RESUMEN
Introducción:
La lesión cerebral por trauma constituye una de las principales causas de muerte entre los jóvenes en países desarrollados se puede clasificar como cerrado o penetrante, aproximadamente el 70-90% de estas víctimas mueren antes de llegar al hospital.
Objetivo:
Presentar un caso clínico con traumatismo craneal perforante resultante de maltrato físico y violación así como mostrar su manejo, evolución y seguimiento posoperatorio.
Método:
Se presenta un caso clínico poco frecuente tratado con resultado satisfactorio se cuenta con su consentimiento informado y se realiza una revisión bibliográfica del tema.
Caso clínico:
Se presenta una paciente femenina africana de 32 años de edad víctima de maltrato, agresión física y violación, que fue traída al Servicio de Urgencias por presentar una barra de acero de 26cms en la línea media del cráneo extendiéndose en profundidad hasta los huesos de la base; fue sometida a extracción de la misma en quirófano bajo anestesia general cuya evolución y pronóstico fueron favorables.
Discusión:
La etiología de los traumatismos perforantes craneales es variada constituyendo  una de las principales causas de muerte siendo comunes en actos de violencia y accidentes de tránsito, lo cual precisa de una rápida y esmerada atención para lograr salvar la vida del paciente cuyo tratamiento quirúrgico ha evolucionado significativamente para alcanzar una mayor supervivencia en estos pacientes con un mínimo de complicaciones.
Conclusiones:
Los traumas perforantes de cráneo son de muy mal pronóstico,  la importancia del diagnóstico oportuno y un tratamiento enérgico de estos pacientes son vitales para garantizar la vida y minimizar las complicaciones además de servir como referencia para el manejo futuro de este tipo de lesiones.
Palabras clave:
cuerpo, extraño, cráneo, tratamiento, quirúrgico.
Abstract
Introduction:
Traumatic brain injury constitutes one of the main causes of death among young people in developed countries can be classified as closed or penetrating, approximately 70-90% of these victims die before reaching the hospital.
Objective:
To present a clinical case with perforating head trauma resulting from physical abuse and rape, as well as to show its management, evolution and postoperative follow-up.
Method:
We present a rare clinical case treated with satisfactory results, we have their informed consent and a bibliographic review of the subject is carried out.
Case report
:
:
A 32-year-old female african patient of abuse, physical assault and rape is presented. She was brought to the Emergency Service for presenting a 26-cm steel bar in the midline of the skull, extending in depth to the base bones; she was subjected to extraction of the same in the operating room under general anesthesia whose evolution and prognosis were favorable.
Discussion:
The etiology of perforating cranial trauma is varied, constituting one of the main causes of death, being common in acts of violence and traffic accidents, which requires prompt and careful attention to save the life of the patient whose surgical treatment has significantly evolved to achieve greater survival in these patients with a minimum of complications.
Conclusions:
. Perforating head trauma has a very poor prognosis, the importance of timely diagnosis and energetic treatment of these patients are vital to guarantee life and minimize complications, as well as serving as a reference for the future management of this type of injury.
Keywords:
body, foreign, skull, treatment, surgical.
Introducción
La lesión cerebral por trauma se define como el daño al cerebro sufrido después de la aplicación de fuerza física externa que causa lesión estructural o funcional temporal o permanente. Esta lesión constituye una de las principales causas de muerte entre los jóvenes en países desarrollados, puede ser leve, moderado y grave que desencadena por diferentes mecanismos patologías con consecuencias para la supervivencia. El trauma del cráneo se puede clasificar como cerrado en caso de accidentes automovilísticos, asaltos y caídas o penetrante como es el resultado de heridas de bala o arma blanca y artefactos explosivos en conflictos militares causando deterioro del parénquima, hemorragia intracerebral y corte axonal así como inflamación, edema cerebral, alteración de la barrera hematoencefálica, estrés oxidativo, excitotoxicidad y disfunciones mitocondriales y metabólicas que pudieran persistir durante meses o años después de la lesión. (1,2) El trauma penetrante de cráneo (TPC) es la forma más letal de lesión traumática en la cabeza. Aproximadamente el 70-90% de estas víctimas mueren antes de llegar al hospital, y el 50% de los que sobreviven para llegar al hospital muere durante los intentos de reanimación en el servicio de urgencias. Alrededor de 32.000-35.000 muertes de civiles en cada año son atribuidos a una lesión cerebral penetrante con armas de fuego en casos de suicidios con una mayor mortalidad debido a la corta distancia en que se dispara el arma de fuego. Menos del 20% de los civiles que llegan a un centro de trauma se someterán a un procedimiento neuroquirúrgico. (3)
Teniendo en cuenta la alta incidencia de este tipo de traumatismos a nivel mundial y sus secuelas se decidió realizar este trabajo con el objetivo de presentar un caso clínico con traumatismo craneal perforante resultante de maltrato físico y violación así como mostrar su manejo, evolución y seguimiento posoperatorio.
