Anamnesis
Mujer de 46 años, casada y con dos hijos, auxiliar de Geriatría, sin factores de riesgo cardiovascular, antecedentes médicos o quirúrgicos relevantes ni medicación de uso crónico previo al diagnóstico.
Como antecedentes familiares, destaca una tía materna con cáncer de mama a los 55 años que falleció por otra causa y dos primas maternas diagnosticadas una de leucemia a los 27 años y la otra de cáncer de mama a los 25.
Su historia oncológica se inició en agosto de 2012, año en que fue diagnosticada de un adenocarcinoma de pulmón, estadio IV (cT2N2M1), sin mutaciones en el gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), con afectación metastásica pulmonar bilateral, hepática y ganglionar abdominal. Dada la ausencia de mutaciones de EGFR, en septiembre 2012 se inició una primera línea de tratamiento con carboplatino AUC5 y pemetrexed 500 mg/m2 cada 21 días con respuesta parcial (RP) como mejor respuesta tras 6 ciclos de tratamiento. La paciente continuó tratamiento con pemetrexed de mantenimiento. Se administraron 3 ciclos y, finalmente, en marzo de 2013, se suspendió el mismo por toxicidad global en forma de astenia grado 2 y decisión de la paciente.
A los 3 meses de fin de tratamiento (junio de 2013), la paciente presentó PE pulmonar y hepática por lo que se decidió completar el estudio molecular en la biopsia inicial detectándose un reordenamiento de ALK. En ese momento, fue derivada a nuestro centro para valorar su inclusión en un ensayo clínico con brigatinib. En agosto de 2013 inició tratamiento con brigatinib a dosis de 180 mg/día cada 28 días con buena tolerancia y con RP tras 2 ciclos de tratamiento (reducción de la enfermedad del 46 % de acuerdo a los criterios RECIST). La máxima respuesta se observó tras 4 ciclos con una reducción del 66 % que se mantuvo durante 2 años y 9 meses, hasta mayo de 2016, fecha en que la paciente había recibido un total de 37 ciclos de tratamiento.
En junio de 2016, la paciente fue traída a Urgencias por el Servicio de Emergencias Médicas por presentar crisis comicial generalizada con posterior afasia global, amnesia, bradipsiquia, desorientación y agitación psicomotriz.

Exploración física
En el momento de su consulta en Urgencias, durante la exploración física destacaba un Glasgow de 13 con agitación psicomotriz, desorientación en las tres esferas, afasia global, pares craneales y marcha no valorables por la agitación de la paciente; el resto de la exploración cardiaca, respiratoria y abdominal resulta normal.

Pruebas complementarias
Dada la clínica y los hallazgos en la exploración física se realizó un electroencefalograma que demostró paroxismos en derivaciones frontoparietales derechas de 2-4 segundos de duración cada 20 segundos, con lentificación generalizada posterior en región frontotemporal derecha, no siendo compatible con status epiléptico. Un TC craneal mostró la presencia de al menos tres lesiones ocupantes de espacio, una de ellas frontal derecha, otra frontal izquierda y otra de localización infratentorial asociada a moderado efecto masa con distorsión del cuarto ventrículo y acueducto, además de ligera dilatación del sistema ventricular supratentorial asociado a signos de hidrocefalia obstructiva incipiente. Todos estos hallazgos fueron compatibles con diseminación metastásica cerebral, aunque el estudio fue de baja calidad dados los movimientos involuntarios del paciente, no siendo posible una medición del tamaño de las lesiones. Se repitió otra TC craneal a las 48 horas bajo sedación, que confirmó la presencia de una lesión frontal derecha de 30 mm, otra lesión frontal parasagital izquierda de < 10 mm, y la de mayor tamaño de localización cerebelosa izquierda de 35 mm con edema perilesional y efecto masa que condicionaba desplazamiento y distorsión del cuarto ventrículo con signos de hidrocefalia supratentorial secundaria, además de signos de herniación en fosa posterior. Una resonancia magnética cerebral (RM) confirmó la presencia de cinco lesiones focales corticosubcorticales supratentoriales, la de mayor tamaño de 17 mm y una infratentorial de 37 mm, compatibles con metástasis cerebrales de su neoplasia de pulmón. Las analíticas demostraron todos los parámetros dentro de rango de acuerdo a laboratorio local. Ante dichos hallazgos radiológicos, se diagnosticó progresión cerebral múltiple con hidrocefalia supratentorial y herniación en fosa posterior secundarias.

Diagnóstico
Se orienta como PE en el sistema nervioso central (SNC) de adenocarcinoma de pulmón estadio IV (cT2N2M1), ALK+, en tratamiento de segunda línea con brigatinib con hidrocefalia supratentorial y herniación en fosa posterior secundarias a dicha progresión, en paciente con grave alteración del nivel de consciencia y crisis comicial.

Tratamiento
Dada la situación de emergencia, y bajo el consenso de los servicios de Neurocirugía, Oncología Médica, la Unidad de Semicríticos y la familia de la paciente, se decidió plantear la opción de colocación de derivación ventrículo-peritoneal (DVP) y valorar un posterior tratamiento de acuerdo a la evolución clínica y estudio de extensión.
El 5 de junio de 2016, se procedió a colocación de DVP sin incidencias. La paciente presentó mejoría neurológica progresiva, con recuperación de funciones superiores y sin presentar nuevas crisis comiciales tras la instauración de tratamiento anticomicial con levetiracetam 500 mg/12h, pudiéndose proceder al alta hospitalaria a los 14 días de colocación de la DVP.
Se confirmó mediante estudio de extensión ambulatorio la RP mantenida en las localizaciones metastásicas previas (hepáticas, pulmonares bilaterales y ganglionares intraabdominales). Se decidió la administración de radioterapia holocraneal (RTHC) a dosis estándar de 30Gy en 10 fracciones, al tratarse de una progresión cerebral en varias localizaciones y continuar con el tratamiento con brigatinib. El control radiológico posterior realizado mediante RM demostró una reducción del tamaño de las lesiones compatible con una RP, que se ha mantenido en controles radiológicos posteriores.

Evolución
En el último control en julio de 2017, 13 meses después de la PE en SNC, la paciente mantiene la RP en SNC y en el resto de localizaciones extracraneales. La tolerancia global al tratamiento ha sido correcta durante todo el curso del mismo. Clínicamente, no ha presentado variaciones y como única secuela presenta leve inestabilidad a la marcha. Las analíticas de control durante todo el seguimiento han mostrado parámetros en rango de acuerdo al laboratorio local.