Doctor, me duele todo 

Ámbito del caso 
Presentamos un caso clínico acerca del manejo terapéutico y diagnóstico a nivel ambulatorio de una paciente con alta sospecha de polimialgia reumática, donde participan especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Interna.

Motivo de consulta 
Poliartritis, mialgias inespecíficas, limitación funcional.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) 
Anamnesis: mujer de 70 años. Antecedentes familiares sin interés. No alergias medicamentosas conocidas. HTA y DM tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, sin afectación de órganos diana. Anemia de trastorno crónico. Hipotiroidismo en tratamiento con Levotiroxina.

La paciente acude sin cita a consulta del centro de salud, por cuadro de poliartralgias y mialgias generalizadas de carácter invalidante. Además presenta fascies hipomímica y astenia intensa de corta evolución, con mal control tensional añadido. Refiere pérdida de peso, febrícula y anorexia progresiva de 15 días de evolución, así como cefalea y cervicalgia derecha, sin pérdida de visión. Asimismo nos comenta cuadros similares en otras ocasiones que achaca a otras patologías como bronquitis o posible diagnóstico de fibromialgia.

Exploración física: regular estado general, eupneica en reposo, bien hidratada y perfundida. Fasies hipomímica con palidez muco-cutánea. Auscultación: tonos cardíacos rítmicos con soplo aótico I/II. Buen murmullo vesicular con crepitantes gruesos de bases a medios. Abdomen: blando y depresible, no masas, no megalias, no doloroso a palpación, no signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores: no edemas, no signos de trombosis venosa profunda. Neurológico: orientado en las tres esferas, funciones superiores conservadas. No focalidad neurológica. Fascies hipomímica con pares craneales conservados.

Pruebas complementarias: TA: 179/90 FC: 67 lpm. Saturación O2: 98% A/A. ECG: ritmo sinusal a 66 lpm, eje normal, PR sin alteraciones, QRS estrecho con datos de hipertrofia ventricular izquierda. No alteraciones isquémicas agudas. Rx Tórax: bien inspirada, con índice cardiotorácico dentro de los límites superiores, sin aumento de densidad, sin pinzamiento de senos costofrénicos ni signos de congestión cardíaca. Analítica: Hemograma con anemia microcítica y Velocidad de sedimentación (VSG) de 89. Sangre oculta en heces: negativa. Ecocardio: cardiopatía hipertensiva de afectación leve. Colonoscopia sin hallazgos reseñables. Derivamos a Medicina Interna para filiación de su patología.

Enfoque familiar y comunitario 
Paciente de 70 años, independiente para actividades básicas de la vida diaria, maneja el dinero y la medicación, funciones superiores conservadas y Barthel 90 puntos, con buen apoyo familiar. Nivel socio-económico reducido.

Plan de acción y evolución 
Tras los síntomas expuestos por la paciente, se indaga en la anamnesis, acerca de la pérdida de peso, si ha presentado fiebre o síntomas B o alteraciones del ritmo intestinal. Sobre las artralgias inespecíficas, o si se localizan en cinturas escapular y femoral. Asimismo, la paciente nos comenta cefalea y cervicalgia en la última semana, sin pérdida de visión concomitante.

Después del interrogatorio, se solicitan pruebas complementarias como sangre oculta en heces, y analítica general, aunque primero se deriva de forma urgente a Medicina Interna ante la presencia de síndrome constitucional, con posibilidad de cáncer de colon, o de polimialgia reumática. Se procede a tratamiento empírico con prednisona 30 mg 1 comprimido en desayuno previo a la cita con Medicina interna, tras valorar VSG en analítica y sangre oculta en heces negativa.

A la semana, acude la paciente a la consulta deambulando, con mejoría significativa y desaparición de síntomas, además de hipomimia, aunque nos refiere descontrol en las glucemias desde el inicio de los corticoides.

En Medicina Interna, valoran a la paciente tras 15 días desde la derivación, donde la diagnostican en consultas externas de anemia ferropénica y polimialgia reumática con clara mejoría sintomática tras tratamiento corticoideo durante 15 días, lo que orienta y apoya el diagnóstico de patología reumática.

Durante su seguimiento en Medicina interna, se amplía estudio con colonoscopia, donde no se encuentran hallazgos reseñables, con analítica general con elevación de la VSG mantenida y ecocardio con discreta cardiopatía hipertensiva. Actualmente en espera de angio TAC de arterias temporales por asociación de polimialgia reumática con arteritis de la temporal.

Conclusiones 
La mayoría de los pacientes de todos los cupos, sufren dolores inespecíficos sin una correcta filiación de los mismos. En este caso, nuestra paciente, había presentado previamente las artritis inespecíficas, achacadas bien por la propia paciente o por su anterior médico de Atención Primaria a otras patologías con mayor prevalencia en función de la época del año, ya que se produce agudización con cambios estacionales.

Lo más importante para un médico de Atención Primaria, es la valoración global de los pacientes, no sólo de los síntomas físicos, sino llegar a tener una buena relación médico-paciente, para que ante las preguntas específicas, haya una comunicación bidireccional con el paciente, a la par que debemos mantenernos actualizados, sin olvidar todos los conocimientos adquiridos previamente. Ante un reajuste de tratamiento, debemos asegurarnos de la comprensión por parte de nuestros pacientes de la forma de realización del mismo, además de los posibles efectos secundarios, como en este caso, la hiperglucemia de pacientes diabéticos.

En atención primaria se debe incidir en la importancia de controles de patologías crónicas como la Hipertensión o la Diabetes cada 6 meses, además de medidas higiénico-dietéticas, como por ejemplo una dieta hiposódica, rica en frutas y verduras, evitando dietas poliinsaturadas, y procesados. Además de actividad física, abandonando hábitos tóxicos como tabaco o alcohol. Además de la importancia de control de glucemias diarias en paciente diabética tratada con corticoides vía oral.

Bibliografía 
Unwin B, Williams CM, Gilliland W. Polymyalgia rheumatica and giant cell. arteritis. Am Fam Physician. 2006 Nov 1; 74(9):1547-54. Disponible en: https://www.aafp.org/afp/2006/1101/p1547.html
Masson W, Muller S, Whittle R, et al. Possible giant cell arteritis symptoms are common in newly diagnosed patients with Polymyalgia Rheumatica: results from an incident primary care PMR cohort. BMC Rheumatol 1, 7 (2017). Disponible en: https://doi.org/10.1186/s41927-017-0007-2