Paciente de 30 años de edad, derivado a Hospital de Día por presentar síntomas bizarros, sugestivos de ser de índole psicótica con un curso clínico deteriorante de rápida evolución, que hace replantearnos el diagnóstico. El cambio de tratamiento, crucial en la evolución de este caso viene facilitado por el ingreso en dicho dispositivo, que supone además otras ventajas como son la posibilidad de estudio y tratamiento más cercanos en el tiempo; así como disponer de un espacio estructurado para trabajar la sintomatología negativa rápidamente instaurada y evitar un mayor deterioro y dependencia. Se hace posible también un mayor abordaje a nivel familiar.

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: dentro de los antecedentes familiares, es de interés un primo con mismo diagnóstico de esquizofrenia paranoide con defecto estable (F20.0). Por otro lado, la madre ha estado en seguimiento en Atención Primaria (AP) por sintomatología depresiva tras el divorcio.Antecedentes psiquiátricos: como antecedentes personales, destaca el consumo de alcohol hace 5 años, coincidiendo con el debut del cuadro psicótico e hipotiroidismo subclínico, hallado hace unos meses, en tratamiento con levotiroxina. Además, hace 7 años, en el contexto de pérdida de su empleo, presenta tics nerviosos junto con otra sintomatología ansioso-depresiva que precisó de tratamiento ansiolítico y seguimiento por su médico de AP.

Contacta por primera vez, en el año 2009, con un equipo de Salud Mental Comunitaria a través de los servicios de Urgencia por clínica ansioso-depresiva consistente en tics oculares, sensación de ahogo, taquicardia, cefalea, apatía y tristeza tras la pérdida del empleo. Se le pauta tratamiento ansiolítico con seguimiento por el servicio de AP. Dicha sintomatología mejora, no siendo preciso mantener el tratamiento.En 2012, tras ser valorado por un profesional del ámbito privado, regresa de nuevo al equipo comunitario por el debut de un cuadro de estirpe psicótica en el contexto de problemática de pareja. Presenta entonces irritabilidad y autorreferencialidad, que conductualmente se manifiesta con heteroagresividad. Se sospecha también la presencia de posibles alucinaciones auditivas en forma de voces amenazantes.Dicha agresividad va adquiriendo cada vez mayor gravedad hasta pasar de lo verbal a lo físico. Se suma también la idea de envenenamiento por parte de su madre, lo cual lleva a una gran dificultad de contención en domicilio. Se decide su ingreso hospitalario en la Unidad de Corta Estancia para el inicio del tratamiento antipsicótico. Se pautó 18 mg/día de paliperidona oral.La evolución durante el ingreso fue excelente, produciéndose el alta a los pocos días, con la normalización de su conducta. Se realiza seguimiento durante tres años más en dicho dispositivo. En este periodo se producen varias recaídas que se intercalan con periodos de estabilidad, por lo que es necesario reajustar el tratamiento; inicialmente se cambia paliperidona oral por su inyectable de larga duración 150 mg/mes por dudas ante un posible incumplimiento y finalmente se decide añadir 9 mg de risperidona oral/día con el objetivo de disminuir los repuntes de la sintomatología psicótica.

