RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente masculino de 27 años, asmático, quien consultó por un cuadro subagudo de 1 mes de evolución, caracterizado por fiebre mayor a 39°C, poliartralgia intermitente matutina no simétrica, pérdida de peso y odinofagia con alivio parcial con antiinflamatorios. Asociado además a 1 semana de evolución de eritema generalizada descamativa no pruriginosa localizada en tórax y extremidades respetando área palmar y plantar.
Al ingreso paciente cumplió con criterios tanto mayores con menores para enfermedad de Still, sin embargo, datos como el compromiso hemodinámico y cardiaco no correspondía como presentación frecuente. Mediante la correlación clínico-patológica se llegó al diagnóstico de linfoma de células T hepatoesplénico, con datos de hemofagocitosis en biopsias obtenidas. El paciente fue tratado con esteroides y ciclosporina, cuya respuesta fue buena tras tratamiento.
A continuación, se presenta el caso, junto con una revisión sobre el tema de Enfermedad de Still, abarcando aspectos relevantes sobre su incidencia, cuadro clínico y diagnóstico.
Palabras clave:
Enfermedad de Still, sindrome hemofagocítico, linfoma
Abstract
The case of a 27-year-old male patient, lawyer, resident of Turrialba, asthmatic, that arrives to the emergency room with a subacute presentation of 1 month of evolution, characterized by fever greater than 39 ° C, non-symmetric intermittent polyarthralgia, weight loss and odynophagia, with partial relief using anti-inflammatory drugs. Patient also referred 1 week of evolution of non-pruritic scaly generalized erythema located in the chest and extremities, respecting the palmar and plantar areas.
Upon admission, the patient met criteria for Still’s disease, however, data such as hemodynamic and cardiac involvement did not correspond as a frequent presentation. Thanks to the clinical-pathological correlation, the diagnosis of hepatosplenic T-cell lymphoma was established, with hemophagocytosis in the biopsies obtained. The patient was treated with steroids and cyclosporine having a favorable response.
The current article will present a case with a review of Still’s disease, its incidence, clinical presentation and diagnosis.
Keywords:
Still’s disease, hemophagocytic syndrome, lymphoma
Declaración de Buenas Prácticas
La autora de este manuscrito declara que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Caso Clínico
Paciente masculino 27 años, abogado, vecino de Turrialba, asmático controlado, consumidor ocasional de alcohol y cannabis, sin antecedentes personales heredo familiares o quirúrgicos relevantes, niega viajes recientes ni contacto con animales ni exposición a sustancias químicas. Refirió historia de 1 mes de evolución, caracterizado por fiebre mayor a 39°C, poliartralgia intermitente matutina no simétrica, pérdida de peso de 8 kg y odinofagia con alivio parcial con antiinflamatorios. Asociado, además, a 1 semana de evolución de eritema generalizada descamativa no pruriginosa localizada en tórax y extremidades respetando área palmar y plantar, que no desaparecen a la digitopresión, sin lesiones a nivel de mucosas (ver figuras 1, 2 y 3).
Al ingreso al servicio de emergencias, paciente luce álgico a la movilización, con taquicardia sinusal, sin alopecia, sin úlceras orales, sin exudados a nivel faríngeo. Se corrobora presencia de artritis a nivel de ambos hombros, codos, carpos, primer metacarpofalange bilateral, primer interfalange bilateral, y segunda y tercera interfalange izquierda, con escaso derrame sinovial a nivel de ambas rodillas y tobillos. Fue necesario administración de vasopresor por varios días para mantener presiones arteriales medias óptimas.
Los exámenes de laboratorio revelaron un hemograma con anemia normocítica normocrómica (Hb9.6 Hto28), leucocitosis (32mil) con neutrofilia y trombocitosis (628mil), índices férricos que indican presencia de estado inflamatorio, ferritina en más de 40mil y elevación marcada de reactantes de fase aguda y velocidad de eritrosedimentación. La prueba función hepática estaba anormal por elevación de bilirrubina predominio directo, DHL alta, hipoalbuminemia e hipertrigliceridemia. Por su parte, las pruebas de función renal, coagulación, heces, orina, enzimas cardiacas y glicemia no presentaban alteraciones.
En el perfil inmunológico, el factor reumatoideo, los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado, los anticuerpos nucleares fueron negativos. Se reportó complemento C3 levemente aumentado con C4 normal. La serología por virus de inmunosupresión humana (HIV), sífilis, hepatitis A, B y C resultaron negativa. Se le realizaron exámenes para descartar otras etiologías infecciosas como dengue, rickettsia, virus del Nilo, toxoplasmosis, plasmodio, chikungunya, leptospira, rubeola, sarampión, citomegalovirus, parvovirus, estreptococosis, brucela, micoplasma, varicela, histoplasma y herpes I y II. Los hemocultivos y urocultivo tomados fueron negativos también.
