ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA Mujer de 29 años.

Antecedentes
Antecedentes familiares: padre fallecido por muerte súbita con sospecha de cardiopatía isquémica a los 58 años, en abril de 2020 (sin autopsia debido a situación de pandemia por COVID-19). Sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales: bronquitis asmática, talasemia menor. No refiere contacto de riesgo para infección por COVID-19. Infección no pasada. No vacunada. Hábitos tóxicos: hábito tabáquico activo (10 paquetes-año), consumo diario de cannabis. Medicación previa: levonorgestrel/etinilestradiol como anticonceptivo oral, formoterol/budesonida inhalado a demanda, ácido fólico.

Enfermedad actual
Acude al servicio de urgencias por dolor torácico. El día anterior había presentado dolor centrotorácico opresivo en reposo una hora después de comer, que aumentaba con la inspiración profunda, no irradiado, sin cortejo vegetativo. La paciente había consultado en su centro de salud, donde se realiza un electrocardiograma que no muestra alteraciones. Durante la noche presenta vómitos y deposiciones diarreicas, así como persistencia del dolor, que cede finalmente con un comprimido de ibuprofeno de 600 mg, permitiendo el descanso. El día que acude a urgencias, comienza de nuevo con dolor de mayor intensidad, punzante, no irradiado, que mejora en sedestación y empeora en decúbito supino y con la inspiración, sin cortejo vegetativo, con febrícula de 37,5 oC, sin otros síntomas. La paciente niega control de temperatura en días previos. A nuestra valoración en urgencias, se administra ácido acetilsalicílico intravenoso, con alivio parcial del dolor, que persiste únicamente en inspiración profunda. La paciente refería haber presentado unos meses antes molestias precordiales inespecíficas, siempre autolimitadas y sin otros síntomas, que relacionó con ansiedad. No episodios sugestivos de angina previos ni empeoramiento reciente e clase funcional. En la analítica presentaba elevación de troponina ultrasensible, en curva descendente. Se realizó electrocardiograma que mostraba elevación difusa del segmento ST en cara inferior y anterior, así como ecocardioscopia urgente a pie de cama, que mostraba un ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico, con aquinesia septal apical y del segmento apical del ventrículo derecho, sin otros hallazgos patológicos reseñables.

