RESUMEN
Introducción:
El dolor lumbar es un síntoma inespecífico y un frecuente motivo de consulta en la poblacion, que acompaña a múltiples síndromes de diferentes grados de severidad. El objetivo es orientar su identificación y dirigir el diagnóstico hacia una etiología no musculoesquelético.
Presentación del caso:
Hombre de 77 años de edad consulta por dolor lumbar de 3 días de evolución irradiado a miembro inferior derecho, al ingreso con taquipnea, disnea,  requerimiento de oxígeno con máscara de no reinhalación, fibrilación auricular de novo con respuesta ventricular controlada. Al examen físico se encuentra distensión abdominal; gases arteriales con acidosis metabólica e hiperlactatemia. Se sospecha enfermedad aórtica y/o isquemia mesentérica Angio-tomografía toraco-abdominal siendo negativo para las mismas, se llega a un diagnóstico al amplificar la historia clínica y paraclínicos.
Conclusión:
La espondilodiscitis es una entidad poco frecuente, con un aumento de la incidencia en los últimos años debido al incremento de expectativa de vida y de enfermedades crónicas (7), se presenta habitualmente con dolor lumbar asociado a fiebre, algunas con síntomas neurológicos como una de las complicaciones más severas (7) por lo que su abordaje es un reto diagnóstico para el profesional.
PALABRAS CLAVE:
Reporte de Caso, Dolor lumbar, Espondilodiscitis, Sepsis, Enfermedad Aórtica.
ABSTRACT
Introduction:
Lumbar pain is an unspecified symptom and a frequent reason for consultation in the population, which accompanies multiple syndromes of different degrees of severity. The objective is to guide its identification and direct the diagnosis towards a non-musculoskeletal etiology.
Case presentation:
77-year-old male consulted for lumbar pain of 3 days of evolution irradiated to the right lower extremity, Upon admission patient is tachypneic, dyspneic, oxygen requirement with a non-rebreathing mask, de novo atrial fibrillation with controlled response ventricular. Upon physical examination, abdominal distension was found, arterial gases with metabolic acidosis and hyperlactatemia. Diagnostic impression was aortic disease or mesenteric ischemia, however angio-ct was negative, a diagnosis is reached by amplifying the clinical and paraclinical history.
Conclusion:
Spondylodiscitis is a rare entity, with an increase in incidence in recent years due to increased life expectancy and chronic diseases (7), it usually presents when lumbar pain is associated with fever, some with symptoms neurological as one of the most severe complications (7) so its approach is a diagnostic challenge for the professional.
KEYWORDS:
Case Report, Back Pain, Spondylodiscitis, Sepsis, Aortic Disease, Mesenteric Ischemia.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 77 años con antecedentes de obesidad, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 en manejo con inhibidor de SGLT2, hipotiroidismo primario, cáncer de próstata en remisión y posoperatorio mediato de craneotomía por drenaje de hematoma subdural crónico derecho secundario a caída de una bicicleta hace 3 meses. Ingresa al servicio de urgencias de una institución de alto nivel de complejidad por un cuadro clínico de 3 días de evolución de dolor tipo urente en región lumbar de intensidad clasificada en 10/10 según escala verbal análoga, irradiado a miembro inferior derecho que aumenta con los arcos de movimiento de la cadera, exacerbado 4 horas previo a la consulta, asociado a disnea en reposo, cianosis central y distensión abdominal.
Al examen físico el paciente estaba desaturado, taquipneico, con cianosis central, sin agregados pulmonares, con distensión abdominal, ruidos intestinales preservados, con signos de radiculopatía a nivel dorsolumbar sin otros hallazgos anormales. Laboratorios, gases arteriales con acidosis metabólica e hiperlactatemia y trastorno moderado de oxigenación (pH 7.24, pCO2 18, pO2 71, HCO3 7.7, PAFI 142, lactato 13), electrocardiograma con fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada (de Novo) y hemograma con leucocitosis, neutrofilia, sin anemia, con trombocitopenia, función renal alterada, hiperbilirrubinemia, transaminasas elevadas, glicemia normal y uroanálisis con cetonuria.
