RESUMEN
Mujer con segunda gestación, a término, que acude paritorio por ingreso por parto activo.
Se instala a la gestante en paritorio, se explican protocolos de la unidad y entiende. El tacto al ingreso son 4 cm de dilatación, cérvix borrado y centrado. Con dinámica uterina regular.
Se administra analgesia epidural por deseo materno. Tras control del dolor mediante la analgesia epidural, la evolución del parto fue favorable, consiguiendo la dilatación completa (10 cm) en 3 horas.
A la hora y 20 minutos de llegar a la dilatación completa nace varón vivo mediante parto eutócico. Desgarro de II grado. Se administra alumbramiento dirigido, compuesto por dosis inicial de 10 UI de oxitocina intramuscular y perfusión de oxitocina 10 UI diluida en 500 mL de suero fisiológico pasando a 250 mL/h. Tras no ceder el sangrado a la salida de la placenta se diagnostica atonía uterina, iniciando el protocolo de hemorragia posparto, administrándose metilergometrina IM y misoprostol vaginal. Se aumenta la velocidad de perfusión a 500 mL/h y se consigue que ceda la atonía y la hemorragia.
La principal causa de hemorragia en el tercer estadío del parto es la atonía uterina. Este suceso se ha visto que una vez que ocurre, aumenta la probabilidad de que vuelva a suceder en partos posteriores. Una correcta identificación en la realización de la anamnesis resulta clave a la hora de abordar la situación con éxtio.
Palabras clave
Embarazo, hemorragia, atonía, recién nacido.
ABSTRACT
Woman with second gestation, at term, who comes to the delivery room for admission for active labor.
The pregnant woman was admitted to the delivery room, the protocols of the unit were explained and she understood. The tact on admission is 4 cm dilated, cervix erased and centered. With regular uterine dynamics.
Epidural analgesia is administered by maternal desire. After pain control by epidural analgesia, the evolution of labor was favorable, achieving complete dilatation (10 cm) in 3 hours.
One hour and 20 minutes after reaching full dilatation, a male was born alive by euthyroid delivery. Grade II tear. Directed delivery is administered, consisting of an initial dose of 10 IU of intramuscular oxytocin and perfusion of 10 IU of oxytocin diluted in 500 mL of saline solution at 250 mL/h. After the bleeding did not stop when the placenta came out, uterine atony was diagnosed, initiating the postpartum hemorrhage protocol, administering IM methylergometrine and vaginal misoprostol. The perfusion rate is increased to 500 mL/h and the atony and hemorrhage cease.
The main cause of hemorrhage in the third stage of labor is uterine atony. This event has been shown to increase the likelihood of recurrence in subsequent deliveries once it occurs. Correct identification in the history taking is key to a successful management of the situation.
Keywords
Pregnancy, hemorrhage, atony, newborn
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Gestante de 40 semanas que ingresa en la sala de partos con diagnóstico de proceso de parto activo. En las urgencias se realiza Tacto vaginal, que resultó ser de 4 cm al ingreso. Control del embarazo normal. Único antecedente de interés: atonía en parto anterior.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
ANAMNESIS
Antecedentes familiares y personales sin interés.
No alergias farmacológicas conocidas.
No intervenciones quirúrgicas.
Antecedentes obstétricos: atonía uterina en parto anterior, acompañada de pérdida hemática de >1000 mL de sangre.
No patología actual.
Medicación actual: ácido fólico y yodo.
Menarquia: 11 años.
FM: 5/28
FUR: 06/08/2020
FPP: 31/05/2021
FO: G2P1
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Consciente, orientada y eupneica
Constantes vitales: TA: 121/68, FC: 68p, Tª: 36,4ºC.
ECO STA: Cefálica. ACF positiva. Placenta normoinserta posterior. LA en cantidad normal.
TV al ingreso en paritorio: 4 cm dilatación, cérvix borrado y centrado.
RCTG: patrón tranquilizador. Dinámica uterina regular de 3 contracciones cada 10 minutos.
EVOLUCIÓN
Mujer con segunda gestación, a término, que acude paritorio por ingreso por parto activo.
Se instala a la gestante en paritorio, se explican protocolos de la unidad y entiende. El tacto al ingreso son 4 cm de dilatación, cérvix borrado y centrado. Con dinámica uterina regular.
Se administra analgesia epidural por deseo materno. Tras control del dolor mediante la analgesia epidural, la evolución del parto fue favorable, presentando 8 cm de dilatación a las dos horas. A la hora, la gestante avisa por notar pérdida de líquido. Se realiza exploración vaginal confirmándose rotura de membranas. Al tacto vaginal, la situación es de 10 cm de dilatación, presentación fetal en primer plano. Se decide dejar periodo pasivo de expulsivo por ausencia de sensación de pujo de la gestante. A la hora, la gestante avisa con mucha sensación de pujo. Tras la exploración la presentación fetal se encuentra en un tercer plano, siendo una occípito ilíaca izquierda anterior.
Tras 20 minutos de pujos nace varón vivo mediante parto espontáneo. Desgarro de II grado. A la salida del recién nacido se administran 10 UI de oxitocina intramuscular como protocolo de alumbramiento dirigido. Además se administra perfusión de oxitocina de 10 UI en 500 mL de suero a 250 mL/h.
