Anamnesis
Mujer de 47 años que consultó por cefalea súbita y déficit visual. No presentaba reacciones alérgicas medicamentosas. Sin factores de riesgo cardiovascular conocidos. Negaba hábitos tóxicos. Cefalea de perfil migrañoso sin aura de años de evolución. Acudió al Servicio de Urgencias por presentar hacía tres días, en el contexto de estrés emocional, una cefalea progresiva de carácter pulsátil de intensidad ascendente de localización inicial retroocular en el ojo iquierdo y extensión progresiva hasta hacerse holocraneal. La refería como diferente a su cefalea habitual. Se acompañaba de visión borrosa difusa bilateral de predominio en el ojo izquierdo, con sonofobia y fotofobia intensa y náuseas sin vómitos. Además, tenía sensación de cuerpo extraño y lagrimeo. No antecedentes de infección, no fiebre. Sin otra sintomatología por aparatos.

Dos meses antes consultó en Urgencias por un episodio de cefalea hemicraneal izquierda acompañada de déficit visual en el ojo izquierdo, que describía como visión borrosa de unas diez horas de duración. En la exploración tan solo cabía destacar una leve anisocoria a expensas de midriasis leve del ojo izquierdo. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de cráneo, que mostró una imagen sugestiva de aneurisma a nivel de la arteria comunicante anterior (ACA), que se confirmó en la angio-TC.

Exploración física
Buen estado general, facies de dolor, normocoloreada en piel y mucosas. Bien hidratada y perfundida. Afebril. Tensión arterial 135/95 mmHg. Consciente y orientada en las tres esferas. Lenguaje espontáneo y fluido. Nominación, comprensión y repetición conservados. Inyección conjuntival. Pupilas midriáticas arreactivas, musculatura ocular extrínseca conservada. Campimetría no valorable por disminución de la agudeza visual bilateral. Resto de pares craneales conservados. Fuerza 5/5 en los cuatro miembros. Reflejos osteotendinosos presentes. Sensibilidades táctil, térmica y dolorosa conservadas. Conservaba la discriminación táctil. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. No temblor ni dismetría, no disdiacocinesia. Romberg negativo. Sin alteraciones de la marcha. No signos meníngeos. Exploración general sin hallazgos.

Pruebas complementarias
• Hemograma (incluidas las tres series): dentro de la normalidad.
• Coagulación: normal.
• Exploración oftalmológica: midriasis bilateral media y arreactiva. Párpados y anejos sin alteraciones significativas. Fondos de saco conjuntivales normales. Inyección: córnea edematosa AO cámara anterior poco profunda AO. Alguna célula CA AO. No hipopion. Fluotest negativo. Presión intraocular del ojo derecho 63 y del ojo izquierdo 53.
• TC cráneo: sin datos de hemorragia subaracnoidea ni intraparenquimatosa. Imagen nodular hiperintensa de escasos milímetros en la ACA.

Diagnóstico
• Glaucoma agudo bilateral.
• Cefalea secundaria a patología oftalmológica.

Tratamiento
En fase aguda recibió tratamiento intervencionista mediante iridiotomía y farmacológico con manitol 5% i.v. y acetazolamida v.o., con mejoría clínica importante a las 24 horas.

Evolución
La paciente reconsultó a las 48 horas del alta por reagudización de la sintomatología, requiriéndose iridiotomía con Láser YAG. Actualmente está en espera de valoración por neurocirugía para estudiar el tratamiento intervencionista del aneurisma.