Motivo de consulta
La paciente acude a nuestra consulta por cefalea y fiebre termometrada de hasta 39.5oC de tres días de evolución, sin apreciar otra sintomatología.

Enfoque individual
Antecedentes personales: sin interés.
Enfermedad actual: la paciente, de 56 años, acude a nuestra consulta de Atención Primaria por presentar cefalea y fiebre termometrada de hasta 39.5oC de tres días de evolución.

Exploración:
ORL: normal. No se palpan adenopatías cervicales. ACR: normal
ABD: normal
Neurológica: normal. No signos meníngeos.
Ta en consulta: 36.5oC
Pulsioximetría 98%
TA 110/60

Al no encontrar otros datos en la exploración que nos orientaran al diagnóstico y ser una fiebre de corta duración se decide observación domiciliaria con tratamiento antipirético y se indica a la paciente que debe hacer registros de temperatura diarios, y en caso de que la fiebre persista unos tres días más, o aparezca nueva sintomatología debe volver a consulta para nueva valoración.
Cuatro días después la paciente acude nuevamente a consulta porque continúa con fiebre alta y ha comenzado a tener tos seca y rinorrea.

Exploración:
ORL: normal
ACR: normal Pulsioximetria 97% Ta 36.2

Se solicita radiografía de tórax y analítica de forma urgente. En la radiografía se puede apreciar aumento de densidad en hemitórax derecho de carácter heterogéneo de predominio en zona superior, con retracción del hemidiafragma derecho, y pinzamiento de seno costodiafragmático derecho. En la analítica presenta un hemograma, coagulación y bioquímica normales.

Con los hallazgos encontrados se diagnostica de Neumonía atípica. Tras evaluar la gravedad y la necesidad de ingreso hospitalario con las escalas de valoración pronóstica PSI (Prognostic Score Index), se decide tratamiento domiciliario con Claritromicina 500mg 1 cada 12 horas durante 15 días, Paracetamol 1g cada 8 horas y control en consulta en unas 48-72 horas para ver evolución.

En la primera visita de control la paciente ya notaba mejoría clínica, mantenía tos febrícula. A la exploración la ACR seguía siendo normal, la Ta era de 34.8, TA 105/70, la Saturación de oxígeno era de 97%. Se le indicó continuar con el mismo tratamiento y revisión con radiografía de control tras finalizar el tratamiento.
En la segunda visita de control la paciente solo mantenía una leve tos seca y estaba afebril. En la radiografía de control ya se apreciaba una clara mejoría radiológica. Se le indicó control al mes con nueva radiografía.

En la tercera y última visita de control la paciente ya se encontraba totalmente asintomática y la radiografía de tórax era completamente normal.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico.
La paciente vivía con su marido y recibía los cuidados necesarios por parte de él y de sus hijas que la visitaban casi a diario, además era una persona totalmente independiente para las actividades de la vida diaria y con un nivel cultural bueno.
Como diagnóstico diferencial en un principio se plantearon todas aquellas posibilidades que se pueden dar en un síndrome febril sin focalidad, dependiendo del tiempo de evolución. Al principio al llevar menos de una semana se pensó como causa en viriasis. Posteriormente al superar los siete días de fiebre ya había que buscar el foco y pensar en otras causas infecciosas (CMV, TBC, Fiebre Q, etc.), hasta que pudimos diagnosticarla de neumonía atípica.

Plan de actuación y evolución
Tanto el diagnóstico como el seguimiento lo pudimos hacer desde la consulta de Atención Primaria. Se le dieron las indicaciones de volver si la fiebre continuaba para estudiar el origen, y tras el diagnóstico se estuvo siguiendo a la paciente para ver la evolución hasta la resolución de la enfermedad, con la ayuda de otras pruebas complementarias.