Anamnesis, principal herramienta en la detección precoz de ETS.

Motivo de consulta
Dolor perianal de mes y medio de evolución y astenia.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Atendemos por primera vez en consulta de atención primaria a varón de 20 años por dolor perianal de un mes y medio de evolución que asocia prurito intermitente y desde la última semana, astenia. Ha realizado consultas previas por el motivo descrito anteriormente, realizando hasta la fecha tratamiento con nitroglicerina tópica, mupirocina tópica y corticoides tópicos tras orientarse inicialmente como fístula perianal. El paciente acude en esta ocasión por persistencia sintomática y solicitando derivación a Cirugía general para valoración en atención especializada.

Previo a plantearnos realizar una derivación hospitalaria, se decide realizar una nueva anamnesis para reorientar el posible diagnóstico diferencial, llevándose a cabo un abordaje de la conducta y hábitos sexuales. Se trata de un varón de orientación homosexual, sin pareja habitual. Desde los 16 años (edad de su primera relación sexual), ha mantenido relaciones sexuales con más de 20 hombres por año sin uso de preservativo. Realiza cruising e intercambios sexuales. Además, durante la anamnesis dirigida, nuestro paciente refirió realizar y recibir siempre sexo oral con el resto de contactos sin uso de método barrera, así como ser de forma más frecuente pasivo que activo en sus relaciones sexuales. Por último, negó consumo de hábitos tóxicos y otras enfermedades de interés.

A la exploración ampliada, tras reorientar el posible diagnóstico, destaca la presencia de una lesión ulcerada perianal a las 12 horas, ligeramente hipertrófica de fondo limpio e indurada, una adenopatía inguinal izquierda de unos 2-3 centímetros de tamaño y aftas no dolorosas (no percibidas previamente por el paciente) en mucosa oral gingival inferior.

Dada la orientación diagnóstica de infección de transmisión sexual, se solicitó un estudio diagnóstico con serología sanguínea (sífilis, VIH y virus hepatotropos) y PCRs para Chlamydia, Mycoplasma Genitalium y Gonococo en faringe, orina y ano. Por último, se tomó una muestra de la úlcera perianal para ampliar una PCR de Chlamydia (serotipos Linfogranuloma venéreo- L1, L2 y L3) y Virus Herpes Simple.

Los resultados analíticos mostraron los siguientes hallazgos: Orina: Myclopasma positivo, resto negativo. Faringe: Gonococo y Chlamydia negativos. Ano: Myclopasma, chlamydia y gonococo negativos. Serología: EIAg positivo, RPR/VDRL 1/8, VIH negativo. Virus hepatitis B (antiHbs: 93.5). Virus Hepatitis A (IgG) positivo, virus hepatitis C (IgG) negativo. Úlcera: PCR negativa para Chlamydia y VHS.

Enfoque familiar y comunitario
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) pueden tener complicaciones graves a largo plazo si no se diagnostican y tratan a tiempo, ya que en muchos casos se desarrollan sin síntomas durante periodos relativamente largos tras la infección, como sucede por ejemplo en la sífilis. Debido a ello, la ANAMNESIS es la principal herramienta del médico de familia, pues permitirá determinar la vía de transmisión, la duración de la infección y valorar la posibilidad de reinfección. En general, se deberán recoger datos generales acerca de la historia médica, antecedentes de ETS, conductas y hábitos sexuales destacando el uso de preservativo y número de parejas sexuales.

Dado que se trata de una Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO) es de crucial importancia la búsqueda y el estudio de contactos ya que el riesgo de transmisión es de alrededor del 30% en un solo encuentro sexual con una persona con sífilis primaria y oscila entre 60 y 80% cuando se transmite de una madre infectada al feto. De manera general, debemos realizar un "cribado" de sífilis a mujeres embarazadas, donantes de sangre y grupos de alto riesgo: VIH, VHB, VHC positivos, sospecha de neurolúes, HSH (hombres que tienen relaciones con hombres), aquellos con promiscuidad elevada y en el estudio de demencias tratables.

Por todo ello, el objetivo primario como médicos de Familia y la comunidad es reducir su prevalencia a través de la prevención primaria y en segundo plano, llevar a cabo un diagnóstico precoz de dichas enfermedades. En este sentido, en el municipio de Los Palacios y Villafranca, llevamos a cabo charlas anuales formativas sobre prevención de ETS a cargo de los residentes de MFyC, las cuales son impartidas en todas las clases de 2º de ESO de los institutos de la localidad.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
El paciente se diagnosticó de sífilis primaria e infección por mycoplasma GENITALIUM (asintomático) tras las pruebas diagnósticas realizadas.

En el diagnóstico diferencial de la sífilis primaria, deben considerarse todas las causas de úlceras genitales, en especial, el herpes simple genital y otras como el traumatismo genital, la erupción fija medicamentosa, el carcinoma genital, el chancroide y el linfogranuloma venéreo. Por otro lado, el diagnóstico diferencial de infección por micoplasma se lleva a cabo fundamentalmente con las Infecciones por Gonococo o Chlamydia.

Plan de acción y evolución
Se inició tratamiento con Penicilina G benzatina 2.400.000 U intramuscular (dosis única) y azitromicina 500 mg vo dosis única + 250 mg/24 horas/4 días. Actualmente el paciente se encuentra mejor, los síntomas han disminuido y la úlcera perianal ha reducido casi por completo su tamaño. Además, ya se han estudiado y tratado respectivamente los contactos sexuales de nuestro paciente relativos a los 3 meses previos al inicio de los síntomas. En las próximas visitas en consulta se realizará el seguimiento con pruebas no treponémicas (VDRL o RPR) al mes, tercer mes y después a los 6 y 12 meses de la primera dosis de tratamiento.

Conclusiones
La incidencia de la sífilis está aumentando en los últimos años principalmente entre los hombres que tienen sexo con hombres.

La anamnesis es la principal herramienta en su diagnóstico. Deberá sospecharse ante toda úlcera genital, perianal o bucal acompañada de adenopatías regionales.

Es una enfermedad de declaración obligatoria y es fundamental el estudio de los contactos sexuales.

En los pacientes diagnosticados de sífilis deberá realizarse una analítica para descartar coinfección por otras ETS.

El tratamiento de elección es la penicilina o doxicilina en casos de alergia.

La prevención primaria es nuestro objetivo principal como Médicos de Familia y la Comunidad.

Palabras clave
Anamnesis, enfermedades de transmisión sexual, treponema pallidum.

Foto de la lesión con consentimiento del paciente.