Colecistitis Aguda. La Importancia de la Cirugía Precoz

Caso clínico: Paciente varón de 68 años con antecedentes de HTA, DM tipo 2, dislipemia y enfermedad neurodegenerativa pendiente de filiación, en estudio por posible síndrome rígido/acinético. Ingresa por cuadro de dolor abdominal e ictericia, con niveles de bilirrubina directa de 4,64 mg/dL y marcada alteración de enzimas hepáticas.

En este contexto, se realiza ecografía abdominal que evidencia colelitiasis sin signos inflamatorios parietales evidentes, por lo que ingresa en el Servicio de Digestivo para control evolutivo. Durante el ingreso presenta picos febriles que no responden a tratamiento antibiótico y empeoramiento analítico, por lo que se solicita resonancia magnética que evidencia signos de colecistitis aguda complicada con colecciones perivesiculares y líquido libre, que se extiende hasta pared posterior de antro gástrico. Dichas colecciones condicionan estenosis filiforme del conducto hepático común, sin dilatación proximal de vía intrahepática. No se evidencian defectos de repleción en colédoco.

A pesar de tratamiento antibiótico escalonado de amplio espectro, persisten picos febriles y analíticamente se produce elevación progresiva de reactantes de fase aguda, por lo que se decidió realizar colecistostomía, que tampoco consiguió revertir la situación del paciente. Su deterioro progresivo obligó a intervención quirúrgica urgente, en la que se realizó una colecistectomía subtotal y se objetivó importante afectación necrótica de la pared colónica a nivel del ángulo hepático, por contigüidad con el proceso inflamatorio subyacente, requiriendo la realización de una hemicolectomía derecha.

La evolución posoperatoria fue tórpida, produciéndose dehiscencia de anastomosis y peritonitis, que requirió de múltiples reintervenciones e ingreso en unidad de cuidados intensivos, con necesidad de drogas vasoactivas y hemofiltro. A pesar de todas estas medidas, la situación clínica del paciente continuó deteriorándose, y finalmente falleció tras un mes de ingreso hospitalario.

2. El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía precoz y es importante no olvidar que cuando esto no se produce, las complicaciones graves son posibles, pudiendo verse también afectados órganos próximos por contigüidad al proceso inflamatorio. La mortalidad debida a este tipo de complicaciones alcanza según las series hasta el 20%.

3. Para reducir estos riesgos, es importante mantener siempre la vigilancia activa en estos pacientes, y considerar siempre la cirugía como principal herramienta terapéutica en todos los pacientes que sean de entrada buenos candidatos quirúrgicos.

Tabla 1. Criterios de imagen “Worrisome features” TPMI

* Quiste > 3 cm
* Realce nódulo mural < 5 mm
* Engrosamiento paredes del quiste
* Conducto principal entre 5-9 mm
* Cambio brusco en el calibre del conducto pancreático con atrofia pancreática distal
* Linfadenopatía
* Aumento del nivel sérico de Ca 19.9
* Crecimiento del quiste > 5 mm en dos años

Fig. 1. Tumor mucinoso papilar intraductal en cabeza pancreática.

Fig. 2. TC abdomen con lesión quística en cabeza pancreática con comunicación a conducto pancreático principal.