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Aplicación de un protocolo de analgesia con remifentanilo intravenoso en el trabajo de parto en una paciente con plaquetopenia. A propósito de un caso
Aplicación de un protocolo de analgesia con remifentanilo intravenoso en el trabajo de parto en una paciente con plaquetopenia. A propósito de un caso
28 agosto, 2020
Aplicación de un protocolo de analgesia con remifentanilo intravenoso en el trabajo de parto en una paciente con plaquetopenia.
A propósito de un caso
Autora principal: Belén Albericio Gil
Vol. XV; nº 16; 812
Application of a protocol of analgesia with intravenous remifentanil in labor in a patient with platelet disease.
About a case
Fecha de recepción: 25/07/2020
Fecha de aceptación: 14/08/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 812
Autores:
Belén Albericio Gil. Residente de anestesia y reanimación en el Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
María Carbonell Romero. Residente de anestesia y reanimación en el Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Laura Pradal Jarne. Residente de anestesia y reanimación en el Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Gema Serrano Sáez. Enfermera en el Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.
Inés Roxana Bastarós Martínez. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Marina Vera Colás. Residente de medicina de familia y comunitaria en el hospital Royo Villanova. Zaragoza. España
María Belén Gil Alejandre. Médico de atención primaria en el sector II. Zaragoza. España.
Resumen:
La analgesia epidural es considerada el Gold estándar de la analgesia en el parto, pero está en ocasiones puede estar contraindicada.
La analgesia intravenosa con remifentanilo puede ser una alternativa útil ya que usada en PCA (analgesia controlada por el paciente), los estudios disponibles indican que se reduce el dolor de un EVA de 8 a un EVA de 4.
El remifentanilo es el opioide de elección ya que es eliminado rápidamente por el neonato sin afectar a la gasometría del cordón ni al apgar, con una tasa de reanimación neonatal más baja en comparación con otros opioides.
El efecto adverso más importante del remifentanilo es la depresión respiratoria, hay que vigilar su aparición de forma activa para evitar riesgos.
Presentamos el caso clínico de una paciente embarazada que no ha seguido controles en su país por parte de ginecología que acude a urgencias con dinámica uterina y en la analítica presenta plaquetopenia que contraindica la colocación de un catéter epidural y se decide aplicar el protocolo de analgesia durante el parto con remifentanilo intravenoso administrado con PCA.
Palabras clave:
parto, analgesia, intravenoso, remifentanilo.
Summary:
Epidural analgesia is considered the gold standard of analgesia in childbirth, but is sometimes may be contraindicated.
Intravenous analgesia with remifentanil may be a useful alternative since used in PCA, available studies indicate that it reduces pain from an EVA of 8 to an EVA of 4.
Remifentanil is the opioid of choice since it is rapidly eliminated by the newborn without affecting cord blood gas or apgar, with a lower neonatal resuscitation rate compared to other opioids.
The most important adverse effect of remifentanil is respiratory depression, its appearance must be actively monitored to avoid risks.
We present the clinical case of a pregnant patient who has not followed controls in her country by gynecology who goes to the emergency department with uterine dynamics and in the laboratory test she presents plateletpenia that contraindicates the placement of an epidural catheter and it is decided to apply the analgesia protocol during  delivery with intravenous remifentanil administered with PCA.
Keywords:
childbirth, analgesia, intravenous, remifentanil
Introducción:
En la analgesia durante el parto la analgesia epidural es considerado el gold standar pero está en ocasiones puede estar contraindicada, entre las contraindicaciones de la administración de la analgesia epidural se encuentra:
Negativa de la paciente o incapacidad de colaboración de la paciente.
Coagulopatía severa o tratamiento anticoagulante reciente que no haya sido revertido.
Infección del sitio de punción.
Hipertensión intracraneal por lesión ocupante de espacio (LOE).
Hipovolemia no corregida o shock.
Recursos inadecuados para monitorización y resucitación en caso de ser necesario.
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Cuando está técnica no se puede utilizar se han dispuesto otras alternativas que aunque menos eficaces pueden suponer un alivio del dolor para la mujer durante el proceso de parto. Alguna de estas alternativas son:
Alternativas no farmacológicas:
De eficacia demostrada:
Apoyo a la mujer durante el parto.
Libertad de movimientos a la mujer por la habitación o zona de dilatación.
Inyección dérmica de agua estéril.
Inmersión en agua de la paciente.
