Escolar de 14 años, inmunocompetente, con antecedentes de una estenosis de la válvula pulmonar con prótesis valvular biológica y valvuloplastía de la tricúspide y portador de electrodos de marcapasos por un bloqueo atrio-ventricular.
Se había realizado recientemente un nuevo recambio de una válvula biológica y plastía de la válvula tricúspide. Cinco meses después consultó por cuatro días de aumento de volumen pre-estemal doloroso, sin fiebre. En ese momento, el hemograma tenía leucocitos de 14.800/mm3, y PCR de 40 mg/L. Se realizó una ecografía de tejidos blandos que mostró un aumento del espesor y ecogenicidad del tejido celular subcutáneo pre-esternal, y varias colecciones en su interior, siendo la mayor de un volumen estimado de 10 ml. Se internó con el diagnóstico de mediastinitis y luego de obtener muestras para cultivo por punción pre-esternal se inició tratamiento antimicrobiano en forma empírica con vancomicina y meropenem i.v. En forma precoz se realizó aseo con drenaje quirúrgico, curetaje y extracción parcial de electrodo epicárdico. Durante la cirugía se evidenció compromiso del esternón, confirmándose una mediastinitis con compromiso óseo e infección del marcapaso. Los hemocultivos, cultivos corrientes de la colección y del tejido no tuvieron desarrollo bacteriano. De la colección se realizaron RPC para Mycobacterium spp. y para Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) que fueron negativas. El paciente evolucionó en buen estado general, afebril. Se ajustó tratamiento antimicrobiano a vancomicina, cefotaxima y amikacina, completando 28 días en total. En forma ambulatoria completó dos semanas más con cefpodoxima y clindamicina por vía oral. Se realizó una TAC de tórax de control sin medio de contraste que mostró cambios post-quirúrgicos, una osteomielitis crónica esternal baja, sin colecciones residuales.
Un mes después consultó por dolor en la región subcostal derecha, sin fiebre. Una radiografía de esternón mostró un proceso inflamatorio inespecífico, y la ecografía de tejidos blandos demostró persistencia del compromiso del tejido celular subcutáneo esternal con colecciones en la profundidad del tejido subcutáneo y apéndice xifoides. El equipo tratante decidió observar la evolución. Posteriormente se controló una TAC de tórax, que mostró colecciones yuxtapericárdicas y una lesión lítica del extremo inferior del esternón. Se decidió reiniciar tratamiento antimicrobiano con clindamicina y ciprofloxacina por vía oral por cuatro semanas.

Aproximadamente un año después de la cirugía valvular presentó un nuevo aumento de volumen doloroso en la zona esternal. Una ecografía mostró una colección subcutánea de contenido heterogéneo, avascular y una colección retroesternal subxifoidea. Se obtuvo una muestra de la colección por punción que se inoculó en frascos de hemocultivos para aerobios, anaerobios y para micobacterias, tinción de Gram y baciloscopia. Fue sometido a una intervención quirúrgica para el retiro de los cables del marcapaso y aseo mediastínico, donde se obtuvieron muestras para cultivos de los cables y del tejido. Las muestras del tejido fueron sembradas en placas y tubos de agar Saboureaud gentamicina-cloranfenicol 2 (SGC2), Biomerieux, las cuales fueron incubadas a 35°C y a temperatura ambiente. Posterior a la cirugía, se inició tratamiento empírico con clindamicina y cefotaxima i.v. El vial de hemocultivo de la muestra de la colección fue positivo a las 54 h de incubación. En la tinción de Gram se observaron hifas, por lo que se inició anfotericina B deoxicolato. A las 72 h de siembra de las placas en agar Saboureaud se observó el desarrollo de colonias planas aterciopeladas y algodonosas de color verde en la superficie e incoloras en su reverso. En la observación microscópica realizada con azul de lactofenol, se encontraron hifas hialinas tabicadas, con presencia de cabezas aspergilares, con conidióforos incoloros lisos y regulares, vesículas en forma de mazo cubiertas en su tercio superior por fialides uniseriadas que daban origen a conidios lisos y globosos. Con estas características se confirmó A. fumigatus. Este resultado fue consistente con los aislados de las colecciones inoculadas en los frascos de hemocultivos. Luego de tener identificación de la especie se suspendieron definitivamente los antibacterianos y se ajustó el tratamiento antifúngico a voriconazol 200 mg fraccionado cada 12 h. El paciente evolucionó en buenas condiciones con una TAC de tórax post-quirúrgica con pequeñas colecciones: yuxta-pericárdica y pre-esternal. Luego de una semana se decidió el alta con voriconazol con igual dosis. Durante el seguimiento ambulatorio el paciente se mantuvo clínicamente bien, con niveles plasmáticos de voriconazol adecuados. En el control imagenológico se observó una lenta regresión de las colecciones residuales. A los 10 meses de tratamiento con voriconazol, con una TAC de tórax con colecciones de menor tamaño en comparación con los estudios previos, se suspendió el antifúngico y se dio alta definitiva luego de 21 meses post-cirugía de recambio valvular, sin nuevas recidivas.