UNA NEFROPATÍA INESPERADA Motivo de consulta Dolor Torácico. Enfoque Individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Mujer de años que consulta en Urgencias por dolor torácico opresivo irradiado a axila izquierda, de -días de evolución. Asocia cierto grado de disnea, así como tos con expectoración hemoptoica. Al examen físico, apreciamos obesidad mórbida ( índice de masa corporal.kilogramos/metro), siendo el resto de exploración física inicial normal al mostrarse eupneica, normohidratada y normocoloreada. Saturación de oxígeno al % y tensión arterial en cifras /milímetros de mercurio (mmHg). La auscultación cardiaca es normal a buena frecuencia sin soplos ni extratonos, impresiona la rítmica; la exploración respiratoria muestra murmullo vesicular conservado sin presencia de agregados o ruidos respiratorios patológicos. La auscultación abdominal es globuloso, blando y depresible, sin edema de pared ni signos de ascitis. La exploración de extremidades muestra edema en tercio inferior de ambas piernas con fóvea, afectando a ambos tobillos, simétrico, sin cambios de temperatura. Neurológicamente la paciente está consciente y orientada, sin signos de focalidad ni de déficit sensorial o motor. Colaboradora. Pares craneales dentro de la normalidad. Romberg negativo. Para complementar el estudio se solicitan pruebas analíticas y de imagen. En pruebas complementarias destaca creatinina.mg/dl, urea mg/dl, iones normales, péptido natriurético cerebral >pg/ml y proteinuria. La radiografía de tórax evidencia cardiomegalia e infiltrado intersticial bilateral. Electrocardiograma rítmico a latidos por minuto, eje eléctrico con desviación a la izquierda, bloqueo incompleto de rama derecha con signos de hipertrofia, sin signos de isquemia ni alteraciones de la repolarización. Enfoque familiar y comunitario La paciente acude sola y a raíz de los acontecimientos sobrevenidos en su estancia en urgencias, se advierte la nula existencia de apoyo familiar. No existen hábitos de riesgo para la salud. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Insuficiencia renal aguda. Plan de acción y evolución Durante su estancia en Urgencias se evidencia aumento de la disnea y desaturación, con crisis hipertensiva de hasta /mmHg. Aparición de crepitantes en ambas bases pulmonares a la auscultación, sin cambios a nivel cardiaco. Se inicia perfusión de Solinitrina ® y oxigenoterapia de alto flujo con cánulas nasales. Se consulta con intensivista de guardia decidiendo ingreso en su unidad. Durante su estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se inicia tratamiento con furosemida en bolos con respuesta adecuada consiguiendo diuresis clara abundante, en analítica de control en UCI persiste creatinina.mg/dl con urea mg/dl, sodio mEq/l, potasio.mEq/l. Proteinuria objetivada en sedimento urinario. Se realiza ecocardiografía en la que presenta hipertrofia ventricular izquierda con cavidad ventricular izquierda normal, y una posible insuficiencia aortica moderada. Resto de parámetros dentro de la normalidad. Dada la situación se realiza interconsulta con servicio de Nefrología de referencia, acordándose traslado para estudio. A su llegada, se encuentra estable desde el punto de vista respiratorio, SatO% con gafas nasales sin taquipnea, tendencia a la hipertensión con Solinitrina ® a ml/h, refiriendo cefalea. Durante su estancia se mantiene furosemida mg cada horas y se añade labetalol para control de tensión. Se intenta la retirada de Solinitrina ® según tolerancia. Tras consultar con médico radiólogo de guardia se realiza ecografía abdominal que descarta existencia de anomalías hepato-bilio-pancreáticas u esplénicas. Riñones de tamaño normal, con buen aspecto cortical, pero con corticales de ecogenicidad aumentada, sin dilatación pielocalicial. Ausencia de líquido libre. Se solicita proteinograma, Ig y autoinmunidad, urocultivo y cultivo de esputo. Se tramita biopsia renal que la paciente entiende y acepta. La paciente presenta un fracaso renal agudo AKIN III, no oligúrico sobre enfermedad renal crónica no filiada. Rifle F. Se plantea dicha biopsia ante la sospecha de nefropatía IgA vs nefropatía rápidamente progresiva. A la espera de resultados, la paciente recibe tres pulsos de metilprednisolona mg. Se objetiva en control analítico la persistencia de alteraciones con deterioro progresivo de función renal: creatinina,mg/dl, urea mg/dl e iones en rango de normalidad. Llama la atención proteinuria de g en orina de horas (no estudios previos). La patóloga informa telefónicamente de los resultados de anatomía patológica, refiriendo que la paciente no presenta una glomerulonefritis rápidamente progresiva activa, sino glomérulos esclerosados con fibrosis y atrofia tubular. Refiere la existencia de hallazgos compatibles con nefropatía IgA crónica evolucionada. Conclusiones El dolor torácico es un motivo de consulta frecuente en Urgencias y puede ser expresión de multitud de síndromes, debiendo cumplir con las cronas, objetivo de valoración de estos pacientes pues en ocasiones el cuadro puede ser más grave de lo imaginado, como en este caso, donde fue la vía para descubrir una nefropatía IgA que, aunque es la primera causa de glomerulonefritis en adultos, suele asociarse a cirrosis etílica, sexo masculino u purpura de Schönlein-Henoch. Palabras clave Chest pain. Creatinine. Glomerulonephritis.