En junio de 2017 un constructor de 41 años procedente de área urbana, sin antecedentes de importancia; consultó por dolor abdominal tipo cólico en epigastrio y en marco colónico, generalizado, asociado a emesis posprandial alimentaria, posteriormente fecaloide y ausencia de deposiciones, con una semana de evolución. Al ingreso se encuentra en buena condición general, sin signos de dificultad respiratoria, no lucía álgico, frecuencia cardiaca 80 lat/min, presión arterial 90/60 mmHg, frecuencia respiratoria 20 resp/min, temperatura 36°C, saturación de oxigeno 96% con fracción inspiradora de oxigeno (FiO2) al 21%. Mucosas semisecas, abdomen con peristaltismo presente y disminuido, defensa muscular a la palpación, con dolor en mesogastrio y marco cólico, sin signos de irritación peritoneal, al tacto rectal esfínter anal tónico y ampolla rectal vacía. Con impresión diagnóstica de obstrucción intestinal se inició manejo con líquidos endovenosos, protección gástrica, analgésicos, antiespasmódico y antiemético. Se realizó paso de sonda nasogástrica y se obtuvo abundante material fecaloide. La serie radiológica de abdomen evidenció niveles hidro-aéreos y ausencia de gas distal. La tomografía de abdomen total simple y contrastada reportó “Vesícula biliar no visualizada, en su reemplazo se observan cambios en la densidad del hilio hepático y lecho vesicular, con colecciones de aire. A nivel de la válvula ileocecal reducción importante de calibre, no se observa cuerpo extraño ni masa, tampoco alteraciones de la grasa peri-cecal. Considerar engrosamiento o efecto estenótico parcial a nivel de válvula ileocecal que condiciona obstrucción intestinal (solo intestino delgado). Se observa distensión marcada de todas las asas delgadas desde el duodeno hasta el íleon distal”. Ante la sospecha de íleo biliar vs. efecto de masa en íleon distal y por la reducción de peristaltismo, distensión abdominal, dolor en los cuatro cuadrantes, persistencia de emesis fecaloide y producción abundante de este material por sonda nasogástrica; se llevó a manejo quirúrgico por laparotomía exploratoria, cuyos hallazgos fueron: asas intestinales distendidas, íleo de aproximadamente 1.600 cc, dilatación marcada de válvula ileocecal conteniendo cálculo biliar de aproximadamente 6 x 2 cm. Plastrón la vesícula que además está atrófica y con fístula hacia la segunda porción del duodeno. Se realizó enterotomía en íleon distal y extracción del cálculo, drenaje parcial de íleo y enterorrafia. Se efectuó liberación del plastrón, colecistectomía y rafia del defecto de la pared anterior en la segunda porción del duodeno. Debido a la dificultad en el avance convencional se procedió a realizar una gastrotomía para paso de sonda nasoyeyunal, se realizó gastrorrafia y drenaje retrógrado de íleo intestinal. Finalmente se cerró pared por planos. Por adecuada evolución se inició nutrición enteral a los tres días de posquirúrgico. En el cuarto día posquirúrgico presentó signos de respuesta inflamatoria sistémica dados por taquicardia con frecuencia cardiaca 104 lat/min, leucocitosis de 16200 leu/µL y neutrofilia de 91%, dolor abdominal generalizado a la palpación, signo positivo de Blumberg, herida quirúrgica con eritema y dehiscencia en tercio superior con salida de material fecaloide. Se suspendió nutrición enteral y se inició antibiótico de amplio espectro, fue llevado a cirugía el quinto día de posoperatorio, para descartar infección del sitio operatorio, colección intraabdominal o dehiscencia de rafias gastrointestinales. Los hallazgos en el segundo tiempo quirúrgico feuron: herida quirúrgica con salida de material purulento, colección fétida en pared abdominal, peritonitis purulenta generalizada, síndrome adherencial severo viscero-visceral y omental, colección subfrénica derecha de 300 cc, perforación duodenal en primera y segunda porciones con dehiscencia de sutura previa en un 70%, con bordes necróticos. Gastrorrafia y enterorrafia en íleon íntegras. Se realizó retiro de sutura previa, drenaje de colección de pared abdominal, liberación de