Anamnesis
Mujer de 47 años, alérgica a los betalactámicos, con antecedentes de dislipemia e hipotiroidismo en tratamiento, sin otros antecedentes personales de interés. Acudió al Servicio de Urgencias para su valoración por el Servicio de Otorrinolaringología por presentar un síndrome febril de 38 oC con otalgia, otorrea e hipoacusia derechas, junto a rinorrea verdosa anterior de varios días de evolución. Además, refería cefalea frontal derecha irradiada a la región retroocular ipsilateral de gran intensidad, opresiva, continua, sin desencadenante aparente, que en ocasiones le despertaba por la noche, negando la presencia de náuseas o fonofotobia. En la exploración inicial se objetivó signo de trago derecho positivo y opacidad de la membrana timpánica derecha, por lo que se estableció el diagnóstico de otitis media aguda derecha, indicando tratamiento con ciprofloxacino y dexketoprofeno durante 15 días. Tras finalizar dicho tratamiento, persistía una leve cefalea que progresó en días sucesivos a cefalgia demayor intensidad, hasta que el décimo día se asoció diplopía horizontal binocular en la mirada extrema hacia la derecha, que se agravó gradualmente,motivo por el cual fue valorada por Neurología, que decidió su ingreso.

Exploración física
Constantes vitales mantenidas, estable, afebril, hidratada, eupneica. Conductos auditivos externos permeables, membranas timpánicas nacaradas, cono luminoso presente. Murmullo vesicular conservado sin agregados pulmonares. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, sin soplos. Exploración abdominal y de extremidades normal.

Exploración neurológica: consciente, alerta, atenta. Funciones corticales: orientada en las tres esferas, lenguaje fluido y coherente, sin disfasia ni disartria. Ausencia de apraxias y agnosias. Pares craneales: fondo de ojo sin papiledema, pupilas isocóricas y normorreactivas, discreto estrabismo convergente en posición primaria con rotación cefálica compensadora, oftalmoparesia derecha congruente con afectación del VI par derecho, resto de movimientos oculares extrínsecos sin alteraciones, reflejo corneal derecho disminuido con resto de funciones sensitivomotoras del V par sin alteraciones, ausencia de asimetría facial, pares bajos sin alteraciones. Sistema motor: balance muscular 5/5 universal, reflejos estiramiento muscular hipoactivos de forma generalizada. Tono muscular conservado. Sensibilidad superficial y profunda sin alteraciones. Cerebelo: ausencia de dismetría y de disdiadococinesias. Romberg negativo. Marcha sin alteraciones. Signos meníngeos negativos.

Pruebas complementarias
• Hemograma, bioquímica y coagulación: sin alteraciones.
• Reactantes de fase aguda: velocidad de sedimentación globular 69 mmHg, proteína C reactiva 13,5 mg/dl.
• Electroforesis en suero: sin alteraciones.
• Serología lúes y virus de la inmunodeficiencia humana: negativas.
• Anticuerpos antinucleares y anticitoplasma del neutrófilo: negativos.
• Radiografía de tórax: sin hallazgos significativos.
• Líquido cefalorraquídeo: cito-bioquímica: 30 hematíes, 10 leucocitos, glucosa 60 mg/dl, proteínas 36 mg/dl. Tinciones de gram y Zielh-Nielsen: no se observaron microorganismos. Cultivo para bacterias, micobacterias y hongos: negativos. Citología y citometría de flujo: negativas. Electroforesis: sin hallazgos significativos. PCR de virus neurotropos: negativas.
• Tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste: ocupación parcial del seno maxilar, seno esfenoidal y seno frontal derechos y celdillas etmoidales derechas, en probable relación con cambios inflamatorios a dicho nivel.
• Resonancia magnética (RM) craneal con contraste: ocupación de la cavidad del oído medio y celdillas mastoideas derechas por material hiperintenso en T2, compatible con proceso inflamatorio agudo. Se observaba una captación y engrosamiento del tentorio de la zona adyacente al oído medio en el hemisferio cerebeloso derecho y clivus, compatible con proceso inflamatorio secundario meníngeo. En el estudio venoso se observó asimetría de los senos venosos durales, siendo de mayor tamaño los del lado derecho y cambios inflamatorios alrededor del seno sigmoideo derecho (flebitis).

Diagnóstico
Apicitis petrosa derecha, neuralgia de la primera rama del trigémino y paresia del VI par (síndrome de Gradenigo) en el contexto de tromboflebitis séptica del seno sigmoide derecho secundaria a infección adyacente (otitis media derecha).

Tratamiento y evolución
Durante su ingreso hospitalario se realizó la prueba cutánea a cefotaxima, descartándose alergia a betalactámicos, por lo que se inició antibioterapia intravenosa con cefotaxima, vancomicina y metronidazol. Además, se realizó drenaje quirúrgico de mastoides y oído medio derecho por parte del Servicio de Otorrinolaringología. Ante la sospecha clínica de trombosis venosa, por asimetría de los senos venosos durales y cambios sugestivos de flebitis, se administró tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular. El tratamiento antibiótico descrito se mantuvo durante tres semanas, siendo dada de alta con anticoagulación oral con acenocumarol durante seis meses y rifampicina a dosis de 600 mg al día durante un mes. A los tres meses del alta se realiza una RM craneal de control, donde se observó mejoría de la captación meníngea del tentorio y del seno transverso derechos con menor ocupación por material hiperintenso en la cavidad del oído medio derecho, sin datos de trombosis venosa.