RESUMEN
Introducción:
El Síndrome Aicardi-Goutières (AGS) es una enfermedad rara autosómica recesiva, presentada como encefalopatía de inicio temprano, que produce discapacidad intelectual y física severa. El diagnóstico preciso se establece por elevación de niveles de Interfón-alfa en el líquido cefalorraquídeo junto con hallazgos clínicos típicos, anormalidades características en tomografía computarizada craneal y resonancia magnética; y/o mediante identificación de una de las siguientes variantes patogénicas bialélicas en ADAR, RNASEH2A, RNASEH2B, RNASEH2C, SAMHD1 O TREX1. El objetivo del estudio es describir el abordaje desde la Atención Temprana en un caso de AGS, informando de la situación actual del síndrome, y realizar una propuesta de tratamiento fisioterápico individualizado.
Descripción del caso:
Niño de 14 meses con Leucodistrofia y AGS que presenta hipertonía severa de miembros superiores e inferiores e hipotonía axial.
Propuesta de intervención:
Consiste en 3 sesiones de fisioterapia por semana en días alternos de 45 minutos, basados en objetivos de Atención Temprana; continuando con el tratamiento farmacológico, logopédico y taller de musicoterapia. Se realizará una valoración física inicial con la ayuda del Inventario de Desarrollo Battelle.
Conclusión:
Destacamos la necesidad de una intervención transdisciplinar para la mejora en la calidad de vida, tanto del individuo como de la familia. Así como, el papel de la fisioterapia dentro de la Atención Temprana en niños con AGS, ya que mejora el ámbito motor del niño e influye de manera positiva sobre el resto de áreas.
Palabras clave:
síndrome Aicardi-Goutières, fisioterapia, atención temprana, espasticidad, desarrollo motor.
ABSTRACT
Introduction:
Aicardi-Goutières Syndrome (AGS) is a rare autosomal recessive disease, presented as early-onset encephalopathy, which produces severe intellectual and physical disability. The precise diagnosis is established by velocities of levels of Interphone-alpha in the cerebrospinal fluid together with typical clinical findings, characteristic abnormalities in cranial computed tomography  and magnetic resonance; and/or by identifying one of the following biallelic pathogenic variants in ADAR, RNASEH2A, RNASEH2B, RNASEH2C, SAMHD1, or TREX1. The objective of the study is to describe the approach from the Early intervention in a case of AGS, to inform the current situation of the syndrome and to make a proposal for individualized physiotherapy treatment.
Case description:
14-month-old boy with Leukodystrophy and AGS who has severe upper and lower limb hypertonia and axial hypotonia.
Intervention proposal:
Consists of 3 physiotherapy sessions per week on alternate days of 45 minutes, based on Early Attention objectives, continuing with pharmacological treatment, speech therapy and music therapy workshop. An initial physical assessment will be made with the help of the Battelle Development Inventory.
Conclusion:
We highlight the need for a transdisciplinary intervention to improve the quality of life, both for the individual and the family. As well as, the role of physical therapy within Early Attention in children with AGS, since it improves the child’s motor environment and positively influences the rest of the areas.
Keywords:
Aicardi-Goutières syndrome, physical therapy, early intervention, spasticity, motor development.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN.
El Síndrome Aicardi-Goutières (AGS) fue descrito en 1984 por Jean Aicardi y Françoise Goutières, autores de un estudio en el que ocho niños de cinco familias, presentaban una encefalopatía de inicio temprano grave caracterizada por espasticidad, microcefalia, calcificaciones de los ganglios basales, anomalías en la sustancia blanca, atrofia cerebral y linfocitosis crónica del líquido cefalorraquídeo (LCR), que generalmente, produce discapacidad intelectual y física severa
1, 2
. La recurrencia de esta imagen en hermanos de padres consanguíneos y la afectación tanto de hombres como mujeres, mostró la enfermedad como hereditaria de transmisión autosómica recesiva
1
.
Generalmente, aparece después de varios días de normalidad tras el nacimiento; como una encefalopatía grave caracterizada por irritabilidad, pirexias intermitentes, pérdida de habilidades, microcefalia y más adelante lesiones cutáneas de sabañones. Sin embargo, el 20% de casos presentan al nacer hallazgos neurológicos anormales, hepatoesplenomegalia, enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia, que podría hacer dudar de una infección congénita. Debido a los diferentes casos de presentación de este síndrome, aun no se conoce su verdadero alcance fenotípico
2
.
