Trastorno depresivo y personalidad desadaptativa: evaluación y tratamiento

El elevado impacto clínico y social que los trastornos depresivos tienen en la sociedad exige un buen conocimiento de las múltiples variables que intervienen tanto en su génesis como en su detección y posterior tratamiento. El presente trabajo introduce las variables relacionadas con el trastorno depresivo mayor y su relación con algunos rasgos de personalidad y posteriormente muestra la evaluación y tratamiento que se realiza desde un Centro de Salud Mental de un varón joven con diagnóstico de trastorno depresivo mayor en el que el peso de los factores de personalidad esquizoides y evitativos, junto a variables contextuales, fue lo suficientemente importante como para explicar el inicio y el mantenimiento del trastorno e influir en el posterior tratamiento.

Se realizó una evaluación que incluyó entrevistas clínicas estructuradas y la administración pre-post de pruebas psicométricas dirigidas a medir la sintomatología depresiva y las variables de personalidad relevantes. El tratamiento se extendió durante doce sesiones y partió de la conceptualización cognitivo-conductual de la depresión, centrándose en las técnicas de intervención que focalizan la activación conductual como motor del cambio.

Los resultados obtenidos muestran que, a pesar de la persistencia de los esquemas cognitivos depresógenos, los síntomas depresivos, principalmente la tristeza, la apatía y el bajo compromiso con las actividades vitales reforzantes se han reducido considerablemente, así como ha mejorado la adaptación del paciente a su contexto de referencia.

Palabras Clave: Depresión, personalidad desadaptativa, tratamiento.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos depresivos son uno de los motivos de consulta más frecuentes en los dispositivos de la red de Salud Mental, principalmente en los Centros de Salud Mental. Según los resultados del estudio ESEMeD (Gabilondo, Rojas-Farreras, Vilagut, Haro, Fernández, Pinto-Meza et al., 2010) para nuestro país, la prevalencia-año del episodio depresivo mayor en España es del 4,0%, mientras que a lo largo de la vida, un 10,6% de los españoles sufrirá un episodio de estas características.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (2013) define el trastorno depresivo mayor como episodios determinados de al menos dos semanas de duración durante los cuales existe ánimo depresivo o pérdida del interés o del placer en casi todas las actividades. Estos síntomas, claves para realizar el diagnóstico, se acompañan según el caso de pérdida/aumento del peso y/o del apetito, insomnio o hipersomnia, agitación o retraso psicomotor, pérdida de energía, sentimiento excesivo de inutilidad o culpabilidad, dificultades para concentrarse o tomar decisiones y pensamientos de muerte recurrentes, que pueden incluir ideación suicida estructurada o no. Esta sintomatología debe provocar dificultades a la persona a nivel sociolaboral, y se han de excluir otras causas que pudieran estar generándola: afecciones médicas, efectos de sustancias así como otros cuadros clínicos (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo etc.).

Hasta la fecha se han encontrado múltiples factores de riesgo relacionados con este trastorno (Oliver-Quetglas et al., 2013), entre los que cabe destacar el género femenino, el estado civil separado/divorciado/viudo, el bajo nivel socioeconómico, la percepción de tener un mal estado de salud, haber padecido otros episodios depresivos previos y, por último, ciertas variables de personalidad. Las variables de personalidad, entendiendo personalidad como el patrón idiosincrático de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de los individuos (Millon y Davis, 1998) pueden actuar como factores de vulnerabilidad para el trastorno depresivo. En este sentido, se han hallado relaciones significativas entre el neuroticismo (Ormel et al., 2013; Kotov et al., 2010; Bienvenu, Samuels, Costa y Reti, 2004) o la evitación del daño (Cloninger, Svrakic y Przybeck, 2006; Perissolo y Corruble, 2002) y la depresión.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Identificación del paciente y motivo de consulta

Se analizará el caso de R., varón de 25 años de edad, soltero y sin hijos, que convive junto a sus padres y su hermana tres años menor en el domicilio familiar. Estudiante, refiere haber abandonado hace un año los estudios universitarios que cursaba, así como un curso de formación superior en el que se matriculó posteriormente.

