Anamnesis
Mujer de 32 años en el momento diagnóstico, sin antecedentes médicos de interés, ni alergias medicamentosas conocidas, que no toma medicación habitual y niega hábitos tóxicos. Presenta historia ginecológica con menarquia a los 12 años, sin ningún parto a término ni ningún aborto; niega tratamiento hormonal previo. Como antecedentes familiares refiere abuelo materno con cáncer de colon a los 90 años, y abuelo paterno con neoplasia de estómago a los 65 años.
La paciente acude a consulta inicialmente por autopalpación de tumoración en la mama izquierda de 4 meses de evolución, que se cataloga inicialmente como BIRADS 3 en una exploración ecográfica, indicándose nuevo control en 6 meses. En el segundo control ecográfico, se objetiva crecimiento de la lesión, catalogada como BIRADS 5, siendo subsidiaria de estudio histológico. La paciente niega otros síntomas asociados, realizando vida activa sin limitación.

Exploración física
En la exploración presenta excelente estado general con performance status 0. En la exploración mamaria, se objetiva lesión de 2 cm en línea paraareolar superior de mama izquierda sin adenopatías axilares, y mama derecha sin hallazgos de interés. El resto de la exploración, anodina.

Pruebas complementarias
En el estudio con ecografía se objetiva la distorsión del parénquima mamario izquierdo con área hipoecoica mal definida, con contornos espiculados, de aspecto nodular de 12 x 18 x 13 mm localizada a nivel de LICS coincidente con el nódulo palpable, asociando 3 adenopatías axilares sospechosas (niveles 1 y 2 de Berg), con engrosamiento e irregularidad de la cortical y pérdida del centro graso, llegando a alcanzar 3,9 mm en una de ellas.
Ante categoría BIRADS 5 se realiza biopsia por aspiración con aguja gruesa de la lesión mamaria, que aporta el diagnóstico de carcinoma infiltrante grado histológico II con el siguiente perfil molecular: estrógenos: positivo (+++) tinción nuclear > 50 % de las células tumorales. Progesterona: positivo (+++) tinción nuclear > 50 % de las células tumorales. C erb-B2 (0). Ausencia de tinción de membrana o tinción de membrana débil e incompleta en menos del 10 % de células. Ki 67: 10 %. El estudio histológico de la adenopatía axilar informa de metástasis ganglionar por carcinoma infiltrante de las mismas características morfológicas de la muestra de la lesión de la mama, con el siguiente perfil molecular: estrógenos: positivo (+++). Tinción nuclear > 50 % de las células tumorales. Progesterona: positivo (+++). tinción nuclear > 50 % de las células tumorales. C erb-B2 (0) Ausencia de tinción de membrana o tinción de membrana débil e incompleta en menos del 10 % de células. Ki 67: 15 %.
Valorada por cirugía de mama, se solicita colocación de semillas en la axila (tres) y en la mama, además se realiza una analítica sanguínea que es normal, excepto por marcador tumoral Ag. carbohidrato 15,3 (CA15, 3) que presenta niveles de 29,8 UI/ml. Por otro lado, se completa estudio con resonancia magnética mamaria, donde se objetiva área de realce no masa de 38 x 25 x 32 mm (cc-ap-t) en mama izquierda sin datos de multicentricidad ni de bilateralidad, junto con tomografía por emisión de positrones (PET-TC) de cuerpo completo, que muestra evidencia de enfermedad tumoral activa en mama y axila izquierdas, así como metástasis hepáticas hipermetabólicas múltiples. Ante la sospecha de afectación metastásica a nivel hepático, se decide realizar una biopsia hepática guiada por ecografía, con el diagnóstico de metástasis hepáticas por carcinoma de origen mamario con receptores hormonales positivos, receptores de progesterona negativos y HER-2 2+, descartándose su positividad mediante estudio FISH en parafina para el gen HER-2-NEU (17q12).
Por último, dada la edad de debut de la paciente, se solicita estudio genético BRCA1/2 que resulta no informativo.

Diagnóstico
Carcinoma infiltrante mama izquierda grado histológico 2, hormonosensible HER-2 negativo, estadio IV cT2, N1, M1 (afectación hepática múltiple).

Tratamiento
Ante el diagnóstico definitivo de carcinoma ductal infiltrante de mama hormonosensible con afectación a distancia por múltiples metástasis hepáticas sin criterios de crisis visceral, se decide iniciar primera línea para enfermedad avanzada, con inhibidor de ciclina asociando inhibidor de aromatasa más castración química, por tratarse de una paciente premenopáusica. Por ello, la paciente inicia palbociclib a dosis 125 mg una vez al día durante 21 días consecutivos, seguido de 7 días sin tratamiento (esquema 3/1) para completar un ciclo de 28 días, junto con letrozol a dosis 2,5 mg una vez al día de forma continua y goserelina 3,6 mg por vía subcutánea cada 28 días.

Evolución
Tras tres ciclos de tratamiento con excelente tolerancia, sin necesidad de ajuste de dosis ni parar tratamiento por toxicidad relacionada, se solicita estudio de reevaluación con PET-TC. El estudio muestra la persistencia de un foco hipercaptante en LICS-CSE de mama izquierda, pero de menor intensidad que en estudio previo (SUVmax actual: 2,9; SUVmax previo: 5,0), sin evidencia de hallazgos metabólicos patológicos en parénquima hepático. Ante la respuesta metabólica con persistencia exclusivamente de enfermedad en la mama, se solicita nueva resonancia mamaria, donde se observa disminución del volumen de la ya conocida área de realce persistiendo en la actualidad como una lesión nodular de alrededor de 12 x 14 mm compatible con respuesta mayor del 50 %. Ante la respuesta parcial mayor de la mama y la respuesta completa metabólica hepática, se decide, en comité de tumores, cirugía conservadora de mama y anexectomía bilateral laparoscópica en mismo acto quirúrgico. Por ello, se decide parar palbociclib hasta después de cirugía y administrar última dosis goserelina por cirugía prevista en menos de un mes.