Anamnesis
Paciente varón de 37 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes personales ni familiares médicos y quirúrgicos de interés. No refiere hábito tabáquico ni alcohólico, con realización habitual de ejercicio físico y sin consumo de tratamientos farmacológicos. El paciente refiere presentar desde hace meses cefalea pulsátil y episodios de palpitaciones en relación fundamentalmente con la realización de ejercicio físico. No refiere alteraciones a nivel locomotor, digestivo, respiratorio y urinario.

Examen físico
Presenta buen estado general, con hábito asténico, con buena coloración de piel y mucosas. Talla 1,83 m y peso 70 kg, con un índice de masa corporal de 20,9 (normopeso). Tensión arterial 155/90 mmHg, frecuencia cardiaca 85 lpm y saturación de oxígeno 98%. Temperatura axilar 36 oC. No ingurgitación yugular ni adenomegalias. Sin alteraciones neurológicas destacables. Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos ni extratonos a 85 lpm, con aumento de la intensidad del latido en la punta. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, con adecuada ventilación en las bases. Abdomen normal en la palpación superficial, blando, depresible, sin puntos dolorosos y peristaltismo conservado. Sin puntos dolorosos a la exploración de trayectos ureterales.
Sucusión renal bilateral negativa. Palpación bimanual de Guyon y palpación vesical sin alteraciones apreciables. Genitales externos normales. Extremidades superiores e inferiores sin alteraciones. Pulsos radiales, femorales y pedios conservados y simétricos. Se confirma la persistencia de valores elevados de la tensión arterial en tomas posteriores en condiciones basales adecuadas.

Pruebas complementarias
• No hubo hallazgos significativos en el hemograma, la gasometría venosa, el estudio de coagulación ni la bioquímica sanguínea, en los parámetros de función renal y la velocidad de sedimentación globular. El perfil lipídico mostraba un aumento del colesterol total de 271 mg/dl con un valor muy alto de LDL (192 mg/dl), HDL (48 mg/dl) y triglicéridos normales. Se objetivó un aumento a nivel serológico de antiestreptolisinas en suero (283 UI/ml) mediante inmunoturbidimetría. El estudio inmunológico (antígeno carcinoembrionario, CA-15.3 y CA-19.9) presentaba valores en el rango de la normalidad. El sedimento y la bioquímica de orina no mostraban alteraciones, con densidad y pH urinarios normales.
• El electrocardiograma no mostraba alteraciones significativas.
• La radiografía de tórax no presentaba alteraciones pleuroparenquimatosas.

Diagnóstico
Dados los hallazgos analíticos se inicia tratamiento con modificación de los hábitos dietéticos, sin conseguir un control óptimo de la tensión arterial, por lo que se inicia pauta farmacológica con estatinas y combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (enalapril) con un diurético tiazídico (hidroclorotiazida), dado el fracaso de la monoterapia. Ante la presencia de hipertensión arterial refractaria al tratamiento médico se completa el estudio.
El estudio hormonal en suero no evidenciaba alteraciones hormonales tiroideas (calcitonina, tiroxina, hormona estimulante del tiroides y triyodotironina) ni paratiroideas (paratohormona). Los niveles de aldosterona, así como de ACTH (corticoestimulina) en plasma se encontraban en el rango de la normalidad.
El estudio hormonal en orina no reflejaba alteraciones en los niveles del ácido 5-hidroxindolacético y ácido vanilmandélico, y el estudio hormonal en orina de 24 horas mostraba que las catecolaminas fraccionadas en orina (adrenalina, noradrenalina y dopamina) se encontraban en el rango de la normalidad, objetivándose que el cortisol libre en orina estaba elevado en 93,84 μg/24 h (valor indicativo: 20-90 μg/24 h).
Se decide la realización de una ecografía abdominal, con el diagnóstico de extensa masa retroperitoneal de posible origen suprarrenal a valorar gran quiste hemorrágico, por lo que se realiza para completar el estudio una tomografía computarizada (TC), que confirma la presencia de la masa de 12 x 9 cm, de bordes bien definidos, entre el polo superior del riñón derecho y el hígado, sin observarse la glándula suprarrenal derecha. Con estos hallazgos se realiza una resonancia magnética (RM) con el diagnóstico de gran quiste suprarrenal hemorrágico de 13,2 x 9 x 8,3 cm que desplaza el riñón derecho y ejerce efecto compresivo sobre el hígado y la vena cava.

Tratamiento
Se decide la realización de una suprarrenalectomía derecha abierta con exéresis de la masa, con el diagnóstico anatomopatológico de la pieza de resección tumoral de 525 g y 15 x 11 x 6,5 cm de ganglioneuroma con densa proliferación de células fusiformes características de neuronas ganglionares, y glándula suprarrenal sin alteraciones.

Evolución
El postoperatorio cursa sin incidencias. El control evolutivo posterior revela normalización de los niveles de tensión arterial y cortisol libre en orina, suspendiéndose el tratamiento farmacológico para la hipertensión arterial.