Varón de 54 años con antecedentes personales de seminoma, tratado con orquiectomía y radioterapia en 1997, enucleación de ojo izquierdo por traumatismo ocular accidental (portador de prótesis) e hipertensión arterial de reciente diagnóstico. No antecedentes familiares de eventos cardiovasculares. No tratamiento farmacológico activo. No presenta alergias ni intolerancias alimentarias previas. Reside en su domicilio con su madre de 91 años en el área de Tudela, trabaja en el campo, no sigue revisiones de forma habitual en su Centro de Salud. Bebedor de 2-3 cervezas y 250 ml de vino diarios, más 1 ó 2 copas de licor los fines de semana. Peso estable en torno a 82 kg; talla 161 cm; IMC 31,6 kg/m2.
En diciembre de 2018 presenta cuadro de dolor abdominal de inicio brusco, con astenia intensa y disminución del estado funcional. En enero de 2019 es diagnosticado en el Hospital Reina Sofía (HRS) de necrosis isquémica de intestino delgado con extensa neumatosis porto-mesentérica, en probable relación con isquemia intestinal en asas de íleon distal, objetivándose trombo suboclusivo en arteria mesentérica superior proximal. Ese mismo día es intervenido por parte de Cirugía General por laparotomía media, hallando necrosis isquémica de intestino delgado en íleon terminal, afectando a unos 120 cm, con buen aspecto macroscópico del resto del intestino, tras lo que se realiza una resección ileocecal con anastomosis íleo-cólica latero-lateral. El paciente presenta una buena evolución postoperatoria, por lo que es dado de alta una semana después de la intervención.
En febrero de 2019 acude de nuevo a Urgencias HRS por intenso dolor abdominal con mal estado general, objetivándose perforación de intestino delgado en TAC abdominal. Es intervenido de urgencia, se corrige perforación de intestino delgado, se visualiza anastomosis íleo-cólica íntegra e íleon de aspecto isquémico, con segmentos intestinales a partir del ángulo de Treitz sugestivos de áreas de perfusión límite sin necrosis establecida. Por ello, se decide realizar ileostomía en asa, exteriorizando en fosa ilíaca derecha la zona previamente perforada. Ingresa en UCI HRS con mal estado general y extenso compromiso vascular intestinal, no siendo posible la revascularización percutánea, por lo que se decide trasladar al paciente al Complejo Hospitalario de Navarra (CHN) para tratamiento quirúrgico por parte de Cirugía Vascular.
En el CHN se le intenta colocar un stent en la arteria mesentérica superior, sin éxito, tras lo que se realiza by-pass de arteria ilíaca común a arteria mesentérica superior, completando de esa forma la revascularización. En el segmento de intestino delgado que conforma la ileostomía se objetivan dos zonas, una proximal y otra distal, con isquemia transmural irreversible, por lo que se realiza resección de un segmento de 15 cm de intestino delgado no viable. Tras las resecciones realizadas, el paciente presenta 150 cm de intestino delgado desde el ángulo de Treitz hasta la ileostomía, y unos 40 cm hasta la anastomosis íleo-cólica, con colon preservado desfuncionalizado.
En el postoperatorio se contacta con el equipo de Nutrición y Dietética del CHN, que establece el diagnóstico de fallo intestinal tipo II con intestino delgado residual de 150 cm e ileostomía, además de desnutrición relacionada con la enfermedad moderada-severa. Se inicia nutrición parenteral a través de una vía central de acceso periférico (PICC), que se ajusta según los requerimientos del paciente; y dieta oral que tolera adecuadamente, pero con débitos muy elevados en ileostomía (2.000-2.500 ml), a pesar de tratamiento con loperamida. Se decide sustituir dieta oral por nutrición enteral continua, con varias fórmulas diferentes, sin conseguir disminuir el débito de la ileostomía, concluyendo que el paciente no podría ser dado de alta con nutrición oral ni enteral, dado el riesgo de deshidratación y desnutrición. Además, durante el ingreso el paciente presenta fiebre y los hemocultivos resultan positivos para una levadura, estableciéndose el diagnóstico de candidemia. Se inicia, por tanto, tratamiento con fluconazol y se procede al recambio del PICC. En la revisión oftalmológica, que forma parte del protocolo habitual ante una candidemia, se objetiva afectación ocular derecha, complicación relevante teniendo en cuenta que el paciente conserva únicamente ese ojo. La evolución de la infección es favorable con el tratamiento. Está previsto que el tránsito del paciente pueda restablecerse en el plazo de 2-3 meses, pero hasta entonces la única opción terapéutica nutricional es la nutrición parenteral total, bien en régimen de ingreso o de forma domiciliaria.
Se explica al paciente y su familia (una hermana como principal cuidadora) la posibilidad de la nutrición parenteral domiciliaria, que aceptan. Se forma, por tanto, al paciente y su hermana en técnica estéril y manejo de bomba peristáltica para poder realizar las conexiones a la nutrición de forma segura y autónoma. Se aporta material necesario (bomba peristáltica, mochila y palo de gotero) y también teléfono de contacto y enlace web con información. Se realizan las gestiones pertinentes para que el paciente reciba las bolsas de nutrición en su domicilio a través de servicio de catering y para que puedan darle el resto del material (mascarillas, guantes, campos, gasas, sistemas de infusión, jeringas precargadas y clorhexidina alcohólica) de forma regular en su Centro de Salud. El paciente es, definitivamente, dado de alta con nutrición parenteral con la siguiente composición: 200 g de glucosa, 55 g de lípidos, 16 g de nitrógeno, 150 mEq de ClNa, 50 mEq de AK, 6 mEq de Mg, sin calcio ni fósforo, con vial de polivitamínico y oligoelementos, todo ello en un volumen total de 3.200 ml (1.695 kcal) a pasar en 20 horas. Se recomienda toma de suero oral en un volumen de 250-300 ml, que deberá beber durante las 4 horas de desconexión, y se permite ingesta de dos yogures diarios.
El paciente presenta una buena evolución en las revisiones semanales realizadas en el CHN, se mantiene afebril, sin incidencias relacionadas con la conexión y desconexión, con volúmenes adecuados de diuresis, débito por ileostomía menor de 1.500 ml diarios y peso estable (61,5-62 kg). Analíticas de sangre seriadas con ionograma dentro de los límites normales, sin precisar cambios en la composición de la nutrición. Está previsto progresar ingesta hídrica y reducir el aporte parenteral. Queda pendiente realizar nuevo angio-TAC para reevaluar el árbol vascular intestinal y programar la cirugía de restauración del tránsito intestinal. Mientras tanto, continuará con nutrición parenteral domiciliaria y seguimiento estrecho por parte del servicio de Nutrición y Dietética del CHN.