Inicialmente se considera que cursa con descompensación aguda de diabetes tipo cetoacidosis euglucémica, asociado a dolor lumbar con “banderas rojas” y falla ventilatoria tipo I versus tipo IV, inicialmente relacionada a patología tromboembólica vs de origen infeccioso con foco pulmonar o abdominal (SOFA score de ingreso 8 puntos), por lo que, se inició cubrimiento antibiótico con piperacilina tazobactam además de infusión de insulina cristalina, se indicó una angiotomografía de tórax y de abdomen con evidencia de derrame pleural bilateral, sumado a hallazgos de colelitiasis sin colecistitis en abdomen, descartando la presencia de tromboembolismo pulmonar, síndrome aórtico, isquemia mesentérica asociada o cualquier otra etiología que requiera manejo quirúrgico emergente.
Se hospitalizó en unidad de cuidados intensivos para continuar manejo y búsqueda activa de foco infeccioso, durante la estancia persiste con requerimiento de aporte a alto de oxígeno, sumado a la aparición de delirium hiperactivo y pobre modulación del dolor lumbar, por esta razón, se solicitó una resonancia magnética nuclear de columna (figura 1). documentando foco infeccioso vertebral, confirmando el diagnóstico de espondilodiscitis a nivel L4-L5 con presencia de absceso paravertebral posterior y en psoas derecho, con requerimiento de punción para drenaje y toma de cultivos, con aislamiento de K
lebsiella Pneumoniae
requiriendo escalonamiento terapéutico a ertapenem por 10 días.
Posterior a esto, el paciente presenta recuperación lenta hasta lograr desescalamiento a ampicilina sulbactam con indicación de completar esquema por 50 días adicionales bajo hospitalización domiciliaria.
INTRODUCCIÓN
El dolor lumbar es un síntoma inespecífico  que acompaña a múltiples enfermedades de diferentes grados de severidad (1). Tiene una incidencia anual de aproximadamente del 5% y afecta hasta al 90% de la población en algún momento de su vida (2). La mayoría de las veces esta queja tan común va a tener un resultado benigno, sin embargo el objetivo consiste en identificar o excluir una etiología de origen no musculoesquelético (1).
En una revisión sistemática de Maselli y Testa identificaron los signos y síntomas a tener en cuenta durante la evaluación inicial para detectar patologías graves (3). En este trabajo se identifican como principales predictores de gravedad la presencia de fiebre con una sensibilidad 97-99% para espondilodiscitis; además, como signos de patología sistémica se identifican la presencia de diaforesis, dolor lumbar nocturno, pérdida de peso inexplicable, y signos neurológicos (3).
Deyo y Weinstein en 2004 proponen tres preguntas al momento de valorar pacientes con dolor lumbar para así descartar la presencia de patologías graves (4). En primera instancia es identificar alguna etiología de origen abdominal o retroperitoneal (4,5); en segundo punto valorar la presencia de un compromiso neurológico para descartar patologías que puedan llegar a causar una discapacidad grave; y por último, tras excluir las primeras dos, proponen considerar enfermedades degenerativas de la columna vertebral tales como hernias discales, lesiones musculares o ligamentosas asociadas a una patología crónica exacerbada (4,5). En los resultados reportados en este estudio, el 4% de los pacientes tenían una fractura compresiva, 3% estenosis espinal, 2% una enfermedad visceral, 0.7% un tumor o metástasis y hasta un 0.01% van a cursar con una infección (4).
