Anamnesis
Paciente varón de 57 años de edad, sin antecedentes personales de interés, diagnosticado mediante biopsia de próstata ecodirigida de adenocarcinoma acinar prostático Gleason 3 + 3, en el lóbulo prostático izquierdo; antígeno prostático específico (PSA) en el momento del diagnóstico de 7,11 ng/ml.
Ingresa de forma programada para ser sometido a prostatectomía radical retropúbica abierta. Durante el acto quirúrgico se advierte plano muy adherido a la cara anterior del recto, produciéndose una pequeña sección de la misma. Se procede al cierre directo con puntos sueltos. El cuarto día postoperatorio el paciente comienza con malestar general, fiebre, disnea y dolor a nivel del hombro izquierdo.

Exploración física
El paciente se presenta consciente y orientado, normoperfundido, disnea de reposo, con tiraje costal. Constantes: tensión arterial 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca 105 lpm, frecuencia respiratoria 30 rpm, temperatura 38,5 oC. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos patológicos. Abdomen blando y depresible, sin signos de peritonismo, destacando a la palpación crepitación del tejido celular subcutáneo que se extiende desde la región inguinal izquierda, hemiabdomen y hemitórax izquierdo, hasta llegar a la región cervical izquierda.

Pruebas complementarias
• Electrocardiograma: ritmo sinusal, a 100 lpm, sin signos de isquemia aguda.
• Hemograma/bioquímica: dentro de los parámetros de la normalidad, salvo proteína C reactiva 12 mg/dl.
• Radiografía de tórax: se descarta la presencia de neumotórax, evidenciándose un importante neumoperitoneo.
• Tomografía computarizada de tórax y abdomen: se observa abundante cantidad de gas intraperitoneal, en los espacios subfrénicos y por detrás de la pared abdominal anterior. También escasa cantidad en el espacio subhepático, y disecando el tejido periportal en el hilio hepático y alrededor de las ramas periportales derecha e izquierda. En el retroperitoneo existe también abundante cantidad de gas en el espacio de Retzius y en la celda de prostatectomía radical, donde rodea al tejido periuretral y entre la base vesical y el recto en situación paramedial derecha. Dicho gas asciende cranealmente disecando alrededor de ambos músculos psoas y al uréter izquierdo, alcanzando los espacios retroperitoneales alrededor del riñón izquierdo. En la línea media superior rodea a la vena cava y medial a los pilares diafragmáticos se introduce en la cavidad torácica, observándose neumomediastino, particularmente en el espacio anterior y rodeando la tráquea, la aorta y los troncos supraaórticos. De forma concomitante existe abundante cantidad de enfisema subcutáneo que se ubica en el hemiabdomen y el hemitórax izquierdo y que alcanza cranealmente la región cervical y caudalmente se introduce rodeando las estructuras del cordón espermático. No signos de neumotórax. No signos de fuga urinaria en la anastomosis vesicouretral. Existe aumento de la densidad de la grasa en el tejido del mesorrecto anterior y ligero engrosamiento de la fascia del mesorrecto.

Diagnóstico
Los hallazgos clínicos y radiológicos orientan hacia neumoperitoneo, retroneumoperitoneo, neumomediastino y enfisema subcutáneo con probable origen en la perforación de la pared anterior del recto durante el acto quirúrgico.

Tratamiento
De modo conjunto entre los Servicios de Urología y Cirugía General, el paciente es sometido de forma urgente a exploración endoanal, evidenciándose en la cara anterior del recto una lesión abierta de 2,5-3 cm del margen anal. Se procede a la reparación endoanal de la misma. Asimismo, se realiza una relaparotomía media infraumbilical, lavado más drenaje del espacio de Retzius y una colostomía en asa sigmoidea desfuncionante. Por último, se procede al drenaje del enfisema subcutáneo del hemitórax izquierdo.

Evolución
La evolución posterior es satisfactoria, con disminución progresiva del enfisema subcutáneo, procediéndose al alta hospitalaria tras 10 días de la cirugía urgente, portando una sonda vesical y una colostomía funcionante. Se realiza una cistografía de control al mes de la prostatectomía radical, descartándose la presencia de fuga urinaria, por lo que se retira la sonda vesical. Actualmente el paciente se encuentra pendiente de reconversión de la colostomía de descarga.