Anamnesis
Varón de 72 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador de más de 40 paquetes/año e hipertenso en tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un calcioantagonista. En seguimiento por Dermatología por psoriasis desde los 25 años de edad que ha requerido tratamiento con fototerapia, acitretina (análogo del ácido retinoico), metotrexato, efalizumab (anticuerpo monoclonal humanizado) y etanercept (proteína inhibidora del factor de necrosis tumoral). Actualmente sin tratamiento sistémico desde hace dos años. Consulta en mayo de 2010 por dolor en el hombro y el miembro inferior derecho de un mes de evolución, así como por la aparición de tos con expectoración hemoptoica. En la radiografía simple de tórax, se observa un aumento de la densidad del parahiliar derecho, por lo que se solicita una tomografía computarizada toracoabdominal que corrobora la presencia de una masa hiliar derecha de 26 mm de diámetro que estenosa la arteria pulmonar principal derecha y obstruye el bronquio del lóbulo superior derecho. Es diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón estadio IV mediante obtención de muestra para estudio anatomopatológico por broncoscopia (lesión endobronquial que obstruye los bronquios segmentarios del lóbulo superior derecho). Se completa el estudio de extensión con una gammagrafía ósea en la que se objetivan múltiples lesiones blásticas a nivel de la vértebra D12, el esternón, el sacro, la pelvis, el fémur y el húmero; y resonancia magnética cerebral que descarta afectación a nivel de sistema nervioso central. Dado que el paciente presenta dolor en relación con las lesiones óseas, de difícil manejo con tratamiento médico, se decide inicialmente remitirlo al Servicio de Oncología Radioterápica, donde recibe tratamiento radioterápico paliativo sobre la región torácica mediastínica en la lesión primaria pulmonar, la región lumbar y la región hemipélvica derecha, que inicia el 8 de junio, alcanzando una dosis de 32,1 Gy. Recibe las últimas dosis coincidiendo con el inicio de tratamiento quimioterápico, suspendiéndose el 28 de junio sin llegar a completarse, por deterioro del estado general y aparición de lesiones cutáneas. El tratamiento quimioterápico en primera línea lo inicia el 24 de junio, según el esquema cisplatino 75 mg/m2: 141 mg + pemetrexed 500 mg/m2: 940 mg + ácido zoledrónico 4 mg, día 1 cada 21 días. El 28 de junio, a los cuatro días de inicio de la quimioterapia, acude a su dermatólogo de referencia por la aparición en la piel en los últimos días de placas rojo congestivas con bordes netos, sin escama psoriásica, ligeramente exudativas en los miembros inferiores. Ocupan aproximadamente un 30% de la superficie corporal, acompañadas de fiebre de 38oC. Se diagnostica de brote de psoriasis irritado y se pauta tratamiento con corticoterapia sistémica con prednisona 30 mg al día y tópica con hidrocortisona 1%, así como lociones coadyuvantes (baño de avena). Ante escasa respuesta al tratamiento administrado, acude a Urgencias por un cuadro clínico de fiebre y eritema que ha progresado, con áreas de descamación afectando en ese momento al 90% de la superficie corporal. Refiere, además, náuseas y vómitos con escasa ingesta alimentaria e hídrica por odinofagia y anorexia. Ingresa el 1 de julio de 2010.

Exploración física
Temperatura 36oC; tensión arterial 160/80 mm Hg; frecuencia cardíaca 82 lpm; eupneico. Piel: eritema generalizado que afecta a más del 90% de la superficie corporal, áreas de placas amplias y zonas de descamación. Mucosas: mucositis grado IV. Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: mínimos crepitantes bibasales. Abdomen: doloroso al contacto con la piel, difícil de valorar. Extremidades inferiores: edemas con fóvea y pulsos presentes.

