RESUMEN
La trombopenia se define como una cifra de plaquetas por debajo 150 000/ µL en adultos
Por lo general, en los casos de trombopenia severa, por debajo de 50.000 /µL plaquetas, existe mayor riesgo de hemorragia e implica mayor probabilidad de necesitar tratamiento.
El hallazgo de una trombopenia puede ser casual o en el contexto del estudio de episodios de sangrado muco-cutáneo y/o de órganos internos.
Desde Atención primaria, ante el hallazgo de una trombopenia, hemos de realizar una anamnesis y exploración dirigidas que orienten a la etiología de la misma y descartar signos de sangrado activo, así como establecer el grado de trombopenia y riesgo de sangrado del paciente, por si precisara atención urgente. La derivación a hematología o a medicina interna se recomienda para completar el estudio y pautar tratamiento si se precisa.
A través de un caso clínico de trombopenia visto en las consultas de Atención Primaria se hará una revisión de las trombopenias y su manejo desde la consulta.
Palabras clave:
trombocitopenia, ácido valproico, atención primaria
Abstract
Thrombocytopenia is defined as a platelet count below 150,000/μL in adults. In general, in cases of severe thrombocytopenia, below 50,000/µL platelets, there is a greater risk of bleeding and implies a greater probability of needing treatment. The finding of thrombocytopenia may be casual or in the context of studying episodes of mucocutaneous and/or internal organ bleeding. From Primary Care, before the discovery of thrombocytopenia, we must carry out a directed history and exploration that guide its etiology and rule out signs of active bleeding as well as establish the degree of thrombocytopenia and risk of bleeding of the patient, in case it is necessary urgent attention. Referral to hematology or internal medicine is recommended to complete the study and prescribe treatment if necessary. Through a clinical case of thrombocytopenia seen in Primary Care consultations, a review of thrombocytopenia and its management from the consultation will be made.
Keywords:
thrombocytopenia, valproic acid,primary care
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tiene conflictos de interés.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Mujer de 52 años, con antecedentes de depresión mayor grave en seguimiento en consultas de psiquiatría y en tratamiento actual con clorhidrato de clomipramina 75 mg un comprimido cada 24 horas, quetiapina 100 mg dos comprimidos en la noche, diazepam 5 mg un comprimido en las mañanas y ácido valproico 500 mg un comprimido cada 12 horas. Así mismo, es hipertensa en tratamiento con candesartan 16 mg un comprimido diario. No presenta otros antecedentes médicos de interés ni toma otros fármacos.
En la última consulta de psiquiatría hace unas semanas, dado el empeoramiento de la sintomatología depresiva que refiere la paciente, se decide aumentar la dosis de ácido valproico 500 mg de un comprimido cada 12 horas a un comprimido en la mañana, dos en la comida y un comprimido en la cena.
La paciente acude a consulta de Atención Primaria para relatarnos el cambio de tratamiento, por el momento con buena tolerancia, y para solicitar una analítica de control periódica.
Se realiza la analítica y en los resultados se objetiva una plaquetopenia de 54.000/ µL, con comentario de laboratorio donde informan que el resultado se ha revisado visualizando plaquetas de tamaño grande. El resto del hemograma y la bioquímica están sin alteraciones significativas. Se revisa analíticas previas con plaquetas normales y se repite segundo hemograma a los pocos días que confirma el resultado. La paciente se encuentra asintomática, en la anamnesis dirigida niega sangrado activo a ningún nivel, lesiones cutáneas u otra sintomatología asociada.
Dada la confirmación, se deriva a consultas de hematología de manera preferente. Tras valorar el caso, la primera sospecha clínica es que la trombopenia se pueda deber al aumento de ácido valproico que se ha realizado recientemente, ya que es un efecto secundario de esta medicación. Se ponen en contacto con el servicio de psiquiatría para valorar disminuir o sustituir el ácido valproico por otro fármaco y se solicita una analítica completa para descartar otras posibles causas como la purpura trombocitopénica idiopática y otras causas de trombocitopenia autoinmune. Recomiendan realizar desde Atención Primaria controles de hemograma cada dos semanas para vigilar que el nivel de plaquetas no disminuya de 50.000/ µL por si continúa descendiendo la cifra y se ha de plantear tratamiento específico y no solo vigilancia.
