RESUMEN
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla es una lesión ligamentosa frecuente, sobretodo en la práctica deportiva, siendo el mecanismo de lesión más común el trauma indirecto, donde habitualmente están involucradas fuerzas de desaceleración, hiperextensión y rotación. En algunos estudios la rotura aislada del LCA representa el 40% del total de las lesiones ligamentosas y, se presenta asociada a otra lesión ligamentaria hasta en un 35% adicional(1). El tratamiento de la rotura del LCA suele requerir de tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos.
La resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico de lesiones del LCA, permitiendo descartar además, lesiones asociadas de ligamentos, cartílagos, meniscos y estructura ósea.
La radiografía simple (Rx) es la primera prueba de imagen realizada a los pacientes que acuden tras un traumatismo de rodilla, pues permite descartar fracturas y valorar la congruencia articular. La rotura del LCA puede producir signos indirectos e inespecíficos en la Rx, como un aumento de líquido articular por hemartrosis, presente hasta en el 70% de las roturas agudas del LCA. Existen también signos de rotura del LCA en las Rx; como es la fractura de Segond.
La fractura de Segond corresponde a una avulsión ósea de la zona de inserción tibial del ligamento capsular lateral que ocurre por un mecanismo de rotación interna y varo forzado, con la rodilla en flexión. El fragmento óseo avulsionado es de morfología laminar, de menos de 15 mm de longitud, tiene una orientación vertical y se asocia a un defecto óseo en la superficie «donante» de la tibia(2)(3). Se visualiza mejor en la radiografía en proyección AP o túnel intercondíleo. Esta pequeña fractura puede pasar desapercibida sino se tiene alta sospecha
clínica. La presencia de la fractura de Segond es altamente específica de rotura del LCA (75 a 100%), aunque esta fractura está presente sólo en aproximadamente el 10% de los casos(1)
Palabras Clave
: Fractura de Segond, LCA, Ligamento anterolateral.
Summary
The rupture of the anterior cruciate ligament (ACL) of the knee is a frequent ligamentous injury, especially in sports practice, being indirect trauma the most common mechanism of injury, where deceleration, hyperextension and rotation forces are usually involved. In some studies, isolated ACL tear represents 40% of all ligamentous injuries and is associated with another ligament injury in an additional 35%(1). Treatment of ACL tear requires surgical treatment in most cases.
Magnetic resonance imaging (MRI) is the imaging technique of choice for the diagnosis of ACL injuries, also allowing to rule out associated injuries of ligaments, cartilage, menisci, and bone structure.
Plain radiography (X-ray) is the first imaging test performed in patients with a knee trauma, since it allows us to rule out fractures and assess joint congruence. ACL tear can produce indirect and nonspecific signs on X-ray, such as increased joint fluid due to hemarthrosis, present in up to 70% of acute ACL tears. There are also signs of ACL tear on X-rays; as is the Segond fracture.
Segond’s fracture corresponds to a bone avulsion of the tibial insertion zone of the lateral capsular ligament that occurs due to a mechanism of internal rotation and forced varus, with the knee in flexion. The avulsed bone fragment is laminar in morphology, less than 15 mm in length, has a vertical orientation and a bone defect is associated on the «donor» surface of the tibia(2)(3). It is best visualized on the AP projection or intercondylar tunnel radiograph. This small fracture may go unnoticed without high clinical suspicion. The presence of Segond’s fracture is highly specific for ACL rupture (75-100%), although this fracture is present only in approximately 10% of cases.(1)
Keywords
: Segond’s fracture, ACL, Anterolateral ligament.
Caso clínico
Enfermedad actual
Hombre de 18 años que es trasladado al Servicio de Urgencias tras la activación de código de persona politraumatizada (PPT).
