RESUMEN
Se conoce como piomiositis la infección muscular por un agente bacteriano. El inicio suele ser insidioso, pero si no se trata de manera adecuada, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, pueden formarse abscesos u otras complicaciones de elevada importancia que pueden llevar hasta la sepsis. La sospecha inicial la marca la clínica y la exploración física, ya que no hay ningún parámetro analítico ni ecográfico patognomónico, que suelen ser las pruebas realizadas en urgencias.
La técnica de imagen idónea para el diagnóstico es la resonancia magnética, si bien no suele realizarse al inicio del proceso. Por ello es importante conocer las características radiológicas en las distintas pruebas de imagen, que permitan establecer un correcto diagnóstico de sospecha e iniciar la terapia antibiótica lo antes posible. Destaca también la importancia de la ecografía como guía para la toma de muestras, gracias a la cual se puede realizar el cultivo microbiológico y el antibiograma que permiten administrar el tratamiento adecuado.
Palabras clave:
piomiositis, abscesos musculares, ecografía, resonancia magnética.
Abstract
Muscle infection by a bacterial agent is known as pyomyositis. The onset is usually insidious, but if it is not treated adequately, especially in immunosuppressed patients, abscesses or other highly important complications such as sepsis can happen. The initial suspicion is marked by the symptoms and the physical examination, since there are no pathognomonic analytical or ultrasound parameters, which are usually the tests performed in the emergency room.
Magnetic resonance is the ideal imaging technique for diagnosis, although it is not usually performed at the beginning of the process. For this reason, it is important to know the radiological characteristics in the different imaging tests, which make it possible to establish a correct diagnosis of suspicion and start antibiotic therapy as soon as possible. It also highlights the importance of ultrasound as a guide to drain collection, thanks to which microbiological cultivation and antibiogram can be carried out, allowing the appropriate treatment to be administered.
Keywords:
pyomyositis, muscle abscesses, abdominal ultrasound, magnetic resonance.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) .
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La piomiositis es la infección bacteriana del músculo esquelético. Hace años existía la creencia de que era una enfermedad endémica de los países tropicales, pero hace más de cinco décadas que se reportó el primer caso de piomiositis en un país templado. Desde entonces los casos han ido en aumento, en probable relación con un mayor número de pacientes inmunodeprimidos en nuestro medio, lo cual es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar esta entidad, si bien no es el único.
El patógeno responsable más frecuente es el Staphilococcus Aureus, el cual ha sido aislado hasta en el 75% de los casos. No obstante, puede ser producido por cualquier otro agente etológico, siendo este uno de los factores responsables de la mayor o menor rapidez de progresión y del pronóstico del cuadro.
La sospecha inicial es clínica, y ha de irse corroborando con pruebas de imagen y cultivos microbiológicos si pueden extraerse muestras del tejido afecto. En cuanto a las pruebas de imagen, la técnica de elección para diagnosticar esta entidad es la resonancia magnética (RM), si bien no suele ser la primera prueba a realizar dada su menor accesibilidad, y antes de ella el paciente es sometido a ecografías o tomografías computarizadas. En estas pruebas no hay ningún signo patognomónico que nos haga sospechar la entidad, y es fácilmente confundible con otras patologías, como ocurre en el caso presentado. Por ello es importante la correcta orientación clínica, así como una buena utilización de los recursos, destacando el papel de la ecografía como guía para la toma de muestras y su posterior cultivo microbiológico y análisis anatomopatológico, lo cual acaba proporcionando el diagnóstico definitivo. Además, el análisis microbiológico permite realizar antibiograma, gracias al cual se consigue hallar el tratamiento antibiótico adecuado evitando complicaciones graves que incluso pueden provocar una sepsis en el paciente.
A continuación, se presenta un caso de piomiositis en nuestro centro, en un paciente de difícil exploración al ser un paciente psiquiátrico y adicto a opiáceos, que en primera instancia se confundió con etiología neoplásica en pruebas de imagen. De ahí la importancia de repasar las características radiológicas de esta entidad.
