RESUMEN
Se ha llevado a cabo un proceso de atención de enfermería de una paciente de 44 años que ingresa en nuestra unidad de cuidados intensivos desde urgencias, por presentar ruidos respiratorios y dolor costal bilateral, diagnosticándose finalmente neumonía bilateral. La información ha sido recogida de la historia clínica de la paciente, tanto de informes médicos como de enfermería. La valoración se ha realizado siguiendo las necesidades de Virginia Henderson (respiración, alimentación, eliminación, higiene y piel, vestido, movilización, seguridad, temperatura, dormir, comunicación, aprendizaje, valores y creencias, realización personal y ocio) a partir de la cual, se han elaborado unos cuidados individualizados utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC.
El proceso enfermero permite a los profesionales de enfermería conseguir, durante la práctica asistencial, unos cuidados más individualizados para los pacientes, resultando de esta manera una evolución más favorable y unos mejores resultados en su salud. En este caso, con la aplicación del plan de cuidados de enfermería, la paciente consiguió mejorar su estado de salud favorablemente.
Palabras clave
: neumonía, diagnósticos NANDA, clasificación de objetivos (NOC), clasificación de intervenciones (NIC).
ABSTRACT
A nursing care process has been carried out for a 44-year-old patient who enters our intensive care unit from the emergency room because of respiratory noises and bilateral costal pain, being bilateral pneumonia finally diagnosed. The information has been collected from the patient’s medical history, both medical and nursing reports. The assessment was made following the needs of Virginia Henderson (breathing, feeding, disposal, hygiene and skin, clothing, mobilization, safety, temperature, sleep, communication, learning, values and beliefs, personal fulfillment and leisure) from which, individualized care using the taxonomy NANDA, NOC and NIC has been developed.
The PAE enables nursing professionals to achieve more individualized care for patients during their care practice, resulting in a more favorable development and better health outcomes. This is what we have obtained with this case, since with the implementation of this care plan, the patient managed to improve her health status favorably.
Keywords:
pneumonia, nursing process, NANDA-I, standardized nursing terminology.
EXPOSICIÓN DEL CASO:
Paciente mujer de 44 años que acude al servicio de urgencias debido a malestar general, vómitos, diarrea y dolor abdominal.
Exploración física:
La paciente presenta en los resultados de la analítica de urgencias, un aumento de GOT (transaminasa glutámico-oxalacética), LDH (lactato deshidrogenasa) y CK (creatina quinasa). No presenta acolia ni coluria. Tiene tos con expectoración blanquecina, presenta ruidos respiratorios y dolor costal bilateral. Fiebre de 39ºC. Tensión arterial 120/75 mmHg, eupneica con saturación al 92%, ictericia, INR (índice internacional normalizado) 1.65, deshidratación mucocutánea, fracaso renal, sin acidosis e hipocalcemia. El abdomen es blando y depresible a la palpación. En el cultivo presenta neumococo positivo. A nivel cardiológico presenta taquicardia sinusal a 120 latidos por minuto, QRS estrecho, no bloqueos ni signos de isquemia.
Antecedentes:
No reacciones adversas a medicamentos, no tiene hipertensión arterial, ni diabetes mellitus, ni dislipemias. Padece asma extrínseca, síndrome ansiodepresivo y migraña crónica.
Diagnóstico final en urgencias
: Neumonía bilateral.
Ingreso en UCI
: A su llegada, la paciente lleva gafas nasales presentando mediante pulsioxímetría, una saturación de oxígeno baja, por lo que se decide intubar a la paciente para conectarla a ventilación mecánica invasiva. Para la administración de la medicación necesaria durante su estancia en la unidad, puesto que se encuentra inestable hemodinámicamente y precisa drogas vasoactivas, así como medicamentos para la sedación, se le canaliza una vía central. Se pauta perfusión continua de noradrenalina porque presenta tensiones bajas. Para la sedación se utiliza midazolam, propofol y dexmedetomidina. Además, precisa de analgesia para el control del dolor mediante perfusión continua de fentanilo. Respecto a la temperatura, presenta fiebre de 39ºC. Debido a la ventilación mecánica invasiva, se pauta nutrición enteral por sonda nasogástrica con comprobación de la tolerancia a la misma cada cuatro horas, así como  controles de la glucemia según el protocolo de la unidad, que a su llegada, los valores se encuentran dentro del rango normal. Respecto a la eliminación urinaria, lleva sonda vesical pero presenta anuria y unos valores altos de creatinina en sangre, por lo que se comienza pauta de hemofiltración.
Tratamiento farmacológico:
HABITUAL:
Lorazepam, fluoxetina, budesonida, trazodona.
