MIOPERICARDITIS EN PACIENTE PSIQUIÁTRICO CON MALA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

RESUMEN

Motivo de consulta
Sospecha de miocarditis por clozapina.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón, 20 años con fiebre de 39ºC, dolor torácico y disnea. AP: esquizofrenia paranoide, ansiedad, fumador. Exploración: ACR taquiarritmia. Palidez mucocutánea. Pruebas complementarias: ECG taquicardia sinusal. Radiografía de tórax con aumento del índice cardiotorácico y signos congestivos. Ecocardiografía con disminución de la función sistólica y derrame pericárdico.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Padres divorciados hace 5 años. Vive con su madre y su hermana de 13 años en el domicilio materno. Presenta mala adherencia al tratamiento y ha requerido dos ingresos en el Servicio de Salud Mental por este motivo. La madre se encuentra preocupada por la posibilidad de que la sintomatología esté causada por el tratamiento psiquiátrico. Diagnóstico diferencial: infección respiratoria, IAM, miocarditis, pericarditis.

Plan de acción y evolución
Tras valoración en el Servicio de Urgencias por un médico de AP e internista, fue ingresado en el Servicio de Medicina Interna, donde trataron la miopericarditis, y retiraron la clozapina. Fue dado de alta al 5º día de ingreso. Alta con revisión por el servicio de Cardiología y seguimiento en Hospital de Día de referencia.

Conclusiones
El abordaje multidisciplinar es básico para conseguir un correcto diagnóstico y seguimiento, y asegurar la adherencia al tratamiento, disminuir sus efectos secundarios y reingresos.

Palabras clave
Myocarditis, clozapine, emergency

CASO COMPLETO

El paciente es un varón de 20 años que acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por sospecha de miocarditis por clozapina. El día anterior había acudido al mismo servicio por fiebre y cansancio desde hace 5 días. La fiebre había alcanzado hasta los 39ºC, sin otra sintomatología acompañante. Tras un estudio analítico y radiológico básico de urgencias, se halló una leucocitosis de 17700 y una glucemia de 142mg/dl. Fue dado de alta el mismo día con fiebre de duración intermedia como juicio clínico.

Como antecedentes personales presentaba esquizofrenia paranoide, ansiedad, rinitis alérgica y asma. Sobre su situación familiar, el paciente está soltero y sin hijos, con padres divorciados desde hace 5 años. Vive en el domicilio de la madre junto con su única hermana de 13 años.

Avisan desde el servicio de psiquiatría para ponernos en alerta de la posibilidad de que la sintomatología del paciente pudiera ser un efecto secundario del tratamiento con clozapina.

Esa misma mañana, la madre del paciente consultó con la enfermera del servicio de psiquiatría, para saber si podía disminuir la dosis de clozapina, ya que su hijo seguía sin encontrarse bien y le preocupaba su tratamiento psiquiátrico.

El paciente fue ingresado en el servicio de Salud Mental por tercera vez en Enero de 2017 por haber presentado otro brote psicótico ya que abandonó el tratamiento psiquiátrico.

Su primer ingreso fue en Junio de 2015, por episodio psicótico agudo en relación con consumo de cannabis. Reingresó en Noviembre de 2016 por reaparición de clínica psicótica en ausencia de consumo de tóxicos, por lo que fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide.

En su último ingreso, añadieron a su anterior tratamiento clozapina 100mg, un comprimido y medio por la noche, 15-20 días después comienza con la sintomatología por la que acude a urgencias.

Seguimiento
Tras ser valorado en por un médico de AP en urgencias se realiza una nueva anamnesis y exploración donde se averigua que junto a la fiebre había tos seca, dolor sostenido en hemitórax izquierdo que se modifica con la inspiración y diarrea que duró un día.

A la inspección, el paciente presentaba buen estado general y leve palidez mucocutánea. Sus constantes eran: SatO2 95% basal sin O2, PA 108/51 mmHg, FC 90lpm.

Exploración física fue la siguiente: AC taquiarritmia sin soplos, AR ventila en ambos campos, sin ruidos patológicos, abdomen anodino.

