Se realiza la descripción de la evolución a lo largo de 32 años de un paciente varón diagnosticado de esquizofrenia desde el debut de la enfermedad con 19 años, el curso continuo de la misma durante 20 años y su remisión con clozapina. Se detalla el abordaje tanto farmacológico como terapéutico hasta lograr la compensación clínica, mantenida durante 13 años, y los beneficios en el funcionamiento socio-personal. Posteriormente, se refleja cómo la retirada del fármaco (debido a causas médicas), precipita una recaída, volviendo a remitir el cuadro clínico tras su reinstauración. La historia de este paciente también manifiesta el aumento de conciencia de enfermedad y la excelente adherencia al tratamiento por los beneficios percibidos.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: no alergias. Hábitos tóxicos: tabaquismo 20-30 cigarrillos/día. No consumo de alcohol. Fractura de codo izquierdo en la infancia. Ulcus gastroduodenal diagnosticado a los 19 años y tratado adecuadamente. IQ: apendicectomía a los 20 años. Colecistectomía a los 37 años.

Antecedentes familiares: padre en tratamiento en Salud Mental. Epilepsia. Madre: suicidio consumado. Es el segundo de tres hermanos, los otros sanos, conviven con sus respectivas familias.

Antecedentes psiquiátricos: inicio de la enfermedad a los 19 años, de forma muy brusca, objetivándose sintomatología paranoide que requiere un ingreso hospitalario de dos años de duración. Llegó a recibir terapia electroconvulsiva, siendo muy traumático para él y con mala respuesta. Desde entonces pierde amistades, abandona los estudios y se reduce de forma llamativa su nivel de actividad, siendo su único entretenimiento la fotografía. Había sido un buen estudiante. Inició estudios de Formación Profesional en la rama de Química. Personalidad previa según el padre "normal, muy tranquilo, introvertido". Con 22 años ingresa de nuevo por descompensación psicótica con importante actividad delirante y alucinatoria. Reingresa nuevamente en 1990, 1995, 1998. En 1999, cuando contaba 35 años, fallece su madre por suicidio consumado (ingesta de cáusticos), produciéndose un empeoramiento clínico relevante. Se queda solo con su padre, con quien la relación era distante y que presenta sintomatología afectiva y rasgos epileptoides. A partir de 2001, se repiten los ingresos, muy numerosos, llegando a estar prácticamente hospitalizado de forma continua hasta finales de 2003. Sufre un episodio aislado de crisis convulsiva. Realiza numerosas ingestas medicamentosas voluntarias.En 2004, ingresa en Comunidad Terapéutica (CT) procedente de la Unidad de Hospitalización de Agudos donde había permanecido casi de forma continua en los últimos cuatro años. La situación clínica al ingreso es de colaboración, a pesar de una ausencia total de conciencia de enfermedad.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Nula conciencia de enfermedad mental. Orientado alopsíquicamente, no autopsíquicamente. Parcialmente colaborador, consciente, hipoprosexia leve. Incongruencia afectiva, irritabilidad y dificultad en el control de los impulsos. Labilidad afectiva con tendencia a la megalomanía. Apatía, abulia, anhedonia. Lenguaje empobrecido, ecolalia ocasional. Tangencialidad y descarrilamiento. Ilogicidad. Ideación delirante con contenidos paranoides, megalomaníacos y de filiación, escasamente estructurados. Ocurrencias delirantes. Fenómenos telepáticos y de control. Vivencias de influencia en el pensamiento y la voluntad. Alucinaciones auditivas, en ocasiones de carácter imperativo. Ecopraxia. Ha presentado conducta sexual desinhibida. Insomnio de mantenimiento. Déficit franco en las esferas social-relacional, de autocuidados y ocupacional.Está orientado en espacio y tiempo. Dice no tener ninguna enfermedad mental, y cree haber sido ingresado por el padre por alguna desavenencia entre ellos sin importancia. Refiere entre sus actividades cotidianas las "telepáticas" que mantiene con sus vecinos, no con todo el mundo. Por ello, el resto sabe lo que él piensa, aunque no le importa demasiado. Está convencido de que los guardias municipales lo escoltan permanentemente, aunque no hay un motivo especial para ello. Dice no sentirse perseguido. Expresa que "hay dos reyes en mi cuerpo, en mi mente y en mi cerebro... no sé lo que me dicen porque no los entiendo... me lo ha dicho el padre Santa María, general de generales, a través de un aparatito... aunque yo no tengo alucinaciones ni voces...". "Soy alemán de pura cepa. No soy una persona corriente, sé química, sé construir castillos, barcos, pistolas y rifles... los conocimientos han venido de mi mente. Sé escribir árabe, aunque no sé lo que significa (hace demostración), también inglés, americano, italiano. Venía en mis genes, en mis cromosomas". Presenta mirada fija, gesticulaciones anómalas en cara y manos. En las manos tiene quemaduras en ambos índices y pulgares. Sujeta de forma extraña los cigarrillos al fumar (con cuatro dedos). Dice "estoy muy bien de ánimos, nunca he intentado quitarme la vida... me tomé pastillas porque me lo ordenaron". Repite determinadas frases. A veces se ríe y otras se pone serio sin relación con el discurso. Las frases son escuetas. 


