RESUMEN
La adicción a opioides es sin duda un problema grave en la salud pública  mundial actualmente. Uno de los principales retos terapéuticos para el médico que se enfrenta al paciente que sufre de adicción opioide es la dificultad para que este detenga el consumo, esto debido a la gran incomodidad que el síndrome de abstinencia genera. A continuación presentamos un caso en donde se utilizó lo que consideramos una alternativa terapéutica muy útil ante este cuadro, consiguiendo una mejoría clínica importante y una buena tolerancia por parte de los pacientes. Esperamos que con el tiempo se sume una mayor cantidad de evidencia que sustente la utilización de esta alternativa terapéutica para el tratamiento de la abstinencia opioide.
Palabras clave: levomepromazina, abstinencia, opioides,  craving, oxicodona
Abstract
Opioid addiction is undoubtedly a serious problem in global public health today. One of the main therapeutic challenges for the doctor who faces a patient suffering from opioid addiction is the difficulty in stopping consumption, due to the great discomfort that the withdrawal syndrome generates. Below we present a case where what we consider to be a very useful therapeutic alternative for this condition was used, achieving significant clinical improvement and good tolerance on the part of the patients. We hope that over time a greater amount of evidence will be added to support the use of this therapeutic alternative for the treatment of opioid withdrawal.
Keywords: levomepromazine, withdrawal, opioids, craving, oxycodone
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
El síndrome de abstinencia es el conjunto de signos y síntomas relacionados con la disminución o suspensión  de una sustancia determinada en un sujeto tolerante o dependiente a esta.
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El síndrome de abstinencia tiene una fisiopatología compleja y no entendida del todo. Actualmente existen  múltiples teorías explicándolo,  siendo una de las principales la neuroadaptativa, que teoriza que este síndrome involucra adaptación y sensibilización de diversos sistemas fisiológicos: el sistema gabaérgico, dopaminérgico, glutamatérgico y opioide endógeno, los cuales son modificados  debido a un agente externo en contacto constante.
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El síndrome de abstinencia opioide es particularmente molesto para el paciente, ya que la constelación de signos y síntomas es muy amplia y de intensidad usualmente moderada a severa. El desbalance sistémico  en la abstinencia opioide culmina en un desequilibrio del sistema nervioso autónomo, que suele ser tan intenso que no permite que el paciente suspenda el consumo opioide.
Existen diversos tratamientos encaminados a aminorar el síndrome de abstinencia opioide, desde el manejo de opioides de vida media larga para un destete controlado, hasta el tratamiento libre de opioides que tiene como finalidad, regular parcialmente el sistema nervioso autónomo y así aminorar la sintomatología.
La levomepromazina es un antipsicótico del grupo de las fenotiazinas, su uso como “neuroregulador” en el síndrome de abstinencia opioide se debe a sus propiedades agonistas dopaminérgicas, serotoninérgicas, noradrenérgicas, y adrenérgicas, además de tener propiedades analgésicas por mecanismo desconocido.
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Caso clínico
Se trata de paciente femenino de 26 años de edad la cual refiere consumo recreativo de oxicodona oral a dosis de 320 mg/día por los últimos 2 años.
La paciente ha recibido múltiples tratamientos a lo largo del último año, el último hace 3 meses fue a base de metadona, sin embargo la sintomatología desagradable no le permitió continuar y regresó a su consumo habitual de oxicodona. La paciente hizo mucho énfasis en su deseo de rehabilitación, sin embargo compartió su incapacidad de hacerlo debido a lo intenso del síndrome de abstinencia al disminuir la dosis opioide.
A su ingreso encontramos paciente ansiosa, delgada, con facies de angustia y agitación motriz, inicialmente se  clasificó como grave en la Escala Clínica de Abstinencia a Opioides (Opiate Withdrawal Scale –OWS)
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con 36 puntos.
La paciente fue ingresada a la clínica en donde se realizó  analítica completa, sin alteraciones relevantes para el caso, y se inició tratamiento a base de levomepromazina 25 mg endovenosa infusión 100 ml para pasar en 1 hora, repitiendo la dosificación cada 12 horas. La levomepromazina fue utilizada como monoterapia a la par de la suspensión completa opioide.
A las 24 horas de iniciada la infusión se reevaluó nuevamente la escala OWS calificando con 10 puntos, y la paciente refirió una mejoría importante del cuadro, haciendo especial énfasis en la inquietud, craving e insomnio.
La paciente permaneció en la clínica por 5 días, para posteriormente continuar el tratamiento en domicilio, se rotó la levomepromazina a vía oral 25 mg cada 12 horas por 10 a 15 días dependiendo la respuesta clínica.
Finalmente el tratamiento a base de levomepromazina se mantuvo 15 días y se evalúa a la paciente cada mes de manera ambulatoria, al día de escrito el caso la paciente cuenta con 8 meses libre de opioides.
Discusión:
Sin duda el síndrome de abstinencia opioide es uno de los principales enemigos a vencer al atender pacientes consumidores crónicos, sin embargo, los tratamientos utilizados, aunque parcialmente efectivos, dejan mucho que desear en la opinión de los pacientes que los han empleado, particularmente los esquemas libres de opioides, por lo tanto la utilización de un fármaco que ataque diversas vías fisiopatológicas causales del síndrome, como la levomepromazina, parece muy prometedor para mejorar el apego al tratamiento e intentar resolver por varios flancos la crisis opioide que estamos viviendo en occidente actualmente.
Conclusiones:
La levomepromazina en nuestra experiencia clínica es una excelente opción para pacientes que han utilizado otros esquemas con resultados nulos o parciales, y sobre todo para pacientes con recurrencias constantes a través del tiempo.
La levomepromazina al tener un mecanismo de acción en donde se atacan varias vías de neurotransmisión parece ser un muy buen regulador del sistema nervioso autónomo, que como sabemos, al desequilibrarse, provoca los signos y síntomas cardinales del síndrome de abstinencia opioide.
Es importante evaluar de manera integral a los pacientes a tratar bajo este esquema, conociendo indicaciones y contraindicaciones de la levomepromazina, que a pesar de ser usualmente bien tolerada, es un fármaco que requiere vigilancia en su manejo.
A pesar de tener buenos resultados en el manejo del síndrome de abstinencia con este esquema,  han sido pocos los casos estudiados, por lo que hace falta estudiar más exhaustivamente la levomepromazina como una opción terapéutica de primera línea.
Tabla 1. Escala Clínica de Abstinencia  a Opioides (Opiate Withdrawal Scale -OWS)
Frecuencia cardiaca: 0 – 3
Trastornos gastrointestinales: 0-5
Sudoración: 0 – 4
Temblor: 0-3
Inquietud: 0 – 5
Bostezos: 0 – 4
Tamaño pupilar: 0 – 5
Ansiedad o irritabilidad: 0 – 4
Dolor óseo o articular: 0 – 4
Textura de la piel “de gallina”: 0 – 4
Rinorrea o lagrimeo: 0 – 4
Puntuación total 0-12 Leve, 13-24 Moderado 25-36 Moderado grave, >36 Grave
Bibliografía
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