Anamnesis
Varón de 70 años. Hipertenso, hernia de hiato, síndrome de apnea del sueño, cólicos reno-ureterales y orquiepididimitis. En el año 2006 es diagnosticado de un carcinoma papilar renal de bajo grado tratado con tumorectomía renal derecha. El paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro clínico de ictericia, coluria y acolia de dos semanas de evolución. No ha presentado fiebre. Niega síndrome constitucional o anorexia. No refiere clínica abdominal ni ninguna otra sintomatología de interés.

Exploración física
Consciente y orientado en las tres esferas. Buen estado general, bien hidratado y perfundido. Ictericia cutáneo-mucosa. Performance status 1. Cabeza y cuello sin alteraciones. La auscultación cardiopulmonar es normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni organomegalias.

Pruebas complementarias
• Hemograma: normal.
• Coagulación normal.
• Bioquímica: transaminasa glutámico oxalacética 181 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica 322 UI/l, bilirrubina 11,3 mg/dl, gammaglutamil transpeptidasa 633 UI/l, fosfatasa alcalina 161 UI/ l, lactato deshidrogenasa 187 UI/l (normal 135-225), potasio 3,4 mEq/l. Resto dentro de los límites de la normalidad.
• Marcadores tumorales: CA 19.9: 1.243 UI/ml, resto de marcadores dentro de la normalidad.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino- pélvica: se observa la existencia de dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. Se visualiza un nódulo hipovascular en el uncinado sugerente de un carcinoma de páncreas. No existe infiltración vascular ni datos de afectación metastásica.

Diagnóstico
Masa pancreática sugerente de neoplasia de páncreas localizado.

Tratamiento
Se realiza duodenopancreatectomía tipo whipple con anatomía patológica de: adenocarcinoma de páncreas bien diferenciado que infiltra el duodeno y el tejido adiposo peripancreático, respetando los márgenes de resección. Un ganglio peripancreático con infiltración tumoral de 12 analizados. pT4pN1M0.

Evolución
El paciente presenta un postoperatorio tórpido con múltiples complicaciones postquirúrgicas, destacando fuga anastomótica, sepsis abdominal secundaria a abscesos intraabdominales y neumonía nosocomial con insuficiencia respiratoria, que requirió intubación orotraqueal y supuso un ingreso prolongado de más de dos meses, por lo que se decide no realizar tratamiento adyuvante y seguimiento evolutivo estrecho. El paciente presenta un descenso significativo de los marcadores tumorales, con un CA 19.9 de 253 UI/l tras el tratamiento quirúrgico. Cinco meses tras el diagnóstico el paciente presenta un incremento progresivo del marcador tumoral con CA 19.9 que alcanza un valor de 1.959 UI/l y en la TC de control se observa un nódulo hepático hipodenso de 1 cm en el segmento II de nueva aparición inespecífico desde el punto de vista radiológico. No se observan otros ganglios de tamaño patológico retroperitoneales ni abdominales. El nódulo no es accesible a punción percutánea por la interposición de estructuras digestivas y la difícil visualización. Dado el buen estado general del paciente y el control de la enfermedad extrahepática, es valorado por el Servicio de Cirugía, que deciden realizar metastasectomía de metástasis única. En la anatomía patológica se objetiva adenocarcinoma pobremente diferenciado con margen de resección quirúrgico afecto. Se completa el tratamiento con quimioterapia adyuvante con gemcitabina en monoterapia a dosis de 1.000 mg/m2 días 1, 8 y 15, con excelente tolerancia clínica y hematológica. Tras cuatro ciclos de quimioterapia presenta una nueva elevación del CA 19.9, que alcanza 6.536 UI/l, por lo que ante la sospecha de recaída tumoral se realiza una TC abdómino-pélvica, objetivando una lesión focal hepática de 2 cm de diámetro, en el segmento IVA, de nueva aparición, y otra nueva lesión milimétrica de contornos mal delimitados, el segmento 2 de 4 mm de diámetro, compatibles con lesiones metastásicas. Ante los datos de progresión de la enfermedad, se decide el inicio de una segunda línea de quimioterapia con esquema XELOX (capecitabina 1.000 mg/m2 vía oral/12 horas durante 14 días y oxaliplatino 100 mg/m2 intravenoso día 1). Tras tres ciclos de tratamiento se observa un descenso progresivo del biomarcador CA 19.9 hasta 2.701 UI/l y se realiza una TC de reevaluación, donde se observa estabilización de la enfermedad, por lo que se continúa el tratamiento con el mismo esquema durante tres meses más, objetivando en la reevaluación una disminución de marcadores tumorales alcanzando cifras mínimas con CA 19.9 644 UI/l y una discreta mejoría de la lesión hepática en la TC, que ha disminuido a 17 mm con respecto al estudio previo (20 mm). No se observan otras lesiones focales hepáticas que sugieran afectación secundaria. Ante esta situación de respuesta clínica se continúa con el tratamiento hasta completar un total de 11 ciclos de dicho esquema. Doce meses después de la intervención quirúrgica de la metástasis se produce una nueva elevación del marcador CA 19.9 hasta 4.813 UI/l y se observa un leve crecimiento de la lesión metastásica, por lo que se plantea un nuevo tratamiento quirúrquico. Un año después se procede a una nueva cirugía mediante metastasectomía con amplio margen de metástasis única en el segmento IVa. Se realiza una ecografía intraoperatoria, que no evidencia afectación metastásica secundaria en el resto del parénquima. La anatomía patológica confirma que se trata de un adenocarcinoma pancreático de mediano grado de diferenciación. Tras la intervención se produce un nuevo descenso del CA 19.9 con valores de 594 UI/l. La última TC tóraco-abdominal realizada seis semanas tras el tratamiento quirúrgico no presenta evidencia de enfermedad, por lo que el paciente inicia una nueva línea de quimioterapia adyuvante con esquema gemcitabina 1.000 mg/m2 intravenosa días 1, 8 y 15 y erlotinib 100 mg/24 horas vía oral en administración continuada, del que se encuentra actualmente en tratamiento, habiendo completado un ciclo. En el momento actual el paciente se encuentra en respuesta clínica completa 15 meses después del diagnóstico de enfermedad metastásica de adenocarcinoma de páncreas.