Historia clínica y anamnesis
Presentamos el caso de una mujer de 27 años de edad con alergia conocida al mercurio, sin hábitos tóxicos y sin antecedentes personales de interés. No seguía tratamiento alguno. Remitida a consultas desde atención primaria por síndrome diarreico de un mes de evolución de hasta 8 deposiciones al día, que no respetaban el descanso nocturno y que las describía como "puré de guisantes", acompañadas de restos mucosos y hemáticos, sin aparente esteatorrea. Como sintomatología acompañante destacaba dolor abdominal localizado en hipogastrio y fosa iliaca izquierda de tipo retortijón que se aliviaba tras las deposiciones, así como pérdida de peso desde el inicio del episodio de 10 kg. Sin fiebre ni vómitos. No episodios previos ni antecedentes similares en la familia. No había realizado viajes intercontinentales y negaba relaciones sexuales de riesgo. Había realizado tratamiento con ciprofloxacino y racecadrotilo durante seis días, prescrito por su médico de atención primaria, sin mejoría ni cambios en el ritmo intestinal por lo que se decide realización de las siguientes pruebas complementarias: bioquímica sanguínea, hemograma, estudio de coagulación y metabolismo del hierro, sin aumento de reactantes de fase aguda ni otras alteraciones de interés. Estudio de celiaquía (anticuerpos antigliadina y antitransglutaminasa), y de intolerancia a la lactosa, ambos negativos. Se realizó coprocultivo con aislamiento de disbacteriosis por Enterococcus sp y ante la persistencia del cuadro se solicitó colonoscopia (con exploración de tramos hasta íleon terminal) con la principal sospecha de patología inflamatoria intestinal sin objetivarse hallazgos ni histología compatible con la misma. Tras 6 semanas de evolución del episodio y diagnóstico etiológico el cuadro se autolimitó y se asumió etiología bacteriana versus síndrome de intestino irritable y se decidió observación clínica. A los 4 meses es remitida por nuevo episodio de similares características no autolimitado tras 4 semanas con pérdida en esta ocasión de hasta 5 kg de peso.

Exploración física
A la inspección general presentaba un aceptable estado general, afectada por la situación. Consciente, orientada y colaboradora. No existían signos de deshidratación (signo del pliegue negativo), bien perfundida. Ligera palidez de piel y mucosas. Eupneica en reposo y hemodinámicamente estable con cifras tensionales de 120/65 mmHg y FC de 70 latidos por minuto. A la auscultación respiratoria se apreciaba un buen murmullo vesicular bilateral sin ruidos patológicos sobreañadidos, en la cardíaca corazón rítmico y sin soplos ni extratonos audibles. No adenopatías cervicales, supra o infraclaviculares ni axilares, El abdomen era blando y depresible, no ascitis, algo doloroso a la palpación profunda en hipogastrio y ambas fosas ilíacas. No existían masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal y ruidos hidroaéreos presentes. En la exploración anal no patología hemorroidal externa y en el tacto rectal la ampolla se encontraba vacía sin restos hemáticos y no se palpaban hemorroides internas ni fisuras MMII sin edemas ni datos de trombosis venosa profunda. No se objetivaron artritis ni aftas orales. La palpación de la glándula tiroides fue normal: no bocio ni nódulos. Pruebas complementarias
Se solicitó de nuevo bioquímica sanguínea (con resultados normales, incluyendo reactantes de fase aguda como PCR o VSG, enzimas pancreáticas y marcadores biliares), hemograma (sin leucocitosis, sólo destacaba una eosinofilia de 700 células/cc que correspondían al 11% de los leucocitos), estudio de coagulación y estudio hormonal que resultaron normales. En el coprocultivo realizado se halló la flora habitual y en el estudio de parásitos en heces (repetido en 3 ocasiones a días alternos no se objetivaron quistes ni otros hallazgos. La calprotectina en heces deparó un resultado de 452 mcg/. Se solicitó serología de Shigella, Yersinia y Campylobacter resultando todas ellas negativas. El test de D-Xilosa también fue normal.

Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante un síndrome diarreico crónico, con persistencia de las deposiciones diarreicas durante más de 4 semanas y en el caso que nos ocupa de curso clínico intermitente. Las principales etiologías a tener en cuenta serían, realizando una clasificación por mecanismos fisiopatológicos, las siguientes: - Diarrea osmótica: en este apartado habría que pensar, sobre todo, en una malabsorción de carbohidratos, como intolerancia a la lactosa, si bien esto quedó razonablemente descartado durante el primer episodio. Otra posibilidad de que se trate de una insuficiencia pancreática, también parece descartada tras la determinación de enzimas pancreáticas con resultados normales. Pensar también, por la edad de la paciente, en el abuso de laxantes y en el sobrecrecimiento bacteriano (coprocultivos repetidamente negativos, por lo tanto también descartable). - Diarrea secretora: En este grupo y, dada la edad de la paciente, lo primero que habría que descartar sería la presencia de una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) aunque disponíamos ya de una primera colonoscopia sin hallazgos macroscópicos sugestivos ni histología compatible. Mucho menos probables síndromes congénitos, infecciones de difícil resolución (víricas, bacterianas o protozoos), toma de fármacos o laxantes (la paciente lo negaba en repetidas ocasiones), tumores productores de VIP, alteraciones endocrinas como hipertiroidismo o diabetes mellitus (descartado en primera instancia dados los resultados normales obtenidos en las pruebas complementarias), malabsorción de ácidos biliares, síndrome de intestino corto, etc. - Diarrea exudativa o inflamatoria como causa de infecciones bacterianas o parasitarias invasoras: posibilidad descartada con las pruebas realizadas hasta el momento (serología negativa y estudio de heces), menos frecuente en el caso de una paciente sin inmunodepresión conocida, pero no descartable, sería la etiología vírica por CMV. Otra etiología a tener en cuenta sería una gastroenteritis eosinófila (eosinofilia en hemograma) o una colitis actínica (sin antecedentes que pudieran ser responsables). - Diarrea esteatorreica por cuadros como la enfermedad de Whipple, el síndrome de intestino corto, sobrecrecimiento bacteriano y el déficit de sales biliares en principio parecían muy poco probables dadas las características de las deposiciones. - Diarrea motora, principalmente síndrome de intestino irritable dadas las características de nuestra paciente: edad y sexo femenino así como clínica compatible y quedaría como un diagnóstico por exclusión si el resto de pruebas complementarias fueran negativas.

Prueba diagnóstica final
Se realizó una segunda colonoscopia con toma de biopsias. Se exploró la totalidad del colon y el íleon terminal, éste último sin hallazgos. En recto y sigma apareció una mucosa deslustrada mínimamente con algunas placas de eritema y dianocitos, persistiendo éstos en la totalidad de la mucosa del colon. En el examen histológico se halló una infiltración eosinófila en la capa muscular del colon, hallazgos compatibles, junto con la clínica, de una colitis eosinofílica

Juicio clínico
Colitis eosinofílica en paciente con síndrome diarreico crónico

Evolución
En el caso de nuestra paciente se optó por tratamiento con 2 gramos de mesalazina cada 12 horas con excelente respuesta clínica. La diarrea desapareció por completo y desde entonces la paciente ha permanecido asintomática. Respecto a las pruebas complementarias la hipereosinofilia en sangre se normalizó al igual que la calprotectina en heces.