RESUMEN
La peritonitis es una complicación común de la diálisis peritoneal (DP) que se asocia con morbilidad significativa incluida la muerte, la hospitalización y la necesidad de cambiar de la DP a la hemodiálisis. Se trata de una inflamación de la membrana peritoneal causada por una infección de la cavidad peritoneal, generalmente por bacterias. La morbilidad de la peritonitis puede ser grave y, de hecho, estos pacientes están expuestos a un mayor riesgo de muerte, sobre todo aquellos que tienen episodios frecuentes y peritonitis severas de evolución tórpida. La incidencia de peritonitis ha decrecido en los últimos años debido a los avances en la conectología y más en concreto al uso del sistema de doble bolsa, la prevención de la infección del orifico de salida y sus cuidados diarios, juntamente con un mejor entrenamiento de los pacientes. El abanico de la antibioterapia es mayor, la vía intraperitoneal es factible y segura y la elección del tratamiento empírico debe tener en cuenta la sensibilidad antibiótica de los microorganismos locales más frecuentes.
Expongo el caso clínico de un paciente joven con una enfermedad renal crónica estadio V en programa de diálisis peritoneal que presentó varios episodios de peritonitis. Una causada por Pseudomona Stutzeri y otra por Corynebacterium amycolatum. Ambos gérmenes se trataron con antibioterapia intraperitoneal. Sin embargo el paciente decidió optar por la retirada del catéter peritoneal y la transferencia a hemodiálisis.
Palabras clave: diálisis peritoneal, peritonitis, antibioterapia, hemodiálisis, pseudomona.
Abstract:
Peritonitis is a common complication of peritoneal dialysis (PD) that is associated with significant morbidity including death, hospitalization, and the need to switch from PD to hemodialysis. This is an inflammation of the peritoneal membrane caused by an infection of the peritoneal cavity, usually by bacteria. The morbidity of peritonitis can be severe and, in fact, these patients are exposed to an increased risk of death, especially those who have frequent episodes and severe peritonitis of torpid evolution. The incidence of peritonitis has decreased in recent years due to advances in connectology and more specifically the use of the double bag system, the prevention of infection of the exit orifico and its daily care, together with better training of patients. The range of antibiotic therapy is greater, the intraperitoneal route is feasible and safe and the choice of empirical treatment must take into account the antibiotic sensitivity of the most frequent local microorganisms.
I present the clinical case of a young patient with a stage V chronic kidney disease in peritoneal dialysis program who presented several episodes of peritonitis. One caused by Pseudomona Stutzeri and another by Corynebacterium amycolatum. Both germs were treated with intraperitoneal antibiotic therapy. However, the patient decided to opt for the removal of the peritoneal catheter and transfer to hemodyalisis.
Keywords: peritoneal dialysis, peritonitis, antibiotic therapy, hemodialysis, pseudomona.
Introducción:
La peritonitis bacteriana es la complicación infecciosa más frecuente en los pacientes sometidos a diálisis peritoneal. A pesar de los grandes avances en los últimos años con las soluciones biocompatibles y las nuevas conexiones, la peritonitis continúa siendo el talón de aquiles de los médicos que se dedican a la diálisis peritoneal. En la mayoría de ocasiones, la etiología de la peritonitis es secundaria a bacterias Gram positivas colonizadoras de la piel, aunque no se puede subestimar la importancia de las bacterias Gram negativas.
El diagnóstico se basa tanto en el criterio clínico como microbiológico. El tratamiento corresponde a antibióticos por un periodo al menos de dos semanas. Este caso clínico permite informar al personal de salud, pacientes y cuidadores sobre esta frecuente complicación con el fin de prevenirla, y en su defecto, un diagnóstico y tratamiento temprano con el fin de reducir la morbimortalidad y las complicaciones de dicho cuadro clínico. A continuación expongo un caso de peritonitis en un paciente, el cual a pesar del correcto entrenamiento peritoneal y la correcta resolución de los episodios de peritonitis, la transferencia a hemodiálisis fue la elección final personal del paciente.
Caso clínico:
Presento el caso de un varón de 38 años con antecedentes personales de síndrome renopulmonar vasculitis ANCA (biopsia renal en 2017 no concluyente) con enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 5A3 con proteinuria nefrótica. anemia crónica e hiperparatiroidismo 2ª. Entre los hábitos tóxicos destaca ex-consumidor de cocaína y cannabis, junto con ingesta ocasional de alcohol. En la ecografía renal se observan riñones pequeños, con corteza adelgazada sugerente de nefropatía médica avanzada. El paciente requirió inicio de hemodiálisis urgente a través de catéter temporal el día 30/04/18 debido a neumonía bacteriana con mala evolución y cuadro de vómitos refractario.
