Importancia de la exploración física: hipertensión arterial y claudicación de piernas Ámbito del caso Este caso tiene lugar en un ámbito multidisciplinar incluyendo atención primaria y servicios de atención hospitalaria (Cardiología, Nefrología, Endocrinología y Cirugía vascular). Motivo de consulta Nuestro paciente es un varón de 46 años de edad con adormecimiento y pérdida de fuerzas en ambas piernas y con antecedentes de hipertensión arterial mal controlada, entre otros. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis: el paciente acude a consulta en Junio de 2015 aquejando pérdida de fuerza en miembros inferiores con hormigueo de cintura hacia abajo y algias en pantorrillas que le obligan a detenerse cuando sube cuestas, de varios meses de evolución. Antecedentes personales: -Exfumador desde 2014. -Hipertensión arterial mal controlada conocida desde 2009. -Anemia ferropénica -Hemorroides y Fisura anal intervenidas Tratamiento farmacológico habitual: Bromazepam 1,5mg/24h, Atenolol 50mg/24h, Enalapril 20mg+Hidroclorotiazida 6mg/24h, Omeprazol 20mg 24h y Metamizol 575mg a demanda. Exploración física: -Tensiones arteriales en diferentes consultas: 160-180 mm/Hg de sistólica y 66-90 mm/Hg de diastólica -Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, sin soplos, roces ni extratonos. -Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Sin ruidos patológicos de interés. -Abdomen: Blando, depresible. No visceromegalias. -Neurológica: PINLA, MOEC. Pares craneales, así como reflejos osteotendinosos, sensibilidad superficial táctil y fuerza de extremidades inferiores sin alteraciones. -Palpación de ambos pulsos pedios presentes y simétricos. -IMC 31.057 kg/m2 Pruebas complementarias: -Análisis: A destacar: Urea 41 mg/dl, Creatinina 1.37 mg/dl. Resto de la analítica sin alteraciones, incluidos iones, función tiroidea y bioquímica básica. -EKG: Ritmo sinusal a 72 lpm. Sin hallazgos significativos. -Radiografía de columna dorsolumbar: Reducción del espacio intervertebral L5-S1. Enfoque familiar y comunitario Paciente con buen apoyo social, casado y con dos hijos de 12 y 8 años. Taxista de profesión en la actualidad; soldado profesional durante su juventud. 6 hermanos, uno fallecido en un accidente de moto. Antecedentes familiares destacables: -3 hermanos con diabetes. -Madre fallecida por cáncer de colon. -Padre fallecido por cáncer de labio. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) 1.- Patologías posibles causantes de los síntomas de los miembros inferiores (pérdida de fuerza, claudicación con la marcha): Vasculares: claudicación intermitente por trombosis aórtica, iliaca o femoral. Se intentó descartar enviando al paciente a Cirugía Vascular, aunque sus pulsos pedios estaban presentes. Traumatológicas: como la discopatía lumbar, estenosis del canal medular, fracturas vertebrales…. El paciente no presentaba síntomas lumbares, aunque tenía alteraciones radiológicas. Fue remitido a Traumatología Neurológicas: Neuropatías periféricas: diabetes, alcohol, infecciosas, fármacos… Tumores medulares: Schwanoma, Neurofibroma…Enfermedad de la unión neuromuscular: Miastenia Gravis, Eaton-Lambert... Inicialmente esta patología no parecía probable, por ausencia de antecedentes específicos y semiología exploratoria a corde. 2.- Patologías posibles causantes de hipertensión arterial secundaria: Renales: Enfermedad renal primaria tanto aguda como crónica. Hipertensión renovascular: podía tenerse en cuenta debido a las cifras de insuficiencia renal encontradas. Endocrino lógicas: Hiperaldosteronismo primario, Síndrome de Cushing, Feocromocitoma, Hiper e hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo, Acromegalia. Inicialmente el paciente no presentaba signos exploratorios (facies cushingoide, estrías…en el hipercortisolismo) ni alteraciones de laboratorio (función tiroidea e iones normales) que sustentaran alguna de ellas. Coartación de Aorta: no se pensó en esta posibilidad apoyándose en la presencia de pulsos pedios. Fármacos: AINES de uso crónico, antidepresivos, corticoides….no eran utilizados por el paciente Plan de acción y evolución Inicialmente se solicita valoración por parte del servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología quienes desestiman las alteraciones en la columna como causa de los síntomas y derivan al cirujano vascular. En Cirugía Vascular durante la exploración ecográfica se detecta fibrilación auricular, ventrículo izquierdo con alteración segmentaria en segmento medio inferoseptal y fracción de eyección conservada. Cardiovertido con éxito, tras la Cardioversión acude a consulta y nos comenta que sigue cansándose, con rachas de palpitaciones y subidas de tensión arterial registrando cifras hasta 180 de sistólica. Posteriormente se realiza: -Estudio Holter. - sin hallazgos -Ergometría. - Debe detenerse por presentar fatiga general a los 6.20 min de BRUCE. No eventos arrítmicos ni de dolor torácico. Respuesta tensional normal. -Valoración Endocrinología: Se descarta enfermedad hiperaldosteronismo -Valoración por el servicio de Nefrología por presentar cifras de creatinina 1.5 mg/dl y aclaramiento de 55ml/24h. Solicitan Eco-doppler color de las arterias renales: Discreta menor señal doppler color en riñón derecho con respecto al izquierdo, así como patrón de flujo doppler tipo parvus-tardus en arteria renal derecha y una elevación de los índices de resistencia intrarrenal. Diagnosticando enfermedad renal crónica de etiología vascular. Finalmente se realiza RMN cardíaca que detecta Coartación de Aorta Post-ductal con diámetro mínimo de 6mm, longitud de 14mm y velocidad máxima detectada de 320 cm/s, con extensa colateralidad por mamarias internas e intercostales. Ventrículo izquierdo con hipertrofia leve y función normal (Fracción de eyección 59%) sin realce miocardio tardío. En Noviembre de 2016 se realiza Cateterismo terapéutico: Se implanta por vía percutánea un Stent en la zona de la coartación. Sin gradientes post intervención. Actualmente ha desaparecido la sintomatología de miembros inferiores, la astenia y disnea de esfuerzo. Presenta pulsos femorales, que estaban ausentes antes de la intervención y que no se comprobaron en la evaluación inicial del paciente. Mantiene presiones sistólicas entre 120-150mmHg, se han normalizado las cifras de función renal y se ha incorporado a su vida laboral. Conclusiones En presencia de hipertensión arterial en un paciente joven, una de las causas a descartar es la Coartación de Aorta, por lo que la exploración física debe incluir la palpación de todos los pulsos arteriales periféricos (fundamentalmente los femorales) y la medición de la presión arterial en miembros superiores e inferiores. En nuestra exploración, encontramos pulsos pedios presentes y consistentes, posiblemente debido al desarrollo de circulación colateral. Si hubiésemos palpado los pulsos femorales, estos se hubieran encontrado ausentes, tal y como comprobamos después de conocer el diagnóstico y antes de colocarse el Stent. La hipertensión de mal control que padecía el paciente, los síntomas de disnea, claudicación en miembros inferiores, cansancio y la enfermedad vascular renal eran debidas a la coartación de aorta.