Varón de 43 años de raza caucásica. Reside en el medio urbano, en un piso de patrona. Soltero y sin hijos. Es el tercero de una fratría de tres hermanos. Mantiene su responsabilidad a nivel financiero. Estudios de formación profesional en electricidad y hasta octavo curso de piano en Conservatorio. Trabajó a través de empleo protegido entre 2004 y 2012. Discapacidad del 65% e incapacidad laboral absoluta. No incapacidad civil. Convicción religiosa, cristianismo católico. Padre fallecido cuando el paciente tenía 8 años de edad por infarto agudo de miocardio. Madre fallecida por proceso tumoral cuando el paciente tenía 42 años.

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: su abuela materna diagnosticada de esquizofrenia y su hermano mediano diagnosticado trastorno esquizoafectivo. Tío fallecido por suicidio.Antecedentes psiquiátricos: a los 19 años, primer contacto con Salud Mental por presencia de clínica de tipo ansioso-depresiva. Posteriormente es diagnosticado de esquizofrenia paranoide a los 25 años de edad, con curso crónico, sin llegar a obtener estabilidad clínica absoluta de clínica positiva ni negativa desde el inicio de la enfermedad. Dicha sintomatología resistente al tratamiento le ha producido gran repercusión conductual, vivencial y emocional. En relación a los síntomas positivos, el paciente presentaba alucinaciones auditivas en forma de voces que hablaban entre sí y delirios de grandiosidad, religiosos, erotomaníacos, somáticos, de culpa, de perjuicio y fenómenos de alienación del pensamiento en forma de lectura y difusión. Como síntomas negativos, desde el primer episodio psicótico, el paciente ha presentado anhedonia, retraimiento social, pobreza en el lenguaje y en el contenido del pensamiento, pérdida de intereses y motivación, perseveración, disminución de la expresividad emocional, abulia y apatía. También ha presentado desorganización del pensamiento. Asimismo, ha llegado a padecer síntomas motores catatónicos, en forma de rigidez y mantenimiento de posturas, además de los secundarismos propios de la medicación antipsicótica. A nivel afectivo, el paciente ha referido fluctuaciones anímicas hacia el polo depresivo, con presencia de ideación autolítica activa en distintos momentos a lo largo de la evolución de la enfermedad. El paciente ha presentado siempre escasa o nula conciencia de enfermedad. Ha requerido de ingresos en Unidades de Agudos en 2001, 2002 (2 ocasiones), 2007, 2013 y 2016 (2 ocasiones); Hospital de Día (2007); Media Estancia en 2001 y 2003; y Clínica Rehabilitación (2004, 2013).Seguimiento a través de Centro de Salud Mental de manera regular mientras no permanecía ingresado en recursos intermedios. También ha precisado de otros recursos sociosanitarios. La clínica descrita únicamente ha sido susceptible de tratamiento con olanzapina, remitiendo parcialmente y retirada por aumento de peso; y clozapina, con buena respuesta clínica sobre la repercusión vivencial de la sintomatología positiva y con mejoría de la clínica negativa, pero que hubo que retirar debido a episodio de neutropenia en 2002 tras haber iniciado tratamiento en 2001. Ha seguido tratamiento con fármacos antipsicóticos como trifluoperazina, olanzapina, aripiprazol, paliperidona, amisulprida, risperidona, paliperdiona, olanzapina y clozapina y con antidepresivos como sertralina, paroxetina y mirtazapina.


ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente fue derivado desde su Centro de Salud Mental de referencia para ingreso urgente por presentar elevado riesgo autolítico.Al parecer, el paciente había acudido a la cita programada con la trabajadora social tras aviso de patrona de empeoramiento clínico. El paciente presentaba ideación autolítica, ánimo depresivo, ideación delirante de referencialidad y perjuicio, así como ideación de culpa. También se había objetivado sintomatología motora en forma de síndrome catatónico y elevados niveles de angustia. Se trataba de una descompensación depresiva del paciente crónicamente disfórico y con ideas místico-religiosas, de perjuicio, con un diagnóstico previo en UHP de esquizofrenia residual, que ocurre desde hace unos meses. Tras instaurar el tratamiento antidepresivo mejoró. Se plantean dudas desde su CSM acerca de la completa adherencia al tratamiento antidepresivo. No obstante, mejoró las relaciones con su familia de origen y círculo social más cercano. Al parecer, habitualmente deseaba dejar el tratamiento y negociaba sobre antipsicóticos que refería le producían astenia y anergia que, aunque se consideraba que era parcialmente causada por los secundarismos del tratamiento farmacológico, parecía primaria de su trastorno mental y que vivía con disforia. Acudió al servicio de Urgencias, mostrando ligera inquietud psicomotriz y marcada angustia durante la entrevista. Relataba encontrarse dos días atrás a la consulta en Urgencias en una plaza cuando escuchó unas risas de mujer y, desde entonces, pensaba ser un delincuente y haber cometido delitos con su imaginación (realizando referencias a pensamientos de carácter sexual). Describía ánimo bajo, así como rumiaciones constantes acerca de lo sucedido. Presentaba ideación autolítica, activa en relación a la clínica de corte psicótico descrita. Aceptó voluntariamente el ingreso: "no puedo estar más tiempo así, esto no puede durar para siempre".En relación a otras descompensaciones previas, el cuadro presentado era más agudo, con mayor componente de angustia, psicomotricidad inhibida, verbalizaciones de culpa y desesperanza. Tratamiento del paciente en el momento del ingreso en UHP: palmitato de paliperidona 150 mg cada 28 días, olanzapina 2,5 mg (0-0-1) y lorazepam 1 mg (0,5-0,5-0).

