Cefalea y hemoptisis en varón joven

Palabras clave: Empiema subdural, Absceso pulmonar, Embolismo séptico, Prevotella, Parvimonas

Resumen:
Varón de 32 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro de 5 días de evolución de cefalea, tos, dolor pleurítico y febrícula (últimos 2 días episodios de hemoptisis). Portador de piercing a nivel frontal. Exploración física anodina. Analíticamente, PCR de 353 mg/L (3-10 mg/L), leucocitos 21.000/μL (4.800-10.800/μL) con 81% de neutrófilos (40-70%). En la radiografía de tórax se observa una condensación cavitada en lóbulo superior derecho. Ingresa en Neumología con sospecha de tuberculosis y tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico.

Historia clínica:
Varón de 32 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro de 5 días de evolución de cefalea, tos, dolor pleurítico y febrícula que en los últimos 2 días se acompaña de episodios de hemoptisis. Se trataba de una cefalea sin signos de alarma, sin focalidad neurológica. A la exploración física presentaba un piercing a nivel frontal y el resto era anodino. Analíticamente PCR de 353 mg/L (3-10 mg/L), leucocitos 21.000/µL (4.800-10.800/µL) con 81% de neutrófilos (40-70%). En la radiografía de tórax, se observa una condensación cavitada en lóbulo superior derecho. Ingresa en Neumología con sospecha de tuberculosis (TBC) y tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico.

Evolución:
En el primer día de ingreso, se solicitó tinción urgente de auramina en esputo, que resultó negativa, así como cultivo de esputo y cultivo para micobacterias. Se programa tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) torácica para el cuarto día de ingreso. Ese mismo día presenta empeoramiento del estado general, afasia motora, persiste febril con elevación de reactantes de fase aguda (leucocitos 31.430/µL con 87,7% de neutrófilos, PCR 282 mg/L, procalcitonina 1,62 ng/mL) y disminución del nivel de conciencia, por lo que se solicita TAC craneal de forma urgente, donde se observa un área hipodensa frontal izquierda y en corona radiata sugestiva de empiema subdural agudo de 32,5 x 20 mm de tamaño. Además, llama la atención una ocupación por densidad de partes blandas de ambos senos frontales, celdillas etmoidales anteriores y de forma parcial de celdillas etmoidales posteriores y seno esfenoidal.

Puntos destacados:
* En los procesos infecciosos es muy importante tener en cuenta los dispositivos externos como posible origen del proceso séptico.
* Además de la correcta antibioterapia, resulta fundamental la retirada del agente externo causante de la infección.

Se suspende amoxicilina-clavulánico y se pauta meropenem y linezolid para mayor cobertura antibiótica, siguiendo el protocolo clínico de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) sobre infecciones del sistema nervioso central. Se realiza ecocardiograma y broncoscopia con broncoaspirado y lavado bronqueoalveolar que resultaron normales. Ante el empeoramiento neurológico, se realiza craniectomía urgente, drenaje y lavado quirúrgico con gentamicina y vancomicina, y toma de muestra purulenta para estudio microbiológico. Tras la intervención, ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y se añade metronidazol. Evoluciona favorablemente y al cuarto día de ingreso en la UCI se traslada a Medicina Interna.

Se mantiene la antibioterapia hasta resultados microbiológicos del absceso cerebral, que resulta positivo para Prevotella melaninogenica y Parvimonas micra. Ambos gérmenes son sensibles a la antibioterapia pautada, que se mantiene. Tras ello, se solicita resonancia nuclear magnética (RNM) cerebral, 22 días después de la intervención, en la que se observa una colección intraparenquimatosa subcortical frontal (21 x 13 mm) comunicada con una colección extraaxial en la vertiente posterior de la craniectomía, hallazgos compatibles con persistencia de absceso cerebral en evolución.

Se procede a la extracción del piercing (no se había realizado antes por negativa del paciente), con claros signos de sobreinfección (no obstante, no se obtuvieron muestras para estudio microbiológico), y posteriormente, en pruebas de imagen sucesivas, se constata la buena evolución radiológica del paciente tanto en RNM cerebral realizada mes y medio después de la intervención como en TAC torácica realizada 2 semanas tras la cirugía.

Al alta, el paciente presenta normalización analítica y mejoría clínica y continúa con amoxicilina-clavulánico vía oral. Dos meses después, es visto en consulta externa de Medicina Interna y el paciente se encuentra con buen estado general, afebril y sin focalidad neurológica. Persiste la buena evolución clínica en posteriores valoraciones en consultas externas.

Discusión y conclusiones:
La clínica inicial manifestada por el paciente era compatible con sinusitis aguda, confirmándose posteriormente en las pruebas de imagen la importante ocupación de los senos frontales. Además, los estudios radiológicos mostraban la cercanía entre el piercing y el empiema subdural. Y, finalmente, el hecho de que al retirarse éste presentara datos de infección, nos hizo establecer el diagnóstico de empiema subdural agudo probablemente secundario a sobreinfección de piercing en dicha región tras sinusitis frontal, con embolismo séptico pulmonar.

El tratamiento de elección del empiema subdural agudo consiste en el drenaje quirúrgico urgente de la colección junto con antibioterapia intravenosa. No existe evidencia sobre el manejo terapéutico concreto del empiema subdural asociado a piercing. No obstante, como es conocido, en las infecciones asociadas a cuerpo extraño resulta fundamental la retirada del mismo y, por este motivo, hasta que no se extrajo éste, no se pudo constatar una mejoría radiológica.

En el estudio microbiológico del empiema subdural se observó infección polimicrobiana por anaerobios:
* Parvimonas micra es un coco grampositivo anaerobio estricto antiguamente conocido como Peptostreptococcus micros. Es comensal habitual de la orofaringe y se relaciona con infecciones polimicrobianas (abscesos intracraniales, infecciones de senos paranasales y embolismos sépticos).
* Prevotella melaninogenica también es un anaerobio, pero en este caso bacilo gramnegativo. También se suele encontrar en cavidad oral, fundamentalmente en encías.

Ambos microorganismos se aislaron en la muestra obtenida durante el drenaje quirúrgico del empiema, sin llegar a objetivarse en las muestras respiratorias obtenidas en la broncoscopia.

Estamos, pues, ante una etiopatogenia y unos patógenos infrecuentes, según lo referido en la literatura médica, como causa de empiema subdural con embolismo séptico pulmonar.

Bibliografía:
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