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Radioterapia paliativa de la esplenomegalia secundaria a enfermedades oncohematológicas avanzadas
Radioterapia paliativa de la esplenomegalia secundaria a enfermedades oncohematológicas avanzadas
23 febrero, 2024
7 agosto, 2023
Radioterapia paliativa de la esplenomegalia secundaria a enfermedades oncohematológicas avanzadas
Autor principal: Alberto Lanuza Carnicer
Vol. XVIII; nº 15; 823
Palliative radiation therapy of splenomegaly secondary to advanced oncohematological diseases
Fecha de recepción: 02/07/2023
Fecha de aceptación: 02/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 823
Autores
Alberto Lanuza Carnicer. Médico Residente Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Fátima Mocha Campillo. Médico Residente Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Luna Monreal Cepero. Médico Residente Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Pablo Gómez Mugarza; Médico Residente Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Sara Giner Ruiz; Médico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Victoria Navarro Aznar; Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España
Cristina García Aguilera; Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
Enfermedades hematológicas como la leucemia y el linfoma en los distintos estadios pueden requerir tratamiento con radioterapia. La esplenomegalia secundaria a enfermedades hematológicas avanzadas provoca síntomas de difícil manejo para el paciente. Estas patologías durante su curso evolutivo pueden presentar anemia, trombocitopenia y aumentar el riesgo de infecciones. El uso de radioterapia en estos pacientes persigue controlar dichos síntomas, reducir las complicaciones hematológicas secundarias y aportar calidad de vida cuando el tratamiento sistémico deja de ser efectivo o la situación clínica del paciente no permite la administración del mismo. Mediante este reporte de casos se pretende analizar y demostrar el beneficio paliativo de la radioterapia en pacientes con dicha patología en estadios avanzados. Se lleva a cabo un exhaustivo estudio retrospectivo de dos casos de esplenomegalia secundaria a leucemia linfática crónica B (LLC-B) y linfoma de célula marginal esplénica tratados con radioterapia sobre el bazo. Ambos recibieron tratamiento con radioterapia paliativa en dos ocasiones siguiendo el mismo fraccionamiento (6 Gy a 50 cGy/día en 12 sesiones) dada la buena respuesta y tolerancia. Se logró un adecuado control de síntomas gastrointestinales. Mejoró la movilidad y capacidad de deambulación. Permitió controlar las alteraciones analíticas en el hemograma (anemia y linfocitosis principalmente) y mantener la misma línea de tratamiento sistémico. Redujo la necesidad de transfusiones sanguíneas y el uso de analgesia. No se produjeron efectos secundarios. Ambos mejoraron su calidad de vida en los meses posteriores. Como conclusión, la radioterapia sobre la esplenomegalia secundaria a enfermedades oncohematológicas avanzadas logra una mejoría clínica sintomática con muy buena tolerancia y adecuado beneficio terapéutico
Palabras clave
: Esplenomegalia, radioterapia paliativa, leucemia, linfoma, calidad de vida
ABSTRACT
Hematological diseases such as leukemia and lymphoma in different stages may require treatment with radiotherapy. Splenomegaly secondary to advanced hematological diseases causes symptoms that are difficult for the patient to manage. These pathologies during their evolutionary course can present anemia, thrombocytopenia and increase the risk of infections. The use of radiotherapy in these patients aims to control these symptoms, reduce secondary hematological complications and provide quality of life when systemic treatment is no longer effective or the patient’s clinical situation does not allow its administration. Through this case report, we intend to analyze and demonstrate the palliative benefit of radiotherapy in patients with said pathology in advanced stages. An exhaustive retrospective study of two cases of splenomegaly secondary to chronic lymphocytic leukemia B (CLL-B) and splenic marginal cell lymphoma treated with radiotherapy to the spleen is carried out. Both received treatment with palliative radiotherapy on two occasions following the same fractionation (6 Gy to 50 cGy/day in 12 sessions) given the good response and tolerance. Adequate control of gastrointestinal symptoms was achieved. Improved mobility and walking ability.
It made it possible to control the analytical alterations in the complete blood count (mainly anemia and lymphocytosis) and to maintain the same line of systemic treatment. Reduced the need for blood transfusions and the use of analgesia. No side effects occurred. Both improved their quality of life in the following months. In conclusion, radiotherapy on splenomegaly secondary to advanced oncohematological diseases achieves symptomatic clinical improvement with very good tolerance and adequate therapeutic benefit.
