RESUMEN
Se presenta caso clínico de un paciente buzo de profesión, jubilado en 2010, que en 2016 fue operado de disección aórtica y sustitución valvular, que en la primera ola de la Pandemia por COVID, realizó labores de entrega de material sanitario como voluntario a los pacientes positivos. Solicitó en reiteradas ocasiones le suministraran la vacuna para mayor protección y la respuesta fue la no recomendación, por los efectos que podrían causar las vacunas al sistema cardiovascular, dejando la elección por parte del paciente, actualmente continúa sin vacunas.
Palabras clave:
disección aórtica, sustitución valvular, pandemia, covid, vacuna,  no recomendación,  sistema cardiovascular.
Summary
We present a clinical case of a diving patient by profession, retired in 2010, who in 2016 underwent surgery for aortic dissection and valve replacement, who in the first wave of the COVID Pandemic, carried out tasks of delivering medical material as a volunteer to positive patients. He repeatedly requested to be given the vaccine for greater protection and the answer was the non-recommendation, for the effects that vaccines could cause to the cardiovascular system, leaving the choice on the part of the patient, currently continues without vaccines.
Keywords:
aortic dissection, valve replacement, pandemic, covid, vaccine, no recommendation, cardiovascular system.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El advenimiento del año 2020, trajo consigo un reto para las ciencias médicas, apareció un virus con gran morbilidad y mortalidad a nivel global. El surgimiento de una enfermedad contagiosa  casi siempre supone  un escenario complejo, primordialmente si  se presenta como una epidemia de riesgo y extensión significativa, Wuhan y la provincia de Hubei, reportaron aumento en el número de casos COVID, desarrollándose en pequeño número y con cadenas de transmisión limitadas por China, el 30 de enero del 2020 la OMS declaró esta epidemia Emergencia de Salud Pública de Repercusión  Internacional. Todo comenzó a finales del 2019 con el registro de un número considerable de casos con infección respiratoria infectados por un nuevo coronavirus en Wuhan y se denominó con las siglas COVID 19.
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El mencionado virus fue detallado y secuenciado genéticamente
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, se relaciona con otros coronavirus que circulan entre los murciélagos, incluido el SARS coronavirus, y considerándose como reservorio natural probable  a los mamíferos voladores, el reservorio intermediario presumiblemente otro mamífero no identificado todavía, y el contagio a humanos centró su punto de mira en un mercado que comercializaba animales vivos en Wuhan y que hoy está cerrado.
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Durante los últimos años los científicos alertan sobre la resistencia de los gérmenes  a los antimicrobianos la importancia de prepararnos para un problema de salud grave. El uso indiscriminado  e irracional de los fármacos, constituyen la causa fundamental, y esto  limita el arsenal terapéutico.
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Los virus son parásitos más pequeños, en general miden de 0,02 y 0,3 micrómetros, recientemente se han descubierto más grandes de 1 micrómetro de longitud como los mega virus y pando virus, los virus dependen completamente de las células que habitan para reproducirse.
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El interés por conseguir una vacuna que ayudara a mitigar el caos mundial que causó este virus, puso a numerosas instituciones académicas de todo el mundo desarrollado a trabajar en función de esta crisis, y según borrador proporcionado por la OMS el 11 de abril del 2020, con fin revelador, constaban 70 productos candidatos a vacunas en peritaje, 3 vacunas en valoración clínica y 67 en pre clínica. El primer candidato a vacuna ingresó en evaluación clínica el 16 de marzo del 2020, hecho importante teniendo en cuenta  que la secuencia genética de este virus SARS-CoV-2 se dió a conocer el 11 de enero del 2020.
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COVID, hoy estamos familiarizados con este nombre y su significado, pero en un principio el temor se apoderó del gremio médico en China y del mundo, puso en alerta a la OMS, se declaró una carrera contra reloj y los investigadores se dieron la tarea de encontrar una vacuna óptima. Durante todo este proceso se presentaron muertes y complicaciones en pacientes sanos y con enfermedades crónicas, las primeras olas fueron  muy mortíferas. Estudios basados en curvas  de Gompertz, se estimó, que en España, 240.000 casos fueron contagiados y 25.000 fallecidos al final de la epidemia, y se pronosticó el final de la epidemia entre junio y julio del 2020.
