Anamnesis
Paciente varón de 38 años de edad, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés, que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro clínico de 2 semanas de evolución de dolor en el hipocondrio derecho irradiado al flanco y la región lumbar, asociado a pérdida de peso de 5 kg en un mes y astenia. Presentaba en la tomografía computarizada (TC) abdominal una gran masa retroperitoneal sugestiva de neoplasia retroperitoneal primaria, por lo que se completa el estudio con ecografía testicular, que muestra hallazgos compatibles con tumor germinal testicular derecho, y con una resonancia magnética (RM) abdominal, en la que se observa enfermedad metastásica retroperitoneal con amplia afectación de los grandes vasos.
Ante la evidencia de una masa testicular e invasión de la pared de la aorta, se propone orquiectomía urgente más cuatro ciclos de quimioterapia según el esquema BEP (sc 2 m2): cisplatino 20 mg/m2: 40 mg días 1-5 + etopósido 100 mg/m2: 200 mg días 1-5 + bleomicina 30 UI días 2, 9 y 16 cada 21 días. En las pruebas de imagen postquimioterapia se evidenciaron masas retroperitoneales residuales de aproximadamente el 50% del tamaño original.

Examen físico
Paciente con aparente buen estado general, afebril, sin edemas, con buena perfusión distal, ventilando adecuadamente. Auscultación cardiopulmonar: sin agregados. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no se palpan masas, RHA (+). Genitales externos de características semiológicas normales, no se palpan masas. Tacto rectal: próstata volumen II/IV de consistencia normal.

Pruebas complementarias
• Hemograma, bioquímica y coagulación: sin hallazgos relevantes.
• Sedimento de orina: normal.
• Urocultivo: negativo.
• Antígeno prostático específico: 1,3 ng/ml.
• Ecografía escrotal: hallazgos compatibles con tumor germinal testicular derecho y enfermedad metastásica retroperitoneal.
• RM abdómino-pélvica: voluminosa masa retroperitoneal, sólida, que se extiende desde el hilio renal hasta los vasos iliacos del lado derecho, englobando la arteria y la vena renal derecha, infiltrando la aorta abdominal en 180° de su circunferencia, comprimiendo y desplazando la vena cava inferior, además de ambas cadenas iliacas comunes. En el polo superior del testículo derecho se objetiva una masa sólida de 2,8 cm de diámetro máximo a descartar la posibilidad de tumor de células germinales.
• TC tóraco-abdominal: masa retroperitoneal. No evidencia de adenopatías mediastínicas ni masas o nódulos pulmonares que sugieran metástasis.
• Marcadores tumorales: CEA 2,2, NSE 97,5, SCC 2, AFP 1,1, beta-HCG total 13.650, CA 19.9 12.1.
• Estudio anatomopatológico: hallazgos sugestivos de burnt-out tumor (regresión de neoplasia germinal testicular).
• TC (postquimioterapia): disminución del 50% del tamaño de la masa retroperitoneal paraaórtica derecha en relación con respuesta parcial a la quimioterapia.

Diagnóstico
Tumor germinal estadio IIIB (TxN3M0S2 por enfermedad ganglionar retroperitoneal > 5 cm y B-HCG >10.000).
Masa residual retroperitoneal postquimioterapia en tumor burnt-out. Tratamiento
Debido a la sospecha de tumor testicular con amplia enfermedad metastásica retroperitoneal, riesgo intermedio según la clasificación IGCCCG, se propuso orquiectomía urgente más cuatro ciclos de quimioterapia según el esquema BEP, evidenciándose posteriormente masas retroperitoneales residuales, por lo que se decide realizar una linfadenectomía retroperitoneal derecha a través de abordaje tipo Chevron, con disección longitudinal y exéresis de tejido fibrótico- tumoral preaórtico, precava, interaortocava, retrocava y paracava desde los pedículos renales hasta la bifurcación iliaca. Sutura de la lesión en la confluencia de las venas iliacas comúnes, que conllevó la ligadura de la vena cava inferior.

Evolución
Durante los días posteriores a la linfadenectomía, el paciente presenta un importante edema de los miembros inferiores (síndrome de vena cava inferior) e insuficiencia renal, probablemente de origen multifactorial: sangrado, rabdomiólisis (secundario a congestión venosa), con alteraciones de la sensibilidad y percepción corporal que dificultan la marcha. Además, presentó un íleo reflejo prolongado que requirió nutrición parenteral.
Fue dado de alta luego de 3 semanas con recuperación parcial de la marcha y resultado anatomopatológico de la linfadenectomía de fibrosis con cambios postquimioterapia.
Un año después de la cirugía, el paciente se encuentra sin edemas, asintomático. La TC de control muestra fibrosis retroperitoneal y trombosis de la vena cava inferior, desaparición de las masas retroperitoneales, sin datos de enfermedad a distancia.