RESUMEN
Conjunto de casos clínicos de pacientes en cuidados paliativos. Principales diagnósticos, además de resultados y actividades.
Palabras clave: Cuidados, enfermería, diagnósticos, NANDA
ABSTRACT
Set of clinical cases of patients in palliative care. Main diagnoses, as well as results and activities.
KeyWord: care, Nursing, diagnostics, NANDA
PRESENTACIÓN DEL PRIMER CASO
Hombre de 56 años ingresa en unidad de cuidados paliativos procedente de urgencias por mal estado general. En el momento del ingreso el paciente se encuentra semiconsciente, desorientado y apenas responde a las preguntas verbales. Presenta gran deterioro de la movilidad física y dificultad respiratoria. Se encuentra acompañado en todo momento de su mujer.
El paciente padece de cáncer de pulmón en estadio IV terminal y en el momento de su valoración presenta:
Tª: 36,5°C.
TA: 130/70 mmHg
FC: 60 lpm.
SO2: 88%
Auscultación con roncus y sibilancias.
Se procede a la realización de pruebas como Rx de tórax, analítica, etc.
NANDA
(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones m/p sonidos respiratorios anormales
DEFINICIÓN: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección
CLASE: 2 Lesión física
NECESIDAD: 1 Respirar normalmente
PATRÓN: 4 Actividad-ejercicio
NOC
ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS AÉREAS
DEFINICIÓN: Vías traqueo bronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica
CLASE: E Cardiopulmonar
INDICADORES
–           Ruidos respiratorios patológicos (desde grave hasta ninguno)
–           Capacidad de eliminar secreciones (desde desviación grave del rango normal hasta sin desviación del rango normal)
–           Respiraciones agónicas (desde grave hasta ninguno)
CONTROL DE SÍNTOMAS
DEFINICIÓN: Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud
CLASE: Q Conducta de salud
INDICADORES
–           Obtiene asistencia sanitaria cuando aparecen signos de alerta (des nunca demostrado hasta siempre demostrado)
–           Refiere control de los síntomas (desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
NIC
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
DEFINICIÓN: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo
CLASE: K Control respiratorio
ACTIVIDADES
–           Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
–           Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
–           Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
–           Administrar aire u oxígeno humificados, según corresponda.
–           Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, según corresponda.
–           Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.
–           Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
–           Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
CAMBIO DE POSICIÓN
DEFINICIÓN: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.
CAMPO: 1 Fisiológico: Básico
CLASE: C Control de inmovilidad
ACTIVIDADES
–           Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
–           Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
–           Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
–           Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, sino está contraindicada.
–           Colocar en posición de alineación corporal correcta.
–           Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo escrotal), según corresponda.
–           Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
–           Mantener la posición y la integridad de la tracción.
–           Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
PRESENTACIÓN DEL SEGUNDO CASO
P.G.C. es una paciente de 46 años que tras haber sido intervenida y practicándole una mastectomía radical modificada, la recibimos en planta
Se encuentra estable hemodinámica mente con constantes vitales dentro de los parámetros normales, apósitos limpios, refiere dolor moderado.
Está acompañada de toda su familia, nos comenta que sus hijos de 16 y 14 años conocen todo lo referente a su proceso. Aun así, percibimos intranquilidad por su parte al hablarnos de ellos por miedo a que no evolucione bien.
NANDA
(00120) Baja autoestima emocional r/c alteración de la imagen corporal m/p intranquilidad por una mala evolución
DEFINICIÓN: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual
DOMINIO: 6 Autopercepción
CLASE: 2 Autoestima
NECESIDAD: 12 Trabajar/realizarse
PATRÓN: 7 Autopercepción-auto concepto
NOC
MODIFICACIÓN PSICOSOCIAL: CAMBIO DE VIDA
DEFINICIÓN: Respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a un cambio de vida importante.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial
CLASE: N Adaptación psicosocial
INDICADORES
–           Mantenimiento de la autoestima (desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
–           Expresión de apoyo social adecuado (desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
–           Uso de estrategias de superación efectivas (desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
NIVEL DE ESTRÉS
DEFINICIÓN: Gravedad de la tensión física o mental manifestada como consecuencia de factores que alteran un equilibrio existente.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial
CLASE: M Bienestar psicológico
INDICADORES
–           Ansiedad (desde grave hasta ninguno)
–           Depresión (desde grave hasta ninguno)
NIC
MEJORAR EL AFRONTAMIENTO
DEFINICIÓN: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
CAMPO: 3 Conductual
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
ACTIVIDADES
–           Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
–           Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
–           Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
–           Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado.
