RESUMEN
La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa gruesa que se origina desde la tuberosidad postero medial del calcáneo y se inserta en cada cabeza metatarsiana para formar el arco longitudinal del pie, y cuyo propósito es sostener el arco del pie y actuar como amortiguador. La misma puede sufrir una condición patológica por uso excesivo que resulta en cambios degenerativos en su unión al calcáneo, denominada fascitis plantar, la cual representa  la causa más común de dolor en el talón. A menudo, encontrar un tratamiento de primera línea eficaz y económico resulta un desafío. Una opción terapéutica más reciente es la inyección de ozono: a pesar de que su mecanismo preciso no se comprende bien, se ha demostrado su efectividad en la reducción de la inflamación y el dolor. De hecho, un gran número de estudios han confirmado la eficacia y seguridad de la terapia O2-O3 en el tratamiento de muchas enfermedades músculo esqueléticas, incluida la fascitis plantar. Este artículo describe el caso de un paciente diagnosticado con fascitis plantar luego de presentar  dolor localizado, sin irradiación, en el tercio proximal de la planta del pie derecho durante 8 meses. Tras someterse a un tratamiento de ozonoterapia, las molestias cesan, sin recurrencia tras 18 meses de seguimiento.
Palabras clave:
Ozonoterapia, Fascitis plantar, Tratamientos alternativos, Lesiones de tejido blando, Proceso inflamatorio.
ABSTRACT
The plantar fascia is a thick fibrous aponeurosis originating from the posterior medial tuberosity of the calcaneus and attaching to each metatarsal head to form the longitudinal arch of the foot, nad whose purpose is to support the arch of the foot and act as a shock absorber. It can suffer from an overuse pathological condition that results in degenerative changes in its attachment to the calcaneus, called plantar fasciitis, which is the most common cause of heel pain. Finding an effective and inexpensive first-line treatment is often a challenge. A more recent therapeutic option is ozone injection: although its precise mechanism is not well understood, it has been shown to be effective in reducing inflammation and pain. In fact, a large number of studies have confirmed the efficacy and safety of O2-O3 therapy in the treatment of many musculoskeletal diseases, including plantar fasciitis.This article describes the case of a patient diagnosed with plantar fasciitis after presenting localized pain , without irradiation, in the proximal third of the sole of the right foot for 8 months. After undergoing an ozone therapy treatment, the discomfort ceased, without recurrence after 18 months of follow-up.
Keywords:
Ozone Therapy, Plantar Fasciitis, Alternative treatments, Soft tissue lesions, Inflammatory process.
INTRODUCCIÓN
La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa que se origina desde la tuberosidad postero-medial del calcáneo y se inserta en cada cabeza metatarsiana para formar el arco longitudinal del pie (1).Su  propósito es sostener el arco del pie y actuar como amortiguador (2). La fascia plantar puede sufrir una forma de condición patológica por uso excesivo que resulta en cambios degenerativos en su unión al calcáneo, denominada fascitis plantar (1), la cual representa  la causa más común de dolor en el talón (3).
Los síntomas incluyen dolor en el lado medial del talón, más notorio por en horario matutino o en los primeros pasos tras un período de inactividad, que generalmente disminuye al aumentar el nivel de actividad, mas tiende a empeorar hacia el final del día (4). Los síntomas pueden agravarse después de una carga de peso prolongada (5) y, en ocasiones, el dolor puede extenderse a todo el pie, incluidos los dedos (6).
La fascitis plantar se diagnostica por hallazgos en la historia y la exploración física del paciente, que consiste en la palpación del tubérculo medial del calcáneo y la identificación de molestias con la dorsiflexión pasiva del primer dedo (7). El diagnóstico también se apoya de imágenes diagnósticas como radiografías, sonografias y resonancia magnética, para descartar otras enfermedades (8). Por ejemplo, las radiografías pueden descartar lesiones óseas o fracturas por estrés y pueden ayudar a determinar la cronicidad de la enfermedad. Por otro lado, el examen de ultrasonido establece el grosor de la fascia plantar y la presencia de desgarros fasciales (9). Por último, la resonancia magnética se utiliza en casos en los que se sospechan otras causas de dolor en el talón, como el síndrome del túnel tarsiano, tumores de tejidos blandos y huesos, osteomielitis, artritis subastragalina y fractura por sobrecarga (10,11).
