RESUMEN
La colostomía es un proceso quirúrgico que se realiza en la pared del abdomen y que consiste en la exteriorización del colon para poder drenar las heces al exterior, a una bolsa recolectora donde se almacenará. Esta intervención se realiza en aquellas personas que padecen alguna patología médica que les impide poder eliminarlas por el ano. A continuación, se presenta el caso de un hombre de 53 años, portador de una colostomía percutánea, que acude a su Centro de Salud de referencia por presentar sangre en la piel perilesional del estoma al realizarse uno de los cambios habituales de bolsa de ostomía. Se realiza un Plan de Cuidados Estandarizado empleando las taxonomías NANDA-NIC-NOC enfocado en el estado actual del paciente, con el fin de brindar unos cuidados integrales de calidad.
Palabras clave:
Plan de Cuidados Estandarizado, NANDA, NIC, NOC, Enfermería, Atención Primaria, Educación para la Salud, Colostomía.
ABSTRACT
A colostomy is a surgical process that is performed on the wall of the abdomen and consists of the exteriorization of the colon in order to drain the feces to the outside, to a collection bag where it will be stored. This intervention is performed on those people who suffer from some medical condition that prevents them from being able to eliminate them through the anus. Below is the case of a 53-year-old man, who has a percutaneous colostomy, and who comes to his reference Health Centre because he has blood on the perilateral skin of the stoma when one of the usual ostomy bag changes is performed. A Standardized Care Plan is made using NANDA-NIC-NOC taxonomies focused on the current state of the patient, in order to provide quality comprehensive care.
Keywords:
Standardized Care Plan, NANDA, NIC, NOC, Nursing, Primary Care, Health Education, Colostomy
INFORMACIÓN GENERAL
Manuel (nombre ficticio) de 53 años, y portador de ostomía percutánea, acude a consulta del Centro de Salud de su pueblo, muy asustado y nervioso porque tras realizarse un cambio de bolsa, ha visto que tenía la piel perilesional muy irritada y con un poco de sangre. No tiene otras patologías diagnosticadas hasta la fecha.
Fue diagnosticado de un adenocarcinoma de recto por el cual tuvo que recibir tratamiento radiológico y, posteriormente, tratamiento quimioterápico. Se le tuvo que realizar una intervención quirúrgica programada para extirparle el recto, lo que derivó en una
colostomía sigmoidea
permanente a la altura de la pelvis.
El
tratamiento médico
que tiene pautado es nolotil si presenta dolor.
Tras realizarle el
Índice de Barthel
para comprobar la discapacidad física del paciente, obtenemos una puntuación de 100, por lo que es totalmente independiente.
VALORACIÓN
Para llevar a cabo la valoración de Enfermería al paciente, se han empleado las
14 Necesidades de Virginia Henderson:
NECESIDAD DE RESPIRAR
Tras realizarle una exploración física, comprobamos que presenta un
ritmo cardíaco
y
sonidos respiratorios
normales. Presenta una
TA
de 123/57 mmHg;
frecuencia cardíaca
de 73 ppm;
frecuencia respiratoria
de 17x’ y
saturación de O2
del 96%.
No se aprecian otros signos relevantes.
NECESIDAD DE BEBER Y COMER
El paciente realiza 4 comidas al día (desayuno, comida, merienda y cena). Comenta que desde que le realizaron la cirugía, ha perdido 6 kgs. Desde siempre ha sido de buen comer, pero que desde que tiene la colostomía tiene miedo por si no le sientan bien los alimentos. Además, comenta no tener mucho apetito últimamente.
Nos describe su dieta actual, la cual es insuficiente en cuanto a calorías recomendables que se deben ingerir al día. Solo toma agua, y tampoco en exceso, porque tiene miedo de que le salga por el estoma y tenga que cambiarse la bolsa más frecuentemente de lo que ya de por sí lo hace.
Se le realiza una exploración física, recogiendo como datos: Su
talla
es de 1’73 cms;
pesa
70 kgs y tiene un
IMC
de 23.39. Presenta buena hidratación de piel y mucosas.
NECESIDAD DE ELIMINAR
El paciente tiene independencia para realizar la eliminación.
Las
características urinarias
son normales, con una frecuencia de micción de 3 ó 4 veces al día, de aspecto y olor normal. No tiene molestias al orinar.
La eliminación intestinal se realiza mediante bolsa colectora. Refiere haber tenido un aumento de gases y de ruidos intestinales, los cuales no puede controlar.
