RESUMEN
La traqueotomía es una cirugía mayor que se realiza con elevada frecuencia en la mayoría de hospitales y unidades de cuidados críticos. Sin embargo, no es un procedimiento exento de complicaciones. En este artículo, a propósito de un caso, se procede a hacer una revisión bibliográfica de las mismas.
PALABRAS CLAVE
Traqueotomía, complicación, falsa vía, enfisema subcutáneo, fibrobroncoscopia.
ABSTRACT
Tracheostomy is a major surgery that is performed with high frequency in most hospitals and critical care units. However, it is not a procedure without complications. In this article, on the subject of a case, we proceed to make a bibliographic review of them.
CASO CLÍNICO
Varón de 60 años que acude a urgencias por disnea de 24 horas de evolución y estridor. Refiere fiebre termometrada de hasta 38. 7º C, odinofagia derecha y disfagia.
Único antecedente personal de esclerosis múltiple, sin tratamiento actualmente.
Se realiza fibrolaringoscopia donde se evidencia parálisis en aducción de ambas cuerdas vocales con escaso espacio glótico, inflamación y abombamiento de hemilaringe derecha. Ante ese hallazgo se solicita TAC donde se informa de abombamiento de pared lateral derecha e hipofaringe con afectación del ventrículo laríngeo y cuerdas vocales falsas con obliteración parcial de este y seno piriforme ipsilateral, pero sin objetivar colecciones definidas. Adenopatías laterocervicales y submandíbulares, algunas de tamaño significativo (supracentimétricas) probablemente reactivas. Se interpreta como de causa inflamatoria o flemonosa en primer lugar sin poder descartar causa tumoral.
Se realiza bajo anestesia local traqueotomía reglada sin incidencias. Pero durante el postoperatorio el paciente presenta edema hemifacial y hemicervical junto con crepitación siendo diagnosticado de enfisema subcutáneo.
Se realiza bajo anestesia general revisión de la traqueotomía encontrando como causa del enfisema la realización de a una falsa vía en la traqueotomía, que se repara sin complicaciones, disminuyendo progresivamente el enfisema hasta su casi completa desaparición.
MATERIAL Y MÉTODOS
Tras presentarse el caso clínico se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre las complicaciones durante la realización de una traqueotomía mediante una búsqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google académico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabra clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos y guías clínicas cuyo contenido se ajusta a objetivo de dicha revisión.
INTRODUCCIÓN
La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la realización de una apertura en la pared anterior de la tráquea para establecer una vía aérea segura
La tráquea es un tubo fibromuscular cuyo tamaño oscila entre 10 y 14 cm de longitud. Está formada de 14 a 22 anillos en forma de herradura; cada uno mide, en promedio, 4 mm de longitud y 1 mm de grosor. Se inicia en el borde inferior del cartílago cricoides desempeñándose como plano de sustentación de la caja laríngea. El primer anillo traqueal se une al cricoides a través de la membrana cricotiroidea, este nexo brinda el soporte a la primera porción de la tráquea. A partir de esta región, la tráquea se extiende hacia abajo y atrás volviéndose intratorácica a nivel del manubrio esternal y se bifurca a nivel de la cuarta o quinta vértebra dorsal en los dos bronquios principales.
El manubrio esternal y los cartílagos tiroides y cricoides son estructuras que habitualmente son fácilmente palpables a través de la piel. El cartílago cricoides, descrito como un anillo de sello se encuentra inmediatamente por debajo del cartílago tiroides y puede encontrarse fácilmente utilizando como referencia el manubrio del esternón o la quilla tiroidea.
La membrana cricotiroidea se localiza entre los cartílagos tiroides y cricoides y puede ser identificada al palpar una ligera hendidura en la piel, inferior a la prominencia laríngea.
Es de vital importancia el conocimiento de esta anatomía ya que marca los límites para la realización de la cirugía, que se inicia con la localización de estructuras laríngeas y traqueales mediante palpación y palpando con el índice de la otra mano el cartílago tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros anillos traqueales.
La incisión se realiza aproximadamente 1 cm por debajo del cartílago cricoides y tomando como referencias laterales los dos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoideos.
INDICACIONES
Las indicaciones para realización de esta cirugía se concretan en:
Evitar una obstrucción de la vía aérea
Anomalías congénitas (hipoplasia laríngea, redes vasculares).
Patología supraglótica o glótica (infecciones, neoplasias, parálisis bilateral de cuerdas vocales).
Traumatismos cervicales con lesiones severas de los cartílagos tiroides o cricoides, hueso hioides o grandes vasos.
Enfisema subcutáneo en cara, cuello o tórax.
Fracturas faciales y de mandíbula que puede desencadenar una obstrucción de la vía aérea superior.
Edema: Trauma, quemaduras, infecciones, anafilaxia.
Proveer una vía a largo tiempo para ventilación mecánica en casos de insuficiencia respiratoria.
En casos de manejo inadecuado de secreciones: Tos insuficiente debido a dolor crónico, debilidad y aspiración.
Profilaxis (como preparación para procedimientos invasivos de cabeza y cuello y el periodo de convalecencia).
