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Parálisis del sexto nervio craneal como complicación en un paciente con diabetes mellitus tipo 2: a propósito de un caso
Parálisis del sexto nervio craneal como complicación en un paciente con diabetes mellitus tipo 2: a propósito de un caso
1 octubre, 2020
16 septiembre, 2020
Parálisis del sexto nervio craneal como complicación en un paciente con diabetes mellitus tipo 2: a propósito de un caso
Autor principal: Andrés Leonardo Pérez Zambrano
Vol. XV; nº 18; 968
Paralysis of the sixth cranial nerve as complication in a patient with diabetes mellitus type 2: about a case
Fecha de recepción: 17/07/2020
Fecha de aceptación: 10/09/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 968
Autores:
Andrés Leonardo Pérez Zambrano
1
, Liseth Estefanía Carrión Arias
2
, Amarilis Lisseth Villa Feijoó
3
, Andrea Karina Arriciaga Nieto
4
, Ximena Elizabeth Muñoz Jadán
5
, Tamara Rodríguez Quintana
6
, Yiset Mora O Reilly
7
.
1
Universidad Técnica Particular de Loja. Ecuador.
2
Universidad Técnica Particular de Loja. Ecuador.
3
Universidad Técnica Particular de Loja. Ecuador
4
Universidad Técnica Particular de Loja. Ecuador.
5
Universidad Técnica Particular de Loja. Ecuador.
6
Universidad Técnica Particular de Loja. Ecuador.
7
Universidad Técnica Particular de Loja. Ecuador.
Resumen:
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica no trasmisible, que requiere un manejo integral enfocado en los determinantes de salud con el objetivo de establecer adherencia al tratamiento, alcanzar las metas glicémicas y evitar las principales complicaciones macro y microvasculares como es el caso de la parálisis del sexto nervio craneal, la cual se asocia en un 76 % a lesiones microvasculares.
En el presente artículo se comenta el caso clínico de un paciente de 61 años de edad, de sexo masculino, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 y obesidad grado I, quien no presenta adherencia al tratamiento farmacológico y desarrolló una parálisis del sexto par craneal como posible complicación microvascular de su enfermedad de base. Se realiza énfasis en la necesidad de que el médico de familia realice promoción de salud y prevención de enfermedades, instaurando un adecuado abordaje con un enfoque integral e integrador y así evitar complicaciones, además de la necesidad del conocimiento y aplicación de los protocolos de tratamiento y guías de práctica clínica por parte de los médicos en el abordaje de cada paciente.
Palabras Clave:
diabetes mellitus tipo 2, parálisis del sexto nervio craneal, adherencia al tratamiento.
Abstract:
Type 2 diabetes mellitus is a chronic, non-communicable disease that requires comprehensive management focused on health determinants with the aim of establishing adherence to treatment, achieving glycemic goals, and avoiding major macro and microvascular complications, as is the case. of paralysis of the sixth cranial nerve, which is associated in 76% with microvascular injuries.In this article, we discuss the clinical case of a 61-year-old male patient with a history of type 2 diabetes mellitus and grade I obesity, who did not adhere to pharmacological treatment and developed paralysis of the sixth cranial nerve as possible microvascular complication of your underlying disease. Emphasis is made on the need for the family doctor to carry out health promotion and disease prevention, establishing an adequate approach with a comprehensive and integrative approach and thus avoiding complications, in addition to the need for knowledge and application of treatment protocols and clinical practice guidelines by doctors in the approach to each patient.
Keywords:
diabetes mellitus type 2, paralysis of the sixth cranial nerve, adherence to treatment.
