RESUMEN
Presentamos el caso de un paciente varón, caucásico, de 28 años que en analítica de control rutinaria presenta déficit de vitamina b12.  Clínicamente el paciente solo refiere astenia que no le impide realizar las actividades diarias. No presenta antecedentes de interés y lleva una dieta equilibrada. A raíz del caso se procede a estudio de posible origen del déficit, clínica y tratamiento del mismo a partir de una revisión bibliográfica.
El déficit aislado de vitamina B12 es más frecuente en pacientes de edad avanzada y poco común en pacientes menores de 30 años, siendo la edad promedio entre los 60 y 70 años.
La deficiencia de vitamina B12 puede deberse a una ingestión inadecuada, a una absorción inadecuada o insuficiente, a una menor utilización o secundaria a la toma de algunos fármacos. La absorción insuficiente de vitamina B12 es la causa más común de deficiencia. Las patologías más frecuentemente asociadas con mala digestión de B12 son la gastritis atrófica (en relación o no con Helicobacter pylori), la aclorhidria y la gastrectomía.
Clínicamente puede presentarse como causa de anemia megaloblástica, siendo la manifestación más frecuente, seguida de alteraciones neuropsiquiátricas u otras afectaciones, entre las que destaca la clínica digestiva inespecífica como diarrea, glositis, y anorexia.
El déficit se suplementa con aporte externo de la vitamina: la vía oral es la recomendada (excepto en determinadas situaciones)  por la facilidad y comodidad de su uso lo que fomenta la adherencia terapéutica al mismo y la menor iatrogenia que supone la vía parenteral; siendo igual de eficaz que ésta.
Palabras clave
Déficit vitamina b12; B12; cianocobalamina; diagnóstico déficit vitamina b12; tratamiento déficit vitamina b12
Abstract
We present the case of a 28-year-old caucasian male patient who presented vitamin b12 deficiency in routine control tests. Clinically, the patient only refers to asthenia that does not prevent him from performing daily activities. He has no history of interest and is eating a balanced diet.As a result of the case, a study of the possible origin of the deficit, clinic and treatment of the same is carried out based on a bibliographical review.
Isolated vitamin B12 deficiency is more common in elderly patients and uncommon in patients under 30 years of age, with the average age between 60 and 70 years.
Vitamin B12 deficiency may be due to inadequate intake, inadequate or insufficient absorption, decreased utilization, or secondary to taking some drugs. Insufficient absorption of vitamin B12 is the most common cause of deficiency. The pathologies most frequently associated with poor digestion of B12 are atrophic gastritis (related or not to Helicobacter pylori), achlorhydria and gastrectomy.
Clinically, it can present as a cause of megaloblastic anemia, being the most frequent manifestation , followed by neuropsychiatric alterations or other affections, among which non-specific digestive symptoms such as diarrhea, glossitis, and anorexia stand out.
The deficit is supplemented with external supply of the vitamin: the oral route is recommended (except in certain situations) due to the ease and comfort of its use, which promotes therapeutic adherence to it and the lesser iatrogenia that the parenteral route entails; being just as effective as this one.
Keywords
Deficiency vitamina b12; vitamin b12; cianocobalamine; Vitamin B 12 Deficiency / diagnosis; Vitamin B 12 Deficiency / therapy
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Déficit de vitamina b12 en paciente joven. A raíz de un caso clínico.
Presentamos el caso de un paciente varón, caucásico, de 28 años que en analítica de control rutinaria presenta déficit de vitamina b12.  El déficit de vitamina B12 se determina normalmente midiendo el nivel de cobalamina sérica, considerándose que hay un déficit si este nivel es <148 pmol/l (200 ng/l)
1
. Clínicamente el paciente solo refiere astenia que no le impide realizar las actividades diarias. No presenta antecedentes de interés y lleva una dieta equilibrada.
Se procede a estudio de posible origen del déficit.
La vitamina B12 o cobalamina desempeña un papel clave como coenzima en la síntesis de ADN y la maduración celular, así como en la síntesis de lípidos neuronales. La obtenemos en la dieta, principalmente de los alimentos de origen animal (como la carne roja, el pescado, las aves, la leche y los huevos), ya que nuestro organismo no puede sintetizarla. Tras su ingesta, la vitamina B12 se absorbe en el íleon distal, tras atravesar el intestino delgado unida al factor intrínseco (FI), proteína sintetizada en las células parietales del fundus gástrico
1
. Los requerimientos diarios de vitamina B12 son aproximadamente de 2 a 2,5 µg, aportados en una dieta equilibrada
2
. El organismo dispone de reservas hepáticas de vitamina B12, de entre 3 y 10 mg. Las manifestaciones de deficiencia se producen 3-6 años después de iniciada la deficiencia para sujetos con mecanismos de absorción normal sin ingesta de B12 o suplementos.