A menudo, encontrar un tratamiento de primera línea eficaz y económico para esta condición resulta en un desafío (12). No obstante, aproximadamente el 80% de los pacientes con fascitis plantar mejoran en 12 meses con la terapia no quirúrgica (13). Un tratamiento eficaz y de bajo costo, consiste en el estiramiento de la fascia plantar y el tendón de Aquiles (3): La continuidad del tejido conectivo entre el tendón de Aquiles y la fascia plantar, así como el hecho de que la disminución de la dorsiflexión del tobillo es un factor de riesgo en el desarrollo de fascitis plantar, proporciona alguna justificación para el estiramiento de la pantorrilla (12,14). Otro tratamiento comúnmente utilizado son las plantillas ortopédicas: se cree que estos tratamientos tratan eficazmente la biomecánica subyacente de la fascitis plantar, como la pronación del pie, el pie plano y los arcos altos (12).
Por otro lado, las férulas nocturnas son utilizadas cuando los pacientes duermen para evitar que el pie descanse en una posición de flexión plantar, también tratan con éxito la fascitis plantar, ya que la férula aumenta la flexibilidad de los músculos plantares y de las pantorrillas, reduciendo así la tensión en la fascia plantar durante los primeros pasos del día (12). Otro tratamiento consiste en utilizar ondas de choque para estimular  la cicatrización al producir vibraciones y el consiguiente efecto de cavitación del tejido profundo (15). A su vez, el uso de vendajes es una técnica para tratar la fascitis plantar en personas con pronación excesiva. El principio consiste en fijar el eje de la articulación subastragalina, lo que en consecuencia reduce la pronación excesiva y corrige los trastornos del pie (16). Inclusive, la acupuntura se ha utilizado para tratar la fascitis plantar. Se inserta una aguja fina en un punto gatillo miofascial, lo que disminuye el dolor al alterar el entorno bioquímico y el flujo sanguíneo local (17).
En la práctica general, el tratamiento de primera línea se basa en inyecciones de corticosteroides (7), la cual es una práctica no invasiva y económica (12). Se ha demostrado que la inyección de corticosteroides reduce significativamente el grosor de la fascia plantar tan pronto como dos semanas y un mes después del tratamiento (18-20). Otros tipos de inyecciones incluyen plasma rico en plaquetas (21). Por último, la liberación quirúrgica total o parcial de la fascia plantar se considera como última opción cuando los tratamientos no quirúrgicos no han hecho efecto luego de 6 a 12 meses (22).
Una opción terapéutica más reciente es la inyección de ozono: a pesar de que su mecanismo preciso no se comprende bien, se ha demostrado su efectividad en la reducción de la inflamación y el dolor.  Un gran número de estudios han confirmado la eficacia y seguridad de la ozonoterapia en el tratamiento de muchas enfermedades músculo esqueléticas, incluida la osteoartritis de rodilla, el síndrome de dolor miofascial (23-25) y la fascitis plantar (26).
Este artículo describe el caso de un paciente diagnosticado con fascitis plantar luego de presentar  dolor localizado, sin irradiación, en el tercio proximal de la planta del pie derecho durante 8 meses. Tras someterse a un tratamiento de ozonoterapia, las molestias cesan, sin recurrencia tras 18 meses de seguimiento.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino caucásico, 38 años, con sobrepeso (IMC: 31). Niega antecedentes patológicos y antecedentes personales no patológicos,  con antecedentes familiares de hipertensión arterial.
El paciente siente dolor localizado, sin irradiación, en el tercio proximal de la planta del pie derecho, con intensidad de 5 dentro de la escala del 1 al 10 (siendo el 1 la menor intensidad y 10 la mayor intensidad de dolor). La molestia afecta al paciente al caminar con predominio matutino o cuando permanece varias horas sin apoyar los pies o caminar. El frío tiende a empeorar el dolor, pero el calor no ayuda a mejorarlo.
Los antiinflamatorios convencionales tienden a resolver los síntomas, pero al cabo de unos días, el dolor regresa. El paciente cursa estos síntomas por aproximadamente 8 meses de forma intermitente antes de buscar ayuda profesional.
Tras acudir a consulta, el paciente es evaluado, sin hallazgos de masas, cambio de color o temperatura en la exploración física, solo sensibilidad al aplicar presión en la zona previamente descrita. Se indica la realización de una radiografía convencional para descartar posible espolón calcáneo, sin encontrar hallazgos en el estudio, por lo que se llega al diagnóstico de fascitis plantar. Debido a que los medicamentos utilizados solo tienen un efecto a corto plazo y no hay hallazgos o daño evidente en las radiografías, se le ofrece al paciente la opción de tratarlo con inyección de ozono localizada.  El paciente decide realizar el tratamiento y se le aplican 15 mL subcutáneos distribuidos alrededor de la zona afectada.
