Anamnesis
Paciente de 64 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, con antecedentes de adenomectomía prostática en 2005 por hiperplasia benigna de próstata y polipectomía endoscópica en 1992, complicada con perforación de colon que requirió colostomía. Reintervenido por oclusión secundaria a bridas en 1992, practicándose resección ileal y apendicectomía, cerrándose la colostomía en el mismo acto quirúrgico. En abril de 2009, a raíz de un cuadro de anemia ferropénica y test de sangre oculta en heces positivo, se realizó una fibrocolonoscopia, que objetivó a nivel de la válvula ileocecal, una tumoración endurecida que ocupaba dos tercios de la luz. La biopsia confirmó un adenocarcinoma moderadamente diferenciado infiltrante de colon. Presentaba en la analítica un antígeno carcinoembrionario (CEA) de 7,13 ng/ml. En la tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal tan sólo se objetivó una lesión nodular de 2 cm de aspecto sólido en el mesenterio adyacente a la cabeza pancreática, sugestiva de adenopatía. Se intervino en junio de 2009 practicándose una hemicolectomía derecha, mostrando la anatomía patológica un adenocarcinoma moderadamente diferenciado con afectación linfática, venosa y perineural con afectación de 16 de 32 adenopatías aisladas. Estadio final: pT3pN2M0. Estadio III. A los 15 días de la intervención presentó un cuadro suboclusivo que resolvió con tratamiento médico. Se valoró como neoplasia de colon estadio III candidato a tratamiento con quimioterapia adyuvante, que inició en agosto de 2009 según el esquema FOLFOX-4mod, con oxaliplatino D1, ácido folínico D1 y 5-fluorouracilo D1 + infusión de 46 horas de forma quincenal. Al segundo ciclo se ajustó al 80% por un cuadro de diarreas y dolor abdominal junto con dolor en las extremidades inferiores. En septiembre de 2009, tras la administración del tercer ciclo de quimioterapia, el paciente ingresó por un cuadro de debilidad generalizada, progresiva en los últimos días, empezando por las extremidades superiores y siguiendo en las inferiores, junto con alucinaciones visuales y auditivas, hipoacusia, episodio diarreico autolimitado 15 días antes con dolor abdominal, sin náuseas ni vómitos.

Exploración física
Destacaba palidez cutáneo-mucosa con facies amímica; se palpaba un abdomen doloroso en el hipogastrio, sin otras alteraciones; la extremidad superior derecha se mostraba aumentada de tamaño con edema y empastamiento. A nivel neurológico destacaba tetraparesia fláccida con arreflexia y leve disminución de la sensibilidad táctil y vibratoria distal, con parálisis facial central bilateral. Se mostraba vigil, sudoroso, sin alteración del lenguaje, de los campos visuales ni afectación de los pares craneales.

Pruebas complementarias
Al ingreso:
• Analítica: anemia con leve alteración de la funcionalidad hepática e hiponatremia con sodio de 128,7 mEq/l con potasio normal (tres días antes en Urgencias se detectaron cifras de sodio de 123 mEq/l en relación con dolor abdominal y diarrea).
• Tomografía computarizada (TC) de cráneo: sin alteraciones.
• Electromiograma (EMG): hallazgos compatibles con una polirradiculoneuropatía aguda severa, axonal, de predominio en las extremidades superiores y la cara. Compatible con síndrome de Guillain- Barré axonal.
• Espirometría: normal.
• Eco-doppler de las extremidades superiores: extensa trombosis venosa que se extendía desde el origen de la vena subclavia, axilar, cefálica y basílica hasta la flexura del codo.
A los dos meses de seguimiento:
• En la consulta de Neurología, y profundizando en la anamnesis, se descubrió historial familiar de porfiria aguda intermitente (PAI) en forma de: hermana fallecida a los 29 años, tía paterna afecta, prima hermana afecta y primo hermano afecto.
• Analítica de orina 24 horas: ácido delta amino levulínico (1,09 mg/dl), porfobilinógeno (2,7 mg/24 h), uroporfirinas en orina de 24 h (785 mcg/24 h), coproporfirinas (114 mcg/24 h) que se mostraron elevados y confirmaron la enfermedad.
• Se solicitó estudio genético sobre la línea germinal, que está en curso y pendientes de su resultado.