Keywords:
Splenomegaly, palliative radiotherapy, leukemia, lymphoma, quality of life
INTRODUCCIÓN
La esplenomegalia consiste en el aumento de tamaño del bazo asociado a una hiperfuncionalidad del mismo. Se trata de una complicación comúnmente observada en neoplasias y trastornos hematológicos, generalmente en estadios avanzados, entre los que se incluyen: leucemia linfocítica crónica (LLC), mielofibrosis (MF), metaplasia mieloide, linfoma, leucemia prolinfocítica (PLL) y tricoleucemia (HCL). Demográficamente, en los EE. UU., la esplenomegalia secundaria a enfermedades oncohematológicas avanzadas representa hasta el 27 % de todos los casos de esplenomegalia, mientras que las causas benignas comunes incluyen enfermedad hepática, infección y esplenomegalia congestiva
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. Las manifestaciones sintomáticas de la esplenomegalia incluyen: malestar gastrointestinal, molestias en el cuadrante superior izquierdo, saciedad temprana, compresión gástrica, distensión abdominal, dolor abdominal, disnea, fatiga multifactorial (enfermedad, disnea, anemia asociada), caquexia y alteraciones hematológicas consistentes en citopenias secundarias al secuestro o hemocateresis
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El tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes con esplenomegalia es el tratamiento del trastorno subyacente (quimioterapia, radioterapia y trasplante alogénico de células madre). A pesar del tratamiento primario, muchos de estos pacientes progresan en algún momento de la enfermedad y precisarán tratamiento paliativo de la esplenomegalia en caso de desarrollarla y ser sintomática. En cuanto a los tratamientos paliativos sistémicos (agentes alquilantes, agentes inmunomoduladores), generalmente están dirigidos al trastorno subyacente, pero a menudo son mal tolerados o poco efectivos. Los tratamientos locales dirigidos exclusivamente al bazo incluyen la esplenectomía o la irradiación esplénica con tratamiento radioterápico. Aunque la esplenectomía es eficaz (de hecho, en ocasiones entra dentro del plan diagnóstico y terapéutico inicial) para determinados pacientes bien seleccionados, el 36% de aquellos que se someten a una esplenectomía desarrollan complicaciones significativas y presenta una mortalidad de hasta un 6%. En la mayoría de las ocasiones se trata de pacientes cuyo tratamiento persigue una intencionalidad paliativa, de forma que el tratamiento quirúrgico no suele estar dentro de la práctica clínica habitual
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La radioterapia sobre el bazo se realiza por primera vez en 1903
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. Se trata de una herramienta útil y efectiva en estos casos, si bien no siempre es una técnica conocida que se plantee inicialmente.
El principal escenario que ocupa es en aquellos pacientes en los que hay una escasa respuesta a la terapia sistémica y/o no son candidatos quirúrgicos debido a su edad avanzada o mal estado funcional. Cabe destacar que, aunque que menor frecuencia, se reportan casos de pacientes en los que se aplica una irradiación esplénica sobre el bazo antes de desarrollarse la esplenomegalia
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La media de edad de estos pacientes cuando reciben el tratamiento de irradiación esplénica suele ser entre los 50 y los 70 años. En cuanto a la dosis de prescripción, se trata de esquemas con poca dosis total que oscilan entre los 0.1 y 2.5 Gy por fracción, con dosis totales de entre 0.15 y 30.5 Gy. Se trata de un rango muy amplio, si bien lo más comúnmente observado es realizar tratamientos de 1 Gy por fracción con dosis totales de 10 Gy, lo que supone una dosis biológica equivalente (DBE) para el bazo de aproximadamente 11 Gy. En comparación con otros tratamientos radioterápicos en los que la DBE es significativamente mayor (superando en muchas ocasiones los 100 Gy en tratamientos radicales), se trata de una dosis equivalente muy baja que resulta efectiva con un mínimo o nulo desarrollo de efectos secundarios. El segundo esquema de tratamiento más utilizado consta de 12 fracciones de 50 cGy por sesión, con una dosis total de 6 Gy. La ventaja de manejar dosis bajas es que permiten en un futuro realizar nuevos tratamientos con radioterapia sobre la misma localización, al no condicionar la dosis que reciben los órganos sanos circundantes y por ello el desarrollo de toxicidades significativas
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En cuanto a los resultados de estos tratamientos, en torno al 75% de los pacientes presentan una reducción significativa del tamaño de bazo, cerca de un 80% presentan mejoría de las citopenias y un 60% logran un control del dolor y síntomas secundarios a la esplenomegalia. Se trata de un tratamiento que logra una respuesta parcial en hasta un 85% de los casos. Si bien no queda claro en la bibliografía actual publicada, cuál es el beneficio obtenido en cada serie hematológica y el mejor esquema empleado, sí que se observan respuestas clínicas mantenidas en el tiempo más allá de un año con adecuado control de síntomas.