–           Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social.
–           Ayudar al paciente a afrontar el duelo y superar las pérdidas causadas por la enfermedad y/o discapacidad crónica, si es el caso.
–           Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida o de papel.
CONTROL DEL ESTADO DE ÁNIMO
DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.
CAMPO: 3 Conductual
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
ACTIVIDADES
–           Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
–           Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuer-do con las necesidades del paciente.
–           Enseñar al paciente habilidades para tomar decisiones, según sea necesario.
–           Proporcionar o remitir a psicoterapia (terapia cognitivo-conductual, interperso-nal, de pareja, de familia, de grupo), cuando sea conveniente.
–           Ayudar al paciente a identificar los pensamientos y sentimientos subyacentes al estado de ánimo disfuncional.
–           Ayudar al paciente a identificar los factores desencadenantes del estado de ánimo disfuncional (desequilibrios químicos, estresantes circunstanciales, due-lo/pérdida y problemas físicos).
–           Proporcionar un seguimiento al paciente de forma ambulatoria a intervalos apropiados, según sea necesario.
PRESENTACIÓN DEL TERCER CASO
Paciente varón de 48 años diagnóstico de SIDA que nos ingresa en la unidad de cuidados paliativos por cuadro febril de origen desconocido y debilidad generalizada, la familia nos indica que siguen de forma escrupulosa en tratamiento prescrito, pero que han padecido hace unas semanas la gripe varios componentes de la familia y sospechan que se haya podido contagiar, lleva unos días con fiebre que responde levemente a las medidas físicas y dudaban si darle antitérmicos por si interferían con su tratamiento, no come prácticamente nada porque dice que le duele mucho la boca al aparecerle unas llagas, últimamente esta tan débil que tenemos que darle nosotros de comer e insistir mucho para que se levante y se haga el aseo diario
NANDA
(00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades r/c ingesta insuficiente de alimentos m/p incapacidad para ingerir alimentos
DEFINICIÓN: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas
DOMINIO: 2 Nutrición
CLASE: 1 Ingestión
NECESIDAD: 2 Comer y beber
PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico
NOC
APETITO
DEFINICIÓN: Deseos de comer.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica
CLASE: K Digestión y Nutrición
INDICADORES
–           Disfrute con la comida (desde gravemente comprometido hasta no comprometido)
–           Ingesta de alimentos (desde gravemente comprometido hasta no comprometido)
–           Gusto de la comida (desde gravemente comprometido hasta no comprometido)
–           Energía para comer (desde gravemente comprometido hasta no comprometido)
NIVEL DE MALESTAR
DEFINICIÓN: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito.
DOMINIO: 5 Salud percibida
CLASE: V Sintomatología
INDICADORES
–           Miedo (desde grave hasta ninguno)
–           Inquietud (desde grave hasta ninguno)
–           Pérdida del apetito (desde grave hasta ninguno)
–           Dolor (desde grave hasta ninguno)
NIC
MANEJO DE LA NUTRICIÓN
DEFINICIÓN: Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.
CAMPO: 1 Fisiológico: Básico
CLASE: D Apoyo nutricional
ACTIVIDADES
–           Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
–           Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente.
–           Proporcionar la selección de alimentos mientras se orienta hacia opciones más saludables, si es necesario.
–           Asegurarse de que la comida se sirve de forma atractiva y a la temperatura más adecuada para el consumo óptimo.
–           Enseñar al paciente sobre las necesidades dietéticas específicas en función del desarrollo o la edad (p. ej., aumento del calcio, proteínas, líquidos y calorías para las mujeres lactantes; aumento de la ingesta de fibra para prevenir el estreñimiento en los adultos mayores).
–           Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.
CONTROL DEL ESTADO DE ANIMO
DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.
