RESUMEN
Niña de 5 años y aproximadamente 22 kg con fiebre y vómitos de 12 horas de evolución que acude al centro de salud por empeoramiento del estado general. A la exploración, la paciente está consciente, orientada, pupilas IC y NR, no rigidez de nuca, mal estado general, palidez, temperatura 36,5 y petequias en extremidades superiores y abdomen. Se coge vía con suero fisiológico y se deriva al hospital. A su llegada al hospital presenta signos de mala perfusión periférica, hipotensión arterial, escala de Shock séptico meningocócico 3, motivo por el cual se decide su traslado a UCI donde se inicia antibioterapia empírica. El hemocultivo es positivo para Neisseria Meningitidis grupo B.  Con el tratamiento la situación clínica mejora y dos días después se traslada a planta de hospitalización siendo dada de alta a los 10 días del ingreso sin secuelas.
KEY WORDS
: meningococcal shock
ABSTRACT
5 years old girl, approximately 22 kg, with fever and vomiting of 12 hours of evolution that goes to the health center because of worsening of her general state. At the examination, the patient is conscious, oriented, pupils IC and NR, no stiff neck, poor general condition, palid skin, temperature of 36,5º and petechiae in the upper extremities and abdomen. A central venous access route is taken and physiological saline is given and it is derived to the hospital. Upon arrival at the hospital, she presented signs of poor peripheral perfusion, arterial hypotension, septic meningococcal shock scale 3, which is why she was transferred to the ICU where empirical antibiotic therapy was initiated. The blood culture is positive for Neisseria Meningitidis group B. With the treatment, the clinical situation improves and two days later she is transferred out from the UCI, being discharged 10 days after admission without sequelae.
INTRODUCCIÓN
El meningococo o Neisseria Meningitidis es un coco Gram negativos, aeróbico. Existen 13 serogrupos, los más importantes son los serogrupos B, C, A, W135 y el Y.
La infección grave por meningococo es una de las enfermedades más temidas en la infancia por su gravedad y sus secuelas, en los países desarrollados su incidencia ha ido disminuyendo gracias a la aparición de las vacunas. En la actualidad existe vacuna contra el meningococo A, B, C, W135 y el Y. en España la vacuna anti-meningococo C está incluida en el calendario vacunal de todas las comunidades autónomas. La vacuna contra meningococo B es recomendada por la Asociación Española de Pediatría pero no forma parte de ningún calendario vacunal, aunque si se recomienda en grupos de riesgo.
La meningitis y la meningococemia por Neisseria Meningitidis son enfermedades graves que tienen un pico de presentación en la infancia (entre los 8 meses y los 3 años), sobre todo en el primer año de vida y otro en la adolescencia (15 a 19 años).
El meningococo se encuentra en la nasofaringe de portadores sanos y se transmite por contacto directo a través de las secreciones respiratorias.
En las primeras 4-6 horas la clínica es semejante a cualquier enfermedad banal con fiebre, odinofagia y malestar, posteriormente el paciente empeora y es a partir de las 13-22 horas de evolución cuando se encuentran síntomas y signos característicos de enfermedad meningocócica invasiva con signos de Kernig y Brudzinski, rigidez de nuca, petequias, postración, alteración del nivel de conciencia….
El diagnóstico se confirma con el cultivo de Neisseria Meningitidis en sangre o LCR.
El tratamiento es urgente con antibióticos (ceftriaxona) de forma empírica incluso en el medio extrahospitalario, previamente deben recogerse muestras para cultivo, importante coger vía IV para la administración de fármacos y líquidos. La dexametasona está indicada en casos de meningitis. En el Shock séptico se produce una hipotensión grave que precisa de la administración de líquidos y fármacos vasoactivos para mantener la perfusión. Precisa ingreso en UCI.
El pronóstico es malo con alto porcentaje de muertes y secuelas
Es una enfermedad de declaración obligatoria, EDO. La quimioprofilaxis de contactos de los pacientes se realiza con rifampicina, también se puede utilizar ceftriaxona IM (en una sola dosis, especialmente indicado en embarazadas) y ciprofloxacino (500 mg oral en dosis única, en adultos).
CASO CLÍNICO-DESARROLLO
Niña de 5 años que acude a su centro de salud por fiebre de 12 horas de evolución y vómitos. Exploración: mal estado general, ACP normal, Abdomen normal, meníngeos negativos, presenta exantema petequial en brazos y abdomen por lo que se coge vía con suero fisiológico y se deriva al hospital.
