Motivo de consulta:
Lucía es una adolescente de 14 años, derivada a la consulta de psicología clínica infantil a petición de su médico tras realizar el diagnóstico de LES.

Historia de los problemas:
En los seis meses previos a la consulta comenzó con urticaria que fue tratada con antihistamínicos, con respuesta parcial. Se derivó a alergología para el estudio de posibles desencadenantes externos (alimentación, desodorantes, cremas...). A pesar del tratamiento continuaba con brotes que fluctuaban a lo largo del día. En la analítica realizada a petición de alergología, presentó trombopenia y anticoagulante lúpico positivo. Tras esto fue ingresada para estudio e iniciación de tratamiento con bolos de corticoides (metilprednisolona). Durante este tiempo ha continuado presentando brotes de urticaria y dolores articulares (a pesar de que practica múltiples deportes) así como lesiones enrojecidas en mejillas que se acentúan con el sol (dermatosis neutrofílicas). Se confirmó el diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico. 
Las revisiones cardiológica, neurológica y nefrológica fueron normales.
Actualmente se encuentra en tratamiento farmacológico con sulfato de hidroxicloroquina, prednisona, omeprazol, calcio, ácido acetil salicílico y paracetamol en caso de dolor.


Antecedentes médicos personales:
La madre tuvo un aborto natural previo al embarazo de Lucía. Embarazo gemelar sin complicaciones, nacieron en la semana 39. Parto por cesárea programada a petición de la madre. Lucía pesó 3.100 g. Lactancia materna hasta los 4 meses, la madre refiere que en esa época estaba muy cansada. Lucía y su hermana comían y dormían bien. Con 9 meses tuvo una neumonía y fue ingresada durante una semana. Deambulación alrededor de los 10 meses. Desarrollo del lenguaje normal. Sin problemas de control de esfínteres.


Antecedentes médicos familiares:
Sin interés, padres y hermana sanos.
Contexto biográfico:
Cursa 3o ESO en un colegio privado, muy buen rendimiento académico. Buenas relaciones con su grupo de amigas. Toca el piano y juega en un equipo de baloncesto.
A nivel familiar refieren buena relación entre las hermanas mellizas y con los padres. Buenas relaciones con la familia extensa. Los padres tienen estudios superiores.


Exploración psicopatológica:
En la primera entrevista, Lucía está consciente, orientada, colaboradora y abordable. Al ser preguntada por sus motivaciones al acudir a la consulta refiere que viene obligada. Su aspecto es cuidado. Refiere bajada de ánimo desde el diagnóstico de la enfermedad. 
Discurso coherente, parco en palabras, ligeramente evitativo. Alteración en la conciliación del sueño, así como sensación de cansancio por las mañanas. Aumento del apetito que atribuyen a la medicación, con cierta preocupación por el aumento de peso y su repercusión en la imagen corporal. No distorsión en la imagen corporal. 
Ha referido preocupación por si puede tener hijos o no, por el riesgo de transmisión de la enfermedad. También le preocupan los efectos secundarios de la medicación. 
Niega ideación de muerte. No ha presentado autolesiones. 
Niega consumo de tóxicos.


EVOLUCIÓN
Se describen a continuación algunas interacciones ocurridas durante las sesiones para ilustrar los procesos relacionados con el duelo y los obstáculos que se detectaron.

Sesión 1
En la primera sesión Lucía apenas participa, se muestra disgustada con tener que acudir al psicólogo y deja que sea su madre quien explique la situación. En la siguiente interacción se muestra el papel de cada una:
Terapeuta: "¿Cómo estás con todo esto que me habéis contado?"
Madre:- antes de que Lucía hable- "Lo llevamos bastante bien, la verdad es que se lo han cogido a tiempo y está perfecta, no hay afectación en riñones, ni corazón, nada, sólo tenemos que tener cuidado con el sol."
Lucía: mirada hacia abajo, actitud de resignación, no contradice a su madre.