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Actualmente este virus sigue circulando entre nosotros con varias mutaciones, las cuales permiten investigar, con el paso del tiempo su capacidad de transmisión e infección y sí disminuyen o se hace más fuerte.
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Los hombres de ciencias deben estar al servicio de la salud, realizando una medicina más preventiva que curativa. Todo lo acontecido con respecto a la pandemia, debería dejar sentada las bases que permitan mejores proyectos de investigación y la gran preocupación de  aportar y sustentar económicamente estas investigaciones, y hacer frente a problemas globales de salud.
El caso clínico que pretendemos compartir, está en relación con afecciones cardiovasculares, se trata de un paciente operado de disección aórtica e insuficiencia  valvular aórtica. La disección aortica es una  situación clínica, en la que existe una variación de la anatomía normal de la íntima y la media de la pared de la aorta, y se caracteriza  por la creación de una falsa luz en la capa media de su pared y la fisiopatología de esta afección, es la degeneración de la misma. Es una emergencia cardiovascular, poco frecuente pero con tratamiento correcto y a tiempo  ofrece amplia sobrevida.
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La  insuficiencia valvular aórtica (IAo) crónica subsiste asintomática durante largo tiempo, mientras que las formas agudas son notablemente muy sintomáticas  y con regularidad poco toleradas, la endocarditis infecciosa es responsable de la mayoría de las IAo agudas, y son causas más infrecuentes las disecciones aórticas y los traumatismos torácicos.
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La motivación fundamental al exponer dicho caso, es compartir la frustración del paciente por no sentirse respaldado desde el punto de vista médico, frente a la  disparidad de criterio, entre su problema de salud, la aplicación de vacunas COVID y la literatura científica.
Caso Clínico
Paciente que acudió a nuestra consulta, solicitando una opinión médica, expresó su preocupación, porque realizó ayuda voluntaria desde la primera ola, entregando material médico de protección a los pacientes enfermos de COVID, y su inquietud estaba relacionada con sus  antecedentes cardiovasculares y el temor de ser contagiado, por lo que solicitó la vacuna en varias ocasiones y la respuesta que recibió en todo momento fue la NO RECOMENDACIÓN por parte del especialista que lo atendía. Requirió nuestro criterio como médico de cabecera, ya que consta en su ficha médica todos sus informes, incluso las complicaciones que se derivaron de su padecimiento y que a continuación se expone.
Paciente masculino de 47 años de edad, de profesión buzo de la marina, jubilado en 2010, que acudió al hospital con cuadro confusional, y se diagnosticó por TAC, una disección aórtica tipo A, con dilatación de aorta ascendente de 5,6 mm, afectación de troncos supra aórticos, coronarias, tronco celiaco, renales, lumbar e ilíaca izquierda. La TAC de cráneo fue normal.
Fue intervenido el 24 de agosto del 2016, de disección aguda de aorta ascendente, se recambia Ao ascendente y válvula, realizándose un bentall  metálico con reimplante de coronarias, más reparación de disección aórtica. El informe de anatomía-patológica, informó aneurisma disecante con signos histológicos de degeneración quística de la media, con formación  incipiente de acúmulos ateromatosos de localización intraparietal. No se identifican signos histológicos de vasculitis u otras alteraciones estructurales de pared vascular, pieza quirúrgica correspondiente a resección de segmento de aorta torácica con disección aguda.
Linfadenitis reactiva inespecífica, ganglio inguinal.
La TAC evolutiva con fecha del 06/09/2016 informó extravasación focal y contenida de contraste, de aproximadamente 7,5 x 4,6 mm en región posterior del ostium coronario derecho. Hemangioma hepático de 19,4 mm. Derrame pericárdico.
Fue reintervenido el 08/09/2016 de derrame pericárdico. Al abrir la tabla esternal se observó un líquido espeso, no maloliente, blanquecino y se tomó muestra para microbiología.
El derrame pericárdico se drenó y se  obtuvo líquido claro. No se detectó fuga de anastomosis.
TAC  de control del 15/09/2016, reflejó en informe desaparición de pequeña fuga de contraste de aproximadamente 7 mm existente  en TAC previo. Desaparición de derrame pericárdico, persiste sin cambios la disección en arco aórtico, troncos supra aórticos y aorta ascendente, con flujo lento en la falsa luz que comprime la luz verdadera.
