Anamnesis

Historia oncológica
Presentamos el caso de un varón de 54 años, de raza caucásica, ingeniero industrial de profesión. Entre sus antecedentes personales resalta hábito tabáquico de 32 años de evolución (hasta los 53), con índice paquete-año (IPA) de 55 y consumidor activo de alcohol (2 vasos de vino y 2 cervezas diarios).
Sin reacciones adversas medicamentosas conocidas. Entre las enfermedades previas, destaca hernia de hiato y diverticulosis colónica no complicada, manteniendo como tratamiento domiciliario únicamente omeprazol 20 mg, 1 cápsula diaria. Como antecedentes familiares, presenta padre, madre y hermana fallecidos por cáncer (de pulmón a los 63 años, de hepatocarcinoma a los 88 años y de pulmón a los 56 años, respectivamente).
Inicialmente, acude en octubre de 2016 a Urgencias por un cuadro de 3 meses de evolución consistente en disfagia mecánica para sólidos y, progresivamente, líquidos. Inicia estudio con sospecha de neoplasia del tracto digestivo superior, siendo diagnosticado de un carcinoma epidermoide de esófago localmente avanzado, estadio IIIC (T4b N2 M0), G2 de acuerdo con la clasificación TNM ( staging for esophageal and esophagogastric junction cancer [AJCC/UICC 7th edition]). Las pruebas complementarias realizadas describen un tumor ulcerado de 4 cm de diámetro máximo en tercio superior esofágico, que infiltra toda la pared esofágica izquierda, llegando a contactar con la pared del cayado aórtico (por endoscopia digestiva alta [EDA]), con presencia de una adenopatía paratraqueal superior derecha y dos paraesofágicas (por tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada [PET-TC]), y ausencia de enfermedad a distancia (por TC de cuello-tórax-abdomen-pelvis). Inicia tratamiento quimioterápico con esquema 5-fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino y docetaxel (FLOT), que completa desde octubre de 2016 hasta enero de 2017 (6 ciclos), con buena tolerancia. Obtiene respuesta parcial como mejor resultado (medido por PET-TC). Así, comienza tratamiento con quimiorradioterapia concurrente, consistente en una dosis de 54 Gy al 95%, junto con oxaliplatino y capecitabina, desde febrero hasta marzo de 2017, presentando una esofagitis grado 2 como principal complicación.
El 27 de abril de 2017 acudió a revisión en consultas externas de Oncología Médica, refiriendo un cuadro de 4 días de evolución de fiebre y dolor torácico irradiado hacia ambas clavículas. En TC de reevaluación se objetivan signos de necrosis neoplásica con cavitación de la masa tumoral, que contiene una colección de gas en su interior que llega a contactar con la aorta, aunque sin signos de mediastinitis ni fístula. Durante el ingreso por ese motivo, presentó un episodio de hematemesis masiva con shock hipovolémico secundario, diagnosticándose de fístula aortoesofágica mediante angio-TC urgente y tratándose con colocación de endoprótesis aórtica. Con motivo de afagia obstructiva, el paciente asimismo es sometido a gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) para nutrición enteral permanente. Durante este tiempo, el paciente se mantiene sin tratamiento oncológico activo.
Posteriormente, el 27 de junio de 2017 precisa nuevo ingreso hospitalario por fiebre y hematemesis leve. En TC toracoabdominopélvica con intención diagnóstica no se identifican colecciones ni nuevas fístulas, pero sí un nódulo en fascia lateroconal izquierda con hiperactividad metabólica (por PET-TC), cuya biopsia confirma la estirpe epidermoide y, por tanto, la progresión de la enfermedad (a partir de julio de 2017, se considera estadio IV por M1). Durante el mismo ingreso, se realiza EDA, que diagnostica estenosis esofágica completa de naturaleza neoplásica y dos nuevas fístulas, una esófago-mediastínica y otra esófago-bronquial, decidiéndose tratamiento local con colocación de prótesis esofágica recubierta. Manteniéndose estable con tratamiento antibiótico empírico, es dado de alta con intención de iniciar 1a línea de quimioterapia (QT) para enfermedad metastásica, consistente en paclitaxel (días 1, 8 y 15 de un ciclo de 28). Cumple 3 ciclos (del 18 de agosto al 17 de noviembre de 2017).

