Anamnesis
Mujer de 40 años con antecedente de migraña sin aura, refractaria, en tratamiento con amitriptilina 25 mg (medio comprimido nocturno). Había sido estudiada en consultas externas de Neurología por dos episodios de pérdida de conciencia asociados a crisis migrañosa, sin movimientos tónico-clónicos ni otros datos de comicialidad, el último tres meses antes de la actual consulta, resultando normales las pruebas de neuroimagen. Acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro clínico de inestabilidad de inicio brusco, que se acompañaba de cefalea opresiva cervical y frontoparietal izquierda, visión borrosa y diplopía, y que se siguió de caída sin pérdida de conocimiento. Presentaba, en ese momento, cifras tensionales de 160 /120 mmHg de tensión arterial sistólica y diastólica respectivamente. El episodio se autolimitó en aproximadamente 15 minutos, refiriendo únicamente en el momento de la anamnesis una intensa cefalea opresiva, frontoparietal izquierda y cervical, con alteración de la visión en el campo súpero- temporal del ojo derecho.

Exploración física
En el momento de la exploración, la paciente presentaba buen nivel de conciencia y lenguaje conservado, aunque con cierta bradipsiquia. Las pupilas eran isocóricas y normorreactivas. La motilidad ocular estaba respetada, pero presentaba un nistagmo en la mirada lateral izquierda extrema, que se agotó. En la campimetría por confrontación se pusi de manifiesto una hemianopsia homónima derecha.

El tono muscular, la fuerza y los reflejos miotáticos resultaron normales. No se objetivaron reflejos patológicos ni alteraciones en la sensibilidad, y no presentaba dismetría. En posición de Romberg se observaba baile tendinoso, que corregía. La marcha era cautelosa, con muy discreto aumento de la base de sustentación, siendo la paciente capaz de realizar la marcha en tándem.

Pruebas complementarias
• A su llegada a Urgencias se realizaron un electrocardiograma y una analítica básica, que no mostraron alteraciones.
• Se solicitó una tomografía computarizada craneal urgente, en la que se apreció una sutil hipodensidad occipital medial izquierda.
• En el estudio ecográfico de troncos supraaórticos se identificó una arteria vertebral izquierda con flujo filiforme y contenido ligeramente hiperecoico, sugestivo de trombosis parcial o disección, siendo normal el resto del árbol vascular.
• Durante su ingreso se realiza una analítica completa, con hemograma, velocidad de sedimentación globular, coagulación y bioquímica amplia, incluyendo perfil tiroideo, proteinograma, niveles de inmunoglobulinas, complemento, estudio de autoinmunidad y estudio de trombofilia que no mostraron alteraciones significativas. El ecocardiograma y el estudio Holter- ECG fueron también normales.
• La resonancia magnética (RM) cerebral mostró un área de isquemia aguda en el lóbulo occipital medial izquierdo, correspondiente al territorio de la arteria cerebral posterior izquierda.
• Se completó el estudio con una angio- RM, donde se objetivó una arteria vertebral izquierda de contorno irregular aunque parcialmente permeable, confirmando el diagnóstico de disección arterial.

Diagnóstico
Infarto isquémico agudo del lóbulo occipital medial izquierdo (territorio vertebrobasilar), secundario a disección espontánea de la arteria vertebral izquierda. Migrañas comunes.

Tratamiento y evolución
La evolución clínica fue favorable desde el inicio, con control de la cefalea y mejoría de la inestabilidad en pocos días, persistiendo cuadrantanopsia homónima superior derecha, que no ha desaparecido en los controles campimétricos ambulatorios realizados por el Servicio de Oftalmología. Durante el ingreso se instauró inicialmente tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico (dosis de 300 mg) y anticoagulación con heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica. Previamente al alta comenzó tratamiento anticoagulante con acenocumarol.