Presentamos el caso clínico de un hombre de 68 años con diarrea de más de catorce días de duración y pérdida de ocho kg de peso en tres meses. Entre sus antecedentes personales destacan trasplante cardiaco por miocardiopatía dilatada de origen isquémico (2005), portador de marcapasos endocavitario bicameral, insuficiencia renal crónica grado IV y carcinoma urotelial diagnosticado unos meses antes. En curso de terapia inmunosupresora con micofenolato, everolimus y deflazacort.

El paciente acude a urgencias en Junio de 2014 refiriendo un cuadro de cuatro-cinco deposiciones diarias de consistencia líquida y sin productos patológicos junto con dolor abdominal tipo cólico acentuado en el hipocondrio derecho y de aproximadamente dos-tres semanas de evolución. Así mismo refería pérdida de unos ocho kilos de peso en tres meses y que había coincidido con el diagnóstico reciente de un carcinoma urotelial en vejiga el cual aún no había sido tratado. En la exploración destaca un abdomen distendido, timpánico a la percusión y doloroso a la palpación con hipersensibilidad en fosa iliaca derecha. Sin hallazgos relevantes en las pruebas complementarias realizadas en urgencias, se ingresa para estudio digestivo que se completa con TC abdominal, cultivo de heces, determinación de toxina Clostridium difficile, estudios serológicos de infecciones víricas y colonoscopia.

En la TC de abdomen se aprecia un engrosamiento simétrico de las paredes de la tercera porción duodenal con trabeculación de la grasa adyacente. Los síntomas digestivos mejoraron con tratamiento sintomático, fluidoterapia intravenosa y reposo dietético.

Al quinto día de ingreso, el paciente comienza con fiebre elevada y lesiones vesiculosas diseminadas con afectación de extremidades, tronco, cara y cuero cabelludo muy pruriginosas. En una analítica realizada en ese momento destacan los siguientes hallazgos: 11000 leucocitos/mm3 con 9830 neutrófilos/ mm3, creatinina 2,4 mg/dL y proteína C reactiva 244 mg/L. Se realiza una radiografía de tórax en la que se aprecia un infiltrado intersticial en el hemitórax derecho con mayor afectación de la base pulmonar. Ante estos hallazgos se inicia tratamiento empírico con aciclovir y levofloxacino intravenosos y se solicitan cultivos de sangre y esputo, estudios serológicos y se toma una muestra del exudado de una de las vesículas para detección de varicela zoster (VVZ) mediante PCR.

Diagnóstico diferencial
El listado de posibles causas de diarrea es bastante extenso. La duración de los síntomas nos permite acotar las opciones posibles mediante la diferenciación entre las diarreas agudas, de menos de dos semanas de duración, y las diarreas crónicas, de duración superior a las dos semanas. Por otro lado la presencia de fiebre, escalofríos, sangre o restos de pus en las heces son datos clínicos que nos orientan hacia un proceso inflamatorio habitualmente de naturaleza infecciosa.

Las causas infecciosas deben ser especialmente consideradas en pacientes inmunodeprimidos o trasplantados como en nuestro caso. La probabilidad de las distintas etiologías variará según el tiempo transcurrido desde el trasplante. En pacientes trasplantados de largo tiempo de evolución las infecciones más frecuentes son las adquiridas en la comunidad. En estos pacientes es especialmente necesaria la realización de una colonoscopia y toma de biopsia, que ofrecerá datos acerca de la extensión del proceso y además podrá sugerir otros diagnósticos como una enfermedad inflamatoria intestinal, una colitis isquémica o una neoplasia. El micofenolato es un inmunosupresor frecuentemente empleado en pacientes trasplantados entre cuyos efectos secundarios se encuentra la gastroenteritis, lo cual en ocasiones condiciona modificaciones en la dosis a prescribir. Finalmente la colitis por Clostridium difficile es una opción que siempre debe ser considerada en este grupo de enfermos.

En el paciente que presentamos, la duración de los síntomas superior a dos semanas y la ausencia de productos patológicos en heces nos llevan a considerar como poco probables las causas más habituales de cuadros agudos y las infecciones bacterianas invasivas. Aún así, dada su condición de paciente trasplantado e inmunodeprimido, podría esperarse una evolución clínica atípica de causas comunes de diarrea aguda. Hay que considerar infecciones poco frecuentes en sujetos inmunocompetentes como la enteritis por citomegalovirus (CMV) así como las toxicidades por fármacos como el micofenolato. Los factores de riesgo cardiovascular propios de un paciente con patología coronaria nos obligan a considerar la colitis isquémica y dado su antecedente de neoplasia urotelial y mayor incidencia de tumores comunicada en pacientes con tratamientos crónicos inmunopresores, la posibilidad de una neoplasia digestiva o a otro nivel, pudiendo explicarse la diarrea en este último caso como un síntoma paraneoplásico. Nuestro paciente presentó además al quinto día fiebre y lesiones vesiculosas diseminadas, que fueron evolucionando hacia la formación de costras, presentándose en distintos estadios evolutivos a los pocos días y permitiendo el diagnóstico clínico de un herpes zoster diseminado. Sin embargo en una fase inicial, el diagnóstico clínico no era tan evidente y se podían plantear otras hipótesis diagnósticas como un pefingoide ampolloso, un eritema multiforme o un exantema medicamentoso.

Evolución
El resultado de la PCR para VVZ en el exudado de una de las vesículas fue positivo. La serología mostró IgG positivas para VVZ e IgM negativas. Otros estudios serológicos solicitados (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, virus de Epstein Barr, herpes simple I y II (VHS), Yersinia, Coxiella burnetti y VIH) aportaron resultados negativos o indicativos de infecciones pasadas. El cultivo de heces y una determinación de toxina de Clostridium difficile en heces fueron así mismo negativos. La fiebre desapareció así como descendieron los reactantes de fase aguda y descendieron el número de deposiciones al día. Se realizó una endoscopia digestiva alta y baja hallándose signos inflamatorios en colón con alguna ulceración. Se tomaron muestras de mucosa colónica en la que se apreciaron cambios citopáticos y cuerpos de inclusión compatibles con infección viral. Se realizó una PCR con resultado positivo para CMV (112 copias) en la muestra histólogica y en plasma (330 copias). La serología para CMV mostró una IgG positiva y una IgM negativa. Se inició tratamiento intravenoso con ganciclovir con dosis ajustada a la función renal así como nutrición parenteral total dados los datos de desnutrición calórico-proteica y la persistencia de la diarrea. Se solicitaron niveles de micofenolato con resultados por debajo del rango terapeútico. Se mantuvo tratamiento con ganciclovir intravenoso durante 14 días tras lo cual se comenzó con valganciclovir obteniéndose la negativización en la carga viral sérica en la primera semana y una mejoría clínica con descenso del número de deposiciones, aumento de la consistencia de las mismas y progresiva tolerancia digestiva oral. Se mantuvo el tratamiento con valganciclovir hasta cumplir 30 días. A los pocos meses del alta el paciente sufrió un nuevo deterioro clínico con prurito intenso, ictericia, elevación de los enzimas de colestasis, hiperbilirrubinemia y datos compatibles con tumoración de la vía biliar con progresión intrahepática. Por decisión del paciente no se realizaron más pruebas diagnósticas ni terapéuticas, transfiriéndose a cuidados paliativos. El paciente finalmente falleció como consecuencia de la progresión del tumor.

Diagnóstico final
Enteritis por citomegalovirus. Herpes zoster diseminado.