Método
Se presenta un caso clínico poco frecuente, el cual fue atendido con extrema urgencia logrando un resultado satisfactorio en el tratamiento, se obtuvo el consen­timiento informado de la paciente autorizando la publicación del caso e imágenes encontrándose disponible para quienes los requieran. Se realizó una búsqueda bibliográfica amplia y actualizada para la discusión del caso a través de las bases de datos de
Cochrane , Pubmed, Lilacs, Scielo, Global Index Medicus, American Trauma Society, European Society for Trauma and Dissociation
(ESTD)  y se dan a conocer las conclusiones y consideraciones finales del mismo.
Presentación del caso clínico
Paciente femenina, negra de 32 años de edad, procedente de una zona rural de África Austral víctima de maltrato, agresión física y violación, que fue traída al Servicio de Urgencias por presentar una barra de acero de 26cms en la línea media del cráneo extendiéndose en profundidad hasta los huesos de la base, la paciente se mantuvo en todo momento poco comunicativa, con una evaluación neurológica normal con escala evaluativa de Glasgow   14 puntos, pupilas isocóricas con adecuada respuesta la luz, al examen físico mostró orificio de entrada de cuerpo extraño, enrojecimiento y edema periorbitario (Imagen n
o
1 y n
o
2) ver anexos, con parámetros vitales dentro de límites aceptables sin déficit motor..
Exámenes analíticos:
Hemoglobina: 12,0g/L, Leucograma: 13×10
9
/L,  Polimorfos nucleares: 78,3 %, Glicemia: 4,2 mmol/L, Creatinina: 76mmol/L, Urea: 4,2mmol/L, Grupo y Rh: A positivo, Serología (VDRL): no reactiva, VIH: positivo.
Exámenes radiológicos:
Se realizaron radiografías de cráneo lateral confirmando la profundidad del cuerpo extraño el cual se extendió hasta las proximidades de la silla turca (Imagen n
o
3 y n
o
4), ver anexos.
Técnica operatoria:
En quirófano, bajo anestesia general, se realizó extracción cuidadosa del cuerpo extraño sin realizar movimientos rotatorios ni diagonales del mismo, monitoreando el riesgo de sangramiento que pudieran aparecer durante la realización del proceder. Una vez extraído el cuerpo extraño se realizó
toilette
quirúrgica de la herida con Iodo Povidona y Solución Salina, vendaje en capelina y se transfirió la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde se inició tratamiento con triple terapia (Cefalosporinas, Aminoglucósidos y Metronidazol), anticonvulsivantes y Manitol a 0.25 g/kg de forma profiláctica.
Evolución
La  paciente mantuvo una evolución posoperatoria estable, con buena dinámica respiratoria, los parámetros vitales y perfil neurológico dentro rangos normales, no necesitó soporte de oxígeno ni ventilación mecánica invasiva prolongada después de la remoción del cuerpo extraño. Se inició la vía oral a las 48 horas sin dificultades, se mantuvo poco comunicativa los primeros días y luego comenzó a dialogar con el personal médico de asistencia, a  las 72 horas se trasladó a la sala de Cirugía con una evaluación neurológica normal, sin fiebre y sin signos de neuroinfección se decide alta hospitalaria a los diez días del posoperatorio sin reportarse complicaciones. El seguimiento por consulta externa no mostró variaciones clínicas.
