Paciente de nacionalidad brasileña de sexo masculino, de 68 años de edad, consultó en Servicio de Dermatología del Hospital de Sao Paulo por un nódulo de color púrpura, de 2-3 cm de diámetro, en el dorso de la mano izquierda y una lesión papular, de 0,3 cm de diámetro, en la 4° falange de la mano derecha, ambas de tres meses de evolución. Las lesiones eran indoloras y de consistencia fibro-elástica. No refirió otros síntomas. Como antecedente, el paciente había sido sometido a un trasplante renal 35 meses antes de la aparición de las lesiones y se encontraba con tratamiento inmunosupresor continuo con tacrolimus (7 mg/día), azatioprina (50 mg/día) y prednisona (10 mg/día). El paciente no refirió ningún trauma, sin embargo, su profesión era jardinero por lo que pudo haber adquirido esta micosis de implantación por su trabajo con plantas. Ambas lesiones fueron removidas quirúrgicamente sin otro tratamiento. El material fue enviado a exámenes histopatológicos y micológicos al Laboratorio Especial de Micología (LEMI) de la Universidad Federal de Sao Paulo. Las tinciones con hematoxilina-eosina, Gomori y Fontana-Masson, revelaron la presencia de hifas dematiáceas en ambas lesiones y posteriormente fue identificado como A. infectoria.

Un año después, el paciente presentó otro nódulo, esta vez en la 5° falange de la mano derecha. Se realizó biopsia y cultivo de la lesión, aislándose C. gloeosporioides. El paciente se encontraba con una dosis menor de tacrolimus (3 mg/día), pero con azatioprina y prednisona en las mismas dosis. El paciente negó haber tenido algún trauma local, pero nuevamente relató que trabajaba frecuentemente en su jardín. Se realizó escisión quirúrgica completa de la lesión, sin tratamiento antifúngico. Después de un año de control no se observaron nuevas lesiones.

Estudio micológico
Alternaria infectoria
Las biopsias fueron cultivadas en agar Sabouraud (SDA) y agar papa (PDA), donde se observaron colonias de tonalidad gris a oliva, de aspecto aterciopelado. La micromorfología demostró la presencia de conidióforos flexuosos, de color café oscuros, no ramificados, con conidios ovoides, rugosos, con el septo transversal u oblicuo y a menudo con una extensión apical muy corta, la que da origen a un conidióforo secundario. El agente fue identificado como A. infectoria.

Colletotrichum gloeosporioides
Las colonias fúngicas obtenidas del material de la biopsia y del aspirado del nódulo fueron inoculadas en agar papa dextrosa (PDA) e incubadas a temperatura ambiente. Las colonias crecieron rápidamente, presentando una tonalidad gris a café, con manchas rosáceas. Al reverso, era de color pardo. En la micromorfología se observaron conidios rectos, cilíndricos, hialinos y obtusos en el ápice. Además numerosas células denominadas apresorias de aspecto claviforme, triangular o irregular con pigmento oscuro. El hongo fue identificado como C. gloeosporioides.

Prueba de susceptibilidad antifúngica
A pesar de que no están establecidos los puntos de corte para la definición de susceptibilidad antifúngica contra hongos melanizados, optamos por realizar pruebas de susceptibilidad. Existe evidencia en la literatura especializada de que los valores de las CIMs ≤ 1 μg/mL, contra la mayoría de los antifúngicos, se relacionan con una buena respuesta terapéutica. Además, el conocimiento del agente etiológico y el perfil de susceptibilidad de los hongos aislados, en pacientes imunocomprometidos, es importante ya que éstos pueden producir infecciones graves con diseminación a otros órganos y sistemas12.
La prueba de susceptibilidad fue realizada utilizando la técnica de microdilución en caldo, según el documento M38A del CLSI para hongos filamentosos13. Los resultados de susceptibilidad se presentan en la Tabla 1. La cepa de C. gloeosporioides presentó CIM bajas para anfotericina B y voriconazol y altas para 5-fluorcitosina y fluconazol. Por otra parte, la cepa de A. infectoria presentó resistencia a los cinco antifúngicos utilizados.