Anamnesis
Antecedentes: Hipercolesterolemia de 20 años de evolución en tratamiento con atorvastatina. Traumatismo craneoencefálico tras accidente de tráfico a los 15 años. Impotencia generandi coeundi desde hace 4 años. Fumador de 60 paquetes/año; consumidor de 120 g al día de alcohol.
El paciente presenta desde hace 2 meses tumefacción al final del día leve, sin dolor, en el pie derecho y ambas manos.
Dos semanas previas al ingreso, presenta tos, ronquera, rinorrea acuosa y costrosa.

Examen físico
Corazón, pulmón y abdomen sin hallazgos. Examen neurológico: pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales centrados y simétricos. Fuerza conservada en los 4 miembros. Hipoestesia sensitiva de distribución en calcetín en el pie derecho y tumefacción importante en manos, muñecas, parte declive de la pierna y pies, con fóvea.

Pruebas complementarias
Bioquímica, coagulación: sin hallazgos. Hemograma: leucocitos 5900 u/l (700 l). VSG: 63 mm/h. Marcadores tumorales: enolasa 20 ng/ml. ANOES y ANCAS: negativos.
Inmunofenotipo sangre periférica: linfopenia (816 c/ul), linfocitos B (66 c/ul) y linfocitos T (447 c/ul).
Serología VHB: Ag superficie HB s positivo, Ac Anti HB core positivo, Ac Anti HB e positivo.
Radiografía de tórax: nódulo de 1,5 cm en lóbulo superior derecho.
PET-TC: dos lesiones en LSD 1,9 x 1,6 cm SUV 9,4 y 1,2 x 1,2cm y SUV 5, respectivamente. Adenopatía paratraqueal derecha 1,5 cm y SUV 7,2. TEP arteria lobal derecha PAAF pulmonar: negativa.
Mediastinoscopia: biopsia de adenopatía 4R y subcarinal positivas para adenocarcinoma EGFR nativo.
Cultivo del líquido sinovial rodillas: negativo. Tinción Ziehl-Neelsen de líquido articular, exudado nasal, esputo y oído: negativo.
Biopsia nasal: PCR Mycobacterium leprae positiva.
Electromiografía: polineuropatía axonal sensitiva severa; desmielinización del nervio peroneal derecho.

Diagnóstico
Adenocarcinoma pulmonar EIII-A (T3N2M0).
Sinovitis simétrica seronegativa y embolismo pulmonar incidental paraneoplásico.
Lepra multibacilar.
Linfopenia transitoria por enfermedad de Hansen.
Hepatitis B inactiva.

Tratamiento
Tratamiento neoadyuvante: carboplatino AUC 5 + vinorelbina 25 mg/m2 x 4 ciclos con radioterapia 63 Gy.
Tratamiento de segunda línea: pemetrexed 500 mg/m2 c/21 días x 3 ciclos.
Tratamiento de tercera línea: gemcitabina 1.000 mg/m2 d 1 y 8 c/21 d x 2 ciclos.

Evolución
Tras el diagnóstico de adenocarcinoma pulmón EIIIA inicia neoadyuvancia con carboplatino + vinorelbina y radioterapia concomitante, con respuesta completa registrada por TC. Previa a la cirugía, se realiza una PET que objetiva recaída ganglionar en territorio N2, desestimando la cirugía. A los 4 meses, hay empeoramiento clínico, iniciándose pemetrexed con progresión hepática tras 3 ciclos, sustituyéndose por gemcitabina con fin paliativo, falleciendo tras dos ciclos.