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Caso clínico. Revisión bibliográfica. Vértigo posicional paroxístico benigno
Caso clínico. Revisión bibliográfica. Vértigo posicional paroxístico benigno
24 marzo, 2022
18 octubre, 2012
Caso clínico. Revisión bibliográfica. Vértigo posicional paroxístico benigno
Paciente de sexo masculino de 57 años de edad, consulta por 4 episodios de vértigo de aparición aguda, que duran varios segundos, son desencadenados por movimientos bruscos de la cabeza y cambios de posición del cuerpo, especialmente cuando gira en la cama hacia el lado izquierdo…
Martyniuk Vanina. Médica, graduada en la Universidad Nacional de Rosario, Argentina.
Palabras clave: Síndrome vertiginoso, Vértigo Paroxístico Posicional Benigno, Accidente cerebrovascular (ACV), tratamiento de Vértigo Paroxístico Posicional Benigno (VPPB).
Keywords: vertiginous syndrome, benign paroxysmal positional vertigo, stroke, treatment of BPPV.
Resumen:
El vértigo es una causa común de consulta en la Atención Primaria de la salud. Paciente de sexo masculino de 57 años de edad, consulta por 4 episodios de vértigo de aparición aguda, que duran varios segundos, son desencadenados por movimientos bruscos de la cabeza y cambios de posición del cuerpo, son seguidos de náuseas, vómitos alimenticios y sudación profunda, refiere desequilibrio durante la marcha.
Abstract: Vertigo is a common cause of consultation in Primary Health Care. Male patient, 57 years of age, see for 4 episodes of acute onset of vertigo, lasting several seconds, are triggered by abrupt movements of the head and body position changes, are followed by nausea, vomiting and sweating deep concerns disequilibrium during walking.
INTRODUCCIÓN:
El vértigo es una causa común de consulta en la Atención Primaria de la salud. Constituye la tercera causa más común de quejas en los pacientes no hospitalizados, siendo la más frecuente en los pacientes mayores de 75 años. Se trata de un padecimiento discapacitante, de todos los pacientes mayores de 60 años, 20% experimentaron vértigo lo bastante grave para que afectara sus actividades cotidianas, afectando también su esfera anímica, emocional y social. Actualmente el Vértigo Paroxístico Posicional Benigno (VPPB) es la patología más frecuente de vértigo en el mundo. Su tratamiento es económico y eficaz. Pero cabe destacar que dentro de los diagnósticos diferenciales de Vértigo Paroxístico Posicional Benigno (VPPB) hay etiologías graves con una alta morbi-mortalidad, como son los Accidentes cerebrovasculares o neoplasias cerebrales, por eso es importante conocer las manifestaciones clínicas de cada enfermedad. El diagnóstico, y por ende, la conducta correcta ante un padecimiento vertiginoso depende del conocimiento y la sagacidad del clínico.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:
Paciente de sexo masculino de 57 años de edad, consulta por 4 episodios de vértigo de aparición aguda, que duran varios segundos, son desencadenados por movimientos bruscos de la cabeza y cambios de posición del cuerpo, especialmente cuando gira en la cama hacia el lado izquierdo, son seguido de nauseas, vómitos alimenticios y sudación profunda, refiere desequilibrio durante la marcha. Éstos se han presentados en las últimas 12 hs. Niega consumo de tóxicos durante las últimas 24 hs, de medicamentos (especialmente los que causan ototoxicidad y vértigo: aminoglicósidos, furosemida, ácido acetilsalicílico, amiodarona, antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivantes, antipsicóticos), refiere no haber sufrido ningún episodio de infección, traumatismo u otros síntomas y signos neurológicos
ANTECEDENTES PERSONALES:
Antecedentes Fisiológicos: sin particularidades.
Antecedentes Patológicos: sin Particularidades.
Hábitos tóxicos: refiere beber alcohol solo los fines de semanas (no más 3 litros de cerveza). Fumador de 15 paquetes/años.
EXAMEN FÍSICO:
– Aspecto General: Paciente lúcido orientado en tiempo y espacio. Hemodinámicamente estable, bien perfundido. Normonutrido, normohidratado
– Signos vitales: tensión arterial: 130/90 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 72 latidos/minuto. Frecuencia respiratoria (FR): 16 respiraciones/minuto. Temperatura: 36,4°C.
– Cabeza y cuello: Pupilas reactivas, isocóricas. Mucosas húmedas.