R. acude por iniciativa propia a su médico de Atención Primaria para pedir la derivación a Salud Mental, donde es entrevistado en primer lugar por el servicio de psiquiatría y posteriormente por psicología clínica. Informa de bajo estado de ánimo, desmotivación y apatía de tres meses de evolución, cuyo detonante sitúa en el hecho de haber fracasado en su actividad académica. No presenta antecedentes personales ni familiares de seguimiento en Salud Mental, ni tampoco antecedentes somáticos personales relevantes. Niega consumo de tóxicos, tanto en el presente como en el pasado.

Antecedentes biográficos

El paciente vive con sus padres y su hermana pequeña en el domicilio familiar habitual. Define las relaciones con los miembros de su familia de origen como “normales”. Señala que desde pequeño destacó en el colegio, siendo su rendimiento superior a la media hasta que entró en la universidad con el objetivo de estudiar periodismo. Después de seis años, abandona los estudios por falta de vocación, ya que comenta que no le agradaba la opción de ejercer como periodista. Dos meses después de abandonar la universidad ingresa en un grado superior de fotografía, formación que tampoco completa ya que, según palabras del propio paciente, “le exigía muchos trabajos en grupo”. No ha desarrollado actividad laboral de ningún tipo, y los intereses que apunta en consulta son escasos. Solamente se decanta por el ciclismo y la lectura, actividades que realiza de forma muy esporádica.

R. se define como una persona “tranquila y melancólica”. Comenta que desde una edad temprana (7-8 años) su tendencia fue la de retraerse hacia sí mismo, cuestionándose el sentido de la vida y el porqué de su existencia. Describe sus relaciones sociales en el colegio como frías y superficiales, lo que le llevó a aislarse progresivamente de su grupo de iguales desde el comienzo de la adolescencia. En la actualidad no conserva amistades y su mundo social se restringe a su familia directa. Nunca ha tenido pareja, pero sí muestra interés en tenerla en un futuro. Además, considera su forma de ser como “cuadriculada”, ya que le gusta mantener una misma rutina todos los días y realizar sus actividades “siempre de la misma forma”. Dice que su entorno familiar le señala de vez en cuando esta forma de comportarse.

Es poca la información que R. aporta sobre su entorno familiar. No describe conflictos significativos, pero sí habla de una tendencia por parte de sus padres a dar más importancia a sus errores que a sus aciertos y a reforzar poco las cosas que entiende ha hecho bien a lo largo de su vida. Al margen de esto, dice que comparte poco con ellos acerca de lo que le ocurre y cómo se siente. En relación al hecho de haber dejado sus estudios, dice que no le han presionado o recriminado su decisión.

Exploración psicopatológica

Los datos de la exploración psicopatológica proceden de las entrevistas realizadas en el Centro de Salud Mental. El paciente no presenta alteraciones cualitativas o cuantitativas de la conciencia, y se muestra orientado a nivel autopsíquico y alopsíquico. Su apariencia externa es ligeramente desaliñada; genera la impresión subjetiva de desaseo. Su actitud es colaboradora, pero su conducta en consulta se caracteriza por presentar una mímica facial disminuida y poco reactiva, marcha y respuestas motoras enlentecidas, bajo tono de voz y poca modulación del mismo. A nivel de discurso, su expresión y comprensión verbales son correctas, su contenido es coherente pero parco y escueto. La apreciación clínica subjetiva en referencia al nivel intelectual es de normalidad. No se aprecian alteraciones en el curso ni en el contenido del pensamiento, tampoco a nivel sensoperceptivo. En la esfera anímica, el paciente manifiesta un estado de ánimo deprimido, discreta anhedonia, intensa apatía y baja autoestima. Refiere sentimientos de fracaso personal que pone en relación exclusivamente con su situación académica, y dice rumiar constantemente el hecho de “estar sin rumbo en la vida”. Describe un bajo nivel de energía, percibido por él mismo y por los demás, y dificultades para concentrarse habitualmente. Dice haber tenido ideas pasivas de muerte a consecuencia de los sucesivos fracasos académicos, pero niega intencionalidad autolítica ni plan estructurado para llevar a cabo un hipotético intento de suicidio. En cuanto a las funciones fisiológicas básicas, el paciente informa de insomnio de conciliación que asocia con las rumiaciones de fracaso antes descritas y ligero descenso del apetito sin pérdida de peso concomitante.

