Varón de 74 años con antecedentes de enolismo, sin hepatopatía conocida. Durante los años 2013 y 2014 ingresó en 3 ocasiones por presentar cuadros sugerentes de encefalopatía hepática, coincidiendo con infecciones o estreñimiento. Durante dichas hospitalizaciones se realizaron varias analíticas con hemograma, coagulación y determinaciones bioquímicas (incluyendo metabolismo del hierro y del cobre) que fueron normales, excepto cifras de amonio en sangre elevadas. Las serologías para virus hepatotropos fueron negativa. Un TAC craneal reveló únicamente ligeros signos de leucoaraiosis. La ecografía abdominal mostraba un hígado normal sin signos de hipertensión portal e incluso se realizó una endoscopia en la que no se objetivaron varices esofágicas. Fue enviado a consulta de Medicina Interna con el diagnóstico de "Hiperamonemia no cirrótica". El paciente no llegó a consulta ya que a las pocas semanas ingresó por primera vez en nuestro Servicio por un cuadro en todo similar a los anteriores. La cifra de amonio era de 214 y el resto de estudios hematológicos y bioquímicos sin alteraciones. En esta ocasión se completó estudio con fibroscan que mostró una fibrosis hepática grado 4 (32Kp) y un angioTC en el que, en fase venosa, se visualizaron 2 grandes comunicaciones, portocava y portoiliaca. Se embolizó una de ellas con éxito, la otra solo parcialmente. En los meses siguientes, en tratamiento con lactulosa, se mantuvo libre de encefalopatía y fue derivado a su especialista de área para seguimiento.