RESUMEN
El Virus Varicela Zoster es el responsable de dos enfermedades,  la primera vez que el ser humano entra en contacto con él (Varicela) o en veces posteriores (Herpes Zoster). Es muy contagiosa al tener contacto con las lesiones vesiculosas-papulosas o los aerosoles de las secreciones respiratorias, afectando, en su mayoría a la infancia y con casos más graves en adultos. Es más común en invierno y primavera. La mortalidad es menor que otras enfermedades infecciosas conocidas.
Normalmente se soluciona sin complicaciones, siendo la más frecuente la sobreinfección por rascado de las lesiones. En este trabajo se presenta el caso de un niño de 6 años con varicela que presenta confusión, fiebre y apatía que es derivado por su pediatra de atención primaria para estudio. Se realiza un plan de cuidados para una complicación de la varicela como es la la encefalitis aguda.
PALABRAS CLAVE
varicela, virus varicela zoster, pediatría, encefalitis aguda
SUMMARY
The Varicella Zoster Virus is responsible for two diseases, the first being human contact with it (Chickenpox) or sometimes later (Shingles). It is very contagious by contact with the vesicle-papular lesions or the aerosols of the respiratory secretions, affecting mostly children and with more severe cases in adults. It’s more common in winter and spring. Mortality is lower than other known infectious diseases. Usually it is solved without complications, being the most frequent the superinfection by scratching the injuries. This paper presents the case of a 6-year-old boy with chickenpox who has confusion, fever and apathy that is referred by his primary care pediatrician for study. A care plan is made for a complication of chickenpox such as acute encephalitis.
KEYWORDS
Varicella, varicella-zoster virus, pediatrics, acute encephalitis
INTRODUCCIÓN
La varicela está causada por el Virus Varicela Zóster (VVZ) perteneciente a la subfamilia
Alphaherpesvirinae
el cual es un virus neurotrópico que infecta en exclusividad al ser humano en una primoinfección. Es una enfermedad exantemática aguda que se transmite al tener contacto directo con las vesículas o los aerosoles de secreciones respiratorias de personas enfermas.
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Incidencia
Es altamente contagiosa siendo la enfermedad infecciosa más común con distribución mundial, la OMS estima que la carga anual es de 140 millones de casos.
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La mortalidad mundial específica para la varicela es menor a la que se atribuye a otras enfermedades infecciosas importantes como el sarampión, la tos ferina, las causadas por rotavirus y las neumococosis invasoras. Según algunas estimaciones la carga anual de morbilidad comprendería 4.2 millones de casos de complicaciones graves que llevaron al paciente a ser hospitalizado y 4200 muertes. Normalmente suele remitir espontáneamente en niños con buen sistema inmunitario pero en adultos puede volverse más grave.
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Clínica
Afecta mayoritariamente en la infancia con una pronunciada estacionalidad durante el invierno y la primavera, con brotes epidémicos periódicos de 2 a 5 años. El periodo de incubación es de 10 a 21 días desde la exposición hasta la aparición de las erupciones, que se inician en cuero cabelludo, rostro y tronco, diseminándose posteriormente a extremidades. Antes de su aparición puede darse fiebre, malestar general, anorexia, cefalea y, en menor medida, dolor abdominal.
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Rara vez se presenta en lactantes debido a la inmunidad transferida por la madre durante su vida intrauterina y la lactancia materna.
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Suele ser benigna y de duración entre 5-7 días, confiriendo inmunidad para toda la vida (en la mayoría de los casos).
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Diagnóstico
Su diagnóstico es clínico por fiebre, lesiones cutáneas tipo máculas, pápulas y vesículas y lesiones en mucosas. Las máculas eritematosas pruriginosas evolucionan a pápulas y, finalmente, a vesículas superficiales llenas de líquido claro que se secarán en 24-48h dando lugar a costras.
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La confirmación en el laboratorio se hace detectando el ADN del VVZ mediante PCR o aislando el virus en un cultivo con muestras de las vesículas, saliva,…
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Las alteraciones analíticas más frecuentes son trombopenia, hiponatremia leve y elevación transitoria de enzimas hepáticas y LDH.
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Tratamiento
Existen unas medidas generales que deben adoptarse:
Mantener la piel limpia y las uñas cortas para evitar la sobreinfección de las lesiones.
Usar soluciones antisépticas para la etapa de costras, como puede ser el yodo.
Aliviar el prurito con antihistamínicos, evitando el rascado y las posteriores cicatrices.
Si son necesarios los antitérmicos no usar ácido acetilsalicílico (AAS) ya que se relaciona con el Síndrome de Reye. Mejor administrar paracetamol.
Aislar al paciente hasta la curación de las lesiones.
Si hay sobreinfecciones cutáneas se pueden administrar antibióticos tópicos.
En niños y adultos sanos no hay consenso pero se considera que un tratamiento específico no es necesario de manera rutinaria.
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Complicaciones
La complicación más frecuente es la infección de piel y tejidos blandos por el rascado constante de las lesiones en niños y la neumonía vírica en adultos.
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Complicaciones más graves podrían ser la ataxia cerebelosa (1 de 4000 casos) que tiene buen pronóstico o la encefalitis (1 de 33000-50000 casos) con un pronóstico menos favorable.
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La encefalitis es un proceso inflamatorio del parénquima cerebral asociado a una afectación clínica del sistema nervioso central causada por enfermedades infecciosas y no infecciosas, siendo los virus los agentes infecciosos más comunes. Normalmente cursa de forma aguda y puede presentar importante morbilidad y mortalidad. Su incidencia en la población infantil y adolescente es mayor que en la adulta (10.5 cada 100000 niños por año, siendo en menores de 1 año hasta de 18.4 cada 100000 niños por año).Los síntomas patognomónicos y lo signos de encefalitis viral aguda son: alteración o disminución del estado de alerta (incluyendo letargo), irritabilidad importante, cefalea, fiebre, déficit neurológico focal y convulsiones.
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El virus se propaga desde las células infectadas de la piel hasta las terminaciones nerviosas sensoriales, asciende y se queda latente en los ganglios de las raíces dorsales o craneales, cuando la inmunidad celular específica descienda podrá haber una infección secundaria llamada herpes zoster.
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Vacunas
La Asociación Española de Pediatría (AEP) recomienda la vacunación de todos los niños con 2 dosis desde el año 2000, comenzando la vacunación a los 15 meses y poniendo la segunda dosis entre los 3 y 4 años. En España se comercializan dos tipos de vacunas, las monocomponentes y las combinadas con triple vírica (llamadas tetravíricas) siendo ambos de virus vivos debilitados.
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En Aragón, según la Orden SAN/662/2019 del 4 de junio vigente actualmente, el calendario vacunal incluye las dosis a los 15 meses y a los 3 años (tetravírica) para nacidos en 2015 o años posteriores. Si a los 12 años refieren, el niño o los padres, que no la ha pasado se administrarán las dos dosis con 2 meses de separación entre ambas, pudiendo reducirse el tiempo de espera a 1 mes si fuese necesario.
En ensayos controlados aleatorizados realizados indican que una dosis de vacuna resulta muy eficaz para prevenirla en niños sanos, permitiendo, uno de ellos, estimar una eficacia del 100% después de 9 meses y del 98% después de 2 años.
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También, se ha visto que resulta beneficiosa en adultos sanos susceptibles siendo menos inmunógena.
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Está contraindicada durante la gestación, existe un riesgo teórico máximo de varicela congénita.
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Un estudio realizado en la Comunidad de Madrid entre los años 2001 y 2015 certifica el descenso de la incidencia de casos significativamente en todos los grupos de edad, gracias a su capacidad de crear inmunidad de grupo. Suponiendo, además, un descenso en la incidencia de ingresos.
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OBJETIVO
Elaborar un plan de cuidados de enfermería que pueda garantizar una atención integral y de calidad a los pacientes que acuden a urgencias por Encefalitis Aguda. Además, incidir en la necesidad de vigilancia en pacientes con Varicela para detectar complicaciones antes de que puedan ocasionar efectos a largo plazo.
