Paciente de sexo femenino, con 10 meses de edad, sin antecedentes mórbidos, con inmunizaciones al día y buen desarrollo pondoestatural. Fue internada en el Hospital Sótero del Río, tras múltiples consultas, por un cuadro de una semana de evolución de fiebre hasta 40 °C, decaimiento y rechazo alimentario progresivo. Se apreciaba irritable, febril (39,4 °C), con signos de hipoperfusión sanguínea y rigidez de nuca. Recibió inicialmente NaCl 9‰, en forma enérgica (aproximadamente 100 cc/kg). Dentro de los exámenes destacaban: hematocrito 28%, leucocitos 23.800/mm3 (72% segmentados), recuento de plaquetas normal, PCR 217mg/L (valor normal: < 5 mg/L), sedimento de orina y radiografía de tórax normales, LCR con 11 mg% de glucosa, 2,2 gr/L de proteínas, 15.700 células/mm3 (96% polimorfonucleares y 4% mononucleares). La tinción de Gram directa del LCR evidenció la presencia de cocáceas grampositivas. Se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos con los diagnósticos de meningitis bacteriana aguda y shock séptico donde fue apoyada con ventilación mecánica, mayor aporte de volumen, aminas vasoactivas, dexametasona, ceftriaxona (100 mg/kg/día) y vancomicina (60 mg/kg/día) por la sospecha de etiología neumocóccica, y fenitoína.

A las 24 horas de hospitalización presentó compromiso hemodinámico grave, con aparición de un soplo cardíaco sistodiastólico en el foco aórtico, ritmo de galope y hepatomegalia. Una radiografía de tórax mostraba infiltrado pulmonar bilateral y cardiomegalia. Un ecocardiograma evidenció la presencia de una vegetación (5,5 x 6 mm) en la válvula aórtica, con insuficiencia valvular grave, e imagen sospechosa de perforación del velo coronario derecho. A las 48 horas se informaron cultivos de sangre y LCR positivos para S. pneumoniae (posteriormente tipificado como serotipo 6A) con resistencia intermedia a penicilina (CIM: 0,094 μg/ml), y susceptible a ceftriaxona (CIM: 0,064 mg/ml), por lo cual se suspendió la vancomicina. El cultivo de LCR de control a las 24 horas de iniciado el tratamiento antibacteriano fue negativo. Un ecocardiograma de control mostró una nueva vegetación en el velo anterior de la válvula mitral, engrosamiento del velo aórtico coronario derecho e insuficiencia aórtica severa y mitral leve. Continuó requiriendo apoyo con aminas vasoactivas con lo que se mantuvo relativamente estable. Por persistencia de la fiebre se buscó otros focos (TAC cerebral que no demostró colecciones ni imágenes de infarto) o infecciones intercurrentes (sangre, orina, secreción traqueal) con resultado negativo. Al noveno día, un tercer ecocardiograma mostró persistencia de las vegetaciones y aneurisma del seno de Valsalva, con buena función ventricular. Dado que continuara febril, con imagen de vegetación persistente, aunque con PCR en descenso, se decidió reiniciar vancomicina, agregar anfotericina B deoxicolato y se planteó la resolución quirúrgica.

El undécimo día de hospitalización presentó inestabilidad hemodinámica importante con insuficiencia cardíaca y edema pulmonar agudo y fue trasladada a un centro de referencia para la resolución quirúrgica del cuadro (Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile). En dicho centro hospitalario continuó en malas condiciones generales, con parámetros ventilatorios altos, mal perfundida, taquicárdica, con ritmo de galope y hepatomegalia; una radiografía de tórax confirmó la presencia de edema pulmonar agudo. El ecocardiograma de ingreso corroboró la presencia de vegetación en la válvula aórtica, prolapso moderado de sus velos, perforación del velo coronario derecho y un absceso paravalvular en la raíz aórtica. Se sometió a cirugía cardíaca al día siguiente de su traslado encontrándose una gran dilatación del ventrículo izquierdo, con mala contractilidad, una masa aneurismática en la raíz aórtica (seno coronario derecho), destrucción casi completa de la válvula, pared y raíz aórtica, con perforación de dos velos, y el tercero friable con vegetaciones. Se realizó reemplazo de la válvula aórtica con un homoinjerto, transferencia coronaria, oclusión del aneurisma con parche de pericardio y reconstrucción de la pared de la aorta con pericardio. Se efectuó un ecocardiograma trans-esofágico intraoperatorio en el cual se observó una función ventricular conservada, insuficiencia aórtica mínima y ausencia de absceso residual. Se mantuvo tratamiento con vancomicina, ceftriaxona y anfotericina B deoxicolato, suspendiéndose esta última a las 48 horas de efectuada la cirugía. Evolucionó en forma satisfactoria logrando extubarse al quinto día post operatorio. A la semana se suspendieron las aminas vasoactivas, manteniéndose con digoxina, captopril y furosemida. Evolucionó afebril, por lo que se decidió suspender la vancomicina. En el décimo tercer día post operatorio retornó a su hospital de origen, decidiéndose completar el tratamiento en forma ambulatoria. En controles posteriores, la paciente se encontraba en excelentes condiciones generales, con indemnidad neurológica y buen funcionamiento de su homoinjerto, con insuficiencia aórtica mínima. Finalizó su terapia con ceftriaxona en forma ambulatoria una vez enteradas 6 semanas de tratamiento.