Cuidado con la consulta telefónica

Ámbito del caso.
Atención primaria, dispositivo de cuidados críticos, servicio de urgencias hospitalarias y hospital de referencia.

Motivo de consulta.
Disnea de moderado esfuerzo.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias).
Varón de 73 años que en consulta telefónica refiere disnea de esfuerzo con la imposibilidad de caminar al ritmo de su mujer. Se encuentra más cansado de lo habitual. No presenta clínica que sugiera infección respiratoria. Ante lo expuesto anteriormente, el paciente es citado a consulta presencial para establecer causa de su disnea. Varios días después se valora en consulta presencial. Refiere aumento de la tos y expectoración, de características variables, sin fiebre. El paciente continúa con disnea de moderado esfuerzo. No ortopnea.

Exploración
Buen estado general. No cianosis. Eupneico en reposo. AC: tonos arrítmicos y bradicárdicos, sin soplos ni extratonos. AP: MV disminuido de forma generalizada con crepitantes en ambas bases pulmonares y campos medios de pulmón derecho. MII: No edemas ni signos de Trombosis venosa. Pulsos palpables.

Ante el hallazgo de bradicardia severa se solicita ECG urgente: ECG: ritmo sinusal a 38 l/min, PR corto, QRS estrecho y bloqueo completo auriculo-ventricular con disociación AV y algunos extrasístoles aislados. Con estos hallazgos se monitoriza al paciente y se activa DCCU para traslado al hospital de referencia. Se realiza la extracción de muestras de sangre para analítica a su llegada al hospital y se coloca vía de mantenimiento. Se realiza traslado del paciente hasta hospital en ambulancia medicalizada. El paciente llega estable clínica y hemodinámicamente.

En Servicio de Urgencias se realiza analítica, nuevo ECG y Rx de tórax, y se ingresa en Cardiología. En planta el paciente se mantiene estable con perfusión de Aleudrina a 30ml/h: frecuencia cardiaca de 50 lpm, sin disnea, trabajo respiratorio, ni dolor torácico. SatO2 de 99% con O2 a 3 lpm. TA 159/89. AC: tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos. AP: MV disminuido de forma generalizada, roncus y crepitantes hasta campos medios. Ecocardiografía: VI de dimensiones y función normal. No disfunción diastólica- Aurícula izquierda levemente dilatada- Resto del estudio compatible con la normalidad.

Previo a la colocación de marcapasos se realiza interconsulta con el servicio de Neumología para valoración y se solicita analítica de rutina con coagulación. A los 5 días del ingreso se coloca marcapasos previa firma de consentimiento informado, medidas habituales de asepsia y antisepsia y profilaxis antibiótica, mediante canalización de vena subclavia izquierda y fijación de electrodo ventricular en septo medio de VD y electrodo auricular en orejuela derecha con buenos parámetros agudos. Conexión a generador modelo Sorin kora.

Al día siguiente el paciente es dado de alta y se cita para revisión en consulta externas de Cardiología al mes. En dicha revisión se comprueba: marcapasos normofuncionante con ritmo propio (BAV 2:1 con escape a 41 lpm) y no marcapasos dependiente. Se cita para revisión al año. El paciente continúa cardiológicamente estable.

Enfoque familiar y comunitario.
Varón de 73 años jubilado tras años de trabajo como soldador en empresa de astilleros, secuelas de asbestosis. Posteriormente, negocio propio de imprenta. Un hijo y una hija ya emancipados. Vive con su esposa que asume labores tradicionales de cuidados y acompaña siempre al marido en las visitas médicas, con un papel generalmente directivo en las demandas de consulta.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Antecedentes personales: Tabaquismo, 40 paquetes/ año. Deshabituación tabáquica sin éxito. Criterios de bronquitis crónica con disnea de esfuerzos grado II. Neumonía hace varios años. Enfisema bulloso bilateral. Signos de fibrosis pulmonar en bases ampliamente evolucionada, sin placas pleurales. HTA. Criterios de HVI. Estenosis carotidea. Déficit congénito de antitrombina III en tratamiento con sintrom. Síndrome depresivo en tratamiento. Acuñamiento vertebral. Presbiacusia. Jubilado de astilleros: expuesto al amianto.

Diagnóstico diferencial: resaltar la importancia de filiar origen de la disnea en Atención Primaria para establecer plan de actuación. Origen pulmonar: EPOC descompensado: empeoramiento de la sintomatología respiratoria habitual, disnea, descenso de SatO2 y auscultación pulmonar patológica. TEP: aumento de la disnea, dolor torácico, taquicardia y descenso SatO2. Origen cardiaco: Insuficiencia cardiaca congestiva: disnea, ortopnea, ausultación cardiopulmonar patológica (crepitantes y/o abolición del MV por derrame pleural) y edemas. Arritmia cardiaca: taquicardia (fibrilación auricular rápida, TPSV) o bradicardia (bradicardia sinusal severa o bloqueos cardiacos).

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Bloqueo auriculo-ventricular detectado mediante ECG.

Plan de acción y evolución.
Seguimiento conjunto de Cardiología y Atención Primaria, valorando de forma precoz la aparición de síntomas respiratorios o cardiacos de descompensación, para instaurar o modificar tratamiento de base y evitar complicaciones y/o ingreso hospitalario. El bloqueo auriculo-ventricular completo o de 3º grado es una bradiarritmia que puede pasar inadvertida por asintomática, o manifestarse con disnea de esfuerzo o síncopes. Si el ritmo de escape se genera alto aparece QRS estrecho. Si el ritmo de escape se sitúa en la unión AV, aparece QRS ancho. En caso de síncope o QRS anchos se debe colocar marcapasos de forma inmediata. En el resto de casos el tratamiento podría demorarse. Nuestro paciente permaneció monitorizado durante su estancia hospitalaria hasta la colocación del marcapasos definitivo. Un retraso en el diagnóstico y el consiguiente tratamiento pudo suponer la aparición de síncopes y situaciones de riesgo grave para el paciente. Actualmente continúa controlado y cardiológicamente estable.

Conclusión
Resaltar la importancia de prestar atención en consulta telefónica a la sintomatología presumiblemente grave referida por el paciente o familiar, sobre todo en aquellos pacientes con patología de base o factores de riesgo para eventos graves. En nuestro paciente, EPOC severo, con elevado riesgo cardiovascular por trastorno protrombótico genético, HTA y tabaquismo. La situación Covid actual no puede relegar a segundo plano el resto de problemas de salud. Restar importancia a los síntomas de descompensación o tomar decisiones rápidas para evitar aumentar la sobrecarga asistencial, puede acarrear riesgos para la salud y la vida del paciente. Atención Primaria, por su accesibilidad y por el conocimiento de la patobiografía del paciente, ocupa posición privilegiada para detectar precozmente problemas de salud. En historia digital se recoge consentimiento verbal del paciente.

ECG previo a la colocación de marcapasos
Radiografía de tórax tras colocación de marcapasos