RESUMEN
El desprendimiento de placenta es clásicamente definido como una separación prematura de una placenta normalmente adherida antes del parto. Está considerada una de las principales causas de sangrado en la segunda mitad del embrazo. Aproximadamente 0.4 a 1% de los embarazos tienen esta complicación, siendo una causa importante de morbimortalidad materna y fetal.
Se presenta un caso clínico de desprendimiento de placenta en una gestante a término, cuyo principal signo de alarma fue la presencia de líquido amniótico sanguinolento tras la rotura de membranas amnióticas en su proceso de inducción de parto. La identificación precoz por parte de la matrona y una rápida actuación por parte de todo el equipo contribuirá a un mejor pronóstico tanto materno como fetal.
Palabras clave
: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, emergencia obstétrica, complicación materna, matrona.
ABSTRACT
Placental abruption is classically defined as the premature separation of a normally attached placenta before delivery. It is considered one of the main causes of bleeding in the second half of pregnancy. Approximately 0.4 to 1% of pregnancies have this difficulty, being an important cause of maternal and fetal morbidity and mortality.
It is presented a clinical case of placental abruption in a full-term pregnant woman, whose main alarm sign was the presence of bloody amniotic fluid after the rupture of the amniotic membranes in her labor induction process. An early identification by the midwife and a rapid action by the entire team will contribute to a better maternal and fetal prognosis.
Keywords
: Placental abruption, obstetric emergency, maternal complication, midwife.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) o
«abruptio placentae»
se define como aquella separación ya sea parcial o completa de una placenta normalmente adherida antes de que se produzca el parto o después de la semana 20 de gestación.
1,2,4
Los hallazgos clínicos principales son sangrado vaginal y dolor abdominal, normalmente acompañado de hipertonía uterina y un registro cardiotocográfico poco tranquilizador
1-9
.
Es una alteración poco frecuente (0.4-1%)
9
, pero es considerada una de las causas más importantes de morbimortalidad materna y perinatal
1-8
. Los riesgos maternos y perinatales que se asocian al desprendimiento de placenta dependen de la gravedad de dicho desprendimiento. Entre los riesgos maternos se incluyen la hemorragia obstétrica, la necesidad de transfusión de sangre, histerectomía de emergencia, coagulopatía intravascular diseminada (CID), insuficiencia renal e incluso la muerte materna. Los riesgos fetales están relacionados con la restricción del crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer, parto prematuro, asfixia y muerte perinatal. La supervivencia o no del feto depende tanto de la gravedad del desprendimiento como de la edad gestacional en la que se encuentre.
4,5,7,8
Actualmente se desconoce la etiología exacta del DPPNI, sin embargo, existe una serie de factores que se asocian con su aparición. Se pueden considerar principalmente tres grupos de factores de riesgo, siendo estos
8
:
Relacionados con el historial de salud y antecedentes obstétricos: tabaquismo, consumo de cocaína durante el embarazo, edad materna mayor de 35 años, hipertensión y haber tenido un DPPNI en un embarazo anterior.
Condiciones del embarazo actual: gestación múltiple, polihidramnios, preeclampsia, descompresión uterina repentina y cordón umbilical corto.
Trauma inesperado en abdomen, como un accidente de tráfico o una caída.
El desprendimiento se produce cuando hay un compromiso de las estructuras vasculares que soportan la placenta. Estas estructuras son las que proporcionan oxígeno y nutrientes al feto. La interrupción del flujo sanguíneo puede verse comprometido debido a la hipertensión o al uso de sustancias o por condiciones que producen un estiramiento del útero.
7,8
La repercusión clínica depende de la extensión de la separación de la placenta y de la ubicación de esa separación.
La hemorragia materna puede ser marginal, oculta o ambas
7
:
Marginal o aparente: separación cerca del borde de la placenta, donde la sangre puede exteriorizarse.
Central u oculta: separación en el centro de la placenta, quedando la sangre queda retenida.
Mixta o combinada: una parte de la separación ocurre cerca del borde y otra parte queda oculta en el área central
El DPPNI se puede clasificar en función de la forma clínica de aparición
7
:
Grado 0 o asintomática
. Diagnosticada al realizar el examen de la placenta en el momento del alumbramiento.
Grado I o leve
. Metrorragia escasa y desprendimiento inferior al 30% de la placenta. Discreta hipertonía. No existen manifestaciones generales. Escasa o nula repercusión fetal.
Grado II o moderada
. Desprendimiento de entre el 30 y el 50% de la placenta. No existen trastornos de la coagulación, y puede haber sufrimiento o muerte fetal.
Grado III o grave
. Desprendimiento superior al 50% de la placenta. Hemorragia importante e hipertonía manifiesta, shock, trastornos de la coagulación, complicaciones maternas graves y muerte fetal
La clasificación de 0 o I generalmente se asocia con una separación marginal parcial; mientras que la clasificación de II o III está asociada con la separación completa o central
7
.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Gestante de 41+3 semanas de gestación que ingresa para inducción del parto por gestación en vías de prolongación.
Anamnesis
Antecedentes personales
: Hipotiroidismo gestacional. Intervenciones quirúrgicas: Cesárea anterior y amigdalectomía. No alergias conocidas.
