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Reinfección por estreptococo del grupo b en periodo neonatal. Una entidad poco frecuente
Reinfección por estreptococo del grupo b en periodo neonatal. Una entidad poco frecuente
12 abril, 2024
3 junio, 2022
Reinfección por estreptococo del grupo b en periodo neonatal. Una entidad poco frecuente
Autora principal: Eva García Valle
Vol. XVII; nº 11; 467
Reinfection by g
roup b streptococcal
in the neonatal period. A rare entity
Fecha de recepción: 24/04/2022
Fecha de aceptación: 01/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 467
AUTORES:
Eva García Valle. Rocío Sancho Gutiérrez. Ana Isabel Pastor Tudela. María Jesús Caldeiro Díaz.
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.
RESUMEN:
El estreptococo beta hemolítico del grupo B (EGB) está involucrado en una gran parte de infecciones en mujeres gestantes y puérperas, así como infecciones en el neonato y lactante pequeño. La tasa de colonización materna vaginal o rectal por estreptococo del grupo B en nuestro medio es del 10-30%, su presencia en el momento del parto, es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de infección en el recién nacido. Presentamos un caso clínico de un neonato de 20 días de vida con clínica infecciosa que presentaba como antecedentes previos un cuadro de sepsis-meningitis por estreptococo del grupo B. La reinfección por estreptococo del grupo B puede aparecer en torno al 1-6 % de los casos. Su aparición es más frecuente en prematuros. La elección del tratamiento en casos de reinfección es la Penicilina G.
PALABRAS CLAVE:
neonatal, infección, estreptococo del grupo B, EGB, reinfección.
ABSTRACT:
Group B beta-hemolytic streptococcus (GBS) is involved in a large number of infections in pregnant and puerperal women, as well as infections in neonates and young infants. The rate of maternal vaginal or rectal colonization by group B streptococcus in our environment is 10-30%, and its presence at the time of delivery is the most important risk factor for the development of infection in the newborn. We present a clinical case of a 20-day-old neonate with infectious symptoms and a previous history of group B streptococcal sepsis/meningitis. Group B streptococcal reinfection may occur in about 1-6% of cases. Its occurrence is more frequent in premature infants. The treatment of choice in cases of reinfection is Penicillin G.
KEYWORDS:
neonatal, infection, Group B streptococcal, GBS, recurrence.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
El estreptococo beta hemolítico del grupo B (EGB) o
S. agalactiae
es un diplococo gram positivo que habitualmente se encuentra en el tracto gastrointestinal en personas sanas, desde donde, puede colonizar el tracto urinario y el genital de manera persistente, transitoria o intermitente. Aparecen en el 15-30% de las mujeres embarazadas. Asimismo, puede formar parte de la flora bacteriana habitual de la orofaringe con menor frecuencia. Está involucrado en una gran parte de infecciones en mujeres gestantes y puérperas (infección urinaria, corioamnionitis, fiebre puerperal), así como infecciones en el neonato y lactante pequeño (bacteriemia, meningitis, neumonía o infecciones localizadas). Su sospecha precoz ante sintomatología infecciosa en neonato y lactante menor de 3 meses es primordial para instaurar tratamiento adecuado y disminuir la morbimortalidad de la infección.
CASO CLÍNICO:
Se trata de un recién nacido de 20 días de vida que acude a urgencias por quejido intermitente de aproximadamente 4 horas de evolución, asociando febrícula hasta 37.5ºC. Alimentado con lactancia artificial 90 ml cada 3 horas, no evidenciándose rechazo de las tomas. Deposiciones y ritmo de diuresis normal.
