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Anemia perniciosa como etiología de síndrome confusional
Anemia perniciosa como etiología de síndrome confusional
23 febrero, 2024
28 septiembre, 2023
Anemia perniciosa como etiología de síndrome confusional
Autora principal: Michelle Salamea Saquinaula
Vol. XVIII; nº 18; 982
Pernicious anemia as the etiology of confusional síndrome
Fecha de recepción: 10/08/2023
Fecha de aceptación: 25/09/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 18; 982
Autoras:
Michelle Salamea Saquinaula, Estefany Fuentes Huerta, Roserva Gutiérrez Martínez. Médicas Cirujanas. Centro de Salud Familiar San Gerónimo. Santiago. Chile.
Resumen:
La anemia perniciosa es un trastorno hematológico caracterizado por anemia con volumen corpuscular medio alto, secundario a la incapacidad del cuerpo de absorber vitamina B 12 por la deficiencia de factor intrínseco. La deficiencia grave de esta vitamina puede presentarse con anemia, polineuropatía, degeneración combinada subaguda de la médula espinal y diversos problemas neuropsiquiátricos. Los síntomas de la anemia perniciosa pueden ser inespecíficos como astenia, adinamia, palidez mucocutánea, palpitaciones, dolor abdominal, glositis y a nivel neurológico puede darse deterioro cognitivo, comportamental y en ocasiones episodios psicóticos, ataxia y alteraciones de la sensibilidad superficial. El diagnóstico se basa en la disminución de la hemoglobina con volumen corpuscular medio elevado asociado a niveles de vitamina B12 bajos y anormalidades de la mucosa gástrica determinada por atrofia. El tratamiento que ha demostrado mayor efectividad es administrar 1000 µg de vitamina B12 intramuscular diariamente durante una semana, posteriormente semanal durante un mes y después mensualmente durante toda la vida. Se describe caso de mujer de 64 años con cuadro clínico de 3 meses de evolución caracterizado por astenia, somnolencia excesiva, fatiga, náusea, dolor y parestesias en extremidades inferiores que se exacerban asociado a episodios de desorientación temporo-espacial. En sus exámenes se pesquisa anemia severa con pancitopenia, volumen corpuscular medio elevado, ldh elevada, niveles de vitamina B12 indetectables y además posee una endoscopia con gastritis atrófica glandular. Tras transfusiones sanguíneas y administración de cianocobalamina presenta mejoría clínica sin síntomas neurológicos.
Palabras clave:
anemia perniciosa, vitamina b12,
deterioro cognitivo, síndrome confusional.
Abstract:
Pernicious anemia is a hematological disorder characterized by anemia with high mean corpuscular volume, secondary to the body’s inability to absorb vitamin B 12 due to intrinsic factor deficiency. Severe deficiency of this vitamin can present with anemia, polyneuropathy, subacute combined degeneration of the spinal cord, and various neuropsychiatric problems. The symptoms of pernicious anemia can be non-specific such as asthenia, adynamia, mucocutaneous pallor, palpitations, abdominal pain, glossitis and at a neurological level there can be cognitive and behavioral deterioration and sometimes psychotic episodes, ataxia and alterations in superficial sensitivity. The diagnosis is based on decreased hemoglobin with elevated mean corpuscular volume associated with low vitamin B12 levels and abnormalities of the gastric mucosa determined by atrophy. The treatment that has shown the greatest effectiveness is to administer 1000 µg of vitamin B12 intramuscularly daily for a week, then weekly for a month and then monthly for life. We describe the case of a 64-year-old woman with a 3-month history of clinical symptoms characterized by asthenia, excessive drowsiness, fatigue, nausea, pain and paresthesia in the lower extremities that are exacerbated in association with episodes of temporal-spatial disorientation. His examinations revealed severe anemia with pancytopenia, elevated mean corpuscular volume, elevated LDH, undetectable vitamin B12 levels, and an endoscopy showed glandular atrophic gastritis. After blood transfusions and administration of cyanocobalamin, the patient showed clinical improvement without neurological symptoms.
Keywords:
pernicious anemia, vitamin b12, cognitive impairment,
con
fusi
on
al syndrome
Declaración de buenas prácticas
Las autoras de este manuscrito declaran que:
Todas ellas han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han preservado la identidad del paciente.