Evolución satisfactoria, fue dado de alta hospitalaria con tratamiento con ibesartan, torasemida, simtron, barnix, ebastel y ezetrol.
Ingresó nuevamente el 13 de septiembre del 2019 con fiebre alta y las siguientes constantes TAS 120 TAD 71 FC 110 SatO2 97. Se relacionó la fiebre con la roedura de araña o picadura de escalopendra, a nivel de la mano que generó signos de celulitis local alrededor  de la misma. Los hemocultivos que se le realizaron en picos febriles, informaron estafilococo aureus, se prescribió cloxacilina, gentamicina y rifampicina, se mantuvo febril desde el ingreso hasta el 19 de septiembre por lo que se le realizó ecocardiograma más doppler.
Resultado: VI no dilatado/VolD 97ml, VolS 42 ml), con hipertrofia concéntrica severa SIV10 mm, PP 19 mm) y función sistólica global y segmentaria conservadas (FE 57% mediante método Simspson). Al  moderadamente dilatada (50 mm). Tubo aórtico sin alteraciones (31 mm). Válvula mitral con buena apertura y sin alteraciones. Llenado diastólico de VI pseudonormal. Prótesis mecánica en posición aórtica, con buena apertura (Gma x 11 mm Hg), sin fugas aparentes. Cavidades derechas no dilatadas, con función sistólica de VD limítrofe (TAPSE 17 mm, TASV 11 cm/s). No IT que permita estimar PSAP. Vena cava inferior dilatada (21 mm), con colapso inspiratorio mayor del 50%. Septos íntegros. Ausencia de derrame pericárdico. No se observan imágenes sugerentes de vegetación en el momento actual.
Ecocardiograma Transesofágico: que concluyó prótesis mecánica aórtica normo funcionante, imagen compatible con absceso peri protésico, válvula mitral sin alteraciones,  aorta descendente dilatada con disección antigua.
PET TAC COMPLETO CON 18F-FDG con fecha del 24/09/2019 que concluyó, estudio sugestivo de proceso infeccioso activo a nivel de prótesis en válvula aórtica y prótesis Ao. Ascendente. Probable absceso en surco AV derecho. Sin  evidencia de afectación  en otras localizaciones.
01/10/2019 Ecocardiograma Transesofágico: Prótesis aórtica normo funcionante. Masa peri protésica aórtica, que puede corresponder con absceso peri aórtico no fistulizado, pero que es también compatible con hematoma trombosado  residual, lo que debe ser valorado en contexto clínico y mediante seguimiento con ecocardiograma Transesofágico.
Se realizó interconsulta a cirugía torácica que valoró la funcionabilidad normal de la prótesis, el germen aislado tuvo un perfil favorable, con estabilidad hemodinámica del paciente, por lo que se desestimó la cirugía por elevado riesgo de la misma y fue dado de  alta con medicación a los días.
Discusión
En muchas ocasiones  los pacientes solicitan una segunda opinión cuando la duda sobre su situación médica los invade, este caso, acudió solicitando nuestra opinión a la clínica, por lo que intercambiamos diferentes opiniones respecto al tema y las  publicaciones referentes a la indicación de vacuna en pacientes con enfermedades crónicas, que incluye las afecciones cardiovasculares, entre otras. Pudimos disminuir su  preocupación e inquietud, y transmitir tranquilidad, pero no pude brindar una solución por no estar en nuestras manos. Considero debió tener un respaldo en su deseo de recibir las vacunas, a pesar de que la evolución de su primera intervención cursó con complicaciones y que en su posterior ingreso en 2019 con hemocultivos positivos, valoraron una conducta expectante por alto riesgo quirúrgico. Pero el temor de dicho enfermo a la infección y las complicaciones en caso de contagiarse, con su padecimiento cardiovascular, superó los miedos a los efectos indeseables que provocan algunas vacunas a nivel cardiovascular.
