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Taquicardia ventricular fascicular posterior izquierda en varón joven sano
Taquicardia ventricular fascicular posterior izquierda en varón joven sano
15 abril, 2024
2 abril, 2024
Taquicardia ventricular fascicular posterior izquierda en varón joven sano
Autora principal: Laura Fernández Cuezva
Vol. XIX; nº 7; 181
Left posterior fascicular ventricular tachycardia in a healthy young male
Fecha de recepción: 22/02/2024
Fecha de aceptación: 27/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 7 Primera quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 7; 181
AUTORES:
Laura Fernández Cuezva, Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Carlos Ignacio Díaz-Calderón Horcada, Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Ángela Sánchez-Luis Jiménez, Servicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Nuria Goñi Ros, Servicio de Bioquímica Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Ana Peñas Fernández, Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Fátima Mocha Campillo, Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Ana Marta Riba Torres, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
RESUMEN:
Las taquicardias fasciculares ventriculares idiopáticas son una forma infrecuente de arritmia cardiaca que afecta principalmente a individuos jóvenes, sin antecedentes de cardiopatía estructural. Aunque son de buen pronóstico, pueden causar síntomas como palpitaciones, mareo o síncope. El diagnóstico se lleva a cabo mediante un electrocardiograma, que muestra una taquicardia monomorfa sostenida de QRS ancho con bloqueo de rama derecha, y un ecocardiodiograma para descartar cardiopatía estructural. En general, son taquicardias sensibles a Verapamilo, aunque el tratamiento definitivo sería la ablación por radiofrecuencia con catéter, en los casos refractarios a tratamiento médico. El seguimiento a largo plazo es crucial para detectar recurrencias y evaluar la respuesta al tratamiento.
Se presenta el caso de un varón de 18 años, que acude al servicio de Urgencias por sensación de palpitaciones y mareo de unos días de evolución de forma intermitente, pero que se mantiene constante en las últimas doce horas. En el electrocardiograma realizado, se observa una taquicardia ventricular monomorfa sostenida, con alteraciones en la repolarización y patrón de bloqueo de rama derecha. Se descarta cardiopatía estructural mediante la realización de ecocardioscopia, y ante la sospecha inicial de taquicardia ventricular fascicular posterior, se adminsitra Verapamilo con reversión a ritmo sinusal, sin haber presentado recurrencias del cuadro y sin necesidad hasta la actualidad de ablación por radiofrecuencia.
PALABRAS CLAVE
: Taquicardia ventricular fascicular posterior, cardiopatía estructural, verapamilo, ablación por radiofrecuencia
ABSTRACT:
Idiopathic ventricular fascicular tachycardias are a rare form of cardiac arrhythmia that mainly affect young individuals with no history of structural heart disease. Although they have a good prognosis, they may cause symptoms such as palpitations, dizziness or syncope. Diagnosis is made by electrocardiogram and echocardiography to rule out structural heart disease. In general, these tachycardias are sensitive to Verapamil, although the definitive treatment would be catheter ablation in cases refractory to medical treatment. Long-term follow-up is crucial to detect recurrences and evaluate the response to treatment.
We present the case of an 18-year-old male, who came to the emergency department with intermittent palpitations and dizziness that had been evolving intermittently for several days, but had remained constant for the last twelve hours. The electrocardiogram showed sustained monomorphic ventricular tachycardia, with repolarization alterations and an incomplete right bundle branch block pattern. Structural heart disease was ruled out by echocardioscopy, and given the initial suspicion of posterior fascicular tachycardia, Verapamil was administered with reversion to sinus rhythm, with no recurrence of the condition and no need for radiofrequency ablation to date.
KEYWORDS:
posterior fascicular ventricular tachycardia, structural heart disease, verapamil, radiofrequency ablation
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
Las taquicardias ventriculares (TV) fasciculares idiopáticas de ventrículo izquierdo, son un tipo de arritmia cardiaca que se origina en el tejido muscular cardiaco denominado fascículo posterior.
