ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Mujer de 44 años, que sufrió hace años reacción cutánea compatible con alergia a ibuprofeno y metamizol, sin confirmación posterior por alergología. Fumadora activa de 10 cigarros al día desde hace unos 20 años (IPA aproximado de 10), niega hábito enólico. Entre sus antecedentes, cabe destacar hipercolesterolemia, en tratamiento con atorvastatina 80 mg desde hace 5 años, enfermedad de Graves con orbitopatía leve (en última revisión se encontraba eutiroidea) y asma bronquial en seguimiento por neumología en tratamiento con salmeterol/propionato de fluticasona cada 12 horas y salbutamol a demanda. Antecedentes familiares: padre con hipercolesterolemia y diabetes mellitus tipo 2. Madre con hipercolesterolemia. Tres hermanos, sin saber datos. Dos hijos, uno de 15 años pendiente de análisis y una de 13 años con LDL 215 mg/dl en tratamiento por su pediatra con rosuvastatina 20 mg/ezetimiba 10 mg y pendiente de estudio genético de HFHe).

Enfermedad actual
Acude a urgencias por cuadro clínico que comenzó 3 semanas antes, consistente en disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, aumento de edemas en miembros inferiores, crisis de disnea paroxística nocturna, palpitaciones con sensación de irradiación al cuello, aparición de múltiples equimosis en miembros superiores e inferiores e hipoestesia en miembro inferior izquierdo. Niega ortopnea o recorte de diuresis. No ha presentado dolor torácico. No ha tenido artralgias ni artritis, ni aftas orales. Niega fiebre en domicilio.

Exploración física
Presión arterial de 129/84 mmHg, frecuencia cardiaca de 85 lpm, frecuencia respiratoria de 18 rpm, temperatura 37,6 oC. Aceptable estado general, consciente, orientada y colaboradora. Bien hidratada y perfundida, normocoloreada. Ligera taquipnea en reposo, con habla entrecortada aunque manteniendo saturación de oxígeno 97% basal, leve disfonía. Glasgow 15/15. En la auscultación cardiaca se objetivan tonos rítmicos a buena frecuencia sin soplos, sin roce pericárdico. En la auscultación respiratoria destacan mínimos crepitantes bibasales y algunas sibilancias aisladas. El abdomen es anodino. Respecto a la exploración neurológica, presenta pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, pares craneales conservados, sensibilidad táctil grosera disminuida en miembro inferior izquierdo, más marcado a nivel de región anterior de muslo. No se explora la marcha. Los miembros inferiores presentan edemas con fóvea hasta media pierna, con signos de insuficiencia venosa crónica, sin signos de trombosis venosa profunda, con pulsos periféricos presentes y simétricos. Se observan múltiples equimosis en miembros superiores e inferiores de pequeño tamaño.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A su llegada a urgencias: Análisis: destaca troponina I de alta sensibilidad 855,40 ng/l (normal 2-15,6) y proteína C reactiva 32,7 mg/l (normal < 5). Hemoglobina 14,2 g/dl, leucocitos 10,08 x10^3/μl, con eosinófilos 1,68 x10^3/μl (normal 0,02-0,55) y plaquetas 79 x10^3/μl. La coagulación era normal salvo dímero D de 1.785 ng/ml (normal < 500). Electrocardiograma a su llegada: ritmo sinusal a 93 lpm, PR 0,14 s constante, QRS 0,10 s, eje eléctrico sobre +90o, descenso del ST de 1 mm en II, III, aVF, V3-V6, ondas T aplanadas en derivaciones inferiores y negativas en V3-V6. Radiografía de tórax en la que no se observó cardiomegalia ni condensaciones parenquimatosas. Presentaba hilios prominentes. No se observó derrame pleural ni pinzamiento