Sujeto
Se trata de una adolescente de 13 años que es derivada a Unidad de Salud Mental Infantil y 
Adolescente (USMIA) a petición del colegio y de la psicóloga particular a la que acude.


Motivo de consulta
En el informe del colegio reflejaban desde diciembre de 2018 la presencia de ánimo decaído, verbalización de comentarios negativos y realización de dibujos de contenido referente a la muerte y mutilaciones, falta de atención en clase, conflictos con los compañeros y negativa a ir al colegio en algunas ocasiones. 

La psicóloga también recogía en su informe ese período de semanas de duración en el que se evidenciaba un empeoramiento con sufrimiento emocional, deseos de muerte, sentimientos de culpa y episodios de disociación en los que se mostraba agresiva con su figura de apego, como expresión del miedo a la pérdida y de la necesidad de control, y no como manifestación de conductas desafiantes. Se aconsejaba valoración por parte de psiquiatría por "posible riesgo de autolisis."

Historia personal, desarrollo y antecedentes
África es originaria de Etiopía. A la edad de 18 meses fue adoptada por su mamá española y cumplidos los 5 años comenzó a presentar conductas regresivas y a ir "pegada" a su madre siempre que estaba con ella. A los 6 años surgieron episodios de agresividad cuando estaban las dos a solas, pero nunca en presencia de otras personas en los que África pegaba a su madre y llegaba a hacerle daño físico: rompía cosas, incluso se daba golpes contra la pared. 
Los 6 años y los 10 años son las edades que recuerda con mayor sufrimiento. Son años marcados para ella por el predominio de la agresividad física. 
La escolarización siempre fue complicada para África. La adquisición de la lectura fluida se retrasó hasta los 10 años, pues hasta entonces silabeaba. 
Hace unos meses, desde diciembre del 2018, tomó más fuerza la negativa a ir al colegio, donde cursa 1o ESO. Se siente muy presionada por las exigencias académicas, inundada por una gran angustia que se ha instalado en su vida. En estos meses apareció un episodio en el que estranguló a su conejo Pablito. Así lo describe en un escrito: "Le pegué, le di patadas y no sé por qué lo hice, pero lo asfixié y lo estrangulé". 


PROCEDIMIENTO 
Evaluación
En la primera entrevista en USMIA, África permanecía mutista y estática en la sala de espera, esperando su turno, puntual. Al llamarla entró en consulta detrás de su madre, oculta bajo su abrigo verde militar hasta las cejas y con la capucha puesta. 
Se sentó y permaneció callada e inamovible casi toda la entrevista, durante dos largas horas. Su madre aportó dibujos hechos por África en blanco y negro. 
En uno de ellos estaba África, en postura fetal, y con un letrero enorme en el que rezaba "ayúdame". En otro aparecía África con una soga al cuello colgada de un palo. 

Transcurridas 2 horas de la primera visita África no había pronunciado palabra, sólo había asentido en alguna pregunta o había negado con la cabeza. 
No se iba, no pedía irse, no se movía, no lloraba..,-aparentemente no pasaba nada-. Acurrucada en sus piernas y sin mostrar su rostro, contestaba a algunas de las preguntas de la psiquiatra susurrando a su madre: hablaba a través de ella. La psiquiatra había permanecido con ella a solas, con ella acompañada de su madre, se había sentado a su lado, le había pedido, explicado, y nada. 

Ante la dificultad para valorar el riesgo suicida había sopesado la posibilidad del ingreso. La mamá consideraba que coqueteaba con la muerte, pero no pensaba que fuera a hacerse daño.

Y ya cuando parecía imposible que la entrevista pudiera mejorar, salió la mamá hacia la consulta del administrativo para solucionar un papeleo y África, de nuevo a solas con la psiquiatra, susurró dirigiéndose hacia ella: "Ayúdame". Y así fue como África pidió ayuda. No quería ir al colegio, no quería estar con su madre y quería un peluche que había visto para cuidar el alma de Pablito.

En las visitas posteriores se fue alternando la conversación poco fluida con el mutismo y el ocultamiento bajo su abrigo. El intercambio de información sólo era posible en algunas ocasiones mediante dibujos, escritura o representaciones con los muñecos del juego de la familia que le gustaba con preferencia. El resto de juegos presentes en la consulta no le interesaban. Mediante dibujos contaba que la mayor parte del tiempo se sentía triste, que se sentía contenta en consulta y que a veces estaba enfadada. Lo que más triste le ponía era ir al colegio. Consideraba que los profesores "dicen mucho pero no hacen nada" y aunque pensaba que tenía amigas no se sentía bien en colegio. Lo achacaba a los libros y a los niños, algo que me expresó dibujando.

La mamá relató episodios que ocurrían durante las clases y que África le había contado. Durante clases enteras, "desconectaba" de la situación y cuando acababa la clase era consciente de que no se había enterado de nada, no sabía decir en qué había estado pensando ni era consciente de que hubiera pasado tanto tiempo.

La psiquiatra advirtió el beneficio secundario de la consulta en aquella ocasión. Ir a la consulta se estaba convirtiendo en una excusa para no volver al colegio, era la tercera vez que le pedía que la ayudara diciéndole a su madre que no quería volver a clase después de la consulta. Despertó de su mutismo cuando su madre contó que cambiaría de colegio al cole al que iba una antigua amiga y excompañera de colegio. Sonrió y preguntó si iba a ir al cole de Marta. 
Estaba totalmente conectada con todo lo que había ocurrido en consulta y se puso de manifiesto en sus preguntas sobre su nuevo colegio, el miedo al fracaso académico y a que los compañeros y profesores pensaran que no era capaz de conseguir los objetivos escolares.

