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Revisión sobre la enfermedad de Chagas durante la gestación y en el neonato
Revisión sobre la enfermedad de Chagas durante la gestación y en el neonato
23 febrero, 2024
22 agosto, 2023
Revisión sobre la enfermedad de Chagas durante la gestación y en el neonato
Autora principal: Carmen Bellido Bel
Vol. XVIII; nº 16; 883
Review of Chagas disease during pregnancy and the neonatal age
Fecha de recepción: 11/07/2023
Fecha de aceptación: 17/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 883
Autoras:
Carmen Bellido Bel, Especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud, España.
Eugenia Valle Vidal, Especialista en Anestesiología y Reanimación, Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Asunción Coves Segarra, Especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario de Alicante, Alicante, España.
Teresa Bellido Bel, Especialista en Psiquiatría, Hospital Imperial College, Londres, Reino Unido.
Centro de trabajo actual:
Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud, España.
Resumen:
La enfermedad de Chagas es una enfermedad parasitaria causada por el protozoo llamado Trypanosoma cruzii y supone un verdadero problema en las áreas endémicas, si bien la mayor trasmisión existe tras la picadura de una chinche, existe también un porcentaje no despreciable de transmisión vertical intraútero que supone un reto para los especialistas de cara al manejo de estas gestaciones y el diagnóstico, manejo y tratamiento de los posibles neonatos infectados. En España y ya desde que hace años que existe una población de número creciente procedente de las áreas endémicas, los especialistas Obstetras y Pediatras debemos aplicar los protocolos de cribado para esta patología. Presentamos un caso típico que atendimos en nuestras consultas.
Palabras clave:
enfermedad de Chagas, embarazo, infección congénita.
Abstract:
Chagas disease is a parasitic disease caused by the protozoan called Trypanosoma cruzii and is a real problem in endemic areas. Although the greatest transmission occurs after a bedbug bite, there is also a non-negligible percentage of intrauterine vertical transmission that represents a challenge for specialists in the management of these pregnancies and the diagnosis, management and treatment of possible infected neonates. In Spain, and since there has been a growing number of populations coming from endemic areas for the last years, specialist Obstetricians and Pediatricians must apply screening protocols for this pathology. We present a typical case that we attended in our consultations.
Keywords:
Chagas disease, pregnancy, congenital infection.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Caso clínico
Paciente gestante de 27 años, secundípara, remitida a nuestras consultas de Obstetricia por la matrona de su centro de salud. Es remitida con los resultados de la analítica de primer trimestre ya extraída; como únicos hallazgos de interés: se objetiva ligera anemia (Hemoglobina 10.1 gr/dl, Hematocrito 29%), serologías negativas para sífilis, VIH, VHB, VHC e inmune para toxoplasmosis y rubéola.
Durante la primera consulta, se reinterroga a la paciente y se amplía la anamnesis. Comenta que es originaria de Ecuador, aunque lleva sin visitar su país más de un año, si bien su pareja sí que ha estado recientemente, hace escasos 3 meses.
Realizamos una ecografía transvaginal para datación de la gestación: se objetiva gestación única intrauterina con embrión de longitud cráneo-raquis de 25mm y movimiento cardíaco fetal positivo, ambos anejos normales, gestación acorde a 8+3 semanas.
Dadas las nuevas informaciones aportadas, se amplía el estudio serológico con las muestras pertinentes que incluyen serología para Trypanosoma cruzii y virus Zika.
Tras dos semanas, la paciente acude de nuevo para los resultados de las serologías, IgM e IgG para virus Zika son negativas, IgG para T. cruzii resulta positiva.
Se explican los resultados a la paciente, nos comenta que cree recordar que su madre había sido diagnosticada hace algunos años de patología cardíaca, pero desconoce el diagnóstico exacto.
Se comenta con la paciente la necesidad de confirmar el diagnóstico de enfermedad de Chagas con prueba de PCR en sangre, que se realiza y resulta también positiva.
