Anamnesis
Varón de 57 años de edad, con antecedentes personales de fumador de 30 paquetes/año, bebedor de 60 g etanol/día, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, y bronquitis crónica. Asintomático hasta septiembre de 2009, en que presenta fiebre termometrada de 38,5 oC con sensación distérmica de predominio vespertino, a lo que asocia astenia. Se realiza una radiografía de tórax que pone de manifiesto una masa de 3 cm en el lóbulo superior derecho, confirmándose por escáner, con adenopatías mediastínicas derechas y conglomerado adenopático de 4,5 por 3,5 cm en el cayado de la ácigos y de 1,5 cm en la región retrocava derecha baja. Se realiza punciónaspiración con aguja fina de la adenopatía 4R con diagnóstico anatomopatológico de carcinoma no microcítico, con inmunohistoquímica: CK-7 positivo, CK-20 negativo y TTF-1 negativo. Puesto que inicialmente presentaba una enfermedad bulky a nivel mediastínico, se decide inicio de tratamiento con quimioterapia concomitante con radioterapia. Se administran tres ciclos de cisplatino- docetaxel de forma concomitante con radioterapia (dosis total 72 Gy sobre el tumor y 70 Gy sobre las adenopatías mediastínicas), consiguiendo una respuesta parcial, siendo imposible llevar a cabo la mediastinoscopia de reestadificación por fibrosis. En el transcurso del seguimiento, inicia cuadro clínico de astenia intensa, hiporexia, deterioro del estado general y anemia refractaria a eritropoyetina.

Exploración física
El paciente presentaba un ECOG de 1 y destacaba la presencia de una leve palidez cutánea, siendo el resto rigurosamente normal.

Pruebas complementarias
• En el hemograma llamaba la atención la presencia de una intensa leucocitosis con neutrofilia y de una anemia normocítica. Los resultados bioquímicos en ese momento fueron normales, así como los marcadores tumorales.
• Dada la alteración hematológica persistente, se realiza una biopsia de la médula ósea con resultado negativo.
• En tomografía computarizada corporal, en septiembre de 2010, persisten las adenopatías mediastínicas en la región paratraqueal derecha y en la traqueobronquial ipsolateral con un diámetro en torno a los 2 x 1 cm. Además, se evidencia una hepatoesplenomegalia, con bazo de 14,6 cm, y aumento de diámetro en la región del ángulo esplénico- inicio del colon descendente, con ocupación de su luz. Al examen físico, se palpa una masa en hemiabdomen izquierdo en correlación con hallazgo de escáner, por lo que se realiza una colonoscopia en octubre de 2010 que confirma el hallazgo de dicha masa a nivel de ángulo esplénico.

Diagnóstico
Carcinoma no microcítico de pulmón derecho, estadio IIIa (2009). Segundo tumor primario síncrono a nivel digestivo frente a metástasis colónica de carcinoma no microcítico pulmonar.

Tratamiento
Tras el hallazgo en las pruebas complementarias de masa a nivel del ángulo esplénico, en noviembre se lleva a cabo hemicolectomía izquierda alta identificando masa en colon izquierdo con afectación de serosa y de adenopatías, junto con invasión de pared abdominal, consiguiendo resección con bordes libres. En resultados anatomopatológicos, se confirma la infiltración transmural por carcinoma indiferenciado, no microcítico, con inmunohistoquímica CK-7 positivo, CK-20 negativo, TTF-1 negativo y mutación de K-ras negativa, sugiriendo todo ello un origen metastásico. Como complicación postoperatoria, precisó ileostomía de descarga e ingreso posterior en diciembre por insuficiencia renal aguda en el contexto de pérdidas por ileostomía.

Evolución
En nuevo escáner de reevaluación, en enero de 2011, se objetiva progresión en forma de metástasis hepática de 2,9 cm en el segmento V, y de lesión en la pared abdominal que contacta con colon descendente que parece corresponder a colección abscesificada frente a una recidiva tumoral (de 5,3 x 2,5 cm). Se inicia tratamiento con pemetrexed y se presenta el caso en sesión conjunta con Anatomía Patológica, concluyendo que tanto la microscopia como la inmunohistoquímica apuntan a que la lesión colónica es metastásica de origen pulmonar, y no a un primario colorrectal. En marzo de 2011, el paciente presenta deterioro general, con emesis incoercible, anorexia, dolor abdominal tipo cólico y febrícula. Al examen físico, se observa una deshidratación y palidez cutánea, con dolor a la palpación abdominal de forma difusa, más intenso en hipocondrio izquierdo donde se palpa masa. Analíticamente, se detecta pancitopenia (700 leucocitos, hemoglobina de 7,6 g/dl y 81.000 plaquetas) e insuficiencia renal aguda de probable etiología prerrenal. Ingresa por dicho motivo, llevándose a cabo varias transfusiones de hemoderivados, además de soporte con factor estimulante de colonias, a pesar de lo cual no logra revertirse la pancitopenia. Persiste el deterioro general y de la función renal. Inicia fiebre, disnea de reposo y abundantes secreciones respiratorias sin mejoría a pesar del tratamiento antibiótico de amplio espectro, lo que desemboca finalmente en cuadro de shock séptico, siendo éxitus 48 horas más tarde.