ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

ANTECEDENTES PERSONALES
Paciente de 49 años, sin alergias medicamentosas conocidas, nacionalidad rumana. No se conocen antecedentes familiares. Antecedentes personales de:
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): exfumador desde 2014, dislipémico con mal control con estatinas y sobrepeso.
Cardiopatía isquémica crónica: infarto agudo de miocardio (IAM) q inferior en marzo de 2014, fibrinolizado con criterios de reperfusión. Pericarditis epistenocárdica durante el ingreso.
Coronariografía 2014: enfermedad coronaria de 2 vasos.
Coronaria derecha (CD) grave (arteria responsable IAM): implante de dos stents farmacoactivos a nivel proximal y distal.
Descendente anterior (DA) con estenosis moderada, no se actúa.
Ecocardiograma al alta: FEVI preservada, con hipocinesia septo inferior e inferior basal.
Prueba de esfuerzo con isótopos al mes del alta con necrosis inferior. FEVI 47% y resto de segmentos sin evidencia de isquemia ni alteraciones de contractilidad.
Al alta en tratamiento con ácido acetilsalicílico 100 mg/24 horas, clopidogrel 75 mg/24 horas, bisoprolol 5 mg/24 horas y atorvastatina 80 mg/24 horas.

ENFERMEDAD ACTUAL
Desde el alta es controlado en consultas de cardiología. Se encuentra asintomático, en clase I, sin recurrencia de dolor torácico, ni evidencia de isquemia inducible en prueba de esfuerzo con isótopos realizada al mes. Se inicia inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) a dosis bajas, que no había tolerado durante el ingreso por hipotensión y al año se retira clopidogrel sin incidencias.
Sin embargo, llamaba la atención desde el propio ingreso, cifras de colesterol LDL > 180 mg/dl a pesar de cambio a estatina de alta potencia a dosis altas (atorvastatina) y niveles elevados de lipoproteína A, apoB y homocistenia. En 2016, refiere mialgias y en controles analíticos se aprecia elevación de CPK y AST ligeras e insuficiente control LDL, por lo que se sustituyó atorvastatina por rosuvastatina 20 mg/día y se añadió ezetimiba.
El paciente dejó de acudir a revisiones, hasta que en 2018 vuelve a ser remitido a nuestras consultas por alteraciones analíticas en el metabolismo lipídico. Según afirma, sigue asintomático desde el punto de vista cardiovascular, refiriendo únicamente mialgias ligeras.
Toma correctamente medicación incluyendo los dos hipolipemiantes. En esta consulta se decide ampliar estudio del paciente.

