Paciente, mujer de 74 años, atendida en el Postgrado de Rehabilitación y Prótesis Maxilofacial de la Universidad de Barcelona, para sustituir la prótesis óculo-palpebral de la que era portadora.
Tras realizar un examen minucioso del defecto facial, se evaluaron las zonas de soporte para ver las posibilidades de obtención de estabilidad, así como la forma de retención de la prótesis4.. Éste presentaba una superficie cubierta totalmente de piel, firme, estable, en forma de una concavidad comunicada con la fosa temporal a través de un agujero de aproximadamente 5 mm resultado del fracaso de la osteointegración de un implante.
Para la elaboración de la prótesis óculo-palpebral flexible se debe obtener una impresión que reproduzca fielmente los tejidos remanentes. Para ello se realizó una delimitación de la extensión de la prótesis debido a que sus márgenes deben estar apoyados en superficies estables. La finalidad es obtener un modelo de trabajo y de estudio en yeso piedra o yeso extraduro. Se individualizaron las zonas facial y temporal a impresionar tapando el orificio creado por la perdida del implante con cera «Utility», para que en el momento de la impresión éste no bloquease su retirada. Se aplicó vaselina en las regiones que puedan retener el material de impresión como las cejas o cabello, además también se puede utilizar como material de impresión siliconas fluidas, agár, materiales de poliéter o alginato2,5*,6,8*. En este caso se utilizó alginato, el cual debe ser muy fluido para no deformar los tegumentos y se comienza a colocar en las zonas más profundas del defecto, para evitar la formación de burbujas.
Después se colocó una gasa sobre el alginato para evitar su escurrimiento y que además sirvió de unión a la capa de yeso de fraguado rápido que se coloca sobre el material de impresión2,6.
Es importante mantener libres las vías respiratorias de la paciente, diciéndole que respire por la boca y conversando con ella durante el procedimiento, para tranquilizarla e informarla2.
La confección de la prótesis ocular se realizó a continuación, imitando el ojo remanente. Por las características individuales de la misma algunos autores la denominan «almendra»3*. Su tamaño corresponderá al ancho entre el canto interno y externo del ojo sano. La cara externa es totalmente convexa y recubierta de acrílico transparente para obtener mejor resultado estético. Su cara interna será plana y se apoyará en la pared posterior de la prótesis óculo-palpebral3*.
Para esta paciente se utilizó un molde de silicona, que había sido confeccionado de unas impresiones de otra paciente. Se pueden utilizar numerosas ceras, que sean duras y que pesen poco. Aquí que se utilizó cera color marfil de una consistencia dura.
El iris debe ser caracterizado previamente, para esto se han descrito muchas técnicas4. En este caso se utilizaron discos de grafito por ser muy resistentes, retienen mejor la pintura y los hay de varios tamaños. El disco de grafito se selecciona según el tamaño del iris del paciente. El diámetro del iris varía entre 11,5-12 mm, y el diámetro de la pupila varia entre 2,5-3 mm5. Dicha caracterización precisa de una mezcla de monómero (líquido) con polímero (polvo de acrílico) y óleo, haciéndola lo más suave posible5*. Se colocaron los colores base en una paleta7. La fijación del disco a un puntero facilita su pintura de una forma radial4,5*. Existen varias técnicas para la mejor disposición de colores. La que se utilizó fue la que empieza con colores más claros y sigue subiendo las tonalidades, pintando desde el centro hacia la periferia. Se consigue así una mejor perspectiva de profundidad. Este paso depende un 50% de la técnica y otro 50% del arte3*,5*,8.
El color de un objeto, no es otra cosa que la propiedad que él mismo tiene de absorber una determinada cantidad de radiación de luz y emitir otras. Por eso es importante utilizar el mismo tipo de luz a la hora de examinar el color del iris. Es aconsejable la presencia del paciente para una mejor reproducción de los colores del ojo sano3*,5*,8.
Existen varias maneras de hacer la pupila. También se pueden adquirir conformadores de córnea preformados que la incorporan, para ser adheridos al disco donde está pintado el iris4. Estos conformadores permiten comprobar en cera el centrado del ojo sobre el paciente.
Tras adaptar el conjunto iris-pupila al modelo en cera, se construyó una mufla para obtener el ojo protésico en acrílico. Se cargó la mufla con resina blanca, incluyendo pigmentos que se asemejen lo más posible a la esclerótica y se polimerizó en agua hirviendo durante 30 minutos. Tras el enfriamiento se desgastó el exceso de resina existente en la superficie del iris, dejándola inclusive cóncava, para dar una mayor apariencia de profundidad; lo mismo se hizo con el espacio correspondiente a la esclerótica.
La caracterización de la esclerótica se realizó imitando los vasos sanguíneos con hilos de lana o seda cortados y pegados en la esclerótica en sentido longitudinal, partiendo de los ángulos donde hay mas concentración y disminuyendo de intensidad cuando se aproximan al iris3*,5*,8*,9. Se utilizan las mismas pinturas usadas para el iris.
Terminada la pigmentación externa de la prótesis esta se reubicó en la mufla y se carga con una capa de acrílico transparente que tiene la función de proteger y dar translucidez a la prótesis4,5.
Tras el pulido las dos resinas tienen que quedar perfectamente unidas, sin irregularidades. Para eso, se puede utilizar fresas de diamante, conos de silicona, papel de lija, y siempre a baja velocidad. El pulido se hizo con agua, polvo de piedra-pómez y algodón5,10.
