RESUMEN
El aumento demográfico de las personas adultas mayores a nivel mundial es inminente, por consiguiente, una de las mayores dificultades que presenta este grupo etario, son los procesos de demencia, entre ellos la demencia vascular.
Las demencias son enfermedades mentales caracterizadas por trastornos de conducta graves, sin insight o conciencia de enfermedad, con juicio distorsionado de la realidad, cuya sintomatología predominante consiste en un deterioro progresivo del intelecto, de etiología orgánica (cerebral o sistémica), que aparece frecuentemente en la tercera edad, es innegable que la prevalencia del síndrome demencial aumenta exponencialmente con la edad: 1,5-2 % entre los 65-69 años; 5,5-6,5 % entre los 75-79 años y 20-22 % entre los 85-89 años.
En cuanto al tratamiento se toma en cuenta etiología y bajo la premisa de que no hay un tratamiento dirigido a la demencia vascular se procede a disminuir riesgo cardiovascular con el adecuado manejo de las patologías de base.
Palabras clave: personas adultas mayores, grupo etario, demencia vascular,  deterioro progresivo
ABSTRACT
The worldwide increase of elderly is imminent; therefore, one of the main difficulties this age group presents is dementia processes and vascular dementia.
Dementias are mental illnesses characterized by severe behavioral disorders without insight or awareness of it and with a distorted judgment of reality. The predominant symptomatology is a consistent and progressive deterioration of the intellect of organic etiology (systematic or cerebral) that frequently appears in the elderly population; it is undeniable that the prevalence of dementia syndrome increases exponentially with age:1,5-2 % between the ages of 65-69; 5,5-6,5 % between the ages of 75-79; and 20-22 % between the ages of 85-89.
For the treatment, etiology must be considered, with the premise that there is no direct treatment for vascular dementia, so the treatment should aim to reduce cardiovascular risk with proper management of underlying pathologies.
KEYWORDS: elderly, age group, vascular dementia,  progressive deterioration.
INTRODUCCIÓN
El aumento demográfico de las personas adultas mayores a nivel mundial es inminente, por consiguiente, una de las mayores dificultades que presenta este grupo etario, son los procesos de demencia, entre ellos la demencia vascular.
El concepto de demencia ha sufrido muchas eventualidades y dificultades en la historia de la psiquiatría. Según Thorton Pray actualmente se le señalan por lo menos tres significados: 1. proceso psíquico progresivo e irreversible de deterioro mental; 2. síntoma de una enfermedad orgánica cerebral reconocible y tratable; 3. manifestación parcial de una enfermedad mental. (1)
La demencia vascular (DV) es un trastorno neurodegenerativo que incluye los cuadros clínicos demenciales causados por enfermedad cerebrovascular (ECV) hipóxico- isquémica o hemorrágica. Thomas Willis fue el primero en describirla en el siglo XVII. Posteriormente, en 1970, Tomlinson utilizó la expresión demencia arteriosclerótica. En 1974, Hachinski la denominó demencia multiinfarto para describir su principal mecanismo causal (2-3).
Durante mucho tiempo se catalogaba la demencia como un síndrome meramente causado por la edad, es decir que en muchas ocasiones las personas adultas mayores por formar parte de este grupo poblacional estaban enmarcados como “demenciales”, esto sin tomar en cuenta la importancia de mantener sus comorbilidades controladas, promover estilos de vida saludables, y la importancia de incorporarlos en la sociedad como personas.
Ante este tenemos que Para la OMS la demencia es un síndrome debido a una enfermedad cerebral, generalmente de naturaleza crónica o progresiva, en la que hay déficit de múltiples funciones corticales superiores y entre ellas: la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. El déficit cognoscitivo se acompaña generalmente, y a veces es precedido de un deterioro del control emocional, del comportamiento social o de la motivación. (4)
Las demencias son enfermedades mentales caracterizadas por trastornos de conducta graves, sin insight o conciencia de enfermedad, con juicio distorsionado de la realidad, cuya sintomatología predominante consiste en un deterioro progresivo del intelecto, de etiología orgánica (cerebral o sistémica), que aparece frecuentemente en la tercera edad. Aunque recientemente se han descrito demencias en adultos jóvenes, causadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es innegable que la prevalencia del síndrome demencial aumenta exponencialmente con la edad: 1,5-2 % entre los 65-69 años; 5,5-6,5 % entre los 75-79 años y 20-22 % entre los 85-89 años. (5)
El síndrome demencial puede ser causado por cerca de sesenta enfermedades, unas cerebrales y otras sistémicas. Es por ello por lo que se hace importante el diagnóstico etiológico del síndrome, pues muchas de sus causas son tratables, pudiéndose, por tanto, cambiar la evolución y el pronóstico de la demencia en curso.
