Anamnesis
Mujer de 79 años en la actualidad que presenta como antecedentes personales relevantes: hipertensión arterial, miocardiopatía hipertrófica asimétrica no obstructiva diagnosticada en el año 2000 tras episodio de muerte súbita recuperada (tras lo cual se colocó un desfibrilador automático implantable) e hipertiroidismo primario por enfermedad tiroidea autoinmune (enfermedad de Graves Basedow). Como antecedentes quirúrgicos, destaca una quistectomía ovárica y colocación de prótesis de codo izquierdo. Se trata de una paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria, sin deterioro cognitivo. En tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico 100 mg al día, bisoprolol 2,5 mg al día, espironolactona 25 mg al día, enalapril 2,5 mg al día, lansoprazol 15 mg al día, bazedoxifeno 20 mg al día y tirodril 10 mg al día.
En 2005 es diagnosticada de carcinoma de mama bilateral, tratado con mastectomía y linfadenectomía bilateral. En la mama derecha presentaba un carcinoma ductal infiltrante pT3 (8,9 cm) pN3 (7/11) cM0, luminal A, y en la mama izquierda, un carcinoma lobulillar infiltrante pT1b (0,8 mm), pN1 (1/5) cM0, triple negativo. Recibió posteriormente tratamiento adyuvante con 4 ciclos de adriamicina y ciclofosfamida, seguido de radioterapia sobre la pared torácica derecha y cadenas ganglionares ipsilaterales con una dosis total de 50 Gy. Tras finalizar el tratamiento, recibió anastrozol durante dos años, hasta abril de 2007, cuando se sustituye por tamoxifeno por presentar fractura osteoporótica de Colles. Finaliza el tratamiento hormonal en 2010 tras completar 5 años.
En noviembre de 2013, presenta recaída axilar derecha de la enfermedad. En la PET presentaba un incremento patológico de la captación en músculo dorsal ancho derecho, con pérdida de la morfología en la cara anterior, alcanzando un SUVmax de 3,2, siendo sospechoso de malignidad. Se realiza PAAF que resulta sospechosa de malignidad con receptores de estrógeno 20 %, receptores de progesterona 80 % y HER-2 negativo.
En enero de 2014 se reseca la lesión, objetivando en la Anatomía Patológica infiltración por carcinoma con patrón compatible con recidiva de carcinoma lobulillar infiltrante mamario que infiltra músculo y tejido celular subcutáneo, con afectación de ambos bordes laterales en la zona profunda de la pieza de resección. Ante infiltración difusa del músculo dorsal ancho derecho, y tras descartar la opción de una resección quirúrgica de la recaída, inicia tratamiento con letrozol en febrero de 2014.
En TC de reevaluación de noviembre de 2015, presentaba estabilidad de la masa de la región axilar-dorsal derecha, pero se objetivó una alteración en la atenuación y mineralización del tercio inferior del cuerpo vertebral de L2 de nueva aparición, y alteración con lesión esclerosa y probable factura de arco costal 5 derecho; hallazgos que en conjunto sugerían afectación metastásica ósea.
Dada la alta sospecha de enfermedad ósea, a pesar de que la enferma se encontraba asintomática el 27 de noviembre, se añade ácido zoledrónico al tratamiento. Dos días después la paciente presenta mialgias generalizadas que empeoran progresivamente asociando inestabilidad de la marcha. Cuatro días después, consulta en Urgencias por evolución del cuadro hasta presentar incapacidad para deambular con diminución de fuerza y sensibilidad en cuatro extremidades. No asociaba otra sintomatología por aparatos. Ingresa para estudio.

Exploración física
La paciente se encontraba hemodinámicamente estable (TA 120/70 mm Hg, FC 64 lpm), con SatO2 95 % basal y afebril. Presentaba buen estado general, normohidratada, normocoloreada y normoperfundida. Auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal sin hallazgos significativos.
En la exploración neurológica presentaba un Glasgow 15/15, consciente y orientada, sin alteraciones en el lenguaje. Paresia en cuatro extremidades (fuerza en miembro superior derecho proximal 3/5 y distal 4/5; miembro inferior derecho proximal 3/5 y distal 4/5; miembro superior izquierdo proximal 3/5 y distal 4/5; y miembro inferior izquierdo proximal 3/5 y distal 3/5). Arreflexia global con hipotonía en cuatro extremidades. Asociaba alteración de sensibilidad posicional de ambos miembros inferiores, con sensibilidad táctil y termoalgésica disminuida en ambos miembros inferiores distal. Diplopía en ambas miradas laterales y mirada vertical inferior con resto de pares craneales sin alteraciones.

