Paciente de sexo femenino de 4 meses de edad que ingresa al Hospital de Niños "Dr. Pedro de Elizalde" el 16 de mayo del 2005 derivada del Hospital Santojani, en el que se encontraba internada desde el 13-5-05 con diagnóstico de bronquiolitis de 24 h de evolución. Durante su permanencia en la guardia de ese centro asistencial presentó un episodio de apnea que cedió con estimulación manual. La evolución fue favorable hasta que a las 48 h presentó dos episodios de apnea, con 5 minutos de diferencia entre sí, que se repitieron en sala de recuperación y requirieron intubación y respirador. No se pudo constatar si estos episodios fueron en compañía exclusiva de la madre o en presencia de algún profesional. En los controles de enfermería consta que, ese mismo día por la mañana, la madre le retiró el oxígeno a la niña sin indicación médica. Se pudo constatar que en febrero de 2005 había sido asistida en el Hospital Gandulfo por un cuadro de llanto constante, rechazo del alimento y sudoración de 1 hora de evolución. Posteriormente, episodio de pausa respiratoria con cambio de coloración de la cara y extremidades distales, acompañado de hipertonía. En esa oportunidad, se le realizó estudio polisomnográfico en el que se constataron "apneas con índices dentro de parámetros normales", y pHmetría con reflujo gastroesofágico patológico. El diagnóstico al egreso fue "Reflujo gastroesofágico"; se le indicó tratamiento antirreflujo y, a la madre, la participación en un curso de reanimación cardiopulmonar. Con la derivación del Hospital Santojani ingresa a Unidad de Terapia Intensiva del Elizalde y se decide la extubación con buena tolerancia; luego pasa a sala pediátrica. Dos días después presenta episodio de apnea sin bradicardia que cede con ventilación con bolsa y máscara. Seguidamente se desencadena una convulsión tonicoclónica inicialmente focal y luego generalizada que supera con diazepam; se deriva a UTI.
Estudios realizados a la paciente: • Cardiológicos: exámen clínico, ECG y Holter normales. • Neurológicos: examen clínico, EEG y ecografía cerebral normales. Polisomnografía: apnea de 140 seg mixta, con bradicardia asociada, posterior a un episodio de llanto que cede con estimulación leve. Cabe señalar que durante el registro polisomnográfico, la técnica se ausenta por unos minutos para solicitar una mamadera para el bebé; cuando regresa, encuentra a la madre sobre la cabeza de la niña diciendo: "esta morada". Las manos de la madre se hallaban sobre la cara de la niña, sin intentar estimularla. Luego, la asiste una médica de UTI que constata su recuperación. Durante este episodio se registra la pausa respiratoria descripta anteriormente. • Gastroenterológicos: seriada gastroduodenal: sin alteraciones anatómicas, con reflujo gastroesofágico III, cámara gamma: reflujo sin microaspiraciones. • Examen oftalmológico: fondo de ojo normal. Se le realizaron los siguientes exámenes de laboratorio: Hemograma, eritrosedimentación, glucemia, uremia, creatinina, hepatograma, enzimas musculares, calcio, fósforo y magnesio en sangre, coagulograma, hormonas tiroideas, dosaje de amonio y ácido láctico, orina completa y urocultivo. Todos los resultados fueron normales. Se constató a posteriori en la sala de UTI un episodio de desaturación que coincidió con el momento en que la niña se encontraba en los brazos de la madre y ésta la abrazaba intensamente. En vista de las actitudes riesgosas observadas en la madre sobre la modalidad de cuidados que prodigaba a su hija, su actitud oposicionista, la persistente hostilidad demostrada y con exámenes complementarios cuyos resultados no justificaban los episodios presentados por la paciente, se decide la interconsulta del Servicio de Violencia Familiar. Producto de esta intervención se decidió convocar inmediatamente a cuidadoras hospitalarias del CONNAF para establecer el acompañamiento, control y resguardo de la paciente durante la internación, para evitar que la madre se manejara de manera discrecional con la hija. El grupo familiar conviviente con la niña está constituido por la madre, de 29 años, argentina, oriunda de una provincia sureña, con escolaridad secundaria incompleta y el padre, de 39 años, uruguayo, que trabaja de vendedor ambulante. Ambos dan cuenta del fallecimiento de otro hijo de la señora con una pareja anterior en 1999; vinculan el desenlace fatal a un cuadro clínico semejante al de la paciente. Los antecedentes médicos del hermano fallecido, según los registros del hospital Militar Central, ponen de manifiesto dos internaciones; la primera, en agosto de 1999, a los 45 días de vida, por bronquiolitis y apneas; todos los estudios realizados fueron normales incluido un estudio polisomnográfico. La segunda, un mes después, por un cuadro de vómitos y diarrea, con dos episodios de apneas ese mismo día, el último de mayor duración. Pasa a UTI donde se consigna que el episodio no fue posterior a ingesta o llanto. Posteriormente, registró un