1. Problema de la paciente
Paciente mujer de 51 años de edad que acudió a la clínica por molestias generalizadas en la masticación, movilidad dental y sangrado al cepillado. La paciente era exfumadora de 15 cigarrillos diarios desde hacía 2 años.
A nivel sistémico cabe destacar el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) en 2011, tratado médicamente con cloroquina v.o. y corticoides tópicos.


2. Diagnóstico
Se realizó exploración clínica con registro de los parámetros periodontales, índice de placa, y seriada fotográfica y radiológica.
Se estableció un diagnóstico de periodontitis crónica generalizada moderadasevera según la localización. Los índices de placa y sangrado fueron del 75 % y 70 % respectivamente. En el maxilar superior el sondaje periodontal reveló un número elevado de localizaciones con bolsas periodontales profundas, con lesiones de furcación de tipo I y II en molares del maxilar superior, especialmente en el tercer sextante. Se apreció un fuerte componente de trauma oclusal, con frémitus antero-superior y aparición de diastemas. La vitalidad fue negativa en la pieza 1.7.
La exploración radiográfica reveló una pérdida ósea severa generalizada en el maxilar superior, y en menor medida en la mandíbula, con presencia de múltiples defectos óseos verticales de moderada profundidad y un ensanchamiento del ligamento periodontal en la mayor parte de los dientes superiores. Se detectaron imágenes periapicales radiolúcidas en la pieza 1.7.


3. Objetivo del tratamiento
El objetivo general del tratamiento fue detener la actividad de la enfermedad periodontal, recuperar soporte periodontal y proporcionar al paciente estabilidad oclusal y un mejor pronóstico de su dentición a medio y largo plazo. Como objetivos específicos nos propusimos la reducción de las profundidades de sondaje (PS), el sangrado al sondaje (SaS) y la movilidad generalizadas, así como la modificación del pronóstico de los dientes cuestionables. Mejorar la estética tras haber perdido tejidos de soporte debido a la enfermedad periodontal fue un objetivo secundario a resolver una vez conseguida la estabilidad periodontal.

4. Factores modificadores
Ha sido descrita una posible asociación entre el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad periodontal, en términos de riesgo incrementado de periodontitis o debut más temprano de la enfermedad periodontal. Al inicio del tratamiento la paciente se encontraba estable, sin episodios cutáneos ni orales de lupus.

5. Plan de tratamiento
El plan de tratamiento se estructuró en base a lo propuesto por Ramfjord en 1953, siguiendo las fases a) sistémica o no quirúrgica, b) higiénica o no quirúrgica, c) fase quirúrgica y d) terapia de mantenimiento.

Fase no quirúrgica
La fase higiénica incluyó una sesión de eliminación de la placa supragingival con ultrasonidos, instrucciones de higiene y 2 sesiones de raspado y alisado radicular. Se prescribió colutorio de Clorhexidina 0,12 %, durante 1 minuto dos veces al día durante esta fase. En la última sesión se prescribieron antibióticos sistémicos (Metronidazol 500 mg y Amoxicilina 500 mg cada 8 horas) durante 7 días. La fase causal se completó con el tratamiento endodóntico de la pieza 1.7 y un ajuste oclusal selectivo.

Revaluación
A las 6 semanas se llevó a cabo la revaluación del caso. Se apreció una reducción significativa en los niveles de placa, SaS y PS, aunque se detectaron bolsas residuales activas de 5 o más mm en sitios superiores posteriores. Se optó por un retratamiento no quirúrgico de las bolsas < 5 mm que permitieran un acceso óptimo. Esto incluyó sitios activos del primer, cuarto y sexto sextantes. La anatomía y la profundidad de las lesiones del tercer sextante se consideró excesiva para un retratamiento no quirúrgico y se optó por un abordaje quirúrgico conservador mediante una cirugía periodontal de acceso desde la pieza 2.4 a la 2.7.

Procedimiento quirúrgico
El procedimiento se inició con una incisión sulcular vestibular y palatina hasta contactar con la cresta del hueso alveolar marginal. Esta incisión debe seguir el contorno del diente y extenderse hacia mesial y distal lo necesario para acceder a las zonas a desbridar. Las incisiones se continuaron en la zona interproximal preservando la máxima cantidad de tejido incorporado a los colgajos, con el fin de conseguir un cierre primario y evitar cráteres interproximales en la cicatrización temprana. No se realizaron incisiones liberadoras a excepción de una mínima incisión de 3 mm en palatino de la pieza 2.3. Se despegó un colgajo mucoperióstico para ganar acceso a la superficie radicular, sin ser necesaria exposición ósea más allá de lo imprescindible, ya que en este tipo de cirugías conservadoras prácticamente nunca realizamos cirugía ósea. A continuación se procedió al desbridamiento del tejido de granulación de los defectos, y a la instrumentación de las superficies radiculares con ultrasonidos, curetas y fresas diamantadas de pulido. Tras profusa irrigación, los colgajos se adaptaron a su posición original y se procedió a su sutura mediante una técnica contínua dentoanclada con monofilamento no reabsorbible 4/0 con el fin de conseguir un cierre primario. Se prescribió Clorhexidina 0,12 % durante 15 días y antiinflamatorios las primeras 48 h. No se prescribieron antibióticos. Las suturas se retiraron a las 2 semanas.

6. Pronóstico
El pronóstico general del caso se consideró bueno, aunque se estableció como dudoso a corto plazo para la pieza 1.7 y a medio plazo para las piezas 2.5 y 2.6 por la pérdida avanzada de inserción combinada con un trauma oclusal severo. Tras el tratamiento periodontal activo, estos pronósticos mejoraron y solo se siguió considerando dudoso a largo plazo en la pieza 1.7 por su movilidad persistente y la pérdida severa de soporte.

7. Mantenimiento recomendado
En base al nivel de higiene de la paciente, sus factores de riesgo y su destrucción periodontal previa, se estableció una frecuencia de visitas de mantenimiento cada 4 meses el primer año. En estas visitas se revisaron índices de placa, PS, y la estabilidad oclusal. Los sitios con SaS y con una PS ≥ 4 mm se reinstrumentaron. Los índices de placa se mantuvieron por debajo del 20 % en todas las visitas de mantenimiento. A los 15 meses del inicio se realizó un nuevo examen clínico y radiográfico, que reveló PS < 4 mm prácticamente en toda la dentición y estabilidad oclusal. Durante la fase de mantenimiento se trataron con resinas compuestas las secuelas estéticas de la enfermedad en forma de triángulos negros y el diastema en el sector 1.3 hasta 1.1.