Anamnesis
El caso comienza al ingresar en agosto de 2015, en el Servicio de Ginecología, una paciente de 22 años, recién llegada de Argelia. La paciente explica una clínica de dolor en fosa iliaca derecha y dispareunia de varios meses de evolución, así como tos hemoptoica. Refiere al ingreso que está de vacaciones. No obstante, finalmente confiesa que ya conocía parcialmente el diagnóstico y, sabiendo que el tratamiento le sería prácticamente imposible realizarlo en su país de origen, viaja a España para tratamiento.
Se trata de una paciente sin alergias ni hábitos tóxicos. Como antecedentes, explica haber sufrido un embarazo molar en 2013 con legrado y seguimiento mediante B-HCG hasta normalización de niveles. Además, explica también que sufrió un aborto espontáneo con legrado en marzo de 2015, con metrorragias posteriores hasta julio sin estudios diagnósticos posteriores.

Exploración física
La paciente presenta un ECOG de 1 y constantes normales salvo una taquicardia en torno a 140 lpm persistente. La auscultación pulmonar y cardiaca no muestra alteraciones. No presenta focalidad neurológica alguna. Durante la exploración abdominal, refiere dolor a la presión en fosa iliaca derecha, aunque el abdomen es blando y depresible. No se aprecia sangrado vaginal, observando además un cérvix dentro de la normalidad. En cuanto al tacto vaginal, se palpa tumoración dolorosa al tacto en área izquierda del útero y en Douglas.

Pruebas complementarias
» Ecografía transvaginal: donde se aprecia un ovario izquierdo que ocupa área izquierda uterina y Douglas de 12 cm con múltiples formaciones quísticas en su interior. Se intenta tomar una biopsia de endometrio por aspiración que resulta fallida por estenosis cervical.
» Estudio analítico de sangre donde destaca un dímero D de 1.200 ng/ml, una TSH < 0,01 uUI/ml y un FT4 de 3,2 ng/dl (lo que indica un hipertiroidismo marcado). Se incluye una bHCG que da un resultado de más de 225.000 mUI/ml.
» Radiografía de tórax que muestra un infiltrado bilateral con una imagen nodular en pulmón derecho y un electrocardiograma que muestra taquicardia sinusal a 136 lpm.
» Se realiza un cambio de adscripción a Oncología y se solicita body TC que informa de metástasis de enfermedad trofoblástica gestacional pulmonares bilaterales, hepáticas y renales, así como tumoraciones pélvicas quísticas septadas de probable origen anexial.

Diagnóstico
Se trata de una enfermedad trofoblástica gestacional de tipo coriocarcinoma avanzada de alto riesgo por el estadio IV al diagnóstico (enfermedad metastásica extrapulmonar), que predice resistencia a monoterapia, requiriendo la quimioterapia en combinación.

Tratamiento
El 31/08/2015 inicia tratamiento quimioterápico de "enfriamiento" mediante esquema con cisplatino-etopósido pues se ha visto que previo a EMA-CO mejora la supervivencia. El 01/09/2015 ingresa en la UCI por shock hipovolémico secundario a hemotórax en relación a sangrado de las metástasis pulmonares. Una vez estable, se decide continuar con el tratamiento quimioterápico el 01/09/2015 iniciando el C1 de esquema EMA-CO. La paciente presenta una evolución correcta y se mantiene estable, por lo que se traslada de nuevo a planta de hospitalización pese a precisar soporte transfusional.
Aquí conviene hacer un inciso y explicar en qué consiste el esquema EMA-CO. Se trata de un esquema alternante en el que cada semana se alternan EMA y CO. EMA contiene etopósido 100 mg/m2 en infusión iv de 30 minutos D1 y D2 del ciclo, actinomicina D a dosis de 0,5 mg en bolo iv D1 y D2, y metotrexato a dosis de 300 mg/m2 en infusión iv durante 12 h D1 con rescate de ácido folínico 24 h tras comenzar la perfusión de metotrexato. La segunda parte del esquema o CO consiste en administrar D8 de cada ciclo vincristina a dosis de 1 mg/m2 iv en bolo (dosis máxima de 2 mg) y ciclofosfamida a dosis de 600 mg/m2 iv en infusión de 30 minutos. Lo recomendado es administrar ciclos hasta normalización de bHCG y, a partir de ese momento, administrar 3C más para consolidar.
Una vez en planta de hospitalización, inicia una neutropenia febril con foco en el catéter central que obliga a retrasar el tratamiento. Además, se inicia pauta de factores estimulantes de colonias.
El 21/09/2015 continúa con el tratamiento quimioterápico, pero el 23/09/2015 inicia cuadro de dolor agudo abdominal, visualizándose en TC urgente sangrado activo a nivel hepático que se puede embolizar sin incidencias pudiendo ser dada de alta transcurridos unos días.
Tras todo lo ocurrido, se decide continuar el tratamiento programando ingresos para cada ciclo. Se administran en total 6C de EMA-CO recibiendo el último el 15/12/2015 presentando buena tolerancia en los ciclos sucesivos.

Evolución
La TC de valoración de respuesta posquimioterapia del 13/01/2016 muestra marcada disminución del tamaño de las metástasis, en relación a respuesta parcial (RP), sin signos de sangrado activo ni lesiones ocupantes de espacio de nueva aparición. Ante la respuesta por TC, se solicita PET-TC que informa de leve realce en la metástasis pulmonar de mayor tamaño, siendo el resto de lesiones pulmonares, la única hepática visualizada y la lesión renal no metabólicas.
Con dichos resultados se presenta el caso en comité multidisciplinar para valorar un rescate quirúrgico de la lesión hepática y, en función de los resultados, de las metástasis pulmonares. El 13/04/2016 se realiza hepatectomía derecha (previa embolización). La anatomía patológica informa de la presencia de necrosis tumoral con ausencia de tumor viable.
En las TC de seguimiento, se informa de disminución progresiva de las lesiones pulmonares, manteniéndose la respuesta parcial.
En este momento, ante los resultados de anatomía patológica y los estudios de imagen, se considera a la paciente no candidata a cirugía de las lesiones pulmonares y se continúa el seguimiento con bHCG y pruebas de imagen.
En cuanto a la dinámica de bHCG, al diagnóstico en agosto de 2015 presentaba unos niveles de
225.000 mUI/ml, que tras hemotórax se eleva hasta 817.000 mUI/ml, pero tras inicio de EMA-CO se produce un patrón de descenso rápido y sostenido en ciclos sucesivos, alcanzándose tras 3C de tratamiento niveles.