RESUMEN
Se presenta el caso de una gestante de 37+3 semanas que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal intermitente.
Al colocar el registro cardiotocográfico se muestran contracciones regulares cada 3 minutos e irritabilidad uterina entre contracciones; junto con una FC fetal mayor a lo esperable para edad gestacional y ausencia de cycling.
Ingresa en paritorio  por trabajo de parto con cuatro centímetros de dilatación.
En el transcurso del mismo, se produce la rotura espontánea de membranas, fluyendo líquido amniótico amarillento en cantidad escasa.
Nace mujer a las 2130h con apgar  6/5, por lo que es trasladada a unidad de neonatología con soporte ventilatorio.
Se realiza hemocultivo a la recién nacida, confirmándose así una infección por E.coli.
Horas más tarde y, a pesar de haber iniciado tratamiento con antibioterapia, se produce el fallecimiento de la misma.
En el presente caso, nos enfocamos en el análisis exhaustivo del registro cardiotocográfico a la hora de poder diagnosticar problemas en la madre o el feto como la infección o la hipoxia, cuando no existe otra clínica para determinar un diagnóstico. Para ello se realiza una breve revisión de la evidencia científica disponible que se detalla posteriormente en el apartado de discusión.
PALABRAS CLAVE
Corioamnionitis, embarazo, meconio, monitorización fetal
ABSTRAC
We present the case of a 37+3 week pregnant woman who went to the emergency department for intermittent abdominal pain.
On insertion of the cardiotocographic record, regular contractions every 3 minutes and uterine irritability between contractions were observed, along with a fetal heart rate higher than expected for gestational age and absence of cycling.
She goes into labor with four centimeters of dilation.
During the course of labor, spontaneous rupture of membranes occurs, and yellowish amniotic fluid flows in scarce quantity.
A woman is born at 2130h with apgar 6/5, and is transferred to the neonatal unit with ventilatory support.
Blood culture is performed on the newborn, thus confirming an E.coli infection.
Hours later, despite having started treatment with antibiotherapy, the baby died.
In the present case, we focus on the exhaustive analysis of the cardiotocographic record in order to diagnose problems in the mother or fetus such as infection or hypoxia, when there is no other clinic to determine a diagnosis. For this purpose, a brief review of the available scientific evidence is carried out, which is detailed later in the discussion section.
KEYWORDS
Chorioamnionitis, pregnancy, meconium, fetal monitoring
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer con embarazo de curso fisiológico con 37+3 semanas de gestación, acude al servicio de urgencias obstétricas refiriendo dolor abdominal de manera intermitente a las 19:15h.
No presenta pérdida de líquido, percibe movimientos fetales escasos. No sagrado.
Colocamos RCTG,  observándose en el mismo, contracciones uterinas regulares en frecuencia e intensidad, junto con irritabilidad uterina entre contracciones. Al mismo tiempo, se evidencia una frecuencia cardíaca fetal más elevada a lo esperable respecto a la edad gestacional junto con una variabilidad moderada y ausencia de ciclyng.
Realizamos tacto vaginal con el que comprobamos que la paciente se encuentra en fase de parto.
Una vez recogida analítica del tercer trimestre y exudado vaginorectal, pasa a paritorio para administración de analgesia epidural.
Se informa a tocólogo de guardia sobre lo objetivado en la monitorización fetal.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
ANAMNESIS
Antecedentes familiares y personales sin interés.
Medicamentos que toma: ácido fólico y hierro.
No RAM
No intervenciones quirúrgicas.
Antecedentes obstétricos sin interés.
Serología: Rubeola inmune, VIH negativo, Sífilis negativo, Hepatitis B negativo.
Menarquia: 13 años.
FM: 4 /30
FUR: 01/01/18
FPP: 15/10/18
FO: G2 A1
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Constantes vitales: TA: 125/71; FC: 100 latidos por minuto; Tº: 36.9º.
TV: cx centrado, borrado, 4cm de dilatación, SES. Bolsa íntegra.
RCTG: línea basal en torno a 160lpm, variabilidad moderada. No desaceleraciones. Ausencia de cycling. DU regular; 1c/3 minutos. Irritabilidad uterina.
SBA negativo. Porta analítica del tercer trimestre, coagulación normal.
JUICIO CLÍNICO
Sospecha de corioamnionitis subclínica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Corioamnionitis subclínica versus  hipoxia crónica de origen no infeccioso.
EVOLUCIÓN
La paciente ingresa en paritorio por trabajo de parto.
Se canaliza VVP y se comienza hidratación previa a analgesia epidural.
A las 19:40h se coloca catéter epidural, siendo la analgesia efectiva.
A las 21:00h se produce la rotura espontánea de membranas, fluyendo líquido amniótico meconial en cantidad escasa. TV: dilatación completa, presentación en II plano. RCTG: Línea basal similar al ingreso, variabilidad moderada, desaceleraciones variables suaves coincidentes con la contracción.
Se comienzan a realizar pujos dirigidos puesto que la paciente refiere no notar las contracciones y se procede a atender expulsivo en posición de litotomía.
Se avisa a pediatra de guardia para que esté presente en el expulsivo debido a factores de riesgo infeccioso y RCTG sospechoso.
A las 21:30h nace mujer con test de apgar 6/5, precisando por este motivo ingreso en UCI neonatal con soporte ventilatorio.
