Dolor torácico y su diagnóstico diferencial

Motivo de consulta
Dolor torácico. Dolor al tragar

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón de 49 años que consulta nuevamente por dolor centrotorácico opresivo, no irradiado que en ocasiones le ha llegado a despertar por la noche. Revisando las anteriores consultas vemos que tiene una duración variable: una hora, cede con la toma de paracetamol o se presenta de manera continua a lo largo del día mejorando por la noche. Siempre niega cortejo vegetativo. No pirosis. No disnea. Ese tipo de episodios los presenta desde hace 14 meses. Sin embargo, hoy acude a urgencias porque además aprecia dificultad para tragar inicialmente a sólidos y posteriormente sólidos y líquidos. No sialorrea. No diarrea, ni estreñimiento. No pérdida de peso. Entrevista difícil: discurso desorganizado, enlazando ideas que no tienen que ver con el motivo que le ha traído. Antecedentes de interés ex-consumidor de 3 litros de cerveza (15 UBE) desde los 18 años hasta hace 4. Y fumador de 5 cigarros al día desde los 18 años de edad. Intervenido de Hallux valgus. Tratamiento habitual: analgésicos según demanda.

A la Exploración física
Consciente, orientado. Eupneico en reposo. Normocoloreado y normoperfundido. Auscultación cardiorrespiratoria normal. No edemas en miembros inferiores. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación de fosa iliaca derecha. Murphy dudoso, Blumberg y Rovsing negativo No se palpan masas ni megalias.

Los resultados de las pruebas complementarias realizadas:
Analítica: hemograma, coagulación y bioquímica dentro de la normalidad. ECG: ritmo sinusal a 75 lpm, BIRD ya conocido. Sin alteraciones de la repolarización. Radiografía de tórax: No hallazgos patológicos. Se decide endoscopia digestiva alta que el paciente acepta: Se objetiva bolo alimenticio cárnico y lesiones sugerentes de neoplasia de unión gastro-esofágica.

Enfoque familiar y comunitario
Estructura familiar nuclear íntegra, con paciente casado en primeras nupcias con un único hijo varón. Según el modelo de la OMS, y modificado por De la Revilla, el paciente se encuentra en la fase III o de final de la extensión del ciclo vital, que abarca desde el nacimiento del último hijo hasta que el primer hijo abandona el hogar, según el modelo de Duvall- Medalie, familia con punto de partida. Estilo familiar centrípeto, en el cual las transacciones e interacciones de la familia se llevan a cabo predominantemente en el interior de la familia. Apgar familiar: normofuncionante.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
El paciente ingresa en planta de Digestivo. Anatomía patológica confirma carcinoma escamocelular queratinizante y signos de displasia intraepitelial de alto grado. Se realiza estudio de extensión: Cáncer de la unión esófago-gástrica T2-T3 N0-1 M0.

Plan de acción y evolución
Se eleva el caso al comité de tumores y se inician ciclos de radio y quimioterapia.

Diagnóstico diferencial
Son múltiples las causas de dolor torácico por lo que supone un reto para el profesional que lo estudia. Dadas las características que presenta nuestro paciente y con el fin de repasar los distintos diagnósticos probables se adjunta la Figura 1.

Figura 1: Diagnóstico Diferencial dolor torácico agudo

Conclusión
Dada la elevada prevalencia de consultas sobre dolor torácico en nuestras consultas de Atención Primaria, se hace necesario revisar los distintos cuadros que pueden causarlo para poder abordar a cada paciente de manera individualizada y proceder a un estudio dirigido en caso necesario. En este caso a pesar de las múltiples consultas no fue sino la disfagia el síntoma clave para derivar el estudio a la patología digestiva.

El cáncer de esófago es la sexta causa principal de muerte por cáncer y el octavo cáncer más común en el mundo. De 2 a 4 veces más común en hombres que en mujeres, la edad de presentación habitual es entre los 55-70 años.

Hay dos tipos principales: el más frecuente globalmente el carcinoma escamocelular, generalmente se encuentra en el esófago medio-superior, y el adenocarcinoma, generalmente en la parte inferior, más frecuente en los países desarrollados y cuya incidencia ha aumentado en las últimas décadas.

Mientras que el tabaco, el alcohol, los compuestos nitrogenados y los déficits de minerales y vitaminas se han asociado con el carcinoma escamocelular; el tabaco, el reflujo gastroesofágico, el esófago de Barrett, la obesidad y la dieta baja en fibra se han relacionado con el adenocarcinoma.

Respecto al tratamiento, en los casos más habituales de diagnóstico de la enfermedad, en estadios II y III, se necesita de la combinación de quimioterapia y/o radioterapia, con el objetivo de mejorar los resultados obtenidos con la cirugía o previa a la misma. La tasa de supervivencia a 5 años es de alrededor del 15-25%; apreciando mejores resultados en las primeras etapas.