Varón de 59 años ingresado en la Unidad de Cuidados de Intensivos (UCI) en situación de daño cerebral catastrófico secundario a accidente cerebrovascular isquémico establecido en territorio de la arteria cerebral media izquierda con transformación hemorrágica. Tras cuatro días de ingreso en UCI y ante el infausto pronóstico neurológico, se decidió aplicar LTSV de forma consensuada entre el equipo de UCI y la familia. Una vez establecida la LTSV, y ante la posibilidad de que el paciente pudiera ser donante de órganos en asistolia controlada, el coordinador de trasplantes se entrevistó con los familiares que mostraron su deseo de donación y firmaron el consiguiente consentimiento informado (que incluye canulación y heparinización premortem).
Tras la realización de las pruebas clínicas y analíticas necesarias, se procedió a la canulación de la arteria y la vena femorales derechas (necesarias para la NECMO), así como la arteria femoral contralateral para la colocación de un catéter de oclusión aórtico tipo Fogarty. Una vez confirmada la adecuada colocación de las cánulas de NECMO y del catéter Fogarty, el enfermo fue trasladado a quirófano donde se procedió a la LTSV acordada. Tras la retirada de soporte vital se administraron 300 UI/Kg de heparina sódica i.v., y 12 minutos más tarde el paciente comenzó con hipoperfusión verdadera (tensión arterial sistólica (TAS) menor de 60 mmHg), presentando asistolia cinco minutos después y confirmando el fallecimiento otros cinco minutos más tarde. Así, el tiempo de isquemia caliente total (TICT, desde la retirada de soporte vital hasta el inicio de perfusión fría o NECMO) fue de 22 minutos y el tiempo de isquemia caliente funcional (TICF, desde el comienzo de una hipoperfusión significativa -TAS<60 mmHg- hasta el inicio de la perfusión fría o NECMO) de 10 minutos. Se puede ver la evolución del potencial donante durante este período de observación en la Tabla 1.
LTSV: limitación del tratamiento de soporte vital; min: minutos; TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica; FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria; Sat.O2: saturación de oxígeno; lpm: latidos/minuto; rpm: respiraciones/minuto; ml: mililitros
En cuanto se confirmó la muerte, se inició la NECMO (previo hinchado del balón de Fogarty contralateral) con el paciente intubado pero sin iniciar ventilación (tubo al aire). Seguidamente, el cirujano torácico realizó una esternotomía rápida y, en un tiempo de 7-8 minutos, revisó la cavidad torácica y clampó la aorta torácica justo por encima del catéter de Fogarty. Inmediatamente después se inició ventilación mecánica con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) del 100%, presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 5 y 12 respiraciones/minuto. El cirujano canuló la arteria pulmonar y se perfundieron los pulmones con Perfadex (solución de preservación de órganos) hasta alcanzar la limpieza del circuito pulmonar, como en una extracción reglada, realizando maniobras de Valsalva (o suspiros) para valorar la distensibilidad del pulmón. Simultáneamente, la NECMO siguió funcionando y el cirujano hepático realizó una laparotomía media para valorar la viabilidad y confirmar la adecuada perfusión hepática. Preventivamente se infundieron dos concentrados de hematíes y un litro de suero salino 0,9%, para así aumentar el circuito de ECMO previo al clampaje de la vena cava inferior. En el momento en que el cirujano torácico informó de que iba a ligar la vena cava inferior en la desembocadura de la aurícula derecha, ambos cirujanos movilizaron conjuntamente la cánula venosa de la ECMO para bajarla varios centímetros y dejar el extremo distal por debajo de la aurícula derecha. Una vez recolocada la cánula venosa y clampada la vena cava inferior, los flujos de ECMO bajaron ligeramente requiriendo la administración de otros dos hemoconcentrados y 500 ml de suero salino 0,9%. En esta fase ya estaban separados tórax y abdomen con ligadura previa de la aorta y la cava, y se procedió a la extracción reglada pulmonar mientras se continuaba con NECMO. Una vez extraídos los pulmones se mantuvo la NECMO 16 minutos más (tiempo total de NECMO de 84 minutos), se inició la perfusión abdominal con Celsior (solución de preservación de órganos abdominales) a través de la cánula arterial de ECMO y finalmente se extrajeron de forma reglada el hígado y los riñones.
Durante todo el proceso se realizaron determinaciones seriadas cada 20 minutos del equilibrio ácido-base y perfil iónico, hematología y bioquímica hepática y renal.
PaO2: presión arterial de oxígeno (mmHg); PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono (mmHg); HCO3-: bicarbonato (mmol/L); Lact.: lactato (mg/dL); Bil.: bilirrubina (mg/dL); Hto.: hematocrito (%); Hb.: hemoglobina (g/dL); Gluc.: glucemia (mg/dL); Na+: ión sodio (mmol/L); K+: ión potasio (mmol/L); min: minutos
En cuanto a los receptores de los injertos extraídos, todos han presentado una evolución favorable postrasplante. El receptor pulmonar recibió un trasplante bipulmonar con buena evolución durante su mes de ingreso en UCI y posterior estancia en planta de hospitalización.