RESUMEN
Las consultas sobre lesiones a nivel escrotal son bastante frecuentes en la práctica clínica, no obstante, las lesiones paratesticulares no son tan frecuentes por lo que se requiere cierto nivel de sospecha clínica en el médico tratante. Estas pueden ser benignas como lo son los lipomas, leiomiomas y hemangiomas o malignos como el rabdomiosarcoma.
Palabras clave:
lesiones paratesticulares, epidídimo, tumor benigno, neoplasia,  leiomioma, leiomiosarcoma.
Abstract
Medical consultations about scrotal injuries are quite frequent in the clinical practice, however, paratesticular masses are not so frequent, so a certain level of suspicion is required in the physician. These can be benign such as lipomas, leiomyomas and hemangiomas or malignant such as rhabdomyosarcoma.
keywords:
paratesticular lesions, epididymis, benign tumor, neoplasia, leiomyoma, leiomyosarcoma.
Introducción
Los testículos son órganos pares los cuales se encuentran dentro del escroto y tienen funciones reproductivas. Es usual que el testículo derecho se encuentre más descendido que el izquierdo, poseen dimensiones de aproximadamente 4-5 cm de largo y 3 cm de ancho con una profundidad de 2.5 cm [1]. Presentan un cuerpo pediculado o sésil en el polo superior, que se conoce como apéndice testicular. Una cápsula dura envuelve el testículo, compuesto de afuera hacia adentro de la túnica vaginal visceral, la túnica albugínea y la túnica vasculosa, antes de llegar al parénquima del testículo [2]. El testículo se adhiere al epidídimo en la cara posterolateral del testículo.
La región paratesticular es un área anatómica compleja que comprende los túbulos seminíferos, los conductos eferentes, el epidídimo, los conductos deferentes, las túnicas testiculares y el cordón espermático [3][4].
Los tumores paratesticulares son pocos frecuentes: suponen el 2% de las neoplasias intraescrotales. [3]. El diagnóstico de la patología paraescrotal es desafiante debido a todas las estructuras anteriormente mencionadas, todas ellas en un espacio muy reducido. Cuando se evalúan lesiones paratesticulares es importante ser sistemático al recolectar información, así como durante la revisión de estructuras y evaluando estudios diagnósticos [5].
Método
Se realizó un resumen del expediente clínico del paciente con los datos más relevantes para esta revisión. Además, se realizó una búsqueda en la base de datos PubMed así como de otras publicaciones del tema en bases de datos también conocidas.
Revisión del tema
Epidemiología
Los tumores paratesticulares se presentan principalmente en varones adultos entre la segunda y quinta década de vida. La localización dentro de la anatomía testicular es en las túnicas testiculares, la rete testis y el cordón espermático. La mayoría de los tumores paratesticulares están localizados en el epidídimo. [6]
Representan un 2% de los tumores de las neoplasias intraescrotales, en su mayoría suelen ser benignos (70%) como el: lipoma (66%) más frecuente, tumor adenomatoide, leiomioma, fibroma, hemangioma, otros con menor frecuencia de presentación; y los malignos (30%) como ser: rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, histiosarcoma, entre otros [7]
Para el año 2012 se publicó un estudio retrospectivo que evaluaba tumores paratesticulares tratados en el Servicio de Urología del Hospital de Móstoles desde 1984 – 2010. En dicho estudio se encontraron 13 tumores benignos (76%) y 4 malignos (24%). El tumor más frecuente fue el leiomioma 5 casos (29.4%), seguido del tumor adenomatoide 3 casos (18.75%) y liposarcoma 3 casos (18.75%) [6].
Presentación clínica
La clínica usual de presentación es una masa escrotal indolora, pocos casos han demostrado dolor localizado, aumento de volumen testicular e inclusive solo se presentan como hallazgo incidental luego de la exploración física posterior a una consulta por otra causa [6][8].
Establecer el momento en el que el paciente notó por primera vez la masa, la tasa de crecimiento, la documentación del trauma, las condiciones infecciosas y otros síntomas relevantes, como fiebre, disuria, secreción uretral o náuseas, pueden ser importantes para diagnosticar el problema [5].
