Paciente de sexo masculino de 29 años de edad, sin antecedentes clínicos de importancia, que consulta por tos irritativa de cinco meses de evolución, sin otros hallazgos al examen clínico y laboratorio de rutina normal.
Se realiza radiografía convencional de tórax frente y perfil, visualizándose en el hemitórax derecho una voluminosa formación de partes blandas, de contornos netos, que se extiende desde el nivel del arco aórtico hasta el diafragma, por lo que se solicita tomografía computada (TC) de tórax con contraste endovenoso para su mejor caracterización, la que evidencia una formación con densidad de partes blandas, de aproximadamente 20 cm, que realza en forma heterogénea tras la administración del contraste endovenoso, en íntimo contacto con el mediastino antero-superior proyectándose al lóbulo superior y medio derechos, comprimiendo y desplazando las estructuras bronquiales y vasculares.

Rx de tórax frente donde se visualiza una voluminosa formación de partes blandas de contornos netos que se extiende desde el nivel del arco aórtico hasta el diafragma. Rx de tórax perfil. La formación descripta ocupa el mediastino anterior y se extiende hacia el mediastino posterior.

Fase sin contraste ev, observándose una voluminosa formación heterogénea en íntimo contacto con el mediastino antero-superior proyectándose al lóbulo superior y medio derechos. Fase con contraste ev que demuestra el realce heterogéneo de la masa y la compresión de las estructuras vasculares. Fase tardía donde se evidencian mejor las áreas hipodensas que podrían corresponder a necrosis. TC de tórax con ventana de parénquima pulmonar, donde se observa desplazamiento y compresión del bronquio fuente derecho y bronquios basales.

Ante los hallazgos de una masa en hemitórax derecho se plantearon los siguientes diagnósticos diferenciales:
Tumores de mediastino anterior:
• Tumor de células germinales
• Sarcoma
• Linfoma

Tumores de pulmón:
• Sarcoma de pulmón
• Carcinosarcoma 

Otros diagnósticos diferenciales de masas en mediastino antero-superior, pero que no concuerdan con los hallazgos y forma de presentación descriptos, incluyen: masas tiroideas, masas tímicas, linfangioma, lipoma, depósito de grasa (obesidad, esteroides).
Por la alta sospecha de tumor germinal, teniendo en cuenta la edad del paciente y los hallazgos tomográficos, se solicita valorar la presencia de marcadores tumorales en sangre, como la alfa-fetoproteína (AFP) y gonadotrofina coriónica humana (B-GCh). Los resultados fueron: AFP = 939 ng/ml (valor normal menor a 7 ng/ml); B-GCh = 922 mUI/ml (valor normal = 0 mUI/ml). El conjunto de masa mediastínica y la elevación de marcadores séricos confirmaron el diagnóstico de tumor de células germinales.
La ubicación en mediastino de estos tumores puede representar enfermedad secundaria a un tumor primitivo gonadal, por lo que se realizó una ecografía testicular, sin visualizarse alteraciones.
Ante estos hallazgos, se inicia tratamiento quimioterápico (esquema BEP: bleomicina-etopósido-cisplatino) debido a que no es necesaria la confirmación histológica.
Con el primer ciclo de quimioterapia desaparecen los síntomas y disminuyen los valores de los marcadores tumorales, solicitándose una TC de tórax con contraste endovenoso de control.

TC de tórax control con ventana de mediastino y parénquima pulmonar luego de dos ciclos de quimioterapia, donde no se observan cambios significativos con respecto a estudio previo.

No se observó modificación del tamaño tumoral por lo que se realizaron dos ciclos más de quimioterapia. Posteriormente, los oncólogos solicitaron una nueva TC de tórax que no mostró cambios con respecto a la anterior y una resonancia magnética (RM) de tórax para valorar invasión de estructuras mediastínicas y planificar cirugía de rescate.

RM de tórax en secuencia T1 axial sin gadolinio donde se observa un claro plano de separación por tejido graso entre la formación tumoral y la vena cava superior, lo que descarta el compromiso de esta última. RM coronal T2 que muestra la masa heterogénea con sectores hiperintensos atribuibles a degeneración quística o necrótica. RM axial T1 con gadolinio en fase temprana: muestra realce predominantemente periférico de la masa y plano de separación con las estructuras venosas, especialmente vena cava superior y vena pulmonar superior.

Se realizó cirugía de rescate, que informa voluminosa formación tumoral de aproximadamente 20 cm en amplio contacto con el mediastino antero-superior que invade el lóbulo superior y medio derechos, con adherencias firmes al mediastino y pared torácica, separada de la grasa mediastínica, pericardio y nervio frénico derecho. Se efectuó la resección de la masa y bilobectomía de pulmón derecho.

Examen macroscópico de la pieza quirúrgica. Pieza de tumorectomía, de 19 x 15 x 8 cm, que incluye lóbulos superior y medio derechos y grasa mediastínica. Presenta superficie externa blanquecina y lisa. En corte se observa masa sólida quística heterogénea, con extensas áreas de necrosis.

El estudio anatomopatológico informó:
Diagnóstico: Tumor germinal mixto maligno (teratoma más carcinoma embrionario): componente maligno residual (20%); componente benigno (25%); áreas de necrosis (40%); fibrosis (15%).


Tinción con H-E, observándose proliferación cartilaginosa central con área de calcificación, rodeada de estroma tumoral fusocelular. Tejido fibroconectivo que rodea a conglomerados de células atípicas indiferenciadas con marcados signos de necrobiosis. Se observa estructura de aspecto vellosecretoria con marcada hialinización.

Veinte días después de la cirugía se realizó TC de tórax de control, no observándose rastros de tumor residual y sin presentar el paciente, hasta la actualidad, signos de recidiva tumoral.

TC control de tórax, con ventana de mediastino y parénquima pulmonar, tres semanas después de la cirugía; en ella se observa derrame pleural derecho con una imagen líquida en proyección del mediastino anterior atribuible a cambios posquirúrgicos, sin evidencia de tumor residual.