La importancia del adecuado control de riesgo cardiovascular

Motivo de consulta
Mareo y visión doble.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Presentamos el caso de un varón de años diagnosticado de Hipertensión Arterial (HTA) de seis años de evolución con mal control tensional, a pesar de tratamiento farmacológico y adecuado seguimiento ambulatorio por su Médico de Atención Primaria. Además, el paciente era fumador activo de cigarrillos/día (ICAT paquetes/año).

Acudió al servicio de Urgencias por diplopía binocular vertical y cierta sensación de visión borrosa de aproximadamente cinco horas de evolución, asociando sensación de mareo inespecífico con inestabilidad de la marcha de inicio brusco. No presentó pérdida de fuerza ni sensibilidad en extremidades, negaba desviación de comisura bucal así como ausencia de cefalea, dolor torácico, disnea u cualquier otra clínica asociada.

En la exploración física, presentaba aceptable estado general con un buen nivel de consciencia, destacando cifras tensionales elevadas de /mmHg y la presencia de un soplo sistólico de intensidad IV/VI más acentuado en foco aórtico sin otros soplos vasculares. Neurológicamente, llamaba la atención la limitación en la mirada vertical, conservando la movilidad horizontal en ambos sentidos. No presentaba alteraciones pupilares ni paresias de pares craneales, con un lenguaje y habla conservados así como balance muscular y marcha normales, con ausencia de dismetrías. Pulsos periféricos conservados y resto de la exploración física normal.

A su llegada a Urgencias se solicitaron diversas pruebas complementarias básicas, entre ellas analítica general, radiografía de tórax y electrocardiograma, cuyos resultados fueron normales. Ante la presencia de focalidad neurológica y con la sospecha de probable Ictus vértebro-basilar, se solicitó TC de cráneo y AngioTC de troncos supraaórticos que se amplió a tórax y abdomen visualizándose aneurisma sacular de la pared posterolateral del segmento C de la carótida izquierda y signos de Coartación de Aorta que afectaba a la aorta descendente.

Se realizó ecocardiograma transtorácico evidenciándose válvula aórtica bicúspide y aneurisma en aorta ascedente (Figura ).

Figura. 1º Flecha: aneurisma en aorta ascendente. 2º Flecha: válvula aórtica bicúspide.

Enfoque familiar y comunitario
Nuestro paciente, presentaba una situación familiar y laboral complicada, acababa de ser despedido de su antiguo trabajo por lo que se encontraba en una situación estresante, buscando trabajos de corta duración que le permitieran dar de comer a su familia (su esposa y su hijo pequeño) ya que era el único sustento económico familiar. De esta forma, se había olvidado de sí mismo, se encontraba muy preocupado por los factores externos que constituían su entorno social y familiar, y no presentaba adecuado control tensional ni habiendo contemplado el abandono tabáquico.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Isquemia cerebral transitoria del territorio vertebrobasilar secundario a aneurisma cerebral en carótida interna en relación con probable Coartación de Aorta torácica en el contexto de Hipertensión Arterial secundaria en paciente fumador.

Plan de acción y evolución
Se trasladó con transporte de críticos a Neurología para ingreso hospitalario, administrándole previamente AAS mg y Atorvastatina mg. Durante el ingreso, se realizó aortoplastia con stent recubierto para paliar la coartación de aorta (Figura ) y de forma diferida, embolización de aneurisma cerebral carotídeo.

Figura. Aortoplastia con stent recubierto.

Conclusiones
En el caso de nuestro paciente, resultaba imprescindible descartar causas secundarias de hipertensión arterial ya que presentaba cifras elevadas con mal control ambulatorio a los años de edad, siendo la estrategia de tratamiento más efectiva la que se centra en el mecanismo específico subyacente a la hipertensión. Una vez confirmado el diagnóstico de Coartación de Aorta, siendo esta la sexta cardiopatía congénita más frecuente, se debe descartar patología valvular asociada encontrando en la ecocardiografía la asociación tan característica con válvula aórtica bicúspide y como consecuencia de la misma, presentaba un aneurisma en aorta ascendente.

En cualquier caso, la hipertensión arterial en el paciente joven es una patología que debemos de tomar enserio por la gran parte de casos que pueden pasar desapercibidos e infradiagnosticados ocasionando un pronóstico infausto para nuestros pacientes por lo que debemos sospechar la existencia de patología subyacente para poder garantizar la mejora en la calidad de vida de nuestros pacientes y aumento de la supervivencia en los mismos.

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