Anamnesis
Varón de 27 años de edad, sin antecedentes personales de interés, salvo síndrome de Wolff-Parkinson- White asintomático. Fumador de 20 cigarrillos diarios. El paciente es diagnosticado en octubre de 2003, a raíz de un cuadro clínico de dolor pleurítico de meses de evolución refractario a analgesia habitual, de una masa mediastínica anterior de 8 cm de diámetro máximo con derrame pleural izquierdo y nódulos pulmonares ipsolaterales sugerentes de afectación secundaria en una tomografía computarizada toracoabdominal. Una biopsia mediante toracoscopia de dicha masa informó de un timoma mixto (epitelial y linfoide) con elevado índice mitótico. Inmunofenotipo: citoqueratinas (AE1-AE3 +); linfocitos T (CD3+); linfocitos B (CD20-); narcador neuroendocrino CD5-7 +; CD4+; CD8+ y origen tímico (CD5+); MIB1 elevado. Con el diagnóstico de timoma maligno mixto con afectación pleuropulmonar izquierda metastásica estadio IV-B, inició tratamiento de quimioterapia neoadyuvante con cisplatino 50 mg/m2 día 1, adriamicina 40 mg/m2 día 1, vincristina 0,6 mg/m2 día 3 y ciclofosfamida 700 mg/m2 día 4 cada 21 días. Recibió un total de cuatro ciclos entre noviembre de 2003 y enero de 2004 con aceptable tolerancia, salvo por neutropenia grado 1 que requirió retraso y posterior profilaxis secundaria con G-CSF. Se obtuvo una respuesta parcial radiológica tras el cuarto ciclo con ausencia de enfermedad pleuropulmonar y reducción de la masa mediastínica a un diámetro máximo de 5 cm. Fue intervenido quirúrgicamente en febrero de 2004 mediante neumonectomía izquierda ampliada con pleurectomía, pericardiectomía y resección de adenopatía mediastínica con idéntico resultado anatomopatológico. Posteriormente, recibió radioterapia complementaria. En abril de 2004, el paciente ingresó por un cuadro clínico de crisis comicial tónico-clónica generalizada de minutos de duración con período poscrítico. Los familiares referían astenia muy intensa y cambios en el comportamiento del paciente los días previos.

Exploración física
En la exploración física, tras el período poscrítico, llamaba la atención la palidez mucocutánea asociada a taquicardia. Desde el punto de vista neurológico, el paciente estaba bradipsíquico, consciente, orientado en persona y lugar y asociaba una amnesia retrógrada (período aproximado de dos años) y anterógrada. No presentaba focalidad neurológica ni infecciosa.

Pruebas complementarias
• Analítica: hemoglobina 6,5 g/dl.
• Tomografía computarizada craneal: compatible con la normalidad.
• Resonancia magnética cerebral: sin alteraciones.
• Punción lumbar: bioquímica normal (células 1/mm3; prot 8 mg/dl; glucorraquia 60 mg/dl). Citología: ausencia células atípicas.

Diagnóstico
Se trata, por tanto, de un paciente que sufrió una crisis comicial secundaria a encefalopatía hipóxica en el contexto de una aplasia pura de serie roja como síndrome paraneoplásico de un timoma maligno mixto agresivo estadio IV-B tratado mediante quimioterapia neoadyuvante y posterior cirugía y radioterapia sin evidencia de enfermedad.

Tratamiento
El paciente recibió soporte transfusional y continuó con los anticomiciales pautados. Al mismo tiempo, inició corticoterapia con descenso del requerimiento de hemoderivados y progresiva mejoría analítica hasta la consecución a las cuatro semanas de valores de hemoglobina de 11,4 g/dl y normalización de los reticulocitos. Fue posible el descenso progresivo de corticoides hasta la retirada completa y manteniendo valores de hemoglobina. Tras varias recaídas locorregionales, con rescate quirúrgico en una ocasión, el paciente ha recibido varias líneas de quimioterapia. En la actualidad, el paciente presenta enfermedad paramediastínica con invasión cardíaca, recibe tratamiento de mantenimiento con bevacizumab y está pendiente de valoración de Cirugía Cardíaca.

Evolución
A pesar del soporte transfusional intensivo y del tratamiento con anticomiciales (ácido valproico y fenitoína), el paciente continuó anemizándose y sufrió un nuevo episodio de crisis comicial asociado. Se completó el estudio con las siguientes pruebas:
• Analítica completa (datos destacables): hemograma con hemoglobina 7,1 g/dl y reticulocitos 0,1%. Estudio del hierro: patrón de trastornos crónicos. Vitamina B12 228,7 pg/mll. Ácido fólico 2,27 ng/ml. Estudio autoinmunidad: anticuerpos antiestreptolisina; factor reumatoideo; ANA, anti- ENA, ANCA, anticuerpos antimieloperoxidasa (IgG) y antiproteinasa 3 (IgG) normales.
• Tomografía computarizada de tórax: ausencia de sangrado activo.
• Electrocardiograma: normal.
• Biopsia de médula ósea: disminución grave de serie roja. Serie blanca sin alteraciones de maduración. Megacariocitos normales.
• Microbiología: parvovirus B19 negativo.