Anamnesis
Varón de 69 años, con antecedentes de hipertensión arterial, ex fumador hace 26 años, cirugía de hernia inguinal hace 50 años y carcinoma basocelular de piel en mayo de 2006. Como antecedentes familiares refería padre fallecido por carcinoma de colon, madre fallecida por carcinoma gástrico y hermano con linfoma no Hodgkin. El paciente comenzó en enero de 2008 con dolor de características mecánicas en la cadera derecha, tratado en un principio como tendinitis de inserción del recto versus trocanteritis derecha. Ante la mala evolución se realizó una resonancia magnética (RM) en abril de 2008, hallando una lesión en el acetábulo derecho que infiltraba la rama púbica de 5,6 x 5,4 x 1,8 cm de límites netos y bien definidos, hipointensa en T1 e intermedia en T2 de aspecto sólido y lítico. Posteriormente se realizó una gammagrafía ósea con HMDP- Tc99m, apreciándose aumento de captación en la zona ínfero-interna de la cadera derecha y la rama ileopubiana derecha y acúmulos en el tercer y cuarto arcos costales anterior izquierdo, estos últimos de posible origen traumático.

Exploración física
El paciente fue remitido a consultas externas de Oncología, con pérdida constitucional de 5 kg en el último mes, sin cambios en el tránsito intestinal; negaba deposiciones con productos patológicos. Presentaba buen estado general, normocoloreado, destacando en la exploración la palpación de una tumoración en el epigastrio de 5 cm de diámetro, sin adenopatías periféricas o hepatoesplenomegalia. Resto de la exploración anodina.

Pruebas complementarias
• Se realizó una analítica completa, en la que destacó la elevación de reactantes de fase aguda, velocidad de sedimentación globular (VSG) 31 mm, proteína C reactiva 1,3 mg/dl; patrón de colestasis disociada gammaglutamil transpeptidasa 205,0 UI/l, fosfatasa alcalina 224,9 UI/l y antígeno carcinoembrionario (CEA) 3.085,5 ng/ml, con antígeno prostático específico (PSA), CA 19.9 y alfa-fetoproteína normales.
• Ante la sospecha de neoplasia de origen digestivo con metástasis se pidió una tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal, que mostró lesiones milimétricas nodulares diseminadas en ambos campos pulmonares, sin adenopatías regionales. Hepatomegalia con múltiples lesiones ocupantes de espacio (LOE), con morfología en anillo, sin adenopatías retroperitoneales, pélvicas ni inguinales. Estenosis a nivel sigma, con engrosamiento de la pared. Lesiones blásticas óseas múltiples en la región acetabular derecha.
• Se realizó un estudio colonoscópico, apreciándose estenosis de aspecto proliferativo a 30 cm del margen anal, que no permitió concluir el estudio. Se tomó una biopsia para el estudio anatomopatológico, que resultó no concluyente con infiltrado inflamatorio crónico inespecífico y edema. Ante el mal control del dolor local se inició tratamiento sintomático con radioterapia antiálgica local, sobre el foco metastásico.
Se decidió realizar una biopsia hepática con control ecográfico, que fue informada como adenocarcinoma moderadamente diferenciado.

Diagnóstico
Se trataba así de un cáncer de colon estadio IV de la TNM (Tx, Nx, M1), estadio D según la clasificación de Astler y Coller, que se relacionó con un pronóstico de supervivencia a los cinco años del diagnóstico de menos del 5%.

Tratamiento
En la enfermedad avanzada, como es el caso, no subsidiario de cirugía, se planteó tratamiento poliquimioterápico con oxaliplatino, esquema FOLFOX- 6 (oxaliplatino 85 mg/m2, ácido folínico 400 mg/m2, 5- fluorouracilo 400 + 2.400 mg/m2) con bevacizumab 5 mg/kg bimensual, añadiendo ácido zoledrónico 4 mg/mensual para el control de las metástasis óseas, completando con excelente tolerancia 27 ciclos en julio de 2009, momento en que ante la reiterada intención del paciente de abandonar el tratamiento, se cambia a capecitabina 1.500 mg/12 horas días 1- 14/21 días con bevacizumab 7,5mg/kg cada 21 días y ácido zoledrónico 4 mg/mes.

Evolución
Se realizó seguimiento mensual, con buena tolerancia al tratamiento y mejoría analítica con disminución de los niveles de CEA hasta encontrarse actualmente dentro del rango de la normalidad. El seguimiento radiológico se ha realizado con TC tóraco- abdominal anual. En agosto de 2008 se apreció una disminución en el número de lesiones pulmonares, identificándose tan sólo tres nódulos pulmonares de 2 mm en el lóbulo medio, inferior derecho y superior izquierdo, con disminución discreta en torno al 25% del tamaño de las LOE hepáticas y desaparición de componente de partes blandas a nivel del acetábulo derecho, sin adenopatías, como al diagnóstico. Posteriormente se realizó en septiembre de 2009 otro escáner, que se informó como enfermedad estable radiológicamente, sin cambios respecto al control previo. El paciente comenzó con molestias mandibulares sin lesión aparente, realizándose una ortopantotomografía, informada como sin hallazgos patológicos. En agosto de 2009 se solicitó interconsulta al Servicio de Cirugía Maxilofacial por continuar con molestias en el reborde alveolar derecho tras 12 sesiones de ácido zoledrónico, que en una nueva ortopantotomografía apreció lesión compatible con osteonecrosis mandibular. Actualmente presenta una úlcera trigonorretromolar en la cara lingual, de 3 x 1 cm detrás del molar 37, que ha recibido curas locales, lavados con clorhexidina y tratamiento antibiótico.