ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 83 años. No alergias medicamentosas conocidas. Intolerancia al amlodipino por edemas. Niega hábitos tóxicos. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial (HTA). Dislipemia. No diabetes.  Antecedentes Insuficiencia mitral diagnosticada en 2017 tras episodio de insuficiencia cardiaca. Intervenida en noviembre de 2020 con colocación de prótesis mecánica St. Jude No 25. Fibrilación auricular paroxística. Hipertensión pulmonar ligera-moderada. Estenosis ligera-moderada de coronaria descendente anterior media. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada con pequeñas bronquiectasias en base derecha. Síndrome ansioso. Intervenciones quirúrgicas: apendicectomizada. Intervenida de cesárea. Sustitución valvular mitral. Situación basal: independiente para las actividades basales de la vida diaria, no deterioro cognitivo. Vive en domicilio con su marido. Dos hijas, una en seguimiento por Neurología por esclerosis múltiple, vive independiente, y otra con dependencia concedida por retraso mental. No ortopnea. No edemas habituales. Tratamiento: simvastatina 10 mg (1 comprimido en cena), enalapril 5 mg (1 comprimido en desayuno), bisoprolol 5 mg (1 comprimido en desayuno), amiodarona 200 mg (5 días a la semana), sintrom 4 mg (dosis total semanal 10 mg) 1 comprimido en merienda, omeprazol 20 mg (1 comprimido en desayuno), ferrimanitol ovoalbúmina 40 mg (1 comprimido en comida), furosemida 40 mg (1 comprimido en desayuno), espironolactona 25 mg (1 comprimido en desayuno), alprazolam 0,5 mg (1 comprimido al acostarse), budesonida/formoterol 160/4,5 mg (2 inhalaciones en desayuno y cena), bromuro de tiotropio (2 inhalaciones en comida).

Enfermedad actual
Acude a urgencias por episodio de afasia autolimitada y dos crisis comiciales parciales en brazo y pierna izquierda (empezó con clínica de afasia y posteriormente movimientos en pierna primero y brazo después, acompañado de sensación de cierta dismetría y pérdida de fuerza en brazo derecho). Ingresa a cargo de neurología, quienes ante la sospecha de ictus cardioembólico solicitan ecocardiograma para completar estudio. Por aumento de gradiente medio protésico mitral (tras el implante 3,5 mmHg ahora 7,7 mmHg) se decide realizar ecocardiograma transesofágico (ETE) en donde presenta dos imágenes móviles sugerentes de trombo adheridas a la prótesis mitral. No impresiona endocarditis ni tiene historia previa compatible. No ha presentado fiebre o tiritona, cuadro infeccioso previo ni estigmas de endocarditis. Revisados INR previos desde octubre, todos los valores están por debajo de 2,5 e incluso hay dos por debajo de 2 por lo que pasa a cargo de cardiología para continuar evolución y tratamiento.  Exploración física Afebril. Tensión arterial 136/54 mmHg, frecuencia cardiaca 71 lpm, saturación de oxígeno basal 95%. Cuello: no ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca: rítmica. Ruidos protésicos normales. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin crepitantes. Abdomen: no hepatomegalia. Miembros inferiores: no edemas. No se objetivan lesiones de Janeway ni nódulos de Osler.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica urgencias: glucosa 119 mg/dl, urea 51 mg/dl, creatinina 0,65 mg/dl, sodio 136 mmol/l, potasio 4,7 mmol/l, troponina T ultrasensible 11 ng/l, Hb 12 g/dl, plaquetas 277 x103 /mm3, leucocitos 6,95 x103 /mm3, fórmula normal. Urinanálisis urgencias: sin hallazgos significativos. ECG urgencias: ritmo sinusal a 80 lpm. Bloqueo auriculoventricular (BAV) primer grado con PR 240 ms. Voltajes normales. T aplanada en III, sin otros hallazgos. Radiografía postero-anterior de tórax, urgencias: clips quirúrgicos de esternotomía. Prótesis metálica en posición mitral. Ateromas calcificados en aorta. Se visualizan pequeñas zonas de aumento de densidad mal definidas en campo superior izquierdo y campo medio derecho e izquierdo, radiológicamente son inespecíficas pueden corresponder a cambios inflamatorios, cambios crónicos, etc; en el contexto de pandemia por coronavirus se recomienda descartar con datos analíticos y PCR que se trate de afectación pulmonar por COVID 19. Imágenes de densidad calcio en hipocondrio derecho compatibles con granulomas hepáticos calcificados Cambios degenerativos en columna y tendinitis calcificante en hombro derecho. Serología y PCR de aspirado nasofaríngeo para COVID 19 negativas. TAC craneal: sin signos de patología aguda intracraneal.

