Anamnesis
Paciente sin alergias medicamentosas conocidas. Exfumadora hasta mayo de 2004 de unos 15 cigarrillos al día. Probable EPOC, hipertensión arterial, sin diabetes mellitus ni dislipemias. No es consumidora habitual de alcohol. Apendicectomizada. Antecedentes familiares de padre fallecido por tumor cerebral. Ingresa en julio de 2004 en el Servicio de Neumología para el estudio de un derrame pleural derecho objetivado en Urgencias tras consultar por disnea. Se le realiza una toracocentesis diagnóstica con resultado de características de exudado polimorfonuclear con ADA normal e infiltrado en lóbulo medio mal definido, con pequeños nódulos satélites. Se realizó una broncofibroscopia, que fue normal, y por complicación de neumotórax y enfisema subcutáneo, que se produjo al realizar la toracocentesis, no se pudo realizar una punción-aspiración con aguja fina del infiltrado. Fue dada de alta por mejoría clínica. Quince días después consulta de nuevo por disnea, procediendo a su ingreso en Neumología para concluir el estudio.

Exploración física
La paciente presentaba aparente buen estado general, vigil, orientada y colaboradora. Bien hidratada y perfundida, eupneica en reposo tolerando el decúbito. Destacaba una adenopatía supraclavicular izquierda. Sin rigidez de nuca y sin focalidad neurológica. No presenta soplos carotídeos ni ingurgitación yugular. A la auscultación cardiopulmonar, destaca una hipofonesis en la base derecha con sibilancias aisladas, tonos rítmicos sin soplos audibles. En la mama izquierda, destacaba una tumoración en cuadrante superior interno. Abdomen blando, depresible, sin organomegalias palpables. El resto de exploración es anodina.

Pruebas complementarias
• Radiografía de tórax: extenso derrame pleural derecho, con pequeña atelectasia compresiva. Infiltrado en el lóbulo medio y dos pequeños nódulos satélites. Pequeño derrame pleural izquierdo. No se observan adenopatías mediastínicas. Nódulo mamario en el cuadrante superior interno de la mama derecha.
• Gasometría al ingreso: pO2 68. Hemograma: normal. Bioquímica: normal.
• Líquido pleural con características de exudado: no se evidenciaban células malignas en la citología.
• Marcadores tumorales: CA 15,3 ng/ml; 724, CA-12.5 286 UI/ml.
• Punción-aspiración con aguja fina de la tumoración mamaria: compatible con carcinoma. Una vez realizada la toracocentesis evacuadora, la paciente continúa con buena evolución, pendiente de realizar la biopsia de la tumoración mamaria, por lo que se deriva a Servicio de Oncología para completar su estudio.
• Gammagrafía ósea: imágenes compatibles con metástasis óseas múltiples.
• El informe anatomopatológico describe un carcinoma ductal moderadamente diferenciado y se completa tratamiento quirúrgico mediante tumorectomía.
• El informe inmunohistoquímico describe receptores hormonales positivos, para estrógenos del 60% y para progesterona del 80%, Ki-67 40% y p53 5-7%. Her-2 positivo por herceptest+++.

Diagnóstico
Carcinoma ductal infiltrante de mama estadio IV por metástasis óseas y derrame pleural paraneoplásico recidivante.

