ESTREÑIMIENTO CRÓNICO EN PACIENTE CON TETRAPLEJÍA ESPÁSTICA. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

1M IR de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Humilladero. Hospital De Antequera. Málaga
2Tutora de Residentes de MFyC. Hospital de Antequera. Málaga

RESUMEN

Motivo de consulta
Disnea.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente que es traído a Urgencias por DCCU. La familia refiere notarlo sudoroso, nauseoso y con trabajo respiratorio durante la noche. Impresiona de dolor abdominal, difícil de valorar por su situación. La familia niega atragantamiento ni estreñimiento. Los días previos ha presentado cuadro de hiperreactividad bronquial. Afebril.

Contantes estables, SatO2 90% con gafas nasales. Taquipnea en reposo. ACP: tonos rítmicos, sin soplos. MVC con crepitantes bibasales y roncus aislados.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, timpánico. Ruidos hidroaereos aumentados.
Analítica de sangre y orina: Sin interés.
Rx torax: importante cifoescoliosis y deformidad torácica que dificulta la valoración. Aparente hernia diafragmática.
Rx abdomen: importante dilatación de asas intestinales y fecaloma en recto.
TAC abdomen con contraste: riñón izquierdo con una ureterohidronefrosis grado III y atrofia cortical. Derecho normal. No hay hernia frénica. Infiltrados pulmonares basales bilaterales. Fecaloma que ocupa recto y sigma.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Neumonía bibasal probabemente por broncoaspiración.
Estreñimiento crónico, fecaloma.
Ureterohidronefosis grado III sin repercusión en función renal.
Tetraplejia.

Plan de acción y evolución
Enemas de limpieza con sonda, antibioterapia, aerosolterapia. Tras tratamiento desaparición de náuseas y disnea y resolución de cuadro infeccioso respiratorio asociado.

Conclusiones
Vigilar de cerca a este tipo de pacientes, pueden llegar a complicarse por algo aparentemente tan banal como un estreñimiento.

Palabras clave
Estreñimiento. Tetraplejía. Broncoaspiración.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Disnea.
Antecedentes personales-Vida basal: totalmente dependiente para las actividades de la vida diaria. Vive con su madre y una hermana.-No alergias medicamentosas conocidas.-No hábitos tóxicos.-Sin enfermedades prevalentes de interés.-Tetraplejía espástica residual y deterioro neurológico por encefalopatía anóxica postquirúrgica (postadenoidectomía) a los 8 años de edad.-Incontinencia urinaria con necesidad de pañal.-Estreñimiento habitual con necesidad de enemas.-Frecuentes cuadro de Hipereactividad bronquial con tos productiva que requieren de combiprasal en tratamiento nebulizado.-Tratamiento médico actual: baclofeno 10 mg/8 horas, diazepam 5 mg 2 comp/24 horas, paracetamol 1 gr/12 horas.

Exploración
TA 150/115, FC 110 LPM, SatO2 90% con gafas nasales, Afebril.
Buen estado general, bien hidratado y perfundido, normocoloreado. Taquipnea en reposo, sin uso de la musculatura accesoria.
No Ingurgitación yugulat a 45º. Tetraplejía. Cifoescoliosis.
Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado con crepitantes bibasales y algún roncus aislado.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias, timpánico. Ruidos hidroaereos aumentados.
Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Enfermedad actual/enfoque desde atención primaria
Paciente que es traído a urgencia al servicio de Urgencias del hospital por la ambulancia. La familia refiere notarlo sudoroso, nauseoso y con trabajo respiratorio durante la noche, motivo por el que avisan al dispositivo. Impresiona de dolor abdominal, difícil de valorar por su situación basal, no estreñimiento (ayer realizo deposición normal). Su alimentación es triturada y la familia niega atragantamiento. Los días previos ha presentado cuadro de hiperreactividad bronquial (habitual en él) prescribiendo su médico de atención primaria aerosolterapia. Afebril en todo momento.

Durante su estancia en urgencias-Se ha descartado obstrucción intestinal y hernia diafragmática (no quedaba claro si existía dolor abdominal o no debido a su ligero retraso mental y el abdomen era timpánico y estaba distendido). La radiografía podía impresionar de gran hernia diafragmática.-Ha sido valorado por Urología por hallazgos de TAC (hidronefrosis grado III) con JC de uropatía obstructiva crónica sin repercusión en la función renal y sin necesidad de intervención por su parte en el momento actual y seguimiento en consultas externas de urología si procede.-Así mismo, se ha constatado pico febril de 38ºC con buena evolución clínica posterior y sin criterios de sepsis en ningún momento.

Pruebas Complementarias
*Analítica de sangre:-Hemograma: leucos 8900, Hb 14.50,plaquetas 194000.-Hemostasia: TP 14.7, resto normal.-Bioquimica: glucosa 113, cr 0.83, Na 147, K 4.9, FG > 90, LDH 240, resto de perfil hepático normal
*Gasometría venosa: pH7.4, pO2 54.6, pCO2 43.4, bicarbonato 27.4.
*Analítica de orina: pH 6, esterasa negativa, nitritos negativo, sedimento con 4-6 hematíes/campo y 1- 2 leucos/campo.
*Analitica de orina postsondaje vesical: pH 6, esterasa 75, nitritos negativo, sedimento con 50-100 hematíes/campo y 20-50 leucos/campo.

*Rx torax: importante cifoescoliosis y deformidad torácica que dificulta la valoración. No se objetiva infiltrado pulmonar. Impresiona de gran hernia.

*Rx abdomen: importante dilatación de asas intestinales y fecaloma en recto.

*TAC abdomen con contraste: riñón izquierdo de 7,8 cm, con una ureterohidronefrosis grado III y atrofia cortical; cálculos en su polo inferior. El derecho es normal.Gran cifo-escoliosis por parálisis cerebral. No hay hernia frénica. Infiltrados pulmonares basales bilaterales con broncograma aéreo. Gran fecaloma que ocupa todo el recto y parte del sigma. Sonda rectal. Vejiga de paredes lisas.

Juicio Clínico
Neumonía bibasal en probable contexto de broncoaspiración. Estreñimiento crónico con impactación fecal y necesidad de enemas.
Ureterohidronefosis grado III y atrofia cortical en riñón izquierdo sin repercusión en función renal.
Tetraplejia.

Plan de actuación y evolución
Enemas de limpieza con sonda rectal, control de constantes, aerosolterapia con budesonida y atrovent, antibioterapia con amoxicilina/clavulanico cada 8 horas. Tras el tratamiento el paciente mejora respiratoriamente, encontrándose sin sibilantes ni roncus a su alta y desaparición completa de las náuseas. Tolerancia oral buena, no atragantamiento con dieta triturada y líquidos con espesantes.

Tratamiento médico domiciliario
Dieta que tolere (triturada y líquidos con espesantes) rica en fibra. Augmentine 875/125: 1 sobre cada 8 horas durante 4 días más y suspender. Lactulosa sobres hasta 3 veces al día para poder hacer deposición diaria. Enemas si precisa.
Resto de tratamiento como hace habitualmente.

Conclusiones
Vigilar de cerca a este tipo de pacientes, una patología banal como pueda parecer un estreñimiento, puede acarrearles una serie de complicaciones importantes. En nuestro caso este estreñimiento acabó desencadenando al paciente vómitos que le ocasionaron una broncoaspiración.

La familia del paciente (madre) ha sido informada y ha dado su consentimiento para remitir el caso.