HISTOPLASMOSIS INTESTINAL EN PACIENTE VIH: RETO DIAGNÓSTICO EN EL ESTUDIO DE DIARREA CRÓNICA

Introducción:
La histoplasmosis es un tipo de micosis sistémica granulomatosa que se produce por la infección del hongo Histoplasma capsulatum. Es una infección endémica propia de áreas tropicales y con afectación predominantemente en población inmunodeprimida, especialmente en aquellos con infección por el virus de inmunodeficiencia humano (VIH). La afectación gastrointestinal exclusiva es rara, con un pronóstico mortal sin tratamiento. La forma de presentación suele ser subaguda y la clínica es inespecífica, manifestándose generalmente con diarrea crónica y síndrome constitucional. Su principal localización es ileocecal y tiene tres formas de presentación: estenótica, ulcerada y edematosa.

Caso clínico:
Se presenta el caso de un paciente VIH no diagnosticado previamente, que debuta con una duodenitis e ileocolitis granulomatosa por Histoplasma capsulatum. El paciente, un varón de 27 años, consulta por clínica de dolor abdominal en fosa iliaca derecha, diarrea, intolerancia oral y pérdida ponderal de 20 kg en 7 meses. En el examen físico destaca caquexia, así como abdomen doloroso en fosa iliaca derecha. En analítica presenta recuento 50 linfocitos TCD4+/mm3 y pancitopenia. En las pruebas de imagen se observan múltiples adenopatías mesentéricas y retroperitoneales con engrosamiento a nivel duodenal, ileal y de colon derecho.

Se realiza doble estudio endoscópico, mostrando lesiones ulcerosas profundas y excavadas a nivel de duodeno, así como en íleon, y afectación en colon derecho y transverso de forma parcheada. El estudio histopatológico informa de estructuras parasitarias con positividad en tinción de Grocott, compatibles con H. capsulatum.

Se comienza tratamiento de inducción con anfotericina B liposomal (4 mg/kg) y posteriormente se realiza mantenimiento con itraconazol durante un año, con mejoría de la clínica del paciente, encontrándose en el momento actual asintomático.

Discusión:
La histoplasmosis es una causa infrecuente de diarrea crónica, con posible afectación gastrointestinal, siendo más prevalente en sujetos inmunocomprometidos. Además de la presentación clínica inespecífica, los hallazgos endoscópicos son similares a otras entidades causantes de colitis infecciosas, planteando diagnóstico diferencial principalmente con la tuberculosis intestinal dada su mayor prevalencia, e incluso con la enfermedad inflamatoria intestinal. Para el diagnóstico resulta fundamental el cultivo de una muestra de tejido y la identificación de las levaduras en biopsias. Es importante recalcar que sin tratamiento tiene una mortalidad del 30 %, pero una vez tratado tiene una excelente evolución, sin dejar secuelas. Por ello, a pesar de ser una entidad rara, hay que tenerla presente en población procedente de áreas endémicas inmunocomprometida con afectación gastrointestinal.

Figuras:

* Fig. 1: Imagen de cápsula endoscópica. Tercera porción duodenal. Mínima mancha eritematosa sin sangrado activo.
* Fig. 2: Imagen de cápsula endoscópica. Restos hemáticos a nivel de íleon.
* Fig. 3: Angio-TC de aorta abdominal. Extravasación de contraste de aorta a duodeno mostrando fístula aortoentérica.
* Fig. 4: Angio-TC de aorta abdominal. Posoperatorio de colocación de endoprótesis (EVAR) sin evidencia de fuga de contraste. Resolución de la fístula.