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Tratamiento con Apremilast e ideación suicida
Tratamiento con Apremilast e ideación suicida
17 noviembre, 2020
6 noviembre, 2020
Tratamiento con Apremilast e ideación suicida
Autora principal: Ana Goñi Navarro
Vol. XV; nº 21; 1094
Apremilast treatment and suicidal ideation
Fecha de recepción: 01/10/2020
Fecha de aceptación: 29/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1094
Autores:
Ana Goñi Navarro
1
, Jorge Sánchez Monroy
2
, Ricardo Campos Ródenas
1
, Óscar Bueno Sainz
1
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN:
El objetivo de este caso clínico es la puesta en común de una paciente derivada a la Unidad de Psicosomática desde el Servicio de Dermatología, para valoración psiquiátrica tras presentar ideación suicida bajo tratamiento con apremilast. La correcta exploración psicopatológica adquiere gran relevancia en casos como éste, en el cual puede ser decisiva en la toma de decisiones médicas. El apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, utilizado en el tratamiento de psoriasis en placas de grado moderado- severo. Pese a que ha demostrado en ensayos clínicos randomizados y de doble ciego, su seguridad y eficacia, se ha asociado en algunos estudios a la aparición de depresión mayor e ideación suicida.
Palabras clave:
psoriasis, apremilast, ideación suicida, psiquiatría, medicina psicosomática, dermatología.
SUMMARY:
The objective of this clinical case is to present a patient referred to the Psychosomatic Unit from the Dermatology Service, for psychiatric evaluation after presenting suicidal ideation under treatment with apremilast. The correct psychopathological examination acquires great relevance in cases like this, in which it can be decisive in making medical decisions. Apremilast is a phosphodiesterase 4 inhibitor, used in the treatment of moderate-severe grade plaque psoriasis. Although it has been shown in randomized and double-blind clinical trials, its safety and efficacy, it has been associated in some studies with the appearance of major depression and suicidal ideation.
Keywords:
psoriasis, apremilast, suicidal ideation, psychiatry, psychosomatic medicine, dermatology.
1.INTRODUCCIÓN:
El Apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE4) usado en el tratamiento oral de la psoriasis en placas con enfermedad moderada o severa. Tal y como indica la bibliografía consultada, ensayos randomizados han demostrado que se trata de un fármaco seguro, con altas tasas de respuesta clínica, especialmente en pacientes con una puntuación en el índice de gravedad (PASI) < 20 y un área de afectación corporal > 10% (BSA), como es el caso de la paciente que presentamos.
Los efectos secundarios más descritos al tratamiento con Apremilast son, los gastrointestinales (náuseas), que suelen aparecer en la primera semana de tratamiento. Por otro lado, están descritos los efectos psicológicos como la depresión o la aparición de ideación suicida, pero hasta el momento no se han podido asociar claramente al fármaco, ya que, es frecuente que los pacientes diagnosticados de psoriasis a lo largo de su enfermedad puedan presentarlos. En un estudio consultado, con N=607 hasta un 10% de los pacientes con psoriasis podrían estar afectados por depresión mayor y hasta un 35% de ellos, podría haber presentado ideación suicida durante el seguimiento. De los datos se traduce la vital importancia de remitir a estos pacientes al servicio de Psiquiatría, para poder evaluar psicopatológicamente dichos síntomas y prevenir la aparición de un trastorno mental en el paciente.
2.PRESENTACIÓN DEL CASO
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Mujer de 58 años, en seguimiento por Servicio de Dermatología tras ser diagnosticada de psoriasis en 2010. Inicia tratamiento con Apremilast 60mg cada 24 horas, en 2018 por contraindicación a metotrexato y ciclosporina, así como, imposibilidad de fototerapia. Presentaba en ese momento lesiones en placa en cuero cabelludo, codos, antebrazos, tobillos y psoriasis invertida en pliegues: axilas, submamarios e interglúteos. PASI de 8, 60 y BSA de 11%.
Antecedentes personales
: psoriasis y poliomielitis. Precisa silla de ruedas. Padre diagnosticado de psoriasis.
Evolución clínica
La paciente es visitada a los 3 meses de la prescripción del Apremilast, presentando buena tolerancia al mismo y no objetivándose ningún efecto adverso. En ese momento las lesiones habían mejorado ingles, piernas y axilas. Se objetiva un PASI de 5,40 y un BSA de 5,30.
En la siguiente revisión dermatológica a los 3 meses (mayo de 2019), la paciente había mejorado aún más, se encuentra eutímica. Se objetiva un PASI de 1,80 y un BSA de 3,70%.
En julio de 2019, la paciente acude a la consulta refiriendo que se traslada a vivir a Logroño, buena tolerancia al fármaco en estos momentos, no se objetiva alteraciones psicopatológicas.
