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Virus coxsackie en el adulto. Caso clínico
Virus coxsackie en el adulto. Caso clínico
23 septiembre, 2021
Virus coxsackie en el adulto. Caso clínico
Autora principal: Dra. Natalia Salazar Campos
XVI; nº 18; 904
Case report: coxsackie virus in adults
Fecha de recepción: 23/08/2021
Fecha de aceptación: 21/09/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 18; 904
Autores:
Dra. Natalia Salazar Campos
1
, Dra. María Alejandra Ugalde Calderón
2
, Dra. Paola Monge Salazar
3
, Dr. Pablo David Grau Araya
4
1
Licenciada en Medicina y Cirugía. Caja Costarricense del Seguro Social. Área de Salud Coronado. Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
2
Licenciada en Medicina y Cirugía. Caja Costarricense del Seguro Social. Área de Salud Coronado. Universidad Latina de Costa Rica, San José, Costa Rica.
3
Licenciada en Medicina y Cirugía. Fundación Clínicas Sin Fronteras. Universidad Latina de Costa Rica.  San José, Costa Rica.
4
Licenciado en Medicina y Cirugía. Caja Costarricense del Seguro Social. Área de Salud Coronado. Universidad Iberoamericana de Costa Rica.  San José, Costa Rica.
La enfermedad gloso, mano, peda, es una patología, asociada al virus coxsackie (tipos A16, A6, A5, A7, A9, A10, B2 y B5) y al enterovirus serotipo 71, una enfermedad, altamente contagiosa, que se presenta usualmente en población pediátrica, en menores de 5 años, asociada a brotes escuelas o guarderías. Es una patología  infrecuente en la población adulta, con una presentación atípica, con síntomas mas severos e específicos, asociados principalmente a poblaciones inmunocomprometidas, representando un reto diagnóstico. En esta revisión hacemos referencia a un caso de una paciente femenina adulta con diagnóstico de virus coxackie,  con presentación atípica, cuyo diagnóstico final se logra establecer gracias a que se logra identificar un nexo epidemiólogico clave.
Métodología
Se  realizó  una revisión del expediente clínico de una  paciente  adulta con diagnóstico    de    Virus Coxsackie y  se realizó resumen  de  la  historia clínica, con énfasis en el cuadro de presentación clínica y evolución hasta la resolución completa del cuadro.  Posteriormente,  se  realizó  una  revisión bibliográfica   en   las   bases   de   datos Science    Direct,    Pub Med, Springer y Scielo,  para  un  total  de  30  artículos revisados,  en  tanto inglés, como en español; utilizando las    palabras    clave “coxsackie virus”, “adult” and “case report”.  Luego  de  una lectura   completa   de   los   artículos,   se seleccionaron   18  artículos,     publicados  entre el  2014  y el 2020, enfocados en la descripción de la presentación clínica y evolución natural de la enfermedad por virus coxsackie.  Se excluyeron aquellos   artículos   que  no   se refieren a pacientes adultos  o   aquellos   que   se   enfocan   en el tratamiento de la enfermedad.
Palabras clave:
infecciones por coxsackie virus; inmunocompetencia; adulto; eritema multiforme.
Abstract:
Hand-foot-and-mouth disease is a pathology associated with coxsackie virus (types A16, A6, A5, A7, A9, A10, B2 and B5) and the serotype enterovirus 71, a highly contagious disease, most commonly ocurring in pediatric population, in children under 5 years old, in association with school or nursery outbreaks. It is an infrequent pathology in the adult population, has an atypical presentation, with more severe and inespecific symptoms, which mainly associates with immunocompromised populations, therefore represents a diagnostic challenge. In this review we present a case of an adult female patient with a diagnosis of coxackie virus, with an atypical presentation, whose final diagnosis could be established thanks to the key identification of an epidemiological link.
Keywords:
coxsackievirus infections; immunocompetence; Adult; erythema multiforme.
Caso clínico
Paciente femenina de 27 años, médica de atención primaria, con antecedentes patológicos de asma bronquial bien controlada y rinitis alérgica persistente. Alérgica a la doxiciclina (brote en piel), no tabaquista, no etilista, sin antecedentes quirúrgicos.
