Mujer de 58 años con el único antecedente de diabetes mellitus tipo 2 mal controlada, sin complicaciones macro ni microvasculares conocidas y en tratamiento con antidiabéticos orales. Comienza 3 días antes de su consulta en el Servicio de Urgencias con fiebre de predominio vespertino, y la noche anterior con aparición de dolor en el pie izquierdo sin lesiones cutáneas evidentes. Por la mañana, el dolor se ha hecho más intenso y presenta eritema y aumento de volumen de dicho pie, con lesiones de coloración negruzca en la región dorsal del mismo. En las últimas 3-4 semanas había tenido una lesión interdigital entre los dedos 4o y 5o del mismo pie, que había tratado con curas locales.

En la exploración física destacaba la presencia de una lesión eritematosa en el dorso del pie izquierdo a la altura del 4o radio, con edema y dolor, extendiéndose dicha lesión por todo el dorso del pie con una ampolla necrótica/ hemorrágica hasta llegar a la región posterior del maléolo tibial externo, donde se observa una colección hemática con signos inflamatorios, irradiándose el dolor al resto de la pierna. Pulsos arteriales conservados y simétricos. Tono muscular normal, sin alteraciones motoras o sensitivas. Ausencia de signos de enfermedad tromboembólica venosa. Resto de la exploración física sin alteraciones.

En el momento de su llegada a Urgencias se realizó una analítica básica:
• Hemograma: hemoglobina 12,4 g/dl, 13.210 leucocitos/ mm3, plaquetas normales.
• Bioquímica: glucemia 413 mg/dl, urea 38 mg/dl, creatinina 1,3 mg/dl, iones y enzimas hepáticas normales, proteína C reactiva 314,90 mg/l (valores normales: 0-5 mg/l), procalcitonina 0,21 ng/ml (valores normales 0-0,5 ng/ml), lactato 16,7 mg/dl (valores normales <19 mg/dl).
• Coagulación: fibrinógeno 952 mg/dl, resto normal.


Diagnóstico diferencial
La paciente consulta por la aparición de signos inflamatorios y lesiones cutáneas a nivel de pie izquierdo con fiebre de varios días de evolución, por lo que planteamos el diagnóstico diferencial entre las distintas infecciones de piel y partes blandas:
• Erisipela: infección dérmico-hipodérmica aguda (su extensión a tejidos más profundos es inusual), no necrosante, producida generalmente por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes). Suele tener un inicio súbito, con fiebre y una placa sobreelevada, eritematosa, caliente y dolorosa de bordes bien definidos. Son factores de riesgo para su aparición el linfedema crónico, la solución de continuidad de la piel y la obesidad, pero no la diabetes mellitus. En nuestro caso, no existían factores de riesgo y las características de las lesiones eran diferentes.
• Celulitis: infección aguda de la dermis profunda y el tejido celular subcutáneo, no necrosante, sin clara delimitación entre la piel sana y la infectada, producida generalmente por estreptococos o Staphylococcus aureus. La superficie cutánea puede adoptar un aspecto en piel de naranja debido al edema cutáneo superficial que rodea a los folículos pilosos. Suelen aparecer vesículas y ampollas de contenido líquido claro. Salvo en los casos graves, las manifestaciones sistémicas suelen ser leves. En nuestro caso, es uno de los diagnósticos posibles, aunque la presencia de una ampolla necrótica/hemorrágica nos debe hacer pensar en otras posibilidades.
• Infecciones profundas necrotizantes: entre éstas se encuentran la miositis, la mionecrosis y la fascitis necrotizante. Se trata de infecciones con afectación de cualquier estructura de la piel y partes blandas (dermis, tejido celular subcutáneo, fascia superficial o profunda y músculo) que se asocian a necrosis, y que presentan una progresión rápida. Además de las lesiones cutáneas, son frecuentes la aparición de fiebre, dolor e hipersensibilidad o hipoestesia cutáneas, la existencia de necrosis y ampollas hemorrágicas, y la crepitación cuando hay producción de aire. La diabetes mellitus constituye un factor de riesgo importante para su adquisición. La disrupción de la barrera cutánea y las úlceras crónicas del pie diabético son factores favorecedores para la producción de este tipo de infecciones. Éste sería, por tanto, el diagnóstico más probable en el caso que describimos.
Otras infecciones como el ectima gangrenoso, las úlceras por presión del pie diabético o las lesiones traumáticas o por mordedura quedarían inicialmente descartadas. La primera está causada típicamente por Pseudomonas aeruginosa y suele tratarse de una lesión redondeada y ovalada con halo eritematoso y centro necrótico que puede ser única o múltiple, siendo diferente a la lesión presentada por nuestra paciente. En cuanto a las úlceras por presión, si bien la paciente es una diabética mal controlada, no presenta neuropatía diabética y el lugar de presentación no suele ser el habitual para este tipo de lesiones. Por último, las lesiones traumáticas o por mordedura quedarían descartadas por no haberse producido dicho mecanismo lesional, tratándose de una lesión de aparición espontánea.

Evolución
La paciente quedó hospitalizada a cargo del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. En el momento de su ingreso se inició antibioterapia empírica de amplio espectro con meropenem más daptomicina. Tras 48 horas de tratamiento no se observaron cambios significativos en la evolución de la lesión. Ante la elevada sospecha clínica de infección necrosante de piel y partes blandas, se realizó radiografía del pie izquierdo, objetivándose la presencia de burbujas de aire alrededor del 4o dedo, procediéndose al desbridamiento quirúrgico de la región anterior del dorso del pie al tercer día de ingreso. Tras esto se produjo una mejoría paulatina, persistiendo una escara necrótica en la región proximal que requirió desbridamiento días más tarde. Completó tratamiento durante 21 días con ertapenem más linezolid. En el cultivo de dos muestras quirúrgicas se aisló Actinomyces neuii. La evolución fue favorable, con normalización de los reactantes de fase aguda y granulación progresiva del tejido, alcanzando dos meses después una epitelización prácticamente completa.

Diagnóstico final
La paciente fue diagnosticada de infección necrotizante de piel y partes blandas (fascitis necrotizante) en el dorso del pie izquierdo por Actinomyces neuii.