Bacteriemia por Lactobacillus spp.

Resumen
Paciente de 56 años portador de una pancreatitis crónica que acude por dolor abdominal, vómitos y pérdida de 10 kg de peso. Un TAC abdominal revela la existencia de un pseudoquiste pancreático, posteriormente complicado por una sobreinfección que se trata con drenaje endoscópico y antibioterapia empírica. Tras una mejoría inicial desarrolla una bacteriemia por Lactobacillus resistente que precisa cambio a un antibiótico seleccionado con mejoría de su situación clínica.

Introducción
Presentamos el caso de un paciente con pancreatitis complicada con un pseudoquiste pancreático, que desarrolla una bacteriemia por Lactobacillus tras la colocación de una prótesis píloro-duodenal. Lactobacillus es un microorganismo ubicuo colonizador de la mucosa oral, del tracto gastrointestinal y ocasionalmente del tracto genitourinario. Ha sido reportado eventualmente como causa de infección, tanto en huéspedes inmunocompetentes como inmunodeprimidos.

Historia clínica
Varón de 56 años con antecedentes de enolismo, tabaquismo, hepatopatía crónica por VHC tratada, fibrilación auricular, y pancreatitis crónica complicada con un pseudoquiste, trombosis de vena esplénica y varices gastroesofágicas.

Ingresa por cuadro de dolor abdominal en epigastrio, vacío e hipocondrio izquierdos, vómitos de contenido alimenticio con intolerancia a sólidos y a líquidos, anorexia y una pérdida ponderal de 10 kg en un período de 15 días.

Exploración física
Al examen no presenta fiebre, se encuentra eupneico en reposo, con ventilación conservada y auscultación cardíaca rítmica. En la exploración abdominal se objetiva dolor a la palpación de epigastrio e hipocondrio izquierdos, y se palpa una masa en hipocondrio izquierdo. El resto de la exploración era rigurosamente normal.

Pruebas complementarias
No presenta alteraciones analíticas relevantes. Se realiza TAC abdominal que revela la existencia de pseudoquiste pancreático que condiciona oclusión duodenal completa.

Evolución
Se realiza un drenaje del pseudoquiste mediante quistogastrostomía endoscópica, con aislamiento de Staphylococcus parasanguinis, Candida albicans y Prevotella melaninogenica, recibiendo tratamiento antibiótico con cefotaxima, metronidazol y fluconazol. En un posterior TC abdominal de control se objetiva la desaparición del pseudoquiste, pero se evidencia el desarrollo de una fístula gastroduodenal y de una estenosis de la luz duodenal, que requiere la colocación de una prótesis píloro-duodenal.

El día siguiente a la intervención presenta un pico febril de hasta 40ºC, extrayéndose hemocultivos, en los que son aislados Lactobacillus spp. (Tabla 1), y se realiza el cultivo del catéter venoso central, en el que es aislado Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Stenotrophomonas maltophilia.

Tabla 1. Resultado de hemocultivos
Frasco aerobio 1 Lactobacillus sp.
Frasco anaerobio 1 Lactobacillus sp.
Frasco aerobio 2 Lactobacillus sp.
Frasco anaerobio 2 Lactobacillus sp.
Hemocultivo 1: Se aísla Lactobacillus sp.
(1:) Lactobacillus sp.
Amoxicilina/Clavulánico 1.5 S
Penicilina-G 2.0 R
Clindamicina 0.125 S
Vancomicina > 256.0 R
Metronidazol > 256.0 R

Se inicia tratamiento empírico con vancomicina endovenosa, que en vista de los resultados se ajusta a penicilina G endovenosa. Con el resultado definitivo del cultivo microbiológico, en el cual se objetiva la resistencia de Lactobacillus spp. a penicilina G, se opta por un cambio del antibiótico por amoxicilina-clavulánico, tratamiento que es mantenido durante 14 días.

El aislamiento de Lactobacillus spp. es atribuido a la intervención de la colocación de la prótesis píloro-duodenal. La evolución clínica fue favorable, con resolución de la bacteriemia y posterior resolución del pseudoquiste.

Diagnóstico
Bacteriemia por Lactobacillus spp.

Discusión y conclusiones
Lactobacillus spp. es un microorganismo ubicuo colonizador de mucosa oral, tracto gastrointestinal y ocasionalmente tracto genitourinario, pero no forma parte de la flora cutánea. Ocasionalmente ha sido reportado como causa de infección, tanto en huéspedes inmunocompetentes como inmunodeprimidos.

Son bacterias microaerófilas gram positivas, con morfología de barra, inmóviles, y no formadores de esporas. Fermentan la glucosa, no producen catalasa ni oxidasa, y producen ácido láctico, de ahí su nombre. La inmovilidad y la incapacidad de producir catalasa las distingue de Listeria spp.

La lactobacillemia verdadera representa un 0.1% de todos los cultivos positivos, siendo muy importante distinguirla de la contaminación, ya que la tasa de mortalidad puede alcanzar el 30% en aquélla. Para diferenciarla, la bacteria necesita ser aislada en dos tandas de hemocultivos, o en un cultivo de sangre y en un cultivo de otro tejido estéril.

Lactobacillus spp. genera síndromes clínicos muy variados, desde una presentación asintomática hasta una sepsis, siendo la presentación más frecuente la fiebre junto con clínica del órgano afecto. La puerta de entrada puede ser bien la orofaringe, el tracto genitourinario o el tracto gastrointestinal. Al no formar parte de la flora cutánea, no haber sido descrita como causa de infección relacionada con los catéteres intravenosos, y el no formar parte de los microorganismos contaminantes de hemocultivos, apoya el diagnóstico en caso de aislamiento en cultivos de sangre.

Se presenta con mayor frecuencia como endocarditis subaguda, pero ha sido descrita en asociación con otras comorbilidades, como nefrolitiasis, neutropenia, endometritis, infección de injertos vasculares, abscesos, infecciones puerperales, y asociado a VIH, siendo más infrecuentes las bacteriemias sin endocarditis.

Los factores de riesgo para el desarrollo de una lactobacillemia parecen ser la neutropenia persistente, el uso de antibióticos de amplio espectro, condiciones inmunosupresoras, descontaminación intestinal selectiva, procedimientos invasivos gastrointestinales o respiratorios, así como el trasplante de órgano sólido.

El tratamiento de la lactobacillemia debería basarse en la presentación clínica y en los test de susceptibilidad antimicrobiana, debido a la ausencia de un patrón de susceptibilidad asociado a este patógeno. Se han comunicado casos de Lactobacillus spp. resistente a vancomicina con CMI > 256 g/mL. En la literatura inicial se apoyaba el uso combinado de penicilina u otro agente betalactámico junto con un aminoglucósido. La CMI-90 para penicilina y ampicilina se encuentra en el rango de 1-2 g/mL. Es generalmente resistente al metronizadol y quinolonas, y es sensible a clindamicina, gentamicina y penicilina.

Bibliografía
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