DOCTORA, NO PUEDO DEJAR DE MOVERME. DETECCIÓN DE EFECTO ADVERSO AGUDO POR TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO Motivo de consulta Incapacidad para mantenerse quieta. Enfoque individual Mujer de 50 años con antecedentes personales de trastorno obsesivo-compulsivo y síndrome ansioso-depresivo de larga data que se agudizó tras fallecimiento de un ser querido. En seguimiento por Unidad de Salud Mental tras gesto autolítico con arma blanca hace 2 años y por continuas ideas autolíticas. Fumadora de 30 cigarrillos/día desde hace 25 años y exalcohólica que continúa control de deshabituación en Centro de Drogodependencias. Sin antecedentes quirúrgicos de interés ni alergias medicamentosas conocidas. En tratamiento actual con clorazepato dipotásico 50 mg 1 comprimido/8horas, quetiapina 25 mg 1 comp/8h, fluvoxamina 100 mg 1 comprimido/24horas, clomipramina 75 mg 1 comprimido/12horas y haloperidol 5-10 gotas/8horas como refuerzo. Acude a consulta de su Médico de Familia refiriendo sensación de intranquilidad y malestar interno acompañado de inquietud motora desde ayer. También asocia pérdida de apetito con repercusión ponderal no cuantificable, insomnio de conciliación e ideas obsesivas de limpieza y orden, además de persistencia de ideas autolíticas no estructuradas; aunque todo ello de mayor tiempo de evolución. Se invita a sentarse y lo descarta refiriendo que es incapaz de estar quieta. La paciente ha pasado de no acudir nada a consulta de Atención Primaria y ser una desconocida para su Médico de Familia, a ser una paciente hiperfrecuentadora. Principalmente acude para prescripción de tratamiento psiquiátrico. En esta ocasión es la tercera vez, en el último mes, que acude con informe de psiquiatra privado para cambio de medicación. En los últimos meses, en un peregrinaje por diferentes profesionales del ámbito privado, ha iniciado tratamiento con múltiples fármacos psiquiátricos, que han sido sustituidos reiteradamente, aún en periodo de latencia. En exploración física se objetiva una mujer en estado de ansiedad, con marcada angustia. Presencia de inquietud psicomotriz, caracterizada por llevar su peso corporal de un pie al otro, moviéndose en el mismo lugar e incapacidad para mantenerse quieta. Está consciente y orientada en persona, espacio y tiempo. Colaboradora, con discurso coherente, espontáneo y fluido, mantiene atención y contacto visual. Exploración neurológica normal. Resto de exploración por aparatos y sistemas sin hallazgos patológicos de interés. Enfoque familiar y comunitario Divorciada con 3 hijos varones de 21, 20 y 13 años, con los que convive. Trabaja en Correos. Actualmente en estado de incapacidad temporal por reagudización de síndrome ansioso-depresivo tras acontecimiento vital estresante (fallecimiento del padre de forma súbita por infarto agudo de miocardio cuando iba de copiloto, mientras ella conducía, teniendo que llevarlo al Centro de Salud sin poder hacer mientras nada). Varios familiares con problemas de alcoholismo (padre y hermano). Hermano con esquizofrenia. Tiene apoyo familiar, principalmente de una hermana, que vive en la misma localidad, y del hijo mayor. Juicio clínico y diagnóstico diferencial En esta paciente lo que más llama la atención es la presencia de inquietud motora. Dicha clínica nos debe hacer pensar inicialmente en la acatisia, un efecto adverso de su tratamiento psiquiátrico. Pero esta clínica también puede ocurrir en casos de enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, síndrome de piernas inquietas o síndrome de abstinencia, entre otros. Debido a que la paciente ha sufrido numerosos cambios de su medicación psiquiátrica en los últimos tiempos, entre ellos el inicio de tratamiento con antipsicóticos como la quetiapina y el haloperidol, hace más probable que se deba a un efecto adverso neurológico de la medicación. Plan de actuación Se le informa y reitera que tantos cambios de medicación en tan poco tiempo no están bien, que sería mejor valorar tratamiento psicológico. También se le ofrece posibilidad de derivar a urgencias hospitalarias para valoración psiquiátrica y evaluar necesidad de ingreso hospitalario temporal, pero la paciente lo desestima. Por tanto se realiza consulta telefónica con psiquiatra de Unidad de Salud Mental para orientación de medidas a tomar. Se procede a reajuste de tratamiento. Se suspende quetiapina, se disminuye la dosis de clomipramina a 1 comprimido/24horas y se inicia suspensión de haloperidol progresivamente. Se inicia tratamiento con biperideno para control del clínica manifiesta. Tras aplicar dichas medidas la paciente comienza a presentar mejoría sintomática. Evolución Actualmente la paciente está en tratamiento psiquiátrico con clomipramina 75 mg 1 comprimido/24h, clorazepato dipotásico 50 mg 1 comprimido/8horas, fluvoxamina 100 mg 1 comprimido/24horas y clonazepam 2 mg si insomnio. Ya suspendió quetiapina, haloperidol y biperideno. Subjetivamente mejor de clínica de ansiedad y asintomática en cuanto a la inquietud motora, ha iniciado tratamiento psicológico y mantiene seguimiento sólo por psiquiatra de Unidad de Salud Mental. Conclusiones La acatisia se caracteriza por intensa sensación subjetiva de malestar interno, con incapacidad para mantenerse quieto, describiendo una necesidad de moverse. Habitualmente se desarrolla en días o semanas del inicio de la administración de medicamentos antipsicóticos o antieméticos. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en lo mencionado por el paciente en cuanto al componente subjetivo así como la observación por parte del médico del componente motor del cuadro. También se puede utilizar la Escala de Barnes para Acatisia. El manejo terapéutico incluye cambiar o suspender los fármacos causantes de la acatisia (antipsicóticos, antieméticos), siempre que esto sea posible. Entre los fármacos de primera línea usados para el control de la acatisia están el propranolol o mirtazapina; en una segunda línea biperideno, y en tercera línea las benzodiacepinas como el clonazepam, lorazepam o diazepam. Además también se recomienda una buena higiene del sueño, hacer ejercicio, evitar la cafeína y mantener rutinas y orden. La acatisia es infradiagnosticada o pasada por alto, pero el Médico de Familia debe tenerla en cuenta siempre en todo paciente con tratamiento psiquiátrico, principalmente con antipsicóticos; ya que el diagnóstico oportuno es de gran importancia para evitar complicaciones como la pobre adherencia al tratamiento psiquiátrico o abandono del mismo, desencadenando exacerbación de los cuadros psiquiátricos, conductas agresivas e incluso riesgo suicida. Tabla 1: Escala de Acatisia de Barnes. Los pacientes deben ser observados mientras están sentados y luego de pie mientras están enfrascados en una conversación (mínimo 2minutos en cada posición).Los síntomas observados en otras situaciones también deben valorarse Criterios objetivos: 0. Normal, ocasionalmente movimientos nerviosos de las extremidades. 1.Presencia de movimientos de inquietud característicos: movimientos de arrastrar las piernas o los pies o pasos pesados, balancearse sobre una pierna mientras se está sentado, y/o balancearse de un pie a otro o caminar sobre un mismo punto mientras se está de pie. Estos movimientos se observan durante menos de la mitad del tiempo en que se observa al paciente. 2. Se observan fenómenos como los descritos en el punto anterior pero durante más de la mitad del tiempo de observación. 3. El paciente está constantemente con movimientos de inquietud característicos y/o no consigue mantenerse sentado o de pie, caminar o deambular durante el tiempo de observación. Criterios subjetivos (consciencia de la inquietud): 0. Ausencia de inquietud interna. 1. Sensación no específica de inquietud interna. 2. El paciente es consciente de su incapacidad de mantener sus piernas quietas o siente un deseo de mover las piernas y/o refiere un empeoramiento de su inquietud interna cuando se le requiere que se esté quieto. 3. Consciencia de una intensa compulsión a moverse la mayoría del tiempo y/o el paciente refiere un fuerte deseo de caminar o deambular la mayoría del tiempo. Criterios subjetivos (malestar relativo a la inquietud): 0. Ausencia de estrés. 1.Leve. 2.Moderado. 3.Grave. Valoración clínica global de la acatisia: 0. Ausente: no evidencia de consciencia de inquietud. La observación de movimientos característicos de acatisia sin que el paciente refiera inquietud interna o deseo compulsivo de mover las piernas deberá ser clasificada como seudoacatisia. 1. Cuestionable: tensión interna no específica y movimientos de arrastrar los pies. 2. Acatisia leve: consciencia de inquietud en las piernas y/o la inquietud interna empeora cuando se requiere al paciente que se esté quieto. Están presentes los movimientos de arrastrar los pies pero no se observan necesariamente los movimientos de inquietud característicos de la acatisia. Esta condición causa muy poco o no causa estrés. 3.Acatisia moderada: consciencia de inquietud como la descrita para la acatisia leve, combinada con movimientos de inquietud característicos como balancearse de un pie a otro mientras se está de pie. Esta situación provoca estrés en el paciente. 4. Acatisia marcada: la experiencia subjetiva de inquietud incluye un deseo compulsivo de andar o deambular. Sin embargo, el paciente es capaz de mantenerse sentado como mínimo 5 minutos. La situación es obviamente estresante. 5. Acatisia grave: el paciente refiere una fuerte compulsión a deambular de un lado a otro la mayoría del tiempo. Es incapaz de sentarse o estirarse más de unos pocos minutos. Presenta una inquietud constante que se asocia con estrés intenso e insomnio.