Tras esto, el paciente fue informado detenidamente sobre las modalidades de tratamiento sustitutivo renal y optó finalmente por inclusión en programa de diálisis peritoneal. Se coloca catéter peritoneal el día 8/05/18 y se determina la PIP de 5 mm. La casa comercial fue Baxter y la solución de diálisis utilizada Physioneal. La pauta fue DPCA con 4 intercambios de 2 litros con glucosa al 1.36%, día seco y diuresis residal de más de 2 litros. Inicio de diálisis peritoneal con técnica manual el día 14 de Junio de 2018, posteriormente inicia CAPD con muy buena tolerancia y prácticamente sin alarmas.
La evolución y adecuación de la técnica fueron buenas, con resultado de Kt/V semanal de 2.69. Se realizó PET que mostró medio-alto trasportador.
El paciente evoluciona satisfactoriamente pero 2 meses más tarde se observa en revisión rutinaria la presencia de líquido turbio y se detecta infección peritoneal por Pseudomona Stutzeri sin criterios de gravedad en paciente portador de SAMR con práctica de riesgo (baños en el mar). Recibió tratamiento ajustado a antibiograma con cefepime intraperionteal y ciprofloxacino oral durante 2 semanas hasta el día 14/08/18.  A continuación el paciente presentó nueva infección peritoneal por Staf Haemloyticum, la cual se trató con Meropenem IV y Daptomicina intraperitoneal durante 1 mes, con sellados semanales y profilaxis con fluconazol. Ambas peritonitis se resolvieron de forma favorable, sin detectar exudado purulento en OS y sin retirada del catéter.
A continuación el paciente acude a revisión y se detecta infección del OS por corynebacterium y completa tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico y curas tópicas con gentamicina durante 20 días, tras obtener nuevo cultivos del OS con recidiva de Corynebacterium amycolatum se modifica tratamiento debido a que se observó resistencia y se pautó A-Cl y Claritromicina durante 2 semanas. Posteriormente, el paciente presenta disminución progesiva de la diuresis residual hasta alcanzar menos de 1 litro diario y se observa edematización de miembros inferiores y regular control de la tensión arterial.
El paciente, a pesar de las recomendaciones, continúa con irregular cumplimiento terapéutico, reconoce baños en la playa y largos períodos de exposición al sol y la humedad. Se incluye en lista de espera de trasplante renal, pero el paciente opta porque no quiere continuar en la técnica de diálisis peritoneal y desea volver a hemodiálisis. A pesar los intentos de explicar las ventajas de la técnica de diálisis peritoneal, el paciente no deseaba continuar en programa y optó por la trasferencia a hemodiálisis. Tras recibir la información pertinente y explicar su situación clínica, concretamos con Cirugía la retirada del catéter para diálisis peritoneal.
Discusión:
La causa de la mayoría de las peritonitis subyace en una “contaminación por contacto” a través del sitio de entrada del catéter de DP; el cual funciona como una puerta de entrada de los microorganismos colonizadores de la piel directamente hacia la membrana peritoneal. Se han descrito factores de riesgo asociados al aumento del desarrollo de la peritonitis como diabetes mellitus, edad avanzada, género femenino, hábito de fumado, alto índice de masa corporal previo al inicio de la PD, y la necesidad de HD previo a PD.
Pseudomona Stutzeri es un germen anaerobio saprofito, gram negativo, que se detecta en el suelo, agua y ambientes hospitalarios y que raramente ocasiona infecciones, existen pocos casos descritos. Se han reportado casos de P. stutzeri en forma de osteomielitis, artritis, endocarditis, meningitis, neumonía, empiema, infecciones de la piel, infecciones oculares y diverticulitis.
A diferencia de las peritonitis producidas por otros gérmenes, las producidas por Pseudomonas crean mayores dificultades terapéuticas, hasta tal punto que en muchos casos se recomienda la retirada del catéter como única medida resolutoria. La incidencia de peritonitis en pacientes sometidos a diálisis peritoneal ha disminuido significativamente en comparación con las tasas en el pasado debido al desarrollo de métodos de diálisis peritoneal y técnicas relacionadas con el catéter, gracias a la educación continua del paciente y a también a los programas de reentrenamiento.
La identificación del microorganismo causante es importante para la selección de antibióticos y la determinación de una estrategia de tratamiento. Aproximadamente el 72% de los casos de peritonitis por CAPD pueden tratarse con antibióticos, pero el catéter debe retirarse en el otro 28% de los casos debido a una peritonitis recurrente e intratable como las infecciones por hongos.
En nuestro caso, la retirada del catéter se produjo no tanto por la peritonitis, sino por claudicación del paciente, debido a que no deseaba abandonar sus hábitos de vida y decidió la transferencia a hemodiálisis.
Bibliografía:
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Gil Cuáquero JM, Marrón B. La realidad y la percepción de las infecciones en diálisis. Nefrología. 2010;1(suplemento extraordinario 1):56-62.
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