– Aparato cardiovascular: Ritmo regular, ruidos netos, silencios libres. Evaluación de hipotensión ortostática: no se evidencia.
– Aparato Respiratorio: Buena entrada bilateral de aire. Sin ruidos agregados.
– Aparato digestivo: Abdomen blando, depresible e indoloro.
– Aparato genitourinario: puño percusión bilateral negativo.
– Examen neurológico:
• FACIES: sin particularidades.
• ACTITUD: sin particularidades, sin presencia de signos meníngeos, hemiplejías o actitud antálgica. Test de Skew: Desalineación vertical de los ojos e inclinación cefálica negativo.
• SISTEMA MOTOR:
A) Pares craneales:
I: sin particularidades.
II: Agudeza visual y reflejos pupilares conservados. Niega presencia de escotomas, cegueras transitorias o alteración de la visión de los colores.
III, IV y VI: sin particularidades, movimientos musculares conservados y simétricos, no se evidencia nistagmo espontáneo. V: sin particularidades, sensibilidad facial, reflejo corneopapebral, nasopapebral, maseterino y movimientos de la mandíbula conservados.
VII: sin particularidades, movilidad de músculos faciales, gusto de los 2/3 anteriores, secreción de glándulas lagrimales y mucosas conservados.
VIII:
* valoración de oído externo y membrana timpánica: sin particularidades, se descarta inflamación.
* Valoración rama coclear: sin particularidades, no se observa hipoacusia a través de las maniobras de Weber y Rinne.
* Valoración rama vestibular:
1) PRUEBA DE ROMBERG: se observa lateropulsión hacia el lado izquierdo.
2) PRUEBA DE MARCHA: * Prueba de Unterberger: se observa rotación hacia el lado izquierdo, no se evidencia caída.
* Prueba de la marcha: Se evidencia desviación de brazos hacia lado izquierdo.
3) REFLEJOS VESTIBULOOCULARES: se investiga presencia de nistagmo, no se observa nistagmo de forma espontánea, ni nistagmo provocado. Se realiza la Prueba de Dix-Hallpike poniéndose en evidencia un nistagmo posicional horizonto-rotatorio, presenta latencia de algunos segundos desde que el paciente alcanza la posición decúbito, su fase rápida es hacia el lado derecho, es breve, menos de 30 segundos, se agota y fatiga.
IX, X, XI, XII: sin particularidades.
B) Trofismo muscular, tono muscular y reflejos superficiales y profundos: sin particularidades, no se evidencia signo de Babinski.
• SENSIBILIDAD: sensibilidad superficial, profunda, discriminativa: conservadas sin particularidades.
• PRUEBAS DE LA FUNCIÓN CEREBELOSA: PRUEBA ÍNDICE NARIZ: sin particularidades.
– Miembros – Sistema osteoarticular: Pulsos conservados. Resto de examen físico sin particularidades.
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS:
– Accidente cerebrovascular (ACV) (especialmente infartos de la circulación posterior).
– Vértigo paroxístico posicional benigno.
– Neuritis Vestibular- laberintitis.
– Síndrome de Ménière.
– Lesiones del ángulo pontocerebeloso y cerebelo.
– Migraña.
– vértigo psicógeno.
– Otras causas de vértigo: infección, ototoxicidad, afecciones neurosensoriales múltiples asociado a vejez, efectos de cirugías, alcoholismo crónico, anoxia cerebral como la anemia severa, deficiencias vitamínicas (especialmente B12),, hipotensión ortostática, desórdenes metabólicos como la disfunción tiroidea y la hipoglucemia, cinetosis, barotrauma.
Ante este motivo de consulta debemos diferenciar dos términos distintos que pueden orientar a distintas patologías. Uno de ellos es MAREO, se define como la sensación no específica de alteración en la orientación espacial, sensación de aturdimiento, flotación, incertidumbre, que no presenta ilusión de movimiento. Algunas de las causas que pueden producir mareo agudo son a nivel cardiovascular: hipovolemias, arritmias, anemia, etc.; metabólicas: hipoglucemia, hipoxia, hipo/hipercapnia; psiquiátricas: ataque de pánico, ansiedad, depresión; otros: alcohol, drogas, etc. El otro término es VÉRTIGO, sensación de que el ambiente gira alrededor del paciente o de que él gira alrededor del ambiente (vértigo objetivo y subjetivo), es decir sensación ilusoria de movimiento, por lo general se acompaña de grados variables de náuseas, vómito, palidez y diaforesis, lo que indica actividad excesiva del sistema nervioso autónomo.
