Se trata de un paciente varón, de 32 años de edad con antecedentes de dolor lumbar que fueron diagnosticados como lumbalgias.

Acude al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital con un dolor intenso en zona lumbosacra, que le impide la deambulación. Manifiesta haber acudido a su MAP, quien le prescribió antiinflamatorios y reposo, agravándose la clínica en los últimos días hasta no poder deambular con normalidad.

Examen físico.

Lasegue + Bragard positivo a 15o.

Movilidad del tronco limitada y dolorosa en flexiextensión. Maniobra de Fabere positiva para sacro iliaca derecha.

No alteraciones palpables en MMII.

Analítica.

Hemograma sin nada destacable

Bioquímica sin nada destacable

Reactantes de fase aguda:

PCR: 9

Exploración radiológica:

Radiografía de pelvis AP: pseudoensanchamiento articulación sacroilíaca derecha.

Radiografía lumbar lateral: vertebra transicional lumbosacra. Alteración estática lumbosacra.

RMN: Hernia discal paramedial derecha L5-S1 con ligero contacto en raíz S1.

El paciente fue diagnosticado de hernia discal paramedial derecha L5-S1. Desde el servicio de Neurocirugía recomiendan tratamiento conservador y no intervenir quirúrgicamente, por lo que se instauran medidas analgésicas y se deriva a su MAP para control ambulatorio.

Evolución:

El paciente acude a su MAP en varias ocasiones por reagudizaciones que interfieren notablemente en su vida diaria, apareciendo además entesis en el pie izquierdo y dificultades para conciliar el sueño, ya que manifiesta que el dolor le despierta a media noche. Se realizan analíticas de control, siendo los valores obtenidos normales, a excepción de la PCR elevada. Se solicitan pruebas complementarias: Factor Reumatoide, HLA-B27 negativos, por lo que se solicita consulta al servicio de Reumatología.

Se objetivó desde este servicio tras varias exploraciones un Fabere +, un Schober de 3cm, dolor a la palpación en ambas articulaciones sacroilíacas, entesis en pie izquierdo e inflamación en la cámara anterior del ojo derecho, Tyndall+. Además, el paciente refiere que el dolor mejora durante el día y que empeora mientras duerme, llegando a despertarle en muchos casos.

Se solicita un TAC de las sacroiliacas, evidenciándose una sacroileítis bilateral: grado 3 derecha, grado 2 izquierda. Es finalmente diagnosticado de espondilitis anquilosante.

Se instauró un tratamiento combinado con anti-TNF alfa (Adalimumab) + Etoricoxib. Tras un año de tratamiento se ha podido controlar la clínica de la enfermedad.