RESUMEN
La mastocitosis es un grupo heterogéneo de enfermedades que ocurre cuando se acumulan demasiados mastocitos en la piel y/o en los órganos internos como el hígado, bazo, medula ósea y el intestino delgado. Los mastocitos son un tipo de glóbulo blanco y son células importantes para mediar las respuestas de hipersensibilidad. Se encuentran fijas en los tejidos y se ubican en los espacios perivasculares de la piel, pulmones e intestino. En la superficie de los mastocitos se encuentran receptores de IgE, que se unen a antígenos específicos. Una vez activadas, estas células liberan mediadores con actividades fisiológicas que son importantes para mediar las respuestas de hipersensibilidad.
Palabras clave
mastocitosis sistémica, dolor agudo, histamina
Abstract
Mastocytosis is a heterogeneous group of diseases that occurs when too many mast cells accumulate in the skin and/or in internal organs such as the liver, spleen, bone marrow, and small intestine. Mast cells are a type of white blood cell and are important cells in mediating hypersensitivity responses. They are fixed in the tissues and are located in the perivascular spaces of the skin, lungs, and intestine. On the surface of mast cells are IgE receptors, which bind to specific antigens. Once activated, these cells release mediators with physiological activities that are important in mediating hypersensitivity responses.
Keywords
systemic mastocytosis, acute pain, histamine
Introducción
Las mastocitosis son un grupo heterogéneo de enfermedades del sistema hematopoyético poco frecuentes y por lo general de buen pronóstico. Se caracteriza por la proliferación de mastocitos o células cebadas y su posterior acumulación en uno o varios tejidos. Se ha establecido carácter clonal por la demostración de mutaciones del c-kit (receptor del stem cell factor) en la gran mayoría de los pacientes adultos. Los tejidos más frecuentemente afectados son la piel, el tubo digestivo y la medula ósea. Su prevalencia es baja aunque no se cuentan con datos exactos. Fue descrita inicialmente en 1869 como una urticaria crónica que dejaba manchas, ya en 1949 se describió el primer caso de afectación multiorgánica.
Conceptos básicos
Los mastocitos derivan de sus progenitores hematopoyéticos y su principal factor de crecimiento es el factor de células stem. Están destinados a residir en tejidos periféricos como la piel, pulmón e intestino, se originan de la medula ósea y circulan en sangre para luego depositarse en los diferentes tejidos donde se diferencian y maduran.
Son múltiples las citoquinas y los factores que contribuyen a la mastopoyesis. Una citoquina fundamental en este proceso es el factor de las células stem (CSF). Éste induce el desarrollo de los mastocitos a partir de sus progenitores y promueve su diferenciación terminal y su maduración. Los efectos del receptor de células stem sobre los mastocitos y sus progenitores está mediado a través de KIT, un receptor transmembrana del tipo de tirosin-kinasa. Por todo esto, se sabe que CSF y KIT son unas moléculas críticas en la regulación del desarrollo de los mastocitos, su proliferación y su supervivencia. Por este motivo, las mutaciones que impliquen una ganancia de función en el gen
c-kit
se asocian con un mayor crecimiento de los mastocitos. Estas mutaciones, se identifican con frecuencia en los pacientes con mastocitosis sistémica (8-10).
Clasificación
Desde un punto de vista práctico se pueden distinguir dos tipos de mastocitosis: los que debutan en la infancia y aquellos que comienzan en la edad adulta. Las formas pediátricas suelen afectar la piel y su pronóstico es variable. En adultos las formas localizadas exclusivamente a la piel son raras y se suele manifestar como mastocitosis sistémica. En la mayoría de los pacientes, cerca de un 80% la mastocitosis solo afecta a la piel, sin embargo, el resto de los casos puede estar infiltrada la medula ósea, el bazo, los ganglios y el tracto gastrointestinal.
Fisiopatología y clínica
En humanos, los gránulos de secreción de los mastocitos contienen altas cantidades de triptasa, histamina, heparina, quinasa y gránulos de proteoglicanos de condroitín sulfato. La clínica de la mastocitosis se debe a que los tejidos están ocupados por la masa de mastocitos y estos reaccionan mediante fibrosis y liberación de sustancias activas que actúan a nivel local (produciendo urticaria, dolor abdominal, cólico, gastritis) y a nivel sistémico (produciendo cefalea, prurito, colapso vascular o rubefacción).
