Anamnesis
Mujer de 64 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial y síndrome ansioso-depresivo, ambos en tratamiento, y de gastritis crónica e intervenida de absceso en mama derecha hace 35 años. En febrero de 2007, la paciente es intervenida mediante cirugía de estadiaje de adenocarcinoma de ovario estadio FIGO IC. Recibió tratamiento adyuvante con paclitaxel y carboplatino a dosis de 175 mg/m2 y área bajo la curva (AUC)-5, respectivamente.
Tras finalizar el tratamiento la paciente es reevaluada mediante TC y CA-125, encontrándose en remisión clínica completa, pasando a revisiones periódicas con la realización de exploración física general y ginecológica, CA-125 y TC de abdomen y pelvis.
En marzo de 2008, en una revisión se detecta una adenopatía en la fosa supraclavicular izquierda sospechosa de M1, por lo que, tras la realización de una TC de tórax, se realiza resección quirúrgica de la misma con informe anatomopatológico de metástasis de adenocarcinoma.
Ante recidiva sensible a platino, se inicia segunda línea de quimioterapia con carboplatino en monoterapia recibiendo seis ciclos. Tras finalizar la quimioterapia, se realiza una TC de reevaluación de tórax y abdomen, en la que se observan las adenopatías no significativas en mesenterio y retroperitoneo que ya se describían en TC anterior, por lo que la paciente se encuentra en remisión clínica completa y continúa en revisiones periódicas.
En diciembre de 2009, se identifican en la TC de abdomen de control tres lesiones hepáticas en segmento VIII de 20,3 mm, en segmento VII de 22mm y otra en segmento VI, todas en el lóbulo hepático derecho, sugestivas de M1. En enero de 2010 la paciente acude a la revisión y refiere astenia como nuevo hallazgo clínico; la exploración física es normal.
Por lo que ante nueva recidiva, inicia tercera línea de quimioterapia con carboplatino y doxorrubicina liposomal, recibiendo siete ciclos, seguido de carboplatino en monoterapia, finalizando en enero de 2011.
En mayo de 2011, existe progresión de enfermedad a nivel adenopático axilar izquierdo confirmada histológicamente como metástasis de adenocarcinoma y CA-125 elevado a 50 UI/mL, junto con la TC de control en la que se visualizan imágenes sugestivas de metástasis pleuropulmonares bilaterales, adenopatías metastásicas axilares bilaterales, en cadena pericardio-diafragmática, implantes tumorales perihepáticos e implantes mesentéricos con adenopatías retroperitoneales probablemente metastásicas.
La paciente se aleatoriza en el ensayo clínico Trinova 1 N.o 20090508 Taxol o AMG (antiangiogénico)/placebo en junio 2011, recibiendo hasta la semana segunda del octavo ciclo hasta enero de 2012 y salió del ensayo por supuesta neurotoxicidad grado 2 de tres meses de evolución (debilidad, parestesias en miembros inferiores, dolor dorsolumbar con incapacidad junto con pérdida de visión del ojo derecho y diplopía).

Exploración física
ECOG 2. Aceptable estado general, consciente orientada y colaboradora, bien hidratada y perfundida.
Eupneica en reposo. Afebril. Estable hemodinámicamente.
Auscultación cardiopulmonar con tonos cardíacos rítmicos a buena frecuencia. Buen murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos con ligera hipoventilación en base pulmonar derecha.
Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial sin signos de peritonismo. Ruidos hidroaéreos presentes. Miembros inferiores sin edemas y sin signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica: fuerza en miembros inferiores conservada de forma bilateral a 3+/5 y disminución de la sensibilidad táctil y dolorosa a nivel de la cara interna de la pierna izquierda y de la cara interna del antebrazo izquierdo.
Reflejos osteotendinosos rotulianos abolidos y respuesta cutaneoplantar bilateral indiferente.