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA AL INGRESO
Consciente y orientado en las tres esferas. Aspecto adecuado. Facies triste, con mirada perpleja y disminución de la expresividad emocional. Inquietud psicomotriz durante la entrevista, presentando asimismo enlentecimiento psicomotor. No alteraciones mnésicas. Dificultades para focalizar la atención. Discurso con latencia de respuesta perseverante y reiterativo, con algunos momentos de bloqueo del pensamiento. Negaba alteraciones sensoperceptivas, pero se infieren en relación a elaboración delirante de las mismas. Ánimo triste, con intensas ideas delirantes de culpa. Ideación delirante de contenido sexual, perjuicio, somático, de culpa y condenatorias. Interpretaciones de contenido delirante. Insomnio de conciliación y mantenimiento. Hiporexia, sin pérdida de peso. El paciente había verbalizado a su psiquiatra de referencia ideas de muerte e ideación autolítica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se efectuaron en 2012 una RMN que resultó normal; en 2013, una polisomnografía basal con diagnóstico de síndrome de apnea sueño severa, con moderada afectación oximétrica en el paciente, con latencia del sueño prolongada; en 2017 la analítica al ingreso mostró un aumento de LDL, hipertrigliceridemia y disminución de ferroxidasa y tras el alta (2017) la analítica mostró la persisten las elevaciones en las cifras de LDL y triglicéridos.

DIAGNÓSTICO
El paciente ha recibido el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, dado el deterioro clínico presentado a lo largo de la evolución de la enfermedad, con persistencia de sintomatología negativa y aparición de cuadros con síntomas afectivos (en un paciente con un humor predominantemente disfórico), principalmente de tipo depresivo, con síntomas positivos en forma de ideación delirante incongruente con el estado de ánimo, así como otro tipo de sintomatología de corte psicótico como fenómenos alucinatorios de diversa índole, fenómenos de alienación del pensamiento, desorganización del pensamiento y conducta y síntomas motores de tipo catatónico.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
A lo largo del ingreso, se objetivó una importante desorganización del pensamiento y de la sintomatología productiva que experimentaba.Inicialmente, se aumentó la dosis de olanzapina hasta 30 mg, teniendo en cuenta los antecedentes, con respuesta parcial. Dada la resistencia a los tratamientos que ha presentado previamente, la mala evolución que ha mostrado en los últimos años, la falta de alternativas terapéuticas, la presencia de clínica positiva resistente, negativa, cognitiva, motora, la desorganización del pensamiento, la clínica afectiva y la presencia de ideación autolítica se decide reintentar instaurar tratamiento con clozapina, a pesar de presentar antecedentes de neutrofilia con la misma. Durante el ingreso en Unidad de Hospitalización Breve, se realizó aumento de dosis hasta 225 mg/día, con buena tolerancia y sin alteraciones en el hemograma. De acuerdo con su psiquiatra de referencia, se decide mantener el tratamiento depot, dado que el paciente presentaba antecedentes de nula adherencia al tratamiento y en estos momentos continúa sin presentar conciencia de enfermedad. A lo largo del ingreso, la organización del pensamiento ha mejorado y la implicación vivencial de los delirios se ha reducido, volviendo progresivamente a un funcionamiento aproximado al que tenía previamente al ingreso. Dicho funcionamiento se caracterizaba por la clínica residual y por los delirios crónicos de contenido místico-religioso que, tras instauración de tratamiento con clozapina, han quedado encapsulados.Permaneció ingresado en la Unidad de Corta Estancia durante 5 semanas. Posteriormente, se planteó la necesidad de un recurso de más duración para el control de la clínica que padecía y del tratamiento que tomaba, por lo que se solicitó derivación a Unidad de Media Estancia.La evolución a lo largo de su ingreso en la Unidad de Media Estancia fue positiva. Permaneció ingresado un total de 11 semanas. Inicialmente, persistían alteraciones formales del pensamiento, con un discurso perseverante y reiterativo. A nivel del contenido del pensamiento, los delirios se fueron encapsulando de manera progresiva, sin llegar a tener ningún tipo de repercusión a nivel conductual. En un primer momento, el paciente reconocía la presencia de alucinaciones auditivas que fueron cediendo de manera progresiva y en relación con la subida de dosis de clozapina. En cuanto a los síntomas negativos, el paciente presentó mejoría en apatía, abulia, anhedonia y expresividad emocional, mostrándose más resonante, expresivo y sonriente. Progresivamente, recuperó la relación con su círculo social más cercano y se mostró motivado para iniciar un ritmo de vida activo. Asimismo, mejoró la clínica afectiva, consiguiendo la eutimia al alta, desapareciendo cualquier tipo de ideación suicida. No se objetivó desorganización de conducta, objetivándose una activación conductual de la misma. A nivel hematológico, no se han producido alteraciones en las cifras de neutrófilos por el momento.Ajuste farmacológico realizado durante media estancia que consistió en clozapina 100 mg (2-0-2), venlafaxina retard 150 mg (1-0-0), lactulosa 10 mg (1-1-1) y palmitato de paliperidona 150 mg intramuscular mensual.