RESUMEN
Inicio
>
Ginecología y Obstetricia
>
Embarazo heterotópico espontaneo con síndrome de Fitz-Hugh-Curtis como hallazgo quirúrgico. Reporte de caso
Embarazo heterotópico espontaneo con síndrome de Fitz-Hugh-Curtis como hallazgo quirúrgico. Reporte de caso
12 abril, 2024
18 mayo, 2022
Embarazo heterotópico espontaneo con síndrome de Fitz-Hugh-Curtis como hallazgo quirúrgico.
Reporte de caso
Autor principal: Carlos López Valencia
Vol. XVII; nº 10; 416
Spontaneous heterotopic pregnancy with Fitz-Hugh-Curtis syndrome as a surgical finding. Case report
Fecha de recepción: 06/04/2022
Fecha de aceptación: 13/05/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 10; 416
Autores:
Carlos López Valencia
Residente de Ginecología y Obstetricia
Centro Médico ABC,
Ciudad de México, México.
Carolina F. Kandel Varsano
Residente de Ginecología y Obstetricia
Centro Médico ABC,
Ciudad de México, México.
Carlos López Castañares
Ginecología y Obstetricia
Médico del staff, Hospital Español,
Ciudad de México, México.
Ariane Estrella Weiser Smeke
Adscrito a la División de Salud Reproductiva, Centro de Reproducción Arcos S.C,
Ciudad de México, México.
Montserrat Malfavón Farías
Residente de Ginecología y Obstetricia
Centro Médico ABC,
Ciudad de México, México.
Mayra D. González Garza.
Residente de Ginecología y Obstetricia
Centro Médico ABC,
Ciudad de México, México.
Resumen:
El embarazo heterotópico es una entidad poco frecuente y de difícil diagnóstico, lo cual podría potencialmente retrasar el mismo, aumentando su morbi-mortalidad. Su principal asociación es en el caso de técnicas reproductivas, sin embargo se debe descartar en todas las pacientes que cuenten con factores de riesgo para embarazo ectópico.
Presentamos el caso de una mujer de 40 años gesta 2 aborto 1, quien consulta por amenorrea encontrando saco gestacional de 4.5 semanas de gestación por ultrasonido, quien durante su seguimiento obstétrico evidencia a las 10 semanas de gestación un embrión en ovario izquierdo y un saco gestacional intrauterino anembriónico. Se decide tratamiento quirúrgico visualizando datos de enfermedad pélvica inflamatoria, se envían hallazgos a patología reportando coriodeciduitis.
Palabras clave:
embarazo ectópico, embarazo heterotópico, enfermedad pélvica inflamatoria, Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
Abstract:
Heterotopic pregnancy is a rare entity and difficult to diagnose, which could potentially delay it, increasing its morbidity and mortality. Its main association is in the case of reproductive techniques; however it should be ruled out in all patients who have risk factors for ectopic pregnancy.
We present the case of a 40-year-old woman with 1 previous miscarriages, who consulted for amenorrhea finding a gestational sac of 4.5 weeks of gestation by ultrasound, who during her obstetric follow-up evidenced an embryo in the left ovary and a gestational anembryuonic sac of 10 weeks of gestation. Surgical treatment is decided visualizing data of pelvic inflammatory disease, findings are sent to pathology reporting choriodeciduitis.