Dado el diagnóstico confirmado de enfermedad de Chagas, se explica a la paciente la imposibilidad de realizar tratamiento durante la gestación, pero comenta el caso con el servicio de Pediatría de nuestro centro, quien valora al hijo mayor de la paciente, que actualmente tiene 5 años de edad. Se le realiza estudio serológico al niño, con resultado IgG positiva que tras PCR confirmaría la infección por T. cruzii e inicia tratamiento con Benznidazol en monoterapia durante 60 días con dosis ajustadas.
La gestación transcurre con normalidad, se amplían los estudios de seguimiento rutinario con ecocardiografía y electrocardiografía maternas que resultan normales. Se postpone el estudio digestivo tras el parto ya que el útero grávido dificulta los estudios abdominales (que además precisan de pruebas con radiación).
La paciente inicia el parto de manera espontánea en la semana 38+5 de edad gestacional, en su domicilio y es ingresada con una dilatación de 5 cm. Durante la dilatación, se monitoriza la frecuencia cardíaca fetal que muestra una gráfica reactiva no sospechosa. Se atiende parto eutócico, nace mujer de 2549gr, Apgar 8-9, pH de cordón umbilical arterial 7.25.
Tras el nacimiento, se realiza estudio de microgota de sangre neonatal con resultado negativo para T. Cruzii, también se realiza PCR con resultado negativo, IgG positivas, pero no puede descartarse que sean de origen materno circulantes en sangre fetal.
La paciente decide lactancia artificial por lo que se inhibe la lactancia materna. Se completa estudio gastrointestinal con papilla de bario, radiografía de abdomen y TAC que descartan dilataciones esofágicas ni del colon. De modo que, la madre puede iniciar tratamiento antitripanosómico con Benznidazol en monoterapia durante 60 días.
Tras 6 semanas, se repite PCR a la niña, que se mantiene negativa, por lo que de momento no se sospecha infección congénita.
Tras los dos meses de tratamiento de la madre, se realiza de nuevo PCR e IgG con resultados negativo
Al cumplir los nueve meses, se decide de nuevo estudio serológico con IgG de resultado negativo. Se confirma entonces ausencia de infección congénita y no precisa otros seguimientos.
Discusión
La enfermedad de Chagas es una enfermedad parasitaria causada por el protozoo llamado Trypanosoma cruzii y supone un verdadero problema en las áreas endémicas, siendo la causa de una importante morbimortalidad para la población afecta ya que, si el paciente no recibe el tratamiento antitripanosómica, la tasa de curación espontánea es prácticamente nula.
La transmisión a través de vector zoológico como lo es la chinche apodada “vinchuca” o “besucona” constituye la principal vía de transmisión, si bien, en nuestro medio en España, la vía de transmisión más frecuente (y prácticamente la única) que vamos a observar es la vertical (ya que el artópodo no habita nuestro país).
Las áreas endémicas para esta enfermedad se distribuyen principalmente por Centro y Sudamérica, quedando excluidas las islas del Caribe, siendo las áreas más afectas las zonas rurales de Bolivia, Argentina, Paraguay, Ecuador, El Salvador y Guatemala.
Se estima que hasta un 22% de los casos se deben a una transmisión vertical, que a su vez puede perpetuarse en una segunda línea de transmisión vertical, sin ser necesario el vector en este proceso. En caso de infección materna, la probabilidad de transmisión congénita es de aproximadamente 1 al 10%, aumentando el riesgo de manera directamente proporcional al nivel de parasitemia materno; se han estudiado otros cofactores que aumentan el riesgo de contagio intraútero como son la edad materna (a más joven, más riesgo de transmisión) y la coinfección por VIH al suponerse una parasitemia mayor (1).
