Varón de 47 años en seguimiento psiquiátrico en Centro de Salud Mental de zona. Tras dos precipitaciones en 5 meses durante 2015, se instauró tratamiento farmacológico y se filió el diagnóstico de esquizofrenia. Recientemente, fue dado de alta de la Unidad de Media Estancia tras 1 año de rehabilitación física y estabilización psicopatológica. Actualmente vive en una residencia y el seguimiento psiquiátrico se realiza en nuestra Unidad.

ANTECEDENTES
Antecedentes médico-quirúrgicos: sin reacciones alérgicas a medicamentos conocidas. Hipotiroidismo subclínico detectado en 2014.
Hábitos tóxicos: fumador (10 cigarros al día) y en el pasado abusó del consumo de cannabis.Dos ingresos en Traumatología en 2015 (mayo y diciembre) por precipitación. Múltiples fracturas y secuelas físicas como consecuencia de las mismas. El segundo ingreso, realizado en el servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (del 10 de diciembre de 2015 al 14 de febrero de 2016), se continuó sin paso por el domicilio a un ingreso en la Unidad de Media Estancia hasta marzo de 2017.
Intervenciones quirúrgicas:
Fractura cerrada de pelvis con afectación de ala sacra izquierda, ramas iliopubiana izquierda y apófisis transversa L5 izquierda.
Fractura subtrocantérea de cadera izquierda.
Fractura conminuta de extremo distal del radio izquierdo, refractura radio distal derecho, fractura de cúbito proximal izquierdo.
Fractura bimaleolar de tobillo derecho, fractura calcáneo izquierdo, fractura luxación del astrágalo derecho.
Fracturas conminutas de calcáneo y escafoides derecho.
Incapacitado legalmente, su madre es su tutora.

Antecedentes familiares: el padre y tía paterna padecen síndrome de Asperger.

Antecedentes psiquiátricos: sufrió dos episodios depresivos de características adaptativas en 2006 y 2007. Los datos recogidos de su biografía apuntan a que durante 2013 el paciente presentaba sintomatología claramente psicótica consistente en ideación delirante místico-religiosa con componente megalomaníaco (creencia de ser el elegido por Dios, de poseer capacidades especiales, de éxitos empresariales con visos de expandirse al mundo entero, etc.) e ideación delirante de perjuicio dirigida hacia la familia. Pese a ello, el paciente no recibió atención psiquiátrica especializada hasta octubre de 2014, cuando fue acompañado a Urgencias y ese mismo día ingresó en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica tras presentar un aumento de la sintomatología anteriormente descrita y fue diagnosticado al alta de psicosis reactiva breve.
Fue ingresado de nuevo en 2015, el diagnóstico se modificó al de esquizofrenia.

ENFERMEDAD ACTUAL
En mayo de 2015, fue llevado a Urgencias Hospitalarias, en esta ocasión tras precipitarse desde un puente. Tras ser estabilizado e intervenido de su patología física, el paciente fue evaluado por diferentes especialistas negando ante todos ellos que se tratase de un intento de suicidio y mostrándose aparentemente coherente en su discurso. Afirmaba que lo ocurrido se había producido en el contexto de estar fumando cannabis y por falta de coordinación psicomotriz. Ante el relato del propio paciente y la aparente coherencia del discurso, el episodio fue catalogado como una caída accidental y dado de alta al domicilio.
Durante las semanas siguientes, estuvo acudiendo a diversos dispositivos de la Red Sanitaria para recibir atención a las secuelas físicas de la caída y retomó el seguimiento psiquiátrico. Aparentemente, mantuvo una estabilidad clínica durante varios meses hasta que, en diciembre de 2015, volvió a realizar una precipitación desde el mismo puente, prácticamente desde el mismo sitio que en la primera ocasión, pero ayudado con una escalera. Como en la vez anterior, desde el primer momento en que recuperó la conciencia el paciente negó que hubiera intencionalidad suicida en sus acciones e intentó que nuevamente la precipitación fuera catalogada de accidental.
Durante todo este tiempo, el paciente estuvo recibiendo, mediante interconsulta hospitalaria, atención por parte del servicio de Psiquiatría poniéndose de manifiesto la existencia de unas creencias delirantes de tipo místico-religioso, en cuyo contexto acontecieron ambas precipitaciones (como una vía de aproximación y de contacto con Dios). Al parecer, el puente tiene un significado importante debido a la ubicación y buena visión del cielo desde allí. Además, el paciente llevaba su mejor traje y complementos, también llevaba consigo una escalera para poder ganar más altura y así tratar de conseguir la letalidad que no consiguió en su anterior intento. A lo largo de los últimos meses, el paciente ha presentado una cierta mejoría en cuanto a fluidez del discurso y contacto interpersonal (se muestra más accesible a las entrevistas, muestra una mayor expresividad facial y verbal y se aprecia una mayor resonancia afectiva en su relato). Su conducta se ha mantenido ajustada.Se evidencia un marcado deterioro cognitivo, mnésico y ejecutivo en relación a la evolución de su trastorno psicótico, lo que imposibilita la adquisición de autonomía y hace inviable el aprendizaje de nuevas habilidades. Persiste el hermetismo casi total a la hora de hablar de la sintomatología psicótica pasada (ideas delirantes de tipo religioso) y de las dos precipitaciones realizadas, negándose de manera activa a hablar del tema. Deja entrever, al menos, una cierta crítica de lo acontecido (sigue insistiendo en que no hubo intencionalidad suicida y, al menos, cataloga los episodios de "barbaridad"). Finalmente, el paciente mantiene una pobre conciencia de las limitaciones que presenta derivadas tanto de su estado físico (cree que seguirá recuperando de forma progresiva, a pesar de la pasividad ya descrita en el proceso de rehabilitación física) como de su patología mental (difícil de explorar, por lo anteriormente expuesto), lo que en ocasiones deriva a que plantee objetivos y planes de futuro poco realistas (retomar un trabajo o llevar una vida de autonomía plena).

