Doctor, ahora que estamos solos… Motivo de consulta Motivo principal: gonalgia izquierda. Motivo secundario y motivo principal del caso: disfunción eréctil. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Antecedentes familiares: hermano con DM tipo II. No eventos cardiacos conocidos en padres ni hermanos. Antecedentes personales Paciente exfumador hace años de cigarrillos diarios durante años. Alcoholismo crónico leve. Diabetes Mellitus (DMII) e hipertensión arterial (HTA). Tratamiento actual: silodosina mg/horas, rosuvastatina mg-ezetimibe mg/horas, olmesartán mg -amlodipino mg -hidroclorotiazida mg/horas, metformina mg/horas. Enfermedad actual Varón de años que refiere tener problemas con la erección de años de evolución y que nunca ha consultado. Paciente con buen estado general, sin enfermedad coronaria ni eventos trombóticos conocidos. Exploración: Pene, sin alteraciones. Testes normales. Tacto rectal normal. Reflejo cremastérico normal. No adenopatías. Auscultación cardiopulmonar rítmica sin alteraciones ni ruidos sobreañadidos. Pulsos pedios conservados. Analítica completa con hemoglobina glicosilada (HbAc) de,. Anamnesis de la erección: consigue la erección con la estimulación manual. No erección completa. No consigue aguantar la erección durante más de un minuto. Alteraciones miccionales mejoradas tras tratamiento con tamsulosina. Ultimo tacto rectal servicio Urología sin alteraciones respecto a previos. Enfoque familiar y comunitaria Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Casado, mujer dependiente de su marido. Vive en un tercero sin ascensor. Entorno familiar estable social y económicamente. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) La principal sospecha clínica es una disfunción eréctil de causa orgánica, pero para ello debemos descartar otras posibles causas y para ello conocer las posibles etiologías. Disfunción eréctil orgánica • Alteraciones anatómicas o funcionales como la enfermedad de Peyronie. • Factores de riesgo cardiovascular: >años, diabetes mellitus, HTA, dislipemia, sedentarismo, tabaquismo. • Alteraciones urológicas: STUI, HBP, cirugía, radioterapia, traumatismo con secuelas. • Metabolo-endocrinológicas: obesidad, tiroides, testosterona, hepatopatías, SAOS. • Neurológicas: Parkinson, esclerosis múltiple, Alzheimer, accidente cerebrovascular, traumatismo medular… • Latrogénicas: betabloqueantes, antipsicóticos, antidepresivos, tiazidas, neurolépticos. Disfunción eréctil psicógena • Enfermedades psiquiátricas vs problemas sociofamiliares vs problemas de pareja, etc. Disfunción eréctil mixta El diagnóstico diferencial dependerá de una anamnesis profunda y ordenada que nos ayudará a discernir su etiología: • ¿Desde cuándo le ocurre? ¿Lo achaca a algún momento concreto? • ¿Erecciones matutinas? ¿Erecciones nocturnas? Esta pregunta si resulta afirmativa nos hace pensar en una causa psicógena ya que fisiológicamente la erección es posible. • ¿Erecciones espontáneas? ¿Erecciones con estimulación? • ¿Consigue mantener las erecciones o hay detumescencia precoz? La detumescencia precoz suele estar asociada a la afectación endotelio-vascular. • ¿Tiene pareja estable? ¿Cómo es su relación físico-afectiva con ella/él? Esta pregunta es de vital importancia en la etiología psicógena. En muchas ocasiones existe una problemática no resuelta sobre las características deseadas del acto sexual. La información afectiva es un pilar fundamental en nuestro tratamiento psicoafectivo. • ¿Situaciones estresantes o problemas sociofamiliares? Indagar en su contexto familiar, social y económico resulta de vital importancia, teniendo en cuenta que es más frecuente la causa psicógena que la orgánica. • ¿Curvatura peneana? ¿Dolor? ¿Placas fibrosas? La presencia de placas fibrosas y posibles curvaturas serían indicativos de Enfermedad de Peyronie (presencia de placas fibrosas en la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos • ¿Síndrome del tracto urinario inferior (STUI)? ¿Tacto rectal? Si afirmativo puede ser indicativo de HBP u otras alteraciones prostáticas. • Anamnesis general. Hábitos de vida. Analítica completa. Ecografía Doppler, si precisa. Tras la evaluación de nuestro paciente y su historial clínico es acertado pensar que presente una disfunción eréctil de causa orgánica por posible daño endotelial asociado al desarrollo de la enfermedad diabética. Plan de acción y evolución En primer lugar, es necesario explicar al paciente el desarrollo de un plan con medidas higiniecodietéticas que permitan ralentizar la progresión de la enfermedad. En segundo lugar, hay que evaluar la posibilidad de introducir tratamiento farmacológico tras previo estudio de valoración del riesgo cardiovascular de nuestro paciente. Para ello podemos contar con la escala Princeton Urológica que valora como “bajo riesgo” la presencia de menos de FRCV, que estén asintomáticos y que los factores tratables estén correctamente controlados como es el caso de nuestro paciente. En el caso contrario sería necesario una valoración por el servicio de Cardiología previa a la implantación del tratamiento. ¿Qué tratamiento farmacológico seleccionamos? El primer escalón farmacológico son los inhibidores de la fosfodiesterasa (IPD-5). Las posibilidades terapéuticas son las siguientes: PARAMETRO Sildenafilo mg Tafalafilo mg Vardenafilo mg Avanafilo mg CMAX,.-hora horas,horas,.,horas T MAX -horas horas -horas -horas INICIO ACCIÓN -minutos minutos minutos -minutos EFECTOS SECUNDARIOS Cefalea, Ruborización, Alteraciones visión. Dispepsia.Naúseas. Cefalea, Ruborización, Dispepsia, Lumbalgia Cefalea, Ruborización, Congestión nasal. Cefalea, Ruborización, Congestión nasal, Lumbalgia. **Es fundamental explicar al paciente la necesidad de una estimulación sexual previa como paso necesario para el correcto funcionamiento del fármaco. Explicar los posibles efectos secundarios y la posibilidad de padecer priapismo como consecuencia de su administración. ** Es muy importante evitar el uso concomitante de IPDE-5 con NITRATOS por su potente efecto hipotensor. ¿Qué hacer si no ha sido exitoso el tratamiento farmacológico? • Verificar e indagar si está realizando una correcta administración del fármaco. • Posibilitar el cambio a otro IPDE-5. • Revisar el correcto seguimiento de los hábitos higiénicos dietéticos. • Valorar añadir alprostadilo inyectable junto al tratamiento farmacológico. • Si hemos intentado varios fármacos y combinaciones sin resultado exitoso →Valorar derivación a Urología. Conclusiones • Enfermedad frecuente con gran deterioro de la calidad de vida del paciente. Marcador precoz de disfunción y daño endotelial. • La Anamnesis es FUNDAMENTAL y el estudio básico, incluye FRCV y hábitos. • Si existen más de FRCV, consultar con Cardiología antes de tratar. • Los IPDE-5 correctamente prescritos, solucionan muchos casos desde Atención primaria. • Los Médicos de Atención Primaria no sólo deben tratar la disfunción si no indagar en la etiología de la misma. • Si tenemos dudas o paciente complejo, realizar derivación a Urología. Palabras clave Disfunción eréctil, Inhibidores de la fosfodiesterasa, Diabetes Mellitus II.