Tratamiento y evolución
El 14 de septiembre de 2004, se inicia tratamiento con quimioterapia (ciclos cada 28 días): 4- epirrubicina (75 mg/m2/i.v.), paclitaxel (150 mg/m2/i.v.) y ácido zoledrónico (4 mg/i.v.). Completado con factor estimulador de colonias y soporte antiemético. Se completan seis ciclos, concluyendo el tratamiento el 10 de febrero de 2005. No hubo que disminuir dosis ni suspender ningún ciclo con muy buena tolerancia a tratamiento. Continúa con tratamiento hormonal con exemestano 25 mg/diario y ácido clodrónico 800 mg/12 h. En noviembre de 2005, precisa ingreso por un nuevo episodio de recidiva del derrame pleural al que no se puede realizar una pleurodesis por no reexpansión postoracocentesis, presenta marcada elevación de marcador tumoral CA-12.5 2.142 UI/ml y se realiza una tomografía computarizada toracoabdominal, que describe la presencia de metástasis pulmonares e imágenes sugestivas de metástasis hepáticas. Se suspende la hormonoterapia y comienza segunda línea de tratamiento quimioterápico: capecitabina oral (1.000/mg/12 h x 21 días), trastuzumab 2 mg/kg i.v. semanal y ácido zoledrónico (4 mg i.v./28 días). Completando seis ciclos, en junio de 2006 se continuó: capecitabina 500 mg vo/12 h x 14 d/28días, trastuzumab 4 mg/kg/i.v./28 días y ácido zoledrónico 4 mg/i.v./28 días, esquema al que se añadió letrozol, que tuvo que suspender tres meses después por intolerancia. Siguió controles analíticos con determinaciones sucesivas de marcador tumoral CEA y CA-15.3 que disminuyeron de forma progresiva, llegando a normalizarse tras concluir un año de tratamiento con trastuzumab-capecitabina. Asimismo, desde el punto de vista radiológico presentó, una respuesta completa en el parénquima pulmonar, un derrame pleural estable, una respuesta parcial en las metástasis hepáticas y la persistencia de las metástasis óseas, pero asintomáticas. La paciente permaneció estable, con excelente calidad de vida, ECOG 0, manteniendo esquema quimioterápico hasta mayo de 2007, cuando se detectan, en la tomografía computarizada craneal, realizada por clínica vertiginosa, metástasis cerebrales y cerebelosas. Analíticamente, presentaba elevación de marcador tumoral CA-15.3 77.4. Además, en tomografía computarizada toracoabdominal, se describen de nuevo cuatro lesiones ocupantes de espacio a nivel hepático y dudoso nódulo en el parénquima pulmonar, así como la persistencia de metástasis óseas múltiples (lesiones ocupantes de espacio a nivel hepático compatibles con metástasis). Se comienza una tercera línea de tratamiento con esquema docetaxel (70 mg i.v./m2/día /28 días) y ácido zoledrónico (4 mg i.v./día/28 días).
Inicia corticoterapia y soporte con factor estimulador de colonias. Realizó tratamiento con radioterapia holocraneal y, posteriormente, se completó el esquema quimioterápico con hormonoterapia (exemestano) y ácido risedrónico. En la tomografía computarizada de control, tras finalizar seis ciclos de quimioterapia, se describe un mínimo edema de las lesiones cerebrales. No se objetivan lesiones hepáticas ni en el parénquima pulmonar. Persistencia de metástasis óseas múltiples. Derrame pleural estable. En junio de 2008, presenta una importante elevación de MT CA-15.3, por lo que se solicita una tomografía computarizada, sin nuevos hallazgos. Continúa elevándose lenta y progresivamente, y en noviembre de 2008 ante la importante elevación de CA-15.3 que alcanza 1.025, se solicitan pruebas de imagen que detectan nuevamente cuatro lesiones hepáticas, persistencia del derrame pleural y lesiones en ambos lóbulos craneales compatibles con metástasis (lesiones en ambos lóbulos craneales compatibles con metástasis). Ante progresión, se inicia esquema quimioterápico lapatinib 1.250 mg/día, capecitabina 1.000 mg/12 h x 21 días/28días y zometa 4 mg i.v./día 1/28 días. Al que se añade letrozol 2,5 mg diarios. La paciente presentó excelente tolerancia a tratamiento, acusando solo una discreta diarrea y dolores óseos intermitentes secundarios a la afectación ósea. Los controles ecocardiográficos describían una adecuada fracción de eyección del ventrículo izquierdo que permitía continuar con lapatinib. En los controles radiológicos, la paciente llegó a presentar una enfermedad estable e incluso disminución del número y tamaño de las lesiones tanto craneales como hepáticas. Se mantuvo en descenso el valor de MT CA-12.5 llegando hasta la normalidad. En diciembre de 2010, tras 27 ciclos del esquema terapéutico, comienza a elevarse el valor de CA-12.5 de forma progresiva, llegando a presentar CA-12.5 296, por lo que se solicita de nuevo un estudio completo de extensión y nos informan progresión a nivel hepático con estabilidad en la enfermedad cerebral y ósea. Debido a que la primera determinación de Her- 2 se realizó cuando aún no se disponía de la técnica FISH, se decide solicitar de nuevo la determinación para comprobar la positividad del mismo en esta larga evolución de la enfermedad, que resulta positivo. En este momento y debido a la buena situación que presenta la paciente, con un índice de Karnofsky de 100%, ECOG de 0, así como con una función cardíaca y con el resto de parámetros normales, se decide de momento continuar con lapatinib y letrozol a las mismas dosis y añadir trastuzumab (6 mg/kg/28 días) y valorar respuesta con el doble bloqueo del receptor.