Procedemos mientras tanto a sutura continúa de desgarro de II grado, útero contraído, sangrado fisiológico.
Se extrae hemocultivo al RN, evidenciándose posteriormente una infección por E.coli.
Horas más tarde empeora el cuadro del neonato, produciéndose el éxitus a las 3:00h.
DISCUSIÓN
Aunque en algunos casos de corioamnionitis  las pacientes presentan fiebre y taquicardia, la evidencia científica muestra que sólo el 8-12% de las mujeres con corioamnionitis presentan dicha clínica.
Por lo tanto, una de las herramientas para diagnosticar esta patología en ausencia de sintomatología es el RCTG. Como vemos en el caso anteriormente descrito, la paciente no presentaba fiebre ni taquicardia, el único signo que nos indicaba algo fuera de la normalidad fueron los hallazgos encontrados en el RCTG junto con la presencia de meconio.
En este caso, y según la evidencia científica disponible, ante un aumento de la  FC basal por encima a lo esperable según la edad gestacional sin desaceleraciones previas, debemos sospechar que nos encontramos ante una corioamnionitis subclínica. Aunque el diagnóstico de certeza no lo podremos conocer hasta que haya finalizado el parto y se hagan las pruebas diagnósticas oportunas.
En muchas ocasiones, visualizar RCTG anteriores puede ser de gran utilidad. La mayoría de guías de práctica clínica establecen la normalidad de la frecuencia cardiaca fetal entre 110 y 160. Pero podemos encontrarnos, por ejemplo, un feto de 40 semanas con una frecuencia cardiaca de 160lpm, lo que podríamos catalogar como “normal”. Sin embargo, al observar RCTG de semanas previas vemos que con 37 semanas, este feto tenía una frecuencia cardiaca fetal basal de 140, y con 38 semanas, de 135. Lo esperable en este caso es que al aumentar las semanas de gestación, disminuyera la frecuencia cardiaca basal o, en todo caso, se mantuviera estable.
No obstante, no todo RCTG que muestre este patrón va a ser causado por una infección. Debemos tener en cuenta otros factores que pueden influir en el aumento de la frecuencia cardiaca fetal y la variabilidad, como es el caso de algunos medicamentos. El ritrodrine por ejemplo puede aumentar la frecuencia cardiaca materna. Algunos analgésicos como la dolantina, puede afectar a la variabilidad, etc.
Un aspecto que no debemos olvidar es la presencia de cycling, lo que se refiere a la alternancia entre vigilia y sueño fetal. El cycling nos sugiere bienestar fetal y ausencia de hipoxia, por lo que la ausencia de éste no sugiere todo lo contrario.
Otro factor a tener en cuenta es la presencia de meconio, puesto que éste va afectar a las propiedades bactericidas del líquido amniótico. Dependiendo del tiempo transcurrido desde que se expulsó el meconio, éste será de color más amarillento o verdoso. De manera que será más amarillento mientras más tiempo haya transcurrido de la deposición; y si ésta es reciente, el líquido se verá más verde y espeso. Sin embargo, cuando hablamos de líquido amniótico meconial con frecuencia pensamos únicamente en la posibilidad de aspiración de meconio, banalizando la importancia del líquido amniótico amarillento cuando éste no es espeso.
En el caso de encontrarnos ante una hipoxia crónica de origen no infeccioso, podemos ver en el RCTG la presencia de desaceleraciones suaves y una variabilidad reducida. Esto puede observarse por ejemplo en algunas patologías que provocan insuficiencia placentaria, como  en los trastornos hipertensivos del embarazo.
En cualquier caso, ante la sospecha de una corioamnionitis u otro tipo de hipoxia crónica se debe optar por finalizar la gestación mediante la vía más rápida posible.
CONCLUSIONES
A la hora de interpretar un registro cardiotográfico, se hace de vital importancia no sólo encuadrar éste en un patrón; ya sea éste normal, sospechoso o patológico; sino que se debe tener una visión holística de todo el proceso.
Por ese motivo, es importante tener en cuenta la edad gestacional, la historia obstétrica y todos aquellos factores que puedan influir en el bienestar maternofetal, ya que sólo así podremos percibir “lo patológico” que puede haber debajo de un patrón sospechoso.
Es por ello necesario que la matrona, como el profesional que está en pleno contacto con la paciente durante la gestación, tenga las herramientas necesarias para la correcta valoración del RCTG.
No obstante, esto a veces no es un trabajo sencillo, puesto que hay infinidad de guías de práctica clínica en las que se denominan y clasifican de forma diferente los hallazgos que podemos encontrar en un RCTG y, además, en un mismo servicio hay profesionales que pueden interpretar un patrón de bienestar fetal de distinta forma.
La actitud a seguir ante un RCTG “sospechoso” también varía entre hospitales y guías de práctica clínica, como la controversia entre la utilidad del PH de calota fetal para decidir si continuar con el trabajo de parto o finalizar.
Un estudio realizado por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists  sugiere que ésta práctica no es útil para determinar la existencia de acidosis, ya que éste PH puede verse alterado al mezclarse con líquido amniótico y que, debido a la redistribución del flujo sanguíneo en condiciones de hipoxia, el PH de calota no sería el mismo que el presente en los vasos sanguíneos principales.
Por todo ello, se hace especialmente necesario profundizar en el estudio de la monitorización fetal y unificar criterios, no sólo entre hospitales distintos, sino también dentro de una misma unidad.
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
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