Apnea del sueño severa no susceptible de CPAP u otros.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
La traqueotomía es una intervención a la que no debe considerársela como un procedimiento menor, dado que no está exenta de complicaciones, las cuales pueden ocurrir durante la cirugía, sin embargo, las más frecuentes ocurren durante el postoperatorio inmediato o tardío. Entre ellas se incluyen:
Hemorragia postoperatoria: siempre existe un pequeño sangrado por el cese del efecto vasoconstrictor del anestésico y el aumento de la presión sanguínea al instaurarse el reflejo tusígeno. Si se trata de un sangrado abundante puede deberse a la pérdida de ligaduras o a cambios de cánula poco cuidadosos o tempranos.
Enfisema subcutáneo: se extiende por el cuello, cara y parte anterosuperior del tórax. Puede deberse al uso de cánulas sin balón, rotura del balón o inflado insuficiente, cierre hermético de la piel o a una dehiscencia de la sutura mucocutánea. Otras veces por efecto de la tos o los movimientos bruscos del paciente, colocación de apósitos compresivos, al difundir el aire espirado al tejido subcutáneo por efecto valvular. El tratamiento consiste en abrir la herida y colocar una cánula con balón durante un tiempo.
Desplazamiento de la cánula o tubo.
Oclusión del tubo o cánula por coágulos o moco: las secreciones bronquiales se hacen más espesas y costrosas, ya que entra aire en la vía aérea sin humidificar, ni calentar y sin tener un filtro de impurezas, produciendo un espesamiento de las secreciones que dificulta la mecánica ventilatoria.
Infección de la herida: la disminución o desaparición del aclaramiento y transporte mucociliar propician la colonización de bacterias diversas, sobre todo gram negativos. También la favorece el contacto con las manos del enfermo y el personal sanitario, saliva, sondas de aspiración, condiciones generales del medio, y aparatos de ventilación asistida. Se debe realizar una profilaxis antibiótica de amplio espectro.
CONCLUSIONES
En resumen, las cuatro indicaciones básicas para la realización de una traqueotomía son liberar una obstrucción de la vía aérea superior, proporcionar asistencia respiratoria durante periodos prolongados, asistir el manejo de secreciones del tracto respiratorio inferior y prevenir la aspiración de secreciones orales y gástricas.
La morbilidad de la traqueostomía quirúrgica esta entre 6 a 66% y la mortalidad hasta el 5%, sin embargo, hay que diferenciar que en la técnica percutánea se anotan menor tasa de complicaciones, que van desde hemorragias mayores hasta la deformidad estética.
Dentro de las complicaciones por la inserción de una cánula de traqueostomía se han reportado en la literatura unas inherentes al procedimiento como el sangrado, la inserción paratraqueal, el desgarro o ruptura de la pared traqueal, fístula traqueoesofágica, barotrauma, hipoxia e hipercapnia, pérdida de la vía aérea, muerte y las complicaciones in situ (sangrado, infección del estoma, desplazamiento del tubo o decanulación temprana, obstrucción del tubo, fuga del manguito, erosión traqueal, fístula transesofágica)
La creación de una falsa ruta durante la intervención o por un desplazamiento precoz de la cánula es una complicación poco frecuente, pero debe considerarse una emergencia para la vida del paciente.
Siempre se verifica la presión pico de la vía aérea, antes del procedimiento y al final. La elevación de la presión pico puede indicar una falsa ruta, por lo que esta debe ser igual o menor a la inicial. Solo se retira el tubo orotraqueal después de verificar los valores normales de este parámetro.
Se recomienda que para la realización del procedimiento debe estar disponible una monitorización adecuada, con capnografo y fibrobroncoscopio, considerando éstos estándares de cuidado, al reducir la posibilidad de malposiciones de cánulas de traqueostomía.
Se aconseja la acomodación de la cánula de traqueostomía bajo visión broncoscópica, principalmente en ciertos períodos críticos del procedimiento, ya que por ser la traqueostomía percutánea un procedimiento ciego es factible que se presente la inserción paratraqueal, la cual es evitable usando el fibrobroncoscopio, al igual que realizar una fibrobroncoscopia de control posterior a la reacomodación de la cánula después de una decanulación accidental. Su uso rutinario ha sido motivo de controversia puesto que la guía endoscópica produce aumento de presión en vía aérea, hipoventilación y aumento de la presión intracraneal, lo que la contraindica en pacientes con lesión neurológica aguda. Además, incrementa el coste del procedimiento, por lo que algunos solo la han considerado en casos de dificultad anatómica o curva de aprendizaje, sin embargo, es una técnica sencilla y recomendada en las guías en ausencia de contraindicaciones para prevenir complicaciones graves como falsa vía o el daño en la pared posterior de la tráquea. Por otro lado, la capnografía es útil para confirmar la ubicación intratraqueal de la aguja en el momento de la punción, por lo que puede ser una alternativa a la guía endoscópica cuando no existe posibilidad de utilizarla o esté contraindicada. La desventaja de la capnografía es la falta de visión directa para determinar la posición exacta de la aguja y guía metálica a nivel intratraqueal.
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