En el aspirado inicial de médula ósea se reportó un aumento de serie granulocítica, sin células anormales o microorganismos extra o intracelulares, con presencia de reacción granulocítica.
En cuanto a los exámenes de gabinete, se realizó tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal, donde se evidenció la presencia de ganglios cervicales de aspecto inespecífico, leve derrame pleural bilateral predominio derecho, no loculado, asociado a atelectasias pasivas y hepatoesplenomegalia importante. Un ecocardiograma inicial que reporta cardiopatía de origen no claro con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo leve, con fracción eyección en 46%, hipoquinesia difusa leve, insuficiencia mitral leve y ausencia de hipertensión pulmonar. Una gastroscopia sin mayor alteración y un ultrasonido de testículos normal.
Se tomaron biopsia de la piel, de tal forma que el examen histológico reveló reacción liquenoide vacuolar, fenómeno apoptótico y eosinófilos acompañantes. Se decide tomar biopsia del hígado.
Tras inicio de esteroides, paciente cursa con mejoría clínica. Se evidencia en el laboratorio: descenso de leucocitosis, reactantes de fase aguda y bilirrubina. Llama la atención que, tras recibir una semana de ciclosporina, en el ecocardiograma control se reporta normalización de fracción eyección al 65%y ausencia de estado hiperdinámico.
El diagnóstico final fue linfoma de células T hepatoesplénico, con datos de hemofagocitosis en la biopsia de médula ósea.
Discusión
La enfermedad de Still del adulto fue descrita por George Still, en el año 1897, posteriormente en el año 1971 Eric Bywaters agregó otros elementos para su diagnóstico, al describir en catorce pacientes adultos con una clínica muy semejante a la variante sistémica de la artritis crónica juvenil. En el año 1992, Yamaguchi y colaboradores, propusieron unos criterios diagnósticos incluyendo a la fiebre alta, artralgias, erupción cutánea y leucocitosis
1,2,3
.
No hay acuerdo sobre la incidencia y prevalencia de la enfermedad en diferentes poblaciones, en diferentes literaturas, en la población caucasiana es de un caso cada cien mil adultos
4, 5
. Parece que afecta en la misma proporción tanto a hombres como a mujeres, de relación 1:1, pero las series publicadas después de los años 80 muestran un predominio del género femenino. Su presentación se puede dar a cualquier edad, en general se inicia antes de los 35 años, con una distribución bimodal, en donde posteriormente se describe caso en mayores de 70 años
6,7
.
Los criterios de Yamaguchi son los más extendidos en la práctica clínica
8
. Incluyen 4 criterios mayores (fiebre ≥ 39C por más de una semana de duración, artralgias o artritis durante 2 o más semanas, exantema evanescente típico y leucocitosis ≥ 10.000/mm3 en donde ≥ 80% son polimorfonucleares) y 5 criterios menores (odinofagia, adenopatías, esplenomegalia, alteración de las pruebas de función hepática y negatividad del factor reumatoide y de los anticuerpos antinucleares). La presencia concomitante de 5 o más de estos criterios, de los cuales como mínimo dos deben ser mayores, establecería el diagnóstico de la enfermedad siempre y cuando se hayan excluido infecciones, neoplasias y otras enfermedades sistémicas
8
.
Estos criterios cuentan con una sensibilidad del 96,2% y una especificidad del 92,1%. A pesar de que su validez diagnóstica no es mala, en los últimos años se han publicado un número creciente de casos de etiología paraneoplásica. En un estudio del 2016 de una población de 47 pacientes inicialmente diagnosticados de enfermedad de Still del adulto cumplieron los criterios de Yamaguchi, sin embargo, a los meses después (aproximadamente 9 meses) se les diagnostica una neoplasia hematológica (50%), casi siempre un linfoma, o un tumor sólido como en el caso presente. Los tipos de cáncer más frecuentes fueron los de mama y pulmón; un 67% de estos pacientes ya contaban con metástasis en el momento del diagnóstico del tumor, lo que hace pensar que el cáncer ya estaba presente cuando se diagnosticó esta entidad clínica
9, 10
.
La etiología de la enfermedad de Still del adulto no es completamente clara, pero parece que existe una asociación entre factores genéticos, ambientales y neuropsicógenos puede afectar tanto sus manifestaciones como su pronóstico
11, 12, 13
. Se describe una mayor frecuencia de antígenos de histocompatibilidad tipo HLA B17, B18, B35 y DR2, los cuáles fueron asociados con un riesgo relativo de 2,1 a 2,9
14, 15, 16
.
