RESUMEN
Las fracturas cervicales altas, presentan problemas importantes por su gravedad y dificultad para el diagnóstico. Pueden pasar desapercibidas en un primer momento, siendo la pseudoartrosis de odontoides, una complicación frecuente. Se presenta el caso clínico de una mujer que sufrió una fractura de C2, desarrollando una pseudoartrosis que precisó de artrodesis occipitocervical como tratamiento quirúrgico definitivo.
PALABRAS CLAVE
Cervicalgia, fractura, odontoides, pseudoartrosis
ABSTRACT
High cervical fractures present important problems due to their severity and difficulty in diagnosis. They may go unnoticed at first, with odontoid nonunion being a common complication. The clinical case of a woman who suffered a C2 fracture is presented, developing a pseudoarthrosis that requires occipitocervical arthrodesis as definitive surgical treatment.
KEYWORDS
Cervicalgia, fracture, odontoid, pseudoarthrosis
INTRODUCCIÓN
En la columna cervical, desde el punto de vista embriológico, anatómico y biomecánica, se distinguen dos regiones diferenciadas que condicionan la respuesta ante un traumatismo, y en ellas se observan distintos tipos de lesiones. Son la región suboccipital o columna cervical superior, formada por el occipital y el complejo atlas-axis, y la región subaxial o columna cervical inferior, desde C3 al disco C7-T1 (1). Las características anatómicas y fisiológicas de esta última región, son más uniformes en los diferentes segmentos. Sin embargo, las lesiones en la región occipital, presentan características propias y exclusivas, debidas a la anatomía particular de este segmento. Las vértebras cervicales son las más pequeñas de la columna vertebral y la orientación de sus facetas articulares les permite una mayor movilidad, a expensas de una menor estabilidad (2). El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico representativo de una de estas lesiones, además de su complicación más frecuente, y la opción terapéutica para su resolución.
CASO CLÍNICO
Mujer de 84 años de edad, que acude al servicio de Urgencias por cervicalgia de 4 meses de evolución.
Refiere no sufrir alergias medicamentosas. Como antecedentes personales destacan hipertensión arterial, diabetes mellitus insulinodependiente, intervención quirúrgica de una fractura del radio distal y facotomía.
Varias visitas a Atención Primaria en estos 4 meses por el mismo motivo.
Cuatro meses antes, la paciente había sufrido una caída casual de espaldas, con apoyo sobre el brazo en extensión y contusión craneal. Se le diagnosticó una fractura del radio distal derecho, que precisó reducción y osteosíntesis percutánea con agujas de Kirschner. Presentaba cervicalgia postraumática, por lo que se realizó un estudio radiológico cervical simple, que no evidenció lesión ósea aguda.
Desde el episodio, aqueja dolor cervical alto constante, sin irradiación, de gran intensidad, que despierta por la noche.
A la exploración física presenta dolor cervical en C2-C3, que aumenta con la palpación, sin irradiación. Contractura refleja de la musculatura paravertebral que limita la movilidad en la lateralizad y en las rotaciones. No se demostraron parestesias, paresias ni hipoestesias. Los reflejos osteotendinosos eran normales.
Ante la intensidad y persistencia de la clínica, se decide ampliar pruebas de imagen, realizando Tomografía Axial Computerizada (TAC). Mediante cortes corónales y sagitales, se aprecia fractura de odontoides tipo II, con desplazamiento anterior de unos 8 mm, inestable, sin signos de formación de callo óseo, con disminución del canal raquídeo significativa, más fractura de la masa lateral derecha de C2, con formación de callo (fig. 1).
Se coloca un collarín cervical tipo Minerva® a la paciente y se decide ingreso en el servicio de Traumatología, a cargo de Unidad de Columna, dónde se completa el estudio y la planificación del tratamiento, realizando Resonancia Nuclear Magnética (RM) y TAC helicoidal con reconstrucción tridimensional.
