RESUMEN
Se presenta un caso de discinesia ciliar primaria con situs inversus, bronquiectasias y rinitis crónica, con un episodio previo de embolización de la arteria bronquial izquierda, compatible con síndrome de Kartagener. En este caso, se confirmó la imagen en espejo mediante TC torácico y ecocardiograma transtorácico. Se trata de una entidad clínica muy poco frecuente, pero con implicaciones importantes en cuanto a pronóstico dada la ausencia de tratamiento específico, que obliga a un seguimiento periódico dada la frecuencia de infecciones de origen bacteriano en el área respiratoria y situaciones de infertilidad por la alteración de los cilios a dichos niveles.
Palabras clave:
discinesia ciliar primaria, síndrome de Kartagener, situs inversus
ABSTRACT
A case of primary ciliary dyskinesia with situs inversus, bronchiectasis and chronic rhinitis, with a previous episode of embolization of the left bronchial artery, compatible with Kartagener syndrome. In this case, the mirror image was confirmed by chest CT and transthoracic echocardiogram. It is a very rare clinical entity, with important implications in terms of prognosis due to the absence of specific treatment, which requires periodic monitoring the frequent infections of bacterial origin in the respiratory area and situations of infertility due to the alteration of the cilia at these levels.
Keywords:
primary ciliary dyskinesia, Kartagener syndrome, situs inversus
INTRODUCCIÓN
La
discinesia ciliar primaria
(DCP) es un trastorno autosómico recesivo, que se caracteriza por anomalías estructurales y/o funcionales de los cilios motores, y afecta principalmente a la superficie de las células epiteliales respiratorias.
Como consecuencia, se produce la acumulación de moco y la colonización bacteriana de las vías respiratorias, que conduce a infecciones crónicas tanto de la vía aérea superior como inferior.
Además, se asocia a defectos de lateralidad de órganos (situs inversus) y a alteraciones en la fertilidad. La prevalencia de la discinesia ciliar primaria en la población general es de 1/10.000 a 1/30.000 (1/15.000 en Francia), pero esta enfermedad está infradiagnosticada.
La transmisión más frecuente es autosómica recesiva, aunque existen casos de transmisión ligados al cromosoma X o dominantes. Se debe realizar screening en familiares directos.
La discinesia ciliar primaria puede ser diagnosticada a cualquier edad y su diagnóstico a menudo se retrasa en comparación con el inicio de los síntomas.  Sin embargo, se realiza a menudo en los primeros 10 años de vida, aunque entre el 5-30% de DCP son diagnosticados en la edad adulta (edad media: 22 años), alguna vez incluso después de los 70 años.
El situs inversus sólo está presente en el 50% de los pacientes con DCP y su ausencia no permite descartar el diagnóstico.  La triada conformada por
situs inversus, bronquiectasias y rinosinusitis crónica
se conoce como
síndrome de Kartagener
(KS).
La prevalencia del síndrome de Kartagener es de 1/20.000 a 1/40.000. Las bronquiectasias se pueden desarrollar desde la infancia, pero nunca están presentes al nacer. Por lo tanto, ningún individuo nace con una tríada de Kartagener completamente desarrollada.
Fisiopatología:
La discinesia ciliar primaria es una condición que afecta a los cilios motores
, que se encuentran en muchos órganos, lo que explica la gran variabilidad en la presentación clínica.
Un cilio normal se compone de un par de microtúbulos centrales rodeados por una vaina de dobletes de microtúbulos periféricos conectados por enlaces de nexina, mientras que la conexión entre el par central de microtúbulos y los periféricos se hacen por enlaces radiales.
En la DCP, la mayoría de las alteraciones son por ausencia o el acortamiento de los brazos externos y/o internos, o también por alteración del número o posición de los microtúbulos centrales o periféricos quedando así impares.
Los genes mutados más relacionados con la presentación de esta enfermedad son: DNAI1 (cadena intermedia 1 de dineína axonémica) y DNAH5 (cadena pesada 5 de dineína axonémica).
Los cilios baten a una frecuencia de 8 a 20 Hz, pero al estar alterados o impares el aclaramiento mucociliar se ve comprometido, dando lugar a
acumulación mucosa, la inflamación de las vías respiratorias y posteriormente causando infecciones bacterianas
, resultando en obstrucción bronquial y bronquiolar.
Signos y síntomas:
Los síntomas respiratorios en la discinesia ciliar primaria se caracterizan principalmente por la
tos y expectoración
que a menudo están presentes desde la niñez, aunque a veces se atribuye a asma grave.
