ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Y EL COMIENZO DE LA MEDICINA PERSONALIZADA

Introducción:
Los fármacos biológicos constituyen una piedra angular en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. Los anti-TNF son fármacos ampliamente utilizados en su tratamiento. La capacidad de predecir qué pacientes tienen más probabilidad de perder respuesta permitiría adaptar las terapias a las características del paciente, ya que el 50% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) presentan pérdida de respuesta a ellos. Se define como fracaso inmunogénico a la presencia de títulos elevados de anticuerpos frente al anti-TNF junto con niveles séricos del fármaco bajos o ausentes. La aparición de estos anticuerpos se ha evidenciado justo después de la primera infusión del fármaco, lo que se conoce como fallo primario.

Caso clínico:
Paciente mujer de 55 años con antecedentes de colitis ulcerosa E3S2 de Montreal diagnosticada en 1998, en tratamiento con mesalazina con buena respuesta. Un único brote hace 14 años que respondió a tratamiento esteroideo. Ingresa este año, en contexto de brote moderado-grave corticorrefractario. Se inicia tratamiento con Infliximab, adelantando la 2ª dosis por escasa mejoría inicial. Posteriormente, persiste con abundante clínica luminal: 10-12 deposiciones diarreicas, con nocturnidad y acompañadas de restos hemáticos. Pérdida de 5 kg en un mes, con anemización secundaria hasta 8,4. Además, presencia de malnutrición moderada según escala CONUT. Se realiza rectosigmoidoscopia, con presencia de proctosigmoiditis (Índice de Mayo 2-3). Anatomopatológicamente, destaca actividad inflamatoria severa con presencia de criptitis, microabscesos y úlceras. Se sospecha fallo primario de anti-TNF. Se solicitan niveles del fármaco, que resultan indetectables; así como anticuerpos, con resultado positivo. Además, se solicita tipaje HLA-DQA1*05, siendo portadora de este alelo. Se opta por inducción a la remisión con tratamiento con distinta diana terapéutica: Inhibidor de la JAK-kinasa (tofacitinib), con buena respuesta clínica y analítica a las 6 semanas.

Discusión:
Es indudable la revolución por parte de la industria farmacéutica de cara a individualizar el tratamiento de los pacientes con respecto a su código genético. Se ha demostrado la primera asociación significativa en todo el genoma con respecto a la inmunogenicidad de la terapia anti-TNF. Ser portador de uno o más alelos HLA-DQA1*05 confiere casi el doble de riesgo de inmunogenicidad a dichos fármacos, debido a la presencia de niveles más altos de anticuerpos y menores tasas de persistencia del fármaco, ocasionando en muchas ocasiones, pérdida de respuesta primaria. Este alelo está presente en al menos el 40% de los europeos. Por lo tanto, sería una opción interesante estudiar dicho HLA de los pacientes anteriormente a administrar tratamiento con algún anti-TNF.