Doctora, écheme una mano Motivo de la consulta Varón de años, consulta en Mayo/por cuadro de lesiones y edematización en mano izquierda. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) El paciente refiere que presenta inflamación del primer dedo de la mano izquierda y dolor en cara interna de la muñeca desde enero, el cual relacionaba con haber estado podado un árbol en su casa esa semana, no recuerda traumatismo reciente, picadura de insecto ni contacto con animales. Fue valorado por Traumatología privada en las semanas siguientes y diagnosticado de Síndrome del Túnel carpiano recibiendo tratamiento analgésico para el mismo. El dolor fue aumentando y el edema se generalizó y empeoró, además presentó durante dos días fiebre de casi ºC, por lo que volvió a consultar y se trató con antibioterapia oral. Ante la no mejoría y persistencia de fiebre, acude a consulta de Atención Primaria por primera vez por este motivo en mayo. Como antecedentes personales: no presenta alergias medicamentosas conocidas, tiene Dislipemia en tratamiento con Atorvastatina mg, ninguna otra patología crónica de interés y no tiene intervenciones quirúrgicas previas. Exploración mano izquierda: presencia de múltiples abscesos en articulaciones interfalángicas del primer, tercer y quinto dedo en fase de resolución y absceso con drenaje espontáneo en 4º dedo y cara lateral cubital de la muñeca, con exudado purulento, pero no maloliente. Intenso dolor a la palpación, tumefacción y aumento de temperatura. Nódulos inflamados subcutáneos en antebrazo, pero no presenta cordón linfático. Resto de la exploración física y constantes: normal, anodina. Refiere último episodio de fiebre, ayer de.ºC y pérdida de kg de peso en las últimas semanas. Se deriva a Urgencias hospitalarias ante la sospecha de osteomielitis. Y dadas las lesiones presentadas y la clínica, se decide Ingreso a cargo de Traumatología para antibioterapia intravenosa, curas diarias y control evolutivo. Los resultados de las pruebas durante el ingreso, fueron normales en los estudios de autoinmunidad, perfil reumatoideo, marcadores tumorales, serologías, hemocultivos, cultivo de exudado de las heridas y biopsia cutánea de la lesión. También se realizó una Resonancia magnética de la muñeca con diagnóstico de tenosinovitis infecciosa. A los diez días, se fue de alta domiciliaria dada la clínica favorable, pero puesto que continuaba con las lesiones y presentaba picos de febrícula vespertina, se fue tomando Ciprofloxacino mg/h + Clindamicina mg/h. Y quedó pendiente el resultado del Cultivo Ziehl Neelsen del exudado. Acudió a los cinco días para cura de herida, y se interconsulta con Medicina Interna ante empeoramiento de las lesiones, aunque impresiona que la extensión de las mismas está limitada únicamente a miembro superior izquierdo y no progresan. El paciente ingresa a cargo de Medicina interna, ampliándose las pruebas complementarias (múltiples radiografías, ecocardiograma transtorácico y transesofágico, ecografía abdominal…), resultando todas anodinas. Comienza múltiples tratamientos antibióticos intravenosos y se complementan con Yoduro potásico oral diario. Tras ocho días de ingreso, se procede al alta por mejoría de las lesiones (aunque persisten), control del dolor y de la febrícula. Enfoque familiar y comunitario El paciente vive en zona rural de costa, acompañado por su mujer. Tienen dos hijas que viven cerca. Nivel socioeconómico medio. Trabaja en una empresa de construcción. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Linfangitis nodular por Mycobacterium Marinum. Diagnóstico diferencial: Linfangitis nodular secundarias a Esporotricosis VS Micobacterias. Granuloma de cuerpo extraño sobreinfectado. Celulitis pustulosa. Osteomielitis. Dermatitis de contacto sobreinfectada. Artritis infecciosa. Artritis gotosa. Síndrome cutáneo paraneoplásico. Lesiones cutáneas secundarias a picadura de insecto. Plan de acción y evolución Continúa realizándose curas en el Hospital y con revisiones conjuntas con Traumatología -Dermatología - Medicina Interna. A principios de junio avisan telefónicamente de resultado positivo para Mycobacterium Marinum en el cultivo de exudado y comienzan tratamiento con Claritromicina mg/h + Etambutol mg/h + Rifampicina mg/h. Se rehistoria al paciente y se sospecha que la lesión fue a raíz de pequeña punción con anzuelo que sufrió un día mientras pescaba y a la que no le dio importancia. Evolución: En agosto, las lesiones de la mano se encuentran en fase de cicatrización sin signos de complicación y comienza con movilización de los dedos, siendo esta dolorosa y muy limitada. La fiebre ha desaparecido, pero ha comenzado a salir una nueva lesión a nivel proximal del antebrazo izquierdo. A finales de septiembre, el paciente ha comenzado sesiones de Fisioterapia y Terapia ocupacional, recuperando poco a poco movilidad de la muñeca y los dedos. Presenta desaparición casi completa de las lesiones en mano y reepitelización de las mismas, persistiendo únicamente la lesión del antebrazo, con escasa supuración, pero con buena evolución. En diciembre, la última lesión cura y se cierra. A partir de ahí, continuó tratamiento oral antibiótico por dos meses más, completando casi meses en total. La evolución del paciente fue favorable y recuperó casi por completo la movilidad de la mano. A fecha de hoy no ha vuelto a presentar lesiones de características similares, y el diagnóstico final se consideró como una Linfangitis nodular (Síndrome linfocutáneo) secundaria a Mycobacterium Marinum. Conclusiones Realizar una buena anamnesis que incluya antecedentes personales, ocupación laboral, actividades de ocio, procedencia geográfica y los antecedentes de traumatismos, de viajes o de contacto con animales, vegetación, agua o vectores de riesgo, junto a una exhaustiva exploración física, es fundamental. Enfocándonos en este caso, queremos destacar que, a pesar de ser una enfermedad poco frecuente, el diagnóstico es fundamentalmente clínico y precisa de pruebas complementarias asequibles desde Atención Primaria como es un cultivo cutáneo. Para el desarrollo de este trabajo el paciente ha sido informado y ha dado su consentimiento expreso. Palabras clave Linfangitis, nódulos, micobacterias. Fotos del paciente en curas ambulatorias.