ECOENDOSCOPIA CONVENCIONAL, ELASTOGRAFÍA, CONTRASTE Y BIOPSIA POR ASPIRACIÓN EN EL ESTUDIO DE POSIBLES LESIONES NEUROENDOCRINAS DE PÁNCREAS: A VECES NADA ES SUFICIENTE

Introducción:
Los tumores neuroendocrinos (pNET) son la segunda lesión tumoral sólida más frecuente en el páncreas. Su diagnóstico se basa en comportamientos típicos en los estudios con contraste, siendo su presentación más frecuente incidental y no funcionante. La ecoendoscopia (USE) con punción es la técnica recomendada para su confirmación y grado histológico, apoyados por patrones típicos en USE con contraste (CE-EUS) y elastografía. Todas estas técnicas no están exentas de limitaciones en casos de lesiones de comportamiento similar.

Caso clínico:
Varón de 54 años que realiza colangiorresonancia tras un episodio de pancreatitis aguda. Esta muestra pequeñas colelitiasis y una lesión sólida en cola de páncreas de 15 mm que sugiere pTNE. Se solicita USE, donde ve una lesión redondeada, hipoisoecoica, bien delimitada, 13 mm, hipervascularizada. Elastografía con patrón azul levemente heterogéneo. En CE-EUS mediante Sonovue tiene captación precoz intensa desde el segundo 10 y lavado tardío (minuto 4). Completamos con biopsia transgástrica mediante aguja Shark-Core 22G pero solo se realiza un pase tras ver fácil sangrado perilesional, tratándose de un tumor de cola resecable en un paciente joven. Por ello el análisis anatomopatológico solo pudo valorar la existencia de células con hipercromasia, escaso citoplasma, monotonía celular, agotándose el material para poder completar con inmunohistoquímica, y propone un origen linfoide o neuroendocrino de bajo grado. Marcadores hormonales con gastrina > 1000 pg/ml y cromogranina A de 138 ng/ml. La gammagrafía y SPECT-TC Tektroyd no muestran captación. Se presenta el caso en el comité de tumores neuroendocrinos y ante la alta probabilidad de pNET en un paciente joven y localización en cola, gastrina elevada, así como necesidad de cirugía de colelitiasis, se decide pancreatectomía corporocaudal más colecistectomía, vía laparoscópica. El informe de la pieza quirúrgica revela un bazo accesorio intrapancreático (IPAS) como diagnóstico final.

Discusión:
El IPAS es la segunda localización más frecuente (20 %) de tejido esplénico ectópico. Existe literatura creciente de su potencial confusión con pNET, especialmente en estudios de imagen, donde carece de criterios radiológicos típicos, e incluso se han descrito diagnósticos erróneos en estudios con isótopos. Los marcadores bioquímicos neuroendocrinos tampoco resultan específicos para diferenciarlos. En la USE, la ecogenicidad e hipervascularización son comunes a ambos. Técnicas adicionales como la CE-EUS y elastografía también han mostrado patrones de captación y dureza similares en IPAS y pNET de bajo grado. Aunque la punción por ecoendoscopia puede orientar a IPAS (positividad CD8 o agregados plaquetarios), su hipervascularización puede rebajar (como en nuestro paciente) el rendimiento y adecuación de la muestra, abocando en muchas ocasiones a la necesidad de confirmación en la pieza quirúrgica. Recientemente se ha propuesto el uso de la concentración eritrocitaria por Tc-99m o la resonancia superparamagnética por óxido de hierro (SPIO) en caso de duda diagnóstica, previo a hacer biopsia.