Paciente masculino de 27 años, con antecedentes de alcoholismo (un litro de ron diario) y policonsumo de drogas (cocaína, pasta base y cannabis). Consultó en el Servicio de Urgencia del Hospital Luis Tisné (HLT) por una lesión cutánea de 20 h de evolución, secundaria a una mordedura de araña en el tercio proximal del antebrazo derecho, en la cara ventral. Al examen presentaba una placa violácea central asociada a edema, eritema y dolor del antebrazo y de los dos tercios inferiores del brazo. Se evidenció una puerta de entrada de 4 mm con signos de necrosis en el antebrazo. A su ingreso el paciente se encontraba normotenso, taquicárdico, con saturación de oxígeno normal, eupneico y con temperatura axilar de 37,5°C. Entre los exámenes de laboratorio del ingreso destacaba una leucocitosis, elevación de PCR e hiperbilirrubinemia de predominio indirecto con el resto de los exámenes en rangos de normalidad.

Se inició aporte de volumen con solución fisiológica 0. 9% a 120 cc/h i.v., y terapia con ceftriaxona 2 g/día i. v., metronidazol 500 mg c/8 h i.v., hidrocortisona 100 mg c/8 h i.v., además de ketoprofeno c/12 h i.v. y dipirona (metamizol) 1 g c/8 h i.v. Inicialmente evolucionó subfebril hasta 37,4°C y sin cambios de color en la orina.
A las 32 h de evolución, presentó hematuria macroscópica y un aumento del edema de la extremidad superior derecha, con la aparición de una flictena de aproximadamente 6 mm de diámetro en el sitio de mordedura y livideces en cara ventral del antebrazo. Se mantuvo con aporte de volumen generoso e hidrocortisona i.v. Se inició clorfenamina 4 mg c/8 h vo y se cambió ceftriaxona a cefazolina 1g c/8 h i.v., manteniéndose con metronidazol. Se optimizó la analgesia con paracetamol 1 g c/8 h vo y tramadol 200 mg i.v. en bomba de infusión continua. En los exámenes de laboratorio destacó un deterioro de la función renal y hepática y aumento de LDH.

Por el compromiso renal se trasladó a Unidad de Tratamiento Intermedio (UTI) a las 44 h de evolución, destacando la aparición de múltiples flictenas en el antebrazo derecho. En UTI evolucionó afebril, sin compromiso hemodinámico ni ventilatorio, con orinas más claras, persistiendo un leve tinte hemático. En la piel se observó una disminución del edema y calor local de la extremidad afectada con rotura de la flictena. Los parámetros de laboratorio, a las 60 h de la mordedura, fueron normalizándose. Al cuarto día de evolución, dada la mejoría clínica y de laboratorio, se trasladó a una sala de Medicina, desde donde el paciente se fugó del hospital, pese al inicio de la terapia de la poliadicción y alcoholismo con benzodiacepinas. Alcanzó a recibir cuatro días de tratamiento con antihistamínicos, corticoides y antibacterianos.
Al sexto día de la mordedura consultó nuevamente en el Servicio de Urgencia por dolor de la extremidad, destacando franca mejoría del edema, coloración violácea del antebrazo derecho, y flictenas en fase de cicatrización. El paciente nuevamente se dio a la fuga, sin volver a consultar en el HLT.