Motivo de consulta
Varón de 54 años con antecedentes personales de DM2 desde el año 2010 en tratamiento con antidiabéticos orales que acude con regularidad a sus revisiones semestrales con alteraciones en glucemias y Hemoglobinas Glicosiladas. No presenta otros antecedentes personales ni toma otros fármacos excepto analgesia ocasional.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes familiares: no refiere

Antecedentes personales: DM2 en seguimiento diagnosticada en 2010
Enfermedad actual: En 2014 se realizó un control analítico en el que se evaluó una Hemoglobina glicosilada de 8.5%, decidiendo aumentar la dosis de su tratamiento a Metformina 850mg/8 horas y realizando un especial hincapié en las medidas higiénico- dietéticas que debía realizar. El paciente no acudió a los controles sucesivos hasta Abril de 2017, en cuya revisión se realizó una Analítica en la que la Hemoglobina glicosilada había aumentado a 9.2%, una retinografía informada como normal y no había alteraciones en su ECG y ni en la revisión de arteriopatía periférica. Se decide un cambio de tratamiento a Linagliptina 2.5mg/ Metformina 1g cada 12 horas, reduciendo la Hemoglobina glicosilada en su siguiente control en Octubre de 2017 a 6.7%.
El paciente pospone su siguiente revisión a Enero de 2018 en la que refiere que no había realizado bien la dieta y presenta en la analítica una Hemoglobina glicosilada de 9.4%, se decide sustituir la Linagliptina a Empagliflozina 10mg cada 24 horas, siendo posteriormente cambiada por intolerancia a Metformina 850mg/8 horas y Gliclazida 60mg cada 12 horas. El paciente sigue con revisiones normales de arteriopatía periférica. Acude en Noviembre de 2018 a revisión refiriendo mucho más control de su dieta, evidenciando disminución de Hemoglobina glicosilada a 7.6% por lo que se mantuvo el tratamiento, se realizó un nuevo control analítico en Marzo de 2019 reduciéndose la Hemoglobina glicosilada a 6.3%.
Al realizarse su Retinografía de control a los 2 años ante la normalidad de la previa, siguiendo el plan Integral de Diabetes, se evidencian exudados duros y algodonosos, microaneurismas y hemorragias en los 4 cuadrantes en ambos fondos de ojo. Gracias al programa se envían las imágenes al servicio de Oftalmología que con la revisión de las mismas confirma la sospecha de Retinopatía Diabética no proliferativa de grado Moderado y citan al paciente en sus consultas.

Enfoque familiar y comunitario
La paciente pertenece a un tipo de familia nuclear íntegra, en fase de contracción completa. El nivel socioeconómico de la misma es medio-bajo. Desde los últimos 2 años los familiares se implican más en el control de la dieta y la adherencia al tratamiento.

Juicio Clínico
El cuadro clínico es compatible con Retinopatía Diabética no Proliferativa de grado Moderado de reciente diagnóstico, si bien el paciente estaba clínicamente asintomático en todo momento y no tenía factores de riesgo que pudieran desencadenar una retinopatía diabética (DM2<10 años, no Insuficiencia Renal). Se decide tratamiento con realización de varias sesiones de fotocoagulación láser y se realiza además angiografía de ambos ojos que confirman el proceso clínico descartando edema macular.

Plan de acción y evolución
El paciente, a día de hoy, ha recibido dos sesiones de Fococoagulación con láser de Argón, no presenta edema macular y mantiene buen control de glucemias. Se mantiene asintomático y acude con regularidad a sus controles, con mayor adherencia a dieta y a tratamiento.