Anamnesis
Mujer de 68 años, administrativa, natural de Madrid, exfumadora (24 paquetes-año), sin otros hábitos tóxicos, ni contacto con asbesto. Es derivada a Urgencias por su Médico de Atención Primaria por presentar hematomas espontáneos de repetición en los últimos años. Niega sangrado. En la analítica se objetiva trombopenia de nueva aparición de 26.000 plaquetas.
Entre sus antecedentes médicos relevantes destaca un infarto agudo de miocardio (revascularizado quirúrgicamente), taquicardia auricular, aneurisma de aorta abdominal y claudicación intermitente incipiente. Ha sido diagnosticada de hipotiroidismo y presenta historia de pielonefritis aguda de repetición. En la infancia pasó la hepatitis A y tuvo una probable púrpura. No tiene antecedentes oncológicos destacables.
Su tratamiento habitual consiste en atorvastatina 40 mg, ácido acetil salicílico (AAS) 150 mg, diltiazem 200 mg, nitroglicerina 0,4 mg y levotiroxina 100 mg.

Exploración física
Tensión arterial de 128/60 mm de Hg, frecuencia cardiaca de 81 lpm, temperatura de 37ºC. La paciente presenta buen estado general, con palidez generalizada, y la presencia de hematoma periorbitario con afectación de párpado y zona lagrimal izquierda, hematoma en fosa renal derecha y en parrilla costal izquierda. No existen otras alteraciones cutáneas relevantes.
Pruebas complementarias
EN URGENCIAS:
Con la sospecha de diátesis hemorrágica se realizaron análisis de sangre, objetivándose leucopenia, neutropenia y anemia macrocítica grado 1 (G1), déficit de vitamina B12 (VB12) con niveles de folato sérico normal y lactato deshidrogenasa (LDH) de 224 UI/l (100-190). Coagulación, ionograma y función renal normales.
Ante la sospecha de pancitopenia secundaria a déficit de VB12 se decidió reposición vitamínica y observación en el Servicio de Urgencias. Dada la persistencia de pancitopenia se realizó frotis de sangre periférica que evidenció anisocitosis y macrocitosis de la serie roja y ausencia de hipersegmentación de neutrófilos. Debido a la escasa consistencia de los hallazgos y a la falta de respuesta a la reposición vitamínica se realizó biopsia y aspirado de médula ósea (ByAMO) previa suspensión de AAS, y transfusión de 2 pooles de plaquetas. Finalmente, la paciente ingresó en Medicina Interna para completar estudio.
EN PLANTA:
72 horas después se evidencia crisis blástica secundaria a reposición vitamínica, con persistencia de anemia grado 2 (G2), trombopenia grado 3 (G3) y leucopenia G2. Dada la afectación exclusivamente hematológica hasta el momento, se realiza estudio de despistaje de enfermedades autoinmunes, con resultados negativos (incluidos los anticuerpos anti-células parietales gástricas), se diagnosticó ferropenia y se comprobó la idoneidad del tratamiento de sustitución con hormonas tiroideas. Las serologías no fueron relevantes. Se solicitaron marcadores tumorales con alteración del CA125 de 128,5 UI/ml (< 30) y del CA15,3 de 44,6 UI/m L (< 32). Finalmente, se solicitó TC-body ante la sospecha de linfoma versus mieloptisis.
El TC-body evidenció un engrosamiento de la pleura parietal del lóbulo superior derecho, lesiones pseudonodulares espiculadas en dicho hemitórax junto a una masa subpleural contralateral y presencia de una adenopatía hiliar derecha (12 mm). Posteriormente se solicitó una PET-TC en la que se apreció el aumento de captación en las estructuras anteriormente mencionadas a excepción de la adenopatía. Dada la sospecha de tumor primario pleural, se solicitó punción aspiración con aguja fina (PAAF) de lesión pleural derecha, realizándose sin incidencias, ya que la cifra de plaquetas se encontraba estable y por encima de 50.000. Como parte del estudio de extensión, se realizó una fibrobroncoscopia en la que no se apreciaron alteraciones relevantes, salvo signos de broncopatía crónica.
Histológicamente, en la ByAMO se observa una disminución de celularidad global, sin evidencia de malignidad, ausencia de granulomas y leve plasmocitosis. En la PAAF se visualizaron células atípicas, con inmunohistoquímica negativa para células mesoteliales y positiva para marcadores epiteliales, sugiriendo la presencia de adenocarcinoma. Dada la imposibilidad para el diagnóstico histológico definitivo, se programó una biopsia con aguja gruesa (BAG) guiada por TC que puso de manifiesto la presencia de células de adenocarcinoma de origen pulmonar, EGFR no mutado y ALK no traslocado.
Con estos hallazgos histológicos y la persistencia de trombopenia grado 4 (G4) paraneoplásica, se remitió a la paciente a la planta de Oncología Médica para la administración de primer ciclo de quimioterapia bajo vigilancia estrecha.

Diagnóstico
Adenocarcinoma de pulmón estadio IV (T4N0M1a) EGFR no mutado, ALK no traslocado.
Trombopenia autoinmune paraneoplásica G4.
Anemia G1 de perfil mixto secundaria a ferropenia y déficit de vitamina B12.
Leucopenia G1 en relación a déficit de vitamina B12.

Tratamiento
Durante su ingreso, se inició corticoterapia con prednisona, con escasa respuesta de la TAP, asociándose inmunoglobulina inespecífica (Ig-I), sin que con ello se consiguiese una recuperación en las cifras plaquetarias. Tras comentar el caso con Hematología, se inicia eltrombopag sin retirar la corticoterapia. Sólo se consiguió una respuesta inicial de 3 días de duración (pasándose de trombopenia G4 a G2).
La trombopenia ha limitado tanto los procedimientos diagnósticos como el tratamiento quimioterápico en esta paciente, requiriendo politransfusión de pooles de plaquetas ante la necesidad de procedimientos, por otra parte, mínimamente cruentos, con el fin de evitar complicaciones hemorrágicas. El estudio inmunohematológico fue negativo.
Dada la toxicidad del pemetrexed sobre la serie megacariocítica, se optó por monoterapia con cisplatino a dosis de 50 mg/m2. A pesar de ello, y con la aparición de anemia G2, neutropenia G3 y trombopenia G4 se redujo la dosis de cisplatino al 50 % a partir del segundo ciclo y se decidió monitorización analítica estrecha a las 48 horas de infusión de ciclo y semanalmente. Además, se usó pegfilgrastim, como profilaxis de neutropenia febril (para evitar múltiples inyecciones ante el alto riesgo de sangrado).

Evolución
Como complicaciones, presentó una epistaxis leve y autolimitada tras el segundo ciclo y una pielonefritis aguda por Escherichia coli (que requirió ingreso tras el tercer ciclo, con posterior diarrea grado III en probable relación a infección por Clostridium difficile, tratada con probióticos). Finalmente, tras el quinto y último ciclo presentó una neutropenia febril G4 con foco pulmonar que deterioró a la paciente hasta un ECOG 2/3. Ante una nueva progresión a múltiples niveles evidenciada por TC, se decide derivar a la paciente a Cuidados Paliativos para control de síntomas y planteamiento de segunda línea con nivolumab, en función de su situación, dada la escasa toxicidad hematológica de dicho fármaco (4). La paciente no acudió a la siguiente cita en el Hospital de Día al fallecer en el domicilio.