Neuralgia del trigémino... ¿idiopática? Motivo de consulta. Dolor facial. Enfoque individual (anamnesis, exploración y pruebas complementarias) Paciente varón de años, sin antecedentes personales de interés salvo hipertensión arterial, que consulta por dolor iniciado en oído derecho, irradiado hacia maxilar inferior y superior, de carácter pulsátil, no continuo y no presentaba puntos “gatillo”. No había otros síntomas asociados. Posteriormente, el dolor se volvió más lancinante, paroxístico e intenso, que empeoraba coincidente con importante estrés laboral, según refería el paciente. La exploración física, incluyendo otoscopia, exploración oral y neurológica fue completamente normal, por lo que ante una sospecha de neuralgia de la segunda y tercera rama del trigémino se inició tratamiento con carbamacepina a dosis crecientes. El paciente suspendió el tratamiento a los pocos días por intolerancia, ya que no había hecho la escalada de dosis correctamente, por lo que se sustituyó con analgesia básica. A las pocas semanas, el paciente estaba asintomático. A los tres años nos vuelve a consultar porque estando en la calle unos días antes sufrió un dolor agudo e intenso en región preauricular derecha y síncope posterior. Valorado en urgencias ese día, siendo la exploración y las pruebas complementarias (analítica, ECG) completamente normales. El paciente había mejorado con analgesia, aunque persistían molestias en mandíbula y leve adormecimiento de labio inferior derecho que no existían previamente. Tanto la exploración física general como la neurológica fueron completamente normales, por lo que se volvió a intentar tratamiento con carbamacepina. A la semana acude nuevamente a consulta refiriendo mareo con sensación de inestabilidad y “hormigueo” en labio inferior derecho y mitad derecha de la lengua. Se vuelve a explorar al paciente, sin volver a encontrar ningún hallazgo significativo física o neurológicamente. El paciente se realiza una RMN sin contraste privada solicitada por nosotros, donde se observó una gran lesión supra e infratentorial (temporal y ángulo pontocerebeloso derecho) que producía una notable compresión de las estructuras adyacentes, entre ellas los pares craneales V, VI, VII y VIII, siendo la sospecha inicial un meningioma. Enfoque familiar y comunitario. Paciente casado, con hijos y un nieto. Dependiente en comercio, con mucho estrés laboral. Se trata de un paciente de carácter nervioso, muy preocupado. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Dado que el paciente no presentaba síntomas sospechosos y la exploración neurológica fue estrictamente normal, el principal diagnóstico fue neuralgia del trigémino (NT) de causa idiopática. Posteriormente se determinó que la neuralgia era secundaria a un tumor. El diagnóstico diferencial que nos debemos plantear ante una NT es múltiple y variado. Lo más frecuente es que nos encontremos ante una NT de causa idiopática. No obstante, debemos tener en cuenta una multitud de causas secundarias a procesos neurológicos y oromaxilofaciales. El paciente no presentaba síntomas que nos hiciera sospechar una NT secundaria (bilateral, edad más precoz, síntomas neurológicos asociados…), aunque la única manera de descartarlo es mediante una prueba de imagen. Plan de acción y evolución Contactamos con neurocirugía telefónicamente de manera urgente para completar estudio. Ellos también describen que la exploración neurológica fue normal. Se realizó nueva RMN, esta vez con contraste, objetivándose una lesión heterogénea de xxmm, de localización extraaxial que se extiende por fosa posterior y fosa media derechas, que comprime y desplaza al lóbulo temporal derecho y tronco del encéfalo. También producía compresión del acueducto de Silvio, con incipiente hidrocefalia supratentorial, mínimamente hipertensiva, así como afectación extracraneal en el espacio masticador a través del agujero oval. Todo ello sugerente de Schwannoma trigeminal como primera posibilidad diagnóstica. Evolución. Sorprendentemente, el paciente se encuentra clínicamente asintomático, sin apenas dolor, aunque con ánimo triste. A fecha de la realización de este caso, el paciente todavía estaba pendiente de realizar cirugía. Según los compañeros neurocirujanos, la intervención se plantea en dos tiempos dado el gran tamaño de la lesión, probablemente sin poder conseguir resección completa. Sería una operación de gran riesgo ya que la arteria cerebral media se encuentra en la parte alta del tumor, lo que podría aumentar el riesgo de hemorragia e isquemia. Conclusiones. En todos los casos de NT, aunque la sospecha sea de origen idiopático, debemos realizar prueba de imagen para descartar organicidad. Los tumores que afectan al trigémino pueden provocar neuralgias de carácter atípico, dando lugar a un retraso en el diagnóstico etiológico, como ocurrió en el caso de nuestro paciente. Palabras clave Neuralgia del trigémino, causas secundarias, tumor cerebral Bibliografía Vázquez André ML, Pérez Trullén JM. Neuralgia del trigémino. Med Integr. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-135-articulo-neuralgia-del-trigemino-Ho C, Khan S, Whealy M. Trigeminal neuralgia. UpToDate,. https://www-uptodate-com.bvsspa.idm.oclc.org/contents/trigeminal -neuralgia?search=neuralgia%del%trigemino&source=search_result&selectedTitle=~&usage_type=default&dis Peñarrocha Diago M, Mora Escribano E, Bagán JV., Peñarrocha Diago M. Neuropatías trigeminales tumoraes: presentación de casos.. Med. oral patol. oral cir.bucal. Disponible en: http://s cielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S-&lng=es.