Paciente de sexo femenino de 24 años de edad, sin antecedentes clínicos de interés, que presenta un cuadro de 8 meses de evolución que se inicia con parestesia labial inferior izquierda. A los 3 meses aparece una lesión tumoral de 1.5 cm de diámetro en región alveolar mandibular y piso de boca del mismo lado.
En el examen físico observamos asimetría facial del tercio inferior izquierdo con aumento de volumen en la región submandibular. En el examen intra-oral apreciamos una lesión ubicada en el reborde alveolar mandibular y piso de boca del lado izquierdo, de consistencia indurada, coloración blanquecina y rojiza, con bordes irregulares, dolorosa, no móvil, con desplazamiento de piezas dentarias y expansión de corticales.
La tomografía computarizada (TC) de macizo facial sin contraste muestra la presencia de una masa tumoral heterogénea con densidad central necrótica y periferia sólida, que infiltra los músculos geniohioideo, milohioideo y geniogloso, desplazando estructuras hacia el lado derecho. Además encontramos infiltración irregular en la cortical ósea de la rama mandibular izquierda. En la resonancia magnética (RM) evidenciamos la presencia de una lesión ocupativa hiperintensa redondeada, de bordes irregulares, con contenido heterogéneo, de aproximadamente 9 x 8 x 9 cm, que desplaza las estructuras del piso de boca del lado izquierdo y de la vía aérea con efecto de masa.
La biopsia incisional reportó osteosarcoma condroblástico de alto grado, tras lo cual decidimos como tratamiento llevar a cabo una hemimandibulectomía más reconstrucción inmediata del defecto con un colgajo osteocutáneo libre de peroné para el segmento óseo mandibular y la mucosa del piso de boca, y reconstrucción del defecto de piel de la región facial con un colgajo antebraquial radial. Para la resección tumoral practicamos traqueostomía previa.
El procedimiento fue realizado por 2 equipos quirúrgicos que trabajaron simultáneamente. El primero estuvo formado por Cirugía Oncológica y el segundo por Cirugía Plástica y Cirugía Maxilofacial. El primer equipo realizó la traqueostomía, la resección oncológica y la preparación de los vasos receptores para los 2 colgajos libres: la arteria y vena faciales derecha e izquierda. El segundo equipo realizó la disección, el levantamiento del colgajo osteocutáneo libre de peroné, las osteotomías en el colgajo peroneo, su transporte, adaptación de tejidos blandos y duros para la reconstrucción mandibular, las anastomosis, la reconstrucción de la cubierta interna, el levantamiento del colgajo antebraquial radial, su trasporte, anastomosis y adaptación a la cubierta externa.
La resección oncológica consistió en una hemimandibulectomía del lado izquierdo, resección del piso de boca y disección cervical radical modificada tipo III del mismo lado, dejando un defecto amplio con dimensiones de 9.5 cm de longitud en sentido anteroposterior, 8 cm de altura y 6 cm de profundidad, de tejidos blandos y hueso.
La lesión fue enviada para estudio histopatológico.
Seguidamente, levantamos un colgajo osteocutáneo libre de peroné de 10 cm con una isla de piel de 13 x 17 cm con su pedículo vascular. Realizamos 2 osteotomías en la parte proximal del peroné, una para la sínfisis y parasínfisis y otra para la reconstrucción del cuerpo mandibular.
Empleamos 3 cm de hueso para la reconstrucción de sínfisis y parasínfisis y 5 cm para la reconstrucción del cuerpo mandibular del lado izquierdo. Fijamos los segmentos óseos con 2 placas de osteosíntesis de 4 orificios de 2.0 mm con tornillos de 2.0 x 7 mm de longitud; y 1 placa de 4 orificios de 2.4 mm con tornillos de 2.0 mm x 10 mm. Replegamos la isla de piel hacia dentro para formar el piso de boca y fijamos los segmentos de peroné a la mandíbula.
Anastomosamos la arteria peronea de forma término-terminal a la arteria facial izquierda, y la vena peronea también de forma término-terminal al tronco tirolinguofaringofacial. Cubrimos el sitio donante con un injerto de piel tomado del muslo izquierdo.
Levantamos un colgajo libre antebraquial radial del brazo izquierdo tras marcar unas dimensiones de 6 x 12 cm, que empleamos para la reconstrucción del defecto de piel submandibular que abarcaba desde la línea media hasta el ángulo mandibular izquierdo. Hicimos la anastomosis de este colgajo término-terminalmente a la arteria y venas faciales del lado derecho. Llevamos a cabo el cierre de la zona donante del colgajo antebraquial radial mediante cobertura con injerto de piel de espesor parcial tomado de la zona anterior del muslo, suturado y fijado con un apósito de Brown.
