Anamnesis
Presentamos el caso de una mujer de 45 años de edad con antecedentes personales de tres abortos espontáneos, hipertensión arterial y anemia ferropénica en tratamiento. No hábitos tóxicos, consumo de anticonceptivos orales, historia de traumatismo craneal ni infección reciente. Acude al Servicio de Urgencias por un cuadro progresivo de 3 días de evolución de cefalea holocraneal opresiva con náuseas y vómitos, que se hace más intensa y refractaria a los analgésicos y que asocia posteriormente la visión de una mancha negra móvil en el ojo derecho.

Examen físico
Tensión arterial dentro de los límites normales. Afebril. Resto de la exploración general sin hallazgos. A la exploración neurooftalmológica presenta una agudeza visual preservada en ambos ojos, sin déficit campimétricos por confrontación ni defecto pupilar aferente. En la fundoscopia parece existir un borramiento del contorno papilar bilateral, aunque de predominio derecho. El resto de la exploración neurológica no muestra hallazgos patológicos reseñables.

Pruebas complementarias
• Los análisis de laboratorio, incluyendo hemograma, coagulación básica, bioquímica general, proteinograma y perfil de autoinmunidad no presentan alteraciones significativas.
• Estando en el Servicio de Urgencias, y para confirmar los hallazgos de la fundoscopia, se realiza una ecografía orbitaria, donde se observa un aumento del diámetro del nervio óptico (5,2 mm) y una imagen hiperecogénica en el polo posterior de ambos globos oculares que protruye hacia la cámara posterior y es más llamativo en el lado derecho, siendo compatible con edema de papila. Se visualiza protrusión papilar del ojo derecho. OCT a los 3 meses que demuestra edema papilar sectorial en ambos ojos.
• Se realiza una tomografía computarizada sin y con contraste, donde no se objetivan lesiones extra ni intraaxiales que expliquen la hipertensión intracraneal.
• Se decide realizar una resonancia magnética cerebral con estudio angiográfico, objetivándose ausencia casi total de los senos venosos principales (senos longitudinales superior e inferior, recto, sigmoides y transversos), existiendo un aumento de la colateralidad a través de las venas puente y corticales. Angiografía venosa por resonancia magnética en la que se visualiza ausencia de flujo de senos venosos superficiales y profundos, en proyección sagital a la izquierda y en proyección coronal a la derecha.
• Durante el ingreso se realiza, además, una tomografía computarizada tóraco-abdóminopélvica, en la que no se encuentran hallazgos que sugieran neoplasia subyacente.

Diagnóstico
Hipertensión intracraneal secundaria a pantrombosis de senos venosos cerebrales principales con compensación a través de las venas colaterales.

Tratamiento
Se inicia tratamiento anticoagulante inmediato con heparina sódica para mantener una ratio de tiempo parcial de tromboplastina activado de 2 s, siendo posteriormente sustituida por acenocumarol. Asimismo, se instaura medicación analgésica.

Evolución
Durante el ingreso la paciente presenta una cefalea invalidante que obliga a ajustar el tratamiento analgésico en varias ocasiones. Es valorada por el Servicio de Oftalmología por el trastorno visual referido, objetivándose normalidad de las presiones intraoculares y de la agudeza visual sin clara afectación en la campimetría. Se realiza una resonancia magnética de control al mes de tratamiento, donde se observa repermeabilización del seno recto y sigmoide derecho únicamente. En la tomografía de coherencia óptica a los 3 meses hay una mejoría del edema de papila, con presencia del mismo en un sector en ambos ojos. El estudio de trombofilia realizado a los 6 meses no demuestra la existencia de proceso trombótico predisponente. Acude a consulta refiriendo remisión de la cefalea y sin presentar nuevos datos en la exploración neurológica.