RESUMEN
:
Se ha realizado un proceso de atención de enfermería sobre un paciente con insuficiencia cardíaca. Tras una exploración física del mismo y la revisión de su historia clínica, se ha procedido a realizar un plan de cuidados individualizado. Para la valoración de necesidades, se han utilizado los patrones funcionales de Virginia Henderson y los diagnósticos se han elaborado utilizando la taxonomía NOC y NIC.
Tras la ejecución del plan de cuidados establecido, el paciente ha mejorado su situación clínica inicial. Concluimos pues, que el proceso de atención de enfermería es una herramienta de enfermería útil, que consigue una rápida recuperación de la salud de los pacientes.
Palabras clave:
Insuficiencia cardíaca, proceso de enfermería, NANDA, clasificación de resultados de enfermería (NOC), clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).
ABSTRACT:
A nursing care process has been created on a patient with heart insufficiency. After a physical examination of the pacient and after the revision of his medical
The functional patterns of Virginia Henderson have been used for the assessment of needs and the diagnostic has been prepared using the taxonomy NOC and NIC
After implementing the care plan elaborated before, the patient has been improved his initial clinic situation.
The established care plan was executed and optimal results were obtained. The patient improved his initial clinical situation, with which we can conclude that the PAE is an effective nursing tool that achieves a rapid recovery of patients’ health in an organized way.
Keywords:
Heartfailure, nursing process, NANDA, standarizided nursing terminology.
EXPOSICIÓN DEL CASO:
Varón de 79 años acude a Urgencias por aumento de disnea al mínimo esfuerzo hasta llegar a ortopnea. En la exploración física obtenemos lo siguiente: presencia de edema en miembros inferiores que va en aumento. Tiene una tensión arterial de 100/70mmHg y una frecuencia cardiaca de 101 lpm. Temperatura de 36ºC y una saturación de oxígeno al 97%.
Refiere disnea progresiva en los últimos dos meses que se agravó hace 15 días, por lo que su médico de atención primaria le pautó Seguril y Dacortin, que tomó durante siete días con cierta mejoría. Sin embargo, en los últimos cinco días presenta un aumento progresivo de la disnea ante mínimos esfuerzos, así como en decúbito supino. No presenta dolor torácico ni palpitaciones. Mantiene buenas diuresis.
Pruebas diagnósticas realizadas en Urgencias:
ECG: fibrilación auricular a 90lpm.
Rx tórax: ICT aumentado. Derrame pleural basal derecho.
El paciente ingresa en planta con diagnóstico de insuficiencia cardiaca crónica descompensada.
ANTECEDENTES:
RAM: Refiere efectos secundarios no específicos con penicilina. Episodio de angioedema por aspirina a los 40 años. Severa intolerancia a los IECA.
Colecistectomía abierta a los 40 años con colelitiasis complicada con ictericia y pancreatitis aguda.
No hábitos tóxicos.
HTA en tratamiento desde los 65 años. DM tipo II con debut asintomático a los 70 años, no precisa tratamiento. FA no valvular con Insuficiencia Cardiaca Aguda con FEVI conservada
Cor pulmonale: Causa de la insuficiencia cardiaca.
Derrame pleural derecho.
En un ingreso hospitalario en verano de 2019 se objetivaron cifras bajas de cortisol basal por lo que se inició tratamiento con hidroaltesona. Posteriormente se descartó mediante estudio Insuficiencia Renal y se determinó déficit de Vitamina D.
Gastritis crónica atrófica. Anemia crónica de tipo inflamatorio.
Rinoconjuntivitis y asma bronquial, actualmente en tratamiento con broncodilatador crónico. Prostatismo leve. Afonía de tiempo de evolución con cierta disfagia. IMC de 17.
Vive con su esposa. No tiene hijos. Katz A. No deterioro cognitivo.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:
Respiración y circulación.
Paciente que presenta disnea de esfuerzo y ortopnea. En urgencias se le realiza radiografía de tórax en la que se visualiza derrame pleural derecho.
Hemodinámicamente inestable con tendencia a la hipertensión que es controlada con medicación antihipertensiva.
Nutrición.
El paciente presenta disfagia por lo que no ingiere alimentos sólidos. Presenta un IMC de 17.
No presenta ningún tipo de intolerancia alimentaria. Dieta hiposódica.
Mantiene glucemias en rango.
Eliminación de los productos de desecho del organismo.
Paciente que mantiene buenas diuresis forzadas con seguril. Presenta edemas en miembros inferiores. Buen hábito intestinal, heces de aspecto y consistencia normales.
Moverse y mantener una postura adecuada.