Sesión 2
En la segunda sesión decido que pase Lucía sola para facilitar que pueda expresar su propia vivencia sin que le condicione tanto la de su madre. Le pregunto si hoy tampoco quería venir a la consulta y me responde afirmativamente, pero dice que venía más tranquila que el primer día. Se transcriben algunos diálogos para ilustrar lo que aconteció.
Terapeuta: "El otro día me dio la sensación de que tu madre te quiere mucho y te intenta animar con esto de la enfermedad, casi como convenciéndote de que tienes que estar animada y que no es para tanto... pero no sé cómo te sientes tú con esto realmente."
Lucía: "Me siento muy mal."
Terapeuta: "Me gustaría escuchar cómo es eso, ¿qué cosas son las que te hacen sentir mal?"
Lucía: "Me fastidia que mi madre diga que estoy bien y que no pasa nada... cada día tengo que tomar un montón de pastillas, parezco un abuelo con el pastillero lleno." Se echa a llorar. Tras explorar las distintas emociones en relación a su nueva situación, analizamos juntas para qué podía estar haciendo esto su familia, y le pregunto qué cree ella necesitar realmente de ellos en esta situación. Refiere que preferiría simplemente que la escucharan, o que la dejaran sola o que si lloraba le dieran un abrazo. Le propuse entonces hablarlo con la madre y aceptó. A continuación se reproduce parte del diálogo.
Terapeuta: "Lucía y yo hemos estado hablando de cómo se siente en relación a la enfermedad... y de qué cosas la pueden ayudar más y qué cosas no la ayudan tanto. Para eso puede ser útil pensar en qué necesitas tú cuando estás disgustada o enfadada... ¿crees que te ayuda que te intenten convencer de que no es para tanto? ¿Te ayuda que minimicen la importancia de lo que te ocurre?"
Madre: "No, eso fastidia bastante."
Terapeuta: "A Lucía le pasa parecido, es muy fastidioso tener una enfermedad crónica, ella está disgustada, a veces enfadada... y todo eso normal. ¿Quieres contarle a tu madre lo que más te ayudaría en esos momentos?"
Lucía: "Prefiero que me dejéis un poco, o que me abraces y ya está."
Madre: "Claro cielo, lo que tú quieras. Pero no te preocupes, de verdad que lo vamos a llevar muy bien, simplemente es que hay que protegerse del sol y tomar la medicación y por lo demás no cambia nada."
Terapeuta: "A este tipo de cosas nos referíamos con intentar no minimizar... Tal vez sea importante que intentéis ver que ella tiene 14 años, y que el hecho de tener que cambiar sus rutinas, tomar medicación, no poderse poner al sol en bikini, etc., le afectan de forma diferente que a una persona de nuestra edad..."
Madre: "Vale, me pongo en su lugar. Si yo he tenido que tener mucho cuidado con el sol siempre, ¿a que sí Lucía?, bajo a la playa con sombrero, protección 50 y casi no salgo de la sombrilla."
Terapeuta: "Y seguro que lo haces sabiendo que es lo mejor para ti, y querrías transmitirle esto a tu hija, el autocuidado... Sin embargo, parece que le estás pidiendo que se ponga ella en tu lugar y lo que intentábamos era que te pusieras tú en el suyo..."
Madre: "Es verdad... esto es difícil."
Tras esta conversación, plantearon la necesidad de hablar también con el padre y la otra hermana. Hasta este momento la madre refería que la irritabilidad de su hija la atribuían al síndrome premenstrual. Al finalizar la consulta pregunté a Lucía si quería o no volver a otra consulta y respondió que sí, prefería acudir una vez más.

Sesión 3
En la tercera sesión Lucía cuenta que al salir de la visita el último día sí habló con su madre sobre la enfermedad y cómo le afectaba en su día a día. Durante la consulta analizamos las experiencias emocionales más difíciles en torno a la enfermedad: el sentirse avergonzada por su cuerpo y con ganas de taparse y el enfado por tener que tomar tanta medicación. Describe un episodio en el que dio un golpe al armario como forma de liberar la rabia que sentía.
Se le plantea a Lucía la posibilidad de despedirnos o de vernos una última vez, elige volver una vez más a la consulta refiriendo que hay algún aspecto que le gustaría que comentásemos juntas.

Sesión 4
Durante la cuarta y última sesión Lucía hace una demanda propia centrada en su dificultad para comunicar la enfermedad a sus amigas. Hacemos un análisis de lo que querría decir y no decir y a quién. Y una vez establecido lo entrenamos a través de un rol playing.
Revisamos juntas la experiencia de haber acudido al psicólogo y nos despedimos