RESUMEN
La hemorragia masiva obstétrica es una de las causas principales de morbimortalidad materna en el mundo. Se conoce como la pérdida>1.500ml de sangre y se asocia a ingreso en unidades de pacientes críticos y a histerectomía. Los cambios fisiológicos del embarazo permiten una hemorragia importante antes de objetivar cambios hemodinámicos y/o analíticos.  Dentro de los cambios fisiológicos del embarazo, existe una hipercoagulabilidad asociada a la gestante. Algunas comorbilidades asociadas al embarazo pueden contribuir a la aparición de una hemorragia catastrófica con una coagulopatía de consumo, que hace la situación aún más grave. La optimización, la preparación, el uso racional de recursos y la protocolización de actuaciones son útiles para mejorar los resultados en estas pacientes.
Palabras clave
Hemorragia obstétrica, Atonía uterina, Fibrinógeno
Abstract
Massive obstetric hemorrhage is a major cause of maternal mortality and morbidity worldwide. It is defined as the loss of>1,500ml of blood, and is associated to a need for admission to critical care and/or hysterectomy. The physiological changes found in normal pregnancy allows substantial bleeding before hemodynamic/labs changes can be identified. Some comorbidities associated with pregnancy can contribute to the occurrence of catastrophic bleeding with consumption coagulopathy, which makes the situation even worse. Optimization, preparation, rational use of resources and protocolization of actions are often useful to improve outcomes in this patients.
Keywords
Obstetric hemorrhage, Uterine atony, Fibrinogen
Introducción
La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de morbimortalidad materna en el mundo y origina 25% de los fallecimientos en la fase obstétrica. La mayor parte de las muertes se producen en países en vías de desarrollo; sin embargo, hay datos que indican que en las naciones desarrolladas, van en aumento la frecuencia y la gravedad. Durante el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad debido a un incremento de factores de coagulación y fibrinógeno, asociado a esto hay disminución en la actividad del sistema fibrinolítico y descenso de la proteína S contribuyendo al estado protrombótico.
La hemostasia ocurre al producirse la separación entre la placenta y el tejido endometrial a través de dos mecanismos. En primer lugar la contracción miometrial produce hemostasia mecánica al comprimir los vasos que aportan el flujo placentario y segundo, a través de los factores hemostáticos locales como el factor tisular, activador tisular del plasminógeno y los factores de la coagulación. La patogenia de la hemorragia obstétrica se suele producir cuando hay alteraciones en alguno de estos mecanismos.
De forma general se puede clasificar la hemorragia obstétrica en hemorragia preparto y hemorragia postparto.
Las causas principales de la hemorragia postparto se deben generalmente a patologías como placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura de vasa previa y rotura uterina por lo que se van a describir brevemente.
La placenta previa se produce cuando la placenta se inserta en el segmento uterino inferior. La incidencia es de 1 por cada 200 embarazos. Entre los factores de riesgo están la practica anterior de cesárea, cirugía uterina, tabaquismo, multiparidad, gestación múltiple y abuso de cocaína. Se sospechará siempre que una mujer acuda con expulsión vaginal episódica de sangre roja, abundante, recurrente e indolora, por lo general después del séptimo mes de gestación. La placenta previa también puede acompañar a la posición inestable y anormal del feto y es frecuente que presenten sangrado en el alumbramiento. El diagnóstico se confirma por ecografía. Si la hemorragia no es profusa y el feto es inmaduro, el tratamiento obstétrico es conservador, de lo contrario se recurre a cesárea urgente. En pacientes hemodinámicamente estables se puede realizar analgesia y anestesia neuroaxial, la evidencia científica no muestra diferencias en el numero de complicaciones entre esta técnica y la anestesia general en estas pacientes.
