ABORDAJE DE MASA EN PARTES BLANDAS. UNA CONSULTA FRECUENTE, UNA EXPLORACIÓN DETERMINANTE 

RESUMEN 

Motivo de consulta 
Molestias en muslo derecho desde hace un mes. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) 
Anamnesis: dolor intermitente (EVA 2- 3) y aparición reciente de “bulto” sin desencadenantes. 
Exploración: masa dura, no uniforme (10x3 cm) ni desplazable (criterios de derivación urgente). 
Radiografía fémur: normal. Ante la demora de ecografía es derivada y rechazada por urgencias hospitalarias, obtenida finalmente por la mediación de un médico residente. 
Ecografía: Masa ovalada (10x5 cm) definida, hiperecogénica con áreas hipoecogénicas. 

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) 
Juicio clínico: sospecha de un tumor maligno de partes blandas a descartar sarcoma de partes blandas. 

Plan de acción y evolución 
• Radiografía tórax normal 
• RMN: tumor encapsulado (11x5) cm sin afectación ósea. 
El diagnóstico siempre mediante biopsia: liposarcoma mixoide, estadio G1, T2, N0. En tratamiento quimio-radioterápico previo a cirugía. 
Seguimiento: necesitará anamnesis dirigida, exploración física y Rx de tórax, únicas estrategias demostradas como eficaces. 

Conclusiones 
En AP manejamos la incertidumbre en base a una correcta anamnesis y exploración física, pero apoyados en herramientas diagnósticas. 
La realización autónoma por el médico de familia de la ecografía ha demostrado ser una estrategia costo-efectiva. Es un elemento clave para mejorar la atención que prestamos y que repercute en la calidad de vida de nuestros pacientes 

Palabras clave 
Ultrasonografía, liposarcoma, Atención Primaria de Salud. 

CASO COMPLETO 

Resumen 
En Atención Primaria el manejo de la incertidumbre debe basarse en una correcta formación del profesional, iniciándose en una atenta anamnesis y exploración física, pero apoyado en un adecuado acceso a herramientas diagnósticas que permitan una verdadera capacidad de resolución. Éste es el caso de la ecografía en Atención Primaria. 

La paciente acude ante la aparición reciente de una masa dolorosa en muslo. Un motivo de consulta frecuente, cuya exploración física orientó hacia el diagnóstico diferencial de una masa con criterios de malignidad. Se remitió a estudio urgente, siendo la ecografía la primera prueba que, tras realizarse, determinó la continuación del estudio por la sospecha de sarcoma de partes blandas. 

La capacitación para la realización de técnicas como la ecografía juega un papel fundamental para el médico de familia. Ha demostrado ser una estrategia costo-efectiva el potenciar la formación y la disponibilidad de la ecografía en Atención Primaria. Ayuda al manejo de la incertidumbre, acorta los tiempos de lista de espera y, sobre todo, acelera el proceso diagnóstico. Sería un elemento clave para mejorar la atención prestada y que repercute en la calidad de vida de nuestros pacientes. 

Motivo de consulta 
Mujer de 30 años de origen centroamericano con antecedentes de alergia a trimetoprim-sulfametoxazol e intervenida de hallux valgus que acude a la consulta de Atención Primaria (AP) refiriendo como queja principal molestias en el muslo derecho desde hace un mes aproximadamente. 

Enfoque individual 
El dolor lo describe como intermitente, con intensidad 2-3 según escala EVA, relacionándolo con la movilización de la extremidad. En la anamnesis se recoge que ha observado la aparición de un “bulto” en la zona hace unos 15 días. Niega antecedente de traumatismo ni de sobresfuerzo muscular importante. 

En la exploración física se aprecia una masa de consistencia dura, aunque no uniforme, de unos 10 x 3 cm en la región anteromedial del muslo derecho. No se acompañaba de signos inflamatorios ni de afectación cutánea. Sus límites son imprecisos, no desplazándose a la palpación e impresionando de adhesión a planos profundos. 

Se solicita una radiografía de fémur derecho preferente que, en el plazo de 4 días descarta afectaciones óseas. Se observaba masa redondeada de densidad aire-grasa sin alteraciones de la cortical ni reacción perióstica. 

La paciente cumplía varios de los criterios de derivación urgente de UK Department of Health para lesiones de partes blandas. Al ser la ecografía en nuestro medio una prueba poco accesible, sujeta a excesiva demora, se decide derivar a Urgencias Hospitalarias. 

