Escolar de sexo masculino, con 10 años 9 meses de edad, sin antecedentes mórbidos de importancia. Presentaba historia de una semana de evolución de cefalea, fiebre y edema periorbitario derecho, por lo que se hospitalizó en otro centro donde se le realizó una TAC de senos paranasales y de órbita que demostró una pansinusitis y sospecha de absceso orbitario derecho iniciándose tratamiento antimicrobiano con ceftriaxona y cloxacilina. A las 48 horas del ingreso, el paciente cursó con un cuadro confusional agudo y crisis de agitación psicomotora asociado a signos de irritación meníngea, por lo que se le realizó una punción lumbar obteniéndose LCR compatible con una meningitis (490 células/mm3 60% PMN, glucorraquia y proteínas normales), pero el cultivo del LCR y sangre fueron negativos. Una TAC de cerebro con medio de contraste evidenció edema cerebral y una colección subdural bilateral por lo que se trasladó a nuestro centro para evaluación neuro-quirúrgica con los diagnósticos de pansinusitis, meningitis aguda secundaria y colección subdural.

Al ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos destacaba al examen físico: T° axilar 38,3 °C, frecuencia cardíaca de 65 por min, presión arterial 140/90 mm Hg, escala de Glasgow: 6, hiperreflexia, anisocoria midriática a derecha, rigidez de nuca, edema bipalpebral y quemosis, clonus bilateral mayor a derecha. La PCR fue de 215 mg/L, el recuento leucocitario de 15.800/mm3, y el recuento de plaquetas normal. Se inició manejo de la hipertensión endocraneana con intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica asociada a la administración de manitol, sedoanalgesia con midazolam-fentanilo y soporte inotrópico con dopamina. Se instauró terapia anticonvulsivante con fenitoína y tratamiento antimicrobiano triasociado con ceftriaxona, metronidazol y vancomicina. Una nueva TAC cerebral con y sin contraste mostró edema cerebral y progresión de la colección subdural planteándose el diagnóstico de empiema subdural con efecto de masa inicial. El paciente fue evaluado por el equipo de otorrinolaringología y neurocirugía realizándose exploración del meato medio y drenaje del seno maxilar derecho por vía endoscópica y en las horas siguientes etmoidectomía derecha, drenaje de un absceso orbitario derecho y drenaje de un empiema subdural izquierdo desde donde se retiró abundante material purulento. El cultivo microbiológico de estas zonas para aerobios y anaerobios estrictos, procesado en sistema BACTEC/ALERT® FN con bajo potencial de oxido reducción y carbón activado, fue negativo.

El paciente permaneció en ventilación asistida durante siete días y cursó con regresión de los signos de hipertensión endocraneana y recuperación progresiva en la escala de Glasgow. Tras tres semanas de antibioterapia triasociada, se realizó nueva TAC cerebral con medio de contraste que mostró dos colecciones encefálicas frontales derechas, por lo que debió realizarse una nueva intervención quirúrgica: cranectomía con vaciamiento frontal derecho, drenaje de empiema con dos agujeros de trépano y durotomía que dio salida a pus abundante. Los cultivos nuevamente resultaron negativos.

La evolución posterior fue favorable, completando 5 semanas de antibioterapia y el seguimiento con TAC cerebral con medio de contraste no reveló la formación de nuevas colecciones. En los controles clínicos post egreso el paciente presentaba una afasia de expresión, logrando comunicación en forma escrita y una hemiparesia derecha actualmente en regresión.