Hemorragia espontánea de origen incierto

Palabras clave
Hemofilia A
Factor VIII
Trastorno de la coagulación
Autoanticuerpos

Resumen
La hemofilia A adquirida es un trastorno infrecuente de la coagulación debido a autoanticuerpos frente al factor VIII. Se debe sospechar en caso de sangrado espontáneo y prolongación del TTPA. Presentamos el caso de un varón de 85 años con hematoma retroperitoneal. En los análisis de laboratorio destacaba TTPA prolongado. Se determinó la actividad del factor VIII, que se encontraba significativamente disminuida. El paciente inició tratamiento, con excelente respuesta clínica. Este caso clínico es un ejemplo ilustrativo de esta enfermedad desconocida, que puede ayudar a su mejor comprensión y a un mejor manejo de estos pacientes.

Introducción
La hemofilia A adquirida es un trastorno de la coagulación infrecuente con autoanticuerpos dirigidos frente al factor VIII. Suele manifestarse por la presencia de hemorragias espontáneas o sangrado prolongado tras intervenciones quirúrgicas, traumatismos o procedimientos invasivos, y ocurre en pacientes sin antecedentes familiares de trastornos de la coagulación. Su incidencia es variable, probablemente condicionada por la baja sospecha clínica de la enfermedad, lo que conlleva infradiagnóstico. La mayoría de los casos descritos ocurren en pacientes añosos, con múltiples comorbilidades.

La hemofilia adquirida es con mayor frecuencia de origen idiopático (40-50%), aunque también puede deberse a la existencia de neoplasias, enfermedades autoinmunes, infecciones y algunos fármacos. A diferencia de la hemofilia A hereditaria, las hemorragias suelen afectar a la piel, los músculos o los tejidos blandos, siendo infrecuente el hemartros. Con menor frecuencia puede existir sangrado genitourinario o retroperitoneal (< 10%). El riesgo de sangrado no se correlaciona con los niveles de factor VIII, y hay pacientes que pueden presentar sangrado significativo a pesar de tener niveles moderadamente reducidos del factor.

Hay que sospechar hemofilia adquirida en pacientes que presentan hemorragias espontáneas o sangrado prolongado en la presencia de TTPA alargado y TP normal. El tratamiento con heparina y anticoagulantes de acción directa puede interferir con el diagnóstico, siendo útil la determinación del tiempo de trombina y de anti-Xa para su diferenciación. Una vez excluida la interferencia con anticoagulantes, deberá determinarse la actividad del factor VIII. El algoritmo diagnóstico se resume en la Figura 1.

Situaciones/enfermedades asociadas con hemofilia adquirida
Ejemplos más frecuentes
Idiopática (52%)
Enfermedades neoplásicas (12%)
Enfermedades sistémicas (12%)
Embarazo y posparto (8%)
Enfermedades infecciosas (4%)
Inducida por fármacos (3%)
Enfermedades dermatológicas (1%)
Otras situaciones/enfermedades (10%)

Tratamiento
El tratamiento de la hemofilia adquirida comprende la terapia hemostática y la inmunosupresora. Todos aquellos pacientes con sangrado activo deberán recibir tratamiento hemostático, siendo también necesario en pacientes con alto riesgo de sangrado. Las terapias hemostáticas disponibles se resumen en la Tabla 2.

Caso clínico
Varón de 85 años que acudía al Servicio de Urgencias por rectorragia e impotencia funcional en miembro inferior izquierdo. El paciente refería que había presentado emisión de sangre roja fresca a través del ano, de forma espontánea. No presentaba clínica de prurito anal, tenesmo o alteraciones en el hábito intestinal o en las características de las heces. No había tenido clínica de sangrado a otros niveles. Por otro lado, refería pérdida de fuerza progresiva en el miembro inferior izquierdo, indolora y sin antecedente traumático previo.

Antecedentes personales. Hipertensión arterial esencial y diabetes mellitus tipo 2, con nefropatía de origen mixto. Enfermedad pulmonar obstructiva estadio GOLD D. Estudiado por anemia ferropénica con necesidades transfusionales frecuentes.

