Cuando la aftosis no remite Motivo de consulta Aftas persistentes Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente de que consulta por cuadro de aftas orales dolorosas en múltiples territorios (borde de la lengua, paladar, mucosa yugal, suelo de la boca, úvula, pilares amigdalinos, etc.). Sin clínica general asociada, pero con gran quebranto por la imposibilidad para la masticación y deglución del alimento. Niega relaciones sexuales de riesgo. No aftas en los genitales. No alteración del ritmo intestinal. No daño articular. Desconoce lesión ocular. No otra lesión cutánea ni fotosensibilidad. 

Enfoque familiar y comunitario Sin hábitos de riesgo para la salud ni acontecimientos vitales estresantes. 

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Estomatitis Aftosa Herpética 

Plan de acción y evolución Con diagnóstico de sospecha inicial se trata con valaciclovir. Una semana después, el paciente vuelve a consultar refiriendo no sentir cambio ni mejoría alguna. Comenta que siguen apareciendo nuevas aftas y no sabe precisar con exactitud curación de las previas. Además el cuadro inicial ha empeorado al asociarse muguet lingual y queilitis. 

Ante la falta de respuesta y ante la posibilidad de encontrarnos con enfermedad autoinmune se trata con corticoides sistémicos, antifúngicos y lidocaína viscosa. En las siguientes semanas, gracias al tratamiento, se produce mejoría definitiva y resolución completa de las lesiones que curan sin secuelas, no dejando cicatrices. Sin embargo a los tres meses de finalizar la pauta descendente del tratamiento esteroideo, el paciente vuelve a presentar aftas muy dolorosas en la boca. Presencia de lengua saburral pero no de lesiones blanquecinas sugestivas de cándida. Se pauta lidocaína viscosa y se plantea la utilización de pasta de hidrocortisona en orobase pero lo súbito y extenso del cuadro impide su aplicación en las regiones orales de difícil acceso por lo que se decide tratamiento intravenoso.

Nuevamente el paciente responde al tratamiento y se produce la resolución del cuadro, pero ante la recurrencia del mismo se deriva a servicio de medicina interna para filiar la causa. Se plantean diferentes análisis (HG, VSG, serologías VIH -VHB, VHC, RPR, VEB, CMV, Mantoux, ANA, Fe, Bioquímica y hemograma completos, IG) y pruebas diagnósticas entre las que destaca interconsulta con servicio de oftalmología para determinar presencia de uveítis ante la sospecha de síndrome de Behçet. 

Los análisis y la exploración oftalmológica resultan normales. 

Año y medio después del primer episodio de aftosis, el paciente vuelve a la consulta aquejado de dolor intenso a la deposición que se prolonga hasta una hora después. A la exploración física se objetiva lesión compatible con fisura anal de aspecto atípico. La lesión se localiza a las h pero también impresiona cierta irritación a las h. Acepta proceso quirúrgico. 

Durante la operación, se objetiva la presencia de una mucosa rectal francamente inflamatoria que se biopsia, describiéndose ulceraciones, fistulización y pseudopolipos en el contexto de inflamación crónica linfoide activa, asociando granulomas no caseificantes, con abundante número de macrófagos, así como la presencia de linfocitos-T; todo ello característico de la Enfermedad de Crohn. 

Conclusiones La extraña forma de presentación del cuadro, carente tanto de síntomas intestinales como extraintestinales a excepción de la aftosis, dificultó sobremanera el diagnóstico y la actitud terapéutica, postergando la curación del paciente y socavando su pesar físico y psicológico. 

Sugerimos, por tanto, que ante la falta de resolución espontánea de un cuadro de aftosis oral en alto número en un plazo de dos semanas, barajemos la posibilidad de diagnóstico diferencial entre: 

• Enfermedad Crohn: asocia diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y manifestaciones extraintestinales como eritema nodoso, episcleritis, aftas o artropatía. El diagnóstico se alcanza por la clínica, imágenes endoscópicas y hallazgos anatomo-patológicos como los descritos en el caso. 

• Síndrome de Behçet: presenta aftas orales, úlceras genitales recidivantes, uveítis y eritema nodoso. Se puede diagnosticar en base a los Criterios ICBD. 

• Síndrome de Reiter: presentación de artritis periférica, conjuntivitis, uretritis y/o cervicitis, aftas y diarrea. Al no existir pruebas diagnósticas específicas, se establece diagnóstico en base al cuadro clínico compatible con cultivos negativos y resto de pruebas anodinas. 

En resumen, concluimos que la clínica, junto con la anatomía patológica, juegan un papel esencial en el diagnóstico de estas enfermedades, por lo que, ante un cuadro de clínica inespecífica, la histopatología se torna vital para establecer el diagnóstico diferencial. 

Por lo tanto y teniendo en cuenta que en el caso de la Enfermedad de Crohn, la biopsia de las aftas orales confirman la histología característica de dicha enfermedad; instamos a la toma de las mismas desde Atención Primaria una vez establecida la sospecha, pues en este caso, habría anticipado el diagnóstico meses desde la aparición de la enfermedad oro-anal, diagnóstico que a la postre se logró con la biopsia rectal. 

Palabras clave Aphtous, Crohn disease, biopsy. 

Bibliografía Feleshtynska OY, Dyadyk OO. Substantiationof diagnosis and treatment of chronic recurrent aphthous stomatitis in crohn’s disease. Wiad Lek [Internet]. ;():–. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov// 

Rowland M, Fleming P, Bourke B. Looking in the mouth for Crohnʼs disease. Inflamm Bowel Dis [Internet]. ;():–. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov// 

Correll RW, Wescott WB, Jensen JL. Recurring, painful oral ulcers. J Am Dent Assoc [Internet]. ;():–. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov//