Anamnesis
Paciente de 68 años con antecedentes de arritmia completa por fibrilación auricular, dislipemia, disección de aneurisma de aorta, hipertensión arterial y síndrome prostático. En diciembre de 2011, tras consultar a su dermatólogo por una lesión pectoral, se realiza la escisión de la misma, siendo diagnosticado de melanoma maligno nodular con nivel de Clark IV y Breslow de 4,2 mm. Se realiza biopsia de ganglio centinela y ampliación de márgenes, que resultan negativos.
En Aaril de 2012 se propone tratamiento con interferón a altas dosis, que el paciente rechaza. Continúa sus controles habituales y, en enero 2014, en una TC de control se evidencian micronódulos pulmonares y alguna lesión hepática de pequeño tamaño, dudosa de ser metastásica. Ante los resultados de la TC se solicita una PET-TC, que muestra la existencia de metástasis hepáticas bilobares, múltiples metástasis óseas (escápula derecha, parrilla costal, columna dorso/lumbar, pelvis y diáfisis femoral derecha) y disección aórtica por encima de la bifurcación iliaca. Se solicita estudio de mutación BRAF, con resultado negativo. Con el diagnóstico de melanoma nodular metastásico BRAF negativo se decide iniciar tratamiento con dacarbazina, del cual recibe tres ciclos hasta marzo de 2014.
En abril de 2014 acude a nuestro hospital relatando un cuadro de debilidad y disminución de la sensibilidad en las extremidades inferiores de 2 semanas de evolución, con empeoramiento de la marcha, retención urinaria y fecal en las últimas horas. Se realiza una TC cerebral, donde no se objetivan lesiones ocupantes de espacio cerebrales pero sí pequeñas lesiones hipodensas de tipo residual. Se realiza también una TC tóraco-abdominal, en la que se aprecian lesiones óseas múltiples con una sospecha de masa de partes blandas adyacente al cuerpo vertebral de D6 que parece extenderse hacia el canal raquídeo.
En vista de los hallazgos clínicos y radiológicos, en conjunto con Neurocirugía se decide realizar una resonancia magnética de raquis completo de urgencia. En esta se observan múltiples lesiones que afectan a la práctica totalidad de los cuerpos vertebrales, siendo más significativa la afectación en L5, D11 y D6; dichas lesiones están en relación con enfermedad metastásica ósea. Se aprecia también masa de partes blandas en el canal raquídeo a nivel de D6, que ocupa el espacio posterolateral izquierdo y foraminal, con discreto desplazamiento del cordón medular en relación con la masa tumoral metastásica acompañada de mielopatía compresiva.
Ante los hallazgos y el cuadro clínico compatible con compresión medular a nivel de la vértebra D6, se inicia tratamiento con corticoesteroides a dosis altas, aunque sin mejoría, por lo que se decide intervenir con laminectomía descompresiva y resección tumoral urgente.
Se solicita colaboración al Servicio de Radioterapia, que se desestima porque la cirugía ya había solucionado el problema agudo.
El enfermo evoluciona de manera favorable, se solicita un nuevo estudio de BRAF en la pieza quirúrgica, cuya AP era compatible con metástasis de melanoma nodular.
Inicia tratamiento con docetaxel en monoterapia, con buena tolerancia aguda y comienza, a su vez, tratamiento rehabilitador.
El paciente presenta, de forma súbita, hipotensión y oligoanuria acompañados de paraplejia e íleo paralítico. El cuadro es compatible con un shock medular causado por la lesión metastásica. Se instaura tratamiento para intentar revertir el cuadro sin éxito, el paciente presenta un deterioro rápidamente progresivo con disnea y agitación que termina por provocar su fallecimiento.

Examen físico
A su llegada GCS 15. Paresia 2/5 para la musculatura proximal (I > D), paresia 4/5 para la musculatura distal, arrefléxica, sin Babinski, no clonus, sin hipoestesias. Reflejo cremastérico conservado, sin anestesia en silla de montar.
En el episodio de shock medular: hipotensión con tensión arterial sistólica menor de 60 mmHg y oligoanuria. Diaforesis intensa acompañada de taquipnea y deshidratación. Consciente y orientado. Auscultación cardiaca: arrítmica a 110 latidos por minuto. Auscultación pulmonar: normoventilación. Abdomen: globuloso, dolor generalizado a la palpación.
Ausencia de peristaltismo y timpanismo. Extremidades inferiores: fuerza 0/5 con reflejos osteotendinosos ausentes.

