El caso que vamos a presentar es el de un varón de 34 años que ingresa en sala de Agudos de Psiquiatría tras descompensación de su patología de base. Al parecer, el paciente ha abandonado el aseo personal y verbaliza ideación autolítica pasiva dada la persistencia de los pensamientos obsesivos.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: padres separados. Vive con la madre. Tiene una hermana (25 años) emancipada. Escasos contactos con el padre y relación compleja con la madre. Estudios hasta graduado escolar, abandonando los mismos por la clínica obsesiva y los rituales de limpieza. Trabajó en una empresa familiar. Incapacidad laboral absoluta desde 2010.

Antecedentes médico-quirúrgicos: no reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. En su infancia sufrió un traumatismo craneoencefálico con EEG donde se observó un foco irritativo durante ese periodo, en tratamiento hasta la edad de 14 años con Luminal®. Enuresis nocturna hasta los 16 años. Intervenciones quirúrgicas de tabique nasal y fimosis.

Antecedentes psiquiátricos: seguimiento por parte de Salud Mental desde 2001 con clínica variada, que consiste fundamentalmente en clínica obsesiva, clínica delirante e ideación autolítica. Paciente diagnosticado de trastorno obsesivo-compulsivo, fobia social, síndrome de Asperger, psicosis no especifica, dismorfofobia delirante y esquizofrenia paranoide. Ha ingresado en Sala de Agudos de Psiquiatría en diversas ocasiones por: ideación autolitica, para intervención en crisis, ajuste del tratamiento farmacológico, siendo tratado con diferentes tratamientos (antidepresivos ansiolíticos y neurolépticos, con escasa respuesta). Varios ingresos en Unidad de Media Estancia. No constan antecedentes familiares psiquiátricos relevantes. Sintomatología crónica consistente en: hipotimia expresada que contrasta con importante aplanamiento afectivo, lenguaje empobrecido y bradipsíquico con latencias de respuesta, sentimientos de desesperanza, tendencia al aislamiento, escasa comunicación, crisis de angustia. Pensamiento obsesivo con ideas de culpa en relación a haber realizado actos execrables. Rituales obsesivos con lavado compulsivo de manos. Ha llevado a cabo intentos autolesivos graves, con venoclisis e ingestas medicamentosas. Para evitar que las personas piensen que esta mal duchado, lleva a cabo un ritual obsesivo de limpieza: previo a ducharse revisa que todo este en orden y simétrico, moviendo una y otra vez la cortina del baño para que quede perfecta simétrica y equidistante. Posteriormente continúa con un ritual de limpieza que sigue de forma específica y concreta diariamente.