La discitis es una infección del espacio del disco vertebral, sin embargo, es muy frecuente que las placas vertebrales esten involucradas provocando una infección del cuerpo vertebral y del disco (espondilodiscitis) (9,20), el aumento en su incidencia es secundario a una mayor sospecha diagnóstica, así como un aumento en la expectativa de vida de la población y de mayor prevalencia de enfermedades crónicas (6,7). El curso de la enfermedad generalmente es crónico y su diagnóstico no es sencillo de establecer; el retraso del tratamiento aumenta la mortalidad y morbilidad de esta (7) por esta razón se consideró realizar un reporte de caso para generar y ampliar información sobre cómo inducir a la sospecha diagnóstica y así lograr un adecuado abordaje y manejo de esta patología.
EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que la espondilodiscitis es el 2.7 % de los casos totales de osteomielitis, su incidencia anual en países occidentales es  de 0.5 a 2.5 casos por 100.000 habitantes cada año (6), su distribución es binomial con un primer pico en la edad  temprana y un segundo pico en la sexta década, se asocia un aumento de la incidencia de (0.3 por cada 100.000 personas en menores de 20 años y 6.5 por cada 100.000 personas después de los 70 años (8-9).
Los factores predisponentes que se han asociado son; el uso crónico de corticoide o inmunosupresores, consumo de drogas vía parenteral, enfermedad renal crónica, neoplasias y procedimientos quirúrgicos con una incidencia postoperatoria que varía entre el 0.5 – 18.8% (6,7). Las complicaciones más comunes secundarias a esta infección son los abscesos epidurales, espinales y del psoas, (17% de abscesos epidurales, 26% paravertebrales y 5% con compromiso del espacio del disco intervertebral) (8-10). En un análisis de 14 casos se reportó una recaída en 8% y mortalidad 6% (8).
FISIOPATOLOGÍA
En los niños, las múltiples anastomosis intraóseas tienen un factor protector, sin embargo, el núcleo pulposo de los discos intervertebrales es sumamente vascular y se considera susceptible para embolización bacteriana, es decir, cuando la bacteria llega a la columna de un foco distal, la infección va a afectar primero el disco y de forma subsecuente las vértebras adyacentes (9,11,13).
En los adultos, los vasos entran solo hasta el anillo fibroso, siendo los cuerpos vertebrales avasculares, sin irrigación directa, cerca al ligamento anterior longitudinal creando un flujo sanguíneo lento para su irrigación (9,11,13). Se considera que el microorganismo inicialmente atraviesa la placa vertebral cartilaginosa, recorre la superficie del disco, infecta la metáfisis vertebral adyacente y llega al espacio discal (9,11,13). Como resultado hay una oclusión del flujo sanguíneo, creando una necrosis avascular, infarto óseo, y/o una espondilodiscitis (9,11,13).
Discitis por lo tanto corresponde a la infección que compromete el disco vertebral y cuando esta se extiende al cuerpo vertebral se le denomina espondilodiscitis (9).
En cuanto a las vías de colonización bacteriana, se describen 3 mecanismos de acceso, el principal es la diseminación hematógena (9,11,13), seguida por la inoculación directa relacionada con procedimientos invasivos y por último la colonización por continuidad con tejidos infectados adyacentes (8,14).  McHenry y colaboradores describe en un estudio retrospectivo en Cleveland de 253 pacientes con osteomielitis vertebral, que el 62% presentaban bacteriemia, de estos el 51% tenía como foco de entrada sepsis de origen urinario, piel, tejidos subcutáneos, accesos vasculares infectados, endocarditis, bursitis y/o artritis (15).
Mientras que la infección adquirida en el hospital, asociada a cirugía espinal o trauma penetrante se documentó en aproximadamente 33% de los casos, en algunos pacientes, la infección puede ser producto de inoculación directa relacionada con por otros procedimientos invasivos como discografias, cateterización epidural, bloqueos, aortografía translumbar, punción lumbar, entre otras; además se pueden documentar infecciones adquiridas en la comunidad producto de heridas por proyectil de arma de fuego o heridas por arma blanca. Por último, se plantea la infección por contigüidad como en el caso de abscesos adyacentes o por úlceras de presión sobre infectadas en un 3% de los casos (14,15).
