ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Paciente de 84 años, sin alergias farmacológicas conocidas y con antecedentes personales de: hipertensión arterial (HTA) de larga evolución; diabetes mellitus (DM) tipo 2 de 8 años de evolución, con retinopatía diabética, en tratamiento con antidiabéticos orales; enfermedad renal crónica estadio 4 de origen arterioesclerótico por HTA y DM de larga evolución (creatinina habitual 2 mg/dl; FG estimado CKD-EPI 29 mL/min/1,73 m2); hiperplasia benigna de próstata e intervenido de herniorrafia inguinal izquierda.

Enfermedad actual
El paciente presenta dos episodios de síncope en las últimas 12 horas, con pródromos (malestar general y náuseas sin vómitos) y posterior pérdida del nivel de conciencia de unos 10 segundos de duración con recuperación posterior sin estado postcrítico. Asocia relajación de esfínteres. No convulsiones tónico-clónicas ni mordedura de lengua. El paciente relaciona la sintomatología con posible hipoglucemia por lo que ha tomado glucosa vía oral sin acudir a centro médico. En el primer episodio ha sufrido traumatismo craneoencefálico con herida inciso-contusa en cuero cabelludo. Tras el segundo episodio (presenciado por sus familiares) es traído a Urgencias para valoración. El paciente refiere dolor epigástrico de una semana de evolución aproximadamente, episódico, no relacionado con ingesta ni con los movimientos, asociando náuseas. Durante la anamnesis el paciente presenta un nuevo episodio de síncope, precedido de náuseas y cortejo vegetativo, duración unos segundos y recuperación completa del nivel de conciencia posterior, sin estado confusional posterior.

Exploración física
Signos vitales: TA 120/57 mmHg. FC 80 lpm. Ta 36,5°C. SatO2 97 %. Glucemia capilar: 320. Consciente. Orientado. Normocoloreado. Normohidratado. Eupneico. No ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular normal. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristaltismo normal. Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG 1 (realizado en Urgencias): ritmo sinusal a 60 lpm. Bloqueo aurículo-ventricular de 2o grado Mobitz 1. Supradesnivelación ST en II, III, aVF con descenso en I y aVL. ECG 2 (realizado en Urgencias): ritmo sinusal a 60 lpm. Bloqueo aurículo-ventricular de 2o grado Mobitz 1. Supradesnivelación ST en II, III, aVF con descenso en I y aV; algo menos marcado que en ECG previo. Analítica de Urgencias: troponina I 10,46 ng/ml. Mioglobina 400 ng/ml. ProBNP 10400 pg/ml. Glucosa 315 mg/dl. Urea 90 mg/dl. Creatinina 2,21 mg/dl. Cloro 102 mEq/l. Sodio 135 mEq/l. Potasio 4,8 mEq/l. Leucocitos 17.500 (15.400 neutrófilos). Hb 11,9 g/dl. VCM 98. Actividad de protrombina 85 %. TC craneal: línea media centrada. Atrofia corticosubcortical acorde con su edad. Calcificación de epífisis y plexos coroideos. No signos sugerentes de sangrado ni otras alteraciones radiológicas significativas. Coronariografía urgente: tronco común izquierdo (TCI): sin enfermedad angiográfica. Descendente anterior (DA): lesión muy severa (90-95 %) en segmento proximal que abarca origen de primera diagonal, esta con enfermedad significativa en segmento medio. Lecho distal con afectación significativa parcheada localizada.
Circunfleja (CX): enfermedad severa proximal (85-90 %). Lecho distal formado por tres ramos marginales izquierdos, dos de ellos con enfermedad significativa ostial- proximal. Coronaria derecha (CD): dominante. Enfermedad difusa moderada proximal y media. Lesión oclusiva trombótica aguda que abarca segmento medio y primer codo, ambos calcificados. Flujo TIMI 1-2 distal. Tras su apertura se aprecia segmento distal difusamente enfermo con calibre limite. Intervencionismo coronario percutáneo: predilatación con balón a baja presión con buen resultado, implante de dos stents farmacoactivos en tándem. Embolización al segmento distal, tratado con bolos repetidos de nitroprusiato intracoronario y dilatación con balón a baja presión multisegmento. Disección contenida en segmento proximal del stent más proximal que se trata con otro stent con fármaco en tándem. Buen resultado final con TIMI 3 en todo el vaso con recuperación del ritmo sinusal con bloqueo aurículo-ventricular de primer grado. Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo de tamaño normal con FEVI global conservada. Aquinesia de segmentos basal y medio de pared inferior e hipoquinesia de segmento inferior apical. Disfunción diastólica ligera, con aumento de PTDVI. IM ligera. Válvula aórtica normal. IT mínima con hipertensión pulmonar ligera-moderada. No derrame pericardico. ECG al alta: ritmo sinusal a 67 lpm. Bloqueo AV primer grado. Ondas Q en cara inferior.

