Anamnesis
Varón de 48 años de edad, sin antecedentes médicos de interés que, después de un vuelo transatlántico, acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de mareo brusco con sensación de giro de objetos, náuseas y vómitos. Refería, además, cefalea occipital izquierda de una semana de evolución, que describía como punzante y sorda, de leve-moderada intensidad. El dolor no se modificaba con cambios posturales ni maniobras de Valsalva, no le despertaba por la noche pero respondía solo parcialmente a analgesia con antiinflamatorios no esteroideos. El paciente relacionaba la cefalea con una contractura cervical postural previa, por la cual su acompañante le había manipulado la zona con masajes manuales y presión durante el vuelo.

Durante las siguientes horas de su estancia en Urgencias, el paciente sufre un empeoramiento clínico progresivo, con aparición de dificultad para la deglución y somnolencia, motivo por el cual se solicita valoración urgente por Neurología.  Examen físico A su llegada a Urgencias el paciente se encontraba levemente hipertenso (146/96 mmHg), con la frecuencia cardiaca dentro de los límites normales y afebril. En la exploración general, las carótidas latían simétricas y sin soplos, y la auscultación cardiopulmonar era normal. Las exploraciones neurológica y vestibular no ponían de manifiesto ninguna alteración destacable.
En el momento de nuestra valoración, 7 horas después de su llegada a Urgencias, el paciente se encontraba con mal estado general, sudoroso, pálido y con tendencia al sueño, aunque despertaba fácilmente al estímulo verbal. El lenguaje era normal. Las pupilas eran simétricas y reactivas. No se objetivaban trastornos oculomotores ni asimetría facial. Presentaba disfagia severa, con imposibilidad para deglutir su propia saliva, y leve disartria. El reflejo nauseoso estaba conservado. No tenía déficit motor ni sensitivo pero destacaba importante dismetría de las extremidades izquierdas en las maniobras dedo-nariz y talónrodilla. Los signos meníngeos eran negativos.



Pruebas complementarias
• A su llegada al Servicio de Urgencias se solicitaron analítica de sangre, electrocardiograma y radiografía de tórax, que resultaron normales.
• Con el empeoramiento clínico, se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal urgente, que evidenció una hiperdensidad en la arteria vertebral izquierda.
• Tras la valoración por parte de Neurología, se completó el estudio radiológico con: angio- TC de troncos supraaórticos, objetivándose una imagen compatible con disección de la arteria vertebral izquierda con trombosis parcheada en su recorrido ascendente, y una TC de perfusión cerebral, observándose un área de hipoperfusión en el territorio de la arteria cerebelosa postero-inferior.
Tomografía computarizada craneal simple: hiperdensidad en la arteria vertebral izquierda. Tomografía computarizada de perfusión cerebral: disminución del flujo sanguíneo cerebral en la periferia del hemisferio cerebeloso izquierdo (territorio PICA izquierda), sugestivo de isquemia en dicha localización. Angio-TC de troncos supraaórticos. Se visualizan defectos de repleción segmentarios, cortos, en el recorrido ascendente de la arteria vertebral izquierda. El segmento trombosado más largo se evidencia a nivel del agujero magno (compárese con la arteria vertebral contralateral).

Diagnóstico
Disección de la arteria vertebral izquierda secundaria a manipulación cervical.

Tratamiento
Durante la realización de las pruebas radiológicas el paciente continúa empeorando, con aparición de nistagmo multidireccional, hemihipoestesia izquierda y paresia del miembro superior izquierdo. Ante la progresión clínica, se decide realizar fibrinólisis intravenosa con rtPA, a dosis de 0,9 mg/kg, 11 horas después del inicio de los primeros síntomas. El tratamiento transcurre sin incidencias y consigue detener el deterioro neurológico.


Evolución
El paciente ingresa en la Unidad de Ictus durante 48 horas y pasa posteriormente a la planta de Neurología, donde experimenta una mejoría clínica progresiva significativa. En la TC de control a las 24 horas se apreciaban infartos de aspecto agudo-subagudo en ambos lóbulos cerebelosos, más extensos en el lado izquierdo, pero en la angio-TC se evidenció la resolución de los defectos de repleción de la arteria vertebral izquierda. A los 11 días de su ingreso, el paciente es dado de alta con leve ataxia de la marcha que le permite caminar sin ayuda (Rankin 1) y tratamiento preventivo antiagregante con clopidogrel.