ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
No alergias medicamentosas.
Sin hábitos tóxicos.
Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensión arterial. Dislipemia.

Historia cardiológica:
FAP sometida a ablación en 2015.
Cardiopatía isquémica crónica, debut en 2010 como angina de esfuerzo, y sometido a revascularización percutánea mediante implante de un stent convencional en arteria circunfleja. En 2013 reingreso por angina inestable con revascularización percutánea e implante de un stent liberador en segmento proximal de arteria descendente anterior.
Fracción de eyección conservada.

Otros antecedentes:
Espondiloartrosis.
Síndrome prostático.
Hipoacusia bilateral.
Intervenciones quirúrgicas:
Fractura pertrocantérea de cadera izquierda en 2018.
Situación basal: independiente para actividades básicas de la vida diaria. Funciones superiores conservadas.
Tratamiento domiciliario: carvedilol 25 mg, medio comprimido cada 12 horas. Omeprazol 20 mg, 1 comprimido cada 24 horas. Ramipril 5 mg, 1 comprimido cada 24 horas. Ezetimiba 10 mg/atorvastatina 80 mg, 1 comprimido cada 24 horas. Edoxabán 60 mg, 1 comprimido cada 24 horas. Alendrónico cada 28 días.


Enfermedad actual
Varón de 76 años, que acude a urgencias por comenzar con debilidad fluctuante de miembros izquierdos tras una discusión fuerte con su hijo e importante nerviosismo asociado. Es valorado por neurología sin objetivarse otro déficit neurológico y con realización de TC simple de cráneo sin signos precoces ni lesiones isquémicas agudas, y angio-TC sin oclusión de gran vaso. Por ello y ante mejoría de la sintomatología, el paciente es dado de alta con recomendaciones sobre datos de alarma. Cuatro días más tarde acude de nuevo a urgencias por empeoramiento progresivo de los síntomas, realizándose nuevo TC de cráneo que confirma la existencia de infarto establecido con nueva aparición de área focal hipodensa en lenticular y corona radiada derechas.
El paciente realiza tratamiento con edoxabán como anticoagulación por FAP, asegurando un buen cumplimiento terapéutico.

