RESUMEN
Las fracturas por estrés son lesiones óseas causadas por cargas repetitivas de bajo grado que resultan en fatiga del hueso. Ocurren con más frecuencia en atletas y militares. Las localizaciones más comunes son tibia, metatarsianos, pelvis y fémur. Los factores de riesgo incluyen aumento abrupto de la actividad física, escasa forma física, irregularidades menstruales, baja densidad mineral ósea y mala biomecánica. El diagnóstico se basa en la clínica y las pruebas de imagen como radiografía, resonancia magnética o gammagrafía ósea. El tratamiento es conservador en fracturas de bajo riesgo y quirúrgico en las de alto riesgo. La prevención se basa en aumentar progresivamente la actividad física, tratamiento de irregularidades menstruales, asegurar una buena forma física, corregir biomecánica y aporte adecuado de calcio y vitamina D.
Palabras clave
fracturas por estrés; fémur; atletas.
Abstract
Stress fractures are bone injuries caused by repetitive low-grade loads that result in bone fatigue. They occur most frequently in athletes and military personnel. The most common locations are the tibia, metatarsals, pelvis, and femur. Risk factors include abrupt increase in physical activity, poor physical fitness, menstrual irregularities, low bone mineral density, and poor biomechanics. The diagnosis is based on clinical findings and imaging tests like x-ray, MRI, or bone scintigraphy. Treatment is conservative for low-risk fractures and surgical for high-risk fractures. Prevention focuses on gradually increasing physical activity, treating
menstrual irregularities, ensuring good fitness, correcting biomechanics, and adequate calcium and vitamin D intake.
Keywords
stress fractures; femur; athletes.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Las fracturas por estrés ocurren cuando un hueso se fractura después de ser sometido repetidamente a cargas tensiles o compresivas, ninguna de las cuales sería lo suficientemente grande de forma individual como para hacer que el hueso falle, en una persona que no se sabe que tenga una enfermedad subyacente que causaría una fragilidad ósea anormal.
Se diferencian de las fracturas por insuficiencia ósea, que se producen cuando la resistencia mecánica de un hueso se reduce hasta el punto en que una carga que no fracturaría un hueso sano fractura el hueso débil. En las fracturas por insuficiencia la condición que causa la reducción de la resistencia ósea generalmente afecta a todo el esqueleto, mientras que en las fracturas por estrés solo se ve afectada localmente la zona de aplicación de las cargas repetidas.
Caso clínico
El paciente en cuestión es un varón de 32 años con un historial médico significativo. Hace seis meses, sufrió un accidente laboral al caer desde una altura de 5 metros, lo que resultó en múltiples fracturas, incluida una fractura de pelvis, costillas y un traumatismo craneoencefálico. Fue tratado en su mutua y sometido a tracción transesquelética femoral en el nivel supracondíleo como parte de su recuperación. Es importante destacar que el paciente no estaba tomando ningún tratamiento en ese momento debido a su alergia al Ibuprofeno.
Recientemente, el paciente se presentó en el servicio de urgencias hospitalarias debido a una nueva lesión. Relató que mientras corría en un campo de tierra, experimentó de manera súbita una eversión forzada de la rodilla derecha, lo que resultó en dolor intenso y una inmediata pérdida de la capacidad de movimiento de la pierna. El dolor es más pronunciado al flexionar la rodilla.
Cuando llegó al servicio de urgencias, se observaron signos vitales estables, con una presión arterial de 145/78 mmHg, una frecuencia cardíaca de 79 latidos por minuto y una saturación de oxígeno del 97% con aire ambiente. Su temperatura corporal era de 35.8ºC. El paciente estaba en buen estado general, consciente y orientado, y mostraba un color de piel y estado de hidratación normales. Su respiración era normal en reposo, y su puntuación en la escala de Glasgow era de 15.
En la exploración física, se observó una deformidad aparente a nivel rotuliano, más compatible con la región supracondílea del fémur. El paciente presentaba una pérdida total de la función de la pierna y la rodilla derechas, pero no experimentaba dolor al tocar la pierna y la rodilla. El dolor solo se presentaba al flexionar la articulación. La movilidad y la sensibilidad en el pie derecho se mantenían normales, y los pulsos pedios se encontraban presentes y eran palpables.
Tras una evaluación inicial y una cuidadosa exploración física, se decidió realizar una radiografía de la rodilla y el fémur derecho. Las imágenes revelaron una fractura supracondílea cerrada en el fémur derecho (ver Figura 1 y 2). Ante esta evidencia, el equipo de traumatología optó por inmovilizar la fractura con una férula posterior y programó al paciente para una futura osteosíntesis utilizando una placa de 9 orificios (ver Figura 3 y 4).
