Anamnesis
Mujer de 67 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, salvo tabaquismo, que debuta con dolor en hipocondrio derecho de dos meses de evolución que se intensificó, sin ningún otro síntoma de interés, motivando el ingreso en marzo de 2008 en el Servicio de Medicina Interna.

Exploración física
Destaca hepatomegalia palpable a 8 cm de reborde costal.

Pruebas complementarias
• TC: lesiones ocupantes de espacio hepáticas numerosas y voluminosas bilobares sugerentes de malignidad y varios implantes peritoneales y adenopatías celíacas.
• Biopsia con aguja gruesa: con diagnóstico histológico de carcinoma moderadamente diferenciado con patrón inmunohistoquímico dudoso, pero sugestivo de hepatocarcinoma (Ki-67 15%, CK7+, CD20–, vimentina+, AFP+).
• Bioquímica completa, incluyendo pruebas de función hepática fue normal. En el hemograma una hemoglobina de 9,9 g/dL; resto sin alteraciones, y los estudios de coagulación fueron normales. Los marcadores séricos mostraron valores elevados para AFP 2533 ng/mL.

Diagnóstico
Hepatocarcinoma irresecable estadio IV sobre hígado sano.

Tratamiento
Fue derivada a Oncología Médica para su manejo, no siendo candidata a medidas locales por la extensión peritoneal y ganglionar.
La quimioterapia recibida y la evolución del marcador de la AFP se resumen en los documentos adjuntos.
De los esquemas recibidos, el que logró mayor tiempo de beneficio clínico y radiológico fueron el que contenía doxorrubicina y gemcitabina, segunda línea de quimioterapia, durante 9,23 meses y durante 9,87 meses paclitaxel semanal en monoterapia, octava línea de quimioterapia con el que continúa en tratamiento y que se administró habiendo progresado previamente a la asociación de carboplatino y paclitaxel.
Los esquemas con los que se logró respuesta parcial radiológica y por marcadores fueron doxorrubicina y gemcitabina, sorafenib (primera línea) y cisplatino + etopósido (séptima línea), aunque con los dos últimos el tiempo que se mantuvo dicha respuesta fue limitado.
Los que menor beneficio mostraron en esta paciente fueron el pemetrexed durante menos de un mes con rápida progresión de la enfermedad y el rescate del sorafenib poco más de un año después de su suspensión.
La asociación de gemcitabina y doxorrubicina registró toxicidad cutánea y mucositis grado 2 que probablemente favoreció el síndrome palmo-plantar grado 2 precoz con capecitabina y que dificultó la administración de éste obligando a la reducción de dosis tras el segundo ciclo hasta un 40%. Con carboplatino y paclitaxel, cisplatino y etoposido la neutropenia grado 3 fue la toxicidad que obligó a reducir dosis tras el cuarto y segundo ciclo, respectivamente. Con paclitaxel semanal tres de cada cuatro semanas la toxicidad más invalidante fue la neuropatía grado 1-2 desde el noveno mes de tratamiento.

Evolución
La paciente tiene 71 años, un ECOG 1, toxicidad acumulativa de alopecia universal, cutánea, ungueal y neuropatía sin clínica secundaria a la severa infiltración hepática tumoral que en la actualidad es ligeramente inferior a la que tenía al diagnóstico con una AFP 1700 ng/mL (ligeramente inferior de la cifra al debut) y continúa tratamiento con paclitaxel semanal, octava línea de quimioterapia, con una supervivencia global de 50,33 meses.