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Caso clínico: cuidados de Enfermería ante un neonato con riesgo de infección
Caso clínico: cuidados de Enfermería ante un neonato con riesgo de infección
18 noviembre, 2020
2 febrero, 2018
Caso clínico: cuidados de Enfermería ante un neonato con riesgo de infección
OBJETIVO GENERAL
Aplicar el proceso de Enfermería para crear un plan de cuidados individualizado según los diagnósticos basados en las 14 necesidades de Virginia Henderson, y los objetivos e intervenciones según la NANDA, en un caso de neonato pretérmino con riesgo de infección hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales.
AUTORES: I
. Toda Nolla, Mª A. Arán Martín, A. Cendegui Jaques, Mª T. Puigdevall Ramo, Mª C. Aguilera Pozo, Mª A. Segurado Mallafré, A. Mª Camacho Garzón
PALABRAS CLAVE
: caso clínico, cuidados de Enfermería, riesgo de infección neonatal, sepsis.
MARCO CONCEPTUAL
La infección neonatal es un problema frecuente y potencialmente grave. Por este motivo, es importante realizar un diagnóstico precoz y establecer el tratamiento lo antes posible. Generalmente, la infección es bacteriana, afecta principalmente a recién nacidos de bajo peso y con factores de riesgo perinatales maternos, pero el factor de riesgo más importante, es la inmadurez inmunológica del neonato.
Se pueden distinguir dos tipus de sepsis neonatal: la de inicio temprano (durante los 3 primeros días de vida) y la de inició tardío (a partir del tercer dia de vida). Por lo general, la sepsis de inicio temprano se debe a microorganismos adquiridos intraparto (transmisión vertical). La sepsis de inicio tardío es adquirida en el ambiente (infección nosocomial). En este caso concreto nos centraremos en la sepsis de inicio temprano.
Factores de riesgo en la sepsis de inicio temprano
Presentan más riesgo de presentar una sepsis de transmisión vertical los neonatos con:
— Prematuridad < 37 semanas.
— Rotura prematura de membranas (RPM) < 37 semanas.
— Rotura prolongada de membranas (> 18 h) antes del nacimiento.
— Corioamnionitis materna.
— Infección urinaria materna en el tercer trimestre sin tratamiento o tratamiento incompleto.
— Cultivo rectovaginal (CRV) positivo, por estreptococo de grupo B (EGB)
.
Signos y síntomas
Los primeros signos acostumbran a ser variados, inespecíficos y sutiles. La mayoría de los recién nacidos los presentan dentro de las 6 primeras horas de vida siendo los signos tempranos más frecuentes:
Actividad espontánea disminuida.
Succión menos enérgica.
Anorexia.
Apnea y bradicardia.
Inestabilidad térmica (hipotermia o hipertermia).
La fiebre es un signo poco frecuente pero, cuando es mantenida, suele indicar infección. Otros signos y síntomas son dificultad respiratoria, hallazgos neurológicos, ictericia dentro de las primeras 24 horas de vida (sin incompatibilidad de grupo sanguíneo AB0 o Rh), vómitos, diarrea y distensión abdominal.
Dificultad respiratoria causada por estreptococo de grupo B (EGB).
La infección por estreptococo de grupo B (EGB) de inicio temprano puede manifestarse como una neumonía fulminante. Es importante hacer un buen diagnóstico diferencial con el síndrome de dificultad respiratoria propia del neonato.
Meningitis (poco frecuente).
Diagnóstico
Presencia de factores de riesgo de infección vertical.
Clínica de sepsis con:
Hemograma alterado.
Aumento de la proteína C Reactiva.
Hemocultivo positivo: aislamiento del agente patógeno.
Los neonatos prematuros asintomáticos con factores de riesgo de sepsis de aparición temprana y los nacidos a término asintomáticos de madres con corioamnionitis, deben tener un hemocultivo al nacer y empezar el tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro. Las pruebas también debe incluir recuento de leucocitos y diferencial, y proteína C reactiva entre las 6 y las 12 h de vida. Otros tratamientos dependen del curso clínico y los resultados de las pruebas de laboratorio.
