RESUMEN
Presentamos un caso de hipopotasemia severa a pesar de aportes elevados de potasio intravenoso. La identificación de la etiología de la misma, en este caso el uso de anfotericina B, fue determinante para su manejo.
Los trastornos del metabolismo del potasio se encuentran entre las alteraciones iónicas más frecuentes. Éstas pueden suponer consecuencias clínicas graves. Para la evaluación de la hipopotasemia es imprescindible realizar un adecuado diagnóstico diferencial. Resulta importante en este proceso descartar, en primer lugar, procesos que provoquen una entrada del potasio al espacio intracelular. Después, se debe determinar si existe un exceso de eliminación de potasio en orina, conociendo para ello los diferentes métodos que existen para ello.
PALABRAS CLAVE
Hipopotasemia, disgnóstico diferencial, anfotericina B
ABSTRACT
We present a case of severe hypokalemia despite high intravenous potassium intake. The identification of its etiology, in our case the use of amphotericin B, was determinant for its management.
Potassium metabolism disorders are among the most frequent ionic alterations. These can cause serious clinical consequences. To perform an adequate hypokalemia differential diagnosis is essential for its evaluation. First of all, it is important in this process to rule out processes that cause potassium to enter the intracellular space. Finally, it is necessary to determine if there is an excess of urinary potassium excretion, knowing how to interpret the different forms to study it.
KEYWORDS
Hypokalemia, differential diagnosis, amphotericin B
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 72 años, con antecedentes personales de dislipemia e hipotiroidismo. Diagnosticada de leucemia mieloide aguda (LMA) 2 años antes, tratada con Daunorrubicina/Citarabina, consiguiendo remisión citológica hasta 3 meses antes del episodio actual por lo cual se inicia azacitidina (2 ciclos administrados).
La paciente consulta por cuadro de dolor en extremidad inferior derecha, con enrojecimiento y lesión ulcerada en cara anterior del primer dedo de pie derecho, asociado a febrícula. Se diagnostica de celulitis por roce con el calzado y se pauta cloxacilina oral.
Tras una semana de antibioterapia oral, la paciente consulta en urgencias por empeoramiento de celulitis y sobre todo, de herida. Continua con febrícula. Analíticamente destaca elevación de proteína C reactiva 34.6 mg/L, así como leucopenia (1400 leucocitos/mm3) y linfocitosis (91.8%). No se observan alteraciones iónicas, del equilibrio ácido-base ni de función renal.
Se decide ingreso ante la mala evolución clínica de la paciente. Se recoge cultivo de herida al ingreso y se inicia antibioterapia empírica con meropenem intravenoso. Además, se inicia, por sospecha de lesión herpética en ala de nariz, aciclovir intravenoso.
Una semana después, tras no evidenciarse mejoría clínica de la lesión en dedo de pie (sí que presentó resolución completa de herpes), que precisó incluso desbridamiento por traumatología, se amplía estudio microbiológico con hongos y nuevo cultivo. En dicho estudio se aisló Fusarium solani, por lo que se inicia tratamiento antifúngico con anfotericina B intravenosa.
Tras el inicio de anfotericina B se realiza, a las 72 horas, el primer control analítico. En él destaca hipopotasemia en plasma, con valor de 1.98 mEq/L. Por ello se inician aportes de potasio intravenoso (cloruro de potasio). Las cifras previas de potasio en plasma a este control analítico se encontraban dentro del rango de normalidad.
Se procedió a la monitorización de cifras de potasio en días posteriores, objetivando cifras persistentemente bajas (inferior a 3 mEq/L) a pesar de aportes elevados de cloruro potásico intravenoso, requiriendo hasta 180 mEq de potasio diarios para evitar la hipopotasemia grave.
Analíticamente, la paciente presentaba función renal conservada, sin otras alteraciones iónicas concomitantes. El estudio de equilibrio ácido-base resultó dentro de la normalidad.