La exploración física normal debería de consistir en que los testículos deben ser de un tamaño similar entre sí, de textura uniforme, firmes, pero no duros y lisos. La longitud testicular normal por grupo de edad varía de 1,5 a 2 cm para los niños prepúberes y de 4 a 5 cm después de la pubertad. Los epidídimos se encuentran posterolateralmente del testículo y normalmente están separados del testículo por un surco palpable. La cabeza del epidídimo es superior y la cola inferior. El cordón espermático viaja hacia arriba y entra en el canal inguinal por el anillo externo [5].
Diagnóstico
Para el diagnóstico de los tumores paratesticulares, es fundamental una anamnesis detallada (para así descartar patologías de diagnóstico diferencial) [9] además de una exploración exhaustiva en donde se puede definir el tamaño, la consistencia, la movilidad y la ubicación inguinal, funicular o intraescrotal. También se puede presentar como una masa genital o inguinal palpable acompañada en ocasiones de dolor leve o pesadez. La toma de marcadores tumorales son de apoyo relevante  ya que suelen guiar al clínico hacia diagnósticos de mayor precisión en el contexto de neoplasias específicas, usualmente suelen estar negativos [10].
El estudio por imagen que se puede hacer es la ecografía testicular, nos indica sobre la ecogenicidad (líquida/sólida) para hacer la diferencia entre un tumor solido vs. un hematoma, presencia de áreas de necrosis, vascularización y desplazamiento testicular y de la localización intra o extratesticular de la lesión. Este estudio es a menudo el primer estudio realizado, ya que es muy accesible [11,12,13].
La resonancia magnética nuclear (RMN) esta es una prueba complementaria no se maneja de rutina, únicamente cuando existen casos dudosos entre benignidad y malignidad [6,14]
El diagnóstico definitivo requiere el examen anatomopatológico del material resecado, en el cual los hallazgos en las muestras dependerán del tipo de lesión que se encuentre ya sea benigna o maligna87 [15,16,17].
Reporte de caso
Paciente masculino de 40 años, desconocido enfermo con historia de 1 año de sensación de masa testicular que consulta por dolor testicular de una semana de evolución. A la exploración inicial se documentan 2 lesiones  de aproximadamente 5 centimetros de consistencia duro elástica en polo superior del testículo izquierdo. El paciente es ingresado para estudios diagnósticos documentando mediante un ultrasonido testicular la presencia de lesión en epidídimo de aspecto nodular hipoecoica con bordes bien definidos con abundante flujo vascular y con diámetros de 28 x 17 mm long/ap, además de varicocele bilateral, reportado como una imagen sugestiva de tumor adenomatoide vs. leiomioma.
Se realizó procedimiento quirúrgico con toma de biopsia rápida intraoperatoria y posterior resección de la masa cuya biopsia se describe como: nódulo de tejido, de tonalidad rosado parduzco, que mide 10 x 2.5 x 2 cm. Al corte es de tonalidad blanquecina y de aspecto arremolinado. Con un diagnóstico final dado por patología de leiomioma.
El paciente tuvo adecuada recuperación postoperatoria y fue egresado con analgesia y seguimiento en la consulta externa de urología, sin complicaciones asociadas ni necesidad de quimioterapia al tratarse de hallazgo benigno en masa paratesticular asociada.
Discusión
Las estructuras paratesticulares incluyen el epidídimo, el gubernaculum y los tejidos de soporte. La mayoría de las masas paratesticulares son benignas y solo requieren intervención si alcanzan un gran tamaño o le causan dolor al paciente [18]. En el caso clínico expuesto inicialmente la molestia principal del paciente fue la sensación de masa y posteriormente asoció dolor que llevó al manejo quirúrgico de la misma.
Esta área contiene tejidos derivados de linajes mesoteliales, mesenquimales y epiteliales, que dan como resultado, una gran diversidad en las lesiones paratesticulares [19].  El tejido conectivo que rodea el testículo puede dar lugar a varias lesiones benignas (leiomioma, fibroma, lipoma y hemangioma) y malignas (leiomiosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma y rabdomiosarcoma). Sin embargo, estos tumores son extremadamente raros y se han documentado en algunos informes de casos [20].
El leiomioma es el segundo tumor epididimario benigno más frecuente (11%), después del tumor adenomatoide (73%). Le siguen en frecuencia el cistadenoma papilar los lipomas, fibromas y hamartomas [6]. En el caso presentado se realizó el diagnóstico histopatológico de leiomioma, siendo esta una lesión benigna que no requirió manejo con quimioterapia ni radioterapia asociado.
