Anamnesis
Paciente varón de 63 años de edad, sin alergias conocidas y con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II y dislipemia. Tratamientos: telmisartán/hidroclorotiazida, sitagliptina y rosuvastatina.
Es programado para cirugía de hernia inguinal bilateral. Tras la inducción anestésica e inicio de la cirugía de hernioplastia inguinal derecha, presenta una crisis hipertensiva grave (260/130 mmHg) con datos en el electrocardiograma (ECG) de taquicardia rítmica de QRS ancho y bloqueo de rama izquierda no presente en el ECG basal, por lo que se decide suspender la intervención. Es trasladado al Servicio de Reanimación, donde sufre un episodio de edema agudo de pulmón que precisa intubación orotraqueal, y se realiza un ecocardiograma, que demuestra función sistólica severamente deprimida (FEVI 20%), por lo que es trasladado a la Unidad de Coronarias. Inicio de importante labilidad tensional, alternando TAS de 240 mmHg con periodos de hipotensión con TAS de 70 mmHg.
Ante la mala evolución hemodinámica y los datos de bajo gasto cardiaco, se decide el inicio de terapia con balón de contrapulsación intraaórtico y noradrenalina, y posteriormente dobutamina.
Debido a las intensas y rápidas fluctuaciones, la sospecha diagnóstica inicial fue de feocromocitoma, por lo que se solicitó una tomografía computarizada (TC) abdominal, en la que se visuliza una masa de 6 cm a nivel de la glándula suprarrenal izquierda. Se decide llevar a cabo la intervención quirúrgica para la exéresis de dicha lesión, la cual se difiere hasta conseguir la optimización de la situación clínica del paciente.
Con las medidas descritas previamente y con aporte agresivo de volumen para salvar los episodios hipotensivos, la evolución comenzó a mejorar, con corrección de la disfunción cardiaca y suspensión de fármacos vasoactivos y balón de contrapulsación. De este modo, y aún presentando de forma paroxística crisis hipertensivas de hasta 320 mmHg de TAS seguidas de hipotensión importante, se pudo iniciar terapia alfabloqueante con doxazosina y fentolamina, asociándose betabloqueo con carvedilol el día previo a la intervención quirúrgica.

Examen físico
Auscultación cardiaca: rítmico, sin soplos. Auscultación pulmonar: hipoventilación y crepitantes dispersos en ambos hemitórax. Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. Extremidades inferiores: pulsos periféricos presentes. No edemas. Exploración neurológica: bajo efectos de sedación.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 15 g/dl, hematocrito 43,7%, leucocitos 17.760 (neutrófilos 88%, linfocitos 4%).
• Bioquímica: urea 67 mg/dl, creatinina 1,99 mg/dl, sodio 136 mEq/l, potasio 4,7 mEq/l, CPK 330, troponina I 10,88 ng/dl.
• Coagulación: TP (cociente) 0,98, TTPA (cociente) 0,99, INR 0,96.
• ECG prequirúrgico: ritmo sinusal al 60 lpm. HARI. ECG intraoperatorio: taquicardia de QRS ancho y morfología de bloqueo de rama izquierda del haz de His a 110 lpm.
• Radiografía de tórax: enfermedad alveolar bilateral sugestiva de edema.
• Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo no dilatado con función sistólica severamente deprimida (FEVI 20%) a expensas de acinesia del septo medio y apical, apical y anterolateral. Ventrículo derecho de tamaño y función normales. Insuficiencia mitral 1/4. Insuficiencia tricuspídea 2/4.
• Estudio hemodinámico: arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas. Ventrículo izquierdo no dilatado con función sistólica moderadamente deprimida. Hipocinesia anterolateral, apical y diafragmática, con buena contractilidad de los segmentos basales. Raíz de la aorta y aorta ascendente normales. Arterias renales sin estenosis.
• TC abdominal: masa suprarrenal izquierda de 6 cm poco vascularizada. Riñones en herradura. Edema de pulmón.
• Metanefrinas en orina: metanefrinas/día 8.309,22; normetanefrinas/día 7.417,2.

Diagnóstico
Masa suprarrenal izquierda secretora de catecolaminas compatible con feocromocitoma.

Tratamiento
Suprarrenalectomía izquierda laparoscópica. Sin incidencias perioperatorias.

Evolución
Tras la exéresis, el paciente muestra evolución muy favorable, sin más episodios de inestabilidad hemodinámica, pudiendo suspenderse la sedación y siendo extubado tras 18 días de ventilación mecánica.
Presentó debilidad generalizada secundaria a miopatía del enfermo crítico, con mejoría completa. Es trasladado a planta de hospitalización sin evidencia de secuelas neurológicas y hemodinámicamente estable, completando satisfactoriamente cuidados postoperatorios y comprobando que los niveles de metanefrinas en orina estaban dentro de los rangos de la normalidad previamente al alta hospitalaria.
En el estudio anatomopatológico se confirma el diagnóstico de feocromocitoma sin afectación extraadrenal.