Anamnesis
Varón de 74 años de edad, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales. Exfumador. Faquectomía bilateral con pérdida de visión del ojo izquierdo.
Acudió a Urgencias por cuadro de tres meses de evolución, consistente en dolor abdominal difuso y posteriormente localizado en epigastrio, continuo, sin clara relación con la ingesta y que variaba con cambios posturales. Asociaba pérdida de apetito con disminución de ingesta y pérdida de 10 kg de peso en tres meses. No presentaba alteraciones del hábito intestinal, hasta una semana previa a su ingreso, cuando presentó deposiciones diarreicas acuosas.
Refiere, además, cefalea frontal de intensidad moderada continua durante todo el día, asociando de manera ocasional, sensación de mareo, inestabilidad y visión borrosa.

Exploración física
Estable hemodinámicamente. Afebril. Funciones superiores conservadas. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, hipocondrio derecho y vacío derecho, con sensación de tumoración profunda. No hay edemas en los miembros inferiores.
Exploración neurológica, sin hallazgos relevantes.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hematíes 3,94 millones/mm3; hematocrito 35%; hemoglobina 12,5 g/dL. Leucocitos 3.700/mm3 con fórmula leucocitaria normal. Plaquetas 140.000 /mm3. VSG 9 mm/h.
• Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, proteínas totales, albúmina, GOT, GPT, GGT, LDH, FA, amilasa, potasio, sodio, fósforo y calcio, dentro de la normalidad.
• Marcadores tumorales: CA-19.9, CA-125, CEA, CA-15.3, AFP y PSA normales. b-2-microglobulina 3,2 μg/L.
• Perfil tiroideo y orina: dentro de la normalidad.
• ECG: ritmo sinusal sin signos de isquemia aguda.
• TC de tórax: no se observan adenopatías significativas. Grandes vasos sin alteraciones. Parénquima pulmonar sin lesiones nodulares ni áreas de consolidación. No presenta derrame pleuropericárdico.
• TC abdominal: imagen nodular de densidad heterogénea de unos 6 cm de diámetro, en íntima relación con la unión de cabeza y cuerpo pancreático, que sugería masa neoplásica. Múltiples conglomerados adenopáticos de aspecto metastásico en hilio hepático y retroperitoneo superior. En el segmento 4b hepático, se observaba una lesión nodular hipodensa de unos 15 mm, sugestiva de metastásis.
• TC y RM craneal: sin hallazgos relevantes.
Ante los hallazgos de las pruebas complementarias, se realizó una biopsia guiada por TC de la masa pancreática con resultado de muestra insatisfactoria (material necrótico) (PAAF guiada por TC: masa pancreática y conglomerado adenopático).
Se planteó la realización de ecoendoscopia digestiva alta con realización de punción guiada: masa pancreática que se extendía por cabeza y cuerpo pancreático que englobaba a arteria mesentérica superior. Se realizó mediante punción-aspiración con aguja fina (Ecoendoscopia: punción de masa pancreática).
Estudio anatomopatológico: presencia de infiltración linfoide con áreas de necrosis sugestiva de linfoma no Hodgkin de células B, con expresión de CD 20.

Diagnóstico
Se realiza un diagnóstico diferencial entre el síndrome constitucional y la neoplasia metastásica de origen pancreático.
Tras las pruebas posteriores, el diagnóstico final es de Linfoma primario pancreático no hodgkin de células b, cd20 positivo.

Tratamiento
Se inició tratamiento quimioterápico, con esquema R-CVP (rituximab, ciclofosfamida, vincristina y prednisona) completando un total de ocho ciclos, con muy buena tolerancia. Se realizó posteriormente PETTC, objetivándose resolución de la masa pancreática y lesión ocupante de espacio hepática, mostrando captación sugestiva de malignidad a nivel adenopático en hilio hepático y mediastino (respuesta parcial mayor). Por dicho motivo se consultó con el Servicio de Oncología Radioterápica, que consideró oportuno irradiación a nivel de dichos territorios, tras los que el paciente presenta respuesta completa y está en seguimiento, libre de enfermedad.