Antecedentes, enfermedad actual y exploración física

Varón de 78 años, remitido a la unidad de Psicosomática en 2019, que se encontraba en seguimiento en consultas externas en el Servicio de Dermatología por lesiones cutáneas a estudio, con sospecha de lupus eritematoso sistémico, recientemente confirmado. El paciente refería aparición de dichas lesiones hacia 10 meses, siendo éstas pruriginosas y muy extensas. En relación con dicha enfermedad, el paciente había experimentado en los últimos dos meses cuadro de apatía, hiporexia con pérdida ponderal de 5 kilos y crisis de ansiedad, en lo que parecía una intensificación de malestar emocional, con aparición de cogniciones rumiativas sobre su salud somática y su entorno.

Antecedentes personales: Intervenido de hernia inguinal. Como antecedentes médicos destaca hipertensión arterial y dislipemia.

Evolución clínica:

El paciente es remitido en noviembre de 2019 a las consultas de la Unidad de Psicosomática del Servicio de Psiquiatría, para valoración preferente, donde se objetiva lo siguiente:

Se trata de un varón de 78 años, natural de Zaragoza, casado y padre de dos hijos, con los que mantiene relaciones armónicas. Se ha dedicado al oficio de soldadura con buen rendimiento laboral. Mantiene hobbies como lectura y acude semanalmente al Hogar del Jubilado. Relata infancia con "múltiples dolencias" y se define a sí mismo, como alguien preocupadizo , rumiativo y "enfermizo". En el momento de la valoración, el paciente se encuentra viviendo en el domicilio familiar junto a su mujer, relatando relaciones armónicas intrafamiliares

Antecedentes psiquiátricos personales: Historia de síndrome depresivo-ansioso de años de evolución, en tratamiento con lorazepam si precisa, pautado por su médico de cabecera. Vinculado en el pasado a red de salud mental por dichos antecedentes

No antecedentes psiquiátricos familiares de relevancia.

Examen mental de la paciente en la primera consulta:

El paciente se encuentra consciente, alerta y orientado en las 3 esferas. Presenta buen aspecto físico, acude acompañada de su mujer. Reactividad emocional conservada. Lesiones visibles en extremidades superiores. Contacto visual efectivo y sintónico. Actitud tranquila, colaboradora y abordable. Elabora un discurso en tono y ritmo normal, siendo éste, coherente, organizado y centrado en malestar emocional en contexto de lesiones de larga data y otros eventos de su psicobiografía. No se objetiva ideación auto o heterolítica ni ideación tanática. No clínica psicótica ni endógena-mayor. No hay alteración del ritmo circadiano, apetito disminuido con pérdida ponderal. No se objetiva anhedonia ni apatía, si bien existe hipotimia reactiva a estresores ya mencionados. Incremento de ansiedad basal reactivo a cogniciones rumiativas. No existen conductas de auto o hetero-agresividad. El juicio de la paciente está conservado, siendo capaz y consciente de las decisiones que toma y sus consecuencias.

Diagnóstico:

La impresión diagnóstica es de trastorno adaptativo reactivo a enfermedad orgánica que precisaba de tratamiento psicofarmacológico y seguimiento en consultas del Servicio de Psiquiatría.

Tratamiento:

Se decide realizar seguimiento en la Unidad de Psicosomática para evaluar la evolución psicopatológica del paciente y se recomienda tratamiento psicofarmacológico con sertralina 50mg, un comprimido en desayuno y trazodona 50mg al acostarse.

Durante los siguientes meses, tras la realización de psicoterapia, se objetiva mejoría clínica, alcanzando la eutimia, con buena tolerancia al tratamiento psicofarmacológico pautado. El paciente reconoce sentimientos de desesperanza, impaciencia en relación con su malestar emocional, así como, personalidad rumiativa y pesimista, con rasgos vulnerables de personalidad en primer plano... que habían supuesto una merma en su autoestima y percepción de sí misma.