Anamnesis
Se trata de un paciente varón de 74 años de edad con alergia al ácido acetilsalicílico, exfumador hasta los 60 años de 2 paquetes al día (IPA 80). Con antecedentes quirúrgicos de colecistectomía y hernioplastia por eventración. Entre los antecedentes médicos destacaba la presencia de hipertensión arterial, arteriopatía periférica que requirió la colocación de un stent a nivel de arterias iliacas y de la realización de un bypass aortobifemoral, dislipemia y episodios de taquicardia paroxística supraventricular. En tratamiento médico habitual con diltiazem, enalapril, omeprazol, clopidogrel, levotiroxina, acetato de megestrol y parches de fentanilo transdérmico.
En diciembre de 2018 fue diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón T4N3M1c estadio IVb por metástasis a nivel ganglionar, óseo y cerebral. En las pruebas complementarias realizadas para el diagnóstico se objetivó la presencia de una masa parahiliar superior derecha de 43 x 23 mm con un patrón de linfangitis carcinomatosa asociado en pulmón derecho y un nódulo hipermetabólico a nivel del lóbulo inferior derecho. Se objetivaron adenopatías sospechosas en las estaciones ganglionares 1R, 1L, 2R, 4R, 7, 10R y cervicales bilaterales. También destacaba la presencia de metástasis óseas líticas a nivel vertebral, en C2, D4, D12 y L1, L2 y en hueso iliaco izquierdo. En la TC cerebral se observó una metástasis a nivel frontobasal izquierdo. El estudio anatomopatológico informaba que el 90 % de las células tumorales expresaban PD-L1. Ante dichos resultados, y la ausencia de sintomatología a nivel de SNC y de otras contraindicaciones para el uso de ICI, el paciente inició tratamiento con pembrolizumab 200 mg intravenoso cada 21 días. Con buena tolerancia y sin presentar toxicidad inicialmente, la enfermedad fue reevaluada tras tres ciclos de tratamiento, objetivándose respuesta completa cerebral y respuesta parcial torácica.
Tras el tercer ciclo, el paciente refiere intensa astenia junto con dolores musculares generalizados presentando a nivel analítico elevación de las cifras de CPK a 1.213 U/l. También destacaba aumento de las cifras de AST (180 U/l) y de ALT (83 U/l). Por lo tanto, tras la sospecha diagnóstica de miositis G3 y hepatitis G2 secundario a tratamiento con pembrolizumab, se interrumpe dicho tratamiento y se inicia corticoterapia con prednisona a dosis de 75 mg al día. Se realizó control clínico estrecho y, tras objetivarse mejoría clínica y analítica, se decidió iniciar el descenso de la dosis de corticoide.
El paciente acude a Urgencias refiriendo episodio de disnea de brusca aparición y palpitaciones junto con molestia inespecífica a nivel centrotorácico de 3 días de evolución. La dosis de prednisona en ese momento era de 30 mg al día. No refería opresión ni dolor torácico. Además, asociaba mayor astenia que le ocasionaba dificultad para las actividades habituales y aumento del dolor muscular generalizado. Negaba la presencia de fiebre o de cuadro de semiología infecciosa los días previos. No refería otra clínica asociada a nivel sistémico.

Exploración física
El paciente estaba consciente, orientado, normocoloreado y normohidratado. ECOG 2. La auscultación cardiaca fue descrita como presencia de ruidos cardiacos rítmicos a 70 lpm sin soplos asociados, y a nivel pulmonar se auscultaban sibilantes inspiratorios aislados. El paciente presentaba buena perfusión distal con pulsos femorales, tibiales posteriores y pedios conservados y simétricos. No muestra edemas periféricos. La exploración abdominal fue anodina. El paciente tenía tendencia al encamamiento y mostraba dificultad para la movilización debido a la astenia y debilidad referida. Los niveles de TA a su llegada a Urgencias fueron de 184/74 mm Hg, y la saturación de oxígeno basal era de 95 % con aire ambiente.

Pruebas complementarias
En la radiografía de tórax no se objetivaron alteraciones pleuroparenquimatosas agudas. En la analítica sanguínea, se observó aumento de las enzimas de perfil hepático (AST 114 U/l, ALT 85 U/l) y de las enzimas de daño muscular (CPK 2350 U/l, LDH512 U/l). Ante la sospecha de posible daño cardiaco se determinaron los niveles de troponina T ultrasensible cuyo valor al ingreso fue de 3.221 ng/l. Se determinó el valor de Pro-BNP que resultó estar en rango de normalidad. El ECG mostraba ritmo sinusal a 72 lpm sin alteraciones agudas de la repolarización ni imágenes de bloqueo. Se solicitó angio-TC que descartó la presencia de tromboembolismo pulmonar y también se pidió la colaboración del Servicio de Cardiología. Se realizó por su parte, un ecocardiograma que descartó la presencia de dilatación del ventrículo izquierda, mostrando FEVI conservada y sin asimetrías segmentarias. Apareció ligera dilatación del ventrículo derecho pero con contractibilidad conservada. También se descartó la presencia de derrame pericárdico.

Diagnóstico
Ante la sospecha de miositis G3, hepatitis G2 y miocarditis G3 secundarias a tratamiento con pembrolizumab, se inició tratamiento corticoide intravenoso con metilprednisolona a dosis de 1,5-2 mg/kg y se decidió ingreso hospitalario.

Tratamiento
Se procedió a la monitorización cardiológica del paciente y se continuó con tratamiento corticoide a altas dosis.

Evolución
A lo largo del ingreso hospitalario, se registró como evento cardiológico un episodio de taquicardia sinusal que se controló con ajuste de tratamiento médico. El paciente mostró mejoría clínica progresiva con menor debilidad, y presentando de forma paulatina mayor capacidad para la deambulación. A nivel analítico, también destacó la mejoría progresiva de todos los valores alterados a su ingreso, presentando normalización de las cifras de las enzimas hepáticas y descenso progresivo de las cifras de CPK hasta alcanzar la normalidad el día 28 postingreso. Los niveles más bajos de troponina cuantificados fueron de 640,7 mg/l. Por lo tanto, la "cifra pico" de troponina fue la presentada en el momento del ingreso. Debido a la persistente elevación de la cifra de troponina y al descenso muy paulatino del resto de valores, se mantuvo el tratamiento corticoide a altas dosis. Se asoció omeprazol, trimetoprima-sulfametoxazol a dosis profilácticas y control glucémico diario.
El paciente presentó pico febril aislado con clínica respiratoria asociada, objetivándose en la radiografía de tórax una imagen compatible con proceso consolidativo en lóbulo superior del pulmón derecho sin obtener aislamiento microbiológico en los cultivos obtenidos. Se inició tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro con meropenem a dosis de 1 g cada 8 horas por vía intravenosa. Se realizó TC torácica que mostró imagen compatible con neumonía necrotizante en hemitórax derecho. A pesar del tratamiento instaurado, el paciente evolucionó de forma desfavorable presentando con posterioridad cuadro clínico compatible con shock séptico sin respuesta a las medidas implementadas.