Anamnesis
Paciente varón de 80 años, con alergia al ácido acetilsalicílico. Antecedentes médicos: hipertensión arterial, insuficiencia venosa periférica, insuficiencia moderada-grave, hemorragia cerebral intraparenquimatosa en 2010 con hemiparesia izquierda residual, diabetes mellitus tipo II. En tratamiento con: alopurinol 100 mg, manidipino 20 mg, atorvastatina 40 mg, sertralina 50 mg, clopidogrel 75 mg, furosemida 40 mg, sulfato ferroso, linagliptina 5 mg y glibenclamida 5 mg. Es remitido al Servicio de Urgencias por su médico de Atención Primaria por presentar cefalea frontal bilateral de intensidad moderada, de características opresivas en el contexto de cifras de presión arterial elevadas (190/80 mmHg), sin asociar náuseas ni vómitos ni otro síntoma de alarma ni focalidad. En Urgencias la presión arterial se normalizó y la cefalea cedió con analgesia habitual. La exploración realizada fue normal, tanto la general como la neurológica, y ante la buena evolución el paciente fue dado de alta. A los 2 días, el paciente acude de nuevo a Urgencias por persistencia de la cefalea y por presentar de forma brusca ptosis del ojo derecho y dificultad para los movimientos oculares de dicho ojo. No asociaba cuadro febril, ni otra focalidad neurológica, aunque sí polidipsia marcada.

Examen físico
Buen nivel de conciencia, orientado, reactivo y receptivo, normohidratado y normocoloreado. Pares craneales: paresia facial central izquierda residual, ptosis derecha con pupila media poco reactiva a la luz, limitación para todos los movimientos oculares del ojo derecho sin nistagmo asociado en el ojo izquierdo, no eyección conjuntival ni proptosis. Diplopía en todas las posiciones de la mirada. Hemiparesia izquierda espástica residual (balances motores: 2/5 en la extremidad superior y 3+/5 en la extremidad inferior); sin alteraciones sensitivas. Clonus izquierdo inagotable. Babinski izquierdo. No signos de irritación meníngea. No se detectaron alteraciones a nivel cutáneo en la hemifacies derecha.

Pruebas complementarias
• Bioquímica: glucosa 306 mg/dl, HbA1c 6,7%, proteínas totales 5,76 g/dl, colesterol 141 mg/dl, triglicéridos 273 mg/dl, col-HDL 39 mg/dl, col-LDL 47,4 mg/dl, homocisteína 21,1 mmol/l, creatinina 3,09 mg/dl, urea 1,1 g/l.
• Hemograma: hemoglobina 12,5 g/dl, hematocrito 36,8%, volumen corpuscular medio 100,2 fl, 9.700 leucocitos/mm3, neutrófilos 89,4%, velocidad de sedimentación globular 50 mm, ácido fólico 2,74 ng/ml, vitamina B12 181 pg/ml.
• Metabolismo del hierro: 175 mg/dl, resto sin alteraciones.
• Inmunidad: beta-2-microglobulinas 9,85 mg/ml; resto sin alteraciones.
• Serología frente a VIH, lúes: negativas.
• Estudio de coagulación: sin alteraciones.
• Estudio hormonal: TSH 0,06 mUI/ml, ACTH 203 pg/ml, prolactina 0,97 ng/ml, T3 libre 1,78 pg/ml, T4 libre 0,65 ng/dl, testosterona libre 2,62 pg/ml, testosterona total 0,42 ng/ml.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 72 lpm, sin alteraciones de la repolarización ni bloqueos.
• Radiografía de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas de carácter agudo.
• Tomografía computarizada (TC) cerebral: infartos lacunares crónicos en los ganglios basales bilaterales.
• Estudio campimétrico: ojo izquierdo normal, derecho no valorable por ptosis.
• Estudio neurosonológico: ateromatosis carotídea con placas muy heterogéneas y muy profusas sin repercusión hemodinámica significativa. Asimetría de flujo venoso cavernoso inespecífica.
• Resonancia magnética (RM) cerebral con contraste: atrofia corticosubcortical. Imagen de la resonancia magnética cerebral con contraste donde se aprecia que el adenoma capta homogéneamente y se extiende hasta el seno cavernoso infiltrándolo. Macroadenoma hipofisario de aproximadamente 22 mm de diámetro con extensión al seno cavernoso derecho y afectación inflamatoria con obliteración del seno esfenoidal.

Diagnóstico
Síndrome del seno cavernoso por macroadenoma hipofisario con extensión al seno cavernoso derecho.

Tratamiento
Al alta se pautó seguir con la medicación que tomaba previamente y tratamiento con insulina para el control de las glucemias.

Evolución
El paciente se mantuvo estable desde su ingreso, a excepción de las cifras de glucemia, que presentaron oscilaciones importantes, precisando por ello el ajuste de las insulinas por parte del Servicio de Endocrinología. A su ingreso, se inició tratamiento con metronidazol y ceftriaxona, así como anticoagulación con heparina de bajo peso molecular; dichos tratamientos se suspendieron tras el resultado de la RM. Las constantes vitales fueron normales durante el ingreso, manteniéndose afebril. La afectación ocular se mantuvo sin cambios a lo largo del ingreso, sin nueva focalidad neurológica. Tras ser valorado por Neurocirugía, se desestimó la intervención quirúrgica y se planteó seguimiento ambulatorio.