Keywords:
ectopic pregnancy, heterotopic pregnancy, pelvic inflammatory disease, Fitz-Hugh-Curtis syndrome.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El embarazo heterotópico es definido como la coexistencia de un embarazo intrauterino y un embarazo ectópico.(1) el aumento en los casos de enfermedad pélvica inflamatoria y el uso de técnicas de reproducción asistida han elevado su riesgo de 1 a 3%. (1,2)
El principal factor de riesgo para desarrollar un embarazo heterotópico es la fertilización
in vitro
(FIV), predominantemente en mujeres con patología tubaria y cuando se transfieren múltiples embriones.(1) Se considera espontáneo cuando no tiene relación con procesos de fertilización asistida.(3) En vista de que el embarazo heterotópico es un embarazo ectópico con un embarazo intrauterino simultáneo, éstas últimas dos entidades comparten los mismos factores de riesgo como: antecedente de cirugía tubaria, embarazo ectópico previo, exposición
in úteró
a dietilestilbestrol, antecedente de infección pélvica, infertilidad, tabaquismo activo, uso de  dispositivo intrauterino y técnicas de reproducción asistida. (4)
Las características clínicas muy a menudo son confundidas con la presentación clínica de embarazo ectópico o aborto; siendo estos datos dolor abdominal, masa anexial, aumento del tamaño uterino, irritación peritoneal y sangrado.(5) Así mismo, es una causa importante de morbi-mortalidad a nivel mundial, con una mortalidad reportada de 1.3 a 2% de todos los embarazos extrauterinos.(6)
Metodología
Se realizó una búsqueda en PubMed, The Cochrane Library, Science Direct y OVID. Se incluyeron artículos en ingles y español, menores a 15 años de antiguedad con las palabras clave (Mesh): embarazo ectópico, embarazo heterotópico, enfermedad pélvica inflamatoria, Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, ectopic pregnancy, heterotopic pregnancy, pelvic inflammatory disease, Fits-Hugh-Curtis syndrome.  Se incluyeron revisiones sistemáticas, reportes de caso,  guias de recomendaciones y ensayos clínicos controlados con metodología de medicina basada en evidencias, particularmente que hicieran referencia a los casos de embarazos heterotópicos, embarazos ectópicos y embarazos de ubicación incierta y similtudes  con el caso.
Caso clínico
Paciente de 40 años, gesta 2 aborto 1 que acude a primera consulta refiriendo amenorrea de 5.4 semanas por fecha de última menstruación. Al interrogatorio dirigido, destaca como antecedentes de importancia tabaquismo activo de tipo social de 6 años de evolución, resto de antecedentes sin importancia para el caso.
Se realiza prueba inmunológica de embarazo con resultado positivo  y se realiza ultrasonido endovaginal, en el cual se evidencia un saco gestacional intrauterino de 4.5 semanas de gestación. Se inicia manejo con progesterona 400 miligramos cada 12 horas, ácido acetil salicílico 100 miligramos cada 24 horas y ácido fólico 400 microgramos cada 24 horas.  Posteriormente, acude a consulta de seguimiento a las 7.5 semanas de gestación por fecha de última menstruación, al realizar ultrasonografía transvaginal evidencia saco gestacional con longitud para 6.1 semanas de gestación, en el cual no se observa saco vitelino ni embrión. Posteriormente, acude nuevamente a las 10 semanas de gestación la paciente se refiere asintomática, niega sangrado transvaginal y dolor abdominal, se encuentran signos vitales dentro de parámetros normales y a la exploración física  sin datos de alarma.
Se realiza ultrasonido endovaginal (
Fig. 1
), el cual reporta un embrión en ovario izquierdo con una longitud cefalocaudal de 17.91 mm, estimando una edad gestacional de 8.1 semanas de gestación, ovario izquierdo con dimensiones de 35 x 24 mm y un saco gestacional intrauterino anembriónico de 13.5 x 24.3 mm.
Tras los siguientes hallazgos se integra el diagnóstico de embarazo anembriónico intrauterino + embarazo ectópico ovárico izquierdo. Se decide manejo quirúrgico, realizando aspiración manual endouterina la cual cursó sin complicaciones, así como salpingooforectomía izquierda por laparoscopía encontrando embarazo ectópico ovárico izquierdo no roto (
Fig. 2
). Se realiza exploración rutinaria de cavidad abdominopélvica, observando la superficie hepática con adherencias en forma de “cuerda de violín” hacia la pared abdominal (
Fig. 3
).
Se envían salpinge y ovario izquierdo a estudio histopatológico el cual reporta salpinge izquierda con restos coriodeciduales intraluminales, ovario izquierdo con cuerpo amarillo y cuerpos blancos en involución, embarazo tubo-ovárico roto. Biopsia de restos óvulo-placentarios con datos de coriodeciduitis aguda e hiperplasia endometrial gestacional o reacción de “Arias Stella”.