Según su etiología, las demencias pueden dividirse en dos grandes grupos: 1. las demencias cerebrales o primarias y 2. las demencias sistémicas o secundarias.
Las demencias cerebrales o primarias son degenerativas, presentando procesos atrofiantes del encéfalo: disminución del tamaño y destrucción de las células nerviosas. Son demencias degenerativas las enfermedades de Pick, Alzheimer, Huntington, Parkinson, Fahr, Wilson, la demencia senil, la parálisis supranuclear, la leucodistrofia metacromática, la esclerosis múltiple.
Las demencia secundarias o sistémicas se dividen, según su etiología, en: vasculares, tóxicas, avitaminósicas, medicamentosas, traumáticas, tumorales, infecciosas, epilépticas, por hidrocefalias normotensivas, por enfermedades generales o por endocrinopatías.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de un usuario de 75 años, dependiente parcial para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, con capacidad de actividades avanzadas de la vida diaria conservada, con índice clínico de fragilidad de 6 (6) (Ver figura 1), deambula con leve aumento de la base de implantación de la marcha. Con antecedentes personales patológicos de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 20 mg BID VO y amlodipino 5 mg cada día VO, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina NPH 10 uds SC cada día y metformina 500 mg BID VO e hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 100 mcg cada día VO.
El usuario es ingresado a un hogar de larga estancia por aparente inicio de deterioro en capacidades de auto cuido, tanto auto percibidas como referidas por familiares, indican que tiene aproximadamente 6 meses de aumento del tiempo en la ducha y pesar de esto de manera  ocasional su aseo no es el adecuado, indican que en 2 ocasiones no ha reconocido adecuadamente a familiares cercanos y se encuentran preocupados porque el adulto maneja sus propios medicamentos y consideran que en los últimos meses no ha tenido un adecuado control de la cantidad de medicamentos ingerida.
Al ingreso se realiza una valoración geriátrica integral con equipo multidisciplinario (compuesto en este caso de soporte nutricional, psicología, enfermería y medicina) en donde se documentan los siguientes hallazgos: usuario desorientado en tiempo, orientado en espacio y persona, con tiempo de respuesta a preguntas sencillas enlentecido, memoria a corto plazo levemente deteriorada con 2 de 3 palabras recordadas, no recuerda adecuadamente sus medicamentos diarios y presenta alteraciones visuoespaciales leves-moderadas, durante valoración usuario indica que tiene hace 3 meses una disminución en su sentido del olfato, refiere que se le olvidan las palabras durante una conversación y se ha sentido “perdido” en 3 ocasiones aproximadamente. Se aplican pruebas de estado cognitivo las cuales coinciden en deterioro cognitivo leve-moderado.
Una vez ingresado a hogar de larga estancia, se determina que las patologías de base no se encuentran compensadas adecuadamente y usuario cursa de manera ocasional con hiperglicemias e hipertensiones, situación que genera un aumento del riesgo cardiovascular y por ende aumento del riesgo de eventos cerebrovasculares. Se determina también necesidad de neuroimagen para completar estudios por demencia, se realiza tomografía axial computarizada donde se determina la existencia de atrofia cortical y subcortical con múltiples focos de isquemia en relación con infartos lacunares, tomando en cuenta la existencia de clínica coincidente con isquemias lacunares de sistema nervioso central se diagnostica demencia vascular cortical y subcortical moderada.
Tomando en cuenta etiología y bajo la premisa de que no hay un tratamiento dirigido a la demencia vascular se procede a disminuir riesgo cardiovascular con el adecuado manejo de las patologías de base, se logra adecuada compensación de hipertensión arterial y de hiperglicemias con el siguiente esquema de tratamiento: enalapril 20 mg BID VO, hidroclorotiazida 12,5 mg cada día VO, amlodipino 5 mg a medio día VO, insulina NPH 14 uds SC cada día, insulina simple 4 uds SC preprandiales y metformina 500 mg BID VO, se agrega además omeprazol 20 mg cada día VO, aspirina 100 mg cada día VO, ácido ascórbico 500 mg cada día VO, calcio 600 mg cada día VO y colecalciferol 1500 uds cada día VO.
DISCUSIÓN
En este caso en particular se diagnostica al usuario con demencia vascular cortical y subcortical moderada, basado en esto podemos mencionar lo siguiente como la clínica que se esperaría observar en el padecimiento:
Es frecuente que la sospecha clínica se levante con la observación de la presentación y el aspecto del paciente, de manera usual se puede observar un aspecto “descuidado” o impropio del usuario, puede tener historia de conductas inadecuadas, o de plano presentarlas en la exploración, así como errores que en previo conocido estado basal serían inaceptables.
