RESUMEN
Los hematomas a nivel del músculo recto anterior del abdomen, ilíaco y psoas secundarios a la toma de anticoagulantes orales son los más descritos en la literatura. La indicación de iniciar terapia anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular por el riesgo tromboembólico asociado, es una práctica  frecuente en las consultas de Atención Primaria. Ante toda indicación, este riesgo debe ser valorado según las características del paciente.
Este caso es una paciente de 82 años, natural de China con importante barrera idiomática. Desde hace años, previo a su llegada a nuestro país, está en tratamiento con Acenocumarol por ACxFA. En los últimos 3 años ha vivido de forma estable en el mismo domicilio con cuidadora contratada. Las cifras de INR han oscilado, generando sospecha de mal cumplimiento terapéutico. Las limitaciones en el seguimiento general de la paciente fueron percibidas por parte de Enfermería y advertidas a la cuidadora. El factor social es un determinante de la salud con el que se lidia de forma habitual en Atención Primaria y que se pone de manifiesto en nuestro caso.
En el último control, destacó  INR de 5,6 sin sospecha de sangrado. Siguiendo las guías, se suspendió la toma de Sintrom ese día y se repitió el INR a las 48h siendo de 2,4. La misma tarde en que se reintrodujo el anticoagulante, la paciente presentó dolor en zona gemelar derecha con aumento de volumen, calor, rubor y empastamiento. Fue derivada a urgencias hospitalarias objetivándose hematoma.
El hematoma gemelar es una localización poco frecuente de la complicación por toma de anticoagulante oral con Antagonista de la Vitamina K. Si bien la localización poco habitual, constituye un efecto adverso frecuente.
Se plantea nuevamente la prescripción de un NACO (nuevos anticoagulantes orales) que pueda facilitar a la paciente y al cuidador la adherencia al tratamiento.
Palabras clave
Hematoma; efecto adverso; atención primaria; coagulación
Abstract
Hematomas at the level of the rectus abdominis, iliac and psoas muscles secondary to taking oral anticoagulants are the most described in the literature. The indication to start anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation due to the associated thromboembolic risk is a common practice in Primary Care consultations. Before any indication, this risk must be assessed according to the characteristics of the patient.
This is an 82-year-old patient, a native of China with a significant language barrier. For years, prior to his arrival in our country, he has been receiving treatment with Acenocoumarol for ACxFA. In the last 3 years, he has lived in a stable way in the same address with a hired caregiver. The INR figures have fluctuated, generating suspicion of poor therapeutic compliance.
The limitations in the general follow-up of the patient were perceived by Nursing and warned to the caregiver. The social factor is a determinant of health that is dealt with regularly in Primary Care and that is evident in our case.
In the last check-up, an INR of 5.6 stood out with no suspicion of bleeding. Following the guidelines, taking Sintrom was discontinued that day and the INR was repeated at 48h, being 2.4. The same afternoon that the anticoagulant was reintroduced, the patient presented pain inthe right calf area with increased volume, warmth, redness, and thickening. She was referred to the hospital emergency department with a hematoma.
Calf hematoma is a rare location of the complication due to taking oral anticoagulants with Vitamin K Antagonist. Although the location is unusual, it is a frequent adverse effect.
The prescription of a NOAC (new oral anticoagulants) that can facilitate the adherence to treatment for the patient and the caregiver is once again considered.
Keywords
Hematoma; adverse effect; primary care; coagulation
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Complicación no esperada en la toma de Anticoagulantes orales en la consulta de Atención Primaria
Los hematomas a nivel del músculo recto anterior del abdomen, ilíaco y psoas secundarios a la toma de anticoagulantes orales son los más descritos en la literatura
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. La indicación de iniciar terapia anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular por el riesgo tromboembólico asociado, es una práctica  frecuente en las consultas de Atención Primaria y en los servicios de Urgencia Hospitalaria. Ante toda indicación, este riesgo debe ser valorado según las características del paciente. Una de las escalas que dispone de mayor experiencia de uso en la práctica clínica diaria y la más utilizada en la literatura científica, es la escala CHADS2
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o CHA2DS2-VASc que valora aspectos adicionales (fundamentalmente la edad); tanto si se usa la primera como la segunda, una puntuación ≥ 2  es indicación de iniciar terapia anticoagulante . Asimismo, debemos también considerar el riesgo hemorrágico de nuestro paciente mediante la escala HASBLED
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, recomendada por la mayoría de guías de práctica clínica. Puntuaciones >3 en la escala de valoración,  suponen un alto riesgo de sangrado.
