RESUMEN
Se trata de un caso clínico en el que se valora el estado actual de un varón de 75 años que reside en Calatayud y que tiene una serie de patologías que pueden afectar a las actividades de la vida diaria. Se valora el caso desde el punto de vista de enfermería.
PALABRAS CLAVE:
Caso clínico, Intervención enfermera.
ABSTRACT
This is a clinical case that assesses the current state of a 75-year-old male who resides in Calatayud and has a series of pathologies that can affect the activities of daily living. The case is assessed from the point of view of Nursing
KEYWORDS:
Clinical case, Nurse intervention.
INTRODUCCIÓN
Biografía:
Tomás es un hombre de 75 años residente en su domicilio de Calatayud desde hace más de 40 años, viudo hace 2 años, desde que su mujer muriera por un proceso canceroso que se alargó durante 6 meses. Tiene dos hijos varones. Mantiene buena tanto con ellos como con sus nueras y nietos, al de Calatayud lo ve casi todos los días, va a visitarlo casi todas las tardes antes de quedar con los amigos o irse a pasear, también cuida de la hija de José siempre que lo necesita, pero por lo general, suele ser una tarde a la semana (4-5 horas). A José, su hijo que vive en Zaragoza lo ve bastantes fines de semana cuando viene de visita con su mujer y sus hijos. Prácticamente una vez al mes hacen una comida familiar en la que se juntan Tomás, sus dos hijos y sus respectivas familias.
A Tomás, le gusta cocinar y hacer algunas labores de casa “así me siento más ocupado…” sin embargo, debido a su artrosis y a que vive solo, sus hijos decidieron contratar a una asistenta, para que le ayudara con las labores un par de días a la semana.
Tomás trabajó toda su vida de cajero en un banco hasta los 60 años que se jubiló. Se podría haber jubilado antes pero no quiso ya que le gustaba tener su rutina.
Al preguntarle por sus creencias, Tomás refiere ser católico, pero a raíz de la muerte de su esposa no va a la iglesia, ya que era ella la que le gustaba ir y él le acompañaba, también dice que ir a la iglesia era como una costumbre que tenían los dos juntos todos los domingos por la mañana y que ahora que no está su mujer se le hace raro ir.
Cuando se le pregunta qué es lo que le gusta hacer o qué formas de entretenimiento tiene, Tomás afirma que le gusta ir al bar con sus amigos ver el futbol y jugar a las cartas, también le gusta dar pequeños paseos por el parque.
Clínica:
Tomás es un paciente sin alergias medicamentosas conocidas, diagnosticado de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, artrosis, nicturia e hipermetropía leve. Fue intervenido hace 15 años por una apendicectomía.
Conoce y es consciente de sus enfermedades. Toma rigurosamente su tratamiento domiciliario, además se auto administra la pauta de insulina correspondiente, sin embargo, presenta un índice de masa corporal de 30,56. No consta dificultad en la masticación y tolera bien la comida. Controla relativamente bien la dieta, pero refiere saltarse la dieta alguna vez, ya que le gusta mucho el pan, el vino y los alimentos salados.
En cuanto a la nicturia, es un hecho que avergüenza bastante a Tomás y que le dificulta el descanso por la noche y además dice que se despierta alrededor de 2 veces durante la noche para orinar (“a veces llego al baño y llevo ya mojada la ropa interior”) y “suelo tardar un rato en volverme a dormir” (este hecho refiere ser independiente de la nicturia).
Valoración sistemática:
– La Seguridad Clínica:
El paciente se encuentra en una situación NO CRITICA, y tras la exploración y valoración podemos observar los siguientes datos:
TA: 136/75
Ritmo cardiaco: 76 latidos por minuto
Saturación O2: 96%
Temperatura: 36.5 ºC
IMC: 30.56
Correcta hidratación
Cierto dolor en las rodillas y manos, debido a la artrosis que padece.
– Funcional:
Tras la recogida de información cualitativa, gracias a la entrevista, se ha podido sacar ciertas características del paciente.
A pesar de ser diabético y conocer su enfermedad, refiere saltarse la dieta alguna vez, ya que le gusta mucho el pan, el vino y los alimentos salados.
