Derrame pleural recidivante secundario a fístulas pancreático-pleurales, complicado con empiema pleural. A propósito de un caso

Palabras clave
 ▻Fístula pancreático-pleural
 ▻Derrame pleural
 ▻Pancreatitis
 ▻Empiema pleural

Resumen
El derrame pleural masivo de origen pancreático es una rara complicación de la pancreatitis que se debe generalmente a una fistula pancreático-pleural. Dentro de lo infrecuente de esta entidad, aún lo es más que el cuadro recidive en el lado contralateral y que además, como sucede en nuestro caso, se complique con una sobreinfección por Escherichia coli proveniente del tracto digestivo originando un empiema pleural.

Caso clínico
Mujer de 30 años con importante hábito alcohólico y tabáquico, y antecedente de pancreatitis crónica tóxica con pseudoquistes y ascitis que acude a Urgencias por cuadro de una semana de disnea progresiva acompañado de dolor pleurítico en costado derecho. Estaba afebril y saturando al 95% con oxígeno ambiente. La auscultación pulmonar revelaba una hipoventilación del hemitórax derecho. El abdomen no mostraba ascitis.

Entre los datos analíticos, destacaba leucocitosis con aumento de PCR y amilasa de 325 UI/l, y en la radiografía de tórax se apreciaba velamiento del hemitórax derecho. El líquido pleural era turbio, con amilasa de 21.000 UI/l. Los marcadores tumorales, ADA, ANA, cultivo y citología resultaron negativos. Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal que confirmaba el derrame pleural derecho con desplazamiento mediastínico contralateral y varias lesiones quísticas pancreáticas en relación con pseudoquistes, uno de ellos aumentado de tamaño y en contacto con la cavidad pleural a través de un trayecto fistuloso.

Sin embargo, a los 3 meses ingresó de nuevo por derrame pleural, en esta ocasión izquierdo, con una amilasa en el líquido de 100.500 UI/l, leucocitos 66.300 mm3 y 70% de PMN, compatible con empiema pleural por Escherichia coli. Precisó drenaje pleural, antibiótico, somatostatina y recambio de la prótesis por una Flexima de 10 cm x 7 Fr, confirmándose mediante CPRE la disrupción del conducto de Wirsung a nivel del cuerpo distal y la FPP.

Discusión y conclusiones
El derrame pleural masivo es una rara complicación pancreática que se debe generalmente a una FPP y que puede ser secundaria a pancreatitis aguda o crónica, aunque la mayoría se producen en el contexto de pancreatitis crónicas alcohólicas. El mecanismo de origen de la fístula suele ser la ruptura de un conducto o pseudoquiste pancreático; se estima que sólo el 0,4-1% de pseudoquistes sobre pancreatitis crónica desarrollará una FPP.

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