Se trata de un varón de 70 años, jubilado y con una buena calidad de vida, que consultó en urgencias de nuestro hospital por episodio presincopal caracterizado por sudoración, mareo y palidez que mejoró con el decúbito, mientras se encontraba en su centro de salud esperando para hacerse una analítica.
El paciente no era alérgico a ningún medicamento y como antecedentes relevantes destacaban hipertensión arterial en tratamiento con un ARA-2/Diurético, diabetes mellitus tipo II en tratamiento con insulina en pauta bolo-basal y con metadiabetes (neuropatía diabética en tratamiento con pregabalina, enfermedad cerebrovascular-en forma de ictus isquémico antiguo sin secuelas y leucoencefalopatía vascular crónicay cardiopatía isquémica –con episodios de ángor sin cateterismo realizado–), dislipemia sin tratamiento farmacológico y obesidad grado I (IMC 31,5). A estos factores de riesgo cardiovascular se sumaban una insuficiencia renal crónica grado 3 (aclaramiento creatinina en torno al 35 ml/min/m2), disnea multifactorial y SAHS en estudio por Neumología en tratamiento provisional con fluticasona y salbutamol inhalados, litiasis renales derecha con litotricia en 3 ocasiones, síndrome prostático en tratamiento con antagonistas de los receptores α-adrenérgicos (tamsulosina) asociado a infecciones de orina de repetición y esteatosis hepática (conocida desde 2008).
La analítica que debía realizarse fue solicitada por su médico de cabecera por síndrome constitucional de 2-3 meses de evolución, caracterizado por astenia e hiporexia progresivas que se asoció a pérdida de 4 kg de peso en los últimos 15 días e ictericia mucocutánea con intenso prurito de 1 semana de evolución.
A su llegada a urgencias, el paciente se encuentra recuperado del episodio presincopal, manteniendo tensiones y glucemias adecuadas, destacando en la exploración física dolor a la palpación en hipocondrio derecho y hepatomegalia de 2 traveses de dedo sin signos de irritación peritoneal asociada. Una vez resuelto el motivo de consulta, se pasó a estudiar el origen de la ictericia que presentaba el paciente, para lo que se solicitó una analítica con perfil hepático que mostró hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa con elevación gama-glutamil transferasa (GGT), fosfatasa alcalina (FA) y deshidrogenasa láctica (LDH) con GPT dentro de los límites normales, aunque GOT levemente elevada. Estos resultados hablaban a favor de un patrón colestásico por obstrucción de la vía biliar extra o intrahepática, por lo que se solicitó una ecografía abdominal urgente que evidenció esteatosis hepática difusa y quistes renales bilaterales, sin signos de obstrucción ni dilatación de la vía que pudieran justificar el resultado analítico. Tras esto, se decide ingreso a Medicina Interna para completar estudio de ictericia obstructiva sin dilatación inicial de la vía biliar y síndrome constitucional.
A su llegada a la planta se solicitó una analítica con marcadores tumorales, ya que el proceso neoplásico era la primera sospecha diagnóstica, que mostró elevación de la alfa-fetoproteína, Ca 19.9, CEA y CYFRA 21-1. Con estos resultados, se orientó el diagnóstico con más fuerza hacía neoplasia de la vía biliar, páncreas o hepatocarcinoma y se pidió una ColangioRMN, ya que se considera la prueba más específica para el diagnóstico de estas enfermedades.
Durante estos días se mantuvo al paciente con tratamiento analgésico pautado con paracetamol y metamizol alternado cada 4 horas y rescate con morfina junto con dexclorfeniramina vía intravenosa cada 6 horas por prurito intenso, además de su tratamiento de base.
Sin embargo, al día siguiente y mientras estábamos en espera de la realización de la resonancia, el paciente comenzó con empeoramiento del estado general caracterizado por nauseas e intenso dolor abdominal tanto espontáneo como a la palpación de forma difusa con signos de irritación peritoneal, por lo que se solicitó una TC ABDOMINAL CON CONTRASTE URGENTE ante la posibilidad de complicación en paciente con sospecha alta de neoplasia de la vía biliar/hígado. Dicha prueba puso de manifiesto una ‘"Extensa tumoración hepática sólido-quística que afectaba al lóbulo derecho y condicionaba dilatación de los radicales libres de predominio izquierdo (probable colangiocarcinoma multifocal sin poder descartar hepatocarcinoma). Trombosis parcial de vena cava inferior y vena porta. Múltiples adenopatías patológicas en hilio hepático, saco menor, mesentéricas y retroperitoneales. Leve ascitis"".
Con este diagnóstico y tras descartarse patología urgente en ese momento, se ajustó tratamiento analgésico consiguiendo mantenerse el paciente estable, se inició anticoagulación con enoxaparina ajustada a función renal por evidencia de trombosis venosas y se comentó en caso con Oncología Médica que solicitó la punción de la lesión hepática.
En días sucesivos, el paciente continúo con empeoramiento de los niveles de bilirrubina a expensas de la directa, por lo que tras haberse demostrado la obstrucción de la vía biliar intrahepática y dada la mala evolución clínica, se decidió colocación de un drenaje percutáneo interno-externo de la vía biliar. Al día siguiente de la colocación del drenaje, se realizó la punción de la lesión hepática para confirmación anatomopatológica, informando de HEPATOCARCINOMA. En este momento, se realizó TAC torácico sin contraste para completar estudio de extensión que no evidenció lesiones metastásicas a nivel pulmonar.
Finalmente, y según el sistema de estatificación BCLC, se diagnosticó al paciente de un Hepatocarcinoma estadio avanzado (C) por invasión portal y afectación extrahepática (adenopatías retroperitoneales). Sin embargo, más adelante y estando ya a cargo del servicio de Oncología Médica, el paciente comenzó con datos clínicos (encefalopatía hepática progresiva) y analíticos (hipertransaminemia, aumento del INR, descenso de albúmina y aumento de bilirrubina a expensas de la directa) de insuficiencia hepática grave con CHILD-PUGH de 11, lo que supuso la reestadificación a hepatocarcinoma estadio terminal (D), que ya no se considera subsidiario a tratamiento oncológico activo por lo que se iniciaron medidas paliativas.