ANAMNESIS
Paciente mujer de 56 años. Hábito tabáquico de 1 paquete de cigarrillos al día desde los 13 años (Índice paquetes/año: 43). Sin otros antecedentes medico/quirúrgicos de interés. La paciente acudió a urgencias el 07.08.2013, por clínica de dolor intermitente en región dorsal derecha de aproximadamente 1 año de evolución, que cedía parcialmente con antiinflamatorios y que había aumentado en las últimas 48 horas, lo que motivó su consulta. Como datos negativos de valor, a destacar, ausencia de episodio traumático, no síndrome constitucional. Dada la clínica que describía la paciente se solicitó una radiografía de columna dorsal en la que se objetivó una masa pulmonar derecha. Ante el hallazgo radiográfico se remitió a la paciente al servicio de neumología para completar estudio.

EXPLORACIÓN FÍSICA
La paciente presenta un aceptable estado general. A la ectoscopia no presentaba hallazgos patológicos a destacar. A la exploración del área afecta se objetivó dolor a la palpación de la musculatura paravertebral derecha y subescapular, que se acentuaba con los movimientos posturales de la columna. El resto de la exploración por aparatos y sistemas resultó anodina.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Radiografía de columna dorsal en dos proyecciones (07.08.2013): Se evidencia una masa pulmonar de 55x59x49 milímetros, situada en campo pulmonar superior, probablemente en segmento posterior del lóbulo superior derecho o segmento superior del lóbulo inferior derecho. Discreto aumento de densidad hiliar derecho que puede corresponder a adenopatías.
- PET-TAC (Tomografía por emisión de positrones
– Tomografía axial computarizada) de cuerpo entero (20.08.2013): Realizada como estudio de extensión. A nivel del tórax se identifica una masa de 72,5x66,5x79 milímetros, sin signos de infiltración pleural y que atraviesa la cisura. Afecta al segmento posterior del lóbulo superior derecho y al apical del lóbulo inferior derecho y está a menos de 2 centímetros de la carina. Esta masa es hipermetabólica en la PET con un patrón de captación discretamente heterogéneo por la presencia de zonas de necrosis en su interior. Se evidencia además una adenopatia única hiliar de 11 milímetros ipsilateral a la masa. A nivel óseo se aprecia la existencia de un foco hipermetabólico en la vértebra dorsal número 6 (D6), de mayor actividad en la vertiente izquierda del soma sin afectar al pedículo y con patrón permeativo en la tomografía. Estadio propuesto: T3N1M1b.
- TAC tóraco-abdomino-pélvica (05.12.2013): Exploración realizada tras completar tres ciclos de tratamiento quimioterápico. Se compara con estudio previo del día 20.08.2013. A nivel del tórax se identifica la masa pulmonar maligna producida por carcinoma broncogénico que afecta a segmento posterior de lóbulo superior derecho y superobasal del lóbulo inferior derecho atravesando la cisura mayor. Actualmente mide 59x49x60,5 milímetros, previamente 72,5x66,5x79 milímetros. Sigue observándose una oclusión completa del bronquio segmentario para segmento posterior del lóbulo superior derecho, el bronquio segmentario del segmento súperobasal muestra estenosis significativa pero ya no es un bronquio ocluido. No se observan adenopatías mediastínicas. Metástasis ósea blástica en el cuerpo de la vértebra dorsal D6 sin cambios. En conclusión: masa pulmonar que muestra criterios de respuesta parcial al tratamiento.
- TAC tóraco-abdomino-pélvica (10.01.2017): A nivel del tórax se identifica atelectasia del segmento posterior del lóbulo superior derecho con nódulo hipodenso en su seno, sin cambios con respecto a estudio previo. Atelectasia redonda la base pulmonar derecha probablemente secundaria a derrame pleural crónico. No hay adenopatías significativas. Acuñamiento y esclerosis del cuerpo vertebral dorsal número 6. En conclusión: enfermedad estable.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Punción aspiración con aguja fina de masa pulmonar en lóbulo superior derecho. Imágenes citológicas compatibles con carcinoma no microcítico (probable adenocarcinoma). Las células han mostrado inmunorreactividad frente a TTF1 (Factor de trascripción nuclear tiroideo), siendo negativas frente a p63 y Cromogranina. Este resultado apoya el diagnóstico de Adenocarcinoma pulmonar. Mutación EGFR (Factor de crecimiento epidérmico) negativa.

JUICIO DIAGNÓSTICO
Adenocarcinoma de pulmón con metástasis en vértebra dorsal D6. T3N1M1b, estadio IV

TRATAMIENTO
Presentado en sesión multidisciplinar en el Comité de Tumores Torácicos, se consideró indicado el tratamiento con quimiorradioterapia con intención radical de la lesión pulmonar y radioterapia de la lesión vertebral, también con intención radical. La paciente recibió tratamiento radioterápico hasta una dosis total de 66 Gy sobre la lesión pulmonar y hasta 46 Gy sobre la lesión vertebral, del 02.12.2013 al 24.01.2014 (en total 33 sesiones). Presentó toxicidad dermatológica grado 1, disfagia y odinofagia grado 1, que no obligó a la interrupción del tratamiento. Además recibió tratamiento quimioterápico con Cisplatino y Pemetrexed a partir del 18.10.2013. Tras tres ciclos presentó respuesta parcial. Se administraron 3 ciclos más (en total 6 ciclos), habiendo mantenido respuesta parcial, seguido de 16 ciclos de Pemetrexed de mantenimiento. Recibió el último ciclo el 04.03.2015. Durante los primeros ciclos de tratamiento ha presentado como toxicidad náuseas grado 1, molestias conjuntivales por posible conjuntivitis química y astenia grado 2, que tampoco obligó a la interrupción del tratamiento. Posteriormente excelente tolerancia manteniendo un performance estatus 0-1.

EVOLUCIÓN
Dado que ha recibido un tratamiento radical, de acuerdo con la paciente, se decidió finalizar el tratamiento e iniciar seguimiento tras 22 ciclos de tratamiento quimioterápico (6 ciclos de Cisplatino con Pemetrexed seguido de 16 ciclos de Pemetrexed de mantenimiento). En las evaluaciones sucesivas, con intervalos de 3 meses entre las valoraciones, no se ha evidenciado progresión de la enfermedad en las pruebas radiológicas (TAC toraco-abdominopélvica). Hasta la última consulta en enero del 2017, la paciente persiste con una supervivencia libre de progresión de 3 años 2 meses. Clínicamente mantiene un excelente estado general, pudiendo llevar una vida prácticamente normal y activa.