Debido a que nuestro paciente presenta vértigo, nos centraremos en éste. Lo primero que se debe distinguir es si su causa es central o periférica.
El vértigo de origen periférico es el más frecuente, y corresponde al 44% de los síndromes vertiginosos, a menudo tiene inicio súbito relacionado con el cambio de posición, con síntomas intermitentes, ya que si son continuos indican que es más probable un trastorno del sistema nervioso central. Los síntomas que duran más de 24 hs por lo común revelan un origen central, considerándose como regla entre más central sea el proceso más prolongado es el episodio vertiginoso, siendo excepciones neuronitis viral y la enfermedad de Ménière. La presencia de síntomas cocleares indica fuertemente que la enfermedad es periférica, siendo esencial averiguar si hay hipoacusia, presión o dolor en el oído, acúfenos, reclutamiento (percepción de que el sonido es anormalmente intenso), o diplacusia (distorsión del tono) como fenómenos coexistentes. El examen neurológico es normal, a excepción del nistagmo, éste es de breves duración, tiene latencia, se agota y fatiga, tiene una dirección horizontal u horizonto-rotatorio y su fase rápida es hacia el lado sano. En las Pruebas de la Marcha y en la Prueba de los índices se evidencia lateropulsión hacia el lado enfermo.
El vértigo de origen central es de inicio más gradual, tiene mayor duración y generalmente va acompañado con cefaleas, alteraciones visuales, ataxia y alteración en la marcha. La exploración de los pares craneales se encuentra a menudo alterada. Las manifestaciones vegetativas habitualmente son leves y no presenta sintomatología auditiva. El nistagmo de origen central puede tener una dirección variable, pudiendo ser vertical, no se agota ni fatiga. Hay lateropulsión con dirección variable con tendencia a la caída.
En la anamnesis de paciente con episodio vertiginoso se debe preguntar sobre comienzo, duración, síntomas neurovegetativos (si son intensos orienta hacia patología periférica), síntomas auditivos, factores que lo desencadena( giros de la cabeza, cambios de la postura, si son gatillados al acostarse o al girar en la cama), síntomas neurológicos (parestesias, diplopía, etc.), factores de riesgo para accidente cerebrovascular, consumo de tóxicos (alcohol, drogas, fármacos como aminoglicósidos, furosemida, ácido acetilsalicílico, amiodarona, antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivantes, antipsicóticos), infecciones, antecedentes de traumatismo, actividad inusual (barotrauma), cirugías. Siempre tener en cuenta que el consumo de cafeína, alcohol y nicotina pueden precipitar los síntomas de vértigo o agravarlos. Además hay que indagar en antecedentes familiares que sugieran diversos trastornos degenerativos hereditarios que afectan las funciones coclear o vestibular.
La primera patología que habría que descartar en dicho paciente sería un accidente cerebrovascular en la circulación posterior debido a su elevada morbimortalidad. Cuando vértigo es causado por una isquemia del tallo encefálico por lo general se relaciona con otros signos de déficit focal neurológico: diplopía, dismetría, disartria, disfagia, disfonía (dichos signos son considerados como “las D mortales”), paresia facial, ataxia, otras alteraciones visuales como hemianopsia o alucinaciones visuales; también puede haber lipotimias, cefaleas, alteraciones cognitivas y signo Babinski positivo. Por lo común en estos casos el vértigo no es la manifestación dominante, además es característico la falta de síntomas auditivos y la presencia de factores de riesgo para Accidente cerebrovascular (ACV) (hipertensión arterial (HTA) – diabetes (DBT) – obesidad – tabaquismo – consumo de alcohol – dislipemia – edad, mayor de 55 – ausencia de actividad física), en la mayoría de los casos también hay antecedentes previos de episodios de isquemia transitoria que se manifiestan con vértigo, alteraciones visuales y parestesias pudiendo ser generados por una insuficiencia vertebrobasilar por aterosclerosis. Si la etiología del Accidente cerebrovascular (ACV) es una hemorragia cerebral puede producir compromiso de la función medular, hidrocefalia obstructiva o herniación.