El paciente presenta politraumatismo tras sufrir un accidente de motocicleta contra un árbol, con contusión fronto parietal izquierda y pérdida de conocimiento. A la llegada del servicio de emergencias médicas al lugar del accidente, se encuentra hemodinámicamente estable, con un Glasgow 3 con midriasis derecha y desviación oculocefálica hacia la izquierda. Se procede a la secuencia de intubación rápida (TET 7.5), se administran 500 ml de cristaloides en carga y se traslada a nuestro centro.
A la valoración en Urgencias, se encuentra conectado a la ventilación mecánica, ventilando correctamente, persiste hemodinámicamente estable, con pupilas isocóricas. Inicialmente se realiza radiografía de tórax que descarta patología torácica aguda y Eco fast que descarta líquido libre intraabdominal. Posteriormente se realiza TAC Total Body sin evidencia de lesiones en cráneo, tórax y abdomen y se realiza radiografía de rodilla.
Antecedentes personales
-Sin alergias medicamentosas.
-Fumador de un paquete/día.
-Enol social.
-Calendario de vacunación al día. Última dosis de difteria-tétanos 2015.
-TCE leve en 2016, por el que permanece en urgencias en observación, sin complicaciones.
-Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en la infancia.
-Fractura de muñeca derecha referida por su madre, no constan en informes.
-Niega medicación habitual.
Exploración física:
A
: Intubado, portador de collarín cervical.
B
: Buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular conservado, SatO2 100%.
C
: Normotenso, pulsos periféricos simétricos, relleno capilar conservado, frialdad distal.
D
: Bajo efectos de sedoanalgesia, pupilas mióticas, isocóricas hiporreactivas.
E
: Herida incisa de 2 cm frontal izquierda, excoriación en tórax, deformidad en rodilla izquierda.
Pruebas complementarias
Hemograma
: Hb 14.2g/dL, Eritrocitos 4.56×10^12/L, Hematocrito 42.1%, Leucocitos 15.77×10^9/L (Neutrófilos 79.8%, Linfocitos 13.4%, Mononocitos 6.2%, Plaquetas 215×10^9/L.
Hemostasia
: INR 1.02, TP 11.5seg (TPr 1.02), TTPA 27.1seg (TTPAr 0.89), Fibrinógeno 276mg/dL.
Bioquímica
: ALT 33U/L, Amilasa 50U/L, AST 43U/L, Bilirrubina total 0.5mg/dL, CK 350U/L, Creatinina 1.20mg/dL, Glucosa 98mg/dL, K+ 4mEq/L, Na+ 144mEq/L, Urea 37mg/dL, Etanol plasma 269mg/dL.
Gasometría Venosa
: pH 7.268, PCO2 53.6mmHg, HCO3 23.9mmol/L, EB -3.0mmol/L, SatO2 74.4%, Lactat 93mmol/L.
Screening de drogas en orina
: Negativo.
Pruebas de imagen:
Radiografía de tórax
: Marco óseo Vía aérea inferior sin desviaciones patológicas. TOT correctamente colocado. ICT dentro de los límites de la normalidad. Campos pulmonares sin masas, condensaciones ni infiltrados patológicos. Senos costofrénicos libres.
TAC Total Body:
Región craneal: Estructuras de la línea media centradas. Sistema ventricular simétrico, de tamaño y morfología normal. No se observan alteraciones significativas en el parénquima cerebral, cerebeloso o del tronco encefálico. Cisternas de la base y peritronculares libres.
Región cervical: Correcta alineación de los cuerpos vertebrales en el plano sagital. Morfología de los cuerpos vertebrales conservada. No se observan alteraciones valorables en los discos intervertebrales incluidos en el estudio.
Región torácica: No se observan ganglios axilares, supraclaviculares, mediastínicos o hiliares aumentados significativamente de tamaño.No se observan imágenes nodulares o condensaciones parenquimatosas pulmonares significativas. Cavidades pleurales libres.
