Anamnesis
Varón de 57 años de edad, que consulta por cuarta vez al Servicio de Urgencias debido a dolor abdominal de un mes de evolución localizado en fosa ilíaca izquierda que se irradia a hipocondrio izquierdo y hemitórax inferior ipsilateral y posteriormente se generaliza a todo el abdomen, intensidad 7/10, acompañado de náuseas y sudoración profusa sin vómito; el dolor se exacerba con la ingesta abundante y la realización de esfuerzo físico excesivo. Se atenúa parcialmente con el empleo de metamizol y antiácidos.
Niega aparición de fiebre, pérdida de peso y alteraciones urinarias, aunque refiere estreñimiento que ha aparecido en el último mes sin presenciar cambios en la apariencia de las heces. En la analítica realizada en sus múltiples consultas al Servicio de Urgencias, destaca el aumento de la amilasa sérica, sin otros hallazgos adicionales. Acude de nuevo a Urgencias el día 9 de enero de 2012 para cursar ingreso programado con destino al Servicio de Medicina Interna con el objetivo de estudiar el dolor abdominal.

Antecedentes personales
Alérgicos: negativos. Patológicos: no presenta hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia ni cardiopatía ni broncopatía conocida. Bocio a expensas del lóbulo tiroideo derecho desde hace 23 años, estudiado hace 15 años en otro centro hospitalario, sin conclusión de malignidad. Cólico renoureteral derecho no complicado hace dos años. Quirúrgicos: negativos.
Familiares: hermana diagnosticada de cáncer de páncreas a los 49 años y que murió hace un año. Tóxicos: exfumador de tres paquetes al día de cigarrillos desde los 18 hasta los 33 años; desde entonces fumador de 2-3 puros al día. Ingesta de licor: un vaso de cerveza con las comidas hasta diciembre de 2011. Ocupacionales: comerciante, actualmente en paro. Situación basal: activo e independiente, sin limitación para la actividad física. Tratamiento crónico: ninguno.

Exploración física
Constantes vitales: frecuencia cardíaca 80 lpm; frecuencia respiratoria 18 rpm; tensión arterial 115/71mm Hg; temperatura 36,5 °C; saturación de oxígeno 96% (aire ambiente); peso 79 kg; talla 1,80 m; IMC 24,3 kg/m2; ECOG O. Afebril, hidratado, aumento de tamaño de lóbulo tiroideo derecho de consistencia micronodular, sin adenopatías cervicales ni axilares, ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, campos pulmonares bien ventilados, abdomen: blando, depresible, sin masas ni visceromegalias, peristaltismo presente, dolor a la palpación de fosa ilíaca izquierda sin signos de irritación peritoneal, puño-percusión renal bilateral no dolorosa, no adenopatías inguinales, no edema de miembros ni signos de trombosis venosa profunda. No presenta déficit neurológico.