DIAGNÓSTICO
Esquizofrenia paranoide continua (F 20.00 CIE-10). Se justifica por la presencia a diario, durante más de seis meses, de ideas delirantes paranoides acompañadas de pseudoalucinaciones auditivas, difusión del pensamiento y síntomas negativos (apatía, lenguaje empobrecido e incongruencia afectiva). Aunque el paciente presentó durante un tiempo incongruencia afectiva y lenguaje desorganizado, este no llegó a ser incoherente y la conducta no era francamente desorganizada. Además, por la evolución y la preeminencia del contenido de influencia, de control y de perjuicio, no se trata de una esquizofrenia hebefrénica, sino paranoide. Asimismo, a pesar de haber presentado ciertas alteraciones psicomotoras como ecolalia y ecopraxia ocasionales, nunca ha tenido síntomas como estupor, obediencia automática, flexibilidad cérea o negativismo, que hicieran pensar en esquizofrenia catatónica.

Diagnóstico diferencial
La presencia de ideas delirantes plantea el diagnóstico diferencial con psicosis tóxica: se descarta por la ausencia de consumo de tóxicos. El paciente nunca ha consumido drogas o alcohol.
Psicosis debida a enfermedades médicas: la relativa proximidad temporal del inicio de los síntomas psicóticos y de ulcus gastroduodenal podría hacer pensar en psicosis no esquizofrénica. Se descarta porque a pesar de resolverse el cuadro digestivo, el paciente continúa con sintomatología psicótica durante años. Los antecedentes familiares de epilepsia y la presentación de una crisis convulsiva aislada podrían hacer sospechar la presencia de epilepsia con síntomas psicóticos. No obstante, el servicio de Neurología descarta la presencia de epilepsia y no vuelve a tener crisis durante su evolución. Tampoco las alucinaciones son las propias de la epilepsia, sino de esquizofrenia.
Trastorno bipolar con síntomas psicóticos: se descarta por ausencia de episodio maníaco o depresivo.
Trastorno esquizoafectivo: a pesar de que el contenido de las ideas delirantes es megalomaníaco y paranoide, se descarta por la ausencia de síntomas afectivos relevantes (euforia, excitación, hiperactividad, fuga de ideas, prodigalidad).
Trastorno de ideas delirantes persistentes: además de las ideas delirantes, el paciente presenta otros síntomas como trastornos de la propiedad del pensamiento, tangencialidad y descarrilamiento del pensamiento, pseudoalucinaciones auditivas, ecolalia, ecopraxia y síntomas negativos (apatía, abulia, anhedonia). 
Trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico breve: la duración de los síntomas psicóticos en este paciente es mayor de 6 meses.

Una vez establecido el diagnóstico de esquizofrenia, diferenciamos entre los subtipos paranoide, hebefrénica y catatónica. Se justifica el diagnóstico de esquizofrenia paranoide por la presencia a diario, durante más de seis meses, de ideas delirantes paranoides acompañadas de pseudoalucinaciones auditivas, difusión del pensamiento y síntomas negativos (apatía, lenguaje empobrecido e incongruencia afectiva). Aunque el paciente presentó durante un tiempo incongruencia afectiva y lenguaje empobrecido, este no llegó a ser incoherente y la conducta no era francamente desorganizada. Además, por la evolución y la preeminencia del contenido de influencia, de control y de perjuicio no se trata de una esquizofrenia hebefrénica, sino paranoide. Asimismo, a pesar de haber presentado ciertas alteraciones psicomotoras como ecolalia y ecopraxia ocasionales, el paciente nunca ha tenido síntomas como estupor, obediencia automática, flexibilidad cérea o negativismo, que hicieran pensar en esquizofrenia catatónica.


