Metástasis tardías de carcinoma renal de células claras

Palabras clave: Carcinoma renal de células claras, Metástasis tardías

Resumen:
El carcinoma renal de células claras es un tumor capaz de producir metástasis tardías, así como en localizaciones poco habituales, por lo que debe incluirse en el diagnóstico diferencial ante el hallazgo de lesiones sugestivas de metástasis en pacientes con antecedentes de este tipo de neoplasia. Se presenta un caso de recidiva metastásica múltiple de un carcinoma renal de células claras tras varios años de haber realizado tratamiento con nefrectomía.

Introducción:
El carcinoma renal de células claras (CRCC) es la neoplasia maligna renal más frecuente, siendo la séptima neoplasia en frecuencia en el hombre, y la decimosegunda en la mujer, representando el 2.6% de todas las neoplasias. La incidencia presenta variabilidad geográfica, siendo más frecuente en países desarrollados, llegando a tasas de 15.6 casos por 100.000 habitantes en Norteamérica.

Historia clínica:
Varón de 79 años, exfumador, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y bronquitis crónica, diagnosticado de forma casual de CRCC sobre riñón izquierdo en 1998, por lo que se realizó nefrectomía total, siguiendo control clínico y ecográfico anual. Fue remitido a Medicina Interna de nuestro centro tras el hallazgo de masas pancreáticas en ecografía abdominal realizada durante estudio de disconfort abdominal.

Pruebas complementarias:
• Hemograma y bioquímica sin alteraciones relevantes.
• Marcadores tumorales: Ca 15.3, Ca 19.9, CEA, y PSA normales.
• TC toracoabdominal: lesiones pulmonares centimétricas sugestivas de metástasis, así como múltiples nódulos sólidos e hipercaptantes de contraste en páncreas y en glándula suprarrenal izquierda, sugestivas también de metástasis.

Evolución:
Dado el antecedente de nefrectomía, y la existencia de lesiones sugestivas de metástasis y adenopatías hipervasculares, se sugirió una posible recidiva tardía de hipernefroma como primera posibilidad diagnóstica, planteando diagnóstico diferencial con tumor neuroendocrino múltiple y otras causas de metástasis hipervasculares. Se optó por completar estudio mediante la realización de una punción de la masa pancreática con aguja fina guiada por TC que no resultó diagnóstica, por lo que se repitió guiada por ecoendoscopia digestiva, que informó de metástasis de carcinoma de células claras.

Discusión y conclusiones:
El CRCC representa el 70-80% del total de carcinomas renales, afectando principalmente a pacientes entre la sexta y séptima décadas de la vida, siendo discretamente más frecuente en varones. La incidencia ha aumentado en los últimos años, probablemente debido a las mejoras en el diagnóstico por la imagen, pero también en relación a agentes ambientales exógenos. Se han descrito diferentes factores que aumentan la incidencia, tanto adquiridos como genéticos.

El CRCC posee una alta capacidad metastásica. En el momento del diagnóstico, un 25-30% de los pacientes presenta enfermedad a distancia, sobretodo en pulmón, hueso, hígado, glándula adrenal, riñón contralateral, y cerebral. Hasta la mitad de los pacientes con CRCC en estadios precoces tratados con nefrectomía presentarán recidiva metastásica posteriormente, de los cuales el 85% será en los 3 primeros años después de la cirugía. No obstante, el CRCC tiene la particularidad de producir metástasis de forma tardía, superando en algunos casos los 30 años.

El páncreas es una localización infrecuente para las metástasis, y son difíciles de diferenciar de las lesiones primarias, representando menos del 5% del total de neoplasias pancreáticas. Estudios necrópsicos han encontrado metástasis pancreáticas en el 1-16% de las personas fallecidas por cualquier tipo de neoplasia, siendo los primarios de pulmón, tracto gastrointestinal, y CRCC los principales responsables.

La diferenciación de estas lesiones pancreáticas entre primarias o metastásicas es importante ya que condiciona tanto el manejo de las mismas como el pronóstico del paciente, sobre todo en las lesiones pancreáticas únicas. Las metástasis pancreáticas del CRCC suelen producirse vía hematógena o linfática, siendo poco frecuente por contigüidad. Suelen ser indoloras, por lo que su hallazgo suele ser incidental al realizar pruebas de imagen para el estudio de otra patología.

La ecografía abdominal es más sensible que la tomografía computarizada para detectar pequeñas lesiones metastásicas en el páncreas; no obstante, esta última es la prueba de imagen de elección para la diferenciación de las lesiones pancreáticas, ya que permite evaluar su número y el tamaño. Por otra parte, las metástasis de CRCC están hipervascularizadas, por lo que existe una captación de contraste precoz e intensa respecto al parénquima pancreático circundante, siendo iso o hipointenso en la fase portal, a diferencia de la neoplasia primaria del páncreas que, dado que está hipovascularizada, presenta un patrón de bajo coeficiente de atenuación tanto en fases arteriales como en fases más tardías.

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