Se trata de un varón de 16 años que acude a Urgencias derivado desde otro hospital para ingreso por sintomatología psicótica. El paciente reside con sus padres y su hermano menor en Extremadura. Tiene pareja sentimental. Estudia 3o de la ESO con bajo rendimiento académico. Actualmente se encontraba expulsado del instituto de forma temporal por mal comportamiento. Tiene buen apoyo familiar, así como una red social conservada.

Antecedentes personales:
Embarazo, parto y desarrollo psicomotor sin alteraciones referidas. Carece de antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Vacunación completa. No existen antecedentes psiquiátricos personales. En la actualidad no toma ningún tratamiento. Consumo ocasional de sustancias psicoactivas. Su familia lo describe como extrovertido, amigable, con buen humor, deportista y "contestón".

Antecedentes familiares:
Tío materno precisó ingreso en Psiquiatría y hermano menor diagnóstico de hipotiroidismo.

Enfermedad actual y evolución:
Cuatro días antes de su llegada a urgencias el paciente inicia de forma brusca un cuadro clínico caracterizado por una alteración en su comportamiento. Empieza a verbalizar a sus padres que tiene miedo de unos chicos de su pueblo que quieren hacerle daño y que desea irse a casa de sus tíos a Mallorca para estar protegido. Refería que se sentía vigilado y pedía que bajasen las persianas de casa. Temía que fueran a matar a sus padres o a su novia. 
En esta condición hizo viaje en avión encontrándose desorientado al llegar al aeropuerto. Sus tíos evidencian un comportamiento extraño, lo ven desorientado y sin apenas hablar ni comer, se acuesta muy pronto y en la cama se queda quieto sin responder a las preguntas. 
Seguidamente empieza a realizar movimientos anormales con los brazos, por lo que los familiares deciden solicitar atención médica y llevarlo al hospital. Los familiares no sospechan de consumo de tóxicos. Niegan episodios similares ni cambios de carácter previos.
En urgencias del hospital desde donde han derivado al paciente ha sido valorado por el equipo de urgencias médicas descartando patología orgánica. En la exploración psicopatológica, el paciente se encuentra consciente, desorientado en espacio y tiempo, poco colaborador, contacto suspicaz, angustiado, tenso a nivel psicomotriz, bradipsíquico, insomne y con ideas delirantes paranoicas de perjuicio ("quieren verme morir sufriendo").
A su llegada a nuestro hospital el paciente no responde a estímulos verbales pero sí a estímulos dolorosos, destaca mutismo y oposicionismo con una falta de respuesta al entorno, leve inquietud psicomotriz. Se evidencia flacidez muscular, con movimientos dirigidos sin posturas forzadas. No sigue movimiento con la mirada, aunque tiene las pupilas reactivas. Se orienta el caso como Trastorno psicótico a filiar y se procede al ingreso en el servicio de Psiquiatría.
A su llegada en la planta de Psiquiatría presenta dos picos febriles de 38oC y un episodio de vómito, por lo que se solicita valoración urgente por Medicina Interna. La exploración física es normal. En las pruebas complementarias realizadas destaca PCR 0,95 mg/dl (0,0-0,5), tiempo de protrombina 65% (70-120), e INR 1,49 (0,70-1,20). Se decide realizar una punción lumbar, obteniendo un LCR de características hemáticas. Ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea se solicita TAC craneal urgente, que resulta normal, por lo que se descarta dicho diagnóstico. En el estudio del LCR se aprecia presencia de hematíes sin objetivarse microorganismos en la tinción gram, por lo que se inicia profilaxis con Aciclovir, Vancomicina, Ampicilina y Ceftriaxona ante la sospecha de encefalitis.
Se realiza electroencefalograma, objetivándose un trazado de base con una lentificación difusa a nivel bilateral anterior, todo ello compatible con encefalopatía y descartándose status no convulsivo. Ante la sospecha de encefalitis, se procede al ingreso en la planta de Enfermedades Infecciosas.
En el estudio del LCR se objetiva PCR positiva para VHS-1, orientándose el caso como encefalitis herpética e iniciándose tratamiento con Aciclovir 600 mg cada 8 horas. Tras ello el paciente se encuentra afebril, hemodinámicamente estable, destaca leve rigidez de nuca con apertura ocular espontánea y tendencia a la hipertonía muscular.

