RESUMEN
El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación patológica de la aorta infrarrenal, con un diámetro anteroposterior mayor o igual a 3 cm. La población de más riesgo son los varones mayores de 65 años fumadores, de edad avanzada y con historia familiar de aneurisma previo. La ecografía abdominal es un método sensible, específico y rentable para el diagnóstico de dicha enfermedad y la cirugía electiva sobre el aneurisma permite una disminución en la morbimortalidad por esta causa.
Es una patología potencialmente mortal por ruptura, pero abordable mediante una detección precoz, y curable gracias a técnicas bien controladas. El tratamiento a parte del conservador se basa en dos técnicas: la cirugía convencional con la colocación de un injerto protésico y el tratamiento endovascular. Las dos opciones presentan ventajas e inconvenientes, lo cual permite elegir la opción más adaptada.
PALABRAS CLAVE
: aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal, tratamiento del aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal, diagnóstico del aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal, prevención del aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal.
ABSTRACT
Abdominal aortic aneurysm (AAA) is a pathological dilatation of the infrarenal aorta, with an anteroposterior diameter greater than or equal to 3 cm. The population most at risk are men over 65 who smoke, are elderly, and have a family history of previous aneurysm. Abdominal ultrasound is a sensitive, specific and cost-effective method for the diagnosis of this disease and elective surgery on the aneurysm allows a decrease in morbidity and mortality due to this cause.
It is a potentially fatal pathology due to rupture, but it can be addressed through early detection, and curable thanks to well-controlled techniques. The treatment, apart from the conservative one, is based on two techniques: conventional surgery with the placement of a prosthetic graft and endovascular treatment. . Both options have advantages and disadvantages, which allows choosing the most suitable option.
KEYWORDS
: infrarenal abdominal aortic aneurysm, infrarenal abdominal aortic aneurysm treatment, infrarenal abdominal aortic aneurysm diagnosis, infrarenal abdominal aortic aneurysm prevention
CASO CLÍNICO
Varón de 81 años fumador de 2 paquetes días sin tratamiento antiagregante ni anticoagulante, sin otros antecedentes de interés. Presenta desde 3 horas previas a su llegada a urgencias dolor súbito en zona lumbar irradiado a fosa ilíaca izquierda mientras estaba en reposo con síncope de segundos de duración con pérdida de consciencia y recuperación espontánea. Desde entonces presenta dolor en esa zona, escala EVA 10/10 a pesar de tratamiento con morfina, nolotil y petidina. Afebril.
A su llegada tensión arterial 86/52 mmHg, frecuencia cardiaca 69 latidos por minuto. El paciente estaba consciente pero somnoliento, con palidez cutánea. Auscultación cardiaca rítmica, en hemiabdomen izquierdo se palpa pulso aórtico con aumento de dolor a la presión. Pulsos femorales débiles y pedios ausentes.
En analítica destaca hemoglobina de 8.2.
A pie de cama se realiza ecofast abdominal donde se observa masa pulsátil de gran tamaño por lo que se traslada urgente al paciente para realizarse un TAC abdominal con este informe: Aneurisma fusiforme de aorta abdominal infrarrenal de 98x99x138 mm hasta la bifurcación iliaca con trombo mural de hasta 35 mm de espesor que presenta signos directos e indirectos de rotura con con extravasación del contraste IV en pared lateral izquierda con retroneumoperitoneo abundante ocupando espacios pararrenales anterior, posterior, transcavidad de los epiplones y en espacio pélvico. Asimismo, se evidencia rotura aguda del trombo mural y discontinuidad de placas de ateroma. (Foto 1,2,3: TAC torácico)
Se traslada al paciente a Hospital de referencia con transfusión de 2 concentrados de hematíes y sueroterapia a chorro para ser valorado por servicio de cirugía vascular de urgencia
METODOLOGÍA
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre el aneurisma de aorta abdominal infrarrenal a partir de una caso visto en urgencias de un hospital comarcal y así conocer más su patología, prevención, tratamiento y actuación en caso de observar uno.
La bibliografía encontrada ha sido a partir de realizar búsqueda de casos clínicos, artículos relacionados y gráficas de revisiones y metaanálisis en las bases de datos electrónicas: PubMed (MEDLINE), Cochrane, UpToDate y Google académico.
Los idiomas utilizados en la búsqueda han sido el español y el inglés.
Las palabras clave utilizadas en la búsqueda han sido: “infrarenal abdominal aortic aneurysm”, “infrarenal abdominal aortic aneurysm treatment”, “infrarenal abdominal aortic aneurysm diagnosis”, “infrarenal abdominal aortic aneurysm prevention”,…
DEFINICIÓN
Se define como aneurisma al incremento en el diámetro de una arteria igual o mayor al 50 % en comparación con un diámetro inicial. Los aneurismas de aorta abdominal infrarrenal son los más frecuentes y representan aproximadamente el 75 % de todos los aneurismas. Una definición operativa de interés práctico señala que un diámetro transversal mayor a 3 cm debe ser catalogado como AAA.
