La disfunción tiroidea es frecuente durante el embarazo, y tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo se asocian con un mayor riesgo de efectos adversos para la gestante y peores resultados perinatales. La evaluación precisa de la función tiroidea y el manejo de la disfunción en embarazadas son cruciales para optimizar los resultados maternofetales. Se presenta el caso de una mujer de 31 años, gestante de 16 semanas con abortos de repetición, hipotiroidismo subclínico y anticuerpos anti-peroxidasa positivos.

El hipotiroidismo materno se asocia con aborto, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y bajo coeficiente intelectual en el recién nacido. El tratamiento con levotiroxina mejora los resultados en mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto, pero los datos acerca del beneficio del tratamiento del hipotiroidismo subclínico y por la presencia de anticuerpos peroxidasa (aTPO) con normofunción tiroidea son menos consistentes.

La American Thyroid Association (ATA) publicó en 2017 una guía de tratamiento, basada en la evidencia disponible, que puede ser una herramienta de gran utilidad en la toma de decisiones de los clínicos en este escenario relativamente frecuente.

Antecedentes personales
Mujer de 31 años, sin hábitos tóxicos ni alergias, sin hipertensión, diabetes ni dislipidemia. No ha tenido intervenciones quirúrgicas. Ha tenido tres abortos en los últimos 2 años. El único tratamiento diario que realiza es levotiroxina 25 µg/48 horas.

Enfermedad actual
Gestante actual de 16 semanas, asintomática, remitida a la consulta de los autores tras objetivarse hormona estimulante de tiroides (TSH) de 8 mlU/ml. Previamente, en el estudio de abortos de repetición que se le había realizado, sólo presentaba valores de anticuerpos antiperoxidasa (anti-TPO) positivos, con valor de TSH normal. Se inició tratamiento con levotiroxina a dosis de 25 µg/48 h. A los 6 meses de tratamiento se quedó embarazada, presentando valores de TSH normales al inicio de la gestación.

Exploración física
Buen estado general, presión arterial 120/75 mmHg; frecuencia cardíaca 75 lpm. Talla 1,72 m; peso 75 kg; IMC 25,3 kg/m2. No se palpaba aumento de tamaño del tiroides, nódulos o adenopatías. Resto de exploración sin datos relevantes.

Pruebas complementarias
Analítica: Hb 12,1 g/dl (11-18), hematocrito 39% (32-52), VCM 83 fl (82-98), HCM 29 pg (27-33,5), leucocitos y plaquetas, función renal e iones sin alteraciones. TSH 8 mlU/ml (0,4-4,5); tiroxina libre (T4L) 1,03 ng/dl (0,85-1,8); triyodotironina libre (T3L) 2,4 pg/ml (2,5-4,4) y anti-TPO > 250 U/m.

Evolución
En la primera visita se indicó tratamiento con levotiroxina 50 µg/24 h. Con esta dosis mantuvo una TSH dentro de rango en controles realizados cada 4 semanas durante el primer trimestre (una determinación) y posteriores controles trimestrales. La evolución de la gestación fue buena, estando la madre asintomática y el feto mantuvo percentiles de peso y talla adecuados para su edad gestacional. El nacimiento tuvo lugar en la semana 40 sin complicaciones. El peso del recién nacido fue 3,050 kg y el APGAR 10/10. A las 8 semanas del posparto la paciente seguía eutiroidea con 50 µg de levotiroxina.

Diagnóstico
Hipotiroidismo primario y abortos de repetición en gestante con anti-TPO positivos.

Discusión y conclusiones
La prevalencia del hipotiroidismo diagnosticado durante la gestación es del 0,3-0,5% y del 2-3% en casos de alteración subclínica. El impacto del hipotiroidismo subclínico (HSC) y la presencia de autoinmunidad tiroidea positiva sobre los resultados obstétricos y perinatales no se han podido definir bien debido a la gran variabilidad obtenida en los diversos estudios.

El hipotiroidismo establecido se relaciona con efectos adversos maternos y fetales. Sin embargo, en el caso de HSC no hay tanta evidencia. Aunque determinados estudios han descrito asociación entre el HSC y parto prematuro, aborto involuntario, hipertensión gestacional, diabetes gestacional, sufrimiento fetal, anomalías placentarias y bajo peso al nacimiento, otros no han confirmado estos hallazgos.

El incremento del riesgo de aborto, parto prematuro y retraso en el desarrollo intelectual y motor se ha asociado a la positividad para anti-TPO. Las mujeres con autoinmunidad positiva tienen una mayor probabilidad de sufrir hipotiroidismo y mayor riesgo de aborto y de otros efectos adversos.

El conocimiento del impacto real de estas tres circunstancias (hipotiroidismo clínico, hipotiroidismo subclínico y autoinmunidad positiva sin disfunción tiroidea) podría definir de forma más precisa la necesidad de un cribado universal e indicación de tratamiento en aquellas mujeres afectadas por esta patología. Actualmente, aunque el hipotiroidismo franco se asocia a complicaciones obstétricas y neonatales, no existe suficiente evidencia para recomendar el cribado universal en mujeres embarazadas.

En la situación clínica de la paciente de este caso, la guía de la ATA recomienda que se valore la posibilidad de tratar a mujeres con anticuerpos positivos y que tienen antecedentes de abortos de repetición, teniendo en cuenta algunos pequeños estudios que muestran beneficios y el bajo riesgo de efectos adversos del tratamiento. Las recomendaciones para tratar el hipotiroidismo subclínico durante la gestación se muestran en la Tabla 1. El riesgo de complicaciones maternofetales en este estado es mayor para las gestantes con autoinmunidad positiva, por ello se tiene en cuenta esta circunstancia para indicar el tratamiento.

Finalmente, cabe destacar que en las mujeres en tratamiento con levotiroxina previo al embarazo se recomienda aumentar su dosis entre un 20-30% nada más conocer el mismo (2 comprimidos más a la semana).

Tratamiento con levotiroxina del hipotiroidismo subclínico en el embarazo

Autoinmunidad | Valores de TSH | 
---------|----------| 
Positiva | Tratar si TSH está por encima del valor de referencia* determinado para el trimestre del embarazo en que esté la gestante | 
Positiva | Valorar tratamiento si TSH está entre 2,5 mIU/l y el límite superior del valor de referencia determinado para el trimestre del embarazo en que esté la gestante | 
Negativa | Tratar si TSH > 10 mIU/l | 
Negativa | Valorar tratamiento si TSH < 10 mIU/l, pero más elevada que el límite superior del valor de referencia determinado para el trimestre del embarazo en que esté la gestante | 

* Se recomienda que todas las poblaciones tengan determinados sus valores de referencia para cada trimestre. En ausencia de datos locales se consideran valores normales:
   • Primer trimestre: 0,1-2,5 mlU/ml 
   • Segundo trimestre: 0,2-3,0 mlU/ml 
   • Tercer trimestre: 0,3-3,0 mlU/ml

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