La deficiencia de vitamina B12 puede deberse a una ingestión inadecuada, a una absorción inadecuada o insuficiente, a una menor utilización o secundaria a la toma de algunos fármacos.
La insuficiente absorción de la vitamina es la causa más frecuente del déficit. Puede deberse a alteraciones a nivel del Factor Intrínseco (ya sea por falta del mismo entidad llamada Anemia Perniciosa considerada la principal causa de déficit de cobalamina a nivel mundial. Es una patología autoinmune debida a la presencia de Anticuerpos contra las células parietales y/o contra el factor intrínseco, lo que produce a la larga una gastritis crónica atrófica metaplásica autoinmunitaria; o bien en situaciones de destrucción de la mucosa gástrica o tras una cirugía de bypass gástrico), también cabría descartar aclorhidria  (el ácido secretado por las células del estómago es necesario para separar la vitamina B12 de las proteínas de los alimentos. Esta es la causa más frecuente de déficit de B12 en ancianos, una infestación parasitaria o sobrecrecimiento bacteriano, una enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía,  o neoplasias del intestino delgado e insuficiencias pancreáticas, sin olvidar el SIDA.
En la población anciana la causa de malabsorción más frecuente es la gastritis atrófica y ésta probablemente debida a una infección por Helicobacter pylori
3
.   No todos los pacientes con déficit de vitamina B12 asocian anemia perniciosa; sólo un 18,9% de éstos presenta tanto niveles bajos de cobalamina como una anemia megaloblástica y  anticuerpos parietales gástricos positivos
4
.
Ante el auge de nuevas dietas exentas de consumo animal, hay que preguntar al paciente en primer lugar si sigue una dieta en la que esté presente la carne, la leche y derivados, los huevos y el pescado.
Varios fármacos interfieren por diversos mecanismos en la absorción, entre ellos algunos de uso frecuente, como el omeprazol, antihistamínicos H2 o la metformina
5,6
. Producen una disminución del ácido gástrico lo que altera la absorción de la vitamina.
El déficit aislado de vitamina B12 es más frecuente en pacientes de edad avanzada y poco común en pacientes menores de 30 años, siendo la edad promedio entre los 60 y 70 años.
Los factores de riesgo de déficit de vitamina B12 son
7
: – Edad avanzada. Las personas ancianas presentan una mayor incidencia de gastritis atrófica – Dieta vegetariana – Resección de estómago o de intestino delgado – Enfermedad inflamatoria del intestino delgado – Enfermedades autoinmunes como enfermedad de Graves, tiroiditis y vitíligo – Tratamiento crónico con IBP, anti H2 o metformina.
A menudo, los síntomas asociados al déficit de vitamina  son sutiles e inespecíficos.
Puede presentarse como causa de anemia megaloblástica, siendo la manifestación más frecuente
8
, seguida de alteraciones neuropsiquiátricas (la más grave la degeneración subaguda combinada que afecta tanto a la sustancia blanca cerebral como medular; también puede ser causa de depresión e irritabilidad y trastornos delirantes) y neurológicas (parestesias en las extremidades, incoordinación y pérdida de la sensibilidad vibratoria) u otras afectaciones, entre las que destaca la clínica digestiva inespecífica como diarrea, glositis, y anorexia.
Si hay síntomas neurológicos o neuropsiquiátricos es esencial el tratamiento precoz para evitar un daño neurológico permanente. La presentación neurológica puede ocurrir en ausencia de cambios hematológicos
7
.
En el caso de nuestro paciente, no se detectó clínica alguna en la anamnesis, excepto la astenia leve que refería.  Se le interrogó acerca de su dieta, afirmando que consume carne y verdura pero marisco y pescado no toma en ninguna ocasión. Tampoco tiene prescrita medicación de forma habitual/diaria. No refiere pérdida de peso, confirmándose en consulta con las mediciones anteriores disponibles.
