RESUMEN
:
La estenosis del canal lumbar es una de las principales causas de dolor lumbar en adultos, afectando a un porcentaje superior al 80% de la población en algún momento de su vida, requiriendo en un porcentaje considerable abordaje quirúrgico como tratamiento. Dentro de las diferentes opciones quirúrgicas, la laminectomía descompresiva aparece como una de las técnicas preferidas sin comorbilidades asociadas como espondilolistesis. La lesión iatrógena intestinal tras este tipo de cirugía es un evento escasamente descrito debido a la ubicación anatómica de las asas intestinales en relación con la columna vertebral. Su diagnóstico se basa en la combinación de hallazgos clínicos (dolor abdominal agudo, signos de sepsis, hipotensión), y radiológicos (siendo la prueba más empleada la tomografía computerizada por su disponibilidad y eficacia).
Palabras clave
: perforación, perforación intestinal, laminectomía, peritonitis, estenosis lumbar.
ABSTRACT
:
Lumbar canal stenosis is one of the leading causes of lower back pain in adults, affecting over 80% of the population at some point in their lives, with a significant percentage requiring surgical intervention as treatment. Among the various surgical options, decompressive laminectomy emerges as one of the preferred techniques in the absence of associated comorbidities such as spondylolisthesis. Iatrogenic intestinal injury following this type of surgery is a rarely described event due to the anatomical location of the intestinal loops in relation to the vertebral column. Diagnosis is based on a combination of clinical findings (acute abdominal pain, signs of sepsis, hypotension) and radiological evidence (with computed tomography being the most commonly employed modality due to its availability and efficacy).
Keywords
: perforation, intestinal perforation, laminectomy, peritonitis, lumbar estenosis.
INTRODUCCIÓN
La estenosis del canal lumbar consiste en una alteración anatómica causante de importante dolor a nivel lumbar, así como de limitación funcional que implica el estrechamiento del canal central intramedular, del receso lateral vertebral y/o del foramen neural, siendo la espondilosis o artritis degenerativa vertebral su causa más frecuente
1
. Alrededor de un 84% de adultos presentarán de forma eventual dolor lumbar a lo largo de su vida, siendo una de las principales causas de discapacidad en la población de edad avanzada
2,3
. Estudios de cohortes llevados a cabo en EEUU han demostrado que, en pacientes afectos de estenosis lumbar que inicialmente optaron por un manejo no quirúrgico de su patología, hasta un 30% llegó a requerir de cirugía programada para tratar su enfermedad
4
.
Dentro de los abordajes quirúrgicos disponibles para esta patología se incluye la laminectomía descompresiva, tanto en uno como varios niveles vertebrales, con o sin fusión lumbar. La fusión lumbar suele reservarse a pacientes con espondilolistesis (afectación en la que un cuerpo vertebral se desplaza anterior o posteriormente respecto al cuero vertebral inmediatamente adyacente). La laminectomía consiste en la extirpación total o parcial de una o ambas láminas de la vértebra en el nivel afectado por la estenosis lumbar (Imagen 1)
5
.
En algunos casos, también se puede extirpar la apófisis espinosa, ligamentos y músculos suprayacentes para permitir un mejor acceso a la vértebra
6
. En ausencia de espondilolistesis o de otras patologías espinales complejas, la laminectomía descompresiva sin fusión vertebral es la técnica preferida, al presentar tasas similares de mejoría funcional y del dolor con mejor tasa de complicaciones respecto a la laminectomía descompresiva con fusión vertebral
7
. Como podría esperarse, el manejo quirúrgico de la columna vertebral no está exento de riesgos.
La lesión iatrógena intestinal es un evento raro, pero potencialmente muy grave que puede presentarse tras intervenciones neuroquirúrgicas tales como laminectomía o microdiscectomía, asociada con elevadas tasas de morbilidad y mortalidad consecuencia de sepsis intraabdominal y shock graves
4,8
, y del que apenas hay descrito casos desde que en Harbison publicase por primera vez esta lesión en 1954
9
.
ETIOLOGÍA:
La lesión iatrógena intestinal podría definirse como lesión mural intestinal en un rango que abarcaría desde la simple abrasión de la serosa intestinal (deserosamiento), a una lesión completa de las capas intestinales que incluiría la perforación intestinal. La mortalidad estimada tras sepsis asociada a perforación intestinal oscilaría entre 7,5% y 36%, según diferentes series norteamericanas
8
. La lesión principal tras una laminectomía, o la más ampliamente descrita, consiste en la lesión de los vasos retroperitoneales, que suele manifestarse como sangrado profuso, hipotensión o shock, incluso intraoperatoriamente
4
.
Un estudio realizado por Ramírez et al., sobre 30.000 discectomías lumbares reveló una prevalencia de perforación visceral del 0,016 junto con una incidencia del 0,0015% tras discectomía
10
, siendo esta aún menos frecuente al realizar una laminectomía
11
, dada la estructura anatómica de soporte que conforma la columna vertebral a nivel lumbar, quedando la lámina vertebral en localización dorsal respecto al cuerpo vertebral, mientras que intestino delgado y la vasculatura retroperitoneal discurren anteriores al cuerpo vertebral, lo cual hace de esta lesión una complicación altamente infrecuente tras la laminectomía (ejemplificado en la Imagen 2)
4,9
.
