El caso que nos ocupa es el correspondiente a un varón de 46 años, con diagnóstico de esquizofrenia paranoide de larga data (1990), con un síndrome defectual y estabilidad psicopatológica en tratamiento con clozapina (300 mg/día).

Antecedentes psiquiátricos: presentaba historia previa de consumo tóxico (alcohol y cannabis). Además de múltiples ingresos en la Unidad Hospitalaria de Salud Mental en los primeros años del trastorno, hasta el inicio del tratamiento con clozapina.

Alteraciones hematológicas: en 2004, el paciente comenzó con alteraciones hematológicas leves, descenso del recuento plaquetario, que coincide con el desarrollo de una hepatitis crónica por virus de hepatitis C, con posible evolución a cirrosis. A pesar de su correcta adherencia al tratamiento psicofarmacológico y revisiones periódicas en Salud Mental, el seguimiento de esta patología somática resulta complicado debido al no cumplimiento del paciente en este sentido. Se observa un avance progresivo de su patología hepática y de las alteraciones hematológicas, hasta que en 2013 presenta una neutropenia significativa, a nivel ambulatorio, que conduce a la recomendación, por parte del servicio de Hematología, de retirada y sustitución de clozapina, por quetiapina (300 mg) en asociación a aripiprazol (30 mg).
Desde entonces, el paciente inicia un serio deterioro psicopatológico, que conlleva la autolesión por introducción de cuerpo extraño en recto en respuesta a las alucinaciones auditivas impositivas. Ello provoca un daño importante, la aparición de un abdomen agudo, así como la necesidad de intervención quirúrgica urgente e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. En este contexto, nuestro servicio es consultado, comenzando un debate multidisciplinar en relación a la conveniencia de reintroducción del fármaco.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
El paciente ingresa de manera voluntaria en la Unidad de Hospitalización tras el alta de la UCI y en seguimiento por Cirugía General, con el objetivo de valorar estrategias farmacológicas diversas. En ese momento, el paciente se muestra consciente y orientado en tiempo, espacio y persona; colaborador con adecuado contacto, aunque inquieto y ansioso. Con cierta hipoprosexia, llegando en momentos puntuales a la perplejidad, que el mismo paciente reconoce es debido a la intromisión de las alucinaciones auditivas. Discurso empobrecido, parco en palabras. Trastornos formales del pensamiento fluctuantes. No presenta una ideación delirante estructurada, aunque sí presenta alteración del contenido en relación a la presencia de pseudoalucinaciones auditivas, que generan moderada presión, con carácter impositivo o comentadoras de su actividad y que han llegado a provocar alteraciones conductuales con la consecuencia del daño físico. Eutímico. Ansiedad moderada flotante. Insomnio global. Conciencia parcial del problema. Deterioro cognitivo moderado. En los últimos dos meses ha presentado disrupciones en su conducta importantes (como la ya mencionada), abandono de autocuidados y un importante deterioro en su funcionalidad. A nivel físico, se ha observado la presencia de edemas en miembros inferiores y presenta el diagnóstico siguiente al alta del servicio de Cuidados Intensivos: abdomen agudo, neumoperitoneo justificable por laparatomía reciente, aunque no es descartable completamente la microperforación postoperatoria abdominal, laceración de recto sin perforación, rectorragia, anemia aguda, shock hipovolémico, fallo multiorgánico, coagulopatía.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Anteriormente y durante su estancia hospitalaria en los servicios de Cirugía General, Cuidados Intensivos y Salud Mental, se realizaron distintas pruebas complementarias, además de un seguimiento analítico estrecho, especialmente de la fracción hemática. Además de los valores analíticos de neutropenia y plaquetopenia, destacamos las siguientes:
Radiografía simple de abdomen al ingreso en Cirugía General: cuerpo extraño en pelvis. Sin neumoperitoneo.
TAC a su ingreso en UCI: neumoperitoneo en relación con laparatomía reciente sin extravasación de contraste, gas, ni colecciones líquidas en pelvis menor.
Pseudomatosis en colon derecho por presencia de heces semisólidas. Dolicosigma y dolicolon descendente con asas de marcos cólico algo dilatadas sin otros hallazgos. Hígado con signos de hepatopatía crónica. Según clínica y hallazgos que se iban obteniendo –urocultivos, hemocultivos, radiografía de tórax, ecografía abdominal y cardíaca y TAC abdominal– se ha ido observando una progresiva recuperación en las distintas fracciones y criterios diagnósticos de cirrosis hepática.


SEGUIMIENTO EN LOS DISTINTOS SERVICIOS
Se realiza un estudio etiológico sobre la posible causa de la neutropenia, llegando a la conclusión de la implicación de múltiples factores, siendo los más destacables la cirrosis hepática y el tratamiento psicofarmacológico.Una vez lograda su estabilidad somática, era perentoria la necesidad de mejoría psicopatológica. Durante su estancia en la Unidad Hospitalaria de Salud Mental, se ensayaron distintos fármacos antipsicóticos a dosis medias y en combinación: quetiapina, aripiprazol, olanzapina, haloperidol, risperidona; con escasa respuesta. Es entonces, siguiendo estrategias de decisión compartida, cuando el paciente, familiares y facultativos contemplan las ventajas e inconvenientes de cada opción farmacológica, incluyendo la reintroducción de clozapina. En dicho proceso se involucran los servicios de Hematología y Medicina Interna a modo de interconsultores. Asimismo se realiza una revisión sistemática sobre la reintroducción de clozapina, con búsqueda en PubMed y Tripdatabase usando los descriptores: [clozapine] AND [rechallenge]. Se encontraron: una revisión sistemática reciente (Manu et al., 2011) y dos casos clínicos adicionales posteriores que cumplían criterios de reintroducción. Además, se revisaron tres casos clínicos más de neutropenia con reintroducción de clozapina en distintas condiciones somáticas. A ello añadimos cinco casos en un estudio en el que no se discontinuaba clozapina, a pesar de la presencia de neutropenia y once casos, en cinco estudios, que describen el uso de estimuladores de colonias granulocíticas (G-CSF filgrastim) frente a otras estrategias de reintroducción. Destacamos también dos revisiones sobre la asociación de clozapina con otros fármacos y discrasias sanguíneas.

Toda esta información es aportada y explicada al paciente y sus familiares, indicando las necesidades de control estricto de su patología física y, a nivel analítico, en caso de reintroducción. Finalmente, se concuerda la decisión de comenzar de nuevo con clozapina (50 mg) empleando la asociación con litio (600 mg) como estrategia de reintroducción y retirada progresiva de risperidona.Comienza así una mejoría progresiva, siendo el paciente dado de alta con resultados analíticos en rangos de normalidad (niveles plasmáticos de litio: 0,54 mEq/l; niveles plasmáticos clozapina: 191 ng/ml; neutrófilos: 3,77 x103/μl; leucocitos: 5,98 x103/μl y plaquetas: 149 x103/μl) y manteniendo estabilidad psicopatológica hasta la actualidad.