RESUMEN
El cáncer de mama metastásico es el segundo tipo tumoral más frecuente relacionado con el desarrollo de metástasis cerebrales. La incidencia de metástasis cerebrales en el cáncer de mama triple negativo (CMTN), es del 46% en pacientes con enfermedad avanzada, confiriendo un peor pronóstico con alta resistencia a los tratamientos, siendo la media de supervivencia de tan solo 6 meses. Se presenta el caso de una paciente de 47 años que tiene como particularidad la recaída metastásica cerebral tras haber realizado un tratamiento neoadyuvante con éxito y habiéndose sometiéndose de forma posterior a cirugía. Es fundamental un adecuado abordaje terapéutico de las metástasis cerebrales donde juega un papel fundamental la radioterapia y los tratamientos médicos para el control de la hipertensión intracraneal.
Palabras clave:
cáncer de mama metastásico, cáncer de mama triple negativo, metástasis cerebrales, hipertensión intracraneal, radioterapia.
Sumary
Metastatic breast cancer is the second most frequent tumor type associated with the development of brain metastases. The incidence of brain metastases in triple-negative breast cancer (TNBC) is 46% in patients with advanced disease, conferring a worse prognosis with high resistance to treatment, with a median survival of only 6 months. We present the case of a 47-year-old patient whose particularity is the brain metastatic relapse after successful neoadjuvant treatment and subsequent surgery. An adequate therapeutic approach to brain metastases is essential, where radiotherapy and medical treatments for the control of intracranial hypertension play a fundamental role.
Keywords:
metastatic breast cancer, triple-negative breast cancer, brain metastases, intracranial hypertension, radiotherapy.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una mujer de 47 años, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. En septiembre de 2021 inicia estudio por autopalpación de una tumoración en la mama izquierda de dos meses de evolución.
Exploración física:
Se palpa una tumoración de 4cm en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda, móvil, no adherida a piel ni planos profundos. Axila sin adenopatías palpables. Mama derecha densa, con zonas pseudonodulares, no sospechosa; axila normal.
Pruebas complementarias al diagnóstico
:
Ecografía y mamografía: Lesion hipoecogénica mal definida, heterogénea en CSE mama izquierda 35x22mm BIRADS 5.
Biopsia con aguja gruesa: Carcinoma ductal infiltrante subtipo triple negativo, con receptores de estrógenos, progesterona y HER-2 negativo. Índice de proliferación Ki-67 del 70%.
PET-TC (tomografía por emisión de positrones): Se realiza estudio de extensión mediante PET-TC (ver imagen nº1), donde se objetiva una lesión hipermetabólica en el en parénquima mamario izquierdo, con un SUVmáx (maximum standardized uptake value) de 14.61 y medidas de 35×28 mm, que presenta centro hipometabólico, sugestivo de necrosis central. Se aprecian ganglios de limitada actividad y aspecto benigno en axila izquierda con un SUVmáx de 1.40. Se visualizan dos adenopatías con elevado metabolismo en estaciones interlobar izquierda (11L), de SUVmáx 14.25 y 8 mm de eje corto y lobar homolateral (12L), de SUVmáx 7.58.
EBUS (ecobroncoscopia):
Tras explorar la cadena ganglionar traqueo-bronquial, se detectan adenopatías en la cadena 11L (13.5 x 16 mm). Se localiza y punciona dicha adenopatía; morfología ovalada; de margen indiferenciado; ecogenicidad heterogénea; Presencia de estructura hiliar central; ausencia de signo de necrosis por coagulación; motilidad al puncionar móvil y consistencia blanda. Adenopatía 11L (bloque celular procedente de EBUS). La anatomía patológica es compatible con un carcinoma de alto grado acorde con origen mamario (SOX10+/GATA3+ débil). PDL-1 expresión ausente.
Tratamiento
Con diagnóstico de carcinoma de mama triple negativo estadio IV (T2 N0 M1) inicia tratamiento quimioterápico con paclitaxel 90mg/m2 día 1, 8 y 15 + bevacizumab 10mg/kg día 1 y 15. Se lleva a cabo reevaluación mediante PET-TC tras recibir 4 ciclos de tratamiento con obtención de respuesta pacial:
Lesión nodular de 16 mm en mama izquierda, en la localización de la tumoración previamente diagnosticada y tratada, con SUVmáx 2.32 (PET previo 14.61) que representa una tasa de respuesta metabólica del 84%. También existe leve actividad metabólica focal, con SUVmáx de 1.98, a nivel de clips metálicos.  Imagen nodular en cuadrante superoexterno de mama derecha con SUVmáx 1.86.