CASO CLÍNICO
Varón de 56 años que acudió a urgencias por bultoma supraclavicular izquierdo de gran tamaño, doloroso e inflamatorio. No sabía precisar cuándo había aparecido, pero refería que desde hacía 10 días había empezado a presentar mayor enrojecimiento, tumefacción y dolor, sin haber aumentado su tamaño. El dolor le irrumpía el descanso nocturno. No padecía fiebre ni diaforesis, pero si disnea de pequeños – moderados esfuerzos desde hace meses, pérdida de peso e hiporexia. No recordaba traumatismo previo. Como antecedentes personales el paciente padecía esquizofrenia residual y dependencia a opiáceos, y en el momento actual presentaba elevada agitación psicomotriz con importante preocupación por su estado de salud.
A le exploración se constata la presencia de un bultoma supraclavicular izquierdo, fluctuante, doloroso a la palpación, con piel circundante severamente eritematosa y caliente, que se extiende hacia zona anterior infraclavicular y hacia área de trapecio de forma posterior, con exudado marronáceo y maloliente.
En la analítica de urgencias llama la atención una proteína C reactiva (PCR) de 8 y una ligera leucocitosis, sin otras alteraciones.
Se solicita una ecografía de partes blandas urgente (ver imagen 1), en la cual se observa una masa heterogénea ovoidea limitada al plano subcutáneo de 39x37x25mm (TxAPxCC) con componente sólido, de márgenes bien delimitados salvo en su zona más medial, donde parece infiltrar hacia estructuras profundas (plano muscular superficial adyacente) al menos 7 mm de profundidad. Leve inflamación de la grasa colindante, reactiva. Se recomendó ampliar estudio, concluyendo que los hallazgos eran sugestivos de posible tumoración de estirpe sarcomatosa, si bien no podía determinarse mediante esta prueba de imagen.
Ante el caso clínico descrito, se ingresó al paciente a cargo del servicio de medicina interna para ampliar el estudio. Se inició terapia antibiótica y analgésica intravenosa y se realizó una tomografía computarizada (TC). La TC (ver imagen 2) reveló una tumoración sólida supraclavicular izquierda con contenido heterogéneo que incluía áreas de aspecto graso, medía 41 x 52 x 50 mm, y mostraba realce anular. Se sugirió estar ante un posible liposarcoma.
El mismo día se realizó también una biopsia con aguja gruesa (BAG) guiada mediante ecografía, cuyo informe de anatomía patológica dictaminó: cilindros de tejido fibroso denso con presencia de infiltrado inflamatorio mixto con abundantes histiocitos, células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño y focos de supuración, con las técnicas de PAS y Grocot no se observan microorganismos. Concluyendo el informe sin criterios de malignidad en el material remitido. Pero en el cultivo microbiológico se observó crecimiento de
finegoldia magna
(un coco Gram + anaerobio) en el exudado de la masa supraclavicular, sensible a penicilinas, resistente a clindamicina y metronidazol. Conforme transcurrían los días de ingreso iban disminuyendo las cifras de los reactantes de fase aguda, sin llegar a normalizarse. Posteriormente a la BAG el bultoma fue drenando espontáneamente.
Por las sospechas iniciales de malignidad descritas en los informes radiológicos se decidió realizar una resonancia magnética (RM) con contraste, para confirmar la etiología infecciosa que parecían demostrar los análisis anatomopatológicos y el cultivo. En la RM (ver imagen 3) se observó que en ese momento no había colección supurativa, sugiriendo posible drenaje espontáneo de la misma, pero si un leve edema muscular en región supraclavicular y edematización del plano subcutáneo, además de mínimo edema en la clavícula, sin componente de alteración de la intensidad de señal en T1 ni alteración de la cortical ósea (no sospecha radiológica de osteomielitis), con un defecto cutáneo focal que podría corresponder con ulceración. Concluyendo que correspondía a piomiositis del trapecio con celulitis asociada, en proceso de reslución, sin colección actual.
Así los hallazgos descartaron que se tratara de un proceso neoplásico, y gracias al cultivo y al antibiograma pudo administrársele al paciente el tratamiento adecuado, ayudando también a la resolución del absceso el drenaje espontáneo que tuvo tras la BAG ecoguiada.
