Shock séptico y tóxico secundario a fascitis necrotizante facial por estreptococo betahemolítico del grupo A en un paciente inmunocompetente

Palabras clave
Fascitis necrotizante
Streptococcus pyogenes
Infección periorbitaria
Shock séptico

Resumen
Se expone el caso de un varón de 74 años con historia previa de insuficiencia respiratoria global crónica que acude por episodio de fiebre, dolor e inflamación a nivel periorbitario izquierdo. El cuadro clínico progresó de forma muy llamativa en pocas horas, afectando a la hemicara contralateral y extendiéndose hacia región supraclavicular ipsilateral.

Introducción
El síndrome del shock tóxico por Streptococcus pyogenes (SSTSp) se caracteriza por hipotensión, shock, afectación multiorgánica grave y dolor muy intenso que muchas veces precede a la afectación clínicamente evidente de los tejidos blandos.

Historia clínica
Presentamos el caso de un varón de 74 años, hipertenso, exfumador, con toracoplastia por tuberculosis hace 50 años, que condicionaba una insuficiencia respiratoria global crónica; presentaba además una obstrucción severa al flujo aéreo. Recibía tratamiento habitual con ventilación mecánica domiciliaria, bromuro de tiotropio, formoterol, budesonida y candesartán.

El paciente acudió a Urgencias por fiebre, dolor e inflamación a nivel periorbitario, de 4 horas de evolución, junto con fiebre de 38ºC que comenzó al despertarse por la mañana (estaba asintomático al acostarse). En la exploración destacaba una temperatura de 38,4ºC, presión arterial de 105/54 mmHg, frecuencia cardíaca de 124 lpm, saturación de oxígeno 90% respirando aire ambiente. La región periorbitaria izquierda mostraba un extenso edema exudativo y eritema que se extendía por la hemicara izquierda hasta la raíz mandibular.

Pruebas complementarias
En la analítica destacaba la presencia de hemoglobina 16.5 g/dL, 198000 plaquetas/µL, 13000 leucocitos/µL con 84.5% de neutrófilos, lactato arterial 1.4 mmol/L, glucosa 106 mg/dL, ácido úrico 4.5 mg/dL, creatinina 0.63 mg/dL, sodio 136 mmol/L, potasio 3.4 mmol/L, calcio 9.0 mg/dL, proteína C reactiva 0.9 mg/dL, bilirrubina 1.3 mg/dL, presión arterial de oxígeno 54 mmHg, procalcitonina 3.79 µ/L, creatinquinasa 57 UI/L.

Evolución
Se inició tratamiento antibiótico con meropenem y linezolid. Escasas horas tras su llegada a Urgencias fue visible clínicamente la extensión del edema. Ante el diagnóstico de sospecha de fascitis necrotizante por S. pyogenes, y ante la rápida progresión de las lesiones a región retroauricular y supraclavicular y deterioro hemodinámico muy rápidamente progresivo, se realizó desbridamiento facial urgente.

Diagnóstico
Shock séptico y tóxico secundario a fascitis necrotizante facial por estreptococo betahemolítico del grupo A.

Discusión
El síndrome del shock tóxico por S. pyogenes (SSTSp) se conoce desde mediados de la década de 1980. El síndrome del shock tóxico puede aparecer en el seno de afectación muscular y/o fascial, y entre sus características se encuentran la hipotensión, shock, afectación multiorgánica grave, dolor muy intenso desde el comienzo del cuadro, muchas veces precediendo a afectación clínicamente evidente de los tejidos blandos.

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