Anamnesis
Varón de 28 años, independiente para las actividades de la vida diaria, con funciones superiores conservadas y con antecedentes personales de exadicto a drogas en forma de cocaína inhalada de los 17-25 años, bebedor social y psoriasis sin tratamiento médico. No refiere antecedentes quirúrgicos ni familiares oncológicos y está en tratamiento con tramadol 37,5 mg, paracetamol 325 mg cada 8 horas y nolotil 575 mg cada 8 horas.

Historia oncológica
En mayo de 2014 refiere dolor en el miembro inferior izquierdo con cojera asociada de un año de evolución acompañado en los últimos tres meses de fiebre vespertina de hasta 38 ºC, sudoración nocturna, escalofríos y pérdida ponderal de unos 26 kilos de peso. Acude a Urgencias con esta clínica a la que se asocia en las últimas 24 horas disnea a pequeños esfuerzos sin clínica de insuficiencia cardiaca y taquicardia, motivo por el que se decide su ingreso. A la exploración física, se objetiva taquicardia a 115 lpm y dolor a la palpación en muslo izquierdo, donde se palpa una masa en la profundidad femoral media posterior. En la analítica destaca una hemoglobina de 10,4 g/dL, con volumen corpuscular medio normal (normal para un varón de 13 g/dL), una LDH de 360 UI/L (105-333 UI/L) y en la coagulación un índice de quick del 57% (normal >70%) y un dímero D elevado (>20 μg/ml).
Se solicita tomografía computerizada (TC) urgente para descartar tromboembolismo pulmonar donde se visualiza, en el compartimento posterior del muslo izquierdo, una masa localizada en el bíceps femoral que condiciona reacción perióstica irregular que sugiere un sarcoma, así como múltiples nódulos pulmonares subcentimétricos subpleurales bilaterales indeterminados.

Se complementa el estudio con una TC de tórax y abdomen, donde destaca la presencia de más de 10 nódulos subpleurales en ambos pulmones, el mayor de 0,7 cm compatibles con metástasis pulmonares, hepatoesplenomegalia, con bazo de 15 cm, ganglios inguinales bilaterales de hasta 1,6 cm y múltiples lesiones líticas distribuidas por todo el esqueleto óseo sugestivas de patología metastásica. En la resonancia magnética (RM) de ambas extremidades, se objetiva dicha masa en la unión de tercio medio con el proximal de fémur izquierdo de 9 x 9,6 x12 cm con masa de partes blandas y distribución paraostal que afecta a todos los compartimentos del mismo, e infiltración de la médula ósea compatible con SE. La tomografía por emisión de positrones-TC es compatible con una lesión de comportamiento metabólico maligno paraostal en el muslo izquierdo con adenopatías patológicas en territorios inguinal e iliaco común izquierdos, así como afectación metastásica ósea difusa, esplénica y pulmonar bilateral múltiple. Finalmente, se completa el estudio con biopsia del muslo izquierdo y de MO con hallazgos histopatológicos compatibles con tumor neuroectodérmico primitivo/SE y MO infiltrada por SE con estudio citogenético e inmunohistoquímico positivo para: FLI-1, CD99, CKAE1 y negativo para: CD138, CD3, CD20, EMA, actina, cromogranina, sinaptofisina, S100, TTF1 y PSA.

Con el diagnóstico de SE con enfermedad metastásica (metástasis pulmonares, esplénica, óseas múltiples y médula ósea infiltrada), se inicia tratamiento con el esquema VAC (Vincristina 2 mg/m2, Doxorrubicina 75 mg/m2, Ciclofosfamida 1200 mg/m2) con reducción de dosis al 75% por toxicidad hematológica asociada (anemia grado 3 y trombocitopenia grado 1-2) que recibe entre mayo y agosto de 2014 con remisión de la clínica.

En el TC de valoración de respuesta tras completar cuatro ciclos, se objetiva mejoría radiológica con práctica desaparición de lo nódulos pulmonares y del componente de masa de partes blandas en el muslo izquierdo, así como menor tamaño de los ganglios retroperitoneales. Con la respuesta objetivada, el paciente queda en watch and wait.

Enfermedad actual
Dos meses más tarde, acude a consultas refiriendo un cuadro de cefalea intensa de predominio occipital, acompañado de náuseas,vómitos, diplopia y ptosis palpebral izquierda de 15 días de evolución sin otra sintomatología asociada.

Exploración física
pl paciente presenta constantes normales y su performance status (PS) es 2. La exploración cardiopulmonar y abdominal es normal. Neurológicamente, se encuentra consciente, alerta y orientado temporo-espacialmente con lenguaje fluido y adecuado, conservando nominación, comprensión y repetición. Presenta parálisis III par izquierdo con hipostesia facial izquierda sin afectación de otros pares craneales. La fuerza es 5/5 global sin alteraciones de la sensibilidad en extremidades y la marcha no ha sido explorada por incapacidad del paciente para incorporarse. Por último, se palpan múltiples nódulos subcutáneos de unos 3 cm de consistencia dura, distribuidos por todo el cuero cabelludo.

Pruebas complementarias
Se realiza una TC craneal urgente en la que se objetiva un patrón apollillado del hueso tanto de la calota como de la base del cráneo sugestivo de infiltración neoplásica. En la RM craneal se visualiza a nivel de la convexidad frontal izquierda una formación nodular dural de 10 mm. En secuencias T1 y FLAIR, se objetivan áreas de incremento de señal en surcos hemisféricos izquierdos que indican afectación leptomeníngea. Por ello, los hallazgos mencionados indican afectación meníngea metástasica tanto a nivel de duramadre como leptomeníngea y, por otro lado, se observa infiltración de la medula ósea en la base del cráneo y de la calota. En la RM dorso-lumbar se observa una alteración difusa en la señal de la médula ósea en las diferentes secuencias tanto a nivel de cuerpo vertebral como de elementos posteriores sin identificar masas de partes blandas ni lesiones en el canal raquídeo. También se remiten dos muestras de LCR con salida a >16 cm de H2O, con proteínas elevadas (55 mg/dL), citología negativa para células malignas y con microbiología negativa. Ante los hallazgos en la exploración física, se realiza una punción con aguja fina de los nódulos subcutáneos con citología compatible con SE mencionado y se revalúa la situación actual de la enfermedad con una nueva TC tórax-abdomen-extremidades, en la que se objetiva, al compararlo con el estudio previo, nódulos pulmonares de nueva aparición en los lóbulos inferiores, el mayor de 0,7 cm, y en la raíz del miembro inferior izquierdo se identifican nódulos de nueva aparición en el espesor de la musculatura aductora de hasta 1,5 cm de diámetro de aspecto metastásico. Finalmente, en la analítica destaca una hemoglobina de 8,1 g/dL y 55.000 x10^3/UL plaquetas.

Diagnóstico
Sarcoma de Ewing metastásico en progresión con carcinomatosis leptomeníngea y nódulos subcutáneos de nueva aparición.

Tratamiento
Dada clínica neurológica del paciente y la sospecha inicial de CL, se descarta, por un lado, que se trate de una meningitis por la ausencia de fiebre y exploración compatible, así como microbiología negativa, y, por otro, de toxicidad asociada a la quimioterapia. Se inicia terapia esteroidea con 20 mg de dexametasona en espera de los resultados de las pruebas complementarias citadas previamente.

Tras confirmar la progresión tumoral ósea, pulmonar, nódulos subcutáneos de reciente aparición y la infiltración leptomeníngea por RM y dado el rápido deterioro clínico y neurológico, se inicia una segunda línea de tratamiento sistémico con el esquema IE (ifosfamida 1.800 mg/m2, etopósido 100 mg/m2 días 1-5) con reducción de dosis al 50% de la dosis debido a la infiltración de la MO que produce una anemia grado 2 y trombopenia grado 2 previo al inicio del tratamiento.

Evolución
Después del primer ciclo de tratamiento el paciente presenta toxicidad hematológica con anemia grado 3 y neutropenia y trombopenia grado 4 de recuperación lenta. Por otro lado, presenta infección del catéter por un Staphilococcus aureus epidermidis, precisando su retirada y tratamiento con vancomicina intravenosa. Tres semanas después de haber recibido el tratamiento quimioterápico, presenta un empeoramiento clínico y neurológico, por lo que se administra el segundo ciclo quimioterapia IE con reducción de dosis al 70%, presentando resolución de los síntomas neurológicos y toxicidad hematológica grado 3-4 que precisa soporte con factores estimulantes de colonias granulocíticas y transfusiones tanto de hematíes como de plaquetas. Tras la recuperación hematológica, se procede a la colocación de un catéter de Ommaya que facilita la administración del tratamiento y recibe la primera dosis de metotrexato intraventricular semanal a dosis de 12mg.

Tras tres ciclos de tratamiento sistémico y tres dosis de quimioterapia intratecal, el paciente presenta salida del LCR por el catéter de Ommaya, fiebre de 38,4 ºC y cefalea, compatibles con una meningitis por un Staphilococcus aureus, por lo que se instaura tratamiento con vancomicina y gentamicina y se procede a la retirada del catéter de Ommaya. Se plantea tratamiento con radioterapia una vez solventadas las diferentes complicaciones del tratamiento, que no recibe por deterioro clínico rápido motivo por el que ingresa con un PS-4, falleciendo, finalmente, como consecuencia de su enfermedad.