Anamnesis
Mujer de 37 años de edad, que consulta por cuadro de dolor abdominal asociado a astenia muy intensa y anorexia, sin pérdida de peso objetivada.
La clínica comenzó hace un mes con dolor epigástrico que posteriormente fue irradiándose al hipocondrio derecho, no requería analgesia y progresivamente fue aumentando en intensidad hasta obligarle a dormir sentada. Además, en la última semana había aparecido sensación de saciedad temprana, disgeusia, edemas en miembros inferiores, sudoración profusa, palpitaciones y un pico febril aislado de 38,2 oC. Se había notado una tumefacción en hipocondrio derecho no dolorosa. Había consultado en varias ocasiones en el Servicio de Urgencias por este motivo y finalmente ante el hallazgo de hipertransaminasemia y hepatomegalia, se decidió ingreso para estudio el día 14 de octubre de 2010.
La paciente no presentaba alergias medicamentosas conocidas, no tenía antecedentes de hábitos tóxicos, ni de transfusiones previas. Estaba en tratamiento con estatinas por hipercolesterolemia y había sido intervenida de ooforectomía izquierda por quiste ovárico simple ocho años antes. Era premenopáusica, no había tenido ningún embarazo, ningún aborto y no seguía revisiones en Ginecología. Sin antecedentes familiares de interés.

Exploración física
Afebril; tensión arterial 110/70 mm Hg; frecuencia cardíaca 117 lpm; SaO2 97% basal. Consciente y orientada. Palidez cutaneomucosa. Impresiona de enfermedad. No adenopatías cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares ni inguinales palpables. Mamas: tumoración de 9 x 5 cm en cuadrante superoexterno de mama izquierda, firme, no adherida a planos profundos, no dolorosa, sin afectación cutánea.
Sin adenopatías locorregionales palpables. Mama derecha sin hallazgos patológicos. Auscultación cardíaca: taquicardia regular sin soplos. Auscultación pulmonar: ligera disminución de murmullo vesicular en ambas bases. Abdomen: hepatomegalia gigante, firme, lisa, ligeramente dolorosa, que rebosa 12 cm el reborde costal. Se palpa en el hipocondrio izquierdo (podría corresponder a hígado o a esplenomegalia). Miembros inferiores: edemas con fóvea en pies y piernas.

Pruebas complementarias
• Análisis (15 de octubre de 2010): bioquímica ALT 248 UI/L; AST 583 UI/L; FA 1477 UI/L; GGT 2593 UI/L; BT 1,6 mg/gL. Amilasa normal. Hemograma: normal. Coagulación normal. Perfil férrico normal.
• Serología: IgM antiVHA, VHB, VHC y VIH negativos. Brucella (rosa de Bengala): negativo. Coxiella burnetti: negativo. Sifilis: negativo. CMV: negativo. VEB: IgG Ac VCA, EBNA positivos. IgM VCA indeterminado.
• Autoinmunidad: ANCA negativos. Anti DNA negativos
• Marcadores tumorales: CEA 0,5 ng/mL; CA-19.9 254 UI/mL (normal 0-37); AFP 1,6 UI/mL; CA-125 59,4 UI/mL (normal 0-30); CA-15.3 2.000 UI/mL (normal 0-32).
• Hormonas tiroideas normales.
• Ecografía abdominal (4 de octubre de 2010): hepatomegalia heterogénea 23 cm sin detectar flujo portal. Importante cantidad de ascitis. Vesícula y vía biliar normal. Páncreas y bazo normales. Quiste anexial derecho.
• Colangio-RM (7 de octubre de 2010): vía biliar intra y extrahepática normales. Vesícula poco distendida con pared engrosada y cambios inflamatorios perivesiculares. Hepatomegalia heterogénea. Escaso líquido perihepático. Resto normal.
• TC toracoabominopélvica con contraste iv (13 de octubre de 2010): hepatomegalia homogénea importante. Ascitis moderada. Resto normal.
• Ecografía mamaria (20 de octubre de 2010): nódulo en CSI mama izquierda BIRADS 4. Adenopatía axilar izquierda.
• PAAF de nódulo mamario (19 de octubre de 2010): positiva para células tumorales malignas. Carcinoma ductal de alto grado de malignidad.
• BAG de nódulo mamario (19 de octubre de 2010): carcinoma ductal mamario grado III de Bloom-Richardson. Zonas de permeación linfática. RE, RP: negativos. Her-2/neu: negativo (+). Ki-67 75%.
• PAAF hepática (18 de octubre de 2010): positiva para células neoplásicas. Carcinoma metastásico, morfología similar a neoplasia mamaria.

Diagnóstico
Mujer de 37 años premenopáusica con carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda cT3NxM1 (hepática difusa) triple negativo. Fracaso hepático agudo secundario a infiltración tumoral masiva difusa.

Evolución
Desde el ingreso la paciente presenta deterioro progresivo con persistencia del dolor, intolerancia oral por compresión gástrica y empeoramiento de las pruebas de función hepática. El día 19 de octubre de 2010 se recibe el resultado anatomopatológico que informa de carcinoma ductal infiltrante de mama.
Ante la edad de la paciente y la rápida evolución de la enfermedad, la sospecha inicial fue de estar ante un cáncer de mama triple negativo. Antes de tener los resultados definitivos se decide iniciar tratamiento con quimioterapia sistémica esquema paclitaxel 50 mg/m2 (DT 87,5 mg) + carboplatino AUC 2 (DT 219,5 mg) semanal por el deterioro de la función hepática, que se administra ese mismo día. Se completa estudio de extensión, se inicia nutrición parenteral total y se retiran fármacos hepatotóxicos.
Se había estado realizando seguimiento estrecho de las pruebas de función hepática que fueron en aumento rápidamente progresivo hasta el día 21 de octubre de 2010 que llegaron a: bilirrubina 6,33, ALT 209, AST 1.011, FA 3.388, LDH 5.856, actividad de protrombina 100%, TTPA 70%. Clínicamente la paciente presenta aumento de ascitis, diátesis hemorrágica con sangrado por puntos de punción y rápido deterioro neurológico desde el día 20 de octubre de 2010 que empeora en las horas siguientes entrando en encefalopatía hepática (estupor, bradipsiquia, inquietud y postración). El día 22 de octubre de 2010 fallece por cuadro de fracaso hepático fulminante.