Paciente mujer de 46 años que es remitida al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial desde el Servicio de Oftalmología para valoración y tratamiento del exoftalmos que presenta. Como antecedentes personales destaca hipertensión arterial, obesidad mórbida y alergia al yodo. En 1980 fue diagnosticada de hipertiroidismo originado por Enfermedad de Graves-Basedow, siendo operada dos años después, realizándose tiroidectomía subtotal, y se pauta tratamiento con Levotiroxina 50 mg/día. En 1999 acude al Servicio de Oftalmología refiriendo lento pero progresivo empeoramiento del exoftalmos, así como signos y síntomas de queratitis. Tras un tratamiento con megadosis de esteroides y desestimar la radioterapia, es intervenida por dicho Servicio realizándose la descompresión quirúrgica (pared medial y suelo) del ojo izquierdo mediante abordaje subciliar. En Marzo de 2002 se realiza tiroidectomía total. En Junio de 2003 acude a nuestra Consulta, presentando retracción palpebral severa, más acentuada en el tercio externo o temporal del párpado superior; la zona del limbo corneal superior queda al descubierto, dejando porción de esclera expuesta. Se objetiva hipertrofia de la grasa suborbicular de la región subciliar del párpado inferior.

Es evidente el exoftalmos, que es bilateral. La paciente se queja de incapacidad para mantener la lectura durante un tiempo prolongado, con fatiga y disconfort, síntomas de restricción de la motilidad ocular. La enfermedad se encuentra en fase no inflamatoria, no presentando queratitis severa, hiperemia, quemosis conjuntival, ni diplopia.

El TAC orbitario muestra exoftalmos, engrosamiento muscular, aumento del volumen graso orbitario y rectificación del nervio óptico. Tiene la ventaja respecto a la RM de que muestra el detalle óseo, que tiene un gran valor para la planificación de los procedimientos quirúrgicos de descompresión. La RM muestra exoftalmos, con engrosamiento muscular severo con aumento de la porción ventral y del tejido graso.

Con los antecedentes descritos, la clínica y las pruebas de imagen se decide el tratamiento quirúrgico mediante la remoción parcial de la pared lateral y del suelo orbitario, junto a lipectomía y osteotomía con avance del marco orbitario superior, lateral e inferior. Se realizó abordaje bicoronal, con un colgajo subgaleal hasta aproximadamente 2 cm. del reborde supraorbitario, donde se realiza una incisión del periostio y se continúa hasta la órbita por el plano subperióstico. La porción anterior del músculo temporal fue liberada de su inserción para permitir un mejor acceso a la pared lateral orbitaria. El abordaje se completó con una incisión subciliar bilateral que permitió el acceso al reborde infraorbitario y a la región medial del suelo orbitario.
Realizamos una osteotomía bilateral -orbitotomía- del marco orbitario superior, lateral e inferior; que se avanza 8 mm respecto a su posición de origen. Se realiza la osteosíntesis con miniplacas 2,0. Se procede a la eliminación de la pared lateral orbitaria y del suelo en su porción medial y lateral, respetando el trayecto del nervio infraorbitario. Se realizan incisiones en la periórbita y lipectomía tras la liberación de la grasa periorbitaria.

Se colocó un drenaje aspirativo subgaleal que fue retirado a las 48 horas.
Se mantuvo una tarsorrafia temporal (punto de Frost) las primeras 48 horas. A las 72 horas la paciente presentó un dolor intenso en región posterior de la pierna izquierda, que fue diagnosticado como trombosis del lago gemelar y tratada con heparina. La sutura subciliar se retiró a los 5 días y la coronal a los 10 días.