RNT de sexo femenino, gestación de 38 semanas, AEG, peso de nacimiento 3.510 gr y talla 50 cm. Apgar 9-10, segunda hija de padres sanos. Nació por cesárea electiva por una cesárea anterior. La madre tenía antecedentes de un embarazo fisiológico, una infección urinaria en el primer trimestre de gestación y detección de portación recto-vaginal de Streptococcus agalactiae en el tercer trimestre del embarazo.
Inició a los 25 días de vida, movimientos mioclónicos del hemicuerpo izquierdo estando en vigilia; la madre la notó somnolienta y con disminución de la demanda por alimentos.
Fue llevada al servicio de urgencia (SU) para su evaluación. Al ingreso estaba febril, en relativas buenas condiciones generales, sin movimientos anormales, fontanela con tensión normal, ausencia de lesiones en la piel y mucosas y su examen segmentario era normal. Signos vitales: FC 177 por min, FR 52 por min, T° 38,3° C axilar, P. arterial 91/55 mm/Hg, P. arterial media 62 mm/Hg, saturación de O2 97%. Exámenes de laboratorio iniciales: leucocitos 6.800/mm3 (52% linfocitos), hematocrito 40,7%, PCR: 0 mg/L, perfil bioquímico con leve hiperbilirrubinemia de predominio indirecto. Examen de orina y radiografía de tórax normales. Durante la observación en el SU evolucionó con respiración irregular, piel reticulada y movimientos mioclónicos en el hemicuerpo derecho que no cedían a la contención. Por su condición clínica se le indicó apoyo con oxígeno, solución salina isotónica (NaCl 9%) 20 ml/kg en bolo, lorazepam 0. 1 mg/kg i.v., iniciándose tratamiento antimicrobiano empírico con ampicilina + cefotaxima i.v. luego de obtener hemocultivos y las muestras de LCR. El análisis citoquímico del LCR fue normal y la tinción de Gram directa no evidenció la presencia de bacterias (muestra 1, Tabla 1). Un ml adicional de LCR se guardó a 4°C para estudios posteriores de biología molecular.

Se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales para su monitorización. A las 24 h de internación, nuevamente presentó fiebre, hiporreactividad, y un episodio de fijación de la mirada con repetición de la crisis convulsiva focal. Se plantearon como posibles diagnósticos una meningitis bacteriana aguda inicial o una encefalitis herpética por los que se decidió repetir el estudio del LCR y adicionar a la terapia antimicrobiana, aciclovir i.v. 60 mg/kg/día fraccionado cada 8 h. En el análisis citoquímico del segundo LCR destacó la presencia de 190 leucocitos/mm3 con predominio mononuclear (79%), 170 eritrocitos/mm3, glucorraquia y proteínorraquia normales. La tinción de Gram directa no evidenció la presencia de bacterias (muestra 2, Tabla 1). Se solicitó una RPC de LCR cualitativa para VHS tipos 1 y 2 (herpes simplex virus 1/2 Real Time PCR kit, InsideGen® Bioscan, Chile) sin lograrse la detección de ADN viral. Pese al resultado negativo de RPC-TR a las 24 h de iniciado el cuadro clínico, se mantuvo el tratamiento con aciclovir 1. v. ya que la paciente permanecía con compromiso de conciencia y crisis focales.
Una TAC cerebral, al segundo día de hospitalización, fue normal y en el electroencefalograma destacaba una lentitud hipovoltada difusa y ocasionales paroxismos agudos multifocales. Se le administró fenobarbital 15 mg/ kg i.v. y luego 5 mg/kg/día v.o. como dosis de mantención. Los cultivos bacteriológicos del primer y segundo LCR y de sangre fueron negativos.
Evolucionó con persistencia del compromiso de conciencia, posturas anormales en reposo, crisis clónicas multifocales múltiples y debido a la alta sospecha clínica de encefalitis herpética, se decidió realizar una tercera RPC-TR en LCR para VHS 1 y 2 a las 48 h de iniciado el cuadro clínico y a 24 h de comenzar el tratamiento con aciclovir, la que fue positiva para VHS 1 (muestra 3, Tabla 1).
Las funciones hepática y renal fueron normales, al igual que la evaluación oftalmológica. Las manifestaciones convulsivas persistieron hasta el tercer día de hospitalización. De allí en adelante, se le apreció alerta, con succión vigorosa, sin nuevas crisis, destacando sólo un síndrome tembloroso de la extremidad superior izquierda.
Una RM de cerebro efectuada al día 10 de internación evidenció lesiones hiperintensas subcorticales en la región peri-rolándica bilateral, frontomedial e insular derecha, con impregnación leptomeníngea focal, hallazgos compatibles con una meningo-encefalitis.
Al obtener el resultado de la RPC-TR positiva para VHS 1, se reinterrogó a la madre dirigidamente quien relató que el padre habría presentado una erupción labial sugerente de herpes labial dos semanas antes de enfermar la niña y tenía recurrencia de la misma.
A los 20 días de tratamiento antiviral se controló el LCR certificándose la negatividad de la RPC-TR para VHS 1 y 2 en LCR. Completó 21 días con aciclovir, sin complicaciones.
Desde su alta, la paciente se controló en forma sistemática en las Policlínicas de Infectología y Neurología infantil. En nuestra última evaluación, a los 5 meses de vida, se constató una lactante eutrófica con un significativo retraso del desarrollo psicomotor.