RESUMEN
La infección por Estreptococo del Grupo B o Estreptococo Agalactiae se produce por el coco Gram positivo beta hemolítico que forma parte de la microflora habitual del tracto digestivo y que en ocasiones puede colonizar el tracto genital femenino. Si durante el parto se encuentra presente puede contagiar al bebe y provocar una infección neonatal con graves consecuencias.
Por ello desde hace años diversas organizaciones como el CDC, la ACOG y la American College of Nurse-Midwives recomiendan el cribado de esta bacteria entre la semana 35 y 37 y si resulta positivo, su tratamiento con antibioterapia desde el inicio hasta la finalización del parto.
Sin embargo, se está viendo en diversos estudios que el uso de antibióticos no es inocuo y afecta a la flora intestinal del bebe. Por ello estos años se han ido planteado diversas estrategias coadyuvantes a la antibioterapia o alternativas, algunas de las cuales, como el uso de lavados del canal de parto con clorhexidina o el uso terapéutico del ajo en la vagina se han desestimado por poco efectivas. Una de las últimas que se están investigando es el uso de probióticos durante el embarazo para que desaparezca el Estreptococo y no esté durante el parto, que es el momento en que puede afectar al feto. Como matronas, este planteamiento nos parece una buena alternativa para intentar evitar el uso de antibióticos y a nivel general disminuir su uso. Revisaremos en el presente artículo su aplicación a través de un caso clínico y de la actualización de la evidencia actual.
Palabras clave
Probióticos, Estreptococo agalactiae, Estreptococo del grupo B, embarazo, erradicación, eliminación, manejo, obstetricia, tratamiento, antibioterapia profiláctica
ABSTRACT
Infection with Group B Streptococcus or Agalactiae Streptococcus is a beta-hemolytic gram-positive coco that is part of the usual microflora of the digestive tract and can occasionally colonize the female genital tract. If it is present during delivery, it can infect the baby and cause a neonatal infection with serious consequences.
Therefore, for years, various organizations such as the CDC, ACOG and the American College of Nurse-Midwives recommend screening for this bacterium between weeks 35 and 37 and if it is positive, its treatment with antibiotic therapy from the beginning until the end of labor .
However, it is being seen in various studies that the use of antibiotics is not harmless and affects the intestinal gut bacteria of the baby. Therefore, several contributory or alternative strategies have been proposed these years, some of which, such as the use of washes of the birth canal with chlorhexidine,or the use of garlic in the vagina have been dismissed as ineffective. One of the last ones being investigated is the use of probiotics during pregnancy so that Streptococcus disappears and is not present during childbirth, which is the moment when it can affect the fetus.
As midwives, this approach seems to us like a good alternative to try to avoid the use of antibiotics and generally reduce their use. In this article, we will review their application through a clinical case and the updating of current evidence.
Keywords:
Probiotics, Streptococcus Agalactiae, Group B Streptococcus, pregnancy, erradication. elimination, management, midwifery, treatment, antibiotic phrofylacsis
Objetivo
Nuestro objetivo general será describir el seguimiento del caso clínico de una gestante en relación a la toma de probióticos y la presencia EGB durante la gestación, basándonos en la evidencia actual.
Metodología
El presente artículo se basa en la resolución de un caso clínico tras una revisión bibliográfica de publicaciones científicas. Se han consultado bases de datos como Pubmed, Scielo, Dialnet, Science direct y Google Scholar, tanto en castellano como en inglés.
Introducción y marco teórico
Qué es el Estreptococo del Grupo B(EGB) y cómo afecta al neonato
Es importante conocer un poquito más la bacteria contra la que queremos luchar. Este coco gram positivo beta hemolítico fue descrito por primera vez por Christensen en 1882 como causa de mastitis en ganado vacuno pero su importancia como patógeno del ser humano la adquirió en 1938 gracias a Sir R.M Fry, que describió tres casos de sepsis puerperal
(1).
Fue en los sesenta y setenta cuando se observó un aumento en la incidencia de sepsis y meningitis en el neonato.
Esta bacteria forma parte de la microflora normal del tracto digestivo, lo coloniza de forma asintomática, así como también la vagina de un gran porcentaje de mujeres adultas sanas. Esta colonización puede ser transitoria, intermitente o persistente y el reservorio siempre va a ser tanto en hombre como en mujer el tracto gastrointestinal (el recto).
