Anamnesis
Mujer de 68 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, cuyos únicos antecedentes son una púrpura trombótica idiopática en torno a 45.000 plaquetas desde hace 30 años y un edema facial hace un año, estudiado por el Servicio de Dermatología con diagnóstico anatomopatológico de paniculitis sin objetivar patología en seguimiento por Alergología. Sin tratamiento habitual. No refiere ingesta enólica y exfumadora desde hace 20 años
Estaba casada y tenía una hija de 35 años con buen estado de salud. Su madre con cáncer de mama en su octava década y su padre tenía enfermedad de Parkinson. No había antecedentes familiares de esclerosis múltiple.
La paciente acude al Servicio Urgencias por síndrome pérdida de fuerza en la extremidad superior izquierda de forma progresiva de 48 horas de evolución.
Realizándose una TC craneal con discreto aumento de la amplitud de las folias cerebelosas, en probable relación con atrofia infratentorial. Se cita en consulta externa de Neurología, pero la semana previa añade de forma brusca sensación de visión doble e inestabilidad de la marcha. Con cuadro constitucional con pérdida ponderal de unos 20 kg en seis meses. Por lo que se decide ingreso.
Se establece diagnóstico diferencial con ataxias agudas, barajándose con diagnósticos más probables una enfermedad autoinmune frente a un síndrome paraneoplásico.

Exploración física
Tensión arterial 120/80 mm Hg; frecuencia cardíaca 100 lpm; saturación de O2 basal 95%. Eupneica en reposo. Adenopatías axilares, e inguinales no dolorosas, de consistencia elástica y móviles. Atrofia cutánea con algún hematoma. No hay presencia de soplos carotídeos. Cavidad orofaríngea normal. No hay ingurgitación yugular. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: sin hallazgos. Extremidades sin edemas, signos de leve insuficiencia venosa en las extremidades inferiores, sin signos de trombisis venosa profunda, pulsos pedios presentes. Consciente y orientada. Funciones intelectuales superiores preservadas. Alteración del lenguaje de tipo disartria que mejora a lo largo del día. Pares craneales conservados incluyendo movimientos oculares con discreta paresia bilateral de ambos rectos lateral con nistagmo horizontal y diplopía en mirada extrema bilateral. Paresia en extremidad superior izquierda 3/5. Paresia distal extensora en ambos pies. Reflejos osteotendinosos presentes con aumento del área. Reflejo cutaneoplantar indiferente bilateral. Bipedestación con pulsión retrolateral a la dcha. dificultosa con Blumberg positivo. No presenta signos meníngeos.

Pruebas complementarias
• Analítica: hemograma normal, a excepción de trombopenia 44.000 ya conocida, bioquímica normal, coagulación normal. Perfil hepático dentro de la normalidad.
• Perfil lipídico normal.
• Proteinograma sin alteraciones, LDH, PCR dentro de la normalidad.
• Marcadores tumorales: alfafetoproteína 2,1 ng/mL; CEA 0,6 ng/mL; b-2-microglobulina 2.950; CEA-125 9,2; CA-15.3 35,9; CA-19.9 6,7; TSH 2,03; b-GCh 4,6 mUI/mL. Onconeuronales: anticuerpos anti-Hu y Anti-Yo en suero negativo. Estudio de autoinmunidad: ANA negativo. Anti-DNA negativo. ANCA negativo. AC lúpico negativo. Ac anticardiolopinas normales, antibeta 2 glicoproteinaI negativo. Sangre oculta en heces negativa. Hemocultivo negativo.
• Punción de líquido cefalorraquídeo: citología y bioquímica normal. Cultivos negativos ADA 3,3. ANA negativo. Anticuerpos antineuronales negativos. No visualización bandas oligoclonares. PCR por micobacterias y PCR herpes: negativo. ECA 32 (normal). Crioglobulinas <2.
• RM craneal: múltiples lesiones en ambos hemisferio de sustancia blanca a nivel del bulbo, protuberancia de mesencéfalo y núcleos de tálamo derecho que pudieran estar en relación con patología desmielinizante, sin captación de contraste. Afectación cortical frontal que pudiera tener la misma etiología sin poder descartar otras posibilidades por la localización.
• Angio-RM: no se objetivan alteraciones en la circulación posterior.
• TC toracoabdominopélvica: tumoración sólida renal izquierda cortical a nivel del mesorriñón de 28 x 23 x 28 mm, posibilidad diagnóstica con hipernefroma. Adenopatías axilares bilaterales patológicas y posiblemente también inguinales bilaterales.
• PAAF ecoguiada: no se consiguen muestras de adenopatías por alto grado de vascularización.
• Radiofrecuencia con TC: identificando una tumoración de 17 mm en el polo medio del riñón derecho, procediendo a biopsia y posterior tratamiento mediante ablación con radiofrecuencia2.
• Biopsia: carcinoma de células claras de riñón.
• Electromiograma de extremidades inferiores: Los datos recientes son compatibles con una polineuropatía de predominio desmilinizante.
• Otras pruebas: radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, gammagrafía Q/P y ecodoppler de extremidades inferiores no presentaron hallazgos significativos.

Diagnóstico
En primera instancia se barajaron como posibilidades diagnósticas más probable la enfermedad autoinmune, el síndrome paraneoplásico y, menos probable clínicamente, la esclerosis múltiple.
Según las pruebas realizadas, se diagnostica de degeneración cerebelosa paraneoplásica con encefalitis asociada secundaria a hipernefroma, cumpliendo criterios diagnósticos de síndrome paraneoplásico neurológico.
El diagnóstico diferencial incluye metástasis del cerebelo y del tronco cerebral, causas tóxicas y metabólicas, neurodegenerativas. El alcoholismo, la deficiencia de vitamina (tiamina, la vitamina E, cobalamina), el hipotiroidismo, la enfermedad cerebrovascular, la desmielinización, la cerebelitis infecciosa o postinfecciosa, el síndrome de Miller-Fisher, el antiglutámico descarboxilasa del ácido (GAD) asociado a ataxia cerebelosa, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el VIH y la enfermedad celíaca deben considerarse específicamente. Los medicamentos también deben revisarse, pues pueden ser posibles contribuyentes.

Tratamiento
Durante el ingreso, la paciente recibió inmunoglobulina endovenosa con leve mejoría clínica, así como corticoterapia, manteniéndose tras el alta. Ablación por radiofrecuencia (Urología no indica cirugía por tamaño menor a 5 cm) con control de TC posterior con una mejoría de imagen que no corresponde con la mejoría clínica neurológica.
En el domicilio, la paciente continuó con la corticoterapia y se le añadió infusión iv de rituximab 375 mg/m2 cada ocho semanas para 12 dosis y sorafenib4 400 mg cada 12 horas.

Evolución
Durante el prolongado ingreso se presentaron múltiples complicaciones con disnea súbita que obligó a descartar trombosis venosa profunda y añadir tratamiento antibiótico por infección respiratoria. Varios brotes con empeoramiento neurológico controlados con Ig, siendo posible suspenderlas en las últimas tres semanas, así como disminuir corticoterapia manteniéndose estable la afectación neurológica, persistiendo paresia 4+/5 distal y 4/5 proximal en la extremidad superior izquierda, paresia distal 3-4/5 en ambas extremidades inferiores por afectación periférica, con ataxia de la marcha multifactorial y disartria cerebelosa ocasional. La rehabilitación ha logrado una importante mejoría en la deambulación desde el ingreso. De todas formas precisará ayuda con bastón o andador en domicilio. Control con TC abdominal a los seis meses con reducción de la masa renal, así como control con RM craneal sin imágenes de lesión sustancia blanca.