RESUMEN
Los implantes dentales son una herramienta exitosa para ofrecer al paciente un reemplazo en función y estética de algún diente perdido. Existen diversas fases de estrategias terapéuticas para la colocación de implantes después de la extracción de un diente, como la colocación inmediata la cual en zona estética es un gran desafío por lo que debe existir una comprensión de la biología tisular y una buena técnica quirúrgica. La realización minuciosa de seguir un protocolo paso a paso desde el diagnóstico, planificación mediante tomografía computarizada y la ejecución del tratamiento es fundamental para lograr resultados de forma predecible. En la presentación del siguiente caso clínico se sigue un protocolo integral que tiene como objetivo mostrar la planeación, el manejo quirúrgico y seguimiento de la colocación de un implante post extracción de la zona estética.
Palabras clave: Implantes dentales, diagnóstico, estética, protocolo.
Abstract
Dental implants have become a successful tool to offer the patient a functional and esthetic replacement of a lost tooth. There are several phases of therapeutic strategies for the placement of implants after tooth extraction, such as immediate placement which in esthetic zone is a great challenge so there must be an understanding of tissue biology and a good surgical technique. The meticulous realization of following a step-by-step protocol from diagnosis, planning through computerized tomography and execution of the treatment is fundamental to achieve predictable results. That is why the following case presentation follows a comprehensive protocol that aims to show the planning, surgical management and follow-up of the placement of a post-extraction implant in the esthetic zone.
Keywords: Dental implants, diagnosis, esthetics, protocol.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción.
Los implantes dentales hoy en día se consideran una opción de tratamiento predecible y exitosa a largo plazo para reemplazar dientes perdidos. 1-3 Al comienzo de los años 70 y 80 los implantes se colocaban después de una etapa de cicatrización del hueso crestal, pero en los años 90 comenzó a cambiar y se inició la colocación de los implantes en zonas parcialmente cicatrizadas principalmente en zonas estéticas.1 Existen muchos reportes en la literatura de la colocación de implantes inmediatos con un buen pronóstico. 4
En la zona anterior la rehabilitación siempre es un reto, y un grave problema que se ha detectado en la colocación de implantes de manera inmediata, es la aparición de una recesión gingival en la zona estética. 4, 5
Existen muchos factores que pueden modificar y comprometer la estabilidad del tejido periimplantario en la región anterior, es por eso que se han expuesto varios métodos para prevenir tanto la pérdida ósea como el volumen de tejido blando de la zona a tratar, como el uso de biomateriales con injertos óseos, injertos de tejido blando como injerto de tejido conectivo,5, 6 uso de guía quirúrgica que permite un posicionamiento ideal, etc. 4 Además, la reabsorción ósea y pérdida de tejido blando después de la extracción puede limitarse y prevenirse mediante la colocación inmediata de implante y restauración. 7
El objetivo del presente reporte de caso es mostrar la importancia que va desde una buena planeación hasta el seguimiento de la cirugía en zona estética, mediante la descripción de un caso clínico de extracción de un resto radicular en la zona estética con una técnica de extracción atraumática para la preservación de las paredes del alvéolo, la colocación de un implante inmediato con el uso de injerto óseo, un aumento de tejido blando, y el uso de provisional personalizado para mejorar el perfil de emergencia.
Protocolo integral
Iñaki Gamborena y cols,2 describen un protocolo integral paso a paso para la colocación inmediata de implantes y su restauración en la zona estética.
Los protocolos tradicionales proponen un periodo largo de curación de varios meses, esto después de la extracción del órgano dental y antes de la colocación del implante. Si bien estos protocolos han sido catalogados como seguros especialmente en situaciones complicadas donde están comprometidos más elementos como la estabilidad ósea, inflamación y enfermedades sistémicas, estos no solo implican una larga fase de cicatrización y de provisionalización sino también numerosas intervenciones quirúrgicas. Por estos motivos la colocación temprana e inmediata de implantes ha sido aceptada demostrando tasas de éxito a largo plazo que son comparables con los protocolos tradicionales. 8, 9 Sin embargo, para llevar a cabo este tipo de protocolos es necesario una planificación exhaustiva del tratamiento con mucho más énfasis en la zona estética, ya que cualquier error por menor que sea puede traer consecuencias muy importantes tanto estéticas como funcionales. 10
A continuación, se describen los ocho pasos para la colocación inmediata de implantes según Gamborena: 2
Restauración provisional del diente a extraer y fase prequirúrgica
En este paso es necesaria la planificación digital de la colocación del implante con la ayuda de una tomografía computarizada de haz cónico (TC) y un software de planificación de implantes (DTX Studio). Se diseña la guía quirúrgica basada en una buena posición, profundidad y angulación del implante y se imprime. Se debe preparar la fabricación de una corona provisional ideal según las proporciones y forma del diente real, todo esto asegurará un buen sellado y soporte de tejido blando.2
Extracción atraumática del órgano
Este paso es de suma importancia ya que dañar las paredes del hueso alveolar durante la extracción puede traer problemas como una reabsorción ósea no prevista. La técnica correcta con ayuda de periotomos permite conservar la armonía gingival y no dañar los dientes adyacentes.11
Osteotomía inicial del
Un torque de inserción de por lo menos 35N es primordial para la estabilidad del implante, y por lo tanto para una osteointegración exitosa. Esto se complica cuando el lecho del implante se prepara más de lo planeado, por lo cual es importante que la osteotomía inicial se realice con una fresa igual o de menor diámetro que la punta del implante que se usará. 12
Colocación de injerto óseo.
