Anamnesis
Varón de 58 años de edad, ex fumador de 30 cigarrillos al día, diabético en tratamiento con antidiabéticos orales, hipercolesterolémico. El paciente tiene como antecedentes oncológicos un carcinoma epidermoide de glotis T1bN0M0 en el año 2005 tratado con microcirugía y radioterapia sobre volumen tumoral y márgenes, hasta alcanzar la remisión completa hasta la fecha, además de un carcinoma de pulmón derecho en el lóbulo superior T1N0M0 en febrero de 2008, tratado mediante lobectomía superior derecha, sin tratamiento adyuvante. Presenta además en mayo de 2008 una lesión gingival que se interviene, con resultado de carcinoma epidermoide de surco gingival superior derecho T1N0M0. Acude a Urgencias de nuestro hospital el 10 de octubre de 2008 por astenia, que presenta desde mayo del mismo año, asociada a anemia ferropénica, por lo que estaba tomando hierro oral, pero comienza ese día con deposiciones melénicas, que describe como negras brillantes "como la pez".

Exploración física
Consciente y orientado, palidez mucocutánea, bien hidratado y perfundido. Afebril. Tensión arterial 144/83 mmHg. Frecuencia cardiaca 98 lpm. Saturación basal de oxígeno 99%. Cabeza y cuello: presión venosa yugular normal; carótidas simétricas. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Auscultación cardiaca: rítmico, no soplos. Abdomen blando, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal. Tacto rectal: heces oscuras, aspecto ferroso. Extremidades inferiores: pulsos pedios presentes, no signos de trombosis venosa profunda. Se decide transfundir dos concentrados de hematíes y comenzar el estudio.

Pruebas complementarias
• En las pruebas de laboratorio destaca un hemograma con 7.200 leucocitos, una hemoglobina de 8,90 g/dl y 391.000 plaquetas. En la bioquímica destaca un hierro de 25 mg/dl, y una ferritina de 20 ng/ml, con una transferrina normal (322 mg/dl). Resto de la analítica sin alteraciones.
• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 100 lpm. No alteraciones de la repolarización.
• Se realiza una gastroscopia, que se informa como: presencia de úlcera gástrica en la curvatura mayor, de aspecto babeante, sugestiva de neoplasia, sin poder descartar proceso inflamatorio, por lo que se toman biopsias.
• Se solicita una tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal, con el siguiente resultado: engrosamiento de la mucosa gástrica antral en la curvatura mayor que impresiona de lesión maligna; afectación ganglionar perigástrica sospechosa de extensión locorregional con adenopatía de características tumorales a nivel de la hemipelvis derecha.

