Mujer de 55 años, con antecedentes personales de tabaquismo desde los 15 años y EPOC grado II. En mayo de 2012 se realizó tomografía computerizada (TC) de tórax, donde se observó un nódulo de 27 mm en lóbulo superior derecho, con probable infiltración de primera costilla. Fue diagnosticada de un tumor de Pancoast con un estadiaje inicial T4N0M0. En julio de 2012 recibió quimioterapia y radioterapia concomitante. Presentó una respuesta completa y, en octubre de 2012, se le realizó una lobectomía superior derecha videotoracoscópica y linfadenectomía. El postoperatorio fue tórpido, con shock séptico de origen respiratorio, insuficiencia cardiaca, fracaso renal agudo y requirió ingreso en UVI por insuficiencia respiratoria, precisando nutrición parenteral total (NPT). Allí permaneció ingresada 2 meses, hasta que fue trasladada a la planta, donde presentó un cuadro de abdomen agudo, practicándose una laparotomía exploradora. Tras observarse una ileítis con componente infeccioso y necrótico junto con asas isquémicas y abundante líquido libre de aspecto hemático antiguo y fecaloideo, se practicó resección de aproximadamente 60 cm de íleon terminal hasta válvula cecal y se dejó ileostomía terminal en fosa ilíaca derecha. Los cultivos fueron positivos para estafilococos y bacilos gram positivos, por lo que se inició tratamiento intravenoso empírico con piperacilina-tazobactam 4 g cada 8 horas y vancomicina 1 g cada 12 horas durante 14 días. La paciente evolucionó favorablemente y fue dada de alta con dieta oral, suplementos hiperproteicos de nutrición enteral y complejo polivitamínico con minerales.
Un mes después del alta, la paciente volvió a acudir al hospital por disnea, fiebre, náuseas, vómitos alimentarios, febrícula, astenia, hiporexia y decaimiento importantes, acompañados de débito elevado por la ileostomia (1.500-2.000 mL/día). Se realizó una TC, observándose una colección postquirúrgica abundante en hemitórax derecho con probable fístula broncopleural, ingresando en el Servicio de Cirugía Torácica. Se sospechó empiema y se colocaron dos drenajes "pigtail". Se inició antibioterapia con piperacilina-tazobactam 4 g cada 8 horas y vancomicina 1 g cada 12 horas a través de catéter central de inserción periférica (PICC) en miembro superior izquierdo. No era posible otro acceso central, ya que presentaba trombosis completa de vena yugular derecha por su larga estancia en la UVI. En la bioquímica general destacaba hipocalcemia (pese a tratamiento con Natecal® 2 comprimidos al día), hipopotasemia e hipomagnesemia que no presentaba previamente. Se inició tratamiento intravenoso con gluconato cálcico 1 ampolla de 10 mL al 10% cada 6 horas, sulfato de magnesio 2 gramos cada 24 horas y suplementos orales de potasio (1 Boi-K® cada 8 horas), calcio (Natecal® 2 comprimidos al día) y magnesio (2 comprimidos cada 8 horas), solicitándose consulta al Servicio de Nutrición. La paciente continuaba con diarrea líquida abundante por la ileostomía (más de 1500 mL/día), refería anorexia, astenia, decaimiento y calambres. Pese a la suplementacion oral, continuaba con niveles indectables de magnesio (< 0,6 mg/dL). Dada la baja ingesta y la mala tolerancia oral a los suplementos de magnesio, se decidió iniciar nutrición parenteral central por el PICC.
Tras la normalización hidroelectrolítica y un correcto aporte nutricional, la paciente fue intervenida para el cierre de la fístula broncopleural. Una semana después de la cirugía, la paciente tomaba suplementos nutricionales y dieta por vía oral, mejorando los calambres y el estado anímico, sin necesidad de tratamiento antidepresivo. La hipomagnesemia aislada tardó 7 días en recuperarse, siendo dada de alta con suplementos nutricionales orales y magnesio a dosis de 1 comprimido cada 8 horas. Al no normalizarse completamente las cifras de magnesio y dada la buena tolerancia, se aumentó la dosis a 2 comprimidos cada 8 horas, consiguiendo remontar los niveles hasta límites dentro de la normalidad. Quedaron descartadas las pérdidas urinarias, con unos niveles magnesio en orina indetectables (< 1,81 mg/dL), confirmando el diagnóstico de malabsorción intestinal.