RESUMEN
Las fracturas costales son lesiones comunes después de una contusión torácica, rara vez son mortales pero pueden ser lesiones potencialmente graves por su proximidad a órganos vitales.
El control analgésico debe ser precoz y adecuado para evitar complicaciones respiratorias y favorecer una pronta recuperación de los pacientes.
La estrategia multimodal de control del dolor, se ha visto que es la más acertada, combinando fármacos con distintas dianas terapéuticas y técnicas locorregionales.
El bloqueo ecoguiado del plano erector de la espina (ESP) es una alternativa eficaz en el manejo del dolor agudo derivado de las fracturas costales, permitiendo una fisioterapia y rehabilitación precoz.
PALABRAS CLAVE
Politraumatizado, fractura costal, analgesia multimodal, Bloqueo del plano profundo del músculo erector de la espina, ESP.
ABSTRACT
Rib fractures are common injuries after a thoracic contusion, they are rarely fatal but can be potentially serious injuries due to their proximity to vital organs.
Analgesic control must be early and adequate to avoid respiratory complications and promote a speedy recovery of patients.
The multimodal pain control strategy has been found to be the most successful, combining drugs with different therapeutic targets and locoregional techniques.
The ultrasound-guided erector spinae plane (ESP) block is an effective alternative in the management of acute pain derived from rib fractures, allowing early physiotherapy and rehabilitation.
KEYWORDS
Multiple trauma, rib fracture, multimodal analgesia, Block the deep plane of the erector muscle of the spine, ESP.
CASO CLÍNICO
Paciente de 46 años, sin antecedentes de interés, ni alergias medicamentosas. Ingresa por múltiples fracturas a nivel de 1ª, 2ª, 3ª y 4ª costilla izquierda, clavícula izquierda, 1ª costilla derecha y fractura-hundimiento de T6 y T7, debido a un accidente de moto, en el Hospital Obispo Polaco de Teruel, derivado del Hospital de Alcañiz. Nos piden colaboración al servicio de anestesia por dolor mal controlado (EVA 8 en reposo) con tratamiento; Paracetamol 1g cada 8h, perfusión continua intravenosa de Tramadol, Metamizol y Metoclopramida, y Oxicodona/Naloxona 10mg cada 12h. Los compañeros de Cirugía Ortopédica nos sugieren realizarle una epidural torácica o un bloqueo de la pared torácica, debido a que el paciente tiene como antecedente consumo/dependencia de drogas.
Al explorar al paciente, refiere dolor mecánico continuo en prácticamente la totalidad de la parrilla costal izquierda, clavícula derecha y zona de la espalda torácica baja, que en ocasiones es de carácter neuropático y le incapacita respirar con normalidad.
En primer lugar se ajusta tratamiento farmacológico; Pregabalina 75mg cada 12h, Paracetamol 1g cada 8h, Dexketoprofeno 50mg/8h y continuar con la perfusión continua intravenosa de Tramadol, Metamizol y Metoclopramida.
En segundo lugar, hablamos con el paciente y le explicamos la técnica analgésica que vamos a realizarle y éste accede. Para controlar mejor el dolor de la pared torácica le realizamos un bloqueo erector de la espina izquierdo a nivel de T5, ecoguiado, utilizando una sonda lineal de alta frecuencia (5-15Mhz) y una aguja de bisel corto de 50mm con Levo-Bupivacaina 0,25% 20ml y Dexametasona 4 mg. Se realizó una única punción en plano con el transductor en dirección cefálico-caudal, en el plano interfascial superficial de la apófisis transversa de T5, entre los músculos romboides mayor y erector de la columna, inyectando los 20 ml de anestésico local. La técnica se realizó con todas las medidas de asepsia y de seguridad para el paciente, sin incidencias.
Al día siguiente, el paciente presenta menos dolor (EVA 3 en reposo), respira mejor y se encuentra más tranquilo.
DISCUSIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los accidentes de tránsito producen diez millones de heridos y 300.000 muertes por año (1). Las fracturas costales son lesiones comunes después de una contusión torácica. Se presenta en, aproximadamente, el 10 % de los pacientes tras un trauma cerrado de tórax; rara vez son mortales, pero pueden ser un marcador de una lesión visceral grave dentro del abdomen o tórax en traumas graves, como la fractura de la primera costilla (2)
El dolor siempre está presente como síntoma acompañante en los traumatismos y con frecuencia se desestima, lo cual acarrea consecuencias funestas para el que lo padece. Estos pacientes, de sobrevivir, se encuentran inhabilitados por largos periodos, constituyendo el dolor crónico un freno para su reincorporación a la sociedad (3). Por lo que el correcto manejo del dolor agudo debe ser una prioridad después de estabilizar al paciente.  El manejo del dolor debe ser multidisciplinar y multimodal, ya que se ha visto que tiene muchos beneficios frente a la manera clásica de tratar el dolor, donde la base eran los opioides. El objetivo de la analgesia multimodal es la disminución de efectos secundarios derivados de los fármacos o técnicas utilizados para el control del dolor junto a una mayor efectividad (combinación de múltiples mecanismos de acción) con la máxima eficiencia, es decir, combinar diferentes farmacodinamias (efectos sinérgicos o aditivos) y farmacocinéticas en el contexto de un modelo de dolor agudo previsible (4).
Este uso generalizado de analgésicos opioides para tratar el dolor, la adicción a los opioides y su morbilidad o mortalidad asociadas han ocupado un lugar central para la salud pública en los últimos años (5). Según la DEA en 2015, las muertes por sobredosis por opioides alcanzaron la magnitud de una pandemia (6). En la actualidad, el número de pacientes que en la práctica diaria está recibiendo un tratamiento prolongado con opioides es grande y cada vez mayor, y ha experimentado un gran aumento en la última década. Se estima, sólo en Europa, que un 23% de pacientes con dolor crónico consume un fármaco opioide débil (tramadol, codeína) y el 5% un opioide fuerte (morfina, fentanilo, oxicodona). A esto debemos añadir el porcentaje de pacientes en tratamientos de desintoxicación, habitualmente con metadona5 , y el que realiza un uso abusivo de analgésicos opioides, estimado en un 1,8% entre la población norteamericana, según datos de la National Survey on Drug Use and Health, de 2002 (7).
En este caso, nuestras prioridades eran principalmente; el mejor control de dolor para el confort del paciente y por tanto un alta hospitalaria más temprana y prescribir un tratamiento domiciliario en el que la base fuese los fármacos antiinflamatorios y no los opioides por el riesgo de dependencia y más aún, con el antecedente de consumo de drogas, que presenta el paciente. Para ello, había que conseguir controlar el dolor agudo postraumático de una manera eficaz.
Lo primero que hicimos fue optimizar el tratamiento farmacológico, ya que se ha visto que la combinación de distintos fármacos, mejoran el control del dolor porque bloquean distintos receptores y dianas que intervienen en distintas vías nociceptivas, inflamatorias y neuropáticas del dolor.
En segundo lugar, realizamos un bloqueo del plano erector de la espina o ESP por sus siglas en inglés, es una técnica reciente, simple y segura, en la analgesia torácica, tanto en el dolor neuropático crónico como en el dolor posquirúrgico o postraumático agudo (fracturas costales simples o múltiples). La inyección en esta región muestra diseminación del medicamento administrado en, al menos, cuatro niveles vertebrales por encima y tres niveles vertebrales por debajo del punto de inyección, en dirección cefalocaudal, paravertebral, e incluso hasta el origen de los nervios intercostales y ramos dorsales, lo que resulta en una buena analgesia del hemitórax en su pared lateral, anterior y posterior, (2).
