Adolescente con síncope y TIC en pandemia

Motivo de consulta
Paciente de 14 años, primera consulta con Médico de Familia tras alta por Pediatra, que consulta por tic motor.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias):
Anamnesis
Paciente que hace 4 meses pasó de la consulta de pediatría a la de medicina de familia. Durante el periodo de confinamiento por la pandemia de SARS-CoV-2 presentó un episodio de mareo al pasar de sedestación a bipedestación. Pese a sentarse de nuevo, llegó a caer al suelo con pérdida de consciencia de pocos segundos, sin movimientos anormales ni relajación de esfínteres. Su madre pudo tomar TA Y FC presentando: 116/78 mmHg y 98 lpm. La recuperación posterior fue completa sin estado post-crítico. Llegó asintomática a urgencias del hospital donde se le realizó Rx de tórax y EKG, que fueron normales. Desde hace unas semanas la madre observaba que contraía de manera brusca un hombro derecho, en ocasiones acompañado de un giro de cabeza a la derecha. La menor es consciente de esos movimientos, aunque no puede evitarlos. Le sucede unas 3-4 veces al día, aunque no todos los días. Al principio refería que estaban desencadenados por dolor muscular, que persistía varias horas. No predominan durante ningún momento del día ni se acompaña de pérdida de fuerza o de sensibilidad.
Fue derivada a consulta de Cardiología y Neuropediatría, con exploración física normal y EEG sin alteraciones. Tras descartar epilepsia mioclónica, se emitió un juicio clínico de tic motor, aconsejando seguimiento por Pediatra Atención Primaria y volver a remitir en el caso de presentar nueva clínica sincopal. Actualmente tras descartar patología orgánica con pruebas complementarias normales, por parte de Pediatría, Cardiología y Neuropediatría, ha pasado a seguimiento por su Médico de Familia, tras cumplir los 14 años.
La paciente es valorada de forma programada en el Centro de Salud, tras realizar una valoración previa de forma conjunta con su pediatra. Describe que desde hace 2 meses los episodios se han hecho más frecuentes, aunque sin pérdida de consciencia. La clínica la describe como contracción muscular brusca de cuello y manos que puede ir desde una 1 contracción hasta unas 17 seguidas. Describe la duración como de pocos segundos, autolimitado e independiente del momento del día y de la actividad que esté realizando. Refiere no encontrarse más nerviosa o estresada en el momento de la contracción muscular. Al principio aparecían desencadenados por dolor muscular en cuello, actualmente aparecen sin desencadenante alguno.
Sufre insomnio de conciliación, aunque se va a dormir pronto (sobre las diez de la noche) y generalmente no usa antes pantallas (dibuja, lee o habla con amigos ocasionalmente antes de dormir). Tiene buen mantenimiento del sueño. Solo despierta si tiene pesadillas (muy ocasional) no pudiendo volver a conciliar el sueño en estos casos. Sensación matutina de sueño reparador.

Exploración
La paciente se encuentra asintomática a la llegada a consulta, consciente y orientada, de aspecto cuidado, con accesorios (colgante, reloj, mascarilla, etc.) de animación japonesa. exploración neurológica básica sin hallazgos, con un tono muscular simétrico y normal, con fuerza en extremidades, pares craneales y reflejos osteotendinosos normales. Auscultación cardiopulmonar normal: ritmo cardíaco regular sin soplos ni extratonos, no roce pericárdico, murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos, no crepitantes en bases.

Diagnóstico diferencial:
• Disquinesia paroxística quinesigénica. Son generalmente familiares y posiblemente de herencia autosómica dominante (AD). Comienzan entre los 6 y 15 años. Caracterizadas por episodios breves, habitualmente menores de un minuto, de disquinesias floridas con hechos distónicos y coreicos desencadenados por movimientos bruscos. Con frecuencia se presentan varias veces al día.
• Tetania hipocalcémica. El espasmo carpopedal, especialmente en manos, puede confundirse con distonías u otros trastornos del movimiento.
• Hiperekplesia o enfermedad del sobresalto. Entidad muy rara, caracterizada por la aparición temprana de reacciones de sobresalto a diferentes estímulos, en forma de mioclonías o de rigideces generalizadas. Hay casos familiares y esporádicos.
• Episodios de estremecimiento o shuddering attacks. Consistentes en súbitas y muy breves posturas anómalas desencadenadas por emociones, más habitualmente en flexión de cabeza y tronco y flexoadducción de codos y rodillas, que se repiten de forma variable, hasta 100 veces al día. Es frecuente la historia familiar de temblor esencial y la evolución a temblor esencial. En lactantes y niños pequeños.
• Trastorno del dolor extremo paroxístico. Entidad también muy rara y difícil de diagnosticar en lactantes y niños pequeños. Dolor rectal, ocular y/o submaxilar, con mucho componente vegetativo y de agitación, y que pueden acabar en síncope.
• Tics. Caracterizados porque, a diferencia de otros trastornos del movimiento como coreas o distonías, el niño puede reprimirlos en algún momento e imitarlos.

