Motivo de consulta
Dolor e inflamación en hemiabdomen izquierdo.

Anamnesis y exploración física
Varón de 40 años, sin antecedentes personales de interés, bebedor de unas tres cervezas al día, sin tratamiento habitual en domicilio. Consulta en el Servicio de Urgencias por presentar fiebre de hasta 38oC y dolor con sensación de inflamación en hemiabdomen izquierdo de unos 20 días de evolución. Disnea de moderados esfuerzos durante los últimos diez días, sin tos ni expectoración acompañante. No ha tenido pérdida de peso ni sudoración nocturna, ni refiere otros síntomas en la anamnesis por aparatos. Había acudido al inicio del cuadro en dos ocasiones a su hospital comarcal de referencia donde se había realizado analítica en la que destacaba leucocitos leve y elevación de PCR, así mismo, se había realizado TC de abdomen en la que destacaba un engrosamiento de los vientres musculares y de tejido celular subcutáneo, sin otros hallazgos, por lo que se había pautado tratamiento antibiótico con amoxicilina / clavulánico, sin percibir el paciente mejoría del cuadro. A la exploración física presenta tensión arterial 140/100 mmHg, frecuencia cardiaca de 100 lpm, saturación de oxígeno basal 93%, temperatura 37.5oC. El estado general es bueno, con buen nivel de consciencia y orientación en las tres esferas. No existencia de adenopatías cervicales ni axilares. La auscultación cardiaca es rítmica, sin soplos y en la respiratoria se objetiva hiperventilación en base izquierda. Abdomen blando, no doloroso a la palpación, sin palparse masas ni megalias, en la zona lateral y posterior del hemiabdomen izquierdo presenta edematización de la zona, levemente eritematosa y aumentada de temperatura respecto al resto. Extremidades sin edemas, con pulsos distales palpables y sin otras alteraciones. No se palpan adenopatías a nivel cervical, axila ni inguinal. La exploración de los pares craneales es normal y conserva intactos la fuerza, el tono muscular y la sensibilidad.

Pruebas complementarias
En la analítica realizada en urgencias, destaca una hematimetría con 106000 leucocitos/ μL, con una fórmula leucocitaria normal, hemoglobina 13,8 g/dL, plaquetas 183000/ μL. Coagulación con un 75% de actividad de protrombina. Bioquímica con glucosa, función renal e iones normales, PCR 47. La radiografía de tórax muestra un derrame pleura izquierdo. El electrocardiograma presenta un ritmo sinusal, a 85 lpm, con eje del complejo QRS normal y sin alteraciones de la repolarización. Se realizó además una ecografía de abdomen en la que se observa un engrosamiento de los vientres musculares oblicuo abdominal, dorsal ancho y serrado izquierdo, además de cambios inflamatorios del tejido celular subcutáneo y leves cambios de atenuación de la grasa del posas y del iliaco izquierdo. Con estos datos se ingresa en planta de hospitalización de Medicina Interna para estudio de miositis localizada o focal.