Ganglios axilares bilaterales subcentimétricos de centro graso, de carácter inespecífico/reactivo.
En hilio pulmonar izquierdo, respuesta metabólica de adenopatías descritas en estudio previo, con SUVmáx  2.18 (PET previo hasta 14.25).
Dada la respuesta obtenida a la neoadyuvancia, tras completar 6 ciclos de tratamiento quimioterápico, se decide en el Comité de Tumores de Mama cirugía conservadora del nódulo mamario con biopsia selectiva del ganglio centinela y tratamiento radioterápico locorregional de las adenopatías hiliares izquierdas.  El resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica es compatible con carcinoma ductal infiltrante, de 4×2 mm de diámetro máximo, residual, grado histológico de Nottingham 2: diferenciación 3, atipia 2, mitosis 1 en relación a extensos cambios atribuibles a tratamiento, con os ganglios linfáticos sin evidencia de metástasis (0/2) ni de cambios atribuibles a tratamiento. El estadio  se corresponde con ypTNM (8a edición): ypT1a (4 mm) N0 (0/2).
Posteriormente se planifica tratamiento radioterápico con esquema hipofraccionado extremo con una dosis total de 29Gy sobre mama izquierda y adenopatías hiliares.
Evolución
Encontrándose en curso de tratamiento radioterápico la paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de cefalea occipital que se irradiada a  región frontal de 7 días de evolución, asociada a sensación de inestabilidad y vómitos de predominio matutino. Los días previos la paciente había estado en tratamiento con betahistina y sulpirida sin mejoría.
Se lleva a cabo una TAC cerebral urgente poniendo de manifiesto en localización infratentorial sobre el hemisferio cerebeloso izquierdo dos lesiones hipodensas con realce periférico tras la administración de contraste, una de unos 17 mm de diámetro y otra de 21 x 33 mm, con edema circundante y ligero efecto de masa, con compresión y desplazamiento del  4º ventrículo con ligera dilatación asociada de 3º ventrículo y ventrículos laterales. Se visualiza otra lesión similar de unos 14 x 12 mm en localización supratentorial sobre lóbulo occipital derecho (ver imagen nº 2).
Inicialmente se instaura tratamiento con corticoterapia a altas dosis con dexametasona 4 mg/6 horas con mejoría clínica inicial. Se completa el estudio llevándose a cabo una RNM cerebral que evidencia múltiples lesiones ocupantes de espacio y focos de captación de contraste supratentoriales e infratentoriales sugestivas de enfermedad metastásica. La lesión de mayor tamaño se localiza en hemisferio cerebeloso izquierdo de unos 34 mm de diámetro, que produce ligero efecto masa, y desplaza contralateralmente la línea media infratentorial y el cuarto ventrículo, con colapso parcial del mismo, lo que provoca dilatación de los ventrículos laterales y el tercer ventrículo. También se produce ligero desplazamiento anterolateral derecho del tronco del encéfalo. Se visualiza aumento de intensidad en secuencias sensibles al agua periventricular sugestivo de transudación de LCR en contexto de hidrocefalia obstructiva activa (ver imagen nº3).
Ante dichos hallazgos, se administra radioterapia holocraneal 30 Gy a 3 Gy por fracción. Sin embargo, la paciente presenta un empeoramiento clínico con signos de hipertensión intracraneal con clínica de intensa cefalea, vómitos y bajo nivel de consciencia. Precisa tratamiento con perfusión de manitol con mejoría clínica progresiva, permitiendo finalmente la desescalada de la medicación y el alta hospitalaria con pauta descendente de corticoterapia y acetazolamida vía oral.
La evolución posterior es favorable permitiendo el descenso progresivo de la dexametasona y la acetazolamida. Ante la excelente recuperación funcional se reinicia tratamiento quimioterápico ambulatorio con carboplatino AUC (área bajo la curva) de 2 con pauta semanal para una mejor tolerancia. En la primera reevaluación realizada se aprecia mejoría y respuesta parcial de la enfermedad cerebral en la RNM (ver imagen nº4), apreciándose marcada disminución de la lesión cerebelosa de unos 15 mm (previo 34 mm), así como marcada disminución del resto de las lesiones; los ventrículos laterales tienen un calibre en el límite superior de la normalidad, apreciando mejoría respecto al estudio anterior. En la actualidad la paciente continúa con tratamiento quimioterápico activo habiendo recibido un total de 15 ciclos con mantenimiento de la respuesta y  con un excelente estado funcional y sin presentar clínica neurológica.
