El lado oscuro de la amiodarona

Palabras clave
Amiodarona
Efecto adverso medicamentoso
Enfermedad pulmonar

Resumen
La toxicidad pulmonar por amiodarona es una entidad poco frecuente, pero grave. Su diagnóstico es difícil debido a que la clínica es inespecífica y a la necesidad de descartar otros procesos que simulan esta patología. Es importante un alto grado de sospecha, para obtener un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz, evitando su progresión a fibrosis pulmonar. Presentamos un caso que ilustra la dificultad diagnóstica y la buena evolución clínica y radiológica tras la retirada de amiodarona.

Introducción
La toxicidad pulmonar por amiodarona es un efecto secundario poco frecuente, pero grave, de este fármaco. Se correlaciona estrechamente con la dosis total acumulada más que con los niveles en suero. Son múltiples las formas de presentación clínica, como la afectación intersticial pulmonar (la más frecuente), la neumonía organizada, el síndrome de distrés respiratorio del adulto, la hemorragia alveolar difusa e, incluso, los nódulos pulmonares y el derrame pleural. En ocasiones, su diagnóstico es difícil y se basa en la clínica con la exclusión de otras posibilidades diagnósticas, tales como procesos tumorales, infecciosos, autoinmunes o cardiológicos. Es considerable la mejoría clínica y radiológica que experimentan los pacientes tras la suspensión del fármaco. Su tratamiento consiste en la retirada de la amiodarona y, en ocasiones, la asociación de corticoterapia oral. La evolución suele ser favorable, aunque hay algún caso que progresa hacia la fibrosis pulmonar.

Caso clínico
Mujer de 67 años de edad, no fumadora, ama de casa. Como antecedentes personales relevantes destacaban hipertensión arterial que controlaba con medidas higiénico-dietéticas; hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo, como consecuencia de la enfermedad de Graves-Basedow y su tratamiento con iodo radiactivo; fibrilación auricular paroxística sin anticoagular, en tratamiento con amiodarona 200 mg/día desde hacía 8 años; aplastamiento vertebral L1 y extirpación de tumoración glómica en talón derecho.

Acudía a Urgencias por presentar aumento progresivo de disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos, de 10 días de evolución. No ortopnea ni edemas en extremidades inferiores. Se acompañaba de escasa tos sin expectoración.

Puntos destacados
El tratamiento con amiodarona es frecuente en nuestro medio y es importante conocer sus efectos adversos, entre ellos a nivel pulmonar.
Un alto grado de sospecha de los mismos permite un diagnóstico precoz y un tratamiento temprano, evitando complicaciones posteriores.

Discusión
La amiodarona es un fármaco antiarrítmico ampliamente utilizado en varios tipos de taquiarritmias, tanto supraventriculares como ventriculares. Son numerosos sus efectos adversos, siendo la afectación pulmonar uno de los más graves, con una incidencia del 1-5%. Dentro de ella se incluyen la afectación intersticial pulmonar, la neumonía organizada, el síndrome de distrés respiratorio del adulto, la hemorragia alveolar difusa, los nódulos pulmonares e incluso el derrame pleural. La enfermedad pulmonar intersticial es la forma más común de presentación de toxicidad pulmonar por amiodarona. Los mecanismos patogénicos implicados son todavía desconocidos, pero desempeñan un papel importante la hipersensibilidad al fármaco y la citotoxicidad directa. Los factores de riesgo asociados a su aparición son una mayor dosis de fármaco acumulada, bien sea por un tiempo prolongado de tratamiento o por una dosis diaria administrada más elevada; mayor edad; coexistencia de una enfermedad pulmonar; procedimientos quirúrgicos y angiografía pulmonar. En cuanto a la presentación clínica, suele ser inespecífica, con disnea progresiva, tos no productiva y, ocasionalmente, fiebre.

Para el diagnóstico, es importante descartar otros procesos cardiológicos, infecciosos, autoinmunes o tumorales. La determinación de niveles de amiodarona en sangre no tiene utilidad predictiva ni diagnóstica. Se propuso la determinación del marcador KL-6, pero carece de especificidad. En relación con la imagen radiológica, en la mayoría de los casos encontramos un patrón radiológico intersticial difuso bilateral de predominio periférico. Son más infrecuentes las imágenes radiológicas bilaterales alveolointersticiales confluentes difusas o el patrón alveolar tipo parcheado de distribución periférica, simulando una neumonía. La imagen de la TC muestra áreas de mayor densidad pulmonar, hepática y esplénica, debido al acúmulo de amiodarona en los macrófagos tisulares de estos órganos. Estos hallazgos son específicos del uso de amiodarona, pero no diagnósticos de toxicidad pulmonar. En cuanto a las pruebas de función respiratoria, objetivamos un patrón restrictivo y una disminución en la capacidad de difusión, que no son específicos. La presencia de macrófagos vacuolados es frecuente en el lavado broncoalveolar y en la biopsia pulmonar (no necesaria en la mayoría de los casos), pero no es patognomónico, ya que también aparece en pacientes expuestos al fármaco que no desarrollarán toxicidad pulmonar.

El tratamiento consiste en suspender la amiodarona y asociar corticoterapia vía oral (prednisona 40-60 mg/día con pauta descendente progresiva) en los pacientes más sintomáticos. La retirada del fármaco no siempre va seguida de una mejoría inmediata debido a la larga vida media de la amiodarona por su acúmulo en los tejidos grasos. Se recomienda no reiniciar el tratamiento con amiodarona una vez solucionado el cuadro, puesto que existe mayor riesgo de recurrencia y de progresión hacia fibrosis pulmonar. En general, su pronóstico es favorable una vez que se ha suspendido el fármaco. Sin embargo, su evolución en el tiempo puede conducir hacia la fibrosis pulmonar (hasta 5-7% de los casos).

Conclusión
La toxicidad por amiodarona es una entidad poco frecuente pero grave. Su diagnóstico es difícil, debido a la poca especificidad de los síntomas y de los resultados de las pruebas complementarias, y, por tanto, se retrasa con frecuencia su supresión si no existe una fuerte sospecha clínica. Por ello, es importante su conocimiento para poder instaurar otro tratamiento precozmente y evitar su progresión.

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