Presenta clínica con tendencia a la fluctuación, alternando momentos en los que se encuentra más colaborador y reactivo con momentos en que se muestra mutista, perplejo y escasamente reactivo a los estímulos.
A la semana se realiza una punción de lumbar de control con estudio de LCR, donde se objetiva una negativización del VHS-1 y el resto de parámetros dentro de la normalidad. Ante la sintomatología tórpida y fluctuante del paciente, es valorado de nuevo por Neurología para descartar actividad epiléptica subyacente y para valorar necesidad de descartar encefalitis autoinmune/paraneoplásica sin objetivarse alteraciones. 
Se contempla posibilidad de falso positivo de PCR de VHS-1. Se realiza EEG de control, que resulta anodino.
Tras un mes de ingreso hospitalario en la exploración psicopatológica no se evidencia sintomatología psiquiátrica. Destaca enlentecimiento cognitivo, con aumento del tiempo de latencia de respuesta y disminución de la atención, desorientación temporal y espacial, con fallos de memoria reciente y remota. No se aprecia clínica afectiva ni psicótica.
Finalmente el paciente es dado de alta con el diagnóstico de Encefalitis de etiología desconocida. Se aconseja seguimiento por parte de Medicina Interna y no se pauta ningún tratamiento.
Diez meses más tarde se contacta telefónicamente con el padre del paciente quien informa que su hijo se encuentra muy bien, está estudiando con buen rendimiento académico, mantiene actividades rutinarias y funcionalidad de forma adecuada. Niega aparición de nuevos episodios similares al del año pasado, sin nuevas alteraciones conductuales. Realiza seguimiento regular por Neurología y no toma medicación.

Pruebas complementarias
• Hemograma y bioquímica sin alteraciones. TSH, niveles de cobre, selenio y zinc sin alteraciones. PCR 0,95 ml/dL. CK 308 U/L. INR 1,49. Tiempo de protrombina 56%.
• Tóxicos en sangre y orina negativo.
• Electrocardiograma sin alteraciones.
• Sedimento de orina y urocultivo negativo. Hemocultivo negativo.
• Análisis de LCR: abundantes hematíes. Resto de bioquímica normal. Tinción gram negativa. Cultivo negativo. Baciloscopia negativa. PCR VHS-1 positivo. Resto de virus negativo.
• Inmunoquímica: Capacidad hemolítica complemento 50 normal, inmunoglobulina A normal.
• Autoinmunidad: anticuerpos antinucleares y factor reumatoide negativos. Anticuerpos anti-peroxidasa tiroidal (TPO) negativo. IgA anti-transglutaminasa (celiaquía) negativo. Anticuerpos antineuronales de superficie (LCR) negativo. Anticuerpos antineuronales de superficie (serum) negativo.
• Serologías: VIH, VHB, VHC, VHA, HHV-6, pallidum (lúes), taenia solium (cisticericosis), T. cruzi (chagas), C. burnetti (fiebre Q), R. conorii (fiebre botonosa mediterránea), negativos. Citomegalovirus presencia anticuerpos IgG (IgM negativo), VHS (1+2) presencia anticuerpos IgG (IgM negativo), Virus Epstein-Barr presencia anticuerpos IgG, T., B. burgorferi (Lyme) anticuerpos IgG positivo que se negativizan en un segundo análisis.
• Marcadores tumorales (alfafetoproteína, CA19.9, CA125, CA15.3, enolasa específica neuronal, PSA total, HCG) negativos.
• TAC cerebro sin alteraciones. RMN cerebro sin alteraciones.
• Radiografía de tórax y abdomen sin alteraciones. Ecografía testicular normal.
• Electroencefalograma: lentificación difusa bilateral anterior, sin anomalías epileptiformes.