Paciente de 25 años con diabetes mellitus tipo 1 que acude a Urgencias por dolor precordial izquierdo, de características opresivas. Se encontraba en tratamiento con insulina y anticonceptivos orales (levonorgestrel/etilinestradiol). Exploración física normal, analítica de sangre con dímero D 530 ng/mL, perfil hepato-renal normal, marcadores cardiacos negativos y proteína C reactiva de 3.6 mg/dL. ECG sin alteraciones y radiografía de tórax normal. Se realizó una angiotomografía computerizada observándose embolismo pulmonar en arterias principal izquierda, segmentaria lingular y del lóbulo inferior derecho.
Ingresa en Unidad de Enfermedad Tromboembólica Venosa. Se realiza ecocardiograma transtorácico (ETT) que no muestra hipertensión pulmonar ni datos de sobrecarga del ventrículo derecho. Se trata por tanto de una embolia pulmonar de bajo riesgo (Pulmonary Embolism Severity Index = 0) provocado. Inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) 8 días y después apixabán 5 mg cada 12 horas.
Es valorada a los 3 meses en consulta, refiriendo persistencia de disnea limitante para su vida diaria. Comenta sangrados menstruales más abundantes de lo habitual. Se solicitan ETT y estudio de trombofilia y se cita para revisión. Mientras tanto, la paciente se queda embarazada y sufre un aborto espontáneo a las 5 semanas.
Acude a revisión con resultado normal de ETT y hallazgo de heterocigosis para el gen de la protrombina, déficit leve de proteína S y anticuerpos antifosfolípido débilmente positivos. Se solicita gammagrafía de ventilación/perfusión y se mantiene anticoagulación por sospecha de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
La paciente ingresa en el Hospital de Toledo por cefalea de 2-3 meses de evolución agudizada, sin focalidad neurológica. Se realiza tomografía computerizada que muestra hematoma intraparenquimatoso parietooccipital izquierdo, siendo trasladada a nuestro centro. Con el diagnóstico de hemorragia intracraneal en paciente anticoagulada, se suspende apixabán.
Se realiza gammagrafía de ventilación/perfusión siendo normal, y resonancia magnética cerebral que demuestra ausencia de vacío de señal en golfo de la yugular, senos petroso, sigmoide y transverso en el lado izquierdo, en relación con trombosis venosa a estos niveles.
Con juicio clínico de trombosis venosa cerebral, se inicia de nuevo anticoagulación con HBPM y después acenocumarol indefinidamente.