Mujer de 67 años de edad, con antecedentes de tuberculosis pulmonar tratada hacía más de 40 años y una limitación crónica del flujo aéreo (LCFA), secundario a secuelas de tuberculosis. No fumaba tabaco y tenía antecedente de haber trabajado en labores agrícolas. Estaba en tratamiento por una hipertensión arterial; refería atopia, y reacción alérgica a sulfas y amoxicilina. Había cursado con infecciones respiratorias a repetición y exacerbaciones frecuentes durante los últimos cinco años, por lo que estaba en tratamiento con salmeterol/ fluticasona (25/250 mcg), dos inhalaciones dos veces al día y salbutamol en caso de crisis obstructivas.
Fue derivada al policlínico de enfermedades respiratorias de nuestro hospital por presentar disnea progresiva, tos productiva persistente y hemoptisis intermitente hacía ya un año. Su evaluación funcional demostró un volumen espiratorio forzado (VEF1) disminuido a 640 ml (33% de valor esperado) y capacidad vital forzada a 1.440 ml (55%) sin cambios con uso de broncodilatador. Estos valores fueron similares a los obtenidos en espirometrías realizadas hacía 10 años atrás. Una radiografía de tórax demostró disminución de volumen pulmonar, de predominio en el hemitórax derecho. Una TAC de tórax mostró múltiples cavernas y bronquiectasias bilaterales, focos de atelectasias de aspecto cicatricial, signos de árbol en brote y bolas fúngicas en el interior de algunas de las cavidades. Se realizó una fibrobroncoscopia para estudio microbiológico, describiéndose abundante secreción purulenta adherente en todo el árbol traqueo-bronquial. Durante el procedimiento la paciente presentó un episodio de disnea, desaturación de oxígeno, crisis hipertensiva y compromiso del estado general. Fue asistida y aunque logró mejoría, fue necesaria su internación en la Unidad de Emergencia.

A su ingreso estaba lúcida, con presión arterial: 160/100 mmHg, taquicardia de 130 pulsaciones por minuto, taquipnea de 28 respiraciones por minuto y oximetría de pulso de 90% con aire ambiental. Al examen físico pulmonar presentaba murmullo pulmonar disminuido globalmente, abundantes crepitaciones y sibilancias espiratorias difusas. Dentro de los exámenes de laboratorio destacó un recuento de leucocitos de 15.200 céls/mm3, PCR 15 mg/dl (VN < 0,5 mg/dl) y hematocrito 37,4%. Se indicó oxigenoterapia por mascarilla Venturi al 28%, nebulizaciones con salbutamol y kinesioterapia respiratoria. Además se inició tratamiento antimicrobiano con ceftriaxona i.v. en espera del estudio microbiológico. En las muestras de lavado broncoalveolar (LBA), la tinción de Gram mostró abundante cantidad de cocáceas grampositivas y la tinción de Gomori-Grocott, gran cantidad de hifas septadas en ángulo dicotómico. En la tinción de Ziehl-Neelsen no se observaron bacilos alcohol ácido resistentes. En el cultivo bacteriano hubo desarrollo de Staphylococcus aureus sensible a oxacilina en concentración de 1 x 103/ml y en el cultivo de hongos hubo abundante desarrollo de S. apiospermum.
Se inició tratamiento con itraconazol vía oral 200 mg, dos veces al día, sin cobertura anti-estafilocóccica. Evolucionó con disminución de la disnea, hemoptisis y de los índices de actividad inflamatoria, por lo que se dio alta hospitalaria. Sin embargo, desde la sexta semana volvió a presentar tos con broncorrea abundante. Se solicitaron nuevos cultivos de expectoración, los cuales se informaron con abundante desarrollo de S. apiospermum, sin crecimiento bacteriano y con baciloscopias negativas. Se cambió tratamiento a voriconazol vía oral, 200 mg dos veces día. No se utilizó dosis de carga ni se pudo realizar medición de concentraciones plasmáticas. Completó 16 semanas de tratamiento, con buena respuesta clínica y cultivos de expectoración sin desarrollo de hongos. Controlada seis meses después de completar la terapia, se encontraba con escasa tos, sin broncorrea ni hemoptisis y con disminución significativa de la disnea, lo que le había permitido reiniciar sus actividades habituales. En el TAC pulmonar de control se observó una disminución parcial de las lesiones ; sin embargo, clínicamente estaba en buenas condiciones generales y sin recidiva del cuadro respiratorio.

Estudio micológico
Las muestras de LBA y de expectoración fueron sembradas en agar Sabouraud a 37°C, donde hubo abundante desarrollo de un hongo filamentoso septado, inicialmente de color blanco, anelídico, con ameroconidios clavados abundantes, de base trunca y paredes lisas. Posteriormente fue traspasado a agar papa dextrosa (PDA), donde a 25°C las colonias crecieron hasta 50 mm en 14 días, de color blancas grisáceas con un reverso gris, con células conidiógenas anelídicas cilindricas hialinas que nacían de hifas indiferenciadas únicas y ramificadas, y con numerosos conidios café pálidos, clavados, redondeados en un extremo, con base trunca, solitarios o en pequeños grupos, de 4-9 de ancho x 6-10 pm de largo. A las tres semanas de cultivo apareció el sina-namorfo Graphium en los extremos de las colonias, con conidióforos cilíndricos, café oliva, lisos, que terminaba en un racimo de células conidiógenas anelídicas delgadas, con conidios subhialinos o café pálidos reunidos en substancia mucoide, ampliamente clavados, 6-12 x 3,5-4 pm. Todo lo anterior confirmó la identificación de S. apiospermum.