Anamnesis
Mujer de 68 años, alérgica a la penicilina, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales e insulina, hipertensión arterial controlada con betabloqueantes, dislipidemia, y bocio multinodular endotorácico asociando hipertiroidismo subclínico.
Consulta con el Servicio de Endocrinología en febrero de 2011 por un cuadro clínico de cuatro meses de evolución, consistente en debilidad muscular proximal, astenia, adinamia, malestar general, fragilidad capilar con equimosis espontáneas frecuentes y edemas en miembros inferiores con formación de flictenas, refiere además empeoramiento en los controles tensionales y glucémicos del mismo tiempo de evolución.

Exploración física
Regular estado general; obesidad grado I (peso 80 kg, IMC 31,5 kg/m2); tensión arterial 196/99 mm Hg. Piel atrófica y con coloración rojiza, pequeñas equimosis diseminadas en miembros superiores, edema palpebral, obesidad de predominio troncular, abdomen globoso con estrías rojo-vinosas, fascies en luna llena y giba dorsal, extremidades inferiores con edema hasta la rodilla, presencia de flictenas, atrofia y debilidad de la musculatura proximal.

Pruebas complementarias
• Analítica (febrero de 2011): cortisol en orina de 24 horas 1.248 mcg (elevado); glucosa 230 mg/dL; colesterol total 258 mg/dL; triglicéridos 207 mg/dL; glicosilada 10,1%. Perfil hormonal: TSH 0,030 mU/L; T4 libre 1,32 ng/dL; ACTH <5 pg/mL (suprimida); cortisol tras 1 mg de dexametasona 34,30 μg/dL (elevado); aldosterona plasmática 136 μg/dL (elevada). Las metanefrinas y catecolaminas y el 5-hidroxi-indolacético en orina fueron negativas.
• TC abdominopélvica (febrero de 2011): masa suprarrenal izquierda lobulada de 7,7 cm de diámetro. Provoca desplazamiento anterior de la cola del páncreas y antro gástrico sin signos de infiltración. También presenta amplio contacto con la vena y arteria renal izquierda. No se visualizan adenopatías retroperitoneales.
• RM de hipófisis y suprarrenal (marzo de 2011): masa en glándula suprarrenal izquierda de 75 x 65 x 72 mm de ejes máximos, heterogénea y de contornos irregulares, que realza de forma significativa tras la administración de contraste intravenoso, entra en íntimo contacto con la cola del páncreas y con el polo superior de riñón homolateral, pero no presenta signos de infiltración. Hígado de normal tamaño y morfología, de contornos lisos y sin lesiones focales. Bazo, páncreas y riñones sin anomalías. No se observan adenopatías de tamaño significativo en los territorios ganglionares estudiados. No se observan alteraciones en la glándula hipofisaria.
Con la presencia de una masa suprarrenal izquierda, fenotipo cushingoide y perfil analítico con ACTH inhibida, cortisol sanguíneo elevado y cortisoluria muy alta, se realiza (23 de marzo de 2011) una adrenalectomía izquierda por laparotomía. La anatomía patológica revela carcinoma de glándula suprarrenal de 7,5 x 9 x 6,5 cm que llega hasta la cápsula sin sobrepasarla, el índice de proliferación celular con Ki-67 es de 70-80%.
Tras la intervención quirúrgica, la paciente presenta mejoría del control glucémico y resolución de la clínica secundaria al síndrome de Cushing. Se inicia pauta descendente de corticoides y continua seguimiento por consultas externas de Endocrinología. Hay una normalización del cortisol en sangre y en orina.

Diagnóstico
Carcinoma suprarrenal izquierdo pT2NxM0, estadio II. Adrenalectomía izquierda y síndrome de Cushing paraneoplásico.

Tratamiento y evolución
En la TC toracoabdominopélvica de septiembre de 2011, seis meses después de la intervención quirúrgica, se aprecian innumerables (al menos 20) lesiones focales hepáticas con tamaños que oscilan entre 1-2 mm y 2 cm de diámetros máximos distribuidas en el lóbulo hepático izquierdo y predominantemente en el derecho, claramente compatibles con metástasis; se aprecian metástasis en el hemitórax izquierdo. La paciente refiere un peor control de nuevo de la glucemia; por el resto se encontraba paucisintomática.
El estudio hormonal realizado en ese momento mostró una recidiva bioquímica de su síndrome de Cushing, con una ACTH suprimida (< 5,0 pg/mL) y un aumento de los niveles de cortisol plasmático (44,10 mcg/dL) y en orina de 24 horas (4.660 mcg).
Ante la evidente progresión hepática y pulmonar, la paciente es remitida a nuestro Servicio de Oncología Médica para tratamiento sistémico, decidiéndose la administración de mitotano en dosis ascendentes hasta mantener pauta de 1.000 mg cada 8 horas y suplemento de hidrocortisona 30 mg /día, como esquema terapéutico de primera línea.
Durante el tratamiento la paciente presentó alteraciones iónicas (hipopotasemia) y cifras tensionales elevadas, en el contexto de la rápida evolución del síndrome de Cushing paraneoplásico, que motivaron el ingreso hospitalario, requiriendo reposición parenteral y oral de cloruro de potasio, así como introducción de nuevos fármacos antihipertensivos. Bioquímicamente, las cifras de cortisol en orina de 24 horas fueron en descenso desde niveles máximos de 9.427 μg (tras mitotano) a 6.612 μg (con dosis plenas tras tres semanas de tratamiento), sumado esto a mejoría clínica parcial (disminución de los edemas, sensación subjetiva de mejor estado general y mejor control glucémico-tensión arterial, pero con persistencia de fatiga muscular y atrofia de predominio en miembros inferiores) y adecuada tolerancia al tratamiento (excepto por diarrea), se considera adecuado mantener pauta de mitotano buscando confirmación de respuesta (en cuyo caso se continuaría en monoterapia) y/o decidir asociación de nueva quimioterapia con cisplatino, etopósido y doxorrubicina, como esquema terapéutico de segunda línea, siempre y cuando el estado general de la paciente así lo permitiera.
En diciembre de 2011, la paciente presenta un deterioro rápido de su estado general, con debilidad muscular progresiva, somnolencia inicial y posterior estupor, aumento de los edemas hasta el anasarca, dolor en hipocondrio derecho intenso, hallazgos de hipertransaminasemia y deterioro de la función hepática en la exploración analítica (AST 886 u/L, ALT 1.290 u/L) precisando atención en el Servicio de Urgencias y posterior ingreso en la planta de nuestro Servicio.
En el contexto de encefalopatía hepática por progresión tumoral y síndrome de Cushing no controlado y de rápida evolución, se considera a la paciente en situación terminal, se informa a la familia sobre su condición de salud actual y se decide en común acuerdo suspender el tratamiento con mitotano, iniciar manejo sintomático y de soporte con cuidados paliativos. La paciente fallece en el transcurso de las siguientes 48 horas.