RESUMEN
Las fracturas en rodete, o en torus, son lesiones muy frecuentes en los servicios de urgencia de traumatología pediátrica, su diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración física, confirmándose con una prueba de imagen como la radiografía simple. Son fracturas inherentemente estables, que se tratan de manera conservadora y no suelen requerir de intervención ortopédica.
Exponemos dos casos de pacientes que presentaron fracturas de rodete en localizaciones distintas al radio distal, y la importancia de incluir este tipo de fracturas dentro del diagnóstico diferencial en las lesiones traumáticas en la edad pediátrica.
En este artículo revisaremos qué es una fractura en rodete, entender que es la respuesta del hueso ante una fuerza externa en la edad pediátrica y por qué no son exclusivas del radio distal.
Palabras Clave
: Fractura en rodete, radiodistal, fractura de torus.
Summary
Buckle or torus fractures are very frequent injuries in pediatric trauma emergency services; their diagnosis is based on the anamnesis and physical examination, confirmed with an imaging test such as X-ray image. They are inherently stable fractures, which are managed conservatively and do not usually require orthopedic intervention.
We present two cases of patients who presented buckle fractures in locations other than the distal radius, and the importance of including this type of fracture within the differential diagnosis in traumatic injuries in pediatric age.
In this article we will review what a buckle fracture is, understand that it is the response of the bone to external forces in pediatric age and why they are not exclusive to the distal radius.
Keywords
: Buckle fracture, distal radius, torus fracture.
Introducción
El aparato locomotor en la edad pediátrica presenta una serie de características propias: los huesos hasta su maduración presentan la placa fisaria o fisis, así como un periostio grueso con un hueso subyacente más blando y maleable¹. Estas características hacen que la respuesta de los huesos ante un traumatismo sea diferente entre la población pediátrica y la adulta.
Los huesos largos, son huesos duros y densos que brindan resistencia y estructura, permitiendo la movilidad gracias a las articulaciones. Los huesos presentan dos partes diferenciadas, por un lado, el hueso compacto o cortical en la zona más externa y, por otro lado, el hueso esponjoso en la cavidad interna del mismo. En una radiografía simple de un hueso largo, debido a la superposición de un objeto en una imagen en 2 dimensiones, el hueso se ve representado como dos zonas de hueso compacto denominadas corticales y conteniendo entre ellas la médula ósea con su hueso esponjoso.
Podemos definir tres tipos de patrones de fractura de los huesos largos según el número de corticales afectadas. Si se afecta de manera aislada una cortical se denomina fractura en tallo verde. Por contra, cuando una fractura presenta una solución de continuidad en ambas corticales es conocida como fractura completa. Sin embargo, ante un mecanismo de compresión podemos encontrarnos que ninguna de las corticales presenta una solución de continuidad, pero sí la aparición de un resalte cortical. Este último tipo de lesiones, en las que no encontramos una fractura cortical, conducen a una deformación plástica a través de una microfractura o a la aparición de una «pliegue» descrita como una fractura en rodete o de «torus». En la radiografía simple la fractura en rodete tiene el aspecto de dos afloramientos de hueso, como si el hueso se hubiera colapsado. Si añadimos un poco de imaginación, podríamos decir que dichos afloramientos óseos se asemejan a los cuernos de un toro visto de frente, de ahí la nomenclatura alternativa de fractura de “torus”.
Epidemiología
Las fracturas en rodete ocurren casi exclusivamente en los huesos largos de los niños, aunque no son exclusivas ya que pueden ocurrir en huesos planos como las costillas². El radio distal es la región anatómica que presenta este patrón de fractura con mayor frecuencia durante la infancia, representando hasta el 27.2% de las fracturas en dicho grupo de edad³. El mecanismo de la lesión es por carga axial, que con frecuencia ocurre debido a una caída sobre un brazo en extensión en el caso del radio distal.
Las fracturas, de forma global, representan alrededor del 25% de las asistencias hospitalarias en la edad pediátrica⁴. Las fracturas en rodete y radio distal son las más frecuentes en la población pediátrica, representando el 27,2% de las mismas. Específicamente, el 50% de las fracturas de muñeca pediátricas son fracturas en rodete⁵. Estas lesiones ocurren en todo el rango de edad pediátrica, afectando principalmente a los niños de 7 a 12 años³.
Diagnóstico
Los dos pilares fundamentales para el diagnóstico de las fracturas en rodete son la anamnesis y la exploración física. La anamnesis presenta características comunes a cualquier anamnesis en un paciente con antecedente traumático. Es importante preguntar el mecanismo lesional, determinar si el paciente presenta otras lesiones y no dejar que lo llamativo nos haga pasar por alto otra lesión de mayor severidad o urgencia. Durante la edad pediátrica se debe tener un alto índice de sospecha para el diagnóstico de las lesiones no accidentales (LNA). Ante la presencia de inconsistencias en la historia, la demora en acudir a los Servicios de Urgencias, antecedentes de lesiones o ante un mecanismo de la lesión que no se corresponde con el patrón de fractura, se debe descartar que el paciente esté sufriendo maltrato infantil.
