RESUMEN
El embarazo ectópico (EE) es la implantación de un óvulo fecundado fuera del útero, pudiendo darse en localizaciones tubáricas, que son las más frecuentes, así como en estructuras no tubáricas. Hace años suponía una emergencia obstétrica grave ya que, debido a la deficiencia en el diagnóstico, se intervenía cuando la gestación estaba ya avanzada y, la mayoría de las veces, existía rotura tubárica asociada a la gestación extrauterina, lo que derivaba en hemoperitoneo y shock hipovolémico. Por consiguiente, suponía un gran impacto en la vertiente psicológica de la paciente y su pareja, teniendo que asumir en ocasiones la pérdida de la trompa afectada e influyendo así en su fertilidad futura, así como la posibilidad de sufrir complicaciones importantes durante el proceso.  Sin embargo, en la actualidad, gracias a los avances tecnológicos y la precisión en el diagnóstico, nos permite realizar una intervención precoz en estos casos, reduciendo así el uso del tratamiento quirúrgico a los casos realmente necesarios, e introduciendo la opción del tratamiento expectante y/o el tratamiento médico. A pesar de que la etiología del EE continua siendo desconocida y existen numerosos factores de riesgo que agravan las posibilidades de padecerlo, como el aumento de las técnicas de reproducción asistida que actualmente eleva la incidencia del mismo, la morbimortalidad materna se ha visto reducida gracias al avance tecnológico en medicina de los últimos años.
PALABRAS CLAVE
Hemorragia, shock hipovolémico, rotura tubárica, salpinguectomía, embarazo ectópico.
ABSTRACT
Ectopic pregnancy is the implantation  of the fertilized egg outside the uterus, may occur in tubal locations, , being the most frequent, as well as in non-tubaric structures. Years ago it was a serious obstetric emergency since, due to the deficiency in the diagnosis, interned when pregnancy was advanced and, most of the time, there was tubal rupture associated with extrauterine pregnancy, what derived in hemoperitoneum and hypovolemic shock. Therefore, it had a great impacto on the psychological side of the patient and her partner, having sometimes asume the loss of the affected tube and thus influencing their future fertility, as well as the  possibility of suffering complications during the process. However, at present, thanks to technological advances and precisión in the diagnosis, allows us to carry out an early intervention in these cases, thus reducing the use of surgical treatment to the really necessary cases, and introducing the option of expectant treatment or medical. Although the etiology of ectopic pregnancy remains unknown and  there are numerous risk factors that aggravate the chances of suffering from it, as the increase in assisted  reproduction techniques which currently raises its incidence, maternal morbidity and mortality has been reduced thanks to technological advances in medicine in recent years.
KEYWORDS
Hemorrhage, hypovolemic shock, tubal rupture, salpinguectomy, ectopic pregnancy.
INTRODUCCION
El embarazo ectópico (EE) es la implantación de un óvulo fecundado fuera del útero. La incidencia del EE ha aumentado en los últimos años. Existen numerosos factores de riesgo predisponentes a sufrir un EE, si bien ninguno es concluyente y la etiología del mismo sigue siendo desconocida. Entre ellos están el aumento del uso de técnicas de reproducción asistida, el uso de algunos métodos anticonceptivos como el dispositivo intraútero (DIU), la cirugía tubárica, el aumento de la incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) principalmente debida a dos gérmenes: Chlamydia Trachomatis y Nisseria Gonorrehae; la endometriosis y el tabaco¹.
Puede darse en diferentes localizaciones, tanto en las trompas de Falopio, que es la más frecuente denominándose embarazo ectópico tubárico y concretamente siendo la porción ampular de la trompa la localización donde se dan el 98% de los casos, como fuera de estas: a nivel ovárico, del cérvix, abdominal, heterotópico, etc… que son algunas de las formas no tubáricas más frecuentes.
En cuanto a la clínica suele manifestarse con la siguiente triada: amenorrea, metrorragia escasa y dolor abdominal de intensidad variable. Estos síntomas vienen determinados por el grado de invasión del trofoblasto en la estructura donde implanta (tubárica o no tubárica), la viabilidad del embarazo y el lugar de implantación ³.
El diagnóstico puede ser clínico o ecográfico. Si bien es cierto que la sintomatología del EE es muy inespecífica y variable, la presencia de factores de riesgo en la paciente puede  hacernos sospechar del mismo. Aun así, el diagnóstico ecográfico se convierte en la manera más precisa, sensible y específica de tener certeza y precocidad sobre el diagnóstico del EE, y que permite la visualización fuera de la cavidad uterina del saco gestacional.
Además existen otros métodos, como la determinación de B-HCG en sangre, que nos ayudará al diagnóstico del EE. En combinación con la imagen ecográfica, con valores de B-HCG entre 1000-2000 mlU/ml debería visualizarse gestación intrauterina, lo que ante estos valores y sin imágenes claras nos haría sospechar de EE.