Caso clínico:
Mujer de 64 años con antecedentes de DMIR, HTA, hipotiroidismo, artrosis, gastritis inflamatoria en cuerpo y antro asociada a atrofia glandular, presenta cuadro clínico de 3 meses de evolución caracterizado por astenia, somnolencia excesiva, fatiga, nausea, dolor y parestesias en extremidades inferiores que se exacerban asociado a episodios de desorientación temporo espacial; durante la noche egresa de su casa por varias ocasiones aludiendo que es de día y requiere comprar mercadería. Paciente consulta en centro de atención primaria de salud y es derivada a urgencia hospitalaria por sospecha de síndrome anémico severo. En hospital al examen físico se describe pálida con leve tinte ictérico, sin masas abdominales palpables ni otro hallazgo y pesquisan Hb 5.5, hto 23.7, VCM 116.5, plaquetas 117000, leucocitos 2520 siendo transfundida por 2 oportunidades 3 unidades sin gatillo transfusional, sin embargo persiste sintomatología. En centro de salud con nuevos exámenes se evidencia vit b12 <83, hto 19.7, HB 7, VCM 103.4, plaquetas 121000 vhs 24 leucocitos 2800, morfología eritrocitaria anisocitosis ++++, macrocitosis +, ovalocitos +, siendo derivada por segunda ocasión. Paciente es hospitalizada destacando anemia macrocítica con LDH 1146 (elevada) y B12 indetectable, BT 1.03, BD 0.73, AST 32, ALT 19, TP 13,4. Ante mejoría clínica sin síntomas neurológicos es dada de alta con administración de Cianocobalamina con seguimiento por hematología y gastroenterología.
Discusión
La anemia perniciosa es un trastorno hematológico caracterizado por anemia con volumen corpuscular medio alto, secundario a la incapacidad del cuerpo de absorber vitamina B 12 por la deficiencia de factor intrínseco, causado por la destrucción de las células parietales de la mucosa gástrica o por anticuerpos que bloquean el factor intrínseco.
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Otros trastornos autoinmunitarios, como la enfermedad tiroidea, la diabetes mellitus y el vitíligo, también se asocian comúnmente con anemia
perniciosa. El costo y la disponibilidad de pruebas de autoanticuerpos, como el factor intrínseco y los anticuerpos anticélulas parietales, pueden ser una barrera para realizar más investigaciones sobre la deficiencia de vitamina B12 para excluir la anemia perniciosa. Por lo tanto, es difícil determinar la prevalencia exacta de la anemia perniciosa. Se ha estimado que la prevalencia de anemia perniciosa en los países europeos es aproximadamente del 4% de la población.
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La deficiencia de B12 puede afectar a personas de todas las edades, pero especialmente a personas de edad avanzada
3
,
siendo más común en mujeres con una relación 2:1.
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La deficiencia grave de vitamina B12 puede presentarse con anemia, polineuropatía, degeneración combinada subaguda de la médula espinal y diversos problemas neuropsiquiátricos, incluidos deterioro cognitivo y demencia.
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Las manifestaciones neuropsiquiátricas pueden ser aisladas o ser la primera manifestación de deficiencia vitamínica y ocurrir sin ningún contexto hematológico o gastrointestinal. La anemia perniciosa y el análisis de B12 sérica deben discutirse en todos los pacientes con trastornos mentales orgánicos, síntomas psiquiátricos atípicos y fluctuación de la sintomatología.
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Los seres humanos no pueden sintetizar B12 y, por tanto, dependen completamente de la ingesta dietética, los suplementos o los alimentos fortificados. Los alimentos que contienen concentraciones altas de B12 y, a su vez, son excelente fuente son los hígados crudos de res, cerdo y pollo, contienen 52.8, 25.2 y 44.4 µg/100 g de peso húmedo, respectivamente; otros alimentos con buena fuente de B12 son la leche de rumiantes,como oveja (0.71 µg/100 g de leche), vaca (0.35 µg/100 g de leche) y cabra (0.06 µg/100 g de leche). Los huevos de gallina contienen 9 µg de B12 por 100 g de peso húmedo de la porción comestible, y la mayor parte de la vitamina B12 se encuentra en la yema de huevo. Los alimentos vegetales no contienen vitamina B12.
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Las causas de la anemia perniciosa en el adulto mayor pueden dividirse en dos grupos de factores: los exógenos y endógenos; entre los primeros destacan la administración prolongada de inhibidores de la bomba de protones, la administración de metformina, esto debido a que provoca antagonismo calcio-dependiente de la membrana ileal, alcoholismo crónico y cirugía bariátrica; los factores endógenos incluyen gastritis asociada con H. pylori o tipo B, gastritis atrófica autoinmunitaria o tipo A, y la asociación de dos haplotipos de histocompatibilidad HLA-DRB* 103, HLA, insuficiencia endocrina pancreática y síndrome de Sjogren.
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La base de la fisiopatología de la anemia perniciosa es la disminución del factor intrínseco que permite a nivel del íleon terminal la absorción de la vitamina B12 (cianocobalamina), al facilitar la interiorización en las células ileales y unirse con receptores de factor intrínseco. Es así como existen 2 mecanismos por los que la absorción de la vitamina B12 se ve afectada. Primero hay una destrucción de las células parietales productoras del factor disminuyendo la concentración y por ende su efecto. O existen anticuerpos contra el factor intrínseco bloqueando la unión de éste con su receptor, alterando la interiorización de la cianocobalamina dentro de las células del íleon terminal. La consecuencia de esto es la disminución de los niveles séricos de cianocobalamina, alterándose la síntesis de DNA y RNA ya que es un cofactor en la síntesis de los ácidos nucleicos.
