Exploración del estado mental en adolescentes

Los pediatras, por el tipo de problemas que suelen tratar, tienen mucha experiencia en la exploración física. Sin embargo, generalmente están menos familiarizados con la exploración del estado mental, la “exploración física” de los psiquiatras.

Cualquier paciente, y cualquier patología psiquiátrica, se puede evaluar y abordar de varias maneras válidas y efectivas.

La entrevista diagnóstica semi-estructurada basada en Kiddie-SADS-PL sigue siendo el gold standard para la mayoría de clínicos.

Principios básicos de una buena primera valoración

1. Tiempo. Las valoraciones completas (las efectivas) llevan tiempo. No necesariamente varias sesiones, pero sí requieren varias horas.
2. Observar todo. Una frase o un gesto puede sugerir una dificultad, y la información puede venir en cualquier momento.
3. Imprescindible valorar al paciente, y valorarle con sus padres y a solas.
4. La exploración del estado mental es la fase de recogida de datos, y es importante:
a) Empezar preguntando el motivo de consulta, tanto al niño como a los padres.
b) Formar una hipótesis diagnóstica lo antes posible.
c) Si el clínico duda sobre en qué cajón meter un síntoma, ¡seguir indagando sobre esa situación!
d) En los cajones, solo meter datos objetivos.
e) Desechar también las atribuciones subjetivas.
f) Entender bien la idea que quieren transmitir.
g) Ser flexible en cuanto al orden en el que se aborda cada área.
h) No obligar a tratar ningún tema.
i) Adaptar la entrevista a la persona, pero el clínico debe siempre guiar la entrevista.
j) Escucha neutra.
k) No “creer” todo lo que se escucha (ni del paciente, ni de su familia), pero usar todo para ayudarles.

Caso clínico

Nota: En cursiva: impresión del psiquiatra tras la información que le dan. En azul: información de los padres a posteriori sobre lo que antes dijo la adolescente en la entrevista individual.

Datos de filiación

Fecha de primera valoración: noviembre 2018. Edad: 17 años. Vive con sus padres y su hermana Ana (10 años), en una zona urbana.

Parte 1. Motivo consulta

Empecé la valoración preguntando el motivo de consulta a Lucía y a sus padres.

Motivos de consulta referidos por los padres:

—“Más o menos cumplía con sus obligaciones hasta 2º ESO, su madre estudiaba con ella”
—“Ahora no estudia nada”
—“En casa está rebelde, todo le parece mal”
—“Muy insegura, baja autoestima”
—“Apenas sale de casa, no sale con amigos, ni va a las comidas familiares”
—“Conectada permanentemente al móvil”
—“No la vemos feliz… y ya no sabemos qué hacer”

Parte 2. Entrevista individual con la paciente

Al inicio de la entrevista individual con Lucía, mi hipótesis diagnóstica (todavía preliminar):

—Síntomas de ansiedad (insegura, baja autoestima)
—Síntomas depresivos (aislamiento, rechazo de ayuda, sentimiento de soledad)
—Posibles síntomas de TDAH
—Problemas con iguales
—Enfados (¿en situaciones estresantes?)
—Los problemas descritos también interferían en los estudios

Rendimiento académico

Curso 2016/2017 suspendió la mayoría de asignaturas de 4º ESO. En mayo 2017 preparó y aprobó la prueba de acceso a grado medio.

Sin embargo, al curso siguiente (curso 2017/2018) no pasó a un grado medio, sino que repitió 4º ESO, “porque pensé que iba a aprobar”. Con esta información:

—Sé que Lucía NO quiere bajar exigencias, quiere aprobar la ESO (aunque en la práctica no ponga los medios)
—Sospecho que un ciclo medio le parece poco, tipo: ¿qué van a pensar de mí?

Relación con sus padres

Lucía define a su madre como “muy estricta” (su madre después reconoce que es muy exigente), y asegura que “siempre me echa súper broncas por boberías. Ayer por ejemplo, hice las camas, recogí la habitación de mis padres y la mía, ordené la cocina y el salón, lavé la loza, y fregué el patio”. Solo cuando le pregunto cuenta que todo eso le llevó 20 minutos (por cómo lo contaba, parecía que había trabajado toda la mañana: es lo que quiere aparentar).

