Mujer de 40 años, remitida por su terapeuta ambulatoria, para ingreso involuntario ante la dificultad del manejo ambulatorio por cuadro catatónico de una semana de evolución.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: natural de Granada. Vive con su padre. Licenciada en filosofía. Jubilada por enfermedad mental desde hace 15 años.

Antecedentes médico-quirúrgicos: diabetes mellitus tipo 2 (en tratamiento con ADO), HTA, hipotiroidismo y obesidad (111 kg).No tiene antecedentes familiares psiquiátricos.

Antecedentes psiquiátricos: diagnosticada de esquizofrenia paranoide desde 1992. Múltiples ingresos hospitalarios en nuestra USMH, en el último año hasta cuatro.
Ha estado compensada durante años con clozapina y con aceptable funcionalidad doméstica. En marzo de 2016 inicia una descompensación con síntomas catatoniformes, angustia, perplejidad, alteraciones formales del pensamiento, intensa actividad alucinatoria y presunta ideación delirante místico-religiosa.
Fracasan los esfuerzos de manejo de síntomas ambulatoriamente, ingresando en octubre de 2016. La clínica era grave, muy productiva y refractaria llegando a precisar 20 sesiones de TEC con respuesta parcial (mejoría de síntomas motores, afectivos y contacto), ensayándose posteriormente combinar clozapina con aripiprazol, amisulprida, paliperidona y en última instancia risperidona, con el que finalmente respondió. El ingreso duró 3 meses.
Vuelve a ingresar a primeros de marzo por clínica similar, precisando nuevamente TEC (5 sesiones) con respuesta. Sale con clozapina y haloperidol de este ingreso.
Vuelve a ingresar el 3 de mayo remitida desde su CSM. La mejoría se mantuvo poco tiempo y ya en abril están registrados síntomas de sobremedicación además de síntomas psicóticos. Sufre episodios de "volvérsele la cabeza y mirar hacia arriba" de dudosa filiación.
Se vuelve a remitir para ingreso en el momento actual por clínica alucinatoria, perplejidad y catatonía de una semana.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Perpleja, sialorreica (lleva todo el pecho húmedo por la saliva), facies que refleja un notable grado de angustia, mutista.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: n Hemograma: leucocitos 13,01 (9,65 neutrof); resto sin interés.n Bioquímica: GOT 47; CPK 1840; PRL 130,8.

DIAGNÓSTICO
Esquizofrenia paranoide (F 20.0).

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Se mantiene inicialmente en observación ante la sospecha de episodios de distonías acompañados de angustia y de sobresedación y por cierta tendencia a las fluctuaciones. No se produce mejoría sostenida, empeorando posteriormente y siendo visible la intensa actividad alucinatoria (soliloquios, fascies de alucinada). Respecto a las presuntas distonías cervicales y crisis oculógiras, solo presenciadas en la Unidad en una ocasión, siempre ha quedado la duda de si son realmente síntomas de SEP o son paroxismos alucinatorios (la paciente no responde y suelen acompañarse esos episodios, según ha relatado alguna vez, de alucinaciones). Es de destacar el hermetismo de la paciente respecto a los síntomas y la tendencia a negar síntomas y agradar.
Se decide instaurar TEC (10 sesiones), iniciando tratamiento con clozapina y zuclopentixol a partir de la 5a sesión, presentando respuesta final, a la dosis de 400 mg/día de clozapina y 50 mg/día de zuclopentixol, aunque se tiene la impresión de que incide más sobre síntomas motores y de cognición psicóticos (inhibición, perplejidad, bloqueos...) y afectivos que sobre la actividad alucinatoria, no obstante, sí mejoró significativamente la funcionalidad y el humor.Ha disfrutado de permisos terapéuticos los últimos días con buen desenvolvimiento.TEC (10 sesiones) en condiciones estandarizadas de miorrelajación y anestesia. A destacar como eventos crisis hipertensivas que precisaron urapidil o esmolol y necesidad de dosis bajas de succinilcolina para miorrelajación.

Tratamiento actual: clozapina 200 mg (0-0-2), zuclopentixol 25 mg (1-0-1) y trazodona 100 mg (0-0-1). Asimismo, tratamiento somático con levotiroxina 75 μg (1-0-0) y metformina 850 mg (1/2-0-0).