Abordaje de un caso clínico integral. Mujer de 70 años con leucocitosis.

Resumen

Ámbito del caso
Atención primaria.

Motivo de consulta
Control analítico anual.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de 70 años con HTA y dislipemia que acude a consulta de Atención Primaria para analítica de control anual. En los resultados se aprecia hiperuricemia leve de 7.5mg/dL y una leucocitosis de 13200/µL con linfocitosis de 7420/µL. Resto normal. En Noviembre de 2018, leucocitosis de 12600/µL por posible problema infeccioso. Tras valorar los resultados analíticos e informar a la paciente de éstos, damos recomendaciones dietéticas para control de ácido úrico y decidimos solicitar un frotis de sangre periférica para filiar la posible causa de esa linfocitosis. Pasados unos días, nos llaman del laboratorio informándonos del resultado del frotis: linfocitosis leve con linfocitos de aspecto activado sin sombras de Gumprecht.

Enfoque familiar y comunitario
Independiente ABVD. Vive sola, sin hijos, nivel socioeconómico medio. Realiza seguimiento regular de su patología crónica en su centro de salud.

Juicio Clínico
Linfoma B de bajo grado.

Plan de acción y evolución
Tras el resultado del frotis, desde Atención Primaria intentamos contactar telefónicamente con la paciente para citarla en consulta y enviarla a Hematología de forma preferente, pero no lo conseguimos. Decidimos hablar con la trabajadora social del centro para que acudiera a su domicilio. Lo hace en 2 ocasiones, sin éxito. Finalmente, a través de una vecina, consigue el número de teléfono actual y logramos verla en consulta. Es valorada por Hematología donde amplían el estudio con resultado de Síndrome Linfo-proliferativo crónico confirmando finalmente en la biopsia de médula ósea un Linfoma B de bajo grado. En TAC, se aprecia paniculitis mesentérica sin adenopatías ni megalias. Dada la asintomatología, la ausencia de síntomas B y de adenopatías, se decide abstención terapéutica con control y seguimiento periódico.

Conclusiones
Dentro de las posibles causas de linfocitosis, los grupos diagnósticos más relevantes son los Síndromes Mononucleósicos y los Síndromes Linfo-proliferativos crónicos con expresión leucémica. En consecuencia, debemos tener en cuenta que, si en nuestra consulta de Atención Primaria al realizar los controles analíticos de nuestros pacientes tenemos leucocitosis con linfocitosis de manera persistente, sería recomendable estudio básico de linfocitosis con anamnesis, exploración, serologías y frotis de sangre periférica.

Palabras clave
Leucocitosis, Linfocitosis, Linfoma.

CASO COMPLETO

Ámbito del caso
Presentamos un caso clínico de ámbito multidisciplinar acerca de la aparición de una leucocitosis en unos resultados analíticos donde intervienen tanto profesionales de Medicina Familiar y Comunitaria, así como la trabajadora social de la zona, personal de laboratorio y servicio de Hematología.

Motivo de consulta
Control analítico anual.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
Mujer de 70 años con los siguientes antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Hipertensión arterial en tratamiento con Losartán 100mg/Hidroclorotiazida 25mg cada 24h y Amlodipino 5mg cada 12h. Dislipemia con buen control dietético. La paciente acude anualmente a consulta de Atención Primaria para control analítico y seguimiento de su patología crónica, sin hallazgos relevantes en los últimos años, salvo una leucocitosis en noviembre de 2018 posiblemente en relación con un problema infeccioso.

Exploración física
Buen estado general, consciente, orientada y colaboradora. Eupneica en reposo. Normohidratada, normocoloreada y normoperfundida. Sin signos de focalidad neurológica. ACR: tonos rítmicos y puros, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos. No edemas ni signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores.

Pruebas Complementarias
Analítica: Hemograma (Hemoglobina y Plaquetas normales, Leucocitos 13200/µL con 7420 linfocitos/µL), Bioquímica (Ácido úrico 7.5mg/dL, Creatinina 0.80mg/dL, Colesterol 201mg/dL, HDL 64mg/dL, LDL 117mg/dL). Resto sin hallazgos relevantes.

Enfoque familiar y comunitario
Independiente actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Vive sola y no tiene hijos. Posee un nivel socioeconómico medio. Realiza seguimiento regular de su patología crónica en el centro de Salud de su zona.

