Mujer 45 años que acude a urgencias por cefalea de una semana de evolución asociada a fiebre en las últimas 48 horas.
Destacar entre sus antecedentes personales el diagnóstico, seis años anteriores al episodio actual, de tuberculosis pulmonar y meningitis tuberculosa diagnosticada y tratada correctamente en otro centro. En el último año comienza con cuadro de tos seca no productiva para la que recibe tratamiento intermitente con corticoides. En los últimos cuatro meses además asocia fiebre por lo que es derivada a consultas de medicina interna con el diagnóstico sindrómico de fiebre de origen desconocido y sospecha de neumopatía intersticial para estudio. Se realiza estudio de imagen mediante tomografia axial computarizada de alta resolución (TACAR) de pulmón donde se describen adenopatías mediastínicas y broncopulmonares bilaterales hipervasculares asociadas a un patrón intersticial bilateral tipo septal interlobulillar con escasa micronodularidad. Se realiza además una tomografía computerizada (TC) abdominal donde se observa ligera hepatomegalia y adenopatías retroperitoneales pre y latero aórticas de hasta 6 mm, siendo los resultados de ambos TC compatibles con sarcoidosis. El diagnóstico de sarcoidosis se establece mediante realización de biopsia hepática y biopsia de adenopatías mediastínicas. La histología revela granulomas lobulillar y portal de tipo sarcoideo sin necrosis, sin identificar micobacterias ni estructuras micóticas con tinciones de Ziel-Neelsen (ZN), PAS y Grocott. Además se practicó una punción aspiración con aguda fina (PAAF) de adenopatía mediastínica que descartó patología neoplásica e infecciosa asociada. Los estudios microbiológicos que incluyeron cultivo de bacterias, ZN y cultivo de micobacterias y cultivo de hongos en lavado broncoalveolar (LBA) fueron negativos. La serología de VIH, Brucella melitensis, Coxiella burnetii, Rickettsia conorii y Rickettsia typhi, Toxoplasma spp., Leishmania spp., sífilis y virus hepatotropos resultó negativa. Ante los hallazgos histológicos y exclusión de otras causas de enfermedad granulomatosa se establece el diagnóstico de sarcoidosis sistémica (afectación pulmonar y hepática) recibiendo tratamiento con prednisona 30 mg al día, azatioprina 150 mg al día e hidroxicloroquina 100 mg cada 12 horas con cese del cuadro febril a la semana. Tras dos meses desde el inicio del tratamiento, y coincidiendo con corticorreducción, la paciente acude a Urgencias por cefalea intensa holocraneal de una semana de evolución que no cede con analgesia habitual y aparición de fiebre en las últimas 48 horas. En el momento de su ingreso se encuentra afectada por la cefalea intensa, pero con aceptable estado general, mantiene buen nivel de consciencia y esta orientada en las tres esferas. Fiebre de 38.7oC y con tensión arterial de 110/60 con FC 90 lpm. Auscultación cardiopulmonar, abdomen y miembros inferiores sin alteraciones.

Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas, campimetría normal, pares craneales sin alteraciones, no déficits sensitivos ni motores. Reflejos osteotendinosos conservados. No dismetría. Romberg negativo. No presentaba rigidez de nuca ni signos meníngeos. Ante la clínica se solicitó radiografía (Rx) tórax que mostró un infiltrado micronodular bilateral y simétrico ya conocido en relación con su enfermedad de base, TC cráneo urgente en el cual no se identifican lesiones ocupantes de espacio ni signos de hemorragia ni otras alteraciones intracraneales.

Se procedió a realizar una punción lumbar (PL), donde se obtuvo un líquido cefalorraquídeo (LCR) trasparente con bioquímica que mostraba 2 células, glucosa de 62 mg/dl (glucemia 98 mg/dl), proteínas de 0,54 g/L y ADA 7,9 U/L. Se enviaron muestras para tinción de Gram y cultivo que resultaron negativas. Ante la normalidad del LCR se solicitó una resonancia magnética (RM) cerebral que advirtió una lesión nodular ovalada hipercaptante en la periferia de hemisferio cerebeloso derecho, que no restringía difusión, junto con la presencia de patrón de captación de aspecto micronodular difuso que afectaba a folias del cerebelo de forma bilateral. El diagnóstico radiológico fue de posible neurosarcoidosis.

