MANEJO DE LA INFORMACIÓN Y MALAS NOTICIAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

RESUMEN

Motivo de consulta
Nuestro paciente, consulta en Atención Primaria tras intervención quirúrgica de urgencia para aportarnos informes de actuación hospitalaria y de su situación actual.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Nos encontramos ante un hombre de 57 años, casado y con tres hijos, sin antecedentes personales de interés. En la actualidad el paciente se encuentra con dificultad para dormir, con miedo al diagnóstico reciente.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Perteneciente a una familia nuclear normofuncionante, desde el primer momento recibió apoyo familiar y social, principalmente de su esposa (cuidadora principal).

Plan de acción y evolución
En base a la comunicación de malas noticias, decidimos aplicar el protocolo de Buckman. En las visitas al Centro de Salud, se minimizaban o suprimían los posibles errores en cuanto a la transmisión de la información desde Atención Primaria. Hemos recibido autorización explícita del paciente, quedando registrada en su historia clínica.

Conclusiones
Nuestro propósito es hacer más comprensible su estado al paciente desde Atención Primaria, para ello, es fundamental el papel de los profesionales de Atención Primaria cómo facilitadores de la información y evitando posibles confrontaciones por la falta de coordinación interniveles.

Palabras clave
Comunicación, gestión de la información, continuidad de la atención al paciente.

CASO COMPLETO

El paciente, consulta en Atención Primaria tras intervención quirúrgica de urgencia para aportarnos informes de actuación hospitalaria y de su situación actual. Ha sido sometido a nefrectomía radical tras acudir a Urgencias e ingreso con sospecha de Colecistitis aguda. Tras leer informes y confrontar la información que había recibido el paciente, se ve que ha sido sometido además a una nefrectomía (secundaria a tumoración), a una resección parcial duodenal y de ganglios peritoneales; algo de lo que el paciente no era aún consciente. Además de la actuación de Urología, el Servicio de Cirugía también había participado. Se le realizó colonoscopia como prueba complementaria sin que el paciente supiese el motivo exacto, se imaginó que era parte del proceso asistencial. Decidimos aplicar el protocolo de comunicación de malas noticias de Buckman. Se comienza por la primera etapa (evaluar el estado emocional del paciente); y, tras ello, con la segunda (averiguar cuánto sabe el paciente, su impresión real y su nivel educacional).

Tabla 1. Protocolo Buckman
Primera etapa Prepara el contexto físico más adecuado (momento más adecuado y pequeña evaluación estado emocional Segunda etapa Averiguar cuánto sabe el paciente (preguntas indirectas abiertas y escucha activa) Tercera etapa Encontrar lo que el paciente quiere saber (esperar a que el enfermo sea el que pida más información) Cuarta etapa Compartir la información (si ha expresado su interés- Doble papel de la información: conocer proceso y realiza r un diálogo terapéutico) Quinta etapa Responder a los sentimientos del paciente. (Identificar y reconocer las reacciones de los pacientes; silencias, empatía no verbal, escucha) Sexta etapa Planificación y seguimiento del proceso (atento a problemas o preocupaciones del enfermo y movilizar apoyo familiar y/o social)

Estrategias utilizadas Comprobar la asimilación frecuentemente con resumen final y estado emocional tras la entrevista. Información de los allegados importante de cara al seguimiento.

Enfoque individual
En la actualidad el paciente se encuentra con dificultad para dormir, con miedo al diagnóstico reciente y asimilando la información de Urología y Cirugía. Entre sus antecedentes familiares destaca trombosis venosa profunda (TVP) en su madre, y fallecimiento del padre por infarto agudo de miocardio (IAM) en 2010. No presenta antecedentes personales de interés. No toma la medicación habitual.

Enfoque familiar
En la figura 1 se observa el genograma familiar del paciente. Con respecto a su estructura familiar, se trata de una familia nuclear con parientes próximos (dos individuos con o sin sus hijos y con la madre viviendo en su misma localidad). Su Ciclo Vital Familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa IV o de Contracción (desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo hace el último hijo); y según el modelo de Duvall y Medalie, plataforma de colocación (los hijos ya han comenzado a salir de casa). No se realizó Apgar familiar ya que desde el primer momento recibió apoyo familiar y social, principalmente de su esposa (cuidadora principal).

Seguimiento
En las visitas al Centro de Salud, se minimizaban o suprimían los posibles errores en cuanto a la transmisión de la información desde Atención Primaria, donde se explica por qué había sido necesario resecar parte del duodeno y realización de colonoscopia. En citas posteriores, procedimos a continuar con la tercera fase de Buckman (encontrar lo que el paciente quiere saber) en la que el paciente nos preguntó acerca de los detalles de su enfermedad y posibilidades de tratamiento para tomar una decisión en consecuencia. La más importante fue la cuarta etapa (compartir la información), ya que se comprobó que el paciente no conocía todo lo sucedido. Este fue el momento en que el paciente realmente fue consciente de que la tumoración estaba extendida. En la quinta fase, se puso en marcha mecanismos, como “silencios en la escucha” y “empatía no verbal”. En la anamnesis, el paciente se encontraba con dificultad para concentrarse, con anhedonia y necesidad de conocer más; todo ello enmarcado dentro de la reciente intervención. La exploración física no presentó hallazgos de interés. Secundariamente, en base a la sintomatología que el paciente comentaba, y según el método clínico de toma de decisiones diagnósticas de Riegelman, se plantean los siguientes diagnósticos diferenciales: - Trastorno Ansiedad - Trastorno Depresión - Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo - Trastorno Adaptativo

Se ha elegido el protocolo de las fases de Buckman, en relación a la comunicación de malas noticias. En función del mismo, se encontraría en la sexta fase, (planificación y seguimiento del proceso), en la que el equipo se ofreció a lo que necesitase, ya fuese la medicación que precisara, consejos sobre higiene del sueño, y movilización del apoyo familiar y social.

Plan acción
En base a la comunicación de malas noticias, se consiguió establecer una relación de confianza con el paciente, permitiendo que él mismo preguntara cualquier duda que no fuese capaz de entender y relatase su estado de ánimo, sus preocupaciones e inquietudes. En posteriores consultas al paciente, se le pautó Lorazepam 1mg, en caso de insomnio, además de medidas higiénico-dietéticas del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). En su núcleo familiar destaca como principal apoyo su esposa; y como dificultad, explicar a su hijo menor lo que le había ocurrido.

Evolución
Poco a poco fue tomando conciencia de la enfermedad que se le había diagnosticado y de las actuaciones que se le habían realizado, y otras que podrían plantearse en el futuro. Se encontraba más animado, haciendo ejercicio físico, saliendo con sus amigos y apoyándose en su mujer y sus hijos. Precisa medicación para el insomnio de manera esporádica.

Conclusiones
El manejo de la información es algo esencial desde Atención Primaria, ya que muchas veces el paciente no comprende lo que aparece en los informes, y ahí es donde entra nuestra labor como facilitadores de la comunicación e información. A destacar, sobre todo, que se tuvo que minimizar la iatrogenia producida, por no explicar al paciente que además de una nefrectomía, se le había resecado duodeno y ganglios peritoneales; con lo que a veces se puede caer en la tentación de criticar la atención hospitalaria y crear un ambiente de hostilidad entre el paciente y el especialista hospitalario; por lo que también se actúa como de mediador. Por último, resaltar la indicación del protocolo de las fases de Buckman, fundamental en las actuaciones del médico de familia y que puede servir de guía.