Dr. Me duele el vientre al comer

Motivo de consulta
Paciente de años que consulta en Urgencias por molestias abdominales de predominio en epigastrio de una semana de evolución que se intensifica con la ingesta. No vómitos ni alteración del tránsito intestinal. No fiebre. Comenta coluria de -horas de evolución.

Enfoque familiar y comunitario
Divorciado, actualmente con pareja de hecho, dos hijos con pareja anterior con los que mantiene una buena relación. Buena vida social, trabajador almazara de aceite.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón años que acude por su pie, que lleva desde hace una semana con molestias gastrointestinales, sin presencia de nauseas o vómitos ni fiebre, niega regurgitaciones.

Antecedentes familiares
Padre y hermano con LOE cerebral. No cuadro diarreico. Sensación de pesadez y de distensión abdominal. Dolor epigástrico. Niega cuadro de gastroenteritis ni estreñimiento, pero sí afirma de tener ocasionalmente digestiones pesadas.

Antecedentes personales: cefalea tensional, insomnio, ansiedad, lumbalgia crónica. No hábitos tóxicos.
Mediación actual: omeprazol mg c/ h, buscapina mg c/ h, naproxeno mg c/ h.

Exploración física
B.E.G, consciente y orientado, colaborador, buena coloración de piel y mucosas, eupneico en reposo sin presentar cianosis ni tiraje. Abdomen: blando, depresible, abombado, doloroso a la palpación profunda sin palpar masas ni megalias con timpanismo con peristaltismo conservado, Murphy dudoso. No signos de irritación peritoneal.

Pruebas complementarias:
Se pide analítica con perfil dolor abdominal alto para posteriormente ampliar perfil colestásico: hb:,g/dl. Leucocitos. Glucosa mg/dl. Cr eatinina.mg/dl. Bilirrubina total.mg/dl. Bilirrubina directa.mg/dl. Gamma glutamiltransferasa U/L. AST U/L. ALT U/L. FA U/L. Proteína C reactiva.mg/L.

Ecografía abdominal
Hígado de tamaño y ecogenicidad normal. Vesícula con numerosas litiasis en su interior, sin cambios inflamatorios en su pared. No aprecio dilatación de la vía biliar, aunque el colédoco no lo he podido valorar en su totalidad por interposición de gas intestinal. No se observa liquido libre. Diagnóstico: Colecistitis aguda litiásica.

Plan de acción y evolución
Se decide derivar al paciente al Servicio de Digestivo para estudio de extensión de colecistitis aguda litiásica. Por parte del Servicio de Digestivo se decide ampliar estudio con colangio RMN y mantener dieta absoluta junto analítica de control.

ColangioRMN: hígado de tamaño estructura normal sin lesiones. Vesícula de tamaño normal, de pared ligeramente engrosada y edematosa, con múltiples litiasis en su interior. Se observa contenido en colédoco distal desde la implantación del cístico (muy baja), que provoca una discreta ectasia de la vía proximal (colédoco de aproximadamente mm) Páncreas, bazo y riñones sin alteraciones. Sin otros hallazgos de interés. Conclusión: Colecistitis aguda litiásica Discreta dilatación de vías biliares causada por contenido en colédoco distal, difícil de determinar si corresponde a barro otro tipo de lesión de crecimiento intraluminal. Recomiendo completar estudio con CPRE.

CPRE:
Realizamos colangiografía, objetivando una vía biliar de calibre normal, con un defecto de repleción a nivel distal de unos mm de eje mayor. Cístico permeable.
Realizamos esfinterotomía sobre guía. Con balón se extraen dos moldes de barro biliar compactado con litiasis milimétricas. Se comprueba que no existen más material en colédoco, saliendo el balón insuflado a cc sin dificultad. Colangiografía con oclusión distal sin otros defectos de repleción. Diagnóstico: Coledocolitiasis. Esfinterotomía biliar. Extracción completa de coledocolitiasis

Tratamiento:
Dieta líquida con buena tolerancia. Se inicia tratamiento antibiótico con Ceftriaxona g/ h dados los hallazgos de la colangioRMN, Se solicita CPRE junto a control analítico con marcadores e interconsulta con cirugía que recomienda CPRE.
• Dieta baja en grasas.
• Ejercicio físico diario.
El que venía realizando antes de su ingreso, al que añadirá:
• Si dolor: paracetamol g cada horas. Alternar con metamizol mg cada horas.
• Si vómitos: metoclopr amida comprimido cada horas.
Valoración de colecistectomía en su hospital de origen.

El paciente actualmente presenta estabilidad clínica acompañado de dieta baja en grasas con controles analíticos semestrales dentro de la normalidad estando asintomático a día de hoy y no desea colecistectomía por el momento.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
• Colecistitis aguda litiásica.
• Cólico biliar complicado.

Diagnóstico diferencial
Pancreatitis. Apendicitis. Pielonefritis. Absceso hepático. Hepatitis. Neoplasia hepática. Perihepatitis. Pleuritis. Colangitis.

Conclusiones
El dolor abdominal es frecuente y a menudo de poca importancia. Un dolor abdominal intenso de aparición súbita (dolor agudo), sin embargo, casi siempre indica un problema importante, superando en la mayoría de las series el % de asistencia en los Servicios de Urgencia, tanto extra como hospitalaria. El dolor puede ser el único signo que indique la necesidad de una intervención quirúrgica y requiere atención inmediata, siendo muy importante recoger una buena anamnesis durante la entrevista clínica para orientar la exploración y pruebas complementarias y así arrojar luz al caso, así como un buen tratamiento de la analgesia para el confort del paciente.

Palabras clave
Litiasis biliar. CPRE. Colecistitis. Hiperbilirrubinemia. Coluria.

Bibliografía
Mascort Roca J. Carrillo Muñoz R. Patología digestiva Martín Zurro A. Cano Pérez J.F. Gené Badia J. Atención Primaria, Problemas de salud en la consulta de Medicina de Familia. ª edición. Barcelona. Elsevier;.