ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Se trata de un varón de 68 años con hipertensión, dislipemia, y obesidad en grado 1 de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Asimismo el paciente padece diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con insulina en pauta bolo-basal (lantus 60 UI diarias), pero con un control subóptimo (HbA1C 8,6 %). Es exfumador desde hacía 3 años con un índice P/A de 40.
Entre sus antecedentes destaca la presencia de cardiopatía isquémica crónica con enfermedad coronaria de tres vasos revascularizada en múltiples ocasiones.
Había debutado en 1998 con un infarto inferior revascularizado con angioplastia primaria a la coronaria derecha, y tras un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) en marzo de 2009 se realizó revascularización percutánea con stents farmacoactivos en la descendente anterior (DA), coronaria derecha nativa (CD) y circunfleja (Cx). Había sido previamente desestimado para cirugía de revascularización por malos lechos vasculares distales. Presentó nuevos episodios agudos en agosto de 2011, en julio de 2012 y en enero de 2013, con implante de stents en lesiones de novo y en una ocasión sobre una reestenosis del stent implantado previamente en la Cx proximal. En el período intercurrente el paciente presentaba angina de esfuerzo estable, cuyo umbral se había ido acortando lenta y progresivamente a pesar del tratamiento antianginoso hasta llegar a una clase funcional III/IV de la CCS.
Además, su afectación metadiabética micro y macrovascular incluía polineuropatía, enfermedad renal crónica estadio IIIb, y una isquemia crónica de miembros inferiores con oclusión femoropoplitea bilateral tratada en varias ocasiones de forma percutánea. Por último, en relación con un EPOC moderado con fenotipo exacerbador y un SAHS grave, estaba en tratamiento con inhaladores, oxígeno domiciliario 16 horas diarias y CPAP nocturna.
Ingresó en Cardiología tras una cirugía de amputación de 4a y 5a metatarsofalángicas izquierdas en el contexto del tratamiento integral de pie diabético. A pesar de la evolución postoperatoria favorable, el paciente presentó episodios de angina de reposo diarios desencadenados por el dolor en los pies, mal controlado pese al uso de opioides.
A la exploración física se evidenció buen estado general, estando el paciente eupneico.
Las constantes vitales eran: TA 120/60 mmHg, FC 70 lpm, SatO2 con GN a 2 lpm 92 %. La auscultación cardiopulmonar era anodina, no había edemas en miembros inferiores y el 1er y 2o dedos izquierdos presentaban eritrocianosis establecida, junto con lesiones necróticas en vértices. El 3er dedo tenía también una lesión necrótica de 0,5 cm diámetro.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: ritmo sinusal a 60 lpm, BAV de 1o grado, QRS 110 ms con HBAI, rectificación del ST en I, aVL, V5-V6, similar a previos. Sin cambios con y sin dolor.
Analítica sanguínea: Hb 10 g/dl, leucocitos 16.900, plaquetas y coagulación normales, creatinina 1,65 mg/dl, iones normales, seriación de troponina T US 26 - 25 (normal < 10 ng/l) , CK y CK-MB normales.
Ecocardiograma: ventrículo izquierdo no dilatado, con espesores parietales ligeramente aumentados. Aquinesia basal inferior y de los segmentos basal y medio de cara lateral inferior. Hipoquinesia del septo inferior. Fracción de eyección en el límite inferior de la normalidad (52 %). Patrón de llenado transmitral pseudonormalizado. Ventrículo derecho no dilatado, con función sistólica global normal. Sin valvulopatías significativas. Vena cava inferior no dilatada con colapso inspiratorio fisiológico. Sin derrame pericárdico. Raíz aórtica no dilatada.
Coronariografía: stents previamente implantados permeables. Enfermedad coronaria multivaso con malos lechos distales, de calibre fino y enfermedad difusa, no subsidiarios de nueva revascularización.

EVOLUCIÓN
Se realizaron curas locales de pie diabético, se completó ciclo antibiótico y se tituló medicación antianginosa, llegando a tolerar bisoprolol 10 mg/día, amlodipino 10 mg/día, Uniket retard 50 mg/día, ranolazina 750 mg/12 h e ivabradina 5 mg/12 h.
Desde el punto de vista analgésico esta tolerando paracetamol c/8 h, metamizol 1c/8 h, parches de fentanilo 75 mcg/72 h, y morfina y NTG sublingual de rescate.
Pese a experimentar cierta mejoría sintomática continuó presentando angina de esfuerzos leves muy limitante, con picos de dolor en MMII de difícil control, que requerían uso constante de la medicación de rescate.
Descartada la posibilidad de nuevas revascularizaciones se optó por una terapia de estimulación de médula espinal con dos electrodos epidurales posteriores a nivel cervicotorácico (C7-T4) y lumbar (T9-L2) para angina y pie diabético con isquemia crónica respectivamente. Con estos dispositivos se coloca un generador en bolsillo subcutáneo a nivel de flanco izquierdo.
La evolución posterior tras el implante fue favorable, permitiendo al alta una actividad diaria libre de angina evitando la actividad física intensa y los sobreesfuerzos.

DIAGNÓSTICO
Cardiopatía isquémica crónica con enfermedad de tres vasos revascularizada de forma mixta percutánea y quirúrgica. Enfermedad difusa de vasos terciarios.
Angina refractaria.
Isquemia crónica de miembros inferiores. Pie diabético.
Enfermedad renal crónica.
EPOC con oxígeno crónico domiciliario. SAHS con CPAP.
Diabetes tipo 2 insulinodependiente. HTA. Dislipemia. Obesidad.
En la evolución a largo plazo se mantuvo con angina estable en CF II-III/IV de la CCS y necesidad de amputación infrapoplítea izquierda un año después.