Anamnesis
Paciente de 57 años, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes personales de: fumador activo de 50 paquetes/año, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, nefrolitiasis, faringitis crónica. Remitido a consultas de Neumología en junio de 2009 por presentar esputos hemoptoicos, donde se realizan las siguientes pruebas diagnósticas:
• Radiografía de tórax: masa en el lóbulo superior derecho de 3 cm de diámetro.
• Fibrobroncoscopia: escasas secreciones. Signos de broncopatía crónica.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal superior: masa apical derecha de 35 mm, de contorno espiculado y conexión a la pleura mediastínica. No adenopatías mediastínicas. Exostosis de segundo arco costal que crea un puente de unión de la primera.
• Gammagrafía ósea: lesión fotón dependiente en el séptimo arco costal, inespecífica.
• Tomografía por emisión de positrones (PETTC): captación de segmento apical del lóbulo superior derecho (SUVmáx de 3,57).
Con el diagnóstico de neoplasia de pulmón T2N0M0 es intervenido quirúrgicamente el día 6/08/09 con lobectomía superior derecha más linfadenectomía sistemática; diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma de pulmón de 3,2 cm, márgenes quirúrgicos libres, sin metástasis en las adenopatías resecadas. pT2apN0M0 estadio IB. Dado el estadio del tumor no se administra tratamiento quimioterápico adyuvante. En septiembre de 2009 el paciente consulta por cefalea parietal con irradiación orbicular que no había presentado en otras ocasiones, de un mes de evolución y resistente al tratamiento médico con analgesia de primer escalón de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y prednisona. Tras ser valorado por el Servicio de Neurología, se realiza una TC cerebral urgente donde se objetiva: imagen lítica parietal izquierda y laguna hipodensa frontocapsular externa izquierda, sin apreciarse lesiones ocupantes de espacio.

Pruebas complementarias
Ante los hallazgos ingresa en el Servicio de Oncología Médica, donde se realizan las siguientes pruebas diagnósticas:
• Gammagrafía ósea: imágenes de aumento de captación en el hemitórax derecho (aproximadamente en el sexto y el octavo arcos costales) probablemente motivada por el antecedente quirúrgico. Hipercaptación del trazador en la calota (parietal izquierda).
• TC tóraco-abdominal superior. Pequeño aumento de densidad que presenta un tamaño de 2 cm en contacto con la cisura oblicua mayor y ágrafes quirúrgicos.
• Resonancia magnética (RM) cerebral: lesión en hiperseñal extraaxial parietal izquierda que provoca osteolisis diploica, sobresaliendo y desplazando el cuero cabelludo y que tras administrar contraste paramagnético se aprecia una captación meníngea subyacente. Leve efecto de masa sobre los surcos y circunvoluciones parietales izquierdas, que resultan levemente desplazadas interiormente.
• Punción-aspiración guiada por radiología de la lesión de la calota: metástasis de adenocarcinoma.
• PET-TC: adenopatía en el sector 4R SUVmáx de 3,3; masa en la calota parietal derecha con SUVmáx de 5,8; nódulo en el lóbulo inferior izquierdo de SUVmáx de 2,48.

Tratamiento y evolución
Dada su sintomatología, el paciente inicia tratamiento médico analgésico con fármacos de tercer escalón de la OMS (fentanilo transdérmico) asociado a pregabalina, mejorando clínicamente y presentando EVA basal de 0. Tras control analgésico inicia tratamiento quimioterápico paliativo en noviembre de 2009 con esquema: carboplatino AUC 6 + pemetrexed 500 mg/m2 + bevacizumab 15 mg/kg cada 21 días con ácido zoledrónico 4 mg cada 21 días (por metástasis ósea en la calota). Tras un primer ciclo de quimioterapia se objetiva respuesta parcial de la lesión palpable de la calota con una reducción del 50%. Como toxicidad al primer ciclo el paciente refiere epistaxis grado 1 secundaria a bevacizumab. Tras el segundo ciclo se realizó una TC de reevaluación, donde se objetiva respuesta parcial de la lesión de la calota y estabilización del resto de las lesiones. Se administra un tercer ciclo con reducción de dosis de carboplatino por neutropenia grado 2, acompañado además de profilaxis con estimulantes de colonias de granulocitos. El paciente recibe un total de cuatro ciclos y se continúa con pemetrexed + bevacizumab de mantenimiento hasta progresión. El paciente recibe seis ciclos de mantenimiento con buena tolerancia y sin complicaciones, se asocia radioterapia paliativa sobre la lesión de la calota con una dosis de 30 Gy. En mayo de 2010 presenta a la exploración física lesiones cutáneas en la pared costal compatibles con letálides cutáneas.Tras la biopsia de las lesiones, compatible con metástasis de carcinoma, se realizó una TC tóraco-abdominal superior, donde se objetivó la progresión con adenopatías mediastínicas en nivel 6, 4R y 7; un pequeño derrame pleural basal y un nódulo en el lóbulo inferior derecho de 1,8 cm. Dados los hallazgos se inicia una segunda línea de tratamiento quimioterápico con esquema: erlotinib 150 mg/24 horas + bevacizumab 15 mg/kg cada 21 días, hasta la fecha con buena tolerancia.