DISCUSIÓN
Las metástasis cerebrales son el tipo más frecuente de tumoraciones malignas intracraneales con una incidencia del 25% en los pacientes con diagnóstico de carcinoma metastásico. La diseminación metastásica al sistema nervioso central es una complicación grave  y constituye de las principales causas de mortalidad relacionada con el cáncer
1
.
Después del cáncer de pulmón, el cáncer de mama metastásico es el segundo tipo tumoral más frecuentemente relacionado con el desarrollo de metástasis cerebrales. Debido a la mejora en la supervivencia, la incidencia de las metástasis cerebrales se está viendo incrementada.  El riesgo de desarrollar metástasis cerebrales está directamente relacionado con el estadio tumoral: mientras las pacientes que son diagnosticadas en un estadio precoz tienen un riesgo inferior al 3% de desarrollar metástasis cerebrales, aquellas pacientes que debutan con enfermedad metastásica presentan un riesgo entre el 10 y el 16%
2
.
Por otra parte el subtipo tumoral está directamente relacionado con el riesgo de enfermedad metastásica cerebral, siendo el riesgo de desarrollo a 10 años, de un 0,7% en el subtipo luminal A, 12% en luminal B, 8% en luminal B HER 2 enriquecido, 12% para el subtipo HER-2 y del 7% en tumores triple negativo
3
.
La incidencia de metástasis cerebrales en el CMTN, es de hasta el 46% en pacientes con enfermedad avanzada, con una prevalencia del 14% al diagnóstico
4
. En este subtipo tumoral las metástasis cerebrales se presentan de forma más precoz y se asocian con un peor pronóstico, con alta resistencia a los tratamientos, siendo la   media de supervivencia de tan solo 6 meses.
A fecha actual no existe un tratamiento estándar específico par el tratamiento de las metástasis cerebrales con el CMTN. Quimioterápicos como el carboplatino, el 5-fluorouracilo y la capecitabina
5
son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica y pueden emplearse como arma terapéutica.
Tratamientos radicales intensivos están indicados en pacientes con un estado funcional favorable (ej. KPS (Karnofsky Performance Score) de 70 o superior, edad menor de 65 años, tumor primario controlado o ausencia de metástasis extracraneales. La elección entre cirugía, radioterapia holocraneal o radiocirugía esterotáxica debe discutirse con detenimiento en función de las características de cada paciente.
En pacientes con metástasis únicas aspectos importantes a considerar son el tamaño, la localización el grado de efecto masa y edema, la presencia de síntomas, el estado funcional, la extensión de la enfermedad  las preferencias del pacientes por una terapia invasiva o no. La posibilidad de un diagnóstico alternativo al de metástasis cerebral como un tumor primario cerebral,  un abceso, o un infarto subagudo también son aspectos a tener en cuenta.
Para pacientes con una metástasis accesible quirúrgicamente que condiciona efecto masa por su tamaño la resección quirúrgica consigue un rápido control local de los síntomas
6
. Así mismo, la cirugía es una opción a tener en cuenta en aquellos pacientes en los que se desconoce la histología en ausencia de tumor primario. La radioterapia está indicada tras la resección quirúrgica para aumentar el control local de la enfermedad, puesto que el riesgo de local de recurrencia tras una resección quirúrgica es del 50 al 60% en los siguientes 6 a 12 meses
7
.
La radioterapia holocraneal reduce el riesgo de recidiva local y a distancia en otras localizaciones cerebrales pero no ha demostrado un incremento en la supervivencia
8
. Los principales efectos secundarios a tener en cuenta son la fatiga, la alopecia y el riesgo de déficit neurocognitivo que puede condicionar de forma significativa la calidad de vida. La radiocirugía esterotáctica de la cavidad quirúrgica se ha convertido en la alternativa preferida frente a la radioterapia holocraneal postquirúrgica en pacientes con resecciones únicas o con un número limitado y accesible de metástasis resecadas
9
.
