Anamnesis
Varón de 70 años de edad, que, como antecedentes personales, presenta una dislipemia en tratamiento médico con ezetrol y simvastatina y un exhábito tabáquico desde hace 22 años. Carecía de otros antecedentes familiares y personales de interés. En agosto de 2008, el paciente comienza con molestias a nivel perianal que se acompaña de un dolor abdominal generalizado, de características inespecíficas; además, asocia una pérdida de peso de unos 10 kg durante dicho período. Consulta en Urgencias en enero de 2009 y, dado el cuadro clínico, se decide ingreso para completar el estudio.

Exploración física
ECOG de 1. Normocoloreado. Normonutrido. Normoperfundido. A la exploración, cabe destacar que, en abdomen, el paciente presenta una masa subxifoidea de unos 10 x 7 cm, indolora a la palpación, y una masa ulcerada en margen anal izquierdo, que ocasiona incontinencia fecal. El resto de la exploración fue completamente normal.

Pruebas complementarias
• Análisis: GOT 78 UI/l; GPT 408 UI/l; fosfatasa alcalina 571 UI/l; LDH 2.086 UI/l; resto de los parámetros, dentro de la normalidad.
• Marcadores tumorales: CEA 2.677 ng/ml (valores normales <5 ng/ml), CA-19.9 2.380 UI/ml (valores normales <37 UI/ml).
• Colonoscopia: estenosis infranqueable a 3 cm del margen anal.
• Biopsia: adenocarcinoma ulcerado, infiltrante, bien diferenciado.
• Resonancia magnética de pelvis: neoplasia del tercio inferior de recto, de 8,5 cm de extensión longitudinal, con infiltración del músculo elevador del ano y la totalidad del esfínter.
• Tomografía computarizada toracoabdominopélvica: hígado polimetastásico a expensas del lóbulo hepático derecho.

Diagnóstico
Con los resultados obtenidos, nos encontramos ante un paciente con adenocarcinoma bien diferenciado de recto cT4NxM1a (hepáticas), estadio IVa.

Tratamiento y evolución
Ante el citado diagnóstico, se presenta el caso en el Comité de Tumores Digestivos, desestimando intervención quirúrgica y decidiendo iniciar tratamiento quimioterápico según esquema capecitabina 1.000 mg/m2 días 1-14 más oxaliplatino 100 mg/m2 día 1 más bevacizumab 7,5 mg/kg día 1 en régimen trisemanal1, el cual comienza el día 16 de febrero de 2009. Tras tres ciclos de tratamiento, se solicitan un análisis, que evidencia respuesta bioquímica importante (CEA 233 ng/ml; CA-19.9 163 UI/ml) y una tomografía computarizada que muestra una respuesta iconográfica parcial tanto a nivel hepático como rectal. El paciente completa un total de diez ciclos, manteniendo un ECOG de 0 y como evento adverso más notable, una neurotoxicidad grado 2; se reevalúa nuevamente al paciente, mostrando una respuesta parcial mantenida por tomografía computarizada y un nuevo descenso de los marcadores tumorales (CEA 16 ng/ml; CA-19.9 44 UI/ml). Dado que el paciente se encuentra en una situación de respuesta parcial bioquímica e iconográfica mantenidas, el 16 de octubre de 2009 se presenta nuevamente en el Comité de Tumores Digestivos, decidiendo realizar una volumetría hepática para valorar resecabilidad de la enfermedad hepática; dado que el volumen hepático residual es inferior al óptimo para cirugía (24% frente al 30% recomendado), se remite al paciente a la Unidad Hepatobiliopancreática de referencia para embolización portal prequirúrgica2, la cual tiene lugar el día 17 de noviembre de 2009, consiguiendo un volumen hepático residual postembolización del 34,6%. En este momento, se programa al paciente para la intervención quirúrgica el día 9 de febrero de 2010, y antes de la misma, completar dos ciclos de quimioterapia de intervalo siguiendo el esquema utilizado previamente sin bevacizumab. En la fecha indicada, el paciente se somete a una triseccionectomía hepática derecha; en el informe anatomopatológico se describe una lesión que ocupa 11 cm y que abarca la totalidad de los segmentos IV, V, VI, VII y VIII, y donde a nivel microscópico se visualiza una necrosis masiva de dicha lesión, alcanzando un grado de regresión tumoral superior al 80%. Previo al abordaje del tumor primario, se realiza una evaluación poscirugía hepática mediante tomografía computarizada el 9 de marzo de 2010, donde se observa una lesión de unos 12 mm en el hipotético segmento IVb hepático; ante recidiva precoz tras la resección de lóbulo hepático derecho, se remite nuevamente a la Unidad Hepatobiliopancreática, donde se realiza una biopsia, que confirma metástasis de adenocarcinoma, y se somete al paciente a ablación por radiofrecuencia3 el 7 de abril de 2010. Tras dicha intervención, se realiza una nueva tomografía computarizada, que visualiza una colección intraabdominal subdiafragmática, de 10 x 6 cm, que precisa drenaje percutáneo el 7 de junio de 2010. Una vez completada de forma satisfactoria la enfermedad hepática, se procede al abordaje del tumor rectal. Se solicita planificación por Oncología Radioterápica, y el paciente completa tratamiento quimiorradioterápico concomitante con intención neoadyuvante del 20 de julio de 2010 al 26 de agosto de 2010, recibiendo una dosis total de 50,4 Gy sobre el volumen tumoral; las dosis de quimioterapia con capecitabina se ajustaron a 900 mg/m2 días 1-5 cada siete días durante la radioterapia y precisaron reducción del 20% de la dosis por trombopenia grado 3. Finalizado el tratamiento, el 22 de octubre de 2010, se somete al paciente a una amputación abdominoperineal tipo Miles, sin complicaciones en el postoperatorio; el informe anatomopatológico habla de necrosis fibrinoide en las estructuras analizadas (intestino, incluyendo recto, ligamento redondo), lo que supone una respuesta completa patológica. Previo al inicio de seguimiento periódico programado, se solicita una reevaluación global poscirugía rectal. En la tomografía computarizada del 25 de noviembre de 2010, se visualiza un nódulo subcentimétrico en el parénquima pulmonar izquierdo, a nivel del lóbulo inferior, probablemente metastásico; se completa el estudio con una tomografía por emisión de positrones, realizada el 29 de diciembre de 2010 que confirma dicha lesión única a nivel del segmento superior del lóbulo inferior izquierdo, de 6 mm de diámetro mayor y SUV máx. de 2. Se decide comentar el caso en el Comité de Tumores Torácicos y, dadas las características morfológicas de la lesión y el buen estado funcional del paciente, se programa para intervención quirúrgica. El día 25 de febrero de 2011 el paciente es intervenido, realizándose una segmentectomía atípica; el informe anatomopatológico confirma una lesión de 8 mm compatible con metástasis de adenocarcinoma de primario conocido a nivel rectal. Tras intervención, se realiza la evaluación por tomografía computarizada el 13 de abril de 2011, observando cambios posquirúrgicos a nivel pulmonar, hepático y rectal, sin evidencia de enfermedad locorregional ni a distancia. El paciente presenta un ECOG de 0, y continúa revisiones periódicas de forma programada.