Varón de 41 años, con antecedentes de tabaquismo crónico, 15 paquetes-año suspendido tres meses previo a su ingreso, sin patologías crónicas conocidas. Consultó por cuadro clínico de tres meses de evolución, caracterizado por tos con expectoración mucosa escasa, asociado a sensación febril, compromiso del estado general, disminución de capacidad funcional, astenia y adinamia. Además el paciente refería deposiciones líquidas sin elementos patológicos, 4 a 5 episodios diarios, sin vómitos ni dolor abdominal. Dos semanas previas a su ingreso la diarrea se hizo más frecuente (10 episodios al día), de similares características, sin aumento de los síntomas respiratorios.
Se le realizaron exámenes tres semanas previo a su ingreso en los que destacaba un hematocrito de 35%, VHS 101 mm/h, reacción de polimerasa en cadena (RPC) en deposiciones para Clostridium difficile negativo y coprocultivo negativo. Serología para VIH (ELISA) reactivo, con posterior confirmación en Instituto de Salud Pública (ISP) y recuento de linfocitos CD4 de 35 céls/mm3; HLA-B 5701 negativo. En la tomografía axial computada (TAC) de tórax y abdomen destacaba zonas en vidrio esmerilado en ambos campos pulmonares asociado a adenopatías supra e infra-diafragmáticas, menores de 2 cm y múltiples lesiones nodulares hepáticas mal definidas.

Consultó en el Policlínico de la Fundación Arriarán con el cuadro clínico descrito asociado a baja de peso de 15 kg, compromiso del estado general, fiebre hasta 39°C y deshidratación grave al examen físico. De los exámenes realizados destacó una creatininemia de 2,0 mg/dL y nitrógeno ureico de 38 mg/dL. Fue internado con los diagnósticos de diarrea crónica con baja de peso significativa asociada a inmunosupresión severa, deshidratación e insuficiencia renal aguda. Se inició tratamiento con hidratación parenteral, cotrimoxazol (20 mg/kg/día en base a trimetroprim), azitromicina 1 g semanal y TARV con abacavir, lamivudina y atazanavir/ritonavir.
El paciente evolucionó satisfactoriamente, sin síntomas respiratorios, pero mantuvo entre 8 y 10 episodios de deposiciones líquidas al día, enflaquecido, sin otros hallazgos significativos al examen físico. Entre los exámenes realizados al día siguiente del ingreso presentaba un hematocrito 27,6%, leucocitos 1.940 céls/mm3, con 27,3% de linfocitos, plaquetas 191.000 céls/mm3, VHS > 100 mm/h, PCR 0,65 mg/dL, creatininemia 0,97 mg/dL, nitrógeno ureico 10 mg/dL, albuminemia 2,6 mg/dL, lactato deshidrogenasa (LDH) 200 mg/dL, transaminasas normales, electrolitos plasmáticos normales. La serología para VHB y VHC fueron negativas. El examen de orina, urocultivo y hemocultivos también resultaron negativos. La radiografía de tórax presentaba un extenso infiltrado retículo-intersticial bilateral difuso, con opacidades perihiliares, sin imágenes de consolidación ni ocupación pleural. Por sospecha imagenológica de una neumonía por P. jiroveci se realizó una fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar (LBA). La vía aérea se observó de aspecto normal, sin secreciones. Los cultivos bacterianos y de Koch y las baciloscopias del LBA fueron negativos. La citología con tinción Grocott mostró un pequeño grupo de quistes compatibles con P. jiroveci. Se mantuvo tratamiento con cotrimoxazol iniciado al ingreso.
En forma concomitante, dentro del estudio etiológico de diarrea crónica en paciente inmunocomprometido, se realizó coprocultivo y toxina para Clostridium difficile negativos, examen parasitológico seriado de deposiciones (EPSD) con tinción de Burrows modificado sin elementos parasitarios, tinción Ziehl Neelsen modificado negativo para Isospora belli, Cyclospora spp. y Cryptosporidium spp. e inmunofluorescencia directa de deposiciones negativa para Microsporidium spp. Se realizó colonoscopía completa que demostró una úlcera cecal de 30 mm de diámetro mayor y pólipo sésil de 3 mm en colon sigmoides. El estudio histológico inicial concluyó una colitis crónica con presencia de úlceras en granulación, asociados a escasos signos de daño eitopátieo viral por CMV y un pseudopólipo inflamatorio colónico, con resultado pendiente para tinción Ziehl Neelsen y Grocott. Además se realizó RPC para citomegalovirus (CMV) en sangre con 137 copias/mL y hemocultivos para micobacterias atípicas que fue negativo.
Debido a los hallazgos histopatológicos y el cuadro clínico inicial, se sospechó una colitis por CMV por lo que se agregó al tratamiento ganciclovir 5 mg/kg, sin embargo, fue suspendido precozmente al conocer el diagnóstico histopatológico definitivo de la biopsia de colon, que informó presencia de abundantes microorganismos de tipo Pneumocystis en áreas con reacción histiocitaria prominente.

El paciente mejoró su condición clínica con franca disminución de las deposiciones líquidas al tercer día y con deposiciones normales desde el séptimo día completando 21 días de terapia con cotrimoxazol. Un nuevo TAC de abdomen y pelvis demostró una hepatomegalia asociada a múltiples lesiones hepáticas focales hipodensas de aspecto inflamatorio, menores de 10 mm, posiblemente en el contexto de una hepatitis granulomatosa junto a poliadenopatías mesentéricas y retroperitoneales.

Finalmente se realizó el diagnóstico de una neumonía por P. jiroveci y una neumocistosis extrapulmonar con compromiso de colon. El paciente fue dado de alta después de un mes sin diarrea, afebril y en buenas condiciones generales. Se mantuvo TARV y profilaxis secundaria anti-Pneumocystis con cotrimoxazol. Posteriormente en el control ambulatorio posterior se objetivó un aumento de peso, ausencia de fiebre y diarrea, y carga viral en sangre indetectable.