EVOLUCIÓN
Tras el síncope presentado en la anamnesis, una vez recuperado el paciente, se realiza ECG que evidencia bloqueo aurículo-ventricular (BAV) grado 2 Mobitz I con supradesnivelación ST en cara inferior, por lo que se monitoriza al paciente con un monitor-desfibrilador y se activa código infarto ante el diagnóstico de SCACEST de cara inferior. Se realiza TC craneal urgente para descartar hemorragia postraumatismo craneoencefálico y se inicia terapia con dosis de carga de doble antiagregación plaquetaria con aspirina y clopidogrel. Se solicita coronariografía urgente. Mientras el paciente permanece monitorizado sufre un nuevo síncope de segundos de duración y en el monitor se evidencia de forma transitoria bloqueo aurículo-ventricular de alto grado (fases de BAV de segundo grado tipo Mobitz II), que posteriormente vuelve a ser BAV grado 2 Mobitz I. Se realiza coronariografía urgente que evidencia lesión oclusiva trombótica aguda en la coronaria derecha, responsable de la clínica y se realiza intervencionismo coronario percutáneo con implante de 3 stents farmacoactivos previa dilatacion con balón. La evolución posterior en el ingreso fue buena, la troponina inicial era de 10, con pico máximo de 26. El ecocardiograma transtorácico tras el episodio demostró ventrículo izquierdo de tamaño normal, con fracción de eyección conservada y el ECG al alta mostraba un ritmo sinusal a 67 latidos por minuto, bloqueo aurículo-ventricular de primer grado y ondas Q en cara inferior. Dada la recuperación del bloqueo aurículo- ventricular tras la reperfusión coronaria no fue necesario implante de marcapasos. Posteriormente, se comento el caso con Hemodinámica para plantear la revascularización de las lesiones severas de descendente anterior y circunfleja decidiéndose tratamiento conservador dada la ausencia de clínica anginosa, anemia, enfermedad renal crónica y afectación difusa distal de DA. En la actualidad el paciente está en seguimiento en las consultas de cardiología, con buena calidad de vida y ausencia de ángor con tratamiento médico.

DIAGNÓSTICO
Síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) inferoposterior Killip I. Coronaria derecha con lesión oclusiva trombótica aguda en segmento medio-distal. Intervencionismo coronario percutáneo con implante de 3 stent farmacoactivos en tándem.
Bloqueo aurículo-ventricular grado 2 Mobitz i con fases de bloqueo aurículo- ventricular de alto grado de origen isquémico por compromiso de la arteria coronaria derecha. Tras revascularización: bloqueo aurículo-ventricular de primer grado. Síncope de origen cardiogénico con traumatismo craneoencefálico, sin lesiones hemorrágicas agudas cerebrales. Herida inciso-contusa en cuero cabelludo. Cardiopatía isquémica severa multivaso multisegmento.