Paciente masculino de 35 años, hospitalizado por hemorragia de vías digestivas bajas, secundaria a ictericia colestásica por áscaris. Durante la hospitalización fue valorado por el servicio de dermatología por un cuadro de 8 meses de evolución de aparición de lesiones asintomáticas generalizadas en piel.
Durante el interrogatorio el paciente relata cuadro de 8 años de evolución de dolor en región lumbar, de predominio matutino que con los años se ha extendido a rodillas y tobillos, con preferencia por el lado izquierdo, asociado a edema, y a región cervical y metatarsofalanges. El dolor era incapacitante por lo cual llevaba 7 meses en cama y lo manejaba con antiinflamatorios no esteroideos sin mejoría. Sus dolores articulares habían sido estudiados previamente (factor reumatoide negativo en 4,6 UI/mL [LN < 15 UI/mL], C3 en 232mg/dL [LN 88-252], C4 normal en 13,3mg/dL [12-72], ANA 1/40 con patrón moteado fino, no se tomó HLA-B27) y había sido manejado como artritis reumatoide con prednisolona y cloroquina sin mejoría del cuadro.
Adicionalmente, el paciente había tenido 2 hospitalizaciones previas, 6 años antes, por enfermedad diarreica aguda manejada como amebiasis intestinal.
Al examen físico se encuentra el paciente con placas eritematosas, circunscritas con bordes elevados y descamación gruesa que comprometen toda la superficie corporal. En el cuero cabelludo, placas con descamación adherente, tipo falsa tiña amiantácea, extendiéndose más allá del borde de implantación anterior del pelo. En algunas uñas se observa onicólisis, hiperqueratosis subungular y signo de la gota de aceite. Se realiza biopsia de piel en la cual se evidencia paraqueratosis y pústulas intracórneas, hallazgos compatibles con psoriasis. Se calcula un PASI (siglas en inglés para índice de severidad de psoriasis según área) de 48. Con estos nuevos hallazgos, se realizan estudios imagenológicos, encontrando en radiografía de manos osteopenia difusa de los huesos del carpo derecho con disminución de espacios articulares interfalángicos proximales del dedo 5 en forma bilateral y del dedo 3 de la mano derecha con mínimo edema de tejidos blandos, en radiografía de columna cervical fusión de las articulaciones facetarias C7 a T1 y, en los pies, subluxación metacarpofalángica de todos los dedos y deformidad en valgo. La tomografía axial computarizada de las articulaciones sacroilíacas muestra fusión de los 2/3 inferiores y esclerosis de 1/3 superior.
Es evaluado por reumatología quienes descartan artritis reumatoide y consideran que puede presentar una artritis psoriásica con componente mixto: sacroilitis y poliartritis simétrica, debido a la presencia de compromiso temprano de articulaciones sacroilíacas para la primera y posteriormente compromiso cervical, manos, rodillas y pies para la segunda.

En extremidades inferiores presenta placas eritematosas circunscritas con capas de escamas adherentes, pardo oscuro y grisáceas, de bordes eritematosos y elevados con respecto al centro deprimido, 10 años después se evidencia ausencia de lesiones cutáneas.

En dorso presenta placas eritematosas, circunscritas, infiltradas, con escamas plateadas, adherentes y bordes elevados con respecto al centro deprimido, 10 años después se evidencia ausencia de lesiones cutáneas.

Biopsia de piel con aumento 4X: epidermis acantósica con patrón psoriasiforme. Aumento 40X: estrato córneo con hiperqueratosis con paraqueratosis, microabscesos de Munro, disminución de estrato granuloso y neovascularización en dermis papilar.

Se realizan VDRL, ELISA para VIH, anticuerpos para hepatitis B, y ANA los cuales son negativos, y perfil hepático y perfil renal los cuales son normales, relación albúmina/globulinas de 0,4 compatible con desnutrición. Con lo anterior se inicia manejo con metotrexate (MTX) 15mg/semana. Tres meses después, en control por consulta externa, se encuentra paciente con ligera mejoría por lo cual se aumenta dosis de MTX a 20mg/semana.
Un mes después se considera paciente candidato para manejo con biológico dada la persistencia de la sintomatología articular y lesiones en piel. Se solicita PPD la cual es negativa (0) y se inicia tratamiento con infliximab 200mg/semana 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas junto con MTX 15mg/semana. Dos meses después se evidencia mejoría de lesiones en piel, disminución de dolores articulares y gran mejoría en los arcos de movimiento de articulaciones permitiendo que el paciente volviera a caminar. Un año después se encuentra reactivación de la enfermedad cutánea por lo cual se aumenta dosis de infliximab a 300mg/8 semanas y se reduce dosis de MTX a 12,5mg/semana. Desde entonces se ha disminuido la dosis de MTX progresivamente hasta alcanzar 7,5mg/semana. Han pasado 10 años y el paciente se encuentra con cuadro clínico estable, incluyendo un PASI de 0 y recuperación casi total de sus movimientos, pudiendo ser autosuficiente en su vida diaria y necesitando únicamente un bastón para caminar dado que el dano ̃ óseo presentado no se revirtió con el tratamiento. Lo anterior a pesar de que las condiciones actuales del sistema de salud, al cual el paciente está adscrito, no permiten la aplicación puntual del medicamento.