Antecedentes familiares
: Sin interés
Antecedentes obstétricos y ginecológicos
: Menarquia a los 13 años, fórmula menstrual 4/28, fórmula obstétrica G2C1, siendo la cesárea anterior por no progresión de parto.
Ecografías en rango de normalidad. Exudado vagino-rectal para cultivo de Estreptococo del grupo B negativo.
Serología:
Rubeola inmune, toxoplasmosis no inmune, HBsAg negativo, VIH, Lúes, CMV negativos. Grupo sanguíneo 0+
A su llegada es valorada por el tocólogo de guardia, que decide iniciar la inducción con prostaglandinas para la maduración del cuello del útero. El tacto vaginal que presenta es de un cérvix permeable a punta de dedo, borrado un 30%, consistencia media, posición media, estando la cabeza del bebé sobre el estrecho superior de la pelvis.
Se canaliza vía venosa periférica en miembro superior izquierdo y se coloca dinoprostona 10 mg previo registro cardiotocográfico de media hora. Posteriormente se continua con monitorización continua las siguientes dos horas posteriores a la colocación de la medicación, siendo el registro tranquilizador.
Tras realizar la valoración, pasa a planta donde se realizan registros cardiotocográficos cada 6 horas, donde la gestante pasa a paritorio para valoración del curso de la inducción. Se dan recomendaciones para lo cual debe avisar en planta para su valoración en paritorio, como son romper la bolsa amniótica, hemorragia mayor o igual a regla, pérdida de percepción de movimientos fetales y aumento de la dinámica uterina a 3 contracciones en 10 minutos durante 1 hora.
Evolución
Tras 24h de inducción con prostaglandinas, pasa a paritorio donde se comienza inducción con oxitocina, siendo la exploración vaginal similar a la del día anterior. En el registro cardiotocográfico se observa al feto reactivo, con una frecuencia basal 135 latidos por minuto, variabilidad moderada, ascensos presentes, y ausencia de deceleraciones.
Tras cuatro horas con oxitocina y habiendo conseguido una dinámica regular, se realiza un tacto vaginal en el cual se produce una rotura espontánea de membranas, siendo el líquido amniótico sanguinolento y abundante. Se avisa al tocólogo de guardia. En el registro cardiotocográfico se observa bradicardia fetal con posterior pérdida del latido cardiaco. Se realiza cesárea urgente.
A los 7 minutos nace varón sin esfuerzo respiratorio, latido cardiaco ausente, pálido e hipotónico. Se coloca en cuna de reanimación bajo fuente de calor y se inicia aspiración de secreciones, siendo estas abundantes y sanguinolentas. Posteriormente precisa reanimación tipo III, mediante ventilación no invasiva con presión positiva intermitente.
El recién nacido es trasladado al servicio de Neonatología. El apgar al minuto de vida fue 0, siendo a los cinco minutos 6, y a los diez minutos 8. El resultado del pH de cordón es 7.30 arterial/ 7.37 venoso, lo cual indica un cuadro agudo donde la rápida actuación fue clave para evitar una acidosis fetal.
A su llegada al servicio de neonatología, se le realizan análisis de sangre donde se objetiva anemia fetal. Precisa transfusión sanguínea y posterior tratamiento con hierro en domicilio.
En quirófano se objetivó el desprendimiento de placenta. La gestante pasa a la unidad de reanimación post anestesia, presentando constantes en rango de normalidad, útero contraído y sangrado fisiológico. Tras 3 horas pasa a planta sin incidencias.
Se le informa a la gestante y a su pareja de todo lo ocurrido y se registra en la historia clínica.
A las 48 horas es dada de alta y el recién nacido fue dado de alta 3 días más tarde, precisando tratamiento con hierro oral en domicilio por anemia fetal.
DISCUSIÓN
El DPPNI es una complicación inesperada que se presenta de manera súbita, pudiendo darse en cualquier momento de la segunda mitad del embarazo.
1,3,8
El diagnóstico precoz se considera el gold estándar para conseguir mejores resultados en morbimortalidad tanto materna como fetal. Su identificación es fundamentalmente clínica, caracterizándose por la triada de hemorragia genital, dolor abdominal e hipertonía uterina.
9
En nuestro caso, la hemorragia genital se manifestó con la rotura de membranas amnióticas, no existiendo dolor abdominal ni hipertonía uterina. La rápida actuación del equipo multidisciplinar formado ente otros por matronas, ginecólogos y neonatólogos se considera fundamental para que los resultados maternos y fetales sean lo más satisfactorios posibles.
Cuidados de la matrona
2,6,9
Identificación precoz de la hemorragia, hora de inicio, duración, cantidad, presencia de signos y síntomas asociados como dolor abdominal o hipertonía uterina.
Avisar al equipo de ginecología de guardia
Control de constantes vitales como son la tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura. Control de diuresis.
Canalización de vía venosa periférica si no la tiene y extracción de analítica para valorar hemograma, coagulación y pruebas cruzadas por si fuera necesario transfundir.
Valoración del bienestar fetal mediante registro cardiotocográfico
Preparar a la mujer para una posible cesárea
Controlar el temor ocasionado por la amenaza de muerte fetal, informando en todo momento del estado del bebé y de las actuaciones que se vayan a llevar a cabo.
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
,
Medicina de Urgencias
Etiquetas
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,
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
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embarazo
,
emergencia obstétrica
,
matrona
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