RESUMEN
Proceso enfermero en el cual se escoge a un paciente de 20 años que acude al centro de salud por reagudización de su celiaquía.
Palabras clave: Cuidados, enfermería, diagnósticos, NANDA
ABSTRACT
Nursing process in which a 20-year-old patient is chosen who goes to the health center due to the exacerbation of his celiac disease.
Keywords: care, Nursing, diagnostics, NANDA
PRESENTACIÓN DEL CASO
Alfonso es un chico de 20 años que vive actualmente en Zaragoza, acude a esta clínica manifestando signos que más tarde confirman que es celiaco. Manifiesta que ha tenido un aumento en el número de disposiciones a cuatro veces al día desde hace dos meses acompañado de una pérdida de peso con mal estar físico y emocional, se siente aburrido, asqueado, aunque no desmotivado con sus estudios porque tiene que mantener la beca. Por otra parte, nos comenta que tiene buena relación sus dos hermanas, pero le cuesta abrirse y encontrar un grupo de pertenencia.
Jugó a futbol y sufrió una lesión en la rodilla desde la cual ha estado tratamiento fisioterapéutico, pero lo dejo por problemas económico y a parte se le olvida hacer los ejercicios que tiene pautados.
Tiene alergia a las gramíneas y asegura usar bien la medicación.
Exploración física:
–           FC: 72 X’
–           FR:14 X’
–            IMC: 23.41 Kg/m2
1- VALORACIÓN
Vamos a seguir el modelo de Virginia Henderson de las 14 necesidades básicas, y de cada una de ellas hemos sacado las manifestaciones de dependencia e independencia con los datos a considerar aportados por Alfonso.
1º NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
Manifestación de dependencia  (MD)
No se observan
Manifestación de independencia (MI)
Usa correctamente el Ventolin.
Datos a considerar (DC)
–           FC: 72 X’
–           FR:14 X’
2º NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:
MD:
– No sabe cocinar
-Come comida basura.
– No sabe que debe comer o beber
MI: No se observan
DC:
–           Es celiaco
–           IMC: 23.41 Kg/m2
–           Pérdida de peso en 2 meses.
–           Pérdida de apetito.
–           Le sienta mal la leche.
–           Peristaltismo algo aumentado.
–           Su padre es diabético.
3º NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
MD: No se observan
MI: No se observan
DC:
–           Aumento de deposiciones 4 veces al día.
–           Heces malolientes que se pegan al inodoro (grasosas)
4º NECESIDAD            MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.
MD:
– No hace los ejercicios diariamente
MI:
–           Ha practicado fútbol.
–           Acudió al fisioterapeuta.
DC:
–           Tiene dolor en la rodilla derecha.
–           Lesión del ligamento anterior de la rodilla derecha.
–           Intervención quirúrgica.
–           El médico le prescribe Diclofenaco intramuscular 1/24 h durante 1 semana.
5º NECESIDADDE DORMIR Y DESCANSAR
MD:
– Se siente flojo.
MI: No se observan.
DC: No se observan
6º NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE.
MD: No se observan.
MI: No se observan
DC:
– Su ropa le va grande
7º NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE UNOS LIMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE.
MD: No se observan
MI: No se observan
DC: No se observan
8º NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA NTEGRIDAD DE LA PIEL
MD
– No se aplica cremas
MI
-Se ducha diariamente.
DC: No se observan
9º NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS
MD:
–           No sigue los ejercicios diariamente
–           Fuma marihuana regularmente
–           -Se siente aburrido y asqueado
MI:
–           Acudió al fisioterapeuta.
DC:
–           Alergias a las gramíneas.
–           Operado de la rodilla
–           Dolor e inflamación en la rodilla.
–           Analítica de sangre.
10º NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES.
MD:
– No acaba de tener un grupo de pertenencia.
MI
– Usa preservativos.
DC:
–  Se lleva bien con sus hermanas.
– No tiene pareja estable.
– Vive con dos compañeros de piso.
– Estudiante de enfermería.
11º NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES
MD: No se observan
MI: No se observan
DC:
–           Se considera ateo.
–           Le gusta la política.
12º NECESIDAD OCUPARSE Y REALIZARSE
MD: no se observan
MI:
–           Estudia mucho.
DC; No se observan
13ª NECESIDAD EN PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
MD:
–           No sale con sus amigos.
–           No se relaciona
MI:
–           Le gusta leer libros y periódicos.
–           Realizaba fútbol.
DC:
–           Se siente desanimado
14º NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES
MD:
– Presión por mantener la beca.
MI: No se observan
DC
–           Estudia enfermería.
2- DIAGNOSTICO
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
En el caso de Alfonso podemos encontrar los siguientes:
–  REALES:
Diagnóstico médico: alergia a las gramíneas
Diagnóstico médico: asma
Diagnóstico médico: celiaco
Diagnóstico médico: lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla derecha
–  COMPLICACIONES POTENCIALES:
CP: Perdida de movilidad secundario al abandono del tratamiento fisioterapéutico
CP: embolia secundaria a análisis clínicos.