Clínicamente la paciente presentaba adecuado estado general. No presentaba náuseas ni vómitos, tampoco alteraciones del ritmo deposicional. La paciente refería una adecuada ingesta hídrica pero escasa ingesta de alimentos, aunque la conservaba. Presentaba hipertensión arterial registrada en días previos (155-165 / 80-90 mmHg).
Se comprobó magnesio en plasma, siendo este 1.76 mg/dL (dentro de valores de referencia). Se amplió estudio con análisis de orina (1 micción), obteniendo concentración de potasio urinario 42.64 mEq/L, así como eliminación de potasio en orina de 24 horas, siendo de 190 mEq. Se calcularon de este modo el gradiente transtubular de potasio (TTKG), siendo de 16.4 y el cociente potasio orina / creatinina orina (Ko/Cro), siendo de 201 mEq/gramo creatinina.
Estos valores, al encontrarse ambos elevados, nos indican una excesiva eliminación de potasio urinario, es decir, una respuesta renal inadecuada.
No se habían administrado diuréticos durante el ingreso. Por último, se realizó un estudio hormonal, evaluando cortisol y hormona adrenocorticotropa (ACTH), así como el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA). Este mostró una actividad de renina en plasma indetectable (< 0.1 ng/mL/h), junto a una determinación de aldosterona en plasma disminuida (0.99 ng/dL), lo cual nos indica una reducción de actividad del SRAA y descarta hiperaldosteronismo primario como causa de hipopotasemia e hipertensión arterial.
Tras estos hallazgos, se determinó que el origen de la hipopotasemia residía en un exceso de pérdida a nivel renal. En cuanto a su etiología, tanto por la secuencia temporal como por los estudios complementarios realizados, se determinó que la administración de anfotericina B para tratar la infección fúngica que había causado el ingreso del paciente, era la causante.
Sin embargo, el agente causante de la infección y la evolución de la misma, precisaban del empleo de este fármaco, así como durante un tiempo prolongado, por lo que se administró hasta completar 5 semanas de tratamiento antifúngico, asociándose además en últimas semanas voriconazol.
Durante el tratamiento se consiguió, mediante la administración de dosis elevadas de potasio endovenoso, evitar la hipopotasemia. Tras completar la pauta de tratamiento, se produjo una normalización completa de cifras de potasio en plasma, pudiendo suspender todos los aportes de potasio previamente pautados.
DISCUSIÓN
Las alteraciones relacionadas con el metabolismo del potasio suponen una de las alteraciones electrolíticas más frecuentes. En cuanto a su gravedad, esta es variable, ya que tanto un exceso o un déficit de potasio alteran la polarización de la membrana celular, originando clínica diversa, siendo el sistema cardiovascular la diana con mayor gravedad. (1)
El potasio es un ión intracelular, encontrando el 98% del potasio en este espacio (en torno a 140 mEq/L). Esta diferencia de concentración es el determinante del potencial de acción de la membrana celular en reposo. (2)
El movimiento del potasio a través de la membrana está condicionado por diferentes factores. La insulina y el estímulo beta-adrenérgico, resultan los más importantes en condiciones fisiológicas, incrementando su entrada en el espacio intracelular mediante la estimulación de la bomba Na-K- ATPasa. Los demás factores que regulan el intercambio extra-intracelular del potasio se recogen en la Tabla 1. (3)
La hipopotasemia se define como una concentración de potasio plasmático inferior a 3.5 mEq/L. Se trata de un trastorno iónico común en pacientes intra y extrahospitalarios, hallándose en torno a un
20% de pacientes que se encuentran ingresados Habitualmente presenta una gravedad leve (concentración entre 3.0-3.5 mEq/L), pero en un 25% de las ocasiones presenta niveles inferiores a 3 mEq/L. La presencia hipopotasemia, per se, incrementa el riesgo de mortalidad en pacientes ingresados, probablemente por su efecto arritmogénico, sobre la presión arterial y la morbilidad cardiovascular. (1)
