Diplopia en paciente multifrecuentadora

RESUMEN

Motivo de consulta
Diplopia y cefalea tras traumatismo craneoencefálico (TCE).

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de 41 años fumadora con antecedentes cefalea tensional, vejiga hiperactiva, trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad y multifrecuentadora, que tras sufrir un TCE en ámbito laboral presenta cefalea asociada a diplopía. En su mutua laboral le realizan TC sin hallazgos que justifiquen la clínica, por la que la derivan a Atención Primaria. Se realiza exploración neurológica sin alteraciones, por lo que se recomienda observación. Tras varias consultas y ante la persistencia de la clínica tras un mes se decide derivación a Neurología, donde solicitan RM de cráneo e interconsulta a Oftalmología, planteando alta si todo es normal.

Plan de acción y evolución
Se realiza RM craneal en la que aparecen hallazgos compatibles con esclerosis múltiple como primera posibilidad, realizándose punción lumbar, en la que aparecen bandas oligoclonales, lo que refuerza el diagnóstico de EM.

Conclusiones
Importancia de realizar un buen diagnóstico diferencial en todos los pacientes, especialmente en aquellos que son multifrecuentadores, por la tendencia a englobar sus síntomas como funcionales.

Palabras clave
Esclerosis múltiple, diplopía, Atención Primaria

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Diplopia y cefalea tras traumatismo craneoencefálico (TCE).

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Se trata de una mujer de 41 años fumadora con antecedentes de talasemia, cefalea tensional, vejiga hiperactiva sin respuesta a anticolinérgicos, trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad y muy demandante en consulta, que tras sufrir un traumatismo craneoencefálico en ámbito laboral presenta cefalea asociada a diplopía. En su mutua laboral le realizan TC de cráneo, en el que detectan una paresia del VI par craneal y refieren que la sintomatología no se relaciona con el accidente sufrido, motivo por el cual la derivan a su médico de familia. Se realiza exploración neurológica sin alteraciones, por lo que se recomienda observación y analgesia. Tras varias consultas y ante la persistencia de la clínica tras un mes de evolución se decide derivación a Neurología.

En su primera visita a consultas externas de Neurología la paciente refiere además de las cefaleas y la diplopía, que persisten 2 meses después del TCE, disminución de la agudeza visual. En la exploración neurológica no se objetiva limitación de los movimientos oculares, así como tampoco otras alteraciones de pares craneales, fuerza y sensibilidad de miembros. Marcha y equilibrio tampoco se encuentran alterados. Solicitan resonancia magnética (RM) craneal, así como interconsulta a Oftalmología y plantean alta si las pruebas complementarias resultan normales.

Juicio diagnóstico: diplopía a estudio (diplopía postraumática, sin poder descartar origen funcional de la misma), cefalea crónica (tensional + abuso de medicación).

Pruebas complementarias y evolución: se realiza RM craneal en la que aparecen lesiones en sustancia blanca supratentorial de características desmielinizantes periventriculares y yuxtacorticales que plantean, como primera posibilidad, esclerosis múltiple (EM) con actividad aguda. Se realiza también angioresonancia de troncos supraaórticos sin hallazgos de interés. Tras resultados de prueba de imagen se cita de nuevo a la paciente para explicarle los hallazgos y proponerle realización de punción lumbar. La paciente persiste con cefaleas, que se asocia a astenia generalizada, sin otros hallazgos de nueva aparición.

Se solicita también analítica con hemograma, bioquímica con perfil renal, hepático, TSH, ECA, vitamina B12 y ácido fólico que se encuentra por debajo de los límites de la normalidad, proteinograma, autoinmunidad (ANA, ANCA, AC anticardiolipinas/ beta 2 microglobulinas, AC antigangliosidos) sin alteraciones, serologías (VIH, VHC, VHB, LUES) donde destaca no inmunización frente a VHB. Inmunizada frente a sarampión, rubeola, parotiditis VEB, VHS, VZZ.

Es valorada por Oftalmología que realiza tomografía de coherencia óptica (OCT) con afectación de nervio óptico de 2 sectores temporales del ojo derecho y 4 sectores temporales en ojo izquierdo. Disminución de células ganglionares maculares en ojo izquierdo.

Tras realización de punción lumbar se confirma en líquido cefalorraquídeo (LCR) de bandas oligoclonales, por lo que, junto con los hallazgos descritos en la RM, refuerzan el diagnóstico de EM, y la paciente es derivada a la Unidad de Enfermedades Desmielinizantes de nuestro hospital.

Se solicita test genético para descartar CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Artheriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) que resulta negativa y nueva RM craneal y medular. La craneal sin cambios con respecto a previa. En la RM medular se aprecian pequeñas lesiones focales medulares a nivel de C3 y C4, que podría corresponder con focos de desmielinización. Se indica amantadina y se plantea iniciar teriflunomida en marzo de 2020 como fármaco modificador de la enfermedad.

En el momento de esta última visita la paciente se encuentra sin presentar diplopía, persisten las cefaleas recurrentes. Se realiza interconsulta a Urología por la incontinencia que sigue presentando la paciente.

Durante el proceso de diagnóstico la paciente ha acudido a nuestra consulta de Atención Primaria para renovación de parte de baja, en estas consultas se ha aprovechado para un realizar un apoyo a la paciente por el diagnóstico e intentar resolver las dudas que puedan haber surgido tras acudir a consultas de otros especialistas.

Conclusiones
Importancia de realizar un buen diagnóstico diferencial en todos los pacientes, especialmente en aquellos que son multifrecuentadores, por la tendencia a englobar sus síntomas como funcionales. La necesidad de valorar al paciente y sus síntomas de forma global ante patologías que requieran un alto grado de sospecha.

Este caso hace patente el valor que tiene en Atención Primaria la realización de consultas programadas, que nos permitan dedicar al paciente el tiempo necesario para una correcta aproximación diagnóstica.