Anamnesis
Varón de 67 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, obesidad grado II de Garrow e hipertrofia benigna de próstata. Consume 30 g diarios de etanol en forma de vino tinto. No refiere otros hábitos tóxicos. No se le conocen alergias medicamentosas. Sigue tratamiento habitual con amlodipino, valsartán, doxazosina y bilastina. No tiene una historia previa de cefalea. No menciona antecedentes familiares de interés. Acude a la consulta de Neurología por episodios recortados de cefalea de unos 6 meses de evolución. Son de inicio súbito, intensidad 9/10 y localización claramente occipital. Duran unos 3 minutos. Los describe "como si me abrieran la parte de atrás de la cabeza". El primer episodio se había desencadenado tras el esfuerzo de levantar una viga de un emparrado. Posteriormente, los episodios sucedieron a maniobras de Valsalva menos intensas: en relación con la tos, con la defecación o con sostener objetos ligeros. Ha observado que presenta también la cefalea tras mantenerse agachado. No se reproduce la clínica en otras situaciones. Los episodios no le despiertan de noche, ni presentan ninguna preferencia circadiana. No asocia sonofobia ni fotofobia, como tampoco cortejo vegetativo. No ha notado menor frecuencia ni duración de los episodios con analgésicos recetados por su médico: metamizol e ibuprofeno. No ha presentado fiebre en ningún momento, ni refiere ninguna otra clínica.

Examen físico
En la exploración general confirmamos la obesidad de predominio troncular. En la cabeza no se encuentran alteraciones morfológicas, áreas gatillo ni soplos. Las arterias temporales laten rítmicas y simétricas, no se encuentran induradas y no resultan dolorosas a la palpación. En el cuello no hay datos de bocio, no se palpan adenopatías ni se observa ingurgitación yugular. No se auscultan soplos carotídeos ni cardiacos. No existen hallazgos patológicos en el resto de la exploración. Al examen neurológico, el nivel de consciencia, la orientación y la memoria se encuentran dentro de la normalidad. Las pupilas son simétricas y normorreactivas. No hay alteraciones campimétricas en la exploración por confrontación. No hay asimetrías faciales. La motilidad facial, lingual y velopalatina no está alterada. El balance muscular es normal en las cuatro extremidades. Los reflejos osteotendinosos están presentes de forma simétrica. La exploración de la sensibilidad superficial y profunda es también normal. Los reflejos cutáneoplantares son flexores. El equilibrio, la coordinación y la marcha son correctos. No presenta signos meníngeos.

Pruebas complementarias
• No cabe destacar nada en el estudio de laboratorio sanguíneo, a excepción de un antígeno prostático específico ligeramente elevado, hallazgo ya conocido con anterioridad y supervisado por el Servicio de Urología. La cifra de velocidad de sedimentación glomerular está en la normalidad.
• Se solicita una resonancia magnética (RM) cerebral, sin hallazgos notables salvo una deformidad bulbar y protuberancial izquierda. Se decide entonces completar el estudio añadiendo contraste, observándose que es una estructura vascular la que comprime y deforma la unión bulboprotuberancial. Resonancia magnética cerebral que muestra la dolicoectasia y la compresión del tronco cerebral por la arteria vertebral posterior.
• En la reconstrucción angiográfica observamos que es la arteria vertebral derecha la que, tras hacer un giro hacia la izquierda, causa la citada compresión. La protuberancia queda así atrapada entre la "tijereta vascular" de ambas vertebrales. Reconstrucción tridimensional del árbol arterial cerebral que muestra la marcada dolicoectasia y vascularización cerebral posterior.

Diagnóstico
Cefalea en trueno secundaria a dolicoectasia arterial vertebral.

Tratamiento
Se inicia tratamiento con propranolol, ajustando la dosis de los antihipertensivos que tomaba previamente.  

Evolución
En la revisión a los 3 meses manifiesta que presenta un menor número de cefaleas, si bien sigue presentando en torno a un episodio mensual en relación con maniobras de Valsalva intensas. En las sucesivas consultas refiere que estos episodios son aún más infrecuentes.