Amiloidosis secundaria a enfermedad de Crohn

Introducción:
La amiloidosis secundaria (AAA) se caracteriza por el depósito anómalo extracelular de la proteína sérica A, provocando toxicidad tisular y disfunción orgánica. Esta se eleva en procesos inflamatorios crónicos como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) entre otros. En el 90% de los casos, el órgano más afectado es el riñón, en forma de síndrome nefrótico y fracaso renal. El diagnóstico se realiza mediante biopsia de grasa abdominal o rectal, que objetiva presencia de material amorfo con birrefringencia positiva a la luz polarizada con la tinción rojo Congo. Su tratamiento consiste en controlar la EII.

Caso clínico:
Varón, 49 años, diagnosticado de enfermedad de Crohn (EC) yeyuno-íleo-colónica estenosante en 2011. En 2013, se objetiva afectación perianal con formación de absceso posanal. El paciente estuvo estable, aunque sin remisión completa a pesar de ajustes de medicación, hasta que en 2019 presenta una pérdida de respuesta a adalimumab y, en noviembre, se cambia por ustekinumab. La clínica digestiva remite, pero dos meses después ingresa por edema de MMII, hipoproteinemia-hipoalbuminemia e hiperlipidemia. Es diagnosticado de AAA con respuesta escasa a corticoide y rápido deterioro. Se administra una dosis de tocilizumab, con respuesta inicial de la clínica renal, pero pancitopenia que impide continuar. Finalmente, y ante paciente de extrema gravedad, en el que se sospecha que el anti-TNF había servido para evitar la clínica renal de la AAA y que la respuesta clínica digestiva al ustekinumab había sido muy buena, se opta por iniciar comboterapia de infliximab 10 mg/kg/i.v. mensual y ustekinumab 130 mg i.v./mensual. Al no lograr respuesta suficientemente rápida tras la primera infusión de infliximab, se asocia leucocitoaféresis. El paciente responde, inicia hemodiálisis y es dado de alta. Eventualmente, la respuesta es tan llamativa, que se interrumpe la leucocitoaféresis, se van desintensificando los biológicos y finalmente recibe un trasplante renal en diciembre de 2022. Actualmente, en tratamiento con ustekinumab 90 mg/sc/6 semanas, en remisión clínica.

Discusión:

1. La EII se considera un proceso inflamatorio que puede ser de difícil manejo. La AAA es casi 10 veces más prevalente en pacientes con EC respecto a colitis ulcerosa.
2. Desde la introducción de los fármacos anti-TNF, la mortalidad de los pacientes con AAA por EII ha descendido, aunque se mantiene elevada. Este caso muestra la respuesta a triple terapia (infliximab, ustekinumab y granulocitoaféresis) en un paciente grave, con una hipoproteinemia que entorpecía la respuesta a corticoide y biológico, que ha podido recibir un trasplante renal.
3. En 2006, nuestro centro publicó el primer paciente con AAA tratado con infliximab. Tras una revisión de la literatura actual, no se ha encontrado ningún caso tratado con esta triple terapia, que puede ser de utilidad en casos extremos. Se han de utilizar todos los medios para reducir la carga inflamatoria y, si procede, y una vez lograda la estabilización de la AAA, valorar trasplante renal.