RESUMEN
En nuestra sociedad un gran número de personas presentan ansiedad. Ésta es una experiencia emocional fisiológica, pero puede llegar a ser patológica, convirtiéndose así, en uno de los trastornos más frecuentes en la actualidad. Por ello, en unidades de Salud Mental,  se llevan a cabo intervenciones de enfermería para el tratamiento psicoterapéutico de estos trastornos.  Las enfermeras mantienen un contacto cercano con el paciente lo que ayuda a que éste exprese sus sensaciones acerca de la efectividad de dichas terapias, aunque deben corresponderse con una valoración objetiva.
El objetivo de este trabajo es evidenciar la efectividad de dichas terapias psicológicas y de la intervención por parte de enfermería en pacientes con ansiedad. Para ello, se desarrolla un caso clínico que aborda la situación de una paciente con un trastorno adaptativo con reacción mixta de ansiedad y depresión.
Para el análisis del caso se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos de terapias psicológicas para poder interpretar estudios que avalen la efectividad de dichas técnicas en pacientes con trastornos de ansiedad.
En la bibliografía se evidencia la efectividad de las diferentes técnicas que se utilizan, como por ejemplo; Terapia Cognitivo Conductual, Relajación, Mindfulness y Realidad Virtual.
Por lo tanto, se ha visto como existen terapias útiles para el tratamiento de la ansiedad, en los cuales es necesario realizar una valoración de los síntomas, objetivar la experiencia del paciente así como determinar la intervención más adecuada de la enfermera para el tratamiento.
Palabras clave: efectividad, enfermería, intervención, terapias de relajación, ansiedad, pacientes psiquiátricos.
ABSTRACT
In our society a large number of people have anxiety. This is an emotional, physiological, experience which can become pathological, thus being one of the common disorders today. For this reason, in mental health units, nursing intervention is taken for the psychotherapeutic treatment of these disorders. Nurses maintain close contact with the patient which helps them to express their feelings about the effectiveness of these therapies, although the assessment must remain objective.
The aim of this paper is to demonstrate the effectiveness of such psychological therapies and of the intervention by nurses in patients with anxiety. To do this, we develop a clinical case that addresses the situation of a patient with a reaction adjustment disorder with mixed anxiety reaction and depression.
For the analysis of the case was conducted a literature review on different databases of psychological therapies to interpret studies addressing the effectiveness of these techniques in patients with anxiety disorders.
The bibliography is evidence of the effectiveness of different techniques that are used, for example, Cognitive Behavioral Therapy, Relaxation, Mindfulness and Virtual Reality.
Therefore, it has been seen that useful therapies exist for the treatment of anxiety, in which it is necessary to make an assessment of symptoms, objectify the patient experience as well as determine the most appropriate intervention to treat nurse.
Keyword: effectiveness, nurse, intervention, relaxation therapies, anxiety and psychiatric patients.
INTRODUCCIÓN
La ansiedad está convirtiéndose en una de las principales patologías psiquiátricas. Existen estudios que muestran que un alto porcentaje de la población ha sufrido algún Trastorno de Ansiedad (T.A.) en el último año. Esta patología es causa de multitud de consultas en atención primaria. Los pacientes que presentan esta patología, tienen un mayor riesgo de padecer síntomas físicos aumentando el índice de ingresos hospitalarios, lo que conlleva un impacto tanto social como individual provocando un impacto sobre la familia, una posible disminución de la productividad, absentismo laboral y supone además un coste económico elevado.
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El personal de enfermería debe ser conocedor de esta patología, y todo lo relacionado con ella. Como tratamiento de los T.A., en las unidades de hospitalización se realizan actividades centradas en proporcionar apoyo y comprensión a la persona, ayudarle a identificar las principales causas de la ansiedad-estrés y enseñar las técnicas para afrontarlo y poder controlarlo.
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La ansiedad hace referencia a la reacción emocional caracterizada por un factor cognitivo, referido en forma de pensamientos anticipatorios ante situaciones realmente no peligrosas. Cuando se experimenta ansiedad, se producen cambios a nivel de 5 sistemas; Sistema nervioso central, Fisiológico, Cognitivo, Motor o Conductual y Emocional.
Normalmente, toda persona en algún momento de su vida pasa por momentos de ansiedad fisiológica. Sin embargo, si se da continuamente en la vida diaria, podrá convertirse en patológica, caracterizada por la desproporcionada intensidad o duración para el estímulo que la causa y focalizada en la respuesta del individuo ante la amenaza. De ahí derivan los diferentes tipos de T.A.; Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno por Ansiedad Fóbica, (simple, social y agorafobia),  Trastorno de Pánico, Trastorno Obsesivo-Compulsivo  y Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo.
