Anamnesis
Mujer de 26 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que es derivada a consultas externas de Neurología en enero de 2013 por cefaleas diarias localizadas en ambas sienes con irradiación occipital, que no responden adecuadamente a analgesia habitual. Es vista por primera vez en dichas consultas en febrero de 2013, solicitándose en ese momento una TC cerebral vía normal (no realizada todavía cuando acude a Urgencias) y nueva revisión en mayo de 2013.

Acude una primera vez al Servicio de Urgencias por cefalea, de intensidad algo mayor de lo habitual, localizada a nivel holocraneal, de tipo pulsátil, sin signos de alarma asociados, y con exploración neurológica normal. Cede tras una ampolla intravenosa de metamizol, dexketoprofeno y oxígeno a alto flujo, por lo que es dada de alta a su domicilio con pauta analgésica.

Tras 72 horas de dicho episodio, acude al Servicio de Urgencias en una segunda ocasión debido a la ausencia de respuesta al tratamiento por vía oral en domicilio, presentando en este momento una cefalea holocraneal con irradiación a la región cervical, de intensidad mayor que la previa (dificultando el sueño en los últimos días), fotofobia, sonofobia y pico febril de 38 oC la noche anterior. Niega otra sintomatología asociada.  Examen físico A la exploración física general, la paciente se encuentra hemodinámicamente estable, con temperatura de 36,1 oC, sin lesiones cutáneas Auscultación cardiaca y pulmonar sin hallazgos y exploración abdominal anodina.

En cuanto a la exploración neurológica, se encuentra consciente y orientada en las tres esferas, con lenguaje coherente y fluido, con el resto de funciones superiores conservadas. Pupilas isocóricas y normorreactivas, con pares craneales normales. Sin pérdida de fuerza ni alteraciones de la sensibilidad, con reflejos osteotendinosos normales y simétricos y reflejo cutáneo-plantar flexor de forma bilateral. Asimismo, ausencia de dismetría o adiadococinesia. Como único hallazgo relevante, la paciente presenta rigidez de nuca y dolor intenso al forzar de forma pasiva la flexión cefálica, presentando un signo de Kernig positivo. 

Pruebas complementarias
• Se solicita analítica con hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría venosa, mostrando leucocitosis leve con neutrofilia.
• En la TC cerebral urgente se evidencia una hemorragia intraparenquimatosa a nivel del tronco del cuerpo calloso con tamaño de 13 x 9 x 23 mm, que se abre al sistema ventricular, con hidrocefalia asociada; tras la administración de contraste intravenoso, no se identifica un foco activo claro ni lesiones subyacentes, recomendándose completar el estudio mediante arteriografía y RM cerebral. Hemorragia intraparenquimatosa (localizada en el cuerpo calloso) y abierta al sistema ventricular.

Diagnóstico
Hemorragia cerebral intraparenquimatosa (esplenio del cuerpo calloso) abierta al sistema ventricular con hidrocefalia asociada.

Tratamiento
A su llegada, se inicia tratamiento sintomático con dexketoprofeno (50 mg cada 8 horas) y metamizol (2 g cada 8 horas, alterno con dexketoprofeno) intravenosos. Siendo necesaria escala analgésica con opioides (tramadol 50 mg cada 6 horas, vía intravenosa) y tratamiento con corticoides (dexametasona 4 mg cada 6 horas) durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos y el Servicio de Neurocirugía.

Evolución
Durante su estancia en el Servicio de Urgencias la paciente permanece estable, con nivel de consciencia conservado, sin empeoramiento neurológico, y sin mejoría de la clínica tras tratamiento analgésico pautado. Tras los hallazgos descritos previamente, es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos, manteniéndose un seguimiento conjunto con Neurología, Neurocirugía y Neurorradiología. Se realiza una arteriografía cerebral, en la que se halla una imagen de 1-2 mm de diámetro, localizada a nivel del esplenio del cuerpo calloso, que se rellena en fases tardías, sin evidenciarse relaciones con otras estructuras vasculares, que experimenta, sin embargo, "lavado" en fases tardías. La angio-RM cerebral muestra un hematoma en el esplenio del cuerpo calloso con una imagen puntiforme en la profundidad del mismo, compatible con malformación arteriovenosa, sin poder descartarse la posibilidad de pequeño aneurisma o cavernoma; asimismo, persiste hemorragia a nivel intraventricular, en diferentes estadios evolutivos, con ligera hidrocefalia asociada. Clínicamente, la paciente permanece estable, sin deterioro neurológico, con mejoría de la cefalea tras opiáceos y corticoides, y con leucocitosis y/o elevación de reactantes de fase aguda, así como fiebre o febrícula de forma intercurrente. Se decide su traslado al Servicio de Neurocirugía para el seguimiento evolutivo y el manejo integral, donde la paciente permanece ingresada en este momento, sin haber sido sometida a cirugía.