¡Qué bicho más oportunista! Motivo de consulta Cefalea. Enfoque individual (anamnesis, exploración y pruebas complementarias) Varón de años, con diagnóstico de VIH + en (con carga viral plasmática..copias/ml y linfocitos TCD+ /µl en marzo de ), actualmente sin seguimiento ni tratamiento antirretroviral por voluntad propia del paciente. Presentó Lúes genital y ocular, ya tratados (en y en respectivamente). En en el servicio de Digestivo se estudió por síndrome diarreico crónico, con ileoscopia normal y anatomía patológica con moderado infiltrado inflamatorio crónico. Además, se encuentra en seguimiento por Oftalmología por desprendimiento de retina de ojo izquierdo total recidivado.

Enfermedad actual: acude por cefalea de localización fronto-occipital, con carácter pulsátil y de intensidad moderada de una semana de evolución. En los últimos días ha presentado varios episodios de síncope con caída acompañante, asociándose también en el último de ellos incontinencia de ambos esfínteres y flexión de extremidades. No se ha termometrado la temperatura en domicilio. No otros síntomas de interés por otros aparatos.

Exploración Regular estado general. Constantes vitales: TA: /mmHg. FC: lpm. SatO : % (a/a). Tª:.ºC. ACR: rítmico a buena frecuencia sin soplos audibles. BMV sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, sin gestos de dolor a la palpación. No signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias palpables. NRL: desorientado en las esferas. Poco colaborador. Letárgico. Glasgow /. OD reactivo a la luz, OI no valorable por prótesis ocular izquierda. MOEC. PPCC. Fuerza y sensibilidad conservadas. Moviliza las extremidades. Rigidez de nuca. No petequias asociadas. ORL: Mucosa bucal normal. Otoscopia y rinoscopia anodinas. No adenopatías. OFT: fondo de ojo normal.

Pruebas complementarias Analítica: hemograma: leucocitos (% neutrófilos y % linfocitos), Hb., Hto., VCM., plaquetas. Coagulación: TP., TTPa.. Bioquímica: Glu, urea., Cr., bilirrubina total., LDH, ALT., AST, lipasa., amilasa, Na, K., PCR. Orina elemental: normal. GSV: pH., CO., HCO, Hb., K., Na, Ca., Cl, Lac.. ECG: ritmo sinusal a lpm, con eje fisiológico a º. PR normal y constante. QRS estrecho. BIRD. No alteraciones agudas en la repolarización. Rx Tórax: ICT normal. Hilios normales. No infiltrados ni consolidaciones alveolares. No pinzamiento de senos costofrénicos. TAC cráneo: no focos hemorrágicos intra ni extraaxiales. No lesiones ocupantes de espacio. Adecuada diferenciación cortico-subcortical. No desviación de la línea media. Sistema ventricular y surcos de la convexidad sin alteraciones.

Punción lumbar (en condiciones de asepsia y extracción de muestras): • PCR bacteriana de LCR: DNA de Cryptococcus neoformans detectado. • PCR vírica de LCR: negativo. • Tinción de tinta china: se objetivan levaduras compatibles con Cryptococcus neoformans. • *Bioquímica de LCR: hematíes, leucocitos, PMN %, monocitos %, xantocromía negativo, Glu, PT, ADA..

Enfoque familiar y comunitario Trabaja de cuidador. Vive con su hermano. No tiene pareja estable. Mantiene prácticas sexuales de riesgo para ITS.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Meningitis por Criptococo en paciente con VIH avanzado. El diagnóstico diferencial se hará principalmente con:. Meningitis bacteriana: se presenta como un cuadro de instauración aguda o hiperaguda, de entre unas horas y pocos días de evolución, consistente en una combinación variable de los cuatro síntomas cardinales: fiebre, rigidez de nuca, cefalea y alteración del nivel de consciencia.. Meningitis linfocitaria o aséptica: la mayor parte son de etiología vírica, destacando los enterovirus como agente etiológico principal y continuando en orden descendente de frecuencia con el virus herpes simple tipo (VHS -), el virus varicela-zóster (VVZ) y virus herpes simple tipo (VHS -). El cuadro clínico es muy similar a la meningitis bacteriana, pero reviste menos gravedad y menor afectación del estado general. Además, cobra especialmente en el diagnóstico diferencial fijarse en las características del LCR puesto que de ello dependerá pensar en la etiología más probable del cuadro de meningitis presentado por el paciente.

Plan de acción y evolución Se inició tratamiento específico con Anfotericina B liposomal mg/kg/día + Flucitosina mg/kg/día, así como bolo de esteroides con dexametasona mg c/h por compromiso del nivel de conciencia. Antes de su ingreso en Enfermedades Infecciosas, presentó episodio de deterioro del nivel de conciencia acompañado de rigidez tónica en extensión de miembros superiores y pronación de manos, objetivándose pupilas anisocóricas, con midriasis franca arreactiva en ojo izquierdo. Se inició tratamiento con Levetiracetam gr IV y Diazepam mg IV. Además, precisó de punción lumbar urgente, con previa sedación con Midazolam mg IV, midiéndose una PIC inicial mayor de mmHg. Se evacuaron unos mL de LCR de aspecto claro y transparente, quedándose con una PIC posterior de mmHg aproximadamente.

Conclusiones La meningitis criptocócica es la infección fúngica del SNC más frecuente en nuestro medio, presentándose casi con exclusividad en pacientes con inmunodepresión celular (típicamente, VIH con linfocitos CD< céls./μl). Clínicamente suele cursar como un cuadro de meningitis crónica de varios días o semanas de evolución, aunque en pacientes muy inmunodeprimidos puede presentarse de forma aguda. Puede cursar con la formación de abscesos o criptococomas. El diagnóstico de certeza se establece con la visualización directa del hongo en LCR (tinción con tinta china), cultivo o mediante la demostración del antígeno criptocócico en LCR. El tratamiento se basa en anfotericina B liposomal (-mg/kg/día) en combinación con -flucitosina (mg/kg/h) durante semanas, seguidas de fluconazol (-mg/día) durante semanas. En pacientes con evidencia de hipertensión intracraneal (HTIC) es importante un manejo enérgico con la realización de punción lumbar de repetición o incluso colocación de una derivación de LCR, que ha demostrado disminuir la morbimortalidad. Además, la profilaxis secundaria con fluconazol (-mg/día) debe prolongarse durante meses o de forma indefinida, dependiendo de la condición de inmunosupresión subyacente.

Palabras clave Cefalea, VIH, Meningitis