Evaluación

Pruebas administradas

Tras la exploración clínica inicial, se le administraron al paciente las siguientes pruebas:

* Entrevista estructurada para el trastorno depresivo mayor según el modelo de Muñoz y Vázquez (2002): se trata de una entrevista diagnóstica basada en los criterios del trastorno depresivo mayor propuestos por el DSM-IV-TR.
* Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de la Personalidad del Eje II -SCID-II- (First, Gibbon, Spitzer, Williams y Benjamin, 1999): Entrevista clínica estructurada para los trastornos de personalidad que se basa en los criterios DSM-IV-TR. En este caso, se utilizaron exclusivamente las preguntas referidas al trastorno esquizoide de personalidad y al trastorno evitativo de la personalidad.
* Inventario Clínico Multiaxial de Millon -MCMI-III- (ver Cardenal y Sánchez, 2007): Prueba que evalúa con fines diagnósticos las diferentes categorías de trastornos de personalidad que aparecen en el DSM-IV-TR, así como distintas patologías del Eje I. Se trata de un instrumento utilizado tanto en contextos clínicos como forenses y que consta de 175 ítems, que forman parte de las siguientes escalas clínicas: Patrones clínicos de personalidad (Esquizoide, Evitativa, Depresiva, Dependiente, Histriónica, Narcisista, Antisocial, Agresiva, Negativista, Autodestructiva y Compulsiva), Patología grave de la Personalidad (Esquizotípica, Límite y Paranoide), Síndromes clínicos (Trastorno de ansiedad, Trastorno somatomorfo, Trastorno bipolar, Trastorno estrés postraumático, Dependencia de alcohol, Dependencia de sustancias y Trastorno distímico) y Síndromes clínicos graves (Trastorno del Pensamiento, Depresión Mayor y Trastorno Delirante) y de los 4 índices que evalúan la validez del protocolo (Sinceridad, Deseabilidad social, Devaluación y Validez).
* Inventario de Evaluación de la Personalidad –PAI- (Ortiz-Tallo, Santamaría, Cardenal y Sánchez, 2011): Cuestionario de evaluación de la personalidad y otros síndromes clínicos en los ámbitos clínico y forense. Consta de 344 ítems que permiten obtener información acerca de 22 escalas: 4 escalas de validez (Inconsistencia, Infrecuencia, Impresión negativa e Impresión positiva), 11 escalas clínicas (Quejas somáticas, Ansiedad, Trastornos relacionados con la ansiedad, Depresión, Manía, Paranoia, Esquizofrenia, Rasgos límites, Rasgos antisociales, Problemas con el alcohol y Problemas con las drogas), 5 escalas de consideraciones para el tratamiento (Agresión, Ideaciones suicidas, Estrés, Falta de apoyo social y Rechazo al tratamiento) y 2 escalas de relaciones interpersonales (Dominancia y Afabilidad).
* Autorregistros: En formato de lápiz y papel, el paciente debe registrar en ellos la situación en la que se encuentra y una serie de variables relacionadas con distintos niveles de respuesta (cognitivo, emocional y motor) así como las consecuencias de dicha respuesta.

Resultados de la evaluación

A la hora de analizar el perfil obtenido por R. en el MCMI-III, lo primero que hay que tener en cuenta es que sus puntuaciones en las escalas referidas al estilo de respuesta sugieren que ha sido sincero, que no ha distorsionado la imagen de sí mismo de forma que sea socialmente aceptable y que no ha tendido a mostrarse de manera devaluada o desfavorable, circunstancias que permiten validar el perfil y realizar una interpretación fiable del mismo. El análisis de las escalas referidas a los patrones clínicos de personalidad revela puntuaciones a tener en cuenta en las dimensiones esquizoide, evitativa y compulsiva y, en menor medida, en las dimensiones autodestructiva y depresiva. Si bien estas puntuaciones no resultan suficientes para efectuar un diagnóstico de trastorno de la personalidad ni para afirmar tajantemente la existencia de rasgos de personalidad clínicamente significativos, sí que ponen de manifiesto la presencia en R. de rasgos de personalidad relevantes de cara a la comprensión global del caso.

