Anamnesis
Se trata de un paciente varón de 70 años ex fumador de 20 cigarrillos al día con antecedentes de HTA, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus insulinodependiente, hemangiomas hepáticos, FA paroxística con angina de esfuerzo hemodinámica en octubre 2012 y antecedente de cierre percutáneo de la orejuela izquierda en marzo de 2013. En el 2008 se le detecta una masa renal en el polo inferior del riñón derecho de 10 x 8 x 8 cm con presencia de un nódulo milimétrico en el pulmón derecho con adenopatías mediastínicas, paratraqueales y en la ventana aortopulmonar de aproximadamente 1 cm. Se realiza nefrectomía derecha y linfadenectomía interaortocava, siendo el paciente diagnosticado de un cáncer renal de células claras grado III de Furhman con presencia de focos neoplásicos que afectaban al tejido adiposo perirrenal muy próximos al margen quirúrgico de resección, siendo un estadio pT3a. El paciente se mantenía realizando revisiones normales en el Servicio de Urología. La enfermedad se inicia en enero 2012 con clínica de 2 meses de evolución de astenia, deposiciones melénicas y rojizas además de palpitaciones.

Examen físico
Se evidencia leve palidez mucocutánea. Auscultación cardiaca y pulmonar sin alteraciones. Abdomen blando, depresible y no doloroso. No había evidencia de sangrado en el tacto rectal. El resto del examen físico no presentaba hallazgos clínicos significativos.

Pruebas complementarias
- En la analítica de enero de 2012 el paciente tenía una Hb de 8,5 g/dl con un MCV de 82,9 fl, niveles bajos de hierro y ferritina así como vitamina B12 y folato dentro del rango normal.
- Los estudios de gastroscopia, enteroscopia y colonoscopia realizados en enero de 2012 no mostraron alteraciones. Se realiza un estudio de cápsula endoscópica en marzo de 2012 y a 55 mm de yeyuno proximal se aprecia una lesión excavada con restos hemáticos frescos. Ante el hallazgo, y teniendo una primera enteroscopia de abril que no mostraba alteraciones, se realiza una nueva enteroscopia dada la persistencia de la clínica del paciente, encontrándose una lesión compatible con angiodisplasia de yeyuno proximal, siendo tratada de forma local con argón y tratamiento de hierro oral.
- En noviembre de 2012 el paciente ingresa en el Servicio de Digestivo por síndrome anémico y melenas, requiriendo soporte transfusional con 4 concentrados de hematíes, siendo el estudio de gastroscopia normal.
- En la TC de revisión realizada ese mismo mes ya se aprecia una hipercaptación en la pared de un segmento del intestino delgado (yeyuno distal-zona de transición con íleon) que asocia aumento de densidad de la grasa, hiperemia y pequeñas adenopatías locorregionales. El resto de adenopatías mediastínicas y el nódulo milimétrico en el lóbulo medio persistían sin cambios. Pese al tratamiento el paciente persistía con episodios de sangrado digestivo y síndrome anémico, requiriendo ingresos en varias ocasiones en el Servicio de Digestivo.
- En la nueva TC de revisión por Urología en abril de 2013 ya se puede visualizar una lesión en el intestino delgado (en unión de asas de yeyuno e íleon) que condiciona engrosamiento polilobulado y asimétrico de la pared del asa en un diámetro craneocaudal de aproximadamente 6 cm con importante realce en fase arterial del estudio. Dicha lesión es confirmada mediante enteroscopia, apreciándose en el yeyuno distal o primeras asas de íleon, una masa ulcerada y algo vegetante que se extiende unos 5-8 cm y ocupando la mitad de la circunferencia. Se realiza la respectiva biopsia, siendo compatible con neoplasia de células claras con áreas de alto y bajo grado citológico, vimentina + y con expresión focal de CD10 y AE1/AE3 sugestivo de metástasis de carcinoma de células claras.

Diagnóstico
En abril del 2013 el paciente es intervenido quirúrgicamente de su lesión, realizándole resección de 24 cm de yeyuno, observándose macroscópicamente una masa irregular de coloración blanquecina de 6 x 5 x 3 cm y que atravesaba la mucosa y serosa, siendo el diagnóstico anatomopatológico un tumor de células claras compatible con metástasis de carcinoma de células renales con 11 ganglios regionales aislados y márgenes libres sin tumor. El estudio de PET realizado en junio de 2013 no encontró evidencia de enfermedad a otro nivel, salvo las lesiones ganglionares mediastínicas previamente descritas con un SUV máx de 4,4 y 3,7 en el espacio prevascular y paratraqueal derecho respectivamente.

Tratamiento
Ante el diagnóstico de metástasis resecada en el yeyuno de carcinoma renal de células claras y previas metástasis ganglionares mediastínicas y un nódulo pulmonar milimétrico y asimismo teniendo en consideración el modelo pronóstico del MSKCC y de Heng que ubica al paciente en un riesgo intermedio, se considera iniciar en junio de 2013 tratamiento con pazopanib, un fármaco por vía oral inhibidor de la tirosina cinasa asociado a receptores VEGF, ckit y PDGF, a dosis estándar de 800 mg al día.

Evolución
El paciente inició la medicación con buena tolerancia y FEVI normal, precisando ajuste con reducción de dosis (pazopanib 600 mg al día) luego de 5 meses de tratamiento por presentar deposiciones líquidas y distensión abdominal.
El paciente se mantiene en estabilización de enfermedad hasta la última reevaluación de diciembre de 2013 sin evidencia de recidiva de enfermedad.