La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) forma parte del diagnóstico diferencial de una amplia variedad de patologías. El índice de sospecha debe ser alto, especialmente cuando se detecta patología infecciosa que sea definitoria de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). A continuación, presentamos el caso de un varón diagnosticado de infección por el VIH tras ingresar en el hospital con diagnóstico de neumonía por Pneumocystis jirovecii.

Puntos destacados:
- Se presenta el caso de un varón joven que fue diagnosticado de infección por VIH en el contexto de neumonía por Pneumocystis jirovecii que evolucionó favorablemente tras tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol e inicio de tratamiento antirretroviral (TAR).
- En la actualidad, se recomienda el inicio de TAR precoz en pacientes con diagnóstico de infección por VIH, sin que sea indispensable disponer de los resultados de estudio de resistencias.
- El inicio precoz del TAR se ha asociado a menores tasas de transmisión del VIH y a un menor tiempo necesario para alcanzar respuesta virológica.

Resumen:
En la actualidad, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se considera una enfermedad crónica tratable, en la que se ha conseguido que la mayoría de los pacientes alcancen la supresión virológica y tengan una esperanza de vida equiparable a la de la población general. No obstante, casi la mitad de los nuevos diagnósticos siguen siendo en personas con enfermedad avanzada. Presentamos el caso de un paciente que debutó con una neumonía por Pneumocystis jirovecii y fue diagnosticado de infección por VIH. Según las últimas evidencias, el inicio de la terapia antirretroviral debe ser lo más precoz posible, tanto por los beneficios sobre el paciente como para evitar la transmisión de la infección.

Historia clínica:
Varón de 29 años que acudió a Urgencias por cuadro de tos con expectoración blanquecina de varias semanas de evolución, astenia, pérdida de 2-3 kg de peso en aproximadamente 2 meses y disnea de moderados esfuerzos. Refería relaciones sexuales con otros hombres sin medidas de protección de forma habitual. Fumador de 20 cigarrillos/día, consumía alcohol los fines de semana e inhalaba cocaína de forma ocasional. No tenía otros antecedentes de interés ni tomaba tratamiento de forma habitual.

A la exploración física, mostraba constantes normales, a excepción de temperatura de 37,2 ºC y crepitantes finos en ambas bases pulmonares. Su estado general era bueno, presentaba una exploración abdominal normal y ausencia de adenopatías palpables en territorios accesibles. Se realizó analítica básica (hemograma, bioquímica y gasometría arterial basal), que resultó normal salvo por: linfopenia de 148 células/mm3 (valor normal: 1.500-4.000 células/mm3), lactato deshidrogenasa (LDH) 171 UI/l (140-280 UI/l), β2 microglobulina 470 μg/l (800-2.000 μg/l) y PCR 3,6 mg/l (< 1 mg/l). Asimismo, la radiografía de tórax realizada mostró infiltrado intersticial en ambas bases pulmonares.

Evolución:
El paciente ingresó en el Servicio de Medicina Interna; se le realizó baciloscopia de esputo y cultivo de esputo en medio de Löwestein, así como test Mantoux, que resultaron negativos. Se solicitó una serología de VIH que fue positiva, de manera que se llevó a cabo prueba confirmatoria por Western blot que ratificó la sospecha diagnóstica. Se completó el estudio con solicitud de carga viral del VIH, que fue de 345.625 copias/ml (límite de referencia para carga viral indetectable < 40 copias/ml), un recuento de linfocitos CD4+ de 90 células/mm3 (valor normal 500-1.500 células/mm3).

Se tomó muestra para Pneumocystis jirovecii en esputo inducido, que resultó positiva, por lo que se inició antibioterapia con trimetoprim-sulfametoxazol durante 21 días con mejoría clínica progresiva, manteniéndose posteriormente a dosis profiláctica por el bajo recuento de linfocitos CD4 (< 200 copias/mm3).

Durante el ingreso, se solicitó estudio de resistencias y haplotipo HLA-B5701 y se inició tratamiento antirretroviral con triple terapia basada en la combinación de raltegravir (RAL), emtricitabina (FTC) y tenofovir alafenamida (TAF). El paciente presentó una evolución favorable, siendo dado de alta para seguimiento ambulatorio en Consultas Externas. A los 12 meses, alcanzó cifras de linfocitos CD4 superiores a 200 células/mm3 con carga viral indetectable, por lo que se suspendió el tratamiento profiláctico con trimetoprim-sulfametoxazol.

Discusión:
Actualmente, las principales guías de práctica clínica recomiendan el inicio de la terapia antirretroviral (TAR) en todo paciente adulto con infección por VIH lo antes posible, independientemente del tiempo de evolución, estadio, carga viral, manifestaciones clínicas o recuento de linfocitos CD4. No es indispensable disponer del resultado del estudio de resistencias en el momento de iniciar el tratamiento, dada la baja tasa de resistencias actual. El inicio precoz del TAR se ha asociado a menores tasas de transmisión del VIH y a un menor tiempo necesario para alcanzar respuesta virológica.

En el caso de nuestro paciente, el inicio precoz del TAR ofrecía a priori ventajas como la reducción de la carga viral y la transmisibilidad. Al plantear iniciar el TAR en el momento del diagnóstico, se debe tener en cuenta que no se podrá disponer inmediatamente de la determinación del haplotipo HLAB5701, por lo que el TAR de inicio no debería contener abacavir (ABC) hasta disponer de dicho resultado.

Conclusiones:
Pese a las campañas de información y acceso universal a la asistencia sanitaria en nuestro país, se siguen dando casos de diagnóstico tardío de infección por VIH, como es el caso de nuestro paciente, lo cual pone de manifiesto la necesidad de mantener siempre una elevada sospecha diagnóstica y realizar cribado en pacientes con factores de riesgo.

El inicio precoz del TAR es la actitud recomendada hoy en día en pacientes con infección por VIH-1, independientemente de factores clínicos o analíticos. Las pautas normalmente utilizadas se basan en la combinación de dos o tres principios activos, en función de las características del enfermo. Los regímenes de triple terapia se basan en la combinación de dos ITIAN y un INI como primera línea. Otras alternativas plausibles, según la situación clínica, consisten en la combinación de dos ITIAN y un IP o un ITINN.

Bibliografía:
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