RESUMEN
La Ataxia de Friedreich es una enfermedad autosómica recesiva caracterizada por degeneración de los tractos espinocerebeloso y piramidal. Con el objetivo de describir el manejo anestésico de enfermos con esta dolencia se reporta el caso de una paciente en el que las principales consideraciones anestésicas están relacionadas con su afección cardiaca, la enfermedad pulmonar restrictiva debida a marcada cifoscoliosis, diabetes mellitus y degeneración neuromuscular. La selección adecuada de agentes anestésicos, el uso de relajantes musculares no despolarizantes a dosis reducidas, la prevención de la aspiración y la monitorización hemodinámica, respiratoria, neuromuscular y metabólica son elementos importantes en la conducción anestésica de estos pacientes.
Palabras clave:
Ataxia de Friedreich, manejo anestésico, monitorización.
Abstract
Friedreich´s Ataxia is an autosomal recessive disease characterized by degeneration of the spinocerebellar and pyramidal tracts. In order to describe the anesthetic management of patient whith this ailment the case is reported where the main anesthetics considerations are linked to heart disease, restrictive lung disease due to marked kiphoscoliosis, diabetes mellitus and neuromuscular degeneration. The right selection of anesthetics agents, nondespolarizing muscle relaxants use at reduced doses, the prevention of the aspiration and the monitoring of metabolic, neuromuscular, respiratory and hemodynamic function are important elements.
Keywords:
Friedreich´s Ataxia, anesthetic management, monitoring.
Introducción
La Ataxia de Friedreich, es un trastorno autosómico recesivo sin anticipación, por repetición de trinucleotidos, que afecta el sistema nervioso central y periférico, al corazón y muchos otros órganos, posee una prevalencia de aproximadamente 1 por 50 000 pacientes.
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El gen FXN situado en el cromosoma 9 tiene 7 exones y el triplete GAA se encuentra en el primer intrón dentro de una secuencia Alu y a 1.4 kb del sitio de empalme con el exón 1 y su producto proteico se denomina frataxina. La Ataxia de Friedreich se produce por una expansión del triplete GAA en el intrón 1 del gen FXN cuya proteína interviene en el metabolismo del hierro mitocondrial. La frataxina parece ser determinante en la exportación del hierro y en la función mitocondrial, dado que el acumulo de hierro en la mitocondria afecta la producción de radicales de oxígeno y la pérdida de frataxina puede provocar un daño mitocondrial oxidativo.
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La frataxina normalmente debe estar en: sistema nervioso, corazón y páncreas y estos órganos pueden ser susceptibles a ser dañados por radicales libres.
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La histopatología de la Ataxia de Friedreich muestra atrofia de la médula espinal con pérdida de neuronas en las columnas de Clarke y en los ganglios de las raíces dorsales, produciéndose una degeneración de los tractos espinocerebelosos, piramidales, las columnas dorsales y los nervios periféricos, con menor perdida celular en el tronco encefálico y el cerebelo.
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Esta enfermedad se presenta generalmente durante la pubertad con una ataxia progresiva, perdida de los reflejos osteotendinosos en extremidades inferiores y respuestas plantares extensoras. Otros síntomas clínicos son nistagmos, disartria, disfagia, pérdida de sensibilidad en guante y calcetín y debilidad muscular en extremidades inferiores. Los pacientes presentan con frecuencia cifosis, escoliosis, pie cavo, trastornos visuales, sordera y disfunción vesical. La enfermedad miocárdica intersticial puede producir una miocardiopatía hipertrófica, la cifoscoliosis grave puede ocasionar un deterioro restrictivo progresivo de la función pulmonar; estos pacientes pueden presentar diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa.
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En el diagnóstico es importante la valoración clínica y exámenes complementarios tales como el electromiograma, estudio de conducción nerviosa, electrocardiograma, ecocardiograma, estudio del líquido cefalorraquídeo, resonancia magnética y tomografía computarizada de cráneo y médula espinal, determinaciones de glucosa en sangre y orina y la evaluación neuropsiquiatrica.
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El diagnóstico definitivo se realiza mediante prueba genética de la expansión repetida de trinucleotidos, que habitualmente se presenta en un alelo.
