Mujer de 64 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina 850 mg. cada 12 horas y 36 UI de insulina diarias, hipertensión arterial en tratamiento con candesartán 16 mg. al día, hipercolesterolemia tratada con atorvastatina 40 mg. diarios y alérgica a pirazolonas. Ingresa para estudio de síndrome constitucional consistente en pérdida involuntaria de 10 kg. de peso junto a cuadro progresivo de inestabilidad de la marcha, vómitos, temblor y diplopía de 5 meses de evolución a lo que se le había añadido en el último mes disfagia y cambios en el tono de voz. Previamente había sido valorada por los servicios de Digestivo y Otorrinolaringología con endoscopia digestiva alta y fibroscopia sin hallazgos patológicos. En la exploración física la paciente se encontraba afebril (36,2o C) y con constantes vitales normales (presión arterial de 111/62 mmHg. y frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto). Neurológicamente presentaba disartria con voz bitonal, marcha atáxica que requería de apoyo y dismetría con temblor postural y de reposo en la extremidad superior izquierda. Se estableció el diagnóstico sindrómico de cerebelopatía subaguda progresiva por lo que se realizó una resonancia magnética (RM) cerebral en la cual sólo se observó un infarto lacunar lenticular izquierdo sin correlación con la clínica, siendo la fosa posterior rigurosamente normal. En el estudio de laboratorio el hemograma y bioquímica no mostraron alteraciones, con una hemoglobina de 13,5 g/dl (HbA1c 7,1 %), niveles de vitamina B12, vitamina E y folato en rango y un proteinograma con inmunoglobulinas normales. Así mismo los reactantes de fase aguda, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular, no estaban elevados, siendo respectivamente de 0,6 mg/dl y 9 mm. Los marcadores tumorales también fueron normales salvo el antígeno carcinoembrionario en 30,4 ng/ml (0-5 ng/ml) y la enolasa neuroespecífica 21,7 ng/ml (0-15 ng/ml). Se solicitaron serologías de VIH, lúes, virus herpesviridae, hepatotropos y Borrelia sp, todas ellas negativas. El estudio tiroideo que incluía TSH, FT4, FT3 y tiroglobulina no reveló ninguna alteración, al igual que tampoco los anticuerpos antinucleares (ANAs), anticuerpos extraíbles del núcleo (ENAs) ni anticuerpos antiglutamato decarboxilasa (anti-GAD65). A la paciente se le realizó una punción lumbar para estudio del líquido cefalorraquídeo, con citoquímica, estudio microbiológico y de autoinmunidad de éste, pero resultó completamente normal. Fue la tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal la que informó de una masa de 69 x 38 mm. en mediastino superior que sugería de conglomerado adenopático.

Ante la sospecha de un proceso tumoral con toxicidad neuromediada por anticuerpos se titularon anticuerpos onconeuronales (anti-Hu, anti-Yo, anti-Tr) y por la posibilidad de un timoma anticuerpos anti-receptor acetilco-lina, con resultado negativo en todos ellos. Para categorizar la naturaleza de la lesión se procedió a realizar una tomografía por emisión de positrones con glucosa-18flúor (PET-FDG) en la cual la lesión supraaórtica presentó una captación patológica, si bien moderada del trazador, con un SUV máximo de 4,43. 

Llegados a este punto del estudio las sospechas diagnósticas más plausibles eran las de una neoplasia linfoide madura o una miastenia gravis seronegativa secundaria a timoma. Por esta razón y ante un gran empeoramiento de los síntomas neurológicos, se instauró de forma empírica tratamiento con gammaglobulinas (0,4 g/kg/día) durante 5 días, con respuesta parcial a éstas. Se contactó con Cirugía Torácica para toma de biopsias mediante mediastinoscopia, enviándose muestras a Microbiología y Anatomía Patológica. El resultado de esta última fue de carcinoma neuroendocrino de células grandes de timo, positivo a cromogranina, sinaptofisina, CD56, enolasa y vimentina. Como estudio de extensión se hizo una gammagrafía de receptores de somatostatina con 111in-dio-pentetreotido (octreoscan) captando además del carcinoma, varias metástasis ganglionares en la región supraclavicular.

La paciente se trató mediante resección quirúrgica del timo con linfadenectomía cervical y quimioterapia coadyuvante consistente en carboplatino y etopósido. La respuesta a dicho tratamiento fue favorable, revirtiendo la clínica local y la pérdida de peso. Respecto a los déficits neurológicos hubo una recuperación parcial persistiendo, aunque en menor grado, la ataxia y el temblor de reposo.