Diagnóstico diferencial de la disnea en un paciente cirrótico en tiempos de COVID

Ámbito del caso
Servicio de urgencias hospitalarias. Motivo de consulta: Disnea y ascitis. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Hombre de 50 años activo en el mundo laboral. Hábitos tóxicos: fumador de 5 cig/día (previamente 1 paquete/día desde los 18 años). Exalcoholismo. Antecedentes personales: • Cirrosis hepática de etiología enólica con hipertensión portal y varices esofágicas. Estadío funcional: Child Pugh B9 MELD 18. • Hepatocarcinoma en segmento III hepático tratado con termoablación, trombosis portal y cavernomatosis que contraindica el trasplante hepático. • Insuficiencia venosa en MMII.

Anamnesis
El paciente consulta en urgencias por dolor abdominal generalizado, aumento del perímetro abdominal y disnea de 7 días de evolución. Refiere que la disnea comenzó de forma subaguda, siendo de moderados esfuerzos al inicio, aumentando de forma progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Además, alude febrícula de 37,4ºC y 37,6ºC en la última semana. Estreñimiento en los últimos días, motivo por el que ha tomado lactulosa. Niega dolor torácico, tos y expectoración. Tampoco ha presentado hemoptisis. No refiere aumento de edematización de miembros inferiores, disminución de la diuresis, ortopnea ni crisis de disnea paroxística nocturna. Niega contacto estrecho con un caso confirmado de infección COVID.

Exploración
A la exploración, el paciente presenta aceptable estado general. Se encuentra consciente, orientado y colaborador. Glasgow 15. Hemodinámicamente estable TA: 135/85 mmHg, FC 88lpm. Eupneico en reposo, sin signos de dificultad respiratoria, saturación de oxígeno: 90% (aire ambiente). Sequedad de piel y mucosas. Ictericia conjuntival. Auscultación cardíaca: tonos cardíacos puros y rítmicos (sin soplos audibles). Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen: globuloso, blando, depresible, no doloroso a la palpación; timpanismo central y matidez en flancos, oleada ascítica presente, se evidencia circulación colateral; sin signos de peritonismo; ruidos hidroaéreos disminuidos. En miembros inferiores: edemas con fóvea (++/+++) pretibiales y en zonas declives de muslos, bilaterales; Homans negativo, sin signos de TVP, pulsos distales presentes.

Pruebas complementarias
ECG en el que se objetiva ritmo sinusal a 80 lpm, eje con desviación izquierda, T negativa de V1 a V3. Analítica general (hemograma, bioquímica, coagulación y GSA) en la que destaca dímero D 19,68 mg/L y coagulopatía. Radiografía de tórax: ICT< 0.5, senos costofrénicos libres, hilios normales, sin condensaciones ni infiltrados. PCR de SARS-CoV2 negativa. Angio-TAC de tórax: hallazgos compatibles con tromboembolismo pulmonar agudo en varias arterias segmentarias para el LSD, LID y LII, con signos de hipertensión pulmonar asociados. Cirrosis hepática, ya conocida, con gran cantidad de ascitis como signo de descompensación. Finalmente, se realiza ECO-Doppler venoso de MMII bilateral, en el que se aprecia trombosis venosa profunda femoral bilateral. No se realiza paracentesis diagnóstica debido a que el paciente presenta en este momento una coagulopatía que lo impide.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente está casado, convive con su mujer y sus dos hijos varones. Por lo tanto, pertenece a una familia de estructura nuclear (formada por dos generaciones, los padres y los hijos). Según el modelo de la OMS, modificado por De la Revilla, el ciclo vital de su familia se encuentra en fase III o final de la extensión (comprende desde que nace el último hijo hasta que el primer hijo abandona el hogar). Buen apoyo sociofamiliar. Viven en un barrio con nivel socio-cultural bajo.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial):
• Tromboembolismo pulmonar agudo en varias arterias segmentarias para el LSD, LID y LII con signos de hipertensión pulmonar asociados. • Trombosis venosa profunda femoral bilateral. • Primer episodio de descompensación edemoascítica en paciente con cirrosis enólica, estadio funcional Child Pugh C12 y MELD 22.

Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial de la disnea en nuestro paciente se plantean las siguientes entidades: • Tromboembolismo pulmonar agudo. • Disnea en el contexto de una descompensación edemoascítica • Infección por SARS-CoV2. • Posible metástasis pulmonar de un hepatocarcinoma.

Plan de acción y evolución
El paciente ingresa en la planta de Neumología, se instaura tratamiento anticoagulante con HBPM (tinzaparina), se ajusta tratamiento diurético (aumentando la dosis de furosemida y espironolactona) y se pauta antibioterapia empírica ante sospecha de PBE. Se solicita ecocardiografía con el siguiente resultado: ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico con fracción de eyección normal; aurícula izquierda ligeramente dilatada; ventrículo derecho de dimensiones y paredes normales, con función sistólica normal; si signos indirectos de HTP. La evolución clínica durante el ingreso es satisfactoria, desaparece el dolor abdominal, disminuye el perímetro abdominal, desaparece edematización de miembros inferiores, no vuelve a presentar febrícula y se corrige la insuficiencia respiratoria aguda. Tras 7 días ingresado, el paciente es dado de alta a su domicilio con tratamiento con HBPM (dada la coagulopatía por cirrosis del paciente) concretamente tinzaparina. Se recomienda valoración por hematología (para ajustar tratamiento anticoagulante) y seguimiento estrecho por su médico de familia.

Conclusión
• Es muy importante realizar un buen diagnóstico diferencial de la disnea en pacientes cirróticos. Ante una descompensación edemoascítica debemos evitar la inercia de considerar a la ascitis como causante de la disnea e investigar siempre la etiología de la misma. Debemos tener en cuenta que los pacientes con hepatopatía crónica poseen riesgos tanto de hemorragia como de trombosis. • Ante cualquier paciente con disnea durante una pandemia por SARS-CoV2 debemos descartar infección por dicho virus. • La hepatopatía crónica desencadena un tipo de hemostasia "reequilibrada", en la que la función hepática disminuida produce efectos tanto procoagulantes como anticoagulantes. Se debe evitar la anticoagulación en pacientes con cirrosis clase Child-Pugh C descompensada. En el caso de requerir anticoagulación, como es el caso de nuestro paciente, la elección del anticoagulante y la duración del tratamiento se determina de forma individualizada y mediante la colaboración de hepatólogos y hematólogos.

Palabras clave
Acute Pulmonary Embolism, Deep Vein Thrombosis, Decompensated chronic liver disease, Coagulopathy in chronic liver cirrhosis.