RESUMEN
El 70-80% de las fracturas se localizan en el 1/3 medio de la clavícula, cuando estas presentan acortamiento o desplazamiento mayor de 2 cm, especialmente si se acompañan de conminución, su tratamiento es quirúrgico.
La analgesia para la cirugía de clavícula sigue siendo un reto para los anestesiólogos, debido a la complicada inervación de la misma. Clásicamente se ha utilizado el bloqueo interescalénico para el control del dolor, pero este bloqueo puede tener complicaciones.
El bloqueo PEC II parece aportar analgesia, para el control del dolor postoperatorio en la fractura de clavícula, disminuyendo el consumo de otros fármacos analgésicos.
PALABRAS CLAVE
Clavícula, Cirugía de clavícula, Anestesia regional, Bloqueo pectoral, Fractura de clavícula.
ABSTRACT
70-80% of fractures are located in the middle 1/3 of the clavicle, when they present shortening or displacement greater than 2 cm, especially if they are accompanied by comminution, their treatment is surgical.
Analgesia for clavicle surgery remains a challenge for anesthesiologists, due to the complicated innervation of the clavicle. The interscalene block has classically been used for pain control, but this block can have complications.
The PEC II block seems to provide analgesia to control postoperative pain in clavicle fracture, reducing the consumption of other analgesic drugs.
KEY WORDS
Clavicle, Clavicle surgery, Regional anesthesia, Pectoral block, Clavicle fracture.
CASO CLÍNICO
Varón de 22 años, sin antecedentes de interés, con alergia a las Pirazolonas, llega al Hospital con una fractura de clavícula derecha por un accidente de bicicleta. En la placa de tórax se observa una fractura 1/3 medio con desplazamiento por lo que se le coloca un cabestrillo y se le receta analgesia vía oral (Paracetamol 1g/8h y Dexketoprofeno 25mg/8h alterno), hasta ser intervenido de forma programada. A la semana se le interviene mediante osteosíntesis con placa y tornillos.
Para llevar a cabo la cirugía, se realiza una anestesia combinada; anestesia general y anestesia locorregional. Se induce al paciente con Midazolam 2mg, Fentanilo 100µg, Lidocaína 60mg, Ketamina 15 mg, Propofol 100mg y Rocuronio 20 mg, se coloca una mascarilla Igel número 4, se ventila en IPPV, bien adaptado y sin incidencias. A continuación, realizamos un bloqueo superficiales de la pared torácica; PECS II (Imagen 1), inyectando 20ml de Levobupivacaina al 0,25% entre el pectoral menor y el musculo serrato anterior a la altura de la tercera costilla. Se realizó ecoguiado, con una sonda lineal de baja frecuencia y una aguja de bisel corto de 50mm. Para el mantenimiento de la anestesia, se utiliza Sevoflurano con una CAM de 0,7 y Remifentanilo a dosis menor 0,05µg/kg/min. Se le administra antes de despertar; Paracetamol 1g, Dexketoprofeno 50mg, Dexametasona 4mg, Ondansetron 4 mg y Omeprazol 40mg. La intervención se realiza en 90 min, el paciente se despierta tranquilo y sin dolor. Al alta de la sala de recuperación, después de 2h de la intervención, el paciente refiere un EVA 1, sin haber requerido ningún tipo de analgésico. A la exploración refiere la zona del pectoral adormecida.
DISCUSIÓN
Las fracturas de clavícula representan el 2,6% de todas las fracturas. Son más frecuentes en varones jóvenes y niños. El mecanismo de lesión más frecuente es el traumatismo indirecto (caída sobre el hombro). El 70-80% de las fracturas se localizan en el 1/3 medio de la clavícula (1).
Se clasifican según donde se encuentre el foco de fractura, mediante la Clasificación de Allman
Grupo I: fracturas del 1/3 medio, que constituyen el 75%.
Grupo II: fracturas del 1/3 externo, que constituyen el 20%:
Tipo I de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura lateral a los ligamentos coracoclaviculares, es estable.