La paciente es visitada de nuevo en octubre de 2019, refiere aparición de ideación tanática durante su estancia en Logroño, por lo que se decide suspensión de Apremilast y se remite a la Unidad de Psicosomática del Servicio de Psiquiatría, para valoración preferente, donde se objetiva lo siguiente:
Se trata de una mujer de 58 años, natural de Zaragoza, casada y madre de un hijo. Es la pequeña de una fratria de 2 hermanas (la hermana mayor vive en Logroño). Estudió filosofía y letras, habiendo trabajado en el pasado como administrativa. En estos momentos, debido a la poliomielitis que padece, tiene reconocido un grado de invalidez absoluta. Precisa ayuda para la realización de actividades básicas de la vida diaria, ya que usa silla de ruedas para desplazarse. No posee círculo de iguales ni aficiones establecidas.
En el momento de la valoración, la paciente se encuentra viviendo en el domicilio familiar junto a su marido y madre, relatando relaciones disarmónicas intrafamiliares
Antecedentes psiquiátricos personales:
niega vinculación previa a Red de Salud Mental, no ha estado en tratamiento psicofarmacológico.
No antecedentes psiquiátricos familiares de relevancia.
Examen mental de la paciente en la primera consulta:
La paciente se encuentra consciente, alerta y orientada en las 3 esferas. Presenta buen aspecto físico, acude acompañada de su marido y precisa silla de ruedas. Elabora un discurso en tono y ritmo normal, siendo éste, coherente, organizado y centrado en malestar emocional en contexto de relaciones disármonicas de larga data que motivaron su traslado a Barcelona. No se objetiva ideación auto o heterolítica ni ideación tanática. No clínica psicótica ni endógena-mayor. No hay alteración del ritmo circadiano, apetito conservado. No se objetiva anhedonia ni apatía. No existen conductas de auto o hetero-agresividad. El juicio de la paciente está conservado, siendo capaz y consciente de las decisiones que toma y sus consecuencias.
Diagnóstico:
La impresión diagnóstica es de malestar emocional reactivo a distocia familiar, que no precisaba de tratamiento psicofarmacológico.
Tratamiento:
Se decide realizar seguimiento en la Unidad de Psicosomática para evaluar la evolución psicopatológica de la paciente y se recomienda reintroducción de Apremilast si se considera oportuno desde Servicio de Dermatología, dado que no se objetiva ideación tanática o autolítica asociada a dicho fármaco.
Durante los siguientes meses, tras la realización de terapia psicodinámica, se objetiva mejoría clínica, alcanzando la eutimia. La paciente reconoce problemas familiares de larga data como origen de su malestar emocional, así como, personalidad rumiativa y pesimista, con rasgos vulnerables de personalidad en primer plano, fruto de eventos adversos como la poliomielitis, necesidad de silla de ruedas, sentimiento de invalidez… que habían supuesto una merma en su autoestima y percepción de sí misma.
En cuanto al tratamiento dermatológico, tras la valoración por Servicio de Psiquiatría, se decide reintroducir el tratamiento con Apremilast, dado el empeoramiento clínico tras el cese de este. Se pacta con la paciente que avisará si se produce empeoramiento anímico.
En la última revisión de la paciente, que tuvo lugar en junio de 2020, solo se objetivan lesiones en codos y cuero cabelludo, habiendo desaparecido el resto, no han aparecido efectos adversos y la paciente se encuentra eutímica. PASI 0,9 y BSA 0,9%.
3.DISCUSIÓN
La psoriasis es una enfermedad psico-cutánea que afecta aproximadamente al 1,4-2% de la población mundial, afectando por igual a mujeres y hombres. Numerosos estudios realizados en todo el mundo reflejan las comorbilidades psiquiátricas frecuentemente asociadas a esta enfermedad. En un estudio publicado recientemente, se halla una prevalencia de depresión de 78,9% en pacientes que sufren de psoriasis, necesitando intervención psiquiátrica un 62,2% de ellos (1).  En cuanto al estudio de prevalencia de depresión en psoriasis, se realiza una revisión bibliográfica al respecto, hallando diversos estudios que reflejan una prevalencia de depresión en pacientes con psoriasis del 28% al 67% (2, 3). La mayor prevalencia encontrada es reflejada por Kumar et al. siendo del 90% (3).
En todos los estudios anteriormente citados, se relaciona la asociación estadísticamente significativa entre severidad y duración de la psoriasis con la aparición de depresión y ansiedad. Se apunta a tener mayor puntuación en la escala de severidad PASI como factor de riesgo para padecer enfermedad psiquiátrica, así como, una mayor duración de los síntomas dermatológicos (1-3).  Otros factores de riesgo hallados son los relacionados con la influencia sociodemográfica, como, por ejemplo, encontrarse entre la tercera y quinta década de la vida (2), así como, pertenecer a un área rural, con menor recursos económicos, menor nivel de educación o dificultad de acceso a la sanidad (2).