De eficacia poco documentada:
Acupuntura.
Hipnosis
. 2, 3
Alternativas farmacológicas:
Bloqueo de nervios periféricos.
Bloqueo paracervical y de nervio pudendo.
Fármacos inhalados.
Óxido nitroso.
Halogenados como el sevoflurano o el isoflorano.
Analgesia intravenosa.
Opioides.
No opioides.
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La analgesia intravenosa con remifentanilo puede ser una alternativa útil ya que usada en PCA (analgesia controlada por el paciente), los estudios disponibles indican que parece reduce el dolor de un EVA de 8 a un EVA de 4.
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El remifentanilo es el opioide de elección ya que es eliminado rápidamente por el neonato sin afectar a la gasometría del cordón ni al apgar, con una tasa de reanimación neonatal más baja en comparación con otros opioides.
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El efecto adverso más importante del remifentanilo es la depresión respiratoria, hay que vigilar su aparición de forma activa para evitar riesgos en la paciente.
Desde el Servicio de Anestesia de nuestro hospital se ha realizado un protocolo para la utilización de remifentanilo intravenoso durante el trabajo de parto que ayude a los profesionales a elegir la actitud terapéutica más adecuada ante este tipo de situaciones y que esta se pueda aplicar con seguridad.
Caso clínico
La paciente es una mujer de 37 años de origen senegalés con dificultad para la comprensión del idioma sin alergias medicamentosas ni antecedentes médicos de interés. Presenta embarazado de 40 semanas + 2 días según FUR (fecha de la última regla) ya que no has seguido controles por parte de ginecología en su país, la paciente llego a España hace 4 semanas y no ha acudido al médico.
Al llegar a urgencias con dinámica uterina se solicito analítica con bioquímica, hemograma y coagulación en la que destacaba una plaquetopenia de 37.000 unidades por micro litro. Esta plaquetopenia no ha sido estudiada en su país, y en el momento actual de parto no procede, por lo que si esta persiste tras el parto deberá ser estudiada por parte del servicio de hematología.
La paciente paso a planta de obstetricia y tras 2 horas se realizo exploración por parte de la matrona evidenciándose  el cuello del útero borrado con una dilatación de 3 cm por lo que se decidió que pasase a sala de dilatación. Se contacto con el Servicio de Anestesia para explicar caso y que planteásemos las opciones de analgesia del parto para esta paciente.
Debido a la cifra de plaquetas que tiene la paciente la analgesia epidural está contraindicado por lo que planteamos la segunda opción con mayor evidencia, que es la administración de remifentanilo intravenoso con PCA que según la Sociedad Española de anestesia y reanimación.
Se informo a la paciente de la situación y de las opciones terapéuticas que le podemos ofrecer. Tras ser  informada de los riesgos y beneficios la paciente acepto y firmo el consentimiento para su administración con el apoyo de familiares que sí que entienden correctamente el idioma y le transmiten la información.
Para la administración de remifentanilo se siguieron las pautas que se han establecido en el protocolo de dicho fármaco que se realizado por el Servicio de Anestesia y que se detalla a continuación:
Obtención de consentimiento informado específico.
Preguntar sobre toma de opiáceos en las 4 horas previas.
Canalización dos vías periféricas, una de uso exclusivo para el remifentanilo sin llaves, para evitar el arrastre del fármaco en bolo si se administra otra medicación. Cualquier otra medicación deberá ser administrada por la otra vía periferia.
Gafas nasales de O2 a 2 lpm.
Ondasetrón 4mg/iv.
Monitorización continúa de Sat O2, registro fetal continuo, tensión arterial cada 10 minutos.
Valoración cada media hora mediante escala EVA, escala sedación y frecuencia respiratoria.
Avisar al anestesiólogo si: frecuencia respiratoria <8 rpm, Sat O2 <90% y sedación excesiva (no responde a órdenes verbales).
Conexión a bomba de PCA de remifentanilo:
Concentración de remifentanilo: 10mcg/ml, es decir 5 mg en 500 ml de suero fisiológico o ringer lactato.
Dosis inicial: 20-40mcg (0,25-0,5 mcg/kg/bolo) con un tiempo de cierre de 1-3 minutos.
Si mal control del dolor considerar añadir una perfusión continua (PC) a 100-200mcg/h (0,025-0,05 mcg/kg/min).
