Abordaje multifactorial del síndrome de QT largo adquirido en la COVID-19

Palabras clave
Síndrome de QT largo
COVID-19

Resumen
La prolongación del intervalo QT es una medida en ocasiones infravalorada que puede favorecer situaciones pro-arritmogénicas fatales. Muchos pacientes con COVID-19 se están tratando con fármacos que potencialmente prolongan el intervalo QT. Este caso clínico pretende demostrar que la prevención de su aparición y el estudio de otras alteraciones concomitantes que lo favorecen son imprescindibles en el abordaje integral de estos enfermos.

Puntos destacados
La historia de uso de fármacos y otros factores modificables son relevantes: existen diversos eventos laboratoriales que potencian los riesgos de medicamentos para el tratamiento de la COVID-19.
Se necesita un protocolo de seguimiento electrocardiográfico durante todo el tratamiento farmacológico.
El riesgo-beneficio del tratamiento y las posibles situaciones pro-arritmogénicas fatales se tienen que valorar periódicamente.

Introducción
Desde que se informó del primer caso a finales de 2019 no se ha demostrado una terapia efectiva frente al coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y su enfermedad pulmonar asociada (COVID-19). En el contexto de la actual pandemia de COVID-19, existe un gran interés en el uso de cloroquina o hidroxicloroquina en combinación con azitromicina para mejorar la eficacia virucida contra el SARS-CoV-2.

Caso clínico
Mujer de 78 años que acudió a Urgencias por tos seca, astenia, náuseas y fiebre de hasta 38 ºC de 5 días de evolución. No presentaba alergias medicamentosas conocidas. Sin hábitos tóxicos. Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hacía 14 años con retinopatía diabética no proliferativa, hipertensión arterial conocida desde hacía 20 años e hipercolesterolemia.

A su llegada al Servicio de Urgencias presentaba estado general regular, normotensa, con febrícula y taquipneica en reposo, precisando oxigenoterapia mediante mascarilla con reservorio. Se auscultaron tonos rítmicos a unos 100 latidos por minuto con hipoventilación global, roncus dispersos y sibilantes aislados.

Se le realizó una analítica en la que destacaba elevación de la proteína C reactiva (75,6 mg/l) y lactato deshidrogenasa, así como anemia microcítica, linfopenia y elevación del dímero-D (5.339 ng/ml). También se realizó PCR para SARS-CoV-2 (2019), que fue positiva, y se descartó infección por virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y C.

La radiografía de tórax mostró focos de condensación de predominio periféricos en campos medios e inferiores derechos, así como otro de menor tamaño y densidad más tenue en campo medio izquierdo.

Al ingreso en la Unidad de Enfermedades Infecciosas, se inició tratamiento con hidroxicloroquina (dosis de carga de 400 mg/12 h el primer día, y 4 días de mantenimiento de 200 mg/12 h), lopinavir/ritonavir (400/100 mg/12 h) y azitromicina (500 mg/día).

A las 48 horas desde el inicio del tratamiento dirigido, se objetivó en un electrocardiograma (ECG) de control un ritmo sinusal a 54 latidos por minuto, eje normal, QRS estrecho (102 ms), sin alteraciones agudas de la repolarización, intervalo PR 152 ms e intervalo QT corregido mediante fórmula de Fridericia de 463 ms.

En relación con la prolongación del intervalo QT, se comprobó en un análisis de control hipopotasemia de 2,6 mEq/l (3,5-5,1) e hipomagnesemia de 1,18 mg/dl (1,6-2,6). La paciente permanecía con SatO2 95% con gafas nasales a 3 litros, sin palpitaciones ni dolor torácico, comentando disminución de ingesta desde el ingreso por hiporexia, deposiciones blandas y febrícula.

Dados los hallazgos electrocardiográficos y analíticos, se decidió realizar ECG diario, inicio de sueroterapia con aporte de potasio y magnesio, así como suplementación enteral hipercalórica/hiperproteica. Setenta y dos horas más tarde, tras inicio de reposición hidroelectrolítica de potasio y magnesio vía intravenosa y posteriormente oral, así como suplementación enteral hipercalórica e hiperproteica, se evidenció corrección del intervalo QTcF (corregido por fórmula de Fridericia).

Discusión y conclusión
Varios de los fármacos más utilizados frente a la COVID-19, como la azitromicina y, sobre todo, la hidroxicloroquina, prolongan el intervalo QT. En el caso de esta última, al ser estructuralmente similar a la quinidina, prolonga el intervalo QT al bloquear la activación del canal de potasio IKr.

Hay que obtener el valor basal de QTc del paciente antes de administrar cualquier medicamento cuyo potencial sea prolongar el intervalo QT. La prolongación del intervalo QT en el ECG de 12 derivaciones es un factor de riesgo conocido para la aparición de arritmias ventriculares tanto en jóvenes como en adultos.

Fisiológicamente, el intervalo QT es la manifestación electrocardiográfica de la despolarización y repolarización ventricular que se produce por el flujo de iones a través de los canales presentes en las membranas de los miocardiocitos.

Existe aún controversia sobre cuál es la mejor fórmula para corregir el intervalo QT. Las cuatro fórmulas más populares son las de Bazzet, Fridericia, Framingham y Hodges.

En definitiva, este caso clínico pretende resaltar la importancia de una monitorización adecuada mediante ECG en todo paciente que inicie tratamiento habitual frente a la COVID-19. El control previo al inicio del tratamiento y, posteriormente, cada 24-48 horas, en función de la evolución clínica y electrocardiográfica, sirve para prevenir procesos arritmogénicos que pongan en riesgo la vida del paciente.

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