adherencias, drenaje de peritonitis de cuatro cuadrantes y omentectomía total. A continuación, se realizó maniobra de Kocher explorando la vía biliar, pero no fue posible identificación clara del colédoco distal y ampolla de Váter; se evidenció bilis retrógrada a perforación duodenal, vena porta y cava íntegras. Se procedió a gastrectomía subtotal a nivel de antro. En duodeno se liberó primera porción y se extrajo para estudio patológico, posteriormente se efectuó rafia del muñón duodenal con doble sutura invaginante y se realizó prueba de fuga. Después, se ascendió asa yeyunal con anastomosis latero-lateral en cara anterior del estómago, tipo Billroth II, empaquetamiento con dos compresas, se dejó viaflex libre en cavidad y viaflex a piel. El sangrado fue cuantificado en aproximadamente 1.000cc. Posteriormente el paciente requirió manejo en la unidad de cuidado intensivo (UCI), al ingreso se encontraron los siguientes signos vitales: frecuencia cardiaca 103 lat/min, presión arterial 85/45 mmHg, frecuencia respiratoria 15 resp/min, temperatura 36°C, bajo sedo-analgesia, monitoria hemodinámica invasiva, ventilación mecánica en modo volumen control, goteo de vasoactivo, con abdomen abierto, antibiótico de amplio espectro, terapia anti fúngica anticipada y nutrición parenteral total. Por adecuada evolución el segundo día de manejo en UCI fue extubado y luego se retiró el soporte vasoactivo. El paciente presentaba abdomen abierto, empaquetamiento con compresas y se documentó presencia de líquido de aspecto biliar sobre asas por lo cual fue llevado a tercer tiempo quirúrgico a las 72 horas de la intervención previa, encontrando peritonitis de cuatro cuadrantes teñida de bilis, membranas fibrinoides sobre intestino delgado, adherencias interasas laxas, anastomosis gastroyeyunal y muñón duodenal indemnes y sin filtraciones y se evidenció fuga desde conducto cístico. Se realizó drenaje de peritonitis, revisión de anastomosis y muñón duodenal, rafia de muñón del cístico, lavado de cavidad, colocación de dren custodio, viaflex libre y viaflex a piel; regresó a UCI para continuar manejo. Paciente quien continua con abdomen abierto, hay drenaje de material seropurulento por dren custodio y presencia de bilioperitoneo a través de viaflex; al cuarto día de la última intervención con respuesta inflamatoria sistémica dada por leucocitosis de 16.700 leu/µL, neutrofilia de 86% y proteína c reactiva (PCR) de 14 mg/L; por lo cual se hizo necesario un cuarto tiempo quirúrgico donde se encontró zona de filtración de bilis entre el lecho hepático y muñón duodenal, de 3mm. Se practicó rafia de la zona de filtración en dos planos transfixiantes con control de la misma, no se identificaron otras áreas de fuga. Durante la vigilancia, hubo persistencia de peritonitis de características biliares, visualizada a través el viaflex; por lo tanto, el paciente fue llevado a quinto tiempo quirúrgico, en este momento cumplía 15 días desde el ingreso hospitalario y 2 días desde la última intervención. Se halló peritonitis biliar no purulenta, fuga de bilis hacia el lecho vesicular sobre el parénquima hepático, se realizó drenaje de peritonitis, lavado de cavidad y se dejó fistula orientada con drenes abdominales #2, continua con abdomen abierto y viaflex en piel. Se mantuvo en seguimiento para orientación de la fistula y al continuar con abdomen abierto se realizó programación quirúrgica para cierre de cavidad con talla de colgajos, este sexto y último procedimiento se realizó al día 21 desde el ingreso y 7 días después de la cirugía previa. Por mejoría clínica se inició alimentación liquida vía oral, la cual toleró adecuadamente y se progresó, presentó control del dolor, drenes abdominales con escasa producción biliosa, resolución de sepsis abdominal, sin nuevo requerimiento de intervención quirúrgica y fue egresado después de 31 días de hospitalización. En consulta ambulatoria se retiraron drenes y puntos de sutura de la herida quirúrgica; en el control a los 3 meses se documentó evolución satisfactoria y presencia de hernia ventral.