Varón de 17 años con dolor abdominal de ocho días de evolución, fiebre y diarrea. El dolor abdominal es difuso sin defensa ni peritonismo. Analítica: 16.400 leucocitos/mm3 con neutrofilia. Imagen: radiografía de tórax, abdomen y ecografía abdominal normales. Con el diagnóstico de gastroenteritis aguda el paciente es dado de alta.
Una semana más tarde acude por fiebre > 38 oC, dolor abdominal en hipocondrio derecho, vómitos, diarrea e ictericia. Analítica: 9.000 leucocitos/mm3 con neutrofilia, hemoglobina 12.7 g/dl, 83.000 plaquetas, AST 423 UI/L, ALT 312 UI/L, bilirrubina total 4,40 mg/dl, bilirrubina directa 3,70 mg/dl y tasa de protrombina 48%. Serologías VHB, VHC, VHA, CMV y EBV negativas. Hemocultivos: se aíslan bacilos gramnegativos (E. coli y B. fragilis) y cocos grampositivos (S. especies).
Iniciamos antibioterapia empírica con amoxicilina-clavulánico, sustituida por ciprofloxacino y metronidazol ante la aparición de alergia no conocida tras 16 horas de tratamiento.
La TC abdominal objetiva un apéndice dilatado con gas atípico en su interior y cambios inflamatorios en relación con apendicitis aguda. Hipodensidad de la vena mesentérica superior y sus ramas con engrosamiento del endotelio vascular compatible con trombosis venosa. Múltiples áreas hepáticas parcheadas, hipodensas y de márgenes mal definidos. Vena porta y esplénica permeables.
Se interviene quirúrgicamente al paciente constatándose apendicitis gangrenosa con peritonitis localizada, sin otros hallazgos patológicos intraabdominales. Se realiza apendicectomía.
El tratamiento postoperatorio consiste en nutrición parenteral, antibioterapia de amplio espectro (Imipenem 1 g/8 h/4 semanas) y anticoagulación (Nadroparina 0,8 cc/12 h/5 días y posteriormente/24 h), completándose 4 meses con Acenocumarol. Se decartó estado de hipercoagulabilidad.
Una semana después de la cirugía, en la TC persiste trombosis de la vena mesentérica superior con progresión a trombosis parcial de ramas portales intrahepáticas de los segmentos II y III, sin colecciones intrahepáticas.
Dos meses después del alta las pruebas de función hepática son normales y en la TC de control se demuestra desarrollo de circulación colateral a través de venas cólicas.