La RM confirma una imagen compatible con una fractura de la base de la apófisis odontoides, con discreto desplazamiento de la cortical posterior, de 7mm aproximadamente, que condiciona una reducción moderada de los diámetros anteroposteriores del canal en la charnela occipitocervical, ajustados aunque suficientes para el paso del cordón medular. No se constataron alteraciones medulares.
El TAC helicoidal con reconstrucción tridimensional refleja una fractura antigua de la apófisis odontoides de masa lateral derecha de C2, sin consolidar, con una corticalización de los fragmentos compatible con pseudoartrosis, desplazamiento de los fragmentos con sublevación anterior del atlas y de la odontoides, que produce un estrechamiento moderado del canal raquídeo, y artrosis postraumática severa de las articulaciones atlo-axoideas.
Se establece el siguiente diagnóstico: Fractura de la apófisis odontoides de tipo II desplazada; fractura de la masa lateral derecha de la segunda vértebra cervical; pseudoartrosis de la odontoides; artrosis postraumática severa atloaxoidea.
Debido a la inestabilidad de la fractura, se opta por el tratamiento quirúrgico, realizando artrodesis cervical C2-C3-C4, aportando un injerto autólogo de la cresta ilíaca, y fijación occipitocervical tipo Vertex®, utilizando tornillos poliaxiales pediculares de 3,5 mm, placas preformadas, tornillos occipitales de 3,5, barra y clamps (fig. 2) . El control radiológico y la evolución clínica fueron satisfactorios, por lo que se procedió al alta médica tras seis días de estancia, prescribiendo collarín Minerva® siempre que la paciente estuviese levantada, y collarín blando durante las comidas y en la cama. El postoperatorio prosiguió de forma ambulatoria, con revisiones periódicas, cura de herida y retirada de sutura sin incidencias.
A los seis meses, la paciente no aqueja dolor cervical alguno, únicamente molestias leves en la zona de extracción del injerto. Se retira progresivamente el collarete. Cuatro meses más tarde, se encuentra totalmente asintomática, por lo que recibe el alta médica definitiva.
DISCUSIÓN
Las fracturas que afectan a la columna cervical superior, lo hacen de forma predominante en la población mayor de 65 años, siendo particularmente difíciles de tratar por la gran cantidad de comorbilidades asociadas y la frecuente aparición de cambios degenerativos, junto con la dificultad de diagnosticarlas inicialmente en estudios radiológicos convencionales.
La pérdida de las propiedades estructurales del esqueleto de estos pacientes, a causa de la osteoporosis u osteopenia, junto con la disminución de la reserva fisiológica (menor agudeza visual, tiempo de reacción y disminución de los reflejos), incrementan el riesgo de fractura cervical por mecanismos que pueden ser banales, como una caída de su altura o una silla, hasta en un 50%-60% de los casos. Ello hace que incluso pasen desapercibidas en un porcentaje importante de estos pacientes, especialmente si están asociadas con lesiones en otras partes del esqueleto, como es el caso que nos ocupa (fractura quirúrgica de radio). Otros mecanismos son los accidentes de tráficos, atropellos, etc… También este grupo erario tiene una alta tasa de mortalidad que llega a superar el 26%, estando asociada a la presencia de lesión medular, que puede llegar a producirse hasta en el 56% de los casos.
Las fracturas de columna cervical en mayores de 65 años tienen una prevalencia de entre el 2.6% y el 4.7%. Si tenemos en cuenta la localización, dentro de la columna cervical, las fracturas de columna cervical superior (C1 y C2) son las más frecuentes. De todas éstas, las facturas de la odontoides son las de mayor incidencia, en tomo al 33%, y continúan siendo una fuente considerable de morbimortalidad (1).
