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Atonía uterina tras cesárea gemelar por preeclampsia grave en gestante positiva en Covid-19. A propósito de un caso
Atonía uterina tras cesárea gemelar por preeclampsia grave en gestante positiva en Covid-19. A propósito de un caso
16 julio, 2021
8 enero, 2021
Atonía uterina tras cesárea gemelar por preeclampsia grave en gestante positiva en Covid-19. A propósito de un caso
Autora principal: Cristina Badel Rubio
Vol. XVI; nº 1; 26
Uterine atony after twin cesarean due to severe preeclampsia in a Covid-19 positive pregnant woman. A case report
Fecha de recepción: 01/12/2020
Fecha de aceptación: 05/01/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 –  Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 26
AUTORES:
Cristina Badel Rubio. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
María del Pueyo Badel Rubio. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Marta Pedraz Natalías. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
María del Mar Soria Lozano. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Mario Lahoz Montañés. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Sergio Gil Clavero. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Laura Forés Lisbona. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
RESUMEN:
La preeclampsia es una entidad clínica propia del embarazo, frecuente y con gran repercusión materna y neonatal. Su fisiopatología es compleja. El diagnóstico se basa en la clínica y valores analíticos y sus complicaciones requieren de una actuación inmediata y multidisciplinar. Un control gestacional adecuado en mujeres con factores de riesgo disminuye su morbilidad y mortalidad. Una de las complicaciones maternas con mayor relación con la preeclampsia es la hemorragia posparto por atonía uterina, debido a la alteración de la coagulación que se produce en una preeclampsia grave. Se presenta un caso clínico de preeclampsia con atonía uterina asociada en gestante con Coronavirus. Previa presentación del caso se introducen las dos entidades implicadas, preeclampsia y atonía. Para ello se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica, a través de unión de palabras clave mediante operadores booleanos en diferentes bases de datos y consulta de protocolos específicos.
PALABRAS CLAVE:
preeclampsia, hipertensión, gestación, hemorragia posparto.
ABSTRACT:
Preeclampsia is a clinical entity typical of pregnancy, frequent and with maternal and neonatal repercussions. The pathophysiology is complex. The diagnosis is based on the clinical and analytical values and the complications require inmediate and multidisciplinary action. Adequate gestational control in gestant with risk factors reduces their morbidity and mortality. One of the maternal complications most closely related to preeclampsia is postpartum hemorrhage due to uterine atony, due to the abnormal coagulation that occurs in severe preeclampsia. A clinical case of preeclampsia associated with uterine atony is presented in a pregnant woman woith Coronavirus. Before presenting the case, the two entities involved in the case, preeclampsia and atony, are introduced. For this, a bibliographic reviews has been carried out, trougth the unión of boolean operators keywords in different datebases and the consultation of specific protocols.
KEYWORDS:
preeclampsia, hypertension, pregnancy, postpartum hemorrhage.
METODOLOGÍA
Se ha expuesto un caso clínico hospitalario real. Previa exposición del caso se ha realizado una revisión bibliográfica para introducir las entidades clínicas presentes. Para ello se ha hecho una búsqueda bibliográfica a través de las palabras clave mediante operadores booleanos en diferentes bases de datos: Pubmed, Cuiden y Google Académico. También se han consultado protocolos específicos. Una vez realizada la presentación se ha expuesto el caso clínico.
INTRODUCCIÓN
Una de las patologías más frecuentes y con mayores complicaciones en la gestación es la preeclampsia, la presentan entre 3 y 8 embarazos de cada 100. Esta entidad contribuye de manera muy significativa a una elevada morbilidad y mortalidad perinatal y materna. (1) Se define como valores de TA > ó = 140/90 mmHg en dos o más tomas separadas de 6 horas a partir de la semana 20 de gestación, proteinuria severa y/o afectación multiorgánica (sobre todo hepática, renal y cerebral). (2,3) Los síntomas y signos asociados a esta entidad son cefalea intensa y persistente, dolor en el hipogastrio, alteraciones visuales, oliguria o anuria, edemas en extremidades y cara, aumento de peso rápido y proteinuria, principalmente. La fisiopatología es compleja, aunque la mayoría de estudios recalcan el factor endotelial como causante del edema capilar en la preeclampsia, lo cual provocaría  la elevación de las enzimas hepáticas y hemólisis, la proteinuria y el compromiso multiorgánico. (2,3,4).
