RESUMEN
El reflejo de Bezold Jarisch (BJR) es considerado un reflejo inhibitorio. Se produce cuando hay una estimulación de mecanorreceptores influidos por estímulos mecánicos y químicos que responde al estiramiento del ventrículo izquierdo.
(1)
Se produce una anulación del ventrículo izquierdo y una activación drástica del parasimpático, resultando en la tríada; hipotensión (por vasodilatación), bradicardia y apnea.
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El BJR es un tipo de reflejo sistémico. Sus receptores, cuando son estimulados por la excitación eléctrica, muestran una mayor frecuencia de disparo con una posterior inhibición del centro vasomotor, promoviendo la vasodilatación.
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Presentamos dos casos muy similares de cirugía de hombro en los que se observa la aparición de este efecto. La posición sentada que dificulta el retorno venoso e impide un correcto flujo de perfusión cerebral pueden ser algunos de los desencadenantes para que se produzca este reflejo. Por ello, en cirugía de hombro y en otras cirugías que requieran esta posición, hay que estar atentos a su aparición.
El uso de la monitorización con INVOS puede ser una herramienta útil para su pronta identificación por parte del anestesiólogo que permitiría una rápida actuación y tratamiento.
PALABRAS CLAVE:
Reflejo Bezold Jarisch, hipotensión, bradicardia, apnea
ABSTRACT
The Bezold Jarisch reflex (BJR) is considered an inhibitory reflex. It happens when there is a mechanoreceptors stimulation influenced by mechanical and chemical stimuli that responds to the stretching of the left ventricle.
(1)
There is an annulment of the left ventricle and a drastic activation of the parasympathetic, resulting in the triad; hypotension (from vasodilation), bradycardia, and apnea.
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The BJR is a type of systemic reflex. Its receptors, when stimulated by electrical excitation, offered a higher firing frequency with a subsequent inhibition of the vasomotor center, promoting vasodilation.
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We present two very similar cases of shoulder surgery in which the appearance of this effect is observed. The sitting position that hinders venous return and prevents a correct flow of cerebral perfusion may be some of the triggers for this reflex to occur. Therefore, in shoulder surgery and other surgeries that require this position, we must be attentive to its appearance.
The use of INVOS monitoring can be a useful tool for its early identification by the anesthesiologist that would allow rapid action and treatment.
KEYWORDS:
Bezold Jarisch reflex, hypotension, bradycardia, apnea
INTRODUCCIÓN
El reflejo de Bezold Jarisch (BJR) es considerado un reflejo inhibitorio originado por la estimulación de mecanorreceptores que responden al estiramiento del ventrículo izquierdo y que están influidos por estímulos mecánicos y químicos.
(1)
Se produce una anulación del sistema simpático y una activación drástica del parasimpático, que va a resultar en la tríada; hipotensión (producida por una vasodilatación generalizada), bradicardia y en último caso, apnea.
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La producción de estos tres signos clínicos va a estar mediada a través del sistema nervioso central, gracias a centros nerviosos que se encuentran localizados en el encéfalo y que se comunican con la médula espinal.
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El centro que controla la respiración se encuentra en el bulbo raquídeo y la protuberancia. Existen unos quimiorreceptores distribuidos en las arterias aorta y carótidas que van a sensar los niveles de oxígeno y dióxido de carbono de la sangre circulante para según esos niveles, estimular o inhibir el centro respiratorio. Los efectos respiratorios están mediados a través de aferentes vagales pulmonares y la bradicardia y la vasodilatación por eferentes vagales cardíacos.
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También en las carótidas y en los cuerpos aórticos se encuentran unos barorreceptores que fundamentalmente a través del nervio vago y otros nervios, llevan fibras aferentes a la médula. Van a estar implicados en el tono vascular, es decir, en fenómenos de vasodilatación y vasoconstricción. Otro reflejo sistémico es el BJR. Los receptores cardíacos que median el BJR tienen tasas de descargas basales muy bajas en ausencia de cualquier estimulación, y la salida de estos receptores cardíacos contribuye a la inhibición del centro vasomotor. Estos receptores, cuando son estimulados por la excitación eléctrica, muestran una mayor frecuencia de disparo con la posterior inhibición del centro vasomotor, promoviendo la vasodilatación. Existe una interacción entre los barorreceptores y los receptores cardioinhibidores BJR para la regulación de la presión arterial.
