RESUMEN
En las últimas décadas, debido al incremento del número de cesáreas, se ha ido observando una nueva localización de gestaciones ectópicas: el embarazo ectópico en la cicatriz de cesárea.
El embarazo ectópico en cicatriz de cesárea anterior es muy poco frecuente, por lo que no existe un tratamiento protocolizado estándar.
Esta forma de gestación ectópica conlleva una alta morbilidad y mortalidad tanto fetal como maternal (rotura uterina, hemorragia).
Se presenta un caso clínico de una paciente con una gestación ectópica a nivel de istmocele sobre la cicatriz de cesárea anterior. Se realizó tratamiento con Metotrexate y control expectante con buena evolución.
PALABRAS CLAVE
: embarazo ectópico, cesárea anterior, histerorrafia, metotrexate
ABSTRACT
In the last decades, due to the rising amount of cesarean sections, new localization of ectopic pregnancy has been observed: caesarean scar pregnancy (CSP).
Cesarean scar pregnancy refers to a pregnancy that is implanted on or in a scar from a prior cesarean birth.
It is very rare, so it not exist standard protocolized treatment. CSP can lead to severe fetal and maternal morbidity (eg, uterine rupture, hemorrhage) and mortality.
We report a clinical case of a patient witch an ectopic gestation at istmocele on previous caesarean section scar. The treatment consisted in Methotrexate and expectant control with satisfactory outcome.
KEYWORDS
: ectopic pregnancy, cesarean scar, previous cesarean section, methotrexate
INTRODUCCIÓN
Definimos gestación extrauterina o ectópica cuando la gestación no se localiza a nivel endocavitario. La frecuencia del embarazo ectópico es cercana al 2% y es una causa importante de morbimortalidad materna. La localización más frecuente es en la trompa uterina (95%), concretamente en la region ampular (80%) y el 5% restante tienen un origen no tubárico. Las seis principales localizaciones de las gestaciones ectópicas no tubáricas son: cervical, intersticial, cornual, sobre cicatriz de cesárea (cesarean scar pregnancy, CSP), ovárica y abdominal.
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El tipo de gestación ectópica sobre tejido cicatricial (histerorrafia) constituye un pequeño porcentaje (<2%) y tiene alta probabilidad de presenter complicaciones tales como la placenta ácreta, íncreta e incluso placenta pércreta, perforación uterina y hemorragia con pérdida de la fertilidad, entre otras.
No existe un consenso universal sobre el tratamiento óptimo de este tipo de gestaciones, dada su baja frecuencia. Se utiliza actualmente tratamiento médico con Metotrexate, además de manejo quirúrgico, en casos específicos.
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CASO CLÍNICO
Mujer de 36 años, secundigesta con antecedente de cesárea anterior hace 3 años por riesgo de pérdida de bienestar fetal y corioamnionitis, que presentó retención de restos placentarios requiriendo legrado puérpera. Se realizó posteriormente histeroscopia diagnóstica a los 5 meses siendo normal. No presenta enfermedades ni alergias medicamentosas y su grupo sanguíneo es el 0 negativo.
Acude a su primera visita del embarazo con 7 semanas de amenorrea y se visualiza en la ecografía útero en anteflexión de 100 mm de eje longitudinal, con imagen heterogénea, bien delimitada de 50 x 50 mm que parece ocupar segmento uterino inferior y depender de cara anterior; la pared uterina anterior a nivel de la histerorrafia aparece adelgazada aunque el peritoneo parece recubrirla bien. Muy vascularizada en su periferia con índice de pulsatilidad (IP) de muy baja resistencia, lagos venosos en su interior. compatible con ectópico en istmocele previo. La paciente se encuentra asintomática y estable. Se realiza extracción de BHCG siendo de 7273, y a las 48 horas de 3798. Se ingresa a la paciente y se administra vacuna anti-D, pautándose tratamiento con Metotrexate. Las BHCG posteriores fueron en descenso de 3902 y 3028, y la paciente es dada de alta a domicilio. Al cuarto día de la primera dosis de Metotrexate la BHCG es de 2690 y se realiza ecografía al día siguiente visualizando imagen heterogénea de 57x40x36 mm, con menos vascularización, pero se decide repetir 2ª dosis de Metotrexate. A los 3 días la ecografía es similar a la previa y la BHCG está en cifras de 1831 UI. Se inician entonces controles semanales con BHCG y ecografía. A la semana de la segunda dosis de Metotrexate la paciente presenta algo de astenia; en la ecografía se ve menos vascularización, sólo periférica, y la formación se delimita en el segmento, estando la cavidad lineal, con valores de BHCG de 920 UI.
