Neutropenia en paciente post-COVID

Motivo de consulta
Mujer de 61 años que acude a consulta de atención primaria el 14 de diciembre de 2020 debido a persistencia de astenia generalizada y malestar general tras ingreso hospitalario del 13 al 26 de noviembre por neumonía bilateral severa COVID-19, complicada con neutropenia febril.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes personales: principalmente traumatológicos (síndrome artrósico generalizado). No hábitos tóxicos. Contraindicación a clavulánico. Última analítica de control en enero de 2020 sin alteraciones. Antecedentes familiares: sin interés. Tratamiento en ese momento: Bromazepam 1.5 mg/24 h, Paracetamol 1 g/12 h si dolor, Calcifediol 266mcg mensual.

Enfermedad actual: malestar general, astenia generalizada, sensación de palpitaciones e insomnio de conciliación desde el alta hospitalaria. No otros síntomas en la anamnesis por órganos, aparatos y sistemas.

Exploración física
Auscultación cardiorrespiratoria con tonos rítmicos taquicárdicos sin soplos, murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. Abdomen anodino. No edemas en MMII.

Actitud: se realiza ECG que muestra taquicardia sinusal a 140lpm y se solicita analítica de control, pues durante su ingreso hospitalario fue valorada por hematología de la neutropenia febril, quienes en su momento visualizaron en frotis abundantes linfocitos de aspecto atípico y promonocitos de forma aislada, en un principio compatibles con el cuadro infeccioso. Dada la casi recuperación de la neutropenia durante el ingreso indicaron al alta control por el médico de familia y valorar repetir analítica en 3-4 semanas.

Tras este primer reconocimiento iniciamos bisoprolol 2.5 mg por las noches para control de taquicardia.

El 21 de diciembre se contacta telefónicamente con la paciente para reevaluarla e informarle de resultados de analítica. Clínicamente, solo la taquicardia había mejorado parcialmente con el beta-bloqueante. En la analítica destacaba: anemia (Hb 11.4), leucocitosis (14.36x10^3) con neutropenia relativa en el porcentaje (24.10%), no así en el recuento que era normal, monocitosis (1.98x10^3), incremento de células LUC (5.14x10^3), VSG 100, PCR 87.3 y NTpro-BNP 949. El frotis sanguíneo informaba de desviación izquierda hasta mielocito, monocitos vacuolados con importantes atipias, presencia de algunas células inmaduras y macro trombocitos.

Dados los antecedentes durante el ingreso, la clínica actual y los resultados de la analítica se deriva de forma preferente a hematología para valoración de alteraciones de la serie mieloide.

El 13 de enero de 2021 hematología indica nueva analítica de control y de punción-aspirado de médula ósea. A los 5 días se reciben resultados de ambas pruebas. En el análisis había un claro empeoramiento de la anemia (Hb 10.2, hematocrito 30.2%), viraje de leucocitosis a leucopenia (4730x10^3), neutropenia importante (330), persistencia de células LUC elevadas y plaquetopenia (114x10^3). En la biopsia de médula ósea resaltar la presencia de población monocítica que comporta el 53% del total celular y desplaza el resto de líneas hematopoyéticas, hallazgos compatibles con Leucemia Aguda Mieloide M5b.

Enfoque familiar y comunitario
Desde el punto de vista sociofamiliar la paciente se encuentra arropada por su familia cercana (familia en la etapa V del ciclo vital familiar según la OMS, fase final de la contracción), con adecuada estructura y juicio de la realidad de la enfermedad, así como con apoyo social, aunque dada la gravedad de la situación nos reconoce en el momento actual tendencia al ánimo ansioso-depresivo.

Mencionar que la paciente fue llamada el 25/01/2021 para pedirle su autorización para la publicación de este caso clínico acerca de su cuadro de forma anonimizada. La paciente comprende y acepta nuestra petición, hecho que dejamos registrado en su historia clínica.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Leucemia Aguda Monoblástica M5b (con diferenciación monocítica). Marcadores: Células blásticas mieloides: 0,6% CD34+, CD117+ y 0,6% CD34- CD117+. NPM1+, FLT3-. Cariotipo normal.

Plan de acción y evolución
Tras estos resultados y el diagnóstico final ingresa de forma urgente en hospital a cargo de hematología el 19 de enero de 2021 para comienzo de quimioterapia de inducción frente a Leucemia.

En estos días se han recibido nuevos datos sobre la punción medular, con detección de la mutación NPM-1 y la ausencia de mutación FLT3 en las líneas celulares, a priori ambos relacionados con el buen pronóstico de la LAM.

Queda pendiente de evolución. De momento podemos informar de una buena respuesta inicial a la depleción de las 3 líneas sanguíneas debido al tratamiento quimioterápico prescrito, aunque esto le ha ocasionado un empeoramiento de su estado general. También ha tenido picos febriles por encima de 38º que han obligado a iniciar terapia de amplio espectro antimicrobiano, sin que se haya detectado ningún microorganismo en los distintos cultivos que se han tomado.

Desde atención primaria seguiremos de cerca el caso tanto por la repercusión personal de la paciente, muy conocida de nuestra consulta, como por lo llamativo del mismo. Tras realizar una revisión narrativa de la literatura existente, el desarrollo de una LAM como posible secuela de la enfermedad por Covid-19 no está descrito en este momento, por lo que este caso aislado puede servir como base para plantear futuros estudios de secuelas hematológicas de la infección por SARS-CoV2.

Conclusión
La enfermedad por SARS-CoV2 puede abarcar un amplio abanico de complicaciones secundarias. El seguimiento estrecho de los pacientes, especialmente aquellos con mayor gravedad en su padecimiento, puede permitirnos realizar un diagnóstico precoz de ellas, que nos lleve a su vez a una mejor expectativa para su tratamiento y un pronóstico más favorable.

En nuestra consulta, la aparición de taquicardia, insomnio y astenia es una combinación muy frecuente de síntomas post-covid, aunque hasta este caso el resto de pacientes que hemos valorado no habían arrojado resultados preocupantes en las pruebas complementarias.

Palabras clave
Neutropenia febril (febrile neutropenia), astenia (asthenia), leucocitos (leukocytes)