Diagnóstico inicial
Síndrome de Guillain-Barré axonal, sin presentar relación clara con su enfermedad de base ni con la quimioterapia con oxaliplatino. Además de trombosis venosa profunda de las extremidades superiores secundaria a acceso venoso central e hiponatremia.

Diagnóstico definitivo
Se reorientó de nuevo el cuadro clínico sufrido por el paciente como una crisis de porfiria aguda intermitente desencadenada por la quimioterapia: cuadro de psicosis con alucinaciones visuales y auditivas, dolor abdominal, anorexia, sudoración, hiponatremia y tetraparesia fláccida con arreflexia y amimia.

Tratamiento y evolución
Durante el ingreso, la hiponatremia se resolvió con restricción hídrica. Una vez confirmada la trombosis venosa profunda de la vena subclavia se inició tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular, con mejoría franca y desaparición del edema. El cuadro de debilidad generalizada con tetraparesia fláccida, arreflexia y amimia, y orientado inicialmente como síndrome de Guillain-Barré axonal, no precisó tratamiento con inmunoglobulinas, pues el paciente presentó recuperación parcial del déficit motor con tratamiento sintomático y fisioterapia, sin presentar afectación respiratoria. Dada la toxicidad grave a la quimioterapia se decidió no continuar el tratamiento quimioterápico adyuvante a pesar del alto riesgo de recidiva. Dos meses después del inicio de la clínica neurológica, el paciente aún presentaba tetraparesia con atrofia muscular generalizada. En la TC de control se objetivó recidiva neoplásica a nivel hepático, por lo que se reanudó el tratamiento con quimioterapia previa consulta al Servicio de Aparato Digestivo para realizar el tratamiento y profilaxis de las crisis de porfiria. Se inició tratamiento con irinotecán en monoterapia en diciembre de 2009, presentando cuadro de diarreas grado II que se autolimitaron y mejoraron con tratamiento médico. Después de la administración del segundo ciclo el paciente ingresó por dolor abdominal, fiebre y diarreas que evolucionaron a un cuadro de suboclusión intestinal. Dados los antecedentes de porfiria aguda intermitente se inició tratamiento con hemina. A pesar del tratamiento con hemina, el paciente presentó oclusión intestinal con perforación del asa ileal y gran colección intraperitoneal.
Se intervino de forma urgente, practicándose resección y anastomosis del íleon terminal, presentando un postoperatorio con recuperación lenta pero favorable. En marzo de 2010, durante el seguimiento, se objetivó progresión tumoral hepática, iniciándose tratamiento con capecitabina 1.000 mg/12 h durante 14 días. Se valoró por el Servicio de Aparato Digestivo, solicitándose de nuevo los niveles de precursores de porfirinas en orina, que resultaron elevados (ácido delta amino levulínico de 2,25 mg/dl, porfobilinógeno en orina 16,6 mg/24 h), iniciándose tratamiento con hemina humana previa al tratamiento con quimioterapia (se administran tres ciclos de 250 mg/día). En el control analítico posterior previo a la administración de quimioterapia, se observó disminución de los niveles de los precursores de porfirinas a la mitad (ácido delta amino levulínico de 1,22 mg/dl, porfobilinógeno en orina 7,1 mg/24 h) pero aún no negativizados, por lo que no se realizó el segundo ciclo con capecitabina (el paciente aún presentaba molestias abdominales). Paralelamente se solicitó la determinación del K-Ras, que resultó wild type, por lo que se inició tratamiento con cetuximab semanal en monoterapia. Actualmente el paciente sigue vivo en curso de tratamiento con cetuximab y realizando controles periódicos de los precursores de porfirinas en orina y, según los resultados, realizando tratamientos periódicos con hemina humana para disminuir el riesgo de desencadenamiento de una crisis porfírica aguda.