Generalmente coopera poco en la entrevista, mostrándose ajeno e indiferente, incluso ante fallas importantes como el nombre de su conyugue, el número de sus hijos o incluso información sobre sí mismo. Muchos cuadros demenciales se acompañan de una sensación de enfermedad, coincidente con un estado avanzado de demencia, pero otras veces impresiona el contraste entre el aspecto inicial del paciente y la profundidad del cuadro mental. (7-8)
La enfermedad de Alzhéimer es la demencia más frecuente, su prevalencia se sitúa entre 50 % y 60%. (9) Le sigue la enfermedad vascular con 8-15 %, sucesivamente vienen: el alcoholismo 6-18 %, las neoplasias 5 %, la hidrocefalia normotensiva 4-5 %, la enfermedad de Huntington 2-5 %, los trastornos metabólicos 2-4 %. (10)
Tomando en cuenta que los factores de riesgo para demencia vascular son aquellos que aumentan el riesgo cardiovascular, y aunado el hecho de que la demencia vascular es (como se indica de previo), la demencia más frecuente en la población adulta mayor es imperante para la disminución de la incidencia de esta, el control de las enfermedades que aumentan el riesgo cardiovascular.
Agregando que los pacientes con lesiones isquémicas subcorticales pueden cumplir criterios para cuadros depresivos mayores, enfermedad bipolar y distimia. Un estudio japonés (11) reportó una prevalencia de síntomas depresivos de 21,4% en pacientes con Demencia Vascular. A su vez, el estudio de Cache County mostró mayor frecuencia de síntomas depresivos en la Demencia Vascular que en la Enfermedad con Alzheimer con una diferencia significativa, lo cual se correlaciona con datos previos (12). En relación con los cuadros depresivos, recientemente se ha descrito en el contexto de la Enfermedad Cerebro Vascular la expresión depresión vascular, y se vincula con la progresión de este tipo de lesiones. A partir de esta asociación se ha planteado que al controlar los factores de riesgo vascular pudiera mejorar el pronóstico de los síntomas depresivos (13).
Es usual que lo primero que se observe en los usuarios con algún tipo de demencia sea la alteración de la memoria, situación que se determina como un trastorno fundamental, constante y precoz, se manifiesta por olvidos, pequeñas equivocaciones y repeticiones; a medida que avanza el cuadro se instala un deterioro de la capacidad de aprender y recordar lo aprendido. Se alteran las capacidades de registro, retención y evocación, afectándose por tanto las memorias inmediata y mediata como la remota. La amnesia de fijación impide retener lo nuevo, aunque la memoria de evocación se conserva mucho más tiempo. (14)
Siendo el manejo y el tratamiento meramente clínico, es decir que no existe un manejo farmacológico protocolizado o estandarizado para la demencia, agregamos que:
Slaby resaltaba que, para acceder al tratamiento de las demencias, se debe diagnosticar las que son susceptibles de tratamiento, con miras a la remisión o a la detención de la sintomatología (15). Es decir, serían tratables las demencias reversibles pseudodemencias; tales como: las causadas por: avitaminosis, intoxicaciones exógenas, intoxicaciones endógenas, aneurismas intracraneales, hidrocefalia normotensiva, endocrinopatías, la enfermedad de Addison, infecciones cerebrales, angiomas cerebrales, anoxias cardiorrespiratorias, absceso cerebral, hematomas subdurales, desequilibrio electrolítico (16).
A pesar de que el deterioro cognitivo es inevitable ya que la expresión de este aumenta con la edad, se pueden establecer estrategias para disminuir la gravedad de este, brindándole la oportunidad a las personas adultas mayores el disfrute de esta etapa de su vida.
CONCLUSIÓN
El principal síndrome que se presenta en la persona adulta mayor es la demencia, y dentro de este, la demencia vascular es la principal etiología.
La demencia vascular puede presentarse desde cuadros tan variados como un deterioro global de la persona hasta cuadros tan sutiles como una depresión de difícil manejo, y por ende es la suspicacia clínica la principal herramienta para establecer una sospecha.
No existe en realidad un tratamiento para la demencia vascular, sino que basados en el hecho de que los principales factores de riesgo para el desarrollo de esta es la existencia de factores de riesgo cardiovascular, se considera que el mejor tratamiento es la prevención, tanto en edades tempranas, con mejoría de estilos de vida que disminuyan el desarrollo de patologías metabólicas, como el adecuado tratamiento de las patologías ya diagnosticadas, para de esta manera evitar la aparición de cuadros demenciales o frenar su evolución una vez estos se hayan establecido.
Tomando en cuenta que la historia natural de la demencia vascular lleva inevitablemente a un deterioro global de la persona, es necesario para evitar las complicaciones de este avance, el control de las enfermedades metabólicas, así como identificar y tratar a tiempo los factores de riesgo cardiovascular agregados.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Ver anexo
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