Anamnesis
Mujer de 48 años sin antecedentes personales y familiares de interés. G1P1. Sin síntomas climatéricos. En seguimiento desde las consultas de Ginecología por hipermenorreas y útero polimiomatoso, sin evidencia de patología anexial.
Acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal, compatible con absceso tubo-ovárico tras valoración por ecografía transvaginal y de abdomen.

Exploración física
PS 0. Peso 60 kg. Talla 157 cm.

Pruebas complementarias
TC de abdomen (10/04/2019): útero aumentado de tamaño con contornos irregulares con captación heterogénea de contraste, evidenciándose una lesión sólido-quística que mide unos 16 cm de diámetro máximo craneocaudal por 11 cm de diámetro transverso y 9 cm anteroposterior. Hallazgos compatibles con posible cistoadenocarcinoma ovárico con infiltración de útero y posibles implantes peritoneales o neoplasia uterina.

Informe anatomopatológico (24/04/2019)
» Adenocarcinoma endometrioide de ovario pT1a.
» Adenocarcinoma endometrioide de endometrio G2, pT1a.
» Adenocarcinoma intestinal pT4aN0.

Estudio inmunohistoquímico: positivo de inestabilidad de microsatélites.
Tanto la neoplasia endometrial como a la intestinal mostraban un patrón de expresión anormal de proteína reparadoras del ADN con positividad en las células neoplásicas para MLH-1 y PMS-2 y negatividad para MSH-2 y MSH-6, lo que sugiere un síndrome de Lynch por inactivación del gen MSH-2, ya sea debida a mutación germinal del mismo o a deleción de EpCam.

Diagnóstico
Tres tumores sincrónicos (adenocarcinoma endometrioide de ovario IA, adenocarcinoma endometrioide de endometrio IA y adenocarcinoma intestinal IIC) compatible con síndrome de Lynch.

Tratamiento
» (08/03/2019) Anexectomía derecha laparoscópica: tumoración ovárica derecha de 15 cm de aspecto blanquecino y nacarado, con superficie lisa sin aspecto de malignidad. Escasa cantidad de líquido purulento que sale por ambas trompas y a través de dicha tumoración, descritas con adherencias laxas a zona abdominal derecha.
» (24/04/2019) Se realiza laparoscopia exploradora para plantear cirugía de estadificación del cáncer de ovario. Finalmente, se realiza histerectomía total simple, anexectomía izquierda y hemicolectomía derecha convencional.
» (30/04/2019) Laparoscopia exploratoria por eventración postquirúrgica.
» (03/06/2019) Inicia primer ciclo de quimioterapia adyuvante para neoplasia de colon, según esquema XELOX, sin incidencias ni toxicidades.

Evolución
Se trata de una paciente con clínica de dolor abdominal de semanas de evolución, derivada del Servicio de Urgencias a las Consultas de Ginecología a fecha de 08/03/2019, donde se realiza ecografía transvaginal y de abdomen. Se observa una formación heterogénea de 12 x 14 cm, compatible con absceso tubo-ovárico. Además, se realiza TC de abdomen con hallazgos compatibles con posible cistoadenocarcinoma ovárico con infiltración de útero e implantes peritoneales o neoplasia uterina.
El día 08/03/2019 se interviene mediante anexectomía derecha laparoscópica, con resultado anatomopatológico de adenocarcinoma endometrioide moderadamente diferenciado (G2) de ovario, por lo que se programa el día 24/04/2019 laparoscopia exploradora para completar cirugía de estadificación del cáncer de ovario ante la sospecha de una neoplasia avanzada, llevándose a cabo una histerectomía total simple y anexectomía izquierda. Se hallaron implantes a nivel de colon derecho.
En colaboración con el Servicio de Cirugía se realiza hemicolectomía derecha convencional y se coloca catéter para posible quimioterapia intraperitoneal postquirúrgica al sospechar un posible cáncer de ovario localmente avanzado.
La paciente evoluciona de forma tórpida con cuadro consistente de síndrome emético y disconfort abdominal, evidenciándose en TC de control eventración de asa de intestino delgado con dificultad para el tránsito sin compromiso isquémico. Se comenta en Comité de Cirugía y se decide laparotomía exploratoria el día 30/04/2019. Una vez resuelto el cuadro con posterior reintroducción de la dieta y buena tolerancia, la paciente es dada de alta.
En el informe anatomopatológico del 24/04/2019, se nos desvela que la afectación de colon derecho visualizada intraoperatoriamente es realmente de un tercer tumor primario asentando éste sobre el colon.
Por tanto, la paciente presenta tres entidades neoplásicas: la inicial, intervenida a nivel de ovario derecho (adenocarcinoma endometrioide de ovario pT1a); una segunda, asentada en endometrio (adenocarcinoma endometrioide de endometrio G2, pT1a) y, por último, la presente en el colon (adenocarcinoma intestinal pT4aN0).
Ante la duda de si la afectación ovárica era secundaria a un tumor avanzado de endometrio o viceversa, se solicita, a petición del Comité Multidisciplinar de tumores Ginecológicos, revisión de las muestras quirúrgicas tanto de la anexectomía derecha como la segunda cirugía.
La paciente ya ha sido valorada por nuestro Servicio de Oncología Médica, habiéndose iniciado tratamiento quimioterápico adyuvante para el adenocarcinoma de colon, no precisando ningún tratamiento complementario para la neoplasia ovárica y endometrial al tratarse de estadios iniciales.