RESUMEN
La terapia periodontal no quirúrgico es un protocolo necesario para restablecer los tejidos periodontales que han sido deteriorados por el desequilibrio de la carga bacteriana en la cavidad bucal. Dentro del tratamiento no quirúrgico existen diversos métodos para mantener un equilibrio de la microbiota oral, existe el tratamiento mecánico el cual es el primero en realizarse y posterior a ello se realiza un tratamiento químico como coadyuvante para eliminar mayor cantidad de bacterias. Es importante evaluar las características del paciente para poder identificar si es necesario un coadyuvante, por lo general es utilizado cuando la carga bacteriana es muy elevada y con solo tratamiento periodontal mecánico no se obtendrán los mismos resultados. En este trabajo se realizó tratamiento periodontal no quirúrgico en un paciente con periodontitis generalizada severa, las condiciones clínicas se observaban con inflamación generalizada, edema, exudado y un índice de placa dentobacteriana elevado, por lo que fueron realizados el tratamiento periodontal mecánico junto con un clorhexidina al 0.12% como coadyuvante utilizando la técnica de desinfección total de la boca obteniendo resultados favorables y cambios en la morfología gingival significativos.
PALABRAS CLAVE:
Periodontitis, Tratamiento periodontal no quirúrgico.
ABSTRACT
Non-surgical periodontal treatment is a necessary protocol to restore periodontal tissues that have been deteriorated by an imbalance in the bacterial load in the oral cavity. Within the non-surgical treatment there are several methods to maintain a balance of the oral microbiota, there is the mechanical treatment which is the first to be performed and after that a chemical treatment is performed as an adjuvant to eliminate more bacteria, it is important to evaluate the characteristics of the patient to identify if an adjuvant is necessary, it is usually used when the bacterial load is very high and only mechanical periodontal treatment will not get the same results. In this work, non-surgical periodontal treatment was performed in a patient with severe generalized periodontitis, the clinical conditions were observed with generalized inflammation, edema, exudate and a high index of dentobacterial plaque, so mechanical periodontal treatment was performed along with a 0.12% chlorhexidine as an adjuvant using the technique of total disinfection of the mouth, obtaining favorable results and significant changes in gingival morphology.
KEYWORDS:
Periodontitis, Non surgical periodontal treatment.
Introducción.
Los factores etiológicos de la enfermedad periodontal son múltiples por lo cual esta condición se considera una infección multifactorial debido a que inflama los tejidos de protección y soporte del diente. Ésta condición repercute en la integridad de los tejidos periodontales, de tal manera que es necesario realizar una evaluación de las características del paciente para evitar que los tejidos de soporte continúen deteriorándose. Sin embargo a pesar de estas características inflamatorias, edematosas e infecciosas, existe una alteración en la carga bacteriana, provocando una disbiosis por el incremento de periodontopatogenos, como sabemos las mas afectadas o encontradas en pacientes con enfermedad periodontal son las gram negativas, tomando en cuenta las mas importantes que son porphyromona gingivalis, tannerella forsythia y treponema denticola.
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Al analizar a un paciente con un punto de vista biológico, el paciente con enfermedad periodontal se caracteriza por una perdida de inserción correspondiente a las fibras de colagena, un incremento excesivo dentro del epitelio de union de células de defensa (leucitos polimorfonucleares) y un alto numero de células inflamatorias en el tejido conectivo
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. Es necesario evaluar los factores que pueden ocasionar que el paciente no detenga la enfermedad y de lo contrario, progrese. Los factores mas comunes son los hábitos de higiene (inadecuados), enfermedades sistemas, tabaquismo y genética.
