Enfermedad de Crohn esofágica, un reto en el diagnóstico diferencial

Introducción:
La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria crónica de carácter transmural que puede afectar cualquier segmento del tubo digestivo de forma parcheada. La mayoría de pacientes tienen una afectación ileocolónica (40% de los casos), ileal aislada (30%) o colónica (25%), presentando únicamente un 5% EC de tramos altos. La afectación esofágica se desarrolla tan solo en un 0,3-2% de los casos. La endoscopia digestiva alta (EDA) en la EC esofágica puede resultar muy inespecífica, desde un leve eritema hasta ulceraciones floridas indistinguibles de otras patologías. La histología no siempre es esclarecedora ya que en solo un 25-30% de las biopsias se reportan granulomas típicos de la EC, lo que demuestra la importancia de realizar un buen diagnóstico diferencial.

Caso clínico:
Una mujer de 67 años con antecedente de tumor neuroendocrino en recto resecado endoscópicamente, en seguimiento en consultas de digestivo por EC ileocolónica (A3L3B1) diagnosticada en 2013. En tratamiento de mantenimiento con adalimumab 40 mg cada 14 días, iniciado por corticodependencia hace 6 años, con buen control de la enfermedad. Consulta por disfagia progresiva a sólidos y odinofagia de un mes de evolución, con pérdida de unos 5 kg de peso en el contexto de reducción de la ingesta. Se solicita EDA, donde se objetiva una lesión circunferencial ulcerada de 4 cm de extensión en esófago medio, friable a la toma de biopsias, de aspecto neoformativo. Tanto la histología como la inmunohistoquímica fueron negativas para malignidad y para detección de citomegalovirus, describiendo únicamente tejido fibronecrótico. Ante la alta sospecha de neoplasia, se suspende adalimumab y se decide reevaluar mediante EDA y ecoendoscopia. En esta ocasión, se aprecia una reducción del tamaño de la lesión, con áreas ulceradas fibrinadas y puentes mucosos. En el estudio ecoendoscópico no se objetiva engrosamiento de ninguna de las capas esofágicas ni adenopatías sospechosas. De nuevo las biopsias descartaron malignidad, evidenciando cambios inflamatorios inespecíficos con ausencia de granulomas. Por tanto, dado el contexto clínico de la paciente se establece como diagnóstico de presunción una afectación esofágica de su EC, reintroduciéndose adalimumab intensificado cada 7 días e iniciándose tratamiento con prednisona oral y colchicina, con importante mejoría clínica. Tres meses después se repitió EDA, apreciando una mucosa esofágica de aspecto cicatricial.

Discusión:

1. El diagnóstico diferencial de la EC esofágica debe realizarse con patología infecciosa (virus herpes simplex, citomegalovirus, candidiasis), autoinmune (Behçet, pénfigo), péptica o neoplásica.
2. Una presentación frecuente de afectación de tramos altos es la disfagia secundaria a aftas orofaríngeas, reportada hasta en 1/3 de los casos.
3. El uso de fármacos biológicos e inmunosupresores en la enfermedad inflamatoria intestinal hace fundamental ser cautos a la hora de establecer un juicio clínico definitivo y tomar una decisión terapéutica en este tipo de pacientes.

Figuras:

Fig. 1. Se aprecia en esófago medio lesión ulcerada de unos 4 cm con fondo y bordes irregulares y friable. Se describe como de consistencia dura al tacto en la toma de biopsias.

Fig. 2. Imagen endoscópica de la úlcera de aspecto neoplásico con las consideraciones descritas en la figura previa.

Fig. 3. Se aprecia una reducción del tamaño de la lesión, con áreas ulceradas fibrinadas y puentes mucosos.

Fig. 4. En el estudio ecoendoscópico no se objetiva engrosamiento de ninguna de las capas esofágicas ni adenopatías sospechosas.