EPOC fenotipo bronquitis crónica no agudizador

Palabras clave
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Bronquitis crónica
Fenotipos EPOC

Resumen
La EPOC continúa siendo una patología poco diagnosticada y tratada en los servicios de Medicina Interna, pese a que contribuye a una enorme carga de la asistencia hospitalaria, viene asociada a otras muchas comorbilidades y disponemos hoy día de excelentes tratamientos para aliviar su sintomatología y la calidad de vida de los pacientes. Se debe realizar una búsqueda activa y oportunista de los pacientes susceptibles de padecer EPOC de acuerdo con las recomendaciones de la GesEPOC, para ofrecer una mejora de su pronóstico, incluso en aquellos casos poco sintomáticos como los que presentan un fenotipo no agudizador tipo bronquitis crónica.

Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un síndrome heterogéneo y complejo en el que en los últimos años se pretende identificar grupos de pacientes con características clínico-biológicas que asocien pronóstico y medidas terapéuticas diferenciadas (fenotipos clínicos). Uno de tales fenotipos clínicos definidos en EPOC es el de pacientes con bronquitis crónica no agudizadores, que se analiza siguiendo las recomendaciones de la Guía española de la EPOC (GesEPOC) a propósito de un caso clínico.

Caso clínico
Varón de 72 años derivado a consulta externa por presentar cansancio e hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con mal control. En sus antecedentes personales destacaba haber sido fumador de 55 paquetes/año hasta hacía 5 años, DM2 desde hacía 14 años, HTA desde hacía 20 años e hipercolesterolemia (HPL) desde hacía 12 años. Padecía también obesidad grado II y artrosis degenerativa. Seguía tratamiento farmacológico con insulina glargina (20 U/24 h), metformina-sitagliptina (850-50 mg/12 h), valsartán-amlodipino-hidroclorotiazida (160-5-12,5 mg/24 h), simvastatina (20 mg/24 h) y empleaba a demanda paracetamol efervescente (1 g/8 h) e ibuprofeno efervescente (600 mg/8 h). No seguía una dieta adecuada a su DM2, HTA e HPL ni practicaba ejercicio físico alguno. Trabajó como administrativo antes de jubilarse.

Interrogado por órganos y aparatos, refería toser cotidianamente por las mañanas, hasta que lograba expulsar flemas. También presentaba dificultad respiratoria para realizar paseos al mismo ritmo que sus amigos coetáneos, sin embargo nunca había reparado en consultar por estos síntomas ya que le comentaban sus amigos que era un peaje del tabaco. En alguna ocasión, con motivo de cuadros catarrales, había precisado el empleo de algún broncodilatador inhalado a demanda para aliviar el empeoramiento transitorio de la disnea y sibilancias respiratorias, sin precisar asistencia en los servicios de Urgencias, ni ingresos hospitalarios por tal motivo. Cuando mejoraba de los cuadros catarrales, nunca se le había planteado valorar sus síntomas respiratorios.

Puntos destacados
Diagnóstico oportunista de la EPOC.
Evaluación de riesgo e individualización de tratamiento.

Discusión y conclusiones
Aproximadamente una tercera parte de la población mundial convive con dos o más enfermedades crónicas, siendo al alza la previsión en las próximas décadas. Esta situación de comorbilidad es mayor en los sujetos de mayor edad, en los que una búsqueda activa de morbilidades prevalentes conduce a un diagnóstico y adecuado tratamiento que puede suponer una mejoría en su calidad de vida y pronóstico funcional. El infradiagnóstico de la EPOC en la población general es actualmente inaceptable, habida cuenta de los beneficios que depara un tratamiento sintomático y preventivo de agudizaciones. A los pacientes comórbidos ingresados en Medicina Interna apenas se les practica una prueba espirométrica, pese a tener indicación de la misma y ser una exploración inocua y económica, perdiendo una magnífica oportunidad de diagnóstico y eventual mejora de su estado de salud.

