Varón de 19 años de edad, proveniente de zona rural de la provincia de Santa Fe, con cuadro de inicio subagudo de tres semanas de evolución, caracterizado por trastornos de conducta, episodios de hetero-agresividad, mutismo, rigidez generalizada y episodio de pérdida de control de esfínter urinario. Evoluciona con deterioro del sensorio en forma progresiva. Es internado en otra institución donde se le realiza TAC de cráneo que es informada como normal y punción lumbar (aspecto cristal de roca, proteínas 0.21 g/l glucosa 0.63 g/l reacción de Pandy negativa). Posteriormente es derivada a la unidad de cuidados intensivos de nuestro hospital, donde cursa 72 horas de internación y se le realiza RMN de encéfalo, sin lesiones significativas (dificultades técnicas por estado de movilización del paciente) y electroencefalograma con ritmo basal de 89 Hz alfa, sin evidencia de asimetrías ni patentes epileptógenas. Evoluciona estable, sin requerimiento de ARM ni medicación vasoactiva, pasa a sala general de internación. El paciente presenta como único antecedente significativo, una internación en centro neuropsiquiátrico a los 7 años por cuadro de dos meses de fiebre y alteraciones de la conducta, sin contar con otros datos de este episodio. Familiares niegan tabaquismo y adicciones.

Examen físico:

Signos vitales:
TA: 110/80 mmHg. Fc: 100 lpm. Fr: 17 rpm. T°: 35o. SaO2: 97% (FIO: 0.21).
Regular estado general.
Examen de piel: Mucosas rosadas. Humedad mucocutánea conservada.
Cabeza y Cuello: Conjuntivas rosadas. Escleras anictéricas. Pupilas reactivas, isocóricas y simétricas. Motilidad ocular externa impresiona conservada. Labios móviles con movimientos rotatorios y lateralización, predominantemente hacia la derecha. Oro faringe no congestiva, sin lesiones mucosas. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpan adenopatías.
Ap. Respiratorio: Buena entrada bilateral de aire, murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Ap. Cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin R3, R4, clics ni chasquidos.
Abdomen: Ruidos hidroaéreos positivos. Blando, depresible, indoloro. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpánico, sin matidez desplazable. Puño percusión renal bilateral negativa.
Ap. Locomotor: Miembros alineados y simétricos. Sin edemas periféricos. Trofismo, fuerza, pulsos y temperatura distal conservada en los cuatro miembros.
Neurológico: Glasgow 12/15. Somnoliento, responde parcialmente a órdenes simples. Fija la mirada de forma intermitente. Mutismo, con aislados sonidos incomprensibles. Pupilas reactivas, isocóricas y simétricas. Motilidad ocular externa conservada. Movimientos involuntarios de los labios, de succión, con lateralización de la comisura hacia la derecha. Contracciones involuntarias intermitentes de los músculos abdominales. Moviliza los 4 miembros, con movimientos clónicos de miembros superiores, a predominio de miembro superior derecho. Sin rigidez de nuca. Reflejos osteotendinosos conservados y simétricos. Reflejo cutáneo-plantar indiferente bilateral.

Exámenes complementarios:
Electrocardiograma: Ritmo regular, sinusal.
FC: 120 lpm. Eje: +40°. Ondas T negativas de ramas asimétricas en aVf y V1.
Radiografía de Tórax (Frente): Índice cardiotorácico aumentado. Sin infiltrados pulmonares patológicos. Fondos de saco cardiofrénicos y costofrénicos libres.
Fondo de ojo: Sin alteraciones.

