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Actinomyces neuii como patógeno urogenital. Caso clínico
Actinomyces neuii como patógeno urogenital. Caso clínico
20 septiembre, 2021
Actinomyces neuii
como patógeno urogenital. Caso clínico
Autora principal: Gemma Jiménez Guerra
XVI; nº 18; 913
Actinomyces neuii
as a urogenital pathogen. Clinical case
Fecha de recepción: 19/08/2021
Fecha de aceptación: 16/09/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 18; 913
Autores:
Gemma Jiménez Guerra
a
; Isabel Casanovas Moreno-Torres
b
; José María Navarro Marí
c
; José Gutiérrez Fernández
c,d
.
a
Hospital Can Misses (Área de Salud de Ibiza y Formentera);
b
Hospital de Motril (Área Sanitaria Sur de Granada);
c
Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Complejo Hospitalario de Granada),
d
Universidad de Granada (Departamento de Microbiología). España.
Resumen:
Tradicionalmente se ha considerado como flora local la presencia de coryneformes en las muestras clínicas, pero en pacientes con factores predisponentes, estos microorganismos pueden tener una implicación patógena que suele estar infraestimada. Una de las razones de esta subestimación es la dificultad para hacer una adecuada identificación a nivel de especie, pero con la llegada de las técnicas de espectrometría de masas a los laboratorios clínicos se ha facilitado mucho esta labor.
En este trabajo se describe un caso de infección genitourinaria por
Actinomyces neuii
en un paciente anciano pluripatológico con sondaje urinario.
Se realizó un estudio descriptivo clínico-microbiológico de la presencia de
A. neuii
como uropatógeno. La identificación fue correcta mediante espectrometría de masas. La evolución clínica fue satisfactoria mediante el uso de amoxicilina/ac. Clavulánico como tratamiento único.
En el urocultivo, ante un recuento monomicrobiano significativo de microorganismos coryneformes deberíamos descartar que se tratase de microorganismos potencialmente patógenos en pacientes predispuestos como
A. neuii
antes de informar un resultado como microbiota urogenital.
Palabras clave:
Actinomyces neuii
, difteroide, urocultivo, espectrometría de masas, cultivo puro.
Abstract:
Traditionally, the presence of coryneforms in clinical samples has been considered as local flora, but in patients with predisposing factors, these microorganisms may have a pathogenic implication that is usually underestimated. One of the reasons for this underestimation is the difficulty of making an adequate identification at the species level, but with the arrival of mass spectrometry techniques in clinical laboratories this work has been facilitated as far.
In this work we describe a case of genito-urinary infection by
Actinomyces neuii
in an elderly multipathological patient with urinary catheterization.
A descriptive clinical-microbiological study of the presence of
A. neuii
as a uropathogen was carried out. Identification was correct by mass spectrometry. The clinical evolution was satisfactory by using amoxicillin / ac. Clavulanate as the sole treatment.
In urine culture, when faced with a significant monomicrobial count of coryneform microorganisms, we should watch out that they were potentially pathogenic microorganisms in predisposed patients such as
A. neuii
before reporting a result as urogenital flora.
Keywords:
Actinomyces neuii
, diphtheroid, urine culture, mass spectrometry, pure culture.
Introducción:
Clásicamente, se ha considerado que los bacilos grampositivos difteroides o coryneformes son flora contaminante proveniente de las mucosas y la piel, pero alrededor del 20% de los difteroides aislados a partir de muestras clínicas parecen tener alguna implicación en la patología (1). La identificación de las especies de
Actinomyces
spp. a partir de muestras clínicas ha supuesto un reto durante mucho tiempo, hasta el uso generalizado de técnicas de espectrometría de masas en los laboratorios clínicos, como Maldi-TOF, dejando cada vez más de ser infradiagnosticado (2).
Actinomyces neuii,
nombrado en honor a Harold Neu, fue clasificado dentro del género
Actinomyces
spp. en 1994. Se trata de un bacilo grampositivo pequeño, no ramificado y que no produce gránulos de azufre como otros dentro de su género.
A. neuii
crece tanto en aerobiosis como en anaerobiosis. Es catalasa positivo e hidroliza urea, esculina ni gelatina. Con la excepción de este y
A. viscosus
, el resto de
Actinomyces
spp. son ramificados y catalasa negativas (3). Se ha aislado a partir de ateromas infectados, abscesos, endoftalmitis, endocarditis y corioamnionitis (1)
,
(4)
,
(5)
.
