Paciente de sexo femenino de 21 años, estudiante universitaria, residente en la ciudad de Santiago y sin antecedentes mórbidos de importancia. Consultó por primera vez al Servicio de Urgencia por dos días de cefalea, mialgias, sensación nauseosa y odinofagia. Se interpretó el cuadro como una infección viral indicándose manejo sintomático; sin embargo, consultó por segunda vez 48 h más tarde por cefalea holocránea intensa y odinofagia. El cuadro cedió con metamizol, paracetamol y ketoprofeno i.v. y fue dada de alta, aunque volvió a consultar ese mismo día por reaparición de los síntomas. El examen físico consignó ausencia de signos meníngeos y una paciente lúcida. Los síntomas nuevamente cedieron a la terapia parenteral analgésica combinada. Volvió por cuarta vez, a los cuatro días de haberse iniciado los síntomas. Se solicitó una tomografía computada (TC) de cerebro y de vasos cervicales y cerebrales que no mostró anormalidades. Sin embargo, por la persistencia de los síntomas se decidió internar a la paciente. El examen físico no revelaba anormalidades. Su temperatura axilar era normal (36,6oC), al igual que su presión arterial (132/78 mmHg) y oximetría de pulso (97% ambiental) pero demostraba una leve tendencia a la taquicardia (96/min).
Al examen neurológico destacaba una paciente inquieta y asustada, con espasmos y curvatura de la columna dorso lumbar (opistótonos leve y transitorio) al evaluar signos meníngeos o al palpar la columna. Además, presentó una contracción cervical y lumbar intensa y súbita al efectuar una prueba de sonido en la pieza (aplauso). Su nivel de conciencia era normal y no había otras anormalidades al examen físico. Refería fotofobia; sin embargo, la exposición a la luz no generó espasmos o contracciones musculares involuntarias como las descritas previamente.
En forma dirigida se interrogó a la paciente por traumatismos, tatuajes o piercing sin encontrar exposiciones de este tipo. Tampoco acusaba consumo de fármacos o drogas, viajes recientes o vacunas. No obstante, indicó haber sufrido múltiples rasguños y mordeduras de su gato doméstico durante dos meses hasta unas siete semanas antes del inicio de sus síntomas. Estas lesiones ocurrieron en las manos y muslos y algunas de ellas sangraron, aunque no buscó atención médica por ellas. Posteriormente su mascota falleció por un ataque canino. La paciente había recibido un refuerzo de toxoide antitetánico cinco años antes por una mordedura de conejo.
El estudio inicial reveló pruebas de laboratorio normales en la serie roja, glóbulos blancos, plaquetas, pruebas de función renal, hepática y valores bioquímicos en sangre, incluyendo calcemia (10 mg/dL). Además, el estudio del LCR demostró un líquido incoloro sin pleocitosis, con glucorraquia y proteinorraquia normales. Exámenes complementarios del LCR para virus de la familia herpes por RPC fueron todos negativos, al igual que los valores de adenosindeaminasa en este fluido. El test de tinta china y la tinción de Ziehl Neelsen en LCR también resultaron negativos. Adicionalmente, las pruebas en sangre para VIH, sífilis e infección por Mycoplasma también fueron negativas y los cultivos de LCR no demostraron crecimiento bacteriano. La paciente no tenía antecedentes de consumo de drogas que pudiesen inducir espasmos, rigidez muscular o inestabilidad hemodinámica como las fenotiazinas o neurolépticos y tampoco una infección dental. Al examen de ingreso no se detectó ningún foco infeccioso.
Debido a la fuerte sospecha de un tétanos generalizado (opistótonos), la paciente fue trasladada a una Unidad de Tratamiento Intermedio para observación, en un ambiente protegido de ruidos y luz y se le administraron 6.000 UI de inmunoglobulina antitetánica humana, distribuyendo las inyecciones en cinco sitios intramusculares diferentes. El score de gravedad de Dakar dio 1 punto (máximo 6) y el score de gravedad del tétanos o TSS por su sigla en inglés (tetanus severity score) fue de -3 puntos (grave ≥ 8 puntos), respectivamente, indicando en ambos casos, un cuadro leve. La paciente no recibió antibacterianos.
La paciente evolucionó con una rápida regresión de sus molestias en las primeras 72 h. Disminuyó la cefalea intensa, la angustia, la irritabilidad ante el ruido y la luz, la tendencia al opistótonos y las contracciones cervicales con el ruido. Por su buena evolución fue dada de alta a los siete días de su ingreso. En el primer control ambulatorio a la semana del alta, persistía con cierto grado de rigidez muscular global que se manejó con clonazepam. Un seguimiento al mes del alta reveló una paciente totalmente normal. Se le indicó recibir tres dosis de vacuna antitetánica.