Fiebre reumática por faringoamigdalitis estreptocócica. A propósito de un caso

Motivo de consulta
Fiebre de un mes de evolución

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis
Paciente mujer de 25 años con antecedentes de mononucleosis a los 3 años con anemias ferropénicas posteriores en seguimiento por pediatría. Sin tomar hierro desde los 8 años. Desde entonces controles analíticos normales. Antecedentes familiares Madre: E. Graves. Prima materna: LES.

Acude a consulta por fiebre de 38ºC desde hace 1 mes (varios episodios anuales, refiere 6-7 episodios al año desde hace 9 años), junto con placas pultáceas en amígdalas y adenopatías laterocervicales dolorosas. Hace una semana comienza con poliartralgias de ambas rodillas, codo derecho, muñeca derecha y cadera izquierda. Conjuntivitis ojo derecho con tobramicina colirio.

FUR: hace 23 días. Relaciona inicio de cuadro clínico una semana antes de la regla. Próxima fecha de menstruación en 4 días.

En un año es la cuarta vez que presenta dicho cuadro clínico en 6 meses:

• La primera vez en febrero (hace 5 meses) iniciando fenoximetilpenicilina 2 comprimidos/2 4 horas durante 4 días, sin mejoría. Acudió a Urgencias con pruebas complementarias normales iniciando cefdifoteno/12 horas 10 días.

• Segunda vez en marzo no acudió a su MAP ni inició tratamiento.

• Tercera vez en mayo. Comenzó con fenoximetilpenicilina 2 comprimidos/12 horas durante 7 días. Después Amoxicilina- clavulánico/8horas 7 días.

• Acudió a Internista privado en junio indicando levofloxacino/1 2 horas 6 días + fluconazol/24 horas 100/6 días.

• En Julio mismo cuadro clínico, caso clínico actual con pruebas complementarias alteradas por lo que se deriva a Urgencias.

Exploración física
Estable hemodinámicamente y sin fiebre. Amígdalas hipertróficas con exudado purulento. ACR: normal. ABDOMEN: normal. Se objetivan varias lesiones nodulares dolorosas en cara lateroexterna y laterointerna plantar en ambos pies (3-4 en el derecho, que es el que más tiene, con enrojecimiento cutáneo). Sin datos de artritis en articulaciones de miembros inferiores.

Pruebas complementarias:

• Analítica (atención primaria): Hb 8.6 con previa de 13.2 hace 10 días, proteinograma alterado (elevación alfa, betaglobulinas, ASLO 890). IgG CMV positivo. IgM CMV Negativo. Ac IgG Positivo, IgM Negativo.

• Pruebas complementarias (Urgencias): Radiografía tórax, abdomen, ECG y analítica con hematimetría (Hb 12,2), bioquímica y coagulación con parámetros dentro de los valores normales, excepto PCR 29. PCR coronovarius: Negativo. Sistemático de orina: Negativo.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial):

• Fiebre reumática por faringoamigdalitis estreptocócica

• Artritis reactiva secundaria

Diagnóstico diferencial

• Poliartritis: AIJ, LES, artritis séptica, artritis postinfecciosa, crisis de células falciformes, enfermedad del suero, enfermedad de Lyme, Gota, sarcoidosis.

• Carditis: Endocarditis infecciosa, miocarditis viral, enfermedad de Kawasaki, otras miocardiopatías.

• Nódulos subcutáneos: AIJ, sarcoidosis, xantomatosis.

• Eritema marginado: Enfermedad de Lyme, AIJ, sífilis, tiña, enfermedad del suero, Eritema multiforme, púrpura de Schonlein-Henoch.

• Corea: Enfermedad de Wilson, enfermedad de Huntington Temblor familiar, reacción de ansiedad.

Plan de acción y evolución
Al alta de Urgencias derivada a consultas externas de ORL y Medicina Interna indicando continuar con tratamiento ya prescrito hasta finalizar pauta, añadiendo antiinflamatorios y analgesia para los síntomas.

• Consulta Externa de Medicina Interna: Ecocardiograma Doppler color normal. Analítica con ASLO 830, PCR 35. Indica Penicilina G benzatina 1. 200.000 U. º1 ampolla i.m cada 3 semanas.

• Consulta Externa de Otorrinolaringología: Orofaringe: amígdalas hipertróficas crípticas intravélicas. Al luxarlas: hipertrofia grado II-III. Incluye a la paciente de forma preferente para amigdalectomía izquierda.

Conclusión
La fiebre reumática (FR) es una enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por la presencia de lesiones que afectan al corazón, las articulaciones, el sistema nervioso central, la piel y el tejido celular subcutáneo como secuela de una infección faríngea por estreptococo betahemolítico del grupo A. El sustrato morfológico es una reacción inflamatoria mesenquimatosa desencadenada, en algunos individuos susceptibles, por los componentes celulares y/o los productos extracelulares de distintos tipos de estreptococos del grupo A.

Para el diagnóstico de la fiebre reumática se manejan los criterios de Jones. Se requieren dos criterios mayores, o (como en nuestro caso clínico) uno mayor (nódulos subcutáneos) más dos menores (poliartralgia, fiebre, PCR alta), y la evidencia de infección estreptocócica (ASLO positivos).

• Manifestaciones mayores: Carditis. Poliartritis. Corea. Eritema marginado. Nódulos subcutáneos.

• Mamifestaciones menores: Fiebre. Artralgia. FR previa. VSG alta. PCR alta. Leucocitosis. PR alargado.

Desde el punto de vista de Atención Primaria, la aparición de FR debe ser considerada como un fracaso profiláctico, tanto de la prevención primaria como de la prevención secundaria, en el caso de las cardiopatías reumáticas severas. De ahí la importancia de profundizar en los esquemas de erradicación primaria que se utilizan hoy, así como en el tratamiento para evitar las secuelas posteriores. Sin tratamiento correcto la tasa de mortalidad en la fase aguda es del 5%; al cabo de 10 años, el 50% de pacientes han desarrollado cardiopatía y puede llegar al 65-70%; sólo el 30% se recuperan por completo. La mayor parte de las recurrencias se presentan en los primeros 2 años tras el ataque inicial, y son raras después de los 5 años.

Palabras clave
Fiebre reumática, faringoamigdalitis estreptocócica, artritis reactiva