Anamnesis
Mujer de 67 años de edad, sin antecedentes extraoncológicos, alergias conocidas ni hábitos tóxicos. Entre los antecedentes de interés, la paciente fue diagnosticada de melanoma de coroides de 14 mm de diámetro mayor en el año 1997. Recibió tratamiento con braquiterapia (placa COMS con 21 semillas de I-125) hasta alcanzar una dosis total de 88,42 Gy, con excelente tolerancia. Desde entonces en seguimiento por parte de Oftalmología. En abril del 2000 se sometió a histerectomía con anexectomía derecha por tecoma ovárico derecho. En seguimiento por Ginecología. En mayo de 2010, la paciente consultó por presentar sensación de distensión abdominal y notarse una masa abdominal epigástrica y en hipocondrio derecho. No asociaba ninguna otra clínica acompañante, sin pérdida de peso ni síndrome constitucional.

Exploración física
En el momento de la consulta, la paciente presentaba buen estado general, con ECOG Performance Status (PS) de 1 e índice de Karnofsky del 90%. Eupneica, normohidratada y normocloreada. Consciente y orientada. Sin edemas en los miembros inferiores. Auscultación cardiopulmonar dentro de la normalidad. Abdomen con gran hepatomegalia difusa que alcanza hasta el mesogastrio e hipocondrio izquierdo, ocupando hipocondrio y flanco derecho y epigastrio. Se trata de una hepatomegalia dolorosa a palpación. Sin otros hallazgos exploratorios de interés.

Pruebas complementarias
• Tomografía computarizada toracoabdominopelvica: se ha hecho un estudio abdominopélvico convencional y no en fase hepática ante la sospecha de tumor abdominal indefinido. Mediastino sin adenomegalias. Ausencia de derrame plural y pericárdico. Imagen nodular de 8 mm en el segmento basal lateral del pulmón izquierdo. Hepatomegalia con gran masa de 10 cm de diámetro centrada en segmento 4. Presencia de otras lesiones focales en segmentos 2 y 5. Esta hepatomegalia comprime la cava inferior alta. Eje portal permeable. No se observa dilatación de vía biliar. Sin adenomegalias regionales. Bazo, vesícula, páncreas, riñones y suprarrenales sin alteraciones.
• Resonancia magnética hepática: múltiples lesiones ocupantes de espacio de diferentes tamaños, la mayor de ellas de aproximadamente 10,5 x 20 x 9,5 cm dependiente de segmento 4, que ejerce un importante efecto masa sobre la cabeza pancreática y la aorta, desplazándolas lateralmente a la izquierda. Todas muestran una intensidad de señal similar, con hiperseñal en T2 y en secuencias potenciadas en T1, con marcada hiperseñal en la difusión. Tras la administración de gadolinio, en las secuencias arterial y tardía, se observa un realce precoz de las mismas con lavado en las fases tardías compatible con lesiones metastásicas hipervasculares.
• Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada: hepatomegalia a expensas de lóbulo izquierdo, detectándose un incremento de captación del trazador con un SUV máx. de 6,98. Resto dentro de la normalidad.
• GOT 49 UI/l; GPT 71 UI/l; GGT 130 UI/l; FA 116 UI/l. Resto de la bioquímica normal.
• Hemograma y Hemostasia: dentro de la normalidad.
• Marcadores tumorales: CEA 9,0 ng/ml; Ca-19.9 3,2 UI/ml; Ca-125 14,3 UI/ml.
• Biopsia hepática: metástasis masiva de melanoma.

Diagnóstico
Recidiva tardía hepática de melanoma maligno de coroides.

Tratamiento
Con el diagnóstico y tras la desestimación de la cirugía dada la irresecabilidad de las lesiones hepáticas, se inició tratamiento quimioterápico con temozolomida 200 mg/m2 días 1-5 de cada 28, en junio de 2010.

Evolución
Tras dos ciclos de tratamiento, se realizó evaluación en septiembre de 2010 que mostró progresión de la enfermedad. Por este motivo se cambió de esquema a segunda línea de tratamiento con CBDCA y paclitaxel, iniciado en septiembre de 2010. Tras tres ciclos, presentaba mínima respuesta parcial. Recibió un total de cinco ciclos hasta diciembre de 2010 con buena tolerancia global, aunque con escasa mejoría clínica. En esos momentos la paciente sufre deterioro progresivo del estado general con PS de 3 y elevación de las cifras de bilirrubina de forma progresiva. Se realizó una tomografía computarizada que confirmó la progresión. En estos momentos y ante la publicación del ensayo clínico fase III que mostraba los datos favorables del tratamiento con ipilimumab, se planteó tratamiento con dicho fármaco. No obstante, durante la gestión del mismo la paciente sufrió gran empeoramiento del estado general, por lo que se facilitó tratamiento de soporte con la hospitalización domiciliaria, falleciendo a principios del mes de febrero de 2011 en su domicilio.