RESUMEN
Los trastornos hipertensivos del embarazo, (Hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia y síndrome de HELLP) son situaciones propias de la gestación que afectan a aproximadamente el 10% de las mujeres durante éste proceso (1)
Su causa última es desconocida aunque se han identificado una serie de factores predisponentes: edad materna menor a 20 años o mayor a 40, nuliparidad, gran intervalo de tiempo entre gestaciones, antecedentes maternos (HTA crónica, enfermedad renal, diabetes, síndrome antifosfolipídico, obesidad, resistencia a la insulina o trombofilias), gestación múltiple o molar, defectos cromosómicos, hidrops fetal y antecedentes familiares de HTA gestacional(2)
Los trastornos hipertensivos y en concreto la preeclampsia conllevan una alta mortalidad materna y perinatal si no se diagnostican y tratan a tiempo de ahí la importancia de los controles rutinarios de Tensión Arterial en las visitas prenatales de embarazo(1, 2)
PALABRAS CLAVE
: Gestación, hipertensión, preeclampsia, preeclampsia grave, caso
SUMMARY
Hypertensive disorders of pregnancy (Gestational hypertension, pre-eclampsia, eclampsia, and HELLP syndrome) are situations of pregnancy that affect approximately 10% of women (1)
Its ultimate cause is unknown, although a series of predisposing factors have been identified: maternal age less than 15 years or greater than 40, nulliparity, long time interval between pregnancies, maternal history (chronic HT, kidney disease, diabetes, antiphospholipid syndrome, obesity , insulin resistance or thrombophilias), multiple or molar pregnancy, chromosomal defects, fetal hydrops, and a family history of gestational HT (2)
Hypertensive disorders and specifically preeclampsia lead to high maternal and perinatal mortality if they are not diagnosed and treated early, hence the importance of routine blood pressure controls in prenatal pregnancy visits (1, 2)
KEYWORDS:
pregnancy, hypertension, preeclampsia, severe preeclampsia, case report
METODOLOGÍA
La metodología utilizada para la realización del artículo fué la selección de un caso acontecido en el hospital por la complejidad y difícil manejo del mismo.
Se ha realizado una investigación en las principales bases de datos acerca de la preeclampsia para recopilar las últimas evidencias sobre patología, epidemiología y manejos más actualizados comparándolos con el caso en concreto.
Las bases de datos utilizadas fueron Pubmed, Scielo, Google académico y Cochrane Library y se limitó la elección de los artículos a aquellos publicados como máximo en los últimos 10 años.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos Hipertensivos del Embarazo comparten unos criterios diagnósticos como la presentación, a partir de la semana 20, de cifras tensionales iguales o mayores a 140/90 mm de Hg en al menos dos determinaciones separadas 6 horas y tras 10 minutos de reposo en mujeres con Tensión Arterial previa normal. La preeclampsia necesita además la presencia en orina de proteínas, al menos 300 mg en orina de 24 horas o ratio de proteínas/creatinina > 30 mg/mmol en una muestra en ausencia de infección urinaria (3)
Actualmente se desconoce el origen de la preeclampsia y su clínica puede ser variable, presentándose en formas leves y graves. Los síntomas presentados están debidos a la reducción del flujo sanguíneo en las pequeñas arterias que irrigan órganos como el riñón, el hígado, el cerebro y la placenta(1) Los daños en el endotelio vascular dan origen a los diferentes síntomas, por ejemplo los daños en el riñón ocasionan hipertensión y proteinuria. Los daños en el hígado, alteraciones hepáticas. A nivel hemodinámico aparecen hemólisis y plaquetopenia,y los daños a nivel cerebral pueden producir síntomas como las convulsiones(3) Además de ésto, la isquemia placentaria mantenida se traduce en alteraciones del crecimiento fetal (CIR), hipoxia, insuficiencia placentaria y desprendimiento prematuro de placenta.
Toda mujer que debute con clínica de Hipertensión debe consultar si presenta cefalea severa y persistente, destellos o alteraciones visuales, dolor epigástrico, náuseas y vómitos, etc pues todos ellos son síntomas asociados a la preeclampsia y que pueden indicar un cambio en la gravedad del cuadro(1)
Las formas más graves de preeclampsia son la eclampsia y el síndrome de Hellp. La eclampsia incluye la aparición de convulsiones y/o coma y el síndrome de Hellp se caracteriza por la hemólisis, incremento de enzimas hepáticas y recuento de plaquetas disminuido. Ambas variantes revisten una gravedad importantísima para la madre y el feto y sus consecuencias incluyen daños crónicos en estructuras e incluso la muerte(1,2).
