Síndrome de activación macrofágica por COVID-19 en el adulto

Palabras clave: COVID-19, SARS-CoV-2, Tormenta citocínica, Síndrome de activación macrofágica, Inflamación

Resumen
La COVID-19 es una infección con un curso clínico heterogéneo. La mayoría de los casos se presenta asíntomática o paucisintomática. Sin embargo, algunos pacientes pueden desarrollar complicaciones inmunológicas como el síndrome de activación macrofágica, que resulta en una tormenta de citocinas, y el síndrome de distrés respiratorio agudo.

Presentamos el caso atípico de un varón de 38 años que ingresa por sospecha de probable síndrome linfoproliferativo, con diagnóstico final de síndrome inflamatorio multisistémico en relación a infección vírica por COVID-19 sin afectación pulmonar, con evento trombótico arterial asociado a nivel esplénico.

Introducción
La COVID-19 es un síndrome clínico causado por un virus RNA llamado Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2 (SARS-CoV-2). Es una infección con un curso clínico heterogéneo, en la que la mayoría de los casos se presenta asintomática o paucisintomática. Sin embargo, en algunos pacientes, existen complicaciones inmunológicas como el síndrome de activación macrofágica (SAM), que resulta en una tormenta de citocinas, y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Puntos destacados
La implicación de la respuesta inflamatoria asociada a la infección COVID-19 da lugar en algunos casos a un síndrome de activación de macrófagos como principal manifestación clínica.
Estos pacientes frecuentemente presentan un estado protrombótico con posibles complicaciones secundarias.

Caso clínico
Antecedentes personales
Varón de 38 años natural de Perú, residente en España desde 2005, sin antecedentes médico-quirúrgicos relevantes, a excepción de obesidad. Acude a Urgencias por 15 días de fiebre (hasta 39,5 ºC), odinofagia y artromialgias sobre todo en miembros inferiores, ageusia y anosmia, tos con expectoración blanquecina, diarrea y vómitos bilioalimentarios.

Exploración física
Durante la hospitalización, hemodinámicamente está estable, con saturación parcial, oxígeno 95% basal sin datos de trabajo respiratorio y temperatura 37,3 ºC. Destaca en la exploración únicamente hepatoesplenomegalia palpable.

Pruebas complementarias
Analíticamente: hemograma y función renal normal; alteración mixta del perfil hepático (GPT 121UI/L, GOT 120 UI/L, FA 120 UI/L, GGT 122 UI/L, bilirrubina 0,6 mg/dL) y elevación de reactantes con Ferritina 30000 ng/m L, LDH 710 UI/ L, VSG 85 y PCR 6,04 mg/dL, así como unos dímeros D 5621 ng/mL con resto de la coagulación normal (Tabla 1).

Microbiológicamente, se extraen hemocultivos que resultan estériles y se realizan 2 pruebas de PCR para SARS-CoV-2 en exudado nasofaríngeo que resultaron negativas. Ante la sospecha de infección por COVID-19 y enfermedad trombótica asociada, se realizó TC toraco-abdomino-pélvico que descarta afectación pulmonar y evidencia hepatoesplenomegalia (bazo de 15 cm) y múltiples adenopatías infra y supradiafragmáticas de un tamaño máximo de 1,5 cm (paratraqueales, hiliares, retroperitoneales, ilíacas e inguinales), además de pequeño infarto esplénico subagudo (Figura 1).

Evolución
La evolución del paciente con tratamiento sintomático basado en antitérmicos convencionales fue favorable, con descenso de reactantes (PCR 0,23; ferritina 2500; LDH 300) y PET-TC ambulatorio de reevaluación normal. Una segunda determinación de anticuerpos antifosfolípido resultó negativa, por lo que tras completar 3 meses de anticoagulación se retira.

Juicio diagnóstico
Dado el cuadro clínico, analítico y radiológico, así como los resultados histológicos/microbiológicos y evolución del paciente, se asumió el diagnóstico síndrome de activación macrofágica secundario por posible infección por SARS-CoV-2 con evento trombótico arterial asociado.

Discusión y conclusión
El SARS-CoV-2 es un tipo de coronavirus recientemente conocido que causa principalmente infección respiratoria de gravedad variable, responsable de la pandemia mundial actual. Debido al escaso tiempo de evolución de la infección, aún se desconocen muchos aspectos; sin embargo, se ha descrito claramente la implicación de la respuesta inmunitaria en la patogenia de dicha enfermedad.

Se ha demostrado que el SARS-CoV-2 puede provocar una respuesta inflamatoria, que implica una activación y liberación de citocinas inflamatorias en un circuito de retroalimentación positiva de la inflamación. Esta tormenta de citocinas es una de las principales causas de morbi-mortalidad por COVID-19.

La hipercitocinemia se encuentra típicamente en el SAM, estado de hiperinflamación sistémica que, a menudo, se observa en pacientes con infecciones, neoplasias malignas o enfermedades reumatológicas. Similar al SAM, en la infección grave por COVID-19 se ha evidenciado regulación al alza de IL-1β, IL-2, IL-6, IL-7, IL-17 y TNF-α; así como aumento de ferritina, PCR y dímero D, que son marcadores séricos de inflamación grave y fibrinólisis.

Bibliografía
1. Otsuka R, Seino KI. Macrophage activation syndrome and COVID-19. Inflamm Regen. 2020; 40: 19. doi:10.1186/s41232-020-00131-w.
2. McGonagle D, Sharif K, O'Regan A. The Role of Cytokines including Interleukin-6 in COVID-19 induced Pneumonia and Macrophage Activation Syndrome-Like Disease. Autoimmun Rev. 2020; 19(6): 102537. doi:10.1016/j.autrev.2020.102537.
3. Quirch M, Lee J, Rehman S. Hazards of the Cytokine Storm and Cytokine-Targeted Therapy in Patients With COVID-19: Review. J Med Internet Res. 2020; 22(8): e20193. doi:10.2196/20193.
4. Paces J, Strizova Z, Smrz D, Cerny J. COVID-19 and the immune system. Physiol Res. 2020; 69(3): 379-388. doi:10.33549/physiolres.934492.
5. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, Kaforou M, Jones CE, Shah P, et al.; PIMS-TS Study Group and EUCLIDS and PERFORM Consortia. Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA. 2020; 324(3): 259-269. doi: 10.1001/jama.2020.10369.
6. Soy M, Keser G, Atagündüz P. Cytokine storm in COVID-19: pathogenesis and overview of anti-inflammatory agents used in treatment. Clin Rheumatol. 2020; 39(7): 2085-2094. doi:10.1007/s10067-020-05190-5.
7. Mehta P, Porter JC, Manson JJ, Isaacs JD, Openshaw PJM, McInnes IB, et al. Therapeutic blockade of granulocyte macrophage colony-stimulating factor in COVID-19-associated hyperinflammation: challenges and opportunities. Lancet Respir Med. 2020; 8(8): 822-830. doi:10.1016/S2213-2600(20)30267-8.
8. Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Ge L, Zeraatkar D, Izcovich A, Kum E, et al. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ 2020; 370: m2980. doi: 10.1136/bmj.m2980.