Anamnesis
Varón de 55 años sin alergias conocidas ni antecedentes médico-quirúrgicos relevantes salvo diabetes mellitus tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales e insulina. Consulta en noviembre de 2011 por un cuadro de 3 meses de dolor en el hemitórax derecho irradiado hacia el hipocondrio ipsilateral y el epigastrio sin relación con la ingesta ni con los esfuerzos.

Examen físico
ECOG-PS 0. Consciente y orientado. Bien nutrido e hidratado. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones destacables. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin palparse masas ni visceromegalias.
Extremidades inferiores sin alteraciones.

Pruebas complementarias
- Se inicia el estudio mediante gastroscopia, que objetiva una lesión proliferativa de aspecto neoplásico abarcando la incisura y la cara anterior del antro, y que alcanza parte de la curvatura mayor, sobre la que se realiza una biopsia, siendo la anatomía patológica de adenocarcinoma de tipo difuso.
- Se realiza además una TC, apreciando una zona de realce de contraste a nivel del cuerpo gástrico con una extensión de unos 5 cm. Además, se objetivan numerosas adenopatías de aspecto patológico tanto a nivel locorregional como a distancia en la región retroperitoneal.
- Se confirma la extensión metastásica mediante PET y ecoendoscopia. La ecoendoscopia objetiva pequeñas adenopatías subcentimétricas sospechosas en la zona del tronco celíaco, sobre las que se realiza una punción con aguja fina, con resultado anatomopatológico de infiltración por adenocarcinoma.

Diagnóstico
En resumen, es diagnosticado en diciembre de 2011 de un adenocarcinoma gástrico de tipo difuso cT3 N2 M1 por adenopatías retroperitoneales. Se realiza determinación de Her2, que es negativa.

Tratamiento
Inicia tratamiento de primera línea de quimioterapia paliativa según esquema EOX, objetivándose respuesta parcial tras 3 ciclos y respuesta completa tras 6. En enero de 2013, tras un intervalo libre de progresión de 8 meses, se constata progresión en forma de adenopatías mediastínicas y peritronco celíaco, así como la aparición de un nódulo suprarrenal derecho. Se propone una segunda línea de quimioterapia con esquema docetaxel 75 mg/m2 trisemanal entre enero y marzo 2013, del que recibe 3 ciclos, objetivándose progresión de la enfermedad a nivel ganglionar y dudosamente a nivel óseo en abril de 2013. En ese momento inicia una tercera línea de quimioterapia con esquema irinotecán 150 mg/m2 quincenal entre abril y septiembre de 2013, tras 6 ciclos presenta respuesta parcial y tras 12 respuesta completa de la enfermedad ganglionar y suprarrenal, describiéndose a nivel hepático únicamente una disminución difusa de la densidad compatible con esteatosis.

Evolución
A las 2 semanas de finalizar el tratamiento el paciente consulta por dolor en el hombro, el hemitórax y el hipocondrio derecho, errático, sin relación con los movimientos y que se alivia parcialmente con analgesia. Debido a la persistencia del cuadro clínico es hospitalizado en octubre de 2013. En ese momento, en la exploración física destaca hepatomegalia de 3 cm dolorosa a la palpación, y en la analítica presenta alteración de las pruebas de función hepática consistente en hipertransaminemia y colostasis disociada. Se realizan una ecografía abdominal, en la que no se objetivan alteraciones salvo cambios compatibles con esteatosis hepática, y una TC que describe un derrame pleural bilateral, una disminución de calibre de las venas suprahepáticas y de la vena cava en su porción intrahepática, así como también disminución del calibre de la vena porta derecha y edema periportal. Se objetiva además un hígado heterogéneo, observándose áreas de mayor densidad en la periferia de los segmentos VIII y II que sugieren alteraciones de la perfusión hepática y áreas de hipodensidad que afectan al lóbulo caudado rodeando la vena cava en su trayecto intrahepático en probable relación con áreas de necrosis hepática; los hallazgos en el contexto clínico del paciente son compatibles con enfermedad venoclusiva hepática o síndrome de Budd-Chiari. Inicialmente se instaura tratamiento anticoagulante con HBPM y analgesia, a pesar de lo cual el paciente evoluciona desfavorablemente con empeoramiento de la función hepática. Se desestiman otras medidas invasivas distintas del manejo médico conservador, dado el pronóstico y el escaso margen terapéutico oncológico posterior. El paciente fallece tras 2 semanas de ingreso, en noviembre de 2013.