Anamnesis
Antecedentes personales
Paciente sin antecedentes de interés salvo diagnóstico de pénfigo vulgar en 2010. No realiza ningún tratamiento domiciliario.
Historia oncológica
Tras notar empatamiento no doloroso en el testículo derecho en septiembre de 2010, acude a Urología y comienza estudio. Se realiza ecografía testicular que sugiere neoplasia testicular y analítica con marcadores tumorales, incluidos alfa fetoproteína (AFP) y beta gonadotropina coriónica (B-HCG), que resulta normal.
Se interviene mediante orquiectomía inguinal derecha el 21 de noviembre 2012. Con Anatomía Patológica definitiva: tumor de tipo seminomatoso con áreas de necrosis limitado al parénquima testicular, no invasión vascular. Tamaño 3,5 cm. Márgenes libres. Estadio pT1.
Se realiza TC de tórax y abdomen como estudio de extensión en la que se objetivan algunas adenopatías retroperitoneales e inguinales bilaterales inferiores a 1 cm no patológicas, probablemente reactivas.
Dado que se trataba de un tumor estadio I con tamaño inferior a 4 cm sin invasión de la rete testis, se decide seguimiento estrecho.
Historia actual
Paciente en seguimiento activo en consultas externas de Oncología desde noviembre de 2012 según protocolo, ya con revisiones anuales. Última TC en noviembre 2015 sin evidencia de recidiva y última ecografía testicular izquierda en noviembre 2016 que resulta normal.
En agosto de 2017, comienza estudio en Digestivo por molestias abdominales difusas y diarrea crónica, siendo finalmente diagnosticado de parasitosis intestinal.
Adelanta cita en consultas externas de Oncología Médica en febrero de 2018 por continuar con dolor abdominal, más acentuado en hipogastrio de forma difusa y a nivel inguinal y testicular izquierdo inespecífico, además presenta astenia de unos tres meses de evolución, que va aumentando de forma progresiva. Se solicita TC de tórax y abdomen, ecografía testicular izquierda y analítica con marcadores tumorales.
El paciente presenta aumento de dolor a nivel de hipogastrio, por lo que acude a Urgencias el 16 de febrero de 2018. Se realiza TC de abdomen y pelvis urgente, destacando el hallazgo de probable recidiva tumoral en forma de gran conglomerado adenopático retroperitoneal, englobando y comprimiendo por completo la vena cava inferior. Trombosis de ambas venas iliacas en su porción proximal que en el lado derecho se prolonga hacia iliaca interna y externa y femoral común y superficial derecha. Uréter derecho englobado con hidronefrosis retrógrada moderada. En los cortes que incluyen bases pulmonares existen signos de tromboembolismo pulmonar que afecta al menos a ramas segmentarias para ambos lóbulos inferiores. El paciente ingresa en planta de Oncología Médica.
Durante el ingreso en planta de Oncología se realiza analítica en la que destaca B-HCG en 12,84 UI/l, ecografía testicular que descarta segundo tumor primario testicular, TC de tórax y cráneo como estudio de extensión en el que se objetiva tromboembolismo pulmonar bilateral, sin que exista afectación neoplásica a otro nivel. Se realiza PET-TC con gran conglomerado adenopático retroperitoneal metabólicamente positivo, sugestivo de malignidad sin otra captación patológica a distancia.
Se comenta el caso con radiología que realiza biopsia guiada con ecografía el 07/03/2018. Posteriormente, se comenta el caso con Urología, dado que el paciente presenta cierto deterioro de la función renal con dolor a nivel de fosa renal derecha, probablemente en relación con ureterohidronefrosis al estar el uréter englobado por la neoplasia. Finalmente deciden colocación de nefrostomía percutánea derecha 7CH, tras lo que se normaliza la función renal.

Exploración física
» ECOG: 1. peso 82 kg. Talla 154 cm. Sa02 96 % FC 80 lpm.
» Aceptable estado general, consciente y orientado. Eupneico y afebril. Buena coloración cutaneomucosa. Eupneico en reposo y afebril.
» Auscultación cardiopulmonar: tonos cardiacos rítmicos con buena frecuencia. Sin soplos ni extratonos. Buen murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Sin ruidos patológicos.
» Abdomen: blando, depresible, no doloroso durante la palpación. Sensación de masa a nivel suprapúbico. Sin organomegalias. RHA presentes.
» MMII: edemas hasta las rodillas que dejan fóvea.