Introducción:
La diabetes mellitus tipo 2 se incluye en un grupo de enfermedades metabólicas, caracterizadas por presentar hiperglicemia como resultado de alteraciones en la secreción o acción de la insulina, posterior a una pérdida progresiva de la función de las células B de los islotes de Langerhans. En los últimos años se ha evidenciado un incremento en la incidencia de diabetes mellitus tipo 2, presentándose entre 25 y 150 casos nuevos por 100.000/habitantes al año.  (American Diabetes Association, 2019) (Organización Mundial de la Salud, 2020)
Carrillo y Bernabé (2019), reportaron mediante un estudio sistemático que en el Perú  la prevalencia  fue del 5.1 % en el año 2012. En Ecuador según datos de la de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), la prevalencia en el 2012 era del 2.7 % en la población de 10 a 59 años de edad, con ligero predominio en el sexo femenino 2.8 % en comparación con el sexo masculino 2.6 %, mientras que el Atlas de Diabetes (2015), reporta que la prevalencia fue del 9.2 % en personas de 20 a 79 años. Vale la pena señalar que la diabetes constituye la segunda causa de muerte en el país.  (Carrillo & Bernabé Ortiz, 2019)( (Freire, y otros, 2014)
Para evitar que la enfermedad evolucione tórpidamente, se necesita que las personas que la padecen tengan una adecuada adherencia al tratamiento, sin embargo Pincay, Castro, Suárez y Armijos (2020), señalaron que en Guayaquil el 14.0 % de los pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 no presentaron adherencia al tratamiento farmacológico, reportando como el principal factor de riesgo la dificultad para el agendamiento de la cita médica en el         93.0 %. (Pincay Rosales, Castro Tigre, Suárez Rolando, & Armijos Gía, 2020)
Cuando la diabetes mellitus tiene una larga evolución, aproximadamente superior a los 10 años, pueden presentar complicaciones, principalmente relacionadas con el sistema vascular, siendo estas macrovasculares o microvasculares. Entre las complicaciones macrovasculares se encuentran la enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial obstructiva periférica, siendo causantes de al menos 65.0 % de muertes en los pacientes con diabetes mellitus. Las complicaciones microvasculares son la retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética, relacionadas principalmente con un mal control glucémico y provocando en los pacientes alteraciones en su calidad de vida, representando así un elevado costo para el sistema sanitario. (Isea, Viloria, Ponte, & Gómez, 2012) (Pérez Pevida, Llavero , Gallardo, & Escalada , 2016) (Mediavilla Bravo, 2001)
La Parálisis del sexto par craneal, se refiere a la disfunción de este nervio, provocando limitación al intentar realizar la abducción ocular por afectación del músculo recto lateral al cual inerva. Esta patología es producto de una lesión en cualquier punto a lo largo de la trayectoria del nervio, siendo más frecuente en los adultos, con predominio en aquellos que presentan comorbilidades como la diabetes mellitus, entre los cuales el nervio más afectado es el sexto nervio craneal.  (Lee, 2019) (Rubin, 2017) (American Diabetes Association, 2019) (Horton, 2015)
Díaz, Romero y Pérez (2019), reportaron que la prevalencia de la parálisis de los nervios oculomotores asociado a diabetes mellitus fue del 44.0% y la parálisis asociada a diabetes mellitus más hipertensión arterial del 26.6 %, demostrando que en los pacientes con diabetes mellitus la parálisis del III nervio craneal fue más frecuente con 24 casos en comparación a la parálisis del VI nervio craneal con 22 casos, pero en la población general, el sexto par craneal fue el más afectado con reporte de 31 casos.
Por lo general esta parálisis es producto de una alteración microvascular, particularmente en pacientes con diabetes mellitus, pudiendo existir también otras causas como isquemia, hipertensión, compresión del nervio por masas, traumatismos o idiopática. Es así como Rubin (2017) y Diaz y otros (2019) reconocen que la etiología más frecuente de las parálisis de los nervios que intervienen en el movimiento ocular son las microvasculares con un 76.0 % de prevalencia.
El interés de realizar el presente reporte de caso clínico contribuirá a generar más información sobre esta complicación tan frecuente en la población diabética y que en ocasiones no se diagnostica a tiempo, ni se realizan las intervenciones de manera oportuna e integral, por ello la necesidad de que los médicos familiares realicen un adecuado control de las personas con diabetes y así prevenir esta complicación.
Objetivo:
Describir la parálisis del sexto par craneal en un paciente con diabetes mellitus tipo 2.
