Anamnesis
Paciente varón de 58 años, ex fumador de 20 cigarrillos/día, y con antecedentes personales de ulcus gástrico con H. pylori positivo erradicado, que acudió en abril de 2008 al Servicio de Urgencias refiriendo dolor en la fosa renal izquierda y el flanco izquierdo, asociado a disuria y hematuria. La exploración física realizada en Urgencias tan sólo mostró dolor a nivel del flanco izquierdo, así como puñopercusión renal izquierda positiva, sin otros datos de interés. Analíticamente no existían alteraciones y el sedimento urinario mostró hematuria microscópica. Fue dado de alta con el diagnóstico de cólico renoureteral izquierdo y tratado mediante analgesia. Desde abril hasta agosto de 2008 sufrió cinco episodios similares, que le obligaron a volver a Urgencias, sin existir en la exploración física ni en los datos analíticos alteraciones de nueva aparición, siendo dado de alta con el mismo diagnóstico y citado en consultas de Urología.

Exploración física
Buen estado general. Índice de Karnofsky 100%. Bien hidratado, nutrido y perfundido. No adenopatías periféricas palpables. No ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca rítmica y sin soplos. Auscultación pulmonar sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en el flanco izquierdo con puñopercusión izquierda positiva. Extremidades sin hallazgos.

Pruebas complementarias
• Urografía intravenosa: retardo en la eliminación de contraste por el riñón izquierdo con imagen de afilamiento en los primeros tramos ureterales desde la unión pélvico-ureteral izquierda con ligera ectasia retrógrada. No se objetivaron imágenes litiásicas. Vejiga de bordes irregulares con componente de lucha.
• Tomografía computarizada (TC) abdóminopélvica: imagen de masa en el riñón izquierdo de aproximadamente 5,5 cm de eje máximo que presentaba extensión tanto cortical como a la pelvis renal, englobando grupo calicial inferior, presentando un realce heterogéneo, y planteando el diagnóstico diferencial entre carcinoma de células transicionales renal (extensión centrífuga desde la pelvis renal con invasión parenquimatosa) versus carcinoma de células renales con invasión secundaria de pelvis renal. La afectación parenquimatosa se puso de manifiesto por el retraso en el nefrograma respecto al riñón contralateral. Se observó asimismo retraso en la eliminación de contraste. Múltiples adenopatías lateroaórticas izquierdas, así como trabeculación de los septos de Kunin e imagen nodular en el espacio perirrenal de aproximadamente 7 mm en relación con ganglio. Riñón derecho sin alteraciones. El hígado presentaba bordes lisos y densidad homogénea, a excepción de algún quiste simple en la cúpula hepática. Vesícula, páncreas y bazo sin alteraciones. Las asas intestinales presentaban un aspecto normal con diverticulosis colónica y sigmoide. Como hallazgo incidental se observaban dos imágenes nodulares, una en el lóbulo medio y otra en el lóbulo inferior izquierdo, esta última de mayor tamaño, de aproximadamente 16 mm, sugestivas de metástasis.

