Isquemia mesentérica en paciente con fibrilación auricular

Resumen

Ámbito del caso
Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Vómitos, diarrea y dolor abdominal.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón de 79 años que acude a su centro de salud por vómitos y diarrea desde hace 3 días, sin productos patológicos, además de dolor abdominal difuso de tipo cólico. Se encontraba sudoroso, hipotenso y pálido. En electrocardiograma se apreciaba fibrilación auricular (previamente diagnosticada) a 140 lpm, por lo que se deriva a Urgencias hospitalarias. En analítica destacaba una leucocitosis con neutrofilia, PCR 91,6, creatinina 1,6, amilasa 134 y LDH 557. Se ingresó al paciente en Observación y, dado su regular estado general, junto con el dolor abdominal mantenido y la presencia de fibrilación auricular no anticoagulada, se sospechó posible isquemia intestinal por lo que se realizó TAC de abdomen con contraste urgente que mostró isquemia mesentérica masiva.

Plan de acción y evolución
De forma súbita presentó un cuadro de dolor abdominal con intenso cortejo vegetativo seguido de una hematemesis franca tras la cual el paciente fallece.

Conclusiones- Reto diagnóstico que conlleva un alto índice de sospecha clínica.- Papel de la medicina de Atención Primaria como herramienta capital del diagnóstico en el Sistema Sanitario.

Palabras clave
Dolor abdominal, diagnóstico precoz, urgencia médica.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Vómitos, diarrea y dolor abdominal.

Enfoque individual
Antecedentes personales: niega reacciones adversas a medicamentos. Exfumador desde 2015 de 55 paquetes/año. Hipertensión arterial. Fibrilación auricular (FA) no anticoagulada (antecedente de hemorragia mayor digestiva y cerebral). Neumonía grave complicada con insuficiencia respiratoria secundaria, crisis hipertensiva, fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y parada cardiorrespiratoria en 2014. EPOC con oxigenoterapia domiciliaria en seguimiento por Neumología. Insuficiencia cardiaca y cardiopatía hipertensiva. Dos episodios de hemorragia digestiva alta en 2015 de probable origen en intestino delgado (favorecido por la toma crónica de aspirina y esteroides). Endoscopia, colonoscopia y cápsula endoscópica normales. Hematoma espontáneo hipertensivo en 2016, quedando como secuela hemiparesia derecha y disfagia a líquidos. Episodio de síncope vs crisis epiléptica en 2016. Coronariografía normal. TEP bilateral en 2018. Tratamiento habitual: omeprazol, bisoprolol, torasamida, enalapril, prednisona, calcio, bromuro de aclidinio, amlodipino, doxazosina, hierro, oxígeno en gafas nasales 16 horas al día.

Varón de 79 años que acude a su Centro de Salud por presentar desde hace 3 días vómitos y deposiciones diarreicas, ambos sin productos patológicos, además de dolor abdominal difuso de tipo cólico. Aumento de su disnea basal, a mínimos esfuerzos. Negaba fiebre u otros síntomas asociados. Alta hospitalaria reciente por una reagudización de EPOC y Gripe A, resuelta sin complicaciones.

Exploración física:
Regular estado general, consciente, orientado y colaborador. Pálido y sudoroso. Taquipnea en reposo a 40 rpm. TA 90/70mmHg, FC 140 lpm, saturación de O2 95% con ventimask al 28% a 6 litros. Afebril. Alerta. Glasgow 15/15. Escala Quick sofa 2. ACR: taquicardia arrítmica, no soplos. Sibilancias dispersas e hipoventilación basal izquierda. Abdomen doloroso a la palpación de manera difusa, de predominio en hipogastrio. No peritonismo. MMII sin edemas ni signos de TVP. Se realiza electrocardiograma que muestra FA a 140 lpm, por lo que se decide derivación a Urgencias del hospital para valoración.

