Mujer de 79 años con antecedente de osteonecrosis de tórax derecho post-radioterapia por carcinoma de mama hace 20 años. Ingresó por fiebre, disnea, fístula en pared torácica, derrame pleural derecho, ligera leucocitosis con neutrofilia y marcada elevación de PCR (245 mg/L) y Procalcitonina (19,33 ng/mL). Un TAC torácico evidenció derrame pleural masivo y signos de osteonecrosis en 3o a 5o arcos costales derechos con afectación de pared. El drenaje pleural resultó en empiema con aislado puro de Bacteroides fragilis, cultivado además en exudado de la fístula externa. La citología del exudado no demostró malignidad. Fue diagnosticada de sepsis e infección por Bacteroides fragilis de pared torácica incluyendo osteomielitis con contigüidad a cavidad pleural y empiema. Recibió Metronidazol e Imipenem iv con mejoría progresiva, sin embargo 9 días después presentó crisis comicial coincidiendo con hiponatremia de 113 mEq/L, en situación de euvolemia y datos compatibles con SIADH (índice de Furst 0.84). Se retiró Imipenem por su potencial comicial, se mantuvo Metronidazol y se añadió Tolvaptan 15 mg/día, con corrección de la natremia. Siete meses después permanece afebril y paucisintomática con Metronidazol oral y necesidad de Tolvaptan por hiponatremia persistente.