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Evolución radiológica de Neumonía con Afectación alveolointersticial y diagnósticos diferenciales
Evolución radiológica de Neumonía con Afectación alveolointersticial y diagnósticos diferenciales
22 febrero, 2024
2 noviembre, 2023
Evolución radiológica de Neumonía con Afectación
alveolointersticial y diagnósticos diferenciales
Autora principal: Angie Yurani Ramos De Los Ríos
Vol. XVIII; nº 21; 1037
Radiological Evolution of Pneumonia with Interstitial Alveolar Involvement and Differential Diagnoses
Fecha de recepción: 20/08/2023
Fecha de aceptación: 26/10/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 21; 1037
Autores:
Angie Yurani Ramos De Los Ríos, María Calderó Torra, Javier Sánchez Ibáñez, Eduardo Tomás Ortega Mata, Pablo Vadillo Martín, Elena Pérez Galende, Rocío del Pilar Pérez Orozco.
Hospital clínico universitario Lozano Blesa – Zaragoza España
Resumen:
Paciente femenina de 35 años de edad que acudió a urgencias por cuadro de
1
semana de evolución caracterizado por disnea de medianos esfuerzos, mialgias, astenia y sensación distermica. Se le realizo radiografía de Tórax que presentaba Afectación alveolointersticial bilateral de predominio en campos medios y bases que sugerían origen infeccioso atípico por lo cual se hospitalizo a la paciente para proceder a realizar pruebas diagnósticas y valorar tratamiento, Se descartó infección por VIH, se inició empíricamente tratamiento con ceftriaxona y azitromicina, posteriormente se cambió a cefepime.  se realizó broncoscopia que fue positiva para S. aureus meticilin sensible y Serratia marcescens. con posterior Mejoría clínica y radiológica de proceso infeccioso alveolointersticial. Se dio de alta tras 10 días de tratamiento con antibiótico con posteriores seguimientos por parte de neumología.
Palabras clave
: enfermedad pulmonar alveolar, disnea, fiebre, infección.
Abstract:
A 35-year-old female patient who attended the emergency room for a 1-week history characterized by dyspnea on medium exertion, myalgia, asthenia, and dysthermic sensation. A chest X-ray was performed that presented bilateral interstitial alveolar involvement predominantly in the middle fields and bases that suggested an atypical infectious origin, for which the patient was hospitalized to proceed with diagnostic tests and assess treatment. HIV infection was ruled out, it was started empirically treatment with ceftriaxone and azithromycin, later changed to cefepime bronchoscopy was performed, which was positive for methicillin-sensitive S. aureus and Serratia marcescens. with subsequent clinical and radiological improvement of the alveolar-interstitial infectious process. He was discharged after 10 days of antibiotic treatment with subsequent follow-up by the pneumology
Keywords
:  alveolar lung disease, dyspnoea, fever, infection.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO:
Mujer de 35 años de edad sin alergias conocidas hasta la fecha.
Antecedentes médicos
: Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
En tratamiento con Optovite B12 y Omeprazol.
Datos epidemiológicos:
Natural de Marruecos, vive en España desde 2007
Trabaja en limpieza
Convivientes: marido, 3 hijos
No contacto con animales
No viajes recientes, último viaje a Marruecos en Agosto 2022
No hábitos tóxicos.
Paciente que acude a urgencias por cuadro de 1 semana de evolución consistente en mialgias, astenia, sensación distérmica y disnea de medianos esfuerzos. En las últimas 72 horas antes de consultar en Urgencias, comenzó un dolor torácico coincidiendo con los movimientos respiratorios, tos seca y malestar general. No fiebre termometrada. El cuadro se acompaña de sensación nauseosa, sin vómitos ni cambios en el ritmo deposicional.  Se realizó en MAP test rápido Covid negativo.
No convivientes con síntomas.
Constantes al ingreso:
Tensión Arterial: 125/79, Frecuencia Cardiaca: 90 p.m.,
Temperatura: 36,30 ºC, Timpánica, Saturación de Oxígeno: 98.
Al examen físico Paciente consciente y orientada, disnea conversacional.
Auscultación Pulmonar:  hipoventilación generalizada, no ruidos patológicos.
Auscultación Cardiaca: rítmico sin soplos ni ruidos patológicos.
Abdomen blando y depresible, no doloroso.
Extremidades: sin edemas.