Tratamiento y evolución
Se decide su ingreso a cargo del Servicio de Oncología Radioterápica para continuar su estudio, debido a sus antecedentes oncológicos (era paciente conocido por este Servicio debido a su patología previa) Anatomía patológica de la biopsia: mucosa gástrica infiltrada por carcinoma pobremente diferenciado de alto grado, con extensa necrosis. Dado el antecedente de carcinoma pulmonar de células grandes, se realiza el estudio inmunohistoquímico para establecer la naturaleza primaria de la neoplasia. Se comenta el caso con el Servicio de Cirugía General, que valora al paciente y presenta el caso en sesión clínica. A la vista de la TC y tras comentar con el Servicio de Radiología, se decide realizar una punción guiada por TC, el 23 de octubre de 2008, de la lesión en la hemipelvis derecha, que es abordable de forma percutánea. Se obtiene el siguiente informe: adenocarcinoma, con abundante necrosis. Se decide intervenir quirúrgicamente el 28 de octubre de 2008 mediante gastrectomía subtotal sin linfadenectomía con intención paliativa, con estadiaje prequirúrgico de adenocarcinoma de origen gástrico pT3pN1M1. El informe anatomopatológico de la pieza quirúrgica describe una pieza de gastrectomía subtotal con: carcinoma indiferenciado del cuerpo gástrico, que mide 11 cm de diámetro máximo, infiltra todas las capas de la pared, la grasa subserosa y microperfora el peritoneo, con reacción inflamatoria del mismo en varios focos. La pieza presenta una intensa reacción inflamatoria intratumoral. Respeta los márgenes quirúrgicos. Presenta metástasis en el ganglio de 4 cm del epíplon. La mucosa no tumoral presenta el efecto de los inhibidores de la bomba de protones.
Estudio inmunohistoquímico:
• AE1-AE3 (+) focal, EMA (+), CK7 (−), CK20 (−), CK19 (−), vimentina + intensamente, p53 (+).
• Marcadores linfoides negativos (CD45, CD20, CD3, CD30, CD15, CD79, CD38, ALK, HCG,...).
Se envía a nuestra consulta de Oncología Médica para la valoración del tratamiento sistémico. Se solicita una tomografía por emisión de positrones (PET-TC), que muestra captación patológica en la zona ya conocida, sólo en la región presacra derecha de 8,3 x 6,9 x 3,8 cm. Se inicia tratamiento con cisplatino (128 mg)-Taxotere® (128 mg) el 12 de enero de 2009. Se realiza una TC de reevaluación (6 de marzo de 2009) de la enfermedad tras el tercer ciclo, que muestra un conglomerado adenopático patológico que se extiende desde la porción distal de la cadena iliaca común derecha hasta la cadena iliaca externa, de aproximadamente 9,4 cm en su eje cráneo- caudal, por lo que se informa como enfermedad estable. Se envía al Servicio de Cirugía para valorar la resección de este conglomerado. Se decide finalizar el tratamiento sistémico y remitir de nuevo. Recibe seis ciclos de cisplatino-Taxotere®, bajo el esquema cisplatino 75 mg/m2 día 1 y Taxotere® 85 mg/m2 día 1 cada 21 días, como tratamiento de primera línea (el último el 12 de mayo de 2009), sin modificaciones en la dosis ni efectos secundarios. Se realiza TC tóraco-abdominal al final del tratamiento, el 30 de junio de 2009, el cual se compara con la exploración previa del 6 de marzo de 2009, objetivando resolución del infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo de características inflamatorias. Se objetiva estabilidad de la afectación torácica en un paciente con lobectomía superior derecha y clips de linfadenectomía. La situación abdómino-pélvica permanece estable: quizá hay alguna disminución mínima milimétrica de tamaño de la afectación ganglionar en la hemipelvis derecha. No hay criterios de progresión tumoral en pacientes con gastrectomía subtotal y cambios en la grasa adyacente a las zonas quirúrgicas que sugieren cambios inflamatorios de necrosis grasa, sin evidencia de líquido libre ni implantes peritoneales. Hígado sin evidencia de lesiones. Se solicita, además, una TC cervical: se observa vía aérea digestiva permeable, bastante simétrica, de calibre normal. Se evidencian artefactos por material dental. Calcificaciones periamigdalinas. Espacios parafaríngeos simétricos, libres. Glándulas parótidas y submaxilares simétricas, de morfología y densidad normal. Se evidencian pequeñas adenopatías submaxilares, laterocervicales y supraclaviculares no significativas.Raíces molares izquierdas incluidas en el seno maxilar, el cual presenta leve engrosamiento mucoso. Se realiza una tomografía por emisión de positrones (PET-TC), en la que sólo se observa lesión mesentérica pélvica izquierda y en la cadena iliaca externa derecha que no permiten descartar viabilidad tumoral, teniendo en cuenta que tumores gástricos pueden mostrar escasa afinidad por el radiotrazador. Sin evidencia de tejido tumoral viable con afinidad por la 18F-FDG en otras localizaciones, especialmente en la laringe y el pulmón. Se remite al paciente al Servicio de Cirugía General para su valoración. Se extirpa la adenopatía iliaca derecha, que se informa como "ganglios linfáticos de carácter reactivo con histiocitosis sinusal reactiva de carácter inespecífico. No se observan signos de malignidad". Se extirpa además un fragmento de asa intestinal que, macroscópicamente, parecía metástasis: "fragmento de tejido adiposo con necrosis grasa calcificada. No se observa infiltración tumoral". En este momento, el paciente se considera libre de enfermedad, asintomático y en revisiones periódicas por nuestra parte.