Prescripción y deshabituación de benzodiazepinas en atención primaria.

Ámbito del caso
Atención primaria.

Motivo de consulta
―Quiero quitarme la pastilla de los nervios‖.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de 39 años con hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 50 mg. En 2013 durante el embarazo, presentó episodios de vértigos y tras el parto, comienza con miedo a quedarse sola y a pensar en catástrofes. Derivada a Salud Mental con diagnóstico de ansiedad generalizada, comienza tratamiento con lorazepam 1 mg ½/ 8 horas que redujo progresivamente ella misma cuando fue encontrándose mejor.

En junio del 2018, acude a su médico de familia por nuevo episodio de preocupación excesiva por las cosas y miedo a que le pase algo a su familia, tras lo que inició tratamiento con paroxetina 20 mg y alprazolam 1 mg que mantuvo durante un año hasta acudir para su retirada.

Exploración: consciente, orientada y colaboradora. Eupneica. ACR normal. Exploración neurológica normal.
Pruebas complementarias: no alteraciones a destacar.

Enfoque familiar y comunitario
Vive con su marido y sus hijos de 6 y 11 años con buena relación familiar. No problemas económicos. Reducido grupo de amistades.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

Diagnóstico diferencial: trastorno adaptativo. Trastorno por estrés-postraumático. Fobia social.

Plan de acción y evolución- Iniciamos desprescripción según protocolo de CADIME
- Explicamos riesgos de seguir tomando el fármaco.
- Entregamos hoja de pauta de retirada.
Evolución:
Citamos a la paciente en 2 semanas para valoración. Refiere encontrarse mejor y no ha vuelto a tener esos miedos y preocupaciones.

Conclusiones
Es importante realizar un buen diagnóstico del trastorno mental para indicar un correcto tratamiento. En este caso, en 2013 tras el diagnóstico de TAG se inicia tratamiento con lorazepam. Las BZD están indicadas como tratamiento inicial del TAG hasta conseguir el efecto de los antidepresivos; pero no son el tratamiento de elección.

Debe limitarse el tratamiento y la retirada debe hacerse bajo supervisión para seguir una adecuada deshabituación. En nuestro caso, la paciente comienza la retirada sin ayuda de profesionales.

A propósito del caso, realizamos una revisión sobre el uso de benzodiacepinas (BZD) en atención primaria (AP), ya que es tema de debate en estos últimos años.

Objetivos:- Realizar un buen diagnóstico de la patología mental.- Hacer una adecuada prescripción de BZD.- Conocer los riesgos en pacientes tratados con BZD de manera inadecuada.- Indicar una correcta deshabituación.

Las BZD actúan sobre el sistema nervioso central (SNC) ejerciendo principalmente efectos sedantes, hipnóticos y ansiolíticos; siendo éstas sus principales indicaciones terapéuticas.

El consumo de BZD en España ha ido en aumento debido a una mala indicación y/o duración de los tratamientos. Esto hace que muchos pacientes se encuentren expuestos a efectos adversos innecesarios.

Como tratamiento de la ansiedad, sola o asociada a depresión o psicosis, las BZD no son el fármaco de elección. Los antidepresivos ISRS y/o la terapia cognitivo-conductual (TCC) constituyen el tratamiento de elección (recomendación A). Solo se emplean las BZD al inicio para el control rápido de los síntomas mientras se consigue el efecto de los mismos.

Uno de los principales problemas en AP es no hacer un adecuado diagnóstico, indicando tratamientos ―empíricos‖ con BZD en pacientes que no los precisan con los riesgos que conllevan (sobretratamiento).

Las recomendaciones para una correcta prescripción son:- No superar las 2-4 semanas de tratamiento (riesgo de tolerancia y dependencia).- Evitar BZD de elevada potencia (alprazolam) en pacientes con antecedentes de dependencia.- Contraindicar en determinadas profesiones: conductores, trabajadores en altura,…- No prescribirlas en pacientes no conocidos por el profesional, polimedicados o en tratamiento con psicofármacos.

Los principales riesgos en los pacientes tratados durante más tiempo son:- Tolerancia- Dependencia

Otros riesgos:- Retraso psicomotor, que suele producirse al inicio o con el aumento de dosis.- Riesgo de caídas y fracturas, sobre todo en mayores de 65 años.- Interacciones con aumento o disminución del efecto de la BZD y/o del fármaco con el que interacciona (por ejemplo, depresores del SNC que aumentan los efectos sedantes).- Demencia y enfermedad de Alzheimer. Se ha visto que el uso de BZD puede aumentar el riesgo de padecerlas, sobre todo en ancianos.- Mortalidad secundaria a accidentes de tráfico, laborales,…

La correcta retirada de BZD necesita primero una reevaluación del paciente, teniendo en cuenta sus condiciones físicas, psicológicas y circunstancias personales y familiares. Además, valorar si existen síntomas de ansiedad o depresión antes de iniciar la retirada para evitar un empeoramiento. Es importante que el profesional explique los riesgos del uso prolongado de estos fármacos para llegar a un consenso.

En cualquier caso, la retirada ha de hacerse gradualmente con el fin de minimizar los efectos adversos y el riesgo de abstinencia. Existen diferentes estrategias de deshabituación a realizar:- Carta al paciente: es la más sencilla. El paciente lleva a cabo la retirada gradual del fármaco sin ayuda de profesionales. Consiste en el envío de una carta explicando los riesgos de mantener demasiado tiempo el tratamiento y la necesidad de su retirada, adjuntando la forma de hacerlo.- Entrevista médico-paciente: es fácilmente aplicable en consulta sin necesitar recursos extra y demostrando seguridad y eficacia. Se programa una cita con el paciente para abordar los conceptos de dependencia y abuso asociados, así como los riesgos a los que está expuesto. Se detallará la interrupción gradual del tratamiento aportando una tabla gráfica para su correcto seguimiento.

Los errores más frecuentes en AP son:- Prescripción inadecuada por mal diagnóstico.- Tratar el síntoma únicamente sin valorar su causa.
- No informar sobre los riesgos y efectos adversos.- No realizar una adecuada retirada del fármaco.- Prescripción imprudente en caso de dependencia a otras sustancias.- Tratar a dosis superiores a las necesarias.- Concomitancia de varias BZD.- Revisión del tratamiento en pacientes anciano y/o polimedicados.

Palabras clave
Benzodiacepinas, sobretratamiento, desprescripción.