RESUMEN
Gestante con cuarta gestación a término que ingresa en la unidad de prepartos por rotura prematura de membranas de menos de doce horas de evolución con líquido claro en fase latente de parto.
Durante el ingreso y bajo manejo expectante a la espera del inicio espontáneo de parto, la gestante presenta pico febril por lo que se induce el parto con oxitocina por presentar Bishop favorable e inicia protocolo de fiebre intraparto.
A las 6 horas desde el inicio de la inducción nace un varón mediante parte eutócico sin complicaciones. Durante el puerperio mantiene tratamiento antibiótico según el protocolo de la unidad y durante 48 horas continua presentando picos febriles con foco desconocido.
Finalmente se realiza TAC objetivándose focos hiperecogénicos en riñón derecho sugestivos de pielonefritis.
Al cuarto día y tras 24 horas sin fiebre se cursa alta.
Palabras clave:
Fiebre intraparto, Fiebre puerperal, Gestación, Rotura prematura de membranas.
ABSTRAC
Pregnant woman with a fourth gestation at term who enters the antepartum unit due to premature rupture of membranes of less than twelve hours of evolution with clear liquid in the latent phase of labour.
During admission and under expectant management while waiting for the spontaneous start of labor, the pregnant woman presents a febrile peak so labor is induced with oxytocin because she presents favorable Bishop and starts an intrapartum fever protocol.
Six hours after induction, a male was born through euthiotic part without complications. During the postpartum period, antibiotic treatment is maintained according to the unit’s protocol and during 48 hours feverish peaks with unknown focus continue to occur.
Finally, a CT scan is performed to identify hyperechogenic foci in the right kidney suggestive of pyelonephritis.
On the fourth day and after 24 hours without fever, the patient is cured.
Keywords
Intrapartum fever. Puerperal fever. Pregnancy. Premature rupture of membranes.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Gestante de 33 años, con cuarto embarazo de curso normal de 38+3 semanas que acude al servicio de urgencias obstétricas por rotura prematura de membranas desde hace una hora previa al ingreso, líquido claro en cantidad normal.
Ingresa en la unidad de prepartos para manejo expectante ya que se encuentra en fase latente de dilatación, pero se prevé el inicio del parto de forma espontanea en las siguientes horas.
Durante su estancia en dicha unidad presenta temperatura de 39.1ºC por lo que se inicia protocolo de fiebre intraparto comenzado proceso de inducción con oxitocina por presentar cérvix favorable.
Nace un recién nacido con apgar 9/10 mediante parto eutócico sin incidencias. Es durante el post parto cuando presenta picos febriles durante 3 días sin foco aparente.
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANAMNESIS.
Antecedentes familiares: madre HTA y Diabetes mellitus tipo II.
Antecedentes personales: bronquitis crónica.
Antecedentes obstétricos ginecológicos: distocia de hombros resuelta sin complicaciones neonatales en segunda parto. Última citología normal en 2017.
Menarquia: 11 años.
FM: 4/28.
FUR: 28/01/19 FPP: 04/11/19.
FO:G4P3. Eutócico 2010 3400 g, eutócico en 2013 (distocia de hombros) 4200 g, eutócico 2016 3800 g.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La gestante refiere percepción de salida de líquido claro desde una hora antes del ingreso.
Consciente, orientada y eupneica.
ECO STA: AC+. Cefálica. Placenta normoinserta anterior.
Monitorización cardiotocográfica fetal: feto reactivo con variabilidad moderada. Línea de base en 135 latidos por minuto. Ascensos presentes y ausencia de desaceleraciones. Dinámica uterina irregular y escasa, no percibida como dolorosa.
Tacto Vaginal: cérvix centrándose, consistencia media, borrado 80% permeable a dos dedos. Cefálica. Sobre estrecho. Salida de líquido claro a la exploración. Se objetiva rotura de membranas franca. No metrorragia.
TA: 111/70 mmHg FC: 79 latidos por minuto. SpO2: 98% Tº36.7.
Se realiza extracción de analítica completa con resultado normal. Hb 11mg/dl y plaquetas 200.000.
Grupo sanguíneo B negativo. Coombs indirecto negativo.
Serología negativa. Rubeola inmune.
Se toma muestra de exudado vagino-rectal para cultivo de estreptococo grupo B ya que no lo aporta, considerándolo desconocido hasta resultados.