Características intestinales
normales: heces sólidas.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
El paciente presenta autonomía en cuanto a la movilización. Comenta que antes de la intervención, hacía muchas rutas de senderismo y salía a andar todos los días. Ahora no sale mucho porque se siente incómodo con la bolsa y le da miedo que se le llene estando en la calle y no pueda cambiársela, por lo que prefiere quedarse en casa.
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
No tiene ningún problema a la hora de dormir. No obstante, comenta que a veces se despierta pensando que puede tener una fuga, pero logra conciliar el sueño por él solo.
NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Es totalmente independiente a la hora de llevar a cabo esta necesidad.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA DEL CUERPO DENTRO DE LOS LÍMITES DE LA NORMALIDAD
Presenta una adecuada temperatura de piel y mucosas. Su temperatura axilar es de 36’6ºC. Todos los demás parámetros normales. Sin síntomas de fiebre.
NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS
Aspecto pulcro, aseado y piel íntegra.
Utiliza el dispositivo compuesto por la placa adherida a la piel y una bolsa que recoge las heces. Comenta que no sabe cuándo es el momento adecuado para cambiar la bolsa y por miedo a que se salga y manche la ropa, o puedan verlo las personas que están con él, cada vez que sale algo, la cambia por otra. Como muchas veces no es capaz de colocar la bolsa adecuadamente, suele necesitar ayuda.
Revisamos la piel perilesional y apreciamos enrojecimiento en la zona. Se aprecian 2 pequeñas lesiones sangrantes, causado probablemente por la manipulación excesiva al cambiar la bolsa. Comenta que
“algunas veces me escuece la piel de alrededor, cuando me quito y me pongo la bolsa y también cuando tengo fugas”
Valoramos también la cicatriz de la intervención. Se encuentra perfectamente curada.
NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS
Su estado de ánimo es de preocupación, nerviosismo, inquietud ante su situación e impulsividad al no poder realizar las cosas él solo. No se siente capaz de afrontar la situación. Comenta que
“pienso en la bolsa a todas horas, en que no se me despegue, que no me manche la ropa y no me de cuenta, en que los que están a mi alrededor no escuchen los gases. Tengo una sensación continua de que huelo a cacas constantemente…”.
Se muestra inseguro ante el cambio que ha supuesto la colostomía en su vida.
No es autosuficiente completamente puesto que necesita de la ayuda de su mujer para colocarse la bolsa recolectora. Muestra interés en mejorar cada día y colabora.
Le preocupan sus relaciones sociales ya que se siente incómodo cuando queda con sus amigos. Comenta que siempre se ha caracterizado por llevar una vida muy activa, saliendo la mayor parte de su tiempo libre con sus amigos o compañeros. Ahora, solo tiene contacto con ellos por teléfono, y suele evitar cualquier reunión o quedada habitual para tomar algo. Tiene miedo a que le rechacen, lo que ha influido también en su estado de ánimo.
NECESIDAD DE COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES
Expresión verbal, no verbal, audición y visión normales. No presenta déficit estructural y las funciones sensoriales y cognitivas son normales.
Se muestra expresivo con sus sentimientos y miedos tanto con su mujer como con los profesionales. Con sus amigos y familiares no se siente bien al hablar del tema, y prefiere evitarlos.
NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN CREENCIAS Y SUS VALORES
Necesidad no valorada.
NECESIDAD DE ESTAR OCUPADO PARA SENTIRSE REALIZADO
Se encuentra de baja desde hace unos meses por enfermedad, y comenta no sentirse de ánimos aún para volver.
NECESIDAD DE RECREARSE
Antes de su enfermedad le gustaba hacer rutas de senderismo los fines de semana con su club, y en invierno practicaba esquí con sus compañeros de trabajo. De vez en cuando, salía con la bicicleta, pero con menos frecuencia. Desde la intervención, no ha realizado ninguna actividad deportiva, ni siquiera salir a caminar.
NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS DISPONIBLES
Nos comenta que quiere llegar a poder ser totalmente independiente en todo lo relacionado con su ostomía, y que quiere aprender a colocarse la bolsa él mismo. Se interesa por conocer los distintos tipos de dispositivos que se encuentran actualmente en el mercado y así, poder decidir con el que se sienta más seguro y también, el que se adapte mejor a sus circunstancias y necesidades.
Se interesa por la existencia de grupos de apoyo a los que poder asistir para poder sobrellevar mejor su situación.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)
1-2-3
Tras hacer una valoración general y priorizar aquellos diagnósticos más importantes, se va a realizar un Plan de Cuidados Estandarizado enfocado en el estado actual del paciente, estableciendo los siguientes diagnósticos:
Deterioro de la integridad cutánea R/C factores mecánicos M/P alteración de la integridad d la piel
RESULTADOS
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
(1 gravemente comprometido – 5 nada comprometido)
Piel intacta.
