ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Mujer de 80 años. No reacciones adversas medicamentosas conocidas. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial con buen control ambulatorio. Diabetes mellitus tipo 2 no insulinodependiente con buen control ambulatorio. Dislipemia mixta con buen control ambulatorio. Niega hábitos tóxicos. Antecedentes cardiológicos: fibrilación auricular paroxística con dos cardioversiones eléctricas (2016 y 2018). Otros antecedentes médicos y quirúrgicos: trastorno depresivo, trombocitemia esencial, úlcera corneal neurotrófica grave intervenida quirúrgicamente. Tratamiento habitual: fluoxetina 20 mg (1 comprimido cada día, iniciada hace un mes), lorazepam 1 mg (cada día), acenocumarol 1 mg (1 comprimido al día y ajuste según controles), amiodarona 200 mg (1 comprimido cada dos días), clortalidona 50 mg (1 comprimido al día), irbesartán 300 mg (1 comprimido cada día), felodipino 5 mg (1 comprimido al día), atorvastatina 20 mg (1 comprimido cada día), glimepiride 20 mg (1 comprimido al día), linagliptina 5 mg (1 comprimido al día), doxiciclina 200 mg (1 cápsula cada día) y 1 comprimido 100 mg (cada día), moxifloxacino oftálmico, paracetamol/tramadol 75/650 mg (1 comprimido cada 12 h), famotidina 20 mg (1 comprimido al día), pantoprazol 20 mg (1 comprimido al día), anagrelide 0,5 mg (2 comprimidos cada 7 días).   Enfermedad actual Se trata de una mujer de 80 años que acude al punto de atención continuada (PAC) por cuadro de pérdida de conciencia el día previo a la consulta y en tres ocasiones durante el mismo, de aproximadamente 30 s de duración y recuperación espontánea completa. Asocia sensación de mareo de tipo inestabilidad y tinnitus previos, sin cortejo vegetativo asociado. No palpitaciones. No semiología de insuficiencia cardiaca. No dolor torácico. No clínica infecciosa por aparatos. Durante estancia en PAC presenta nuevo episodio presenciado por el médico, quien desfibrila ante evidencia de ritmo en electrocardiograma -del cual no disponemos- de fibrilación ventricular sin pulso (FVSP) y realiza maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) durante menos de 5 minutos. Ante recuperación de ritmo sinusal la paciente es remitida al servicio de urgencias hospitalarias. Una vez en el mismo se evidencia en el monitor box de críticos ritmo de torsade de Pointes (TdP), iniciada por fenómeno de R sobre T, autolimitada de segundos de duración, con clínica presincopal, por lo que se inicia perfusión de isoproterenol y sulfato de magnesio. Se decide la no implantación de marcapasos temporal debido a la no recidiva de la arritmia con la perfusión de isoproterenol (la paciente se mantiene en ritmo sinusal a 95 lpm) y se ingresa en la unidad coronaria (UCO) para monitorización y corrección de factores desencadenantes. Exploración física Tensión arterial (TA) 125/84 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 95 lpm, saturación de oxígeno 98% con FiO2 21%. Glucemia digital 238 mg/dl. Buen estado general. Consciente y orientada. No signos de distrés respiratorio. Auscultación cardiopulmonar: regular, sin soplos audibles. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos añadidos. Abdomen: blando y depresible, sin masas ni organomegalias palpables, no doloroso a la palpación. Sin signos irritación peritoneal. Miembros inferiores: sin edemas. Sin signos de trombosis venosa profunda (TVP). Neurológica: consciente y orientada. Glasgow 15. Bradipsiquia ligera. Lenguaje correcto en forma y contenido. Pares craneales sin alteraciones. Movimientos oculares normales. Pupilas isocóricas, normorreactivas. Fuerza y sensibilidad de miembros conservada y simétrica (5/5).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiogramas (ECG): Centro de Salud: ritmo sinusal a 80 lpm, PR 160 ms, QRS 120 ms con morfología de bloqueo completo de rama derecha (BCRDHH) y eje eléctrico a -60o, ondas T negativas asimétricas en V3-V6, T aplanadas en I, II, III y aVL. QT 600 ms, QTc (Bazett) 639 ms. En box de críticos: taquicardia ventricular polimorfa de tipo TdP. Al alta de la sala de cardiología: ritmo sinusal a 65 lpm, PR 160 ms, QRS 160 ms con morfología de BCRDHH y eje eléctrico a -60o, ondas T negativas asimétricas en V1 y III. QT 480 ms, QTc 492 ms. Analítica sanguínea: Hemograma: hemoglobina 10,9 g/dl, VCM 81,6 fl, HCM 25,3 pg, CHCM 31 g/dl, leucocitos 10 10*9/l, neutrófilos 8 10*9/l, linfocitos 1 10*9/l, plaquetas 190 10*9/l. Coagulación: tiempo de protrombina (TP) 16,3 s. Índice de Quick 59%, INR 1,39. TTPA 28 s. Bioquímica: glucosa 137 mg/dl, sodio 136 mEq/l, potasio 2,9 mEq/l, magnesio 1,6 mg/dl, calcio corregido a albúmina 8,1 mg/dl, cloro 94 mEq/l bilirrubina total 3,99 mg/dl, bilirrubina directa 2,07 mg/dl, bilirrubina indirecta 1,92 mg/dl, alanina aminotranferasa GPT 34 U/l, urea 91 mg/dl, creatinina 1,08 mg/d, filtrado glomerular (FG) estimado CKDEPI 48,6 ml/min/1,73 m2, proteína C reactiva 7,1 mg/dl, ferritina 109 ng/dl, hierro 47 g/dl, índice saturación transferrina 15,2%, ácido úrico 10,2 mg/dl, proteínas 6,6 g/dl, TSH 2,3 mUI/l.