DURANTE EL INGRESO:
Sedación en perfusión continua con propofol, dexmedetomidina y midazolam. Precisa noradrenalina, clorazepato dipotásico, cloruro mórfico y fentanilo.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (NECESIDADES VIRGINIA HENDERSON):
NECESIDAD DE RESPIRACIÓN.
La paciente a su llegada desde urgencias lleva gafas nasales por presentar una saturación de oxígeno baja, pero tras el diagnóstico final y sin mejoría del estado respiratorio, en la UCI se pauta ventilación mecánica invasiva mediante intubación orotraqueal para una oxigenoterapia más adecuada, consiguiendo una saturación al 100%.
NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN.
Esta necesidad se encuentra alterada tanto por su situación clínica como por el tratamiento pautado (en sedación y con tubo orotraqueal), ya que la paciente es incapaz de realizar una dieta oral, por lo que se inicia nutrición enteral por sonda nasogástrica.
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.
La eliminación urinaria se encuentra alterada. A su llegada a la UCI lleva una sonda vesical pero está en anuria. En la analítica se observa que la creatinina está alta y se pauta tratamiento con hemofiltro.
No presenta ninguna alteración respecto a la eliminación fecal ni mediante el sudor.
NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN.
Necesidad alterada debido a la sedación. La paciente no tiene ninguna alteración ni déficit de movimiento, pero permanece en cama debido a su estado clínico y sedada para su adaptación a la ventilación mecánica invasiva.
NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN.
La paciente presenta fiebre de 39º C a su llegada a la UCI, por lo que se pautan y administran antitérmicos.
NECESIDAD DE HIGIENE – PIEL.
La paciente está encamada e inmóvil por lo que hay riesgo de deterioro de la piel. Además las actividades de autocuidado e higiene no puede llevarlas a cabo de manera autónoma, siendo así, totalmente dependiente de los cuidados de enfermería.
NECESIDAD DE SEGURIDAD-PROTECCIÓN.
La paciente presenta riesgo de infección debido a la presencia de sondaje vesical y catéter venoso para poder infundir la medicación que precise durante el ingreso en la unidad. Éste será una vía central debido al tipo de fármacos necesarios.
EL RESTO DE LAS NECESIDADES NO PRESENTAN NINGUNA ALTERACIÓN.
DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.
DIAGNOSTICO: (00032) Patrón respiratorio ineficaz relacionado con neumonía manifestado por bajas saturaciones de oxígeno.
NOC:
(0403) Mejora de la ventilación.
Indicadores:
(040301) Frecuencia respiratoria.
(040313) Disnea de reposo.
(040316) Dificultad respiratoria.
NIC:
(3140) Manejo de la vía aérea.
Actividades:
(314004) Administrar broncodilatadores pautados por el médico.
(3160) Aspiración de las vías aéreas.
Actividades:
(316003) Anotar tipo y cantidad de secreciones.
(3350) Monitorización a nivel respiratorio.
Actividades:
(335024) Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
(335003) Anotar el movimiento torácico, mirando simetría.
(335015) Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
(335010) La enfermera controlará el esquema de la respiración: bradipnea, taquipnea,      respiración de kussmaul, etc.
(6680) Monitorizar los signos vitales.
Actividades:
(668007) Controlar el ritmo y la frecuencia cardíaca y respiratoria.
DIAGNOSTICO: (00039) Riesgo de broncoaspiración relacionado con alimentación por sonda nasogástrica y presencia de tubo orotraqueal.
NOC:
(1918) Control de la aspiración.
Indicadores:
(191801) Identificar factores de riesgo.
NIC:
(0840) Cambio de posición.
Actividades:
(084015)Elevar el cabecero de la cama.
(3200) Precauciones para evitar la aspiración.
Actividades:
(320004) Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica antes de la alimentación.
(320009) Mantener dispositivo traqueal inflado.
(320011) Mantener equipo de aspiración disponible.
(3160) Aspiración de la boca y tubo orotraqueal.
Actividades:
(316003) Anotar el tiempo y la cantidad de secreciones obtenidas.
(316023) Utilizar técnica estéril para la aspiración de secreciones en el tubo.
(3140) Manejo de la vía aérea.
Actividades:
(314020) Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación.
(3300) Vigilar la ventilación mecánica.
Actividades:
(330003) Asegurarse de que las alarmas estén activadas.
(330019) Vigilar el progreso del paciente y realizar los cambios necesarios según orden médica.
DIAGNÓSTICO: (00132) Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con insuficiencia renal aguda manifestado por anuria.
NOC:
(0503) Correcta eliminación urinaria.
Indicadores:
(050301) Patrón de eliminación dentro del rango esperado.
NIC:
(0580) Sondaje vesical.
