Anamnesis
Paciente varón de 33 años, sin alergias medicamentosas conocidas, no consumidor de tóxicos y sin antecedentes patológicos ni familiares de interés; en enero de 2015 consulta en Urgencias por un cuadro de clínica respiratoria de un mes de evolución que no ha mejorado a pesar del tratamiento sintomático. El paciente refiere que empezó con un cuadro de tos seca y dolor torácico de características pleuríticas. Consultó a su médico de cabecera, quien lo orientó como una infección de vías respiratorias altas, indicando tratamiento sintomático ambulatorio. A pesar del tratamiento, el paciente no mejoró y a la sintomatología que presentaba se le añadió disnea progresiva. Teniendo en cuenta que no mejoraba a pesar de las consultas a su médico de cabecera y del tratamiento que se le indicaba, decidió consultar en Urgencias.

Exploración física
Afebril. Normotenso. Saturación de oxígeno 100% (basal). Aspecto general: consciente y orientado. Normohidratado. Palidez cutánea. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, sin soplos ni roces. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Exploración abdominal: peristaltismo presente; abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación; sin masas ni organomegalias. Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas; pares craneales conservados. Fuerza y sensibilidad conservadas en todas las extremidades. Coordinación y marcha sin alteraciones. EEII: no edemas tibiomaleolares ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
» Se realiza una radiografía de tórax, en la que se evidencia un aumento de densidad a nivel pericárdico derecho compatible con una masa tumoral.
» Se realiza una TC toracoabdominal, que confirma la existencia de dicha masa mediastínica, además de derrame pericárdico, pleural bilateral e implantes pleurales y pulmonares.
» Se procede a la realización de pericardiocentesis evacuadora y se biopsia la masa para obtener el diagnóstico definitivo que informa de un linfoma B difuso de células grandes CD20 positivo (LBDCG CD20+) primario mediastínico con masa bulky, IPI (International Prognosis Index) 1, estadio IV por implantes pleurales y pulmonares.

Diagnóstico
El LBDCG es el linfoma más común, con un 25% de los casos de linfoma no Hodgkin (LNH) en los países avanzados, y una incidencia en Europa de 4,92 casos por cada 100.000 habitantes por año.

Predomina en el sexo masculino, su incidencia aumenta con la edad y no se ha evidenciado agregación familiar. Deriva de los células B maduras y su patogenia es compleja e incluye tanto anomalías genéticas como alteraciones moleculares. Suele presentarse como una masa de crecimiento rápido y sintomática o también con aumento de las adenopatías del cuello o del abdomen. En el 30% se asocian síntomas sistémicos "B" (fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna) y en aproximadamente el 50% de los pacientes se evidencia una elevación de la lactato deshidrogenasa (LDH). Un 60% suelen diagnosticarse en estadios avanzados (III o IV), mientras que el 40% restante presentan una enfermedad más localizada (estadios I y II) y en un 30% hay afectación de la médula ósea. Paravconfirmar el diagnóstico es imprescindible la realización de una biopsia y el análisis morfológico evinmunohistológico, ya que generalmente las células B expresan unos antígenos característicos en su membrana (CD19, CD20, CD22, CD79a) de los que cabe destacar, por su importancia en el tratamiento y en el pronóstico, el CD20. Una vez establecido el diagnóstico, y antes de iniciar el tratamiento, debe completarse el estudio de extensión y valorar el estado general del paciente. Debe realizarse una analítica de sangre completa, una biopsia de médula ósea, una ecocardiografía y una TC toracoabdominal.

En el caso de nuestro paciente se completó el estudio sin ningún hallazgo significativo, es decir, la analítica de sangre mostró una elevación de la LDH y la biopsia de médula ósea resultó negativa. En este caso, la ecocardiografía ya se había hecho en el momento del diagnóstico por el derrame que presentaba el paciente y la TC toracoabdominal también. Teniendo en cuenta los resultados de todas las pruebas, nos encontramos ante un LBDCG CD20+ en estadio avanzado, pues el paciente presentaba afectación pulmonar, e IPI de 2 (riesgo intermedio). El IPI es un índice que calcula el pronóstico en función de la edad, la LDH, el ECOG, el estadiaje Ann-Arbor y la afectación extranodal.

Tratamiento
El tratamiento inicial va a depender de la extensión de la enfermedad, es decir, del estadiaje. En un estadio limitado (Ann Arbor I o II) el tratamiento consiste en la combinación de tres ciclos de quimioterapia, el anticuerpo monoclonal anti-CD-20, rituximab y la radioterapia. En cambio, en estadios avanzados (III o IV) se basa en quimioterapia y rituximab. En este paciente se trata de la segunda situación, por lo que se inició quimioterapia y rituximab. El régimen de quimioterapia de primera línea es la combinación de ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona, conocido como CHOP, ya que con dicho esquema la supervivencia libre de enfermedad es de 35-45% a los 4 años. Sin embargo, esta supervivencia ha mejorado con la adición del rituximab. En tres estudios aleatorizados en pacientes mayores de 65 años con LBDCG avanzado en que se comparaba el tratamiento con CHOP respecto CHOP-R (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisonas y rituximab), se obsersvó que el segundo provocaba un aumento significativo de la supervivenciaa los tres (70% frente al 57%), a los cinco (58% frente al 45%) y a los 10 (44% frente al 28%) años; sin diferencias en la toxicidad. En el Mab Thera International Trial (MInT) 824 pacientes menores de 60 años con LBDCG estadios III o IV o con masa bulky fueron distribuidos aleatoriamente a recibir tratamiento con seis ciclos de CHOP o CHOP-R cada 21 días. Después de un seguimiento de 34 meses, se evidenció una mejoría estadísticamente significativa en la supervivencia libre de recidiva a 3 años (79% frente al 59%) y en la supervivencia global (93% frente al 84%) a favor del esquema CHOP-R. Este beneficio además se mantuvo a 6 años. Por esto, el tratamiento recomendado para los pacientes con LBDCG, independientemente de la edad, es la quimioterapia con CHOP asociada a rituximab cada 21 días (CHOP-R 21) y este fue el tratamiento que inició nuestro paciente.

Evolución
Durante la administración de rituximab en el primer ciclo presentó una reacción adversa cutánea coincidiendo con el aumento de la velocidad de perfusión. El paciente toleraba bien la administración a 100 ml/h, pero el paso a 150 ml/h no lo toleró. Se redujo de nuevo la velocidad y se trató con antihistamínicos, que además se dejaron como pauta de premedicación para los siguientes ciclos. En el tercer ciclo se repitió la reacción, pero a menos velocidad, teniéndose que retirar el fármaco.

Considerando la importancia del rituximab, lo que supone a nivel de la supervivencia y el estado general del paciente, se creyó oportuno buscar una alternativa para poder administrar el fármaco. Se comentó el caso con el Servicio de Alergología, se realizaron las pruebas epicutáneas, resultando positivas, y se decidió administrar el rituximab de los siguientes ciclos previa desensibilización y en la UCI. Se realizó de esta forma administrándose además el fármaco a velocidades muy lentas y con supervisión, presentando buena tolerancia y registrándose únicamente reacciones urticariformes leves, que se han podido tratar y revertir. Actualmente, el paciente ha realizado el quinto ciclo de tratamiento y está pendiente del sexto. Después del quinto ciclo, y antes de la administración del sexto, se le realizó una PET-TC para valorar la respuesta al tratamiento, evidenciándose una respuesta parcial, por lo que seguirá con el esquema de tratamiento CHOP-R, del que se le administrará el sexto ciclo en breve.