Mujer de 35 años que como antecedentes de interés destacan tabaquismo activo de más de veinte cigarrillos al día desde hace 20 años, herpes-zóster en 2009, muguet en 2015 y diagnóstico de infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana en 2006.

Historia actual
Se presenta el caso de una paciente de 35 años que como antecedentes de interés destacan tabaquismo activo de más de veinte cigarrillos al día desde hace 20 años, herpes-zóster en 2009, muguet en 2015 y diagnóstico de infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana en 2006. La paciente inició ese mismo año tratamiento antirretroviral con zidovudina + lamivudina + saquinavir/ritonavir, aunque la adherencia al mismo fue errática y lo abandonó por completo en 2017.
Acude ahora por un cuadro de astenia, pérdida de once kilogramos en los últimos meses y hemorragia oral.

Exploración física
A la exploración física destaca marcada delgadez, regular estado general, taquicardia rítmica y gingivoestomatitis hemorrágica compatible con muguet.

Pruebas complementarias
Se realiza una analítica sanguínea que muestra una ligera pancitopenia y se solicitan serologías con carácter urgente, siendo negativos los resultados para virus hepatotropos (A, B y C) y sífilis, y positivos para VIH, con una carga viral detectable superior a los siete millones de copias y con un recuento de linfocitos CD4 de 16 (2%).
Además, se solicita electrocardiograma que se muestra a continuación (electrocardiograma 1).

Evolución
Se inicia tratamiento del muguet con fluconazol, con lo que éste mejora en poco tiempo y se comienza el estudio de la pancitopenia que presenta la paciente (y que empeora progresivamente), así como el despistaje de las principales infecciones oportunistas y de las distintas causas que justifiquen el cuadro constitucional añadido.
Por un lado, se descartan las infecciones por microorganismos como Mycobacterium tuberculosis, Citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii, Leishmania, Toxoplasma y Cryptococcus y por otro lado, se descartan las causas tumorales e inmunológicas principales, quedando fundamentalmente como causa de todo el cuadro la propia infección del VIH, la reactivación del Virus de Epstein-Barr y la infección por Parvovirus B19.
Teniendo en cuenta esto y el empeoramiento progresivo de la paciente tanto a nivel clínico como analítico (precisando incluso trasfusiones de hematíes y plaquetas), se decide iniciar tratamiento antirretroviral con darunavir/cobicistat + emtricitabina + alafenamida el día 7/10, tras interconsultar con la Unidad hospitalaria de VIH.
Pocos días después del inicio de la terapia antirretroviral, la paciente experimenta mejoría de la astenia y del malestar general, así como recuperación de los parámetros analíticos. Sin embargo, haciendo especial hincapié en la anamnesis y en la exploración física, comenta padecer en el momento actual un predominio de la disnea (con incapacidad para deambular sobre llano de forma asintomática más de 100 metros) sobre la astenia y el "mareo" que había presentado en un inicio, descubriendo además a la auscultación cardiaca un galope por tercer tono. Asimismo, se repite un nuevo electrocardiograma (electrocardiograma 2) y se solicita analítica con troponina (normal) y NT-proBNP (2.522 pg/m).
Debido a estos hallazgos, se interconsulta con los especialistas del Servicio de Cardiología, los cuales recomiendan la realización de un ecocardiograma transtorácico, que revela un ventrículo derecho dilatado e hipertrófico, con disfunción sistólica moderada, movimiento paradójico septal y aumento del índice de excentricidad del ventrículo derecho sobre el izquierdo, además de leve derrame pericárdico.
Ante estos resultados, se decide la realización de un cateterismo cardiaco derecho que confirma el diagnóstico de hipertensión pulmonar precapilar moderada e interconsultar con la Unidad de Hipertensión Pulmonar. Con el diagnóstico de presunción de hipertensión pulmonar secundaria al VIH se inicia tratamiento con tadalafilo a dosis de 20 mg/día.
Con el inicio de esta terapia y del tratamiento antirretroviral, en menos de 3 semanas la paciente experimenta una mejoría clínica sustancial, permitiendo en un principio la deambulación y la realización de las actividades cotidianas sin presentar disnea. Asimismo, se aprecia una mejoría en los niveles de NT-proBNPy en el estudio ecocardiográfico, en el que se evidencia normalización del tamaño ventricular derecho, menor movimiento paradójico septal, y normalización del índice de excentricidad VD/VI. Se adjunta asimismo un electrocardiograma de control (electrocardiograma 3).
Una vez completado el estudio de hipertensión pulmonar, habiendo descartado otras causas como intoxicación por aceite de colza, cardiopatía izquierda, neumopatía o enfermedad tromboembólica, se confirma el diagnóstico de hipertensión pulmonar asociada al VIH.

Diagnóstico
Pancitopenia secundaria a infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, Virus de Epstein-Barr y Parvovirus B19.
Hipertensión pulmonar asociada al VIH.
Prolongación del QT en contexto de infección por VIH, hipertensión pulmonar y toxicidad farmacológica.