Anamnesis
Varón de 28 años, con historia de cirugía de criptorquidia en la infancia, sin hábitos tóxicos ni otros antecedentes médicos o quirúrgicos de interés.

Acudió al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia por un cuadro clínico de una semana de evolución de febrícula, astenia, leve cefalea bitemporal y malestar general. Se inició tratamiento sintomático y monodosis de moxifloxacino, sin embargo, el paciente empeoró clínicamente, aumentando la intensidad de la cefalea, añadiéndose mareo tipo inestabilidad, dificultad para tragar, hipoestesia facial izquierda, náuseas y visión doble binocular horizontal. En los días siguientes presentó hipo persistente tras las comidas, por lo que, finalmente, consultó de nuevo en el Servicio de Urgencias.

Exploración física
A la exploración destacaba una leve paresia del recto externo y recto superior derechos, un nistagmo horizonto-rotatorio en la mirada horizontal a ambos lados con sutil componente vertical, hipoestesia facial izquierda, y marcha en tándem dificultosa, siendo el resto de la exploración neurológica y general normal.

Se solicitó una analítica de rutina con hemograma, bioquímica, coagulación, hormonas tiroideas, vitamina B12, folato, proteinograma y estudio de autoinmunidad (incluido IgG-NMO), sin encontrar anomalías, y análisis del líquido cefalorraquídeo con ligera pleocitosis (62 leucocitos por campo), siendo normales la glucosa, las proteínas y la adenosina- desaminasa. El cultivo convencional y para micobacterias, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para herpesvirus y enterovirus, arbovirus, Toscana y Nilo fueron negativos, así como la citología para células neoplásicas. La ecocardiografía transtorácica no mostró alteraciones, y la tomografía computarizada (TC) craneal de Urgencias fue normal. Se realizó una resonancia magnética (RM) craneal, que mostró una afectación difusa de la sustancia blanca en la región bulbar izquierda, con leve efecto de masa, así como de pedúnculo cerebeloso izquierdo, hemisferio cerebeloso izquierdo y periventricular a nivel del IV ventrículo. Dados los hallazgos de las Pruebas complementarias, se interpretó el cuadro clínico como una rombencefalitis vírica o postinfecciosa, y el paciente recibió tratamiento con aciclovir y dexametasona durante diez días. Al final del mismo, mejoró clínica y radiológicamente: desapareció la diplopía, mejoró la inestabilidad y permaneció afebril. En una RM cerebral de control apareció una nueva imagen de afectación de la sustancia blanca en el hemisferio cerebeloso derecho, por lo que se repitió la punción lumbar (sin cambios con respecto a la inicial) y se inició tratamiento con megadosis de esteroides.

A los dos días de iniciar el tratamiento esteroideo el paciente comenzó con cefalea localizada en la región occipital, sensación vertiginosa con los movimientos cefálicos, náuseas, vómitos e intolerancia a la ingesta. Se inició tratamiento antibiótico con cefepime, metronidazol y ampicilina a dosis altas, y se intensificaron las medidas antiedema, a pesar de lo cual el paciente permaneció con intensa postración. Se realizó una TC craneal urgente, que mostró hidrocefalia incipiente por compromiso del IV ventrículo debido al aumento de edema en la fosa posterior. Finalmente, se contactó con el Servicio de Neurocirugía de nuestro hospital para la vigilancia y eventual actitud quirúrgica si fuera precisa. Una vez ingresado el paciente en dicho Servicio, solicitaron nuestra valoración.

Pruebas complementarias
• Se realizó una analítica, incluyendo hemograma, bioquímica y coagulación, que fueron normales. La serología de hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, Toxoplasma, citomegalovirus, lúes, Brucella, Borrellia, parotiditis, neumonía atípica y Rickettsia fueron negativas. La serología de herpes simplex fue positiva, así como la de Epstein-Barr (que indicó infección pasada).
• Los hemocultivos realizados fueron negativos.
• La ecocardiografía transesofágica fue normal.
• La RM craneal mostró múltiples lesiones nodulares hiperintensas en T2 localizadas en el vermis, ambos hemisferios cerebelosos y cordones posterolaterales del hemibulbo derecho, que presentaban un anillo hipointenso en secuencias T2, captación intensa en anillo tras la administración de contraste y restringían intensamente en secuencias de difusión, hallazgos compatibles con múltiples abscesos en dichas localizaciones. Además, existía en la región posterior de ambos hemisferios cerebelosos un área de límites mal definidos hiperintensa en T2 con realce tras la administración de contraste, compatible con área de cerebritis.

Diagnóstico
Rombencefalitis bilateral y abscesos múltiples en la fosa posterior.

Tratamiento y evolución
Dado que los datos clínicos y radiológicos indicaban la existencia de una rombencefalitis activa, probablemente por Listeria, se inició tratamiento con ampicilina, cefotaxima, gentamicina y dexametasona. Reinterrogando al paciente, este refirió haber comido la noche previa al comienzo del cuadro clínico un kebab. Posteriormente, desde el Servicio de Microbiología de su hospital de referencia se nos informó de que se había aislado en dos hemocultivos Listeria monocytogenes. El paciente evolucionó favorablemente tras el inicio del tratamiento. Tras 12 días del mismo, a la exploración solo mostraba afectación residual del VI par craneal derecho, parestesias en la tercera rama del V par craneal derecho, leve afectación del hipogloso derecho, y signos residuales de pequeña afectación cerebelosa derecha con remisión del hemipiramidalismo y con mínima tendencia de la marcha hacia la derecha; la analítica de control realizada fue normal. Por todo ello, se decidió darle el alta hospitalaria para completar tratamiento oral con linezolid y rifampicina. Finalmente, el diagnóstico en este paciente fue listeriosis cerebral tras ingesta de kebab.