Las
bronquiectasias
están presentes en casi todos los casos de DCP en la edad adulta. Los síntomas asociados con bronquiectasias son inespecíficos: tos, broncorrea, infecciones bronquiales frecuentes recurrentes, hemoptisis, neumotórax, etc.…
La radiografía de tórax puede revelar un
situs inversus
, que se encuentra en el 50% de los casos y es altamente sugestivos del diagnóstico si está presente, y muestra bronquiectasias, que generalmente predominan en lóbulos inferiores, a diferencia de lo que se observa en la fibrosis quística.
En un tercio de los casos, hay una bronquiolitis difusa que también predomina en lóbulos inferiores. Otras asociaciones: Pectus excavatum, que se encuentra en hasta un 9% de los casos de DCP.
En el área ORL las alteraciones otológicas, sobre todo en niños, siendo la
otitis media y la otorrea
las manifestaciones clínicas más frecuentes.
En los adultos, las principales manifestaciones son la
rinitis y rinorrea crónica purulenta
, siendo más raras la sinusitis crónica atípica, la poliposis nasosinusal e hipoplasia/aplasia de los senos faciales. En la exploración ORL se pueden encontrar cicatrices en tímpanos, colesteatoma, perforación timpánica y sordera.
Respecto a los
trastornos de la lateralización
, durante la embriogénesis, los cilios nodales determinan la lateralización de órganos (izquierda), y su disfunción induce una lateralización al azar, con un situs inversus en alrededor del 50% de los casos de síndrome de PCD y, en ocasiones, otras alteraciones (anomalías cardíacas, poliesplenia…). Se recomienda realizar ecocardiograma.
Un situs inversus puede encontrarse fortuitamente en la edad adulta.
La presencia de síntomas respiratorios o del área ORL debe entonces motivar la búsqueda de DCP
. La prevalencia de anomalías cardiacas es 200 veces mayor en DCP que en la población general (1:50 vs 1: 10.000).
En cuanto a las
alteraciones de la fertilidad
, en los hombres, el flagelo de espermatozoides a menudo tiene el mismo defecto estructural y funcional que los cilios respiratorios.
Afecta aproximadamente al 50% de los hombres con DCP
. Raramente, hay azoospermia.
En las mujeres, la fertilidad disminuye probablemente debido a anomalías ciliares en las trompas de Falopio y endometriales. Se presenta un
mayor número de embarazos ectópicos y abortos involuntarios espontáneos
.
La asociación de uno de estos trastornos con bronquiectasias debería conducir a una búsqueda de DCP: malformaciones cerebrales (hidrocefalia…), retardo psicomotor, enfermedad renal poliquística, retinitis pigmentosa, atresia biliar…
MATERIAL Y MÉTODOS
Se describe un caso de una patología poco habitual, realizándose un análisis descriptivo del mismo. Además, se ha realizado una revisión bibliográfica sobre la discinesia ciliar primaria mediante una búsqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y UptoDate. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabra clave a través de operadores booleanos, incluyendo los artículos y guías clínicas cuyo contenido se ajusta a objetivo de esta revisión.
CASO CLÍNICO
Mujer de 32 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Sus antecedentes médicos más significativos son: talasemia minor y depresión con episodios de psicosis (ingreso en Psiquiatría en una ocasión). Además, había requerido ingreso hospitalario en dos ocasiones por
expectoración hemoptoica
, requiriendo en uno de ellos embolización de arteria bronquial izquierda y se encontraba en seguimiento por
rinitis crónica
. Tratamiento habitual: un comprimido de escitalopram 10 mg en desayuno.
Acudió a su centro de salud (en la semana previa al ingreso) con tos y expectoración, tomándose una muestra de esputo e iniciando empíricamente cefditoreno. Finalmente acude a los pocos días al servicio de Urgencias por persistencia de clínica siendo aislando
H. influenzae
.
A nuestra valoración en planta, persiste tos y expectoración hemoptoica de 24 horas de evolución, acompañada de leve dolor en hemitórax derecho que empeoraba con inspiración y tos. No refiere fiebre ni sensación distérmica en los últimos días y niega u otra clínica acompañante.
Constantes y Exploración física:
La tensión arterial era del 131/84 mm Hg, la frecuencia cardiaca de 95 lpm, su saturación de O2 era de 96% basal y su temperatura era 37.6ºC.