A. neuii
es la única especie de
Actinomyces
spp. que se ha relacionado hasta ahora con patología urinaria, especialmente en pacientes con urolitiasis o portadores de sondaje urinario (6) .
Presentamos un caso de una infección urogenital causada por
A. neuii
en un paciente anciano con amplia patología de base y portador de sondaje urinario, con buena evolución clínica posterior.
Presentación del caso:
Se trataba de un paciente anciano de 80 años ingresado en el área de Cuidados Intensivos de Neurología del Complejo Hospitalario Virgen de las Nieves (Granada) por un episodio de ictus isquémico. Entre los antecedentes médico de interés destacaban hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2 con mal control metabólico, hiperplasia benigna de próstata y cirugía reparadora de hernia inguinal. Durante el ingreso estaba en tratamiento con metformina/empaglifocina, simvastatina, omeprazol, captopril/hidroclorotiazida, ácido acetilsalicílico y heparina.
Tres días después de su ingreso, presentaba orina hematúrica en la bolsa de recogida y exudado purulento alrededor del meato urinario. Se enviaron a Microbiología muestras tanto de exudado como de orina para su cultivo. Los datos analíticos concomitantes que presentaba aparecen en la Tabla 1:
Inmediatamente se instauró tratamiento antibiótico con amoxicilina/ Ac. Clavulánico 1000/62.5 mg intravenoso cada 8h. Cinco días después el paciente presenta un pico febril de 38,2ºC por lo que se tomaron muestras de sangre para hemocultivo, en los que creció
Pseudomonas aeruginosa
multisensible, cambiando el tratamiento antibiótico a ciprofloxacino tras 7 días con amoxicilina/ac. Clavulánico, y 5 días más tarde, debido a una buena evolución clínica se procedió al alta del paciente al hospital provincial de pacientes crónicos (Hospital San Rafael, Granada).
En cuanto a los cultivos de orina y exudado periuretral se procedió según lo expuesto a continuación.
Exudado periuretral:
La muestra del hisopado se sembró en agar Chocolate y Thayer-Martin (Becton-Dickinson, España), con incubación en atmósfera aerobia enriquecida con CO2 al 10% a 37ºC durante 48h, procediendo a su primera lectura a las 18h. En agar Chocolate se podía observar un crecimiento puro de colonias pequeñas de color blanco grisáceo rodeadas de un halo de alfa-hemolisis. Estas colonias fueron catalasa positivas y oxidasa negativas. Se realizó un subcultivo en agar sangre (Foto 1) (BD Columbia Agar 5% sheepblood®, Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, Estados Unidos) para su identificación mediante espectrometría de masas (Maldi-Tof®, Bruker Daltonik GmbH, Bremen, Alemania) tras 18 h. de incubación en atmósfera aerobia enriquecida con 5% de CO2 a 37ºC, dando como resultado
Actinomyces neuii
con un score de 2.780.
Se realizó antibiograma mediante la técnica de disco-placa (BD Sensi-Discs, Becton-Dickinson, España), testando el microorganismo frente a penicilina, meropenem, imipenem, amoxicilina/ác. Clavulánico, piperacilina/tazobactam, clindamicina y vancomicina, siendo sensible para todos ellos según los criterios del CLSI (
Clinical and Laboratory Standards Institute
). Se utilizaron tiras de E-test (Liofilchem, Roseto degliAbruzzi, Italia) para la sensibilidad a moxifloxacino y metronidazol, siendo este último el único antibiótico resistente . También se realizó una tinción de Gram en la que se observaban moderados polimorfonucleares y flora regional y PCR para
Neisseria gonorrhoeae
,
Chlamydia trachomatis
,
Mycoplasma hominis
y
Ureaplasma urealyticum
, ofreciendo un resultado positivo para estos dos últimos microorganismos.
Orina:
En el urocultivo, en medio cromogénico UriSelect 4® (Bio- Rad, Alcobendas, Madrid, España) con siembra semicuantitativa en cuadrícula, crecieron más de 100.000 UFC/ml de
A. neuii
de forma predominante como colonias blanca-grisácea planas. Se realizó el subcultivo en agar sangre para su identificación mediante espectrometría de masas.