Una revisión bibliográfica dirigida por Siasios encontró que la lesión intestinal fue más frecuente en pacientes sometidos a discectomía o microdiscectomía, y que la perforación intestinal sería un evento descrito de forma anecdótica en publicaciones de casos clínicos aislados, aunque la cirugía con mayor riesgo de perforación y con mayor número de casos reportados es el AxiaLIF (Axial lumbar interbody fusión), técnica mínimamente invasiva empleada en el tratamiento de la espondilolistesis degenerativa lumbar mediante la cual se realiza una incisión paracoxígea, a través del plano entre el peritoneo y el sacro, para crear una fusión entre cuerpos vertebrales, generalmente L5-S1
8,12–14
.
El mecanismo lesional más frecuente parece ser debido a que durante la operación, con el paciente en posición decúbito prono, algunos segmentos de intestino delgado pueden quedar abocados a nivel anterior a la columna lumbar vertebral, en una localización donde teóricamente la raíz del mesenterio parte aproximadamente a la altura de L2 en dirección oblicua, dirigiéndose a la articulación sacroilíaca, espacio teórico que ocuparían las asas intestinales, las cuales pueden localizarse en esta posición en el espacio que ocuparía el disco L5-S1.
Pese a que existen zonas de trabajo anatómicamente seguras desarrolladas por los neurocirujanos para evitar lesionar grandes vasos y plexos nerviosos, las relaciones anatómicas del tubo digestivo no cuentan con una descripción tan precisa debido a la movilidad de los órganos intraperitoneales
4,8
. La perforación intestinal podría ser causada como consecuencia de la penetración de ligamento longitudinal anterior (LAA). Un defecto existente en la parte anterior del annulus fibrosus y del LAA o la rotura intraoperatoria de la pared interna discal y del LAA durante la manipulación neuroquirúrgica podrían derivar en lesión intestinal
8
.
FACTORES DE RIESGO:
Los factores de riesgo principales serían la reintervención de cirugía medular, antecedentes de intervenciones intraabdominales, irradiación prequirúrgica de la zona, antecedentes de infecciones intraabdominales, enfermedad inflamatoria a nivel pélvico, apendicitis o diverticulitis, y otras patologías que pudiesen aumentar la presencia de adherencias abdominales. Los niveles vertebrales más frecuentemente afectados durante este tipo de intervenciones neuroquirúrgicas serían los niveles lumbares bajos, debido a que generalmente los cambios degenerativos y las hernias discales se producen con mayor frecuencia a este nivel por la propia carga mecánica y por su mayor sintomatología, realizándose un mayor volumen de intervenciones a este nivel, siendo razonable que se reporten más casos de lesiones incidentales que en otros niveles medulares
8
.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de lesión iatrógena abdominal se establece mediante la combinación de hallazgos clínicos y radiológicos. Los hallazgos de sospecha para el diagnóstico más frecuentes son el dolor abdominal agudo, hiperémesis, hipotensión, infección de herida, fístula enterocutánea, hallazgos de shock séptico y defensa abdominal en la mayoría de pacientes. Los hallazgos radiológicos más frecuentes, generalmente evidenciados mediante tomografía computada, fueron líquido libre intraabdominal y neumoperitoneo, seguidos de fístulas intestinales y colecciones intraabdominales. La resonancia magnética puede ser útil en el diagnóstico de fístulas enterocutáneas y abscesos pélvicos intraabdominales
8
.
Los hallazgos descritos en la literatura sugieren que las primeras medidas para evitar este tipo de lesiones serían la evaluación preoperatoria mediante estudios radiológicos, como TC lumbar o resonancia magnética, que proporcionarían resultados importantes tales como la longitud vertebral en plano sagital, así como informar de variantes anatómicas
8
. Otro punto importante que destacan Mazur et al sería la preparación mecánica del intestino prequirúrgica con soluciones evacuadoras o enemas, debido a la relajación teórica que aportaría a la pared de las asas intestinales, reduciendo la probabilidad de lesión de estas
15
.
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Presentamos el caso de un paciente de 69 años, con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad grado II y EPOC, con historia de varios años de evolución de dolor lumbar y claudicación de la marcha tras 5-10 minutos, con mejoría de la sintomatología en reposo.