Resonancia magnética (RMN) cerebral: se visualizan varias lesiones. Una en la sustancia blanca parietal izquierda. Otra puntiforme en el lado derecho de la protuberancia en la línea media posterior. En la zona superior del hemisferio cerebeloso izquierdo. Muestran restricción en la secuencia difusión en mayor o menor grado, no muestran edema o efecto de masa significativo, y muestran baja señal en T1 y alta señal en T2 y FLAIR. Son compatibles con lesiones isquémicas aguda/subagudas, a valorar con antecedentes (cardiopatía, etc.). No se aprecian signos de hemorragia en dichas lesiones. En la secuencia eco de gradiente T2 se observa algún depósito de hemosiderina cortical occipital medial derecho, en la zona superior del hemisferio cerebeloso izquierdo y zona inferior del hemisferio cerebeloso derecho. Patrón encéfalo ventricular con atrofia correlacionable con la edad del enfermo. En el polígono de Willis se visualiza de calibre normal y permeables las arterias principales, apreciándose menor flujo por las ramas distales de la arteria cerebral media izquierda.
Conclusión: lesiones isquémicas múltiples supra e infratentoriales, aguda/subagudas. A valorar con antecedentes (imagen 3).

Analítica al ingreso: sin alteraciones significativas respecto a la de urgencias en cuanto a reactantes de fase aguda. Perfil renal, hepático y lipídico dentro de la normalidad.

Ecocardiograma transtorácico (ETT) 18/01: ventrículo izquierdo (VI) no dilatado con hipertrofia concéntrica ligera, movimiento anómalo del septo por cirugía, contractilidad normal, FEVI Simpson 63%. Dilatación auricular izquierda ligera, cavidades derechas no dilatadas con función normal. Presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) en rango alto normalidad estimada en 41 mmHg. Vena cava inferior no dilatada con adecuado colapso inspiratorio. Válvula aórtica tricomisural fibrosada no estenótica con leve regurgitación. Prótesis mitral mecánica con movimiento de discos normal, área estimada por tiempo de hemipresión en 2,3 cm2, gradiente medio 7,7 mmHg. No derrame pericárdico. Raíz aortica no dilatada. Conclusiones: hipertrofia ventricular izquierda ligera, prótesis normofuncionante, insuficiencia aórtica ligera.

Ecocardiograma transesofágico (ETE) 19/01: ante la presencia de gradiente medio protésico mitral discretamente aumentado, se realiza ETE que muestra orejuela auricular izquierda no ligada, libre de trombos. Septo interauricular íntegro. Prótesis mitral mecánica bidisco con buena apertura de los mismos. Hacia las 9 h del reloj en posición lateral, vista desde aurícula izquierda, se observa masa filiforme de 12 x 4 mm, móvil, que prolapsa hacia VI en diástole, ecogenicidad sugerente de trombo (no fiebre) adherida a la cara auricular del anillo protésico. En porción anteromedial hacia la 1-2 h del reloj, se visualiza imagen filiforme adherida a porción anteroseptal del anillo, de 2 x 7 mm, más hiperecogénica, en contigüidad con el tejido del anillo, con leve movimiento hacia VI en diástole. Alguna placa de ateroma calcificada en aorta torácica descendente. Conclusiones: imagen móvil en zona posterolateral de prótesis mitral mecánica reciente, sin obstrucción significativa, sugerente como primera posibilidad de trombo. Imagen hiperecogénica móvil en posición anteromedial. Tres pequeños jets de regurgitación intraprotésica funcional.

Hemocultivos x3 19/01: se aísla solo en uno de ellos Staphylococcus coagulasa negativo (Penicilina R, Oxacilina R, Gentamicina S, Clindamicina R, Eritromicina R, Vancomicina S, Cotrimoxazol R; Siendo R resistente y S sensible) probable contaminación.

ETE de control 26/01: prótesis mecánica que impresiona de adecuada apertura y cierre de los discos, se observan 3 jet estrechos de lavado protésico, con un cuarto más excéntrico compatible con leak periprotésico a nivel anterior de la sutura aórtica (12 h del reloj), que se dirige a septo interauricular, alcanzando el techo auricular izquierdo, con disminución del componente sistólico en vena pulmonar superior izquierda. Vena contracta de 2 mm y área de la vena contracta en 3D 4 mm2, estimada como grado moderado (no visualizada en estudio anterior). En cuanto a la imagen visible en el estudio previo se sitúa en la parte posterolateral del anillo, aspecto filiforme con movimiento concordante al disco posterior, de una longitud de 14 mm y 4-5 mm de ancho, que ha disminuido algo respecto a estudio previo. Conclusiones: insuficiencia mitral (IM) moderada excéntrica por leak periprotésico. Imagen compatible con trombo en prótesis mitral de localización posterior.