En el examen físico, la inspección para valorar la integridad cutánea o presencia de hematomas, deformidad, tumefacción y la focalización del dolor a la palpación de estructuras óseas son signos que nos deben hacer sospechar de una fractura.
Para el diagnóstico nos valemos de la radiografía simple como prueba complementaria. En ellas observaremos que las fracturas en rodete se presentan como una deformidad plástica sin rotura de ninguna de las corticales. No es infrecuente encontrar una deformación plástica asociada en un hueso cercano como ocurre en el caso del cúbito en las fracturas del radio distal. Si existe la sospecha de deformación plástica, se puede obtener una radiografía de la extremidad contralateral para comparar.
Como diagnóstico diferencial con la fractura en rodete encontramos las fracturas en tallo verde, epifisiolisis, fractura de Toddler (fractura espiroidea no desplazada de tibia distal), deformidades plásticas, lesión de partes blandas o las lesiones no accidentales.
Tratamiento
Los objetivos en el tratamiento de las fracturas en rodete son la comodidad del paciente y la tranquilidad de los padres. Estas son lesiones inherentemente estables y casi nunca  requieren  de  ningún  otro  tipo  de  intervención⁶  ⁷.  Después  de  una  anamnesis  y  un examen físico adecuados, si las radiografías muestran una lesión aislada en rodete, entonces el tratamiento es conservador, ya sea con férulas removibles, con un yeso removible prefabricado o con un yeso blando que los padres puedan retirar en casa una vez terminado el tratamiento. Esta inmovilización generalmente solo es necesaria durante dos o tres semanas dada la estabilidad propia de este patrón de fractura.
La evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados ha demostrado que las férulas removibles son el mejor tratamiento, ya que permiten un uso más fácil para las actividades diarias y una mejor función física. Además, el paciente y los padres lo prefieren en comparación con el yeso antebraquiopalmar en un gran número de casos⁸ ⁹. Por lo tanto, estos pacientes pueden ser dados de alta de manera segura con el asesoramiento adecuado de los padres sobre cuándo retirar la inmovilización y recomendado que el paciente evite cualquier deporte de contacto o actividades peligrosas durante las seis a ocho semanas posteriores a la lesión¹⁰.
Conclusión
De todas las fracturas pediátricas, las fracturas en rodete tienen un pronóstico excelente. Son inherentemente estables, sin ningún riesgo real de desplazamiento o secuelas a largo plazo, en gran parte debido a un periostio grueso e intacto alrededor de toda la corteza. Además, en el caso de las fracturas en rodete de radio distal existe un excelente potencial de remodelación¹¹. Por lo tanto, estos pacientes pueden ser dados de alta de forma segura después de su primera presentación sin necesidad de seguimiento.
Las complicaciones son raras y no se relacionan con la lesión real, sino más bien con el tratamiento. Algunos autores han observado incidencias raras de formación de ampollas o rigidez articular debido al uso prolongado de yesos no removibles. Por lo tanto, la preferencia por el tratamiento se ha desplazado hacia las férulas removibles para la muñeca o los yesos removibles prefabricados.
No hay que olvidar que las fracturas en rodete son la respuesta de un hueso en edad pediátrica ante un mecanismo de compresión. La mayoría se presentan en radio distal, pero no son exclusivas de dicha localización anatómica.
A continuación, se exponen los dos casos:
Caso clínico 1
Enfermedad actua
l
Paciente de 1 año y 7 días de edad, sexo femenino que acude en brazos de su madre a la consulta de urgencias por malestar de su hija al movilizar extremidad inferior derecha. La madre refiere que desde la mañana su hija evita apoyar la extremidad inferior derecha. La madre niega tener constancia de traumatismo, caída o contusión directa sobre la extremidad inferior derecha.
Antecedentes personales
-Sin alergias medicamentosas.
-Niegan antecedentes médicos de interés.
-Niegan antecedentes quirúrgicos.
-Niegan medicación habitual.
Exploración física:
Triángulo de evaluación pediátrica: Estable.
Buen estado general: Activa y reactiva. Normocoloreada y normohidratada. Bien perfundida y hemodinámicamente estable.
Constantes vitales:
Temperatura axilar: 36,6º C                                Peso: 9,8 kg
TAS: 73 mmHg                                                  FC: 120 lpm
TAD: 52 mmHg
Saturación O2: 100%                                         FR: 28 rpm
Valoración del equipo de cirugía ortopédica:
Deambulación no tolerada, evita el apoyo de la extremidad inferior derecha. No presenta deformidad de la extremidad inferior derecha.