Antecedentes personales:
Embarazo y parto. Edad madre al parto 29 años. Gestaciones: 2, Partos: 2. Preeclampsia en gestación anterior. Grupo sanguíneo madre 0, RH Positivo, Coombs indirecto Negativo. Ecografías prenatales normales. Cribado cromosomopatías Riesgo bajo. Serologías: Rubeola Positivo, Lúes Negativo, HbsAg Negativo, VHC Negativo VIH Negativo. Estreptococo Grupo B: No realizado. No realizada profilaxis intraparto. Tipo de parto Eutócico, Características del L.A. Claro, Tiempo amniorrexis 13 horas. pH arteria umbilical 7.29. Apgar 9/10. Edad gestacional 37 + 3. Peso nacimiento: 3130 gramos. Talla: 51cm PC: 34.5 cm.
Periodo neonatal inmediato:
Ingreso a las 20 horas de vida en Unidad Neonatal procedente de planta de Maternidad por quejido intermitente. Dado de alta a los 16 días de vida con diagnóstico de sepsis-meninginits por
S. agalactiae
(hemocultivo y cultivo líquido cefalorraquídeo positivos), habiendo recibido pauta antibiótica endovenosa completa (gentamicina 7 días + penicilina G 14 días) con control de líquido cefalorraquídeo posteriormente normal (cultivo, PCR ADN bacteriano y tinción de Gram negativos) y realizada ecografía transfontanelar y resonancia magnética cerebral que son normales.
Antecedentes familiares:
No ambiente epidémico familiar. Hermano de 7 años sano.
Exploració
n F
í
sica:
Tª: 36,6ºC FC: 210 lpm FR: 41 rpm SATO2: 100 % TAS: 80 mmHg TAD: 38 mmHg. Regular estado general, quejido intermitente. Subictericia con buen estado de hidratación y buena perfusión de piel y mucosas con relleno capilar menor de 2 seg. Auscultación cardiaca: rítmica, taquicárdico, soplo sistólico I-II/VI en borde esternal izquierdo sin irradiación. Pulsos presentes y simétricos. Leve taquipnea, quejido intermitente. Auscultación pulmonar: buena ventilación bilateral sin asimetrías. Abdomen blando y depresible, no presenta masas ni megalias. Genitales masculinos normales. Neurológico: Discreta hipoactividad con buena respuesta a estímulos. Llanto vigoroso. Tono adecuado. Fontanela anterior normotensa.
Pruebas complementarias:
BIOQUÍMICA: Proteina C Reactiva <0.4 mg/dl, Procalcitonina suero 4.75 ng/ml, COAGULACIÓN: normal, HEMATIMETRÍA: Leucocitos 6.800/μL (Neutrófilos 59.3 %, Linfocitos 31.3 %,), Hemoglobina 14.5 g/dL, Hematocrito 42.3 %, Plaquetas 399.000/μL
ELEMENTAL Y SEDIMENTO: Negativo ORINA SONDAJE: Urocultivo Negativo.
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO: Hematies LCR 18 /mm3, Leucocitos LCR 8 /mm3, Polimorfonucleares LCR 12 %, Mononucleares LCR. 88 %. Enterovirus, PCR Negativo, Herpes simplex virus 1 y 2, PCR Negativo, Cultivo convencional negativo.
Hemocultivo: Se aisla
S. Agalactiae
, sensible a Penicilina.
ECOGRAFÍA TRANSFONTANELAR Y DE ABDOMEN: Sin hallazgos de significación patológica.
Evolución:
Durante su ingreso se mantiene estable desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio, sin precisar soporte. Se ausculta un soplo I-II/VI, por lo que es valorado por Cardiología, que descarta afectación valvular y evidencia una comunicación interventricular de pequeño tamaño sin repercusión hemodinámica. A las 12 horas de ingreso, empeoramiento clínico y analítico con aumento de leucocitosis y reactantes de fase aguda. Se inicia antibioterapia empírica endovenosa triple con Ampicilina (100 mg/kg/dosis), Cefotaxima (50 mg/kg/dosis) y Gentamicina (4 mg/kg/día), que se mantiene hasta el tercer día de ingreso en el que se aisla estreptococo del grupo B en hemocultivo. Se completa tratamiento con Gentamicina  durante 5 días y Penicilina G durante 14 días. Se realiza despistaje de otro foco para
S. Agalactiae
con cultivos de orina y líquido cefalorraquídeo negativos, fondo de ojo normal, ecografía abdominal sin hallazgos, ecocardiografía con válvulas normales. Alimentación oral con fórmula de inicio con adecuada tolerancia. durante todo el ingreso. Buen ritmo deposicional y de diuresis. Alta a los 17 días de ingreso tras completar antibioterapia, con exploración física completa normal. Realizado estudio de hipoacusia con potenciales evocados auditivos troncoencefálicos ante el factor de riesgo de meningitis que son normales, sin presentar déficit auditivo. Controles posteriores en consultas de atención primaria y especializada con desarrollo normal para su edad.
