Diabetes tipo 2 mal controlada y microalbuminuria

Palabras clave
Diabetes tipo 2
Microalbuminuria
Hipertensión arterial
Insulina
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2

Resumen
Presentamos el caso real de una paciente de 58 años diabética tipo 2 (DM2) diagnosticada en el año 2006 e insulinizada desde mayo de 2014. Además presentaba hipertensión arterial (HTA) y era fumadora de 20 cig/día. Acude a consultas para control metabólico detectándose microalbuminuria, de nueva aparición, a pesar de una hemoglobina glicada (HbA1c) de 6.5% y una tensión arterial controlada.

Antecedentes personales
Paciente con DM2 que consulta para evolución semestral. Mujer de 58 años de edad diagnosticada de DM2 en el año 2006 e insulinizada desde mayo de 2015. Trabaja como técnico auxiliar en una Unidad de Cuidados Intensivos. Entre sus antecedentes personales destacan: HTA, dislipemia, fumadora de 20 cig/día y padece de un síndrome ansioso depresivo importante. Está en tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas, insulina glargina 10 UI en la cena, dulaglutida 1.5 mg semanales, valsartán 80/hidroclorotiazida 12.5 mg cada 24 horas y, por último, simvastatina 20 mg cada 24 horas.

Enfermedad actual
Acude a consultas de Medicina Interna para valoración rutinaria aportando controles glucémicos digitales basales en torno a 100 mg/dL y las cifras tensionales ambulantes en rango con máximas de 110-120 mmHg. Camina a diario media hora aproximadamente y, aunque come bien, “picotea” un poco entre horas.

Exploración física
Peso: 64 kg; talla: 150 cm; IMC: 27 kg/m2; perímetro abdominal: 83 cm. Frecuencia cardíaca: 99 lpm. Tensión arterial brazo derecho: 120/60 mmHg; brazo izquierdo: 116/65 mmHg. No adenopatías periféricas. Cabeza: normal. Boca: normal. Cuello: normal.

Pruebas complementarias
Hemograma: normal.
Bioquímica general (Tabla 1): glucosa 127 mg/dL (65-106 mg/dL); urea 32 mg/dL (19-50 mg/dL); creatinina 0.71 mg/dL (0.7-1.3 mg/dL); filtrado glomerular estimado MDRD-4 = 90 ml/min/1.73 m2. Ácido úrico 6.4 mg/dL (3.7-7 mg/dL). Colesterol total 227 mg/dL (< 200 mg/dL); HDL 33 mg/dL (> 45 mg/dL); LDL 117 mg/dL (< 100 mg/dL para pacientes con riesgo cardiovascular); triglicéridos 384 mg/dL (< 150 mg/dL para pacientes con alto riesgo cardiovascular); GGT 13 U/L (0-73 U/L), y HbA1c 6.5%.
Orina: albúmina/creatinina 60.5 mg/g creatinina (N < 30).

Evolución
Se cambió el tratamiento antidiabético añadiendo dapagliflozina a dosis de 10 mg al día en combinación con metformina, por lo que tomaba, al final, metformina 1000 mg/dapagliflozina 5 mg cada 12 horas. También se le cambió simvastatina por atorvastatina 40 mg/ezetrol 10 mg de cara a conseguir cifras de LDL < 70 mg /dL, al ser paciente de muy alto riesgo vascular. Sin embargo, no se modificó la dosis de valsartán debido a que presentaba tensiones arteriales normales e incluso bajas.

Diagnóstico
DM2 bien controlada, microalbuminuria resuelta. Sobrepeso leve. HTA. Dislipemia no controlada.

Discusión
La aparición de microalbuminuria en el paciente diabético se considera un empeoramiento de la disfunción endotelial y es una característica de los pacientes con muy alto riesgo cardiovascular. Cuando aparece, se recomienda el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular, sobre todo de la tensión arterial, del colesterol LDL, del tabaquismo y del control glucémico.

Conclusiones
Los inhibidores de SGLT2 presentan, además de sus efectos beneficiosos sistémicos, efectos renales, que permiten su uso sobre todo en pacientes con microalbuminuria por sus efectos nefroprotectores.

Tabla 1. Valores analíticos medidos basalmente y a los 3 meses

Glucosa (mg/dL) 127 133 65-106
Urea (mg/dL) 32 42.7 19-50
Creatinina (mg/dL) 0.71 0.78 0.7-1.3
Filtrado glomerular estimado (MDRD-4) 90 80.8
Colesterol total (mg/dL) 227 241 < 200
HDL (mg/dL) 33 52 > 45
LDL (mg/dL) 117 138 < 100, si riesgo cardiovascular
Triglicéridos (mg/dL) 384 252 < 150, si alto riesgo cardiovascular
Ácido úrico (mg/dL) 6.4 5.7 3.7-7
HbA1c (%) 6.5 7 < 7%
GGT (U/L) 13 13 0-73
Orina: albumina/creatinina (mg/g creatinina) 60.5 28.8 < 30

Bibliografía
1. Muskiet MHA, Tonneijck L, Smits MM, Kramer MHH, Heerspink HJL, van Raalte DH. Pleiotropic effects of type 2 diabetes management strategies on renal risk factors. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015; 3: 367-381.
2. León Jiménez D, Castilla Guerra L, López Chozas JM, Miramontes González JP. Update concept of the dual blocking of the renin-angiotensin-aldosteron system. A new therapeutic option? Med Clin (Barc). 2017.
3. Cherney D, Perkins BA, Soleymanlou N, Maione M, Lai V, Lee A, et al. Renal Hemodynamic Effect of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition in Patients With Type 1 Diabetes Mellitus. Circulation. 2014; 129: 587-597.