Manifestaciones clínicas. En pacientes de cualquier sexo mayores de 40 años, exfumadores o fumadores de más de 10 paquetes/año, debe prestarse atención a síntomas que habitualmente refiere el paciente de una forma poco explícita y resignada, tales como tos matutina por un periodo de más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos, o dificultad respiratoria para mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar para descansar al andar en llano a su propio paso. Los síntomas reseñados corresponden a los criterios clínicos diagnósticos de bronquitis crónica, y la intensidad de disnea corresponde a un grado 2 de la escala mMRC (modified Medical Research Council). Con frecuencia, los pacientes refieren la disnea con expresiones tales como “cansancio”, “fatiga”, “presión en el pecho”, etc., que hay que tratar de concretar, interpretar y cuantificar adecuadamente. No debe dejarse de interrogar acerca del número de episodios en el año anterior de posible agudización moderada o grave de los síntomas respiratorios, más allá de las variaciones circadianas, que hubieran requerido asistencia en los servicios de Urgencias, ingresos hospitalarios o una instauración o modificación de tratamiento respiratorio que incluyera corticosteroides sistémicos y/o antibióticos.

Diagnóstico. En la actualidad, el diagnóstico de la EPOC obliga a ser confirmado mediante un estudio espirométrico post-broncodilatador, es decir, tras repetir la espirometría basal unos 15-20 min después de haber administrado 400 μg de salbutamol o 160 μg de ipratropio inhalados, al demostrar un cociente entre el FEV1 y la FVC tras la prueba broncodilatadora inferior a 0,7, aunque debemos tener en cuenta que este valor puede infraestimar la obstrucción en sujetos jóvenes y sobrediagnosticar a los de edad más avanzada. En los casos en que realizar esta técnica esté contraindicado o sea inadecuado por falta de habilidad o colaboración del paciente, podrían ser orientativos los resultados de test espirométricos con dispositivos de bolsillo (COPD-6) o de cuestionarios como el COPD-PS.

En la reciente actualización de la GesEPOC se apuesta por realizar una simplificación más práctica de la evaluación del paciente en cuatro pasos: 1) diagnóstico de la EPOC; 2) estratificación del riesgo en bajo o alto; 3) determinación del fenotipo en pacientes de alto riesgo; y 4) tratamiento guiado por síntomas (bajo riesgo) o por fenotipo (alto riesgo). Se entiende por riesgo la probabilidad de que el paciente pueda presentar agudizaciones, rápida progresión de la enfermedad, futuras complicaciones, mayor consumo de recursos sanitarios o mayor mortalidad. La GesEPOC propone una nueva clasificación en dos niveles de riesgo, bajo y alto. Esta clasificación de riesgo no implica derivación entre niveles asistenciales. Los factores considerados para la evaluación del riesgo son el grado de obstrucción medido por el FEV1 (%) post-broncodilatador, el grado de disnea medido por la escala mMRC y los antecedentes de agudizaciones.

Riesgo BAJO
(se deben cumplir todos los criterios)
Riesgo ALTO
(debe cumplir al menos 1 criterio)
Estratificación
Grado de obstrucción (% FEV1 post-broncodilatación) ≥ 50% < 50%
Grado de disnea (mMRC) 0-2 > 2 o = 2 bajo tratamiento
Agudizaciones (número en años previo) 0-1 ≥ 2 o 1 ingreso

A mayor nivel de riesgo, la necesidad de intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas será mayor. Todo paciente con EPOC debería tener al menos una medición de sus concentraciones de alfa-1-antitripsina sérica, que descartase un déficit enzimático grave.