Hemocultivos x3 27/01: se aísla solo en uno de ellos Staphylococcus coagulasa negativo, con el mismo antibiograma que el previo. Probable contaminación.
Parte quirúrgico 31/01: reesternotomía media. Disección de adherencias pleuropericárdicas por cirugía previa. Canulación aorta ascendente, cavoatrial única y de seno coronario. Establecimiento de circulación extracorpórea (CEC). Clampaje aórtico. Atriotomía izquierda. Administración de cardioplejia. Se explanta la prótesis mitral, implantación de prótesis mitral Epic tamaño 25 mm. Cierre de la atriotomía. Administración de cardioplejia hemática caliente enriquecida y desclapaje aórtico. Recuperación del latido espontáneo del corazón. Se calienta hasta normotermia y se desconecta de la CEC. Retirada de cánulas, hemostasia y neutralización de la heparina. Se comprueba buen funcionamiento de la prótesis mediante ETE. No electrodo ventricular. Drenajes: mediastino anterior y saco pericárdico (no se cierra pericardio). Incidencias: se daña pulmón derecho durante la disección, se repara la fuga con tachosil, con buen resultado.
Parte anestésico: inducción con etomidato, rocuronio, fentanilo y mantenimiento con sevoflurano propofol y rocuronio. Cormack-Lehane I/IV con maniobra de Burp. Profilaxis antibiótica con levofloxacino. Necesidad de soporte vasoactivo con noradrenalina y dobutamina a dosis bajas. Tiempo CEC 70 min y de isquemia 52 min. Furosemida 80 mg y perfusión continua de insulina. Ácido tranexámico en total 1.360 mg, monitorización de coagulación mediante tromboelastograma y trasfusión total de 4 concentrados de hematíes, 1 pool de plaquetas, 1.500 UI octaplex, y 2 g de fibrinógeno (total en torno 1.750 cc de entradas). Regreso de quirófano extubada, con perfusión de clevidipino y estable desde el punto de vista respiratorio y hemodinámico. Microbiología de la prótesis: sin crecimiento de patógenos.
ETT poscirugía 09/02: ventrículo izquierdo de características y función normales (FEVI 60%). Prótesis biológica en posición mitral normofuncionante. Insuficiencia tricúspide leve. PSAP estimada en torno a 41 mmHg. Derrame pericárdico leve sin repercusión.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Durante su ingreso en planta no ha presentado fiebre ni se han objetivado estigmas de endocarditis. No ha presentado datos de insuficiencia cardiaca. En los primeros días de ingreso, aún en neurología presenta episodios autolimitados de crisis focales, que no se generalizan, y que se trataron con lamotrigina. Posteriormente asintomática. Se realiza RMN cerebral que confirma lesiones isquémicas múltiples supra e infratentoriales sin signos de sangrado. Si bien no había datos inicialmente de endocarditis, tras extracción de hemocultivos x3 se inició tratamiento antibiótico empírico con vancomicina, además de iniciar anticoagulación con heparina sódica. En control ecocardiográfico a la semana de tratamiento, una de las posibles imágenes trombóticas redujo de forma notable su tamaño y la otra prácticamente había desaparecido. Sin embargo, en la zona que ocupaba esta última ha aparecido un leak perivalvular moderado. Por lo que a pesar de la ausencia de datos de inflamación (no leucocitosis, procalcitonina normal...) o de clara infección (tan solo crecimiento en uno de los hemocultivos de un Staphylococcus coagulasa negativo que se asumió como posible contaminación) la sospecha clínica actual es de una probable endocarditis añadida a la trombosis valvular y se decide reintervención cardiaca. Se realiza recambio valvular mitral por bioprótesis Epic de 25 mm, sin incidencias durante el procedimiento, siendo extubada antes de salir del quirófano. En posoperatorio rachas de FA con RVR con repercusión hemodinámica que se controlan con dosis puntual de amiodarona. Posteriormente se sustituye sintrom por apixabán. Aún con la ausencia de crecimiento biológico en material protésico, se decide completar tratamiento con vancomicina durante 4 semanas.

DIAGNÓSTICO
Ictus cardioembólico con lesiones isquémicas múltiples supra e infratentoriales.
Crisis focales motoras sin alteración del nivel de consciencia secundarias a lo anterior.
Trombosis valvular protésica.
Leak periprotésico con insuficiencia moderada de nueva aparición.
Recambio valvular protésico por prótesis biológica Epic de 25 mm.
Función biventricular conservada.