R. Fernando Martíneza, C. Fuertes Rodrigoa, G. Gómez Tenaa, C. Gargallo Bernadb, J. Galbe Sánchez-Venturac
aMIR-Pediatría. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España. bMIR-Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España. cPediatra. CS Torrero La Paz, Zaragoza. España.

F. es un chico de 14 años de origen ecuatoriano, que vive en España desde hace nueve años. Un buen día, durante la primavera, acude directamente al Servicio de Urgencias del hospital pediátrico de referencia por presentar un cuadro de inicio agudo de unas dos horas de evolución de dolor centrotorácico sin fiebre; se acompaña de sensación de "falta de aire". No hay antecedentes traumáticos y lleva unos días tosiendo un poco. Hace tres semanas tuvo un episodio muy similar. En la exploración no se encuentra ninguna alteración. En la radiografía de tórax se aprecia una imagen de consolidación en el lóbulo superior derecho. Se realiza el diagnóstico de probable neumonía atípica y se prescribe tratamiento con amoxicilina y claritromicina. Desde el mismo Servicio de Urgencias se solicita una analítica básica y una serología de Mycoplasma pneumoniae. Los resultados estuvieron disponibles en cuatro días; como parámetros a valorar destacan leucocitos 13 600/µl (fórmula: 72% neutrófilos, 16% linfocitos y 7,8% monocitos), velocidad de sedimentación globular 38 mm a la primera hora; serología de Mycoplasma pneumoniae IgM positiva y proteína C reactiva 4,8 mg/dl.

 
Dos días después acude con su padre al centro de AP para comentar estos resultados y continuar con el seguimiento. Al pediatra le llama la atención la repetición del cuadro a lo largo de tres semanas, la ausencia de fiebre y la densidad de la imagen radiológica. Al analizar los datos disponibles del niño en la historia clínica, hay que destacar que hace cinco años el padre presentó un cuadro de neumonía tuberculosa acompañada de derrame peural y esputos que resultaron positivos para Mycobacterium tuberculosis. Estos datos y antecedentes no fueron facilitados por el padre al pediatra que le atendió en el Servicio de Urgencias.
En aquel entonces se practicó en el niño una radiografía de tórax que fue normal. La prueba de tuberculina (PTB) mostró una induración de 20 x 20 mm con ampolla y esfacelación. El niño había sido vacunado con BCG al nacer. En su momento se prescribió isoniacida, que estuvo tomando durante seis meses sin detectarse fallos en el cumplimiento.
A la vista de estos datos, se decidió repetir la PTB, que volvió a mostrar una induración de 20 x 20 mm con ampolla y esfacelación. A continuación se solicitaron tres muestras de jugo gástrico para baciloscopia y cultivo, cuyos resultados se muestran y que fueron idénticos en las tres muestras para ambas técnicas:
• Baciloscopia con tinción de Ziehl-Nielsen: no se observan bacilos ácido-alcohol resistentes, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a Mycobacterium tuberculosis positiva; se realiza la detección de sensibilidad a isoniacida y rifampicina a partir de muestra directa por técnicas moleculares (MTBDR plus) y no se detecta mutación en el gen katG o inhA que codifica la resistencia para isoniacida, lo que se interpreta como sensible aproximadamente en el 80% de las cepas. Tampoco se detecta mutación para rpoB, que codifica la resistencia a rifampicina, por lo que se interpreta también como sensible en el 90% de las cepas, por lo que ambos fármacos podrían utilizarse en la pauta de tratamiento.
• Cultivo de micobacterias: aislamiento a los 12 días de Mycobacterium tuberculosis sensible a estreptomicina, etambutol, isoniacida, pirazinamida y rifampicina.
Tratamiento
Se pautó tratamiento con isoniacida, pirazinamida, etambutol y rifampicina.
Seguimiento
Al mes de evolución, el estado general es bueno pero surgen dudas por parte de Enfermería de AP acerca del cumplimiento correcto del tratamiento al evaluar las fechas de renovación de las recetas. Al mismo tiempo, el padre expresa su preocupación por la dieta del niño puesto que come solo, ya que los padres salen muy pronto de casa para trabajar. Este comentario del padre unido a las dudas de la enfermera alertan al pediatra de la posibilidad de incumplimiento del tratamiento, dado que debe ingerir varias pastillas por la mañana.
Se informa al Servicio de Infecciosos del hospital donde también es controlado y se mantiene una nueva entrevista con el padre. El padre manifiesta que tanto él como la madre se van de casa a las 06:00 horas para trabajar, dejando al niño responsable de tomar su medicación. Ante este nuevo dato, insistimos en la necesidad de que le den la medicación al irse y en las posibles consecuencias que tendría no tomar la medicación, desde el punto de vista tanto individual como comunitario y de vigilancia sanitaria.
 
Dirección para correspondencia: José Galbe Sánchez-Ventura galbester@gmail.com