Actualmente disponemos de varias opciones de terapia anticoagulante ante un paciente que presente alto riesgo trombótico y bajo riesgo hemorrágico. Durante años los antagonistas de la vitamina K , Acenocumarol y Warfarina, han sido la única opción disponible. En la última década, los conocidos como Nuevos Anticoagulantes Orales ofrecen una alternativa a su prescripción en la prevención de las complicaciones tromboembólicas de la Fibrilación Auricular.
Exponemos el caso clínico de una paciente en tratamiento con Acenocumarol, con un riesgo trombótico CHADS 4 y un riesgo HASBLED 2.
Se trata de una paciente de 82 años, natural de China con importante barrera idiomática. Desde hace años, previo a su llegada a nuestro país, está en tratamiento con Acenocumarol por ACxFA. Tiene dos hijos en España que viven en distintas ciudades, por lo que la paciente se desplaza de forma no programada y en períodos de duración variable,  a  distintos centros de salud, lo que dificulta un seguimiento del rango terapéutico del anticoagulante, mediante la medición del Tiempo de Protrombina  (conocido como INR “razón normalizada internacional”). En los últimos 3 años ha vivido de forma estable en el mismo domicilio con cuidadora contratada. Las cifras de INR han oscilado, generando sospecha de mal cumplimiento terapéutico, ya que tampoco la cuidadora podía hablar con la paciente en su idioma, así como escasa formación en la toma de Acenocumarol por parte del cuidador principal, responsable de administrarle la medicación. El equipo de Atención Primaria ofreció información sanitaria personalizada (horarios, interacciones dietéticas,…), pues la eficacia y seguridad del tratamiento depende de lograr en cada paciente el nivel de anticoagulación adecuado y mantenerlo en rango terapéutico el máximo tiempo posible.
La primera medida para el cumplimiento y seguridad en la toma de un medicamento es la concienciación por parte del paciente de la patología que padece y hacerle partícipe como principal actor en el buen control de su enfermedad, sobre todo en pacientes con enfermedades crónicas como es el caso de la Fibrilación Auricular  de nuestra paciente. Si bien es cierto que el diagnóstico de la arritmia no fue por parte de nuestro centro sino en el país natal de la paciente. El protocolo de Atención al paciente en tratamiento con Anticoagulante oral de nuestra CCAA
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, recomienda que antes de la prescripción del anticoagulante, se revisen los criterios de inclusión por parte del médico y se informe al paciente de las características y seguimiento del tratamiento que se le iba a realizar. Detectamos aquí la dificultad del idioma en ambas acciones, así como el que la paciente no residía con un familiar directo que pudiera informar y al que a su vez detallar o explicar, sino que estaba a cargo de una cuidadora que desconocía la historia médica de la paciente a lo largo de su vida.
Con la pauta de Acenocumarol de 1mg diario, el INR de la paciente presentaba cifras en rango supraterapéutico en más de una ocasión desde hace años. En más de una ocasión la paciente no acudió a realizarse el control mediante punción capilar con el coagulómetro en las fechas indicadas. Tampoco sus familiares se hicieron cargo de los ajustes en la dosificación que procede realizar cuando un paciente se encuentra fuera de rango
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(acudir al centro a por la nueva pauta, interrogar al paciente o familiar acerca de posibles causas y establecer la línea de cuidados posterior).
Las limitaciones en el seguimiento general de la paciente fueron percibidas por parte de Enfermería y advertidas a la cuidadora. El factor social es un determinante de la salud con el que se lidia de forma habitual en Atención Primaria y que se pone de manifiesto en nuestro caso.