Actividades:
(058007) Mantener una técnica séptica estricta.
(0590) Manejo de la eliminación urinaria.
Actividades:
(059001) Controlar la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, volumen, color y consistencia.
(059002) Observar signos y síntomas de retención.
(4130) Monitorización de líquidos:
Actividades:
(413018) Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
(413021) Vigilar presión sanguínea,  frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
(413015) Realizar diálisis tomando nota de la respuesta del paciente.
DIAGNÓSTICO: (00015) Riesgo de estreñimiento relacionado con actividad física insuficiente
.
NOC:
(0501) Mejora de la eliminación intestinal.
Indicadores:
(050101) Patrón de eliminación en el rango esperado.
NIC:
(0450) Llevar a cabo el manejo del estreñimiento.
Actividades:
(045002) Administrar laxantes o enemas cuando sea necesario.
(045003) Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma y color.
(045021) Vigilar signos y síntomas de estreñimiento.
(4120) Manejo de líquidos.
Actividades:
(412028) Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado, presión sanguínea).
DIAGNOSTICO: (00007) Hipertermia relacionado con infección respiratoria manifestado por aumento de la temperatura fuera de los límites normales.
NOC:
(0800) Termorregulación correcta.
Indicadores:
(080001) Temperatura cutánea aumentada.
NIC:
(3900) Regulación de la temperatura.
Actividades:
(390002) Administrar los antitérmicos pautados.
(390006) Comprobar la temperatura de manera horaria.
(390003) Ajustar la temperatura a las necesidades del paciente.
DIAGNOSTICO: (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización física.
NOC:
(1101) Integridad tisular: piel y mucosas.
Indicadores:
(110111) Perfusión tisular.
NIC:
(3540) Prevención del úlceras por presión.
Actividades:
(354006) Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la traspiración.
(354014) Inspeccionar la piel y prominencias óseas durante el lavado corporal.
(3590) Vigilancia de la piel.
Actividades:
(359005) Vigilar el color de la piel.
(359001) Comprobar la temperatura de la piel.
(0840) Ayuda en el cambio de posición.
Actividades:
(084028) Minimizar el roce al cambiar la posición del paciente.
(084023) Girar al paciente al menos cada dos horas según el programa prescrito.
DIAGNOSTICO: (00004) Riesgo de infección relacionado con inserción de catéter venoso central yugular.
NOC:
(0702) Estado inmune.
Indicadores:
(070205) Integridad cutánea
(070204) Temperatura corporal.
NIC
:
(6550) Proteger contra las infecciones.
Actividades:
(655014) Inspeccionar el estado del lugar de punción.
(655015) Inspeccionar enrojecimiento, calor extremo en el punto de inserción.
(655018) Mantener normas de asepsia.
(655020) Observar signos y síntomas de infección sistemática o localizada.
DIAGNOSTICO: (00004) Riesgo de infección del tracto urinario relacionado con sondaje vesical.
NOC:
(0702) Estado inmune.
Indicadores:
(070203) Estado genitourinario.
NIC:
(6520) Analizar la situación sanitaria.
Actividades:
(652014) Obtener muestras para análisis si es necesario.
(652020) Realizar valoración física cuando corresponda.
(6550) Protección contra las infecciones.
Actividades:
(655018) Mantener normas de asepsia para paciente de riesgo.
(655022) Obtener muestras de cultivo, si es necesario.
(2300) Administrar la medicación.
Actividades:
(230002) Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas según pauta médica cuando sea necesario.
(230011) Una vez administrados, observar si se producen efectos adversos, toxicidad o interacciones en el paciente.
CONCLUSIÓN:
Dentro de la valoración de la paciente anterior hemos podido observar que existen siete patrones de Virginia Henderson alterados y los restantes no presentan ninguna alteración. De acuerdo a los patrones alterados, podemos destacar ocho diagnósticos de enfermería con sus respectivos objetivos e indicadores, intervenciones y actividades a llevar a cabo. Con este plan de cuidados de enfermería realizado al ingreso, se pudo observar una mejoría del paciente a lo largo de todo el proceso.  Se consiguió evitar las infecciones en las cuales la paciente presentaba un riesgo elevado de padecerlas y aquellos diagnósticos alterados al ingreso se resolvieron y se consiguió el alta de la paciente a planta.
Podemos concluir que el proceso de atención de enfermería es una herramienta útil para la mejoría de los pacientes y para conseguir unos cuidados de enfermería de calidad, individualizados y pertinentes según la situación de cada paciente.
BIBLIOGRAFÍA:
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Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.
Girón Ortega J. A, Pérez Galera S, Girón González J.A. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. Medicine. 2018;12(53):3162-3167.
Categorías
Enfermería
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Diagnósticos NANDA
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