Presentamos el caso de un hombre de 50 años con infección por VIH desde 2006 que abandonó el tratamiento antirretroviral en 2015. Ingreso actual por disnea y tos con expectoración verdosa de una semana de evolución. En la exploración inicial presentaba taquipnea, saturación de oxígeno de 75% y cianosis central. La radiografía de tórax mostraba un infiltrado intersticial reticulonodulillar bilateral. En los perfiles analíticos del ingreso presentaba una carga viral VIH de 386.000 copias/ml y linfocitos T CD4 de 8 células/mm3 (2.75%). Ingresó inicialmente en la UCI con sospecha de neumonía grave por Pneumocystis jirovecii, donde se inició tratamiento antibiótico con trimetoprim-sulfametoxazol, tratamiento antirretroviral, corticoides y terapia con oxígeno de alto flujo con evolución favorable. Durante el ingreso, el paciente presentó cuadro de odinofagia con algunos episodios aislados de náuseas y vómitos. Se realizó una gastroscopia que mostró abundantes úlceras en todo el esófago con marcados signos inflamatorios. Las muestras de anatomía patológica y microbiología confirmaron una esofagitis herpética (VHS-1) por lo que si inició tratamiento con aciclovir. En una guardia, avisan por episodio de disnea y desaturación hasta 77%. En la exploración presentaba abundantes sibilancias. Se administraron corticoides intravenosos con mejoría sintomática y se realizó una radiografía de tórax donde se encuentra, además de los infiltrados intersticiales conocidos, imágenes radiolúcidas a nivel mediastínico. Se realizó una TC de tórax que confirmó la sospecha diagnóstica de neumomediastino. El neumomediastino es la presencia de gas en los intersticios del mediastino. Las tres principales causas son 1) rotura alveolar con disección del aire hacia el mediastino; 2) perforación o rotura del esófago, tráquea o bronquios principales y 3) disección de aire desde el cuello o el abdomen hacia el mediastino. En nuestro paciente, la TC mostraba múltiples microperforaciones esofágicas sin datos de mediastinitis ni fuga del contraste hidrosoluble oral. El paciente mejoró con tratamiento conservador: nutrición enteral, oxigenoterapia y vigilancia radiológica, reiniciándose la dieta a los 10 días. La perforación esofágica es una complicación infrecuente de las esofagitis infecciosas graves y debe estar presente en el diagnóstico diferencial de un paciente inmunodeprimido con disnea.