CP: pérdida de conocimiento secundaria inyección intramuscular
CP: pérdida de peso secundario a intolerancia con la comida
CP: Dolor secundario a inflamación en la rodilla
DIAGNÓSTICOS ENFERMERO
Podemos realizar diagnósticos de autonomía o de independencia.
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:
En el caso de Alfonso podemos destacar:
–           Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial)
La enfermera le dará información sobre su celiaquía y también le proporcionará una dieta    adecuada.
–           Movilidad y mantenimiento de una buena postura corporal (suplencia parcial)
La enfermera le enseñara técnicas para que Alfonso no olvide su realización diaria.
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:
Según todo lo que nos ha comentado Alfonso creemos que los diagnósticos de salud, de riesgo y reales más apropiados que encontramos son:
REALES:
(00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c intolerancia alimentaria (gluten, lactosa) m/p Alfonso va al baño cuatro veces al día.
Dominio 3: Eliminación e Intercambio
Clase 2: Función gastrointestinal
Definición: Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal.
DE RIESGO:
(00217) Riesgo de respuesta alérgica r/c alimentos
Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 5: Procesos defensivos
Definición: Riesgo de una exagerada respuesta inmune o reacción a sustancias.
(00035) Riesgo de lesión r/c factores físicos como es la alteración de la movilidad y la malnutrición.
Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 2: Lesión física
Definición Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.
SALUD:
(00163) Disposición para mejorar la salud.
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
Definición; Patrón de aporte de nutrientes suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas y que puede ser reforzado.
3- PLANIFICACIÓN
Vamos a realizar para Alfonso los objetivos, resultados, intervenciones y actividades más adecua-dos según los diagnósticos elegidos para él.
DIAGNÓSTICO DE INDEPENDENCIA
REALES
(
00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c intolerancia alimentaria (gluten, lactosa) m/p Alfonso va al baño 4 veces al día
.
Dominio 3: Eliminación e Intercambio
Clase 2: Función gastrointestinal
Definición: Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal.
OBJETIVOS:
Intermedio:
–           Alfonso conocerá sobre su enfermedad y pronostico antes de las 72 h.
–           Alfonso evitará alimentos ricos en fibra.
Final:
–           Alfonso controlará su patrón de evacuación.
RESULTADOS: NOC
(0501) Eliminación intestinal.
Definición: Formación y evacuación de heces
Dominio 2: Salud fisiológica
Nivel 2: Eliminación
Indicadores:
–           (050101) Patrón de eliminación
–          (050102) Control de movimientos
(1854) Conocimiento: dieta saludable
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre una dieta nutritiva y equilibrada
Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud
Nivel 2: Conocimiento sobre salud
Indicadores:
–           (185406) Ingesta diaria de nutrientes adecuada para las necesidades metabólicas.
–           (185423) Estrategias para evitar grasas saturadas.
INTERVENCIONES: NIC
(0430) control intestinal
Definición: Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.
Campo 1: Fisiológico: básico
Clase B: Control de la eliminación
Actividades:
–           Monitorizar las defecaciones incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color según corresponda.
–           Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
(5246) asesoramiento nutricional
Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.
Campo 1: Fisiológico: básico
Clase D: Apoyo nutricional
Actividades
– Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente
– Establecer metas realistas a corto plazo y lago plazo para el cambio del estado nutricional.
DE RIESGO
(
00035) Riesgo de lesión r/c factores físicos como es la alteración de la movilidad y la malnutrición.
Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 2: Lesión física
Definición Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.
OBJETIVOS
Intermedios:
– Alfonso conocerá las ventajas de ir al fisioterapeuta para recuperarse de su lesión en un período de 24h.
–  Alfonso volverá a realizar los ejercicios de rehabilitación con normalidad en el plazo de una     semana.
Final:
– Alfonso habrá dejado de notar dolor en la articulación en aproximadamente un mes tras seguir los ejercicios indicados.
RESULTADOS
(2004) Forma física
Definición: Ejecución de actividades físicas con vigor
Dominio 5: Salud percibida
Nivel 2: Salud y calidad de vida
Indicadores:
-(200403) Flexibilidad articular
-(200404) Participación en actividades físicas
(1809) Conocimiento: seguridad personal
Definición: Grado de comprensión trasmitido sobre la prevención de lesiones no intencionadas.
Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud
Nivel 2: Conocimientos sobre salud
Indicadores:
– (180902) Medidas de prevención de caídas.
– (180904) Medidas de seguridad en el hogar.
INTERVENCIONES:
(0180) Manejo de la energía
Definición: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
Campo 1: Fisiológico básico
Clase A: Control de la actividad y ejercicio
Actividades:
– Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga.
– Facilitar la alternancia de períodos de reposo y actividad.
