Complicación posfibrinólisis como suelta embólica de trombo intracavitario no conocido

Palabras clave
Trombo móvil cardíaco
Trombólisis
Ictus múltiple

Resumen
La terapia fibrinolítica es el pilar del tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico. Las complicaciones embólicas como consecuencia del tratamiento fibrinolítico están descritas en casos escasos en la literatura, y se cree que puedan deberse a la desintegración de un trombo ya formado previamente. Se presenta el caso de una paciente de 63 años que ingresa por accidente cerebrovascular agudo isquémico de la arteria cerebral media izquierda, que se somete a fibrinólisis y que sufre posteriormente infartos múltiples en distintos territorios vasculares como consecuencia de una liberación de fragmentos de un trombo intraventricular no conocido. Se establece como conclusión que ante un deterioro neurológico temprano tras la administración de fibrinolítico, si además asocia clínica correspondiente a otro territorio vascular distinto del inicialmente afectado, deberíamos pensar en esta entidad.

Introducción
El accidente cerebrovascular agudo (ACVA) isquémico es una de las primeras causas de muerte en nuestro medio, siendo la terapia fibrinolítica el pilar del tratamiento precoz, idealmente inferior a 4,5 horas, aprobada en España desde 2003. Las posibles complicaciones embólicas o el ictus recurrente tras la terapia fibrinolítica en el ACVA isquémico son incidentes anecdóticos, que se piensa que puedan ser debidos a la desintegración de un trombo previamente ya formado en otra localización.

Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer con múltiples embolismos tras la realización de una fibrinólisis terapéutica de un ACVA de perfil cardioembólico en la región de la arteria cerebral media izquierda (ACMI). Se trata de una mujer de 63 años, con múltiples factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipemia y diabetes mellitus tipo 2); en tratamiento con enalapril, metformina y vidagliptina; y portadora de marcapasos por enfermedad del seno; que ingresa por hemiparesia derecha y afasia motora. Se activa protocolo Código ICTUS y se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) basal, así como TAC de perfusión cerebral. Dichas pruebas mostraban defectos de repleción en ramas distales de ACMI, diagnosticándose de ictus isquémico agudo de ACMI de perfil cardioembólico, con menos de 3 horas de evolución. Se decide inicio de terapia fibrinolítica intravenosa (alteplasa), según protocolo habitual del centro, constatándose una mejoría en los minutos posteriores, con presencia de parálisis facial central derecha moderada, disartria y extinción visual.

Aproximadamente 45 minutos después del procedimiento, sufre un deterioro súbito del nivel de consciencia y crisis tónico-clónicas generalizadas. Se realiza TAC basal que descarta complicaciones hemorrágicas posfibrinólisis y, ante la persistencia de un nivel de consciencia bajo (escala de coma de Glasgow [GCS] 5), se decide intubación orotraqueal y traslado a Cuidados Intensivos, diagnosticándose como probable crisis tónico-clónica tras ACVA. Durante su estancia en la unidad, la paciente permanece estable sin necesidad de infusión de aminas, las analíticas de rutina realizadas (bioquímica, hematimetría y coagulación) se encontraban en el rango de la normalidad, y se mantiene con ritmo de marcapasos a 60 latidos por minuto.

En las 10 horas posteriores, se retira la sedoanalgesia para nueva exploración neurológica, constatándose un valor de GCS de 3, por lo que se realiza nueva TAC craneal que muestra áreas hipodensas en región frontoparietal derecha, así como en frontoinsular y parietal alta izquierdas compatibles con isquemia aguda. La paciente evoluciona de manera desfavorable en las horas posteriores hasta la muerte encefálica. Se realiza ecocardiografía transesofágica en la que se evidencia trombo digitiforme móvil en la cavidad ventricular izquierda anclada a zona acinética apical, sin otras alteraciones ecocardiográficas destacables.

Discusión
Los casos descritos en la bibliografía como complicaciones de ACVA posfibrinólisis hacen referencia, en su mayoría, al desarrollo de hemorragias o angioedema orolingual. Las complicaciones embólicas como complicación del propio tratamiento del ictus se registran de forma escasa en la literatura y pueden ser como complicaciones trombóticas a otros niveles o, como en el caso que se describe, en arterias del polígono de Willis, siendo más frecuentes los desprendimientos de trombos intracavitarios que produzcan ACV isquémicos, bien espontáneos, bien postratamiento fibrinolítico de un infarto que pudo producir una desestabilización del trombo preexistente con dicho tratamiento.

Conclusiones
Cuando se produce un deterioro neurológico temprano en relación con la administración de fibrinolítico, se debe sospechar fallo en la terapia con recanalización incompleta o no recanalización, o nuevo ACVA hemorrágico o isquémico. En el caso de nuevo ACVA isquémico, debe descartarse que haya sido consecuencia de la fragmentación de un trombo intracardíaco ya presente.

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