ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Mujer de 79 años que acude al servicio de urgencias por inestabilidad de la marcha.

Antecedentes
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): hipertensión arterial. Dislipemia en tratamiento con dieta. Sin historia cardiológica previa. Valorada por cardiologia en otro centro en 2017, en ese momento electrocardiograma (ECG) normal. Otros antecedentes: depresión: inicio reciente de sertralina. Faquectomia . Traumatismo craneoencefálico (TCE) secundario a caida en domicilio (no sincope). Medicación previa: ácido acetilsalicílico 100 mg (0-1-0), hidroferol (1 ampolla cada 15 dia s), hidroclorotiazida/amilorida 5/50 mg (1-0-0), sertralina 50 mg (1-0-0).

Enfermedad actual
Refiere inestabilidad de la marcha de una semana de evolución previa al ingreso, que relaciona con el inicio de sertralina por ánimo depresivo. Niega presincope/sincope. Destaca antecedente de caida con traumatismo craneoencefálico secundario, valorado en centro privado mediante TAC y analítica que refiere fueron normales. Niega dolor torácico en todo momento. No disnea, ortopnea ni disnea paroxística nocturna. No otra clinica en la esfera cardiovascular. No fiebre ni clinica infecciosa, respiratoria ni gastrointestinal.

Nos avisan por elevación de marcadores de daño miocárdico y alteraciones en electrocardiograma.

Exploración física
Tensión arterial (TA) 117/70 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 85 lpm, temperatura 36 oC. Consciente y orientada, buen estado general. Eupneica en decúbito, sin trabajo respiratorio. Auscultación cardiaca: ritmica, soplo sistólico en borde esternal izquierdo bajo. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Miembros inferiores: sin edemas. Exploración neurológica normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG al ingreso: ritmo sinusal a 90 lpm. PR normal. QRS estrecho con eje normal, QS anterior, elevación del ST de 1-2 mm en precordiales y submilimétrica en cara inferior, T negativas en I-aVL. ECG a las 48 horas: elevación del ST de V2-V6 de hasta 3 mm en V3 con onda T negativa en todas las precordiales. Resto sin cambios. ECG al alta: ritmo sinusal a 60 lpm, PR normal, QRS estrecho, onda T negativa profunda y simétrica en cara inferior, I y aVL y de V2-V6. Analitica ambulatoria (día del TCE): sodio 142 mmol/l, potasio 4,0 mmol/l, troponina 1,4 ng/l. Analitica de sangre: hemoglobina 10,8 g/dl, VCM 81, plaquetas 310000, leucocitos 21700 (neu19800, lin 500). INR 1,02, dim ero D 223, pH 7.49, pCO2 32, bicarbonato 24, lactato 2,8, sodio 104 mmol/l, potasio 3 mmol/l, glucosa 109 mg/dl, ALT 23 UI/l, bilirrubina 1 mg/dl, GGT 13 UI/l, FA 72 UI/l, LDH 330 UI/l, creatinina 0,78 mg/dl, filtrado glomerular > 60 ml/min/1,73 m2, magnesio 1,2 mmol/l, PCR 1,4, procalcitonina 0,07. Marcadores cardiacos: troponina I ultrasensible 8517-->8410 --> 319 ng/l, NT-proBNP 2981 - -> 25000 --> 11500 ng/l. Analitica de orina: Sedimento: eritrocitos 5-10/campo, leucocitos 40-60/campo, esterasa +, Hb +, proteiń as indicios. Bioquimica: osmolalidad micción única 492 mOsm/kg, sodio micción única 28 mmol/l, potasio micción única 51,2 mmol/l. PCR SARS-CoV-2: negativa. Radiografía de tórax: evolución radiológica favorable de los datos de insuficiencia cardiaca. TC craneal: sin evidencias de patologia intracraneal aguda en el contexto postraumático de la paciente. Contusión/hematoma epicraneal frontal derecho sin fracturas óseas.

