RESUMEN
: La acción de todo equipo sanitario en la atención en las urgencias extrahospitalarias debe tener como objetivo solventar aquellas situaciones que supongan un riesgo para la vida de los pacientes mediante una actuación precoz y eficiente.
Gran parte de los pacientes politraumatizados son clasificados como leves debido a que presentan daños que no implican un riesgo para la vida, pero otros se clasifican como graves (lesiones potencialmente mortales), en los que resulta fundamental una actuación eficaz y rápida de los equipos sanitarios, donde debe primar una correcta evaluación inicial de los pacientes, una correcta estabilización de los mismos y un traslado lo más rápido posible al centro hospitalario más cercano.
Palabras clave
: Paciente politrauma, XABCD, urgencias extrahospitalarias.
Summary
: The action of any health team in the care of emergency extra-hospital should aim to solve those situations that pose a risk to the lives of patients through an early and efficient action.
Many polytraumatized patients are classified as mild due to life-threatening damage, but others are classified as serious (life-threatening injury) in which effective and rapid action by the health teams is essential, where a correct initial evaluation of the patients, a correct stabilization of the patients and a transfer as soon as possible to the nearest hospital should be the priority.
Keywords:
Polytrauma patient, XABCD, emergency extra-hospital
DESCRIPCION DEL CASO:
Recibimos aviso en las urgencias de nuestro centro de salud por parte del centro coordinador por la caída de un ciclista en carretera comarcal. El paciente circulaba con un grupo de ciclistas cuando pisó gravilla en el arcén de la carretera y sufrió una caída con un fuerte politraumatismo sobre el lado derecho del cuerpo.
A nuestra llegada nos encontramos con un varón de años de edad que permanecía tirado en la calzada sobre el lado derecho de su cuerpo con mucho dolor (EVA 9-10). Según nos comentaron los acompañantes de ruta, el sujeto había permanecido en todo momento consciente, pero que debido al fuerte golpe sobre el lado derecho del cuerpo presentaba una importante limitación funcional de extremidades derechas así como un dolor mecánico con la inspiración profunda en hemitórax derecho.
Exploración física:
Consciente, orientado, colaborador, glucemia capilar: 112 mg/dl., TAR: 131/79 mmHg.
Tras cogerle vía venosa se le administró media ampolla de fentanilo iv junto con metoclopramida iv con la finalidad de aliviarle el dolor. Procedimos, dada la estabilidad clínica que presentaba el paciente, a la colocación de collarín cervical e inmovilización del paciente en colchón de vacío.
En una segunda valoración no apreciamos signos de sangrado activo. Presentaba una adecuada dinámica respiratoria y una buena oxigenación con una saturación de O2 del 94%. No presentaba dolor en columna cervical ni dorsal; en cambio sí presentaba dolor intenso en la clavícula derecha (impresionaba de fractura de la misma a la palpación) así como, en parrilla costal derecha donde la auscultación pulmonar era aparentemente normal. La exploración abdominal no mostraba signos de irritación peritoneal, presencia de masas o megalias. Presentaba dolor en la pelvis y en la cadera derecha que sugerían fractura de las mismas. La exploración de los miembros inferiores fue normal.
Ante el diagnóstico de paciente poli contusionado decidimos activar el código politrauma, poniéndonos en contacto con el centro coordinador y con el servicio de urgencias de nuestro hospital de referencia. Dada la proximidad temporal con el hospital, consensuamos traslado en ambulancia del paciente quedando con el equipo de urgencias hospitalarias en reservar sala de críticos donde llevar a cabo una adecuada recepción del paciente y la posterior realización de diferentes pruebas complementarias.
Una vez ingresado el paciente y tras comprobar estabilidad hemodinámica del mismo se le realizo BODY TAC con contraste, mostrando los siguientes resultados:
Algunos infiltrados parcheados en vidrio deslustrado en LSD y en LM en probable relación con contusión pulmonar. No signos de neumotórax, neumomediastino, derrame pleural o pericárdico.
Fractura multifragmentaria de la clavícula derecha, varias fracturas costales derechas 3ª, 5ª, 6ª, 7ª y del arco posterior de las costillas 1ª, 2ª y 3ª.
Fractura con varios fragmentos de la rama iliopubiana derecha y fractura de la rama isquiopubiana ipsilateral.
Cuerpos vertebrales toracolumbares perfectamente alineados sin identificarse líneas de fractura (imágenes 1, 2, 3,4 y 5).
El paciente permaneció ingresado en UCI durante varios días. Dada la estabilidad clínica de las diferentes fracturas, pasó a planta de cirugía torácica y traumatología donde se le aplicó tratamiento conservador hasta recibir alta a las dos semanas de haberse producido el accidente.
DISCUSIÓN DEL CASO, IMPORTANCIA DEL CÓDIGO POLITRAUMA:
Se considera paciente politraumatizado todo aquel, que ha sufrido un traumatismo, que presente daño en dos o más órganos y en el cual al menos una de las lesiones supone un elevado riesgo vital. A su vez, las fracturas múltiples se consideran un politraumatismo. En la sociedad actual el traumatismo se considera la primera causa de muerte en menores de 45 años y la tercera después de los 45. La etiología principal del traumatismo son los accidentes de tráfico, provocando un elevado número de discapacidades y pérdidas económicas, al afectar fundamentalmente a la población joven.
