RESUMEN
Gestante con tercer embarazo de 38+3 semanas de gestación seguida en la unidad de alto riesgo obstétrico que ingresa en el bloque de obstétrica de nuestro centro para iniciar proceso inducción por crecimiento intrauterino retardado. El test de Bishop al ingreso es menor a 6 (no favorable) por lo que inicia maduración cervical con prostaglandinas, en este caso  dinoprostona por el riesgo que presenta.
Tras más de doce horas desde la colocación del dispositivo refiere aumento de dolor (no se observa taquisistolia ni hipertono con monitorización externa de la dinámica uterina ni a la palpación) seguido de metrorragia y alteración de la frecuencia cardiaca fetal. Se realiza ecografía abdominal confirmándose desprendimiento prematuro parcial de placenta normoinserta indicándose cesárea urgente.
Nace un varón con apgar 7 al minuto y 8 a los cinco minutos que precisa de asistencia inicial pediátrica.
Palabras clave:
Abruptio placentae, Metrorragia, CIR, Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
ABSTRACT
Pregnant woman with a third pregnancy of 38+3 weeks of gestation followed in the high obstetric risk unit who is admitted to the obstetrics block of our centre to start the induction process by delayed intrauterine growth. Bishop’s test on admission is less than 6 (unfavorable) so cervical ripening with prostaglandins begins, in this case dinoprostone because of the risk it presents.
After more than twelve hours from device placement, increased pain is reported (no tachycystole or hypertonus with external monitoring of uterine dynamics) followed by metrorrhagia and altered fetal heart rate. Abdominal ultrasound confirmed partial premature detachment of the placenta normoinserta indicating urgent cesarean section.
An Apgar 7 per minute and 8 per minute baby was born, requiring initial pediatric assistance.
Keywords
Abruptio placentae. Metrorrhagia. CIR. Premature detachment of normoinsert placenta.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 39 años con tercer embarazo de 38+3 semanas de gestación seguida en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico que ingresa por indicación de inducción debido a crecimiento intrauterino retardado.
Es durante el proceso de maduración cervical cuando el registro cardiotocográfico fetal muestra alteraciones coincidente con metrorragia.
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANAMNESIS.
Antecedentes familiares: madre cardiópata. Padre diabetes mellitus no insulino dependiente.
Antecedentes personales: alergia al polen. Polipectomía 2013.
Antecedentes obstétricos: sin interés. Última citología normal en 2013.
Menarquia: 15 años.
FM: 5/28.
FUR: 05/04/16 FPP:30/01/2017.
FO: G3 P2 (2005 eutócico 2600g, 2010 eutócico 3000g).
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Consciente, orientada y eupneica.
ECO STA: AC+. Cefálica. Placenta normoinserta anterior.
TA: 130/60 mmHg FC:87 latidos por minuto SpO2: 98% T 36.4ºC.
Exudado vagino-rectal de estreptococo grupo B negativo.
Aporta analítica de 3º trimestre. Valores en rango. Hb 11.2 mg/dl plaquetas 190.000. Coagulación normal.
Grupo sanguíneo O negativo. Coombs indirecto negativo.
Serología negativa. Rubeola inmune.
Monitorización cardiotocográfica fetal: feto reactivo con variabilidad moderada. Línea de base en 145 latidos por minuto. Ascensos presentes y ausencia de desaceleraciones. Dinámica uterina ausente.
Tacto Vaginal: cérvix posterior, consistencia media, borrado un 40% permeable a dedo. Cefálica. Sobre estrecho (Bishop < 6). No salida de líquido a la exploración; bolsa íntegra. No metrorragia.
EVOLUCIÓN
La gestante ingresa en el bloque de obstetricia para iniciar proceso de inducción.
A las diez de la mañana se indica maduración cervical con prostaglandinas ya que el cérvix no es favorable (Bishop <6), en este caso, dado que se trata de un crecimiento intrauterino retardado la prostaglandina de elección es la dinoprostona.
Según protocolo de la unidad, se realiza monitorización cardiotográfica fetal durante 30 minutos y al ser esta normal se aplica el dispositivo, continuando con monitorización posterior durante una horas después.
La gestante es trasladada a la unidad de prepartos donde permanece durante el día sin incidencias.