Tipo II A de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura medial a los ligamentos coracoclaviculares, es inestable.
Tipo II B de Neer. Inestable. Dos patrones de fractura:
Fractura entre los ligamentos coracoclaviculares (afecta a conoide, trapezoide íntegro).
Fractura lateral a los ligamentos coracoclaviculares (afectados conoide y trapezoide unido a segmento distal).
Tipo III de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura intraarticular pero estable.
Tipo IV de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura fisaria en esqueleto inmaduro (niños). Estable.
Tipo V de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura distal conminuta, inestable (fractura de Latarjet).
Grupo III: fracturas del 1/3 interno, que constituyen el 5%.
El diagnóstico es clínico- radiológico. Los pacientes suelen acudir con una actitud antiálgica típica (brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado y sujeto por la otra mano), y en la exploración se puede observan equimosis, deformidad y el típico signo de la tecla de piano, con crepitación en la zona fracturada. Para el diagnóstico suele ser suficiente una placa de tórax anteroposterior.
El tratamiento suele ser conservador en la mayoría de las fracturas, no suele ser necesario la reducción y basta con la colocación de un cabestrillo o vendaje en 8 durante 4 semanas. El tratamiento quirúrgico está indicado:
Fracturas del 1/3 externo subtipos IIA, IIB y V de Neer.
Fracturas del 1/3 medio con acortamiento o desplazamiento mayor de 2 cm, especialmente si se acompañan de conminución
Fracturas abiertas o con compromiso cutáneo inminente.
Fracturas con lesión vascular o neurológica asociada.
Fracturas asociadas del cuello glenoideo (hombro flotante).
Disociación escapulotorácica.
Fracturas bilaterales en paciente con insuficiencia respiratoria.
La técnica quirúrgica de elección para los casos antes mencionados sería la reducción abierta y fijación interna (RAFI) mediante osteosíntesis con placa y tornillos (1).
La analgesia para la cirugía de clavícula sigue siendo un reto para los anestesiólogos. Clásicamente se describe que la zona cutánea clavicular se halla inervada por fibras del plexo cervical superficial procedentes de C3-C4, mientras que la zona perióstica del hueso se halla inervada por fibras procedentes de los nervios subclavio, pectoral lateral y espinal; todos ellos a través de las inervaciones musculares del subclavio, el pectoral mayor, el esternocleidomastoideo y el trapecio (2)
La técnica de anestesia regional comúnmente aplicada para la cirugía sobre la clavícula es el bloqueo interescalénico, si bien los bloqueos del plexo cervical, superficial y profundo combinados han demostrado ser suficientes para una correcta analgesia postoperatoria. Recientemente se describió el uso combinado del bloqueo del plexo cervical superficial y el bloqueo continuo selectivo de la raíz de C5 en el control del dolor en cirugía de clavícula distal. Sin embargo, el bloqueo interescalénico no está exento de efectos indeseables y/o complicaciones como la parálisis del nervio frénico, el bloqueo del nervio recurrente laríngeo, el síndrome de Horner, la anestesia espinal total y la cardio y neurotoxicidad. Además, hoy en día está reconocido que el bloqueo interescalénico es uno de los bloqueos con mayor índice de disfunción nerviosa posbloqueo, con una incidencia que se sitúa entre el 3 y el 10%. Una alternativa analgésica regional con elevada eficacia y mínimos efectos adversos y complicaciones, como el bloqueo PEC, sería de elevado interés clínico (2).
Los bloqueos de la pared anterior del tórax (BLOC) guiados por ecografía consisten en la administración de anestésico local (AL) en los planos interfasciales musculares. Son superficiales, rápidos, fáciles de realizar, no producen bloqueo simpático y pueden disminuir los requerimientos de opioides. En 2011, Blanco et al. describieron el bloqueo pectoral (PEC); consiste en la administración de AL en el plano interfascial del músculo pectoral mayor y menor para anestesiarlos nervios pectorales laterales y mediales que inervan la pared torácica. En 2013, reportaron una variación de su técnica original al realizar el bloqueo PEC y adicionalmente administrar AL entre los músculos serrato anterior y pectoral menor, surgiendo así el bloqueo PEC II (3).