CAMPO: 3 Conductual
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
ACTIVIDADES
–           Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
–           Administrar cuestionarios auto cumplimentados (Inventario de depresión de Beck, escalas del estado funcional), según corresponda.
–           Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/líquidos, evacuación).
–           Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente.
–           Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia (tiempos de reposo programados, técnicas de relajación y limitación de cafeína y medicamentos sedantes).
–           Enseñar al paciente habilidades para tomar decisiones, según sea necesario.
–           Ayudar al paciente a identificar los pensamientos y sentimientos subyacentes al estado de ánimo disfuncional.
–           Observar la posible aparición de efectos secundarios de la medicación y su efecto sobre el estado de ánimo del paciente.
PRESENTACIÓN DEL ÚLTIMO CASO
Paciente varón de 58 años diagnóstico de linfoma que llega al servicio de urgencias con mucho dolor, fiebre y vómitos. Dice que hace 2 días que no come casi nada y tampoco bebe nada, nos lo encontramos con una palidez de mucosas, desorientado, TA 70/52 y Tª de 38 ºC. Nos relata también que debido a su enfermedad ha dejado de trabajar y que su familia lo ha dejado de lado debido a que tienen otras prioridades NANDA
(00120) Baja autoestima situacional r/c alteración del rol social m/p verbalización de negación de sí mismo.
DEFINICIÓN: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual
DOMINIO: 6 Autopercepción
CLASE: 2 Autoestima
NECESIDAD: 12 Trabajar/realizarse
PATRÓN: 7 Autopercepción-autoconcepto
NOC
 RESILIENCIA PERSONAL
DEFINICIÓN: Adaptación y función positiva de un individuo después de una adversidad o crisis significativa.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial CLASE: N Adaptación psicosocial
INDICADORES
– Verbaliza una actitud positiva (desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
– Expresa emociones (desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
– Busca apoyo emocional (desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
– Se adapta a adversidades como desafíos (desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
– Progresa hacia objetivos (desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
 MODIFICACION PSICOSOCIAL: CAMBIO DE VIDA
DEFINICIÓN: Respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a un cambio de vida importante.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial
CLASE: N Adaptación psicosocial
INDICADORES
– Mantenimiento de la autoestima (desde nunca demostrado hasta siempre
demostrado)
– Expresiones de utilidad (desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
– Expresiones de apoyo social adecuado (desde nunca demostrado hasta siempre
demostrado)
NIC
 MEJORAR EL AFRONTAMIENTO
DEFINICIÓN: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los
factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de
satisfacer las demandas y papeles de la vida.
CAMPO: 3 Conductual
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
ACTIVIDADES
– Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
– Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y
manejables.
– Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
– Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
– Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
– Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
– Comentar las consecuencias de no enfrentarse a los sentimientos de culpa y
vergüenza.
 POTENCIACION DE ROLES
DEFINICIÓN: Ayudar a un paciente, a un ser querido y/o a la familia a mejorar sus relaciones clarificando y complementando las conductas de roles específicos.
CAMPO: 3 Conductual
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
ACTIVIDADES
– Ayudar al paciente a identificar los diversos roles en el ciclo vital.
– Ayudar al paciente a identificar los roles habituales en la familia.
– Ayudar al paciente a identificar períodos de transición de roles a lo largo de la vida.
– Ayudar al paciente a identificar la insuficiencia de roles.
– Ayudar al paciente a identificar las conductas necesarias para el desarrollo de roles.
– Ayudar al paciente a identificar los cambios de roles específicos necesarios debido a enfermedades o discapacidades.
– Ayudar a los hijos adultos a aceptar la dependencia de los progenitores ancianos y los cambios de rol implicados, si procede.
BIBLIOGRAFÍA:
NANDA International. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-08. NANDA-I. Barcelona: Elsevier; 2008.
Bulecheck GM, Butcher HK, McCloskey DJ. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). 5a ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4a ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
Categorías
Enfermería
Etiquetas
caso clínico
,
diagnósticos
,
enfermería
,
NANDA
Caso clínico: Úlceras por Presión en ancianos
Cuidados de enfermería al paciente adulto politraumatizado. Caso clínico