Delirium en el posoperatorio de una prótesis de rodilla. Diagnóstico del delirium

Resumen
Varón de 78 años con enfermedad de Parkinson, intervenido de forma programada de prótesis de rodilla, presenta cuadro confusional agudo en el posoperatorio asociado a mórficos y antiparkinsonianos, con desenlace fatal no esperado. La identificación de los pacientes de riesgo y de las causas precipitantes del delirium, así como la instauración de medidas preventivas, son imprescindibles para mejorar la mortalidad y las complicaciones asociadas.

Introducción
El delirium o síndrome confusional agudo es una alteración del estado mental, caracterizado por la alteración de la consciencia, las funciones cognitivas o la percepción de inicio agudo y curso fluctuante. Se presenta un caso de delirium en el posoperatorio con desenlace fatal.

Caso clínico
Varón de 78 años que ingresa programado en traumatología para cirugía de prótesis de rodilla derecha como tratamiento de artrosis. Como antecedentes, cabe señalar hipertensión arterial bien controlada, dislipidemia en tratamiento y enfermedad de Parkinson sin deterioro cognitivo. Su tratamiento habitual es enalapril, 20 mg/día, simvastatina, 20 mg/día, levodopa/carbidopa, 100/25 mg/8 h, y pramipexol, 0,18 mg/8 h, paracetamol y metamizol.

El día del ingreso se realiza la cirugía de sustitución sin complicaciones inmediatas. En planta de hospitalización el paciente está hemodinámicamente estable, afebril; se inicia tratamiento con paracetamol, metamizol y PCA con bomba de morfina 0,5 mg/ml para autoadministración de bolos, de la que requirió 2 bolos en 10 horas. La primera noche del posoperatorio presenta cuadro de confusión, agitación psicomotriz y desorientación.

Discusión
El delirium es la complicación más frecuente del posoperatorio del paciente anciano. Tiene múltiples formas de presentación, desde una situación letárgica o hipoactiva a una importante agitación. Se suele iniciar en el primer o segundo día de ingreso y su duración oscila desde horas hasta días y meses.

Manifestaciones clínicas. En el delirium la alteración cerebral es aguda, transitoria y fluctuante, se desarrolla en un corto período de tiempo y se caracteriza por una alteración del nivel de consciencia y cognitivo. El delirium se clasifica según el nivel de actividad motora en hipoactivo e hiperactivo.

Diagnóstico. Se basa en la anamnesis y exploración física. Para confirmar el diagnóstico ante un paciente con sospecha de delirium se utilizarán los criterios DSM-IV-TR y el CAM (Confusion Assessment Method) que es más sencillo y práctico para su uso.

Criterios Confusion Assessment Method (CAM)
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
2. Alteración de la atención
3. Pensamiento desorganizado
4. Alteración del nivel de consciencia

Criterios DSM-IV TR para el diagnóstico de delirium
A. Alteración de consciencia con reducción de la capacidad de focalizar, mantener o cambiar la atención
B. Cambios en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteraciones de lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo
C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día
D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, por intoxicación o abstinencia de sustancias o debido a múltiples etiologías

Bibliografía
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