Tomás afirma que le gusta ir al bar con sus amigos ver el futbol y jugar a las cartas, también le gusta dar pequeños paseos por el parque de no más de hora y media, unas 4 veces por semana. Siempre sale de casa con el bastón, dice que no lo necesita mucho pero que le da más seguridad.
Tomás refiere ser católico, pero a raíz de la muerte de su esposa no va a la iglesia.
Tomás padece nicturia, es un hecho que avergüenza bastante a Tomás y que le dificulta el descanso por la noche y además dice que se despierta alrededor de 2 veces durante la noche para orinar (“a veces llego al baño y llevo ya mojada la ropa interior”) y “suelo tardar un rato en volverme a dormir” (este hecho refiere ser independiente de la nicturia).
En cuanto a la higiene, parece ser un hombre cuidadoso con la higiene, siempre bien afeitado y aseado, con ropa adecuada y limpia. Tomás dice ducharse unas 4 veces por semana y afeitarse cada dos días más o menos.
Tomás presenta un Barthel de 85 sobre 100 por lo que podemos deducir que no es totalmente independiente, pero presenta un buen grado de independencia.
–
Emocional:
Tomás refiere ser feliz, pero cuando le preguntan por su mujer dice no haberlo superado del todo, según dice: “algunas veces me acuerdo de ella y me echo a llorar”, refiere que este hecho no se lo ha contado a nadie y que a menudo la echa de menos.
Al preguntarle por qué no expresa sus sentimientos a su familia o amigos, el responde: “yo siempre he sido así de guardarme las cosas para mí, no quiero hacer sentir incomodo a nadie”
–
Educativa:
Tomás no sabe que, aunque solo se salte la dieta a veces, esto puede depararle consecuencias físicas serias como la aparición de úlceras o variaciones importantes en sus niveles de azúcar en sangre.
Tampoco sabe que cuando se siente triste por la pérdida de su mujer o solo, necesita desahogarse, y contarle sus problemas a alguien y no quedárselos para él solo.
–
Red de apoyo
:
La red de apoyo de Tomás es su familia, pero principalmente (persona principal de apoyo) su hijo José, su hijo que vive en Calatayud.
José trabaja actualmente de lunes a viernes en una empresa local. Cuando se le pregunta sobre su padre, este dice: “si le pasara algo a mi padre ahí estaríamos mi hermano y yo para hacer todo lo que pudiéramos y lo que no, pero sobre todo yo que vivo en Calatayud como mi padre.”, su hermano (Raúl), al preguntarle corrobora la afirmación de su hermano, por lo que se deduce que en caso de enfermedad de Tomás, tendría a alguien para cuidar de él si lo necesitara.
DIAGNÓSTICOS
00198 trastorno del patrón del sueño r/c urgencia urinaria/incontinencia m/p quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño.
NOC:
Resultados: El paciente verbalizará levantarse descansado.
0003 Descanso.
0004 Sueño.
Indicadores:
000301 Tiempo de descanso.
000404 Calidad del sueño.
000303 Calidad del descanso.
000401 Horas de sueño.
NIC:
Intervenciones:
5880 Técnica de Relajación: Enseñar al paciente diversas técnicas de relajación que pueda realizar cuando se desvele para volver a dormir con prontitud.
Actividades:
588007: Favorecer una respiración lenta y profunda intencionalmente.
588011: Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede.
6040 Terapia de relajación simple:
Actividades:
604012: Fomentar la repetición o práctica frecuente de las técnicas seleccionadas.
604020: reafirmar regularmente el uso de la relajación, alabar los esfuerzos y reconocer los resultados positivos conseguidos.
00136 Duelo r/c muerte de una persona significativa m/p sufrimiento
NOC:
Resultados: el paciente será capaz de hablar de sus sentimientos con sus hijos.
1034: resolución de la aflicción
2601: clima social de la familia
Indicadores:
130401 expresa sentimientos sobre la pérdida
130417 busca apoyo social
NIC:
Intervenciones:
5290 facilitar el duelo.
Actividades:
529003: Animar al paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos de la pérdida.
529011: Ayudar al paciente a identificar la reacción inicial a la pérdida.
7100 estimulación de la integridad familiar.
Actividades:
710011: Disponer intimidad para la familia.
710023: Respetar la intimidad de los miembros individuales de la familia.
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Enfermería
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Caso clínico basado en técnicas cognitivo-conductuales
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