Evolución
En estas circunstancias, en septiembre de 2008 fue intervenido mediante laparotomía subcostal, realizándose una nefroureterectomía izquierda. El postoperatorio cursó sin complicaciones, dándose de alta a las 72 horas, afebril y hemodinámicamente estable.
La pieza quirúrgica fue enviada a Anatomía Patológica e informada como: neoformación epitelial de 5,5 x 5,5 x 4 cm, de alto grado citológico con patrón de crecimiento tubular, en nidos sólidos y en trabéculas epiteliales. Crecía afectando predominantemente la médula renal, con invasión de la corteza sin llegar a la superficie, invadiendo la grasa del seno renal e induciendo frecuentes embolizaciones tumorales vasculares y linfáticas. La neoformación metastatizaba en el ganglio de la grasa perirrenal.
En el estudio inmunohistoquímico la neoformación presentaba intensa positividad difusa frente a la citoqueratina AE1/AE3, frente a la CQ 19, frente al antígeno epitelial de membrana (EMA) y frente al antígeno carcinoembrionario (CEA). Existía positividad ocasional moderada en algunas células tumorales frente al CD15 y era negativa para vimentina. Todos estos datos eran compatibles con el diagnóstico de carcinoma de los ductos colectores, estadio patológico pT3aN1. Acudió, tras la cirugía, a la consulta de Oncología Médica, asintomático y con un índice de Karnofsky 90%.
Se solicitaron, para completar el estudio de extensión:
• Gammagrafía ósea: sin datos de extensión a los planos esqueléticos de su enfermedad oncológica. 
• TC torácica: se objetivó una masa que obstruía el bronquio lobar superior derecho y que producía pérdida de volumen, condicionando atelectasia del lóbulo superior derecho. Adenopatías mediastínicas en la región paratraqueal derecha, paratraqueal izquierda y nódulos pulmonares múltiples en relación con enfermedad diseminada.

Diagnóstico
Carcinoma de los ductos colectores T3AN1M1, estadio IV (afectación pulmonar bilateral).

Tratamiento
En estas circunstancias, en octubre de 2008, el paciente inició tratamiento según esquema cisplatino/ gemcitabina (80 mg/m2 día 1/1.250 mg/m2 días 1 y 8 cada 21 días). En la reevaluación efectuada tras tres ciclos de tratamiento se observó una importante mejoría desde el punto de vista radiológico, con disminución del tamaño de la masa pulmonar derecha (93 mm versus 118 mm en el eje anteroposterior y 24 mm versus 40 mm en el eje transversal), de las adenopatías mediastínicas y retroperitoneales, así como de la lesión periaórtica retroperitoneal y de los nódulos pulmonares, los cuales habían desaparecido prácticamente por completo.
Dada la buena respuesta, se decidió continuar el tratamiento hasta completar seis ciclos de tratamiento. En la reevaluación efectuada al finalizar el tratamiento, en marzo de 2009, se constató una discreta mejoría con respecto al estudio previo, con disminución del tamaño y del número de alguno de los nódulos pulmonares, y de la afectación retroperitoneal izquierda. Se constató, por tanto, al finalizar el tratamiento una situación de remisión parcial. 
Acudió al mes de la última revisión, derivado desde Atención Primaria, refiriendo dolor de características mecánicas progresivo a nivel esternal, selectivo a la palpación, y ocasionalmente exacerbado con los movimientos respiratorios, que no desaparecía con la analgesia habitual. A la exploración, se palpaba un nódulo de consistencia blanda en el esternón, sin otros datos de interés. Se solicitó una TC tóraco-abdómino-pélvica de revisión, que mostró un nódulo de nueva aparición en el lóbulo inferior izquierdo, así como una lesión lítica en el tercio medio y distal del esternón en relación con metástasis. Se confirmó, de esta manera, la progresión de la enfermedad a nivel óseo, por lo que se decidió iniciar una nueva línea de tratamiento con docetaxel (75 mg/m2) en monoterapia trisemanal, recibiendo el primer ciclo en mayo de 2009.
A los diez días de recibir el primer ciclo, el paciente tuvo que acudir a Urgencias por mal control del dolor (EVA 9) a nivel esternal, a pesar del tratamiento con morfina, metamizol, paracetamol, tramadol y fentanilo transdérmico. Se decidió ingresar al paciente para controlar el dolor. A las 48 horas del ingreso, el paciente sufrió un cuadro de disnea progresiva, taquipnea, abundantes secreciones respiratorias y desaturación progresiva. En la radiografía de tórax se observó un aumento de la afectación parenquimatosa secundaria a su enfermedad, sin descartar infiltrado infeccioso subyacente. Se solicitó analítica urgente, que mostró parámetros compatibles con acidosis respiratoria severa, falleciendo pocas horas después.