RESUMEN
El Síndrome de dolor locorregional complejo es un trastorno complejo y cuyo tratamiento no esta del todo estandarizado. Su fisiopatología parece implicar un malfuncionamiento de ciertos componentes de sistema nervioso, así como una hiperexcitabilidad del componente simpático. El sistema inmune y la afectación inflamatoria que produce también esta implicada. Es por esto que el SDRC debe tratarse no como un trastorno local sino sistémico.
El tratamiento al igual que el mecanismo de producción de esta patología necesita de mucho estudio. La cinesiterapia continúa siendo el pilar principal del tratamiento, aunque existen fármacos que aun faltos de evidencia mejoran clínicamente y de forma inespecífica la clínica de nuestros pacientes.
Palabras clave: síndrome dolor regional complejo, SDRC, tratamiento dolor complejo, manejo dolor regional complejo
ABSTRACT
Complex locoregional pain syndrome is a complex disorder whose treatment is not fully standardized. Its pathophysiology seems to involve a malfunction of certain components of the nervous system, as well as a hyperexcitability of the sympathetic component. The immune system and the inflammatory affectation it produces is also involved. This is why CRPS must be treated not as a local disorder but as a systemic one.
The treatment as well as the mechanism of production of this pathology needs a lot of study. Kinesitherapy continues to be the mainstay of treatment, although there are drugs that, even though they lack evidence, clinically and non-specifically improve the symptoms of our patients.
Keywords: complex regional pain syndrome, CRPS, complex pain treatment, complex regional pain management
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCION
El dolor es una percepción sensorial individual y totalmente subjetiva que aparece en cualquier tipo de ser vivo que posea sistema nervioso. La localización, el origen y el tratamiento de esta sensación es todo un reto para todo tipo de especialidad. El dolor comienza con una detección de este estimulo por parte de los receptores nociceptivos, disciernen entre distintos tipos de percepciones así como la duración, la intensidad y ciertas diferencias entre los mismos.
Este tipo de percepciones en especial el dolor cronificado se ven afectadas por alteraciones mentales así como variaciones en el estado de animo. Henry Beecher estudia ya en 1956 la diferencia de tolerancia al dolor en militares vs personas civiles analizando como los pacientes pertenecientes al ejercito necesitaban una menos dosis de analgésicos que los civiles. Esto lo explicaba por la propia condición de tolerancia de los soldados así como la distinta percepción del dolor. Los soldados representaban este dolor con el fin de su servicio militar y lo asociaban con el fin de la guerra. Sin embargo, los pacientes civiles el dolor se veía empeorado por las alteraciones que producían en su calidad de vida, la posibilidad de perdida de empleo…
El síndrome de dolor locorregional complejo es una exacerbación de un dolor originado tanto por fracturas como por simples contusiones sin aparentes repercusiones iniciales. Este dolor es de una intensidad y duración muchísimo mayores a los esperados por su origen produciendo con mucha frecuencia una alteración motora así como en la funcionalidad de la región afecta. En general la afectación suele ser en regiones mas distales de las extremidades pudiendo avanzar hacia zonas proximales. No es un dolor localizado que sepa identificar el paciente sino mas bien un dolor difuso con asociaciones del sistema nervioso simpático.
EPIDEMIOLOGIA
La edad media de aparición de esta afección esta en torno a los 42 años, mas frecuente en mujeres. Entre el 2 y el 5% de las personas que padecen alguna afección nerviosa periférica padecerán SDRC así como el 13-70% de los pacientes hemipléjicos.
Existen distintos factores de riesgo que producen un empeoramiento del SDRC. La depresión ha sido descrita como un factor de empeoramiento, aunque esta muy debatido en la actualidad, si es cierto que una gran cantidad de pacientes con SDRC padecen algún tipo de afectación mental. Son necesarios muchos mas estudios para analizar este tipo de asociación. Otro factor acompañante es el tabaquismo el cual parece favorecer la aparición de SDRC pero también es debatido. Patologías como la osteoporosis, el asma, la menopausia o la toma de inhibidores de la ECA parecen estar relacionados con la aparición de SDRC así como su peor pronostico.
Identificación y clasificación
Desde los primeros momentos en los que aparece descrito este síndrome se ha intentado clasificar por subtipos. Existió un momento en el que convergían tantas clasificaciones y jerarquizaciones que resultaba imposible para el facultativo su aplicación clínica. Finalmente se llego a un consenso en 2003 donde se crearon los criterios Budapest para el diagnóstico.