METODOLOGÍA
Para realizar este artículo ha sido llevada a cabo una revisión bibliográfica entre abril y junio de 2020 en diferentes bases de datos como Dialnet, Science Direct, Cuiden y google académico. La búsqueda se ha realizado en español e inglés, dando prioridad a las publicaciones de los últimos 5 años. Se han seleccionado aquellos trabajos que eran más relevantes para la creación de este artículo, entre los que se ha incluido una Guía llevada a cabo por el Ministerio de Sanidad de 2005 por no haber encontrado una actualizada
RESULTADOS. CASO CLÍNICO
Niño de 6 años con cuadro clínico diagnosticado de Varicela hace 4 días, con lesiones de piel en diferente estadio vesículo-papuloso. Es remitido a urgencias por su pediatra de atención primaria al llevar 24-48h con fiebre de hasta 39.5º que remite con la dosis habitual de antitérmico pero no dura hasta la siguiente toma, con vómitos, letárgico y confuso. Acude con ambos progenitores.
Antecedentes Personales
No se conocen alergias alimenticias ni medicamentosas actualmente.
No antecedentes personales ni intervenciones quirúrgicas previas relevantes.
Toma Paracetamol jarabe como antipirético, recetado por el pediatra del Centro de Salud por el cuadro de varicela.
El padre refiere que tiene buen desarrollo y relación para su edad en casa, con otros niños de su edad y según su profesora en el colegio.
Exploración General
Consciente, desorientado y letárgico.
Presenta lesiones propias de Varicela en tronco, miembros y cara, no se observa que estén sobreinfectadas, tiene la piel hidratada.
132 pulsaciones por minuto, 39,3ºC de temperatura axilar, 96% de saturación, no responde a preguntas fáciles y llora cuando se siente agobiado. En el rato que dura la anamnesis tiene alguna arcada, sin llegar a vómito.
Se rellena la escala de Glasgow con los siguientes resultados y un total de 11 puntos:
Apertura de ojos, al hablarle
(3 puntos)
Verbal, confuso
(4 puntos)
Motora, retirada al dolor
(4 puntos)
La madre comenta que lleva desde que empezó con las lesiones con inapetencia que se ha agravado con las náuseas y los vómitos.
Se canaliza vía periférica en miembro superior izquierdo, utilizada para realizar extracción sanguínea para analítica, que incluye serologías y hemocultivos aerobios y anaerobios. Además, se obtiene muestra con hisopo de las lesiones y su contenido para cultivo y confirmar diagnóstico previo de Varicela. Se pone sueroterapia por ligera deshidratación.
La compañera TCAE pone pijama del centro y pasa a la sala de observación hasta que lleguen las pruebas. El pediatra pauta tratamiento antitérmico y antiemético.
Valoración según 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson
Necesidad de Respirar:
Necesidad sin alterar. No presenta patología previa.Saturación de oxígeno de 96% y Frecuencia Cardiaca: 132 ppm.
Necesidad de Alimentación e Hidratación:
Inapetencia para comida y bebida desde cuadro vírico. Normopeso.
Necesidad de Eliminar:
Necesidad sin alterar. Buen tránsito digestivo.
Necesidad de Moverse y Mantener una buena postura:
Necesidad sin alterar. No tiene ganas de realizar actividades.
Necesidad de Sueño y Descanso:
Suele dormir bien, desde hace 4 noches duerme a ratos debido a la fiebre.
Necesidad de vestirse y desvestirse:
Lo cambian entre la madre y la compañera TCAE en el box.
Necesidad de Termorregulación:
Temperatura axilar 39,3ºC, desde hace unas 24-48 horas presenta picos febriles llegando a 39.5ºC.
Necesidad de Higiene e Integridad de la piel:
Presenta lesiones características de la varicela sin sobreinfectar. Piel y mucosas normocoloreadas, hidratadas y sin pérdidas de continuidad. La ropa se ve limpia, en buen estado y adaptada a su talla.
