Anamnesis
Mujer de 35 años de edad, exfumadora de 15 cigarrillos/día hasta hace cuatro meses. Bocio hiper tiroideo en tratamiento con carbimazol 1 comp./24 horas de tres años de evolución que se diagnosticó durante su embarazo. Parto sin incidencias, tiene un hijo sano. Ingresa en el Servicio de Neumología con clínica de hemoptisis y dolor pleurítico derecho junto con disnea de varios meses de evolución. Se realiza estudio con tomografía computarizada torácica, evidenciándose un tromboembolismo pulmonar, así como múltiples imágenes periféricas en parénquima pulmonar derecho, nodulares, mal definidas con áreas reticulares y patrón en vidrio deslustrado. Comienza tratamiento con tinzaparina (20.000 UI/ml cada 24 horas). En seguimiento de su hipertiroidismo por el Servicio de Endocrinología, ante el aumento del bocio solicitan una gammagrafía tiroidea. Por protocolo, al ser una mujer en edad fértil, se realiza un test de embarazo en orina que resulta positivo. Se solicitan determinaciones en sangre de la betagonadotropina coriónica humana (B-HCG), evidenciando niveles muy elevados: 43.752,1 UI/ml el 26 de julio de 2010 y de 63.266,3 UI/ml el 27 de julio de 2010. La exploración ginecológica descarta la existencia de embarazo. En este momento se consulta con el Servicio de Oncología Médica.

Exploración física
Paciente consciente, orientada, colaboradora. Buen estado general. ECOG 0. Normohidratada y normocoloreada, bien perfundida. Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos a 80 lpm, murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho. Saturación de oxígeno del 97% con FiO2 del 21%. Cabeza y cuello: bocio multinodular grado III. Abdomen: anodino. Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
• Analítica: sin leucocitosis ni neutrofilia. Hemoglobina 11,6 g/dl. Bioquímica normal. Perfil tiroideo: TSH 0,12 mU/l; T4 libre normal. Coagulación normal, salvo Dímero D elevado. Marcadores tumorales: CEA 3,2 ng/ml; CA-125 26,1 UI/ml; CA-15.3 20,2 UI/ml; CA-19.9 14,89 UI/mL, AFP 1,8 ng/ml. B-HCG 63.266,3 UI/ ml.
• Eco-doppler de miembro inferior: sin hallazgos de trombosis venosa profunda.
• Angiotomografía computarizada torácica: bocio intratorácico que desplaza la tráquea. Defecto de repleción intraluminal a nivel de porción distal de la arteria pulmonar derecha que se extiende a la lobar inferior derecha. Imágenes periféricas en parénquima pulmonar derecho, mal definidas, de aspecto nodular. Sin alteraciones pleurales.
• Tomografía computarizada abdominopélvica y craneal: sin hallazgos patológicos.
• Pruebas de función respiratoria: compatibles con patrón restrictivo leve.
• Broncoscopia con lavado bronquioalveolar del lóbulo medio y biopsia transbronquial: sin lesiones endobronquiales.
• Citología: macrófagos cargados de hemosiderina, sin evidencia de neoplasia.
• Cultivo convencional y BAAR negativo.
• Ecocardiografía transesofágica: cavidades izquierdas y derechas normales. Insuficiencia tricuspídea leve. Trombo adherido a la pared anterior de la arteria pulmonar derecha de <5 mm (no oclusivo).
• Exploración ginecológica: normal, se realiza ecografía en la que no se evidencia ninguna lesión sospechosa, se toma biopsia uterina.
• Anatomía patológica de endometrio: endometrio con signos proliferativos, extensa metaplasia tubárica, ausencia de células malignas.

Diagnóstico
A pesar de presentar un estudio ginecológico normal, la exploración, las pruebas de imagen y una biopsia uterina que descartan la presencia tanto de embarazo como de enfermedad maligna ginecológica, la sospecha clínica es de coriocarcinoma. El único hallazgo patológico tras un estudio complementario exhaustivo son las imágenes nodulares de la tomografía computarizada de tórax y una B-HCG muy elevada Todo esto nos conduce al diagnóstico de presunción de coriocarcinoma pulmonar primario. Tras presentarlo en sesión clínica, considerando la inestabilidad de la paciente y la rápida progresión de los niveles de B-HCG, se decide iniciar tratamiento con quimioterapia y establecer el diagnóstico de coriocarcinoma pulmonar primario sin confirmación anatomatológica.

Tratamiento
El 30 de julio de 2010, se inicia tratamiento con quimioterapia según esquema BEP: cisplatino 20 mg/m2 x 5 días, etopósido 100 mg/m2 durante cinco días y bleomicina 30 mg los días 1, 8 y 15. Finaliza los cuatro ciclos el día 20 de octubre de 2010. La quimioterapia en general fue bien tolerada, aunque presentó como toxicidad náuseas y vómitos grado 2. Requirió ingreso en una ocasión por neutropenia febril grado 3 que se resolvió sin complicaciones tras antibioterapia. La paciente siguió durante todo el proceso en tratamiento con tinzaparina 20.000 UI, 0,7 ml un vial subcutáneo diario, y en tratamiento con carbimazol 2,5 mg/12 horas por su hipertiroidismo, en seguimiento por parte de Endocrinología que recomienda tiroidectomía cuando se recupere del tratamiento con quimioterapia.

Evolución
La evolución de la B-HCG fue muy favorable, disminuyendo paralelamente a la administración de quimioterapia. Al diagnóstico, la cifra era de 63.266,3 UI/ml, que se normalizó tras el primer ciclo y que después del cuarto ciclo era de 1,6 UI/ml. Clínicamente, desapareció la hemoptisis y el dolor pleurítico y, tras cuatro ciclos de quimioterapia, los niveles de B-HCG se habían normalizado, por lo que se continuó con seguimiento en consultas cada dos meses. En la tomografía computarizada de reevaluación una semana después del cuarto y último ciclo, se evidencia una mejora radiológica respecto al inicial, con la presencia de una imagen en el lóbulo superior izquerdo nodular, periférica. Se solicita una tomografía por emisión de positrones- tomografía computarizada tras último ciclo de quimioterapia (noviembre de 2010) en la que no se evidencian lesiones hipermetabólicas sugerentes de afectación tumoral macroscópica. El 29 de marzo de 2011, última revisión de la paciente, continúa asintomática y con una cifra de B-HCG < 1,2 m UI/ml y una tomografía computarizada de tórax en la que habían desaparecido las lesiones nodulares. En mayo de 2011, la enferma es intervenida de bocio endotorácico, que desplazaba la tráquea, sin complicaciones.