EVOLUCIÓN
La gestante ingresa en la unidad de prepartos para esperar el inicio espontáneo del mismo bajo manejo expectante. A las 4 horas del ingreso refiere malestar y escalofríos. Se realiza control de temperatura presentando pico febril (39.1ºC). La gestante refiere que durante los dos días anteriores ha tenido episodios del malestar y escalofríos pero que no se ha controlado la temperatura. Dada la pirexia se inicia protocolo de fiebre intraparto. Se realiza extracción sanguínea completa y se toma muestra para hemocultivo y cultivo de orina.
Inicia tratamiento empírico con gentamicina 80 mg cada 8 horas y ampicilina 2 g cada 6 horas ambos por vía endovenosa hasta 24 horas post parto o hasta que cese la fiebre o ausencia de complicaciones. Se administra antitérmico endovenoso.
Inicia inducción con oxitocina por presentar condiciones favorables (Bishop > 6)
Tras 6 horas desde el inicio de la inducción nace un varón mediante parto eutócico con apgar 9/10. Se toman muestra para cultivo de placenta y se envía la misma a estudio anatomopatológico.
El puerperio inmediato transcurre sin incidencias, se mantiene afebril y la mujer ingresa en la unidad de puérperas.
Durante su primer día de ingreso, antes de las 24 horas postparto en la unidad de puérperas, vuelve a realizar pico febril (38.8ºC). Se realiza exploración rigurosa y auscultación para localizar foco sin hallazgos. El resultado del urocultivo es negativo y continua a la espera del resto de resultados por lo que se prolonga el tratamiento antibiótico durante 24 horas más.
En el segundo día de ingreso vuelve a realizar pico febril durante la tarde, al igual que el día anterior. Se realiza control analítico de nuevo y exploración exhaustiva sin resultados destacados por lo que continuará 24 horas más con antibioterapia y control de temperatura por turno.
El día 3 se indica TAC completo con contraste informándose de la presencia de focos hiperecogénicos en riñón derecho sugestivos de pielonefritis.
Es durante el tercer día cuando se mantiene apirética por lo que finaliza antibioterapia tras más de 24 horas con ausencia de fiebre, dándose finalmente el alta a las 96 horas post parto.
El hemocultivo resulto negativo al igual que el estudio histológico de la placenta.
JUICIO CLÍNICO
Fiebre intraparto/ puerperal.
CONCLUSIONES
Se define como fiebre intraparto una temperatura mayor o igual a 38ºC tras dos mediciones separadas de entre 4 a 6 horas o aquella que persiste a pesar del tratamiento antitérmico, la cual se produce durante el parto o antes de 24 horas postparto.
Consideramos fiebre como persistente una temperatura axilar mayor o igual a 38ºC que se mantiene o reaparece durante as 4 horas tras la administración de un tratamiento antitérmico.
En las primeras 24 horas post parto para que se considere persistente la temperatura ha de ser superior a 38.5ºC o que se asocie a otros signos clínicos de infección para que sea considerada clínicamente significativa
El origen de la fiebre intraparto puede clasificarse como infeccioso (diferentes virus y bacterias como varicela, gripe y enterovirus ) o no infeccioso (analgesia epidural la principal causa).
Las exploraciones vaginales frecuentes, la presencia de estreptococo del grupo B, parto prolongado, nuliparidad, rotura prematura de membranas  o infecciones preexistentes como en este caso en cuestión, son los factores de riesgo principales que pueden originar dicho cuadro.
Entre las complicaciones de la fiebre intraparto se describen la hipertermia en el recién nacido que a su vez da lugar a resultados neonatales desfavorables como la depresión neurológica, necesidad de ventilación asistida o reanimación cardiopulmonar y el riesgo de sepsis materna- neonatal.
Ante una temperatura mayor o igual a 39ºC y presencia de síntomas, como en nuestro caso, dos determinaciones de temperatura mayor o igual a 38ºC separadas de entre 4-6 horas o pirexia persistente con temperatura mayor o igual a 38ºC a pesar del tratamiento antitérmico el manejo es el siguiente:
Realizar una correcta anamnesis y exploración física.
En caso de que se sospeche de corioamnionitis aplicar protocolo específico.
En cuanto a las pruebas complementarias se recomienda:
Realizar analítica completa con hemograma, PCR y coagulación.