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Para el T.A., normalmente se recurre como tratamiento de primera línea a los fármacos, más concretamente, a los ansiolíticos. Además, contamos con la Psicoterapia, que se define como “tratamiento de las enfermedades de la mente y conducta cuyo objetivo general es la adaptación óptima posible del paciente a las condiciones ambientales y personales, incidiendo sobre aspectos internos y propios del paciente y/o aprendizajes y adquisiciones como hábitos, estrategias de resolución de problemas, etc. asimilado a lo largo de la vida.” Existen diferentes tipos de Psicoterapia, siendo las más representativas; las Psicoanalíticas, Dinámica, Terapia de Apoyo, Rogeriana, Terapias de Grupo y Terapias Cognitivo Conductuales (TCC), en las cuales centraremos nuestro trabajo.
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Estas últimas se centran en el cambio del comportamiento a través de recursos basados en el aprendizaje y asimilación de las técnicas. Dentro de las Terapias de Conducta encontramos las “Técnicas de Relajación o Manejo del Estrés” que pueden utilizarse de manera aislada o combinadas con otras técnicas.
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Entre las Técnicas de Relajación encontramos; las de predominio fisiológico como la Respiración. Una correcta respiración supone un mejor funcionamiento de los tejidos, menor trabajo cardíaco, y mayor dificultad para la aparición de fatiga muscular y ansiedad. Entre los tipos de respiración diferenciamos la torácica o costal, clavicular, completa y abdominal o diafragmática, siendo ésta última la más correcta. Existen dos procedimientos básicos de control de respiración como son; la Atención Focalizada en la respiración o consciente y la Respiración Profunda. Otra técnica es la Relajación Muscular Progresiva de Jackobson como tratamiento para la ansiedad. Consiste en actuar sobre el músculo controlando la sensación de tensión y distensión para llegar al control de emociones y experimentar una sensación de relajación profunda en brazos, zona facial, nuca, hombros, espalda, pecho, estómago, vientre y piernas progresivamente. Relacionadas con los pensamientos cognitivos, encontramos las técnicas Meditacionales, entre las que se encuentra la Meditación, el Yoga, Tai Chi, Atención Plena o Mindfulness. Finalmente,  la Hipnosis, es otro tipo de relajación dónde la más utilizada es la Imaginación Dirigida. El objetivo de ésta, es crear imágenes que nos resulten beneficiosas a nivel sensorial. Existen otras terapias como el Entrenamiento Autógeno o las Técnicas basadas en la monitorización fisiológica o Biofeedback. El objetivo principal de estas estrategias es reducir la actividad física y psicológica del paciente.  Es importante comentar que las Técnicas de Relajación no residen en ellas mismas sino en la utilidad que se haga de ellas, ya que se utilizan como medios para alcanzar objetivos.
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La Educación para la Salud en Enfermería no sólo se trata de enseñar, sino que también es necesario   resolver dudas y evaluar que lo que se enseña queda aprendido y se utiliza cuando se requiere. Según la OMS, “Educación para la Salud es un proceso planificado y sistemático de comunicación y de enseñanza-aprendizaje, orientado a facilitar la adquisición, elección y mantenimiento de prácticas saludables y hacer difíciles las prácticas de riesgo”. El objetivo fundamental de la enfermera respecto a las Técnicas de Relajación es dotar al individuo de las habilidades necesarias para hacer frente por sí mismo a las situaciones que le provocan estrés o ansiedad. Esta educación debe centrarse también en evaluar los resultados para comprobar la efectividad y si fuera necesario proponer estrategias de mejora. Las situaciones de ansiedad son constantes y variadas a lo largo de nuestra vida, y las estrategias para controlarlas están condicionadas a los recursos disponibles. Dentro de estos recursos hay que tener en cuenta los personales que no siempre están garantizados porque pueden verse afectados por situaciones incontrolables como el estado de salud. De ahí que el objetivo para controlar la ansiedad pueda conseguirse en unas ocasiones, pero en otras no, lo que supone que la persona siempre puede aprender a mejorar sus estrategias para lograr sus objetivos.