Diagnóstico

El diagnóstico que recibió el paciente fue, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Association, 2013), el de trastorno depresivo mayor moderado, episodio único (296.22) (F32.1).

Formulación clínica del caso

La información obtenida en las entrevistas clínicas y posteriormente a través de las distintas pruebas de evaluación permitió determinar una serie de variables organísmicas que en el caso de R. actúan como factores que han facilitado la aparición de la sintomatología actual, y que además contribuyen de forma relevante a su mantenimiento, todo ello en interacción con eventos ambientales y factores contextuales. Por un lado, los déficits de socialización que presenta el paciente han provocado que R. carezca de una red social de apoyo que bien amortigüe bien disminuya el impacto que sobre él tienen los estresores, en este caso el abandono de las actividades académicas. Esta carencia, potenciada y mantenida por sus rasgos esquizoides de personalidad, se articula con la rigidez a nivel cognitivo y comportamental previa a la aparición de los factores precipitantes, que dificultó el aprendizaje de estrategias de afrontamiento alternativas a la evitación y a la rumiación improductiva. En la actualidad, el resultado en un círculo vicioso entre la pérdida de reforzadores (éxitos académicos pasados), aumento de las rumiaciones cuyo contenido se centra en ideas de fracaso y poca valía personal, así como dificultad para adoptar estrategias diferentes a la evitación con las que abordar dicha pérdida de refuerzos (R. se queda en casa sin hacer prácticamente nada y sin metas futuras). A nivel cognitivo, el fracaso condiciona la autoestima de R. y supone la confirmación de la visión negativa del mundo que presentaba de base, algo que fomenta la desmotivación a la hora de interesarse por otros aspectos de la realidad y un creciente descenso de su nivel actual de autoestima.

TRATAMIENTO Y OBJETIVOS

Objetivos

A la hora de establecer los objetivos de tratamiento y diseñar el posterior plan de intervención, resulta imprescindible tener en cuenta tanto la demanda del paciente como los factores que es previsible influyan en la evolución de la sintomatología y en la efectividad del tratamiento elegido. En este caso, las variables moduladoras proceden tanto del propio paciente como de su contexto sociofamiliar. Por una parte, los rasgos de personalidad que presenta R. obligan a planificar la intervención de forma personalizada: su tendencia al aislamiento y a la evitación pueden provocar que la situación terapéutica, que necesariamente incluye el desarrollo y mantenimiento de un vínculo personal con el otro (en este caso, el terapeuta) sea percibida por él como altamente aversiva, lo que repercutiría negativamente en la adherencia al tratamiento. De la misma manera, como pone de manifiesto la formulación del caso, esa misma carencia de un círculo social de apoyo es una de las variables que mantienen el cuadro y por lo tanto es necesario trabajar sobre ella. Atendiendo a la formulación previa, se consideran los siguientes objetivos:

* Construcción de un vínculo significativo terapeuta-paciente que sirva como modelo de relación.
* Disminución de la apatía a través del aumento del nivel de actividad diaria del paciente.
* Descubrimiento de nuevos intereses vitales que permitan contrarrestar sentimientos de vacío.
* Modificar patrón de afrontamiento basado en la evitación.
* Reestructurar pensamientos disfuncionales que mantienen estado de ánimo negativo.

Tratamiento farmacológico

Desde el servicio de psiquiatría se pautaron inicialmente 15 miligramos diarios de Escitalopram, antidepresivo perteneciente a la familia de los ISRS. Esta dosis posteriormente aumentó a 20 miligramos diarios. Por otro lado, se prescribió también Zolpidem, fármaco hipnótico no benzodiacepínico. La dosis pautada fue de 10 miligramos diarios a tomar antes de acostarse.