El objetivo principal del tratamiento periodontal es el control de la inflamación mediante la supresión de la microflora oral. Se ha observado que el uso adjunto de antisépticos produce una mejoría adicional en los resultados del tratamiento periodontal. Por ejemplo, con el uso de clorhexidina al 0.12% se ha demostrado obtener mejores resultados clínicos y microbiológicos al asociarse también al raspado y alisado radicular
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. Quirynen demostró diferentes métodos de desinfección total de la boca, que han influido enormemente en el control de la periodontitis crónica  ademas de la terapia mecánica
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En el presente trabajo se puede observar el impacto que tiene el tratamiento periodontal en un paciente con periodontitis y cómo las manifestaciones clínicas de la enfermedad periodontal son controladas satisfactoriamente.
Desarrollo.
Conociendo las características de los tejidos periodontales sanos y los tejidos periodontales enfermos, la prevención e identificación de estas alteraciones serán de suma importancia para evitar la progresión y evolución del deterioro del periodonto.
El suprimir la carga bacteriana durante la enfermedad periodontal es el principal objetivo por lo que se deben realizar distintos métodos de la terapia periodontal. Waerhuag en 1952 reporto que en sí el cálculo no es el que produce la inflamación por sí mismo, sino que tiene un efecto lesivo debido a la capacidad de desarrollar una superficie ideal para la colonización bacteriana
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Es por ello que la terapia periodontal es indispensable para la disminución de la carga bacteriana logrando equilibrio adecuado periodontal, por lo que debemos establecer el orden y la continuidad que le daremos a cada fase de tratamiento para que cada una de ellas, se cumpla adecuadamente y exitosamente. El tratamiento global de pacientes con enfermedad periodontal se divide en tres fases diferentes, que con frecuencia se superponen
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. Cuando se inicia con la fase inicial periodontal se realizan procedimientos ya determinados como detartraje, raspado y alisado radicular, curetajes y a las 2 semanas aproximadamente se evalúa de nuevo el sondaje periodontal. Tras la fase inicial de tratamiento se sigue la fase correctiva, dirigida a establecer la función y la estética. Después de la fase inicial y correctiva, los pacientes pasan a una fase de soporte periodontal o de mantenimiento caracterizada por la adopción de medidas destinadas a prevenir la recidiva de caries y de enfermedad periodontal
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En estas últimas décadas, se han realizado diversos estudios sobre la prevalencia, características de especificidad por el sitio de enfermedad periodontal revelando detalles concernientes a la extensión en la dentición y la severidad de los defectos
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. Sin embargo, independientemente del nivel de deterioro periodontal en el que se encuentra el paciente se debe realizar el protocolo de seguimiento de la fase inicial para mantener en salud los tejidos y ya que se tenga un control de las condiciones clínicas, se evaluara si es necesario aplicar una fase correctiva o si solo se mantendrá en fase de mantenimiento.
La fase de mantenimiento consiste en disminuir las profundidades de bolsa periodontal y por lo tanto continuar con el tratamiento con una evaluación exhaustiva en cada cita. En la mayoría de los estudios longitudinales, se obtuvieron resultados positivos a largo plazo de la terapia periodontal cuando los pacientes eran mantenidos de forma regular en intervalos de 3-6 meses, por lo que parece razonable que al finalizar el tratamiento comencemos con intervalos de mantenimiento cada 3-4 meses y los vayamos ajustando según el riesgo individual que presente cada paciente
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Tratamiento periodontal no quirúrgico.
El objetivo ideal del tratamiento periodontal no quirúrgico es la eliminación de los factores causales de la enfermedad, placa dentobacteriana, cálculo dental y hábitos que no son los primordiales para mantener un periodonto sano. Cuando ya se habla de un tratamiento periodontal quirúrgico es necesario que la realización se haga pensando en proporcionar mayor accesibilidad al paciente en su higiene.
Creando un acceso para el desbridamiento profesional correcto de las superficies radiculares infectadas y estableciendo una morfología gingival adecuada, facilita el autocontrol de la placa por parte del paciente, pretendiendo así mejorar el pronóstico de sus dientes a largo plazo
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Sin embargo, está demostrado que se puede mantener un periodonto con fase inicial evitando así la terapia quirúrgica. Varios autores realizaron estudios en los cuales se empleaban diferentes métodos para disminuir la carga bacteriana sin la realización de un tratamiento quirúrgico, obteniendo resultados favorables.