Más tarde, se ha identificado la presencia de la elevación de los niveles de interferón alfa (INF-alfa) en el LCR como una característica especial que ayuda a establecer un diagnóstico preciso
1
, junto con los hallazgos clínicos típicos, las características anormales en la tomografía computarizada (TC) craneal (calcificación de los ganglios basales y la sustancia blanca), los cambios leucodistróficos en la resonancia magnética (RM) y la identificación de variantes patogénicas en los genes ADAR, RNASEH2A, RNASEH2B, RNASEH2C, SAMHD1, TREX1 e IFIH
2
.
Actualmente, el tratamiento del AGS es sintomático e incluye el uso de medicamentos para controlar la epilepsia, la prevención de complicaciones y anomalías posturales, fisioterapia respiratoria para tratar infecciones pulmonares y el control de la dieta para garantizar una ingesta calórica adecuada
1
. Por todo lo anterior expuesto, creemos que la forma más recomendada de tratar un paciente con AGS y Leucodistrofia sería de forma integral en AT, ya que las técnicas de fisioterapia pueden ser de gran utilidad en enfermedades que cursan con retraso del desarrollo psicomotor. Asimismo, el apoyo de otros profesionales para el tratamiento de funciones como succión, deglución y masticación; y mejora de la atención y la sonrisa social.
El objetivo de este estudio e s describir el abordaje desde la AT en un caso de un niño con AGS, informando así de la situación actual de este síndrome, y realizar una propuesta de tratamiento fisioterápico individualizado; con el fin de mejorar la calidad de vida tanto del sujeto como de la familia. Para ello, este informe de caso se preparó siguiendo las Pautas de la guía CARE
3
.
– Ver Anexo Figura 1: Lista de verificación CARE de la información a incluir al redactar un informe de caso (al final del artículo).
INFORMACIÓN DEL PACIENTE.
Niño de 14 meses de edad diagnosticado de Leucodistrofia y AGS tipo IV, que presenta hipertonía severa de miembros superiores (MMSS) y miembros inferiores (MMII) e hipotonía axial de tronco y cabeza. La aparición de los primeros síntomas fue a los 15 días del nacimiento, cuando la madre refiere que el niño se encuentra irritable, con llanto desconsolado y dificultades para comer y dormir.
Madre primípara de 29 años, con antecedentes de epilepsia hasta los 6 años y fumadora actual. Tuvo un embarazo normo-evolutivo controlado con ecografías prenatales normales, parto vaginal eutócico (espontáneo, controlado y tolerado) a la 38 +5 semanas. El peso del niño al nacer fue 3340 gr, con lactancia materna los 7 primeros días; después se cambió a fórmula artificial.
En febrero de 2020 se le realizaron estudios de evolución que muestran normalidad en las interconsultas de cardiología y otorrinolaringología, poca respuesta al estímulo visual según oftalmología y alteraciones digestivas como reflujo gastroesofágico y disfagia a líquidos leves; por lo que inicia toma de espesantes.
Aunque el paciente presenta variantes raras en RNASEH2A, actualmente, tras realizar la prueba genética a la familia materna y paterna, han salido con el gen varios familiares; aunque hasta ahora no han desarrollado ninguna patología similar.
El paciente inició tratamiento en el Centro de Atención Infantil Temprana (CAIT) de San Juan de Dios en junio de 2019 solamente en el área de fisioterapia; más tarde, en septiembre, debido a las valoraciones realizadas y la evolución comienza tratamiento con logopeda, y en noviembre en Taller de musicoterapia.
HALLAZGOS CLÍNICOS
El 20 de febrero de 2020, a la edad de 14 meses, realizamos una valoración física inicial pre-intervención, donde el paciente presenta:
Hipotonía en cabeza y tronco con inicio de control ocasional de estos.
Hipertonía en MMSS y MMII, presentando frecuentemente postura de opistótonos.
Ausencia de posturas intermedias.
No presenta manipulación bimanual, sin embargo, ocasionalmente agarra objetos ofrecidos, aunque tiende a soltarlos.
Atención dispersa y sin respuesta a su nombre.
Escasa intención comunicativa que solo muestra a través del llanto.
Sonrisa social en restringidas ocasiones.
