Anamnesis
Mujer de 76 años, no fumadora, sin antecedentes médico-quirúrgicos previos, que debuta en mayo de 2014, con síndrome general y dorsalgia (EVA 6) de 4 meses de evolución.

Exploración física
Destaca un ECOG 1. Resto sin hallazgos.

Pruebas complementarias
Hemograma y coagulación: normal. Bioquímica: ALP 200 UI/l (35-105), resto sin alteraciones. Radiografía de tórax: masa parahiliar derecha. TC cráneo-torácico-abdominal: masa pulmonar central derecha de 4,2 cm, con atelectasia del LM y adenopatías mediastínicas ipsilaterales. Múltiples nódulos pulmonares bilaterales con linfangitis carcinomatosa en el LID. Múltiples lesiones blásticas en columna dorso-lumbar, sacro, ambos iliacos y fémur derecho. Quistes renales corticales y parapiélicos bilaterales. Fibrobroncoscopia: bronquio intermediario estenosado en su porción distal, con mucosa engrosada, enrojecida e irregular que se extiende distalmente originando estenosis del 80 % del LM y estenosis de los bronquios segmentarios anterior y apical del LID. Biopsia endobronquial: adenocarcinoma en anillo de sello, CK7 (+++), CK 20 (++) y TTF1 (+++). Estudio molecular: EGFR nativo, ALK traslocado por inmunohistoquímica y FISH. Gammagrafía ósea: confirma los hallazgos de la TC. RMN de columna dorsal y lumbar: múltiples lesiones en cuerpos vertebrales dorsales y lumbares, con masa epidural desde D1 hasta D4, que rodea el saco dural y se introduce por los agujeros de conjunción en varios niveles.

Diagnóstico
Se diagnostica, por tanto, de una adenocarcinoma de pulmón cT2bN2M1b (7a Edición TNM), estadio IV (pulmonares y óseas), en paciente ALK positivo.

Tratamiento
En junio 2014, inicia tratamiento quimioterápico de primera línea con cisplatino (75 mg/m2)-pemetrexed (500 mg/m2), asociando ácido zoledrónico 4 mg, d1, cada 21 días. Se programan 4 ciclos de inducción para posterior valoración de tratamiento de mantenimiento con pemetrexed.

Evolución
Recibe un total de 2 ciclos de cisplatino-pemetrexed, con mala tolerancia, según CTCAE v 4.0, con astenia G4, emesis G3 refractaria al tratamiento de soporte. Tras el primer ciclo, existe beneficio clínico, con un buen control sintomático, desestimándose tratamiento con radioterapia paliativa ante la ausencia de dolor. En TC torácico-abdominal de reevaluación tras 2o ciclo, se observa una respuesta parcial según criterios RECIST 1.1. A pesar de la respuesta conseguida, dada la mala tolerancia y al tratarse de un CPCNP ALK positivo, se suspende el tratamiento de quimioterapia y se inicia tratamiento con crizotinib a una dosis de 250 mg cada 12 horas, sin ácido zoledrónico, dada la buena respuesta y la ausencia de síntomas óseos. Tras 2 ciclos de crizotinib en TC de reevaluación se observa una respuesta parcial. Continúa tratamiento con buena tolerancia. Se realiza nueva TC tras el 4o ciclo, observándose en el riñón derecho áreas sólidas heterogéneas, siendo informado como de posible infiltración metastásica, con disminución del tamaño de las lesiones pulmonares en más de un 30 %, permaneciendo las lesiones blásticas sin cambios. Debido a la buena tolerancia al tratamiento, a su beneficio clínico y a la respuesta objetivada en todas las localizaciones tumorales, se considera mantener tratamiento con crizotinib, realizando un seguimiento estrecho. Tras 7o ciclo mantiene respuesta a nivel pulmonar y se observa una disminución de tamaño de las lesiones sólidas localizadas en el riñón derecho. Tras 10o ciclo, presenta deterioro de la función renal (Cr: 2,25, FG: 21 ml/min; [G3]) coincidiendo con un aumento del tamaño de las lesiones renales, en este momento bilaterales, que se extienden hacia los espacios peri y pararrenales, infiltrando el pilar del diafragma y el músculo psoas derecho. Se mantiene la respuesta en el resto de localizaciones tumorales. La paciente no presenta dolor, ni clínica infecciosa. Se plantea entonces la posibilidad de toxicidad secundaria al tratamiento. Se suspende crizotinib durante 7 días por deterioro grave de la función renal, y se reinicia a una dosis reducida (250 mg/día) tras comprobar su mejoría. Se intenta escalar dosis a 200 mg cada 12 h, no siendo posible por nuevo deterioro de la función renal con FG