ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes personales
Mujer de 47 años.
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, dislipemia, tabaquismo, diabetes tipo 2 de larga evolución y con mal control metabólico pese a tratamiento con metformina, vidagliptina, glimepirida y pioglitazona.
Sin historia cardiológica previa.
Otros antecedentes personales: colelitiasis.
Tratamiento habitual: adiro 100 mg, rosuvastatina 10 mg, enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg, metformina/vildagliptina 1000/50, pioglitazona, glimepirida.

Enfermedad actual
Ingresa en Cardiología por un síndrome coronario agudo con elevación del ST anterolateral Killip I. Se realizó una coronariografía urgente en la que se objetivó lesión subtotal trombótica aguda de la descendente anterior proximal que se trató con el implante de 1 stent farmacoactivo. Además presentaba lesiones moderadas en OM1 y OM2 y enfermedad difusa de la CD. En el ecocardiograma, presentaba disfunción ventricular moderada (FE: 35 %) con aquinesia anterior, apical y del septo anterior. La paciente fue dada de alta después de 5 días sin incidencias significativas con el siguiente tratamiento: adiro 100 mg 0-1- 0, prasugrel 10 mg 1-0- 0, pantoprazol 40 mg 1-0- 0, carvedilol 25 mg 1-0- 1, enalapril 5 mg 1-0- 1, atorvastatina 80 mg 0-0- 1, eplerenona 50 mg 1-0- 0, ivabradina 5 mg 1⁄2-0- 1⁄2 y su tratamiento antidiabético habitual.
Se remitió al programa de rehabilitación cardiaca.

Exploración física
TA: 107/55 FC: 65 lpm. Buen estado general, eupneica en reposo, afebril. Cabeza y cuello: no signos de ingurgitación venosa yugular. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos sin soplos ni extratonos. AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
Extremidades inferiores: no edema. Pulsos radiales y pedios presentes y simétricos.
Exploración antropométrica: peso: 84,5 kg. Talla: 162 cm. IMC: 32,1 kg/m2. Perímetro abdominal: 112 cm.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: hemoglobina: 12,7 g/dl. Leucocitos: 10300. Plaquetas: 354000. Coagulación normal. Creatinina 0,9 mg/dl. Urea 70. Na 140,2. K 3,8. Perfil lipoproteico (colesterol total 125 mg/dl; LDL: 82 mg/dl, HDL: 28 mg/dl, Triglicéridos: 223 mg/dl). HbA1C 10 %.
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 68 lpm. signos de necrosis anterior.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico ligeramente aumentado.
Sin signos de insuficiencia cardiaca.
Ecocardiograma: ventrículo izquierdo de tamaño normal, ligeramente hipertrófico.
Aquinesia de segmentos medio y apicales de cara septal, lateral y anterior, con hipoquinesia del resto de segmentos. Todo ello condiciona disfunción ventricular moderada con fracción de eyección estimada del 35 %. Ventrículo derecho de tamaño y función normales. No valvulopatías significativas. No derrame pericárdico.
Cateterismo: TCI: de buen calibre, sin lesiones. ADA: normodesarrollada de regular calibre, con lesión subtotal trombótica en bifurcación con diagonal.
Distalmente vaso muy fino. ACX: de buen calibre y desarrollo, sin lesiones la CX propia. La 1 y 2 OM presenta lesiones moderadas ostiales. ACD: dominante, afectación ateromatosa difusa, pero sin lesiones severas. ICP Con catéter guía XB 3,5 6F se pasa guía BMW por la lesión de la DA. Se predilatada con balón de 2 x 14 mm a 14 atmosferas y se implanta un stent farmacoactivo Promus de 2,5 x 16 mm a 18 atmósferas con buen resultado angiográfico y sin complicaciones.

EVOLUCIÓN
La paciente inició un programa de rehabilitación cardiaca de 6 semanas de duración consistente en charlas motivacionales y entrenamiento físico 2 días a la semana. Durante el mismo se incidió en la importancia del abandono del hábito tabáquico y de la pérdida de peso, pero sin lugar a dudas uno de los principales retos a los que nos tuvimos que enfrentar fue el ajuste del tratamiento diabético.
Considerando el escenario clínico (paciente joven con disfunción ventricular moderada isquémica y con control diabético subóptimo (HbA1c: 10 %) pese a estar tratada con cuatro antidiabéticos orales) se barajaron las diferentes opciones y finalmente se optó por: 1) suspender: pioglitazona, glimepirida y vidagliptina; 2) mantener: metformina; 3) Asociar: empaglifozina 10 mg/día e insulinoterapia (tanto insulina lenta como rápida).
La paciente completó el programa con éxito consiguiéndose que perdiera peso, se mantuviera sin fumar además de un mejor control glucémico.

DIAGNÓSTICO
Infarto agudo de miocardio con elevación del ST anterior Killip 1. Enfermedad severa de da proximal tratada con implante de 1 stent farmacoactivo.
Disfunción ventricular izquierda moderada.
Hipertensión arterial.
Diabetes mellitus tipo 2 con mal control.
Dislipemia.