Aunque el paciente es autónomo esta necesidad alterada. Presenta disnea de esfuerzo para las actividades básicas de la vida diaria.
Sueño y descanso.
Sueño no reparador. El paciente presenta dificultad para conciliar el sueño debido a la preocupación que manifiesta por la presencia de disnea en posición decúbito supino y la necesidad de tener que dormir en posición de semi-flowler.
Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas.
Aunque el paciente es independiente para las ABVD, presenta disnea ante mínimos esfuerzos por lo que precisa ayuda para vestirse y desvestirse. Utiliza prendas de vestir adecuadas para a cada situación.
Termorregulación.
Necesidad no alterada. En el ingreso el paciente presenta 36-36’5 º C.
Mantenimiento de la higiene personal y protección de la piel.
Aspecto cuidado, limpio y aseado. Piel hidratada y normocoloreada. Buen aspecto de piel y mucosas. No palidez cutánea.
Es independiente para el aseo y mantenimiento de la higiene personal. No presenta heridas.
Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás (Seguridad).
El paciente se encuentra consciente y orientado. Se muestra colaborador con el personal de enfermería y es consciente del porqué de su ingreso en planta.
Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.
No tiene ningún problema con respecto a la comunicación verbal con otras personas. No presenta déficits sensoriales.
Creencias y valores personales.
El paciente es creyente no practicante.
Trabajo y realización.
Jubilado a los 65 años. Se encuentra habituado a su situación clínica.
Jugar y participar en actividades recreativas.
Desde que se jubiló dedica a pasar la mayor parte del tiempo con su mujer y ya que no tuvo hijos, con sus sobrinos.
Aprendizaje.
Muestra interés por su enfermedad y por lo que le está ocurriendo.
DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS E INTERVENCIONES:
Diagnóstico 1: 00032 Patrón Respiratorio ineficaz manifestado por disnea relacionado con insuficiencia cardiaca
NOC:
00403 Estado respiratorio: ventilación.
Indicadores:
040313 Ausencia de disnea de reposo.
040314 Ausencia de disnea de esfuerzo.
040315 Ausencia de ortopnea.
NIC:
3320 Oxigenoterapia.
Actividades:
332005 Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado,
332002 Administrar oxígeno suplementario, según órdenes
332008 Comprobar el dispositivo de aporte de oxígeno
332006 Vigilar el flujo de litro de oxígeno
3350 Monitorización respiratoria:
Actividades:
335002 Anotar aparición, duración y características de la tos.
335024 Vigilar frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones del paciente.
3140 Manejo de las vías aéreas.
Actividades:
314004 Administrar Broncodilatadores si procede.
314003 Administrar aire u oxígeno humidificados si procede.
6680 Monitorización de los signos vitales.
Actividades:
668007 Controlar la frecuencia y el ritmo respiratorio.
668008 Control periódico de la oximetría de pulso.
668021 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
Diagnóstico 2: 00103 Deterioro de la deglución relacionado con disfagia.
NOC:
01011 Estado de la deglución: fase esofágica.
Indicadores:
Ausencia de atragantamiento y/o tos con la deglución.
101104 Comodidad con la deglución.
01012 Estado de la deglución: fase oral.
Indicadores:
0101207 Capacidad para limpiar la cavidad oral.
0101208 Ausencia de atragantamiento, tos, náuseas, antes de la deglución.
01918 Control de la aspiración
Indicadores:
0191803 Se incorpora para comer o beber.
0191804 Selecciona las comidas según su capacidad deglutoria.
NIC:
1860 Terapia de deglución.
Actividades:
186013 Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje de tareas de deglución.
186017 Enseñar a la familia las medidas de emergencia para atragantamientos.
186026 Observar si hay signos o síntomas de aspiración.
Diagnóstico 3: 00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con dificultad para ingerir los alimentos manifestado por nivel bajo de IMC.
NOC:
1010 Estado de la deglución
Indicadores:
101006 Capacidad para limpiar la cavidad oral.
101010 Momento del reflejo de deglución.
101012 Ausencia de atragantamiento, tos o náuseas.
101013 Esfuerzo deglutorio normal.
101017 Comodidad con la deglución.
1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
Indicadores:
100801 Ingestión alimentaria oral.
100803 Ingestión de líquidos orales.
NIC:
1100 Manejo de la nutrición:
Actividades:
110001 Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
110006 Dar comidas ligeras en puré y blandas.
110009 Determinar las preferencias de comida del paciente.
110022 Realizar una selección de comidas.
1120 Terapia nutricional.
Actividades:
112003 Animar al paciente a que seleccione alimentos semiblandos.
112004 Asegurar la disponibilidad de una dieta terapéutica progresiva.
Diagnóstico 4: 00109 Déficit de autocuidado: vestirse relacionado con deterioro del estado de salud
NOC:
0302 Autocuidados. Vestir.
Indicadores:
030206 Se abrocha la ropa.
030210 Se pone los zapatos.
NIC:
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.
