Varón de 49 años, sin antecedentes mórbidos conocidos, que consultó por síndrome febril de 7 días de evolución, asociado a dolor pleurítico, tos y expectoración, a lo que se adiciona disnea, crisis convulsiva y compromiso de conciencia agudo, por lo que fue atendido en el servicio de urgencia. La evaluación del paciente demostró gran compromiso del estado general, escala de Glasgow 11, mala mecánica ventilatoria, hipertensión con 170/90 mmHg, taquicardia regular de 130 lpm, febril con 38,3 °C, llene capilar de 2 segundos y en el examen neurológico destacaba rigidez de nuca, sin elementos de focalidad neurológica. Debido al compromiso, se conectó a ventilación mecánica, iniciando manejo de sepsis. Se realizaron exámenes, entre ellos hemocultivos, tomografía axial computada (TAC) de cerebro sin contraste que no mostró alteraciones estructurales y TAC de tórax donde se observaron múltiples imágenes de consolidación alveolar en ambos campos pulmonares.
El análisis de líquido cefalorraquídeo, cuyo aspecto fue turbio, con hipoglucorraquia de 1 mg/dl, leucocitos de 3.120 mm3 con 100% polimorfo nucleares, y tinción Gram escasas cocáceas Gram positivas, orientó a meningitis por S. pneumoniae, por lo que se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro con ceftriaxona 2 g cada 12 h, dexametasona 10 mg cada 6 h por 4 días y tratamiento anticonvulsivante con levetiracetam intravenoso desde las primeras horas del ingreso al centro hospitalario.
Los análisis de laboratorio mostraron leucocitosis de 18.700 mm3 con predominio de neutrófilos con 17.780 mm3, sin anemia, plaquetas, función renal, hepática y electrolitos plasmáticos normales, proteína C reactiva elevada 28 mg/dL, gases de sangre arterial con pH de 7,36, PCO2 43 mmHg, PO2 48 mmHg, bicarbonato de sodio de 23 mmol/L, PaFi 96 y Elisa para VIH no reactivo. Se aisló S. pneumoniae en 2 hemocultivos periféricos y en el cultivo del líquido cefalorraquídeo, con CIM de 0,03 y 0,016 para penicilina y cefalosporinas, respectivamente, en ambas muestras, por la sensibilidad a penicilina demostrada se realizó cambio de esquema antibiótico a penicilina G 4 millones cada 4 h intravenosa al cuarto día de iniciado el tratamiento antibiótico.
El resultado de los exámenes fue compatible con una infección bacteriana sistémica con foco meníngeo y pulmonar causada por S. pneumoniae, sin lesiones anatómicas encefálicas aparentes. El paciente evolucionó en buenas condiciones generales, con recuperación de la función respiratoria, se desconectó de ventilación mecánica a los 3 días, no obstante, persistía con alzas febriles y presión arterial diferencial alta. Reevaluado el paciente se encontró pulso celer y presencia de un soplo diastólico en foco aórtico de intensidad III/IV, aspirativo. Se realizó ecocardiograma transtorácico que evidenció cavidades cardiacas de tamaño conservado, ventrículo izquierdo con función sistólica y diastólica conservadas e imagen altamente sugerente de vegetación en válvula aórtica en base del velo coronario derecho por cara aórtica, móvil, de 1 cm de largo, asociado a insuficiencia aórtica leve a moderada. Dos días después se realizó ecocardiograma transesofágico prequirúrgico que corrobora los hallazgos compatibles con endocarditis, describiendo válvula aortica tricúspide y en su velo coronario derecho lesión nodular pediculada de 9 mm de diámetro mayor e imagen compatible con perforación de dicho velo, identificándose reflujo severo; no se observaron abscesos ni flegmón perianular. El ventrículo izquierdo se encontraba dilatado, con un diámetro fin de diástole de 58 mm, con función sistólica conservada, mientras la válvula mitral se describió fina, sin vegetaciones, con reflujo leve en zona central, la válvula tricúspide y las cavidades derechas se describieron normales.
En este contexto se realizó cirugía cardiaca de reemplazo valvular aórtico a los 8 días desde su admisión en el centro hospitalario, manteniendo el tratamiento con penicilina luego de una semana de cobertura antibiótica. Se realió el reemplazo valvular aórtico con válvula mecánica St Jude A19; en la macroscopía se observó válvula aórtica con velo derecho perforado y una vegetación de 8 mm de longitud. El cultivo del tejido valvular resultó negativo y la biopsia mostró degeneración inflamatoria. El paciente evolucionó favorablemente, completando 28 días de tratamiento antibiótico con cultivos intratratamiento a los 21 días negativos, por lo que se dio de alta con control ambulatorio.