En el último control, destacó  INR de 5,6 sin sospecha de sangrado. Siguiendo las guías, se suspendió la toma de Sintrom ese día
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. A las 48 h se realizó nuevo control obteniendo INR 2,4. Por el momento se decidió no modificar pauta de Sintrom, siguiendo la recomendación que el programa informático del coagulómetro generó al introducir las cifras de monitorización INR.
La misma tarde en que se reintrodujo el anticoagulante, la paciente describe inicio de molestia en pierna derecha. A las 36 horas avisa al servicio de urgencias por aumento del perímetro desde gemelo hasta rodilla. A la exploración se aprecia empastamiento franco en pierna derecha y ligero a nivel de muslo,aumento de volumen y desalineación del eje articular de la pierna así como edema con fóvea desde tobillo hasta rodilla. Extremidad contralateral sin empastamiento. Se acompaña de aumento de temperatura con respecto a extremidad contralateral y signo de Hommans positivo (dolor en la pantorrilla con la dorsiflexión del pie) en pierna derecha (Figura 1).
Se realiza en urgencias un Eco Doppler venoso por parte de Especialista en Cirugía Vascular descartando Trombosis Venosa Profunda que era la primera opción diagnóstica.
En la imagen ecográfica se objetivó “en planos gemelares a nivel de región gemelar medial una colección hipoecoica de 4 cm de eje craneocaudal y más de 10 cm de eje transverso que en el contexto de anticoagulación es compatible con hematoma”. Determinación de INR 2.77 a su llegada en urgencias. Se pautó Vitamina K oral y se decidió dejar en observación con corrección de rango Acenocumarol en posteriores controles y estabilidad en el hematoma comprobada con nueva ecografía al día siguiente.
El hematoma en la zona gemelar es una localización poco frecuente de la toma de anticoagulante oral con Antagonista de la Vitamina K. Si bien es una localización que no vemos de forma habitual, sí que es un efecto derivado de la toma del fármaco que sí que  genera consultas repetidas en los pacientes por este motivo, constituyendo un efecto adverso frecuente, <10%, y con una probabilidad mayor de presentarse en los primeros meses de tratamiento. Se consideran efectos adversos muy poco frecuentes, <1 ‰, los siguientes: reacciones alérgicas, hiporexia, náuseas y vómitos, alopecia reversible, vasculitis, hepatotoxicidad, y necrosis cutánea hemorrágica en pacientes con déficit de proteína C o S.
Las complicaciones hemorrágicas en pacientes que reciben tratamiento con warfarina son variables en intensidad, siendo los tractos gastrointestinal y urinario los sitios afectados con más frecuencia. La predicción de sangrado se ha correlacionado estrechamente con la intensidad de la anticoagulación así como múltiples factores del paciente, entre ellos la presencia o no de co-morbilidades
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La gravedad del sangrado determina el abordaje, pudiéndose indicar suspender el tratamiento o mantenerlo, y el control posterior una vez se haya resuelto el sangrado de forma aguda. La estabilidad hemodinámica, el grado de pérdida sanguínea y la fuente del sangrado condicionarán el que  sea derivado el paciente para recibir atención hospitalaria o manejarlo desde la consulta de Atención Primaria.
Se consideran hemorragias poco significativas las siguientes: hemorragia subconjuntival, gingivorragia, epistaxis, equimosis, metrorragia. En el caso de que sean recidivantes conviene realizar un seguimiento más estrecho y valorar ajustes. En hematuria, aun pudiendo ser considerada muy frecuente y de menor gravedad, se recomienda controlar en los días y semanas siguientes al episodio de sangrado.  Conviene derivar para una atención hospitalaria urgente aquellas hemorragias que no podemos controlar de las descritas previamente, y ante una hematemesis, melenas, hemoptisis, cefalea o disnea brusca, y ante un abdomen agudo (estos tres síntomas requieren valoración por imagen urgente)
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Ante un rango supraterapéutico la probabilidad de sangrado es mucho mayor debido al efecto antitrombótico del fármaco, con lo que hay que controlar, y avisar a paciente y familiares, del riesgo de sangrado ante INR > 5. Los valores de INR > 10 obligan a descartar sangrado activo.
