RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente varón de 78 años de edad que consultó en Atención primaria por pérdida de 5 kg de peso y cuadro de 3 meses de evolución de 4 deposiciones líquidas diarias sin productos patológicos.
Un TC toraco-abdominal objetivó una masa tumoral sólida heterogénea con áreas de necrosis en cuerpo pancreático con diseminación hepática. Analíticamente destacaban los niveles elevados de VIP. El resultado anatomopatológico mostró un tumor neuroendocrino bien diferenciado. Se estableció el diagnóstico de neoplasia neuroendocrina bien diferenciada (G2) de páncreas estadio IV, confirmándose el diagnóstico de vipoma.
Se inició tratamiento con análogos de somatostatina 120 mg cada 28 días, octreotide 100 mcg subcutáneo 3 viales diarios y enzimas pancreáticas, con una parcial mejoría inicial de los síntomas. A las pocas semanas se manifestó un drástico empeoramiento del cuadro diarreico que requirió de ingreso en contexto de más de 10 deposiciones diarreicas diarias con hipopotasemia grave y acidosis metabólica marcada. Durante el ingreso se emplearon diferentes medicamentos para control sintomático con mejoría clínica casi inexistente. Tras revisión de casos clínicos de la literatura, se inició tratamiento corticoideo con bolo de hidrocortisona y mantenimiento con metilprednisolona 40 mg/ día con instantánea mejora del cuadro clínico
A pesar de la baja incidencia de este tipo de neoplasias, se describe una importante resistencia a diversos tratamientos antidiarreicos habituales. Una excelente respuesta sintomática a corticoides en estos tumores esta descrita y puede suponer un recurso a tener en cuenta en estos pacientes, reforzando esta hipótesis el empeoramiento clínico que experimentó el paciente con el intento de reducción de dosis del corticoide.
La respuesta clínica a dosis medias de corticoide de la diarrea asociada a vipoma resistente al tratamiento convencional supone un hallazgo trascendente y novedoso en el seguimiento y control de esta neoplasia de baja incidencia.
Palabras clave:
Vipoma, tumores neuroendocrinos, cólera pancreático, diarreas, corticoide.
Abstract
We present the case of a 78-year-old male patient who consulted in Primary Care for loss of 5 kg of weight and a 3-month evolution of 4 daily liquid stools without pathological products.
A thoraco-abdominal CT revealed a heterogeneous solid tumor mass with areas of necrosis in the pancreatic body with hepatic dissemination. Analytically, high levels of VIPs stood out. The pathological result showed a well-differentiated neuroendocrine tumor. The diagnosis of well-differentiated neuroendocrine neoplasia (G2) of the pancreas stage IV was established, confirming the diagnosis of Vipoma.
Treatment was initiated with somatostatin analogues 120 mg every 28 days, octreotide 100 mcg subcutaneous 3 vials daily and pancreatic enzymes, with a partial initial improvement of symptoms. . A few weeks later there was a drastic worsening of the diarrheal picture that required admission in the context of more than 10 daily diarrheal stools with severe hypokalemia and marked metabolic acidosis. During admission, different medications were used for symptomatic control with almost inexsitent clinical improvement. After reviewing clinical cases of the literature, corticosteroid treatment was started with hydrocortisone bolus and maintenance with methylprednisolone 40 mg / day with instant improvement of the clinical picture.
Despite the low incidence of this type of neoplasm, significant resistance to various common antidiarrheal treatments is described. An excellent symptomatic response to corticosteroids in these tumors is described and may be a resource to be taken into account in these patients, reinforcing this hypothesis the clinical worsening experienced by the patient with the attempt to reduce the dose of corticosteroids.
The clinical response to medium doses of corticosteroid of diarrhea associated with vipoma resistant to conventional treatment is a transcendent and novel finding in the follow-up and control of this neoplasm of low incidence.
Keywords:
Vipoma, neuroendocrine tumors, pancreatic cholera, diarrhea, corticosteroid
Caso clínico:
Se presenta el caso de un paciente varón de 78 años de edad, entre sus antecedentes personales destacan HTA, dislipemia. Sd de Menière. Fue intervenido de cataratas, portador de prótesis de cadera derecha. Infección COVID (noviembre 2020 y mayo 2022). Vacuna COVID x 3 dosis (diciembre 2021). No hábitos tóxicos. Carnicero jubilado. Como tratamiento habitual candesartán/hidroclorotiazida, paracetamol y betahistina.
Entre sus antecedentes familiares destacar a prima hermana cáncer de mama 45 años y una hermana de su madre cáncer de mama a los 55 años.