Para recién nacidos a término asintomáticos con profilaxis antibiótica materna intraparto inadecuada para estreptococo de grupo B (EGB) o rotura prematura de membranas (RPM) ≥ 18 h antes del nacimiento,  sin corioamnionitis, se recomienda un hemograma completo y un nivel de proteína C reactiva a las 6 a 12 h de vida. El lactante se mantiene en observación sin administrar terapia antibiótica; el curso clínico y los resultados analíticos concretan el tratamiento.
En caso de infección, es a partir de las 6 h de vida cuando los resultados analíticos obtenidos en el hemograma son más propensos a estar alterados, siendo más útiles clínicamente que los obtenidos inmediatamente después del nacimiento.
La neumonía por estreptococo de grupo B (EGB) se manifiesta en el primer día de vida y puede confundirse con el síndrome de dificultad respiratoria, por este motivo suele realizarse una punción lumbar de manera sistemática en recién nacidos en quienes se sospechan estas enfermedades para confirmarlas. Hay que valorar la realización de una radiografía de tórax a todos los neonatos con síntomas respiratorios.
Independientemente de los resultados del hemograma completo o la punción lumbar, todos los recién nacidos con presunta sepsis deben recibir antibióticos después de obtener las muestras para los cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR).
La sangre para cultivo debe obtenerse por punción venosa, preferiblemente en 2 sitios periféricos. En > 90% de los hemocultivos bacterianos positivos, el crecimiento tiene lugar dentro de las 48 horas de incubación.
La PCR cuantitativa a una concentración de ≥ 1 mg/dL es anormal. Los niveles elevados se producen dentro de 6 a 8 h de desarrollar sepsis y alcanzan un pico en 1 día. La sensibilidad de las mediciones de proteína C reactiva es mayor si se mide después de las 6 a 8 h de vida. Dos valores normales obtenidos entre 8 h y 24 h después del nacimiento y después de 24 h más tarde tienen un valor predictivo negativo del 99,7%.
Tratamiento
Antibioticoterapia
Tratamiento sintomático
El tratamiento debe iniciarse rápidamente de forma empírica en caso de sospecha de transmisión vertical. Los antibióticos de elección son la ampicilina y la gentamicina cuyo espectro cubre los principales gérmenes implicados en estas infecciones. Si se sospecha meningitis puede agregarse cefotaxima al aminoglucósido o reemplazarlo por ella. Más tarde, se ajustan los fármacos en función al microorganismo identificado.
La duración del tratamiento es entre 10-14 días, aunque si los resultados seriados de la PCR se han normalizado en dos muestras obtenidas en 48 horas de diferencia, podrían suspenderse los antibióticos.
Se combinan medidas generales sintomáticas en caso que sea necesario como soporte respiratorio y hemodinámico con el tratamiento antibiótico.
Prevención
Se deben realizar cultivo vaginal y rectal a todas las gestantes entre las 35 y 37 semanas para colonización por EGB.
El uso de antibióticos de forma profiláctica se recomienda en los siguientes casos:
Ante la colonización por estreptococo de grupo B (EGB) en la madre gestante.
En las mujeres que previamente han tenido un hijo con enfermedad por estreptococo de grupo B (EGB).
En bacteriuria sintomática o asintomática por estreptococo de grupo B (EGB) durante la gestación.
En resultados aún desconocidos del cultivo rectovaginal.
En rotura de membranas de más de 18 horas.
Fiebre materna intraparto.
En partos que se produzcan antes de la 37 semana de gestación.
RESUMEN DE CASO
Recién nacido pretérmino por parto distócico (fórceps) a las 35+3 semanas de gestación. Sexo femenino. Embarazo controlado con serologías negativas. Recogida muestra para cultivo rectovaginal a la madre por detección del estreptococo del grupo B (SGB) pendiente de resultado en el momento del parto. Amniorrexis de 29 horas antes del parto con profilaxis antibiótica intraparto completa (2 dosis de ampicilina y una dosis de gentamicina).