El estudio que se realiza para descartar otras causas de trombocitopenia presenta un resultado anodino, con hemograma y coagulación normales salvo la trombopenia. No se encuentran alteraciones bioquímicas incluyendo perfil glucémico, renal, hepático, tiroideo y vitamínico. De manera más específica, el anticoagulante lúpico, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos anti-Cardiolipina IgG e IgM, anticuerpos anti-Beta 2 glicoproteína I IgG e IgM son negativos.
Desde el servicio de psiquiatría, se baja la dosis de ácido valproico de manera progresiva hasta su suspensión y se ajusta el resto de tratamientos que ya tomaba previamente para el control de la clínica depresiva.
De esta manera, en los controles periódicos que realizamos desde Atención Primaria las plaquetas van aumentando progresivamente hasta que en tres meses se normalizan volviendo a su basal, con una cifra de 214.000/ µL
Por lo tanto, se concluye que la etiología de la trombocitopenia en esta paciente se debió al aumento de dosis del ácido valproico, recuperando cifras normales tras su suspensión. La paciente se encontró en todo momento asintomática para sangrados o lesiones petequiales y con cifras de plaquetas superiores a 50.000/ µL. En controles periódicos de hemograma, ha continuado manteniendo cifras normales de plaquetas.
REVISIÓN TROMBOPENIA
En adultos, la cifra de plaquetas normal se encuentra entre 150-400.000 /µL, en edades pediátricas esta cifra suele ser superior.
La trombopenia se define como una cifra de plaquetas por debajo 150 000/ en adultos. Esta se clasifica en los siguientes grados:
Grado leve: De 000 a 150.000/µL plaquetas
Grado moderado: De 50.000 a 99.000/µL
Grado severo: Nivel de plaquetas inferior a 50.000 /µL
Estas cifras se deben contextualizar según la enfermedad subyacente, así por ejemplo en la purpura trombocitopénica idiopática se considerará una trombopenia severa cifras por debajo de 30.000 /µL.
Así mismo, es importante revisar las analíticas previas, porque una disminución brusca de la cifra de plaquetas por debajo del 50% de su basal, aun encontrándose en limites dentro de la normalidad, también pueden implicar enfermedad y sintomatología, requiriendo un seguimiento periódico frecuente.
Por lo general, en los casos de trombopenia severa, por debajo de 50.000 /µL plaquetas, existe mayor riesgo de hemorragia e implica mayor probabilidad de necesitar tratamiento.
El hallazgo de una trombopenia puede ser casual o en el contexto del estudio de episodios de sangrado muco-cutáneo y/o de órganos internos.
Ante el hallazgo de trombopenia, en primer lugar, incluso antes de encontrar la etiología de la misma, hemos de evaluar el riesgo hemorrágico. Para ello, nos podemos guiar de factores predictores clínicos de hemorragia como son los episodios de sangrado con niveles de cifras de plaquetas similares o la aparición de lesiones purpúricas en las mucosas.
La relación entre la cifra de plaquetas y el riesgo de sangrado es incierta y depende de la enfermedad subyacente y de la idiosincrasia del paciente. No existe evidencia científica para determinar la cifra exacta de plaquetas sin riesgo hemorrágico, incluso en pacientes con la misma patología. De ahí la importancia de individualizar el riesgo en cada caso.
En general, salvo factores de riesgo de sangrado asociados, como una alteración en la coagulación o los defectos en la función plaquetaria, no suelen producirse hemorragias severas espontáneas con valores de plaquetas superiores a 10.000-20.000/µL.
En el caso de la purpura trombocitopénica idiopática el riesgo de sangrado es levemente menor que en el resto de los casos.
