RESUMEN
El absceso tubo ovárico se considera una forma grave de presentación de la enfermedad inflamatoria pélvica, la mayoría de las veces secundaria a infecciones producidas por gérmenes de transmisión sexual. Presentamos el raro caso de desarrollo de abscesos tubo ováricos bilaterales como complicación post-histeroscopia diagnóstica en consulta. Se trata de una mujer de 52 años que acudió al servicio de urgencias por fiebre, dolor en hipogastrio y mal estado general tras realización de histeroscopia diagnóstica 4 días antes. La evolución clínica fue favorable tras instauración de antibioterapia intravenosa empírica. La paciente fue dada de alta 5 días después de su ingreso. La histeroscopia diagnóstica es una prueba segura aunque de manera excepcional pueden presentarse complicaciones infecciosas.
Palabras clave
Absceso tubo-ovárico, enfermedad pélvica inflamatoria, histeroscopia diagnóstica, profilaxis antibiótica.
Abstract
The tubo-ovarian abscess is considered a serious form of presentation of pelvic inflammatory disease most often secondary to infections caused by sexually transmited germs. We present the rare case of development of bilateral ovarian tube abscesses as a complication after diagnostic hysteroscopy in medical consultation. This is a 52-year-old woman who went to the emergency department for fever, pain in the hypogastrium and poor general condition after performing a diagnostic hysteroscopy 4 days before. The clinical evolution was favorable after the establishment of empirical intravenous antibiotic therapy.The patient was discharged 5 days after admission. Diagnostic hysteroscopy is a safe procedure, although exceptionally infectious complications may occur.
Keywords
Tubo-ovarian abscess, pelvic inflammatory disease, diagnostic hysteroscopy, antibiotic prophylaxis.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La enfermedad inflamatoria pélvica es una entidad ginecológica frecuente de etiología polimicrobiana, consistente en un cuadro inflamatorio e infeccioso que afecta al tracto genital superior de la mujer, pudiendo comprometer desde el endometrio hasta las trompas de Falopio, ovarios y anejos. En ocasiones su alcance puede extenderse más allá de estos límites y desarrollar procesos más graves.
A pesar de que su diagnóstico precoz continua siendo un reto, la inmediatez de las medidas terapéuticas se considera vital para reducir complicaciones y la prevención de secuelas a largo plazo.
Caso clínico
Presentamos el caso de una paciente de 52 años que acude al servicio de urgencias por fiebre termometrada en domicilio de hasta 38,6ºC, junto con dolor en hipogastrio que no cede con analgesia oral, astenia intensa y malestar general de varias horas de evolución.
Refiere realización de histeroscopia diagnóstica ambulatoria 4 días antes por engrosamiento endometrial postmenopáusico a estudio, con toma de biopsia endometrial.
Como antecedentes gineco-obstétricos, la menopausia fue a los 50 años, y refiere 2 partos eutócicos. No relata otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés y no presenta alergias medicamentosas.
A su llegada a urgencias las constantes vitales son: tensión arterial 120/68, temperatura 37,4ºC,  frecuencia cardiaca 89 lpm y saturación de oxigeno 98%.
El abdomen se palpó blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal y doloroso en hipogastrio. Lasegue y Bragard negativos.
En el tacto vaginal llama la atención que la movilización cervical y la palpación bimanual son muy dolorosas. En la especuloscopia se objetiva emisión de exudado mucopurulento a través del orificio cervical externo y sangrado marronáceo escaso procedente de cavidad. El cérvix es macroscópicamente normal.
Se procede a realizar una ecografía transvaginal siendo también muy dolorosa, en la que se objetiva útero en anteflexión de contorno y morfología normales, endometrio homogéneo de 18 mm y gran masa anexial de ecogenicidad compleja heterogénea, mal delimitada y de límites imprecisos, adherida a contorno uterino sin poder precisar lateralidad, muy sugestivo de absceso tubo-ovárico. No se visualizan ovarios.
Se solicitan las siguientes muestras y pruebas diagnósticas en el servicio de urgencias: hemograma, coagulación, bioquímica, proteína C reactiva, toma vaginal y de exudado endocervical con hisopo para siembra en cultivo.
Los resultados de la analítica sanguínea fueron: leucocitos 27.820, neutrófilos 91%, y proteína C reactiva 28.2 mg/dL. El resto sin alteraciones.
Ante la alta sospecha de absceso tubo-ovárico post-histeroscopia, se inicia tratamiento antibiótico empírico con cobertura de amplio espectro de manera inmediata, antes de la primera hora de su llegada a urgencias, con ceftriaxona 1 gramo, metronidazol 500 mg y doxiciclina 100 mg, los tres antibióticos por via intravenosa.