Practicamos monitorización postoperatoria del colgajo cada 2 horas, comprobando la correcta perfusión y supervivencia de los colgajos. Tras la cirugía, la paciente permaneció en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) durante 72 horas, de las cuales se mantuvo bajo sedación profunda durante las primeras 24 horas para evitar movimientos bruscos del sitio de anastomosis; pasadas 72 horas fue trasladada al área de hospitalización, donde permaneció durante 6 días siendo dada de alta al 9º día de postoperatorio.
Empleamos como medicamento anticoagulante enoxaparina de 40 mg en administración subcutánea, 1 vez al día durante 14 días, y como antibiótico ampicilina + antibetalactámico de amplio espectro a dosis de 1.5 mg en administración intravenosa cada 6 horas durante 7 días.
Durante la hospitalización, al 6º día de postoperatorio la paciente comenzó a recibir líquidos claros por vía oral y dieta blanda al 7º día mediante papillas y suplementos, presentando un buen estado nutricional. Inició deambulación a los 15 días de la cirugía.
Una vez dada de alta hospitalaria realizamos controles periódicos cada 8 días durante los 2 primeros meses y a partir del tercer mes, controles 1 vez por mes. La paciente fue remitida a tratamiento quimioterápico.
No llevamos a cabo ningún tipo de comprobación intraoperatoria. El resultado del estudio histopatológico post-operatorio reportó osteosarcoma condroblástico de alto grado en base a la pieza quirúrgica resecada de dimensiones 7 x 6 x 9.5 cm, cubierta por elipse de piel marrón de 7 x 5.5 cm., en cuyo borde anterior se observó un segmento óseo blanquecino rodeado por tejido blando sobre el que se identificaron 7 piezas dentales (3 incisivos, 1 canino, 2 premolares y un molar) en mal estado; en medio de estas se notó una lesión tumoral firme de 2.7 x 4 x 6 cm, con expansión al piso de boca. El borde anterior distó 2.5 cm de la lesión tumoral. En el borde posterior de la pieza resecada se identificó un segmento irregular triangular de tejido óseo cubierto por tejido adiposo y muscular, además de 2 estructuras rosadas lobuladas de 3.5 x 2 x 1.4 cm. y 1.5 x 1 x 0.6 cm; el borde posterior distó 1.8 cm de la lesión tumoral. En los bordes laterales se identificó una lesión encapsulada de aspecto cartilaginoso blanco nacarado en el centro el tejido duro con 5.3 cm. de diámetro, y los bordes interno y externo distaron 0.5 cm y 0.3 cm respectivamente de la lesión tumoral.
Realizamos una radiografía postoperatoria de control 30 días después del procedimiento quirúrgico, comprobando la reconstrucción mandibular. Tras 6 meses de evolución la fonación era normal, la paciente masticaba alimentos sólidos con normalidad por el lado no afectado y no hubo fístulas ni exposición de hueso o del material de osteosíntesis. La oclusión se desplazó aproximadamente 2 mm hacia el lado derecho, considerando la falta de musculatura del lado afectado.
El defecto quedó de esta forma cubierto en su totalidad y se devolvió el contorno mandibular. Tampoco observamos complicaciones en los sitios donantes de ambos colgajos.
En el control realizado a los 7 meses de postoperatorio, la paciente acudió refiriendo dolor en la región mandibular izquierda. El examen clínico intraoral evidenció la presencia de una lesión ulcerosa en la mucosa de la región retromolar izquierda, por lo cual se interconsultó al Servicio de Cabeza y Cuello y de Cirugía Maxilofacial de nuestro centro hospitalario, que indicó realizar una TC de control en la cual encontramos una masa osteolítica en la región posterior mandibular con cortical externa erosionada y ligera expansión a rama mandibular izquierda.
Llevamos a cabo una biopsia de dicha lesión con resultado de osteosarcoma condroblástico de alto grado. Al presentarse la recidiva, los nuevos estudios de imagen determinaron evolución desfavorable debido a la rápida invasión de la lesión hacia la base del cráneo con compromiso importante de estructuras anatómicas que impedían su resección. La paciente se mantuvo 9 meses tras detectar la recidiva con tratamiento paliativo y de terapia de dolor, y lamentablemente falleció a los 21 meses de la cirugía.