Antecedentes personales
Bronquitis asmática.
Hipotiroidismo.
Hipertensión arterial.
Hipercolesterolemia.
Esteatosis hepática.
Diverticulosis sigmoidea.
Síndrome del túnel carpiano.
Hipertrofia benigna de próstata.
Hernia de hiato y dispepsia en seguimiento por Digestivo.
Rinitis alérgica.
En tratamiento habitual con: levotiroxina 50 ug/24h, tamsulosina 0,4 mg/dutasteride 0,5 mg/24h, levogastrol 25 mg/24h, cinitrapida cada 8 horas.
Sin alergias medicamentosas conocidas.

Enfermedad actual
El 14/11/14 presentó un cuadro de dolor torácico que permaneció hasta el día 15/11/14 por persistencia del dolor torácico diagnosticándose de IAMCEST decidiéndose revascularizar mediante ICP primaria el día 15/11/14. El paciente evolucionó favorablemente y se procedió al alta hospitalaria. El día 16/12/14 reingresa en el servicio de Medicina Interna por dolor torácico de características atípicas, clínica de insuficiencia cardiaca, abundante tos y expectoración blanquecina por posible infección respiratoria.

Exploración a su ingreso (15/11/14)
Buen estado general, normohidratado, normocoloreado, eupneico en reposo sin signos de trabajo respiratorio, tolerando decúbito.
ACR: tonos cardiacos rítmicos sin soplos. Murmullo vesicular conservado con crepitantes húmedos bibasales.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin focalidad.
MMII: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Exploración a su reingreso (16/12/14)
Buen estado general, normohidratado, normocoloreado, eupneico en reposo sin signos de trabajo respiratorio respiratorio. No tolera el decúbito. No focalidad neurológica, no signos meníngeos. 
ACR: tonos cardiacos rítmicos sin soplos audibles. Murmullo vesicular disminuido, crepitantes bibasales y roncus dispersos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin masas ni megalias, sin peritonismo. Blumberg, psoas y Murphy negativos. Ruidos hidroaéreos conservados. PPR negativo.
MMII: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos periféricos conservados y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A su ingreso (15/11/14): ECG al ingreso en Urgencias, previo a ICP: ritmo sinusal con ascenso del segmento ST de más de 4 mm desde V2-V4 y de 2 mm en I y aVL, y ondas T negativas en I, aVL administrándole por lo tanto dosis de carga de aspirina y clopidogrel, decidiéndose angioplastia primaria e ingreso en la unidad Coronaria. Analítica: hemograma y bioquímica: glucemia 123 mg/dl, urea 29,9 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, bilirrubina total 0,9 mg/del. Sodio 137 mEq/L, potasio 4,59 mEq/L. Aspartato transaminasa 131,3 U/L, alanina transaminasa 48,2 U/L, alfa-amilasa 52 U/L. PCR 13,12 mg/dl, troponina T ultrasensible 3390 pg/ml, hemoglobina 16,5g/dl, hematocrito 47,2%, leucocitos 17,27x10 3/ l Coagulación: actividad de protrombina (INR) INR 1,3, actividad de protrombina (seg.) 12,8 se, actividad de protrombina 77,6%, tiempo de tromboplastina parcial activada (seg.) 40,2 se, tiempo de tromboplastina parcial activada (ratio) 1,3 ratio, fibrinógeno 587.20 mg/dl.

ICP primaria: Coronariografía: dominancia derecha. Arteria coronaria derecha media con estenosis del 40%. Arteria descendente anterior media con estenosis del 100%. Arteria circunfleja con irregularidades sin estenosis.
ACTP: DA media, realizándose implantación de stent (Integity 2,75x15 mm) y dispositivo extractor de material trombótico.
ECG en planta de Cardiología, posterior a ICP: ritmo sinusal a 80 lpm. PR 120 mseg. Eje normal. QS V1-V5 con elevación de segmento ST de más de 2 mm desde V1-V5. ECG al alta de planta de Cardiología: ritmo sinusal a 70 lpm PR 160 ms Eje normal. QS V1-V5, con elevación persistente de más de 1 mm desde V1-V6 con ondas T negativas en esas derivaciones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En planta de Cardiología (18/11/2014): Analítica: hemograma y bioquímica: glucemia 95,5 mg/dl, urea 47,6 g/dl, creatinina 1,2 mg/dl. Iones normales. Función hepática normal. Hemograma 14,8 gr/ dl, hematocrito 45,8%, VCM 96,7 fl. Leucocitos 12070 (neutrófilos 75%, linfocitos 12,3%), plaquetas 285000. Coagulación: INR 1,13, actividad de protrombina 12,9 seg., tiempo de tromboplastina parcial activada 42,5 seg., T4 0,95. TSH 9.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico en el límite superior de la normalidad, senos cardiofrénicos y costo-diafragmáticos pinzados. No derrame pleural, no infiltrados ni consolidaciones.
Ecocardiografía: ventrículo izquierdo no dilatado con disquinesia apical, aquinesia de segmentos medios de cara anterior, septo anterior y cara lateral. FEVI 30%.

