Dolor retroesternal y fiebre con síntomas catarrales; un caso de mediastinitis por Haemophilus influenzae

Palabras clave
Mediastinitis
Haemophilus influenzae
Pericarditis

Resumen
El caso que acontece pretende enfatizar en una patología potencialmente mortal. La demora en el diagnóstico de esta entidad influye tanto en el manejo como en el pronóstico. Un varón de 38 años sin antecedentes acudió al Servicio de Urgencias por fiebre, síntomas catarrales altos y dolor torácico retroesternal. Se encontraba estable, pero febril, y la analítica reveló elevación de reactantes de fase aguda. Se solicitó TAC, bajo la sospecha de mediastinitis, que confirmó el diagnóstico. Se inició antibioterapia y se tomó una actitud expectante. La precocidad del diagnóstico permitió un tratamiento conservador.

Introducción
La mediastinitis es una rara afección con morbilidad y mortalidad significativas cuya demora diagnóstica cambia el tratamiento y empeora drásticamente el pronóstico. En nuestro medio, la mayoría de las veces la observamos en contexto posquirúrgico (cirugía cardíaca) o como consecuencia de intervenciones como mediastinoscopias o gastroscopias con perforación esofágica secundaria. En los casos en los que no existe un contacto con el medio sanitario previamente, casi la mitad de las veces tiene un origen odontogénico. Otros orígenes son el faríngeo y el amigdalino. Respecto a la etiología, suelen ser polimicrobianas, y los microorganismos más frecuentemente aislados son los estreptococos del grupo Viridans. Estafilococos y gramnegativos también pueden estar presentes.

Historia clínica y exploración física
Varón de 32 años, sin antecedentes familiares ni personales de interés, que comenzó con un cuadro de odinofagia y fiebre hace 2 días junto con deterioro del estado general y paulatinamente dolor retroesternal que se incrementaba al deglutir, así como tos seca en las últimas horas. A la exploración, el paciente se encontraba hemodinámicamente estable, con tensión arterial de 130/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto y saturación de oxígeno del 97% respirando aire ambiente. La temperatura era de 40 °C. El paciente presentaba mal aspecto general, con sudoración profusa, aunque se encontraba eupneico y bien perfundido.

Pruebas complementarias
La analítica mostraba aumento de reactantes de fase aguda (17.000 leucocitos/µl, con predominio de neutrófilos), proteína c reactiva (PCR) 28 mg/dl, procalcitonina 6,6 ng/ml, y coagulopatía (INR 1,6, TTPA 35 s). Se realizó electrocardiograma (ECG) que evidenció un ritmo sinusal sin alteraciones en la conducción ni en la repolarización a 100 lpm.

Evolución
Se inició antibioterapia de amplio espectro (piperacilina-tazobactam y amikacina), pese a lo cual, en las siguientes 12 horas y persistiendo el mismo tipo de dolor torácico, el paciente sufrió cuadro hipotensivo y requirió sueroterapia y fármacos vasoactivos. En este momento, se realizó nuevo ECG que evidenció cambios electrocardiográficos con T picudas y descenso del segmento PR, compatible con pericarditis aguda en probable relación con afectación por continuidad. El ecocardiograma urgente no visualizó derrame pericárdico.

Diagnóstico
Mediastinitis aguda precoz de origen otorrinolaringológico por Haemophilus influenzae con pericarditis secundaria.

Discusión
Nuestro caso se trataba, por tanto, de una mediastinitis aguda por Haemophilus influenzae de etiología descendente, sin evidencia de absceso a nivel otorrinolaringológico en las pruebas de imagen. Como problemas secundarios, el paciente presentaba pericarditis aguda y derrame pleural leve por continuidad.

Bibliografía
1. Gunaratne DA, Tseros EA, Hasan Z, Kudpaje AS, Suruliraj A, Smith MC, Riffat F, Palme CE. Cervical necrotizing fasciitis: systematic review and analysis of 1235 reported cases from the literature. Head Neck. 2018 Sep; 40(9): 2094-2102. doi: 10.1002/hed.25184.
2. Chow AW. Deep neck space infections. Uptodate.com [Internet]. Actualizado: Oct 11, 2017. Revisado: Oct 15, 2018. Disponible en: https://www-uptodate-com.m-hdoct.a17.csinet.es/contents/deep-neck-space-infections?search=mediastinitis%20aguda&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H34
3. Brook I, Frazier EH. Microbiology of mediastinitis. Arch Intern Med. 1996 Feb 12; 156(3): 333-336.
4. Hurley MC, Heran MK. Imaging studies for head and neck infections. Infect Dis Clin North Am. 2007 Jun; 21(2): 305-353, v-vi.
5. Todd JK. Bacteriology and clinical relevance of nasopharyngeal and oropharyngeal cultures. Pediatr Infect Dis. 1984 Mar-Apr; 3(2): 159-163.
6. Rega AJ, Aziz SR, Ziccardi VB. Microbiology and antibiotic sensitivities of head and neck space infections of odontogenic origin. J Oral Maxillofac Surg. 2006 Sep; 64(9): 1377-1380.
7. Reynolds SC, Chow AW. Severe soft tissue infections of the head and neck: a primer for critical care physicians. Lung. 2009 Sep-Oct; 187(5): 271-279. doi: 10.1007/s00408-009-9153-7.
8. Chen KC, Chen JS, Kuo SW, Huang PM, Hsu HH, Lee JM, Lee YC. Descending necrotizing mediastinitis: a 10-year surgical experience in a single institution. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Jul; 136(1): 191-198. doi: 10.1016/j.jtcvs.2008.01.009.