RESUMEN
Introducción El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible es una entidad clinicorradiológica de curso autolimitado que se manifiesta con episodios de cefalea en trueno recurrentes y que se asocia a determinados desencadenantes. La recidiva es muy poco frecuente y la fisiopatología se cree que está en relación con la alteración de la autorregulación del tono vascular cerebral. Presentamos un caso clínico que plantea cuestiones sobre posibles recurrencias y desencadenantes. Caso clínico Mujer de 44 años con antecedente de esclerosis múltiple en tratamiento con interferón beta-1b que consultó por cuatro episodios de cefalea en trueno en reposo, tras finalizar un ciclo de corticoides por un brote de neuritis óptica. Tres años antes, la paciente había presentado varios episodios de cefalea de inicio explosivo durante un período autolimitado de un mes, únicamente producidos en el contexto de relaciones sexuales. El año previo a nuestra valoración padeció en tres ocasiones cefalea en trueno de características similares, pero exclusivamente desencadenadas con el ejercicio físico intenso. No había consultado por estos eventos. Se realizó una tomografía computarizada craneal tras la administración de contraste y una arteriografía cerebral, que fueron compatibles con síndrome de vasoconstricción cerebral, y se confirmó su reversibilidad tres meses después. Conclusiones El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible comparte expresión fenotípica con el grupo de cefaleas primarias por esfuerzo físico. Se asocia a fármacos con efectos vasoactivos, entre los que se encuentran los interferones, y los corticoides se asocian a un peor pronóstico, por lo que es importante evitar su administración.
Palabras claveAngiografía cerebralCefalea en truenoCorticoidesInterferonesRecurrenciaSíndrome de vasoconstricción cerebral reversible CategoriasCefalea y MigrañaDolorMareos, vértigos y acufenos

TEXTO COMPLETO

Introducción
El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR) es una entidad clinicorradiológica autolimitada, que normalmente produce cefalea en trueno recurrente a lo largo de días o semanas y que se asocia a vasoconstricción multifocal de arterias intracraneales. La cefalea más típica es la que se de­sencadena con maniobras de Valsalva, ejercicio físico, actividad sexual, emociones, el baño y/o la ducha, aunque puede ser espontánea. Los hallazgos arteriográficos se resuelven por completo en un periodo de tres meses desde el inicio [1]. En general, la evolución es favorable y su curso frecuentemente monofásico, pero se han descrito recurrencias en alrededor de un 5% de los pacientes [2].
La fisiopatología del SVCR no se conoce bien, y se trata probablemente de una entidad de causa multifactorial, pero se cree que se produce una alteración de la autorregulación del tono vascular cerebral y disfunción de la barrera hematoencefálica [3]. Se asocia a condiciones como el embarazo y el posparto, cambios de temperatura, algunas cirugías, infecciones, enfermedades autoinmunitarias o tumores, así como determinados fármacos, y hay evidencia de que los corticoides empeoran el pronóstico.
Presentamos el caso clínico de una paciente con diagnóstico de SVCR con algunos datos atípicos que plantean cuestiones sobre factores predisponentes y posibles recurrencias.

