A propósito de un caso: “doctora, ya no sé qué hacer con esta tos”  

Motivo de consulta  
Tos de meses de evolución.  

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)  
Varón de años con antecedentes personales de HTA con buen control en tratamiento y fumador de cigarrillos/día desde hace años (índice paquete año: paquetes/año). Acude a consulta de Atención Primaria por tos húmeda con expectoración blanquecina de varios meses de evolución. Asocia sensación disneica que aparece con el esfuerzo y que ha ido aumentando progresivamente hasta aparecer también con el reposo. Afebril en todo momento. Refiere anorexia y pérdida ponderal de kg aproximadamente en meses. No hemoptisis. Niega dolor torácico, ni sensación de palpitaciones. No aumento de edemas periféricos, ni ortopnea.  

A la anamnesis dirigida refiere trabajar en la construcción y tiene en su domicilio varios gatos, un perro y un inseparable desde hace año, encargándose el paciente de la limpieza de la jaula.  

A lo largo de este tiempo ha realizado tratamiento con corticoides y broncodilatadores inhalados, con cierta mejoría, pero mantiene la clínica descrita.  

A la exploración, BEG, COC, BHyP. Eupneico en reposo. Estabilidad hemodinámica. Sat O%. No acropaquías. No cianosis. No adenopatías periféricas. ACP: rítmico. MV conservado sin ruidos sobreañadidos. MMII: no edematosos sin datos de TVP.  

En consulta de Atención Primaria se solicita radiografía de tórax en la que se aprecia patrón intersticial bilateral con imagen nodular en LID.  

Enfoque familiar y comunitario  
Niega antecedentes familiares de CA pulmón. Dos hijos sanos. Funciones superiores conservadas. Buen apoyo familiar.  

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)  
Sospecha de neoplasia de pulmón. Otras posibilidades diagnósticas: neumonitis por hipersensibilidad fibrótica, sarcoidosis, neumonía intersticial no específica (NINE) relacionada con enfermedad sistémica, neumonía en organización criptogénica (NOC) o menos probable la toxicidad farmacológica.  

Plan de actuación y evolución  
Desde la consulta de Atención Primaria se contacta telefónicamente con servicio de Neumología del Hospital de referencia y se comenta el caso, quienes citan con carácter preferente en consulta de oncología-neumología para descartar proceso tumoral.  

Valorado en consulta de Neumología, se solicita:  
Broncoscopia: signos de inflamación inespecífica en segmento anterior de LSD. Se realiza biopsia bronquial.  
TAC Tórax: hallazgos en conjunto que sugieren sarcoidosis estadio IV.  
TAC Abdomen: hallazgos compatibles con probable sarcoidosis hepatoesplénica.  
Biopsia transbronquial: infiltrado inflamatorio granulomatoso de granulomas bien conformados de histiocitos epitelioides y células gigantes multinucleadas tipo Langhans, con corona de linfocitos de pequeño tamaño, sin evidencia de necrosis central.  
Biopsia bronquial: mucosa bronquial sin alteraciones histológicas.  
Cultivo y baciloscopia negativos.  
Analítica normal. Enzima convertidora de angiotensina.  

Se llega al diagnóstico final de SARCOIDOSIS ESTADIO II y se inicia tratamiento con corticoterapia oral.  

Conclusiones  
Destacar con esta comunicación el importante papel de la anamnesis dirigida en consulta, lo que nos permite realizar un diagnóstico diferencial inicial y solicitud de pruebas complementarias en relación a ello según los protocolos establecidos, en este caso: tos crónica. Por ello, tras haber revisado medicación que pudiera producir como efecto secundario tos y descartado otros síntomas que pudieran ser el origen de la tos crónica, se solicita una radiografía de tórax, siendo ésta clave para el inicio de todo el proceso diagnóstico.  

Además, el papel de una buena anamnesis en consulta es fundamental, en este caso, para detectar señales de alarma como sería el antecedente personal de exposición prolongada a tabaco (IPA: paquetes/año) y disnea de esfuerzo que ha ido aumentando progresivamente, junto con la pérdida ponderal.  

Resaltar la importancia del trabajo en equipo y comunicación entre consultas de Atención Primaria y Hospital de referencia, agilizando todo el proceso diagnóstico y tratamiento de forma precoz.  

Palabras clave  
Tos (Cough), Sarcoidosis (Sarcoidosis), Disnea (Dyspnea)  

ETIOLOGÍA DE LA TOS CRÓNICA EN EL ADULTO  
CAUSAS MÁS FRECUENTES EN AP • Asma y EPOC  
• Tabaco  
• Uso de IECA  
• Procesos del tracto respiratorio superior con o sin goteo posnasal  
• Bronquitis eosinofílica crónica  
• ERGE  

OTRAS CAUSAS FRECUENTES • Desencadenantes ambientales  
• Bronquiectasias  
• Tos secundaria a procesos infecciosos (considerar tos ferina)  
• Síndrome obstructivo de apnea del sueño  

OTRAS MENOS FRECUENTES • Malformaciones arteriorovenosas  
• Carcinoma broncogénico  
• Aspiración crónica  
• Tos psicógena  
• Enfermedad intersticial pulmonar crónica  
• TBC  
• Sarcoidosis y otras  

Algoritmo diagnóstico de tos crónica en Consulta de Atención Primaria