CASO CLÍNICO
Mujer de 42 años, casada y madre de dos hijos. Técnico en residencia de discapacitados psíquicos. En situación de baja laboral desde noviembre de 2019. Valorada en consultas por un duelo patológico. Diagnosticada de Trastorno Adaptativo con reacción mixta de ansiedad y depresión. Ingresa para valoración, por empeoramiento de síntomas de ansiedad y depresión durante los últimos meses.
La paciente permanece con tratamiento farmacológico en seguimiento psiquiátrico por clínica ansioso-depresiva desde 1995. Presenta empeoramiento del estado de ánimo con síntomas de ansiedad como taquicardia, sudoración, sensación de nudo en estómago, opresión en el pecho, desesperanza y pensamientos de muerte sin ideación autolítica. Dificultad de concentración, atención y memoria. Limitación para realizar actividades cotidianas. Reconoce pérdida de apetito y dificultad para conciliar el sueño. Tendencia a buscar la soledad.  Bajo estado de ánimo, lábil con crisis de llanto o angustia. Como factores estresantes del día a día menciona la situación de su padre enfermo por reactivación de patología tumoral y la mala relación con su marido y hermano porque no aceptan su enfermedad.
La paciente realiza 2 sesiones de Relajación por semana con la enfermera especializada en estas técnicas. Se realiza la entrevista.  Comienza  el entrenamiento educando a la paciente con la Respiración Abdominal. Con el tiempo la paciente refiere practicar, aunque confiesa no retener todas las indicaciones, le falta utilizar las técnicas en momentos de ansiedad. La enfermera le apoya en continuar entrenando reforzando sus logros. La paciente afirma que en los momentos en que las técnicas no han sido eficaces es consecuencia de no hacerlo como debía. La paciente asegura practicar a diario las técnicas, pero que cuando se encuentra ansiosa, se “aturulla” y es incapaz de llevarlas a cabo. La enfermera insiste en comenzar a practicar en el primer momento que note los primeros síntomas y se le explican los beneficios de la práctica y se educa sobre el control de estresores. Se le enseña la Respiración Alterna. Se dan pauta sobre los pensamientos, emociones, sensaciones y afrontamiento del control de la situación. Las sesiones de Imaginación Dirigida que realiza la enfermera suelen ser efectivas, aunque en determinadas ocasiones la paciente al puntuar las sensaciones subjetivas se contradice, calificándolas por lo bajo, aunque objetivamente se le ve relajada.
COMPETENCIAS
Las competencias que se desean alcanzar con este caso son;
Planificar y prestar Cuidados de Enfermería dirigidos a las personas, familia o grupos, orientados a los resultados en salud evaluando su impacto, a través de guías de práctica clínica y asistencial, que describen los procesos por los cuales se diagnostica, trata o cuida un problema de salud.
Fomentar estilos de vida saludables, el autocuidado, apoyando el mantenimiento de conductas preventivas y terapéuticas.
Establecer una comunicación eficaz con pacientes, familia, grupos sociales y compañeros y fomentar la Educación para la Salud.
OBJETIVO
El objetivo de este trabajo fin de grado que se presenta a continuación es evidenciar la efectividad de la intervención enfermera y de las propias Técnicas de Relajación a la hora de tratar a los pacientes con ansiedad.
METODOLOGÍA
Para lograr el objetivo de este trabajo, se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Pubmed, Cinhal, PsycInfo, Cuiden, ISI Web of Knowledge y Cocrane. Se han introducido diversos términos como efectividad, enfermería, intervención, terapias de relajación, ansiedad, pacientes psiquiátricos tanto en castellano como en inglés y se han combinado con los booleanos AND, OR o NOT. También se han añadido sinónimos para realizar una búsqueda más completa.
De las búsquedas en las bases de datos se obtuvieron un total de 120 resultados, de los cuales, tras leer el título y abstract se seleccionaron 34 artículos. Además mediante el método snow balling se encontraron 4 documentos. Tras haber leído el texto completo de los artículos seleccionados, 15 respondían al objetivo que se plantea.
Como criterios de inclusión se han utilizado los términos; Trastorno de Ansiedad Generalizado, T.A., atención primaria y de exclusión, cualquier documento que se centrara en personas con ansiedad pero con patología no psiquiátrica, patología psiquiátrica diferente a T.A. y textos a los que no se tenía acceso.
ANALISIS DEL CASO
En este apartado se presenta el análisis del caso utilizando la evidencia científica disponible sobre este tema. Para ello, del análisis del caso se han extraído los siguientes temas; valoración del nivel de ansiedad, evaluación de la práctica y problemas e intervención de la enfermera en la terapia y efectividad de la TCC.