EVOLUCIÓN:
Por episodios de excitación psicomotriz, inició haloperidol 5 mg cada 12 horas endovenoso. El tercer día de internación el paciente presenta episodio súbito de rigidez generalizada y desconexión con el medio, de 5 minutos de duración, asociado a dificultad respiratoria, taquicardia, taquipnea, disminución de la saturación de oxígeno capilar y sudoración, que cede espontáneamente. Se realiza nueva tomografía de cráneo que es informada como normal. Se repite punción lumbar: líquido cefalorraquídeo: cristal de roca, pproteínas totales: 0.7 g/l, glucosa: 0.7 g/l, elementos: 10/mm3.Se suspende haloperidol e inicia levetiracetam 3 gramos cada 12 horas por sonda nasoyeyunal y tratamiento endovenoso con aciclovir 800 mg cada 8 horas. Se realiza nuevo electroencefalograma: trazado de vigilia que evidencia foco de espigas centro – temporal izquierdo de alta recurrencia que por momentos descarga de forma bilateral asimétrica, patente epileptógena focal.
Se repite RMI Encéfalo: Alteración en el brillo del hipocampo izquierdo en toda su extensión, hiperintenso en la secuencia con efecto Flair y T2. Sistemas ventrículo-cisternal de morfología normal. Relación sustancia gris-blanca normal. No se observan otras alteraciones significativas. Luego de 8 días de internación, el paciente permanece obnubilado, con score de Glasgow 11/15, con desconexión con el medio, automatismos orofaciales, movimientos involuntarios del miembro superior derecho y sonidos incomprensibles.
Se realiza procedimiento diagnóstico.

Hematocrito (%)38Hemoglobina (g/d)12,7Glóbulos blancos (cél/mm3)11200 Fórmula leucocitaria (%)(N:79/E1/B:0/L:11: M9)Plaquetas (cél/mm3)160000VES (mm 1a hora)30PCR (mg/L)0.5Glicemia (mg/dL)69Uremia (mg/dL)17Creatinina (mg/dL)0.7Sodio (meq/L)138Potasio (meq/L)3.6Cloro (meq/L)97Calcio (mg/dL)9.9Fósforo (mg/dL)4,5Magnesio (mg/dL)2Albúmina (g/dL)3.3pH7,35pO2 (mmHg)99pCO2 (mmHg)46HCO3 R (mmol/L)24.4EB (mmol/L)-1.4Sat Hb (%)97.6TGO (UI/L)20TGP (UI/L)75FAL (UI/L)72GGT (UI/L)94Bilirrubina Total1,1TP (seg)13.2 KPPT (seg)25EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio de Ingreso:
Examen toxicológico de orina:
- Cocaína: No detectable.
- Marihuana: No detectable.
Serologías:
- VIH
- VHB
- VHC: No reactivas.

- VDRL: No reactiva.
- IgM anti CMV: No reactiva.
- Acs. IgM Anti VHS I y II: Negativos.
- Acs. IgG anti VHS I y II: Reactivos.

Anticuerpos Anti-tiroideos:- Acs. Anti-Tiroperoxidasa: 16.61 UI/ml (0 – 34).- Acs. Anti- R-TSH: 3.5 U/l (0 – 1.75).Perfil hormonal Tiroideo:- TSH: 0.85 UI/ml.- T4 Libre: 5.6 ug/dl. Screening Enfermedad celíaca:- Acs. Anti-endomisio IgG e IgA: Negativos.- Acs. Anti-Transglutaminasa: 2 U/ml (Valores menores de 4: Negativo)- Acs. IgG e IgA Anti-Gliadina: Negativos.
Laboratorio Inmunológico:- Factor Reumatoideo: 0 UI/ml.- C3: 177 mg% (90/180).- C4: 50 mg% (10/40).- FAN: Negativo.- Proteinograma por Electroforesis: Valores y fraccionamiento normal.- IgA: 216 mg% (60/490)Microbiología:- LCR: Cultivo Negativo. PCR virales: VHS tipo I y II, CMV, VEB, Enterovirus: No detectables. VDRL: Negativa.- Hemocultivos (2): Negativos.- Aspirado traqueal: Flora habitual.- Urocultivo: > 10.5 colonias de Klebsiella pneumoniae. Solo resistente a aminoglucócidos.