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Son una forma infrecuente de taquicardia ventricular, representando un 10% de todas las taquicardias de ventrículo izquierdo. Suelen ocurrir en personas jóvenes (especialmente varones), sin antecedente de cardiopatía estructural u otras condiciones médicas subyacentes, por ello se denominan idiopáticas, al no existir una causa conocida.
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Aunque las TV fasciculares idiopáticas son consideradas una forma no maligna de arritmia, pueden causar sintomatología consistente en sensación de palpitaciones, mareo, disnea o síncope. Lo habitual es que aparezcan en reposo, pero pueden desencadenarse ante situaciones de estrés emocional, fármacos, alimentos o ejercicio físico.
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En cuanto a la fisiopatología de las taquicardias ventriculares fasciculares idiopáticas, se postula que la reentrada es el mecanismo predominante. Esta reentrada se produce en el sistema de conducción específico del ventrículo izquierdo, involucrando principalmente al fascículo posterior. La activación eléctrica anómala en este fascículo desencadena una taquicardia ventricular monomorfa sostenida, que se refleja en el electrocardiograma con morfología de bloqueo de rama derecha.
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El diagnóstico generalmente se realiza, tras una anamnesis exhaustiva y una sospecha inicial de esta entidad, con la realización de un electrocardiograma (ECG). Aparecen normalmente en forma de taquicardia ventricular monomorfa sostenida. La mayoría de estas taquicardias involucra al fascículo posterior, representando en el electrocardiograma (ECG) morfología de bloqueo de rama derecha.
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En función de su origen en el ventrículo izquierdo y su patrón electrocardiográfico, se clasifican en taquicardias ventriculares posteriores (las más frecuentes), tienen morfología de bloqueo de rama derecha (BRD) y eje superior. Más infrecuentes serían aquellas que involucran al tercer fascículo, TV fasciculares septales superiores, presentan QRS estrecho, bloqueo incompleto de rama derecha y eje normal o derecho.
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En cuanto al tratamiento, en el año 1981, Belhassen et al., demostraron que el verapamilo era útil en el tratamiento de estas taquicardias y en la prevención de las recurrencias.
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Por lo que también se denominan taquicardias ventriculares sensibles al verapamilo. Sin embargo, en algunos casos, el tratamiento farmacológico puede no ser suficiente para prevenir las recurrencias, o puede estar contraindicado debido a efectos secundarios o comorbilidades. En estos escenarios, la ablación con catéter es una opción terapéutica viable y efectiva, con tasas de éxito significativas y una seguridad aceptable.
PRESENTACIÓN
DEL CASO CLÍNICO:
Se expone el caso de un varón de 18 años de edad, sin alergias conocidas ni antecedentes personales médico quirúrgicos de interés. Estudiante de primer curso de la carrera de música. No consumo habitual de medicación ni de tóxicos. Sin antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares ni muerte súbita precoz.
Acude al Servicio de Urgencias por presentar clínica de cinco días de evolución consistente en palpitaciones de comienzo brusco, que aparecen en reposo, asociadas a malestar general y ligero mareo. Habían aparecido de forma intermitente durante días, pero finalmente decide consultar por persistencia mantenida de la clínica las últimas doce horas. No presentó dolor centrotorácico opresivo ni disnea asociada. No había tenido infecciones respiratorias en los últimos días. Como único cambio, había introducido toma habitual de complejo vitamínico que contenía gingsen.
2.1 Exploración física:
A su llegada a Urgencias permaneció hemodinámicamente estable en tomo momento, con un registro de constantes inicial que se muestra a continuación: Tensión arterial 100/70 mmHg. Frecuencia cardiaca 110 lpm. Saturación de oxígeno 99% basal.
A la exploración física no presentaba aumento de trabajo respiratorio ni taquipnea. Eupneico en reposo. Normocoloreado. Sin signos de deshidratación. No signos congestivos. Auscultación cardiaca: Taquicardia rítmica a 115 lpm, sin soplos ni extratonos. Resto de exploración física general anodina, compatible con la normalidad.
