RESUMEN
Aplicación de un proceso de atención de enfermería en un caso clínico de un paciente que es ingresado en el servicio de UCI pediátrica a causa de una asfixia perinatal e hipotermia. El modelo utilizado es el de los patrones funcionales de Virginia Henderson, utilizando la taxonomía diagnóstica NANDA-NOC-NIC.
El plan de cuidados se realizará previo a una correcta valoración de cada uno de los patrones funcionales, pudiendo establecer los objetivos e intervenciones correspondientes.
El objetivo principal de proceso de atención de enfermería es realizar un plan de cuidados integral e individualizado para mejorar la calidad de cuidados del paciente.
Palabras clave
: plan de cuidados, proceso de enfermería, resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC), Unidades de Cuidados Intensivos, enfermería, hipoxia.
ABSTRACT
Application of a nursing care process in a clinical case of a patient who is admitted to the pediatric ICU service due to perinatal asphyxiation and hypothermia. The model used is that of the functional patterns of Virginia Henderson, using the NANDA-NOC-NIC diagnostic taxonomy.
The care plan will be carried out prior to a correct assessment of each of the functional patterns, being able to establish the corresponding objectives and interventions.
The main objective of the nursing care process is to carry out a comprehensive and individualized care plan to improve the quality of patient care.
Keywords
: care plan, nursing process, nursing results (NOC), nursing interventions (NIC), Intensive Care Units, nursing, hypoxia.
EXPOSICIÓN DEL CASO
Paciente que ingresa en el servicio de UCI pediátrica y neonatal en el Hospital General de Albacete debido a una asfixia perinatal e hipotermia activa desde las 2 horas de vida.
Se trata de un embarazo controlado de curso normal, que precisa una cesárea urgente en la semana 41+1 de edad gestacional por fallo de inducción y monitor patológico.  Presenta al nacimiento un Apgar 2/4.
Nace sin esfuerzo respiratorio ni pulso. Precisa reanimación tipo V. Se realiza aspirado traqueal y se administra oxígeno a alto flujo sin recuperación, por lo que se intuba y se inicia masaje cardíaco, recuperando FC>100 lpm.
Se traslada en incubadora de transporte con hipotermia pasiva.
En la realización del ECG al 5º día de vida se observa una encefalopatía difusa de intensidad moderada y actividad epileptiforme intercrítica difusa.
Datos del paciente:
Sexo: Varón
Edad gestacional: 41+1
Peso: 5.480 kg
Talla:  57 cm
TA: 76/51 mmHg
FC:  112 lpm
FR: 40 rpm
Nivel de saturación: 95%
Tratamiento farmacológico:
Levetiracetam 50 mg c/12 h
Fenobarbital 75 mg c/ 12 h
Omeprazol 5 mg c/12h
EPO 1000 UI cada 72 h
Citicolina 2,45 mg c/12h
Rivotril 1 gotas c/8h
Tratamiento no farmacológico:
Cambios posturales
Cuidados oxigenoterapia
Cuidados y lavado sonda de alimentación
Monitorización constante
Realizar cambio pañal e higiene perineal
Administrar dieta por sonda
Aspirar secreciones
Baño, cambiar ropa, cama y paciente
Diagnóstico:
Encefalopatía hipoxémica-isquémica grave.
Enfermedad motora de origen central grave, con posible evolución a tetraplejia espástica/ distónica grave.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES SEGÚN VIRGINA HENDERSON
NECESIDAD DE RESPIRAR
Este paciente al instante de nacer entró en parada cardiaca, teniendo que realizar masaje cardiaco e intubación orotraqueal (IOT). Se mantiene IOT hasta el 7º día de vida, en la que se realiza una extubación a espontánea. Al 8º día se produce un distrés respiratorio por mal manejo de secreciones, teniendo que aspirar secreciones continuamente. Se encuentra en espontánea precisando oxígeno ambiente 25-30%. Después pasa al servicio de neonatología donde actualmente se encuentra sin oxígeno, pero en ocasiones lo precisa para mantener buenas saturaciones.
Debido a su enfermedad motora y encefalopatía se encuentra alterada la succión-deglución. Al presentar alteraciones a la hora de tragar su propia saliva, hace que se acumulen las secreciones continuamente.
Este patrón se encuentra alterado porque, aunque actualmente no lleve oxígeno ni se encuentra intubado, el aumento de secreciones y la imposibilidad de eliminar por si sólo esas secreciones hacen que se produzca un intercambio respiratorio ineficaz, haciendo que tenga episodios en los que baje la saturación y se tenga que realizar aspiraciones constantemente.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER
Se le administra nutrición parenteral hasta el 14 día de vida, ya que al tercer día de vida se intenta nutrición enteral, pero presenta mala tolerancia. Después de la nutrición parental se pasa a nutrición enteraI con buena tolerancia.