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Los tratamientos específicos que modifican la enfermedad están en estadios esperanzadores, por lo que básicamente el tratamiento consiste en medidas de soporte. La rehabilitación intensiva, el apoyo a la locomoción, la cirugía correctora de la escoliosis y el pie cavo, la atención audio-oftalmológica, el tratamiento de la afección cardiovascular y metabólica, el uso de antiespasmódicos para la disfunción vesical, el apoyo nutricional, la presión positiva continua de la vía aérea para la apnea obstructiva del sueño y la disfunción pulmonar restrictiva y el soporte psicológico ayudan en el tratamiento sintomático de los pacientes con Ataxia de Friedreich. Los tratamientos específicos están dirigidos a modificar la expresión y los niveles de frataxina
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La ataxia de Friedreich es una enfermedad rara y el anestesiólogo debe estar listo para enfrentarla, donde la respuesta a los relajantes musculares y las complicaciones cardiorrespiratorias y metabólicas constituyen el principal reto.
Caso reportado
Paciente de 40 años de edad, 56 Kg de peso, diagnosticada con Ataxia de Friedreich a los 17 años, que viene a consulta de anestesia por presentar nódulo de mama bilateral. En la valoración preanestésica se detecta ataxia, disartria, trastornos auditivos, debilidad muscular de extremidades inferiores, arreflexia patelar y aquileana, signo de Babinsky, cifoscoliosis, pie cavo, diabetes mellitus además de hipertensión arterial. En el electrocardiograma se detectan signos de hipertrofia de ventrículo izquierdo y en el ecocardiograma presenta una hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo, disfunción diastólica ligera con fracción de eyección mayor del 50%, hemograma, coagulograma y analítica química normales. En el Rx de tórax se constata la cifoscoliosis. Lleva tratamiento con enalapril, hidroclorotiazida, glibenclamida, ácido nicotínico y vitamina E. En la sala de cuidados preoperatorios se efectuó medicación preanestésica con midazolam (0.05 mg/kg) más metoclopramida (0.1 mg/kg) vía endovenosa y se estableció monitorización electrocardiográfica continua, medición de tensión arterial no invasiva, determinación de glicemia y pulsioximetría. En el salón de operaciones se proveyó diclofenaco de sodio 75 mg en 100 ml de solución salina fisiológica al 0.9% en 15 minutos y posteriormente se inició la inducción de la anestesia con midazolam 0.1 mg/kg, fentanil 2 mcg/kg, lidocaína al 2% 1 mg/kg, propofol 1 mg/kg y bromuro de vecuronio 0.06 mg/kg por vía endovenosa. Tras ventilación con mascara facial, FiO
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de 1 y presión cricoidea, se colocó tubo endotraqueal y se ventiló con máquina de anestesia Fabius a volumen tidal de 7 ml/kg y frecuencia respiratoria de 12 por minuto. El mantenimiento de la anestesia se realizó con una perfusión continua de propofol a 125 mcg/kg/min y mezcla de oxígeno y aire a FiO
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de 0.5. Al aproximarse el final de la operación se administró ondansetrón 0.1 mg/kg en 100 ml de solución salina fisiológica al 0.9% y una vez terminada la misma se dio flumazenil 1 mg por vía endovenosa. Se obtuvo recuperación espontanea de la relajación neuromuscular y se retiró el tubo endotraqueal cuando   cumplió los criterios establecidos para la retirada del mismo. Se realizó exéresis de ambos nódulos y biopsia por congelación con resultados negativos, en un tiempo quirúrgico de 60 minutos. En la unidad de recuperación postanestésica se monitorizó la tensión arterial por método no invasivo, la frecuencia cardiaca y respiratoria, SpO
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por pulsioximetría y se determinó la concentración de glucosa en sangre. La paciente evolucionó satisfactoriamente.
Discusión
En la anestesia para pacientes portadores de Ataxia de Friedreich no se ha definido una preferencia entre la anestesia general y regional. Estos pacientes presentan un riesgo elevado de aspiración pulmonar del contenido gástrico, que los predispone a complicaciones respiratorias además de poseer un riesgo añadido por la disfunción pulmonar de tipo restrictiva motivada por la cifoscoliosis. La anestesia en estos pacientes debe enfocarse en el uso adecuado de los relajantes neuromusculares y en la prevención de posibles eventos cardiovasculares adversos perioperatorios.
