RESUMEN
Gracias a los programas de cribado, el número de tumores de colon operados ha aumentado en los últimos años. Un adecuado manejo anestésico puede favorecer la no aparición de efectos adversos junto con un mayor confort del paciente tanto antes como después de la cirugía.  Se realizan cirugías muy agresivas y dolorosas. Para evitar las complicaciones asociadas al dolor se pueden practicar diferentes técnicas locorregionales para conseguir un adecuado control del dolor tanto intraoperatorio como postoperatorio. Es por ello por lo que tanto la colocación de un catéter epidural como la realización de técnicas locorregionales pueden ser muy útiles y han cobrado mucha importancia en los últimos años.
Además; en este tipo de procedimientos,  la posición quirúrgica  va a condicionar la ventilación durante el proceso; lo cual puede suponer un reto.
A continuación, se presenta el caso de un paciente intervenido de cáncer de colon y se realiza una revisión bibliográfica para optimizar el manejo anestésico durante una cirugía de amputacion abdominoperineal.
Palabras clave: cáncer, colon, amputación, abdominoperineal
ABSTRACT
Thanks to screening programs, the number of colon tumors operated on has increased in recent years. Appropriate anesthetic management can favor the non-appearance of adverse effects along with greater patient comfort both before and after surgery. Very aggressive and painful surgeries are performed. To avoid complications associated with pain, different locoregional techniques can be practiced to achieve adequate pain control, both intraoperatively and postoperatively. That is why both the placement of an epidural catheter and the performance of locoregional techniques can be very useful and have gained much importance in recent years.
Besides; in this type of procedure, the surgical position will condition ventilation during the process; which can be challenging.
The case of a patient operated on for colon cancer is presented bellow and a bibliographical review is carried out to optimize anesthetic management during abdominoperineal amputation surgery.
Keywords: cancer, colon, amputation, abdominoperineal
Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años y gracias a programas de cribado, han aumentado el número de cirugías con intención curativa del cáncer de colon. En función de la localización del mismo, la técnica quirúrgica varia. Para aquellos tumores localizados en el tercio inferior del recto se recurre a la amputación abdominoperineal; la cual se puede realizar laparoscópicamente o mediante cirugía abierta. La tendencia es hacia la cirugía mínimamente invasiva; por lo que la mayoría de los pacientes son intervenidos mediante laparoscopia; lo cual, asociado a la posición quirúrgica va a condicionar el manejo anestésico de los mismos ya que pueden aparecer problemas ventilatorios.
A continuación se presenta el caso de un paciente intervenido de amputación abdominoperineal y el manejo anestésico del mismo durante la cirugía; realizando una revisión bibliográfica posterior de los puntos clave durante este tipo de procedimientos.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente varón de 64 años al que se le detecta sangre oculta en hoces positiva mediante programa de cribado. Tras dicho hallazgo, se le realiza colonoscopia en la que se detecta un tumor en el tercio inferior del recto. Tras estudio de extensión se decide tratamiento quirúrgico y se remite a consulta de anestesia.
Dadas las características del paciente y el tipo de intervención quirúrgica se cita al paciente en la consulta de prehabilitación multimodal.
Durante el estudio preoperatorio se recogen los siguientes datos:
Fumador de 2 paquetes/día con índice acumulado de 45 paquetes-año
No consumo de alcohol
No consumo de drogas
Alérgico a Amoxicilina
Antecedentes médicos de hipertensión arterial tratada con Ramipril y dislipemia en tratamiento con Rosuvastatina
Visto por cardiología por sufrir varios síncopes relacionados con episodios de dolor los cuales, tras la realización de las pruebas adecuadas, se clasificaron como vaso-vagales y fue dado de alta.
Antecedentes quirúrgicos de colecistectomía a los 43 años y amigdalectomía en la infancia sin saber concretar cuando exactamente
No alteraciones significativas en analítica sanguínea.
Se realiza el test de los 6 minutos y  explica al paciente el ejercicio aeróbico que tiene que realizar hasta la cirugía; ademas de dar consejo higiénico-dietéticos y pautas para la realización de terapia cognitiva de tipo Mindfulness.  Se recomienda dejar de fumar al menos un mes antes de la cirugía.
Sumado a lo anterior, se le  explica al paciente el plan anestésico, informando de la posibilidad de colocación de catéter epidural para mejor control de dolor postoperatorio. Se firman los  consentimientos informados, se reservan dos bolsas de sangre y se cita al paciente una semana antes de la fecha de la cirugía.
En la consulta previa a la intervención, el paciente refiere haber realizado los ejercicios pautados y se objetiva mejoría en el test de los 6 minutos.
Una vez en quirófano, se procede a la colocación de un catéter epidural a nivel de T9-T10 para una analgesia óptima durante la cirugía y el postoperatorio. Antes de la inducción anestésica se le administra una dosis de 10 cc de Levobupivacaina 0,25% por el mismo, adquiriéndose un nivel metamérico de T9.
Se procede a la  preoxigenación del paciente con O2 8L/min y FiO2 del 100% objetivándose un Oxígeno exhalado de 95% por lo que se procede a la administración de Fentanilo 100 microgramos, Propofol 140 miligramos y 50 mg de Rocuronio. Se ventila al paciente durante dos minutos y se procede a la intubación orotraquel con un tubo  del 8 sin incidencias.
Durante la cirugía se administran dosis repetidas de relajante muscular en función de los valores obtenidos en el TOF y se conecta una bomba al catéter epidural con Levobupivacaina 0,125% a 10 ml hora. Previo al despertar, se le pasa Yatrox 4 miligramos, Enamtyun 50 mg, Paracetamol 1 gramo, Dexametasona 4 mg y se revierta la acción del relajante con Sugammadex 200 mg.