Caso clínico
Se trata de una mujer de 44 años con antecedente de esclerosis múltiple en tratamiento con interferón beta-1b desde los 26 años. Anteriormente, la paciente había tenido crisis de migraña sin aura de intensidad leve relacionadas con la menstruación y había tomado rizatriptán en una ocasión, con mala tolerancia. No consumía otros fármacos.
Tres años antes de la consulta en urgencias, la paciente presentó alrededor de cuatro episodios de cefalea en trueno en el contexto de relaciones sexuales. La cefalea la describió como bitemporal, opresiva, de inicio explosivo, que alcanzaba una intensidad máxima en la escala visual analógica de 8/10. Se desencadenaba durante el orgasmo, no asociaba otros síntomas y se resolvía progresivamente a lo largo de una hora. Estos episodios sucedieron durante un período de un mes aproximadamente, y la paciente negó cefalea en otros contextos.
Un año antes de nuestra valoración, indicó haber padecido tres episodios de cefalea de inicio explosivo de características similares a los previos, pero en esta ocasión exclusivamente desencadenada durante el ejercicio físico intenso. Tampoco refirió cefalea en otras situaciones, incluyendo la actividad sexual. La paciente disminuyó la intensidad del esfuerzo físico de manera temporal y, en un mes aproximadamente, pudo reintroducir el ejercicio previo de forma progresiva sin nuevos eventos. No consultó por ninguno de estos episodios.
Dos semanas antes de nuestra valoración en urgencias, la paciente padeció un brote de neuritis óptica que se trató con metilprednisolona con dosis altas durante cinco días. El día que finalizó el ciclo, se despertó durante la noche por una cefalea de intensidad máxima desde el inicio (escala visual analógica 10/10) asociada a náuseas, foto- y sonofobia. La cefalea era bitemporal y occipital, de características opresivas. Acudió a urgencias, donde se objetivó hipertensión arterial (180/100 mmHg) y se realizaron una tomografía computarizada craneal y una punción lumbar cuyos resultados fueron normales. Tras la administración de analgesia y corrección de la tensión arterial, la paciente mejoró y se le dio de alta.
A lo largo de la siguiente semana, presentó otros tres episodios de cefalea de inicio en trueno y similares características. Todos ellos sucedieron encontrándose despierta y en reposo, sin ningún desencadenante asociado. La intensidad del dolor disminuyó de forma progresiva en las siguientes horas, pero no llegó a desaparecer por completo entre los episodios. La paciente negó otros síntomas asociados.
En su visita a urgencias se realizó una tomografía computarizada craneal basal tras la administración de contraste, que mostró estrechamientos focales y segmentarios de varias arterias intracraneales sugerentes de vasoconstricción cerebral (Fig. 1). La paciente ingresó en la planta de neurología y se inició tratamiento con nimodipino oral. Se realizó una arteriografía cerebral en la que se constataron numerosos segmentos cortos de estenosis vascular seguidos de dilataciones postestenóticas en vasos arteriales, fundamentalmente de mediano calibre (Fig. 2).

Figura 1. Tomografía computarizada craneal con contraste en fase arterial (reconstrucción coronal) que muestra estrechamientos focales en una rama de la subdivisión inferior M2 de la arteria cerebral media derecha.

Figura 2. Imágenes de arteriografía cerebral (proyección posteroanterior de la arteria carótida interna derecha e izquierda y sus ramas, y proyección lateral del territorio vertebrobasilar) que objetiva segmentos cortos de estenosis vascular con dilataciones postestenóticas en vasos de mediano calibre. Se señalan algunos de ellos (M2-3 de ambas arterias cerebrales medias y arteria cerebelosa posterior inferior derecha).

Durante los siguientes días, la paciente no volvió a presentar cefalea. Se realizó un estudio de autoinmunidad y serologías que resultó negativo. Se le dio de alta encontrándose asintomática, y una arteriografía de control a los tres meses, en la que se habían resuelto todos los hallazgos, confirmó el diagnóstico de SVCR.