Se solicitaron varias pruebas de laboratorio para establecer la causa subyacente, determinar su gravedad y monitorizar la eficacia del tratamiento. Se hizo estudio analítico completo con niveles de Ácido Fólico, Anticuerpos AntiFactor Intrínseco y hemograma, resultando normales; además se añadió estudio celiaquía a pesar de ausencia de sintomatología que hiciera pensar en ello, resultando los Anticuerpos Antitransglutaminasa negativos. Se le pidió estudio de infección por Helicobacter Pilory, realizándose test del aliento que resultó negativo. También se hizo análisis de heces con estudio parasitario negativo. El Test de Schilling era frecuentemente solicitado anteriormente, sirviendo para evaluar la absorción real de la vitamina confirmando así el diagnóstico de anemia perniciosa, pero en la actualidad ya no es una prueba que esté disponible.
Existen pruebas más sensibles que la determinación sérica de B12 para detectar una deficiencia subclínica: la cuantificación de ácido metilmalónico (AMM) y de homocisteína
9
, aunque no son de uso habitual debido a su coste y no disponibles desde Atención Primaria. En el déficit de vitamina B12 ambas sustancias tienden a elevarse. Valores normales de AMM y homocisteína excluyen virtualmente la deficiencia. El AMM es más específico que la homocisteína, que puede aumentar en muchas otras situaciones, habiendo sido considerada un factor independiente de riesgo cardiovascular. Por el momento, no hay evidencias de que el descenso de las concentraciones de homocisteína mediante tratamiento vitamínico disminuya ese eventual riesgo
9
.
Tras los resultados y sin llegar a filiar el déficit, se decidió suplementar con Cianocobalamina  1 mg  intramuscular durante 6 meses, 1 al mes, recuperando niveles a posterior y con buena tolerancia. Se realizó seguimiento analítico mensual hasta normalización y posteriormente anual.
En la literatura revisada, el déficit se suplementa con aporte externo de la vitamina: la vía oral es la recomendada
9
, siendo igual de eficaz que la vía intramuscular, excepto en algunas situaciones en la que ésta es la primera en ser indicada: en pacientes con evidente y grave déficit neurológico secundario al déficit de B12; no respondedores a la terapia vía oral; pacientes con intolerancia a la vía oral, vómitos o diarrea.  Existe abundante evidencia acumulada de que la reposición de B12 puede llevarse a cabo eficazmente por vía oral. Así, si las necesidades diarias de B12 son de aproximadamente 2 µg, administrando suplementos orales a dosis elevadas (1-2 mg) una vez al día se puede alcanzar la cantidad suficiente para asegurar los valores y el relleno de los almacenes tisulares a través de la absorción pasiva intestinal
9
.
En la actualidad, en España la vitamina B12 sola y a estas dosis está comercializada únicamente en viales inyectables. Por ello, la prescripción en cápsulas o en solución oral se debe hacer como fórmula magistral o bien prescribir los viales (ampollas) bebibles. En algunos países existen otras opciones, como la administración de vitamina B12 por vía nasal o sublingual, sobre las que no se dispone de estudios controlados
9
.
En general los suplementos de vitamina B12 son bien tolerados, aunque pueden aparecer algunos efectos secundarios como diarrea leve, náuseas, exantema, escalofríos, fiebre, sofocos, mareo y, en raras ocasiones, reacciones anafilácticas, cuando se administra por vía parenteral. Al inicio del tratamiento con vitamina B12 se puede producir hipopotasemia grave, por lo que se deben monitorizar los niveles de potasio y tratar si es necesario
7
.
En cuanto a la pauta, la más habitual consiste en dosis diarias de 1.000 µg durante una semana, seguidos de inyecciones semanales durante 4 semanas y, después, mensuales
9
.
Tras 2 años en los que las analíticas de control anual presentaban niveles de B12 normales, se detectó de nuevo déficit de vitamina B12. Clínicamente negaba pérdida de peso y alteraciones digestivas. Persistía una ingesta rica en carne y verduras aunque pobre en pescado. Se repitieron pruebas analíticas, coprocultivo y test de aliento realizados ya previamente, persistiendo resultados normales. Se solicitó estudio Anticuerpos Parietales gástricos para descartar una gastritis atrófica autoinmune, descartándose.
