Anamnesis
Varón de 78 años con los siguientes antecedentes personales: no reacción alérgica a medicamentos conocida, diabetes mellitus tipo 2, no otras enfermedades médicas de interés. Antecedentes urológicos: nefrolitiasis coraliforme izquierda tratada mediante nefrolitotomía percutánea hace 11 años. Tumor urotelial TaG1 hace 17 años libre de enfermedad y recidiva desde entonces.
El paciente acude a consulta por un cuadro clínico de hematuria macroscópica sin coágulos ni otra clínica acompañante, no dolor, no clínica miccional, no síndrome febril. Aclara con ingesta hídrica. No refiere otra sintomatología sistémica acompañante.

Exploración física
Normotenso, frecuencia cardíaca 80 lpm, afebril. Buen estado general, normocoloreado, eupneico. Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, puñopercusión renal bilateral negativa. No masas ni organomegalias palpables. Genitales sin alteraciones. Tacto rectal: próstata no sospechosa, fibroelástica, grado II.

Pruebas complementarias
• Analítica: hemoglobina 11,5 mg/dl, creatinina 1,3 mg. Resto de parámetros dentro de la normalidad.
• Ecografía de abdomen: masa vesical de 3 x 3,2 cm en la cara lateral derecha.
• Citología de orina: negativa para malignidad.

Diagnóstico de sospecha
Neoplasia vesical.

Tratamiento
Resección transuretral-vesical (RTU-V): se realiza exploración bajo anestesia, identificando una neoformación en la pared lateral derecha atrapando el orificio ureteral derecho. Área displásica que ocupa toda la pared lateral derecha y el fondo. Se reseca completamente y se coloca catéter doble J derecho.

Evolución
Se solicita durante el ingreso una tomografía computarizada (TC) tóraco- abdómino-pélvica para completar el estudio de extensión.
El diagnóstico de la anatomía patológica es adenocarcinoma moderadamente diferenciado con zonas mucosecretoras; existe infiltración superficial de haces musculares. Aunque parece originarse en la vejiga, convendría descartar origen intestinal. La TC no describe enfermedad regional ni a distancia. Se consulta con el Servicio de Cirugía General y con el de Aparato Digestivo por si estuviera indicada colonoscopia para el despistaje de una neoplasia de colon, pero, dados los marcadores negativos y los hallazgos de la TC, no la consideran indicada.
Tras el alta, y conocido el diagnóstico anatomopatológico, se decide la reevaluación mediante una nueva RTU-V (al mes de la resección inicial). Durante la reevaluación se identifica una cicatriz de aspecto inflamatorio, que se reseca hasta el músculo, y una extensa área eritematosa, displásica, con aspecto "en empedrado", que ocupa toda la pared lateral derecha, y parte del fondo y la cara anterior. Se resecan la cicatriz y la zona sospechosa. Se retira el doble J derecho.
Informe de Anatomía patológica: fragmentos de RTU de vejiga con extensa metaplasia intestinal, adenocarcinoma residual en dos de los fragmentos y cambios postresección. Fragmentos de tejido de pared vesical sin evidencia de malignidad. Ante estos hallazgos no se considera indicada la cistectomía radical y se plantea reevaluación en unos 3-6 meses.
La siguiente evaluación vesical (4 meses después) evidencia una regresión muy significativa de la zona displásica y estabilidad de la cicatriz. Se reseca nuevamente la cicatriz y el remanente de la zona displásica.
Informe anatomopatológico: metaplasia intestinal extensa, moderada inflamación linfoplasmocitaria en el corion y cambios adenomatosos focales con displasia de bajo grado.
Al año de la primera intervención, se repite la TC, sin objetivar progresión de la enfermedad. No se objetivan adenopatías retroperitoneales, estando el resto del estudio dentro de la normalidad, excepto litiasis biliar. Se realiza una nueva RTU- V con diagnóstico anatomopatológico de extensa metaplasia intestinal y moderada inflamación crónica con algún cambio adenomatoso focal con displasia epitelial leve. Se lleva a cabo una nueva evaluación vesical a los 18 meses de la primera intervención, que evidencia la práctica desaparición de la zona metaplásica, ligeros cambios inflamatorios y ausencia de displasia (diagnóstico anatomopatológico).
En la actualidad, se encuentra asintomático, con buena calidad de vida, no ha vuelto a presentar ningún episodio de hematuria y realiza una actividad normal para su edad. Han transcurrido 28 meses desde el diagnóstico y se encuentra libre de enfermedad, sin datos que sugieran recidiva local o a distancia.

Diagnóstico
Adenocarcinoma vesical primario asociado a metaplasia intestinal.