Discusión
El SVCR es una entidad cuya fisiopatología no se conoce de manera precisa, pero se cree que se produce una alteración de la autorregulación del tono vascular cerebral y disfunción de la barrera hematoencefálica, mediadas por una situación de hiperactividad simpática y serotoninérgica, aumento del estrés oxidativo y disfunción endotelial [3]. Esto produciría la vasoconstricción y la vasodilatación segmentaria típica, que, asociado a la liberación de mediadores inflamatorios, desempeñaría un papel en la activación del sistema trigeminovascular, ocasionando cefalea.
El curso del SVCR es frecuentemente monofásico, pero se han descrito recurrencias en alrededor de un 5% de los pacientes, con una tasa de incidencia de recidivas de 0,65 y 1,71 por cada 100 personas-año en dos estudios prospectivos realizados en la última década [2,4]. En ellos se identificaron como factores de riesgo de recurrencia el haber tenido como desencadenantes el ejercicio físico y la actividad sexual, respectivamente.
Por otro lado, las cefaleas primarias asociadas con el esfuerzo físico comparten expresión clínica con el SVCR y para su diagnóstico se requiere previamente haber descartado otras causas secundarias de cefalea en trueno. La Clasificación internacional de las cefaleas, tercera edición, propone que se les debería diagnosticar cefalea probablemente atribuida a SVCR a pacientes que presentan cefaleas recurrentes en trueno típicas durante un período inferior a un mes, con una angiografía cerebral inicial sin hallazgos y habiendo descartado otro motivo desencadenante con los estudios pertinentes [1].
A la paciente del caso clínico descrito se le diagnosticó durante el episodio actual SVCR angiográficamente y presenta la clínica característica. Por otro lado, previamente ha tenido durante un período autolimitado varios episodios de cefalea de inicio súbito únicamente con la actividad sexual; y, tras dos años asintomática, otro intervalo de episodios de cefalea de las mismas características exclusivamente en el contexto de actividad física intensa.
La principal limitación de este caso es que no llegó a consultar por estos episodios; sin embargo, la coexistencia en la misma paciente de tres periodos autolimitados de cefaleas de inicio explosivo en diferentes contextos, todos ellos con buena evolución clínica ulterior, plantea la posibilidad de que exista un mecanismo fisiopatológico común.
Dentro de los fármacos a los que se asocia el SVCR se incluyen los simpaticomiméticos, los serotoninérgicos, los tratamientos hormonales, las drogas de uso recreativo, los inmunodepresores y los inmunomoduladores [5]. Entre estos últimos se encuentran los interferones, a los que se les han atribuido efectos vasoactivos, en especial al interferón alfa. No obstante, existe evidencia reciente que asocia el interferón beta con condiciones como el fenómeno de Raynaud, la livedo reticular o la hipertensión pulmonar [6], y Strohm et al describieron un caso aislado de SVCR asociado a interferón beta [7].
Postulamos que la paciente padece cierta predisposición a tener una autorregulación vascular anómala, que podría ser tanto genética como farmacológica, en la que el tratamiento crónico con interferón beta podría desempeñar un papel.
Además, recibió un ciclo de metilprednisolona en dosis altas los días previos al inicio de la clínica. Es cierto que los corticoides no se encuentran dentro de los desencadenantes clásicos descritos de este síndrome, pero existe evidencia de que su administración en pacientes con SVCR es un factor independiente de mal pronóstico clínico y radiológico [8]. Se plantea que puedan potenciar los efectos de otros vasoconstrictores y que actúen sobre el músculo liso vascular. Esto es de especial relevancia, debido a que en ocasiones se administran corticoides de forma empírica al compartir el SVCR algunas características con la vasculitis primaria del sistema nervioso central, y se ha observado peor evolución y menor recuperación en estos pacientes [9]. Por ello, es esencial descartar la presencia de un SVCR en pacientes con clínica sugerente y evitar en estos casos la administración de corticoides, dado el riesgo de empeoramiento que existe.
Por otro lado, recientemente, Erhart et al han descrito el caso de una paciente con artritis reumatoide que desarrolló infartos cerebrales isquémicos recurrentes en el contexto de aumentos de dosis de corticoides orales, y que evidenció en el último ingreso por este motivo signos de vasoconstricción cerebral en las pruebas de imagen, con reversibilidad posterior [10]. Tanto este caso como el que describimos en esta nota clínica plantean la posibilidad de que los corticoides puedan ser un desencadenante del SVCR en personas con cierta predisposición, si bien son necesarios más estudios que valoren esta eventualidad.

Conclusión
El SVCR normalmente se manifiesta con episodios de cefalea en trueno recurrentes autolimitados que son desencadenados por ciertas actividades. Frecuentemente su curso es monofásico, si bien se han descrito recurrencias en algunos pacientes.
Se asocia a ciertos fármacos con efectos vasoactivos, entre los que se encuentran los interferones, que podrían desempeñar un papel en este caso. Es importante reconocer el cuadro clínico y evitar el tratamiento con corticoides en estos pacientes, dada la evidencia que existe de que su administración empeora el pronóstico.

Bibliografía

↵ 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38: 1-211.
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↵ 7. Strohm T, Chaudhry B, Willis MA, Shook S. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome associated with interferon beta-1a use for multiple sclerosis. Mult Scler 2016; 22: 1626-8.
↵ 8. Singhal AB, Topcuoglu MA. Glucocorticoid-associated worsening in reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Neurology 2017; 88: 228-36.
↵ 9. Singhal AB, Topcuoglu MA, Fok JW, Kursun O, Nogueira RG, Frosch MP, et al. Reversible cerebral vasoconstriction syndromes and primary angiitis of the central nervous system: Clinical, imaging, and angiographic comparison. Ann Neurol 2016; 79: 882-94.
↵ 10. Erhart DK, Ludolph AC, Althaus K. Cerebral infarctions following an increase in corticosteroids: an atypical case of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. J Neurol 2022; 269: 5655-9.