Doctor, tengo fiebre intermitente y pérdida de peso.

Ámbito del caso
Atención primaria

Motivo de consulta
Fiebre vespertina intermitente de un mes de evolución, sudoración nocturna y esplenomegalia.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis
NAMC: sinusitis, Quirúrgicos: hernia Inguinal bilateral. Situación basal: IABVD. Bebedor de cerveza -latas diarias. Reponedor en un supermercado. Tiene un perro, vacunado y desparasitado. No viajes al extranjero en los últimos dos años. Casado, con hijos.

Tratamiento actual: paracetamol gr, Tadalafilo mg. Paciente masculino de años acude a la consulta de atención primaria por historia de fiebre vespertina de –.de días de evolución, acude repetidas veces a la consulta por no desaparición de la fiebre a pesar de la toma de antitérmicos, refiere malestar general, sudoración, astenia, pérdida de kg desde el inicio de la sintomatología y tos no productiva, el paciente convive con un perro correctamente vacunado y desparasitado.

Exploración física
Paciente refiere sensación de ocupación de espacio en flanco e hipocondrio izquierdo con aumento progresivo del bazo hasta presentar esplenomegalia palpable de unos cm, no adenopatías palpables en cabeza y cuello, región supraclavicular, axilar ni inguinal. Paciente presentó un episodio aislado de traumatismo testicular que precisó una ecografía sin alteraciones patológicas.

Pruebas complementarias
Analítica con hemograma con controles analíticos presentando Hb:., HCT:.que precisa transfusión de hematíes con niveles al alta: Hb,g/dl, Hcto,%, VCM fl, ADE,, plaqueta.. Leucocitos /mmcon fórmula normal, Serología: laishmanianis (anticuerpos positivos en tres ocasiones), CMV IgG POSITIVO, CMV IgM NEGATIVO, Mycoplasma pneumoniae IgG POSITIVO, Epstein Barr IgG POSITIVO, Salmonella thyphi, Brucellas, VIH, Toxoplasma, Coxiella y Borrelia, Chlamydia, Chlamydophila NEGATIVOS. 

Coagulación: INR,y actividad de protrombina % con mejoría progresiva sin tratamiento de vit K. y a su alta INR,y actividad de protrombina de %. Dímero D de hasta,ng/ml, con descenso progresivo y al alta, Bioquímica: VSG normal en todas las determinaciones. Ferritina muy elevada (ng/l) con descenso progresivo., y ng/ml al alta) IST,% inicial, y,% al alta sin aporte de hierro. Mínima elevación de enzimas hepáticas, sin llegar a duplicar sus valores, durante el tratamiento. Franco descenso de LDH (inicial U/L y al alta U/L), resto de bioquímica normal. Proteinograma: sin componente M, Perfil hormonal, Marcadores tumorales, Mantoux, IGRA: normales.

Pruebas de imagen:
• Radiografía tórax: normal.
• TAC tórax -abdomen -pelvis: 
*Tórax: Ganglios mediastínicos y axilares de tamaño y morfología conservados. *Abdomen: esplenomegalia de cm con lesión adyacente sugestiva de bazo accesorio adyacente a hilio esplénico de.mm.
• AngioTAC tórax: normal.
• REM cráneo: estudio sin alteraciones significativas.
• PET: esplenomegalia con incremento patológico (a descartar proceso neoproliferativo hematológico).
• Ecografía abdominal: Bazo aumentado de tamaño de cm en su diámetro máximo y con una alteración de la ecoestructura normal que muestra un aspecto heterogéneo, con múltiples lesiones nodulares hiperecogénicas de diferente tamaño y con una afectación difusa. Bazo accesorio de cm en el hilio esplénico.
• Ecografía testicular: pequeño varicocele primario izquierdo.
• Biopsia esternal de médula ósea: aspirado de MO sin datos de infiltración por Leishmania. Médula de características reactivas, sin otros hallazgos de interés.
• Aspirado de espina iliaca anterosuperior: no se identifican signos de leishmaniasis ni de infiltración por linfoma.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente mantiene una buena relación familiar, se apoya en su esposa e hijos. AF: no Síndrome febriles ni Hemocromatosis.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Leishmaniasis visceral.

Identificación de problemas
• Significado de su enfermedad -sentimientos -creencias: ansiedad, estrés, sentimientos de incertidumbre, desesperación.
• Repercusión familiar: Incertidumbre familiar en su rol de esposo y padre de familia, responsabilidad de dejar toda la carga a su pareja con respecto ámbito laboral.
• Aspectos relación médico -paciente: Múltiples visitas a MAP en busca de un diagnóstico y resolución de su cuadro clínico, solicita informes de baja laboral/incapacidad temporal.
• Situaciones de riesgo personal o grupal: Riesgo de ansiedad, depresión, dificultad para realizar actividades laborales, de ocio y personales.

Diagnóstico diferencial
• Síndromes linfoproliferativos (linfoma, Leucemia).
• Malaria
• Brucelosis
• Tuberculosis
• Hipertensión Portal
• Esquistosomiasis
• Histoplasmosis

Plan de acción y evolución
• Seguimiento en Atención Primaria: seguimiento evolutivo clínico y analítico.
• Valoración consulta de Medicina Interna: seguimiento evolutivo y respuesta tratamiento administrado intrahospitalariamente.
• Interconsulta con Hematología: descartar patología neoproliferativas.

Evolución:
• Paciente tras su valoración y seguimiento en atención primaria es derivado a consulta de Medicina Interna quienes tras su valoración deciden ingreso para iniciar antibioterapia, realizar pruebas de imagen y control analítico.
• Paciente dado de alta tras transfusión de dos concentrados de hematíes por Hb:.g/dl y HCT:.% administración de I.V Corticoides + Anfotericina B Liposomal+ Antitérmicos con buena respuesta clínica y analítica.
• Paciente de baja laboral hasta dar el alta en consulta externa de Medicina Interna y en seguimiento por atención primaria para ver respuesta al tratamiento con Anfotericina B Liposomal y reducción del tamaño del bazo.

Conclusiones
Este caso clínico me ha parecido interesante escogerlo por las siguientes razones:
1. Por ser una patología poco frecuente y prevalente en España, tiende a generar dudas y confusiones diagnósticas dificultando un abordaje y manejo temprano de otras patologías de peor pronóstico.
2. La importancia que tiene el abordaje integral entre la atención primaria y servicio hospitalario que nos permita actuar de forma más eficiente y rápida para un mejor diagnóstico, evolución y pronóstico del paciente.
3. La fiebre es un síntoma inespecífico que está presente en diversas patologías, por lo que el médico de familia debe apoyarse en la correcta anamnesis y examen físico para el diagnóstico y la buena evolución de sus pacientes. Este caso clínico nos enseña que indagar en el núcleo familiar y su entorno nos da una guía para enlazar los síntomas y signos en los cuadros clínicos, es fundamental orientar a los pacientes al tener animales en sus hogares su correcta desparasitación y vacunación ya que pueden ser vectores de zoonosis que se transmiten al hombre.

Palabras clave
Fiebre y Leismaniasis

Ecografías evolutivas de la esplenomegalia del paciente índice durante el cuadro clínico.