A PROPÓSITO DE UN CASO: DOLOR TORÁCICO EN PACIENTE JOVEN

Motivo de Consulta
Dolor torácico.

Enfoque Individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: Varón de 30 años que acude a urgencias del centro de salud relatando dolor centrotorácico opresivo, no irradiado y sin cortejo vegetativo. Relata que no se modifica con los movimientos respiratorios ni con la postura, de horas de evolución que se inicia en reposo. Se acompaña de dolor en ambos antebrazos. No palpitaciones, no disnea ni ortopnea. El paciente nos relata que hace unos días tuvo una sensación de inicio gripal autolimitada a la que no le dio importancia, por lo que no consultó. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. No hábitos tóxicos. No intervenciones quirúrgicas previas. No enfermedades de interés.

Exploración física: Paciente con buen estado general. Consciente, orientado y colaborador. No signos meníngeos. Eupneico en reposo. No tiraje. Ausencia de cianosis. No ingurgitación yugular. Movimientos respiratorios normales sin tiraje ni asimetrías. Constantes dentro de la normalidad. EVA: 4/10. Auscultación cardíaca: Tonos puros y rítmicos no soplos audibles ni ruidos sobreañadidos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax, sin ruidos sobreañadidos. Extremidades: sin edemas ni alteraciones. Pulsos conservados. No signos de trombosis venosa profunda. Resto de la exploración sin hallazgos.

Pruebas complementarias: Electrocardiograma (del centro de salud): ritmo sinusal a 60 lpm, eje normal, disminución > 1 mm ST en III y elevación ST I,AVL, V4-V6. Se deriva a urgencias hospitalarias donde se realizan: Radiografía de tórax: no se evidencian alteraciones en las partes blandas extratorácicas ni lesiones óseas. Los hilios, pleura y diafragma no presentan alteraciones significativas. Índice cardiotorácico y cayado aórtico dentro de la normalidad. No se observan alteraciones en la trama broncovascular. Los campos pulmonares no muestran nódulos, condensación ni otras alteraciones. Senos costofrénicos no pinzados. No se aprecian signos de derrame pleural. Analítica: CPK 482 U/L, troponina cardiaca 7,1 ng/ml, PCR 6,9 ng/ml, leucocitosis 15000 con desviación izquierda y discreta monocitosis. Resto sin hallazgos relevantes. Se continúa con la seriación de troponinas siendo la segunda en 20,41 ng/ml y CPK 1036 U/L. Se interconsulta caso con UCI que realizan: Ecocardiograma a pie de cama: VI no dilatado ni hipertrófico con función sistólica conservada, sin alteraciones segmentarias ni de la contractibilidad. Aurícula izquierda normal. Válvula mitral normal. Válvula aórtica normofuncionante. Cavidades derechas de tamaño y función normal. Válvula tricúspide con insuficiencia mínima que no permite registrar flujo doppler. VCI con colapso inspiratorio adecuado. Cateterismo cardiaco: arterias coronarias sin lesiones. Dominancia izquierda.

Enfoque Familiar y Comunitario
Paciente soltero, vive solo y trabaja de informático. Buen apoyo de sus padres y de sus dos hermanos. Nivel cultural medio.

Juicio Clínico (lista de problemas, diagnóstico referencial)
Juicio clínico: Miopericarditis. Diagnóstico diferencial: IAM, infección respiratoria, ansiedad, dolor muscular.

Plan de Acción
Se ingresa en cardiología.

Evolución
En planta de cardiología tiene en ocasiones sensación de opresión ligera. Evoluciona favorablemente con tratamiento analgésico y reposo dándose de alta a los pocos días.

Conclusiones
El objetivo principal de la valoración del dolor torácico agudo en urgencias consiste en diferenciar las causas potencialmente graves, que requieren un tratamiento inmediato, de las etiologías que no lo necesitan. En esto ocupa un papel muy importante el médico de familia el cual debe ser especialista en detectar de todos los pacientes que ve tanto en su consulta diaria como en las urgencias del centro de salud los casos que requieren una actuación urgente. En la mayoría de los casos la detección se puede realizar con una adecuada anamnesis y una exploración física adecuadas, junto a unas exploraciones complementarias básicas como es el electrocardiograma que podemos realizar en el centro de salud. Este caso que presentamos se trata de una pericarditis con afectación miocárdica.

En primer lugar debemos saber que la pericarditis aguda es un síndrome producido por la inflamación del pericardio. Se caracteriza por la tríada: dolor torácico, roce pericárdico y alteraciones de las repolarización de carácter evolutivo en el electrocardiograma. Para emitir el diagnóstico de pericarditis aguda es necesario que se cumplan, por lo menos, dos de los tres criterios mencionados como ocurre en nuestro caso. La característica clínica principal de la pericarditis aguda es el dolor torácico de perfil pericárdico que presenta los siguientes aspectos: localización retroesternal o precordial; el inicio suele ser subagudo, aumenta con la inspiración profunda, la tos, la deglución, el decúbito supino y disminuye con la flexión del tronco, decúbito prono, etc. Puede acompañarse de fiebre, anorexia, artromialgias y síntomas catarrales.

En la exploración, el signo físico característico es la auscultación de un roce pericárdico, que puede ser sistólico, diastólico o mixto. En nuestro caso no se encontró este aspecto en la exploración. Respecto a las pruebas complementarias, los cambios electrocardiográficos suelen aparecer horas o días después del inicio del dolor. Presenta varios estadios: Primer estadio: elevación del segmento ST en todas las derivaciones excepto en aVR, V1 y ondas T positivas en las mismas derivaciones que se eleva el segmento ST. Segundo estadio: segmentos ST y PR vuelven a la normalidad y la onda T se aplana. Tercer estadio: inversión onda T. Cuarto estadio: la onda T se normaliza. Cuando la pericarditis asocia una miocarditis podemos ver en la analítica una elevación concomitante de la CK y la troponina como ocurre en nuestro caso.

El tratamiento que se realiza es sintomático. Se basa en reposo y antiinflamatorios no esteroideos. Este caso requirió ingreso porque se asociaba a una miocarditis.

Palabras clave: Dolor en el pecho, inflamación, pericarditis.