RESUMEN
El uso de la analgesia epidural durante el trabajo de parto se considera el
gold standard
dentro de las posibilidades de alivio del dolor durante el trabajo de parto, tanto por su eficacia como por su seguridad, pero existen ocasiones en las que puede estar contraindicado el uso de esta técnica (enfermedades hematológicas maternas, coagulopatías, sepsis materna…). Dentro de las posibles alternativas de carácter farmacológico podemos encontrar el uso de opioides intravenosos. En este caso presentamos el uso de remifentanilo, un opioide de acción ultracorta que puede ayudar al manejo del dolor de manera segura, eficaz y viable desde las unidades de obstetricia.
Palabras clave
Analgesia epidural, dolor, trabajo de parto, remifentanilo.
Abstract
The use of epidural analgesia during labour is considered the gold standard for pain relief during labour, both for its efficacy and safety, but there are occasions when the use of this technique may be contraindicated (maternal haematological diseases, coagulopathies, maternal sepsis…). Among the possible pharmacological alternatives is the use of intravenous opioids. In this case we present the use of remifentanil, an ultra-short-acting opioid that can help pain management in a safe, effective and viable way in obstetric units.
Keywords
Epidural analgesia, pain, labor, remifentanil.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El dolor es uno de los principales temores a los que se enfrentan las mujeres durante el embarazo y el trabajo de parto. En la percepción del dolor influyen factores psicológicos ( nivel socio cultural, personalidad, factores sociales…) y obstétricos (presentaciones fetales distócicas, uso de oxitocina, inducción del parto)
La aparición de la analgesia epidural supuso un importante cambio tanto en la asistencia profesional a la gestante como en la propia percepción y vivencia del parto por parte de la mujer.
Actualmente, en nuestro medio la tasa de gestantes que solicitan la analgesia epidural para el manejo del dolor durante el parto es del 70% aproximadamente, con una tendencia ligeramente al alza.
1
Esta técnica está considerada como el
gold standard
para el tratamiento y manejo del dolor por su elevada efectividad y bajo porcentaje de efectos adversos. Sin embargo, existe un pequeño número de casos en los queestaría contraindicada el uso dela analgesia epidural: coagulopatías, enfermedades hematológicas, patologías dorsolumbares, cuadros sépticos…
En las situaciones en las que se contraindica la analgesia epidural, podemos encontrar diferentes alternativas para el manejo del dolor, tanto farmacológicas como no farmacológicas:
-Medidas antiálgicas no farmacológicas: aplicación de frio/calor local, apoyo psicológico, uso de la pelota de parto, inyecciones de agua estéril en el rombo de
Michaellis
, estimulación eléctrica transcutánea (TENS), inmersión en agua caliente, entre otros.
2,3
-Tratamiento con óxido nitroso.
-Administración de opiáceos intravenosos.
El uso de administración de opiáceos ha generado durante años controversia por sus posibles efectos secundarios. Por un lado, se asocia a complicaciones respiratorias y circulatorias en las gestantes y por otro lado las repercusiones que su uso pueden tener en el feto intraútero y tras el nacimiento.
La aparición de nuevos fármacos, así como la realización de diferentes estudios que respaldan la utilización de estos, garantizan el uso de determinados opioides intravenosos para el alivio del dolor del parto, sin que ello suponga un grave perjuicio para la madre y el recién nacido y cuya administración y control se puedan realizar con seguridad en las unidades de maternidad.
Entre estos fármacos de uso mas reciente encontramos el remifentanilo, un agonista opioide potente, de acción ultracorta y un tiempo de vida medio de aproximadamente 3 minutos, así su utilización no produce efecto acumulativo evitando la sobredosificación de los pacientes.
En el siguiente caso clínico se presenta la utilización de remifentanilo intravenosoen modalidad de analgesia controlada por la paciente (PCA),  como medicamento de uso compasivo por la contraindicación para el empleo de la analgesia epidural.
