Anamnesis
Paciente varón de 55 años que acude a consulta de Otorrinolaringología por tumoración laterocervical derecha de cuatro meses de evolución. Entre sus antecedentes destaca un importante hábito tabáquico de 30 paquetes-año y presenta patología crónica relacionada con este hábito como la hipertensión arterial (HTA) y una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con obstrucción moderada al flujo aéreo. No consume alcohol de forma habitual y nunca ha sido intervenido quirúrgicamente. Recibe tratamiento con un antihipertensivo del grupo ARA-II, y nunca ha presentado reacciones alérgicas relacionadas con fármacos.

Exploración física
Se presenta en la consulta de Otorrinolaringología con una tumoración de 2c m yugulodigástrica derecha, móvil y no adherida a planos profundos, sin otra clínica sugestiva de afectación de estructuras del área otorrinolaringológica que la disfonía, la disfagia, la insuficiencia nasal o la hipoacusia relacionadas.

Pruebas complementarias
Se realiza en el momento inicial una fibroscopia, en la que se observa la presencia de un aritenoides derecho edematosa con obliteración de los senos piriformes derechos, sin afectación en la movilidad de las cuerdas vocales. Se solicita una tomografía computarizada (TC) cervical y una punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la tumoración cervical. Dichas pruebas evidenciaron una neoplasia necrosada y ulcerada del seno piriforme derecho con adenopatía IIA derecha que invadía la vena retromandibular, con un resultado citológico positivo para carcinoma epidermoide pobremente diferenciado, metastásico.
Se realizó una intervención quirúrgica que consistió en laringectomía lateral derecha y vaciamiento ganglionar cervical derecho con diagnóstico anatomopatológico final de carcinoma de células escamosas basaloide pobremente diferenciado de 3,5 cm de diámetro mayor en el seno piriforme derecho, que contactaba masivamente con los márgenes de resección, y que presentaba invasión vascular sanguínea y linfática sin infiltración perineural, pT2, p16 negativo. A nivel cervical, el vaciamiento ganglionar mostró infiltración de partes blandas por carcinoma escamoso pobremente diferenciado de 2,5 x 2cm, sin evidenciar estructuras ganglionares residuales. En la muestra tisular se objetivó también una extensa permeación de vasos sanguíneos y linfáticos en el tejido adiposo periganglionar.

Diagnóstico
Tras el análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica se diagnostica de carcinoma epidermoide de supraglotis, pT2N1M0, estadio III.

Tratamiento
El paciente acude a consulta de Oncología para valoración de tratamiento complementario tras intervención quirúrgica. Se trata de un carcinoma epidermoide de hipofaringe pT2 N2b M0, estadio III que, tras cirugía reglada, presenta márgenes de resección afectos R1, por lo que se indica tratamiento complementario con radioterapia tipo arcoterapia volumétrica de intensidad modulada (VMAT) en 30 fracciones, administrando sobre las cadenas ganglionares cervicales una dosis total de 50,8 Gy y sobre el lecho quirúrgico una dosis total de 64,8 Gy. De forma concomitante recibió tratamiento quimioterápico con cisplatino esquema 184 mg/m2 cada 21 días, recibiendo en total dos ciclos.
Tras finalizar tratamiento concomitante, inicia seguimiento en consultas de Oncología. A los 6 meses de finalizar el tratamiento complementario, se objetivan en una TC torácica incontables lesiones nodulares a nivel pulmonar, siendo la de mayor tamaño de 15 mm en lóbulo inferior derecho en probable relación con metástasis. A nivel cervical la TC muestra una respuesta completa sin evidencia de nódulos, masas o captaciones anómalas sugestivas de recidiva neoplásica local.
Nos encontramos ante un paciente que presenta una progresión a nivel pulmonar tras tratamiento con quimiorradioterapia concomitante, con respuesta completa mantenida del tumor primario, por lo que inicia primera línea de tratamiento quimioterápico esquema cisplatino 126 mg/m2 + docetaxel 126 mg/m 2 con reducción de dosis al 80 % tras segundo ciclo por efecto recall sobre área radiada previamente. El paciente presenta una respuesta parcial tras tres ciclos. Completa un total de seis ciclos de tratamiento con cisplatino + docetaxel.
Tras dos meses de finalizar tratamiento, presenta progresión a nivel pulmonar, manteniendo respuesta completa a nivel local. Se propone inicio de tratamiento en segunda línea con nivolumab a 3 mg/kg cada 14 días. Esta decisión se basó en los resultados del ensayo clínico fase III, Checkmate 141, aprobado para pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello metastásico tras progresión a platinos.