2.2 Pruebas complementarias:
En el electrocardiograma realizado inicialmente en su centro de salud, se documentó taquicardia regular a 110 lpm, con QRS ancho y morfología de bloqueo de rama derecha (figura 1), resultado que se confirmó manteniéndose el mismo ritmo de taquicardia ventricular monomorfa a su llegada al servicio de Urgencias (Figura 2). Se descartó mediante la realización de ecoscopia la existencia de cardiopatía estructural.
En la analítica de sangre no se objetivaron alteraciones bioquímicas ni hematimétricas, también se realizó una radiografía simple de tórax que resultó normal.
2.3 Evolución:
Se avisó al Servicio de Cardiología para revisión del caso y valoración del paciente, quienes ante la sospecha inicial de taquicardia fascicular posterior idiopática, recomendaron administración de un bolo de 5 miligramos (mg) de verapamilo intravenoso, con lo que el paciente pasó a ritmo sinusal. En el ECG posterior se registró ritmo sinusal a 83 latidos por minuto, QRS estrecho, sin alteraciones en la repolarización (Figura 3).
Durante el seguimiento posterior en consultas externas de Cardiología se confirma ausencia de recurrencias por lo que se mantiene una actitud expectante, pero se incluye al paciente en lista para ablación con radiofrecuencia.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La evaluación y el manejo de las taquiarritmias ventriculares supone un desafío en la práctica clínica habitual. Siendo de gran importancia la realización de una anamnesis exhaustiva para identificar posibles factores desencadenantes que puedan contribuir a la aparición de estos síntomas. Además, es importante la determinación en una primera evaluación de datos como duración de la arritmia para discernir si se está ante una arritmia sostenida o no sostenida, la morfología, los síntomas asociados a la misma y si existe cardiopatía estructural. El caso descrito ilustra la importancia de considerar factores ambientales, estrés y/o cambios en la medicación habitual al evaluar pacientes con síntomas cardiovasculares.
Al igual que el caso que se presenta, la bibliografía revisada recoge que las taquicardias ventriculares fasciculares izquierdas idiopáticas son arritmias infrecuentes, que se presentan generalmente en varones jóvenes (entre 15-40 años), siendo la forma más frecuente de presentación clínica episodios paroxísticos de palpitaciones y mareos. Rara vez aparecen síncopes o muerte súbita. Las arritmias malignas suelen presentarse en casos de cardiopatía estructural establecida, en estos casos el riesgo de muerte súbita es superior.
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Con frecuencia, las TV fasciculares idiopáticas izquierdas se confunden con taquicardias paroxísticas supraventriculares (TPSV), ya que compartes características como la buena respuesta a verapamilo y la ausencia de cardiopatía estructural, además de presentar QRS relativamente estrechos (100-140 ms). En el caso de nuestro paciente no supuso tanta dificultad el diagnóstico dado que el QRS era más ancho que en las TPSV orientando a taquicardia ventricular desde un primer momento.
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El tratamiento de elección en las taquicardias ventriculares fasciculares idiopáticas es el tratamiento médico con verapamilo. Aunque el riesgo de recurrencia según lo reflejado en la bibliografía es de hasta un 25%. Otras opciones de tratamiento podrían ser la adenosina, en el momento agudo, o la ablación como tratamiento definitivo en pacientes que no se consiguen controlar con medicación o que presentan intolerancia a la misma.
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En el caso que se presenta se inició tratamiento con verapamilo presentando el paciente una buena respuesta.
En estos casos, al igual que en el caso descrito, es muy importante tener una alta sospecha ante casos de varones jóvenes sin antecedentes de cardiopatía estructural, que presenten clínica de palpitaciones, mareo, síncope y que presenten en el electrocardiograma taquicardia ventricular con patrón de bloqueo de rama derecha del haz de His, con desviación del eje a la izquierda.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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