La única cura conocida para la preeclampsia es el nacimiento del feto y la salida de la placenta(1,4). Los últimos estudios sugieren que la placenta excreta factores circulantes que interfieren con los factores de crecimiento placentario y endotelial vascular, siendo claves para el desarrollo de la enfermedad(1).
La gran mayoría de mujeres con cuadros leves llegarán a término sin presentar complicaciones pero en los casos graves el equipo médico deberá ponderar los beneficios de un manejo expectante vs intervencionista. El primero puede presentar ventajas en casos de presentación temprana (24-34 semanas de gestación) dándole un tiempo de maduración extra al feto(4) pero arriesga la aparición de síntomas graves en la madre. Se usan tratamientos sintomáticos cuando la valoración del caso exige demorar el parto.
El tratamiento preventivo de la preeclampsia incluye ácido acetilsalicílico a dosis bajas en mujeres con alto riesgo de desarrollarla administrado desde antes de la semana 20. Mujeres con hipertensión después de la semana 20 sin síntomas de gravedad son candidatas a control ambulatorio, sin embargo aquellas que presenten síntomas de gravedad (hipertensión severa, dolor epigástrico, náuseas y vómitos) requieren hospitalización para el control  ecográfico fetal y realización de pruebas y controles maternas que prevengan mayores complicaciones(5)
La terapia antihipertensiva se usa para mantener las cifras de Tensión Arterial sistólica entre 130 y 139 y la diastólica entre 80 y 89 mm de Hg. Se puede iniciar de manera indiferente cualquiera de los siguientes principios activos: metildopa, labetalol, betabloqueantes y calcioantagonistas. El control de la hipertensión no elimina la patología subyacente por lo que se deben observar el resto de signos y síntomas.(1,5)
El Sulfato de Magnesio se usa como profiláctico de la eclampsia y ha demostrado una efectividad superior frente a otros como la fenitoína y la nimodipina (5,6). Habitualmente se mantiene durante unas 24 horas antes de reevaluar y se realizan controles de constantes, diuresis y reflejos maternos así como Registro cardio tocográfico cada 4 horas(2)
Por último en gestaciones de entre 24 y 34 semanas se recomienda el uso de betametasona intramuscular para la maduración pulmonar intraútero en dos dosis separadas por 24 horas (5)
La vía de finalización del parto así como el uso de analgesia durante el proceso debe individualizarse en cada caso (5)
Tras el parto la preeclampsia puede tardar hasta 48 en desaparecer por lo que es recomendable la monitorización y tratamiento durante éste periodo también. Es importante prevenir a la mujer del riesgo de recidiva del cuadro en gestaciones posteriores(2).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 34 años con antecedentes personales de Hipotiroidismo y colesterol.
Medicación actual: Eutirox, yodocefol, drenaqua.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Situación actual: primigesta, 31+1 de edad gestacional que acude por Hipertensión sin diagnóstico previo de Hipertensión Arterial.No semiología de preeclampsia. Afebril.
Monitor de TA: 168/95, 169/78, 162/95, 155/95, 161/94, 161/98. Analítica normal, no proteinuria, NST y Ecografía normales.
Ingresa en planta de Tocología de alto riesgo con tratamiento de Trandate de 100 mg vía oral cada 8 horas.
Al segundo día de ingreso, ante la no mejoría de la Hipertensión se pauta la primera dosis de maduración pulmonar y se añade valium de 5 mg. Se añaden el balance hídrico estricto y peso diario. La paciente está asintomática excepto por edemas en pies y manos. En la analítica aparece proteinuria de 0,30, GOT y GPT normales, plaquetas 185000. NST normal. Percentil 10. Impresión diagnostica preeclampsia y CIR.
El tercer día se cursa una interconsulta con nefrología que diagnostica insuficiencia renal aguda y pauta una restricción hídrica de 1,5 litros y tratamiento diurético con furosemida intravenosa.Asimismo recomiendan adelantar el parto cuando el equipo de obstetricia lo considere prudente. Se administra segunda dosis de betametasona. La paciente refiere cefalea que cede con analgesia, resto asintomática. NST normal. Analítica con función hepática normal, proteinuria de 2 g, plaquetas 194000. Tensión arterial límite.
