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Neumonitis eosinofílica secundaria a mesalazina: Caso clínico
Neumonitis eosinofílica secundaria a mesalazina: Caso clínico
23 febrero, 2024
6 septiembre, 2023
Neumonitis eosinofílica secundaria a mesalazina: Caso clínico
Autora principal: Lorena Alba Hernández
Vol. XVIII; nº 17; 931
Eosinophilic pneumonitis secondary to mesalazine: A clinical case
Fecha de recepción: 31/07/2023
Fecha de aceptación: 01/09/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 17; 931
Autores:
Lorena Alba Hernández 1 Cristina González Prado 2 Carmen Blanco Abad 3
Centro de Trabajo actual
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. 1 Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España. 2 Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel, España 3
Resumen:
Presentamos el caso de un varón de 59 años con colitis ulcerosa en tratamiento de mantenimiento desde hace dos meses con mesalazina oral y tópica. Ingresa en el hospital por un cuadro respiratorio de dos semanas de evolución consistente en tos seca, disnea de esfuerzo, fiebre y malestar general. En la analítica de sangre destaca eosinofilia periférica y elevación de proteina C reactiva, y en la tomografía computarizada de tórax, infiltrados pulmonares bilaterales y signos de enfisema paraseptal. El estudio microbiológico resulta negativo y no presenta mejoría a pesar de antibioterapia empírica, por lo que se completa el estudio mediante lavado broncoalveolar en el que destaca la presencia de eosinofilia.
Todo ello resulta compatible con neumonía eosinofílica inducida por mesalazina. El cuadro se resuelve por completo tras suspender la mesalazina y pautar corticoesteroides sistémicos. La neumonitis por mesalazina debe de incluirse en el diagnóstico diferencial de aquellos pacientes en tratamiento con aminosalicilatos que desarrollan sintomatología respiratoria inexplicable por otras causas. La mejoría del cuadro tras la suspensión del fármaco implicado debe de servir para confirmar la sospecha diagnóstica.
Palabras clave:
Colitis ulcerosa, mesalazina, neumonitis eosinofílica.
Abstract:
We present the case of a 59-year-old man with ulcerative colitis undergoing maintenance treatment for two months with oral and topical mesalazine. He was admitted to the hospital due to a two-week history of respiratory symptoms consisting of a dry cough, exertional dyspnea, fever, and general malaise. Blood tests revealed peripheral eosinophilia and elevated C-reactive protein, and chest computed tomography revealed bilateral pulmonary infiltrates and signs of paraseptal emphysema. The microbiological study was negative and the patient showed no improvement despite empirical antibiotic therapy, so the study was completed using bronchoalveolar lavage, which highlighted the presence of eosinophilia.
All this is compatible with eosinophilic pneumonia induced by mesalazine. The case resolves completely after suspending mesalazine and prescribing systemic corticosteroids. Mesalazine pneumonitis should be included in the differential diagnosis of patients receiving treatment with aminosalicylates who develop respiratory symptoms unexplained by other causes. The improvement of the condition after the suspension of the implicated drug should serve to confirm the diagnostic suspicion.
Keywords:
Ulcerative colitis, mesalazine, eosinophilic pneumonitis
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
Los aminosalicilatos como la sulfasalazina y la mesalazina, son uno de los medicamentos de primera elección para el tratamiento de la colitis ulcerosa, tanto para la inducción de la remisión del brote como para el mantenimiento de la misma. A pesar de su buen perfil de seguridad, se han descrito efectos adversos poco frecuentes tanto con el tratamiento sistémico como tópico, como pancreatitis, miocarditis y nefritis intersticial, siendo todavía más inusual las complicaciones pulmonares.
Caso clínico:
Presentamos el caso clínico de un varón de 59 años diagnosticado de colitis ulcerosa extensa, con brote grave (MAYO 3), con respuesta clínica a corticoides sistémicos y tratamiento de mantenimiento con mesalazina oral y tópica.
Dos meses después del inicio del tratamiento, ingresa por fiebre de 15 días de evolución, malestar general y disnea progresiva de moderados esfuerzos, sin clínica digestiva asociada. A la auscultación pulmonar se describe murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos y la placa de tórax resulta normal, descartándose neumonía. A las 48 horas del ingreso, encontrándose el paciente eupneico, es dado de alta hospitalaria con sospecha de probable infección respiratoria no condensante y pauta antibiótica con azitromicina.
