RESUMEN
Se define a la distocia de hombros como la dificultad de la salida de los hombros tras la salida de la cabeza fetal, generalmente se produce por la impactación de uno o ambos hombros, siendo más frecuente la impactación del hombro anterior en la sínfisis del pubis materno, requiriendo para la salida del tronco el uso de maniobras adicionales.
Su incidencia es muy variable, estimando algunos estudios entre el 0,2% hasta un 6-7% de los partos vaginales teniendo en cuenta el peso fetal y otros factores de riesgo. A pesar de ello, se estima que casi un 50% de las disocias de hombros ocurren en partos sin factores de riesgo, por lo que se considera una emergencia obstétrica de difícil predicción.
PALABRAS CLAVE:
distocia, distocia de hombros, maniobras obstétricas.
ABSTRACT
Shoulder dystocia is defined as the difficulty in the exit of the shoulders after the exit of the fetal head, generally it is produced by the impaction of one or both shoulders, being more frequent the impaction of the anterior shoulder in the maternal symphysis pubis , requiring the use of additional maneuvers to exit the trunk.
Its incidence is highly variable, with some studies estimating between 0.2% and 6-7% of vaginal deliveries, taking into account fetal weight and other risk factors. Despite this, it is estimated that almost 50% of shoulder dissociations occur in deliveries without risk factors, which is why it is considered an obstetric emergency that is difficult to predict.
KEYWORDS:
dystocia, shoulders dystocia, obstetric manoeuvres.
INTRODUCCIÓN
Se habla de distocia de hombros a la dificultad de la salida de los hombros tras la salida de la cabeza fetal, se produce por la impactación de uno o incluso los dos hombros en la pelvis materna. La impactación del hombro anterior en la sínfisis del pubis materno es la más frecuente, aunque también podemos encontrar el enclavamiento del hombro posterior en el promontorio. Se trata de una emergencia obstétrica difícil de predecir y prevenir, con una alta morbimortalidad materna y fetal,  siendo la responsable de la mayor parte de los traumas obstétricos.
Su incidencia es variable según factores de riesgo asociados, aunque los estudios muestran que hasta el 50% de las disocias de hombros ocurren en partos sin factores de riesgo. El factor de riesgo más importante es el peso fetal pero ninguno de los factores de riesgo son determinantes para tomar una decisión.
Sospecharemos de una distocia de hombros cuando no se produzca la salida de los hombros tras la cabeza fetal con la tracción axial habitual, así como la retracción de la cabeza fetal en el pubis materno conocido como “signo de la tortuga” y la no rotación externa de la cabeza fetal. También se describe como la salida entre la cabeza y el cuerpo sea mayor a un minuto.
Algunos factores de riesgo asociados a la disocia de hombre se pueden clasificar en factores anteparto o intraparto:
Anteparto:
Antecedentes de distocia de hombros.
Diabetes materna: se estima que el riesgo es hasta 5 veces superior en madres diabéticas que en madres no diabéticas.
Macrosomía, especialmente la asimétrica, con obesidad troncular.
Obesidad materna.
Sexo fetal masculino.
Aumento ponderal excesivo.
Intraparto:
Fases de dilatación y expulsión prolongadas.
Parto instrumental.
Parto precipitado.
Uso de oxitocina.
A pesar de la existencia de dichos factores de riesgo, no hay una relación estadísticamente significativa entre estos y la disocia de hombros, aunque hay que prestar especial importancia a mujeres con antecedente de disocia de hombros ya que se asocia con un riesgo de recurrencia de hasta el 25%.
MANEJO
La distocia de hombros es una emergencia obstétrica que puede producir lesiones maternas y fetales, por lo que es muy importante su manejo mediante maniobras sistemáticas con el fin de evitar dichas lesiones. Al ser una complicación poco previsible tendremos que estar preparados para poder solventarla en cualquier expulsión. Es vital contar con un protocolo de actuación con la adopción de los diferentes roles y que se actualice periódicamente, interviniendo todo el personal de la sala de partos.