Antecedentes Familiares: Sin interés
Antecedentes Personales: Inmunizaciones completas, incluyendo el Prevenar. No alergias conocidas. No intervenciones quirúrgicas. No medicación habitual. Acude al colegio de la zona donde reside, aula de infantil de 5 años.
Clínica
A su llegada al servicio de urgencias hospitalarias se objetiva palidez cutánea difusa, exantema petequial, signos de mala perfusión periférica e hipotensión arterial, motivo por el cual se decide su traslado a UCI
Exploración Física al ingreso en UCI
PRISM: 8
Escala de Shock Séptico Meningocócico: 3
TA: 69/36, FC 140 l/mn, FR 35 rpm, Sat O2 100% (con FiO2 50%) Tª axilar: 34,8 ºC.
Consciente, orientada, obedece órdenes, Coloración grisácea. Relleno capilar alargado. Exantema petequial en extremidades superiores, tórax anterior y cara. CyC: ruidos rítmicos, no soplos. AP: ventilación simétrica en ambos hemitórax, no ruidos anormales. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, no visceromegalias. EEII: no edemas.
Pruebas complementarias
Hemograma: Hemoglobina 13;5 g/dL, Hematocrito 38,1%, Leucocitos 10100 (3M, 22C, 55S, 13L), Plaquetas 15600
Bioquímica: PCR 6,9 mg/dl; Procalcitonina 91,90 ng/l, Glucosa 100, Urea 45 mg/dl, Creatinina 1,24 mg/dl.
Coagulación: AP 46%
GSA: pH 7,33; pCO2 32,8; HCO3 18,2; lac 44
Rx de tórax: infiltrado perihiliar peribronquial sin signos de condensación.
Cultivo: Neisseria meningitidis Tipo B
Juicio diagnóstico
Shock séptico meningocócico (Meningococo tipo B)
Evolución y Tratamiento
EN UCI: Desde su ingreso en UCI recibió sobrecarga de suero salino fisiológico, antibioterapia empírica con ceftriaxona y vancomicina (se suspendió esta última por sospecha de meningococemia). Inicialmente se estableció tratamiento con noradrenalina por hipotensión arterial, que se retiró al segundo día por estabilización. Desde el punto de vista respiratorio mantuvo saturaciones por encima del 94% (sin O2) razón por la cual se suspendió oxigenoterapia. Mantuvo diuresis con balance negativo con furosemida. Microbiología: Meningococo B. Dada su estabilidad clínica, a los dos días del ingreso en UCI se decidió alta a planta para continuar tratamiento.
EN PLANTA: La antibioterapia con ceftriaxona se mantiene durante 9 días. Al alta persisten equimosis en franca regresión y el control analítico demuestra una normalización de los parámetros alterados.
Recomendaciones al alta:
Seguimiento por su pediatra de AP.
Vacunación anti-meningococo B, se envió a su centro de salud.
Cita con consulta de pediatría hospitalaria.
Quimioprofilaxis
Las autoridades sanitarias acudieron al centro educativo recomendado profilaxis a los contactos directos.
Vacunación
En este caso solo se recomendó la vacunación anti-meningococo B a la paciente, no al resto de contactos
COMENTARIO FINAL
El diagnóstico no es fácil con los primeros síntomas porque la clínica es sugestiva de un proceso respiratorio banal por lo que la mayoría de las veces se diagnostica cuando ya hay diseminación sanguínea con shock séptico o meningitis, lo que empeora el pronóstico
Ante sospecha de un caso de enfermedad meningocócica en el medio extrahospitalario el tratamiento es muy urgente, se debe coger vía venosa, hay que tomar muestras para hemocultivos, iniciar tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y derivar al hospital de referencia a ser posible en ambulancia medicalizada. Sería conveniente avisar al hospital vía telefónica para que el personal sanitario estuviese esperando y evitar demoras en la puerta de entrada al hospital.
Hay que notificarlo a las autoridades sanitarias, es una EDO, se deben identificar los contactos estrechos para la realización de quimioprofilaxis y hacer vigilancia clínica de dichos contactos.
BIBLIOGRAFÍA
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Documento de Internet disponible en:
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Categorías
Enfermedades infecciosas
,
Medicina Familiar y Atención Primaria
Etiquetas
caso clínico
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shock meningocócico
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shock séptico
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