DISCUSION:
El estreptococo del grupo B (EGB) es la causa más frecuente de infección en edad neonatal en nuestro medio, también se da en lactantes pequeños, hasta los 3 meses de edad. Su aparición es una entidad grave que tiene alta tasa de morbilidad y mortalidad, requiere ingreso en unidad de cuidados intensivos, monitorización estrecha e inicio de antibioterapia parenteral precoz y tratamiento de soporte.
Se clasifica, en función de su tiempo de presentación, en forma precoz (desde el nacimiento hasta los 6 días de vida), esta forma se da en el 90% de los casos y su aparición es más frecuente  en las primeras 24 horas de vida y la clínica más habitual es de sepsis, neumonía y meningitis. La forma de presentación tardía (entre el 7 día de vida y los 3 meses) más frecuente es la bacteriemia, seguido de meningitis, infecciones focales (neumonía, artritis séptica, osteomielitis, celulitis y adenitis), existen otras formas más infrecuentes que incluyen endocarditis, miocarditis, pericarditis, pielonefritis, endoftalmitis y absceso cerebral. La antibioterapia materna intraparto no disminuye la posibilidad de aparición de la forma de presentación tardía, pero si que tiene impacto en la disminución de aparición de la forma precoz. Los casos de presentación en mayores de 90 días son raros, pueden ocurrir en grandes pretérminos que requieren hospitalización prolongada.
La tasa de colonización materna vaginal o rectal por estreptococo del grupo B en nuestro medio es del 10-30%, su presencia en el momento del parto, es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de infección en el recién nacido. La infección de inicio precoz puede adquirirse por infección intraamniótica silente, por rotura de membranas o en el paso a través del canal del parto. Tras el alta hospitalaria, los neonatos y los niños pequeños pueden adquirir el estreptococo del grupo B por vía horizontal de la madre o de los contactos estrechos colonizados y desarrollar una bacteriemia de aparición tardía, meningitis u otras infecciones focales.
La profilaxis antibiótica intraparto ha mostrado ser muy efectiva para reducir la incidencia de la infección neonatal precoz, está indicada en los siguientes casos: Colonización materna intraparto (estreptococo del grupo B positivo en frotis vaginal o rectal realizado entre la semana 35 y 37 de gestación), prematuridad (< 37 semanas), rotura prolongada de membranas (≥ 18 horas), fiebre materna intraparto (definido como 1 pico ≥39ºC o 2 picos ≥38ºC separados por 30 min), urocultivo positivo para estreptococo del grupo B durante la gestación, hijo anterior con infección neonatal precoz por EGB. Para que la pauta antibiótica profiláctica sea considerada correcta, el antibiótico debe ser administrado por vía endovenosa y al menos 4 horas antes del nacimiento. Los antibióticos considerados como profilaxis adecuada incluyen la penicilina, la ampicilina, la cefazolina y la teicoplamina. Entre el 1-2% de neonatos nacidos de madre colonizada, desarrollara infección por estreptococo del grupo B si no se administra profilaxis antibiótica correcta. En estos pacientes con factores de riesgo, en los que no se ha administrado profilaxis antibiótica intraparto correcta hay que hacer una vigilancia adecuada de infección en las primeras horas de vida y valorar la realización de pruebas complementarios (hemograma, reactantes de fase aguda y hemocultivo).
