Presentamos el caso de una mujer de 69 años, sin alergias medicamentosas conocidas, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, con antecedentes de hipertensión arterial, asma, discopatía L5-S1, gonartrosis bilateral y glucemia alterada en ayunas. El 6 de octubre de 2015 se somete a una intervención quirúrgica para implantar una prótesis total de rodilla, con buena evolución en el postoperatorio inmediato, sin complicaciones infecciosas locales o a distancia.
Tras el alta, la paciente consigue una recuperación funcional completa, deambulando sin ayuda y sin referir dolor en dicha articulación. El día 12 de noviembre de 2015, presenta de forma abrupta cuadro de dolor inflamatorio, derrame sinovial e impotencia funcional casi total de dicha articulación, asociando en las horas siguientes, síndrome febril con escalofríos y tiritona. Por ello, acude a urgencias donde se objetivan signos francos de artritis en la rodilla derecha, sin dehiscencias o fistulas en relación a la herida quirúrgica y con el resto de la exploración física anodina.
La analítica urgente reveló anemia normocítica, leve leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva (348 mg/L) sin otros hallazgos de interés. El líquido sinovial extraído por artrocentesis era de aspecto turbio, con glucosa indetectable, 33.600 leucocitos (95% PMN 5% MN) y proteínas 5.32 g/dL.
Se solicitaron cultivos de sangre y líquido sinovial, aislándose Streptococcous pyogenes sensible a penicilina. En la radiografía simple no se apreciaba movilización del implante o fractura periprotésica. Un ecocardiograma transtorácico descartó la presencia de endocarditis. Con el diagnóstico de presunción de infección de prótesis total de rodilla, se procedió, el día 13 de noviembre a desbridamiento quirúrgico objetivándose abundante exudado purulento intraoperatorio así como aflojamiento del componente tibial, razón por la que se procedió a la resección completa de la prótesis con implante de espaciador impregnado en vancomicina y gentamicina. Las cuatro muestras intraoperatorias de tejido periprotésico resultaron positivas para el mismo germen por lo que tras completar un breve periodo de 72 horas de tratamiento antibiótico empírico, se desescaló a ceftriaxona endovenosa (2g cada 12 h) durante dos semanas, pasando a amoxicilina oral, 1g cada 6 h, durante las seis semanas restantes.
Tras completar correctamente dicho tratamiento y comprobarse la normalización de los reactantes de fase aguda, se procedió al segundo tiempo quirúrgico con reimplante de la artroplastia secundaria el día 25 de febrero. El lecho quirúrgico se describía como aparentemente limpio y las cuatro muestras para cultivo obtenidas previas al reimplante resultaron negativas. El posoperatorio se desarrolló de forma tórpida debido a la dehiscencia medial de la herida quirúrgica que dio paso a una nueva infección sobre el implante, en esta ocasión por Staphylococcus epidermidis resistente a cloxacilina, levofloxacino, eritromicina, clindamicina y trimetoprim-sulfametoxazol, rescatado en las cuatro muestras intraoperatorias tras procederse a nuevo desbridamiento con retención del implante y recambio del polietileno el 10 de marzo de 2016.
La paciente completó tratamiento antibiótico dirigido con daptomicina intravenosa (10 mg/kg/24h) y rifampicina oral 600mg cada 24h durante dos semanas, pasando después a linezolid 600 mg cada 12h. Tras cumplir correctamente el tratamiento instaurado y recibir curas diarias por enfermería especializada, la evolución de la herida no fue satisfactoria, persistiendo dehiscente y exudativa hasta llegar a exponerse el material protésico. Es por ello que en la semana 8 de tratamiento (17 de mayo 2016) los equipos de Cirugía Plástica y Traumatología, realizan una intervención conjunta en la que se procede a un nuevo desbridamiento de los tejidos periprotésicos, recambio del polietileno, refuerzo del tendón rotuliano y cobertura cutánea con injerto bipediculado de cara postero-interna de muslo y cobertura del lecho con injerto mallado que se extrajo del miembro inferior derecho. Tanto en las siete muestras intraoperatorias como en el sonicado del polietileno, se rescató S. epidermidis con fenotipo distinto al anterior y resistente a cloxacilina, levofloxacino, eritromicina, clindamicina, TMP-SMX, rifampicina y linezolid.

Diagnóstico diferencial
En la valoración de todo paciente afecto de una inflamación aguda articular sobre una prótesis de reciente implante, debemos plantearnos como posibles diagnósticos, el aflojamiento aséptico de la prótesis, hemartros, luxación protésica o fractura periprotésica, e infección protésica. Otros procesos a tener en cuenta, aunque de menor prevalencia durante el primer mes tras la intervención, serían las artritis microcristalinas, enfermedades sistémicas, quiste de Baker complicado o procesos periarticulares (tendinitis, bursitis o esguinces).

Evolución
Tras la última intervención, se decidió realizar tratamiento antibiótico dirigido con dalbavancina en pauta intravenosa a dosis de 1000mg semanales asociando doxiciclina vía oral 100mg cada 12 horas durante 8 semanas en régimen de hospitalización a domicilio. Ha seguido revisiones en consulta con carácter mensual. En la última de ellas, transcurridos nueve meses del final del tratamiento, el injerto está prendido y sano, no hay zonas de dehiscencia, fistula o celulitis en torno a la herida quirúrgica, la prótesis es estable alcanzando los 90o de flexión sin datos de movilización en el estudio radiológico convencional y la analítica es normal. La paciente refiere encontrarse libre de dolor y deambula sin ayuda.

Diagnóstico final
Infección hematógena aguda de PTR derecha por S.pyogenes. Infección protésica precoz sobre artroplastia secundaria por S.epidermidis multirresistente.