Adolescente de 15 años de edad y sexo femenino sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, trasladada en ambulancia desde una estación eléctrica donde los Servicios de Emergencias acudieron tras la llamada de socorro de una acompañante que comunicó el contacto de la víctima con una torre eléctrica de alta tensión.
En el momento de su ingreso en Urgencias la paciente llega sedo-analgesiada, intubada y porta una vía transósea en el húmero izquierdo.
A la exploración objetivamos:
Área de necrosis en región parietal derecha de cuero cabelludo de 11 cm de diámetro, que corresponde a un 1,5% de superficie corporal total (SCT). Necrosis ósea, exposición de tabla externa y herida incisocontusa por traumatismo asociado.
Extremidad superior izquierda carbonizada hasta tercio superior de brazo (9% SCT) y quemadura profunda supraclavicular ipsilateral que sugiere punto de contacto con el paso de la corriente.
Quemaduras de tercer grado en el dorso de la mano derecha, falanges medias de 2o a 5o dedos y pulpejo del pulgar (1% SCT).
Quemadura de tercer grado en superficie anterior del muslo izquierdo con afectación muscular (2% SCT).
Quemadura de tercer grado pretibial derecha (0,5% SCT).
Total, 14-15% SCT.
Iniciamos protocolo de asistencia a paciente politraumatizado que ha sufrido quemaduras. Extraemos analíticas, canalizamos vías centrales femorales arteriales y venosas, iniciamos fluidoterapia intensiva y colocamos una sonda vesical y nasogástrica. Administramos pauta de vacunación antitetánica (toxoide y gammaglobulina).
Una vez hecha la valoración inicial, realizamos tomografía axial computarizada (TAC) corporal descartando, por el momento, la existencia de lesiones cerebrales y fracturas asociadas, con datos de afectación pulmonar, visualizándose una atelectasia reexpandida.
A continuación, en quirófano, procedemos a la limpieza de las quemaduras, retirada de esfacelos y toma de cultivos de superficie. Realizamos fasciotomías en la extremidad superior izquierda y del compartimento anterior del muslo izquierdo a nivel del músculo vasto lateral, junto con desbridamiento de las áreas necróticas de cuero cabelludo y muslo izquierdo. Suturamos también la herida del cuero cabelludo, curamos con pomada de sulfadiazina argéntica al 1% e ingresamos a la paciente en la Unidad de Grandes Quemados.

La analítica de ingreso muestra: CK's de 19655U/L; CK-mb 154 U/L; Ph 7,25; bicarbonato 22mmHg; y situación de acidosis metabólica, por lo que precisa bicarbonato para tratamiento de la mioglobinuria por rabdomiolisis. Conserva la función renal, utilizando como parámetro de control una diuresis superior a 1,5-2ml/kg/h y está hemodinámicamente estable sin necesidad de usar fármacos vasoactivos.
Realizamos también un angioTAC del territorio subclavio/ axilar para valorar la permeabilidad vascular proximal del brazo izquierdo, viendo vasos permeables hasta el tercio proximal de la arteria humeral y la salida de la arteria circunfleja humeral posterior.

A los 2 días del ingreso, tras estabilizar a la paciente, llevamos a cabo la primera intervención quirúrgica.
Primera intervención (tercer día de ingreso). Practicamos en ese momento:
- Amputación de la extremidad superior izquierda a nivel transhumeral proximal, 3 cm por debajo de la cabeza humeral, y cierre del defecto con el remanente deltoideo y cutáneo posterior. Limpieza con agua oxigenada y suero fisiológico.

- Desbridamiento de la quemadura del cuero cabelludo; escoplado de la tabla externa craneal creando un defecto óseo de espesor parcial con un diámetro de hueso esponjoso expuesto de 3 x 4 cm, y colocación de un dispositivo de terapia de presión negativa (Negative Pressure Wound Therapy®, Smith & Nephew, Reino Unido), en modo continuo a -100 mmHg.

- Desbridamiento y autoinjerto de las quemaduras de las extremidades inferiores y de la mano derecha.
En los días sucesivos observamos necrosis distal en los bordes cutáneos y necrosis profunda en el muñón, con salida de secreción maloliente que se analiza y se envía para cultivo microbiológico, con resultado positivo para Acinetobacter Baumanii.
A los 4 días de la intervención, realizamos cura de la lesión cefálica bajo sedación y recambio del dispositivo de terapia presión negativa.

