Anamnesis
Se presenta el caso de un paciente varón de 74 años de edad, fumador de 40 cigarrillos/día y bebedor social, sin alergias conocidas. Como antecedentes médicos sólo destacaban HTA en tratamiento con enalapril, DM tipo II en tratamiento con metformina y dislipemia en tratamiento hipolipemiante con simvastatina. Sin antecedentes personales ni familiares de enfermedades dermatológicas. No refiere tumores previos en piel. El paciente acude al Servicio de Urgencias por malestar general, perdida de peso acusada e intolerancia al esfuerzo de un mes de evolución. El cuadro se había iniciado de forma rápida, sin asociar ninguna otra sintomatología sistémica asociada. Ademas refiere haber notado aparición desde hace mes y medio de dos tumoraciones de rápido crecimiento en la región preesternal y occipital, de varios centimetros de tamaño con leves molestias locales asociadas.

Exploración física
Paciente con mal estado general y aspecto caquéctico y desnutrido. Afebril, consciente levemente desorientado. Presenta dos nodulos eritematorosados irregulares de consistencia dura, adheridos a plano profundo y localización preesternal y cervical posterior de 2x2 centimetros cada una aproximadamente. El nódulo localizado en localización preesternal era doloroso al tacto. No presentaba calor ni eritema local asociado a dichas lesiones. No otras lesiones en piel ni mucosas bucal ni genital.

Exploraciones complementarias
En la dermatoscopia de las lesiones se aprecian zonas rosadas y blanquecinas sin estructuras junto con múltiples vasos lineales de mayor grosor y algún vaso en sacacorchos en periferia. No estructuras sugestivas de lesión melanocítica. Analítica de sangre: anemia de perfil crónico con elevación de las enzimas de colestasis y elevación de varios marcadores tumorales: CEA, Ca125, Ca 15-3, CYFRA 21-1 y Ca 19.9, siendo todos los valores significativos pero mucho más elevado el último de los mencionados.
TC Body evidencia una masa pulmonar de 3x3 cm en hilio pulmonar derecho y varios nódulos en ambos pulmones sugestivos de afectación metastásica, así como múltiples adenopatías mediastínicas. En abdomen el paciente presentaba una lesión seudonodular de 4,7 x 3,2 cm en la cola del páncreas, varios nódulos en bazo y otra tumoración de 2 cm en riñon derecho, no se visualizan lesiones hepáticas ni en intestino grueso.
Anatomía patológica (lesión preesternal): proliferación neoplásica de células que crecen formando un patrón glandular y trabecular, compuesta por células con núcleos aumentados de tamaño irregulares con nucleolo evidente así como aumento de la relación nucleo-citoplasma (Figura 2). Dichas células son positivas con técnicas inmunohistoquímicas para CK7 y focalmente positivas para CDx2. Mientras que son negativas para técnicas inmunohistoquímicas con PSA, TTF-1, CK20, CK5/6, p63, PSA y tiroglobulina.

Diagnóstico
Mientras el diagnóstico inicial de sospecha fue síndrome constitucional secundario a carcinoma bronquial metastásico según los primeros informes radiológicos, la anatomía patológica e inmunohistoquímica confirmó que la localización más probable del carcinoma primario era pancreatobiliar.

Tratamiento
El paciente recibió tratamiento sintomático, hidratación y analgesia. En el nódulo más doloroso, el preesternal se realizó una exéresis con cierre directo sin complicaciones en el postoperatorio. No se llegó a iniciar tratamiento sistémico por parte de Oncología debido a la ausencia de confirmación histológica de dónde localizaba el primario, así como el estado del paciente.

Evolución
La evolución del paciente fue mala, con rápido deterioro del estado general y de las funciones mentales. Se rechazó la realización de otra biopsia diferente a la piel por el estado del paciente, por lo que desafortunadamente sólo se le pudo ofrecer tratamiento sintomático y analgésico antes de su defunción en las semanas posteriores.