El  CDC informa de que “el hecho de que se encuentre en el área perineal y el tracto genital femenino hace que sea relevante para las gestantes, pues aumenta la posibilidad de transmitir la infección al recién nacido cuando pasa por el canal del parto, tras una rotura de membranas o incluso por vía ascendente con, membranas íntegras”.
(2).
Cheng PJ et al. Indica que “existen factores que aumentan el riesgo de colonización en la gestación como la raza negra, la etnia hispánica, los profesionales sanitarios, los antecedentes de infecciones de trasmisión sexual y las mujeres con un IMC elevado; el principal factor de riesgo será tener un antecedente de colonización en gestación anterior”
(3).
Las tasas de colonización por EGB son variables. En Europa la tasa es de entre un 6’5 y un 36%, predominio medio de un 20%. En España las tasas son de un 12-20 %
(4).
El recién nacido puede ser colonizado por la bacteria, pero no desarrollar una infección. Sin embargo, en ausencia de medidas de prevención de las que hablaremos en el siguiente apartado, entre el 1-2 % de los recién nacidos desarrollan una infección precoz en la primera semana de vida, que cursa como sepsis, neumonía o meningitis y en la mayoría de los casos se produce en las primeras 24 horas. La mortalidad se ha reducido desde los años 80 al 4-5 %, cuando antes era del 50%.
(4,6)
Aun así, según Edwards MS et al, “como consecuencia de la infección, la morbilidad por secuelas neurológicas sigue siendo de un 30% de los recién nacidos afectados”
(5).
Aparte de los factores de riesgo para la colonización en embarazo que mencionamos anteriormente, existen otros factores que aumentan el riesgo de infección neonatal como: prematuridad, rotura prolongada de membranas de más de 18 horas, fiebre entraparte de más de 38 grados, bacteriuria por EGB durante el embarazo y RN previo afectado por infección por EGB.Sin embargo, el 50% de las infecciones se presentan en RN sin factores de riesgo
(7).
Cribado y prevención del EGB
Numerosas organizaciones coinciden en la forma de manejar al Estreptococo Agalactiae. El CDC (Centers for Disease, Control an Prevention), la OMS (Organización Mundial de la Salud) en sus recomendaciones para la prevención y tratamiento de las infecciones maternas periparto, el ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologist, el American College of Nurse-Midwives y en España, la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) en sus recomendaciones de 2012, apoyadas por la Asociación Española de Matronas en su Guía de Maternidad
(2,4,8,9,10,11).
Las dos mejores estrategias para prevenir y disminuir la infección neonatal son el cribado durante el embarazo y poner antibioterapia en mujeres con riesgo aumentado.
El cribado se realiza con la finalidad de predecir la colonización vaginorrectal en el momento del parto. Según las recomendaciones de la SEGO en consenso con otras asociaciones, “como el estado de portadora puede ser variable en el tiempo, los cultivos que se realizan con menos de 5 semanas antes del parto son adecuados predictores del estado de la portadora en el momento del parto”
(4)
. Por ello se toma una muestra de exudado vaginorrectal entre las semanas 35-37 de la gestación, siendo preferible en la semana 36
.
Se obtiene con un único escobillón tomando primero la muestra vaginal y luego la rectal, antes de cualquier manipulación vaginal, sin que la mujer en ese momento esté tomando antibióticos y sin que haya usado productos de higiene femenina previamente a tomar el cultivo. Si la gestante tiene ya un antecedente de hijo con infección por EGB o se ha detectado su presencia en orina durante la gestación, no será necesario tomar la muestra pues se considera directamente positivo y requerirá antibioterapia. En su análisis no es necesario realizar antibiograma a no ser que la mujer sea alérgica a la penicilina.
El uso de antibioterapia como prevención de la infección neonatal por EGB está consolidado desde 1996, tras publicarse un documento del ya mencionado CDC “Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective”
(12).
En España, fue en 1998 cuando se acordó entre diferentes sociedades científicas el primer documento español con estas recomendaciones preventivas
(13).
Se ha demostrado desde entonces en diversos estudios que la administración de pauta antibioterápica de penicilina o ampicilina resulta muy eficaz en las embarazadas colonizadas para proteger al recién nacido, “existiendo alternativas si existe alergia como la cefazolina”
(14).