Con lo que respecta a la lactancia materna, no se conoce el riesgo exacto de transmisión a través de este fluido. Debido al desconocimiento todavía existente, se opta por desaconsejar la lactancia en los casos de enfermedad aguda o con una reactivación
A día de hoy, se desconoce el riesgo exacto de transmisión del parásito por leche materna, por lo que se desaconseja en casos de enfermedad aguda o reactivación y también si existen lesiones en las mamas o pezones que puedan suponer una ingesta de sangre materna durante la toma (2). ·
Población diana para el cribado de la enfermedad de Chagas
En pacientes mayores de 9 meses de edad, la prueba de elección es la serología. En nuestras consultas de Ginecología y Obstetricia, la solicitaremos en los siguientes casos:
–       Mujeres que hayan vivido 6 o más meses en las regiones endémicas descritas
–       Mujeres que sean hijas de madres que cumplen la anterior situación
Las pacientes que presenten un resultado positivo para esta prueba deberán someterse a otra prueba como es la PCR para confirmar el diagnóstico. En caso de solicitar este estudio ante una paciente que cumple alguna de las condiciones anteriores y comentar deseo gestacional, si el resultado es positivo confirmado, deberá iniciarse el tratamiento oportuno y confirmar la curación antes de la gestación, de este modo, se reduce el riesgo de transmisión vertical hasta en un 95% de los casos.
Por el contrario, si el diagnóstico llega tras un cribado incluido en las serologías del primer trimestre de la gestación debemos saber que el tratamiento está contraindicado durante el embarazo y la lactancia.
Existirá por lo tanto un riesgo de transmisión vertical que deberá investigarse: PCR para Trypanosoma cruzii al menos en 2 ocasiones en los 3 primeros meses de vida, y en caso de confirmar la infección, iniciar tratamiento antitripanosómico a dosis pediátricas. En caso de resultados iniciales de PCR negativos, pasados los 9 meses de vida (durante este tiempo se podría detectar IgG materna circulante en sangre del niño) deberá realizarse serología igual que el procedimiento habitual en adultos(3).
Todo paciente afecto (adulto o niño) deberá someterse a un estudio que valore una posible afectación cardíaca o gastrointestinal).Una vez se diagnostica enfermedad de Chagas en una paciente mujer, se deberá realizar despistaje de la enfermedad en todos sus hijos (2) (4). ·
Clínica de la enfermedad de Chagas
Podemos dividir el cuadro clínico en 3 formas: forma aguda, forma crónica e infección congénita.
–       Fase aguda: tras un período de incubación de 1 a 2 semanas, comienza la fase aguda de la enfermedad que puede durar de 2 a 3 meses. La mayoría de los pacientes pueden cursar con un cuadro gripal larvado o estar asintomáticos. Resulta muy característico que cuando la picadura de la chinche ha sido en la cara, se objetive un edema próximo al punto de inoculación, siendo muy típico el edema bipalpebral del ojo más próximo a la picadura.
De forma rara ocurre una infección aguda grave, en la que puede aparecer miocarditis o pericarditis y meningoencefalitis.
En esta fase, existe un nivel de parasitemia muy alto, que permite hacer diagnóstico por visión directa del parásito en sangre. Si bien, la prueba PCR sigue siendo la más sensible y precoz para el diagnóstico en esta fase (1).
–       Fase crónica: para diagnosticar la enfermedad en fase latente, el paciente debe presentar una prueba serológica positiva y además No cumplir ninguno de las condiciones siguientes: o
Ausencia de síntomas o signos de insuficiencia cardíaca, arritmia cardíaca o enfermedad tromboembólica, que se estudiará mediante electrocardiograma, placa de tórax y ecocardiografíao
Ausencia de afectación gastrointestinal, que se comprobará mediante radiografías con papilla de bario u otras pruebas dirigidas al estudio de megacolon.
–       Infección congénita: la mayoría de los neonatos infectados serán asintomáticos.
