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Caso clínico. Psoriasis guttata y fototerapia UVB-BE
Caso clínico. Psoriasis guttata y fototerapia UVB-BE
10 marzo, 2021
5 febrero, 2021
Caso clínico. Psoriasis guttata y fototerapia UVB-BE
Autora principal: Raquel Rodríguez Castellón
Vol. XVI; nº 3; 131
Clinical case. Guttata psoriasis and NB-UVB phototherapy
Fecha de recepción: 21/12/2020
Fecha de aceptación: 03/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 –  Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 131
AUTORES
Raquel Rodríguez Castellón. Enfermera en Consulta Dermatología. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza. España.
Sergio Menéndez Hevia. Enfermero de emergencias 061. Zaragoza. España.
Sonia López Madurga. Enfermera del Bloque Quirúrgico. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Sonia Usón Lucea. Enfermera de Medicina Preventiva. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
Beatriz Moré Rubio. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
María del Mar Ayala Estévez. Enfermera en Consulta de Oftalmología. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza. España.
RESUMEN:
A continuación, se presenta el caso clínico de un varón adolescente de 19 años que fue diagnosticado a los 14 de psoriasis grave. Tras varias infecciones de vías respiratorias altas y la aparición de brotes extensos de lesiones con prurito intenso se tomó la decisión de tratar la enfermedad con ciclosporina, aumentando en dos ocasiones la dosis y sin conseguir el efecto terapéutico deseado. El dermatólogo optó por comenzar con fototerapia obteniendo, después de tres meses, unos resultados óptimos con disminución de lesiones en espalada y extremidades superiores hasta su resolución completa al alta quedando una leve pigmentación residual en el tronco.
PALABRAS CLAVE:
psoriasis en gotas, fototerapia, PUVA, UVB-BE.
SUMMARY:
The following is the clinical case of a 19 years old teenager who was diagnosed with 14 severe psoriasis. After several upper respiratory infections and the appearance of extensive outbreaks of lesions with intensive pruritus, a decision was made to treat the disease with ciclosporin, twicw increasing the dose and without achieving the desired therapeutic effect. The dermatologist chose to star with phototherapy, obtaining, after three months, optimal results with a decrease in lesions in the back and upper extremities until their complete resolution at the top, leaving a slight pigmentation in the trunk.
KEYWORDS:
psoriasis in drops, phototherapy, PUVA, narrow-band UVB.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Se presenta el caso clínico de un adolescente varón de 19 años diagnosticado de Psoriasis grave desde los 14 años. Realizó tratamiento con fototerapia tipo PUVA en 2017 con una dosis total de 37J, obteniéndose buenos resultados.
Fue tratado con Enstilar espuma y tuvo que acudir a urgencias debido a un extenso brote de lesiones eritematosas con prurito intenso que afectaban al tronco y extremidades superiores. Los días anteriores se le diagnosticó una infección de vías respiratorias altas (VRA) en Atención Primaria.
Se inició tratamiento con ciclosporina (200mg/día) y Enstilar espuma objetivándose una leve mejoría, pero con una evolución lenta. A los dos meses, se produjo una reinfección de VRA con aparición de rebrote de psoriasis, por lo que se aumentó la dosis de ciclosporina a 250 mg/día. Mejoraron las lesiones en espalda y extremidades superiores, pero permanecieron en ambos flancos y en el tórax.
Después de once meses de tratamiento, las lesiones eritematosas del tronco seguían presentes y se decidió suprimir el tratamiento con ciclosporina de forma descendente e iniciar el tratamiento con fototerapia.
El tratamiento con fototerapia tuvo una duración de tres meses (entre diciembre y enero) con una pauta de tres sesiones por semana en días intercalados (lunes- miércoles- viernes) con una duración variable y ascendente durante el progreso de las sesiones. Durante las revisiones, se evidenció una disminución del número de lesiones, con disminución del eritema y una menor descamación. Después de 21 sesiones realizadas, con una dosis máxima alcanzada de 0’68 J/cm
2
y una dosis total administrada de 7’27 J/cm
2
, se le pudo dar el alta con una resolución completa de las lesiones, quedando una leve pigmentación residual en el tronco.
DISCUSIÓN:
La psoriasis es una enfermedad cutánea que afecta al 1-3 % de la población mundial
1- 2
. Existe una mayor incidencia entre los 15 y 35 años, aunque se puede desarrollar a cualquier edad independientemente del sexo
3
.
La psoriasis se caracteriza por ser una enfermedad inflamatoria, crónica y sistémica, que cursa con brotes recurrentes alternando con períodos de remisión. El síntoma más característico es el prurito. Su etiología es desconocida, pero existen factores predisponentes como son: los factores genéticos, estrés emocional, influencia estacional y algunos fármacos como los antipalúdicos, el litio o los betabloqueantes
4
.
Existen varias formas clínicas de presentación
5
:
Psoriasis vulgar o en placas: es la forma más común
4
. Cursa con placas eritemato-descamativas bien delimitadas. Las placas se localizan en rodillas, codos, tronco
7
.
Psoriasis Invertida: enrojecimiento que afecta a los pliegues cutáneos
4
.
Psoriasis pustulosa: cursa con placas de piel roja e irritada en cuyo interior hay ampollas de pus
4
. Es una forma grave
5
.