Método:
El presente trabajo investigativo es un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, con enfoque cualitativo realizado desde enero hasta abril del 2020, en el centro de salud El Paraíso de la ciudad de Machala, Ecuador, relacionado con un paciente dispensarizado en el grupo IV, captado a través de la visita domiciliaria realizada por el equipo de atención integral en salud EU059.
Se realizó la revisión documental de la historia clínica individual, ficha familiar, historia familiar, además de artículos científicos, guías de práctica clínica y medicina basada en evidencia. Se aplicó test como el de Morisky Green para adherencia al tratamiento, UKPDS para valorar riesgo cardiovascular, así como otras herramientas para prevención secundaria.
Caso Clínico:
A continuación, se describe el caso clínico de un paciente adulto maduro, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 con mala adherencia al tratamiento y complicado con el desarrollo de parálisis del sexto nervio craneal derecho.
Paciente de 61 años de edad, del sexo masculino, con antecedentes patológicos personales de Diabetes Mellitus tipo 2 de 11 años de evolución, no adherido al tratamiento según el test de Morisky Green, en tratamiento actual con glimepirida más metformina 2/850 mg cada 12 horas, obesidad tipo I. Antecedentes patológicos familiares, madre con hipotiroidismo e hipertensión arterial.
El paciente pertenece a una familia que se clasifica como urbana, integrada, profesional, moderna y funcional. En cuanto a su composición es pequeña, bigeneracional y nuclear. Al momento se encuentra en la etapa de contracción de su ciclo vital. En dependencia a las crisis familiares se encuentra atravesando por una crisis paranormativa por desmembramiento además de alteración en el estado de salud del jefe de familia.
El paciente refiere que 22 horas previas a la valoración por el equipo de atención integral en salud, presentó vértigo más diplopía, síntomas que incrementan su intensidad progresivamente, por lo cual acude a valoración médico por urgencias, donde realizan glucemia, obteniendo un resultado de 337.05 mg/dl y administran 4 UI de insulina rápida subcutánea, siendo enviado a su domicilio indicándole tratamiento con Anautin 1 tableta diaria y metformina 850 mg luego del almuerzo.
A pesar del tratamiento impuesto, el paciente no siente mejoría y refiere incremento en la intensidad del vértigo, añadiéndose al cuadro clínico cefalea hemicraneal derecha de moderada intensidad, tipo opresiva, por lo cual solicita valoración en el centro de salud y el equipo integral de Salud acude hasta su domicilio, encontrando signos vitales dentro de parámetros normales, IMC: 30,82 Kg/m
2
, perímetro abdominal: 98 cm.
Al examen físico se encuentra: escala de coma de Glasgow 15/15, agudeza visual 20/20 al evaluar individualmente ambos globos oculares pero diplopía al intentar enfocar un objeto con visión binocular, visión de colores y campimetría normal, limitación en la abducción de globo ocular derecho, fondo de ojo sin alteración, el resto del examen neurológico dentro de rangos normales; presencia de ingurgitación venosa en ambos miembros inferiores, con sensibilidad, pulsos y fuerza muscular conservados.
Solicitan exámenes de laboratorio, encontrando glicemia en ayunas 174 mg/dl, colesterol total 249 mg/dl, LDL colesterol 91 mg/dl, hemoglobina glicosilada 9.9 %, glucosuria: 1000 mg/dl, cetonas negativo, filtrado glomerular: 93.7 mL/min/1.73m
2
. Se decide indicar insulina NPH 10 UI subcutánea cada noche y fuimos ajustando la dosis según respuesta hasta llegar a 22 UI con lo cual se obtuvo valores de glicemia que oscilaban entre 93 y 102 mg/dl. Además, se indicó el uso de parche ocular en el ojo sin afección durante el día, con periodos breves de descanso sin el mismo y ejercicios de movimientos oculares cada 4 horas. Se instauró un plan de dieta fraccionado en 5 porciones al día, evitando la ingesta de azúcares refinados y promoviendo la ingesta de verduras y hortalizas en la familia además de la incorporación de hábitos destinados a evitar el sedentarismo en la familia, promoviendo las caminatas, actividad física aeróbica combinada con ejercicio anaeróbica con duración de 30 minutos por sesión, proponiendo como objetivo mínimo 150 minutos a la semana.
