INESPERADA SOBRECARGA FÉRRICA EN PACIENTE CON DÉFICIT DE PIRUVATO QUINASA

Introducción:
Las anemias hemolíticas pueden tener implicaciones digestivas a través de sus complicaciones como la colelitiasis o la sobrecarga férrica. Esta última ha sido descrita clásicamente como una complicación rara en ausencia de politransfusiones. Sin embargo, en la actualidad es un tema que genera controversia.

Caso clínico:
Un varón de 29 años con único antecedente de déficit de piruvato quinasa que nunca había requerido transfusiones ingresó por pancreatitis aguda litiásica y crisis hemolítica secundaria. Analíticamente destacaba LIP: 1591 UI/l, B-D: 9,8 mg/dl, B-I: 9,3 mg/dl, Ferritina 1889 ng/ml. Se realizó ecografía que mostraba datos de hepatopatía, colelitiasis y esplenomegalia (Fig. 1). Se realizó estudio de hepatopatía completo que resultó normal. Finalmente, se realizaron colangioRMN sin alteraciones y RMN hepática mostrando 3,5 mg/g de hierro en tejido hepático (Figs. 2 y 3). La RMN cardiaca no mostró datos de sobrecarga férrica. El estudio del gen HFE no reveló mutaciones. El paciente evolucionó de forma favorable normalizándose la bilirrubina.

Discusión:
El déficit de piruvato quinasa, tratándose de una patología rara, constituye la causa más frecuente de anemia hemolítica crónica debida a un defecto enzimático congénito. La piruvato quinasa es una enzima clave en la glucolisis provocando su déficit una depleción de ATP que conduce a una hemólisis crónica de grado variable. Al igual que en otras anemias hemolíticas hereditarias, la hemólisis crónica produce un aumento de la bilirrubina indirecta, cuya conjugación puede dar lugar a la formación de cálculos pigmentados con las complicaciones derivadas de la misma. En cuanto a la sobrecarga férrica, tradicionalmente se ha considerado que el riesgo de sobrecarga férrica era bajo y se presentaba en asociación con politransfusiones, mutaciones en el gen HFE o esplenectomía. Sin embargo, el número de casos descritos con sobrecarga férrica sin que se cumpla ninguno de estos factores, como el de nuestro paciente, se encuentra en aumento, hipotetizándose que la sobrecarga férrica pueda estar en relación con un aumento en la absorción intestinal de hierro. A nivel hepático, a partir de los 3 mg/g se produce daño hepatocelular siendo el tratamiento de lección los quelantes del hierro. En definitiva, dado que puede aparecer sobrecarga férrica incluso en pacientes jóvenes sin haber recibido transfusiones, resulta fundamental un seguimiento estrecho del perfil ferrocinético y RMN en casos seleccionados de cara a iniciar tratamiento con quelantes férricos antes de que se desencadene daño celular.

Fig. 3. Secuencia de cuantificación Dixon con tiempo de relajación T2* en parénquima hepático. Tiempo T2* de 8,5 ms, siendo la carga férrica de 64 µmol de hierro/g o el equivalente de 3576 µg de hierro/g.

Fig. 1. Ecografía abdominal con colelitiasis múltiple (A), hepatomegalia con aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima hepático (B) y esplenomegalia que alcanza los 15 cm (C).

Fig. 2. RMN con colelitiasis y desestructuración pancreática (flechas en A). En B, afectación de la grasa peripancreática. En C y D, afectación necrótico-hemorrágica aguda en cuello pancreático (flecha corta).