Bloqueo auriculoventricular completo en paciente tratada con rivastigmina transcutánea

Puntos destacados
- Este caso destaca la importancia de reconocer los posibles efectos secundarios cardíacos secundarios al uso o la intoxicación por medicamentos anticolinesterásicos.
- La realización de un electrocardiograma debe ser mandatorio antes de la prescripción de los anticolinesterásicos y durante su seguimiento.

Introducción
Nuestra sociedad cada vez más envejecida implica una mayor incidencia de enfermedades degenerativas, una mayor tasa de población polimedicada para intentar mantener la funcionalidad de estos pacientes con patologías crónicas, y el consiguiente riesgo de sufrir interacciones medicamentosas y efectos secundarios (RAM). Este es el caso de la rivastigmina, que forma parte del grupo de medicamentos inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChEi) y, junto con el donepezilo y la galantamina, se indica para el tratamiento de la demencia tipo Alzheimer (EA) y la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson.

Entre los posibles efectos secundarios de los AChEi, como grupo, se describe la posibilidad de sufrir alteraciones del ritmo cardíaco. 

Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Paciente de 89 años, con antecedentes de HTA, y EA de 8 años de evolución, en tratamiento con valsartan/hidroclorotiazida y rivastigmina transdérmica 9,5 miligramos (mg) / 24 horas.

Pruebas complementarias
En el electrocardiograma (ECG) inicial apreciamos un ritmo sinusal a 77 latidos por minuto (lpm) con bloqueo auriculoventricular (BAV) de primer grado, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo (bloqueo trifascicular) preexistente al tratamiento con rivastigmina.

Evolución
Estando monitorizada objetivamos una pausa prolongada en el ECG con ritmo de escape lento coincidiendo con pérdida de conciencia y movimientos clónicos de cabeza y ESD. Tras el episodio, la paciente presenta amnesia y salivación, náuseas, malestar y, finalmente, vómitos. Ante la sospecha de una intoxicación por rivastigmina retiramos el parche, y administramos atropina en bolos intravenosos (IV) hasta una cantidad total de 4 mg.

Diagnóstico
Bloqueo auriculoventricular completo por rivastigmina transcutánea.

Discusión
La rivastigmina es un fármaco AChEi utilizado en el tratamiento de la EA y la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson. Además, la guía NICE 2018 incluye su uso en la demencia con cuerpos de Lewy.

Entre las posibles RAM de los AChEi se describen: efectos frecuentes (≥1/10); muy frecuentes (entre ≥1/100 a <1/10), con náuseas, vómitos, o dolor abdominal, además de mareos o síncopes; y muy poco frecuentes (<1/10.000), como alteraciones cardiológicas tipo bradicardia, alargamiento del intervalo QT, torsades de pointes o bloqueos en la conducción.

Conclusiones
Antes de iniciar un tratamiento con este tipo de fármacos, es imprescindible valorar el riesgo/ beneficio realizando un ECG al paciente para evaluar la presencia de trastornos del ritmo o de la conducción, y, al mismo tiempo, detectar la prescripción de posibles medicamentos con los que pueda interaccionar. Y puesto que estas circunstancias pueden sobrevenir durante el tratamiento, también es recomendable hacer un seguimiento regular con una monitorización ECG periódica.

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