Recién nacida (RN) de término, segunda hija de madre de 19 años, sana y con embarazo controlado.
Parto vaginal espontáneo, Apgar 9 al minuto y a los 5 minutos, peso de nacimiento: 3.370 g. A las 34 horas de vida, la paciente presentó fiebre hasta 38,8 °C, quejido respiratorio y distensión abdominal, por lo que se decidió su ingreso al Servicio de Neonatología del Hospital Parroquial San Bernardo. Al examen físico destacaban su hipoactividad, mala perfusión periférica, ictericia moderada y el abdomen distendido con leve resistencia muscular.
Los exámenes de laboratorio mostraban leucocitos de 5.300/mm3 sin desviación a izquierda, PCR: 204 mg/l y gases sanguíneos con acidosis metabólica. Orina completa y radiografía de tórax normales. La punción lumbar dio un LCR de aspecto turbio. Citoquímico del LCR: glucosa 49 mg/dl, proteínas 266 mg/dl y leucocitos: 950/mm3 con 70% PMN, tinción de Gram: cocáceas grampositivas en pares (diplo). Los látex de orina y LCR para detección de antígeno de S. agalactiae fueron negativos.
Se inició tratamiento con ampicilina y cefotaxima. Los hemocultivos de ingreso se hicieron positivos a las 7,3 horas de incubación, informándose cocáceas grampositivas en cadena.
La RN persistió febril, hipoactiva y hemodinámicamente estable. Un nuevo LCR obtenido a las 72 horas era de aspecto turbio y tenía 5.050 leucocitos/mm3 con 100% PMN. El cultivo de esta muestra fue negativo. Se recibió informe de hemocultivos (2), urocultivo y LCR tomados al ingreso con desarrollo de Streptococcus grupo viridans sensible a penicilina y cefotaxima. El laboratorio de microbiología comunicó la identificación como preliminar y sujeta a confirmación.
Al cuarto día de hospitalización y debido a la mala evolución, fue evaluada por infectóloga, suspendiéndose ampicilina y agregando en su reemplazo penicilina 400.000 UI/kg/día y gentamicina 4 mg/kg/día como esquema de tratamiento asociado para Streptococcus grupo viridans. La dosis de cefotaxima se aumentó de 100 a 150 mg/kg/día para optimizar su concentración en el SNC y por la sospecha de absceso cerebral.
Hemocultivos obtenidos intra-tratamiento resultaron negativos, el estudio ecográfico de cerebro y abdomen fueron normales. La ecocardiografía mostró un foramen oval permeable, descartándose la presencia de vegetaciones. La RN evolucionó afebril desde las 48 horas de cambiado el esquema antimicrobiano. Al séptimo día de vida se controló el LCR informándose: 38 leucocitos/mm3, 93% PMN, proteínas 164 mg/dl y glucosa 46 mg/dl, tinción de Gram sin bacterias y cultivo negativo. No se realizó control ulterior del LCR.
Una vez recibido, al octavo día de tratamiento, el informe microbiológico definitivo de Streptococcus pneumoniae y susceptibilidad corregida según los puntos de corte para meningitis, se completó tratamiento sólo con cefotaxima.
La paciente evolucionó hacia la mejoría recibiendo cefotaxima durante 21 días, duración determinada por la lenta recuperación clínica y de parámetros de laboratorio. Fue dada de alta a los 22 días de vida, en buenas condiciones, no siendo posible realizar seguimiento post alta.
Informe microbiológico. Dos hemocultivos, un urocultivo y el LCR obtenidos al ingresar la paciente resultaron positivos para cocáceas grampositivas en cadena y en diplo. Los hemocultivos se hicieron positivos a las 7,3 horas de incubación (sistema BacT/Alert®, bioMérieux). Se realizó subcultivo en agar sangre de cordero 5% y agar chocolate (bioMérieux). Las placas se incubaron por 24 horas a 35°C en atmósfera con 3 a 5% de CO2 obteniéndose desarrollo de colonias a hemolíticas umbilicadas. Dado que se obtuvo crecimiento de colonias fenotípicamente similares en todos los cultivos, se realizó la identificación a partir del crecimiento en los hemocultivos.
La prueba de susceptibilidad a optoquina detectó resistencia a ella, por lo que se emitió un informe preliminar de: Streptococcus grupo viridans. El estudio de susceptibilidad para penicilina y cefotaxima se realizó mediante E- test y fue interpretado utilizando los puntos de corte NCCLS/CLSI vigentes4 para Streptococcus no pneumoniae resultando sensible para penicilina y cefotaxima (penicilina 0,015 µg/ml y cefotaxima 0,032 µg/ml). Debido a que el aspecto de la colonia era sugerente de S. pneumoniae, se realizó identificación mediante API 20 Strep (bioMérieux) el cual no arrojó resultados concluyentes (S. mitis (33%), S. oralis (20%), S. sanguis (29%)). La cepa fue enviada al Programa de Microbiología, I.C.B.M., Universidad de Chile, donde uno de los autores (MTUF) realizó prueba de solubilidad en bilis (soluble), detección de antígeno de pared celular de S. pneumoniae por inmunocromatografía (BinaxNow®)(positivo) y RPC para el gen de neumolisina (positivo), identificándose el microorganismo definitivamente como Streptococcus pneumoniae. La cepa fue enviada al Instituto de Salud Pública cumpliendo la normativa vigente de envío de S. pneumoniae invasores al centro de referencia. Se recibió informe de identificación de la cepa como Streptococcus pneumoniae serotipo 5, sensible a penicilina.
Una vez hecho el diagnóstico microbiológico, se corrigió la interpretación de susceptibilidad para cefotaxima según los puntos de corte correspondientes a S. pneumoniae de localización meníngea, permaneciendo dentro de la categoría de susceptible tanto a penicilina como a cefotaxima.