RESUMEN
Proceso enfermero en el cual se escoge a un paciente de 89 años con Parkinson.
Palabras clave: Cuidados, enfermería, diagnósticos, NANDA
ABSTRACT
Nursing process in which a 89-year-old patient with parkinson’s disease is chosen.
Keywords: care, Nursing, diagnostics, NANDA
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 89 años con un peso de 67,5 Kg y 1,72 m. de altura con un IMC de 22,8. Está casado desde hace 66 años con su mujer con la que tiene siete hijos, dos chicos y cinco chicas. Todos los hijos están casados y con hijos, a excepción de dos de las chicas las cuales están solteras. Una de ellas, que no trabaja, vive con ellos encargándose en mayor medida de sus cuidados, actuando por tanto como cuidador principal.
El paciente está jubilado, trabajó toda su vida como albañil. En casa se entretiene leyendo, preferiblemente libros de historia de España, pinta mándalas, talla utensilios de cocina en madera, escribe cuentos y poesías que recuerda de su niñez. A media tarde le gusta ver las películas del oeste que ponen en la televisión, a parte del telediario para estar informado de lo que pasa actualmente. También juega mucho a las cartas y parte nueces y almendras.
Todos los días van a verle la mayoría de sus hijos, que realizan con él estas actividades y fomentan el que las haga. También sus nietos van un par de tardes a la semana y juegan con él a las cartas, a pintar, escuchan sus poesías…
Es creyente y practicante. Si hace buen tiempo por la mañana va a misa junto con su mujer e hija todos los días, sino, la ven por la televisión. Además, rezan el rosario en casa diariamente.
No tiene ningún hábito tóxico.
En verano se marcha al pueblo en cuanto empieza el buen tiempo con su mujer e hija, donde vive otro de los hijos. Están allí el máximo tiempo posible, hasta que empieza a hacer más frío y se vuelven a Zaragoza.
Tiene muy buen apetito y aunque es portador de prótesis dental, no le crea ningún inconveniente a la hora de masticar. Sí hay que trocearle la comida para facilitarle la ingesta.
Lleva una dieta equilibrada, rica en verdura y le gusta mojar algún dulce en el café. Si por él fuese comería más, pero debe mantener un peso adecuado. Acompaña las comidas con un vaso de vino y gaseosa.
Siempre va limpio, afeitado, aseado y bien vestido acorde con el momento y el lugar. Aunque puede hacerlo él solo con paciencia, suele pedir ayuda para hacerlo más rápido.
Tiene estreñimiento, para lo que toma semillas de lino antes de irse a la cama. Con eso le es suficiente.
Va con gran frecuencia al baño a orinar, ya que, dada su edad, padece hipertrofia benigna de próstata (HBP). Especialmente por las noches, se levanta gran número de veces (polaquiuria nocturna).
Además, tiene el patrón del sueño alterado. No consigue conciliar el sueño por las noches, lo que le pone nervioso, necesitando echarse una siesta durante el día.
El paciente padece la enfermedad de Parkinson desde hace 10 años, y tiene una estenosis de canal en la pierna derecha, sumándole a parte todos los problemas típicos de una persona de 89 años. Además, es asmático desde niño, aunque responde muy bien a la medicación por lo que no le causa problemas destacables.
Dada su enfermedad realiza los movimientos con dificultad por el temblor, rigidez muscular y lentitud, lo que conlleva muchas veces a no querer hacer según qué actividades y pedir ayuda, aunque realmente pudiera hacerlas por sí mismo. También le influye en la marcha, para la cual se ayuda de un andador o bastón evitando así caídas por la gran velocidad a la que camina.
Es controlado anualmente por varios especialistas para ver cómo está, y si la medicación sigue siendo la adecuada o habría que cambiarla.
Actualmente, toma el SINEMET PLUS para tratar los síntomas del Parkinson; el COMTAN para mejorar el efecto terapéutico del anterior; MIRAPEXIN también en combinación con el SINEMET PLUS para los síntomas de la enfermedad de Parkinson; RIVOTRIL como anti convulsionante para disminuir los temblores ocasionados por dicha enfermedad; también toma AVIDART para la HBP; el SILODYX para la próstata facilitando la micción; la SPIRIVA y el PULMICORT como broncodilatador y antiinflamatorio respectivamente en el tratamiento de los síntomas del asma; LIVOMÁN como agente inductor del sueño; y por último, OMEPRAZOL como protector gástrico.
