Anamnesis
Mujer de 58 años de edad, que como antecedentes personales de interés presenta: hipertensión arterial en tratamiento médico. Colecistectomizada e histerectomizada.
La paciente comienza en abril de 2011 con dolor abdominal en el hipocondrio izquierdo irradiado a espalda, que va aumentando en intensidad con el paso del tiempo, por lo que se realiza en otro centro una prueba de imagen en la que se objetivan lesiones ocupantes de espacio hepáticas sugestivas de metástasis.
Acude a nuestro centro para estudio.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 8,3 g/dL; hematocrito 23,9%; plaquetas 93.000.
• Coagulación: normal
• Bioquímica: GGT 710 U/L; fosfatasa alcalina 461U/L; lactato deshidrogenasa 278 U/L.
• Marcadores tumorales: antígeno CA-125 133 U/mL; antígeno CA-19.9 3.492 U/mL.
• Biopsia de lesión hepática: adenocarcinoma de mediano grado de madurez. Inmunohistoquímica: positividad intensa para CA-19.9, queratina 19 y queratina 7 y una negatividad para TTF-1 y sinaptofisina.
La queratina 20 muestra una positividad focal. El perfil es compatible por tanto con un origen primariamante pancreatobiliar sin diferenciación neuroendocrina.
• TC toracoabdominopélvica: en el tórax se observan dos nódulos pulmonares de 6 mm y 5 mm localizados, respectivamente, en el lóbulo superior izquierdo y la región parahiliar superior del lóbulo superior derecho de probable naturaleza metastásica.
Tumoración existente en la cola pancreática que muestra una infiltración esplénica y probable infiltración renal. Múltiples lesiones hepáticas sugestivas de metástasis. Nódulos peritoneales pélvicos que corresponden a implantes peritoneales.

Diagnóstico
Con el diagnóstico de lesiones hepáticas metastásicas secundarias a adenocarcinoma ductal de páncreas se plantea tratamiento oncológico.

Tratamiento
Inicia tratamiento con quimioterapia con fines paliativos, recibiendo gemcitabina en un total de tres ciclos reevaluándose la enfermedad tras ellos mediante TC toracoabdominopélvica, objetivándose progresión en forma de crecimiento de las metástasis hepáticas. Las de mayor tamaño localizadas en los segmentos VI y II miden 4 cm (en TC previa, ambas medían 3 cm). El resto de las metástasis hepáticas también han experimentado un discreto crecimiento.
Resto sin cambios significativos.
La paciente clínicamente se mantiene con buena situación general, refiriendo únicamente, ligeras molestias en epigastrio, con un PS 1. Así pues, se inicia una segunda línea de quimioterapia con esquema FOLFIRINOX debido a los datos publicados en esas fechas.
Recibe un total de 14 ciclos, con buena tolerancia tanto clínica como analítica.
Se realiza una prueba de imagen a los cuatro meses de tratamiento en el que se objetiva respuesta parcial de la enfermedad según criterios RECIST. La tumoración primitiva ha disminuido discretamente de volumen y de densidad, del mismo modo que la afectación esplénica. También se observa una significativa mejoría de las lesiones hepáticas. Persiste sin cambios la metástasis del segmento II subdiafragmático en contacto con el fundus gástrico pero se observa disminución de volumen del resto de metástasis del lóbulo derecho con desaparición incluso de algunos nódulos. Continúan identificándose implantes tumorales en la pelvis, que también han disminuido de volumen.
Lesiones metastásicas pulmonares estables.
Ante la buena evolución de la enfermedad y la excelente tolerancia al tratamiento, la paciente continúa recibiendo el mismo esquema de manera ambulatoria.
Tres meses después se reevalúa de nuevo la enfermedad mediante prueba de imagen, en la que nuevamente se vuelve a apreciar respuesta al tratamiento pautado, con disminución leve del volumen tumoral con respecto a la exploración previa de las siguientes lesiones: cola del páncreas, hepáticas en los segmentos V y VII, y región gastroesplénica y pélvica adyacente a los vasos ilíacos izquierdos. El nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho está estable.
Continúa el tratamiento con FOLFIRINOX durante cuatro meses más, fecha en la que se solicita nueva TC toracoabdominopélvica en el que se aprecia progresión de la enfermedad con crecimiento de las metástasis hepáticas del lóbulo derecho con un diámetro máximo de 49 mm. Uropatía obstructiva izquierda probablemente secundaria a un pequeño implante tumoral, de aproximadamente 22 mm de diámetro craneocaudal que ha crecido.
Así pues, tras un intervalo libre de progresión de casi nueve meses, la paciente inicia una tercera línea con gemcitabina y Nab-paclitaxel, con el que se encuentra en la actualidad, persistiendo un PS 1, y la buena tolerancia a la quimioterapia, encontrándose pendiente de nueva reevaluación de la enfermedad.