Pruebas complementarias
• Hemograma (1 de julio de 2010): leucocitos 130/mcl; hematíes 2,87 mil/mm3; hemoglobina 8,4 g/dl; hematocrito 24,8%; volumen corpuscular medio 86,5 fl; hemoglobina corpuscular media 29,2 pg; concentración hemoglobina corpuscular media 33,8 g/dl; ancho distribución eritrocitaria 12,5%; plaquetas 56.000/mcl; volumen plaquetar medio 8,3 f; neutrófilos 70/mcl; linfocitos 40/mcl; monocitos 0/mcl; eosinófilos 10/mcl; basófilos 0/mcl; neutrófilos 56,9%; linfocitos 34,3%; monocitos 2,2%; eosinófilos 6,6%; basófilos 0,0%.
• Coagulación (1 de julio de 2010): tiempo de protombina 13,5; TP-ratio 1,1; TP-plasma normal 11,50; TTPA 28,7; TTPA-ratio 0,99; TTPA-plasma normal 26,20; fibrinógeno por método CLAUSS 542. • Bioquímica (1 de julio de 2010): glucosa 135 mg/dl; urea 147 mg/dl; creatinina 3.67 mg/dl; sodio 137 mEq/l; potasio 4.10 mEq/l.
• Análisis elemental de orina: densidad 1.018; ph 5,5; proteínas 0,70 g/l; glucosa normal; bilirrubina negativa; cuerpos cetónicos negativos; urobilinógeno normal; sangre negativa; leucocitos negativos; nitritos negativos.
• Análisis del sedimento de orina: 1-5 leucocitos por campo; 1-5 hematíes por campo.
• Radiografía simple de tórax (1 de julio de 2010): aumento de la densidad del parahiliar derecho. • Urocultivo (2 de julio de 2010): negativo.
• Hemocultivo (5 de julio de 2010): negativo.
• Marcadores tumorales: CEA 148,1 ng/ml (0-5); NSE 14,4 ng/ml (0-13); SCC 6 ng/ml (0-1,5); CYFRA 21,1 3,4 ng/ml (0-3,3). Diagnóstico Toxicodermia y pancitopenia grado IV en relación con tratamiento con pemetrexed.

Tratamiento y evolución
Se instauran medidas de aislamiento inverso y tratamiento intravenoso con analgesia de tercer escalón, aporte hidroelectrolítico, corticoterapia y tratamiento antimicrobiano de amplio espectro. Se añaden factores estimulantes de las colonias de granulocitos y se mantiene el tratamiento con cianocobalamina y ácido fólico ya iniciado de forma ambulatoria. Se realiza interconsulta al Servicio de Dermatología, que modifica el tratamiento tópico añadiendo vaselina y recomienda intensa hidratación. El paciente se mantiene afebril a lo largo de todo el ingreso y presenta mejoría lenta, pero progresiva de las lesiones cutáneas. Presenta estomatitis y esofagitis de evolución tórpida, acompañadas de dolor muy intenso que no consigue controlarse a pesar del uso de opioides intravenosos, tratamiento anestésico tópico, antifúngico y antivírico sistémico, por lo que la ingesta se ve enormemente dificultada. Desde el punto de vista analítico, mejoría de la función renal sin alcanzar la normalización completa, estableciéndose los valores de creatinina sérica en torno a 1,5 mg/dl. En cuanto al hemograma, persistencia de la anemia, con fluctuación entre grado 2 y 3 en relación con las transfusiones repetidas de concentrados de hematíes; trombopenia y neutropenia grado 4 mantenidas a lo largo de todo el ingreso a pesar de transfusiones y del uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos. Progresivamente se produce un deterioro del nivel de conciencia y del estado general, así como dificultad respiratoria en relación con secreciones de difícil manejo por parte del paciente. El 14 de julio de 2010 presenta empeoramiento de la función respiratoria con desaturación por debajo del 80%, que no mejora tras la oxigenoterapia a alto flujo, los broncodilatadores, la corticoterapia y los diuréticos; además, presenta insuficiencia renal con oligoanuria, que desencadena en un fallo multiorgánico y parada cardiorrespiratoria, motivo por el que el paciente fallece.