Ante la sospecha de distocia de hombros:
Se pedirá ayuda y se darán ordenes claras a todo el personal.
Se registrará hora de salida de la cabeza y tiempo que transcurre entre una maniobra y otra.
Se le pedirá a la mama que no empuje.
No se realizará presión en fondo uterino.
Se detendrá la perfusión de oxitocina.
Se realizará sondase vesical.
Se llevaran a cabo las distintas maniobras.
MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL
Con dichas maniobras intentamos aumentar los diámetros de la pelvis materna así como reducir el diámetro biacromial.
Maniobra de Mc Roberts: con la mujer acostada, se realiza una hiperflexión de las piernas sobre su abdomen, se realizará tracción axial de la cabeza. Esta maniobra es efectiva hasta en un 90% de la disocias de hombros.
Presión suprapúbica o Manzzati: se realiza junto con la maniobra de McRoberts, se trata de una presión suprapúbica fuerte con la mano en dirección caudal y lateral. Es muy importante que la dirección de la presión sea la correcta para no agravar el cuadro.
MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL
Se trata de manipulaciones internas que intentan modificar la posición del bebé o disminuir las dimensiones.
Son maniobras invasivas y requieren un adecuado nivel de analgesia materna.
Maniobra de sacacorchos o de Woods: consiste en rotar los hombros y orientarlos en las dimensiones más amplias de la pelvis, se realiza al introducir la mano por la vagina y ejercer presión en la clavícula posterior para rotar los hombros 180º.
Maniobra de Jacquemier, Barnun o desprendimiento hombro posterior: con esta maniobra podemos reducir el diámetro hasta en 2cm. Esta maniobra está más relacionada con morbilidad fetal como las fracturas de clavícula.
Tracción de la axila posterior.
Maniobra de Gaskin o cuatro apoyos: colocar a la mujer en cuadrupedia.
MANIOBRAS DE TERCER NIVEL
Se trata de maniobras invasivas con alta morbilidad materna y fetal.
Fractura deliberada de la clavícula fetal: se trata de realizar una fractura intencionada en alguna de las clavículas fetales pudiendo reducir el diámetro biacromial en más de 2cm.
Maniobra de Zavanelli: reintroducir la cabeza fetal y realizar una cesárea urgente.
Rescate abdominal: cesárea urgente para desempactar el hombro y realizar parto vaginal.
Sinfisiotomía.
Las complicaciones neonatales más frecuentes son las lesiones del plexo braquial, fracturas de clavícula, fracturas de húmero, dislocación cervical y la hipoxia, cuyas secuelas neurológicas dependerán del tiempo de resolución de la distocia.
En el caso materno, las más frecuentes son la hemorragia, la rotura uterina y los desgarros de tercer y cuarto grado. También hay que destacar las secuelas a nivel psicológico que pudieran quedar tras la distocia.
CASO CLINICO
Gestante de 37 años de edad de 38 semanas de gestación más 4 días que ingresa en el servicio de paritorio por bolsa rota de 4 horas de evolución con salida de líquido claro espontáneamente. No sangrado. Percibe movimientos fetales. Embarazo normoevolutivo.
Antecedentes personales: sin interés clínico.
Antecedentes familiares: padre hipertenso, madre con diabetes tipo 2 e hiperlipidemia. 2 hermanas vivas sanas.
Refiere alergia a polvo, pólen y ácaros. No alergias medicamentosas.
En tratamiento con ácido fólico, yodo y hierro.
Serología: inmune a rubeola, Ig G negativas a VHB, VIH, VHC
Vacunada de la gripe y tosferina.
Talla: 165cm
Peso: 82
Refiere no hábitos tóxicos
FUR: 24/11/19   FPP: 21/08/20
Cultivo vaginorectal negativo.
Grupo sanguíneo A positivo.
Coombs indirecto negativo.
Analítica del 3º trimestre con parámetros dentro de la normalidad. Urinocultivo y sedimento negativos.
Ecografía del 3º trimestre: feto en cefálica, placenta anterior normoinserta. Líquido amniótico normal para edad gestacional. Peso fetal estimado 3450gr.
