RESUMEN
Objetivos: Describir un caso clínico de exoftalmos unilateral e intermitente de inicio subagudo y curso persistente.
Caso clínico: Mujer de 43 años que acude remitida a la sección de órbita por presentar sensación de protusión del OI que aumenta al agacharse. Además refiere que oye un soplo intermitente. No se acompaña de dolor ocular ni de visión borrosa. Lo evidenció unos meses atrás, no estando relacionado con ningún evento traumático. No tiene antecedentes personales ni familiares de interés.
Se observó con la paciente sentada que el OI aparentaba protuir más que el OD. A la medición mediante exoftalmómetro se observó una proptosis de 2mm. Al tumbar a la paciente hacia el lado izquierdo, el exoftalmos se incrementaba a medida que pasaban los minutos. Se trataba de un exoftalmos reducible pero no pulsátil. No se objetivó ningún soplo durante la exploración. El resto de la exploración oftalmológica no mostró alteraciones.
Ante la sospecha de exoftalmos intermitente a causa de tumoración orbitaria izquierda, se decidió realizar un TAC con contraste que rebeló una lesión venosa varicosa con componente intra y leve prolongación extraconal en las secuencias de Valsalva.
Debido al difícil acceso quirúrgico, el pequeño tamaño y los leves síntomas, habiendo descartado la presencia de hemorragia, trombosis varicosa o compresión del nervio óptico, se decidió realizar seguimiento clínico.
Discusión: Las venas varicosas orbitarias se tratan de lesiones infrecuentes que causan de forma característica exoftalmos intermitente. El tratamiento es conservador en la mayoría de los casos, en algunas ocasiones es preciso el tratamiento quirúrgico cuando los síntomas son invalidantes.
Conclusiones: La sospecha clínica de varicocele orbitario en un caso con síntomas típicos es esencial. La TAC orbitaria con contraste en secuencias de Valsalva es una de las armas más utilizadas. Es preciso realizar un buen seguimiento clínico en los casos con leve sintomatología.
Palabras clave:
exoftalmos, proptosis, varicocele, valsalva
Abstract
Purpose: To describe a clinical case of unilateral and intermittent exophthalmos with subacute onset and persistent course.
Clinical case: A 43-year-old woman who was referred to the orbit section due to a sensation of LE protrusion that increased when bending over. He also reports that he hears an intermittent murmur. It is not accompanied by eye pain or blurred vision. He evidenced it a few months ago, not being related to any traumatic event. He has no personal or family history of interest.
It was observed with the patient sitting that the LE appeared to protrude more than the RE. When measured by exophthalmometer, a 2mm proptosis was observed. When the patient was lying on the left side, the exophthalmos increased as the minutes passed. It was a reducible but not pulsatile exophthalmos. No murmur was found during the examination. The rest of the ophthalmological examination showed no alterations.
Given the suspicion of intermittent exophthalmos due to a left orbital tumor, it was decided to perform a contrast-enhanced CT scan that revealed a varicose vein lesion with an intraconal component and slight extraconal prolongation on Valsalva sequences.
Due to the difficult surgical access, the small size and the mild symptoms, having ruled out the presence of hemorrhage, variceal thrombosis or compression of the optic nerve, it was decided to carry out clinical follow-up.
Discussion: Orbital varicose veins are rare lesions that characteristically cause intermittent exophthalmos. Treatment is conservative in most cases, on some occasions surgical treatment is necessary when the symptoms are disabling.
Conclusions: Clinical suspicion of orbital varicocele in a case with typical symptoms is essential. Orbital CT with contrast in Valsalva sequences is one of the most widely used weapons. A good clinical follow-up is necessary in cases with mild symptoms.
Keywords:
exophthalmos, proptosis, varicocel, valsalva
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Caso:
Introducción:
Mujer de 43 años remitida a la sección de órbita por presentar sensación de proptosis del ojo izquierdo (OI) que aumenta al agacharse desde hace aproximadamente 3 meses. No asocia visión borrosa ni dolor ocular. Niega antecedentes de traumatismo. Tampoco presenta antecedentes médicos de interés.
Material y métodos:
En la exploración clínica se objetivó una AV de 1, motilidad ocular intrínseca y extrínseca sin alteraciones, no discromatopsia en el Test de Ishihara, fondo de ojo y campimetría sin hallazgos patológicos. Con la paciente sentada la exoftalmometría mostró los siguientes valores en posición sentada y en decúbito lateral izquierdo (DLI). – Ver Tabla nº1: Exoftalmómetría mediante exoftalmómetro de Hertel (al final del artículo).
Al repetir la medición tras sentarla de nuevo, el exoftalmos se redujo a los valores iniciales en pocos minutos. No se apreciaron lesiones palpables en reborde orbitario ni fondos de saco. No se observaron signos de proptosis pulsátil.
Ante la sospecha de lesión vascular de posible etiología venosa ante los cambios sufridos con las maniobras de provocación, se decidió solicitar un TAC orbitario. La prueba inicial con contraste (ver Figura nº1 al final del artículo) reveló una lesión ocupante de espacio (LOE) en el ápex orbitario izquierdo de predominio intraconal con posible prolongación extraconal.
Ante la sospecha inicial de posible tumoración vascular venosa, se decide repetir el TAC con contraste en secuencias de Valsalva (ver Figura nº2, nº3 y nº4 al final del artículo). Se observa con claridad que la LOE situada en ápex orbitario izquierdo evidenciada en el estudio previo, al realizar la maniobra de Valsalva forzada, aumenta marcadamente su volumen y el realce es superior en la secuencia retardada. También se observan zonas de aspecto tortuoso y varicoso. Este comportamiento sugiere fundamentalmente una lesión de origen vascular de flujo lento.
En la exploración no se aprecian alteraciones óseas ni compresión del nervio óptico, aunque lo contacta en sus porciones más posteriores. Pierde planos de separación con el músculo recto externo e inferior.
Resultados:
Debido al difícil acceso quirúrgico y los leves síntomas que presentaba la paciente, habiendo descartado la presencia de hemorragia, trombosis varicosa o compresión del nervio óptico, se decidió realizar seguimiento clínico.
Discusión:
Las venas varicosas orbitarias se tratan de lesiones infrecuentes que causan de forma característica exoftalmos intermitente
1
.
Existen las de tipo congénito asociadas o no a malformaciones arteriovenosas y las adquiridas asociadas a una comunicación arteriovenosa intraorbitaria o intracraneal.
Diversos estudios han observado que, aunque la anomalía sea más frecuente de origen congénito, los signos clínicos pueden no ser evidentes hasta una edad más avanzada, siendo más frecuente en las tres primeras décadas
2
.
El tratamiento es conservador en la mayoría de los casos. En algunas ocasiones, si la localización o extensión resulta amenazante, o los síntomas son invalidantes, es preciso el tratamiento quirúrgico
3
.
Conclusión:
La anamnesis dirigida, prestando atención a las características del exoftalmos, es esencial. La prueba radiológica imprescindible en el estudio de la proptosis es la TAC. Ante la sospecha de una tumoración vascular de bajo flujo es aconsejable solicitar una secuencia en Valsalva forzada. Es preciso individualizar cada caso y realizar un buen seguimiento clínico y radiológico en los casos con leve sintomatología y pequeña extensión.
Ver anexo
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Oftalmología
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