ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: psicopatológicamente, en el entorno familiar de este paciente destacan varios familiares por parte de la familia materna diagnosticados de esquizofrenia, así como también la madre del paciente. Su padre también estaba diagnosticado de una patología mental que desconocemos, pero para la cual tomaba tratamiento psicofarmacológico.

Antecedentes psiquiátricos: nuestro paciente, consta de antecedentes psiquiátricos desde el año 1994, cuando acudió por primera vez al servicio de Urgencias e ingresó en la Unidad de Agudos de Psiquiatría por presentar un episodio consistente en la aparición de ideas de perjuicio, referenciales e importante repercusión emocional y conductual.

Consumidor de forma ocasional de diversos tóxicos (cannabis, anfetaminas, opioides), así como tabaco a diario, niega consumo de alcohol. Desde esta primera intervención hasta la primera vez que se pauta tratamiento con clozapina (año 2001), tienen lugar al menos otras doce intervenciones en el servicio de Urgencias Psiquiátricas de las cuales al menos seis terminaron en ingreso hospitalario. Los episodios han cursado casi siempre con las mismas características. El paciente verbaliza dificultades para adaptarse a su entorno, dice sentirse "presionado" por su madre y por su padrastro y presenta ideas de perjuicio en relación con sus hermanos. A lo largo de estos años la trama delirante ha ido variando desde creer que su padre ha sido asesinado y que, por saber quién ha sido el autor, está siendo perseguido, hasta creer que existe un complot organizado por unas "meigas" que tratan de acabar con su vida (pensamiento muy recurrente y manifestado en la mayoría de los ingresos del paciente). Además, presenta alucinaciones auditivas (oye cómo cargan un revólver una y otra vez, escucha voces que comentan el pensamiento del paciente y dialogan entre sí, oye a las meigas reirse...), fenómenos de lectura del pensamiento y alucinaciones cenestésicas táctiles. La sintomatología referida altera el estado afectivo y la conducta del paciente; apenas sale a la calle por pensar que la gente lo mira y hablan de él, no ve la TV porque cree que se refieren a él y que repiten o comentan lo que él dice, en ocasiones se pone agresivo con la familia por creer que han dicho cosas que en realidad no han dicho, así como por realizar interpretaciones de las conversaciones entre ellos. Presenta insomnio de conciliación y mantenimiento, y verbaliza pensamientos recurrentes de muerte con ideación autolítica, llegando en una ocasión a realizar un gesto autolítico con un machete (siendo frenado por sus padres). Tras el tercer ingreso hospitalario, acudió al Centro de Rehabilitación Psicosocial para poder realizar los programas de competencia personal y social, motivación e intereses e integración comunitaria, abandonando el proceso a las dos semanas. Durante estos años ha seguido diversos tratamientos farmacológicos como: haloperidol, clotiapina, risperidona, diclorhidrato de trifluoperazina, biperideno, diazepam, lorazepato dipotásico, levomepromazina, ropinirol. La adherencia terapéutica nunca ha sido buena, abandonando los tratamientos al poco tiempo de ser dado de alta, lo que llevaba a nuevos episodios psicóticos.En el año 2001, ingresa de nuevo en la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría. Desde hacía unas semanas no tomaba el tratamiento por propia decisión. El paciente verbalizaba de nuevo ideación delirante de perjuicio realizando crítica de algunas de las ideas presentadas (control a través de dispositivos electrónicos) pero no de otras (confabulación de sus hermanos en su contra, ideación de que alguien va a matarle). Los familiares comentaban que incluso, siguiendo bien el tratamiento pautado, los síntomas no llegaban a desaparecer del todo, pero sí disminuían permitiéndole un mejor funcionamiento. Ante la reacentuación de los síntomas, aparecen de nuevo ideas autolíticas y realiza un intento de suicidio con un arma blanca.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
El paciente se encuentra consciente y orientado en todas las esferas. Se muestra parcialmente colaborador y abordable durante la entrevista. Se objetiva angustia de origen psicótico, agitación psicomotriz y heteroagresividad física fluctuantes. A través de su discurso se puede evidenciar la alteración del pensamiento con ideación delirante de tipo autorreferencial y se objetivan alucinaciones auditivas en forma de voces imperativas e insultantes, así como también voces que comentan el propio pensamiento y la conducta del paciente y que dialogan entre sí. No se aprecian fenómenos de control o influencia del pensamiento, pero sí probables fenómenos de difusión de este. El lenguaje que presenta resulta a veces de difícil comprensión por la presencia de asociaciones laxas y la facilidad para cambiar de un tema a otro. Pensamientos reiterativos de muerte en relación a la angustia experimentada con ideación autolítica. El apetito está conservado y describe insomnio en todas las fases (conciliación y mantenimiento).

EXPLORACIÓN FÍSICA
Buen estado de piel y mucosas. CyC: no adenopatías, palpación tiroidea dentro de la normalidad. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar MVC (no se auscultan ruidos sobreañadidos). Abdomen blando y depresible, no se palpan masas ni megalias, no signos de defensa o irritación peritoneal. EEII no edematosas sin signos de TVP. No otros datos de interés.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Rx cervical (marzo/2002): no alteraciones radiológicas.
TAC tóraco-abdominal-lumbar (marzo/2002): neumotórax derecho anterior. Pequeña contusión-hemorragia en parénquima pulmonar derecho. Neumopericardio leve. Pequeño derrame pleural derecho. Fractura-aplastamiento del cuerpo vertebral L2 con desplazamiento hacia canal medular. Fractura de la lámina derecha L2.
Rx (marzo/2002): fractura tercio medio de tibia y peroné izquierdo. Fractura maleolo interno tobillo izquierdo. Fractura luxación astrágalo izquierdo. Fractura conminuta calcáneo izquierdo. Luxación astrágalo derecho. Fractura luxación de calcáneo, escafoides, cuboides y metatarsianos pie derecho. Fractura-aplastamiento L2. Fracturas L1, L3, L4, L5.n ECG: taquicardia sinusal. No otras alteraciones significativas.
TC cerebro (agosto/2016): sinusopatía. No otras alteraciones. Similar a TC cerebrales previos.
Última analítica con hemograma y bioquímica (junio/2017): dentro de la normalidad.
Detección de fármacos y tóxicos: 75 ng/ml (enero/2017). 302 ng/ml (junio/2017).


