Niño varón de cuatro años que presenta problemas relacionados con el control de esfínteres. La madre consulta porque el niño muestra retención voluntaria de heces y orina y rechazo total a sentarse en el retrete. Refiere que el niño solicita y exige a los padres que le pongan el pañal, y solo entonces lleva a cabo las deposiciones.
Origen e historia del problema
Mediante la entrevista se manifiesta que el control de esfínteres está adquirido desde los dos años y medio, ya que el niño no ha presentado ningún episodio de micción o deposición involuntaria sobre la cama o la ropa desde ese momento. Hubo un intento de los padres de retirarle el pañal e iniciar el uso del inodoro a los 22 meses de edad, pero el niño no fue capaz de aprender a retener y vivió este fracaso muy negativamente (negándose a hablar del episodio, mostrando vergüenza, etc.).
Actualidad: secuencia habitual del problema y factores de mantenimiento
Habitualmente, el niño no lleva puesto el pañal pero, en el momento en que detecta deseos de orinar o defecar, le pide a su madre que se lo ponga. Si ella consiente, el niño lleva a cabo las evacuaciones y la madre posteriormente le limpia y le cambia. Ocasionalmente se presentan dificultades, porque el niño se niega a desprenderse del pañal. En caso de que la madre se niegue a ponerle el pañal, el niño retiene voluntariamente la orina y las heces, incluso durante horas, y muestra un comportamiento perturbador con manifestaciones de enfado intenso, llanto y rabietas. Ante la preocupación de los padres por el posible malestar del niño derivado de la retención, y por la incapacidad para tolerar y manejar sus alteraciones de conducta, estos ceden y aceptan ponerle el pañal, momento en el que el niño realiza las deposiciones.
En la actualidad, el problema tiene una frecuencia diaria e interfiere en muchos ámbitos de la vida del niño: en el contexto escolar es el único niño de la clase que no se sienta en el váter a realizar deposiciones y todavía lleva pañal, lo que comienza a generar rechazo por parte de sus compañeros y aislamiento. Las rutinas familiares también se ven alteradas por este problema, de forma que han dejado de realizar algunas actividades y el malestar en los padres es significativo.
Desarrollo evolutivo
El embarazo de la madre fue resultado de una fecundación in vitro (FIV); el niño era muy deseado y ambos progenitores manifestaron mucho miedo a perderlo. Tras su nacimiento, la madre manifiesta el "deseo de darle un hermano", pero existe la imposibilidad de una nueva fecundación por motivos médicos. Ella refiere sentirse culpable por esta situación y también manifiesta miedo a cometer errores en la educación del niño.
El paciente presenta ligeros retrasos en el inicio de la marcha y en el desarrollo del lenguaje. Presenta deambulación con apoyo a los 19 meses y la madre refiere que las primeras frases que el niño emitió fueron a los tres años, dos semanas después del inicio de la escolarización. Antes de este momento, solamente empleaba tres palabras y gestos para comunicarse, lo que conllevó valoración en Atención Temprana.
En cuanto a las autonomías y otros comportamientos, a través del discurso de la madre se constatan elementos significativos en el temperamento temprano del niño. Existe mucha dificultad por parte de este para tolerar los cambios y la novedad; puede llegar incluso a negarse a participar en actividades lúdicas y placenteras si estas no estaban previstas o no se realizan de la manera que él desea. Se resiste activamente a las actividades fuera de la rutina y muestra una actitud de rigidez. Lleva a cabo una serie de "rituales precoces" que podrían considerarse normales en cualquier niño de su edad, pero que sobrepasan la frecuencia e intensidad habituales. Por ejemplo, poner un juguete cada noche en la silla de su habitación y presentar incapacidad para conciliar el sueño si esto no se hace. Solo puede permanecer sentado viendo la televisión si ambos padres se sientan con él en el sofá, uno a cada lado, dándole la mano. La madre describe comportamientos de comprobación constante, como preguntar 20 o 30 veces al día a su madre si le quiere. También refiere actitud negativista ante los viajes o cualquier situación que altere su rutina, con grandes dificultades para dormir si no es en su cama y protestas continuas con deseos de regresar a casa.
Intervención desde Atención Primaria
La madre y el niño acuden a la consulta de la pediatra, quien lleva a cabo la primera detección del problema. Tras descartar la presencia de estreñimiento, molestias abdominales, dolor al defecar y otros factores que podrían señalar organicidad, se lleva a cabo una exploración de otros factores que aparecen circunscritos a la sintomatología manifiesta. Al detectar la presencia de factores psicológicos (conductuales, familiares y personales) que pueden estar influyendo en el problema, se inicia la colaboración con la residente de Psicología Clínica (PIR) que rotaba en ese momento por AP. A partir de entonces, el caso se abordó de manera conjunta: la PIR llevó a cabo algunas sesiones individuales con los padres y el niño para el manejo del problema, y la pediatra continuó el seguimiento del niño incorporando la intervención llevada a cabo por Psicología e integrándola en el abordaje global del caso.