RESUMEN
Mujer de 96 años que acude al servicio de urgencias con la UVI móvil por presentar cuadro de insuficiencia respiratoria grave. Tras valoración médica, se decide ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos dada la gravedad clínica que presenta.
PALABRAS CLAVE
IRA, gafas nasales de alto flujo, disnea, asma bronquial
ABSTRACT
A 96-year-old woman who goes to the emergency department with the mobile UVI for presenting severe respiratory failure. After medical evaluation, admission to the Intensive Care Unit is decided given the clinical severity it presents.
KEYWORDS
IRA, HIGH FLOW NASAL GLASSES, Dyspnea, bronchial asthma
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 96 años de edad que presentó el día 2-12-19 un cuadro de disnea y posible catarro que fue tratado con broncodilatadores, con mejoría parcial. El 12-12-19 nuevo cuadro de insuficiencia respiratoria y secreciones que fue tratado con amoxiclavulánico + broncodilatadores + corticoides, con mejoría. Actualmente presenta ligera disnea a mínimos esfuerzos, que se incrementa el jueves, y hoy viernes por presentar a las 13 horas un cuadro disnea en reposo que ha ido empeorando. Avisan al Centro de Salud, que objetiva disnea importante.
EXPLORACION EN CENTRO DE SALUD
–  Sat 82%
– FR 44
– 38ºC
– TA 150/90.
Se avisa al 061, que objetivan paciente con signos de insuficiencia respiratoria grave.
EXPLORACIÓN A LA LLEGADA DE LA UVI MÓVIL
–  FR 42 rpm
– Respiración abdominal, disnea y VM FiO2 40% con sat 95%
– ECG en taquicardia sinual a 120 lpm.
Se le administra Actocortina 200 mg + Venmtolin 1 mg en Hudson + Urbason 80 mg iv y eufilina 200 mg, sin mejoría. Es llevada a Urgencias donde persiste en situación de insuficiencia respiratoria, destacando taquipnea (48 rpm) y sat 90% tras oxigenoterapia. Destacando en la analítica leucocitosis de 13400 con neutrofilia, LDH 346, PCR 8,3 y en la Rx de tórax se objetiva condensación en base pulmonar izquierda. Se administra broncodilatador + 20 mg de furosemida + antibioterapia + corticoide, sin mejoría del cuadro. Se realiza valoración y se decide ingreso en UCI.
Desde Urgencias se ha realizado hemocultivo + antigenuria en orina + frotis nasal para búsqueda de gripe. Primeras 15 horas de evolución por cuadro de insuficiencia respiratoria grave (hipoxémica + consolidación alveolar de predominio en base izquierda). Al ingreso necesidad de GNAF con FiO2 100% y 50 litros para mantener sat 96%, en tratamiento empírico con olsetamivir + piperacilina/tazobactam, y tto diurético y bolus de furosemida. Inicialmente presenta diuresis abundante con mejoría de la oxigenación, pudiendo disminuir la FiO2 a 0’5.
ANAMNESIS
Antecedentes personales:
– Asma extrínseco
– Sin alergias medicamentosas
Tratamiento previo
– Symbicort
DIAGNÓSTICO
Cuadro de insuficiencia respiratoria grave
EVOLUCIÓN EN UCI /
SITUACIÓN ACTUAL
– Neurológicamente: Consciente, orientada y colaboradora
-Respiratoriamente: Persiste con insuficiencia respiratoria: GNAF 80% 40 lpm, con sat 95% (pa/FiO2 100: pH 7,49,pCO2 44,pO2 84). Ligera mejoría del infiltrado basal izquierdo. Taquipnea a 32 rep/min con ligera descoordinación toraco-abdominal. Hoy a la auscultación sibilancias en hemitórax derecho.
-Hemodinámica: Estable hemodinámicamente: TA 122/77  y  taquicardia 103-111 lpm.  Diuresis 2875 y BH -2292 ml. Creatinina 0’8 mg/dl. Na 135 mEq/L.
-Abdomen: Blando y depresible. Dieta absoluta. Glucemias en rango
-Afebril. Leucocitos 11700/mm3. Hb 13,5 g/dl.  Coagulación normal.
PLAN A SEGUIR
– Evolutivo respiratorio
– Asocio broncodilatador y corticoides.
– Antigenuria Legionella y neumcoco (pendiente)
-RZ (pendiente)
-Gripe A: pendiente.
-Hemocultivo: pendiente.
– Antibiótico: Olsetamivir: inicio 27-12 ; fin. Tazocel: inicio 27-12
CONCLUSIONES
La insuficiencia respiratoria aguda supone una de las causas más frecuentes de ingreso en los servicios de Medicina Intensiva y la oxigenoterapia sigue constituyendo una terapéutica de primera línea en el manejo de estos pacientes. El síndrome de dificultad respiratoria aguda ocurre cuando se acumula líquido en los sacos de aire elásticos y diminutos (alvéolos) de los pulmones. (1) El líquido impide que los pulmones se llenen con suficiente aire, por lo tanto, llega menos oxígeno al torrente sanguíneo. Esto priva a los órganos del oxígeno que necesitan para funcionar. Los signos y síntomas del síndrome de dificultad respiratoria aguda pueden variar en intensidad, según la causa, la gravedad y si existe alguna enfermedad cardíaca o pulmonar de fondo. La causa mecánica del síndrome de dificultad respiratoria aguda es la pérdida de líquido de los vasos sanguíneos más pequeños de los pulmones que va hacia los pequeños sacos de aire donde se oxigena la sangre. (2) Normalmente, una membrana protectora mantiene el líquido en los vasos sanguíneos. Sin embargo, una enfermedad o una lesión graves pueden causar daños en la membrana y producir la pérdida de líquido característica del síndrome de dificultad respiratoria aguda. (3)
Una reciente alternativa es la oxigenoterapia de alto flujo (OAF), que permite suministrar un flujo de gas de hasta 60L/min mediante unas cánulas nasales de silicona, con el gas suministrado acondicionado a nivel de temperatura y humedad ideales (37°C y 100% de humedad relativa). (4) La utilización de la OAF permite una mejora en la oxigenación por una serie de mecanismos distintos, como son la disminución de la dilución del oxígeno administrado con el aire ambiente, la disminución del espacio muerto, el aumento del volumen circulante y la generación de presión positiva en la vía aérea (CPAP). (5) También podría producir efectos beneficiosos a nivel hemodinámico, mejorar la capacidad para la realización de esfuerzos e incrementar el bienestar, y gracias a la humidificación activa del gas administrado, mejorar el transporte mucociliar. (6)
BIBLIOGRAFIA
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S. Food and Drug Administration. Medical devices. FDA Public Health Notification: Precautions in Using the Reintroduced Vapotherm®> 2000i [Respiratory Gas Humidifier] System [consultado 16 Mar 2015]. Disponible en: http://www.medintensiva.org/en-the-role-high-flow-oxygen-therapy-articulo-S2173572715000624
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Neumología
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