Anamnesis
Se presenta el caso de un paciente varón de 41 años, fumador de 10 paquetes/año sin ningún antecedente personal orgánico de interés. Había sido diagnosticado de una esquizofrenia paranoide en la adolescencia caracterizada por un difícil control farmacológico y requiriendo hasta 23 ingresos en la unidad de salud mental de nuestro hospital, siendo el último en septiembre de 2013. Desde entonces en seguimiento por una comunidad terapéutica e institucionalizado en un piso tutelado. A penas recibe apoyo familiar, salvo un hermano que realiza visitas esporádicas. Su tratamiento habitual constaba de 2 antipsicóticos (clotiapina y olanzapaina) que en ese momento lo mantenían compensado.
Había acudido a urgencias en 2 ocasiones la semana previa por presentar molestias precordiales y explicando que se encontraba más nervioso de lo habitual. Con motivo de su larga historia psiquiátrica fue valorado por psiquiatría y realizaron ajustes en su tratamiento prescribiendo ansiolíticos y control de forma ambulatoria.
La tercera vez que acude a urgencias, además del dolor precordial el paciente presenta una inmovilidad en miembros inferiores, que se había instaurado progresivamente. El hermano del paciente cuenta que a lo largo de la última semana presentaba una deambulación más torpe y lo relacionaban con la medicación ansiolítica. La mañana que acude el paciente a urgencias no puede levantar los miembros inferiores en contra de la gravedad y además había comenzado a utilizar pañales por la pérdida de control de los esfínteres.

Exploración física
El paciente mantenía un buen estado general, consciente y orientado. Se encontraba estable hemodinamicamente y saturaba al 94% sin taquipnea ni trabajo respiratorio. La auscultación y la exploración abdominal eran normales. La exploración neurológica destacaba el déficit motor en miembros inferiores (1/5) y un reflejo extensor plantar.

Pruebas complementarias
Se realiza una radiografía de tórax, electrocardiograma (EKG), analítica con hemograma, coagulación y una gasometría arterial dada la saturación del 94% en el pulsioxímetro. La analítica y el EKG son rigurosamente normales, excepto la gasometría donde se refleja hipoxemia con una presión parcial de oxígeno de 69 mmHg y una presión parcial de CO2 de 30 mmHg, con un pH normal. La radiografía muestra una masa mediastínica que desplaza el hilio derecho.

Diagnóstico
En urgencias los pacientes se deben orientar con un diagnóstico sindrómico y buscando el síntoma guía. En este caso se sospecha una compresión medular en el contexto de un paciente con una masa mediastínica. La localización de la masa en mediastino anterior, medio o posterior nos orientará en la etiología.

Tratamiento
Se decide ingreso del paciente para comenzar el tratamiento de la compresión medular con corticoides intravenosos (dexametasona 10 mg) y estando el paciente en observación a la espera de una resonancia magnética urgente comienza con disnea súbita e inestabilidad hemodinámica. La saturación desciende al 70%, aparece trabajo respiratorio, sudoración e ingurgitación yugular con plétora facial. Se realiza ecocardiografía urgente detectando datos de sobrecarga del ventrículo derecho, derrame pericárdico moderado y una lesión ecogénica en aurícula derecha que se interpreta como un émbolo pulmonar por lo que se inicia fibrinólisis. Posteriormente se produce una asistolia y pese a maniobras de reanimación cardio pulmonar se produce exitus letalis a las 8 horas de su llegada a urgencias.

Evolución
Solicitamos la autopsia para aclarar la causa del éxitus. El informe describía una gran masa de 20 cm de diámetro en la grasa del mediastino anterior, friable y mal delimitada que comprometía la arteria pulmonar y se extendía a la orejuela derecha, infiltrando la cava superior, aurícula derecha sobre la que protruía una masa polipoide de unos 4 cm hacia el interior de la luz auricular. Se objetivó infiltración de tráquea y bronquios principales. Los pulmones mostraron nódulos centimétricos de aspecto tumoral. La exploración de la cavidad abdominal identificó numerosos implantes en la superficie hepática, suprarrenal bilateral, riñones y paravertebral lumbar L4 L5 y L6 con tamaños de 2 cm a 7 cm en la masa lumbar que producían una compresión medular. Los testículos presentaba una morfología macroscópica y microscópica normal.
La descripción microscópica presentaba morfología de un tumor de células germinales puro tipo seminoma sin existir otros componentes de neoplasia germinal no seminomatosa. Consisten en un componente central de células poligonales grandes con citoplasma claro y núcleos centrales con nucléolos prominentes dispuestos en nidos separados por septos fibrosos. Estas características junto con la tinción positiva focal para fosfatasa alcalina placentaria y c-kit, siendo negativa para alfafetoproteína, gonadotropina coriónica humana son compatibles con el diagnóstico de seminoma clásico.