ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedente
Varón de 45 años. No alergias medicamentosas. No hipertensión arterial, no diabetes mellitus, ni dislipemias. No cardiopatía ni broncopatía conocidas. Enfermedad renal crónica avanzada en programa de hemodiálisis, secundaria a una poliquistosis renal autosómica dominante. Trasplante renal en mayo de 2018 con rechazo agudo al 10o día con buena respuesta posterior. Trombosis venosa profunda proximal a nivel de femoral superficial, vena poplítea y ramas profundas y gemelares de miembro inferior izquierdo en noviembre de 2018 en tratamiento actual con acenocumarol. Pielonefritis del injerto renal en marzo de 2019 con buena respuesta a tratamiento antibiótico. Tratamiento actual: prednisona 20 mg/24 horas, tacrolimus 4 mg/24 horas, omeprazol 20 mg/24 horas, enoxaparina 60 mg/24 horas y furosemida 40 mg/24 horas.

Enfermedad actual
Ingresa desde la consulta de nefrología por clínica de fiebre de predominio nocturno de hasta 38,3 oC de 2 semanas de evolución, junto a disnea de esfuerzo NYHA III, ortopnea, edematización de miembros inferiores y tos con expectoración blanquecina. Estuvo ingresado 2 meses antes por el mismo motivo con mejoría parcial y sin identificación de la etiología, pero ha vuelto a presentar recurrencia de la clínica tras suspender antibioterapia. No sintomatología miccional, no alteraciones del hábito intestinal.

En el ingreso previo, se realizó estudio por un cuadro clínico similar y fiebre de origen desconocido. En la TAC de tórax de dicho ingreso, se observó un derrame pericárdico leve y un patrón intersticial micronodular con nódulos bien definidos, de distribución bilateral y simétrica. En este contexto, se realizó estudio con hemocultivos, urocultivos y serologías negativas y ausencia de detección por PCR de citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii (en lavado broncoalveolar) y virus respiratorios. Baciloscopia, PCR para tuberculosis en lavado broncoalveolar y broncoaspirado y cultivo de micobacterias negativas. Galactomanano para aspergillus en lavado broncoalveolar negativo. PCR de Leishmania en médula ósea negativo. Dada la falta de detección de agente etiológico durante el ingreso y la mejoría con tratamiento antibiótico, se decidió alta con pauta de ciprofloxacino y seguimiento en consultas.

