Un paciente varón de 48 años sin antecedentes médicos acude al hospital con disnea, tos, fiebre no objetivada y diarrea por 10 días. El paciente refirió trabajar en el aeropuerto vendiendo flores, y negó contacto con algún compañero de trabajo o miembro de la familia con síntomas respiratorios. A su llegada al servicio de urgencias, sus signos vitales revelaron temperatura oral de 38°C, frecuencia respiratoria de 28/min, frecuencia cardíaca de 131/min, presión arterial de 130/80 mmHg y saturación de oxígeno del 90% en medio ambiente. Se le colocó oxigeno suplementario a 4 litros/min por cánula binasal, y su saturación mejoró a 96%. El examen físico mostró un paciente con dificultad respiratoria, pero no se detectaron crepitantes en campos pulmonares. Los estudios de laboratorio revelaron un recuento total de leucocitos de 16,9K/uL con linfopenia de 1,0 K/uL, hemoglobina de 13,9 g/dL, recuento de plaquetas de 313K/uL y una tasa de neutrófilos/linfocitos de 14,3. El perfil metabólico completo mostró AST de 175 unidades/L, AST de 164 unidades/L, y creatinina de 0,6 mg/dL. Los marcadores inflamatorios fueron los siguientes: ferritina de 3 209 ng/mL, proteína C reactiva (PCR) de 34,5 mg/dL, DHL de 1 855 unidades/L, dímero D de 2,84 ug/ml e IL-6 de 81,69 pg/mL. La procalcitonina fue de 0,343 ng/mL (Tabla 1). Se realizó la reacción en cadena polimerasa en tiempo real para SARS-Cov-2, resultando positivo (InGenius®). El panel respiratorio viral nasofaríngeo (FilmArray®) no aisló ningún otro patógeno respiratorio. El antígeno de Legionella en orina y el antígeno neumocócico en orina fueron ambos negativos. La radiografía de tórax mostró volúmenes pulmonares reducidos con opacidades bilaterales en la zona pulmonar inferior.

Se inició tratamiento con ceftriaxona y azitromicina, pero más adelante, se suspendió la azitromicina y se añadió hidroxicloroquina. La saturación de oxígeno del paciente continuó disminuyendo y tuvo que colocársele cánula nasal de alto flujo (CNAF) con un FiO2 de 80% para lograr una saturación de 98%. Debido a su descompensación respiratoria, fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para su monitorización cercana. Debido a su pobre oxigenación, se ordenó una angiotomografía, la cual fue negativa para tromboembolismo pulmonar; sin embargo, mostró opacidades en vidrio esmerilado confluentes en los lóbulos superiores asociadas a opacidades alveolares leves irregulares principalmente en los segmentos posteriores apicales. También se observaron opacidades alveolares heterogéneas en el segmento medial del lóbulo medio derecho y en los segmentos superiores, posteriores y laterales de los lóbulos inferiores bilateralmente. El ecocardiograma no mostró signos de sobrecarga ventricular derecha, y la función sistólica del ventrículo izquierdo fue normal. Se inició profilaxis con enoxaparina 40mg subcutánea al día y se ofreció al paciente participar en el ensayo clínico COVACTA, el cual evalúa el uso de Tocilizumab, pero el paciente no aceptó.

Durante los siguientes 3 días, el paciente tuvo una mejoría leve en su oxigenación, pero aun requería CNAF con FiO2 de 50% para mantener una saturación de 95%. En este instante, se suspendió la administración de hidroxicloroquina y se comenzó Remdesivir, en una dosis de 200 mg EV al día (una sola dosis) y luego 100 mg EV diarios durante 4 días. Dos días más tarde, se inició metilprednisolona 1mg/kg al día como tratamiento de una posible tormenta de citoquinas debido a la elevación de los marcadores inflamatorios. La radiografía de tórax se repitió un día después, y mostró un empeoramiento de las opacidades difusas alrededor del hilio pulmonar. Dada la sospecha de una neumonía intrahospitalaria sobre-agregada, se ordenó cultivo de esputo. La tinción de Gram mostró bacilos gram negativos, lo que motivó escalar la cobertura antibiótica a cefepime y vancomicina; asimismo se suspendió la metilprednisolona luego de 2 días de iniciado su uso. Como parte de la evaluación de neumonía intrahospitalaria, se realizó la prueba de descarte para Staphylococcus aureus resistente a meticilina en fosas nasales, siendo negativa, por lo que se suspendió vancomicina. El cultivo final de esputo sólo reveló flora respiratoria normal, por esta razón cefepime también se suspendió.

En los siguientes 4 días, la oxigenación del paciente mejoró significativamente, requiriendo sólo 4L/min de oxígeno por cánula nasal para mantener una saturación de 97%. Sus marcadores inflamatorios disminuyeron notablemente, mostrando una ferritina de 806 ng/mL, PCR de 1,5 mg/dL, DHL de 699 unidades/L, y dímero D de 1,30 ug/mL. Tres días más tarde, fue dado de alta en condición estable saturando 96% en medio ambiente.