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Accidente isquémico subagudo: a propósito de un caso
Accidente isquémico subagudo: a propósito de un caso
7 marzo, 2024
20 marzo, 2023
Accidente isquémico subagudo: a propósito de un caso
Autora principal: Irene Marta Estrada Lázaro
Vol. XVIII; nº 6; 315
Subacute ischemic stroke: about of a case
Fecha de recepción: 14/02/2023
Fecha de aceptación: 15/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 315
Autores: Irene Marta Estrada Lázaro (1); Elena Lou Calvo (1); Irene Morales Hernández (2); Marta García Castelblanque (2)
Centro de Trabajo: (1) Centro de Salud Torrero – La Paz. (2) Centro de Salud Almozara. Zaragoza, España
Resumen:
En España las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son una causa muy frecuente de morbilidad y hospitalización, constituyendo la segunda causa de mortalidad en la población general, y la primera en las mujeres. Todo ello supone un gasto sociosanitario muy elevado que se estima está creciendo dado el aumento de la esperanza de vida de la población. El riesgo de sufrir este tipo de eventos cerebrovasculares se ve incrementado por los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipemia, diabetes…).
Dentro de las ECV podemos identificar diferentes tipos (hemorrágico, isquémico), etiologías (cardioembólico, aterotrombótico, inespecífico…) así como el compromiso de diferentes áreas en función del territorio vascular afectado, y con ello los diferentes síndromes clínicos. En concreto el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico de la circulación posterior tiene como origen la isquemia por estenosis, trombosis in situ u oclusión embólica de las arterias de la circulación posterior, como las arterias vertebrales del cuello, vertebral intracraneana, basilar o arterias cerebrales posteriores y sus ramas. Este síndrome clínico cumple unos patrones concretos reconocibles frente a los propios de la afectación de otros territorios como por ejemplo la circulación anterior. Saber identificar los distintos síndromes puede llegar a resultar complejo pero necesario para aplicar el tratamiento agudo apropiado, así como la estrategia de prevención o seguimiento más adecuada.
Palabras clave: enfermedad cerebro vascular, accidente isquémico cerebro vascular, arteria cerebral posterior
Abstract:
In Spain cerebrovascular diseases (CVD) are a very frequent cause of morbidity and hospitalization, constituting the second cause of mortality in the general population, and the first in women. All of this implies a very high socio-sanitary expense that is estimated to be growing given the increase in the life expectancy of the population. The risk of suffering this type of cerebrovascular event is increased by cardiovascular risk factors (hypertension, dyslipidemia, diabetes…).
Within CVD we can identify different types (hemorrhagic, ischemic), etiologies (cardioembolic, atherothrombotic, nonspecific…) as well as involvement of different areas depending on the affected vascular territory, and with it the different clinical syndromes. Specifically, ischemic cerebrovascular accident (CVA) of the posterior circulation is caused by ischemia due to stenosis, thrombosis in situ, or embolic occlusion of the arteries of the posterior circulation, such as the vertebral arteries of the neck, intracranial vertebral, basilar, or posterior cerebral arteries. and its branches. This clinical syndrome meets specific recognizable patterns compared to those typical of the affectation of other territories such as the anterior circulation. Knowing how to identify the different syndromes can be complex but necessary to apply the appropriate acute treatment, as well as the most appropriate prevention or follow-up strategy.
Keywords: Cerebral arteria disease; Ischemic attack; Posterior cerebral artery
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO:
Mujer de 62 años en tratamiento activo y buena adherencia por hipertensión, dislipemia y diabetes mellitus tipo 2 con antecedentes de cefalea desde la infancia de características migrañosa: hemicraneal pulsátil de predominio izquierdo con sonofotofobia y fenómeno de traqueteo positivo. Refiere en ocasiones precederse de aura en forma de borrosidad visual que a los 10 minutos cede y se sucede de la cefalea. Niega signos trigémino-autonómicos. Refiere habitualmente estos episodios se controlan con paracetamol y duran un máximo de 48 horas. Suele tener 1 o 2 episodios al mes, no limitantes y en seguimiento por neurología anualmente.