A colación del caso clínico expuesto anteriormente, hacemos un breve un resumen de la importancia de aplicar unos de los cuatro códigos tiempo dependientes,
“ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE
”:
Este código consiste en realizar una
valoración primaria (X-A-B-C-D-E)
priorizando la búsqueda de la causa nº1 de muerte en el paciente politraumatizado,
LA HEMORRAGIA
, es por ello, que el esquema de valoración, nuestro primer punto a valorar es la “X”, correspondiente a toda
hemorragia exanguinant
e, entendiendo por este término hemorragias activas que pongan en peligro la vida del paciente.  Para ello, se realizará
compresión manual directa y/o un vendaje compresivo
de la zona en primera instancia, si la compresión, no fuera suficiente, podemos ayudarnos de
agentes hemostáticos
para favorecer la coagulación, y en miembros, el uso de un
torniquete
para control de la hemorragia.
Una vez valorada la X, continuaremos con la
vía aérea (A)
, comprobando apertura de la misma, siempre con la
maniobra de tracción mandibular
, puesto que hasta el
riesgo de lesión cervical
es elevado en estos pacientes politraumatizados.
A continuación, pasaremos a comprobar la
ventilación del paciente (B)
, movilidad del tórax, simetría, profundidad de la respiración, auscultación pulmonar… todo ello con el afán de descartar patología pulmonar que pueda desestabilizar al paciente (neumotórax/hemotórax, fracturas costales, heridas abiertas en tórax…). Cabe destacar el
neumotórax a tensión
, una de las causas que pueden desencadenar en parada cardiorrespiratoria, y que ante su sospecha, debemos tratar con descompresión del mismo.
Volvemos de nuevo a valorar la
circulación del paciente (C)
, relleno capilar, pulsos periféricos (ante pulso radial estimaremos una TA 80mmHg) y centrales (ante pulso carotideo estimaremos una TA de 60 mmHg), FC,…
reevaluando sangrado exanguinante
tratado previamente si persistiera.
Ante
signos de alarma
: palidez cutánea, frialdad, relleno capilar > 2seg, ausencia de pulsos y/o
Taquicardia
, iniciaremos perfusión de
SF 250 cc a temperatura 37-40ºC
, pudiendo repetir otra carga de 250 cc SF, si esto no fuera suficiente administraremos a perfusión de aminas activas
(Noradrenalina)
, con el objetivo de conseguir una
Tensión sistólica 80-90 mmHg.
Valorar la administración de Ac. Tranexámico, en todas las sospecha de traumatismos que tengan un riesgo de hemorragia significativa.
En estos pacientes, es importante descartar fracturas que puedan provocar una gran pérdida de sangre, como es el caso de la
fractura de pelvis
, que debemos sospechar por la cinemática del trauma y con una única exploración, ya que la exploración repetida puede ocasionar más sangrado. Ante indicios de fractura de pelvis, inmovilizar al paciente con cinturón pélvico y colchón de vacío para su traslado al Hospital de referencia.
Pasamos a la
valoración Neurológica (D)
, donde valoraremos el estado de consciencia y/o focalizad neurológica del trauma mediante el estado de pupilas del paciente (tamaño y reacción a la luz) y la
escala de GLASGOW
, debemos descartar en paciente inconscientes como primera etiología una hipoglucemia. Si la puntuación de la escala de GLASGOW es menor de 8, debemos
aislar la vía aérea mediante IOT
.
Por último, y no menos importante, llegamos a la
exposición (E)
, donde procederemos a
control térmico
(una pieza clave para evitar la coagulopatía, que finalizara en el shock hemorrágico),
ANALGESIA
, antibioterapia en fracturas abiertas y la
valoración 2º
, esta última, una vez estabilizado el paciente y si diera tiempo (recabar datos de filiación, alergias, ap., mecanismo lesional…).
CONCLUSIÓN:
El abordaje inicial del paciente politraumatizado supone el conocimiento y aplicación de una metodología sistemática de valoración y tratamiento.
El
código trauma grave
, nos  ofrece una valoración sistematizada ante un paciente de gran complejidad, donde deberemos tomar
decisiones rápidas y eficaces
con el fin de estabilizar al paciente, y que éste pueda acceder a un
Hospital útil
, donde se realice un
tratamiento definitivo
, ya que como hemos adelantado al principio.
Para terminar, decir que está comprobado que la mejor guía para la valoración de todo paciente politraumatizado es la ¨XABCDE¨. La  principal  causa de mortalidad  en el trauma grave, es el
shock hemorrágico
, por lo que este tipo de paciente precisa de forma urgente dos elementos:
Transfusión sanguínea y un quirófano
.
El traslado al centro hospitalario más cercano deberá producirse una vez estabilizado el paciente en el menor intervalo de  tiempo posible, espacio de tiempo conocido como ¨hora dorada¨ e influirá de manera importantísima en la supervivencia o no de los sujetos.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA:
Asociación Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas (NAEMT). PHTLS – Soporte Vital de Trauma Prehospitalario. 9a ed. México: Intersistemas; 2020.
in [Internet]. Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2010 [citado 8 ene 2020]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44335/9789243599373_spa.pdf? sequence=1
Fernández V. Atención Inicial al politraumatizado. En: Canabal R, Pastor G, García E, et al, editores. Guía asistencial “Urgencias y emergencias extrahospitalarias”. 2a ed. Castilla – La Mancha: Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del SESCAM; 2014. p. 491-496.
Espinoza JM. Atención básica y avanzada del politraumatizado. Act Méd Per [Internet]. 2011 [citado 11 Ene 2020]; 28 (2): 105-111. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3753883
Categorías
Medicina de Urgencias
Etiquetas
caso clínico
,
paciente politrauma
,
urgencias extrahospitalarias
,
XABCD
Sangrado uterino anómalo durante la edad fértil
Más allá del adenocarcinoma de páncreas. Otros tumores pancreáticos