de senos costofrénicos. Dados los hallazgos, se solicita seriación de marcadores de daño miocárdico, así como angio-TC de tórax ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar. Angio-TC de tórax: no se evidencian signos de tromboembolismo pulmonar, el parénquima pulmonar no presentaba alteraciones, se observaron adenopatías subcentimétricas y de probable aspecto reactivo a nivel paraaórtico, paratraqueal derecha, hiliares y subcarinales de 1,5 cm. Analítica de control las 4 horas: ascenso de troponina I hasta 1.770,3 ng/l, con CK normal. Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos y en la planta de hospitalización de medicina interna: Se solicita de forma urgente dada la sospecha clínica, panel autoinmune, en el que se comprobaron anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos positivos con anticuerpos (IgG) anti mieloperoxidasa positivos (19,1 UI/ml [0-6]), resto negativo. Se prosigue con la seriación de marcadores de daño miocárdico, con valor pico de troponina I de 5.065 ng/l. El valor máximo de propéptido natriurético cerebral fue de 6.819,8 pg/ml (probabilidad alta en menores de 55 años de insuficiencia cardiaca si > 450 pg/ml). En el análisis de rutina, extraído a las 72 horas desde su ingreso, destaca glucosa 157 mg/dl, colesterol LDL 261 mg/dl, colesterol HDL 59 mg/dl, triglicéridos 155 mg/dl, lactato deshidrogenasa 449 U/l (125-220), complemento C3 61 mg/dl (90-180) con C4 normal, tirotropina 0,34 μUI/ml (0,35-4,94), tiroxina libre 0,85 ng/dl (0,7-1,48), triyodotironina libre 1,62 pg/ml (1,71-3,71). El despistaje de VIH y resto de inmunodiagnóstico infeccioso es negativo. El ecocardiograma a pie de cama realizado en cuidados intensivos a su ingreso, muestra ventrículo izquierdo (VI) no dilatado con función sistólica conservada incluso hipercontráctil con hipertrofia concéntrica con septo interventricular de 14 mm y pared posterior de 13 mm. Raíz aórtica no dilatada. Ventrículo derecho (VD) dilatado con diámetro basal de 39 mm, con pared lateral de 10 mm con imagen hiperecoica adyacente a pared lateral. Insuficiencia triscuspídea con presión sistólica arterial pulmonar (PSAP) estimada de 100 mmHg. Aurícula derecha (AD) dilatada con área de 22 cm2. Patrón de flujo mitral normal. Derrame pericárdico ligero adyacente a VI. El ecocardiograma realizado por cardiología a las 72 horas de ingreso objetiva (superficie corporal 1,9 m2). VI no dilatado (DTD 47 mm, 51 ml/m2), sin hipertrofia a nivel basal (SIV 9, PP 9 mm), aunque engrosamiento progresivo desde segmentos medios y sobre todo ápex (15 mm), con función sistólica global conservada (FE 71% 4C), sin alteraciones evidentes de la contractilidad segmentaria. Patrón restrictivo de llenado mitral, con E/A 2,2, e' 6 cm/s, E/e' 14. Cavidades derechas dilatadas (VD 42 mm basal, AD 18 cm2). VD normocontractil (TAPSE 19 mm, onda s 12 cm/s). Aurícula izquierda (AI) dilatada (38 ml/m2). Sin buena visualización de raíz aórtica, aparentemente no dilatada. Vena cava inferior (VCI) dilatada (27 mm), con escaso colapso inspiratorio. Dilatación de venas suprahepáticas. Derrame pericárdico ligero inferior (2 mm), sin signos de compromiso hemodinámico. No aparente trombo intracavitario. Válvula aórtica trivalva con movilidad conservada. Flujo aórtico normal. Válvula mitral de normal morfología. Insuficiencia mitral ligera central. Insuficiencia tricúspide y pulmonar ligeras, que estiman PSAP de 49 mmHg (V máxima 2,9 m/s) y PMAP de 30 mmHg (V máxima 1,9 m/s). TA pulmonar 105 ms. En definitiva, presenta un patrón