CAUSALIDAD CIRCULAR COMO BASE DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN UNA FAMILIA

Motivo de consulta
Síntomas ansiosos e insomnio en una mujer y su hija.

Enfoque individual
Anamnesis: Una mujer de 41 años solicita consulta a demanda en su Centro de Salud por presentar tristeza, irritabilidad, insomnio y nerviosismo generalizado progresivo en el último mes. Trabaja como limpiadora en un centro educativo y coincide el inicio de los síntomas con el inicio del curso escolar y de su actividad laboral, indicando una gran dificultad para compatibilizarlo con las tareas del hogar. Ha padecido anteriormente episodios puntuales de insomnio que han remitido tras la toma de lorazepam. En el curso de la entrevista se muestra deprimida y decaída, con tendencia al llanto. Como antecedentes personales presenta hipotiroidismo en tratamiento con Levo tiroxina 50mcg/24 horas.

Tanto la exploración física como de análisis de sangre son normales, con niveles de tiroxina bien controlados.

Al mes acude a la consulta su hija presentando sintomatología similar a la madre. Se trata de una mujer de 21 años con antecedentes de asma extrínseca quien ha sufrido desde hace unas semanas crisis de ansiedad que relaciona con una alta autoexigencia en sus estudios universitarios. La exploración física y los análisis de sangre fueron normales.

Enfoque familiar y comunitario
En la figura 1 se puede observar el genograma familiar de la paciente. Se trata de una familia nuclear con parientes cercanos, en estadio III (final de la extensión). Buena relación con el padre y entre ellas, mala relación con el hijo mayor de 24 años quien ha tenido que abandonar sus estudios universitarios en otra ciudad por falta de recursos económicos familiares y volver al hogar, conviviendo todos juntos de nuevo desde hace tres meses. Consume cannabis y tiene una actitud exigente con la madre (a quien le solicita constantemente que esté pendiente de necesidades triviales) y agresiva con la hermana (quien le recrimina esta actitud).

Ambas reconocen, de forma separada, que su vuelta a casa provoca cambios que hacen que se encuentren mal de ánimo. El padre no acude a consulta y se desconoce su rol en estos cambios.

Juicio clínico
Trastorno mixto ansioso-depresivo (F41.1) en la madre y trastorno de ansiedad paroxística episódica (F41.0) en la hija. Disfunción familiar.

Plan de acción
Se concede la incapacidad temporal a la paciente y se inicia tratamiento farmacológico con Citalopram 20 mg/24h y Lorazepam 1 mg por la noche. Al mismo tiempo, su hija inició tratamiento farmacológico con Paroxetina 20 mg/24h y Alprazolam 0,25 mg para las crisis de ansiedad. Se citan de forma individual para consultas programadas cada 2-4 semanas durante cinco meses. En estas entrevistas se valora el estado de ánimo y la respuesta al tratamiento al tiempo que se realiza el estudio familiar y se propone una terapia cognitiva. A ambas se le pide que realicen un registro de los pensamientos negativos, para localizar los momentos de mayor discomfort emocional y balancearlos con los positivos. De igual forma, se realiza al final del seguimiento una terapia familiar breve, con la redacción y ejecución por parte de ambas de tareas que le permiten mejorar su estado emocional (la madre selecciona la organización de sus tareas y aprender a decir no a las exigencias del hijo, la hija a planificar su estudio y a evitar la confrontación con su hermano).

Evolución
No se llega a realizar ninguna entrevista familiar ante la mejoría manifiesta de madre e hija, a quienes se les recomienda dejar el tratamiento antidepresivo tras seis meses. Por medio de la madre, se logra captar al hijo en una cita a demanda, programándose una serie de visitas para completar una valoración biopsicosocial. Se trata de un chico de 24 años, que recientemente ha abandonado su carrera universitaria en otra ciudad por motivos económicos y está contratado en un trabajo sin cualificación que no le reporta satisfacción. Desde entonces presenta insomnio de segundo y tercer periodo en tratamiento con lormetazepam 1mg/24h. Nos comenta que se encuentra en una situación sin apoyo social y ha comenzado a consumir cannabis de forma habitual. Actualmente refiere mayor irritabilidad e impulsividad de predominio vespertino. Se cambia el tratamiento a trazodona 0,5mg por la noche, se realizan varias consultas programadas para valorar el registro de pensamientos negativos y se oferta consejo para deshabituación de consumo de drogas, contando con la ayuda del Centro Provincial de Drogodependencias. Experimenta mejoría a los cinco meses, dejando el tratamiento farmacológico y el consumo de cannabis y constatándose una normofuncionalidad de la familia.

Conclusiones
Hipótesis Sistémica.
La vuelta del hijo al hogar, tras verse frustradas sus expectativas académicas por falta de recursos familiares, hace que la tendencia centrífuga de la familia (el hijo sale del hogar) vuelva a ser un movimiento centrípeto (el hijo vuelve al hogar). Su cambio de estado emocional actúa como catalizador para reactivar problemas y establecer triángulos relacionales en la familia. Estos cambios en el funcionamiento y en la estructura familiar provocan una crisis por causalidad circular, de manera que la ansiedad del hijo provoca una enfermedad en las dos mujeres del hogar. La desesperanza ante su futuro inmediato provoca una mala relación con la hermana y sus exigencias inducen ansiedad en su madre. La familia, a lo largo de su tránsito por las sucesivas etapas del ciclo vital familiar, debe ajustar las tareas de desarrollo con la necesidad de cohesionar o disgregar a las personas que conforman el grupo familiar. El estudio e intervención familiar son necesarios para la resolución de estos problemas. La crisis familiar se ha originado porque aparece una tensión que afecta a la familia y requiere un cambio que le aparte del repertorio habitual de normas, valores y relaciones que existían hasta entonces. Es tarea del médico de familia señalar a las familias esas disfunciones y promover que la propia familia sea capaz de encontrar recursos que le permitan volver a un correcto funcionamiento.