Presentamos el caso de un varón de 73 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador con un consumo acumulado de tabaco de 106 paquetes/año y bebedor de unos 10 gramos de etanol al día, con antecedentes personales de hipertensión arterial mal controlada, dislipemia, fibrilación auricular persistente anticoagulada con dabigatrán y una anemia crónica desde 2013 no estudiada. Además, el paciente presentaba una arteriopatía obliterante crónica de miembros inferiores (MMII) sintomática, por lo que fue intervenido en 2006 realizándose un bypass aortobifemoral con un injerto de Dacrón. Desde entonces, estaba en seguimiento reglado por Cirugía Vascular. En 2014, el paciente fue evaluado en consultas de Digestivo por dolor abdominal. Ante el hallazgo de un plastrón en ciego en la TC solicitada durante el estudio, y con la sospecha de neoplasia colorrectal, fue intervenido de forma programada realizándose una hemicolectomía derecha. En la pieza quirúrgica se objetivó una úlcera en ciego y se descartó el origen tumoral de la lesión, no quedando completamente establecida la etiología de la perforación. El episodio quedó resuelto tras la cirugía y el postoperatorio cursó sin incidencias.
En mayo de 2017, en una ecografía doppler rutinaria en consultas de vascular, estando el paciente asintomático, se observó una dilatación de ambas anastomosis distales no presente previamente, por lo que se solicitó una TC para excluir una estenosis del bypass. En este contexto, y no habiéndose realizado aún la TC solicitada, el paciente acude al servicio de Urgencias en julio de 2017 por astenia y aparición de disnea progresiva a moderados esfuerzos de 24-36 horas de evolución, sin semiología de fallo cardiaco ni de infección respiratoria. Describía un cuadro previo de unos 4 días de duración consistente en dolor abdominal difuso, de ritmo cólico y sin relación con las comidas, acompañado de náuseas, vómitos y diarrea sin productos patológicos, diurna y nocturna. Afebril en todo momento. También refería una pérdida ponderal involuntaria de 4-5 Kg en las últimas semanas.

A la exploración física, el paciente estaba afebril y hemodinámicamente estable. Resaltaba una leve palidez cutáneo-mucosa. En la auscultación cardiaca se apreciaba un soplo sistólico II/VI en ápex no irradiado, sin semiología de fallo cardiaco. El abdomen era blando, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias palpables ni signos de peritonismo. No se objetivaron adenopatías periféricas y los pulsos femorales y pedios estaban conservados, simétricos. En la analítica de Urgencias destacaba una hiponatremia leve, una anemia de 9.3 gr/dL similar a la basal y la elevación de reactantes de fase aguda, con una proteína C reactiva de 105 mg/L. No se hicieron estudios radiológicos en Urgencias. El paciente fue ingresado en Medicina Interna para estudio del síndrome constitucional, solicitándose estudio de anemias y una TC de abdomen con contraste. Analíticamente persistía la elevación de reactantes de fase aguda y una anemia de perfil ferropénico con cifras de Hb similares a las que presentaba el paciente habitualmente, siendo el resto de la analítica anodina. En la TC se apreció una discreta dilatación de arterias femorales comunes a nivel de la anastomosis con el bypass, con halo periprotésico y pequeña colección líquida adyacente a la femoral común izquierda de unos 2 cm de diámetro. No existía fuga de contraste ni otros hallazgos en abdomen. Tras la realización de la TC, el paciente fue valorado por un facultativo de Enfermedades Infecciosas, que sospechó una probable complicación infecciosa del bypass aortobifemoral.

Diagnóstico diferencial
Estamos ante un paciente con imagen radiológica compatible con una colección periprotésica. Las opciones principales a valorar serían, por un lado, la infección del bypass; por otro, la dehiscencia de la anastomosis, menos plausible puesto que no había fuga de contraste y teniendo en cuenta que esta complicación es más frecuente en los 3 primeros meses tras la cirugía; o una colección de otro origen adyacente, poco probable porque no se veían alteraciones de órganos de vecindad. Por tanto, como primera opción barajamos la infección de la prótesis vascular. Con esta sospecha, habría que considerar la endocarditis como potencial complicación de este tipo de infecciones. Además, la clínica gastrointestinal nos debe poner sobre aviso de una posible fistulización entérica de la lesión periaórtica.

