RESUMEN
Las fracturas de cabeza de radio abarcan aproximadamente el 30% de las fracturas de codo y entre un 1,5-5% de todas las fracturas del adulto. El tratamiento quirúrgico depende del grado de la fractura y está basado en la reducción abierta y la fijación interna.
La técnica de anestesia regional más utilizada para la analgesia y anestesia distal al hombro es el bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular guiado por ecografía, ya que aporta eficacia, eficiencia y replicabilidad. La realización de un bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular de forma adecuada puede evitar al paciente el someterse a una anestesia general. Los efectos adversos ocasionados tras el bloqueo supraclavicular son menos frecuentes que en el bloqueo interescalénico. Para minimizarlos y poder evitarlos debemos identificar correctamente las estructuras vasculares, nerviosas y la pleura.
PALABRAS CLAVE
Plexo braquial, Bloqueo supraclavicular, Fractura de radio, Anestesia locorregional.
ABSTRACT
Radial head fractures comprise approximately 30% of elbow fractures and between 1.5-5% of all adult fractures. Surgical treatment depends on the degree of the fracture and is based on open reduction and internal fixation.
The most widely used regional anesthesia technique for analgesia and anesthesia distal to the shoulder is the ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block, as it provides efficacy, efficiency, and replicability. Performing a brachial plexus block at the supraclavicular level properly can prevent the patient from undergoing general anesthesia. The adverse effects caused after the supraclavicular block are less frequent than in the interscalene block. To minimize them and be able to avoid them, we must correctly identify the vascular and nervous structures and the pleura.
KEYWORDS
Brachial plexus, Supraclavicular block, Radius fracture, Locoregional anesthesia.
INTRODUCCIÓN
Los bloqueos nerviosos periféricos son frecuentemente llevados a cabo por los especialistas en Anestesiología y Reanimación en la cirugía de la extremidad superior. Estos pueden proporcionarnos una buena anestesia del miembro en cuestión durante el acto quirúrgico, además de una excelente analgesia durante el periodo postoperatorio. Con ello, podemos evitar someter al paciente a una anestesia general al lograr una anestesia completa de la extremidad y añadiendo a esta grados variables de sedoanalgesia intraoperatoria.
El conocimiento de la anatomía del plexo braquial y su inervación es de vital importancia y obligación para poder ejecutar y llevar a cabo de manera correcta el bloqueo, minimizando las incidencias de efectos adversos. El estudio de la comorbilidad de los pacientes es imperativo para seleccionar aquellos candidatos que se beneficiarán de esta técnica, al igual que la localización anatómica de la cirugía para efectuar el bloqueo del plexo braquial al nivel más adecuado.
Los abordajes llevados a cabo más frecuentemente para el bloqueo del plexo braquial y lograr analgesia/anestesia del miembro superior son: bloqueo interescalénico, bloqueo supraclavicular, bloqueo infraclavicular y bloqueo axilar.
El bloqueo supraclavicular se realiza a nivel de los troncos del plexo braquial para aportarnos anestesia o analgesia de prácticamente toda la extremidad superior, ya que se produce un bloqueo sensitivo, motor y simpático
(1)
. Si es realizado con éxito, nos proporcionará un bloqueo extenso con un inicio de acción rápido.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de un varón de 47 años que sufre fractura de cabeza radial desplazada sin compromiso nervioso ni vascular tras caída con bicicleta hace cinco días. Como antecedentes personales destaca dislipemia en tratamiento con simvastatina. Fue operado de amígdalas en su infancia y no recuerda incidencias reseñables. No es conocedor de alergia o intolerancia a medicamentos. No es fumador y bebedor ocasional en ocio.
La bioquímica sanguínea se muestra en rango, al igual que los parámetros hematológicos y el estudio de coagulación. Su electrocardiograma muestra un ritmo sinusal a 64 latidos por minuto con extrasístoles aisladas que no comprometen la hemodinámica. La radiografía de tórax no muestra alteraciones pleuro-parenquimatosas ni esqueléticas reseñables en el momento actual.