Discusión
La etiología de los traumatismos perforantes craneales es variada y se han calificado en dos categorías según la velocidad de penetración pudiendo ser: penetración de alta velocidad donde se incluyen las lesiones causadas por proyectiles y sus fragmentos, por traumatismo directo o lesión por onda de choque en el tejido cerebral y penetración de baja velocidad  que incluyen un cuchillo u otros objetos afilados, con traumatismo directo en el tejido cerebral. (4)
En Estados Unidos las lesiones craneales traumáticas constituyen una de las principales causas de muerte. Aunque el traumatismo penetrante es menos común que el traumatismo craneoencefálico cerrado, tiene un peor pronóstico pues la mayoría de las muertes se deben a lesiones por arma de fuego, reportándose anualmente una casuística cercana a los 20,000 casos atribuidos al uso de armas de fuego. (5,6,7)
Se definen como heridas por arma blanca las causadas por un arma de baja velocidad y con pequeña área de impacto. Fueron definidas como el síndrome de Jael, por la forma en que Jael asesinó a Sissera según el nuevo testamento. La gravedad de estos pacientes traumatizados con TPC depende del tipo de arma usada (punzón, tornillo, bayoneta, cuchillo, tijeras, etc.) y del tipo de injuria producida. Sin embargo, la morbilidad y mortalidad de estos casos es alta. (8,9)
Las heridas penetrantes del cráneo son comunes en actos de violencia y accidentes de tránsito, lo cual precisa de una rápida y esmerada atención para lograr salvar la vida del paciente. Las áreas más vulnerables del cráneo son: la fosa temporal, fontanelas y los forámenes naturales (órbitas, nariz, oral, foramen magno). Los pacientes de edad pediátrica se muestran con mayor riesgo que los adultos por las características de osificación incompleta de la bóveda craneal. Las heridas penetrantes del cráneo por arma blanca no son comúnmente encontradas. (8)
El tratamiento quirúrgico de la lesión cerebral penetrante ha evolucionado significativamente durante el siglo pasado. Antes de 1889, los pacientes con TPC  no típicamente se sometían a cirugía debido a una hemostasia ineficaz y un posoperatorio complicado y deficiente control de las infecciones. El Dr. Harvey Cushing fue el primero en desarrollar un enfoque formal para el manejo del TPC, y recomendó eliminación completa de fragmentos metálicos y óseos, así como craniectomías para reducir la presión intracraneal (PIC). El desbridamiento radical siguió siendo estándar durante conflictos bélicos internacionales. Ya en la década de 1980 se hizo un cambio hacia el desbridamiento conservador en un esfuerzo para preservar la mayor cantidad de tejido cerebral posible. Recientemente se ha logrado un mayor refinamiento del manejo quirúrgico con una tendencia hacia la descompresión con desbridamiento conservador y duraplastia cuyo enfoque muestra una mayor supervivencia en estos pacientes con traumas de guerra. (3)
El tratamiento posoperatorio de estos pacientes es fundamental para mejorar la supervivencia así como los resultados funcionales y requiere un enfoque multidisciplinario. Durante aproximadamente dos semanas después del inicio de la lesión, la monitorización estrecha de la dinámica intracraneal permite identificar la lesión secundaria y una pronta intervención cuando esto ocurre.La hipertensión intracraneal es común y puede asociarse con disminución de la presión de perfusión cerebral, isquemia cerebral, convulsiones, vasoespasmo, formación de fístula arteriovenosa o ruptura traumática de aneurisma como resultado directo del trauma. Para mantener una adecuada presión intracraneal y perfusión cerebral  es necesario adoptar medidas generales (línea media de la cabeza, cabecera de la cama elevada a 30 grados, control del dolor y la temperatura), la terapia hiperosmótica, la sedación, el bloqueo neuromuscular y la hipotermia inducida que pueden mejorar los resultados al limitar la lesión secundaria. Se debe monitorizar el flujo sanguíneo cerebral, así como evaluar la evidencia de desarrollo de vasoespasmo cerebral en el contexto de una hemorragia subaracnoidea traumática. Los pacientes que han sufrido lesiones traumáticas craneales también tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones no neurológicas como  el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) asociado al uso de líquidos y vasopresores indicados para mantener una perfusión cerebral adecuada. En este caso los pacientes pueden requerir oxigenación por membrana extracorpórea u oscilaciones de alta frecuencia, ya que la hipercapnea y la posición prona pueden empeorar la lesión cerebral secundaria. Los pacientes también requieren observación de su estado cardiovascular (que incluye frecuencia cardíaca, ritmo y presión arterial), vigilancia del desarrollo de coagulopatía intravascular difusa, infección, lesión renal y piel propia quebradiza. (3)
