Anamnesis
Mujer de 70 años de edad, nuligesta, menopáusica desde los 50 años, sin antecedentes clínicos de interés, salvo hipotiroidismo en tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina, que acude remitida desde el Servicio de Ginecología tras detectarse en una mamografía de cribado una densidad focal asimétrica en mama derecha, sospechosa.

Exploración física
Índice de Karnofsky del 90%. Sin adenopatías supraclaviculares ni axilares. Mamas de tamaño medio, péndulas. No alteraciones del complejo aréolapezón.
Sin alteraciones cutáneas. Mama derecha: se palpa nódulo irregular de aproximadamente 1,5 cm en cuadrante superointerno, cercano a intercuadrantes.
Mama izquierda: sin hallazgos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax.
Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos. Resto de la exploración sin hallazgos de interés.

Pruebas complementarias
• Tras realizarse la mamografía de cribado, es remitida al Servicio de Ginecología donde acudió con ecografía de otro centro, informándose de "probable fibroadenoma en mama derecha, sin poder descartar otras etiologías. BIRADS 4", aconsejándose realizar punción y seguimiento.
• Tras ser valorada en nuestro centro, se realizan proyecciones adicionales de mama derecha, evidenciándose en cuadrante superointerno la presencia de un nódulo menor de un centímetro de diámetro de bordes bien definidos y densidad homogénea. Se amplió estudio con ecografía demostrándose el nódulo, hipoecogénico, de unos 8 mm de diámetro y buena transmisión del sonido.
• Bajo control ecográfico, se procedió a realizar biopsia con aguja gruesa, extrayéndose un cilindro que se informa como parénquima mamario con carcinoma ductal infiltrante bien-moderadamente diferenciado en el material evaluado. El estudio inunohistoquímico complementario reveló positividad para receptores de estrógenos 70%, de progesterona 70%, factor Ki-67 del 6% e intesa expresión de CK19 (100%). El herceptest fue informado como borderline (2+), por tinción completa de membrana, débil o moderada, en más del 10% de las células. Con la hibridación in situ (FISH) no se observaba amplificación del gen Her-2-neu, siendo diagnosticado como negativo.
Con este diagnóstico, se somete a la paciente a tumorectomía guiada por arpón, extrayéndose una zona de tejido mamario de 6 x 5 x 4 cm, identificándose en la punta del arpón una lesión tumoral de 1,3 cm de bordes estrellados y color blanco. Se informó un carcinoma ductal infiltrante, NOS, bien diferenciado, grado I/III de Nottingham, de 0,7 cm de máximas dimensiones.
No se identificaba componente intraductal ni imágenes de invasión vascular linfática ni sanguínea, ni tampoco infiltración perineural.
La biopsia selectiva del ganglio centinela resultó negativo, siendo procesado mediante la técnica de OSNA, así como el estudio de extensión con analítica con CA-15.3, placa de tórax, gammagrafía ósea y ecografía abdominal, observándose en esta última barro biliar y quistes parapiélicos bilaterales como hallazgo incidental.

Diagnóstico
Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha pT1bN0M0, grado 1, sin invasión linfática ni vascular, con receptores hormonales positivos y Her-2 negativo, tratado con tumorectomía y BSCG, en mujer posmenopáusica.
Tratamiento
Tras el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama pT1bN0M0, debido a que se trataba de una paciente tratada con lumpectomía, es derivada a Oncología Radioterápica. Se le comenta la necesidad de tratamiento posterior, con adyuvancia basada en tamoxifeno 20 mg 1 comprimido al día durante dos años, con posterior cambio a inhibidor de la aromatasa, hasta completar cinco.

Evolución
En la TC de planificación de radioterapia, es detectado un nódulo pulmonar de 1,2 cm y se solicita estudio con PET, informándose como exploración sugestiva de malignidad en nódulo pulmonar derecho y adenopatías paratraqueales derechas, sin tejido tumoral viable con afinidad por la 18-FDG en otras localizaciones.
Para la tipificación del nuevo hallazgo, se indica broncoscopia, sin lesiones visibles endobronquiales, realizándose punción de la adenopatía paratraqueal derecha. Se informó como adenocarcinoma TTF1 positivo y receptores hormonales positivos pudiendo corresponder a un primario pulmonar. Dado el patrón de presentación de la enfermedad se plantea inicio con tratamiento neoadyuvante.
Nos encontramos, por tanto, ante un adenocarcinoma de pulmón T1N2M0. Se decide, tras presentar a la paciente en Comité de Tumores Torácicos, administrar tratamiento neoadyuvante según tratamiento de quimioterapia cisplatino 75 mg/m2, día 1 + vinorelbina 25 mg/m2 días 1 y 8, cada 21 días.
Tras tres ciclos, con buena tolerancia salvo náuseas grado 2, es reevaluada con PET. Ante la falta de respuesta objetiva, con persistencia tumoral en el nódulo pulmonar derecho sin cambios con respecto al estudio previo y en adenopatías paratraqueales con respuesta parcial, se presenta de nuevo el caso en el Comité, recomendándose de manera multidisciplinar punción con EBUS de la adenopatía paratraqueal derecha, intentando coger muestra para estudio mutacional para, en caso de confirmarse el estadio N2, remitir a Oncología Radioterápica.
Es diagnosticado el ganglio de positividad para malignidad, compatible con carcinoma neuroendocrino, no células pequeñas. En la descripción microscópica, se observaba un material hemático que englobaba una moderada cantidad de células epiteliales que muestran escaso pleomorfismo nuclear, así como aumento de la relación núcleo-citoplasma. Se observan, con frecuencia, células con escaso citoplasma y nucleolo visible sueltas o formando parte de agrupaciones de tamaño variable, con cromatina finamente granular, expresando las células descritas positividad para marcadores neuroendocrinos (sinaptofisina y CD56)
Con base en lo anterior, con la imagen citológica unida a los marcadores inmunohistoquímicos, se sugería en primer lugar, el diagnóstico de carcinoide atípico.
Tras repetidos intentos de obtener diagnóstico de certeza y a las discrepancias diagnósticas con las diferentes muestras, se decide realizar mediastinoscopia.
La mediastinoscopia fue informada de ganglio linfático con metástasis de carcinoma neuroendocrino de célula grande. En el estudio inmunohistoquímico, mostraba positividad para TTF1, sinaptofisina, citoqueratina de amplio espectro y CD56.
El diagnóstico final es de carcinoma neuroendocrino pulmonar de célula grande, T1N2M0.