Enfoque familiar y comunitario:
Genograma
La paciente vive en una familia nuclear sin parientes próximos en estadio IIB de extensión, con su padre y su madre y sin otros hermanos. Esta situación ha cambiado debido a un traslado desde otra comunidad autónoma a casa de su abuela materna hace un año y medio, pasando a formar una familia extensa (conviven más de dos generaciones en el mismo hogar). El traslado fue debido a la necesidad de cuidados que requieren tanto su abuela, una anciana de 92 años que presenta una dependencia total para todas las actividades básicas de la vida diaria, como su tía materna de 54 años, con una minusvalía debida a un déficit intelectual. Conviven también con su tío materno, con consumo conocido de sustancias adictivas ilegales. Refiere tras la mudanza desde su anterior vivienda una buena adaptación a la nueva ciudad y al nuevo instituto. Le gustaba salir y encontrarse con amigos, hacer actividades, etc. Reconoce que, tras la llegada de la pandemia, lo peor para ella ha sido el confinamiento y la falta de contacto social con sus amistades. No tiene un cuarto propio y tiene que dormir en la habitación de su madre (principal cuidadora de la abuela) por falta de espacio en la casa.
Actualmente, refiere muy buena relación y comunicación con su madre, también buena relación con su padre, aunque menos comunicativa. Poca interacción con resto de familiares convivientes. En el colegio se lleva muy bien con una amiga, y generalmente se encuentra satisfecha con lo que hace allí, sus notas y amiga.

En la escala de reajuste psicosocial de Holmes y Rahe presenta una puntuación de 239, debido a la presencia de los siguientes factores estresantes:
• Cambio de salud de un miembro de la familia (44 puntos)
• Cambio en las condiciones de vida (39 puntos)
• Incorporación de un nuevo miembro a la familia (39 puntos)
• Cambio de situación económica (38 puntos)
• Cambio de colegio (25 puntos)
• Cambio de actividades de ocio (19 puntos)
• Cambio de actividades sociales (18 puntos)
• Cambio de hábito de dormir (17 puntos)

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
El estudio familiar permite valorar una crisis de desarrollo en la familia abarcando en este caso el envejecimiento y la decadencia de un familiar directo que se incorpora al núcleo familiar. También existe una importante problemática con los dos hermanos maternos, cada uno con una diferente y difícil situación personal y social, y con el nuevo rol de cuidadora que debe desempeñar su madre. Además del cambio de hogar, la adolescente se enfrenta a un cambio de instituto y de redes sociales, que es dificultado por el confinamiento debido a la pandemia por SARS-CoV-2. Es también importante la falta de espacio e intimidad en la nueva vivienda, lo que condiciona mucho la circulación de espacios de la menor en su propio domicilio.
Todo ello se refleja en un alto grado de estrés de la menor que puede empeorar sus síntomas.
Una vez descartada la patología orgánica de gravedad y ante los diferentes acontecimientos vitales que han acontecido a la paciente (cambio de ciudad y residencia en primera adolescencia, convivencia con familiares dependientes, llegada de la pandemia y confinamiento, etc.); se reorienta el diagnóstico hacia Tics motores de origen psicógeno desencadenado probablemente por distintos estresores a lo largo de un periodo corto de tiempo durante una etapa de desarrollo del adolescente.

Plan de acción
Se ofrece un seguimiento programado a la menor en consulta de Atención Primaria iniciando tratamiento con ácido valproico a dosis bajas y una terapia cognitivo-conductual que permita distinguir los momentos de mayor estrés diario para disminuir la intensidad y número de tics. La paciente acepta una derivación a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil del distrito, explicando a la paciente y a su madre el tipo de trabajo que se podrá realizar, con posibilidad de incluir otras terapias psicológicas o eventuales fármacos, para mejorar su clínica.

Conclusión
Ante un paciente que es dado de alta por pediatría y acude por primera vez a consulta con el Médico de Familia, es importante poder revisar sus antecedentes en la historia. Si además se tiene la oportunidad de revisar esto directamente con su Pediatra del Centro, este trabajo de equipo multidisciplinar ayudará mucho a entender aspectos del paciente, presentes tanto dentro como fuera de la historia clínica. Es verdaderamente importante entender el contexto familiar del paciente, especialmente en contexto de una pandemia. Vivir en un entorno adecuado, con un espacio propio, ha ayudado a muchos a poder desarrollar se en un contexto de dificultad, mientras que para otros, con un entorno menos favorable, el confinamiento ha supuesto un verdadero desencadenante de diferentes problemas de salud.

Palabras clave
Tic Disorders, Adolescence, Family Relations, Family Health, Involuntary Commitment.