Mujer de 74 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con tiazidas, dislipemia y polimialgia reumática con poliartritis y títulos bajos de ANA y DNA que ha recibido tratamiento con prednisona, dolquine y metotrexato. Inmunosupresores retirados por intolerancia.
Solicita asistencia en servicio de urgencias de otro centro por cuadro constitucional con inestabilidad de la marcha de 2 meses de evolución. Inicio del cuadro a raíz de manipulación dental para exodoncia con importante disminución de ingesta. A su valoración inicial se objetiva una paciente hipotensa e hipovolémica con lesiones orales necróticas; en estudios iniciales hiponatremia grave (118 mEq/l) con sodio en orina alto (102 mEq/l), TC craneal sin hallazgos. Con diagnóstico de SIADH se procede a tratamiento con hipertónico e ingresan en planta de M. Interna donde se añade micostatina en enjuagues. Tras corrección de natremia se amplía estudio que demuestra hipoalbuminemia grave (1.8 g/dl) y un TC torácico-abdomino-pélvico que demuestra un derrame pericárdico con realce de pericardio, derrame pleural, junto a líquido libre abdominal; interpretado en contexto de malnutrición proteica. Familiares solicitan traslado de centro.
A su llegada se reevalúa a la paciente que continúa con lesiones necróticas orales y aftas orales, compatible con mucositis, con datos de sinovitis de primera metacarpofalángica. Obtenemos exudado oral positivo para VHS1 iniciándose tratamiento. En estudio analítico corrección de natremia y natriuresis elevada compatible con toxicidad tubular por tiazidas; normofunción renal, demostrándose a su vez un cociente proteína/creatinina de 2.8 y 15 hematíes por campo. Se amplía estudio analítico con ANA positivo a título de 1/160, anticromatina y consumo de C3 y C4 grave. Parece pues que nos encontramos ante una serositis, sinovitis, artromialgias y una sospecha de glomerulonefritis que podría ser compatible con un lupus eritematoso sistémico. Se inicia tratamiento con metilprednisolona en pulsos con pauta descendente posterior de prednisona e hidroxicloroquina.
Excelente respuesta clínica con mejoría de sinovitis y de dolor articular. Procediendo a biopsia renal se demuestra ampliación mesangial, proliferación extracapilar con semilunas y depósitos C1q, C3, IgG, IgA e IgM granulares parietales y mesangiales de C4. Se establece pues el diagnóstico de glomerulonefritis lúpica clase III + V.