Se realiza TAC abdomino-pélvico tras la administración de medio de contraste iodado hidrosoluble por vía endovenosa:
Base del tórax sin lesiones, cámaras cardiacas de tamaño normal.
Hígado de tamaño, contornos y densidad normal, sin evidencia de lesiones focales o difusas. No hay dilatación de la vía biliar.
Vesícula de paredes delgadas, sin masas ni cálculos visibles por este método.
Páncreas de tamaño normal, sin masas, quistes o calcificaciones. No hay dilatación de su conducto principal.
Bazo morfológicamente normal.
Ambos riñones concentran el contraste de manera adecuada, sin lesiones en su parénquima. Sistemas colectores sin dilatación. Glándulas suprarrenales sin nódulos ni masas. Vejiga de paredes delgadas, sin lesiones en su interior.
En topografía de los anexos se definen masas de apariencia predominantemente multiquísticas bilaterales con realce en la periferia, sin presencia de aire, con hallazgos compatibles con abscesos tubo-ováricos, estando en estrecha relación con el útero. Hay aumento de la atenuación de la grasa pélvica.
Las asas intestinales sin signos de obstrucción intestinal, no hay liquido libre intraabdominal. No hay neumoperitoneo. Mesenterio libre de masas o adenopatías. Las estructuras vasculares adecuadamente opacificadas con el contraste con ateromatosis aortoilíaca. Estructuras óseas con osteocondrosis lumbar. Tejidos blandos de la pared abdominal sin alteración.
Conclusión: Hallazgos compatibles con abscesos tubo-ováricos bilaterales.
Ante el diagnóstico de enfermedad pélvica inflamatoria tras procedimiento invasivo con abscesos tubo-ováricos bilaterales, se ingresa a la paciente en el servicio de Ginecología para antibioterapia intravenosa con la siguiente pauta: doxiciclina 100 mg cada 12 horas, ceftriaxona 1 gramo cada 12 horas y metronidazol 500 mg cada 8 horas.
El cultivo vaginal se reportó negativo y en el cultivo endocervical se detectó presencia de Trichomonas vaginalis.
La evolución es favorable y a partir del segundo día de ingreso hospitalario la paciente refiere mejoría clínica y se encuentra afebril. Después de 24 horas de mejoría clínica se suspende el tratamiento intravenoso y se inicia tratamiento vía oral con doxiciclina 100 mg cada 12 horas y metronidazol 500 mg cada 12 horas.
Se solicita analítica de control con los siguientes resultados:  leucocitos 16.590, neutrófilos 87%, y proteína C reactiva 24.4 mg/dL. Resto sin alteraciones.
Es dada de alta tras 5 días de ingreso hospitalario con el mismo tratamiento ambulatorio hasta completar 14 días.
La paciente es reevaluada de forma ambulatoria en consulta a los 7 días y posteriormente a los 30 días del alta, mostrándose asintomática.
Luego de un año, la paciente continua asintomática y permanece en seguimiento médico anual.
Discusión
La histeroscopia ambulatoria en consulta es una prueba habitual ginecológica indicada como procedimiento diagnóstico o terapéutico de procesos que afectan a la cavidad endometrial.
De acuerdo con las actuales guías de asistencia clínica, precisa de unas adecuadas medidas de asepsia y antisepsia, una sala habilitada para ello y esterilización previa de todo el material necesario. Requiere ser efectuada por personal médico y de enfermería cualificado. Es un procedimiento seguro, contraindicado en casos de infecciones genitales y herpes genital activo.
La frecuencia de las complicaciones de la histeroscopia ambulatoria descritas a corto plazo es de un 0,13% para las diagnósticas y de un 0,95% para las terapéuticas. Entre las complicaciones más habituales encontramos: traumatismo uterino (laceraciones del cérvix y la perforación uterina) siendo menor cuando menor es el diámetro del histeroscopio, sincope vasovagal y complicaciones infecciosas (extremadamente rara, menor del 1%).
El despistaje de infecciones genitales en pacientes sin factores de riesgo previo a su realización, no está contemplado en ninguna de las principales recomendaciones de práctica clínica. Cuando sospechemos infección vaginal o cervical, se debería posponer la prueba y realizar un cultivo y/o pautar tratamiento.
Como norma de buena práctica clínica las pacientes candidatas a histeroscopia en consulta deberán ser interrogadas durante la realización de la anamnesis sobre antecedentes recientes de enfermedad inflamatoria pélvica o hidrosalpinx, y dicha información deberá constar en el volante de petición de la prueba.
No existen estudios de buena calidad para establecer conclusiones respecto al uso de antibióticos profilácticos para prevenir infecciones intrauterinas tras la histeroscopia diagnóstica, por lo que no está recomendada actualmente su administración, excepto en los casos anteriormente nombrados.