El cuarto día se aumenta la dosis de Trandate a 100-100-200. Balance hídrico -500 ml. TA límite. Se pide analítica completa de control, la paciente permanece asintomática.
El quinto día se aumenta nuevamente la dosis a 100-200-200, pues las tensiones se mantienen altas. Balance Hídrico de -450 ml. En la analítica, la función hepática se mantiene normal. Plaquetas 171000. Proteinuria 4,16 g. Por la tarde las Tensiones despuntan con valores 170-180/100 tras tratamiento. La paciente refiere cefalea desde hace 3-4 horas, está orientada y consciente. Se inicia el protocolo anti convulsiones con Sulfato de Magnesio y se cambia la vía de administración de Trandate a Intravenosa aumentando la dosis de 40 ml/h a 60 y 80 a lo largo de la tarde como respuesta al empeoramiento clínico. Sondaje vesical permanente. NST reactivo, variabilidad reducida.
Se cursa analítica urgente. Hepático normal, plaquetas 158000. Diuresis muy escasa, TA mantenida en valores 150-160/90-100. Asintomática. Posteriormente durante la noche la paciente tiene dos episodios de vómitos con dolor en epigastrio y aparece adormilada.
El sexto día se deja a la paciente en dieta absoluta y ante el empeoramiento del cuadro general a pesar del tratamiento se decide llevar a cabo una cesárea urgente por preeclampsia grave, presentación podálica y prematuridad. La edad gestacional es de 31 semanas y 6 días.
Se utiliza analgesia intradural, nace mujer viva, apgar 9/10/10, pH umbilical arterial 7,29 y venoso 7,35. Se realiza ventilación en la cuna de reanimación y posterior traslado a la UNidad de Cuidados Intensivos Neonatal.
En el posparto inmediato mantiene Trandate Intravenoso. En el despertar de quirófano la paciente hace una atonía uterina que es solucionada tras la revisión de cavidad y administración de bomba de prostaglandinas. TA normal. Fiebre. sondaje vesical.Hemoglobina de 8,2 con valores previos de 10,7.
El séptimo día se sospecha de nefropatía por hipoperfusión, el equipo de nefrología pauta sueroterapia, hierro intravenoso y clexane 40. Además mantiene trandate 200 cada 8 horas, seguril y analgesia post cesárea. Inicia tolerancia oral, sin problemas. Se retira sonda vesical, comienza a moverse. TA 130/90. La niña evoluciona bien en UCINN. No semiología de preeclampsia.
El octavo día mantiene Trandate 200 cada 8 horas y adalat de rescate.seguril, clexane y analgesia. La paciente evoluciona bien. Balance -1575ml.
En el noveno día la TA permanece estable en 130/80. La paciente recupera movilidad y se encuentra bien. A lo largo de los siguientes días de ingreso la paciente fue normalizando sus valores analíticos y estado general hasta que pudo ser dada de alta 4 días más tarde.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El manejo de una patología tan compleja como la preeclampsia supone a veces un reto por lo silente de su evolución y gran variedad de posibles complicaciones que puede presentar.
La paciente con preeclampsia va a precisar de un equipo multidisciplinar bien organizado a su alrededor pues el diagnóstico, tratamiento y monitorización exhaustivos son claves para asegurar el éxito en el final del proceso y la menor morbimortalidad posible.
En éste caso por suerte el desenlace fue satisfactorio y tanto la madre como la niña recién nacida se recuperan poco a poco con muestras de buena salud. La evidencia científica más actualizada respalda la actuación llevada a cabo en todo momento y es sin duda un factor más en el éxito de éste caso.
BIBLIOGRAFÍA
Cetin A. Clasificación y fisiopatología de la hipertensión en el embarazo. Artículos Originales Ginecología 14:1-5, Ago 2018
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)
Protocolos Hospital Clinico Barcelona. Disponible en: http://medicinafetalbarcelona.org/
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Hernández-Pacheco José A, Espino-y Sosa Salvador, Estrada-Altamirano Ariel, Nares-Torices Miguel A, Ortega Casitillo Verónica M de J, Mendoza-Calderón Sergio A et al . Instrumentos de la Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de la preeclampsia y eclampsia en el embarazo, parto y puerperio. Perinatol. Reprod. Hum.  [revista en la Internet]. 2013  Dic [citado  2020  Jul  15] ;  27( 4 ): 262-280. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0187-53372013000400009&lng=es.
Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD000025. DOI: 10.1002/14651858.CD000025.pub2
Categorías
Ginecología y Obstetricia
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preeclampsia grave
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