A las 2 semanas la BHCG ha descendido a 327 y la paciente presenta metrorragia similar a menstruación. En la ecografía realizada entonces se ve en el útero una modificación importante de la imagen previa, habiendo desaparecido la estructura en histerorrafia, siendo sustituida por una formación bien organizada, heterogénea, compatible con coágulo organizado, en cara anterior del útero, tapizada por peritoneo visceral. A nivel de cavidad uterina, zona anecoica compatible con líquido o sangre. No se observa vascularización anómala.
A las 3 semanas de la última ecografía se repite la ecografía observándose una cavidad uterine ocupada por una masa heterogénea, bien delimitada de 53 x 67 mm acorde con coágulo, con pared posterior íntegra y fondo de cavidad libre. Se realiza extracción de restos intracavitarios con pinzas de Wynter, obteniendo abundante material. Se deja evolucionar el cuadro y se hace reevaluación en un mes. Se remiten restos a Anatomía Patológica que los describen como decidua con signos necrobióticos.
Al mes la paciente no presenta sangrado desde hace 2 semanas y la ecografía describe útero en línea media de tamaño normal, con cavidad lineal, endometrio regular, istmocele en región central de histerorrafia, sin evidencia de ningún resto de gestación. Resolución ecográfica Ad integrum.
La paciente presenta reglas normales y se decide programar histeroscopia diagnóstica al mes siguiente. En ella se observa istmocele amplio con endometrio engrosado, irregular, mínimos restos de tejido trofoblástico con cicatriz íntegra y resto de cavidad amplia, bien tapizada. ostiums normales. Canal endocervical normal.
Los resultados de anatomía patológica informan de framentos de mucosa de tipo endometrial y engrosamiento vascular, acorde con diagnóstico clinico.
DISCUSIÓN
Un relativo nuevo tipo de embarazo ectópico es aquel que se produce sobre la cicatriz de la cesárea anterior, se conoce en inglés como
cesarean scar pregnancy
(CSP). Esto es debido al aumento de los partos por cesárea y a los avances en las técnicas de imagen.
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El aumento considerable en la incidencia de partos con cesárea a lo largo de las últimas dos décadas ha hecho que aumenten las complicaciones a corto y largo plazo asociadas a las cesáreas anteriores, como son la histerectomía, hemorragia postparto, rotura uterina, inserción anómala de la placenta, embarazos ectópicos e infertilidad
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Una peculiar y rara complicación que ocurre en los embarazos tras cesárea anterior es la gestación ectópica sobre la cicatriz de la histerotomía, se conoce en inglés
como cesarean scar pregnancy
(CSP). Si esta patología no se trata puede derivar en complicaciones importantes como hemorragia severa, rotura uterina y necesidad de histerectomía.
El diagnóstico prenatal se basa en la presencia del saco gestacional en el sitio de la incisión uterina previa y la cavidad uterina y cérvix vacíos, además del adelgazamiento del miometrio adyacente a la vejiga.
Algunos casos no llegan a ser diagnosticados y se tratan como abortos incompletos o gestaciones intrauterinas. Esto lleva consigo la consecuencia de que si se trata como aborto y se realiza un legrado, se puede producir un sangrado importante que puede acabar en histerectomía de urgencia.
Se han propuesto multitud de tratamientos para el manejo de CSP, pero aún no se ha llegado a determinar cuál es el procedimiento óptimo a seguir.
Cali et al presenta un metaanálisis de 17 estudios en 2018 que muestra que las mujeres con CSP y con embrión con latido cardiaco positivo tienen mayor riesgo de sangrado importante y de síntomas que requieran intervención médica o quirúrgica durante el primer trimestre. En este grupo, los abortos sin complicaciones ocurren en el 13% de las mujeres, mientras que se requiere intervención médica o quirúrgica en el 20%. En el 9,9% de los casos se produjo rotura uterina y la histerectomía fue requerida durante el primer o segundo trimestre en el 15,2% de los casos. Sin embargo, en el grupo de mujeres con CSP y embrión sin latido cardíaco, el 69% presentaron un aborto sin complicaciones, mientras que el 31% requirió intervención médica o quirúrgica. No hubo ningún caso de rotura uterina e histerectomía en este grupo. Por tanto, este estudio sugiere manejo expectante puede ser una opción razonable en aquellos casos de CSP sin latido cardíaco.