Como herramienta de valoración, utilizamos el Inventario de Desarrollo Battelle, escala oficial de la Junta de Andalucía, que valora el retraso psicomotor. Se trata de una batería para evaluar las habilidades fundamentales del desarrollo en niños desde 0 a 8 años, fundamentado de manera individual en el concepto de hitos de desarrollo, que considera que las habilidades se adquieren en un orden determinado y dependiendo de los ya adquiridos anteriormente. La batería completa consta de 341 ítems agrupados en cinco áreas: área personal-social (85 ítems), área adaptativa (59 ítems), área motora (82 ítems), lenguaje (59 ítems) y área cognitiva (56 ítems). Los criterios de puntuación dependen de: si la respuesta se ajusta al criterio establecido, 2 puntos; si el niño intenta resolver la prueba, pero no lo consigue, 1 punto; y, si la respuesta es negativa o deficitaria, 0 puntos
4
. Como resultado a esta valoración obtenemos que el paciente presenta una edad de desarrollo de 1 mes.
-Ver Anexo Tabla 1: Puntuación Inventario de Desarrollo Battelle (al final del artículo).
-Ver Anexo Figura 2: Resultados Escala de Desarrollo Battelle (al final del artículo).
CRONOGRAMA
Cronograma en línea del tiempo siguiendo recomendación de la guía CARE
-Ver Anexo Figura 3: -Cronograma (al final del artículo).
EVALUACIÓN Y SECCIÓN DE DIAGNÓSTICO.
Tras un diagnóstico inicial de cólico del lactante a los 15 días del nacimiento y sin obtener mejoras tras intervención con masajes y cambios posturales, en abril de 2019 le realizaron nuevas investigaciones utilizando RM en la cual observaron hallazgos anormales (adelgazamiento cuerpo calloso, aumento LCR, atrofia de sustancia blanca en ambos lóbulos frontales y temporales, alteración de intensidad de la señal en la cápsula interna y no identificación de la neurohipófisis), por lo que se diagnosticó como Leucodistrofia congénita filiar
2
.
Posteriormente, en agosto de 2019, se le realizó el primer estudio molecular de genes relacionados con la patología diagnosticada, mediante secuenciación masiva (genes TREX1, RNASEH2A, RNASEH2B, RNASEHC, SAMHD1, ADAR e  IFIH1), detectando dos variantes raras en RNASEH2A, compatibles con enfermedad recesiva y patogenicidad, confirmando un caso de AGS tipo IV
2
.
INTERVENCIÓN TERAPEÚTICA.
Teniendo en cuenta los hallazgos clínicos expuestos anteriormente y el Libro Blanco de Atención Tempana, se marcaron los siguientes objetivos globales
5
:
Evitar o reducir los efectos de una deficiencia o déficit sobre el conjunto global del desarrollo del niño.
Optimizar, en la medida de lo posible, el curso del desarrollo del niño.
Introducir los mecanismos necesarios de compensación, de eliminación de barreras y adaptación a necesidades específicas.
Atender y cubrir las necesidades y demandas de la familia y el entorno en el que vive el niño.
Considerar al niño como sujeto activo de la intervención.
Del mismo modo, en función de la valoración previa realizada también se marcaron los siguientes objetivos específicos:
Reforzar control cefálico y de tronco.
Normalizar el tono en MMSS y MMII.
Adquirir posturas intermedias (arrastre, volteos, sedestación).
Fomentar el agarre con ambas manos.
Impulsar el contacto ocular, para mejorar su atención hacia el objeto, el entorno y las personas.
Aumentar la intención comunicativa para conseguir la emisión de sonidos.
Promover la sonrisa social.
El tratamiento se llevaría a cabo en un ambiente transdisciplinar, en las instalaciones del CAIT del Hospital San Juan de Dios, constando con la intervención de fisioterapia, logopedia y taller de musicoterapia.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.
PROPUESTA DE TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO.
Se realizarían 3 sesiones de fisioterapia por semana en días alternos, durante 12 semanas recibiendo un total de 30 sesiones de 45 minutos cada una, ya que se ha comprobado que a partir de las 10 semanas los beneficios son abundantes y mantenidos a largo plazo
6
.
