Flutter auricular 1:1 conducido con aberrancia en una paciente tratada con flecainida

Palabras clave
Flecainida
Flutter auricular
Antiarrítmicos
Proarritmia

Resumen
Los fármacos antiarrítmicos de clase IC son ampliamente utilizados para el tratamiento y prevención de arritmias supraventriculares. Aunque son fármacos seguros en pacientes sin enfermedad cardíaca estructural, la proarritmia es un efecto secundario potencialmente grave. Describimos el caso de una paciente que presentó un flutter auricular 1:1 inducido por flecainida, y que además se condujo con aberrancia y morfología de bloqueo de rama izquierda. En estos casos, se plantea el diagnóstico diferencial con taquicardias de origen ventricular, siendo esencial preguntar sobre el uso concomitante de fármacos antiarrítmicos.

Introducción
En pacientes con fibrilación auricular paroxística sin cardiopatía estructural, los antiarrítmicos de clase IC son fármacos de primera elección en la prevención de las recidivas. Entre sus efectos indeseables, están la conversión de la fibrilación en flutter auricular y la prolongación de la longitud de ciclo de flutter, lo que, al enlentecerlo, puede favorecer la conducción 1:1. Para evitar esta complicación, se recomienda asociar a la flecainida algún fármaco que limite la conducción a través del nodo auriculoventricular.

Caso clínico
Mujer de 63 años que acudió al Servicio de Urgencias por palpitaciones y dolor torácico iniciados en reposo. Tenía antecedentes de hipercolesterolemia, embolia retiniana y varios episodios de fibrilación auricular paroxística, por lo que recibía tratamiento con flecainida (100 mg/12 h) y anticoagulantes. No tomaba otros fármacos antiarrítmicos ni otros medicamentos. Un ecocardiograma realizado meses antes no había mostrado anomalías relevantes.

A su llegada, presentaba tensión arterial de 110/60 mmHg y frecuencia cardíaca de 200 lpm. No presentaba signos de mala perfusión ni insuficiencia cardíaca. El electrocardiograma (ECG) mostraba una taquicardia regular con QRS ancho a 200 lpm con patrón de bloqueo de rama izquierda. A los pocos minutos de su llegada, antes de administrar medicación, la frecuencia ventricular se redujo a 100 lpm, mostrando el nuevo ECG un flutter auricular con conducción 2:1; a las pocas horas, revirtió a ritmo sinusal. No se detectó elevación de los marcadores de daño miocárdico. El ecocardiograma Doppler resultó normal.

Puntos destacados
La proarritmia es un efecto secundario grave de los fármacos antiarrítmicos.
El flutter auricular 1:1 es el efecto proarrítmico más frecuente de los fármacos de clase IC.
En el diagnóstico diferencial de las arritmias es esencial conocer si el paciente toma fármacos antiarrítmicos.

Discusión
Algunos fármacos antiarrítmicos pueden incrementar la mortalidad cuando se prescriben en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio. No obstante, en pacientes sin cardiopatía estructural, los antiarrítmicos del grupo IC –entre ellos, la flecainida- son fármacos de primera línea en la cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular, y en la prevención de sus recidivas. Esto es debido a su favorable equilibrio entre riesgo y beneficio en este grupo de pacientes.

La flecainida es un fármaco seguro para el control de las arritmias supraventriculares. Bloquea los canales de sodio y ocasiona un enlentecimiento de la conducción intracardíaca. Esta acción también es responsable de su efecto proarrítmico más frecuente, que consiste en un enlentecimiento del flutter auricular, típicamente a unos 200 lpm, sin enlentecer simultáneamente la conducción auriculoventricular, lo que permite, en algunos pacientes, la conducción 1:1 del flutter, que resulta en una respuesta ventricular muy rápida.

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