El embarazo heterotópico es una entidad poco frecuente, sin embargo, su incidencia ha incrementado a partir del uso de técnicas de reproducción asistida.(4)
Un tercio de los casos de embarazo ectópico se asocian a daño tubario causado por infecciones o cirugías previas, otro tercio se asocia a tabaquismo, y la otra tercera parte se asocia a técnicas de reproducción asistida, uso de dispositivo intrauterino, entre otras.(6)
El caso presentando cursa con un embarazo heterotópico espontáneo el cual no se asocia a técnicas de reproducción asistida, por lo que , cuyo diagnóstico se realiza en el transoperatorio con el hallazgo de Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis y es apoyado por el reporte de patología con datos de coriodeciduitis.
La ubicación ectópica más frecuente es en las trompas de Falopio en más del 90% de los casos, sin embargo, pueden presentarse implantaciones ectópicas en el abdomen (1%), cérvix (1%), ovario (1-3%), y cicatriz de cesárea previa (1-3%). Estas ubicaciones presentan mayor morbilidad ya que se acompañan de un diagnóstico y tratamiento tardío.(7)
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es un síndrome raro, se reporta en 4 a 14% de casos de salpingitis aguda, y se caracteriza por perihepatitis como consecuencia de una infección ginecológica ascendente secundaria a peritonitis por Chlamydia Trachomatis o Neisseria Gonorreae. Este se presenta como adhesiones entre la cara anterior del hígado y la pared asume que, al ser una infección ascendente desde el cérvix, endometrio y salpinges, los casos con adherencias perihepáticas tienen un antecedente de inflamación tubaria y peritubárica, contribuyendo a los factores de riesgo previamente mencionados para embarazo ectópico.(8,9)
Además del hallazgo de perihepatitis durante el reporte transquirúrgico, se encontraron datos indirectos de infección pélvica mediante la biopsia de los restos óvulo-placentarios la cual reporta datos de coriodeciduitis, que resulta de una invasión bacteriana causando una respuesta inflamatoria intrauterina.(10) Se aconseja la examinación histopatológica del aborto espontáneo de manera rutinaria, ya que puede diagnosticar tempranamente y con mayor efectividad otras patologías como embarazos ectópicos, enfermedad trofoblástica gestacional o infección y así reducir mortalidad.(11)
El diagnóstico temprano es un reto ya que confirmar un embarazo intrauterino no excluye la coexistencia de un embarazo ectópico, principalmente en pacientes asintomáticas, que llegan a ser hasta el 54% de las pacientes.(1,12)  La vigilancia clínica y la confirmación ultrasonográfica desde etapas tempranas de la gestación contribuyen al diagnóstico temprano.(1) El ultrasonido transvaginal debe de ser el primer paso diagnóstico del embarazo heterotópico; sin embargo, la visualización puede no ser fácil, sobre todo si no se sospecha el diagnóstico por la baja incidencia y porque al ver un embarazo intrauterino podría omitirse la visualización del embarazo ectópico, por tal motivo es imperativo realizar una revisión rutinaria estructurada de los anexos.(13) El objetivo de este método diagnóstico es contribuir a la pronta finalización del embarazo extrauterino con la menor repercusión posible del embarazo viable.(5)
La mayor parte de los embarazos ectópicos tubarios se visualizan por ultrasonido transvaginal con una sensibilidad del 87 a 99% y especificidad de 94 a 99.9%. El hallazgo más frecuente es una masa anexial no quística móvil, separada al ovario en el 50 a 60% de los casos. Puede observarse una colección de líquido dentro de la cavidad uterina en hasta 20% de los casos el cual se denomina “pseudosaco” y se diferencia de un embarazo intrauterino temprano cuando hay presencia de dos anillos ecogénicos concéntricos, conocido como el signo de la “doble decidua” que excluiría un verdadero saco gestacional. Puede observarse líquido libre, que podría asociarse a ruptura del saco gestacional.(14)
