Diagnóstico desafiante de un edema asimétrico de miembros inferiores

Puntos destacados
▻ El edema asimétrico puede estar relacionado con la compresión extrínseca.
▻ El quiste sinovial de cadera es una causa rara de compresión de los vasos de la zona.

Introducción
El edema periférico es la tumefacción palpable debido al aumento del volumen intersticial en los tejidos. Para facilitar el abordaje diagnóstico, se puede caracterizar según su duración (agudo o crónico), distribución (uni o bilateral) y síntomas concomitantes, como disnea, dolor o alteraciones cutáneas. Son etiologías, por ejemplo, enfermedades sistémicas que condicionan hipervolemia, como la insuficiencia cardíaca (IC), cirrosis, síndrome nefrótico, sarcopenia y desnutrición, efectos secundarios farmacológicos o enfermedades linfáticas/vasculares; ocurriendo, preferencialmente, en los miembros inferiores. Con una presentación asimétrica se deben investigar fenómenos locales como la trombosis venosa profunda (TVP), la dermohipodermitis bacteriana aguda, los trastornos musculoesqueléticos y las neoplasias que comprimen los ejes vasculares. Podemos encontrarlo de forma aislada o como un síntoma concomitante de un cuadro clínico sistémico.

Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 79 años, autónoma, que acudió a Urgencias por edema asimétrico del miembro inferior derecho (MID) de 15 días de evolución, con limitación funcional y agravamiento progresivo. La paciente negó inmovilización prolongada, traumatismo o lesión cutánea. Negada fiebre, síntomas sugestivos de foco infeccioso activo, de hipervolemia o síntomas constitucionales. Tampoco presentaba síntomas que orientarán a enfermedad autoinmune, en particular sinovitis o dactilitis en otras articulaciones. Tampoco refería déficits neurológicos generales y en la extremidad afecta no había tenido pérdida de fuerza, ni alteración de sensibilidad. La limitación funcional se relacionaba principalmente con el edema y el dolor.

Antecedentes
Como antecedentes personales, la paciente tenía una obesidad grado II, artritis reumatoide en remisión en tratamiento de mantenimiento con prednisolona 5 mg id y acemetacina 60 mg id, asociada a enfermedad osteoarticular degenerativa con artroplastia total de rodilla bilateral (no reciente).

Exploración física
En el examen físico, la paciente se encontraba hemodinámicamente estable, apirética, con dolor moderado, constante y difuso en el MID. Consciente y colaboradora, caminaba sobre tercer apoyo, con buen estado general, sin distensión venosa yugular a 45º, sin adenopatías palpables (incluso en región inguinal). Auscultación cardiaca con presencia de S1 y S2, sin variabilidad, sin ruidos adicionales, incluyendo soplos, y auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.

Pruebas complementarias
Dadas las causas mencionadas, se realizaron pruebas diagnósticas complementarias con hemograma completo, función renal, ionograma, bioquímica hepática, proteínas totales, albúmina, perfil lipídico, proteína C reactiva y pro-BNP, sin alteraciones. Estudio de la coagulación con D-Dímeros normales. Con el fin de excluir compresión vascular por efecto de masa, se realizó una tomografía computarizada abdominopélvica (AP) con contraste, que demostró «quiste de la articulación de la cadera derecha posiblemente sinovial, con extensión proximal y distal y compresión extrínseca sobre la vena ilíaca externa en el anillo femoral superficial», probablemente responsable del edema; sin signos de TVP. Este hallazgo se corroboró en RMN pélvica que un derrame articular coxofemoral de moderado volumen, por sinovitis inespecífica.

Evolución
El caso clínico presentado fue discutido con las especialidades de Cirugía Vascular y Ortopedia, dado el potencial riesgo de trombosis vascular o síndrome compartimental, por la afectación de las estructuras comentadas y mostradas en la RMN. Se ingresó para descartar absceso del iliopsoas, espondilitis lumbar o necesidad emergente de drenaje del quiste. La paciente permaneció estable durante la hospitalización y mostró buena respuesta al drenaje postural y terapia diurética instituida; factores que contribuyeron a la reducción del edema, hasta la cirugía de artroplastia total de cadera.

Diagnóstico
Edema asimétrico del miembro inferior derecho debido a compresión vascular por quiste sinovial coxofemoral.

Discusión y conclusiones
Se presenta este caso por su etiología infrecuente, con muy pocos casos descritos, especialmente con presentación como edema unilateral y limitación funcional. Los edemas periféricos tienen numerosas causas subyacentes, considerándose su investigación un desafío; sobre todo cuando están excluidas las causas más comunes. Destacamos la importancia de una escalada diagnóstica minuciosa, dada la multitud de diagnósticos diferenciales posibles y la necesidad de un abordaje multidisciplinar para la resolución del caso.

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