TUMORACIÓN RECTAL COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE RECIDIVA NEOPLÁSICA PROSTÁTICA

Introducción:
El cáncer de próstata es la segunda neoplasia diagnosticada con mayor frecuencia y la quinta causa de muerte por cáncer entre el sexo masculino. Actualmente, con el cribado mediante el antígeno prostático específico (“PSA”), los pacientes suelen presentar estadios iniciales asintomáticos con la enfermedad confinada al órgano. La infiltración rectal por cáncer de próstata es extremadamente rara. La infrecuente invasión rectal del cáncer prostático a pesar de su proximidad es atribuida a la fascia de Denonvilliers, una gruesa barrera membranosa que separa la próstata del recto, limitando su diseminación posterior. Ocasionalmente, el cáncer de próstata con invasión rectal se confunde con un cáncer de recto primario, debido a sus similitudes en cuanto a presentación clínica, características morfológicas y apariencia radiológica; pudiendo suponer importantes consecuencias para el paciente su manejo terapéutico equívoco.

Caso clínico:
Varón de 74 años con prostatectomía radical en 2003 por adenocarcinoma prostático en remisión. Aqueja molestias rectoanales y rectorragia en último mes. Tacto rectal con palpación de masa pétrea en cara anterior de recto inferior. En colonoscopia, se evidencia lesión excrecente de aspecto neoplásico de 40 milímetros en recto inferior. Las biopsias son informadas como material ulceroso. Resonancia magnética donde se reporta cáncer de recto T2N1. Se repite rectoscopia insistiendo en la toma de biopsias, informadas nuevamente como material fibrinonecrótico. Durante el muestreo, parte de la lesión se desprende apreciando una mucosa rectal subyacente normal, lo que plantea posibilidad de naturaleza extradigestiva. Se amplía PSA a marcadores tumorales previos normales, obteniéndose resultado de 15,42 ng/ml. La sospecha de recidiva prostática con asentamiento rectal es confirmada mediante el estudio inmunohistoquímico prostático de las biopsias previas. Con estadiaje de carcinoma de próstata localmente avanzado T4N1M0 e inicio de hormonoterapia, el paciente presenta rápida progresión de la enfermedad y fallece meses después del diagnóstico.

Discusión:
La infiltración rectal por cáncer de próstata es una afección inusual que se ha correlacionado tradicionalmente a un mal pronóstico. Se han propuesto tres posibles vías de afectación rectal por cáncer de próstata; su invasión directa, metástasis linfática e iatrogénica tras biopsia prostática. Es importante reconocer algunas consideraciones para realizar un correcto diagnóstico diferencial, especialmente con el cáncer de recto primario. Entre ellas destacan el antecedente personal de cáncer de próstata, así como la presencia de una lesión localizada en cara anterior rectal con mucosa perilesional de aspecto normal. El diagnóstico definitivo se basa en la confirmación anatomopatológica e inmunohistoquímica, el cual resulta esencial para su correcto abordaje.

Figuras:
Fig. 1. Colonoscopia - valoración en anteversión: lesión excrecente, ulcerada y friable de 40 milímetros, localizada en cara anterior de recto inferior a 20 milímetros respecto del margen anal externo.
Fig. 2. Colonoscopia - valoración en retroversión rectal: crecimiento polipoideo no estenosante de la lesión, con mucosa perilesional de características normales.
Fig. 3. Rectoscopia: apertura en plano y desprendimiento de parte de la lesión con la toma de biopsias, con presencia de mucosa rectal subyacente indemne que plantea posible origen infiltrante extradigestivo.
Fig. 4. Resonancia de pelvis. Corte coronal: desestructuración de las paredes rectales.
Fig. 5. Resonancia de pelvis. Corte sagital: lesión rectal que infiltra submucosa y muscular propia.
Fig. 6. Anatomía patológica - HE 40x: se observan estructuras glandulares con patrón infiltrante, luces poco definidas tapizadas por células epiteliales cuboideas y cambios focales de células claras.
Fig. 7. Anatomía patológica - inmunohistoquímica PSA 100x: positividad para PSA en las estructuras glandulares y grupos de células epiteliales atípicas.
Fig. 8. Anatomía patológica - inmunohistoquímica Racemasa 200x: positividad para Racemasa en las estructuras glandulares y grupos de células epiteliales atípicas.