Como ya hemos comentado el síndrome de dolor locorregional complejo suele empezar en las regiones distales de la extremidad. No afectar a regiones localizables, son mas bien difusas. El ejemplo es claro, si existe una lesión de la rama sensitiva del nervio radial cuadraría con la región anatómica correspondiente (principalmente la región dorsal del primer, segundo, tercer y parte del cuarto dedo.). El SDRC suele acompañar una serie de síntomas desproporcionados, dolor al mínimo roce (alodinia), así como hiperexcitabilidad del sistema nervioso simpático provocando importantes cambios de temperatura y coloración en la zona. Además asocia alteraciones en la percepción de estímulos térmicos, hiperalgesicos e incluso en casos extremos cierta sensación de miembro fantasma.
El SDRC no mantiene los síntomas de manera lineal sino que avanza en el tiempo pudiendo clasificarlo en tres periodos:
La primera fase: Suele encontrarse en torno a los primeros 3 meses. Principalmente acompaña alteraciones sensitivas de carácter hiperalgesico así como cambios de temperatura, sudoración y alodinia en toda la región
Segunda fase: Entre los tres y los nueve meses. Se caracteriza por producirse un aumento y exacerbación de los síntomas que aparecen en la primera fase. Además comienzan los cambios motores y tróficos en la zona afectada.
Tercera fase: De los nueve meses en adelante. Las alteraciones sensitivas disminuyen de intensidad aumentando sin embargo los cambios motores. En ocasiones puede producir fenómenos atróficos muy severos inutilizando la zona afecta.
Debido a la variabilidad de la sintomatología se integraron una seriación de estos creando los criterios diagnósticos de Budapest. Para el diagnóstico de SDRC deben aparecer los 4 siguientes puntos.
Dolor continuo, desproporcionado en relación con cualquier evento desencadenante.
Al menos un síntoma referido por el paciente en 3 de las 4 categorías siguientes:
Sensorial: hiperestesia, alodinia.
Vasomotor: asimetría de la temperatura, cambios o asimetría de color de la piel.
Sudomotor/edema: edema, cambios o asimetrías en la sudoración.
Motor/trófico: disminución del rango de movimiento, disfunción motora (debilidad, temblor, distonía), cambios tróficos (pelo, uñas, piel).
Al menos un
signo
en dos o más de las siguientes categorías en el momento de la evaluación:
Sensorial: hiperalgesia, alodinia (al tacto superficial, profundo o movimiento articular).
Vasomotor: cambios o asimetrías en la temperatura o en el color de la piel.
Sudomotor/edema: edema, cambios o asimetrías en la sudoración.
Motor/trófico: disminución del rango de movimiento, disfunción motora (debilidad, temblor, distonía), cambios tróficos (pelo, uñas, piel).
Ausencia de otro diagnóstico
que explique mejor los signos y síntomas.
Existe también otra clasificación en distintos subgrupos en función de las características que presenten el SDRC.
Tipo I: Aquellos pacientes que cumplen los criterios Budapest sin embargo no existe ningún tipo de lesión nerviosa asociada
Tipo II: En este subtipo sin embargo si aparece lesión nerviosa periférica justificada mediante estudios de conducción o mediante la revisión quirúrgica de la estructura afecta. Si embargo esta sola afección no debe justificar todos los síntomas productores.
Tipo Non Otherwise Specified: Son aquellos casos que no cumplen del todo los criterios Budapest, sin embargo, no existe otra patología que justifique su clínica.
El diagnóstico e esta patología es principalmente clínico, sin embargo podemos apoyarnos de una serie de pruebas complementarias. La Gammagrafía es una prueba llevada a cabo por el equipo de medicina nuclear en donde se inyecta un radiotrazador en el paciente. Posteriormente se procede a la captación de imágenes mediante la gammacamara que captara la zona de liberación e radiación gamma del radiotrazador.
Esta prueba es la que detecta cambios mas precoces en el SDRC. La radiología siempre nos facilitara encontrar posibles fracturas asociadas que produzcan el SDRC así como la identificación de la característica osteoporosis parcheada principalmente de carácter periarticular. Este tipo de alteraciones no son solo características de esta afección por lo que no nos darán un diagnóstico certero. La densitometría nos permitirá monitorizar la eficacia del tratamiento. Por ultimo la resonancia nuclear magnética será de ayuda para descartar otro tipo de procesos, no debemos olvidar que uno de los criterios Budapest es la ausencia de otro diagnóstico que justifique la clínica.
TRATAMIENTO
El origen y la fisiopatología de este síndrome sigue siendo un desconocido para la ciencia, es por eso que la mayor parte de su tratamiento necesita aun de mucho estudio para mejorarlo y ampliarlo.