Región abdominal: Parénquima hepático homogéneo sin lesiones focales. Eje esplenoportal permeable. Páncreas, bazo y glándulas suprarrenales sin alteraciones significativas. Riñones con captación de contraste bilateral y simétrica, sin alteraciones relevantes. Vía excretora no dilatada. No se observa líquido libre intraabdominal. No se observan ganglios aumentados significativamente de tamaño, mesentéricos, retroperitoneales y pélvicos.
Radiografía de rodilla izquierda (Figura 1 y 2)
: Fractura de meseta tibial Schatzker I con fractura de Segond
TAC de rodilla izquierda (Figura 3 y 4)
: Fractura no desplazada del platillo tibial externo con extensión articular. En el aspecto anterior de la región intercondílea se observa un fragmento óseo no desplazado de 18 mm. La espina intercondílea no está afectada. No se observan fragmentos
El trazo de fractura se extiende en la cara anterior de la tibia hasta la espina tibial anterior.
Pequeño fragmento óseo en región antero-lateral de la tibia en posible relación con fractura-desinserción de la banda ilio-tibial o de la banda inferior del retináculo patelar externo.
Derrame articular de predominio en espacio suprapatelar con nivel en su interior con componente graso y hemático.
El tendón cuadricipital y rotuliano están íntegros. Edema del tejido graso subcutáneo.
Evolución durante el Ingreso:
A su llegada a UCI, se conecta a la ventilación mecánica FiO2 0.3/PEEP 5 saturación O2 100%. Se colocan grapas en herida frontal y antibioticoterapia profiláctica con amoxicilina-clavulánico. Ante el calendario de vacunación al día, no se administra profilaxis anti-tetánica.
Valorado por COT se inmoviliza pierna izquierda con férula de yeso inguinopédica.
Permanece sedoanalgesiado con propofol y fentanilo, en descenso con intención de realizar ventana neurológica.
Durante su ingreso evoluciona de forma favorable. Ya en las primeras 24 horas de ingreso se puede retirar sedación, despierta sin focalidad neurológica, tranquilo y se puede extubar con éxito. Posteriormente GCS 15, consciente, orientado, colaborador y sin focalidad neurológica. Tranquilo, no presenta agitación. Ha permanecido estable hemodinámica y respiratoriamente. Eupneico respirando aire ambiente. Solamente presenta fractura de meseta tibial izquierda, portador de férula de yeso, buena propiocepción en dedos del pie, bien perfundidos, correcta movilidad. Buen control del dolor con analgesia convencional. Scalp frontal izquierdo con grapas, buen aspecto, ha recibido profilaxis antibiótica con amoxicilina. Iniciada dieta oral que tolera correctamente. Ante la estabilidad clínica se decide alta a planta de traumatología.
Se solicita como parte de la planificación quirúrgica la TAC de rodilla izquierda. Como tratamiento quirúrgico se realiza osteosíntesis de fractura de meseta tibial izquierda mediante dos tornillos canulados de titanio tipo HCS. Se realiza artroscopia evidenciándose ruptura del ligamento cruzado anterior y desinserción del asta posterior del menisco externo, suturada mediante anclaje tipo Chart-Stick.
Dada la buena evolución, control del dolor y trofismo vasculo-nervioso distal se decide alta hospitalaria.
Discusión
En 1879, el cirujano francés Paul Segond realizó una serie de estudios en cadáver e informó de un patrón de fractura de tipo avulsión relativamente constante que ocurría en el aspecto anterolateral del platillo tibial con rotación interna forzada de la rodilla(4).
Es a raíz de aquello que esta lesión se conoce como
Fractura de Segond.
Con la aparición de las radiografías, los investigadores encontraron correlación entre la ruptura del LCA y la presencia de una fractura de Segond. Se encontraba casi siempre una ruptura del LCA si se veía una fractura de Segond en la radiografía. Esta asociación puede estar relacionada con la torsión en rotación interna de la rodilla vista frecuentemente en el mecanismo de rupturas sin contacto de LCA.