Se condensa un sustituto óseo de tipo xenoinjerto directamente en el alveolo para asegurar el llenado de cualquier espacio que pudiera formarse entre el implante y el hueso alveolar. 13
Colocación guiada del implante con guía quirúrgica.
El implante se coloca según la planeación digital para garantizar su correcta inserción. Existen varios estudios clínicos que han demostrado que el implante no debe colocarse excesivamente hacia la cara vestibular del alvéolo para limitar su reabsorción. 14
Inserción de pilar
Las restauraciones de implantes atornillados eliminan el espacio de cemento entre el pilar del implante y la corona, pero el remover y reinsertar frecuentemente los componentes protésicos del implante hacen que haya una interrupción de la unión de la capa de células epiteliales más interna a la superficie del pilar, y esto puede comprometer la estabilidad a largo plazo del tejido blando periimplantario. Es por lo que, en particular en la colocación de los implantes inmediatos es importante colocar el pilar definitivo lo más pronto y no volver a retirarlo. 10, 15
Rebase de corona
Se debe de realizar un rebase y posteriormente cementar la corona provisional respetando los tejidos blandos circundantes.2
Injerto de tejido conectivo de la tuberosidad de zona edéntula.
Diversos estudios han probado los beneficios de colocar injerto de tejido conectivo (ITC) después de la inserción del implante, en especial cuando se trata de la colocación inmediata independientemente del tipo de fenotipo del tejido. 16, 17
Reporte de caso clínico
Paciente masculino de 64 años de edad acude al posgrado de periodoncia de la facultad de odontología Mexicali de la Universidad Autónoma de Baja California (UABC). El motivo de consulta fue: “Quiero ponerme mi diente de enfrente” (FIG. 1). Al interrogatorio el paciente no refiere antecedentes personales patológicos.
Al realizar la exploración clínica se procedió a tomar serie radiográfica, fotografías intraorales y extraorales, sondaje con sonda de carolina del norte calibrada en 15mm. Se observaron medidas de 4mm en órganos dentarios posteriores, fenotipo gingival medio, absceso periapical a nivel del órgano dental 22, múltiples abfracciones y abrasiones en órganos dentarios posteriores inferiores, coronas anteriores superiores desajustadas, desgaste oclusal en órganos dentarios posteriores y anteriores inferiores con un índice de placa dentobacteriana del 50% según el índice de O’leary 18 (FIG. 2).
Al realizar el diagnóstico según la nueva clasificación de enfermedades y condiciones periodontales y periimplantares del 2018 el paciente se diagnosticó con Periodontitis estadio II grado A. 19 Se realizó previo al tratamiento quirúrgico una fase higiénica que abarcó un control de placa dentobacteriana (PDB), instrucciones de higiene oral para el paciente, raspados y alisados radiculares en órganos dentarios posteriores e interconsulta con endodoncia (FIG. 3).
Se realizó el retratamiento de conductos en el órgano dental 22 por parte de un especialista en endodoncia y se procedió a realizar la colocación del implante, se utilizó anestesia tópica en gel benzocaína al 20% por 3 minutos en zonas a infiltrar, se infiltró anestésico local articaína 4% con epinefrina al 1:100,000 con técnicas infraorbitario, nasopalatino y nervio palatino mayor. Se realizaron incisiones intrasulculares en resto radicular de órgano dental 21 con hoja de bisturí #15c (FIG. 4), se procedió a luxar el diente con elevador atraumático #303 Hu-Friedy y con movimientos hacia apical y expulsativos con fórceps F1XS Hu-Friedy colocándolo entre la unión cemento esmalte hasta lograr la extracción y eliminando con cureta de lucas el tejido de granulación residual (FIG. 5).