Extracción sanguínea para hemocultivo para aerobios y anaerobios.
Urinocultivo (preferentemente mediante sondaje vesical).
Si el cuadro se produce durante las primeras horas postparto se recomienda la realización de ecografía ginecológica. Ante presencia de foco realizar pruebas de imagen o cultivos específicos.
En cuanto al tratamiento se administrará antitérmicos (paracetamol 1g) endovenoso.
La cobertura antibiótica se comenzara con pauta empírica siendo de elección en pretérminos ampicilina 2 g cada seis horas y gentamicina 80 mg cada ocho horas ambos endovenosos.
Cuando el cuadro febril se produce en gestaciones a término o durante el postparto inmediato se indica amoxicilina clavulanico 1g cada seis horas endovenosa.
Si la vía del parto ha sido cesárea, se añadirá clindamicina 900 mg cada ocho horas por vía endovenosa cuando la pauta es ampicilina y gentamicina. Si se trata con amoxicilina clavulanico no es necesario añadir clindamicina.
En relación al abordaje intraparto, se ha de tener en cuenta que la opción principal es la vía vaginal bajo cobertura antibiótica siempre que se prevea una buena evolución del mismo. Si a pesar del tratamiento antibiótico y antitérmico la fiebre persiste se puede plantear abreviar el expulsivo o cesárea para finalizar el parto.
Ante un registro cardiotocográfico fetal sospechoso incluyendo la taquicardia fetal persistente se recomienda valorar el bienestar fetal mediante un pH de calota siempre que no exista contraindicación para la realización del este.
Tomar cultivos de placenta en cara materna y fetal así como envío de placenta para estudio anatomopatológico.
Se informará también de la situación al equipo de neonatología.
Durante el postparto, el manejo será el siguiente:
La duración de la pauta antibiótica será hasta que la mujer se mantenga 48 horas afebril y mejora de los parámetros analíticos y PCR. En nuestro hospital, el protocolo es mantener tratamiento antibiótico hasta 24 horas después del parto por vía vaginal y 48 horas cuando se trata de cesárea o hasta cuando se mantenga 24 horas afebril.
En caso de cesárea, añadir Clindamicina 900mg/8h ev para cobertura de anaerobios si pauta con Ampicilina y Gentamicina. Si pauta con Amoxicilina-clavulanico, no es necesario añadir Clindamicina.
Si la paciente se mantiene afebril y la evolución es satisfactoria no es preciso un control analítico post parto a menos que se haya objetivado una alteración analítica franca intraparto, como marcada desviación a la izquierda, leucocitosis superior a 20.000, leucopenia, PCR mayor a 10mg/dl, alteración de la coagulación, etc. En estos casos si es preciso confirmar la mejoría analítica postparto inclusive si la evolución clínica ha sido buena.
Tras 48 horas afebril y evolución satisfactoria clínica  la conducta dependerá del resultado de los cultivos.
En caso de cultivos negativos o pendientes de resultado puede suspenderse el tratamiento antibiótico por completo.
Si los cultivos de placenta son positivos se debe mantener la antibioterapia durante 3-5 días pudiendo ser pauta oral si el antibiograma lo permite. Se ha de tener en cuenta el tipo de parto y el microorganismo aislado.
Si el hemocultivo ha sido positivo la actuación debe adaptarse al estado clínico de la paciente, a los resultados del antibiograma y mantener la pauta antibiótica durante al menos una semana pudiendo ser oral si el antibiograma lo permite.
Si tras 72 horas de tratamiento la fiebre persiste se debe valorar el cambio de la pauta antibiótica por una alternativa, reevaluación clínica y repetición de cultivos si precisa.
Es importante el seguimiento al alta cuando la paciente se va a casa sin los resultados de los cultivos por lo que es preciso citar a la paciente en consultas externas para informar sobre los resultados y revaloración terapéutica.
En caso de urinocultivo o hemocultivos positivos, se completará el tratamiento antibiótico apropiado según antibiograma. En caso de cultivo de placenta positivo no es necesario reiniciar tratamiento en una paciente asintomática con buen estado general.
BIBLIOGRAFÍA
Chen, S. Ramin, V. Barss. Intrapartum fever. UptoDate., (2012).
Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
caso clínico
,
Fiebre intraparto
,
fiebre puerperal
,
gestación
,
rotura prematura de membranas
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