¿BEBE USTED ALCOHOL?

RESUMEN

Motivo de consulta
Control hipotiroidismo.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de 55 años, alemana. En España desde hace 10 años. Hace artesanía y la vende. Vive sola. Tiene hipotiroidismo, con Eutirox 100. En analítica, aumento de VCM, GOT, GPT, TG, colesterol, LDL, GGT. Realizamos entrevista sobre estilo de vida, si bebe alcohol. Dice que ingiere 5-6U/día desde hace 4 años. Recurre al él por su soledad, depresión e insomnio. Ha intentado dejar de beber sin conseguirlo. TA 120/80. Cuestionario AUDIT de 17: consumo alcohólico perjudicial sin síndrome de dependencia alcohólica (SDA). Acepta y expone su adicción.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Familia monoparental con una disrupción del ciclo vital por separación. Etapa de nido vacío. Dos hijas independientes que viven fuera. Buena relación con ellas pero distante. Poca relación social.

Plan de acción y evolución
Con diagnóstico de consumo de alcohol perjudicial sin SDA, pero con consecuencias biológicas, realizamos entrevista motivacional y está dispuesta a realizar cambios. Ponemos tratamiento con acamprosato y clometiazol, y suplementos de B12 y fólico. Seguimiento en consulta cada 2 semanas. Derivamos a grupos psicoeducativos con el trabajador social. A los 4 meses los parámetros se normalizan pero hay déficit de B12. Ha estado sin beber estos meses, con un episodio de recaída para controlar los nervios. Continuará con B12 vía im al no haberse normalizado los niveles por vía oral. Continúa tratamiento durante 6 meses.

Conclusiones
La consulta de Atención Primaria es un buen lugar para este abordaje por la accesibilidad, la relación de confianza, el seguimiento. Hemos utilizado entrevista motivacional, abordaje familiar, trabajador social, abordaje farmacológico.

Palabras clave
Alcoholismo, Entrevista Motivacional, Atención Primaria.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Control anual de hipotiroidismo.

Enfoque individual
Mujer de 55 años, natural de Alemania. Recibe media pensión de su país de origen. En España desde hace más de 10 años, se dedica a la artesanía, que vende en mercados medievales. Vive sola. Como antecedentes personales, la paciente presenta hipotiroidismo, insuficiencia venosa crónica y fractura de radio derecho por caída accidental en 2015. Está en tratamiento con Levotiroxina 100mg.

En analítica realizada en Junio 2016 se evidencia un aumento del VCM (100,7 fl), de transaminasas GOT 118 UI/L y GPT 70 UI/L), triglicéridos (250 mg/dL), colesterol (315 mg/dL), LDL (202 mg/dL) y de GGT (567 UI/L). Resto normal con buen control de hipotiroidismo motivo de la consulta. Se realiza una entrevista diagnóstica con preguntas directas y dirigidas acerca de la alimentación, el estilo de vida, hábitos tóxicos como alcohol. Nos comenta que ingiere 5-6 unidades de alcohol al día desde hace 3- 4 años. Dice recurrir al alcohol como motivo de su soledad, su depresión y para poder dormir. Refiere haber intentado dejar el alcohol sin haberlo conseguido. Comenta que tiene un amigo especial, con el que suele beber más.

A la exploración física se evidencia facies pletórica. TA 120/80. No hepatomegalia.

Se realiza el cuestionario AUDIT con resultado de 17, donde se evidencia un consumo alcohólico perjudicial sin síndrome de dependencia alcohólica como tal, pues acepta y expone sin demasiado problema su adicción. En su historial médico de urgencias, consta cómo en varias ocasiones ha sido atendida por intoxicación etílica y por caídas casuales, una de ellas, provocando en Agosto de 2015, una fractura de radio, posiblemente relacionadas con su consumo.

Enfoque familiar y comunitario
Familia monoparental con una disrupción del ciclo vital por separación en etapa de nido vacío. Tiene dos hijas que viven independientes y fuera de la ciudad. Tiene buena relación con ellas, pero distante. Pocas relaciones sociales. Tiene un amigo íntimo. Sólo se relaciona con sus compañeros de los mercados donde acude 2-3 días en semana. El resto de los días se los pasa en casa sola, cuidando de su jardín y creando artesanía.