El paciente cursa dolor ardoroso en la zona de aplicación de la inyección durante 60 a 65 segundos. Por los siguientes 2 días el paciente no presentó dolor plantar, sin embargo, vuelve a consultar debido a que presenta un dolor similar, de menor intensidad hacia la zona media. Se le recomienda la administración subcutánea de una segunda dosis de ozono de 10 mL en el área recién afectada, ya que en la sesión anterior no se aplicó en esa área. Al cabo de unos días se vuelve a contactar al paciente y afirma no presentar molestias ni dolor en ninguna zona del pie. Se le da seguimiento por los siguientes 18 meses sin presentar nuevas molestias.
De igual modo, se le recomienda al paciente realizar cambios en sus hábitos alimenticios para tratar de reducir peso y posibles componentes inflamatorios.
DISCUSIÓN
Este artículo describe el caso de un paciente diagnosticado con fascitis plantar luego de presentar  dolor localizado, sin irradiación, en el tercio proximal de la planta del pie derecho durante 8 meses. Tras someterse a un tratamiento de ozonoterapia (una primera dosis de 15 mL, tras una segunda dosis de 10 mL administrada 48 horas después), las molestias cesan, sin recurrencia tras 18 meses de seguimiento.
Aunque aún se desconoce la patología causante de la fascitis plantar, algunas etiologías probables incluyen microtraumatismos repetitivos, degeneración, inflamación crónica, espolones calcáneos prominentes, atrapamiento del nervio plantar lateral, uso excesivo e inflamación inducida por artritis seronegativa. (27).
De igual modo, existe debate sobre el mecanismo y la fisiopatología de la fascitis plantar: Li et al mencionan que la fascitis plantar es un proceso degenerativo con microdesgarros de la fascia y necrosis del colágeno en lugar de una respuesta inflamatoria y recomendaron el término «fibrosis plantar», en lugar de «fascitis plantar» (28). Por el contrario, Ang  hizo una diferenciación entre «fascitis plantar» y «fasciosis plantar» y afirmó que la fascitis plantar se usa para describir el dolor en el talón causado por la inflamación, que podría ser el resultado de un desgarro único o microtraumatismos repetitivos en la fascia plantar. Por otro lado, la fasciosis plantar describe la fase no inflamada y degenerativa de la fasciotomía plantar (29).
Varios autores han descrito el engrosamiento de la fascia plantar y los cambios hipoecogénicos como rasgos característicos de esta condición (30). Múltiples estudios han comprobado que en pacientes con fascitis plantar sintomática el grosor de la fascia plantar tiende a ser mayor de 4 mm en la ecografía diagnóstica (31). Los valores de grosor de la fascia plantar también se han utilizado para medir el efecto de los tratamientos y existe una correlación significativa entre la disminución del grosor de la fascia plantar y la mejoría de los síntomas (32).
Los factores de riesgo para el desarrollo de fascitis plantar incluyen pronación excesiva del pie, pies planos, arcos acentuados, tensión en el tendón de Aquiles o músculo gastrocnemio, músculos intrínsecos del pie tensos, discrepancia en la longitud de las extremidades, estar de pie o caminar durante períodos prolongados, entre otros (33). Por igual, existe una fuerte asociación entre el aumento del índice de masa corporal y la fascitis plantar en la población no atlética, más la evidencia no sugiere que la altura tenga asociación con la fascitis plantar (34).
Es importante recalcar que el paciente cursaba con sobrepeso (IMC: 31) lo que sugiere dos puntos a considerar: el sobrepeso puede ser secundario a una dieta inadecuada y posiblemente proinflamatoria y  que dicho peso extra implica que el paciente al caminar sufre mayor impacto sobre la zona afectada.
Previamente se han propuesto varios mecanismos de acción para explicar la eficacia de la terapia con ozono tanto para afecciones inflamatorias como no inflamatorias, incluida la estimulación de las células fibroblásticas para reparar el daño, analgésicos, antiinflamatorios y el aumento de la concentración de oxígeno en los tejidos (35,36), siendo el mecanismo tentativo por el cual el ozono actúa en el tejido inflamado la reducción de la producción de prostaglandinas y aumentando la actividad de la enzima glucosa 6-P deshidrogenasa (37).