TRATAMIENTO
En principio, comienza tratamiento rehabilitador en Programa de Hospitalización Completa en Comunidad Terapéutica. Uno de los objetivos primordiales era la estabilización clínica. Para ello, se modificó el tratamiento psicofarmacológico que venía realizando (amisulpride, gabapentina, clorazepato dipotásico y clotiapina). Dada la mala respuesta a otros antipsicóticos utilizados previamente se inició tratamiento con clozapina en dosis de 450 mg/24h. Asimismo, recibía clorazepato dipotásico 10 mg/12h y lormetazepam 2 mg/24h.Desde antes de iniciar tratamiento con clozapina, presentaba hipertransaminasemia: GOT hasta 142 (LSNx3), GPT hasta 275 (LSNx7), GGT hasta 997 (LSNx20). Fosfatasa alcalina hasta 284 (LSNx2). Bilirrubina normal. No eosinofilia. No alteraciones en el recuento leucocitario antes de clozapina. A pesar de la alteración persistente de la bioquímica hepática, se valoró el riesgo-beneficio del paciente, que había presentado refractariedad a múltiples fármacos antipsicóticos (haloperidol, tiapride, risperidona, olanzapina, amisulpride) y evolución tórpida de la esquizofrenia desde su debut y se mantuvo el tratamiento con estrecha vigilancia. Además de los controles de hemograma habituales según protocolo durante las primeras 18 semanas, se solicitaba bioquímica con perfil hepático por la hepatopatía previa. Los valores de transaminasas siempre han estado elevados, con oscilaciones. A los seis meses de tratamiento con clozapina, se consiguió una mejoría espectacular desde el punto de vista psicopatológico. Persistían algunos síntomas positivos, aunque no en primer plano. Ocasionalmente, verbalizaba algunos fenómenos de transmisión del pensamiento, mostrando conciencia de enfermedad con mínima repercusión emocional y conductual en su vida cotidiana. Remitieron las pseudoalucinaciones auditivas. Se hicieron relevantes los síntomas deficitarios, por lo que se le derivó a la Unidad de Rehabilitación de Salud Mental (URA) para incluirlo en grupo orientado a la estimulación cognitiva (IPT, Terapia Psicológica Integrada para la Esquizofrenia). En los primeros meses tomaba la medicación sin conciencia de enfermedad, pero posteriormente la fue adquiriendo de forma progresiva, mostrando cada vez mayor adherencia al tratamiento farmacológico, al que atribuía su mejoría. No presentó efectos secundarios destacables salvo estreñimiento, que se abordó con el fomento del ejercicio y dieta equilibrada. Nunca ha sufrido sedación, sialorrea, ganancia ponderal ni alteraciones en el hemograma. Durante su estancia en hospitalización completa se planteó un programa de seguimiento clínico con entrevistas psicoterapéuticas individuales con su psiquiatra, intervenciones familiares, intervenciones de enfermería (entrevistas semanales individuales y grupos psicoeducativos) y de terapia ocupacional, según se detallan más adelante. 

Intervenciones de enfermería: asistió a taller de Automedicación y Educación para la Salud con los objetivos de tomar conciencia de enfermedad y de la necesidad de tratamiento farmacológico, entrenándose en la preparación de la medicación y la autogestión de su tratamiento habitual y cuidados físicos. Participaba activamente en los talleres de gimnasia y de relajación. Al principio se observaba que durante la ducha se limitaba a mojarse con agua y la higiene bucal era muy defectuosa, presentando varias caries. Tras supervisión directa y técnicas de entrenamiento sencillas se pudo objetivar un nivel de autonomía aceptable en estos cuidados, así como en el cambio de ropa y aspecto externo.
Aprendió a elaborar su propia comida y a cuidar su espacio personal (baño, dormitorio), extendiendo estas habilidades a otras tareas domésticas (lavar y tender la ropa, compras en el supermercado). Adquirió tal nivel de funcionamiento que se pudo hacer cargo él solo de las mismas en un periodo en el que ya convivía con el padre y este sufrió una intervención de tobillo.

