HIPÓPLASIA DUCTULAR NO SINDRÓMICA: DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Y VALORACIÓN DE LA INDICACIÓN DE TRASPLANTE HEPÁTICO

Introducción:
El síndrome de Alagille es un trastorno genético autosómico dominante poco frecuente, causado por mutaciones en JAG1 (> 90 %) o NOTCH y caracterizado por hipoplasia de los conductos biliares y colestasis secundaria. Se asocia a anomalías cardiacas, esqueléticas (vértebras en mariposa), renales, oculares y facies típica (hipertelorismo, frente amplia).

Caso clínico:
Un varón sin antecedentes familiares relevantes presenta hiperbilirrubinemia en el período neonatal. Después de realizar gammagrafía, cariotipo, ecografía y estudio analítico no concluyentes, se realiza una biopsia hepática a los 3 meses de vida con colestasis y parénquima hepatocitario hiperplásico. Se inicia tratamiento con UDCA sin mejoría. En la edad adulta, mantiene colestasis crónica con datos radiológicos de hipertensión portal (HTP) que se confirma en estudio hemodinámico hepático (GPVH 7,5 mmHg) y biopsia hepática que describe ausencia de ductos biliares. Se realiza una gastroscopia con varices esofágicas e inicia tratamiento betabloqueante como profilaxis primaria. Ante un cuadro compatible con síndrome de Alagille, se realiza estudio cardiológico, oftalmológico, óseo y renal que no muestra alteraciones y estudio mutacional que identifica una variante de significado incierto en gen NOTCH2 en heterocigosis. Se concluye diagnóstico de hipoplasia ductular no sindrómica Alagille-like.

Durante el seguimiento, presenta prurito limitante en tratamiento con resincolestiramina. Como hallazgo incidental en pruebas de imagen, se describe un macronódulo central de 14 cm con biomarcadores normales y biopsia compatible con nódulo de regeneración. A los 29 años, presenta hemorragia por varices esofágicas complicada con sangrado por escaras tras tratamiento estándar. Se decide colocación de TIPS, de gran complejidad por el desplazamiento de estructuras vasculares causado por el macronódulo que queda emplazado entre vena suprahepática media y porta derecha (gradiente porto-sistémico preTIPS 19 mmHg, post-TIPS 8 mmHg). Posteriormente, el paciente mantiene deterioro de la función hepática con prurito refractario que precisa fototerapia. Ante complicaciones graves de HTP y prurito refractario, se decide inclusión en lista de trasplante hepático.

Fig. 1. A. Imagen de RM: reconstrucción coronal en T2 que muestra macronódulo de regeneración que ocupa la práctica totalidad del lóbulo hepático derecho. B. Imagen de RM: corte axial en fase opuesta, el nódulo provoca un desplazamiento de estructuras vasculares sin infiltrarlas.

Fig. 2. Imagen de TC: gran esplenomegalia, circulación colateral y aumento del diámetro de la vena porta como signos de HTP.

Discusión:
Presentamos un caso compatible con hipoplasia ductular no sindrómica Alagille-like. No se han encontrado en la literatura casos similares reportados. Nuestro paciente presenta un macronódulo de regeneración, presente en el 30 % de pacientes con síndrome de Alagille. No existe tratamiento etiológico, limitándose el manejo al tratamiento del prurito y las complicaciones de la HTP. La HTP es de probable naturaleza presinusoidal con un GPVH menor del esperable para las complicaciones acontecidas. Las indicaciones de trasplante no están bien definidas en este escenario, siendo las más frecuentes complicaciones de la HTP y prurito refractario, sin herramientas útiles para priorización al interferirse el MELD por colestasis.