Se realizó seguimiento periódico y se logró adherencia al tratamiento según la escala de Morisky Green, además a los 44 días de evolución se evidencia recuperación completa del rango de movilidad ocular, adecuado enfoque binocular de objetos y ausencia de sintomatología.
Discusión
: El  estudio prospectivo sobre diabetes realizado en el Reino Unido (UKPDS) hace referencia a la importancia del control de la hemoglobina glicosilada HbA
1
C, en la reducción del riesgo de complicaciones microvasculares, estimando así que por cada punto de reducción de la concentración de la HbA
1
C se reduce en un 35.0 % el riesgo de una afección microvascular como la causada en el sujeto de estudio. (Mediavilla Bravo, 2001)
Según la American Diabetes Association (2019) en pacientes con diabetes mellitus de larga evolución o con complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, se considera como objetivo glicémico la HbA
1
C menor a 8 % y mantener una glucosa capilar preprandrial entre 80 y 130 mg/dl. Si la hemoglobina glicosilada supera el objetivo de control a pesar de haber instaurado un esquema terapéutico con dos fármacos, se aconseja el empleo de los Agonistas del péptido similar al glucagón (AR GLP-1), o considerar la combinación de los AR GLP-1 con insulina basal cuando el valor de la HbA
1
C supere el 10 %. La insulina se va a preferir sobre los Ar GLP-1 cuando el uso de estos no sea apropiado, cuando se evidencien síntomas de catabolismo acelerado como adelgazamiento, poliuria, polidipsia, en valores de HbA
1
C superior al 11 % o en los casos que el profesional de salud lo considere, iniciando con dosis de 0.1-0.2 UI/Kg/día o con 10 UI/día.
Es por ello que se justifica que en el paciente en cuestión, al no contar con los AR GLP-1 en nuestro cuadro básico de medicamentos, nos inclinamos por iniciar con insulinoterapia con 10 UI en la noche y ajustar con incremento de 2 unidades diarias de acuerdo al control cada 3 días como lo especifica la ADA, tras lo cual se logró los objetivos mencionados y se facilitó la rehabilitación del paciente.
Tomando en consideración los protocolos de la American Diabetes Association (ADA), el manejo de la hiperglicemia que se realizó en primera instancia a nuestro paciente no tuvo una base científica, ya que ante las hiperglicemias que superen los 200 mg/dl se debe descartar en primer lugar una cetoacidosis diabética o un síndrome hiperglicémico hiperosmolar; una vez descartados estos diagnósticos, se debe centrar la atención en la hiperglicemia aislada, la cual debió ser controlada con reposición hídrica con solución salina al 0,9 % 500 ml más insulina rápida 8 unidades a administrar en 2 horas, revalorando la glicemia y al decidir el alta se prescribió por el equipo del centro de salud la insulinoterapia como describimos previamente.  (American Diabetes Association, 2019) (Zaballos, López López, & Sentenac Merchán, 2014)
Resulta necesario el conocimiento y la aplicación adecuada de las guías de práctica clínica en cada profesional de la salud, para poder abordar de forma adecuada las complicaciones de la diabetes mellitus y así prevenir casos como el presentado, además resaltamos el papel indispensable de la promoción de salud y la prevención de enfermedades que ejercen los médicos de familia en el control de las patologías crónicas no transmisibles y el fortalecimiento de la participación familiar y comunitaria para mantener la salud de la población.
Resulta indispensable mejorar la adecuada distribución de recursos públicos en los diferentes niveles de atención, en función de las necesidades y de esta forma garantizar un adecuado control de los pacientes y evitar este tipo de complicaciones, es decir garantizar la equidad en salud. Los recursos destinados para el control de enfermedades crónicas no transmisibles no resultan suficientes ya que nuestro cuadro básico de medicamentos no consta con gran parte de hipoglicemiantes que mencionan guías de práctica clínica internacionales.
