CONDUCTAS VIOLENTAS EN UNA FAMILIA DESESTRUCTURADA

Hombre de 14 años (adolescencia media), nivel de estudios 2º ESO. Motivo de consulta: Por medio de la trabajadora social del centro se recibe una carta del Equipo de Orientación del instituto del menor, donde indican un comportamiento disruptivo y en ocasiones violento con compañeros y profesorado, con fracaso escolar debido a la negativa del adolescente a estudiar. No sigue normas y mantiene actitudes en clase que constantemente llaman la atención e interrumpen el ritmo de la clase. Quieren una valoración por el equipo de Salud Mental. Se da cita programada por teléfono, contactando con la madre. No acuden a las dos primeras citas, y finalmente acuden a la tercera. A la consulta acude la madre, el menor y dos hermanas mayores. La madre está muy preocupada porque el paciente tiene un bajo rendimiento escolar, ella quiere mucho a su hijo, y éste a ella aunque en ocasiones se porte mal o incluso le amenace (aunque no refiere violencia física). Culpa de todo a otro hijo mayor que vive en casa y padece esquizofrenia, quien presenta una conducta impulsiva con frecuentes peleas en casa y con el adolescente. Las hermanas le recriminan su actitud con mayor seriedad que la madre y le piden que se comporte mejor en casa y en el colegio. Dicen que disimula porque “lo hace para conseguir un ordenador en el colegio como premio”.

El adolescente, solo en consulta, reconoce haberse comportado mal en el colegio pero dice que “está cambiando”. Confirma la mala relación con el hermano con problemas de salud mental, diciendo que no puede vivir con él en la casa (recientemente le rompió su videoconsola sin motivo aparente y sufre agresiones físicas). Este problema fue valorado en pediatría hace medio año. La madre expresaba entonces los mismos problemas: preocupada porque “el niño” se presentaba muy nervioso en casa, con malas relaciones con sus amigos y sin obedecer sus órdenes (“se pone muy triste cuando me ve llorar”). El menor se mostraba alegre en la consulta, contento y reactivo a las preguntas. No presentaba trastornos del sueño y la pediatra cataloga a su familia como de “alto riesgo social”.

Manifestaciones clínicas: Distante en la consulta, atento pero poco colaborador. Las manifestaciones clínicas se resumen en conducta impulsiva y de violencia con los pares y con su madre, fracaso escolar y desobediencia a las normas del colegio, comportamiento hiperactivo y con falta de atención.

Enfoque terapéutico: En Pediatría comenzó a tomar medicación ansiolítica (clorazepato dipotásico 5 mg/ 12 horas durante 15 días). En una segunda visita se deriva a la Unidad de Salud Mental Infantojuvenil ante la falta de mejoría, pero no acuden a la cita. Ahora tampoco quiere acudir a Salud Mental y la madre dice que si él no quiere, ella no puede obligarle.

Lista de problemas: Conductas disruptivas en el instituto. Fracaso escolar. Entorno violento en el hogar familiar. Alteración de la conducta. Relación difícil con los pares.

Comportamientos de riesgo: Violencia en el hogar: Existen frecuentes peleas del menor con su hermano de 25 años, también afecto de problemas de comportamiento, incluso con agresión física. A ello se añaden los problemas de desobediencia ante su madre y el profesorado y la falta de actitud positiva en el colegio.

Problemas escolares: Fracaso escolar, problemas con los compañeros, actitudes de violencia escolar. La actitud del menor en clase es el motivo principal de consulta, sin atenerse a las normas de convivencia del centro educativo, desobediencia ante las indicaciones del profesorado, conductas disruptivas y fracaso escolar. Existen, también, episodios de violencia verbal y física con los compañeros, a los que el adolescente no da importancia ni tampoco la familia.

Problemas con los pares: Peleas frecuentes con los compañeros de colegio. La madre insiste en que “tiene muy malas juntas que tienen la culpa de todo”. Actúa como líder de su grupo, todos con mal rendimiento académico.

