RESUMEN
Los catéteres venosos centrales son utilizados en gran parte de la población oncológica ya que facilitan la infusión de quimioterapia. Una de sus complicaciones es la trombosis de catéter la cual aumenta la morbilidad de esta población. Por lo que es necesaria una alta sospecha clínica y la utilización de métodos de imagen que permitan su diagnóstico certero cuando afectan alguna de las cavidades cardíacas. Presentaremos el caso de una paciente con antecedente oncológico que cursa con esta complicación y revisaremos la utilidad de la ecocardiografía en este contexto.
Palabras clave
Trombosis, catéter venoso central, oncología, ecocardiografía.
Abstract
Central venous catheters are used in a large part of the oncology population as they facilitate the infusion of chemotherapy. One of its complications is catheter thrombosis, which increases the morbidity of this population. Therefore, a high clinical suspicion is necessary and the use of imaging methods that allow an accurate diagnosis when they affect any of the cardiac chambers. We will present the case of a patient with a history of oncology who presents with this complication and review the usefulness of echocardiography in this context.
Kewwords
Thrombosis, central venous catheter, oncology, echocardiography.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Los catéteres venosos centrales son utilizados en gran parte de la población oncológica ya que facilitan la infusión de quimioterapia. Una de sus complicaciones es la trombosis de catéter la cual aumenta la morbilidad de esta población, la cual es una de las más afectadas por el aumentado riesgo trombogénico que tienen por la actividad neoplásica activa. Es por ello que es necesaria una alta sospecha y la utilización de métodos de imagen que permitan su diagnóstico certero cuando afectan alguna de las cavidades cardíacas. Presentaremos el caso de una paciente con antecedente oncológico que cursa con esta complicación y revisaremos la utilidad de la ecocardiografía en este contexto.
Caso clínico
Mujer de 42 años con antecedentes personales de tabaquismo activo, bocio multinodular, síndrome de ovario poliquístico, vértigo periférico. Como antecedentes quirúrgicos constatan cirugía de estrabismo, apendicectomía.
Actualmente en seguimiento por Hematología por diagnóstico en febrero de 2023 de linfoma del manto clásico, estadio IV (infiltración mínima en biopsia de médula ósea y por citometría de flujo 1.5%), MIPI 4.8 (bajo riesgo); MIPIc bajo-intermedio (por Ki67 > 30%). Portadora de catéter reservorio subcutáneo y catéter Hickman vía yugular izquierda desde mayo 2023. Ha iniciado tratamiento según esquema R-CHOP/R-DHAP en febrero 2023. Recibiendo hasta 6 ciclos, último durante los primeros días de junio. Se inicia estudio pre-transplante y se solicita ecocardiografía transtorácica.
Medicación habitual: Omeprazol 20mg 1 cápsula en ayunas. Ondasentrón 8 mg 1 cápsula si precisa. Lactulosa 5mg cada 8 horas. Trimetoprima/sulfametoxazol 800/160 3 cápsulas cada 7 días. Aciclovir 800mg 1 cápsula en merienda. Alopurinol 300mg 1 cápsula en comida. Paracetamol 1000mg 1 cápsula cada 12h. Lorazepam 1 cápsula al acostarse. Cetirizina 10mg cada 1 cápsula cada 24h.
Se realiza ecocardiograma transtorácico a finales de junio que revela una función sistólica biventricular preservada, sin valvulopatías significativas, no derrame pericárdico, vena cava inferior no dilatada con colapso inspiratorio >50% y una imagen a nivel de la aurícula derecha con mayor ecogenicidad, muy móvil y adosada al techo auricular que planteaba el diagnóstico diferencial entre trombo auricular versus válvula de Eustaquio. Para mejor visualización se solicita un ecocardiograma transesofágico que se realiza a los 3 días siguientes que halla las dos puntas de catéter: uno alojado en cava superior y otro a nivel distal de aurícula derecha. Adosado al catéter alojado en cava superior se observa masa poco móvil con múltiples pedículos de aproximadamente 2.5 x 2.2 cm de longitud, en su porción más distal tiene forma filiforme, sin observarse contacto de la masa con la pared auricular lo que sugiere trombo organizado con zonas distales de trombo fresco; no se observa ocupación a nivel del ventrículo, ni obstrucción de vena cava superior. Se realiza reconstrucción en 3D para mejor visualización (VER IMAGEN 1,2) Dado este hallazgo se ingresa en hospitalización para iniciar tratamiento anticoagulante con Heparina sódica manteniéndose en rango terapéutico de anticoagulación y se da el alta en los días siguientes para continuar con pauta de Enoxaparina 80mg cada 12 horas. Se realiza un ecocardiograma transesofágico de control en julio en la que persiste trombo en el catéter, aunque ha disminuido ligeramente de tamaño (VER IMAGEN 3,4) por lo que se continúa tratamiento anticoagulante con enoxaparina a las mismas dosis previas. En agosto en ecocardiograma transesofágico de control se observa el trombo adherido a catéter que se encuentra en la desembocadura de la vena cava superior con dimensiones de 12 x 8 mm de longitud sin observarse obstrucción de vena cava superior ni de infiltración a la pared, continuando la reducción de su tamaño respecto a estudio previo. Se realiza niveles de antiXa (1.43 UI/ml) por lo que se reduce dosis de Enoxaparina a 70 mg cada 12 horas. En septiembre se realiza nuevo ecocardiograma transesofágico control en la que halla ausencia de imagen de trombo adherido a catéter intravascular. (VER IMAGEN 5)
Una vez lograda la desaparición del trombo se realiza retiro de catéter Hickmann por parte de radiología intervencionista y se mantiene con dosis anticoagulante a dosis intermedia (70 mg cada 24 horas). La paciente continúa con buena evolución a la espera de estudio para trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.
