Mujer de 42 años que es remitida a la Unidad del Dolor del Hospital de Galdakao procedente del Servicio de Ginecología. Como antecedentes personales de interés fue apendicectomizada y amigdalectomizada en su juventud, dos partos eutócicos y un legrado por aborto diferido.
Consultó al Servicio de Ginecología en 1999 por nódulo en mama derecha, siendo diagnosticada de carcinoma de tipo ductal infiltrante de diferenciación moderada grado II. Se realizó cuadrantectomía con linfadenectomía axilar derecha y posteriormente fue tratada con quimioterapia. En la gammagrafía de rastreo óseo no se observaron signos de metástasis óseas. Al cabo de un año la paciente presentaba lumbalgia con irradiación a región inguinal izquierda. En la gammagrafía ósea de control se apreciaban metástasis óseas líticas en pala ilíaca izquierda y articulación sacroilíaca del mismo lado. La resonancia nuclear magnética (RNM) confirmó el diagnóstico de metástasis óseas múltiples en hemipelvis izquierda con una gran lesión en hueso ilíaco afectando a la articulación sacroilíaca y por encima del acetábulo con rotura de la cortical y masa de partes blandas; la articulación coxofemoral estaba conservada. Se inició tratamiento con radioterapia y ciclos de quimioterapia.
En el momento de la consulta con la Unidad del Dolor la paciente presentaba dolor continuo de intensidad moderado-severo, con dificultad para conciliar el sueño. Se localizaba en región lumbar y pelvis, irradiándose por región inguinal izquierda. El dolor es de características somáticas, la paciente no refería parestesias o dolores lancinantes por las extremidades. Se acompañaba de una sensación de pérdida de fuerza en la extremidad izquierda. El dolor aumentaba de intensidad con la deambulación, siendo valorado en la escala analógica visual (EVA) de 9/10. En la exploración se apreciaba Lassegue y Bragard negativos, reflejos osteotendinosos presentes y fuerza conservada.
Se inició tratamiento con sulfato de morfina de liberación controlada 15 mg.12 h-1, acetil salicilato de lisina 1.800 mg.8 h-1, dexametasona 2 mg.8 h-1, omeprazol 20 mg.24 h-1, profilaxis contra el estreñimiento y metamizol como analgésico de rescate. Al principio del tratamiento se controló el dolor en reposo sin importantes efectos secundarios, pero este persistía con los movimientos. Paulatinamente, a lo largo de tres meses, fue necesario incrementar los opiáceos alcanzando la dosis de 260 mg de sulfato de morfina día, junto con morfina oral de liberación inmediata 20 mg.4 h-1 para el control del dolor incidental, también se asoció amitriptilina 25 mg.24 h-1. La intensidad del dolor según el EVA era de 8/10 con los movimientos, por lo que se solicitó una nueva RNM, donde se apreciaba una progresión de la lesión ósea en articulación sacroilíaca izquierda con respecto al estudio previo. La lesión desbordaba los márgenes corticales y producía una masa de partes blandas afectando al músculo glúteo medio izquierdo. También se apreciaban múltiples lesiones óseas en vértebras dorsales y lumbares, compatibles con metástasis, sin ocupación del canal o de los forámenes.

Ante el aumento de las metástasis óseas y la dificultad para controlar el dolor, se decidió enviar a la enferma al Servicio de Medicina Nuclear, para valorar la posibilidad de tratamiento paliativo con samario-153 (Sm-153), (Quadramet®). La enferma presentaba una analítica previa sin alteraciones. Se administraron 95 milicuries (mCi) de Sm-153, por vía endovenosa, en inyección única, sin que se presentaran complicaciones. Cuando se instaura este tratamiento se recomienda la hidratación previa para favorecer la excreción urinaria de la fracción de Sm-153 que no se fija al hueso. El tratamiento no requiere hospitalización, pero el enfermo debe permanecer un mínimo de 6 horas en el hospital para la recogida de la orina en unas celdas especiales ya que está contaminada por un radioisótopo.
En la visita sucesiva, la paciente relataba una mejoría importante del dolor al cabo de 24-48 horas y en los días posteriores, tanto en reposo como con la deambulación, con un EVA de 2/10. Progresivamente se fueron disminuyendo los analgésicos, siendo suficiente en la actualidad 10 mg.12 h-1 de sulfato de morfina y metamizol a demanda. En los controles posteriores se apreció, al cabo de 4 semanas, leucopenia 2.200/mm3 con fórmula normal y plaquetopenia de 90.000/mm3, a las 8 semanas se normalizaron las plaquetas y persistía una leucopenia de 3.300/mm3 que se normalizó a los 5 meses.
Al cabo de 3 meses se observó un aumento de los niveles del marcador tumoral CA 15,3 = 53,3 U.ml-1, y en la ecografía abdominal posterior se apreciaba una imagen en hígado sugestiva de metástasis, en la RNM se observaba una progresión de la enfermedad metastásica ósea, afectando también a la hemipelvis derecha y una discreta disminución de las lesiones de la hemipelvis izquierda, mostrando signos de esclerosis.
En la última visita la enferma estaba siendo sometida a quimioterapia por la progresión del carcinoma de mama, pero el control del dolor era satisfactorio, no habiendo necesitado un aumento en la dosis de opiáceos en 6 meses.