ACTITUD ANTE UNA PACIENTE CON TUBERCULOSIS PLEURAL

RESUMEN

Motivo de consulta
Mujer de 44 años con esputos hemoptoicos de semanas de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente ecuatoriana residente en España con marido y dos hijas, sin antecedentes de interés y sin hábitos tóxicos conocidos, acude a consulta en reiteradas ocasiones refiriendo tos y expectoración hemoptoica. Estas consultas se iban resolviendo de manera individual hasta que se descubre una hipoventilación izquierda. Se realiza analítica (leucocitosis y PCR de 75) y radiografía de tórax que revela derrame pleural izquierdo. Ingresada en Neumología, la biopsia tomada durante el drenaje muestra pleuritis granulomatosa no caseificante, negativa para bacilos ácido-alcohol resistentes. Tras tratamiento antibiótico la paciente evoluciona favorablemente y se da de alta.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Juicio clínico: Pleuritis tuberculosa izquierda. Diagnóstico diferencial: hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis, tuberculosis activa y carcinoma pulmonar.

Plan de acción y evolución
En Neumología se pauta tratamiento antituberculoso y se activa Protocolo de Enfermedad de Declaración Obligatoria. En Primaria estudiamos a los contactos: Mantoux de las dos hijas negativos, esperando el resultado del marido.

Conclusiones
Aportamos este caso como ejemplo de cooperación entre los servicios hospitalarios y la Atención Primaria ante una enfermedad potencialmente infecto-contagiosa que debe ser declarada.

Palabras clave
Hemoptisis, Tuberculosis pleural, Atención Primaria de Salud.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Mujer de 44 años que acude a consulta refiriendo esputos hemoptoicos de días de evolución.

Enfoque individual
Paciente de nacionalidad ecuatoriana, reside en España desde 2009. Antecedentes personales de dispepsia y cuadros recurrentes compatibles con hiperreactividad bronquial/infección respiratoria. En tratamiento con omeprazol, sin alergias ni hábitos tóxicos conocidos. Antecedentes familiares no relevantes.

Conforma una familia nuclear, conviviendo con su marido y sus dos hijas pequeñas. Su ciclo vital familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa IIA o de extensión; según el modelo de Duvall y Medalie estamos ante una familia con hijos escolares. En cuanto al genograma relacional, no conocemos bien la red familiar de la paciente, al encontrarse el resto de su familia en América. De su red social, sabemos que trabaja realizando tareas domésticas en casa de un médico. Como acontecimiento vital estresante destaca el traslado a España junto a su marido.

La paciente acude en febrero de 2015 a Atención Primaria refiriendo esputos hemoptoicos intermitentes, sin fiebre y congestión nasal. La auscultación muestra murmullo vesicular “ ” leucocitosis como único hallazgo relevante y radiografía de tórax, normal. Se pauta Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10 días y control posterior, comprobándose desaparición de crepitantes pero disminución de ventilación en seno maxilar derecho que coincide con cuadro de cefalea y tos con expectoración mucopurulenta. Se pide cita con Neumología, donde se informa de quiste de retención en seno maxilar derecho; resto normal, por lo que se procede al alta y seguimiento por Atención Primaria.

Durante primavera y otoño de 2015, la paciente acude tres veces a consulta con sintomatología similar de tos con expectoración mucopurulenta, relacionándolo con inhalación tóxica de productos de limpieza. La auscultación revela roncus y crepitantes en campos medio y superior izquierdo. Las radiografías no evidencian consolidación del parénquima pulmonar. Se prescriben Paracetamol 1g a demanda y Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8h 10 días.

En marzo de 2016 la paciente regresa por otro cuadro respiratorio. Se pauta ibuprofeno/8h y claritromicina 500mg/12h una semana. Sin embargo, ante la persistencia de cuadros parecidos intermitentes en los últimos meses se decide nueva derivación a Neumología, pidiéndole radiografía de tórax (imagen densa parahiliar izquierda), radiografía de senos paranasales (normal) y TAC torácico al que la paciente no acude. Se da de alta sin juicio clínico concreto.

En Navidades de 2016 la paciente llega a Urgencias con dolor opresivo en zona dorsal izquierda en relación con la respiración profunda de dos semanas de evolución, malestar general y fiebre de hasta 39 grados. Expectoración ocasionalmente con restos hemáticos. Exploración y radiografía de tórax normales. Analítica normal, salvo leucocitos 4060/microlitro con 68,7% de neutrófilos y PCR 75. Se manda levofloxacino 500 mg/24h una semana. En revisión en consulta se detecta hipoventilación izquierda. Una radiografía urgente de tórax confirma pinzamiento de seno costodiafragmático izquierdo (imagen), por lo que se deriva al Hospital de forma preferente.

Ingresada en Neumología se procede a drenaje de cavidad pleural, con toma de biopsias y se pauta Augmentine 1g/8h iv. La citología del líquido pleural es negativa a células neoplásicas y los hemocultivos seriados también dan negativo; la baciloscopia del líquido pleural indica ausencia de bacilos ácido-alcohol resistentes. En cambio, la biopsia pleural muestra pleuritis granulomatosa no caseificante, con ausencia de infiltración tumoral. Se cambia el antibiótico a meropenem 1g/8h iv. y tras evolución favorable se da de alta.

Juicio clínico
Pleuritis tuberculosa izquierda. Diagnóstico diferencial con patologías sospechadas durante el proceso (hiperreactividad bronquial, neumonía, bronquitis, sinusitis) y con aquellas compatibles con derrame pleural y expectoración hemoptoica (tuberculosis activa y carcinoma pulmonar).

Plan de acción y evolución
Tras el alta, se hace conciliación medicamentosa: rifampicina/isoniacida/etambutol/pirazinamida 4 comprimidos media hora antes del desayuno durante los próximos dos meses, continuando con isoniacida/rifampicina 2 comprimidos media hora antes del desayuno cuatro meses más. Además se debe dar baja laboral y cumplir el Protocolo de Enfermedad de Declaración Obligatoria. En este caso, la investigación comienza con los contactos íntimos. Las dos hijas presentan Mantoux negativo (<5mm), estando a la espera de la prueba de la tuberculina del marido. Si también fuera negativo, no sería necesario realizar la prueba a los contactos de fuera del hogar. Se hará un segundo Mantoux de confirmación de los tres a los 2 meses (Anexo ). La paciente ha necesitado varias consultas de seguimiento posterior donde se le ha explicado claramente que actualmente no es bacilífera, reduciendo la ansiedad que sufre.

Conclusiones:
Este caso plantea varios retos para los profesionales de la Salud. Se desconoce, por el momento, el origen del contagio del bacilo aunque la sospecha es que haya sufrido la enfermedad en alguno de los eventos ocurridos en 2015-2016. Por tanto, se ignora la existencia de una hipotética fase bacilífera de la enfermedad y, por ende, los posibles contactos. Se está realizando seguimiento de estos contactos aunque el círculo de relaciones es muy estrecho; prácticamente reducido a su núcleo familiar. Se debe contar también con el impacto que el diagnóstico está ejerciendo sobre la paciente por el miedo, en primer lugar, al contagio de sus familiares y, en segundo lugar, a la hipotética pérdida de su trabajo como sustento económico de la familia.
Este caso representa la cooperación necesaria entre los diversos servicios hospitalarios (Urgencias, Neumología y Epidemiología) y la Medicina de Familia y Pediatría de Atención Primaria.

Anexo: Estudio de los contactos de tuberculosis