Dolor abdominal y parada cardíaca. Una presentación inusual de hematoma de los rectos

Palabras clave
Hematoma espontáneo
Músculo recto anterior

Resumen
El hematoma espontáneo de la vaina del recto abdominal es una causa de dolor abdominal infrecuente. Su forma más común de presentación es dolor abdominal de inicio súbito, seguido del hallazgo de una masa abdominal. En el caso de hematomas grandes, éstos pueden causar síntomas y signos derivados de la hipovolemia. La terapia anticoagulante se considera el factor de riesgo más frecuente, especialmente si los pacientes son mujeres de edad avanzada y los síntomas aparecieron después de un ataque de tos. Presentamos un caso de hematoma espontáneo de la vaina del recto cuya presentación fue un paro cardíaco repentino que, finalmente, causó la muerte del paciente.

Introducción
El hematoma del músculo recto anterior del abdomen (HRAA) es una entidad infrecuente, resultado de la rotura de las arterias epigástricas que lo irrigan o del desgarro del propio músculo, y su consecuente sangrado. La entidad es conocida desde la antigüedad, siendo descrita en la moderna literatura a finales del siglo XIX. En las últimas décadas, la incidencia de este tipo de hematomas espontáneos parece estar aumentando, motivado por el uso cada vez más frecuente de la terapia anticoagulante. Los síntomas de presentación más habituales son dolor abdominal de comienzo agudo con o sin masa abdominal palpable, y anemización acompañante. El pronóstico es generalmente bueno, con resolución espontánea del proceso en la mayoría de los casos, siendo el resultado de muerte posible pero muy infrecuente.

Presentamos el caso de un paciente con dolor en hemiabdomen derecho de horas de evolución que presentó una parada cardiorrespiratoria provocada por un HRAA, y que, pese a medidas de reanimación, provocó finalmente su fallecimiento.

Caso clínico
Varón de 70 años que consultó en Urgencias por disnea progresiva de una semana de evolución, acompañado de tos no productiva y fiebre no termometrada. Contaba con antecedentes personales de hipertensión arterial, síndrome de apnea del sueño y diabetes mellitus tipo 2, que trataba con metformina 850 mg/12 h, lercadipino 10 mg/24 h, valsartán 320 mg/24 h y doxazosina 4 mg/24 h. Fue hospitalizado con el diagnóstico de infección respiratoria baja sin condensación, insuficiencia respiratoria global y fibrilación auricular de data indeterminada. El tratamiento instaurado fue oxigenoterapia, broncodilatadores en aerosoles, antibiótico (levofloxacino), diuréticos y corticoides intravenosos, así como heparina de bajo peso molecular subcutánea a dosis terapéuticas, mejorando ostensiblemente en las siguientes 72 horas.

El tercer día del ingreso presentó dolor progresivo, de 3-4 horas de evolución, en hemiabdomen derecho. En la exploración física destacaba un índice de masa corporal de 34,2 kg/m2, temperatura 36,2 ºC, frecuencia cardíaca 115 lpm, presión arterial 100/50 mmHg y frecuencia respiratoria 12 rpm. En la auscultación cardiorrespiratoria existía un ritmo irregular sin soplos y disminución del murmullo vesicular global sin ruidos sobreañadidos. El abdomen era globuloso, doloroso en hemiabdomen derecho, sin signos de irritación peritoneal ni organomegalias, y en las extremidades inferiores existían discretos edemas maleolares. Se solicitó tomografía computarizada (TC) abdominal y hemograma urgente. Súbitamente, el paciente sufrió parada cardíaca que precisó reanimación cardiorrespiratoria, intubación orotraqueal e ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Discusión y conclusiones
El HRAA, también conocido como hematoma de la vaina de los rectos, es un proceso conocido, poco frecuente y en raras ocasiones mortal. Su conocimiento por parte de los médicos que atienden Urgencias es crucial, habida cuenta de que su correcto diagnóstico podría evitar laparotomías innecesarias e incluso fallecimientos. La entidad es más frecuente en mujeres y el riesgo de desarrollarla se incrementa con la edad. Los factores predisponentes de HRAA son la existencia de un traumatismo abdominal, la cirugía previa, el uso de anticoagulantes, la tos, el embarazo y patología médica como arteriosclerosis, hipertensión arterial, enfermedad renal o diferentes trastornos hematológicos.

En conclusión, los HRAA deben sospecharse ante pacientes con dolor abdominal agudo y una masa infraumbilical tras episodios de tos, con determinados signos positivos (Fothergill y/o Laffont), particularmente si el paciente cuenta con edad avanzada y está anticoagulado. La presencia de sintomatología derivada de la presencia de hipovolemia debe poner sobre aviso de la potencial gravedad del cuadro.

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