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Por todo lo explicado con anterioridad, el nervio vago va a jugar un papel imprescindible en la producción del reflejo. Se va a desencadenar más frecuentemente en cirugías como la de hombro, debido a la acumulación de sangre en el sistema venoso que se produce en la posición sentada y el efecto inotrópico positivo inducido por el aumento de epinefrina (bien por el descenso de precarga o proveniente del anestésico local utilizado para el bloqueo).
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DESCRIPCIÓN DEL CASO
Caso número uno:
Mujer de 72 años, sin alergias medicamentosas conocidas, y con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, hipotiroidismo subclínico y carcinoma de mama del que fue intervenida hace 10 años. Tras una caída, presenta una fractura de húmero proximal por la que ingresa para intervención quirúrgica y colocación de osteosíntesis.
Previo a la cirugía, el anestesista le realiza un bloqueo interescalénico ECO guiado con el anestésico local Levobupivacaína 37,5 mg, sin incidencias. Posteriormente se induce una anestesia general para el procedimiento, De manera ordinaria en cirugías de este tipo, se monitoriza la frecuencia cardíaca, la tensión arterial no invasiva, la saturación de oxígeno, el bloqueo neuromuscular a través del TOF (“trend of four”), el grado de hipnosis con el BIS (índice biespectral) y la oximetría cerebral no invasiva (INVOS). La inducción de la anestesia general se ejecuta con fentanilo, propofol.y rocuronio, sin incidencias.
A los 90 minutos de cirugía, se comienza a observar un descenso progresivo de los valores de INVOS, fundamentalmente de un lado (se partía de valores basales de 90/75 izquierda y derecha respectivamente, y bajaron hasta 70/73). Instantes después de eso, se produce una caída tanto de la frecuencia cardíaca como de la tensión arterial, presentado 39 latidos por minuto y 80/36 respectivamente. Tras una carga de 250 ml de cristaloides y dos bolos de 9 mg de efedrina, la paciente recupera los valores de tensión arterial y frecuencia cardíaca de inicio y se restablecen también los valores de INVOS hasta cifras similares a las basales.
Caso número dos:
Varón de 63 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y bronquitis crónica. Sin alergias medicamentosas conocidas. En tratamiento con una estatina, un IECA e inhaladores.  Presenta una fractura de tercio distal de clavícula izquierda y va a ser intervenido para colocación de un suspensor de clavícula.
Se le realiza un bloqueo interescalénico guiado por ecografía antes comenzar con la cirugía instilando una mezcla de dos anestésicos locales; mepivacaína 10mg y levobupivacaína 25mg. Después de esto, se monitoriza de forma no invasiva; la frecuencia cardíaca, la tensión arterial (PANI), la saturación de oxígeno, el bloqueo neuromuscular con el “trend of four” (TOF), el grado de hipnosis con el índice biespectral (BIS) y la oximetría cerebral con el INVOS. Se induce una anestesia general con 150mg de fentanilo, 140mg de propofol y 50mg de rocuronio.
Tras 35 minutos de cirugía se comienza a ver de forma progresiva una caída de la frecuencia cardíaca. Al comparar los valores de INVOS en ese momento con los basales, se ve un descenso pronunciado fundamentalmente del lado izquierdo. Se toma una PANI y se obtiene un valor de 70/36 coincidiendo con una bradicardia de hasta 34 lpm. Se infunde un bolo de atropina 0,8mg; dos bolos de efedrina de 9mg y se hace una carga con 500 ml de cristaloides.
