Neumonía grave adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las patologías infecciosas más prevalentes, uno de los principales motivos de ingreso hospitalario y una causa importante de morbimortalidad.

Presentamos un caso clínico de neumonía grave y comentamos algunos aspectos novedosos y controvertidos del diagnóstico y su tratamiento.

Historia clínica

Mujer de 51 años, fumadora de 1 paquete/día y bebedora de fin de semana, con antecedentes de dislipemia y esplenectomía. No tratamiento farmacológico. Consultaba por sensación distérmica, molestias abdominales inespecíficas y deposiciones blandas sin productos patológicos desde hacía 2 días. Exploración física: tensión arterial 108/60 mmHg, temperatura 37 ºC, SatO2 91% basal, frecuencia respiratoria 24 rpm, frecuencia cardíaca 90 lpm. Consciente y orientada. Auscultación cardio-pulmonar normal. Abdomen doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio, y hepatomegalia de tres traveses de dedo.

Pruebas complementarias

Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:

* Bioquímica: sodio 130 mEq/l, urea 70 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, GOT 204 U/l, GPT 144 U/l, proteína C reactiva (PCR) 543,8, mg/l, procalcitonina (PCT) 41,65 ng/ml.
* Hemograma: leucocitos 13.200/mm3 (88,3% segmentados).
* Gasometría arterial basal: pH 7,45, pCO2 31,3 mmHg, pO2 64,7 mmHg, SpO2 93%, HCO3- 23,9 mm/l.
* Coagulación normal.
* Radiografía de tórax: veladura del hemitórax izquierdo.
* Ecografía abdominal: hepatomegalia homogénea.

Evolución

La paciente presentó hipotensión refractaria a fluidos en sala de hospitalización e ingresó en UCI. Se inició tratamiento empírico con ceftriaxona, levofloxacino, corticoides, oxigenoterapia y fluidoterapia intensiva. Hemocultivos y cultivo de esputo negativos. Antigenuria positiva para Legionella y negativa para neumococo. Se suspendió ceftriaxona y se añadió rifampicina, que se retiró posteriormente por aumento de transaminasas. La evolución clínica, hemodinámica y analítica fue favorable. En el seguimiento, la radiografía de tórax se normalizó.

Diagnóstico

Shock séptico por NAC grave por Legionella pneumophila, CURB-65 1, FINE II (61 puntos).

Discusión y conclusiones

Nivel de los cuidados

El nivel de los cuidados (ambulatorio, ingreso hospitalario o ingreso en UCI) se basa en escalas pronósticas y criterios de gravedad. Nuestra paciente presentaba una NAC de bajo riesgo al ingreso por las escalas CURB-65 y FINE/PSI (Pneumonia Severity Index). Sin embargo, en la evolución, presentó shock séptico con criterios de gravedad según la American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) de 2007, y precisó ingreso en UCI.

Marcadores bioquímicos

Varios estudios han sugerido la utilidad de la PCT para distinguir entre etiología viral o bacteriana, aunque su sensibilidad en este sentido varía ampliamente (38-91%). Se postula que el diagnóstico de neumonía bacteriana es improbable si no hay aumento de PCR y PCT.

Estudios microbiológicos

En el caso que presentamos, el diagnóstico etiológico se estableció por la presencia de antígeno de Legionella pneumophila SG1 en orina concentrada por RIA, lo que se considera caso confirmado.

Tratamiento antibiótico

En la Figura 2, se muestran las pautas de tratamiento empírico de la NAC, según las guías IDSA/ATS 2019.

Nuestra paciente fue tratada empíricamente con ceftriaxona y levofloxacino, combinación frecuentemente utilizada en NAC graves y recomendada en las guías. Con el resultado de la antigenuria, se ajustó la antibioterapia.

Tratamiento con corticoides

El tratamiento con corticoides es un tema actual y controvertido. Se han publicado varios metaanálisis que muestran beneficios respecto al tiempo de estabilidad clínica y estancia hospitalaria. Respecto a la mortalidad, algunos observan una reducción significativa y menor necesidad de ventilación mecánica en NAC grave.

Pruebas de imagen en el seguimiento

Las últimas guías IDSA/ATS no recomiendan radiografía de tórax de control en NAC con evolución clínica favorable (5-7 días).

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