Mujer de 76 años con antecedentes personales de fibrosis pulmonar con bronquiectasias y SAHS que utiliza CPAP por la noche, hipotiroidismo autoinmune en tratamiento sustitutivo y tromboembolismo pulmonar masivo en 2015 por el que se inició anticoagulación con Acenocumarol que se suspendió tras seis meses, no encontrando ningún factor de riesgo que obligase a mantener el tratamiento.
Ingresa por síndrome miccional y dolor lumbar con fiebre siendo diagnosticada de pielonefritis aguda con bacteriemia por Escherichia coli multisensible, iniciando tratamiento antibiótico intravenoso en planta de hospitalización de medicina interna con evolución satisfactoria.
Durante su ingreso, encontrándose previamente asintomática, presenta disnea brusca con saturación en pulsioximetría del 70% y hemiparesia facio-braquio- crural derecha, afasia motora y hemianopsia homónima derecha por lo que se activa código ictus.
El TC craneal muestra hiperdensidad de la arteria cerebral media izquierda, realizándose angio-TC craneal que confirma la presencia de un trombo en final de carótida interna izquierda a nivel supraclavicular y segmento M1 de arteria cerebral media izquierda. Ante sospecha de tromboembolismo pulmonar concomitante se amplía estudio con angioTC de tórax objetivándose numerosos defectos de repleción en arterias pulmonares y sus ramas compatibles con trombos, uno de ellos acabalgado en el tronco de arteria pulmonar común. Se diagnostica a la paciente de TEP bilateral masivo y TACI izquierdo concomitantes.
Inicialmente se decide trombectomía mecánica sobre arteria cerebral media izquierda que se lleva a cabo sin incidencias. Ante la imposibilidad de iniciar anticoagulación dado el alto riesgo de transformación hemorrágica del ictus, se decide trombectomía pulmonar y colocación de filtro de vena cava inferior. Durante el procedimiento la paciente presenta inestabilidad hemodinámica y empeoramiento de su función ventilatoria, precisando intubación orotraqueal y traslado a UCI.
La paciente evoluciona favorablemente pudiendo ser extubada y recuperando progresivamente la movilidad en hemicuerpo derecho y el lenguaje. De nuevo en planta de hospitalización se solicita ecodoppler de troncos supraaórticos que objetiva test de burbujas positivo compatible con shunt derecha-izquierda de probable origen cardíaco. Se realiza ecocardiograma transesofágico que confirma la presencia de un aneurisma del tabique interauricular y foramen oval permeable que justifica el cuadro de la paciente.