Hemos elaborado esta propuesta de tratamiento basándonos en la guía TIDieR según nos indica CARE
3
y usando además como referencia el libro de “Rehabilitación Infantil”
7
. Para ello, la sesión seguirá una progresión en sus ejercicios de manera que empezaríamos con técnicas para normalizar el tono y aprovechando sus beneficios, abordaríamos actividades más específicas con carácter lúdico para así conseguir motivar al niño. En cuanto al tiempo dedicado a cada ejercicio, será el  necesario para producir cambios a nivel central sin que llegue a fatigarlo.
Los materiales necesarios para llevar a cabo nuestro plan de tratamiento son los siguientes: sala acondicionada con suelo adaptado, colchoneta/camilla, sábanas, antiséptico, crema corporal para masajes, rulo grande y pequeño, cuadrado, pelotas de diferentes tamaños, juguetes varios (sonajeros, muñecos, etc.).
Se llevarán a cabo las siguientes técnicas:
Se aplicará masaje en los músculos espásticos de las extremidades para estimular los mecanorreceptores cutáneos y disminuir el tono. Será un masaje rítmico, profundo y suave general.
Tratamiento postural. Con él buscamos conseguir la máxima capacidad funcional para evitar retracciones articulares como consecuencia de la espasticidad.
Cinesiterapia, donde realizaremos:
Movilizaciones articulares pasivas para prevenir complicaciones ortopédicas y mantener recorridos articulares.
Ejercicios de facilitación neuromuscular entre los que destacamos:
Estimulación del control cefálico en diferentes planos utilizando sonidos para llamar su atención.
Estimulación del control del tronco: ayudamos a potenciar los músculos paravertebrales con ayuda de rulos y pelotas.
Trabajo de abdominales desde decúbito supino a sedestación de forma asistida desde brazos. Al mismo tiempo, nos ayuda a trabajar también el control de la cabeza.
Reptación: colocar al niño en decúbito prono y ayudarlo desde los miembros inferiores para que realice el inicio de la reptación.
Medio volteo facilitando la extensión del miembro superior del lado hacia el que se va a voltear y la flexión con abducción desde la planta del pie del miembro inferior contrario al lado sobre el que se va a voltear.
Sedestación con apoyo de espalda para trabajar la musculatura del tronco.
Además, como tratamiento complementario a las terapias físicas mencionadas, próximamente se administrarán férulas, órtesis y ayudas técnicas que le permitirán mantener la posición y el estiramiento de los músculos espásticos durante periodos prolongados, educando también a la familia para la utilización de ellas con el paciente.
OTROS TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS.
Por otra parte, el paciente también asiste a una sesión semanal de 45 minutos con el logopeda y un taller grupal de musicoterapia de 2 horas por semana.
TRATAMIENTO DE LOGOPEDIA
.
Se trabaja de manera individualizada la musculatura implicada en la mímica facial, la presente en la cavidad oral, faringe y laringe, la motricidad de la lengua, la sensibilidad de las estructuras y la respiración. Los objetivos marcados son: estimular el reflejo de succión, enseñar el correcto posicionamiento para la alimentación e introducir el uso del chupete y biberón adecuados.
TALLER DE MUSICOTERAPIA.
Taller grupal al que asiste con dos familiares, donde se trabaja el área cognitiva-motora y cognitiva-sensorial. Los objetivos planteados son: estimular la imitación gestual y facial, favorecer la emisión de sonidos, mejorar la motricidad fina a través de la exploración y manipulación, estimular la integración sensorial vestibular, reforzar el vínculo a través del balanceo y promover la interrelación grupal en corro.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Debido a que no existe un protocolo universal aceptado para el manejo de este síndrome, la medicación que toma actualmente el menor es:
Levetiracetam (1,5 ml mañana y tarde, y 2 ml noche) para controlar la epilepsia.
Baclofeno (1 pastilla por la mañana, otra por la tarde y media por la noche) para reducir la espasticidad.
Metamizol, para controlar el dolor y movicol, como ayuda para el tránsito intestinal; ambos cuando sea necesario.
DISCUSIÓN.
Tras la búsqueda bibliográfica realizada, hemos comprobado que existen pocos estudios relacionado con el AGS y la mayoría tratan sobre un abordaje general sin definir un tratamiento fisioterápico específico, por lo que nos ha resultado muy difícil partir de una base y hemos tenido que diseñar el programa basándonos en síndromes similares. Este hecho podría deberse a que la determinación de su prevalencia en el mundo es incierta por lo que se le considera como una enfermedad rara según el estudio de Villarreal-Ybazeta et al.
8
.
