Presentamos el caso de un varón de 50 años con insuficiencia mitral secundaria a endocarditis subaguda, que consultó por un cuadro de 10 días de evolución de malestar general, febrícula y diarrea autolimitada en una semana. El sexto día aparecieron lesiones en las manos, inicialmente papulosas y dolorosas que progresaron hacia pústulas y se extendieron por la cara y el tercio distal de las piernas. Presentó también artralgias migratorias en las articulaciones interfalángicas de la mano derecha y en la rodilla izquierda, así como odinofagia.

Como antecedentes epidemiológicos de interés, había viajado a áreas rurales de Canadá y Alemania dos meses antes, y había sido mordido por una rata salvaje 15 días antes, mientras trabajaba en el campo. Negaba conductas sexuales de riesgo.

Al ingreso el paciente presentaba una temperatura de 39°C, estaba hemodinámicamente estable y se auscultó un soplo sistólico irradiado a la axila.

En el examen dermatológico se observaron lesiones cutáneas polimorfas de distribución acral que afectaban a la cara, el dorso de las manos y los pies. Tanto en la cara como en el dorso de las manos se apreciaban elementos purpúricos, papulosos, pustulosos y necróticos. Lesiones polimorfas, purpúricas y necróticas, con elementos pustulosos en zonas acras. En el tercio distal de las piernas y en los pies se observaban escasas lesiones purpúricas, similares a las que aparecen en las vasculitis sépticas. Mínimas lesiones purpúricas en las piernas, sugestivas de vasculitis séptica.

En el análisis de sangre presentaba 11.700 leucocitos (83% neutrófilos) y velocidad de sedimentación globular de 100. Las serologías para virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus varicela-zóster, virus del herpes simple 1 y 2, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y C, toxoplasma, Rickettsia conorii, Leptospira, sífilis, Borrelia y Yersinia enterocolítica fueron negativas, así como el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares. El ecocardiograma transesofágico no demostró datos de endocarditis activa. Se realizó una biopsia cutánea para estudio histológico y microbiológico.

Ante la sospecha de bacteriemia se tomaron hemocultivos y se inició tratamiento antibiótico empírico con cefotaxima, consiguiendo la remisión del cuadro en 48h.

El estudio histológico mostró abundantes hematíes extravasados en la dermis, endotelios prominentes e infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario de disposición perivascular.

Tanto en la biopsia cutánea como en los hemocultivos aerobios y anaerobios se objetivó el crecimiento lento de una colonia pequeña que en medio líquido tioglicolato presentó un crecimiento peculiar en bolas e hilos. En medio Trypticase soja enriquecido con suero bovino se vio al quinto día la presencia de colonias en forma de «huevo frito». En la tinción de Gram se observó un bacilo gramnegativo con gran pleomorfismo. Tinción de Gram: se observa un bacilo gramnegativo pleomorfo.

Teniendo en cuenta el antecedente de mordedura de rata y los hallazgos microbiológicos, la principal sospecha etiológica fue Streptobacillus moniliformis. La identificación definitiva del microorganismo se realizó en el Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda, mediante la reacción en cadena de la polimerasa.