Se presenta el caso de un paciente de 80 años con una endocarditis sobre válvula protésica biológica, de etiología incierta que provocó un absceso sobre la válvula con dehiscencia del anillo. El paciente no tenía alergias conocidas. Era exfumador de 20 cig/día desde hacía más 20 años, y consumidor de 2 copas de vino al día. Independiente para actividades básicas de la vida diaria. Hace 2 años acudió a urgencias de su centro hospitalario de referencia por disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. El paciente en esta fecha tenía como antecedentes personales glaucoma, hiperuricemia, DM II e hipercolesterolemia. En la ecocardiografía transtorácica (ETT ) realizada durante el ingreso se detectó un infarto de miocardio silente en cara inferolateral (acinesia con adelgazamiento de dicha pared), insuficiencia mitral moderada, ventrículo izquierdo (VI) dilatado (volumen telediastólico 155 ml) e hipertrófico (septo interventricular en diástole 13 mm) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 60% por el método Simpson biplanar. Fue dado de alta con el diagnóstico de EPOC tipo enfisema con bullas pulmonares bilaterales subpleurales (FEV1/FVC 40,94% post-BD) e infarto establecido de cronología incierta inferolateral.

En la ETT de seguimiento al año se detectó una insuficiencia mitral severa excéntrica con caída de la fracción de eyección y empeoramiento de su disnea: FEVI 47% por Simpson biplanar. Se propuso al paciente para cirugía cardíaca. En la coronariografía preoperatoria se observó una enfermedad coronaria significativa de 2 vasos (estenosis severa en DA y CD proximal).Posteriormente fue intervenido con derivación aortocoronaria: mamaria interna izquierda a descendente anterior, y sustitución de la válvula mitral por una prótesis biológica Labcor N.o 31 conservando el velo posterior de la válvula nativa (CD no revascularizada, territorio no viable).  En el posoperatorio inmediato presentó un síndrome postcardiotomía con buena respuesta a tratamiento deplectivo y antiinflamatorio (colchicina durante 6 meses). El paciente permaneció asintomático. En la ecocardiografía de control a los 6 meses de la cirugía se detectó un trombo de 19 x 11 mm en la cara auricular del velo septal, de la prótesis biológica. Se optimizó el tratamiento anticoagulante. A los 19 días de ingreso, presentó un pico febril de hasta 38,5 oC sin foco aparente. Se realizaron cultivos seriados (todos negativos) y se pautó tratamiento antibiótico empírico durante 10 días. A los 25 días de la optimización del tratamiento anticoagulante se realiza un control ecocardiográfico donde parece que el trombo ya no estaba presente.

Dos meses después el paciente presentó un episodio de debilidad, pérdida de visión unilateral y náuseas. Durante su ingreso se observó la reaparición del trombo intraprotésico, optimizándose de nuevo el tratamiento anticoagulante: parámetros de inflamación y cultivos seriados negativos. Antes del alta presentó un episodio de febrícula aislada de 37,4 oC por lo que se repitió la realización de cultivos seriados y se repitió la ETE en donde se observaba una verruga endocárdica sésil y móvil sobre el velo anterior de la válvula mitral, de 8,5 mm. En la zona donde se había desarrollado el trombo se detecta un nuevo hallazgo: pseudoaneurisma del anillo valvular mitral de 20 x 6 mm (alta sospecha de proceso endocárdico). Ante la sospecha de endocarditis infecciosa en la ETE, se inició tratamiento antibiótico empírico. Los cultivos fueron negativos, así como las serologías y la PCR. Se realizó un estudio de PET-TC en el que se observaron imágenes sugerentes de endocarditis infecciosa sobre válvula protésica mitral. Además, en la ETE de control realizada 1 mes después se observó una perforación del anillo valvular mitral de nueva aparición: insuficiencia periprotésica severa. El paciente precisó aumento de tratamiento deplectivo.

Ante el diagnóstico de endocarditis con hemocultivos negativos, además de repetir los distintos cultivos, se realizaron serologías para Bartonella, Brucella, Chlamydia, Coxiella, Legionella, Mycoplasma y Borrelia. La serología para Bartonella henselae fue positiva en dos ocasiones (IgG 1/2048, IgM 1/40). Ante estos resultados se ajustó el tratamiento antibiótico. Además, dada la presencia de una complicación local en una endocarditis protésica precoz, se propuso al paciente para cirugía. El paciente decidió no operarse. Por este motivo se mantuvo el tratamiento con doxiciclina oral de forma indefinida (B. henseale). En la ecocardiografía transtorácica de control realizada 1 mes después del inició del tratamiento se observó un abceso perivalvular mitral con "desinserción" parcial del anillo mitral rocking motion. Dada la decisión del paciente se optimizo de nuevo el tratamiento médico.