ADOLESCENTE DE 14 AÑOS QUE ACUDE A POR UNA DERIVACIÓN Y A CONOCER A SU MÉDICO DE FAMILIA

Presentamos el caso de un paciente varón de 14 años que acude a consulta de su Médico de Familia por primera vez. Acude a consulta acompañado de su madre, una mujer de 48 años quien se encarga de presentarnos al adolescente.

Éste es un joven rubio, de ojos marrones que se encuentra en la adolescencia media (14 a 19 años). Es la primera vez que acude al Médico de Familia, aunque nos habla bien de la relación con su pediatra. El motivo de consulta principal es renovar la medicación de su Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad: Concerta (metilfenidato) de 36 mg. También pregunta si pudiéramos hacerle una analítica porque "la madre lo nota más apagado que de costumbre". De pasada nos solicita una nueva revisión en el servicio de salud mental, puesto que perdieron la última por circunstancias familiares. Ante la existencia de un proceso crónico en un paciente que acude nuevo al cupo, decidimos aplicar la sistemática de entrevista integral para tratar de encontrar puntos de mejora.

Nivel de estudios: Estudios primarios aprobados. El paciente se encuentra cursando Tercero de ESO. El último trimestre suspendió seis asignaturas, aunque la madre refiere que luego suelen recuperarlas en verano y que el curso pasado le quedaron "sólo" dos.

Comportamientos de riesgo: Sospecha de delincuencia (meterse en problemas). Fracaso escolar. Sospecha de trastorno adaptativo encubierto.

MOTIVO DE LA CONSULTA
Asesoramiento anticipatorio. Problemas escolares. Problemas clínicos.

JUICIO CLÍNICO
Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad diagnosticado hace dos años. Tratamiento con Metilfenidato 36 mg/día VO desde hace seis meses, sin revisión reciente por parte de psiquiatría.

LISTA DE PROBLEMAS

Rinitis estacional. TDAH.

Se trata de una familia nuclear con parientes próximos. El Ciclo Vital Familiar (CVF) muestra una familia en extensión (tipo IIA de la OMS modificado por de la Revilla) o familia en el estadio V del CVF de Duvall (con hijos adolescentes). No ha presentado acontecimientos vitales estresantes recientemente. La familia nuclear se encuentra conformada por el núcleo parental, la hermana de 16 años y el propio adolescente. Existe buena relación en la familia, aunque existe cierta diversidad de edad con los primos (la mayor tiene 23 años y el más pequeño 3 meses).

La madre y el padre se casaron en 1994, y estuvieron en varias localidades de la provincia hasta que se establecieron en la capital. El padre trabaja en la sucursal de un banco y realiza turnos de mañana y tarde, aunque suele tener tiempo para almorzar en casa con el resto de la familia, momento que se aprovecha para poner en común cómo les ha ido el día a los miembros de la unidad familiar. Es la única fuente de ingresos de la familia, aunque resulta suficiente para mantener un nivel de vida aceptable, sin excesos. La madre es ama de casa y se dedica a las labores del hogar. La hermana entró en primero de bachillerato este año y suele sacar buenas notas.

El adolescente nos comenta que su grupo de amigos está formado por otros tres chicos y una chica. Como detalle, este grupo de amigos es un año mayor que él y están un curso por encima. Se lleva bien con ellos y realiza actividades sociales que él califica como "normal". Suelen ir al cine dos veces al mes y a veces realizan actividades sociales por las zonas comunes de la urbanización de uno de los miembros de la pandilla.

ESTUDIO FAMILIAR
GENOGRAMA
Se pregunta directamente sobre su problema de TDAH y nos confiesa que no sabe exactamente a qué puede deberse su mal comportamiento en clase y las malas notas. Nos confirma que este trimestre ha suspendido seis asignaturas, aunque nos reitera que en años previos las notas durante el año académico fueron más o menos parecidas y en la convocatoria de Septiembre consigue aprobarlas casi todas. Nos dice que nota cuándo la medicación le hace efecto y cuándo no. Últimamente siente que ha bajado el rendimiento más de lo habitual y que se siente cansado por las tardes.

Calefacción: Eléctrica. Higiene: Normal. Iluminación: normal. Preguntamos por los confines territoriales y emocionales.

¿Tienes un espacio para ti solo? Sí
Tienes bien delimitado el espacio para defender tu intimidad. Sí.
¿Crees que deberían hacerse cambios en tu casa para vivir mejor? No.

Al revisar el mapa familiar nos fijamos en que Jaime pasa más del 50% del tiempo en zonas comunes de la casa. Prácticamente usa su dormitorio sólo para dormir. Además la madre comenta que es un "niño muy asustadizo" y que le gusta estar rodeado de sus padres y de gente mayor.