Lo orientamos de las publicaciones registradas en sitios científicos, que sugieren la vacunación en enfermos con importantes enfermedades cardíacas, y que lo compartiera con su especialista, ya que el riesgo de morir en caso de contagio es alto, información que el paciente dominaba perfectamente, ya que la gran mayoría de los aquejados buscan información en Google de sus padecimientos, de ahí su insistencia a querer recibir la vacuna. Pero  mi opinión no era concluyente, ya que debía tener el respaldo de su especialista en cardiología, para que en caso de surgir  complicaciones posteriores a la vacunación, asumieran un ingreso hospitalario con un seguimiento adecuado. Pidió una segunda opinión a otro cardiólogo y le comentó que no recomendaba que se vacunara, dejando la decisión en manos del paciente, el cual había apostado por vacunarse, pero debía tener una aprobación de su especialista. Al principio de la vacunación existió un   desconocimiento e incertidumbre por la gran mayoría.
La polémica  está entre los beneficios que la vacuna reporta a los pacientes con enfermedades crónicas  y los efectos indeseables de las mismas, con este último aspecto los 2 especialistas que consultó le dieron la NO RECOMENDACIÓN como respuesta.
La OMS instauró un principio fundamental en la lucha contra la COVID-19: las vacunas que manifestaran ser seguras y eficaces deberían comercializarse en todos los países para poder controlar la propagación del SARS-CoV-2. Los países subdesarrollados convendrían recibir las dosis de vacunas suficientes en paralelo a los países ricos; ya que la fabricación de estas será escalonada,  priorizar  qué grupos poblacionales se les debe vacunar en primera demarcación para maximizar el beneficio social.
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Para garantizar esto, se creó una cooperación global para el desarrollo, fabricación y distribución objetiva de las vacunas frente a la COVID-19, llamada COVAX, formada, por países, fundaciones filantrópicas y compañías farmacéuticas. Dirigida por la Organización Mundial de la Salud (OMS),
Global Alliance for Vaccines and Immunization
(GAV
I) y
Coalition for Epidemic Preparedness Innovations
(CEPI), COVAX pretendía conseguir 2.000 millones de dosis de vacunas antes del final de 2021, menos de la mitad de la permisible producción mundial.
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Para facilitar su acceso a países que las recibirán gratis o que pagarán por ellas.
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El objetivo era que todos los países recibieran suficientes dosis de vacunas frente a la COVID-19 por motivo epidemiológico y ético. De acuerdo con la epidemiología, mientras no se  consiguiera controlar el contagio  del SARS-CoV-2 en la generalidad de los países y metrópoli mundial, la enfermedad estará vigente o podrá reaparecer. Para esto, con la vacunación (y, en menor medida, a la infección), se debe obtener  la inmunidad de grupo y romper la cadena de transmisión.
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Con estas premisas, la OMS identificó  grupos poblacionales que permiten extender el beneficio de la gestión de un número limitado de dosis de vacunas, al margen de la seroprevalencia lograda en cada país: los trabajadores sociosanitarios, ya que tratan y cuidan enfermos con COVID-19 están en inmediación con ellos, las personas de más de 65 años y las que tienen ciertas comorbilidades porque tienen más riesgo de morir de COVID-19.
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Las vacunas tienen descritos efectos indeseables y de estos nos ocupan los que afectan directamente el aparato cardiovascular, ya que nuestro paciente sufrió una disección aórtica, que esta se presenta con frecuencia en pacientes entre la quinta y séptima década de vida y que sufren de hipertensión arterial (HTA) o ateroesclerosis, se presenta mucho más en el sexo masculino como en nuestro caso. Cuando estos enfermos que la sufren, no tienen HT, se asocia a síndromes de Marfan, Noonan o Turner y Ehlers-Danlos. Además este paciente, fue intervenido por  una insuficiencia aórtica, que puede originarse por disección retrógrada o secundaria a dilatación de la raíz de la aorta.
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Entonces Surgen 2 preguntas indispensables:
1-¿Es necesaria la vacunación en estos pacientes para evitar un contagio y/o complicaciones con COVID 19?
2-¿Qué complicaciones se presentan en pacientes que recibieron  las vacunas con  enfermedades cardíacas?
Se estima que más de un millón de casos tiene prescripto tratamiento con anticoagulantes en España y puede que esta cifra haya incrementado durante la pandemia COVID-19, los pacientes con enfermedad cardiovascular tienen que extremar el cumplimiento de su tratamiento médico ya que en caso de contagio pueden presentar una evolución mucho más desfavorable y con mayor riesgo de complicaciones, no se recomendó suspender los anticoagulantes en caso de recibir vacunación, la preocupación estaba en la vía de administración, la intramuscular y el uso de anticoagulantes.