Juicio Clínico
Linfoma B de bajo grado.

Plan de acción y evolución
Al entregarle en consulta de Atención Primaria a la paciente los resultados de la analítica, le damos recomendaciones dietéticas para control de ácido úrico y aconsejamos continuar con tratamiento habitual debido al buen control. Además, decidimos en ese mismo momento, solicitar un frotis de sangre periférica para filiar la posible causa de esa linfocitosis ya repetida en 2 ocasiones. Pasados unos días, recibimos una llamada telefónica del laboratorio del hospital informándonos que el resultado es de linfocitosis leve a expensas de linfocitos de aspecto activado sin sombras de Gumprecht.

Una vez recibidos los resultados del frotis, procedemos desde la consulta de Atención Primaria a localizar a la paciente para enviarla a consulta de Hematología de forma preferente para estudio y valoración. Se intenta contactar telefónicamente para citarla en consulta y explicarle los hallazgos y el procedimiento a seguir, pero no conseguimos localizarla. Debido a esto, decidimos hablar con la trabajadora social del Centro de Salud para que acudiera a su domicilio. Lo hizo en 2 ocasiones, sin éxito. Finalmente, y a través de una vecina, la trabajadora social consigue el número de teléfono actual y logramos verla en consulta donde le explicamos su situación y procedemos a derivarla a Hematología.

La paciente es valorada en Hematología desde donde amplían el estudio de su patología: Analítica: Hemograma (Hemoglobina y Plaquetas normales, Leucocitos 13337/µL con 7290 linfocitos/µL), Bioquímica (Ácido úrico 8.0mg/dL, Creatinina 1.04mg/dL, LDH 149U/L, β2Microglobulina 3.16mg/L). Inmunoglobulinas A, G, M normales. Ac VHB core positivo. Resto sin hallazgos relevantes. Citometría de flujo con resultado de Síndrome Linfo-proliferativo crónico con un inmunofenotipo compatible con Neoplasia de Células B maduras sugestivo de Linfoma no Hodgkin (LNH) Folicular sin poder descartarse LNH Burkitt o LNH Difuso de células grandes B. TAC body donde se aprecia una paniculitis mesentérica, sin adenopatías ni megalias. Biopsia de médula ósea con resultado final de Linfoma B de bajo grado.

Una vez obtenidos los resultados de las pruebas realizadas y dado que la paciente se encuentra asintomática, sin síntomas B (fiebre, sudor nocturno y pérdida de peso) y sin adenopatías palpables, se decide abstención terapéutica con control y seguimiento periódico.

Los Linfomas no Hodgkin (LNH) son neoplasias hematológicas. Se pueden dividir en dos grupos: indolentes (bajo grado) y agresivos (alto grado). Los LNH indolentes suelen tener un crecimiento lento y baja proliferación, dando síntomas en estadios avanzados. Paradójicamente, los LNH agresivos suelen responder mejor al tratamiento con quimioterapia que los indolentes, motivo por el cual, si un LNH indolente es asintomático el tratamiento inicial es expectante.

Conclusiones
Dentro de las posibles causas de linfocitosis, los grupos diagnósticos más relevantes son por un lado los Síndromes mononucleósicos, y por otro, los Síndromes Linfo-proliferativos crónicos con expresión leucémica. Aunque hay otras causas como infecciones bacterianas (brucelosis, tuberculosis...), fármacos (penicilinas, hidantoínas), tabaco, enfermedades autoinmunes...

De este modo, hay que tener en cuenta que, si en nuestra consulta de Atención Primaria nos llega algún paciente por clínica compatible con estos síndromes, o en los controles analíticos obtenemos una leucocitosis a expensas de linfocitosis de manera persistente y repetida, sería recomendable realizar un estudio básico inicial de linfocitosis con una buena anamnesis y exploración física, así como solicitar serologías y frotis de sangre periférica para clarificar la procedencia de esos resultados.

La consulta de medicina de Atención Primaria es el nivel de entrada de los pacientes en el Sistema Sanitario español. De las muchas funciones que cumple el médico de familia, no sólo es destacable su labor médica, sino también llevar a cabo la integración del abordaje biopsicosocial de la persona y ser el nexo de unión con otras especialidades. La implicación de todos y cada uno de los profesionales y un buen trabajo en equipo permitirá tratar de resolver cuanto antes los problemas de salud de nuestros pacientes.