RESUMEN
: Los sistemas más afectados en una intoxicación por Levotiroxina son el cardiovascular, sistema nervioso simpático y gastrointestinal.
Los efectos mejor estudiados son los cardiovasculares, entre ellos podemos destacar como más frecuentes, la taquicardia sinusal, palpitaciones, hipertensión sistólica, aumento de la contractilidad miocárdica, episodios de
flushin
. Entre los de mayor gravedad se han descrito casos de infarto agudo de miocardio, hipotensión y colapso vascular. Las arritmias cardíacas que con más frecuencia se han descrito son la taquicardia sinusal, fibrilación y flutter auricular.
El significado de la palabra MINOCA es: infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas. Es una afección recientemente definida en la práctica cardiológica. Su diagnóstico se basa en la angiografía coronaria, que da inicio a un proceso de búsqueda etiológica muchas veces complejo, pero con importancia pronóstica y terapéutica. Las herramientas diagnósticas iniciales del MINOCA incluyen la historia clínica, ECG, troponinas, ecocardiografía transtorácica, angiografía coronaria con test de vasorreactividad y ventriculografía izquierda. Existen diferentes mecanismos involucrados en los MINOCA, que se plantean una vez excluidas la embolia pulmonar, la miocarditis y el Síndrome de Takotsubo.
El conocimiento sobre este tema se ha incrementado de forma exponencial en los últimos años, pero persisten interrogantes que complejizan su abordaje diagnóstico y terapéutico.
PALABRAS CLAVE
: cardiomiopatía de takotsubo, fibrilación atrial, hipotiroidismo, infarto, miocarditis.
ABSTRACT
: The most affected systems in Levothyroxine poisoning are the cardiovascular, sympathetic nervous and gastrointestinal system.
The best-studied effects are cardiovascular, among them we can highlight sinus tachycardia, palpitations, systolic hypertension, increased myocardial contractility, episodes of flushing as the most frequent. Among the most serious cases of acute myocardial infarction, hypotension and vascular collapse have been described. The most frequently described cardiac arrhythmias are sinus tachycardia, fibrillation and atrial flutter.
The meaning of the word MINOCA is: acute myocardial infarction without obstructive coronary lesions. It is a newly defined condition in cardiology practice. Its diagnosis is based on coronary angiography, which begins an etiological search process that is often complex, but with prognostic and therapeutic importance. Initial MINOCA diagnostic tools include clinical history, ECG, troponins, transthoracic echocardiography, coronary angiography with vasoreactivity test, and left ventriculography. There are different mechanisms involved in MINOCA, which arise once pulmonary embolism, myocarditis and Takotsubo Syndrome have been excluded.
Knowledge on this subject has increased exponentially in recent years, but questions persist that make its diagnostic and therapeutic approach more complex.
KEYWORDS
: atrial fibrillation, electrocardiography, hypothyroidism, infarction, myocarditis, takotsubo cardiomyopathy.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Paciente: mujer de 79 años.
No reacciones adversas medicamentosas ni intolerancias registradas.
No hábitos tóxicos.
Correctamente vacunada de COVID (3 dosis, la última el 03 de noviembre de 2021).
Estado funcional: independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
ANTECEDENTES PERSONALES
:
Factores de riesgo cardiovascular:
Diabetes Mellitus tipo 2 de más de 15 años de evolución
HTA
Dislipemia
Otros antecedentes:
Hipotiroidismo primario en tratamiento sustitutivo
Colelitiasis
Insuficiencia venosa crónica grado C2 en miembro inferior izquierdo
Cefalea crónica
TRATAMIENTO DOMICILIARIO:
OMEPRAZOL 20 mg: 1 comprimido cada 24 horas
LEVOTIROXINA 125 mcg: 1 comprimido cada 24 horas
METFORMINA 1 gr / EMPAGLIFLOZINA 5 mg: 1 comprimido cada 12 horas
PARACETAMOL 650 mg: si dolor
ENALAPRIL 20 mg / HIDROCLOROTIAZIDA 12,50 mg: 1 comprimido cada 24 horas
INSULINA LANTUS: 40 UI cada 24 horas
LINAGLIPTINA 5 mg: 1 comprimido cada 24 horas
ATORVASTATINA 80 mg: 1 comprimido cada 24 horas
ÁCIDO ACETILSALICILICO 100 mg: 1 comprimido cada 24 horas
DESCRIPCIÓN DEL CASO, CRONOLOGÍA.
1º ASISTENCIA MÉDICA
:
Urgencias – SUAP Jerez La Milagrosa por facultativo de urgencias
12 de marzo de 2022 a las 22:10 horas
MOTIVO DE CONSULTA:
náuseas, malestar general, sensación de frío generalizado y dolor centrotorácico y en hemitórax derecho desde aproximadamente las 18:00 horas mientras estaba en reposo, de carácter punzante, no irradiado y no asociado a cortejo vegetativo, constante que se autolimita a los 15-30 minutos de manera espontánea.
EXPLORACIÓN:
Aceptable estado general, consciente, orientada y colaboradora, eupneica en reposo, bien hidratada y perfundida, palidez mucocutánea, no focalidad neurológica.
