Neumonía intersticial linfoidea de difícil diagnóstico como primera manifestación de una inmunodeficiencia común variable

Palabras clave
Neumonía intersticial linfoidea
Inmunodeficiencia variable común
Nódulos pulmonares

Resumen
La neumonía intersticial linfoidea es una enfermedad intersticial pulmonar idiopática infrecuente. Es una entidad de diagnóstico difícil, donde los hallazgos radiológicos e histológicos son claves. Es frecuente su asociación con patologías autoinmunitarias como el síndrome de Sjögren o el lupus, inmunodeficiencia común variable y virus de inmunodeficiencia humana. El objetivo del presente trabajo es comunicar un caso de neumonía intersticial linfoidea excepcional por su presentación radiológica inusual, confirmada por biopsia pulmonar y asociada a inmunodeficiencia común variable.

Introducción
La neumonía intersticial linfoidea (NIL) es una enfermedad intersticial pulmonar idiopática infrecuente. Su diagnóstico se basa en la sospecha clínica con alteraciones radiológicas sugestivas y confirmación histológica. Se asocia a patologías autoinmunitarias como síndrome de Sjögren o lupus y a inmunodeficiencia común variable (IDCV). El pilar terapéutico son los corticoesteroides. Presentan un mal pronóstico al momento de su diagnóstico.

Caso clínico
Mujer de 62 años, hipotiroidea como único antecedente relevante. La enfermedad actual comienza 3 años antes cuando consulta por tos y fiebre que no mejora con antibióticos. La tomografía computarizada (TC) de tórax mostró áreas de consolidación de distribución periférica y vidrio deslustrado, sugestivas de eosinofilia pulmonar. En la analítica de sangre no se muestra eosinofilia periférica. Tras la instauración de tratamiento con corticoides la paciente presentó resolución clínica y radiológica.

Puntos destacados
Los nódulos pulmonares son una forma infrecuente de presentación radiológica de neumonía intersticial linfoidea.
La biopsia pulmonar es fundamental en la valoración de infiltrados pulmonares sin diagnóstico.
Ante el diagnóstico de neumonía intersticial linfoidea, debe descartarse el linfoma y buscarse enfermedades asociadas, las cuales inciden en el pronóstico y tratamiento.
Se destaca de este caso clínico la presentación de neumonía intersticial linfoidea como primera manifestación de una inmunodeficiencia común variable.

Discusión
La NIL es una forma poco frecuente de enfermedad pulmonar intersticial difusa. En el contexto histológico se define como una reacción inflamatoria de tipo hiperplásica, no neoplásica, del tejido linfoideo intersticial pulmonar, presentando infiltrado policlonal de células linfoides alrededor de la vía aérea, septos y tejido intersticial.

La paciente cursaba una enfermedad respiratoria subaguda, febril, con nódulos pulmonares múltiples, planteándose inicialmente la etiología infecciosa, neoplásica y más alejada, vasculitis y otras enfermedades pulmonares intersticiales.

La NIL predomina en mujeres en una proporción 2,75:1, edad media diagnóstica de 47 años. La presentación clínica es inespecífica, lo que dificulta su diagnóstico. Los síntomas respiratorios subagudos o crónicos más característicos son: tos (71%), disnea (61%), adelgazamiento (16%), fiebre (10%) y dolor pleurítico (6%); y un 5% son asintomáticos.

Los estudios de imagen son orientadores, pero no presentan patrones patognomónicos. La radiografía de tórax puede evidenciar un infiltrado reticular o procesos nodulares peribronquio-vasculares. Los hallazgos más característicos en la TC de tórax son áreas de vidrio deslustrado, nódulos centrolobulillares y quistes pulmonares (82% casos).

La disproteinemia (60-80% casos) es una alteración frecuente, habitualmente en forma de hipergammaglobulinemia de tipo policlonal.

Se ha descrito asociación con múltiples patologías. El 25% de los casos de NIL se asocian a síndrome de Sjörgen, sin embargo, sólo un 1% de los pacientes con este síndrome presentan NIL. La asociación con hipogammaglobulinemias policlonales, como IDCV, es cercana al 10%.