Exploración física
Tensión arterial (TA) 142 /82 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 120 lpm, saturación de oxígeno 99% (con aire ambiente). Aceptable estado general, normohidratada, normoperfundida, eupneica en reposo. Sin ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado en todos los campos, sin ruidos sobreañadidos. Miembros inferiores: sin edema, sin signos de trombosis venosa profunda, buena perfusión distal, pulsos simétricos.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica al ingreso: hemoglobina 12,9 g/dl, leucocitos 18.040 /μl con 14.670 neutrófilos/μl, 1.880 linfocitos /μl, plaquetas 412.000 /μl, dímero D 310 mg/ml, creatinina 0,67 mg/dl con filtrado glomerular estimado > 90 ml/min/1,73 m2, iones en rango normal, GOT 202, GPT 36, LDH 555, GGT 20 UI/l, bilirrubina total 0,82 mg/dl. CPK 1.079 UI/l, colesterol HDL 36 mg/dl, LDL 135 mg/dl, PCR 18,7 mg/l, troponina I (hs-TnI) 19.141 -> 15.540 ng/l (normal < 53,5 ng/l), NTproBNP 1.982 pg/ml. Analítica 3o día de ingreso: hemograma normal, función renal e iones normales; PCR en ascenso 196 mg/l. Procalcitonina normal. Electrocardiograma al ingreso: ritmo sinusal a 67 lpm, PR < 200 ms, QRS estrecho, eje normal. Onda R amputada en V4-V5. Elevación difusa del ST en V2-V5 y cara inferior. Electrocardiograma tras 24 horas: ritmo sinusal a 75 lpm, PR < 200 ms, QRS estrecho, eje normal, elevación del segmento ST en V2-5 y cara inferior con negativización de la onda T en las mismas derivaciones. Radiografía de tórax al ingreso: índice cardiotorácico dentro de los límites de la normalidad, senos costofrénicos libres, sin datos de redistribución vascular, sin opacidades parenquimatosas. PCR SARS-CoV-2 al ingreso y a los 8 días: indetectable. Serología SARS-CoV-2: IgG negativo; IgM positivo. Ecocardiograma transtorácico 2o día de ingreso: ventrículo izquierdo no dilatado, no hipertrófico, con función sistólica global conservada. Aquinesia del ápex y de los segmentos apicales de septo inferior y cara inferior, y del segmento apical y medio de septo anterior.
Trombo intracavitario apical de aspecto fresco. Ventrículo derecho de tamaño y función normal. Aquinesia del segmento más apical de la pared libre del ventrículo derecho. Aurículas de tamaño normal. Insuficiencia tricúspide ligera sin otras valvulopatías. Mínima cantidad de líquido pericárdico. TC de arterias coronarias 2o día de ingreso: (vídeo 2) score de calcio: Agatston 0. Coronarias con origen anatómico normal. Dominancia derecha. Tronco de la coronaria izquierda: vaso de buen desarrollo, sin lesiones. Descendente anterior (DA): vaso de buen desarrollo. Se aprecia en segmento medio, entre la salida de la 2a diagonal y la septal, una lesión de unos 5 mm de longitud que estenosa la luz en 50%, que es compatible con placa blanda como primera posibilidad. Diagonales: 2 de moderado desarrollo, sin lesiones y una septal de buen desarrollo. Circunfleja (CX): vaso de buen desarrollo, sin lesiones. Obtusas marginales: 4 vasos, el primero de muy escaso desarrollo, el resto de buen desarrollo, sin lesiones. Coronaria derecha (CD): vaso dominante de buen desarrollo, sin lesiones. Descendente posterior (IVP): de escaso desarrollo, sin lesiones. Tórax visualizado: se aprecia trombo en ápex cardiaco. No hay derrame pericárdico. Cateterismo 2o día de ingreso: (vídeos 3 y 4) acceso radial derecho. Tronco: sin lesiones. DA: normodesarrollada, con estenosis focal excéntrica en segmento medio, con defecto de contrastación muy sugerente de trombo parietal. La DA distal presenta abundantes defectos de contrastación que sugieren como primera posibilidad embolización de trombo. CX: sin lesiones significativas. CD: dominante, con defecto de contrastación en segmento proximal compatible con trombo intracoronario. Buen vaso distal. Cateterismo 12o día de ingreso: se realiza revisión angiográfica y con tomografía de coherencia óptica (OCT). Tronco coronario izquierdo (TCI) sin lesiones. Descendente anterior de buen calibre y desarrollo con ateromatosis angiográficamente ligera en segmento medio, distal a la salida de la rama diagonal principal. El vaso distal presenta flujo TIMI 3, sin restos angiográficos de trombo. Se realiza OCT, visualizando un vaso distal completamente sano con presencia de una placa lipídica en la DA media, con fibroateroma de capa fina y rotura intimal muy focal, inmediatamente distal a la diagonal, con un área luminal mínima no patológica (ALM 7,5 mm2) y ausencia de trombo. Circunfleja de buen calibre y desarrollo sin lesiones significativas. Coronaria derecha dominante de buen calibre y desarrollo sin lesiones significativas. No se visualiza el trombo en segmento proximal y el vaso presenta flujo TIMI 3 distal. No se realiza OCT en CD por espasmo ostial con el catéter. Conclusión: infarto apical secundario a lesión trombótica en DA media con embolización de trombo al vaso distal (que es sano en OCT). Probable embolia coronaria desde trombo en ápex de VI a CD, resuelta tras tratamiento antitrombótico. Ecocardiograma transtorácico al alta: ventrículo izquierdo no dilatado, no hipertrófico, con función sistólica global conservada. Acinesia de los segmentos apicales y ápex estricto con trombo intracavitario móvil de menor tamaño y ecogenicidad que en ecocardiograma previo (1,5 x 1,2 cm). Ventrículo derecho de tamaño y función normal. Aurículas de tamaño normal. Insuficiencia tricúspide mínima sin otras valvulopatías. Sin datos indirectos de hipertensión pulmonar. Mínima cantidad de líquido pericárdico ya descrito previamente.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
La paciente ingresó en la unidad coronaria en aislamiento respiratorio y de contacto debido al resultado positivo de la PCR de Sars-Cov-2, con la sospecha diagnóstica inicial de miopericarditis vírica para observación y completar estudio. Se realiza ecocardiograma reglado con imagen de trombo intracavitario que no estaba presente el día anterior, por lo que se inicia tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada i.v. Ante los hallazgos del ecocardiograma y teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular bajo de la paciente, se realiza TC de arterias coronarias que muestra una lesión al menos moderada en arteria DA. Se realiza coronariografía que muestra trombosis intracoronaria sin lesiones ateroescleróticas subyacentes a nivel de DA media y distal y CD proximal, con flujo conservado. Ante la sospecha de estado protrombótico subyacente (paciente fumadora, en tratamiento con anticonceptivos orales e infección activa por SARS-CoV2) y dado que la paciente se encontraba asintomática en ese momento y hemodinámicamente estable, se decide manejo farmacológico inicial con infusión de un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa, y a continuación se mantiene tratamiento con anticoagulación y doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel. Durante su estancia en la unidad coronaria la paciente presentó molestias torácicas de perfil inflamatorio, con aumento de reactantes de fase aguda (PCR en ascenso hasta 149 mg/l), sin derrame pericárdico. Se descarta sobreinfección bacteriana y se inicia tratamiento con colchicina con buena evolución clínica y con mejoría de parámetros analíticos de inflamación en los días sucesivos. Se traslada a planta de cardiología donde permanece clínicamente estable. Se realiza nueva coronariografía de control diez días después de la primera, donde no se visualizan los trombos previos en DA y CD. Mediante OCT se visualiza placa lipídica en DA media, con fibroateroma de capa fina y rotura intimal muy focal. Dada la evolución angiográfica, el perfil clínico de la paciente y los hallazgos en técnicas de imagen intracoronaria, se decide manejo conservador sobre la lesión de la DA media. En ecocardiograma de control previo al alta se observa persistencia de trombo en ápex aunque de menor tamaño que en estudios previos. Durante los días siguientes, se mantiene tratamiento con acenocumarol y clopidogrel. La paciente fue dada de alta con el siguiente tratamiento: clopidogrel, acenocumarol, pantoprazol, bisoprolol, atorvastatina y colchicina. Valorada por hematología, se decide estudio de trombofilia una vez pasada la fase aguda, de forma ambulante. Se recomienda abandono de hábito tabáquico y se suspende anticoncepción hormonal. La paciente evoluciona favorablemente, se resuelve la infección por SARS-CoV2, y es dada de alta para continuar seguimiento ambulatorio.

DIAGNÓSTICO
Pericarditis aguda por SARS-CoV-2.
Síndrome coronario agudo tipo IAMCEST anterior: trombosis en descendente anterior media por inestabilización de placa de ateroma con embolización distal.
Infarto embólico en arteria coronaria derecha proximal con flujo distal conservado, sin estenosis ateromatosas angiográficamente significativas.
Aquinesia apical con trombo apical. Función sistólica global del ventrículo izquierdo conservada.
Sospecha de trombofilia, pendiente de completar estudio.