En la comprobación del globo uterino de seguridad se identifica atonía uterina que no cede con credé ni aumentando la velocidad de la perfusión a 400 mL/h. El sangrado de cavidad uterina no cede. Se avisa a médico obstetra de guardia. En ese momento se inicia protocolo de hemorragia, administrando metilergometrina intramuscular. Tras no ceder la atonía, se administra misoprostol rectal. La velocidad de la perfusión de oxitocina se aumenta a 500 mL/h. Tras esto, la atonía cede, el útero comienza a contraerse y el sangrado disminuye. En la bolsa de contaje de pérdida hemática se cuantifican 1200 mL de sangre.
DISCUSIÓN
Cuando hablamos de atonía uterina nos referimos a la contracción inadecuada de las células del miometrio en respuesta a la oxitocina endógena que se libera en el curso del parto. Este hecho provoca una hemorragia posparto, ya que la expulsión de la placenta deja las arterias espirales desorganizadas, que al no poseer musculatura propia dependen de las contracciones del fundus del músculo miometrial para comprimirlas mecánicamente y conseguir así la hemostasia y cese del sangrado. La atonía uterina es una de las principales causas de hemorragia posparto, una emergencia obstétrica. A nivel mundial se estima que es una de las causas más frecuentes de muerte en el parto: la hemorragia posparto. Se estima que el 25% de las muertes que se producen en el proceso de parto y puerperio son debidas a este caso.
Existen múltiples posibles causas o factores de riesgo en los que el útero no se contrae de forma eficaz. Estos factores de riesgo son: partos que se desencadenan muy rápido (los llamados partos precipitados), partos que tienen un transcurso muy lento (partos que incluyen un trabajo de parto de más horas que la media), la distensión anormal uterina (gestación gemelar, polihidramnios, fetos con alto peso estimado), los úteros miomatosos o fibrosos, la corioamnionitis, las infusiones de sulfato de magnesio y el uso prolongado de oxitocina. Que el útero se contraiga de forma patológica se ha visto que está asociado a diversas causas, entre las que podemos ver: retención de tejido placentario, los trastornos en la inserción de la placenta (puede ser placenta íncreta o placentas insertadas en zonas bajas, cerca del cérvix), los problemas de coagulación (aumento de los productos de degradación de la fibrina) y la inversión uterina. El índice de masa corporal (IMC) superior a 40 (obesidad de clase III) también es un factor de riesgo reconocido para la atonía uterina posparto.
Dentro de las hemorragias postparto, la causa más frecuente de que ocurra es por atonía uterina. La incapacidad de contraer el útero una vez que la placenta ha sido expulsada hace que el sangrado no cese. Gran cantidad de los partos son medicalizados e inducidos, empleándose oxitocina sintética durante todo el proceso de dilatación. La bibliografía nos muestra que partos con mayor cantidad de oxitocina administrada suelen corresponderse con mayores sangrados postparto por atonía. Esto se debe a que los receptores oxitócicos de la capa miometrial se ven influidos por la gran cantidad de hormona exógena administrada. Otra causa registrada es el agotamiento del músculo uterino con las contracciones provocadas, es por eso que los partos con largas dilataciones se ven también correspondidos con altas tasas de hemorragia.
Se ha visto que esta atonía es más probable que se produzca si ya se ha padecido atonía en un parto previo. La evidencia estima que aproximadamente el riesgo aumenta un 18% en aquellas gestantes que ya tuvieron atonía en alguno de sus partos anteriores. Este riesgo hace que, al tener más probabilidad de volver a producirse este suceso, se acompañe de hemorragia grave (> de 1000 mL de sangre).
CONCLUSIONES
La hemorragia postparto es una de las causas más frecuentes de muerte en el proceso de parto a nivel mundial. Dentro de las causas por las que puede producirse una hemorragia tras el trabajo de parto, la más frecuente es la atonía uterina. Es una causa que está descrita por la bibliografía y en la que sus factores de riesgo son conocidos, es por ello que debemos anticiparnos para intentar abordarlo con la mayor celeridad y eficacia. Un tratamiento uterotónico puede ser la solución al cese de esa hemorragia.
En cuanto a lo que nuestro caso clínico nos atañe, la evidencia recoge que aquella gestante que tuvo atonía en partos previos aumenta el riesgo de padecerla en el parto actual. Es importante incidir por esto en la realización de una correcta anamnesis al ingreso de la paciente, preguntando siempre enfermedades que puedan afectar al parto y haciendo hincapié en los antepasados obstétricos. Se han descrito numerosos casos en los que pacientes que sufrieron hemorragia en su primer parto volvieron a sufrirla en el siguiente, de forma que gracias a una correcta recogida de datos hubo una preparación y anticipación en la medicación a administrar una vez acaba la fase de expulsivo. Por lo tanto, de esta forma se puede activar de forma más rápida y eficaz el protocolo de hemorragias posparto, consiguiendo disminuir la morbi-mortalidad en este momento del parto.
Existe abundante bibliografía acerca de la hemorragia postparto asociada a la atonía uterina, pero no es así con los casos de posibles hemorragias de repetición en partos posteriores. Es evidente que es necesario la realización de ensayos clínicos que recojan esta información, pudiéndose así considerar estos partos de alto riesgo, y planteándose estar presente un obstetra para acelerar el proceso de tratamiento de la hemorragia postparto.
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
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