**Enfermedad**: Enfermedad mixta del tejido conectivo
**Abstract**
La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) es una conectivopatía caracterizada por la presencia de títulos elevados de anticuerpos anti-RNP (ribonucleoproteína) junto con una mezcla de datos clínicos de lupus eritematoso sistémico (LES), esclerodermia y polimiositis.
**Tratamiento**
Aunque originalmente se describió a la EMTC como una entidad con muy buena respuesta al tratamiento con corticoides, el tratamiento de la enfermedad se basa en los tratamientos específicos de las manifestaciones y complicaciones clínicas, de modo semejante al que se realiza en las otras conectivopatías.
Para la artritis se suelen emplear los antiinflamatorios no esteroideos o dosis bajas de prednisona, que pueden ir asociados a metotrexato o hidroxicloroquina. Los corticoides en dosis más altas (0,25 a 1 mg/kg/día) se utilizan en complicaciones como la miositis, meningitis, pleuritis, pericarditis, miocarditis, enfermedad pulmonar intersticial o alteraciones hematológicas. Por el contrario, el fenómeno de Raynaud, la acroesclerosis o las neuropatías periféricas habitualmente son resistentes a los corticoides. La ciclofosfamida es útil en la enfermedad pulmonar intersticial y en la eventualmente rara afectación renal grave. En los casos de miositis o trombocitopenias resistentes a los corticoides pueden ser útiles las inmunoglobulinas intravenosas. Para el Raynaud pueden ser útiles las medidas generales (abandono del tabaco, protección contra el frío), los calcioantagonistas, las prostaglandinas endovenosas o los antagonistas de le endotelina-1. En los pacientes con reflujo gastroesofágico se pueden usar inhibidores de la bomba de protones y antagonistas del receptor H2, siguiendo las medidas para el tratamiento habitual de estos problemas en la esclerodermia.
Dado que la hipertensión pulmonar es la principal causa de muerte, su diagnóstico precoz mediante ecocardiografía de rutina y la instauración rápida de tratamiento -antagonistas de le endotelina-1 (bosentan), inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo) o prostaciclina endovenosas (epoprostenol)- consiguen mejorar considerablemente la morbilidad y mortalidad.
**Diagnóstico**
Después de la descripción original del EMTC en 1972 por Sharp, hubo cierta controversia sobre si la EMTC era una conectivopatía distinta o no; sin embargo, después de cuatro décadas y más de 2000 publicaciones, parece que hay consenso sobre que a la EMTC se la debe considerar como una entidad clínica distinta, y así lo considera la mayoría de reumatólogos, aunque un subgrupo de pacientes puede evolucionar en su curso hacia otra conectivopatía.
Aunque casi cualquier órgano puede estar afectado en el EMTC, hay varios datos clínicos que hacen sospechar la enfermedad antes que las otras conectivopatías:
Fenómeno de Raynaud.
Manos edematosas y dedos hinchados.
Artritis más severa que en LES.
Hipertensión pulmonar (no debida a fibrosis pulmonar) que diferencia a la EMTC del LES y la esclerodermia.
Anticuerpos anti-RNP en títulos elevados, específicamente anticuerpos frente a la proteína 68 kD.
Ausencia de afectación severa renal o del SNC.Se han descrito varios criterios para estandarizar el diagnóstico de la enfermedad, siendo unos de los más utilizados los de Alarcón-Segovia, aunque no hay unos criterios de aceptación universal. En general los criterios exigen la presencia de títulos elevados de anticuerpos anti RNP, la presencia de algún dato característico de la enfermedad –Raynaud o manos/dedos tumefactos– y la presencia de algún dato de al menos dos conectivopatías –LES, esclerodermia, polimiositis–.
Con frecuencia pasan varios años antes de que aparecen datos suficientes para hacer el diagnóstico de EMTC, ya que los datos de LES, esclerodermia y polimiositis tienden a aparecer secuencialmente en el tiempo, por lo que a menudo, en las fases iniciales, el diagnóstico más apropiado es el de "conectivopatía indiferenciada". Si el paciente tiene manos edematosas y/o dedos hinchados junto con títulos elevados de anticuerpos antinucleares, un elevado título de anticuerpos anti-U1 RNP es un buen predictor de evolución hacia EMTC. La presencia de este anticuerpo específico es una condición sine qua non para el diagnóstico de EMTC, aunque su presencia aislada no garantiza que un paciente concreto tenga una EMTC o la vaya a desarrollar. Si los autoanticuerpos dominantes son antiDNAn, Sm, Scl70 o Ro, es probable que el paciente desarrolle otra conectivopatía distinta a la EMTC. Las manifestaciones clínicas de le EMTC parecen correlacionarse más intensamente con los anticuerpos contra las proteínas A’ y 68 kD del complejo U1 RNP. El fenotipo típico de la EMTC parece también estar, en parte, genéticamente determinado, así los pacientes con EMTC se asocian con el HLA-DR4 o HLA-DR2, mientras que los LES se asocian con el HLA-DR3 y la esclerodermia con el HLA-DR5.