A veces puede ocurrir que las imágenes ecográficas no coincidan con la clínica manifestada por la paciente, y viceversa, dando lugar a imágenes inapreciables de EE con gran sintomatología e inestabilidad de la paciente (sobre todo en EE accidentados con rotura tubárica); o EE muy avanzados ecográficamente con clínica sutil e incluso asintomatología ².
El tratamiento del EE puede darse de manera expectante, médica o quirúrgica. Aplicaremos tratamiento expectante cuando la paciente esté estable en cuanto a clínica y hemodinamia, el EE sea leve (y normalmente sin latido cardiaco) y esté confirmado. Pretendemos que se produzca de manera espontánea la interrupción del embarazo y/0 la reabsorción del mismo. En la Tabla 1 (al final del artículo) se muestran los criterios para llevar a cabo la opción expectante ².
La opción médica se realiza con inyecciones intramusculares de Metotrexate. Este fármaco pretende detener la síntesis de ADN y la proliferación celular en la gestación. Para llevar a cabo esta opción han de cumplirse los siguientes criterios descritos en la Tabla 2 (al final del artículo) ².
Cuando ninguno de los criterios anteriores se cumple se lleva a cabo la opcion quirúrgica. La laparoscopia será la técnica de elección en pacientes que requieren de esta vía de tratamiento y que están hemodinamicamente estables.  Sin embargo, ante una paciente con hemodinamia inestable, el método más eficaz y rápido que detendrá  la hemorragia será la laparotomía.
Al igual que en las opciones anteriores, se deberán cumplir una serie de requisitos, reflejados en la Tabla 3 (al final del articulo)².
Dentro de la opción quirúrgica podrán llevarse a cabo dos opciones: la salpingostomía, cuando la paciente está estable o la trompa contralateral dañada; o la salpinguectomía, siendo un tratamiento más radical, y está indicado cuando existe EE accidentado, inestabilidad hemodinámica o no existen deseos de fertilidad futura.
Es importante no olvidar que precisarán profilaxis con 250 UI de inmunoglobulina anti-D las mujeres con Rh negativo no sensibilizadas ².
En relación al pronóstico, la fertilidad futura no parece verse afectada de manera significativa. Aproximadamente el 90% de las pacientes que han sufrido un EE tendrán una gestación intraútero en el siguiente embarazo. En los casos en los que se ha realizado una salpinguectomía radical, la fertilidad futura dependerá del estado de la trompa contralateral, teniendo que recurrir en algunos casos a las técnicas de reproducción asistida para lograr un embarazo y solventar este problema. En las pacientes que se les ha realizado una salpingostomía la fertilidad futura vendrá determinada por el estado de cicatrización de la trompa y al igual que en la forma radical, del funcionamiento de la otra trompa.
A continuación se presenta un caso clínico de rotura tubárica debida a EE con shock hipovolémico, que precisó medidas de soporte vital y tratamiento quirúrgico para su completa resolución.
CASO CLÍNICO
Paciente de 20 años sin antecedentes personales, ni obstétrico-ginecológicos de interés. No tiene gestaciones previas. Menarquia  a los 12 años. Patrón menstrual 5/30. Ciclos irregulares. FUR hace 6 semanas aproximadamente.
Acude a urgencias por dolor en hipogastrio de 3 horas de evolución, palidez y sensación leve de mareo.  Tras una primera valoración en urgencias generales se solicita básico de orina con prueba de embarazo, arrojando resultado positivo, siendo trasladada a urgencias obstétrico –ginecológicas.
Estando allí refiere empeoramiento general, con aumento de dolor, se objetiva mayor grado de palidez, siendo intensa en este momento, además de sudoración con estado de agitación.
Se comprueba permeabilidad de la vía aérea, saturación de 90 %, hipotensión (TA 65/40), pulso taquicárdico (145 lpm), defensa abdominal y signos de irritación peritoneal generalizada.  Se empieza con medidas de soporte hemodinámico: se canalizan 2 accesos venosos de gran calibre (nº 16) con perfusión de sueros cristaloides (Suero Fisiológico y Ringer Lactato). Ante la vía aérea permeable se coloca mascarilla tipo Ventimask con oxígeno a 50% para mantener saturación.  Se extrae analítica urgente de sangre, orina y pruebas cruzadas.
Se monitoriza el electrocardiograma, la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, la temperatura, la glucemia, la diuresis (previa colocación de sondaje vesical).
Una vez estabilizada la paciente se realiza ecografía obstétrica en la que se ve una imagen retrouterina hipoecoica homogénea, que sugiere acumulación de sangre además de abundante liquido intraperitoneal, sugestivo de rotura tubárica posiblemente debida a EE.
Es trasladada a quirófano de manera urgente encontrando al abrir la cavidad abdominal hemoperitoneo masivo secundario a rotura tubárica por embarazo ectópico accidentado. Se realiza salpinguectomía radical y lavado intenso de cavidad abdominal.
Ante los resultados de la analítica urgente, que reveló cifras de anemia (hemoglobina de 9mg/dl) moderada, se transfunde durante la intervención 2 concentrados de hematíes.
