Motivo de consulta: Dolor en hipocondrio derecho. Antecedentes familiares: sin interés. Antecedentes personales: Natural de Marruecos (reside en España desde hace 1,5 años). Cesárea, con feto muerto, una semana antes del ingreso actual. Cinco gestaciones previas (un hijo y cuatro abortos, tres en el tercer trimestre y uno en el primero). No es hipertensa, ni diabética, ni refiere alergias medicamentosas conocidas. Niega hábitos tóxicos. En tratamiento con: HBPM a dosis profilácticas, Sulfato Ferroso (1/24horas), Hidrocloruro de Mebeverina (1/24horas) y Ciprofloxacino (1/12horas).

Enfermedad actual
Paciente de 30 años que ingresa por cuadro de cuatro días de evolución de dolor en el hipocondrio y hemitórax derecho, irradiado a la espalda. Se acompañaba de disnea, sin asociar náuseas, ni vómitos, ni diarreas. No coluria, ni acolia. No fiebre. No síncope, ni hemoptisis, ni otros síntomas. Había sido tratada de forma empírica, ambulatoriamente, con Ciprofloxacino sin mejoría.

Exploración
TA 120/60mmHg. Sat O2: 99%. FC 62lpm. FR 14. Afebril, consciente y orientada, Buen estado general. Obesa. Sin estigmas de hepatopatía crónica. Cabeza y cuello: sin alteraciones; no hay clara ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca: rítmica a unos 64lpm, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: con cicatriz quirúrgica, ruidos normales, blando, palpándose hepatomegalia algo dolorosa de unos cinco traveses. No se palpa esplenomegalia. No tenía semiología de ascitis ni signos de irritación peritoneal. EEII: con edemas, con pulsos presentes y sin signos claros de TVP. Neurológica: sin interés.

Exploraciones complementarias
Analíticas de urgencias: Hemograma: Hb 10,2. VCM 86. Leucocitos 7.700 (77,5% PMN). Plaquetas 250.000. Estudio de coagulación: INR 1,153. Ratio TPTA 0,944. Fibrinógeno 786. Dímero D: 844,1. Bioquímica: Glucosa, urea, creatinina e iones: normales. Bilirrubina total: 0,47. AST: 19. ALT: 22. GGT: 138. FA: 248. Enzimas cardiacas: normales.
Gasometría arterial: pH 7,47. pO2:91. pCO2:34. EB: 1. Analítica elemental de orina: normal. Pruebas de imagen de urgencias: Radiografía de tórax: Cardiomegalia ligera con algunas atelectasias laminares basales. ECG: ritmo sinusal a buena frecuencia, con eje a 96 grados, y ondas T negativas en cara inferolateral. Ante la sospecha clínica de un Tromboembolismo pulmonar se solicita en Urgencias un AngioTAC, donde se aprecia discreta cardiomegalia a expensas de cavidades izquierdas, gran hepatomegalia y no se detectan signos de TEP (no se visualizan defectos de replección). Al encontrarnos con una mujer de 30 años con los antecedentes referidos, entre los que destacan los 4 abortos (con embarazo reciente y última cesárea con feto muerto una semana antes de ingreso), clínica de 96h de evolución de dolor en el hipocondrio y hemitórax derecho, y el hallazgo tanto a la exploración como en AngioTAC de gran hepatomegalia, asociado a discreta cardiomegalia en técnicas de imagen realizadas, se decidió realizar el diagnóstico diferencial entre las siguientes patologías que pueden cursar con hepatomegalia: Se completó el estudio con: Bioquímica rutinaria: estudio lipídico y hormonas tiroideas normales. Inmunoglobulinas, ANA, antiDNA, AMA y AML normales o negativos. C3: 171. C4: 43. Marcadores tumorales: CEA: 1,19. CA-19.9: 21,88. CA-15,3: 17,64. CYFRA 21,1: 1,19. AFP: 22,41. β-HCG: 22,56. HbA1c: 5,6%. Serologías: VHB, VHC y VIH: negativos. Y posteriormente se realizó: Ecografía-doppler digestiva sin contraste: mostraba suprahepáticas permeables (incluso en el límite alto de la normalidad), y TAC abdomino-pélvico con contraste: Hígado aumentado de tamaño y heterogéneo con mínima cantidad de líquido libre en la fosa de Morrison; pequeña colección en tejido celular subcutáneo suprapúbico. En este momento, tras las pruebas realizadas, de los diagnósticos propuestos como más probables, la ecografía y el TAC mostraban suprahepáticas permeables (incluso en el límite alto de la normalidad), lo que iría en contra de un Budd-Chiari. Además la ecografía no sugería esteatosis, que junto al cuadro inicial tras la cesárea, no iría tampoco a favor de hígado graso del embarazo. Y por lo tanto, el diagnóstico de hígado de estasis se planteaba como el más probable, pendiente de la realización de una Ecografía transtorácica (ETT). A continuación se solicitaron las siguientes pruebas complementarias: RMN abdominal: Hepatomegalia heterogénea con ausencia de realce de las suprahepáticas. Ecografía digestiva, Doppler y con contraste: Gran hepatomegalia sin ver LOEs, de borde romo, con hipertrofia del lóbulo caudado, y dilatación de las venas Suprahepáticas (12mm); con Doppler se observa flujo turbulento y, tras administración de contraste, destaca la escasa vascularización del parénquima en fase arterial. En la fase venosa, se aprecian defectos de perfusión en la suprahepática derecha y media, así como flujo "en vaivén". No tiene esplenomegalia, ni ascitis. No se observa circulación colateral. Vena porta no dilatada, con flujo hepatópeto; ligera dilatación de la cava inferior. ETT: Ligera dilatación de AI (43mm) con IM ligera; raíz aórtica, cavidades derechas y resto de estructuras valvulares normales. VD y VI normocontráctiles; no se observan trombos en cavidades derechas ni en la cava inferior, que mantiene flujo. Con el Doppler se observa interrupción del flujo en una vena suprahepática. Endoscopia digestiva alta: normal (no se observan varices esofágicas ni gástricas). Tras los hallazgos descritos, se diagnostica de SÍNDROME DE BUDD-CHIARI, sin datos actuales de hipertensión portal y con buena función hepática, tras cesárea reciente en paciente con abortos de repetición. Se inició anticoagulación, despareciendo el dolor y manteniendo buena función hepática. Dada la cesárea reciente (mayo de 2014) y el inicio de la anticoagulación, no se ha podido realizar estudio de protrombosis, que está pendiente de realizarse una vez pasada la fase aguda.