Se evidenciará en la prueba de Dix-Hallpike un nistagmo atípico, es decir, sin latencia, ni fatiga, ni agotamiento y con un componente fundamentalmente vertical-inferior que permanece mientras se mantiene la posición de hiperextensión cervical. En la mayoría de los cosas se podrá ver una desalineación vertical de los ojos y una inclinación cefálica (Test de Skew). Ante la presencia de estas manifestaciones clínicas se debe realizar interconsulta con neurocirugía, solicitar un examen de laboratorio (hemograma con plaquetas, glucemia, VSG, urea, creatinina, coagulograma, ionograma, perfil lipídico), estudios de imágenes (TAC de cráneo, siendo ideal en este caso, la utilización de RMN de encéfalo para evidenciar mejor fosa posterior y tronco encefálico). Internación en UTI, control de los signos vitales, asegurar permeabilidad de vías aérea y función respiratoria.
En nuestro paciente a pesar de poseer factores de riesgo para Accidente cerebrovascular (ACV) (es mayor de 55 años, tabaquista y consume alcohol) se descartará una patología cerebrovascular debido a que su vértigo, de presentación aguda, no es acompañado con algún déficit neurológico. Sus manifestaciones predominantes son el vértigo y actividad excesiva del sistema nervioso autónomo (náuseas, vómito, palidez y diaforesis). El nistagmo y la lateropulsión que se observa son característicos de una patología periférica. El resto del examen físico neurológico no muestra particularidades
La segunda causa que pensaremos será un Vértigo Paroxístico Posicional Benigno (VPPB), éste es actualmente la causa más frecuente de vértigo en el mundo, siendo la principal causa de vértigo en la consulta de atención primaria. Su incidencia se estima entre 11-64 casos por 100.000 habitantes, con un incremento del 38% en cada década de la vida. Se lo puede clasificar en Idiopático o Primario (87.5% de los casos) más frecuente entre los 50 y los 70 años y es dos veces más común en las mujeres que en los hombre, y en Secundario (postraumática 18%, la etiología más común de Vértigo Paroxístico Posicional Benigno (VPPB) en personas por debajo de los 50 años es el traumatismo de cráneo; infecciosa –laberintitis viral 16%; ototoxicidad; etc.).
La presentación clínica más común será de episodios breves de vértigo, los cuales se producen con los cambios de postura al acostarse, levantarse, al girar la cabeza, etc. Los pacientes pueden identificar el lado afectado o un movimiento de la cabeza que desencadena los síntomas (por ejemplo, cuando se gira en la cama a la derecha pero no a la izquierda se precipita la crisis, lo que indica que el oído derecho está involucrado). La crisis de vértigo dura 10 a 30 segundos, sin embargo algunos pacientes la perciben durante varios minutos. La razón de esta variación se debe probablemente a la sobrevaloración de la duración de las crisis que suelen realizar los pacientes. A menudo se presenta varias crisis separadas entre sí. Está acompañado con náuseas, vómitos o desequilibrio que persiste varias horas después de un episodio. No se presenta tinitus ni hipoacusia.
El examen neurológico, excepto por el nistagmo y la lateropulsión, es normal, sin déficit focal neurológico u otra alteración que demuestre patología central. El nistagmo es horizontal u horizonto-rotatorio, breve, con latencia, se agota y fatiga. Su diagnóstico se confirma con la prueba de Dix-Hallpike que requiere mover con rapidez la cabeza del paciente de la posición sentada con las rodillas extendidas a lo largo de la camilla a otra en que la cabeza cuelga, inclinada 30 grados a la izquierda, para luego repetir la maniobra con la cabeza inclinada a la derecha. En general, una posición provoca el vértigo más fuertemente, lo que indica que la lesión está en el lado al que está girada la cabeza.
Prueba de Dix-Hallpike.
A través de esta prueba se explora todos los canales semicirculares al mismo tiempo. Se considera positiva si además de acompañarse de clínica de vértigo presenta nistagmo, cuyas características varían en función del canal enfermo y son imprescindibles para su diagnóstico:
I. Canal posterior. Después de un periodo de latencia entre 5 y 60 segundos desde que alcanza la posición en decúbito, se visualiza un nistagmo horizonto-rotatorio, que sigue el eje anteroposterior del ojo del paciente. El ojo debe batir hacia el mismo lado del oído afecto (geotrópico).
II. Canal anterior o superior. Se observa un nistagmo torsional que bate alejándose del suelo en el ojo más en declive (ageotrópico) con un marcado componente vertical inferior en el ojo contralateral del oído afecto.