En cuanto a la clínica, la gravedad de sus manifestaciones es proporcional a la severidad de la hipopotasemia, así como al tiempo de mantenimiento de la misma. La hipopotasemia produce síntomas a nivel cardiaco, neuromuscular y renal, así como alteraciones metabólicas y endocrinas. (4)
En el corazón, se pueden observar alteraciones electrocardiográficas, entre las que se encuentran el aplanamiento o inversión de la onda T o la aparición de onda U. Además, estas alteraciones predisponen al desarrollo de diferentes arritmias, como extrasístoles ventriculares y auriculares o incluso taquicardia y fibrilación ventricular, en casos más graves. (4)
El potasio, como respuesta a la actividad muscular y a la contracción, permite la vasodilatación. En situaciones de hipopotasemia, este mecanismo no se produce de forma adecuada por lo que, a nivel muscular, es frecuente observar calambres, astenia y parestesias, pudiendo provocar incluso una rabdomiolisis como consecuencia de la isquemia muscular. Esta disminución de la actividad neuromuscular puede traducirse, en el aparato digestivo, en estreñimiento e íleo paralítico. (4)
En el riñón, la hipopotasemia produce una inhibición de la hormona antidiurética, provocando poliuria y polidipsia (diabetes insípida), así como favorece la reabsorción tubular de bicarbonato y la excreción distal de hidrogeniones en orina, lo que provoca alcalosis metabólica. Cuando la hipopotasemia se manifiesta de forma crónica, se producen daños estructurales en el parénquima renal, pudiendo producir ciertos grados de enfermedad renal crónica, aunque no suele conllevar gravedad. (4)
En cuanto al diagnóstico diferencial, lo primero que se debe comprobar es si nos encontramos ante una pseudohipopotasemia, la cual se objetiva en situaciones de leucocitosis severas o si la muestra tarda el procesarse. Una vez comprobada, debemos diferenciar si su etiología es por redistribución al espacio intracelular del potasio o si existe un exceso de pérdida renal extrarrenal del mismo. (5)
Un exceso del paso del potasio al interior celular puede explicarse por administración de insulina, bicarbonato, un exceso de estimulación beta-adrenérgica (estrés, beta-agonistas…), hipotermia o en la parálisis periódica hipocalémica. (5)
Si no nos encontramos en un escenario de redistribución intracelular, se debe determinar si las pérdidas de potasio son renales o extrarrenales. Para ello debemos estudiar la eliminación renal de potasio, ya que una pérdida extrarrenal se compensa ajustando su secreción renal. En situaciones de hipopotasemia, una excreción de potasio urinaria inferior a 15-20 mmol/día, significa que el riñón maneja de forma adecuada el potasio. Hay que tener en cuenta que la concentración urinaria de potasio sólo se puede valorar de forma adecuada en estados de euvolemia, ya que en hipovolemia, un aumento de reabsorción tubular proximal de sodio provoca reducción de su llegada a túbulo distal, disminuyendo la excreción distal de potasio.
La forma más sencilla de evaluación de la eliminación urinaria es la determinación de potasio en muestra de orina simple, sin embargo, sólo debería usarse como despistaje inicial por estar influenciado por la concentración de la orina. Una forma de corregirlo, es mediante el cálculo del gradiente transtubular de potasio (TTKG), fórmula en Ilustración 1, que nos permite determinar la acción mineralocorticoide en el túbulo distal. Un valor superior a 7 se traduce en presencia de actividad mineralocorticoide y, por lo tanto, un origen renal de la pérdida de potasio. Un TTKG inferior a 4 nos orienta a una pérdida extrarrenal.
Otro marcador es el cociente potasio / creatinina en muestra de orina simple (Ko/Cro). Éste se basa en la excreción de creatinina constante, por lo que también elimina la influencia de la concentración urinaria. Un cociente superior a 25-35 mEq/gr indicaría un origen renal de la hipopotasemia. (6)(7)
Además de la valoración de los iones en orina, para el estudio etiológico resulta importante un estudio gasométrico, la presencia o no de hipertensión arterial, la valoración del volumen extracelular y un estudio hormonal que incluya una valoración del eje renina, angiotensina, aldosterona.
