Mujer de 62 años, autónoma para las actividades de la vida diaria, sin antecedentes médicos de interés.
A raíz de disfagia a líquidos se practicó una gastroscopia y se observó una lesión tumoral polipoide, sangrante al roce, no estenosante, situada en tercio medio esofágico, a 25 cm de la arcada dentaria, con afectación de un sector de pared de 45 grados y la región cardial estaba libre. El estudio anatomopatológico por biopsia fue diagnóstico de carcinoma escamoso. El esofagograma mostró una lesión estenosante en tercio medio de esófago con una dilatación esofágica superiormente a ella. Una ultrasonografía endoscópica mostró una tumoración con afectación de la adventicia. El estudio de extensión mediante tomografía computarizada (TC) toraco-abdominal evidenció la presencia de una adenopatía mediastínica, metástasis hepáticas y pulmonares. La paciente fue estatificada como T3N1M1.
Inició tratamiento quimioterápico basado en cisplatino y 5-fluorouracilo y tras 3 ciclos se constató por TC una respuesta parcial de las lesiones pulmonares, hepáticas y del tumor primario; sin embargo, a los 6 ciclos hubo progresión a nivel pulmonar y esofágica con estabilidad de las demás lesiones. La paciente en ese momento presentaba disfagia importante a líquidos con vómitos postprandiales debido a la estenosis tumoral, lo que dificultaba una adecuada alimentación, y como consecuencia tuvo una pérdida de peso de 3 kg de peso a los 7 meses del diagnóstico. La paciente presentaba un performance estatus de 0 y se consideró tributaria de braquiterapia endoesofágica paliativa para el control de la disfagia.
Antes del tratamiento se efectuó un TC y una ecoendoscopia para determinar la longitud y extensión de la lesión en el esófago y para descartar la presencia de fístulas que podrían contraindicar el procedimiento. Siguiendo las indicaciones de American Brachytherapy Society (ABS) (4) se consideró a la paciente tributaria de tratamiento con 3 sesiones de braquiterapia para administrar una dosis de 6 Gy en cada una.
El procedimiento de cada tratamiento fue el siguiente:
1. Endoscopia y colocación del aplicador. En el Servicio de Endoscopia Digestiva de nuestro centro y bajo sedación, se procedió a la práctica de una gastroscopia para valoración del tumor a tratar. Se observó una lesión tumoral estenosante (endoscopio de 10 mm que pasaba con dificultad) situada entre 24 y 33 cm de la arcada dentaria, circunferencial y que no afectaba la región cardial. A través del endoscopio se introdujo una guía metálica flexible tipo Amplatz. Se procedió a la retirada del gastroscopio sin movilizar la guía metálica. Seguidamente a su través se colocó por deslizamiento un aplicador de braquiterapia, de tipo Bonvoisin (Nucletron®) de 10 mm de diámetro. Este aplicador se caracteriza por: a) tener una luz central que permite su desplazamiento a través de la guía metálica en el interior del esófago y el paso de la fuente radioactiva una vez planificado el tratamiento; y b) tener en su superficie marcas cada 10 mm, que ayudan a situarlo a la distancia requerida de las arcadas dentarias para tratar el tumor con unos márgenes de seguridad. Finalmente, el aplicador se fijó a la piel a la distancia convenida de las arcadas dentarias con cinta adhesiva.
2. Planificación del tratamiento. La paciente fue trasladada al Servicio de Oncología Radioterápica donde se comprobó el correcto posicionamiento del aplicador con respecto a las arcadas dentarias. Se introdujo en el interior del aplicador un tubo de transferencia para el paso de la fuente radioactiva y en el interior de este una fuente simulada o guía metálica con marcas radiopacas, separadas un centímetro entre sí. Seguidamente se efectuó un estudio TC para la posterior planificación del tratamiento, con la paciente en la misma posición en la que se llevó a cabo la endoscopia. Los cortes del TC se obtuvieron cada 1 mm. Una vez obtenida la imagen se transfirió al Sistema de Planificación (Oncentra Braqui version 4.1, Nucletron®). En cada corte se delimitó el esófago a tratar y los posibles órganos de riesgo como vasos, corazón y médula. El bronquio en esta paciente no presentaba ninguna proximidad. Finalmente se llevó a cabo el cálculo dosimétrico para una prescripción de 6 Gy a 5 mm de la superficie del aplicador en cada una de las 3 sesiones de tratamiento. La longitud planificada de tratamiento fue de 11 cm.
3. Tratamiento. La paciente fue trasladada a una habitación radioprotegida donde, después de retirar la fuente simulada se procedió a la conexión del tubo de transferencia al equipo de transferencia de la fuente radioactiva (microHDR de Nucletron®). Previa comprobación de la correcta posición del aplicador, la paciente inició tratamiento permaneciendo aislada en la habitación radioprotegida durante la administración del tratamiento (10 minutos). En esta situación, un sistema de control visual y radiofónico externo permitió monitorizar a la paciente. Una vez finalizado el tratamiento se procedió a la desconexión del tubo de transferencia y a la retirada del aplicador sin incidencias. La paciente fue dada de alta unas horas más tarde. Las otras dos sesiones de tratamiento se efectuaron con 1 semana de intervalo y mediante el mismo procedimiento de colocación de aplicador y tratamiento antes descrito.
Evolución: a partir de la segunda sesión la paciente presentó mejoría de la disfagia y a las 4 semanas del inicio del tratamiento una respuesta completa de su disfagia; a partir de entonces su dieta fue normal y presentó un aumento progresivo de peso de 6 kg. El control de respuesta al tratamiento se efectuó de modo clínico y mediante gastroscopia. Así mismo se efectuaron controles mediante ecoendoscopia y TC torácico.
Al finalizar la braquiterapia la paciente recibió una 2o línea de quimioterapia según esquema docetaxel 75 mg/m2 semanal con progresión de sus metástasis tras 3 ciclos. La paciente falleció a los 4 meses del tratamiento con braquiterapia por un cuadro de sepsis y encontrándose libre de disfagia.