Anamnesis
Varón de 63 años de edad, que presenta como antecedentes personales hipercolesterolemia y glaucoma bilateral en tratamiento. Presenta hábito tabáquico activo de 90 años/paquete. No refiere otros antecedentes medicoquirúrgicos de interés. Acude a consulta por dolor en muslo izquierdo de 2-3 meses de evolución, con empeoramiento nocturno, que atribuye a microtraumatismos.

Exploración física
Índice de Karnosfsky del 100%. La exploración física no demuestra hallazgos de significación.

Pruebas complementarias
Se inicia estudio en el que destacan:
• Resonancia magnética del muslo izquierdo (junio de 2010): lesión ósea cortical femoral que afecta a médula ósea adyacente y partes blandas (recto anterior). Dicha tumoración capta contraste intravenoso de manera heterogénea dejando centro hipocaptante. Tras este hallazgo se realiza estudio de extensión, solicitándose:
• Tomografía computarizada de tórax, abdomen, pelvis y fémur: masa de segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo de características malignas de 3,3 cm en contacto con cayado aórtico sin claros signos de invasión (lesión subperióstica en el fémur izquierdo sugestiva de metástasis). Lesión subperióstica en fémur izquierdo sugestiva de metástasis. Masa de segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo de características malignas de 3,3 cm en contacto con el cayado aórtico. Los hallazgos son compatibles con neoplasia pulmonar (T3N0M1). Aumento del lóbulo tiroideo izquierdo con área hipodensa mal definida.
• Fibrobroncoscopia: signos inflamatorios agudos en culmen. Se aprecia engrosamiento de la carina de separación entre segmentos apicoposterior y anterior, ligera estenosis de la luz del apicoposterior por compresión extrínseca y probable infiltración submucosa con obstrucción completa del apical por masa endobronquial. Se realiza biopsia con anatomía patológica de adenocarcinoma poco diferenciado (TTF-1, CK-7+, p53 90%).
• Gammagrafía ósea: lesiones óseas osteoblásticas en diáfisis femoral, extremo acromial de la clavícula y en hueso parietal izquierdos compatibles con metástasis. Resto de esqueleto sin hallazgos.
• Tomografía computarizada craneal: no se objetivan lesiones líticas ni blásticas en las estructuras óseas visualizadas.
• Tomografía con emisión de positrones-tomografía computarizada: masa pulmonar en lóbulo superior izquierdo con tamaño de 1,7 x 2,8 cm y SUV máx de 13 (segmento apical posterior), en relación con tumoración primaria conocida, con necrosis en su interior. Lesión hipermetabólica en diáfisis femoral izquierda, SUV máx de 9,2 y tamaño de 3 cm que erosiona cortical, compatible con metástasis ósea. Moderado-bajo aumento del metabolismo en la articulación acromioclavicular izquierda (SUV 3,2) de probable origen degenerativo. No se identifican otras lesiones metástasis óseas. En región yugular izquierda se identifica un moderado bajo aumento del metabolismo glicídico en la proximidad del ángulo posterior de la mandíbula en probable relación con patología insercional.
• Resonancia magnética encefálica: sin hallazgos patológicos.

Tratamiento y evolución
Ante el diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón cT3cN0M1 (ósea), estadio IV, y ante lesión ósea metastásica única con elevado riesgo de fractura patológica, se decide aplicar radioterapia paliativa (dosis total 30 Gy). Una vez finalizado el tratamiento radioterápico, se plantea inicio de tratamiento quimioterápico con cisplatino y pemetrexed en primera línea dentro de ensayo clínico junto con administración de ácido zoledrónico mensual. Recibe un total de seis ciclos de tratamiento, obteniéndose respuesta parcial en la reevaluación del paciente. Posteriormente, se mantiene pemetrexed de mantenimiento, que se administra durante tres ciclos más. Durante el tratamiento de primera línea, se planteó la posibilidad del abordaje quirúrgico de ambas localizaciones ante la ausencia de progresión, pero dicha decisión se desestimó tras ser presentado el caso en sesión conjunta con los Servicios de Traumatología y Cirugía Torácica. En enero de 2011 se objetiva en la tomografía computarizada de evaluación un discreto crecimiento de la lesión pulmonar con aumento de las adenopatías paratraqueales izquierdas sin signos de progresión a nivel de la lesión ósea femoral y sin progresión ósea a otros niveles. En la tomografía por emisión de positrones en febrero de 2011, se objetiva la progresión de la enfermedad pulmonar (aumento SUV máx 22%, SUV medio 18% y volumen 53%) con estabilización de la lesión ósea femoral. Dada la progresión objetivada por tomografía de emisión de positrones en febrero de 2011, se decide tratamiento de segunda línea dentro de ensayo clínico con doxetacel asociado a tratamiento oral antirreceptores del factor de crecimiento del endotelio vascular. En la actualidad, tras recibir dos ciclos completos permanece con enfermedad estable según criterios RECIST con reducción del 11% de la lesión pulmonar.