Anciana frágil con mareo y fatigabilidad 

Motivo de consulta 
Mareo y fatigabilidad tras esfuerzos. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) 

Anamnesis 
Paciente de 89 años con los siguientes antecedentes: 
• AF: dos tías maternas con cáncer de útero. 
• NAMC 
• FRCV: HTA sin tratamiento actual, dislipemia. 
• Osteoporosis con aplastamiento vertebral D7. 
• Adenocarcinoma endometrial tipo endometrioide (pobremente diferenciado (G3), estadio IIIA de la clasificación de la FIGO) en tratamiento con histerectomía total con doble anexectomía por laparoscopia, RT externa y endocavitaria posterior, finalizada en febrero de 2017. En seguimiento por el servicio de oncoginecología y oncología radioterápica general. 
• Maculopatía leve asociada a la edad. 
• Nevus melanocítico intradérmico en región maxilar izquierda. 
• Intervenciones quirúrgicas: fractura de Colles intervenida en 1973, fractura distal de radio izquierdo intervenida en 2013, juanetes de sastre en dedos de los pies intervenidos en varias ocasiones, amigdalectomía, histerectomía con doble anexectomía. 
• Tratamiento actual: calcio carbonato 1,25 g/ colecalciferol 400UI/ 24 h; cinitaprida 1mg/ 24 h; ácido alendronico 70 mg/ 7 días; alprazolam 250 mcg/ 12 h; simvastatina 20 mg/ 24 h; metamizol 575 mg/ 12 h; sulfato de hierro (II) 256,3 0 mg/ 24 h; mirtazapina 30 mg 0.50 comprimido/ 24 h; omeprazol 20 mg/ 24 h 

Acude al Centro de Salud tras presentar un cuadro, que se inicia hace unos dos meses, con sensación de dolor epigástrico, asociado a disnea, astenia y fatigabilidad en relación con esfuerzos leves- moderados, que cesa en reposo, y sensación de mareo sin pérdida de conocimiento, que describe como inseguridad en la marcha y malestar general mal definido. Sin palpitaciones ni dolor torácico; niega edemas maleolares ni otros síntomas de IC. No AP de enfermedad cardíaca ni medicación previa con fármacos cronotropos negativos. 

Exploración 
• BEG. Consciente y orientada en las tres esferas y colaboradora. Normohidratada, normoperfundida y normocoloreada. Eupneica en reposo. 
• Constantes: TA 113/ 78, FC 42 lpm, SatO2 98% 
• ACP: rítmica, soplo polifocal pansistólico. MVC sin ruidos patológicos sobreañadidos. 
• Exploración neurológica: Glasgow 15/15, PINLA, MOEC, PPCC conservados y simétricos. Fuerza y sensibilidad conservadas en todos los miembros. No dismetría ni disdiadococinesia. Romberg negativo. 
• MMII sin edemas ni signos de TVP 

Pruebas complementarias 
• Analítica sin alteraciones significativas. 
• ECG: rítmico, 42 lpm, ligera desviación del eje a la izquierda, bloqueo auriculoventricular de 2º grado tipo 2: 1, extrasístoles de VD aisladas, QRS estrecho, sin alteraciones agudas de la repolarización. 
• Rx tórax: en decúbito, ICT normal (<50%), sin signos de derrame pleural. Hilios congestivos y aumento de la trama vascular. 

Enfoque familiar y comunitario: 
Anciana frágil (3 puntos en el cuestionario de Barber) que vive sola y jubilada. Independiente para las ABVD (índice de Barthel de 100), independiente para las AIVD (escala de Lawton- Brody de 8 puntos) e independiente para las AAVD (test de Pfeiffer con 0 puntos y examen cognoscitivo de Lobo de 30 puntos). Mini Nutritional Assessment (MNA) de 26.5 puntos y escala de Tinetti de 26 puntos. No tiene hijos y mantiene una relación conflictiva con sus dos hermanas. Recibe apoyo por parte de la comunidad de vecinos y ayuda domiciliaria 2 horas a la semana. Nivel socio- económico medio. 

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) 
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado tipo 2: 1 
Diagnóstico diferencial: entre todos los diagnósticos diferenciales de mareo inespecífico priorizamos el ECG ante otra prueba diagnóstica, que nos permitió diferenciar también el tipo de BAV. 

Plan de acción y evolución 
Debido a la gravedad del cuadro que presentaba la paciente se decidió derivación a Urgencias Hospitalarias, que la paciente rechazó por tener que realizar tareas domésticas. Se pactó con la paciente nueva consulta una semana después. 
A la semana continuaba con la misma clínica, por lo que se le realizó otro ECG: rítmico, 48 lpm, ligera desviación del eje a la izquierda, bloqueo auriculoventricular de 3º grado, extrasístoles de VD aisladas, QRS estrecho, sin alteraciones agudas de la repolarización. 
Tras volver a informar de la gravedad del cuadro clínico, aceptó ser derivada a Urgencias Hospitalarias, quienes reafirmaron el diagnóstico de AP. Contactaron con el Servicio de Cirugía Cardiovascular y tras la administración de anestesia local se intervino quirúrgicamente. En dicha intervención se realizó implante de marcapasos endocavitario definitivo modelo Sorin DR por vía subclavia izquierda, con buenos parámetros de estimulación y sensado. 
Previa alta hospitalaria, la paciente presenta herida en vías de cicatrización normal; rx de tórax de control sin complicaciones derivadas del procedimiento; ECG de control con marcapasos normofuncionante, FC 77 lpm, onda P y luego se visualiza espiga ventricular; por lo que se procedió al Alta Hospitalaria con cita de revisión en la consulta de estimulación cardiaca del Servicio de Cirugía Cardiovascular en dos meses. 
Posteriormente se contactó con la paciente por telefónicamente tras su Alta Hospitalaria, quien refería buen estado general y estar muy satisfecha con el resultado. 

Conclusión 
Es frecuente la aparición de bradiarritmias en pacientes de edad avanzada, en los que la degeneración crónica del nodo sinusal, del nodo AV o del sistema de His- Purkinje o alguna de sus ramas son las causas más frecuentes. La fibrosis idiopática constituye la causa de bloqueo AV más frecuente en nuestro medio. 
La aplicabilidad de este caso clínico se basa en la realización de una buena anamnesis por parte del Médico de Atención Primaria, identificando los posibles signos y síntomas de urgencia vital, para reconocer y tratar precozmente el BAV y evitar en este caso mayores complicaciones como podría haber sido una posible parada cardiorrespiratoria. 
Por lo tanto, es necesario poner énfasis en el papel del médico de familia en la detección precoz de esta patología, ya que como se ha comentado anteriormente se trata de un problema frecuente en los pacientes de edad avanzada, y dado el progresivo envejecimiento de la población en nuestro país es de prever que la prevalencia de este aumente.