Pseudodemencia depresiva, de lo paranormal a lo médico

Motivo de consulta
Paciente con alteraciones de la percepción, autopercibidas.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Acude a nuestra consulta de Atención Primaria una paciente mujer de 74 años por un cuadro de alteraciones de la percepción, que ella refiere como reales, de varias semanas de evolución. Comenta que, cuando su marido se va de casa y ella se queda sola, deja un objeto en un sitio concreto y cuando va a otro lado de la habitación se lo encuentra allí, en un lugar distinto al que lo había dejado. Además, a raíz de esto, ha comenzado a fijarse a propósito cuando deja las cosas, y algunas desaparecen sin explicación. Aparte de todo esto, comenta que en ocasiones, coincidiendo también cuando se encuentra sola en casa, tiene sensaciones de sombras en el pasillo o presencia de personas en otros cuartos, pero sin llegar a ver materialización de persona física como tal.
La paciente no presenta antecedentes neurológicos de interés, ni personales ni familiares. Entre sus únicos antecedentes figuran HTA, incontinencia urinaria y polimialgia reumática de años de evolución sin tratamiento en el momento actual.
Tiene buen soporte familiar, vive con su marido, con buena relación conyugal, sin hijos. Buena adaptación en el barrio con buena relación con el resto de vecinos. Nivel socio-cultural medio, con estudios hasta enseñanza primaria.
En nuestra consulta, a la exploración todo es rigurosamente normal. Auscultación cardiopulmonar rítmica sin soplos ni ruidos respiratorios. exploración abdominal normal. exploración neurológica normal, orientada en las tres esferas, sin focalidad neurológica ni afectación de pares craneales; tampoco afectación de la marcha o el habla, ni impresiona de trastornos en evocación de recuerdos a corto ni largo plazo.
Mini-Mental test y Test de Yesavage normales.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Pseudodemencia depresiva.
Diagnóstico Diferencial
En esta primera consulta, y basándonos en la anamnesis y exploración, nos planteamos diversos diagnósticos diferenciales a valorar: 
• Demencia incipiente.
• Delirium/síndrome confusional.
• Demencia en contexto de sífilis.
• Consumo de psicotrópos.
• Pseudodemencia depresiva.
• Iatrogenia por fármacos.
Plan de acción y evolución
Se inició el estudio complementario, solicitando una analítica con perfil general, iones, proteinograma, perfil tiroideo, test treponémicos y vitamina B12, los cuales resultaron todos ellos normales. Una vez observada normalidad de analítica, solicitamos TAC Craneal para descartar organicidad de la patología, el cual se describió sin alteraciones reseñables.
A la vez que solicitamos el TAC Craneal, se pautó tratamiento con Citalopram a dosis de 20 mg/día, valorando tratar un posible origen depresivo del cuadro clínico, previo enfoque puramente psiquiátrico. Se citó a la paciente a las 6 semanas y, para nuestra sorpresa, la paciente refirió mejoría clínica, sin nuevos episodios de alteraciones perceptivas, ni cuando está acompañada del marido ni cuando está sola. Se cita de nuevo al mes a la paciente, refiriendo de nuevo normalidad en el momento actual, y mejoría del estado de ánimo, lo cual corrobora el cuadro clínico que finalmente sospechamos, pseudodemencia depresiva.

Conclusión
La pseudodemencia depresiva es una enfermedad de difícil diagnóstico, la cual siempre deberíamos tener en cuenta en nuestro diagnóstico diferencial en pacientes ancianos con cuadros de alteraciones somatosensoriales sin aparente etiología justificable. Es definida por muchos autores como una de las pocas demencias “curables” de la medicina, motivo por el cual deberíamos intentar diagnosticarla y tratarla cuanto antes.
La literatura la define como una depresión de forma primaria en pacientes de edad avanzada. En este caso, el deterioro cognitivo viene dado por el déficit de atención con fuerte repercusión sobre la memoria y la percepción. La forma de aparición del cuadro clínico, duración del mismo, valoración de antecedentes del sujeto, teniendo en cuenta cual ha sido el primer síntoma manifestado por el mismo, unido a una valoración específica de la alteración de la memoria, junto a cómo vive el sujeto dicho proceso, se constituyen en los parámetros para hacer el diagnóstico diferencial de ambas entidades psiquiátricas: la pseudodemencia depresiva y la propia demencia primaria.
En cuanto a los fármacos a emplear, debemos tener precaución con el grupo de los antidepresivos tricíclicos por sus posibles efectos secundarios en el anciano, siendo de elección la nortriptilina, por ser mucho mejor toleradas y producir un menor número de interacciones. La trazodona puede resultar especialmente útil en pacientes ancianos con demencia y depresión o insomnio y trastornos de conducta.
Dentro de los ISRS, la sertralina no precisaría ajuste de dosis en el anciano por presentar una interacción mínima con las enzimas del citocromo P450. Otro ISRS de elección podría ser el citalopram (fármaco utilizado en nuestro caso clínico). Sin embargo, no hay datos empíricos que avalen, por el momento, la eficacia del escitalopram.
La mirtazapina ha demostrado especial eficacia en pacientes ancianos con predominio de ansiedad, insomnio y anorexia. Así mismo, venlafaxina retard (IRSN) tampoco necesitaría modificaciones debido a su excelente perfil de seguridad y tolerancia (unión a proteínas plasmáticas del 27%, frente al resto de antidepresivos que oscila entre un 80 y 98%).

Palabras clave
Affective Disorders, Psycothic; Primary Health Care; Dementia.