RESUMEN
La esofagitis eosinofílica es una enfermedad en continuo aumento que afecta principalmente a varones jóvenes y que cursa con clínica típica como disfagia, pirosis o impactación del bolo alimenticio. En la endoscopia se observa un patrón típico de esófago con anillos y en la anatomía patológica se observan eosinófilos. Aunque su mecanismo fisiopatológico no es claro, parece tener un origen inmunológico, por lo que es más frecuente en pacientes con antecedentes de atopia. El tratamiento no está establecido totalmente, pero parece cobrar importancia la dieta, el uso de inhibidores de la bomba de protones y los glucocorticoides deglutidos. En este trabajo presentamos el caso de un paciente que fue diagnosticado de esofagitis eosinofílica a raíz de sufrir una impactación de bolo alimenticio.
PALABRAS CLAVE
Esofagitis eosinofílica; Endoscopia urgente; Impactacion esofágica
ABSTRACT
Eosinophilic esophagitis is a continuously increasing disease that mainly affects young men and presents with typical symptoms such as dysphagia, heartburn or foreign body impaction. The endoscopy usually shows a typical pattern of esophagus with rings while an increased number of eosinophils are observed in histology. Although its pathophysiological mechanism is not clear, it seems to have an immunological origin, which is why it is more common in patients with a history of atopy. Treatment is not fully established, but diet, the use of proton pump inhibitors, and topical glucocorticoids seem to gain importance. In this paper we present a case of a patient who was diagnosed with eosinophilic esophagitis as a result of suffering a food bolus impaction.
KEYWORDS
Eosinophilic oesophagitis; Urgent endoscopy; Foreign body impaction.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La esofagitis eosinofílica ha sido definida como una enfermedad esofágica crónica, inmunomediada que se caracteriza por síntomas como la disfagia y en la que predomina histológicamente la presencia de eosinófilos.
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Presenta una serie de criterios para su diagnóstico: síntomas de disfunción esofágica, mucosa esofágica con al menos 15 eosinófilos por campo, sin respuesta a inhibidores de la bomba de protones (IBP) y se debe haber excluido otras causas de eosinofilia esofágica.
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La esofagitis eosinofílica es una entidad cuya prevalencia se estima en torno a 4-6 casos por cada 10000 y parece estar en aumento, bien por una incidencia creciente o bien por un mayor diagnóstico. Parece mostrar mayor predilección en varones caucásicos de 30 a 40 años de edad.
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El diagnóstico se realiza por la combinación de síntomas clínicos típicos (como son la disfagia, la pirosis refractaria, el dolor torácico o las náuseas y vómitos) y biopsia esofágica, que muestra inflamación del epitelio escamoso con aumento de eosinófilos. La mayor parte de los pacientes cuentan con antecedentes atópicos como alergias alimentarias, asma, eccemas o rinitis alérgicas.
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Entre sus causas secundarias se encuentran la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la hipersensibilidad a fármacos, los trastornos del tejido conjuntivo, el síndrome hipereosinofílico, la enfermedad de Crohn y las infecciones.
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Según los estudios publicados hasta ahora, la esofagitis eosinofílica parece un trastorno inmunitario inducido por la sensibilización contra antígenos en individuos susceptibles.
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En cuanto a su pronóstico y evolución son bastante desconocidas, aunque parece que hay evidencia de que existe mayor riesgo de estenosis esofágica.
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DESCRIPCIÓN DEL CASO
Varón de 52 años sin antecedentes de interés salvo asma leve en tratamiento con broncodilatador de acción corta de rescate que acude a Urgencias por sensación de stop a nivel esofágico que ha iniciado mientras se encontraba comiendo. Refiere que en ocasiones anteriores le ha sucedido, pero ha mejorado espontáneamente. No ha presentado sialorrea. Tras el episodio no ha ingerido sólidos, pero ha ingerido líquido con vómitos posteriores. Niega síndrome constitucional asociado.
