RESUMEN
Antecedentes: La infección pélvica ascendente tras la realización de una histeroscopia es una complicación poco frecuente con una incidencia que varía entre el 0,2 y 1% de los procedimientos.
Caso clínico: paciente de 48 años que, tras dos días desde la realización de una histeroscopia diagnóstica como técnica diagnóstico-terapéutica de un mioma submucoso, consulta por dolor abdominal y fiebre de 38º. Las pruebas de imagen indican la presencia de un piosálpinx derecho por lo que, ante criterios de ingreso, se decide tratamiento antibiótico empírico intravenoso. La evolución de la paciente al inicio de este es desfavorable por lo que se modifica la pauta antibiótica a la indicada para pacientes refractarias, tras la cual evoluciona de forma favorable
.
El resultado del cultivo endocervical resulta positivo para Escherichia coli, sensible a la antibioterapia instaurada
.
Conclusiones: En pacientes sin factores de riesgo no se aconseja el despistaje de infecciones genitales ni la profilaxis antibiótica previos a técnicas invasivas endouterinas como histeroscopia.  La base del tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es la antibioterapia empírica de forma precoz ante hallazgos clínicos mínimos, dado la gravedad de las secuelas si se produce un retraso en la instauración del mismo.
Palabras clave
: histeroscopia, enfermedad inflamatoria pélvica, piosálpinx.
ABSTRACT
Background: Ascending pelvic infection after hysteroscopy is a rare complication with an incidence ranging from 0.2% to 1%.
Clinical case: 48-year-old patient presented abdominal pain and fever of 38º, after two days of diagnostic hysteroscopy as a diagnostic-therapeutic technique due to a submucosal myoma.  Imaging tests suggested the presence of a right pyosalpinx, therefore, given admission criteria, intravenous empirical antibiotic therapy is started. At the beginning, the patient shows a deteriorating clinical course despite the treatment, therefore, the antibiotic regimen is modified to that indicated for refractory patients. After that, she has a favorable response. Escherichia coli was positive in the cervical culture.
Conclusions: Patients without risk factors, screening for genital infections or antibiotic prophylaxis prior to invasive endouterine techniques such as hysteroscopy is not recommended. The mainstay of treatment for pelvic inflammatory disease (PID) is empirical antibiotic therapy at an early stage in the presence of minimal suggestive clinical findings.
Keywords
: hysteroscopy, pelvic inflammatory disease, pyosalpinx.
ANTECEDENTES
La histeroscopia diagnóstica es una técnica endoscópica mínimamente invasiva que permite la visualización de la cavidad uterina y el tratamiento de patologías ginecológicas frecuentes.
Las complicaciones relacionadas con su realización son eventos raros, destacando entre ellas el reflejo vagal, las lesiones traumáticas o la infección pélvica por arrastre de gérmenes al interior de la cavidad. Esta última ocurre con una frecuencia menor del 1%y se engloba dentro de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), un síndrome clínico infeccioso del tracto genital superior, resultado de una infección ascendente desde el endocérvix. Actualmente no está recomendado el uso de antibioterapia profiláctica ni el despistaje de infecciones genitales en pacientes sin factores de riesgo de forma previa ala realización de la histeroscopia diagnóstica.
El origen de la EIP suele ser polimicrobiano y su presentación clínica es muy variable, siendo el dolor pélvico, el sangrado uterino anómalo, la leucorrea y la fiebre los síntomas más frecuentes.
La base de su tratamiento es el tratamiento antibiótico empírico de forma precoz ante hallazgos clínicos mínimos, dado el alto riesgo de complicaciones a largo plazo si se produce un retraso en la instauración del mismo.
CASO CLÍNICO
Paciente de 48 años en seguimiento en Consultas Externas de Ginecología por sospecha de mioma submucoso y sangrado menstrual abundante. Como antecedentes gineco-obstétricos destaca una miomectomía laparotómica y una salpinguectomía izquierda laparotómica por gestación ectópica.
La paciente es sometida a una histeroscopia diagnóstica dada la sospecha de mioma submucoso. Los hallazgos de la misma son la visualización de un canal endocervical normal, con endometrio no proliferado, ambos ostium vistos; y destaca en cara posterior uterina un mioma submucoso tipo 0 de aproximadamente 2 cm de diámetro que ocupa la cavidad uterina con amplia zona de implantación.
Dos días más tarde, consulta en Servicio de Urgencias por dolor abdominal en fosa iliaca derecha acompañado de fiebre con una temperatura de 38°C. No refiere otra sintomatología acompañante.
A su llegada a Urgencias presenta constantes normales. El abdomen es blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa iliaca derecha, sin signos de irritación peritoneal. Los genitales externos son normales, la vagina y el cérvix son macroscópicamente normales, con escasos restos hemáticos y sin flujo patológico. Presenta leves molestias en fondo de saco vaginal derecho al tacto vaginal, sin palparse masas.
