Intoxicación por litio. A propósito de un caso de disfunción multiorgánica

Palabras clave: Litio, Intoxicación, Hipotiroidismo, Miocardiopatía crónica

Resumen:
El litio es un fármaco ampliamente utilizado y tiene un rango terapéutico muy estrecho debido a su potencial toxicidad. La intoxicación por litio puede afectar a diversos órganos y tener diferentes tipos de presentación. Presentamos un caso de toxicidad multiorgánica por litio, en un paciente bajo tratamiento crónico por trastorno bipolar.

Introducción:
El litio es un medicamento ampliamente usado para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas. Además de ser un fármaco eficaz, su uso debe ser sometido a un control estricto debido a su potencial toxicidad. La intoxicación por litio puede presentarse de tres formas diferentes: aguda, en personas que toman una sobredosis de comprimidos; crónica, cuando la ingesta supera su eliminación durante varias semanas; y agudo-cronica, cuando un paciente con intoxicación crónica toma dosis adicionales.

Caso clínico:
Hombre de 38 años, antecedentes de trastorno bipolar desde los 16 años de edad, prediabetes y dislipidemia. Admitido en el Servicio de Urgencias por presentar debilidad, letargo, dolor en las piernas, polidipsia y poliuria de 5 días de duración. Su tratamiento habitual es carbonato de litio 400 mg/8 h en los últimos 7 años, clomipramina 75 mg/12 h, clorazepato dipotásico 15 mg/8 h, olanzapina 2,5 mg/día, fenofibrato 275 mg/día, rosuvastatina 10 mg/día, metformina 1 g/día.

En el Servicio de Urgencias, se encuentra despierto, buena colaboración, letárgico, deshidratado, pálido, apirético, normotenso, con ligeros edemas periféricos. Analíticamente destaca la presencia de anemia normocítica normocrómica, glucosa 426 mg/dl, urea/creatinina 73/2,1 mg/dl, sodio 119 mEq/l, potasio 7,0 mEq/l, calcio 1,28 mmol/l, osmolaridad sanguínea 266 mOsm/kg, troponina T 0,145 ng/ml, mioglobina 66,1 ng/ml, creatina-cinasa MB 3,69 ng/ml, pro-BNP 167,6 pg/ml, HbA1c 14,3%, colesterol total 476 mg/dl, colesterol HDL 58 mg/dl, colesterol LDL 120 mg/dl, triglicéridos 1.661 mg/dl, litio 3,00 mmol/l.

El paciente ingresa en la Unidad de Medicina Interna con el diagnóstico de intoxicación por litio, con miocardiopatía, hipotiroidismo e insuficiencia renal aguda. El estudio adicional revela hormona vasopresina y osmolaridad urinaria normal. La ecografía abdominal evidencia hepatomegalia con esteatosis difusa y riñones hiperecogénicos.

Puntos destacados:
Se presenta el caso de un paciente con afectación cardíaca, tiroidea y renal por intoxicación por litio.
La marcha diagnóstico y la estrategia terapéutica en este caso clínico demuestran la dificultad e importancia del diagnóstico precoz de intoxicación por litio.

Discusión:
El principal problema del uso de litio es su estrecho índice terapéutico, porque los niveles ligeramente superiores al rango terapéutico pueden inducir síntomas de intoxicación. La capacidad del litio para inducir toxicidad depende de varios factores: dosis, duración del tratamiento, niveles séricos, interacción de fármacos y factores del paciente, como la deshidratación.

La disfunción tiroidea es una complicación bien conocida del litio, y puede presentarse como bocio con o sin hipertiroidismo o hipotiroidismo, siendo el último la forma más común. En el hipotiroidismo inducido por litio, los síntomas del paciente no son diferentes, pero pueden enmascararse debido a su similitud con los síntomas de depresión que estos pacientes suelen padecer.

La intoxicación crónica por litio es una situación clínica muy peligrosa, no sólo por su capacidad para promover lesiones en varios órganos, sino también porque puede agravarse por situaciones que aumentan los niveles de litio como sobredosis voluntarias o la situación de deshidratación.

Bibliografía:
1. Altschul E, Dougherty R, Gaikwad R, Nguyen V, Schwimmer J, Merker E, Mandel S. Lithium toxicity: a review of pathophysiology, treatment, and prognosis. Practical neurology. 2016 March: 42-45.
2. Gitlin M. Lithium side effects and toxicity: prevalence and management strategies. Int J Bipolar Disord. 2016; 4(1): 27.
3. Baird-Gunning J, Lea-Henry T, Hoegberg LCG, Gosselin S, Roberts DM. Lithium poisoning. J Intensive Care Med. 2017 May; 32(4): 249-263. doi: 10.1177/0885066616651582.
4. Kibirige D, Luzinda K, Ssekitoleko R. Spectrum of lithium induced thyroid abnormalities: a current perspective. Thyroid Res. 2013 Feb 7; 6(1): 3. doi: 10.1186/1756-6614-6-3.
5. Brady HR, Horgan JH. Lithium and the heart. Unanswered questions. Chest. 1988; 93(1): 166-169.
6. Aichhorn W, Huber R, Stuppaeck C, Whitworth AB. Cardiomyopathy after long-term treatment with lithium -more than a coincidence? J Psychopharmacol. 2006; 20(4): 589-591.
7. Anantha Narayanan M, Mahfood Haddad T, Bansal O, Baskaran J, Azzouz MS, Akinapelli A, et al. Acute cardiomyopathy precipitated by lithium: is there a direct toxic effect on cardiac myocytes? Am J Emerg Med. 2015 Sep; 33(9): 1330.e1-5. doi: 10.1016/j.ajem.2015.03.023.
8. Grais IM, Sowers JR. Thyroid and the heart. Am J Med. 2014 Aug; 127(8): 691-698. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.03.009.