Fractura patológica

Motivo de consulta:
Mujer de 57 años que acudió a Urgencias por impotencia funcional de miembro inferior izquierdo (MII) y posterior caída en vía pública con contusión en cadera izquierda.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias):
Anamnesis
Niega RAMc. Hábitos tóxicos: ex consumidora de THC y alcohol. No factores de riesgo cardiovascular. No antecedentes familiares de interés.
Antecedentes personales: Trastorno de ideas delirantes. Intervenciones quirúrgicas: Esplenectomía postraumática. Tratamiento habitual: Lormetazepam, Alprazolam, analgesia eventual con Enantyum.
Enfermedad actual: Acude por dolor e impotencia funcional de MII tras caída.
Había acudido a nuestro centro de salud y urgencias en varias ocasiones por dolor lumbar y de MII de tipo pseudoradicular de 5 meses de evolución para lo que estaba en tratamiento con analgesia oral.

Exploración física
Paciente con obesidad que presenta aceptable estado general, consciente y orientada. Normocoloreada y normoperfundida. Eupneica en reposo.
TA: 153/118mmHg. FC: 100lpm. SatO2: 96%. Tª: 36.9ºC.
AC: Rítmico, sin soplos audibles. AR: Aceptable ventilación pulmonar, sin ruidos añadidos. Abdomen: globuloso, ligeramente distendido, blando y depresible, sensible a la palpación difusa. No peritonismo. Dolor e impotencia funcional en MII a nivel del muslo. Deformidad apreciable, acortamiento y rotación externa de MII. exploración vasculonerviosa conservada. Buen estado de partes blandas.

Pruebas complementarias
Se realiza radiografía en urgencias en la que se observa fractura diafisaria espiroidea de fémur izquierdo.
Se realizó estudio preoperatorio con hemograma, bioquímica y coagulación sin datos de interés. Radiografías de tórax y columna informadas como dentro de la normalidad.
A continuación, se realizó intervención quirúrgica urgente con reducción abierta de la fractura y osteosíntesis con clavo y se le dio de alta con analgesia oral, indicación de ejercicios y mantener sedestación sin carga del MII durante 3 meses. También se solicitó ayuda domiciliaria por falta de apoyo social y familiar.
A los 3 meses, por persistencia del dolor tanto en reposo como a la movilización, se realizó una RNM de forma privada, en la que se evidenciaron lesiones en columna sospechosas de malignidad, por lo que se solicitó un TAC donde se descubrió una masa sólida pulmonar lobulada de 5cm en LSD, así como múltiples metástasis pulmonares, en tejido celular subcutáneo, y óseas, siendo todas ellas zonas de hipercaptación en gammagrafía ósea posterior. Para finalizar, se realizó BAG que dio el diagnóstico definitivo de adenocarcinoma de pulmón.
Al comprobar radiografías del preoperatorio, ya observamos un aumento de densidad paramediastínica superior derecha con engrosamiento hiliar ipsilateral, múltiples lesiones nodulares en ambos parénquimas pulmonares y opacidad basal del seno costofrénico izquierdo, así como presencia de masa a nivel de L3-L4 en columna vertebral compatible con los hallazgos descritos anteriormente.

Enfoque familiar y comunitario:
Paciente altamente compleja por insuficiencia de soporte familiar y cuidadores.
Situación basal y socio familiar: Divorciada. Tiene dos hijos y dos hermanos. Convive con uno de sus hijos, pero según refiere la paciente éste “vive su vida”.
Testigo de Jehová, por lo que rechazó tratamiento con QT o RT.
Tras fractura, encamada y precisando ayuda para las ABVD.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
• Lumbalgia y dolor en cadera izquierda.
• Fractura diafisaria espiroidea de fémur izquierdo.
• Fractura patológica de fémur por metástasis de carcinoma primario.
• Adenocarcinoma de pulmón (LSD) estadio IV con metástasis ganglionares (conglomerado adenopático hiliar derecho, paratraqueales bilaterales, ventana aortopulmonar), pulmonares bilaterales, óseas múltiples (cabeza de fémur derecho, fémur izquierdo, 3ª-11ª costillas derechas, articulación esternoclavicular derecha, algunas uniones costovertebrales, vertebrales D10-L2, L3 (con masa de partes blandas que invade canal espinal), L4, sacro, acetábulos, tercio proximal tibia izquierda, tibia derecha) y subcutáneas.

Plan de acción y evolución
La paciente posee toda la información sobre su enfermedad y nos informa de que desea disponer en el futuro de toda la información sobre su proceso.
Ha sido derivada a Cuidados Paliativos, donde se priorizarán las medidas de confort y control sintomático, adecuando el esfuerzo diagnóstico y terapéutico en función de la evolución clínica.
Se le dan instrucciones sobre analgesia, así como del uso de analgesia de rescate.

Conclusión
La importancia de síntomas que, a priori, pueden parecer banales como una lumbalgia, pueden enmascarar una enfermedad de base como, en este caso, un carcinoma metastásico, que pueden pasar desapercibidos, en especial en pacientes con patología psiquiátrica.
En nuestra paciente, pese a que habríamos podido llegar al diagnóstico con mayor antelación, éste se vio comprometido por el atraso en la atención clínica que a su vez se vio empeorado por la situación actual de pandemia. No obstante, su pronóstico no habría cambiado al rechazar ésta tratamientos agresivos por sus creencias religiosas.
Ante fractura de huesos largos, como en este caso, siempre que no haya un desencadenante claro, como podría ser un accidente de tráfico o un traumatismo grave, hay que descartar la existencia de fractura patológica y realizar las pruebas correspondientes para descartar etiología tumoral o de otra índole como podría ser la osteoporótica. Debemos tener en cuenta que en más del 85% de los casos la evaluación radiográfica junto a la clínica es suficiente para determinar que la fractura se ha producido en un foco tumoral.
Los tumores primarios que con mayor frecuencia son responsables de la enfermedad ósea metastásica son los de mama, pulmón, riñón, próstata y tiroides. Sin embargo, el aumento de la supervivencia proporcionado por los nuevos tratamientos se traduce en un incremento de la frecuencia de las metástasis óseas de otros cánceres.
Debemos tener en cuenta que la mayoría de carcinomas pulmonares se diagnostican en fases avanzadas de la enfermedad, y la sintomatología puede deberse tanto al propio tumor como a su diseminación metastásica.
El 30% de los pacientes presenta síntomas de diseminación metastásica en el momento del diagnóstico debido a la gran vascularización pulmonar, siendo las localizaciones más frecuentes el SNC, huesos, glándulas suprarrenales, hígado, pleura y pulmón. Las metástasis óseas suelen afectar a huesos del esqueleto axial, como columna, costillas, pelvis y fémur, y debemos sospecharlas ante dolor localizado con aumento de la fosfatasa alcalina o hipercalcemia.