Evolución y Diagnóstico diferencial
Basándose en la aparición de la clínica coincidiendo con la reducción de corticoides, los hallazgos de la RM cerebral, las características bioquímicas del LCR (que sólo mostraba una discreta hiperproteinorraquia) y negatividad de hemocultivos y cultivo de LCR se estableció el diagnóstico de por neurosarcoidosis.

Se aumentó la dosis de esteroides a 60 mg/día y se administró un primer bolo de ciclofosfamida de 750 mg intravenoso. En contra de lo esperado la paciente presentó una evolución tórpida, con empeoramiento inicial de la cefalea, pico febril y aparición de visión borrosa, añadiéndose a las 48 horas diplopia por parálisis del sexto par craneal y fluctuaciones en el nivel de consciencia. Ante estos hallazgos se realiza nueva Rx tórax en la que se muestran nódulos pulmonares derechos y una TC cráneo urgente donde se aprecia la misma imagen hipodensa ovalada en hemisferio cerebeloso derecho estable con respecto a la observada en la RM previa sin datos de hidrocefalia ni efecto de masa. Se realizó fondo de ojo objetivando papiledema bilateral. Se establece el juicio clínico sindrómico de meningoencefalitis con hipertensión intracraneal, afectación de pares craneales y masa cerebelosa realizando el diagnóstico diferencial entre tuberculosis del sistema nervioso central (SNC) con afectación meníngea y posible tuberculoma, criptococosis del SNC y menos probable infección por Nocardia spp.

Se repite una nueva punción lumbar con medición de presión de salida de LCR y envío de nuevas muestras a bioquímica y microbiología, en esta ocasión incluyendo estudio de hongos y micobacterias.

La presión de salida del LCR fue de 50 cm H20, por lo que se decidió contactar con el servicio de Neurocirugía que realizó drenaje lumbar con mejoría evidente del nivel de consciencia quedando paucisintomática. Se reciben los resultados de estudio bioquímico del LCR que muestra nuevamente escasa celularidad (6 cel/mm3 con 70% PMN) pero con aumento de proteínas 0,95 g/l y consumo de glucosa 30 mg/dl (glucemia capilar 100 mg/dl). El estudio microbiológico solicitado aportó el diagnóstico tras revelar la presencia de Cryptococcus neoformans (tinción con tinta china, cultivo de hongos y cultivo aerobio). Los hemocultivos extraídos en este segundo pico febril también aislaron el mismo microorganismo. Se realizó estudio de inmunodeficiencias en el que presentó linfopenia de 87 linfocitos: CD4 35 cel/uI, CD3 83 cel/uI, CD8 48 cel/uI, NK 0 cel/uI.

Diagnóstico final
Meningitis criptocócica en paciente con sarcodosis pulmonar y hepática en tratamiento inmunosupresor. Masa cerebelosa compatible con posible neurosarcoidosis sin poder descartar criptococoma. Criptococosis pulmonar. Debido a la localización de la lesión en fosa posterior y dado la profundidad de la misma se desestimó abordaje quirúrgico de la lesión por los riesgos de la intervención. Se inició tratamiento con Anfotericina B liposomal a dosis de 5 mg/kg/día más flucitosina 100 mg/kg/día durante 6 semanas con mejoría clínica inmediata y estabilización, que permiten la retirada del drenaje lumbar a la semana. Así mismo, se mantiene el tratamiento inmunosupresor con esteroides y azatioprina por su enfermedad sistémica de base. Se realizó una nueva RM cerebral de control al mes que mostró disminución de la lesión. Sin embargo la evolución de la paciente fue tórpida con recurrencias de los episodios de meningitis criptocócica precisando nuevas derivaciones de LCR.