RESUMEN
La parálisis facial periférica es la mononeuropatía aguda periférica más frecuente, siendo en la mayoría de los casos idiopática. Sin embargo, en ocasiones es provocada por otras causas, como son las infecciosas, gestacionales, o tras una cirugía de resección.
En la mayoría de los casos, el tratamiento con medidas conservadoras como corticoides y protectores oculares es suficiente para la recuperación completa, pudiendo ser necesario añadir tratamiento rehabilitador específico con logopedia.
Presentamos el caso de una paciente de 27 años que debuta con un cuadro de parálisis facial aguda izquierda severa tras 72 horas de la 3ª dosis de vacunación frente al Sars-CoV-2. Las pruebas realizadas durante su estancia hospitalaria, tanto de laboratorio, como de imagen, no fueron capaces de explicar la causa, por lo que dado el antecedente vacunal, se concluyó que ésta fue la etiología.
Se inició tratamiento conservador con corticoides, protectores oculares y rehabilitación específica con logopedia, con objetivo de mejorar el control motor facial y conseguir la simetría facial.
Palabras clave
: parálisis facial periférica, vacuna, vacunación, covid-19, sars-cov-2.
Abstract
Peripheral facial paralysis is the most common acute peripheral mononeuropathy, being in most cases idiopathic. However, sometimes it is caused by other causes, such as infections, gestational problems, or after resection surgery.
In most cases, treatment with conservative measures such as corticosteroids and eye protectors is enough for complete recovery, and it may be necessary to add specific rehabilitation treatment with speech therapy.
We present the case of a 27-year-old patient who debuted with severe acute left facial paralysis 72 hours after the 3rd dose of Sars-CoV-2 vaccination. The tests performed during his hospital stay, both laboratory and imaging, were unable to explain the cause, so because of vaccination history, it was concluded that this was the etiology.
Conservative treatment was started with corticosteroids, eye protectors and specific rehabilitation with speech therapy, with the aim of improving facial motor control and achieving facial symmetry.
Keywords
: peripheral facial paralysis, vaccine, vaccination, covid-19, sars-cov-2.
Declaración de buenas prácticas
.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La parálisis facial periférica (PFP) es la mononeuropatía aguda periférica más frecuente. La forma idiopática, también conocida como parálisis de Bell, es la causa más frecuente de PFP, con recuperación completa en el 70% de los casos. En la mayoría de los pacientes, se objetiva limitación para la oclusión palpebral, desviación de la comisura bucal y alteraciones de la sensibilidad del lado afecto.
(1),
(2)
Sin embargo, existen otras causas como son las infecciosas, gestacionales, vacunales, traumáticas, tumorales o post-quirúrgicas, entre otras.
(3),
(4)
En concreto, las PFP relacionadas con infecciones suelen aparecer en el contexto de una respuesta inflamatoria desencadenada por la presencia de virus, lo que orienta a que la fisiopatogénesis se relaciona con mecanismos inmunomediados capaces de producir dicha patogenicidad nerviosa.
(1)
En relación a esto, millones de personas sufren en la actualidad la enfermedad conocida como COVID 19, provocada por la infección por el SARS-CoV-2, y cada vez más pacientes cuentan con una pauta parcial o completa de vacunación frente al mismo.
(5)
Aunque es de reciente aparición, ya se han publicado casos de PFP aguda tras la infección por SARS-CoV-2, algunos como síntoma inicial de la enfermedad
(6),
e incluso tras la vacunación frente a la misma, coincidiendo con el mismo lado de aparición de la PFP, dato que apoyaría la hipótesis de la implicación de los procesos inmunológicos.
(7), (8)
Relacionado con ésto, y tras la revisión de la literatura, encontramos publicados varios casos de PFP secundaria a la vacunación frente a diferentes virus como el de la gripe, la triple vírica, el virus herpes-zóster (VHZ) o el virus del papiloma humano (VPH), siendo en su contexto global un porcentaje relativamente bajo (0,26% del total de vacunas).
(2)
Aun así, la reciente aparición de vacunas tan novedosas frente al SARS-CoV-2, y escasez de información referente a los efectos secundarios específicos de la misma, ha vuelto a generar una creciente preocupación en la población, tras el incremento de casos notificados de PFP secundaria a la vacunación frente al SARS-CoV-2 en los 21 días posteriores a la misma.
