Varón de 66 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 insulino-requiriente, hipertensión arterial, dislipide-mia, gota, glaucoma bilateral y una meningo-encefalitis hacía un año que había sido tratada en otro hospital.
Consultó por un cuadro brusco de pocas horas de sensación febril y calofríos, con alteraciones conductuales (agresividad con familiares) y posteriormente rápido compromiso de conciencia. Una medición de glicemia capilar en domicilio descartó una hipoglicemia. Ingresó a un centro asistencial con un puntaje de la escala Glasgow de coma (GCS) de 14 puntos, confuso, desorientado y con agitación psicomotora (que se contuvo farmacológicamente con propofol, ketamina y lorazepam) y signos meníngeos negativos. Se realizó un estudio de imágenes con tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM) de encéfalo que fueron informadas como normales. El análisis del LCR reveló un líquido incoloro, glucorraquia de 132 mg/dL (glicemia de 199 mg/dL), proteínas 249 mg/dL, pleocitosis de 940 céls/mm3 con 36% polimorfonucleares y 64% mononucleares, hematíes 100 céls/mm3, 100% frescos y tinción de Gram sin bacterias visibles. El estudio microbiológico del LCR con cultivo y reacción de polimerasa en cadena (RPC) para virus varicela zoster, virus herpes simplex 1,2 y 6, citomegalovirus, test de látex para N. meningitidis, hemocultivos y urocultivo, fueron todos negativos. En los exámenes generales destacaba una leucocitosis de 14.850 céls/mm3, neutrofilia (82%), velocidad de eritrosedimentación (VHS) discretamente elevada (21 mm/h), pruebas bioquímicas y hepáticas normales, salvo una hiperglicemia y alza leve de la creatinina plasmática (1,3 mg/dL). Los valores de proteína C reactiva fueron normales (5,5 mg/L) y de procalcitonina bajos (< 0,05 ng/mL). Evolucionó con una hipotensión arterial (96/56 mm Hg) que respondió a la administración de volumen, además de compromiso de conciencia fluctuante (Glasgow bajó a 11). Se inició terapia antimicrobiana empírica con ceftriaxona, ampicilina y aciclovir i.v. y glucocorticoides (dexametasona 8 mg). Se trasladó a nuestro hospital donde ingresó en Glasgow fluctuante (entre 10 y 13 puntos), con hemodinamia estable, febril (38,5 oC), con reflejos osteotendíneos exacerbados, sin focalidad neurológica, signos meníngeos o lesiones embólicas sistémicas o cutáneas. Se repitió el estudio de LCR, en cuyo citoquímico las proteínas disminuyeron a 81 mg/dL y la pleocitosis a 40 céls/mm3. El estudio en LCR para tuberculosis (adenosina deaminasa, baciloscopia y cultivo de Koch), enterovirus (RPC) y hongos (tinta china y cultivo) fueron negativos y/o normales. Se descartó también una neumonía por imágenes y la serología para VIH fue negativa.
El paciente evolucionó favorablemente, se logró desconectar del ventilador mecánico a las 24 h de su ingreso, sin demostrar focalización neurológica alguna y recuperando totalmente sus funciones cerebrales superiores. Los antimicrobianos fueron suspendidos a las 72 h. Al interrogatorio dirigido, el paciente no refirió ningún síntoma respiratorio alto o bajo (rinorrea, tos, odinofagia o disfonía) que justificara la búsqueda de virus respiratorios. Fue dado de alta al cuarto día de su ingreso.
Se obtuvieron antecedentes de la meningoencefalitis ocurrida un año atrás, según la epicrisis. Había estado internado 12 días, dos de ellos en ventilación mecánica. El estudio del LCR indicó ausencia de bacterias a la tinción de Gram, pleocitosis de 70 céls/mm3 (60% mononuclear), proteínas de 68 mg/dL y glucosa de 135 mg/dL. El cuadro se interpretó como viral, tratándose con aciclovir i.v. por 10 días, sin realizarse estudio viral del LCR.
En forma dirigida se rescató el antecedente de vacunación anual contra la influenza (vacuna trivalente) en los últimos cuatro años consecutivos (2011 al 2015). En el año 2014, la vacuna había sido administrada 16 días antes del cuadro de meningoencefalitis (Vaxigrip®, Sanofi, lote K7375-2) y en el último episodio, producido en el año 2015, 20 días antes (Influval®, Abbott, lote HY01N). El análisis de causalidad, según la puntuación de Naranjo dio 8 puntos18.