Manejo de la mujer embarazada con síndrome antifosfolípido obstétrico y trombótico

Palabras clave
 ▻Síndrome antifosfolípido
 ▻Embarazo
 ▻Anticoagulación
 ▻Heparina de bajo peso molecular
 ▻Anticoagulante lúpico

Resumen
El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmune sistémica que se define por la trombosis en cualquier lecho vascular y/o la morbilidad obstétrica. Dada la variabilidad en sus manifestaciones clínicas, podemos hablar de dos variantes de una misma entidad, síndrome antifosfolípido trombótico y síndrome antifosfolípido obstétrico, cuyo manejo presenta diferentes matices en cuanto a seguimiento y tratamiento. Presentamos un caso de una gestación en el contexto de un síndrome antifosfolípido completo (trombótico y obstétrico). La planificación del embarazo y el parto, el seguimiento cercano y coordinado, así como la individualización del tratamiento resultaron esenciales para llevar a buen término la gestación.

Puntos destacados
 ▻En las mujeres con síndrome antifosfolípido es muy importante establecer un perfil de riesgo preconcepcional que nos permita seguir una estrategia a lo largo del embarazo.  
 ▻La anticoagulación es la base del tratamiento del síndrome antifosfolípido, precisando cuidadoso ajuste a lo largo de la gestación. 
 ▻El tratamiento en el síndrome antifosfolípido obstétrico es la heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas más ácido acetilsalicílico a dosis bajas (100 mg/día) desde el momento de la concepción hasta el parto. En las mujeres con síndrome antifosfolípido trombótico, el tratamiento es la heparina de bajo peso molecular a dosis plenas más ácido acetilsalicílico a dosis bajas, independientemente de su historia de morbilidad obstétrica.

Introducción
El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune sistémica definida por eventos trombóticos u obstétricos en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos persistentemente positivos. El SAF trombótico se caracteriza por trombosis arterial, venosa o microvascular. El SAF obstétrico se define por pérdidas fetales después de la semana 10 de gestación, abortos recurrentes, retraso del crecimiento intrauterino o eclampsia severa. Presentamos un caso en el que el SAF se manifiesta en sus dos vertientes, el de la trombosis y el de la morbilidad gestacional.

Caso clínico
Mujer de 37 años que presenta cuadro de abdomen agudo a las 24 horas del parto, motivo por el que nos avisan desde Ginecología. La paciente tiene como antecedentes personales una pérdida fetal en la semana 13 de gestación, objetivándose infartos placentarios y corioamnionitis aguda fetal en el estudio anatomopatológico y al año siguiente presenta nueva gestación que finaliza a las 17 semanas por muerte fetal. 

Tras el comienzo del cuadro de abdomen agudo se realiza tomografía axial computarizada (TAC) abdominal y es diagnosticada de trombosis agudas de vena portal y esplénica. En el estudio se detecta mutación heterocigota 20210 del gen de la protrombina, anticoagulante lúpico positivo (AL), anti-β2-glicoproteína (anti-β2-GPI), IgG 52 U/ml (positivo > 10) e IgM 4 U/ml (positivo > 10), anticardiolipina IgG 135 GPL/ml (positivo > 40) e IgM 10 GPL/ml (positivo > 40). ANA 1/40, anti-DNA negativo, complementos C3 y C4 normales. Con el diagnóstico de SAF con trombosis y morbilidad obstétrica, y mutación heterocigota del gen de la protrombina, se inicia anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y posteriormente acenocumarol.

Discusión y conclusiones
Se trata de un caso de SAF muy activo con morbilidad obstétrica representada por dos pérdidas fetales con signos de trombosis placentario, un evento trombótico grave de localización atípica como es la trombosis visceral en el puerperio y desarrollo de lesiones isquémicas digitales tras la supresión de la anticoagulación durante 24 horas en el momento del parto. 

El aborto precoz es la complicación más frecuente y se observa en la mayoría de las mujeres con SAF obstétrico (aproximadamente un 54%) incluidas en el European Registry on Obstetric Antiphospholipid Syndrome. La muerte fetal se considera consecuencia de la disfunción placentaria y está asociada con los AAF. Con un manejo adecuado, más del 70% de las embarazadas con SAF tendrán un embarazo exitoso.

En las enfermas con SAF obstétrico o trombótico, la visita preconcepcional es vital para establecer el perfil de paciente, ajustar la medicación, diseñar un plan de cuidados individualizado o incluso contraindicar (en caso de hipertensión pulmonar importante) o posponer la gestación si la paciente ha presentado, por ejemplo, eventos trombóticos recientes.

Los objetivos del tratamiento son mejorar los resultados maternos y fetales minimizando los riesgos de complicaciones como la trombosis materna, la pérdida fetal, preeclampsia, insuficiencia placentaria y el retraso de crecimiento intrauterino, así como disminuir la necesidad de parto pretérmino y atrógeno.

Pueden establecerse las siguientes conclusiones:
• En mujeres con pérdidas fetales y signos de trombosis placentaria, se debe sospechar el SAF y realizar determinación de AAF. 
• Se ha de realizar una planificación de embarazo en mujeres con SAF, con una visita preconcepcional para valorar el perfil de riesgo de la paciente e individualizar el tratamiento desde un punto de vista integral y multidisciplinar. 
• Ante una mujer con SAF trombótico y gestación, se han de suprimir los antivitaminas K y cambiar a HBPM ajustada el peso de la paciente, sin perder de vista las modificaciones del mismo durante el avance de la gestación.

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