Glomerulonefritis Fibrilar Extrarrenal como Nueva Etiología de Enfermedad Hepática Avanzada

Introducción:
La glomerulopatía fibrilar (GNF) es una enfermedad por depósito no-amiloide infrecuente considerada de afectación exclusiva renal. Existe un caso donde se observó material fibrilar a nivel hepático sin repercusión clínica.

Caso clínico:
Varón de 78 años, IMC 22,7, hipertenso y dislipémico. Se le realizó una biopsia renal ante un cuadro de síndrome nefrótico. En ella se apreció expansión glomerular por depósito de material eosinófilo en la membrana basal del glomérulo, que estaba fragmentada, positividad para cadenas Kappa y Lambda y positividad para DNA-J heat-shock protein family member B9 (DNAJB9). La microscopía electrónica objetivó que el depósito se componía de fibrillas desordenadas, todo ello compatible con GNF.

Realizamos una TC abdominotorácica-pélvica que mostraba esplenomegalia y dilatación portal como signos indirectos de hipertensión portal (HTP), así como hepatomegalia. La gastroscopia objetivó varices esofágicas. Analíticamente solo presentaba bioquímica hepática alterada (AST 38, FA 233 y GGT 368 U/L). El estudio etiológico de hepatopatía fue negativo y realizamos una biopsia hepática donde observamos una arquitectura lobulillar y sinusoidal distorsionada por acúmulo de material extracelular eosinófilo, con rotura sinusoidal y atrofia hepatocitaria, sin fibrosis. Las características histológicas fueron idénticas a las de la biopsia renal, con DNAJB9 positivo (Fig. 1).

Posteriormente observamos aparición de líquido libre perihepático y alteración de función renal por lo que iniciamos Rituximab. Lejos de mejorar, presentó deterioro progresivo de la función renal. A los 6 meses la ascitis, con características de trasudado, era refractaria a diuréticos. A los 9 meses continuaba evolucionando la insuficiencia renal, asociando hipoalbuminemia, coagulopatía y empeoramiento de función hepática. El paciente falleció 3 semanas después.

Discusión:
La GNF es una forma infrecuente de glomerulonefritis cuyo diagnóstico es anatomopatológico y la positividad para DNAJB9 es útil para el mismo, en nuestro paciente estuvo presente en ambas biopsias. Existe publicado un paciente con depósito fibrilar a nivel hepático, pero sin evolución a enfermedad hepática avanzada. Nuestro paciente presentó HTP y deterioro de función hepática. En ambos casos existía rotura de membrana basal glomerular, siendo probablemente factor predictor de afectación extrarrenal.

La afectación hepática del paciente difiere de la observada en etiologías habituales. Por una parte, la causa de la enfermedad hepática y la HTP derivan de la desestructuración y compresión sinusoidal por el material fibrilar (sin fibrosis), siendo ésta de tipo vascular sinusoidal. Además, la alteración de la función hepática resultó poco llamativa y únicamente apareció en la fase avanzada. Por último, la evolución de la ascitis fue paralela al deterioro de la función renal; siendo posible que el síndrome nefrótico contribuyera a su aparición y refractariedad.

La GNF presenta mal pronóstico y no existe un tratamiento estandarizado. Los tratamientos más utilizados son esteroides u otros inmunosupresores sin estar definida su efectividad. Nuestro caso es el primero que describe una afectación hepática sintomática por depósito secundaria a GNF, lo cual constituiría una etiología hasta ahora desconocida de enfermedad hepática avanzada.

Fig. 1. Imágenes histopatológicas de la biopsia hepática. A. Depósito extracelular. B. Material fibrilar. C. Positividad para cadenas lambda. D. Microscopía electrónica.