Discusión:
Actinomyces neuii
es un grampositivo oportunista, su aislamiento representa el 17% de todos los aislamientos de
Actinomyces
spp. con significado clínico (1). En
A. neuii
subsp.
neuii
, la morfología predominante es de difteroide formando
clusters
en forma de V, pero también se pueden observar cocobacilos. No son móviles ni forman esporas. Las colonias son circulares y suaves, convexas, opacas y blancas con bordes definidos con alfa-hemólisis. La subespecie
A. neuii
subsp.
anitratus
posee las mismas características excepto la hemólisis y la ausencia de reducción de nitrato (6). Aunque en nuestro caso, el aislamiento se identificó mediante espectrometría de masas como
A. neuii
sin llegar a catalogar la subespecie, podemos decir que se trataba de
A. neuii
subesp
neuii
ya que las colonias eran hemolíticas.
A.
neuii
es una excepción dentro de su género debido a su crecimiento aerobio, la ausencia de producción de gránulos, la ausencia de ramificación y la diversidad de tejidos que infecta, produciendo abscesos, infección de piel y tejidos blandos, endoftalmitis, bacteriemias e incluso endocarditis (4)
,
(7). La localización de los abscesos que forma junto a flora mixta anaerobia es similar a los causados por otras especies de
Actinomyces
spp.: mama, axilas y zona inguinal, lo cual apoya que se trate de un patógeno oportunista de origen endógeno (7). Se han documentado dos casos de corioamnionitis por
A. neuii
, uno de ellos dando lugar a sepsis neonatal tras el parto (1)
,
(5)
.
Por contra, no se ha aislado
A. neuii
en infecciones intraabdominales o intratorácicas, donde la presencia de otras especies de
Actinomyces
spp. es relativamente frecuente (8). Raramente los pacientes afectados son inmunodeprimidos.
Se puede encontrar
A. neuii
en el tacto urinario femenino (9), siendo más frecuente en aquellas que tienen síntomas de vejiga hiperactiva e incontinencia (10). Hay evidencias recientes que cuando se encuentra en la vagina de mujeres sanas potencia la virulencia de
Gardnerella vaginalis
(11). También se ha encontrado formando parte de la microbiota oral, especialmente en individuos con gingivitis (12). Por el contrario, no se ha encontrado aún la presencia de
A. neuii
en la flora oral de niños menores de 2 años (13). Es habitual encontrar coryneformes en urocultivo, procediendo de forma general, a considerarlos como flora local genital y desestimando su implicación patógena.
Sin embargo, existen recientes estudios en los que se ha visto que algunos difteroides aislados en orina pueden tener relevancia clínica, como pueden ser
Agtinotignum schaali
(
Actinobaculum schaali
)
17, 2
y
Actinomyces neuii
14
, única especie de
Actinomyces
spp. que se asocia con patología subyacente como litiasis o sondaje urinario, como ocurre en el caso que exponemos, cuya pista de implicación en la infección nos la dio su aislamiento en cultivo puro. Hasta un 20% de los aislamientos de
Corynebacterium striatum
se consideran clínicamente significativos, sea cual fuere la muestra a partir de la cual sea aislado (14).
La potencial relación entre los difteroides y la infección se ha visto clásicamente dificultada por la poca capacidad de identificar adecuadamente a nivel de especie de estos microrganismos, cuyo desenlace en la práctica acaba en la desestimación de su participación como patógeno principal. Aun actualmente, con disposición de métodos de identificación más precisos como la espectrometría de masas, la identificación e información de la presencia de un difteroide en cultivo depende da cómo lo encontramos en el cultivo, de forma que sólo se hará si este se encuentra en cultivo puro o muy predominante, como fue precisamente en nuestro caso. En  caso contrario, si su presencia no es predominante, se informará como parte de flora local, dejando totalmente a criterio del clínico la instauración de un tratamiento (15)
,
(6). Aun así, dentro de este criterio, las especies de difteroides mayormente identificadas son sólo unas pocas:
Propionibacterium acnes
y
Corynebacterium striatum,
básicamente. Cabe destacar la especial incidencia de
Corynebacterium kroppenstdtii
como causante de mastitis y abscesos mamarios (16). Alrededor de un 20% de los difteroides con sospecha de participación en una infección de tejidos blandos cumplen criterios de ser realmente significativos en ella, mientras que en hemocultivos, la significación de estos aumenta por encima del 40% (17).
