Paciente de 10 años, sexo femenino, con el antecedente de una LLA en segunda remisión completa, sometida a un TPH haploidéntico de sangre periférica depletada de linfocitos T.
En la Tabla 1 se presentan los resultados del estudio in-fectológico habitual en el período pre-trasplante de donante y receptor. La donante fue la madre de 41 años, sana, con serología (IgG) positiva para citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein Barr (VEB), además de IgM positiva para toxoplasmosis, por lo que recibió terapia con espiramicina, con control negativo por reacción de polimerasa en cadena (RPC) previo a ser donante. Por su parte, la paciente tenía IgG positiva para CMV, VEB y virus herpes simplex tipo 1. No se efectuó estudio para tuberculosis.

A su ingreso a la unidad de trasplante destacaba una niña eutrófica, en buenas condiciones generales, piel y mucosas sanas, con un catéter venoso central implantable con reservorio subcutáneo, examen cardiopulmonar, abdominal y neurológico normal, exámenes hematológicos normales; mielograma con 2% de blastos, función hepática, renal, ecocardiografia y espirometría normales. Recibió un acondicionamiento de intensidad reducida con fludarabina, thiotepa, melfalan, radioterapia nodal total, globulina anti-timocitos y rituximab.
Se realizó la infusión de progenitores hematopoyéticos depletados de linfocitos T sin incidentes. Como profilaxis de la EICH recibió ciclosporina y metilprednisolona en el primer período post TPH, como profilaxis antiinfecciosa recibió fluconazol 3 mg/kg/día, aciclovir 1.500 mg/ m2/día, cotrimoxazol 20 mg/kg de sulfa, tres veces por semana desde el día +15 e inmunoglobulina iv, 400 mg/ kg semanal.
De acuerdo al protocolo de trasplante haploidéntico, se realizó seguimiento una vez por semana con galacto-manano (GM) y carga viral para adenovirus (AD V), VEB y CMV desde el día de la infusión hasta el día +100 post TPH y luego bimensual hasta los 6 meses.
El día +4 presentó fiebre, calofríos, odinofagia y dolor en la cavidad oral. Al análisis de laboratorio destacaba un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) de 0/mm3 y una proteína C reactiva (PCR) de 149 mg/L, por lo que se inició esquema antimicrobiano empírico con ceftazidima, amikacina y vancomicina. El hemocultivo central fue positivo para Staphylococcus coagulasa negativa. Completó 10 días de tratamiento estando la paciente afebril, en buenas condiciones generales, con RAN de 0/mm3, PCR < a 20 mg/L, hemocultivos de control negativos y ecocardiograma normal.
Con respecto a la reconstitución hematopoyética, la paciente logró el implante con quimerismo 100% al día +7, plaquetas (> 20.000/mm3) y serie blanca (RAN > 500/ mm3) al día +10 y serie roja (reticulocitos > 1%) al día + 11. El día +19 se diagnosticó una reactivación de CMV recibiendo tratamiento con ganciclovir iv por 21 días y luego en dosis de mantención hasta el día +50, con cargas virales negativas.
Desde el día +41 presentó deposiciones líquidas y vómitos. Se planteó una probable EICH digestiva alta iniciándose tratamiento con prednisona. El estudio de deposiciones fue negativo para bacterias, rotavirus, ADV entéricos, Microsporidium y Cryptosporidium spp. Se realizó una endoscopia digestiva alta que mostró un edema leve y una imagen en empedrado en el antro gástrico. La biopsia confirmó una EICH digestiva de alta, grado I-II.
El día + 54, la paciente presentó nuevamente fiebre y compromiso de estado general, sin síntomas de localización al examen físico. Previa toma de cultivos, se inició terapia antimicrobiana empírica. Dentro de su estudio destacó una TAC de tórax con una lesión focal redondeada en la base pulmonar izquierda y dos adenopatías mediastínicas. En la TAC de abdomen el hígado presentaba múltiples lesiones focales hipodensas, redondeadas, con captación del medio de contraste en la periferia, distribuidas en forma aleatoria en el parénquima hepático, siendo la lesión de mayor tamaño de 1,3 cm de diámetro en el segmento VI.

