AP: Mujer, 80 años. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus tipo 2. Dislipemia. Fibrilación auricular. Cardiopatía hipertensiva con insuficiencia aórtica severa sometida a sustitución valvular biológica. Encefalopatía difusa de etiología no filiada (autoinmunidad, serologías, LCR, TC y RMN craneales normales). Epilepsia focal. Deterioro cognitivo moderado. Hepatopatía crónica. Anemia ferropénica.
Tratamiento: Enalapril, metformina/sitagliptina, simvastatina, furosemida, apixaban, levetiracetam, fenitoína, rifaximina, sulfato de hierro.

Enfermedad Actual
Tendencia a la somnolencia y alteración del comportamiento de 72 horas de evolución. No otra focalidad neurológica ni otra sintomatología acompañante. Varios ingresos recientes en los últimos dos meses por cuadros similares con diagnóstico de encefalopatía hiperamoniémica en probable relación a tratamiento con ácido valproico.

Exploración Física
Sin hallazgos destacables. Neurológica: bradipsíquica, consciente, desorientada en tiempo y en espacio, sin otros datos de focalidad aguda.

Pruebas Complementarias
Hemograma con Hb 9,6 g/dl microcítica hipocrómica y plaquetas 113000. Bioquímica ampliada normal, salvo amonio 100 uM/L. Coagulación INR 1,2. Orina normal. Proteinograma normal. Serologías negativas. Función tiroidea normal. Estudio de anemias, ferropenia. Autoinmunidad normal.
EEG con ritmo de base global y difusamente lentificado.
TC cérvico-toraco-abdomino-pélvico con datos de hepatopatía crónica sin hipertensión portal. Ecografía abdominal normal.
Panendoscopia oral normal, colonoscopia con pólipo plano.

Evolución
Se instauran medidas antiencefalopatía con buena evolución clínica y alta hospitalaria con revisión en consultas en 2 semanas. La paciente vuelve a acudir a Urgencias por clínica similar hasta en 3 ocasiones. Dada la evolución del cuadro se revisan las pruebas, destacando la discordancia entre el TC y la ecografía abdominal, por lo que se solicita revisión del TC con hallazgo sugerente de shunt espontáneo. Por este motivo se realiza angioTC abdominal en el que se evidencia desarrollo importante de la vena mesentérica inferior con robo a circulación portal secundario a malformación venosa. Se decide colocación de dispositivo Amplatzer con excelente evolución clínica y normalización de cifras de amonio.