El paciente, aunque esté polimedicado, tiene todo escrito muy claro, y se encarga él solo de la toma de la medicación. Su hija, la cuidadora principal, permanece atenta asegurándose de que lo hace correctamente, por si acaso.
Nos centraremos, por tanto, en la enfermedad de Parkinson como principal.
Pese a todo, el paciente mantiene la esperanza de que su enfermedad se curará.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA
HENDERSON
Una vez reunida toda la información necesaria para poder determinar la situación de
salud de nuestro paciente pasaremos a organizarlos, de forma que tengan sentido, y
poder comprender su situación.
1.- Oxigenación
MD –
MI –
DC TA: 120/70, FC: 67. ASMA. SPIRIVA. PULMICORT.
2.- Nutrición e Hidratación
MD Trocearle la comida.
MI Buen apetito.
DC Prótesis dental. Peso=67.5 Kg. IMC=22.8
Le gustaría comer más de lo que come.
3.- Eliminación
MD –
MI Patrón intestinal de 1 vez al día con heces de color, olor y textura normales.
Orina con bastante frecuencia.
DC HBP, AVIDART. Semillas de lino para evitar estreñimiento.
4.- Moverse y mantener una postura adecuada
MD Necesita ayuda en las tareas del hogar.
MI Dada su enfermedad lleva a cabo movimientos lentos y con dificultad.
DC Utiliza andador.
5.- Descanso/Sueño
MD Patrón del sueño alterado. No consigue dormir por las noches, durmiendo
por las mañanas.
MI –
DC LIVOMÁN.
6.- Usar prendas de vestir adecuadas
MD Pide ayuda, aunque no la necesite realmente, no tiene paciencia.
MI Aspecto limpio y aseado.
DC Pide ayuda, aunque no la necesite realmente.
7.- Termorregulación
MD –
MI Normo termia.
DC –
8.- Higiene e Integridad de la piel
MD Pide ayuda, aunque no la necesite realmente, no tiene paciencia.
MI Se ducha diariamente. Piel limpia e hidratada.
DC Pide ayuda, aunque no la necesite realmente.
9.- Evitar peligros
MD –
MI Toma la medicación de manera adecuada.
DC Alergia a Penicilina. Riesgo de caída. Se controla que tome bien la
medicación.
10.- Comunicación
MD Dificultad para vocalizar.
MI Realiza ejercicios de vocalización.
DC Buena relación con hijos y nietos. Vive con su mujer e hija. Consciente y
orientado.
11.- Vivir según sus creencias y valores
MD –
MI Va a misa todos los días si el tiempo lo permite, sino la ve en la televisión. Reza el rosario diariamente.
DC católico practicante.
12.- Ocuparse y Realizarse
MD –
MI Lee, pinta mándalas, escribe, juega a las cartas, talla madera… hace ejercicios de rehabilitación.
DC Sus hijos y nietos realizan algunas de estas actividades con él.
13.- Participar en actividades recreativas
MD –
MI Va a misa de la parroquia cuando el tiempo lo permite. En el pueblo en verano, se junta con los demás abuelos para jugar a las cartas, etc…
DC Sus hijos y nietos fomentan el que realice actividades.
14.- Aprendizaje
MD –
MI Lee, tiene interés por la historia de España y le gusta estar actualizado con lo que pasa en su país.
DC –
DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN
Tras la valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, observamos
varios diagnósticos de enfermería que expresaremos según la taxonomía NANDA1.
Deterioro de la eliminación urinaria r/c hipertrofia benigna de próstata (HBP) m/p
polaquiuria nocturna.
Deterioro del patrón del sueño r/c asincronía circadiana m/p quejas verbales de
dificultad para conciliar el sueño y necesidad de dormir por la mañana.
Deterioro de la movilidad física r/c enfermedad de Parkinson m/p enlentecimiento
y temblor durante el movimiento y limitación de la habilidad para las habilidades
motoras gruesas y finas.
Deterioro de la comunicación verbal r/c la alteración del sistema musculo esquelético m/p pronunciación poco clara y tartamudeo.
Riesgo de impotencia r/c proceso progresivo y debilitante.
Nuestro objetivo principal será conseguir mayor independencia del paciente al realizar habilidades motoras y con ello, intentar que los síntomas característicos del Parkinson que afectan al sistema musculo esquelético aparezcan lo más tarde posible para alargar así la buena calidad de vida del paciente. Por tanto, nos centraremos en el diagnóstico enfermero número 3 (Deterioro de la movilidad física r/c enfermedad de Parkinson m/p enlentecimiento y temblor durante el movimiento y limitación de la habilidad para las habilidades motoras gruesas y finas).
