GASTRITIS INMUNOMEDIADA: UNA COMPLICACIÓN CADA VEZ MENOS INFRECUENTE

Introducción:
La gastritis inmunomediada se presenta con una frecuencia muy inferior a la de cuadros como la colitis o hepatitis. El momento de presentación es variable, aunque es más común tras varios meses del inicio de tratamiento, al igual que ocurre con la mayor parte de efectos secundarios inmunomediados. El síntoma más frecuente es la epigastralgia, seguido de hiporexia y vómitos. Los hallazgos endoscópicos, en cambio, pueden ser muy dispares, desde edema leve hasta manifestaciones hemorrágicas.

Caso clínico:
Un varón de 57 años, exfumador, con antecedentes de apnea obstructiva del sueño y EPOC en tratamiento con dipropionato de beclometasona, fue diagnosticado en marzo de 2022 de adenocarcinoma de pulmón estadio IV (T3N1M1). En abril de ese mismo año se inició tratamiento con Pembrolizumab (anti-PD1), inicialmente junto con Carboplatino y Pemetrexed, y posteriormente en monoterapia. Tras la primera infusión presentó algún vómito esporádico que se controló con metoclopramida, sin recurrencia posterior. Pasados 6 meses del inicio de tratamiento comenzó con pirosis, meteorismo, náuseas y epigastralgia, sin exteriorización de sangrado. La TC toraco-abdomino-pélvico no mostró hallazgos que justificaran los síntomas. El análisis reveló anemia normocítica normocrómica leve, sin otros hallazgos relevantes. Se realizó gastroscopia (diciembre 2022) que identificó varias úlceras superficiales en antro gástrico, incisura y bulbo duodenal, serpiginosas y con fondo cubierto de fibrina, junto con edema y exudado difuso. Asoció áreas de mucosa edematosa con friabilidad a la toma de biopsias. Se realizaron cultivos de virus y micobacterias que resultaron negativos. Asimismo, la serología de CMV fue negativa (IgG negativo, IgM negativo). En el estudio anatomopatológico no se identificaron microorganismos con las técnicas de PAS y GIEMSA, y se describió moderado aumento del infiltrado inflamatorio en la lámina propia, infiltración de polimorfonucleares en el epitelio glandular y marcados cambios reparativos del epitelio glandular en ausencia de displasia. Cambios en relación con gastritis aguda, inespecíficos pero compatibles con daño asociado a inmunoterapia. Tras el hallazgo endoscópico se inició IBP (omeprazol 20 mg/12 h) y tras el estudio anatomopatológico se interrumpió la inmunoterapia y se inició prednisona (0,5 mg/kg/día) por sospecha de gastritis inmunomediada grado 2. Unas semanas después, el paciente presentó resolución completa de los síntomas. Se inició pauta rápida de descenso de prednisona (hasta 2,5 mg) y se reintrodujo el tratamiento con Pembrolizumab (febrero 2023) sin incidencias.

Discusión:
La inmunoterapia está llegando cada vez a más áreas de la Oncología. Con ello se está viendo un aumento progresivo de cuadros de toxicidad hasta ahora poco frecuentes, como es el caso de la gastritis inmunomediada. Una temprana sospecha clínica y un diagnóstico precoz (que debe incluir estudio anatomopatológico y microbiológico) permiten una rápida instauración del tratamiento. Así se puede prevenir la progresión a formas más severas que en ocasiones llevan a un cese definitivo de la inmunoterapia y un peor pronóstico.