¿Qué está causando la rectorragia? Motivo de consulta Varón de años, que acude al servicio de urgencias por rectorragia de horas de evolución acompañado de dolor abdominal. Enfoque individual (anamnesis, exploración y pruebas complementarias) El paciente presenta antecedentes de fibrilación auricular anticoagulada con dabigatran 150 mg/h (previamente acenocumarol), IRC de etiología no filiada, con niveles de creatinina plasmática en torno a 1,2 mg/dl en las últimas analíticas. Como antecedentes reseñables presenta ingresos en 2018-2019 por hemorragia digestiva alta, ante esto y la inestabilidad en sus niveles de INR decidimos en consulta de atención primaria sustituir su anticoagulante habitual (acenocumarol) por dabigatran a dosis de 150 mg dos veces al día ya que el paciente tenía valores de aclaramiento de creatinina (ClCr) estimados de 30 ml/min y niveles de creatinina plasmática de 1,2 mg/dl. A su llegada al servicio de urgencias se encuentra estable hemodinámicamente TA 140/90 /FC 80 LPM a la exploración destacaba palidez de piel y mucosas resto normal. En analítica destacaban hemoglobina 12 g/dl, (INR) 1,2, con resto de parámetros normales, por lo que se decidió pasar al área de observación para control de hemoglobina y realización de colonoscopia y endoscopia. En la siguiente hora presentó un deterioro agudo con hipotensión (TA 80/50), anemización (HB 7) y un nuevo episodio de rectorragia.

Plan de actuación y evolución Ante el empeoramiento progresivo, se administraron fluidoterapia, dos concentrados de hematíes e idarucizumab 5 g intravenoso en diez minutos (sospechando en la posibilidad de que la causa de la rectorragia fuera el anticoagulante), se realizaron, además, una gastroscopia y una colonoscopia, observando un punto de sangrado activo en bulbo duodenal que se esclerosó.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Posteriormente no volvió a presentar datos de HD y se diagnosticó como rectorragia secundaria a tratamiento con anticoagulante oral (Dabigatran). Tendríamos que hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de rectorragia como hemorroides, fistulas anales, fisuras anales, enfermedades inflamatorias intestinales, diverticulosis, pólipos o cáncer colorrectal.

Conclusiones Episodios hemorrágicos como el descrito en este caso son frecuentes en pacientes en tratamientos con los NACO. Los fármacos eliminados por vía renal como dabigatran tienen riesgo de acumularse y aumentar su concentración en plasma produciendo efectos adversos. Por lo que se recomienda el ajuste de dosis y seguimiento de la función renal. En nuestro caso dicho ajuste queda reflejado al pautarle dabigatran 150 mg dos veces al día. Hay seguimiento de la función renal en los meses posteriores, observando un aumento progresivo de creatinina llegando a un nivel de 1,5 mg/dl y una disminución ClCr estimado 25 ml/min. No obstante, en ficha técnica se contraindica su prescripción cuando el grado de insuficiencia renal pasa a ser grave (ClCr <30 ml/min). La posología y seguimiento se ajusta a lo recomendado. El paciente tenía pautado acenocumarol pero se decide cambiar a dabigatran después de varios episodios de sangrado. Está dentro de los criterios de inclusión por FA, pero la existencia de IRC y las últimas analíticas nos indican una disminución de la función renal con posibles complicaciones debido a la acumulación de dabigatran. El paciente tiene riesgo de desarrollar un episodio hemorrágico debido a su edad, función renal y episodios anteriores de HDA. Este suceso se notificó al centro de farmacovigilancia correspondiente. Se debe estar alerta de los riesgos y beneficios de los NACO ya que, en pacientes ancianos con función renal alterada, riesgo o antecedentes de sangrado, el cambio de antagonistas de vitamina k por los nuevos anticoagulantes orales no está exento de riesgos. Los NACO amplían el arsenal terapéutico anticoagulante. Sus perfiles de seguridad, eficacia e interacciones asociados a que sus dosis son estables y no requieren controles hacen que sean alternativas interesantes, pero hay que utilizarlos con precaución debido a la limitada experiencia clínica. Se necesitan más estudios en pacientes con la función renal comprometida e inestable que pueda hacer necesario algún tipo de monitorización. Volviendo a nuestro caso, Se reinició el dabigatran al sexto día teniendo en cuenta los riesgos y beneficios. Se decidió mantener el mismo anticoagulante por la posibilidad de usar el antídoto si fuera necesario. Tras seis meses de seguimiento no ha presentado re-sangrado ni eventos tromboembólicos.