No presenta heridas ni hematomas.
Signos de dolor a la palpación del tercio distal de la pierna derecha. Balance articular de caderas simétrico sin evidencia de bloqueos. Balance articular de rodillas completo sin signos de derrame articular. Estado vascular y nervioso distal de ambas extremidades sin alteración.
Pruebas de imagen:
Radiografía de tobillo derecho
(Figura 1 y 2): Fractura en rodete de tibia distal
Tratamiento y evolución:
Aunque la fractura presenta un patrón que le otorga una inherente estabilidad, se decidió inmovilizar mediante una férula suropédica para confort de la paciente y la tranquilidad de los padres. Se les indicó control ambulatorio para retirar yeso en 2 semanas sin precisar de nueva radiografía de control. En el control la paciente se encontraba asintomática, y no había requerido analgesia en la última semana, siendo la exploración física anodina se decidió altar a la paciente.
Caso clínico 2
Enfermedad actua
l
Paciente de 2 años y 5 meses de edad, sexo femenino que acude en traída en silla de ruedas por su padre a la consulta de urgencias porque la según el progenitor la paciente no moviliza la extremidad superior izquierda. El padre refiere que su hija ha sufrido una caída y contusión directa sobre el hombro izquierdo.
Antecedentes personales
-Sin alergias medicamentosas.
-Niegan antecedentes médicos de interés.
-Niegan antecedentes quirúrgicos.
-Niegan medicación habitual.
Exploración física:
Triángulo de evaluación pediátrica: Estable.
Buen estado general: Activa y reactiva. Normocoloreada y normohidratada. Bien perfundida y hemodinámicamente estable.
Constantes vitales:
Temperatura axilar: 36,8º C                                Peso: 13,3 kg
TAS: 85 mmHg                                                  FC: 113 lpm
TAD: 57 mmHg
Saturación O2: 99%                                           FR: 26 rpm
Valoración del equipo de cirugía ortopédica:
Paciente con postura antiálgica y sin movilización activa de extremidad superior izquierda.
No presenta deformidad de la extremidad superior izquierda. No presenta heridas ni hematomas.
Signos de dolor a la palpación del tercio proximal del brazo izquierdo. No presenta dolor a palpación de clavícula, codo y antebrazo izquierdo. Balance articular de codo y muñeca izquierda sin alteraciones.
Estado vascular y nervioso distal de ambas extremidades superiores sin alteración.
Pruebas de imagen:
Radiografía de hombro izquierdo
(Figura 3): Fractura en rodete de extremo proximal del húmero
Tratamiento y evolución:
Se decidió inmovilizar mediante un cabestrillo americano para confort de la paciente y la tranquilidad de los padres. Se les indicó control ambulatorio para retirar cabestrillo americano en 2 semanas sin precisar de nueva radiografía de control. En el control la paciente se encontraba asintomática, y no había requerido analgesia en la última semana, siendo la exploración física anodina se decidió altar a la paciente.
Ver anexo
Referencias
Brown D., Kasser J.R., Zurakowski D., Jaramillo D. Analysis of 51 tibial triplane fractures using CT with multiplanar reconstruction. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 1489-1495.
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Baig A Review of Epidemiological Distribution of Different Types of Fractures in Paediatric Age. Cureus. 2017 Aug 28;9(8):e1624.
Rennie L, Court-Brown CM, Mok JY, Beattie The epidemiology of fractures in children. Injury. 2007 Aug;38(8):913-22.
Symons S, Rowsell M, Bhowal B, Dias JJ. Hospital versus home management of children with buckle fractures of the distal radius. A prospective, randomised trial. J Bone Joint Surg 2001 May;83(4):556-60.
Solan MC, Rees R, Daly Current management of torus fractures of the distal radius. Injury. 2002 Jul;33(6):503-5.
Plint AC, Perry JJ, Correll R, Gaboury I, Lawton L. A randomized, controlled trial of removable splinting versus casting for wrist buckle fractures in Pediatrics. 2006 Mar;117(3):691-7.
Williams KG, Smith G, Luhmann SJ, Mao J, Gunn JD, Luhmann A randomized controlled trial of cast versus splint for distal radial buckle fracture: an evaluation of satisfaction, convenience, and preference. Pediatr Emerg Care. 2013 May;29(5):555-9.
Riera-Álvarez L, Pons-Villanueva J. Do wrist buckle fractures in children need follow-up? Buckle fractures’ follow-up. J Pediatr Orthop 2019 Nov;28(6):553-554.
Wilkins Principles of fracture remodeling in children. Injury. 2005 Feb;36 Suppl 1:A3-11.
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Pediatría y Neonatología
,
Traumatología
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