El inicio de los síntomas es agudo. Los pacientes presentan de forma característica fiebre alta (> 39 °C) de dos a cuatro horas de duración en general, con dos picos diarios de predominio vespertino. La temperatura suele normalizarse entre los picos, aunque persiste elevada en un 21% de los casos
17,18
.
El exantema del Still es maculopapular asalmonado y evanescente, con fenómeno Koebner positivo. Acontece en un 87% de los casos
19
. En un tercio de los pacientes es pruriginoso y puede confundirse con una reacción alérgica secundaria a fármacos. Suele afectar a tronco y extremidades y respeta la cara y regiones tanto palmar como plantar
20
. La anatomía patológica de las lesiones ha evidenciado infiltrados perivasculares de linfocitos y polimorfonucleares sin demostrar la presencia de inmunoglobulinas o complemento
21, 22
.
La artritis al inicio suele ser oligoarticular, migratoria y posteriormente aditiva. Puede comprometer grandes y pequeñas articulaciones, especialmente en aquellos casos en que la enfermedad se hace persistente. Si la artritis se hace crónica (más de seis meses), se produce un daño estructural que compromete en forma importante el tarso, el carpo, la columna cervical y las articulaciones interfalángicas proximales
23
. Su incidencia de 64 a 100%
24, 25
.
El dolor de garganta es otro síntoma típico que precede a la fiebre; ocurre al principio de la enfermedad (específicamente durante el primer mes) en 69% de los pacientes y se debe a la inflamación de las articulaciones cricoaritenoideas y a una faringitis aséptica no exudativa
22, 25
. Además, el compromiso del sistema retículo-endotelial es muy frecuente en la enfermedad de Still del adulto. Las adenomegalias se observan en el 65% de los pacientes y se localizan en las regiones cervical, axilar, epitroclear e inguinal. En aquellos casos en donde se le realiza la biopsia de dichos ganglios linfáticos, se puede observar una hiperplasia reactiva o linfadenitis y en algunos se han descrito síndrome de Kikuchi o linfadenitis necrotizante
26
.
Existe hepatomegalia y esplenomegalia en el 40% de los casos. Este compromiso igual se presenta por lo general al inicio de la enfermedad, lo que refleja la gran actividad inflamatoria de estos órganos por infiltración tisular de las células mononucleares y producción de citoquinas. El aumento de las enzimas hepáticas es secundario al daño hepatocelular y cuando se asocia a incremento de los niveles de bilirrubinas sugiere daño hepático severo, por lo cual se requieren dosis altas de esteroides
27, 28
.
Todas las manifestaciones discutidas previas fueron descritas en el paciente. Cabe destacar que dentro de las manifestaciones clínicas poco frecuentes incluyen tanto compromiso pulmonar y cardiaca. La neumonitis se presenta en el 20% de los pacientes, con un infiltrado alveolar e intersticial, bilateral, que puede ser transitorio, pero que en algunos casos puede progresar y ocasionar un síndrome de dificultad respiratoria del adulto
29
. A nivel cardiaco es poco frecuente la insuficiencia mitral y aórtica
22
. Volviendo a nuestro caso, al presentar el compromiso cardiaco incentivó a que los médicos tratantes buscaran otra etiología subyacente, que finalmente resultó ser un tipo de linfoma infrecuente como diagnóstico final.
Se subraya la importancia de considerar los diferentes diagnósticos diferenciales, que son bastantes amplios. Incluye patologías de origen neoplásico, principalmente de origen hematopoyético, así como enfermedades infecciosas de diferente origen, dentro de las cuales son de destacar algunas de origen viral como VIH, hepatitis, rubeola, citomegalovirus, Epstein-Barr, Coxsackie, otras enfermedades inflamatorias sistémicas granulomatosas como la sarcoidosis y finalmente otras patologías de origen autoinmune que pueden presentar un cuadro clínico similar como las vasculitis, dermatomiosistis, espondiloartropatías, lupus, síndrome de Schnitzler y el síndrome de Kikuchi, entre otras. Por ende, diagnóstico de la enfermedad de Still del adulto resulta en muchas ocasiones arduo puesto que es de exclusión.
Conclusiones
La enfermedad de Still es una enfermedad sistémica rara de etiología aún no clara que se caracteriza por picos febriles, erupción maculopapular evanescente, artritis, que se puede asociar con odinofagia, hepatoesplenomegalia y linfadenopatías. Se encuentra menos frecuente el compromiso ocular, pulmonar, cardiaco, renal y sistema nervioso central. Dentro de los paraclínicos encontramos manifestaciones inespecíficas como leucocitosis marcada, elevación de transaminasas y de reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación y ferritina. No hay que olvidar que es un diagnóstico de exclusión, por ende, si el paciente presenta manifestaciones clínicas infrecuentes es importante ir en busca de otras etiologías subyacentes.
Ver anexo
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