Pruebas complementarias
- TC cerebral: no lesiones ocupantes de espacio. No signos de hemorragia intracraneal aguda. Ténues hipodensidades de límites imprecisos en la sustancia blanca subcortical a nivel frontoparietal bilateral en relación probablemente con incipientes signos de leucoaraiosis. Diminutas hipodensidades en ambas regiones de los ganglios basales que podrían corresponder con lesiones de tipo residual, posiblemente isquémicas crónicas.
- TC tórax-abdomen: no se observan adenopatías de aspecto patológico en las regiones axilares. Suturas de esternotomía media. Hallazgos sugestivos de extensa disección aórtica, ya conocida. En el mediastino, a nivel paratraqueal derecho, en el compartimento pretraqueal-retrocava, en la ventana aortopulmonar y a nivel subcarinal se observan varios nódulos sólidos compatibles con pequeñas adenopatías de aspecto inespecífico. Mínima lámina de derrame pleural bilateral. En el lóbulo medio derecho se observan dos imágenes nodulares parcialmente calcificadas.
En ambos pulmones se detectan otras pequeñas imágenes nodulares y pseudonodulares. Se observa el desarrollo de varias y diminutas imágenes nodulares en el lóbulo superior izquierdo, debiendo considerarse posibles nódulos de tipo metastásico. Leve engrosamiento de ambas cisuras mayores, posiblemente secundario a la presencia de líquido, apreciando de forma aislada diminutos engrosamientos nodulares focales. Vesícula biliar de tamaño y morfología normales. No se aprecia dilatación valorable de las vías biliares. Hepatomegalia. Se han desarrollado en ambos lóbulos hepáticos múltiples lesiones focales hipodensas de aspecto heterogéneo y límites imprecisos, algunas de ellas de significativo tamaño, en relación con afectación metastásica. Leve engrosamiento de la glándula suprarrenal izquierda.
Riñones de tamaño, morfología y situación dentro de los límites normales. En varias localizaciones óseas se aprecian pequeñas imágenes esclerosas sugestivas de posible afectación de carácter metastásico. Respecto al anterior estudio, se observa en la actualidad hundimiento de forma focal del platillo superior de L5. Asimismo, se aprecia moderada pérdida de altura del cuerpo vertebral D6, que presenta cambios en su habitual densidad, probablemente en relación también con afectación de carácter metastásico. A dicho nivel se observa asociada imagen de densidad de partes blandas adyacente al cuerpo vertebral que (aunque resulta de difícil valoración a nuestro medio) parece extenderse hacia el interior del canal raquídeo (de predominio en el lado izquierdo).
- RM de columna: múltiples lesiones hipointensas en T1,discretamente hiperintensas en T2 e hiperintensas en secuencia STIR, que afectan a la práctica totalidad de los cuerpos vertebrales, siendo más significativa la afectación en L5, D11 y D6, siendo en esta última la afectación de la práctica totalidad del cuerpo vertebral, dichas lesiones están en relación con enfermedad metastásica ósea. Masa de partes blandas en el canal raquídeo a nivel de D6 que ocupa el espacio posterolateral izquierdo y foraminal con discreto desplazamiento del cordón medular, la lesión se muestra hipointensa en T1 con moderado realce de contraste en relación con masa tumoral metastásica. Lesión hiperintensa a dicho nivel en el cordón medular en secuencia STIR que sugiere mielopatía compresiva.

Diagnóstico
Shock medular secundario a metástasis óseas vertebrales y masa tumoral metastásica intervenida que infiltraba el canal medular.

Tratamiento
El tratamiento de la lesión fue la cirugía descompresiva de urgencia. Tras la cirugía se inició tratamiento paliativo de segunda línea con docetaxel en monoterapia.

Evolución
Tras la laminectomía descompresiva, el paciente presentó una evolución favorable, con necesidad de rehabilitación para recuperar la movilidad. De forma espontánea y sin pródromos presenta el shock medular que le provoca el fallecimiento.