Exploración física
Buen estado general. Estable hemodinámicamente, tensión arterial 128/68 mmHg y frecuencia cardiaca 53 lpm. Afebril. Eupneico en reposo y al habla, con tolerancia total del decúbito.
Normocoloreado y sin lesiones cutáneas.
Exploración neurológica: buen nivel de consciencia, nomina, comprende y repite sin alteraciones del lenguaje. No desviación oculocefálica ni déficit campimétrico. Pupilas isocóricas y normorreactivas a luz y acomodación. Motores oculares externos conservados. Asimetría gestual izquierda. Claudica sin contactar con cama con miembros izquierdos (precisa insistir para realizar maniobras antigravitatorias). Hipoalgesia en hemicuerpo izquierdo. No dismetría, no disartria, no datos corticales parietales. Marcha con ayuda de dos personas.
Auscultación cardiopulmonar: rítmico, sin soplos y con murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos.
Abdomen: blando, depresible, no se palpan masas ni megalias e indoloro a la palpación.
Miembros inferiores: sin edemas ni fóveas ni datos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: bradicardia sinusal a 53 latidos por minuto. Eje normal. PR 240 ms. QRS 80 ms. R amputada en aVL. Elevación del punto J en cara inferolateral.
Analítica: glucosa 105 mg/dl. Creatinina 0,84 mg/dl. Sodio 140 mEq/l. Potasio 4 mEq/l. Leucocitos 7900 (68% polimorfonucleares). Hemoglobina 12 g/dl. Plaquetas 183.000. INR 1,21. Troponina T ultrasensible 15 ng/l. Creatina quinasa 59 U/l.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal. Botón aórtico prominente. Hilios engrosados, con aumento de trama broncovascular y redistribución a vértices.
TC de cráneo: se observa área focal hipodensa en lenticular y corona radiada derechas, compatible con infarto focal establecido. No otros hallazgos relevantes.
Ecocardiografía transtorácica y transesofágica: la aurícula izquierda (AI) no está dilatada (36 mm). La válvula mitral presenta velos normales, sin insuficiencia. El ventrículo izquierdo (VI) es de dimensiones normales (diámetro telediastólico 44 mm). Fracción de eyección por Simpson biplano 60% sin alteraciones regionales de la contractilidad. Septum 10 mm. Pared posterior 8 mm. E mitral 79 cm/s, A: 64 cm/s. Válvula aórtica trivalva con buena apertura y cierre. Senos de Valsalva: 37 mm, aorta tubular ascendente: 32 mm. Ventrículo derecho de dimensiones y contractilidad normales. Válvula tricúspide normal sin insuficiencia.
Insuficiencia pulmonar ligera con presión arterial pulmonar media 14 mmHg. Vena cava inferior normal. No derrame pericárdico. Gran masa móvil en AI con amplio pedículo de inserción de 21 mm, en la pared posterior del techo auricular. En esa zona de la pared auricular existe una mínima lámina de líquido pericárdico de 1,5 mm. La masa es de 6,1 cm de longitud (2 cm de anchura máxima), muy móvil, polilobulada-ramificada, de superficie irregular, con diversas excrecencias largas y móviles. La longitud de la masa hace que prolapse en diástole por el orificio mitral asomando a la base del VI sin que ocasione obstrucción mitral. La ecogenicidad de la masa es hipoecoica en la zona de implante, con el resto de mayor ecogenicidad, con algún área redondeada hipoecoica en el cuerpo. Válvula mitral con velos normales, sin insuficiencia.
Orejuela izquierda sin trombos. Válvula aórtica y aorta proximal normales. Aorta torácica descendente con alguna placa de ateroma no complicada. Conclusiones: gran masa (6,1 x 2 cm) móvil en aurícula izquierda, inserta con ancho pedículo (2,1 cm) en techo auricular-pared posterior.
TC toracoabdominal: AI de dimensiones normales. Masa hipodensa de contornos irregulares y con excrecencias que parece encontrarse fijada en el ángulo que forman la pared posterior de la AI con la vertiente inferoposterior del septo interauricular (por debajo de la desembocadura de la vena pulmonar inferior derecha sin afectar a su drenaje). Presenta unas dimensiones aproximadas de 47 x 21 mm en plano apical 4C (Ap x T) y un eje CC de 29 mm en plano EL. Al margen del anclaje descrito su crecimiento es fundamentalmente intracavitario, sin asociar invasividad de estructuras cardiovasculares adyacentes. Prolapsa ligeramente el plano valvular mitral hacia VI. VI y cavidades derechas de dimensiones normales. Alta carga de calcio coronario en el recorrido proximal de las arterias coronarias. Aorta torácica de calibre normal, ligeramente elongada y con ateromatosis de predominio cálcico en el cayado y origen de troncos supraaórticos. Tronco pulmonar de dimensiones normales, así como las ramas, sin defectos de repleción. No se aprecian adenomegalias ni ganglios aspecto sospechoso. En los parénquimas pulmonares se identifican signos de tabaquismo. Tractos fibrocicatriciales biapicales. No se identifican consolidaciones ni nódulos pulmonares. Hígado de adecuado tamaño y atenuación, sin identificar LOEs. Sin hallazgos significativos en la vesícula, vía biliar, eje esplenoportal, bazo, adrenales ni páncreas. Riñones de tamaño y diferenciación normales con varias cicatrices corticales post-pielonefríticas y quistes parapiélicos y corticales. Sin dilatación de sus sistemas excretores. Vejiga urinaria en moderadamente replecionada sin áreas engrosamiento mural. Hipertrofia prostática moderada. Estómago casi vacío, poco valorable.
Asas de delgado y colon derecho a disrupción calibre grosor mural. Moderada ateromatosis aortoilíaca. No se aprecian adenomegalias inguinales aspecto sospechoso. Osteoporosis.
Acuñamiento central de L2 en este contexto Y de forma más ligera en algunos cuerpos dorsales.
Fractura de fémur izquierda tratada con clavo y tornillo consolidada. Conclusión: masa hipodensa e irregular anclada en el ángulo que forman la pared inferior de AI con la vertiente posteroinferior del septo interauricular. Sin signos de diseminación metastásica actual.
Coronariografía: acceso radial derecho. Arterias coronarias con stents previamente implantados en arteria descendente anterior y arteria circunfleja sin reestenosis y sin otras lesiones significativas. Dominancia derecha.
Anatomía patológica: múltiples fragmentos de tejido de consistencia gelatinosa, el mayor de ellos de 2x1 cm, encontrándose uno de ellos adherido a pared muscular. Conclusión: mixoma con respeto de la base de implantación.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
A su ingreso en planta de neurología, y ante la sospecha de origen embólico del ictus, se solicita ecocardiografía reglada donde se descubre el culpable del evento. Inicialmente se realiza el estudio transtorácico, donde se visualiza un corazón de características normales, encontrando una masa móvil de gran tamaño (6,1 x 2 cm) adherida a la pared posterior de la aurícula izquierda, con lo que para una mejor caracterización se completa el estudio con ecocardiografía transesofágica. A pesar de la alta sospecha de que se trate de un mixoma, las características de la masa (inserción amplia no en septum interauricular, polilobulada-ramificada y con zonas hipoecoicas en su interior) no orientan claramente a esta etiología, sino que amplían el diagnóstico diferencial a otras entidades con peor pronóstico... como el sarcoma. En este sentido se realiza TC de tórax y abdomen, que aporta cierta tranquilidad al no objetivarse signos de diseminación metastásica.
Tras el diagnóstico el paciente es trasladado a planta de cardiología, donde se completa el estudio prequirúrgico (coronariografía con estabilidad de enfermedad coronaria). Tras una semana de ingreso, sin complicaciones y con mayor seguridad desde el punto de vista del riesgo hemorrágico intracraneal, se lleva a cabo la intervención quirúrgica, en la que se realiza resección en cuña del suelo de aurícula izquierda con la base de implantación del tumor, que los cirujanos describen como una tumoración parduzca gelatinosa y muy friable.
Evolución posterior en la unidad de cuidados intensivos y en planta de cardiología muy favorable y sin complicaciones. El paciente es dado de alta tras 7 días de la intervención, y consensuado con neurología se reinicia anticoagulación con edoxabán 60 mg cada 24 horas. Tras el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica se ha podido poner nombre a este tumor, confirmando la sospecha inicial de mixoma que había proporcionado la ecocardiografía.
El paciente se encuentra actualmente realizando rehabilitación motora por secuela de hemiparesia de miembro inferior izquierdo, y desde el punto de vista cardiológico está asintomático y sin ninguna complicación.

DIAGNÓSTICO
Ictus isquémico en arteria coroidea derecha de origen embólico.
Mixoma auricular pediculado de implantación en techo de aurícula izquierda.
Exéresis quirúrgica de mixoma auricular izquierdo sin complicaciones.
Función ventricular izquierda normal.
Síndrome coronario crónico estable con enfermedad de dos vasos (Cx y DA) con revascularización completa percutánea.
Hemiparesia residual de miembro inferior izquierdo como secuela del ictus isquémico.