Tras realizar la correcta anamnesis al paciente y teniendo el estudio preoperatorio en regla se explican las posibles técnicas anestésicas que pueden llevarse a cabo para proceder a la cirugía traumatológica. El paciente acepta que realicemos una anestesia locorregional del plexo braquial para lograr anestesia del miembro superior en lugar de realizar anestesia general.
Una vez en quirófano, se monitoriza adecuadamente al paciente con pulsioxímetro, electrocardiograma y tensión arterial no invasiva para la realización del bloqueo nervioso. Se premedica con midazolam 2 miligramos y fentanilo intravenoso 50 microgramos.
Se realiza un bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular ecoguiado con sonda lineal de baja frecuencia y con aguja de bisel corto de 50mm sin incidencias. La dosis administrada alrededor de los troncos del plexo braquial es de 25 mililitros de mepivacaína 1% + levobupivacaína 0,375%, incidiendo en el “pocket corner”.
Para completar la anestesia, administramos al paciente propofol en perfusión continua modo TCI Schneider a 0,5-1,5 microgramos/mililitro.
La cirugía cursa sin complicaciones ni incidencias reseñables, la duración de la intervención es de aproximadamente 113 minutos con un tiempo de isquemia del miembro superior de 98 minutos. La pérdida sanguínea es prácticamente nula y el paciente se ha mostrado estable en todo el proceso. No se han producido efectos adversos inmediatos ni apneas. El bloqueo del plexo braquial fue satisfactorio a la hora de lograr anestesia de la extremidad superior para proceder a la cirugía de cabeza radial.
Una vez terminada la cirugía, el paciente es trasladado a la unidad de recuperación postoperatoria donde permanece monitorizado durante 1 hora y media y se refuerza analgesia con enantyum 50 miligramos + paracetamol 1 gramo intravenoso. Es dado de alta a planta estable hemodinámicamente y sin incidencias reseñables, con EVA de 1. A los dos días de la cirugía es dado de alta a domicilio.
DISCUSIÓN
Las fracturas de cabeza de radio son frecuentes. Abarcan aproximadamente el 30% de las fracturas de codo (las más frecuentes) y entre un 1,5-5% de todas las fracturas del adulto.
Estas fracturas no tienen predominancia entre sexos dándose de media en la 4ª década de la vida. Las fracturas del cuello del radio son más frecuentes en niños.
El mecanismo de lesión para la génesis de la fractura suele ser una caída con el brazo extendido y en prono ocasionando una impactación de la cabeza radial sobre el capitelum
(2)
.
Estas fracturas se clasifican en función del número de fragmentos resultantes y el desplazamiento concomitante, según la clasificación de Masson.
Grado I: fractura marginal no desplazada (<2 mm de desplazamiento, <30% de la cabeza radial, sin afectar a la rotación).
Grado II: fractura desplazada (escalón articular >2 mm, o angulación del cuello >10º).
Grado III: fractura conminuta.
Grado IV: fractura de la cabeza radial con luxación de codo asociada.
Además, las fracturas del cuello del radio en los niños suelen ser epifisiolisis secundarias a los mismos mecanismos que producen fractura de la cabeza radial.
El diagnóstico se basa en criterios clínico-radiológicos. Los pacientes con este tipo de fractura suelen mostrar dolor a la palpación de la cabeza radial, limitación en el rango de movilidad para la flexión y extensión del miembro en cuestión, y en ciertas ocasiones, derrame articular.
A su vez, debemos descartar bloqueos articulares, descartar lesiones asociadas en hombro y muñeca y descartar afectación del paquete neurovascular.
El diagnóstico definitivo se obtendrá en base a los resultados de una radiografía simple con proyección anteroposterior y lateral del codo; en ciertas ocasiones será necesario practicar una prueba de imagen TAC en el caso de fracturas multifragmentadas y/o asociadas a lesiones vasculares o nerviosas.
Para este tipo de fracturas puede llevarse a cabo un tratamiento conservador o un tratamiento quirúrgico dependiendo del grado de fractura según la clasificación de Masson. El tratamiento quirúrgico basado en la reducción abierta y la fijación interna estaría indicado en las fracturas de Masson tipo III y IV, y en las de tipo II con bloqueo articular.