El desprendimiento prematuro de placenta consiste en la separación total o parcial de una placenta normalmente inserta en la pared uterina y complica aproximadamente 1 de cada 12 partos, por lo regular en las ultimas 10 semanas de embarazo. Su etiología es poco conocida y entre los factores de riesgo se encuentran el tabaquismo, traumatismos, consumo de cocaína, gestación múltiple, hipertensión, preclampsia, eclampsia, déficit de acido fólico, hipofibrinogenemia congénita, presencia de anticoagulante lúpico y rotura prematura de membranas. Tiene cifras de mortalidad materna en torno a 5% y mortalidad perinatal alta que rebasa el 50%. El diagnóstico se basa en la presencia de dolor brusco, dolor a la palpación, hipertonía y expulsión vaginal de sangres oscura. El tratamiento depende de la presentación del producto, edad gestacional y el grado de deterioro del feto. En casos menos graves y con una edad gestacional adecuada se recomienda rotura artificial de membranas amnióticas e inducción con oxitocina. Si el feto es pretérmino, la actitud expectante cuando la madre se encuentra hemodinámicamente estable es lo recomendado. En casos de estado materno/fetal grave se debe realizar cesárea urgente.
Dentro de las complicaciones del desprendimiento de placenta se encuentran: alteraciones de la coagulación en un 10% (plaquetopenia, disminución del fibrinógeno y coagulación intravascular diseminada), insuficiencia renal pre renal, embolismo de liquido amniótico y síndrome de Sheehan.
La rotura de vasa previa es poco frecuente y se produce cuando el cordón umbilical se inserta en las membranas en lugar de el centro de la placenta. Al producirse la amniorrexis los vasos se seccionan y se produce el sangrado. Ocasiona sufrimiento fetal agudo con mortalidad fetal muy elevada (75%). El tratamiento consiste en cesárea urgente.
Finalmente la rotura uterina es una patología muy rara y esta en relación con la presencia de cicatriz uterina previa. Se suele presentar en forma de bradicardia fetal sostenida asociado a hemorragia interna con dolor abdominal agudo. Requiere de laparotomía urgente y presenta mortalidad fetal en torno al 30%.
La hemorragia postparto suele definirse como la expulsión de mas de 500 ml después de nacimiento vaginal o mayor de 1000 ml después de cesárea.
Etiológicamente se puede clasificar en cuatro categorías: Tejidos anormales (implantación anormal de la placenta), tono anormal (atonía uterina), Coagulación anormal (coagulación intravascular diseminada) y traumatismos (rotura uterina, desgarro vaginal). La incidencia de la hemorragia postparto va en aumento, principalmente por casos de atonía uterina. Entre los factores de riesgo de la atonía se encuentran la gestación múltiple, cesárea, polihidramnios, corioamnioitis, trastornos hipertensivos del embarazo e inducción del parto.
La participación del anestesiólogo en el manejo de la hemorragia obstétrica comprende la optimización hemodinámica de la madre y la conducción de la anestesia para el nacimiento del feto. La técnica anestésica elegida depende de la urgencia de la situación, estado hemodinámico de la madre, bienestar fetal y la coagulopatía. La reanimación de la madre en casos de hemorragia grave requiere asegurar la vía aérea para conservar la oxigenación, reposición de hemoderivados y corregir la coagulopatía.
En general podemos hablar del manejo habitual de una con una hemorragia aguda e inestable hemodinamicamente y del tratamiento según la patología que produce el sangrado.
Actuación y manejo general
Pedir ayuda
Seguir ABC de reanimación
Alertar a banco de sangre, si la situación es desesperada solicitar sangre O negativo.
Canalizar vías de grueso calibre
Realizar pruebas cruzadas y analítica completa
Monitorización avanzada
Fluidoterapia: El volumen máximo a infundir de cristaloides debería limitarse y no exceder los 3,5L ya que esto favorece a la coagulopatía dilucional.
Transfusión de concentrado de hematíes, plasma fresco congelado y plaquetas en proporción 4:4:1
Administrar fibrinógeno 30-60mg/kg o crioprecipitados 10U
Administrar antifibrinolíticos: acido tranexamico 1-2g y luego bomba de infusión continua en dosis 15 mg/kg.
Si hay sangrado persistente y se asocia a disminución de la actividad de protrombina administrar concentrado de complejo protrombínico en dosis de 20-30 UI/kg
Vigilar el calcio iónico secundario a la transfusión masiva de concentrado hematíes, administrar 1g de cloruro cálcico si es necesario
Tratamiento etiológico
Atonía uterina
Oxitocina 5-10U IV lento e iniciar infusión de 20U en 500 de SF a pasar en 2 horas
Metilergometrina 0,2 mg IM. En urgencias 0,125mg en bolo IV o por vía intramiometrial.
Carboprost 0,25mg IM o intramiometrial. Repetir dosis cada 15 min si precisa. Contraindicado en asmáticos.
