RESUMEN
Presentamos el caso clínico de una mujer de 83 años, con una estenosis aórtica severa, desestimada para reparación quirúrgica de la válvula aórtica, por el elevado riesgo quirúrgico y aceptada para implante de TAVI (implante valvular aórtico transcatéter), tras valoración multidisciplinar.
Intraprocedimiento, se produce una disección de la arteria femoral, en la zona de punción, requiriendo reparación quirúrgica urgente por cirugía vascular.
Posteriormente la paciente permaneció en la unidad de cuidados intermedios cardiológicos, pasando a planta dada la buena evolución del proceso.
PALABRAS CLAVE
: estenosis aórtica, implante valvular aórtico transcatéter, complicación
ABSTRACT
We present the clinical case of an 83-year-old woman with severe aortic stenosis, rejected for surgical repair of the aortic valve due to the high surgical risk and accepted for TAVI implantation (transcatheter aortic valve implant), after multidisciplinary evaluation.
Intra-procedure, a dissection of the femoral artery occurs in the puncture area, requiring urgent surgical repair by vascular surgery.
Later, the patient remained in the cardiology intermediate care unit, moving to the ward given the good evolution of the process.
KEYWORDS
: aortic stenosis, transcatheter aortic valve implant, complication
INTRODUCCIÓN
La estenosis de la válvula aórtica es la valvulopatía más frecuente y con más prevalencia entre la población de edad avanzada. Consiste en el estrechamiento de la válvula aórtica que obstruye el flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta ascendente durante la sístole(1) Es una enfermedad progresiva que acaba alterando el gasto cardiaco y provocando disnea, angina, arritmias e insuficiencia cardiaca.
ETIOLOGIA
(1)
En los pacientes de edad avanzada, la causa más frecuente es la esclerosis aórtica, que provoca un engrosamiento de las estructuras valvulares debido al desarrollo de fibrosis y calcificaciones, que con el paso de los años, conduce a la estenosis en el 15% de los casos.
En pacientes menores de 70 años, la causa más frecuente es la válvula aórtica bicúspide congénita, la cual se presenta en 3 a 5/1000 nacido vivos, afectando más a los hombres.
ETIOLOGIA DE LA ESTENOSIS AORTICA
(2)
ETIOLOGIA
PREVALENCIA (%)
CARACTERISTICAS
CALCIFICACIÓN
50-70
Incremento de la prevalencia con la edad
CONGÉNITA
6-40
Aorta bicúspide la más frecuente
REUMATICA
2-11
Asociado a enfermedad válvula mitral
OTRAS
<1
Aorta unicúspide, postendocarditis
La prevalencia aumenta por cada década de la vida siendo de un 2.8% en adultos mayores de 75 años. Existen al menos dos condiciones que dan cuenta de su frecuencia (3):
Aproximadamente un 2% de la población nace con válvula aórtica bicúspide, siendo la anomalía congénita más frecuente. Esta condición genética está presente en el 60% de los pacientes que desarrollan estenosis aórtica severa antes de los 60 años y en el 40% de aquellos mayores de 70 años.
La estenosis aórtica se desarrolla con la edad y la población de los países desarrollados esta
FISIOPATOLOGÍA
(1)
La estenosis aórtica puede asociarse con insuficiencia aórtica o incluso con insuficiencia mitral.
La carga por el aumento de presión originada por la estenosis, da como resultado la hipertrofia compensada del ventrículo izquierdo sin aumento del tamaño de la cavidad (hipertrofia congénita). Cuando el ventrículo ya no puede compensar, se provoca un agrandamiento secundario de la cavidad del ventrículo izquierdo, que provoca la disminución del gasto cardiaco y un gradiente grave bajo a nivel de la válvula aórtica).
SIGNOS Y SINTOMAS
Una estenosis aortica no tratada acaba provocando la triada SAD (sincope, angina y disnea durante el ejercicio), insuficiencia cardiaca y arritmias.
Pulsos carotideos y periféricos de baja amplitud, sostenidos, que ascienden lentamente.
La auscultación revela un S1 normal y un S2 no doblado por el cierre de la válvula aórtica, que se retrasa coincidiendo con la pulmonar.
El soplo típico irradia a la clavícula derecha y a ambas arterias carótidas (en la izquierda suele ser más intenso que en la derecha). El soplo de esta patología aumenta con las maniobras que incrementan el volumen y la contractilidad del ventrículo izquierdo (liberación de una maniobra Valsalva, elevación de piernas…)
DIAGNÓSTICO
La confirmación diagnóstica es con una ecografía transtorácica cardiaca.
