Anamnesis
Paciente mujer de 39 años de edad con antecedente de mioma uterino intervenido. En tratamiento inicial con anticonceptivos orales y melatonina. Sin antecedentes familiares de cefaleas. Fue remitida a la consulta de cefaleas tras cambio de domicilio para su seguimiento de un cuadro clínico de 6 años de evolución consistente en episodios de dolor intenso, lancinante, de segundos de duración, localizado en la hemicara derecha, sobre todo en la región correspondiente a la segunda y tercera ramas del nervio trigémino. Sin claro punto gatillo cutáneo, el dolor se desencadenaba frecuentemente al comer. Tras estos episodios mantenía un dolor basal en la región mandibular derecha de menor intensidad. El dolor no se acompañaba de síntomas vegetativos, fotofobia, fonofobia u osmofobia, ni de síntomas autonómicos. En el hospital donde había sido diagnosticada se había propuesto inicialmente tratamiento con carbamacepina, no tolerada por somnolencia, y, posteriormente, lamotrigina a dosis bajas, con lo que presentó una mejoría parcial. En los días con mayor dolor llegaba a tomar hasta 4 comprimidos de tramadol.

Examen físico
Sin alteraciones en la exploración general realizada. Como únicos hallazgos en la exploración neurológica se apreció dolor a la palpación en las salidas de los nervios supraorbitario, infraorbitario y mandibular derechos, junto con alodinia en el territorio correspondiente a la inervación de los dos últimos.

Pruebas complementarias
• La paciente aportaba una resonancia magnética (RM) cerebral, que estaba dentro de la normalidad.

Diagnóstico
Neuralgia del trigémino clásica (NTC) con afectación de sus tres ramas (Criterios diagnósticos de la 2.a edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas, CIC-II 13.1.1).

Tratamiento
Se recomendó aumentar de forma progresiva la dosis de lamotrigina hasta alcanzar una dosis de 100 mg cada 12 horas.

Evolución
La paciente presentó una mejoría importante al incrementar la dosis de lamotrigina, con control casi absoluto del dolor. En una revisión, 8 meses más tarde, la paciente manifestó su deseo de embarazo. Tras comentar las posibilidades terapéuticas, se acordó con ella la reducción de la dosis de lamotrigina hasta su supresión. Al producirse la reaparición de los episodios de dolor intenso y mantenerse en la exploración la sensibilidad a la palpación en las salidas de los nervios supraorbitario, infraorbitario y mandibular, se decidió llevar a cabo el bloqueo de los tres nervios utilizando una combinación 1:1 de bupivacaína 0,5% y mepivacaína 2%, presentando una importante mejoría en los tres territorios. Al reaparecer el dolor se repitieron los bloqueos en tiempos diferentes.