RESUMEN
El melanoma maligno es la neoplasia maligna derivada de melanocitos que ocurre predominantemente en la piel.
Actualmente
se diagnostican unos 160.000 casos al año en todo el mundo
(79.000 hombres y 81.000 mujeres).
Representa aproximadamente
el 1,5% de los tumores en ambos sexos
.
En Europa es más frecuente entre las mujeres, al contrario que en el resto del mundo. La mayor incidencia se registra en países con fuerte irradiación solar y con una población blanca no autóctona,
Alrededor del 4% al 5% de los melanomas primarios surgen de sitios no cutáneos, incluidas las membranas mucosas, el tracto gastrointestinal y las leptomeninges.(1).Melanoma maligno primario de mama (PMMB) ) es particularmente raro, representa menos del 0.5% de los cánceres de mama y del 3% al 5% de melanoma maligno de todos los tipos de tejido(2). Solo se han reportado en la literatura seis casos de PMMB derivados del parénquima mamario sin afectación de la piel. 5, mientras que se han reportado menos de 190 casos de la piel que recubre el seno.(3).
En nuestro caso, se concluyó en el comité multidisciplinar de tumores que se trataba de un melanoma primario de la mama metastásico debido a que no se encontró tumor primario tras una exhaustiva exploración dermatológica, otorrinolaringológica así como la ausencia de tumor primario en el PET- TC.
Palabras clave:
Melanoma, mama, inmunoterapia
ABSTRACT
Malignant melanoma is a melanocyte-derived malignancy that occurs predominantly on the skin.
Currently about 160,000 cases are diagnosed a year worldwide (79,000 men and 81,000 women). It represents approximately 1.5% of tumors in both sexes. In Europe it is more common among women, unlike in the rest of the world. The highest incidence is registered in countries with strong solar irradiation and with a non-indigenous white population,
About 4% to 5% of primary melanomas arise from non-cutaneous sites, including the mucous membranes, the gastrointestinal tract, and the leptomeninges. (1) Primary malignant melanoma of the breast (PMMB) is particularly rare, accounting for less than 0.5 % of breast cancers and 3% to 5% of malignant melanoma of all tissue types (2). Only six cases of PMMB derived from the mammary parenchyma without skin involvement have been reported in the literature. 5, while fewer than 190 cases of the skin overlying the breast have been reported. (3).
In our case, it was concluded in the multidisciplinary tumor committee that it was a metastatic primary melanoma of the breast because no primary tumor was found after an exhaustive dermatological and ENT examination, as well as the absence of a primary tumor on PET-CT.
Keywords:
melanoma, breast, immunotherapy
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 35 años de edad sin antecedentes médicos personales. En cuanto a antecedentes familiares destaca madre con diagnostico a los 50 años de cáncer de mama bilateral, y tía materna con antecedentes de cáncer de colon a los 60 años de edad.
En cuanto a tratamiento médico habitual solamente analgesia con naproxeno cuando precisa por dolores derivados de la menstruación.
Acude a su médico de atención primaria al palparse un nódulo en mama derecha. En la exploración se aprecia nódulo en mama derecha de 5 cm  x  4 cm adherido a planos profundos con adenopatías axilares homolaterales por lo que decide activar el circuito de via rápida. Se realiza ecografía mamaria en el servicio de radiología donde se objetiva nódulo en cuadrante superoexterno de mama derecha de aproximadamente 44 mm x 23 mm BIRADS 4 por lo que se procede a biopsia del mismo obteniendo un resultado anatomopatológico de melanoma maligno.
Tras hallazgo de melanoma maligno se envía a la paciente a las consultas externas de dermatología donde se procede a exploración dermatológica mediante el dermatoscopio. Así pues se observan 4 lesiones en hipocondrio izquierdo sugestivas de cutánides de melanoma y únicamente se observa una lesión melanocitica en regresión paravertebral dorsolumbar derecha; que se biopsia siendo el resultado anatomopatológico compatibles con aislados agregados melanófagos.
Así mismo se realizan exploraciones otorrinolaringológicas pertinentes sin encontrar hallazgos patológicos.
