ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

ANTECEDENTES PERSONALES
No alergias medicamentosas conocidas.
Niega hábitos tóxicos.
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial de regular control. No dislipemia o diabetes conocidas. Sobrepeso.
No antecedentes médicos o quirúrgicos de interés.
Tratamiento habitual: losartán 50 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg 1 comprimido cada 24 horas.

ENFERMEDAD ACTUAL
Varón de 53 años con hipertensión de aproximadamente dos años de evolución con mal control en domicilio, que consulta en el servicio de urgencias por clínica de dolor que describe punzante/opresivo en región interescapular que se irradia hacia región anterior del tórax y cara interna del miembro superior izquierdo ante esfuerzos de moderada/alta intensidad, cediendo progresivamente con el reposo, desde hace 2 semanas. Refiere además, ligera sensación disneica asociada, sin palpitaciones ni cortejo vegetativo.Niega episodios similares previos.
Tras la realización de pruebas complementarias en urgencias (detalladas más adelante), se decide mantener monitorización durante las primeras 24 horas en el área de observación, sin producirse nuevos eventos.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Buen estado general. Consciente y orientado. Colaborador. Bien hidratado y perfundido.
Afebril.
Estable hemodinámicamente con cifras de tensión arterial 132/87 mmHg (a su llegada a urgencias 200/112 mmHg) y frecuencia cardiaca 70 lpm. Eupneico en reposo y al habla, tolerando decúbito completo y sin necesidad de oxigenoterapia complementaria.
A la auscultación, tonos cardiacos rítmicos sin soplos audibles. Murmullo vesicular conservado sin crepitantes u otros ruidos patológicos sobreañadidos.
Exploración abdominal anodina. Miembros inferiores sin edemas, ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).
Sin otros hallazgos reseñables a la exploración.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG al ingreso: ritmo sinusal a 65 lpm. Eje normal. PR 160 mseg. QRS estrecho con escasa progresión de la onda R en precordiales derechas. Ondas T negativas simétricas y profundas de V1 a V4 e isodifásicas en V5 (patrón de Wellens).
ECG tras intervencionismo coronario percutáneo: ritmo sinusal a 70 lpm. Eje normal. PR normal. QRS estrecho con escasa progresión de R en precordiales derechas y normalización de ondas T en serie precordial.
Analítica: glucemia 102 mg/dl. Creatinina 1,24 mg/dl. Urea 36 mg/dl. Sodio 143 mEq/l.
Potasio 4,3 mEq/l. Perfil lipídico: colesterol total 206 mg/dl, colesterol HDL 43 mg/dl, colesterol LDL 133 mg/dl, triglicéridos 148 mg/dl. Perfiles hepático y tiroideo normales.
Hemoglobina glicada 5,9%. Marcadores de daño miocárdico con pico de cTnT ultrasensible de 121,8 ng/l. Hemograma sin leucocitosis con fórmula normal. Hb 150 g/l. Plaquetas 229.000. Estudio de coagulación normal.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal. Hilios bien definidos, sin datos de congestión pulmonar ni condensación parenquimatosa. Senos costofrénicos libres.
Ecocardiografía transtorácica: ventrículo izquierdo no dilatado (DTDVI 45mm, VTD 148 ml, VTS 54 ml) con septum medio-basal de 12,5 mm, con función sistólica ampliamente conservada (FEVI 63 % por Simpson biplano). No se aprecian defectos segmentarios de la contractilidad. Aurícula izquierda en límite alto de la normalidad (diámetro AP de 36 mm, Volumen indexado de 30 ml/m2). Válvula mitral normal. Vel onda E mitral 5 cm/seg, onda A 61 cm/seg. E" septal 7.7, E" lateral 8.8, E/E" 7.6. Válvula aórtica trivalva con flujos normales. Raíz aórtica no dilatada (senos de Valsalva 38 mm).
Cavidades derechas no dilatadas, sin registrarse insuficiencia tricuspídea que permita estimar presión arterial pulmonar sistólica (PAPs) (no datos indirectos de HTP). Vena cava inferior (VCI) no dilatada. Ausencia de derrame pericárdico.
Coronariografía: acceso radial derecho. Tronco coronario izquierdo sin lesiones. Arteria descendente anterior con lesión subtotal proximal con buen vaso distal.
Arteria circunfleja dominante sin lesiones. Arteria coronaria derecha hipodesarrollada sin lesiones. Sobre arteria descendente anterior (ADA) proximal se realiza implante directo de stent liberador de zotarolimus (Resolute Onyx 3,5 x 18 mm), sin complicaciones inmediatas y buen resultado angiográfico final.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Durante su estancia hospitalaria el paciente presentó un episodio de dolor torácico de perfil típico para isquemia sin cortejo vegetativo asociado, durante el que se evidenció mínima supradesnivelación del ST en cara anterior, que cedió tras la administración de nitratos, persistiendo la inversión de ondas T descritas previamente a su ingreso.
En los controles analíticos seriados se evidenció discreta movilización de biomarcadores de daño miocárdico (pico de TnTus 121,8 ng/l). En base a una clínica compatible con angor de reciente inicio y los hallazgos descritos, se solicitó coronariografía preferente en la que se observó lesión subtotal a nivel proximal de la arteria descendente anterior, sin otras lesiones coronarias asociadas. Dicha lesión fue revascularizada de forma percutánea implantándose un stent fármacoactivo sin incidencias y con buen resultado angiográfico. Al finalizar el procedimiento se realiza un nuevo electrocardiograma que muestra la normalización de los trastornos de la repolarización descritos a su ingreso.
En cuanto a las pruebas de imagen, en la ecocardiografía reglada se observó un ventrículo de dimensiones y morfología dentro de la normalidad con fracción de eyección preservada (FEVI 63%), sin identificarse alteraciones segmentarias de la contractilidad.
Tras el intervencionismo coronario, el paciente se mantuvo completamente asintomático y sin complicaciones derivadas del procedimiento y fue dado de alta. Actualmente se encuentra en un programa de rehabilitación cardiaca en nuestro centro, con buena tolerancia a los ejercicios realizados en el gimnasio, permaneciendo asintomático y sin incidencias clínicas reseñables.

DIAGNÓSTICO
Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) con enfermedad coronaria monovaso (lesión subtotal de ADA proximal). Intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con stent liberador de fármaco (DES) directo sin incidencias.
Manifestación eléctrica inicial con patrón de Wellens.
Hipertensión arterial mal controlada.