Que debuta con cuadro de inicio súbito de fiebre cuantificada en 38-39 C, asociado a odinofagia intesidad 6/10, disfonia, astenia, adinamia, mialgias y altralgias generalizadas, no asocia congestión nasal, rinorrea hialina o tos. Como dato importante tiene un nexo epidemiológico positivo, al haber valorado en consulta la semana anterior a dos pacientes pediátricos, que presentaban un cuadro de exantema vírico asociado a maculas eritematosas, que evolucionan a vesiculas y úlceras pruriginosas localizadas en pies, manos y boca, diagnosticados finalmente como virus coxsackie, por su presentación clínica.
Paciente consulta al servicio de emergencias de la Clínica de Coronado, normotensa, taquicárdica y febril (39C), en su segundo día de evolución, con exantema macular purpúrico en palma, plantas y dorso de ambas manos y pies, muy pruriginosas y dolorosas, que no desaparecen a la digitopresión (Figura 1). Ver anexo
Al examen físico se visualiza exantema macular eritematoso en plantas, palmas y dorso de manos (figura 1.) y pies, en la zona perianal presenta lesiones que confluyen formando placas eritematosas, muy pruriginosas, con hiperemia faringea de enantema y aftas en boca y lengua, con mucosa oral en boca y region peribucal descamativa con fisuras y grietas.
Se decide complementar exámen físico con estudios de laboratorio (Tabla 1. Ver anexo) (6/8/2019), presentando hemograma sin alteraciones sin anemia o leucocitosis, no formas inmaduras, plaquetas normales, pruebas de función renal y hepáticas sin alteraciones, se solicitan pruebas para diagnóstico diferencial de VDRL, el cuál es no reactivo, con un proteína C reactiva, positiva y la creatin fosfo kinasa positiva en 207 U/L.
Se hace el diagnóstico diferencial con PPT, ya que no presenta alteraciones en hemograma o coagulación, sífilis primaria, por brote en palmas y plantas, con VDRL no reactivo, se descartan alteraciones en la coagulacion.
Finalmente se realiza el diagnóstico de exantema vírico mano, gloso, peda, por virus coxsackie, el cuál se sospecha por el nexo epidemiológico positivo, y se egresa paciente para manejo ambulatorio en hogar con tratamiento con antihistamínicos, analgesia y antipiréticos (loratadina 10mg/día, clorfeniramina 4mg/día HS, acetaminofen 500mg vo cada 8 horas, ibuprofeno 400mg vo cada 8 horas).
Cuadro clínico cursa estable, sin complicaciones, fiebre persiste hasta el quinto día, posteriormente cursa afebril, con lesiones en manos y pies que persisten hasta el día 22, cuando desaparecen completamente.
Durante el curso del cuadro clínico, tiene contacto con familiares, contagiando a 2 menores de edad, un sobrino de 4 meses de edad, quien  desarrolla lesiones en piel, maculares limitadas a ambas manos en palpas y dorso, no presenta lesiones en boca o pies, y cursa clínicamente afebril, así como un primo de 8 años, que cursa con  fiebre, asociada a odinofagia, mialgias, y exantema macular en dorso y palmas de ambas manos, quien tampoco asocia lesiones en pies ni boca. Ambos cuadros son autolimitados, que no requirieron valoración o tratamiento médico, y resuelven completamente al sétimo día.
Discusión y análisis clínico
Enfermedad viral inicialmente descrita en Toronto por Robinson et al. en 1958, asociada al virus coxsackie (tipos A16, A6, A5, A7, A9, A10, B2 y B5) y al enterovirus serotipo 71. (1, 2,3,4,5). Las epidemias presentan una asociación estacional en primavera y verano principalmente en niños entre 0 y 5 años asociado a contagios en escuelas y guarderías, se ha descrito en adultos inmunodeprimidos, así como en inmunocompetentes (1,2,3). De los adultos expuestos, se infecta aproximadamente un 11%, sin embargo menos del 1% desarrolla manifestaciones clínicas. Los casos  de HFMD en adultos se asocian en su mayoría a un enterovirus más virulento, el CVA6 (6,7).
