Identificación del paciente:
Se trata de una mujer de 37 años gestante que realiza seguimiento en el Centro de Salud Mental por antecedentes de trastorno bipolar tipo I.

Análisis del motivo de la consulta: la paciente acude al servicio de urgencias tras presentar empeoramiento clínico en los últimos 15 días debido a sintomatología compatible con fase maniforme, consistente en hipertimia, tendencia a la verborrea, incremento de la actividad e insomnio refractario a los ajustes farmacológicos realizados ambulatoriamente. Debido a los antecedentes de episodios maníacos de difícil manejo, la gestación reciente y la difícil contención a nivel familiar se decide ingreso voluntario en la Unidad de Agudos de Psiquiatría.

Antecedentes personales médico-quirúrgicos:
No refiere alergias medicamentosas conocidas. Dermatitis de contacto y atopia en seguimiento por Dermatología. Condilomatosis vulvar y perianal tratada por Dermatología en noviembre de 2015. Deterioro de la función renal secundaria de tratamiento con sales de litio en 2015, que requirió de controles por parte de Nefrología y de la retirada del fármaco. Intervenida quirúrgicamente de teratoma quístico maduro en 2009 y de hernia umbilical en 2013. No constan otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

Psicobiografía breve:
Convive con su pareja y la hija de 6 meses que tienen en común. El embarazo fue planificado y el parto evolucionó sin complicaciones. El desarrollo psicomotor de su hija transcurre adecuadamente, habiéndose establecido un vínculo seguro entre madre e hija que se mantiene en la actualidad.
Padres vivos, que residen en la misma localidad que la paciente. Su padre tiene 67 años y es pensionista y su madre, de 61 años, es ama de casa. Tiene un hermano de 35 años, institucionalizado por presentar parálisis cerebral. Otro hermano falleció en la infancia debido a una enfermedad neurodegenerativa. Mantiene una buena relación con su núcleo familiar y con su familia política.
En cuanto al área de formación-ocupación, la paciente finalizó los estudios primarios, realizó un ciclo de formación profesional de administrativa y otro de hostelería en escuelas de cocina especializadas. A nivel laboral, se ha mantenido activa desde los 17 hasta los 27 años, momento en el que debutó la enfermedad psiquiátrica. Ha trabajado en diversos locales del sector de la hostelería. Es beneficiaria de una pensión no contributiva y valorada con un grado del 65% de discapacidad.

Historia toxicológica
Al inicio de la edad adulta realiza consumos esporádicos de cocaína en patrón lúdico y de alcohol en patrón de abuso que abandonó en 2009 por voluntad propia. Actualmente, únicamente consume 5 cigarrillos de tabaco al día.