Entre las complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus encontramos la neuropatía como la lesión de nervios periféricos o en este caso lesión de un nervio craneal. El nervio motor ocular externo o sexto nervio craneal es puramente motor e inerva al músculo recto lateral permitiendo al globo ocular realizar el movimiento de abducción. Desde su origen de un pequeño núcleo motor situado por debajo del piso de la parte superior del cuarto ventrículo, cerca de la línea media y por debajo del colículo facial presenta cinco segmentos: intraaxial (colículo facial), cisternal (cruza la cisterna prepontina), base del cráneo (a lo largo del clivus para entrar al seno cavernoso), cavernoso (porción medial del seno cavernoso) y extracraneal (cruza la órbita hasta alcanzar el músculo al cual inerva). (Horton, 2015) (Chávez Barba, Martínez Martínez, Cazares Arellano, Martinez Lopez, & Roldan Valadez, 2011)
Díaz y otros (2019) refieren que el sexto par craneal resulta el nervio con mayor compromiso en pacientes que no poseen comorbilidades, mientras que en la población con diagnóstico de diabetes mellitus el tercer nervio craneal resulta más afectado, con un ligero predominio en comparación al sexto nervio craneal; sin embargo Sanz (2010), considera que la mayor prevalencia de parálisis del sexto nervio craneal aparece en pacientes con diabetes mellitus e hipertensión arterial  como producto de infartos microvasculares.
La Academia Americana de Oftalmología recomienda el tratamiento no farmacológico en pacientes con parálisis del sexto par craneal de origen microvascular, considerando necesario el uso de un parche ocular y los ejercicios ortópticos, con el objetivo de promover la alineación ocular mediante los movimientos de abducción y vigilancia ardua del progreso con el tratamiento farmacológico y no farmacológico establecido, sin ser necesarios los estudios de neuroimagen, siempre que la evolución del paciente sea favorable.  (Consejo de Salubridad General, 2019) Anteriormente Sanz (2010), había manifestado que las parálisis de origen microvascular en pacientes con comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2, evolucionan de forma favorable, sin tratamiento farmacológico en un periodo de 6 a 12 semanas, el mismo que tardó nuestro paciente en su resolución.  (Boyd, 2019) (Sanz Martínez, 2010)
Conclusión:
Las guías de práctica clínica y los protocolos de atención deben ser dominados y aplicados de forma adecuada en la atención diaria de los pacientes para evitar complicaciones como la mencionada en el presente caso clínico, debido a que por desconocimiento de estas, en ocasiones se puede provocar una discapacidad, por lo cual es esencial el autoaprendizaje y actualización constante en el ámbito de salud.
Las parálisis del sexto nervio craneal de origen microvascular son más frecuentes en pacientes con diabetes mellitus que en la población general, tomando en cuenta que los pacientes con diabetes de evolución superior a 10 años, tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares, entre las cuales se encuentra la descrita en el caso clínico. (Isea, Viloria, Ponte, & Gómez, 2012) (Pérez Pevida, Llavero , Gallardo, & Escalada , 2016)
En pacientes con parálisis del sexto par craneal como complicación microvascular de la diabetes mellitus tipo 2 se recomienda alcanzar el objetivo de control de la diabetes y emplear tratamiento no farmacológico como parches oculares y ejercicios ortópticos de movimientos oculares, monitorizando la evolución de la misma. Se deben considerar los exámenes de neuroimagen únicamente ante la observación de una evolución desfavorable o sospecha de otra causa como masas tumorales, ya que estas parálisis se resuelven de forma espontánea entre las 6 a 12 semanas desde su inicio. (Consejo de Salubridad General, 2019) (American Diabetes Association, 2019)
El tratamiento de estos pacientes debe realizarse de forma integral, principalmente guiado por su médico de familia quien debe establecer el control adecuado de las enfermedades crónicas no trasmisibles y evitar las complicaciones que pueden presentar las mismas, basado en el amplio dominio de las guías de práctica clínica y protocolos de manejo.
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