RESUMEN
La hemorragia gastrointestinal (GI) es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad con una tasa de hospitalización elevada. Habitualmente ésta se clasifica en dos grupos en función de la localización anatómica del sangrado.
Por un lado, nos referimos a hemorragia GI superior cuando el origen del sangrado se localiza de forma proximal al ligamento de Treitz (esófago, estómago y duodeno). Clínicamente predomina la hematemesis y/o las melenas. Por otro lado, denominamos hemorragia GI inferior cuando ocurre de forma distal al ligamento de Treitz (intestino delgado, colon y recto).
El Divertículo de Meckel es una causa que produce una hemorragia GI superior. Se trata de un remanente del conducto onfalomesentérico que puede presentar mucosa ectópica, generalmente gástrica. El conducto onfalomesentérico es una estructura que, habitualmente, sufre un proceso de fibrosis y desaparición hacia la 5ª-7ª semana de gestación.
Es la anomalía congénita más frecuente del aparato digestivo, afecta entre el 1% – 3% de la población general, y es una patología que predomina en la población infantil, siendo diagnosticados más de la mitad de los casos antes de los 2 años de edad.
Los divertículos pueden ser congénitos o adquiridos y pueden afectar tanto al intestino delgado como al intestino grueso. Los de origen congénito se deben a herniaciones de la totalidad de la pared intestinal, mientras que los divertículos adquiridos más frecuentes consisten en herniaciones de la mucosa a través de la muscular, generalmente en el punto de entrada de una arteria nutricia.
Para el diagnóstico de esta patología se han utilizado estudios radiológicos con bario, la tomografía computada (TC), los estudios endoscópicos y la gammagrafía con
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Tc pertecnetato. En la actualidad, se considera que la gammagrafía con
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Tc pertecnetato es el procedimiento no invasivo más fidedigno en la detección de mucosa gástrica ectópica, siendo altamente específico (95%).
Palabras Clave
: Divertículo de Meckel, Gammagrafía, Hemorragia gastrointestinal, caso clínico.
Summary
Gastrointestinal (GI) bleeding is a common cause of morbidity and mortality with a high rate of hospitalisation. It is usually classified into two groups depending on the anatomical location of the bleeding.
On the one hand, it is referred to upper GI bleeding when the origin of the bleeding is located proximal to the Treitz ligament (oesophagus, stomach and duodenum). Clinically, hematemesis and/or melena predominate. On the other hand, it is called lower GI bleeding when it occurs distally to the Treitz ligament (small intestine, colon and rectum).
The Meckel’s diverticulum is one of the causes that produces an upper GI haemorrhage. It is a remnant of the omphalomesenteric duct that may have ectopic mucosa, usually gastric. The omphalomesenteric duct is a structure that usually undergoes a process of fibrosis and disappears around the 5th-7th week of pregnancy.
It is the most frequent congenital anomaly of the digestive system, affecting between 1% and 3% of the general population, and is a predominant pathology in the infant population, with more than half of the cases being diagnosed before the age of 2 years.
Diverticula can be congenital or acquired and can affect both the small and large intestine. Those of congenital origin are due to herniations of the entire intestinal wall, while the most frequent acquired diverticula consist of herniations of the mucosa through the muscle, generally at the point of entry of a nutrient artery.
For the diagnosis of this pathology, radiological studies with barium, computed tomography (CT), endoscopic studies and scintigraphy with
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Tc-pertechnetate have been used. Currently, the scan with
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Tc-pertechnetate is considered the most reliable non-invasive procedure for detecting ectopic gastric mucosa, being highly specific (95%).
Keywords
: Meckel’s diverticulum, Scintigraphy, Gastrointestinal bleeding.
Caso clínico
Enfermedad actual
Lactante varón de 11 meses que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital motivado por la presencia de sangre en las deposiciones de 5 días de evolución. Describe unas deposiciones negras, pastosas y malolientes con algún resto de sangre sugestivas de melenas.
Los padres niegan crisis de llanto, dolor abdominal y vómitos. Orexia conservada. Se descarta la ingesta de alimentos que puedan teñir las heces (remolacha o morcilla), así como tratamiento con hierro oral.
Antecedentes personales
Gestación a término. Sin incidencias. Ecografías normales. Parto eutócico. Apgar 9/10. PRN: 3425 g. LRN: 52 cm. PC: 35cm. Ingreso en UCI Neonatal por Sepsis clínica precoz en relación a madre portadora de S. agalactiae. Cribado neonatal: negativo. Otoemisiones superadas. Lactancia materna exclusiva. Beikost adecuado y bien tolerado. Desarrollo psicomotor normal para su edad. Vacunación según calendario vigente. No alergias conocidas.
Exploración física
Peso: 8,79 Kg. Talla: 75,5 cm. Tª:36,8ºC. FC: 120 lpm SaO2:  99% TA: 89/54 mmHg. Buen estado general. Buen estado nutricional. Buena hidratación de piel y mucosas. Palidez cutánea no de mucosas. No exantemas. Auscultación cardiopulmonar: No soplos audibles. Buena ventilación bilateral. No signos de dificultad respiratoria Abdomen: blando no doloroso, depresible, sin masas ni megalias y peristaltismo conservado. No fisuras anales, tacto rectal normal.  Genitales externos masculinos: testes en bolsa. Orofaringe: eritematosa con exudado amigdalar. Otoscopia: normal. Resto dentro de límites normales.