No hay evidencia de que mayores dosis logren mejor control de la esplenomegalia y sus complicaciones, más allá de aportar mayor toxicidad relacionada con el tratamiento. Los efectos secundarios de este tratamiento son principalmente hematológicos, consistiendo en: neutropenia (6%), anemia (48%), trombocitopenia (50%) o leucopenia (30%), y pancitopenia (13%). No se observan diferencias en las toxicidades con la reirradiación del bazo, lo cual es un dato muy relevante puesto que estos pacientes pueden ser largos supervivientes y requerir de este tratamiento en varias ocasiones
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La mayor parte de los estudios publicados y en los que se asienta la evidencia actual emplean técnicas de irradiación 3D fundamentalmente, sin modificación de volúmenes de tratamiento a lo largo de las sesiones. Radiobiológicamente, las células tumorales de estas patologías son muy sensibles y presentan respuestas macroscópicamente importantes. Esto conlleva que a lo largo de las sesiones que duran estos tratamientos de radioterapia, el bazo va reduciendo de tamaño, de forma que hay mayor zona de tejido sano que recibe la dosis de prescripción. A este respecto, resulta interesante estudiar la radioterapia adaptativa.
Esto consiste en adecuar el volumen de tratamiento a la respuesta del tumor al mismo, para minimizar los efectos secundarios y lograr mayor cobertura tumoral. Se trata de una técnicamente habitualmente poco empleada en esta patología, así pues, nuevos estudios con tratamientos adaptados de radioterapia deben ser realizados
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CASO CLÍNICO
El primer caso clínico trata acerca de un varón de 65 años, con antecedentes médicos personales de reflujo gastroesofágico y un adenocarcinoma de próstata localizado de riesgo intermedio que fue tratado con tratamiento hormonal y radioterápico en 2017, actualmente libre de enfermedad. Intervenido quirúrgicamente de cataratas, apendicitis y fractura de muñeca derecha.
A raíz de una sintomatología consistente en astenia generalizada y unas alteraciones analíticas descubiertas incidentalmente, es diagnosticado mediante biopsia de médula ósea de un Linfoma de la zona marginal esplénica (linfoma de linfocitos vellosos). En un TC de diagnóstico destaca:  Esplenomegalia muy marcada, de 285 mm. de eje mayor. Adenopatías retroperitoneales altas, pericelíacas, peripancráticas de hasta 14 mm. de eje corto, acordes con proceso linfoproliferativo activo.
El paciente inicia tratamiento sistémico de primera línea con Rituximab y Bendamustina, con regular tolerancia al mismo. Requirió pasar a segunda línea tras progresión al cabo de unos meses con esquema R-CHOP. De forma insidiosa, comienzan a aparecer síntomas relacionados con la esplenomegalia: distensión y plenitud abdominal, dificultad para la deambulación, dolor en extremidades inferiores y astenia generalizada, además de empeoramiento de las series roja y blanca con anemia y leucocitosis. Tras comentarse caso en subcomité de tumores hematológicos, es derivado a servicio de Oncología Radioterápica. Se le plantea tratamiento paliativo de la esplenomegalia e inicia esquema de 12 sesiones alcanzando una dosis total de 6 Gy a 50 cGy por sesión. Presentó muy buena tolerancia al tratamiento sin desarrollo de efectos secundarios. A las dos semanas comenzaros a mejorar los síntomas derivados de la esplenomegalia: se minimizaron los síntomas gastrointestinales de plenitud y disconfort, mejoró la movilidad de ambas extremidades inferiores con desaparición del dolor, lo que conllevó a una mayor autonomía del paciente para desarrollar las actividades diarias y recobrar la funcionalidad perdida. También en la esfera emocional el paciente relató mayor bienestar, y todo esto contribuyó a aumentar su calidad de vida. Precisó de menos medicación analgésica, y también permitió que las trasfusiones periódicas de concentrados de hematíes que se realizaban para corregir la anemia y astenia secundaria a la misma, se espaciasen en el tiempo. Al cabo de 20 meses, cuando la enfermedad continuó progresando y la esplenomegalia de nuevo volvió a desarrollar síntomas similares a los del inicio, se repitió nuevamente el mismo esquema de tratamiento radioterápico. Cuando los síntomas volvían a mejorar en la misma línea que lo hicieron con el primer tratamiento, el paciente contrajo una infección por coronavirus con desarrollo de neumonía bilateral, por la que falleció.