Es imprescindible valorar la estabilidad del codo, ya que es el principal factor predictivo para el pronóstico y la elección del tratamiento.
La técnica de anestesia regional más utilizada para la analgesia y anestesia distal al hombro en caso de intervención quirúrgica es el bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular guiado por ecografía, ya que aporta eficacia, eficiencia y replicabilidad
(3)
. El bloqueo supraclavicular aborda el plexo braquial cuando los troncos se dividen, permaneciendo todavía entre los músculos escalenos
(4)
.
Es posible la realización de este bloqueo guiándonos únicamente mediante la neuroestimulación, pero debido a la cercanía de la pleura pulmonar y el aumento de complicaciones y de eventos adversos graves, es preciso añadir el uso del ecógrafo para disminuir las incidencias reseñables y aumentar la seguridad
(5)
. La ecografía se realizará mediante sonda lineal de baja frecuencia en la fosa supraclavicular.
En un primer momento, colocaremos el transductor en la fosa supraclavicular paralelo al tercio medio de la clavícula, con cierto grado de inclinación caudal para optimizar y conseguir la imagen correcta. En un segundo paso, buscaremos la arteria subclavia con el uso del doppler color y el plexo braquial adyacente a esta. Observaremos en frecuentes ocasiones, que el paquete vasculonervioso se apoya en una línea ecorefringente con sombra acústica que corresponde a la costilla. La pleura será identificada como una línea ecorefringente sin sombra acústica
(6)
.
Para llevar a cabo la técnica, se han descrito tanto el abordaje medial como el lateral con similar eficacia
(5)
. Lo más frecuente es realizar el abordaje en plano desde lateral a medial, ya que es más cómodo para el anestesiólogo y puede acarrear menor incidencia de efectos adversos. El anestésico local se administrará de forma fragmentada y realizando aspiraciones frecuentes para evitar la inyección intravascular.
Si nuestra intención es realizar un bloqueo del plexo braquial para anestesia quirúrgica, dosis entre 25-30 mililitros de mepivacaína al 1,5% son efectivas. Para alargar el tiempo del bloqueo podremos agregar levobupivacaína 0,25-0,375%. Si el bloqueo es complementario a una anestesia general, volúmenes o concentraciones menores de anestésico local pueden ser utilizadas. Al colocarse el plexo braquial en la zona supraclavicular de manera más dispersa que en la zona interescalénica, necesitaremos volúmenes mayores para rodear de manera adecuada todos sus componentes
(6)
.
La sedación intravenosa añadida al bloqueo variará según las características de cada paciente. Podemos llevarla a cabo mediante bolos puntuales de midazolam y fentanilo, o administrar propofol en perfusión continua.
Los efectos adversos ocasionados tras el bloqueo supraclavicular son menos frecuentes que en el bloqueo interescalénico. Los mas documentados son el síndrome de Horner, la inyección intraplexo, la inyección intravascular inadvertida y la punción pleural
(3,5)
. Para minimizarlas y poder evitarlas debemos identificar correctamente las estructuras vasculares y la pleura y observar el trayecto de la aguja y su punta.
Las contraindicaciones principales para la utilización de la técnica son similares a las de cualquier técnica locorregional, como la infección local, alteraciones en la hemostasia y coagulación y falta de colaboración o negativa por parte del paciente
(7)
.
CONCLUSIONES
El bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular es una excelente alternativa a la anestesia general en cirugía de codo, ya que consigue una buena anestesia de la extremidad superior con tiempo de acción rápido y óptima recuperación.
Para la realización de cualquier técnica regional es imperativo el conocimiento de las estructuras musculares, nerviosas y vasculares y saber identificarlas correctamente a la hora de realizar el procedimiento. Esto hará que la incidencia de efectos adversos se minimice.
Se debe tener en cuenta la comorbilidad y las características de cada paciente de manera individual para realizar la técnica más aconsejable para cada procedimiento.
BIBLIOGRAFÍA
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Categorías
Anestesiología y Reanimación
,
Traumatología
Etiquetas
anestesia locorregional
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bloqueo supraclavicular
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caso clínico
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fractura de radio
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plexo braquial
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