Se realiza una extracción de analítica urgente objetivándose varios reactantes de fase aguda elevados: proteína C reactiva (PCR) 26,48 mg/dL, procalcitonina 0.13 ng/mL, leucocitos 18,1×10(9)/L, neutrófilos 15,4×10(9)/L (84,8%), fibrinógeno derivado 1186 mg/dL. La prueba de embarazo es negativa.
En ecografía transvaginal se observa una estructura tubular de 44×20 mm con material heterogéneo y captación Doppler negativa compatible con piosalpinx derecho (ver imagen nº1: piosálpinx derecho). Se realiza TAC abdominopélvico que confirma la presencia de la trompa de Falopio derecha severamente dilatada con un eje transverso de 35mm de trayecto arrosariado en fosa iliaca derecha, que presenta hiperrealce mural inflamatorio y abundante contenido denso interno de aspecto inflamatorio/complicado. (ver imagen nº 2 y 3: TAC abdominopélvico con piosalpinx derecho).
Ante la sospecha de enfermedad inflamatoria pélvica se tomaron cultivos vaginales y endocervicales y se decidió ingresó de la paciente para antibioterapia intravenosa empírica, analgesia y observación. Se administra antibioterapia intravenosa consistente en con Ceftriaxona 2g/24horas, Doxiciclina 100mg/12horas y Metronidazol 1,5g/24horas, así como analgésicos a demanda.
Tras 5 días de tratamiento y ante nuevo pico febril y persistencia de mal estado general así como dolor abdominal, se solicita un nuevo TAC abdominopélvico de control observándose persistencia de gran dilatación de trompa derecha con eje transverso máximo 35mm de trayecto arrosariado localizado con hiperrealce mural inflamatorio en FID adyacente al útero en relación piosálpinx derecho sin cambios significativos respecto a la TC previa. Por este motivo, se decide modificar el tratamiento antibiótico según protocolo de enfermedad inflamatoria pélvica para pacientes refractarias, iniciándose antibioterapia intravenosa con Piperacilina-Tazobactam.
Finalmente, los resultados del cultivo endocervical resultan positivos para Escherichia coli, sensible a la antibioterapia instaurada. Posteriormente, la paciente permaneció con buen estado general, afebril y con parámetros normales en la fórmula leucocitaria y reactantes de fase aguda.
DISCUSIÓN
La histeroscopia es una técnica diagnóstica y terapéutica de procesos que afectan a la cavidad endometrial. Se trata de un procedimiento ginecológico segura y eficaz, pero como cualquier otro no está exento de complicaciones. Para minimizar la aparición de las mismas, es de gran importancia conocer los instrumentos utilizados, los medios de distensión y las principales complicaciones para así poder preverlas y actuar rápidamente en caso de que aparezcan.
La tasa de complicaciones de la histeroscopia diagnóstica es de un 0,13% y de las quirúrgicas un 0,95%. Entre las principales complicaciones destacan: el sincope vasovagal debido al paso del histeroscopio por el orificio cervical interno, traumatismos uterinos (desgarros cervicales cervicales o perforación uterina) y complicaciones postoperatorias como la infección pélvica, la formación de adherencias o el sangrado.  Otras complicaciones menos frecuentes son las generadas por los medios de distensión utilizados: medios no electrolíticos utilizados con energía monopolar, que pueden producir hipervolemia e hiponatremia, mientras que con medios electrolíticos utilizados con energía bipolar se produce solamente hipervolemia. Este síndrome de sobrecarga hídrica puede cursar con afectación neurológica durante o después del procedimiento.
La infección pélvica ascendente se trata de una complicación poco frecuente con una incidencia del 0,2-1%, por lo que no se recomienda profilaxis antibiótica de rutina, sino únicamente en casos seleccionados. Para la realización de una histeroscopia no es necesario el uso de antibioterapia de forma profiláctica, ya que los procedimientos histeroscópicos tienen una corta duración y se realizan con instrumentos correctamente esterilizados de pequeño tamaño que suponen un mínimo traumatismo cervical y endometrial.
Según las últimas guías clínicas del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) de 2018, no se recomienda el uso de profilaxis antibiótica de forma previa a la realización de una histeroscopia. Existen distintos casos en los que podría plantearse su uso, siendo algunos de estos casos seleccionados: pacientes con sinequias endometriales, con esterilidad, con antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, con tejido necrótico residual intracavitario o procedimientos largos con varias inserciones del histeroscopio. En estos casos la pauta antibiótica profiláctica indicada consiste en 1 gramo de Azitromicina 1gr vía oral en aquellas pacientes sometidas a histeroscopia diagnóstica en consulta y 2 gramos de Cefazolina 2gr intravenosa si se trata de una histeroscopia quirúrgica realizada en el quirófano.
