Las hipercalcemias también importan

Motivo de consulta
Analítica de control de la diabetes mellitus tipo.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
Paciente de años, sin alergias medicamentosas conocidas, no fumadora ni bebedora con los siguientes antecedentes personales:
• Hipertensión arterial.
o Diabetes mellitus tipo.
o Dislipemia.
• Hipertiroidismo.
• Hiperuricemia.
• Antecedentes personales de tuberculosis.
• Miocardiopatía hipertensiva con HVI moderada concéntrica, FEVI preservada, disfunción diastólica.
• Estenosis aórtica moderada.
• Insuficiencia mitral leve.

Su tratamiento habitual es el siguiente:
• Olmesartan mg / amlodipino mg, comprimido cada horas.
• Pravastatina sódica mg / fenofibrato mg, capsula cada horas.
• Nebivolol mg, comprimido cada horas.
• Alopurinol mg, comprimido cada horas. O metformina mg, comprimido cada horas. 
O empagliflozina mg, comprimido cada horas. O omeprazol mg, comprimido cada horas.

Enfoque familiar y comunitario
En enero de se realiza una analítica de rutina de la diabetes y entre otros valores alterados destacamos una hipercalcemia de.mg/dl y PTH normal con los niveles de vitamina D algo bajos. Por ello, se decide repetir la analítica pasadas unas dos semanas y la hipercalcemia persiste. Se hace una teleconsulta a Medicina Interna para seguir con el estudio, además de modificar el tratamiento suspendiendo la hidroclorotiazida como sospecha de ser la causante de la hipercalcemia. Por lo tanto, el Médico de familia hace todo lo que está en su mano para profundizar y corregir las alteraciones analíticas.

Plan de acción y evolución
En Medicina interna, le realizan un TAC en el que se objetiva lo siguiente:

Nódulo subsólido en lóbulo inferior izquierdo sospechoso de adenocarcinoma pulmonar. Probable esteatosis. Nódulos uterinos bilaterales, probablemente miomatosos pero se aconseja correlacionar exploración ginecológica.

Por ello, se deriva a Neumología y Ginecología para estudio, además de realizar un PET cuyos resultados son los siguientes:

Imagen nodular en LII de baja tasa de proliferación celular. Formaciones ganglionares paraesofágicas distales metabólicamente positivas. Significativo aumento de captación en tercio distal de esófago y unión gastroesofágica. Foco hipermetabólico en hipogastrio paramedial izquierdo (parece corresponderse con planos uterinos). Formaciones ganglionares abdominopélvicas de baja tasa de proliferación celular.

En la muestra AP, se concluye que se trata de un adenocarcinoma pulmonar in situ en LII con adenopatías periesofágicas sospechosas de malignidad. Se deriva al hospital Virgen Macarena para valoración de cirugía por su parte. Finalmente es aceptado e intervenida del tumor y adenopatías con éxito, realizándose una lobectomía con linfadenectomía terapéutica.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Adenocarcinoma pulmonar in situ en LII con adenopatías periesofágicas en el contexto de una hipercalcemia asintomática.

Diagnóstico diferencial:
Las causas de hipercalcemia que más se pueden relacionar con la paciente y, por tanto, las que entran dentro del diagnóstico diferencial son las siguientes:
. Asociadas a PTH: PTH es normal (hiperparatiroidismo primario, MEN, hipercalcemia hipercalciuria familiar).
. Malignas: valores más bajos a lo esperable en estos casos (PTHRP, metástasis óseas, paraproteinemias con mayor fijación de calcio y calcio iónico normal).
. Aporte externo de vitamina D: no toma y hay hipovitaminosis.
. Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, linfoma, Wegener.
. Medicamentos: tiazidas (que tomaba habitualmente y por ello se retiró, continuando con la hipercalcemia); no toma litio, teriparatida, abaloparatida, teofilina, vitamina A.
. Patología endocrina: hipertiroidismo (TSH normal), insuficiencia suprarrenal, acromegalia, feocromocitoma.
. Inmovilización: no es el caso.

Conclusiones
El papel del MFyC en el seguimiento crónico de enfermedades y sobre todo pacientes crónicos como la de nuestro caso es fundamental. Aunque la la diabetes mellitus tipo o la hipertensión arterial son enfermedades muy prevalentes en la actualidad y se han convertido casi en una pandemia en la sociedad en la que vivimos, no podemos pasar por alto alteraciones analíticas a priori leves por la sintomatología que causan. Pueden estar dándonos pistas sobre una enfermedad tan grave como un adenocarcinoma de pulmón, el cual, puede estar en estadíos finales o metastásicos cuando provoque un síndrome constitucional o síntomas sistémicos. Por ello, volvemos a recalcar la figura clave del MFyC.

Palabras clave
Hipercalcemia; tiazidas; adenocarcinoma

Bibliografía:
González J, Hernández JL. Hipercalcemia. Medicine, (), pp. -Elejalde JL. Urgencias metabólicas en el paciente oncológico. An Sist Sanit Navar, Supl (), pp. - 
Stewart AF. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med. (), pp. -