Fototerapia UVB como alternativa terapéutica en el prurito colestásico refractario

Introducción:
La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad autoinmune hepatobiliar que se manifiesta en hasta un 80% de los pacientes con prurito, siendo este de difícil manejo con tratamiento médico. Este escenario nos obliga a considerar, previas al trasplante hepático, opciones de tratamiento menos agresivas.

Caso clínico:
Mujer de 50 años con hipotiroidismo primario, síndrome de Sjögren primario, psoriasis en gotas y colangitis biliar primaria con positividad para AMA y anticuerpos gp210. Intolerante a naltrexona y ácido obeticólico, en tratamiento actualmente con antihistamínicos, ácido ursodesoxicólico a dosis altas, colestiramina, bezafibrato, gabapentina, rifampicina y sertralina persistiendo colestasis analítica y prurito evidenciado por lesiones cutáneas por rascado. Ante la presencia de prurito colestásico refractario a tratamiento, se rechaza trasplante hepático temporalmente por la ausencia de signos de hepatopatía crónica y se plantea, conjuntamente con Dermatología, la posibilidad de fototerapia UVB de banda estrecha (UVBBE), descrita su utilidad también para psoriasis. Tras 43 sesiones de fototerapia UVBBE con un total de 30,5 J/cm2 experimenta resolución de lesiones psoriásicas y reducción mantenida del prurito colestásico.

En la práctica clínica nos encontramos con pacientes con CBP, cuyo síntoma predominante es el prurito y que no responden a los tratamientos médicos actuales que incluyen colestiramina, rifampicina, fibratos, antagonistas de opioides, anticonvulsivantes o antidepresivos. Esta situación, que afecta notablemente a la calidad de vida, obliga a valorar otras opciones terapéuticas, encontrando entre ellas la fototerapia. Se han informado casos en los cuales la fototerapia con rayos UVB, de banda ancha y estrecha, reduce el prurito colestásico refractario a tratamiento médico.

El mecanismo de acción no está claro actualmente, pero se han propuesto modificaciones químicas de los pruritógenos de la piel (histamina, sales biliares o autotaxina) así como la reducción de la sensibilidad de la piel a través de las principales vías de activación del prurito colestásico, los receptores TGR5 (receptor de ácidos biliares acoplado a proteína G o Gpvar1) y FXR (receptor farnesoide X). La fototerapia UVB promueve la formación de isómeros más hidrosolubles de las sales biliar, lo que podría aumentar su excreción urinaria y por tanto reducción de la activación de TGR5 y FXR. Además, las alteraciones moleculares producidas en las sales biliares y autotaxina, podrían reducir la afinidad por sus receptores. La fototerapia B activa metabólicamente la vitamina D3, involucrada en la síntesis de sales biliares al suprimir la expresión hepática de CYP7A1, enzima necesaria para la síntesis de sales biliares.

Discusión:
Encontramos en la literatura cada vez más casos de prurito colestásico intratable que, aunque sin conocer con exactitud el mecanismo de acción, mejoran con fototerapia UVB, debiendo así considerarse como tratamiento menos agresivo, previa al trasplante hepático, en este perfil de pacientes.