Varón de 61 años diagnosticado en 2014 de enfermedad de Crohn en tratamiento actual con infliximab tras crisis suboclusiva en 2016. Completó quimioprofilaxis con isoniacida durante 9 meses por ITL sin incidencias. Ingresó 3 meses antes por cuadro febril secundario a una bacteriemia por Salmonella non-typhi (SNT) de probable foco digestivo que se trató con ceftriaxona y posteriormente con amoxicilina durante 3 semanas, tras descartar un foco endovascular o reservorio oculto mediante ecografía y TC abdominal, ecocardiografía transtorácica y gammagrafía con leucocitos marcados. Tras la suspensión del tratamiento antibiótico reingresó por persistencia de fiebre sin focalidad clara, siendo diagnosticado de dudosa neumonía intersticial bilateral sin diagnóstico microbiológico, presentando evolución favorable con ceftriaxona. Durante este ingreso se realizó RM de columna lumbar descartándose espondilodiscitis. Acudió posteriormente a control en consultas estando asintomático y afebril, administrándose nueva dosis de infliximab.
Ingresó por fiebre de 38-39oC de 48 horas de evolución, tos, disnea y cuadro tóxico con astenia y pérdida de 5 Kg de peso en los últimos 2 meses. A la exploración física: hemodinámicamente estable, afebril, eupneico en reposo, con murmullo vesicular conservado e hipofonesis de predominio izquierdo en la auscultación respiratoria; el resto de exploración no mostraba alteraciones significativas. En el hemograma destacaba una hemoglobina de 103 g/L y en la bioquímica PCR de 263 mg/L con función renal e ionograma normales. Coagulación normal salvo fibrinógeno de 7,5 g/l. En la radiografía de tórax se observó un derrame pleural (DP) bilateral de predominio izquierdo realizándose toracocentesis diagnóstica con los siguientes resultados: 1339 cel/mm3 de predominio mononuclear (95%), ADA 76,1 U/L, glucosa 0,99 g/l, proteínas 49,3 g/l, LDH 292 mU/mL. Ante el hallazgo de ADA elevado, se solicitó una PCR de Mycobcaterium tuberculosis complex (MTC) (Fluorotype® HAINE) que resultó positiva, y se decidió ingreso para tratamiento antituberculoso con isoniaciada (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E). Dada la persistencia de fiebre elevada y el antecedente de bacteriemia por SNT se solicitó TC toraco-abdominal con hallazgo de una dilatación aneurismática de aorta infrarrenal así como de arteria ilíaca común izquierda compatibles con aneurismas micóticos (AM) con rotura contenida del aneurisma de aorta.

Diagnóstico diferencial
Ante una paciente en tratamiento con infliximab, un fármaco inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (antiTNF), y fiebre hay que considerar:
a) Una infección oportunista.
b) Un brote de la enfermedad de base que indica el antiTNF.

Debemos tener en cuenta que el paciente en tratamiento con un antiTNF tiene un mayor riesgo de padecer ciertas infecciones por su propia enfermedad de base, por el tratamiento inmunosupresor esencial y por el tratamiento concomitante, como los corticoesteroides. Debemos realizar una exhaustiva anamnesis y exploración física, aunque en pacientes inmunodeprimidos la expresividad clínica es variable. Además, debemos valorar la gravedad del cuadro, el posible foco infeccioso, conocer el historial de infecciones previas y si se ha realizado el estudio pre-inmunodepresión.

Entre las infecciones oportunistas que debemos descartar en un paciente en tratamiento con infliximab se incluyen:
a) tuberculosis (TB), a pesar del tratamiento correcto de la ITL.
b) otras infecciones de etiología bacteriana: S. aureus, Listeria spp, Salmonella spp, Nocardia spp;
c) infecciones fúngicas: Candida spp, Pneumocystis jirovecii, Aspergillus spp;
d) infecciones víricas: reactivación de VHB1,2. 
Teniendo en cuenta el riesgo aumentado de TB en pacientes en tratamiento con antiTNF, la presencia de un DP obliga a una toracocentesis diagnóstica con determinación de adenosindeaminasa y PCR para MTC. En nuestro caso, la bioquímica del DP y los resultados de la PCR permitieron realizar el diagnóstico de pleuritis TB pero el antecedente de la bacteriemia por SNT y la recurrencia de la fiebre tras suspender el tratamiento antibiótico obligaba a considerar la presencia de una infección endovascular por lo que se solicitó una TC. Por otra parte, aunque la endocarditis por SNT es una complicación infrecuente de la bacteriemia por SNT, deberíamos solicitar una ecocardiografía transtorácica para descartar esta entidad.
Es importante resaltar la posibilidad, aunque infrecuente, de que en pacientes inmunocomprometidos pueden coexistir dos infecciones simultáneamente.

Evolución
Con los datos presentados previamente se consideró que la causa más probable de la fiebre recurrente fuera una infección endovascular por SNT, responsable de los dos AM por lo que se realizó by-pass aorto-ilíaco derecho y femoral izquierdo con un homoinjerto bifurcado de cadáver, excluyéndose el pseudoaneurisma ilíaco izquierdo, sin resecarlo, por dificultades técnicas. Se cursaron cinco hemocultivos seriados, siendo todos negativos. Se realizó tinción de Zhiel-Neelsen y cultivo de micobacterias de una muestra de aorta, así como la tinción de Gram y el cultivo de aerobios, todos negativos. Durante el postoperatorio inmediato presentó shock hemorrágico precisando reintervención urgente por dehiscencia de sutura y hemoperitoneo masivo por rotura contenida de pared aórtica posterior, realizándose anastomosis termino-terminal recubierta con omento presentando evolución favorable en UCI por lo que se trasladó a planta de Enfermedades Infecciosas. Paralelamente se realizó una fibrobroncoscopia para obtención de muestras respiratorias resultando la baciloscopia negativa pero la PCR para MTC positiva. Finalmente, en el cultivo de micobacterias del líquido pleural se aisló Mycobacterium tuberculosis, con crecimiento inferior a 21 días, sensible a todos los antituberculosos de primera línea. Se inició tratamiento con HRZE con mala tolerancia digestiva por lo que, tras disponer de estudios de sensibilidad, se simplificó a HRZ.
El paciente recibió 25 días de tratamiento endovenoso con ceftriaxona 2 gramos cada 12 horas con evolución favorable, simplificando tratamiento a levofloxacino oral 750 miligramos cada 24 horas, que tiene actividad añadida frente a M. tuberculosis. Dado que no se resecó el pseudoaneurisma deberá realizar tratamiento de duración no definida (al menos 6 meses) y realizar controles clínico-radiológicos posteriores.

Diagnóstico final
Aortitis y aneurismas micóticos infrarrenal e ilíaco izquierdo por Salmonella non-typhi. Tuberculosis pleuro-pulmonar en paciente en tratamiento con antiTNF.