Paciente de siete años que es llevada a Urgencias por un cuadro de cefalea frontal, fiebre máxima de 40 °C y vómitos de tres días de evolución, asociado a dolor cervical y tumefacción en el ojo derecho en las últimas 24 horas. Presentaba el antecedente de corrección quirúrgica endoscópica de trigonocefalia a los cuatro meses.
Al ingreso, presentaba frecuencia cardiaca de 137 lpm, frecuencia respiratoria de 25 rpm, tensión arterial de 102/60 mm Hg y temperatura de 36,8 °C. Neurológicamente estaba consciente, orientada y colaboradora, con Glasgow 15/15. Rigidez de nuca con signos de Kernig y Brudzinski positivos. En la región periorbitaria derecha presentaba tumefacción con eritema, calor local y movimientos oculares conservados. Se realizó analítica con leucocitosis 14 500/mm3, neutrofilia 13 900/mm3, linfopenia 390/mm3 y aumento de reactantes de fase aguda: fibrinógeno 881 mg/dl y proteína C reactiva 241 mg/l. Se realizó punción lumbar, tras confirmar normalidad de fondo de ojo, obteniéndose líquido cefalorraquídeo de aspecto turbio, que en el análisis citoquímico mostraba 380 leucocitos/mm3 con un 38% de polimorfonucleares, hipoglucorraquia 41 mg/dl e hiperproteinorraquia 240 mg/dl; en la tinción de Gram no mostró bacterias. En el hemocultivo se aisló S. pyogenes. La tomografía computarizada craneal evidenciaba ocupación parcial de celdillas etmoidales izquierdas y frontales asociada a tumefacción de partes blandas periorbitaria derecha.
Se inició tratamiento empírico con cefotaxima y vancomicina, suspendiendo este último al aislarse S. pyogenes, y se asoció clindamicina por presentar exantema escarlatiniforme.
Al séptimo día de ingreso tuvo un episodio convulsivo tónico-clónico focalizado en el hemicuerpo izquierdo que posteriormente se generalizó. Se realizó una resonancia magnética craneal, encontrando una imagen sugestiva de trombosis de vena oftálmica derecha y ocupación parcial del seno cavernoso derecho, así como persistencia de realce meníngeo. Fue tratada con ácido valpróico y dexametasona, y se inició anticoagulación. Posteriormente, la paciente evolucionó satisfactoriamente manteniéndose 21 días de tratamiento antibiótico intravenoso, con controles clínicos, neurológico, electrocardiográfico y mediante resonancia magnética normales y sin secuelas neurológicas.