Anamnesis
Mujer de 75 años española, vive con su marido y presenta un adecuado soporte sociofamiliar.
Independiente para las actividades básicas de la vida diaria y con funciones cognitivas conservadas.
Antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con enalapril 20 mg, un comprimido al día. No otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
La paciente acude a Urgencias refiriendo pérdida de peso de 3 kg en los últimos 3 meses acompañada de astenia de 2 meses de evolución y desde hace una semana aumento importante de la astenia, junto con hiporexia, prurito generalizado, acolia, coluria e ictericia. También refiere parestesias a modo de "hormigueo" en el epigastrio y ambos hipocondrios, sin sensación dolorosa.

Exploración física
Febrícula de 37,6 oC. Leve ictericia cutánea. Lesiones por rascado en el tronco, miembros superiores e inferiores. Abdomen: levemente doloroso a la palpación en el epigastrio. Hepatomegalia de tres traveses de dedo, no dolorosa.

Pruebas complementarias
» Analítica sanguínea: bilirrubina de 2,8 a expensas de bilirrubina conjugada (2,5). LDH 412 UI/l, GPT 233 UI/l, GOT 231, UI/l, fosfatasa alcalina 509 UI/l.
» Radiografía de tórax: presencia de múltiples nódulos bilaterales. Patrón en suelta de globos.
» Marcadores tumorales: alfa-fetoproteína 2,8 ng/ml, antígeno carcinoembrionario 2,8 ng/ml, antígeno CA 125 78,1 U/ml, antígeno CA 19-9 1.074,2 U/ml, antígeno CA 15-3 61 UI/ml.
» TC toracoabdominal: múltiples metástasis pulmonares bilaterales, lesión focal en el segmento IV del hígado, distensión de la vesícula biliar, dilatación de la vía biliar extrahepática proximal, carcinomatosis peritoneal e implantes tumorales.
» Colangio-RM: dilatación de la vía biliar intrahepática.
» Ecografía abdominopélvica (9/10/2014): lesión nodular de 24 mm en el segmento lateral del lóbulo hepático izquierdo.
» Mamografía y ecografía mamaria bilateral: BI-RADS 2.
» Gastroscopia: compresión extrínseca de la cámara gástrica.
» Biopsia hepática: proliferación neoplásica de estirpe epitelial formando estructuras glandulares.
Estroma desmoplásico con extensas áreas de necrosis. Atipia citológica, pleomorfismo y mitosis. No se identifica parénquima hepático. Inmunofenotipo: positividad para CK7, CK18, CK19, MOC-31, CEA policlonal; y negatividad para CK17, CK20, CDX-2, TTF-1. Diagnóstico anatomopatológico: compatible con adenocarcinoma.

Diagnóstico
Adenocarcinoma de vía biliar. Estado IV (metástasis pulmonares, hepáticas y peritoneales).
Justificación del juicio diagnóstico: en resumen, la paciente presenta clínica de síndrome constitucional junto con acolia, coluria, ictericia y prurito; lo cual, junto con las alteraciones analíticas de colestasis y la radiografía de tórax compatible con suelta de globos, orientaba inicialmente hacia un proceso tumoral de origen en la vía hepatobiliar o pancreática. Se realizaron gastroscopia y mamografía como parte del diagnostico diferencial de la imagen radiológica para descartar otros posibles orígenes. A lo largo del proceso diagnóstico en la hospitalización de Medicina Interna se elevaron leve pero continuadamente los datos analíticos de colestasis, sin empeoramiento de la situación clínica de la paciente.

Tratamiento
Durante su estancia en la planta de Oncología Médica se colocó una endoprótesis biliar como tratamiento paliativo a la espera del manejo definitivo y se objetivó sepsis biliar con aislamiento de
Enterococo faecium y Klebsiella pneumoniae tratado con imipenem y linezolid durante 14 días. En el seno de la sepsis desarrolló fracaso renal agudo. Tras comprobar el progresivo descenso de las cifras de bilirrubina y la recuperación de la función renal y completar antibioterapia se decide darle el alta y realizar el control en consultas externas.
Se inició quimioterapia con esquema gemcitabina semanal, del que recibió el primer ciclo en noviembre 2014, presentando un ECOG 0.

Evolución
La paciente continúa el tratamientoen consultas externas hasta el momento, con buena tolerancia al mismo y manteniendo un ECOG de 0-1.