Pruebas de imagen:
Radiografía de tórax en Urgencias: Índice cardiotorácico dentro de la normalidad. Afectación alveolointersticial bilateral de predominio en campos medios y bases que sugiere origen infeccioso atípico. Valorar pneumocistis jirovecii, proceso vírico atípico. No se objetivan signos sugestivos de derrame pleural. Ver figura nº1: Radiografía Tórax con Afectación alveolointersticial.
Radiografía de Tórax control: Tenue aumento de densidad bilateral de predomino en campos medios e inferiores en relación con afectación alveolo- intersticial que ha mejorado respecto a RX previa, hallazgos que sugieren proceso infeccioso atípico. Ver figura nº2: Radiografía control.
Tac de Tórax: Afectación alveolo intersticial bilateral y difusa apreciando zonas en vidrio deslustrado que tienden a la consolidación en las porciones posteriores, además de patrón micronodular bilateral y difuso, todo ello sugiere proceso inflamatorio-infeccioso en evolución, a controlar. No se observan adenopatías mediastínicas ni axilares significativas. No hay derrame pleural ni pericárdico. Cavidades cardíacas dentro de la normalidad. Ver figura nº3: TAC de tórax.
Radiografía de tórax control ambulatoria: Sin imágenes de condensación parenquimatosa.  Ver figura nº4: Radiografía de Tórax control ambulatorio.
Analítica de sangre de Urgencias:
Bioquímica: Glucosa 144, Urea 18, Creatinina 0.65, Proteínas totales 7.12, Bilirrubinar total < 0.15, AST 18, GGT 30, FA 104, CPK 57, LDH 212, Na 139, K 4.05, Cl 103, Proteína C reactiva 102.7
Gasometría Venosa: pH 7.36, pCO2 48, HCO3 26.2, Lactato 1.1
Hemograma: Hemoglobina 12,7, leucocitos 7000 (73%N, 17%L), plaquetas 38200.
Coagulación en rango. Fibrinógeno 852.
Sedimento de orina: hematíes 6-10/c, leucocitos 1-3/c.
Analítica de sangre en planta:
Bioquímica: Glucosa 76, Urea 18, Creatinina 0.62, AST 26, GGT 36, FA 84, CPK 54, LDH 300, Na 139, K 5.16, Cl 103, Proteína C reactiva 45.2, Procalcitonina 0.02
Gasometría Venosa: pH 7.36, pCO2 48, HCO3 26.2, Lactato 1.1
Hemograma: Hemoglobina 12,7, leucocitos 6600 (72%N, 17%L), plaquetas 367000
Autoinmunidad: en rangos normales.
Microbiología:
Mantoux: negativo
Test rapido VIH: negativo
Serologias VIH, VHC. VHB. lues: negativas
Antígeno Neumococo y Legionella en orina: negativo
PCR SARS COV 2, gripe A, gripe B, VRS: negativos
Frotis nasofaringeo PCR virus respiratorios: negativos
Filmarray de virus y bacterias en broncoscopia: positiva para S. aureus meticilin sensible y Serratia marcescens. Panel ampliado para virus negativo.
Cultivo de BAS y BAL negativo para bacterias y hongos. PCR PJ negativa.
Estudio de micobacterias: baciloscopia negativa.
Serología de VRS, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma y C. Burnetti: negativas.
INFORME FIBROBRONCOSCOPIA:
Entrada vía nasal derecha.  Vías Aéreas Superiores sin lesiones macroscópicas.  Cuerdas vocales: Morfología y motilidad conservada. Tráquea: Permeable. Carina traqueal o principal: Afilada.
Arbol bronquial derecho e izquierdo: Secreciones escasas blanquecinas. Ausencia de sangrado activo y de restos hemáticos. Mucosa de aspecto normal, friable al roce del broncoscopio. Orificios permeables. Ausencia de lesiones endoluminales hasta los límites accesibles al endoscopio. Se realiza BAL en LID con 150 cc de suero fisiológico recuperándose 55 cc.  Ver figura nº5: fibrobroncoscopia.
Evolución
Paciente que a su ingreso se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y azitromicina por probable cuadro de neumonía de etiología atípica y se añadió trimetropin con sulfametoxazol por probable cuadro de pneumocistis jirovecii.
Se realizó prueba de VIH rápida que resulto negativo por lo cual se suspendió el trimetropin con sulfametoxazol por baja probabilidad de pneumocistis jirovecii. En paciente con VIH negativo y no inmunodeprimido
Debido a que presentaba tos seca con imposibilidad de recoger muestras se realizó   broncoscopia con  lavado broncoalveolar que fue  positivo para staphylococcus aureus meticilin sensible  y Serratia marcescens y posterior  se modificó antibiótico a cefepime.
