ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes personales
Independiente para las ABVD. Vive con su hija. Sin alergias medicamentosas conocidas. Niega hábitos tóxicos. Presenta historia de años de evolución de hipertensión arterial y dislipemia Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales. Hipotiroidismo en tratamiento hormonal sustitutivo. Ictus isquémico (2015) en territorio de ACM izquierda, de etiología aterotrombótica, como única secuela presenta desviación de la comisura bucal. La familia refiere tumor benigno cerebral (posible meningioma). Atrofia del nervio óptico izquierdo con disminución de agudeza visual secundaria

Historia cardiológica: cardiopatía isquémica crónica de inicio con angor en 2003, con enfermedad de TC y 3 vasos, realizándose en el año 2005 doble bypass coronario de arteria mamaria interna (AMI) a descendente anterior (DA) y de vena safena (VS) a coronaria derecha (CD) en otro centro. Posteriormente nuevos episodios de angina, con coronariografía (2008): Tronco coronario distal (TCd) 75 % que engloba ostiums de DA y circunfleja (CF) (90 % en todas estas lesiones), CDp CTO, AMI-DA 100 % y VS-DP permeable. No se realizó ICP. En 2013 presenta episodio de angina inestable por lo que se estudia en el centro donde fue operada, realizándose ecocardiografía con FEVI conservada y aquinesia infero-basal y se repite coronariografía (2013): lesión severa en TC distal y DAp, suboclusión crónica en CF proximal, oclusión completa crónica en CD proximal; injerto AMI-DA ocluido y VS-DP permeable y sin estenosis. Se consideró mal caso para revascularización percutánea, optándose por tratamiento médico, pues al parecer ha estado poco sintomática desde el punto de vista cardiológico desde hace varios años.  Medicación habitual: AAS 100 mg 1-0-0, atenolol 25 1-0-0, nitratos orales (40 mg) 1-1-1, metformina 850 mg 0-1-0, levotiroxina 75 mcg 1-0-0, atorvastatina 80 mg 0-0-1, enalapril 20 mg 1-0-0.

ENFERMEDAD ACTUAL
Desde el 17/04/17 presenta episodios de palpitaciones, que se acompañan de dolor centrotorácico opresivo con irradiación a ambas extremidades superiores, sin vegetatismo, que ceden con el reposo. Ha presentado episodios diarios de dolor torácico de las mismas características algunos relacionados con pequeños esfuerzos y otros en reposo, autolimitados y de duración variable (hasta 2 horas), que le recuerdan a los episodios de angina con los que debutó su enfermedad coronaria en el año 2003. El 21/04/17 al despertarse presenta en reposo a las 9 horas nuevo episodio de dolor similar de unos 30 minutos de duración, por lo que consulta a Urgencias del hospital comarcal que le corresponde. A su llegada la paciente se encuentra asintomática, estable hemodinámicamente. Se realiza ECG con evidencia de FA a 69 lpm (no descrita en informes previos), con BRIHH en principio no conocido (no descrito en informe médico de 2015). Se realiza determinación de troponina I de 1,4 ng/ml (límite de la significación 0,04 ng/ml). Se administra carga de 300 mg AAS y 300 mg de clopidogrel, enoxaparina 40 mg, y se deriva a nuestro centro para ingreso en Unidad Coronaria.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica hospital comarcal: creatinina 1,06 mg/dl. CK 110U/L. Sodio 139 mEq/L, potasio 4,8 mEq/L. Cloro 108 mEq/L. Glucosa 178 mg/dl. Lactato 1,82 mmol/L. GSV pH 7,28, pCO2 43 mmHg. Bicarbonato 25,8 mmol/L. INR 1,18, TTPAr 30,2s. Hb 11,4 g/dl, Htc 35,6 %. Leucocitos 5.680, plaquetas 163.000. Troponina I: 1,42 – 1,948 (pico)- 1,3 ng/ml. Perfil cardiológico: Gluc 88 mg/dl. Urea 43 mg/dl. Creatinina 0,79 mg/dl. Colesterol 119 mg/dl. HDL 36 mg/dl. LDL 64 mg/dl. TG 89 mg/dl. GOT 209 U/L. GPT 211 U/L. GGT 180 U/L. FAlc 134 U/l. Na 143 mEq/l. K 4,2 mEq/l. Hb 11,3 gr/dl. Hto 3 7,2 %, VCM 87. Plaquetas 146.000. TSH 0 m42 uU/ml, T4 libres 1,26 ng/dl. HbA1c 8,2 % Analítica de control tras 8 semanas del alta: HbA1c 7,1 %, GOT 112, GPT 71, GGT 91U/L, FAlc 96. ECG al ingreso: fibrilación auricular con FVM de 72 lpm, BRIHH. ECG control: ritmo sinusal 50lpm, BRIHH, extrasístoles auriculares frecuentes. ECG al alta: RS a 57 lpm, BRIHH. Radiografía de tórax: silueta en límite alto de la normalidad. Suturas de esternotomía. Campos pulmonares normales. Coronariografía: lesión severa a nivel de tronco común distal. Se trata de un tronco trifurcado (DA-Bisectriz-CX). DA con lesiones significativas a nivel de tercio medio. Vaso distal de pequeño calibre. Lesión significativa a nivel de tercio medio- distal de ramo bisectriz. Vaso distal de pequeño calibre. CX con lesión severa a nivel de tercio proximal. Lesión crítica a nivel de la bifurcación CX-1a OM. Vaso distal de pequeño calibre. CD dominante con oclusión crónica a nivel de tercio proximal. Vaso distal visible desde injerto de safena a descendente posterior. Injerto de safena a descendente posterior sin lesiones significativas. No se canaliza injerto de mamaria a DA (ocluido según consta en informes previos). Ecocardiograma: ventrículo izquierdo no dilatado, hipertrofia septal moderada, función sistólica conservada (FE Simpson 4C 53 %) con acinesia y adelgazamiento de segmentos medio y basal de cara inferior e inferoseptal, sin otras alteraciones evidentes de la contractilidad parietal segmentaria. Patrón diastólico pseudonormal. Ventrículo derecho de tamaño normal, función conservada. Aurícula izquierda ligeramente dilatadal. Diámetros aórticos normales. Válvula aórtica trivalva, con engrosamiento y calcificación de la base de todos los velos, predominantemente el no coronario con apertura conservada, insuficiencia leve. Válvula mitral de velos ligeramente engrosados, con apertura conservada, insuficiencia central leve (EROA 0,04 cm2, VR 8 ml). Válvula tricúspide con insuficiencia leve que permite estimar PSAP de al menos 26 mmHg. Vena cava inferior no dilatada con colapso inspiratorio > 50 %. No derrame pericárdico. No se evidencian masas intracardiacas.

