Paciente derivada desde USMC por seguimiento irregular con descompensación psicótica, con ideación delirante de tipo persecutorio, con repercusión conductual y afectiva (actitud de escucha, risas inmotivadas, soliloquios) desde 05/04/2016, con seguimiento diario en Hospital de Día de Salud Mental.

ENFERMEDAD ACTUAL
Se le modifica tratamiento y se pauta clozapina. Tras varios meses de tratamiento, respuesta favorable, con ausencia de alteraciones comportamentales en relación a ideas delirantes de perjuicio. Clínica de tipo digestivo (anorexia, náuseas, vómitos) y tras evidenciarse alteración de función hepática, se ingresa en Digestivo para estudio de hepatopatía. Se retira clozapina por ictericia y elevación importante de bilirrubina y transaminasas. Tras normalización de función hepática y retirada de tratamiento es necesario ingreso en Psiquiatría por descompensación psicótica. Tras alta de Unidad de Hospitalización de Agudos, la paciente continúa acudiendo a Hospital de Día de Salud Mental, pero progresivamente aumentan alteraciones comportamentales en relación a temática delirante de perjuicio.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Lúcida, consciente, colaboradora, orientada en tiempo y espacio. Angustia psicótica por exacerbación de miedos en relación a temática delirante (bichos que están en casa, o en cualquier lugar en la calle, por lo que apenas sale del domicilio). Discurso minimizador, centrado en patología somática. No verbaliza ideación delirante en primer plano pero sí mantiene una actitud suspicaz, autorreferencial y con frecuencia soliloquios y risas inmotivadas. Discurso pobre, en ocasiones desorganizado. Aspecto físico e higiénico descuidado. Aislamiento social importante (apenas sale del domicilio, encarga la comida y agua a su hijo). No realiza actividad física, tendencia al sedentarismo. Poco participativa en actividades programadas en Hospital de Día. Irregularidad en hábitos alimenticios, los días que no acude a Hospital de Día compra comida precocinada o bocadillos. No realiza dieta pautada por Digestivo de protección biliar. Sueño conservado. 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Eco abdomen: hepatoesplenomegalia leve. Leve esteatosis hepática. Barrio biliar intravesicular con microlitiasis infundibular. TC con contraste de abdomen: hepatoesplenomegalia leve y homogénea con hipodensidad periportal. Vesícula colapsada de paredes edematosas (ambos hallazgos podrían corresponder con cuadro de hepatitis, a correlacionar con clínica y analítica). Páncreas, riñones y suprarrenales de características normales. Aorta y vena cava de calibre conservado. No se visualizan adenomegalias o líquido libre intrabdominal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hepatitis de origen biliar: vesícula biliar alitiásica. No obstante, no se halla replecionada. No signos inflamatorios adyacentes. Vía biliar intra/extra hepática de calibre normal. Hepatitis de origen tóxico: se basa principalmente en la cronología entre la introducción del fármaco y la alteración hepática.

TRATAMIENTO
Previo: clozapina 100 mg 2-0-2. Modificación tras hepatopatía, febrero de 2017: paliperidona 9 mg 2-0-0, haloperidol 10 mg 1/2-0-1/2, lorazepam 1 mg 1-1-1, ácido ursodesoxicólico 1-0-1, omeprazol 20 mg 1-0-0.