Una nefropatía diagnosticada desde una hematuria

Ámbito del caso
Atención Primaria.

Motivo de consulta
Hematuria.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente mujer de 79 años, con antecedentes personales de Hipertensión arterial esencial. En consulta telefónica presenta como motivo de consulta, hematuria que se acompaña de leves molestias en la fosa renal izquierda sin síndrome miccional ni otros síntomas acompañantes. Refiere que meses antes ha presentado episodios de hipotensión arterial que precisaba ajuste de tratamiento anti hipertensivo aunque se mantenía diurético por presencia de edemas maleolares. Se solicita hemograma y bioquímica incluyendo función renal. En pruebas complementarias se objetiva un aumento de la creatinina en sangre de 0,8 a 1,13 y una caída del filtrado glomerular de 70 a 46 ml/min. Esto supone una caída de este último más de un 25% en un mes. No aparecen otras alteraciones séricas destacables ni en hemograma ni en bioquímica. Posteriormente, tras los resultados obtenidos analíticamente, se solicita ecografía renal y de vías urinarias donde informan de riñones de tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación de sistemas excretores ni imagen de litiasis. Vejiga replecionada sin anormalidades visibles. No se observa líquido libre.

Enfoque familiar y comunitario
Paciente de 79 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su marido. Buen apoyo familiar. Nivel sociocultural medio-alto.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
La lista de problemas que presenta la paciente como factores de riesgo cardiovascular son Cardiopatía hipertensiva y Obesidad. Otros antecedentes personales de la paciente son Gonartrosis, Estenosis del canal L4-L5 y L5-S1, Hiperlordosis. El diagnóstico diferencial nos lo podemos plantear con las siguientes patologías: • Cólico renal. • Patología renal parenquimatosa. • Hipertension arterial mal controlada. • Lúpus eritematoso sistémico

Plan de acción y evolución:
Se ajustó medicación antihipertensiva a la paciente con lo que se ha mantenido normotensa y con mejoría de sus edemas maleolares en miembros inferiores. Se mantiene tratamiento para control de cifras tensionales y observación de síntomas miccionales hasta completar estudio por nefrología para filiar la patología renal. Debido a los resultados analíticos presentados en las pruebas complementarias, se realiza interconsulta con la nueva modalidad de teleconsulta al servicio de nefrología, cuya respuesta en 48 horas, fue que se objetiva un deterioro subagudo de la función renal, que parece no atribuible a medicamentos. Revisando analíticas anteriores se observa que el filtrado glomerular ha caído desde enero de 2019 donde presentaba 71 ml/min a 36 ml/min en agosto de 2020. Es difícil atribuir a infección urinaria porque existen marcadores inflamatorios sistémicos en rango normal pero hay hallazgos en orina elemental con leucocituria, nitritos positivos con pH elevado y fosfatos amorfos que sugieren ITU por germen productor de ureasas, frecuente colonizadores de cálculos moldes en parénquima renal. Desde el servicio de nefrología citan a la paciente por correo ordinario o sms para ser atendida en consultas externas. Tendrá que acudir a dicha cita con nuevo cultivo de orina y nuevo análisis de sangre 10 días antes de la consulta.

La definición de enfermedad renal crónica, independientemente del diagnóstico clínico, incluye la presencia de al menos 3 meses de: Filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min/1,73m2, ó lesión renal. La lesión renal se pone de manifiesto a través de una biopsia renal o indirectamente por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o a través de técnicas de imagen. La concentración de creatinina en sangre no debe ser usada como única prueba para evaluar la función renal siendo el filtrado glomerular la mejor herramienta para hacerlo. Se recomienda el cálculo del filtrado glomerular mediante ecuaciones obtenidas a partir de la medida de la concentración de creatinina sérica, la edad, el sexo y la etnia. Estas ecuaciones son más exactas que la medida de la creatinina sérica aislada.

Una vez sea diagnosticada de enfermedad renal crónica, lo más importante es evitar que esta evolucione, y para ello debemos conocer que existen fármacos usado en la práctica clínica diaria que pueden provocar el empeoramiento de esta enfermedad. Por otra parte, el uso de contrastes intravenosos de una manera indiscriminada. Sin preparación previa puede provocar la nefropatía inducida por contraste. Por ello hay que evitar el uso de nefrotóxicos y minimizar el efecto y el uso de los contrastes intravenosos.

Conclusión:
La enfermedad renal crónica es un importante problema de salud pública que puede afectar en sus diferentes estadios a cerca del 10% de la población española y que supone una elevada morbimortalidad, así como un importante consumo de recursos al sistema nacional de salud. La derivación al servicio de nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad renal crónica, la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, el grado de albuminuria, la presencia de signos de alarma, la comorbilidad asociada y la situación funcional del paciente. En nuestro caso, la paciente presenta un deterioro del filtrado glomerular mayor del 25% en un mes por lo que la velocidad de progresión de la insuficiencia renal es alta y se asocia como comorbilidad la presencia de obesidad y la cardiopatía isquemia como enfermedad cardiovascular asociada.

A pesar de la situación complicada que comenzó en 2020, debido a la pandemia suscitada por el virus COVID-19, la anamnesis, fundamental para una buena orientación diagnóstica, se realizó de forma telefónica. Mediante este tipo de consulta se identificaron los síntomas y hallazgos analíticos suficientes en las pruebas complementarias, para identificar los criterios y signos de alarma de la paciente. Y comparando los valores actuales con valores analíticos anteriores en su histórico en la historia de salud digital se pudo hacer una valoración en el Plan de acción y evolución de la función renal. Por tanto, nos damos cuenta, de la importancia de la tecnología, mediante la cual, haciendo un buen uso podemos resolver problemas médicos importantes y orientar patologías importantes, como en nuestro caso ha sido la detección de una nefropatía de novo. Asimismo, nos damos cuenta, de cómo la tecnología nos facilita la práctica clínica ya que podemos comparar datos, en nuestro caso analíticos, a lo largo del tiempo.

Palabras clave:
Nefopatía; Hipertensión; edemas maleolares; Hematuria; Filtrado glomerular.