Anamnesis
Varón de 79 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial, fumador de 40 cigarrillos/día, EPOC tipo enfisema centroacinar y paraseptal, ingresado a cargo del Servicio de Cirugía Maxilofacial para el estudio de una tumoración cervical izquierda de aproximadamente 5 meses de evolución, realizándose una biopsia intraoperatoria con resultados anatomopatológicos compatibles con infiltración por carcinoma poco diferenciado, probablemente epidermoide, cuyo vaciamiento radical demostró metástasis de carcinoma epidermoide con áreas de células claras y extensión extracapsular con intensa fibrosis. Se interconsulta al Servicio de Neurología por cefalea; durante el interrogatorio el paciente refiere que su inicio ha coincidido con la aparición de la tumoración por la que se encontraba en estudio; describe un dolor a punta de dedo en la sien izquierda, de características opresivas y pulsátil en algunas ocasiones, de intensidad leve-moderada progresiva, sin asociar foto ni sonofobia; sin que se modifique con el Valsalva ni los esfuerzos; asocia sensación de adormecimiento constante en la hemicara izquierda. En ningún momento se ha acompañado de síntomas autonómicos. Refiere que le ha despertado en varias ocasiones durante el descanso nocturno. Respuesta inicial al uso de paracetamol y metamizol, haciéndose después progresivamente resistente a su uso conforme iba aumentando el tamaño de la masa. Asocia episodios de mareos tipo inestabilidad con giro de objetos, sin tinnitus, que le provocaban náuseas sin llegar al vómito, siendo estos episodios ocasionales y autolimitados; además, ha tenido dificultades para la deglución con disfagia para sólidos y líquidos.

Examen físico
Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona; buen estado general, buen estado de nutrición e hidratación. Exploración general sin datos patológicos relevantes. Exploración neurológica: funciones corticales conservadas. Habla y lenguaje normales. Fondo de ojo: no papiledema. Pares craneales: pupilas isocóricas normorreactivas; no déficit campimétrico; no paresias objetivadas de músculos oculomotores. Parálisis facial periférica izquierda, con hipoestesia V1-V3 e hiperacusia ipsilaterales; además, hiperalgesia en encías y hemilengua izquierda. Motor: tono conservado, fuerza con balance simétrico y conservado. Reflejos miotáticos ++/++++ simétricos, salvo aquíleo que no se logró evocar. Reflejos cutáneo-plantares flexores. No dismetrías ni disdiadococinesias. Marcha normal. No meningismos ni movimientos involuntarios.

Pruebas complementarias
• Hemograma: sin alteraciones, salvo leucocitos 16.700 (neutrófilos 80%).
• Proteína C reactiva: 73 mg/l.
• Bioquímica sanguínea, estudio de coagulación, estudio tiroideo y pruebas de autoinmunidad, todos dentro de los parámetros de normalidad.
• Catecolaminas y metabolitos: sin alteraciones.
• Radiografía simple de tórax: grapas y clips quirúrgicos en la región supraclavicular y cervical izquierda. Sonda nasogástrica con extremo distal en posición correcta. Calcificaciones coronarias. Cardiomegalia moderada. Infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo con pequeño derrame pleural asociado.
• TC craneal: angiopatía de pequeño vaso leve. Resto del estudio sin alteraciones de interés.
• TC de cuello: ateromatosis carotídea. Masa necrótica en el espacio carotídeo izquierdo que mide 32 x 23 mm; oblitera la vena yugular interna izquierda y desplaza hacia adentro la pared orofaríngea izquierda. Resto sin alteraciones.
• Resonancia magnética cerebral: infartos lacunares crónicos y subagudo adyacente al atrio ventricular derecho, así como microhemorragias crónicas; hallazgos sugestivos de encefalopatía hipertensiva crónica, arterioloescleosis y/o angiopatía amiloide. Retracción parenquimatosa más significativa en el lóbulo temporal izquierdo. En la porción cervical incluida en el estudio se observan cambios postquirúrgicos con colección y cambios inflamatorios en la porción inferior de la glándula parótida izquierda.

Diagnóstico
Multineuropatía craneal izquierda asociada a dolor facial atípico en un paciente con patología local intervenida, a descartar infiltración tumoral en la base del cráneo.

Tratamiento
Durante el ingreso, después de la intervención para la toma de muestra quirúrgica para el estudio anatomopatológico, se instaura tratamiento intravenoso con paracetamol, metamizol y dexketoprofeno trometamol, sin que se consiga mejoría del algia facial; después de ser valorado por Neurología, se inicia tratamiento con amitriptilina 10 mg cada 24 horas y gabapentina 300 mg cada 8 horas.

Evolución
Después de 4 semanas de tratamiento, el paciente manifiesta mejoría del dolor facial y exploración a pesar del empeoramiento sistémico asociado a su patología de base que ha precisado PEG por neumonía aspirativa.