Anamnesis
Varón de 64 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y obesidad tipo 1, que fue remitido a la consulta de Dermatología del Centro de Especialidades para valoración de 3 lesiones nodulares en cuero cabelludo de un año de evolución, asintomáticas, y con crecimiento progresivo que se había incrementado de forma llamativa en los últimos meses.

Exploración física
Presentaba 3 lesiones nodulares violáceas de entre 1 y 1,5 cm a nivel interparietal y en el vértex, dolorosas al tacto y de consistencia blanda. No se palpaba pulso, pero sí se objetivó un aumento de la temperatura local. Se remitió al paciente al Servicio de Dermatología del Hospital Clínico de Valencia con sospecha de angiosarcoma vs malformación vascular vs linfoma cutáneo y se solicitó estudio mediante resonancia magnética cerebral. En el plazo de 4 semanas, las lesiones cuadruplicaron su volumen, la de mayor tamaño desarrolló necrosis central, provocando intenso dolor y apareció un nuevo nódulo interparietal. El paciente no presentaba alteración del estado general ni otra sintomatología en ese momento.

Exploraciones complementarias
La resonancia magnética reveló una afectación meníngea amplia, mamelonada, con una masa de partes blandas de localización subcutánea, que sugería una neoplasia de origen hematopoyético. Realizamos una biopsia de un nódulo del cuero cabelludo, con resultado de proliferación neoplásica linfoide atípica con numerosas mitosis y cuerpos apoptóticos. En el estudio inmunohistoquímico se apreció positividad intensa y difusa para CD20, positividad para BCL2 en el 100% de las células tumorales, para MUM1 en el 90%, para BCL6 en el 30% y para c-myc en el 20%.
CD10 fue negativo y ki67 del 80%. Se solicitó una tomografía cérvico-tóraco-abdómino-pélvica que mostró múltiples adenopatías cervicales bilaterales, paratraqueales, subcarinales paraaórticas, retroperitoneales y en ligamento gastrohepático de hasta 19 mm y una masa mediastínica que englobaba el esófago inferior, que sugerían un cuadro linfoproliferativo. En la biopsia de médula ósea no se observó infiltración.

Diagnóstico
Con todos estos hallazgos, el diagnóstico fue de Linfoma B difuso de células grandes sistémico compatible con linfoma B de alto grado. El paciente fue remitido al Servicio de Hematología y Hemoterapia.

Tratamiento y evolución
Previo al inicio del tratamiento se amplió el estudio, solicitando una TC de base de cráneo, una RM de neuroeje y una gastroduodenoscopia con biopsias, sin alteraciones. En el estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) tras punción lumbar se demostró infiltración por linfoma. En el PET-TC se observaron ganglios hipermetabólicos en las localizaciones que ya se conocían por la TC previa y, del mismo modo, la lesión extracraneal fronto-parieto-temporal izquierda también se mostró hipermetabólica, con presencia de más nódulos subcutáneos activos asociados a la misma, concluyendo que se trataba de un estadio IV-A. Se administró como tratamiento en primera línea R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, metilprednisolona) y triple terapia intratecal (Metotrexate, ARA-C e Hidrocortisona). Tras 3 ciclos, el paciente no alcanzó criterios de respuesta parcial. Entonces se planteó una segunda línea de tratamiento según el esquema R-ESHAP (rituximab, etopósido, ara-c, cisplatino y prednisona) y triple terapia intratecal. Tras dos ciclos de R-ESHAP se objetivó refractariedad a la segunda línea y se incluyó al paciente en un ensayo clínico, iniciándose tratamiento de tercera línea con Ibrutinib + R-GMOX (rituximab, gemcitabina, oxaliplatino y dexametasona), recibiendo un total de 8 ciclos entre abril y agosto de 2017, alcanzando respuesta completa. Actualmente, el paciente se encuentra en tratamiento de mantenimiento con ibrutinib, dado que ante la buena respuesta a Ibrutinib y la edad del paciente, se ha desestimado por el momento el trasplante autólogo.