VARICES PERIESTOMALES: UNA CAUSA INFRECUENTE DE HEMORRAGIA POR HIPERTENSIÓN PORTAL

Introducción:
Las varices periestomales son varices ectópicas mesentéricas extraperitoneales asociadas con ileostomías y colostomías. Son una complicación rara de la hipertensión portal (HTP) siendo su forma de presentación más frecuente la hemorragia variceal. La colangitis esclerosante primaria (CEP) en presencia de colitis ulcerosa es la etiología más frecuente en pacientes portadores de ileostomía. Presenta una elevada morbimortalidad asociada debido a la tendencia al resangrado y la hemorragia masiva.

Caso clínico:
Mujer de 41 años con cirrosis e HTP secundaria a CEP y colitis ulcerosa. Se realizó una panproctocolectomía con ileostomía tras la detección de displasia de alto grado en una colonoscopia de rutina. Presenta episodios recidivantes de hemorragia digestiva secundaria a varices periestomales. Ingresa por sangrado activo e inestabilidad hemodinámica. Tras resucitación intensiva, el sangrado se controla con sutura primaria de la variz, inyección de etoxisclerol, hemostasia local con esponja hemostática y somatostatina intravenosa. Ante la complicación recurrente de la HTP, se decide la colocación de TIPS. Se realiza TIPS con gradiente porto-cava pre-TIPS 10 mmHg, probablemente infraestimado por medicación vasopresora (medición previa GPVH 19 mmHg), y gradiente posr-TIPS 6 mmHg. Se embolizan selectivamente las tres ramas aferentes de las varices con cianoacrilato/lipiodol, coils y un tapón vascular. Tras colocación de TIPS, buena evolución clínica, sin complicaciones ni datos sugestivos de disfunción.

Figuras:
Fig. 1. Imagen axial de TC abdominopélvico sin contraste que muestra prominente circulación venosa colateral en la grasa subcutánea en región de ileostomía.
Fig. 2. Varices esofágicas de pequeño tamaño en endoscopia digestiva alta como signo inequívoco de hipertensión portal.
Fig. 3. Angiografía del sistema porta a través de TIPS que demuestra adecuado paso de contraste en el interior.
Fig. 4. Angiografía de las varices periestomales durante el proceso de embolización mediante coils.

Discusión:
1. El mecanismo de sangrado de las varices periestomales se relaciona con la erosión de la variz y el traumatismo local incluso durante el cuidado rutinario del estoma. Es importante realizar pruebas de imagen como un TC abdominopélvico para identificar la implicación de la circulación venosa sistémica de la pared abdominal y del sistema venoso ileofemoral. En nuestro caso el drenaje de las varices dependía de las venas ilíacas interna y externa derechas.
2. Los tratamientos locales como inyección de esclerosantes, sutura primaria o compresión local son eficaces en el control del sangrado agudo, pero proporcionan una solución temporal con elevado riesgo de resangrado. La estrategia idónea de manejo es aquella en la que se controla el sangrado y a su vez se aborda la etiología y la hemodinámica de las varices ectópicas. Por ello, en nuestro caso se optó por la colocación de un TIPS y embolización de los vasos aferentes considerando el drenaje de las varices periestomales.