INCIDENTE CRÍTICO: PACIENTE CON DISNEA Y ANSIEDAD

RESUMEN

Motivo de consulta
Disnea y molestia precordial.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes: fumador 10 cigarrillos. Tromboflebitis miembro inferior (2003) tras inmovilización con férula. Intento de autolisis (2010) tras ruptura sentimental. Síndrome ansioso-depresivo.
Anamnesis: varón de 37 años. Acude a centro de salud por cuadro de 7 días de evolución con disnea de esfuerzo y molestia opresiva torácica, sin cortejo. Lo relaciona con problemas sociolaborales.
Exploración: frecuencia cardiaca 100 lpm y dolor a la palpación esternocostal.
Pruebas complementarias: ECG: normal.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Enfoque familiar y comunitario: Camionero. Reside recientemente en ambiente rural con su pareja. Problemas psicológicos tras rupturas con parejas anteriores.
Juicio clínico: Crisis de ansiedad por problemas sociolaborales.

Plan de acción y evolución
Plan de acción: Se administra diazepán sublingual con mejoría. Control por médico de familia. Volver si síntomas de alarma.
Evolución: Varias consultas a urgencias catalogándolo como ansiedad y remitiéndose a su Médico de Familia para estudio, que sospecha organicidad y deriva preferente a cardiología. Acude a urgencias hospitalarias diagnosticándose de Tromboembolismo pulmonar masivo secundario a trombosis venosa profunda bilateral. Ingreso y anticoagulación con mejoría.

Conclusiones
No permitir inercia diagnóstica y terapéutica. Importancia razonamiento clínico y conocimiento de historia natural de enfermedades en Atención Primaria. Limitación para solicitar pruebas diagnósticas desde atención primaria.

Palabras clave
Anxiey, Differential Diagnosis, Pulmonary Embolism.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Varón de 37 años que acude a urgencias de Atención Primaria por disnea y dolor centrotorácico de 7 días de evolución.

Enfoque individual
Antecedentes personales: no alergias. Fumador (10 cigarrillos al día). Bebedor fines de semana. Tromboflebitis miembro inferior (2003) tras esguince de tobillo tratado con férula, utiliza media de compresión. Hiperuricemia asintomática. Intento de autolisis (2010) tras ruptura sentimental. Síndrome ansioso-depresivo y otros problemas principalmente laborales desde 2015. No intervenciones quirúrgicas. No tratamiento habitual.

Enfoque familiar y comunitario
Camionero de profesión (viajes al extranjero, lejos de familia y pareja, ocasionando problemas relacionales). Natural del ambiente urbano, ahora reside en medio rural con pareja estable. Buenos relaciones sociales. Divorciado, problemas psicológicos tras rupturas con parejas anteriores.

Acude a urgencias de centro salud por cuadro de 7 días de evolución consistente en disnea de moderados esfuerzos, al subir cuestas o realizar esfuerzos. Asocia molestias opresivas centrotorácicas, sin irradiación ni cortejo vegetativo, empeorando con movimientos e inspiración profunda. No síntomas catarrales. Comenzó mientras realizaba un trayecto fuera de España, relacionándolo con problemas familiares y laborales, le ha ocurrido anteriormente.

Exploración
Buen aspecto. Bien hidratado y perfundido. Eupneico, normocoloreado. Normotenso. Pulsioximetría 97%. Afebril. No ingurgitación yugular. Pulsos carotideos simétricos. Auscultación cardiopulmonar: rítmico a 100 lpm. No soplos ni roce pericárdico. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Dolor a la palpación esternocostal. Abdomen: blando y depresible, sin dolor ni signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias. Peristaltismo conservado. Extremidades: Pulsos normales, no edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Buena perfusión distal. Media de compresión en miembro inferior izquierdo.

Pruebas complementarias
ECG: ritmo sinusal a 90 lpm con imagen de bloqueo incompleto de rama derecha, sin otras alteraciones.
Se administra al paciente diazepan con mejoría sintomática tras permanecer en observación en Centro de Salud.

Juicio clínico
En este momento se establece el Juicio Clínico de Crisis de ansiedad en paciente con antecedentes de Síndrome ansioso-depresivo secundario a problemas familiares y laborales.

