ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial (sin tratamiento médico) y obesidad grado II (peso 90 kg, talla 1,6 m, índice de masa corporal [IMC] 35,15 kg/m2). Otros antecedentes: lumbalgia por sobrecarga facetaría L4-L5 y L5-S1 y degeneración discal L4-L5, cervicalgia por espondilosis cervical con leve protrusión posterior C3-C4, C5- C6 y C6-C7 sin compromiso medular. Síndrome ansioso, claustrofobia. Vértigo periférico. Quirúrgicos: síndrome de túnel carpiano derecho, cesárea, legrado por aborto. Tóxicos: niega. Antecedentes familiares: abuelo paterno falleció de infarto agudo de miocardio (IAM) a los 64 años. Medicación habitual: diazepam 5 mg vía oral (si precisa), dexketoprofeno 25 mg vía oral (si precisa).

Enfermedad actual
Mujer de 44 años de edad que cursa con cuadro clínico de 48 horas de evolución, caracterizado por un primer episodio de dolor torácico opresivo, retroesternal de moderada intensidad, mientras se encontraba en reposo, autolimitado de 30 minutos, no irradiado, ni acompañado de cortejo vegetativo y sin modificación del mismo con los cambios posturales, que alivió de forma espontánea. En las siguientes 24 horas, presentó dos nuevos episodios de similares características (uno de madrugada, autolimitado y otro por la tarde) por lo cual consultó en centro privado, evidenciándose en el electrocardiograma (ECG) supradesnivel inframilimétrico en DI-AVL y tendencia a infradesnivel del segmento ST en DIII y AVF. Se administró tratamiento antiinflamatorio con mejoría clínica, siendo derivada a urgencias del hospital de referencia. A su llegada a urgencias, la paciente persistía asintomática, pero durante su estancia presentó pico febril, sin foco infeccioso asociado, con los mismos hallazgos electrocardiográficos y ecocardiograma con función sistólica de ventrículo izquierdo (VI) conservada, sin alteraciones segmentarias de la contractilidad, sin valvulopatías significativas y sin derrame pericárdico. En vista de la clínica de la paciente se decidió ingresarla en la unidad de cuidados coronarios, con sospecha de miocarditis aguda frente a síndrome coronario agudo, para monitorización cardiovascular continua y realización de estudios de extensión, como cateterismo cardiaco. Exploración física Tensión arterial (TA) 155/87 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 75 lpm, frecuencia respiratoria (FR) 14 rpm, temperatura 36,3 oC, saturación de oxígeno basal 97%. Condiciones generales estables, hidratada, eupneica. Cuello: ingurgitación yugular no fue posible valorarla por obesidad. Auscultación cardiaca: ruidos cardíacos rítmicos, tonos apagados sin soplos o roces. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular audible claro, sin ruidos sobreañadidos. Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa. Neurológico vigil, consciente, orientada, sin focalidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiogramas: ECG inicial (con dolor torácico): RS 70 lpm, PR 160 mseg, QRS 90 mseg con eje 60o, supradesnivel < 0,5 mm en DI-AVL y tendencia a infradesnivel del segmento ST en DIII y AVF. Sin cambios significativos en electros posteriores sin dolor torácico. ECG (urgencias, sin dolor torácico, con febrícula): RS 70 lpm, PR 160, QRS 90 mseg, eje 60°, elevación del ST de 1mm en DI, aVL, DII con T negativa en III y aVF y rectificación del ST en V4-V5. ECG al alta: RS a 66 lpm. PR 160 mseg. QRS estrecho. eje eléctrico normal. Elevación del ST de 0,5 mm en I, aVL con rectificación inferior. Onda Q en aVL. Análisis de sangre: Al ingreso (urgencias): glucosa: 144 mg/dl, urea: 27 mg/dl, creatinina: 0,74 mg/dl, Na 139,3 mmol/l, K 3,84 mmol/l, PCR 8,9 mg/dl. Gases venosos: pH 7,41, pCO2 40, HCO3 35,7, EB 0,7. Leucocitos 8990, N 77,7%, hemoglobina 13 g/dl, hematocritos 39,5%, plaquetas 354.000, INR 1. Tóxicos en orina: positivo a benzodiazepinas, resto negativo. Control: colesterol total 182mg/dl, HDL 42cmg/dl, LDL 124 mg/dl, TGC 79 mg/dl, perfil hepático normal. PCR 6,7 mg/l, TSH 1,35 mU/l, Hb 1AC 5,6%. Evolución de marcadores de necrosis miocárdica: troponina I ultrasensible 22.973 pg/ml al ingreso -> 15.255 pg/ml al alta. CK 589 U/l al ingreso -> 85U/l al alta. Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, sin alteraciones del parénquima pulmonar, senos costofrénicos y cardiofrénicos libres. Ecocardiograma portátil ingreso: VI no dilatado ni hipertrofiado con contractilidad global conservada y alteración de la relajación. Aurícula izquierda (AI) ligeramente dilatada. Sin alteraciones valvulares estructurales, ni funcionales a destacar. Cavidades derechas no dilatadas con contractilidad ventricular conservada. Ausencia de datos indirectos indicativos de hipertensión pulmonar (HP) significativa. Ecocardiograma de control (antes de irse de alta): sin cambios respecto a estudio previo. Coronariografía: radial derecha. Dominancia derecha. Arterias coronarias sin lesiones angiográficas significativas.
RMC (15 días tras el alta): estudio en la fase tardía tras la administración de contraste se observa captación de gadolinio subepicárdica en segmentos inferomedial, inferolateromedial, anterolateral basal y anterior basal y medio e intramiocárdica anterolateral medio y apical. Función sistólica normal. Conclusión: miocarditis con fibrosis en los segmentos descritos.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Durante su ingreso en la unidad coronaria, permaneció asintomática, la coronariografía que se realizó 12 horas tras el ingreso descartó enfermedad arterial coronaria obstructiva. Se repitió el ecocardiograma transtorácico (ETT) a las 24 horas, persistiendo función biventricular normal, sin defectos de la contractilidad segmentaria ni aparición de derrame pericárdico. Los marcadores de lesión miocárdica permanecieron elevados en meseta durante las siguientes 48 horas. Se mantuvo antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico, por sospecha de TP-NOCA, se inició IECA por tendencia a hipertensión arterial (HTA) con buena tolerancia, así como estatina de alta potencia. La evolución clínica fue satisfactoria, permaneciendo hemodinámicamente estable sin signos de insuficiencia cardiaca, afebril, sin recurrencia anginosa y sin arritmias ventriculares en la monitorización cardíaca continua. Dado que durante el ingreso no hubo posibilidad de realizar RMC, se le programó a los 15 días de forma ambulatoria. La RMC mostró fibrosis subepicárdica anterolateral e inferior compatible con la sospecha clínica de miocarditis, por lo que se retiró tratamiento antiagregante y la estatina. En el seguimiento la paciente ha aquejado alguna molestia epigástrica de perfil no coronario y palpitaciones, sin evidencia de arritmias ventriculares en Holter y con función ventricular residual normal.

DIAGNÓSTICO
Miocarditis aguda.
Función sistólica ventricular izquierda conservada sin alteraciones segmentarias.