ANAMNESIS
Mujer de 58 años, sin antecedentes patológicos ni familiares de interés. Ex-fumadora desde hacía 10 años, (Índice paquetes/año: 10).
Fue diagnosticada en marzo de 2011 de un adenocarcinoma (ADC) de pulmón, estadio IV (cT2bN2M1b), con afectación metastásica pulmonar bilateral difusa y lesiones blásticas en cuerpos vertebrales y arcos costales. Recibió quimioterapia sistémica (QTS) en primera línea con paclitaxel 175mg/m2, carboplatino AUC 5 y bevacizumab 7.5mg/kg c/21 días por 6 ciclos, con respuesta parcial (RP). Continuó con bevacizumab trisemanal de mantenimiento con enfermedad estable durante 8 meses más.
En mayo de 2012, se apreció la aparición de pápulas acuminadas amarillentas en la piel de la mama derecha. La biopsia realizada fue compatible con metástasis de ADC de pulmón y el estudio molecular detectó deleción del exón 19 de EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico) e inició tratamiento con erlotinib a 150mg/día. Presentó toxicidad dérmica grado III, por lo que fue necesario disminuir la dosis a 100mg/día desde el segundo mes de tratamiento. En las reevaluaciones sucesivas se objetivó respuesta completa de las lesiones dérmicas y RP a nivel pulmonar y óseo.
En mayo de 2014 la paciente presentó un cuadro de un mes de evolución de cefalea frontal bilateral y sensación de inestabilidad sin giro de objetos. También refería acúfenos en oído izquierdo y diplopía binocular intermitente. Presentó además una crisis comicial tónico-clónico generalizada de segundos de duración, por lo que acudió a urgencias.

Exploración física
La paciente presentaba un ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status) 2 y destacaban los hallazgos de la exploración neurológica: paresia del recto externo del ojo izquierdo e inestabilidad de la marcha.

Pruebas complementarias
- La tomografía computarizada (TC) cerebral no reveló hallazgos patológicos y se decidió el ingreso hospitalario, donde se completó el estudio con:
- Resonancia magnética cerebral que detectó una lesión de 4mm hiperintensa en T1 a nivel periventricular frontal izquierdo y tras administración de contraste se visualizó una hipercaptación meníngea difusa.
- Análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR).
- Se realizó una evaluación completa, con una TC tóraco-abdomino-pélvica y gammagrafía ósea en la que se objetivó respuesta parcial mantenida de la enfermedad a nivel sistémico.

Diagnóstico
Carcinomatosis leptomeníngea por ADC de pulmón EGFR-mutado

Tratamiento
Se inició tratamiento anticomicial con levetiracetam y bolos de dexametasona a altas dosis para el control de síntomas. Considerando que la paciente presentaba progresión exclusiva a nivel meníngeo se decidió continuar tratamiento con erlotinib, escalando dosis a 150 mg/día y administrar quimioterapia intratecal (QIT) simultáneamente a través de un reservorio Ommaya con metotrexate 12mg e hidrocortisona 20mg dos veces por semana.

Evolución
Después de sólo dos semanas de tratamiento todos los síntomas neurológicos desaparecieron y la citología del LCR se negativizó. Se realizó una pauta descendente de corticoides hasta suspenderlos y se espació la administración de la QIT; en esquema semanal durante el segundo mes y, posteriormente mensual, durante 6 meses. El análisis repetido de LCR fue negativo y continuó tratamiento únicamente con erlotinib, sin toxicidad significativa.

En julio de 2015, presentó recurrencia de la clínica neurológica, confirmándose nuevamente afectación metastásica en LCR y nódulos en mama derecha de nueva aparición. Se realizó biopsia de uno de ellos, cuyo resultado fue metástasis de ADC de pulmón, el estudio molecular detectó deleción del exón 19 y la mutación T790M de EGFR de forma simultánea. Hasta ese momento, la supervivencia libre de progresión (SLP) a nivel sistémico con erlotinib fue de 38 meses y de 14 meses desde la CLM. Se decidió iniciar QTS con pemetrexed 500mg/m2 c/21 días y QIT con el mismo esquema anteriormente descrito. Se objetivó RP a nivel sistémico, mejoría neurológica y negativización del LCR por segunda ocasión (Tabla No1). Actualmente (mayo/2016), la paciente continúa en tratamiento, la supervivencia global es de 5.3 años; 2 años desde el diagnóstico de la CLM.