AYUDA DOCTORA, NO VEO Motivo de consulta Paciente de años que acude a Urgencias porque lleva semanas con pérdida de visión en el ojo izquierdo y pérdida de memoria brusca. Además, en este periodo ha tenido mareos. Afebril, no cefalea. No disnea, ni dolor torácico. No dolor abdominal, no alteraciones en el hábito intestinal. No pérdida de conocimiento. No caídas. No cuadro constitucional. No otra sintomatología asociada. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Paciente acude acompañada por su hija. Antecedentes familiares de interés. Como antecedentes personales: no alergia a los medicamentos, dermatofibrosarcoma protuberans en extirpado. Fumadora de paquete al día. Exploración física Aceptable estado general, consciente, orientada y colaboradora, eupneica en reposo. • CyC: no bocio ni adenopatías. • ACR: tonos rítmicos sin soplos con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. • Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación sobre todo en el hipogastrio, con defensa voluntaria por el dolor. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Murphy y Blumberg negativos. Puño percusión renal derecha positiva. • Exploración neurológica: Glasglow /, pupilas isocóricas normorreactivas. Pares craneales conservados. Fuerza y sensibilidad conservada. Marcha normal. Marca talón-punta alterada. • MMII: no edemas, no signos de TVP, pulsos femorales bilaterales presentes. Pruebas complementarias Se solicita analítica y Tac craneal sin contraste: • Analítica: hemograma normal, bioquímica (enzimas hepáticas, bilirrubina normal), coagulación normal. • Tac de cráneo: lesiones en el cuerpo calloso, periependimarias y en región temporal profunda izquierda, con edema perilesional. Sistema ventricular presenta un tamaño ligeramente mayor centrado en la línea media. Se decide ingreso a cargo de Medicina Interna para estudio de extensión, que le solicitaron una RM craneal. • RM craneal: lesiones intraaxiales localizadas en cuerpo y esplenio del cuerpo calloso, zonas periependimarias, así como otra de mayor tamaño en la región temporal profunda izquierda (x mm). En sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales se identificación algunas lesiones de pequeño tamaño hiperintensas en FLAIR presumible de etiología isquémica crónica. Hallazgos compatibles con linfoma. Se realizó interconsulta con Neurocirugía para realizar biopsia de la LOE temporal izquierda guiada por ecografía. En el informe de anatomía patológica se confirmó que la paciente presentaba un Linfoma B difuso de células grande. Enfoque familiar y comunitario Casada, con hijas. Ama de casa. Buena vida social y familiar. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Sospecha de linfoma cerebral primario. Diagnóstico diferencial • Linfadenitis de Kikuchi. • Otros linfomas: anaplásico T CD/nulo, linfoma del manto blastoide. • Carcinoma poco diferenciado. • Carcinoma nasofaríngeo. • Metástasis de melanoma. • Tumor de células germinales. • Sarcoma mieloide. • Sarcoma histiocítico. Plan de acción y evolución Se deriva a la paciente al Servicio de Hematología, el cual va a llevar a cabo el tratamiento con quimioterapia según esquema ciclo B-RAM (carmustina, rituximab, citarabina y dosis altas de metotrexato). La paciente se realizó ciclos de quimioterapia, sin incidencias durante su administración. La paciente sigue presentando amnesia anterógrada, con astenia. Conclusiones El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC), es un subtipo poco frecuente de linfoma no Hodgkin que se origina en el cerebro, los ojos, las leptomeninges, los ganglios de la base, las regiones periventriculares y, de forma infrecuente, en la médula espinal. Corresponde al % de los tumores primarios del SNC. Se encuentran picos de edad de presentación: el primero entre la tercera-cuarta década, correspondiendo a pacientes con algún tipo de inmunodeficiencia, y un segundo pico de menor incidencia, en individuos en la sexta década de la vida. Las manifestaciones clínicas son el deterioro cognitivo y cefalea, focalidades neurológicas o convulsiones. El diagnóstico se realiza con TAC de cráneo y con RM craneal. El diagnóstico definitivo requiere la realización de estudios histopatológicos. Por lo que respecta al esquema de tratamiento del LPSNC, el recomendado es la quimioterapia basada en metotrexato a altas dosis solo o asociado a otras drogas (citarabina, rituximab). Los LPSNC tienen peor pronóstico que los linfomas sistémicos, con supervivencia media sin tratamiento de -meses tras el diagnóstico. Palabras clave Linfoma. Sistema nervioso central. Neoplasia. Bibliografía Grommes C. Central nervous system lymphomas. Continuum (Minneap Minn). (), pp. -. Belhoucha B, Lahcen A, Skoumi M, Belghmidi S, Rochdi Y, Khalid A, et al. Isolated primary malignant lymphoma arising from the skull base. Int J Hematol Dis., (), pp. -.