Mujer de 23 años de edad, residente en Celaya, Guanajuato (México), con antecedentes de traumatismo directo por vehículo en movimiento en extremidad inferior izquierda de 5 años de evolución a consecuencia del cual sufre fractura expuesta de tobillo, Gustilo III A. Fue tratada con reducción abierta y fijación interna con osteosíntesis y para cubrir la avulsión de tejidos blandos del talón, se utilizaron injertos cutáneos de espesor parcial.
En el momento de acudir a nosotros, la paciente presenta área cruenta residual y ulceraciones recurrentes en la región del talón debidas a la falta de sensibilidad protectora de la zona de apoyo. Se tomaron biopsias de los bordes y área cruenta de la zona del talón para descartar un proceso de malignidad; el diagnóstico fue de hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Administramos tratamiento antimicrobiano según resultado de cultivo bacteriológico y antibiograma para la erradicación de Staphylococcus Aureus, con aseos quirúrgicos y desbridamiento del tejido de granulación hipertrófico de la región ulcerada hasta lograr obtener resultado bacteriológico negativo de la zona.

Practicamos ultrasonido doppler color identificando vasos poplíteos y tibiales con adecuada perfusión, sin datos de compromiso vascular periférico, por lo cual se planeó realizar un cambio de cobertura cutánea de la zona del talón con un colgajo sural reverso neurosensitivo.
El colgajo fue diseñado sobre el tercio posterior de la pierna, 5 cm. por debajo del hueco poplíteo, identificado el eje del pedículo neurovascular con una incisión de 1 cm. y posteriormente centrando el colgajo sobre las estructuras hasta lograr tomar una isla circular con un diámetro de 11 cm. de acuerdo al área cruenta del talón que necesitábamos reconstruir. Las estructuras neurovasculares fueron ligadas y seccionadas distalmente sobre el borde cefálico de la isla fasciocutánea. Continuamos la incisión en el borde inferior del colgajo en zig-zag y llevamos a cabo disección subfascial de colgajo a nivel de los músculos gastrocnemios empleando magnificación con lupas de 2.5 X, disecando el pedículo con un ancho de 3.5 cm de tejido subcutáneo y la inclusión del nervio y de la arteria sural y de la vena safena menor, rotando el colgajo 180 grados, 5 cm proximal al maléolo lateral. Colocamos un injerto de piel de espesor parcial de 14 mm. de pulgada tomado de la superficie anterolateral del muslo izquierdo sobre el pedículo y la zona donante del colgajo.

El colgajo cursó con adecuada evolución, sin datos de congestión venosa o de irrigación arterial, de tal manera que 15 días más tarde iniciamos la ligadura intermitente (retardo mecánico) de las estructuras neurovasculares contenidas en el pedículo con un drenaje tipo Penrose de ¼ de pulgada de forma intermitente, iniciando con periodos de 2 minutos cada 4 horas, en los cuales se tomaba como parámetro el cambio de coloración y de temperatura de la isla fasciocutánea del colgajo, así como el dolor referido por la paciente. Estos periodos de retardo para favorecer la neovascularización fueron aumentando en tolerancia por parte de la paciente, por lo que fuimos incrementándolos paulatinamente de 5 minutos cada 4 horas, a 10 minutos cada 6 horas y así hasta 20 minutos cada 6 horas; todo ésto entre los días 15 a 21 de postoperatorio.

El día 22, procedimos a realizar la sección del pedículo preservando toda la longitud de 20 cm del nervio sural, con coaptación epineural término-terminal hecha con nylon 8-0 del muñón proximal del nervio hacia el nervio peroneo medio en la superficie ánterolateral del pie.

La paciente fue egresada a su domicilio sin complicaciones a los 30 días de postoperatorio para continuar su seguimiento de manera ambulatoria. Cabe aclarar que la paciente fue tratada intrahospitalariamente debido a la lejanía de su lugar habitual de residencia y atendiendo a su propia petición.