de restricción miocárdica, VI no dilatado con FE conservada, hipertrofia apical, disfunción diastólica grave, VD ligeramente dilatado con FE conservada, alta probabilidad de hipertensión pulmonar, dilatación biauricular, insuficiencia mitral y tricuspídea ligera, derrame pericárdico ligero. Dados los antecedentes clínicos, compatible con endocarditis de Löffler. Tras una semana de ingreso, se realiza cateterismo cardiaco izquierdo y derecho. Tras obtener acceso radial 6F se visualizó TCI de buen calibre sin lesiones angiográficas, arteria descendente anterior (ADA) de buen calibre, sin lesiones angiográficas, con buen flujo distal, arteria circunfleja (Cx) de buen calibre, sin lesiones angiográficas y con buen flujo distal, coronaria derecha (CD) dominante, de buen calibre, sin lesiones aniográficas y con buen flujo distal. Respecto a la ventriculografía izquierda, se objetiva ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia grave apical, función sistólica conservada con FEVI 64,5%, insuficiencia mitral leve, presión telediastólica del VI de 29 mmHg. Respecto al cateterismo derecho, se describe presión AD = 25 mmHg, presión sistólica VD = 43 mmHg, presión diastólica VD = 11 mmHg, presión media VD = 15 mmHg, presión sistólica pulmonar = 45 mmHg, presión diastólica pulmonar = 28 mmHg, presión media pulmonar = 33 mmHg, gradiente transpulmonar diastólico = PAMP - PCP = 4 mmHg, concluyendo en hipertensión pulmonar poscapilar aislada. La ventriculografía derecha mostró importante hipertrofia apical con fracción de eyección conservada (FEVD 52%), insuficiencia tricuspídea ligera e insuficiencia pulmonar leve. Se realiza biopsia endomiocárdica con toma de 3 muestras (ventrículo derecho). La biopsia de septo muestra un tapizado fibroso de grosor normal que recubre miocardio, libre de infiltración inflamatoria, sin criterios histológicos de endocarditis. La biopsia de ápex es un mínimo fragmento de tejido fibroso laxo sin cambios inflamatorios y material hemático, insatisfactorio para el diagnóstico. La biopsia basal es un pequeño fragmento de endocardio, sin miocardio, con discreta hiperplasia endotelial, sugestiva de reactiva y ligero infiltrado hemático secundario a la toma de biopsia, sin infiltración inflamatoria. En la resonancia magnética cardiaca realizada previo al inicio de ciclofosfamida se observan ventrículos no dilatados y con función sistólica conservada, hallazgos compatibles con fibrosis endomiocárdica biventricular, con trombo organizado apical ventricular izquierdo, secundario a granulomatosis con poliangeítis (late-stage endomyocardial fibrosis), tethering del músculo papilar inferior e hipoquinesia ligera de segmentos apicales y ápex del ventrículo izquierdo, así como del segmento apical de la pared libre ventrículo derecho, crecimiento biauricular, insuficiencia tricúspide de dudosa significación, pericarditis con signos de inflamación activa y ligero derrame pericárdico. Grosores miocárdico septal 10 mm; anterior 11 mm; lateral 10 mm; inferior 11 mm. Diámetro telediastólico 49 mm; diámetro telesistólico 35 mm. Grosor relativo de pared 0,24. Masa indexada: 39 g/m2. En la resonancia magnética cardiaca realizada a los 4 meses (vídeo 2) se comprueba una disminución importante del grosor de los segmentos distales con respecto al estudio previo, no se observaba tethering del músculo papilar inferior, ventrículos con volúmenes ligeramente disminuidos y con función sistólica normal y derrame pericárdico ligero. En definitiva, respecto al estudio previo, gran mejoría