Tras estas medidas, la FC y TA recuperan valores dentro de la normalidad en pocos segundos. En el caso del INVOS la mejora se produce de forma paulatina y acaba culminando en valores iguales a los previos tras 10 minutos de estabilidad hemodinámica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se trata de un diagnóstico clínico que no precisa de pruebas complementarias. Con la monitorización habitual de quirófano podríamos observar solo una disminución de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, que dado la posición en la que está colocada el paciente ya nos podría hacer pensar en este reflejo. Al monitorizar la oximetría cerebral con el INVOS se observa de manera más clara la disminución del flujo cerebral producida por el descenso del retorno venoso.
DIAGNÓSTICO
El reflejo de Bezold Jarisch trata como hemos dicho anteriormente de la tríada hipotensión, bradicardia y apnea. En los dos casos que presentamos, los pacientes estaban bajo anestesia general conectados a un respirador en ventilación mecánica, por lo que la apnea no va a ser un signo que podamos identificar. Sí encontramos en común la aparición de bradicardia e hipotensión por lo que el diagnóstico en ambos casos tiene que ir guiado por estos signos.
Al observar el cuadro se plantearon otros posibles diagnósticos; principalmente fueron una hemorragia severa o una anafilaxia. En ninguno de los dos casos, se había producido ningún incidente quirúrgico que justificara el cuadro de sangrado y tampoco existía una relación temporal con la administración de ningún fármaco intravenoso para diagnosticar una anafilaxia. Por ello, se consideró el BJR como posible causa.
DISCUSIÓN
La posición de un paciente incorporado a 45º produce una disminución del retorno venoso
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. De esta forma, hemos presentado dos casos con cirugías ortopédicas muy similares, con el paciente colocado en la misma posición. Sin embargo, habría que prestar una especial atención en todas aquellas intervenciones quirúrgicas en las que el paciente va a tener que estar incorporado para prevenir o actuar con prontitud en su aparición. Especialidades como la neurocirugía, cirugía de cabeza y cuello, de miembro superior, incluso en cirugía laparoscópica abdominal (que, sumándose a la posición, por el efecto del neumoperitoneo puede disminuir el flujo cerebral) puede desarrollarse su aparición.
En ambos casos expuestos, se produjo un descenso del flujo cerebral y el primer parámetro afectado fue el INVOS. Podría tratarse de un predictor para este tipo de reflejos, pero haría falta realizar estudios en esta línea.
Para atenuar el efecto de Bezold-Jarisch y reducir la posible aparición de hipotensión y bradicardia se ha estudiado el uso del ondansetron por vía intravenosa. En un metaanálisis que reunía un total de 1225 pacientes en dos grupos a los cuales se les administraba una dosis de ondansetrón, se ha demostrado una disminución de la incidencia de hipotensión en los dos grupos a estudio con un riesgo relativo (RR) de 0,63 (intervalo de confianza (IC) de 0,45-0,88) y RR, 0.64; CI, 0.45-0.90). Así mismo se obtuvieron resultados positivos para la bradicardia con un RR 0,31; IC 0,19-0,50).
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Este fármaco es un antagonista de los efectos de la serotonina, que puede ser utilizado de forma rutinaria y útil en una anestesia general por ser de fácil acceso, bajo precio, y tener un efecto antiemético destacado junto a la contribución para que no se produzca hipotensión ni bradicardia en estos pacientes.
Aparte de este fármaco, no existen otros tratamientos que dispongamos en la actualidad para prevenir su aparición. Una de las razones que podría explicar esto es que en la producción del efecto están implicados distintos receptores, por lo que, un fármaco que actúa exclusivamente contra un receptor no sería efectivo ya que los demás tipos de receptores seguirían realizando su acción, y finalmente, produciéndose el mismo efecto. Sería necesaria la creación de una molécula que tuviera efecto en todos y cada uno de los receptores que se encargan de desencadenar el reflejo de Bezold Jarisch para así mitigar su acción y, por lo tanto, bloquear la aparición de los signos y síntomas.
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Categorías
Anestesiología y Reanimación
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