RESUMEN
: Presentamos un caso de una mujer joven, en situación de puerperio, con una clínica de un mes de evolución de dolor abdominal, vómitos, eosinofilia y ascitis progresiva. Tras establecer el diagnóstico de gastroduodenitis eosinofílica e iniciar tratamiento, realizamos un seguimiento cuatrimestral, apreciando una recuperación completa. Revisando la literatura médica, podemos observar que no es una entidad muy frecuente, y, sin embargo, existen numerosos casos reportados en mujeres en situación de embarazo o puerperio.
Palabras clave
Ascitis, eosinofilia, puerperio
Abstract
: We do present a case of a young puerperal woman who has abdominal pain, vomits, eosinophilia and progressive ascites for one month. After we diagnosed her with eosinophilic gastroduodenitis and start treatment, we follow her up every four months, appreciating a full recovery. Checking out medical literature, we observe that this not a common disorder, however, there are a lot of reported clinical cases of women that are pregnant or puerperium.
Keywords: Ascites, eosinophilia, puerperium
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por ninguna otra revista.
Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Cuerpo del artículo
Historia clínica, antecedentes y enfermedad actual:
Mujer de 31 años con antecedentes de psoriasis y parto por vía cesárea hace un mes. No otras intervenciones quirúrgicas ni enfermedades médicas de interés. Sin hábitos tóxicos. Trabaja de administrativa. No tiene alergias medicamentosas conocidas y actualmente, no está en tratamiento crónico con ningún fármaco. Acude a urgencias por cuadro de vómitos alimenticios sin productos patológicos e intolerancia oral de una semana de evolución, que en ese momento incluso impedían la ingesta de líquidos. El cuadro se acompaña de dolor abdominal focalizado en epigastrio, continuo que se exacerba con las ingesta y en ocasiones se irradia a hipocondrio derecho. Al inicio del cuadro presentaba deposiciones líquidas sin productos patológicos que fueron cediendo paulatinamente sin ningún tratamiento. En las últimas 48 horas refiere un marcado aumento del perímetro abdominal. No ambiente epidémico familiar. No presenta tampoco coluria, acolia, ictericia, ni fiebre. No refiere viajes fuera de España en los últimos años, pero sí recientemente a una zona de la costa mediterránea española. No relata intolerancias previas a ningún alimento ni episodios de prurito ni alergias cutáneas.
Exploración física
: Consciente, orientada, estable. Palidez cutánea. Ligera sequedad de mucosas sin signo del pliegue. Eupneica en reposo. Glasgow 15. Regular estado general. Tensión arterial 123/69, frecuencia cardiaca 96 latidos por minuto, saturación 98% basal.
Cabeza y cuello: No heridas en cuero cabelludo, no dolor a la palpación de senos nasales. No signos de epistaxis ni otorragia. Otoscopia bilateral sin alteraciones. No se palpan adenopatías laterocervicales. Palpación del tiroides sin masas ni nódulos. No se auscultan soplos carotídeos.
Orofaringe: Normocoloreada con sequedad oral. No edema de úvula y tampoco hipertrofia amigdalar.
Auscultación cardiaca y pulmonar: Ruidos cardíacos rítmicos a frecuencia normal, sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular conservado con hipofonesis en zonas basales.
Exploración abdominal: Distendido, globuloso, con matidez en zonas basales y oleada ascítica. Cicatriz de cesárea con buen aspecto sin signos de sobreinfección. Dolor a la palpación superficial en epigastrio. Percusión con timpanismo en mesogastrio. Maniobra de Murphy negativa. Maniobra de Blumberg negativa. Peristaltismo presente y normal. Pulsos femorales presentes y simétricos. No se palpa globo vesical. Tacto rectal sin signos de hemorroides externas ni otras masas, sin signos de hemorragia activo con dedil limpio.