EXPLORACIÓN FÍSICA
En consulta 2018:
Tensión arterial (TA) 115/60 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 60 lpm. SpO2 basal 97%. No ingurgitación venosa yugular.
Auscultación cardiaca: ruidos rítmicos sin soplos ni extratonos.
Auscultación pulmonar: normal.
Abdomen: anodino.
Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (ECG) (IAM 2014): ritmo sinusal a 66 lpm, PR normal, QRS estrecho, eje normal, supradesnivelación de hasta 1,5 mm del ST en cara inferior, V5-V6 con imagen especular en I, y AVL.
ECG en consulta 2018: ritmo sinusal a 56 lpm, PR normal, QRS estrecho, qR inferior con onda T asimétrica negativa en II, III, AVF, y aplanada en I, AVL, V5-V6, sin cambios con respecto a ECG de consulta previa en 2015. QTc normal.
Coronariografía 2014: enfermedad coronaria de 2 vasos:
CD: estenosis grave por placa complicada que se extiende desde final del segmento proximal (responsable IAM). Estenosis significativa en segmento mediodistal: angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) + implante de dos stents farmacoactivos no solapados a nivel proximal y distal.
DA: estenosis moderada en segmento próximo medial, no complicada, evaluada mediante ecocardiografía intravascular (IVUS).
Ecocardiograma reglado al alta 2014: ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrofiado (DTDVI 56 mm, SIV 10 mm, PP 10 mm) con función sistólica preservada (FEVI 54%) e hipocinesia de septo inferior y de segmento inferior basal. Leves insuficiencias mitral y aórtica. Mínimo derrame pericárdico de 3 mm en saco posterior.
Analítica sanguínea en IAM 2014: hemograma: Hb 14,2 g/dl; Hcto 43,1%; leucocitos 10,9 mil/mm3; plaquetas 241 mil/mm3. Bioquímica: glucosa basal 96 mg/dl; creatinina 0,91 mg/dl; colesterol total 234 mg/dl; triglicéridos 102 mg/dl; cHDL 30 mg/dl; cLDL 183,6 mg/dl; APO-B 148mg/dl. Lipoproteína A 49,4mg/dl, homocisteina basal 16,34 micromol/l, 16,34U/l, AST 24 U/l; ALT 31 U/l; GGT 54 U/l. Marcadores de necrosis miocárdica máximos: TnI > 97 ng/ml (0-0,04); CPK 4443 U/l (39-308), CK-MB 510 U/l (5-24).
Prueba de esfuerzo con isótopos (un mes posterior al alta): necrosis inferior. FEVI 47%.
Resto de segmentos sin evidencia de isquemia ni alteraciones de contractilidad.
Analítica sanguínea en consulta enero 2016: hemograma: normal. Bioquímica: glucosa basal 117 mg/dl; creatinina 1,05 mg/dl; colesterol total 261 mg/dl; triglicéridos 117 mg/dl; cHDL 47 mg/dl; cLDL 190,6 mg/dl, AST 63 U/l (0-37); ALT 70 U/l (0-41); GGT 64 U/l. (0-60),
CPK 507 U/l (39-308).
Analítica sanguínea en consulta, septiembre 2018: colesterol total 196 mg/dl; triglicéridos 67 mg/dl; cHDL 42 mg/dl; cLDL 145 mg/dl, AST 28 U/l (0-37); CPK 305 U/l (39-308).
Estudio genético de hipercolesterolemia familiar: positivo.
Heterocigosis de la variante c.2478del, p.(Val827Serfs*102), del gen LDLR, clasificada como patogénica respecto a la hipercolesterolemia familiar.
Heterocigosis: polimorfismo rs4149056 en el gen SLCO1B1 y rs17244841 del gen HMGCR.
Homocigosis: polimorfismo rs2032582 del gen ABCB1.
Analítica sanguínea en consulta tras inicio iPCSK9 en abril 2019: colesterol total 120 mg/dl; triglicéridos 99 mg/dl; cHDL 49 mg/dl; cLDL 58 mg/dl.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se trata de un paciente fumador, sedentario, obeso y dislipémico en tratamiento con simvastatina con LDL que debutó en 2014 con un IAM inferior. En el propio ingreso se constataron cifras LDL > 180 mg/dl a pesar de cambio a estatina de alta potencia a dosis altas desde el evento.
En las primeras consultas tras el evento coronario, el paciente no había vuelto a presentar dolor torácico, la ergometría con isótopos demostró ausencia de isquemia inducible en territorio de descendente anterior, por lo que no se realizó intervención coronaria percutánea (ICP) sobre dicha lesión. A la anamnesis refería debilidad y mialgias en extremidades, además de una discreta elevación de AST y CPK, motivo por el cual se asumió intolerancia a atorvastatina, por lo que se sustituyó por rosuvastatina 20 mg/día y se añadió ezetimiba para optimizar control LDL.
En 2016, dejó de acudir a revisiones, hasta que en 2018 vuelve a ser remitido a nuestras consultas por alteraciones analíticas en el metabolismo lipídico. Según afirma, sigue asintomático desde el punto de vista cardiovascular. Toma correctamente medicación incluyendo los dos hipolipemiantes, pero las cifras de LDL persisten en torno a 150 mg/dl. En esta consulta se decide ampliar estudio del paciente y solicitar estudio genético de hipercolesterolemia familiar que resulta positivo. Por ello, finalmente se inicia tratamiento con un inhibidor de la PCSK9, evolocumab a dosis de 140 mg cada 2 semanas, consiguiéndose en un descenso mayor de 50% con respecto a las cifras previas de LDL con tratamiento combinado.

DIAGNÓSTICO
Cardiopatía isquémica crónica: IAM Q inferior Killip I en 2014
Enfermedad coronaria de 2 vasos (CD [responsable] y DA): fibrinolisis efectiva y posterior ICP con implante de dos stents farmacoactivos en CD.
Ausencia de isquemia inducible en territorio DA.
FEVI preservada.
Hipercolesterolemia familiar en heterocigosis.
Intolerancia a atorvastatina.