RESUMEN
Presentamos dos casos clínicos de dos mujeres, de 20 y 29 años, que consultan por dolor torácico, cuyo diagnóstico final es de neumomediastino espontáneo. En el primero se evidencia una imagen compatible con neumomediastino en la radiografía de tórax mientras que en el segundo se requieren pruebas adicionales como la tomografía computarizada para su diagnóstico. Ambas son finalmente dadas de alta con tratamiento sintomático presentando evolución favorable.
El diagnóstico diferencial de neumomediastino debe realizarse con aquellas patologías que cursen con dolor torácico. La necesidad de realizar una tomografía computarizada torácica es discutida, reservándose para casos en que la radiografía no es concluyente o se sospechan complicaciones asociadas o patología pulmonar subyacente.
INTRODUCCIÓN
El neumomediastino espontáneo (NME) o síndrome de Hamman es una entidad clínica poco frecuente, en general benigna y autolimitada, que consiste en la presencia de aire en el mediastino sin una causa aparente
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. Se produce por ruptura de los septos alveolares debida a un aumento de la presión intratorácica, pasando aire al intersticio y extendiéndose por el espacio peribronquial y perivascular hasta el mediastino
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. El aire puede propagarse no sólo por el mediastino sino también hacia otros tejidos como el subcutáneo, endotorácico, peritoneal e incluso al canal raquídeo en lo que se conoce como “efecto Macklin” quien lo demostró experimentalmente en gatos en 1937. Pocos años más tarde, Hamman lo describe por primera vez en un caso clínico
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El neumomediastino espontáneo (NME) afecta con mayor frecuencia a varones (3:1) con edad promedio de 20 años
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y se ha relacionado con diferentes causas como el asma bronquial, EPOC, bronquiectasia, cáncer de pulmón, la cetoacidosis diabética o el tabaquismo. Entre los desencadenantes habituales de este cuadro destacan la tos, el ejercicio físico, los vómitos, el esfuerzo durante el parto y el consumo de drogas inhaladas, así como otras actividades asociadas con la maniobra de Valsalva aunque también se han descrito casos sin ningún desencadenante aparente
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. Los síntomas con que se presenta pueden ser inespecíficos siendo necesario un alto índice de sospecha para su diagnóstico. El síntoma de debut más frecuente es el dolor torácico (78%)
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, por lo que esta entidad debería formar parte del diagnóstico diferencial del dolor torácico en urgencias, en especial en pacientes jóvenes
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CASO CLÍNICO
Se presentan dos casos clínicos atendidos de forma casi consecutiva en nuestras Urgencias cuyo diagnóstico final fue de neumomediastino espontáneo (NME). Caso 1: Mujer de 20 años sin antecedentes de interés que consulta por dolor centrotorácico brusco, de pocas horas de evolución, de características pleuríticas y asociado a cortejo vegetativo y sensación subjetiva de disnea. Niega traumatismo, acceso de tos o cualquier otro desencadenante aparente. En la exploración se aprecia ligera sudoración fría y aumento de la frecuencia respiratoria (22 respiraciones por minuto) con inspiración muy superficial limitada por el dolor. La presión arterial (PA) es de 100/65 mm de Hg, la saturación basal de oxígeno de 96% siendo el resto de la exploración inicial normal salvo por la presencia de una crepitación coincidente con cada latido cardiaco (signo de Hamman).
Nuestro diagnóstico diferencial incluye pericarditis aguda, síndrome aórtico agudo, asma, neumotórax, neumomediastino espontáneo, tromboembolismo pulmonar (TEP), procesos infecciosos a nivel pleuroparenquimatoso y ansiedad. Se solicita electrocardiograma (ECG) y analítica que resultan normales y radiografía (Rx) simple de tórax que muestra una línea radiopaca con recorrido más o menos paralelo al contorno cardiomediastínico izquierdo y aire delimitando la raíz aórtica en la proyección lateral (signo de “la pleura visible” y del “diafragma continuo”)
(Figura 1)
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Tras un período de 24 horas en observación, la paciente es dada de alta con un control radiológico similar al inicial.
Caso 2: Mujer de 29 años, sin antecedentes, fumadora activa y en tratamiento con anticonceptivos orales. Consulta de madrugada por un dolor súbito retroesternal de características pleuríticas irradiado a región dorsal alta e interescapular que le dificulta la respiración y que no tiene ningún desencadenante aparente. En la exploración la paciente mantiene buen estado general, la presión arterial y la frecuencia respiratoria normales y en la auscultación cardiopulmonar se evidencia taquicardia rítmica a 110 latidos por minuto y un roce audible en borde esternal izquierdo.