-Valoración del nivel de ansiedad
Todos los pacientes no reaccionan de la misma manera ante los diferentes tipos de Técnicas de Relajación. Así pues, para uno puede ser efectivo un método y para otro serlo otro, o simplemente no ayudarle ninguno. Heider et al. denunciaron en un estudio que los informes que realizaban  los pacientes con ansiedad crónica mostraban un aumento de ansiedad hasta un 30.8% durante el entrenamiento de la Relajación. Se ha demostrado que puede existir pacientes en los que esto suceda, sin embargo, ese aumento de ansiedad no se da por la práctica de la Relajación, sino que desde el comienzo del tratamiento ese nivel de ansiedad ya estaba presente.
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Por esto, es necesario valorar el nivel de ansiedad que posee el paciente tanto previo a la sesión de Relajación como posteriormente y a los meses de haber recibido el tratamiento para poder observar las posibles variaciones y compararlo.
Así pues, existen numerosas escalas y cuestionarios que ayudan a la enfermera a valorar ese nivel de ansiedad. Además de esto, podemos obtener información mediante la entrevista. En la bibliografía encontramos numerosos cuestionarios dirigidos a valorar la ansiedad, como son; los que miden la severidad del trastorno (ADIS-IV), los criterios diagnósticos específicos del Trastorno de Ansiedad Generalizado (WAQ), los que tiene en cuenta el estado de ansiedad (STAI-T), los diferentes grados de los síntomas de ansiedad (BDI-II).
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También para valorar el nivel de ansiedad subjetivo y poder relacionarlo con la eficacia del tratamiento utilizamos el VAS-A. Otra manera de valorar el nivel de ansiedad es detectar los síntomas característicos de los T.A. como por ejemplo; la tensión muscular, tensión arterial, frecuencia respiratoria.
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(ver Anexo 1) En relación con la práctica, se observa como algunas de dichas escalas y cuestionarios, VAS- A y STAI-T, se aplican para valorar el nivel de ansiedad del paciente y su sensación subjetiva. Además de las encontradas en la bibliografía también se utiliza habitualmente la escala ISRA, la cual consiste en evaluar la frecuencia con la que la ansiedad se presenta ante distintas situaciones.
-Evaluación de la práctica y algunos problemas relacionados.
Como se ha mencionado en el apartado anterior, se utilizan escalas para valorar el nivel de ansiedad del paciente. Estos se completan tanto antes como después de la Relajación para poder objetivar la efectividad de la práctica.  Durante las sesiones, los pacientes son entrenados para practicar la Relajación y no sólo trabajarla con el terapeuta. Es necesario evaluar la práctica en el domicilio. Es muy difícil objetivar el tiempo que invierten en practicar y la efectividad real de la Relajación, así como el grado de ansiedad que ha disminuido. La enfermera mediante una conversación terapéutica con la paciente también puede obtener esta información.
Existen diversos estudios en los cuales se trabaja por considerar el nivel de la práctica de Relajación en el hogar. En un estudio de Taylor et al. mediante la colocación de un dispositivo se objetivó la inefectividad de los informes que los pacientes realizaban. Los pacientes practicaban menos y exageraban hasta el doble su práctica real.
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Por lo tanto, uno de los problemas que se puede encontrar la enfermera es que no se lleve a cabo el plan terapéutico.
La falta de efectividad de las estrategias está relacionada con diversas preocupaciones del paciente, como por ejemplo, la de no estar realizando la técnica adecuadamente. Ante una intervención con la que aumenta la ansiedad se pueden presentar estos problemas: ansiedad relacionada con la idea de no realizar adecuadamente la técnica, miedo a perder el control, temor a presentar síntomas y posibilidad de ser evaluados negativamente que la enfermera tendrá que tener en cuenta.
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Otro problema es la necesidad de estar motivado y disponer de las habilidades cognitivas que se requieren para concentrarse y seguir las complejas instrucciones para realizar las técnicas.
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-Intervención de la enfermera en la terapia
Es necesaria una previa planificación para el tratamiento de la ansiedad, Mauleón García y cols. proponen una estrategia para el manejo de la ansiedad. Según esta estrategia se deben llevar a cabo las siguientes fases: Educativa, en la que la enfermera debe analizar y comprender la ansiedad del paciente, sus repercusiones y evaluar los recursos de los que el paciente dispone. En la fase de Adquisición de Habilidades, se busca manejar y prevenir la ansiedad. Para ello, se entrena en la Relajación, siendo necesario el apoyo psicológico que permita un adecuado nivel de comprensión y comunicación entre la enfermera y el paciente. El objetivo de la fase del Entrenamiento es animar al paciente a seguir aplicando las habilidades adquiridas para superar la ansiedad. Finalmente, en la fase de Refuerzo y Evaluación se debe comprobar el afianzamiento de las habilidades y evaluar los resultados para comprobar la eficacia del tratamiento.
