RESUMEN
El cáncer de hígado sigue siendo un desafío para la salud mundial, con una incidencia estimada de >1 millón de casos para 2025. El carcinoma hepatocelular (HCC) es la forma más común de cáncer de hígado y representa el 90 % de los casos. El consumo de alcohol, la infección por el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C son los principales factores de riesgo para el desarrollo de HCC, aunque la esteatohepatitis no alcohólica asociada al síndrome metabólico o a la diabetes mellitus se está convirtiendo en un factor de riesgo más frecuente de HCC. Los sitios más frecuentes de metástasis extrahepáticas son los pulmones, los huesos o las glándulas suprarrenales. El HCC con metástasis en la piel es poco común y conlleva un mal pronóstico. Presentamos un caso de metástasis cutáneas por HCC cuyo primer síntoma fue tumefacción testicular bilateral durante meses.
Palabras clave: Cáncer, hepatocarcinoma, metástasis cutánea.
ABSTRACT
Liver cancer remains a global health challenge, with an estimated incidence of >1 million cases by 2025. Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common form of liver cancer and accounts for 90% of cases. Alcohol consumption, hepatitis B virus infection, and hepatitis C virus infection are the main risk factors for the development of HCC, although non-alcoholic steatohepatitis associated with metabolic syndrome or diabetes mellitus is becoming increasingly a common risk factor for HCC. The most frequent sites of extrahepatic metastasis are lungs, bones or adrenal glands. HCC metastasizing to the skin is uncommon and implies a poor prognosis. We report a case of skin metastases from HCC whose first symptom was bilateral testicular swelling for months.
Keywords: Cancer, hepatocarcinoma, skin metastasis.
INTRODUCCIÓN
El hepatocarcinoma, es a nivel mundial el sexto cáncer más frecuente y la cuarta causa principal de muerte por cáncer. Las localizaciones metastásicas más comunes del HCC son los pulmones, huesos, ganglios linfáticos y glándulas suprarrenales (1).
Las metástasis cutáneas en el HCC son infrecuentes, representan menos del 0,8 % de todas las metástasis cutáneas conocidas y ocurren en el 2,7–3,4 % de los HCC (2,5); en ocasiones se han descrito como el primer signo de presentación, encontrando habitualmente estadios muy avanzados de la enfermedad.
Las localizaciones cutáneas más frecuentemente descritas son la cara, el cuero cabelludo, el tórax, abdomen y los hombros (2). Su aspecto habitualmente es de uno o múltiples nódulos rojizos, firmes, indoloros y no ulcerados.
Se expone el caso clínico de un paciente cuyo debut diagnóstico fue debido al aumento del volumen testicular de meses de evolución por metástasis escrotal, diagnosticándose de un HCC avanzado.
CASO CLÍNICO
Varón de 65 años, exfumador y con antecedentes personales de HTA, DM tipo 2, EPOC, insuficiencia cardiaca y sin antecedentes familiares oncológicos relevantes. Consultó por aumento del tamaño testicular de 6 meses de evolución con aparición de abscesos y hemorragia. Fue derivado al servicio de urgencias hospitalarias para valoración por urología. No asociaba pérdida de peso, ni fiebre. En la exploración urológica destacaban testículos eritematosos con celulitis en toda la bolsa escrotal, sin signos de gangrena, no flictenas, ni áreas necróticas, con varios puntos de sangrado.
Se solicitó ecografía testicular que informó de aumento de volumen del escroto a expensas de edema de las cubiertas, con absceso en la línea media postero-inferior de unos 30 mm y al menos otro menor a la izquierda; testículos homogéneos, sin hidrocele significativo. Se decidió ingreso para tratamiento antibiótico y completar estudio. Durante el ingreso se realizó desbridamiento, escisión y drenaje de absceso escrotal múltiple, así como la toma de biopsias. Se realizó TAC con hallazgos de hepatomegalia patrón de cirrosis y varias lesiones nodulares hepáticas sugestivas de hepatocarcinoma multicéntrico. Adenopatías retroperitoneales metastásicas. Testículos disminuidos de tamaño, con gran edema escrotal confirmando los hallazgos ecográficos. Ver imagen 1, TAC abdominopélvico (al final del artículo).