Se colocó guía quirúrgica y se procedió a utilizar fresa de lanza para el marcaje inicial, después se inició el fresado con fresa de 2.2mm de diámetro, fresa 2.8mm de diámetro, se tomó radiografía (FIG. 6), y se empaqueto sustituto óseo Bio-Oss Collagen hacia cara vestibular y apical (FIG. 7). Se procedió a colocar el implante Straumann BLX 3.5 x 16mm con un torque de 25N (FIG. 8), posteriormente se tomó de la zona del paladar un injerto de tejido conectivo de 11x3mm, el cual se colocó en la zona vestibular del implante utilizando sutura nylon 5-0 (FIG. 9).
Después se usó sustituto óseo Bio-Oss Collagen para rellenar el GAP entre el implante y la pared del alvéolo, luego se colocó el provisional personalizado rebasando con resina fluida (FIG. 10), se tomó radiografía final (FIG. 11) y posteriormente se colocaron los provisionales en la zona anterior (FIG. 12). Se dieron indicaciones postoperatorias como, colocar frio por fuera localmente las primeras horas, reposo relativo los primeros 3 días esto incluye no realizar ejercicio físico intenso, evitar cargar peso o correr largas distancias, no escupir, no cepillar la zona quirúrgica pero sí mantener una higiene adecuada en el resto de la boca, dieta blanda los primeros días y no fumar ni beber alcohol.20 Se prescribió analgésico, antibiótico y enjuague de clorhexidina al 0.12% y se monitoreo al paciente a los 7, 14 y 21 días, posteriormente al mes y a los tres meses (FIG. 13-14).
Discusión
La colocación inmediata de implantes dentales en la zona estética es un procedimiento desafiante y complejo, pues si se presenta un mínimo error en la extracción dental, la manipulación de tejidos y técnica quirúrgica se puede poner en riesgo la estabilidad ósea del implante y la estética dental. 1, 2, 21, 22 Por lo que en este caso clínico se trató de respetar los principios anatómicos, biológicos, quirúrgicos y protésicos con la planeación mediante TC para mejorar la estética, función y seguridad del paciente.
Buser y cols 21, proponen requisitos indispensables para la colocación inmediata de implantes dentales como una pared ósea vestibular completamente intacta de mínimo 1 mm y un fenotipo gingival grueso, cuando ambos están presentes existe un menor riesgo de una recesión gingival a nivel vestibular y menor pérdida de volumen del perfil del tejido blando. Además de una ausencia de infección en el sitio de la extracción y un volumen óseo apical y palatino suficiente para permitir una buena colocación 3D del implante.
Según varios estudios de TC dan a conocer que rara vez se presenta una pared ósea gruesa en el maxilar anterior. 21, 23 Braut y cols, 24 estudiaron el grosor de la pared del hueso vestibular en dientes del maxilar anterior, dando como resultado que en los sitios de incisivos centrales solo el 4.6% tenía una pared gruesa de más de 1 mm y haciendo referencia a que pareciera haber una correlación entre el fenotipo óseo y el gingival.
Raes y cols, 25 comparan la colocación de implantes inmediatos realizados con colgajo y sin colgajo, y demuestran que la colocación de implantes sin la elevación de un colgajo se asocia a una menor tasa de recesión de la mucosa vestibular. En el caso antes mencionado ofrecimos una menor morbilidad y la posibilidad de brindarle el menor número de procedimientos quirúrgicos y visitas postoperatorias al paciente.
Conclusión
Después de una extracción dental ocurre una reabsorción ósea que no solo dificulta la colocación correcta de un implante, sino que como consecuencia trae consigo problemas estéticos, funcionales y fonéticos para el paciente. La colocación de un implante inmediato después de una extracción puede brindar ciertas ventajas como la preservación del reborde alveolar, el mantenimiento del espacio del tejido blando, la disminución del tiempo del tratamiento, un número menor de procedimientos quirúrgicos y la estética en el sector anterior con un manejo correcto de todos los componentes antes mencionados. Con todo lo planeado y ejecutado de la mejor manera, podríamos contribuir a mejorar la calidad de vida e incluso ayudar a una mejoría psicológica del paciente.
Ver anexo
Referencias bibliográficas
Joshi V, Gupta Immediate Implant Placement in Anterior Aesthetic Region and Assessment using Cone-Beam Computed Tomography Scan Technology. J Int Oral Health. 2015; 7(2): 99- 102.
Gamborena I, Sasaki Y, Blatz Predictable immediate implant placement and restoration in the esthetic zone. J Esthet Restor Dent. 2021; 33: 158-172.