El encerado del globo ocular empieza a partir de una hoja de cera rosa bien adaptada al modelo de trabajo, rellenando los espacios y esculpiendo los límites y los salientes de la prótesis, los cuales tienen que estar perfectamente definidos y adaptados2,6, 10,11.
La ubicación del ojo protésico constituye un paso extremadamente crítico por lo que se recomienda la presencia del paciente8*,11. Se debe conseguir que la «almendra» ocupe la posición correcta en los tres planos del espacio12. Se usan diferentes técnicas de alineación; todas ellas tienen la finalidad de lograr la posición correcta en la lámina de cera. Aparatos como la regla de Vernier y pupilómetros, se usan para ayudar a conseguir la ubicación de la prótesis ocular dentro de la órbita. La regla de Vernier mide la distancia interpupilar que normalmente es de 60 mm, aproximadamente2,3*, 10. Una vez ubicada la «almendra» se comienza la escultura., confeccionando un ojo con un tamaño mayor que permite una mayor adaptación a la cavidad.
La escultura intenta copiar todas las líneas de expresión e irregularidades de la piel en la cera. Se crean los párpados y la abertura palpebral, siempre comparándolos con el ojo sano del paciente. Las marcas en el yeso que se aprecian en la foto, corresponden a la línea media de la cara y a la línea bipupilar. Los límites de la prótesis deben quedar disimulados con las arrugas y salientes naturales de la piel, con la intención de conseguir la correcta expresión de la cara del paciente8. La prueba de la épitesis sobre la paciente permite verificar la alineación de los dos ojos. Se pide al paciente que imite la acción de leer un periódico.
Cuando todo es correcto se incluye el encerado de la épitesis en la mufla, donde la cara interna de la escultura corresponde a la cavidad del defecto. Este tipo de prótesis es la única que permite reproducir las zonas retentivas del fondo cavitario. Las muflas deben tener guías que nos aseguren la correcta colocación y por ello se realiza una retención en el ojo que permite su ubicación en la mufla. Es muy importante que los márgenes de la cera estén en una base pulida de yeso para que queden bien definidos. La silicona fue el material de elección para confeccionar la épitesis. Viene con una presentación de un endurecedor o «crosslinker», un catalizador y una base de coloración de la piel en diferentes tonalidades, para facilitar la mezcla y poder encontrar los colores adecuados en cada caso. En éste se utilizó una silicona catalizada con platina (Episyl, de la casa Dreve), que ya viene pre-coloreada. Algunos profesionales prefieren siliconas transparentes de otras casas comerciales. Si se utiliza una u otra silicona, es necesario añadir pigmentos, que pueden ser minerales u orgánicos13. Aquí se utilizaron pigmentos orgánicos, que ya vienen mezclados con aceite de silicona.

Por otro lado la iluminación del local debe ser natural, para evitar errores. El paciente debe estar presente en el momento de la caracterización de la silicona. Primero se determina el color base de la piel mezclando las siliconas de vulcanización a frío y haciendo presión. Después de presionar con el dedo durante unos segundos la piel del paciente, ésta presenta un color sin afluencia sanguínea. Es este el momento en que se debe comparar el color. En seguida se intenta llegar al color exterior de la piel. Se separa los diferentes colores y se van mezclando los pigmentos hasta conseguir imitar las regiones de los párpados superior e inferior y de las zonas aledañas5. Se pueden ir agregando con un pincel diferentes colores directamente en las distintas áreas de la mufla. Una vez colocado el ojo en la mufla, se cargó con la silicona correspondiente al color base de la piel. Cargada la mufla, se procedió a su prensado, hasta que los bordes metálicos de la mufla contactaron. Hecho esto, se coloca en agua y se hace hervir durante dos horas hasta que el material polimerice o se sigue las instrucciones del fabricante. Luego que se comprueba la vulcanización de la silicona, se abre la mufla con cuidado ya que la silicona puede rasgarse en los bordes y estropear el trabajo.
Con la epítesis en mano, se procedió a recortar los márgenes. Se limpian los restos de yeso que pueden haber quedado. También se retira el ojo para un nuevo pulido y se rellena el agujero efectuado, para colocar el ojo. Con una aguja hipodérmica, se cose con cabello las cejas y las pestañas. El color debe ser lo más parecido posible a las del paciente, por lo que es ideal utilizar los propios cabellos del paciente3*.
Se coloca la prótesis y se verifican los márgenes. La utilización de gafas es recomendable porque ayuda a la protección del ojo natural y disimula la prótesis14.
Es imprescindible explicar a cada paciente la adecuada manipulación de su epítesis óculo-palpebral, su colocación, limpieza y adhesivo médico más adecuado8*. Los adhesivos utilizados son a base de silicona médica (siliconas externas sin plomo). Normalmente el tiempo de efectividad de los adhesivos cutáneos es de 48 horas, pero depende del clima. Pasado ese tiempo, el paciente deberá retirar la prótesis, limpiarla correctamente, limpiando también la zona donde ésta se asienta. Esta tarea casi diaria debe ser muy cuidadosa ya que los bordes finos de la prótesis no deben recibir el adhesivo, evitando así el deterioro de los mismos3*. También se debe advertir al paciente para proteger su prótesis de los limpiadores abrasivos, solventes o volátiles, perfumes, colonias y sprays. Solamente se deberá usar agua tibia, jabón suave o detergente para limpiar la prótesis.