En su estancia en planta los primeros días presento aumento de la disnea conversacional y en reposo. Al Tercer día se hace control con radiografía de tórax con mejoría de su patrón radiológico respecto al ingreso por lo cual continuo con esquema antibiótico.
Al quinto día se realiza Tac de tórax sin contraste con afectación alveolo intersticial bilateral y difusa apreciando zonas en vidrio deslustrado que tienden a la consolidación en las porciones posteriores, además de patrón micronodular bilateral y difuso por lo cual se valoró diagnósticos alternativos a la infección como neumonía intersticial idiopática / sarcoidosis. Se realizaron pruebas como enzimas convertidora de angiotensina y pruebas de autoinmunidad con resultado negativo.
Al octavo día paciente se encontraba con mejoría notable, estable hemodinámicamente sin disnea, afebril, deposiciones adecuadas, se insistía en anamnesis referentes a vómitos la cual la paciente negaba.
Se cumplió 10 días de tratamiento antibiótico sin necesidad de tratamiento corticoideo ni oxigenoterapia, la paciente se encontraba totalmente asintomática por lo cual se decidió alta con seguimiento ambulatorio por parte de infecciosas y neumología.
En el control ambulatorio paciente continuaba asintomática sin tos ni fiebre, no cuadro constitucional y radiografía de tórax con resolución de la imagen intersticial y analítica (hemograma, bioquímica y PCR) dentro de parámetros normales.
Discusión
Bajo el término «enfermedad pulmonar intersticial» (EPI) o «enfermedad pulmonar infiltrativa difusa» (EPID) aguda o crónica se engloba un grupo heterogéneo de procesos caracterizados por la aparición de una reacción inflamatoria en la pared alveolar y desencadenados por diferentes antígenos que llegan al epitelio alveolar tras su inhalación a través de la circulación sanguínea. [1]
La valoración de las enfermedades intersticiales pulmonares mediante la radiografía simple es difícil, no obstante, esta técnica de imagen es el primer paso diagnóstico a seguir ante un paciente en quien se sospecha enfermedad intersticial. Es importante señalar que la detección de un patrón intersticial en un estudio radiológico simple debe ser siempre confirmada mediante una TCAR. [2]
Mediante la TCAR, las lesiones intersticiales se agrupan en 5 patrones básicos
Patrón lineal-reticular.
Patrón nodular.
Patrón en vidrio deslustrado
Patrón quístico.
Patrón de condensación o consolidación.
Nuestra paciente presento 2 patrones básicos de los mencionados el patrón nodular y el patrón en vidrio deslustrado.
Patrón nodular: El patrón micronodular es frecuente en enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis, la tuberculosis, la silicosis y la histiocitosis de células de Langerhans, así como también en pacientes con metástasis. Pueden verse también imágenes micronodulares en pacientes con enfermedad alveolar, con una localización centrolobulillar. La distribución anatómica de los nódulos es de gran importancia en el diagnóstico. La distribución perilinfática es sugestiva de sarcoidosis, silicosis o linfangitis carcinomatosa; una distribución aleatoria es característica de la tuberculosis miliar o de las metástasis; la distribución centrolobulillar es típica de la patología inflamatoria o infecciosa de la pequeña vía aérea o del espacio peribronquiolar. [2]
Patrón en vidrio deslustrado: se define como un tenue aumento de la densidad pulmonar de distribución a menudo geográfica, que no borra las estructuras vasculares adyacentes. Es un patrón inespecífico que se asocia a enfermedades alveolares, intersticiales o mixtas. En la enfermedad intersticial es visible cuando existe engrosamiento de los septos interlobulares o un grado mínimo de fibrosis. En la mayoría de los casos indica una patología potencialmente tratable. Se denomina patrón en «empedrado» (crazy-paving) a la superposición de un patrón lineal sobre un patrón en «vidrio deslustrado». Originalmente este patrón se describió asociado a la proteinosis alveolar, pero también se ha observado en la neumonía lipoidea exógena, en la hemorragia alveolar, en el daño alveolar difuso y en la infección por Pneumocystis jiroveci. [2]
