SOSPECHA DE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDHA)

Varón de 14 años que acude con sus padres, aportando informe de equipo orientación de su centro escolar donde se indica la sospecha de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), predominio déficit de atención. El paciente presenta síntomas de inatención, impulsividad, ansiedad y bajo rendimiento académico. No refiere hiperactividad, aunque sí desorganización, problemas de humor y autoestima. Tanto él como su familia relatan que los problemas comenzaron en torno a los 4 años, coincidiendo con el inicio de la escolarización. Bajo rendimiento escolar, requiere más de 20 horas semanales de clases de apoyo y seguimiento estrecho de sus padres. No ha repetido ningún curso, pero este año ha suspendido 3 asignaturas. Sus problemas de conducta hacen que “siempre esté castigado”.

Al entrevistar a los padres nos dicen que el desarrollo motor del paciente ha sido normal, mientras que en el área del lenguaje la evolución fue lenta: primeras frases en torno a los 4 años y dificultades para comprender lo que decía por hablar atropelladamente. Refiere haber tenido accidentes repetidos, porque “soy torpe”. Reconoce dificultades para planificar, dirigir, mantener la atención y retener la información mientras hace otra cosa, para controlar el tiempo, para aprender de los errores y para diferir recompensas. Siempre ha sido un niño introvertido, con pocos amigos y pocas actividades fuera del hogar, pero esta situación se ha hecho más evidente en los últimos 4 años.

Padre y madre son severos con él y preocupados por su bienestar. Ambos acuden a las tutorías al centro escolar y respaldan en casa las pautas recomendadas en el centro. En pocas ocasiones dan normas y ordenes efectivas, se acaba muchas veces discutiendo. El paciente niega hábitos tóxicos y los padres no tienen sospecha de ello.

Antecedentes personales: epilepsia. Antecedentes familiares: padre y tío materno con dificultades en el aprendizaje no especificadas.

Tras la entrevista clínica al paciente y sus padres, donde recabamos la información descrita y descartamos otras patologías como depresión, drogodependencia,... Les entregamos el cuestionario Conners que recaba información de padres y docentes. Según los resultados aportados por la familia (Inatención 8/9, hiperactividad-impulsividad 4/9) y profesores (Inatención 8/9, hiperactividad-impulsividad 0/9), junto con la entrevista clínica previa, podemos afirmar que el paciente cumple criterios diagnósticos para el TDAH subtipo inatento según el DSM 5. En primer lugar, informamos sobre el trastorno y posibilidades terapéuticas al paciente y su familia.

MOTIVO DE LA CONSULTA: Sospecha TDAH

JUICIO CLÍNICO: TDAH subtipo inatento según DSM 5, Ansiedad

LISTA DE PROBLEMAS: TDAH subtipo inatento, Bajo rendimiento escolar, Introversión y aislamiento social, Conflictos familiares, Ansiedad, Problemas de conducta

ESTUDIO FAMILIAR: Apoyo social Cuestionario MOS de apoyo social: Normal. Índice global 62 puntos Test Apgar familiar 6 puntos. Disfunción leve familiar.

LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA: TDAH subtipo inatento, Bajo rendimiento escolar, Introversión y aislamiento social.

GENOGRAMA

SOLUCIONES SELECCIONADAS: Psicólogo privado, Tratamiento con metilfenidato, Controles de enfermería, Informe para el colegio, Información de asociaciones de TDAH, Aumentar la comunicación familiar, Aumentar actividades sociales

Ofrecemos al paciente valoración por Equipo de Salud Mental para psicoterapia. La familia y él prefieren seguimiento por psicólogo privado; en cambio si quieren comenzar tratamiento farmacológico desde atención Primaria. Tratamiento farmacológico. Antes de comenzar tratamiento farmacológico explico al paciente los efectos secundarios y características de la medicación. Acordamos instaurar tratamiento con metilfenidato (tratamiento de elección) de acción prolongada (12 horas) que se adapta mejor a los horarios y necesidades del paciente. Comenzamos con dosis bajas hasta lograr dosis mínima eficaz que fue de 54 mg al día.

