ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón de 79 años.

Antecedentes
Hipertensión arterial.
Glucemia basal alterada.
Cardiopatía valvular consistente en insuficiencia mitral grave degenerativa, insuficiencia tricuspídea severa e hipertensión pulmonar grave. Función ventricular izquierda y derecha conservadas.
Fibrilación auricular permanente.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada-grave.
Síndrome de apnea-hipopnea del sueño, en tratamiento con CPAP nocturna.
Enfermedad renal crónica estadio 3a secundaria a nefroangioesclerosis.
Tumor carcinoide bronquial T2 N0 M0, intervenido mediante lobectomía inferior derecha y actualmente en remisión completa.
Polimialgia reumática.
Artritis gotosa.
Tratamiento habitual: telmisartán/hidroclorotiazida 80/25 mg 1 comprimido cada 24 horas; furosemida 40 mg 1 comprimido en desayuno y medio comprimido en la comida; espironolactona 25 mg 1 comprimido cada 24 horas, amlodipino 5 mg 1 comprimido cada 12 horas; acenocumarol 4 mg según INR; bicarbonato 500 mg cada 12 horas; resin calcio 15 mg 1 cada 24 horas.

Enfermedad actual
Derivado desde neumología por aumento de disnea de esfuerzo y empeoramiento de clase funcional en los últimos meses, con un ingreso reciente por insuficiencia descompensada. No angina de esfuerzo. En situación estable refiere disnea de mínimos esfuerzos (clase III/IV de la NYHA), ortopnea de 2 almohadas.