La neumonía intersticial se asocia típicamente a infección por virus, M. pneumoniae o P. jiroveci. Se encuentran dos patrones anatomopatológicos, dependiendo en parte de la virulencia del germen y de la rapidez con que se produzca la infección: 1) infección relativamente prolongada o insidiosa que se manifiesta de forma predominante por infiltración linfocítica de los tabiques alveolares sin alteraciones significativas del espacio aéreo enfermedad con progresión más rápida o más virulenta, caracterizada por lesión alveolar difusa .El mecanismo patogénico subyacente en la segunda forma de la enfermedad guarda relación con la lesión de la membrana alveolocapilar. Las manifestaciones histológicas incluyen engrosamiento intersticial por el líquido de edema, congestión capilar y un infiltrado celular inflamatorio; hiperplasia de las células tipo II, y exudado proteináceo dentro de los espacios aéreos. En los conductos alveolares y los bronquiolos respiratorios el exudado típicamente está concentrado y aplanado (membranas hialinas). [3]
La
Serratia marcescens
es un bacilo gram negativo de la familia
Enterobacteriaceae
, anaerobio facultativo. De las 20 especies del género Serratia, 8 son patógenas en humanos, siendo
S. marcescens y liquefaciens
las más frecuentes. La primera es productora de un pigmento rojizo llamado prodigiosina, sobre todo en cepas extrahospitalarias, De esta forma se reconoce a la
S. marcescens
como causa de pseudohemoptisis. El espectro clínico de la bacteria incluye la neumonía, la infección del tracto urinario, compromiso del sistema nervioso central, ojos, piel (heridas, infección del sitio quirúrgico), partes blandas, y la bacteriemia. [1]
Staphylococcus aureus
es uno de los patógenos más comúnmente aislado en infecciones humanas, siendo una causa frecuente de infecciones de tejidos blandos, infecciones endovasculares, neumonía bacteriana, artritis séptica, osteomielitis y sepsis
1
. Usualmente las infecciones por
Staphylococcus aureus
sensible a la meticilina (SAMS) responden adecuadamente al tratamiento con penicilinas isoxazólicas. [4]
Respecto a la selección del antimicrobiano adecuado, debe realizarse dependiendo de la posible etiología esperable (microorganismo causal), los patrones de sensibilidades y resistencias locales, las características PK/PD de cada familia y cada antibiótico, las situaciones epidemiológicas y las características particulares del paciente (edad, comorbilidad, contraindicaciones, historial alérgico, etc.). [5]
Conclusión
Debido a estas características radiológicas las enfermedades intersticiales fueron un diagnóstico diferencial en nuestra paciente, así como también la infección por Pneumocystis jiroveci por su característica atípica las cuales fueron descartadas por pruebas diagnósticas y evolución clínica del paciente.
En nuestra paciente Se observó poca correlación clínica, microbiológica y radiológica por lo cual se complementó con diferentes pruebas.
Cabe resaltar que el diagnóstico definitivo de las enfermedades intersticiales deberá hacerse siempre por consenso clínico-radiológico-patológico que no se llegó a realizar.
La paciente respondió satisfactoriamente a manejo antibiótico con cefalosporina de cuarta generación Cefepime complementando un total de 10 días y no preciso manejo con corticoide, ni oxigenoterapia.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
Masdeu Martín, Torres Rubén, Meza Adriana, Terradillos Florencia, Aguilar Andrea, Codinardo Carlos. Pseudohemoptisis por Serratia Marcescens. Rev. am. med. respir.  [Internet]. 2019  Jun [citado  2023  Ago  17] ;  19( 2 ): 155-158.
GiménezPalleiro,T.Franquet Patrones radiológicos en la enfermedad pulmonar intersticial SeminFundEspReumatol.2013;14(4):97–105.
Fraser RS, Colman N, Müller NL, Paré PD. Enfermedades infecciosas de los pulmones. Fundamentos de las enfermedades del tórax. 2006:222–336. Spanish. doi: 10.1016/B978-84-458-1603-5.50006-X. Epub 2010 Jan 11. PMCID: PMC7271218.
Medina Mur Ramón, Nader Natalie, Pescador Luz Angela, Mantilla Barbarita María, Serpa Cindy, Bravo-Ojeda Juan Sebastián et al . Caracterización de neumonía por Staphylococcus aureus meticilino resistente en hospital militar de alta complejidad. Infect.  [Internet]. 2018  Sep [cited  2023  Aug  18] ;  22( 3 ): 153-158.
González Del Castillo J, Julián-Jiménez A, Candel FJ. Neumonía comunitaria: selección del tratamiento empírico y terapia secuencial. Implicaciones del SARS-CoV-2 [Community-acquired pneumonia: selection of empirical treatment and sequential therapy. SARS-CoV-2 implications]. Rev Esp Quimioter. 2021 Dec;34(6):599-609. Spanish. doi: 10.37201/req/144.2021. Epub 2021 Oct 29. PMID: 34711042; PMCID: PMC8638761.
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