Se presenta el caso de un varón de 78 años sin alergias a medicamentos conocidas. Como antecedentes personales destaca Diabetes Mellitus tipo II, hiperlipemia y exfumador de 20 paquetes/año. Un año antes del ingreso actual, había sido diagnosticado de Miastenia Gravis bulbar requiriendo hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Recibió tratamiento con inmunoglobulinas y corticoesteroides. Seis meses más tarde, presentó nuevo episodio de crisis miasténica, añadiéndose azatioprina a su tratamiento habitual. En el momento del ingreso estaba en tratamiento con metformina 2550 mg/día, insulina lenta 14 UI/día, piridostigmina 300mg/día, prednisona 70 mg/ día y azatioprina 150mg/día. De forma basal, era parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, necesitando de un bastón para la deambulación. Tres meses antes de su ingreso, presenta cuadro de deterioro cognitivo consistente en dificultad para recordar hechos recientes, olvidos de las tareas cotidianas, cambios en el carácter y descuido de la higiene personal.

Ingresa inicialmente en planta de Neurología por presentar deterioro de su estado general, fiebre de hasta 38.5oC e infección respiratoria de vías altas de una semana de evolución. En la exploración inicial, el paciente estaba alerta, hemodinámicamente estable, taquipnéico con frecuencia respiratoria a 20 rpm y saturación basal de oxígeno al 90% por pulsioximetría. La exploración neurológica reveló un deterioro de la memoria a corto plazo, disartria y debilidad muscular generalizada. A la auscultación cardiopulmonar presentaba disminución del murmullo vesicular con crepitantes gruesos bibasales. Las pruebas complementarias revelaron leucocitosis de 15590/μL (rango de laboratorio 4.000-11.000/μL) con neutrofilia de 15000/μL (rango de laboratorio 1.700-7.500/μL) y proteína C reactiva (PCR) de 187.2 mg/l (N<5mg/l), como únicos valores destacables. Se realizó TC cráneo (sin contraste) y radiografía de tórax sin hallazgos significativos. A las 24 horas de su ingreso, se objetiva la aparición de lesiones cutáneas vesiculo- pustulosas diseminadas, que es motivo de ingreso a cargo de Enfermedades Infecciosas.

Diagnóstico diferenciaNos encontramos ante un paciente inmunodeprimido que ingresa con un cuadro subagudo consistente en fiebre, sospecha de infección respiratoria y lesiones cutáneas vesiculo- pustulosas diseminadas, en el contexto de un deterioro cognitivo de meses de evolución. En el diagnóstico diferencial deberíamos incluir la infección por virus herpes simple (VHS) o varicela zóster (VVZ) diseminado, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), bacteriana (Pseudomonas aeruginosa, Nocardia spp...), Mycobacterium tuberculosis y micobacterias no tuberculosas; así como infecciones fúngicas (criptococosis, histoplasmosis, aspergilosis y mucormicosis).

Evolución
Se inició tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam 4/0.5 g/8h en perfusión extendida y aciclovir 750mg/8h. Se extrajeron hemocultivos y urocultivos siendo negativos. Se realizaron aspirados de las lesiones cutáneas enviando muestras para reacción en cadena de polimerasa de VHS y VVZ, tinción Tzank (resultados negativos) y cultivo bacteriano. La serología frente al VIH y el antígeno galactomanano fueron negativos. Clínicamente, el paciente presenta mala evolución, con deterioro del nivel de vigilancia (Glasgow Score de 4 puntos) y aumento del trabajo respiratorio. Se considera su ingreso en UCI, sin embargo, el paciente había notificado previamente su objeción a medidas invasivas. Dado, que adicionalmente también presentaba alargamiento de los tiempos de coagulación, tampoco se realiza punción lumbar. Se realizó nueva radiografía de tórax, objetivando múltiples nódulos bilaterales que se confirman en TC de tórax. Analíticamente, destaca elevación de PCR hasta 669 mg/l.

Cinco días después de la toma del aspirado de las lesiones cutáneas, se aísla Nocardia spp. y se inicia tratamiento empírico con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 800mg/8h y amikacina 750mg/24h. Veinticuatro horas después, la identificación a nivel de especie mediante métodos fenotípicos nos revela que se trata de Nocardia otitidiscaviarum, y dado que se describe en la literatura con un elevado porcentaje de resistencias, se sustituye TMPSMX por carbapenémico, manteniendo amikacina. Dos días después del aislamiento de Nocardia spp. se realiza estudio de susceptibilidad, realizado mediante E-Test siguiendo metodología de CLSI (Clinical and Laboratory Standard Institute): sensible a imipenem (Concentración mínima inhabitoria (CMI) 2 mcg/ml) y a TMP-SMX (CMI 0.03 mcg/ml), se añade TMP-SMX y se retira amikacina por deterioro severo de la función renal atribuido a amikacina (Filtrado glomerular según MDRD 32.63 ml/ min/1.73m2). No se disponía de otras alternativas terapéuticas. A pesar de la antibioticoterapia dirigida, el paciente falleció 12 días después de su ingreso. En relación con enfermedad basal, el paciente fue tratado con inmunoglobulinas a dosis de 0.4 g/Kg/día durante 5 días. Se retiró azatioprina por hiperbilirrubinemia y se mantuvo corticoterapia a dosis de 1mg/Kg/dia.

Diagnóstico final
Nocardiosis diseminada por Nocardia otitidiscaviarum con afectación pulmonar, cutánea y probablemente cerebral en un paciente inmunocomprometido.