El ser humano es el único reservorio, las vías de transmisión son de persona a persona a través del contacto oral con secreciones respiratorias o por contacto directo de vesículas, a través del agua u objetos contaminados (vía fecal-oral). El período de incubación es de 2 a 6 días (1,2,6,7). Inicialmente el virus ingresa por  cavidad oral e íleon y disemina a ganglios linfáticos regionales en 24 horas, la viremia ocurre después de 72 horas, seguida de infección secundaria y siembra viral en mucosa oral, piel de manos y pies, sistema nervioso central, corazón y otros órganos. El aumento de la carga viral durante la viremia mayor, conincide con la aparición de los síntomas clínicos. El séptimo día, aumentan los niveles de anticuerpos y la enfermedad comienza a desaparecer. La cantidad y duración de la diseminación viral y la extensión de la enfermedad clínica dependen del estado inmunológico del individuo y son menores si el individuo ha tenido contacto previo con otros picornavirus (1,6).
Clasicamente, inicia con fiebre de bajo grado que resuelve en 48 horas, 1 a 2 días después del inicio de la fiebre, aparecen lesiones maculares eritematosas en lengua, paladar y mucosa oral, que evolucionan a vesículas que se rompen evolucionan en ulceras dolorosas. 24 horas después del enantema, parecen lesiones cutáneas, generalmente vesículas con eritema circundante, pero también pueden manifestarse máculas eritematosas, pápulas, vesículas agrupadas e incluso ampollas. Se localizan en extremidades con mayor frecuencia en región palmoplantar, aunque pueden extenderse también a cara, glúteos y región genital. La resolución completa ocurre en 7 a 10 días (2,5,7,8). Se describe la aparición de onicomadesis o líneas de Beau de 3-8 semanas después. Las uñas afectadas, generalmente vuelven a crecer por completo (2,5,8).
En la presentacion atípica se han descrito cuatro síndromes cutáneos que incluyen: lesiones típicas con una distribución más extensa que afecta al tronco y las extremidades; «Eczema coxsackium» que se asemeja al eccema herpético con erosiones localizadas en áreas de dermatitis atópica previa o activa; Erupciones similares a Gianotti-Crosti con lesiones distribuidas acralmente en la cara, brazos y piernas, pero con relativa preservación del tronco; y hallazgos hemorrágicos de petequias o púrpura. Las ampollas fueron un hallazgo más común en los niños menores de 1 año, las petequias / púrpura y los cambios en las uñas fueron más comunes en los niños mayores de 5 años, y el «eczema coxsackium» fue el más común en aquellos con antecedentes de dermatitis atópica (2, 6).
En adultos, la presentación suele ser atípica y severa con afectación sistémica, fiebre alta, lesiones morfológicamente diferentes (vesiculas, eritema multiforme o erupción herpética) diseminada, que se manifiesta en otras áreas áreas del cuerpo (cara, piernas, brazos, tronco). Se asocia usualmente asociada al serotipo de Coxsackievirus A6. Las complicaciones como la onicomadesis y la orquiepididimitis no son infrecuentes (3,7).
El diagnóstico es clínico, basado en síntomas y  la presencia de lesiones características lesiones en manos, pies y boca. Debido a que la enfermedad es relativamente común en los niños pequeños, el diagnóstico generalmente se realiza mediante un examen clínico y pruebas de heces, y rara vez se necesita o realiza una biopsia de piel, la cuál muestra hallazgos histopatológicos característicos en epitelio, necrosis generalizada de queratinocitos y espongiosis, con formación de vesículas, exocitosis neutrofílica y degeneración reticular de la capa de células basales. Edema masivo e infiltrado inflamatorio variable dominado por linfocitos en dermis papilar (7,9).
A diferencia de la presentación típica, los casos atípicos pueden requerir pruebas de laboratorio mediante serologías, por detección de anticuerpos neutralizantes y ELISA. Serologías, así como pruebas de amplificación genética RT-PCR, “estándar de oro” para el diagnóstico para el diagnóstico directo (1,3,6,10).
Se pueden realizar hisopados del líquido vesicular, u orofaríngeos, frotis directo de lesiones en piel, determinación de reactantes de fase aguda en sangre, y muestras de heces.
