Anamnesis
Varón de 67 años, exfumador de 20 años/paquete, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés salvo un nódulo pulmonar solitario en control por Neumología, biopsiado y negativo para malignidad.

En julio de 2012 es remitido a Urología por clínica de hematuria, realizándose RTU vesical con diagnóstico de carcinoma urotelial pTa GII. Posteriormente se administró BCG intravesical.

En mayo de 2013 la RTU informa de carcinoma mixto urotelial más adenocarcinoma, por lo que se completa el tratamiento con mitomicina C intravesical.

En agosto se realiza nueva cistoscopia y RTU de zona eritematosa sobre la zona de la antigua RTU periméatica derecha, con resultado de carcinoma urotelial con diferenciación glandular T1 de bajo grado.

Acude a control en enero de 2014.

Exploración física
Sin hallazgos patológicos. PS 0.

Pruebas complementarias
En la cistoscopia de control se observa persistencia de la zona ulcerada perimeática ureteral derecha, plana, de 1 cm, además de papilas sobresaliendo por el meato derecho. Asocia una lesión papilar superficial subcentimétrica en la cara anterior.

El análisis anatomopatológico informa que la tumoración papilar de la cara anterior corresponde a fragmentos de mucosa vesical con hiperplasia del epitelio urotelial y que la zona ulcerada perimeática corresponde a carcinoma urotelial, de bajo grado de la OMS, que infiltra la muscular. La lesión podría corresponder a una variante tipo nested de carcinoma urotelial.

Se realiza una nueva RTU durante la que se extirpa la tumoración papilar de la cara anterior y se observa una zona perimeática derecha ulcerada y desestructurada que se reseca con base aparentemente sana. Se desinserta el uréter derecho endoscópicamente, con reimplante en el mismo acto.

La anatomía patológica confirma la correspondencia de la histología con carcinoma urotelial tipo nested.

Se solicita TC de estadiaje, en la que se observa el engrosamiento focal de la pared lateral vesical (que coincide con la biopsia previa), sin objetivarse tumoraciones ureterales, adenopatías ni metástasis a distancia.

Diagnóstico
Véanse las Pruebas complementarias.

Tratamiento
En julio de 2014, con el diagnóstico de carcinoma urotelial infiltrante de vejiga tipo nested, se realiza una cistectomía radical tipo Bricker.

En el análisis de la pieza quirúrgica se objetiva la tumoración en la cara lateral derecha vesical de 1,5 x 2 cm que corresponde a carcinoma urotelial infiltrante de alto grado tipo nested que invade en profundidad la muscular propia (tercio externo). Márgenes de resección libres.

En la cadena ileoobturatriz derecha destaca la infiltración por carcinoma urotelial de la capa muscular de una arteria trombosada (trombo vascular). En la cadena ilioobturatriz izquierda se analizan 10 ganglios sin infiltración.

Por tanto, en base a la clasificación TNM, nos encontramos ante un estadio II pT2b N0 M0 con invasión vascular extravesical.

Evolución
Tras objetivar en la cistoscopia + RTU la presencia de una lesión cuya histología correspondía con carcinoma urotelial infiltrante de variante tipo nested, se decide realizar cirugía radical como tratamiento principal, y posteriormente es remitido a Oncología para la valoración de tratamiento adyuvante.

Dado que la variante histológica tipo nested del carcinoma urotelial se considera de mal pronóstico y que en nuestro caso el paciente presentaba además infiltración extravesical, se solicitó estudio de extensión con TC y gammagrafía para la estadificación y valoración de tratamiento adyuvante.

Con el estudio de extensión sin evidencia de enfermedad ganglionar ni metastásica, en septiembre de 2014 inicia quimioterapia adyuvante con gemcitabina 1.000 g/m2 i.v. los días 1, 8 y 15 y cisplatino 70 mg/m2 i.v. el día 2 cada 28 días. Recibe un total de cuatro ciclos, finalizando en diciembre de 2014, sin complicaciones ni toxicidades destacables.

Actualmente se encuentra libre de enfermedad, y realiza seguimiento trimestral.