ACTUACIÓN ANTE UN PACIENTE DE 40 AÑOS CON PENSAMIENTOS NEGATIVOS Y DOLOR EN MIEMBRO INFERIOR

RESUMEN

Motivo de consulta
En un primer momento el motivo de consulta fue dolor en miembro inferior derecho, cinco días después el paciente notaba insomnio, pensamientos negativos y molestias en hemitórax. El paciente ya había acudido a fisioterapeuta sin mejoría clara y había contactado con conocido médico que le prescribió relajante muscular, con lo cual mejoró bastante. 
En la primera consulta derivamos a urgencias para descartar TVP, y allí le indicaron se trataba de dolor osteo- muscular sin realizar pruebas complementarias.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
- ACR: arrítmico a 110lpm, algún roncus en campo izquierdo.
- Saturación de O2: 98%
- TA: 110/80
- Miembros Inferiores: en pierna derecha presenta edema y aumento de diámetro, no aumento de temperatura, no dolor ni enrojecimiento.

Pruebas Complementarias
- ECG en atención primaria: FA a 110-120 lpm
- Analítica: Dímero D 5215 ng/ml, PCR 57,4. Troponina I0,0.
- Rx tórax: sin cardiomegalia ni signos de insuficiencia cardíaca.
- Ecografía Doppler: Hallazgos compatibles con TVP.
- AngioTAC: Defectos de repleción en relación con TEP agudo.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
La familia se encuentra en la etapa II. Familia normofuncional.

Plan de acción y evolución
Ingreso en Neumología con buena evolución

Conclusiones
Atención longitudinal por parte del médico de familia.

Palabras clave
Dolor miembro inferior derecho, TVP, TEP

CASO COMPLETO

Se trata de un paciente de 40 años, que sufre fractura de 5º metatarsiano de pie izquierdo, al caer por las escaleras el día que se iban de vacaciones. Está de baja, en tratamiento con Hibor 3500 y acude a consulta la mujer del paciente para recoger el parte de baja, el primer día de trabajo tras nuestra incorporación de las vacaciones de verano.
Una vez retirada la férula acude la mujer refiriendo que al paciente le duele la pierna por lo que acudimos al domicilio y como motivo de consulta nos cuenta dolor en miembro inferior derecho. Refiere ya ha acudido a fisioterapeuta que ha tratado la “lesión” con pequeña mejoría. 
En la exploración se encuentra intensa inflamación, aumento de tamaño y edema en pierna derecha, con dolor a palpación de zona gemelar, sin enrojecimiento, no parece aumento de temperatura, pulsos presentes y simétricos en ambos MMII. Se deriva a urgencias para descartar TVP, al paciente se le indica que es problema traumatológico, osteo-muscular, no se le realiza ninguna prueba complementaria. El paciente contacta con un conocido suyo, médico, que le indica relajante muscular con lo que el paciente mejora.

Cinco días después, acude su mujer y nos refiere que el paciente ha mejorado de la pierna pero que se encuentra muy decaído, con insomnio y tiene ideas muy negativas de salud, está muy agobiado por lo que le ha pasado, estar de baja, no haberse podido ir de vacaciones. La mujer solicita derivación a Salud Mental para ir adelantando tiempo, pero le insistimos a la mujer que debe acudir su marido para poder explorarlo completamente. Resulta llamativo que con esa exploración de la pierna haya mejorado y también esa “sensación de que le puede pasar algo”.

Al día siguiente, acude el paciente, la pierna ha mejorado, apenas refiere dolor, al preguntarle por esa sensación de “malestar” no la sabe definir, insistiendo refiere que el día que dio el aviso tuvo ligera disnea y molestias en tórax, se realiza una exploración completa en la que se detecta una auscultación arrítmica, ante la exploración se deriva a urgencias y es ingresado en Neumología.

Como antecedentes personales, nos consta es fumador de un paquete diario y hace un mes, fractura de 5º metatarsiano en pie izquierdo.
Con respecto a antecedentes familiares, no tenemos constancia de ninguna enfermedad importante.

Exploración Física
- Auscultación cardíaca: arrítmico a 110lpm
- Auscultación respiratoria: algún roncus en campo izquierdo.
- Saturación de O2: 98%
- Tensión Arterial: 110/80
- Miembros Inferiores: en pierna derecha presenta edema y aumento de diámetro, no aumento de temperatura, no dolor ni enrojecimiento.

Pruebas Complementarias
- Se le realiza ECG en atención primaria: FA a 110-120 lpm, eje positivo, RS en II, III y aVF.
- Analítica: Hemograma sin alteraciones, Coagulación: Dímero D 5215 ng/ml, colesterol HDL 27, LDL 78, PCR 57,4 TSH 2,29, Vitamina B12 161, Acido fólico 3,1. Troponina I0,0.
- Rx tórax: sin cardiomegalia ni signos de insuficiencia cardíaca.
- Ecografía Doppler: Vena poplítea derecha y la porción más distal de vena femoral superficial derecha, presentan material ecógeno intraluminar, ausencia de señal doppler en su interior. Hallazgos compatibles con TVP.
- AngioTAC: Defectos de repleción en arteria pulmonar principal derecha, arterias lobares derechas y ramas segmentarias, así como arteria lobar superior izquierda, sin descartar otros territorios no valorables, en relación con TEP agudo.

Enfoque familiar y comunitario
La estructura familiar de este paciente, se trata de una familia nuclear con parientes próximos y se encuentra en la etapa II o de expansión de la familia (nacimiento de los hijos, familia con lactantes y entrada de los hijos en la escuela), con un estilo de familia centrípedo (basado en la unión familiar, crianza de los hijos donde hay límites individuales difusos y límites externos rígidos). Se realizó test Apgar familiar correspondiendo a una familia normofuncional.
El paciente trabaja de autónomo en una empresa propia, tiene alta cantidad de trabajo y refiere altos niveles de nerviosismo y estrés. La relación familiar con su mujer e hijos es buena, aunque a veces dispone de poco tiempo para pasar con ellos. Su mujer también ayuda en el trabajo de la empresa y es bastante apoyo para el paciente.

Plan de actuación y Evolución
Tras la atención en la consulta de Medicina de Familia, en un primer momento sospechamos problema vascular en miembro inferior derecho que en urgencias descartaron sin realizar pruebas complementarias. Dos días después, la sospecha fue clara, no sólo de TVP si no también para descartar TEP al presentar en ECG arritmia y molestias en hemitórax. En urgencias se confirmó patología urgente con pruebas complementarias, se cursó ingreso y la evolución ha sido favorable. El paciente se recuperó sin complicaciones añadidas y actualmente se encuentra en tratamiento con anticoagulante oral y a la espera de revisión por parte de Neumología y Cardiología.

Conclusiones
La importancia de este caso recae en la gravedad del problema y la escasa sintomatología inicial en el paciente. Ante todo, el médico de familia estuvo alerta en todo momento.

Hay que destacar la importancia de realizar una correcta historia clínica, anamnesis y exploración. Hay que recoger todos los datos importantes e interpretarlos de forma correcta. Hay que valorar si se realiza la correcta valoración de riesgo tromboembólico, de dosis y de días de duración.

Además en este caso, había contactado telefónicamente con un profesional sanitario e incluso había acudido al servicio de urgencias en una ocasión.

A veces, el ser humano se siente mal sin llegar a saber cómo expresar el motivo, lo más fácil es pensar en alteración del ánimo, pero si conseguimos realizar una buena anamnesis llegaremos a un diagnóstico de una enfermedad importante y urgente como en este caso.

En este caso es importante el seguimiento y la atención longitudinal del médico de familia.