DIAGNÓSTICO
DSM-V295.90 esquizofrenia paranoide de curso continuo.

TRATAMIENTO
Durante el ingreso del 2001, se decide ante la mala evolución de la sintomatología, un cambio en el tratamiento. Se inicia tratamiento con clozapina hasta 600 mg diarios junto con clorazepato dipotásico hasta 100 mg diarios y se administran hasta 6 sesiones de Terapia Electroconvulsiva bilateral. Se consigue una mejoría de los síntomas que motivaron el ingreso y se procede al alta hospitalaria. Tras el alta sigue las revisiones oportunas en el CSM, objetivándose poco a poco un empeoramiento del paciente y dificultades para la toma del tratamiento oral por rechazo del propio paciente. En una ocasión, ingresa durante dos meses en la Unidad de Convalecencia para un mejor control de la toma de tratamientos. En los años posteriores persisten las múltiples visitas al servicio de Urgencias, con miedo intenso al paso al acto ante la presencia de ideas de suicidio repetidas a consecuencia de sintomatología positiva activa y mala adherencia al tratamiento y siguen sucediéndose los ingresos en la Unidad de Psiquiatría, en ocasiones por autointoxicaciones medicamentosas. Se prueban nuevos tratamientos como: zuclopentixol inyectable, olanzapina, quetiapina, alprazolam. En el año 2002, estando en tratamiento con levomepromazina, risperidona, gabapentina y clonazepam lleva a cabo un intento autolítico mediante precipitación teniendo que ser trasladado a la UCI por presentar múltiples fracturas, neumotórax y neumopericardio. Precisa intervención quirúrgica de las fracturas. Poco a poco la funcionalidad del paciente cada vez es peor, tendiendo al aislamiento social, a la inactividad, con mala adaptación en todos los medios. Los síntomas no llegan a desaparecer nunca del todo y pese a que el paciente sí parece tener conciencia de enfermedad, abandona los tratamientos una y otra vez.
En el año 2013, en un nuevo ingreso, se vuelve a administrar Terapia Electroconvulsiva (13 sesiones bilaterales) y se aumentan notablemente las dosis de los fármacos que venía tomando (levomepromazina, risperidona, lorazepam, diazepam y zuclopentixol). Ante la ineficacia, se decide suspender todo el tratamiento para reiniciar con otros fármacos pero el paciente comienza con hipertermia, bajo nivel de conciencia, dificultad respiratoria, descoordinación tóraco-abdominal y necesidades crecientes de oxígeno. Se diagnostica un síndrome neuroléptico maligno y se traslada a UCI donde se trata con santroleno sódico y bromocriptina. Se aplica hipotermia, sedación y relajantes musculares se intuba y se conecta a respirador. Alcanza cifras de CPK de hasta 31233 UI/l. Tras siete días en la UCI, regresa a la planta de Psiquiatría y se decide volver a intentar tratamiento con clozapina hasta 300 mg y diazepam hasta 40 mg, siendo dado de alta posteriormente por mejoría de los síntomas. Desde entonces y hasta mediados del año 2016 continuaron sucediéndose los ingresos hospitalarios similares a los anteriores y añadiéndose al tratamiento con clozapina otros fármacos como: aripiprazol oral, amisulpirida, paliperidona oral, ácido valproico o palmitato de paliperidona. Desde agosto de 2016 el paciente se encuentra ingresado en la Unidad de Larga Estancia Psiquiátrica donde en función de la sintomatología del paciente se han ido manejando diferentes dosis de clozapina, clonazepam, levomepromazina y palmitato de paliperidona. La sintomatología positiva y sus repercusiones emocionales continuaban presentes, llegando al punto de que en numerosas ocasiones el paciente, temeroso de lo que pudiese llegar a hacer, solicitaba él mismo la contención mecánica. A principios del año 2017, estando con una dosis de 800 mg diarios de clozapina se decide solicitar los niveles en sangre de este fármaco, objetivándose una cifra de 75 ng/ml (por debajo del rango de normalidad). Ante este resultado y gracias a que el paciente se encuentra en una unidad de hospitalización se intensifican las medidas de control de la toma de medicación, asegurando que el paciente tome la medicación pautada y cinco meses después de la primera extracción sanguínea se repiten los niveles de clozapina, obteniendo un resultado de 302 ng/ml. El paciente, aunque continúa presentando síntomas positivos activos, refiere que son menos intensos, es capaz de manejarlos mejor y se encuentra menos angustiado. Niega pensamientos de muerte en el momento actual y comienza a verse un funcionamiento más normalizado.

Tratamiento actual: clozapina 100 mg (3-2-3); clonazepam 2 mg (1-1-1); levomepromacina 100 mg (0-0-0-1); palmitato de paliperidona 150 mg i.m. cada 28 días.