Emergencias por mareo y caída al suelo en domicilio, sin pérdida de conocimiento y sin lesiones secundarias al traumatismo.

Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Paciente mujer de 78 años de edad, alérgica a penicilinas, con antecedentes personales de obesidad, hipertensión arterial y dislipemia, en tratamiento con hidroclorotiazida 40 mg – olmersatan 25 mg, atorvastatina 20 mg y omeprazol 20 mg. Apendicetomizada. Situación basal: Clase función I-II NYHA. Debuta de forma súbita, a las 9:00 am, con mareo y caída al suelo en domicilio, sin pérdida de conocimiento y sin lesiones secundarias al traumatismo. Es atendida unas horas después por un familiar, que la encuentra muy ansiosa ante la imposibilidad de levantarse del suelo tras la caída. Avisan a Emergencias quien la traslada a nuestro Servicio de Urgencias. A su llegada, Glasgow 15, TA 80/40 mmHg, FC 110 lpm, Saturación de 02 80%, taquipnea de 25 rpm. Encontrándose en la sala de observación presenta crisis tónico clónicas autolimitadas, tras las cuales refiere intenso dolor centrotorácico, opresivo, irradiado a zona interescapular e importante cortejo vegetativo acompañante.

Exploración física: Consciente y orientada. Mal estado general. Palidez cutánea. Cianosis central. Carótidas simétricas y rítmicas. Ingurgitación yugular. MVC con crepitantes bilaterales hasta campos medios. Tonos cardiacos rítmicos; soplo sistólico III/IV en foco mitral, irradiado a axila. Abdomen sin alteraciones patológicas. Pulsos pedios palpables y simétricos. Edemas maleolares II/IV.

Pruebas complementarias
• Analítica: Leucocitos 13.800 miles/μl, PMN 70%, HB 12,2 gr/dl, HTO 36,3%, plaquetas 127 miles/μl, actividad protrombina 98%, aTTP 27,5 ́ ́, fibrinógeno 343 mg/dl, Glu 159 mg/dl, urea 39 mg/dl, Cr 1 mg/dl, Na 142 mmol/l, K 4,1 4,2 mmol/, Mg 1,8 mmol/L, Cl 116 mmol/L, CPK 810 Ui/L, CKMB 63 ng/ml, troponina I 17,98 ng/ml.
• Gasometría arterial: pH 7,38, pC02 27 mmHg, P02 110 mmHg, HC03 13 24,8 mmol/, EB -7,7, Sat02 98%, láctico 12mg/dl.
• Rx de tórax: Índice cardiotorácico en el límite alto de la normalidad, engrosamiento hilar, líquido en cisuras y senos costofrénicos pinzados.
• ECG: RS a 90lpm, con descenso generalizado del segmento ST y ascenso ST de 1 mm en aVR.
• ETT urgente: Ventrículo izquierdo sin hipertrofia ni dilatación significativa, con función sistólica severamente deprimida (15%). Hipocinesia medio – apical, con contractilidad conservada a nivel de los segmentos basales. Insuficiencia mitral grado III. Insuficiencia aórtica leve e hipertensión pulmonar moderada. No obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo. No derrame pericárdico. Vena cava inferior dilatada con colapso inspiratorio menor del 50%.

Evolución clínica
En situación de shock cardiogénico, se traslada a Unidad Coronaria (UC), iniciándose soporte vasoactivo con noradrenalina (0,6 μg/kg/min) y dobutamina (10-12 μg/kg/min). Se realiza coronariografía que objetiva irregulariedades parietales, sin lesiones angiográficamente significativas. En la ventriculografía se corrobora disfunción ventricular severa y morfología típica de Tako-tsubo. Durante el procedimiento se implanta por vía femoral derecha balón de contrapulsación intraórtico (BCIAo). En las primeras 24 horas de ingreso precisó ventilación mecánica no invasiva por insuficiencia respiratoria hipoxémica en relación a edema agudo de pulmón. La evolución de la paciente fue favorable permitiendo la retirada del BCIAo a las 48 horas de ingreso y el soporte ventilatorio de forma paulatina en los días posteriores. El pico enzimático alcanzado fue: CPK 1430, CK-MB 60,2 y troponina I 19,06. Previo al alta se repitió ETT que mostró recuperación de la función sistólica (FEVI por Simpson biplano 45%) con persistencia de discreta hipocinesia de las porciones medias. Tras doce días de ingreso en UC, fue dada de alta a planta de Cardiología.

Diagnóstico
Síndrome de Tako-tsubo complicado con shock cardiogénico.