Exploración física
Tensión arterial: 160/65 mmHg. Frecuencia cardíaca: 98 lpm. SpO2 95%. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Buen estado general. Consciente y orientado. Palidez cutáneo-mucosa. Eupneico en reposo.

Pruebas complementarias
Hemograma. Hemoglobina 6,5 g/dl, MCV 76,2 fl, MCH 24,5pg, MCHC 32,2g/dl, RDW 21,8%. Leucocitos 17,56 103/ml, neutrófilos 14,23 103/ml. Plaquetas 396 103/ml. Bioquímica. Creatinina 3,2 mg/dl. Ionograma normal. Perfil hepático normal. Coagulación. TP 13 s, actividad de protrombina 81%, INR 1,14, TTPA 68,6 segundos.

Tomografía computarizada (TC) abdominal (sin contraste por enfermedad renal crónica agudizada). Aumento del compartimento ilio-psoas izquierdo, con densidad ligeramente heterogénea que sugiere hematoma retroperitoneal evolucionado.

Evolución
El paciente ingresó hemodinámicamente estable en la planta de hospitalización de Medicina Interna. Se realizó colonoscopia de forma programada, que mostró como único hallazgo la presencia de hemorroides internas sin signos de complicación ni sangrado activo.

Ante la ausencia de factores que justificasen el sangrado, y el hallazgo de un TTPA prolongado en varias analíticas (actuales y previas) sin el consumo concomitante de fármacos anticoagulantes, se solicitó estudio de factores de la coagulación. En dicho estudio se objetivaron niveles de factor VIII: C del 1,17%, con título de inhibidor de 6,72 UB/ml y anticoagulante lúpico negativo. Estos hallazgos confirmaron el diagnóstico de hemofilia adquirida.

Se inició tratamiento con factor VII recombinante, ciclofosfamida y corticoides, con excelente respuesta clínica. El paciente no presentó nuevos episodios de sangrado y, tras 1 semana con tratamiento, presentó niveles de factor VIII del 30%, sin detectarse inhibidor.

Diagnóstico
Hemofilia A adquirida idiopática.

Discusión y conclusión
Se presenta un caso ilustrativo de hemofilia A adquirida, con las características típicas de esta enfermedad (paciente añoso, con comorbilidades, origen idiopático). La hemofilia adquirida es un trastorno de la coagulación infrecuente, aunque su baja prevalencia se pueda atribuir, en parte, a infradiagnóstico. Este paciente había tenido un seguimiento prolongado por anemia ferropénica, con necesidad de transfusión en varias ocasiones y sin haberse llegado a identificar la causa del sangrado. Sin embargo, presentaba analíticas de meses previos al episodio descrito en las que se objetivaba prolongación del TTPA.

Resulta fundamental difundir el conocimiento de esta enfermedad, con el fin de mejorar su diagnóstico y, con ello, ofrecer un tratamiento eficaz a estos pacientes.

Bibliografía
1. Knoebl P, Marco P, Baudo F, et al. Demographic and clinical data in acquired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia Registry (EACH2). J Thromb Haemost. 2012; 10: 622-631.
2. Collins PW, Hirsch S, Baglin TP, et al. Acquired haemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveillance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organisation. Blood. 2008; 90: 1870-1877.
3. Delgado J, Jiménez-Yuste V, Hernández-Navarro F, Villar A. Acquired haemophilia: review and meta-analysis focused on therapy and prognostic factors. Br J Haematol. 2003; 121: 21-35.
4. Tiede A, Werwitzke S, Scharf RE. Laboratory diagnosis of acquired haemophilia A: limitations, consequences and challenges. Semin Throm Hemost. 2014; 40: 803-811.
5. Collins P, Baudo F, Huth-Kuhne A, et al. Consensus recommendations for the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. BMC Res Notes. 2010; 3: 161.
6. Huth-Kuhne A, Baudo F, Collins P, et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of patients with acquired haemophilia A. Haematologica. 2009; 94: 566-575.
7. Kessler CM, Knöbl P. Acquired haemophilia: an overview for clinical practice. Eur J Haematol. 2015 Dec; 95(Suppl 81): 36-44.