La clínica de la sepsis neonatal suelen ser inespecífica, puede presentarse como disminución de la actividad espontánea, inestabilidad de la temperatura, dificultades para la alimentación y en el RN prematuro episodios de apnea, bradicardia o taquicardia. A medida que progresa la infección se acentúan las manifestaciones digestivas y se inicia frecuentemente sintomatología cardiorrespiratoria y neurológica. Ante un recién nacido con sospecha de infección se debe realizar una historia clínica detallada, indagando en factores de riesgo de estreptococo del grupo B y de infección materna periparto. Dentro de los estudios complementarios se realizarán hemograma y bioquímica con reactantes de fase aguda, estudio de coagulación, estudio de líquido cefalorraquídeo y cultivos (hemocultivo, cultivo de líquido cefalorraquídeo). Se debe valorar la realización de radiografía de tórax en pacientes con clínica respiratoria y estudio de orina en pacientes de más de 7 días. Inicialmente se instaurará tratamiento de soporte y tratamiento antibiótico empírico (generalmente ampicilina más aminoglucósido y/o cefalosporina de tercera generación), tras aislamiento del estreptococo del grupo B en hemocultivo o líquido cefalorraquídeo se sustituirá por el tratamiento de elección dirigido al germen que es la Penicilina G vía parenteral. La duración variará dependiendo de la localización de la infección: en caso de bacteriemia sin foco, sepsis o infección urinaria se completaran 10 días de tratamiento, en meningitis no complicada se mantendrá el tratamiento durante 14 días y en meningitis complicadas, artritis, osteomielitis o endocarditis se deberá mantener el antibiótico durante 3 o 4 semanas. En caso de meningitis se debe realizar una prueba de imagen para descartar complicaciones (ecografía transfontanelar y resonancia magnética cerebral).
La reinfección por estreptococo del grupo B puede aparecer en torno al 1-6 % de los casos. Su aparición es más habitual en recién nacidos prematuros. Lo más frecuente es que se produzcan por una colonización persistente de mucosas, debido a que el neonato es un paciente con inmunodeficiencia relativa, tras la primera infección, desde donde posteriormente puede volver a diseminarse y producirse la reinfección. También la leche materna es uno de los posibles focos de reinfección, puesto que se ha objetivado el aislamiento del germen en la leche materna de pacientes infectados. La elección del tratamiento en casos de reinfección es con Penicilina G (realizando previamente una prueba in vitro de la sensibilidad antibiótica del germen, todos los estreptococo del grupo B son susceptibles in vitro a la penicilina, ampicilina y cefalosporinas) y la duración del tratamiento dependerá del foco de infección, como se ha descrito previamente. Algunos autores recomiendan tratar las infecciones recurrentes durante una semana más que la duración habitual recomendada.
CONCLUSIONES:
Para un correcto tratamiento precoz de la infección es importante una buena identificación de los factores de riesgo. Sabemos que la profilaxis antibiótica intraparto en los casos indicados es la mejor protección contra el desarrollo de infección precoz, pero no interviene en el desarrollo de la forma tardía; en este caso recomendamos buscar la identificación del foco realizando cultivo vaginal/rectal de estreptococo del grupo B materno, cultivo de leche materna y frotis faríngeo a los contactos.
En los casos de aparición de clínica infecciosa en pacientes con infección previa por EGB es primordial la sospecha de que se trate de una reinfección para poder instaurar tratamiento adecuado de manera precoz, en estos casos, también buscaremos el foco de la infección y se realizará despistaje de focos más infrecuentes de infección por estreptococo del grupo B. Dada la importancia de esta infección en nuestro medio creemos necesario más estudios en profundidad sobre la fisiopatología y el agente causal para determinar los mecanismos por los que se produce la infección tardía y los casos de reinfección y así poder anticipar mejor la aparición de nuevos casos.
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Categorías
Enfermedades infecciosas
,
Pediatría y Neonatología
Etiquetas
caso clínico
,
EGB
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Estreptococo del grupo B
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infección
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neonatal
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recién nacido
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reinfección
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