Valor escala: 2 (sustancialmente comprometido)
Lesiones cutáneas.
Valor escala: 2 (sustancialmente comprometido)
Lesiones de la membrana mucosa
. Valor escala: 3 (Moderadamente comprometido)
Eritema.
Valor escala: 1 (gravemente comprometido)
Curación de la herida por segunda intención.
(1 ninguno – 5 extenso)
Disminución del tamaño de la herida.
Valor escala: 5 (extensión)
INTERVENCIONES
Cuidados de la ostomía
Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente
Observar la curación de la incisión / estoma.
Evaluar los cuidados de la ostomía por parte del paciente
Instruir al paciente acerca de los mecanismos para disminuir el olor
Controlar las pautas de evacuación
Protección contra las infecciones
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. Vigilancia de la piel
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas
Observar si hay erupciones o abrasiones en la piel
Observar si la ropa queda ajustada
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
Deterioro de la interacción social R/C trastorno del autoconcepto M/P verbalización del paciente
RESULTADOS
Autoestima.
(1 nunca positivo – 5 siempre positivo)
Verbalización de autoaceptación.
Valor escala: 1 (nunca positivo)
Sentimientos sobre su propia persona.
Valor escala: 2 (raramente positivo)
Implicación social.
(1 nunca demostrado – 5 siempre demostrado)
Interacción con amigos íntimos. Valor escala: 1 (nunca demostrado)
Participación en actividades de ocio. Valor escala: 1 (nunca demostrado
INTERVENCIONES
Potenciación de la socialización
Fomentar las actividades sociales y comunitarias
Animar al paciente a desarrollar relaciones
Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar
Terapia de grupo
Apoyo emocional
Fomentar una mayor implicación en relaciones ya establecidas
Comentar la experiencia emocional con el paciente
Afrontamiento inefectivo R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación M/P expresiones de incapacidad para afrontar la situación
RESULTADOS
Superación de problemas
(1 nunca demostrado – 5 siempre demostrado)
Busca información sobre la enfermedad y su tratamiento.
Valor escala: 4 (frecuentemente demostrado)
Verbaliza aceptación de la situación.
Valor escala: 1 (nunca demostrado)
Verbaliza la necesidad de asistencia.
Valor escala: 4 (frecuentemente demostrado)
INTERVENCIONES
Aumentar el afrontamiento
Apoyo emocional
Alentar la manifestación de sentimientos y miedos
Valorar la comprensión del proceso de enfermedad
Conocimientos deficientes R/C información insuficiente M/P conocimiento insuficiente
RESULTADOS
Conocimiento: conductas sanitarias
(1 ninguno – 5 extenso).
Al paciente
Descripción de prácticas nutricionales saludables.
Valor escala: 1 (ninguno)
Descripción de los beneficios de la actividad y el ejercicio.
Valor escala: 1 (ninguno)
INTERVENCIONES
Facilitar el aprendizaje
Potenciación de la disposición de aprendizaje
Educación sanitaria
Establecer un ambiente de aprendizaje lo más cercano posible al contacto del paciente
Facilitar la aceptación de la situación por parte del paciente
Utilizar demostraciones, participación y manipulación de los materiales al enseñar las técnicas.
EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO
Orientamos al paciente acerca de una alimentación adecuada, informándole de los alimentos que puede incorporar a su dieta y aquellos que debe evitar. Además, intentamos mejorar el autocuidado de su ostomía mediante ejercicios de educación en el cuidado y asesoramiento, tanto del estoma como de la piel perilesional.
Le daremos información sobre los tipos de dispositivos disponibles y le enseñaremos a realizar el cambio de bolsa correctamente, permitiendo que lo repita para poder evaluar los cuidados de la colostomía realizados por el paciente y poder corregir los errores.
OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Debido a que aún no se ha adaptado al cambio que ha supuesto la colostomía en su vida, tiende al aislamiento social al no querer relacionarse con las personas de su entorno. Es importante mejorar la autoestima y el autoconcepto que tiene de sí mismo.
BIBLIOGRAFÍA
Nanda International, Herdman TH ed., Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.
Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
Categorías
Enfermería
,
Medicina Familiar y Atención Primaria
Etiquetas
atención primaria
,
caso clínico
,
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,
colostomía
,
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,
enfermería
,
NANDA
,
NIC
,
NOC
,
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