Tratamiento psicológico

La intervención psicológica partió de la conceptualización de Beck acerca de los trastornos depresivos, perspectiva que propone que la sintomatología depresiva es consecuencia de los patrones cognitivos negativos que operan en el individuo (Beck, Rush, Shaw y Emery, 2005). El tratamiento se estructuró en sesiones de unos 40 minutos de duración, con una periodicidad aproximada de 15 días. Las estrategias de intervención empleadas fueron las siguientes:

* Psicoeducación: se debatió junto al paciente el modelo cognitivo de la depresión y se mostró la continua interacción e influencia entre pensamientos, emociones y conducta. Como tarea para casa, se propuso la lectura de la versión española del texto Coping with Depression para posteriormente debatir en consulta las impresiones al respecto de su contenido.
* Activación conductual: programación y estructuración de actividades concretas dirigidas a incrementar las sensaciones positivas experimentadas por R. y a reducir el tiempo empleado en conductas improductivas (rumiaciones).
* Descubrimiento guiado: por medio del método socrático se accedió progresivamente al universo de creencias del paciente y se cuestionaron paulatinamente sus afirmaciones acerca de sí mismo y del mundo.
* Reestructuración cognitiva: dirigida a la modificación de los pensamientos de inutilidad detectados en los autorregistros, así como de las distorsiones cognitivas que los mantienen.
* Experimentos conductuales: Enfocados a probar empíricamente la validez de las hipótesis planteadas en las sesiones.
* Entrenamiento en solución de problemas: Se planteó un modelo de solución de problemas que sustituyera la tendencia del paciente a evitar las situaciones problemáticas. Se siguió el modelo propuesto por D´Zurilla y Nezu (1999).

Aplicación del tratamiento psicológico

A la hora de implementar las técnicas de tratamiento se puso de manifiesto la dificultad práctica que tenía el paciente para iniciar y mantener una relación de confianza con el otro, circunstancia que afectó a la propia aplicación de los métodos terapéuticos ya descritos. Dado el estilo pasivo de interacción que predominaba en el paciente durante las primeras sesiones, se decidió utilizar un patrón más directivo al inicio del tratamiento, que progresivamente se fue atenuando a medida que R. iba aumentando su discurso espontáneo y sus aportaciones a las sesiones, para finalmente optar porque fuera él mismo el que decidiera cómo se organizarían las sesiones programadas y qué temas se debatirían. El propio proceso de estructuración de las entrevistas se utilizó al final del tratamiento como un ejemplo de experimento conductual que sirvió como dato en contra de sus expectativas negativas acerca de las interacciones con los demás, de las posibilidades que él tiene de construir activamente relaciones significativas positivas y del grado de responsabilidad que puede asumir en contextos sociales.

Al hilo de lo anterior, el plan inicial de tratamiento preveía otorgar un papel central a las técnicas cognitivas como factor del cambio que se perseguía en R., dada la preponderancia de los pensamientos automáticos negativos en los autorregistros, los esquemas depresógenos subyacentes a los rasgos desadaptativos de personalidad detectados en la evaluación y al satisfactorio grado de acuerdo que mostró R. con respecto al modelo cognitivo de la depresión tras leer el texto Coping with Depression, y utilizar las técnicas de perfil más conductual como método para contrarrestar la apatía y desmotivación iniciales. No obstante, pronto se evidenció que el mundo cognitivo del paciente se mostraba intensamente resistente al cambio, y que podría conseguirse una respuesta más positiva a las estrategias más centradas en la acción. De esta manera, se decidió poner en práctica un plan de activación conductual basado en dos de los principios fundamentales sobre los que descansa esta propuesta (Martell, Dimidjian y Herman-Dunn, 2013): La necesidad de estructurar y programar actividades en función de objetivos y no en función de estados de ánimo o cogniciones y la ventaja de comenzar por actividades sencillas y poco exigentes para ir paulatinamente aumentando los niveles de complejidad y esfuerzo requerido. En el caso de R., la intensa apatía y la tendencia mantenida a la inacción que presentaba al inicio del tratamiento hicieron necesaria, previa al comienzo de la aplicación de la activación conductual, una clarificación de sus valores personales y un descubrimiento de las vías mediante las cuales pudiera obtener refuerzo en la línea de dichos valores.