Relaciones sociales

Preguntándole sobre sus mejores amigos y parejas a lo largo de primaria y la ESO, objetivo que Lucía ha usado con iguales, el mismo modus operandi que con los estudios, y con su familia:

1. Siempre intenta agradar y caer bien a todos
a. incluso a personas que continuamente la tratan mal a ella
2. No expresa molestia, para evitar que se enfaden
a. como no quiere reconocer el problema, niega que le moleste
3. Sigue así, hasta que “no puede más” y deja de hablarle, por sentirse traicionada

Otros síntomas de ansiedad

En la entrevista individual Lucía reconoce que se ve fea, gorda, poco inteligente; piensa que baila mal, que no suele caer bien a los de su edad (y no lo relaciona con que “cuando no conozco a la gente, no hablo”). Muy baja autoestima.

Atención y función ejecutiva

Lucía afirma: “me distraigo con una mosca, como mucho aguanto 15 minutos estudiando”. “Sus padres confirman que siempre ha sido muy “despistada”, y que en primaria sacaba buenas notas porque su madre se sentaba con ella a preparar los exámenes.

Enfados

Desde 3º ESO en casa Lucía tiene enfados y “malas contestaciones”, aunque suelen ser cortos y leves-moderados. Mi impresión es que Lucía se enfada cuando:

—se siente atacada (aunque objetivamente no sea un ataque)
—le hacen ver que no ha hecho algo (que ella sabe que debe hacer, y querría haber hecho)
—le insisten que haga algo que provoca ansiedad (le insisten porque desconocen su miedo)

Humor

Lucía asegura que su humor es bueno (“7 de 10”), y niega síntomas depresivos. Sin embargo, sus padres no la ven “feliz” desde hace “varios años” y creen que “está cada vez peor”. Mi impresión es que Lucía interpreta cualquier problema o dificultad (en estudios, pareja, o donde sea), como un fracaso grave, y prueba de su inutilidad.

Uso aparatos electrónicos

Sus padres refieren un uso totalmente excesivo de móvil, que Lucía niega... Tampoco cuenta qué hace con el móvil, Los padres tampoco saben.

Otras áreas

En la entrevista descarto que presente síntomas de: trastorno de conducta alimentaria, TEA, trastorno de lenguaje, TOC, tics, psicosis; Nunca había consumido alcohol, tabaco, cannabis ni otras drogas. Tampoco había presentado nunca problemas de psicomotricidad, o dudas sobre su orientación/identidad sexual.

Antecedentes médicos

Alergia a ácaros. Escoliosis. Usa gafas desde los 16 años, por miopía (2 dioptrías, bilateral). Menarquía a los 11 años. Actualmente presenta ciclos menstruales regulares. Peso: percentil 80; Talla: percentil 40. Su familia no refiere otras enfermedades significativas.

Parte 3. Entrevista con los padres

El objetivo de la entrevista con los padres de Lucía es:

—Compartir y confrontar la información que ha dado Lucía
—Confirmar las hipótesis diagnósticas
—Averiguar cómo los padres han manejado hasta ahora los problemas de Lucía
—Valorar si están preparados para aceptar el diagnóstico y cambiar su manejo
—Antecedentes médicos familiares

Diagnóstico

Con la información obtenida, mi impresión es que Lucía presenta:

• Trastorno de ansiedad (inseguridad, introversión, tendencia a preocuparse excesivamente, anticipación negativa, hiperalerta por anticipar que algo malo pasará, excesiva preocupación por ser rechazada y por fallar); No cuenta ni afronta problemas, que quedan sin resolver.
• Probable trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), presentación actual inatenta.
• Baja tolerancia a la frustración, ante la que se enfada fundamentalmente consigo misma (generalmente contiene su enfado y no lo expresa externamente).
• Problemas en el sueño: sueño insuficiente entre semana, se duerme tarde, sueño poco reparador, suele dormir siesta. Probablemente secundarios a su ansiedad.
• Síntomas depresivos secundarios. Profundizar cuando Lucía verbalice más problemas.
• Excesivo uso de móvil.
• Dificultades marcadas en su relación con familiares y amigos.
• Empeoramiento marcado en su rendimiento académico, secundario a los problemas anteriores.
• Cociente Intelectual pendiente de estudio (probablemente alto).

Tratamiento de las áreas disfuncionales

Tratamiento de la ANSIEDAD

El tratamiento del trastorno de ansiedad incluye siempre terapia, y a veces también medicación.