Actualmente presenta una sonda nasogástrica de poliuretano por la cual toma 95ml de leche procedente de lactancia materna o lactancia artificial. Esta leche pasa en una hora, presentando mejor tolerancia que pasándola en media hora. Estas tomas se repiten cada tres horas bien por la madre o por las enfermeras, ya que la mamá ha sido educada para cuando se vayan a casa ella sepa darle la comida.
Se plantea la realización de una PEG. Además, se realiza rehabilitación respiratoria en la que se incluye: vibración torácica, compresiones abdominales y si es posible maniobras de tos provocada con estimulación cricofaríngea.
Este patrón se encuentra alterado, ya que él no puede tragar la alimentación por lo que precisa sonda nasogástrica.
NECESIDAD DE ELIMINAR
Esta necesidad no se encuentra alterada ya que la eliminación intestinal y urinaria son correctas. No necesita sonda vesical, ni estimulación rectal.
Las deposiciones son grumosas y la diuresis clara.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
Al presentar una enfermedad de origen motora y una encefalopatía grave se encuentra alterada la motilidad de los miembros superiores e inferiores, presentando una falta de movilidad.
Durante la estancia se realiza rehabilitación en la que se realizan:
Estimulación temprana.
Cambios posturales
Ejercicios activos de las cuatro extremidades.
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
Este patrón no se encuentra alterado, ya que se respetan las horas de sueño al darle alimentación por la sonda nasogástrica, no teniéndolo que despertar cada tres horas.
No se encuentra irritado, duerme adecuadamente y cuando se encuentra dormido no produce tantas secreciones por lo que puede respirar sin problemas y sin producirse bajadas en la saturación. Además, toma medicación que permite favorecer el descanso y sueño.
NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE
En relación a su edad gestacional este patrón no se encuentra alterado, ya que todos los niños necesitan ayuda para vestirse y desvestirse.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES CORPORALES
Presenta fluctuaciones de temperatura debido a que su centro termorregulador se encuentra alterado.
NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS
Este patrón no se encuentra alterado ya que diariamente es aseado por las auxiliares de enfermería.
La piel se encuentra intacta, no presentando alteraciones. Se debe valorar diariamente la presencia de úlceras por presión debido a la larga estancia en la cuna.
NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS.
Presenta mecanismos físicos y medidas preventivas para evitar peligros.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Diagnóstico enfermero
Limpieza ineficaz de las vías aéreas. [00031]
. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c aumento de las secreciones por problemas neuromusculares m/p alteraciones en los valores respiratorios.
Resultados NOC e indicadores
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. [0410]. Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
INDICADORES
Ausencia de fiebre
Ausencia de ansiedad
Movilización del esputo hacia el exterior de las vías respiratorias
Ausencia de ruidos respiratorios patológico.
Facilidad de respiración
Estado respiratorio: ventilación. [0403]. Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
INDICADORES
Ausencia de ruidos respiratorios patológicos
Facilidad de respiración
NIC y actividades
Aspiración de las vías aéreas. [3160]
. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o traqueal del paciente.
ACTIVIDADES:
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones.
Informar a la familia sobre la aspiración.
Manejo de las vías aéreas. [3140].
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea
ACTIVIDADES:
Ingesta de bastantes líquidos, sobre todo agua, entre 1,5 y 2 litros al día. La hidratación fluidifica la mucosidad y facilita su eliminación.
Emplear técnica de percusión y vibración torácica, y de drenaje postural, a fin de facilitar la eliminación de secreciones.
Fisioterapia torácica: ayuda al paciente para que mueva las secreciones desde las vías aéreas periféricas a las vías aéreas centrales para su expectoración y/o aspiración.
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
Diagnóstico enfermero
Patrón de alimentación ineficaz del lactante. [00107].
Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c alteración neuromuscular m/p incapacidad de succión-deglución.
Resultados NOC e indicadores
Estado de deglución. [1010].
Medida en que se produce el tránsito de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.
INDICADORES
Ausencia de atragantamiento, tos o náuseas
Comodidad de la deglución
Momento del reflejo de deglución
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. [1008]
. Cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un período de 24 horas.
INDICADORES
Ingestión alimentaria por sonda
Ingestión hídrica
NIC y actividades
Alimentación enteral por sonda. [1056].
Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
ACTIVIDADES:
Explicar el procedimiento a la familia.
Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro. Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo.
Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuo gástrico o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
Diagnóstico enfermero
Deterioro de la movilidad física
.
[00085].
Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades r/c enfermedad neuromuscular m/p limitaciones de movimientos, dificultad para moverse en la cama.
Resultados NOC e indicadores
Nivel de movilidad. [0208].
INDICADORES
Mantenimiento de la posición corporal
Conocimiento: actividad prescrita. [1811]
. Magnitud de la compresión transmitida sobre la actividad y ejercicio prescritos.
INDICADORES
Descripción de la actividad prescrita
Intervenciones NIC y actividades
Fomento del ejercicio. [00200].
Facilitar regularmente, la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
ACTIVIDADES
Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.
Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
Enseñanza actividad /ejercicio prescrito. [5612]
. Prepara al paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
ACTIVIDADES
Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal si procede.
4.Diagnóstico enfermero
Riesgo del deterioro de la integridad cutánea. [00047].
Riesgo de la piel que se vea negativamente afectada r/c inmovilidad física y deterioro de la circulación.
Resultados NOC e indicadores
Integridad tisular: Piel y membranas mucosas. [1101].
Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
INDICADORES
Hidratación
Perfusión tisular
Piel intacta
Control de riesgo. [1902].
Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
INDICADORES
Desarrolla estrategias de control efectivas
Intervenciones NIC y actividades
Manejo de presiones. [3500].
Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
ACTIVIDADES
Aplicar colchón antiescaras.
Aplicar protecciones en prominencias óseas
Prevención de UPP. [3540].
Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
ACTIVIDADES
Aplicar protocolo de protección de prevención de UPP
Vigilar las fuentes de fricción y presión.
Diagnóstico enfermero
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal. [00005].
Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales r/c alteración del centro termorregulador m/p fluctuaciones por encima y por debajo del rango normal.
Resultados NOC e indicadores
Termorregulación. [0800]
. Equilibrio entre la producción, la ganancia y la perdida de calor.
INDICADORES
Hipotermia
Intervenciones NIC y actividades
Monitorización de signos vitales. [6680].
Regulación de la temperatura. [3900].
Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.
ACTIVIDADES
Evitar la exposición innecesaria del paciente.
Mantener una temperatura ambiental adecuada.
Reconocer signos de hipotermia de forma precoz
Cubrir al paciente con alguna manta.
Administrar líquidos y sangre (si procede) calentándola previamente con el calentador.
Vigilar la temperatura hasta que se haya normalizado.
Diagnóstico enfermero
Deterioro de la interacción social. [00052]
Deterioro de la interacción social r/c limitación de movilidad física y barreras de comunicación m/p incapacidad para recibir o transmitir una sensación.
Resultados NOC e indicadores
Capacidad de comunicación. [00902]
. Capacidad para recibir, interpretar y expresarse verbalmente, por escrito y con mensajes no verbales.
INDICADORES
Reconoce los mensajes recibidos
Intercambia mensajes con los demás
Habilidades de interacción social. [01502]
. Uso por un individuo de conductas de interacción efectivas.
INDICADORES
Receptividad
Cooperación
Intervenciones NIC y actividades
Aumentar los sistemas de apoyo. [5440].
Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.
ACTIVIDADES
Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
Determinar el grado de apoyo familiar.
Determinar el grado de apoyo económico de la familia.
Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo.
CONCLUSIONES
La evolución del paciente ha sido favorable durante su estancia en el servicio. Se ha realizado un plan de cuidados de enfermería gracias al cual se mejorarán los cuidados al paciente, siendo una herramienta fundamental en enfermería que se debe realizar a todos los pacientes de manera individual.
BIBLIOGRAFÍA
NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2015-2017. Heather T, editor. Barcelona: Elsevier; 2015.
Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
Mundo Enfermero NANDA –NOC-NIC [Internet]. [Consultado 15 diciembre 2019]. Disponible en: https://www.mundoenfermero.com/nandanocnic/ini_abm.php
Arnaez J, García-Alix A, Arca G, Valverde E, Caserio S, Moral MT, et al. Incidence of hypoxic-ischaemic encephalopathy and use of therapeutic hypothermia in Spain. An Pediatr (Barc) 2018; 89: 12-23.
Categorías
Enfermería
Etiquetas
caso clínico
,
enfermería
,
hipoxia
,
intervenciones enfermeras (NIC)
,
plan de cuidados
,
proceso de Enfermería
,
resultados enfermeros (NOC)
,
unidades de cuidados intensivos
Atención de enfermería a un paciente con carcinoma de seno piriforme institucionalizado en una residencia para personas con discapacidad intelectual
Apendicitis en gestante de segundo trimestre