EPOC fenotipo no agudizador con enfisema

Resumen
Varón de 48 años fumador excesivo, sin otros antecedentes de interés, derivado para estudio de disnea. Tras la realización de pruebas complementarias, se diagnostica de EPOC grado D de la GOLD y fenotipo enfisema no agudizador según GesEPOC, disnea clase 2-3 de la mMRC con una puntuación BODE de 7 y con presencia de bullas de predominio en pulmón derecho. Tras optimización del tratamiento médico broncodilatador con retirada de corticoides inhalados, inicialmente la situación clínica del paciente mejora, pero 3 meses después presenta empeoramiento paulatino motivado por la aparición de neumotórax leve que precisa tubo de drenaje y posterior bullectomía, con mejoría clínica y funcional.

Introducción
El fenotipo enfisema no agudizador define a los pacientes con EPOC que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes, y que con frecuencia se acompañan de signos de hiperinsuflación. Los broncodilatadores de acción prolongada son la base del tratamiento.

Historia clínica
Varón de 48 años que es derivado por su médico de familia por disnea progresiva. No presentaba alergias a medicamentos conocidas. Fumador activo con consumo acumulado de 60 paquetes/año, no consumo enólico ni otros factores de riesgo cardiovasculares. Sin otros antecedentes médicos. Desde hacía 2 años el paciente aquejaba tos crónica y disnea a moderados esfuerzos, por lo que se inició tratamiento con salmeterol/fluticasona 25/250 μg 1 inhalación/12 h + tiotropio 18 μg 1 inhalación/24 h, con discreta mejoría inicial de la disnea pero manteniendo limitación funcional sin poder caminar más de 110 m (grado 2-3 mMRC). No refería episodios previos de agudizaciones desde el inicio de la sintomatología disneica.

Puntos destacados
La caracterización de los pacientes por fenotipos permite dirigir el tratamiento.
La optimización de éste incluye la retirada de fármacos no indicados.
Existe la opción quirúrgica sobre grandes bullas para mejorar la capacidad funcional del paciente.

Evolución
A los 6 meses del cambio de tratamiento, el paciente presentó una ligera mejoría de la situación clínica con menos tos matutina y mayor tolerancia al ejercicio pudiendo caminar al menos 200 m sin disnea. Sin embargo, persistía el hábito tabáquico. Se le programó una nueva visita en 3 meses con pruebas complementarias, incluyendo en este caso, además de pruebas funcionales, una tomografía computarizada de tórax de alta resolución (TACAR) para valorar la extensión del enfisema y las bullas, un electrocardiograma (ECG) y un ecocardiograma. En esta visita el paciente volvió a estar sintomático y se quejaba de un dolor pleurítico derecho no presente previamente.

Discusión
La EPOC es una enfermedad con una alta prevalencia en nuestro medio y una elevada morbimortalidad. Por ello, es crucial un diagnóstico temprano así como una buena clasificación. Para ello la guía GesEPOC propone primero establecer el diagnóstico basado en la sospecha clínica y la confirmación espirométrica, seguido de la determinación del fenotipo del paciente y la gravedad. Todo ello permite optimizar el tratamiento disminuyendo posibles efectos secundarios de fármacos no indicados.

Conclusiones
En definitiva, es necesario diagnosticar de manera adecuada a los pacientes y clasificarlos según su fenotipo para poder así plantear un tratamiento óptimo según las necesidades individuales. La bullectomía puede ser una opción quirúrgica efectiva y relativamente segura para pacientes seleccionados con EPOC severa y con bullas gigantes, en los cuales persiste la disnea a pesar de la optimización del tratamiento broncodilatador.

Bibliografía
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