COLITIS INMUNOMEDIADA CORTICORREFRACTARIA SECUNDARIA A PEMBROLIZUMAB: A PROPÓSITO DE UN CASO

Introducción:
El auge de la inmunoterapia dirigida a moléculas específicas ha incrementado el uso de anticuerpos monoclonales inhibidores de puntos de control inmunitario (immune checkpoint inhibitors, ICI). En consecuencia, los efectos adversos derivados de su administración han aumentado, siendo la enterocolitis la toxicidad gastrointestinal más frecuente con una prevalencia estimada entre un 1% y 10%. Se espera un repunte de esta patología, resultando primordial conocer qué alternativas terapéuticas, al margen del tratamiento corticoideo, disponemos para tratar esta entidad.

Caso clínico:
Varón de 57 años con diagnóstico de carcinoma sarcomatoide de pulmón estadio IVB. 1.ª línea de tratamiento con carboplatino-pemetrexed-pembrolizumab (6 ciclos) y posterior terapia de mantenimiento con pemetrexed-pembrolizumab (15 ciclos). Ingreso por cuadro diarreico de hasta 10 deposiciones diarias acuosas con moco y hematoquecia. Cuadro clínico compatible con enteritis grado 3 inmunomediada, iniciándose metilprednisolona endovenosa a dosis 1 mg/kg/día y suspendiendo Pembrolizumab como tratamiento de mantenimiento.

Evolución clínica favorable, con persistencia de enteritis residual tras 5 meses de tratamiento corticoideo oral en pauta descendente hasta 20 mg/día, sugestivo de corticorrefractariedad. Se solicita ileocolonoscopia, donde se objetiva desde recto a fondo cecal una mucosa eritematosa, friable y erosionada, con ausencia de patrón vascular y úlceras superficiales serpiginosas (Figs. 1 y 2), compatible con afectación moderada de colitis ulcerosa-like, de probable origen inmunomediado. Se toman biopsias de las zonas más afectas, que confirman nuestra sospecha (Fig. 3). Dada la persistencia de clínica y afectación endoscópica se inicia tratamiento de inducción con Infliximab 500 mg endovenoso dosis única. Respuesta parcial sostenida al mes con calprotectina estable, desaparición de urgencia defecatoria y disminución de n.º de deposiciones, sin restos mucoides ni hemáticos.

Discusión:

1. El abordaje terapéutico de la colitis inmunomediada difiere según el grado de afectación. El episodio grave (grado 3-4) expuesto, precisa corticoterapia sistémica con metilprednisolona a dosis de 1 mg/kg/día junto con la suspensión, al menos temporal, del ICI. Si la respuesta clínica resulta favorable, se debe efectuar conversión a vía oral y descenso de la dosis durante 8-12 semanas. Sin embargo, se estima que 1/3 de estos pacientes no responden o recaen durante el descenso, presentando, por tanto, corticorrefractariedad.

2. En este escenario, las guías de práctica clínica postulan dos alternativas: Infliximab (anti-TNF) o Vedolizumab (α4β7 antiintegrina). Como apunta Nielsen et al en su metaanálisis, la tasa de remisión clínica es similar 87 y 88% respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p = 0.96). Igualmente, matizan que un cambio de diana terapéutica (switch) parece razonable si no se consigue alcanzar remisión clínica con uno de ellos. Otras moléculas como Tocilizumab, Ustekinumab o Tofacitinib han presentado resultados prometedores en series de casos, aunque se necesitan más estudios prospectivos para evaluar su eficacia y aplicabilidad en un futuro.

Referencias:

* Nielsen et al. (sin fecha de publicación proporcionada)