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Síndrome de fuga capilar sistémica tras infección por SARS-Cov19
Síndrome de fuga capilar sistémica tras infección por SARS-Cov19
18 abril, 2024
23 febrero, 2022
Síndrome de fuga capilar sistémica tras infección por SARS-Cov19
Autora principal: Maranta Peiro Chamarro
Vol. XVII; nº 4; 171
Systemic capillary leak syndrome after SARS-Cov19
Fecha de recepción: 17/01/2022
Fecha de aceptación: 21/02/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 171
Autores:
Maranta Peiro Chamarro: Facultativo Especialista Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Clara Jaqués Andrés: Facultativo Especialista Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Pilar Araujo Aguilar: Facultativo Especialista Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Laura Huguet Embun: Médico Interno Residente Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Antonio Luis Ruiz Aguilar: Facultativo Especialista Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
María Libertad García Escarda: Médico Interno Residente Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Andrés Carrillo López: Facultativo Especialista Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen en español (entre 100 y 300 palabras):
El síndrome de fuga capilar sistémica es una entidad rara, de causa desconocida y caracterizada por la tríada típica de hipotensión, hipoalbuminemia y hemoconcentración. En dicho trastorno existe un aumento de la permeabilidad endotelial a las proteínas, condicionando una extravasación masiva de plasma y proteínas desde el espacio intravascular hacia el intersticial. Es típica una fase prodrómica antes de la fase de extravasación, para finalmente llegar a la fase de recuperación o de restauración del volumen intravascular. Se han descrito varios desencadenantes de dicho síndrome, siendo uno de los más frecuentes las infecciones víricas. El diagnóstico es complejo y de exclusión, y por similitud a otras patologías como la sepsis o la anafilaxia es a menudo tardío o atribuido erróneamente a dichas causas. Su mortalidad es elevada, y el diagnóstico e inicio precoz de tratamiento pueden influir de manera importante en el pronóstico. Las complicaciones fatales son generalmente debidas al edema por extravasación (síndromes compartimentales) o a la sobrecarga hídrica intravascular en la fase final de reclutamiento de volumen desde el intersticio. Hasta ahora, las inmunoglobulinas a dosis elevadas son el tratamiento más esperanzador en formas agudas y en prevención de recurrencias en formas crónicas. Presentamos el primer caso de fuga capilar sistémica asociado a infección por SARS-Cov19 descrito en España. En la situación actual de pandemia, la infección por COVID-19 ha de ser tenida en cuenta como posible desencadenante del síndrome de fuga capilar sistémica, y la presentación con hipotensión, hemoconcentración severa e hipoalbuminemia debe hacernos considerar dicho diagnóstico y el inicio precoz de tratamiento.
Palabras clave:
Síndrome fuga capilar, COVID 19, medicina intensiva.
Abstract:
Systemic capillary leak syndrome is a rare entity, of unknown cause and characterized by the typical triad of hypotension, hypoalbuminemia, and hemoconcentration. In this disorder there is an increase in endothelial permeability to proteins, conditioning a massive extravasation of plasma and proteins from the intravascular space to the interstitial space. A prodromal phase is typical before the extravasation phase, finally reaching the recovery or restoration phase of intravascular volume. Several triggers for this syndrome have been described, one of the most frequent is viral infections. The diagnosis of this syndrome is complex and by exclusion, and due to its similarity to other pathologies such as sepsis or anaphylaxis, it is often delayed or erroneously attributed to these causes. Its mortality is high, and the diagnosis and early initiation of treatment can significantly influence the prognosis. Fatal complications are generally due to extravasation edema (compartment syndromes) or intravascular fluid overload in the final phase of volume recruitment from the interstitium. So far, high-dose immunoglobulins are the most promising treatment in acute forms and in preventing recurrences in chronic forms. We present the first reported case of systemic capillary leak associated with SARS-Cov19 infection in Spain. In the current pandemic situation, COVID-19 infection must be taken into account as a possible trigger of the systemic capillary leak syndrome, and the presentation with hypotension, severe hemoconcentration and hypoalbuminemia should make us consider this diagnosis and the early initiation of treatment.
Keywords:
Capillary leak syndrome, COVID 19, intensive medicine.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de fuga capilar sistémica (SFC) o enfermedad de Clarkson es un trastorno extremadamente raro de causa desconocida, caracterizado por la tríada de hipotensión, hipoalbuminemia y hemoconcentración (1).