A pesar de que, desafortunadamente, el número de  ensayos controlados aleatorios de alta calidad para respaldar la efectividad y seguridad de los tratamientos de ozonoterapia es limitado (5), autores afirman que el ozono médico ha demostrado ser seguro, con efectos adversos raros, con una tasa global de complicaciones del procedimiento se estima en torno al 0,1% (38). Igualmente, se ha demostrado que el ozono es eficaz para reducir el dolor en muchos trastornos músculo esqueléticos con efectos adversos raros si se usa de acuerdo con pautas definidas con precisión usando un generador de ozono preciso y recolectando un volumen de gas preciso con una concentración de ozono definida y una dosis óptima para lograr un efecto terapéutico sin ninguna toxicidad (39).
Múltiples autores han reportado la efectividad de la ozonoterapia en el tratamiento de la fascitis plantar, inclusive, su efectividad ha sido comparada con los corticosteroides, considerado el tratamiento de primera línea para la fascitis plantar.
En un ensayo aleatorizado doble ciego realizado por Bahrami y colaboradores, en el cual participaron un total de 44 individuos diagnosticados con fascitis plantar, se evaluó Severidad del dolor, nivel funcional y umbral de presión-dolor empleando una escala análoga visual (VAS, por sus siglas en inglés), el cuestionario ‘’Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)’’ y un angulometro, respectivamente antes de iniciar el tratamiento (40 mg de metilprednisolona vs 3 cc de solución de oxígeno-ozono), así como 1, 4 y 12 semanas posteriores a este. Se observó que ambos tratamientos alivian eficazmente el dolor y mejoran las funciones en los participantes luego de 4 y 12 semanas de haber sido sometidos al tratamiento. Sin embargo, tras una semana después de la inyección, la mejora en VAS y FAAM fue significativa solo en el grupo de corticosteroides. Durante el primer mes, VAS y el umbral de presión-dolor fueron aún mejores en el grupo de corticosteroides, mientras que FAAM no reveló diferencias notables entre ambos grupos. Finalmente, al tercer mes de seguimiento, no hubo una preferencia notable entre los tratamientos con respecto a ninguna de las medidas de resultado. Ambos métodos mejoraron eficientemente los síntomas de los pacientes, es decir, más del 50% de reducción del dolor y una mejora del 30% en el estado funcional. Por ende, los autores concluyen que la eficacia terapéutica de los corticosteroides fue más rápida en comparación con la inyección de ozono. Los resultados se asociaron con un mejor resultado a corto plazo en el grupo de corticosteroides en comparación con la categoría de ozono, siendo los resultados finales relativamente similares al tercer mes (27).
En otro estudio controlado aleatorizado realizado por Babaei-Ghazani et al. para investigar la efectividad de la inyección local de O2-O3 en comparación con la inyección de esteroides en el tratamiento de la fascitis plantar crónica, los pacientes se dividieron aleatoriamente en dos grupos que recibieron metilprednisolona (15 sujetos) y ozono (15 sujetos). Las medidas de dolor matutino y dolor diario, ejercicio y actividades diarias y del grosor de la fascia plantar en la inserción y 1 cm distal a su inserción en el calcáneo, se evaluaron empleando una escala analógica visual, Medida de la capacidad del pie y el tobillo, y  ecografía antes de la inyección y luego de 2 y 12 semanas de la inyección en cada grupo. Los investigadores observaron que ambos tratamientos fueron efectivos para reducir el dolor, mejorar el estado funcional y disminuir el grosor de la fascia plantar, aunque tras 2 semanas de la aplicación del tratamiento observaron una mejoría mayor con la inyección de corticoides, mientras que a las 12 semanas la mejoría fue más significativa con la inyección de O2-O3. Dicho esto, ambos métodos fueron efectivos en el tratamiento de la FP crónica. La inyección de esteroides proporcionó un efecto terapéutico más rápido y a corto plazo. Sin embargo, la inyección de ozono (O2-O3) condujo a una lenta y resultante tratamiento más duradero. (39)
La efectividad de la ozonoterapia también ha sido comparada con la de otras opciones terapéuticas no quirúrgicas, como el plasma rico en plaquetas. En el estudio dirigido por Yalclin, el autor pretende comparar la eficacia del tratamiento con ozonoterapia de las inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP) en pacientes con fascitis plantar. Este se realizó de forma prospectiva, los pacientes se dividieron aleatoriamente en dos grupos: en el primer grupo (n=20), a los pacientes se les inyectó PRP en 3 sesiones con intervalos de una semana, y en el segundo grupo (n=22) se les inyectó ozono médico con la misma frecuencia. Cada paciente fue evaluado con una puntuación de dolor tanto un mes antes como un mes después de la aplicación del respectivo  tratamiento, mientras que el índice de función del pie se calificó en términos de funcionalidad.  En ambos grupos, la puntuación de escala de dolor y la puntuación índice de función del pie del primer mes mostraron una disminución significativa después del tratamiento en comparación con antes del tratamiento. No obstante, la disminución en la puntuación VAS y la puntuación del índice de función del pie después del tratamiento en el grupo de aquellos pacientes a quienes se le administró plasma rico en plaquetas fue significativamente mayor que en el grupo de pacientes tratados con ozonoterapia. Como resultado de este estudio, los autores encontraron que tanto la  ozonoterapia como el plasma rico en plaquetas mostraron efectividad en el tratamiento de la fascitis plantar, arrojando este último tratamiento valores con mayor significancia estadística para ambos parámetros que la ozonoterapia (40).
