ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón de 59 años, hipertenso e hipercolesterolémico, con antecedentes de cirugía de Bentall con implante de una prótesis mecánica aórtica y un tubo valvulado, así como revascularización coronaria en el mismo procedimiento por medio de un bypass de arteria mamaria interna izquierda a arteria descendente anterior, en su segmento medio. Esta intervención tuvo lugar hace 4 años. No tiene otros antecedentes personales de interés.
En tratamiento con acenocumarol, atorvastatina 40 mg/día, enalapril 10 mg/día y bisoprolol 2,5 mg/día.
En el momento actual, acude al servicio de urgencias por fiebre, tiritona y astenia marcada de 24 horas de evolución, sin otra clínica asociada ni antecedentes epidemiológicos de interés.
A su llegada, presenta fiebre (temperatura de 39 oC) e hipotensión arterial (TA 85/45 mmHg), así como taquicardia sinusal (110 lpm). SatO2 90% con aire ambiente. mala perfusión periférica con frialdad de partes acras. Presión venosa yugular elevada. Auscultación cardiaca: rítmico, ruidos protésicos. Auscultación pulmonar: crepitantes en ambas bases. Extremidades inferiores sin edemas.
Los exámenes y pruebas complementarias iniciales revelaron una situación de acidosis metabólica hiperlactacidémica, impresionando de gravedad, con cifras de hemoglobina de 12,7 g/dl y leucocitos de 11.500 con neutrofilia (80%), extrayéndose hemocultivos a los pocos minutos de su llegada.

En este contexto, se inicia expansión de volumen, antibioterapia empírica con cloxacilina, ampicilina y gentamicina, así como administración de drogas vasoactivas, ingresando en la unidad de cuidados intensivos. Se practicó inicialmente un ecocardiograma transesofágico, sin objetivarse datos sugerentes de endocarditis infecciosa (EI).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Dos días tras su ingreso, el paciente desarrolló una marcada hemiparesia derecha, practicándose una tomografía computarizada y una resonancia magnética craneal de urgencia, observándose la presencia de una hemorragia cerebral intraparenquimatosa de 2 x 2 cm de calibre, a nivel del córtex prerirolándico izquierdo, interrumpiéndose su tratamiento anticoagulante (pautado por su prótesis mecánica).
En este punto de su evolución, se obtienen los resultados de los hemocultivos tomados, positivos para Staphylococcus aureus, y dada la elevada sospecha de endocarditis infecciosa, se practica una angiografía cerebral que descarta la presencia de aneurismas micóticos.
Ante la existencia de un ecocardiograma transesofágico 3 días antes sin signos de endocarditis, se practica una tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) con 18F-Fluorodesoxiglucosa (18F-FDG), que reveló una captación anormal en la prótesis valvular aórtica y en el área peritubular aórtica. La reconstrucción con TC mostró un engrosamiento periaórtico, de contorno irregular y realce tardío periférico, compatible con la existencia de un absceso periaórtico. No se objetivó captación anómala de 18F-FDG en localizaciones extracardiacas. En este punto, el enfermo ya cumplía criterios de endocarditis infecciosa (1 criterio mayor y 3 menores) por S. aureus sobre válvula aórtica protésica y tubo valvulado. Tres días después, se realizó un nuevo ecocardiograma transesofágico, que documentó la presencia de una gran vegetación aórtica de 11 mm de diámetro mayor.
Llegados a este punto, surgió uno de los primeros debates en la evolución del enfermo, con la compleja decisión de elegir el momento óptimo para la cirugía, decidiéndose diferirla a causa del sangrado intracraneal.
En cuanto a la situación clínica en este momento, el enfermo quedó afebril y progresivamente experimentó una recuperación ad integrum de sus déficits neurológicos. 18 días tras su ingreso, tras una aparente buena evolución, cuando faltaban 6 días para su intervención quirúrgica programada, presenta un cuadro de dolor abdominal súbito, hipotensión arterial y un episodio sincopal, practicándose una gasometría venosa urgente que objetivó anemización aguda con Hb de 6 g/dl. Se administraron cristaloides intravenosos y concentrados de hematíes. Una ecografía abdominal de urgencia mostró la presencia de líquido libre intraabdominal compatible con hemoperitoneo, y un gran hematoma esplénico, reingresando nuevamente en la unidad de cuidados intensivos.
Así, con el diagnóstico de abdomen agudo, se practicó una cirugía abdominal urgente, que confirmó el diagnóstico de hemoperitoneo y de rotura esplénica aguda, siendo necesario proceder a una esplenectomía para contener el sangrado, confirmando el análisis anatomopatológico posterior la etiología de la mencionada rotura esplénica como secundaria a una embolia séptica.
Cinco días después, encontrándose el enfermo ya nuevamente en la planta de hospitalización, presentó un cuadro de rectorragia importante con anemización e inestabilidad hemodinámica, con necesidad de transfusión de hemoconcentrados. Inicialmente, se practicó un manejo endoscópico, diagnosticándose de gastropatía de estrés con múltiples úlceras duodenales, tratadas mediante implante de hemoclips. A pesar de todo ello, el sangrado recurrió en dos ocasiones, por lo que finalmente fue necesario practicar una cirugía de urgencia, procediéndose a una duodenectomía parcial, extirpándose el segmento afecto.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Finalmente, un mes tras el ingreso inicial, pudo llevarse a cabo su cirugía cardiaca de endocarditis infecciosa, reemplazándose el material infectado por una nueva prótesis mecánica aórtica y un tubo valvulado. Se confirmó el crecimiento de S. aureus en el material protésico extirpado.
En el quinto día poscirugía, el enfermo presentó un cuadro de mareo e hipotensión arterial grave y taquicardia, practicándose un ecocardiograma transtorácico que confirmó el diagnóstico de taponamiento cardiaco, siendo sometido a pericardiectomía urgente, con aparente buen resultado.
Tras su vuelta a la planta de hospitalización, se practicó un ecocardiograma de control para descartar nuevas complicaciones, observándose la presencia de un hematoma pericárdico de 6 x 7 x 9 cm, comprometiendo a la aurícula derecha, siendo necesaria su evacuación, nuevamente, en quirófano.
Finalmente, el enfermo logró completar las 6 semanas de antibioterapia, sin presentar nuevas complicaciones, pudiendo ser dado de alta tras 7 semanas de ingreso hospitalario. Actualmente, 2 años tras su endocarditis infecciosa por S. aureus, se encuentra asintomático desde el punto de vista cardiovascular.

DIAGNÓSTICO
Endocarditis infecciosa protésica tardía por S. aureus. Recambio valvular aórtico y de tubo valvulado en aorta ascendente. Complicado con:
Hemorragia cerebral intraparenquimatosa secundaria a embolia séptica.
Abdomen agudo debido a rotura esplénica por embolia séptica.
Hemorragia digestiva alta secundaria a úlceras duodenales de estrés. Duodenectomía parcial.
Taponamiento cardiaco posquirúrgico.