La intervención quirúrgica fue exitosa, y el paciente comenzó con su proceso de rehabilitación. Durante los siguientes seis meses, recibió atención médica continua y rehabilitación física, logrando una recuperación completa. Tras este período de tiempo, el paciente puede caminar sin necesidad de muletas y ha recuperado la movilidad completa de su pierna y rodilla derechas, sin experimentar dolor (ver Figura 5). Esta recuperación notable se debió al enfoque multidisciplinario del equipo médico y al compromiso del paciente con su proceso de rehabilitación.
Discusión
El hueso se remodela en respuesta a un estrés mecánico. La tasa y cantidad de remodelación depende del número y frecuencia de los ciclos de carga a los que se somete el hueso. Un aumento abrupto de la duración, intensidad o frecuencia de la actividad física, sin periodos adecuados de descanso, puede llevar a cambios patológicos en el hueso. Estos cambios patológicos son el resultado de un desequilibrio entre la resorción y formación ósea
1,3,6
.
Durante periodos de ejercicio intenso, la formación de hueso se retrasa respecto a la resorción ósea. Esto hace que el hueso sea susceptible a microfracturas. El hueso responde a esta lesión microscópica con una respuesta reparativa que incluye edema, el cual puede visualizarse mediante resonancia magnética
1,3
.
Con una sobrecarga continuada, las microfracturas pueden propagarse (generalmente en esta fase aparecen los síntomas) y finalmente desembocar en una discontinuidad dentro de la cortical ósea (es decir, una fractura por estrés)
1,3,6
.
La incidencia de fracturas por estrés es inferior al 1% en la población general. En poblaciones atléticas, la incidencia varía según el tipo de deportista. Se considera que los reclutas militares, corredores y gimnastas son las poblaciones con mayor riesgo
1,2,3
.
Este tipo de fracturas se pueden clasificar en 3 tipos
1,2,3,6,7
:
Por tensión
: se producen en la zona convexa de los huesos largos sometidos a cargas de tracción. Una región en la cual se pueden observar este tipo de fractura por estrés es la zona media de la diáfisis tibial.
Por compresión
: se localizan en la zona cóncava de los huesos largos sometidos a cargas de compresión. La cortical medial de la diáfisis femoral es uno de los lugares donde es más frecuente encontrar estas fracturas.
Mixtas
: combinan zonas de tensión y compresión. Un ejemplo de este tipo de fractura es la fractura del cuello femoral.
No existe un sistema de clasificación universalmente aceptado para las fracturas por estrés. Sin embargo, clínicamente es útil categorizarlas como de «bajo riesgo» o «alto riesgo» en función de la localización, ya que esto determina las posibles complicaciones y el manejo posterior tanto de la fractura como de las complicaciones
1,3,6,7
.
Las fracturas de alto riesgo tienen mayor probabilidad de desplazamiento, de no realizar una buena unión o progresar a una fractura completa. Algunos ejemplos son las localizadas en cuello femoral, la rótula, el maléolo medial o el astrágalo
2,3,5,7
.
Las fracturas de bajo riesgo no suelen presentar estas complicaciones y generalmente responden bien a tratamiento conservador. Algunos ejemplos son las de tibia, peroné, metatarsianos o las costillas
2,3,5,7
.
Existen múltiples localizaciones donde se pueden sufrir este tipo de fracturas, pero los más comunes son
1,3,5,7
:
Tibia
: es el hueso que se fractura con más frecuencia, representando aproximadamente la mitad de todas las fracturas por estrés.
Metatarsianos
: son la segunda localización más habitual, siendo los metatarsianos segundo y tercero los más comúnmente afectados.
Pelvis
: las fracturas pélvicas por estrés se dan sobre todo en el ramo isquiopubiano y en el ala del sacro.
Fémur
: pueden ocurrir en el cuello femoral, la diáfisis femoral y, más raramente, en el extremo distal.
Otras localizaciones más infrecuentes, pero no por ello menos importantes son: peroné, calcáneo, astrágalo, rótula, costillas y huesos de la muñeca y mano
1,3,5,7
.
Es importante destacar la importancia de los factores de riesgo que existen a la hora de desarrollar esta patología, ya que una buena prevención de estos nos permitiría evitarla por completo. Uno de los factores de riesgo de mayor importancia es el aumento brusco de la actividad física, ya que un entrenamiento excesivo y repentino sobrecarga el hueso. Tampoco hemos de pasar por alto el nivel de forma física, ya que una escasa forma física favorece que el hueso esté sometido a mayor estrés debido a la debilidad y fatiga muscular. Paciente con baja densidad mineral ósea también son proclives a este tipo de fracturas ya que sus huesos tienen un mayor riesgo de fractura.
