Mujer de 38 años derivada a Consulta Endocrinología por sospecha de síndrome Cushing tras el hallazgo de un incidentaloma adrenal y ganancia ponderal excesiva en los últimos 18 meses. Entre sus antecedentes familiares destaca la agregación de diabetes mellitus: padre desde los 60 años; madre desde los 34 años, durante un año tratada con antidiabéticos orales, y posteriormente insulinizada; además tíos y primos maternos con diabetes desde la infancia. Entre los antecedentes personales de la paciente destacan:

• Diabetes mellitus de 5 años de evolución con buen control glucémico actual (hemoglobina glicosilada 7%). Diagnosticada a raíz de pérdida de unos 50 kg de peso, junto con síntomas cardinales de hiperglucemia, con una hemoglobina glicosilada de 14%, mínima cetonuria y los anticuerpos anti- GAD levemente positivos. Inició tratamiento con insulina basal y metformina, pasando posteriormente a insulina en pauta basal-bolo.

• Obesidad extrema. Hace 5 años pesaba más de 140 kg, y tras pérdida de unos 50 kg fue diagnosticada de diabetes mellitus (peso 82 kg, talla 166 cm, IMC 29,58 kg/m2 en abril 2012). Tras instaurar tratamiento insulínico fue ganando peso progresivamente (16 kg en los 6 meses siguientes), manteniendo buen control glucémico (hemoglobina glicosilada 7%). En el año siguiente volvió a ganar 50 kg (peso 144 kg, IMC 52,25 kg/m2 en noviembre 2015) que ella achacaba al tratamiento con morfina que tomaba por dolor lumbar. Un año después, continuaba la ganancia ponderal: peso 152 kg, IMC 56,32 kg/m2 en septiembre 2016.

• Hipertensión arterial de un año de evolución en tratamiento con dos fármacos antihipertensivos y buen control tensional.

• Hipercolesterolemia en tratamiento.

• Hernia discal L5-S1. Rectificación de lordosis cervical.

• Hipertensión pulmonar. Restricción ventilación pulmonar secundaria a obesidad.

• Colestasis hepática y esteatosis hepática grave en estudio por Digestivo.

• Trombocitopenia moderada en seguimiento por Hematología.

• Fracturas costales y en ramas isquio-pubianas, ambas hallazgo incidental en pruebas de imagen.

• Fibromialgia. Depresión.

• Hábitos tóxicos: Tabaquismo activo (20 cigarrillos/día). No ingesta etílica.

Estaba en tratamiento con insulina glargina (62 unidades), insulina glulisina (136 unidades/día), omeprazol 20 mg/24 horas, telmisartan 80 mg/ hidroclorotiazida 25 mg cada 24 horas, fenofibrato 145 mg/24 horas, morfina 60 mg/8 horas, diazepam 5 mg/8 horas, bromazepam, calcifediol mensual, pregabalina 300 mg/8 horas, metamizol 2 g/8 horas, ácido ursodeoxicólico 500 mg/8 horas.

En estudio de imagen solicitado por colestasis hepática se descubre un incidentaloma suprarrenal, que sumado a la ganancia de peso, hace que se empiece a sospechar un síndrome de Cushing. El servicio de Medicina Interna de su hospital de referencia inicia el estudio de hipercortisolismo, detectando cortisolurias ligeramente elevadas (422 y 379 μg/24 horas, para un valor normal menor de 350 mcg/24 horas) y un test de supresión con dexametasona patológico (0,5 mg/6 horas/48 horas; cortisol a las 8:00 am de 14,33 μg/dl), motivo por el cual es derivada a Consultas Externas de Endocrinología.

En la anamnesis destaca la preocupación de la paciente por la ganancia de peso excesiva en los últimos 18 meses, además de la aparición de nuevas estrías en abdomen, hematomas con mínimos traumatismos, aumento de vello facial, insomnio y limitación para la deambulación secundaria a lumbalgia que la obligaba a caminar ayudada por un bastón. Además, estaba en amenorrea desde hace 18 meses, coincidente con la ganancia de peso, previamente tenía menstruaciones regulares. Había estado en tratamiento hace 2 años con corticoides a altas dosis por polimialgias, pero desde entonces no los había vuelto a tomar. En la exploración física destacaba una obesidad de predominio abdominal, con distribución de la grasa generalizada y simétrica en cuello, nuca, tronco, hombros, incluyendo la parte proximal de las extremidades. Además presentaba estrías blanquecinas de distensión, junto con algunas más rosadas en abdomen, piel atrófica y presencia de vello terminal facial. No existía bocio. Revisamos las pruebas analíticas aportadas por la paciente, así como la prueba de imagen en la que se describía: "un nódulo suprarrenal derecho de aproximadamente 15mm, de densidad mixta y con componente graso, que probablemente correspondía a un mielolipoma suprarrenal". Decidimos solicitar una analítica basal de hormonas hipofisarias, así como repetir el cribado de hipercortisolismo:

• Analítica basal: cortisol 11,29 μg/dl, ACTH <5 pg/ml, TSH 2,56 μUI/mL, T4L 1,32 ng/dl, FSH 0,8 UI/l, LH <0,1 UI/l, estradiol 14,8 pg/ml, progesterona <0,05 ng/ml.

• Cortisol libre en orina de 24 horas: 184 μg/24 horas (normal hasta 270 μg/24 horas)
• Supresión débil con 1mg dexametasona a las 23:00 horas. Cortisol a las 8:00 am de 11,31 μg/dl (normal si es < 1,8 μg/dl)

• Cortisol en saliva a las 24:00 horas: 0,37 μg/dl (normal hasta 0,73 μg/dl)

Se detectó un hipogonadismo hipogonadotropo, y se confirmó que no existía supresión de cortisol tras dexametasona, pero esta vez la cortisoluria y el cortisol nocturno fueron normales. La paciente aseguraba haber tomado correctamente la dexametasona antes de la extracción. Existían muchas dudas diagnósticas, sobre todo por la interferencia de la obesidad en los resultados, por lo que se propuso ingreso hospitalario para completar el estudio de hipercortisolismo. El día anterior al ingreso solicitamos una nueva determinación de cortisol en orina de 24horas, cuyo resultado volvió a ser normal (37,8 μg/24 horas). Durante el ingreso solicitamos un cortisol plasmático nocturno, realizamos una supresión con dexametasona a bajas dosis, posteriormente una supresión fuerte con dexametasona nocturna, y finalmente un test de estimulación con LHRH para valorar el eje gonadotropo.

Los resultados fueron los siguientes:
• Cortisol plasmático a las 23:00 horas: 14,74 μg/dl, que es patológico y demuestra la pérdida del ritmo circadiano del cortisol. Sin embargo, fue determinado el primer día del ingreso, que no es recomendable, por lo el resultado podría estar interferido por el estrés que supone el ingreso hospitalario. Además, no debemos olvidar que el cortisol salivar nocturno realizado previamente fue normal.

• Supresión con dexametasona a bajas dosis (0,5 mg/6 horas/48 horas). Analítica al día siguiente a las 8:00 am: cortisol plasmático 15,75 μg/dl, ACTH <5 pg/ml. Cortisoluria de 24 horas del día anterior: 66 μg/24 horas.

• Supresión fuerte con 8 mg dexametasona nocturna. Analítica al día siguiente a las 8:00 am: cortisol plasmático 14,36 μg/dl, ACTH <5 pg/ml.

• Test de estimulación con 100 μg de LHRH intravenoso. Analítica basal: LH 0,1 UI/l , FSH 1 UI/l, estradiol 5 pg/ml. A los 30 minutos: LH 0,77 UI/l , FSH 2,35 UI/l. A los 60 minutos: LH 0,79 UI/l , FSH 2,74 UI/l.

Después de analizar todas la pruebas complementarias, se confirma la ausencia de supresión de cortisol plasmático tras dexametasona, con una posible pérdida de ritmo de cortisol, pero cortisolurias repetidamente normales en nuestro centro. Podría tratarse de un síndrome de Cushing subclínico, ya que las frenaciones de cortisol son patológicas, la ACTH está disminuida y el cortisol urinario es normal, pero no debemos olvidar el contexto de la paciente (obesidad extrema, tabaquismo activo durante el ingreso, depresión). Se planteó solicitar una gammagrafía suprarrenal con yodometil-colesterol para filiar la imagen adrenal, ya que según el TC era compatible con un mielolipoma, y éste no es secretor de cortisol. Consideramos que en ese momento la paciente no era subsidiaria de tratamiento quirúrgico dadas las dudas diagnósticas, las comorbilidades asociadas al posible síndrome Cushing (diabetes, hipertensión arterial...) estaban bien controladas, y la paciente presentaba un elevado riesgo quirúrgico (obesidad extrema, hipertensión pulmonar...). Posteriormente, la paciente abandonó el seguimiento, sin poder solicitar ninguna prueba de imagen más ni ver la evolución que tuvo posteriormente.