MOTIVO DE CONSULTA
Varón de 59 años de edad que acude a urgencias en Abril de 2015 por epigastralgia y hemoptisis. 

ANTECEDENTES PERSONALES
Es ex-fumador desde hacía 7 años de 30 paquetes/ año. Sin otros antecedentes de interés.

ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente acude remitido por su médico de atención primaria por epigastralgia de 4 meses de evolución y dolor irradiado a hemitórax derecho con hemoptisis. En la radiografía de tórax se describe masa apical de 12 cm en lóbulo superior derecho. Ingresa para estudio.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente con buen estado general, PS1. A la exploración destaca disminución del murmullo vesicular en hemitórax derecho. Resto sin alteraciones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Tac abdomino-pélvico (Mayo 2015): Masa pulmonar en LSD de 95x75 mm que contacta con pleura parietal derecha. Adenopatías patológicas a varios niveles; interlobar, paratraqueal inferior derecha e hiliar derecha. Leve engrosamiento del bronquio principal derecho a aproximadamente 2 cm de la carina, con oclusión del bronquio para el segmento apical derecho.
- Broncoscopia Mayo 2015: Estenosis en segmentos de bronquio de lóbulo superior derecho sin visión directa de tumor. Mucosa intensamente atrófica.
- Anatomía patológica: Citología sospechosa de malignidad en el cepillado. Biopsia positiva para adenocarcinoma de pulmón. Estudio molecular: EGFR -, ALK-, KRAS -, BRAF -
- Pet Tac Junio 2015: Masa de 97x75mm en lóbulo superior derecha que presenta intensa captación en el PET (SUV 14.9) con áreas metabólicas de necrosis central en relación con neoplasia pulmonar conocida. A nivel ganglionar se identifican adenopatías hipermetabólicas sugestivas de infiltración tumoral en regiones hiliar derecha 10R (SUV 4.8), interlobar 11R (SUV 2.4) y paratraqueal inferior derecha SUV 4.7). Resto de exploración sin evidencia de afectación tumoral. - Ecobroncoscopia Julio 2015: Presencia de adenopatias significativas, puncionándose para citología 4R y 10R, resultando positiva para infiltración de adenocarcinoma.

JUICIO DIAGNÓSTICO
Adenocarcinoma Pulmonar Estadio IIIA (T3N2M0)

TRATAMIENTO
En comité de tumores torácicos se decide tratamiento con quimioterapia neoadyuvante con esquema con CDDP-Docetaxel cada 21 días por 3 ciclos, que completa entre Julio y Agosto de 2015, con buena tolerancia. En PET de reevaluación se objetiva progresión de la enfermedad por aparición de una metástasis ósea en soma vertebral de D5, con disminución de tamaño y metabolismo de tumor primario y persistiendo actividad metabólica mediastinica. Se desestima resección quirúrgica y el paciente continua tratamiento con radioterapia torácica sobre masa pulmonar, metástasis ósea única y adenopatías mediastínicas. Alcanza 66 Gy en un total de 33 fracciones, con criterios de respuesta parcial en estudio de reevaluación de marzo de 2016, con desaparición de foco metastásico en soma vertebral de D5 y disminución de tamaño de masa pulmonar y adenopatías mediastínicas.

EVOLUCIÓN
En abril del 2016 el paciente adelanta la visita por hemiparesia derecha y afasia motora. Se realiza TAC cerebral donde se observan metástasis múltiples bilaterales supra e infratentoriales, siendo la mayor de ellas de 2.8 cm (localizada en región frontal izquierda). El paciente ingresa por deterioro clínico en el servicio de Oncología donde inicia tratamiento con dexametasona a altas dosis y radioterapia holocraneal paliativa (30 Gy), administrada entre el 2 y el 15 de Mayo de 2016, con mejoría clínica progresiva. Una vez finalizada la pauta descendente de dexametasona, se inicia tratamiento con Nivolumab con dosis de 3 mg/kg cada 2 semanas.
Tras el 4o ciclo de tratamiento, se realiza TAC de control (octubre 2016) con respuesta parcial de las metástasis cerebrales y estabilidad del tumor primario, junto con mejoría clínica progresiva de los síntomas neurológicos. Tras 10o ciclo de tratamiento se objetiva respuesta completa radiológica de las metástasis cerebrales, que mantiene hasta la actualidad. El paciente permanece asintomático y ha recuperado su actividad diaria habitual.