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En primer lugar, una vez realizada la planificación se puede comenzar a llevar a cabo las distintas intervenciones en la TCC. Se realiza un plan de actuación que consta de sesiones de 1 hora durante 12 semanas que se compone de las siguientes fases; psicoeducación y entrenamiento de la conciencia de preocupación (1 sesión), comprender la inquietud que genera la preocupación y la ansiedad (3 sesiones), identificar actitudes positivas (1 sesión), solventar los problemas mediante la definición del problema, proponer objetivos, la creación de soluciones y toma de decisiones (3 sesiones), y hacer frente a la exposición imaginativa que previamente era la causa de la ansiedad (3 sesiones). Para aplicar la Relajación Muscular es necesario sesiones de 1 hora durante 12 semanas en las cuales se trabaja la psicoeducación y el entrenamiento de métodos de Relajación para disminuir la tensión, ansiedad y preocupación (1 sesión). Practicar la Relajación de diferentes grupos musculares en movimiento hasta conseguir la relajación completa del cuerpo (4 sesiones), lograr una relajación de los músculos sin tensar (2 sesiones), conseguir la relajación mediante un recuento de 1 a 10 (1 sesión) y finalmente se les entrena para aplicar las técnicas de Relajación en situaciones del día a día antes situaciones estresantes (3 sesiones).
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En la técnica Imaginación Dirigida se instruye a los pacientes a ser conscientes de los primeros síntomas de ansiedad,  conseguir relajación mediante la narración por parte del terapeuta de una situación relajante para el paciente y enseñanza de la Relajación por medio de la Respiración siguiendo también la Imaginación Dirigida. A partir de entonces el paciente estará listo para utilizar la Relajación en situaciones de estrés, por lo que se introducen imágenes que provoquen ansiedad para que practique sus habilidades. Finalmente, el paciente junto con el terapeuta comentan los resultados conseguidos.
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Tusaie et al. manifiesta que la práctica del Mindfulness (Atención Plena) se está incluyendo cada vez más en la Psicoterapia de la práctica enfermera de la salud mental psiquiátrica. Se recalca que la relación entre el paciente y la enfermera es básica para la práctica e influye en el cambio del paciente. Es importante la intervención enfermera a la hora de ofrecer información al paciente acerca de los conceptos del Mindfulness, y la manera de ser conscientes de los pensamientos y sentimientos en los que deben apoyarse. La asistencia del paciente a las sesiones le sirve para aprender las técnicas y conseguir sintonía consigo mismo. La enfermera junto con el paciente deciden el plan más adecuado para continuar con la práctica en su domicilio.
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Efectividad de la TCC.
Uno de los objetivos del estudio es conocer la efectividad de estas técnicas. Numerosos estudios hablan sobre métodos Cognitivos Conductuales. Estos se han utilizado como técnica principal en este tipo de T.A. En la TCC, el tratamiento clásico consta de alrededor de unas 15 sesiones y los niveles de intervención son diferentes; relajación controlada, reestructuración cognitiva, resolución de problemas y exposición a la situación. Gould et al. afirma que la TCC y la farmacoterapia son igualmente eficaces, incluso la terapia es más eficaz puesto que los fármacos tienen mayor tasa de abandono y una pérdida de eficacia en la retirada, mientras que con la terapia, los efectos se mantenían. Este tipo de método es efectivo en todos los T.A. Otros tipos de Psicoterapia no han sido probados o sus efectos son menores que la TCC. Estas terapias se encuentran limitadas cuando el terapeuta se enfrenta a pacientes con diversos T.A. Sin embargo, hay pocos profesionales especializados  por la falta de enseñanza de estas técnicas en los centros académicos.
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Respecto a otras técnicas, la evidencia es limitada para asegurar la efectividad de la Meditación, ya que muchos estudios muestran una alta tasa de abandono. Por otro lado, el Mindfulness, se producen efectos positivos sobre  la ansiedad aunque la bibliografía es pobre. Las limitaciones de la bibliografía impiden disponer de conclusiones firmes acerca de estas técnicas para los T.A. Sin embargo, la evidencia apoya el uso de estas estrategias sobre este tipo de trastornos.
