Anamnesis
Varón de 46 años de edad, fumador de 20 cigarrillos/día durante 34 años, con criterios clínicos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipertensión arterial, que refiere hematuria macroscópica intermitente, monosintomática, de 2 meses de evolución, en ocasiones con coágulos. Remitido a nuestro Servicio por el urólogo de zona con urografía intravenosa en la que se constata gran defecto de repleción en la cúpula vesical, buena captación y eliminación del contraste por ambos riñones y ausencia de hidronefrosis.

Exploración física
El examen físico era anodino, con buen estado general, eupneico. No se palpaban masas abdominales y los genitales externos eran normales. El tacto rectal denotaba una próstata pequeña y blanda.

Pruebas complementarias
• Dada la alta sospecha de neoplasia vesical extensa se solicita una tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica y se indica resección transuretral vesical (RTU-V).
• Dos semanas después, el paciente acude a Urgencias con disnea y hemoptisis de 12 horas de evolución. En la radiografía de tórax se aprecian múltiples nódulos pulmonares en ambos hemitórax (suelta de globos), que señalaba como primera posibilidad diagnóstica metástasis pulmonares.

Tratamiento y evolución
Ingresado en el Servicio de Oncología Médica, se realiza una TC, que informa de nódulos en ambos campos pulmonares, adenopatía paratraqueal derecha de 10 mm, tumoración hipercaptante en la cúpula vesical de 7 cm y adenopatías de 21 y 13 mm en la cadena ilíaca externa derecha e izquierda respectivamente.
El hemograma, la bioquímica de rutina y la coagulación eran normales. Como hallazgo patológico, en la determinación de marcadores tumorales se encontró una elevación importante de la subunidad beta de la hormona gonadotropina coriónica humana (beta-HCG) de 35.580 mUI/l, ascendiendo en pocos días a 49.783 mUI/l. Alfa-fetoproteína normal. Nuevamente se le examinan los testículos y se realiza una ecografía escrotal, resultando absolutamente normal. Con el diagnóstico clínico de tumor germinal extragonadal no seminomatoso, se inicia tratamiento quimioterápico (esquema BEP: bleomicina-etopósido-cisplatino).
Dada la estabilidad clínica del paciente, se programa la RTU-V. Sin embargo, el día previo a la cirugía el paciente presenta un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, realizándose una angioplastia y, por supuesto, se cancela la intervención.
Posteriormente, dada la recuperación del paciente desde el punto de vista cardiológico y la persistencia de hematuria, se decide realizar la RTU-V de una neoplasia extensa de aspecto sólido ubicada en la cara anterior, el fondo y la cara lateral derecha. El informe patológico es de carcinoma de células transicionales de alto grado, que infiltra planos musculares (pT2G3), con diferenciación histológica e inmunohistoquímica de tipo trofoblástico (presencia de células atípicas de gran tamaño que se marcan con la tinción para beta-HCG).
En Comité Uro-Oncológico se descarta realizar tratamiento quirúrgico con intención curativa del cáncer de vejiga, continuando el paciente en control por parte del Servicio de Oncología, que plantea realizar un nuevo ciclo de quimioterapia. En cuanto a la evolución de los valores de beta-HCG, se produjo un descenso importante tras finalizar el primer ciclo, manteniéndose luego por debajo de 10 mUI/l. Es dado de alta pocos días después de la intervención, sin hematuria y con estado general conservado.
Tras 4 meses de diagnóstico el paciente se encuentra en seguimiento por parte del Servicio de Oncología, recibiendo quimioterapia, aunque con escasa respuesta; en una TC reciente se ha observado una discreta disminución del tamaño de las metástasis pulmonares, y por el momento no precisa atención de urgencias por hematuria.