La fisioterapia es el principal pilar del tratamiento del SDRC en especial si se inicia de forma temprana. Los baños de contraste asociados a esto ayudan a la mejoría del SDRC sobretodo cuando afectan a la mano. Muchos de estos pacientes debido al importante dolor presentan cierta cinesofobia o miedo a la movilización del miembro afecto. Sin embargo la cinesiterapia y la movilización tanto activa como pasiva continúan siendo lo mas eficaz en el momento actual. Es cierto también que es necesaria de una estandarización en este tratamiento, además de poseer los estudios existentes un poder estadístico débil necesitando ser ampliados con ensayos clínicos aleatorizados.
La plasmaferesis es utilizada en enfermedades autoinmunes. Parece existir cierta alteración del componente autoinmune en el SDRC. Existe cierta mejoría al utilizar este tratamiento siendo muy variable el resultado entre pacientes. Es por esto que es complicada la estandarización de su uso.
La Gabapentina es un fármaco utilizado en el dolor neuropático. Actualmente se utiliza como uno de los pilares del tratamiento del SDRC. Sin embargo, no existe suficiente evidencia que demuestre la eficacia real. En niños en vez de gabapentina se prefiere el uso de amitriptilina
La Ketamina es un fármaco encargado de antagonizar el receptor de NMDA. Esta línea de tratamiento se prefiere utilizar en casos resistentes al tratamiento base.
Los corticoides a dosis altas parecen mejorar los síntomas principalmente inflamatorios, aunque no mejoran el dolor. Además a las dosis recomendadas presentan una gran cantidad de efectos segundarios
Los bifosfonatos parecen ayudar a reducir la inflamación postraumática mediante la inhibición de la actividad osteoclástica.
La vitamina C era uno de los tratamientos principales en el SDRC, sin embargo, en la actualidad no existe evidencia que mejore clínicamente ni la atrofia del miembro ni el dolor.
El uso de fármacos antidepresivos parece mejorar clínicamente el SDR, sin embargo, su uso es controvertido igual que la relación entre la depresión y el SDRC.  Los que mejor resultado parece dar son los Inhibidores de la Receptación de Serotonina.
Existen nuevas líneas de tratamiento actualmente en estudio. El uso de naltrexona parece aportar resultados prometedores antagonizando de forma competitiva y reversible el receptor de los opioides. El micofenolato de mofetilo es un inmunosupresor también en estudio. La eficacia de este fármaco dejaría en evidencia el importante fenómeno inflamatorio del sistema inmune en el SDRC.
El tratamiento quirúrgico actualmente esta en desuso. La ablación de las columnas dorsales asi como la asociación de simpatectomías no aportaba mucha mejoría clínica. En casos extremos es incluso necesaria la necesidad de amputación del miembro sin embargo el SDRC presenta mucho mas riesgo de dolor fantasma.{Formatting Citation}.
CASO CLINICO
Paciente de 56 años de edad que acude al servicio de urgencias por metatarsalgia del pie derecho que correlaciona con un traumatismo hace tres meses el cual también fue valorado en urgencias. El paciente presenta un dolor muy incapacitante que le despierta incluso por las noches.
A la exploración aparece un enrojecimiento e inflamación a nivel de la base del primer y segundo metatarsiano del pie derecho. Aumento de la temperatura en esa misma región anatómica. Una importante alodinia con dolor al mínimo roce sobre la piel, así como importantes cambios de la temperatura y sudoración sobre todo el antepie.
Realizamos una radiografía con proyección dorso plantar y lateral del pie encontrando una importante alteración en la densidad ósea de forma parcheada en primer dedo (falanges y metacarpofalangicas), algo menor en segundo y tercer dedo, también en la zona del escafoides tarsiano, cuñas del pie.
Se decidió revisar imágenes del traumatismo hace 3 meses donde se evidenció una fractura de la base del primer metatarsiano que paso desapercibida.
Ante la clínica y la aparición de esta osteoporosis parcheada en relación con la fractura se diagnosticó al paciente de Síndrome de Dolor Regional Complejo iniciando el tratamiento desde el servicio de urgencias.
Pautamos baños de cambios de temperatura, pregabalina, un antidepresivo acompañante, así como antiinflamatorios. Se procedió desde consulta a la derivación del paciente al servicio de rehabilitación para tratamiento conjunto. Por su parte añadieron al tratamiento cinesiterapia y magnetoterapia.
El paciente tras un año y medio de seguimiento ha mejorado significativamente sin desaparecer de todos los síntomas mas simpaticomiméticos.
Categorías
Traumatología
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