Consulta del paciente en atención primaria por pérdida ponderal de 5 kg de peso y cuadro diarreico de 2-3 meses de evolución, con 4 deposiciones líquidas al día sin productos patológicos. Afebril en todo momento. No dolor abdominal asociado, náuseas ni vómitos. No rectorragia ni heces sugestivas de melenas en ningún momento de la evolución
Se realizaron ecografía y gastroscopia sin evidenciar hallazgos relevantes mientras que en TC toraco-abdominal se objetivó una masa tumoral sólida heterogénea con áreas de necrosis en cuerpo pancreático de unos 73×75 mm además de lesiones hepáticas derechas con captación en diana, la mayor de 3 cm. Analíticamente destacaban los niveles elevados de VIP 130 pmol/l (siendo los niveles normales de alrededor de 30), cromogranina A y somatostatina.
El resultado anatomopatológico de la biopsia hepática mostró un tumor neuroendocrino bien diferenciado, grado histológico G2, nº mitosis/ mm2: 8, Ki67: 10%. Se realizó gammagrafía con pentretreótide marcado con indio para completar estudio confirmándose una lesión en mesogastrio con intensa captación de bordes irregulares de aproximadamente 61 x 75mm en cuerpo de páncreas, lesiones hepáticas hipocaptantes y ausencia de alteraciones patológicas a otros niveles.
Se estableció el diagnóstico de neoplasia neuroendocrina bien diferenciada (G2) de páncreas estadio IV, confirmándose el diagnóstico de vipoma tras una nueva posterior determinación elevada de dicha hormona, (133 pmol/l, siendo los valores normales inferiores a 30 pmol/l) necesaria para establecer el diagnóstico.
El vipoma se trata de un tumor neuroendocrino de muy baja prevalencia. Los tumores neuroendocrinos tienen una incidencia anual de 10 por cada 100.000 personas, tratándose un 30 % de ellos de tumores pancreáticos. Dentro del tipo pancreático, aproximadamente un 30% de ellos son funcionantes, entre los cuales se encuentra el vipoma, que tiene una incidencia de 1 caso por cada 1.000.000 de habitantes al año. Un 5 % de los mismos se encuentran en el contexto del diagnóstico de un MEN-1.
La edad media al diagnóstico se sitúa en la quinta década de vida, pero el vipoma puede manifestarse a cualquier edad. La presentación más común incluye la diarrea crónica acuosa (descrita como >3L/día, inodora, sin presencia de sangre y moco y sin verse afectada por el ayuno), hipopotasemia (que se manifiesta con debilidad muscular, calambres de los músculos abdominales o depresión respiratoria), y varias deficiencias nutricionales (deficiencia de hierro y B12) producidas por la aclorhidria/hipoclorhidria, que en este caso no presento el paciente.
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen náuseas, vómitos, pérdida de peso, hinchazón, indigestión, sarpullidos cutáneos y rubor facial, dolor de espalda y letargo. En el 60-80% de los casos, ya se ha producido la metástasis en el momento del diagnóstico y los síntomas, por lo general, se manifiestan una vez que el tumor ha alcanzado un determinado tamaño. El lugar más común de metástasis es el hígado, aunque también se ha descrito la afectación de pulmones, ganglios linfáticos y riñón. Sin tratamiento, la deshidratación prolongada puede conducir a un fallo renal e insuficiencia cardíaca.
Los tumores endocrinos de páncreas pertenecen a un conjunto de tipos de células tumorales que se llaman TNE de páncreas. Estos tumores se originan en las células de los islotes. A veces son similares o idénticos en el aspecto histológico a los tumores carcinoides de tubo digestivo; sin embargo, las diferencias en las características biológicas subyacentes y las respuestas a los fármacos terapéuticos indican que se deben tratar e investigar como una entidad diferenciada, no presentándose habitualmente en este caso el típico síndrome carcinoide propio de los tumores neuroendocrinos de tubo digestivo.
Tras considerarse la enfermedad irresecable, se inició tratamiento con análogos de somatostatina 120 mg cada 28 días, octreotide 100 mcg subcutáneo 3 viales diarios y enzimas pancreáticas, con una parcial mejoría inicial de los síntomas. A las pocas semanas se manifestó un drástico empeoramiento del cuadro diarreico que requirió de ingreso en contexto de más de 10 deposiciones diarreicas diarias con hipopotasemia grave de 2,2 objetivada en urgencias y acidosis metabólica marcada, típicas del cuadro clínico descrito en este tipo de neoplasias. El paciente no presenta clínica de flushing, ni fiebre. No productos patológicos en heces. Exploración abdominal anodina, realizándose rx abdominal y ecografía abdominal sin alteraciones no objetivándose signos de colitis. Se extrajo coprocultivo, que resultó negativo.