En cuanto a la pauta, la recomendación actual para interrumpir la transmisión vertical es administrar el antibiótico seleccionado durante cuatro o más horas antes del nacimiento. Sin embargo, no es posible erradicar la bacteria con antibióticos durante la gestación
(4)
. En en este momento del proceso cuando la comunidad científica se plantea el estudio de diferentes alternativas para intentar su eliminación, entre ellas el uso de probióticos.
¿Cómo afectan los antibióticos durante el parto al microbioma del recién nacido?
Diversos estudios han encontrado que la administración intravenosa de antibióticos durante el trabajo de parto o durante una cesárea probablemente afectan al microbioma del recién nacido (genes de organismos microscópicos presentes en nuestro organismo) reduciendo la microbiota, es decir, las bacterias beneficiosas y aumentando bacterias potencialmente dañinas. Aunque se ha visto que este efecto parece ser temporal para la mayoría de los bebés, y el efecto negativo disminuye cuando el niño está expuesto al parto vaginal y/o la lactancia, se hace necesario buscar alternativas
(11,15).
Análisis
A continuación, procedemos a describir un caso clínico para evaluar el uso de probióticos en la gestación para eliminar el EGB antes del parto.
Historia clínica de la gestante seleccionada
:
Mujer, 34 años. Trabajadora social.
Antecedentes familiares: padre hipertenso
No antecedentes personales importantes.
G2 P1. Gestación anterior en 2017 de evolución normal con EGB negativo; inicio espontáneo de parto, con resultado de parto eutócico a las 39 semanas de gestación y recién nacido de 3556 gr. con apagar 9/10.
Gestación actual bien controlada. Serologías negativas y rubeola inmune. Controles ecográficos normales. Medicación: yodocefol. EGB positivo en orina en el urocultivo realizado en la semana 16 de gestación.
Inclusión y propuesta del caso:
Tras la selección de la gestante y la obtención del resultado EGB positivo en orina en la semana 16, se realiza una consulta informativa con la mujer en la semana 18 para explicarle uso y funcionamiento de los probióticos.
En 2001 una comisión de la FAO (Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura) y la OMS reconoció la necesidad de establecer unas pautas para la evaluación de la eficacia y la seguridad de los probióticos. La comisión propuso la definición que hoy es más aceptada: “microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped”
(16).
“Se requiere evidencia de un beneficio para la salud de un probiótico, ya sea un nivel de cepa específico o grupal, dependiendo de la naturaleza del beneficio para el que se requiere” refiere en un documento de consenso de 2014 la Asociación Internacional Científica de Probióticos y Prebióticos
(17).
Sus propiedades en cuanto a cómo actúan hacia otras bacterias son muy extensas y aún se siguen investigando pero entre ellas se encuentran la adhesión a las células epiteliales excluyendo de forma competitiva a los patógenos, la coagulación con ciertos patógenos impidiendo su acceso a las membranas mucosas, a través de la producción de sustancias antimicrobianas como ácido orgánico, peróxido de hidrógeno,bacteriocinas, reuterina, que inhiben al patógeno; tienen capacidad de inmunomodulación, diferentes según la cepa, por ello es importante una buena selección de la misma. En el caso de la flora del tracto vaginorrectal, parece que el más eficaz es el Lactobacillus en diferentes cepas
(18).
Asimismo, se ha demostrado su seguridad y ausencia de efectos secundarios, en la mayor parte de los ensayos clínicos, incluso realizados en recién nacidos pretérmino
(19).
Para la selección del tiempo de toma de los probióticos no parece existir consenso ni indicaciones concretas en cuanto al número de semanas necesarias y dosis de uso. Por esto nos basamos en su seguridad y ausencia de efectos secundarios, así como en resultados positivos encontrados: Olsen P et al. detectó “un aumento de la flora vaginal en mujeres que usaron probióticos durante al menos 14 días”
(20)
; y un interesante estudio español que obtuvo resultados significativos en 2019
(21)
, fijó un rango de tiempo para la toma de los mismos de 12 semanas (de 26-38 semanas de gestación). Así que consideramos adecuada la indicación en cuanto a tiempo de uso del probiótico para este caso de la semana 26 a la 38 de gestación.