Las guías de práctica clínica no recomiendan el despistaje de infecciones genitales en pacientes sin factores de riesgo de forma previa a la realización de la histeroscopia, reservando dicho cribado únicamente cuando sospechamos infección vaginal o cervical. En su lugar, se recomienda realizar una adecuada anamnesis sobre antecedentes recientes de enfermedad inflamatoria pélvica o infecciones vulvovaginales. También es de gran importancia reflejar en el protocolo quirúrgico el balance hidroelectrolítico final y el método de distensión, así como el tipo de energía utilizada.
En la paciente del caso clínico presentado no se encontró ningún factor de riesgo de infección que contraindicase la realización de la histeroscopia o que indicase el despistaje de infecciones genitales ni el tratamiento antibiótico profiláctico.
La enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) se trata de un síndrome clínico que engloba la patología infecciosa del tracto genital superior debido a una infección ascendente desde el endocérvix, pudiendo llegar a afectar en su evolución al endometrio, miometrio, trompas de Falopio, ovarios, parametrios e incluso peritoneo pélvico.
Suele tratarse de una infección de carácter polimicrobiano, que puede estar causada por microrganismos de transmisión sexual como Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia Trachomatis, patógenos respiratorios como Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, así como por gérmenes de la microbiota genitourinaria femenina entre los que se encuentra E. coli como es el caso de nuestra paciente.
La mayoría de los casos se deben a patógenos de transmisión sexual por lo que entre los factores de riesgo de EIP destacan edades tempranas, múltiples parejas sexuales, no utilización de métodos de barrera o antecedentes en la paciente o su pareja de infecciones de transmisión sexual. Entre otros factores de riesgo independientes de las infecciones de transmisión sexual se encuentran las maniobras endouterinas como la inserción de DIU (mayor riesgo durante las 3 semanas post-inserción), la realización de una histerosalpingografia, histeroscopia, legrado o biopsia endometrial por aspirado.
La clínica de este síndrome es muy variable, desde cuadros asintomáticos hasta casos de gravedad que pueden ser de compromiso vital. La clínica más frecuente es el dolor pélvico en hemiabdomen inferior de carácter persistente, el sangrado uterino anómalo, la leucorrea purulenta (aparece en el 50% de los casos), la dispareunia, la fiebre o náuseas y vómitos.
Su diagnóstico es principalmente clínico, por lo que debe sospecharse en toda mujer joven sexualmente activa con dolor pélvico y a la movilización uterina, una vez haya sido excluido el embarazo. Otros criterios clínicos menores que aumentan la especificidad del diagnóstico son la fiebre termometrada por encima de 38ºC, la leucorrea mucopurulenta, abundantes leucocitos en el cultivo endocervical, así como la elevación de reactantes de fase aguda como PCR y/o leucocitosis.
La mayoría de las pacientes con EIP pueden ser tratadas ambulatoriamente, pero aquellas que presenten alguno de los siguientes criterios, deberán ser ingresadas para tratamiento antibiótico intravenoso (IV): absceso tubo-ovárico, mala respuesta, tolerabilidad o sospecha de mal cumplimiento del tratamiento vía oral, gestantes, inmunodeprimidas y adolescentes (individualizar), así como la imposibilidad de exclusión de otras emergencias quirúrgicas (apendicitis). Este tratamiento intravenoso debe mantenerse al menos 24 o 48 horas tras la mejoría clínica de la paciente, y posteriormente se completará la pauta antibiótica por vía oral hasta una duración de 14 días. El caso clínico expuesto se trata de una paciente candidata a tratamiento antibiótico intravenoso debido al diagnóstico por imagen de un absceso tubo-ovárico.
Entre sus complicaciones a medio-largo plazo destaca el dolor pélvico crónico, la recurrencia de EPI o la estenosis tubárica e hidrosalpinx, que incrementan el riesgo de esterilidad y gestación ectópica. Por tanto, debido al alto riesgo de complicaciones si se retrasa el inicio del tratamiento, se debe iniciar tratamiento empírico ante toda paciente con sospecha de EIP, aunque los hallazgos sean mínimos.
El tratamiento de primera elección en pacientes ingresadas es la combinación de Ceftriaxona 2g/24h IV, Doxiciclina 100mg/12h IV y Metronidazol 1,5g/24h IV. En caso de mala respuesta se deberá cambiar la pauta a Piperacilina-Tazobactam 4/0.5g/8 horas IV y Doxiciclina 100 mg/12h IV.
CONCLUSIONES
La prevención de la EIP consiste en evitar los factores de riesgo de aparición de la infección, por lo que la valoración previa a la realización de una histeroscopia es indispensable para detectar posibles factores de riesgo que puedan controlarse o contraindiquen la realización del procedimiento. En mujeres sin factores de riesgo no se aconseja el despistaje de infecciones genitales ni la profilaxis antibiótica previos a técnicas invasivas endouterinas como la inserción de DIU, histerosalpingografía o histeroscopia.  La base del tratamiento de la EIP es la antibioterapia empírica de forma precoz ante hallazgos clínicos mínimos, dado la gravedad de las secuelas si se produce un retraso en la instauración del mismo.
Ver anexo
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
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piosálpinx
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