Teniendo en cuenta esto, debe tomarse como principal etiología la diseminación hematógena, lo que obliga a pensar en la presencia de un foco oculto, por lo que la búsqueda activa de este mismo debe ser el enfoque principal partiendo de la indagación por antecedentes quirúrgicos recientes, uso de drogas intravenosas, búsqueda de lesiones cutáneas que sugieren infecciones en piel, síntomas urinarios que sugieran un foco urinario o uso previo de antimicrobianos que pudieran condicionar la presencia de resistencia bacteriana (8).
En las infecciones transmitidas por vía hematógena, el
Staphylococcus aureus
es el microorganismo más común, responsable del 30-80%, seguido de
E. coli
(8,14). En un estudio observacional que se realizó en Dinamarca de 1980 a 1990, de 8739 pacientes con bacteriemia por
S. aureus
, 309 pacientes se identificaron con osteomielitis, de los cuales 146 casos fue con diseminación al componente óseo del esqueleto axial (16).
En cuanto a la vía por inoculación directa los
Staphylococcus
coagulasa negativos y
Propionibacterium acnes
son los microorganismos con mayor prevalencia, sobre todo cuando se utilizan dispositivos de fijación (14). Respecto a las infecciones polimicrobianas se consideran raras y ocurren en menos del 10% de los casos, mientras que las infecciones multifocales ocurren en menos del 5% de los pacientes (15).
DIAGNÓSTICO
Para la aproximación diagnóstica, es necesario tener en cuenta el cuadro clínico y un alto índice de sospecha, sin embargo, este es insidioso, inespecífico, pudiendo confundirse con otras patologías crónicas y retrasar el diagnóstico de 2 a 4 meses (8).
Esta sospecha suele ser más sencilla cuando el síntoma cardinal es dolor en la columna el cual se presenta en aproximadamente el 86% de los casos, sumado a fiebre en el 60% de los casos, otro signo es el déficit neurológico que se presenta en el 34% de los pacientes, manifestándose con radiculopatía, debilidad, parálisis, disestesia o pérdida sensorial y retención urinaria. (17).
En cuanto a los laboratorios, estos suelen presentar cambios inespecíficos, donde predomina la elevación de reactantes de fase aguda, proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG) con sensibilidad del 94-100% (8).  La leucocitosis y neutrofilia (>80%), se encontraron presentes en el 39-64% de los pacientes y se relaciona con infecciones por
Estafilococos.
(14).
Sumado a lo anterior, debe darse prioridad a la toma de hemocultivos los cuales son positivos en el 58% permitiendo la identificación del agente etiológico logrando suministrar la terapia antibiótica dirigida (14).
IMÁGENES
RADIOGRAFÍA DE COLUMNA:
Debe ser la primera imagen solicitada, siendo anormal en 89% de los casos, se puede apreciar espondilolisis multisegmentaria con hiperostosis más evidente en L4-L5 y severa en L5-S1 con los otros espacios intervertebrales de amplitud normal. Figura 2. (18). Se requieren aproximadamente de 3-6 semanas desde el inicio de los síntomas para apreciar destrucción ósea (8).
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR:
En los casos que presentan inestabilidad hemodinámica es la imagen de elección(18) con sensibilidad del 97% y especificidad del 93%. Donde el hallazgo característico es la imposibilidad de distinguir los márgenes entre el espacio discal y la médula vertebral, en T1 se aprecia una mayor intensidad de la señal del disco y la médula adyacente afectada en T2 involucrando el espacio y dos cuerpos vertebrales, hallazgo sugestivo de edema (8).
A nivel de los tejidos blandos paraespinales se puede apreciar edema visualizado como aumento en la intensidad en T1, se pueden apreciar también abscesos por acumulación de líquido hiperintenso, en T2 se puede encontrar realce periférico de los tejidos por el contraste. Estos hallazgos se deben identificar de manera temprana ya que los abscesos epidurales tienen una morbilidad y una mortalidad relativamente alta (18).
