TUMOR NEUROENDOCRINO DUODENAL. RESECCIÓN ENDOSCÓPICA UNDERWATER

Introducción:
Los tumores neuroendocrinos (TNE) del tracto gastrointestinal constituyen un grupo heterogéneo de tumores, con una incidencia al alza en los últimos años. En los estadios iniciales, las guías europeas consideran la extirpación endoscópica como el tratamiento de primera línea, aunque el método endoscópico de elección es controvertido.

Caso clínico:
Varón de 77 años pluripatológico (Índice de Charlson 10), antiagregado y anticoagulado con edoxabán, en el que se encuentra durante una gastroscopia oral una tumoración subepitelial en cara anterior de bulbo duodenal. Se toman biopsias con diagnóstico de TNE G2 (Ki 67 5%) no funcionante. Se realiza estudio de extensión con ecoendoscopia en la que se visualiza una tumoración de 7 mm que depende de la capa submucosa, sin datos de extensión locorregional. En la gammagrafía con receptores de somatostatina y un TAC toraco-abdominal se descarta enfermedad a distancia.

La exploración se realiza con gastroscopio Olympus (modelo HQ190) y capuchón recto. En primer lugar, se delimita la lesión mediante coagulación suave con punta de asa. Posteriormente, se aspira todo el aire de la cavidad gástrica y el duodeno y se instila suero salino fisiológico, objetivándose adecuada flotabilidad de la lesión, por lo que se decide realización de mucosectomía underwater.

Se revisa la escara, sin encontrar restos de la lesión ni perforación. Debido al elevado riesgo de hemorragia diferida (paciente antiagregado y anticoagulado), se decide la colocación profiláctica de clip OTSC (Ovesco) y, sobre este, dos clips through-the-scope (TTS, Boston Resolution 360°).

Discusión:
Presentamos el caso de un paciente con un elevado riesgo quirúrgico y un TNE duodenal de alto grado. Se plantean como posibilidades terapéuticas la realización de una mucosectomía convencional con inyección submucosa, mucosectomía asistida con bandas y la disección endoscópica submucosa (DES). La mucosectomía convencional se asocia a una alta tasa de resección R1. La mucosectomía asistida por bandas y especialmente la DES, requieren de un mayor consumo de recursos. Asimismo, la DES se asocia a un mayor riesgo de complicaciones. Aunque la evidencia en la literatura se limita a casos clínicos aislados, la resección mediante mucosectomía underwater de TNE duodenales < 1-2 cm se posiciona como una técnica sencilla, efectiva y segura para lesiones subepiteliales duodenales. Por último, reciente se ha descrito que el cierre combinado con clips OTSC y TTS podría reducir el riesgo de sangrado diferido tras una mucosectomía duodenal, especialmente en pacientes de alto riesgo.