La paciente estaba consciente y orientada, normocoloreada y normohidratada, eupneica en reposo. La auscultación cardiaca era rítmica y sin soplos, mientras que en la pulmonar había crepitantes en la base izquierda y algún roncus disperso en hemitórax derecho. El abdomen era anodino, y las extremidades inferiores no presentaban edemas ni signos de trombosis. No presentaba focalidad neurológica. La faringe no se encontraba hiperémica ni exudativa.
Pruebas complementarias:
La analítica sanguínea presenta los siguientes valores: equilibrio ácido-base:  pH 7.40, pCO2 36.1, HCO3 22.2.PCR 13.5 mg/dL, glucosa 85 mg/dL creatinina 0.65 mg/dL, iones dentro de la normalidad, leucocitos 11.800 (76.4% de neutrófilos), Hb 10.9 g/d, hematocrito 36.5%, volumen corpuscular medio 62.10 fl, ADE 16.10, plaquetas 254000, actividad de protrombina 85%
Se realizó una radiografía de tórax mostrando un
situs inversus totalis
., así como aumento de densidad de campo medio e inferior del pulmón izquierdo en relación con bronquiectasias. Se realizó además una radiografía de senos paranasales sin sinusitis ni alteraciones significativas.
Se completó el estudio con un TC torácico:
Dextrocardia con situs inversus, imagen en espejo
: aurícula izquierda en el lado derecho, aurícula derecha en el lado izquierdo, pulmón derecho en el izquierdo, pulmón izquierdo en el lado derecho, hígado en el lado izquierdo y cámara gástrica en el lado derecho y así sucesivamente.
Bronquiectasias de pared engrosada y de morfología quística localizada en el lóbulo medio
(campo pulmonar medio izquierdo) de menor tamaño en el lóbulo inferior derecho (campo pulmonar inferior izquierdo) con presencia en alguna de ellas de tapones de moco.
Hígado en el lado izquierdo y bazo en el derecho
sin lesiones.
Ante el hallazgo radiológico se completó el estudio con electrocardiograma (ritmo sinusal) y ecocardiograma,
confirmando la dextrocardia con situs inversus (imagen especular del corazón)
, siendo las cavidades cardiacas, estructuras valvulares y flujos normales. Sin signos de hipertensión pulmonar significativa
Finalmente, ante los hallazgos de situs inversus, dextrocardia y bronquiectasias e impresionando de un cuadro compatible con
discinesia mucociliar,
se realiza
gammagrafía de aclaramiento mucociliar:
sin observarse migración del radiotrazador, compatible con el diagnóstico de sospecha. Se realizó además una fibrobroncoscopia, mostrando un bronquio derecho con morfología de izquierdo y viceversa.
Evolución:
Favorable, con mejoría progresiva de expectoración hemoptoica hasta desaparecer al tercer día de ingreso, requirió tratamiento con ácido tranexámico durante dos días, pero no requirió embolizacíón arterial. Se tomó un nuevo cultivo de esputo con resolución de la infección. Además, resolución de la disnea hasta quedar asintomática, siendo dada de alta a los cuatro días con seguimiento posterior favorable.
DISCUSIÓN
El primer paso del diagnóstico de DCP es descartar otras causas de bronquiectasias asociadas con insuficiencia en el área ORL: Fibrosis quística, inmunodeficiencias (incluyendo inmunodeficiencia variable común), aspergilosis broncopulmonar alérgica, trastornos del tejido conectivo…
Para descartar estos diagnósticos diferenciales, se propone:
Prueba del sudor, búsqueda de las principales mutaciones del gen CFTR (fibrosis quística), Inmunoglobulinas A G y M y subclases de IgG, ANAs, Ac antipéptido citrulinado, IgE y pruebas cutáneas de antígenos Aspergillus.
Test de NO (test de screening):
En adultos sanos, el NO está en concentraciones altas presente en las vías respiratorias superiores.
Alrededor del 95% de los pacientes con DPC presenta un bajo nivel de NO nasal
, con una caída en el nivel de óxido nítrico nasal, entre el 5 y el 20% del valor normal.
La función ciliar se puede evaluar mediante un análisis de
frecuencia de batido ciliar
(CBF) mediante microscopía de luz y fotometría y por videomicroscopía de alta velocidad. Ambos métodos permiten el cálculo de frecuencia de batido y el análisis cualitativo del patrón de latido.
