La importancia de una buena historia clínica Motivo de consulta Diarrea Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Se trata de una mujer de años de edad, no fumadora, bebedora ocasional, que no presenta factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes personales de interés y no sigue ningún tratamiento actualmente. Antecedentes familiares: prima con Enfermedad de Crohn. Consulta en Atención Primaria por presentar diarrea acuosa de días de evolución con una media de 6-7 deposiciones al día y presencia de sangrado desde hace días. Se acompaña de tenesmo rectal, picos febriles de hasta 38.5ºC, dolor abdominal y afectación general en forma de astenia intensa y pérdida de peso a pesar de buen apetito. Además, ha presentado náuseas sin vómitos asociados a la toma de loperamida. La paciente no ha realizado ningún viaje al extranjero, ni hay otros casos en los convivientes. Previamente, la paciente había consultado en varias ocasiones en los servicios de urgencias de Atención Primaria y Hospitalaria por el mismo episodio, en las que se realizó toma de constantes y exploración, así como indicación de tratamiento sintomático que no había logrado mejoría. Exploración En el momento de la consulta, la paciente presenta regular estado general, estando consciente, orientada y siendo colaboradora. Se encuentra normotérmica (36.5ºC) hipotensa (TAS/TAD 90/60mmHg) y una saturación de oxígeno de 98% respirando aire ambiente. La auscultación cardíaca es con tonos rítmicos a 72lpm. La auscultación pulmonar presenta murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. La exploración abdominal muestra un abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación, con ruidos aéreos conservados y sin datos de irritación peritoneal. Pruebas complementarias Se solicita una analítica con hemograma completo, coagulación, bioquímica general con perfiles renal y hepático, PCR, hormonas tiroideas y anticuerpos antigliadina y antitransglutaminasa. Además se solicita cultivo de heces (bacteriano y parasitario), calprotectina en heces y Ag de Helicobacter pylori. Entre los resultados de las pruebas diagnósticas destaca una anemia de 10.5g/dL, VSG de 45mm/h, PCR 12mg/L y calprotectina en heces >250µg/g con el resto del estudio con valores en rango y cultivos de heces negativos. Enfoque familiar y comunitario Estudiante desplazada, vive en un piso compartido y los fines de semana los pasa con sus padres en ciudad natal. Buen apoyo familiar. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Diarrea de características orgánicas en estudio. Probable Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Plan de acción y evolución Se vuelve a citar a la paciente con los resultados a los 10 días. Refiere aumento de la astenia. Derivación a Servicios de Urgencias Hospitalarias con Historia de Consulta y resultado de pruebas complementarias para valorar ingreso. En Urgencias se solicita otra analítica completa, estudio de heces y de orina con resultados similares a los anteriores salvo empeoramiento de un punto de la anemia (Hb 9.5g/dl). Se decide ingreso con solicitud de TC abdomen, colonoscopia y toma de biopsia. Durante el ingreso la paciente precisó una transfusión de dos concentrados de hematíes debido a anemización hasta 7.5g/dl de Hb. Se mantuvo en dieta absoluta con suero fisiológico y glucosado y corticoides. La TC mostró hallazgos compatibles con colitis inflamatoria o infecciosa y esplenomegalia de posible origen reactivo. En la colonoscopia se explora únicamente hasta ángulo hepático, sin completar la exploración por la presencia de mucosa muy friable a dicho nivel. Destaca desde recto una mucosa muy eritematosa, con múltiples aftas puntiformes, con pérdida de la vascularización y morfología habitual de colon; esta afectación es continua y presenta mayor gravedad a partir de sigma, donde se identifican úlceras fibrinadas más extensas y muy friables a la toma de biopsias, con tubulización del colon; todo ello sugestivo de Pancolitis Ulcerosa con actividad moderada-severa en la actualidad; se toman biopsias escalonadas de ángulo hepático, colon transverso y sigma. Se procede al alta hospitalaria con tratamiento de Mesalazina oral y en espuma además de recomendaciones higiénico-dietéticas. Las biopsias muestran Colitis Ulcerosa con intensos signos de actividad. Posteriormente al alta la paciente muestra mejoría en su sintomatología y analíticamente, con persistencia de la diarrea aunque de menor intensidad. Se mantiene seguimiento por parte de Atención Primaria a la espera de cita de revisión en Digestivo. Conclusiones La Colitis Ulcerosa forma parte del conjunto de afectaciones que componen la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, siendo la más prevalente en nuestro medio, con un pico de máxima incidencia en la población joven (15-30 años). Debe formar parte del diagnóstico diferencial de una diarrea de perfil orgánico, sobre todo en pacientes jóvenes con una diarrea de larga evolución. El diagnóstico precoz de la misma permite la instauración de tratamiento dirigido antes y disminuir la gravedad y número de brotes. Se elige este título del caso debido a que la paciente consulta en varias ocasiones a diferentes facultativos con los mismos síntomas sin que se inicie estudio de las posibles causas, probablemente debido a la frecuencia de presentación de diarrea como motivo de consulta que hace que se suela atribuir su origen a otras patologías más comunes como gastroenteritis bacteriana o vírica. No obstante, se debe indagar en la anamnesis en todos los casos para descartar los signos de alarma que sugieren organicidad. Si cumple esos signos de alarma está indicado el estudio de esa diarrea, ya sea aguda o crónica. Palabras clave Colitis Ulcerosa, Gastroenteritis, Diarrea.