Los hisopados orofaríngeos son positivos desde el día 1 hasta 15 días después del inicio de los síntomas. Las muestras de heces son positivas desde el día 1 hasta el día 180, evidenciando que después de la viremia de fase aguda, el virus aún se puede detectar en las heces hasta por cuatro a ocho semanas lo que supera el período esperado de excreción fecal de hasta 3 meses (6,9). Otras herramientas para diagnóstico son la toma de biopsias de lesiones en piel. (14)
La enfermedad de manos, pies y boca es generalmente autolimitada, con resolución completa de síntomas entre el séptimo y décimo día, por lo que su manejo es principalmente tratamiento de soporte y sintomático. El diagnóstico temprano y la prevención juegan un papel vital para limitar la propagación de la misma y disminuir los brotes (7, 12). Los cambios en las uñas anteriormente descritas no requieren ningún tratamiento y resuelven de forma espontánea (13).
En el caso clínico presentado, la paciente fue diagnosticada con enfermedad por virus coxsackie, gracias a que contaba con un nexo epidemiológico claro, ya que no es frecuente que los clínicos consideren dentro del diagnóstico diferencial de una enfermedad exantemática en el adulto el virus coxackie, debido a su baja incidencia (6,7).
Es importante resaltar la importancia del mecanismo de contagio en la enfermedad mano pie boca, ya que es un exantema infantil altamente contagioso, causado por un  enterovirus de la familia Picornaviridae, que se transmite por las vías fecal-oral, oral-oral y respiratoria. Los enterovirus se eliminan en las heces durante muchas semanas después de la infección inicial, por lo que la buena higiene de las manos debe ser una práctica obligatoria, especialmente en entornos de atención médica, guarderías y otros lugares donde el brote es común (6, 12, 13).
La enfermedad además de ser menos común en la población adulta, se presenta en esta población con una clínica atípica, asociada a síntomas de mayor severidad, e inespecíficos, como en el caso presentado, que cursó con fiebres altas, ataque al estado general, mialgias y artralgias,  así como odinofagia, lo cuál dificulta el diagnóstico diferencial, siendo éste aún más desafiante (14).
La clave en el diagnóstico se centra en la presencia de las lesiones dermatológicas características presentando inicialmente un enantema, asociado a aftas orales, seguido de un exantema maculo-papular eritematoso, que pueden evolucionar a vesiculas, ulceras superficiales y costras, que finalmente resuelven sin dejar cicatrices (3,13). Su topografía característica es en región palmoplantar, las lesiones cutáneas leves se limitan a  brazos, manos y pies, sin embargo, en casos más graves como en el caso de los adultos, se pueden extender a la boca, los genitales y la unión mucocutánea del ano, como ocurrió con la paciente (6, 13,14).
Dentro del diagnóstico diferencial, se plantean múltiples patologías, con manifestaciones dermatológicas como el eritema multiforme, erupción herpética diseminada, que cursan con afectación cutánea extensa, asociada a máculas, pápulas y vesículas diana. Enfermedades como la sífilis seundaria o vasculitis, que presentan lesiones maculares eritematosas y  purpúricas en palmas y plantas pueden simular lesiones dérmicas de la sífilis secundaria, o la vasculitis ocasionada por enfermedades hematológicas (14).
Se debe considera la varicela dentro del diagnóstico diferencial, en especial en pacientes con vacunación incompleta, sin embargo se diferencia del virus coxackie por la distribución topográfica de las lesiones, ya que en el virus de la varicela la districución es generalizada, en extremidades, cara, tórax y abdomen anteriory posterior (3). Sin embargo se considaderar que la enfermedad por virus cxackie en el adulto atípica, que se caracteriza por una distribución cutánea más extensa (región perioral, dorso palmas y plantas de manos y pies, tronco, pantorrillas, antebrazos y cuello) (14).
En el caso de la enfermedad tardía, ésta puede asociarse a descamación extensa de manos y pies, similar a ciertas infecciones fúngicas por lo que puede confundirse con tiñas (6).