Segond describió en su informe que en el lugar anatómico de esta fractura de avulsión se encontraba “una banda fibrosa, resistente y nacarada” que se volvía tensa con la rotación interna de la rodilla. En los más de 100 años desde el informe de Segond, esta estructura anatómica ha sido descrita en diferentes estudios anatómicos y ha recibido diferentes nombres.
El tema fue sacado del olvido por Milch, en 1936, que por casualidad se topó con el trabajo experimental de Segond. A través de proyecciones radiológicas, observó “una sorprendente uniformidad” en esta enigmática lesión, atribuyendo su causalidad a “una avulsión posterior a la inserción de la banda iliotibial en el tubérculo de Gerdy”(5).
De nuevo pasaron unos años hasta que en 1979, justo 100 años después del descubrimiento de Segond, Woods et al.(6) relacionaron la fractura del francés con una inestabilidad rotacional de la rodilla. En su estudio, los 4 casos agudos que radiológicamente presentaron una fractura de Segond tuvieron una rotura concomitante de ligamento cruzado anterior (LCA). Este trabajo, junto a los de Goldman et al. (1988) y Hess et al., (1994) ha llevado a la asociación patognomónica de las fracturas de Segond con desgarros del LCA.(4)(5)
Tras todos los anteriores estudios, la realidad es que, a pesar de haber estudiado tanto la fractura de Segond y su relación con la lesión del LCA, se desconocía la relevancia clínica de esta fractura por sí sola y, por ende, la estructura anatómica causante de la avulsión de la lámina ósea que se desprende desde la meseta tibial lateral.
Pero la literatura reciente, destacando el trabajo de Claes et al.(4) , ha proporcionado estudios anatómicos detallados sobre esta “nueva” estructura de la rodilla conocida como ligamento anterolateral (LAL). El LAL se inserta en el epicóndilo femoral lateral y presenta una proyección oblicua hasta insertarse en la región anterolateral de la tibia entre el tubérculo de Gerdy y la cabeza del peroné. Así pues, gracias a los trabajos de Claes et al., Hugston et al., Muller et al., y más recientemente Monaco et al. y Parsons et al, se ha esbozado el rol biomecánico que tiene el LAL en la estabilidad rotacional de rodilla, contribuyendo su interrupción al fenómeno de pivot- shift.(7)
En la actualidad el debate se está focalizando en esto último, puesto que se ha objetivado que, tras una reconstrucción del LCA es elevada la tasa de pivot-shift residual, independientemente de la técnica quirúrgica aplicada, y todo apunta a que el motivo de esto se encuentre en las estructuras periféricas de la cara anterolateral de la rodilla involucradas en el control de la rotación interna.
Ver anexo
Referencias
Resnick D, Kang HS, Pretterklieber Internal derangement of joints. Second edition. Philadelphia: Elsevier Inc 2007; 1820-1825.
Dietz G, Wilcox D, Montgomery Segond tibial condyle fracture: lateral capsular ligament avulsion. Radiology 1986; 159: 467-469.
Goldman A, Pavlov H, Rubenstein D. The Segond fracture of the proximal tibia: a small avulsion that reflects major ligamentous damage. AJR Am J Roentgenol 1988; 151: 1163-1167
Claes S, Vereecke E, Maes M, Victor J, Verdonk, P, Bellemans J. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee.J Anat. 2013;223(4):321-328.
Claes S, Luycks T, Vereecke E, Bellemans The Segond Fracture: A Bony Injury of the Anerolateral Ligament of the Knee. Arthoscopy. 2014;30(11):1475-1482
Woods G, Stanley R, Tullos, H. Lateral capsular sign: x-ray clue to a significant knee instability.Am J Sportd Med. 1979;7(1):27-33.7.
Monaco E, Maestri B, Conteduca F, Mazza D, Iorio C, Ferretti A. Extra-arcticular ACL Reconstrucción and Pivot Shift. Am J Sports 2014;42(7):1669-1674
Categorías
Traumatología
Etiquetas
caso clínico
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LCA
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Ligamento anterolateral
,
rotura del ligamento cruzado anterior
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