En cuanto al riesgo quirúrgico, se recomienda mantener cifras por encima de 50.000/µL para la mayoría de intervenciones y superiores a 100.000/µL para algunos procedimientos de alto riesgo como son la neurocirugía, la ortopedia mayor y la cardiocirugía. Excepcionalmente, se puede plantear algunas cirugías con recuentos más bajos en casos de intervención de cataratas, algunos procedimientos dermatológicos y la biopsia y aspiración de médula ósea.
En cuanto a la etiología, lo primero que hemos de plantearnos es si se trata de una trombopenia verdadera o una pseudotrombopenia, es decir, una trombopenia falsa. Las causas principales de la misma son:
Un fallo en la extracción con activación de la coagulación y del consumo de plaquetas en el tubo.
Una infravaloración del número de plaquetas, por existir plaquetas grandes/gigantes que son leídas por el contador como glóbulos rojos. Esto puede suceder en las  macrotrombocitopenias constitucionales, estados hiperregenerativos tras quimioterapia o en el síndromes como Bernard-Soulier
Aglutinación que genera agregados plaquetarios, secundarios a anticuerpos dependientes del anticoagulante EDTA que se utiliza en los tubos de hemograma.
Por agregación plaquetaria alrededor de los neutrófilos
Por glóbulos rojos fragmentados (por ejemplo, en la microangiopatía trombótica).
En estos casos, habría que valorar recoger los próximos hemogramas en un tubo con citrato para evitar los agregados y/o pedir a la vez frotis de sangre periférica (que nos descartaría pseudotrombopenias por EDTA, macrotrombocitopenias, síndromes mielodisplásicos u orientar hacia purpura trombocitopénica trombótica en caso de visualizar esquistocitos). En caso de detectarse finalmente una falsa trombopenia, es importante registrarlo en la historia del paciente para evitar futuras confusiones.
Si descartamos la pseudotrombopenia, continuaremos la búsqueda de la etiología de la trombopenia, teniendo en cuenta los principales mecanismos fisiopatológicos de la misma. Entre ellos están la disminución de la producción de plaquetas en la médula ósea, la destrucción de plaquetas periféricas por anticuerpos, la agregación en trombos, la dilución por infusión de suero o transfusión masiva y el secuestro de plaquetas por el bazo en pacientes con hipertensión portal y/o esplenomegalia.
Teniendo en cuenta lo anterior, la etiología de la trombopenia se puede deber a:
Embarazo: Ocurre en un 5-10% de las embarazadas. Se trata de una trombopenia leve y asintomática, sin incrementar el riesgo de sangrado en la madre ni la trombopenia en el feto. Se suele dar al final de la gestación y se resuelve tras el parto. No requiere controles, fuera de los específicos del embarazo.
Enfermedad hepática crónica o esplenomegalia congestiva: Cursa con una trombopenia leve a moderada, ocasionalmente es la manifestación inicial de la enfermedad. Hasta el 90 por ciento de las plaquetas pueden acumularse dentro de la circulación esplénica. Ante estos casos es conveniente ampliar el estudio con una analítica con transaminasas y virus hepatotropos y con una ecografía abdominal.
Trombocitopenia inmune: La purpura trombocitopénico inmune es la causa más frecuente de trombopenia de moderada a grave en el adulto asintomático. La causa de la misma es la destrucción de plaquetas mediada por anticuerpos. El diagnóstico es de exclusión, con una clínica y exploración compatibles y cuando las pruebas descartan otras causas de trombopenia. Para llegar a su diagnóstico se precisa un frotis sanguíneo y descartar otras citopenias (la purpura trombocitopénica inmune no cursa con anemia ni leucopenia). Detectar los anticuerpos antiplaquetarios no siempre es posible. En pacientes jóvenes con purpura trombocitopénica inmune de baja expresividad, puede exacerbase en el contexto de infecciones virales o de otra índole.
