Lactante de 6 meses que acude a urgencias por cianosis perinasolabial durante un episodio de llanto inconsolable. No presenta otra sintomatología asociada. Como antecedentes personales: Madre primípara primigesta. Gestación controlada.
Serologías y ecografías normales. Parto espontáneo, eutócico y vaginal a las 36 semanas de gestación. Peso: 3.090 g. Lactancia artificial. Reflujo gastroesofágico. ITU a los 2 meses de vida.
Ecografía abdominal: normal. Correctamente vacunada. Periodo de lactante con escaso apetito, dificultad para realizar las tomas con regurgitaciones frecuentes y algún vómito aunque con ganancia ponderal adecuada, varios cambios de leche de fórmula en el último mes. Desarrollo psicomotor adecuado para su edad. A su llegada está asintomática, con exploración física normal y constantes adecuadas para su edad. Ingresa en observación donde presenta un nuevo episodio, coincidiendo con llanto.
En la exploración física destaca importante afectación del estado general, muy irritable, pálida con cianosis perinasolabial, distrés respiratorio con tiraje subcostal, frialdad periférica con relleno capilar > 3 segundos y pulsos periféricos débiles aunque palpables. La ventilación es simétrica sin ruidos sobreañadidos y los tonos cardiacos rítmicos. En el abdomen se palpa una hepatomegalia de 4 cm bajo reborde costal. Frecuencia cardiaca (FC): 180 lpm, ritmo sinusal; saturación de oxígeno (SatO2): 85%; tensión arterial (TA): 105/60 mmHg; temperatura (Ta): 36°C; frecuencia respiratoria (FR): 40 rpm.

Se estabiliza en observación con oxigenoterapia en gafas nasales mejorando las saturaciones hasta un 90%, se canalizan dos vías periféricas y se expande con suero salino fisiológico (SSF) trasladándose a UCIP. A los pocos minutos presenta bradicardia extrema que precisa maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada. Se intuba con un TET 4 cm y se conecta a ventilación mecánica, alcanzando SatO2 100% de forma transitoria, presentando de nuevo desaturación de hasta 88% (con FiO2 40%) y TA: 68/40 mmHg. Se aumenta FiO2 a 100% y se realiza nueva expansión de volumen e inicio de soporte hemodinámico (dopamina 10 μg/kg/min), tras lo que mejora tanto la saturación (SatO2 98%) y tensión arterial (TA: 98/55 mmHg). Dentro del estudio complementario, destaca una acidosis láctica grave (16 mmOsm/L) y una cardiomegalia sin congestión pulmonar en la radiografía de tórax. En la ecocardiografía se detecta importante hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho con función sistólica conservada, insuficiencia tricúspide (IT) leve, insuficiencia pulmonar (IP) leve-moderada, presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) 60 mmHg + presión venosa central (PVC), presión media de la arteria pulmonar (PmAP) 45-50 mmHg. Arco aórtico de tamaño normal sin gradiente, foramen oval permeable (FOP) sin paso derecha – izquierda. Ventrículo izquierdo (VI) de tamaño pequeño con DTDVI 19 mm, DTSVI 9 mm. Hemograma y coagulación normal; bioquímica con iones, función renal, función hepática normal y reactantes de fase aguda negativos.

El paciente sigue con tendencia a hipotensión arterial, a pesar de asociar más inotrópicos, vasoconstrictores y expansiones con volumen. La SatVO2 es de 65 mmHg, continúa con acidosis láctica (19 mmOsmol/L) y en la radiografía de tórax destaca edema pulmonar (EAP) y cardiomegalia. Se traslada a la sala de hemodinámica realizándose cateterismo cardiaco derecho (CCD) y test de reactividad vascular pulmonar (TVA) con los siguientes resultados: IC 2,66 ml/m2. Presiones basales: PAD 6; PVD 103/6, PAP 93/42 (62), PCP 10, PAI 10, PA0 122/73 (93). Presiones tras NOi a 20 ppm: PAP 75/25 (45), PA0: 110/64 (82). La angiografía de la arteria pulmonar fue normal.

Se suspende ONi y se inicia tratamiento con bosentán y sildenafilo. A pesar de ello, la evolución es tórpida, con mayor inestabilidad hemodinámica y crisis de HTP suprasistémica cada vez más frecuentes. Se intensifica tratamiento con iloprost inhalado y posteriomente epoprotenol intravenoso con escasa respuesta. Persiste acidosis láctica, edema pulmonar y se repite ecocardiografía: VD hipertrófico y dilatado. IT moderada. TAPSE 8 mmHg.
PSAP 55-60 mmHg + PVC (21 mmHg). IP leve. PmAP 30 mmHg. VI con función sistólica conservada (FE: 55%).

Se realiza estudio etiológico, incluyendo estudio metabólico donde destaca: aumento de glicina (Gly) en plasma, orina y líquido cefalorraquídeo (LCR) junto con excreción elevada de ácidos en orina (lactato y metabolitos del ciclo de Krebs).

Se realiza estudio genético del gen NFU1 que reveló la mutación p.Gly208Cys en homocigosis (cambio de nucleótido c.622G>T), confirmando el diagnóstico etiológico de disfunción mitocondrial múltiple con mutación en el gen NFU1. Ambos padres son portadores de la mutación y están asintomáticos. La paciente evoluciona a parada cardiorrespiratoria (PCR) por hipoxemia refractaria siendo exitus a los 11 días de su ingreso en cuidados intensivos pediátricos. En el estudio anatomopatológico se objetiva parénquima pulmonar con espacios alveolares ocupados por edema e infiltrado inflamatorio, presencia de material hialino tapizando las paredes alveolares y formación de trombos en capilares además de engrosamiento de paredes de vasos.