Anamnesis
Mujer de 21 años de edad. Antecedentes familiares: tía materna diagnosticada de lupus sistémico; hermana con aftosis oral recurrente, y diversos familiares de segundo grado maternos tenían una tiroidopatía, sin poder precisar más datos. Negaba alergias medicamentosas, factores de riesgo vasculares, consumo de tóxicos o relaciones de riesgo. No tenía mascotas de compañía ni había realizado viajes exóticos. La paciente ingresa en el Servicio de Medicina Interna por presentar un cuadro de inicio ictal 72 horas antes, consistente en mareo con náuseas y vómitos, incapacidad para bipedestación autónoma y sensación de oscilopsia con dudoso trastorno del habla asociado. Al parecer no había pérdida de control esfinteriano ni problemas en la fuerza o en la sensibilidad de las extremidades. El cuadro clínico se interpretó como un proceso vertiginoso que, dadas la edad y la refractariedad al tratamiento con sulpiride, hizo sospechar la existencia de un proceso central como causa. Reinterrogada nuevamente, la paciente comentó que 4 semanas antes de iniciarse el cuadro clínico había pasado una mononucleosis infecciosa confirmada por serología.

Examen físico
Paciente consciente, orientada y colaboradora. Temperatura 36,5 oC. Tensión arterial 120/65 mmHg. Signos meníngeos negativos. Pares craneales: pupilas medias y reactivas de modo bilateral. Nistagmo espontáneo horizontal y vertical, inagotable, que no se suprime con la fijación de la mirada y que no sigue la ley de Hering. Resto de pares normales. Sistema motor: fuerza conservada en las cuatro extremidades, con reflejos miotáticos presentes y discretamente exaltados de modo global. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Sensibilidad normal en todas sus modalidades. Cerebelo: habla escandida, con Stewart Holmes positivo en la extremidad superior izquierda. Dismetría grave en las cuatro extremidades, de predominio en las inferiores. Ataxia troncal grave que impide la bipedestación y la deambulación autónomas. Exploración general sin evidencia de ojo rojo, lesiones faringoamigdalares, aftas orogenitales o hepatoesplenomegalia.

Pruebas complementarias
• Analítica amplia incluyendo hemograma, bioquímica, proteinograma, función tiroidea con autoanticuerpos tiroideos, ANA, ANCA, ECA, anticuerpos antifosfolípido y velocidad de sedimentación globular: todo dentro de la más rigurosa normalidad.
• Serologías frente a virus neurotropos, Borrellia, Brucella spp., Treponema spp.: anticuerpos IgG virus de Epstein-Barr (VEB) y EBNA positivos. IGM anti-VEB y anticuerpos heterófilos negativos. Resto normal.
• Anticuerpos anti-GQ1b en sangre (extraídos en fase aguda): negativos.
• Radiografía de tórax: normal.
• Tomografía computarizada craneal al ingreso: se observa una hiperdensidad relativa de los hemisferios cerebelosos sin hidrocefalia asociada.
• Resonancia magnética craneal con contraste: se aprecia una hiperintensidad en ambos hemisferios cerebelosos y en la zona vermiana, con leve captación de contraste, sin obliteración del acueducto de Silvio, compatible con cerebelitis aguda.
• Punción lumbar: leucocitos 405 cél./ml (80% mononucleares, 20% polimorfonucleares), proteínas totales 107 mg/dl, glucosa 58 mg/dl (> 60% glucemia simultánea); cultivos para hongos, bacterias y virus negativos. Reacción en cadena de la polimerasa frente a herpesvirus y virus neurotropos, citología y ECA negativas o normales. Bandas oligoclonales negativas.

Diagnóstico
Cerebelitis aguda postinfecciosa.

Tratamiento
Con la sospecha inicial de rombencefalitis aguda de probable origen parainfeccioso se pautó tratamiento con pulsoterapia esteroidea, aciclovir intravenoso y antibióticos de amplio espectro; 72 horas después se retiraron los antimicrobianos, así como el aciclovir, dada la negatividad de los resultados microbiológicos.

Evolución
La evolución fue muy favorable, apreciándose una mejoría franca de la ataxia y de la dismetría en las extremidades; el trastorno de la motilidad ocular desapareció en las 24 horas siguientes al inicio de la pulsoterapia. En el momento actual, la paciente es independiente para las actividades de la vida diaria.