En cuanto a la repercusión fetal  puede derivar en un retraso en el crecimiento intrauterino (CIR), oligoamnios y disminución del flujo placentario. (2,3,5) Hay diversos factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la preeclampsia, entre ellos el embarazo gemelar,  la edad materna y la nuliparidad. El diagnóstico se basa en la clínica y los resultados analíticos, junto con ecografía para evidenciar posibles complicaciones placentarias con repercusión fetal. (1,5) El tratamiento se basa en el mantenimiento de la tensión arterial en valores dentro de la normalidad mediante fármacos hipotensores, maduración pulmonar fetal mediante corticoides si hay prematuridad, prevención médica de convulsiones con Sulfato de Magnesio y por último,  finalización de la gestación si llega a término o si se produce inestabilidad hemodinámica materna y/o fetal. (1,5) Una de las complicaciones asociadas a la preeclampsia es la atonía uterina tras parto o cesárea. La atonía uterina se considera una emergencia obstétrica por las consecuencias fatales en las que puede derivar. Se considera hemorragia posparto cuando hay una pérdida hemática >1500 ml, provocando inestabilidad hemodinámica. Se hace imprescindible un manejo adecuado e inmediato mediante el seguimiento ordenado de un protocolo, con la administración de tratamiento médico, balón de Bakri o como última opción, si no revierte la hemorragia, la histerectomía(6,7) Gran parte de la literatura revisada establece una relación entre atonía e hipertensión debido a las alteraciones de la coagulación propias de la preeclampsia. (8)
CASO CLÍNICO
Gestante de 37 años, 38+1 semanas de gestación, acude a urgencias de obstetricia por cefalea, dolor en hipogastrio y disnea. Primigesta, gestación gemelar bicorial-biamníotica, buen control del embarazo en consulta de alto riesgo (por edad materna y gestación múltiple). Serologías negativas, rubeola inmune. Steptococo agalactiae negativo. Grupo y Rh: A positivo. Ecografías y analíticas de control dentro de la normalidad. En la última ecografía presentación de ambos fetos en podálica, primer gemelo percentil 15, segundo gemelo percentil 13. A su llegada a urgencias se realiza registro cardiotográfico (RCTG) y control de TA c/10 min. RCTG: ambos fetos reactivos, FCF: primer gemelo 140-150 lpm, segundo gemelo 120-130 lpm, dos contracciones de baja intensidad en 40 minutos de registro no percibidas por la paciente. Control TA: 163/110 mmHg; 163/97mmHg; 159/95 mmHg; 158/93 mmHg. Saturación 90%, Tª: 38´3ºC. Se administra O2 a través de gafas nasales a 3 l/min con mejoría clínica, alcanzando una saturación de 98%. Se canaliza vía periférica, se extrae analítica de sangre y pruebas cruzadas, y se administra paracetamol intravenoso. Debido a sintomatología compatible con infección por Covid-19 se realiza test rápido de antígenos obteniendo un resultado positivo, y se toma frotis nasofaríngeo, siendo éste también positivo.