Acude a su médico de atención primaria porque presenta un episodio de migraña de características similares a eventos anteriores acompañada de aura visual con visión borrosa binocular como habitualmente que en esta ocasión como singularidad, al tomarse la tensión en el domicilio la paciente detecta cifras elevadas con tensión arterial sistólica (TAS) de 174 y tensión arterial diastólica (TAD) de 101. Ante ese hallazgo, se descartan signos de complicación y en el centro de salud se administra tratamiento antihipertensivo de rescate, se consigue control de las cifras y se cita a la paciente para reevaluación a las 24 horas.
Al día siguiente la enferma reconoce persistencia de la visión borrosa (“como una telilla”) acompañado de dolorimiento reflejo en hemicráneo izquierdo. A la exploración no presenta fotopsias ni escotopsias, tampoco tiene limitación de los movimientos oculoesqueléticos ni nistagmus, los pares craneales son normales, niega alteraciones en el lenguaje, comportamiento, fuerza, sensibilidad o equilibrio. Permance afebril en todo momento.
Dada la persistencia de síntomas y la falta de respuesta a su tratamiento habitual, e incluso al aumento del mismo, se decide derivar al servicio de urgencias hospitalario para completar el estudio con más pruebas y descartar así procesos agudos que requieran un manejo más específico. A su llegada al hospital las constantes son estables, se solicita analítica de sangre y de orina y se realiza un electrocardiograma. En ninguno de ellos se detectan alteraciones significativas. La exploración neurológica inicial que se practica es similar a la descrita en el centro de salud. Inicialmente se administra analgesia consiguiendo control de la cefalea al poco rato pero sin mejoría de la alteración visual, por lo que se comenta el caso con el servicio de neurología que acude para valorar a la paciente.
Así mismo, dada la clínica que presenta la enferma, los propios neurólogos consideran prudente también valoración por parte de oftalmología, que tras una evaluación completa descarta patología por su parte. La exploración realizada por neurología confirma lo descrito hasta el momento e identifican franca dificultad de la paciente para el seguimiento ocular hacia la derecha al leer líneas de un texto (“se me borran las letras según las voy leyendo”) junto con una sutil hemianopsia homónima incompleta derecha en la campimetría por confrontación, por lo que solicitan TAC cerebral. En la prueba de imagen se identifica una extensa área hipodensa occipital parasagital izquierda acorde con un infarto, sin otras alteraciones. Finalmente se diagnostica de accidente cerebro vascular isquémico subagudo en territorio de la arteria cerebral posterior izquierda, en ese momento de etiología indeterminada.
La paciente es ingresada en la planta de neurología pero dado el tiempo de evolución alcanzado no es candidata a ningún tratamiento específico por lo que se aplican medidas sintomáticas (control de tensión, glucemia, temperatura…) e inicial tratamiento anticoagulante. Tras una semana de ingreso, la paciente ha conseguido recuperar algo del campo visual perdido, sin ocasionarle limitación funcional. A su tratamiento habitual se añade tratamiento anticoagulante y se concreta revisión en 1 mes por parte de neurología que marcará un seguimiento en función de la evolución de la paciente. Así mismos, también se mantienen citas periódicas en el Centro de Salud por parte del médico y enfermera para control exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular de la paciente.
DISCUSIÓN:
En España las enfermedades vasculares cerebrales (EVC) son una causa muy frecuente de morbilidad y hospitalización, constituyendo la segunda causa de mortalidad en la población general, y la primera en las mujeres. Además, suponen un gasto sociosanitario muy elevado, que se estima va a incrementarse en los próximos años debido al envejecimiento de nuestra población. Los FRCV más prevalentes, tanto en los ictus isquémicos como los hemorrágicos, son la hipertensión arterial, seguida de la dislipidemia y la diabetes mellitus. En cuanto a su relación con la etiología del evento, la enfermedad arterial periférica y la hipertensión arterial fueron los más asociados a los episodios aterotrombóticos y la fibrilación auricular a los ictus cardioembólicos. Por último, respecto a los ACV lacunares se identificaron como más prevalentes a la obesidad y la hipertensión arterial. Actualmente en España, estamos aún en proceso de conseguir un control óptimo de los FRCV.
En este artículo vamos a centrarnos en el ACV isquémico de la circulación posterior, que representa el 20% del total de los eventos isquémicos cerebrales. Se trata de un síndrome clínico que como su propio nombre indica se debe a la isquemia secundaria a la estenosis, trombosis in situ u oclusión embólica de las arterias de la circulación posterior (arterias vertebrales del cuello, vertebral intracraneana, basilar o arterias cerebrales posteriores y sus ramas). Las causas más comunes de ACV de la circulación posterior son la oclusión o la embolia de la arteria vertebrobasilar.
