 24 horas previas, por lo que decidió consultar en Urgencias. No refería otra sintomatología asociada con el cuadro actual.

Exploración física
En Urgencias, el paciente presentaba buen estado general global, con cifras tensionales ligeramente elevadas. Ruidos cardiacos regulares sin soplos ni roce. No soplos carotídeos. Pulsos pedios débiles pero presentes y simétricos.
Exploración neurológica: orientado y colaborador. No trastorno del lenguaje. No disartria. Oculomotricidad intrínseca y extrínseca normales, no defectos campimétricos, con resto de la exploración de los pares craneales normal. Fuerza y sensibilidad en las extremidades superiores y en la extremidad inferior derecha sin alteraciones. Balance muscular en la extremidad inferior izquierda: glúteos, cuádriceps y psoas 5/5, isquiotibiales 4+/5. Debilidad 1/5 en la flexión dorsal y eversión del pie y debilidad 3/5 en la flexión plantar y aducción del pie. Hipoestesia en la parte anterior del pie izquierdo sin seguir un claro dermatoma. No dismetrías. Reflejos musculares profundos presentes y simétricos. Reflejo cutáneo-plantar derecho flexor e izquierdo indiferente. Lassegue negativo.

Pruebas complementarias
• Tomografía computarizada (TC) craneal: lesiones hipodensas en el territorio frontera posterior de la arteria cerebral media (ACM)-arteria cerebral anterior (ACA) derecha compatibles con lesiones isquémicas subagudas. Tomografía computarizada craneal realizada en Urgencias que muestra lesiones hipodensas en el territorio frontera de la arteria cerebral media-arteria carótida anterior derechas, compatibles con lesiones isquémicas subagudas.
• Estudio neurosonológico: ejes carotídeos con aumento de grosor de la íntima media y placas de ateroma bilaterales que ocasionaban estenosis del 30-50% en la arteria carótida interna (ACI) izquierda y estenosis mayor del 70% en la ACI derecha (velocidad sistólica 300 cm/s). Imagen del dúplex carotídeo realizado en Urgencias que muestra la presencia de una estenosis >70% en el inicio de la arteria carótida interna derecha. 2B. Imagen de la arteriografía del mismo paciente que confirma el diagnóstico. Anivel transcraneal, ACM derecha amortiguada con ACA derecha invertida recibiendo flujo desde el hemisferio contralateral, gracias a la arteria comunicante anterior permeable (aceleración con flujo rugoso) y con ACA izquierda acelerada. ACM izquierda permeable en todo su trayecto. No se insona la arteria comunicante posterior derecha. Arteria oftálmica derecha no invertida.
• Analítica general: hemograma y coagulación normales. Función renal y perfil hepático sin alteraciones. HbA1c normal. Triglicéridos 290 mg/dl, resto de perfil lipídico normal.
• Arteriografía cerebral diagnóstica durante el ingreso: estenosis crítica preoclusiva en el origen de la ACI derecha. Placa de ateroma ulcerada en el origen de la ACI izquierda que no condicionaba estenosis significativa.

Diagnóstico
• Ictus isquémico en el territorio frontera de la ACM-ACA de etiología aterotrombótica y posiblemente doble mecanismo (embólico y hemodinámico).
• Estenosis crítica sintomática de la ACI derecha con repercusión hemodinámica a nivel intracraneal.

Tratamiento y evolución
Tras la realización de la TC y del estudio neurosonológico en Urgencias, el paciente ingresó en la Unidad de Ictus. Se inició tratamiento con clopidogrel (paciente previamente antiagregado con ácido acetilsalicílico) y con estatinas a dosis altas. El estudio se completó durante el ingreso con una arteriografía cerebral.
Al tratarse de un paciente joven con estenosis crítica sintomática de laACI derecha se indicó como prevención secundaria una endarterectomía carotídea.