ABORDAJE DE SÍNTOMAS Y SIGNOS EN UNA PACIENTE PLURIPATOLÓGICA

RESUMEN

Motivo de consulta
Disnea y edemas.

Enfoque individual
NAMC. DM tipo2, dislipemia. Pancreatitis aguda, ictus.
Mujer de 88 años en tratamiento con levofloxacino por cuadro respiratorio-urinario. Presenta tos y expectoración que no expulsa. Desde hace 2 días disnea, ortopnea y edemas que previamente no tenía. Afebril, sin dolor torácico ni costal. Disneica al hablar TA: 120/60. FC: 62X'. IY. ACR: Rítmica sin soplos. Disminución del MV con roncus dispersos y crepitantes bibasales. Abdomen: sin alteraciones. Edemas con fóvea hasta encima de las rodillas. Rx tórax: Silueta cardíaca globulosa, redistribución venosa y aumento de densidad irregular en campos medio-inferiores de pulmón derecho.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico
Etapa VI del ciclo vital: disolución. Desde la muerte del primer cónyuge hasta la muerte del cónyuge superviviente. Insuficiencia cardíaca congestiva y posible cuadro respiratorio. Diagnóstico diferencial: neumonía, EPOC, TEP, Derrame pulmonar, EAP.

Plan de acción y evolución
Tratamiento para IC, analítica y observación domiciliaria. A los 3 días presenta dolor epigástrico e hipocondrio derecho, sin náuseas ni vómitos, que no empeora con la ingesta. EKG: Ritmo sinusal, eje en torno 0º, ondas T negativas simétricas en plano inferior, V2 y V6. Troponina I: 1.71. Diagnóstico: SCASEST.

Conclusiones
No olvidarse nunca que ante una mujer diabética, con factores de riesgo CV y epigastralgia hay que incluir en el diagnóstico diferencial el SCA.

Palabras clave
Diabetes; myocardial infarction; cardiovascular agents.

CASO COMPLETO

Ámbito del caso
Atención primaria.

Motivo de consulta
Disnea y edemas

Antecedentes personales
No alergias medicamentosas conocidas. Diabetes mellitus tipo 2, dislipemia. Macroadenoma hipofisario con panhipopituitarismo. Colelitiasis, Pancreatitis aguda litiásica en Junio 2010. Ictus isquémico hemisférico derecho. Síndrome ansioso-depresivo.
Tratamiento domiciliario: acido acetilsalicilico 100, hidrocortisona 20, sertralina 50, alprazolam 0'5, omeprazol 20, levotiroxina 25, ácido fólico, metformina 850.

Anamnesis
Mujer de 88 años dada de alta en el hospital la semana anterior tras sepsis comunitaria mixta respiratoria-urinaria tratada hasta el día en que nos consulta con levofloxacino. Durante los primeros días ha estado “relativamente bien”, con tos y escasa expectoración y levantándose por las noches para “abrir la ventana” por disnea. Según refiere su hija, desde hace un par de días se queja de disnea intensa con ortopnea y comienza con edemas que llegan a ser muy intensos y que previamente no tenía. No fiebre, no dolor torácico ni de costados.

Exploración
Consciente, palidez cutáneo-mucosa. Disneica al hablar, con tos, mueve secreciones que no expulsa. Tensión arterial: 120/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 72x'.
Cabeza y cuello: Ingurgitación yugular, no bocio ni adenopatías.
Auscultación cardiorespiratoria: Rítmica sin galope. Disminución del murmullo vesicular con roncus y crepitantes en campos medios y bases.
Abdomen: globuloso y distendido, con ruidos hidroaéreos aumentados. Posible hepatomegalia. No signos de peritonismo ni oleada ascítica.
Miembros inferiores: edemas ++/+++ con fóvea en piernas que llegan hasta encima de las rodillas.

Pruebas complementarias
Radiografía tórax: Silueta cardíaca globulosa, patrón congestivo con redistribución venosa; densidades irregulares predominantes en pulmón derecho, en campos superior y medio y aumento de densidad más uniforme en base derecha (en posible relación con sumación de imágenes, derrame pleural y/o infiltrado.) Ligero ensanchamiento mediastínico superior.

Rx de tórax
Enfoque familiar
Etapa VI del ciclo vital: disolución. Desde la muerte del primer cónyuge hasta la muerte del cónyuge superviviente.

Juicio clínico
Insuficiencia cardíaca congestiva y posible cuadro infeccioso sobreañadido a nivel respiratorio que habría que considerar intrahospitalario.

Diagnóstico diferencial
Insuficiencia cardíaca descompensada, neumonía, EPOC, TEP, asma, derrame pulmonar, EAP.

Identificación de problemas
Ante la clínica que presenta la paciente con disnea, ortopnea y edemas, además de tos y expectoración que no parecen haber empeorado con intensa reacción inflamatoria se comienza tratamiento para la Insuficiencia cardíaca (enalapril + furosemida + bisoprolol), analítica y observación domiciliaria.

Evolución
A los 3 días acude a consulta refiriendo dolor epigástrico e hipocondrio derecho, sin náuseas ni vómitos, no empeora con la ingesta. No alteraciones del hábito intestinal. Bastante mejoría en cuanto a su disnea y edemas maleolares.
Auscultación cardiorespiratoria: Similar a la de la consulta anterior.
Abdomen: globuloso y distendido, con ruidos hidroaéreos aumentados, sensible a la palpación en epigastrio y doloroso en hipocondrio derecho (posible hepatomegalia), no oleada ascítica.
EKG: Ritmo sinusal, eje en torno a 0º, con ondas T negativas simétricas en plano inferior y en V2, V5 y V6 con QT alargado (0.52s).
Analítica: Serie roja sin alteraciones. Leucos 13370/ μL, PMN 12510/μL, Linfocitos 390/ μL. PCR 258. Troponina I: 1,71 ng/ml. Coagulación: INR 1.42, AP 62%. Fibrinógeno: 640 mg/dl. Bioquímica: Glu 177, Ur 38, Cr 1.25, Na 133, K 3.7. Bi, GGT y transaminasas normales.

EKG
Diagnóstico
Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) con QT largo y dolor abdominal.

Tratamiento y planes de actuación
Tratamiento para IAM y derivación a Urgencias del Hospital dada la clínica y las alteraciones analíticas que presenta la paciente para realización de pruebas complementarias que procedan.

Conclusiones
Este caso clínico se pone de manifiesto que en atención primaria es muy importante tener en cuenta todos los antecedentes personales y realizar una historia clínica lo más minuciosa para aproximarse al diagnóstico de certeza; en este caso se atiende a una paciente, mujer, diabética, con alto riesgo cardiovascular que tras haber pasado por una situación de estrés (hospitalización por sepsis de origen mixto) comienza con clínica de disnea y, posteriormente con dolor epigástrico.

Ante estos síntomas se debe descartar un Síndrome coronario agudo y realizar un diagnóstico diferencial con la litiasis biliar complicada ante los antecedentes de colelitiasis y pancreatitis de la paciente.