Resultados analíticos: cociente proteína/creatinina 0´40, enzimas hepáticas ligeramente elevadas, coagulación alterada y plaquetopenia de 67.000 plaquetas. Ecografía normal. Tras sintomatología y resultados analíticos se diagnostica preeclampsia grave y se decide ingreso hospitalario para finalizar gestación a través de cesárea. Tras estabilización de la paciente (mejoría de valores de TA tras toma de nifedipino sublingual y afebril tras paracetamol) se realiza cesárea urgente con analgesia general debido a plaquetopenia.  Nacen dos recién nacidos varones vivos, de 2960g y 2850g, test de apgar primer gemelo 8/9, segundo gemelo 6/7 requiriendo medidas básicas de reanimación con buena recuperación, se decide ingreso de ambos en unidad neonatal para observación. Se les realiza serología del Covid-19 a ambos hijos, siendo ambos resultados negativos. Tras cesárea se realiza placa de tórax en la cual se visualiza ligera infiltración pulmonar, por lo que se pauta corticoide intravenoso (dexametasona 6 mg c/24h). A la llegada a planta la paciente se encuentra hipotensa (74/48 mmHg), taquicárdica (118 lpm), altura del fondo uterino dos traveses por encima del ombligo, sangrado genital moderado, sondaje vesical con 250 cc de orina con abundante coágulos, saturación de oxígeno 97% con gafas nasales a 4l/min, afebril y muy adormecida. Se realiza masaje uterino y se administran 20 Ui de oxitocina intravenosa, methergin intramuscular y aumento de velocidad de fluidoterapia, con ligera recuperación de la TA (107/60 mmHg).
Se realiza lavado de sondaje vesical por impermeabilidad de la sonda debido a la presencia de abundantes coágulos. Tras reevaluación a los 5 minutos el útero sigue sin contraerse, el sangrado va en aumento y se decide pasar a quirófano para colocación de balón de Bakri. Tras dos horas en sala de despertar la paciente vuelve a la planta, manteniéndose en aislamiento por infección por Covid-19. A su llegada TA: 150/93mmHg, afebril, buena saturación y buen estado general con ligera palidez cutánea. Se extrae hemograma obteniendo una hemoglobina de 7 g/dl, por lo que se inicia transfusión de dos concentrados de hematíes. Al día siguiente tras valoración ginecológica se retira balón de Bakri, sondaje vesical y oxigenoterapia y se pauta Labetolol 100mg oral c/8h y heparina subcutánea profiláctica c/24h. Se visualiza supuración de la herida quirúrgica que se resuelve mediante curas diarias y pauta de tratamiento antibiótico intravenoso. El mismo día inicia movilización sin incidencias y buena tolerancia a dieta progresiva. Tras buena evolución y estabilización de TA a los siete días es dada de alta hospitalaria citándose con el ginecólogo de consulta para control postcesárea a los diez días y con su médico de familia para control semanal de tensión arterial, previa repetición de PCR Covid, indicándose necesidad de aislamiento domiciliario por infección por Covid-19 según protocolo.
CONCLUSIONES
En el caso expuesto se puede ver claramente el transcurso de la preeclampsia, desde los síntomas y resultados analíticos, el tratamiento y las complicaciones hasta la resolución a través de una actuación multidisciplinar rápida y eficaz. Se expone también la atonía uterina como una de las posibles complicaciones de la preeclampsia debido a la alteración de la coagulación asociada a esta patología, relacionándose también con la sobredistensión del útero por embarazo gemelar. Además de presentar dos de las entidades más graves de la gestación, como son la preeclampsia y la atonía uterina, la paciente presenta una serología positiva con sintomatología asociada de la infección vírica más relevante en la actualidad, entre otras cosas por su gran desconocimiento y la inexistente evidencia científica del Covid-19 asociado a la gestación. En este caso no se ha producido la transmisión materno-fetal del Covid-19, sin embargo no está clara su asociación debido a la inexistencia de literatura científica. Por tanto como conclusiones fundamentales resaltamos la necesidad de un manejo multidisciplinar adecuado y rápido en estas entidades para disminuir lo máximo posible la repercusión fetal y materna, así como la prioridad de investigar y realizar estudios sobre este virus que está causando una elevada tasa de morbilidad y mortalidad, así como sus consecuencias en la gestación y su posible transmisión vertical.
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