III. Canal horizontal. La maniobra de Dix-Hallpike no es específica del canal horizontal. Por ello es necesario realizar la rotación cefálica si la prueba de Dix-Hallpike es negativa.
La prueba de Dix-Hallpike tiene una sensibilidad de 50-88% y una especificidad del 100% cuando la clínica de vértigo se acompaña del nistagmo característico de los canales involucrados. El canal semicircular posterior es el más afectado (95% de los casos).
Es importante en estos pacientes corroborar el estado de hidratación por los vómitos que acompañan la patología y porque muchas veces los paciente se niegan a tomar líquidos y a comer por el estado nauseoso.
El diagnóstico definitivo de Vértigo Paroxístico Posicional Benigno (VPPB) se hace reuniendo el cuadro clínico típico, y una prueba de Dix-Hallpike positiva unilateral, evidenciando que el nistagmo y el vértigo van disminuyendo a la realizar varias veces esta maniobra, normalidad de la evaluación otoneurológica. La valoración de laboratorio y otros exámenes complementarios (RX de cráneo – TAC – RMN) deben hacerse en aquellos pacientes en los que el vértigo es difícil de diagnosticar o en aquéllos en los que la clínica indica otra patología (hipoglucemia – anemia – Accidente cerebrovascular (ACV) – traumatismo craneal). Otros exámenes que puede realizar el especialista de otorrinolaringología son: audiometría, potenciales evocados auditivos, pruebas calóricas vestibulares, electrococleografía, electronistagmografía.
Nuestro paciente presenta un cuadro clínico clásico de Vértigo Paroxístico Posicional Benigno (VPPB) y una prueba de Dix-Hallpike positiva, sin alteraciones auditivas y neurológicas, siendo así su diagnostico de certeza: Vértigo Paroxístico Posicional Benigno por afectación de canal posterior izquierdo. A pesar que no está indicado un examen de laboratorio, se podría solicitar uno para mayor control, ya que nuestro paciente tiene factores de riesgo cardiovascular, éste incluiría hemograma completo, glucemia, perfil lipídico, VSG, urea, creatinina.
OTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
1) Neuritis Vestibular- Laberintitis: 15% de todos los vértigos, ocurre en cualquier grupo etario. Con frecuencia se los considera sinónimos, pero la neuritis vestibular es una inflamación idiopática o por causa viral del nervio vestibular, en cambio laberintitis es inflamación del oído medio por una infección viral o bacteriana. En ambas entidades clásicamente el vértigo es un síntoma cardinal, suele acompañarse de desequilibrio y náuseas. Es de comienzo agudo y es constante, no episódico. Luego de unos pocos días, los síntomas mejoran y sólo pueden ser desencadenados por rápidos movimientos, pero éstos no se relaciona o desencadena siempre con el mismo movimiento o cambio de posición como suele verse en el Vértigo Paroxístico Posicional Benigno (VPPB).
En la neuronitis vestibular no hay hipoacusia o acúfenos Puede persistir inestabilidad residual por varias semanas después que el vértigo cedió, mientras que en algunos, sobre todo los ancianos, persiste por meses. Alrededor de 50% de tales enfermos refieren infección de vías respiratorias superiores pocas semanas antes del inicio del vértigo y se ve con mayor frecuencia en primavera y al inicio del verano. La laberintitis aguda constituye una emergencia por el riesgo de sordera irreversible y complicaciones intracraneales (abscesos, meningitis, trombosis del seno lateral). Presenta tinnitus e hipoacusia y se observa otorrea purulenta con el otoscopio.
2) Síndrome de Ménière: Se caracteriza por hipoacusia neurosensorial fluctuante, tinnitus, sensación de oído pleno y vértigo. Alcanza su máxima intensidad a pocos minutos del inicio y luego cede lentamente en las siguientes varias horas. Por lo común el paciente queda con sensación de inestabilidad y mareo después del episodio agudo. Los acúfenos y la sensación de oído pleno pueden preceder al vértigo comportándose como un aura. En la mayor parte de los casos se puede localizar el síntoma en el oído afectado debido a las molestias auditivas relacionadas. En etapas iniciales, la hipoacusia neurosensorial es de baja frecuencia y completamente reversible, pero en etapas tardías se observa hipoacusia residual y puede afectar las frecuencias media y alta, alcanzando con la evolución una fase de extinción, que origina hipoacusia permanente grave pero cese del vértigo. Presenta nistagmo horizontal u horizonto-rotatorio.
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