Evolución
Tras dos ciclos con nivolumab, el paciente acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por dolor abdominal y vómitos de 48 horas de evolución. En la anamnesis detallada, el paciente refiere presentar clínica de dolor abdominal a nivel epigástrico e irradiado en cinturón, acompañado de una sensación intensa de sed y poliuria. No tiene sensación febril ni fiebre termometrada, tampoco clínica de polifagia ni otra sintomatología cardinal. En la exploración física el paciente se encontraba taquicárdico, con una tensión arterial normal (126/65 mm Hg), sin fiebre y con una buena saturación parcial de oxígeno en la pulsioximetría. Presentaba una deshidratación mucosa, taquipnea de 22 respiraciones al minuto y se encontraba sudoroso. En la auscultación cardiopulmonar, únicamente destacaba la presencia de taquicardia y la exploración abdominal, peristaltismo normal, con un abdomen blando pero doloroso durante la palpación a nivel epigástrico y en el hipocondrio derecho. No presentaba datos de irritación peritoneal ni se palpaban masas. En los miembros inferiores los pulsos eran perfectamente palpables y simétricos. Tampoco había edema ni datos de trombosis venosa.
Se solicitó a su llegada a Urgencias una analítica de sangre completa en la que destacó la presencia de: glucemia 1041 mg/dl, creatinina 2,28 mg/dl, (0,7-1,3) urea 121 mg/dl (10,0-50,0), sodio 124 mEq/l (135-145), potasio 6,80 (3,5-5,1), lipasa 1.018 U/l (73,0-393,0) en la bioquímica sanguínea. Leucocitos 24,270 /ul (3.700-10.800), neutrófilos 19.850 /ul (1.500-7.500), hemoglobina 10,7 g/dl (13,0-18,0), plaquetas 240.000 (130.000-400.000) en el hemograma. El estudio de coagulación resultó normal.
La gasometría venosa reveló una acidosis metabólica grave con un pH de 7,11, pCO2 11 mm Hg, PO2 125 mm Hg, bicarbonato 4 y ácido láctico de 4,8 mmol/l. Y en el análisis sistemático del sedimento de orina destacó la presencia de glucosuria (> 10,00 g/l) y cuerpos cetónicos 30,0 g/l.
Se diagnostica de cetoacidosis diabética en paciente sin diabetes mellitus conocida previamente y pancreatitis aguda probablemente tóxica, secundaria a tratamiento con nivolumab. Se inicia tratamiento con perfusión de insulina y bicarbonato con buena evolución clínica y analítica. El paciente presenta recuperación gasométrica y desaparición de los signos de cetosis tras 24 horas. Inicia tratamiento con metilprednisolona a dosis de 40 mg cada 8 horas y continúa con bomba de insulina, requiriendo 2-3 unidades de insulina a la hora.
Ante la sospecha clínica de debut de diabetes mellitus, se solicitó para su estudio los siguientes marcadores: péptido C, anti-GAD/65 K, anti IA-2/tirosina fosfatasa, hemoglobina glicosilada para su estudio. El paciente presentaba un péptido C < 0,10 ng/ml (0,9-7,1), anti-GAD/65 K positivo de 19,11 U /ml (positivo > 2 U/ml), anti-IA-2/tirosina fosfatasa negativa < 0,8 U/ml (negativo hasta 1 U/ml), HbA1c 7,6%.
En cuanto al tratamiento de su pancreatitis aguda, se pudo iniciar tolerancia oral tras tres días con buena evolución y buen control glucémico. Se realizó TC abdominal, objetivándose la presencia de un páncreas atrófico, con calcificaciones en cabeza, cuerpo y cola pancreática en relación a pancreatitis crónica, sin alteraciones ni cambios en relación con pancreatitis aguda.