Pruebas complementarias
En Urgencias el 03/12/2015 se realiza una analítica urgente objetivando una hiponatremia grave de 123 mmol/l, con sodio en orina de 107,00 mmol/l compatible con SIADH (osmolaridad sérica de 260,8 y osmolaridad en orina de 804). Resto de la analítica sin hallazgos. En analítica a ritmo normal presentaba elevación de LDH de 783 U/l y de antígeno CA 15-3 54,0 U/ml.
Se realiza una TC de cráneo urgente que evidencia la presencia de lesiones óseas sin objetivar patología aguda. Se realiza RM cerebral el 18/12/2015 que confirma los hallazgos de la TC (imágenes sospechosas de metástasis en la calota, sin alteraciones en el parénquima encefálico). Se realiza punción lumbar, presentando una bioquímica normal de líquido cefalorraquídeo con recuento celular de 1 leucocito. Se solicitan anticuerpos onconeuronales en sangre (anti-Hu, anti-Ri, anti-Yo, anti-CV-2, antianfifisina, anti-PNMA, anti-Ma1 y anti-Ma2) siendo todos ellos negativos.
Durante el ingreso se realizaron tres electromiogramas:
» El primero se realizó el 15/12/2015, siendo el estudio de conducción motora normal para los distintos nervios estimulados, tanto en miembros superiores como inferiores. En el estudio de conducción sensitiva se observó una discreta reducción de las amplitudes de los potenciales y no se registraron signos de denervación activa en la musculatura explorada.
» El segundo se realizó el 22/12/2015. No se cumplían criterios de afectación polineuropática ni miopática en los territorios explorados. En el estudio de conducción, únicamente destacaba la presencia de amplitudes levemente reducidas para los nervios surales, y el nervio peroneo izquierdo (el resto de nervios estimulados presentaban parámetros de conducción normales). Destacaba la ausencia de respuestas tardías en varios de los nervios estudiados.
» El tercero se realizó el 29/12/2019, donde se observaba una progresión en la reducción de las amplitudes de los potenciales de ambos nervios surales. Se observaron variaciones en los valores de las amplitudes de los potenciales de acción muscular compuestos de los nervios peroneo izquierdo y mediano derecho. Los parámetros de ambos nervios tibiales habían mejorado en relación al estudio previo. El estudio electromiográfico mostraba signos de afectación neurógena, con datos de regeneración, en diferentes estadios evolutivos a nivel proximal, y signos de afectación neurógena crónica, no evolutiva, a nivel distal.

Diagnóstico
» Carcinoma lobulillar infiltrante de mama estadio IV por afectación ósea en tratamiento hormonal.
» Polineuropatía periférica axonal difusa de instauración aguda de etiología tóxica con relación temporal a administración de ácido zoledrónico.
» Hiponatremia hipotónica grave en relación con SIADH con relación temporal a administración de ácido zoledrónico.

Tratamiento
Durante el ingreso, se procedió a la corrección de la hiponatremia. Se inició sueroterapia hipertónica sin mejoría y requirió la administración de tolvaptán para la corrección de los niveles de sodio.
Se plantearon los diferentes diagnósticos diferenciales que fueron descartándose por los resultados de las pruebas realizadas. Ante una paciente con un cáncer de mama metastásico con un cuadro neurológico de instauración aguda, se descartó la posibilidad de que se debiera a una progresión de la enfermedad a nivel del sistema nervioso central tras obtenerse los resultados de la TC y RM de cerebro que no evidenciaba lesiones intracraneales de nueva aparición. Los cuadros neurológicos paraneoplásicos son poco frecuentes en las pacientes con cáncer de mama metastásico y se diagnostican por la presencia de anticuerpos onconeuronales. En esta paciente, se realizó un panel completo de anticuerpos, siendo todos ellos negativos. El EMG muestra un patrón de afectación aguda de probable etiología tóxica. El único fármaco de nueva administración en la paciente fue el ácido zoledrónico y la relación temporal de la administración del fármaco y la aparición del cuadro neurológico nos llevó al diagnóstico de exclusión de posible cuadro de polineuropatía periférica axonal difusa secundaria a la administración de ácido zoledrónico.
El cuadro y la sospecha diagnóstica fue trasladada a la agencia del medicamento y se realizó la correspondiente tarjeta amarilla con la descripción del caso y las conclusiones emitidas.
La paciente es trasladada posteriormente a un centro de rehabilitación, presentando lenta pero progresiva mejoría de la movilidad.

Evolución
Ha mantenido tratamiento con letrozol 2,5 mg al día hasta la actualidad, presentando enfermedad estable en las pruebas de imagen. En abril del 2018, recibe radioterapia de L1-L2 y de la espina iliaca antero-superior izquierda, hasta alcanzar una dosis de 20 Gy, por mal control del dolor a dichos niveles sin evidenciarse nuevas lesiones óseas en el seguimiento de la paciente. Ha mantenido revisiones en Neurología precisando tratamiento analgésico con pregabalina por dolor neuropático en miembros inferiores, que posteriormente se ha suspendido por mejoría del dolor.
En el último electromiograma realizado el 15/03/2019, en el estudio de conducción destaca la presencia de amplitudes reducidas de los distintos nervios sensitivos estimulados, compatible con el diagnóstico de polineuropatía periférica, de naturaleza sensitiva, de carácter axonal, difusa, relativamente simétrica, de evolución crónica, de intensidad leve-moderada, siendo los hallazgos más expresivos en los miembros inferiores. El estudio de conducción motora de todos los nervios estimulados presenta todos sus parámetros dentro del rango de la normalidad.
Se observan también signos leves de afectación neurógena crónica, no evolutiva, en territorio muscular correspondiente a las raíces L5 y S1 bilateral, con datos de regeneración en fase avanzada. Sin signos de denervación activa en ninguno de los músculos explorados.