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Los relajantes neuromusculares despolarizantes como la succinilcolina deben evitarse, por el riesgo de producir hiperpotasemia, mientras que los relajantes musculares no despolarizantes pueden utilizarse a dosis reducidas y monitorización mandatoria de la función de la unión neuromuscular, ya que estos pacientes presentan una sensibilidad aumentada a dichos fármacos.
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La anestesia intravenosa total (TIVA) con propofol como base hipnótica, puede ser utilizada a las dosis recomendadas y en los tiempos quirúrgicos habituales, pero en estos pacientes se recomienda su utilización con precaución en infusiones prolongadas por sus efectos adversos en el metabolismo mitocondrial y el riesgo de aparición del síndrome de infusión por propofol (SIP).
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El principal factor de riesgo para desarrollar un SIP, consiste en la administración prolongada de dosis elevadas de propofol (6 mg/kg/hora), pero se han descrito casos en pacientes que recibieron dosis relativamente bajas por breves periodos de tiempo.
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El factor determinante de la lesión y muerte celular parece ser el desequilibrio entre oferta y demanda energética y el propofol interfiere con la fosforilación oxidativa provocando el desacople de la cadena respiratoria mitocondrial, impide la beta-oxidación de ácidos grasos y esto determina un estado de penuria energética celular y promueve la acumulación de ácidos grasos libres en diferentes órganos.
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Una TIVA con propofol a las dosis recomendadas para un tiempo quirúrgico de 60 minutos, como fue en el caso que nos ocupa, puede ser ejecutada de forma segura. La administración de agentes halogenados no está contraindicada en este tipo de pacientes, pero no constituyen los agentes de preferencia, pues pueden provocar una disminución reversible de los niveles de GMPc. en el cerebelo, afectando los mecanismos de control de la actividad motora además de inducir liberación de calcio del retículo sarcoplásmico y endoplásmico produciendo exacerbación de los síntomas motores.
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La fuga del calcio provocada por los anestésicos volátiles tiene lugar a través de canales IP3R y RyR con depleción de los depósitos intracelulares de los retículos sarcoplásmico y endoplásmico, no estando totalmente claro el papel que desempeña la inhibición de los canales de calcio en los efectos del sistema nervioso central por los anestésicos inhalatorios.
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En la consulta anestésica preoperatoria debe evaluarse el riesgo de miocardiopatía hipertrófica, insuficiencia cardiaca, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus y disfunción pulmonar restrictiva. No existen recomendaciones especiales para la utilización de productos sanguíneos y sus derivados, ni con la utilización y uso de los anticoagulantes. El manejo de la vía aérea es convencional, pero reviste gran importancia, por el valor que representa un tubo endotraqueal en la prevención de la aspiración pulmonar del contenido gástrico. La máscara laríngea clásica no encuentra en estos pacientes su indicación ideal, su utilización debe ser supervisada estrictamente, limitada a procedimientos muy cortos y si se utilizan deben disponer de drenaje gástrico. La máscara laríngea ProSeal es un dispositivo de segunda generación que incorpora un manguito posterior que mejora el sellado perilaríngeo y dispone de una sonda de drenaje gástrico. La máscara laríngea Supreme es también de segunda generación, tiene un diseño mejorado del manguito, un tubo de drenaje que permite el acceso gástrico y bloqueo integrado de la mordida. Las máscaras laríngeas de segunda generación reducen el riesgo de aspiración del contenido gástrico. Los pacientes con Ataxia de Friedreich pueden tener atrofia neurogénica de la musculatura intrínseca de la laringe, incluyendo el músculo cricoaritenoideo posterior, así como un incremento de la actividad de los músculos aductores laríngeos. Una presión excesiva del manguito de una máscara laríngea puede interrumpir el flujo sanguíneo y generar isquemia de los tejidos hipofaríngeos y laríngeos secundaria a la compresión directa y afectar la función cricoaritenoidea, produciendo aducción laríngea y obstrucción de vía aérea.
