DRENAJE DE LA VÍA BILIAR Y DE LA OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO DE SALIDA GÁSTRICO GUIADA POR ECOENDOSCOPIA EN CÁNCER DE PÁNCREAS

Introducción:
El cáncer de páncreas (CP) presenta una tasa de supervivencia inferior al 8% a los 5 años del diagnóstico, en parte porque la mayoría de los pacientes experimentan síntomas tardíamente, conduciendo a retrasos diagnósticos. La ictericia es el signo más frecuente del CP y es secundaria a una obstrucción de la vía biliar distal, que puede comprometer distintos tratamientos oncológicos como la quimioterapia, por su toxicidad conocida en este contexto. Por su localización, puede que el CP infiltre el duodeno condicionando una estenosis que cause un cuadro de obstrucción del tracto de salida gástrico.

Caso clínico:
Una mujer de 59 años, hipertensa, dislipémica, exfumadora, que consulta por dolor epigástrico irradiado a región lumbar asociando náuseas de predominio pospandrial, con patrón predominantemente colestásico en la analítica, sin elevación de bilirrubina. Se realiza una ecoendoscopia (EE) que visualiza una lesión focal de 35 mm de diámetro mayor en cabeza pancreática, heterogénea, hipoecoica, elastográficamente dura, que condiciona una dilatación del colédoco de 12 mm, y una estenosis duodenal por infiltración que impide el paso del EE. Se punciona con el resultado histológico de adenocarcinoma bien diferenciado. Invade el confluente venoso portomesentérico y el TAC no objetiva metástasis a distancia, considerándose un CP localmente avanzado. Posteriormente desarrolla intolerancia oral, por lo que se decide realizar una gastroenteroanastomosis endoscópica guiada por EE y tras verificar una adecuada tolerancia a dieta turmix en las siguientes 24 horas, es dada de alta. Ingresa nuevamente con ictericia secundaria a obstrucción tumoral de la vía biliar. Se plantea inicialmente una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que, debido a la estenosis duodenal preexistente, no se pudo ejecutar. Posteriormente, se valora la realización de una coledocoduodenostomía guiada por EE, pero dado que la vía biliar no presentaba un calibre adecuado para realizar el procedimiento, tras confirmar la permeabilidad del conducto cístico, se decidió optar por una colecistoduodenostomía, resolviéndose la ictericia tras normalizar niveles de bilirrubina. Meses después, ingresa por colangitis con nueva elevación de bilirrubina. Se reevalúa el caso realizándose una EE que ahora sí objetiva una vía biliar suficientemente dilatada (hasta 15 mm), y tras barajar las distintas alternativas terapéuticas, se decide en este momento realizar la coledocoduodenostomía, resolviéndose la colangitis. Dos meses después ingresa por convulsiones, detectándose metástasis cerebrales, y tras acordarlo con la familia, se decidió limitación del esfuerzo terapéutico, falleciendo en las 48 horas posteriores.

Discusión:
La EE permite realizar en un mismo tiempo tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos, posibilitando abordar distintas complicaciones que van surgiendo en la evolución del CP. La obstrucción de la vía biliar mediante colecistoduodenostomía y coledocoduodenostomía, constituyendo un tratamiento de primera línea, especialmente cuando la CPRE se anticipa compleja; y la obstrucción al tracto de salida gástrico mediante una gastroenteroanastomosis, técnica que se está posicionando como tratamiento de elección frente a las prótesis enterales.

Figuras:

* Fig. 1. Imagen de ecoendoscopia de lesión que muestra invasión de la confluencia portomesentérica con encasement y elastografía heterogénea de predominio azul.
* Fig. 2. Biopsia guiada por ecoendoscopia con aguja tipo Franseen 22G.
* Fig. 3. TAC abdominal y extensión que descarta la presencia de metástasis a distancia.
* Fig. 4. Gastroenteroanastomosis. Imagen endoscópica de yeyuno a través de prótesis de aposición luminal de 20 × 10 mm.
* Fig. 5. Imagen de radiológica con contraste en lumen intestinal distal a estenosis duodenal durante proceso de gastroenteroanastomosis.
* Fig. 6. Colocación de prótesis de aposición luminal de 10 × 10 mm para colecistoduodenostomía.
* Fig. 7. Coledocoduodenostomía.