Paciente de 50 años de sexo femenino, fumadora de 20 paquetes de cigarrillos al año, de nacionalidad peruana radicada en Chile. Con antecedentes de cáncer cérvico-uterino tratado con cirugía y radio-quimioterapia en remisión clínica, diabetes mellitus insulinorequiriente, dislipidemia y una primoinfección por tuberculosis en la infancia.
Consultó en el Servicio de Urgencia de nuestro centro por un cuadro brusco de 4 h de evolución, iniciado durante un vuelo en avión, de disnea súbita asociada a dolor urente intenso (EVA 10/10) con tope inspiratorio en región precordial y cara lateral del hemitórax izquierdo. Al ingreso se le describe taquicárdica, eupneica, afebril, con saturación oximétrica de 96% respirando aire ambiental. En el examen pulmonar destacaban tenues crepitaciones en base del hemitórax izquierdo, sin edema de extremidades ni signos de trombosis venosa profunda. No tenía tos ni expectoración. Se realizaron exámenes de laboratorio: hemograma con 8.200 leucocitos, con 10% de baciliformes; PCR 1,8 mg/dl (valor normal < 1 mg/dl); enzimas cardíacas y gases arteriales normales; dímero-D 800 ng/ml. Una radiografía de tórax mostró consolidación de la língula. Ante la sospecha de un tromboembolismo pulmonar (TEP) se realizó una angio-TAC de tórax que confirmó la imagen de consolidación, descartando un TEP. Un cintigrama V/Q también resultó negativo para TEP. Un electrocardiograma reflejó una taquicardia sinusal.

Con el diagnóstico de ingreso de NAC se inició tratamiento antimicrobiano empírico con ceftriaxona y moxifloxacina i.v. El estudio etiológico de la neumonía, mediante antígeno urinario para Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila, IgM para Mycoplasma pneumoniae, hemocultivos y cultivo de secreción bronquial, resultó negativo.
La paciente evolucionó con fiebre desde el segundo día de tratamiento antimicrobiano, con ascenso progresivo de la PCR, con un valor máximo de 17 mg/dl. Clínicamente evolucionó estable y hacia el cuarto día cedió la fiebre y la PCR disminuyó a 12 mg/dl, por lo que se dio de alta a su domicilio con tratamiento antimicrobiano oral con cefuroxima y moxifloxacina hasta completar 14 días.
A las dos semanas del alta, la paciente persistió con fiebre intermitente y apareció una disnea de esfuerzos moderados; presentaba una saturación de oxígeno de 93% respirando aire ambiental. Entre los exámenes de laboratorio de control destacó una persistencia de la PCR elevada (12 mg/dl), la velocidad de eritrosedimentación sobre 100 mmHg 1°h, procalcitonina normal, el recuento de leucocitos era normal con 5,6% de eosinófilos. Una nueva radiografía y tomografía axial computada (TAC) de tórax mostraron un aumento del tamaño de la consolidación lingular con broncograma aéreo y aparición de múltiples infiltrados nodulares bilaterales. La paciente fue reinternada iniciándose tratamiento antimicrobiano empírico con claritromicina y se realizó una fibrobroncoscopia con lavado bronquioalveolar (LBA) y biopsias transbronquiales. La vía aérea se observó de aspecto normal, sin secreciones. Las muestras de biopsias fueron escasas por lo que no permitieron demostrar lesiones significativas. Los cultivos del LBA fueron negativos, así como las bacilocopias y la IF para Pneumocystis jiroveci; tampoco se detectaron elementos micóticos.
La paciente evolucionó los siguientes 10 días con fiebre intermitente y deterioro lento y progresivo del intercambio gaseoso. La imagen radiológica mostró un aumento de tamaño de las lesiones y pérdida del volumen pulmonar.
Se realizó una biopsia pulmonar quirúrgica por video-toracoscopia, la que resultó sin incidentes. Los estudios bacteriológicos en el tejido pulmonar fueron negativos (Gram y cultivo corriente, tinción de Ziehl Neelsen, cultivos de Koch). Una RPC para Mycobacterium spp. también resultó negativa.
El estudio histopatológico pulmonar mostró granulomas intraparenquimatosos y subpleurales no caseificantes, constituídos por histiocitos epitelioídeos, escasos linfocitos y necrosis focal. Hacia la periferia de los granulomas existía infiltrado linfocitario y de granulocitos eosinófilos. Con tinción de Gomori-Grocott se observaron esférulas inmaduras y maduras, estas últimas con endosporas evidentes con tinción de ácido peryódico-de Schiff (PAS). En las tinciones de Gram, Warthin-Starry y Ziehl Neelsen no se observaron bacilos, cocáceas ni bacilos alcohol-ácido resistentes. En dos muestras se observó en la periferia del proceso inflamatorio granulomatoso, tejido conectivo laxo en alvéolos y conductos alveolares. El diagnóstico histológico concluyó una coccidioidomicosis con reacción granulomatosa y patrón de neumonía en organización focal.
Al reinterrogar la paciente, se rescató el antecedente de un viaje reciente al norte de México, específicamente a la ciudad de Hermosillo (Sonora) y a la frontera de México con E.U.A (Arizona), en donde estuvo cuatro días antes de su regreso vía Perú a Chile. Con este antecedente y la presencia de esférulas con endosporas en la histopatología, se confirmó el diagnóstico de coccidioidomicosis. Se reemplazó el tratamiento antibacteriano por itraconazol 200 mg, dos veces al día, por 12 meses, logrando una regresión completa de las lesiones pulmonares y normalización de los parámetros inflamatorios.