Amnanesis
Mujer de 54 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, ni antecedentes médicos de interés, sin tratamiento crónico. Fumadora de 60 paquetes/año. Intervenida quirúrgicamente por poliquistosis ovárica a los 22 años, admigalectomizada y apendicectomizada en la infancia.
En octubre de 2009, nota un pequeño bulto en la mama derecha, por lo que consulta a su médico de familia quien solicita una mamografía en la que se evidencia una imagen nodular de 3 cm, localizada en cuadrante súpero externo de mama derecha, con signos radiológicos indicativos de lesión sospechosa de malignidad (BIRADS 4), con presencia de ganglios sospechosos en dicha mama. La ecografía mamaria informa de los mismos hallazgos. Se realiza biopsia con aguja gruesa del nódulo mamario con el siguiente resultado patológico: carcinoma ductal infiltrante de mama derecha poco diferenciado, con panel inmunohistoquímico: receptores de estrógenos 89%, receptores de progesterona 2%, receptores de andrógenos 4%, Her-2-neu 0,9%, Ki-67 29%, P53 87%; también se realiza punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de ganglio axilar derecho que objetiva células atípicas con alta sospecha de malignidad.
En ese momento se plantea tratamiento quirúrgico, pero la paciente decide iniciar tratamiento con "medicinas naturales", por lo que se pierde el seguimiento.
En octubre de 2011 la paciente acude al Servicio de Urgencias porque la tumoración mamaria ha crecido e infiltra la piel de la misma (lesión ulcerada en el cuadrante súpero externo de la mama derecha), con aparición de otra lesión ulcerada en el flanco derecho de aspecto necrótico.

Exploración física
Regular estado general. Consiente, orientada y colaboradora. Afebril, normotensa, eupneica en reposo, valoración de 1 en la escala ECOG. Se observa gran tumoración exofítica de 15 cm de diámetro en cuadrante súpero externo y parte de cuadrante ínfero externo de mama derecha, ulcerada, necrótica, fétida, sin adenopatías axilares ni supraclaviculares. También se objetiva otra lesión en flanco derecho que se extiende a epigastrio, de 5 cm de diámetro, dolorosa, ulcerada, abscesificada, con desbridamiento necrótico y bordes indeterminados, eritematosos e irregulares, con exudación purulenta y hemorragia espontánea (Pioderma gangrenoso en el epigastrio y en la fosa ilíaca derecha).
No hay alteración en la auscultación cardiopulmonar.
Abdomen: hepatomegalia de tres centímetros, no dolorosa a la palpación. Sin otros hallazgos significativos.

Pruebas complementarias
• Hemograma: Hb 13,7 g/dL; Hto 37,8% (normocítica-hipocrómica); plaquetas 320.000/μL; leucocitos 12.900/μL, neutrófilos 53%.
• Bioquímica: creatinina 0,72 mg/dL; urea 34 mg/dL; colinesterasa 8.655 U/L; Na 143 mEq/L; K 5,1 mEq/L.
• Marcadores tumorales: CEA 9,1 ng/mL; CA-15.3 22 U/L.
• Serología: hepatitis A negativa; hepatitis B negativa; hepatitis C negativa; toxoplasmosis negativa; lúes negativa.
• Serología parasitaria: Ac Ameba (E. histolytica) negativo; Ac Leishmania negativo; Ac T Cruzi 2 (ELISA) negativo; Ac Cruzi 1 (IFI) negativo; Ac hidatidosis negativo; Ac filaria (Wuchereria bancrofti), Filaria IgG e IgM negativos; concentración de filarias negativo; no se observan microfilarias en sangre.
• TC de tórax: se aprecian adenopatías supraclaviculares derechas y axilares de gran tamaño. Gran masa de partes blandas en axila derecha que infiltra toda la piel de la mama, con posible afectación de la musculatura de la pared anterolateral del tórax. Parénquima pulmonar sin alteraciones.
• TC de abdomen: hígado, bazo y páncreas de tamaño y densiometría normal. Calculo en la vesícula. Hipertrofia suprarrenal izquierda. Suprarrenal derecha y riñones normales. Retroperitoneo normal. A nivel de la pelvis menor se aprecia divertículos en sigma y dudoso engrosamiento de las paredes del sigma. Puede existir adenopatías adyacentes en la vena ilíaca externa izquierda. En el esqueleto óseo no se aprecian alteraciones.
• Gammagrafía ósea con rastreo completo: leve hipercaptación difusa en columna vertebral y ambas articulaciones sacroilíacas de intensidad moderada compatible gammagraficamente con actividad ósea inflamatoria/degenerativa. Hipercaptación difusa en mama derecha. El estudio actual no es sugestivo de patología ósea metastásica.
• Biopsia de la lesión del flanco derecho: material hemorrágico con células epiteliales planas poliestratificadas, con signos parciales de necrobiosis con infiltrado de predominio agudo (leucocitos polimorfo nucleares neutrófilos). No se identifica neoplasia maligna. Juicio clínico: sustrato citológico consistente con proceso inflamatorio agudo. Pioderma gangrenoso.

Diagnóstico
Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha localmente avanzado (cutáneo) T4N3cM0.

Tratamiento
La paciente inicia tratamiento quimioterápico neoadyuvante con el siguiente esquema: epirrubicina 75 mg/m2 y docetaxel 75 mg/m2 cada 21 días (seis ciclos).
La lesión del flanco derecho se trata de forma empírica con corticoides sistemicos1,2 a altas dosis (predinisona 1 mg/kg/día).

Evolución
Inicia el tratamiento quimioterápico presentando respuesta parcial, con buena tolerancia, destacando toxicidad con alopecia grado 3. Con respecto a la lesión en el flanco, tras pocas semanas de tratamiento corticoideo presenta una notable mejoría, aunque sin resolución completa; sin embargo tras el inicio de la quimioterapia la lesión presenta una rápida regresión, cesando la exudación y el dolor y encontrándose actualmente en fase de cicatrización. Al día de hoy, la paciente se encuentra en espera de intervención quirúrgica y en seguimiento por consultas externas de Oncología Médica.