Debilidad y acidosis metabólica: la anamnesis es la respuesta

Palabras clave
Toxicidad por tolueno
Imbalance ácido-base
Acidosis tubular renal

Resumen
La debilidad secundaria a la pérdida de la fuerza muscular es un motivo de consulta frecuente en los servicios de Urgencias y abarca un gran número de diagnósticos diferenciales. Cuando se acompaña de acidosis metabólica, alteraciones electrolíticas y antecedentes de abuso de inhalantes, se debe sospechar toxicidad por tolueno. Presentamos el caso de un paciente joven con abuso de inhalantes que presentó una intoxicación por tolueno manifiesta por una cuadriparesia arrefléxica, asociado a acidosis metabólica con anión gap elevado e hipocaliemia grave. El diagnóstico fue hecho tras realizar una anamnesis detallada.

Introducción
El tolueno es un hidrocarburo aromático que forma parte de múltiples compuestos industriales, como pegamento, pinturas o disolventes; y su exposición, accidental o intencional, puede generar intoxicaciones que se caracterizan fundamentalmente por el desarrollo de debilidad muscular, dolor abdominal, alteraciones hidroelectrolíticas y del ácido-base. Actualmente, el uso recreativo de inhalantes es común y los pacientes suelen inhalarlo en dosis altas, especialmente por su efecto de euforia transitoria; sin embargo, este compuesto puede producir un daño multisistémico que incluye daño renal, hepático y rabdomiólisis.

Historia clínica
Hombre de 28 años con cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en dolor abdominal, deposiciones líquidas sin moco ni sangre, asociado a emesis entre 2-3 episodios al día de características biliosas. Posteriormente, presentó debilidad bilateral que inició en miembros inferiores, progresó a tronco y a miembros superiores.

Exploración física
El paciente se encontraba en malas condiciones generales, alerta pero desorientado en tiempo y lugar, sin fiebre y con signos de dificultad respiratoria.

Tabla 1. Pruebas complementarias
Hemograma
Leucocitos: 34.900/mm3
Hemoglobina: 15,1 g/dL
Hematocrito: 44%
Plaquetas: 426.000/mm3
Neutrófilos: 78%
Linfocitos: 9,9%
Monocitos: 11%

Electrólitos
Sodio: 144 mEq/L
Potasio: 1,4 mEq/L
Cloro: 120 mmol/L
Magnesio: 5,6 mg/dL
Fósforo: 0,5 mg/dL
Potasio en orina 24 horas: 72 mmol/día
Sodio en orina: 90 mmol/L/día

Función renal
Creatinina: 1,4 mg/dL
Nitrógeno ureico: 10 mg/dL
Osmolaridad urinaria: 380 mOsm/kg

Uroanálisis
Amarillo, turbio
Densidad: 1.012
pH: 6,0
Proteínas: 25 mg/dL
Eritrocitos: 250
Bacterias: 71
No cetonuria

Gases arteriales
pH: 6,86
PCO2: 39 mmHg
PO2: 64 mmHg
HCO3: 7,2 mmol/L
BE: 26,5 mmol/L
Saturación de O2: 72%

Perfil infeccioso
VIH y VDRL: negativos
Hemocultivos seriados # 3: negativos

Función hepática
ALT: 37 U/L
AST: 31 U/L
Bilirrubina total: 0,8 mg/dL
Tiempo de protrombina: 23,5 s
INR: 1,86

Otros análisis
Osmolaridad medida: 328 mOsm/L
Osmolaridad calculada: 306 mOsm/L
Glucosa sérica: 328 mg/dL
HbA1c: 5,3%
THS: 1,21 mUI/L

Evolución
Por la presencia de síntomas gastrointestinales, cuadriparesia flácida y compromiso respiratorio, se sospechó inicialmente un síndrome de Guillain-Barré, y el paciente fue admitido en la unidad de cuidado crítico inmediatamente, y allí recibió soporte ventilatorio y una sesión de plasmaféresis.

Discusión
La presencia de compromiso respiratorio y debilidad generalizada y aguda con cuadriparesia arrefléxica nos orientó a un compromiso muscular probablemente por los niveles alterados del potasio.

Diagnóstico
Acidosis tubular renal distal hipocaliémica (tipo 1) secundaria a intoxicación por tolueno.

Conclusiones
Con este caso se ilustra cómo en el momento de hacer el abordaje de los trastornos ácido-base y electrolíticos es indispensable un buen interrogatorio y un enfoque sistémico fisiológico integrador.

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