El paciente se encuentra hemodinámicamente estable y en la exploración solo se observan pequeñas lesiones petequiales de esfuerzo en paladar blando (también presentes en región infraorbitaria de forma bilateral). Se realiza radiografía cervical y de tórax sin objetivarse alteraciones, por lo que se solicita gastroscopia de urgencia, que muestra a unos 33-35 cm de la arcada dental superior una implantación de bolo alimenticio que debe ser extraído en varios tiempos. Asimismo, el esófago tiene un aspecto muy traquealizado en anillos, lo que sugiere esofagitis eosinofílica (Figura 1).
Se decide no biopsiar en ese momento por el riesgo de aspiración, por lo que se da de alta al paciente una vez cedida la sedación y ante la estabilidad clínica y mejoría sintomática, indicando citación con endoscopia preferente programada con toma de biopsias.
Dos meses después, se realiza dicha gastroscopia en la que se objetiva hernia de hiato y bulboadenitis erosiva (Figura 2). Se toman biopsias que muestran una mucosa esofágica con leve hiperplasia basal y espongiosis. Según el informe de anatomía patológica, se identifican focalmente un máximo de 10 eosinófilos por campo, localizados en estratos inferiores del epitelio, por lo que indican que la muestra no cumple criterios morfológicos suficientes de esofagitis eosinofílica, pero inciden en que resulta imprescindible la correlación clínica. Dada la clínica, la imagen endoscópica y los antecedentes, y a pesar de no cumplir estrictamente los criterios histológicos, se ha decidido establecer como diagnóstico final del paciente la esofagitis eosinofílica.
DISCUSIÓN
Los primeros casos reportados de esofagitis eosinofílica se remontan hacia el final de la década de 1960. En los primeros estudios se describía a pacientes que presentaban anillos múltiples esofágicos que fueron inicialmente atribuidos al reflujo gastroesofágico (RGE), por lo que se asumió su relación con la ERGE. Sin embargo, se comenzó a observar que este tipo de pacientes generalmente no respondían al tratamiento con IBPs como deberían ni mostraban evidencia de reflujo en los estudios de pH.
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La mayor parte de los pacientes diagnosticados son hombres jóvenes entre 30 y 50 años y también se ha observado en niños entre 5 y 9 años, con mayor predominancia en varones (razón 3:1). En España, se calcula una incidencia anual de 6.37 casos por cada 100.000 habitantes y una prevalencia de 44.6 por cada 100.000 habitantes con predominio de las zonas urbanas.
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Los factores de riesgo de padecer esofagitis eosinofílica no son bien conocidos. Se ha propuesto la toma de antibióticos, el tratamiento con inmunodepresores y la estancia en unidad de cuidados intensivos neonatales como posibles factores de riesgo, mientras que parece que la lactancia materna se ha postulado como factor protector.
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Aunque su etiología no está clara, se cree que tiene un origen multifactorial, por interrelación entre la exposición a alérgenos alimentarios o ambientales, los factores genéticos y los inmunológicos, lo que genera una activación inmunológica crónica en la mucosa esofágica. Parece que en este mecanismo intervienen las interleuquinas IL-5, IL-13, CCL26 / eotaxina-3, la linfopoyetina del estroma tímico y el factor de crecimiento transformante b (TGF-b), que reclutan eosinofilos provocando la disfunción del epitelio esofágico y dando lugar a una intensa inflamación que puede tornarse en fibrosis.
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La asociación familiar parece incluso de mayor magnitud que en otras enfermedades relacionadas como el asma o la atopia, siendo tal que hasta un 10 % de los pacientes diagnosticados de esofagitis eosinofílica tienen a alguno de los padres diagnosticados con esta misma enfermedad.
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Se pueden diferenciar tres subtipos de esofagitis eosinofílica: uno leve, con esófago de apariencia normal pero cambios histológicos, endoscópicos y moleculares leves; un tipo inflamatorio, con mayor expresión de citoquinas inflamatorias y un tercer tipo, de mayor severidad al ser fibroestenótico, que se asocia con un esófago de calibre estrecho y con mayor gravedad endoscópica e histológica.
