Anamnesis
Varón de 24 años de edad, sin hábitos tóxicos ni antecedentes médicos personales ni familiares de interés, que ingresa en octubre de 2005 tras hallarse un ensanchamiento mediastínico en la radiografía de tórax realizada por presentar molestias centrotorácicas poco específicas de varias semanas de evolución. No asocia otra clínica sistémica por aparatos.

Exploración física
Buen estado general; performance status (PS) 1; índice de Karnofsky (IK) 90%. Auscultación cardiopulmonar: rítmica, sin soplos. Murmullo vesicular conservado. Resto de la exploración, incluyendo palpación testicular, sin hallazgos patológicos.

Pruebas complementarias
• Bioquímica: sin alteraciones destacables. LDH 332 UI/l.
• Hemograma: leucocitos 8.300/mm3 (neutrófilos 71%), hemoglobina 11,3 g/dl, plaquetas 293.000/mm3. • Marcadores tumorales: beta-HCG 640,7 UI/l, alfa-fetoproteína (AFP) 4.418 mg/ml.
• Tomografía computarizada (TC) eerebral y cérvico-tóraco-abdómino-pélvica: masa mediastínica heterogénea de 9,4 x 7,2 cm, con amplias zonas de necrosis que se extiende desde el mediastino anterosuperior y desciende por el espacio prevascular hasta la raíz aórtica. Resto sin alteraciones.
• Ecografía testicular: sin alteraciones.
• Gammagrafía ósea: sin hallazgos sugestivos de patología maligna ósea.
• Biopsia de la masa mediastínica guiada por TC (x 2): no concluyente. Mínimo foco de tumor maligno indiferenciado.
• Hilioscopia derecha: gran masa mediastínica anterior con cápsula fibrosa circundante no muy vascularizada. Se toma biopsia.
• Anatomía Patológica: amplia cápsula fibrosa con pequeños focos de tumor que sugieren un carcinoma embrionario sobre un posible teratoma (teratocarcinoma). Las células tumorales expresan de forma focal CK AE1-AE3, siendo negativos CD 30, AFP y beta-HCG (células valorables muy escasas).
• Pruebas funcionales respiratorias: normales.
• Serología VIH, VHB, VHC: negativa (Ac Anti- HbS (+) en relación a vacunación).

Diagnóstico
Tumor germinal primario mediastínico no seminomatoso (subtipo carcinoma embrionario), grupo pronóstico reservado de la International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) (localización mediastínica primaria) en un paciente de 24 años sin comorbilidad asociada y PS 1.

Tratamiento y evolución
Tras realizar una criopreservación de semen, se propone la inclusión del paciente en el ensayo clínico EORTC 30974, que compara quimioterapia según el esquema BEP (etopósido 100 mg/m2 días +1 a +5, cisplatino 20 mg/m2 días +1 a +5, bleomicina 30 U. día +1, +8 y + 15; ciclos cada 21 días) con quimioterapia de altas dosis con el esquema VIP (etopósido 75 mg/m2 días +1 a +5, cisplatino 20 mg/m2 días +1 a +5, ifosfamida 1.200 mg/m2 días +1 a +5 con soporte con mesna; ciclos cada 21 días). Firma el consentimiento informado y es asignado a la rama de control con quimioterapia convencional con el esquema BEP. Se administran cuatro ciclos de quimioterapia con excelente tolerancia salvo emesis aguda grado 1. Se realizó citaféresis de células progenitoras en sangre periférica tras el primer ciclo de cara a posibles tratamientos futuros. La evaluación de respuesta evidenció una normalización de los marcadores tumorales con persistencia de la masa mediastínica. Se comenta el caso con la Unidad de Cirugía Torácica y se realiza una esternotomía con resección del gran tumor mediastínico (18 x 17 x 9 cm, 617 g). La disección resulta muy laboriosa, necesitándose la resección parcial de la vena cava en ángulo interno con tronco innominado con reconstrucción vascular. El estudio anatomopatológico confirma el diagnóstico de teratoma con zonas inmaduras y malignizadas (sarcomatosas y restos de carcinoma embrionario). Hay positividad para CK AE1-AE-3, CK-7, CAM 5.2, PGFA, siendo negativa la expresión de AFP, beta-HCG, enolasa, cromogranina y sinaptofisina. El índice proliferativo es variable, llegando a ser de hasta el 20% en focos estromales y epiteliales atípicos. Hay también celularidad tumoral en el fragmento remitido como recorte de vena cava. El postoperatorio cursa sin complicaciones y se decide administrar dos ciclos de quimioterapia de consolidación con el esquema TIP (paclitaxel 250 mg/m día +1, ifosfamida 1.500 mg/m días +2 a +5, cisplatino 25 mg/m días +2 a + 5; ciclos cada 21 días) con soporte con mesna y profilaxis primaria de la fiebre neutropénica con G-CSF pegilado. No hay toxicidad secundaria llamativa y concluye el tratamiento en mayo de 2006. Permaneció libre de enfermedad, con controles analíticos y radiológicos normales, hasta enero de 2008 (22 meses tras la intervención quirúrgica). Inicia entonces un cuadro clínico de lumbalgia asociado a moderado síndrome constitucional. Una TC tóraco-abdómino-pélvica y una gammagrafía ósea revelan la existencia de una lesión lítica destructiva en soma de L1 que afecta a la hemivértebra derecha, asociando pequeño componente de partes blandas. No se evidencian signos de enfermedad a otros niveles y los marcadores tumorales son normales. Una biopsia dirigida con TC detecta la presencia de grupos de células atípicas compatibles con metástasis de tumor germinal. Así pues, se decide realizar una corporectomía L1 con resección incompleta (R1) de una gran masa que infiltra el canal medular. El estudio anatomopatológico confirma la afectación metastásica por carcinoma embrionario en hueso, tejido fibroadiposo y tres de las cuatro adenopatías aisladas. El postoperatorio resulta muy tórpido por la aparición de fiebre, afectación del estado general y múltiples abscesos que hacen sospechar un cuadro séptico estafilocócico. Sin embargo, la evolución y las pruebas radiológicas solicitadas (nueva TC, RM lumbopélvica y PET de cuerpo entero) diagnostican una recidiva sistémica hiperaguda con metástasis pulmonares, hepáticas, vertebrales y de partes blandas, que es confirmada tras biopsiar una lesión localizada en el músculo psoas. Los marcadores tumorales fueron negativos en todo momento. Con corticoterapia y analgesia de primer y tercer escalón se consigue un razonable control sintomático (PS 2, IK 50%) y se plantea tratamiento quimioterápico de segunda línea con el esquema TIP durante 3 o 4 ciclos y posterior quimioterapia de intensificación y autotrasplante de sangre periférica en función de la quimiosensibilidad mostrada. Lamentablemente, tras la administración del segundo ciclo, presenta deterioro franco del estado general con encamamiento, dolor mal controlado, ansiedad y disnea secundarios a progresión tumoral siendo, finalmente, exitus letalis en junio de 2008.