Dolor lumbar en paciente joven. A propósito de un caso

Motivo de consulta
Paciente varón de 48 años que acudió a la consulta de atención primaria aquejado de dolor dorso-lumbar de una semana de evolución. No irradiado, con rigidez matutina de 10-15 minutos, sin antecedente traumático ni sobre esfuerzo. Se trató con enanplus 75/25 mg cada 8 horas. Tras una semana, acude de nuevo a consulta.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Refiere empeoramiento del dolor, necesitando ayuda para ponerse pantalones y zapatos. Niega irradiación a miembros inferiores. Comenta mal descanso nocturno. No pérdida de peso. 
Presenta dolor a la palpación en apófisis espinosas a nivel de T10-T12. Leve rigidez de raquis. Fuerza 5/5. Sensibilidad conservada. No focalidad neurológica.
Se solicitó radiografía de columna dorsal PA y LAT y radiografía de columna lumbosacra PA y LAT + Analítica completa: VSG 1ª HORA 33,0 mm/h, PCR 0,6 mg/dl, Factor reumatoide 14,1 Ul/ml, ANA Negativo.

A los pocos días de la última consulta en centro de salud, acude a servicio de urgencias por agravamiento del dolor. Se realiza radiografía de columna lumbar y se observa acuñamiento de T12. Se deriva a consultas de traumatología y reumatología para estudio.
Desde atención primaria, se reajusta el tratamiento del dolor, Tramadol oral 100 mg cada 8 horas, con el que refiere mejoría. Se ofreció baja que rechazó.

Pasados los dos meses desde el comienzo del dolor, el paciente se realiza RM. Según informe realizado por radiología: Importante fractura del cuerpo de T10 y T12, sobre todo con aplastamiento superior en D12. Alteraciones mixtas de la señal con discretos signos de edema. Ligero aplastamiento superior de D7. Conclusión: Fracturas vertebrales con discretos signos actuales de edema.

Por lo que de nuevo, se reajusta tratamiento con la sospecha principal de osteoporosis: Ideos unidia 1000 mg/880Ul cada 24 horas, Ácido risedronico oral 35 mg semanal. Además, se refuerza tratamiento analgésico: Etoricoxib 60 mg cada 24 horas, tapentadol oral 100 mg cada 12 horas y diazepam oral 5 mg cada 24 horas. El paciente solicita la baja y se van realizando controles semanales, hasta mejoría al mes que es cuando solicita el alta.

Mientras tanto, se realiza: • Densitometría: T score lumbar 0,14 DE y femoral 0,04 DE, Z score lumbar 0,27 y femoral 0,79 DE. • Analítica: Normalidad para hemograma, bioquímica (salvo Ca 10,4), Ig, PTH y orina de 24 horas con proteinuria 8,352 g/día; VSG 55; Inmunofijación con presencia de cadenas ligeras +.

Cuatro meses después desde comienzo del dolor, y tras los resultados de analítica, se cursa ingreso y se solicita interconsulta a hematología ante sospecha de Mieloma Múltiple Bence Jones.

Enfoque familiar y comunitario:
El paciente se encuentra en la fase del ciclo vital según la OMS de “extensión”, es decir, con mujer y dos hijos en edad escolar. Buen apoyo familiar y social. Adecuada red sociocomunitaria. A destacar, el gran apoyo familiar que recibió nuestro paciente, pues todo esto ocurrió durante la situación epidemiológica debido a la pandemia por COVID-19, que debido a la inmunosupresión secundaria a la patología y al tratamiento realizado, siguieron todas las medidas necesarias para preservar la salud del paciente.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Mieloma múltiple Bence Jones Kappa. Estadio ISS 1, DS II, sin alteraciones citogenéticas. Diagnóstico diferencial: En centro de salud se planteó diagnóstico diferencial entre dolor lumbar por sobre esfuerzo, hernia discal, osteoporosis, mieloma múltiple.

Plan de acción y evolución:
Durante ingreso en hematología, se realizó aspirado de médula ósea >10% células plasmáticas de hábito patológico. Biopsia de médula ósea en el que se objetivó médula ósea extensamente sustituida por proliferación de células plasmocitoides, con diagnóstico anatomopatológico de neoplasia de células plasmáticas. Se inició dexametasona 40 mg por 4 días con notable mejoría y seguidamente se pautó primera dosis de bortezomib, talidomida 50 mg diario y se indicó alta. En consultas de hospital de día, se confirmó buena evolución y se continuó tratamiento según esquema VTD: Bortezomib, Talidomida y Dexametasona. Se coordinó para realización de trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica, tras sexto ciclo de tratamiento quimioterápico según esquema VTD. Actualmente en tratamiento con lenalidomida de mantenimiento para mantener respuesta post-trasplante. Durante todo el proceso, desde la consulta de atención primaria, se siguieron tratando patologías paralelas (nasofaringitis, diarrea…) y se siguió dando apoyo al paciente y a su entorno.

Conclusión:
• La importancia de una buena anamnesis y la realización de pruebas complementarias pertinentes. Un dolor lumbar persistente y que no mejora con tratamiento analgésico, siempre hay que estudiarlo.
• No subestimar el dolor en pacientes jóvenes.
• Seguimiento y atención holística de nuestros pacientes. En este caso, se realizó seguimiento de la patología y se trataron patologías paralelas.