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
El paciente relata con minuciosidad en los detalles. Habla de una clara estructuración de la idea autolítica y sería pues una conducta suicida de origen psicótico. Cabe destacar que la verbalización de los síntomas psicóticos por parte del paciente únicamente se puso de manifiesto después de mucho tiempo de seguimiento, dado que, inicialmente, el paciente era reacio a hablar de cualquier cosa que tuviera que ver con las precipitaciones o con sus creencias, lo que explicaría la dificultad previa para detectar esta sintomatología.
Durante el seguimiento en consulta, llama la atención la presencia de sintomatología negativa (apatía, abulia, aplanamiento afectivo, empobrecimiento del contacto interpersonal) y cognitiva (déficit mnésicos y ejecutivos, poca conciencia de enfermedad psiquiátrica). No verbaliza la ideación delirante de forma espontánea y cuando se le pregunta directamente niega parcamente su presencia, indicando de forma adecuada que no desea "remover el pasado".



Ha tenido una buena adaptación a la Residencia. No tiene interés en las relaciones sociales, pero mantiene su afición por la lectura de revistas y la familia le nota adecuado con ellos. Se plantean la posibilidad de que pase algunos fines de semana en el domicilio familiar.Valoración del estado mentalConsciente y orientado en las 3 esferas. Facies poco expresiva. Actitud parcialmente colaboradora. Discurso con lenguaje pobre, parco, con tendencia a la minimización de lo ocurrido. Aplanamiento afectivo marcado. Niega las ideas delirantes de perjuicio o autorreferencias, si bien, dado lo tangencial del discurso y que se niega a hablar de multitud de temas apelando a su "derecho a la intimidad", resulta difícil descartar las ideas delirantes ya descritas en su historial.No presenta soliloquios ni su actitud es sugestiva de escucha de voces. Niega ideas autolíticas en la actualidad.Pobre conciencia de enfermedad y de las limitaciones físicas asociadas a las secuelas de sus politraumatismos. Impresiona el deterioro cognitivo asociado a su enfermedad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC craneofacial y toraco-abdominopélvico con CIV (10 diciembre 2015): Fracturas de techo, suelo y cara lateral de la órbita derecha. Fractura hundimiento del techo de la órbita izquierda, con fragmentos óseos intraparenquimatosos. Fractura de huesos propios nasales. Ocupación de ambos senos maxilares y del seno esfenoidal derecho. Sistema ventricular de tamaño normal. Línea media centrada.
En columna cervical no se visualizan trazos de fractura ni alteraciones en las partes blandas adyacentes.
Mediastino de tamaño normal. No se visualizan neumotórax ni derrame pleural.Hígado, suprarrenales, bazo, páncreas, riñones sin alteraciones. Adyacente al psoas izquierdo se visualiza un hematoma de 37 x 18 mm. No se visualiza líquido libre intraabdominal.Fractura de fémur izquierdo. En columna dorso lumbar no se visualizan trazos de fractura.Analítica. En las primeras analíticas tras la precipitación, existe alteración de la hemostasia del perfil hepático y de la neutrofilia que se va normalizando progresivamente.
Hemogramas. Durante la instauración del tratamiento con clozapina, se realizaron hemogramas de control semanal hasta la semana 18 y posteriormente hemogramas mensuales. En ninguno de estos hemogramas se han evidenciado alteraciones significativas que hayan condicionado el ajuste del tratamiento con clozapina. En la última analítica realizada en junio de 2017, todos los parámetros se encuentran dentro de la normalidad a excepción de los triglicéridos, que no precisa de tratamiento por el momento.

Escalas de evaluación:
Escala de los síndromes positivo y negativo (PANSS): PANSS-P 16, PANSS-N 31 y PANSS-PG 40.
Escala de Evaluación de Actividad Global (EEAG): 40.
Escala de Impresión Clínica Global de Gravedad (ICG): 6.
Escala de Intencionalidad Suicida de Beck: 20 puntos, valoración grave de la tentativa.

DIAGNÓSTICO
El primer contacto en Salud Mental se produce tras dos episodios depresivos. Posteriormente, es ingresado por un episodio psicótico breve. Al inicio del seguimiento en nuestra Unidad, el diagnóstico que parece apuntarse es de trastorno esquizoafectivo con dos fases depresivas, una maníaca y un delirio místico aparentemente ininterrumpido, sin alteración evidente del estado de ánimo. Posteriormente, observando la evolución del paciente, se cambia el diagnóstico a esquizofrenia con pronóstico grave, dado los antecedentes de dos tentativas suicidas.

TRATAMIENTO
Tras la segunda precipitación en diciembre de 2015, se añade al tratamiento de forma progresiva clozapina y se instaura tratamiento con escitalopram. El paciente estaba siendo tratado con palmitato de paliperidona 100 mg i.m. cada 28 días desde hacía 5 meses. Se realizaron hemogramas de control semanales hasta la semana 18. Actualmente, dado que el tratamiento con clozapina se sigue manteniendo se realizan hemogramas mensuales. En ninguno de estos hemogramas se han evidenciado alteraciones significativas que hayan condicionado el ajuste del tratamiento con clozapina. Los niveles de clozapina en noviembre de 2016 fueron de 747 ng/ml. Tras el mismo, se procedió a la reducción de dosis de clozapina en 50 mg (pasó de 450 a 400 mg/día).

Tratamiento actual: clozapina 200 mg (0-0-2), escitalopram 10 mg (1-0-0) y palmitato de paliperidona 100 mg vía intramuscular 1 ampolla cada 28 días.