Trastornos plaquetarios congénitos: La mayoría son diagnosticados en la infancia, aunque es posible el diagnóstico en la edad adulta. Ejemplos de ellos son los trastornos que cursan con plaquetas de gran tamaño (enfermedad relacionada con MYH-9, síndrome de Bernard-Soulier, síndrome de plaquetas de Gray), el síndrome de Wiskott-Aldrich, el síndrome de trombocitopenia del radio ausente y el síndrome de Alport.
Infecciones: Múltiples infecciones pueden cursar con trombopenia debido a la destrucción plaquetaria por el sistema inmune, la supresión de la médula ósea o el consumo de plaquetas. Ejemplos de trombopenias infecciosas son:
Infecciones virales: Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), hepatitis B y C, Ebstein.Barr, sarampión, rubeola, paperas (y su vacuna), varicela, parvovirus, virus de Zika, enfermedad por coronavirus 2019, etc.)
Infecciones bacterianas/sepsis: Generada por la supresión directa de la médula ósea (asociada a otras citopenias), como un componente de la coagulación intravascular diseminada, en las alteraciones de la coagulación, por consumo de plaquetas independiente o por destrucción de las mismas.
De manera más concreta, también se han descrito casos de trombopenia en la infección por Helicobacter pylori, la leptospirosis, la brucelosis, la anaplasmosis y otras infecciones transmitidas por garrapatas.
Infecciones parasitarias: Malaria y babebiosis
Fármacos: Dentro de estas destacan:
Trombocitopenia inmune inducida por medicamentos: Cualquier medicamento puede inducir trombopenias por mecanismos inmunológicos secundarios a la aparición de anticuerpos reactivos contra plaquetas dependientes de fármacos. Con mayor frecuencia, esta trombopenia se ve con antibióticos (ampicilina, sulfamidas, piperacilina, vancomicina, rifampicina), antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina) y quinina.
Trombocitopenia inmune asociada a vacunas: Descrita a las seis semanas de administración de la vacuna. Se ha informado entre otras con la vacuna contra el coronavirus 2019.
Trombocitopenia inducida por heparina: Se da de los cinco a diez días de la administración de heparina. Cursa con una trombopenia de más de un 50% de su basal, trombosis venosa o arterial o lesiones cutáneas necróticas en los sitios de inyección. El tratamiento se basa en la interrupción inmediata de la heparina y la administración de un anticoagulante que no sea heparina.
Trombocitopenia inducida por fármacos (no inmunitaria): Se da por la supresión de producción de plaquetas y es dosis dependiente. Se han descrito casos con el ácido valproico, la daptomicina y el linezolid.
Microangiopatía trombótica inducida por fármacos: Es un síndrome de anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia, ocasionalmente genera insuficiencia renal aguda y fiebre. Se ha descrito con la quinina.
Supresión de la médula ósea por la quimioterapia citotóxica o la radioterapia: Es un efecto dosis dependiente.
Productos de venta libre a base de quinina (agua tónica, limón amargo) y a base de hierbas naturales.
Alcohol: Trombopenia causada por toxicidad medular, deficiencia vitamínica o hiperesplenismo.
Etiología maligna: El cáncer puede generar trombopenia como componente de coagulación intravascular diseminada crónica.
Déficit vitamínico: El déficit de ácido fólico y vitamina B12 suelen producir pancitopenia, pero ocasionalmente también trombopenia aislada.
Microangiopatía trombótica: Púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico y la microangiopatía trombótica inducida por fármacos.
Trastornos de la médula ósea: Leucemia aguda, síndromes mielodisplásicos, síndromes de insuficiencia de la médula ósea, hemoglobinuria paroxística nocturna, etc.
Enfermedades reumatológicas autoinmunes: Síndrome antifosfolípido, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc.
Afecciones vasculares con destrucción plaquetaria: Aneurismas aórticos grandes, circulación extracorpórea, etc.