(2)
Para evaluar el grado de afectación facial y poder realizar un adecuado seguimiento, contamos con escalas específicas como la House-Brackmann facial grading system (H-B FGS), descrita en 1985, y la Sunnybrook facial grading system (SFGS) descrita en 1992
(3), (9)
.
Por tanto, y tras la revisión de la bibliografía actual sobre el tema, consideramos de elevada importancia y repercusión clínica la presentación de este caso, dado el interés científico, aplicabilidad, novedad y originalidad.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una paciente de 27 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, que acude al servicio de urgencias hospitalario por presentar cuadro de parálisis facial periférica izquierda asociada a visión borrosa de horas de evolución.
Antecedentes
No consta en su historia clínica ningún antecedente médico-quirúrgico de interés, ni medicación habitual. Es una paciente independiente para las AVDs y trabaja en una tienda de ropa.
Historia actual
La paciente fue valorada en el servicio de urgencias hospitalario en el mes de junio del 2022 tras 12 horas desde el inicio del cuadro, pautándose tratamiento conservador con corticoide y colirio lubrificante, y siendo dada de alta. Sin embargo, ante la persistencia de los síntomas y la escasa mejoría, acudió nuevamente a urgencias al día siguiente, procediendo entonces a su ingreso en neurología para estudio. Como único hallazgo de interés, había recibido la 3ª dosis de vacunación en el brazo izquierdo, para SARS-CoV-2, 72 horas antes del inicio del cuadro. No refería clínica de disartria, disfagia, alteración esfinteriana, ni se sospechó cuadro infeccioso subyacente.
Exploración física
En la valoración durante el ingreso, la paciente se encontraba consciente, orientada, estable hemodinámicamente y afebril. En la exploración de pares craneales destacaba una leve limitación de la abducción del ojo izquierdo, aunque sin diplopía, así como la parálisis facial periférica izquierda con hemihipoestesia facial ipsilateral. También refería leve dificultad para el manejo de los líquidos y del bolo alimenticio en la cavidad oral. No presentaba alteraciones del lenguaje ni de la deambulación.
Según las escalas de valoración para la parálisis facial periférica, la paciente presentaba una puntuación de 14 según Sunnybrook facial grading system, y un grado de afectación de V según House-Brackmann facial grading system, destacando principalmente la imposibilidad para la oclusión parpebral y la desviación de la comisura facial ipsilateral. No se objetivaron sincinesias durante el movimiento facial voluntario.
En la valoración por parte de oftalmología destacó la presencia de lagoftalmos sin afectación corneal, así como síndrome de ojo seco evaporativo.
Pruebas complementarias
Como pruebas complementarias se solicitaron bioquímica, hemograma y coagulación que resultaron normales, así como serologías para los virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus herpes simple y virus varicela zóster, que fueron negativas. La PCR nasal para Sars-CoV-2 fue también negativa.
Pruebas de imagen:
TAC cráneo: sistema ventricular y resto de espacios de LCR dentro de los límites de la normalidad para la edad del paciente. Buena diferenciación sustancia blanca / sustancia gris. No se evidencia desplazamiento significativo de línea media. Sin alteraciones en calota craneal. Conclusión: sin hallazgos reseñables a nivel encefálico.
RMN craneal: Septo nasal desviado hacia la izquierda con espolón óseo. Mínimo engrosamiento mucoso de celdillas etmoidales de predominio anterior izquierdo. Sin otros hallazgos de interés.
Tratamiento y evolución
Durante el ingreso, se mantuvo la pauta de corticoide instaurada por parte del servicio de urgencias y se llevó a cabo un tratamiento conservador con medidas de protección ocular. Además, se inició tratamiento rehabilitador logopédico, con objetivos de mejoría en el control motor y simetría en reposo y movimiento, tanto con ejercicios faciales específicos como con técnicas en espejo. El ingreso concluyó tras 7 días, al no objetivar otras causas que pudieran explicar el cuadro, concluyendo con la vacunación frente al SARS-COV-2 como impresión diagnóstica. Actualmente la paciente continúa en tratamiento de manera ambulatoria y será revisada próximamente en las consultas de Rehabilitación y Oftalmología. Aunque aún es pronto para valorar la evolución de la parálisis, la paciente refiere mejoría en la hemihipoestesia facial así como en el manejo del alimento.
