RESUMEN
Un absceso se define como una colección purulenta localizada con destrucción de parénquima hepático causada por bacterias. El diagnóstico de los abscesos mediante técnicas de imagen se ve dificultado por su apariencia variable, la cual depende de su estadio. Se forma cuando hay necrosis con pus. Los hallazgos típicos en la ecografía basal son los de una lesión focal anecogénica o hipoecogénica, heterogénea, redondeada o geográfica, de bordes mal definidos o con pared de grosor variable, con refuerzo posterior. En su interior puede haber un nivel líquido o gas (1) (2). Éstos últimos cursan con peor evolución clínica. (3)
Mediante este caso clínico se visualiza lo importante que es el diagnóstico precoz y disponer de pruebas complementarias para descartar patologías que surgen de un diagnóstico diferencial y así poder abordar un tratamiento eficaz.
Palabras clave
: absceso hepático, colédoco, ecografía
Abstract
An abscess is defined as a localized purulent collection with destruction of liver parenchyma caused by bacteria. Diagnosis of abscesses by imaging techniques is hampered by their variable appearance, which depends on their stage. It is formed when there is necrosis with pus. Typical findings on baseline ultrasound are those of a focal anechogenic or hypoechogenic lesion, heterogeneous, rounded or geographical, with poorly defined edges or with a wall of variable thickness, with posterior reinforcement. Inside there may be a liquid or gas level.
Through this clinical case it is visualized how important early diagnosis is and have complementary tests to rule out pathologies that arise from a differential diagnosis and thus be able to address an effective treatment.
Keywords
: liver abscess, choledochal, echography
Introducción
La patología hepática aguda grave es una enfermedad frecuente de etiología diversa caracterizada por la rápida aparición de insuficiencia hepatocelular grave en individuos sin enfermedad hepática previa. El manejo inicial de esta enfermedad condiciona su pronóstico. El primer contacto con el paciente afecto de insuficiencia hepática aguda grave suele realizarse en unidades de urgencias, consultas de aparato digestivo o, en casos más graves, unidades de cuidados intensivos. En todos estos casos resulta fundamental un abordaje multidisciplinario que incluya cirujanos y hepatólogos expertos en esta enfermedad (4).
La cirugía de la vesícula y de las vías biliares constituye una de las parcelas más interesantes en la cirugía del aparato digestivo. Durante la última década, han surgido innovaciones de la colecistectomía por vía laparoscópica que gracias a ésta se ha realizado un cambio en el punto de vista tanto de los médicos como de los pacientes, y ha permitido indicaciones quirúrgicas precoces del paciente con colelitiasis.
Sin embargo, a pesar del indudable avance tecnológico, las complicaciones biliares siguen estando presentes en un porcentaje no despreciable, que obliga en muchos casos a reintervenciones complejas con una importante morbilidad y mortalidad. La clasificación de las complicaciones en intraoperatorias y postoperatorias inmediatas y tardías permite apreciar las numerosas posibilidades que pueden plantearse, entre las que destacan las fístulas biliares y, sobre todo, las estenosis del árbol biliar.
Tener un diagnóstico claro, realizar una buena preparación del paciente, tener una exposición adecuada del campo a operar, elegir una técnica exquisita y controlar los cuidados postoperatorios es el único modo de garantizar la obtención de los mejores resultados. (5)
Tras la práctica de la cirugía biliar, el lóbulo derecho del hígado ocupa toda la zona donde se ha desarrollado la intervención. Es frecuente que en el espacio entre el hígado y el mesocolon trasverso pueda acumularse una pequeña cantidad de líquido serosanguinolento, teñido con bilis ocasionalmente. Esta acumulación de líquido raramente causa problema, ya que el propio drenaje subhepático logra la evacuación del mismo.