Desde el hallazgo del déficit se suplementó de nuevo, por vía oral en esta ocasión, en pauta de 1 mg a la semana el primer mes, y a posterior 1 ampolla al mes. Los niveles de vitamina b12 han ido mejorando paulatinamente llegando a ser cuasi normales tras 7 meses de tratamiento.
Las situaciones en las que se requiere un especial seguimiento de los niveles de vitamina b12 serían aquellas en las que el aporte insuficiente persiste, como es el caso de los vegetarianos estrictos/veganos. En el caso de las gestantes y en especial de vegetarianas/veganas que estén gestando, los requerimientos son mayores por lo que está indicado un suplemento durante la gestación en todas las mujeres, cuanto más si hay ya un déficit o probable déficit por aporte exógeno mínimo o muy bajo. Fuera del embarazo, las personas vegetarianas/veganas deberían recibir suplementos de vitamina B12 para asegurar niveles adecuados de esta vitamina
7
. Los niños veganos o vegetarianos deberían recibir de 6 a 9 µg/día de esta vitamina a partir de alimentos fortificados (algunos cereales para el desayuno, las levaduras nutricionales, productos alimenticios fortificados con vitamina B12 agregada) o suplementos
7
.
Se decidió solicitar estudio endoscópico ante la normalidad de las pruebas realizadas y dado que el déficit se repitió a los 2 años.
A los 5 meses del hallazgo se practicó endoscopia digestiva alta que fue normal, recogiéndose muestras de II porción duodenal, bulbo, antro y cuerpo. Resultado anatomopatológico de las biopsias recogidas: normal en todos los fragmentos estudiados.
Tras el estudio realizado en este paciente, joven, con déficit de vitamina b12 y con normalidad en todas las pruebas realizadas, podemos decir que no encontramos una causa que explique los niveles bajos de esta vitamina, por lo que seguiremos controlando analíticamente y suplementando por vía oral cuando así lo precise y ampliaremos el estudio de nuevo, atendiendo a posibles síntomas futuros que presente durante el seguimiento desde la consulta de Atención Primaria.
Bibliografía
Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM on behalf of the British Committee for standards in haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. BJH. 2014;166:496-513.
Vitamin B12. Facts about dietary supplements. 2001. Disponible en URL: http://www.cc.nih.gov/ccc/supplements/vitb12.html
Allen LH. Causes of vitamin B12 and folate deficiency. Food Nutr Bull. 2008 Jun;29(2 Suppl):S20-34; discussion S35-7. doi: 10.1177/15648265080292S105. PMID: 18709879.
Sun A, Chang JY, Wang YP, Cheng SJ, Chen HM, Chiang CP. Do all the patients with vitamin B12 deficiency have pernicious anemia? J Oral Pathol Med. 2016 Jan;45(1):23-7. doi: 10.1111/jop.12330. Epub 2015 May 18. PMID: 25990467.
Omeprazole and vitamin B12 deficiency. Ann Pharmacother 1999;33:641-3. ERA EL 3.
Metformin-associated vitamin B12 deficiency. Arch Intern Med 2002;162:2251-2.
Tratamiento de las anemias por déficit de hierro y de vitamina b12. INFAC- Información farmacoterapéutica del País Vasco-  VOLUMEN 26 • Nº 4 / 2018. https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2018/es_def/adjuntos/INFAC-Vol-26-4_anemia-hierro-vitamina-B12.pdf
Langan RC, Goodbred AJ. Vitamin B12 Deficiency: Recognition and Management. Am Fam Physician. 2017 Sep 15;96(6):384-389. PMID: 28925645.
Mariño Suárez JE, Monedero Recuero I, Peláez Laguno C. Deficiencia de vitamina B12 y tratamiento por vía oral. Una opción tan eficaz como (todavía) poco utilizada [B12 vitamin deficiency and oral treatment. An option as efficient as (still) infrequently used]. Aten Primaria. 2003 Oct 15;32(6):382-7. Spanish. doi: 10.1016/s0212-6567(03)79301-9. PMID: 14572404; PMCID: PMC7684347.
Categorías
Medicina Familiar y Atención Primaria
Etiquetas
B12
,
caso clínico
,
cianocobalamina
,
déficit vitamina B12
,
diagnóstico
,
diagnóstico déficit vitamina b12
,
tratamiento
,
tratamiento déficit vitamina b12
Meningioma dorsal. A propósito de un caso
Caso clínico sobre un paciente con debut VIH