Mediastinitis Enzimática Secundaria a Pancreatitis Aguda

Introducción:
La pancreatitis aguda puede ser grave al desarrollar complicaciones abdominales y torácicas, siendo estas últimas infrecuentes (15-50%). La más común es la neumonía con derrame pleural. Más raras son el pseudoquiste con extensión mediastínica, la fístula pancreatotorácica y la mediastinitis. Presentamos un caso de mediastinitis enzimática secundaria a pancreatitis aguda por la morbimortalidad que presenta y la escasez de casos publicados en la literatura.

Caso clínico:
Paciente de 63 años que ingresa por primer episodio de pancreatitis aguda de origen enólico sin datos de gravedad salvo derrame pleural bilateral. La ecografía abdominal al ingreso no muestra signos de complicación. A pesar de la mejoría analítica en controles posteriores, el paciente persiste sintomático con epigastralgia, escasa ingesta oral, disnea y opresión torácica. Se solicita endoscopia oral sin hallazgos y nueva radiografía de tórax constatando empeoramiento del derrame pleural, por lo que se realiza toracocentesis con salida de 1500 cc de líquido claro con amilasa elevada, consiguiendo alivio parcial sintomático. El cultivo resulta negativo. Se completa el estudio con tomografía computarizada toracoabdominal identificando colección líquida que se extiende hacia el espacio pararrenal izquierdo y a través del hiato diafragmático, conformando otra colección multiloculada retroesofágica con ocupación del mediastino medio hasta la región retrotraqueal alta, compatible con mediastinitis enzimática. Se decide manejo conservador iniciándose antibioterapia empírica con buena evolución clínica y evidenciándose en tomografía computarizada de control a la semana, una disminución de las colecciones, no siendo susceptibles de drenaje. Es dado de alta con control en consultas.

Discusión:
Dentro de las complicaciones torácicas de la pancreatitis, la mediastinitis enzimática es una de las menos frecuentes. El mecanismo patogénico parece ser la fuga de las secreciones pancreáticas y su ascenso, a través del hiato esofágico o del aórtico, hasta el mediastino. Se debe sospechar en pacientes que presenten cuadro de disnea, dolor torácico o incluso disfagia. La sospecha clínica es importante ya que el cuadro puede ser diagnosticado tarde lo que conlleva un empeoramiento del pronóstico. Hasta ahora hay muy pocos casos publicados en la literatura y en cuanto al manejo, la mayoría de ellos refieren un tratamiento agresivo con antibioterapia y drenaje endoscópico de la extensión abdominal y/o desbridamiento quirúrgico toracoabdominal, así como control clínico y radiológico exhaustivo para valorar la evolución de la enfermedad. En nuestro caso, la afectación mediastínica y pleural fue resuelta de forma conservadora con buena evolución clínico-radiológica, aunque no suele ser la norma. Debido a la morbimortalidad que conlleva, queremos resaltar la importancia de incluir la mediastinitis como diagnóstico diferencial dentro de los síntomas respiratorios de la pancreatitis, y la posibilidad de ofrecer un tratamiento menos agresivo.

Fig. 1. Imagen de TC en la que se observa nódulo de 19 × 17 mm en cola de páncreas (flecha) con patrón de captación atigrado y heterogéneo en fase arterial, igual al patrón de captación que presenta el bazo.

Fig. 2. Gammagrafía con hematíes desnaturalizados y marcados con Tecnecio 99 en la que se observa un intenso acúmulo focal anómalo de hematíes marcados en la zona correspondiente a la cola pancreática.