Paciente de 52 años con obesidad mórbida (IMC inicial: 46.52 kg/m2) sometido a cirugía bariátrica por medicina privada (Derivación biliopancreática "Técnica de Scopinaro"). Sin valoración nutricional prequirúrgica y sin comorbilidades médicas detectadas previamente a la cirugía. Acude a nuestra consulta 3 años tras la intervención por clínica de diarrea con episodios de esteatorrea, astenia, edematización y parestesias de predominio en miembros inferiores, inestabilidad en la marcha, y alteraciones visuales con dificultad de acomodación de la visión nocturna. Ingreso en Digestivo, por HDA 2a a Úlcera en anastomosis quirúrgica, con biopsia negativa para malignidad y estómago retencionista realizándose RMN abdominal con barro biliar y esplenomegalia sin otros hallazgos.
A continuación, se exponen los datos antropométricos y analíticos iniciales, y su evolución posterior, tras la intervención nutricional y la cirugía de reconversión.

EXPLORACIÓN FÍSICA
• Aceptable estado general, palidez cutáneo-mucosa. Sequedad y trastornos tróficos de anejos. Pérdida de esmalte dental. Edemas en miembros inferiores de predominio maleolar.
• Peso pre-quirúrgico: 154 kg IMC pre-cirugía: 46.52 kg/m2
• Peso primera consulta nutrición (3 años tras la intervención): 90.2 kg
• Talla: 182 cm Impedanciometría:
* Masa grasa: 14.5 %. * Masa ósea: 3.8 kg.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
IMC actual: 27.25 kg/m2
* Masa libre de grasa: 77.1 kg. * Agua corporal Total: 62.9%.
• Analítica inicial:
- Hemograma: Hemoglobina 11.0 g/dL Hematocrito 33.1 % Volumen corpuscular medio 106.8 fL Hemoglobina corpuscular media 35.5 pg.
- Bioquímica: Glucemia: 93 mg/dl; Creatinina:0.43 mg/dl; Sodio:139 mEq/L; Potasio: 4,6 mEq/L; Bilirrubina total 0.28 mg/dL; Gamma glutamiltransferasa: 63 U/L; Aspartato-transaminasa: 19 U/L; Alanina-transaminasa 26 U/L Fosfatasa alcalina 93 U/L
- Compartimento nutricional: Albúmina: 2,7 g/dL, Prealbúmina: 10,5 mg/dL, Linfocitos totales: 1020 m3; Colesterol Total: 74 mg/dl; Vitamina A: 0,08 mcg/dl; Vitamina K: <0.05 ng/ml; Vitamina E: 4.6 mcg/ml, Vitamina C: 0.43 mg/L; Vitamina B6: 5.44 ng/ml; Vitamina B1: 4.09 mcg/dl; Vitamina B2: 179 mcg/; Acido fólico: 1.6 ng/ml; Vitamina B12: 269 pg/ml;
- Metabolismo óseo: PTH: 104 pg/ml, Vitamina 25OH-D: 9.8 ng/ml; Calcio: 9.4 mg/dl; Fósforo: 2.7 mg/dl; Magnesio:2.1 mg/dl.
• Endoscopia digestiva alta:
- Esófago: desde boca de Killian mucosa, calibre y distensibilidad normales.
- Estómago: remanente gástrico con pequeña cantidad de contenido alimentario. Anastomosis de pequeño calibre aunque permeable dando paso a 2 bocas anastomóticas y objetivando en una de ellas una lesión ulcerada con fibrina en su superficie, de 5 mm aproximadamente con mucosa circundante ligeamente edematosa que estenosa levemente la luz y de la que se toman biopsias. Se accede a través de ambas bocas anastomóticas comprobando permeabilidad.
JUICIO ENDOSCÓPICO: Remanente gástrico. Lesión ulcerada en una de las bocas anastomóticas. Biopsias
• Anatomía patológica:
Boca anastomótica (biopsia): Fragmentos de mucosa gastro-intestinal con edema, intenso componente, inflamatorio agudo con tejido de granulación. Se aprecian elementos glandulares con alteraciones madurativas y atipismo celular que se interpreta de tipo regenerativo. Gastritis boca anastomótica.
• Serie baritada esofagogátrica:
- Pequeña hernia de hiato. Dilatación muñón gástrico. Defectos de repleción gástricos compatibles con restos alimenticios. Enlentecimiento/ marcado retraso en vaciamiento gástrico a través de la anastomosis gastro-ileal; Vaciamiento gástrico mínimo en decúbito supino y levemente mayor en decúbito prono.
• Densitometría columna lumbar anteroposterior y fémur proximal:
Se realiza densitometría de obteniéndose resultados compatibles con osteoporosis en columna (score T -2.7) y en fémur (score T -2.7)
RESUMEN: osteoporosis.