A su reingreso en planta de Medicina Interna (16/12/14): ECG: ritmo sinusal a 93 lpm. Eje a 0. Sin alteraciones de la conducción. Ondas T negativas en I y aVL, V5 y V6 (ya descritas en ECG previos).
Gasometría arterial: pH 7,51, pO2 68,6 pCO2 28,7, saturación 02:94% Analítica: hemograma: leucocitos 13110 (79% PMN). Plaquetas 270000. B 13,7. Bioquímica: glucemia 115 mg/dl, urea 39,9 mg/dl, creatinina 0,85 mg/dl, sodio 138 mEq/L, potasio 4,65 mEq/L, PCR 12,76. Marcadores cardiacos. TpnT 115-120.
Radiografía de tórax: probable condensación en lóbulo inferior izquierdo. Orina: Ag. Legionella negativo. Ag streptococcus pneumoniane negativo.
Cultivo esputo: desarrollo de flora orofaríngea.
TAC: formación sacular en ápex cardiaco de unos 50 mm, compatible con aneurisma/ pseudoaneurisma ventricular izquierdo. No signos de TEP. Nódulo en el lóbulo superior izquierdo de unos 11 mm con calcificación central que probablemente corresponda a granuloma previo. Atelectasia laminar bibasal. Ecocardiografía: ventrículo izquierdo con aneurisma apical extenso y pseudoaneurisma. Rotura cardiaca contenida. FEVI 15%.
En planta de Cardiología: Ecocardiografía (26/12/14): ventrículo izquierdo dilatado con región apical adelgazada y aquinética y expandida (aneurisma apical). Neocavidad a nivel de la región apical anterolateral que comunica con el ventrículo izquierdo con un cuello de 12 mm y un diámetro de 5x3 cm, contenida por pericardio con paso de flujo, compatible con pseudoaneurisma sobre aneurisma apical.
Fracción de eyección muy severamente deprimida por estimación visual. Aurícula izquierda normal. Ventrículo derecho de diámetros, paredes y fracción de eyección normal. Aurícula derecha normal. Válvula mitral con buena apertura e insuficiencia mitral secundaria ligera/moderada. Válvula aórtica sin alteraciones estructurales ni funcionales significativas. Válvulas derechas sin alteraciones estructurales ni funcionales significativas. Despegamiento pericárdico inferolateral en la zona peri-pseudoaneurisma. Cava inferior no dilatada con colapso inspiratorio conservado

En planta de Cirugía Cardiovascular: Analítica previa a la cirugía: hemograma: hemoglobina 13,4 gr/dl, leucocitos 10,4x10 3/L, plaquetas 384000. Urea 49 mg/dl, creatinina 1 mg/dl, Pro BPN 290. Coagulación normal.
Control posterior a la cirugía: destaca hemoglobina de 9,9, función renal e iones normales. ECG: ritmo sinusal con onda de necrosis extensa anteroseptal y lateral.
Ecocardiografía (12/01/14) tras cirugía: ventrículo izquierdo de diámetros normales. Aquinesia apical y parte de segmento medio anteroseptal, anterior y lateral con ecogenicidad aumentada en zona de endocardio sugerente de parche de Dacron; engrosamiento y ecogenicidad aumentada pericárdico parietal apical. Hipoquinesia apical inferior. Hipoquinesia basal y parte de media anterior. Resto lateral e inferolateral con hiperquinesia compensadora. Fracción de eyección moderadamente deprimida, en torno al 35-40% por estimación visual. Simpson biplano del 38%, patrón de llenado sugerente de alteración de la relajación. Aurícula izquierda y cavidades derechas normales. Válvulas izquierdas y derechas sin alteraciones estructurales ni funcionales significativas. Raíz aórtica y aorta ascendente ligeramente dilatadas. Ausencia de derrame pericárdico. Vena cava inferior normal.

