Anamnesis
Mujer de 59 años de edad, exfumadora de una dosis acumulada de 40 paquetes año, con cuadro de disfonía y disfagia progresiva de ocho meses de evolución, síndrome constitucional y refiere hipoestesia en la región perianal con tendencia a la incontinencia rectal. Como antecedente, nódulo pulmonar subpleural anterior único de 6-7mm que no se había modificado desde mayo de 2008 y de adenopatía patológica en ventana aortopulmonar de tamaño no significativo (0,7 cm), que había aparecido en abril de 2010. Consulta en el Servicio de Urgencias por empeoramiento de clínica de disfonía y de disfagia en los últimos dos meses con marcada dificultad para la ingesta en las últimas 48 horas.

Exploración física
A su llegada a Urgencias presentaba un buen estado general, afebril, saturación basal del 99%, aupneica. Voz bitonal. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen sin visceromegalias y no se palpaban adenopatías periféricas. La valoración otorrinolaringológica reveló la parálisis unilateral de la cuerda vocal izquierda en abducción, con cierre glótico incompleto a la fonación.

Pruebas complementarias
• Las pruebas de laboratorio fueron normales, salvo una hemoglobina de 11,5 g/l y hematocrito de 0,34 l/l. No presentaba elevación de marcadores tumorales.
• Radiografía de tórax: con índice cardiotorácico normal y sin imágenes patológicas en el parénquima pulmonar.
• Videodeglución y fibrogastroscopia: sin alteraciones.
• Tomografía computarizada cervicotorácica: se objetivaron adenopatías patológicas en ventana aortopulmonar, la mayor de 26 x 20 mm, y un nódulo pulmonar a nivel subpleural apical izquierdo inespecífico de 6 mm.
• Tomografía por emisión de positrones: captación de marcador en la cuerda vocal derecha y el cartílago aritecnoideo derecho, secundaria a la parálisis de cuerda vocal izquierda. Captación de nódulo pulmonar apical izquierdo con captación significativa en relación al tamaño del nódulo (SUV máx. 1,1). Captación de adenopatía en la ventana aortopulmonar sugestiva de infiltración tumoral (SUV máx. 17,4), además de depósito focal en el borde lateroapical del ventrículo izquierdo (SUV máx. 7,2).
• Resonancia magnética de columna lumbar: protrusión discal a nivel de L4-L5 y de una hernia discal focal a nivel de L5-S1, que contacta con la raíz emergente derecha de S1 derecha.
• Se compararon las tomografías ambulatorias aportadas por la paciente que concluyeron que el nódulo subpleural apical izquierdo de 6 mm no se había modificado desde mayo de 2008 y el considerable aumento de tamaño de la adenopatía en la ventana aortopulmonar de 7 mm a 26 mm, con aparición de un nódulo pericárdico inespecífico.
• Se realiza, por ecoendoscopia digestiva, la punción-aspiración con aguja fina de la adenopatía en ventana aortopulmonar y la anatomía patológica resulta compatible con adenocarcinoma pulmonar,

Tratamiento
Ante todos los hallazgos, se orienta como un adenocarcinoma pulmonar en estadio IV por M1 cerebrales con carcinomatosis meníngea probable y probable pericárdica. Se inicia premedicación y quimioterapia bajo esquema carboplatino (AUC 5) más permetrexed durante el ingreso, recibiendo hasta la actualidad dos ciclos. La tomografía toracoabdominal de seguimiento al mes mostraba estabilidad de las adenopatías patológicas y ausencia de adenopatías de nueva aparición.

Evolución
Dada la persistencia de la disfagia, se realiza como primer tratamiento la colocación de gastrostomía de alimentación por endoscopía digestiva. La paciente seguía manifestando clínica de hipoestesia perianal e incontinencia por falta de sensibilidad, por lo que se realiza la exploración física de la región rectoanal, presentando disminución de la sensibilidad e hipotonía del esfínter anal. Para completar el estudio, se realiza una punción lumbar en la que no se objetivaron células atípicas. La electromiografía, con signos de la lesión neurógena focal a nivel de metámero S1 izquierdo de grado leve con escasos elementos de denervación activa. Se amplía el estudio con resonancia magnética cerebral, que objetivó imágenes compatibles con M1 (Resonancia magnética cerebral: lesión en el hemisferio cerebeloso), una en córtex del hemisferio cerebeloso izquierdo, otra de 3 mm en córtex occipital derecho y una pequeña lesión extraaxial frontal izquierda de 7 mm sugestiva de M1 dural.