ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
No alergias medicamentosas conocidas. Vive con su marido. Nunca fumadora. Bebedora ocasional. Sin factores de riesgo cardiovascular, ni historia cardiológica previa. Otros antecedentes: varices en miembros inferiores. No intervención quirúrgica previa. Tratamiento crónico: anticonceptivo oral (levonorgestrel 0,1 mg/etinilestradiol 0,02 mg 1 comprimido al día).

Enfermedad actual
La paciente presenta un episodio de dolor precordial en reposo que se autolimita. Es atribuido a origen osteomuscular y se trata con antiinflamatorios. A las 22:15 horas del día siguiente presenta nuevo episodio de dolor precordial, que no cede con el reposo, junto con afectación del estado general. Su marido avisa a los servicios de emergencias. En ese momento, la paciente sufre una parada cardiorrespiratoria (PCR) y su marido inicia maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) básica. A la llegada de los servicios de emergencias, se detecta un ritmo desfibrilable que pasa a ritmo sinusal tras 3 descargas a 200 julios. Se registran 15 minutos de RCP avanzada, con intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva. En el electrocardiograma (ECG) de salida se objetiva un bloqueo de rama derecha sin supradesnivelación clara del segmento ST, por lo que no se activa el Código Infarto. La paciente es trasladada al servicio de urgencias de nuestro centro.

Exploración física
A su llegada a urgencias: temperatura 36,7 °C, tensión arterial 90/73 mmHg, frecuencia cardiaca 92 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm, saturación de oxígeno de 94%. Sedoanalgesiada, conectada a ventilación mecánica invasiva. Buena perfusión distal. Presión venosa yugular normal. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, sin soplos.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Extremidades inferiores sin edemas. Pulsos carotídeos, radiales y femorales presentes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: Hemograma: hemoglobina 12,5 g/dl, VCM 95,9 fl, HCM 30,3 pg C, leucocitos 13.920/μl, plaquetas 398.000 /μl. Bioquímica: glucosa 385 mg/dl, urea 27 mg/dl, creatinina 1,25 mg/dl, sodio 139 mmol/l, potasio 2,6 mmol/l, proteína C reactiva 0,3 mg/dl. Perfil lipídico: colesterol total 165 mg/dl, LDL 94 mg/dl, HDL 33 mg/dl, triglicéridos 194 mg/dl, HbA1C 5,4%. TSH 1,22 μUI/ml. Troponina T ultransensible (normal < 14 ng/l): seriada en el ingreso (a su llegada, a las 3 horas, a las 24 horas, a las 36 horas y al alta): 204 --> 6.032--> 1.954 --> 2.003 --> 1.704 ng/l. Coagulación: INR 0,92. Tasa de protrombina 115%. Tiempo de tromboplastina parcial 28,6 s. Tiempo de tromboplastina parcial ratio 0,92. Dímero D 3.349 ng/ml. Gasometría arterial: pH 7,28. pO2 282 mmHg. pCO2 35 mmHg. Bicarbonato 16,9 mmol/l. ECG: posparada: ritmo sinusal, onda T negativa en V3-V5. Al ingreso en UVI: ritmo sinusal, elevación del segmento ST de V2 a V4. Angio-TC de arterias pulmonares: sin evidencia de tromboembolismo pulmonar, ni trombosis venosa profunda. TC de cráneo sin contraste: sin signos de patología intracraneal aguda. Ecocardiograma en UCI: FEVI moderadamente afecta (39%) con acinesia septoapical y de ápex, hipocinesia septal media y lateroapical. Imagen dudosa a nivel apical (dos cámaras), que podría corresponder con trombo. Insuficiencia mitral leve. Coronariografía: arteria coronaria derecha sin estenosis. Tronco coronario izquierdo sin estenosis. Arteria descendente anterior (DA) con disección espiroidea desde porción proximal y oclusión en segmento medio, flujo TIMI 0. Arteria circunfleja sin estenosis. Intervencionismo coronario percutáneo a DA: se implanta balón de contrapulsación intraaórtico. Tras comprobar mediante IVUS la presencia de disección coronaria con guía en la luz verdadera, se realiza implante de tres stents farmacoactivos desde DA distal a DA ostial con flujo final TIMI 3 y sin complicaciones. Ecocardiograma con contraste: trombo mural de 13 x 8 mm en ápex de ventrículo izquierdo (VI).

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Mujer de 46 años que ingresa tras una PCR extrahospitalaria reanimada por familiar. En el momento no se activa Código Infarto por ECG de salida sin clara elevación del segmento ST. A su llegada a urgencias se descartan otras posibles causas de PCR (angio-TC pulmonar y TC craneal normales). En la ecocardioscopia urgente inicial no se observan alteraciones segmentarias de la contractilidad. Se traslada a UCI, donde ingresa sedada, con perfusión de noradrenalina a dosis bajas, en ritmo sinusal y sin compromiso respiratorio; reactiva a estímulos verbales, realizando movimientos coordinados con las extremidades superiores y con pupilas reactivas. Se realiza ecocardiograma al ingreso en UCI que muestra disfunción ventricular y alteraciones segmentarias de la contractilidad en territorio de la arteria DA, por lo que se repite ECG en el que se objetiva una elevación del segmento ST anterior. Se realiza coronariografía emergente, constatándose una disección espirodiea de la DA proximal con oclusión a nivel de la DA media y flujo distal TIMI 0, implantándose tres stents farmacoactivos con buen resultado angiográfico, así como balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo). En UCI presenta una evolución favorable que permitió la retirada del soporte con aminas y del BCIAo. Es alta a planta de hospitalización. Continúa el ingreso estable con amnesia de episodios recientes como secuela neurológica inmediata identificable. Se mantiene con tendencia a la hipotensión arterial y taquicardia sinusal durante el ingreso sin repercusión clínica, que permite el inicio de tratamiento neurohormonal con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y betabloqueantes. Como incidencia, en el ecocardiograma inicial con disfunción moderada de VI, se objetiva una imagen sugestiva de trombo apical, que es confirmada posteriormente con ecocardiograma con contraste. Electrocardiográficamente evoluciona a necrosis miocárdica establecida con onda Q de V1 a V3. Al alta se mantiene triple terapia antitrombótica con doble antiagregación con ácido acetilsalicílico, clopidogrel y acenocumarol. Este último se retira a los 3 meses en el seguimiento ambulatorio, tras objetivarse resolución del trombo.

DIAGNÓSTICO
Parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria en ritmo desfibrilable, reanimada.
Cardiopatía isquémica, síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), infarto con onda Q secundario a disección espiroidea de DA con oclusión en segmento medio.
Tratamiento percutáneo con implante de tres stents solapados farmacoactivos desde DA distal a DA ostial.
FEVI moderadamente afecta en fase aguda con trombo mural en ápex de VI.