Cuestionario MOS de apoyo social
Global: 84 puntos (alta)

Escala de Reajuste Social ERS: 0 UCV
No presenta AVEs en los últimos 12 meses
Test Apgar familiar
9 puntos
Familia funcional.

MAPA DEL HOGAR
Estudia todas las tardes al menos una hora diaria. Habitualmente sale de casa para estar con sus amigos entre las 19 y las 21:30, momento en que vuelve a casa a cenar. Ese tiempo lo suele pasar en la urbanización de su amigo o jugando a la videoconsola en casa de otro de los miembros de su pandilla.

PROBLEMAS SELECCIONADOS INTERVENCIÓN
Fracaso escolar Nueva cita donde se solicita cronograma diario
Trastorno déficit atención e hiperactividad Derivación a salud mental para valoración por su parte.
Solicitud de analítica rutinaria para descartar patología orgánica.
Dependencia familiar (hijo sobreprotegido) Aplicación de escala Beck Depression Inventory for Primary-Care (BDI-PC)
Figura paterna ausente Intentar encontrar forma de pasar más tiempo con el padre, aunque sea en fin de semana

TRES SEMANAS MÁS TARDE
Tres semanas más tarde el paciente vuelve a consulta a por los resultados analíticos. Se ha aumentado la dosis de metilfenidato a 50 mg/d vo. Ha tolerado bien la medicación y el menor refiere encontrase mejor en clase. Las hormonas tiroideas y el resto de parámetros analíticos solicitados aparecen dentro de rangos de normalidad.

LISTA DEFINITIVA DE PROBLEMAS

Fracaso escolar. Trastorno déficit de atención e hiperactividad con regular respuesta a tratamiento. Dependencia familiar. Figura paterna ausente la mayor parte del día por no coincidir los horarios.

SOLUCIONES Y TAREAS
En el cronograma diario comprobamos que llega a casa del instituto hacia las 15h, que es cuando almuerza con su familia y se cuentan los problemas. Suele estar en zonas comunes viendo la televisión hasta las 16:30-17 horas. Luego dedica una hora u hora y media a hacer los deberes. Según el día sobre las siete de la tarde merienda en casa o va a casa de sus amigos a merendar para luego volver a la hora de la cena, hacia las 21:30. Duerme desde las 23 horas, salvo los fines de semana.

La aplicación de la escala BDI-PC dio un total de 3 puntos, cuyo resultado indica una posible depresión leve, aunque este estado puede estar supeditado a la coyuntura del paciente y al desarrollo emocional del mismo (por ejemplo, se interesa por las chicas pero aún no ha iniciado ningún romance).

Recomendamos a la familia que hablen con la orientadora del centro para que le ayude con técnicas de estudio. Citamos al paciente para una semana después de que le den las notas a ver cómo le ha ido este trimestre. Tanto él como su madre se van satisfechos con la actuación en consulta, y el adolescente promete que intentará mejorar sus notas de cara a la próxima evaluación.

HIPÓTESIS SISTÉMICA Y RESUMEN.

El TDAH es una entidad clínica que incluye diversas formas de presentación y afecta hasta al 7% de la población escolarizada. Las propias guías de práctica clínica muestran un bajo nivel de evidencia ante el diagnóstico y afrontamiento de esta enfermedad, salvo las que se refiere a la baja utilidad de las pruebas complementarias (salvo en casos donde la clínica lo justifique) y a la necesidad de procurar que los padres sean capaces de adaptarse y modificar su estilo de vida a la situación de estos pacientes. Por las características tan especiales de la adolescencia resulta difícil clarificar los motivos que pueden condicionar el desarrollo de una enfermedad como es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, aunque se especula la asociación a ligera atrofia cortical e incluso un posible origen genético.

Algunos padres, en el contexto de la enfermedad, pueden llegar a estimular la dependencia prodigando cuidado y atención excesiva. Esta actitud de los padres priva en parte a los hijos de la satisfacción que se obtiene cuando se hacen algunas cosas por cuenta propia o con un mínimo de dirección por parte de los adultos. Este hecho debería seguirse en consulta de forma casual, preguntando acerca de la relación con los padres y entendiendo cada caso en el nivel de desarrollo madurativo emocional y sexual del momento.

Aunque el tratamiento crónico pueda usarse a largo plazo, modificando la enfermedad, muchas veces es preciso adoptar otras actuaciones que ayuden al paciente a evolucionar en su proceso hasta una resolución satisfactoria. En caso contrario, el trastorno puede evolucionar de forma negativa y perpetuarse hasta la edad adulta en forma de trastorno negativista, depresión mayor y otros trastornos de conducta.

Es importante un abordaje integral en este tipo de pacientes para conseguir evitar llegar hasta el punto de desarrollo de patología y así solucionar y prevenir los problemas que vayan surgiendo.