Actividades:
180201 Ayudar con los cordones, botones, si es necesario.
180214 Proporcionar las prendas personales, si es necesario.
Diagnóstico 5: 00026 Exceso de volumen de líquidos relacionado con insuficiencia cardíaca manifestado por  aumento de edema en miembros inferiores.
NOC:
0601 Equilibrio hídrico.
Indicadores:
060101 Presión arterial.
060105 Pulsos periféricos.
060112 Ausencia de edema periférico
060116 Hidratación cutánea.
060119 Hematocrito.
NIC:
0590 Manejo de la eliminación urinaria.
Actividades:
059011 Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
3350 Monitorización respiratoria.
Actividades:
335010 Controlar el esquema de respiración.
335016 Observar si hay disnea y los sucesos que la mejoran o la empeoran.
335017 Observar si hay fatiga muscular diafragmática.
335024 Vigilar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de las respiraciones.
4120 Manejo de líquidos.
Actividades:
412015 Evaluar la ubicación y extensión del edema.
412021 Observar si hay indicios de sobrecarga o retención de líquidos.
Diagnóstico 6: 00093 Fatiga relacionada con disnea manifestada por cansancio y respiración forzada ante una actividad mínima.
NOC:
0001 Resistencia.
Indicadores:
000102 Actividad.
000110 Agotamiento
NIC:
0180 Manejo de la energía.
Actividades:
018017 Determinar las limitaciones físicas del paciente.
018008 Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energía.
4310 Terapia de actividad.
Actividades:
431001 Ayudar a elegir las actividades coherentes con sus posibilidades.
5612 Enseñanza: actividad/ ejercicio prescrito.
Actividades:
561203 Ayudar al paciente a alternar los períodos de descanso y actividad.
Diagnóstico 6: 00095. Insomnio relacionado con estrés por aumento de la disnea los últimos días manifestado por cansancio y sueño diurno.
NOC:
0004 Sueño.
Indicadores:
000403 Patrón del sueño.
000406 Sueño ininterrumpido.
NIC:
5230 Aumentar el afrontamiento.
Actividades:
523037 Fomentar un dominio gradual de la situación.
5270 Apoyo emocional.
Actividades:
527003 Ayudar al paciente a reconocer sentimientos.
527008 Favorecer la conversación.
Diagnóstico 7: 00085. Deterioro de la movilidad física relacionado con disnea manifestado por incapacidad de continuar con las ABVD.
NOC:
0208 Movilidad.
Indicadores:
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020806 Ambulación.
NIC:
0221 Terapia de ejercicios: ambulación
Actividades:
022105 Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular.
022115 Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
CONCLUSIÓN:
Con el plan de cuidados descrito y elaborado por enfermería, así como con la colaboración del paciente se consiguió mejorar su estado de salud, por lo que se procedió a su alta hospitalaria para continuar los cuidados en su domicilio, con las pautas proporcionadas por el personal de enfermería.
Se deduce por lo tanto que este proceso de enfermería ha sido eficaz y ha beneficiado al paciente, gracias a los cuidados individualizados basados en las características y circunstancias del mismo y a la atención por parte de enfermería, que se ha ceñido al plan, se ha conseguido el objetivo principal de nuestro PAE.
BIBLIOGRAFIA:
Nanda Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015
Moorhead, S.; Johnson, M.; Maas, M.L.; Swanson, E.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed.Madrid:Elsevier;2018
Bulechek, G.M.; Butcher, H.K.; McCloskey Dochterman, Cl
asificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.
Vázquez Lima M.J, Casal Codesido J.R, Guía de actuación en urgencias. Madrid: Panamericana ;2018.
Llisterri J.L. Insuficiencia cardiaca en AP.6ª ed. Madrid: Marvan Libros; 2004.
Manzan Espinosa L. Manual práctico de manejo integral del paciente con insuficiencia cardíaca crónica. Madrid; 2018 [02.02.2020].
https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/manual-ic-4-edicion-2018.pdf.
Categorías
Enfermería
Etiquetas
caso clínico
,
clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)
,
clasificación de resultados de enfermería (NOC)
,
insuficiencia cardiaca
,
NANDA
,
proceso de Enfermería
La importancia de una adecuada y completa información sanitaria: presentación de un caso
Atención de enfermería a un paciente con carcinoma de seno piriforme institucionalizado en una residencia para personas con discapacidad intelectual