Anamnesis
Paciente varon de 72 años de edad remitido a la consulta de Urologia por un cuadro clínico miccional irritativo de 2-3 semanas de evolución, etiquetado de infección del tracto urinario inferior tratada con antibioterapia (ciprofloxacino 500 mg, un comprimido cada 12 horas durante 14 días) y analgesia, sin mejoría.
Historia urológica de hiperplasia benigna de próstata (HBP) controlada por su médico de Atención Primaria sin necesidad de tratamiento. Analíticas seriadas en los últimos años para la valoración del antígeno prostático específico (PSA) con valores dentro de la normalidad (último PSA en 2010 de 3,2 ng/ml).

Exploración física
Paciente que refiere disuria y polaquiuria leve. No refiere nocturia. Chorro miccional algo débil. No dolor hipogástrico. Tacto rectal: muy doloroso, sin apreciarse hemorroides externas ni internas. Dolor a nivel de la palpación prostática, con próstata dura, a expensas sobre todo del lóbulo prostático derecho, con contorno prostático no definido. Exploración adenopática: se palpan adenopatías subcentimétricas a nivel axilar izquierdo que presentan características inciertas.

Pruebas complementarias
• Revisamos las pruebas realizadas por su médico de Atención Primaria, donde objetivamos sedimento urinario no patológico, analítica sanguínea sin alteraciones y urinocultivo estéril.
• Ecografía abdominal, que no objetivó patología renovesical.
• En la ecografía prostática transrectal se observó una imagen hipoecoica heterogénea a nivel del lóbulo prostático periférico derecho, borrándose la línea virtual de separación entre el adenoma y la zona periférica y ausencia de plano de la grasa rectoprostática.

Diagnóstico diferencial
Tras las pruebas iniciales nos planteamos un diagnóstico diferencial para seguir con nuestro estudio, estableciendo como diagnósticos: una neoplasia de origen prostático, una prostatitis crónica (NIH II), un síndrome del dolor pélvico crónico (NIH III), un absceso prostático u otro tipo de enfermedades de carácter infiltrativo o de depósitos.

Otras pruebas complementarias
• Tras el tacto rectal patológico y la ecografía transrectal decidimos la realización de una biopsia de próstata (seis cilindros por lóbulo prostático).
• La anatomía patológica, tras una serie de tinciones, descarta proceso neoformativo (no se observan células tumorales), descarta proceso infeccioso agudo (no se objetiva infiltración de neutrófilos), no se aprecian depósitos de hierro ni de calcio. Se observa proliferación de células linfoplasmocitarias y una gran proliferación de linfocitos B, vasculitis circundante y esclerosis. Se realiza inmunohistoquímica, donde se comprueba la sobreexpresión de IgG4 en las células plasmáticas, descartándose con esta el mieloma y llegando al diagnóstico.

Diagnóstico definitivo
Prostatitis Ig G4.

Tratamiento
La prostatitis Ig G4 es una patología que responde muy bien a la administración de corticoterapia durante 3 meses en pauta descendente. Asimismo, debe realizarse profilaxis de la osteoporosis secundaria al tratamiento corticoideo con calcio y bifosfonatos.

Evolución
Tras el inicio del tratamiento específico para este tipo de prostatitis se realizó una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) para descartar actividad inflamatoria de esta patología a nivel sistémico, solo objetivándose captación del trazador a nivel prostático y leve captación a nivel axilar izquierdo, compatible con las adenopatías palpables en la exploración fisica.
A las 3 semanas de inicio del tratamiento el paciente refiere estar asintomático, con ausencia de síndrome miccional; se realiza entonces un nuevo tacto rectal, siendo este no doloroso.
Se realizó una ecografía prostática transrectal a los 3 meses del inicio del tratamiento, objetivándose la desaparición de las lesiones preexistentes en la ecografía previa; se advirtió buena diferenciación entre la zona de adenoma y la zona periférica.