Los leiomiomas suelen estar bien delimitados y rodeados por una cápsula fibrosa de color blanco grisáceo, típicamente varían de 1 a 4 cm de tamaño. La superficie del corte sobresale y exhibe un patrón en espiral. En el análisis microscópico, se ve que el tumor consiste en la presencia de células fusiformes de músculo liso dispuestas en asas y entrelazadas con tejido conectivo fibroso, a menudo hialinizado [21]. La descripción anatomopatológica del corte realizado a la masa encontrada a nivel paratesticular en el paciente presentado, cumple con las características descritas previamente, se describe la presencia de las asas de tejido muscular y tejido conectivo dispuestas en el aspecto característico “arremolinado” descrito.
El método diagnóstico más utilizado para la evaluación de masas escrotales es la ecografía con una sensibilidad de 95%. Los estudios de extensión incluyen la radiografía de tórax, TAC abdominopélvica y resonancia magnética de la región inguinoescrotal [22]. El leiomioma puede tener una apariencia ultrasonográfica variable que depende de si es predominantemente sólido o quístico y puede contener calcificaciones. Las zonas de transición pueden presentar múltiples sombras recurrentes. Estos tumores con frecuencia involucran el glomus major y pueden asociarse a un hidrocele en el 50% de los casos [21]. En el ultrasonido realizado al paciente se describe la presencia de lesión de aspecto nodular hipoecoica con bordes bien definidos con abundante flujo además de varicocele bilateral, lo que correlaciona de manera bastante acertada con lo expuesto anteriormente en la literatura, incluyendo el hallazgo de hidrocele pequeño.
Para masas extratesticulares menores de 3 cm sin desplazamiento significativo del testículo normal, el manejo puede resultar en una exploración inguinal anatómica con sección congelada en la escisión de tumores benignos con preservación testicular [20]. El tamaño de la masa encontrada en el paciente del caso presentado es de un tamaño mucho mayor (aproximadamente 10 cm), sin embargo al encontrar características patológicas benignas intraoperatorias se pudo resecar la misma sin necesidad de resecar el testículo por completo lo que este se pudo preservar de manera exitosa.
Debido a que estos tumores se adhieren al testículo, el examen macroscópico no es confiable para excluir malignidad; en consecuencia, está indicada la eliminación. Aún no se han detectado casos de recurrencia o degeneración maligna de los leiomiomas paratesticulares [21]. En el paciente del caso presentado, no se documentó lesión recurrente o maligna hasta la fecha.
Conclusiones
Las lesiones paratesticulares son patologías comunes que forman parte de los hallazgos a tener en cuenta al momento de realizar la exploración genitourinaria en los pacientes masculinos. Con un porcentaje no despreciable de lesiones que pueden ser de características neoplásicas malignas y que requieren del conocimiento y la pericia del examinador para su pronta detección y tratamiento oportuno.
El paciente del caso expuesto recibió los estudios diagnósticos necesarios para el manejo exitoso de la lesión encontrada, además se pudo correlacionar los hallazgos clínicos con lo descrito en la literatura. Es importante recalcar que si bien es cierto las lesiones paratesticulares son un grupo conocido a tener en cuenta en las posibilidades diagnósticas de una masa escrotal, no hay amplia literatura actualizada al respecto como lo son estudios de mayor población o metanálisis, en su mayoría lo encontrado fueron presentación de casos clínicos aislados y el hecho de poder ampliar la investigación al respecto podría optimizar la sospecha diagnóstica y de manejo de estas patologías.
Referencias bibliográficas
Prader A: Testicular size: assessment and clinical importance. Triangle 1966; 7: pp. 240-243
Langford GA, and Heller CG: Fine structure of muscle cells of the human testicular capsule: basis of testicular contractions. Science 1973; 179: pp. 573-575
Carrión López P.: Sarcomas de cordón espermático: estado actual y presentación de cuatro casos clínicos. Arch Esp Urol. 2009; 62: Madrid.
Srigley JR. The paratesticular region: histoanatomic and general considerations. Semin Diagn Pathol. 2000 Nov;17(4):258-69. PMID: 11202544.
