Presentamos el caso de un varón de 61 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial e hipertrofia benigna de próstata.

Motivo de consulta
En octubre de 2009 consulta por primera vez por presentar una tumoración submandibular de 2 cm, de consistencia dura, móvil, de origen desconocido que había presentado un crecimiento lentamente progresivo desde hacía 6 meses.

Exploración y pruebas
Se realizó una punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la misma, con resultado en la anatomía patológica de imágenes sugestivas de metástasis de melanoma, con intensa positividad para MLAN-A y HMB45 en las técnicas de inmunohistoquímica.

La tomografía computarizada (TC) y la PET-TAC realizadas para el estudio de extensión descartaron la existencia de enfermedad a otros niveles, existiendo únicamente la ya conocida adenopatía submandibular derecha de 2 cm, con incremento patológico del índice glicídico.

Se realizó a su vez una exploración dermatológica, oftalmológica y otorrinolaringológica completas que descartaron el origen del melanoma a dichos niveles

Tratamiento
Tras ser presentado en el Comité de Tumores, se decidió realizar un vaciamiento cervical derecho, con posterior administración de radioterapia e interferón. La intervención quirúrgica tuvo lugar a finales del mes de octubre de 2009, encontrándose únicamente metástasis de melanoma en 2 de los 4 ganglios extirpados, consiguiendo una resección con márgenes libres. Tras completar la radioterapia en diciembre de 2009, inició en enero del 2010 tratamiento adyuvante con Interferón, del que solo pudo realizar la fase intravenosa por muy mala tolerancia al mismo a pesar de reducciones de dosis. Por todo ello se decidió dar por concluido el tratamiento e iniciar las revisiones.

Seguimiento
En octubre de 2010, en una TAC de revisión, se objetivó una lesión focal con realce periférico y septos hipervasculares de 22 x 18 mm en el tercio medio renal izquierdo. Se realizó una resonancia magnética (RMN) abdominal para mejor caracterización: describían una imagen de 16 x 16 mm en porción anterior del tercio medio del riñón izquierdo con realce heterogéneo, en probable relación con una tumoración primaria renal. Desde el Servicio de Urología se planteó vigilancia de la misma. Unos meses después, en febrero del 2011, en la RMN de seguimiento se evidenció crecimiento de la lesión renal (18x20 mm) por lo que se decidió realizar una nefrectomía parcial izquierda, con resultado en la anatomía patológica de un carcinoma renal de células claras estadio I (pT1N0M0) con márgenes de resección quirúrgica libres. En las TC de seguimiento posteriores, comenzó a objetivarse, desde mayo del 2012, una lesión sólida en la grasa pararrenal derecha de 12 mm compatible con un implante metastásico. Aunque inicialmente se decidió mantener una actitud expectante y seguimiento estrecho de la lesión, por el crecimiento progresivo que presentó en las sucesivas TC (19 mm en noviembre 2012, y 26 x 17 mm en abril 2013) se realizó una PAAF obteniéndose como resultado imágenes sugestivas de metástasis de melanoma. Tras ser presentado en el Comité de Tumores Urológicos se decidió realizar una resección quirúrgica de la misma, que fue llevada a cabo en julio del 2013. Anatomía Patológica confirmó la recaída a nivel ganglionar con metástasis de melanoma en un ganglio linfático de 2.5 x 2 cm, con negatividad para la mutación BRAF V600. La PET-TC de control postquirúrgica realizada 6 semanas después de la intervención (septiembre 2013) reveló la existencia de adenopatías supra e infradiafragmáticas, nódulo pulmonar izquierdo, implantes mesentéricos, masa pararrenal izquierda y un nódulo subcutáneo en la región escapular izquierda, compatibles con viabilidad tumoral. Dada la confirmación de la recidiva pulmonar, subcutánea y mesentérica, tras comprobar que el paciente cumplía todos los requisitos, se incluyó en un ensayo clínico con pembrolizumab a dosis de 10 mg/kg cada 3 semanas en septiembre 2013. Tras 2 años de tratamiento y 35 ciclos del mismo, se dio por concluido en diciembre del 2015, retirándose el fármaco y manteniéndose libre de enfermedad hasta la fecha actual. 
Aunque la tolerancia al tratamiento durante el ensayo fue buena, cabe destacar que tras 8 ciclos de pembrolizumab tuvo que ser suspendido temporalmente por presentar un fracaso renal agudo AKIN 3 en abril del 2014 (con cifras de creatinina de 4.9 mg/dl, cuando las previas basales eran normales). Durante su ingreso para estudio en Nefrología, se constató que el paciente había presentado astenia G2 y mialgias G2 progresivas desde hacía un mes, para las que había estado tomando diariamente 1-2 comprimidos de ibuprofeno. Ante la sospecha de una nefritis túbulo-intersticial, iniciaron tratamiento con bolus de esteroides (250 mg/24 horas durante 3 días) pasando, posteriormente, a dosis de 1 mg/Kg/día que mantuvieron durante 1 mes, presentando clara mejoría progresiva de la función renal, con cifras de creatinina de 2.26 mg/dl al alta. Tras su recuperación clínica y analítica, 6 semanas después de la suspensión del fármaco, pudo volver a reintroducirse, manteniendo posteriormente estable la función renal durante el resto del tratamiento, llegando a conseguir cierta recuperación, con cifras de creatinina actuales en 1.4 mg/dl y sin presentar otros eventos adversos relevantes salvo un hipotiroidismo G2 con adecuado control con tratamiento hormonal. En la actualidad, 9 años después del diagnóstico inicial, tras 28 meses de suspensión de pembrolizumab, la última TC de revaluación muestra persistencia de respuesta completa, encontrándose el paciente con buen estado general y asintomático.