(6610) Identificación de riesgos:
Definición: Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
Campo 7: Comunidad, cuidados que apoyan la salud de la comunidad
Clase D: Control de riesgos de la comunidad
Actividades:
– Revisar el historial médico y los documentos del pasado para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
– Utilizar acuerdos con el paciente, si procede
(
00217) riesgo de respuesta alérgica r/c alimentos
Definición: Riesgo de una exagerada respuesta inmune o reacción a sustancias.
Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 5: Procesos defensivos
OBJETIVOS:
Intermedios:
–           Alfonso asimilará su cambio de estado de salud en el período de una semana mediante el aporte de información.
–           Alfonso reconocerá los síntomas y signos que le producen alergia.
Final:
– Alfonso aceptará su enfermedad (intolerancia al gluten) y seguirá las pautas adecuadas sin agobiarse para así evitar complicaciones.
RESULTADOS:
(1704) Creencias sobre la salud: percepción de amenaza
Definición: Convicción personal de que un problema de salud amenazador es grave y tiene posibles consecuencias negativas para el estilo de vida.
Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud.
Clase 2: Creencias sobre la salud
Indicadores:
– (170405) Preocupación sobre posibles complicaciones
– (170406) Gravedad percibida de la enfermedad o lesión
(2103) Severidad de los síntomas
Definición: Gravedad de las respuestas adversas físicas, emocionales y sociales.
Dominio 5: Salud percibida
Clase 5: Sintomatología
Indicadores:
– (210301) Intensidad del síntoma
– (210311) Deterioro del estado de ánimo (el corta y pega aquí de resultados)
INTERVENCIONES
(1100) Manejo alimentación
Definición: proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.
Campo 1 fisiológico: básico (cuidados que apoyan el funcionamiento físico)
Nivel 2: apoyo nutricional
Actividades:
–           Identificar las alergias o intolerancias alimenticias del paciente.
–           Enseñar al paciente sobre la modificación dietética necesaria según se precise, por ejemplo: dieta que se tolere.
(6410) Manejo de la alergia
Definición: Identificación, tratamiento y prevención de las respuestas alérgicas o alimentarios; medicamentos, picaduras de insectos, contraste de sangre u otras sustancias.
Campo 4: seguridad, cuidados que apoyan la protección contra daños.
Nivel 2: control de riesgos.
Actividades:
–  Enseñar al paciente y a los cuidadores como evitar situación que le supongan un riesgo y como responder si se produce una reacción anactofiláctica.
– Identificar inmediatamente el nivel de amenaza que presenta una reacción alérgica para el estado de salud del paciente.
SALUD
(00163) Disposición para mejorar la nutrición
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
Definición: Patrón de aporte de nutrientes suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas y que puede ser reforzado.
OBJETIVOS:
Intermedios:
–           Alfonso adquirirá los conocimientos necesarios para seguir una dieta saludable en un plazo de 48h
–           Alfonso conocerá aquellos alimentos que sean fundamentales para mejorar su nutrición y su aporte calórico en un plazo de 72h
Final:
–           Alfonso conseguirá seguir una dieta saludable y equilibrada, respetando las comidas diarias.
RESULTADOS:
(1009) Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
Definición: Ingestión de nutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas.
Dominio 2: Salud fisiológica
Nivel 2: Digestión y Nutrición
Indicadores:
–           (100902) Ingestión proteica
–           (100905) Ingestión de vitaminas
(1622) Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.
Definición: Acciones personales para seguir la ingesta de líquidos y alimentos recomendada por un profesional sanitario para un trastorno de salud específico.
Dominio 4: Conocimiento y conducta de la salud
Clase 2: Conducta de salud
Indicadores:
–           (162204) selecciona raciones compatibles con la dieta prescrita
–           (162220) evita alimentos y líquidos que provoquen reacciones alérgicas
INTERVENCIONES:
(5246) Asesoramiento nutricional:
Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.
Campo 1: Fisiológico Básico
Clase D: Apoyo Nutricional
Actividades:
– Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietética
– Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimentarios básicos, así como la percepción de la modificación necesaria de la dieta.
(5614) Enseñanza: dieta prescrita
Definición: preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.
Campo 3: Conductual
Clase S: Educación de los pacientes
Actividades:
– Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.
– Determinar las perspectivas, antecedentes culturales y otros factores del paciente y de la familia que puedan afectar a la voluntad del paciente para seguir la dieta prescrito.
EJECUCIÓN
Puesta en práctica de las intervenciones planificadas para lograr los resultados propuestos. Es el momento de poner en práctica todos los conocimientos y habilidades adquiridos, para conseguir unos cuidados de calidad.
Nuestro paciente, en este caso Alfonso, realizará el tratamiento establecido.
EVALUACIÓN
En la próxima consulta valorare si Alfonso ha conseguido lograr los objetivos y los NOC propuestos. Se miden mediante una escala tipo Likert de 5 puntos en la que el 1 representa siempre la situación menos deseable y el 5 la mejor situación posible.
BIBLIOGRAFÍA:
Bulecheck GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 20
NANDA International. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-08. NANDA-I. Barcelona: Elsevier; 2008.
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