HISTORIA CLÍNICA Paciente de 79 años que presenta, como antecedentes personales de interés, obesidad de tipo II, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2. En cuanto al nivel de autonomía para la realización de las actividades básicas de la vida diaria, evaluadas con el Índice de Barthel5, presenta una dependencia leve. A nivel sociofamiliar, valorado con la Escala de valoración socio-familiar6, la paciente cuenta con un buen núcleo familiar (marido y dos hijos) y social, sin riesgo social. La Escala de Zarit7 indica que su cuidador (su marido) no tiene sobrecarga en su rol. A continuación, se presentan los datos sobre las patologías crónicas que padece la paciente: IMC: 38 kg/m2. Tensión arterial: 130/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 68 lpm. Hemoglobina glicosilada: 7,7%. Cribado anual de neuropatía diabética: sensibilidad vibratoria a diapasón, normal. Sensibilidad barestésica normal. Pulso pedio y tibial posterior disminuidos. VALORACIÓN INICIAL DEL CASO CLÍNICO La paciente es remitida a consulta de enfermería para valoración de lesión postraumática en miembro inferior derecho. A la retirada del vendaje elástico, aplicado hace 7 días, se observa gran hematoma subcutáneo (lecho necrótico seco), de tamaño aproximado 20 × 8 cm (fig. 1), que abarca la región gemelar desde el hueco poplíteo hasta la zona supramaleolar de dicha extremidad. No presenta exudado ni olor. La piel perilesional presenta buen estado. La lesión, como se observa en la figura 1, es compatible con las características clínicas de la dermatoporosis de estadio IV. DIAGNÓSTICO Diagnósticos de enfermería: deterioro de la integridad cutánea (00046). Diagnósticos según CIE-10: úlcera crónica no debida a presión de pantorrilla derecha, con exposición de la capa adiposa (L97.212). Las curas se realizaron en ambiente húmedo, siguiendo para su abordaje el concepto TIME, y su evolución fue lenta debido a la gran cantidad de tejido necrótico seco del lecho de la lesión, resultado del hematoma profundo disecante. El tejido no viable se eliminó mediante desbridamiento autolítico, enzimático y cortante, usando para ello hidrogel, colagenasa y pinzas y bisturí, respectivamente. Para el control de la infección se utilizaron apósitos con plata y el exudado se gestionó con hidrofibra de hidrocoloide/espuma de poliuretano, según las variaciones a lo largo del proceso. Para la protección de bordes se utilizó pasta Lassar. La pauta de curas se estableció en el domicilio de la paciente (debido a incapacidad funcional y condiciones de acceso al domicilio), cada 2 días durante las dos primeras semanas. Se consiguió eliminar gran parte del tejido necrótico seco, aumentando considerablemente el exudado durante la primera semana de curas. A partir de los 10 días de tratamiento, se consiguió reducir la cantidad de exudado de la herida y el lecho de la herida se presentaba más limpio. Debido a la previsible dificultad en la contracción de los bordes de la herida, teniendo en cuenta la extensión de la lesión y el colgajo en la parte interna de esta, además de los factores no facilitadores de la cicatrización propios de la paciente (anemia, leve desnutrición, obesidad y diabetes mellitus tipo 2), se comenta la evolución con su médico de familia, de forma que se deriva al servicio de cirugía plástica para valoración de injerto cutáneo. El día 20 de evolución de la lesión, la paciente recibe un autoinjerto de espesor parcial, tomando como zona dadora la epidermis y dermis superficial del muslo derecho. La paciente recibe el alta hospitalaria el día 38 de evolución de la lesión, continuando las curas en domicilio por nuestra parte, tanto de la zona dadora como de la zona injertada, mediante limpieza con suero fisiológico, desinfección con povidona yodada y cobertura con gasa vaselinada y vendaje. En alguna cura realizada, debido a un leve crecimiento de fibrina en zonas delimitadas del injerto, también hubo que recurrir al desbridamiento cortante. Con los cuidados indicados, fundamentados en la evidencia científica disponible, el injerto queda totalmente prendido y cicatrizado a los 57 días desde que se produjo la lesión.