BRADICARDIA Y DOLOR TORÁCICO ANGINOSO TRAS ADMINISTRACIÓN DE ADRENALINA EN MUJER DE 38 AÑOS

RESUMEN

Motivo de consulta
Angioedema y prurito.

Enfoque individual (anamnesis, exploración y pruebas complementarias)
Anamnesis: Mujer de 38 años que acude por angioedema y prurito de 24 horas de evolución. Tras administrar corticoides, dexclorfeniramina y adrenalina iv, hay mejoría, pero aparecen palpitaciones, dolor torácico, adormecimiento de miembros y pérdida de conocimiento. Con atropina iv y cafinitrina sublingual, la paciente mejora progresivamente. Exploración normal, salvo edemas en manos y lengua (no en úvula). ECG: normal. Analítica de Urgencias con elevación de Troponina I.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas y diagnóstico diferencial)
Casada, buena relación con marido e hijo. Acude regularmente al Centro de Salud. Vive en un barrio con nivel sociocultural medio. Juicio clínico: La evolución del cuadro y la elevación de Troponina I justifican un vasoespasmo secundario a Adrenalina iv. El efecto bradicardizante que tuvo la adrenalina dificultó el tratamiento, por lo que se decidió administrar atropina para evitar una parada cardíaca.

Diagnóstico diferencial: reacción anafiláctica, IAM, miocarditis aguda, espasmo.

Plan de acción y evolución
Se decidió derivar a Urgencias Hospitalarias, donde se observó elevación de Troponina I. Tras ingreso en Cardiología, se descartó isquemia, con alta y derivación a Medicina Interna y Alergología. Asintomática actualmente, aunque refiere palpitaciones ocasionales.

Conclusiones
Se desconoce aún el motivo por el cual la adrenalina casi provocó una parada cardiorrespiratoria. Aunque siga siendo un caso clínico abierto, merece especial atención por el grado de incertidumbre que aún sigue generando.

Palabras clave
Angioedema, bradicardia, dolor torácico.

CASO COMPLETO

Ámbito del caso
Atención Primaria y Urgencias.

Motivo de consulta
Edema en manos y lengua y exantema pruriginoso generalizado.

Enfoque individual
Antecedentes personales
NAMC. Antecedentes personales de gastritis crónica. Fumadora activa desde los 15 años, con ICAT aproximado de 15 paquetos/año. Sin tratamiento farmacológico en la actualidad.

Anamnesis
Mujer de 38 años que acude a urgencias del centro de salud por edema en manos y lengua acompañado de exantema pruriginoso generalizado de 24 horas de evolución, que se ha agudizado de madrugada a pesar de tratamiento con antihistamínicos. Refiere episodios similares recurrentes los últimos meses, con astenia y cefalea acompañantes. Comenta además que está en plena recuperación de un cuadro catarral de varios días de evolución. Tras administrar corticoides iv, dexclorfeniramina iv y adrenalina iv por la inestabilidad del cuadro, mejora la reacción anafiláctica, pero la paciente comienza con palpitaciones, dolor torácico tipo anginoso y adormecimiento de miembros, con pérdida del conocimiento de unos segundos de duración. Tras administrar atropina iv para evitar una parada cardíaca, la paciente mejora progresivamente pasados unos minutos, pero persiste el dolor torácico, con bradicardia acompañante. Se administra cafinitrina sublingual para el dolor torácico, que cede parcialmente. Ante la evolución tórpida del cuadro, se decide derivar a la paciente a Urgencias Hospitalarias, donde tras la realización de enzimas cardíacas seriadas, se observa elevación progresiva de Troponina I, con persistencia del dolor torácico.

Exploración
BEG, CYO, normocoloreada y eupneica, normohidratada. Colaboradora. Afebril. TAS/TAD: 160/90. FC: 78. Sat O2: 99 %. Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos ni extratonos. Auscultación respiratoria: MVC, sin ruidos sobreañadidos. Glasgow 15/15, PINLA, MOEC no signos meníngeos ni de focalidad neurológica. Exploración ORL: no edema de úvula. MMII sin edemas.

Pruebas complementarias
ECG con ritmo sinusal, 88 lpm, eje normal, sin alteraciones agudas de la repolarización ni signos de HVI. Analítica de Urgencias con hemograma y coagulación normales, con Troponina I seriada de 0,09, 4,12 y 3,9 posteriormente. Rx PA de tórax y parrilla costal: sin evidencia de fracturas costales.

Enfoque familiar y comunitario
Estructura familiar nuclear íntegra, con paciente casada en primeras nupcias con un único hijo varón. Según el modelo de la OMS, y modificado por De la Revilla, la paciente se encuentra en la fase III o de extensión completa del ciclo vital, que abarca desde el nacimiento del último hijo hasta que el primer hijo abandona el hogar. Estilo familiar centrípeto, en el cual las transacciones e interacciones de la familia se llevan a cabo predominantemente en el interior de la familia. El test de Apgar familiar realizado a la paciente determinó una familia normofuncional. Vive en un barrio con nivel socio-cultural medio.

Juicio clínico
La evolución del cuadro tras la administración de adrenalina, junto con la elevación de Troponina I, están en posible relación con un vasoespasmo secundario al uso de Adrenalina iv.

Diagnóstico diferencial: reacción anafiláctica, IAM, miocarditis aguda, espasmo.
Identificación de problemas: el efecto bradicardizante inesperado que tuvo la adrenalina en la paciente dificultó el tratamiento, motivo por el cual se decidió administrar atropina para evitar una parada cardíaca, siendo esta el último recurso disponible.

Plan de acción y tratamiento
En Urgencias se decide el ingreso de la paciente en Cardiología para completar el estudio del dolor torácico atípico con elevación de Tn I. Las pruebas complementarias realizadas durante el ingreso, incluido Ecocardioscopia y Ergometría, fueron negativas para isquemia. Como único hallazgo de interés, se observaron extrasístoles supraventriculares aisladas en electrocardiogramas realizados durante el ingreso. Se decidió alta y seguimiento por parte de Atención Primaria, sin requerir tratamiento domiciliario a la espera de completar el estudio de la sintomatología causante del cuadro.

Evolución
La paciente fue dada de alta en Cardiología, y se derivó a su vez a los Servicios de Alergología y Medicina Interna para el estudio de la clínica de exantemas pruriginosos recurrentes, astenia y cefaleas de larga evolución. Actualmente, la paciente refiere palpitaciones ocasionales aisladas, sin otra sintomatología acompañante. Está a la espera de ser estudiada por ambos servicios.

Conclusiones
La evolución final e inesperada del cuadro clínico supuso un reto para el equipo médico de Atención Primaria que atendió a la paciente. Se desconoce aún el verdadero motivo por el cual la adrenalina casi provocó una parada cardiorrespiratoria. Aunque siga siendo un caso clínico abierto, merece especial atención por el grado de incertidumbre que aún sigue generando. Este tipo de situaciones en Atención Primaria, donde se carece de los mismos recursos que a nivel hospitalario, refuerzan la necesidad del médico de familia de mantenerse actualizado para el abordaje y tratamiento de cualquier complicación imprevista, tanto en el día a día como en las urgencias ambulatorias.