Diagnóstico diferencial
La miositis es una inflamación del tejido musculoesquelético que puede estar ocasionada por diferentes patologías. La infección es una causa infrecuente dentro de las infecciones de las partes blandas. Puede estar causada por múltiples patógenos, incluyendo virus (Coxsackie del grupo B o VIH), triquinosis e infecciones bacterianas. Además, en el caso de heridas penetrantes contaminadas por esporas de Clostridium perfringens, que ocasiona la gangrena gaseosa
1. Las miopatías inflamatorias incluyen un grupo heterogéneo de enfermedades musculares que tienen en común una debilidad muscular de curso subagudo o crónico y la presencia de infiltrados inflamatorios en la biopsia muscular. Se encuentran en este grupo la polimiositis caracterizada por debilidad de predominio proximal y simétrico de curso crónico, además de manifestaciones sistémicas. También se incluye la dermatomiositis, caracterizada por un cuadro de astenia y fiebre, posteriormente afectación muscular y aparición de lesiones cutáneas. Por último, la miosotis por cuerpos de inclusión es la única más prevalente en varones, se caracteriza por debilidad de curso lento y simétrico, inicialmente en extremidades inferiores, y atrofia de la musculatura afectada.
2 Las miopatías metabólicas tienen en común anomalías en el metabolismo energético muscular, la biopsia muscular revela necrosis de las fibras y fagocitosis, además de la miosotis esonofílica como parte de un síndrome eosinofílico, miositis granulomatosa (aislada o asociada a síndromes granulomatosos). Otras enfermedades para considerar en el diagnóstico especialmente cuando la forma es localizada es el cáncer muscular y/o tromboflebitis.
3 El diagnóstico de las miopatías inflamatorias se sospecha sobre la base de las características clínicas y es confirmado por las pruebas de laboratorio, la concentración sérica de enzimas musculares, la presencia de autoanticuerpos, la electromiografía y la biopsia muscular. Recientemente se han introducido como herramientas auxiliares en el proceso de diagnóstico diferencial de miopatías los estudios de resonancia magnética y ultrasonido musculares. El procedimiento diagnóstico definitivo es la biopsia muscular, la cual idealmente debe ser realizada antes del inicio del tratamiento y usualmente se toma de los músculos vastolateral, deltoides o bíceps braquial, verificando que el músculo no muestre atrofia severa.3

Resultado final
En nuestro caso el paciente presenta una miositis muy localizada, con afectación exclusiva de los vientres musculares de la pared torácica y abdominal, además de afectación del tejido celular subcutáneo. Ante los antecedentes epidemiológicos del paciente se planteó el diagnóstico de triquinosis, por lo que se inició tratamiento con albendazol y antibioterapia dirigida a la celulitis secundaria al proceso que presentaba. Se tomaron además hemocultivos, coprocultivos y serología (incluida a triquina spiralis) con resultado negativo. La lesión muscular del paciente no presentó mejoría a pesar del inicio del tratamiento, con incluso progresión a otros vientres musculares, además, el derrame pleural empeoró progresivamente, se realizó toracocentesis diagnostica compatible con exudado, que se envió a microbiología y a anatomía patológica obteniendo resultado negativo para células malignas aunque sugestivo de proceso inflamatorio con abundante eosinofilia. Finalmente fue necesario realizar un drenaje pleural por insuficiencia respiratoria con derrame pleural masivo. Ante la persistencia de los síntomas se solicitó Resonancia Magnética Nuclear (RMN) muscular en la que se objetivó una desestructuración de la pared muscular, con cambios inflamatorios, afectación fundamental de los músculos de la pared abdominal lateral y flanco izquierdo, que mostraban realce irregular con el contraste sin apreciarse colecciones organizadas drenables, además de edema en la grasa de la pared abdominal y en el interior de la cavidad abdominal. Finalmente se decidió realizar biopsia muscular por parte de cirugía, enviando la muestra a los laboratorios de microbiología y de anatomía patológica de nuestro centro. El estudio microbiológico fue negativo. El estudio anatomopatológico es de tejido fibroadiposo y haces de músculo estriado que muestran infiltración por una proliferación de células de tamaño grande y núcleo oval acompañadas de numerosos eosinófilos, tras el estudio inmunohistoquímico determinan el diagnóstico de proceso linfoproliferativo tipo linfoma T periférico de inmunofenotipo T aberrante. El paciente es valorado por el Servicio de Oncología, que inicia tratamiento quimioterápico con esquema CHOP con el paciente hospitalizado, con buena tolerancia por parte del paciente por lo que se decide alta a domicilio para continuar el tratamiento y el seguimiento de forma ambulatoria. Actualmente ha finalizado el tratamiento quimioterápico y en las últimas revisiones se encuentra en situación de remisión completa.