Anamnesis
Mujer de 34 años que acudió a la consulta de Neurología, remitida para valorar tratamiento desde la Urgencia General, donde había sido diagnosticada de migraña sin aura. La paciente negaba presentar enfermedad ni factor de riesgo cardiovascular alguno. Sí refería ocasionales quejas de insomnio, para las cuales tomaba lorazepam, 1 mg 2-4 veces al día, y cefaleas, para las cuales tomaba ibuprofeno 600 mg a demanda (el dolor cedía en pocos minutos). Seis meses antes le había sido concedida una baja laboral por dorsalgia. Negaba consumo de tóxicos. Trabajaba como camarera, estudiaba unas oposiciones de administrativo, estaba divorciada y cuidaba a un hijo. La paciente refería padecer cefalea de al menos medio año de evolución, de inicio en la región cervical alta, de tipo pulsátil, a veces bilateral o más frecuentemente de localización hemicraneal, sobre todo izquierda, con ocasionales episodios de náuseas sin vómito, y rara sonofotofobia. A veces empeoraba con el movimiento. No reconocía un claro desencadenante. Refería que habitualmente le impedía leer y concentrarse en sus estudios y en sus propias palabras: "ser yo misma, pues recorre mi cabeza como le da la gana y no sé cómo echarle". Negaba síntomas trigéminoautonómicos, o que le despertara por la noche, o que aumentara con maniobras de Valsalva. Durante la exploración la paciente prorrumpió en llantos. Refirió que se había acordado de su ruptura conyugal hacía siete años. Desde entonces "todo cambió, dejé de hacer deporte, de hacer la vida de antes y tuve que coger el bastón". Al interrogarle sobre el origen y los síntomas centinela de su cefalea, hizo referencia a "visiones de personas", de las que realizaba una crítica parcial y a "un fantasma con forma de perro, que termina metiéndose dentro de la cabeza". Refirió que meses antes de que apareciera la cefalea, y coincidiendo con problemas de pareja, había presentado bajo estado de ánimo, de intensidad leve-moderada, con llantos frecuentes, con ideas poco estructuradas del tipo "me quiero morir", sin conductas autolíticas asociadas. Finalmente, preguntó de forma espontánea: "¿Puedo estar viviendo la depresión de un familiar?". 

Exploración física General: tensión arterial 132/59 mmHg, frecuencia cardiaca 86 lpm. Auscultación cardiopulmonar, cuello, tórax, abdomen y extremidades sin alteraciones reseñables.

Exploración neurológica: consciente y orientada en las tres esferas. Exploración cortical, de fondo de ojo y pares craneales normal. Inicialmente no realizaba la convergencia ni la levoversión (comenta: "Me da miedo") que luego logra. Fuerza, sensibilidad, coordinación, reflejos, marcha y estática igualmente normales.

Exploración psiquiátrica: abordable, colaboradora, ansiosa. Sin signos de intoxicación ni abstinencia. Llanto lábil. Impresionaba de estado de ánimo deprimido, de intensidad moderada. Discurso de tono y ritmo normales, centrado en su dolencia y problemática familiar. Alucinaciones visuales complejas, sin crítica clara. Ideación de muerte, pobremente estructurada, sin clara intencionalidad autolítica. Juicio de realidad alterado. Sin alteraciones del sueño y del apetito.

Pruebas complementarias
No se solicitaron. Se remitió a la paciente a Psiquiatría de área y se citó para valorar la evolución.

Evolución
Acudió uno, tres y seis meses después a la consulta de Neurología, sin presentar cefalea ni ideas delirantes ni alucinaciones. Había sido diagnosticada y seguida por el psiquiatra por un "episodio psicótico en paciente con trastorno límite de la personalidad" e iniciado tratamiento con diazepam y risperidona, con buena respuesta al mismo y sin efectos adversos. Se decidió continuar seguimiento por Psiquiatría y Atención Primaria.

Diagnóstico
Cefalea atribuida a trastorno psicótico (ICHD-II 12.2).

Tratamiento
El propio de su afectación psiquiátrica.