Síndrome hemofagocítico secundario a instilaciones secundarias de BCG

Palabras clave: Linfohistiocitosis hemofagocítica, Mycobacterium bovis, Carcinoma de células transicionales

Resumen

Se trata del caso de un paciente en tratamiento con instilaciones vesicales de bacilo de Calmette-Guerin (BCG) por antecedentes de carcinoma vesical que ingresó por un cuadro de fiebre y deterioro del estado general acompañado de anemia, trombopenia, elevación de transaminasas y bilirrubina con esplenomegalia asociada. El paciente fue diagnosticado de síndrome hemofagocítico (SHF) secundario a diseminación hematógena de BCG. Tras la instauración de tratamiento tuberculostático asociado a corticoterapia e inmunoglobulinas intravenosas como tratamiento específico del SHF, presentó una evolución satisfactoria.

Introducción

El síndrome hemofagocítico (SHF), también denominado linfohistiocitosis hemofagocítica, es un proceso infrecuente con una incidencia estimada de 1,2 casos por millón de habitantes y año, aunque probablemente esté infraestimada. Se caracteriza por una hiperproducción de mediadores inflamatorios e hiperactividad macrofágica. Para diagnosticarlo, se requiere el cumplimiento de cinco de los ocho criterios establecidos en 2004 por la Histiocyte Society o bien la identificación de mutaciones genéticas que se saben causantes de esta entidad.

Caso clínico

Varón de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, adenocarcinoma de próstata intervenido 4 años antes y un carcinoma vesical de células transicionales por el cual recibía instilaciones vesicales mensuales de BCG post-cirugía. Un mes antes del episodio actual, tras la cuarta instilación, presentó un shock séptico de origen urinario que se atribuyó a instilación traumática del inmunógeno. La evolución posterior fue favorable con la administración de antibioterapia de amplio espectro.

Un mes más tarde ingresó por deterioro progresivo del estado general, fiebre diaria (38ºC) y somnolencia que se inició 10 días tras el alta previa. A la exploración física destacaba: hipotermia (35ºC) e hipotensión (96/51 mmHg), ictericia conjuntival, palidez cutánea, bradipsiquia e inatención.

Pruebas complementarias

En la analítica destacaba una bicitopenia con hemoglobina 10 mg/dL (valor normal: 13,0-17,5 mg/dL) normocítica e hiporregenerativa (1,34 % reticulocitos) y 78.000 plaquetas/µL (vn: 134.000-334.000 plaquetas/µL), así como elevación de transaminasas GPT 189 U/L (vn: 0-40 U/L), GOT 151 U/L (vn: 0-37 U/L); FA 716 U/L (vn: 40-129 U/L); LDH 688 U/L (vn: 230-460 U/L); aumento de bilirrubina 1,29 mg/dL (vn: 0,1-1,1 mg/dL) y PCR 80,2 mg/dL (vn: 0-8 mg/dL); elevación de urea 119 mg/dL (vn: 10-50 mg/dL) y creatinina 2,75 mg/dL (vn: 0,67-1,17 mg/dL), ferritina elevada 2.009 ng/mL (vn: 0-300 mg/dL), hipofibrinogenemia 152 mg/dL (vn: 170-437 mg/dL) e hipertrigliceridemia máxima de 264 mg/dL (vn: 0-199 mg/dL). El sedimento de orina fue normal.

Ecografía abdominal, ecocardiograma, TAC craneal y radiografía de tórax fueron normales. En el TAC toracoabdominal se observó esplenomegalia con múltiples infartos esplénicos y derrame pleural bilateral.

La biopsia de médula ósea mostró granulomas caseificantes compatibles con infección micobacteriana y en el mielograma se observaron histiocitos aislados y macrófagos con signos de hemofagocitosis.

Evolución

En un primer momento se inició antibioterapia empírica con meropenem, pero tras los resultados de las pruebas se inició tratamiento tuberculostático estándar con cuatro fármacos, posteriormente ajustado por antimicobacteriograma (rifampicina, etambutol, levofloxacino y amikacina) asociando corticoides (prednisona 60 mg/día) e inmunoglobulinas intravenosas (0,4 g/kg/día durante 5 días). El paciente presentó una mejoría clínica progresiva, con estabilización de sus constantes, remisión de la fiebre, así como normalización de los parámetros analíticos alterados.

Fue dado de alta a los 24 días de hospitalización con tratamiento tuberculostático (etambutol + rifampicina + levofloxacino) que se mantuvo 6 meses asociando pauta descendente de dosis de esteroides.

Diagnóstico

El juicio diagnóstico fue SHF secundario a infección diseminada por Mycobacterium bovis-BCG, dado que en el contexto clínico compatible se cumplían al menos cinco de los ocho criterios establecidos por la Histiocyte Society.

Discusión y conclusiones

La instilación intravesical de BCG es un procedimiento habitual en el tratamiento de procesos oncológicos urovesicales. A pesar de ello, no se encuentra exento de efectos secundarios, que suelen producirse los primeros días tras la técnica. La mayoría son de carácter local (hematuria, irritación vesical, etc.). Sin embargo, también pueden observarse a nivel sistémico en forma de fiebre o proceso pseudogripal, siendo poco frecuentes las manifestaciones graves.

El SHF secundario a infección diseminada por BCG (BCGosis) tras la instilación vesical es un proceso muy infrecuente. Tan sólo hemos encontrado cinco casos en la literatura de similares características al descrito en esta comunicación.

El diagnóstico del SHF secundario es complejo dado que depende de la existencia de una alta sospecha clínica que conlleve una búsqueda proactiva de los criterios diagnósticos definitorios. Con más importancia, si cabe, en estos casos, en los que la clínica de la infección diseminada por BCG se solapa con la del propio SHF.

En cuanto al tratamiento farmacológico, se basa en dos pilares fundamentales: el tratamiento de la causa infecciosa desencadenante y el inmunomodulador. El primero consta de una combinación de tres o cuatro fármacos tuberculostáticos en casos de BCGosis. Respecto a su duración, en nuestro caso fueron 6 meses siguiendo las recomendaciones establecidas en la actualidad. Con respecto al tratamiento inmunomodulador, existen varias posibilidades, entre las que destaca el uso de corticoides, sobre todo dexametasona o metilprednisolona a dosis elevadas. También se pueden asociar inmunoglobulinas intravenosas y, finalmente, quimioterapia.

El pronóstico es potencialmente mortal, debido a la agresividad de la propia enfermedad combinada con el retraso en el diagnóstico. Según las series y la patología de base la mortalidad del cuadro varía en torno a 8-24%. Este caso pone de manifiesto que el diagnóstico y el tratamiento precoces son aspectos muy relevantes de cara a mejorar el pronóstico de esta complicación.

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