Mastocitosis pediátrica
En la mayoría de los casos, las lesiones aparecen durante los primeros 6 meses de la vida. Se inician en tronco y se van extendiendo hacia las extremidades. Existen diversas formas de presentación tópica, el mastocitoma solitario que es la forma más frecuente y se trata de una placa de coloración rojiza que se hace más evidente con el rascado (signo de Darier), formas maculopapulares de pequeño tamaño y coloración parduzca, formas nodulares que pueden ser difusas y la mastocitosis cutánea difusa no pigmentada que cursa con ampollas en tronco. Los síntomas más frecuentes generalmente están relacionados con la liberación de mediadores que suele estar en relación con la exposición a algún desencadenante. El síntoma más frecuente es el prurito generalizado y puede haber también crisis de enrojecimiento facial (Flushing). Entre los síntomas gastrointestinales se pueden destacar la epigastralgia, náuseas, dolores tipo cólico y diarrea.
Mastocitosis del adulto
En las formas no agresivas, la lesión cutánea al igual en los niños se presenta en el 90% de los casos. La lesión más frecuente en el adulto es la maculopapular y nodular, adicionalmente, puede presentar telangiectasias. En las formas no agresivas, la hepatomegalia y esplenomegalia son raras, mientras que la malabsorción es bastante frecuente. Las reacciones anafilácticas mediadas o no por inmunoglobulina E se han descrito en 22% de las formas del adulto. En los casos en los que la anafilaxia suele ser la primera manifestación, no suelen presentar manifestaciones cutáneas. En la mayoría de los casos se logra identificar un desencadenante, sin embargo, muchos casos se consideran idiopáticos.
Factores desencadenantes
Agentes físicos: calor, frio, presión y rascados
Factores emocionales: estrés, ansiedad, miedo
Drogas y medicamentos: Ácido acetilsalicílico, antinflamatorios no esteroideos, antitusígenos, opioides, alcohol, relajantes neuromusculares, inductores anestésicos, anestésicos locales, contrastes yodados, alfa bloqueantes, betabloqueantes
Venenos: insectos principalmente himenópteros
Otros: moléculas de alto peso molecular como los expansores plasmáticos
Diagnóstico
El diagnóstico de mastocitosis requiere de una elevada sospecha clínica, aunque la presencia de lesiones cutáneas lo facilita. Usualmente los pacientes perciben las manifestaciones cutáneas como algo sin importancia lo cual hace que se rastrase el diagnóstico, siendo esto más frecuente en los adultos. El diagnóstico es más complejo cuando el primer síntoma de la enfermedad es la anafilaxia sin ningún tipo de lesión cutánea. Una vez que la sospecha clínica existe, el diagnóstico de certeza se basa en diversos criterios morfológicos, bioquímicos, inmunofenotípicos y moleculares. La organización mundial de la salud ha establecido una clasificación de la enfermedad basada en criterio mayores y menores.
Consideraciones anestésicas
Hay determinadas situaciones y fármacos de uso frecuente en anestesia que pueden provocar una desgranulación excesiva y desencadenar una reacción anafiláctica, poniendo en peligro la vida del paciente. Esto se produce por la liberación de mediadores químicos mastocitarios. Los mediadores liberados a través del sistema de complemento o a través de la inmunoglobulina E actúan sobre los órganos dianas. La anestesia general representa por lo tanto un riesgo evidente para este tipo de pacientes y es importante conocer las sustancias que lo provocan para dejar constancia de ellas, así como registrar posibles reacciones.
Hay que evitar estímulos físicos desencadenantes como el frio, el esfuerzo o la fricción. El paciente debe continuar debe continuar su tratamiento hasta el día de la cirugía.
En los estados de ansiedad que favorecen la liberación de histamina se recomienda una premediación adecuada con benzodiacepinas. Así mimo, debe administrase los antihistamínicos bloqueadores H1, que son lo más eficaces. Aunque quizá los corticoides en la fase aguda no sean demasiado eficaces, tienen gran utilidad para inhibir los componentes tardíos de la reacción.
Prácticamente todos los fármacos utilizados en anestesia han sido involucrados en reacciones alérgicas relacionadas con un mecanismo histaminoliberador o a través de IgE. Por su mínimo efecto histaminoliberador, se aconseja como agente inductor Etomidato. Los relajantes musculares son los responsables de la mayor incidencia de reacción alérgicas. Dentro del grupo de los no despolarizantes el más liberador de histamina es el atracurio. Como reversor de elección se presenta la neostigmina. Aun no existen estudios con sugammadex en los pacientes con mastocitosis. En cuanto a los relajantes despolarizantes se desaconseja por liberación de histamina.
Para el mantenimiento de la anestesia se recomiendan los anestésicos inhalatorios. Se debe conseguir una profundidad y analgesia adecuada para prevenir estímulos que puedan provocar desgranulación de los mastocitos. En cuanto a la analgesia, el medicamento menos histaminoliberador es el paracetamol los antiinflamatorios no esteroideos los que más. Dentro del grupo de los opioides los más seguros son el fenanilo, alfenatino y remifentanilo.