PARAMETROS ECOGRAFICOS EN ESTENOSIS AÓRTICA
(2)
CRITERIO DE SEVERIDAD ACEPTADO EN GUÍAS AHA
Velocidad máxima
>4 m/s
Área valvular
<1.0 cm2
Gradiente medio
>40mmHg
Área valvular indexada
<0.60 cm2/m2
Calcificación
ECO 4/4
TAC >1,650 UA
NO INDICADO EN GUÍAS
Índice de pérdida de energía Cuantificación de carga vascular
Impedancia valvuloarterial
<0.5-0.6 cm2/m2
>140/90 mmHg
> 4.5 mmHg
Según los datos, la gravedad se clasifica en (1):
Leve: velocidad máxima del flujo aórtico de 2 a 2,9 m/s, gradiente medio >20 mmHg
Moderada: velocidad pico del flujo aórtico 3 a 4 m/s, gradiente medio 20-40 mmHg, área de la válvula 1,0 a 1,5 cm2
Grave: velocidad pico flujo aórtico >4 m/s, gradiente promedio >40 mmHg, área valvular <1,0 cm2
Severa: velocidad pico del chorro aórtico >5m/s o gradiente promedio >60 mmHg
El cateterismo cardiaco es necesario antes de la intervención para descartar si la angina es de origen coronario.
El ECG revela cambios en la hipertrofia ventricular izquierda con un patrón de ondas T e intervalos ST compatibles con isquemia.
TRATAMIENTO
(1,2)
Tratamiento farmacológico: destacar la administración de estatinas, IECAS/ARAII, bifosfonatos, bloqueadores de la
El tratamiento definitivo, consiste en la sustitución de la válvula aórtica:
La
valvulotomía con balón
se realiza sobre todo en niños y adultos muy jóvenes con estenosis aórtica congénita.
La
valvuloplastia con balón
, sirve como puente hasta el reemplazo valvular, en pacientes de edad avanzada, pero éste solo supone un alivio temporal.
El
reemplazo quirúrgico
es la mejor opción para pacientes <75 años y con bajo riesgo quirúrgico. Se lleva a cabo el reemplazo de la válvula por una mecánica o bioprotésica, aunque en pacientes jóvenes se puede utilizar la propia válvula pulmonar y después reemplazarla por una prótesis valvular biológica (procedimiento de Ross)
El
reemplazo valvular transcatéter (percutáneo)
es un método menos invasivo. Beneficia a aquellos pacientes con estenosis aortica inoperable y a los pacientes >75 años, con riesgo quirúrgico alto.
El implante valvular aórtico transcatéter (TAVI), se ha convertido en el tratamiento de elección para los pacientes con estenosis aórtica grave, desestimados para una cirugía cardiaca, y con mejores resultados que con el manejo conservador.
INDICACIONES TAVI
(4,5)
Estenosis aórtica severa.
Que presenten síntomas.
Con contraindicación para cirugía de recambio valvular por sus múltiples comorbilidades.
Que tengan una expectativa de vida mayor a un año.
CONTRAINDICACIONES TAVI
Expectativa de vida menor de 1 año.
Mejoría en la calidad de vida posterior al TAVI poco probable debido a múltiples comorbilidades.
Que exista enfermedad severa en otras válvulas, que estén contribuyendo a los síntomas del paciente.
CONTRAINDICACIONES ANATÓMICAS
Anillo valvular de tamaño inadecuado (menos a 18mm o mayor a 29mm)
Presencia de trombo en ventrículo izquierdo
Endocarditis activa.
Placas con trombos móviles en la aorta ascendente o en el arco aórtico.
Acceso vascular inadecuado.
COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO
Entre las principales complicaciones, se encuentran los sangrados y las complicaciones vasculares, que se pueden presentar hasta en el 20% de los casos, además de eventos isquémicos y necesidad de colocación de marcapasos por bloqueos atrio ventriculares.(4)
Cuando el paciente no tiene indicaciones de anticoagulación, lo que se ha recomendado de forma empírica para la prevención de eventos isquémicos, es el uso de terapia antiplaquetaria dual, con aspirina y clopidogrel(4)
Las complicaciones vasculares más temidas, continúan siendo los eventos cerebrovasculares, ya que multiplican por 3,5 el riesgo de muerte a 30 días tras el procedimiento.(4)
Otra de las complicaciones a tener en cuenta es la fuga perivalvular. Ésta se asocia con una peor evolución en cuanto a eventos cardiovasculares a largo plazo. La calcificación del anillo y el despliegue insuficiente son motivos de la aparición de la fuga(6)
En cuanto a los episodios de insuficiencia cardiaca, según un estudio tras un seguimiento medio de algo más de 2 años, casi el 30% de los pacientes había ingresado por ICA y casi el 40% de estos ocurrió durante los primeros 6 meses postimplante.(7)
PRESENTACIÓN DEL CASO
HISTORIA CLINICA
*ANTECEDENTES
Mujer de 83 años, con HTA, ERC estadio 3, trombopenia (>100.000 plaquetas). Síndrome ansioso-depresivo, queratosis actínica, meningioma paraseptal derecho sin síntomas asociados, esteatosis hepática, quiste renal, vértigo paroxístico benigno, artrosis, Diabetes Mellitus no insulinodependiente, dislipemia.
*HISTORIA ACTUAL
Fibrilación auricular permanente (QRS estrecho), en seguimiento por valvulopatía mitro-aortica reumática con deterioro progresivo funcional, CF II-III NYHA y angina de esfuerzo.
Desestimada para cirugía por alto riesgo quirúrgico.
*EXPLORACIÓN FISICA
Constantes al ingreso: 128/46, FC: 64ppm, SatO2 98%, afebril
Peso 51 kg, Talla 145cm, IMC 24 (normopeso)
Valoración geriátrica (30/10/20): Paciente independiente para ABVD y AIVD, sin deterioro cognitivo, fragilidad leve y probabilidad teórica de mortalidad a corto plazo baja y a largo plazo
Tratamiento domiciliario: acenocumarol 4mg, doxazosina 8mg, digoxina 0,25 mg, torasemida 10mg, bisoprolol 5mg, sertralina50 mg, ezetimiba 10mg/atorvastatina 20mg, metformina 850mg, omeprazol 20mg
*PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Ecocardiograma
(2/9/21): HVI moderada, FEVI 80% FEVD conservada. EM moderada e IM moderada. EAo severa (GVAo máximo 105 mmhg) e IAo ligera. HTP moderada (45 mmHg)
Cateterismo
(27/3/20): sin lesiones significativas
Espirometria
(6/8/21): normal
Eco-doppler troncos supraaórticos
(6/8/21): leve ateromatosis
TAC
: Válvula aórtica trivalva con calcificación moderada a nivel de velo. Anillo con diámetro medio 22,6mm
Laboratorio
:
Bioquímica: Glucosa 112mg/dl, creatinina 1,0 mg/dl, Na 140 mEq/l, K 3.9 mEq/l, pro-BNP 2123, Hb glicosilada 5,9%
Hematimetría: hematíes 3.37 (10^6/µL), Hemoglobina 11,3 g/dl, hematocrito 33,5% plaquetas 103.000
Hemostasia: INR 1.61, tiempo cefalina 34.4 seg, actividad protrombina 57% Microbiología: PCR negativa
ECG
: Fibrilación auricular con RVM 70ppm, QRS estrecho
EVOLUCION CLINICA
La paciente es programada para intervenir el día 8/11/21, ingresando el día previo en el centro hospitalario. Se realiza la correspondiente valoración de enfermería y se lleva a cabo el protocolo preTAVI (analítica de sangre completa, pruebas cruzadas, canalización de vía venosa periférica, ECG, comprobación de alergias, comprobación de medicación, toma de constantes y PCR). Nos aseguramos de la suspensión de la anticoagulación oral, siendo la última dosis 48h previa a la intervención.
En la unidad de hemodinámica, el día del procedimiento, se inicia éste por acceso arterial femoral derecho, tras la inserción de introductor 9F, observando un espasmo en la zona de punción, causa por la cual se decide cambiar el acceso a arteria femoral izquierda.
Se realiza una predilatación sobre la válvula aortica de la paciente. A través de la arteria femoral izquierda se intenta avanzar, sin éxito, una válvula Sapien nº23, con imposibilidad de avanzar el sistema a través de la femoral común izquierda, probablemente por rigidez vascular. Se intenta avanzar con una válvula menor (Evolut nº26), sin éxito.
