Anamnesis
Mujer de 39 años con antecedentes personales de asma y tres abortos previos. Acude a Urgencias en diciembre de 2009 por importante dolor abdominal, objetivándose por ecografía abdominal una masa dependiente del ovario izquierdo de 20 cm. Es intervenida el 16/12/09, realizándose anexectomía izquierda mediante laparotomía. Durante la intervención se produce la rotura de la cavidad quística en la cara posterior. La anatomía patológica informa como neoplasia ovárica con histología y perfil inmunohistoquímico compatible con carcinoma de células pequeñas tipo hipercalcemiante. El 1/2/10 ingresa a cargo del Servicio de Ginecología para completar cirugía oncológica de forma reglada. Sin embargo, la paciente experimenta un deterioro físico progresivo con ascitis, disnea de reposo, síndrome diarreico y mal estado general. Se constata mediante pruebas radiológicas una progresión peritoneal precoz por lo que, no siendo por tanto subsidiaria de cirugía, es trasladada al Servicio de Oncología Médica para la valoración de tratamiento específico.

Exploración física
La paciente ingresa con mal estado general, disneica y taquipneica, con una valoración de 3-4 en la ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group). Llama la atención la abolición del murmullo vesicular en la base pulmonar izquierda y dos tercios inferiores del campo pulmonar derecho, compatible con semiología de derrame pleural. El abdomen se encuentra distendido con componente ascítico, así como con edema de pared. Además, se observan dos áreas dérmicas, periumbilical y en vacío derecho, eritematosas y adheridas a planos profundos que sugieren infiltración neoplásica en superficie. Por último, los miembros inferiores presentan edemas con fóvea hasta media pierna.

Pruebas complementarias
• Tomografía computarizada (TC) de abdomen (15/12/09): masa abdominal con probable origen ovárico derecho de 20 x 12 x 20 cm sólida quística con bordes lisos bien definidos, sin aspecto infiltrativo. No adenopatías, ausencia de líquido libre ni enfermedad metastásica.
• Anatomía patológica: carcinoma de células pequeñas tipo hipercalcemiante.
• IHQ: positivo para EMA y CD30. Negatividad para pancitoqueratina, inhibina, CD99, PLAP, enolasa, LCA y estrógenos.
• Analítica (1/2/10): bioquímica con calcio incluido, hemograma y coagulación normales.
• TC tóraco-abdómino-pélvica (4/2/10): derrame pleural bilateral. Abundante líquido ascítico y omental cake. Numerosos implantes nodulares peritoneales de hasta 4 cm y engrosamiento del parametrio derecho. Marcado edema del tejido celular subcutáneo desde la base del hemitórax derecho hasta la región pélvica ipsilateral.
• Marcadores tumorales (5/2/10): CA 125 260 UI/ml (0-35), alfa-fetoproteína, antígeno carcinoembrionario y beta-HCG normales.
• Citología del líquido pleural y peritoneal (9/2/10): compatible con adenocarcinoma.

Diagnóstico
Carcinoma de ovario de células pequeñas tipo hipercalcemiante, estadio IV.

Tratamiento
Ante la rápida progresión tumoral se desestima intervención quirúrgica y se decide iniciar tratamiento quimioterápico mediante esquema cisplatino 20 mg/m2/día por cinco días y etopósido 100 mg/m2/día por cinco días, del cual ha recibido cuatro ciclos entre los meses de febrero a mayo.

Evolución
Durante su ingreso se realiza tanto paracentesis como toracocentesis evacuadora, y se administra un primer ciclo de quimioterapia, experimentando la paciente una mejoría clínica llamativa, con una valoración de 2 en la ECOG, por lo que es dada de alta. Tras el tercer ciclo de quimioterapia se realizó un nuevo estudio radiológico mediante TC, en el que se apreciaba respuesta radiológica de la enfermedad, aunque con persistencia de una extensa carcinomatosis peritoneal con pequeña cantidad de ascitis. Además de esto, se documentó un tromboembolismo pulmonar bilateral, motivo por el cual se llevó a cabo anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. Tras el tercer y el cuarto ciclos, la paciente presentó toxicidad hematológica severa con expresión de pancitopenia completa, siendo necesarios varios ingresos hospitalarios para tratamiento de soporte. Tras el cuarto ciclo de quimioterapia a finales de mayo, la paciente reingresa por dolor abdominal incoercible, deterioro físico llamativo y un cuadro de ansiedad anticipatoria. Se desestima tomar nuevas medidas agresivas y se procede al control de síntomas, falleciendo el 26/5/10.