La prevalencia en hombres y mujeres mayores de 65 años de AAA fue del 8,8% y el 87,7% de los AAA eran de 3,5 cm o menos. La incidencia está aumentando, lo que se debe en parte a las mejoras tecnológicas en la detección y al envejecimiento de la población.
El 75 % de los AAA son asintomáticos, una gran proporción de ellos se descubren como hallazgos imagenológicos en el estudio de otras patologías. La complicación más temida de los AAA es la ruptura, su mortalidad postquirúrgica calculada es del 47 %; sin embargo, el 66 % de los pacientes que debutan con un aneurisma roto fallecen antes de llegar al hospital o antes de entrar a cirugía, por lo que la mortalidad global está en el rango del 77 al 90 %. (1,2,3)
La aorta se dilata con la edad y el diámetro aórtico normal en pacientes mayores tiende a ser mayor. En un estudio basado en la población que utilizó resonancia magnética para obtener diámetros aórticos en varios niveles en pacientes de 70 años, los diámetros promedio fueron:
Por encima de la arteria celíaca – Hombres: 3,0 cm, mujeres: 2,7 cm
Por encima de las arterias renales – Hombres: 2,8 cm, mujeres: 2,7 cm
Justo debajo de las arterias renales – Hombres: 2,4 cm, mujeres: 2,2 cm
En la bifurcación aórtica – Hombres: 2,3 cm, mujeres: 2,0 cm
Los aneurismas de aorta abdominal se describen en relación con la afectación de los vasos renales o viscerales.
Infrarrenal: el aneurisma se origina debajo de las arterias renales y son los más frecuentes
Yuxtarrenal: el aneurisma se origina a nivel de las arterias renales, pero la aorta en las arterias renales es normal
Pararrenal: el aneurisma afecta a la aorta al nivel de las arterias renales
Suprarrenal (visceral): el aneurisma se origina por encima de las arterias renales
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo asociados con los aneurismas aórticos abdominales son:
fumar, sexo masculino, edad avanzada, ateroesclerosis, antecedentes familiares de AAA, otros aneurismas arteriales (p. ej., ilíaca, femoral, poplítea, intracraneal), trastorno del tejido conectivo (p. ej., síndromes de Marfan, Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz) o historia previa de disección aórtica
El riesgo de ruptura del aneurisma aumenta con el diámetro inicial del aneurisma (>5,5 cm), número de cigarrillos al día, presión arterial elevada. Por otro lado el sexo femenino, no ser una persona blanca y la diabetes se asocian con un menor riesgo de AAA, aunque un porcentaje menor de mujeres tiene aneurismas (aproximadamente el 20% de todos los diagnósticos de AAA), las mujeres presentan rupturas con mayor frecuencia que los hombres. (4,5)
CLÍNICA
El aneurisma aórtico abdominal se presenta clínicamente de diversas formas. La mayoría de las personas con AAA están asintomáticos.
Estos asintomáticos (ocultos) se pueden descubrir como resultado de un examen de detección, un examen físico de rutina o estudios de imágenes obtenidos para evaluar una afección no relacionada. En algunos países con más riesgo la detección de AAA hay programas de cribado que contribuyen a reducir la incidencia del mismo.
Por otro lado, aproximadamente el 30% de los AAA asintomáticos pueden sospecharse cuando se palpa una masa abdominal pulsátil en el examen físico de rutina. La capacidad de palpar y estimar el diámetro aórtico depende de la constitución corporal del paciente, el tamaño del aneurisma y la experiencia clínica del médico. Es importante tener en cuenta que esta información a menudo no se transmite al médico de referencia, y hasta un tercio de los pacientes con aneurismas detectados incidentalmente no se sometieron a un seguimiento posterior. Finalmente otro hallazgo del AAA se produce al estudiar enfermedad arterial asociada: el AAA también se puede detectar durante el examen clínico o el estudio de síntomas de las extremidades inferiores (claudicación) que se cree que se deben a una enfermedad arterial periférica, o la evaluación relacionada con otro aneurisma periférico (ilíaco, femoral, poplíteo). El aneurisma ilíaco ocurre comúnmente en asociación con AAA. (3,5,6)
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del aneurisma de la aorta infrarenal (AAA) se puede establecer a partir de criterios clínicos y pruebas complementarias, sobre todo pruebas de imagen.
Una masa pulsátil en el epigastrio puede detectarse mediante un examen bimanual usando cada dedo índice para determinar el ancho de la aorta. El éxito en la detección se ve reforzado por la relajación abdominal, la falta de obesidad y pericia por parte del examinador. En pacientes asintomáticos, la sensibilidad del examen físico evaluada por ultrasonografía está en función del diámetro del aneurisma: 29% para 3,0 a 3,9 cm, 50% para 4,0 a 4,9 cm y 76% para 5 cm o más. 15 La concordancia interobservador entre dos exploraciones es del 77%.