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Las manifestaciones clínicas más comúnmente descritas son la disfagia a sólidos (hasta un 15 % de las endoscopias realizadas por disfagia muestran esofagitis eosinofílica), la impactación del bolo alimenticio (hasta un 54 % de los pacientes han tenido al menos un episodio previo), el dolor centrotorácico, el RGE refractario a tratamiento o la epigastralgia. En niños, la sintomatología varía en función de la edad, siendo comunes los vómitos, el dolor abdominal, la disfagia y la impactación alimentaria.
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El diagnóstico de la esofagitis eosinofílica debe aunar sintomatología, imagen endoscópica y hallazgos en la anatomía patológica. Así, este cuadro debe ser sospechado en aquellos pacientes que presenten alguno o varios de los síntomas anteriormente descritos, más aún cuando éstos son refractarios al tratamiento con IBPs y/o los pacientes tienen antecedentes de atopia (asma, alergias alimentarias, rinitis alérgica, dermatitis atópica…). En este caso, se deberá solicitar la realización de una endoscopia. La característica típica de esta prueba es la imagen de esófago traquealizado, aunque también pueden aparecer estenosis, generalmente proximales, atenuación del patrón vascular subepitelial o pápulas blanquecinas.
Es necesaria la toma de biopsias, ya que se buscar encontrar al menos 15 eosinófilos por campo, si bien este criterio ya no es necesario según las últimas guías. Otros posibles hallazgos histológicos son los microabscesos de eosinófilos, la presencia de eosinófilos en las capas superficiales, la fibrosis e inflamación subepitelial y de la lámina propia, la hiperplasia de células basales, el alargamiento papilar y el aumento de mastocitos, células B y células portadoras de IgE.
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Actualmente, se están estudiando varios biomarcadores para su diagnóstico y seguimiento. Algunos de ellos son los microRNA, que son RNA que participan en la expresión de los genes, mientras que en otros estudios se apostó por la eotaxina3 como marcador para diferenciar esofagitis eosinofilica de la eosinofilia esofágica que responde a IBPs.
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También se encuentran en investigación marcadores como la eosinofilia, el nivel de IgE, CD23 y productos de la degradación eosinofílica, que podrían ser útiles para el diagnóstico, la clasificación de la severidad, la predicción de respuesta al tratamiento y el seguimiento de la enfermedad.
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El diagnóstico diferencial debe tener en cuenta la celiaquía, las infecciones, la enfermedad de Crohn, la acalasia, las vasculitis, la enfermedad de tejido conectivo, el síndrome hipereosinofilia, el pénfigo o la hipersensibilidad a fármacos. Cabe destacar que se ha excluido de esta lista la ERGE, puesto que las evidencian han demostrado que pueden coexistir en el mismo paciente y, por lo tanto, no ser excluyentes.
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En cuanto al tratamiento, se han ensayado los esteroides tópicos deglutidos y parece que han mostrado mejoría a nivel endoscópica e histológica, así como en la mejoría de la sintomatología, aunque no parecen tener efecto sobre la eosinofilia periférica. En otros estudios, se ha destacado a la dieta con tasas de mejoría similares a las de los esteroides. Estas dietas consistían en la eliminación de la leche, el trigo, el huevo y la soja e incluso de nueces y mariscos en las más restrictivas.
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La dieta supone la primera línea de tratamiento tanto en niños como en adultos. Esto se basa en que la mayoría de los pacientes diagnosticados de esofagitis eosinofílica presentan altas tasas de alergias alimentarias, lo cual puede desarrollar la enfermedad. Por ello, se recomienda derivar al paciente a alergología para realizar un estudio de alergias alimentarias y así poder evitar alimentos específicos.
