Insuficiencia suprarrenal aguda por metástasis suprarrenales secundarias a melanoma cutáneo

Palabras clave: Insuficiencia suprarrenal primaria, Metástasis suprarrenales bilaterales, Melanoma maligno

Resumen:
La insuficiencia suprarrenal primaria es una urgencia vital que requiere tratamiento sustitutivo sin demora. Clínicamente se puede presentar con síntomas inespecíficos, por lo que su sospecha diagnóstica en algunas ocasiones puede suponer un reto. Las metástasis suprarrenales bilaterales están bien descritas, pero raramente desencadenan insuficiencia suprarrenal. Ilustramos un caso de melanoma maligno que requirió asistencia inmediata en Urgencias con hidrocortisona.

Introducción:
El desarrollo de enfermedad de Addison en pacientes con metástasis suprarrenales es bien conocida, aunque su diagnóstico en la práctica clínica es poco habitual, ya que se debe destruir más del 90% de la glándula para que se detecte insuficiencia suprarrenal. La metástasis suprarrenal ha sido un diagnóstico tradicionalmente post mortem, pero con las técnicas de imagen actuales se ha convertido en un hallazgo clínico común. Los órganos con neoplasia primaria que más frecuentemente desarrollan metástasis suprarrenales son el pulmón, la mama y el riñón. En el melanoma maligno, las metástasis en las suprarrenales son la sexta localización más común tras la afectación linfática, pulmonar, hepática, cerebral y ósea; y aparecen en enfermedad avanzada. En estudios de autopsias en pacientes con melanoma se han hallado aproximadamente en el 36-54% de los casos. Sin embargo, la presencia de insuficiencia suprarrenal primaria por metástasis en pacientes con melanoma maligno es excepcional.

Caso clínico:
Varón de 60 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y afecto de melanoma cutáneo acral en muslo derecho en estadio IV con metástasis en el momento del diagnóstico a nivel ganglionar, hepático y en ambas glándulas suprarrenales. En tratamiento con dabrafenib y trametinib. Acudió a Urgencias por un cuadro febril, astenia, tendencia a la hipotensión y dolor abdominal de una semana de evolución. Refería pérdida ponderal no cuantificada e hiperpigmentación cutáneo-mucosa en los últimos 6 meses. Analíticamente destacaba hiponatremia hipoosmolar, hiperpotasemia y tendencia a la acidosis. En estudios previos recientes destacaba corticotropina sérica de 94,1 pmol/L, así como tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con lesiones compatibles con metástasis adrenales bilaterales.

Discusión y conclusiones:
A pesar de la alta incidencia de metástasis suprarrenales, que son bilaterales en aproximadamente la mitad de los pacientes, la insuficiencia suprarrenal aguda es rara, habiéndose descrito en alrededor del 1% de casos. La insuficiencia suprarrenal es una situación grave, con una mortalidad del 15%, por lo que su diagnóstico debe tenerse presente en los pacientes con metástasis suprarrenales bilaterales. Dado que la clínica de astenia, debilidad y pérdida de peso puede pasar desapercibida al ser inespecífica y confundirse con el síndrome tóxico de la neoplasia primaria o con los efectos secundarios de la quimioterapia, se debe tener un alto índice de sospecha en cualquier paciente que presente metástasis suprarrenales bilaterales.

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