Quiryrnen en 1995 reporto una técnica alternativa para el mantenimiento periodontal llamado  desinfección total de la boca que se caracterizaba por una serie de pasos en donde el protagonista de esta técnica es un coadyuvante muy utilizado por los periodoncistas, la clorhexidina. La técnica consistía en un cepillado del dorso de la lengua por 1 min. con gel de clorhexidina(CHX) al 1%, enjuagar dos veces con sol. De CHX al 0,2%, rociar las amígdalas 4 veces con sol. De CHX al 0,2%, tres irrigaciones subgingivales con gel de CHX al 1% repetido después de 8 días e indicar al paciente que se enjuague 2 veces por dia con sol. De CHX al 0,2% por dos semanas
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Impacto del tratamiento periodontal no quirúrgico microbiológicamente.
Cuando iniciamos con una terapia periodontal para la eliminación de la placa supragingival logramos la modificación de la cantidad de bacterias por lo que existen alteraciones microbiológicas que disminuirán a estas bacterias.
Varios de los cambios microbianos en la microbiota subgingival tienen como resultado de la instrumentación supragingival, incluida una reducción del número total de microorganismos subgingivales, una reducción de los niveles de espiroquetas, un aumento de la proporción de organismos gram-positivos, una reducción en la frecuencia de detección de P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans y F. nucleatum, y una disminución de los niveles de las especies subgingivales, como Prevotella intermedia, F. nucleatum y P. gingivalis
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Este proceso se debe a que con la realización de la terapia periodontal se crea un habitat menos favorable para que algunas especies que hayan prosperado en el ambiente puedan alojarse subgingivalmente.
Haffajee y sus colaboradores utilizaron sondas de ADN para 40 especies diferentes a fin de estudiar el efecto del control profesional de la placa
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. Entre las especies que se redujeron de manera más significativa figuraban patógenos periodontales putativos como A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythensis y T. denticola. Sin embargo, como se ha visto en otras formas de terapia mecánica, el control de la placa supragingival no afectó significativamente la prevalencia de ninguna de las especies patógenas supuestas a nivel supra o subgingival
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En un estudio se realizó una comparación de la instrumentación de boca completa y el tratamiento por cuadrantes, en donde el resultado microbiológico demostró por microscopio de contraste de fase y técnicas de cultivo que los dos criterios terapéuticos reducen la cantidad total de especies facultativas y anaerobias estrictas, así como el número de bacterias pigmentadas de negro, espiroquetas y bacilos móviles en muestras subgingivales, pero también hubo reducciones pronunciadas después de la instrumentación de boca completa.
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Caso Clínico.
Paciente masculino de 34 años de edad, se presenta a clínica de periodoncia de la facultad de odontología Mexicali, Universidad Autónoma de Baja California, refiriendo ausencia de órgano dentaría 2.1 y la presencia de halitosis. El paciente niega antecedentes personales patológicos y no patológicos.
Al realizar la exploración clínica con sonda de Williams de 10mm se encontraron profundidades de bolsa de 6 a 10mm. El paciente presentaba el 92% de placa dentobacteriana según el indice de O’leary. Se observó cálculo supragingival y subgingival, perdida ósea generalizada, movilidad dentaría siendo el sector anterior el más afectado con movilidad grado II del 2.2, 1.1, 3.1 Y 4.1. Sangrado al sondeo y evidentemente inflamación gingival. (Fig.1)
Al analizar todos los parámetros de diagnóstico según la nueva clasificación de enfermedades periodontales 2018 el paciente se diagnosticó con periodontitis estadio III grado C.
Se realizó un control de placa dentobacteriana y posterior a ello se dieron instrucciones de higiene oral, donde se recomendó la técnica de Base modificada y la utilización del cepillo interdental.