Juicio clínico:
Lista de problemas:
Hipotiroidismo: controlado con su medicación. Consumo de alcohol perjudicial. Hipertransaminasemia. Hiperlipemia mixta. Depresión. Insomnio.

Plan de acción y evolución
Dado el diagnóstico de consumo de alcohol perjudicial sin síndrome de dependencia alcohólica, pero con consecuencias biológicas y riesgo para su persona, se explora con técnicas de Entrevista Motivacional, la predisposición de la paciente ante posibles cambios en relación con el consumo de alcohol. Se llega a un acuerdo, por las dos partes, de iniciar tratamiento farmacológico que consiste en comenzar con acamprosato y clometiazol, además de un suplemento de Vitamina B12 y acido fólico. Se indica la necesidad de apoyo y seguimiento en consulta cada 2-3 semanas para control, exposición de dificultades y dudas. Así como la derivación a grupos psicoeducativos para promover actividades de ocio con el trabajador social con el objetivo de ampliar su círculo social.

Además se indica que el control de dicho proceso, debe hacerse bajo la realización de un análisis sanguíneo en 3 meses con serologías, vit B12 y ácido fólico. Se insiste en la necesidad de intentar relacionarse menos con aquellas personas y factores que le inciten a beber, que se mantenga ocupada, que hable con sus hijas del problema para sentirse acompañada. La paciente se muestra colaboradora en todo momento, entendiendo y aceptando su situación y agradeciendo la ayuda recibida. Se programa cita para dos semanas.
Acude a las 2 semanas a consulta y confiesa haber comenzado el tratamiento hace 3 días por la vergüenza de acudir a la farmacia. Dice encontrarse mejor. No ha probado el alcohol desde que acudió a consulta.
Pasadas dos semanas, se encuentra mejor. Sin ingesta de alcohol, pero con aumento de nerviosismo. Ha comentado la situación con una de sus hijas, que la apoya y ayuda. Se pauta Alprazolam 500 mcg para situaciones de aumento de ansiedad. Espaciamos las citas programadas.

A los 4 meses del diagnóstico, vuelve a consulta para realización de analítica de control, donde se evidencian parámetros normalizados, VCM (95.1 fl), transaminasas GOT (28 UI/L) y GPT (15 UI/L), triglicéridos (178 mg/dL), colesterol (288 mg/dL) y LDL (200 mg/dL) y GGT (67 UI/L), así como un déficit de vitamina B12. Comenta que ha estado sin beber estos meses, sólo tuvo un episodio de recaída provocado por una avería de la furgoneta, en el cual recurrió al alcohol para controlar los nervios. Refiere encontrarse algo decaída, estar muy sola y que a veces le dan ganas de beber pero consigue controlar esos impulsos. Se mantienen los suplementos de Vitamina B12 ahora vía intramuscular, por el fracaso de normalización por vía oral.

Acordamos mantener el tratamiento hasta cumplimentar los 6 meses. Pasados dichos meses, acude a consulta y la paciente se encuentra muy bien. Agradece la ayuda recibida. Se retira la medicación, se valorará si el déficit de Vitamina B12 es a consecuencia del alcohol o por la existencia de algún problema de malabsorción gástrica del mismo. Se realizará para ello control analítico posterior. Indicamos cambios en la dieta para mejorar la hiperlipemia.

Conclusiones
La consulta del Medico de Familia es un lugar privilegiado para el abordaje de este tipo de problemas, por la accesibilidad que tiene el paciente, la relación de confianza que se establece y el seguimiento que se puede realizar. En este caso se han utilizado técnicas de comunicación como Entrevista Motivacional, se ha hecho un abordaje familiar, trabajo en equipo junto al Trabajador Social y se ha realizado un abordaje farmacológico del problema de la paciente.

Consideraciones éticas: Se ha pedido consentimiento informado a la paciente, asegurando el anonimato de la misma.