Hiperinfección con Strongyloides stercoralis en un paciente inmunocomprometido

Palabras clave: Strongyloides stercoralis, Síndrome de hiperinfección, Inmunocomprometidos, Corticoides, Cribado

Resumen:
La infección por Strongyloides stercoralis es endémica de algunas zonas geográficas de Argentina. En los pacientes inmunocompetentes produce una infestación crónica y asintomática. Los cambios en la inmunidad pueden producir el síndrome de hiperinfección, la diseminación y la muerte. Se presenta un paciente de 58 años de edad, oriundo de Corrientes (Argentina), con antecedentes de cáncer de pulmón con secundarismo en sistema nervioso central en tratamiento con radioterapia holocraneana y dexametasona 4 mg/día en los 20 días previos con una hiperinfectación fulminante por Strongyloides stercoralis, a pesar de tratamiento con ivermectina.

Introducción:
La infección por Strongyloides stercoralis es endémica en las provincias argentinas de Misiones, Chaco, Formosa y Salta. Existen tres formas de presentación clínica: la infección aguda, la infección intestinal crónica y la hiperinfección con diseminación. El ciclo parasitario es complejo, con posibilidad de autoinfección asintomática por décadas. La inmunosupresión favorece la hiperinfección con diseminación extraintestinal, sepsis, shock y falla multiorgánica asociada a sepsis, como resultado de bacteriemia por translocación intestinal, cuya mortalidad alcanza el 83%. La inmunosupresión, por quimioterapia, corticoides o asociada a HIV, es el factor de riesgo más frecuente para hiperinfección.

Historia clínica y enfermedad actual:
Paciente de sexo masculino de 58 años con diagnóstico de carcinoma indiferenciado de células grandes de pulmón tipo neuroendocrino diagnosticado por paresia braquiocrural izquierda. La tomografía computarizada (TC) de sistema nervioso central (SNC) mostraba tres lesiones secundarias en cerebelo con compresión del IV ventrículo. El riesgo de hipertensión endocraneana condujo a la resección de una de estas lesiones, seguida de tratamiento con dexametasona 4 mg/día más radioterapia holocraneana.

Evolución:
Tres días posteriores a su ingreso, presentó máculas eritematosas, no pruriginosas, diseminadas, y diarrea no disentérica asociada a distensión abdominal, con coprocultivo y la toxina de Clostridium difficile negativos. Se realizó TC de abdomen y tórax que mostró opacidades intersticioalveolares bilaterales con áreas consolidativas, de predominio en zonas de decúbito con discreta preservación de regiones subpleurales. Distensión del marco colónico con contenido aéreo a nivel del ciego, con un diámetro cercano a los 10 cm. A las 48 horas, presentó hipotensión arterial e insuficiencia ventilatoria que requirieron su transferencia a la unidad de cuidados críticos.

Diagnóstico:
Síndrome de hiperinfección por Strongyloides stercoralis y shock séptico refractario bacteriémico a Escherichia coli con falla multiorgánica y distrés.

Discusión y conclusiones:
La presentación de infección por Strongyloides stercoralis es inespecífica y las formas clínicas más severas de dicha infección se observan en pacientes inmunosuprimidos. El diagnóstico definitivo se realiza con la identificación del parásito en materia fecal por técnicas de concentración o de cultivo. La observación directa de larvas en materia fecal tiene una sensibilidad del 30% cuando se evalúa una única muestra. La sensibilidad cercana al 100% se obtiene con siete muestras. La técnica diagnóstica de concentración de Baermann presenta una sensibilidad del 72%, con un coeficiente de probabilidad positivo de 2,28 y negativo de 0,32. Una alternativa a las pruebas directas son los estudios serológicos, con sensibilidad que puede alcanzar el 95% en pacientes con enfermedad crónica. Son pruebas menos sensibles en pacientes inmunosuprimidos y con menor especificidad para expuestos en zonas endémicas. Una tercera opción diagnóstica es la reacción en cadena de polimerasa (PCR), con sensibilidad superior a las pruebas anteriores. Permite la detección de una larva por gramo de materia fecal. La limitación es su alto costo y las reacciones cruzadas con otros patógenos intestinales.

Bibliografía:

1. Mejia R, Nutman TB. Screening, prevention, and treatment for hyperinfection syndrome and disseminated infections caused by Strongyloides stercoralis. Current opinion in infectious diseases. 2012; 25(4): 458-463.
2. Puthiyakunnon S, Boddu S, Li Y, Zhou X, Wang C, Li J, et al. Strongyloidiasis-an insight into its global prevalence and management. PLoS neglected tropical diseases. 2014; 8(8): e3018.
3. Repetto SA, Ruybal P, Solana ME, López C, Berini CA, Alba Soto CD, et al. Comparison between PCR and larvae visualization methods for diagnosis of Strongyloides stercoralis out of endemic area: a proposed algorithm. Acta tropica. 2016; 157: 169-77.
4. Campo Polanco L, Gutiérrez LA, Cardona Arias J. Infección por Strongyloides stercoralis: metanálisis sobre evaluación de métodos diagnósticos convencionales (1980-2013). Revista Española de Salud Pública. 2014; 88: 581-600.
5. Da Silva H, de Carvalho CJ, Levenhagen MA, Costa-Cruz JM. The detergent fraction is effective in the detection of IgG anti-Strongyloides stercoralis in serum samples from immunocompromised individuals. Parasitol Int. 2014; 63(6): 790-793.
6. Mobley CM, Dhala A, Ghobrial RM. Strongyloides stercoralis in solid organ transplantation: early diagnosis gets the worm. Curr Opin Organ Transplant. 2017; 22(4): 336-344.
7. Buonfrate D, Requena-Méndez A, Angheben A, Muñoz J, Gobbi F, Van Den Ende J, et al. Severe strongyloidiasis: a systematic review of case reports. BMC infectious diseases. 2013; 13: 78.
8. Keiser PB, Nutman TB. Strongyloides stercoralis in the immunocompromised population. Clinical microbiology reviews. 2004; 17(1): 208-217.
9. Nutman TB. Human infection with Strongyloides stercoralis and other related Strongyloides species. Parasitology. 2017; 144(3): 263-273.
10. Miller MA, Church LW, Salgado CD. Strongyloides hyperinfection: a treatment dilemma. The American journal of the medical sciences. 2008; 336(4): 358-361.