PROCTITIS POR VHS-2 EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

Introducción:
La proctitis puede tener múltiples causas (EII, infecciosa o radioterapia principalmente). Como gastroenterólogos, en nuestra práctica diaria tenemos poco contacto con las infecciones de transmisión sexual, por lo que presentamos un caso de proctitis por VHS-2.

Caso clínico:
Un varón de 37 años diagnosticado de infección por VIH en 2013 y en tratamiento con darunavir/cobicistat/emtricitabina acudió a consulta de forma imprevista porque desde hace 10 días presentaba diarrea con moco, fiebre de hasta 38 °C y artralgias en rodillas y codos. La exploración física fue anodina y analíticamente presentaba 647 CD4 y una PCR de 1,98 mg/dL. El coprocultivo y el exudado rectal para C. trachomatis y N. gonorrhoeae fueron negativos.

Se realizó rectoscopia (Fig. 1) que mostraba desde la línea pectínea una úlcera longitudinal de 3x1 cm, excavada y de fondo fibrinado, cuyos bordes presentaban pequeñas nodulaciones pseudopolipoideas sugestivas de cronicidad, de la que se tomaron biopsias, siendo la PCR positiva para VHS-2, por lo que se inició tratamiento con aciclovir, con mejoría clínica.

Fig. 1. Úlcera rectal.
Fig. 2. Corte transversal de PET-TAC donde se observa captación anómala a nivel de recto medio.
Fig. 3. Imagen de mucosa rectal en la que se visualiza mucosa inflamatoria de aspecto granular y que se extiende por todo el recto.
Fig. 4. Tinción hematoxilina-eosina que muestra fragmentos de mucosa de intestino grueso con infiltrado inflamatorio de tipo crónico linfoplasmocitario.

Discusión:
El diagnóstico diferencial de una proctitis debe incluir causas infecciosas, en concreto las infecciones de transmisión sexual (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. pallidum y VHS son las más frecuentes, originadas mediante la inoculación directa en la mucosa rectal), especialmente en pacientes que mantienen relaciones sexuales vía anal e/o infectados por VIH. La sintomatología típica abarca: proctalgia, urgencia defecatoria, tenesmo rectal o emisión de sangre o moco a través del canal anal (a veces diarrea o adenopatías inguinales). Su diagnóstico requiere un alto grado de sospecha ya que la presentación clínica puede ser leve e inespecífica, precisando generalmente de un estudio endoscópico con toma de biopsias (la presencia de úlceras sugiere VHS, sífilis o un linfogranuloma venéreo). La infección por VHS es de carácter crónico y puede provocar proctitis, clásicamente el VSH-2, aunque con el cambio en las prácticas sexuales en las últimas décadas también se observa el VSH-1 con bastante frecuencia. La endoscopia muestra vesículas de borde eritematoso en recto que en formas evolucionadas confluyen formando úlceras geográficas. Para su diagnóstico está disponible la PCR en tejido rectal (también el cultivo viral y la serología, de menor rentabilidad). El tratamiento se puede realizar mediante aciclovir, valganciclovir o famciclovir durante 7-10 días, con mejoría clínica en 1-2 semanas, aunque existen recurrencias (sobre todo en el VHS-2), en cuyo caso debería plantearse pautas de mayor duración.