Se decide retomar el acceso vascular inicial, la arteria femoral derecha. Se avanza con una válvula Evolut Pro nº26, encontrando dificultades en el territorio iliaco. Se dilata éste y finalmente se consigue implantar la válvula. Buen resultado, sin gradiente transvalvular.
Se cierra la arteria femoral izquierda con doble perclose. La arteria femoral derecha muestra obstrucción completa en la zona de punción, probablemente por disección del vaso a ese nivel.
La paciente es valorada por cirugía vascular que decide intervenir a la paciente de forma urgente por una isquemia aguda de la extremidad inferior derecha, llevándose a cabo una endarterectomía en la zona lesionada y un cierre con parche biológico. Durante la cirugía la paciente precisa la trasfusión de un concentrado de hematíes.
Sale de quirófano a la unidad de reanimación, estable hemodinámicamente y con un balance hídrico equilibrado, portando un drenaje quirúrgico, con contenido serohemático, en la zona intervenida y un marcapasos transitorio transcutáneo, colocado a través del introductor de arteria femoral izquierda (por bradicardia durante el procedimiento, pero sin trastornos de conducción).
La paciente es dada de alta a las 24h, hacia la Unidad de Cuidados intermedios cardiacos, para seguimiento por cardiología. Estable hemodinámicamente, con buena mecánica respiratoria. Portadora de marcapasos transitorio temporal (umbral 4,5 con captura inestable) se deja a 7 de salida y 35 lpm. Se suspenden betabloqueantes para valorar ritmo de la paciente, dado que presenta alguna pausa prologada.
Pulso pedio derecho positivo. Tras valoración por cirugía vascular, se retira redón por improductividad en 24h.
A destacar a su llegada a la unidad, la anemización de la paciente (de 11 a 9 g/dl), precisando transfusión de un concentrado de hematíes, y la necesidad de reiniciar ACO con acenocumarol (por la estenosis mitral moderada reumática de la paciente).
Presenta constantes estables TA 116/32, FC 56ppm, SatO2 100% (O2 a 4lpm). Palidez mucocutánea. Continua con acceso venoso femoral izquierdo con introductor para MCP.
En el transcurso de las primeras 48h, paciente hipotensa, pero asintomática. Sin signos de sangrado. Se administra una dosis de hierro IV. Analíticamente presenta plaquetopenia (66.000) que requiere vigilancia.
Presenta febrícula de 37,4ºC, a las 24-48h, que no evoluciono a más, probablemente por proceso inflamatorio derivado del implante valvular.
Se decide retirada de MCP, ya que paciente se encuentra en fibrilación auricular, con respuesta controlada. No se reinicia, de momento, tratamiento para control de Fc.
Se retira también catéter arterial, para monitorización de presión arterial invasiva. Extremidad afectada, con buena perfusión distal. Pulso pedio positivo.
A las 48h, y dada la buena evolución y respuesta de la paciente, sale a planta, donde se inicia movilización de la paciente, tras la retirada de sondaje vesical y vendaje compresivo femoral (tras retirada de introductor).
Mantiene constantes estables, buen aspecto de herida quirúrgica, no dolor, no disnea, no signos de insuficiencia cardiaca. Buena tolerancia oral.
Se reinician betabloqueantes por rachas de fibrilación auricular, con respuesta ventricular rápida.
A los 5 días del procedimiento, la paciente presenta astenia y disnea de reposo, con mala tolerancia a la sedestación. Disnea de mínimos esfuerzos con disminución de diuresis. Edemas en extremidades inferiores. A la auscultación presenta crepitantes en ambas bases pulmonares. Se solicita una radiografía de tórax de control y se ajusta tratamiento diurético.
Pasadas 48h del reajuste del tratamiento, la paciente no refiere edemas, ni disnea, tolerando la deambulación. Ante la estabilidad clínica y hemodinámica de la paciente, se decide alta hospitalaria.
La ecocardiografía transtorácica al alta, indica la presencia de la prótesis aórtica con correctos gradientes. Leak periprotesicos en unión mitroaórtica moderada (gradiente máximo válvula Ao 12mmHg). Hipertensión pulmonar moderada (PAPs 60 mmHg), hipertrofia ventrículo izquierdo moderada.
Analíticamente, la paciente presenta una mejoría de la plaquetopenia (112.000), pero continúa con anemia, que será vigilado por su médico de atención primaria.
BIBLIOGRAFIA
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