Nació hipotónica y cianótica, con frecuencias cardíacas correctas y llanto espontáneo. Precisó aspiración de secreciones de vías altas y estimulación táctil recuperando coloración y tonalidad al minuto de vida con un Apgar de 8/9. Peso al nacer de 2880 gramos, talla 48 cm y PC de 35 cm.
Ante la persistencia de quejido respiratorio y tiraje subcostal a los 15 minutos de vida se decidió ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Intermedios (UCINI) para monitorización cardiorrespiratoria y observación.
Constantes al ingreso en la unidad:
FC 148 lpm, FR 78 rpm, saturación de 86%. Temperatura corporal de 37’2ºc. Coloración acrocianótica y máscara peribucal. Persiste quejido y tiraje costal.
Activa y reactiva. Llanto fuerte. Buena tonalidad. Reflejos arcaicos presentes y resto de exploración física dentro de la normalidad.
Orientación diagnóstica:
RN pretérmino tardío, serologías negativas. Fórceps. Apgar 8/9, pHa 7’28. Peso al nacer 2880 g (p75-90).
Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN), con saturaciones iniciales alrededor del 85%.
Riesgo de infección por prematuridad, EGB desconocido y amniorrexis de 29 horas.
Ordenes de tratamiento:
Monitorización cardiorrespiratoria.
Administración de oxígeno en cánulas nasales para mantener saturaciones >92%.
Administración de vitamina K 1 mg IM.
Profilaxis ocular: 1 gota de colirio de tobramicina en cada ojo.
Profilaxis umbilical con antiséptico habitual.
Extracción de analítica (hemograma, bioquímica, gases, hemocultivo).
Iniciar nutrición enteral con lactancia materna o fórmula infantil de inicio a 70 cc/kg/dia (25 cc c/3 horas).
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Y PLAN DE CUIDADOS
La técnica empleada para realizar la valoración de Enfermería es la recogida de datos mediante la observación objetiva y subjetiva basándose en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.
Se elabora un plan de cuidados integral e individualizado de las necesidades de salud en el que se aplican los diagnósticos de la NANDA, las intervenciones según la clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC) y los resultados esperados según la clasificación de resultados de Enfermería (NOC).
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
Respiración y circulación
Alimentación e hidratación
Eliminación
Movilidad
Reposo y sueño
Higiene y protección de la piel
Termorregulación
Vestirse y desnudarse
Seguridad
Comunicación
Distracción y participación
Espiritualidad
Sentido a la vida
Aprendizaje
1- Respiración y circulación
Cianosis distal en extremidades superiores e inferiores.
Ligera máscara peribucal.
Llanto fuerte.
Quejido cuando cede el llanto.
FC mantenida a 148 lpm
Taquipnea entre 70-80 rpm, tiraje costal y saturaciones basales alrededor del 85%.
TA 65/43 mm de Hg
Secreciones mucosas a vías altas.
2- Alimentación e hidratación
Peso y talla por edad gestacional correctos (p75-90).
Normohidratada.
Normoglucémica: 55 mg/dl.
Se inicia la primera toma alimentaria a las 3 horas de vida con biberón de 25 cc de fórmula infantil de inicio. Signos de fatiga y dificultad para mantener una coordinación en la succión, la deglución y la respiración en las dos primeras tomas.
3-  Eliminación
Realiza primera micción espontánea al llegar a la unidad.
Pendiente de la primera deposición.
4- Movilidad
Movimientos corporales espontáneos y coordinados.
Reflejos presentes.
Tonalidad adecuada.
Posición corporal correcta.
5- Reposo y sueño
Cansancio por distrés respiratorio.
Adopta una actitud tranquila y concilia el sueño con facilidad cuando no se estimula.
6- Higiene y protección de la piel
Secreciones a vías altas.
Restos de sangre en cuero cabelludo.
Vérnix caseoso en pliegues (axilas e inglés).
Hematoma facial por fórceps.
7- Termorregulación
Febrícula de 37’2 ºc en el momento del ingreso y que cede posteriormente manteniendo la temperatura dentro de los límites de la normalidad.
Se coloca en una cuna con fuente de calor y con sensor de temperatura.
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