GESTANTE CON SÍNDROME FEBRIL

RESUMEN

Motivo de consulta
Gestante de 29 años, de 13 semanas, con dolores osteo-musculares y picos de fiebre de hasta 39ºC.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Ingresada en el Hospital Maternal donde fue tratada con amoxicilina/clavulánico 1 gramo i.v. durante una semana, a pesar de lo cual sigue con fiebre. Descartada posible patología ginecológica, se decide el traslado de la paciente al Servicio de Medicina Interna para continuar estudio. Perfiles con VSG, PCR, proteinograma, inmunoglobulinas y complemento, serología, marcadores hepáticos, serología VIH, baciloscopia de esputo, Lowenstein orina, ANA/ANCA, ECA, ecocardiografía transtorácica, ecografía abdominal, hemocultivo, antigenuria legionella/neumococo, mantoux, gota gruesa, cultivo de sangre para micobacterias, parásitos en heces, todas estas pruebas negativas.

La paciente se negó a realizar una radiografía de tórax hasta que tras ser dada de alta, su médico de familia, le convenció de la necesidad de ello que finalmente fue diagnóstica.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
1.TBC
2.Enfermedad sistémica

Plan de acción y evolución
1.Radiografía de tórax.
2.Fibrobroncoscopia.
3.Tratamiento con isoniacida, rifampicina y pirazinamida.
4.Seguimiento por Consultas de Embarazo de Alto Riesgo.

Conclusiones
Desde atención primaria debemos manejar la preocupación que tienen los pacientes frente a la realización de ciertas pruebas diagnósticas, como es el caso de las embarazadas frente al radiodiagnóstico, explicándoles los pros y los contras, fomentando así, la confianza y la adherencia al proceso asistencial.

Palabras clave
Embarazo, tuberculosis miliar, radiodiagnóstico.

CASO COMPLETO

Anamnesis
Se presenta el caso de una mujer de 29 años, gestante de 13 semanas, con síndrome febril prolongado durante 2-3 semanas de perfil bacteriémico. Es su segundo embarazo y padece psoriasis en tratamiento tópico (suspendido a raiz del embarazo). No destaca ningún antecedente epidemiológico de interés.
La paciente comienza con dolor lumbar de características osteo-musculares que se autolimita en un día. Al día siguiente presenta picos febriles de hasta 39ºC, durante todo el día, precedidos de tiritona y escalofríos, sin sintomatología acompañante. Por este motivo, ingresa en el Hospital Maternal iniciándose el estudio diagnóstico, tratándosele con amoxicilina/clavulánico 1 gramo i.v. durante una semana, persistiendo aun así la fiebre. El estudio consiste en una analítica general, mostrando anomalías propias de la gestación (anemia ferropénica y discreta hipertrigliceridemia), elevación de reactantes de fase aguda y patrón de colestasis disociada; una serología para VHB, VHC y VIH que resulta negativa, urocultivo y hemocultivo negativos y una ecografía abdominal revelando asimetría renal (riñón derecho de 8 cm. y riñón izquierdo de 11 cm.). Ante esto, se decide continuar el estudio en el Servicio de Medicina Interna.

Exploración física
A su ingreso presenta un buen estado general, encontrándose consciente y orientada, bien hidratada y perfundida. Afebril en ese momento. Estable hemodinámicamente con TA 100/60. Eupneica en reposo. No signos meníngeos. No datos de espondilodiscitis. Lesiones descamativas en placas de psoriasis en brazos y miembros inferiores.
ACR: tonos rítmicos a 110 lpm sin soplos. Buen murmullo vesicular bilateral sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: sin hallazgos. MMII: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias- Perfiles con VSG, PCR, proteinograma, inmunoglobulinas y complemento: normales.- Serología con protocolo de Fiebre de Duración Intermedia (Rosa de Bengala, Rickettsia, Coxiella, Mycoplasma y Chlamydia): negativa.- Marcadores hepáticos (VHB, VHC, CMV y EBV): negativos.- Serología VIH: negativa.- Baciloscopia de esputo (x3): 1ª negativa.- Lowenstein orina: negativo.- ANA/ANCA: negativos.- ECA: normal.- Ecocardiografía transtorácica: normal.- Ecografía abdominal: colelitiasis no complicada. No asimetría renal.- Hemocultivo (2ª tanda): negativo.- Antigenuria Legionella/Neumococo: negativa.- Mantoux: negativo.- Rx tórax: la paciente y su familia se niegan a la realización.- Baciloscopia esputo (x3): 2ª negativa.- Gota gruesa: negativo.- Hemocultivo (3ª tanda): negativo.- Mantoux (2): negativo.- Cultivo de sangre para micobacterias: negativo.- Parásitos en heces: negativo.- Rx tórax: continúa sin querer realizársela.

Diagnóstico diferencial
Inicialmente, el juicio clínico que se baraja es el de fiebre de origen desconocido en gestante (2º trimestre del embarazo). A descartar:
-Tuberculosis
-Enfermedad sistémica

Planteándose la realización de:
-Ecocardiografía transesofágica.
-Resonancia Magnética.
-Aspirado de Médula Ósea.

La paciente es dada de alta con juicio clínico de síndrome febril de origen desconocido. A los pocos días, acude a su Médico de Familia solicitando recetas de antitérmicos, ya que comienza con fiebre de nuevo. Se reitera la importancia de realizarse una radiografía de tórax, argumentando el balance riesgo/beneficio y haciéndose hincapié en que las repercusiones de la no realización de la prueba pueden ser más graves que la propia prueba. Finalmente, la paciente acepta la realización de la radiografía de tórax, siendo diagnóstica.

Juicio clínico
Tuberculosis miliar en paciente gestante.

Evolución
Su Médico de Familia contacta con el servicio de Medicina Interna para programar una fibrobroncoscopia en busca de BAAR en el broncoaspirado e iniciar tratamiento. Durante la espera de la prueba, se obtienen los resultados microbiológicos en los que en la 3ª baciloscopia se aíslan 1- 10 BAAR/campo.
Se inicia tratamiento con isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante 2 meses, continuándose durante 4 meses con isoniacida y pirazinamida, estudio de convivientes y seguimiento en Consulta de Embarazo de Alto Riesgo.

Discusión
La tuberculosis es todavía un problema de salud pública que afecta a niños y adultos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta anualmente alrededor de 8 millones de casos nuevos y 3 millones de muertes. La infección durante el embarazo requiere especial atención. Aunque poco frecuente, la forma clínica asociada al embarazo es con frecuencia de tipo pulmonar y se calcula que en estas mujeres son asintomáticas hasta en 20% de los casos.

La recomendación para el tratamiento de la tuberculosis en embarazadas es combinación de isoniacida con rifampicina durante 9 meses, complementado con etambutol los dos primeros meses. Otra opción es el régimen terapéutico de 6 meses combinando isoniacida con rifampicina, complementado con pirazinamida los dos primeros meses, siendo el régimen que se llevó a cabo en la paciente.
La estreptomicina está contraindicada porque lesiona el VIII par craneal del feto, provocando sordera congénita.

La ansiedad en las embarazadas por estudios radiodiagnósticos es consecuencia, principalmente, de falta de información sobre los posibles riesgos para el feto en desarrollo. Es labor del Médico de Familia y demás especialistas dar a conocer los bajos riesgos que implican estos procedimientos, comunicar la magnitud de las radiaciones que afectarán al feto y proporcionar un ambiente de calma y seguridad a la paciente, garantizando la adhesión de los pacientes, no solo al tratamiento prescrito, sino también a la confianza del médico.