Paciente varón de 11 años, sin antecedentes de salud relevantes, que consultó al Hospital Universitario Austral por dolor y tumefacción del pie izquierdo, de 15 días de evolución. Se encontraba en buen estado general, normotenso y afebril; al examen físico presentaba una placa eritematosa y dolorosa en planta izquierda. Por sospecha de un proceso infeccioso se decidió su internación. Se realizaron pruebas de laboratorio que demostraron leucocitosis leve y eritrosedimentación elevada; dos hemocultivos y punción por piel sana, todos ellos negativos. También se solicitaron: radiografía, centellografía y resonancia magnética nuclear del miembro afectado, descartándose compromiso óseo. Se indicaron ibuprofeno 400 mg cada 6 h y cefalotina 100 mg/kg/día cada 6 h asociada a gentamicina 5 mg/kg/día por 3 días. Por evolución desfavorable se rotó a clindamicina, 40 mg/kg/día cada 8 h asociada a rifampicina, 20 mg/kg/día cada 12 h. Al sexto día de internación, por aparición de nódulos en miembros superiores, fiebre y artralgias de tobillos y muñecas se realizó una interconsulta con el Servicio de Dermatología. En esa oportunidad, al examen físico se observaron múltiples nódulos eritematosos, dolorosos, de 1-2 cm, agrupados en miembros superiores e inferiores; otros nódulos eritematopurpúricos, de mayor tiempo de evolución en arco interno de pie izquierdo y otro en región posterior de tobillo derecho.
No se palpaban adenomegalias ni se evidenciaban livedo reticular, ulceraciones u otros signos cutáneos. Con diagnósticos presuntivos de panarteritis nudosa cutánea (PANC), eritema nudoso atípico u otras paniculitis, se solicitaron estudios complementarios: recuento de glóbulos blancos, 10.900 (neutrófilos 61%; linfocitos 29%); hemoglobina, 13,5 mg/dl; hematocrito, 40%; plaquetas, 292.000/ mm3; ESD 32 mm/h, tiempo de protrombina, 96%; KPTT 36 seg; ASTO 400 UI/ml (VN<200 UI/ ml); complemento: C3 214 (VN: 90-180); C4 45,3 (VN: 10-40); FAN, ANCA, FR, serologías para VHB, VHC, Bartonella, Mycoplasma y EBV: negativas. Cultivo de fauces: negativo. La PPD 2 UT fue no reactiva. Además, se realizaron estudios para descartar compromiso sistémico: hepatograma, urea, creatinina, ionograma, gases en sangre, análisis de orina, fondo de ojo, presión ocular, ecocardiografía Doppler, radiografía de tórax, ecografía abdominal y ecografía Doppler de miembros inferiores, sin evidenciarse alteraciones. El estudio histopatológico de la biopsia de un nódulo del miembro inferior demostró a nivel de la interfaz dermohipodérmica y, en hipodermis, compromiso inflamatorio neutrofílico y material fibrinoide en las paredes de los vasos y arterias de pequeño calibre, con oclusión luminal focal y existencia de algunos linfocitos y numerosos eosinófilos. Estos hallazgos histopatológicos permiten arribar al diagnóstico de vasculitis de pequeños vasos dermohipodérmicos y de arterias de pequeño calibre.
Por las manifestaciones cutáneas y los resultados de los estudios complementarios se confirmó el diagnóstico de PANC. Se decidió la suspensión del antibiótico y comenzar tratamiento con meprednisona 1 mg/kg/día, dosis diaria total de 40 mg y penicilina profiláctica, por el antecedente de un ASTO positivo. Hubo mejoría parcial al inicio del tratamiento, pero debido a la persistencia de lesiones, fiebre y artralgias, se aumentó la dosis de meprednisona a 60 mg/día a los ocho días con respuesta favorable y sin evidencia de rebrote en los controles posteriores.