Cuando la madre explicó que había hablado con el colegio en el que pensaba que África se sentiría mejor y que tendría más apoyo en sus dificultades, ella "despertó". Estaba contenta, ilusionada, sonriente con la idea de ir al cole de su amiga. No era tanto cambiar como ir al colegio de su amiga lo que la alegraba. Sin embargo, duró poco y cuando la mamá empezó a utilizar términos como "aula de apoyo", "necesidades especiales", se abrazó de nuevo a ella y se cubrió la cabeza con el pañuelo de cuello de su madre mordisqueándolo hasta romperlo. 

Había estado escribiendo un escrito en casa en el que explicaba cómo se sentía al enfrentarse a un examen. La madre destacaba dotes literarias. Sin embargo, África no quiso enseñárselo a la psiquiatra ni que aquella se lo enseñara, dando la impresión de sentir vergüenza y una gran ansiedad ante la idea de que la psiquiatra lo leyera.

En la actualidad, aunque la progresión es lenta, África se comunica en cada sesión mediante dibujos y gestos, pero también con palabras. El discurso está muy lejos de ser fluido pero el mutismo no es absoluto e incluso, en ocasiones, se expresa de forma espontánea. 

Cuando entra su madre adoptiva se funde con ella y ésta se convierte en su voz y en una extensión de su cuerpo. Ya sólo se comunica a través de ella. 
La madre tiene la impresión de que África ha mejorado clínicamente tras el inicio del tratamiento psicofarmacológico, los episodios en los que se muestra agresiva han disminuido en frecuencia, intensidad y duración, el funcionamiento académico ha empezado a mejorar y permanece más tiempo animada. La psicóloga que la trata desde hace años a nivel particular, sin embargo, no había objetivado mejoría con el tratamiento, ni siquiera con el ajuste al alza de risperidona.

En fechas recientes la madre ha ido sin cita a consulta para mostrar a la psiquiatra un dibujo que había hecho África una semana antes. Aparece una mujer africana con un niño en el vientre y ella misma en brazos cuando era un bebé.

A los 10 años de edad, África vio una foto de su madre con su hermano en brazos. África preguntó por qué a él no le había abandonado y ya no hizo ningún otro comentario. La foto quedó guardada en el ordenador. Hace un año la imprimió y la colgó en su habitación. Hace una semana es cuando hizo el dibujo.

En alguna ocasión África ha comentado a la mamá adoptiva que cree que su padre biológico violó a su mamá biológica y por eso la abandonó. 
En el colegio África cuenta con apoyos de una sesión semanal de Pedagogía Terapéutica y adaptación curricular en inglés, matemáticas y castellano.
El último informe de la segunda evaluación del presente curso indica que África demuestra interés por mejorar y ganas de aprender y trabaja en las actividades de forma adecuada, siguiendo las pautas de trabajo propuestas. No obstante, se refleja mayor dispersión que en el trimestre anterior. 
Informes de adaptación de la segunda evaluación del 2019: Se recoge que cuando llegaron los exámenes cambió su actitud manifestando miedo, incluso no hizo algunos de ellos. Sin embargo, describen mejoría durante la segunda evaluación en cuanto a hablar en público. Añado un comentario textual que aparece en el informe: "África es muy inteligente, y esa inteligencia está jugando en nuestra contra a causa de 

Orientación diagnóstico-terapéutica
Inicialmente se presentó como un caso de mutismo y la orientación diagnóstica y terapéutica inicial se enfocó en ese sentido.
A medida que se sucedieron las entrevistas y se encontró la forma de comunicación se fue evidenciando más clínica.

África presentaba un rasgo de temperamento que a menudo se observa en el mutismo selectivo: la inhibición conductual, caracterizada por timidez, retraimiento y miedo a lo desconocido.
 
Se fue evidenciando un estado de ánimo deprimido, así como un nivel muy marcado de ansiedad. Las investigaciones realizadas han encontrado comorbilidad del mutismo selectivo con trastorno de ansiedad social en alrededor de un 90% de los casos.

El mayor estudio hasta la fecha en niños con MS (n=130) encontró que la ansiedad social era la característica asociada más prominente.

No se objetivaron sin embargo rasgos negativistas. Ha habido controversia respecto a la comprensión de la conducta negativista que se observa en los niños con mutismo selectivo. Los niños con mutismo selectivo han sido descritos como controladores, obstinados y negativistas, lo que a menudo implica un problema primario en la dinámica familiar. Por lo tanto, el cambio en el DSM-5, donde el mutismo selectivo es entendido como un trastorno de ansiedad, más que una manifestación de comportamiento oposicionista, es significativo.

Intervención
El tratamiento que lleva pautado en la actualidad es fluoxetina 10mg/día y risperidona 3mg/día.
Respecto a la fluoxetina, inicialmente se consideró por ser el fármaco más estudiado en el mutismo. 
Existen dos ensayos de ciego pequeños, uno para la fluoxetina, y otro para la sertralina.

En este punto de la evolución de África se consideró que sería beneficioso complementar la terapia psicológica que estaba recibiendo con terapia farmacológica dado que la interferencia del estado psicopatológico se reflejaba a nivel académico, social y familiar de forma marcada. 
No obstante, en las sucesivas entrevistas se evidenció el estado de ánimo deprimido que también se podría beneficiar del tratamiento con fluoxetina.
La risperidona se inició con el objetivo de controlar la conducta y el nivel de ansiedad. Se ha ido ajustando la dosis en función por un lado de la evolución de los episodios de heteroagresividad y, por otro lado, de acuerdo a la somnolencia que le provocaba como secundarismo. De nuevo, la risperidona es el antipsicótico más estudiado en la población infanto-juvenil.