Durante el ingreso se intensificó el tratamiento con ocreotide subcutáneo, codeína resincolestiramina, antibioterapia empírica, tanatos y racecadotrilo con mejoría clínica casi inexistente. Tras revisión de casos clínicos de la literatura, se inició tratamiento corticoideo con bolo de hidrocortisona y mantenimiento con metilprednisolona 40 mg/ día con instantánea mejora del cuadro clínico y de las alteraciones iónicas, posibilitando el alta hospitalaria del paciente. Se desescaló paulatinamente el tratamiento médico y las medidas invasivas presentes durante el ingreso siendo dado de alta el paciente con corticoides en pauta descendente orales y resto de tratamiento de soporte antidiarreico.
El tratamiento documentado para este cuadro son los antidiarreicos, la somatulina, los mórficos, la resincolestiramina o el tanagel, todos ellos empleados durante el ingreso sin éxito ni respuesta alguna. La evolución durante el mismo es tórpida requiriendo el paciente de nutrición periférica, reposición electrolítica intensiva y prolongada por vía intravenosa, soluciones anestésicas locales a nivel anal por irritación continua y síntomas derivados y un bajo ánimo por parte del paciente por la ausencia de respuesta a terapias planteadas.
A pesar de la baja incidencia de este tipo de neoplasias, se describe una importante resistencia a diversos tratamientos antidiarreicos habituales. Una excelente respuesta sintomática a corticoides en estos tumores esta descrita y puede suponer un recurso a tener en cuenta en estos pacientes, reforzando esta hipótesis el empeoramiento clínico que experimento el paciente con el intento de reducción de dosis del corticoide. En este caso el inicio del tratamiento corticoideo de mantenimiento supuso un punto de inflexión en el pronóstico del paciente puesto que posibilitó el seguimiento ambulatorio y el mantenimiento de la funcionalidad necesaria para recibir tratamiento oncológico. Otros tratamientos experimentales descritos son el ondasteron y el telotristat, también recopilados en diversos casos clínicos revisados posteriormente.
En cuanto al empleo del corticoide en este tipo de casos, y con una respuesta tan sorprendente, trascendente y rápida, la evidencia escasa. La causa fisiopatológica no está definida, se teoriza que el tratamiento corticoideo pueda tener relación con un descenso de Péptido Intestinal Vasoactivo (VIP). Generalmente, lo documentado en este tipo de neoplasias es que el descenso de VIP y por consiguiente de la extensión tumoral total está directamente relacionada con la mejoría sintomática y el futuro control de la clínica, a veces muy invalidante.
El TC de control evidencio estabilidad de las lesiones con el tratamiento actual, aunque con un crecimiento del 5 %. Persiste masa en cabeza de páncreas actualmente de 86 mm de diámetro máximo (antes 85 mm). Lesiones hepáticas en segmentos VII, I y 2 V, la mayor de 32 mm (antes 30 mm, en segmento V) y 35 mm en segmento VII (antes 24 mm). Analíticamente, la cifra de VIP tras el ingreso, en el siguiente control a las 3 semanas, era de 97, siendo difícil diferenciar y definir si este descenso se achaca el uso del corticoide (como se teoriza) o al inicio de terapia hormonal, pudiendo tratarse de un descenso de causa mixta.
Dado el difícil control sintomático por la dependencia al corticoide y el pequeño crecimiento de las lesiones previamente descritas se decidió iniciar tratamiento con capecitabina y temozolamida, con buena tolerancia y progresiva mejoría de diarreas crónicas a pesar de la desescalada de corticoide. Cabe destacar que, a pesar de la inesperada y trascendente respuesta clínica del paciente al corticoide, como es bien sabido un tratamiento crónico con ellos no está exento de comorbilidades, presentando el paciente a lo largo de su evolución una diabetes de nueva aparición y una intensa miopatía esteroidea que requiere en la actualidad de supervisión y seguimiento por el servicio de rehabilitación
Tras el cuarto ciclo se evidencia una respuesta parcial con disminución de tamaño de masa pancreática y lesiones hepáticas. Cabe destacar que durante este seguimiento el paciente sigue presentando cuadros esporádicos de empeoramiento de hábito intestinal que siguen teniendo una magnifica y rápida respuesta al incremento de dosis de corticoide.
En las últimas revisiones, tras el 12 ciclo, se mantiene la respuesta parcial progresiva radiológica y analítica con mejoría de cifras de VIP (de 46 pmol/l), somatulina y cromogranina A. Los cuadros de empeoramiento del tránsito ocasionales se han seguido presentando de forma intermitente con una excelente respuesta al aumento de dosis de corticoide. La respuesta clínica a dosis medias de corticoide de la diarrea asociada a vipoma resistente al tratamiento convencional supone un hallazgo trascendente y novedoso en el seguimiento y control de esta neoplasia de baja incidencia.
Ver anexo
Bibliografía
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Categorías
Endocrinología y Nutrición
Etiquetas
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