En las mujeres, las irregularidades menstruales como la amenorrea suponen un factor de riesgo independiente. Una ingesta calórica restringida, así como variantes anatómicas como el pie cavo o el pie plano que alteran la biomecánica también se consideran factores de riesgo, aunque de menor relevancia. Otros factores descritos son sexo femenino, edad avanzada, raza blanca, uso de AINEs y antecedentes de fractura por estrés previa
4
.
Cuando se nos presenta un paciente con una fractura de estrés hemos de tener en cuenta que el diagnóstico se basa en la clínica y la confirmación se lleva a cabo mediante las pruebas de imagen. La historia clínica típica de una fractura por estrés es la de dolor localizado de inicio insidioso. El dolor inicialmente se relaciona con la actividad y aumenta en severidad con el incremento de esta. Si el paciente continúa con la actividad incitante, los síntomas empeoran. Eventualmente, el dolor está presente incluso con actividades menos intensas y finalmente en reposo
3,6,7
.
Al examen físico lo más característico es la presencia de dolor a la palpación focalizado en el sitio de la fractura. Habitualmente no hay limitación del rango articular ni otros signos inflamatorios, a menos que exista una fractura completa
3,5,7
.
Disponemos de múltiples pruebas complementarias que nos ayudan en el diagnóstico de las fracturas de estrés. Inicialmente hemos de solicitar una radiografía simple (Rx), aunque frecuentemente es normal las primeras 2-3 semanas. Cuando es positiva muestra una elevación del periostio, engrosamiento cortical, esclerosis y línea de fractura. La resonancia magnética (RM) es el estudio de elección ante sospecha clínica y radiografía negativa. Permite detectar edema óseo y de partes blandas, así como líneas de fractura. Además, nos permite clasificar la gravedad de la lesión.
La gammagrafía ósea tiene una alta sensibilidad, pero baja especificidad. Actualmente la RM la ha reemplazado como estudio de elección. La tomografía (TAC) puede ser útil para confirmar líneas de fractura y valorar la consolidación ósea. También descarta otros diagnósticos. La ecografía tiene un valor diagnóstico limitado, con una sensibilidad moderada y una especificidad baja para fracturas de estrés, por lo que no es una prueba muy recurrente en esta patología
6
.
El tratamiento que llevaremos a cabo dependerá en gran medida de si las fracturas son de “bajo grado” o de “alto grado”
5,7
.
Fracturas de bajo grado:
Se recomienda limitar la actividad que provoque dolor y realizar reposo de la zona afectada, reduciendo la carga sobre el hueso fracturado. Dependiendo del umbral de dolor que presente el paciente la analgesia se puede realizar únicamente con AINEs o aumentar la medicación según sea necesario y ajustándose siempre a la escala analgésica. La aplicación de frío local también es Una vez suelde la fractura es importante informar al paciente que este ha de llevar a cabo una rehabilitación que consista en fortalecimiento muscular y corrección de la biomecánica, siempre y cuando este fuera uno de los motivos de la fractura. El retorno a la actividad debe ser gradual y se debe ajustar según la tolerancia del paciente
5,7
.
Fracturas de alto grado:
En este tipo de fracturas se requiere derivación a cirugía ortopédica para valorar dos tipos de intervenciones:
Osteosíntesis
: Fijación quirúrgica de la fractura con tornillos, clavos u otro tipo de material protésico. Esta opción suele ser la más
Otros procedimientos
: En caso de que exista un retraso en la consolidación se puede plantear la realización de un injerto óseo.
El manejo conservador en las fracturas de alto grado tiene un elevado riesgo de progresión, retraso de la consolidación o no unión de la fractura
5,7
.
La mejor forma de prevenir las fracturas por estrés es eliminar por completo los factores de riesgo de esta patología, lo cual se puede conseguir mediante una educación de calidad sobre técnicas adecuadas para el entrenamiento físico, una dieta equilibrada, usar un calzado adecuado y corregir la biomecánica en caso de que esta se encuentre alterada mediante el fortalecimiento muscular o el uso de plantillas. En las mujeres es importante descartar trastornos menstruales y de alimentación
1,2,5,7
.
Conclusión
En conclusión, las fracturas por estrés son lesiones prevenibles si se detectan y tratan los factores de riesgo. Son lesiones frecuentes en determinados grupos de riesgo como militares y deportistas. Requieren un diagnóstico precoz, el cual en la mayoría se basa en la clínica, y un tratamiento individualizado según el sitio de fractura y las necesidades del paciente. La RMN es la prueba de imagen más útil cuando no son evidentes en radiografías, pero la sospecha clínica es alta. Su prevención se basa en la progresión adecuada de la actividad física, la optimización de la forma física y la biomecánica, y la corrección de factores de riesgo. En grupos de alto riesgo y tras una fractura previa, se recomiendan medidas específicas de prevención secundaria.
Ver anexo
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Traumatología
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