RESUMEN
La infección de la bursa por
Mycobacterium tuberculosis
es anecdótica, casi siempre en contexto de un paciente inmunodeficiente o edad avanzada. Habitualmente se manifiesta de forma insidiosa por lo se dificulta su diagnóstico. A continuación, se detalla el caso de una paciente mujer inmunocompetente de 41 años con infección primaria por tuberculosis a nivel de la bursa trocantérea de 18 meses de evolución, con posterior recurrencia de la enfermedad a pesar del tratamiento con terapia antituberculosa y cirugía. Este estudio destaca la importancia de considerar el origen tuberculoso en bursitis de larga evolución y de realizar un manejo terapéutico apropiado para evitar la recidiva.
Palabras clave:
bursitis, tuberculosis osteoarticular, mycobacterium tuberculosis.
Summary
Infection of the bursa by
Mycobacterium tuberculosis
is anecdotal, almost always in the context of an immunodeficient or elderly patient. It usually manifests itself insidiously, making its diagnosis difficult. The following is the case of a 41-year-old immunocompetent female patient with primary tuberculosis infection at the level of the trochanteric bursa of 18 months of evolution, with subsequent recurrence of the disease despite treatment with antituberculous therapy and surgery. This study highlights the importance of considering the tuberculous origin in long-standing bursitis and of carrying out appropriate therapeutic management to avoid recurrence.
Keywords:
bursitis, tuberculosis osteoarticular, mycobacterium tuberculosis.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Actualmente la tuberculosis sigue siendo un importante desafío para la salud pública en todo el mundo, no circunscrito a países no desarrollados. La Organización Mundial de la Salud estima que, en el año 2018, 1,5 millones de personas murieron por tuberculosis, lo que supone una mayor mortalidad a la de cualquier otro agente infeccioso
1
.
La tuberculosis de origen osteoarticular o musculo-esquelética se trata de una enfermedad rara, que está aumentando significativamente a causa de la epidemia del VIH, los fenómenos migratorios desde área endémicas y el desarrollo de cepas de
Mycobacterium tuberculosis
resistentes a fármacos
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.
La colonización de un foco osteoarticular o de tejidos blandos suele producirse por un origen linfo-hematógeno o por contigüidad con otro foco activo. Además, la clínica de la tuberculosis musculo-esquelética es progresiva, localmente destructiva y crónica
2
. Este último aspecto junto con el bajo índice de sospecha por parte del clínico, provoca a menudo un diagnóstico de forma tardía.
La bursitis de origen tuberculoso constituye una patología excepcional. Su presentación clínica más representativa será dolor e hinchazón en la cadera de evolución crónica en un paciente anciano y/o inmunodeprimido, mientras que su tratamiento habitualmente requerirá la asociación de terapia antituberculosa y de cirugía
3
.
El presente artículo tiene como objetivo exponer nuestra experiencia por medio de un caso clínico de una mujer joven e inmunocompetente que desarrolla una infección primaria por tuberculosis a nivel de bursa trocantérea, así como evidenciar la importancia de su manejo terapéutico correcto para evitar el desarrollo de recurrencias.
CASO CLÍNICO
Mujer de 41 años, acude al Servicio de Urgencias por dolor y tumefacción en región posterolateral de muslo izquierdo asociado a sensación distérmica de 3 meses de evolución aproximadamente. La paciente describe un dolor continuo a nivel de zona peritrocantérica que se intensifica por las noches y dificulta el descanso. La analítica muestra una hemoglobina de 11,8 g/dL y una PCR de 17,2 mg/L, sin evidencia de leucocitosis. Tanto la radiografía de tórax es normal, mientras que la radiografía de pelvis muestra una erosión en la cortical de trocánter mayor del fémur.
La TAC evidencia una bursitis de evolución crónica, sin evidencia de osteomielitis (Figura 1), mientras que los hallazgos de la RMN (Figura 2) hacen sospechar una bursitis de origen crónico con probable origen infeccioso debida a microorganismos de crecimiento lento. Dado que la posterior aspiración y cultivo del contenido bursal no es concluyente, se realiza la cirugía mediante escisión de la bursa y de los tejidos blandos de forma amplia.
El Servicio de Anatomía Patológica visualiza tejido bursal con inflamación granulomatosa necrotizante con presencia de aislados bacilos ácido alcohol resistentes. El cultivo de Microbiología aísla
Mycobacterium tuberculosis complex.
Se confirma la infección de la bursa trocantérica por tuberculosis y se pauta terapia antituberculosa incluyendo rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, durante 9 meses.
La paciente no relata antecedentes de tuberculosis, contactos de riesgo o herida/punción a nivel de la cadera. Se descarta la afectación de la tuberculosis a otro nivel y, por tanto, se confirma la afectación primaria a nivel de la bursa trocantérica. Durante los primeros meses, la paciente presenta una mejora progresiva de la sintomatología, mostrándose afebril, sin dolor, con buena tolerancia a la medicación y manteniendo una deambulación autónoma sin cojera.
Sin embargo, a los 4 meses tras la intervención quirúrgica, la paciente muestra una nueva aparición de la tumefacción a nivel lateral de la cadera izquierda asociando un empeoramiento de los parámetros analíticos. Las pruebas de imagen confirman la recurrencia del proceso infeccioso. (Figura 3)
Se realiza una revisión mediante cirugía que consiste en el desbridamiento agresivo incluyendo área de fistulización y curetaje a nivel de trocánter mayor. El cultivo confirma la persistencia de
Mycobacterium tuberculosis
y se continúa pauta antituberculosa hasta completar 12 meses.