DISCUSIÓN
Se conoce como piomiositis a la infección específicamente bacteriana del músculo esquelético, la cual puede ser aguda, subaguda o crónica, y suele acompañarse de la formación de un absceso en dicho músculo. En el pasado fue considerada como enfermedad endémica de los países tropicales, pero con la aparición de la infección por el virus de la inmunidad humana (VIH) así como el aumento en el número de pacientes inmunodeprimidos en nuestro medio (tanto neutropenias patológicas como por tratamientos crónicos con corticoides u otros inmunosupresores), se observó que también podía darse en climas templados, siendo reportado el primer caso en 1971. Además de la infección por VIH y la inmunodepresión, hay otros factores que incrementan el riesgo de padecer piomiositis, algunos de los cuales son; la rabdomiólisis, los traumatismos musculares, una celulitis adyacente, infección de picaduras de insectos, inyección de drogas o la diabetes mellitus por la alteración en la vascularización muscular. Su frecuencia es mayor en adultos jóvenes, quizás porque los factores de riesgo mencionados suelen ser más prevalentes en la primera mitad de la vida. La afectación bacteriana es más frecuente en músculos grandes, como el cuádriceps o los glúteos, y entre el 12 y el 60% de los pacientes se observa afectación muscular múltiple.
Las formas clínicas de presentación son muy variables, clásicamente se manifiesta con dolor localizado en uno o más músculos, junto con un grado variable de manifestaciones sistémicas inflamatorias en función del patógeno responsable y del tiempo de evolución. La piomiositis suele seguir un curso subagudo, siendo el comienzo especialmente insidioso en pacientes inmunodeprimidos, lo cual puede retrasar el diagnóstico y por tanto empeorar el pronóstico. Comienza con la infección muscular difusa, fase que suele pasar inadvertida, y típicamente continua con la formación de abscesos, estadío en el cual es frecuente la aparición de fiebre, tumefacción, dolor local y pus si se aspira la lesión. Si el paciente no es tratado adecuadamente puede acabar sufriendo una sepsis, fase en la cual puede haber graves complicaciones sistémicas como endocarditis, pericarditis, neumonías, artritis sépticas, etc. En el caso de nuestro paciente, éste acudió a urgencias con la formación del absceso, presentándose como un bulto de gran tamaño con afectación inflamatoria regional, probablemente por un largo tiempo de evolución sin tratamiento adecuado.
En cuanto a la etiología del cuadro hay muchos patógenos que pueden causar miositis, incluyendo virus, bacterias, hongos y parásitos. Dependiendo de cuál sea agente responsable se ha reportado una mayor o menor rapidez de progresión, así como de agresividad. En la mayoría de los casos se habla de piomiositis ya que es el Staphylococcus Aureus (bacteria) el agente infeccioso que con mayor frecuencia se ve que provoca esta patología, representando más del 75% de los casos. En el caso presentado, sin embargo, se observó crecimiento de
finegoldia magna
, que es un género de bacterias cocos gram positivas, anaerobias estrictas, no esporulados e inmóviles de la clase Clostridia. Se trata de un patógeno humano oportunista que normalmente forma parte de la flora residente en la piel y las membranas mucosas. Es una de las especies que con alta frecuencia se cultiva en muestras clínicas como abscesos u otras infecciones de la piel y partes blandas, huesos o articulaciones, pero en general en cultivos polimicrobianos, siendo excepcional verlos en cultivos puros.
Las pruebas de laboratorio son inespecíficas, y el diagnóstico debe basarse en las pruebas de imagen, así como en el cultivo microbiológico del material drenado (generalmente mediante guía ecográfica) o de los hemocultivos.