Intervenciones de Terapia Ocupacional: programa de ocio y tiempo libre; programa ocupacional: talleres de gestión económica, académico, prensa e informática. Debido a la pérdida de relaciones a raíz del debut de la enfermedad y restricción de las mismas tras el fallecimiento de la madre, presentaba un grave aislamiento. Solo se relacionaba con su padre, escasamente con su hermana y a nivel operativo con personal sanitario. Incluso a pesar de los ingresos tan prolongados en Unidad de Agudos no había desarrollado ninguna vinculación con otros pacientes. Progresivamente se consiguió su incorporación a actividades realizadas en grupo tanto lúdicas como ocupacionales. Acudía con aceptable adaptación a actividades externas organizadas por la CT (excursiones a la playa, salidas lúdicas en la ciudad). Asistía algunas tardes al Club Social de ASAENES (Asociación de Familiares, Allegados y personas con Trastorno Mental Grave). Realizó un curso de fotografía (en ámbito no protegido) con frecuencia semanal y aceptable ajuste. Expresaba su satisfacción por estos logros y deseos de continuar con el nivel de actividad que consiguió. Mejoró en las habilidades comunitarias, prácticamente inexistentes al ingreso. Tenía que ser acompañado por el padre o por un monitor en cualquier salida, no hacía uso del autobús ni de ningún servicio público. Fue adquiriendo progresivamente capacidad para desplazarse de forma autónoma y al año y medio podía asistir sin acompañamiento a las citas programadas en los servicios públicos, no solo sanitarios. Ocasionalmente requería apoyo en la realización de algunas gestiones. Semanalmente acudía de forma autónoma a consultas con su psiquiatra y su enfermera referente para preparar la medicación de la semana, que se autoadministraba correctamente. Desde CT se siguió llevando el protocolo de clozapina, pero las analíticas mensuales ya las solicitaba él a su médico de Atención Primaria, cuyos resultados enviaba con el paciente. Aunque el objetivo propuesto al inicio del tratamiento era la salida a largo plazo a un recurso residencial de la red de FAISEM (Fundación Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental), debido a la buena evolución del paciente y sus deseos de volver a vivir con su padre, se programaron periodos de estancia breve en el domicilio parental tras un año y medio de hospitalización completa, pasando tres meses después a Programa de Día por la buena respuesta con ajuste aceptable en su entorno.

EVOLUCIÓN
A finales de 2005, se traslada a vivir a su domicilio con los objetivos de mantener estabilización clínica, fomentar las relaciones con el entorno, las interacciones sociales y evitar el aislamiento/institucionalización. Para ello, se realizó un laborioso y delicado trabajo psicoterapéutico con el padre, que tenía un elevado criticismo, resistencia a la mejoría del paciente y al reconocimiento de su autonomía progresiva, con gran ambivalencia ante la vuelta definitiva al domicilio. Se realizaron numerosas entrevistas con el padre y la hermana en las participó también la trabajadora social, aclarando información sobre temas referentes a ingresos económicos, funcionamiento de los recursos de la red FAISEM, revisión de certificado de minusvalía, etc. y recopilando documentación del paciente. Como se ha señalado, se mantuvieron algunas actividades en CT; acudía varios días en semana, y se derivó a URA para incorporarse a otros talleres (cerámica, ocio y cocina). Continuó realizando actividades de formación y de ocio en ambos dispositivos de forma coordinada con supervisión desde Terapia Ocupacional. Tras un año y medio de hospitalización completa en CT y otro en Programa de Día, en colaboración con URA, se realiza lenta y progresivamente la transición desde CT a su Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) de referencia manteniendo la doble atención de forma coordinada hasta confirmar que se mantiene la estabilidad clínica. Desde 2011, asiste a talleres en URA y