Una vez realizadas estas determinaciones, podremos diferenciar si el origen de la hipopotasemia es renal o extrarrenal, tal y como se ha descrito. Las causas de hipopotasemia más frecuentes se recogen en la Tabla 2.
Un algoritmo práctico sobre el estudio etiológico de la hipopotasemia podría ser el que se observa en la Ilustración 2. (6)
En nuestro caso, el agente causal detectado fue la anfotericina B liposomal. Está descrita la toxicidad renal de este antifúngico. Puede producir deterioro de función renal por mecanismos poco conocidos que provocan vasoconstricción de la arteriola aferente, pudiendo estar relacionado con la alteración de este fármaco sobre el “feedback” túbuloglomerular. Se traduce en disminución del filtrado glomerular y disfunción tubular. Los factores de riesgo asociados a este deterioro de función renal son el género masculino, una dosis elevada de anfotericina B (≥ 35 mg/día), sobrepeso, uso de diuréticos u otros fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos…) o enfermedad renal crónica previa.
Existe menor riesgo de desarrollo de nefrotoxicidad en liposomal frente a la anfotericina B convencional. (8)
Respecto a la hipopotasemia, puede acompañarse o no de acidosis tubular distal. En el caso que coexistan ambos, podría ser debido a la incapacidad distal de secreción de hidrogeniones, reduciendo el intercambio sodio-hidrogeniones e incrementándose así el intercambio sodio-potasio. Esto produce incremento de kaliuresis e hipopotasemia. No obstante, el mecanismo por el cual se produce incremento de la excreción urinaria de potasio sin acidosis metabólica no está claro. (9)
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
Mount DB, Zandi-Nejad K. Disorders of potassium In: Brenner BM, Levine SA, editors. Brenner and Rector¿s. The Kidney, 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007;547¿587.
Sterns RH, Cox M, Feig PU, Singer Internal potassium balance and the control of the plasma potassium concentration. Medicine (Baltimore).1981;60:339-54.
Clausen Na+-K+ pump regulation and skeletal muscle contractility. Physiol Rev. 2003; 83:1269-324.
Arias, Aljama P., Egido J., Lamas S., Praga M., Seron D. Nefrología Clínica. 4th ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014.
Tejada Cifuentes Alteraciones del equilibrio del Potasio: Hipopotasemia. Rev Clin Med Fam [Internet]. 2008 Feb [citado 2023 Dic 20] ; 2( 3 ): 129-133. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2008000100008&lng=es.
de Sequera Ortíz P, Alcázar Arroyo R, Albalate Ramón M. Trastornos del potasio. Hipopotasemia e En: Lorenzo V., López Gómez JM (Eds). Nefrología al día. ISSN: 2659-2606.
Joo KW, Chang SH, Lee JG, Na KY, Kim YS, Ahn C, et al. Transtubular potassium concentration gradient (TTKG) and urine ammonium in differential diagnosis of J Nephrol. 2000;13:120-5.
Laniado-Laborín R, Cabrales-Vargas Amphotericin B: side effects and toxicity. Rev Iberoam Micol. 2009 Dec 31;26(4):223-7. doi: 10.1016/j.riam.2009.06.003.
Gallar P, Ruilope LM, Pérez AJ y Nefrotoxicidad inducida por anfotericina B. Presentación de 2 casos. Rev. Nefrología 1982;2(2):73-141
Categorías
Nefrología
Etiquetas
anfotericina B
,
caso clínico
,
disgnóstico diferencial
,
hipopotasemia
¿Está cambiando el tratamiento de las fracturas de antebrazo en la infancia? A propósito de un caso
Pie plano infantil: revisión bibliográfica