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Se han descrito 5 posibles tratamientos en CSP: manejo expectante, tratamiento médico, intervención quirúrgica, embolización de arterias uterinas o una combinación de estos. El manejo expectante es el que tiene más riesgo de presentar mayor morbilidad, incluida hemorragia, rotura uterina y parto pretérmino. El tratamiento médico a menudo requiere más control, más medicación o cirugía. Se han realizado diferentes métodos quirúrgicos como tratamiento: embolización de arterias uterinas, dilatación y curetaje, extracción quirúrgica vía vaginal, laparoscópica o laparotómica, e histerectomía. El éxito de cada uno de los métodos va a depender de la habilidad del cirujano como del estado de la paciente. Recientes estudios apoyan cualquier método que consista en la resección de la gestación y de la cicatriz para reducir la morbilidad y promover la futura fertilidad. Consideran que la laparoscopia y la vía vaginal son las vías de elección para el tratamiento de la CSEP, aunque es necesario hacer más estudios para identificar el tratamiento óptimo. A consecuencia de que el número de cesáreas va en aumento, también van a ir apareciendo más casos de CSEP. La habilidad para hacer un diagnóstico rápido e instaurar tratamiento lo antes posible es vital para la práctica de cualquier especialista en ginecología y obstetricia.
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Existen dos tipos de CSP que se han identificado: tipo I (endogénico) que consiste en la CSP con progresión hacia el espacio cervico-ístmico o hacia cavidad uterina. Y el tipo II (exogénico), son los casos de CSP con invasión profunda de la cicatriz de la cesárea con progresión hacia vejiga y cavidad abdominal.
LA CSP de tipo endogénico podría dar una gestación viable, con muy alto riesgo de sangrado en la inserción de la placenta.
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Se desconoce la causa precisa y el mecanismo. Pero se sabe que la implantación de la gestación en la cicatriz de cesárea previa es diferente del de gestación intrauterina con placenta ácreta.
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La gestación con placenta ácreta está dentro de cavidad uterina. En CSP, el saco gestacional está completamente rodeado de miometrio y de tejido fibroso de la cicatriz, bastante separa de la cavidad endometrial.
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La técnica más práctica y efectiva para el diagnóstico de CSP es la ecografía transvaginal. Los criterios ecográficos para el CSP son:
ausencia de gestación intrauterina y canal cervical vacío con endometrio claramente visible
un saco gestacional localizado en istmo anterior, rodeado de tejido cicatricial de cesárea anterior, y separado de la cavidad uterina
saco gestacional con o sin polo fetal con ausencia o presencia de latido cardíaco.
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el algoritmo definitivo para el tratamiento de CSP aún no está establecido. Tanto los métodos farmacológicos como quirúrgicos están aprobados, mientras que el manejo expectante se considera no seguro debido a los posibles riesgos y complicaciones de la paciente, incluida la muerte materna.
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Numerosos estudios avalan el uso de Metotrexate tanto local como sistémico como la más efectiva vía de tratamiento. La dosis única de Metotrexate de 50mg/m2 administrado vía intramuscular podría ser seguro en el tratamiento de la CSP mayores de 8 semanas de gestación sin latido cardíaco. Se considera que el tratamiento con Metotrexate es efectivo cuando los niveles séricos de BHCG son menores de 5000 mIU/ml.
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CONCLUSIÓN
La creciente incidencia de cesáreas en las últimas décadas ha hecho que aumente el número de complicaciones maternas, y entre otras la aparición de este tipo de gestación ectópica relativamente nuevo, que es la gestación ectópica sobre cicatriz de cesárea anterior. Aunque dada su baja frecuencia, todavía no existe un consenso universal de cómo tratar este tipo de patología. En nuestro caso el tratamiento con Metotrexate y los controles posteriores fue suficiente hasta conseguir la resolución completa del cuadro.
El tratamiento óptimo para la CSP está aún por determinar. La mayoría de los estudios publicados incluyen sólo a pacientes sintomáticas o inestables, y actualmente no hay ningún ensayo randomizado comparando las diferentes opciones de tratamiento, por lo que se hace difícil extrapolar cualquier evidencia objetiva con respecto al mejor enfoque.
Se necesitan más estudios para establecer la actual morbilidad en mujeres con CSP que reciben manejo expectante y para cerciorarse de que con el diagnóstico de imagen se pueden identificar a las mujeres con CSP con mayor riesgo de desarrollar complicaciones.
Ver anexo
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
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Metotrexate
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