Maria Carmen Contreras es una mujer de 46 años, diagnosticada de trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos. Está casada, es madre de una hija de 9 años. Vive con su marido y su hija. Actualmente sin ocupación laboral. 

ANTECEDENTES
En el año 2009, la paciente acudió acompañada por su marido a un especialista en Neurología por presentar un cuadro clínico caracterizado por temblor en reposo, hipertonía muscular y bradicinesia. Tras la realización de analítica sanguínea con detección de ceruloplasmina y cobre y varias exploraciones complementarias (Spect Datscan y RNM cerebral), fue diagnosticada de enfermedad de Parkinson Idiopática (IPD) (CIE-10: G20 DSM-V: 332.0). Se aconsejó iniciar tratamiento con pramipexol 2,1 mg/día. Un año más tarde, la paciente acude al servicio de Urgencias con importante sintomatología ansiosa. Refería sensación de estar "siendo envenenada" por su marido con importante repercusión conductual como registros continuos y exhaustivos hacia este y denuncias al cuerpo policial. La paciente se encontraba alterada y suspicaz, presentaba diaforesis y, en ocasiones, su lenguaje era disgregado e incoherente. Fue ingresada en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. Al alta recibió el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos con delirios (CIE-10: F06.2 DSM-V : 293.81). Se le pautó tratamiento con lorazepam 3 mg/día y olanzapina hasta 15 mg/día y se añadió rasaglina 1 mg/día. Se produjo una reagudización ocho meses más tarde, requiriendo un nuevo ingreso. Dada la respuesta previa al tratamiento con olanzapina, se instauró este fármaco pero, ante un empeoramiento desde el punto de vista neurológico con predominio de frecuentes caídas, mayor distonía en miembro superior derecho y aparición de discinesia orofacial, se decidió sustituir olanzapina por quetiapina 200 mg/día. Además se sustituyó la pauta neurológica tomada hasta el momento por safinamida 100 mg/día y carbidopa-levodopa 50/200 mg cada 6 horas. 

ENFERMEDAD ACTUAL
Tres años más tarde, el marido de la paciente acude al Centro de Salud Mental refiriendo que su mujer presenta alteraciones de la conducta en el contexto de una personalidad irritable, agresiva y hostil. Comenta que lleva varios días en los que va deambulando por la calle, con episodios de impulsividad en los que precisa adquirir objetos de las papeleras e, incluso, del contenedor de basura para, posteriormente, acumularlos en su domicilio. Los objetos que suele adquirir son principalmente ropa y papel (periódicos, revistas y folletos de publicidad). El marido alega que, cuando se le contrasta o se le niega la posesión de dicho objeto, presenta agresividad verbal y, en ocasiones, física hacia su persona, principal cuidador. Sumada a la sustracción de dichos objetos, la paciente parece que también presenta una dificultad persistente de deshacerse de sus posesiones independientemente del valor de estas.
Ante la descripción de los síntomas clínicos, el desbordamiento familiar que el cuadro clínico estaba generando y la ausencia de introspección por parte de la paciente, se realizó un ingreso involuntario en la Unidad Psiquiátrica de su hospital de referencia. Llamaba la atención la estabilización a nivel motor y la ausencia de clínica psicótica.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Paciente consciente, orientada y poco colaboradora. Nula conciencia de enfermedad con ausencia de introspección. Ligero desarreglo en el aseo personal. Pensamiento normal en curso y contenido con lenguaje coherente y fluido. Facies triste. Mostraba leve aumento de inquietud psicomotriz junto con sintomatología ansiosa. Refería la necesidad de poseer los objetos que adquiría por la calle, bien para uso personal o posterior venta ambulante. Actitud desafiante y hostil con episodios de irritabilidad durante la entrevista. No presentaba agresividad física ni clínica delirante. No trastornos de la senso-percepción ni de la vivencia del Yo. Comentaba estado de ánimo disminuido con escasa labilidad emocional y mal descanso nocturno. Ingestas adecuadas.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso: 62 kg. Talla: 165 cm. T.A.: 120/80 mmHg. IMC: 22 79 kg/m2. Pulso: 70 lpm. Ta: 36,7oC. SaO2: 98%. Campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen blando, depresible, levemente doloroso a la palpación en hipogastrio, sin datos de irritación peritoneal, sin masas ni megalias. Puñopercusión renal bilateral, negativa. Orientada en las tres esferas. Memoria diferida conservada. Parkinsonismo de predominio rígido-acinético y festinación en la marcha ya conocidos. No reflejos de liberación frontal. No movimientos atípicos. No piramidalismo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: hemograma, bioquímica y hormonas, dentro de la normalidad, excepto PRL >114. Electrocardiograma: ritmo sinusal normal con frecuencia cardiaca de 69 pulsaciones/minuto. Radiografía de tórax postero-anterior y lateral: silueta cardiovascular dentro de límites normales. Parénquima pulmonar sin alteraciones. RMN cerebral: sistema ventricular de tamaño y morfología normal. Presencia de múltiples focos de gliosis inespecífica, quizá isquémicos crónicos en sustancia blanca periventricular frontal derecha y parietal izquierda sin que se adviertan alteraciones morfológicas u otros cambios de señal en parénquima cerebral. EEG: trazado dentro de la normalidad.


DIAGNÓSTICO
Se realizó interconsulta al servicio de Neurología que, en principio, descartó que los síntomas clínicos fueran secundarios a la enfermedad de Parkinson, alegando estabilización de años de evolución sin cambios de la pauta farmacológica. Fue diagnosticada de trastorno de acumulación (CIE-10: F42 DSM-V: 300.3) y enfermedad de Parkinson idiopático (CIE-10: G20).

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
A nivel psicofarmacológico, se aumentó quetiapina hasta 400 mg/día, con el objetivo de disminuir la sintomatología ansiosa y conseguir una mejoría del descanso nocturno. Asimismo, se comenzó psicoterapia conductual individualizada. Se explicó, tanto a la paciente como a los familiares, la necesidad de psicoterapia mantenida y, tras una adecuada -aunque no total- remisión de los síntomas, se decidió alta hospitalaria con seguimiento a nivel ambulatorio. Veinticuatro horas más tarde, la paciente acude de nuevo al servicio de Urgencias. Presenta intensa inquietud, sudoración y alto nivel de alerta. Describe, en este periodo de escasas horas, discusiones constantes con su marido e hija ante la oposición a llevarse a casa varios muebles depositados en la calle a escasos metros de su domicilio. Tras entrevista con la paciente y posteriormente con familiares, se decide nuevo ingreso. En la nueva exploración, no se objetiva empeoramiento de su parkinsonismo pero, dada la refractariedad a diversos antipsicóticos, se decide, previo consentimiento de la paciente y realización de analítica y ECG sin alteraciones, iniciar tratamiento con clozapina medio comprimido de 25 mg por la noche. La pauta de la misma se fue aumentando hasta alcanzar una dosis 200 mg/24 horas en dos semanas, con niveles de 350 ng/ml en sangre. Correlativo al ascenso de la pauta de clozapina, se fue observando tanto una mejoría a nivel conductual con remisión de los síntomas que caracterizan el trastorno como una ausencia del carácter hostil y agresivo. Se concedieron varios permisos de fin de semana en el domicilio que transcurrieron sin incidencias.