ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Se presenta el caso de una paciente de 42 años, fumadora activa como único factor de riesgo cardiovascular (15 cig/día desde la adolescencia), sin historia cardiológica personal o familiar previa a este evento. La noche del ingreso, sobre las 21:00 horas y estando en reposo en su domicilio comienza con dolor centrotorácico opresivo, molestias en miembro superior izquierdo y cortejo vegetativo marcado (emesis, diaforesis y náuseas persistentes). A la media hora del inicio del cuadro decide avisar al 061 que, nada más llegar al domicilio, realiza electrocardiograma donde se documenta elevación del ST en cara anterior. Ante estos hallazgos se contacta con el Servicio de Hemodinámica y se traslada a nuestro hospital para coronariografía emergente. Se realiza coronariografía donde se objetiva disección de la ADA desde su segmento proximal en todo su trayecto con flujo inicial TIMI 2 (ACD dominante y ACX sin lesiones). Tras sucesivas inyecciones de contraste se consigue mejoría del flujo en ADA y diagonal, optándose por manejo conservador. Se traslada a la paciente a una unidad monitorizada en Cardiología para continuar evolución. A su llegada la paciente está estable hemodinámicamente: TA 110/60, FC 80 lpm, SatO2 98 % con gafas nasales a 2 l/min. Afebril. Exploración física anodina sin semiología congestiva sistémica/pulmonar ni de bajo gasto. Clínicamente persiste con ligeras molestias retroesternales que van desapareciendo progresivamente en las horas siguientes al cateterismo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: glucosa 106 mg/dl. Creatinina 0,51 mg/dl. Urea 24 mg/dl. Sodio 142 mEq/ l. Potasio 4,4 mEq/l. Perfil lipídico: colesterol total 146 mg/dl. Col-HDL 37 mg/dl. Col-LDL 88 mg/dl. Triglicéridos 106 mg/dl. Perfil hepático y tiroideo normal. Hb glicada 5,2 %. Pico de TNTUs 9613 ng/dl. Pico de CPK 3219 mg/dl. Factor reumatoide, PCR, VSG, proteinograma, complemento, ECA, microalbumimuria y estudio hormonal normal. Leucocitosis inicial (predominio de polimorfonucleares) que normaliza posteriormente. Hb 14 g/dl. Plaquetas 349.000. ANA y ANCA negativos. Elecrocardiogramas: 061: ritmo sinusal a 80 lpm. Eje normal PR normal. QRS estrecho con mínima R hasta V4 con ascenso del ST desde V2-V6 (de hasta 4 mm en V4). Mínimo ascenso en cara lateral y ST rectificado en AvR. Al alta: ritmo sinusal a 70 lpm. Eje normal. PR normal. QSR estrecho con QS desde V1-V4. Ondas T aplanadas en derivaciones del plano frontal. Cateterismo: tronco coronario izquierdo sin lesiones. Arteria descendente anterior con disección desde el segmento proximal que afecta a todo su trayecto. Sistema doble descendente-diagonal. Flujo inicial TIMI 2. Arteria circunfleja sin lesiones. Arteria coronaria derecha dominante sin lesiones. Se repiten sucesivas inyecciones de contraste con mejoría de flujo en ADA y diagonal, por lo que se adopta manejo conservador. Ecocardiografía al alta: AI de tamaño normal (27 mm, 29 ml/m2). Válvula mitral normal. VI: DTD 48 mm, VTD 107 ml, VTDi 71 ml/m2. FE por Simpson biplano 36 %. Aquinesia de la mitad apical de todas las paredes. No se aprecia trombo mural. Septum 9 mm y pared inferolateral 7 mm. E mitral 46 cm/seg y A 56 cm/seg. Válvula aórtica normal. Senos de Valsalva 32 mm. Cavidades derechas no dilatadas con buena función sistólica del VD. IT ligera con PAPS estimada normal. VCI no dilatada con colapso inspiratorio > 50 %. No derrame pericárdico (Vídeo 3-6). Angio-TAC de arterias renales (conclusiones): riñones sin anormalidades. No se aprecian datos de estenosis renal ni de displasia fibromuscular. Arteria renal doble izquierda y arteria supernumeraria de fino calibre en riñón derecho. Ergometría inicio-fin de PRC: negativas clínica y eléctrica para el nivel de esfuerzo alcanzado. Respuesta tensional adecuada en ambas. No eventos arrítmicos. Capacidad funcional inicio-final (10-13 METS), tiempo de ejercicio inicio-final (9 min-12 min) y tasa de recuperación de la frecuencia cardiaca inicio-final (17 lpm-30 lpm).

EVOLUCIÓN
Una vez conocido el diagnóstico, se rehistoria a la paciente orientando la anamnesis a la búsqueda de factores de riesgo relacionados con esta entidad. La paciente era fumadora activa, habiendo sido relacionado el tabaquismo con esta patología (al facilitar el daño endotelial). Refería toma previa de anticonceptivos orales, siendo portadora desde hace dos años de dispositivo intrauterino (DIU) como medida anticonceptiva. El test de gestación realizado durante el ingreso resultó negativo. No recordaba haber realizado ejercicio físico los días previos a un nivel mayor del habitual. Sí que refería estrés emocional la semana anterior en relación a problemática escolar de sus hijas. No presentaba clínica compatible con enfermedad conectiva, autoinmune, reumatológica o sistémica inflamatoria. Se realizó analítica con perfil lipídico, tiroideo y hepático sin alteraciones reseñables. Se solicitó estudio de autoinmunidad (Factor reumatoide, PCR, VSG, inmunogluilinas, complemento, ECA, estudio hormonal y anticuerpos antifosfolípidos), que resultaron normales. Se realizó angio-TAC de arterias renales que fue negativo para estenosis renal y no mostró datos que sugirieran displasia fibromuscular. La paciente presentó una evolución clínica favorable durante su ingreso. La ecocardiografía mostraba aquinesia de todo el territorio apical (sin trombo mural) y la fracción de eyección (FE) estaba moderadamente deprimida (Simpson biplano 36 %). Tras mejoría clínica y optimización de tratamiento médico fue dada de alta a domicilio con doble antiagregación.

La paciente fue derivada al programa de rehabilitación cardiaca (PRC) de nuestro hospital, incluyéndose dentro del grupo de alto riesgo (20 sesiones). Completó el mismo sin incidencias y con buena adherencia. En la ergometría pronóstica hubo mejoría en la capacidad funcional (10-13 METS), tiempo de ejercicio (9 min-12 min) y tasa de recuperación de la frecuencia cardiaca (17 lpm-30 lpm). En la ecocardiografía realizada al final del programa se objetivó mejoría de la FE, con disfunción ligera (FEVI 49 %). Finalmente, ha seguido revisiones periódicas por parte de Medicina Interna, que establece que en el momento actual no hay datos clínicos-biológicos de enfermedad autoinmune ni fenotipo-datos de colagenopatía.

DIAGNÓSTICO
SCACEST anterior secundario a disección coronaria espontánea de ADA. Aquinesia de segmentos apicales con disfunción VI moderada al alta (FEVI 36 %). Estudio de autoinmunidad/colagenopatía negativo. Realización de programa de rehabilitación cardiaca con mejoría de la capacidad funcional y recuperación parcial de la FEVI (tras PRC 49 %).