HEMATOMA INTESTINAL ESPONTÁNEO/ATRAUMÁTICO. A PROPOSITO DE UN CASO

Introducción:
El hematoma intramural intestinal atraumático es una complicación rara asociada al uso de antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, su incidencia ha aumentado debido al incremento de pacientes en tratamiento anticoagulante.

Caso clínico:
Presentamos el caso clínico de un varón de 69 años, con antecedente de fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol, que ingresa por cuadro suboclusivo y sospecha de hemorragia digestiva alta que se inicia a las 72 horas de haber terminado el tratamiento erradicador para Helicobacter pylori con MOCA (metronidazol, omeprazol, claritromicina, amoxicilina). Analíticamente destaca leucocitosis con neutrofília, anemia leve e INR en rango supraterapéutico.

Inicialmente se realiza Angio-TAC abdominal evidenciándose dilatación gástrica con un engrosamiento parietal continuo de duodeno distal-yeyuno proximal, sugestivo de hematoma parietal difuso, sin poder descartar proceso patológico subyacente; además hemoperitoneo leve. (Fig. 1).

Dados los hallazgos se revierte anticoagulación con vitamina K y complejo protrombínico, se pauta inhibidor de la bomba de protones y se coloca sonda nasogástrica con salida de débito hemático digerido. Se solicita estudio microbiológico en heces, serología de Yersinia y quantiferon con resultado negativo.

Se completa estudio con gastroscopia objetivándose desde tercera porción duodenal una mucosa edematizada, con úlceras lineales fibrinadas y múltiples hematomas submucosos que afectan a toda la circunferencia y que se extienden a lo largo de un segmento de 10 cm (Fig. 2). Se realizan biopsias y citometría de flujo sin evidencia de malignidad, y cultivo sin aislamiento microbiológico.

Tras estabilidad clínica se reintroduce dieta oral con buena tolerancia y se reinicia anticoagulación con acenocumarol sin datos de resangrado. A los 3 meses del alta, se realiza gastroscopia y TAC abdominal de control, objetivándose completa normalización del segmento intestinal previamente afecto (Fig. 3).

Fig. 1. Estómago de estasis (A), con dilatación de asas hasta tercera porción duodenal, donde comienza engrosamiento mural sobre segmento largo del yeyuno (B).

Fig. 2. Segunda porción duodenal con edematización mucoso (A). Desde 3.ª porción hasta 10 cm distales, úlceras lineales con fibrina y hematina junto a pequeños hematomas submucosos (B y C). Tras 10 cm, resolución.

Fig. 3. Estómago no dilatado (A) y resolución prácticamente completa del engrosamiento hiperdenso del duodeno distal-yeyuno proximal (B).

Discusión:
El hematoma intramural atraumático de intestino delgado es una patología rara que suele afectar a un segmento extenso del intestino, generalmente el yeyuno. Puede estar asociado a pancreatitis agudas o alteraciones hemostáticas, principalmente en contexto de dosis supraterapéuticas de fármacos antivitamina K. El uso de antibióticos puede alterar la flora bacteriana intestinal, implicada en la producción de vitamina K. Esto puede producir un incremento del efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K, aumentando el riesgo hemorrágico.

En el caso de nuestro paciente, además de ser tomador crónico de acenocumarol, estaba realizando tratamiento erradicador para Helicobacter pylori. La clínica se resolvió tras corrección de la hemostasia, por tanto, es probable que la coagulación se alterase como consecuencia de la interacción farmacológica acenocumarol-MOCA, dando lugar como evento adverso hemorrágico la aparición de un hematoma parietal intestinal y un cuadro suboclusivo secundario.