Sin embargo, 10 días después del alta hospitalaria, el paciente reingresa por persistencia de fiebre de hasta 38ºC, disnea de moderados esfuerzos, debilidad global y tos no productiva. A la exploración destaca la presencia de crepitantes secos bilaterales y saturación de oxígeno basal mediante pulsioximetría del 88-90%. En la analítica se objetiva leucocitosis con leve eosinofilia (1,2 x 103 L) y ligero aumento de proteína C reactiva 34 mg / L con procalcitonina negativa. Llama la atención D-dímeros elevados por lo que se realizar AngioTC para excluir tromboembolismo pulmonar, observándose en éste, infiltrados pulmonares bilaterales centrolobulillares y parcheados, y signos de enfisema paraseptal de predominio en lóbulos superiores. Se realiza prueba de Mantoux que resulta negativa, descartándose por tanto la infección por Mycobacterium tuberculosis, y estudio de autoinmunidad que así mismo es negativo.
Se decide completar el estudio mediante lavado broncoalveolar, en el que se detecta unicamente eosinofilia (20%), con estudio de maliginidad y microbiológico negativo (incluido micobacterias).
Dados los hallazgos radiológicos de infiltrados parcheados bilaterales y la presencia de eosinofilia en lavado broncoalveolar con estudio microbiológico negativo, y teniendo en cuenta el contexto del paciente que se encuentra en tratamiento actual con mesalazina y en remisión de su enfermedad inflamatoria intestinal, se sospecha de neumonitis eosinofílica secundaria a mesalazina. Se suspende por tanto, el tratamiento con aminosalicilatos, tanto orales como tópicos, y se pauta prednisona oral en dosis de 30 mg / día.
A las 72 horas de la suspensión de la mesalazina e inicio de prednisona oral, el paciente se encuentra sin disnea y se observa aclaramiento pulmonar radiológico, procediendo al alta del mismo con corticoides en pauta descendente.
Discusión:
Los aminosalicilatos como la sulfasalazina y la mesalazina, son fármacos ampliamente utilizados en el tratamiento de la colitis ulcerosa. Sus mecanismos farmacológicos parecen ser el bloqueo de la producción de interleucina-1 (IL-1), del tumor de factor de necrosis-α (TNF-α) y la inhibición de la activación del factor nuclear-κB (NF-κB). Tienen un buen perfil de seguridad, sobre todo la mesalazina, provocando raramente efectos secundarios graves como la pancreatitis o miocarditis, siendo los pulmonares más infrecuentes todavía.
A nivel respiratorio, los aminosalicilatos pueden causar diferentes afecciones pulmonares, como bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, neumonía intersticial o neumonitis eosinofílica. Por otro lado, hay que tener en cuenta que en el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal las alteraciones pulmonares pueden ser una manifestación extraintestinal de la propia enfermedad de base.
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La patogenia de la lesión pulmonar inducida por mesalazina se desconoce. Se postulan cuatro mecanismos como causas de lesión pulmonar inducida por fármacos: la lesión oxidativa, el efecto citotóxico directo sobre las células endoteliales de los capilares del alvéolo, la lesión mediada por depósito de fosfolípidos dentro de la célula, y la lesión inmunomediada. Actualmente, se considera que la mesalazina causa alveolitis inmunomediada.
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La neumonitis inducida por mesalazina es una entidad poco frecuente que puede ocurrir incluso años después del inicio del fármaco, aunque habitualmente acontece en los 3 primeros meses.
Se manifiesta generalmente con fiebre, tos seca y disnea. En la exploración suelen auscultarse crepitantes secos. Radiológicamente se observan típicamente infiltrados pulmonares bilaterales y es característico una fracción de eosinófilos > 25% en el lavado broncoalveolar. En sangre, la proteina C reactiva puede encontrarse leve o moderadamente elevada y detectarse leucocitosis y eosinofilia. Los hallazgos histológicos observados en la biopsia incluyen un infiltrado linfocítico intersticial, exudados fibrinosos y granulomas no necrotizantes mal formados, hallazgos que se encuentran dentro del espectro de cualquier neumonitis por hipersensibilidad y que en ningún caso son patognomónicos de esta entidad. Si bien, la biopsia puede servir de ayuda para excluir otras posibles causas que pueden justificar el cuadro respiratorio como procesos infecciosos o neoplásicos y ayuda a definir el patrón de la lesión pulmonar.