Necesidad de Evitar peligros ambientales:
Necesidad sin alterar.
Necesidad de Comunicarse:
Comunicación confusa, le cuesta responder a preguntas sencillas.
Necesidad de Actuar según creencias y valores:
Necesidad no valorable.
Necesidades de estar ocupado para sentirse realizado:
Necesidad no valorable.
Necesidad de Recrearse:
Este curso ha comenzado actividades extraescolares, hace teatro y baloncesto, no ha tenido problemas de adaptación.
Necesidad de Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad:
Necesidad no valorable.
Tras la entrevista a los padres y el estado general del paciente obtenemos los datos que nos servirán para realizar el plan de cuidados estandarizado (PAE) con taxonomía NANDA-NIC-NOC que permita al equipo interdisciplinar, especialmente a enfermería, a realizar un abordaje de la patología y la mejoría de su estado de salud.
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NANDA
: Deterioro de la comunicación verbal (00051) r/c confusión m/p respuestas inconexas.
NOC
: 00907 Elaboración de la información
– 090702 Lee y comprende un párrafo o frase breve.
– 090704 Muestra procesos del pensamiento lógico.
– 090707 Suma o resta varios números.
NOC:
00903 Comunicación: capacidad expresiva
– 090301 Utiliza el lenguaje escrito.
– 090305 Utiliza dibujos e ilustraciones.
– 090307 Utiliza el lenguaje no verbal.
NIC
: 4976 Fomento de la comunicación: déficit del habla
– Solicitar la ayuda de la familia en la comprensión del lenguaje del paciente, si
procede.
– Escuchar con atención.
– Animar al paciente a que repita las palabras.
NIC
: 4920 Escucha activa
– Mostrar interés en el paciente.
– Favorecer la expresión de los sentimientos.
– Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones
sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).
NANDA: Hipertermia (00007) r/c cuadro vírico m/p piel caliente al tacto y sonrojada.
NOC
: 0800 Termorregulación
80002 Temperatura corporal DLN.
80008 Ausencia de contractura muscular.
80014 Hidratación adecuada.
NIC
: 3740 Tratamiento de la fiebre
– Controlar la temperatura y otros signos vitales.
– Administrar medicamentos o líquidos i.v.
– Observar el color y la temperatura de la piel.
– Administrar medicación antipirética, si procede.
RESULTADOS
Los resultados de las muestras tomadas a las lesiones confirman el diagnóstico previo de infección vírica por el Virus Varicela Zoster (VVZ). Por el cuadro clínico se sospecha de Encefalitis aguda.
El paciente es trasladado a planta de cuidados intermedios para un control más estrecho de los síntomas, a una habitación individual, a su llegada realizan nueva extracción sanguínea, para hacer prueba PCR para herpes, y de LCR  para estudio serológico y PCR. Controlan ctes, temperatura 38.3ºC.
Modifican el tratamiento:
Paracetamol i.v. cada 8h.
Nolotil i.v cada 8h (alterno con Paracetamol), si precisa.
Zofran cada 8h, si precisa.
30mg/kg/día Aciclovir i.v. cada 8h.
Ambas PCRs confirman sospecha de encefalitis aguda causada por el VVZ, con lo que mantiene la pauta con Aciclovir durante 7-10 días, pudiendo alargarse hasta 27 días si fuese necesario.
Las lesiones se van secando, se hidrata la piel para evitar que se rasque las costras y queden cicatrices.
Con el tratamiento está más colaborador, se encuentra orientado y alerta, se repite escala de glasgow, mejorando la puntuación hasta 14 en 72h.
Cuando se procede a darle el alta no se detectan secuelas posteriores a la encefalitis aguda sufrida; no presenta fiebre ni febrícula en las últimas 24h, no presenta náuseas ni vómitos, tolera comida y la medicación ha sido cambiada a la vía oral sin incidencias. Se realizan informes de cuidados para la enfermera y el pediatra de atención primaria y que así puedan continuar los cuidados hasta una resolución total.
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Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
Clasificación de intervenciones (NIC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
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