TERAPIA

La terapia más estudiada y más efectiva es la terapia cognitivo conductual. En el caso de Lucía, los objetivos iniciales que propondría para la terapia son:

—PSICOEDUCACIÓN. Es decir, que Lucía y su familia aprendan a entender mejor qué le pasa y por qué.
—Su INTROVERSIÓN, para que comparta sus preocupaciones y problemas. Solo así se le puede ayudar.
—EXPOSICIÓN, porque afrontar aquello que le da miedo es la única forma de superarlo.
—Su AUTOESTIMA y seguridad en sí misma.
—Ante un conflicto con alguien, EXPRESAR MOLESTIA, sin minimizar lo que pasa y sin miedo al rechazo.
—DETECTAR cuándo MALINTERPRETA o MAGNIFICA ATAQUE o RECHAZO; y aprender a INTERPRETARLO BIEN.
—Técnicas para RESOLVER PROBLEMAS.
—Entrenar a la FAMILIA en manejo conductual. Sobre todo cuidar “las formas” al corregir/reñir, para que Lucía lo perciba como una ayuda, y no un ataque.
—Recomendar a los PROFESORES pautas de manejo conductual.

MEDICACIÓN

La medicación indicada en los trastornos de ansiedad son los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina). Se indica un ISRS cuando la ansiedad provoca sufrimiento y/o limitación en el funcionamiento diario; o si la terapia no es (suficientemente) efectiva. Varios ISRS son igual de efectivos en niños y adolescentes. Sertralina es uno de los más utilizados porque suelen tolerarlo muy bien.

Tratamiento de su INATENCIÓN

Recomendé a los padres de Lucía estas pautas de manejo conductual para las rutinas en casa:

—ESTRUCTURA: reglas y rutinas simples y concretas, sobre todo en lo que ahora no hace bien.
—SUPERVISAR que cumple esa estructura.
—Si no cumple la estructura, averiguar POR QUÉ, sin asumir que “pasa”.
—Apoyo académico para trabajar la concentración y organización, pero sobre todo su seguridad en que puede hacer los deberes y exámenes bien y sin ayuda.
—La medicación es una parte del tratamiento de los síntomas de inatención.

Tratamiento de los ENFADOS

Lucía no tiene un comportamiento disruptivo, sino que a veces se enfada en situaciones que le provocan mucha ansiedad (y la desbordan) y que no sabe manejar.

Analizar con Lucía cada enfado, cuando todos estén tranquilos. No centrarse en QUÉ HIZO (ej., gritos, portazos, comentarios hirientes, etc.), sino en:

• Qué le enfadó/frustró (desencadenante) y POR QUÉ (dificultad concreta)
• QUÉ PENSÓ Y QUÉ SINTIÓ en esa situación (probablemente haya malinterpretado y/o magnificado)
• Por qué no fue adecuada su reacción
• Y cómo podría reaccionar mejor, enseñarle estrategias más adecuadas.

Evolución tras la primera valoración

Lucía tardó varias semanas en iniciar el ISRS, tenía miedo de efectos adversos. Con dosis bajas de sertralina algunos de sus miedos disminuyeron un poco y estaba pudiendo afrontar algunas situaciones. A los 2 meses aproximadamente accedió a iniciar terapia. Le sigue costando reconocer dificultades y fracasos… pero cada vez menos. Su psicóloga le celebra cada pequeño logro, y Lucía va mejorando, muy poco a poco, en seguridad. En terapia abordan sobre todo los problemas que surgen en casa, con amigos y con compañeros de clase.

A sus padres les sigue costando el manejo cuando Lucía no hace lo que tiene que hacer. Su madre sigue muy exigente y fijándose en lo que le queda por mejorar, pero se le reconduce mejor que en la primera valoración. Ella lo sabe, y quiere cambiar, pero le cuesta. Su padre sigue sin cuestionarse por qué Lucía reacciona de una determinada forma, y todavía le cuesta preguntarle cómo se siente cuando la ve “de bajón”. Sin embargo, también está mejorando poco a poco, y se esfuerza por compartir más con ella. Acude a una academia de lunes a viernes. Estudia más y avanza (sigue con más dificultad e inseguridad en matemáticas). Poco a poco va preguntando más dudas y puntualmente ha dado su opinión en clase.