Moraschini V, Poubel LA, Ferreira VF, Barboza Evaluation of survival and success rates of dental implants reported in longitudinal studies with a follow-up period of at least 10 years: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015; 44(3): 377-388.
Steven Holbrook; Model-Guided Flapless Immediate Implant Placement and Provisionalization in the Esthetic Zone Utilizing a Nanostructured Titanium Implant: A Case Report. J Oral Implantol. 2016; 42 (1): 98-103.
Ashurko I, Blagushina N, Borodiy A, Magdalyanova Hard and Soft Tissue Augmentation with Single-Implant Restoration in the Esthetic Zone. Case Rep Dent. 2021; 2021: 5737665.
Scarano A, Assenza B, Inchingolo F, Mastrangelo F, Lorusso F. New implant design with midcrestal and apical wing thread for increased implant stability in single postextraction maxillary implant. Case Reports in 2019; 2019: 4.
Kolerman R, Tal H, Guirado JLC, Barnea E. Aesthetics and survival of immediately restored implants in partially edentulous anterior maxillary Appl Sci. 2018; 8(3): 377.
Gamborena I, Sasaki Y, Blatz MB. Updated clinical and technical protocols for predictable immediate implant J Cosmet Dent. 2020; 35(4): 36-51.
Al-Sawai AA, Labib H. Success of immediate loading implants compared to conventionally- loaded implants: a literature J Investig Clin Dent. 2016; 7(3): 217-224.
Gamborena I, Blatz Evolution – Contemporary Protocols for Anterior Single-Tooth Implants. Hanover Park, IL, USA: Quintessence Publishing, Inc.; 2015.
Iyer SS, Haribabu Minimizing alveolar bone loss during and after extractions (part I)- review of techniques: atraumatic extraction, root retention. Alpha Omegan. 2013; 106(3-4): 67-72.
Douglas de Oliveira DW, Lages FS, Lanza LA, Gomes AM, Queiroz TP, Costa FO. Dental implants with immediate loading using insertion torque of 30 Ncm: a systematic Implant Dent. 2016; 25(5): 675-683.
Al Qabbani A, Al Kawas S, Razak NH, et al. Three-dimensional radiological assessment of alveolar bone volume preservation using bovine bone Xenograft. J Craniofac Surg. 2018; 29(2): e203-e209.
Seyssens L, Eghbali A, Cosyn J. A 10-year prospective study on single immediate implants. J Clin 2020; 47(10): 1248-1258.
De Carvalho Barbara JG, Luz D, Vianna K, Porto Barboza E. The influence of abutment disconnections on peri-implant marginal bone: a systematic review. Int J Oral Implantol. 2019; 12(3): 283-296.
Atieh MA, Alsabeeha Soft tissue changes after connective tissue grafts around immediately placed and restored dental implants in the esthetic zone: a systematic review and meta-analysis. J Esthet Restor Dent. 2020; 32(3): 280-290.
Zucchelli G, Mazzotti C, Mounssif I, Mele M, Stefanini M, Montebugnoli L. A novel surgical- prosthetic approach for soft tissue dehiscence coverage around single implant. Clin Oral Implants 2013; 24: 957-962.
Capilla GAM, Gispert AEÁ. El índice de O’Leary, también conocido como el índice ‘Love’. Rev Cubana Estomatol. 2019; 56 (4): 1-6.
Caton JG, et al. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin Periodontol. 2018; 45(20): S1-S8.
Conde F. Indicaciones pre y post operatorias para realizar extracciones dentales en cavidad oral [tesis]. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas: UNICACH; 62 p.
Buser D, Chappuis V, Belser U, Chen S. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late?. Periodontol 2017; 73: 84-102.
Groenendijk E, Staas TA, Bronkhorst E, Raghoebar GM, Meijer Immediate implant placement and provisionalization: Aesthetic outcome 1 year after implant placement. A prospective clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2020; 22: 193-200.
Vera C, et al. Evaluation of buccal alveolar bone dimension of maxillary anterior and premolar teeth: a cone beam computed tomography investigation. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012; 27: 1514-1519.
Braut V, Bornstein MM, Belser U, Buser Thickness of the anterior maxillary facial bone wall – a retrospective radiographic study using cone beam computed tomography. Int J Periodontics Restorative Dent 2011; 31: 125-131.
Raes F, Cosyn J, Crommelinck E, Coessens P, De Bruyn Immediate and conventional single implant treatment in the anterior maxilla: 1-year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics. J Clin Periodontol. 2011; 38: 385-394.
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