Cuando mi paciente se niega a un tratamiento ¿cómo actúo? Informe del Comité de Ética Asistencial Granada Nordeste.

Hechos
Para la consulta al Comité de Ética Asistencial acude la médica de Atención Primaria Alicia Muñoz García que nos plantea el siguiente caso: Paciente E.R.A., varón de 89 años, consciente y capacitado. AP: ERC. HTA. Queratitis actínica. Cataratas, Hipercolesterolemia.

Valoración del paciente: 15/02/19
• Índice de Barthel (AVD): 60 puntos, dependencia severa.
• Escala EVA: 5 puntos, moderado.
• NANDA: Camina con marcha eficaz, pero con riesgo de caída por una coxartrosis derecha avanzada secundaria a NAV.
• Muestra temor e inquietud frente a su enfermedad

Descripción de la lesión
Tumoración en el dorso de la mano izquierda, situada entre los metacarpianos segundo, tercero y cuarto, con diagnóstico de carcinoma epidermoide. Muestra irregularidad en la superficie en relación con ulceración, lesión de dimensiones aproximadas de 55 x14 x 70 mm en la superficie que infiltra a tendones extensores del segundo y tercer dedo con afectación de los músculos interóseos dorsales a nivel de la segunda comisura. También presenta contacto íntimo con la cortical dorsal de los metacarpianos segundo y tercero. Las exploraciones TAC de tórax y abdomen no se aprecian lesiones que correspondan al tumor.

Diagnóstico
Carcinoma epidermoide del dorso de la mano izquierda sin afectación metastásica. Mano sin actividad motora flexora ni extensora, por lo que se optó finalmente por tratamiento quirúrgico radical proponiendo la amputación de la mano izquierda. El paciente acepta inicialmente firmando el consentimiento informado y el 14/02/19 en el antequirófano decide revocar su decisión y no se interviene.

El 15/02/19 se informa al paciente y a su familia de que el tumor infectado y ulcerado puede provocarse sepsis y muerte, pero el paciente sigue decidiendo no intervenirse, con lo que se le da el alta hospitalaria con tratamiento en domicilio, curas cada 48 horas en su centro de salud, tratamiento analgésico y que acuda a urgencia si presentara alguna complicación séptica.

Aclaración sobre los hechos:
Paciente sin voluntades vitales anticipadas registradas. Paciente que vive solo con su esposa en un pueblo cerca de Guadix. Sus dos hijos no viven en la Provincia de Granada. Poco sostén social. La esposa es la cuidadora principal, que, según su MAP, no logra convencerlo y que últimamente sufre un estado depresivo como consecuencia de la situación. Su médica de AP nos solicita consejo ante la evolución tórpida de la lesión y la persistencia en la negativa de aceptar el tratamiento médico y quirúrgico por parte del paciente.

Conflicto ético
Duda de la médica de AP de si su actuación ha sido la correcta (el paciente se negó a recibir el tratamiento quirúrgico). Entendemos que le surge un problema moral de si debe respetar la decisión del paciente o no, para protegerle y ayudarle, que podríamos encuadrar dentro del principio de beneficencia (lo bueno).

Valores en conflicto
Autonomía del paciente. El individuo es consciente y capacitado. Ya que tiene habilidad para comprender la información relevante para tomar una decisión y de apreciar las consecuencias razonablemente previsibles que se derivarían de la toma de esa decisión. Tiene derecho a la gestión de su propio cuerpo y no sirve la simple obediencia ni el paternalismo como coacción. El paciente puede tomar sus propias decisiones tanto para consentir tratamientos ineficaces como para rechazar tratamientos eficaces. Así junto con la beneficencia, el principio de autonomía forma parte de una ética de máximos que se enmarcan en el espacio privado de cada persona, que ésta debe gestionar de acuerdo con sus propias creencias e ideales de vida. Este juego entre beneficencia y autonomía constituye lo más frecuente de la práctica clínica.

Cursos posibles de acción
Abandono del paciente. Supone un perjuicio para la salud del paciente e incurriría en una alteración de la responsabilidad compartida por parte de la médica. Coacción para recibir el tratamiento. Alteraría, no solo el principio de autonomía del paciente sino también el de beneficencia al no existir acuerdo en el tratamiento.

Intermedios
Información a la familia de su estado actual y posible pronóstico, en concreto a su esposa y a su hija (que vive en Almería) y que han mostrado más implicación con el tema.

Curso de acción óptimo
Dialogar con el paciente explorando sus áreas de valores, su entorno, sus miedos y expectativas. De forma que el paciente pueda expresarse con libertad. Abriendo su campo de posibilidades. Y ofreciéndole la posibilidad de operarse cuando el paciente así lo deseara, persuadiéndole de que la mejor solución era la quirúrgica sin coaccionarlo. Ética del cuidado, apoyo y acompañamiento del paciente en su domicilio.

Pruebas de consistencia
I. Prueba de la legalidad. La toma de decisiones clínicas lo han sido conforme a un correcto criterio médico que corresponde a un ejercicio de buena praxis médica.
II. Prueba de la publicidad. Las medidas propuestas en el informe están de acuerdo a la legislación vigente en la actualidad y por tanto aceptadas por la población, por lo que se pueden defender públicamente.
III. Prueba de la temporalidad. Las recomendaciones emitidas tras un proceso de deliberación en el seno de un equipo multidisciplinar soportarían el transcurso del tiempo y si los hechos no hubieran cambiado la decisión sería la misma.

Deliberación sobre el motivo de consulta
La prioridad absoluta es la Autonomía del paciente (ya que no hay beneficencia sin acuerdo) y los principios de no maleficencia y de justicia están garantizados en el marco del propio procedimiento. Se respetó la decisión del mismo de no intervenirse. Que la vulnerabilidad del paciente fue atendida y cubierta con el cuidado dispensado por parte del equipo de atención primaria, tanto desde el punto de vista médico, como de acompañamiento y asesoramiento. Se pudieron identificar los verdaderos motivos que preocupaban al paciente (miedo al dolor y al sufrimiento posterior a la cirugía). Esto sirvió finalmente para convencer al paciente de aceptar voluntariamente el tratamiento, que se realizó el 06-05-2019 con éxito y buena evolución posterior.