Exploración física
En consultas externas:
Tensión arterial (TA) 130/65 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC) 72 lpm. SatO2 94% basal. Afebril. Buen estado general, normohidratado, normoperfundido. Ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos, soplo sistólico en foco mitral III/VI. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, hipoventilación generalizada, sin crepitantes. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin signos de ascitis.
Edema con fóvea perimaleolar. Pulsos distales presentes y simétricos. No signos de trombosis venosa profunda en extremidades inferiores.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (en consultas): fibrilación auricular a 74 lpm, QRS estrecho con eje normal, onda T aplanada en cara inferolateral sin otras alteraciones de la repolarización.
Radiografía de tórax: alteraciones posquirúrgicas con pérdida de volumen en hemitórax derecho y callos de fractura de arcos costales (antecedente de lobectomía inferior derecha). No se observan consolidaciones pulmonares. Índice cardiotorácico (ICT) aumentado. No derrame pleural.
Ecocardiograma transtorácico: ausencia de derrame pericárdico. Ventrículo izquierdo ligeramente dilatado (DTD 67 mm, VTD 142 ml) con espesor de paredes dentro de la normalidad y función sistólica normal (FEVI 67%), sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. Dilatación grave de ambas aurículas. Ventrículo derecho dilatado (anillo tricúspide 52 mm, diámetro basal 4C 57 mm) con función sistólica conservada. Válvula aórtica trivalva con esclerosis de velos y adecuados movimientos de apertura. Insuficiencia aórtica leve-moderada. Válvula mitral con engrosamiento del velo anterior sin claro prolapso en aurícula por esta técnica y movimiento sistólico restrictivo del velo posterior; calcificación de la porción posterior del anillo y del aparato subvalvular. Insuficiencia mitral que impresiona de grave con chorro muy excéntrico de dirección postero-lateral, importante efecto coanda, hasta techo auricular, ORE estimado por PISA de 0,50 cm. Válvula tricúspide con gran defecto de coaptación central.
Insuficiencia tricúspide masiva que permite estimar una PSAP de 63 mmHg. Raíz aórtica (43 mm) y aorta ascendente (41 mm) ligeramente dilatadas. Vena cava inferior gravemente dilatada (31 mm) con colapso inspiratorio abolido.
Ecocardiograma transesofágico (previo al procedimiento): calcificación moderada del anillo mitral con apertura normal. Movimiento sistólico restrictivo del velo posterior, con longitud máxima de 13 mm y prolapso asociado del velo anterior (festón A2) con imagen de probable rotura de cuerda tendínea a dicho nivel. Insuficiencia mitral gravejet codne regurgitación excéntrico pansistólico que discurre por la pared lateral de la aurícula izquierda, alcanzado su techo y ocasionando inversión de la onda S en las venas pulmonares.
Vena contracta de 7 mm, ORE por PISA 0,81 cm . No se visualiza imagen de cuerda rota. Anillo mitral de 34 mm. Válvula aórtica trivalva con velos levemente engrosados, apertura normal e insuficiencia leve. Válvula tricúspide con estructura normal y gran dilatación del anillo (55 mm), que ocasiona un gran defecto de coaptación central con insuficiencia grave. Válvula pulmonar normal. No se visualizan masas y/o trombos intracavitarios. Aorta torácica de dimensiones normales con alguna pequeña placa aterosclerótica no complicada. Septos íntegros. Resto del estudio sin cambios respecto al ecocardiograma transtorácico.
Ecocardiograma transesofágico (monitorización en hemodinámica): se procede a punción transeptal ecoguiada sin incidencias. Se implante un primer clip en posición central que limita claramente la eversión del festón A2, persistiendo insuficiencia moderada residual en la región medial. Se decide implantar un segundo clip medial al primero, con buen resultado. La insuficiencia global tras el procedimiento se considera de grado II (ligera-moderada), con gradientes en torno a 3 mmHg, sin estenosis hemodinámicamente significativa. Tras retirada del material se observa defecto del tabique interauricular con diámetros 11 x 5 mm por planimetría 3D, con cortocircuito Doppler predominante derecha-izquierda, que finalmente se decide sellar con un dispositivo Amplatzer de 12 mm, quedando un mínimoshunt intradispositivo residual, no significativo. Buena función sistólica ventricular izquierda tras el procedimiento, sin derrame pericárdico.
Ecocardiograma transtorácico (previo al alta): aurícula izquierda dilatada gravemente. Aurícula derecha dilatada gravemente. Cierre de válvula mitral mediante dos clips mitrales que se comporta como una doble lesión residual: insuficiencia mitral ligera-moderada y estenosis mitral ligera. El ventrículo derecho está moderadamente dilatado con función sistólica conservada. Ventrículo izquierdo con hipertrofia moderada, no dilatado y con contractilidad hiperdinámica (FEVI 73%). Aorta ascendente dilatada ligeramente. Doble lesión valvular aórtica ligera. Insuficiencia tricuspídea grave. Hipertensión pulmonar moderada. Cierre de comunicación interauricular (CIA) secundaria al intervencionismo mediante dispositivo percutáneo tipo Amplatzer sin cortocircuito residual. No derrame pericárdico.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se trata de un paciente en seguimiento cardiológico por su cardiopatía valvular, consistente en insuficiencia mitral grave, que remiten preferente a nuestras consultas por empeoramiento de clase funcional e ingreso reciente por insuficiencia cardiaca. En este momento se plantea tratamiento sobre la válvula mitral. Teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente (riesgo quirúrgico moderado, EuroSCORE II 4,46%) y los antecedentes de resección pulmonar con enfermedad pulmonar crónica grave, se considera mejor candidato para tratamiento percutáneo de la válvula mitral.
De esta manera el paciente ingresa de forma programada para el procedimiento. Se realiza en la sala de hemodinámica bajo anestesia general y monitorizado mediante ecocardiograma transesofágico. Se liberan dos clips mitrales con reducción del grado de insuficiencia mitral a ligero-moderado (grado II/IV), manteniendo una buena área de apertura sin aumento significativo de los gradientes de la válvula (gradientes medios de 3 mmHg). Se da por finalizado el procedimiento, pero al retirar el catéter el paciente presenta desaturación importante con hipoxemia en la gasometría arterial, manteniendo el resto de constantes vitales estables. Con el ecocardiograma transesofágico se comprueba que los clip mitrales no han embolizado, la función sistólica biventricular es buena y no existe derrame pericárdico. Sin embargo, se observa un flujo Doppler derecha-izquierda importante a nivel del defecto en el tabique interauricular secundario a la punción transeptal. La disminución de la presión en aurícula izquierda al reducir el grado de insuficiencia mitral, unido a las presiones tan elevadas en aurícula derecha como consecuencia de la hipertensión pulmonar e insuficiencia tricuspídea graves, explica este fenómeno. Dado que el paciente persistía con hipoxemia a pesar de concentraciones de oxígeno de 100% en el ventilador, se decidió cerrar percutáneamente el defecto del tabique interauricular con un dispositivo tipo Amplatzer. La oxigenación del paciente mejora y se traslada a la unidad de cuidados críticos posquirúrgicos donde se extuba sin incidencias.
En los días siguientes el paciente evoluciona favorablemente y no presenta complicaciones a nivel del acceso vascular ni tampoco deterioro de función renal o clínica de insuficiencia cardiaca. Se realiza un ecocardiograma de control que muestra una buena colocación de los clip mitrales, insuficiencia ligera-moderada y gradientes normales. El paciente recibe el alta hospitalaria al cuarto día de ingreso. En revisiones posteriores de cardiología se mantiene estable clínicamente, en NYHA II/IV con ligera insuficiencia cardiaca de predominio derecho que se controla con un comprimido diario de furosemida 40 mg.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia mitral grave orgánica, degenerativa, tratada eficazmente de forma percutánea con el implante de dos clip mitrales (MitraClip). Insuficiencia mitral residual grado II (ligera-moderada).
Comunicación interauricular conshunt derecha-izquierda significativo e hipoxemia secundaria. Cierre eficaz del defecto con dispositivo tipo Amplatzer.
Insuficiencia tricuspídea grave. Hipertensión pulmonar grave. Función ventricular izquierda conservada.
Fibrilación auricular permanente.