Mujer de 74 años que acude a consulta por epífora bilateral, mayor en el ojo izquierdo (OI), sin episodios de dacriocistitis aguda. Como antecedentes personales de interés presenta una hipertensión arterial en tratamiento y drenaje quirúrgico de los senos etmoidales por sinusitis en su juventud. Presenta una agudeza visual (AV) de 0,3 en ambos ojos. Esta visión estaba justificada por la existencia de cataratas y además tenía una obstrucción bilateral de la vía lagrimal. Se realizó una dacriocistografía izquierda y posteriormente se le implantó una prótesis recta de Wacrees sin complicaciones.
A las 24 horas comienzó una inflamación palpebral y dolor en región orbitaria izquierda. Tras 48 horas refirió pérdida brusca de agudeza visual del OI con mal estado general y febrícula (37,6º). A las 72 horas acudió a urgencias, presentando una visión de movimiento de manos a 50 cms, marcado exoftalmos con clínica inflamatoria periocular, oftalmoplejia con dolor a los movimientos oculares y en la biomicroscopía midriasis paralítica en el OI con anestesia corneal. Oftalmoscópicamente la papila era de aspecto normal con pulso venoso espontáneo negativo. En el hemograma de urgencias presentaba leucocitosis con desviación izquierda. El TAC craneal realizado era compatible con celulitis orbitaria OI. Asimismo la paciente tenía una neuritis óptica izquierda por compresión intraorbitaria.
Se instaura tratamiento sistémico con metil-prednisolona (250 mgr/iv/6 h), ceftriaxona (2 gr/iv/12 h) y Vancomicina (1 gr/iv/12 h), así como tratamiento tópico en OI.
El cuadro inflamatorio periocular mejoró notablemente en las primeras 24 horas, pero no la agudeza visual, que se limitaba a percepción de colores parcheados (azul, marrón).
Transcurrida 1 semana se retiró la prótesis lacrimonasal, a pesar de su buena localización y funcionamiento, haciéndose un estudio microbiológico de la misma y aislándose tres gérmenes: Streptococcus mitis, Staphylococcus epidérmidis y un bacilo gram negativo oxidasa positivo (sin determinar).
Durante la evolución se desarrolló un piocele que precisó dacriocistectomía izquierda.
En la actualidad la paciente presenta en el OI una visión de percepción de luz, con leve midriasis arreactiva y atrofia óptica izquierda. En la angiografía fluoresceínica se observa hipofluorescencia papilar durante todo el angiograma y en la RMN un dudoso aumento de señal tardío en el nervio óptico.