Se realizó una fase inicial la cual consistía en un detartraje de toda la dentición y a la semana, se comenzó con el raspado y alisado d los cuatro cuadrantes en una sola cita.
Posterior a ello, se observó una mejoría de las condiciones en cuanto a la profundidad de bolsa y sangrado al sondeo. (Fig. 3).  Sin embargo, alguna de las bolsas periodontales persistieron por lo que se decidió realizar una desinfección total de la boca indicando cepillado del dorso de la lengua con gel de clorhexidina (CHX) al 1% por 1 min., se enjuagó dos veces con sol. de CHX al 0,2%, se rociaron las amígdalas 4 veces con sol. de CHX al 0.12%, posterior a ello, se realizaron tres irrigaciones subgingivales con gel de CHX al 1% durante dos semanas y al final se le indico al paciente que se enjuagara 2 veces por día con sol. de CHX al 0,2% por dos semanas. (Fig.4 y Fig. 5)
Se revaluó al paciente a las dos semanas de realizar la desinfección total de la boca y presento una disminución significativa de la profundidad de bolsa, así como de la inflamación severa que presentaba en el sector anterior.
Discusión.
Gracias a múltiples estudios de la comparación de tratamiento quirúrgico contra tratamiento no quirúrgico, resultados favorables y exitosos, sin embrago siempre debe de ser muy bien elegido el caso para que la toma de decisiones sea la correcta.
La evidencia científica nos ha demostrado que cuando se presenta paciente con bolsas periodontales iniciales o moderadas la reducción que se puede lograr es aproximadamente de 1.29mm a a 2.16mm.
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Por lo tanto en el caso clínico con la terapia periodontal no quirúrgica se logro disminuir las profundidades de bolsa, mejorando así también el nivel de insercion. Sin embargo, como ya fue mencionado en el reporte del caso clínico, se utilizaron antisépticos para un mayor control de la inflamación y de la presencia de placa dentobacteriana.
El metodo utlizado para el uso de la clorhexidina en nuestro paciente fue las concentraciones utilizadas y las zonas anatómicas que se abordaron con el antiséptico, queriendo así lograr una mejora en los tejidos periodontales. En uno de los tantos estudios de Quirynen y Cols.
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donde se realizaba el método de desinfección total de la boca encontraron una reducción en la profundidad de las bolsas profundas (mayor a 7mm) de 2,3 mm (de raíz simple) y 2,1 mm (de raíz múltiple); en profundidades moderadas (4-6 mm), encontraron reducciones de 1,2 y 1,0 mm, respectivamente, para los grupos de control y de prueba. Y mencionaban que los pacientes en donde se utilizo clorhexidina tenían resultados clínicos significativos.
Es evidente que las bolsas periodontales moderadas son el objetivo mas fácil para reducir cuando realizamos el tratamiento periodontal mecánico adecuado y un antiséptico como coadyuvante.
Se comprobó que el tratamiento de desinfección total de la boca con clorhexidina contribuyó de manera exitosa a el equilibrio bacteriano en el periodonto, así como a la mejoría de los signos clínicos. Por este motivo en nuestro caso clínico se llevó a cabo la toma de una muestra bacteriana a través de   obtención de una muestra cálculo subgingival y colocado en una solución de trasporte para ser analizado en Proteína C reactiva (PCR) con lo que se obtuvo un resultado positivo a actynomicetemcomitans y porphyromona gingivalis.
En los estudios mencionados se ha demostrado que la periodontitis severa puede ser tratada con gran éxito mediante la terapia quirúrgica y no quirúrgica. El mantenimiento a largo plazo da resultados favorables y se logra mediante un adecuado control de placa.
Conclusión.
La terapia periodontal no quirúrgica en pacientes con periodontitis generalizada severa ha demostrado efectividad para lograr el control y la evolución de la enfermedad dando como resultado un periodonto saludable.
Ver anexo
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