Evolución
Como se ha discutido, se sospechó la posibilidad de infección de la prótesis vascular. A la exploración, la región inguinal izquierda no presentaba cambios en la coloración ni otros datos sugestivos de inflamación local. Comentado el caso con Cirugía Vascular y dado que en la TC la colección parecía accesible, se decidió realizar una ecodoppler en la que se veía dicha lesión, por lo que se hizo una punción- aspiración ecoguiada, a pie de cama y con técnica estéril, dando salida un material de aspecto macroscópico claramente purulento. Se envió una muestra para cultivo y, al no haber datos de inestabilidad hemodinámica/ sepsis, se decidió mantener sin antibioterapia en espera de los resultados de la tinción de Gram urgente y del cultivo. Asimismo, se cursaron hemocultivos (HC) sin fiebre. En la tinción de Gram no se observaron bacterias y el cultivo del material obtenido por punción fue negativo. Sin embargo, en los HC sin fiebre creció Enterococcus faecalis con fenotipo basal en todos los frascos (4/4). A raíz de estos resultados, se solicitó una ecocardiografía transtorácica (ETT) para descartar la presencia de endocarditis infecciosa (EI) y se decidió iniciar tratamiento antibiótico con ampicilina intravenosa, 2 gramos cada 4 horas, previa extracción de nuevos HC, donde volvió a crecer E. faecalis en los 4 frascos.
En la ETT se describió una insuficiencia mitral de grado moderado no conocida previamente (si bien no había estudios ecocardiográficos previos), con FEVI conservada y sin signos de EI. No obstante, ante la presencia de bacteriemia por E. faecalis y una valvulopatía, se decidió realizar una ecocardiografía transesofágica, que fue negativa para endocarditis.
El paciente se mantuvo afebril en todo momento. Por tanto, nuestra sospecha era la de una infección del bypass aortobifemoral con bacteriemia secundaria por E. faecalis sin datos de EI asociada por el momento. En este punto nos planteamos, por un lado, cuál era la mejor estrategia de tratamiento antibiótico y, por otro, qué actitud tomar respecto del bypass. En cuanto al tratamiento antibiótico, decidimos emplear un esquema de tratamiento análogo al de una EI enterocócica, por lo que añadimos ceftriaxona iv, 2 gramos cada 12 horas. De cara a la prótesis, asumiéndola como foco primario de la infección, inicialmente se planteó la necesidad de intervenir al paciente para explante de la prótesis y colocación de un bypass axilobifemoral. En un primer momento, el paciente rechazó la cirugía por los riesgos de la técnica, acordándose entonces realizar una arteriografía diagnóstico-terapéutica de MMII (vía humeral izquierda), con intención de revascularización del sector ilíaco mediante angioplastia con endoprótesis. La arteriografía mostró un bypass aortobifemoral permeable. No obstante, tras cateterización de arteria ilíaca nativa, se objetivó una lesión crítica de la ilíaca externa, por lo que no era posible acceder por vía endovascular hasta el nivel del bypass. En este punto, el paciente aceptó finalmente la cirugía inicialmente planteada. Así pues, se decidió programar la misma tras cumplir 1 semana de antibioterapia iv y previa extracción de HC de control.
En quirófano se evidenció una fístula aorto-entérica (a partir de la 4a porción duodenal), procediéndose al explante del bypass aortobifemoral, sutura duodenal e implante de doble bypass axilofemoral con prótesis anillada gore 8 mm. Se enviaron muestras a Microbiología para cultivo del líquido de la colección periprotésica y también se mandó a cultivar el material protésico explantado. Tanto el HC de control preoperatorio como los cultivos de las muestras intraoperatorias fueron negativos.
El postoperatorio fue favorable, sin aparición de fiebre y con datos de buena revascularización periférica. Las heridas quirúrgicas no presentaron complicaciones. Así pues, tras 17 días de tratamiento con ampicilina iv y 10 días de tratamiento con ceftriaxona, se decidió alta a domicilio para continuar con amoxicilina 1 gr cada 8 horas vía oral hasta completar 6 semanas de antibioterapia.
El enfermo ha seguido revisiones periódicas por Cirugía Vascular. Tras 1 año de la cirugía, la evolución ha sido muy favorable, manteniéndose el paciente asintomático, sin clínica de claudicación intermitente y sin datos de complicación del nuevo bypass. Actualmente continúa en seguimiento por Cirugía Vascular.

Diagnóstico final
Infección de prótesis vascular con bacteriemia secundaria por Enterococcus faecalis. Fístula aorto-entérica.