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El tratamiento de elección de la neumonitis por mesalazina es la suspensión del aminosalicilato (tanto oral como tópico), pudiéndose asociar corticoides sistémicos para acelerar la resolución del cuadro (sobre todo en casos de insuficiencia respiratoria grave). La franca mejoría clínica tras la interrupción de la mesalazina proporciona una información de gran valor para confirmar la sospecha diagnóstica.
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La resolución de los síntomas y mejoría radiológica se han documentado días o semanas después de la suspensión del fármaco, habitualmente con una recuperación total de la función respiratoria.
En el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal, en caso de afectación pulmonar, es importante distinguir entre las manifestaciones pulmonares de la propia enfermedad y las secundarias al tratamiento farmacológico para la misma. La afectación pulmonar en la enfermedad inflamatoria intestinal es una complicación común, que generalmente se presenta con deterioro de la función respiratoria. La biopsia de pulmón a menudo es inespecífica y los hallazgos son similares a los de otras afecciones, lo que requiere por tanto de una buena anamnesis incluyendo información sobre síntomas digestivos que puedan orientar hacia la existencia de actividad inflamatoria intestinal, acompañada de parámetros analíticos y pruebas radiológicos para un correcto diagnóstico. 5
En cualquier caso, la remisión de la enfermedad inflamatoria intestinal y la mejoría del cuadro al suspender los aminosalicilatos son decisivos para confirma la sospecha diagnóstica.
En el caso clínico descrito, el paciente se encontraba en remisión de su colitis ulcerosa y se descartaron otras posibles etiologías que pudiesen justificar el cuadro clínico, como procesos infecciosos (incluyendo micobacterias), neoplásicos o incluso un tromboembolismo pulmonar.
Por otro lado, estaba en tratamiento con mesalazina oral y tópica desde hacía 2 meses y tanto los hallazgos radiológicos pulmonares (se describen infiltrados pulmonares bilateralesc entrolobulillares y parcheados, y signos de enfisema paraseptal de predominio en lóbulos superiores) como la eosinofilia en el lavado broncoalveolar sin identificación de microórganismo, son compatibles con una neumonitis eosinofílica, en este caso inducida por mesalazina.
La sospecha diagnóstica se confirmó con la franca mejoría global (clínica, analítica y radiológica) tras la suspensión del tratamiento con mesalazina.
Por tanto, le neumonitis por mesalazina debe de incluirse en el diagnóstico diferencial de aquellos pacientes en tratamiento con aminosalicilatos que desarrollen sintomatología respiratoria inexplicable por otras causas (sobre todo una vez se haya descartado la etiología infecciosa y la manifestación extraintestinal de la enfermedad inflamatoria intestinal). La mejoría del cuadro tras la suspensión del fármaco implicado confirma la sospecha diagnóstica.
Bibliografía
Franco, AI, Escobar, L., García, XA et al. Neumonía eosinofílica inducida por mesalazina en un paciente con enfermedad de colitis ulcerosa: reporte de un caso y revisión de la literatura. Int J Colorrectal Dis 31, 927–929 (2016).
Bartal , Sagy I., Barski L. Drug-induced eosinophilic pneumonia: A review of 196 case reports. Medicine (Baltimore). 2018; 97: e9688.
A. Kacprzak, Siemion-Szcześniak, M. Szturmowicz, I. Bestry, R. Langfort, J. Kuś, Pulmonary pathology in patients with ulcerative colitis treated with mesalazine—a challenging and complex diagnostic problem. Case series and literature review, Pneumonol. Alergol. Pol. 82 (2014) 368–376.
Kotsiou OS, Gourgoulianis A case report of mesalazine-induced lung injury: A reversible drug side effect. Respir Med Case Rep. 2019 May 27;27:100865.
Pereira FM, Marques C, Boncoraglio T, Esteves J, Silva M, Braga J, Ribeiro Mesalazine-induced Hypersensitivity Pneumonitis. Eur J Case Rep Intern Med. 2021 Jan 7;8(1):002194
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Etiquetas
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