Paciente sexo masculino, de 63 años, con antecedentes de tabaquismo activo (40 paquetes/año), hipertensión arterial crónica y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con hipoglicemiantes orales, cardiopatía coronaria y enfermedad arterial oclusiva crónica de extremidades inferiores. Consultó por cuadro de un año de evolución de astenia, adinamia, baja de peso, hiperpigmentación de piel y mucosas, episodios de lipotimia e hipoglicemia sintomática a pesar de disminución de la terapia hipoglicemiante y antihipertensiva, con múltiples consultas en el servicio de urgencia.
Se sospechó ISP, la cual se confirmó con estudio hormonal descrito en la Tabla 1, destacando valor elevado de ACTH plasmática, ausencia de respuesta de cortisol plasmático a la estimulación con ACTH y niveles elevados de actividad renina plasmática. Se inició tratamiento con hidrocortisona 30 mg/d y acetato de fludrocortisona 0,1 mg/d.

Un mes después del inicio del tratamiento, presentó dolor abdominal difuso, náuseas, vómitos y anorexia, ingresando al servicio de urgencia en regulares condiciones generales, hipotenso, taquicárdico, con signos de deshidratación; el examen cardiopulmonar era normal, abdomen blando depresible y sin signos de irritación peritoneal. Entre los exámenes de ingreso destacó hiponatremia, hiperkalemia, ausencia de leucocitosis y falla renal aguda, interpretándose el cuadro como crisis addisoniana sin lograr identificar factor desencadenante. Se manejó con hidrocortisona i.v. y corrección del volumen extracelular con buena respuesta.
Dado el antecedente de tabaquismo crónico y búsqueda de tuberculosis como etiología de ISP se solicitó radiografía de tórax que mostró opacidad en el lóbulo pulmonar superior derecho, PPD anérgico y serología VIH negativa.
La tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen reveló lesión expansiva sólida en el ápice pulmonar derecho de 24 x 41 mm, de contornos lobulados y espiculados, con áreas de excavación central, calcificaciones gruesas y nódulo suprarrenal bilateral sólido mal definido (24 mm a derecha y 25 mm a izquierda), > 30 Unidades Hounsfield (UH), con centro necrótico, compatible con localizaciones secundarias y presencia de adenopatías retroperitoneales. Se realizó fibrobroncoscopia que mostró oclusión parcial de bronquio segmentario superior derecho por infiltración tumoral de mucosa, con baciloscopia (-). La citología y biopsia transbronquial mostraron focos de infiltración por adenocarcinoma pobremente diferenciado.

Dentro del estudio de neoplasia pulmonar se realizó PET/TC con 18 F-FDG que mostró nódulo pulmonar hipermetabólico en lóbulo superior derecho compatible con patología neoplásica, nódulos suprarrenales bilaterales con standardized uptake value (SUV) > 10, compatible con metástasis y adenopatías hipermetabólicas en hilio pulmonar ipsilateral, retroperitoneales, hilio esplénico y omento menor. Con estos antecedentes se conforma el diagnóstico de cáncer pulmonar T2N2M1, etapa IV e ISP por metástasis suprarrenal bilateral y crisis addisoniana tratada. Se ingresa a cuidados paliativos falleciendo un año después de su diagnóstico.