Acudirá a las citas programadas en la consulta médica y de enfermería. Hasta alcanzar la dosis correcta de tratamiento se siguieron controles de enfermería periódicos de peso, frecuencia cardiaca y tensión arterial que fueron normales salvo leve pérdida de peso. Realizamos informe que será entregado a su centro escolar para seguimiento del paciente y adaptación curricular si precisa. Se da información de webs y teléfonos de contacto con asociaciones de TDAH cercanas al municipio. Se propone la búsqueda de espacios que aumenten y refuercen la comunicación familiar y la relación entre los miembros de la familia: intentar comer juntos, organizar salidas los fines de semana,...

Realizar lista de aquellos puntos de conflicto con sus padres y las posibles soluciones que propone. Igual ejercicio debe de ser realizado por los padres. Aumentar actividades sociales con personas de su edad: actividades deportivas,...

HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN

El Trastorno de déficit de atención e hiperactividad es un trastorno evolutivo. Una parte importante de los pacientes diagnosticados de TDAH en edad pediátrica, durante su adolescencia y en la edad adulta, requerirán tratamiento y seguimiento en nuestras consultas de Atención Primaria. Además podremos encontrar en la consulta paciente adultos no diagnosticados que requerirán nuestra atención. El tratamiento del TDAH consiste en psicoeducación y manejo conductual, apoyo académico y tratamiento farmacológico.

La clínica del TDAH en el adulto es diferente en la edad adulta con respecto a la infancia. En el adulto disminuye la hiperactividad y la impulsividad, aunque la inatención se mantiene a lo largo de la vida, con la consiguiente dificultad para el diagnóstico. Para realizar una correcta evaluación del TDAH en el adulto se deben responder cuatro preguntas esenciales. En primer lugar, es imprescindible tener en cuenta que el TDAH no empieza en edades adultas, sino que es un trastorno evolutivo desde la infancia; por ello es requisito indispensable para realizar el diagnóstico que el paciente tenga una historia clara de síntomas desde su infancia. La segunda cuestión es aclarar la existencia de relación entre los síntomas de TDAH actuales y un deterioro significativo y consistente en diferentes ámbitos, para ello recabaremos información del paciente y personas de su entorno (familiar directo). En un tercer lugar hay que evaluar si los síntomas que presenta el paciente no se explican mejor por la presencia de otro trastorno psiquiátrico o médico. Y finalmente, hay que estudiar la existencia de otros trastornos comórbidos con el propio TDAH.

SOLUCIONES Y TAREAS

Las características de los pacientes diagnosticados de TDAH influyen notablemente a lo largo de su vida, tanto en el ámbito social y familiar, como profesional. Diversos estudios han demostrado que estos pacientes logran una menor formación académica, aun teniendo niveles de inteligencia similares al resto de la población. Los adolescentes y niños con TDAH tienen mermada la autoestima y las habilidades sociales; siendo este aspecto aún más evidente en aquello en los que la clínica persiste en la edad adulta. Esto ocurre porque en la edad adulta las demandas sociales aumentan y desaparece el entorno compensador existente (familia, amigos,...). También se han descrito mayores dificultades en las relaciones interpersonales y, de forma más específica, en las relaciones de pareja; en el ámbito laboral tienen peor adaptación; y su habilidad para la conducción está alterada (los adultos con TDAH sufren más accidentes de tráfico y más graves).

Actualmente nuestro paciente acude a nuestra consulta de forma semestral; en estas consultas el paciente y su familia nos cuenta su evolución y aporta informes realizados por equipo docente y psicólogo privado. Ha perdido el apetito durante las 12 horas de efecto de la medicación pero lo compensa con cenas copiosas. El paciente ha mejorado los resultados escolares y han mejorado sus relaciones sociales y familiares.

Las graves repercusiones que genera la ausencia de diagnóstico de TDAH, y el abandono del seguimiento y tratamiento de estos pacientes cuando llegan a la adolescencia, contrastan con la excelente respuesta a los tratamientos existentes, tanto farmacológicos como conductuales. El médico de Atención Primaria es un instrumento imprescindible para mejorar la atención a los pacientes adultos/adolescentes con TDAH.