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Por último, en relación a la Relajación Muscular, Jacobson afirma que “la relajación inhibe la generación de pensamientos y emociones y deshace los efectos de la hipertensión muscular”.
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Estudios han mostrado que esta terapia es un método de tratamiento efectivo en los Trastornos de Ansiedad Generalizada y Trastorno de Pánico. La mayoría de los pacientes aceptan la terapia desde el principio y a medida que se les ayuda, su creencia sobre la terapia así como la del terapeuta se irá fortaleciendo. Los costes de este tipo de Relajación deberían ser menores ya que se necesita de una menor formación por parte del terapeuta. Finalmente, se recalca la idea de que no es suficiente saber si son efectivas o no, sino que para mejorarlas y aplicarlas correctamente se debe saber exactamente para qué tipo de personas o patologías están dirigidas y cómo funcionan en cada persona.
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CONCLUSIONES
Numerosos estudios recalcan la necesidad de conseguir tratamientos no farmacológicos efectivos para los T.A. ya que estos forman parte de una de las principales patologías en nuestra sociedad actual.  Este tipo de ansiedad que llega a ser patológica, hace aumentar los ingresos hospitalarios y la asistencia en atención primaria lo que conlleva unas repercusiones tanto sociales como económicas.
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El personal de Enfermería colabora en el tratamiento de este tipo de patologías proporcionando apoyo al paciente, entrenándolo para conseguir disminuir la ansiedad y promoviendo la salud mediante la educación para conseguir desarrollar habilidades y técnicas de autocuidado, dirigidas a la obtención de un estado óptimo de salud.
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Dentro del tratamiento de los T.A. se utiliza la Psicoterapia. Se lleva a cabo un proceso con diferentes etapas entre las que encontramos la Educativa, Adquisición y Aplicación de las Habilidades y sesión de Refuerzo y Evaluación. En este proceso el papel de enfermería es fundamental ya que además de tomar parte en todas las fases, debe evaluar y diagnosticar los problemas que derivan del entrenamiento de habilidades así como la consecución de los objetivos de las terapias. También es necesario mantener un seguimiento con el paciente una vez no acude a las sesiones.
Dentro de la Psicoterapia, este trabajo se ha centrado en la TCC y la diversidad de técnicas que la componen. Es necesario recalcar que la evidencia muestra distintas consideraciones a tener en cuenta, ya que numerosos autores no incluyen la Relajación dentro de la TCC, mientras otros sí la consideran.
Relacionado con la efectividad de las técnicas que se han tratado a lo largo de este trabajo, se muestra que la mayoría de las técnicas son útiles para este tipo de trastornos. En la evidencia se exponen técnicas innovadoras como por ejemplo la combinación de técnicas, como el uso de Biofeedback junto con la Realidad Virtual, utilizando un protocolo de actuación para el tratamiento de los Trastornos de Ansiedad Generalizada, tanto dentro como fuera de la consulta del terapeuta.
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También la posibilidad de disminuir la ansiedad de los pacientes mediante otras terapias poco convencionales como la Imposición de Manos por parte de la enfermera.
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A pesar de buscar como objetivo la efectividad de las técnicas como tratamiento para los T.A., en algunas ocasiones el objetivo que conseguimos es totalmente el opuesto. Cada persona es diferente por lo que es necesario valorar las características de cada uno para adoptar la técnica más adecuada, aunque no todas tienen porque resultar efectivas para todos. Así, encontramos que existen algunos casos en los que la Relajación está relacionada con el aumento del nivel de ansiedad.
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Para el desarrollo de este trabajo, se han encontrado diversas limitaciones como por ejemplo, la poca evidencia de estudios específicos del personal de enfermería. Existe un bajo número de profesionales de enfermería (sólo un 6%)  que llevan a cabo la Psicoterapia.
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Esto es consecuencia del coste que conlleva la especialización del terapeuta así como del equipo necesario para impartirla.
Finalmente, para concluir, considero importante destacar la necesidad de realizar más estudios de investigación dirigidos a profundizar en el tratamiento no farmacológico de los T.A. la efectividad de las técnicas y la actuación individual o grupal. Se deben diseñar protocolos completos de actuación, que tengan en cuenta el seguimiento del paciente tras finalizar las sesiones con la enfermera. También debe ser objeto de estudio la intervención que efectúa la enfermera en todo el proceso, no sólo la fase de educación sino también la evaluación de los resultados.
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