Paciente de sexo masculino, de 26 años de edad, procedente de la ciudad de Minas (Lavalleja), desde los 13 años se desempeñaba como monteador (tala de árboles) en zonas rurales de este departamento. Como antecedentes personales era un tabaquista de 10 cigarrillos/día desde los 15 años, enolista social, sin antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, con esquema de vacunación completo. Consultó por cuadro de 1 mes de evolución de odinofagia intensa, alteración de la resonancia de la voz, sialorrea y disfagia para sólidos. En la evolución agregó tumoración cervical indolora, de crecimiento progresivo. Concomitantemente tos y expectoración mucosa de escasa entidad, sudoración nocturna intermitente, sin sensación febril ni registros febriles, con pérdida de peso de entre 3 y 5 kg. Del examen físico se destacaba paciente adelgazado, voz gutural. En piel a nivel del surco nasogeniano izquierdo presentaba lesión sobre-elevada, con centro ulcerado y costrosa, circular, menor de 1 cm de diámetro. En cara anterior de pierna derecha, borde externo de primer dedo de pie derecho y en borde interno de pie izquierdo presentaba lesiones de similares características (Figura 1). Mucosas normocoloreadas. En cavidad orofaringea presentaba lesión rugosa con piqueteado eritematoso de borde sobre-elevado que comprometía la logia amigdalina derecha y se extendía al velo del paladar, paladar duro y úvula. Presentaba segunda lesión de similares características en logia amigdalina izquierda sin solución de continuidad entre ambas. Al examen linfoganglionar presentaba conglomerado adenopático yúgulo-carotídeo alto izquierdo, de límites bien definidos, firme elástico, indoloro, móvil, de 8 cm de diámetro mayor, sin signos fluxivos. A derecha presentaba adenopatía submentoniana firme, móvil, menor a 2 cm de diámetro mayor, indolora (Figura 2). Al examen pleuropulmonar se encontraba eupneico, saturación O2 en VEA 99%, murmullo alveolo vesicular presente bilateral, sin estertores. De la paraclínica al ingreso se destaca: leucocitosis 5580/mm3, neutrófilos 4570/mm3, eosinófilos 500/mm3, con hemoglobina 13 g/dL y plaquetas de 464.000; velocidad de eritrosedimentación de 75mm/1hora y proteína C reactiva de 42. El resto de la analítica básica sanguínea se encontraba dentro de rangos de normalidad. Los estudio de virus de hepatitis B y C, virus de Epstein Barr, citomegalovirus, VIH, VDRL fueron negativos. Los anticuerpos anti Toxoplasma gondii fueron Ig G reactivo con Ig M no reactivo. De la tomografía (TC) realizada destacamos a nivel del macizo facial engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho; a nivel de cuello engrosamiento de la pared lateral izquierda de la orofaringe con adenomegalias yugulo-carotídeas, submaxilares bilaterales y cervicales posteriores, mayores a izquierda con centro hipodenso de aspecto necrótico; en tórax presentaba múltiples opacidades en vidrio deslustrado, redondeadas, de distribución bilateral y difusa, rodeadas por consolidación en forma de anillo, configurando el signo del “halo invertido”; a nivel de abdomen presentaba hepatomegalia. Fue valorado por el servicio de Otorrinolaringología del Hospital Pasteur, se realizó endoscopía y se tomaron muestras para anatomía patológica, bacteriología y micología. Biopsia de amígdala izquierda/velo del palador y pilar anterior mostró un tejido linfoepitelial revestido por epitelio escamoso maduro con abundante permeación de polimorfonucleares, neutrofilia intraepitelial y cambios celulares reactivos. A nivel del estroma linfoide destaca la presencia de granulomas epiteloides con numerosas células gigantes multinucleadas en cuyo citoplasma se identifican estructuras levaduriformes refringentes de entre 2 y 12 micras de eje mayor, redondeada, de halo claro. El estudio micológico de la lesión orofaríngea mostró en el examen directo (fresco y frotis coloreados) la presencia de levaduras redondas, grandes, multibrotantes, (con aspecto de rueda de timón), de pared fina, con morfología característica del género Paracoccidioides. En los cultivos en medio Sabouraud Dextrosa, Sabouraud Cloramfenicol y Sabouraud con Cloramfenicol y Cicloheximida, desarrolló un hongo dimorfo que a 28°C se presentaba en su fase filamentosa y a 37°C en su fase levaduriforme. El servicio de parasitología realizó estudio micológico de la lesión sobre-elevada, verrucosa de surco nasogeniano izquierdo que reveló la presencia de las mismas levaduras en el examen directo (Figura 5) y en el cultivo. El estudio serológico confirmó la presencia del hongo. Se trata de una prueba de inmunoprecipitación en agar (doble difusión simple) que utiliza antígenos de Paracoccidioides brasiliensis con el fin de detectar anticuerpos frente a este hongo. Destacamos que en nuestro país dicho estudio se realiza exclusivamente en el Departamento de Parasitología y Micología del Instituto de Higiene. Con el planteo diagnóstico de una Paracoccidioidomicosis crónica severa, con compromiso pulmonar extenso, reticuloendotelial y cutaneomucoso, se inicia tratamiento con Anfotericina B Desoxicolato 50 mg iv día a dosis de 0,7 mg/kg de peso; presentando mejoría clínica (retroceso de las lesiones cutáneo-mucosa, disminución progresiva del conglomerado ganglionar) y paraclínica; sin complicaciones derivadas de la enfermedad. A las 3 semanas, se rotó al tratamiento vía oral con Itraconazol 200 mg vía oral cada 12 horas, procediendo al alta hospitalaria del paciente.