ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de 22 años de edad, sin alergias farmacológicas conocidas y sin antecedentes médicos ni quirúrgicos. No constan antecedentes familiares de cardiopatía ni historia de muerte súbita familiar. Deportista habitual. No presenta hábitos tóxicos.

Enfermedad actual
El paciente acude al hospital para realizarse una extracción dentaria mediante intervención programada en el quirófano de maxilofacial de cirugía sin ingreso.
Había sido valorado previamente por anestesia como preoperatorio, con exploración física normal, analítica de sangre sin alteraciones y evaluación ASA I.
No se realizó electrocardiograma (ECG) basal debido a su edad, de acuerdo con el protocolo del hospital. Durante dicha intervención el paciente presenta frecuencia cardiaca en torno a 45-50 latidos por minuto, y dado que se interpreta como bradicardia, previo a inducción anestésica se administra 0,5 mg de atropina en bolo endovenosa. A continuación, el paciente presenta clínica de opresión precordial, palpitaciones y diaforesis profusa y en el monitor se registra racha de taquicardia rítmica de QRS ancho a 150-160 latidos por minuto, compatible con taquicardia ventricular sostenida de un minuto de duración, con paso espontáneo a ritmo sinusal. Se administra un bolo de 200 mg de amiodarona sin que el paciente vuelva a presentar nuevos episodios.

Exploración física
Tensión arterial 110/50 mmHg. Frecuencia cardiaca 75 lpm. Saturación O2 100 % (FiO2 0,21). Consciente, orientado, normocoloreado, normohidratado, buena perfusión distal. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular normal. Abdomen anodino. Extremidades sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG (quirófano): ritmo sinusal a 80 lpm. PR 0.180 mseg. QRS estrecho. Descenso del ST de V3-V5 y en III y avF con ondas T negativas en esas mismas derivaciones. ECG (Urgencias): ritmo sinusal a 74 lpm, PR variable (entre 0.08-0.10) y en ocasiones onda P retroconducida, algunos latidos nodales.
Analítica de sangre: troponina I 0,22 mg/ml. Mioglobina 66. Seriación: troponina I 2,56. Mioglobina 22. Hemograma sin alteraciones (Hb 15,8 g/dl). Función renal e iones normales. Perfil hepático sin alteraciones. Colesterol 182 mg/dl.
Ecocardiograma transtorácico: VI de dimensión y grosor parietal normales, con hipertrofia de ambos músculos papilares. Función sistólica VI global normal, sin asimetrías segmentarias de la contractilidad. Patrón diastólico: normal.
Aurícula izquierda de dimensiones normales. Cavidades derechas de dimensiones normales; VD normocontráctil. Raíz aórtica y porción visualizada de aorta ascendente proximal de dimensiones normales. VM: velos finos, no limitada en su apertura, competente. VAo: trivalva, sigmoideas normales, no limitada en su apertura, competente. IT mínima. VCI no dilatada con normocolapso inspiratorio.
PAPs estimada normal. Ausencia de derrame pericárdico y de masas intracavitarias por esta vía de acceso.
Resonancia magnética cardiaca: ventrículo izquierdo en el límite alto de la normalidad (DTD: 56 mm), con función sistólica normal. No hipertrofia ni áreas focales de realce tardío que indique fibrosis. Leve dilatación del VD con FE normal. Aurículas no dilatadas. IM mínima. IT leve.
AngioTC coronario: arterias coronarias con origen anatómico normal. No se observan lesiones en arterias coronarias epicárdicas.

EVOLUCIÓN
Tras el episodio de taquicardia ventricular autolimitado se realiza ECG de 12 derivaciones en el que se evidencian alteraciones en la repolarización sugestivas de isquemia miocárdica en la cara anteroseptal con posterior normalización aunque evidenciando competencia entre el ritmo sinusal y un ritmo nodal.
Dado que el paciente había presentado clínica de opresión precordial junto con los hallazgos descritos en ECG, inicialmente se trató como un síndrome coronario agudo y se realizó seriación enzimática con troponina I pico de 2,56 ng/dl. Se inician betabloqueantes (bisoprolol) a dosis bajas. Posteriormente el paciente permaneció asintomático sin nuevos episodios de ángor, arritmias ni cambios eléctricos en el electrocardiograma. Dada la clínica del paciente compatible con arritmia ventricular secundaria a probable evento coronario agudo se decide ingreso para estudio.
Se solicita ecocardiografía y RMN cardiaca para descartar miocardiopatía subyacente; así como angioTC coronario para descartar enfermedad arterial coronaria.
En dichas pruebas se descarta cardiopatía estructural. Se comenta el caso con la unidad de Arritmias, que realiza estudio electrofisiológico que es negativo para la inducción de arritmias ventriculares o por reentrada y no se evidencia vía accesoria.
Tras descartar cardiopatía estructural e inducción de arritmias en el estudio electrofisiológico, se concluye que la taquicardia ventricular presentada fue secundaria a un probable evento isquémico coronario (el paciente presentó opresión torácica con cuadro vegetativo asociado, alteraciones francas en el ECG y aumento de los marcadores de daño miocárdico). Las alteraciones descritas en el ECG y la elevación de marcadores de daño miocárdico no serían secundarias a la taquicardia ventricular al ser esta de muy corta duración. Por tanto, pensamos que la taquicardia ventricular fue el evento secundario a una isquemia miocárdica. Dado que los hallazgos en el angioTC descartan cualquier anomalía estructural que pudiera producir isquemia, se planteó como primera probabilidad diagnóstica la presencia de vasoespasmo coronario desencadenado por un cambio súbito de la frecuencia cardiaca en contexto de la administración endovenosa de atropina.
Dado que el paciente no presentaba ningún factor de riesgo cardiovascular ni historia clínica de angina no se consideró necesario realizar estudios de provocación de vasoespasmo coronario. No se inició tratamiento médico con calcioantagonistas puesto que se identificó un desencadenante claro del episodio. Se retiran los betabloqueantes que se habían iniciado dado que se ha descrito que pueden ser desencadenantes de vasoespasmo coronario. Con los resultados de las pruebas complementarias y los datos de buen pronóstico de las mismas, y con diagnóstico de taquicardia ventricular en contexto de probable vasoespasmo coronario secundario a la administración de atropina endovenosa, se decide alta hospitalaria para vigilancia ambulatoria sin iniciar, por el momento, ningún tratamiento farmacológico.

DIAGNÓSTICO
Taquicardia ventricular secundaria a vasoespasmo por atropina.