ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Presentamos a una mujer de 71 años, que ingresa en planta de medicina interna por clínica de dolor torácico típico con movilización de marcadores de daño miocárdico y juicio clínico de síndrome coronario agudo sin elevación del ST.

Antecedentes
Alergia a penicilina.
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión. Diabetes mellitus tipo 2. Dislipemia. Accidente cerebrovascular isquémico en 2008, quedando como secuelas hemiparesia derecha y afasia residual.
Intervenciones quirúrgicas: miomectomía.
Enfermedad renal crónica estadio 3A.
Situación basal: funciones cognitivas conservadas, aunque dependiente para actividades básicas de la vida diaria. Se moviliza en silla de ruedas solo en domicilio. Buen apoyo familiar.
Tratamiento domiciliario: omeprazol 20 mg, 1 comprimido cada 24 horas en desayuno. Irbersartán 300 mg/hidroclorotiazida 25 mg, 1 comprimido cada 24 horas en desayuno. Ácido acetilsalicílico 100 mg, 1 comprimido cada 24 horas en desayuno. Atorvastatina 40 mg, 1 comprimido cada 24 horas en cena. Liraglutida 6 mg, 1 comprimido cada 24 horas en desayuno. Insulina glargina 50 unidades cada 24 horas por la noche. Metamizol 575 mg a demanda si dolor.

Enfermedad actual
La paciente es valorada en domicilio por los servicios de emergencias tras episodio de dolor centrotorácico opresivo sin irradiación ni cortejo vegetativo que comenzó estando en reposo en el sillón, y que tuvo una duración total de unos 30 minutos, cediendo progresivamente tras administración de cafinitrina sublingual. Además la paciente había presentado en los días previos gastroenteritis con unas 7-8 deposiciones al día y clínica de infección urinaria.

Exploración física
A su ingreso en planta de hospitalización aceptable estado general. Consciente, desorientada en espacio y poco colaboradora. Hemodinámicamente estable con cifras de tensión arterial de 108/67 mmHg y frecuencia cardiaca 78 lpm. Afebril. Eupneica en reposo y ligeramente taquipneica al habla, satO2 99% con oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros/minuto.
A la auscultación cardiopulmonar tonos rítmicos, sin soplos y roncus dispersos sobre todo a nivel de hemitórax izquierdo. Abdomen sin hallazgos patológicos. Miembros inferiores con edemas pretibiales ligeros con fóvea.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 72 latidos por minuto. Eje normal. Bloqueo completo de rama derecha del haz de His con QRS 140 ms.
Analítica: glucosa 507 mg/dl. Creatinina 2 mg/dl. Sodio 130 mEq/l. Potasio 4,4 mEq/l. Leucocitos 20.690 (83% polimorfonucleares). Hemoglobina 9,7 g/dl. Plaquetas 290.000. INR 1,29. Troponina T ultrasensible 89->287->323 ng/l. CPK 30->61->148 mU/ml.
Ecocardiografía transtorácica: aurícula izquierda ligeramente dilatada (37 ml/2m). Aurícula derecha dilatada (52 ml/m2). Ventrículo derecho dilatado y disfuncionante, con diámetro VD/VI>1 (diámetro telediastólico basal 41 mm y medio 41 mm), TAPSE 12 mm y fracción de acortamiento 12%. Signo de McConnell positivo (vídeo 1), con hipercontractilidad de ápex e hipocinesia de resto de segmentos. Desviación del setpumhacia ventrículo izquierdo con colapso prácticamente total de la cavidad en sístole y aplanamiento septal en eje corto por aumento de presiones en cavidades derechas (vídeoJet 2).de insuficiencia tricúspide moderada-grave (vena contracta 0,6 cm. Velocidad máxima 4,5 m/s), con gradiente VD-AD 82 mm Hg. Vena cava inferior 22 mm sin cambios inspiratorios. Presión arterial pulmonar sistólica 97 mmHg. Ventrículo izquierdo hipercontráctil con fracción de eyección 75%. Válvula mitral con calcificación grave de anillo posterior y base de los velos, gradiente medio 6,2 mmHg. Válvula aórtica trivalva con fibroesclerosis de velos y apertura conservada.
Angio-TC de tórax: signos de tromboembolismo pulmonar agudo- subagudo bilateral que afecta al menos: al tronco lobar medio e inferior derecho y a varias ramas segmentarias-subsegmentarias de la pirámide basal. Infarto pulmonar en segmento posterior basal del lóbulo inferior izquierdo y de forma parcheada y subpleural por toda la base derecha.
Radiografía de tórax: hilios congestivos. Índice cardiotorácico normal. Aumento de trama broncovascular con redistribución a vértices.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Durante su hospitalización se inicia tratamiento antibiótico empírico con ciprofloxacino 250 mg cada 12 horas como tratamiento de la infección urinaria, así como tratamiento para síndrome coronario agudo con ácido acetilsalicílico 100 mg cada 24 horas, clopidogrel 75 mg y heparina de bajo peso molecular 60 mg subcutánea cada 24 horas (ajustada a peso y función renal).
A su ingreso, ya sin dolor torácico por lo que ante las secuelas del ictus previo con limitación importante de movilidad de la paciente y enfermedad renal crónica (creatinina basal en torno a 2 mg/dl) y con ello riesgo aumentado de nefropatía por contraste, se decide inicialmente optar por un manejo conservador y no solicitar cateterismo.
Sin embargo, tras 4 días de ingreso se objetiva empeoramiento clínico progresivo, la paciente se encuentra taquipneica (30 respiraciones por minuto), con saturación de oxígeno 95% a pesar de mascarilla de oxígeno al 50%. Tensión arterial mantenida en 130/70 mmHg, pero taquicárdica a 110 lpm. Se realiza ecocardiografía, donde se objetiva colapso de ventrículo izquierdo por desplazamiento de septum interventricular secundario a sobrecarga de cavidades derechas, con disfunción y dilatación de ventrículo derecho, hipertensión pulmonar grave (PAPs 97 mmHg), y signo de McConnell positivo, todo ello sugestivo de tromboembolismo pulmonar agudo. Tras los resultados obtenidos por ecocardiografía se solicita de forma urgente angio-TC de tórax que corrobora la existencia de tromboembolismo pulmonar bilateral de alta carga trombótica, y existencia de infartos pulmonares.
Ante la situación clínica de la paciente, sin hipotensión, pero con desaturación y trabajo respiratorio, fracaso de ventrículo derecho y calculando un PESI de 131 puntos (mortalidad estimada de 10-24%) se comenta el caso con la unidad de cuidados intensivos para realización de fibrinolisis, y tras valoración conjunta se acepta el traslado, teniendo en cuenta que a pesar de la limitación basal por hemiparesia, la paciente conserva funciones superiores, y el pronóstico de la situación era infausto a corto plazo. Finalmente se lleva a cabo la fibrinolisis administrando alteplasa 10 mg + 90 mg. Tras esto la paciente presenta mejoría clínica y hemodinámica progresiva, con reducción de frecuencia cardiaca, mejoría de saturación de oxígeno, sin necesidad de oxigenoterapia complementaria, por lo que es dada de alta sin más incidencias 6 días tras la realización de la fibrinolisis.

DIAGNÓSTICO
Tromboembolismo pulmonar agudo sintomático de riesgo intermedio-alto, que ha requerido fibrinolisis.
Disfunción y dilatación grave del ventrículo derecho (VD), en contexto de tromboembolismo pulmonar agudo.
Hipertensión pulmonar (HP) grave. Cetoacidosis diabética.
Infección del tracto urinario.