Dentro de los tratamientos farmacológicos que encontramos en la literatura revisada, el estudio de Devesa J. et al.
9
, defiende que una combinación de melatonina (MT) más hormona del crecimiento (GH), junto con neurorrehabilitación, es útil para el tratamiento de niños con AGS, debido a que los efectos de la MT en IFN-1 y la inflamación, hacen posible que la GH y la neurorrehabilitación actúe sobre su discapacidad y crecimiento psicomotor. Del mismo modo, ocurriría con nuestro paciente y la administración de baclofeno para la espasticidad.
Sin embargo, algunos autores como Vivancos-Matellano et al.
10
, muestran que dicha espasticidad podría ser útil de manera funcional; ya que con la dosis correcta podemos aprovechar la hipertonía de cuádriceps para iniciar la bipedestación. No obstante, conseguir la dosis óptima es complicado, ya que se calcula por el peso y no todas las partes del cuerpo tienen el mismo grado de espasticidad; hecho que dificultó el trabajo con MMSS. En este caso, el mayor grado de espasticidad en la parte superior se podría compensar  con el uso de estabilizadores.
Por otra parte, la espasticidad influye de forma negativa en el desarrollo músculo-esquelético ya que da lugar a deformidades estructuradas, alteraciones del control postural, de la capacidad funcional, de la limitación de movilidad espontánea y de los aprendizajes
10
; por este motivo y dado que la espasticidad es uno de los problemas más relevantes del caso, nuestra propuesta, se ha basado en ejercicios para normalizar el tono muscular; y de esta manera poder llevar acabo el desarrollo de los hitos motores normales.
Opinamos. que la forma de intervención más recomendable sería la integral, formada por un equipo transdisciplinar. Ya que, como describieron Devesa et al.
9
, se trata de un síndrome donde aparecen alteraciones que afectan tanto al ámbito físico como al psíquico, dando lugar a un retraso del desarrollo psicomotor del individuo.
Asimismo, el mantenimiento o la no aparición de involución psicomotriz podrían ser muestra de una posible buena evolución, pues como decía el estudio de Devesa . et al.
9
, se trata de una enfermedad degenerativa y este hecho podría afectar significativamente a la calidad de vida tanto del niño como de la familia.
Las limitaciones presentes en el estudio son la escasez de información sobre la enfermedad, la ausencia de estudios que separen el tratamiento farmacológico del no farmacológico y por último, la situación actual debido al COVID-19 condicionando el planteamiento inicial del estudio que implicaba una intervención de forma presencial.
Como propuesta de futuro pensamos que se necesitan más estudios experimentales con mayor número de muestra que puedan establecer cuál sería el mejor tratamiento para pacientes con AGS, especificando la mejor alternativa en cuanto a la fisioterapia; así como otros que demuestren si esta propuesta es efectiva. Este hecho permitiría dar a conocer este síndrome, lo que ayudaría, además, a su diagnóstico de una forma más precoz.
Para concluir, destacamos la necesidad de una intervención transdisciplinar que ayudaría en los aspectos biopsicosociales del paciente, promoviendo un estilo de vida saludable que previene la aparición de otros posibles trastornos; así como la mejora en la calidad de vida, tanto del individuo como de la familia.
Recalcar también, la importancia del papel de la fisioterapia dentro de la AT en niños con AGS, ya que no solo mejora el ámbito motor del niño, sino que con ello influye de manera positiva sobre el resto de áreas.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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Devesa, J.; Alonso, A.; Porto, P.; Quintana, A.; Carrillo, M.; Devesa, P.; Puell, C.I. A Rare Case of Aicardi-Goutières Syndrome Who Showed a Positive Evolution after Being Treated with Growth Hormone, High Doses of Melatonin and Neurorehabilitation. Clinical Neurology,
Preprints
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Vivancos-Matellano F, Pascual-Pascual SI, Nardi-Vilardaga J, Miquel-Rodríguez F, De Miguel-León I, Martínez-Garre MC, et al. Guía del tratamiento integral de la espasticidad moderada con predominio de la actividad extensora. Rev Neurol 2007; 45 (6): 365-75.
Categorías
Rehabilitación y Fisioterapia
Etiquetas
atención temprana
,
caso clínico
,
desarrollo motor
,
espasticidad
,
fisioterapia
,
revisión bibliográfica
,
síndrome Aicardi-Goutière
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