Gonalgia y rigidez, sorpresas diagnósticas

Ámbito del caso
Atención primaria y hospitalaria.

Motivo de consulta
Gonalgia bilateral y rigidez de piernas.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: contraindicados AINES por úlcera gástrica. No fumador. No bebedor. Hernia discal L4-L5. IQ: apendicectomía, cornetes, prótesis de rodilla izquierda en noviembre de 2012.

Paciente varón de 76 años que acude a su médico de atención primaria por ánimo decaído y cuadro de dolor y dificultad al flexionar la rodilla derecha de meses de evolución. En 2012 es operado de la rodilla izquierda por gonartrosis y comienza la rehabilitación forzando el peso en la rodilla derecha. Cuenta que un día siente malestar general descrito como "latigazo en todo el cuerpo", momento desde el cual comienza con una contractura en ambas rodillas presentándolas flexionadas y con marcha abigarrada desde entonces. Poco a poco va perdiendo la fuerza hasta el punto que el paciente comienza a utilizar una silla de ruedas. El dolor es intenso e impide el descanso nocturno. No pérdida sensitiva, no pérdida motora, no alteración de esfínteres.

Según refiere la familia el cuadro depresivo del enfermo es importante con llanto espontáneo, ideaciones suicidas y abulia. En este momento se decide interconsulta con salud mental puesto que el paciente no había padecido trastornos anímicos previamente.

Exploración
BEG, afebril. Funciones superiores conservadas. Lenguaje y campimetría normales. PINLA. MOEC Pares craneales normales. Balance motor en MMSS conservado y simétrico. ROTs rotulianos y aquíleos presentes ++/++++. No pérdida de masa muscular. No clara espasticidad. Cambia el tono muscular con maniobras de distracción. Hiperalgesia de muslo derecho. Se aprecia flexo de la rodilla derecha de 45º con enorme dificultad para la extensión. Flexo de 20º en la rodilla izquierda.

Pruebas complementarias
Analítica normal. TC cráneo sin alteraciones significativas. Estudio de conducción neurofisiológica muestran valores en los límites de normalidad. No se encuentra actividad denervativa en los músculos explorados (fasciculaciones aislados en gemelo). Gammagrafía ósea: aumento patológico de la actividad osteoblástica en rótulas compatibles con posible condropatía. Cambios degenerativos. Aplastamiento L1. RMN columna (no se pudo realizar cráneo): mielopatía cervical. Signos degenerativos con numerosas protusiones. RMN de rodilla: gonartrosis severa derecha y en menor grado compartimento interno femorotibial con meniscopatía interna sin rotura del menisco.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente es padre de dos hijos sanos y vive actualmente con su mujer. Empresario jubilado. Convive con un perro.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Cuadro de flexo de ambas rodillas y alteración de la marcha de origen psicógeno. Mielopatía cervical intervenida. Enfermedad de Parkinson idiopática.

Plan de acción y evolución
Durante el transcurso de 5 años, el paciente es valorado por traumatología, rehabilitación, unidad del dolor, neurocirugía y neurología por empeoramiento del cuadro sin llegar a un diagnóstico etiológico. Se llevan a cabo infiltraciones con toxina botulínica, corticoides y anestésicos consiguiendo alivio momentáneo pero mantiene la rigidez articular a pesar de los tratamientos pautados. Traumatología decide reducción con anestesia general pero en la intervención no cede el flexo de la rodilla (45º) y en rodilla izquierda (operada) tiene un flexo de 30º. En la RMN de columna se objetiva una mielopatía cervical sin sintomatología en MMSS en seguimiento por neurocirugía que tras años se decide su intervención. Cursa sin incidencias.

En una de las consultas de neurología se aprecia un temblor de reposo bilateral en MMSS con leve rigidez asociada y se solicita un SPECT-FP para descartar Parkinson. El estudio resulta patológico con disminución de la densidad de transportadores de dopamina, indicativo de existencia de degeneración nigroestriatal.

Conclusiones
La enfermedad de Parkinson comienza llamándose 'parálisis agitante' en alusión a dos de sus manifestaciones: la lentitud de los movimientos y el temblor. Sin embargo, esta enfermedad del sistema nervioso central abarca más síntomas que son progresivos e invalidantes, y el médico de familia y resto de facultativos deben estar atentos a sus posibles manifestaciones.

Es la segunda patología neurodegenerativa más frecuente, después del Alzheimer, y el segundo diagnóstico neurológico más común entre los mayores de 65 años, también después del Alzheimer.

Como médicos de atención primaria debemos sospechar el inicio de un parkinsonismo cuando el paciente nos relate los síntomas o cuando observemos que dichos síntomas aparecen en pacientes que acuden asiduamente a la consulta. Aunque el síntoma más conocido es el temblor, debemos saber que no siempre está presente. Sospecharemos enfermedad de Parkinson ante síntomas típicos como temblor de reposo, bradicinesia, rigidez e inicio asimétrico de los síntomas; y pensaremos en otro tipo de parkinsonismo si predomina la inestabilidad, aparece demencia antes que síntomas motores o disautonomía importante.

La EP es relativamente común en la población geriátrica, lo cual también se asocia una mayor incidencia de osteoartrosis de rodilla. Debido a los severos y progresivos trastornos neuromusculares inherentes a esta patología, la artroplastia de rodilla es tema de controversia dada la falta de predictibilidad en los resultados. Existen limitados datos disponibles en la literatura que reflejen los resultados y complicaciones en el seguimiento en pacientes con EP sometidos a una artroplastia de rodilla. Hay varios estudios que reflejan que la prótesis en este tipo de pacientes es útil a pesar de que no mejora el dolor. Aun así, se evidencia una falta de consenso en el manejo de este grupo de pacientes a diferencia de lo que ocurre en pacientes que no poseen esta enfermedad.
En este caso el diagnóstico es tardío por una ausencia de enfoque global, asistencia a consultas diferentes a la atención primaria y la persistencia del paciente de que la causa de su gonalgia pertenecía al ámbito traumatológico.