a consulta de Psiquiatría y enfermería en USMC, desde donde se lleva el programa de clozapina. Entre 2006 y 2012, se mantiene compensado y con buen funcionamiento. La sintomatología productiva está mitigada, sin repercusión afectiva o conductual. Los niveles de transaminasas sufren oscilaciones, con tendencia a estar ligeramente por encima de lo normal. A finales de 2012, se comienza a reducir el tratamiento con clozapina por elevación de GGT (645 UI/l). Se reduce de 450 mg a 400 mg diarios. Se mantiene lorazepam 1 mg/8 h y un hipnótico que se ha ido variando por pérdida de eficacia (lormetazepam 2 mg, zopiclona 7,5 mg). Durante este periodo fallece su padre en un accidente, haciéndose cargo de su cuidado la hermana, que lo visita a diario y le ayuda con las tareas domésticas y comidas. El paciente afronta la pérdida de forma adecuada, sin descompensarse de su patología de base. En 2014, solicita ingreso de forma voluntaria y urgente porque se siente muy angustiado. "Las voces de dentro se callaron y ahora son las de fuera, mi hermana y mi cuñado diciendo que no me ingrese". Parece que es incapaz de mantener las actividades ocupacionales, se estresa mucho ante la posibilidad del alta de URA (cuatro días a la semana) y de la incorporación a otro taller. Dice que "quiere ingresar, descansar de tanto taller". La hermana sospecha que tiene una reactivación de la sintomatología alucinatoria y delirante, y solicita subir el tratamiento con clozapina. Cumple adecuadamente el tratamiento desde hace años, conoce los riesgos, la necesidad de análisis periódicos, y el daño hepático. Debido a que la angustia y la sintomatología productiva van en aumento a pesar del abordaje psicológico, en los meses siguientes se decide aumentar la dosis de clozapina de 400 mg a 500 mg/24 h y de ansiolítico, lorazepam 1 mg (1-1-2). Mejora, aunque reconoce sentirse nervioso y preocupado, pero no angustiado. Pide expresamente que no se le reduzca la medicación. Las analíticas periódicas mensuales ofrecen resultados similares. Persisten niveles elevados de transaminasas, pero no afectación en el hemograma. La hermana va a su casa cada dos días a ayudarle. Se mantiene en el domicilio sin necesidad de ingreso. A finales de 2015, comienzan a aparecer defectos en la higiene, empeoramiento del estado de ánimo, pero no invasión por síntomas psicóticos ni ideación autolítica. La hermana tiene que acudir a diario a limpiar y llevarle las comidas. Se realiza seguimiento estrecho por facultativo y Enfermería, se niega a tomar antidepresivo, continúa con las mismas dosis de clozapina 500 mg/24 h y acepta aumentar ansiolítico (lorazepam 1 mg hasta 2-2-2). GOT y GPT normalizadas, GGT 304 UI/l. Durante 2016, persiste de forma crónica la sintomatología productiva (ideación delirante de control del pensamiento y la voluntad, ocurrencias delirantes, alucinaciones auditivas). Sin embargo, tienen poca repercusión y lo vive con distancia emocional. Refiere que las "voces están ahí pero no les hace caso". Sin embargo, progresivamente se va instalando un llamativo aplanamiento afectivo y aumentan los síntomas negativos (apatía, abulia, anhedonia, autismo) con deterioro de la esfera social-relacional, de autocuidados y ocupacional. Se produce un empeoramiento de su estado físico, pierde 8 kg en un mes, presenta agravamiento del estreñimiento, rectorragia, aumenta GGT de 304 a 910 UI/l, ALT 99 UI/l, AST 39 UI/l. Se decide disminuir clozapina a 400 mg/24 h, y se deriva a los servicios de Endocrinología y Digestivo. Se realiza ecografía abdominal: hígado de tamaño y forma normal, sin datos de hepatopatía crónica ni lesiones ocupantes de espacio. Vena porta permeable. No líquido libre ni datos de hipertensión portal. Ausencia de vesícula biliar. Vías biliares intrahepáticas no dilatadas. Hepatocolédoco aumentado de calibre (9 mm) sin causa aparente. Riñones y resto de cavidad abdominal sin anormalidades. Colonoscopia: hemorroides internas. Melanosis coli. Dolicocolon. 