RESULTADOS

Después de 12 sesiones de seguimiento se pusieron de manifiesto algunos cambios significativos en el paciente. A medida que avanzó el tratamiento, R. se mostraba en consulta más comunicativo, ampliando el rango de expresión emocional y el nivel de conversación espontánea. Su actividad diaria aumentó e inicialmente se propuso como objetivo establecer una rutina deportiva de dos días a la semana. Actualmente sale 4 días por semana a hacer rutas en bicicleta y ha considerado inscribirse a una carrera popular que se celebrará en su localidad. Por otro lado, ha decidido apuntarse a un curso de técnico de medio ambiente con la intención de encontrar una actividad profesional satisfactoria y con la que pueda desarrollarse laboralmente. A nivel cognitivo, el paciente refiere ser más consciente de cómo sus interpretaciones sobre lo que sucede afectan a su estado de ánimo, pero sostiene que no cree que sus creencias nucleares vayan a modificarse, es decir, sigue manteniendo una visión pesimista del mundo y de las relaciones sociales. En este sentido se plantea conseguir no un cambio a nivel de contenido de los esquemas, sino a nivel de cómo esos esquemas le impactan en su vida cotidiana.

En la tabla 4 se muestran las diferencias entre las puntuaciones obtenidas por R. en el MCMI-III al inicio del tratamiento y tras las 12 sesiones de seguimiento:

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La terapia cognitivo-conductual se ha mostrado eficaz para el tratamiento de la depresión (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang, 2012; Pérez, M. y García, J.M., 2001). En el caso que se ha descrito, se puede observar cómo los síntomas que presentaba inicialmente el paciente, en especial la apatía, la tristeza y los sentimientos de vacío se han reducido de manera significativa después de 12 sesiones de tratamiento. Parece coherente afirmar, sobre todo si se tiene en cuenta el curso y el desarrollo del tratamiento, que las estrategias de intervención de perfil más conductual, como la programación de actividades y la puesta en práctica de habilidades de resolución de problemas han jugado un papel importante en esta reducción, puesto que las creencias nucleares del paciente han permanecido relativamente intactas al cuestionamiento cognitivo. Este planteamiento conduce a revisar dos circunstancias: Por un lado, la eficacia que por sí mismas pueden tener las técnicas conductuales en el tratamiento de la depresión, cuestión planteada hace ya varios años y que cuenta con evidencia a favor (Sturmey, 2009; Jacobson, Dobson, Truax, Addis, Koerner et al., 1996).

La resistencia del paciente en relación a la modificación de los esquemas disfuncionales referentes a los otros y al mundo obligó a hacer hincapié en el aspecto conductual del triángulo conducta-emoción-pensamiento, estrategia que como se ha comentado previamente resultó efectiva en la generación de cambios positivos, al menos en las esferas conductual y emocional. Esta resistencia al cambio lleva a dirigir la atención a la segunda de las cuestiones que puede ser interesante analizar. El hecho de que los esquemas del paciente sean tan rígidos, amplios, se encuentren tan enraizados en su mundo cognitivo y dominen de alguna manera la concepción que tiene de la realidad se puede interpretar en términos de vulnerabilidad cognitiva, que formaría parte de un conjunto más vasto vinculado a los rasgos disfuncionales de personalidad que presenta el paciente.

En este contexto, se han propuesto varios modelos que dan cuenta de las diferentes vías mediante las que se constituye la influencia entre personalidad y psicopatología (Hirschfeld & Shea, 1992). Parece claro que el modelo de vulnerabilidad, que asume que la personalidad disfuncional predispone al individuo a padecer un trastorno del Eje I mediante la emisión de respuestas de afrontamiento pobres o limitadas a los eventos ambientales, es el modelo que mejor se adapta al caso propuesto. Los rasgos de personalidad de R. se constituyeron de forma previa al proceso depresivo, que se originó como fruto de la interacción de sucesos ambientales aversivos (entre otros el fracaso académico, la pérdida del hipotético refuerzo que supondrían éxitos académicos futuros y la pérdida de estabilidad vital) junto con variables de vulnerabilidad (rasgos esquizoides, evitativos y compulsivos).