Sin embargo, en situaciones con drenajes no bien colocados, o dejados demasiado tiempo, pueden propiciar la acumulación y tabicación de una colección subhepática. Esta circunstancia se produce hasta en el 5% de los pacientes sometidos a cirugía biliar. Dichas colecciones corren un elevado riesgo de infección produciendo fiebre, leucocitosis y síntomas locales en forma de molestias en el hipocondrio derecho. El exudado biliar de dichas colecciones proviene generalmente de pequeños canalículos del lecho vesicular, o del propio conducto cístico debido al deslizamiento de la ligadura (5) (6).
La evolución de la colección subhepática puede progresar hacia una infección de dicha zona, convirtiéndose en un absceso subhepático. En estos casos los síntomas clínicos aumentan con fiebre en picos, dolor local, peritonismo localizado y leucocitosis. Puede añadirse subictericia debido a la irritación del árbol biliar por contigüidad, y el espasmo reflejo del esfínter de Oddi.
La infección de la colección subhepática puede extenderse en cualquier dirección, pero con mayor probabilidad los movimientos diafragmáticos favorecen la migración hacia el espacio subfrénico. El diagnóstico se realiza mediante la práctica de una radiografía de tórax y simple de abdomen donde puede observarse un nivel sospechoso, cuya confirmación diagnóstica se realizará mediante la ecografía. Es conveniente la práctica de una tomografía computarizada (TC) con objeto de favorecer la información para el drenaje percutáneo de la colección subfrénica, además del tratamiento antibiótico (6) (7).
Caso Clínico
Varón de 69 años sin alergias medicamentosas conocidas con los siguientes antecedentes médicos: SCACEST anteroseptal Killip I, enfermedad de 1 vaso con trombectomía por oclusión aguda de la descendente anterior media. Ectasia coronaria, niveles de proteína C y S descendidas, anticoagulante lúpico positivo, mutaciones de trombofilia negativas, colecistitis aguda alitiásica y portador de prótesis en colédoco.
En tratamiento con atorvastatina 20mg 1 cada 1 día; pantoprazol 20mg 1 cada 1 día; ramipril 2,5mg 0.5 cada 1 día; sintrom 4mg 1 cada 1 día; cafinitrina 1 cada 1 día; acetilcisteina 100mg 1 cada 1 día; bisoprolol cor 2,5mg 0.5 cada 1 día.
Acude al servicio de urgencias por fiebre de 39.5ºC asociado a tiritona y debilidad
generalizada. Leve tos con dolor torácico aumentado a la inspiración. Ausencia de náuseas, vómitos y diarrea. Niega clínica miccional. No dolor abdominal. No náuseas ni vómitos. No clínica respiratoria. No disuria. No coluria ni acolia. Comenta de forma habitual hipotensión en domicilio.
A la exploración presenta Tensión Arterial: 92/52, Frecuencia Cardiaca: 100 l.p.m., Temperatura: 37,10 ºC, Saturación de Oxígeno: 94%.
Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico.
Auscultación Cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos.
Auscultación Pulmonar: normoventila en todos los campos.
Abdomen blando y depresible no doloroso a la palpación, sin palpar masas ni megalias. Peristaltismo conservado, no hay signos de irritación peritoneal.
NO signos meníngeos.
Analítica de sangre PCR 25, glucosa 116, urea 69, crea 1.19, bilirrubina 1.26, iones normales, GFR 61, perfil hepático normal Hemograma: 10400 leucocitos, 9N, 1L, hematíes 4.41, hemoglobina 14, 189000 plaquetas, analítica de orina negativo.
Radiografía de tórax no se observan focos consolidativos ni derrame pleural.
Ecografía abdominal Alteración focal de la ecogenicidad hepática de aproximadamente 49 x 45 mm en segmentos VII y VIII, que sugiere en el contexto la presencia de microabscesos colangíticos hepáticos confluentes y área de afectación flemonosa circundante.
TC abdominopélvico urgente (Ver figura nº 1) con contraste en fase portal: masa hepática de apariencia infiltrativa. Es compatible con un absceso hepático incipiente en fase flemonosa, aunque no puede descartarse naturaleza neoplásica. Se recomienda control por TAC tras instaurar tratamiento antibiótico empírico.