Psoriasis en gotas: también llamada psoriasis
guttata
. Cursa con placas eritemato-descamativas con costras plateadas de pequeño tamaño
6
. Se localiza en tronco y región proximal de las extremidades en forma de lágrimas
7
. Es más frecuente en niños y jóvenes tras una infección estreptocócica de vias respiratorias altas
5-6- 7
. Las lesiones pueden llegar a resolverse por completo tras un tratamiento efectivo, pero a veces, puede empeorar hacia psoriasis tipo placa
6
.
Otras formas: eritrodérmica, ungueal, artritis psoriásica
5
y psoriasis del cuero cabelludo
7
.
En general, la psoriasis suele tener un importante impacto emocional en la calidad y forma de vida de los pacientes debido a las lesiones visibles en su cuerpo, causando sentimientos de impureza, ansiedad e incluso depresión.
No existe un tratamiento curativo por lo que el objetivo que se busca es el control de los síntomas de la psoriasis, mantener la remisión prolongada, y minimizar los efectos adversos de la psoriasis o de los tratamientos, intentado mejorar así su calidad de vida.
Los casos muy graves de psoriasis en gotas, se tratan con ciclosporina (para disminuir la reacción imnumológica)
8
y metrotexato (interrumpe la descamación retardando el crecimiento celular
9
)
6
. Cuando los tratamientos no son efectivos, el especialista puede sugerir el tratamiento con Fototerapia.
La fototerapia se basa en la utilización de la luz ultravioleta para el tratamiento de diferentes enfermedades inflamatorias y neoplásicas de la piel retardando el crecimiento de las nuevas células. Existen varios tipos de fototerapia dependiendo de la longitud onda que utilizan; los más frecuentes son la terapia PUVA y la UVB-BE
10- 11
.
La terapia PUVA utiliza radiación ultravioleta A (UVA) asociada a un fármaco sensibilizante, el Psoraleno. Los rayos UVA son un tipo de luz que es capaz de penetrar más profundo en la piel, pero es menos potente que los UVB-BE por lo que se precisa del Psoraleno para reducir el tiempo de exposición y aumentar la eficacia del tratamiento
12- 13
. Afecta a la función de los fibroblastos dérmicos, células dendríticas dérmicas, células endoteliales, linfocitos T de la dermis, mastocitos y granulocitos
14
.
La terapia UVB-BE utiliza una parte concreta del espectro solar que penetra menos en la piel, pero es más potente que los UVA, con lo que se reducen los tiempos de exposición y permite aplicarlos por sí solos (sin necesitar un fármaco fotosensibilizante)
12- 15
. Afecta a la función de los queratinocitos y a las células de Langerhans de la epidermis
14
.
Es un tratamiento seguro que puede administrarse en pacientes con enfermedades concomitantes, embarazadas y niños. Además de poderse combinar con tratamientos tópicos y sistémicos
13
.
El tratamiento de la fototerapia UVB-BE está indicado también para dermatitis atópica, vitíligo, fotodermatosis, parapsoriasis en placas y linfoma cutáneo de células T. Es el principal tratamiento para la psoriasis
12
, finalizándolo al conseguir una respuesta completa o casi completa; ya que no está indicada para el control a largo plazo de los síntomas
14
.
Las contraindicaciones absolutas para la administración del tratamiento de la fototerapia UVB-BE son la existencia de antecedentes de cáncer de piel, envejecimiento prematuro, reacciones fotoalérgicas, conjuntivitis o queratitis
15
.
Se necesitan una media de entre 20 y 30 sesiones repartidas en tres días a la semana. Faltar a las sesiones supone una pérdida de eficacia del tratamiento y puede contribuir a un aumento de los efectos secundarios. Los efectos pueden ser
12- 15
:
A corto plazo: enrojecimiento de la piel con sensación de prurito, quemazón y/o escozor (sobre todo en las primeras sesiones). Además de la fototoxicidad ocular (queratitis, conjuntivitis, eczema o vitíligo en lesiones palpebrales).
A largo plazo: cáncer cutáneo (después de muchas sesiones a lo largo de los años) y fotoenvejecimiento (manchas y arrugas).
Enfermería ha de responsabilizarse de:
Vigilancia de efectos secundarios y complicaciones antes de cada sesión.
Vigilar y repasar los tratamientos prescritos por otros facultativos que pudieran interferir con el tratamiento (medicación fotosensible).
Observar el estado general del paciente durante el tratamiento.
Asegurar el correcto cumplimiento según la orden médica existente (aplicar filtro protector, tapar alguna herida o cicatriz o tapar con un paño las zonas más sensibles a la luz UVB).
Además de vigilar que el paciente cumple con las recomendaciones dadas en la consulta por su dermatólogo
12
:
Antes de la sesión evitar: tratamientos tópicos al menos dos horas antes y evitar jabones o lociones para después del afeitado, colonias, perfumes o desodorantes.
Durante la sesión: utilizar gafas de protección ultravioleta (de solárium) mientras esté dentro de la cabina y en el caso de los hombres, usar ropa interior tipo tanga de color negro para la protección de la zona genital. Siempre será el mismo para evitar quemaduras en las zonas de piel expuestas.
Después de la sesión: Evitar o moderar la exposición al sol natural y aplicarse loción hidratante para evitar la sequedad cutánea.
En este caso clínico, se evidencia la importancia de la figura de la enfermera dermatológica. Es necesaria la formación específica del personal de enfermería sobre este tipo de máquinas y tratamientos para poder ofrecer una atención más personalizada y detallada; pudiendo así, dar respuesta a las posibles dudas de los pacientes.
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