En el contexto de un TPH haploidéntico con una EICH en tratamiento inmunosupresor activo, se realizó una biopsia hepática para estudio histológico, tinciones, cultivo bacteriano y fúngico, además de la conservación de un trozo de tejido a -20°C para futuros eventuales estudios.
Se ajustó la cobertura antimicrobiana a meropenem, vancomicina y voriconazol. La paciente persistió febril, con compromiso del estado general, deposiciones disgregadas, sin síntomas respiratorios, con PCR en ascenso (170-194 mg/L), GM seriados negativos y ecocardiografía normal.
El estudio anátomo-patológico del tejido hepático mostró focos inflamatorios confluentes con formación de abscesos con infiltración linfohistiocitaria y polimorfonuclear, fibrina y necrosis. En torno a los focos inflamatorios, el parénquima hepático estaba disgregado, fibrinoso, sin células gigantes. Las tinciones de Gram y Grocott fueron negativas y la de Kinyoun resultó positiva.
En el estudio microbiológico, la tinción de Ziehl Nielsen fue positiva (+++). El cultivo corriente fue negativo y se incubó la muestra de tejido para cultivo de Mycobacterium.
Se planteó el diagnóstico de una infiltración hepática nodular por Mycobacterium tuberculosis o Mycobacterium atípico. Se complementó el estudio con un fondo de ojo, baciloscopia de contenido gástrico y esputo y baciloscopia, cultivo y RPC para el complejo Mycobacterium de lavado broncoalveolar, además de hemocultivos para Mycobacterium.
De acuerdo a la hipótesis diagnóstica de infección por M. tuberculosis, se trasladó la paciente desde una sala con filtro de aire de alta eficiencia (HEPA) y presión positiva, a un aislamiento con filtro HEPA y presión negativa. Se suspendió la inmunosupresión y se inició tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. En espera de la identificación microbiológica, y ante la duda de una infección por M. tuberculosis o Mycobacterium atípico, se asoció moxifloxacina y claritromicina.
Se realizó el estudio de contacto al grupo familiar de acuerdo a recomendación del equipo broncopulmonar, resultando negativo.
En el fondo de ojo se observó una lesión redondeada retinocoroídea bajo la mácula, no solevantada, amarillenta, bilateral. Las baciloscopias de contenido gástrico y aspirado traqueal fueron positivas (+) y también del fluido bronquial obtenido por LBA (+++). La baciloscopia de orina y LCR fueron negativas. El cultivo enviado al Instituto de Salud Pública de Chile confirmó el crecimiento de M. tuberculosis en contenido gástrico, esputo, LBA y tejido hepático, susceptible a rifampicina, isoniazida, estreptomicina y etambutol con determinación de mutaciones de genes rpoβ y kat G (-). Los hemocultivos para Mycobacterium spp. resultaron negativos.

Ante esta confirmación microbiológica, se ajustó el tratamiento a cuatro fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol). Al completar un mes de tratamiento, la paciente se encontraba afebril, en buenas condiciones generales y con buena tolerancia a la terapia. Las baciloscopias de control fueron negativas, la TAC de cerebro, senos paranasales, tórax y pelvis no mostraron lesiones, y la TAC de abdomen presentaba una regresión significativa de las lesiones nodulares hepáticas. Completó dos meses de tratamiento diario (hasta el día +112 post TPH), luego de lo cual se ajustó la terapia a la modalidad trisemanal con isoniazida, rifampicina y etambutol. Controlada por el equipo de trasplante, infectología y broncopulmonar, la paciente evolucionó en buenas condiciones generales, con imágenes que mostraron resolución del compromiso hepático y pulmonar, manteniendo baciloscopias negativas. Completó 11 meses de tratamiento antimicrobiano. En su evaluación a dos años post-trasplante, la paciente estaba inmunoreconstituida, sin evidencias de reactivación de la infección tuberculosa.