El caso corresponde a un hombre de 82 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial no tratada y tres intervenciones previas de drenaje de hematoma subdural (9/12/2015, 11/5/2016 y 22/11/2016), quien presentó un cuadro clínico de dos semanas de evolución de prurito en la herida quirúrgica asociado a dos días de secreción amarilla, debilidad progresiva del hemicuerpo izquierdo y dependencia para la realización de actividades básicas. El tiempo postoperatorio desde el último drenaje del hematoma subdural hasta la clínica del paciente fue de aproximadamente de un mes y cuatro días. En el examen físico estuvo alerta, hemodinámicamente estable, sin mal estado dentario, con evidencia de secreción purulenta en el margen superior derecho de la herida quirúrgica. En el examen neurológico presentó hemiparesia izquierda 4/5 con predominio distal y respuesta plantar izquierda neutra. No se encontraron otros hallazgos anormales adicionales. Los exámenes paraclínicos mostraron leucocitosis leve con neutrofilia y elevación de la proteína C reactiva (leucocitos: 11.400; neutrófilos: 9800; hemoglobina: 14,3; plaquetas: 367.800; VSG: 8; PCR: 5,6). Se consideró que el paciente cursaba con una infección del sitio operatorio, y por ello se inició empíricamente manejo antibiótico y se ordenaron neuroimágenes. La resonancia magnética cerebral (véase Anexos) evidenció una restricción de difusión anormal en la difusión por resonancia magnética en el hemisferio derecho, altamente sugestivo de un absceso. El caso fue comentado con el grupo de infectología, que consideró necesario el uso de un antibiótico de alto espectro, por lo que se inició manejo con vancomicina y cefepima. El paciente fue llevado a cirugía de drenaje de la colección por medio de trepanación, con hallazgos intraquirúrgicos de una colección fétida subgaleal que se extendía a la piel y el espacio epidural, y una cavidad subdural con una cápsula fibrótica blanca gruesa sin presencia de material purulento en su interior. La resección quirúrgica fue completada sin complicaciones y se tomaron muestras para el análisis patológico. Los estudios histológicos mostraron áreas de necrosis, detritus celulares, fibrina e infiltración inflamatoria, principalmente de células polimorfonucleares. Se evidencio un área con presencia de bacterias grampositivas, cuyas características sugerían un diagnóstico de Actinomyces. Se realizaron tinciones de Ziehl-Neelsen, con ácido peryódico de Schiff (PAS) y plata, las cuales fueron negativas. Con un diagnóstico patológico de un empiema subdural a causa de Actinomyces, se inició tratamiento con ceftriaxona con una dosis de 2 g intravenoso cada 12 h por medio de catéter subcutáneo hasta completar 12 meses. El paciente presentó una evolución clínica adecuada, con mejoría de la paresia y descenso —según los exámenes paraclínicos— de los parámetros infecciosos. Fue dado de alta sin secuelas después de un corto periodo de hospitalización, continuó con terapia ambulatoria y seguimiento, donde no se observó evidencia de deterioro neurológico o paraclínico en la consulta externa.