A su llegada a Urgencias, mantiene semejante estado general, con tendencia a la hipotensión, taquicárdico y sudoroso. Febrícula de 37,2ºC. Persiste dolor abdominal difuso de tipo cólico. En analítica destacaba una leucocitosis con neutrofilia (44.870 leucocitos con 84% neutrófilos), PCR 91,6, creatinina 1,6, amilasa 134 y LDH 557. En la radiografía de tórax se apreciaba un infiltrado basal izquierdo (presente en estudio previo). Se extrajeron urocultivo y hemocultivos y se procedió a sondaje vesical.

Por tanto, inicialmente nuestra sospecha diagnóstica era: - Sepsis de probable origen abdominal con disfunción renal y respiratoria - ICC reagudizada y FARvR en este contexto

Se ingresó al paciente en Observación con sueroterapia y antibioterapia empírica y, dado su regular estado general, junto con el dolor abdominal mantenido y la presencia de FA no anticoagulada, se sospechó posible isquemia intestinal por lo que se realizó TAC de abdomen con contraste urgente. Los hallazgos fueron compatibles con isquemia mesentérica masiva, secundaria a trombosis de la arteria mesentérica superior, con imagen de estenosis completa de la misma a unos 5 cm de su origen, sin recanalización distal. Gas portal (flecha) Gas en los radicales libres venosos (flecha)

Enfoque familiar y comunitario
El paciente es viudo, vive con su hija y acude por las mañanas a la Unidad de día. Se viste, asea, deambula por su casa y usa el baño con supervisión pero sin necesitar ayuda directa. Es capaz de comer solo, aunque presenta disfagia a líquidos, tolerando comidas con estructura mixta. Presenta un deterioro cognitivo moderado. Nivel socio-cultural medio-alto. Realiza un buen seguimiento de su patología crónica en su Centro de Salud y es buen cumplidor de su tratamiento.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Isquemia mesentérica masiva.

El diagnóstico diferencial de la isquemia mesentérica aguda incluye otras causas de dolor abdominal intenso y de inicio súbito como perforación visceral, obstrucción intestinal, pancreatitis, colecistitis y nefrolitiasis.

Plan de acción y evolución
El paciente permaneció en Observación pendiente de la valoración por el cirujano de guardia. De forma súbita presentó un cuadro de dolor abdominal con intenso cortejo vegetativo seguido de una hematemesis franca tras la cual el paciente fallece.

Conclusiones
La isquemia mesentérica aguda es una emergencia vascular potencialmente fatal, con una mortalidad alta (60-80%), que requiere un diagnóstico precoz y una intervención rápida. La principal etiología es la embolígena, ocluyéndose el origen de la arteria mesentérica superior (40-50%). Representa un reto diagnóstico, pues conlleva un alto índice de sospecha clínica dado el hecho de que, si bien los pacientes tienen un dolor abdominal que puede ser severo a pesar de una exploración física pobre, con escasez de signos, dicha sospecha debe sopesarse con los factores de riesgo (arritmia cardiaca, historia de eventos trombóticos, tabaquismo y bajo medicación antitrombótica).

Ante el diagnóstico de sospecha se pueden llevar a cabo varias exploraciones tales como Rx de abdomen, TAC abdominal o angiografía. El tratamiento incluye estabilización del paciente mediante fluidoterapia y cristaloides, heparina sódica intravenosa e inyección de sustancias que eviten el vasoespasmo, tales como la papaverina, o en caso de no haber realizado diagnóstico mediante angiografía, glucagón en perfusión. En caso de signos de irritación peritoneal, está indicada la realización de laparotomía urgente ante la alta sospecha de infarto intestinal.

Es importante recalcar el papel de la medicina de Atención Primaria como herramienta capital del diagnóstico en el Sistema Sanitario: el primer nivel de atención es la consulta del Médico de Familia. La realización de una adecuada anamnesis y exploración física puede ayudarnos a sospechar la patología o, al menos, como en este caso, a detectar la gravedad del paciente y la necesidad de su derivación a Urgencias hospitalarias.

Palabras clave
Dolor abdominal, diagnóstico precoz, urgencia médica.