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Considero  que la vacunación puede brindar a un paciente con afección cardíaca muchos beneficios, ya que le permite enfrentarse a la enfermedad con un nivel de inmunidad adecuado, que le impida desencadenar complicaciones cardíacas más complejas en caso de contagio con COVID -19, pero también describen inconvenientes post vacuna, como la miocarditis.
Con respecto a las complicaciones, La pandemia por SARS-CoV-2 generó una profunda crisis sanitaria y económica global, en un principio parecía solo afectar el aparato respiratorio, actualmente se sabe que puede provocar daño en varios órganos, como a nivel gastrointestinal, neurológico, hematológico o cardiovascular. Su pronóstico y evolución está claramente evidenciado por la comorbilidad previa presente en los pacientes ante del contagio y por la intensidad de la enfermedad. Las vacunas han obtenido un éxito valorado por el descenso en el número de contagiado con evolución grave o fallecimientos adjudicados al virus, también se han registrado una serie de complicaciones secundarias a su uso. La OMS propone un método sencillo para agrupar las vacunas, basándose en su composición y las divide en vacunas con organismos íntegros,  vacunas que utilizan fragmentos de ese organismo y vacunas que portan el material genético del patógeno, estas últimas componen el grupo de reciente aparición, las mismas introducen una secuencia de material genético ADN o ARN), se vale  de las células del paciente para transcribir información  y crear proteínas específicas que sirven de objetivo para el sistema inmunitario, que las reconoce y genera protección contra ellas. El ritmo de creación de estas vacunas supera al resto y por esta razón han sido fundamentales para luchar contra el SARS-CoV-2. Las vacunas de Pfizer-BioNTech y Moderna frente al SARS-CoV-2 son modelos de este subgrupo. A futuro se autorizará la vacuna del laboratorio español HIPRA, que tiene una proteína recombinante que emula la proteína S y que promete resultados satisfactorios. Los principales efectos secundarios cardíacos asociados  a vacunas  son raros, las vacunas contra la COVID-19 describe  a la miocarditis como un evento secundario raro (incidencia menor de 5/100.000 individuos) siendo descritos  con mayor frecuencia en vacunas ARNm,  y con una frecuencia mayor en varones jóvenes y a los 3 o 4 días de inoculada la vacuna. La incidencia de miocarditis descrita  y asociada a este virus  es estimada 100 veces superior (1.000-1.400/100.000 individuos). Las arritmias se presentan con mayor frecuencia, del número total de individuos vacunados 38.615.491 con al menos una dosis en Inglaterra del 1 de diciembre del 2020 al 24 de  agosto del 2021 en estudio realizado, con al menos una dosificación, de la vacuna  AstraZeneca (20.615.911), Pfizer (16.993.389) y Moderna (1.006.191), se notificaron 385.508 casos de arritmia, alejados del momento de inyección y no generaron interés. El infarto del miocardio es infrecuente, un estudio de cohortes realizado en 284 viviendas de ancianos en Estados Unidos, que fueron vacunados con Pfizer 8.371 casos entre el 18 de diciembre del 2020 y el 3 de enero del 2021, solamente se registró un caso. En referencia a  la HTA, un estudio efectuado en Suiza  en 13.296 personas vacunadas, en que la mayoría recibió Pfizer y 1.850 Moderna, solo reportaron 9 casos  con hipertensión grado III (≥180/110) de estos 8 recibieron Pfizer y la mayoría sintomáticos. Por lo que tampoco es correcto afirmar que las vacunas ARNm incrementen el riesgo de desarrollar HTA.
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Teniendo en cuenta lo anteriormente debatido, debemos recordar en nuestro ejercicio médico diario una frase del médico griego Hipócrates en sus reflexiones,  las cuales valen para humanizar la atención sanitaria: ¨el médico cura a veces, trata con frecuencia y consuela siempre¨
Hasta el momento de esta publicación, nuestro paciente no se ha contagiado de COVID según nos comentó y no  ha recibido vacunación.
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