Anamnesis
Mujer de 68 años de edad, con alergia a la penicilina y derivados. Hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulinodependiente; insuficiencia circulatoria en los miembros inferiores; tromboembolismo con infarto pulmonar en el año 2005; bocio en seguimiento por Endocrinología. Tratamiento habitual: ácido acetilsalicílico, enalapril, paracetamol, omeprazol, betametasona y medias de compresión.
Antecedentes urológicos: primer tiempo de resección transuretral de vejiga (parcial): múltiples implantes de todos los tamaños en fondo, cúpula, caras laterales, trígono y cuello vesical. Anatomía patológica: carcinoma urotelial pTaG3 (sin fragmentos de muscular, ni invasión vascular ni linfática). Al mes, segundo tiempo de resección transuretral de vejiga (parcial): vejiga ocupada por múltiples implantes neoplásicos en fondo, caras laterales, trígono y cuello vesical de gran tamaño, con hemivejiga izquierda casi totalmente ocupada. Anatomía patológica: pT1G3 (con fragmentos de muscular y sin invasión vascular ni linfática).
Tras la imposibilidad de control endoscópico del tumor se realiza una tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica como estudio de extensión, sin objetivar adenopatías patológicas ni diseminación a distancia, con lo que se programa la realización de una cistectomía radical abierta + doble anexectomía e histerectomía + linfadenectomía iliobturatriz bilateral + ureteroileostomía tipo Bricker. Anatomía patológica: carcinoma urotelial pT2G3 N0 M0 que afecta a toda la mucosa vesical hasta el cuello vesical (margen quirúrgico de resección afectado), carcinoma in situ del urotelio adyacente y distal al tumor, endometrio, ovario y cerviz normales, linfadenitis reactiva inespecífica (0/8). A las seis semanas de la cistectomía, se lleva a cabo uretrectomía por afectación del margen quirúrgico a nivel uretral, con hallazgos anatomopatológicos de cistitis glandular, sin objetivar signos de malignidad.
Un mes después de la uretrectomía, la paciente acude a revisión refiriendo sensación de bulto vaginal y sangrado ocasional por la vagina de aproximadamente unos días de evolución. No refiere vómitos ni náuseas ni alteraciones del hábito intestinal. No fiebre. No otra sintomatología de interés.

Exploración física
Exploración vaginal: se objetiva un defecto de la pared a nivel de la cara anterior vaginal, con protrusión de un asa intestinal no congestiva, aunque ligeramente edematosa. No zonas hemorrágicas ni ulceradas. Abdomen blando y depresible, no doloroso; no signos de irritación peritoneal; ruidos hidroaéreos positivos.

Pruebas complementarias
Ante los hallazgos descritos, se decide derivar a la paciente al Sercivio de Urgencias, realizándose las siguientes pruebas complementarias:
• Analítica: hemoglobina 12,7 g/dl, 170.000 plaquetas/mm3, 4.600 leucocitos/mm3 (70% neutrófilos), razón internacional normalizada (INR) 1,04, creatinina 0,64 mg/dl, proteína C reactiva 0,1 mg/dl.
• TC abdómino-pélvica: No colecciones abdominales ni pélvicas. En partes blandas a nivel de los genitales externos derechos existe solución de continuidad que se pone en relación con cirugía uretral. En partes blandas de la pared abdominal, desde la sínfisis del pubis y de extensión distal, existe un infiltrado de la grasa subcutánea que se pone en relación con edema.

Diagnóstico
Evisceración transvaginal tras cistectomía radical y uretrectomía.

Tratamiento
Se decide realizar cirugía de urgencia para reparar el defecto vaginal, llevando a cabo una plastia vaginal con flap adiposo de Martius por vía vaginal pura, corrigiendo la evisceración.
Para el procedimiento se realiza anestesia general y se coloca a la paciente en posición de litotomía. Recibe profilaxis antibiótica de amplio espectro con metronidazol, vancomicina y gentamicina. Se objetiva en una primera exploración, protrusión contenida de asa de intestino delgado a través del lecho de uretrectomía. Se utiliza un separador perineal de Scott para la exposición vaginal y se procede a realizar liberación de los bordes del defecto y del asa intestinal para quitar la tensión. A continuación se realiza una incisión longitudinal en el borde medial del labio mayor izquierdo y se diseca el tejido fibroadiposo del mismo, liberándolo del borde superior y manteniendo la fijación del vértice inferior, por donde se irriga el flap mediante ramas de la arteria pudenda externa o de la epigástrica, dada la constancia de estas arterias. Después de la movilización de la almohadilla grasa, el injerto se tuneliza por vía submucosa vaginal, desde el labio hasta la incisión vaginal, y se sutura sobre el defecto con material reabsorbible. Posteriormente la pared vaginal se cierra sobre el flap adiposo y se cierra por planos la incisión longitudinal (músculo bulbocavernoso-subcutáneo-piel). Al finalizar se deja un taponamiento vaginal impregnado en povidona yodada y en crema antibiótica, así como un drenaje en el lecho del labio mayor izquierdo.

Evolución
La evolución de la paciente en el postoperatorio fue favorable, retirándose el taponamiento vaginal a las 48 horas y el drenaje a los 4 días. No presentó complicaciones inmediatas ni tardías, siendo dada de alta sin incidencias.
En revisones posteriores la paciente evolucionó correctamente sin recidiva de la evisceración. No obstante, a los tres meses de la plastia vaginal, se decide solicitar una TC abdómino-pélvica por la presencia de exudado serohemático vaginal, evidenciándose en la misma adenopatías retroperitoneales, pélvicas e inguinales. Se completa el estudio con una resonancia magnética (RM) pélvica, donde se objetiva recidiva tumoral en el lecho de la cistectomía con infiltración pélvica y extensión fuera de la cavidad abdominal hasta el periné, con lo que se decide iniciar tratamiento con quimioterapia.
Tras terminar esta, a los seis meses de la reparación con el flap de Martius, la paciente presenta sangrado vaginal con induración a nivel del labio mayor izquierdo de la vulva, que se continúa con una zona indurada en la cara lateral izquierda de la vagina, con biopsia positiva para cáncer epidermoide (ya sea vaginal primario versus diferenciación epidermoide de carcinoma urotelial). La paciente es valorada por el Servicio de Ginecología, que descarta tratamiento quirúrgico, con lo que se inicia tratamiento con radioterapia paliativa hemostática. En dicha fecha también se ponen en evidencia metástasis pulmonares bilaterales con componente hemorrágico y la presencia de una fístula recto-vaginal, precisando entonces manejo por el Servicio de Cuidados Paliativos y falleciendo la paciente un mes después.