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La cifoscoliosis es un factor a tener en cuenta en el transporte, movilización y posicionamiento de estos enfermos y puede hacer difícil la ejecución de las técnicas de anestesia neuroaxial. La diabetes mellitus y la intolerancia a la glucosa son afecciones frecuentes en estos enfermos, por lo que no deben utilizarse soluciones glucosadas y esteroides. En aquellos pacientes que reciben como tratamiento para la espasticidad y espasmos musculares, la toxina botulínica, esta debe ser administrada antes de la administración de la anestesia.
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Es útil la medicación preanestésica con sedantes y para prevenir la aspiración pulmonar del contenido gástrico pueden utilizarse antiácidos como omeprazol o ranitidina y/o procinéticos como metoclopramida, apoyados con presión cricoidea durante la colocación del tubo endotraqueal. En la anestesia no debe utilizarse óxido nitroso, por sus efectos cardiodepresores y neuropáticos.
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Puede considerarse una inducción de secuencia rápida modificada, con presión cricoidea y ventilación con mascarilla a presión positiva suave (presión inspiratoria < 20 cm de H
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O), para prevenir el riesgo de aspiración.
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Si existe miocardiopatía, los efectos inótropos negativos de las drogas anestésicas deben ser considerados a la hora de seleccionar la técnica. Son seguros los opioides, ketamina, midazolam y propofol a las dosis recomendadas, con las restricciones que implican en estos pacientes, aunque el propofol debe utilizarse con precaución si fuera necesario establecer una administración por infusión prolongada (6 horas o más) por la posibilidad de un SIP
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Los agentes halogenados pueden utilizarse, pero no constituyen los fármacos de elección.
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La monitorización de la profundidad anestésica mediante el BIS es útil con el objetivo de alcanzar una anestesia general de recuperación rápida, de vital interés en estos enfermos.
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El riesgo de complicaciones cardiovasculares y metabólicas determina el uso de monitorización electrocardiográfica continua transoperatoria y postoperatoria, así como las determinaciones seriadas de glicemia. Un balance hídrico perioperatorio adecuado es obligatorio, teniendo en cuenta las frecuentes afecciones cardiovasculares que presentan estos pacientes.
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Ozgul y colaboradores prefieren la anestesia regional a la anestesia general cuando esta es posible de administrar y se ha reportado el uso de anestesia espinal, anestesia epidural, anestesia espinal-epidural combinada y bloqueos de nervios periféricos sin ningún tipo de complicaciones. En relación con las técnicas de anestesia regional hay que tener presente que pueden verse entorpecidas por la cifoscoliosis, la espasticidad y los espasmos musculares. La anestesia local, la utilizada para cirugía ambulatoria y la estomatológica pueden ejecutarse teniendo en cuenta las normas establecidas. En la anestesia obstétrica puede utilizarse los métodos, general, espinal o epidural con monitorización del binomio madre-feto
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Las principales complicaciones que debe tener presente el anestesiólogo son la aspiración pulmonar del contenido gástrico, insuficiencia respiratoria y eventos cardiacos adversos. Los cuidados postoperatorios deben ir encaminados a vigilar la función cardiovascular y aparición de arritmias, así como a la vigilancia de la función respiratoria. La atención de la tensión arterial, monitorización electrocardiográfica, pulsioximetría, gasometría y medición de glicemia postoperatoria son elementos de extrema importancia en estos casos. Si se presentan complicaciones, estos pacientes deben trasladarse a unidades de cuidados intensivos o intermedios.
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La movilización precoz y la rehabilitación física postquirúrgica evita complicaciones postoperatorias y previene la atrofia muscular secundaria.
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Conclusiones
Las principales implicaciones anestésicas en los pacientes portadores de Ataxia de Friedreich están relacionadas con el padecimiento cardiaco, diabetes mellitus degeneración neuromuscular la enfermedad pulmonar restrictiva debida a cifoscoliosis. La selección y utilización correcta de agentes anestésicos, la prevención de la aspiración pulmonar del contenido gástrico, el uso de relajantes musculares no despolarizantes a dosis reducidas y la monitorización hemodinámica, respiratoria, neuromuscular y metabólica son elementos importantes en el manejo anestésico de estos enfermos.
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