Paciente de sexo femenino, 52 años, con antecedentes de un TEC simple hace 20 años sin secuelas y con un cuadro de rinorrea acuosa de tres semanas de evolución, sin fiebre ni cefalea. Consultó en otorrinolaringología donde se le diagnosticó una probable rinitis vasomotora. Se prescribió corticoides intranasales y sistémicos (prednisona 10 mg al día) y azitromicina por siete días.
Luego de una mejoría transitoria del cuadro presentó una cefalea holocránea de inicio súbito, asociado a un dolor cervical, compromiso de conciencia sin focalidad neurológica evidente y calofríos, por lo que consultó en el Servicio de Urgencia de nuestro hospital. Al ingreso destacaban cifras tensionales límites (presión arterial 108/70 mm Hg) que respondieron a volumen, fiebre (T° 38,5°C), desorientación temporo-espacial, agitación psicomotora y signos meníngeos. Se tomaron hemocultivos y se efectuó una punción lumbar que dio salida a LCR turbio, citoquímico: 8.480 céls/mm3, 100% polimorfonucleares, proteínas 370 mg/dl y glucosa 2 mg/dl. Con el diagnóstico de una MBA se inició tratamiento empírico con ceftriaxona 2 g, dos veces al día y dexametasona i.v. 10 mg, 4 veces al día, esta última por 4 días. La tomografía axial computada (TAC) de cerebro no mostró alteraciones significativas. Fue admitida en la Unidad de Pacientes Críticos, donde evolucionó sin requerimiento de fármacos vasoactivos, con caída de la curva febril y recuperación en su condición neurológica en menos de 24 h.
En la tinción de Gram del LCR no se observaron bacterias y la tinción naranja de acridina mostró formas cocoides. Tanto en el LCR como en los hemocultivos hubo identificación de S. agalactiae susceptible a penicilina, eritromicina y clindamicina. El laboratorio de referencia (Instituto de Salud Pública de Chile) confirmó posteriormente los hallazgos de los cultivos, informando además que correspondía al serotipo Ib.
La paciente fue evaluada por ginecología encontrándose la presencia de una vulvovaginitis y miomas uterinos, no se realizó estudio microbiológico. Al examen otorrino-laringológico se observó una rinorrea acuosa abundante en la fosa nasal izquierda evidenciada con la maniobra de Valsalva. Por la sospecha de una fístula de LCR se realizó una TAC de cavidades paranasales de alta resolución que reveló pérdida de continuidad a nivel de la lámina cribosa del etmoides izquierdo y adelgazamiento de la pared postero-lateral del hemiseno esfenoidal izquierdo en su aspecto más craneal con engrasamiento mucoso. Se solicitó un estudio de β2-transferrina del líquido nasal, que resultó positivo. Se realizó además una TAC de abdomen y pelvis que no reveló hallazgos de importancia.

Su evolución clínica fue favorable, con disminución progresiva de los parámetros inflamatorios, completando 14 días con ceftriaxona. Se decidió el alta con una programación diferida de resolución quirúrgica de la fístula de LCR. Se recomendó la vacunación antineumocócica polisacárida y antimeningocócica cuadrivalente conjugada.
En forma dirigida la paciente refirió golpes menores recurrentes en la cabeza varias semanas previas al ingreso con un muro debajo de una escalera que le permitía acceder a un patio común para tender ropa. La paciente reconoció además haber ocupado el mismo papel higiénico para limpiarse la zona genital y nasal unos días antes del ingreso por la escasez de éste en el baño, durante la visita a unos familiares y atendiendo a su intensa rinorrea.
Tras el alta la paciente no volvió a presentar salida de LCR por la nariz. A pesar de esto, debido a que presentaba una fístula de probable origen espontáneo y que ya había tenido un episodio de MBA, se le aconsejó someterse a una cirugía endoscópica nasal para reparar la zona dehiscente en la base del cráneo anterior.