Antecedentes obstétricos
G3A1P1 parto vaginal hace 3 años con distocia de hombros que se resolvió con maniobra de Mc Roberts sin complicaciones maternas ni fetales.
Exploración general
TA: 127/68
Frecuencia cardiaca: 89
Saturación de oxígeno: 98%
Temperatura: 36,7ºC
Se realiza registro cardiotocográfico con registro tranquilizador con patrón de bienestar fetal y dinámica uterina regular percibida como dolorosa por la gestante.
Al tacto vaginal presenta cérvix borrado, centrado y blando, con 6cm de dilatación. Se canaliza VVP nº 18 en MSI y se hidrata con ringer lactato.
Desea analgesia epidural por lo que se administra sin complicaciones.
A los 45 minutos se encuentra en dilatación completa y cabeza fetal en primer plano. Se dejan dos horas de descenso pasivo tras las cuáles la gestante refiere presión y sensación de pujo, la cabeza fetal se encuentra en tercer plano por lo que se realizan pujos dirigidos.
Tras 45 minutos de pujos dirigidos sale la cabeza fetal y realiza retracción hacia el pubis (signo de la tortuga),ante los antecedentes de distocia de hombros, se encuentra en la sala de partos un ginecólogo, dos matronas, una enfermera y una técnico en cuidados auxiliares de enfermería, así como la pareja de la gestante. Se activa inmediatamente el protocolo de distocia de hombros en el que cada profesional adquiere un rol.
La enfermera de paritorio se encarga de controlar los tiempos y del registro de todo el proceso. Se debe registrar todo el proceso en la historia clínica de la paciente así como explicarle todo lo que se va a realizar a la gestante. Se inicia con la maniobra de Mc Roberts por parte de las matronas y el ginecólogo con tracción axial varias veces sin ser efectiva, posteriormente se realiza conjuntamente presión suprápubica. Tras dos minutos desde el inicio de la disocia nace varón vivo. El recién nacido es valorado por el servicio de pediatría con una puntuación de Apgar de 3 al minuto y 7 a los 5 minutos y a los 10 minutos. Tiene tiraje y leve dificultad respiratoria, FCF 125lpm, Sat 02 89%. El pH de sangre arterial fetal es de 7,12 mmHg. Ha precisado estimulación y secado así como presión positiva. Se realiza una valoración completa en la que se evidencia asimetría del reflejo Moro con parálisis braquial baja del miembro superior izquierdo así como múltiples hematomas. Requiere ingreso en pediatría para observación. Tras dos días de ingreso en el servicio de neonatos mantiene constantes estables y recupera levemente la movilidad en el brazo afecto.
Se explicó todo el procedimiento a la madre y al padre que estuvo presente en todo el proceso. Tras el explosivo se realizó alumbramiento dirigido con 10UI de oxitocina iv, con salida de placenta y membranas aparentemente íntegras sin ninguna complicación. Tras la revisión de canal, se evidencia un desgarro de II grado que se sutura con vycril 2/0. Realiza el puerperio inmediato en paritorio sin complicaciones, manteniendo constantes estables, sangrado escaso y útero contraído.
CONCLUSIONES
La distocia de hombros es una complicación obstétrica grave, poco frecuente que puede tener consecuencias negativas y graves para la madre y el recién nacido.
Encontramos múltiples factores de riesgo entre los que destacan el peso fetal y la diabetes mellitus de la géstate, aunque ninguno de ellos es determinante para tomar una decisión anteparto, ya que gran parte de las disocias de hombros ocurren en estantes sin factores de riesgo identificables. Por ello, su prevención es muy díficil. Por ello es de vital importancia identificar la disocia de hombros y actuar en consecuencia con la implementación de protocolos actualizados en las salas de partos para que todo el personal sepa actuar ante una disocia de hombros y diminuir o evitar la morbilidad materna y fetal A pesar de que no se puede prevenir es muy importante que el personal de paritario esté entrenado para su identificación y su resolución.
BIBLIOGRAFIA
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
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