Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Paciente mujer de 82 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, enfermedad renal crónica estadio II, virus hepatitis C positivo, fibrilación auricular de un año de evolución.
En tratamiento habitual con acenocumarol, doxazosina 4 mg un comprimido al día, diltiazem 120 mg un comprimido al día, furosemida 40 mg un comprimido al día, pitavastatina 2 mg y mirtazapina 30 mg. Encontrándose previamente asintomática, la paciente fue remitida a nuestro hospital por disnea progresiva de dos semanas de evolución hasta hacerse de reposo en los últimos días, con importante distensión abdominal y edematización de miembros inferiores. No presentaba clínica de dolor torácico ni palpitaciones. Asociaba clínica de mareo tipo inespecífico en ocasiones giratorio que se intensificaba con los episodios de disnea en reposo.
A la exploración física la paciente se encontraba con regular estado general, consciente, orientada y colaboradora. Bien hidratada y perfundida, taquipneica en reposo y sin tolerar el decúbito. Afebril. Tensión arterial de 111/50. Frecuencia cardiaca de 100 lpm. Saturación de oxígeno a aire ambiente de 91%. Auscultación cardiaca con ruidos irregulares y un soplo sistólico panfocal II-III/VI. Auscultación pulmonar con hipoventilación global y semiología de derrame pleural derecho y crepitantes bibasales. Abdomen globuloso y distendido, no doloroso a la palpación y con semiología de mínima ascitis, signos de la oleada dudosamente positiva. No signos ingurgitación yugular. Edemas tibio maleolares hasta rodillas con fóvea +++/++++.

Pruebas complementarias
Analítica al ingreso: glucosa 1,533, urea 233, creatinina 5,28, K 7,9 mEq/L, Na 114, Cl 68, Ca 7,5, Mg 2,3, Ca ion 0,83, EAB pH 7,07, pCO2 21 mmHg, pO2 113, HCO3 6,1, EB -24, SpaO2 96%, Hb 8,2, HTO 26,8%, leucocitos 15.520, neutrófilos 92,7%, plaquetas 283.000, TP 68%, TTPA 31,7 segs, fibrinógeno 282, INR 1,28, CK 169, CKMB 5,4, TnTUS 93,95, ANION GAP 114-68+ 6,1= 39,9. ʟʟ 
Electrocardiograma: fibrilación auricular con respuesta ventricular media a 100 lpm. QRS 120 ms con morfología de bloqueo completo de rama derecha y alteraciones secundarias de la repolarización.
Radiografía de tórax: cardiomegalia. Derrame pleural bilateral de predominio derecho. Pinzamiento seno costofrénico izquierdo. Edema intersticial en alas de mariposa.
Laboratorio urgente destacaba: creatinina 1,54 mg/dL, urea 71 mg/dL, sodio 141 mmol/L, potasio 4 mmol/L, hemoglobina 10,8 g/dL, INR 6,91.
Gasometría arterial basal: PH 7,40, PO2 56,7 mmHg, PCo2 50,7 mmHg, HCO3 30,50.
Ecocardiografía transtorácica: moderada hipertrofia de paredes de ventrículo izquierdo (13 mm; 12 mm) con función sistólica ventricular izquierda conservada (FEVI Simpson 63%). Dilatación biauricular. Insuficiencia mitral ligera II/IV. Dilatación significativa de seno coronario. Importante dilatación de coronaria izquierda (a nivel del ostium 12 mm) con trayecto fistuloso de patrón mosaico sugestivo de fístula coronaria que parece dirigirse a orejuela izquierda, pero que probablemente drene en seno coronario dada la importante dilatación del mismo. Dilatación de cavidades derechas con depresión de la contractilidad (TAPSE: 14 mm). Insuficiencia tricúspide moderada-severa (III/IV) con PAPS de 48 mmHg. Qp/Qs 1,49.
Resonancia magnética cardiaca: hipertrofia septal ventricular izquierda (16 mm) con volúmenes y función ventricular izquierda conservada. Ventrículo derecho en el límite alto de la normalidad (VTDVD 92 ml/m2; VTSVD 49 ml/ m2) con depresión ligera de la función ventricular derecha. Aplanamiento del tabique interventricular. Aurículas muy dilatadas (aurícula izquierda 43 cm2; aurícula derecha 36 cm2). Porción tubular de aorta ascendentes dilatada. Tronco pulmonar y ambas ramas dilatadas (tronco pulmonar de 36 mm, arteria pulmonar izquierda de 23 mm y arteria pulmonar derecha de 33 mm). Vena cava inferior dilatada (26 mm) sin colapso inspiratorio. Tronco común izquierdo dilatado. Arteria descendente anterior de tamaño normal. Arteria circunfleja con gran dilatación en todo su trayecto (10-14 mm) y aneurisma sacular en porción distal de 3,5 cm de diámetro con drenaje en el seno coronario. No se observa comunicación con vasos pulmonares. 
Coronografía: gran dilatación aneurismática de tronco coronario izquierdo desde el origen que se continua con la arteria circunfleja muy aneurismática y con gran tortuosidad. Gran aneurisma dependiente de rama marginal. Desembocadura de la arteria circunfleja en la arteria coronaria derecha a través del seno coronario muy dilatado. Resto de coronarias sin hallazgos.
Angio-TAC multicorte: dilatación de arteria circunfleja con aneurisma sacular en su porción distal y drenaje en seno coronario.

Evolución clínica
Tratamiento diurético y con mala tolerancia al tratamiento vasodilatador y betabloqueante, por lo que el manejo inicial quedó restringido a infusión de diurético intravenoso con potasio vía oral y a IECA vía oral, así como anticoagulación. La paciente asociaba clínica de mareo y astenia significativa que obligó a titular los betabloqueantes de forma progresiva, partiendo de dosis mínimas, consiguiendo finalmente buena tolerancia por parte de la misma.
Presentó varios episodio de fibrilación auricular con respuesta ventricular a 170 lpm sintomática con clínica de disnea y mareo tipo inespecífico, pero con buena respuesta hemodinámica, que obligó, dada la mala tolerancia inicial de los betabloqueantes, asociar digoxina a pesar de la insuficiencia renal, con un correcto control no se objetivó empeoramiento de dicha función. Finalmente se consiguió importante mejoría de la clínica congestiva con diuréticos, control de la frecuencia cardiaca con digoxina y betabloqueantes, así como control de las cifras tensionales. Tras la realización de las exploraciones complementarias se planteó en sesión conjunta de cardiología y cirugía cardiovascular las posibilidades terapéuticas de la paciente, presentando un riesgo quirúrgico por logistic score de 15,9%. Tras proponer la intervención quirúrgica a la paciente y a sus familiares, dada la edad de la misma y la situación actual, con importante mejoría clínica, decidieron un manejo inicialmente conservador, planteando la opción quirúrgica en un segundo tiempo si la paciente empeoraba de nuevo en su domicilio. Tras 12 días de ingreso en sala de cardiología la paciente fue dada de alta a su domicilio con tratamiento diurético, betabloqueante, digoxina durante tres días a la semana, anticoagulación y antihipertensivo. La paciente fue vista en consultas externas encontrándose en una situación de estabilidad clínica y sin nuevos episodios de insuficiencia cardiaca. A los 3 meses de alta, estando en su domicilio presentó un episodio de muerte súbita que desencadenó en fallecimiento de la paciente, siendo desconocido el origen dicho evento.

Diagnóstico
Debut de insuficiencia cardiaca.
Fístula coronaria izquierda sintomática en paciente anciana de probable origen congénito.