Jeffrey S. Montgomery MD, MHSA y David A. Bloom MD. The Diagnosis and Management of Scrotal Masses Medical Clinics of North America, 2011-01-01, Volumen 95, Número 1, Páginas 235-244
Paola I, Román Birmingham, Navarro F, García J, Romero G, Guijarro A. Tumores Paratesticulares. Descripción de nuestra casuística general a lo largo de un periodo de 25 años. Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal 2012; 65 (6): 609-15.
Pedro Carrión López, Héctor Pastor Navarro, et al. SARCOMAS DE CORDÓN ESPERMÁTICO: ESTADO ACTUAL Y PRESENTACIÓN DE CUATRO CASOS CLÍNICOS Arch. Esp. Urol. 2009; 62 (3): 242-246
Leandro Reina-Alcaina, Emilio Izquierdo-Morejón, Antonio Romero-Hoyuela y Bernardino Miñana-López. Tumor paratesticular atípico. Mesotelioma papilar bien diferenciado Revista Internacional de Andrología, 2017-04-01, Volumen 15, Número 2, Páginas 78-8
Soto Delgado M, Pedrero Marques G, Jimenez Romero ME, Navas Martinez MC. Leimiosarcoma del cordón espermático: aportacion de dos casos. Actas Urol Esp 2007; 31(8): 911-914
American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015. Analisis de Sangre para marcadores Tumorales. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2015.
Pretorius E S MD, Introducción a la Ecografía, la TAC, y la RM. Pretorius E S MD, Solomon J A. Radiología Secretos. 2da Ed. Bar (España): ElsevierMosby; 2009:19-23.
Khoubehi B, Mishra V, Ali M, Motiwala H, Karim O. Adult paratesticular tumors. BJU Int 2002; 90 (7): 707-715. Martín Martín S, M
Woojin K, Rosen M, Langer J, Banner M , Siegelman E ,Ramchandani P. US-MR imaging correlation in pathologic conditions of the scrotum. Radiographics 2007;27 (5):1239-1253
Muglia V, Tucci S, Elias J , Simao C, Bilbey J, Cooperberg P. Magnetic Resonance imaging of scrotal disease : when it makes the difference urology 2002; 59 (3): 419-423.
Glazier DB, Vates TS, Cumming KB, Pickens RL. Malignant fibroushistiocytoma of the spermatic cord. J Urol. 1996;155(3):955-957.
Epstein JI, Aparato Genital Masculino. En: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional. 8va Ed. España: Elsevier Saunders; 2011: 987-92
Christopher D.M. Fletcher MD, FRCPath Tumors and Tumor-like Conditions of the Male Genital Tract Diagnostic Histopathology of Tumors, Chapter 14, 913-1090
Montgomery, J. and Bloom, D., 2011. The Diagnosis and Management of Scrotal Masses. Medical Clinics of North America, 95(1), pp.235-244.
Rosevear, H., Mishail, A., Sheynkin, Y. and Wald, M., 2009. Unusual scrotal pathology: an overview. Nature Reviews Urology, 6(9), pp.491-500.
Agarwal, P. and Palmer, J., 2006. Testicular and Paratesticular Neoplasms in Prepubertal Males. Journal of Urology, 176(3), pp.875-881.
Akbar, S., Sayyed, T., Jafri, S., Hasteh, F. and Neill, J., 2003. Multimodality Imaging of Paratesticular Neoplasms and Their Rare Mimics. RadioGraphics, 23(6), pp.1461-1476.
Astigueta Pérez, A., Pow-Sang Godoy, M., Abad Licham, M., Sánchez Lihon, J., Morante Deza, C., Meza Montoya, L. and Destefano Urrutia, V., 2007. Sarcoma mixto paratesticular: liposarcoma – rabdomiosarcoma. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Arch. Esp. Urol, 60(10), pp.1204-1208.
Categorías
Urología
Etiquetas
caso clínico
,
epidídimo
,
leiomioma
,
Leiomioma paratesticular
,
leiomiosarcoma
,
lesiones paratesticulares
,
neoplasia
,
revisión bibliográfica
,
tumor benigno
Síndrome adherencial en el embarazo. Papel de la matrona. A propósito de un caso clínico
Fracturas óseas: generalidades