Riesgo bajo Riesgo alto
Pruebas diagnósticas • Espirometría post-broncodilatadora
• Radiografía de tórax
• Electrocardiograma
• Analítica básica
• Alfa-1-antitripsina sérica • Volúmenes pulmonares y DLCO/VA
• Test de marcha de 6 min
• TAC torácico de alta resolución
• Identificar fenotipo clínico
• Evaluar pronóstico: BODE o BODEx

Riesgo bajo Riesgo alto
Intervenciones terapéuticas • Deshabituación tabáquica (consejo y tratamiento específico)
• Educación terapéutica (autocuidado, adherencia a terapias, técnica inhalatoria)
• Actividad física regularmente
• Vacunación (antigripal, antineumocócica)
• Terapia farmacológica (broncodilatadores)
• Comorbilidades (tratamiento específico) • Terapia farmacológica guiada por fenotipos clínicos
• Programa de rehabilitación respiratoria
• Oxigenoterapia crónica domiciliaria*
• Ventilación no invasiva domiciliaria*
* Sólo en casos indicados

Los pacientes de alto riesgo deberían ser fenotipados, y su información sería útil para indicar un tratamiento específico. GesEPOC reconoce cuatro fenotipos: 1) no agudizador; 2) EPOC-asma (ACO, siglas del inglés asthma-COPD overlap); 3) agudizador con enfisema; y 4) agudizador con bronquitis crónica. El fenotipo no agudizador se caracteriza por presentar como máximo un episodio de agudización moderada en el año previo. Es un paciente de menor riesgo de deterioro de su calidad de vida, de pérdida acelerada de función pulmonar o de mortalidad que el agudizador. Al no considerarse agudizador, tampoco reúne criterios de ACO.

Tratamiento. En este caso, con una EPOC de bajo riesgo (obstrucción moderada al flujo aéreo, bajo grado de disnea [mMRC 2 sin tratamiento]) y fenotipo no agudizador, no está indicado ningún tipo de tratamiento antiinflamatorio dirigido a la patología respiratoria (corticosteroides inhalados [CI] o roflumilast oral), y el tratamiento farmacológico consistirá en la prescripción de broncodilatadores inhalados de larga duración (BDLD). En virtud de las evidencias científicas, debería recibir inicialmente un antimuscarínico de larga duración (LAMA [long acting muscarinic antagonist]). En caso de persistencia, empeoramiento de los síntomas o agudizaciones, se incrementará el tratamiento con doble terapia inhalada broncodilatadora.

EPOC: tratamiento farmacológico
• La base del tratamiento de la EPOC estable son los BDLD
• Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente
• El tratamiento del fenotipo no agudizador se basa en el uso de los BDLD solos o en combinación
• El tratamiento del ACO se basa en la utilización de BDLD combinados con CI
• El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD, a los que se pueden añadir CI o teofilina según el nivel de gravedad
• En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica, a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4, mucolíticos o antioxidantes según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva
• Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control

Estratificación
Riesgo BAJO Riesgo ALTO
LAMA LAMA/LABA
Fenotipos clínicos
No agudizador Agudizador en/fisema Agudizador bronquitis crónica Mixto (ACO)
LAMA/LABA LABA/CI
Teo/filina CI*
Mucolítico
Macrólido
Teo/filina CI*
Ro/filumilast
Mucolítico
Macrólido
Teo/filina LABA/CI/LAMA

La consecución del objetivo terapéutico en la EPOC pasará por una adecuada realización de la técnica inhalatoria eligiendo el dispositivo idóneo para cada paciente, así como un refuerzo de su cumplimiento (adherencia al tratamiento) y reevaluación periódica de la evolución clínica y eventual necesidad de modificación de la terapia farmacológica. Si el paciente logra mejorar su grado de disnea presente hasta ahora, podría retomar una actividad física que le favorezca una pérdida ponderal y repercuta favorablemente en el control de su síndrome metabólico y calidad de vida. Con respecto a la derivación primordial a la consulta, posiblemente precise una sustitución de la medicación analgésica efervescente, antiinflamatoria no esteroidea, educación diabética para las medidas no farmacológicas y contrastar los registros de PA de manera reglada con una metodología de automedida de la presión arterial (AMPA) antes de decidir aumentar la terapia antihipertensiva y antidiabética.

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