Ecocardiograma reglado: ventriculo izquierdo no dilatado, con espesores parietales normales. Aquinesia de segmentos medios y distales de todas las caras y ápex. Hiperquinesia de los segmentos basales. Función sistólica global moderadamente deprimida. FEVI 30-35%. Patrón de llenado transmitral pseudonormalizado. Auricula izquierda ligeramente dilatada. Auricula derecha no dilatada. Aneurisma del septo inteauricular desplazado hacia auricula derecha como signo indirecto de aumento de presión auricular izquierda. Ventriculo derecho no dilatado, con función sistólica global normal. Resto normal. Resonancia magnética cardiaca (RMC): ventriculo izquierdo: a) tamaño y función: tamaño normal, con espesores normales. Hipoquinesia de los segmentos distales de todas las caras y ápex. Los segmentos basales se encuentran hipercontractiles. Función ventricular izquierda global en el limite inferior de la normalidad (FEVI 52%). b) T2-STIR: se observa una zona transmural hiperintensa que afecta a los segmentos medios y distales de todas de las caras. c) Perfusión en primer paso: sin alteraciones. d) Realce tardió : sin alteraciones. Ventriculo derecho: a) Tamaño y función: tamaño normal, no hipertrófico, normocontráctil. b) T2-STIR: se observa hiperintensidad a nivel del segmento apical. c) Realce tardió : sin alteraciones. Auricula izquierda no dilatada. Auricula derecha de tamaño normal. Válvula mitral con velos finos, apertura normal. Válvula aórtica trivalva, funcionalmente normal. Derrame pleural bilateral. Opacidades perihiliares más sugestivas de datos de insuficiencia cardiaca. Conclusiones: estudio compatible con miocardiopatia por estrés (síndrome de tako-tsubo). Datos compatibles con edema miocárdico que afecta a los segmentos medios y distales del ventriculo izquierdo, sin evidencia de realce tardió ni alteraciones segmentarias de la perfusión. Función sistólica global en el lim ite inferior de la normalidad (FEVI 52%). Coronariografía: arterias coronarias lisas.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Acude por cuadro de inestabilidad en contexto de hiponatremia grave hipoosmolar (sodio 104 mml/l al ingreso) euvolémica con osmolaridad en orina normal en contexto probable de inicio reciente de sertralina y potenciada por el uso concomitante de hidroclorotiazida/amilorida. TAC craneal sin hallazgos agudos. Presenta también hipomagnesemia e hipocalemia asociadas. En este contexto, se objetiva elevación de troponina en meseta (8500-->8400 ng/l), ECG con QS anterior y elevación residual del ST y ecocardiograma con FEVI 35% no conocida previamente y alteraciones de la contracción segmentaria compatibles con síndrome de takotsubo/ miocardiopatia de estrés. Se decide ingreso en cardiologia para vigilancia. Se suspende sertralina y se inicia reposición de sodio intravenoso con sueroterapia, asi ́ como reposición oral de potasio y magnesio, con progresiva mejoría de la natremia sin focalidad neurológica residual. Mediante coronariografía se descarta enfermedad coronaria obstructiva. Se completa estudio de cardiopatia con hallazgos compatibles con miocardiopatia de estrés con FEVI 30-35% al ingreso, que recupera hasta práctica normalidad (50-55%) al alta. Como probable origen del trastorno hidroelectrolitico, se propone el uso de fármacos (tiazidas + ISRS) + SIADH secundario a TCE (niveles de Na comprobados en septiembre 2020, normales). Como causa del siń drome de tako-tsubo, la opción principal es la hiponatremia grave presente al ingreso asociada al traumatismo creaneoencefálico.

Al alta asintomática, afebril, hemodinámicamente estable, con sodio de 139 mmol/l. Seguimiento en hospital de día de cardiología, con normalización de la función ventricular y asintomática.

DIAGNÓSTICO
Miocardiopatia de estrés secundaria a hiponatremia grave. Arterias coronarias sin lesiones.
Función ventricular gravemente deprimida, recuperada.
Hiponatremia grave hipoosmolar euvolémica de probable causa farmacológica + SIADH a TCE.
Traumatismo craneoencefálico. Hipertensión arterial. Dislipemia.
Sindrome depresivo en tratamiento con sertralina.