Kasius y colaboradores, que buscaron la prevalencia de complicaciones infecciosas en un grupo de 631 mujeres a quienes se realizó histeroscopia diagnóstica, concluyeron que ante el mínimo riesgo de infección tras la prueba no estaba indicada la profilaxis antibiótica. La mayoría de los autores coincide en la necesidad de más estudios con muestras más representativas.
Una revisión recomienda la reducción en el tiempo de su realización como principal método para disminuir el riesgo de infección, pero únicamente sugiere el uso de una dosis única de profilaxis antibiótica en los casos de perforación uterina.
En la paciente del caso que nos ocupa, no se encontró ningún factor de riesgo de infección que hubiese supuesto contraindicación para la realización de la histeroscopia diagnóstica ambulatoria, por lo que no fue indicada profilaxis antibiótica.
En cuanto a la patogenia de la enfermedad, la llegada de los microorganismos a la pelvis se puede producir por vía linfática, hemática o ascendente. La vía más importante es esta última: a través de las relaciones sexuales, el agente etiológico llega a la vagina de la mujer, sobrepasa el cérvix hasta alcanzar el útero y, a través de las trompas de Falopio llega a la cavidad pélvica pudiendo ocasionar procesos inflamatorio-infecciosos. La afectación puede ser de útero (endometritis), tejidos adyacentes (parametritis, pelvicelulitis), vasos (tromboflebitis pelvico-séptica) y canales linfáticos (pelvilinfadenitis), así como de ovario (ooforitis, absceso tubo ovárico) y peritoneo (peritonitis).
La enfermedad inflamatoria pélvica generalmente es de origen polimicrobiano por lo que son muchos los microorganismos involucrados en su desarrollo. Encontramos microorganismos de transmisión sexual como son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma genitalium, pero también aquellos pertenecientes a la microbiota del tracto genitourinario femenino. Las alteraciones del epitelio vaginal reducen la presencia de glucógeno aumentando la susceptibilidad a patógenos y provocando la destrucción de la flora natural y un desequilibrio en la integridad del epitelio.
Las maniobras endouterinas diagnóstico/terapéuticas constituyen un factor de riesgo para desarrollar enfermedad pélvica inflamatoria independientes de las infecciones de transmisión sexual, como es el caso de la inserción de DIU (especialmente en las 3 semanas post-inserción), realización de histero-salpingografia, histeroscopia, legrado o biopsia endometrial por aspirado.
La clínica es muy variable: desde cuadros que cursan de manera asintomática hasta situaciones de compromiso vital. La mayoría de las mujeres presentan síntomas leves. Las formas graves son poco frecuentes.
A pesar de los avances en los métodos de diagnóstico por la imagen, el diagnóstico de esta entidad es predominantemente clínico y para ello es fundamental la sospecha del cuadro por parte del sanitario. La imagen ecográfica sugestiva de absceso tubo-ovárico es criterio de ingreso en planta de hospitalización para administración de antibioterapia intravenosa.
El tratamiento antibiótico es la base del tratamiento de los abscesos tubo-ováricos. Para las pacientes hemodinámicamente estables con un absceso tubo-ovárico no existe un consenso que establezca los criterios para realizar un tratamiento antibiótico solo o combinarlo con el drenaje del absceso. Los estudios indican que el tamaño del absceso así como la leucocitosis y la edad de la paciente pueden orientar en la decisión.
Se debe ofrecer detección de infecciones de transmisión sexual a las parejas con las que la paciente ha mantenido relaciones sexuales en los 3 meses previos y su tratamiento se considera imprescindible. Para ello, deberán ser remitidos a su médico de Atención Primaria.
Si las muestras microbiológicas de la paciente son negativas o se desconocen, la pareja deberá recibir tratamiento antibiótico empírico precoz.
En este caso, la pauta recomendada es: Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única + Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única o Doxiciclina 100mg cada 12 horas vía oral durante 7 días.
Si alergia a penicilina y derivados se administrara azitromicina 2 gramos vía oral dosis única.
Si, por el contrario, se conoce el microorganismo causante de la enfermedad inflamatoria pélvica, la pareja será tratada con antibioterapia específica para dicho microorganismo.
Si la enfermedad inflamatoria pélvica ha sido secundaria a instrumentación uterina como es el caso que nos ocupa (cirugía vaginal, inserción de DIU…) no será́ necesario realizar profilaxis antibiótica en la pareja.
Como conclusión podríamos decir que la histeroscopia diagnóstica ambulatoria es una técnica eficaz y segura aunque excepcionalmente pueden sobrevenir complicaciones infecciosas prevenibles con profilaxis antibiótica. La valoración  previa a la histeroscopia es indispensable para advertir factores de riesgo que puedan controlarse o contraindiquen la realización del procedimiento.
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