EVOLUCIÓN
A su llegada, persiste asintomática. Se realiza ecoescopia con FEVI conservada. Acinesia de los segmentos basales de cara inferior e inferolateral e hipocinesia severa de segmentos medios de cara inferior e inferolateral. VD de morfología y contractilidad normal. Sin valvulopatías significativas ni derrame pericárdico. ECG al ingreso en FA con FVM controlada, revirtiendo a RS espontáneamente a la hora del ingreso. Mantenemos doble antiagregación y anticoagulación (por SCASEST y por FA paroxística en paciente con CHA2DS2-VASc 8). Tendencia a la bradicardia por lo que se suspenden betabloqueantes que se reinician el 24/4 a dosis bajas. ECG persiste con BRIHH y extrasistolia supraventricular. Pico de troponina I 1,9 ng/ml. Tolera sedestación. Revisada la última coronariografía, y dado lo abrupto de la clínica con sospecha alta de lesión/oclusión de bypass de VS , se decide realizar directamente coronariografia sin prueba previa de detección de isquemia que muestra hallazgos similares a los encontrados (según consta en informe del hospital donde se realizó la cirugía de revascularización) en el estudio realizado en 2013. Hematoma en relación a la punción radial que se resuelve prolongando el vendaje compresivo dada la estabilidad clínica es alta a planta. En planta se considera que el infarto puede estar relacionado con episodios de fibrilación auricular paroxística, por lo que se añade amiodarona y se ajustan betabloqueante. Se decide optimización del tratamiento médico. En analítica ordinaria destaca elevación de transaminasas, ya presente en analíticas previas, probablemente relacionado con dosis altas de estatinas por lo que se sustituye atorvastatina por pitavastatina. Se realiza cambio a pitavastatina 4 mg a valorar control de enzimas hepáticas de forma ambulatoria. Destaca también HbA1c 8,2 %, por lo que al alta se decide iniciar empaglifazona. Dado el antecedente de posible meningioma y el hematoma del brazo derecho se decide no iniciar anticoagulación valorando ambulatoriamente su inicio. Permanece estable, sin nuevos episodios de dolor torácico. Inicia deambulación con buena tolerancia por lo que se decide alta hospitalaria. Se visita a la paciente 8 semanas tras el alta hospitalaria donde presenta CF II, sin nuevos episodios de angina desde que se encuentra en domicilio y con una hemoglobina glicada de 7,1 %, así como mejoría del perfil hepático.

DIAGNÓSTICO
Fibrilación auricular paroxística Infarto de miocardio sin elevación del ST, tipo 2. Cardiopatía isquémica crónica. Enfermedad coronaria de TCI y 3 vasos. Portadora de doble bypass AMI-DA (ocluido) y VS-DP (permeable). Cardiopatía isquémica con función ventricular conservada. Antecedentes de ictus isquémico. Hipertensión arterial. Dislipemia. Diabetes mellitus tipo 2 Hipotiroidismo.