Exploración física
Buen estado general. Eupneico en reposo. Tensión arterial 136/80 mmHg, frecuencia cardíaca 100 lpm, saturación de oxígeno 96% (FiO2 0,21). Presión venosa central: ausencia de ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca y respiratoria: tonos rítmicos sin soplos audibles. Murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda. Hepatomegalia y esplenomegalia palpable. Murphy y Blumberg negativos. Miembros inferiores: miembro inferior izquierdo con signos de trombosis venosa profunda (ya conocida) con aumento de diámetro con respecto al derecho. Miembro inferior derecho con edema en tercio distal con fóvea.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica al ingreso: Hemograma: hemoglobina 11,6 g/dl, VCM 77 fl, HCM 23,4 pg, leucocitos 3.350/μl, neutrófilos 2.540/μl, linfocitos 470/μl y plaquetas 99.000/μ. Bioquímica: glucosa 86 mg/dl, urea 119 mg/dl, creatinina 3,34 mg/dl, sodio 140 mEq/l, potasio 3,7 mEq/l, cloro 97 mEq/l, magnesio 1,4 mg/dl. AST 11 U/l, ALT 10 U/l, GGT 104 U/l, fosfatasa alcalina 114 U/l, LDH 209 U/l, proteínas 5,5 g/dl, albúmina 2,90 g/dl, hierro 34 μg/dl, ferritina 293 μg/ml, transferrina 145 mg/dl, índice de saturación de transferrina 18,46%. Sistemática de orina: glucosa, proteínas, bilirrubina hemoglobina, esterasa leucocitaria y nitritos negativos. Sedimento normal. Niveles de tacrolimus: 4,3 ng/ml (rango terapéutico 5-10 ng/ml). Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 lpm, PR normal, QRS estrecho con eje normal, sin bajos voltajes. No alternancia eléctrica. Sin alteraciones de la repolarización. TAC tórax: patrón pulmonar micronodular bilateral y difuso. Derrame pleural bilateral leve. Derrame pericárdico grave. Hemocultivos, urocultivo y cultivo de esputo: negativos. Mantoux: negativo. Ecocardiograma al ingreso: Aurícula izquierda de tamaño normal: área 15 cm2 y volumen 29 ml (15 ml/m2). Ventrículo izquierdo de tamaño normal, leve hipertrofia parietal, función sistólica global conservada (SIV 14mm, Dd 56 mm, Ds 31 mm, FEVI por Teicholtz del 76%). Patrón de llenado bifásico con cociente E/A en 1'5, E/E' en 6'4 (lateral). No valvulopatías. Raíz aórtica normal. Cavidades derechas normales. Ventrículo derecho con buena función (TAPSE de 22 mm, pico S' lateral en 18 cm/seg). Mínima IT que permite estimar PSAP normal. Aurícula derecha normal con un área 15 cm2 y volumen 33 ml (16 ml/m2). Vena cava inferior no dilatada con adecuado colapso inspiratorio. Venas suprahepáticas no dilatadas. Derrame pericárdico grave circunferencial con una medición en modo M en el paraesternal eje largo: 19 + 18 mm. Variación respiratorias del flujo de llenado mitral menor del 25%. Conclusión: derrame pericárdico grave, sin repercusión hemodinámica por ecocardiografía. Radiografía de tórax pospericardiocentesis: índice cardiotorácico normal, no sugestivo de derrame pericárdico. Aumento de trama vascular perihiliar, sin condensación ni ocupación de senos costofrénicos. Análisis de líquido pericárdico: Células: eritrocitos 265.200/μl y leucocitos 1.432/μl (10% neutrófilos y 90% monocitos). Glucosa 77 mg/dl (VN 70-110 mg/dl), proteínas 3,9 g/dl, amilasa 33 U/l (VN 0-100 U/l), LDH 1.085 U/l. Anatomía patológica de líquido pericárdico: citología de líquido pericárdico negativa para malignidad. Extendido citológico muy hemático con abundante celularidad inflamatoria mixta de tipo linfocitico y polimorfonuclear. Con menos histiocitos; sin células gigantes, ni granulomas, ni evidencia de BAAR con técnica de Zhiel. Microbiología: Cultivo y antibiograma de esputo: negativo. Cultivo y antibiograma de orina: negativo. Baciloscopia en liquido pericárdico: negativo. Cultivo y antibiograma en liquido pericárdico: negativo. PCR de tuberculosis extrapulmonar en líquido pericárdico: PCR del complejo tuberculoso positivo. Mutaciones del Mycobacterium tuberculosis en liquido pericárdico: no se detectan mutaciones en gen RPO-B asociadas a resistencia a rifampicina. Cultivo de micobacterias en liquido pericárdico: positivo a Mycobacterium tuberculosis (resultado obtenido tras el alta). Control analítico previo al alta: Hemograma: hemoglobina 12,4 g/dl, VCM 81,3 fl, HCM 24,9 pg, leucocitos 2.910/μl, neutrófilos 1990/μl, linfocitos 540/μl y plaquetas 125.000/μl. Bioquímica: glucosa 73 mg/dl, urea 96 mg/dl, creatinina 3,39 mg/dl, sodio 142 mEq/l, potasio 4,5 mEq/l, cloro 109 mEq/l, magnesio 1,5 mg/dl. AST 14 U/l, ALT 15 U/l, GGT 96 U/l, fosfatasa alcalina 128 U/l, LDH 209 U/l, proteínas 5,4 g/dl, albúmina 2,90 g/dl, hierro 61 μg/dl, ferritina 271,9 μg/ml, transferrina 142 mg/dl, índice de saturación de transferrina 33,82%.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Durante el ingreso, presentó buena evolución con ausencia de picos febriles y mejoría de la disnea tras el tratamiento diurético y antibiótico. Los hemocultivos, urocultivo, cultivo de esputo y Mantoux fueron negativos. En el ecocardiograma transtorácico al ingreso se identificó una función biventricular conservada con un derrame pericárdico grave circunferencial sin signos de compromiso hemodinámico. Al tratarse de un paciente con tratamiento inmunosupresor, fiebre de origen de origen desconocido y esos hallazgos en la TAC de tórax, se sospechó tuberculosis a pesar de Mantoux y de las pruebas negativas del anterior ingreso, por lo que se amplió el tratamiento para su cobertura. Además, se decidió realizar pericardiocentesis diagnóstica, explicando previamente los riesgos al paciente por la presencia de los quistes hepáticos asociados a la poliquistosis renal. Se realizó sin complicaciones, obteniéndose 800 ml de contenido serohemático y enviándose el líquido extraído a análisis bioquímico y microbiológico. El análisis bioquímico del líquido pericárdico fue compatible con exudado. En la citología, se observó contenido muy hemático con abundante celularidad inflamatoria mixta de tipo linfocitico y polimorfonucleares. En el análisis microbiológico, el cultivo de los primeros días fue negativo, pero con PCR positiva para complejo tuberculoso sin presencia de mutaciones en el gen RPO-B asociadas a resistencias a rifampicina. De esta manera, se confirmó el diagnóstico de tuberculosis a pesar del resto de pruebas negativas y se completó el tratamiento correspondiente. El paciente permaneció afebril y con mejoría en controles analíticos y radiográficos, por lo que se decidió alta hospitalaria con su tratamiento inmunosupresor (tacrolimus y prednisona) y con pauta específica para tuberculosis con isoniacida + piridoxina, rifabutina, etambutol y pirazinamida durante 2 meses y, posteriormente, con isoniacida + piridoxina y rifabutina durante 7 meses más. En el seguimiento, se observó que finalmente el cultivo de líquido pericárdico fue positivo a micobacterium, apoyando aún más el diagnóstico. Se realizó un ecocardiograma transtorácico a los 6 meses, con el derrame pericárdico resuelto y sin constricción pericárdica. El paciente actualmente ha finalizado el tratamiento frente a tuberculosis sin complicaciones y se encuentra afebril y clínicamente bien.

DIAGNÓSTICO
Derrame pericárdico por Mycobacterium tuberculosis en paciente inmunodeprimido por trasplante renal. Ausencia de signos de constricción pericárdica en el seguimiento.