Una vez en la sala del despertar, la unidad de control de dolor agudo postoperatorio prescribe una bomba epidural con Levobupivacaina 0,1% y Fentanilo 1,5 microgramos/mililitro durante 48 horas.
No hay alteraciones durante el postoperatorio inmediato ni tardío por lo que se procede al alta hospitalaria a los 6 días de la intervención quirúrgica, realizándose seguimiento por parte del servicio de cirugía.
DISCUSIÓN
La amputación abdominoperineal es una técnica quirúrgica utilizada para el tratamiento de los tumores del tercio inferior del recto. Se lleva a cabo una excisión completa de recto, ano y aparato esfinteriano. Esta cirugía consta de dos fases; la primera, conocida como fase abdominal en la que mediante laparoscopia se realiza una amplia resección cilíndrica del recto y del ano. La anatomía puede verse distorsionada por el crecimiento del tumor, por lo que en ocasiones es de utilidad la cateterización de los esfínteres, fundamentalmente del izquierdo, para evitar complicaciones. Seguida a esta fase, se realiza la perítela, en la cual se reserva en bloque el tumor y el elevador del ano. Para corregir el defecto generador, se pueden poner mallas pélvicas. Durante la realización de esta cirugía, puede lesionarse el plexo venoso presacro; localizado en la fascia que cubre el sacro y el cóccix, produciéndose una hemorragia con potencial peligroso.
El tiempo estimado de duración de esta cirugía es en torno a 150 minutos si se lleva a cabo de manera laparoscópica y la pérdida de sangre en torno a los 500cc-1L; siempre y cuando no haya situaciones que dificulten la cirugía; como radioterapia previa o enfermedades inflamatorias.
La profilaxis antibiótica  varia en función del centro hospitalario en el que se realice la cirugía por la situación epidemiológica del mismo. Una opción podría ser la administración de Amoxicilina + Ácido Clavulánico 2 gramos IV +  Gentamicina 240 mg IV o Metronidazol 500mg + Gentamicina 240mg en casos de alergia a betalactámicos, como es el caso de nuestro paciente. Se debe repetir la administración de Amoxicilina + Ácido Clavulánico 1 gramo a las 2 horas de cirugía. En caso de que se haya producido contaminación o vertido de material intestinal durante la cirugía se debe continuar con la administración de antibiótico, siendo la pauta recompensada Amoxicilina + Ácido Clavulánico 1 gramo IV cada 8 horas o en caso de alergia Metronidazol 500 mg IV cada 8horas + Gentamicina 240 mg IV cada 24horas.
Es una cirugía bastante dolorosa, por lo que la realización de técnicas locorregionales pueden ser de gran utilidad tanto para el control de dolor intraoperatorio como el control del dolor postoperatorio; disminuyendo la dosis de opioides requeridas y por lo tanto las complicaciones asociadas al consumo de las mismas; como puede ser el íleo paralítico, muy negativo en pacientes operados de colon. Si no hay contraindicaciones la colocación de un catéter epidural previo a la inducción es muy beneficioso ya que mediante el mismo se puede llevar a cabo un control del dolor tanto intraoperatorio como postoperatorio. Este tipo de catéter se deben colocar a nivel torácico bajo o lumbar alto.. Alternativas a esta técnica podrían considerarse el bloqueo TAP bilateral o el bloqueo de la vaina de los rectos; siendo útiles únicamente en el postoperatorio y con menor evidencia que el catéter epidural.
La posición de Lloyd-Davies es de elección en esta cirugía. Consiste en la colocación del paciente en decúbito supino con los brazos pegados y hombreras, ya que durante el procedimiento el paciente va a pedir Trendelemburg. Se deben colocar perneras con las piernas ligeramente flexionadas y un poco de decúbito lateral derecho. Se recomienda el sondaje vesical. La posición del mismo nos puede dificultar la ventilación; por lo que se debe buscar aquella en la que el cirujano se encuentre cómodo y el paciente esté correctamente ventilado.
En cuanto a la monitorización hemodinámica necesaria en este tipo de cirugías varia en función de las comorbilidades del mismo. La básica incluye electrocardiograma, tensión arterial no invasiva, pulsioxímetro y monitorización del grado de hipnosis y del bloqueo neutro muscular. Si se prevén dificultades técnicas que puedan favorecer el sangrado  o el paciente tiene algún tipo de comorbilidad condicionante, puede resultar muy útil la canalización de una arteria radial.
Se recomienda la canalización de dos vías venosas periféricas de gran calibre ya que durante el transcurso de la cirugía, los brazos se encuentran pegados al cuerpo y por lo tanto hay mal acceso a los mismos. De este modo, tenemos forma de administración de fluidos, drogas y hemoderivados ante situación de emergencia mientras se canaliza una vía central, en caso de ser necesario.
No existe un consenso sobre el mejor modo ventilatorio en estos pacientes, por lo que se recomienda aquel que mejor  se adapte al paciente. Se deben de tener en cuenta las comorbilidades del mismo y el modo de realización de la cirugía; ya que la cirugía  laparoscópica  asociada a la posición quirúrgica pueden dificultar la correcta ventilación.
CONCLUSIONES
Gracias a los programas de cribado; hoy en día, el número de tumores de colon operables ha aumentado.
Son cirugías dolorosas por lo que es muy importante el control del dolor para evitar las complicaciones asociadas al mismo.
La anestesia locorregional juega un papel muy importante
La posición quirúrgica condiciona el manejo ventilatorio
BIBLIOGRAFÍA
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