Historia actual
Acude a Urgencias el 23 de noviembre de 2017 por un cuadro de 2 días de evolución consistente en dolor centrotorácico constante y de carácter quemante, sensación distérmica acompañada ocasionalmente de escalofríos (con febrícula termometrada en domicilio de 37,7 oC) y, episódicamente, disnea.

Exploración física
» » Constantes: TAS/TAD 159/65 mm Hg, FC 75 lpm, FR 12 rpm, SatO2 99 % (basal) y Ta 37,5 oC.
» » Inspección general: nivel 3 del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Malestar general, caracterizado por palidez mucocutánea y temblor generalizado por escalofríos. Leve deshidratación. Adecuada perfusión distal.
» » Exploración por aparatos y sistemas: hipofonesis bibasal con leves sibilancias telespiratorias en la auscultación pulmonar, así como centro del tórax caliente y algo doloroso durante la palpación superficial. Los exámenes neurológicos, de cabeza y cuello, cardiaco, abdominal y de extremidades no permiten identificar focos infecciosos ni inflamatorios y no desvelan signos anómalos.

Pruebas complementarias
En la bioquímica destacan una proteína C reactiva (PCR) de 141 mg/l (VN 0-0,5), una procalcitonina de 1,2 ng/ml (VN < 0,25) e hipoalbuminemia de 2,9 g/dl. El hemograma sanguíneo revela anemia (Hb 8,9 g/dl) normocítica-normocrómica (con hipotransferrinemia de 109 mg/dl; VN 200-360), trombocitosis (461.000/μl) y leucocitosis (11.700/mcl) con neutrofilia absoluta (10.500/mcl) y relativa (89,6 %). La coagulación y los marcadores de lesión miocárdica se hallan inalterados.
Otros parámetros medidos son: colesterol total 84 mg/dl, proteína ligada a retinol de 2,07 mg/dl (VN 3-6) y prealbúmina de 10 mg/dl (VN 20-40).
El electrocardiograma no demuestra trazados compatibles con isquemia ni necrosis miocárdica. Las radiografías PA y lateral de tórax no desvelan consolidaciones de aspecto neumónico ni signos de neumomediastino.
Se solicitan hemocultivos ciegos, urocultivo y cultivo de esputo. También TC toracoabdominopélvica.

Diagnóstico
Sospecha de mediastinitis aguda en paciente con carcinoma epidermoide de esófago (estadio IV, T4bN2M1) en 1a línea de tratamiento con paclitaxel.

Tratamiento
Antibiótico intravenoso de amplio espectro, consistente en piperacilina-tazobactam (4 g-500 mg/8 horas) y clindamicina (900 mg/8 horas), y reposición hidroelectrolítica.

Evolución
A las 24 horas del ingreso, el paciente desarrolla pico febril (39,1 oC) y empeoramiento del estado general con hipotensión arterial fluctuante y signos de respuesta inflamatoria sistémica, sin manifestar focalidad infecciosa. La TC solicitada desvela gas en mediastino posterior y nueva fístula entre esófago y bronquio principal izquierdo, signos compatibles con mediastinitis aguda, así como aumento de tamaño de la masa tumoral principal y del implante en fascia lateroconal, hallazgos sugerentes de progresión de la enfermedad. Posteriormente, se aísla una cepa de Pseudomonas aeruginosa productora de carbapenemasas en ambos hemocultivos y en esputo. Se decide cambiar piperacilina-tazobactam por colistina intravenosa (dosis de 160 mg/8 horas). Asimismo, se comenta caso en comité multidisciplinar para abordaje quirúrgico de la infección, que queda desestimado. Tras una semana de tratamiento antibiótico dirigido, el paciente mantiene mala evolución clínica con persistencia de la fiebre y desarrollo de sintomatología refractaria, por lo que se decide limitación del esfuerzo terapéutico e inicio de medidas paliativas. Finalmente fallece en diciembre de 2017.