Extremidades inferiores sin hallazgos relevantes. No edemas, no alteraciones tróficas de la piel. Pulsos pedios y tibiales posteriores presentes y simétricos. No signos indirectos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias
Analítica sanguínea en urgencias:
Bioquímica completa sin alteraciones, PCR 7.2 mg/dL (<0.5), leucocitos 31.60 10
3
/mL (3.90-10.20) con un porcentaje de eosinófilos del 69.9% (0.5-5.5)
Tomografía Axial Computerizada
(Imagen 1):
Derrame pleural derecho. No se aprecian áreas de afectación parenquimatosa o nódulos. No se observan adenopatías mediastínicas. Abundante líquido libre intraperitoneal perihepático, periesplénico en goteras, interesas y pelvis. Riñones de morfología normal. No se observan adenopatías retroperitoneales, pelvianas o inguinales. Antro gástrico, duodeno, asas de delgado yeyunoileales y colon con engrosamiento parietal circunferencia de probable naturaleza inflamatoria.
PET-TAC
: Captación difusa gástrica a valorar por gastroscopia. No vemos captación patológica duodenal. Se observa, así mismo, captación difusa de asas de delgado, poco activa, compatible con enteritis. Adenitis mesentérica. Ascitis. Derrame pleural bilateral ametabólico.
Líquido ascítico
:
Cultivo negativo
Bioquímica: Glucosa 0.85g/L (0.7-1.10), proteínas 41g/L (20-40)
Citología inflamatoria rica en eosinófilos. Del total de 1710 células nucleadas en mm
3
, un 55% eran eosinófilos se realizó citometría de flujo que confirmó la marcada eosinofilia, no se aprecia inmunofenotipo anómalo
Serologías
: Virus hepatotropos, hepatitis A, B y C negativo, inmunodeficiencia humana, toxoplasma, hidatidoisis, entamoeba histolytica, leishmania, epstein barr, anisakis, citomegalovirus todos ellos negativos
Coprocultivos con investigación de parásitos en heces
: Negativos para huevos (Ascaris) y larvas (Strongyloides)
Gastroscopia
: Restos alimenticios y biliosos en cámara gástrica que se aspiran parcialmente. La mucosa de fundus y cuerpo alto visualizado presenta aspecto atrófico que se biopsia. Incisura normal. Mucosa de antro edematosa con pliegues engrosados, blanda a la toma de biopsias. Píloro permeable. Rodilla duodenal estenosada sin llegar a visualizarse lesiones, pero si mucosa muy edematosa y que dificulta el paso del endoscopio y la distensión. Se toma biopsia algo dura al tacto con la pinza.
Anatomía patológica
: Duodenitis crónico con eosinofilia focal. Gastritis crónica con leve y focal incremento del componente eosinofílico. Biopsia incluye mucosa y parte de capa muscular.
Analítica de sangre tras 2 días de corticoterapia
: Bioquímica completa sin alteraciones, PCR 0.45 mg/dL (<0.5), leucocitos 9.2 10
3
/mL (3.90-10.20) con un porcentaje de eosinófilos del 8.6% (0.5-5.5)
Evolución:
Durante su estancia en planta empeoramiento analítico y clínico, con mayor eosinofilia así como dolor abdominal e intolerancia oral completa pese a medicación antiemética. A la espera de los resultados de anatomía patológica, conociendo los microbiológicos y con las pruebas de imagen, nos decidimos a iniciar tratamiento con corticoides, en este caso, metilprednisolona a dosis de 0,5 miligramos kilogramo día durante 3 días. En ese periodo, mejoría clínica clara, iniciando tolerancia oral, cesando el dolor abdominal, iniciando ingesta oral sin incidencias correlacionándose con cifras de normalidad analítica, 800 eosinófilos, tras dicho periodo. Una vez conocidos los resultados de la anatomía patológica es ampliamente probable que el diagnóstico de enteritis eosinofílica de predominio seroso justifique la no presencia de un componente eosinofílico mayor en las biopsias estudiadas, que sólo recogían mucosa y muscular. Fue dada de alta con pauta oral descendente de corticoides orales hasta revisión en 4 meses en consultas, donde pudo retirarse la medicación y 6 meses después no ha presentado recidivas.
En ese periodo de tiempo hasta la consulta con digestivo, llegó el resultado de la biología molecular, enviado a centro de referencia de nuestro hospital, en el que se investigó la traslocación de t (9:22) BCR/ABL Major y Minor siendo negativo. Comentado con Hematología descarta proceso hematológico secundario.
Diagnóstico:
Gastroduodenitis eosinofílica con ascitis secundaria.