Historia psicopatológica
Presenta antecedentes familiares positivos para el trastorno bipolar. Coincidiendo con desencadenantes ambientales relacionados con rupturas sentimentales y/o de problemática laboral, la paciente presentó oscilaciones anímicas por las que consultó a profesionales fuera del ámbito de la medicina. En septiembre de 2007, contacta por primera vez con Psiquiatría precisando un ingreso en la Unidad de Agudos por episodio maniforme, siendo una combinación de sales de litio hasta 1600 mg/d y olanzapina 10 mg/d el tratamiento al alta. En esta ocasión se orienta de trastorno bipolar tipo I, primer episodio maníaco, que no consiguió recuperación ad integrum reingresando en este servicio en octubre del mismo año.
El tratamiento psicofarmacológico al alta fue con sales de litio hasta 1400 mg/d como estabilizador del ánimo, sustituyéndose olanzapina por risperidona hasta 6 mg/d y quetiapina hasta 200 mg/d y añadiéndose diazepam 15 mg/d. Desde diciembre de 2008 hasta febrero de 2009 presentó un episodio depresivo mayor que fue tratado ambulatoriamente en el Centro de Salud Mental, manteniendo buena adherencia al seguimiento y al tratamiento, consistente únicamente en sales de litio hasta 1200 mg/d y risperidona 1 mg/d.
Desde julio hasta octubre de 2009 requiere cuatro ingresos en la Unidad de Agudos por episodio maníaco grave con síntomas psicóticos, tratado con sales de litio hasta 1200 mg/d y ajustándose dosis de risperidona hasta 12 mg/d, pero sin lograr que se consolidara la mejoría clínica en el tiempo, recayendo al poco tiempo del alta y siendo necesario el empleo de la terapia electroconvulsiva (TEC) para la estabilización clínica.
Se aplicó durante un año TEC de mantenimiento con buena respuesta, al mismo tiempo que consiguió mantener una buena vinculación con el Centro de Día durante este periodo. El año 2012 reingresa en la Unidad de Agudos por un episodio maníaco refractario a los diversos ajustes farmacológicos ensayados a nivel ambulatorio que se resuelve con el mantenimiento de las sales de litio hasta 1400 mg/d, ajustando risperidona hasta 12 mg/d y quetiapina hasta 100 mg/d y clonazepam 1 mg/d, siendo derivada al alta al Centro de Salud Mental para el seguimiento evolutivo.
La paciente se encontraba estable psicopatológicamente con sales de litio a 1400 mg/d y risperidona 6 mg/ y manteniendo una adecuada adherencia terapéutica. En la visita de seguimiento de agosto de 2015, verbaliza que está embarazada de 8 semanas, por lo que se decide suspender el tratamiento. En este caso no se realizó consejo preconcepcional ya que no había verbalizado en las consultas su deseo de quedarse embarazada.
Sin embargo, cuando lo expresó se le informó del riesgo de recaída, especialmente al optarse por retirar el tratamiento. Se mantiene la estabilidad psicopatológica hasta noviembre, fecha en la que presenta una nueva descompensación maníaca, reinstaurándose risperidona a 6 mg/d pero sin lograr mejoría de los síntomas y requiriendo un ingreso hospitalario. Durante el ingreso, estando la paciente embarazada de 24 semanas, no se consigue una remisión completa del cuadro clínico mediante el ajuste de dosis de risperidona y la instauración de quetiapina, por lo que se decide reintroducir las sales de litio a dosis de 600 mg/d y ajustar risperidona a 4 mg/d y quetiapina a 400 mg/d, obteniéndose una mejoría progresiva de los síntomas y siendo dada de alta en enero de 2016.
En marzo dio a luz a su hija mediante cesárea programada al presentar placenta previa. No optó por la lactancia materna, desconociendo si se le dio la opción. Consideramos que es importante informar y asesorar a las mujeres puérperas con el objetivo de implicarlas en la medida de lo posible en su proceso. Después de tres semanas de haber dado a luz, vuelve a presentar otro episodio maníaco que se controla de forma ambulatoria, pero que se acompaña de importante alteración de la función renal, decidiéndose la retirada de las sales de litio y sustituyéndose por valproato como eutimizante a dosis de 1000 mg/d, instaurando asenapina 5 mg/d y ajustando risperidona a 6 mg/d y quetiapina prolong a 300 mg/d. Durante los meses posteriores, la paciente se mantiene estable psicopatológicamente, presentando una adecuada funcionalidad psicosocial y pudiendo hacerse cargo del cuidado de su hija.

Análisis y descripción de las conductas problema
Destaca el curso evolutivo complejo y tórpido, la gravedad y refractariedad de las fases maníacas, el deterioro a nivel psicosocial y laboral a partir del debut de la enfermedad y del comienzo de la historia toxicológica.

EPISODIO ACTUAL
Proceso actualEn esta ocasión, en septiembre de 2016 ingresa en la Unidad de Agudos de Psiquiatría tras presentar síntomas compatibles con el inicio de una fase maníaca desde hace dos semanas, en forma de verborrea, insomnio global, irritabilidad e hipertimia.

Tratamiento previo al ingreso
La paciente estaba tomando 300 mg/día de quetiapina prolong, 6 mg/día de risperidona, 5 mg/día de asenapina, 1000 mg/día de valproato y 20 mg/día de clotiapina.