Plan de acción
Observación domiciliaria. Control por su médico. Se le explican los signos o síntomas de alarma por los que debería volver a consultar.

Evolución
El paciente acude 20 días después a urgencias hospitalarias por persistencia de la disnea a moderados esfuerzos asociando molestias centrotorácicas inespecíficas. Exploración: Tensión arterial 138/99 mmHg, Afebril, Frecuencia cardiaca 94 lpm, Pulsioximetría 94%. Se realiza ECG (ritmo sinusal a 94 lpm sin alteraciones a destacar) y Radiografía de tórax (no cardiomegalia, ni imágenes de condensación, ensanchamiento mediastínico ni pinzamiento de senos costofrénicos). Se administra diazepan sublingual con mejoría parcial del cuadro, decidiéndose alta como síndrome ansioso.

Tres días después el paciente acude de nuevo a urgencias de atención primaria por empeoramiento progresivo de la disnea, más intensa y con esfuerzos desencadenantes cada vez menores. Se evidencia taquicardia sinusal a 104 lpm en ECG y se remite al paciente a su médico de familia para estudio de esta disnea, prescribiéndose salbutamol inhalado por si precisara cuando aparece la disnea al realizar algún esfuerzo.
Un día después el paciente acude por primera vez a consulta de su médico de familia. Refiere que la disnea ha ido empeorando, haciéndose prácticamente de mínimos esfuerzos, en cuanto sube o baja del camión o camina unos pocos metros, teniendo que detenerse. Los problemas familiares y laborales han mejorado y ahora duda de que sean la causa. Exploración: pulsioximetría 95%, frecuencia cardiaca 110 lpm y eupneico en reposo, ligera palidez de mucosas, con auscultación cardiaca rítmica, murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Extremidades: no edemas ni signos de trombosis. Aplicando la Escala de Wells para el Tromboembolismo Pulmonar el paciente presenta una puntuación de 1.5 (debido a una frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm), lo que supone una interpretación de riesgo bajo, aunque se puede considerar la realización de dímero-D. Solicitamos analítica (descartar anemia, no podemos solicitar dímero-D desde atención primaria) y derivación preferente a Cardiología para realización de ecocardiografía. También damos de baja al paciente porque no se encuentra en condiciones de viajar trayectos largos.

Al día siguiente acude a urgencias hospitalarias por empeoramiento de la disnea hasta hacerse de reposo con ortopnea, asociando dolor torácico con la inspiración profunda. A la exploración destaca una auscultación taquicárdica comprobada con ECG donde también se observa onda Q en V1 y onda T negativa de V1 a V3, Radiografía de tórax sin alteraciones y analítica con Dímero-D en 2370 ng/mL. Realizan AngioTAC de tórax: trombo acabalgado entre arteria pulmonar izquierda y derecha, con afectación de todas las ramas lobares y segmentarias, compatible con Tromboembolismo Pulmonar masivo. Se inicia tratamiento anticoagulante e ingresa en UCI. Ecocardiograma transtorácico: función sistólica conservada (FE 68%). Cavidades derechas dilatadas, con deformidad septal diastólica y movilidad reducida (TAPSE 12 mm). Ecografía Doppler: trombosis venosa profunda bilateral (vena femoral superficial y poplítea izquierdas, vena poplítea derecha, parcialmente recanalizadas).
El paciente mejora progresivamente e ingresa en Neumología. Comienza anticoagulación oral y se procede al alta tras 10 días hospitalizado.

Conclusiones
No debemos dejarnos llevar por los antecedentes del paciente hacia juicios clínicos prematuros, ni permitir la inercia diagnóstica y terapéutica basada en las recomendaciones previas de otros facultativos. Limitación a la hora de no poder pedir determinadas pruebas en atención primaria. Importancia del razonamiento clínico y el conocimiento de la historia natural de las enfermedades en Atención Primaria, para manejar mejor la incertidumbre en este contexto. Conocer signos y síntomas de alarma por los que recomendar atención urgente.

El paciente da su autorización explícita a los autores para que su caso clínico sea publicado, cumpliéndose además las condiciones expuestas en la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica y en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.