La indicación principal del bloqueo PECs es para expansores subpectorales y en prótesis submamarias donde la distensión muscular produce un dolor extremo (4), pero se ha reconocido su utilidad en linfadenectomia axilar, toracotomía, inserción de marcapasos y en fractura de costillas y clavícula.
La efectividad analgésica del PEC II en la fractura de clavícula, podría venir determinada por el bloqueo motor de los músculos pectorales y su efecto analgésico miorrelajante, tal y como sucede en otros procesos, como la colocación de prótesis mamarias subpectorales, o la dislocación de hombro, eliminando la contracción espasmódica (2)
Para realizar el bloqueo, necesitamos una sonda de ultrasonidos de alta frecuencia (8-13MHz), un aguja Thouy o de neuroestimulación y anestésico local. Colocaremos al paciente en decúbito supino con el brazo ipsilateral pegado al cuerpo y la cabeza girada hacia el lado contralateral. La superficialidad del bloqueo y la baja tasa de complicaciones permiten que pueda realizarse tanto bajo anestesia general como con el paciente despierto y correctamente analgesiado (5).
Para realizar el PEC I, existen dos abordajes; coracoideo e infraclavicular. Sin embargo, para el PEC II, se realizar mediante el abordaje infraclavicular. Colocamos la sonda de ultrasonidos por debajo del tercio externo de la clavícula, ligeramente oblicua al eje del cuerpo o bien paralela a la clavícula a nivel del segundo espacio intercostal. En la imagen ecográfica se pueden identificar el tejido celular subcutáneo y por debajo ambos músculos pectorales recubiertos por sus respectivas fascias. A este nivel utilizaremos el doppler para identificar a la arteria acromiotorácica que se dispone medial al NPL. En un plano más profundo podemos observar las costillas mediante una imagen hiperecoica con sombra acústica inferior y entre ellas los músculos intercostales (Imagen 1). Podemos identificar la pleura como una imagen hiperecoica entre las costillas con la denominada “sombra sucia” por debajo de ella, que se diferencia de las costillas por el movimiento oscilatorio coincidente con las respiraciones del paciente. La aguja se introduce en plano con un ángulo de inclinación de 45º en dirección de medial a lateral, para evitar el riesgo de punción pleural. Se administra el anestésico local de forma fragmentada con aspiraciones continuas cada 5 ml para evitar la inyección intravascular (5).
CONCLUSIÓN
El uso de una técnica de analgesia regional enriquece el manejo del dolor posoperatorio, disminuyendo el consumo de medicamentos y ofrece un control óptimo analgésico.
El bloqueo PEC II es una alternativa al bloqueo interescalénico, en el control del dolor postoperatorio de la fractura de clavícula. Es una técnica segura y aporta un beneficio clínico importante.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
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Rivas Rivero BA, Culebradas Barrera A, Sanchez Sanchez J, Cuenca J. Bloqueos de pared anterior de tórax en cirugía de cáncer de mama: estudio comparativo retrospectivo de casos y controles. Rev Senol Patol Mamar. 1 de octubre de 2018;31(4):129-35.
R B, M F, T PM. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery [Internet]. Revista espanola de anestesiologia y reanimacion. 2012 [citado 10 de diciembre de 2020]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22939099/
Bloqueo Interpectoral o Pec´s Block I [Internet]. Arydol. [citado 14 de diciembre de 2020]. Disponible en: https://arydol.com/temas/secciones/bloqueos-centrales/bloqueo-interpectoral-o-pecs-block-i/
Categorías
Anestesiología y Reanimación
,
Traumatología
Etiquetas
Anestesia regional
,
Bloqueo pectoral
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caso clínico
,
Cirugía de clavícula
,
clavícula
,
fractura de clavícula
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