Varón de 40 años que consultó de urgencias por dolor abdominal. Hipertenso tratado con betabloqueantes, fumador importante y consumido habitual de analgésicos opiáceos desde hacía tres años por ureterolitiasis de repetición. Refería cuadro de dolor abdominal de dos días de evolución con posterior aparición de diarreas sin productos patológicos y distensión abdominal, que lo obligan a consultar de urgencias. A su llegada se encontraba consciente con importante grado de ansiedad y deshidratación. Exploración abdominal con distensión generalizada, defensa e irritación peritoneal sobre todo en hipogastrio y fosa iliaca derecha. Elevación de parámetros de fase aguda en la analítica. La TAC mostró un apelotonamiento de asas intestinales con líquido entre las mismas a nivel de la fosa iliaca derecha secundario a posible proceso apendicular. Con tal diagnóstico fue sometido a intervención quirúrgica urgente encontrándose una dilatación intestinal generalizada y apéndice cecal normal. Dos segmentos pálidos en yeyuno y en sigma con pared engrosada y sensación de "acartonamiento" y en el íleon, asas emplastronadas conformando un ovillo con áreas de microperforación y mesos engrosados y congestivos. Se decidió resección del íleon afectado con anastomosis primaria. Se realizaron serologías, pruebas de autoinmunidad para lupus y síndrome de Behcet, estudios de hipercoagulabilidad, y coprocultivos incluida detección de toxina de Clostridium difficile, siendo todos negativos. Finalmente el estudio histológico de la pieza descartó enfermedad inflamatoria intestinal y confirmó la existencia de necrosis hemorrágica en serosa y subserosa, esteatonecrosis con signos de isquemia y flebitis necrotizante. El diagnóstico final es de enteritis isquémica asociada a drogas o tóxicos, descartándose la secundaria a vasculitis o la enfermedad veno-oclusiva, por la ausencia de signos clínicos y analíticos típicos de la enfermedad. El interrogatorio minucioso al paciente puso en evidencia el consumo de cocaína en los días previos a la consulta y la valoración psiquiátrica por cuadros repetidos de agitación que confirmó la existencia de síndrome de deprivación a opiáceos.
La evolución posterior cursó empeoramiento clínico que obligó a relaparotomía, con la resección de asa isquémica a nivel de yeyuno medio; el sigma seguía mostrando palidez y engrosamiento parietal sin signos de isquemia o perforación. Las pruebas histológicas coincidieron con las previas. Evolución posterior con sepsis por Cándida, infección grave de la herida quirúrgica con flora mixta y fistulización a nivel de la zona media de la laparotomía con drenaje fecaloideo de escaso débito. El enema opaco y el tránsito baritado demostraron fistula compleja con doble trayecto en Y desde la anastomois yeyunal hacia sigma y desde este a piel. Una vez controlado el cuadro infeccioso el paciente fue dado de alta hospitalaria comprobándose descenso progresivo del débito fistuloso, hasta hacerse ocasional. La colonoscopia demostró la existencia de zona ulcerada con inflamación crónica a nivel de rectosigma. La situación clínica actual del paciente es buena, con normal funcionamiento intestinal y abandono total del consumo de cocaína y analgésicos opiáceos.