El segundo caso trata sobre otro varón de 79 años con antecedentes médicos de HTA, insuficiencia valvular aórtica degenerativa y una nefrectomía izquierda como antecedente quirúrgico. A raíz de dicha intervención, en control posterior mediante TC donde se visualiza una llamativa esplenomegalia no filiada es diagnosticado mediante una biopsia de médula ósea de cresta ilíaca: Médula hematopoyética con infiltración nodular por síndrome linfoproliferativo B tipo Leucemia Linfática Crónica tipo B. Porcentaje de infiltración: 30-40%. Perfil inmunohistoquímico: CD 20, BCL2, CD 23 y CD 5: positivos. CD 10, BCL 6, CD 3 y ciclina D1: negativos. TP53 no mutado.
A pesar del tratamiento sistémico inicial, se produce una progresión de la esplenomegalia con alteraciones analíticas como anemia y linfocitosis. A nivel clínico, el paciente refería astenia generalizada, parestesias en ambas extremidades inferiores más acusada en lado derecho, dolor mal controlado, dispepsia y malestar gastrointestinal. Ante dicha sintomatología, y tras comentarse el caso en subcomité de tumores hematológicos, se deriva a servicio de Oncología Radioterápica para tratamiento sintomático de la esplenomegalia. El paciente recibe tratamiento consistente en 6 Gy en 12 sesiones (50 cGy por fracción) con excelente tolerancia y sin desarrollar efectos secundarios. Se logró un adecuado control de los síntomas gastrointestinales. Desaparecieron las parestesias en ambas extremidades, favoreciendo la deambulación y la vuelta a las actividades diarias (adecuadas para un paciente institucionalizado que precisa ayuda diaria para actividades básicas). Se consiguió mejor control del dolor con disminución de medicación analgesia. El tratamiento se repitió nuevamente a los 11 meses del primero ante el desarrollo nuevamente de una esplenomegalia sintomática similar a la inicial, con excelente resultado y tolerancia. El paciente continúa actualmente con tratamiento sistémico y puede realizar vida normal dentro de sus limitaciones.
DISCUSIÓN
La radioterapia sobre la esplenomegalia secundaria a enfermedades oncohematológicas en estadíos avanzados presenta un adecuado control sintomático y hematológico con escaso perfil de efectos secundarios graves. Habitualmente se trata de un tratamiento que se pospone a cuando el paciente ha recibido varias líneas de tratamiento sistémico y pese a ello la enfermedad progresa a nivel esplénico. Las principales indicaciones de este tratamiento son: sintomático, para aliviar molestias como el dolor o molestias gastrointestinales; hematológico, logrando mejor control de las alteraciones analíticas secundarias al proceso oncológico y exacerbadas por el aumento de tamaño del bazo; preventivo, ayudando a reducir complicaciones derivadas del mayor riesgo de contraer infecciones o desarrollar anemia que requiera trasfusión de concentrados de hematíes. Los esquemas de tratamiento más empleados utilizan dosis totales bajas, lo cual hace que el perfil de toxicidad o efectos secundarios seas mínimo, con adecuada tolerancia en pacientes que habitualmente presentan comorbilidades importantes o afectación del estado general, y que por esto resulta de especial importancia el limitar las complicaciones añadidas que puedan desarrollar los tratamientos aplicados.
Además, estas dosis permiten que el tratamiento se pueda realizar en repetidas ocasiones a lo largo de la enfermedad de forma periódica, si la respuesta inicial ha sido buena. En ambos casos presentados en los que los pacientes padecen de una leucemia linfática crónica de tipo B y de un linfoma esplénico marginal, el tratamiento consiguió controlar la sintomatología con muy buena tolerancia. Los síntomas derivados de la compresión abdominal, tales como plenitud abdominal, dispepsia, dolor, dificultad para la movilidad e incluso la aparición de parestesias en extremidades inferiores en uno de los pacientes, respondieron al tratamiento de forma importante a los pocos días de finalizarlo, con una respuesta mantenida en el tiempo de meses e incluso años. Tan buena fue la respuesta y la tolerancia, que en ambos pacientes se volvió a indicar el mismo tratamiento siguiendo el mismo esquema de dosis a los 11 y a los 20 meses del primer tratamiento, respectivamente. No sólo se logró alivio sintomático, control de las distintas series del hemograma y disminución del número de trasfusiones sanguíneas y complicaciones infecciosas. Se aportó mayor calidad de vida a los dos pacientes, con mejoría funcional y recuperación de actividades cotidianas que estaban limitadas anteriormente por las consecuencias de la esplenomegalia. Emocionalmente, ambos refirieron sentirse mejor, con mayores expectativas vitales y mayor motivación en el día a día.
CONCLUSIÓN
Se trata de un tratamiento efectivo y muy bien tolerado que aporta un gran beneficio a un perfil de paciente en el que el cuidado sintomático y paliativo ya desde momentos tempranos de la enfermedad resulta crucial.
BIBLIOGRAFÍA
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Hansen EK. Roach M Handbook of evidence-based radiation oncology; 2010.
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