DISCUSIÓN
En cuanto a las manifestaciones clínicas conocidas de la COVID 19, las investigaciones realizadas desde su aparición se han centrado mayoritariamente en las relacionadas con el sistema respiratorio durante la fase aguda;
(5)
si bien existe una escasez de estudios y evidencia acerca de las manifestaciones que afectan a otros sistemas diferentes al mismo como es el neurológico.
(6)
Tras la revisión de la literatura sobre este tema, existen cada vez más estudios orientados a demostrar la posible asociación entre PFP, la vacunación y la infección por SARS-CoV-2, ya sea como síntoma inicial o como síntoma concomitante.
(1),(6), (11), (12)
En cuanto a las características demográficas de los pacientes afectados, la escasa muestra descrita hasta la fecha en la literatura, en relación a la PFP y la COVID 19, no es capaz de determinar la existencia una clara predilección por el género y, aunque en algunos artículos hablan de la tendencia hacia el género femenino, aún es pronto para determinar conclusiones sólidas.
(6)
En relación a la edad de aparición, estudios que compararon poblaciones de pacientes con PFP previa y durante la pandemia, objetivaron que los que la padecían en relación a la COVID 19 o tras la vacunación frente a la misma, eran 10 años de media más jóvenes.
(11)
En el estudio elaborado por Lima M et.al
(6)
sobre PFP y COVID 19, el 100% de los pacientes estudiados presentaron PFP aislada con afectación leve-moderada y no fue necesaria la estancia hospitalaria (hallazgo probablemente sesgado por la procedencia desde los centros de atención primaria). De ellos, el 62,5% presentaron un valor inicial en la escala HB-FGS de 2, con recuperación completa, mientras que el 37,5% restante presentó un grado 3 inicial, con recuperación parcial.  En el caso presentado, la paciente presentaba una afectación muy severa (grado V), y será necesario esperar para valorar la evolución y recuperación.
Respecto a la vacunación, la literatura considera que puede existir asociación entre la vacunación frente al SARS-CoV-2, y el episodio de PFP, si ésta ocurre dentro de los 21 días posteriores a la misma. Además, se habla de la aparición de la afectación facial ipsilateral a la extremidad donde se realizó la vacunación.
(2)
El Sistema para Reportar Eventos Adversos a Vacunas (base de datos conocida como VAERS) no nos permite actualmente establecer una causalidad entre la administración de la vacuna y la parálisis del nervio facial, debido entre otras causas, a las limitaciones de la propia base de datos que proporciona información limitada de estos efectos adversos. De hecho, la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología declaró que la incidencia de parálisis facial después de la vacunación no es significativamente mayor que la tasa previa a la misma; aunque los informes de efectos adversos se seguían enviando a la VAERS.
(2)
En cuanto a las dos escalas de valoración utilizadas en la exploración decir que, si bien son escalas validadas, específicas, y que nos aportan una gran información de la evolución del proceso, no tienen en cuenta otros factores como es la percepción subjetiva de la afectación a su calidad de vida que también podría ser interesante determinar.
(3)
Respecto al tratamiento, en la mayoría de los pacientes se ha seguido una pauta de corticoides inicial, junto con medidas de protección ocular y tratamiento rehabilitador logopédico, siendo los resultados bastante esperanzadores en términos de evolución clínica y resolución del cuadro, sustentando la idea de que la recuperación completa, o una importante mejoría de la PFP es esperable si ésta se ha producido en el contexto de la infección o vacunación frente al SARS-CoV-2.
(1), (2), (11)
CONCLUSIONES
La PFP podría ser una de las manifestaciones neurológicas asociadas a la vacunación frente al SARS-CoV-2, si aparece en los primeros 21 días tras la misma, para lo cual debemos incidir en la realización de una adecuada anamnesis, exploración física, e instauración de un tratamiento óptimo y precoz. Este trabajo abre la puerta a futuras investigaciones que tengan como objetivo confirmar la posible asociación entre PFP, la vacunación y la infección por la COVID 19.
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