Selección de la cepa de Lactobacillus para usar en el caso propuesto
La evidencia más actual encontrada menciona al Lactobacillus Salivarius, en concreto la cepa CECT 9145 como mejor candidato para erradicar el EGB.Su eficacia se evaluó en un ensayo piloto con una muestra voluntaria de 57 embarazadas sanas con EGB positivo. El probiótico se tomó de la semana 26 a la 38 de gestación. Los resultados obtenidos por el equipo de Martin V et al. fueron que “en un 68-72 % de las mujeres se negativizó el EGB, por tanto, disminuyó en gran número el uso de antibioterapia profiláctica en esta muestra”
(21).
Sin embargo, esta cepa aún no está comercializada, por tanto, habrá que esperar para poder usarla.
Existen estudios que avalan otras dos cepas posibles de usar y que si las encontramos en el mercado. Son el Lactobacillus rhamnosus GR-1 y Lactobacillus reuteri RC14.Con resultados significativos en ensayos clínicos aleatorizados
(22,23).
Además, hemos observado que son estas dos cepas sobre las que se sigue investigando en la actualidad en cuanto a su relación con la microbiota vaginal
(24).
Por ello, el probiótico seleccionado para nuestro caso es una forma farmacéutica en la actualidad comercialidad y disponible y fácil de conseguir en España aquel que reúne las dos cepas que mencionamos: L. rhamnosus GR-1 Y L. reuteri RC14.
Desarrollo del caso y resultados
La gestante seleccionada con EGB positivo en orina en el urocultivo de la semana 16 de gestación inició la toma de probiótico vía oral 1 comprimido / día desde la semana 26 de gestación hasta la semana 38. La forma farmacéutica usada fue la forma comercial que contiene L. rhamnosus GR-1 y L. reuteri RC14.
Se realizó en la semana 36 Y 4 días de gestación el cultivo vaginorectal del EGB, dentro del protocolo establecido para la prevención del EGB en España y se añadió la toma de un urocultivo que se entregó ese mismo día para confirmar resultado.
Se obtuvo un resultado negativo en semana 38 de gestación en ambas muestras, lo que aseguró la negatividad total de la presencia de EGB en la gestante, de tal manera que no fue necesario el uso de profilaxis antibiótica en el parto.
Conclusiones
Existen estudios interesantes y recientes con diversos resultados, en varios casos positivos y significativos, que nos llevaron a plantearnos la realización y análisis de este caso. Los resultados son satisfactorios, y obtuvimos de forma colateral también satisfacción de la usuaria, pero concluimos que se requiere más investigación para aportar nueva evidencia, ensayos controlados aleatorios que aporten resultados estadísticamente significativos para apoyar la implantación de el uso de probióticos de forma sistemática para eliminar el EGB en el embarazo y antes del parto.  Es un tema que interesa a la comunidad científica; las grandes organizaciones de la salud y asociaciones de Obstetricia y Ginecología siguen recomendado a día de hoy la antibioterapia profiláctica en mujeres con EGB positivo conocido y dentro de los criterios que ya mencionamos, pero no se descarta e interesa esta vía de los probióticos, que haría disminuir el uso de antibióticos con los consecuentes beneficios tanto económicos como en salud para madre y neonato. Como matronas, ha sido interesante realizar el caso y nos parece una vía adecuada y dentro del rango de nuestras competencias para seguir investigando.
Bibliografía
Fry R. Fatal infections by haemolytic Streptococcus group B. Lancet. 1938; 1: 199-201
Centers for Disease, Control and Prevention (CDC). Actualización 2019. https://www.cdc.gov/groupbstrep/about/prevention.html
Cheng PJ, Chueh HY, Liu CM, Hsu JJ, Hsieh TT, Soong YK. Risk factors for recurrence of group B Streptococcus colonization in a subsequent pregnancy. Obstet Gynecol. 2008; 111: 704-9
Alós Cortés JI, Andreu Domingo A, Arribas Mir L, Cabero Roura L, de Cueto López M, López Sastre J, Melchor Marcos JC, Puertas Prieto A, de la Rosa Fraile M, Salcedo Abizanda S, Sánchez Luna M, Sánchez Pérez MJ, Torrejón Cardoso R. Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Recomendaciones españolas. Actualización 2012. Documento de consenso SEIMC/SEGO/SEN/SEQ/SEMFYC. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(3):159–172.