Pruebas complementarias
Hematología
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Hemograma al ingreso: Hematíes: 4.2 mill /mm3; Hb: 11 g/dL; Hcto: 32.7 %; VCM: 77.9 fl; Leucocitos: 23.6 mil/mm3 (N: 13.9 % – 18.300/mm3 L: 77.5 % – 1500/mm3 M: 6.4%); Plaquetas: 614 mil/mm3.
Hemograma de control (2º día de ingreso): Hematíes: 3.77 mill /mm3; Hb: 9.5 g/dL; Hcto: 29.8 %; VCM: 78.9 fl; Leucocitos: 14.1 mil/mm3 (N: 24.5 % – 3500/mm3 L: 64.7 % – 9100/mm3 M: 8.9 %); Plaquetas: 480 mil/mm3.
Ambos hemogramas evidencian la presencia de anemia, así como una linfocitosis.
Gasometría venosa: pH 7,25, pO2 31 mmHg, pCO2 47 mmHg, HCO3 19.2 mmol/L, ex. base:    -6.6 mmol/L, lactato 7 mmol/L.
Gasometría capilar de control: pH 7,38, pO2 64.6 mmHg, pCO2 32.6 mmHg, HCO3 19.6 mmol/L, ex. base:  -4.9 mmol/L, lactato 4.1 mmol/L
Metabolismo del hierro: Hierro 23 µg/dL, transferrina 324 mg/dL, ferritina 14 ng/mL
Coagulación: PT:  11.6 seg, AP: 95 %, INR-TP: 1.04 , APTT: 28.6 seg, RATIO- APTT: 0.99 Fibrinógeno:  399 mg/dl.
Bioquímica
:
VSG: 8 mm.
Bioquímica e iones: Glucosa: 124 mg/dL, Urea 0.24 g/L, Creatinina: 0.37 mg/dL, Sodio 139 mEq/L, Potasio:  4.68 mEq/L, Cloro: 98.2  mEq/L.
Bioquímica de control: Glucosa: 110 mg/dL, Creatinina: 0.27 mg/dL, Proteínas totales: 6.58 g/dL, Albúmina: 4.05 g/dL, Colesterol: 138 mg/dL, Triglicéridos: 68 mg/dL, Sodio 141.5 mEq/L, Potasio: 5.25 mEq/L, Cloro: 104.1 mEq/L.
Enzimas hepáticas: AST:48 U/L, ALT 16 U/L, GGT 12 U/L.
Proteína C reactiva: 0.4 mg/L.
Protéina C reactiva de control: 0.29 mg/L
Inmunología
:
Estudio de Inmunidad:
Inmunoglobulinas: IgG: 825mg/dL, IgA: 61.6mg/dL; IgM: 79.8mg/dL; IgE: 10.7 UI/Ml
Ac contra péptido deaminados de gliadina (IGG): negativo; Ac antitransglutaminasa IgA negativo
Calprotectina: 147 µg/g de heces
Microbiología
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Streptotest: negativo.
Coprocultivo: negativos
Toxina clostridium difficile en heces: negativa
Virus en heces: negativos
Parásitos en heces: negativo
Pruebas de imagen y pruebas funcionales:
Radiografía de abdomen:
Neumatización difusa de asas de intestino delgado y grueso, sin apreciar dilatación significativa de las mismas. Presencia de gas distal. Abundantes restos fecales en marco cólico.
Ecografía abdominal:
Hígado de ecogenicidad homogénea sin identificar lesiones focales en sus porciones accesibles. Vesícula alitiásica, sin signos inflamatorios parietales. Vías biliares intra y extrahepáticas no dilatadas. Área pancreática visualizada y bazo sin alteraciones ecoestructurales destacables. Ambos riñones de tamaño y morfología normal, sin ectasia de los sistemas excretores. Aorta abdominal abordable de calibre normal. Vejiga poco replecionada. No se objetiva líquido libre intraabdominal.
Gammagrafía con
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Tc pertecnectato (Figura 1):
Las imágenes muestran una imagen que acumula pertecnetato de forma progresiva a lo largo de la exploración, localizado en la fosa ilíaca izquierda (sin poder precisar más la localización dada la ausencia de SPECT/TC), en una posición supra vesical, que sugiere corresponder a mucosa gástrica ectópica o divertículo de Meckel. Dicha imagen es de morfología redonda y de pequeño tamaño.
Evolución durante el Ingreso
A su ingreso se establece dieta exenta en proteínas de vaca y soja y se inicia hidrolizado. Mantiene constantes estables, buen estado general con exploración física normal.
El primer día persisten melenas, pero las siguientes deposiciones son macroscópicamente normales con detección de sangre oculta en heces débilmente positiva.
Tras realización de gammagrafía que es sugestiva de divertículo de Meckel, se contacta con Servicio de Cirugía Pediátrica para valoración quirúrgica.
