Abordaje desde AP de enfermedades emergentes: Motivo de consulta: Síndrome confusional con fiebre.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Anamnesis: Antecedentes personales: • No RAMc. No hábitos tóxicos activos. • Factores de Riesgo Cardiovascular: DM, dislipemia, HTA. Hiperhomocisteinemia. • Ulcera gástrica en 1992. • Ictus isquémico en 2015 con múltiples lesiones agudas en territorio de ambas arterias cerebrales anteriores y frontera ACA-ACM izquierda, probablemente aterotrombótico (trombo disgregado). Hipoplasia del segmento A1 de ACA derecha. Estenosis moderada de ambas arterias cerebrales medias (M1). Ateromatosis carotídea bilateral, con estenosis leve. • Ictus en corona radiada izquierda en el 2019. • Trombofilia hereditaria por mutación G20210A heterocigota del gen de la protrombina. • Tratamiento habitual: AAS 100 mg, Clopidogrel 75 mg/2 4 h, Atorvastatina 80 mg/24 h, Ácido fólico-vit B, Pantoprazol 20 mg/24 h, Enalapril 10 mg/24 h, Fenofibrato 145 mg/24 h, Vildagliptina 50/metformina 850 mg/12 h. Antecedentes familiares: sin interés. Hombre de 74 años con múltiples factores de riesgo cardiovasculares que acude a las consultas de urgencia de su Hospital de referencia por deterioro progresivo del nivel de conciencia con fiebre “de hasta 39.5ºC, que no baja” acompañante. Hace dos días consultó en otro Hospital por lenguaje incoherente y fiebre sin focalidad neurológica, donde se le realizó analítica y TAC craneal que descartaron datos de isquemia aguda, hemorragia aguda o LOE. No tos, ni disnea ni síndrome miccional acompañante.

Exploración: • Tª: 38ºC, TA 168/70 mm Hg, SatO2 95% con GN, con apneas transitorias de hasta 80%. Aceptable estado general, consciente pero desorientado y poco colaborador. Bien hidratado y perfundido. Normocoloreado. Eupneico en reposo. Estable hemodinámicamente. • Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. • Abdomen: blando, depresible y no doloroso a la palpación. Sin masas ni organomegalias. No signos de peritonismo ni de ascitis. • Exploración neurológica: estuporoso y con dolor intenso que no responde a estímulos verbales, retira con los cuatro miembros y presenta apertura ocular, sin dirigir claramente la mirada. Pupilas isocóricas, mióticas, fotorreactivas lentas. Reflejo de amenaza no valorable. Oculocefálicos conservados en plano horizontal y vertical. Miosis bilateral simétrica. No asimetría facial. Impresiona de nauseoso presente bilateral. Tono aumentado en los 4 miembros de forma simétrica, en MMSS impresiona de paratonía. Temblor de reposo con las 4 extremidades, irregular y asimétrico, que cesa por momentos. No apreciamos claras posturas distónicas salvo una dudosa inversión autolimitada en segundos de MID. No apreciamos mioclonías.

Pruebas complementarias: • Analítica: 13560 leucocitos con neutrofilia (Neutrófilos (porcentaje): 85,50) y linfopenia (Linfocitos (recuento): 0,96 x 10^3/µL), Glucosa 198 mg/dL, PCR 15.3 mg/L. Función renal normal con creatinina de 0,75 mg/ml con iones en rango, sedimento de orina normal y estudio de coagulación sin alteraciones. Se han extraído Hemocultivos y Urocultivos: PENDIENTE DE RESULTADOS. • Rx Tórax: sin datos de proceso alveolo-intersticial infeccioso. • TAC craneal: comparamos con TAC previo. Conclusión: estudio sin cambios respecto a TC previo reciente. Signos leves de atrofia cortico-subcortical. Signos de leucoencefalopatía isquémica y/o hipertensiva. Infarto isquémico antiguo frontal y parietal izquierdo con área de encefalomalacia asociada. Infartos lacunares de aspecto crónico a nivel del núcleo caudado izquierdo y corona radiata del mismo lado. • Se procede a Punción Lumbar bajo sedación con 15 mg IV con salida de líquido claro. Se mandan muestras para bioquímica, cultivo y AP. − Bioquímica del LCR: 71% PMN, Glucosa 100, Proteínas Totales 158.7, Leucocitos 534, Hematíes 1000, Mononucleares 29. − Detección ADN (líquido cefalorraquídeo): Negativo. NO SE DETECTA ADN/ARN de: Escherichia coli K1, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus Agalactiae, Streptococcus pneumoniae, CMV, Enterovirus, Herpes simplex virus 1, Herpes simplex virus 2, Herpes virus humano 6, Parechovirus, Varicella zoster virus, Cryptococcus neoformans/gattii. • PCR de COVID-19: NEGATIVA. • EEG: Se realiza vídeo-E.E.G. caracterizado por un trazado bifásico alternante con periodos en rango alfa sin distribución topográfica y periodos de actividad delta generalizada. Se objetiva reactividad cortical a los estímulos auditivos y nociceptivos. No se observan anomalías epileptiformes, crisis ni patrón de estatus. Impresión de EEG con signos de disfunción cerebral difusa moderada. En este momento es esperable una evolución favorable del nivel de conciencia.

Enfoque familiar y comunitario: Independiente para las actividades de la vida diaria.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): Meningoencefalitis aguda de probable origen bacteriano.

Plan de acción y evolución: Se realiza traslado a UCI para monitorización del paciente y realización de pruebas complementarias. Se pone tratamiento antibiótico empírico de Ceftriaxona, Ampicilina y Aciclovir IV, Keppra 1000 mgr y Dexametasona 1 mg IV. Se solicita RMN para descartar posible afectación estructural. Además, se solicita serología de gérmenes atípicos Rickettsias, Borrelia, Micoplasma, Leptospiras, VIH, toxoplasma, legionella, VHS, Varicela, Criptococo.

Conclusión: El paciente fue finalmente diagnosticado de meningoencefalitis infecciosa por el Virus de Nilo Occidental, virus de la familia Flaviviridae (arbovirus), confirmándose la presencia de IgM positivo en suero y negativa en LCR. Tras su ALTA MÉDICA, el paciente volvió a ingresar en numerosas ocasiones por insuficiencia respiratoria. Finalmente fallece días después de su último ingreso por insuficiencia respiratoria por infección COVID-19. En el contexto de consideraciones en Salud Pública, es necesario recalcar la importancia de la vigilancia epidemiológica pasiva tanto en animales como en personas. Para ello, debe potenciarse la declaración de enfermedades neurológicas, especialmente en aves y en caballos, reservorios que, por su potencial relación con el hombre, pueden transmitir la enfermedad. En humanos deberían ser de declaración obligatoria los casos de encefalitis y meningitis asépticas sin diagnóstico etiológico. Las zonas que vigilar preferentemente son las cercanas a humedales. Puede realizarse a través de un programa preventivo de control integrado que incida sobre las poblaciones de mosquitos, basado en métodos de control físico, químico, biológico y educacional.