Anamnesis
Varón de 63 años con los siguientes antecedentes personales: hipertenso de larga evolución en tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica con dos episodios de infarto agudo de miocardio (IAM) en el año 2001 (estable en la actualidad) e hipertrofia benigna de próstata. Ex fumador de 60 paquetes/año desde hace 2,5 años. Historia oncológica: en mayo del año 2003 consulta en el Servicio de Medicina Interna por dolor pleurítico derecho de dos meses de evolución y hemoptisis franca en las últimas 48 horas.

Exploración física
Sin datos de interés.

Pruebas complementarias
• Radiografía de tórax 2P donde se objetiva una masa hiliar derecha.
• Tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen superior: masa pulmonar en el lóbulo superior derecho que invade ampliamente el mediastino, ocupando el espacio paratraqueal derecho cruzando la línea media hasta invadir parcialmente el izquierdo. La masa estenosa la arteria pulmonar derecha, la vena cava superior y oblitera el bronquio lobar superior derecho y del lóbulo medio. Presenta unos diámetros aproximados de 7 cm L x 6,5 cm T x 7 cm AP.Se acompaña de neumonitis postobstructiva y mínimo derrame pleural. Asimismo, se comprueba la existencia de adenopatías paratraqueales y broncopulmonares derechas, así como una subcarinal.Todo ello compatible con carcinoma broncopulmonar en estadio cT4cN2M0 (estadio IIIB).
• Se tomaron citologías de esputo seriadas, que fueron negativas, y se realizó una biopsia transbronquial por broncoscopio que confirma infiltración por carcinoma de célula pequeña (oat cell). Estamos, por tanto, ante un carcinoma microcítico de pulmón derecho, estadio limitado en un paciente de mediana edad con antecedentes personales de cardiopatía isquémica estable.

Tratamiento y evolución
El paciente comienza tratamiento con quimioterapia con la combinación de carboplatino AUC 5 (DT 509 mg) +1 y etopósido 100 mg/m2 +1+2+3 (DT 173 mg) cada 21 días1. Entre el 24/05/2003 y el 13/10/03, recibe seis ciclos con excelente tolerancia. Tras el tercer y el sexto ciclo, presenta una respuesta parcial muy importante con desaparición de la masa pulmonar, marcada reducción del tamaño de las adenopatías mediastínicas (quedando residuales menores de 1 cm) y resolución del derrame pleural. Ante la buena respuesta se plantea radioterapia torácica secuencial, administrándose 46 Gy sobre el mediastino y el pulmón, con fotones de 6 Mv de AL, con planificación 3D. Tras finalizar éste, se completó el tratamiento con radioterapia holocraneal profiláctica (del 3 al 10/12/03, recibiendo 30 Gy a 3 Gy/sesión) sin presentar toxicidad aguda. El paciente siguió revisiones normales en consultas externas de Oncología hasta octubre del año 2005. En octubre de 2005, en la revisión habitual, el paciente refiere aumento de la tos y expectoración blanquecina de un mes de evolución, sin síndrome constitucional asociado. En la TC de tórax y abdomen de reevaluación se objetiva un nódulo espiculado de 1 cm en el lóbulo superior izquierdo (LSI) de nueva aparición, por lo que se realiza una broncoscopia con biopsia de lesión estenosante, que es informada por el patólogo como positiva de malignidad (carcinoma de pulmón no de células pequeñas). Para descartar enfermedad extratorácica, se solicitó una tomografía por emisión de positrones (PET) que evidencia la lesión en el LSI (suv 5) y adenopatías hiliares ipsilaterales. Ante un adenocarcinoma de pulmón en el LSI estadio cT1cN1 (estadio II en la PET), se programa cirugía. El 20/12/06 se realizó una lobectomía superior izquierda, junto con linfadenectomía hiliomediastínica, siendo el resultado de la anatomía patológica de adenocarcinoma moderadamente diferenciado TTF1 + de 2,5 x 1 cm, que afecta a la pleura visceral, sin perforarla. No se objetiva invasión vascular, ni linfática. Se aislaron seis ganglios, todos ellos negativos. Con el diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón LSI pT2 pN0 M0, estadio IB se decidió en ese momento administrar quimioterapia adyuvante según esquema carboplatino AUC 5 (DT 305 mg) + paclitaxel 175 mg/m2 (DT 435 mg). Entre el 28/01/07 y el 28/03/07 recibe un total de cuatro ciclos, con excelente tolerancia, salvo mucositis grado 1 tras el segundo y el tercer ciclos2. Ha seguido revisiones normales con TC de tórax cada tres meses hasta enero de 2010. En este momento consulta en el Servicio de Otorrinolaringología por disfonía de un mes de evolución, sin clínica respiratoria, ni síndrome constitucional asociado. En la exploración otorrinolaringológica se objetiva parálisis de la cuerda vocal izquierda, por lo que dados los antecedentes del paciente, se solicitó TC cervical y torácica, donde se visualiza una ocupación por material con densidad de partes blandas en el espacio prevascular de 3,8 x 3 x 1,9 cm con amplio contacto con el arco aórtico compatible con recidiva adenopática prevascular-ventana aortopulmonar. Se realiza una PET/TAC (positivo a nivel prevascular con SUV 12) y punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión compatible con adenocarcinoma. Tras un intervalo libre de enfermedad de 38 meses desde la cirugía, se plantea tratamiento de la recaída locorregional mediastínica irresecable del adenocarcinoma de pulmón. Se ha iniciado quimioterapia de primera línea según esquema cisplatino 75 mg/m2 día +1 (DT 131 mg) + VNR 25 mg/m2 +1,+8 (DT 43 mg)3 y se ha remitido al Servicio de Oncología Radioterápica para la valoración de tratamiento, en donde se plantea tomoterapia de rescate.