Como punto final, puede ser interesante señalar que en casos como el descrito, donde la influencia del tratamiento sobre las variables de predisposición sea limitada, sería conveniente poner el foco terapéutico en el aprendizaje de habilidades que de alguna manera puedan modular el impacto que sobre la persona tienen los sucesos vitales estresantes. Resulta obvio que el enfoque cognitivo-conductual puede ser de utilidad en este sentido.

REFERENCIAS

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5ª ed.). Washington, DC: Author.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B.F. y Emery, G. (2005) Terapia Cognitiva de la Depresión. Bilbao: Desclée de Brower.

Bienvenu, O.J., Samuels J.F., Costa, P.T. y Reti, I. (2004). Anxiety and depressive disorders and the five-factor model of personality: a higher- and lower-order personality trait investigation in a community sample. Depression and Anxiety 20, 92-97.

Cardenal, V. y Sánchez, M.P. (2007). Adaptación y baremación al español del Inventario Clínico Multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Madrid: TEA Ediciones.

Cloninger, C. R., Svrakic, D.M. y Przybeck, T.R. (2006) Can personality assessment predict future depression? A twelve-month follow-up of 631 subjects. Journal of Affective Disorders 92: 35-44.

D’Zurilla, T.J. y Nezu, A.M. (1999). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention (2ª ed.). Nueva York: Springer.

First, M.B., Gibbon, M., Spitzer, R.L., Williams, J.B.W. y Benjamin, L.S. (1999). Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de Personalidad del Eje II del DSM-IV. Barcelona: Masson.

Gabilondo, A., Rojas-Farreras, S., Vilagut, G., Haro, J.M., Fernández, A., Pinto-Meza, A. et al. (2010). Epidemiology of major depressive episode in a southern European country: Results from the ESEMeD-Spain project. Journal of Affective Disorders 120(1-3):76-85.

Hirschfeld, R. M. y Shea, M.T. (1992). Personality. En E. S. Paykel (Ed.), Handbook of affective disorders (2ª ed., pp. 185-194). Nueva York: Guilford Press.

Hofmann, S.G., Asnaani, A., Vonk, I.J., Sawyer, A.T. y Fang, A. (2012) The efficacy of cognitive behavioral therapy: a review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research 36(5): 427-40.

Jacobson, N.S., Dobson, K.S., Truax, P.A., Addis, M.E., Koerner, K. y Gollan, J.K., (1996) A component analysis of cognitive-behavioral therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology 64(2) 295-304.

Kotov, R., Gamez, W., Schmidt, F. y Watson, D. (2010). Linking “big” personality traits to anxiety, depressive, and substance use disorders: a meta-analysis. Psychological Bulletin 136(5): 768-821.

Martell, C.R., Dimidjian, S. y Herman-Dunn, R. (2013) Activación Conductual para la Depresión. Una Guía Clínica. Bilbao: Desclée de Brower.

Millon, T. y Davis, D. (1998). Trastornos de la Personalidad: Más Allá del DSM-IV. Barcelona: Masson.

Muñoz, M. y Vázquez, C. (2002). Entrevista Diagnóstica en Salud Mental. Madrid: Síntesis.

Oliver-Quetglas, A., Torres, E., March, S., Socias, I.M. y Esteva, M. (2013) Factores de riesgo de síndrome depresivo en adultos jóvenes. Actas Españolas de Psiquiatría 41(2):84-96.

Ormel, J., Jeronimus, B.F., Kotov, R., Riese, H., Bos, E.H., Hankin, B., Rosmalen, J.G.M. y Oldehinkel, A.J. (2013) Neuroticism and common mental disorders: Meaning and utility of a complex relationship. Clinical Psychology Review 33: 686-697.

Ortiz-Tallo, M., Santamaría, P., Cardenal, V. y Sánchez, M.P. (2011). Inventario de Evaluación de la Personalidad (PAI). Adaptación española. Madrid: TEA Ediciones.

Pérez, M. y García, J.M. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión. Psicothema 13(3): 493-510.

Sturmey, P. (2009) Behavioral activation is an evidence-based treatment for depression. Behavior Modification 33(6): 818-829.