En pacientes con metástasis cerebrales múltiples el enfoque terapéutico ha evolucionado de forma significativa en los últimos años con el desarrollo de la radiocirugía esterotáctica. Esta técnica tiene su principal indicación en casos con un número limitado de metástasis con tamaño inferior a 3 cm de diámetro. No existe un consenso que defina un número máximo de lesiones diana a tratar y los consensos de expertos son discordantes: mientras los ensayos clínicos randomizados se han realizado con un número no superior a 4 lesiones
10
, existen ensayos prospectivos no randomizados donde el tratamiento de 5 a 10 metástasis cerebrales con esta técnica es seguro
11
.
La radioterapia holocraneal tiene su indicación en pacientes con un buen estado funcional que no son elegibles para radioterapia esterotáctica o cirugía para mejorar los déficits neurológicos causados por las metástasis, el edema circundante y prevenir el deterioro neurológico. La evidencia previa en pacientes con tumores primarios de mama o pulmón de célula no pequeña tratados con radioterapia holocraneal  son medianas de supervivencia de 4 a 6 meses y está asociado con una tasa de respuesta del 40 al 60%. Sin embargo, los datos de funcionalidad neurológica son mucho más limitados con un 25 a 40% de pacientes con estabilización o mejoría de los síntomas
12
.
En el caso clínico previamente expuesto se presenta una paciente joven con diagnóstico de cáncer de mama triple negativo, en el que se había optado por una estrategia de tratamiento radical dada la baja carga tumoral inicial, sin afectación visceral. Presenta  muy buena respuesta inicial a la quimioterapia de inducción, por lo que se lleva a cabo la cirugía del tumor primario. Sin embargo, la paciente experimenta una hiperprogresión cerebral precoz con riesgo vital y signos de hipertensión intracraneal que precisa de hospitalización y de un manejo intensivo con radioterapia holocraneal dado el elevado número de metástasis, corticoterapia e incluso manitol para revertir la situación y lograr el control sintomático.
Posteriormente la evolución es excelente, logrando reiniciar el tratamiento quimioterápico con respuesta parcial cerebral, logrando el control de la enfermedad neoplásica sin signos de progresión hasta la fecha actual y sin secuelas neurológicas, permitiendo una excelente funcionalidad y calidad de vida.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
Ostrom QT, Wright CH, Barnholtz-Sloan JS. Brain metastases: epidemiology. Handb Clin Neurol. 2018;149:27–42.
Kuksis M, Gao Y, Tran W, et al. The incidence of brain metastases among patients with metastatic breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Neuro Oncol 2021; 23:894.
Arvold ND, Oh KS, Niemierko A, et al. Brain metastases after breast-conserving therapy and systemic therapy: incidence and characteristics by biologic subtype. Breast Cancer Res Treat 2012; 136:153.
Li X, Yang J, Peng L, et al. Triple-negative breast cancer has worse overall survival and cause-specific survival than non-triple-nega- tive breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2017;161(2):279–87.
Lin NU. Breast cancer brain metastases: new directions in systemic therapy. 2013;7:307.
Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al. Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline. J Clin Oncol 2022; 40:49
Kocher M, Soffietti R, Abacioglu U, et al. Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. J Clin Oncol 2011; 29:134.
Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. JAMA 1998; 280:1485.
Eitz KA, Lo SS, Soliman H, et al. Multi-institutional Analysis of Prognostic Factors and Outcomes After Hypofractionated Stereotactic Radiotherapy to the Resection Cavity in Patients With Brain Metastases. JAMA Oncol 2020; 6:1901.
Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 2004; 363:1665.
Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T, et al. Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study. Lancet Oncol 2014; 15:387.
M ehta MP, Rodrigus P, Terhaard CH, et al. Survival and neurologic outcomes in a randomized trial of motexafin gadolinium and whole-brain radiation therapy in brain metastases. J Clin Oncol 2003; 21:2529.
Categorías
Oncología
Etiquetas
cáncer
,
cáncer de mama
,
cáncer de mama metastático
,
cáncer de mama triple negativo
,
caso clínico
,
hipertensión intracraneal
,
metástasis cerebrales
,
radioterapia
Caso clínico de un paciente con Corea de Huntington
Plan de cuidados de una paciente en su periodo de hospitalización tras  una intervención quirúrgica por fractura de cadera