Presentamos a un varón de 18 años con antecedentes personales de Artritis crónica juvenil y enfermedad de Crohn ileocólica en tratamiento con Infliximab 5mg/kg mensual y hasta hacia unos meses con Metotrexate. Nuestro paciente no refiere viajes recientes o excursiones al campo, no contacto con animales salvo perro con controles veterinarios al día, no picaduras de insectos. Niega ingesta de alimentos o agua no controlados. No contacto con niños. No toma de otra medicación o productos de herbolario salvo los ya referidos. 

Ingresa en Medicina Interna para estudio de cuadro de 3 días compuesto por fiebre de hasta 39oC con sensación distérmica, alteración del hábito intestinal con 3-4 deposiciones al día sin productos patológicos, odinofagia y lesiones cutáneas pruriginosas en tórax, miembros y palmas. Sin otra sintomatología asociada. 
En la exploración, el paciente se encuentra estable hemodinamicamente, con buen estado general y afebril. Presenta afectación en tórax, miembros y palmas con lesiones eritematodescamativas de morfología puntiforme que confluyen en pliegues axilares e inguinales formando placas. Además, se observa rash peribucal y a nivel de orofaringe eritema generalizado con hipertrofia amigdalar bilateral. 

También presenta adenopatías laterocervicales bilaterales. Resto de la exploración física sin hallazgos patológicos de interés. 
Se realiza analítica en urgencias donde se objetiva, leucocitosis de 14,400/mm3 con 7.500 neutrófilos (52,5%) y 4900 linfocitos. Perfil bioquímico, coagulación y sistemático de orina normales, salvo PCR de 108,8 mg/L. En radiografía de tórax y abdomen y ecografía abdomino-pélvica no hallazgos significativos. 

Diagnóstico Diferencial. 
Como diagnósticos diferenciales de nuestro paciente, nos planteamos aquellas entidades que cursan con exantema que afecta a palmas y plantas, destacando la sífilis secundaria debido a su alta prevalencia, especialmente en varones jóvenes, sin embargo, el exantema que produce esta entidad es no pruriginoso y se suele acompañar de lesiones pustulosas, además nuestro paciente no contaba relaciones sexuales de riesgo ni antecedente de ulcera genital. Otra entidad que destacaba en nuestro diagnóstico diferencial era la fiebre botonosa mediterránea ya que nos encontramos en un contexto epidemiológico adecuado debido a la región geográfica y al contacto con perros que refería nuestro paciente, sin embargo, no había tenido contacto con zonas rurales, tampoco picaduras de garrapata ni presentaba la característica mancha negra. El sarampión también se planteó como posibilidad diagnóstica puesto que comienza con un cuadro pseudogripal y exantema eritematoso confluente y de diseminación descendente, sin embargo, este exantema es no pruriginoso. Además, nuestro paciente no presentaba manchas de Koplik que, aunque no se dan en todos los casos, sí hubiese sido un dato patognomónico para esta entidad. 
Otra patología a tener en cuenta, aunque menos probable ya que es más frecuente en niños, sería la enfermedad de Kawasaki, que presenta afectación de la mucosa orofaringea y exantema, sin embargo, no cumple todos los criterios necesarios para establecer el diagnostico (fiebre de más de 5 días, conjuntivitis bilateral no purulenta, adenopatía cervical unilateral...). Además, esta enfermedad no mejora con manejo antibiótico. 
Los medicamentos también podrían ser la causa del cuadro clínico de este paciente, ya que los exantemas medicamentosos suelen comenzar en el tronco y afectar a palmas y plantas, sin embargo, aparecen casi siempre entre la primera y segunda semana de haber iniciado el medicamento, y nuestro paciente no había introducido en ese tiempo ninguna medicación nueva. 
Mucho menos frecuentes debido al contexto epidemiológico en el que nos movemos serían las entidades como la fiebre de las montañas rocosas y la fiebre por mordedura de ratas. 
Como primera posibilidad diagnóstica planteamos la escarlatina. Esta entidad es producida por Streptococcus, pyogenes (grupo A), que suele producir un cuadro clínico que comienza con un periodo prodrómico de faringoamigdalitis aguda con enantema petequial en el paladar y lengua aframbuesada, que se acompaña a las 48 horas de un exantema escarlatiforme eritrodérmico micropapuloso confluente que se inicia en cara y tronco progresando descendentemente hacia miembros, pudiendo afectar a palmas y plantas aunque por lo general se respetan, de tacto rugoso y color rojo intenso que blanquea a la presión, más acentuado en pliegues y flexuras formando el signo de pastia y respetando el triángulo nasolabial. El exantema desaparece en 7-10 días mediante descamación furfurácea. 

Se decidió realizar frotis faríngeo debido a que la primera posibilidad diagnostica que se pensó fue la escarlatina. En él se detectó Streptococcus, pyogenes (grupo A) sensible a Penicilina y Ampicilina. También se realizaron serologías para CMV, VEB y parvovirus B19 que fueran negativas. Los urocultivo y hemocultivos fueron negativos. 
Se emitió juicio diagnóstico de Faringoamigdalitis por Streptococcus, pyogenes grupo A con escarlatina asociada y el enfermo inició tratamiento con cefuroxima 500mg cada 12 horas durante 10 días. El paciente se mantuvo afebril durante el ingreso y con mejoría clínica progresiva, presentando descamación cutánea generalizada.