La anatomía patológica informó de tejido escrotal infiltrado por metástasis de hepatocarcinoma grado 1, bien diferenciado con patrón acinar y trabecular; técnicas inmunohistoquímicas positivas para CKAE1/AE3, hepatocito (clon OCH1E5) y CK7 focal y negativas para CEA, EMA, CK20, AFP y Cam 5.2. Ver imagen 2, Anatomía patológica (al final del artículo)
Analíticamente destacó alfafetoproteina (AFP): 12, AST:100. ALT:51, GGT:88 con serologías de hepatitis negativas.
El paciente fue valorado en consulta de oncología, se clasificó la enfermedad como estadio C, según la Clasificación de Estadificación del Cáncer de Hígado de la Clínica Barcelona (BCLC), por la presencia de metástasis cutánea y se instauró tratamiento sistémico paliativo con sorafenib; fármaco inhibidor multiquinasa (TKI) disponible en ese momento para el tratamiento sistémico del HCC en etapa avanzada. Tras 3 meses de tratamiento presentó disminución del volumen testicular, así como descenso de AFP y estabilidad de enfermedad hepática por TAC. Ante la mejoría clínica y buena tolerancia continuó tratamiento con sorafenib. Posteriormente presentó deterioro clínico progresivo falleciendo en domicilio a los 5 meses del diagnóstico.
DISCUSIÓN
Las metástasis cutáneas de neoplasias malignas viscerales ocurren en 0,6% a 10,4% de los pacientes con cáncer y representan solo el 2% de todos los tumores de piel. A menudo se presentan con una apariencia clínica variable, lo que puede resultar en un retraso de su diagnóstico, impactando en la morbilidad, el pronóstico y el tratamiento. Además, pueden representar el primer signo de recurrencia del cáncer y, por lo tanto, requieren un alto índice de sospecha para hacer el diagnóstico. (3) Las neoplasias con mayor incidencia de metástasis cutáneas son el cáncer de mama, colon y melanoma en mujeres; y pulmón, colon y melanoma en hombres. Las metástasis cutáneas de neoplasias malignas hepatobiliares primarias, como el HCC, son eventos extremadamente raros descritos principalmente en series de casos. (4)
Para asegurar un tratamiento adecuado, el diagnóstico de metástasis cutáneas debe confirmarse con biopsias realizadas en los nódulos cutáneos o abscesos, aunque sean el primer síntoma aparente. (1)
Se han descrito tres mecanismos diferentes por los que un HCC puede producir metástasis cutáneas: el crecimiento continuo desde el parénquima hepático, la diseminación sistémica de la enfermedad y la implantación o siembra del tumor tras la manipulación de la lesión mediante diversos métodos diagnósticos o terapéuticos. (5)
En cuanto a las metástasis cutáneas de HCC se han descrito como nódulos rojizos firmes, indoloros, no ulcerosos, únicos o múltiples, de aproximadamente 1 a 2,5 cm de diámetro y de rápido crecimiento. En ocasiones estas lesiones cutáneas pueden asemejarse a granulomas piógenos o abscesos subcutáneos o tener una morfología hemangiomatosa con sangrado profuso debido a la hipervascularización tumoral. Con mayor frecuencia estas lesiones se han descrito en la cara, el cuero cabelludo, el tórax abdomen y los hombros. (1,5,6,7,8,)
Desde un punto de vista histológico, el reconocimiento de una metástasis cutánea de HCC requiere no solo de una evaluación de la morfología. De hecho, aunque la metástasis puede tener características histológicas que hagan sospechar (haces de células tipo hepatocito con un patrón trabecular sólido, con núcleos pleomórficos y nucléolos evidentes), las investigaciones inmunohistoquímicas constituyen un paso fundamental para desentrañar los distintos diagnósticos diferenciales. Entre estos, el HepPar-1 constituye un referente, con un índice de sensibilidad y especificidad del 82% al 95% (7,9); la AFP es un marcador específico, de diferenciación hepatocelular en cánceres primarios de hígado, estando presente en el 50% de los CHC típicos y las citoqueratinas 8 y 18 también pueden ser útiles. (1,8)
