Se trata de un paciente de sexo masculino, de 51 años que ingresó a urgencias por 10 días de evolución de fiebre de 40ºC, asociada a diaforesis y deposiciones líquidas sin moco ni sangre.
Tenía antecedentes de colecistectomía por laparoscopia 41 días antes, que requirió hospitalización por 31 días para el tratamiento de una infección del sitio operatorio con compromiso de organo/espacio, tratada con meropenem. No se había realizado monitorización hemodinámica invasiva y no tenía antecedentes de uso de drogas ilícitas intravenosas.
En el examen físico se encontraba alerta, orientado, con frecuencia cardiaca de 72 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, tensión arterial de 95/57 mm Hg, temperatura de 38,5°C y deshidratación grado I. Se auscultó un soplo holosistólico en el foco aórtico, grado II/VI. En el abdomen había dolor a la palpación en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal.
En los exámenes de laboratorio se encontró preservación de la función renal, anemia normocítica, normocrómica, sin leucocitosis ni neutrofilia en el hemograma, elevación de la proteína C reactiva (PCR) y leve aumento de las transaminasas, y fosfatasa alcalina y amilasa en rango normal. Además, se realizó una ecografía abdominal que mostró distensión de asas intestinales y esplenomegalia. Los antígenos de superficie de la hepatitis B y los anticuerpos para la hepatitis C fueron negativos.
En el sexto día de hospitalización, el paciente persistía febril, con elevación de reactantes de fase aguda y signos de respuesta inflamatoria sistémica; preliminarmente, se reportaron dos hemocultivos que mostraron crecimiento de bacilos Gram negativos. En este momento, se inició manejo antibiótico con 4,5 g intravenosos de piperacilina/tazobactam cada seis horas, bajo la impresión diagnóstica de colangitis.
Después del inicio de la terapia antibiótica, se observó mejoría en las pruebas de función hepática, pero aumentó el valor de la PCR y hubo persistencia de los signos de respuesta inflamatoria sistémica (taquicardia y fiebre) con trombocitopenia. Para hacer la monitorización hemodinámica, se decidió colocar un catéter venoso central.
El noveno día de hospitalización, en el examen físico se encontraron pápulas hiperpigmentadas en palmas y plantas, hemorragia subconjuntival derecha y un nódulo subcutáneo doloroso en el codo izquierdo.

El décimo día de hospitalización, los hemocultivos mostraron crecimiento de P. aeruginosa con sensibilidad intermedia a imipenem (concentación inhibitoria máimima (CIM) de 8), sensible a amikacina (CIM<4) y piperacilina/tazobactam (CIM<8). Se ajustó la terapia antibiótica a meropenem más amikacina. Se practicó una tomografía computadorizada abdominal que mostró esplenomegalia e imágenes hipodensas circunscritas en su interior.
En el decimosegundo día de hospitalización, presentó paresia del miembro inferior izquierdo, por lo cual se practicó una tomografía computadorizada cerebral que mostró lesiones hipodensas occipitales y parietales bilaterales. En este momento, un ecocardiograma transesofágico demostró una vegetación móvil de 5 mm en la válvula aórtica.
El paciente continuó con signos de respuesta inflamatoria sistémica y elevación progresiva de las transaminasas y, para el decimocuarto día de hospitalización, presentó deterioro súbito de la conciencia, hemiparesia izquierda, palidez, diaforesis y signo de Babinski izquierdo; en la tomografía computadorizada cerebral se observaron múltiples focos hemorrágicos corticales y córtico-basales, con drenaje al ventrículo lateral derecho. Se practicó intubación orotraqueal para proteger la vía aérea.
En el decimosexto día de hospitalización, presentó deterioro clínico dado por oliguria, extracción de oxígeno aumentada y descenso significativo en los niveles de hemoglobina. Se inició soporte inotrópico con dobutamina. No presentó fiebre posteriormente y, al día siguiente, presentó mejoría neurológica sin sedación, hemiplejía izquierda y afasia motora con una escala de Glasgow que mejoró hasta 13/15, por lo cual se retró el tubo y no requirió soporte inotrópico.
Se recibieron dos hemocultivos posteriores al inicio del tratamiento con meropenem y amikacina, que informaron crecimiento de P. aeruginosa en el primero y ningún crecimiento de colonias en el segundo.
Al día 30 de hospitalización, presentó resolución de la afasia, sin recuperación completa de la fuerza del hemicuerpo izquierdo y sin nuevos signos de respuesta inflamatoria sistémica. Se completaron 42 días de tratamiento antibiótico combinado.