Mujer de 66 años sin antecedentes familiares de interés, alérgica a quinolonas y sin hábitos tóxicos. Entre sus antecedentes personales destacaban hipertensión, bronquitis de repetición y artritis reumatoide desde los 44 años, con afectación poliarticular severa, que había recibido numerosos tratamientos (metotrexate, infliximab, ofatumumab, tocilizumab y etanercept) sin mejoría clínica. En el momento del ingreso rechazaba cualquier tratamiento biológico aunque presentaba afectación articular a nivel de hombros, rodillas y manos (anquilosis en carpos, metacarpofalángicas e interfalángicas, junto con desviación en ráfaga de los dedos y varias roturas tendinosas), controlando el dolor con corticoides que ella misma se pautaba. Había presentado enfermedad renal crónica en estadio 5, secundaria a probable glomerulopatía no biopsiada relacionada con su enfermedad de base, iniciando hemodiálisis en 2015. En enero 2018 la paciente se sometió a trasplante renal, iniciando tratamiento con micofenolato, tacrolimus y prednisona. La paciente tenía alto riesgo de infección por citomegalovirus (CMV), debido a donante positivo y receptor negativo, por lo que se había iniciado profilaxis con valganciclovir (450 mg cada 12 horas por vía oral). En el postrasplante inmediato presentó como complicaciones una pielonefritis aguda por Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que fue tratada con ertapenem, y una infección respiratoria por virus de la gripe A y virus respiratorio sincitial (VRS) tratada con oseltamivir. En el momento del alta las cifras de creatinina se encontraban en torno a 1,6 mg/dl. La paciente volvió a ingresar dos meses tras el trasplante por un nuevo episodio de pielonefritis por K. pneumoniae productora de BLEE, deterioro de la función renal con cifras de creatinina superiores a 2 mg/dl y niveles elevados de tacrolimus en sangre, sufriendo diversas complicaciones durante el ingreso.
En primer lugar la paciente sufrió una infección por CMV de difícil control. Pocos días tras la hospitalización fue necesario suspender la profilaxis con valganciclovir por presentar neutropenia de 800 neutrófilos/mm3. Un mes más tarde se reinició este fármaco a dosis plenas, por detectarse replicación viral (1.550 copias/ml en sangre), encontrándose la paciente desde el punto de vista clínico asintomática. El manejo posterior fue difícil por replicación de CMV elevada y mantenida, y mielotoxicidad relacionada con el tratamiento, alcanzándose en ocasiones neutropenia de 600 neutrófilos/mm3. Se realizaron estudios de resistencia que descartaron resistencia a ganciclovir. Finalmente se consiguió el control de la carga viral.
En segundo lugar le apareció una lesión nodular en el brazo izquierdo con celulitis asociada. La paciente refería la aparición del nódulo varios días tras el ingreso hospitalario. No refería antecedente traumático, no existía puerta de entrada ni refería contacto con animales o actividades de jardinería; tampoco presentaba sintomatología sistémica relacionada con dicha lesión (fiebre, tos, expectoración, otras lesiones a distancia, etc). Dicha lesión presentaba aspecto nodular e indurado, de aproximadamente 2,5-3 cm de diámetro mayor, se situaba en región media humeral izquierda a nivel tricipital, y era dolorosa a la palpación, con área circundante con signos inflamatorios. Se realizó una ecografía de partes blandas que identificó un engrosamiento y alteración de la grasa a dicho nivel en relación con cambios inflamatorios; en el seno del tejido celular subcutáneo se visualizaron tres colecciones anecoicas con contenido ecogénico difuso, refuerzo posterior y vascularización periférica, la mayor de 8 mm de diámetro, y otras dos de 3 mm, compatibles con pequeños abscesos.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial que se planteó inicialmente analizó las posibles causas de origen infeccioso, entre las cuales destacamos las infecciones por micobacterias no tuberculosas (como Mycobacterium marinum), Nocardia (especialmente Nocardia brasiliensis), Leishmania brasiliensis, Francisella tularensis y hongos filamentosos como Aspergillus, Scedosporium, Lomentospora, Acremonium, Fusarium y Paecilomyces. Entre otras etiologías, se planteó la posibilidad de origen neoplásico y la etiología autoinmune (como por ejemplo la sarcoidosis, por la formación de granulomas), siendo esta etiología poco probable por la inmunosupresión de la paciente. Dado dicho antecedente, el diagnóstico resultaba muy amplio, siendo los hongos y las micobacterias los agentes etiológicos más plausibles.

