Pre-escolar de 2 años 2 meses, sexo masculino, sin antecedentes mórbidos de importancia. Tenía el esquema de vacunación, según el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) chileno al día, incluyendo tres dosis de vacuna antineumocóccica 10-valente, a los 2-4 y 12 meses de edad. Había recibido además las vacunas extra-PNI anti-varicela y hepatitis A. Asistía al jardín infantil hacía un año.
El cuadro se inició 72 h previas a su consulta, caracterizado por compromiso del estado general, asociado a fiebre y vómitos explosivos en dos oportunidades.
Persistió febril hasta 38,2°, acentuándose el compromiso del estado general, por lo que consultó en Servicio de Urgencia, donde se constató un paciente comprometido de conciencia, Glasgow 9, febril, con aumento de la presión diferencial sisto-diastólica (130/60), llene capilar límite y con signos meníngeos. Se diagnosticó un shock séptico y una probable meningitis bacteriana aguda. Se inició manejo del shock con volumen i.v. y asistencia ventilatoria. Por el compromiso de conciencia se realizó una TAC de cerebro que no evidenció signos de hipertensión endocraneal y a continuación se le efectuó una punción lumbar que dio salida a LCR turbio. El análisis citoquímico fue: hipoglucorraquia (glucosa < 10 mg/dl), proteinorraquia 515 mg/dl, eritrocitos 10/mm3, leucocitos 80/mm3 (60% polimorfonucleares y 40% mononucleares). En sus exámenes generales destacaban un recuento hematológico con 5.800 leucocitos/mm3 (62% segmentados; 25% eosinófilos), plaquetas 224.000/mm3, hematocrito 29%, hemoglobina 9,8 g/dl y proteína C reactiva (PCR) 270 mg/L.
La tinción de Gram directa del LCR evidenció abundantes cocáceas grampositivas. Antes de transcurrido una hora desde su llegada a SU, se inició terapia antimicrobiana con ceftriaxona i.v. 100 mg/kg/día, en una dosis diaria, previa toma de hemocultivos. Ante la sospecha de etiología neumocóccica, se agregó al esquema anterior dexametasona i.v. 0,6 mg/kg/día y tras 60 min desde el inicio de los corticoesteroides, vancomicina 60 mg/kg/día.

El paciente ingresó a UCI evolucionando grave, con necesidad de ventilación mecánica, compromiso hemodinámico, acidosis metabólica intensa, requiriendo apoyo vasoactivo con adrenalina y noradrenalina. Por la aparición de un síndrome convulsivo se agregó fenobarbital. La instalación de un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética fue manejada con desmopresina, con respuesta regular. La monitorización farmacocinética de vancomicina comprobó concentraciones plasmáticas basales y pico que determinaron un área bajo la curva (AUC 24hrs/CIM=1 mg/L) de 423 mg x hr/L donde la exposición del fármaco se interpretó como terapéuticamente efectiva para los modelos de PK/PD área bajo la curva dependiente. En ambos hemocultivos y en LCR se aisló S. pneumoniae con CIM por epsilometría (E-test) a penicilina 1,5 μg/mL y a cefotaxima 1,0 μg/mL, y susceptible a cloranfenicol y vancomicina. Considerando la susceptibilidad in vitro de la cepa a cefotaxima, referida a sangre, se suspendió vancomicina luego de 48 h de haberse iniciado. Una nueva serie de dos hemocultivos de control a las 48 h de ingresar el paciente fue informada como negativa. El comportamiento de sus parámetros de laboratorio se resume en la Tabla 1.

Hto: hematocrito. Hb: hemoglobina. PCR: proteína C reactiva.

El paciente tuvo una evolución tórpida, con marcado compromiso neurológico, ausencia de reflejo corneal, oculo-cefálico y oculo-palpebral, pupilas midriáticas, sin respuesta a estímulos luminosos ni dolorosos. Una nueva TAC efectuada a 24 h de su ingreso evidenció un extenso edema cerebral difuso, herniación amigdalina e hiperdensidad lineal de surcos cerebrales, con flujo doppler normal, lo que impidió la realización de una nueva punción lumbar. La monitorización electroencefalográfica mostró, a las 48 h de ingresado el paciente, escasa actividad difusa y una prueba de apnea que no gatilló ventilaciones. Al 6° día de evolución se le realizó un nuevo EEG que objetivó la ausencia de actividad eléctrica, sin reactividad a estímulo sonoro ni doloroso, diagnosticándose muerte cerebral.
Se recibió y conoció post-mortem, el informe del laboratorio de referencia (Instituto de Salud Pública-ISP) que la cepa de S. pneumoniae aislada del LCR era resistente a penicilina (CIM 8 μg/mL) y a cefotaxima (CIM 4 μg/mL), por técnica de microdilución en caldo. Con posterioridad se confirmó desde el ISP la tipificación de S. pneumoniae serotipo 19 A.
Un estudio de anticuerpos antineumocóccicos comprobó concentraciones bajas (< 1,3 mg/ml) para seis de los diez serotipos evaluados.