Una vez finalizada la intervención y tras dos horas en la sala de despertar donde la paciente se encuentra hemodinamicamente estable, sube a planta consciente y orientada.
Estando en planta, 4 horas después de la intervención avisa por malestar general, sensación de mareo y dolor abdominal moderado. Se monitoriza tensión arterial (85/45), frecuencia cardiaca (135 lpm) y se objetiva palidez muco-cutanea intensa. Se avisa al facultativo de guardia que indica medidas de soporte hemodinámica y extracción de analítica urgente, solicitando a banco de sangre la reserva de concentrados de hematíes.
Se realiza ecografía urgente y ante la sospecha de sangrado activo derivado de la intervención quirúrgica se traslada de nuevo a quirófano, donde se realiza laparotomía de urgencia por hemorragia en incisión quirúrgica interna. Se lleva a cabo coagulación y ligadura vascular, limpieza y drenaje de cavidad abdominal. Estando en quirófano avisa laboratorio de urgencia por cifras de hemoglobina de 7.1 g/dl, por lo que se transfunden de nuevo 2 concentrados de hematíes.
Una vez estabilizada pasa a sala de despertar  y posteriormente a planta, donde el postoperatorio transcurre con normalidad y sin incidencias, y es dada de alta 4 días después.
DISCUSION
En la actualidad existe un desconocimiento global de las funciones y el papel que las matronas podemos llegar a realizar en el arte de cuidar a la mujer durante todas las etapas de su vida. Somos el primer escalón en la atención primaria de la mujer, favoreciendo una relación de confianza entre nosotras y las pacientes que nos permite en muchas ocasiones una detección precoz de problemas reales así como  otros potenciales.
Otro ámbito donde la matrona es el primer profesional con la que la paciente se encuentra es en las urgencias obstétrico-ginecológicas de nuestro medio, donde el EE supone una emergencia obstétrica tratada con relativa frecuencia.  Las matronas asumimos un papel importante  en estas, realizando el triaje y teniendo así la capacidad de  detección precoz de casos potencialmente sugestivos de complicarse de manera rápida. Así pues, cobra vital importancia la necesidad de estar formadas de manera adecuada  y ser capaces de detectar cualquier signo o síntoma que sugiera alguna complicación.
Además de tener en cuenta aspectos como el dolor, la hemorragia o la infección, relacionados directamente con el proceso y fácilmente identificables, es de vital importancia no olvidarnos del aspecto psicológico que todo este proceso conlleva. Al fin y al cabo, se trata de una pérdida, y la pareja deberá elaborar su duelo, permitiendo así la recuperación de su bienestar  para continuar con su vida. Un EE es fácil que genere sentimientos de culpa, de duda, de ansiedad ante un futuro, por eso como matronas debemos ofrecer a estas parejas el apoyo, la información y las herramientas necesarias para superarlo y recuperarse de manera óptima, tanto física como emocionalmente.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
Pessarrodona Isern A., Codina Capella L., Cassadó Garriga J. Embarazo ectópico. En: Cabero Roura L., director. Tratado de Ginecología y Obstetricia. Medicina materno-fetal. 2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2013. 1285-90.
Santamaría E., Fernández-Sánchez M. Embarazo ectópico y tratamientos de reproducción asistida. (monografía en Internet)*. Sevilla: Sociedad Española de Fertilidad; (acceso 4 Marzo 2019). Disponible en:https://www.sefertilidad.net/docs/biblioteca/guiasPracticaClinicas/guia31.pdf
Protocolos SEGO. Embarazo ectópico. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(6):377-85.
Ferrero A., Argüelles S., Suarez B., Orille V., Salas J.S., Gonzalez-García C. Embarazo ectópico ovárico. Clin Invest Gin Obst. 2008;35(4);174-50.
Fernández Arenas Carmen. El embarazo ectópico se incrementa en el mundo. Rev Cubana Obstet Ginecol [Internet]. 2011 Mar [citado 2019 Mar 04] ; 37( 1 ): 84-99. Disponible en :http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2011000100010&lng=es.
Parker VL, et al. Non-tubal ectopic pregnancy. Arch GynecolObstet (2016) 294:19–27.
Jafri SZ et al. Sonographic detection of interstitial pregnancy J Clin Ultrasound 1987;15:253-7;
Timor-Tritsch IE et al. Sonographic evolution of cornual pregnancies treated without   surgery. Obstet Gynecol1992;79:1044-9.
Cheng LY, et al. Outcomes of primary surgical evacuation during the first trimester in different types of implantation in women with cesarean scar pregnancy. Fertility ans Sterility 2014; 1085-90.
Maheux-Lacroix,S et al. Cesarean Scar Pregnancies: a systematic review of treatment options. JMIG 2017 Sep – Oct;24(6):915-925. doi: 10.1016 Usha V, et al. Conservative management of nontubal ectopic pregnacies. Fertility and Sterility 2011; 96:1391-5.
Martin RM, Raga F, Martín V, Bonilla-Musoles F. Gestación ectópica: evolución diagnóstica y terapéutica en la última decada. Elsevier. 2007; 34 (5): 168-175.
Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
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