La ecografía doppler y el TAC helicoidal son las modalidades de imagen que se realizan con más frecuencia para detectar el diámetro longitudinal y transversal de la aorta. La resonancia magnética es una técnica de imagen alternativa. La angiografía biplanar se puede realizar antes de la intervención quirúrgica. Se utiliza con más frecuencia para definir la enfermedad oclusiva concomitante en pacientes con claudicación o sospecha de afectación de la arteria renal en pacientes con hipertensión. El angiograma puede ser engañoso porque la imagen muestra solo la luz interna en lugar del diámetro real del aneurisma, entonces lo infravalora, por lo tanto la tomografía computarizada se utiliza cada vez más como alternativa a la angiografía. (7)
TRATAMIENTO
El tratamiento de los AAA puede ser: (Tabla1: Actuación terapéutica)
Preventivo
: Fumar amplifica el agrandamiento del AAA entre un 20 % y un 25 %. Por lo tanto, deberíamos recomendar al paciente el cese total del hábito tabáquico. Hay datos limitados sobre el tratamiento de la hipertensión o los lípidos en la modificación de las tasas de crecimiento del
Medicación oral
: Los antibióticos macrólidos han demostrado reducir la tasa de expansión en el primer año desde el diagnóstico, sin embargo los antioxidantes no fueron protectores. También se ha intentado el tratamiento preventivo con B bloqueantes tipo el propranolol a altas dosis siendo no fructíferos estos ensayos debidos a los efectos secundarios provocados por la medicación aunque sí que se observó una reducción del crecimiento del aneurisma en los pacientes que su aneurisma medía más de 4 cm, al igual que las estatinas que ayudan a preservar la elastina y las células del músculo (8)
– Tratamiento quirúrgico:
Normalmente se realizan dos procedimientos para AAA: reparación abierta con un injerto de poliéster o politetrafluoroetileno expandido y reparación endovascular. La reparación endovascular ha reducido la pérdida de sangre, menos complicaciones y una recuperación más rápida que la reparación abierta, pero no está asociada con una mejor supervivencia ya que una de sus complicaciones más temidas es la endofuga.
El resultado final es la exposición del saco del aneurisma, lo que lleva a una expansión continua del aneurisma y una posible ruptura. Esta posible complicación requiere un seguimiento de por vida después de la reparación. La mortalidad operatoria a los 30 días fue del 5,8%. No hubo diferencia en la mortalidad total global entre los dos grupos. Después de ocho años de seguimiento, hubo una ventaja significativa en la supervivencia de la reparación quirúrgica inmediata en comparación con la vigilancia. Esta ventaja quirúrgica, sin embargo, puede haber estado relacionada con dejar de fumar u otros cambios en el estilo de vida.
También se ha optado por la vigilancia estrecha en los pacientes asintomáticos con aneurismas de 4 a 5.5cm con ecografía cada 3-6 meses. Se recomendó la cirugía al grupo de vigilancia si el AAA excede los 5,5 cm, se volvía sensible o aumentaba más de 1 cm por año.
Las nuevas guías para el tratamiento del AAA reconocen 5,5 cm como umbral de cirugía para el paciente “promedio”. Sin embargo, para las mujeres, se recomienda un tamaño AAA de 4,5 cm a 5,0 cm para la reparación electiva. Cuando la anatomía es adecuada, la reparación endovascular es el tratamiento apropiado para pacientes con alto riesgo de reparación abierta de aneurisma. (4)
CONCLUSION
La incidencia del aneurisma de aorta abdominal está aumentando sobre todo a causa de disponer de mayores pruebas diagnósticas y de hallazgos incidentales cuando se está estudiando al paciente por otra causa. A parte, cada vez más hay personas con mayor riesgo de contraer esta enfermedad debido al aumento del tabaquismo, hipertensión, diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular.
La prueba de elección sería la ecografía doppler o el TAC helicoidal que medirá más precisamente el diámetro del aneurisma. La mayor accesibilidad a estas pruebas diagnósticas nos permite casi asegurar que si una persona mayor de 65 años en una ecografía abdominal no presenta riesgos de aneurisma de aorta ya no los presentará en los años venideros.
Obviamente la genética tiene un papel importante en presentar un aneurisma aórtico abdominal a lo largo de la vida pero dentro de los parámetros que se pueden controlar evitar factores externos como el tabaco reducirán en un gran porcentaje la probabilidad de sufrir esta enfermedad.
Un aneurisma de aorta abdominal es diagnosticado cuando este mide 3 cm. Los más frecuentes son los de la aorta infrarenal. La mayoría de los aneurisma son asintomáticos. Algunos se pueden diagnosticar al palpar una masa pulsátil en el abdomen o a raíz de otra sintomatología secundaria de este aneurisma. Cuando ya se produce la ruptura se produce una inestabilidad hemodinámica y un dolor abdominal irradiado a espalda que nos tiene que hacer pensar en la presunción diagnóstica de esta patología. El tratamiento puede ser preventivo, con medicación oral o quirúrgica. Dentro de esta última opción la alternativa más usada es la reparación endovascular.
La aneurisma de aorta abdominal infrarrenal es una urgencia vital cuando esta se complica que suele tener desenlace fatal pero que antes de que esto ocurra se puede prevenir y diagnosticar y llevando un buen control evitar sus complicaciones más temidas.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
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Categorías
Angiología y Cirugía Vascular
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