En el grupo de los anestésicos locales, deben utilizarse los derivados del tipo amida por menor potencial alérgico. Según a lo mencionado anteriormente, se entiende que la anestesia loco regional es de elección teniendo en cuenta sus contraindicaciones.
Caso clínico
Paciente masculino de 54 años, no alergias medicamentosas conocidas. 80 kg
Antecedentes personales: fumador, obesidad. Mastocitosis sistémica, hernia lumbar L4-L5
Ingresa para laminectomía L4-L5
Se realiza premediación con midazolam 2 mg IV, Ranitidina 50mg, Dexclorferinamina 10mg y se administra Cefazolina 2gr IV para la profilaxis antibiótica, posteriormente se traslada a quirófano. Monitorización con registro electrocardiográfico en ritmo sinusal a 70 latidos por minuto, tensión arterial 130/75 y SatO2 98%. Se realiza inducción anestésica con Propofol 150mg, fentanilo 150 microgramos y Rocuronio 50mg. Intubación orotraqueal con tubo número 8.0 sin incidencias.
Una vez comprobada la correcta colocación del tubo se pasa a ventilación mecánica controlada por volumen con un volumen total de 500ml y frecuencia respiratoria de 12 por minuto. Se inicia mantenimiento anestésico con Sevoflurano CAM de 0,8 y mantenimiento analgésico con remifentanilo con dosis de 0,05 a 2 microgramos/kilo/minuto. Tras finalizar la intervención quirúrgica se pauta analgesia con paracetamol y fentanilo. Se procede a la educción y se logra extubación sin incidencias.
Conclusiones
El manejo de los pacientes diagnosticados de mastocitosis que se someten a cirugía requiere de un amplio conocimiento de la patología, factores estresantes y como prevenirlos ya que se puede desencadenar una reacción anafiláctica por desgranulación mastocitaria con todas las consecuencias que esto conlleva.
Bibliografía
Longás J, Martí­nez J, Muñoz L, Girón JA, Gonzalo I, Pardillos C. Manejo anestésico en la mastocitosis. Rev Esp Anestesiol. Reanim 2005; 52:105-108.
Mertes PM, Laxenaire MC. Allergic reactions occurring during anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2002;19(4): 240-262.
Castells MC and Akin C. Mastocytosis (cutaneous and systemic): Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations.
UpToDate
. December 5, 2016.
Escribano L, Bravo P, Cantalapiedra A, Vázquez R, Garante M, Díaz B, et al. Aspectos prácticos sobre el diagnóstico y tratamiento de la mastocitosis del adulto. Act Dermosifilogr. 1999; 90:211-23.
Valent P, Horny HP, Escribano L, Longley BJ, Li CY, Schwartz LB, et al. Diagnostic criteria and classification of mastocitosis: a consensos proposal. Leuk Res. 2001;25:603-25.
Escribano L, Villarubia J, Cervera C, Bellas C. Mastocitosis sistémica: clasificación clí­nica, diagnóstico y tratamiento. Medicine 1996; 7:1367-1373.
Kovarova M, Rivera J. A molecular understanding of mast cell activation and the promise of anti-allergic therapeutics. Curr Med Chem 2004; 11(15): 2083-2091.
Igea JM, Cuevas M, Fernández M, Lázaro M. Anestésicos generales: poder liberador de histamina sobre los leucos. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1995; 10:79-86.
García Collada JC, Pereda Marín RM, Miralles Serrano E, Pacheco López JF. Epidural analgesia for labor in patient with systemic mastocytosis. Rev Esp Anestesiol. 2000;47:326-7.
Worobec AS, Akin C, Scott LM, Metcalfe DD. Mastocytosis complicating pregnancy. Obstet Gynecol. 2000;95:391-5.
Gupta S, Gilder F, Glazebrook C. Intrapartum management of a patient with urticaria pigmentosa. Int J Obstet Anesth. 1998;7: 261-2.
Tirel O, Chaumont A, Ecoffey C. Circulatory arrest in the course of anesthesia for a child with mastocytosis. Ann Fr Anesth Reanim. 2001;20:874-5.
Categorías
Anestesiología y Reanimación
Etiquetas
caso clínico
,
diagnóstico
,
dolor
,
dolor agudo
,
histamina
,
mastocitosis sistémica
Capsulitis adhesiva. Manejo rehabilitador
Plan de cuidados enfermero a una paciente intervenido de neurinoma del acústico