Control y seguimiento por su Médico de Atención Primaria (MAP)

Motivo de consulta
Paciente mujer de 68 años que visitamos en domicilio por dolor abdominal generalizado, con náuseas, sin otra sintomatología acompañante de 4 días de evolución.

La paciente refiere que en el día previo acudió al servicio de Urgencias por esta clínica. Con sta en el informe de alta una analítica con leve leucocitosis y PCR ligeramente elevado y perfil abdominal normal, así como una ecografía abdominal que muestra, como dato destacado, una mínima cantidad de líquido libre en pelvis menor, sin lograr visualizar el apéndice, pero con Blumberg ecográfico negativo. Diagnostican de probable GEA y dan de alta para ver evolución, recomendando seguimiento por su MAP. La paciente nos consulta por continuar con la sintomatología.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de 68 años. Antecedentes personales: intolerancia a AAS y codeína. Dislipemia. Síndrome ASA. Cifoescoliosis severa. No intervenciones quirúrgicas previas. Anamnesis: refiere dolor abdominal tipo cólico, sin fiebre. Presenta náuseas. No refiere diarreas.

A la exploración presenta un aceptable estado general, bien hidratada y perfundida, estable hemodinamicamente. Auscultación cardiopulmonar normal. Llama la atención una distensión abdominal y timpanismo a la percusión, con disminución de los ruidos hidroaéreos, dolor difuso abdominal con mayor focalización a nivel de mesogastrio y fosa iliaca derecha.

Dado que la paciente no ha presentado diarrea, ni refiere transgresiones dietéticas, y que los datos analíticos y ecográficos sugieren un proceso de mayor gravedad, incluso de carácter quirúrgico, se decide la derivación a urgencias hospitalarias ya que el diagnóstico de GEA parece poco probable.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico
Ante la tórpida evolución de la paciente que continúa con dolor abdominal y la presencia de líquido libre en la ecografía de abdomen, sospechamos la existencia de un abdomen agudo, motivo por el que derivamos.

Plan de acción y evolución
A su llegada a urgencias se le practica una nueva analítica donde se constata ligera leucocitosis y PCR más elevada que la previa. Se le realiza TAC con contraste de abdomen iv, siendo el diagnóstico final de trombosis venosa esplénica. La paciente fue ingresada y tratada con anticoagulantes, mostrando una evolución favorable sin requerir cirugía finalmente.

Conclusiones
El médico de familia de atención primaria debe ir más allá de los informes aportados por las urgencias hospitalarias, ya que en ocasiones correlacionar datos analíticos de pruebas complementarias y exploratorios realizados a posteriori llevan a la detección de patologías potencialmente mortales.