Pruebas complementarias
» Analítica del día 15 de febrero de 2018: bioquímica: ligero empeoramiento de función renal, creatinina 1,19 mg/dl en probable relación a cuadro obstructivo de la lesión tumoral sobre uréter derecho. Iones sin hallazgos patológicos. Hemograma: leucocitos y neutrófilos dentro de los límites de la normalidad. Hemoglobina 135 g/l. Plaquetas dentro de la normalidad. Estudio de coagulación: dímeros D: 9210 mcg/l.
» B-HCG del 21/2/2018: 12,84. AFP 1,1 (26/2/2018). LDH 246 (12/2/2018).
» TC de abdomen con contraste endovenoso, 16 de febrero de 2018: En bases pulmonares, encontramos defectos de repleción en ramas segmentaria y subsegmentarias por ambos lóbulos inferiores, hallazgos compatibles con tromboembolismo pulmonar sin repercusión parenquimatosa en la porción incluida del tórax.
En abdomen, hígado de tamaño y morfología normal sin lesiones ocupantes de espacio en su interior con pequeños focos hipodensos que probablemente correspondan a pequeños quistes simples milimétricos en segmento VIII y segmento III. El páncreas, el bazo, la vía biliar, la vesícula biliar ambas suprarrenales y riñón izquierdo tienen características normales. Normal distribución de estómago, asas intestinales con marco cólico y mesos correspondientes. Gran conglomerado adenopático tumoral de predominio sólido con pequeños focos de necrosis en su interior de localización retroperitoneal que alcanza unos ejes máximos aproximados de 10 x 9,5 x 7,5 cm, desplazando el duodeno hacia la zona anterior, y englobando por completo la cava inferior, que se encuentra comprimida en el interior de la masa, donde prácticamente no se identifica y englobando también la aorta descendente hasta la bifurcación en ambas iliacas, comprendiendo la porción proximal de la derecha.
El conglomerado se prolonga desde la región infrarrenal hasta la bifurcación de ambas iliacas. Trombosis venosa de la porción proximal de ambas iliacas. Trombosis de vena iliaca interna y externa derechas que se prolonga a la femoral superficial derecha.
La masa retroperitoneal engloba el uréter derecho a nivel de su tercio medio, produciendo una dilatación retrógrada con moderada hidronefrosis y disminución de captación del parénquima renal. En el resto de la exploración no se detectan otros hallazgos relevantes.
» Ecografía testicular del 20/2/2018: teste único de tamaño con morfología normal, con alguna calcificación puntiforme aislada sin hallazgos sospechosos. No se identifican lesiones focales. Doppler color normal. Epidídimos sin alteraciones. Resto del estudio sin alteraciones.
» TC de cráneo y tórax del 20/2/2018: en el tórax se observa tromboembolismo pulmonar bilateral que parcialmente ocluye la arteria de lóbulo superior derecho y una rama de la arteria intermediaria del lóbulo inferior derecho; también se observa un trombo adherido a la bifurcación de la arteria pulmonar izquierda, así como una rama medial de la pirámide basal izquierda. No se objetivan nódulos pulmonares sugestivos de metástasis. Se observan 2-3 nodulaciones milimétricas en lóbulo superior derecho y medio inespecíficas. En el mediastino no se objetivan adenopatías de tamaño significativo. En la TC de cráneo no se observan alteraciones significativas.
Conclusión: tromboembolismo pulmonar bilateral sin repercusión parenquimatosa. No vemos otras alteraciones significativas en tórax y cráneo.
» Urocultivo del 22/02/2018: negativo.
» Eco-Doppler de MMII del 22/2/2018: se explora desde la vena femoral común hasta los troncos tibioperoneos. No se observan signos de TVP.
» PET-TC del 1/3/2018: en el estudio realizado al paciente, se aprecia un gran depósito patológico del radiotrazador localizado en la región retroperitoneal a la altura del mesogastrio, que presenta unos diámetros aproximados de 10 x 8,5 x 10,5 cm, con una captación patológica discretamente heterogénea con un SUVmax de 7,27, siendo sugestivo de malignidad. En las imágenes de fusión coincide con el gran conglomerado que se extiende de forma extensa por el retroperitoneo desde L2 a L4, englobando los grandes vasos y situándose adyacente al polo inferior del riñón derecho, coincidiendo con los hallazgos descritos en la técnica morfológica.
No se aprecia ningún depósito patológico del trazador significativo que sea sugestivo de malignidad en el parénquima pulmonar.
Aparece actividad urinaria fisiológica en catéter de nefrostomía derecho y el resto de trayecto de la derivación urinaria.
Se evidencia un aumento de la captación del trazador, de carácter segmentario en las asas intestinales con predominio en colon derecho, sin lesiones focales, siendo de baja probabilidad de malignidad.
Aumento de captación en región del recto anal en probable relación con patología hemorroidal.
Por último, existe una biodistribución del radiotrazador adecuada, con captación fisiológica del radiotrazador en el parénquima cerebral, anillo de Waldeyer, glándulas salivares, miocardio, parénquima hepático y esplénico, intestinal, así como eliminación fisiológica del radiotrazador por el sistema pielocalicial, uréteres y vejiga urinaria. En el resto del organismo no se aprecian alteraciones en la distribución fisiológica del radiofármaco, ni otros acúmulos localizados del mismo, que puedan corresponderse con lesiones focales, compatibles con patología oncológica.
Conclusión: gran conglomerado adenopático retroperitoneal metabólicamente positivo y sugestivo de malignidad, en paciente con sospecha de recaída seminoma. El resto del estudio sin hallazgos metabólicos patológicos significativos que sean sugestivos de malignidad.

Diagnóstico
» Finalmente se diagnostica de recidiva tardía retroperitoneal de seminoma testicular (N3, S1) con criterios de buen pronóstico según el Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG).
» Tromboembolismo pulmonar bilateral en este contexto.

Tratamiento
Tras realizar la biopsia, y dada la alta sospecha de recidiva tardía de seminoma, con elevación sutil de la BHCG e imposibilidad de resección quirúrgica, se inicia tratamiento quimioterápico (QT) según esquema bleomicina días 1, 8, 15, etopósido y cisplatino días 1-5 (BEP) cada 21 días durante su ingreso en planta.
Inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular por hallazgo de TEP asintomático y analgesia de tercer escalón con parche de fentanilo transdérmico.

Evolución
» El paciente presenta evolución clínica favorable tras inicio de QT según esquema BEP, con mejoría del dolor lumbar y retroperitoneal y disminución de edemas en miembros inferiores. Además, el paciente camina con mayor normalidad y sale a la calle.
» Recibimos resultados de Anatomía Patológica que confirma recaída compatible con seminoma.
» Ha recibido 2º ciclo BEP el 02/04/2018 de los tres previstos.
» La BHCG ha ido descendiendo de forma progresiva, último valor en 0,1 UI/l.