A las doce horas tras la colocación del dispositivo se realiza monitorización cardiotocográfica externa de control: Feto reactivo. Variabilidad moderada. Línea de base en 135 latidos por minuto. Ausencia de desaceleraciones. Ausencia de dinámica uterina, tampoco percibida por la gestante.
Dada la ausencia de dinámica uterina no se realiza exploración vaginal. En caso de aumento de dolor, presencia de contracciones, metrorragia o rotura de membranas se indica que avise para control.
A las 03: 30 horas AM, la gestante nos informa de dolor abdominal súbito mantenido por lo que se realiza de nuevo monitorización cardiotocográfica externa, objetivándose desaceleración prolongada con nadir en 60 latidos por minuto. La dinámica uterina es irregular con 3 contracciones en 10 minutos. Ausencia de hipertono.
Se avisa a ginecóloga de guardia para valoración, se retira dispositivo, e inicia medidas de reanimación intrauterina (hidratación, lateralización y estimulación de calota con tacto vaginal) recuperándose el feto.
A la exploración vaginal se objetiva cérvix posterior, consistencia media, borrado un 50% y permeable a dos dedos. Cefálica. Sobre estrecho. Membranas íntegras. Se objetiva metrorragia moderada.
Las constantes maternas se mantienen en rango (TA: 100/60 mmHg FC:98 latidos por minuto SpO2: 97%). Se canaliza vía venosa periférica y extracción sanguínea para analítica completa y pruebas cruzadas.
Ante sospecha de desprendimiento prematuro de membranas normoinsertas se realiza  ecografía abdominal donde se objetiva desprendimiento parcial de placenta. Dados los resultados de la monitorización cardiotocográfica fetal se indica cesárea urgente.
A los 20 minutos nace un varón con apgar 7/8 y 2300g que precisa asistencia pediátrica inicial.
Responde favorablemente pero dado la condición de crecimiento intrauterino retardado ingresa en cuidados medios neonatales.
El post parto transcurre sin incidencias y el recién nacido evoluciona de forma favorable. Tres días después madre y recién nacido son dados de alta conjuntamente.
JUICIO CLÍNICO
Abruptio placentae. Desprendimiento prematuro parcial de placenta normoinserta.
CONCLUSIONES
Se define como desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o abruptio placentae la separación que previamente no existía de la decidua antes del nacimiento del bebe. Ése termino es aplicable a partir de las 20 semanas de gestación.
Se incluye entre los grandes accidentes obstétricos dada su gravedad aunque no es frecuente, estimándose que se da en 6,5 embarazos por cada 1.000 nacimientos.
El desprendimiento puede ser parcial o total dando lugar a hemorragias maternas y cesando la placenta en su función.
Entre los factores de riesgo que pueden generar dicha afectación se describen:
Desprendimiento de placenta en gestación previa: Es el factor de riesgo más predictivo, aumentando el riesgo de que vuelva a repetirse de 10 a 15 veces. No obstante, hasta en el 70% de los casos de desprendimiento de placenta se dan en gestaciones de bajo riesgo sin antecedentes previos.
Consumo de drogas: la cocaína aumenta el riesgo en esta complicación, posiblemente debido a su efecto vasoconstrictor.
Otros hábitos tóxicos: tabaco. Proporcional al consumo. A mayor consumo mayor es el riesgo.
Edad materna mayor a 35 años.
Trombofilias maternas; el factor V de Leyden y la mutación del gen de la protombina se relacionan especialmente con el abruptio placentae.
Cuadros hipertensivos en el embarazo y preeclampsia.
A los anteriores se añaden gestación múltiple, traumatismo abdominal, cordón corto, malformaciones uterinas, polihidramnios, etc.
Entre sus manifestaciones se encuentran:
No tiene por que ser proporcional al grado de desprendimiento. En algunas ocasiones puede estar ausente.
Irritabilidad uterina.
Hipertonía uterina.
Dolor abdominal súbito lacerante.
Dolor de espalda súbito.
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es una complicación que como se ha mencionado anteriormente, es poco frecuente pero que entraña elevada morbimortalidad a nivel materno fetal generando un 1% de mortalidad materna y un 20% de mortalidad fetal.
Su diagnóstico principalmente es clínico basado en la triada clásica del desprendimiento de placenta:
Metrorragia; de forma característica es un sangrado vaginal oscuro y escaso aunque, como hemos mencionado puede estar ausente.
Dolor abdominal que suele estar acompañado de hipertono e irritabilidad uterina.
