Anamnesis
Varón de 59 años de edad, fumador de 60 paquetes/año y consumidor de 104 g de alcohol al día. Antecedente de cirugía de columna vertebral por estenosis del canal lumbar en 2003 y de quiste del conducto tirogloso en julio de 2009. Entre los antecedentes familiares, destacaba padre fallecido por cáncer de laringe. El paciente es diagnosticado a principios de 2009 de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado de laringe. Se realizó una laringectomía supracricoidea el 5 de marzo de 2009. El resultado de la anatomía patológica fue carcinoma epidermoide que afectaba a cara laríngea epiglótica, ambas cuerdas, comisura anterior y cartílago tiroides. El borde quirúrgico inferior no presentaba lesiones. Se estadificó como pT4NxMx (estadio IVA, al menos). Por expreso deseo del paciente, no se completó cirugía ni fue derivado al Servicio de Oncología. En septiembre de 2009 el paciente refirió molestias y sensación de cuerpo extraño a nivel laríngeo. Se realizó una biopsia del aritenoides derecho el 23 de octubre de 2009 cuyo resultado de anatomía patológica fue carcinoma epidermiode bien diferenciado. El 5 de noviembre de 2009, se practicó laringectomía total con vaciamiento cervical funcional derecho ampliado a submaxilar. El resultado de la anatomía patológica fue carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado queratinizante de 2,4 x 1,6 cm, que afectaba a banda derecha, y estaba en contacto con el borde lateral derecho. Existía, además, infiltración de la epiglotis y la musculatura epiglótica, así como contacto con el borde lateral derecho. Se analizaron 24 ganglios, de los cuales uno resultó afecto. Valorado en nuestra consulta el 20 de noviembre de 2009, se decidió por estado general del paciente y el estadio de la enfermedad, tratamiento de quimioterapia con cisplatino (30 mg/m2), leucovorín (20 mg/m2) y 5-FU (1.800 mg/m2). Recibió un único ciclo, tras el cual se inició quimiorradioterapia con cisplatino semanal2. Entre el 22 de diciembre de 2009 y el 17 de febrero de 2010, recibió un total de 61,2 Gy con un fraccionamiento de 1,8 Gy al día. Una vez finalizado el tratamiento, realizó seguimiento mediante revisiones periódicas clinicorradiológicas. En junio del 2010, en la tomografía computarizada de reevaluación, se evidenciaron varias opacidades nodulares pulmonares bilaterales de tamaño subcentimétrico, que no estaban presentes o eran micronodulares en el estudio previo, siendo compatibles con metástasis. Dada la respuesta esperable al tratamiento de quimioterapia y que la enfermedad era asintomática, se decidió, de acuerdo con el paciente, mantener una actitud expectante. El paciente acude al Servicio de Urgencias el 24 de diciembre del 2010 por dolor abdominal de unos siete días de evolución, difuso, tipo cólico, con vómitos de 24 horas de duración.

Exploración física
Consciente y orientado. Afectado. Abdomen distendido, con dolor difuso a la palpación. No se palpan hernias. Se colocó una sonda nasogástrica, obteniendo un escaso contenido de aspecto intestinal.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 11,9 g/dl; leucocitos 5.100/mm3 (neutrófilos 76%)
• Bioquímica: creatinina 1,3 mg/dl; resto normal.
• Radiografía de abdomen (imagen radiológica compatible con oclusión intestinal en radiografía simple abdominal): dilatación de las asas de intestino delgado, con gas en colon derecho.
• Tomografía computarizada abdominal: en el cuadrante abdominal inferior derecho, se visualiza un cambio brusco de calibre en el yeyuno y el íleon distales, con severa dilatación del segmento intestinal intermedio. Se acompaña de una práctica ausencia de gas distal, así como de un estómago y de un yeyuno proximal prácticamente colapsados.
• En el cambio brusco de calibre del íleon distal, parece objetivarse un discreto engrosamiento mural focal en el borde mesentérico. Además, existe discreta cantidad de líquido ascítico, con realce peritoneal lineal en la pelvis y mínimo neumoperitoneo, lo que nos indica perforación intestinal y peritonitis secundaria asociadas. Progresión de las metástasis pulmonares con respecto al estudio previo.

Diagnóstico
Abdomen agudo quirúrgico por perforación ileal. Neoplasia de laringe metastásica.

Tratamiento y evolución
El paciente fue intervenido de forma urgente. Durante la exploración quirúrgica, se observó líquido libre purulento e intestino delgado dilatado hasta el íleon, donde existía un plastrón de asas con fibrina e implante tumoral adherido y perforado por su borde antimesentérico. Se exploró todo el intestino delgado, observando otros dos implantes no oclusivos, que se resecaron. El resultado de las muestras enviadas para Anatomía Patológica fue de segmento de intestino delgado con intensa infiltración por carcinoma epidermoide morfo e inmunohistoquímicamente concordante con origen laríngeo. El paciente presentó una buena recuperación postquirúrgica, por lo que se decidió primera línea de tratamiento de enfermedad metastásica con metotrexato semanal (50 mg)3. Recibió un total 11 dosis entre el 19 de enero y el 1 de abril de 2011. En abril de 2011 acudió de nuevo al Servicio de Urgencias por vómitos posprandiales y dolor abdominal de tres días de evolución. Se realizaron estudios radiológicos que fueron compatibles con cuadro oclusivo/suboclusivo. Valorado por el Servicio de Cirugía, se desestimó tratamiento quirúrgico y el paciente ingresó para tratamiento conservador en nuestro Servicio. La evolución clínica fue desfavorable y falleció el 27 de abril de 2011 a consecuencia de la oclusión intestinal por metástasis de cáncer de laringe estadio IV.