ESTUDIO FAMILIAR: Genograma

El adolescente vive en una familia mononuclear en estadio IV (contracción: desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que el último hijo abandona el hogar) con una atipia porque el hermano de 19 años, tras la separación de su mujer, ha vuelto a vivir en casa. El padre falleció hace 3 años por un cáncer renal, lo que supuso una carga emocional muy importante para la madre quien refiere que es muy difícil cuidar de sus hijos.

Con su hermano mayor (25 años, esquizofrenia y consumo de drogas) mantiene una relación distante y negativa, motivada por las numerosas peleas que tienen en el hogar familiar y la conducta agresiva del primero. El mayor apoyo afectivo lo recibe de su madre. La madre quiere mucho al paciente (su hijo menor) y refiere que estarían mejor sin el hermano de 25 años. Tiene una relación cordial con sus dos hermanas, de 21 y 20 años, y con su hermano, inmediatamente mayor que él, de 19 años. Relación distante con su hermano de 26 años. Los recursos económicos de la familia son mínimos, sólo la pensión de viudedad que recibe la madre.

Lista de problemas tras la lectura del genograma: Violencia y fracaso escolar. Conducta impulsiva y dificultad para las relaciones sociales. Entorno familiar violento. Familia de alto riesgo social. Duelo mal elaborado.

Función familiar: Test Apgar familiar 6 puntos Disfunción familiar leve Apoyo social: Test MOS Emocional 32 puntos. Instrumental 8 puntos. Ocio y distracción 8 puntos. Amor y cariño 11 puntos. ERS: 145 UCV Cambio de salud de un familiar y cambio de situación económica

Datos aportados por el Genograma para cambiar o ampliar la lista de soluciones: 1) No dispone de un lugar con intimidad suficiente para realizar sus tareas escolares. 2) Tiene un apoyo emocional importante por parte de sus dos hermanas y madre. 3) El mayor conflicto en el hogar familiar se centra en la mala relación con su hermano. 4) El fallecimiento del padre, y la separación y vuelta a casa del hermano mayor, influyen en el funcionamiento familiar.

ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL: CARACTERISTICAS DEL HOGAR: Calefacción de butano, Higiene mala, Iluminación eficiente.

CONFINES TERRITORIALES Y MATERIALES: • ¿Tienes un espacio para ti solo? No. • ¿Tienes bien delimitado el espacio para defender tu intimidad? No. / ¿Crees que deberían hacerse cambios en tu casa para vivir mejor? Sí. “Que se vaya mi hermano mayor (el que tiene problemas de salud mental)”. “Tener un cuarto para mí y un ordenador”.

Lista definitiva de problemas: / Actitudes disruptivas y fracaso escolar. / Conducta impulsiva y dificultad para las relaciones sociales. / Entorno violento en familia de alto riesgo social. / Mala relación con el hermano mayor.

Problemas seleccionados: El paciente percibe que el problema más importante para su madre y por el cual ella está preocupada es su comportamiento en el colegio y tras éste, la relación que tiene con sus hermanos en casa, en concreto con el hermano mayor. Reconoce que todos los problemas que preocupan a su madre, tienen una solución común, que pasaría por reorganizar sus actitudes, centrándose principalmente en mejorar su relación con los demás y en acatar el trabajo escolar como una de sus principales obligaciones.

INTERVENCIÓN

Lista de soluciones a los problemas: 1) Dedicación diaria al estudio, a una hora determinada. 2) Actitud positiva y de respeto en el colegio. 3) Mejora de la relación y contacto diario con sus hermanos. 4) Tomar parte en las tareas del hogar, ayudando a su madre. 5) Combinación de las tareas con actividad deportiva o de ocio.

Soluciones seleccionadas: 1) Inicio de hora diaria de estudio, en espacio propio. 2) Asistencia y actitud colaboradora en clase. 3) Dedicación semanal con aceptación de responsabilidades en tareas domésticas junto a su hermano mayor: hacer la compra, limpieza del piso… 4) Combinación semanal, con actividades de ocio que le gusten (fútbol) y que hagan reforzar su apoyo social por parte de los pares.

