Síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides. Un diagnóstico a tener en cuenta.

Resumen

Ámbito del caso: Atención primaria.

Motivo de consulta: Decaimiento.

Enfoque familiar y comunitario: Paciente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, no sale de domicilio desde hace meses. Buen apoyo familiar.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Mujer de 67 años hipertensa, dislipémica, ictus vertebrobasilar cerebeloso y talámico izquierdo en 2014 con hemiparesia izquierda y disartria residuales. Acude a consulta su marido refiriendo que la encuentra más decaída, lo atribuye a que pueda tener más dolor por lo que ha aumentado la dosis de morfina por su cuenta a 10mg cada 8 horas (indicado cada 12h). Realizamos visita domiciliaria, encontrando a la paciente sentada en sofá consciente, orientación no valorable por disartria. Miembro superior flexionado con dificultad para la movilización por poca colaboración, impresiona espasticidad. Sin hallazgos relevantes en la exploración física.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial): Síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides (NIO).

Plan de acción y evolución: Rotación de opioides iniciando parche de fentanilo 25mcg. Se reevalúa a las 2 semanas objetivando una mejora evidente en el estado de la paciente, mucho más activa, obedece órdenes, deambula por domicilio y aumento en la fluidez del lenguaje.

Conclusiones: El síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides es un efecto secundario de estos fármacos. Se produce con mayor frecuencia en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Se debe al acumulo de metabolitos activos. La rotación es una de las opciones terapéuticas.

Palabras clave: Neurotoxicidad, opioides, ictus.

CASO COMPLETO

Ámbito del caso: Atención primaria. Motivo de consulta: Acude a nuestra consulta el marido de una de nuestras pacientes incapacitadas. Refiere decaimiento en los últimos meses.

Enfoque familiar y comunitario: Es una paciente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, con una puntuación en la escala Barthel de 55, no sale de domicilio desde hace meses por dificultad para la deambulación. Tiene un buen apoyo familiar, su cuidador principal es su marido pero sus hijas le ayudan. Tienen un nivel socioeconómico medio-bajo, viven en un barrio situado en una zona con necesidades de transformación social (ZNTS).

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Se trata de una mujer de 67 años con alergia a vareniclina. Es fumadora, actualmente fuma unos 10 cigarros al día. No bebedora ni consumidora de otras sustancias tóxicas. Está diagnosticada de hipertensión arterial, es dislipémica y sufrió un ictus vertebrobasilar cerebeloso y talámico izquierdo en 2014 quedando con una hemiparesia izquierda y disartria residuales, secundario a estenosis crítica en el origen de la vertebral izquierda. Su tratamiento diario es: Trazodona 100mg/24h, clorazepato dipotásico 10mg 1/12h, trifusal 300mg/12h, enalapril 10mg/24h, escitalopram 20mg/24h, omeprazol 20mg/24h y morfina 10mg/12h.

Nos comenta su marido en consulta que la encuentra más decaída en los últimos meses, con un empeoramiento progresivo. Él lo atribuye a que pueda haber aumentado su dolor por lo que ha modificado la dosis de morfina por su cuenta a un comprimido cada 8 horas sin mejoría de la clínica. Desde el ictus presenta disartria por lo que la interpretación de los síntomas es muy complicada. La paciente lleva en tratamiento con morfina 10mg/12h un año aproximadamente, con buena tolerancia.

Acordamos con su marido realizar una visita domiciliaria para valoración, encontrando a la paciente sentada en sofá consciente, orientación no valorable por disartria. Tensión arterial 132/75mmHg. Buena hidratación de piel y mucosas. Exploración de pares craneales dificultosa por poca colaboración. Miembro superior flexionado con dificultad para la movilización, impresiona espasticidad, no colabora. Oral: no muget, faringe sin alteraciones. Buena hidratación de mucosas. Auscultación cardiorrespiratoria sin alteraciones. Miembros inferiores no edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial): Síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides. Diagnóstico diferencial: deterioro progresivo en paciente pluripatológica, proceso intercurrente (infección, fecaloma, proceso tumoral…).

Plan de acción y evolución: Se decide rotación de opioides iniciando parche de fentanilo 25mcg y reevaluación en quince días.

Dos semanas después se reevalúa objetivando una mejora evidente en el estado de la paciente, mucho más activa, obedece órdenes, deambula por domicilio y aumento en la fluidez del lenguaje. Dirige la mirada a la llamada, impresiona orientada, se relaciona con familiares.

Conclusiones: El síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides es uno de los efectos adversos del uso de estos fármacos. Puede producir alteraciones cognitivas, confusión, alucinaciones, mioclonías, convulsiones, alodinia e hiperalgesia. Es especialmente importante tenerlo en cuenta en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia renal o deshidratación. El diagnóstico es clínico y se debe fundamentalmente al acúmulo de metabolitos activos, en el caso de la morfina, el M3 Glucurónido.

Como tratamiento se debe mejorar la hidratación para la eliminación del fármaco, la disminución de la dosis, el cambio en la vía de administración o la rotación de opioides. Esto último permite eliminar los metabolitos activos que están produciendo la clínica manteniendo el control del dolor.

Palabras clave: Neurotoxicidad, opioides, ictus.