Anamnesis
Varón de 59 años de edad, con antecedentes personales de alergia a pirazolonas, hipertensión arterial en tratamiento con candesartán, cólico renoureteral de repetición, fumador de 40 c/día hasta los 40 años, intervenido de fístula anal, herniorrafia inguinal izquierda y absceso dentario. Consulta en junio de 2008 por un síndrome miccional de varios meses de evolución, etiquetado, con biopsia, de hiperplasia benigna de próstata. Tras la ausencia de mejoría clínica, es reevaluado a los seis meses, en diciembre de 2008.

Exploración física
Consciente y orientado, excelente estado general, PS de 1, tensión arterial 130/65 mm Hg, afebril, eupneico. No se palpan adenopatías laterocervicales ni supraclaviculares. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos, a 90 lpm. Auscultación pulmonar: disminución generalizada del murmullo vesicular, con algunos crepitantes dispersos en bases. Abdomen blando, sin masas ni visceromegalias palpables, no doloroso a la palpación profunda, con hernia inguinal izquierda no complicada, y sin adenopatías inguinales. Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Tacto rectal: hipertrofia prostática con nódulo en el lóbulo derecho.

Pruebas complementarias
• En la analítica destaca una elevación de transaminasas (ALT 224 UI/l; AST 152 UI/l), con LDH 366 UI/l y FA 205 UI/l. PSA 36 ng/l. Hemograma y coagulación normal. Sedimento de orina con 5-10 leucocitos/campo.
• Anatomía patológica de la biopsia prostática: adenocarcinoma de próstata, Gleason 7 (3+4) en el lóbulo derecho, y 5 (2+3) en el lóbulo izquierdo.
• Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos.
• Tomografía computarizada de abdomen: se objetiva ureterohidronefrosis grado II derecha y grado I izquierda con adenopatías obturatrices izquierdas de 1,5 cm de diámetro mayor. Se observa una lesión nodular en próstata de 3 cm de diámetro mayor con extensión extracapsular que no invade vesículas seminales.
• Gammagrafía ósea: sin depósitos patológicos.

Diagnóstico
Adenocarcinoma de próstata Gleason 7 (3+4) en el lóbulo derecho y 5 (2+3) en el lóbulo izquierdo cT3acN1M0.