Algunos de los hallazgos que podríamos encontrar son: feto pequeño para la edad gestacional, anemia o hepatoesplenomegalia. En caso de aparecer cuadros agudos como meningoencefalitis o insuficiencia respiratoria, exista un importante aumento de la mortalidad. Se ha confirmado que una vez el niño ha sido tratado antes de desarrollar lesiones cardíacas o digestivas, su riesgo de padecer alteraciones en esos sistemas se equipara con el de población sana (5). ·
Tratamiento de la enfermedad
Los fármacos antitripanosómicos son benznidazol y nifurtimox, y las terapias se establecen con un solo fármaco durante 60 días. El tratamiento debe ofrecerse a todos los pacientes con enfermedad diagnosticada y tan pronto como se confirme el diagnóstico. De este modo, se consigue disminuir la gravedad de los síntomas agudos al disminuir la parasitemia circulante, se estima que el 60 al 85% de los pacientes tratados en fase aguda presentarán curación y estas tasas ascienden a más del 90% cuando el paciente niño infectado es tratado en el primer año de vida (7).
Las dosis pediátricas deben ser ajustadas y precisarán fórmula magistral mediante dilución de los comprimidos para adultos, habitualmente se les administra en forma de jarabe a partir de estas diluciones. En general, el benznidazol es mejor tolerado.Para la confirmación de la curación del niño se utilizarán los test PCR y serologías que por lo general negativizan tras algunos meses tras finalizar el tratamiento.
Como ya se ha comentado, el tratamiento durante el embarazo con cualquiera de los dos fármacos está contraindicado, habíendose descrito algunos casos de cromosopatías (8). No existen datos del uso de estos fármacos en gestantes, en los estudios en animales se ha demostrado que existe toxicidad reproductiva. El tratamiento está completamente desaconsejado durante el primer trimestre, y en principio también se debe evitar en el segundo y tercer trimestre, a valorar riesgo beneficio. En caso de tratar a una paciente mujer no gestante (pudiendo haber sido diagnosticada en contexto de deseo gestacional), se deberá recomendar un tratamiento anticonceptivo eficaz a la vez.
Conclusiones
Hoy en día, la enfermedad de Chagas es una realidad en nuestro medio y, a pesar de que la prevalencia en España sigue siendo muy baja, es en el momento del embarazo cuando más podemos incidir en el curso de la enfermedad de cara al pronto tratamiento del neonato, asegurando prácticamente así una curación del niño que le evitará la morbimortalidad de otra manera asociada inevitablemente a esta infección.
Bibliografía
1. Bern C, Martin DL, Gilman RH. Acute and congenital Chagas disease. Adv Parasitol 2011; 75:19.
2. Edwards MS, Montgomery SP. Chagas Disease: Implementation of Screening to Benefit Mother and Infant. Clin Perinatol 2021; 48:331.
3. Mora MC, Sanchez Negrette O, Marco D, et al. Early diagnosis of congenital Trypanosoma cruzi infection using PCR, hemoculture, and capillary concentration, as compared with delayed serology. J Parasitol 2005; 91:1468.
4. Messenger LA, Gilman RH, Verastegui M, et al. Toward Improving Early Diagnosis of Congenital Chagas Disease in an Endemic Setting. Clin Infect Dis 2017; 65:268.
5. Torrico F, Alonso-Vega C, Suarez E, et al. Maternal Trypanosoma cruzi infection, pregnancy outcome, morbidity, and mortality of congenitally infected and non-infected newborns in Bolivia. Am J Trop Med Hyg 2004; 70:201.
6. Murcia L, Simón M, Carrilero B, et al. Treatment of Infected Women of Childbearing Age Prevents Congenital Trypanosoma cruzi Infection by Eliminating the Parasitemia Detected by PCR. J Infect Dis 2017; 215:1452.
7. Rodriques Coura J, de Castro SL. A critical review on Chagas disease chemotherapy. Mem Inst Oswaldo Cruz 2002; 97:3.
8. Gorla NB, Ledesma OS, Barbieri GP, Larripa IB. Thirteenfold increase of chromosomal aberrations non-randomly distributed in chagasic children treated with nifurtimox. Mutat Res 1989; 224:263.
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Enfermedades infecciosas
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caso clínico
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