Anamnesis
Varón de 52 años de edad, diagnosticado en junio de 1998 de un carcinoma de sigma T3N1M0, estadio IIIB. Fue intervenido con hemicolectomía izquierda y posteriormente quimioterapia adyuvante dentro de ensayo clínico según esquema 5-fluorouracilo y leucovorin, recibiendo un total de seis ciclos. Tras un intervalo libre de enfermedad de 67 meses, se detectó en diciembre de 2003 una primera recaída con una metástasis pulmonar única que fue resecada tras tres ciclos de oxaliplatino y capecitabina en abril de 2004. En septiembre de 2005 ante segunda recaída a nivel pulmonar se procedió a nueva resección de nódulo pulmonar solitario, cuyo estudio histológico demostró que se trataba de una metástasis por adenocarcinoma intestinal. En junio de 2006, se detectó tercera recaída a nivel del sistema nervioso central, por lo que se le practicó una exéresis de un nódulo cerebral único metastático que estaba ubicado en el área temporal derecha. Recibió posteriormente radioterapia holocraneal entre julio y agosto de 2006 con una dosis de 30 Gy (300 cGy/día) con fotones de 6 MeV y dos campos laterales. En noviembre de 2006, se detectó un CEA de 32,4 ng/ml, pero, sin embargo, el estudio de extensión por tomografía computarizada toracoabdominopélvica no mostró lesiones metastásicas. Se realizó una resonancia magnética cerebral que evidenció una cuarta recidiva localizada en el lóbulo temporal derecho junto al área de resección previa realizándosele radiocirugía con dosis total de 22 Gy. Como complicaciones tuvo que ser reintervenido en dos ocasiones por abscesos pericraneales secundarios a una fístula en la región retroauricular con salida de líquido cefalorraquídeo. El paciente continuó en seguimiento sin signos de progresión de enfermedad hasta mayo de 2008, que se objetivó recaída a nivel del sistema nervioso central con cuatro lesiones metastásicas cerebrales sin afectación visceral extracraneal, por lo que se decidió iniciar tratamiento quimioterápico con capecitabina más oxaliplatino (Capox) con bevacizumab, recibiendo un total de ocho ciclos hasta diciembre de 2008 con buena respuesta. El día +16 del cuarto ciclo, requirió ingreso por meningitis asociada a un nuevo absceso en el área de craneotomía previa. En marzo de 2009 se aprecia progresión de enfermedad bioquímica y radiológica a nivel del sistema nervioso central, por lo que, dada la buena respuesta previa y la ausencia de neurotoxicidad periférica residual, se reinicia el tratamiento quimioterápico según esquema Capox más bevacizumab, recibiendo un total de diez ciclos hasta enero de 2010. En marzo, se objetiva una nueva progresión cerebral, por lo que, ante un paciente con enfermedad únicamente a nivel del sistema nervioso central, se decide realización de radiocirugía con buena respuesta. En septiembre de 2010, en un control con resonancia magnética cerebral, se aprecia una nueva lesión focal. Se solicita mutación de k-ras, siendo positivo, y se decide realizar radiocirugía de rescate con tratamiento quimioterápico secuencial según esquema 5-fluorouracilo, leucovorin e irinotecán, recibiendo un total de cuatro ciclos. El paciente presenta en marzo de 2011 una parálisis completa del III par craneal derecho con caída del párpado superior y oftalmolplejia completa, por lo que ante la sospecha de progresión de la enfermedad, se solicita nueva resonancia magnética, que confirma la carcinomatosis leptomeníngea y crecimiento de, al menos, cinco lesiones ya conocidas.

Tratamiento
Ante un paciente con un índice de Karnofsky del 70-80%, diagnosticado de carcinoma de sigma en recaída cerebral exclusivamente y con carinomatosis leptomeníngea, se plantea en un primer momento tratamiento con metotrexato intratecal, que se desestima por complicaciones por fístula del líquido cefalorraquídeo. Por lo que se valora tratamiento quimioterápico paliativo con temozolamida por ser un fármaco que atraviesa la barrera hematoencefálica.