Hombre de 39 años, sano, encontrado comprometido de conciencia en su hogar, con movimientos ictales y pérdida de control de esfínteres. Ingresa a servicio de urgencia en GCS 10, sin déficit motores evidentes, muy agitado, por lo que se seda e intuba. Su estudio de ingreso destaca Tomografía Computada (TC) cerebro y una Angiotomografia Computada (AngioTC) que demuestra la presencia de un aneurisma coroideo anterior derecho roto asociado a HSA Fisher IV, Hunt Hess (HH) 3, World Federation Neurosurgical Scale (WFNS) 4, sin hidrocefalia (Figura 1). Una vez estabilizado hemodinámicamente se le efectuó al paciente una angiografía y tratamiento endovascular con coils, logrando exclusión completa del aneurisma. En la Unidad de Tratamiento Intensivo se inician medidas de neuro-protección habituales, el electroencefalograma no muestra actividad epileptiforme, y se inicia ampicilina-sulbactam por sospecha de bronco-aspiración en contexto de broncorrea abundante. Por persistencia de compromiso de conciencia se decide instalación de captor de presión intra-craneana (PIC) y de oxigenación cerebral (PtiO2) frontales derechos. Se instala además un drenaje espinal para prevención de VE y DIT9. Se intenta realizar un doppler transcraneano (DTC) basal sin éxito ya que el paciente no tiene una adecuada ventana de visualización. Al 3er día, el paciente evoluciona con hipertensión intra-craneana (HIC) progresiva y caídas frecuentes de PTiO2, a pesar de aumentar la sedación y efectuar medidas de maximización hemodinámica adicionales adecuadas. Se realiza una AngioTC de cerebro que demuestra un VE severo de vasos proximales y distales del territorio de las arterias cerebrales medias (ACM) y las arterias cerebrales anteriores (ACA) derechas que se confirma con una angiografía cerebral digital (Figura 2). Se realiza angioplastia mecánica de los vasos proximales y angioplastía farmacológica con infusión de nimodipino intra-arterial en todos los territorios obteniendo una satisfactoria recuperación de calibre de los vasos cerebrales. Para el mejor manejo de la HIC, aun cuando no existe una hidrocefalia significativa, se decide además instalar una derivación ventricular externa, la que se realiza sin incidentes. El paciente evoluciona con oxigenación cerebral límite e HIC persistente, a pesar de mantener un buen nivel de sedación, y de escalar en medidas para asegurar el flujo sanguíneo cerebral (FSC) adecuado, como la introducción de milrinona, norepinefrina para mantener una presión arterial media alta e hipotermia terapéutica para disminuir el consumo de oxígeno cerebral, en un intento por controlar los valores de PIC. Al 4to día, el paciente vuelve a presentar episodios de caída significativa en su PtiO2, pasando de valores de 25-27 mmHg a valores de 13-15 mmHg, por lo que se decide realizar una segunda angiografía cerebral diagnóstico y terapéutica que vuelve a documentar un severo VE distal de territorios de ACM y ACA derecha. Se realiza una nueva infusión intra-arterial de nimodipino que revierte de forma significativa el VE. Dada la presencia de un VE severo, y precozmente recurrente, asociado a una disminución de oxigenación cerebral, se decide instalar micro-catéteres en ambas carótidas internas a nivel de segmentos cervicales distales vía acceso femoral para infusión continua de nimodipino, iniciando una dosis de 1 mg/h Nimodipino por cada catéter (dosis total Nimodipino 2 mg/h) (Figura 3). En paralelo a la infusión de nimodipino, se inició heparina por infusión continua, sin bolo, para mantener un TTPK 40-50”. La infusión de nimodipino se mantuvo en concomitancia a la medición de PIC y PtiO2, y a la realización intermitente de AngioTC y TC perfusión cerebral. Durante el período de tratamiento se intentó disminuir la dosis de nimodipino intra-arterial continuo en varias oportunidades sin éxito. Con cada intento se observaban caídas paralelas de la oxigenación cerebral y/o disminución de la perfusión cerebral observada con TC perfusión con tiempos de tránsito medios aumentados y volumen sanguíneo cerebral (VSC) disminuidos, interpretándose como persistencia de VE significativo, y requiriendo reajustar la dosis de nimodipino intra-arterial (Figura 4). Se descartó además en forma frecuente la presencia de estatus no convulsivo con EEG seriados. La hipotermia se logró retirar el día 12 por estabilidad de la PIC, aunque aún con valores normales-altos. El día 14 de evolución se realiza nuevo TC de cerebro que muestra infartos parietales derechos pequeños. El día 17 de evolución nuevo AngioTC cerebral y TC perfusión muestra persistencia del déficit de perfusión compatible con persistencia de VE de territorios anteriores y ahora además un VE significativo de la arteria basilar, por lo que se decide mantener la terapia de infusión continua de nimodipino intra-arterial en ambos territorios carotideos, y se decide realizar angioplastía cerebral mecánica y farmacológica del territorio posterior logrando una satisfactoria recuperación de calibre vascular del territorio de la circulación posterior. Finalmente, a partir del día 19 de evolución total, luego de 15 días de infusión continua, se constata estabilidad de oxigenación cerebral, es decir valores de PtiO2 superiores a 25 mmHg en forma persistente, al disminuir dosis de nimodipino y TC perfusión muestra mejoría de los tiempos de circulación y mejor relación entre flujo y volumen sanguíneo cerebral. El día 20 de evolución se retiran catéteres, destacando que el cultivo de punta del introductor arterial fue positivo para enterococo faecium por lo que se inicia vancomicina por 7 días. El día 24 el paciente está sin sedación, despierto y obedece órdenes simples, moviliza 4 extremidades. El día 25 el paciente se extuba sin incidentes. La HIC se mantuvo alta en forma persistente hasta el día 25, por lo que finalmente se decidió instalar derivación ventrículo peritoneal (DVP) definitiva. El líquido cefalorraquídeo se mantuvo estéril en todo momento. Al alta, el paciente está deambulando, con un valor en la escala rakin (modified Rankin scale (mRS)) de 3. A los 90 días el mRS es 1, lo que indica que el paciente está sin discapacidad significativa, capaz de llevar a cabo todas sus tareas y actividades normales.