Artritis tuberculosa

Motivo de consulta
Coxalgia derecha con limitación para caminar.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente varón de 26 años que no tiene alergias medicamentosas. No hábitos tóxicos conocidos. Llegó a la playa de Motril en patera y fue acogido por la ONG Médicos por el Mundo. Procedente de Marruecos, lleva en España desde el 2018. Dificultad para hacer una buena historia clínica por la barrera idiomática y por no conocer sus antecedentes personales. Lo único que se pudo averiguar fue que hace varios años tuvo una infección pulmonar, más tarde empezó con dolor en la espalda y progresivamente empeoramiento de su estado articular.

A la exploración impresiona su extrema delgadez y desnutrición. En la cadera derecha se puede ver una amiotrofia de los glúteos derechos y dolorosa a la palpación. La movilidad activa y pasiva de la cadera está limitada. Apenas flexión mínima y rotación externa. Resto de la exploración física sin alteraciones importantes. El paciente está eupneico, sin fiebre. FC 80 lpm, tonos rítmicos, sin soplos, MMV conservado. Abdomen normal. exploración neurológica normal. TA 110/60.
Ahora camina con un bastón, dificultad para sentarse por la limitación de la movilidad de la cadera. toma medicación para el dolor, sin mejoría clínica.

Se pide analítica, radiografía de cadera, tórax y columna vertebral.
En la radiografía de cadera podemos ver cambios degenerativos de articulación coxofemoral derecha, con disminución de espacio articular, esclerosis subcondral y geodas subcondrales en acetábulo; esfericidad de la cabeza femoral conservada.
En la radiografía de tórax y columna lumbosacra sin alteraciones significativas.
En la analítica lo que encontramos: discreta anemia microcítica hipocrómica; Leucocitosis con linfopenia y neutrofilia; VSG 64; PCR 63; serologías negativas a VIH; VHB; VHC; Factor reumatoide negativo; ANA y ENA: negativos; IGRA: positivo.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
En los hallazgos de la radiografía podemos ver una artrosis, pero al ser un paciente joven de 24 años tendríamos que descartar la enfermedad de artrosis degenerativa. Por lo tanto, podemos sospechar que tiene una artrosis producida por una artritis tuberculosa. Lo podemos deducir por los datos de infección de la analítica y su antecedente de neumonía tuberculosa. Lo más seguro es que haya habido una diseminación hematógena del foco pulmonar.

La artritis séptica de la cadera, secundaria a infección por Mycobacterium tuberculosis, es una afección muy frecuente en nuestro país; sin embargo, frecuentemente suele confundirse con otras enfermedades debido al reto que significa realizar su diagnóstico y a la gran cantidad de diagnósticos diferenciales. Debe sospecharse siempre que se presente un paciente con dolor en la cadera, limitación para los arcos de movilidad, claudicación, aumento en los reactantes de fase aguda y cambios degenerativos articulares con patrón destructivo de progreso rápido.
El diagnóstico diferencial se llevará a cabo con aquellos procesos que producen monoartritis crónica como artritis reumatoide, artritis infecciosas bacterianas y micótica, artropatía neuropática, distrofia simpático refleja, osteonecrosis aséptica y sinovitis vellonodular pigmentaria principalmente.

En este paciente es importante ver si la tuberculosis esta activa. Porque podría estar contagiando. También es importante tratar su estado físico porque impresiona de delgadez y desnutrición. Una vez aclaremos se está activa o no la tuberculosis se procede al tratamiento. Muy importante es tratarlo lo antes posible porque en la tuberculosis el tiempo es fundamental, ya que en el caso de la tuberculosis osteoarticular como hemos podido observar puede producir una artrosis a un chico joven e incapacitar a la articulación.

Plan de acción y evolución
Lo primero que se hace es controlar el dolor con analgesia para que el paciente pueda descansar y tener una mejor calidad de vida.
Después de ver todas las pruebas derivamos al paciente al traumatólogo para que nos informe cual va a ser su plan. Este nos pide que lo derivemos al servicio de Medicina interna para que nos confirme que la enfermedad no esté activa.
También se le deriva al endocrinólogo para que le trate la desnutrición y esté en una mejor forma física, por si acaso los traumatólogos deciden operarle.
Una vez contestadas las tres derivaciones. Nos confirman que el paciente no tiene una tuberculosis activa y que va a ser operado después de 6 meses, cuando su estado de desnutrición mejore.

Conclusión
Hemos cogido este caso porque nos ha parecido interesante tanto médico como psicosocial. Porque en este caso se demuestra lo importante que es una buena historia clínica y que muchas veces nos va a pasar que vamos a tener dificultades, como en este caso la barrera idiomática. Lo importante es que no hay que desistir y hay que intentar buscar el alivio en el paciente.
Otra cosa a destacar es que es muy importante la función de Atención Primaria, porque gracias a poder hacer un seguimiento a este paciente se pudo llegar a un diagnóstico. Pongo en caso a este paciente que visito urgencias un par de veces y solo le aliviaban momentáneamente, porque al ser una consulta reducida en tiempo no podían hacerle su seguimiento apropiado.
Ahora lleva puesta una prótesis de cadera y puede hacer una vida normal. Aunque se va a tener que poner otra prótesis en la otra cadera porque de tanto que ha forzado la cadera sana, le ha producido una artrosis degenerativa.

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