Exploración psicopatológica en planta
Consciente y orientada en las tres esferas. Inquietud psicomotriz. Taquilalia, taquipsiquia y aceleramiento de procesos psíquicos. Discurso coherente, elevado en tono y ritmo. Hipertimia franca, sólo puntualmente irritable o disfórica. No se evidencian alteraciones del contenido del pensamiento. Insomnio mixto. Sin ideación suicida.

Pruebas complementarias
Analítica sanguínea en la que destaca ligera elevación de la creatinina (0,95 mg/dL), disminución del filtrado glomerular (76,76 mL/min/1,73m2), incremento de la prolactina (152,6 ug/L), disminución de la hemoglobina (11,4 gr/dl) y del hematocrito (35"1%), si bien las cifras de hemoglobina y prolactina se pueden considerar normales debido al embarazo.
Los tóxicos en orina solamente fueron positivos para benzodiacepinas y el urianálisis fue negativo. En la analítica de control realizada una semana más tarde se objetivó empeoramiento de las cifras de creatinina (1,04 mg/dL) y del fintrado glomerular (68,80 mL/min/1,73 m2) con cifras de hemoglobina de 11,6 gr/dl.

Evolución
Los primeros días del ingreso hospitalario la paciente presenta un ánimo hipertímico, con sensación de bienestar, sobrevaloración de sus capacidades, manteniendo un discurso con presión al habla y saltígrado, con tendencia a la verborrea y con pérdida de la distancia social.
Destaca insomnio mixto, de conciliación y de mantenimiento difícil de controlar. A medida que transcurre el ingreso, el discurso va siendo cada vez más ajustado, con tendencia a la eutimia y adquiriendo progresivamente más conciencia de trastorno.
Selección del tratamiento más adecuado: se pretende ajustar el tratamiento psicofarmacológico, de forma que se aumenta la dosis de risperidona hasta 12 mg/día, descendiendo progresivamente la dosis, se suspende la asenapina y se mantiene 1000 mg/día de valproato y 300 mg/día de quetiapina con buena tolerabilidad. Dado el curso evolutivo del último año y los antecedentes de buena respuesta a TEC, se decide reinstaurar dicha terapia.
El tratamiento es bien tolerado, y desde la primera sesión de TEC se identifica una mejoría, más marcada conforme avanzan las sesiones. Se realizan un total de 7 sesiones en régimen de ingreso, consiguiendo una estabilización clínica, decidiéndose programar TEC de mantenimiento con frecuencia semanal. Conforme se va constatando la mejoría clínica, se conceden permisos de visitas y paseos por el recinto hospitalario, de modo que se puede mantener y garantizar el vínculo entre madre e hija.

Diagnóstico codificado según DSM V
Trastorno Bipolar Tipo I, episodio más reciente maníaco grave (296.43); Otro problema relacionado con circunstancias psicosociales (V62.89).

Establecimiento de las metas del tratamiento: el propio proceso evolutivo que concierne a su enfermedad de base, caracterizado por recaídas graves, de difícil manejo ambulatorio y con predominio de polaridad maníaca, interfirió en su funcionalidad biopsicosocial e impidió que pudiera desempeñar un rol laboral.
Se añadió además la limitación terapéutica que supuso la retirada de las sales de litio, que le habían permitido alcanzar una estabilidad clínica sostenida durante un período de tiempo. Todo ello hizo necesario el planteamiento de nuevas estrategias terapéuticas orientadas hacia una mayor detección de los pródromos y síntomas que preceden a la descompensación clínica.

Seguimiento y eficacia del tratamiento
Al alta hospitalaria se procede a derivación al Centro de Salud Mental con su psiquiatra y psicóloga referentes y se decide la inclusión de la paciente en psicoterapia de grupo de pacientes afectos de Trastorno Mental Severo (TMS).
Se trata de un programa dirigido por psicología y en los que se trabajan aspectos relacionados con una mayor conciencia de síntomas y de trastorno, sobretodo en fases tempranas y previas a la descompensación. Habiendo transcurrido tres meses desde el alta hospitalaria, la paciente asiste regularmente a las visitas de seguimiento por sus referentes y acude semanalmente al hospital para que se le aplique la TEC, en régimen de mantenimiento, manteniendo estabilidad psicopatológica a día de hoy.