En cuanto a los absceso epidurales se aprecian masas hipointensas en T1 y en T2 a nivel del espacio epidural con congestión del plexo o de las venas basivertebrales, con compresión del saco tecal o medular, con restricción en la difusión (18).
TOMOGRAFÍA:
Es más sensible que la radiografía, con un rendimiento similar a la resonancia magnética cuando se utiliza con contraste intravenoso, está indicada cuando la resonancia magnética está contraindicada, no está disponible o es ambigua (18).
GAMMAGRAFÍA:
Tiene una sensibilidad y especificidad relativamente alta, las imágenes de medicina nuclear se utilizan sólo en situaciones especiales como en contraindicación de la resonancia magnética o no disponibilidad de esta. La radioisótopo de elección es el difosfonato de tecnecio-metileno secuencial 99m y 67 gammagrafía con citrato de galio por la mayor captación a este nivel (18).
TRATAMIENTO
El objetivo es controlar el foco de la infección, permitiendo restaurar la funcionalidad espinal y reducir así mismo el dolor (19).
Por esta razon, el tratamiento antimicrobiano debe iniciarse de forma temprana y en algunos casos de manera empírica, por ejemplo, pacientes con choque séptico y con presencia de síntomas neurológicos progresivos. En aquellos que presenten un examen neurológico sin déficit alguno y se encuentren estables, se recomienda iniciar el tratamiento antimicrobiano una vez se identifique el agente etiológico, evitando afectar la sensibilidad de la identificación microbiológica. (8).
La terapia antibiótica debe dirigirse hacia el cubrimiento de
Staphylococcus aureus
resistente a meticilina,
Streptococcus
y bacilos gram negativos. Siendo la primera opción la vancomicina o como segunda opción una cefalosporina de 3 o 4 generación, en caso de alerta o intolerancia administrar, una tercera opción es la daptomicina o quinolonas Tabla 1 (8,16).
Debido a los cambios mencionados en vascularización ósea, se puede tardar semanas la penetrancia antimicrobiana, por lo anterior, se recomienda que la duración del tratamiento sea prolongada y se mantenga por al menos 6 semanas. Encontrando una tasa de fracaso antibiótico entre el 10 y 30% facilitado en pacientes con enfermedad multidisco, absceso epidural concomitante, ausencia de tratamiento quirúrgico, infección por
S.
aureus
, y presencia de múltiples comorbilidades. Tabla 1.
Se recomienda el manejo quirúrgico en pacientes con septicemia, inestabilidad espinal con colapso vertebral > 50%, absceso espinal > 2.5 cm, déficit neurológico y deformidad progresiva, con el fin de reducir el volumen del tejido infectado, asegurar perfusión sanguínea y restaurar estabilidad espinal (19).
CONCLUSIONES
La espondilodiscitis es una entidad poco frecuente, que se presenta habitualmente con dolor lumbar como síntoma cardinal asociado en su mayoría con fiebre, lo cual, debe despertar la sospecha y crear la necesidad de una imagen diagnostica habitualmente radiografía, la cual, puede no orientar al diagnóstico, siendo necesario profundizar en la historia clínica.
Por ende, es necesario averiguar la presencia de lesiones en piel, sumado a antecedente de infecciones urinarias, trauma o procedimientos a nivel axial, lo cual, suele orientar al diagnóstico de una manera fuerte, el cual se puede confirmar con imágenes como la resonancia magnética de columna contrastada (gold standard), tomografia de columna contrastada o en su defecto la gammagrafía como medio alternativo.