Marcadores IC: Ag. carbohidrato 125 (CA125) 154 UI/ml, NT-proBNP > 35.000 pg/ml. Gasometría arterial: pH 7,52 pCO2 40 mmHg, pO2 75 mmHg, HCO3a 32,7 mmol/l, O2SAT 95,7%, lactato 2,3 mmol/l. Ecocardiograma transtorácico: hipertrofia ventricular izquierda concéntrica. Ventrículo izquierdo de volúmenes aumentados con hipocinesia global, más grave de segmentos inferiores, y depresión grave de la función global sistólica (FEVI 32%). Insuficiencia mitral moderada. Patrón de llenado mitral sugestivo de presión telediastólica aumentada. Grave dilatación de aurícula izquierda. Ventrículo derecho de diámetros normales y depresión leve de la función global sistólica, insuficiencia tricuspídea (IT) ligera con GP 31 mmHg. Vena cava inferior (VCI) no dilatada. Presión arterial pulmonar sistólica (PAPS) estimada 35 mmHg. Ausencia de derrame pericárdico. Radiografía de tórax: estudio muy poco inspirado. Aumento de la trama alveolar perihiliar bilateral, que podría corresponder con discreto edema. No se observan imágenes sugestivas de consolidación pulmonar. Senos costofrénicos libres. Cardiomegalia. Calcificación del botón aórtico. Cambios degenerativos en columna dorsal. Coronariografía: arterias coronarias epicárdicas sin lesiones.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Durante su estancia en la UCO, la paciente permanece asintomática y presenta en electrocardiogramas intervalo QT prolongado (QTc 639 ms), de probable etiología adquirida iatrogénica, ya que toma hasta 3 fármacos con riesgo conocido de TdP (moxifloxacino, anagrelide, amiodarona) y 4 que pueden ser arritmogénicos en condiciones concretas (fluoxetina, pantoprazol, famotidina y tramadol). Además, en las analíticas sanguíneas presenta hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia leves, trastornos electrolíticos que predisponen a la prolongación del intervalo QT. Por todo esto, se decide la interrupción de la medicación predisponente y la suplementación de magnesio, calcio y potasio para corrección de los niveles plasmáticos de los mismos. Tras 48 h de monitorización sin nuevos episodios y corrección del QTc hasta 540 ms, se decide traslado a sala de cardiología para completar tratamiento y estudio (IC con disfunción ventricular grave con insuficiencia mitral (IM) moderada en ecocardiografía reglada). Durante estancia en la sala de cardiología se realiza coronariografía para completar estudio de miocardiopatía dilatada sin objetivarse hallazgos patológicos en la misma. La paciente evoluciona favorablemente y debido a la estabilidad clínica y hemodinámica y corrección de alteración electrocardiográfica, tras 19 días de ingreso en el hospital se decide alta médica a domicilio con control y seguimiento posterior por la unidad de insuficiencia cardiaca. Se inicia tratamiento farmacológico para la IC con FEVI reducida (sacubitrilo/valsartán 24/26 mg [1 comprimido cada 12 h], eplerenona 25 mg [1 comprimido cada 24 h], nebivolol 2,5 mg [0,5 comprimido cada 24 h], dapagliflozina 10 mg [1 comprimido cada 24 h], furosemida 40 mg [1 comprimido cada 24 h]) junto con magnesio 53 mg [2 comprimidos cada 12 h] y edoxabán 30 mg [1 comprimido cada 24 h]. Del mismo modo se decide suspender drogas precipitantes de la prolongación del intervalo QT (fluoxetina, moxifloxacino, amiodarona, pantoprazol y famotidina). En el control evolutivo en consultas externas de cardiología, un mes después del alta a domicilio, y tras tratamiento médico óptimo de la IC, la paciente presenta estabilidad clínica sin recidiva de esta, recuperación parcial de la FEVI (FEVI actual 40%) e intervalo QT dentro de los límites de la normalidad. Por lo que se etiqueta de miocardiopatía dilatada no isquémica con componente de taquimiocardiopatía y se mantiene el tratamiento de la misma a las dosis adecuadas.

DIAGNÓSTICO
Intervalo QT prolongado adquirido iatrogénico (farmacológico e hidroelectrolítico) con eventos arrítmicos en forma de taquicardia ventricular polimórfica (torsade de Pointes) y parada cardiorrespiratoria recuperada.
Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida en contexto de miocardiopatía dilatada no isquémica con cierto componente de taquimiocardiopatía.
Arterias coronarias sin lesiones.