RESUMEN
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El caso clínico que nos atañe consiste en un paciente varón de 57 años que es trasladado a urgencias por su hijo por presentar desorientación en tiempo y lugar junto a amnesia retrógada y bradipsiquia.
Palabras clave
: Caso clínico, Enfermería, Encefalopatía. Wernircke, korsakoff.
Autores
Ángel Gascón Marzal; DUE.
Laura Abenia Moreno; DUE.
Eduardo Izuel Sobrevilla; DUE.
Henar León Huertas; DUE.
Caso clínico
Varón de 68 años que ingresa en la panta de digestivo tras llegada a urgencias del hospital donde se le diagnostica encefalopatía de Wernicke.
En planta el paciente se encuentra muy confuso, desorientado y somnoliento, Las exploración física resulta tal: Constantes vitales. TA 134/73 Fc 83 SatO2 96%. Sacamos analítica de sangre urgente y procedemos a la retención mecánica del mismo.
Acude gracias al hijo que se lo encontró fortuitamente al “ir a visitarlo en casa”, el paciente es viudo, y nos confirma los malos hábitos de vida de su padre, tanto una dieta pobre como un consumo elevado de alcohol.
El tratamiento prescrito consiste en 300mg/d de tiamina, separada en 3 dosis, lactulosa y antipsicótico en dosis bajas, constantes por turno.
Precisa de contención el primer día de hospitalización, a medida que avanza la semana, el paciente mejora rápidamente de esta confusión aguda y aunque se encuentre más consciente conserva aún lentitud mental y amnesia retrógrada ya que refiere no acordarse de nada de esta última semana.
La familia se encuentra preocupada y colaboradora, interesada en el tratamiento y en la situación del enfermo, el paciente se encuentra siempre acompañado.
Al octavo día se procede al alta.
Valoración por las necesidades de Virginia Henderson al ingreso en el servicio de Digestivo.
Oxigenación
. El paciente no presenta manifestaciones de dependencia, es autónomo en esta necesidad aunque porta unas gafas nasales a 3L para mejorar la saturación de oxígeno.
Nutrición e hidratación.
El paciente presenta manifestaciones de dependencia, ya que se encuentra muy confuso e incapaz de alimentarse por cuenta propia.
Eliminación.
El paciente es autónomo respecto a la eliminación, aun así lleva pautado lactulosa para favorecer la eliminación de amoniaco, producido por el exceso de alcohol.
Moverse y mantener postura adecuada.
Presenta necesidad de ayuda, se encuentra muy confuso y no puede mantenerse en pie.
Sueño y descanso.
No presenta necesidad de dependencia.
Usar prendas de vestir adecuadas.
Manifiesta necesidades de dependencia pues es incapaz.
Termorregulación.
No presenta manifestaciones de dependencia.
Mantener higiene.
Es incapaz de llevar un correcto aseo personal, se encuentra en una situación confusional aguda.
Evitar peligros del entorno.
El primer día se encuentra con retención mecánica por riesgo de caídas.
Comunicación.
Incapaz de comunicarse al ingreso.
Valores y creencias.
No valoradas.
Trabajar y autorrealización.
No valoradas.
Ocio y actividades.
Se desconocen datos.
Tampoco conocemos datos.
Plan de cuidados de enfermería.
[00013] Diarrea r/c Urgencia intestinal m/p Abuso de laxantes
[00037] Riesgo de intoxicación m/p acceso a a drogas.
[00053] Aislamiento social r/c conducta social incongruente con las normas m/p Enfermedad.
[00128] Confusión aguda r/c Abuso de sustancias m/p Alteración de la función cognitiva.
[00131] Deterioro de la memoria r/c Deterioro neurológico m/p Incapacidad para recordar acontecimientos.
NANDA
. Diarrea. eliminación de heces líquidas, no formadas.
NOC
. [0501] Eliminación intestinal. Formación y evacuación de heces. Indicadores:
[50101] Patrón de eliminación.
[50105] Heces blandas y formadas.
[50123] Abuso de ayuda para la eliminación.
NIC
. [2380] Manejo de la medicación. Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación. Actividades:
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
NANDA
. Riesgo de intoxicación. Vulnerable a una ingestión o exposición accidental a drogas o productos peligrosos en dosis suficientes, que puede comprometer la salud.
NOC
. [1903] Control del riesgo: Consumo de alcohol. Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud asociadas al consumo de alcohol. Indicadores:
[190301] Reconoce los factores personales de riesgo por el abuso de alcohol.
[190302] Reconoce las consecuencias asociadas al abuso del alcohol.
[190316] Controla la ingestión del alcohol.
NIC
[4500] Prevención del consumo de sustancias nocivas. Prevenir un estilo de vida que incurra en el alcoholismo y el consumo de drogas. Actividades:
Ayudar al paciente a tolerar el aumento de los niveles de estrés.
Fomentar la toma de decisiones responsables acerca de la elección del estilo de vida.
NANDA
. Aislamiento social. Soledad experimentada por la persona y percibida como impuesta por otros y como un estado negativo o amenazador.
NOC
. [1503] Implicación social. Interacciones sociales con personas, grupos u organizaciones. Indicadores:
Participación en organizaciones oficiales.
Interacción con miembros de la familia.
NIC
[4310] Terapia de actividad. Prescripción de actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo, así como ayuda con ellas. Actividades:
Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades específicas.
Ayudar al paciente a centrarse en lo que puede hacer, más que en los déficits
NANDA
Confusión aguda. Inicio brusco de alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo.
NOC
. [0901] Orientación cognitiva. Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo con exactitud. Indicadores:
[90101] Identifica el lugar donde está.
[90104] Identifica el día presente.
NIC
[ 4512] Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol. Cuidado de un paciente que experimenta una interrupción brusca del consumo de alcohol. Actividades:
Crear un ambiente de baja estimulación para la desintoxicación.
Monitorizar los signos vitales durante el proceso de desintoxicación.
Mantener una ingesta nutritiva y de líquidos adecuada.
Administrar vitaminas, si se considera oportuno.
NANDA
Deterioro de la memoria. Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades conductuales.
NOC
. [0909] Estado neurológico. Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, procesar y responder a los estímulos externos e internos. Indicadores:
[90901] Conciencia.
[90923] Orientación cognitiva.
[90924] Capacidad cognitiva.
NIC
[4820] Orientación de la realidad. Fomento de la consciencia del paciente acerca de la identidad personal, tiempo y entorno. Actividades:
Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
Acercarse al paciente despacio y de frente.
Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.
Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario.
Conclusión.
El paciente ingresado por una encefalopatía de Wernicke suele estar en una etapa de confusión aguda durante unos días dependiendo del enfermo, la administración de tiamina como tratamiento principal les proporciona una mejoría rápida y notoria.
A la enfermera como cuidadora del enfermo se le otorga una importancia especial, ya que el paciente se encuentra realmente en una situación de dependencia, ayudándole a seguir el régimen terapéutico como cubriendo el resto de necesidades, de las cuales, él es completamente incapaz.
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