4,5,6
Caso clínico
Mujer de 34 años de edad. Antecedentes obstétricos: G2P1. Antecedentes personales:  púrpura trombocitopénica gestacional en el anterior embarazocon seguimiento posterior y alta por el servicio de Hematología del centro. Amigdalotomía a los 12 años.  No alergias medicamentosas conocidas.
Desde el inicio, el embarazo se realiza seguimiento obstétrico desde la consulta de alto riesgo del propio centro. Se realiza el control habitual del embarazo con hemograma y coagulación trimestral.
El último control hematológico en la semana 36 de gestación evidencia un recuento plaquetario de 68.000/mm3. Resto de valores analíticos dentro de la normalidad, tanto hemograma como de coagulación. Se plantea con la gestante la posibilidad de realizar un parto sin analgesia farmacológica en caso de que los valores analíticos hicieran inviable el uso de la analgesia epidural. La paciente prefiere una alternativa para el manejo del dolor. Se comenta el caso con el equipo de Anestesiología y Reanimación y se propone el tratamiento con remifentanilo por vía intravenosa en sistema de analgesia controlada por la paciente. Se da la opción a la paciente de llevar a casa el consentimiento informado y traerlo firmado en el caso que acepte el tratamiento. Se descartan otro tipo de alternativas farmacológicas por la no disposición material y de recursos en la unidad de obstetricia de nuestro centro.
7
Se comunica la decisión con el resto del equipo de obstetricia y con las matronas de paritorio y se presenta el protocolo del tratamiento con remifentanilo para que todo el equipo lo conozca.
La paciente acude a urgencias de nuestro hospital en la semana 39 y 5 días por contracciones irregulares cada 5-6 minutos, referidas como no dolorosas y BISHOP de 6. Se decide el ingreso en la planta de obstetricia con diagnóstico de pródromos de parto y se deja evolucionar espontáneamente. Se repite hemograma y coagulación de control observándose una plaquetopenia de 67.000/mm3 y hemoglobina 11,6. El resto de los valores dentro de la normalidad.
Constantes vitales: T.A.138/74 FC 76lpm. Afebril. Peso al ingreso 76kg. Talla 168cms. IMC 27.
Se avisa a Anestesiología para dar a conocer la situación de la gestante y la imposibilidad de analgesia epidural según el último resultado analítico obtenido. También se pone en conocimiento del servicio de Pediatría la situación para que puedan planificar los cuidados del recién nacido en caso de depresión neonatal por el uso de opioides.
A las 2 horas pasa a la sala de dilatación, con contracciones regulares percibidas como dolorosas y con un BISHOP de 9. Se canalizan 2 vías periféricas, una para administración de la perfusión con remifentanilo y otra para la administración de los tratamientos habituales del servicio (soluciones salinas, oxitocina, antibióticos, antieméticos…) Se vuelve a contactar con Anestesiología y tras la preparación de la perfusión se comienza la administración de remifentanilo según protocolo: 4ml de remifentanilo en 80 ml de suero salino fisiológico al 0,9% con dosis basal de 0,05mcg/kg/min y una dosis de rescate a demanda de la gestante de 20mcg.
4,5,8
Se realiza monitorización de presión arterial no invasiva cada 5 minutos los primeros 30 minutos. Después mantiene el control de presión cada 30minutos.
Se monitoriza la saturación materna de oxígeno y la frecuencia cardiaca mediante pulsioxímetro.
Se procede a la administración de oxígeno mediante gafa nasal a 2 lpm.
Se realiza monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal.
Se administra solución salina con Plasmalyte intravenoso a 150ml/h según protocolo de la unidad.
Se valoran las constantes cada 30 minutos y se registran en la gráfica de anestesia. Se realiza la valoración de la intensidad del dolor mediante la Escala Visual Analógica (EVA). Se valora también el nivel de sedación mediante escala de Ramsay.
Preparación del carro de paradas con acceso rápido desde la dilatación y presencia del anestesista de guardia en la unidad durante la estancia de la gestante.
A las 4 horas se produce el parto eutócico. La gestante ha precisado 2 dosis de rescate de analgesia. La media de intensidad del dolor mediante escala EVA es de 3. En cuanto al nivel de sedación, no se observa ninguna incidencia.
