Mujer de 63 años con antecedentes de hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa, dislipidemia en tratamiento y un episodio de diverticulitis aguda no complicada en el año 2004. A comienzos de enero de 2009, la paciente inició un cuadro caracterizado por deposiciones líquidas abundantes y explosivas con mucus, sin sangre ni pus, asociadas a dolor abdominal tipo cólico y fiebre de hasta 39 °C con calofríos. Por persistencia de los síntomas, consultó al segundo día de evolución en un centro privado de salud donde se le realizó una tomografía axial computarizada de abdomen, que demostró signos compatibles con inflamación de íleon terminal, colon ascendente y transverso. Sólo se le indicó tratamiento sintomático. Por persistencia de diarrea grave de alta frecuencia y dolor abdominal asociado a vómitos, al tercer día de evolución, consultó al Servicio de Urgencia del Hospital Militar de Santiago, donde se decidió su internación con el diagnóstico de colitis infecciosa y deshidratación leve. Al examen físico de ingreso se constató una temperatura axilar de 37,4 °C, taquicardia con frecuencia de 113 x', presión arterial normal, signos de deshidratación leve y abdomen distendido, sensible en forma difusa y con ruidos hidroaéreos aumentados. Se solicitaron exámenes de laboratorio incluidos hemo-grama, hemocultivos, electrolitos plasmáticos, proteína C reactiva (PCR), glicemia y estudio de deposiciones (leucocitos fecales, coprocultivo, detección de rotavirus y adenovirus entérico). En los resultados sólo destacó una PCR elevada de 44,25 mg/dL (VN:0-1), hipokalemia de 3,11 mEq/L (VN: 3,5-5,3), glicemia discretamente elevada de 156 mg/dL (VN:70-99) y leucocitos fecales > 20 por campo. A las 24 horas de ingresar, se inició tratamiento con ceftriaxona y metronidazol, hidratación parenteral y corrección de la hipokalemia. El cuadro febril cedió, pero pese al tratamiento, la paciente persistió con diarrea intensa, entre 8-10 deposiciones/día, dolor abdominal y vómitos. Se obtuvo, además, el antecedente de tres personas relacionadas a la paciente que habrían presentado síntomas gastrointestinales similares, sin lograr más información. En el coprocultivo tomado al ingreso hubo desarrollo de un bacilo gramnegativo a las 72 horas de incubación, identificado como Vibrio spp. Los cultivos en agar TCBS y Chromoagar, la prueba de la oxidasa y la identificación por Microscan fueron concordantes con el diagnóstico presuntivo de V. cholerae. El aislado fue derivado al Programa de Microbiología del Instituto de Ciencias Biomédicas (ICBM) de la Universidad de Chile para su caracterización molecular. Se modificó el tratamiento antimicrobiano, continuando con ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por vía oral. Los hemocultivos fueron negativos al séptimo día. A los 10 días de evolución, la paciente presentó franca mejoría, cesando los vómitos y disminuyendo la frecuencia de las deposiciones. Completó ocho días de tratamiento antimicrobiano y fue dada de alta en buenas condiciones a los 11 días de evolución.
Caracterización molecular
Con el objetivo de profundizar en la caracterización de esta nueva cepa clínica de V. cholerae no-O1, no-O139, ésta fue derivada al Laboratorio de Microbiología Molecular de Vibrios del Programa de Microbiología y Micología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Estudios de serotipificación con antisueros anti-O1 y anti-O139 demostraron que este aislado pertenece al tipo no-O1 y no-O139. Todos los partidores utilizados en este estudio para ensayos de reacción de polimerasa en cadena (RPC) se detallan en la Tabla 1. Con el fin de corroborar los resultados serológicos se amplificó y secuenció una región del gen del ARN 16S utilizando el par de partidores: fD1 y rP210. La secuencia obtenida (Laboratorio Dr. Andrew Camilli, Tufts University Medical School, Boston, MA, USA) fue analizada por BLAST confirmando con certeza que la secuencia pertenece a la especie V. cholerae (el mayor grado de identidad, esto es 99%, ocurrió con la cepa de V. cholerae AM-19226 que pertenece al tipo no-O1, no-O139). Entre los probables genes de virulencia de esta cepa se estudiaron por RPC estándar la toxina del cólera (CTX), el pilus TCP y la presencia de un segmento homólogo de la isla de patogenicidad denominada VPaI-7 de V. parahaemolyticus4-7. El gen ctxA y tcpA codificantes para la subunidad catalítica de la CTX y la subunidad pilina del pilus TCP, respectivamente, resultaron ambos negativos. Se realizaron además ensayos de RPC estándar para amplificar diferentes segmentos, incluyendo ambos extremos y la zona central, de la región génica descrita previamente por el grupo de Mekalanos7. El objetivo de este ensayo fue establecer con cierto grado de confidencia si nuestra cepa diarreogénica portaba esta estructura genética de manera completa o parcial. Para ello, los siguientes pares de partidores fueron utilizados: el par P5 fue diseñado para amplificar el segmento proximal de la isla de patogenicidad, el par Pm para la región central y el par P3 para su región terminal. Los pares P5 y Pm amplificaron un fragmento del tamaño esperado. El par P3 amplificó un segmento de un tamaño de aproximadamente 3.000 pb siendo el tamaño esperado 1.832 pb. Dada la diferencia de tamaños, el amplicón P3 fue secuenciado parcialmente para corroborar su identidad.