Ecografía de control informada como hígado de tamaño y morfología normal. Persiste foco de alteración de la ecoestructura con aspecto de pseudomasa actualmente de 64mm, menor que en estudio previo y aspecto heterogéneo hipoecoico, en principio sugiere naturaleza inflamatoria/infecciosa. Tras la administración de contraste iv se observa un realce de casi toda el área con pequeñas zonas loculadas en su interior no susceptibles de drenaje percutáneo. Hay una loculación de mayor tamaño de unos 18mm, accesible a PAAF y evacuación para obtener muestra. Eje esplenoportal permeable. Vesícula sin litiasis ni signos inflamatorios ni imágenes litiásicas. No se observa dilatación significativa de la via biliar, con vía extrahepática mal abordada. Bazo y riñones sin alteraciones valorables. No se observa ascitis.
RM hepática: artefacto en colédoco post retirada de prótesis: coledocolitiasis, barro secundario a manipulación, no se observa dilatación de vías biliares. Absceso hepático tabicado.
Al paciente, se le realiza una ecografía de control a los días donde se aprecia significativa reducción de tamaño de lesión sugestiva de absceso tabicado. Ante la buena evolución de dicha lesión se desestima la realización de biopsia. No obstante, se realizan una gastroscopia que certifica diagnóstico retirada de prótesis biliar y pólipos gástricos.
Se contacta con cirugía general y dada la buena evolución clínica se desestima el tratamiento quirúrgico.
Finalmente, el paciente es dado de alta con diagnóstico de absceso hepático, se retira la prótesis y se pauta tratamiento antibiótico con ciprofloxacino 500 mg y metronidazol 250 mg.
Discusión
Los abscesos hepáticos representan el 13% de los abscesos abdominales y el 48% de los viscerales, siendo los de origen bacteriano, o abscesos hepáticos piógenos (AHP), los más frecuentes. Su incidencia varía entre 0,008 y 0,022% (8)
Las pruebas de imagen tienen un papel determinante en el manejo de pacientes con abscesos hepáticos, ya que su diagnóstico precoz reduce la mortalidad de un 40% a un 2%.
Entre éstas, la ecografía permite llegar a un diagnóstico de certeza cuando el aspecto ecográfico es típico, pero en ocasiones el aspecto de los abscesos es inespecífico. (1)
El diagnóstico diferencial incluye neoplasias hepáticas primarias o secundarias.
Los hallazgos radiológicos sumados a una visión global del paciente son indispensables para el diagnóstico certero y en ocasiones evitarán recurrir a la biopsia hepática.
La mortalidad de la enfermedad es del 9%, pero hasta la mitad de los pacientes sigue un curso clínico desfavorable, más frecuente en casos de etiología biliar y cuando cursan con determinadas alteraciones analíticas (1) (8).
Conclusión
Desde el servicio de urgencias se ha de realizar un amplio diagnóstico diferencial de la patología hepato-biliar para llegar a la conclusión de absceso hepático o al menos tener la sospecha de éste.
El estudio debe incluir imágenes, cultivos y eventualmente serología para Entamoeba histolytica en determinados escenarios. El tratamiento de los abscesos hepáticos piógenos se basa en antibioterapia prolongada y habitualmente en el drenaje de la colección, el cuál puede ser percutáneo, abierto o endoscópico.
La punción de los abscesos no es necesaria para el diagnóstico, pero se recomienda en abscesos grandes con alto riesgo de ruptura o si la respuesta clínica es desfavorable.
El tratamiento en metronidazol y ciprofloxacino éste último como antibiótico de amplio espectro (9).
Ver anexo
Bibliografía
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[Internet]. [cited 2023 Jun 30]. Available from: https://gastrolat.org/DOI/PDF/10.0716/gastrolat2013s100019.pdf
Categorías
Medicina de Urgencias
,
Oncología
,
Radiodiagnóstico y Radioterapia
Etiquetas
absceso
,
absceso hepático
,
caso clínico
,
colédoco
,
ecografía
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