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Las manifestaciones clínicas de la anemia perniciosa están en relación con los órganos que tienen células con alta tasa de mitosis. Es así como uno de los más importantes es la médula ósea. La alteración en la síntesis de DNA y de RNA y la disminución del número celular se va a caracterizar por compromiso de las 3 líneas celulares (anemia – leucopenia – trombocitopenia), causando síntomas de cada déficit celular como es astenia, adinamia, palidez mucocutánea, palpitaciones, dolor torácico en pacientes con anormalidades coronarias y petequias
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En algunos casos puede presentarse tinte ictérico debido a una hiperbilirrubinemia indirecta por una hematopoyesis ineficaz. En cuanto a síntomas gastrointestinales puede cursar con dolor abdominal, glositis, síndrome de malabsorción intestinal. Por otro lado, a nivel neurológico puede darse deterioro cognitivo, comportamental y en ocasiones episodios psicóticos, ataxia y alteraciones de la sensibilidad superficial. Estas anormalidades están mediadas por la alteración de la mielinización ocasionando la muerte neuronal.
El diagnóstico de la anemia perniciosa se basa en la disminución de la hemoglobina (valores menores a 13gr/dl en hombres y menor <12mg/dl en mujeres) con Volumen Corpuscular medio (VCM) elevado (>100fl) con niveles de vitamina B12 bajos (<200pg/ml) y al frotis sanguíneo presencia de glóbulos rojos grandes, ovalados, hipercrómicos, con presencia de dacriocitos, anisocitosis y macrocitosis. Se debe documentar el nivel sérico bajo de cianocobalamina asociado con anormalidades de la mucosa gástrica determinada por atrofia, la cual debe confirmarse con biopsia. Es importante detectar la infección por Helicobacter pilory ya que hay 2 vías para explicar la malabsorción de vitamina B12, la primera es la atrofia gástrica con destrucción de las células parietales secundaria a inflamación crónica de la mucosa y la segunda es la presencia del microorganismo que interfiere con la absorción de cianocobalamina de manera directa.
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Dado a la eritropoyesis ineficaz que provoca el déficit de B12 es posible encontrarse con cifras elevadas de LDH, Bilirrubina indirecta AST y ALT.
El tratamiento que ha demostrado mayor efectividad es administrar 1000 µg de vitamina B12 intramuscular diariamente durante una semana, posteriormente semanal durante un mes y después mensualmente durante toda la vida.
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Los pacientes con anemia megaloblástica precisarán tratamiento de por vida y en ellos se recomienda la realización de endoscopia cada 3 a 4 años.
2,8,9
Es importante destacar una revisión sistemática que muestra una tasa de incidencia combinada de cáncer gástrico en la anemia perniciosa del 0,27% por persona-año y un riesgo relativo estimado de casi siete veces de cáncer gástrico en pacientes con anemia perniciosa.
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Agregando a lo anterior otra revisión sistemática con fuerza de recomendación B demostró que algunos pacientes pueden obtener suficientes suplementos con tabletas de vitamina B12 oral en dosis altas (1000 ug), en cuanto la anemia causada por absorción y digestión deficiente así como pacientes sintomáticos y con déficits neurológicos graves o niveles sanguíneos críticamente bajos de vitamina B12 se trata con inyecciones de vitamina B12 hasta que el trastorno mejore.
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La evolución de la anemia perniciosa requiere una estrecha vigilancia mensual al inicio del tratamiento para verificar la normalización de los resultados de laboratorio y monitorear los síntomas. A partir de entonces, un seguimiento anual debería ser suficiente.
Conclusiones:
La anemia perniciosa es una patología hematológica que puede afectar a cualquier persona independiente de la edad, sexo, raza o condición, sin embargo; se ha notado una incidencia mayor en las mujeres adultas mayores a pesar de las dificultades para determinar la prevalencia exacta.
Los signos y síntomas asociado a la anemia por déficit de Vitamina B12 en ocasiones pueden pasar desapercibidos y manifestarse como parte de los síntomas de las enfermedades que el paciente posee, por lo que; el diagnóstico temprano, oportuno y correcto es importante para iniciar el tratamiento farmacológico inmediato y evitar principalmente las consecuencias neurológicas que en algunos casos puedan transformarse en irreversibles.
Se ha expuesto que tanto el tratamiento intramuscular y oral son efectivo bajo una supervisión adecuada; tomando en consideración, la etiología y manifestaciones de la enfermedad, la adherencia del paciente y el resultado costo-efectivo que se puede obtener del mismo.
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