ICTERICIA OBSTRUCTIVA CON COLANGITIS POR COLANGIOCARCINOMA DEL HEPÁTICO COMÚN Y HAMARTOMA DE COLÉDOCO: UN HALLAZGO INCIDENTAL EXCEPCIONAL

Introducción:
Las causas más frecuentes de ictericia obstructiva son la coledocolitiasis y las neoplasias malignas. El colangiocarcinoma es el tumor más frecuente a partir de los 60 años, siendo el diagnóstico tardío con síntomas inespecíficos e ictericia indolora. Los pólipos benignos de colédoco son raros, siendo el más frecuente el adenoma. Los pólipos hamartomatosos son muy infrecuentes y suelen estar asociados al síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ), que es hereditario y se caracteriza por pólipos hamartomatosos, principalmente en intestino delgado, y pigmentación mucocutánea. Se han descritos algunos casos solitarios de localización en colédoco en ausencia de la mutación del gen STK11/LKB-1, sin pigmentación ni antecedentes familiares, que se diagnostican a una edad más avanzada con unas características histológicas particulares.

Caso clínico:
Paciente de 84 años que acude a urgencias por ictericia indolora, coluria y fiebre de tres días de evolución. No síndrome constitucional. La ecografía abdominal y el TC abdomino-pélvico describen dilatación de la vía biliar intrahepática, estenosis hepático común y dilatación de colédoco de 13 mm con imágenes sugestivas de molde biliar distal. Tras una primera CPRE insatisfactoria en donde se coloca prótesis pancreática, se repite a las 24 horas apreciando colédoco dilatado con defecto de repleción distal redondo de 10 mm y una estenosis del hepático común de 15 mm, filiforme, con dilatación de ambos intrahepáticos. Tras esfinterotomía se aprecia salida de lesión polipoide pediculada de superficie lisa. Se realiza coledoscopia con SpyGlass DS™ apreciando el pedículo del pólipo y estenosis del hepático común con vasos tortuosos, irregularidad, salida de bilis purulenta y consistencia aumentada. Se coloca una prótesis de plástico de 10 cm × 10 F en hepático derecho. La anatomía patológica de la estenosis es compatible con colangiocarcinoma e inespecífica para el pólipo. En una tercera CPRE, para recambio de la prótesis por una metálica no recubierta por disfunción, se visualiza la lesión polipoide discretamente morulada de 10 mm realizándose polipectomía con asa. La anatomía patológica es compatible con hamartoma con glándulas tubulares, tejido conectivo fibroso y haces de músculo liso. El paciente no presentaba antecedentes familiares de pólipos hamartomatosos ni pigmentación mucocutánea.

Discusión:
En nuestro caso, pensamos que la causa principal de la colangitis fue el colangiocarcinoma del hepático común siendo el hamartoma un hallazgo incidental, aunque ocasionalmente dilatación del colédoco. El hamartoma de colédoco solitario no asociado al SPJ es excepcional habiéndose descrito muy pocos casos en la literatura. Se diferencia del hamartoma asociado al SPJ por carecer en la anatomía patológica de patrón arquitectural velloso y haces de músculo liso ramificado.

Figuras:

* Fig. 1. Colédoco distal de 13 mm con imágenes sugestivas de barro biliar.
* Fig. 2. Estenosis del hepático común con dilatación de vías intrahepáticas.
* Fig. 3. Pólipo de 10 mm que se exterioriza con una sonda balón tras esfinterotomía.
* Fig. 4. Estenosis filiforme del hepático común con vasos tortuosos, irregularidad y friabilidad.
* Fig. 5. Pólipo hamartomatoso totalmente exteriorizado con aspecto morular.
* Fig. 6. Polipectomía con asa.
* Fig. 7. Anatomía patológica compatible con hamartoma con glándulas tubulares, tejido conectivo fibroso y haces de músculo liso.
* Fig. 8. Anatomía patológica compatible con hamartoma con glándulas tubulares, tejido conectivo fibroso y haces de músculo liso.