HISTORIA CLÍNICA
Se trata de un paciente varón de 64 años, que acude a nuestra consulta diagnosticado de desprendimiento de retina en el ojo izquierdo desde hace dos días con disminución brusca de la agudeza visual en dicho ojo y que refiere también visión borrosa en el ojo derecho. Como antecedentes personales señala trasplante de hígado hace seis meses por déficit de alfa uno antitripsina y está en tratamiento con prednisona comprimidos desde el trasplante, actualmente con 5 mg/día, y micofenolato de mofetil. También refiere diabetes dependiente de insulina.

EXPLORACIÓN
Durante la exploración se constata una agudeza visual en el ojo derecho de 20/80 y en el ojo izquierdo de percepción y localización luminosa. La tensión ocular en el ojo derecho es de 25 mmHg y en el ojo izquierdo de 12 mmHg. El examen del segmento anterior muestra precipitados queráticos de tamaño intermedio que ocupan toda la superficie endotelial en ambos ojos con la presencia de Tyndall entre una y dos cruces. En el segmento posterior se observa opacidad vítrea densa bilateral simétrica, con vitreítis y pigmento marrón abundante que dificulta la visualización de la retina. Se observa también desprendimiento de retina en el ojo izquierdo de aspecto bulloso, con un posible desgarro a nivel de las 12 horas y adelgazamiento extremo de la retina. Se practica ecografía modo A y B y se observa en el ojo derecho la vitreítis intensa, desprendimiento posterior de vítreo sin presencia de desprendimiento de retina y en el ojo izquierdo desprendimiento posterior del humor vítreo, desprendimiento de retina bulloso que afecta el área macular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debido a la elevada inflamación observada tanto en el segmento anterior como en el posterior, se concluye que se trata de un paciente con una panuveítis bilateral de alto riesgo con desprendimiento de retina en el ojo izquierdo, con aspecto de retinitis necrotizante. Teniendo en cuenta que se trata de un paciente trasplantado con inmunosupresión con micofenolato de mofetil, nos inclinamos por una uveítis infecciosa con retinitis necrotizante que ha provocado desprendimiento de retina en el ojo izquierdo. Debido al alto riesgo de proliferación vitreorretiniana, inflamación posoperatoria en estos pacientes, decidimos realizar cirugía escleral asociada a vitrectomía. Pensando que la Polymerase Chain reaction (PCR) es la mejor prueba que puede detectar el agente infeccioso, se realiza una toma de muestra de humor vítreo en el mismo acto quirúrgico.

TRATAMIENTO
Se practica vitrectomía pars plana con 25 G al inicio de la intervención, utilizando la infusión de aire para conseguir una mayor concentración de humor vítreo y que la muestra sea más rica en agente infeccioso. Posteriormente se cambia la infusión por líquido y se observa un desprendimiento posterior de vítreo muy denso opacificado por el grado de inflamación crónica, y una retina sumamente adelgazada y necrótica en varios focos tanto nasal como temporal, con rotura a las 12 horas. Se introduce perfluorocarbono líquido y aire reaplicando la retina y se practica fotocoagulación con láser alrededor de las zonas de retinitis necrotizante y del desgarro a las 12 horas. Al final de la intervención, teniendo en cuenta los riesgos de proliferación vitreo retiniana (PVR), se practica un recambio por aceite de silicona de 5000 ctsk.
El análisis de la muestra vítrea mediante PCR nos da un título indetectable para herpes simple (HSV), herpes zóster (HZV) y toxoplasma, y el título para citomegalovirus (CMV) de 3 312 290 c/ml. Se inicia tratamiento con valganciclovir oral 900 mg al día durante cuatro semanas. El posoperatorio es satisfactorio, con reaplicación total de la retina. En el ojo izquierdo se observa la retina totalmente aplicada con áreas de blanqueamiento inducido por el láser alrededor de la zona de retinitis necrotizante y la identación circunferencial inducida por la banda. Al cabo de dos meses, se practica la extracción del aceite de silicona y la retina se mantiene en su posición anatómica. La tomografía de coherencia óptica muestra discreta desorganización y atrofia de retina interna y externa, con ausencia de edema macular. La agudeza visual final es 20/40 en el ojo izquierdo. Por lo que se decide cirugía en el ojo contralateral. Se realiza también biopsia vítrea bajo aire y se observan zonas de retinitis necrotizante amplias con bordes activos, pero sin desprendimiento de retina. Se practica vitrectomía completa y fotocoagulación láser verde alrededor de las zonas de necrosis retiniana, y se aprecia también hialinización de los vasos de retina. Debido a la ausencia de desprendimiento de retina en este ojo, se realizó un recambio por una mezcla no expansible de C3F8 en lugar de aceite de silicona. El resultado es negativo a nivel de PCR para HSV, HZV y toxoplasma, y positivo para CMV a un nivel de 14 843 680 c/ml. Debido a ello, se continúa con el tratamiento de valganciclovir oral 900 mg al día.
Se observan todavía restos de gas en la parte superior, se observa la desaparición del gas a las 2 semanas, zonas de retinitis necrotizante rodeadas por láser, a nivel de la mácula edema macular quístico y en el corte horizontal extremo adelgazamiento de la retina en la zona temporal a la mácula donde empieza la retinitis necrotizante. La agudeza visual final es de 20/30 en el ojo derecho.
La clásica retinitis por CMV en el polo posterior con áreas de necrosis/isquemia y hemorragias ha sido profusamente descrita en la literatura1. Sin embargo, la evolución crónica o subaguda de este paciente ha sido descrita de modo reciente como necrosis crónica retiniana en pacientes parcialmente inmunocomprometidos, similar a la observada por el HSV/VZV en pacientes inmunocompetentes2. Los pacientes descritos en la publicación de Schneider et al. presentaban características clínicas similares y estaban en inmunodepresión con micofenolato de mofetil o esteroides. Este cuadro supone una presentación intermedia entre la retinitis clásica del CMV y la retinitis necrotizante del grupo HSV/HZV3.