Motivo de consulta
Anemia.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Acude a consulta una paciente de 80 años con antecedentes personales de hipotiroidismo, hipertensión arterial y diabetes melitus tras serle descubierta una anemia macrocítica en el servicio de urgencias en rango transfusional.
La paciente consultó por malestar general además de sintomatología respiratoria que ya estaba en tratamiento con levofloxacino y paracetamol/codeína.
Además, se le realiza ECG en el que se aprecian signos compatibles con flutter según describen. Se repite ECG con ritmo sinusal y sin alargamiento del PR. Se pauta Apixaban 2.5mg cada 12 horas.

Exploración: Consciente, orientada y colaboradora. Normohidratada y normoperfundida. Afebril y eupneica en reposo.
Auscultación cardiaca: tonos rítmicos sin solplos ni extratonos.
Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular conservado con crepitantes en base izquierda. Analítica: Hb 7,5 g/dl, Hto 25,9 %, VCM 113,1 fL
1o ECG: 130 lpm con PR largo eje a -20o, no alteraciones en la repolarización. 2o ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm, eje a -20o, sin alteraciones de la repolarización.

Enfoque familiar y comunitario
La paciente, viuda que recibe los cuidados de su hija y de su yerno, achaca su situación al cuadro de infección respiratoria que presenta y confía en una pronta recuperación gracias a la transfusión y al efecto del antibiótico.
Su hija y el marido de ésta se encargan de que la paciente siga con el tratamiento y de observar la evolución clínica de la paciente.

Juicio clínico
Anemia macrocítica en estudio.
Diagnóstico diferencial de la anemia macrocítica
Sangrado activo y anemia hemolítica: cursaría con un aumento de los reticulocitos (>90.000). Se desconoce la cifra ya que no se solicitó en la analítica.
Anemia megaloblástica: aparecería un descenso de los niveles de vitamina B12 y ácido fólico en la analítica. Se desconoce la cifra ya que no solicitó en la analítica.
Aplasia medular: cursaría con una pancitopenia y disminución de los reticulocitos. El diagnóstico definitivo se realiza con una biopsia de la médula ósea.
Síndrome mielodisplásico: podría haber citopenias de una, dos o de las tres series sanguíneas. Diagnóstico definitivo: Estudio frotis y biopsia de la médula ósea.
Hipotiroidismo: disfunción ya conocida y tratada satisfactoriamente en la paciente con controles de TSH y T4 libre dentro del rango de la normalidad.
Hepatopatía crónica: No se corresponde con el caso actual. Alcoholismo: La paciente y la familia niega consumo abusivo de alcohol.
Tras analizar cada una de las causas eliminamos aquellas que no concuerdan con las pruebas o con la historia previa de la paciente.

Plan de actuación
Desde Atención primaria se derivó a la paciente al servicio de hematología para estudio en profundidad de la anemia macrocítica que presenta.
Desde urgencias se hace interconsulta a Cardiología para estudio del posible flutter.
Se le explicó a ella y a la familia las posibles causas.
Se advirtió a la familia de las posibles recaídas y de la necesidad de acudir a urgencias por si fuera necesario una nueva transfusión.
Se solicita analítica con niveles de ácido fólico, vitamina B12 y reticulocitos.

Evolución
A lo largo de la evolución del caso la paciente precisa otras seis transfusiones más lo que genera cierta ansiedad en el ámbito familiar al ver que la enfermedad prosigue a pesar de estar ya en estudio por hematología.
Se realiza la interconsulta con Cardiología que realiza nuevamente ECG y ecocardio dentro de los parámetros de la normalidad. No reciben el ECG con el flutter por lo que dan un voto de confianza y mantienen Apixaban adviertiendo de la anemia en estudio.
Finalmente hematología solicitó hemograma, proteinograma y aspirado de médula ósea y cariotipo. El diagnóstico definitivo es de Síndrome mielodisplásico con exceso de blastos tipo II. Cariotipo con delección del 5q que aporta buen pronóstico. Riesgo intermedio.
La paciente comenzó tratamiento específico con Lenalidomida durante 21 días/mes, con ácido fólico 5mg 1 comp cada 15 días y Optovite B12 1000mcg 1 ampolla inyectable cada 15 días y acude a revisiones periódicas.
Al tener un diagnóstico definitivo y al realizarse a los largo de estos meses diversos ECG todos con resultados dentro de la normalidad se comenta el caso con medicina interna y se procede a retirada de Apixaban.