Anamnesis
Mujer de 55 años con antecedente de migraña desde la juventud, histerectomía con anexectomía unilateral por miomas y linfoma folicular estadio IV (infiltración de médula ósea y hepática) en remisión completa desde el año 2002, habiendo recibido tratamiento con quimioterapia y radioterapia abdominal por bulky abdominal.

La paciente fue remitida a consultas de Neurología por cefalea de características distintas a las habituales, de cuatro meses de evolución y sin respuesta a la medicación habitual. La paciente refería dolor opresivo de inicio en la región nucal con extensión holocraneal. El dolor no presentaba alteraciones a lo largo del día, no se acompañaba de sintomatología vegetativa ni neurológica. El dolor le interfería en el descanso nocturno, en ocasiones le despertaba del sueño y presentaba náuseas y vómitos. Antes de ser remitida a nuestras consultas había sido valorada por Rehabilitación por sospecha de contractura cervical, sin respuesta al tratamiento rehabilitador. En el momento de la valoración en consultas la paciente se encontraba bajo tratamiento con prednisona, gabapentina, paracetamol y parches de fentanilo, sin respuesta adecuada al dolor.

Exploración física
Cifras tensionales dentro de la normalidad. Exploración neurológica completa normal. Contractura de la musculatura cervical con rigidez nucal asociada. Fondo de ojo normal. No otros hallazgos en la exploración general.

Evolución
Dada la existencia de inadecuado control algésico y el cambio en las características de la cefalea de la paciente, se decidió su ingreso para control del dolor y realización de un estudio, con solicitud de una resonancia magnética (RM) craneal.

En la RM craneal se identificaron múltiples lesiones nodulares de distribución supra e infratentorial que mostraron realce tras la administración de contraste. Asimismo, se apreció un realce leptomeníngeo significativo, siendo todo ello compatible con metástasis parenquimatosas y meníngeas.

Ante estos hallazgos y con el antecedente de linfoma no Hodking de la paciente, se planteó diagnóstico diferencial entre una reactivación de su proceso hematológico con infiltración del sistema nervioso central o bien que nos encontráramos ante una carcinomatosis meníngea de tumor primario de otra localización. Siendo estas nuestras principales sospechas, no olvidamos otras entidades como meningoencefalitis por tuberculosis o por hongos, sarcoidosis y enfermedad de Behçet. Se solicitaron pruebas analíticas completas incluidas inmunidad, serologías y marcadores tumorales, resultando únicamente alteradas estas últimas, con una elevación del antígeno carcinoembrionario 201,98 (0- 5) y del Ca-125 131,3 (0-35). Se realizó una punción lumbar, identificándose 20 leucocitos/ mm3 con proteinorraquia (121 mg/dl) y consumo de glucosa (10 mg/dl). Se solicitó una citometría de flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR), donde no se identificaron datos de infiltración por linfoma. Por su parte, la citología del LCR resultó positiva para células tumorales. Así, se solicitó un estudio de extensión con mamografía, que resultó normal, y una tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal, hallándose una imagen nodular de bordes lobulados de densidad sólida en el lóbulo pulmonar superior izquierdo, así como múltiples imágenes subcentimétricas en ambos hemitórax y nódulos hipodensos en el hígado. Todo ello sugestivo de tumor primario a nivel pulmonar con metástasis hepáticas. Se realizó consulta a Neumología y se planificó una broncoscopia, en la que no se consiguió una muestra adecuada para el estudio anatomopatológico, quedando pendiente el resultado del estudio del lavado bronquioalveolar (BAS) El resultado de la citología del BAS resultó positivo para células neoplásicas, siendo compatible con carcinoma no microcítico de pulmón. La paciente pasó al Servicio de Oncología Radioterápica después de haber sido presentada en la comisión de tumores de tórax de nuestro centro y catalogado el tumor como adenocarcinoma de pulmón T4 (nódulos en diferentes lóbulos pulmonares) N2 (adenopatías mediastínicas) M1b (carcinomatosis meníngea y hepáticas), estadio IV, se decidió tratamiento inicial con radioterapia holocraneal y posterior revaloración por Oncología Médica. En cuanto a la clínica por la cual la paciente ingresó inicialmente, se logró un control adecuado con amitriptilina 20 mg/24 h, tramadol media ampolla/8 h y 4 ampollas de toradol en 24 h, y desde el punto de vista clínico la exploración continuó siendo normal.

Diagnóstico
Nos encontramos por tanto ante una meningitis carcinomatosa como debut de un adenocarcinoma pulmonar estadio IV.