Esa misma tarde se procede la intervención quirúrgica. A través de una incisión infraumbilical se coloca Alexis XS con guante y dos trocares de 5mm. Posteriormente, se evidencia el divertículo de Meckel a unos 30 cm de válvula ileocecal y una banda fibrosa mesodiverticular, no obstructiva, que se reseca intracavitariamente. Se realiza exteriorización transumbilical de la resección de unos 5 cm de intestino delgado en el que se incluye el divertículo de Meckel. A continuación, se lleva a cabo una anastomosis término-terminal y la revisión de cavidad peritoneal. Finalmente, se cierra el defecto mesentérico.
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica describe una lesión diverticular revestida en amplias áreas por epitelio de tipo gástrico. En varios puntos presenta erosión de la mucosa con ulceración e inflamación transmural inespecífica. Dichos hallazgos son confirman el diagnóstico de divertículo de Meckel con ulceración e inflamación transmural.
La evolución postquirúrgica del paciente es satisfactoria, iniciando aporte oral progresivo desde el 4º día postoperatorio, sin incidencias. Finalmente, se le da el Alta Hospitalaria.
5 meses después acude a revisión. El paciente se encuentra asintomático y niega la presencia de productos patológicos en las deposiciones desde la intervención quirúrgica. Clínicamente se encuentra bien y con buen apetito.
A la exploración física se observa un abdomen blando, no doloroso y sin masas palpables. La cicatriz umbilical presenta buen aspecto (sin signos de infección). Resto de exploración anodina.
Discusión
El divertículo de Meckel es más frecuente en la edad pediátrica (< 2 años), sin predilección por ninguno de los sexos. Sin embargo, el divertículo sintomático es más frecuente en varones con una proporción 3:1 respecto a la mujer. Pese a que la mayoría son asintomáticos, un 25% de los divertículos presentarán sintomatología como la presencia de hemorragia como consecuencia de la formación de una úlcera en el divertículo o en la mucosa del íleon adyacente, favorecida por la secreción de ácido clorhídrico por parte de las células de la mucosa gástrica ectópica. Estos datos son consistentes con el caso clínico que hemos mostrado puesto que se trata de un lactante varón de 11 meses que refiere melenas.
El divertículo de Meckel Presenta gran variabilidad en su tamaño y forma, lo habitual es 2 cm de diámetro y 5 cm de longitud. Se localiza en el borde antimesentérico del íleon terminal, aproximadamente a 100 cm por encima de la válvula ileocecal (30-90 cm en niños y de 60-100 cm en adultos). Puede estar conectado al ombligo por una banda fibrosa o a segmentos adyacentes de tejidos intestinal o mesenterio por bandas fibrosas o adherentes. En el caso que hemos presentado, el divertículo de Meckel se localizaba a aproximadamente 30 cm de válvula ileocecal. Además, se halló la presencia de una banda fibrosa mesodiverticular.
La gammagrafía con
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Tc pertecnetato es una técnica fuertemente establecida para el diagnóstico del divertículo de Meckel. Presenta cierta variabilidad en las tasas de sensibilidad descritas, que van desde el 50 hasta el 80-96%, siendo menos sensible en adultos mayores. El diagnóstico de mucosa gástrica ectópica en la gammagrafía con
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Tc pertecnetato se basa en la inyección intravenosa del radiofármaco, estando previamente en ayunas. En caso de que exista un divertículo de Meckel, se observará un incremento focal de captación del radiotrazador en una localización no habitual que aparece de forma simultánea a la actividad gástrica y cuya intensidad aumenta con el tiempo de manera progresiva.
Los divertículos de Meckel sintomáticos deben tratarse quirúrgicamente mediante laparotomía o laparoscopia. Generalmente, se realiza una resección en cuña del divertículo y, a veces, se aplica una anastomosis término-terminal después de la resección de un segmento de íleon. Una resección ileal segmentaria debe realizarse en casos de hemorragia gastrointestinal, ya que la hemorragia generalmente se localiza en el íleon adyacente. A continuación, se realiza un estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica, en el que el 98% de los divertículos de Meckel sangrantes presentan mucosa gástrica. El caso anteriormente descrito se trata de un divertículo sintomático que produce sangrados en las deposiciones, el tratamiento quirúrgico consistió en una laparoscopia en la que se extirpó el divertículo de Meckel y un segmento de íleon adyacente. En el estudio histológico se confirmó la presencia de mucosa gástrica, en paralelo a lo descrito en la literatura.
Ver anexo
Referencias
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López F, Salazar L, Velayos B, Aller R, Juárez M y González J. Divertículo de Meckel y tumor estromal gastrointestinal:una curiosa asociación. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(9): 534-7.
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Howarth D.  The Role of Nuclear Medicine in the Detection of Acute Gastrointestinal Bleeding. Semin Nucl Med 2006; 36: 133-146.
Categorías
Genética
,
Pediatría y Neonatología
Etiquetas
caso clínico
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divertículo de Meckel
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gammagrafía
,
hemorragia gastrointestinal
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