Este bloqueo es muy utilizado para el control del dolor perioperatorio, donde más se usa es en cirugía torácica. En la técnica descrita por Forero y sus colaboradores, se localizaba la apófisis transversa de T5 mediante visión parasagital a 3 cm de la línea media, con sonda linear de alta frecuencia, en el paciente sentado. A este nivel, se buscaban referencias musculares (romboides, trapecio y erector de la espina) y óseas (apófisis transversa de T5). Con aguja ecogénica de 50 mm, insertada de craneal a caudal, y una vez que contactaba con la apófisis, se inyectaban 20 ml de ropivacaína 0.5%, se conseguía un bloqueo sensitivo de las metámeras T3-T9 por la inyección de AL en el plano interfascial profundo del músculo erector de la columna vertebral. Este bloqueo se produce por la acción del AL sobre las ramas dorsal y ventral de las raíces torácicas a diferentes niveles (por difusión cráneo-caudal) y por difusión posterior al espacio paravertebral por las aperturas de la pared de la fascia anterior (8). Publicaciones posteriores han utilizado abordajes con el paciente en decúbito prono, menores concentraciones de AL (bupivacaína 0.125%, lidocaína 2%) con indicaciones para cirugía tanto torácica (mastectomía, toracotomías) como abdominal (nefrectomías). A pesar de que la técnica se realizó con sonda lineal, se recomienda la utilización de sonda convexa para bloqueos a nivel de T8 o lumbar, y siempre que la profundidad de la apófisis transversa sea mayor de 4-5 cm. Otras precauciones a tener en cuenta son la utilización de suero fisiológico (2-3 ml) para realizar la hidrodisección y confirmar la colocación de la punta de la aguja, dirigir la aguja hasta “chocar” con la apófisis transversa para evitar inyectar anestésico en espacio paravertebral, y observar la difusión del anestésico durante toda la inyección del mismo. Con el paciente en posición sentado o decúbito prono, y tomando como referencia la apófisis transversa de T5, se coloca el transductor de alta frecuencia a unos 3 cm lateral a la misma. De superficial a profundo se identifican los siguientes músculos: trapecio, romboides mayor y erector de la espina. La punción se realiza en plano, en dirección cráneo-caudal, hasta alcanzar con la punta de la aguja el plano fascial entre el músculo romboides mayor y el músculo erector espinal (9)
¿Por qué no nos planteamos un catéter epidural en este paciente? Porque al explorar al paciente y ver que el dolor estaba localizado en el lado izquierdo del tórax, nos pareció más apropiado hacer un bloqueo selectivo de dicho hemitórax. Si el politrauma hubiese sido más severo con y extenso por todo el tórax y con afectación a la dinámica respiratoria habría sido una buena alternativa. Ya que, numerosas son las ventajas que ofrece la analgesia epidural con catéter en pacientes portadores de fracturas costales múltiples. Esta técnica no solo ofrece efectos respiratorios positivos, sino además cardiovasculares, disminuyendo también casi completamente la respuesta hormonal al estrés del trauma. Es capaz de originar analgesia completa de la zona dañada sin afectar la respiración espontánea, ni el nivel de conciencia del paciente (10).
CONCLUSIONES
Es necesario una analgesia multimodal en los pacientes politraumatizados.
El uso de una técnica de analgesia regional enriquece el manejo médico del paciente politraumatizado, disminuyendo el consumo de medicamentos y ofrece un control óptimo analgésico.
El bloqueo ESP es una alternativa al catéter epidural torácico, tanto para el control de dolor en un politraumatizado como en cirugías torácicas y abdominales. Tanto es así, que existen múltiples artículos donde estudian su efectividad en distintos terrenos, ya que es una técnica segura y aporta un beneficio clínico importante.
BIBLIOGRAFÍA
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Pías Solís S, Armas Pedrosa G, Alfonso Puentes N, López Rabasa S, González Rodríguez GS. Analgesia epidural torácica en pacientes con fracturas costales múltiples. Rev Arch Méd Camagüey. abril de 2006;10(2):87-95.
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Anestesiología y Reanimación
,
Traumatología
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