Anamnesis
Mujer de 72 años, con antecedentes personales de obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 con mal control. No refiere hábitos tóxicos. Es independiente para las actividades de la vida diaria. Es remitida al Servicio de Urgencias tras despertarse con debilidad en las extremidades izquierdas que le condicionaron una caída al suelo.

Examen físico
En la exploración física general la paciente está afebril, con tensión arterial de 148/67 mmHg. En la auscultación: tonos cardiacos rítmicos a 70 lpm, sin soplos cardiacos ni carotídeos. Exploración neurológica: consciente aunque somnolienta, con orientación temporoespacial conservada y lenguaje levemente disártrico, sin elementos afásicos. Presenta desviación oculocefálica hacia la derecha con parálisis de la mirada conjugada hacia la izquierda. Se objetiva hemianopsia homónima izquierda por reflejo de amenaza y parálisis facial supranuclear izquierda. En la exploración de la fuerza se evidencia claudicación en las maniobras de Barré y Mingazzini de las extremidades izquierdas con fuerza segmentaria global de 4/5 y Babinski izquierdo. Hemihipoestesia sin extinción sensitiva, anosognosia ni hemiasomatognosia.

Pruebas complementarias
• Análisis: hiperglucemia (glucosa 208 mg/dl, HbA1 10,4%) y dislipemia mixta (colesterol total 219 mg/dl, HDL 50,6 mg/dl, LDL 141 mg/dl, triglicéridos 139 mg/dl), sin otras alteraciones (hemograma, bioquímica, coagulación, perfil tiroideo, vitamina B12 y ácido fólico normales).
• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 71 lpm, sin alteraciones de la repolarización.
• Tomografía computarizada (TC) cerebral: hipodensidades periventriculares en relación con enfermedad de pequeño vaso.
• TC de control: área de hipodensidad de predominio en el brazo posterior de la cápsula interna derecha en relación con lesión isquémica evolucionada de la arteria coroidea anterior derecha. Tomografía computarizada craneal de control
• Estudio neurosonológico: sin evidencia de arteriopatía ni estenosis.

Diagnóstico
Ictus isquémico en el territorio de la arteria coroidea anterior derecha de etiología indeterminada, por ausencia de alteración en el Doppler de troncos supraaórticos y en el estudio cardiológico.

Tratamiento y evolución
Durante las primeras horas de ingreso, la paciente presentó deterioro clínico, con progresión del déficit motor a hemiplejia y alteración de la propiocepción en las extremidades izquierdas. Precisó sonda nasogástrica para alimentación por disfagia persistente. Se monitorizó durante 48 horas, sin evidenciarse arritmias cardiacas. Se inició tratamiento rehabilitador y farmacológico con antiagregación y anticoagulación profiláctica. Durante todo el ingreso mantuvo glucemias elevadas con difícil control a pesar de la insulinoterapia intensiva. Al alta presentaba desviación oculocefálica a la derecha con acinesia endo y exoevocada de los movimientos oculares hacia la izquierda, hemianopsia homónima izquierda, paresia facial supranuclear izquierda, leve disartria, hemiplejia y hemihipoestesia táctil izquierda. Sin alteraciones de la sensibilidad cortical.