Lesiones ampollosas. A propósito de un caso

Motivo de consulta
Lesiones ampollosas en piernas y tronco de reciente aparición.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis
Varón de 75 años, que consulta por aparición de lesiones ampollosas en región de piernas y tronco, pruriginosas, de inicio reciente en los últimos 7 días. Sin otra clínica añadida inicialmente.

Antecedentes
• No alergias medicamentosas conocidas.
• Exfumador. No hábito enólico.
• Hipertensión arterial.
• Hipercolesterolemia pura en tratamiento con dieta y ejercicio.
• Probable bronquitis crónica.
• EPOC
• Hematoma subaracnoideo y subdural mínimo postraumático tras TCE accidental en relación con caída de bicicleta. Fractura de cráneo hace con 44 años que requirió cirugía con gliosis residual.
• Hipertrofia benigna de próstata.
• Ha presentado algún acontecimiento vital estresante.
• Situación basal: independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Cognitivamente preservado.

Exploración física
• Buen estado general. Consciente y orientado.
• Bien hidratado y normoperfundido
• ACP: rítmica, sin soplos. MVC, sin ruidos sobreañadidos
• Lesiones ampollosas múltiples en piernas y tronco, muy pruriginosas
• EEII: no edemas ni signos de TVP.

Se realiza interconsulta a dermatología, mediante telederma, con sospecha diagnóstica de infección dérmica por COVID tardío. Se pauta tratamiento corticoideo y antihistamínico oral, así como tratamiento tópico con septomida con lo que el paciente parece mejorar inicialmente, realizando un seguimiento periódico de las lesiones que evolucionan a fase de costra.

Varias semanas después, el paciente consulta de nuevo por intensa astenia, anorexia, cuadro de tos y sensación disneica con el esfuerzo sin fiebre termometrada.

A la exploración, el paciente presenta regular estado general. Persisten lesiones dérmicas en distintas fases evolutivas, palidez cutánea marcada y a la auscultación destacan crepitantes en base derecha, motivo por el cual es derivado al servicio de urgencias hospitalario

Pruebas complementarias

1. En el Centro de Salud.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 lpm. Eje normal. No bloqueos AV ni de rama. No datos de isquemia aguda.

2. Servicio de Urgencias Hospitalario. se realizan el resto de pruebas complementarias para identificar la etiología de la clínica:

• Análisis: Hb 13, Hcto 37.1%, leucocitos 8500 (N 4900, L 1600, M 1600), plaquetas 233000. T protrombina 90%, INR 1.07, T cefalina 42, ratio 1.3%, dímero D 1.52, urea 75, creat 1.1, gluc 98, ferritina 451, PCR 23.4, sodio 127, potasio 5.3, Cloro 91. Troponina 6 pg/ml, GA (se desconoce FiO2) 7.39, pCo2 37.6, pO 61.3, BE-B 1.7, HCO3 22.3, sat 88%, calcio iónico4.6, lactato normal.
• Test Ag rápido y PCR COVID19: negativos.
• Rx tórax: aumento de densidad de morfología nodular de 72 mm en el lóbulo superior derecho paramediastínico, compatible con una masa neoplásica como primera posibilidad. Aumento de densidad de aspecto nodular en margen inferior del hilio izquierdo que podría corresponder a un aumento de densidad en proyección lateral en el margen anterior de la língula, que sugiere otro nódulo o adenopatías. Aumento de la línea paratraqueal derecha con disminución de la luz traqueal sugerente de adenopatías paratraqueales derechas. Aumento de densidad en vidrio deslustrado con micronodulaciones, inespecífico, en campo inferior derecho.

Tras los resultados, se ingresa al paciente para estudio completo.
• En planta, se realiza TC toracoabdominopélvico, con resultado de neoplasia pulmonar en LSD con metástasis en língula y ambas adrenales.
• Se realiza además broncoscopia, con citología BAS y BAG pulmonar, y se extraen muestras para anatomía patológica, con resultado de adenocarcinoma infiltrante de pulmón.

Fue valorado por Oncología, que desestimó tratamiento terapéutico debido a expansión y deterioro clínico del paciente.

Enfoque familiar y comunitario (lista de problemas, diagnóstico diferencial) 
Varón, 75 años, independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Está soltero y vive solo, con soporte familiar de su hermana senil que vive con su marido e hijo soltero. Nivel sociocultural medio. Realiza un seguimiento regular de su patología crónica en su centro de salud.

En el caso de este paciente, se realizó diagnóstico diferencial con las siguientes patologías:
• Penfigoide ampolloso.
• Penfigo vulgar.
• Neumonía.
• Neoplasia.
• Infección por COVID

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Neoplasia pulmonar

Plan de acción y evolución
Tras estabilidad clínica, se decide, junto con la familia, dar de alta al paciente, realizándose asistencia en domicilio continua desde Atención Primaria y Cuidados Paliativos para confort del paciente, así como control de síntomas y apoyo psicológico tanto del paciente como de la familia. Además, se instruye a la familia en cuidados del paciente.

Finalmente, el paciente fallece en domicilio con el aporte de los cuidados necesarios hasta el final de su vida.

Conclusión
• Las lesiones dermatológicas forman parte de los motivos de consulta habituales en la consulta de Atención Primaria. Éstas pueden ser secundarias a procesos sistémicos, algunos de extrema gravedad, como puede ser un proceso autoinmune o paraneoplásico.
• La correcta identificación y coordinación con otras especialidades médicas pueden incurrir en un abordaje prematuro de una patología sistémica, evitando y/o disminuyendo las repercusiones negativas que puedan producir en el paciente.
• La longitudinalidad es una de las características fundamentales de la Atención Primaria. El médico de familia debe ejercer como gestor de casos, estableciendo una coordinación con todas las especialidades implicadas para dar asistencia al paciente, que es el eje del sistema. Siendo especialmente fundamental en la última fase del ciclo vital donde se realiza una atención integral e integrada en el entorno habitual del paciente y, prestando apoyo biopsicosocial a él y a la familia.

Palabras clave
Penfigoide ampolloso, infecciones por coronavirus, neoplasia pulmonar.