Anamnesis
Varón de 41 años sin antecedentes de interés, ni cefaleas previas, que consultó por cefalea aguda de cinco días de evolución. La describía de predominio bitemporal, intensa, pulsátil, no explosiva y asociada a cervicalgia, que aparecía fundamentalmente al adoptar la bipedestación, añadiéndose síntomas presincopales y vómitos, con clara mejoría en decúbito. Los días previos había presentado un cuadro catarral, y el paciente relataba como único posible desencadenante de la cefalea haber estado realizando maniobras forzadas de limpieza nasal momentos antes del inicio del cuadro clínico.

Exploración física
El paciente se encontraba afebril y la exploración general era anodina, salvo una leve rigidez de nuca final, sin otros signos de irritación meníngea. La exploración neurológica no mostraba hallazgos de interés. Llamaba la atención la intolerancia del paciente a la sedestación y bipedestación, de tal manera que pocos minutos tras abandonar el decúbito se desencadenaba sensación de mareo con intensos síntomas vaso-vagales acompañando a la cefalea descrita.

Pruebas complementarias
• En Urgencias se solicitaron una analítica básica y un electrocardiograma, así como una tomografía computarizada (TC) craneal que no mostraron alteraciones.
• La resonancia magnética (RM) craneal y la angio-RMrealizadas durante el ingreso tan solo objetivaron datos de sinusitis esfenoidal y maxilar izquierda.
• Dada la clara relación del cuadro clínico con el ortostatismo se sospechó un síndrome de hipotensión licuoral, realizándose una punción lumbar que objetivó hipotensión severísima del líquido cefalorraquídeo (LCR), el cual no fluía salvo tras maniobras de Valsalva.
• En elmismo acto se completó el estudio con una cisternografía isotópica, que confirmó finalmente la presencia de varios trayectos fistulosos de líquido cefalorraquídeo paraespinal a nivel torácico alto y cervical bajo, con marcado retraso en la progresión del trazador, congruente todo ello con un síndrome de hipotensión licuoral grave secundario a fístula dural múltiple.

Tratamiento y evolución
Ante el diagnóstico de síndrome de hipotensión licuoral grave, se adoptaron medidas sintomáticas consistentes en reposo absoluto en cama y terapia analgésica. Se inició sueroterapia con soluciones hiperosmolares y se añadió a la dieta cafeína como tratamiento de la hipotensión licuoral. El paciente presentó muy buena evolución clínica, tolerando progresivamente la sedestación y la bipedestación, con desaparición paulatina de la cefalea y los cuadros vegetativos, motivo por el cual se decidió continuar con medidas conservadoras en el domicilio tras el alta hospitalaria.

Diagnóstico
Síndrome de hipotensión grave de líquido cefalorraquídeo, secundaria a fístula dural cérvico-dorsal espontánea, desencadenada por maniobra de Valsalva.