PACIENTE PLURIPATOLÓGICO, CONSULTAS REPETIDAS EN ATENCIÓN PRIMARIA POR AUMENTO DE DISNEA Y ANGOR

RESUMEN

Motivo de consulta
Disnea y angor.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
AP: exfumador con CAT 18 paq/año. Ex ADVI. Bebedor 80 gr etanol/día. Infección crónica VHC y pasada por VHB. Intervenido de cataratas. Pendiente de inclusión en Trasplante Pulmonar por EPOC grado D. Anamnesis: BEG, COC. BHYP. Disneico a la movilización. Sat 95 % con GN 2lpm. Hemodinámicamente estable.
Exploración: ACR con tonos rítmicos taquicárdicos. MV disminuido. Abdomen con circulación colateral. MMII con edemas con fóvea.
Pruebas complementarias: estudio analítico con leucocitosis como único hallazgo. Enzimas cardíacas seriadas normales. ECG en ritmo sinusal taquicárdico. Rx tórax con patrón enfisematoso sin condensaciones.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Juicio clínico: dolor torácico anginoso y disnea en paciente con EPOC grado D.
Diagnóstico diferencial: angor inestable, EPOC agudizado, TEP.

Plan de acción y evolución
Durante su ingreso se realiza interconsultas con:
Cardiología: Ecocardiografía TT: Estenosis aórtica. Insuficiencia tricúspide trivial. Coronariografía: normal. A valorar sustitución valvular aórtica transapical (TAVI).
Neumología: Índices de comorbilidades y supervivencia (Charlson y COTE). Valorar inclusión para Trasplante.

Al alta: mismo tratamiento previo al ingreso y TAVI.

Conclusiones
El paciente no mostraba signos clásicos en la exploración física, ECG, ni radiológicos de la estenosis aórtica. La normalidad de la ecocardiografía previa hizo excluir en el D/D posible valvulopatía. Destacar importancia y complejidad del enfoque multidisciplinario.

Palabras clave
Dyspnea. Angina pectoris. Chronic obstructive pulmonary disease.

CASO COMPLETO

Resumen
El caso clínico se desarrolló entre Atención primaria, Urgencias y Medicina Interna, con la posterior intervención de Cardiología y Neumología. Se trata de un varón de 59 años, soltero, sin hijos, vive solo. Vida limitada por disnea y uso de oxigenoterapia crónica domiciliaria más de 18 horas diarias. Como antecedentes personales destacan ser ex adicto a drogas vía parenteral, ex fumador y ex bebedor, síndrome ansioso e infección crónica por virus hepatitis C. En proceso de inclusión para trasplante pulmonar por presentar Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) grado D de la Gold. En los últimos meses, mal control de la disnea junto con episodios de angina que motiva visitas frecuentes a su médico de familia, siendo derivado a Urgencias y desde aquí es ingresado en Medicina Interna, donde se diagnostica una estenosis aórtica severa no evidenciada en la ecocardiografía del año anterior. Dado comorbilidades, se reducen las alternativas para reparación de la estenosis aórtica, lo que además reduce la probabilidad de supervivencia y con ello el ser candidato a trasplante pulmonar.

Caso clínico
Paciente que acude en los últimos meses en repetidas ocasiones a consultas de Atención primaria y a Urgencias por disnea, angina y aumento de edemas en miembros inferiores.
Presentaba como antecedentes personales de interés: exfumador desde hace un año con CAT de 18 paquetes/año. Exfumador de cannabis. Bebedor de dos cervezas al día. Ex adicto a drogas vía parenteral Infección crónica por VHC. Marcadores de infección pasada por VHB. Intervenido de cataratas. Síndrome ansioso. Pendiente de evaluarse para Trasplante de Pulmón por EPOC estadio IV de GOLD. Calidad de vida limitada por la disnea. No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. Sin antecedentes familiares de interés.

En tratamiento domiciliario con oxigenoterapia con concentrador a 1.5 lpm durante 18 horas diarias e inhaladores. Clorazepato DIpotásico 15mg/24 h. Azitromicina 500 mg, un comprimido los lunes, miércoles y viernes.
Acude a urgencias por aumento de su disnea basal de horas de evolución hasta hacerse de reposo, con uso de musculatura accesoria y edemas en miembros inferiores. Además, disminución de diuresis y angor inestable. Sin tos, expectoración, ni fiebre en días previos.