EVOLUCIÓN
El paciente comienza el día 14 de noviembre a las 23:00 horas con dolor centrotorácico opresivo irradiando a brazo izquierdo con sudoración. El paciente permanece en casa y decide no consultar porque no le da importancia a la situación. Tras pasar toda la noche con dolor y persistiendo el mismo en la mañana del día 15 decide acudir a su hospital de referencia, donde a su llegada se le realiza un ECG (15/11/14 descrito en pruebas complementarias). Se objetiva IAMCEST y se decide ICP primaria.
En planta de Cardiología el paciente evoluciona favorablemente y se descubre una TSH de 9 por lo que se aumentó levotiroxina. Dada la buena evolución se procede al alta con diagnóstico de:
IAMCEST anterior tratado con angioplastia primaria implantándose stent a DA media. Disfunción ventricular severa.

Tratamiento farmacológico al alta de planta de Cardiología (22/11/14):
Medicación habitual para hipertrofia benigna de próstata y para dispepsia.
Ácido acetilsalicílico: 100 mg, 1 comprimido al mediodía.
Clopidogrel 75 mg, 1 comprimido en el desayuno.
Omeprazol 20 mg, 1 comprimido en desayuno.
Levotiroxina 75 mcg, 1 comprimido en el desayuno.
Ramipril 2,5 mg, medio comprimido en la cena.
Furosemida 40 mg, medio comprimido en el desayuno.
Eplerenona 25 mg, 1 comprimido al mediodía.
Atorvastatina 80 mg, 1 comprimido en la cena.

Se decidió no introducir betabloqueantes por bronquitis asmática.

El paciente acude a Urgencias el día 11 de diciembre por inicio de dolor torácico de características atípicas de horas de duración y con exacerbación con los movimientos respiratorios. No clínica de descompensación de insuficiencia cardiaca. Las pruebas analíticas realizadas y el ECG es similar a las del alta hospitalaria y el dolor cede a analgesia habitual intravenosa (paracetamol, metamizol) por lo que se procede al alta de Urgencias. Regresa a Urgencias el día 16 de diciembre por recurrencia del dolor torácico atípico, que le provoca dificultad respiratoria, aumentando con la inspiración y que tiene una duración de horas, así como clínica compatible con insuficiencia cardiaca (disnea de mínimos esfuerzos, ortopnea y disnea paroxística nocturna). Refiere además tos con expectoración blanquecina sin fiebre termometrada.

En el servicio de Urgencias se sospecha neumonía y es ingresado por Medicina Interna, con el diagnóstico de neumonía.

Durante el ingreso de M. Interna se realizan pruebas complementarias que evidencian un pseudoaneurisma sobre aneurisma apical por lo que se deriva a hospital de referencia con Cirugía Cardiaca, ingresando a cargo de Cardiología. El paciente es presentado en sesión médico quirúrgica donde finalmente se acepta para cirugía siendo intervenido el día 30 de diciembre. Permanece con dolor torácico ocasional de características pleuro-pericardíticas retirándose clopidogrel 5 días previos a la intervención. Se realiza la cirugía: resección de aneurisma ventricular mediante incisión central en el mismo e implante de parche de Dacron. Se procede a cubrir dicho parche con las paredes del pseudoaneurisma, que se refuerza con tres bandas de teflón, sin incidencias intraoperatorias. Durante la estancia en planta de Cirugía Cardiaca evoluciona de forma favorable, iniciando la deambulación, sin signos de insuficiencia cardiaca descompensada, y se procede al alta el día 13/01/15.

Tratamiento farmacológico al alta hospitalaria de planta de Cirugía Cardiovascular (13/01/15): 
Medicación habitual para hipertrofia benigna de próstata, dispepsia e hipotiroidismo igual. 
Aspirina 100 mg, 1 comprimido en desayuno.
Clopidogrel 75 mg, 1 comprimido en desayuno.
Omeprazol 20 mg, 1 comprimido en desayuno.
Atorvastatina 40 mg, 1 comprimido en la cena.
Bisoprolol 2,5 mg, 1 comprimido en desayuno.
Ramipril 2,5 mg, 1 comprimido en desayuno.
Eplerenona 25 mg, 1 comprimido en almuerzo.
Furosemida 40 mg, en el desayuno.

DIAGNÓSTICO
Rotura cardiaca contenida: pseudoaneurisma sobre aneurisma apical.