Post- transfusión
Ante una trombopenia detectada en consultas, hemos de hacer hincapié en la historia clínica y la exploración física para orientar la etiología de la misma. Se recomienda en la anamnesis dirigida preguntar por tratamientos actuales, consumo de alcohol o dietas restrictivas que impliquen déficits nutricionales, factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual y presencia de signos o síntomas que sugieran otras enfermedades subyacentes.
En la exploración física, especial atención a signos de sangrado (cutáneo (petequias, púrpura, equimosis) o de órganos internos (valoración de hematuria, sangre oculta en heces, etc) y a la presencia de linfoadenopatias o hepatoesplenomegalia que pueden sugerir enfermedades asociadas a la trombopenia.
Una vez confirmada la trombopenia, desde Atención Primaria podemos iniciar el estudio para la orientación diagnóstica, pero para completarlo es preciso remitir al paciente a la consulta de hematología o de medicina interna. La preferencia de la derivación dependerá del grado de trombopenia y de la clínica que presente el paciente.
Si la trombopenia es asintomática, leve y su hallazgo es incidental, lo más frecuente en lo que debemos pensar es que se deba a una purpura trombocitopénica inmunitaria, una hepatopatía, infecciones como el VIH o la hepatitis C, síndromes mielodisplásicos o patologías hereditarias no diagnosticadas previamente.
Se ha visto en estudios prospectivos que a los cinco años un 64 por ciento de los pacientes con trombopenia leve asintomática tienen resolución espontánea o persistencia leve y/o asintomática de la misma, lo que orienta al diagnóstico de purpura trombocitopénica inmune o a una variante de la normalidad.
El tratamiento de la trombopenia, dependerá de la etiología. Durante el estudio, se debe limitar el uso de aspirina y antiinflamatorios y explicar síntomas de alerta ante los que consultar.
En caso de ser una trombopenia asintomática pero moderada, habrá que remitir a hematología con carácter preferente o urgente. Es importante vigilar la aparición de lesiones muco-cutáneas de sangrado ya que, independientemente de las cifras de plaquetas, no se suele dar hemorragia de órganos internos sin que estas aparezcan previamente. No está indicada la transfusión de plaquetas de manera profiláctica, salvo si hay pendiente cirugías que así lo requieran.
En caso de trombopenia con manifestaciones hemorrágicas, el paciente debe ser remitido a urgencias hospitalarias. Requieren atención inmediata los sangrados activos en trombopenias severas, las intervenciones invasivas en contexto de trombopenia severa, embarazo y trombopenia severa, sospecha de trombocitopenia inducida por heparina, vacuna o postransfusional, sospecha de purpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico, microangiopatía trombótica inducida por fármacos, leucemia aguda o síndrome de insuficiencia de la médula ósea. En este contexto, hematología de urgencias deberá valorar la necesidad de transfusión de plaquetas u otros tratamientos para aumentar plaquetas de manera rápida, como son los glucocorticoides, la inmunoglobulina intravenosa o la plasmaféresis, así como el tratamiento de la enfermedad subyacente.
CONCLUSIONES DEL CASO CLÍNICO
El caso clínico descrito se trata de una trombopenia leve asintomática causada por ácido valproico, efecto secundario no inmunitario dosis dependiente del mismo. Tras la reducción progresiva y final suspensión del fármaco la paciente recupero cifras normales de plaquetas. No presento trombopenia severa ni síntomas en ningún momento.
Desde Atención primaria, ante el hallazgo de una trombopenia, hemos de realizar una anamnesis y exploración dirigidas que orienten a la etiología de la misma y descartar signos de sangrado activo, así como establecer el grado de trombopenia y riesgo de sangrado del paciente, por si precisara atención urgente. La derivación a hematología o a medicina interna se recomienda para completar el estudio y pautar tratamiento si se precisa.
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Categorías
Hematología y Hemoterapia
,
Medicina Familiar y Atención Primaria
Etiquetas
ácido valproico
,
atención primaria
,
caso clínico
,
trombocitopenia
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