Una vez contando con el foco identificado, se inicia antibiótico basado en la presencia de factores de riesgo, uso de antibióticos, teniendo en cuenta que se debe cubrir idealmente al
Staphylococcus aureus
como primera opción, segundo
Estreptococos
y bacilos gram negativos menos probablemente, en el escenario de pacientes inestables se debe priorizar el inicio de antibióticos de amplio espectro y en todos los escenarios dar prioridad  a la toma de hemocultivos que permiten identificar en la mayoría de los casos el agente etiológico facilitando la elección del antibiótico ideal, sumado a la consideración de drenaje del foco infeccioso por alta sospecha de presencia de abscesos los cuales se asocian a un peor pronóstico. Habitualmente se requieren cursos de antibióticos largos, aproximadamente de 60 días, producto de la pobre perfusión que tiene el disco vertebral limitando la penetrancia a estos tejidos.
Por último, lo más importante, es realizar una adecuada historia clínica, ya que el enfoque sistémico permite la sospecha clínica la cual es clave para llegar al diagnóstico.
Ver anexo
REFERENCIAS
Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. The Lancet.2017; 389: 736–47 .
Della-Giustina D. Evaluation and Treatment of Acute Back Pain in the Emergency Department.
Emergency Medicine Clinics of North America. 2015;33(2):311-326.
Maselli F, Palladino M, Barbari V, Storari L, Rossettini G, Testa M. The diagnostic value of Red Flags in thoracolumbar pain: a systematic review. Disability and Rehabilitation. 2020;:1-17.
Deyo R, Weinstein J. Low Back Pain. New England Journal of Medicine. 2001;344(5):363-370.
Edlow J. Managing Nontraumatic Acute Back Pain. Annals of Emergency Medicine. 2015;66(2):148-153.
Sánchez, P. M. (Abril de 2016). Espondilodiscitis.
Radiologia, 58
.
Petkova A, Zhelyazkov C, Kitov B. Spontaneous Spondylodiscitis – Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis and Treatment. Folia Medica. 2017;59(3):254-260.
Zimmerli W. Vertebral Osteomyelitis. New England Journal of Medicine. 2010;362(11):1022-1029.
Cottle L, Riordan T. Infectious spondylodiscitis. Journal of Infection. 2008;56(6):401-412.
IKouijzer I, Scheper H, de Rooy J, Bloem J, Janssen M, van den Hoven L et al. The diagnostic value of 18F–FDG-PET/CT and MRI in suspected vertebral osteomyelitis – a prospective study. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2017;45(5):798-805.
Babic M, Simpfendorfer C. Infections of the Spine. Infectious Disease Clinics of North America. 2017;31(2):279-297.
Principi N, Esposito S. Infectious Discitis and Spondylodiscitis in Children. International Journal of Molecular Sciences. 2016;17(4):539
Esendagli-Yilmaz G, Uluoglu O. Pathologic Basis of Pyogenic, Nonpyogenic, and Other Spondylitis and Discitis. Neuroimaging Clinics of North America. 2015;25(2):159-161.
Giordan E, Marton E, Scotton G, Canova G. Outcomes and risk factors for spontaneous spondylodiscitis: Case series and meta-analysis of the literature. Journal of Clinical Neuroscience. 2019;68:179-187.
Jensen AG, Espersen F, Skinhoj P, Rosdahl VT, Frimodt-Moller N. Increasing frequency of vertebral osteomyelitis following Staphylococ- cus aureus bacteraemia in Denmark 1980–1990. J Infect 1997; 34:113–8.
Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, Darouiche RO, Infectious Diseases Society of America. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015 Sep 15;61(6):e26-46.
Mylona E, Samarkos M, Kakalou E, Fanourgiakis P, Skoutelis A. Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematic review of clinical characteristics. Semin Arthritis Rheum. 2009 Aug;39(1):10-7
Diehn FE. Imaging of spine infection. Radiol Clin North Am. 2012 Jul;50(4):777-98.
Jorge Juan Fragio Gil, R. G. (2019). Vertebral osteomyelitis; clinical, microbiological and Radiological characteristics off 116 patientes.
Medicina Clinica
.
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