La clínica empeora unos 4 meses atrás, con marcado aislamiento en domicilio, que ha asociado apatía, cogniciones negativas, disminución de ingesta y abandono de las mínimas tareas, permaneciendo de forma constante sentimientos de minusvalía ("soy patético") e inferioridad hacia terceros, provocando un aislamiento y un malestar cada vez mayor y gran angustia psíquica secundaria al aumento de rituales de limpieza de manos y cuerpo, que le afectan a su vida habitual. Por todo lo anterior, comienza con conductas de evitación de ensuciarse las manos, sobre todo con alimentos, así como evita ducharse, con abandono del autocuidado de forma progresiva. Así mismo, refiere obsesiones de duda absurdos con rituales de comprobación (de que las puertas estén abiertas, midiendo milimétricamente para que no se muevan para que se ventile la casa, comprobar que todos los programas e iconos del ordenador estén correctos antes de utilizarlo, con pensamientos catastrofistas de que si no se estropeará...). Añadido al aislamiento, el paciente permanece en el domicilio con las persianas bajadas totalmente para que nadie le vea su aspecto ya que se siente deteriorado (presenta una dismorfofobia delirante de larga evolución). Aplanamiento afectivo importante, aunque él describe un ánimo decaído. Falta de empatía y dificultad para la expresión emocional con restricción para las relaciones interpersonales con temores fóbicos a relacionarse por miedo a la crítica ("está convencido de que se ríen de él por su aspecto físico; se siente ridículo y patético"). Además, existe agravamiento de la angustia psicótica en relación a ciertas vivencias, de apariencia obsesivas, tales como representaciones mentales parásitas de un número, 666, que inserta en un discurso explicativo del mismo en forma de que una deidad o demonio, o bien un mundo coprofágico, quieren englobarlo de alguna manera; asociando también vivencias culposas mórbidas de que él ha visto vídeos pedófilos y por ello debe ser castigado. Niega otros delirios persecutorios o megalomaníacos, o bien trastornos en la propiedad del pensamiento o trastornos senso-perceptivos en cualquier canal. Biorritmos conservados. Como consecuencia de lo descrito comienza con ideas peritanáticas pasivas en un principio, hasta que se hacen constantes y adquieren un tinte obsesivoide, ocupando la mayor parte de su día y como parte de su funcionamiento habitual. Aún presentado un cuadro con tinte obsesivo, la ansiedad y el desarrollo del cuadro son de naturaleza psicótica. Durante el ingreso se valora que la clínica obsesiva no es tan marcada como impresionaba. Los rituales y compulsiones con respecto al baño remitieron de manera inmediata, no así la idea obsesiva de "no poder ducharse". Presentando movimientos estereotipados con las manos cuando se lava la cabeza (bloqueos motores). Además, presentaba intensa angustia psicótica con clínica vegetativa marcada. Una vez calmada la ansiedad, el paciente comienza a referir clínica delirante de perjuicio sin estructura "lo venían a matar". Se ajusta tratamiento antipsicótico añadiendo clozapina, de forma progresiva, hasta una dosis de 350 mg con buena tolerancia y la ideación psicótica cede. Las primeras semanas del ingreso se negaba a las salidas y poco a poco empieza a relacionarse con los compañeros, disminuyendo claramente la angustia psíquica que presentaba. La evolución en estos momentos resulta tórpida, completamente impredecible y con necesidad de supervisión continua asociando además un gran desbordamiento familiar.


EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Se muestra en todo momento consciente y globalmente orientado. Colaborador. Adecuadamente vestido, sin mal aspecto general ni signos evidentes de falta de higiene. Escaso contacto visual. Marcada inhibición psicomotriz con importante nivel de angustia psíquica. Lenguaje fluido bien articulado. Sin alteraciones llamativas en la forma del pensamiento, salvo algún bloqueo puntual del pensamiento. Discurso coherente, aunque parco en palabras, centrado en describir sus pensamientos obsesivos, objetivándose síntomas vegetativos al explicar estos pensamientos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RMN cerebral: sin hallazgos patológicos.
EEG: trazado dentro de la normalidad.
TEST psicológicos: WISE: CI total: 129.
Analítica de sangre y orina sin hallazgos destacables.

DIAGNÓSTICO
Dentro del diagnóstico diferencial encontraríamos en primer lugar, la esquizofrenia, dado que el paciente, aunque verbaliza en numerosas ocasiones clínica obsesiva, el contacto, las conductas y el funcionamiento es el esperable de un paciente psicótico grave. Asocia gran angustia psicótica de larga data y clínica negativa llamativa. Además presenta clínica obsesiva (pensamientos obsesivos) con rituales de limpieza y comprobación (compulsiones tras estos pensamientos reiterativos) que cuadraría con diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo, aunque lo podríamos encontrar en un segundo plano ya que estaría más relacionado con la clínica psicótica que presenta. Además permanece clínica clara de trastorno generalizado del desarrollo sin alteración en el lenguaje ni capacidad de comprender lo que se le dice, siempre y cuando se le explique de manera clara, sencilla y por pasos.
Esquizofrenia no especificada (F.20.9).
Trastorno obsesivo-compulsivo (F. 42).
Trastorno del espectro del autismo (F.84.0).

TRATAMIENTO
Levomepromazina 100 mg 0-1/2-0, olanzapina 10 mg 1-1-1, clonazepam 2 mg 1-1/2-1, fluoxetina 20 mg 2–0, clozapina 100 mg 1-1/2-2.