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Asimismo, los IBPs son otro de los tratamientos de primera línea junto con la modificación de la dieta. Se recomienda su uso a dosis plenas una vez al día durante 4 semanas y en caso de no mejorar aumentar a dos veces al día durante 8 semanas. En caso de buena respuesta, se deberán mantener los IBPs a la menor dosis posible que controle los síntomas, mientras que en aquellos refractarios se deberá priorizar la dieta y los glucocorticoides tópicos.
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La mayoría de los pacientes responden a los corticoides tópicos y se ha demostrado que éstos reducen el recuento de eosinófilos. Los corticoides tópicos, como la  budesonida o fluticasona deglutida, han demostrado su utilidad en el mantenimiento de la remisión en pacientes con esofagitis eosinofílica.
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Es reseñable, que aunque la budesonida dispersable se encuentra aprobada para adultos en Europa o Canadá, estos fármacos todavía no han sido aprobados en algunos países como Estados Unidos.
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No obstante, los estudios hasta ahora realizados parecen mostrar una mejor respuesta en pacientes pediátricos que en adultos sin haber encontrado la causa de ello.
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Así, el tratamiento de la esofagitis eosinofílica incluye las dietas de eliminación que disminuyan la exposición alérgica, la utilización de antiácidos, los glucocorticoides tópicos que disminuirán la inflamación y, en caso de estenosis, la dilatación esofágica. Incluso se ha estudiado la posibilidad de utilizar glucocorticoides sistémicos, antihistamínicos, inmunosupresores e inmunomoduladores.
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Por otro lado, la severidad del cuadro dependerá de la sintomatología que el paciente presente, así como de las complicaciones asociadas (es decir, la frecuencia de los síntomas o de impactación alimentaria o la necesidad de hospitalización), las características endoscópicas (edema, exudado, anillos, estenosis…) y la histología (cantidad de eosinófilos por campo).
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Así, para resumir todos estos criterios, se ha propuesto recientemente utilizar el Índice de Severidad de la Esofagitis eosinofílica (Tabla 1), que establece los grados leve (1-6 puntos), moderada (7-14 puntos) y severa (15 o más puntos), aunque no está establecido en la práctica clínica rutinaria. No obstante, parece recomendable realizar este índice al diagnóstico y en las futuras visitas.
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Para el seguimiento, se ha diseñado un cuestionario llamado VAS-EoE Score (Figura 3) que busca analizar la actividad clínica de la esofagitis eosinofílica, teniendo en cuenta la dificultad para la deglución, el dolor torácico al deglutir, sensación de “nudo” en el cuello, regurgitación, pirosis, dolor epigástrico y la impactación de alimentos sólidos.
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El pronóstico de esta enfermedad no es bien conocido, y dependerá de la evolución de la sintomatología.
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CONCLUSIÓN
La esofagitis eosinofílica constituye una entidad en continuo aumento y cuyos criterios diagnósticos se han ido modificando conforme aumentaban los conocimientos acerca de su fisiopatología. Al no existir una prueba estándar para su diagnóstico, hoy en día se requieren varios criterios (clínicos, endoscópicos y anatomopatológicos) para poder considerar un cuadro como esofagitis eosinofílica.
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No obstante, gracias a las crecientes investigaciones acerca de esta enfermedad, podemos conocer mejor su patogénesis y con ello mejorar el diagnóstico y el tratamiento. Aun así, hay diversas líneas de estudio para mejorar su manejo, como son los métodos no invasivos de diagnóstico y la búsqueda de mejores alternativas terapéuticas.
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Es por ello, y dado que parece que esta enfermedad va a seguir aumentando su incidencia, que se hace necesario continuar estudiando sobre ella, tanto desde el punto de vista de investigación como desde el punto de vista clínico, sin olvidarnos de ella en el diagnóstico diferencial ante los síntomas descritos.
Ver anexo
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Categorías
Gastroenterología
Etiquetas
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Caso clínico de paciente con complicaciones de traqueostomía
Caso clínico de paciente diagnosticada de insuficiencia respiratoria aguda causada por Gripe A