Anamnesis
Varón de 48 años de edad, sin antecedentes de interés, colecistectomizado por colelitiasis, fumador de dos paquetes al día desde los 14 años y bebedor de fines de semana.
Consulta en julio de 2011 por cuatro meses de evolución de dolor en la mano derecha que en el último mes se asocia a tumoración e impotencia funcional, por lo que acude al Servicio de Urgencias de nuestro centro hospitalario. Niega síndrome constitucional u otra sintomatología asociada.

Exploración física
En la exploración, el paciente presentaba un buen estado general. Es valorado por traumatología quienes objetivan gran edema y tumoración en mano derecha, sin evidenciarse hematoma. Ingresa para estudio.

Pruebas complementarias
• Análisis sistemático de sangre: bilirrubina total 0,60 mg/dL; AST 106 U/L; ALT 63U/L; fosfatasa alcalina 210 U/L; GGT 277 U/L; LDH 128 U/L; hemograma; ionograma, glucosa, albumina, urea y creatinina dentro de la normalidad. Marcadores tumorales: CEA 6,41 ng/mL; CA-19.9 77,9 UI/mL y AFP y cifra 21.1 normales.
• Radiografía de mano derecha: osteólisis de huesos del carpo, epífisis distales de radio y cúbito y bases de varios metacarpianos. Masa que ocupa el carpo. Radiografía anteroposterior de la muñecamano: osteólisis de huesos del carpo, epífisis distales de radio y cúbito y bases de varios metacarpianos.
• Radiografía de tórax: sin alteraciones significativas.
• Gammagrafía ósea: se aprecian depósitos patológicos del trazador en cubito y radio distales, carpo y metacarpo proximales derechos.
• RM de la mano: tumoración voluminosa en carpo de mano derecha de 6,9 x 6,6 x 4,1 cm. Infiltración de huesos del carpo y epífisis distal del radio, así como del músculo pronador cuadrado y flexor profundo.
• TC de tórax, abdomen y pelvis: hepatomegalia con múltiples lesiones ocupantes de espacio en ambos lóbulos. En segmento V-VI, lesión de mayor tamaño con necrosis distal de 6,8 cm. Nódulo en la glándula suprarrenal derecha de hasta 3,4 cm, sugerente de metástasis. TAC de abdomen: lesión hepática de aproximadamente 6,8 cm con centro de baja densidad que sugiere necrosis y nódulo iso o discretamente hipodenso, bien definido, que parece corresponder a hepatocarcinoma con metástasis hepáticas.
• Anatomía patológica: se realizó biopsia de la lesión de la mano con los siguientes resultados: metástasis de hepatocarcinoma; Hep-par+, CEA+, CD10+ y CK7, CK20, inhibina y HMB45 negativos.

Diagnóstico
Paciente varón de 48 años, diagnosticado de hepatocarcinoma multicéntrico estadio IV por metástasis hepáticas, óseas y en partes blandas de la mano y suprarrenal derecha, además con una clasificación de Child Pugh de A, al no evidenciar encefalopatía ni ascitis con cifras normales de bilirrubina y albumina.

Tratamiento
Se descarta intervención quirúrgica por parte del Servicio de Traumatología y se coloca férula en el antebrazo derecho.
El paciente es valorado en la consulta de nuestro servicio, y ante el estadio de la enfermedad, el buen estado general, edad e índice de Child Pugh, se plantea tratamiento con sorafenib a 400 mg cada 12 horas.

Evolución
Tras seis meses de tratamiento con sorafenib con adecuada tolerancia, el paciente experimenta un importante deterioro clínico con elevación de la AFP de 2.604 ng/mL. Se realiza una TC de reevaluación objetivando aparición de metástasis pulmonares y progresión tanto de las lesiones hepáticas como de la suprarrenal, por lo que se decide suspender el tratamiento activo.
Quince días después, ingresa en el Servicio de Traumatología por sangrado profuso de tumoración en mano decidiéndose realizar una amputación paliativa para el control del sangrado. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica muestra una masa de 10 x 6 x 5 cm que ulcera la epidermis e infiltra hasta los tendones extensores y que corresponde a metástasis de hepatocarcinoma. Actualmente el paciente se encuentra clínicamente estable manteniéndose la AFP en 600 ng/mL.