En la enfermedad mano pie boca, asociada a CV-A6, la vesiculación intraepidérmica puede ir acompañada de hendiduras subepidérmicas, un hallazgo que podría confundirse con sindromes bullosos, como el penfigoide bulloso (7). Una de las diferencias importantes entre la enfermedad mano boca pie clásica y la atípica es que la segunda muestra necrosis extensa de la epidermis. Los queratinocitos necróticos asociada a CV-A6 pueden simular una reacción alérgica grave a un fármaco, como el síndrome de Stevens-Johnson, el eritema multiforme y la necrólisis epidérmica tóxica (9). El eritema multiforme, una dermatitis de interfase, con infiltración predominantemente linfocítica de la capa basal de la epidermis, que puede cursar con necrosis de la epidermis, que se manifiesta clínicamente con presencia de vesiculas, que podrían confundirse con la enfermedad de manos, pies y boca (7)
Se pueden incluir dentro de los diagnósticos diferenciales, las enfermedades en piel asociadas a deficiencias nutricionales, como la acrodermatitis enteropática causada por deficiencia de zinc, que se manifiesta con palidez de la mitad superior de la epidermis y  vesiculas intraepidérmicas (7).
La enfermedad mano pie boca y el eritema multiforme en adultos tienen características histopatológicas similares, como necrosis epidérmica e infiltración linfocítica perivascular superficial. Sin embargo, tienen hallazgos microscópicos y una presentación clínica bastante distintos. Por ejemplo, la infiltración neutrofílica tanto de la epidermis como de la dermis es significativamente más común en la primera entidad que en la segunda (14).
Con frecuencia, en especial en niños, el virus coxackie cursa con onicomadesis (división espontánea y completa del lecho ungueal proximal y la matriz) (12), y la presencia de líneas de Beau (surco horizontal), que pueden afectar la mayoría o la totalidad de las uñas, en enfermedades como dermatitis bullosa, acrodermatitis enteropatica, enfermedad de Kawasaki, sarampión, síndrome de Stevens-Johnson, algunos fármacos y la enfermedad mano, gloso, peda. El mecanismo por el cuál se desarrolla ésta manifestación, no está del todo claro, pero se ha relacionado a la inflamación y detención del crecimiento de la uña ocasionado por la enfermedad grave que afecta directamente la piel de las manos y pies (13).
Conclusiones
La enfermedad ano mano boca se considera una patología pediátrica, sin embargo, los adultos son una población susceptible al contagio, por lo que se debe tener una alta sospecha diagnóstica ante la presencia de un nexo epidemiológico claro.
Se debe de tener importante consideración en personal de salud, ya que son foco de trasmisión y por su contacto diario pueden ser propensos a enfermedades de esta índole.
La presentación clínica en los adultos es atípica, asociada a sintomas más severos y topografía usualmente diseminada, lo cuál debe tomarse en cuenta en el diagnóstico temprano.
Se debe realizar una adecuada anamnesis del paciente ya que es fundamental para el correcto diagnóstico direrencial, incluir antecedentes familiares, por sospecha de procesos autoinmunes, patologías propias, tratamientos crónicos y de novo, historia sexual para descartar enfermedades trasmisión sexual, historia de viajes o contacto con animales, esquema de vacunas, estilo de vida, condiciones del hogar, tabaco, drogas, entre otros.
El diagnóstico es clínico apoyado en un examen físico, con presencia de lesiones caracerísticas. Existen otros métodos diagnóstico de apoyo con serologías, diagnóstico molecular (PCR), con toma de muestra de sangre, heces o hisopados directos de lesiones, en piel , sin embargo son más invasivos y no siempre se encuentran disponibles.
Ver anexo
Bibliografía
Omaña‐Cepeda
et al.
A literature review and case report of hand, foot and mouth disease in an immunocompetent adult.
BMC Res Notes 2016;9:165.
DOI 10.1186/s13104‐016‐1973‐ DOI 10.1186/s13104‐016‐1973‐y
Nassef C Ziemer C and Morrell D.
Hand-foot-and-mouth disease: a new look at a classic viral rash.
CurrOpinPediatr 2015;27:486–491. DOI:10.1097/MOP.0000000000000246
Broccolo F Drago F Ciccarese G,
et al.
Severe atypical hand-foot-and-mouth disease in adults DUE TO Coxsackievirus A6: clinical presentation and PHYLOGENESIS of CV-A6 STRAINS. Journal of Clinical Virology
2018; https://doi.org/10.1016/j.jcv.2018.11.003
Xie J Yang XH Hu SQ
et al.