Auscultación cardíaca: tonos puros y taquiarrítmicos, sin soplos audibles.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos.
Abdomen: blando y depresible, distensión generalizada, no doloroso a la palpación. No palpo masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos conservados. No signos de irritación peritoneal. Puñopercusión renal bilateral negativa.
Miembros inferiores: no edemas, no fóvea, no signos de trombosis venosa profunda (no empastamiento gemelar, no aumento de temperatura local). Miembros simétricos. Pulsos pedios bilaterales conservados. Fuerza y sensibilidad conservados. Signos de insuficiencia venosa crónica con cambios tróficos de manera bilateral.
CONSTANTES:
TA: 148 / 110 mmHg
FC: 128 lpm
SATO
2
BASAL: 96%
Tª: 35ºC
Glucemia: 147 mg/dl
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ECG: FA con RVR (140 lpm) (no conocida), QRS ancho con imagen de BCRIHH (no conocido). *
Ver Imagen nº 1: ECG de 1º asistencia médica.
ACTUACIÓN:
Se contacta con servicio 061 para valoración por equipo DCCU.
Canalización de vía venosa periférica.
Extracción de muestras para control analítico.
Valoración por equipo DCCU en Urgencias de Centro de Salud.
2º ASISTENCIA MÉDICA:
Urgencias – SUAP Jerez La Milagrosa por equipo DCCU
12 de marzo de 2022 a las 22:18 horas
No dolor torácico a nuestra llegada.
Estable clínica y hemodinámicamente.
Exploración física: sin cambios respecto a la previa.
Revisando historial clínico de la paciente, destaca mal control tiroideo. Último control del 02/02/2022: TSH 64.4 / T4L 0.51 à se pautó Levotiroxina 125 mcg: 1 comprimido cada 24 horas à sospecha de incumplimiento terapéutico (su MAP sospechaba de inicio brusco con dosis muy elevadas a las indicadas e incluso la toma de dichas dosis elevadas durante los días previos).
Ante episodio de dolor torácico con imagen de BCRIHH (no conocido) y FA con RVR de
novo
, se decide traslado de la paciente en ambulancia medicalizada a Hospital de Jerez.
De manera espontánea y sin necesidad de administración de medicación se observa ECG en ritmo sinusal a 60 lpm con imagen persistente de BCRIHH.
*Ver Imagen nº 2: ECG de 2º asistencia médica.
3º ASISTENCIA MÉDICA:
Hospital de Jerez de la Frontera – Servicio de Urgencias
12 de Marzo de 2022 a las 22:42 h
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Radiografía de tórax (PA y L): no se observan infiltrados ni signos de condensación. Cardiomegalia global. No pinzamiento de senos costofrénicos.
Control analítico:
CK: 122 – 151 – 184
Troponinas: 39.30 – 700.8 – 2372.10
ECG: ritmo sinusal a 60 lpm con imagen persistente de BCRIHH
Valoración por UCI que tras valorar a la paciente, indica ingreso en Cuidados Intensivos: 13/03/22
MEDICACIÓN ADMINISTRADA
: 180 mg de TICAGRELOR + 300 mg de AAS
JUICIO CLÍNICO:
FA CON RVR DE NOVO CON REVERSIÓN ESPONTÁNEA
BCRIHH DE NOVO
SCASEST
4º ASISTENCIA MÉDICA:
Ingreso en UCI para realización de coronariografía – cateterismo cardíaco izquierdo
14 de marzo de 2022
Servicio de Cardiología – Unidad de Hemodinámica
Descripción General del Proceso: se realiza cateterismo vía radial derecha que muestra:
TCI de buen calibre, sin lesiones angiográficas.
ADA de buen calibre, con ateromatosis difusa, sin lesiones angiográficas significativas y buen flujo distal.
ACX dominada de buen calibre con ateromatosis difusa, sin lesiones angiográficas significativas y buen flujo distal.
ACD dominante de buen calibre con ateromatosis difusa sin lesiones angiográficas significativas con buen flujo distal.
Conclusiones finales y recomendaciones:
Arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas.
Continuar con su mismo tratamiento.
5º ASISTENCIA MÉDICA:
Ingreso en Cardiología para continuar cuidados y optimizar tratamiento.
Del 13 de marzo de 2022 al 17 de marzo de 2022
ECOCARDIOGRAMA:
Hipertrofia concéntrica severa.
Disfunción sistólica leve con movimiento paradójico septal e hipocinesia inferior e inferoseptal a nivel medio y apical.
Disfunción diastólica moderada.
Tras buena respuesta al tratamiento y ante estabilidad clínica y analítica, se procede a su Alta Hospitalaria.
JUICIO CLÍNICO AL ALTA:
Cardiopatía isquémica: SCASEST KILLIP I – MINOCA (Infarto Agudo de Miocardio sin Lesiones Coronarias Obstructivas)
Arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas.
Hipertrofia concéntrica severa. Disfunción sistólica leve con movimiento paradójico septal e hipocinesia inferior e inferoseptal a nivel medio y apical. Disfunción diastólica moderada.
