Trombosis de seno venoso sigmoides tras una otitis media aguda

Motivo de consulta
Niña de 11 meses que acude a consultas de pediatría de atención primaria por fiebre y enrojecimiento ótico izquierdo.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: niña de 11 meses sin antecedentes médico-quirúrgicos relevantes. Correctamente vacunada, embarazo y parto sin incidencias. Traída por fiebre de 4 días de evolución de hasta 39 ºC, acompañada de decaimiento, enrojecimiento ótico izquierdo y varios vómitos de contenido alimenticio. En los días previos había acudido al servicio de urgencias hospitalario por fiebre y malestar general recibiendo el alta a domicilio con diagnóstico de síndrome febril de corta evolución con tratamiento sintomático.

Exploración: buen aspecto, bien hidratada y perfundida, normocoloreada. Febrícula. Otoscopia izquierda: hiperemia y abombamiento timpánico, elevación del pabellón auricular con enrojecimiento y edema retroauricular, doloroso a la palpación. Resto de exploración física y constantes vitales normales.

Se deriva a urgencias hospitalarias para realización de pruebas complementarias y valoración otorrinolaringológica especializada.

Pruebas complementarias: Hemograma: leucocitosis (20630 uL) con neutrofilia (9871 uL), resto de series normales. Bioquímica: PCR 98mg/dL, resto de valores normales. TAC con contraste de mastoides: otomastoiditis confluente izquierda con absceso subperióstico de 22mm de diámetro. El seno sigmoides izquierdo muestra un defecto de repleción de 11mm de longitud sugestivo de trombosis secundaria. RM con contraste iv de cráneo: defectos de repleción lineal central, hiperintensos en T2 y con aparente restricción en secuencia difusión por trombosis séptica parcial aguda del seno sigmoides izquierdo.

Enfoque familiar y comunitario
Estructura familiar nuclear integra en una fase II del ciclo vital según modelo de Duvall.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Trombosis de seno venoso sigmoides izquierdo secundario a otitis media aguda. En los diagnósticos diferenciales se incluyeron todas las patologías infecciosas que pudieran ocasionar ocupación de seno venoso como la otitis media crónica, la mastoiditis, la meningitis y el absceso intracraneal.

Plan de acción y evolución
Al ingreso hospitalario se instaura tratamiento intravenoso con antibioterapia empírica con amoxicilina/clavulánico a 100mg/kg/día durante 6 días y corticoterapia con metilprednisolona a 1.5mg/kg/día. Al tercer día del ingreso se realiza miringotomía y colocación de drenajes transtimpánicos. Al séptimo día se drena el absceso subperióstico, se inicia anticoagulación con heparina de bajo peso molecular subcutánea 15mg/ 24h y se cambia antibioterapia intravenosa a cefotaxima 400mg/6h y metronidazol 90mg/8h.

Evolución: se realiza un estudio de coagulación e hipercoagulabilidad que resulta normal. La paciente no ha presentado repercusiones neurológicas y actualmente continua en seguimiento por pediatría y hematología.

Conclusiones
La trombosis de seno sigmoides es una patología infrecuente pero es necesaria su detección temprana para evitar desenlaces fatales. En todo paciente pero sobretodo en el pediátrico es necesario hacer una exploración física completa, y no solo focalizada en los aparatos que causen dolencias, con el fin de realizar un diagnóstico exhaustivo. El diagnóstico de este cuadro es difícil, ya que las manifestaciones clínicas son absolutamente polimorfas y se hace imprescindible el apoyo de pruebas de neuroimagen. Con este caso queremos recordar la presencia de esta patología para tenerla en cuenta como diagnóstico diferencial de infecciones óticas con mala evolución.