Dinoprostona IV a 2,5 ug/min en BIC
Misoprostol 800-1000 ug vía rectal
Si continua la hemorragia pese a la administración de fármacos uterotónicos, añadir medidas terapéuticas
Masaje uterino bimanual
Técnicas compresivas uterinas: taponamiento con gasas o balón
Sutura de compresión uterina
Si la hemorragia no se controla considerar medidas mas invasivas
Ligadura de arterias uterinas, ováricas o iliacas, según proceda.
Embolización arterial selectiva
Histerectomía como ultimo escalón.
Caso clínico
Mujer de 35 años, no alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes médicos: Hipotiroidismo subclínico
Antecedentes quirúrgicos: Implantes mamarios
Antecedentes obstétricos: G1P0
Primigesta de 39 semanas de embarazo que acude a urgencias por rotura de membranas e inicio de trabajo de parto. Se canaliza catéter epidural sobre las 14 horas con hipotensión leve inicial que responde de forma adecuada a bolos de Efedrina. Posteriormente se mantiene con tensiones en rango normal.
A las 21,30 se pasa a la paciente a paritorio en dilatación completa con registro no tranquilizador. Se produce parto eutócico, naciendo una mujer de 2710grs a las 21,45, sin episiotomía, se suturan laceraciones en labios menores y se da un punto parauretral en vaso sangrante. El alumbramiento es espontaneo con placenta íntegra.
Tras la revisión y reparación del canal de parto se objetiva persistencia del sangrado procedente de cavidad uterina. Se instauran medidas farmacológicas por parte de obstetricia, aplicándose 20 unidades de oxitocina en 500ml de Plasmalyte IV, 5 comprimidos de misoprostol vía vaginal, 0,4mg de metilergometrina y masaje uterino bimanual; a pesar de ello el sangrado persiste. Se realiza revisión manual de cavidad, objetivándose subinvolución uterina severa con sangre y coágulos abundantes retenidos en cara anterior uterino. En este momento la paciente comienza con mareo, nauseas, confusión, hipotensión a 80/55 y taquicardia a 120 lpm por lo que se avisa al equipo de Anestesiología y reanimación de guardia.
A nuestra llegada se inicia fluidoterapia con coloides, se extrae analítica completa y se llama a banco de sangre para solicitar sangre O-.
Debido a que la paciente persiste con sangrado abundante y se encuentra hemodinamicamente inestable se decide laparotomía exploradora y se traslada a quirófano de forma urgente.
Se procede a la inducción anestésica con 18mg de Etomidato y 100mg de Succinilcolina. Se realiza laringoscopia directa objetivándose CL I por lo que se introduce tubo orotraqueal 7.5 sin incidencias. Se inicia el mantenimiento con Sevoflurano a 2% y Rocuronio 50mg. Se canalizar catéter arterial para la monitorización invasiva de la presión arterial y se canaliza vena yugular derecha ecoguiada con catéter de tres luces sin incidencias.
Se transfunden tres concentrados de hematíes O- que produce reacción urticariforme sin compromiso respiratorio que responde a la administración de hidrocortisona 100 mg IV, polaramine 10 mg y ranitidina 50 mg. Adicionalmente se inicia perfusion de Fibrinógeno 4g en total, Acido tranexamico 2 gramos y complejo protrombinico 1500mg y bicarbonato sódico 1M 250meq
Desde el inicio de la intervención quirúrgica, la paciente presenta presión arterial invasiva a 70/45 y frecuencia cardiaca en torno 130 latidos por minuto. Es por esto por lo que se decide iniciar con drogas vasoactivas para mantener una presión arterial media por arriba de 60 mmHg. Se mantiene perfusion de Noradrenalina a 0,1 ug/Kg/min durante la mayor parte de la intervención quirúrgica.
En abdomen se objetiva útero aumentado de tamaño que llega 4 traveses por encima del ombligo, presentando en una amplia zona del segmento ausencia de contracción. Se administra oxitocina en cuerpo pero dado que la falta de contractilidad es a nivel istmo-cervical se intentan realizar puntos transmurales a este nivel. A pesar de todas las medidas el sangrado persiste y la paciente persiste inestable hemodinamicamente por lo que se decide realizar histerectomía subtotal puerperal urgente.
