Mujer de 40 años HIV+, diagnosticada hace 4 años durante un embarazo (único momento en el que recibió tratamiento antirretroviral), que acude al hospital por presentar insuficiencia respiratoria de dos semanas de evolución. En la exploración inicial se observó tos seca, crepitantes en ambas bases y febrícula. La paciente no presentó otros antecedentes de interés, enfermedades respiratorias en familiares cercanos, ni viajes recientes. No se evidenciaron adenomegalias, insuficiencia cardiaca o troboembolismo venoso profundo. En el último control, 6 meses previos al ingreso, presentó 49 5 x 106/L CD4 (33%) y una carga viral de 51.000 copias. Al ingreso, estas cifras fueron de 129 x 106/L CD4 (16%) y 330.000 copias.
La evolución inicial fue tórpida, con dificultad respiratoria progresiva. La radiografía de tórax mostró una imagen con un patrón reticular-intersticial, y la gammagrafía pulmonar descartó un tromboembolismo pulmonar. Se recogieron muestras de esputo y se realizó una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL). Se inició cotrimoxazol + levofloxacino por vía intravenosa, pero ante el hallazgo posterior de P. jirovecii en el BAL, se retiró la quinolona. A las 24 h del inicio del tratamiento antibiótico la paciente mejoró notablemente, disminuyó la demanda de O2 y en el sexto día se pasó el tratamiento a vía oral. A los 11 días, apareció una erupción cutánea eritematosa en espalda y cuello, no pruriginosa, junto con fiebre de 39o C. Ante el cuadro sugestivo de reacción alérgica se suspendió la administración de cotrimoxazol y se pasó a pentamidina IV. Sin embargo, ante la buena evolución de la neumonía y la desaparición del rash y la fiebre a las 48 h, se valoró la posibilidad de administrar trimetroprim y dapsona oral, como alternativa a cotrimoxazol, con el objetivo de plantear la continuación del tratamiento de forma ambulatoria. Sin embargo, a las 24 h de la administración de dapsona, la paciente volvió a presentar el rash morbiliforme y fiebre, por lo que se retiró el tratamiento oral y finalizó el tratamiento con pentamidina IV hasta completar 21 días.