Las lesiones inadvertidas y la no consolidación representan las causas más comunes de complicaciones. Entre un 40% y un 60% de las lesiones cervicales pueden pasar desapercibidas en la radiografías simples. De estas, las menos detectables son las fracturas de C1 y C2. Es un grupo de edad de difícil diagnóstico dado que no existen factores clínicos predictores. Existe controversia sobre el uso de la radiología ante el paciente anciano que ha sufrido traumatismo cervical. Un estudio de Lindsey sobre 1686 pacientes consecutivos con traumatismo cervical, sólo detecto un 1.9% de fracturas. El uso de indiscriminado de radiografías simples convencionales en un servicio de urgencias en pacientes con traumatismo cervical es costoso, consume muchos recursos institucionales y en muchos casos no detecta adecuadamente las lesiones. El grupo NEXUS estableció que si el paciente no tiene dolor en la línea media posterior, no presenta  déficit neurológico, mantiene situación de alerta normal, no hay intoxicación ni lesión en distracción, el riesgo de lesión cervical es muy bajo, con una sensibilidad del 92.7%, y no es necesario realizar una radiografía. La presencia de dolor posterior en la línea media era el mayor factor productivo de fractura. La Canadian C-Spine Rule considera, sin embargo, a todos los pacientes de más de 65 años de alto riesgo, y sugiere hacer radiografías cervicales de rutina a todos. La utilización de la tomografía computerizada es sugerida de rutina en pacientes mayores de 65vaños cuando hay alta sospecha de fractura cervical. Es considerada la prueba de imagen con mejor relación coste-efectividad como técnica de screening.
Las fracturas tipo II de odontoides constituyen el mayor reto y hay gran variedad de estudios en la literatura que defienden en pacientes ancianos tanto el tratamiento quirúrgico como el conservador.  Con el halo-chaleco se consigue en algunas series entre un 50% y un 80% de consolidaciones, mientras que con los collarines de Philadelphia se han documentado pérdidas de reducción en el 45% (2).
En concreto, la pseudoartrosis de la odontoides, definida como ausencia de puente óseo tras cuatro meses de tratamiento, constituye la primera causa de deterioro neurológico secundario (3).
La fractura tipo II causa con una elevada tasa de no unión. Sin inmovilización, alcanza porcentajes cercanos al 100%; con collarín o tracción, las cifras oscilan entre un 15% y un 85% de pseudoartrosis. Usando fijación con placas y tornillos el porcentaje desciende por debajo del 6% (4). Algunos factores de riesgo de esta complicación son el desplazamiento mayor del 20%, o de 5 mm, la edad por encima de 60 años, la angulación de más de 9 grados, y el retraso en el tratamiento quirúrgico (5).
En cuanto a la historia natural de una fractura de odontoides tipo II sin tratamiento, una importante cuestión debatida en la literatura es si una inestabilidad C1-C2 derivada de una pseudoartrosis de odontoides no tratada conlleva irremediablemente una lesión medular posterior. La respuesta es de difícil contestación en la literatura, dado que muchas lesiones no desplazadas no producen nunca sintomatología. Lo que sí parece cierto, es que si la lesión se produce en un paciente mayor de 80 años, la simple presencia de una fusión fibrosa podría ser suficiente. Sin embargo, en pacientes más jóvenes (65-80 años) y con mayor expectativa de vida, el riesgo a desarrollar mielopatía es alto.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
Spivak JM, Weiss MA, Cotler JM, et al. Cervical spine injuries in patients 65 and older. Spine 1994; 19: 2302-
González R, Losada J. Fracturas de la columna cervical. Fracturas en el anciano. Tomé F, Gil E. Marban 2019.
Fairholm D, Lee ST, Luí TN. Fractured odontoid: the management of delayed neurological symptoms. Neurosurgery 1996; 38: 38-43.
Smith MD, Anderson P, Grady MS. Occipitocervical arthrodesis using contoured plate fixation.,An early report on a versatile fixation technique. Spine1993; 18: 1984-90.
Southwick WO. Management of fractures of the dens (odontoid process). J Bone Joint Surg (AmJ 1980; 62A: 482-6.
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