Como estudio de extensión se realiza PET- TC donde se objetiva metástasis en ganglios axilares derechos , metástasis pulmonar derecha , metástasis en pelvis , fémur izquierdo y musculo recto lateral y también se procede a la realización de una resonancia magnética cerebral donde se objetivan múltiples metástasis en SNC todas < 5 mm excepto una de 34mm.
DIAGNÓSTICO
: Melanoma metastásico con primario de probable origen mamario BRAF MUTADO V600E/E2/D M1d.
TRATAMIENTO
: Se inicia tratamiento con inmunoterapia en combinación nivolumab + ipilimumab administrándose dos ciclos 1º 27.03.20 y 2º 24.04.2020. Se asocia radioterapia modalidad SBRT X 7 sesiones de 5.72 Gy (total 40.4 Gy) de la única lesión > 3mm.a nivel cerebral.
EVOLUCIÓN
:
El día +17 del 1º ciclo acude a urgencias por cuadro febril e ingresa para estudio. Todos los aislamientos microbiológicos son negativos. En la radiografía de tórax no se observan ningún hallazgo. Durante el ingreso la paciente comienza con elevación de troponinas, negativización de ondas T en el electrocardiograma en todas las derivaciones, cuadro febril. Ante sospecha de miocarditis inmuno relacionada se realiza interconsulta a servicio de cardiología; por lo que se realiza RMN cardiaca donde se objetiva un realce tenue en cara lateral del ventrículo izquierdo que no permite descartar cierto componente de inflamación miocárdica. Ante sospecha de progresión tumoral se realiza RMN cerebral en la que se observa aumento de tamaño de la gran mayoría de las lesiones metastásicas previamente conocidas y aparición de otras nuevas; por otro lado se realiza PET-TC con imagen de progresión morfometabólica.
Además en días sucesivos se observa elevación analítica de transaminasas, de fosfatasa alcalina y de bilirrubina ;ante ausencia de metástasis hepáticas en pruebas de imagen ( ecografía abdominal  y PET-TC así como serología negativa para virus hepatotropos se sospecha de hepatitis inmunorrelaccionada G3 y se inicia tratamiento con metilprednisolona 1mg/kg/día .Tras el inicio de corticoterapia de observa descenso de la fiebre así como normalización analítica de enzimas hepáticas y cardiacas. Por último, resulta interesante añadir que las cutánides abdominales se habían reducido significativamente de tamaño. Se concluye por todo lo anterior que los resultados del PET. TC podrían deberse a una pseudoprogresion (respuesta parcial a nivel de cutánides abdominales, ausencia de empeoramiento clínico) y aparición de efectos inmunorrelacionadaos. Por lo que se decide continuar con tratamiento ipilimumab + nivolumab. En el PET- TAC realizado un mes después se observó respuesta de la enfermedad a nivel sistémico con disminución del tamaño de la mayoría de las lesiones.
DISCUSIÓN
El melanoma maligno es la neoplasia maligna derivada de melanocitos que ocurre predominantemente en la piel.
Actualmente
se diagnostican unos 160.000 casos al año en todo el mundo
(79.000 hombres y 81.000 mujeres).
Representa aproximadamente
el 1,5% de los tumores en ambos sexos
.
En Europa es más frecuente entre las mujeres, al contrario que en el resto del mundo. La mayor incidencia se registra en países con fuerte irradiación solar y con una población blanca no autóctona, lo que sucede en Australia, Nueva Zelanda, USA y Sudáfrica. En Europa es más frecuente en el norte y en el oeste (población con piel muy blanca, expuesta al sol sobre todo en verano). Pero mientas que en todas estas zonas la frecuencia del melanoma tiende a estabilizarse, e incluso a disminuir, sigue aumentando en el sur y el este de nuestro continente.
En España se diagnostican cerca de 5
.
500
casos anuales.
Como en el resto de Europa, es un tumor más frecuente entre las mujeres (2,7% de los cánceres femeninos) que entre los hombres (1,5%). La incidencia en nuestro país se puede considerar alta (tasa ajustada mundial en 2002: 5,3 nuevos casos/100.000 habitantes/año en hombres y 5,5 en mujeres), con un ascenso muy importante, especialmente desde los años 90.