Fibrilación auricular paroxística. CHADS-VASc 4 puntos.
TRATAMIENTO AL ALTA:
NITROGLICERINA sublingual (debe estar sentado o tumbado): en caso de presentar dolor precordial:
1º Cese la actividad física y repose.
2º NTG sublingual, que podrá repetir cada 5-10 minutos hasta 3 veces.
3º Si aún no cede, deberá ser atendido por los sistemas de urgencias/emergencias.
SINTROM: según pauta de hematología.
CLOPIDOGREL 75 mg: 1 comprimido al día durante 6 meses, si sangrado con anemización se podría suspender a partir del mes.
Continuará su tratamiento previo habitual.
REVISIÓN CARDIOLOGÍA el 18 de mayo de 2022
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
RELACIÓN DOSIS ELEVADAS DE LEVOTIROXINA Y FA
Los sistemas más afectados en una intoxicación por Levotiroxina son el cardiovascular, sistema nervioso simpático y gastrointestinal.
Los efectos mejor estudiados son los cardiovasculares, entre ellos podemos destacar como más frecuentes, la taquicardia sinusal, palpitaciones, hipertensión sistólica, aumento de la contractilidad miocárdica, episodios de
flushin
. Entre los de mayor gravedad se han descrito casos de infarto agudo de miocardio, hipotensión y colapso vascular. Las arritmias cardíacas que con más frecuencia se han descrito son la taquicardia sinusal, fibrilación y flutter auricular.
MINOCA
El significado de la palabra MINOCA es: infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas.
Es una afección recientemente definida en la práctica cardiológica.
Su diagnóstico se basa en la angiografía coronaria, que da inicio a un proceso de búsqueda etiológica muchas veces complejo, pero con importancia pronóstica y terapéutica. Las herramientas diagnósticas iniciales del MINOCA incluyen la historia clínica, ECG, troponinas, ecocardiografía transtorácica, angiografía coronaria con test de vasorreactividad y ventriculografía izquierda.
Existen diferentes mecanismos involucrados en los MINOCA, que se plantean una vez excluidas la embolia pulmonar, la miocarditis y el Síndrome de
Takotsubo
.
Se reconocen dos tipos de patrones:
Patrón MINOCA
epicárdico
: presente en los casos de disrupción de placa, disección, vasoespasmo, y, eventualmente, embolismo coronario.
Patrón MINOCA
microvascular
: en casos de espasmo microvascular y embolia coronaria de pequeños vasos.
Varias herramientas son útiles en su estudio: ecocardiografía, ventriculografía izquierda, técnicas de imagen intravascular, estudio del flujo coronario y resonancia magnética cardíaca, entre otras.
Su uso debe ser guiado por el juicio clínico, y si bien no hay un algoritmo claramente establecido.
El término MINOCA (infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas) fue utilizado por primera vez en el año 2013, aunque sí es cierto que el paciente que cumple los criterios diagnósticos de IAM (Infarto Agudo de Miocardio) pero sin lesiones coronarias obstructivas, ha presentado un dilema etiológico y terapéutico desde el inicio del uso de la angiografía coronaria.
La aparición de la RMN (resonancia magnética) cardíaca y el conocimiento del árbol intravascular, han permitido establecer con claridad las diferentes causas desencadenantes y desarrollar una estrategia terapéutica dirigida.
MINOCA se presenta con mayor frecuencia en población femenina y joven, con menos comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular tradicionales para enfermedad coronaria, pero con mayor frecuencia de estados de hipercoagulabilidad.
Se ha descrito:
Mortalidad hospitalaria en torno a 0,8%, principalmente de causa cardiovascular.
Riesgo de muerte o rehospitalización de causa cardiovascular al año de 11,5%.
Incidencia de muerte cardiovascular, IAM o síndrome coronario agudo (SCA), insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular a los siete años de 17,4%.
Tiene un pronóstico adverso y puede mostrar un resultado significativamente peor en presencia de enfermedad coronarias previas.
El conocimiento sobre este tema se ha incrementado de forma exponencial en los últimos años, pero persisten interrogantes que complejizan su abordaje diagnóstico y terapéutico.
El problema clínico se plantea cuando un paciente con dolor torácico y troponinas positivas o con elevación del segmento ST en el electrocardiograma (EGC), presenta una angiografía sin obstrucción coronaria severa.
Una alta sospecha clínica es fundamental para descartar enfermedades con alta mortalidad, como la disección de aorta o la embolia pulmonar y excluir otros diagnósticos diferenciales posibles, a veces con sintomatología poco específica, como miocarditis y miocardiopatía de
Takotsubo
. Una vez descartadas estas etiologías, es posible plantear que el paciente presenta MINOCA, iniciando un buen diagnóstico diferencial.
La identificación etiológica es esencial para definir el tratamiento adecuado a la fisiopatología y al pronóstico del paciente.
El motivo de consulta suele ser dolor torácico y se manifiesta en el ECG más frecuentemente sin elevación del segmento ST.
IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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