nuevo episodio de apnea prolongada que requirió asistencia respiratoria mecánica, donde se le aspira gran cantidad de leche del tubo endotraqueal. Continúa conectado al respirador 5 días. Luego se traslada a sala de internación pediátrica con tratamiento antibiótico. Pocos días después, presentó paro cardiorrespiratorio con nueva aspiración de leche por tubo endotraqueal; como consecuencia, sufre un cuadro de encefalopatía hipóxico isquémica que lo lleva al óbito el 30/10/99. Los diagnósticos de muerte fueron: paro cardiorrespiratorio con muerte cerebral y shock séptico. Se realizaron entrevistas con la madre y luego con el padre. La mamá hizo referencia a su pasado signado por abandonos de la familia nuclear; permaneció institucionalizada por años. Como no soportaba ese modo de vida decidió retirarse por sus propios medios y pasó a vivir en un hogar de puertas abiertas; estudiaba y trabajaba hasta que quedó embarazada de su primer hijo. Se presentó demandante, querellante y poco colaboradora; atribuyó a los profesionales que asistían a su hija, los malos tratos que apreciaba le dispensaban al criticar su función materna. Permanecía orientada en tiempo y espacio, sin conciencia de enfermedad y con conciencia de situación. No se detectaron alteraciones cualitativas en la sensopercepción al momento de las entrevistas. Requería de forma constante el alta de la niña, sin capacidad de aceptar la gravedad de los episodios sufridos por la niña. Se suministraron técnicas proyectivas y psicométricas (Bender, HTP integrado y MMPI) que arrojaron los siguientes resultados: • Tendencia a experimentar gran tensión interna ante un gran número de conflictos. • Reducción de la capacidad autocrítica, adjudica a los demás la responsabilidad sobre sus problemas. • Actitud hostil, de resentimiento y pensamiento rígido. • Labilidad emocional con tendencia a la impulsividad y al acting. • Sentimientos de perjuicio con respecto a los demás. • Escaso control de sus impulsos. • Preocupaciones por cuestiones sexuales. • Sentimiento de soledad. • Manejos interpersonales con características psicopáticas. El padre se presentó a las entrevistas con actitud colaboradora; manifestó su deseo de separarse de la mujer y comentó que se haría cargo tanto de la manutención como del cuidado de la niña en el caso de que la madre no estuviera en condiciones de cuidarla. Con respecto a las características de personalidad de su pareja, la definió como una persona inestable, que lo culpabiliza por todo lo que sucede, que amenazó con matarlo y que, además, es cleptómana. Relató diversos episodios en los cuales la madre de la paciente robó diferentes objetos de casas ajenas e, incluso, dinero a él mismo. En este caso también se priorizó valorar el riesgo de la niña afectado y validar la sospecha diagnóstica sobre la base de las características del paciente y las del sujeto que provoca la sintomatología. Como consecuencia del alto riesgo apreciado, se decidió en esa oportunidad y según la legislación vigente entonces, la solicitud de protección de persona al defensor de menores de turno. Finalmente, y en virtud de diagnóstico situacional, se sugirió: • Ubicar a la niña en un recurso extrahospitalario que garantizara su resguardo integral, con visitas de su madre supervisadas por personal entrenado. • Derivar a la madre para evaluación psicopatológica en un servicio de adultos y tratamiento acorde al resultado. • Derivar al padre a un espacio terapéutico, a fin de revisar y reflexionar sobre su función paterna.
CONSIDERACIONES FINALES
Es importante reforzar la idea de considerar la sospecha de síndrome de Munchausen por poder ante la presencia de niños con supuestos síntomas que no permiten consolidar un diagnóstico clínico claro, la falta de respuesta a los tratamientos implementados y la reiterada demanda de asistencia en diferentes instituciones sanitarias. Se pudo apreciar que la modalidad de intervención frente a la sospecha del síndrome de Munchausen por poder, tuvo un carácter eminentemente interdisciplinario. Dicho equipo valora el riesgo en el que se encuentra el paciente y sólo con el niño a resguardo se prosigue con el diagnóstico. En los casos presentados, el resguardo se basó en evitar la repetición de maniobras que pudieran desencadenar el supuesto evento de aparente amenaza a la vida durante la internación. Esta situación se logró con la presencia permanente de personal que asumió el control y cuidado del niño. El diagnóstico se denomina situacional ya que contempla los aspectos médicos, psicológicos, psiquiátricos, sociales y legales. En los casos de referencia, las características de las madres involucradas en los episodios de supuesto ALTE y la clínica de los niños afectados permitieron validar la presunción diagnóstica. Es imprescindible reparar y evitar la reiteración de los episodios. El monitoreo y seguimiento de esta patología es esencial para evitar el desenlace fatal que algunos pacientes registran.