Es necesario hacer hincapié en la dificultad que reúne la identificación del territorio vascular afectado solamente por su expresión clínica aunque resulta de gran importancia intuirlo y determinarlo lo antes posible para prescribir el tratamiento agudo apropiado y aplicar la estrategia de prevención correcta.
Existen varias características que orientan la localización posterior de una lesión vascular como las alteraciones del equilibrio particularmente el vértigo, el nistagmo horizontal pero especialmente el nistagmo vertical, la diplopía o la oscilopsia, la paresia de los nervios craneanos III, IV y VI, la oftalmoplejia internuclear, la hemiparálisis facial, la desviación ocular en “columpio”, las alteraciones en la marcha y la ataxia, las paresias bilaterales, los trastornos cruzados motores de un lado y sensitivos del otro, la hemianopsia, el dolor de cabeza en la región posterior o en el cuello, el comienzo agudo de pérdida auditiva o tinitus, las disestesias o sensaciones quemantes en un lado de la cara y la parálisis bilateral de la cara, de la faringe o de la lengua, alteración sensitiva al dolor y temperatura en la cara ipsilateral, disminución de la respuesta corneana, ronquera y disfagia (parálisis faríngea y laríngea ), ligera paresia facial ipsilateral, disminución de dolor y la temperatura en los miembros contralaterales, nistagmo horizontal o vertical mayor cuando se mira al lado de la lesión y ataxia de la marcha.
De manera excepcional una lesión de la arteria vertebral puede producir isquemia transitoria o infarto medular por compromiso de la arteria espinal anterior. El ultrasonido doppler transcraneal (DTC) es un medio diagnóstico no invasor de alta especificidad y sensibilidad para detectar enfermedad obstructiva de la arteria vertebral y la arteria basilar al igual que la angiografía por resonancia magnética que asociada con resonancia magnética del tejido demuestra la localización y la extensión de los infartos. Los síntomas del territorio de los nervios craneanos de un lado y trastornos sensitivos o motores del brazo y la pierna contralaterales son prácticamente diagnósticos de isquemia de la circulación posterior; es el denominado “déficit cruzado” de comienzo agudo.
Diferenciar los síntomas propios de la afectación de la circulación anterior y posterior resulta confuso en ocasiones, puesto que también presentan síntomas comunes inespecíficos. Como mención especial el vértigo (sensación de movimiento en relación al entorno) y el mareo son síntomas muy comunes en la práctica médica general y en el departamento de urgencia crean un problema particular dada la amplia variedad de interpretaciones que existen de estos términos en la población general (sensación de rotación, disociación entre el paciente y el entorno o, síntomas presíncope).
Los cuadros de accidente isquémico transitorio, que con frecuencia presentan síntomas menores como disartria o diplopía, pueden preceder al síndrome de ACV basilar grave, de manera que requieren un pronto diagnóstico y evaluación. Esta situación, resulta especialmente compleja de resolver debido a que algunos de esos episodios transitorios son muy breves, pueden parecer de poca importancia y no cumplen con los criterios para el diagnóstico. Los síntomas transitorios del tronco cerebral que no cumplen con la definición tradicional de AIT (como el vértigo aislado) también han sido asociados al riesgo de ACV de la circulación posterior, aunque también pueden deberse a otra enfermedad no isquémica. Además de todo lo mencionado, existen otros cuadros que pueden simular un ACV como la disfunción vestibular periférica aguda, la migraña basilar, los trastornos tóxicos o metabólicos o la la encefalopatía posterior.
La expresión clínica de estos cuadros nos permitirán, no siempre con la misma facilidad, orientar el territorio afectado. Los eventos en la arteria cerebelosa posterioinferior provocan ataxia que, según el grado de severidad, se acompaña de cefalea occipital o dolor de nuca secundario al efecto masa. La combinación de hemianopsia y pérdida de la sensibilidad ipsilateral, sin parálisis orienta a infarto de la arteria cerebral posterior.