Se solicitó una analítica básica de urgencias, ECG y una radiografía simple de tórax como pruebas complementarias, con los siguientes resultados: analítica con leucocitosis y neutrofilia (10980 leucocitos y 90% de neutrófilos) sin otro hallazgo de interés. En la radiografía se evidenciaba un claro aumento del índice cardiotorácico con signos congestivos marcados que no se encontraban en la radiografía del día anterior y en el ECG una taquicardia sinusal a 130lpm.

Posteriormente se pidió una interconsulta con el médico internista de guardia, quien, al ser cardiólogo, realizó una ecocardiografía de urgencia, confirmando la sospecha de miocarditis.

En la ecocardiografía transtorácica (ETT) se objetivó una disfunción biventricular leve (FEVI 48%) fruto de hipocinesia global, con derrame pericárdico leve sin signos de compromiso hemodinámico. A la analítica básica de urgencias donde se encontró leucocitosis con neutrofilia, se añadieron parámetros como Troponina T ultrasensible que se encontraba a unos niveles de 1287 y en los posteriores controles fue descendiendo hasta 566 antes de su ingreso en la planta de Medicina Interna.

Plan de actuación
El paciente ingresó en el servicio de Medicina Interna con tratamiento pautado desde el servicio de Urgencias por el médico internista de guardia. Se inició tratamiento de la disfunción TT 2’5 1 12horas vo, Pantoprazol 40mg 1 comprimido cada 24horas vo, Ácido acetilsalicílico 300mg 1 comprimido cada 24horas vo, Enoxaparina sódica 40mg 1 inyección cada 24horas sc, Furosemida 20mg una administración cada 8horas iv; además de su tratamiento psiquiátrico con Risperidona 2ml por la noche y Valproato sódico 500 crono 1 comprimido cada 8 horas.

Una vez ingresado se realizaron algunas modificaciones del tratamiento en función de la clínica y la disfunción ventricular. Se retiró la Clozapina, y al tratamiento pautado desde urgencias, se añadió Carvedilol 6.25mg 1 comprimido cada 12horas vo e Ivabradina 7.5mg 1 comprimido cada 12 horas vo.

Durante su ingreso se realizaron analíticas que incluían serologías para múltiples virus (CMV, VEB, VIH, VHC, VHB Y toxoplasma) y bacterias (Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi, Brucella, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia conorii) siendo negativas, autoinmunidad (FR, ANCA y ANA), también negativa y pro-péptido natriurético cerebral que se encontraba en cifras de 2958pg/mL, apoyando el diagnóstico de miopericarditis.

Se realizaron ETTs donde se evaluó una evolución favorable, con mejora de la función biventricular hasta unos valores de la FEVI al alta del 58%. Acompañando a las ecocardiografías, se realizó una RMN con contraste iv de corazón en la que se confirma una función sistólica ligeramente deprimida, con lesiones sugestivas de edema difuso, sin signos sugestivos de fibrosis/necrosis miocárdica.

Evolución
El paciente fue evolucionando favorablemente a lo largo de sus 5 días de ingreso, comenzando a estar afebril y asintomático a partir del tercer día.

Durante su ingreso fue valorado por el servicio de Psiquiatría quienes, por la buena evolución del paciente y la estabilidad psicopatológica dan el visto bueno al alta, manteniendo el seguimiento en el Hospital de Día de referencia, quienes mantendrán contacto con el servicio de Psiquiatría del Hospital Comarcal.

El servicio de Medicina Interna indicó el alta con el tratamiento pautado en planta y revisión en dos semanas en las que se realizarán una analítica, ECG y ETT.

Conclusiones
Es fundamental la colaboración entre el servicio de enfermería, atención primaria y atención especializada para una correcta identificación de los problemas que pueda presentar el paciente, así como realizar un seguimiento coordinado de todos los aspectos que lo engloban. En este caso es fundamental para asegurar la adherencia al tratamiento y valorar estrechamente al paciente para evitar reingresos y efectos secundarios de su medicación.