Paciente de 71 años portadora de artritis reuma-toídea, síndrome de Sjogren, fibromialgia e hipertensión arterial, con antecedentes de trombosis venosa profunda reciente de pierna derecha en terapia anticoagulante oral con acenocumarol por tres meses.

Un mes después de haber suspendido la terapia anticoagulante oral, reinicia cuadro de dolor de las mismas características, interpretándose como un nuevo episodio y reiniciándose la terapia anticoagulante oral, sin asociar al tratamiento el uso de ningún tipo de anticoagulación con heparinas de bajo peso o convencionales.

Mientras se encontraba cursando su tercer día de tratamiento, comienza con cuadro de equimosis en brazo izquierdo, para luego asociarse a equimosis y dolor intenso en pie derecho, motivo por el cual consulta en el Servicio de Urgencia. Al examen físico a su ingreso, destacaba miembro inferior derecho con cianosis distal, frialdad, pulsos distales no palpables, llene capilar enlentecido y parestesias, impresionando como isquemia aguda de miembro inferior derecho y decidiéndose ingreso a pabellón para embolectomía inmediata con catéter de Fogarty, la cual resultó en blanco. Dentro de su estudio destacaba hipoprotrombinemia y falla renal aguda, con parámetros sépticos dentro de rangos normales. Se inicia reposición de volumen, suspensión de la terapia anticoagulante oral e inicio de heparinización a dosis plena.

Durante el postoperatorio inmediato y en relación al antecedente del uso de TACO y la evolución clínica, se plantea el diagnóstico de necrosis cutánea por anticoagulantes orales. Durante los días siguientes, las lesiones cutáneas comenzaron a circunscribirse, asociándose a flictenas hemorrágicas compatibles con necrosis cutánea. Dentro de los exámenes se pesquisó anemia aguda con hema-tocrito de 29%, con caída de los niveles de protrom-bina hasta un 30% y falla renal aguda no oligúrica, con parámetros inflamatorios normales y niveles de creatinkinasa normales. Evolucionó inicialmente de manera favorable, con mejoría de la función renal y niveles de protrombina, sin necesidad de transfusión de glóbulos rojos. Desde el punto de vista clínico, hubo mayor delimitación de las lesiones cutáneas con flictenas hemorrágicas, necrosis y escaras, las que sin embargo, aumentaron en profundidad.

Cuando se encontraba cursando su octavo día postoperatorio se pesquisan parámetros inflamatorios en ascenso, hipokalemia, empeoramiento de la función renal y caída de la protrombinemia de hasta un 15%, con perfil hepático normal, transfundiéndose plasma fresco, administrándose fitomenadiona e iniciando medidas de protección renal y tratamiento antimicrobiano empírico con ceftriaxona por examen de orina compatible con infección urinaria. Se aprecia un importante deterioro clínico en relación al pie derecho, diagnosticándose gangrena del pie derecho. Se plantea a la paciente y a la familia la amputación para exéresis del foco séptico, lo que fue rechazado por ambos, quienes solicitan el alta hospitalaria. Paciente evoluciona tórpidamente en su domicilio, cursando con cuadro de coagulación intravascular diseminada y shock séptico refractario, falleciendo al decimocuarto día postoperatorio.