Evolución
Se realizó biopsia cutánea de la lesión del brazo izquierdo, enviándose muestras para estudio anatomopatológico y microbiológico (reacción en cadena de la polimerasa y cultivo de micobacterias, y cultivo de hongos y bacterias). Se evidenció el crecimiento de hongos filamentosos, enviándose una muestra al laboratorio externo de referencia para su tipificación, informándose del aislamiento de Scedosporium apiospermum. Se inició tratamiento con voriconazol intravenoso y se realizó limpieza quirúrgica por parte del Servicio de Cirugía y de Traumatología, apreciándose áreas de fascitis no necrotizante. Se realizaron curas intensivas y, aunque presentó una resolución tórpida y lenta, se consiguió controlar la infección, siendo recubierta finalmente la zona con colgajo de piel por parte del Servicio de Cirugía Plástica.
Tras seis semanas de tratamiento con voriconazol, la paciente desarrolló un cuadro de desorientación no asociado a fiebre ni bajo nivel de consciencia, con una tomografía computarizada (TC) craneal y una punción lumbar que descartaron infección del sistema nervioso central. El cuadro neurológico se asoció a hepatitis colestásica, desapareciendo todos los síntomas y signos al retirarse el voriconazol. Con posterioridad se recibieron los niveles del fármaco en rango tóxico que confirmaron el diagnóstico. Se optó por seguimiento estrecho en consultas externas sin reintroducir el fármaco.
Cuatro meses más tarde consultó por la aparición de un absceso glúteo de 1,5 cm, el cual fue drenado, confirmándose con la muestra envida a cultivo la sospecha de recidiva de la infección fúngica por Scedosporium con diseminación a distancia. La paciente durante todo este tiempo había mantenido tratamiento domiciliario con prednisona, tacrolimus y valganciclovir profiláctico. Se inició de nuevo tratamiento con voriconazol oral, guiado estrechamente por la medición de niveles plasmáticos. Se realizaron hemocultivos seriados que descartaron funguemia y una TC toracoabdominal que no evidenció complicaciones relacionadas con la infección fúngica.
La paciente mantuvo tratamiento ambulatorio con los fármacos mencionados (voriconazol, tacrolimus, prednisona y valganciclovir). Este último se utilizó de forma terapéutica o profiláctica según se objetivara o no replicación de CMV, añadiéndose factor estimulante de colonias de granulocitos en los episodios de neutropenia relacionados con valganciclovir.
Un mes tras el diagnóstico de la recidiva de la infección fúngica (siete meses tras el trasplante renal), la paciente presentó sepsis de foco urinario por Pseudomonas aeruginosa multirresistente, que evolucionó rápidamente a shock séptico, siendo trasladada a UCI y falleciendo días después por fallo multiorgánico. En ningún momento durante este último evento se objetivaron datos de recidiva de la infección fúngica.

Diagnóstico final
Infección fúngica invasora de piel y partes blandas por Scedosporium apiospermum en paciente inmunodeprimida (por trasplante renal, artritis reumatoide en tratamiento con corticoides y neutropenia por valganciclovir). Replicación por citomegalovirus de alto riesgo (donante positivo y receptor negativo). Neurotoxicidad y colestasis hepática por voriconazol. Sepsis urinaria por Pseudomonas aeruginosa multirresistente como causa de éxitus.