No se aprecian otros hallazgos patológicos. El electrocardiograma (ECG) muestra taquicardia sinusal y en la analítica se evidencia elevación de dímero D (1908 microgr/L). Con un diagnóstico diferencial similar al de la paciente anterior, se solicita Rx de tórax que no muestra alteraciones. Ante la ausencia de hallazgos radiológicos y en presencia de factores predisponentes para enfermedad tromboembólica venosa, se solicita tomografía computarizada (TC) torácica con contraste en la que se descarta tromboembolismo pulmonar (TEP) y se visualiza un neumomediastino de gran tamaño con progresión a encrucijada toracoabdominal y cervicotorácica y con pequeña neumatización extramedular a nivel dorsal alto (D2-D3)
(Figura 2)
. Tras una observación algo inferior a 24 horas, la paciente es dada de alta con tratamiento sintomático.
DISCUSIÓN
El neumomediastino espontáneo (NME) debe ser tenido en cuenta en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente con dolor torácico (especialmente jóvenes, como nuestros dos casos)
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. Los síntomas con que se presenta son inespecíficos y comunes a muchas otras patologías por lo que es necesario un alto índice de sospecha para su diagnóstico. El más frecuente (75%) es el dolor retroesternal de características pleuríticas, irradiado a cuello o espalda seguido de la disnea (49%), dolor cervical (36%) o la disfagia (18%) y otros menos frecuentes como las palpitaciones, odinofagia, dolor de espalda o abdominal o los cambios en la voz
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. Se basará el diagnóstico clínico principalmente en la triada “dolor torácico, disnea y enfisema subcutáneo”.
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Nuestras pacientes presentaban dos de los tres síntomas. En la exploración podemos observar enfisema subcutáneo en cuello y huecos supraclaviculares (58%) y el signo de Hamman (presente en el 18% de los casos) que aunque no es patognomónico del neumomediastino espontáneo (NME) sí es muy característico y puede suponer como en nuestros casos una pista clave para el diagnóstico
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. El diagnóstico diferencial debe realizarse con aquellas patologías que cursen con dolor torácico, en especial con las que provocan enfisema subcutáneo como la rotura esofágica espontánea (síndrome de Boerhaave) y el neumotórax espontáneo, ambas de mucha mayor gravedad y de resolución quirúrgica
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En un contexto clínico adecuado y tras despistaje precoz de trastornos electrocardiográficos que orienten a una etiología coronaria, la Rx de tórax es la herramienta fundamental para la detección del neumomediastino espontáneo (NME) aunque puede ser normal en 10-30% de los casos
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, como ocurrió en nuestra segunda paciente. La imagen característica es una columna estrecha e hiperclara en mediastino y alrededor de la silueta cardíaca pudiendo observarse como en nuestro primer caso, imágenes más sutiles como una línea de aire rodeando a estructuras mediastínicas
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. La necesidad de realización de TC torácica es discutida y se reserva para cuando la radiología simple no es concluyente, como nuestro segundo caso, o se sospechan complicaciones asociadas o patología pulmonar subyacente
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La realización de otras exploraciones como esofagograma o endoscopia sólo es necesaria en casos con historia de perforación esofágica o mediastinitis. Descartadas complicaciones como compromiso de vía aérea, neumopericardio, neumotórax a tensión o neumomediastino a tensión, el tratamiento del neumomediastino espontáneo (NME) es conservador (analgesia y oxígeno) y etiológico si se evidencia una causa subyacente. El cuadro suele resolverse en 4-5 días y la recurrencia es excepcional por lo que el seguimiento a largo plazo es innecesario
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.
Nuestras pacientes, ambas mujeres jóvenes y sanas, no presentaron ningún desencadenante aparente para el neumomediastino espontáneo (NME). Los hallazgos en la exploración física fueron decisivos para establecer un diagnóstico de sospecha y en una de ellas fue necesaria la realización de TC para llegar al diagnóstico final. La evolución fue satisfactoria en ambas pacientes sin precisar ingreso hospitalario. La gran variabilidad clínica y escasa incidencia del neumomediastino espontáneo (NME) hacen necesario un alto índice de sospecha para su diagnóstico. Debe considerarse fundamentalmente en varones jóvenes con antecedentes de asma bronquial y/o tabaquismo, que consultan por dolor torácico y/o disnea.
Figura 1. Signo de la pleura visible y del diafragma continuo.
Neumomediastino. Pleura visible
Neumomediastino. Radiografía
Figura 2. Se visualiza neumomediastino de gran tamaño.
TAC. Neumomediastino
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Medicina de Urgencias
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caso clínico
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Aislamiento, caracterización de cepas de actinomicetos
Plagiocefalia anterior unilateral. A propósito de un caso