Explorando desde la cabeza a los pies Motivo de consulta Este caso tiene lugar en el ámbito de la consulta de atención primaria y atención domiciliaria. Nuestro paciente es un varón de años de edad con dolor en ambos miembros inferiores con antecedente de diabetes mellitus tipo II entre otros. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis El paciente acude a consulta aquejando dolor en ambos pies que ha ido aumentando progresivamente en los últimos meses. No ha realizado sobreesfuerzo previo ni ha sufrido traumatismo o torcedura. Tampoco ha sufrido aumento ni inflamación de ninguna articulación específica. Por este motivo presenta gran dificultad para la deambulación precisando un andador con el que difícilmente se desplaza de la cama al sillón. Antecedentes personales : • Diabetes Mellitus tipo desde con afectación de órgano diana micro-macroangiopatía: retinopatía diabética y nefropatía diabética (Insuficiencia renal crónica Estadio b) • Hipertensión arterial. • Hipercolesterolemia. • IAMSEST Killip I en por enfermedad coronaria de un vaso secundario tratado médicamente. • Insuficiencia cardíaca con FEVI conservada NYHA II. • Hiperuricemia. Crisis de gota. Tratamiento farmacológico habitual: amsulosina mcg/h, valsartán mg/h, manidipino mg/h, doxazosina mg/h, nitroglicerina mcg aerosol sublingual, aas mg/h, dapagliflozina mg/h, linagliptina mg/h, atorvastatina mg/h, calcifediol mcg/días, calcio carbonato.gr/h, furosemida mg/h, pantoprazol mg/h, lormetazepam mg/h, metamizol mg/h, paracetamol g/h. Exploración física: • Tensiones arteriales en rango (en diferentes visitas domiciliarias) -/-mmHg. • Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos, sin soplos, roces ni extratonos. Murmullo vesicular conservado. Crepitantes finos audibles en ambas bases pulmonares. • Abdomen: blando, globuloso, depresible. No se palpan masas ni megalias. No dolor a la palpación ni signos de irritación peritoneal. • Neurológica: PINLA, MOEC. Pares craneales y fuerza normales. • Miembros inferiores: dolor a la palpación generalizada desde pies hasta tercio medio de ambas piernas. Difícil palpación de ambos pulsos pedios debido a edemas moderados, presentes y simétricos. Buen relleno capilar. Sin alteraciones de la temperatura local. Déficit sensibilidad vibratoria y termo-algésica el pulpejo de todos los dedos de ambos pies. Pruebas complementarias • Análisis: a destacar HbAc.mg/dl, Ácido úrico,mg/dl, creatinina .mg/dl, Hb.g/dl, VCM,. Resto de parámetros sin hallazgos reseñables. • Radiografía de ambos pies: hallux valgus bilateral y mínimos signos de artrosis en articulaciones interfalángicas. Enfoque familiar y comunitario Paciente con buen apoyo social, casado y con hijos. Convive con su mujer, cuidadora principal. Domicilio adaptado sin dificultades ni obstáculos para la movilización. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Patologías posibles causantes de polineuropatías distales simétricas en miembros inferiores: • Metabólicas: diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, hipotiroidismo. • Tóxicas: alcohol. • Hereditarias: enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, Amiloidosis familiar, enfermedad de Fabry. • Nutricionales: déficit vitamínico (B, B, E), déficit de tiamina, déficit de cobre, bypass gástrico, síndromes malabsortivos. • Farmacológicas: amiodarona, quimioterápicos, hidralazina, isoniazida, colchicina… • Autoinmunes: artritis reumatoide, lupus, Síndrome de Sjögren, amiloidosis secundaria, sarcoidosis, vasculitis. • Infecciosas: VIH, hepatitis B, hepatitis C. • Neoplásicas: mieloma múltiple. Plan de acción y evolución En un primer momento atendemos al paciente en la consulta a la que acude por su propio pie con ayuda de andador. Solicitamos radiografías de ambos pies en carga, indicamos medidas de reposo medicación analgésica habitual y aumentamos la dosis de furosemida a tres comprimidos diarios con intención de disminuir los edemas en ambas piernas. A la espera de los resultados valoramos al paciente en dos ocasiones más precisando de ajustes de medicación analgésica, escalando el tratamiento hasta Tramadol mg/horas alternado con Paracetamol gr. Contactamos telefónicamente para los resultados de las radiografías y su mujer nos indica que desde hace unos días que el paciente no puede andar por el dolor y que este es continuo incluso estando en reposo, llegándose a caer hasta en dos ocasiones en el domicilio. Revisamos su historia de salud y comprobamos que el paciente no había tenido una valoración del pie diabético en los últimos años por lo que en esta ocasión acudimos a valorar al paciente con el instrumental necesario, monofilamento y diapasón, para explorar la sensibilidad en miembros inferiores. Al explorar el paciente presentaba una alteración en la sensibilidad táctil, termo-algésica y vibratoria en todos los pulpejos de los dedos de ambos pies. Ante la alta probabilidad de una polineuropatía diabética como causa de los síntomas que presentaba nuestro paciente añadimos al tratamiento analgésico Pregabalina mg/h con respuesta parcial del dolor. Posteriormente el paciente sufrió un ingreso hospitalario por un cuadro de insuficiencia cardíaca descompensada secundaria a una fibrilación auricular no conocida previamente permaneciendo encamado en el Hospital un total de días. Tras el alta acudimos nuevamente a valorar al paciente en el domicilio y observamos que presenta una úlcera necrótica a nivel calcáneo de pie derecho, probablemente producida por presión tras encamamiento prolongado. Actualmente está recibiendo curas secas con Betadine ® por parte de nuestro equipo de enfermería y pendiente de valoración por Neurología y Cirugía vascular para realización de seguimiento conjunto de neuropatía diabética periférica. Conclusiones La neuropatía diabética es una patología altamente prevalente en nuestra consulta de atención primaria. El diagnóstico tardío de esta enfermedad puede llevar a consecuencias y secuelas irreversibles. Dado que la única manera de evitar la aparición de estas es llevar a cabo medidas preventivas, es de gran importancia no solo controlar las cifras de glucemia sino realizar controles del pie diabético de nuestros pacientes. Hasta el % de las amputaciones por este motivo se podrían evitar mediante el diagnóstico precoz y su tratamiento. Palabras clave Neuropatías Diabéticas, Pie Diabético, Complicaciones de la Diabetes.