PERFORACIÓN DUODENAL POSCOLECISTECTOMÍA. RESOLUCIÓN ENDOSCÓPICA

Introducción: La perforación intestinal supone una complicación importante en cualquier intervención abdominal. Para su tratamiento, es posible plantear un abordaje no quirúrgico mediante métodos endoscópicos, como la prótesis metálica autoexpandible o el sistema de clips over-the-scope (Ovesco).

Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 70 años que, como complicación de una colecistectomía, presentó una perforación de 3 cm de diámetro en bulbo duodenal asociada a colecciones en pared abdominal y sub-hepáticas. Ante sospecha de adherencias, se evitó el abordaje quirúrgico y se planteó un cierre endoscópico. Endoscópicamente se vio una gran perforación en cara antero-superior de bulbo duodenal, mayor de 3 cm (Fig. 1), y se optó por la colocación de una endoprótesis enteral cubierta de 8 cm de longitud y 20 mm de diámetro, aislando la perforación. El extremo proximal se fijó a antro con sistema OverStitch (Fig. 2) y se confirmó que la prótesis cubría la perforación (Fig. 3). El paciente fue dado de alta a los 15 días ante buena evolución habiendo iniciado dieta oral. Reingreso a los 18 días tras el alta, por un empeoramiento clínico, con aparición de tumoración dolorosa en flanco derecho junto a elevación de reactantes de fase aguda. Se realizó TAC objetivando nuevas colecciones subhepáticas subcapsulares, junto a una sospecha de rotura y migración de la prótesis duodenal (Fig. 4). Se realizó un estudio gastro-esofágico con Gastrografin oral, que confirmó la persistencia de una pequeña perforación, que actualmente era menor de 1 cm, que fistulizaba a colecciones subhepáticas (Fig. 5). Se realizó un nuevo drenaje percutáneo de las colecciones y se solicitó la retirada de la prótesis endoscópicamente, confirmando la rotura de la misma y extrayéndose sin incidencias. En bulbo duodenal, se objetiva una amplia zona cicatricial, con un orificio de perforación de alrededor de 10 mm (Fig. 6). Se cerró con sistema clip Ovesco y 4 hemoclips, logrando sellar por completo la perforación y descartando la fuga de contraste (Fig. 7). El paciente evolucionó favorablemente con cobertura antibiótica pudiendo ser dado de alta a los pocos días.

Discusión: El sistema Ovesco permite el cierre de perforaciones de menor de 2 cm de tamaño, no siendo posible cuando son mayores, en ese caso está indicada la Cirugía y el caso que se desee intentar un abordaje menos invasivo, las prótesis enterales metálicas totalmente cubiertas pueden ser una opción. El caso presentado, es un ejemplo más, de la creciente importancia de los métodos endoscópicos para el manejo de perforaciones intestinales. Además se describe la fractura de una prótesis intestinal cubierta, complicación poco frecuente, pero que no debemos de olvidar.

Figuras:

Fig. 1. Perforación en bulbo duodenal de 3 cm de diámetro con fibrosis de los bordes.

Fig. 2. Sutura del extremo proximal de la prótesis intestinal con sistema OverStitch.

Fig. 3. Escopia. Prótesis intestinal correctamente colocada, cubriendo la perforación duodenal.

Fig. 4. TAC. Endoprótesis fragmentada en dos, parte en antro y parte en bulbo duodenal. Colecciones subhepática/subscapulares y absceso en pared abdominal derecha.

Fig. 5. Estudio con Gastrografin oral. Fuga de contraste desde primera rodilla duodenal hacia espacio perihepático derecho. Endoprótesis dividida en dos, con una parte en antro y la otra en bulbo duodenal.

Fig. 6. En cara anterior del bulbo, hacia 1.ª rodilla, se observa una amplia zona cicatricial, retraída, con un orificio, con un puente mucoso central que mide alrededor de 10 mm compatible con perforación.

Fig. 7. Cierre de la perforación con sistema clip Ovesco y 4 hemoclips.