Fiebre de más de una semana de evolución en paciente sano

Motivo de consulta:
Fiebre de más de una semana de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
Varón de 30 años, con reacciones adversas conocidas a mercurio y yodo, sin antecedentes personales ni familiares de interés, excepto, fumador de varios cigarrillos al día, y trabajador de mina. Consulta en su centro de salud por fiebre de hasta 38ºC acompañada de mal estado general y mucosidad escasa. En los primeros días se realizó tratamiento sintomático, persistiendo la sintomatología indicada. A los dos días consulta de nuevo en su centro de salud por la persistencia de la fiebre. En este momento comenta la presencia de una lesión en 5º dedo de mano derecha, de un mes y medio de evolución, actualmente en resolución, por pinchazo accidental.

Exploración física
En todo momento el paciente mostró un buen estado general, normocoloreado e hidratado, eupneico en reposo. Como dato a señalar, su estado febril. La auscultación cardiorrespiratoria era normal, tonos rítmicos y puros, y murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. Su abdomen era blando y depresible, no doloroso, con ruidos hidroáreos conservados, no presentaba masas palpables ni megalias, ni signos de irritación peritoneal. Se realizó exploración completa de la piel, no mostrando lesiones en la misma, excepto un pequeño granuloma en el 5º dedo de la mano derecha, ya en resolución, sin signos inflamatorios agudos. Se completó la exploración con la búsqueda de adenopatías, palpándose a nivel de axila derecha, una adenopatía de 2-3 cm de tamaño, de consistencia elástica, dolorosa y movible, aunque parcialmente adherida. Sin otros datos añadidos.

Pruebas complementarias
Se realizaron varias analíticas en el tiempo de evolución de la fiebre. Destacamos: 
• Analítica sanguínea general, que mostró hemograma, bioquímica y coagulación normal en todo momento. A excepción de la elevación de la proteína C reactiva (PCR), que llegó hasta 58.6.
• Sistemático y cultivo de orina negativos.
• Estudio microbiológico y serológico, que incluía virus de la gripe y virus respiratorio sincitial, citomegalovirus y virus de Epstein Barr (VEB) (IgM), Brucella (Ac), Rikettsia conorii (IgM e IgG), VIH, Virus de la hepatitis C (Ac) y virus de la hepatitis B (Ag S), todos ellos negativos. Y como resultados positivos en este apartado, IgG para virus de la hepatitis A, VEB y mycoplasma.
• Hemocultivo con resultado negativo.
• Estudio para tuberculosis negativo, tanto ADN de TBC, tinción de ziehl-neelsen como cultivo de micobacterias.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
El paciente del presente caso tenía un ambiente familiar y social adecuado, así como una buena higiene y cuidado de su salud, con apoyo y seguimiento longitudinal de su patología actual por su médico de cabecera. En este contexto de fiebre realizamos un diagnóstico diferencial en fiebre de origen desconocido (FOD), en concreto, podríamos sospechar entre la FOD clásica y la asociada a VIH dado que cumplía los 3 criterios ambas (fiebre > 38.3, duración de la fiebre de más de 3 semanas y una semana sin diagnóstico a pesar de la realización de pruebas complementarias). Además, tras la palpación de la adenopatía axilar, también se planteó el diagnóstico diferencial de la misma, pensando en un posible origen inflamatorio, neoplásico o hematológico.

Plan de acción y evolución
Durante el periodo febril, se realizó tratamiento antibiótico con amoxicilina/ clavulánico y doxiciclina, en dos ocasiones. Mejoró el granuloma del 5º dedo de la mano derecha pero, persistió la fiebre de forma ocasional y la adenopatía axilar evolucionó, haciéndose más dolorosa a la palpación, dura y adherida a planos profundos, así como evolucionando a un absceso. Se solicitó una ecografía axilar con hallazgos compatibles con un conglomerado adenopático abscesificado como primera posibilidad. Dados los hallazgos se realizó interconsulta con cirugía general, que realizó drenaje del absceso, y cultivo de bacterias y hongos de la misma, resultando negativos. Para completar estudio se solicitaron las siguientes pruebas de imagen: TAC de tórax y abdomen sin contraste: en conclusión a destacar: adenopatía axilar derecha de 22 cm de eje corto. Lesión hipodensa de 16 mm en punta hepática, no catalogable al ser un estudio sin contraste. Esplenomegalia homogénea. RNM de abdomen con y sin contraste: se realizó para catalogar la lesión hepática y esplenomegalia comentadas en TAC. Concluyéndose la ausencia de anomalías. Tras los estudios realizados, se realizó de forma programada, por parte del equipo de cirugía general, la exéresis de la adenopatía axilar. Tras la retirada de la misma el paciente comenzó a encontrarse mejor y desapareció el cuadro febril. Se completó el estudio de la adenopatía con la anatomía patológica de la misma concluyéndose el diagnóstico final en linfadenitis granulomatosa necrotizante.

Conclusión
En cualquier contexto de salud una correcta anamnesis y exploración completa es siempre imprescindible pero en el caso del estudio de fiebre de origen desconocido cobra vital importancia no perder de vista ningún detalle. En este caso, el granuloma de la mano pasaba casi desapercibido ya que el propio paciente no le daba mayor importancia pero, al completar la exploración se encontró una adenopatía en la misma axila que fue la clave para la resolución del cuadro. Aun así, el tratamiento empírico con antibioterapia y las pruebas serológicas entran dentro del protocolo habitual de estudio de fiebre de origen desconocido que supera al menos una semana de evolución y por ello se realizó dicho procedimiento. La labor de despistaje del médico de familia fue fundamental para orientar el caso.

Palabras clave
Fever, lymphadenopathy, granuloma.