Existe una lista extensa de complicaciones tardías que pueden surgir del TPC. Las complicaciones vasculares se encuentran entre las más comunes y devastadoras y pueden incluir vasoespasmo cerebral cuando hay hemorragia subaracnoidea y formación de aneurisma intracraneal traumático. La formación de pseudoaneurismas intracraneales ocurre a una tasa del 2 al 33%. Otras posibles complicaciones son las oclusiones de los senos arteriales, venosos y las fístulas arteriovenosas. (3, 11)
El riesgo de complicaciones infecciosas aumenta después de la primera semana de ocurrir la lesión y las complicaciones infecciosas posquirúrgicas recientes se reportan una tasa del 5-23%. Las fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR) son una complicación que surge de la laceración de la duramadre y son más comunes con los patrones de lesión orbitofrontal y transtemporal, donde las fracturas de la base del cráneo o las lesiones orbitonasoetmoides son más prevalentes. La cerebritis, la ventriculitis y la formación de abscesos también son posibles complicaciones infecciosas relacionadas con las fugas de LCR. Las fugas de LCR deben sellarse con un cierre directo de la duramadre o utilizando materiales de injerto. (11)
La epilepsia postraumática es una complicación común y puede ocurrir como manifestaciones tempranas o tardías, además de la neuropatía óptica traumática, en casos de trauma cerrado o penetrante. El uso de antibióticos debe determinarse de forma individual teniendo en cuenta el riesgo general de infección del paciente y se debe considerar seriamente una consulta sobre enfermedades infecciosas. En general, son apropiados los antibióticos de amplio espectro que cubren estafilococos y bacilos gramnegativos. Si la suciedad, los escombros o la ropa contaminan la herida, se recomienda una cobertura anaeróbica con Metronidazol. (3, 11) La respuesta inflamatoria neurogénica a la lesión cerebral traumática libera cascadas de materiales inflamatorios que atraviesan la barrera hematoencefálica alterada, lo que finalmente provoca la supresión de la inmunidad periférica, aunque se supone que estos mediadores inflamatorios son responsables del proceso de reparación de los órganos, pueden causar apoptosis celular. Los materiales liberados por las células apoptóticas dan como resultado una cascada de inflamación, infección y sepsis. El choque séptico puede resultar en insuficiencia aguda multiorgánica. Por lo tanto, aunque el traumatismo craneoencefálico puede presentarse como una lesión aislada, si es lo suficientemente grave como para causar una ruptura de la barrera hematoencefálica, puede provocar una disfunción sistémica de órganos. (12,13)
Conclusiones
Los traumas perforantes de cráneo son de muy mal pronóstico y generalmente los pacientes fallecen, en el escenario de África ocurren de manera frecuente por los atracos, maltratos físicos y accidentes, en la edad pediátrica es poco habitual pero la morbilidad y mortalidad acompañantes son elevadas; sin embargo, cuando se tiene lo mínimo indispensable para la atención  de los pacientes el riesgo de muerte puede disminuir pero no así sus secuelas.
El aporte de este trabajo está en evidenciar la importancia del diagnóstico oportuno  y un tratamiento enérgico para garantizar la vida y minimizar las complicaciones además de servir como referencia para el manejo futuro de este tipo de lesiones.
Ver anexo
Referencias Bibliográficas
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Categorías
Cirugía General y del aparato digestivo
Etiquetas
caso clínico
,
cuerpo extraño
,
quirúrgico
,
tratamiento
Citrato de fentanilo transmucoso oral en el tratamiento del dolor irruptivo. Artículo de revisión
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