Mala adherencia terapéutica en un paciente de edad avanzada, deterioro cognitivo y polimedicado, con diabetes mellitus tipo 2

Palabras clave
Deterioro cognitivo
Fragilidad
Polimedicación
Diabetes mellitus tipo 2
Hipoglucemia

Resumen
Mujer de 84 años con diabetes mellitus tipo 2 de larga duración, deterioro cognitivo severo, fragilidad y polimedicación que consultaba por presentar episodios de mareos y palpitaciones que mejoraban con la ingesta de alimentos, pero provocando algunas veces caídas traumáticas secundarias. La cuidadora frecuentemente no le daba la medicación por sospecha de hipoglucemias asociadas al tratamiento antidiabético. Tras la optimización del tratamiento antidiabético, se consiguieron evitar las hipoglucemias y mejorar de forma segura la adherencia terapéutica.

Introducción
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presentan habitualmente múltiples comorbilidades y, con frecuencia, están polimedicados, lo que les expone a un mayor riesgo de presentar efectos adversos e interacciones medicamentosas, algo especialmente relevante en pacientes de edad avanzada. La presencia de polimedicación suele definirse como el consumo diario de más de 5 fármacos. En un estudio español, las tres cuartas partes de los pacientes diabéticos de edad avanzada que precisaban hospitalización tomaban más de 10 fármacos. Asimismo, la polimedicación es un factor de mala adherencia terapéutica, y un mal cumplimiento en pacientes con diabetes se asocia a un peor control metabólico y a un peor pronóstico.

En los pacientes de edad avanzada con criterios de fragilidad y deterioro cognitivo moderado-grave, en los que los beneficios del tratamiento antidiabético son limitados, los objetivos deben ser individualizados y basarse en mejorar la calidad de vida, preservar la funcionalidad y evitar los efectos adversos, especialmente las hipoglucemias.

Historia clínica: antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Se presentó una mujer de 84 años, con DM2 de 12 años de evolución con regular control metabólico. Asociaba la presencia de hipertensión arterial y dislipemia de larga duración con buen control. Además, hace 6 años fue diagnosticada de deterioro cognitivo leve, comenzando los primeros síntomas unos meses después de ser sometida a cirugía de sustitución de válvula aórtica (válvula biológica). Un equipo de Neuropsicología realizó la evaluación usando una batería neurocognitiva, detectándose deterioro cognitivo leve multidominio en funciones ejecutivas, atención, memoria y fluidez verbal.

Puntos destacados
La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 se incrementa marcadamente con la edad.
Los pacientes de edad avanzada y polimedicados presentan con frecuencia efectos adversos medicamentosos.
La hipoglucemia inducida por fármacos antidiabéticos es una situación especialmente relevante en pacientes de edad avanzada y con fragilidad clínica.
El tratamiento antidiabético y los objetivos de control glucémico en el paciente de edad avanzada con diabetes mellitus tipo 2 deben individualizarse atendiendo a la situación funcional y a la fragilidad del paciente.

Pruebas complementarias y evolución
La paciente aportaba analítica de sangre y orina en las que destacaban datos de anemia (hemoglobina 10,9 mg/dl) normocítica-normocrómica, glucemia 87 mg/dl, HbA1c 7,8%, creatinina 1 mg/dl, filtrado glomerular (CKD-EPI) 68 ml/min, colesterol total 205 mg/dl, HDL 45 mg/dl, LDL 93 mg/dl, triglicéridos 120 mg/dl, y cociente albúmina/creatinina 15 mg/g.

Se suspendió la glibenclamida y se indicó una combinación a dosis fijas de metformina y alogliptina 850/12,5 mg. A los 3 meses, el paciente no había vuelto a presentar mareos ni palpitaciones, y no había tenido caídas secundarias a episodios de hipoglucemias. Repetido el test de Morisky-Green a la cuidadora, se obtuvo una puntuación de 4 puntos, indicativa de buena adherencia terapéutica. En la analítica, la HbA1c fue del 7,3%.

Diagnósticos
DM2 con aceptable control metabólico en paciente de edad avanzada.
Hipoglucemias probables por sulfonilureas.
Polimedicación.
Mala adherencia terapéutica.
Deterioro cognitivo moderado-severo de origen mixto (vascular/degene-rativo).
Fragilidad clínica.
Hipertensión arterial y dislipemia con aceptable control.

Discusión y conclusiones
Diversos estudios señalan que la adherencia terapéutica es subóptima en los pacientes con diabetes. La falta de adherencia a la medicación es una de las principales causas de mal control glucémico, por lo que es importante descartarla antes de decidir una intensificación del tratamiento antidiabético. Diversas medidas de poca complejidad, como la simplificación del tratamiento, la individualización de la terapia y la entrevista motivacional, han demostrado ser eficaces para mejorar la adherencia.

En nuestro caso, ante la sospecha de hipoglucemias asociadas al uso de antidiabéticos y la mala adherencia terapéutica, se optó por sustituir la metformina y la glibenclamida por una combinación a dosis fijas de metformina y alogliptina 850/12,5 mg. Con este cambio, se conseguiría reducir el riesgo de hipoglucemias y disminuir el número de comprimidos (de 4 a 2 comprimidos/día), con lo que se facilitaría la adherencia terapéutica.

En conclusión, en el momento de decidir el tratamiento antidiabético y los objetivos de control glucémico en el paciente de edad avanzada con DM2, debe individualizarse atendiendo a la situación funcional y a la fragilidad del paciente, primando opciones más seguras con el fin de evitar, entre otros efectos, las hipoglucemias.

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