Paciente de 49 años que consulta por dolor en hemitórax izquierdo y abdomen superior pleuromecánico en el contexto de cuadro emético las 12 horas previas y epigastralgia con pirosis de una semana de evolución. En la primera valoración física llama la atención posición antiálgica, defensa abdominal con peritonismo e hipoventilación bibasal pulmonar. Analíticamente destaca pH de 7,25 y lactato de 4,5 y radiográficamente infiltrado en base izquierda y muy dudosa línea aérea subdiafragmática izquierda comentándose con cirugía ante la sospecha de cuadro de perforación visceral. Se solicita nueva analítica con amilasa que para despistaje de pancreatitis versus gastritis que resulta normal y ecografía abdominal en la que informan presencia de condensación pulmonar en base izquierda con derrame pleural. El paciente evoluciona hacia cuadro de hipotensión, taquicardia, taquipnea e hipoxia por lo que se solicita angioTAC torácico y dímero D que resulta alto. El angioTAc nos informa de derrame pleural bilateral masivo con neumotórax bilateral, importante neumomediastino extendido a retroperitoneo, enfisema subcutáneo cervical sin observar signos de TEP. Con la sospecha de rotura espontánea de esófago se realiza TAC torácico con contraste oral que confirma punto de fuga en tercio inferior esofágico. Finalmente se realizó toracotomía urgente encontrando mediastinitis importante con pleura necrosada, mediastino posterior disecado y perforación de 2 centímetros que se suturó.