Diarrea crónica, pérdida de peso y dolor abdominal. Familia disfuncional y apoyo multidisciplinar.

Motivo de consulta
Dolor abdominal y diarrea.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de 32 años que acude a consulta por la aparición de dolor abdominal que localiza en hipocondrio derecho y epigastrio acompañado de 6-7 deposiciones diarreicas diarias, líquidas, postprandiales, diurnas sin productos patológicos de años de evolución y pérdida de más de 10 kg de peso en los últimos 10 años. Niega náuseas y vómitos. No refiere otra clínica por aparatos. Dice encontrarse “desesperada ante la falta de solución a su problema después de tantos años consultando.”

Se decide el caso detectado por ser un motivo frecuente de consulta (15-25% en Atención Primaria), por haber requerido la paciente de una atención integral en colaboración con distintos servicios y por la importancia de la relación médico-paciente.

Antecedentes personales
Sin enfermedades, alergias medicamentosas conocidas ni intervenciones quirúrgicas. No es fumadora ni tiene otros hábitos tóxicos.

En la figura 1, se observa su genograma familiar. Familia nuclear con parientes próximos en fase II B de extensión de su ciclo vital.

AF: Abuela falleció de cáncer de estómago a los 58 años.

Paciente de 32 años ama de casa. Antecedentes personales: síndrome ansioso-depresivo, intolerancia a la lactosa y síndrome de intestino irritable. Convive con su marido con el que se casó en 2017 y sus 3 hijos, dos de ellos fruto de una relación anterior del que sufrió episodios de violencia de género. Tiene una relación afectuosa con su marido y se encuentra muy unida a su padre. Además, la relación con su hijo mayor es a veces afectuosa y otras conflictiva con frecuentes amenazas e intentos de agresión.

Antecedentes familiares
Abuela paterna falleció de cáncer de estómago. No patologías endocrinológicas en familiares de primer grado.

Exploración y seguimiento
La paciente presentaba aceptable estado general, hidratada aunque con aspecto caquéctico, abdomen excavado con aumento de ruidos hidroaéreos y dolor generalizado a la palpación de predominio en hipocondrio derecho y epigastrio; signo de Murphy dudoso.

Con la encuesta nutricional se pone de manifiesto transgresiones dietéticas habituales; para completar estudio solicitamos coprocultivo, derivada a servicio de urgencias para descartar un cólico nefrítico o colecistitis.

Figura 1. Genograma

Tras la normalidad de la radiografía y la analítica realizada en Urgencias para descartar patología aguda, así como la ausencia de síntomas o signos de alarma, normalidad del examen físico y la ausencia de alteraciones en las determinaciones analíticas y microbiológicas, se sugirió un origen funcional por lo que, añadido a la clínica de dolor abdominal y empleando los criterios Roma IV y la escala de Bristol, se le diagnosticó de síndrome de intestino irritable con diarrea (SII-D).

Indagamos en su historia clínica y observamos que, en los últimos 10 años, la paciente había consultado varias veces por diarrea y dolor abdominal desde 2011.

Su médico realizó estudio de celiaquía y fue vista por distintos especialistas:

• Aparato digestivo: se le realizó EDA, colonoscopia, tránsito baritado y ecografía abdominal sin hallazgos patológicos, test del aliento de lactosa positivo.

• Medicina Interna: realiza controles analítico semestrales reflejando déficit de vitamina D y ferropenia, e impedanciometrías, el IMC variaba entre 15-17 Kg/m según estado emocional de la paciente.

• Psiquiatría: tras la normalidad en TAC-TAP, diagnosticó de síndrome ansioso-depresivo y rasgo de personalidad Cluster C.

Desde junio de 2020 ha acudido a consulta en varias ocasiones refiriendo ansiedad y una situación familiar complicada con situación de acoso por parte de su expareja, por lo que fue derivada al trabajador social que confirmó los malos tratos (CMT).

Ante la preocupación excesiva por sus síntomas, asociar un síndrome ansioso depresivo, reiterar que “nadie encuentra una solución a su problema”, tener una sintomatología fluctuante y presentar una historia de múltiples pruebas diagnósticas y visitas a especialistas, el DSM-5 apunta a que el SII también puede ser un trastorno de somatización.

En 2013, la OMS asoció la violencia de cualquier tipo contra las mujeres a cuadros de ansiedad y depresión; además, la experiencia temprana adversa se asociaba significativamente con los síntomas generales de SII y con la gravedad del dolor abdominal.

Plan de acción y evolución

• Ejercicio físico habitual.
• Medidas higiénico-dietéticas.
• Dieta baja en FODMAP (carbohidratos fermentados).
• Terapia cognitivo-conductual.
• Reforzar el vínculo relacional y la empatía con la paciente demostrando comprensión y apoyo.
• Loperamida en periodos de diarrea activa.
• Duloxetina para control de dolor somatomorfo, que la paciente dejó de tomar por mala tolerancia. Se sustituyó por Sertralina 50 mg 1/24 h.
• Lansoprazol 30 mg 1/24 h.
• Colecalciferol 1/30 días.
• Alprazolam 500 mcg 1/12 h.

Tras esta consulta, se ha contactado con ella en 2 ocasiones con mejoría de síntomas diarreicos, aunque presenta ahora artralgias a nivel de rodilla. Se le realizó en consulta de Atención Primaria el cuestionario de salud del paciente PHQ-15 (figura 2) obteniendo puntuación de 10 (moderado), por lo que se ha derivado a Psiquiatría para valoración.

Figura 2. Cuestionario de salud del paciente PHQ-15

Conclusión
Este caso hace reflexionar sobre la importancia de la relación médico-paciente en Atención Primaria y la necesidad de exploración del foco biopsicosocial a la vez que los aspectos médicos, porque una patología puede surgir y desarrollarse en el contexto de una situación social complicada con episodios de estrés y de violencia.

Bibliografía
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