La afectación del mesencéfalo, tálamo y lóbulos temporal y occipital secundaria a la lesión del tronco cerebral rostral, ocasiona alteraciones del estado vigil, comportamiento, memoria y funciones oculomotoras y pupilares. La oclusión de la arteria vertebral intracraneana, a menudo mal diagnosticada, se sospecha ante la disminución de la sensibilidad al pinchazo y la temperatura de la cara, miembro y cuerpo contralaterales. El reconocido “síndrome bloqueado”, caracterizado por una cuadriplejía, anartria con preservación de la conciencia, que permite la comunicación exclusivamente a través de los movimientos oculares y faciales se debe al infarto pontino total.
En cuanto al diagnóstico de los ACV de la circulación posterior, es necesaria una historia clínica y exploración física completas (incluyendo exploración neurológica detallada) y conocimiento en semiología para reconocer el área afectada. Será necesaria la realización de análisis de sangre, para detectar alteraciones en la coagulación y descartar causas tóxico-metabólicas. También se realizará estudio con electrocardiograma que descarte determinadas etiologías, como la fibrilación auricular. Por último, la evaluación se completará con pruebas de imagen pertinentes (TAC o RNM). Las imágenes por TAC permiten identificar oclusión o disección de grandes vasos, suele ser una prueba con mayor disponibilidad en los centros que la RNM.
El momento de inicio de los síntomas determinará las opciones terapéuticas posibles; en aquellos pacientes valorados dentro de las primeras 4 horas y media, el tratamiento irá dirigido a la eliminación de la obstrucción arterial responsable del cuadro para recuperar el flujo sanguíneo del territorio afectado y limitar así el área en penumbra isquémica. Para el resto de pacientes, el tratamiento irá dirigido a controlar las comorbilidades que pueden intensificar la gravedad del cuadro ya establecido como la tensión arterial, la temperatura, las cifras de glucosa, así como prevenir otros daños. Posteriormente, se valorará la administración de tratamiento antiagregante o anticoagulante durante un periodo de tiempo a determinar en cada caso.
Se ha estimado que la supervivencia al mes de sufrir el evento es aproximadamente de un 80%.; sin embargo, cabe destacar que de esos pacientes más de la mitad queda con algún déficit neurológico. Las tasas de mortalidad aumentan en pacientes con comorbilidades añadidas y disminuyen en casos con atención por parte de unidades específicas neurológicas.
CONCLUSIONES:
La enfermedad cerebrovascular constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, así como de discapacidad. Su incidencia ha aumentado, está aumentando y seguirá en aumento en el futuro. Es fundamental realiza un buen control de los factores de riesgo cardiovascular, puesto que sabemos que su presencia aumenta el riesgo de padecer este tipo de eventos, así como empeora el pronóstico de los afectados.
De todos ellos destacamos la hipertensión arterial. Es fundamental el tiempo que transcurre desde que se inician los síntomas hasta que el paciente es atendido por un profesional sanitario a la hora de elegir el manejo terapéutico más adecuado y, por ende, determinante en cuanto al pronóstico. En los últimos años, los avances médicos logrados han conseguido disminuir la tasa de fallecimientos y mejorar la funcionalidad de los pacientes; teniendo siempre en cuenta la disponibilidad de los tratamientos en cada hospital así como la aptitud de los pacientes para someterse a ellos bien por un retraso en el diagnóstico o por patologías previas del mismo.
Por tanto, podemos afirmar que resulta fundamental la formación de los profesionales sanitarios para saber identificar o sospechar este tipo de eventos y así emplear las herramientas diagnósticas y terapéuticas adecuadas lo antes posible. Así mismo, es importante aplicar las medidas oportunas para prevenir nuevos eventos y conocer los recursos y medidas disponibles para mejorar la calidad de vida de los pacientes y familias afectadas.
En este caso, la actuación del médico de atención primaria debe ser aplaudida puesto que conociendo el contexto y antecedentes de la paciente, marcó un seguimiento estrecho y exhaustivo de la misma, derivando finalmente su atención al servicio hospitalario dado que sospechaba se trataba de un proceso agudo más complejo que una simple crisis migrañosa.
BIBLIOGRAFÍA:
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Choreño-Parra JA, Carnalla-Cortés M, Guadarrama-Ortíz P. Enfermedad cerebrovascular isquémica: revisión extensa de la literatura para el médico de atención primaria. Med. Interna Mex [Internet]. Febrero de 2019 [Citado el 10 de febrero de 2023]; 35 (1): 61-79. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0186-48662019000100061&lng=es.
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