Registro cardiotocográfico fetal patológico o con alteraciones.
En relación al pronostico del cuadro, vendrá dado por el grado de desprendimiento y la asociación de otros factores de riesgo coexistentes como puedan ser el consumo de tóxicos, cuadros hipertensivos, traumatismos, etc.
Una de las principales y potencialmente mortales complicaciones a nivel materno es la coagulación intravascular diseminada (CID). El riesgo será mayor si el desprendimiento afecta a más del 50% de la superficie de la placenta o si el desprendimiento se relaciona con muerte fetal intrautero.
A nivel fetal las complicaciones pueden ser fatales y van desde la pérdida de bienestar fetal hasta en el peor de los casos la muerte fetal.
El manejo dependerá del grado de afectación materno fetal, pudiendo ser un activo o expectante. El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se considera uno de los grandes accidentes obstétricos, por tanto hablamos de una urgencia obstétrica que puede requerir finalizar inmediatamente la gestación.
Las actuaciones a realizar durante el ingreso de la gestante serán las siguientes:
Anamnesis y exploración abdominal. La palpación nos permite valorar la presencia de hipertono uterino.
Monitorización cardiotocográfica fetal externa para comprobar el bienestar fetal.
Canalización de vía venosa periférica de grueso calibre y extracción de analítica con hemograma , coagulación y fibrinógeno que nos permita descartar la presencia de coagulación intravascular diseminada.
Se realizará estudio ecográfico siempre y cuando la situación lo permita. Es interesante destacar que resultados normales en una ecografía no excluyen la presencia de desprendimiento de placenta.
Los tocolíticos están contraindicados ya que su uso en el desprendimiento prematuro de placenta pueden enmascarar el cuadro clínico.
El tratamiento con anticoagulantes será evitado.
Finalización de la gestación. El tipo de desprendimiento, que a su vez es el que marca el estado materno fetal será el que determine la urgencia y la vía de finalización de la gestación.
Si en la evaluación ecográfica se objetiva hematoma retro-placentario en ausencia de clínica de desprendimiento (no hipertono uterino, registro cardiotocográfico fetal normal y sin metrorragia activa) la actitud puede ser expectante, no hay indicación de finalizar de forma inmediata la gestación. Manejo conservador con control semanal del hematoma y cada quince días del crecimiento fetal.
Siempre que la situación se mantenga estable tanto para la madre como para el bebe se ha de individualizar la finalización de la gestación (la vía será la cesárea electiva) en base a la clínica, el bienestar del bebe y la extensión del hematoma.
Se tendrán en cuenta factores de riesgo asociados como la preeclampsia ya que el riesgo de desprendimiento es mayor, aunque la gestante de mantenga asintomática.
Si el estado hemodinámico de la gestante es inestable o la monitorización cardiotocográfica fetal es patológica, el manejo será activo mediante la finalización de la gestación a través de cesárea urgente o emergente. Los tocolíticos se evitaran antes de la intervención ya que aumentan el riesgo de hemorragia postparto.
Si el diagnóstico es de muerte fetal intrautero el riesgo de complicaciones como la hemorragia postparto severa o la coagulación intravascular diseminada son mayores. En el caso de que la madre esté hemodinámicamente estable, la vía de parto preferentemente será la vaginal.
Ante una situación de estabilidad a nivel hemodinámico pero con criterios analíticos de coagulación intravascular diseminada, la vía de parto y la urgencia dependerán de las condiciones cervicales. Si estas son favorables y se prevé un parto rápido, la vía de parto vaginal es una opción. Ante unas condiciones cervicales no favorables la vía de parto más adecuada es la cesárea urgente ya que mientras no se actúe sobre la causa (el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta) la coagulación intravascular diseminada seguirá empeorando.
Si la madre está hemodinámicamente inestable, la vía para finalizar la gestación será al cesárea urgente/ emergente.
Los desprendimientos de placenta severos pueden dar lugar a útero de Couvelaire. En este caso los uterotónicos pueden ser menos efectivos por lo que en estos casos la gestante puede requerir de una histerectomía.
BIBLIOGRAFIA
Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol 2016;214:272.e1-9.
Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
abruptio placentae
,
caso clínico
,
CIR
,
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
,
metrorragia
¿Cómo está afectando la actual pandemia del coronavirus a la maternidad?
Anestesia de elección en intervención quirúrgica de cataratas