ENFERMEDAD ACTUAL
No es hasta 2015 que dicha clínica da paso a conductas apato-abúlicas con tendencia al aislamiento y abandono del autocuidado. Estos síntomas se combinan con conductas extravagantes, como poner tomates en vasos de agua –que va reponiendo cada vez que se deterioran–, clavar cuchillos en manzanas, dejar libros abiertos encima de la mesa que justifica afirmando que son "buenos para el hogar". Además, no es capaz de realizar ningún tipo de gestión administrativa o de acudir a sus citas médicas solo, pues impresiona no comprender lo que se le pide o dice. Durante este tiempo, precisaba de lorazepam 1 mg/12 h condicional a ansiedad, que tomaba mañana y tarde; así como lormetazepam 1 mg si presentaba insomnio, y que también tomaba a diario. La rápida evolución deteriorante alarma tanto a la familia como a los profesionales de Salud Mental encargados de su caso, por lo que se plantea la derivación al Hospital de Día. Esta derivación se hace efectiva 7 meses después.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
A su llegada al Hospital de Día, está consciente y orientado auto y alopsíquicamente. Presenta cierta tendencia a la disforia, principalmente frente a sus familiares, cuando no está de acuerdo con lo que dicen de él. Destaca también el aislamiento social, anhedonia y tendencia a la clinofilia. Discurso parco en palabras, lleno de sobreentendidos que trasmite pobreza a nivel de pensamiento, así como posibles dificultades en su organización. Normaliza su aparente apragmatismo y niega vivencias psicóticas de contenidos paranoides en ese momento.Se sospecha posible ideación delirante de predominio mágico-místico. Niega fenómenos perceptivos. Alteración de apetito con tendencia a la hiporexia y necesidad de tratamiento hipnótico para conciliar el sueño. Presenta buena adherencia a los dispositivos de SM, gracias a la implicación familiar, con escasa capacidad de insight.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica de sangre con hemograma, bioquímica con perfil tiroideo alterado (hipotiroidismo subclínico).
Triaje a tóxicos con resultado positivo a benzodiacepinas (su tratamiento).
Resonancia magnética craneal sin hallazgos significativos.
Test de WAIS con resultados que, posteriormente, no consideramos válidos debido a gran interferencia de la sintomatología psicótica pero que arrojaban valores propios de un CI de retraso mental profundo, no correlacionado con el nivel de desarrollo del lenguaje alcanzado.
Test de Rorschach sugestivo de proceso psicótico.

DIAGNÓSTICO
A su llegada al dispositivo mantiene escasa relación con el personal y el resto de pacientes, con tendencia a aislarse en los grupos y en otros momentos más distendidos. A nivel diagnóstico, se plantea en primer lugar la presencia de patología orgánica. Por ello, se inicia estudio somático a través del que se halla, casualmente, un hipotiroidismo subclínico que es valorado como susceptible de tratamiento hormonal por el servicio de Endocrinología, pero que no justifica la clínica. Para descartar cualquier déficit a nivel cognitivo y de trastorno esquizotípico u obsesivo-compulsivo vs. trastorno psicótico, se procede también a la valoración cognitiva y de personalidad a través de diferentes tests; obteniendo resultados sugerentes de cuadro grave de psicosis, invasora de la práctica totalidad de esferas de la vida del paciente.

TRATAMIENTO
Se decide el cambio de tratamiento antipsicótico, de forma que se disminuye progresivamente la dosis oral y posteriormente la inyectable. En esta fase, en la que presenta una dosis baja de medicación, verbaliza trastornos del pensamiento de primer orden, como transmisión y robo y aumenta su apragmatismo, realizando conductas de características regresivas. Presenta mayor insomnio de mantenimiento, saliendo de casa varios días de madrugada. Se hace necesaria la introducción de levomepromazina para manejo en domicilio y se comienza a introducir progresivamente, clozapina.
El cambio conductual comienza a hacerse evidente ya a dosis bajas. La sintomatología psicótica positiva ejerce poca presión y en cuanto a la negativa se le observa más interés en momentos de baja demanda como el tentempié con otros pacientes y más comunicativo y adecuado, con personal sanitario. Ya no precisa de supervisión para la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y autocuidado e incluso presenta motivación e interés en llevarlas a cabo. Sale de casa por las tardes a tomar café, se relaciona de forma coherente con sus familiares y ha comenzado a buscar empleo protegido. En una segunda etapa, dejando a un lado la clínica psicótica muy reducida, se muestra preocupado por su "rol de padre", compartiendo sus inseguridades ante las posibles demandas de los hijos y se trabaja para situaciones de mayor exigencia. A los seis meses del ingreso en Hospital de Día una vez alcanzada una correcta estabilidad psicopatológica y conseguidas unas prácticas remuneradas en un almacén se procede al alta, con seguimiento posterior en dispositivo comunitario.En estos momentos, su tratamiento es clozapina 200 mg (0-0-1), observándose clara mejoría sintomatológica y no precisando ningún tipo de medicación adyuvante.