El HCC sigue siendo un desafío para la salud mundial, con una incidencia estimada de >1 millón de casos para 2025. El HCC es la forma más común de cáncer de hígado y representa alrededor del 90 % de los casos. Su distribución mundial es muy heterogénea y está estrechamente relacionada con la prevalencia variable de los diferentes factores de riesgo asociados al desarrollo de esta enfermedad.(10) El consumo de alcohol, la infección por el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C son los principales factores de riesgo para el desarrollo de HCC, aunque la esteatohepatitis no alcohólica asociada al síndrome metabólico o a la diabetes mellitus se está convirtiendo en un factor de riesgo más frecuente. Se han descrito el ácido aristolóquico y el tabaco como posibles cofactores patogénicos en HCC. (11,12,13)
El pronóstico del HCC depende del estadio del tumor, con opciones curativas que proporcionan una supervivencia a 5 años superior al 70 % para el HCC en estadio temprano en comparación con una mediana de supervivencia de 1 a 1,5 años para los casos sintomáticos en estadio avanzado tratados con tratamientos sistémicos. (11,14)
En pacientes con HCC, la presencia de metástasis cutáneas se asocia con un pronóstico sombrío, una mayor probabilidad de metástasis en otras localizaciones y una mediana de supervivencia de menor a 5 meses. (7,8)
En cuanto al diagnóstico del HCC, normalmente se basa en criterios no invasivos, aunque hay una creciente necesidad de obtener nuestras tumorales para caracterización molecular en la práctica clínica. Es posible establecer el diagnóstico de HCC sin necesidad de confirmación patológica cuando un nódulo de 1 cm de tamaño o más, detectado en un paciente con hepatopatía crónica, muestra en un estudio dinámico de imagen (TC o RM) intensa captación de contraste en fase arterial seguida de lavado en fase portal (y / o venosa si se trata de una TC o de una RM con contraste extracelular). Este patrón vascular radiológico típico del HCC ha mostrado una especificidad próxima al 100% para el diagnóstico de HCC, cuando se ha correlacionado con el análisis anatomopatológico de explantes, piezas de resección quirúrgica o biopsias percutánea. (10)
El tratamiento de HCC ha cambiado de forma relevante en los últimos años. Para el HCC en estadio temprano la resección hepática y el trasplante hepático son los principales tratamientos curativos. La ablación por radiofrecuencia como tratamiento local radioguiado es una opción en pacientes no quirúrgicos con HCC temprano. No se ha encontrado beneficio de terapia adyuvante en HCC en la actualidad, aunque hay ensayos en marcha, los previos han resultado negativos. Para el HCC en etapa intermedia, la quimioembolización transarterial (TACE) ha sido el tratamiento más utilizado y el estándar de atención durante las últimas dos décadas. La radioembolización transarterial (TARE) ha demostrado su eficacia en las investigaciones de fase II, pero no se ha establecido como un estándar primario de atención en las guías clínicas. (10,11)
Para el HCC en etapa avanzada, las terapias sistémicas, incluidos los inhibidores del punto de control inmunitario (ICI), los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) y los anticuerpos monoclonales, han desafiado el uso de terapias convencionales para el HCC. Se estima que aproximadamente el 50-60% de los pacientes con HCC son expuestos a terapias sistémicas en su vida, particularmente en etapas avanzadas de la enfermedad.
El primer fármaco aprobado para el HCC avanzado fue sorafenib (TKI) en 2007, manteniéndose como única terapia aprobada durante una década.  Actualmente en estos últimos años se han aprobado varias terapias sistémicas que han demostrado beneficio en supervivencia y en la calidad de vida de los pacientes con HCC. Los fármacos que actualmente se encuentran en uso en primera línea son sorafenib, lenvatinib y la combinación de atezolizumab (anticuerpo anti-PDL1) con bevacizumab (anticuerpo anti-VEGF). En caso de progresión a regímenes de agente único, regorafenib, cabozantinib y ramucirumab han demostrado beneficio en supervivencia frente a placebo. (11)
CONCLUSIÓN
El HCC es el tumor más frecuente en el hígado. A pesar del desarrollo de nuevas terapias sistémicas para el tratamiento en situación de irresecabilidad o afectación metastásica, el HCC en estadio avanzado sigue teniendo una pobre supervivencia.  La presentación de metástasis en piel es un evento poco frecuente y que se ha relacionado con un peor pronóstico.
Ver anexo
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