Hombre de 21 años derivado por psiquiatra privado para valorar hospitalización. El paciente acude acompañado de su padre de forma voluntaria a Urgencias; refiere cuadro de ansiedad, decaimiento anímico e ideas de muerte.

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: abuela paterna con enfermedad de Alzheimer y episodios depresivos previos.

Antecedentes personales: primogénito en una fratria de 2 hermanos. Buena relación con su hermana 2 años menor que él, con la que suele pasar gran parte del día, teniendo discusiones sólo ocasionalmente con ella. Vive con ambos progenitores y su hermana.

Antecedentes psiquiátricos: personalidad premórbida. Los padres manifiestan que siempre fue un niño introvertido, solitario y muy distraído; era necesario repetirle constantemente sus obligaciones para que las cumpliera y necesitaba supervisión en mayor grado que su hermana menor. Nunca mostró conducta oposicionista o fóbica ante diferentes actividades (ir a la escuela y jugar con otros niños). Siempre mostró poco interés por las actividades grupales y por relacionarse con los demás. En la primera infancia tenía amigos y buena relación con grupo de pares, aunque mostraba gran interés por actividades en solitario. Con el paso de los años, sus relaciones interpersonales se fueron reduciendo debido a su falta de interés por interaccionar con los compañeros.Desde la infancia presenta dificultades en la interacción social, tendencia al aislamiento y contacto visual parcial; no llegaba a tener un funcionamiento normal. No problemas de conducta. No pataletas. Infecciones agudas de repetición. Inicio de su escolarización a los 3 años.
A la edad de 5 años se detecta un déficit atencional con interferencia en casa y escuela. Además, dificultades en el lenguaje, cálculo, razonamiento y resolución de problemas. A los 8 años su familia cambia de domicilio a otra comunidad autónoma –por motivos laborales– manteniendo sus dificultades académicas en el nuevo centro de escolarización.
En 2005 (a la edad de 9 años), es diagnosticado por un neuropediatra de TDAH de predominio inatento por lo que se le pautan –de manera sucesiva– distintos tratamientos específicos que fueron inefectivos: metilfenidato y atomoxetina. Se realizó WISC–R con resultados de CI de 91 (componente verbal: 96 y manipulativo: 88). Se le realizó estudio genético descartándose alteraciones.
Desde los 16 años, los padres describen un empeoramiento en sus relaciones personales (mayor aislamiento), en el rendimiento académico y en el funcionamiento en casa. Describen un aumento de su inatención, llegando a apreciarse una pérdida de habilidades antes aprendidas, describen desorganización del pensamiento y deterioro del lenguaje (aumento de latencia de la respuesta dificultades para la abstracción, peor escritura y discurso monótono). El paciente verbaliza cogniciones acerca de que tiene capacidades especiales (habilidades para la lucha y capacidad de ser inmortal), impresionando de ideas megalomaníacas bizarras y extravagantes. Además, se solapa angustia secundaria a algunos pensamientos recurrentes como p. ej., "cuál es la diferencia entre estar tenso y ansioso" o "la punta de un bolígrafo no será realmente plana", reconociendo que estos pensamientos lo distraían de sus estudios y no los podía controlar. También describen conductas obsesivas aisladas (en concreto: lavarse muchas veces los dientes, emplear mucho tiempo en la ducha o ver los mismos programas de televisión). Es valorado nuevamente por el neuropediatra diagnosticándole de síndrome de Asperger y se mantiene el diagnóstico de TDAH.
En el centro escolar donde estudiaba, emiten un informe describiendo deterioro marcado de habilidades, con peores resultados en las pruebas psicométricas que en las realizadas a los 9 años. Finalmente, repite 3o de la ESO perdiendo por completo el contacto con su grupo de amigos (quienes siempre tomaban la iniciativa para quedar).
Se añade empeoramiento anímico reactivo a pérdida de la funcionalidad. Se inicia seguimiento desde la asociación de pacientes con síndrome de Asperger teniendo mala adaptación. Desde el Centro de Salud Mental, fundamentalmente el manejo es psicológico con visitas esporádicas con su psiquiatra de zona. Se prescribe clomipramina 75 mg (0-0-1) por clínica depresiva, no presentando mejoría clínica. Se suman síntomas como enlentecimiento psicomotriz, sequedad de boca y retención urinaria. Dada la mala evolución clínica, los padres deciden mantener un seguimiento por el ámbito privado (edad del paciente 18 años). Se prescriben diferentes antidepresivos (como sertralina y paroxetina) y antipsicóticos atípicos a dosis bajas (aripripazol, ziprasidona y quetiapina). Los padres refieren mala tolerancia a estos medicamentos, aunque impresiona más bien los síntomas que se van solapando a la enfermedad y que no responden al tratamiento (como p. ej., alteraciones sensoperceptivas).


EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA EN URGENCIAS
Unos días antes de acudir a Urgencias, realizó un gesto autolítico (ingesta medicamentosa) por lo cual fue remitido por su psiquiatría habitual para hospitalización ante el riesgo de autolisis.
En la exploración de Urgencias, el paciente se encontraba consciente y orientado, con aspecto cuidado y contacto visual parcial. Actitud pueril.
Estado bradipsíquico, latencia de respuesta aumentada, discurso pobre simple y con respuestas monosilábicas.Refiere presentar importante ansiedad flotante y sentimiento de hastío vital, verbalizando ideas pasivas de muerte y refiere tristeza de forma simple, llegando a referir que ha perdido sus "habilidades de lucha". No realiza crítica del gesto autolítico realizado unos días atrás. Dada la ideación autolítica en el contexto de un trastorno psicótico se decide su ingreso e inicio de un nuevo tratamiento con olanzapina 5 mg (1-0-1) y diazepam 10 mg (1-1-1).


EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA DURANTE EL INGRESO
Persiste la actitud pueril pero colaborador a lo largo del ingreso. Enlentecimiento motor evidente, facies inexpresiva sin alteraciones motoras. Ensimismamiento y paraproxesia (se distrae fácilmente con pequeños estímulos). Contacto pobre con poca resonancia afectiva.
Discurso pobre con marcado aumento en la latencia de respuesta, alteraciones formales del pensamiento (bloqueos discurso vago y vacío de contenido llegando a constituirse en evidente alogia), con dificultades en la compresión de órdenes sencillas, siendo necesario repetir la misma pregunta varias veces.
Ideas extrañas de tinte megalomaníaco que impresiona de ideas delirantes. Presencia de ideas de minusvalía secundarias a la pérdida de la funcionalidad.
Al inicio del ingreso se aprecia ánimo caracterizado por una marcada angustia y decaimiento ánimo subjetivo, expresados con afecto muy embotado. Aunque no re ere alteraciones sensopercetivas, la impresión es que sí ha presentado –antes y durante el ingreso– de actividad alucinatoria; si bien se aprecian mecanismos de racionalización al respecto de estos síntomas describiéndolos como ideas recurrentes en lugar de alteraciones sensoperceptivas.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma, RMN cerebral, electroencefalograma, analíticas básicas (bioquímima, hemograma, co- linesterasa).

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico diferencial: TDAH, coeficiente intelectual en el límite inferior, trastorno específico del lenguaje y el cálculo.Con 21 años, se encuentra diagnosticado de TDAH y síndrome de Asperger.

TRATAMIENTO
Tras 10 días de tratamiento con olanzapina, diazepam y desvenlafaxina, no se apreció una mejoría clínica, persistiendo la ideación autolítica y la marcada desorganización conceptual. Por ello, se decide sustituir progresivamente olanzapina por clozapina (tras realizar un electrocardiograma y hemogramas basales previos al tratamiento, y, posteriormente, hemogramas semanales tras la instauración del fármaco). A los 20 días de ingreso, se decide iniciar terapia electroconvulsiva (TEC) por falta de respuesta y sintomatología grave, ya mencionada.Después de 45 días de tratamiento con clozapina (dosis actual de 100-0-200) y 12 sesiones de TEC programadas intercaladas con permisos a su domicilio, el paciente presenta mejoría evidente: menor latencia de respuesta y mejor contacto durante la entrevista. También, hubo una discreta mejoría en el contenido del discurso aunque continúa manteniéndose simple y empobrecido, comprende más fácilmente lo que se le dice y puede explicar mejor sus pensamientos, miedos y preguntas; pudiendo –en algunas ocasiones– describir claramente las pseudoalucinaciones auditivas (voces que le dice que no va a mejorar) que le generan incomodidad, psicológico intenso con ideas de minusvalía. La intensidad y frecuencia de la escucha de voces se atenúa significativamente durante el ingreso.
De manera muy lenta y progresiva va disminuyendo la intensidad del embotamiento afectivo, apreciándose reacciones esporádicas de tristeza reactiva a su deterioro funcional y episodios de intensa angustia que cada vez son menos frecuentes e intensas. Disminuye la ansiedad flotante. Comprende de forma adecuada las causas de su enfermedad, las opciones de tratamiento y la posibilidad de mejoría clínica. Desaparecen las ideas de muerte, en la medida en que el ánimo va mejorando y desaparece la desesperanza. Se muestra colaborador con la toma de la medicación.
Se decide dar el alta y continuar manejo ambulatorio por parte de su psiquiatra habitual, estando pendiente de su admisión en la UME Padre Jofre (recurso solicitado durante su estancia hospitalaria para trabajar la recuperación funcional y autonomía personal).

Tratamiento farmacológico al alta: clozapina (100-0-200), clonazepam 2 mg (0-1-1).