Se desconocen las causas específicas de este trastorno, existiendo un aumento de la permeabilidad capilar condicionado por disfunción endotelial que permite la fuga extravascular de líquidos y macromoléculas (200-900kDa). Es frecuente la asociación con gammapatía monoclonal en muchos de los casos, aunque su importancia en la patogénesis no está clara (2-3). Entre los desencadenantes del SFC están las enfermedades hematológicas malignas, infecciones, especialmente virales, o fármacos como IL-2, IL-11, IL-12, gemcitabina y rituximab (2). Recientemente se ha descrito el desarrollo de SFC como complicación tras infección por SARS-Cov19 (4-8). También se han descrito casos de SFC tras la vacunación contra la COVID-19 (9).
Durante las crisis se pueden distinguir típicamente tres fases. La fase prodrómica, de 1 a 2 días de duración y con síntomas inespecíficos como astenia, malestar general, mialgias o dolor abdominal. Seguidamente se produce la extravasación del volumen intravascular durante la fase de fuga capilar, instaurándose la tríada típica y la evolución a posible shock, cuya duración puede alargarse hasta las 72 horas. Finalmente, tiene lugar la fase de recuperación en la que se restaura el volumen intravascular extravasado (2-3).
Presentamos el primer caso reportado de SFC en España en el curso de una infección por SARS-CoV-2 en un paciente sin el antecedente de SFC y no vacunado frente al SARS-CoV-19.
CASO CLÍNICO
Varón de 36 años, de origen marroquí, sin alergias ni antecedentes médico-quirúrgicos, que consulta al servicio de urgencias por síncope y fiebre. El test de antígeno y PCR para SARS-COV-19 fueron positivos, sin presentar el paciente sintomatología respiratoria. La angiografía por tomografía computarizada (Angio-TC) torácica descarta embolia pulmonar e infiltrados parenquimatosos pulmonares (Figura 1). En urgencias presenta fiebre e hipotensión arterial, destacando en la exploración mialgias y edema duro en extremidades, y a nivel analítico hemoconcentración (Figura 2). Tras 12 horas en urgencias y una amplia reanimación con cristaloides persiste la hipotensión arterial e ingresa en UCI.
Durante las primeras 24 horas destaca situación de shock, muy dependiente de fluidoterapia, con datos hemodinámicos y ecocardiográficos compatibles con hipovolemia. Precisa inicio de soporte vasoactivo a dosis máximas con noradrenalina (1’5 mcg/kg/min) y vasopresina (4UI/h). Se inicia tratamiento antibiótico empírico con meropenem y linezolid y terapia con hidrocortisona. Tras balance hídrico positivo acumulado (9 litros en 24 horas) se inicia reposición con albúmina humana. A pesar de ello, persiste el estado de shock con fracaso renal anúrico, iniciándose terapia de depuración renal (TDR). Analíticamente, persiste la hemoconcentración (hemoglobina 24 g/dl, hematocrito 71%), hipoproteinemia (proteínas totales 1’9 g/dl, albúmina <0’8 g/dl), hiperlactacidemia (9 mmol/l), leucocitosis sin linfopenia y alargamiento de tiempos de coagulación (actividad protrombina 25%, TTPA: incalculable), sin trombocitopenia (160 x 10
3
mL) y cifras de marcadores hepático por debajo del límite de la normalidad (GPT 9 U/l, GOT 19U/l, bilirrubina total 0’06 mg/dl) (Figura 2).
Se extrajeron tóxicos en sangre y orina que fueron negativos, así como los cultivos microbiológicos. Se realizó un angio-TC abdominal a las cinco horas del ingreso con hallazgos compatibles con isquemia mesentérica de origen venoso. Se revisó mediante laparotomía exploradora sin evidenciarse patología abdominal.
Ante la ausencia de otros diagnósticos evidentes y con los datos referidos se considera probable el diagnóstico de SFC, iniciándose tratamiento con inmunoglobulinas (1 g/kg/día).
