Conocí a la paciente en mi primer año de residencia. Era el año 2009, para ella su primer contacto con Salud Mental.
Llegó al servicio de Urgencias custodiada por la Policía Foral sin entender el motivo por el que la habían trasladado. Me encontré una mujer de 52 años, casada y madre de un chico de 20, ya independizado.Su aspecto era frágil, poco cuidado, avejentado y se mostraba atemorizada.

ANTECEDENTES
Explicaba, angustiada, cómo los vecinos le hablaban a través de las paredes y se metían con ella. Contaba con la ternura de una niña, la soledad que había sentido todos estos años. Tanta, que tras una consulta del dentista, decidió escribirle una carta en la que le proponía quedar en una cafetería. Este nunca apareció, sin embargo, los vecinos desde ese momento, instaban a la paciente a que lo aceptara como marido.Con un hilo de voz, pero con pleno convencimiento, refería que su casa estaba llena de cámaras a través de las cuales se comunicaban con ella. Tenía la sensación de que la grababan continuamente, en casa y allá donde fuera. Al estar sometida a esa vigilancia, no se atrevía a bañarse ni a asearse, por lo que había descuidado mucho su higiene personal. Toda esta situación la tenía muy nerviosa, no podía dormir. Consideraba que desde un botón le inducían el sueño o la despertaban.María aseguraba que los problemas con sus vecinos habían comenzado 25 años atrás cuando fue a vivir a ese piso. Al recibir amenazas constantes, ella replicaba de manera inapropiada. Estas alteraciones habían condicionado la llamada a la policía y la derivación al servicio de Urgencias para valoración psiquiátrica. Tras dicha atención, la paciente ingresó en el hospital.
Durante el ingreso, estuvo tranquila y colaboradora, llamaba la atención su aislamiento social. En una entrevista, el marido contó que llevaba cinco años sin apenas salir del domicilio y hacía dos que había comenzado a verbalizar ideación delirante en relación a los vecinos. La paciente recibió el diagnóstico de esquizofrenia paranoide y se inició tratamiento antipsicótico (risperidona oral 6 mg/día) y ante la escasa conciencia de su enfermedad se añadió tratamiento depot (risperidona 50 mg/mes).
Tras el alta, inició seguimiento en el Centro de Salud Mental. Allí se constató el mantenimiento de la actividad alucinatoria delirante sin cambios respecto a la situación previa al ingreso. Además, en la exploración describían efectos secundarios extrapiramidales, por lo que se decidió modificar el tratamiento farmacológico, iniciando flufenazina 25 mg/ml cada 21 días y asociando biperideno 4 mg/día. A pesar de este cambio, no se logró controlar el cuadro psicótico y se incrementaron los efectos secundarios, por este motivo se programó un ingreso hospitalario en enero de 2010.Durante el segundo ingreso, la paciente reconocía encontrarse muy triste y aseguraba que lo único que le hacía bien era estar tumbada. Se describía una importante inhibición psicomotriz, mirada fija, sialorrea, rigidez de extremidades superiores, inestabilidad de la marcha con pasos cortos, disminución del braceo y caídas. La familia lo relacionaba con un adecuado cumplimiento del tratamiento farmacológico (al parecer previamente, la paciente lo estaba incumpliendo). Persistía la ideación delirante en relación a los vecinos y alucinaciones auditivas en el domicilio.


TESTS
Al inicio de la enfermedad se realizó estudio orgánico completo y prueba de imagen cerebral (TAC), descartando patología a ese nivel.A lo largo de la evolución de la enfermedad, se han llevado a cabo principalmente la exploración psicopatológica y la exploración neurológica de las alteraciones motrices.
Tras el inicio de tratamiento con clozapina se realizan los controles sanguíneos requeridos.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico diferencial se realiza con patología médica y neurológica como: epilepsia, neoplasia, enfermedad cerebrovascular o traumatismo craneoencefálico; trastorno inducido por sustancias (fármacos, tóxicos...) y otros trastornos como: neurosífilis, corea de Huntington, lupus, enfermedad de Wilson...También se hace diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos: TOC, trastorno delirante, psicosis atípica, trastorno esquizoafectivo, etc.Diagnóstico: esquizofrenia paranoide.


TRATAMIENTO
El abordaje farmacológico al ingreso se centró en el control de los efectos secundarios. Se retiró toda la pauta previa y se indicó tratamiento con benzodiazepinas. Sin embargo, el cuadro no mejoró y ante la gravedad de la sintomatología se decidió iniciar terapia electroconvulsiva. Tras 11 sesiones sin mejoría, se suspendió dicho tratamiento. Ante la sospecha de que las alteraciones motoras pudieran estar en relación con la medicación antipsicótica, se pautó biperideno sin éxito.
Finalmente, se decidió un nuevo cambio farmacológico y la paciente fue derivada a un recurso de media estancia con el objetivo de optimizar su situación clínica en el tiempo. El tratamiento al alta consistió en aripiprazol 5 mg (1-0-0) y biperideno 4 mg (1-0-0).En septiembre de 2010, al finalizar el ingreso, fue derivada a Hospital de Día. Es aquí donde vuelvo a encontrarme con ella. La paciente me transmitía los mismos problemas con los vecinos, aquellos que la llevaron a Urgencias, pero en este momento lo narraba como si se tratara de una película ajena a su vida.Se ponía de manifiesto en un primer plano la sintomatología negativa, con un marcado aplanamiento afectivo, apatía, abulia, inhibición psicomotriz, pobreza en el contenido del pensamiento, aislamiento social y dificultades para el funcionamiento autónomo.Presentaba una parcial conciencia de enfermedad, pero una buena adhesión al tratamiento farmacológico. Su medicación había sido modificada de nuevo, iniciando clozapina 450 mg/día y amitriptilina 50 mg/día (se había suspendido aripiprazol). Ante la evolución de la enfermedad, nos planteamos la necesidad de un abordaje rehabilitador y decidimos derivar a la paciente a la Clínica de Rehabilitación en régimen de ingreso total, con el objetivo de alcanzar mayores niveles de activación funcional y autonomía.
El ingreso en Clínica de Rehabilitación duró desde octubre de 2010 hasta abril de 2012, y a nivel farmacológico se logró monoterapia con clozapina (400 mg/día).Un mes antes del alta, falleció el marido de la paciente, por lo que se trasladó al domicilio de su hijo.
Al volver al Centro de Salud Mental, se consideró prioritario continuar con el proceso rehabilitador, por lo que se solicitó plaza en el Centro de Rehabilitación Psicosocial, en el programa de Centro de Día (ingresa en junio de 2012). Siete años más tarde, en 2017, me reencuentro con la paciente. Esta vez, trabajando como psiquiatra adjunta en el CSM.
Acude con su hijo, me alegra ver que después de todo este tiempo su aspecto ha mejorado, se encuentra más expresiva. Anímicamente está estable y sin efectos secundarios a nivel motriz. Al preguntarle por los vecinos ríe y asegura no tener ningún problema. Habla de las actividades que realiza en el CRPS, donde acude a diario y se siente bien. Sigue predominando un cuadro deficitario, sin embargo, ha habido una mejoría en su funcionalidad y, por tanto, en su calidad de vida. A nivel farmacológico, se mantiene en monoterapia con clozapina 150 mg/día