El servicio de Urgencias, en ausencia de patología urgente, devolvió a la paciente sin realización de pruebas complementarias. Se decide por tanto realizar una segunda derivación a dicho servicio, esta vez con la participación activa del residente de Medicina Familiar y Comunitaria, quien en una guardia solicita la ecografía requerida. 
Se observó una masa que afectaba a los músculos vasto intermedio y medial, contactando con la cortical femoral. Masa ovalada, de unos 10 x 5 cm, de contorno bien definido, hiperecogénica y con áreas hipoecoicas en su interior, con escasa vascularización. Esta primera exploración desencadenó el resto de los elementos del proceso diagnóstico definitivo. 

Juicio clínico 
El resultado de la ecografía orienta la sospecha de un tumor maligno de partes blandas. Los sarcomas suponen menos de un 1% de las neoplasias en adultos, siendo el 80% de ellos de partes blandas. Tienen su origen en tejido mesodérmico predominantemente. Hay diversos factores que se consideran de riesgo tales como la edad mayor a 60 años, el sexo masculino, factores genéticos (Síndrome Li Fraumeni, neurofibromatosis I), la exposición a radiaciones, quimioterapia, carcinógenos químicos, VIH o VHS 8. Sin embargo es difícil la identificación de la causa, siendo su aparición de novo en la mayoría de los casos. 

La forma de más frecuente presentación es una masa indolora de crecimiento progresivo. Puede presentarse dolor, parestesias o edema por compresión de estructuras vecinas. De crecimiento local, es infrecuente encontrar diseminación hematógena en el momento del diagnóstico, a pulmón en el 80% de los casos. Los liposarcomas en un 60% de los casos se dan en las extremidades. En cuanto a los subtipos podemos se dividen en bien diferenciados, desdiferenciados, pleomórficos o mixoides, siendo en estos últimos diagnóstica la traslocación (12; 16) que determina la expresión del oncogén CHOP. 

Plan de acción y evolución 
Una vez se sospecha este tumor en la ecografía y valorándola junto con la radiografía de fémur el estudio debe incluir como técnicas de imagen: 
Radiografía tórax: para descartar metástasis a este nivel, negativa en nuestro caso. 
Resonancia magnética: suele preferirse en caso de localización en miembros, tronco, cabeza o cuello. Aporta información precisa de su tamaño y delimitación de la tumoración. En este caso tumor encapsulado de 11 x 5 cm que produce edema muscular sin afectación ósea ni presencia de adenopatías. 
TAC: más útil en casos de sarcoma viscerales o retroperitoneo. 
El diagnóstico definitivo es siempre mediante biopsia, histología cuyo resultado condiciona el pronóstico junto con el tamaño y la profundidad. La paciente presentaba liposarcoma mixoide en estadio I: bien diferenciado (G1), de 11 x 5 cm (T2 por ser mayor a 5 cm), sin evidencia de metástasis en ganglios linfáticos ni a distancia. 

La paciente en la actualidad está en tratamiento con quimio y radioterapia con buena tolerancia con el objetivo de un futuro abordaje quirúrgico. 
Finalizado este proceso arrancará el periodo de seguimiento que en este tipo de pacientes se basa en la detección precoz de recidivas fundamentalmente locales. En términos costo-eficacia la anamnesis dirigida, la radiología de tórax y la exploración física son las únicas estrategias que se han demostrado eficaces y que orientarán la labor de seguimiento en nuestra consulta de AP. 

Conclusiones 
Ante la ausencia de canales de comunicación sencillos entre niveles asistenciales en muchas ocasiones el médico residente realiza funciones de enlace entre la consulta de AP y el segundo nivel asistencial. Esta situación, aunque en algunos casos acorta el tiempo de resolución de problemas, no deja de mostrar una disfunción del sistema sanitario. 

Siendo su mejor arma la anamnesis y la exploración física correcta, mejorar la capacidad diagnóstica en AP no es posible sin un adecuado acceso a las pruebas diagnósticas como la ecografía. Es una vía indispensable para poder mejorar la efectividad y la capacidad de resolución de problemas de primer nivel asistencial, como se recogía ya en el conocido Proyecto AP21. 

Concretamente en el caso de la ecografía ya se ha demostrado en otras autonomías que la capacitación del médico de familia para su realización autónoma es una realidad. Incrementa nuestra capacidad de resolución de problemas y con ello evita derivaciones innecesarias en especial a Urgencias Hospitalarias, acortando también lista de espera que en algunos casos como el que aportamos podría condicionar, por su demora, el pronóstico de su enfermedad.