Se registran casos prácticamente a cualquier edad, aunque la mayoría se diagnostican
entre los 40 y los 70 años
.
Alrededor del 4% al 5% de los melanomas primarios surgen de sitios no cutáneos, incluidas las membranas mucosas, el tracto gastrointestinal y las leptomeninges.(1).Melanoma maligno primario de mama (PMMB) ) es particularmente raro, representa menos del 0.5% de los cánceres de mama y del 3% al 5% de melanoma maligno de todos los tipos de tejido(2). Solo se han reportado en la literatura seis casos de PMMB derivados del parénquima mamario sin afectación de la piel. 5, mientras que se han reportado menos de 190 casos de la piel que recubre el seno.(3)
En nuestro caso, se concluyó en el comité multidisciplinar de tumores que se trataba de un melanoma primario de la mama metastásico debido a que no se encontró tumor primario tras una exhaustiva exploración dermatológica, otorrinolaringológica así como la ausencia de tumor primario en el PET- TC.
En cuanto al tratamiento se opto por la opción de combinación ipilimumab + nivolumab basándonos en:
Estudio fase II ChekMate 240 (4) de la combinación ipilimumab + nivolumab que demostró alta eficacia sobre metástasis SNC con tasas de respuesta a nivel intracerebral iguales que a nivel sistémico (respuesta objetiva intracerebral de 56% con 26% de respuestas completas) evitando toxicidad derivada de RT holocraneal especialmente en pacientes jóvenes como en nuestro caso.
Estudio pivotal fase III CheckMate 067 de la combinación nivolumab + ipilimumab que demostró tasas de respuesta, duraciones de respuesta SLP y SG numéricamente más altas frente a nivolumab en monoterapia y que se mantienen durante 4 años. A pesar de que los resultados favorecen numéricamente a la combinación, la ganancia en SG parece limitada, sin embargo, parece que existen biomarcadores que muestran aquellos subgrupos de pacientes que se benefician más con la combinación: aquellos con metástasis cerebrales asintomáticas y con LDH 2 +LSN (ambos presentes en nuestra paciente).
Estudio COMBI- MB dabrafenib mas trametinib en metástasis cerebrales de melanoma con tasas de respuestas intracraneales de 58% sin tratamiento previo, pero con duración de respuestas al tratamiento más cortas que la combinación ipilimumab+nivolumab.
Por ultimo, añadir que se decidió SBRT Sin embargo en los criterios de inclusión de ensayo se encontraban metástasis con tamaño entre 5mm y 3 cm; por eso en nuestro caso se optó por SBRT sobre única lesión > 3 cm.
Por último, añadir que los resultados del PET. TC con progresión morfometabolica de la enfermedad podrían deberse a una pseudoprogresion dado que cumple algunos criterios como: respuesta parcial a nivel de lesiones subcutáneas abdominales, ausencia de empeoramiento clínico y aparición de efectos secundarios inmunorrelacionadaos. (5)
En esta línea me parece interesante destacar la aparición de efectos secundarios inmunorrelacionados raros o poco frecuentes:
La cardiotoxicidad: según la literatura la incidencia de efectos secundarios cardiacos es < 1%. Sin embargo, parece mayor con la combinación ipilimumab + nivolumab (0,27%) que con nivolumab en monoterapia (0,06%). Se han descrito diferentes formas clínicas de cardiotoxicidad como pericarditis, arritmias o miocarditis como es nuestro caso.
También comentar que hubo otros efectos secundarios inmunorrelacionados más prevalentes y ampliamente más descrito en la literatura como son hepatitis G3 o neumonitis G2 que respondieron también al tratamiento corticoideo.
BIBLIOGRAFIA
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American Society of Clinical Oncology Educational Book
, (38), pp.169-178.
Categorías
Ginecología y Obstetricia
,
Oncología
Etiquetas
caso clínico
,
inmunoterapia
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mama
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melanoma
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