Estudio de hepatopatía y serología: VHB con inmunización activa, VHC negativo. ANA, AMA, ASMA, antiLKM, ceruloplasmina, alfa1-antitripsina normales o negativos. Anticuerpos AntiTG IgA negativo. Marcadores tumorales: alfafetoproteína normal: 1,4 ng/ml. Perfil básico y hepático, lípidos, PCR, VSG, TSH, proteinograma, inmunoglobulinas, hemograma, coagulación y metabolismo del hierro normales salvo: GOT 49 UI/l, GPT 131 UI/l, GGT 557 UI/l, fosfatasa alcalina 158 UI/l. Se detecta hipertiroidismo sin alteración en la inmunidad, ni bocio ni nódulos. Se pauta tiamazol 20 mg/día y propanolol 30 mg/día (por temblor distal y taquicardia a 88-100 lpm en reposo). Pronto se normalizan las cifras de tiroxina libre pero, a los dos meses, se cambia tiamazol a neocarbimazol por elevación de las transaminasas (GOT 132, GPT 249, GGT 945). Desde entonces, hay un descenso progresivo de las mismas (GOT 46, GPT 11, GGT 546 UI/L) y se mantienen cifras normales de TSH y tiroxina libre a pesar de la reducción de la dosis de antitiroideo. Se realiza estudio ecocardiográfico, que no muestra anormalidades. Mejora de ánimo, recupera su peso (77,8 Kg), se corrige el estreñimiento con laxantes y se mantiene psicopatológicamente compensado a pesar de la reducción de clozapina. A finales de 2016, se intensifican las pseudoalucinaciones auditivas, coincidiendo con un resfriado que lo tiene postrado e inactivo. En el hemograma aparece neutropenia leve (1880 neutrófilos/μl, leucocitos dentro de la normalidad). Mejora de las cifras de transaminasas (GOT 30 UI/l, GPT 82 UI/l, GGT 539 UI/l). Demanda ingreso por estar muy angustiado por "las voces, mucha gente, que hablan de japoneses, ya no puedo más", y se deriva para ingreso tras trece años de estabilización clínica. Se aumenta 25 mg la dosis de clozapina. Lo tolera bien y aprecia la mejoría con el pequeño incremento del antipsicótico. Participa en las actividades de la Unidad de Hospitalización, duerme bien, no hay afectación en la conducta ni en la afectividad de la sintomatología alucinatoria, que se va mitigando durante las tres semanas que dura el ingreso. Es dado de alta por mejoría. Mantiene analítica mensual y seguimiento por Endocrinología. Continúa estudio por Digestivo para descartar otras causas de la hepatopatía tóxica por clozapina. Cinco meses después se vuelve a derivar para ingreso por invasión de su delirio crónico con gran angustia psicótica a pesar del adecuado cumplimiento terapéutico. En la exploración psicopatológica al ingreso está aparentemente tranquilo, consciente, orientado en las tres esferas, abordable y colaborador. Refiere pseudoalucinaciones auditivas ("voces que se meten conmigo, que me dicen que me mate, parece una máquina, habla como si fuera un pitufo"). No estructura claramente las ideas delirantes, aunque la hermana informa de que suele hablar de extranjeros que vienen a España y se hacen pasar por policías con intención de perjuicio. Ánimo bajo, sueño normalizado con medicación. Durante el ingreso, se realiza interconsulta con servicio de Digestivo para agilizar estudio. Mientras tanto se reduce clozapina y se introduce amisulpride, pero a las dos semanas de este cambio cruzado se produce un incremento de la sintomatología psicótica con gran angustia, trastornos del contenido del pensamiento, reagudización de pseudoalucinaciones auditivas con gran repercusión afectiva e ideas de muerte. Presenta la misma expresión psicopatológica que quince años atrás. Evoluciona hacia ánimo depresivo, cierta perplejidad, lentitud motora y en lenguaje. Dado que se trata de un paciente colecistectomizado, sin dolor abdominal, con colestasis disociada de larga evolución con fibroscan F3 patológico en tratamiento con clozapina, desde el servicio de Digestivo se considera como posible causa del aumento de transaminasas la toxicidad farmacológica (clozapina y antitiroideo), pero se amplía estudio para descartar enfermedad de Wilson y otras etiologías. Se realiza CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) con esfinterotomía endoscópica, se detecta y trata una papilitis fibrosa como responsable de la elevación de transaminasas, con disminución progresiva de las mismas hasta rango normal. Se concluye que la etiología es colestasis mecánica por papilitis con evolución favorable tras papilotomía. Retoma nuevamente el tratamiento con clozapina, con controles semanales, reduciendo amisulpride. Vuelve a compensarse psicopatológicamente desde la reintroducción de clozapina, con buena respuesta y tolerabilidad. Remite el cuadro clínico y tras cinco semanas de ingreso se da alta por mejoría con el siguiente tratamiento: clozapina 200 mg (1-0-1), clozapina 25 mg (0-0-2), amisulpride 200 mg (0-0-1), lorazepam 1 mg (1-1-2), zoplicona 7,5 mg (0-0-1), carbimazol 5 mg (1-0-0), propanolol 10 mg (1-1/2-1). Durante 18 semanas se realiza control del hemograma según protocolo de clozapina y posteriormente mensual. Hasta el momento no ha presentado alteraciones en la serie blanca.