Paciente de sexo femenino de 12 años de edad con antecedente de ERCT secundaria a glomeruloesclerosis focal y segmentaria, en diálisis peritoneal desde los 5 años. Recibe trasplante renal donante cadáver a los once años, sin incidentes. Serologia del donante: IgG VEB (+) e IgG citomegalovirus(CMV) (+); serología del receptor IgG e IgM VEB (-), IgG CMV (+). Recibe terapia de inducción con basiliximab (2 dosis de 10 mg) y metilprednisolona (300 mg/m2) y tratamiento de mantención con tacrolimus (0,3 mg/kg/d), micofenolato mofetil (MMF) (765 mg/m2/d) y prednisona 5 mg/d, con niveles de tacrolimus adecuados (10,6 ng/ml). Recibe profilaxis de Pneumocystis jiroveci con trimetropim-sulfametoxazol y antifúngica con nistatina.
A los 6 meses post trasplante presenta cuadro de odinofagia y fiebre intermitente, asociado a úlceras orales y adenopatías submaxilares. Los exámenes de laboratorio no evidencian neutropenia ni infección por virus respiratorios habituales. La serología para VEB (IgM VCA), la antigenemia para CMV y los cultivos faríngeo corriente y para hongos resultan negativos.
Se administra tratamiento antibiótico y antifúngico en forma empírica y se suspende MMF, sin obtener mejoría clínica. La paciente evoluciona con respiración bucal y ronquido nocturno, secundarios a aumento de volumen de la amígdala derecha, y dolor abdominal difuso. Dentro del estudio destaca: LDH aumentada (505 U/L), función renal, pruebas hepáticas, amilasa, lipasa y test de Widal normales. La ecografía abdominal evidencia numerosas lesiones focales hipoecogénicas en hígado y bazo; la tomografía axial computada (TAC) cervical confirma el aumento de volumen amigdalino derecho y múltiples adenopatías. Se descarta infección por Bartonetta henselae por serología y Aspergittus por detección de antígeno galactomanana. Se repite serología para VEB que resulta negativa; pero la carga viral cuantitativa por reacción de polimerasa en cadena (PCR) en tiempo real resulta de 9000 copias/mL de plasma. Se disminuye dosis de tacrolimus a la mitad y se realiza biopsia de amígdala y adenopatía cervical. El análisis de ambas muestras resulta negativo para bacterias, hongos, mycobacte-rias y virus herpes simplex; siendo positiva la PCR para VEB en tejido linfoide.

El análisis histológico muestra extensa proliferación linfoide atípica CD20 + e hibridación in situ para ARN VEB (EBER-1) positiva, hallazgos compatibles con TLPT de tipo polimorfo, inmunofeno-tipo B, asociado a infección por VEB. Se decide observar respuesta a disminución de inmunosupresión con seguimiento clínico e ima-genológico. Evoluciona con disminución de úlceras orales y disfagia y regresión progresiva de lesiones hepatoesplénicas en ecografías seriadas. A los 10 días de modificación de la terapia la carga viral es de 260 copias/mL de plasma.

Debido al efecto antitumoral descrito en la literatura7,8 se decide cambiar el tratamiento inmunosupresor a sirolimus, MMF y prednisona y suspender tacrolimus. A diez meses de seguimiento, la paciente se encuentra en excelentes condiciones clínicas, sin evidencias de rechazo y con desaparición de lesiones intraabdominales.