Motivo de consulta
Tristeza y lesiones en la piel.

Enfoque individual
Antecedentes personales: Estenosis pilórica del recién nacido; enfermedad de Crohn de 20 años de evolución intervenida quirúrgicamente en tres ocasiones; talla baja de origen multifactorial, desnutrición y síndrome de intestino corto.

Anamnesis: Mujer de 31 años de origen árabe que acude a la consulta por encontrarse muy angustiada. Hace dos semanas falleció su hermano mayor, con el que tenía gran apego. Desde entonces "le da muchas vueltas a las cosas" y tiene una sensación de "nudo en el estómago", ganas de llorar, mala concentración. Refiere además insomnio y gran ansiedad al despertar. La falta de descanso le repercute de manera que se encuentra muy cansada durante el día. Consulta también por unas lesiones de la piel a nivel de pliegues axilares e inguinales desde hace 1 semana, con escozor y dolor asociados.

Exploración física: Consciente y orientada. Buen estado general. Buena hidratación, buena coloración de piel y mucosas.
En pliegues inguinales y axilares se muestran unas lesiones que forman placas eritematosas, componente hiperqueratósico y por algunas zonas costroso. Se observa alguna grieta con componente exudativo sobre todo a nivel inguinal.
Exploración psíquica: Ánimo deprimido, congruente con la situación de duelo que está viviendo. Dificultad para el llanto. No presenta ideas de autolisis. Alteración del sueño mixta (de conciliación y de mantenimiento). Ausencia de otras alteraciones de la esfera cognoscitiva y psicomotriz.

Enfoque familiar y comunitario
La paciente cuenta una infancia difícil condicionada por su enfermedad, la cual produjo tener que desplazarse de país en varias ocasiones durante largas temporadas, puesto que en el suyo no acertaban el diagnóstico.
Tiene buena relación con sus padres y hermanos, con los que convive. Actualmente se encuentran todos muy afectados por el fallecimiento del hermano mayor; según sus palabras "cada uno lo lleva a su manera".
En cuanto a las relaciones sociales, Fátima cuenta que tiene amigos que ha conocido en su trabajo y en la asociación de enfermos de Crohn a la que se encuentra vinculada. Con estos últimos realiza encuentros semanales y tiene una muy buena relación de amistad.
Con su trabajo admite sentirse realizada y le encanta ayudar a los demás.

Diagnóstico diferencial
Duelo normal vs Duelo de riesgo vs Duelo patológico.
Intértrigo candidiásico vs Tinea cruris vs Psoriasis invertida vs Dermatitis atópica vs Dermatitis secundaria a deficiencia de zinc.

Plan de acción, pruebas complementarias, evolución y juicio clínico
En primer lugar se llevó a cabo un tratamiento empírico que consistió en: Normalizar la situación de duelo.
Lorazepam 1 mg, 1 comprimido al acostarse.
Ketokonazol crema 20 mg/g, 1 aplicación cada 12 horas durante 10 días.
Tras tratamiento, vuelve a la consulta para nueva valoración. A la exploración, persistían las lesiones en flexuras axilares e inguinales con poca variación con respecto a la última vez. En esta ocasión, se prescribió Calcipotriol50 mcg/Betametasona500 mcg para tratar una posible psoriasis invertida. A los pocos días volvió a consultar porque este fármaco no le había sentado bien (gran escozor a la aplicación del mismo) y tuvo que retirarlo.
Continúa triste aunque el insomnio ha mejorado con la medicación, de manera que ya no se encuentra tan cansada.
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias en sucesivas visitas: Test de apoyo al diagnóstico de la esfera psicológica:
PHQ – 9 de depresión: Ausencia de Síndrome Depresivo (10/27 puntos). GAD-7 de ansiedad: Síntomas de ansiedad leves (8/21 puntos).
Analítica de sangre: Hemograma, bioquímica y proteínas normales. Determinación de zinc 42 microgramos/dL (niveles normales: 70–100).

Juicio clínico definitivo
Duelo de riesgo: puesto que se enmarca dentro de una muerte rápida, la doliente es de mediana edad, tiene historia de pérdidas previas (el pasado año falleció su pareja), tiene una enfermedad física importante y tenía una relación estrecha con el fallecido. Según los criterios diagnósticos del DSM-5, no constituye un trastorno por duelo complejo persistente ya que para ello se necesita que hayan pasado 12 meses tras la muerte y cumplir ciertos criterios. Dermatitis secundaria a déficit de zinc: teniendo en cuenta que este déficit es frecuente en personas con enfermedad de Crohn y que produce lesiones similares a las descritas, la mala respuesta a los otros tratamientos, la determinación analítica, y la buena respuesta que la paciente tuvo tras la suplementación oral del mismo.

Plan de actuación
Complejo vitamínico contenedor de zinc.
Crema de Valerato de betametasona 0.5 mg/Clioquinol 10 mg/Sulfato de gentamicina 1mg vía tópica para evitar sobreinfección.
Visitas periódicas trimestrales con el objetivo de vigilar la evolución del duelo y evitar posibles futuras complicaciones.
Guía de autoayuda en papel sobre "Cómo afrontar el duelo" y medidas de relajación.
Retirada progresiva de las benzodiacepinas.
Tras varias semanas, a primera vista se muestra más sonriente y alegre. Preguntamos qué tal le fue lo que le mandamos y cómo se encuentra. Nos cuenta está mejor, ya casi no le quedan lesiones en la piel. En cuanto a su estado de ánimo, se encuentra algo más animada, consigue dormir mejor y que se siente motivada en el trabajo. Ha comenzado a salir algo más con sus amigos y se nota más calmada y con menos ansiedad.