de los grosores ventriculares y del trombo apical, que ha desaparecido. Medidas: ventrículo izquierdo: septo 5 mm, pared posterior 5 mm, DTD 48 mm, VTD 119 cc, VTS 53 cc, Volumen sistólico 67 cc, iVTD 66 cc/m2, iVTS 29 cc/m2, FEVI 56%. Ventrículo izquierdo: septo 5 mm, pared posterior 5 mm, DTD 48 mm, VTD 119 cc, VTS 53 cc, Volumen sistólico 67 cc, iVTD 66 cc/m2, iVTS 29 cc/m2, FEVI 56%. Ventrículo derecho: VTD 143 cc, VTS 60 cc, Volumen sistólico 83 cc, iVTD 79 cc/m2, iVTS 33 cc/m2, FEVD 58%. Aurícula izquierda: área en 4 cámaras 16 cm2. Aurícula derecha: área en 4 cámaras 19 cm2. Aorta sinusal (diámetro en senos de Valsalva): 28 mm. Aorta ascendente: 25 mm. Aorta descendente: 19 mm.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Tras realizarse en urgencias las pruebas complementarias de primer nivel con los hallazgos descritos, se sospecha tromboembolismo pulmonar, que se descarta mediante angio-TC. Dado el cuadro clínico y los datos analíticos se decide ingreso en cuidados intensivos. Desde dicha unidad se consulta con medicina interna para valoración. Debido a sus antecedentes (sinusitis, hipereosinofilia), clínica (disnea, edemas en miembros inferiores...), análisis (elevación de enzimas cardiacas, trombopenia, eosinofilia...) y datos en ecocardiograma de infiltración miocárdica compatibles con endocarditis de Löffler, se sospechó de que pudiera tratarse de una GEPA, solicitándose estudio urgente mediante ELISA de ANCA que resultaron positivos (mieloperoxidasa). Se inicia de inmediato tratamiento esteroideo con bolos de 1 g de 6-metilprednisolona durante 3 días consecutivos, con mejoría clínica importante reflejada en los parámetros analíticos (trombopenia, eosinofilia y troponina), para proseguir con 60 mg de prednisona diarios. Tras 7 días de ingreso se asocia ciclofosfamida en bolos de 500 mg (dosis fija) cada 15 días que se programan hasta completar 6 bolos. Se realiza cateterismo cardiaco derecho e izquierdo con toma de biopsia, que no fue clarificadora para el diagnóstico. Clínica y hemodinámicamente estable, fue alta hospitalaria tras 2 semanas de ingreso, bajo tratamiento con prednisona 60 mg en desayuno (que se redujo progresivamente hasta 15 mg), calcio 600 mg/colecalciferol 1.000 UI (1 comprimido diario), ácido ibandrónico (1 comprimido mensual en ayunas), torasemida 5 mg (1 comprimido en desayuno), ácido acetilsalicílico 100 mg (1 comprimido en almuerzo), omeprazol (1 cápsula en desayuno) y atorvastatina 80 mg (1 comprimido en cena).

Durante el seguimiento ambulatorio se evidenció colesterol total 413 mg/dl, colesterol no-HDL 326 mg/dl y triglicéridos 308 mg/dl, iniciándose tratamiento con anti-PCSK9 (evolocumab 140 mg subcutáneo cada 2 semanas) y ésteres etílicos del ácido omega 3 (dos cápsulas cada 12 horas). La respuesta fue espectacular, con reducción de las cifras de colesterol LDL a 62 mg/dl, colesterol HDL 66 mg/dl y triglicéridos 125 mg/dl. No volvió a presentar disnea y los reactantes de fase aguda se mantuvieron normales, sin eosinofilia.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión pulmonar poscapilar aislada en relación a miocarditis aguda (endocarditis de Loeffler) con patrón de restricción miocárdica y disfunción diastólica grave en el contexto de granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. Trombo apical en ventrículo izquierdo resuelto.
Trombopenia moderada de origen autoinmune resuelta.
Síndrome del enfermo eutiroideo. Hipercolesterolemia familiar primaria (muy probable HFHe).
Hipertrigliceridemia secundaria.