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085)
Dominio: 4, Actividad/reposo.
Clase: 2, Actividad/ejercicio.
Definición: limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o una o
más extremidades.
D(x): Deterioro de la movilidad física r/c enfermedad de Parkinson m/p enlentecimiento y temblor durante el movimiento y limitación de la habilidad para las habilidades motoras gruesas y finas.
Objetivo final: lograr mayor capacidad de movimiento del paciente para realizar habilidades motoras y conseguir mayor independencia.
Objetivos intermedios:
– Conseguir que el paciente comprenda el funcionamiento correcto de los ejercicios.
– Enseñar al paciente métodos de relajación para realizar las actividades de la vida diaria que más tiempo le ocupen y así pueda hacerlos él solo sin perder la paciencia.
– El paciente introduzca en su vida, al menos media hora al día, el hábito de realizar los ejercicios aprendidos.
– Lograr que el paciente realice la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal.
Resultados (NOC)
 Nivel de movilidad (0208)  2
Dominio: I, Salud funcional.
Clase: C, Movilidad.
Escala: Dependiente no participa (1) / Requiere ayuda personal y de dispositivos (2) / Ayuda personal (3) / Independiente con ayuda de dispositivos (4) / Completamente independiente (5).
Definición: capacidad para moverse con resolución.
Indicadores:
(020802) Mantenimiento de la posición corporal: 4.
(020803) Movimiento muscular: 4.
(020804) Movimiento articular: 3.
Intervenciones (NIC) 3
 Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224)
Definición: Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o
restablecer la flexibilidad articular.
Actividades:
– Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
– Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa
de ejercicios.
– Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
– Explicar al paciente y a la familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
– Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/activo.
– Enseñar al paciente a realizar de forma sistemática los ejercicios.
– Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular.
– Realizar ejercicios pasivos.
– Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones.
Resultados (NOC) 2
 Cuidados personales: actividades de la vida diaria (0300)
Dominio: I, Salud funcional.
Clase: D, Cuidados personales.
Escala: Dependiente no participa (1) / Requiere ayuda personal y de dispositivos (2) / Ayuda personal (3) / Independiente con ayuda de dispositivos (4) / Completamente independiente (5).
Definición: Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal.
Indicadores:
(030004) Se baña: 3.
(030006) Higiene: 3.
Intervenciones (NIC)3
 Ayuda al autocuidado (1800)
Definición: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.
Actividades:
– Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes.
– Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidados.
– Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas a su nivel de capacidad.
– Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos para la adaptación para la higiene personal, vestirse, arreglarse y el aseo.
– Enseñar a los familiares a fomentar la independencia, para intervenir
solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
– Establecer una rutina de actividades de autocuidados.
EJECUCIÓN
A continuación, llevaremos a cabo las intervenciones propuestas para lograr los objetivos mediante diversas sesiones. En cada sesión marcaremos unos objetivos y analizaremos el trabajo del paciente durante la semana.
Para finalizar, analizaremos de nuevo los indicadores seleccionados en los resultados (NOC) para observar cuantitativamente la evolución del paciente a lo largo del procedimiento.
En el NOC de nivel de movilidad (0208), elegimos los siguientes indicadores para los cuales una vez finalizada la terapia el valor de la escala ha mejorado.
(020802) Mantenimiento de la posición corporal: 5.
(020803) Movimiento muscular: 4.
(020804) Movimiento articular: 4.
En el NOC de cuidados personales: actividades de la vida diaria (0300), cogimos dos
indicadores, alguno de los cuales también han mejorado al finalizar el plan de modificación de conducta.
(030004) Se baña: 4.
(030006) Higiene: 3.
Como conclusión, acerca de las intervenciones llevadas a cabo y los objetivos marcados, vemos que el paciente ha mostrado gran interés en una buena realización de la terapia y que se ha esforzado en la mayoría de las pautas y actividades mandadas.
BIBLIOGRAFÍA:
NANDA International. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-08. NANDA-I. Barcelona: Elsevier; 2008.
Bulecheck GM, Butcher HK, McCloskey DJ. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). 5a ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4a ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
Categorías
Enfermería
Etiquetas
caso clínico
,
casos clínicos de Enfermería
,
diagnósticos
,
enfermería
,
NANDA
Atención en la pérdida gestacional de 3º trimestre. A propósito de un caso
Plan de cuidados de enfermería a un paciente con ostomía permanente. A propósito de un caso