Co-circulation of coxsackieviruses A-6, A-10, and A-16 causes hand, foot, and mouth disease in Guangzhou city, China.
BMC Infect Dis
2020; 20: https://doi.org/10.1186/s12879-020-04992-x
Feder H Bennett N Modlin J.
Atypical hand, foot, and mouth disease: a vesiculobullous eruption caused by Coxsackie virus A6.
Lancet Infect Dis
2014; 14: 83–86. http://dx.doi.org/10.1016/ S1473-3099(13)70264-0
Downing C,
et al
.
Coxsackievirus A6 associated hand, foot and mouth disease in adults: Clinical presentation and review of the literature.
J Clin Virol 2014; http://dx.doi.org/10.1016/j.jcv.2014.04.023
Laga A Shroba S and Hanna J.
Atypical Hand, Foot, and Mouth Disease in Adults Associated with Coxsackievirus A6: A Clinico-Pathologic Study.
Doi: 10.1111/cup.12775
Bian L, Wang Y, Yao X,
et al
.
Coxsackievirus A6: a new emerging pathogen causing hand, foot and mouth disease outbreaks worldwide. Expert Rev.
Anti Infect. Early online, 2015; 1–11. DOI: 10.1586/14787210.2015.1058156
Horsten H Kemp M Fischer T,
et al.
Atypical Hand, Foot, and Mouth Disease Caused by Coxsackievirus A6 in Denmark: A Diagnostic Mimicker.
Acta DermVenereol 2018; 98: 350–354. doi: 10.2340/00015555-2853.
Mao Q Wang Y Yao X,
et al.
Coxsackievirus A16
, Human Vaccines &Immunotherapeutics, 2014; 10 (2):360-367. DOI: 10.4161/hv.27087
Murase C Akiyama M Sacks C.
Hand, Foot, and Mouth Disease in an Adult. Images in Clinical Medicine.
n engl j med 2018; 378;e20. DOI: 10.1056/NEJMicm1713548
Andreoni A and Colton A.
Coxsackievirus B5 associated with hand-foot-mouth disease in a healthy adult.
JAAD Case Reports 2017;3:165-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jdcr.2017.01.026
Nebahat Demet Akpolat, Nezih Karaca.
Nail changes secondary to hand-foot-mouth disease.
The Turkish Journal of Pediatrics 2016; 58: 287-290.
Doi:
Tae-Hoon No, Kyeong Min Jo, So Young Jung,
et al.
Coxsackievirus A6-induced Hand- Foot-and-Mouth Disease Mimicking Stevens-Johnson Syndrome in an Immunocompetent Adult.
Infect Chemother. 2020;52(3):e49 https://doi.org/10.3947/ic.2020.52.e49
Maria K. Smatti, Farhan S. Cyprian, Gheyath K. Nasrallah,Asmaa A. Al Thani, Ruba O. Almishal and Hadi M. Yassine. Viruses and Autoimmunity: A Review on the Potential Interaction and Molecular Mechanisms.
Viruses
2019,
11
, 762; doi:10.3390/v11080762.
Mai HATTORI, Akira SHIMIZU, Hiroyuki TSUKAGOSHI, Nobuhiro SARUKI, Kyoichi KAIRA,Tsukasa OHKAWA, Osamu ISHIKAWA. A mild phenotype of hand, foot and mouth disease caused by Coxsackievirus A6.
EJD, vol. 27, n
◦
5, September-October 2017
Guery R, Aguilar C, Schuffenecker I, Leruez-Ville M, Cheminant M, Lanternier F, Lecuit M, and Lortholary O. A Transmissible Rash of Palms and Soles in a 58-Year-Old Man. Clinical Infectious Diseases. 2017;65(1):176–7. DOI: 10.1093/cid/cix256
Kelin Xiao, Lian Duan, Yun peng, Maocai Wu, Guangxing Mai, Zehao Yan, shuiwen Chen& Yihan Lu. Epidemiologic features of enterovirus associated with hand, foot and mouth disease in 2013 and 2014 in Shenzhen, China. Scientific
(2019) 9:3856.
https://doi.org/10.1038/s41598-019-40402-
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