La prescripción de un tratamiento anticoagulante debe precederse de una explicación adecuada tanto al paciente como a sus familiares, en la que se informe de la importancia de la posología, los cuidados a tener en cuenta y posibles efectos secundarios así como riesgos asociados. En este caso, la barrera idiomática pensamos que ha sido una de las principales limitaciones a que la paciente tomase Acenocumarol de forma diaria y a la misma hora. Otro factor a tener en cuenta son las posibles interacciones con el resto de fármacos y con la dieta de la paciente. En pacientes en tratamiento con Sintrom con tal de evitar alteraciones en la actuación del anticoagulante, es importante tener en cuenta aquellos alimentos ricos en vitamina K. La mayor parte de la vitamina K procede de los alimentos de origen vegetal, como las verduras de hoja verde, las coles como brócoli, repollo, coliflor y coles de Bruselas, y las vísceras como el hígado.También algunas clases de soja fermentada contienen cantidades apreciables de un subtipo de vitamina K. Desconocemos el tipo de dieta que lleva la paciente.
Fue dada de alta, con mejoría de la clínica en las semanas siguientes con reposo y cuidados de la piel por parte de enfermería.  Se plantea nuevamente la prescripción de un NACO (nuevos anticoagulantes orales) que pueda facilitar a la paciente o a su cuidador la adherencia al tratamiento para minimizar posibles hemorragias de mayor entidad en un futuro
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Ver anexo
Bibliografía
M. Galán-Olleros, J.A. Valle-Cruz, J. García-Coiradas, A. González-Pérez, F.A. Rodríguez-González, B. Alcobía-Díaz, F. Marco, Hematomas subcutáneos a tensión por anticoagulantes en ancianos: ¿más morbimortalidad precoz que las fracturas de cadera?, Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología,Volume 63, Issue 5,  2019, Pages 361-369, ISSN 1888-4415. DOI: 10.1016/j.recot.2019.02.004.
Ferrando Lacarte I, Clemente Sarasa C, Domingo Sanchez MD, Cánovas Pareja C. Neuropatía femoral: hematoma en músculo ilíaco y fractura vertebral lumbar [Femoral neuropathy: Haematoma in iliac muscle and a lumbar vertebral fracture]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2020 Mar-Apr;55(2):120-122. Spanish. DOI: 10.1016/j.regg.2019.06.003.
Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the national registry of atrial fibrillation. JAMA. 2001; 285: 2864-70. DOI: 10.1001/jama.285.22.2864.
You JJ, Singer DE, Howard PA, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 Suppl): e531S-75S.  DOI: 10.1378/chest.11-2304.
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010; 138: 1093-100. DOI: 10.1378/chest.10-0134.
Atención al paciente en tratamiento con anticoagulación oral en Atención Primaria. Edición noviembre 2003. Dirección de Área de Atención Primaria del Servicio Aragonés de Salud.  Depósito legal: Z-481/2003
Yurgaki, J Rodríguez F. Warfarina: uso contemporáneo. Revista de la Facultad de Medicina (Rev. Fac. Med.). Volumen 17 (1): 107-115, 2009.
Rodríguez, Ángel; Freire, Luis; Herrero-Velázquez, Sonia; Ballesteros, Luis; Cubillo, Angel;  Sanchez, Demetrio; Sánchez Ramón, Susana; Iglesias, Jose. Guía clínica de consenso de anticoagulación oral en castilla y león. Septiembre 2014.
Roldán V, Marin F. Beneficios y riesgos de los anticoagulantes orales en la fibrilación auricular. Revista Española de Cardiología Suplementos. Volume 18. Supplement A,
Pages 9-14. ISSN 1131-3587. https://doi.org/10.1016/S1131-3587(19)30029-9.
Categorías
Medicina Familiar y Atención Primaria
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