Anamnesis
Varón de 22 años de edad, diestro, sin antecedentes patológicos de interés ni alergias conocidas. Acudió a Urgencias por presentar cefalea de inicio brusco, que definía "como un trueno dentro de la cabeza", localizada a nivel hemicraneal izquierdo con posterior generalización, pulsátil, intensa y acompañada de síntomas vertiginosos (giro de objetos, náuseas, vómitos). El cuadro clínico había comenzado varias horas antes y el paciente había presentado al inicio del mismo pérdida de conciencia, de minutos de duración, sin estupor posterior ni relajación de esfínteres o movimientos anormales. Negaba consumo de tóxicos y no reconocía un cuadro infeccioso los días previos ni traumatismo craneal.

Exploración física
Paciente consciente, orientado, hemodinámicamente estable. Pulso periférico rítmico, auscultación cardiopulmonar normal. Buen estado general. A nivel neurológico destacaba: lenguaje coherente pero verborreico (sin jergafasia ni otros trastornos del lenguaje), bradipsiquia, hemianopsia homónima derecha, parálisis facial central derecha, leve paresia distal en el miembro superior derecho con presencia de movimientos pseudoatetósicos, disminución de la sensibilidad superficial y profunda en el hemicuerpo derecho, marcha inestable y leve lateralización hacia la derecha.

Diagnóstico diferencial al ingreso: se establecen varias hipótesis diagnósticas en base a la clínica y la exploración del paciente:
• Patología vascular (hemorragia subaracnoidea; trombosis venosa).
• Migraña con pleocitosis linfocitaria.
• Patología infecciosa de sistema nervioso central.
• Enfermedad desmielinizante con debut pseudoictal.

Pruebas complementarias
• Analítica general con estudio de autoinmunidad, serologías, trombofilia plasmática y genética: sin alteraciones.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 60 lpm.
• Radiografía de tórax: sin alteraciones.
• Tomografía computarizada cerebral urgente: normal.
• Estudio dúplex de troncos supraaórticos: sin alteraciones. Grosor de la íntima media inferior a 1 mm.
• Estudio doppler transcraneal: aceleración en la arteria cerebral media derecha con pico sistólico aproximado de 250 cm/s, con velocidades medias elevadas. Aceleración en la arteria cerebral media izquierda con pico sistólico máximo de 400 cm/s, con velocidad diastólica aumentada. Aceleración de ambas arterias cerebrales anteriores, con predominio en la arteria cerebral anterior izquierda (pico sistólico máximo de 300 cm/s).
• Resonancia magnética cerebral: infarto isquémico en evolución en el territorio de la arteria coroidea anterior izquierda.
• Angiorresonancia cerebral: adelgazamiento segmentario de la señal a nivel de la arteria carótida interna izquierda, arteria cerebral anterior izquierda, arteria cerebral media izquierda segmento M1 y arteria cerebral media derecha en el segmento M2.
• Determinación de tóxicos en suero: positivo para cocaína (3.979 ng/ml) y cannabis (91,9 ng/ml).

Diagnóstico
• Síndrome de Call-Fleming o vasoconstricción cerebral reversible en el contexto de abuso de sustancias vasoactivas.
• Ictus isquémico en el territorio de la arteria coroidea anterior izquierda de etiología inhabitual.

Tratamiento y evolución
Se administró nimodipino intravenoso, así como dexametasona, con buena evolución y progresiva desaparición de los signos de vasoespasmo. Al alta el paciente presentaba como únicos datos hemianopsia homónima derecha y paresia facial central derecha.