Edwards MS, Nizet V. Group B streptococcal infections. En: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Nizet V, Maldonado YA, eds. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7.ª ed. Filadelfia: Elsevier, 2011; 419-69
Winn WC, Allen SD, Janda WM, Koneman EW, Procop GW, Schreckenberger PC, et al. Koneman: Diagnóstico microbiológico. Texto y atlas en color, 6.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 2008.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetricia de Williams, 23.ª ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana, 2011.
Organización Mundial de la Salud(OMS)Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de las infecciones maternas en el periparto.2015
Group B Strep and pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists.FAQ105.2019
Group B Strep in pregnancy. American College of Nurse-Midwives. Journal of Midwifery and Woman’s Health. Volume47, Issue6, November/December2002.Actualización Septiembre 2015.
Dekker R. The Evidence on: Group B Strep.Evidenced Based Birth.June 6,2014.Actualizado el 17 de Julio de 2017.
Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR. 1996; 45(No. RR-7): 1-24
Sociedad Espanola de Obstetricia y Ginecología. Recomendaciones para la pre- ˜ vención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Prog Obstet Gynecol. 1998;41:431-5
Weston EJ, Pondo T, Lewis MM, Martell-Cleary P, Morin C, Jewell B, et al. The burden of invasive early-onset neonatal sepsis in the United States, 2005-2008. Pediatr Infect Dis J. 2011; 30: 937-41.
15.  Khan MA, Faiz A, Ashshi AM. Maternal colonization of group B streptococcus: prevalence, associated factors and antimicrobial resistance. Ann Saudi Med. 2015 Nov-Dec;35(6):423-7.
FAO/WHO. Health and nutritional properties of probiotics in food including powder milk with live lactic acid bacteria. WHO 2001.
Hill C, Guarner F, Reid G, Gibson GR, Merenstein DJ, Pot B, et al. Expert consensus document. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;11(8):506-514
Ocaña López S. Selección de un probiótico para la erradicación de Streptococcus agalactiae durante el embarazo.Tesis doctoral. Universidad Complutense de Madrid. Departamento de Nutrición y Ciencia de los Alimentos.Madrid,2018
AlFaleh K, Anabrees J. Efficacy and safety of probiotics in preterm infants. J Neonatal Perinatal Med. 2013; 6:1-9.
Olsen P, Williamson M, Traynor V, Georgiou C. The impact of oral probiotics on vaginal Group B Streptococcal colonisation rates in pregnant women: A pilot randomised control study. Women Birth.2018 Feb;31(1):31-37.
Martín V, Cárdenas N, Ocaña S, Marín M, Arroyo R, Beltrán D, Badiola C, Fernández L, Rodríguez JM
.
Rectal and Vaginal Eradication of
Streptococcus agalactiae
(GBS) in Pregnant Women by Using
Lactobacillus salivarius
CECT 9145, A Target-specific Probiotic Strain.  2019 Apr 10;11(4).
Ho M, Chang YY, Chang WC, Lin HC, Wang MH, Lin WC, Chiu TH
.
Oral Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14 to reduce Group B Streptococcus colonization in pregnant women: A randomized controlled trial. Taiwan J Obstet Gynecol.2016 Aug;55(4):515-8
Sharpe M, Shah V, Freire Lizama T, C Cates E, Mcgrath K, David L, Cowan S, Letkeman J, Stewart Wilson E. Effectiveness of oral intake of
Lactobacillus rhamnosus GR-1
and
Lactobacillus reuteri RC-14
on Group B
Streptococcus
colonization during pregnancy: a midwifery-led double-blind randomized controlled pilot trial. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatlal Medicine. Published online: 13 Aug 2019.
24.  Husain S, Allotey J, Drymoussi Z, Wilks M, Fernandez-Felix BM, Whiley A, Dodds J, Thangaratinam S, McCourt C, Prosdocimi EM, Wade WG, de Tejada BM, Zamora J, Khan K, Millar M. Effects of oral probiotic supplements on vaginal microbiota during pregnancy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial with microbiome analysis. BJOG. 2020 Jan;127(2):275-284
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