Discusión
La trombosis de catéteres venosos centrales (TCVC) es una complicación relativamente común, que varía entre un rango de 14-18% de los pacientes sometidos a este procedimiento, hasta un 5% de los sintomáticos (1) Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de estas trombosis que pueden ser relacionadas con el tipo de inserción (vía femoral, lado izquierdo, múltiples inserciones, punta ubicada por encima de la unión de la vena cava superior y aurícula), tipo de catéter (catéter central insertado periféricamente, diámetro de lumen aumentado) (2) y del mismo paciente. Entre los relacionados al paciente encontramos estados de hipercoagulabilidad producidos por malignidades, sepsis, enfermedad crítica, fallo renal, tromboembolismo venoso previo, uso de ciertos fármacos y trombofilias. Siendo uno de los factores de riesgo más importantes el tener un proceso neoplásico activo, confiriendo hasta 7 veces un riesgo incrementado para desarrollar un evento trombótico venoso (1,3). La TCVC aumenta significativamente la morbilidad al generar disfunción del catéter e interrupción de los esquemas de tratamiento ya planificados, además de incrementar costos al requerir implantes de otros dispositivos.
Generalmente, los pacientes con TCVC son asintomáticos lo cual hace difícil su identificación, como ocurría con la paciente descrita. Este se halló de forma incidental al realizarle el ecocardiograma. La paciente negaba tener dolor torácico, disnea, síncope y la exploración física era anodina. Los pacientes sintomáticos puedes llegar a presentar signos de obstrucción venosa como edematización o dolor en brazos o cuello, así como distensión venosa en estas áreas. También pueden presentarse con complicaciones como embolia pulmonar, infecciones o síndrome post-trombótico. Se puede sospechar de TCVC al momento de la aspiración o infusión de fluidos a través del mismo; sin embargo, esto puede deberse a otras causas como la malposición del catéter, formación de capa de fibrina, coágulo intraluminal o trombosis mural del catéter.
El diagnóstico por imagen dependerá de la localización de sospecha de la trombosis: ecografía Doppler vascular en venas de fácil acceso como la vena yugular, axilar, subclavia distal y venas de los brazos. En otros casos donde no es tan fácil el acceso se utilizará venografía con contraste, tomografía computarizada helicoidal, entre otras. (4) En este caso lo que se realizó fue un ecocardiograma transtorácico, que es la prueba inicial para el estudio de masas auriculares, sin embargo, tiene una precisión limitada para identificar las mismas.(5) El ecocardiograma transesofágico tiene una sensibilidad de 55-93% para detección de masas intracardiacas, permitiendo definir el tamaño, movilidad y sitio de unión del trombo. La modalidad de tres dimensiones en la ecocardiografía transesofágica permite una mayor definición de estas características y permite la visualización de la masa en diferentes ángulos. (5,6)  Característicamente un trombo agudo tendrá forma redondeada con contornos poco definidos, en cambio, un trombo crónico aparecerá como una masa con bordes mejor definidos y si está adosado a la pared tendrá forma de medialuna. La administración de eco-contraste provee de otras características que pueden ayudar a definir la etiología de la masa: trombo no tendrá realce, mientras que un mixoma se verá hipoecogénico y neoplasias se verán hiperecogénicas. Como método complementario al diagnóstico se puede utilizar tomografía computarizada multicorte, en la que el trombo tendrá una baja atenuación sin realce; mientras que masas como mixomas aparecerán homogéneas e isodensas con realce ausente o débil.
El tratamiento estará basado en la anticoagulación sistémica al menos por 3 meses y se extenderá mientras el catéter venoso este insertado, según las últimas recomendaciones internacionales. (7) En pacientes con malignidades se recomienda el tratamiento con heparina de bajo peso molecular antes que los antagonistas de la vitamina K. Además, se puede mantener el catéter insertado si es funcional, está bien posicionado, no infectado y el paciente está libre de síntomas con el tratamiento anticoagulante. La remoción del catéter se realizará si las características antes mencionadas no se cumplen o si el tratamiento anticoagulante no está indicado, si la trombosis compromete la vida o alguno de los miembros, o si los síntomas no resuelven. Aunque en la práctica diaria se observa que a la gran mayoría se le remueve el catéter (79%) y reciben anticoagulación (91%). (3) En todo caso sería razonable un manejo conservador hasta la reducción o desaparición del tamaño de trombo para después retirar el catéter y así disminuir el riesgo de embolización.(4) El uso de anticoagulación de rutina de forma profiláctica para evitar la TCVC no está recomendada.
En la paciente descrita se decidió anticoagular durante casi 3 meses para lograr la desaparición del trombo para posteriormente retirar el catéter Hickmann. Dado el antecedente oncológico que es un factor de riesgo trombogénico importante se mantiene con anticoagulación a dosis intermedias. En este caso la ecocardiografía transesofágica fue de utilidad tanto para el diagnóstico de trombosis de catéter venoso central, así como del seguimiento y determinación de eficacia del tratamiento anticoagulante.
Conclusión
La trombosis de catéter venoso central es una complicación relativamente común. Su aparición dependerá de la presencia de factores de riesgo, siendo los procesos malignos de los más importantes. El diagnóstico mediante imágenes cuando está localizado a nivel intracardiaco se puede realizar mediante ecocardiografía transtorácica, siendo más precisa la ecocardiografía transesofágica y la modalidad en tres dimensiones. Esta prueba permitirá además el seguimiento y determinación de eficacia en la resolución del proceso trombótico.
Ver anexo
Bibliografía
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Categorías
Oncología
,
Radiodiagnóstico y Radioterapia
Etiquetas
caso clínico
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ecocardiografía
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oncología
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trombosis
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