Varón de 61 años, exfumador, sin otros factores de riesgo cardiovascular, atendido en el servicio de atención continuada por dolor torácico acompañado de cortejo vegetativo y disnea posterior. Durante el traslado medicalizado al servicio de urgencias hospitalario se le administró oxigenoterapia convencional, ácido acetilsalicílico, broncodilatadores, diuréticos y mórficos. A su llegada a nuestro servicio, el paciente se encuentra arreactivo, presentado una puntuación de 8 en la escala neurológica de Glasgow (O2 V2 M4) y miosis pupilar. Se objetiva Sat O2 93% con O2 por reservorio, TA 229/112 mmHg, taquipnea a 23 rpm y frecuencia cardiaca de 100 lpm, el electrocardiograma en ritmo sinusal presenta un ascenso de ST de 3 mm V1-V2 y descenso de ST de 7 mm V4-V6. Con la sospecha de EAP secundario a IAM se continúa tratamiento diurético y nitroglicerina endovenosa. Ante la presencia de hipercapnia y acidosis respiratoria en la primera gasometría (GSA): pH 7,008, pO2 110 mmHg, pCO2 96 mmHg; se inicia VNI en modo BIPAP, aplicando IPAP 20 EPAP 8 con buena tolerancia y mejoría clínica en los primeros minutos, por lo que se descarta la IOT y se prosigue con apoyo ventilatorio no invasivo. Tras los primeros 30 minutos de VNI el paciente presenta recuperación del nivel de conciencia, alcanzando una puntuación de 15 en la escala de Glasgow. Ausencia de dolor torácico y de disnea, con una frecuencia respiratoria y cardiaca de 15 rpm y 60 lpm respectivamente. TA 130/80 mmHg y segunda GSA: pH 7,246, pO2 300 mmHg y pCO2 57,8 mmHg. Confirmado el diagnóstico inicial de EAP secundario a IAM por los hallazgos radiológicos y con una troponina inicial de 0,11 que se elevó en las siguientes horas a 3,78, el paciente fue ingresado en el servicio de cardiología. La coronariografía realizada posteriormente mostró la presencia de lesión del 90% en arteria circunfleja. El paciente permaneció ingresado en el servicio de cardiología durante 8 días, precisando monitorización estricta en la unidad de coronarias durante los 4 primeros días.