Se presenta el caso de un paciente de 61 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, que consultó por un cuadro clínico de una semana de evolución con dolor lumbar y cervical posterior, cuya intensidad aumentó hasta dificultar la marcha. El paciente, además, tuvo picos febriles no cuantificados, cefalea retroocular y entró en estado de estupor 24 horas antes de ingresar a urgencias.
En el examen físico de ingreso se registró un soplo sistólico mitral de grado II/IV, rigidez en la nuca y un puntaje de 8/15 en la escala de coma de Glasgow. Se le ordenaron tomografías computadorizadas (TC), una cerebral simple y otra contrastada, con resultados normales. Debido a la sospecha de meningitis se le hizo punción lumbar con análisis citoquímico del líquido cefalorraquídeo, el cual mostró aumento del número de células, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia, así como la presencia de cocos Gram positivos.
Se inició el tratamiento antibiótico con ceftriaxona (2 g cada 12 horas), vancomicina (1 g cada 12 horas) y dexametasona (8 mg cada 6 horas por 4 días). En dos hemocultivos y en el cultivo de líquido cefalorraquídeo, se aisló Streptococcus pneumoniae, serotipo 18C, a las 24 horas, con concentración inhibitoria mínima (CIM) de 0,06 µg/ml para penicilina y eritromicina, de 0,03 µg/ml para ceftriaxona y de 0,05 µg/ml para trimetoprim- sulfametoxazol y vancomicina, lo que demostró que se trataba de un microorganismo sensible a varios antibióticos.
Con base en estos resultados, al cuarto día de tra tamiento se decidió suspender la administración de vancomicina y se continuó el manejo con ceftriaxona dirigido específicamente al microorganismo aislado.
La evolución clínica del paciente siguió siendo irregular, con picos febriles durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos, así como leucocitosis, neutrófilos en cayado y elevación constante de los reactantes de fase aguda. Los hemocultivos de control para bacterias y hongos fueron negativos, sin embargo, al octavo día de hospitalización se registró hipoventilación bilateral y estertores basales en pulmón derecho; en la radiografía de tórax se observaron infiltrados alveolares basales en dicho pulmón y broncograma aéreo. Dado el diagnóstico de neumonía asociada y la deficiente progresión clínica, se decidió comenzar la administración de cefepime (2 g cada 8 horas) y linezolid (600 mg cada 12 horas).

Ante la presencia del soplo cardiaco mitral, se obtuvo un ecocardiograma transesofágico, el cual evidenció insuficiencia mitral grave asociada a ruptura del festón medial posterior y su subsiguiente prolapso, con presencia de cuatro vegetaciones sobre la cara auricular de la valva posterior, de 20 x 5 mm, 11 x 3 mm, 7 x 2 mm y 5 x 2 mm. Ante el hallazgo de endocarditis sobre válvula mitral nativa, se decidió continuar el tratamiento antibiótico durante 6 semanas más y remitir al paciente a una institución de IV nivel para el reemplazo de válvula.
El paciente ingresó a la unidad de cuidados intensivos de la institución de nivel IV en malas condiciones generales, estaba hipotenso y hubo necesidad de administrarle vasopresores y utilizar catéter de Swan-Ganz ; presentó tres paros cardiorrespiratorios en las primeras 24 horas (ritmo de paro: actividad eléctrica sin pulso). Presentaba, además, signos clínicos y paraclínicos de hipoperfusión, por lo cual se le administró inotrópico, y nuevamente se intensificó el tratamiento antibiótico, administrando vancomicina (1 g cada 12 horas) y meropenem (1 g cada 8 horas).
Se hizo, igualmente, una resonancia magnética (RM) cerebral contrastada, mediante la cual se confirmó la presencia de focos isquémicos en varios terri torios vasculares supratentoriales e infratentoriales, los cuales se consideran indicativos de embolia.
Gradualmente se logró una mejoría neurológica parcial, lo que posibilitó retirarle el tubo de tórax y el medicamento vasoactivo, pero se mantuvo la administración del inotrópico debido a la persis tencia de la disfunción cardiaca con compromiso grave de la válvula mitral.
En el Servicio de Neurología se evaluó al paciente cinco días después de su ingreso y se encontró que su estado de conciencia era adecuado, sin deficiencias neurológicas focalizadas; finalmente, al décimo día de hospitalización, se reemplazó la válvula mitral por una prótesis mecánica #27. La evolución inicial del paciente después de la cirugía fue estable y no requirió de medicamento vasopresor o inotrópico; la única complicación que se presentó fue una coagulopatía secundaria al uso de bomba extracorpórea, la cual se corrigió con transfusión de hemocomponentes.
En el análisis histopatológico de la biopsia de la válvula mitral nativa se reportó endocarditis aguda, en tanto que la tinción de Gram no evidenció bacterias y los cultivos definitivos fueron negativos.

El paciente siguió hospitalizado para optimizar la anticoagulación. Diez días después de la cirugía presentó deterioro clínico, con inestabilidad hemodinámica y falla respiratoria. Se documentó bacteriemia por Klebsiella pneumoniae positiva para betalactamasa de espectro extendido (BLEE), ante lo cual se administró tratamiento antibiótico con meropenem y vancomicina. En un nuevo ecocardiograma transesofágico se encontró que la prótesis mecánica en posición mitral funcio naba normalmente. Se decidió hacer estudios de extensión ante la sospecha de inmunodeficiencia humoral en el paciente al haber presentado dos bacteriemias por bacterias encapsuladas, sin embargo, los niveles de inmunoglobulinas estaban dentro de los rangos normales. Al completarse una semana de administración de meropenem se comenzó la administración de ceftriaxona con la intención de completar otra semana más, suspender y continuar después solo con vancomicina hasta completar las seis semanas del tratamiento para endocarditis.
Finalmente, el paciente fue dado de alta sin secuelas neurológicas evidentes y con fracción de eyección preservada (60-65 %), cavidades izquierda y derecha de tamaño y contractilidad normales, prótesis mecánica mitral con función normal y gradiente medio (6 mm Hg), y ausencia de imágenes sugestivas de vegetaciones.