Los
estudios de la función ciliar
requieren muestras de epitelio ciliado (muestra nasal o cepillado bronquial). Los resultados están disponibles rápidamente, y si la CBF y el patrón son normales, entonces el sujeto es altamente improbable que tenga la enfermedad. El rendimiento de la CBF es inferior si el paciente presenta infección respiratoria, por lo que conviene esperar a resolver el cuadro para su realización.
La
microscopía electrónica de transmisión
(EM) se puede utilizar como una prueba definitiva de diagnóstico en la mayoría de los casos, aunque hasta un 10-20% de los pacientes pueden tener cilios estructuralmente normales (alteraciones no detectables con EM).
En este momento, un diagnóstico molecular sólo puede ser propuesto como parte de una investigación clínica en centros especializados, aunque se está avanzando notablemente en este campo.  Las
mutaciones genéticas
más frecuentes son la del gen DNAH5 (15-28% de los casos) y del gen DNAI1 (2-10% de los casos).
Microbiología y pronóstico:
Las bacterias más frecuentemente aisladas en adultos con discinesia ciliar primaria son:
H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus
y
P. aeruginosa
. También en ocasiones se aislan micobacterias atípicas. Los datos disponibles son limitados con respecto
M. tuberculosis
y
Aspergillus fumigatus
.
El cultivo de esputo se recomienda en cada visita. No está confirmado el papel en el pronóstico del número de infecciones de
P. aeruginosa
(aunque se especula como posible marcador) o de los diversos tipos de anomalías ciliares estructurales o tipos de mutaciones genéticas).
La discinesia ciliar primaria está considerada como una
patología lentamente progresiva
, aunque pueden existir formas severas.
El
deterioro en las pruebas funcionales parece relacionarse con la evolución enfermedad
(FEV1). Por otra parte, la disminución en el FEV1 es impredecible en al menos un tercio de los pacientes, con evolución desfavorable, independientemente del tratamiento y la edad en el momento del diagnóstico. Hay una escasa correlación radiológica (TC torácico).
Cuanto antes se inicie el tratamiento, el manejo y el seguimiento del paciente, su pronóstico también mejora.
Tratamiento:
Actualmente no existe un tratamiento etiológico de la discinesia ciliar primaria.
Las
recomendaciones terapéuticas
actuales son:
Fisioterapia respiratoria (drenaje bronquial)
Abandono del tabaco
Ejercicio físico regular
Vacunación contra el
pneumoniae
y Gripe
El valor de los broncodilatadores es limitado, aunque son útiles sobre todo en el momento agudo. Los corticoides aumentan el riesgo de infección y se recomienda evitarlos si es posible.
La N-acetilcisteína y los ADNasa recombinantes no han demostrado su valor. No se recomiendan tampoco los antitusivos.
Se recomiendan lavados sinusales regulares
con solución salina, asociándose si es necesario corticosteroides tópicos y antibióticos,
Los antibióticos se utilizan durante las exacerbaciones de clínica respiratoria y ante signos de infección, sobre todo en pacientes colonización bacteriana (macrólidos, colistina inhalada, aminoglicósidos inhalados…).
El uso de la cirugía es excepcional, limitada a casos muy específicos (bronquiectasias con clínica supurativa crónica severa o hemoptisis masiva incontrolada). El trasplante de pulmón puede ser considerado en formas avanzadas (cardiotorácico si situs inversus).
Por último, se justifican la educación terapéutica, el apoyo psicológico e información sobre los trastornos de la fertilidad (reproducción asistida).
CONCLUSIONES
El hallazgo de situs inversus, generalmente en asociación con bronquiectasias y/o transtornos de la fertilidad, debe hacernos pensar en una
discinesia ciliar primaria
, enfermedad autósomica recesiva poco frecuente pero reconocible por sus signos y síntomas, con el apoyo de las prubas complementarias
La triada conformada por situs inversus, bronquiectasias y rinosinusitis crónica se conoce como
síndrome de Kartagener
, debiendo realizarse un estudio del paciente, así como un seguimiento a largo plazo, dadas las infecciones respiratorias recurrentes, así como las alteraciones en la fertilidad y los trastornos asociados.
Este caso nos ha hecho realizar una amplia búsqueda para conocer mejor dicha patología, pudiendo ofrecer al paciente un estudio y seguimiento lo más adecuado posible con el conocimiento actual. Sin embargo, se trata de una entidad sin tratamiento específico y con dificultades para el diagnóstico molecular, por lo que se requieren más estudios para mejorar el pronóstico y calidad de vida de estos pacientes.
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