Cefalea y fiebre: no todo es lo que parece

Puntos destacados
 ▻Destacar este caso como una presentación muy infrecuente de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.
 ▻La anatomía patológica es clave para el diagnóstico de esta condición, pero debe acompañarse de la clínica.

Introducción
La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es una condición poco frecuente, de etiología aún desconocida y habitualmente benigna y autolimitada. Sin embargo, algunas de las complicaciones descritas en relación a esta enfermedad, como pueden ser el síndrome de activación macrofágica o la meningitis aséptica, pueden aumentar sustancialmente la morbimortalidad de la enfermedad.

Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Mujer de 40 años con antecedente de asma sin tratamiento habitual, que consultó por 2 semanas de fiebre, astenia, cefalea continua que no cedía con analgesia habitual e impedía el descanso nocturno, además de artralgias migratorias de intensidad variable. Asociaba bultoma laterocervical derecho doloroso que había aumentado progresivamente de tamaño y lesiones cutáneas blanquecinas diseminadas.

Negaba clínica respiratoria o digestiva. No presentaba fotosensibilidad, alopecia ni úlceras mucocutáneas. Nunca había presentado fenómeno de Raynaud, trombosis ni abortos. También negaba relaciones sexuales de riesgo, viajes fuera de España, contacto con animales o picaduras de insectos.

Exploración física
Durante la exploración, la paciente se encontraba hipotensa, taquicárdica y con febrícula 37,8ºC. Presentaba un conglomerado adenopático laterocervical derecho doloroso a la palpación. Asociaba pústulas agrupadas en surco intermamario, pubis y zona dorsal además de un edema de ambos tobillos sin signos flogóticos dolorosos a la movilización. También se destacaba rigidez de nuca sin focalidad neurológica. Resto de exploración anodina.

Pruebas complementarias
Analíticamente destacaba la elevación de transaminasas tres veces el valor superior de normalidad, lactato deshidrogenasa 1.036 U/L (140-240), proteína C reactiva 195 mg/dL (0-5) con procalcitonina negativa, ferritina de 17008 ng/mL (15-200) con triglicéridos de 234 mg/dL (25-200) y anemia leve con volumen conservado.

Se realizó frotis en el cual se describía refuerzo de la granulación y vacuolización de la serie mieloide sin otras alteraciones.

Evolución
La paciente ingresó en Medicina Interna para un estudio más exhaustivo. Ante cefalea de novo y rigidez de nuca se realizó una tomografía computarizada (TC) de cráneo y posteriormente una punción lumbar. Se obtuvo líquido claro con los siguientes resultados: leucocitos 75 cel/mm3 (0-3), hematíes 3 cel/mm3 (0-4), glucorraquia 44 mg/dL (45-80), proteinorraquia 155 mg/dL (20-50). En la citometría se observó líquido hipercelular con predominio casi absoluto de linfocitos, sin células compatibles con proceso linfoproliferativo.

Se inició empíricamente ceftriaxona, vancomicina y aciclovir y se añadieron esteroides hasta descartar meningitis bacteriana.

Sobre el líquido cefalorraquídeo se realizó una tinción de GRAM, que fue negativa, cultivo y PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de los microorganismos más frecuentes (E. coli K1, H. influenzae, L. monocytogenes, N. meningitidis, S. agalactiae y pneumoniae, cytomegalovirus, enterovirus, herpes simplex 1, 2 y 6, paraechovirus, varicela zóster Cryptococcus). Todas las pruebas microbiológicas resultaron negativas; siendo diagnosticada de meningitis aséptica y suspendiéndose los antimicrobianos.

Se realizó TC body en la que se describían adenopatías laterocervicales con extensos cambios inflamatorios y focos de necrosis.

Figura 1. Múltiples adenopatías laterocervicales aumentadas de tamaño a expensas de engrosamiento cortical difuso en estaciones IIA, IIB, III y V derechas con llamativa heterogenicidad de su corteza con focos hipodensos sugestivos de necrosis intraganglionar. Desproporcionada trabeculación de la grasa circundante a dichas adenopatías.

Se completó el estudio de autoinmunidad con anticuerpos antinucleares (ANA), antígenos extraíbles del núcleo (ENA), anticuerpos anti-DNA y antifosfolípido, que fue negativo.

El estudio histológico de las adenopatías resultó compatible con linfadenopatía necrotizante no neutrofílica, enfermedad de Kikuchi-Fujimoto vs. linfadenitis lúpica.

Figura 2. Cilindro de ganglio linfático con la arquitectura parcialmente borrada por áreas eosinófilas compuestas por focos de necrosis no neutrofílica y acúmulos de histiocitos (A, HE 10x). A gran aumento (B, HE 40x) se identifican los histiocitos característicos, múltiples células apoptóticas, restos de detritus celular y focal depósito fibrinoide.

Teniendo en cuenta la clínica y los resultados de las pruebas complementarias, la paciente fue diagnosticada de enfermedad de Kikuchi-Fujimoto con probable síndrome de activación macrofágica incipiente ya que, aunque no cumplía los criterios necesarios para el diagnóstico de certeza; presentaba fiebre, hiperferritinemia, bicitopenia, leve esplenomegalia y triglicéridos en ascenso.

La paciente recibió inicialmente dexametasona 8 mg/ 8h durante 3 días y tras las pruebas microbiológicas negativas, se mantuvo con prednisona 30 mg en pauta descendente durante un mes y medio.

Presentó buena evolución clínica con desaparición del conglomerado adenopático cervical y normalización de todas las alteraciones analíticas. Fue derivada a consultas de Medicina Interna para seguimiento dada la alta incidencia de patología autoinmune concomitante que presenta esta entidad.

Diagnóstico
Paciente previamente sana, con diagnóstico de enfermedad de Kikuchi-Fujimoto y complicaciones graves asociadas.

Discusión y conclusiones
La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto o linfadenitis histiocítica necrotizante, presenta una baja incidencia afectando mayoritariamente a mujeres menores de 40 años.

De patogenia desconocida, se han propuesto dos teorías en base a los hallazgos histológicos. La primera sugiere una respuesta anómala frente a un agente infeccioso, principalmente viral (virus Epstein-Barr, parvovirus B19 o varicela zóster). En ninguno caso se ha encontrado relación causal. La segunda propone un origen autoinmune, una respuesta desproporcionada de linfocitos T frente a diversos antígenos en pacientes predispuestos genéticamente.

La presentación clínica más frecuente consiste en fiebre y adenopatías cervicales. Otros síntomas son: astenia, artralgias, hepatoesplenomegalia, vómitos, diarrea y lesiones cutáneas inespecíficas. Las manifestaciones neurológicas son habituales, siendo la meningitis aséptica la más frecuente. Cabe destacar también que puede existir asociación con síndrome hemofagocítico, condicionando tasas de mortalidad intrahospitalarias elevadas.

El diagnóstico de confirmación requiere estudio histológico. La arquitectura ganglionar está preservada, describiéndose hiperplasia folicular linfoide, histiocitos y abundante material necrótico con escasas células dendríticas e inmunoblastos circundantes. El diagnóstico diferencial con linfadenitis lúpica es complejo siendo necesario el apoyo en las manifestaciones clínicas.

Suele ser una enfermedad autolimitada, resolviéndose la clínica entre 1 y 4 meses. Habitualmente no precisa tratamiento específico. Sin embargo, en casos graves los glucocorticoides o inmunoglobulinas a dosis altas son de elección.

Por último, debido al riesgo de desarrollo de enfermedades autoinmunes futuras, estos pacientes siempre deben de precisar de seguimiento en consulta extrahospitalaria.

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