RESUMEN
Presentamos el caso de María, una mujer de 72 años que ingresa para ser intervenida de una prótesis total de rodilla por gonartrosis. La valoración de enfermería se realiza según el modelo de Virginia Henderson. La formulación de problemas está basada en la taxonomía NANDA II, NOC y NIC. Se detectan varios diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración, realizando la planificación, ejecución y evaluación de los resultados obtenidos. Tras siete días de ingreso, la paciente es dada de alta para continuidad de cuidados en domicilio y control ambulatorio.
PALABRAS CLAVE
Caso clínico, cuidados de enfermería, prótesis de rodilla, modelo de Virginia Henderson.
ABSTRACT
We present the case of María, a 72-year-old woman who is admitted to have a total knee replacement due to gonarthrosis. Nursing assessment is performed according to the Virginia Henderson´s model. Problem formulation is based on the taxonomy NANDA II, NOC and NIC. Several nursing diagnoses and collaboration problems are detected, planning, executing and evaluating the results obtained. After seven days of admission, the patient was discharged for continuity of home care and ambulatory control.
KEYWORDS
Clinical case, nursing care, knee replacement, Virginia Henderson’s model.
VALORACIÓN
Datos generales                                                          Fecha: 24/02
Nombre:
María*
*
(Según la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, para evitar su identificación se hará referencia a un nombre ficticio).
Sexo:
Mujer
Edad:
72 años
Persona/s con la/s que convive:
Su marido
Profesión habitual:
Jubilada
Motivo del ingreso:
Prótesis total de rodilla (PTR) Izquierda
Diagnóstico médico:
Gonartrosis Izquierda
Alergias:
No conocidas.
Medicación que toma en casa
Telmisartán 40mg (1-0-0), Raloxifeno 60mg (1-0-0), Omeprazol 20mg (1-0-0), Pravastatina 40mg (0-0-1).
Antecedentes patológicos de interés
Antecedentes quirúrgicos:
4 partos
IQ Cataratas (anestesia ocular)
IQ Artroscopia de rodilla (anestesia raquídea)
Antecedentes médicos:
Varices en extremidades inferiores
Dislipemia
Hipertensión arterial
Lumbalgia
Enfermedad actual
23/02
Paciente de 72 años que ingresa para cirugía programada de prótesis total de rodilla (PTR) izquierda.
Tratamiento médico
23/02
Cefazolina 2g iv Cada 8h (8-16-24) Dosis prequirúrgica
Omeprazol 40mg iv A las 21
Enoxaparina 40mg sc A las 21
Lorazepam 1mg Si precisa
Dieta absoluta desde las 24h
Tomar su medicación domiciliaria a partir de pasado mañana
A las 8h tomar antihipertensivo Pritor® con un sorbo de agua
Valoración de enfermería a la llegada de quirófano
Signos vitales
TA: 156/70 mmHg      FC: 78 ppm         Sat. O₂: 97%       Temperatura: 36,3 ºC
Exploración física
Talla: 1,60 m      Peso: 84 Kg      IMC: 26,25 Kg/m
2
Escala de Norton: 15
HISTORIA ENFERMERA
María ingresa el 23/02 para una intervención quirúrgica programada de prótesis total de rodilla izquierda prevista para el 24/02. La recogida de datos se realiza el 24/02, tras la intervención. En ese momento se encuentra en su habitación sin compañía.
María nació hace 72 años, es la mayor de 3 hermanas y comenta que nunca les ha faltado de nada. Está casada y tiene 4 hijas, todas residentes en su ciudad.
Actualmente está jubilada, y dedica su tiempo libre a cuidar el huerto y de sus 3 nietos mientras los padres trabajan.
No es fumadora y presenta una respiración normal.
Habitualmente come de todo. Realiza 3 comidas al día: desayuno, comida y cena, y suele beber bastante agua (más de 1,5 litros). Le gustan todo tipo de alimentos. Asegura que debería controlarse más en las comidas ya que comenta que es lo que más conviene. Tiene la tensión y el colesterol altos, que controla con la medicación. No consume alcohol. Lleva prótesis dental bien ajustada, y no presenta dificultades para masticar ni tragar.
Tiene un patrón miccional de 5-6 veces/ día, orina clara, e intestinal de 1 vez/ día, el cual asegura cumplir estrictamente “como un reloj”. La última deposición la realizó ayer 23/02.
Le gusta nadar y caminar. Sale a pasear todos los días acompañada de su marido y trabajan juntos en el huerto.
Duerme cada día unas 7 horas y se levanta descansada. Después de comer se echa una pequeña siesta en el sofá mientras ve la tele.
Siempre suele escoger ropa y calzado cómodo y adecuado.
Es calurosa, aunque se adapta bien a los cambios de temperatura.
Presenta un aspecto aseado y olor agradable. Se ducha cada día y se cepilla los dientes después de las comidas.
Durante la entrevista está tranquila y no refiere dolor. En su domicilio toma: Telmisartán 40mg (1-0-0); Raloxifeno 60mg (1-0-0); Omeprazol 20mg (1-0-0) y Pravastatina 40mg (0-0-1), medicación que ha traído al hospital.
Se encuentra consciente y orientada en tiempo, espacio y personas. Lleva gafas para leer y no tiene dificultades de oído ni de lenguaje. Vive con su marido y mantiene una buena relación con sus hermanas, hijas, nietos y con toda la familia. Durante su ingreso espera estar acompañada.
Es religiosa pero no practicante, y conoce los servicios religiosos que ofrece el hospital, así como las actividades que puede realizar como ver la televisión, leer algún libro que ofrece la biblioteca del hospital, etc. ya que es aficionada a la lectura y le gusta ver la televisión.
María conoce su enfermedad, y está muy satisfecha con su vida y con la información recibida en cuanto a la intervención, proceso a llevar a cabo y cuidados. Posteriormente y a medida que vaya evolucionando se le explicarán detalladamente todos los cuidados posteriores y ejercicios que deberá llevar a cabo para recuperar la movilidad.
Organización de los datos según el modelo de Virginia Henderson
Respirar normalmente
Manifestaciones de independencia:
Respiración normal.
Manifestaciones de dependencia:
No se observan.
Datos que deben considerarse:
No es fumadora.
Comer y beber adecuadamente
Manifestaciones de independencia:
Habitualmente come de todo. Le gustan todo tipo de alimentos. Bebe bastante agua (más de 1,5 litros). Lleva prótesis dental bien ajustada, y no presenta dificultades para masticar ni tragar.
Manifestaciones de dependencia:
IMC 26,25 Kg/m
2
. Realiza 3 comidas al día: desayuno, comida y cena.
Datos que deben considerarse:
Asegura que debería controlarse más en las comidas ya que comenta que es lo que más conviene. Tiene la tensión y el colesterol altos, que controla con la medicación. No consume alcohol.
Páginas:
1
2
3
4
Categorías
Enfermería
Etiquetas
caso clínico
,
casos clínicos de Enfermería
,
cuidados de Enfermería
,
modelo de Virginia Henderson
,
prótesis de rodilla
Beneficios del método canguro en neonatos
Plan de cuidados de enfermería a un paciente oncológico