Hasta el día de hoy, no existen criterios establecidos para el diagnóstico de embarazo ectópico ovárico. El hallazgo sugestivo por ultrasonido transvaginal, la presencia de un anillo amplio ecogénico con un área interna anecoica en el ovario. Con menor frecuencia, se observa el saco de “yolk”. No es posible visualizar por separado el ovario de la imagen quística, se puede auxiliar el uso de Doppler, sin embargo, es difícil diferenciar entre un cuerpo lúteo, embarazo ectópico, tumor ovárico de células germinales u otras patologías ováricas. El diagnóstico suele ser quirúrgico e histológico.(14)
La triada clínica del embarazo ectópico incluye amenorrea, sangrado transvaginal y dolor abdominal. (6) A diferencia del provecho que se obtiene de la medición sérica en embarazos ectópicos de la hormona gonadotropina coriónica fracción beta (β-hCG), en el caso de los embarazos heterotópicos, su utilidad es limitada debido al sesgo de los resultados en la misma por la presencia de ambos sacos. Los criterios ultrasonográficos dependerán de la ubicación ectópica.(14)
El embarazo heterotópico es una condición peligrosa ya que la presencia de un embarazo intrauterino complica o distrae de los riesgos asociados a un embarazo ectópico. En la presencia de un embarazo intrauterino conocido, el dicho “piensa ectópico” suele ser olvidado. El papel de la suspicacia en un embarazo intrauterino en etapas tempranas en la que se observa una masa anexial es clave para el diagnóstico en pacientes asintomáticas.(15)
Las posibilidades de tratamiento para un embarazo ectópico incluyen manejo expectante, quirúrgico o médico. Sin embargo, en el caso del embarazo heterotópico, el manejo siempre es quirúrgico.(6) Las indicaciones quirúrgicas para embarazo ectópico incluyen pacientes con inestabilidad hemodinámica, ruptura de la masa ectópica, contraindicaciones para el uso de metrotexate, coexistencia de embarazo intrauterino, inhabilidad y o rechazo de la paciente del seguimiento al tratamiento médico y falla a tratamiento médico.(16)
El tratamiento quirúrgico puede ser por vía laparotomía o laparoscopia. En general se recomienda realizar laparotomía en pacientes hemodinámicamente inestables, por el otro lado, para las pacientes con estabilidad hemodinámica, la vía de elección es la laparoscopía. Sin embargo, dependerá de las habilidades quirúrgicas del cirujano y la disponibilidad del centro médico donde se encuentre.(17) El pronóstico del embarazo heterotópico depende de lo temprano o tardío de su diagnóstico y tratamiento, se ha estimado que hasta un 70% de los embarazos intrauterinos llegan a término según Santamaría Marín y cols. (18)
Este caso describe un embarazo ectópico ovárico, en el cual en tratamiento quirúrgico consistió en la evacuación del producto de la gestación mediante resección en cuña del ovario u ooforectomía del ovario afectado.(17,19)
Conclusiones
A pesar de no conocer con certeza la incidencia real de esta entidad debido a que en su mayoría estos casos son reportados como reportes de caso y la ausencia de un censo epidemiológico, es importante resaltar la importancia del tabaquismo y la enfermedad pélvica inflamatoria como factores de riesgo para el embarazo ectópico.
El embarazo heterotópico es una urgencia médica grave que frecuentemente se asocia con hemorragia potencialmente mortal debido que el diagnóstico suele ser insidioso, debido a su baja incidencia, y falta de sospecha al coexistir con un embarazo intrauterino, lo que puede retrasar el manejo de este. Es importante considerar los factores de riesgo asociados a embarazo ectópico ya que, en algunos casos, el embarazo extrauterino puede pasar inadvertido y en un tiempo variable complicarse y hacer necesaria una intervención urgente
3 6
. Es importante la revisión ultrasonográfica de los anexos en la exploración rutinaria y mantener la suspicacia en caso de detectar masas anexiales.
Ver anexo
Referencias
Hewlett K, Howell CM. Heterotopic pregnancy. J Am Acad Physician Assist. 2020 Mar;33(3):35–8.
