Evento adverso infrecuente de la inmunoterapia: nefritis tubulo-intersticial inmunomediada grave tras respuesta completa con Atezolizumab-Bevacizumab en hepatocarcinoma avanzado

Introducción:
Atezolizumab-Bevacizumab (AB) se ha posicionado como el tratamiento de primera línea en el tratamiento del hepatocarcinoma (HCC) avanzado. Se han descrito numerosos efectos adversos asociados a esta inmunoterapia, algunos de ellos más frecuentes y otros que solo se limitan a series de casos.

Caso clínico:
Varón de 66 años, hipertenso, diabético tipo 2. En seguimiento por cirrosis hepática de etiología mixta (virus de la hepatitis B, metabólico, enólico). Función hepática estadio A de Child-Pugh, escala ECOG 0. En eco de abdomen de control se observó lesión hepática de 93 mm en segmento VII, confirmándose en tomografía computarizada (TC) dinámica lesión con comportamiento típico de HCC y trombosis portal tumoral (Fig. 1), estadio C de la BCLC. Se inició tratamiento con Atezolizumab-Bevacizumab con buena tolerancia. Tras 6 meses de terapia se repitió estudio dinámico de hígado, evidenciando ausencia de realce de la lesión tumoral en todas las fases (Fig. 2), y permeabilidad esplenoportal, traduciendo respuesta completa al tratamiento. Ingresa por deterioro de la función renal hasta alcanzar niveles de creatinina de 3,8 mg/dl, descartándose causas más frecuentes de daño renal. Se realizó biopsia renal que demostró nefritis intersticial y glomerulopatía proliferativa probablemente secundaria a inmunoterapia y antiangiogénico (Fig. 3). Se suspendió tratamiento y se inició corticoides. Mejoría progresiva de función renal sin alcanzar niveles basales, evolucionado a enfermedad renal crónica.

Discusión:
Los efectos adversos inmunomediados más frecuentes secundarios a AB son los dermatológicos, gastrointestinales y endocrinológicos. Los efectos adversos renales son raros (2%). El primer caso de nefritis tubulointersticial inmunomediada por atelozolizumab fue descrito en 2018, caso que también alcanzó respuesta radiológica. Bevacizumab se ha relacionado a microangiopatía trombótica y proteinuria. La probabilidad de nefrotoxicidad es más alta en combinación con ambos fármacos. Se ha descrito relación entre el desarrollo de efectos adversos inmunomediados y beneficio clínico en la respuesta antitumoral. El tratamiento de los eventos inmunomediados graves consiste en suspensión de la inmunoterapia e inicio de corticoides. Destacar la importancia del abordaje precoz y multidisciplinar de los efectos adversos asociados a estos tratamientos que facilitarán la resolución de los mismos.

Figuras:

Fig. 1. A. Lesión hepática con captación en fase arterial. B. Lesión hepática con lavado en fase portal. Comportamiento sugestivo de hepatocarcinoma.

Fig. 2. TC dinámico hepático de control tras 6 meses de tratamiento sistémico. A. Fase arterial sin captación de contraste. B. Fase portal hipocaptante.

Fig. 3. Biopsia renal con fibrosis e infiltrado inflamatorio intersticial y áreas de atrofia tubular, compatible con una nefritis tubulointersticial.