Tareas a cumplimentar: 1) Calendario semanal con una hora diaria dedicada al estudio. 2) Actividades de colaboración en el hogar, junto a hermano mayor. 3) Apoyo a cuidado de niños de la hermana mayor, a cambio de disponer de una o dos horas diarias de la habitación, de forma individual, para realizar sus tareas escolares. 4) Se sentará, dos veces por semana, a la hora que acuerden, a comentar los aspectos positivos y negativos de su cambio de actitud con su madre. 5) Acudir a las citas programadas en consulta, para comentar la evolución tras los cambios.

HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN: La madre nos demanda ayuda no sólo para mejorar los estudios del hijo adolescente sino para ordenar la vida de éste y del resto de su familia. Se trata de una familia monoparental, con un duelo relativamente reciente por la muerte del padre hace pocos años del que la madre aún no ha realizado una adecuada elaboración. Hay atipia familiar, con adultos jóvenes que permanecen en el domicilio y otro hermano que tras una separación vuelve también a casa. La familia en fase de contracción suma la muerte del padre y la vuelta de un hijo que se fue, junto a otros que aún no se van.

Hay un escaso apoyo social y una desestructuración de los roles: la madre no puede ejercer su rol y autoridad ante su hijo pequeño, papel que asumen en parte sus hijas. Comprobamos como la madre se vuelca en el cuidado de sus hijos y este excesivo apego dificulta o entorpece la relación con sus pares (“no tengo vida social, apenas tengo tiempo para mí”), convirtiéndose esta actitud en un obstáculo para permitir la independencia de los hijos o, favoreciendo la parentalización de uno de ellos (en nuestro caso, esta parentalización es patológica, debido a los problemas psiquiátricos/de conducta del hijo mayor, que no asume este rol).

El adolescente también ha perdido el referente paterna que serviría de modelo en su comportamiento y actitudes, obteniendo a cambio una figura patológica: hermano mayor, con conductas agresivas (violencia en el seno familiar/ agresiones a madre y hermanos/ reciente ingreso en prisión por su conducta). Esta falta de guía en el adolescente, podría justificar y ayudarnos a comprender su actitud rebelde y es gran parte de la problemática que debemos tener en cuenta a la hora de actuar y hacer reflexionar al menor.

En el hogar se aprecia una importante falta de espacios propios para los integrantes de la familia; para el adolescente constituye un factor limitante para su evolución académica. Será necesario reorganizar el espacio en el hogar, acordando horarios para que el adolescente pueda disfrutar de un espacio propio, íntimo, que le permita realizar sus tareas diarias.

Los valores límite de función familiar (disfunción familiar leve), pueden estar en concordancia con el escaso apoyo familiar, tal vez no tan acusado ni percibido por el adolescente, pero sí evidente en la madre. El apoyo familiar tanto económico como emocional para la madre es escaso, dispone apoyo emocional de dos hermanas que no viven en la misma ciudad (proximidad muy escasa).

A la vista de estos datos no es posible realizar una evaluación puntual o cerrada del caso clínico sin que hay que valorar y seguir los futuros cambios que se puedan dar en el seno del hogar familiar. Aunque el seguimiento es difícil, porque tanto la madre como el adolescente o sus hermanas faltan con frecuencia a las citas programadas, se aprecian cambios en algunos puntos: - La decisión de la familia de denunciar el caso de violencia familiar por parte del hermano mayor y su posterior ingreso en prisión. Esto favorece un cese de la violencia en el seno del hogar familiar y la desaparición de la “figura patológica paterna” para el adolescente. - La colaboración con los servicios sociales para mejorar el apoyo social y económico de la madre. - Los acuerdos en cuanto a la disponibilidad y uso de los espacios físicos en el hogar familiar (habitación para estudios habilitada 2 horas diarias mínimo para el adolescente).