Anamnesis
Paciente varón de 16 años que acude al Servicio de Urgencias por retención aguda de orina. No presentaba hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas, únicamente como antecedentes reseñables destacaríamos la administración de una dosis de la vacuna triple vírica, meningococo y varicela recientemente y la presencia de una crisis convulsiva febril en la infancia.
Según la anamnesis, el paciente comienza con un estado de malestar general, cefalea que define como opresiva en la zona frontal fundamentalmente, dolor a nivel lumbar con parestesias en ambas manos, por el que consulta en su centro de salud. Todo ello en un marco de pirexia de 38 oC. Se pauta tratamiento sintomático, con el que se revierte parcialmente el cuadro clínico, persistiendo febrícula y cefalea. Dos días después el paciente inicia un cuadro de dificultad para orinar, acudiendo a Urgencias, donde se decide su ingreso previo sondaje.

Examen físico
Exploración general anodina, salvo por temperatura de 37,3 oC. En lo que respecta a la valoración neurológica, cabe destacar la presencia de una paraparesia leve (4/5), hipoalgesia izquierda con nivel de T2 con sensibilidad vibratoria posicional y presión conservadas. Los reflejos explorados se encontraron exaltados con clonus y reflejo cutáneo-plantar extensor bilateral.

Pruebas complementarias
• Analítica sanguínea: leucocitosis. Bioquímica, coagulación y gasometría sin alteraciones.
• Sedimento de orina: 20-40 leucocitos por campo.
• Cultivo de orina: negativo.
• Examen de líquido cefalorraquídeo: leucocitos 420/mm3, polimorfonucleares 15%, mononucleares 85%, hematíes 260/mm3, glucosa 50 mg/dl, proteínas 1,02 g/l.
• Cultivo de líquido cefalorraquídeo: negativo.
• TC de cráneo: sin hallazgos patológicos.
• RM de cráneo y columna con y sin contraste: foco de alteración de señal, mal delimitado, localizado a nivel medular central en D2, sin realce tras la administración de contraste. Lesión localizada a nivel medular central en D2, sin realce tras la administración de contraste.

Diagnóstico
Encefalomielitis aguda diseminada postvacunal.

Tratamiento
Se pauta tratamiento con corticoides a altas dosis en pauta descendente.

Evolución
Durante la realización de la punción lumbar el paciente presenta un episodio de disminución del nivel de consciencia con rigidez generalizada y movimiento tónico-clónico con confusión posterior, por lo que se instaura tratamiento con fenitoína 100 mg cada 8 horas. Durante el ingreso el paciente evoluciona favorablemente, destacando solo la presencia de reflejo cutáneo-plantar extensor derecho.