ENFERMEDAD LISOSOMAL OCULTA TRAS EL HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO

Introducción:
El déficit de lipasa de ácido lisosoma (LAL-D) es una rara enfermedad genética autosómica recesiva debida a una mutación en el gen LIPA, ocasionando acúmulos de ésteres de colesterol y triglicéridos en los lisosomas de diversos tejidos. El LAL-D presenta dos fenotipos diferentes en función del porcentaje de actividad enzimática: enfermedad de Wolman y alteración del almacenamiento de ésteres de colesterol (CESD).

Caso clínico:
Varón de 28 años diagnosticado de síndrome de Gilbert en la infancia y en seguimiento por hiperlipidemias mixta (Colesterol total 195 mg/dl, cHDL 11 mg/dl, cLDL 151 mg/dl y triglicéridos 356 mg/dl). Ingresa en urgencias por cuadro de ictericia franca, coluria, acolia y prurito cutáneo de instauración progresiva desde hace un mes. No refiere dolor abdominal ni alteración en el hábito intestinal. Exploración abdominal anodina, sin asterexis. Analíticamente destaca hiperbilirrubinemia en torno a 50 mg/dl a expensas de bilirrubina directa, y leve hipertransaminasemia de perfil colestásico (GOT 55 mg/dl, GPT 77 mg/dl, GGT 187 mg/dl, FA 376 mg/dl). Se completa el estudio mediante ecografía abdominal que muestra un parénquima hepático normal, sin objetivarse litiasis ni dilatación de la vía biliar, así como estudio de hepatopatía que resulta negativo. Finalmente, se decide realización de biopsia hepática que muestra signos de colestasis de predominio canalicular junto con infiltración intralobulillar de linfocitos T sin fibrosis ni necrosis hepatocitaria. Dada la sospecha diagnóstica de esteatohepatitis no alcohólica (NASH) en un paciente joven sin otros factores de riesgo cardiovascular, excepto alteración del metabolismo lipídico, se solicita estudio genético que muestra variación c. 894G>A (p.Gln298Gln) en heterocigosis del gen LIPA.

Fig. 1. Fisiopatología del déficit de lipasa ácida lisosomal (LAL), enzima que participa en el metabolismo lipídico celular mediante la hidrólisis de ésteres de colesterol y triglicéridos en los lisosomas.

VLDL -C
VLDL -CLDL -C LDL -C
Lisosoma Lisosoma
Colesterol y ácidos grasos libres
Colesterol y ácidos grasos libres
Receptores LDL
Receptores LDL

Discusión:
El fenotipo y las alteraciones histológicas del CESD pueden confundirse con otras enfermedades hepáticas más frecuentes como el hígado graso no alcohólico (NAFLD), la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) o la cirrosis criptogénica, siendo frecuentemente infradiagnosticada. Por ello, es fundamental considerar la realización de estudio genético en pacientes jóvenes con enfermedad hepática no filiada.