Pruebas complementarias
• Bioquímica: glucosa 106 mg/dL; creatinina 0,6 mg/dL; Na 141 mEq/L; K 4,2 mEq/L; calcio 9,08 mg/dL; albumina 4,1 g/dL; amilasa 95 UI/L.
• Hormonas tiroideas: TSH 1,77 mU/L; T4L 1,12 ng/dL.
• Hemograma: leucocitos 6400 mm3; PMN 58%; linfocitos 29%; hemoglobina 12,6 g/dL; hematocrito 38,1%; VCM 88,7 fL; plaquetas 252.000/mm3.
• Antígenos tisulares: PSA 3,77 ng/mL; CA-19.9 12,4 UI/mL.
• Radiografía de tórax posteroanterior y lateral (5 de enero de 2012): sin hallazgos patológicos.
• Ecografía abdominal (5 de enero de 2012): presencia de líquido ascítico en el espacio subfrénico izquierdo junto a la curvatura mayor gástrica y en la pelvis de localización interasas sin causa evidente.
Vesícula con litiasis sin signos de complicación, vía biliar intrahepática y extrahepática normal, páncreas de tamaño y ecogenicidad normal; resto de estructuras normales.
• TC de cuello con contraste iv (18 de enero de 2012): lóbulo tiroideo derecho aumentado de tamaño por presencia de nódulo de 7,5 x 5,5 x 8,5 cm. Que realza de forma homogénea compatible con degeneración coloide y pequeño foco de calcio en su interior, el nódulo ejerce efecto de masa desplazando lateralmente el músculo esternocleidomastoideo, posterior y lateralmente la arteria carótida y vena yugular derecha y la tráquea y esófago contralateralmente. No se observan adenopatías sospechosas de malignidad.
• TC toracoabdominal (18 de enero de 2012): nódulo pulmonar con broncograma aéreo en su interior de morfoligíapolilobulada y espiculado de 2,6 cm en el segmento apical del lóbulo superior dereccho. No se observan adenopatías mediastínicas, hiliaresni axilares.
Masa quístico-necrótica submucosa gástrica en contacto íntimo con la curvatura menor gástrica. Lesión hipodensa en cuerpo de páncreas con dilatación posterior del conducto de Wirsung.
• Colangio-RM (2 de febrero de 2012): lesión tumoral en el cuerpo del páncreas muy sugestiva de adenocarcinoma, aunque la presencia de un nódulo pulmonar sospechoso no permite descartar que se trate de una metástasis. Afectación vascular locorregional limitada por cambios inflamatorios.
• Eco-endoscopia (3 de febrero de 2012): lesión sólida de 1,9 x 2 cm en cuerpo pancreático que engloba y dilata el conducto de Wirsung, la lesión se encuentra confinada a la glándula sin evidencia de afectación a estructuras vecinas. Se detectan cuatro adenopatías redondeadas e hipoecogénicas, dos de ellas de un tamaño superior a 1 cm. Localizadas en el territorio del ligamento gastrohepático.
• PET-TC (6 de febrero de 2012): lesiones de características metabólicas malignas en lóbulo superior derecho de 2,5 cm, adenopatía axilar derecha de 1,8 x 2,1 cm SUV 2,2, sexto arco costal derecho SUV 2,8. Y lesión en la pared gástrica a nivel de la curvatura menor de 1,5 cm SUV 6,3. Nódulo tiroideo de 6,8 x 7,8 cm SUV 1,9.
• PAAF del nódulo tiroideo: citología sugestiva de nódulo coloide con ocasionales células con metaplasiaoncocítica.
• BAG del nódulo pulmonar: carcinoma epidermoide.
• PAAF del páncreas: adenocarcinoma poco diferenciado fenotipo: CK 7+, CK 20–, CK 19+, TTF -1–.
• PAAF de la adenopatía axilar: no concluyente de malignidad.

Diagnóstico
Carcinoma epidermoide de pulmón T1N0M0, adenocarcinoma de páncreas poco diferenciado T1NxMx, bocio coloide.
Primera visita a Oncología (16 de febrero de 2012): se remite al Servicio de Cirugía General y de
Tórax para resección quirúrgica de ambos tumores.

Tratamiento
El día 20 de marzo de 2012 se realiza pancreatectomíacorporocaudal, con GIA vascular a la derecha de la vena mesentérica superior, ligadura de la arteria esplénica, vena mesentérica inferior y esplenectomía; como complicación presenta hemoperitoneo, reinterviniéndose el día 28 de marzo de 2012.
La anatomía patológica de la pieza quirúrgica informa de adenocarcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado de cuerpo y cola del páncreas; margen quirúrgico anterior afecto. Metástasis en 1 de los 25 ganglios resecados; infiltración neural y vascular.

Evolución
El paciente ingresa el día 6 de abril de 2012 por cuadro de diarrea de alto gasto (más de diez deposiciones diarias) diagnosticándose de enteritis grado 3-4 secundaria a cirugía, permanece ingresado durante cinco días y mejora con la administración de enzimas pancreáticas exógenas. Acude nuevamente a consulta de Oncología el día 23 de abril 2012, con diagnóstico de carcinoma epidermoide de pulmón cT1cN0M0. Pendiente de cirugía y adenocarcinoma de páncreas pT2pN1M0R1. Tras la cirugía del nódulo pulmonar se realizará tratamiento adyuvante del adenocarcinoma de páncreas; además se valorará la necesidad de tratamiento adyuvante del carcinoma de pulmón, según el resultado definitivo del estudio anatomopatológico.