Barrenetxea G, Barinaga-Rementeria L, Lopez de Larruzea A, Agirregoikoa JA, Mandiola M, Carbonero K. Heterotopic pregnancy: two cases and a comparative review. Fertility and Sterility. 2007 Feb;87(2):417.e9-417.e15.
Luna-Lugo G, Rangel-Ruiz I, Gutiérrez-Laiza NS, Martínez-Guerrero ME, Méndez-Oceguera JR, Suarez-López NM. Embarazo heterotópico y supervivencia del producto intrauterino. Ginecol Obstet Mex . 2010;79(8):508–15.
Pratilas GC, Chatzis P, Panteleris N, Chatzistamatiou K, Zeipiridis L, Dinas K. Concealed heterotopic pregnancy at 12 weeks, with no coexisting risk factors: Lessons to be learned. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2017 Jan;43(1):228–31.
Benavides-Calvache JP, Escobar-Vidarte MF, Hurtado-Burbano DF. Embarazo heterotópico espontáneo con ruptura tubárica y choque hipovolémico. Reporte de un caso y revisión de la bibliografía. Ginecol Obstet Mex . 2018;611(615):86–9.
Farquhar CM. Ectopic pregnancy. The Lancet. 2005 Aug;366(9485):583–91.
ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2018 Mar;131(3):e91–103.
Ricci P, Lema R, Solá V, Fernández C, Fabres C, Fernández E, et al. Fitz-Hugh–Curtis syndrome: Three cases of incidental diagnosis during laparoscopy. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2008 Jan 2;28(3):352–4.
Kobayashi Y, Takeuchi H, Kitade M, Kikuchi I, Sato Y, Kinoshita K. Pathological study of Fitz-Hugh-Curtis syndrome evaluated from fallopian tube damage. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2006 Jun 5;32(3):280–5.
Grigsby PL, Novy MJ, Waldorf KMA, Sadowsky DW, Gravett MG. Choriodecidual Inflammation: A Harbinger of the Preterm Labor Syndrome. Reproductive Sciences. 2010 Jan 20;17(1):85–94.
Alsibiani SA. Value of Histopathologic Examination of Uterine Products after First-Trimester Miscarriage. BioMed Research International. 2014;2014:1–5.
Mancera-Reséndiz MA, Arredondo-Merino RR, Gómezpedroso-Rea FJ, Rivera-Rodriguez P, Iturralde-Priego P. Embarazo herotópico espontáneo. Reporte de caso. Ginecol Obstet Mex. 2011;79(6):377–81.
Hernández-Cruz RG, Tobón-Delgado SR, García-Rodríguez AM, Escobar-Ponce LF, Olguín-Ortega AA. Embarazo heterotópico espontáneo. Reporte de un caso y revisión de la bibliografía. Ginecol Obstet Mex. 2017;85(6):403–8.
Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2016 Dec;123(13):e15–55.
Talbot K, Simpson R, Price N, Jackson SR. Heterotopic pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2011 Jan 31;31(1):7–12.
Oron G, Tulandi T. A Pragmatic and Evidence-Based Management of Ectopic Pregnancy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2013 Jul;20(4):446–54.
Černiauskaitė M, Vaigauskaitė B, Ramašauskaitė D, Šilkūnas M. Spontaneous Heterotopic Pregnancy: Case Report and Literature Review. Medicina (B Aires). 2020 Jul 22;56(8):365.
Santamaría Marín A, Monroy Gómez C. Gestación heterotópica: una causa infrecuente de abdomen agudo. SEMERGEN. 2016 May;42(4):270–1.
Gutiérrez-Cruz O, Romero-Sánchez G, Velasco-Pérez LEmbarazo heterotópico. Embarazo heterotópico. Ginecol Obstet Mex. 2006;74:389–93.
Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
caso clínico
,
embarazo
,
embarazo ectópico
,
Embarazo heterotópico
,
enfermedad pélvica inflamatoria
,
revisión bibliográfica
,
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Aneurisma de la vena de galeno por ultrasonografía prenatal. Reporte de caso y propuesta de manejo
Patrones de consumo y costes de antihipertensivos en un Grupo Básico de Trabajo. Enero-diciembre 2020