Motivo de consulta
Se expone el caso de un varón de 35 años que ingresa en una unidad psiquiátrica de larga estancia ante la imposibilidad de manejo ambulatorio en el centro de Salud Mental de referencia. Es derivado por un cuadro psicótico de 20 años de evolución, refractario a todos los tratamientos pautados hasta ese momento.

Historia del problema
La clínica psicótica se inició a los 15 años, 5 meses después de sufrir un TCE cerrado aparentemente accidental, siendo éste localizado en el área temporal derecha y yendo acompañado de pérdida de conciencia de duración no precisada (varios minutos). Entre sus características psicopatológicas destacaba la presencia de un discurso totalmente disgregado, con predominio de delirios no sistematizados (paranoides, de control, filiativos y nihilistas), así como alucinaciones visuales y auditivas que, en conjunto, generaban heteroagresividad física hacia el resto de miembros de la familia. Así mismo, el paciente manifestaba afectividad inadecuada y comportamiento desorganizado, cursando con nula conciencia de enfermedad y escaso deterioro de las funciones cognoscitivas elementales (atención, memoria, etc.). Recibió un diagnóstico primario de "esquizofrenia indiferenciada". Durante los 19 años de seguimiento ambulatorio no se obtuvo en ningún período una remisión parcial de su psicopatología basal, mostrando una pobre adherencia y respuesta a los tratamientos psicofarmacológicos prescritos, lo que a larga motivó varias hospitalizaciones, así como una elevada sobrecarga familiar. Abusó ocasionalmente del alcohol y cannabis en dicho período. Las pruebas médicas llevadas a cabo (EEG, RMN) no hallaron ninguna etiología orgánica focalizada.

Psicobiografía
Fue fruto de un parto y puerperio sin incidencias. Desarrollo psicomotor, control de esfínteres y aprendizaje lecto-escritor dentro de la normalidad. No hay descritas reacciones adversas medicametosas ni alergias conocidas. Descrito desde la infancia como un niño con un carácter extravertido. En la escuela tuvo un rendimiento académico bajo, por lo que desde los 14 años ayudó en el negocio familiar. Buena red de apoyo sociofamiliar. No constan antecedentes (neuro)psiquiátricos personales ni familiares.

Exploración clínica
Durante la entrevista de ingreso en la unidad de larga estancia se hallaba consciente y vigil. Aspecto e higiene descuidada. Orientado en tiempo, lugar y persona. Pensamiento desorganizado, con lenguaje disgregado y pararrespuestas. El contenido destacaba por ideas delirantes extravagantes y de perjuicio no sistematizadas, acompañadas de una destacable inadecuación afectiva. Presentaba continuas alucinaciones visuales y auditivas, con abundantes soliloquios y conductas en apariencia apragmáticas. Sin alteraciones en la esfera instintiva. Nula conciencia de enfermedad.

Diagnóstico
Psicosis orgánica postraumática F06.8

Tratamiento y evolución
Durante los 6 años que lleva ingresado, el cuadro psicótico ha persistido sin ningún período de remisión parcial, a pesar de las modificaciones introducidas en los tratamientos prescritos. No se ha evidenciado sintomatología negativa concomitante. En la actualidad es tratado con Clozapina 100 2-2-2 y Aripiprazol 15 1-1-1.

El paciente es autónomo para la ejecución de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), sin haberse constatado un deterioro cognitivo manifiesto (mini-mental: 29/35). Muestra un comportamiento adaptado a las normas de funcionamiento de la unidad, manteniendo una relación cordial con el resto de pacientes y personal sanitario.

En ocasiones puntuales ha sido necesario controlar su comportamiento desorganizado (parafilias). Respecto a las tareas de rehabilitación cognitiva, apenas ha obtenido beneficio de aquellos talleres que requieren procesamiento cognitivo (p.e. terapia psicológica integrada) debido a su pensamiento desorganizado. No obstante, ha participado en tareas extrahospitalarias supervisadas por monitores ocupacionales.