Tratamiento y evolución
El paciente fue intervenido en diciembre de 1998 mediante linfadenectomía obturatriz bilateral (por biopsia intraoperatoria positiva para adenocarcinoma) con hallazgo intraoperatorio de adenopatías presacras derechas irresecables. La anatomía patológica definitiva es informada de metástasis de adenocarcinoma poco diferenciado de próstata en seis de seis ganglios obturatrices derechos y en dos de tres izquierdos. No se realizó prostatectomía. PSA posquirúrgico de 4,57 ng/l. Tras la cirugía, se inició bloqueo androgénico completo con triptorelina más bicalutamida, alcanzando nadir de PSA en torno a 0,6 ng/l. Se mantuvieron ambos fármacos hasta enero de 2003. En enero de 2003, el paciente presenta progresión serológica y radiológica, en forma de recaída local con uropatía obstructiva que precisa resección transuretral. La anatomía patológica es informada de adenocarcinoma de próstata Gleason 3+4. Se suspende el antiandrógeno y se inicia estramustina, manteniendo la triptorelina. Con este tratamiento, alcanza una respuesta serológica parcial (PSA 45 ng/l). En enero de 2004, comienza con clínica miccional y uretrorragia, desarrollando en febrero un cuadro de retención aguda de orina, que precisa nueva resección transuretral desobstructiva. De nuevo, en la anatomía patológica aparece un adenocarcinoma de próstata Gleason 3+4. Secuencialmente continúa con cuadros obstructivos de repetición, lo que obliga a la colocación de sondaje vesical permanente (julio de 2004), y posterior resección transuretral desobstructiva en noviembre de 2004. En enero 2005, progresión serológica (PSA 71 ng/ml) y radiológica (tomografía computarizada: masa pélvica que infiltra vejiga y origina uropatía obstructiva derecha), por lo que se suspende la estramustina e inicia ketoconazol (200 mg/12 h un mes y luego 200 mg/24 h). Hasta entonces, el paciente había sido tratado por el Servicio de Urología. En enero de 2005, se deriva a Oncología. Se trata de un varón de 59 años, con PS 1, diagnosticado de un adenocarcinoma de próstata Gleason 7 refractario a dos líneas de hormonoterapia, actualmente en progresión serológica y radiológica, con hematuria macroscópica en forma de coágulos. En el análisis destacaba un PSA de 140 ng/ml, y en la TC-TAP una dilatación pielocalicial grado 3 derecha y 2 izquierda con adenopatías interaortocavas y paraaórticas izquierdas y próstata de 3 x 5 cm que infiltra suelo anal, grasa perivesical posterior y afectación ureteral bilateral. En la gammagrafía ósea de reevaluación, se objetiva captación patológica, sugestiva de metástasis, en la rama iliopubiana derecha. Se decide continuar tratamiento con ketoconazol a dosis de 400 mg/12 h, que mantiene hasta febrero de 2006, momento en el que presenta progresión clínica, serológica y hepatotoxicidad grado 3. En este momento nos encontramos con un adenocarcinoma de próstata hormonorrefractario, por lo que se decide iniciar quimioterapia con docetaxel 75mg/m2 (dosis total 130 mg) más prednisona 5 mg/24 h cada 21 días. El paciente completa diez ciclos de tratamiento hasta septiembre de 2006, con excelente tolerancia. Consiguiendo, un nadir de PSA 31 ng/ml con una respuesta completa ósea gammagráfica. Tomografía computarizada de febrero de 2006 frente a tomografía computarizada de agosto de 2006: se observa una respuesta parcial radiológica con el tratamiento con docetaxel. En noviembre de 2006, nueva progresión clínica (molestias perianales y con la deposición), serológica (PSA 81 ng/ml) y radiológica (tomografía computarizada: masa prostática que infiltra recto y trígono vesical asociada con ureterohidronefrosis derecha grave). Gammagrafía ósea normal. Se administra radioterapia en la región vesicoprostática y en la rama iliopubiana, con intención paliativa del 7 de diciembre de 2006 al 12 de febrero de 2007 (dosis total 70 Gy). Con ello, se obtiene un beneficio clínico evidente, sin toxicidad reseñable, y respuesta parcial radiológica (PSA 55 ng/ml). En diciembre de 2007, el paciente presenta edema en el miembro inferior derecho, con adenopatías ilíacas (eco-Doppler normal), con progresión adenopática inguinal y serológica (PSA 158 ng/ml). Se inicia segunda línea de quimioterapia con mitoxantrone 12 mg/m2 (dosis total 22 mg) cada 21 días, junto con prednisona 5 mg/12 h durante diez ciclos, hasta agosto de 2008, mostrando beneficio clínico, nadir de PSA 86 ng/ml y RP ganglionar inguinal. Como toxicidad, destaca astenia grado 1. En agosto 2008, debuta con una obstrucción ureteral bilateral, con ureterohidronefrosis grado III y deterioro de la función renal, por lo que se coloca una nefrostomía izquierda. Se objetiva, además, un aumento del PSA (120 ng/ml), proponiéndose tercera línea quimioterápica con vinorrelbina 25 mg/m2 días +1 y +8 (dosis total 47 mg) cada tres semanas. Recibe un total de 17 ciclos, hasta julio de 2009, sin toxicidad destacable y con respuesta serológica (PSA 63 ng/ml). En octubre de 2009, nueva progresión ganglionar retroperitoneal y serológica (PSA 225 ng/ml), ante la excelente situación clínica del paciente con PS 1, se propone una 4a línea con ciclofosfamida 50 mg/m2/24 h (dosis total 100 mg/24 h). Solo se le administran tres ciclos por progresión ganglionar ilíaca y serológica (PSA 330 ng/ml) precoz. En diciembre de 2009, y ante la buena respuesta previa, se pauta nuevamente docetaxel 75 mg/m2 (dosis total 135 mg) cada 21 días. Recibe nueve ciclos de tratamiento hasta junio de 2010, con beneficio clínico y respuesta parcial mayor de las adenopatías inguinales y nadir de PSA 81 ng/ml. Se decide suspender el tratamiento por astenia del paciente. Otra toxicidad fue el estreñimiento grado 1. En reevaluación de octubre de 2010, progresión serológica (PSA 204 ng/ml) iniciando bicalutamida a altas dosis (150 mg/24 h) manteniendo leuprorelina trimestral, hasta diciembre de 2010, cuando persiste elevación del PSA (>1.500 ng/ml). En diciembre 2010, inicia una sexta línea de tratamiento (por uso compasivo) con capecitabina 1.250 mg/m2/12 h (dosis total 2 g/12 h) días 1-14 cada 21 días, según ensayo clínico fase II1 del British Journal of Cancer en 2004. Hasta el 27 de abril de 2011, el paciente ha recibido siete ciclos, con PSA nadir en marzo 2011 de 626 ng/ml. Como toxicidad, destaca estreñimiento grado 1. En la TC-TAP, tras el cuarto ciclo, el paciente mantiene una enfermedad estable, con tendencia a la elevación del PSA (actualmente 721 ng/ml). Está pendiente de nueva reevaluación, y en caso de confirmarse progresión, se podría plantear la administración de sunitinib por uso compasivo.