HEMATURIA EN MUJER DE 60 AÑOS NO FUMADORA

RESUMEN

Motivo de consulta
Paciente que acude a urgencias por hematuria franca con coágulos y globo vesical asociado a síndrome miccional.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes personales de hipertensión arterial. Exploración física por órganos y aparatos normal, excepto dolor a la palpación en hipogastrio donde se palpa globo vesical. Se le realizó una ecografía que reveló: vejiga con imagen pseudonodular de 1.3 cm en pared lateral derecha sin captar doppler en su interior. Posteriormente se realizó RTU que dio el diagnóstico definitivo.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Buen apoyo social y familiar. Tres semanas después de la RTU, su hijo de 33 años comenzó con un cuadro similar obteniendo finalmente el mismo diagnóstico que su madre: neoplasia urotelial papilar no invasivo. El diagnóstico diferencial se realiza en función del tipo de hematuria llegando al diagnóstico definitivo mediante RTU.

Plan de acción y evolución
Tras el diagnóstico ambos están recibiendo instilaciones endovesicales con Mitomicina C. Nuestra paciente se realizará una nueva RTU para control en tres meses.

Conclusiones
En este caso además de centrarnos en los efectos que el tratamiento con Mitomicina pueda causar, estaremos pendientes de los cambios anímicos que la paciente pueda sufrir, no solo por su enfermedad, sino por ver sufrir a su hijo.

Palabras clave
Hematuria. Tabaco. Neoplasia.

CASO COMPLETO

Nos encontramos ante una paciente de 60 años que acude a Urgencias por un cuadro de hematuria franca, con posterior diagnóstico definitivo. A esta mala noticia, se le suma el hallazgo del mismo diagnóstico en su hijo menor. A pesar de que la paciente acudió en un primer momento a urgencias, desde atención primaria realizamos el seguimiento y el abordaje de ambos (madre e hijo) por pertenecer al mismo cupo.

Motivo de consulta
Paciente que acude por hematuria franca con coágulos junto con síndrome miccional de unas 24 horas en Agosto 2016.

Enfoque individual
Antecedentes personales
HTA, Insuficiencia venosa crónica y anemia ferropénica. No fumadora. No bebe alcohol.

Antecedentes familiares
No constan.

Tratamiento habitual
Atenolol 50mg 1 comprimido/24h. Amilorida 5mg/Hidroclorotiazida 50mg 1 comprimido/24h.

Exploración
Buen estado general. Consciente, orientada y colaboradora. Bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. ACR: Tonos rítmicos sin soplos, roces o extra tonos. MVC sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio. RHA conservados. Se palpa globo vesical. No signos de irritación peritoneal. Murphy y Blumberg negativos. Puño percusión renal bilateral negativa.

Pruebas complementarias
Analítica: Hemograma, bioquímica y coagulación sin alteraciones de interés. Orina: Hematíes positivos, leucocitos positivos y nitritos negativos. ECO de ginecología: Vejiga distendida con masa heterogénea de 70mm rodeada de masa fluctuante que impresiona de hemática. Eco Urología: Vejiga con imagen pseudonodular de 1.3 cm en pared lateral derecha sin captar doppler en su interior. Cistoscopia: Se describe lesión sospechosa de malignidad en pared lateral derecha. Resección Trasuretral: Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno. Sin invasión de lámina propia, linfovascular ni perineuronal. No se puede determinar invasión de muscular por ausencia de muestra.

Enfoque familiar y comunitario
La paciente está casada y tiene 4 hijos, dos mujeres y dos varones. Se trata de una familia nuclear integra (matrimonios casados en primeras nupcias y con hijos biológicos). La paciente vive en casa con su marido y un hijo y una hija solteros. Se encuentra en la Fase de Contracción familiar “ ” La paciente tiene una vida cómoda, con una empresa familiar. Su red social es aparentemente buena y en un primer momento asumió su diagnóstico sin problemas. Sin embargo, sólo tres semanas después de la RTU, su hijo de 33 años comenzó con un cuadro similar, por lo que tuvo que ser ingresado. Finalmente y tras los estudios pertinentes fue diagnosticado de carcinoma urotelial papilar no invasivo. La paciente al acudir a consulta, mostraba evidentes síntomas de tristeza. En una ocasión acudió a consulta con su hijo, que aún no tenía diagnóstico definitivo, y la paciente mediante su lenguaje corporal nos transmitió su deseo de que su hijo no supiese que ella tenía un carcinoma.

Juicio clínico
Modelo SHADE
Presentación de síntomas: Hematuria y síndrome miccional. Formación temprana de hipótesis: Tumor vesical. Patología ginecológica. Infección Urinaria Traumatismos Diagnóstico diferencial: Se realiza ecografía ginecología descartando patología a ese nivel. El síndrome miccional encajaría con una infección urinaria, pero los coágulos y la obstrucción hacían sospechar otra etiología. La hematuria total acota las posibilidades diagnósticas, centrándonos en vejiga y vías altas. Diagnóstico de enfermedad: Tanto en la paciente como en su hijo (él si es fumador) se halla una Neoplasia vesical muy localizada. Explicación de la enfermedad: El cáncer de vejiga es el noveno cáncer más común en el mundo, con 430.000 nuevos casos diagnosticados en 2012. Este tipo de neoplasia tiene una edad media de aparición de 62 años. Siendo la incidencia mayor en hombres que en mujeres (7:1). Según un estudio realizado en el Hospital Reina Sofía de Córdoba, el 100% de los pacientes estudiados debutaron con hematuria franca. Entre los factores de riesgo más importante está el tabaco. Nuestra paciente no es fumadora activa, pero sí pasiva, pues su hijo sí fuma. Según varios estudios, hay evidencia de agregación familiar, que puede justificar la aparición de este tumor en dos miembros de la familia. Un estudio de casos y controles en el MD Anderson Cáncer Center probó que aquellos pacientes fumadores y con historia familia positiva, tenían 5 veces más riesgo de sufrir un cáncer de vejiga. Así mismo, se vio que el riesgo aumentaba 7 veces en los familiares de pacientes diagnosticados entre los 40-65 años. Este tipo de tumor vesical, tiene una tasa de supervivencia a 5 años del 81%. Pero la tasa de recurrencia es muy alta (34%), la progresión puede alcanzar el 20%, y la mortalidad del 4%.

Plan de actuación y evolución
La paciente y su hijo han comenzado tratamiento con instilaciones endovesicales de Mitomicina C una vez al mes durante un año que toleran bien. Nuestro objetivo será hacer el seguimiento durante el tratamiento y abordar las situaciones difíciles que se le puedan plantear. Ya que la paciente se encuentra muy afectada por la enfermedad de su hijo, quizás más que por la suya propia. La paciente ha acudido a revisión, y la han citado en 3 meses para una nueva RTU para coger muestra de la capa muscular. Al hijo de la paciente le recomendamos dejar el habito tabáquico.

Conclusiones
En ocasiones los pacientes asumen su propia enfermedad mejor que la enfermedad de un ser querido. En este caso debemos estar observando la posible reacción anímica de la paciente centrada en la patología de su hijo.