NIL
Aislada: idiopática, 20% no se asocia a otra patología
Asociada
Patología autoinmunitaria (39%):
Síndrome de Sjörgen
Artritis reumatoide
Lupus
Enfermedad celíaca
Tiroiditis de Hashimoto
Anemia perniciosa
Miastenia gravis
Cirrosis biliar primaria
Estados de inmunodeficiencia (14%):
Asociado gammapatía policlonal
Inmunodeficiencia común variable
VIH
Infecciosa:
Virus de Epstein Barr
Neumonitis por Legionella, BK*, Mycoplasma, Chlamydia
*BK: bacilo de Koch, tuberculosis

Dado las dificultades diagnósticas, se realizó biopsia pulmonar. Los hallazgos histológicos fueron contundentes de NIL, con demostración de un infiltrado linfocitario difuso, proliferación benigna y policlonal a nivel del intersticio pulmonar, con predominio de septos y área peribroncovascular.

El diagnóstico de IDCV se basa en la disminución o ausencia en la producción de anticuerpos, con una reducción de 2 desviaciones estándar en suero de IgG y al menos otra Ig (IgA o IgM), como se confirmó en esta paciente. Es consecuencia de un defecto genético que afecta a los linfocitos B.

El tratamiento se basa en la publicación de casos. En la NIL idiopática se inicia tratamiento con corticoides, prednisona, 1 mg/kg/día durante 8-12 semanas, hasta estabilizar la enfermedad e iniciar un descenso progresivo. Frente a la mala respuesta, puede asociarse inmunosupresores como ciclosporina o micofenolato mofetilo. Otras opciones terapéuticas, como azatioprina, ciclofosfamida, clorambucilo, presentan respuesta variable.

En los casos de IDCV se debe asociar tratamiento de reemplazo con inmunoglobulinas intravenosas mensuales (300 a 600 mg/kg mensual). Este tratamiento disminuye la aparición de complicaciones infecciosas, pero no la afección pulmonar.

La enfermedad puede evolucionar a la aparición de fibrosis pulmonar. Un 52% de los casos evoluciona a la mejoría clínica con el tratamiento correcto, el 11% permanecen estables y un 37% fallecen en los primeros 20 meses del diagnóstico.

Se ha descrito la progresión hacia el linfoma pulmonar. Aún queda dilucidar si realmente progresan al linfoma o si fueran desde un principio linfocitos monoclonales que pasaron desapercibidos.

La paciente, a los 18 meses del diagnóstico y tras iniciar tratamiento con prednisona, azatioprina y reemplazo con inmunoglobulinas, está estable. Se continúa el seguimiento en nuestro centro, no requiriendo nuevas internaciones.

Bibliografía
1. Zamora A, Barrera L, Mendoza F. Neumonía intersticial linfoidea en adultos. Inst Nal Enf Resp. 2009; 22(2): 109-116.
2. Peralta G, Villagómez R, Bosio M, Quadrelli S, Chertcoff J, Vigovich F. Neumonía intersticial linfoidea asociada a inmunodeficiencia común variable. Medicina (Buenos Aires). 2011; 71(5): 462-464.
3. Swigris J, Berry G, Raffin T, Kuschner W. Lymphoid Intersticial Pneumonia, A Narrative Review. Chest Journal. 2002; 122: 2150-2164.
4. Ancochea J. Consenso para el diagnóstico de las neumonías intersticiales idiopáticas. Arch Bronconeumol. 2010; 46 (Supl 5): 2-21.
5. Encinas J, Corral M, Fernández G, Águeda D, de Castro F. Aproximación al diagnóstico radiológico de las neumonías intersticiales idiopáticas. Hallazgos en tomografía computarizada de alta resolución. Elsevier-Radiología. 2012; 54(1): 73-84.
6. Matsubara M, Koizumi T, Wakamatsu T, Fujimoto K, Kubo K, Honda T. Lymphoid Interstitial Pneumonia Associated with Common Variable Immunoglobulin Deficiency. Inter Med. 2008; 47: 763-767.
7. Weiler C, Bankers-Fulbright J. Common Variable Immunodeficiency: Test Indications and Interpretations. Mayo Clin Proc. September 2005; 80(9): 1187-1200.
8. Tashtoush B, Memarpour R, Ramírez P, Bejarano P, Mehta J. Granulomatous-lymphocytic interstitial lung disease as the first manifestation of common variable immunodeficiency. Clin Respir J. 2016. doi: 10.1111/crj.12511.