Anamnesis
Se trata de una mujer de 38 años, sin alergias medicamentosas, fumadora activa. Sin antecedentes clínicos de interés. Madre diagnosticada de cáncer de mama a los 59 años. En diciembre de 2015, a raíz de una autoexploración rutinaria, la paciente presenta un nódulo palpable retroareolar en la mama derecha, sin signos de inflamación ni infección. Ante tal hallazgo, es derivada a la consulta de Ginecología para iniciar su estudio.

Exploración física
Índice de Karnofsky (IK) 100 %. Afebril. Hemodinámicamente estable. Durante la exploración se palpa nódulo rodadero retroareolar, no doloroso, de 7 x 5 cm que ocupa prácticamente la totalidad de la mama derecha sin infiltración de la piel. No se hallan adenopatías palpables supraclaviculares ni axilares. Auscultación cardiopulmonar normal. Sin otros datos de interés en la exploración física por aparatos.

Pruebas complementarias
En la analítica al inicio del estudio no se observan hallazgos patológicos y los marcadores tumorales resultan negativos (CEA y CA 125).
Inicialmente, se realiza una punción con aspiración de aguja fina (PAAF) guiada por ecografía con citología positiva sugestiva para células tumorales. Posteriormente se procede a una biopsia con aguja gruesa (BAG) donde se halla una proliferación mesenquimal maligna (vimentina positiva, AE1/AE3 negativo). En la radiografía de tórax inicial no se objetivan condensaciones, derrame pleural ni masas. Finalmente se aborda la lesión mediante mastectomía radical con ampliación del músculo pectoral.
El estudio histológico de la pieza tumoral de 16 x 12 x 6 cm de tamaño se describe como un carcinoma metaplásico heterólogo formado por carcinoma ductal infiltrante grado III y amplias zonas de sarcoma de alto grado con diferenciación de matriz cartilaginosa y condrosarcoma (en más del 50 % del tumor). En el componente metaplásico no se evidencian células fusiformes ni formación de hueso. El componente fusocelular mesenquimal neoplásico es escaso, siendo negativo para desmina y actina.
E-cadherina, CK19 y S100 son positivos, mientras que los receptores de estrógenos y progesterona y HercepTest son negativos. El índice de proliferación Ki 67 resulta superior al 45 %.
Debido al tamaño de la pieza tumoral, el tipo histológico y la agresividad de la lesión, se completa el estudio de extensión con tomografía computarizada (TC) toracoabdominal y gammagrafía ósea. Dichas pruebas detectan la existencia de afectación pulmonar bilateral con nódulos de hasta 14 mm compatibles con metástasis pulmonares, sin hallazgos sugestivos de metástasis óseas. Posteriormente, en la tomografía por emisión de positrones (PET-TC), se confirma la existencia de enfermedad metabólicamente activa a nivel pulmonar.

Diagnóstico
Finalmente, la paciente es diagnosticada de carcinoma de mama metaplásico heterólogo con diferenciación condrosarcomatoide estadio IV con afectación pulmonar bilateral.

Tratamiento
Dado que es un tumor extremadamente poco frecuente y basándonos en la inmunohistoquímica mixta, conformada por carcinoma ductal infiltrante triple negativo y condrosarcoma primario de mama, se inicia un tratamiento quimioterápico enfocado a ambos tipos histológicos. En marzo de 2015 comienza tratamiento con cisplatino 50 mg/m2 y adriamicina 60 mg/m2 cada 21 días (1). Tras 6 ciclos presenta mejoría radiológica con la disminución de las lesiones pulmonares y la normalización morfometabólica en algunos de los nódulos en la PET-TC realizada en agosto de 2015.

Evolución
Cuatro meses después de la finalización del tratamiento, en noviembre de 2015, la paciente progresa a nivel pulmonar, con aumento de las lesiones ya conocidas, y a nivel hepático con la aparición de una nueva lesión en el segmento IV. Teniendo en cuenta la respuesta y buena tolerancia a la quimioterapia previa, se plantea como segunda línea de tratamiento doxorrubicina liposomal 50 mg/m2 cada 28 días, sin presentar toxicidades secundarias reseñables.
En abril de 2016 y al cabo de cuatro ciclos, la paciente comienza a presentar clínica de inestabilidad y cefalea, por lo ingresa en nuestro hospital. En la TC craneal de urgencia se visualiza la existencia de dos imágenes nodulares con captación en anillo, compatible con metástasis. Una situada en región frontal derecha de 3 cm y otra en región parietal derecha de 2,5 cm de diámetro, con halos hipodensos secundarios al edema.
La paciente presenta un buen control sintomático y desaparición de la clínica neurológica tras tratamiento basado en corticoterapia a altas dosis, analgesia de primer escalón y radioterapia holocraneal con intención paliativa (30 Gy a 3Gy/sesión durante 10 fracciones).
Tras la mejoría, se plantea una tercera línea en junio de 2016, iniciándose gemcitabina 1.000 mg/m2 día 1, día 8 y día 15 cada 28 días. La paciente presenta regular tolerancia al esquema terapéutico, con reducción de dosis por trombopenias de repetición en los primeros análisis de control. Tras un ciclo y un empeoramiento progresivo del estado general (IK 50 %), se deriva a la paciente a la Unidad de Cuidados Paliativos, falleciendo varias semanas después.