Segunda intervención (11o día de ingreso)
- Desbridamiento secuencial de los tejidos blandos del muñón de amputación de la extremidad superior izquierda (que comunica con la lesión supraclavicular); limpieza con agua oxigenada, suero; cura con sulfadiazina argéntinca al 1%.
- Desbridamiento de la quemadura supraclavicular izquierda creando un defecto de 5x10 cm, y cobertura con lámina de Biobrane® (Smith & Nephew, Reino Unido) de 13 x 13 cm.
- Desbridamiento de la quemadura del cuero cabelludo; escoplado de la tabla externa craneal, ocasionando un defecto de espesor parcial más profundo, con diámetro de hueso esponjoso expuesto de 6 x 7 cm; colocación de un dispositivo de terapia de presión negativa en modo continuo a -100 mmHg.

La paciente sale de quirófano extubada y hemodinámicamente estable. Se nutre por vía oral y enteral. Presenta cultivos de superficie positivos a Acinobacter Baumanii, Enterobacter Cloacae, Staphilococus Aureus Meticilin Resistente y Escherichia Coli. Persiste el síndrome febril y está en tratamiento con colistina, meropenem y daptomicina.
A los 4 días de la intervención volvemos a recambiar el dispositivo de vacío del sistema de terapia de presión negativa. A nivel local observamos necrosis de la cabeza humeral y región supraclavicular izquierda.

Tercera intervención (19o día de ingreso). En colaboración con el Servicio de Traumatología practicamos:
- Amputación parcial escapulo-humeral, incluyendo apófisis coracoides y tercio clavicular distal, con fijación del tercio medio remanente clavicular a la escápula mediante suturas transóseas. Cerramos el defecto con colgajos regionales de la zona deltoidea.
- Desbridamiento y cierre directo de la lesión supraclavicular izquierda.
- Nuevo escoplado de la lesión cefálica, creando un defecto óseo de espesor parcial más profundo con un diámetro de hueso esponjoso expuesto de 7 x 8 cm, y colocación de un dispositivo de terapia de presión negativa en modo continuo a -100 mmHg.
El muñón evoluciona favorablemente cerrándose por completo. Realizamos recambio del dispositivo del sistema de terapia de vacío a los 4 días.
En este momento nos queda por resolver el defecto de cobertura de la región parietal derecha de cuero cabelludo, de 11 cm de diámetro.
Cuarta intervención (25o día de ingreso). En colaboración con el Servicio de Neurocirugía practicamos:
- Resección de espesor total del hueso craneal necrótico de la región parietal derecha, resultando una ventana ósea de 6 x 5 cm de diámetro, con duramadre expuesta de aspecto normal. Friedrich de los bordes de la herida.

- Diseño de colgajo bipediculado fronto-occipital de 12 cm de ancho con expansión perioperatoria y traslado del colgajo a la zona del defecto. Cubrimos la zona donante con 2 autoinjertos de piel de espesor parcial (de 7 x 20 cm) sobre periostio, tomados de la superficie ántero-lateral del muslo derecho.
La paciente evoluciona favorablemente, saliendo de la Unidad de Grandes Quemados 1 semana después de la última intervención. Es dada de alta hospitalaria a los 45 días de su ingreso, después de una estancia en planta con tratamiento de adaptación por parte de Psiquiatría por las graves secuelas sufridas.
La TAC revela un defecto óseo parietal derecho de 5,8 x 4 x 5 cm de diámetro ántero-posterior, por cráneocaudal, por transversal.

Fase de secuelas
6 meses más tarde ingresa nuevamente para remodelación del colgajo y cobertura de la ventana ósea craneal, realizándose:
- Levantamiento del colgajo bipediculado fronto-occipital de cuero cabelludo a través de la cicatriz previa y craneoplastia con una placa preformada de PEEK (polieteretercetona, Synthes®, Suiza ) de las mismas dimensiones que el defecto óseo, que fijamos con 4 placas de 4 agujeros y 8 tornillos.

- Corrección y remodelación de la cicatriz.
El postoperatorio transcurre dentro de la normalidad, observándose una clara mejoría en el contorno craneal. La paciente es dada de alta a los 3 días de la intervención con apoyo psicológico y rehabilitador.
En el seguimiento, 8 meses después de la craneoplastia, la paciente lleva una peluca y rechaza la reconstrucción con expansores. Por el momento, no presenta secuelas neurológicas.