A su vez, se ha realizado una comparación simultánea entre el plasma rico en plaquetas, ozono médico e inyecciones de corticoesteroides en el estudio comparativo prospectivo aleatorizado realizado por Ahmed Elsawy. En el, 51 pacientes fueron asignados a uno de tres grupos (17 pacientes en cada grupo) para recibir una inyección guiada por ultrasonido de corticosteroides (grupo control), plasma rico en plaquetas y ozono. La evaluación clínica y la medición ultrasonográfica del grosor de la fascia plantar se realizó antes, al mes, tres y seis meses después de la inyección. Al evaluar la puntuación analógica visual (VAS), grosor de la fascia plantar y el estado de salud de la calidad del pie tras 1, 3 y 6 meses de la aplicación del tratamiento,  hubo una disminución altamente significativa en la puntuación VAS y el grosor de la fascia plantar, y un aumento en el dominio del dolor en el pie de la puntuación del estado de salud del pie (FHSQ, por sus siglas en inglés) en los grupos de corticosteroides y ozono en un mes. Con respecto a los resultados a los 3 meses, hubo una disminución significativa en el grosor de la fascia plantar de la puntuación VAS y un aumento en la puntuación FHSQ en el grupo de corticosteroides. Mientras que los resultados a largo plazo de 6 meses, hubo una disminución altamente significativa en la puntuación VAS, el grosor de la fascia plantar y un aumento en la puntuación FHSQ en el grupo PRP Por ende, el autor concluye que el PRP fue más efectivo en la evaluación a largo plazo con respecto al manejo del dolor en pacientes con fascitis plantar, al contrario de las inyecciones de corticosteroides y ozono, que fueron más efectivas en la evaluación a corto plazo  (41). En vista de que  la efectividad del ozono médico y los corticosteroides es comparable, tomar en cuenta los efectos adversos de ambos podría ser relevante al momento de optar por uno de estos tratamientos ya que, el uso prolongado de corticoesteroides se correlaciona con efectos adversos como aumento de peso, hipertensión arterial, huesos frágiles, entre otros (42), siendo estos efectos más severos en contraste con aquellos relacionados a la ozonoterapia.
Tomando en cuenta la evidencia de este reporte de caso, en el cual el paciente, tras un tratamiento de ozono médico compuesto por dos dosis, y los resultados de Bahrami, Babaei-Ghazani, Ahmed Elsawy y colaboradores, podemos concluir  que la ozonoterapia ha demostrado efectividad en el tratamiento de la fascitis plantar crónica a largo plazo, inclusive con valores con significancia superior a los reportados en los pacientes tratados con corticosteroides, considerado como el tratamiento de primera línea para la fascitis plantar. Por tanto, la inyección local de ozono, más los tratamientos convencionales, parece ser una alternativa adecuada a los corticoides tradicionales en el manejo de la fascitis plantar.
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Categorías
Medicina Alternativa
Etiquetas
caso clínico
,
fascitis plantar
,
Lesiones de tejido blando
,
Ozonoterapia
,
Proceso inflamatorio
,
Tratamientos alternativos
Calidad de vida percibida en pacientes colostomizados: revisión bibliográfica
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