Sampogna et al. (4) refleja en su estudio la relación estadísticamente significativa entre pacientes de mayor edad y la prevalencia de psoriasis.
De los estudios consultados, se extrae la evidente relación entre la psoriasis y la depresión y ansiedad de los pacientes. Además, la calidad de vida de éstos está profundamente disminuida como demuestran algunos estudios publicados (1,2).
El Apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, aprobado para tratamiento de la psoriasis moderada-severa. En su ficha técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, recoge su asociación con un mayor riesgo de trastornos psiquiátricos como insomnio y depresión, habiéndose objetivado casos de ideación suicida, con y sin, antecedentes de depresión. Es por ello por lo que se recomienda la evaluación psiquiátrica para valorar los riesgos y los beneficios de iniciar o continuar el tratamiento con Apremilast. Recomendándose así si se identifica un episodio de ideación suicida o intento de suicidio, interrumpir el tratamiento con Apremilast.
Según la bibliografía consultada, en ensayos clínicos completados con Apremilast versus placebo en las fases de desarrollo del fármaco, se objetivo depresión en el 1,3% de los pacientes tratados con Apremilast (12/920) y en el 0,4% de los pacientes tratados con placebo (2/506) (5).
Según los resultados de ensayos clínicos, un paciente tratado con Apremilast experimentaba depresión en un 0,1% de los casos. La ideación suicida era observada en un 0,2% de los pacientes tratados con placebo y en un 0,1% de los pacientes tratados con Apremilast (6-8).
Como conclusión, se objetiva la necesidad de profundizar en el screening de enfermedad mental en pacientes afectados de psoriasis, dada la elevada prevalencia de depresión y ansiedad que presentan. Esto se traduce en la necesidad del tratamiento multidisciplinar de los pacientes con psoriasis, beneficiándose de una evaluación psiquiátrica y en ocasiones psicofarmacológica.
4.CONCLUSIÓN
El Apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, utilizado en el tratamiento de psoriasis en placas de grado moderado- severo. Pese a que ha demostrado en ensayos clínicos randomizados y de doble ciego, su seguridad y eficacia, se ha asociado en algunos estudios a la aparición de depresión mayor e ideación suicida. Ambas dos entidades parecen ser un raro efecto idiosincrásico del fármaco. En estos casos, la herramienta fundamental en el abordaje clínico de estos pacientes es la realización de una correcta anamnesis, historia clínica y evaluación psicopatológica, siendo necesario la derivación al Servicio de Psiquiatría para ello. Contextualizar el cuadro clínico, antecedentes y características personales es crucial para la resolución de su patología, reflejando la necesidad del tratamiento multidisciplinar de los pacientes con psoriasis, beneficiándose de una evaluación psiquiátrica y en ocasiones psicofarmacológica.
5.BIBLIOGRAFÍA
1.Lamb RC, Matcham F, Turner M. Screening for anxiety and depression in people with psoriasis: a cross sectional study in a tertiary referral setting.
Br J Dermatol.
2016 jul 1.
2.Golpour M, Hosseini SH, Khademloo M, Ghasemi M, Ebadi A, Koohkan F, et al. Depression and Anxiety Disorders among Patients with Psoriasis: A Hospital-Based Case-Control Study. Dermatol Res Pract. 2012;2012:381905
3.Kumar S, Kachhawha D, Das Koolwal G, Gehlot S, Awasthi A. Psychiatric morbidity in psoriasis patients: a pilot study. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011;77:625.
4.Sampogna F, Chren MM, Melchi CF, Pasquini P, Tabolli S, Abeni D. Age, gender, quality of life and psychological distress n patients hospitalized with psoriasis. Br J Dermatol. 2006;154:325–31.
5.Del Rosso JQ, Kircik L. Oral Apremilast for the Treatment of Plaque Psoriasis.
J Clin Aesthet Dermatol
. 2016;9(9):43-48.
6.Data on File, Apremilast (Otezla), Celgene Corporation, Summit, New Jersey. 22.
7.Papp K, Reich K, Leonardi CL. Apremilast, an oral phosphodiesterase 4 (PDE4) inhibitor, in patients with moderate to severe plaque psoriasis: results of a phase III, randomized, controlled trial (Efficacy and Safety Trial Evaluating the Effects of Apremilast in Psoriasis [ESTEEM] 1) J Am Acad Dermatol. 2015;73(1):37–49.
8.Lakshmy S, Balasundaram S, Sarkar S. A cross-sectional study of prevalence and implications of depression and anxiety in psoriasis. Indian J Psychol Med. 2015;37(4):434–440.
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