El texto corregido, sin saltos de línea innecesarios, sería:

"La longitudinalidad en el final de la vida de una paciente con demencia (el antes, durante y después). Motivo de consulta: La longitudinalidad en el final de la vida de una paciente con demencia. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Anamnesis Mujer de 95 años que presenta un grave deterioro cognitivo debido a la enfermedad de Alzheimer. Actualmente presenta un Barthel de 10 y un GDS de Reisberg de 6 siendo dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria. Otros problemas de salud: Osteoporosis, HTA sistólica y Fractura de cadera derecha (2016). Enfoque familiar y comunitario Es atendida por dos hijas que viven en el mismo bloque de pisos, y por una cuidadora formal que acude 2 horas al día. Paciente conocida por su médico de familia desde 2004. Cognitivamente incapacitada para asimilar información. Acudía hasta su deterioro clínico a un Centro de Día. No tiene documento registrado de voluntades anticipadas, pero en abril de 2019 se registra en la historia una entrada de planificación Anticipada de Decisiones (PAD). Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Deterioro cognitivo severo en situación de terminalidad y agonía. El antes: Durante las visitas desde marzo de 2020 ocurren episodios de empeoramiento generalizado sin causa aparente con disminución de la consciencia donde se reevalúa clínicamente el deterioro de la paciente y se actualiza la PAD. La paciente, en ese momento conservaba capacidad de entendimiento. En estas se refleja que deseando la mayor y mejor atención posible para la paciente entienden que la edad y la demencia son determinantes. Desean atención a domicilio ante cualquier causa desencadenante de un empeoramiento clínico pues, un hermano suyo falleció recientemente, siendo atendido en domicilio, y desean ese modo de atención asumiendo ser las cuidadoras principales. Se acordó orden de no Hospitalización y de no reanimación que las hijas entienden y aceptan y a su vez se planificó un programa de visitas. Se habla sobre la opción de que en caso de complicación la sedación podría ser una opción, la cual las hijas entienden y agradecen puesto que lo único que pretenden es que no haya sufrimiento. El durante: El 31/12/2020 acudimos a domicilio por empeoramiento generalizado debido a un proceso febril respiratorio que le ha impedido acudir al centro de día durante los últimos cuatro días, lo que es percibido con gravedad tanto por las hijas como por nosotros. Se realiza toma de constantes y exploración percibiendo un posible foco infeccioso respiratorio. Pautamos tratamiento antibiótico y sintomático acordando volver a visitarla. Reevaluamos con la familia la PAD, siendo ellas mismas las que ratifican la orden de no hospitalización. Ofrecemos contacto directo a través de teléfono personal acordando que nos llamen en caso de incidencia antes de la próxima visita. Hablamos de la importancia de que permanezca en su dormitorio, su cama y con su familia en un ambiente acogedor. Repetimos visita a los 3 días no objetivando una resolución del cuadro infeccioso por lo que ampliamos el tratamiento antibiótico 3 días más. El día 5/01/2021 acudimos a domicilio por petición de las hijas que refieren un gran empeoramiento. Al acudir encontramos a la paciente en anuria, con estertores generalizados, pérdida de la vía oral, TA 80/50, FC 120, SatO2 88%, y estado estuporoso. Determinamos que se encuentra en proceso de agonía y comentamos la posibilidad de sedación con las hijas. Ambas están de acuerdo y por tanto iniciamos sedación por vía subcutánea con 5 mg de midazolam y 10 mg de morfina en bolo acordando ir a reevaluar a las 4 horas. Se repitieron visitas cada 4 horas para ajustar la sedación aumentando dosis debido al no alivio de los síntomas disneicos y la angustia de la paciente. Debido al aumento de dosis sin conseguir una remisión de síntomas nos planteamos las posibles limitaciones de la vía subcutánea en casos de hipotensión generalizada con mala perfusión periférica. El día 7/01/21 se reevalúa a la paciente de nuevo, presentando signos de rigidez, frialdad, falta de reflejos y livideces. No se detecta actividad cardiaca a través de pulso y auscultación; en cambio mantiene registro de pulso cardiaco con frecuencia de 39-41 lpm en saturímetro. Conseguida la remisión de cualquier signo o síntoma de discomfort en la paciente mantenemos la misma pauta en bolos cada 4 horas manteniendo la sospecha de una absorción errática debido a la hipoperfusión. Se añade levopromacina vía subcutánea. El día 9/01/21 apoyados de ECG confirmamos el cese de actividad cardiaca, que acompañando al resto de signos presentes de no actividad cerebral, certificamos la muerte habiendo respetado su voluntad, la de su familia y sus representantes expresadas reiteradamente en la PAD. EL después: El 20/ 01/21 enviamos una carta de pésame a las hijas de la paciente, donde expresamos nuestro cariño tanto a la paciente como a la unidad familiar y el honor de haber podido atenderles y acompañarles a lo largo de los años y en el proceso del final de la vida. Se celebra también una entrevista presencial con ellas. Conclusión Este caso hace destacar dos elementos. El primero a nivel técnico, demostrando las posibles limitaciones tanto de la vía subcutánea y las dificultades en el diagnóstico de muerte cierta en un paciente con mínimo gasto cardiaco y deterioro cognitivo avanzado. El segundo, de tipo relacional, es la importancia y las oportunidades que brinda la longitudinalidad en el tratamiento de un paciente y su familia, el conocerle y conocer sus valores y deseos, ir conversando con ellos sobre como desearían ser tratados llegado el final y generar un consenso donde tanto la familia y el paciente se sientan representados y reconfortados. Nunca es fácil la pérdida de un ser querido pero la PAD permite desarrollar una comunicación con la que aseguramos respetar deseos y preferencias del paciente y la familia generando una situación de confort, seguridad y aceptación de todos los implicados en el proceso, incluidos los profesionales que les atendemos. En definitiva, estar y ayudar, antes, durante y después del final de la vida."