Se interviene en nuestro hospital de forma programada, realizándose una laminectomía de niveles L2-L5, inicialmente sin incidencias. Tras 96h tras la intervención el paciente presenta dolor en flanco derecho progresivo, distensión abdominal, empeoramiento clínico generalizado con incremento de fiebre, sudoración, taquipnea, anemización en analíticas sanguíneas seriadas y finalmente disnea y taquipnea intensas que obligan a realizar TC toracoabdominopélvico urgente por sospecha de sepsis de origen respiratorio vs TEP posquirúrgico. Las imágenes objetivaron un gran neumoperitoneo con líquido libre a nivel perihepático, periesplénico y en gotiera parietocólica derecha, donde se visualizó la posible presencia de material fecaloideo, todo ello sugerente de perforación de víscera hueca, sin lograr evidenciar en estudio radiológico claras soluciones de continuidad (Imagen 3). El TC descartaría TEP u otras alteraciones pleuroparenquimatosas pulmonares.
Ante los hallazgos se intervino de urgencia al paciente, evidenciando perforación puntiforme en cara posterior de ciego, de origen iatrógeno, con vertido fecaloideo intrabdominal, llevándose a cabo una hemicolectomía derecha abierta no oncológica, respetando arteria cólica media. No se objetivaron soluciones de continuidad en ningún otro tramo intestinal tras una revisión exhaustiva de la cavidad abdominal, ni se evidenciaron otras posibles causas de perforación cecal a ese nivel, siendo la perforación iatrógena durante la laminectomía previa la causa más probable.
Tras un postoperatorio inicial en unidad de cuidados intensivos (UCI), el paciente recibiría el alta a planta hospitalaria, donde presentó buena evolución, control analgésico adecuado y normalización de cifras analíticas, recibiendo alta hospitalaria a hospital de larga estancia para iniciar la rehabilitación de su proceso inicial neuroquirúrgico.
CONCLUSIÓN:
La lesión iatrógena intestinal tras una laminectomía es un evento raro, escasamente descrito en la literatura, con potenciales repercusiones muy graves para el paciente y que requiere de una amplia sospecha diagnóstica, basada en la combinación de hallazgos clínicos tales como dolor abdominal agudo, hipotensión, defensa abdominal y signos de sepsis, y de imagen, generalmente TC urgente, junto con intervención quirúrgica urgente en la mayoría de los casos.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
Atlas SJ, Delitto A. Spinal Stenosis. Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb;443:198–207.
Ciol MA, Deyo RA, Howell E, Kreif S. An Assessment of Surgery for Spinal Stenosis: Time Trends, Geographic Variations, Complications, and Reoperations. J Am Geriatr Soc. 1996 Mar;44(3):285–90.
Katz JN, Harris MB. Lumbar Spinal Stenosis. New England Journal of Medicine. 2008 Feb 21;358(8):818–25.
Krieger RH, Wojcicki KM, Berry AC, Reuther WL, McArthur KD. Small Bowel Perforation as a Postoperative Complication from a Laminectomy. Case Rep Surg. 2015;2015:1–4.
Levin K, Aminnof M, Altas SJ. Lumbar spinal stenosis: Treatment and prognosis.
Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson ANA, Blood E, Hanscom B, et al. Surgical versus Nonsurgical Therapy for Lumbar Spinal Stenosis. New England Journal of Medicine. 2008 Feb 21;358(8):794–810.
Carragee EJ. The Increasing Morbidity of Elective Spinal Stenosis Surgery. JAMA. 2010 Apr 7;303(13):1309.
Siasios I, Vakharia K, Khan A, Meyers JE, Yavorek S, Pollina J, et al. Bowel injury in lumbar spine surgery: a review of the literature. J Spine Surg [Internet]. 2018 Mar [cited 2023 Apr 1];4(1):130–7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29732433/
Harbison SP. Major vascular complications of intervertebral disc surgery. Ann Surg. 1954 Sep;140(3):342–8.
Ramirez LF, Thisted R. Complications and demographic characteristics of patients undergoing lumbar discectomy in community hospitals. Neurosurgery. 1989 Aug;226.
Cases-Baldó MJ, Soria-Aledo V, Miguel-Perello JA, Aguayo-Albasini JL, Hernández MR. Unnoticed small bowel perforation as a complication of lumbar discectomy. The Spine Journal. 2011 Jan;11(1):e5–8.
Botolin S, Agudelo J, Dwyer A, Patel V, Burger E. High Rectal Injury During Trans-1 Axial Lumbar Interbody Fusion L5–S1 Fixation. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Feb;35(4):E144–8.
Derman PB, Albert TJ. Interbody Fusion Techniques in the Surgical Management of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis. Vol. 10, Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. Humana Press Inc.; 2017. p. 530–8.
Boachie-Adjei O, Cho W, King AB. Axial lumbar interbody fusion (AxiaLIF) approach for adult scoliosis. European Spine Journal. 2013 Mar 10;22(S2):225–31.
Mazur MD, Duhon BS, Schmidt MH, Dailey AT. Rectal perforation after AxiaLIF instrumentation: case report and review of the literature. The Spine Journal. 2013 Nov;13(11):e29–34.
Categorías
Cirugía General y del aparato digestivo
Etiquetas
caso clínico
,
diagnóstico
,
estenosis lumbar
,
factores de riesgo
,
laminectomía
,
perforación
,
perforación intestinal
,
peritonitis
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