Historia clínica. Anamnesis
Paciente de 28 años de edad con antecedentes de tabaquismo de 20 cigarrillos al día, bebedor de fines de semana. No FRCV. Lumbalgia crónica que ha asociado a su trabajo en tratamiento con antifinflamatorio no esteroideo, Dexketoprofeno (AINE) y benzodiacepina. No otras antecedentes médicoquirúrgicos de interés. No antecedentes familiares. Trabajador de la construcción, vive en el campo sin claro contacto con animales salvo perros. Acude a urgencias por presentar cuadro confusional que describe como episodios de amnesia a corto plazo con desorientación y mareos. Desde hace unos días presenta dolor en región lumbar por el cual ha estado tomando AINE y Benzodiacepina sin mejoría. Empeoramiento progresivo de la clínica con debilidad en miembro inferior derecho. Niega haber tomado tóxicos, no refiere fiebre ni traumatismo previo. No clínica respiratoria ni miccional. Ingresa a cargo de Neurología con diagnóstico de Síndrome confusional en estudio.

Exploración clínica
Neurológico: Orientado en las tres esferas, aunque desconoce el día del mes. Lenguaje y atención normales. No meningismo. Pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz. Discreta ptosis palpebral bilateral. Impresiona paresia facial periférica izquierda. No nistagmo. Balance motor 5-/5 en MID (por dolor), resto, Barré y Mingazzini normales. Plantares flexores. Hipoestesia táctil en miembro inferior derecho. Cinestesia, índice-nariz y marcha normales. Mínima inestabilidad en la marcha en tándem. Eupneico en reposo. Buen estado de hidratación y coloración. AC: tonos rítmicos sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación. MMII: no edemas ni signos de TVP. No lesiones cutáneas en la exploración.

Pruebas complementarias
Analítica: Hemograma: Normal en sus tres series. VSG: 9/18. Coagulación: normal. Bioquímica: Perfil renal, lipídico, hepático, Ac. Úrico, iones, Vit B12, hierro, ferritina, folatos, transferrina, ceruloplasmina: dentro de la normalidad. Homocisteína: 4.76 umol/L. Proteínas totales: 6 g/ dl. Proteinograma: normal. IgG: 592 mg/dl, IgA e IgM: normales. C3 y C4 normales. PCR: 0.74 mg/dl. Factor reumatoide: normal. Hormonas: TSH y cortisol: normales. ANA y AntiDNA: negativos. Coagulación especial: Ac. Anticardiolipina, Ac. Betaglioproteína, Antitrombina III, Veneno de Víbora Russell, Proteína S: normales. Proteína C: 151%. Sistemático de orina: normal. Urocultivo: negativo. Orina 24h: Cobre: normal. Cr orina 24h: 1463mg/24h (normal). Serología: Rickettsia coronii, Coxiella Fase I y II, VIH, Borrelia, Treponema, VHC y VHB: negativos. Radiografía de Tórax: normal. Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 75 lpm. Sin alteraciones. Eco-doppler de TSA: normal. TAC Craneal y RMN Craneal: normales. EEG: estudio dentro de la normalidad. Durante el ingreso en planta, se le retira el tratamiento domiciliario. Desaparición de la sintomatología por lo que es finalmente dado de alta con el diagnóstico de: "Síndrome confusional de etiología incierta y resolución espontánea". Al alta presenta una exploración neurológica normal, asintomático. Se pauta tratamiento domiciliario: Tramadol 50mg/24h, Ibuprofeno 600mg a demanda y Omeprazol 20mg/24. Al mes de ser dado de alta, el paciente acude nuevamente a urgencias por presentar dificultad para articular lenguaje, temblores generalizados sin fiebre termometrada, mareos y leve aturdimiento (mismos síntomas que el cuadro anterior pero sin amnesia), persiste el dolor lumbar crónico a pesar de la toma de Ibuprofeno. Ingresa en esta ocasión en Medicina Interna para estudio, a la exploración no presenta rigidez de nuca ni meningismo, exploración por aparatos normales, afebril. Se solicitan nuevas pruebas complementarias: Mantoux: negativo. Ecografía abdominal: dentro de la normalidad. RMN Columna Lumbar: Mínima protusión central del disco L4-L5 sin repercusión neurológica. Procedemos a la realización de punción lumbar, con resultados de: Bioquímica de LCR: Células en LCR 15 cel/mm3 (87% PMN y 13% Mononucleares), Glucosa: 69 mg/dl, Proteínas totales: 28.5 mg/ dl. Cultivo de LCR: GRAM negativo. PCR virus neurotropos pendiente. West-Nile negativo. No crecimiento de hongos. Se retira a su ingreso tratamiento domiciliario, el paciente vuelve a presentar mejoría de la clínica quedando nuevamente asintomático.

Diagnóstico diferencial
Se realiza diagnóstico diferencial en planta principalmente para descartar causas infecciosas. Ante los hallazgos de pleocitosis neutrofílica, nuestra primera sospecha diagnóstica fue de meningitis bacteriana infecciosa aguda, la cual quedó finalmente descartada con el cultivo del líquido cefalorraquídeo. Otra causa más rara sería la de meningitis infecciosa crónica como ocurre en el caso de TBC u hongos, siendo esta poco probable y descartada tras las pruebas complementarias realizadas. No existe eosinofilia que nos podría hacer sospechar de parásitos como causa de la infección. Tuvimos en cuenta la meningitis vírica dentro del diagnóstico diferencial, ya que es una etiología frecuente y puede dar clínica similar a la de nuestro paciente, sin embargo por las características del líquido sin predominio de linfocitos y PCR de virus negativo fue descartada. Existen además varias causas de meningitis no infecciosas, como es el caso de pacientes con enfermedad sistémica de base como ocurre con el lupus eritematoso sistémico; nuestro paciente presentaba autoinmunidad negativa, niveles de complemento normales, no presentaba ningún otro criterio diagnóstico de LES y el LCR en la meningitis lúpica es generalmente con predominio de linfocitos. Se descartaron sangrados intracraneales o LOEs mediante la realización de pruebas de imagen.

Diagnóstico final
Como diagnóstico de exclusión ante la evolución clínica que ha presentado, con desaparición de esta tras la retirada de AINEs, las pruebas complementarias realizadas y las características del LCR (pleocitosis con cultivos negativos), es finalmente dado de alta como Meningitis aséptica por Antiinflamatorios no esteroideos.

Evolución
Se recomienda evitar el consumo de AINEs al alta. El paciente es citado a los 15 días en el Hospital de Día MI para realización de nueva punción lumbar con características bioquímicas de LCR: Hematíes sin alteraciones morfológicas, no se observan otras células con glucosa y proteínas normales. El paciente se encuentra asintomático en las posteriores revisiones.