En las siguientes 36 horas, a pesar de presentar ligera mejoría hemodinámica y disminuir la necesidad de fluidoterapia, el síndrome compartimental y la rabdomiolisis secundario al edema extravascular marcó el pronóstico. Se desestimó la realización de fasciotomías por parte de Cirugía Vascular debido a la gran extensión de la isquemia-necrosis de las cuatro extremidades (Figura 2). A pesar de la TDR, persiste la hiperpotasemia (> 7 mEq/L) e hiperlactacidemia (17 mmol/l), con cifras crecientes de creatinfosfoquinasa (180000 U/L). El paciente no tuvo compromiso respiratorio secundario a la infección por SARS-Cov-19. Finalmente fallece a las 48 horas del ingreso en UCI.
DISCUSIÓN
El SFC se caracteriza por una extravasación masiva de plasma y proteínas desde el espacio intravascular hacia el intersticial debido a un incremento de la permeabilidad capilar a proteínas. En los escasos casos descritos, la hipercitokinemia parece ser la causa de dicha hiperpermeabilidad (2). Hasta la fecha, son escasos los casos descritos tras infección (4-8) o tras vacunación de SARS-Cov-19 (9). La secreción masiva de citokinas en respuesta al virus podría justificar la aparición de esta entidad (10). Algunos autores han asociado la infección por SARS-Cov-19 con la aparición de síndrome de inflamación sistémica en niños (11). Por otro lado, se ha contraindicado la administración de la vacuna Janssen y AstraZeneca en pacientes con antecedentes de SFC, al encontrarse casos tras su administración (9).
La incidencia real del SFC es desconocida. El diagnóstico es complejo y de exclusión, siendo atribuidos muchos casos a otras patologías más frecuentes como sepsis o anafilaxia por su similitud (2). Recientemente se ha propuesto una escala como instrumento para su detección (CLS-score), compuesta por 7 parámetros clínicos, ecográficos y analíticos (12).
La mortalidad es elevada, de hasta el 75% en algunas series (3), y los pocos casos que sobreviven a la fase de extravasación fallecen posteriormente en la fase de reclutamiento de líquido debido a las complicaciones secundarias al edema (síndrome compartimental y edema agudo de pulmón).
La fluidoterapia es uno de los puntos críticos en el manejo de esta patología. El perfil hemodinámico puede ser muy variado en función del grado de afectación, yendo desde las formas estables que responden a fluidoterapia hasta el shock hipovolémico fulminante. En las formas severas puede ser útil el uso de coloides, teniendo en cuenta la posible menor efectividad de la albúmina por su pérdida desde el espacio intravascular hacia el intersticial. El uso de vasopresores será necesario en los pacientes que persisten hipotensos a pesar de una adecuada resucitación, teniendo en cuenta su menor efectividad debido al estado de deplección intravascular. Con todo, se ha de ser restrictivo en lo posible debido a las fatales complicaciones derivadas del tratamiento con fluidos, ya sea en la fase de fuga con síndromes compartimentables como en la de reclutamiento intravascular con edema pulmonar (2).
Las inmunoglobulinas intravenosas, a dosis de 1g/Kg/día durante 2 días, son actualmente el tratamiento más esperanzador, tanto en presentaciones agudas como en la prevención de formas crónicas (2,13). La terapia con esteroides también ha demostrado su efectividad, probablemente debido a su acción reduciendo citokinas (2, 14). En el caso presentado, se inicia tratamiento con inmunoglobulinas tras 24 horas de evolución reduciéndose la necesidad de fluidoterapia. Sin embargo, las complicaciones edematoascíticas tras el balance hídrico acumulado ya habían marcado el pronóstico del paciente.
CONCLUSIÓN
El SFC es una entidad rara, de identificación compleja debido a la inespecificidad en su presentación. El perfil hemodinámico de shock hipovolémico con hemoconcentración severa e hipoproteinemia es la tríada que debe hacer considerar el diagnóstico de SFC y que ayudará en el diagnóstico diferencial con otras entidades de manifestación similar. La afección por SARS-CoV-19 puede ser desencadenante de esta patología, y se ha de tener en cuenta como otra forma de presentación de la infección. El manejo de la fluidoterapia es imprescindible para intentar restaurar el volumen intravascular, siendo también complejo debido a las complicaciones derivadas de la misma. Las inmunoglobulinas y los esteroides son los tratamientos más eficaces hasta el momento.  Un reconocimiento y tratamiento precoces pueden definir el pronóstico de esta entidad.
Ver anexo
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