Pruebas complementarias
• Analítica completa al ingreso (7 de marzo de 2012): hemograma con 2.100 neutrófilos; bioquímica con proteínas totales 6,1 g/L, potasio 3,2 mEq/L y glucosa 117 mg/dL; coagulación: normal.
• Marcadores tumorales (5 de enero de 2012): Antígeno carcinoembrionario 23,3 U/mL.
• RM cerebral y de columna y médula completa (1 de marzo de 2012): demuestra la presencia de numerosas lesiones nodulares de pequeño tamaño localizadas fundamentalmente en el epéndimo del asta frontal derecha, entre surcos del cerebro, folias del cerebelo y en la periferia de la médula y de las raíces lumbosacras, compatibles con diseminación metastásica licuoral.
• Estudio preanestésico (radiografía de tórax, electrocardiograma, analítica con hemograma, bioquímica y coagulación y valoración por el Servicio de Anestesia) (8 de marzo de 2012): sin alteraciones y apta para intervención quirúrgica.
• Bioquímica del líquido cefalorraquídeo por punción ventricular (21 de marzo de 2012): 136 células/mm3 con 90% de PMN y 10% mononucleares; proteínas 0,83 mg/dL; 0,719 mg/dL de glucosa.
• Bioquímica del líquido cefalorraquídeo por punción ventricular (23 de marzo de 2012): 6 células/mm3; proteínas 0,44 mg/dL; glucosa 0,769 mg/dL.
• Bioquímica del líquido cefalorraquídeo por punción ventricular (27 de marzo de 2012): 4 células/mm3; proteínas 0,49 mg/dL; glucosa 0,739 mg/dL.
• Bioquímica del líquido cefalorraquídeo por punción lumbar (28 de marzo de 2012): 72 células/mm3; proteínas 2,8 mg/dL; glucosa 0,274 mg/dL tras administración de radiotrazador (Indio).
• Bioquímica del líquido cefalorraquídeo por punción ventricular (29 de marzo de 2012): 6 células/mm3; proteínas 0,48 mg/dL; glucosa 0,696 mg/dL.
• Bioquímica del líquido cefalorraquídeo por punción ventricular (3 de abril de 2012): 18 células/mm3
(99% mononucleares y 10% PMN); proteínas 0,40 mg/dL; glucosa 0,762 mg/dL.
• Bioquímica del líquido cefalorraquídeo por punción ventricular (5 de abril de 2012): 2 células/mm3: proteínas 0,48 mg/dL; glucosa 0,61 mg/dL.
• Bioquímica del líquido cefalorraquídeo por punción ventricular (11 de abril de 2012): 2 células/mm3; proteínas 0,40 g/L; glucosa 0,845 g/L.
• Citología del líquido cefalorraquídeo (23, 27 de marzo de 2012 y 2, 4, 10, 12, 18 de abril 2012): metástasis de adenocarcinoma.
• Microbiología del líquido cefalorraquídeo (11 de abril de 2012): negativo.
• TC de cráneo (15 de marzo de 2012) previa a colocación de dispositivo intraventricular: pequeñas imágenes nodulares de localización subependimaria en asta frontal derecha, posiblemente de carácter metastásico por diseminación subependimaria. Leve atrofia corticosubcortical. No se aprecian signos de hidrocefalia de carácter significativo.
• TC de cráneo (23 de marzo de 2012) tras colocación de dispositivo intraventricular: se compara con exploración previa del 15 de marzo de 2012. Tamaño ventricular similar al del estudio previo. Catéter de derivación ventriculoperitoneal que desde la región frontal derecha atraviesa el asta frontal izquierda, abocando su punta en la región talámica izquierda.
Discreto neumoencéfalo en asta frontal izquierda. Sin signos de sangrado en su trayecto. Resto de exploración superponible.
• Cisternografía (28 de marzo de 2012): se produjo la difusión del radiotrazador a la circulación general, por lo que el estudio es poco valorable. No obstante, la escasa cantidad de trazador que permaneció en el espacio intrarraquídeo, pasa de manera temprana a la convexidad, no apreciándose imágenes de obstrucción.

Diagnóstico
Carcinomatosis leptomeníngea con tres criterios presentes (clínica compatible compatible, prueba de imagen → RM craneal y del neuroeje completo y citología del líquido cefalorraquídeo positiva para metástasis de adenocarcinoma) en paciente con adenocarcinoma de ovario recidivado.
RM del neuroeje: con nódulos a nivel de las raíces lumbosacras, compatibles con diseminación metastásica licuoral. RM craneal: numerosas lesiones nodulares de pequeño tamaño localizadas fundamentalmente en el epéndimo del asta frontal derecha, entre surcos del cerebro, folias del cerebelo y periferia de la médula.

Evolución y tratamiento
La paciente presentaba un déficit neurológico ya establecido al ingreso, ya que el nervio óptico del ojo derecho estaba afecto junto con afectación del músculo motor ocular externo del ojo izquierdo con parálisis del VI par craneal, además de presentar afectación de nervios espinales que le causaban dolor a nivel dorso-lumbar junto con debilidad y parestesias de miembros inferiores.
Durante el ingreso, la paciente fue valorada por Salud Mental, ya que está diagnosticada de un síndrome ansioso-depresivo en tratamiento. Fue derivada al Servicio de Oncología Radioterápica, recibiendo por un campo directo, centrado sobre región lumbar monodosis masiva de 8 Gy con Fotones de 6 Mv y técnica 2D con desaparición del dolor a nivel dorsolumbar.
Posteriormente y tras consentimiento informado, la paciente acepta recibir tratamiento con quimioterapia intratecal, aceptando los posibles riesgos y beneficios que se le explican, por lo que es derivada al Servicio de Neurocirugía, que, tras control mediante TC de cráneo, decide la colocación de dispositivo intraventricular (Ommaya) para tratamiento quimioterápico.
Tras ello, se realiza administración de radiotrazador (Indio) a través de punción lumbar con posterior recogida de muestras de líquido cefalorraquídeo, se realizó una cisternografía para comprobar la circulación del líquido cefalorraquídeo en la que no se objetivaron signos de obstrucción del mismo.
Después, se procedió a la administración de metotrexato a través de Ommaya dos veces por semana a dosis de 12 mg en cada infusión, presentando inicialmente una mejoría de la clínica neurológica tras la cuarta dosis de metotrexato con desaparición del dolor y de la debilidad de miembros inferiores, siendo capaz de deambular sola con ayuda de bastón y con mejoría del performance status. Se llegó a completar un total de seis dosis (última el día 11 de abril de 2012), retirándose finalmente el tratamiento por progresión de la clínica neurológica con presencia de afectación de nervio facial izquierdo, parestesias en territorio L5-S1 y resto de raíces sacras e incapacidad para orinar, requiriendo sondaje vesical como nuevos hallazgos, decidiéndose finalmente tratamiento sintomático.