Después de 2 años de seguimiento, la paciente permanece asintomática, con normalización analítica. A pesar de la afectación residual de trocánter mayor visualizada en radiología simple (Figura 4), no presenta afectación de la marcha. Se ha suspendido la terapia antituberculosa y no ha mostrado nueva recidiva.
DISCUSIÓN
La tuberculosis continúa siendo una amenaza global significativa y es la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa entre adultos en todo el mundo. Esta enfermedad es más evidente en países no desarrollados y en clases sociales bajas. A pesar de la reducción de su incidencia (1,6% al año) y de su mortalidad (4,1% al año), el objetivo de erradicar la epidemia continúa lejos. Además, surgen nuevas amenazas como la tuberculosis farmacorresistente que dificultan el control de la enfermedad
4
.
La tuberculosis musculoesquelética es una entidad poco frecuente, con una incidencia del 1-6%, y frecuentemente es diagnosticada de forma tardía. En estadios iniciales su sintomatología es poco florida, mientras que los resultados analíticos y radiológicos pueden ofrecer muy poca información. La tuberculosis osteoarticular suele ser resultado de una colonización por extensión desde vía linfo-hematógena, un foco contiguo o inoculación directa. Por otra parte, la bursitis de origen tuberculoso es anecdótica. De hecho, bursitis y tenosinovitis suponen menos del 2% del total de la tuberculosis osteoarticular
2
. La mayoría de casos encontrados en la literatura sobre esta patología son pacientes ancianos, con inmunodeficiencia de algún tipo o inmigrantes de zonas de riesgo
3, 5, 6
.
La excepcionalidad de nuestro caso clínico radica en la condición de ser mujer joven e inmunocompetente con tuberculosis primaria en bursa trocantérica, sin historia personal de tuberculosis, contactos de riesgo o inoculación directa mediante herida o infiltraciones. El estudio de Vergara-Amador et al., de forma similar, describe la existencia de dos casos pediátricos con afectación esquelética primaria y destaca su importancia de su sospecha clínica
7
.
Los estudios de imagen son herramientas muy útiles para el diagnóstico de la tuberculosis musculoesquelética. La TAC permite la detección de afectación ósea y articular, la presencia o ausencia de reacción perióstica y calcificaciones o abscesos en tejidos blandos. La RMN es la prueba preferida para demostrar cambios tempranos por osteomielitis, valorar la afectación articular y evaluar de forma más precisa la afectación de tejidos blandos. Desafortunadamente, la tuberculosis musculoesquelética no manifiesta signos radiológicos patognomónicos
8
.
La identificación en cultivo del
Mycobacterium tuberculosis
es esencial para es la implementación de una terapia antituberculosa específica. En nuestra paciente, ante la sospecha clínica y radiológica de bursitis tuberculosa, se procede a la cirugía con toma de muestras que permite el aislamiento del
Mycobacterium tuberculosis complex
. Algunos autores proponen un manejo diferente, implementando la terapia médica ante la presencia de unos datos clínicos, epidemiológicos e histológicos compatibles, sin necesidad de aislar la micobacteria
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.
Aunque algunos estudios apoyaban la idea de tratar la tuberculosis osteoarticular mediante terapia antituberculosa de forma aislada
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, la tendencia más extendida actualmente es intervenir quirúrgicamente la bursitis tuberculosa de forma sistemática para evitar la recurrencia de la enfermedad, siendo también la opción seleccionada por los autores del presente artículo.
Existe la tendencia a retrasar la intervención quirúrgica unas semanas tras la pauta de medicación antituberculosa en casos de afectación de trocánter mayor para evitar la propagación local de la infección
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. Dada la ausencia de afectación en las pruebas de imagen, nuestra paciente fue intervenida de forma precoz mediante escisión de la bursa y la pauta médica fue establecida a posteriori. Por tanto, la recidiva de la infección puede ser explicada por la presencia de un foco de osteomielitis inadvertido en RMN que provocaría su diseminación local posterior.
Por último, el tratamiento quirúrgico si se confirma la afectación trocantérica tiene que ser el curetaje agresivo, con escisión de todo el tejido infectado, para evitar recurrencias. Las pruebas de imagen previas a la segunda cirugía de nuestra paciente evidencian un foco de osteomielitis, por lo que la realización de un curetaje agresivo consigue junto a la terapia antituberculosa evitar nuevas recaídas después de 2 años de seguimiento.
CONCLUSIONES
Nuestro caso ilustra la importancia de considerar la infección por
Mycobacterium tuberculosis
ante la presencia de una bursitis crónica en paciente joven e inmunocompetente. Su diagnóstico temprano permitirá un tratamiento efectivo mediante cirugía y farmacoterapia antituberculosa. Consideramos de gran importancia valorar si existe afectación ósea por contigüidad desde la bursa trocantérica. Ante el diagnóstico de osteomielitis será necesario implementar la farmacoterapia y demorar la cirugía, para evitar la aparición de recurrencias por diseminación local.
Ver anexo
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Traumatología
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