DIAGNÓSTICO
* Derivación biliopancreática (Scopinaro).
* Desnutrición proteico-calórica. Síndrome de malabsorción severo. * Neuropatía carencial y hemeralopia. Ceguera nocturna.
* HDA por sangrado anastomosis.
* Estómago retencionista por estenosis boca anastomótica.
* Hiperparatiroidismo secundario. Osteoporosis generalizada.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL
- Suplementos oligomonoméricos 1 kcal/ml: 3-4 envases de 200 ml/día. - Omeprazol 40 mg cada 24 horas.
- Kreon 25000 U: 2 comp en cada comida principal.
-Complementos vitamínicos en dosis progresivamente crecientes: konakion, tocoferol, retinol 50000 UI, piridoxina, optovite, acfol, colecalciferol.
* Nota: A pesar de todo lo anterior, nuestro paciente, sigue con diarrea y síndrome de malabsorción, sin mejorar compartimento nutricional bioquímico por lo que se instaura nutrición parenteral domiciliaria en infusión nocturna, como coadyuvante a la dieta oral.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Es intervenido bajo anestesia general con riesgo ASA II realizándose: Laparotomía subcostal bilateral, liberación de adherencias epiploicas evidenciando partición gástrica con dilatación de estomago proximal y estenosis a nivel de anastomosis gastroileal con asa eferente de 150-170 cms hasta válvula ileocecal. Se decide reconversión a bypass gastroyeyunal, mediante resección gástrica que incluye anastomosis con reservorio horizontal de unos 100 cc (gastrectomía 4/5), se deja in situ estomago distal. Reconstrucción mediante anastomosis gastroyeyunal L-L manual biplano con asas biliopancreática a 60 cm de Treitz y alimentaria de 150 cm (pie de asa L-L mecánica aniso peristáltica). Resección de íleon (anastomosis previa) y anastomosis L-L mecánica aniso peristáltica a unos 150 cm de válvula ileocecal. Cierre de defectos mesentéricos y revisión de hemostasia.

EVOLUCIÓN
A pesar de reforzar progresivamente el tratamiento nutricional, nuestro paciente, no conseguía normalizar cifras vitamínicas y persistía cuadro de 4-5 deposiciones diarias que limitaban su calidad de vida. Sí, obtuvimos, una mejora del compartimento proteico pre-cirugía de reconversión, fundamentalmente, tras la instauración del soporte nutricional parenteral domiciliario. Sin embargo, la mejoría más notable, se consiguió tras la intervención quirúrgica, con ascenso hasta cifras normales (ver analítica más abajo), de déficits vitamínicos y minerales y desaparición del tránsito intestinal acelerado. No obstante, las alteraciones visuales han persitido y está pendiente de nueva revaloración densitometría densitomértica.

• Último control analítico post-cirugía de reconversión:
- Hemograma: Leucocitos: 5480/mcl; Linfocitos: 1890 /mcl; Hemoglobina: 14.1 g/ dL; Hematocrito: 44.3%; Hematíes normocíticos normocrómicos.
- Compartimento nutricional y vitamínico: Glucosa: 81 mg/dL; Albúmina 4.3 g/dL; Urea 31 mg/dL; Creatinina 0,50 mg/dL ; Colesterol: 127 mg/d; HDL: 57 mg/dL; LDL: 57 mg/dL; Triglicéridos: 69 mg/dL Sodio:141mEq/L; Potasio: 4,8 mEq/L; Calcio: 9.7 mg/dL; Fósforo 4.4 mg/dL; Magnesio:2.09/dL; Proteína C reactiva 0.6 mg/L; Prealbúmina 23.2 mg/dL; Ferritina:112.0 mg/dl; Vitamina B1: 5.17 mcg/dl; Vitamina B 6: 6.13 ng/ml; Vitamina B12 661 pg/mL Vitamina A: 48 mcg/dl Vitamina D (25 OH) 37.5 ng/mL; Vitamina K1 0.17 ng/ml Ácido fólico 5.7 ng/m