Anamnesis
Se trata de un varón de 34 años de edad, arquitecto, con antecedentes de sacroileítis bilateral grado II-III con tipaje HLA B27 y CW6 negativo; fiebre Q en mayo de 2011 tratada con doxiciclina; amigdalitis y ototubaritis de repetición en la infancia; teratocarcinoma en el testículo derecho (T1N0M0) tratado con orquidectomía en remisión desde hace 13 años. Consultó por presentar un cuadro insidioso y progresivo de 26 días de evolución consistente en "torpeza mental" que empeora con el calor, dificultad para realizar cálculos matemáticos complejos y errores a la hora de mecanografiar. Además, mencionó dificultad para la concentración. A menudo sufría de leve cefalea holocraneal, opresiva, vespertina, que mejoraba espontáneamente y con el descanso nocturno, por lo que estaba en seguimiento en nuestras consultas externas. No refiere otros síntomas ni focalidad. No refiere viajes al extranjero en los últimos 2 años ni relaciones sexuales de riesgo. Refiere haber perdido 2 kg de peso en el último mes. En la anamnesis más detallada comentó que en su pueblo, en casa de sus abuelos, tenía contacto con el ganado y con los caballos.  Examen físico Constantes normales. Temperatura 36,9 oC. Buen estado general, no adenopatías ni lesiones cutáneas. Auscultación cardiopulmonar normal y abdomen sin masas palpables ni megalias. La exploración neurológica, salvo reflejo cutáneo-plantar indiferente bilateral, fue rigurosamente normal, incluyendo la memoria episódica y la atención. Destacaba humor ligeramente deprimido sin ideas delirantes ni autolíticas.

Pruebas complementarias
• En la primera resonancia magnética (RM) se observaban lesiones intraaxiales supratentoriales, parietal postcentral izquierda con halo quístico y leve captación de contraste con leve edema perilesional; 5 lesiones más subcorticales en el hemisferio izquierdo de características similares, corona radiata, periventricular, dos frontobasales y una en el asta occipital. Una lesión en el cuerpo calloso y dos en el hemisferio cerebral derecho periventricular y frontobasal. Un mes después se repitió la RM craneal, donde no se detectaron nuevas lesiones, pero ninguna realzaba con gadolinio. Además, en esta ocasión se realizó un análisis espectral inicial, que no mostró ningún rasgo característico de ningún tipo de lesión, aunque no parecía corresponder a una lesión tumoral de alto grado. La RM de la médula cervical no detectó lesiones.
• Se realizó una punción lumbar, en la que se detectaron bandas oligoclonales IgG e IgM específicas contra fosfatidilcolina.
• El resto de las pruebas complementarias fueron normales: analítica, marcadores tumorales, bioquímica, cultivos y citología del líquido cefalorraquídeo, ANA, ANCA, ENA, ANOE, anti-DNA, anti-GAD, anti-NMDA, anti-NMO, anti-cardiolipina, anti-fosfolípido, anticoagulante lúpico, serología de VHB, VHC, VIH, fiebre Q, Mycoplasma, equinococo, toxoplasmosis, borreliosis, lúes, Mantoux, citometría de flujo, PEAT, PEV, PESS, ecografía testicular y tomografía tóraco-abdómino- pélvica. Test de isquemia negativo.
• Dada la sospecha radiológica de enfermedad infecciosa versus tumoral, se decide proceder a la biopsia de la lesión frontal derecha. En la muestra se observó ligera gliosis, macrófagos activados, focos inflamatorios con células mononucleares, y en la inmunohistoquímica se observó CD3+, linfocitos T y astrocitos activados; con técnica de Luxol se constataron neurofilamentos conservados y zonas de desmielinización. La biopsia fue negativa para toxoplasmosis y tumor.

Diagnóstico
Síndrome radiológico aislado con alta probabilidad de desarrollar esclerosis múltiple pseudotumoral.  

Tratamiento
El paciente recibió dexametasona oral 4 mg durante 3 días antes de la biopsia cerebral y luego una pauta descendente durante un mes. Considerando la ausencia de brotes y la presentación atípica se decidió observar estrechamente la evolución.

Evolución
El paciente ha permanecido libre de brotes y progresión de la enfermedad durante 14 meses, y en la RM craneal de control se observó la disminución del tamaño de las lesiones. EDSS 1.