Reducir dosis o suspender administración si:
Bradipnea (FR<8rpm)
Hipoxemia (Sat O2<90%)
Hipotensión (TAS<100mmHg)
Sedación excesiva (no responde a estímulos verbales)
Nauseas no controladas con ondasetrón 4mg iv.
Prurito intenso.
Deceleración de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) tras primeros minutos de administración.
Se inicio la administración de remifentanilo con PCA siendo valorado por la matrona a través de la monitorización de forma continua la saturación de oxigeno de la paciente, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca fetal. Además cada media hora de forma presencial en la habitación se medio la escala de dolor EVA, escala de sedación Ramsay y frecuencia respiratoria de la paciente. Durante todo momento la paciente mantuvo una saturación de oxigeno por encima de 90%, una tensión arterial por encima de 100/50 mmHg y una variabilidad normal de la frecuencia cardiaca fetal.  En cuanto a la escala Ramsay la paciente mantuvo durante todo el periodo una puntuación entre 1 (con ansiedad, agitado o inquieto) y 2 (cooperador, orientado y tranquilo), una frecuencia respiratoria en todo momento mayor de 8 y la escala EVA inicialmente estaba en un valor de 8 consiguiendo reducir mediante los bolos de PCA que este valor disminuya a 4 durante las contracciones.
Tras 8 horas de periodo de dilatación con un EVA entre 3 y 5 con los bolos de PCA con un dolor descrito por parte de la paciente como tolerable se decidió por parte de ginecología que ante la no progresión del parto realizar una cesárea. Debido a la plaquetopenia de la paciente tiene la analgesia epidural contraindicada pero también está contraindicada realizar una anestesia intradural para poder realizar la cesárea. Por lo que debido a esto a la paciente se le realizó una anestesia general para poder realizar la cesárea. Es importante tener en cuenta que las pacientes embarazadas son pacientes a considerar estómago lleno por lo que se realizo una técnica de intubación rápida y maniobra de Sellick. Para la inducción pre oxigenamos a la paciente con oxigeno al 100% y luego usamos como analgésico fentanilo 1-1,5 mg/kg, como hipnótico propofol 2mg/kg y como relajante sulcinilcolina 75mg, se realizo la maniobra de sellick. Cuando la paciente entro en apnea se procedió a realizar la intubación con un tubo endotraqueal de numero 7,5. El mantenimiento de la anestesia se realizó con gas sevoflorano para mantener un 50% de la CAM. Transcurrió sin incidencias tanto la inducción, como el mantenimiento y la recuperación.
El niño nació sin incidencias con un Apgar al minuto de 9 y a los cinco minutos de 10.
Conclusiones:
Ante la contraindicación de realizar una analgesia epidural durante el parto existen varias alternativas que se pueden contemplar para que la mujer consiga alivio del dolor de parto.
Entre las opciones disponibles parece que la administración intravenosa con remifentanilo en PCA muestra un mayor confort para la paciente. Entre los opioides que se pueden utilizar parce que el remifentanilo muestra un mayor perfil de seguridad para la paciente y el feto.
En el caso que se presenta la paciente consigue reducir el EVA de 8 a 4 durante las contracciones con un dolor percibido como tolerable según refiere, lo que parece coincidir con la bibliografía revisada para analizar este caso.
Bibliografía
Actualización de los protocolos Asistenciales de la sección de Anestesia Obstétrica de la SEDAR; 2da edición, 2016; 50 – 54. Disponible en: https://www.sedar.es/images/stories/documentos/Obstetricia/protocolo.pdf
Fernández  I.  Alternativas  analgésicas  al  dolor  de  parto.  Revista Electrónica Trimestral  de  Enfermería  2014;  13(33): 400-406.
González García, R., Márquez Carrasco, A., y Mera Domínguez, S. (2018). Alternativas no  farmacológicas a la analgesia epidural en el parto de bajo riesgo. Revista Enfermería  Docente, 110, 80-84. González García, R., Márquez Carrasco, A., y Mera Domínguez, S. (2018). Alternativas no  farmacológicas a la analgesia epidural en el parto de bajo riesgo. Revista Enfermería  Docente, 110, 80-84.
Ortiz-Gómez  JR,  Palacio-Abizanda  FJ,  Fornet-Ruiz  I.  Técnicas  analgésicas  para  el  parto: alternativas en el caso de fallo de la epidural.    Anales Sis San Navarra. 2014; 37(3):14.
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