Discusión y conclusiones:
La duodenitis eosinofílica es una entidad poco frecuente. El reto diagnóstico es elevado, ya que se deben descartar otras etiologías previo a iniciar tratamiento. En base a la clasificación de Klein
1
, que correlaciona, datos anatomopatológicos con clínicos, podemos afirmar que la afectación que presentó nuestra paciente fue serosa, la menos habitual, con predominio de distensión abdominal, ascitis exudativa y eosinofilia periférica.  Nosotros decidimos iniciar el diagnóstico a través de la eosinofilia en líquido ascítico, reinterrogamos a la paciente por sus viajes, estilo de vida y dieta, así como ampliamos el estudio con clonalidad de eosinófilos en sangre periférica para descartar un síndrome hipereosinofílico, serologías, pruebas de parásitos, anticuerpos antitransglutaminasa y biopsias del área afecta, basándonos en revisiones bibliográficas
2
. La fisiopatología es desconocida, se postula que existe un componente genético proIgE el cual genera una respuesta inmune inapropiada frente a estímulos inocuos, sin embargo es desconocido a día de hoy.
En cuanto al tratamiento, el uso de corticoides es lo establecido actualmente, a pesar de la baja prevalencia de esta entidad, y de la poca experiencia, que apenas está basada en pacientes únicos o series de casos de pequeña cuantía. En los reportes de la literatura se mantiene su eficacia en la inmensa mayoría de pacientes
3
. Algunos autores recomiendan excluir ciertos aminoácidos de la dieta, sin embargo, en estudios realizados con adultos, a día de hoy es una recomendación que carece de aval por los estudios realizados al respecto
3
. Otra serie de fármacos como los antihistamínicos, 6-mercaptopurina, la azatioprina o el omalizumab también han sido evaluados en casos aislados. El pronóstico, en cualquier caso, es excelente. Son escasos los reportes de recaídas en población adulta, por lo tanto la oportunidad de probar fármacos biológicos o inmunomoduladores es limitada.
Y para finalizar, mencionar la relación con puerperio y situación de embarazo. Varios reportes de la literatura de esta rara enfermedad mencionan pacientes similares a la presentada en este caso clínico
4,5,6,
remarcando la excepcionalidad de la situación. Se desconoce si el embarazo, o el disbalance hormonal que sucede tras el mismo actúa de precipitante para activar los mecanismos que producen esta enfermedad.
Puntos destacados
La gastroduodenitis eosinofílica es una entidad poco habitual, en general desconocidas y de presentación heterogénea. Para su confirmación, exige descartar otras etiologías y conocerla, para poder incluirla en el abanico de posibles diagnósticos diferenciales.
En base a reportes de casos, hay relación con el embarazo y puerperio, pero actualmente desconocemos la fisiopatología.
Los cortidoides son la base del tratamiento hasta el momento actual, las recaídas son escasas.
Ver anexo
Bibliografía
Klein NC, Hargrove RL, Sleisenger MH, Jeffries GH. Eosinophilic gastroenteritis. Medicine (Baltimore). 1970 Jul;49(4):299-319.
Pinte L, Baiçus C Causes of eosinophilic ascites – A systematic review. ROM J Internal Medicine. 2019, 57, 2, 110-12.
Sunkara T, Rawla P, Sowjanya K, Gaduputi V. Eosinophilic gastroenteritis: Diagnosis and clinical perpectives. Clin Exp Gastroenterol. 2019; 12: 239–253.
Hepburn IS, Sridhar S, Schade RR. Eosinophilic ascites, an unusual presentation of eosinophilic gastroenteritis: A case report and review. World J Gastrointest Pathophysiol. 2010 Dec 15;1 (5):166-70.
Khalil H, Joseph M. Eosinophilic ascites: a diagnostic challenge. Case Reports 2016;2016: bcr 2016216791.
Ribeiro MI, Cardoso N, Pires S, Veloso T, Barata C. Post-partum eosinophilic gastroenteritis: A case report. 2018;41(1):35-36.
Categorías
Gastroenterología
Etiquetas
ascitis
,
caso clínico
,
eosinofilia
,
gastroduodenitis
,
gastroduodenitis eosinofílica
,
Puerperio
,
revisión bibliográfica
Virus coxsackie en el adulto. Caso clínico
Sobrepeso y obesidad como factores de riesgo en alumnos del módulo de sistema digestivo / carrera de médico cirujano FESI – UNAM.  Semestre académico 2020-1