La identificación a nivel de especie de este microrganismo no es fácil, pues no suele identificarse bien mediante pruebas bioquímicas automatizadas, además, de que por su crecimiento junto a flora mixta de la piel suele infradiagnosticarse, con una interpretación poco clara de su presencia cuando existe. Aunque el método de identificación
gold standard
es la identificación mediante la secuenciación del gen 16s del ARNr, ha aumentado su diagnóstico gracias a la presencia de equipos de espectrometría de masas de tipo Maldi-TOF (
Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization
) en los laboratorios de rutina, capaz de identificarlos a nivel de especie, aunque no de subespecie. Cuando se utiliza la identificación mediante pruebas bioquímicas o fenotípicas de otro tipo, la catalogación como otra especie, e incluso como otro género relacionado es frecuente (2)
,
(18).
Con la experiencia del microbiólogo en nuestro caso, se sospechó a simple vista y mediante una visualización en fresco de la colonia de que se trataba de un microorganismo difteroide, con lo que se preparó colonia aislada para su identificación mediante Maldi-TOF. En su identificación se obtuvo un score de 2.780, con lo que se puede considerar una identificación de elevada confianza.
La correcta identificación de un microorganismo implicado en la infección garantiza la instauración de un tratamiento más adecuado por parte del clínico, ayudando en todo el proceso de toma de decisiones. El microbiólogo clínico no sólo debe identificar el microorganismo, sino que debe informar también del posible grado de implicación de este en la infección o de si realmente parece tratarse de una contaminación de la muestra. Para realizar un buen diagnóstico microbiológico, el microbiólogo también debe conocer ciertos datos clínicos del paciente, así como antecedentes, pues un microorganismo comensal actuará como patógeno según el grado de inmunidad del paciente, presencia de comorbilidades y actuaciones médicas realizadas.
En este caso, si no se hubiese considerado la presencia predominante de la colonia, quizás se hubiese valorado como flora epitelial un aislamiento con significado clínico, y cuyo tratamiento antibiótico posterior lo confirmaba por mejora de la sintomatología y normalización de parámetros analíticos.
De forma general, las infecciones causadas por las diferentes especies de
Actinomyces
spp. tienen un curso indolente, incluyendo la actinomicosis, y se resuelven de forma favorable con el tratamiento adecuado (2).
El perfil de sensibilidad antibiótica de
A. neuii
es similar al de otras especies de
Actinomyces
spp. El tratamiento de los abscesos solamente con antibioterapia no suele ser suficiente, requiriendo desbridamiento o drenaje quirúrgico (6)
,
(3). En el caso expuesto se trataba de una uretritis, sin colección subyacente, y con posible origen en la colocación del sondaje, por lo que con un recambio de este y un tratamiento antibiótico con cobertura y buena eliminación por orina, como se trata de amoxicilina/ac. Clavulánico fue suficiente.
A. neuii
es frecuentemente sensible a los betalactámicos, incluyendo las bencilpenicilinas y carbapenemes, también lo es a vancomicina, eritromicina y clindamicina. Algunos aislamientos han resultado resistentes a tetraciclinas, aminoglucósidos y quinolonas.
El tratamiento antibiótico que se usado en este tipo de infecciones ha incluido en la mayoría de los casos betalactámicos y/o vancomicina (19)
,
(7)
,
(20).
Actinomyces
spp. es por muy sensible a todos los grupos de antibióticos, excepto a metronidazol (21), correspondiente con el perfil de sensibilidad antibiótica de nuestro aislamiento.
Conclusiones:
Ante la presencia de flora monomicrobiana de aspecto coryneforme en un cultivo, es recomendable indagar en la patología subyacente del paciente, así como la presencia de factores predisponentes, como sondaje urinario en urocultivos, pues en un porcentaje no despreciable de los casos puede haber implicación patogénica. Entre ellos, podría empezar a considerarse
Actinomyces neuii
como un uropatógeno emergente en pacientes con factores predisponentes.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Ver anexo
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