A nivel obstétrico,  durante este tiempo se registra un evento de pérdida de bienestar fetal que se asocia a un episodio de hiperdinamia y que se corrige mediante las medidas de resucitación habituales (administración de tractocile intravenoso , sueroterapia y colocación de la gestante en decúbito lateral izquierdo).
EL recién nacido presenta un APGAR de 9/10, no precisando de reanimación neonatal. El resultado del pH arterial de sangre de cordón es de 7,28 con un exceso de bases de  -2,8.
La mujer precisa de sutura por un desgarro perineal de segundo grado, por lo que se decide esperar hasta que finaliza la intervención para la retirada de la bomba de remifentanilo.
Tras la sutura, la mujer y el recién nacido pasan de nuevo a la sala de dilatación para control de constantes y vigilancia de sangrado. A las 2 horas la mujer pasa a la habitación con una tensión arterial de 112/54, frecuencia cardiaca de 78 lpm y una saturación basal de oxígeno del 98%. Se comunica la situación con el anestesista de guardia y se procede al alta y paso aplanta de la mujer.  En planta y en la unidad de neonatología se realizan los cuidados habituales.
Conclusión
Aunque consideramosque laprimera opción del manejo del dolor debe ser la analgesia epidural, tenemos presente que hay situaciones en las que nos debemos adaptar a las necesidades de la mujer y características de nuestro servicio. A pesar de la poca experiencia en nuestra unidad con el uso del remifentanilo, este caso nos ha ayudado a
quitarnos el miedo
sobre el uso de nuevos tratamientos. La valoración del proceso, tanto del equipo de anestesia como de obstetricia, resultó muy positiva, abriendo las posibilidadesal uso de este y otros tratamientos cuando sea necesario.
Bibliografía
1.García-de-Diego José María, Serrano-del-Rosal Rafael. Universalización, paridad y evolución de la demanda de anestesia epidural durante el parto en Andalucía. GacSanit  [Internet]. 2019  Oct [citado  2021  Mar  22] ;  33( 5 ): 427-433. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112019000500427&lng=es.  Epub 23-Dic-2019.  http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.05.002.
2.Alternativas terapéuticas a la analgesia epidural en el dolor del parto. Cristina Aguilera, Ángela mesas, Concepción Muñoz y Sabina Saliau. ElservierDoyma. Med. Clin. 2009 133(15)599-601
3.González García, R., Márquez Carrasco, A., y Mera Dominguez, S. (2018). Alternativas no farmacológicas a la analgesia epidural en el parto de bajo riesgo. Revista Enfermería Docente, 110, 80-84.
4.3 casos de sedación y analgesia con propofol y remifentanilo para el trabajo de parto. F.E. Fontao Rodríguez. departamento de anestesiología reanimación y terapéutica del dolor del instituto Dexeus. Barcelona. rev. esp. anest. reanim. 2003, 50. 418-422
5.Blair JM. Patient-controlled Analgesia forlabourusing Remifentanil: a feasibilitystudy. Br J Anaesth. 87(3); 415-20, 2001.
6.Jones, R. Patient-controlled analgesia usingremifentanil in theparturientwiththrombocytopaenia. Anaesth. Vol 54(5), May 1999, 461-465.
7.Gilabert J, Galbis M, Aznar J, Monleón J. Clinica ginecológica: alteraciones de la hemostasia en obstetricia. Barcelona: Salvat Ed, 1988.
8.Actualización de los protocolos Asistenciales de la sección de Anestesia Obstétrica de la SEDAR; 2da edición, 2016; 50 – 54. Disponible en: https://www.sedar.es/images/stories/documentos/Obstetricia/protocolo.pdf
Categorías
Anestesiología y Reanimación
,
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
analgesia epidural
,
caso clínico
,
dolor
,
embarazo
,
parto
,
remifentanilo
,
trabajo de parto
Calidad de vida en las personas institucionalizadas con demencia. Revisión bibliográfica
Plan de cuidados de enfermería: apendicetomía laparoscópica en paciente pediátrico. Caso clínico