Ecográficamente no tenemos ningún hallazgo patognomónico con el que diagnosticar con certeza esta entidad, pero si hay muchos signos que junto con la clínica del paciente pueden hacernos pensar en esta patología. La ecogenicidad de la musculatura puede depender del tiempo que lleve la infección, por lo general en la miositis aguda los músculos infiltrados se muestran con baja ecogenicidad y tamaño muscular normal, mientras que en la miositis crónica se muestran con mayor ecogenicidad. No obstante, muchas veces este cambio en la ecogenicidad muscular es tenue y a veces imperceptible, y el cuadro de piomiositis se sospecha por otros hallazgos como la perdida de los márgenes delimitados de la fascia muscular, un aumento de grosor de la misma o incluso convexidad debido a la expansión edematosa del músculo dentro de ella. Además, el Doppler color puede mostrar hiperemia ante la presencia de abscesos, como sucedió en nuestro paciente y en la mayoría de los casos de piomiositis. Para una correcta valoración ecográfica puede ser revelador el examinar el área contralateral cuando sea posible, ya que muchos de estos hallazgos en la fascia muscular pueden ser sutiles, y la comparación con el lado sano puede dilucidar alteraciones tenues.
En el caso de heridas ha de evaluarse con cuidado si existe algún cuerpo extraño retenido que pueda estar actuando como un nido potencialmente infeccioso. Así como la presencia de un absceso también debe buscarse Este suele reconocerse como una colección discreta, heterogénea y menos densa que los tejidos circundantes, que se mueve independientemente de las estructuras adyacentes al aplicar compresión con la sonda, es decir, fluctúa. Ante una colección se ha de descartar una infección necrosante de tejidos blandos, la cual sospecharíamos cuando esta fuera irregular y dejara una sombra posterior sucia que indicara la presencia de gas. Además de ayudarnos a diagnosticar y visualizar la colección, la ecografía también es útil para ayudar al drenaje percutáneo de la misma.
La TC puede mostrar hallazgos sutiles como disminución de la atenuación del músculo afectado, con estriación de la grasa circundante en contexto de inflamación. No obstante, es más reveladora en el contexto de abscesos, los cuales se verán como una colección líquido intramuscular o no, con realce del borde periférico.
Sin embargo, es la RM la técnica de elección para evaluar con precisión esta entidad y el grado de afectación de la misma, esto radica en que tiene una mayor sensibilidad que la TC para la detección de cambios inflamatorios intramusculares. El edema muscular se caracteriza por elevada señal en secuencias potenciadas en T2. Los abscesos, como en el resto de técnicas, se ven como acumulación de líquido hiperintenso en T2 e hipointenso en T1 con realce de contraste periférico. El musculo afecto se puede ver agrandado de forma difusa, indicando inflamación del mismo.
El tratamiento dependerá del grado de afectación muscular y sistémica, así como del agente infeccioso responsable que determinará el antibiótico sistémico a utilizar. En el caso de que se hayan formado abscesos, como en nuestro paciente, es útil el drenaje del mismo vía quirúrgica o percutánea, según la accesibilidad de este y la presencia o no de necrosis muscular asociada. Del material drenado se realiza cultivo y antibiograma, para poder administrar el tratamiento antibiótico óptimo. La vía intravenosa se utiliza al menos durante las 3 primeras semanas, continuando posteriormente por vía oral siempre que los pacientes evolucionen favorablemente. Los pacientes inmunodeprimidos pueden requerir periodos mayores de tratamiento.
Ante una piomiositis no tratada se han reportado una serie de complicaciones de elevada importancia como síndromes compartimentales, propagación de la infección a estructuras adyacentes provocando bien osteomielitis o artritis sépticas, o incluso propagación sistémica y shock séptico o abscesos a distancia. De ahí la importancia de tratar a tiempo esta entidad, para lo cual es necesaria un correcto enfoque clínico y por pruebas de imagen, que permitan sospecharla en primera instancia y administrar tratamiento empírico y posteriormente dirigido.
CONCLUSIÓN
La piomiositis no es una entidad excesivamente frecuente, motivo por el cual no suele pensarse en ella en primera instancia y suele conllevar un retraso diagnóstico y terapéutico.
Sin embargo, es importante conocer esta patología ya que puede tener graves complicaciones, habiendo sido reportados hasta casos de sepsis en algunos pacientes. De ahí recalcar la importancia de conocer los hallazgos radiológicos para todo radiólogo general, que junto con la clínica y la exploración física permiten establecer un correcto enfoque del paciente y no retrasar la terapia antibiótica.
Ver anexo
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Radiodiagnóstico y Radioterapia
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