ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón de 38 años, natural de marruecos. Sin alergias medicamentosas. Sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Niega hábitos tóxicos. Sin tratamiento en la actualidad. Vida basal activa. Trabaja en el campo. Reside en España desde hace 7 años. El paciente acude a consultas de Cardiología refiriendo síntomas muy inespecíficos. Refiere sensación de "ruidos en el corazón" de aparición en reposo. Niega disnea de esfuerzo. Tampoco presenta antecedente de dolor torácico ni sincopes. A la exploración física presenta TA 125/ 60 mmHg, FC 90 lpm, buen estado general, afebril, eupneico en reposo con saturación de O2 basal 98 %. Auscultación cardiaca con ruidos cardiacos rítmicos, refuerzo del primer ruido, chasquido de apertura mitral y retumbo diastólico audible en ápex. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin estertores. Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación sin masas ni organomegalias. Miembros inferiores: pulsos pedios presentes simétricos. Sin edemas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: ritmo sinusal a 62 lpm, PR 0,19 seg, onda P mellada en II,III y aVF y en precordiales izquierdas, onda q no patológica en aVL, ventriculograma normal. Analítica: glucosa 90 mg/dl. Urea 25 mg/dl. Creatinina 0,88 mg/dl. GOT 23,0. GPT 13,0 g/dl. Colesterol total 126 mg/d. Triglicéridos 57 mg/dl. Colesterol HDL 45 mg/dl. Colesterol LDL 70 mg/dl. Hemoglobina 16,0 g/dl. Hematocrito 48,3 %. VCM 87,8 fl. Plaquetas 194.0 10e3/uL. Leucocitos 7.96 10e3/uL; TSH 1,55 UI/ml. Radiografía de tórax: índice cardiotorácico ligeramente aumentado. Destaca crecimiento auricular izquierdo. Ligera redistribución vascular. Senos costofrénicos libres. Sin infiltrados ni condensaciones. Ecocardiografía: aurícula izquierda severamente dilatada (34 cm2). Aurícula derecha normal. Raíz aórtica, aorta ascendente y cayado normales. Válvula mitral reumática con morfología de estenosis y bajo score para valvuloplastia (4, sin calcio comisural). Sigmoideas aórticas trivalvas, engrosadas, reumáticas, con apertura ligeramente reducida. Ventrículo izquierdo ligeramente dilatado (59 mm, 144 ml), de grosor normal. FSVI global y segmentaria conservada (FE 65 %). Ventrículo derecho normal. SIA íntegro. Pericardio y sistema cava normales. Doppler: estenosis mitral severa AVE 0,85 cm2 por THP, por planimetría 1,1 cm2, gradiente medio 12-14 mmHg). Insuficiencia mitral trivial. Estenosis aórtica ligera (gradiente pico 21 mmHg). Insuficiencia aórtica II/IV (jet central que no traspasa plano de músculos papilares, sin reverso diastólico en aorta torácica descendente ni abdominal). Insuficiencia tricúspide trivial que permite estimar HP Ligera (42 mmHg).

EVOLUCIÓN
Se trata de un paciente con valvulopatía reumática (principalmente estenosis Mitral Severa) con HP mínima. Sin embargo, presenta síntomas dudosos o discordantes con la gravedad de la EM. Por las características de la valvulopatía estaría indicada la comisurotomía mitral percutánea (CMP) (área valvular 0,85 cm2, características anatómicas favorables, score ecográfico < 8, ausencia de calcificación importante u otras valvulopatías de grado superior a leve). La edad también es un factor a favor de la CMP posponiendo así una cirugía de sustitución valvular. Decidimos solicitar ecografía de ejercicio para evaluar los cambios en el gradiente mitral y las presiones pulmonares siendo esta positiva tanto por aparición de clínica como por aumento de gradiente transmitral medio a 20 mmHg y presión pulmonar >60 mmHg. Con estos resultados, se presenta el caso en sesión medico- quirúrgica siendo aceptado para comisurotomía mitral percutánea. Se realiza la comisurotomía empleando balón de Inoue. Por punción transeptal se avanza la guía desde aurícula derecha hasta ventrículo izquierdo atravesando la válvula mitral. Se realiza un inflado progresivo del balón de distal a proximal adoptando de este modo forma de reloj de arena que servirá para anclar el balón en la válvula al retirar. El procedimiento transcurre sin complicaciones inmediatas. En la ecocardiografía postoperatoria se obtiene un resultado óptimo con área valvular mitral > 1,5 cm2, sin aumento de la insuficiencia mitral. El paciente evoluciona favorablemente durante el ingreso siendo dado de alta pendiente de revisión en consultas externas de Cardiología para valorar evolución y tolerancia al esfuerzo.

DIAGNÓSTICO
Polivalvulopatía reumática: estenosis mitral severa, doble lesión aórtica ligera. Función sistólica del ventrículo izquierdo conservada. ʟʟ Hipertensión pulmonar ligera en reposo, y severa con el esfuerzo.