A la exploración; buen estado general, consciente, orientado y colaborador. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo, tolerando el decúbito. Saturación 95 % con Gafas nasales 2lpm. Disneico a la movilización. Hemodinamicamente estable con una TA de 117/84 mmHg y FC 100 lm. ACR: tonos rítmicos taquicárdicos, sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular disminuido, sin crepitantes ni sibilantes.
Abdomen blando y globuloso no doloroso a la palpación, circulación colateral. No ascitis ni signos de peritonismo.
Miembros inferiores con edemas que dejan fóvea en pies y sin fóveas hasta rodillas. No signos de Trombosis venosa profunda.
Nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales:
Angor inestable.
EPOC reagudizado.
Tromboembolismo pulmonar.
Resultados de pruebas complementarias:
Bioquímica: función renal normal, iones en rango de normalidad. Fermentos cardíacos normales.
Hemograma: leucocitosis 10000 (PMN 89%). Hb 19 g/l. Coagulación normal.
Radiografía de tórax: patrón enfisematoso sin condensaciones.
EKG: ritmo sinusal con taquicardia a 115 lpm. Eje a 0 grados. PR normal. QRS estrecho. Sin elevación del ST. Sin alteraciones en la conducción, la repolarización o datos de isquemia aguda.
Juicio clínico: dolor torácico anginoso y disnea en paciente con EPOC grado D a descartar: angor inestable, EPOC agudizado.

En cuanto a la toma de decisiones, el paciente ingresó en Medicina Interna. Se valoró la seguridad de las intervenciones que se pretendían realizar: nueva ecocardiografía transtorácica. En función de resultados, se valoraría ecocardiograma de estrés y coronariografía.

Durante su evolución el paciente no presentó complicaciones. En tratamiento con oxigenoterapia, inhaladores de LABA y LAMA, Corticoides orales pautados, diuréticos IV, anticogulación a dosis profilácticas, aas, benzodiacepina y metadona.

La ecocardiografía transtorácica mostró válvula aórtica severamente calcificada, con escasa apertura. Insuficiencia tricúspide trivial. No datos de hipertensión portal. Dado este hallazgo, no se realizó ecocardiograma de estrés.

Nuevo Juicio clínico: angina secundaria a estenosis aórtica severa.
Se contacta con cardiología y neumología para abordar con ellos el plan de actuación. Se programa coronariografía.

Neumología calculó dos índices de comorbilidades que daban probabilidad de supervivencia a largo plazo. Según Índice Charlson, la probabilidad de supervivencia a los 10 años era de 21.36%. Si se resolvía el problema cardiológico, esta probabilidad se elevaba a 53.39%. Según índice COTE, la comorbilidad del paciente estaba por debajo del punto de corte, lo que sugería un aumento significativo de la mortalidad a los 4 años.

La coronariografía mostró arterias coronarias angiográficamente normales. Eje ileofemoral sin lesiones. Diámetro de arteria femoral común de 7 mm. Estos resultados permitieron la sustitución valvular aórtica transapical (TAVI) tras alta.

Conclusiones y comentarios
Destacar la importancia de saber las indicaciones de las pruebas solicitadas, valorando riesgo-beneficio, los recursos económicos y si los resultados van a modificar las decisiones a tomar.

Tras el nuevo diagnóstico, que no se planteó entre los diagnósticos diferenciales dada normalidad de la ecocardiografía del año previo, fue importante comprender la situación del paciente. Hubo que explicar de forma clara y comprensible todos sus síntomas y limitaciones terapéuticas. El paciente estaba preocupado porque tenía cada vez menos posibilidades de ser incorporado en lista de trasplante, acortándose su pronóstico de vida y empeorando su calidad de la misma.

Entró en juego un abordaje multidisciplinario que aumentó la complejidad en cuanto a la toma de decisiones. 

El paciente solicitó información sobre la técnica quirúrgica para reparar la estenosis aórtica y del estado del proceso para inclusión en trasplante. Fue clave la toma de decisiones compartidas, buscando acuerdos sobre la calidad y pronóstico de vida del paciente así como de la estrategia a seguir y así hacer al paciente capaz de responsabilizarse de su salud. Este paciente había abandonado los hábitos tóxicos y era cumplidor del tratamiento. Finalmente, pudo ser reparada la válvula aórtica y con ello, candidato a trasplante pulmonar.