Una vez que se cuenta con sangre cruzada se transfunden 7 concentrados de hematíes A+, 4 unidades de plasma fresco congelado y 1 pool de plaquetas.
Al finalizar la histerectomía se instaura coagulopatía por consumo que produce sangrado persistente del lecho quirúrgico por lo que se solicita colaboración al servicio de radiología intervencionista.
A partir de este nivel la paciente se encuentra mas estable hemodinamicamente y es posible retirar la perfusion de Noradrenalina. Se traslada al quirófano de radiología intervencionista donde a través de la arteria femoral común derecha se realiza aortograma y estudios selectivos de arterias hipogástricas. Se observan pequeños puntos de sangrado vaginales, el mayor en el lado derecho con apariencia de pseudoaneurisma de 3mm aproximadamente. Se procede a embolizar arteria uterina izquierda, rama distal vulvar izquierda y arteria uterina derecha.
Posteriormente se traslada la paciente a la unidad de cuidados intensivos donde se extuba a las 24 horas de la intervención sin complicaciones. Permanece hemodinamicamente estable durante estancia en uci y se traslada a la planta dos días después. Luego de una semana de ingreso se da el alta a domicilio.
Conclusiones
La hemorragia obstétrica es una patología frecuente, de inicio súbito y con un amplio rango de presentación clínica por lo que el anestesiólogo debe estar preparado para manejar estos casos. Es vital la comunicación y el trabajo en equipo durante todo el tiempo que dure el episodio y la documentación de las observaciones.
El reconocimiento precoz, la reanimación adecuada y el tratamiento dirigido a la etiología del sangrado son el pilar del manejo de estas pacientes. Es por esto por lo que se debe mantener siempre un canal de comunicación directo con el equipo de obstetricia y radiología intervencionista para decidir las pautas a seguir e individualizar cada caso, brindando así la mejor atención a estas pacientes.
Bibliografia
Guasch, F. Gilsanz.
Treatment of postpartum hemorrhage with blood products in a tertiary hospital:
Outcomes and predictive factors associated with severe hemorrhage.
Clin Appl Thromb Hemost, (2015 Feb 23)
Guasch, F. Gilsanz.
Hemorragia masiva obstétrica. En: Protocolos asistenciales en anestesia y analgesia obstétri
ca. Madrid: SEDAR; 2016.
Guasch, F. Gilsanz.
Hemorragia Masiva obstetrica: Enfoque terapeutico actual. Rev Medicina Intensiva
. Vol 40. Num 5.. Paginas 298-310. Madrid 2016.
Barash, P., Cullen, B., Stoelting, R., Cahalan, M., Stock, M. and Ortega, R., 2018.
Fundamentos de Anestesia Clínica
. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer.
Morgan, G., Mikhail, M. and Murray, M., 2018.
Clinical anesthesiology
. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill.
Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.
Protocolo: hemorragia posparto: prevención y tratamiento.
Protocolo [Internet] [Citado 2020 Nov 05]. Disponible en: medicinafetalbarcelona.org
Diaz MM, Ferreiro LB, Esteban JA.
Predictores de atonía uterina
. Rev Inf Cient [Internet]. 2016 [citado 2020 Nov 05]; 95(3):425‐ Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revinfcie/ric-2016/ric163h.pdf
Sancho, J., 2021.
Cambios fisiológicos en el embarazo y sus implicaciones anestésicas: Esquema (Parte I) – AnestesiaR
. [online] AnestesiaR. Available at: <https://anestesiar.org/2020/cambios-fisiologicos-en-el-embarazo-y-sus-implicaciones-anestesicas-esquema-parte-i/>
Sancho, J., 2021.
Cambios fisiológicos en el embarazo y sus implicaciones anestésicas: Esquema (Parte II) – AnestesiaR
. [online] AnestesiaR. Available at: <https://anestesiar.org/2020/cambios-fisiologicos-en-el-embarazo-y-sus-implicaciones-anestesicas-esquema-parte-ii/> [Accessed 28 November 2021].
Categorías
Anestesiología y Reanimación
,
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
atonía uterina
,
caso clínico
,
embarazo
,
Fibrinógeno
,
hemorragia obstétrica
Plan de cuidados de enfermería en una paciente que se somete a una intervención quirúrgica para la incontinencia urinaria por disfunción del suelo pélvico
Plan de cuidados de enfermería al paciente con rectorragia por enfermedad diverticular