DOLOR ABDOMINAL EN PACIENTE DE RAZA NEGRA “NO CONOCIDO”

RESUMEN

Motivo de consulta
Dolor abdominal.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Bebedor de 80 mg/día. Paciente de raza negra, áfricano, de 43 años que consulta por dolor abdominal no continuo, malestar general, y estreñimiento ocasional. Pérdida de peso no cuantificada. Existe un problema a la hora de la comunicación con el idioma. Abdomen: globuloso, con defensa generalizada, dolor a la palpación profunda en epigastrio y ambos hipocondrios. Analítica de sangre: leucocitos 14000, neutrófilos 9350, GGT 539, GOT 322, GPT 128, proteína C 156. Ecografia abdominal: Parénquima hepático con nodularidad múltiple que puede deberse a hepatopatía. Trombosis de la vena porta izquierda. Lesión nodular hiperecogénica de 38 mm. Líquido libre.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Juicio clínico: trombosis vena porta, lesiones ocupantes de espacio hepáticas. Diagnóstico diferencial: hepatitis aguda, coledocolitiasis, tumor pancreático.

Plan de acción y evolución
Se deriva a urgencias hospitalarias, donde se decide ingreso por Digestivo. En espera de TAC abdominal y serologías realiza hemoperitoneo con parada cardiorespiratoria y posterior reanimación sin éxito.

Conclusiones
Hay que tener en cuenta el ámbito social y apoyo familiar. Tenemos un papel fundamental por un lado en patología crónica y por otro lado en inmigración. Es importante realizar un seguimiento de todas las consultas del paciente en los distintos ámbitos.

Palabras clave (máx. 3)
Dolor abdominal, hepatocarcinoma, hemoperitoneo.

CASO COMPLETO

Resumen
Paciente de raza negra de 43 años que consulta en distintas urgencias comarcales y en nuestra consulta por dolor abdominal de meses de evolución con episodios alternantes de estreñimiento. Pérdida de apetito y peso no cuantificada. Algún vomito ocasional. Vive solo, sin apoyo familiar actualmente. Presenta a la palpación abdominal abdomen doloroso en ambos hipocondrios y epigastrio con defensa generalizada. Se realiza ecografía abdominal y analítica de forma ambulatoria por el buen estado general inicial del paciente en el cual se encuentra: hepatomegalia. Parénquima hepático de ecoestructura heterogénea con sensación de modularidad múltiple que puede deberse a hepatopatía. Trombosis de la fonda porta izquierda, de la parte distal de la vena porta principal y la parte proximal. Lesión nodular hiperecogénica con centro hipoecoico, de 38 mm, entre el hígado y el cuello de páncreas. Abundante líquido libre intraperitoneal. Analítica con leucocitosis y neutrofilia, proteína C reactiva 150. Se deriva a urgencias hospitalarias, consultando el caso con digestivo de guardia que decide ingreso a su cargo con tratamiento intravenoso y petición de tac y serología viral. Estando ingresado desarrolla hemoperitoneo y parada cardiorespiratoria con reanimación cardiopulmonar sin éxito.

Motivo de consulta
Dolor abdominal

Enfoque individual
Anamnesis
Antecedentes personales: bebedor de 80 mg/día. Migraña, tendinitis del supraespinoso. Sin tratamiento. Paciente de raza negra, áfricano, de 43 años que consulta en el centro de salud por dolor abdominal no continuo de una semana de evolución acompañado de náuseas y dos vómitos, malestar general, y estreñimiento ocasional. Refiere que dicho dolor se le ha acentuado últimamente pero lleva meses con él. No síntomas genitourinarios. Pérdida de apetito y peso no cuantificada. Existe un problema a la hora de la comunicación ya que no entiende bien el castellano.

Hoy acude a consulta, en otras ocasiones desde hace dos meses presenta varias demandas clínicas a urgencias del centro de salud también por dicha sintomatología, realizando diversos tratamientos como: metamizol 575 mg/ 8 h, butilescopolamina 10 mg/ 8 h, dieta blanda, diazepam 5 mg/ 24 h de forma puntual sin tener una continuidad. Nunca antes había acudido a la consulta.

Exploración
Buen estado general. Normohidratado y bien perfundido. Consciente y colaborador. Auscultación cardiopulmonar: murmullo vesicular conservado sin signos sobreañadidos. Abdomen: globuloso, con defensa generalizada, sin palpar masas ni megalias, dolor a la palpación profunda en epigastrio y ambos hipocondrios. No signos de irritación peritoneal. Ruidos intestinales aumentados. Timpanismo a la percusión. Puñopercusión renal negativa. Miembros inferiores: no presenta edema, no signos de trombosis venosa profunda, pulsos distales presentes.

Pruebas complementarias
Analítica de sangre de forma ambulatoria: Hemoglobina 10,5, Hematocrito 30, Volumen corpuscular medio 80, plaquetas 410000, leucocitos 14000, neutrófilos 9350, glucosa 128, creatinina 1,55, Sodio 131. GGT 539, GOT 322, GPT 128, Bilirrubina 1,6, proteína C 156. Ecografia abdominal de forma ambulatoria: hepatomegalia. Parénquima hepático de ecoestructura heterogénea con sensación de modularidad múltiple que puede deberse a hepatopatía. Trombosis de la fonda porta izquierda, de la parte distal de la vena porta principal y la parte proximal. Vesícula biliar sin alteraciones. Lesión nodular hiperecogénica con centro hipoecoico, de 38 mm, entre el hígado y el cuello de páncreas. Quiste cortical en riñón izquierdo sin observar dilatación de los sistemas excretores. Abundante líquido libre intraperitoneal.

Enfoque familiar y comunitario
Paciente soltero, vive solo. La mayor parte de su familia reside en Nigeria. Tiene cinco hermanos, de los cuales dos residen fuera del hogar familiar, en España, uno de 50 años que vive en Madrid y otro de 40 años que vive en Jaén. Actualmente en desempleo, trabaja en el campo. Etapa del ciclo vital o formación: formación de la pareja. Juicio clínico: trombosis vena porta, lesiones ocupantes de espacio hepáticas, hepatopatía crónica. Diagnóstico diferencial: hepatitis aguda, coledocolitiasis, isquemia intestinal, tumor pancreático.

Plan de acción
El paciente acude a la semana y media a recoger resultados e impresiona de mal estado general; se deriva a urgencias del hospital ante hallazgos de pruebas complementarias y empeoramiento.

En urgencias se avisa a cirujano de guardia que remite a digestivo de guardia. Se decide por su parte ingreso en planta para estudio solicitándose tac de abdomen y pelvis y serología viral; se pauta tratamiento intravenoso.

Evolución
El paciente estaba pendiente de pruebas complementarias cuando al segundo día de estar ingresado presenta mareo, obnubilación y disnea con trabajo respiratorio. Se pautó oxigenoterapia y aerosolterapia, se solicitó analítica en la cual se objetivó hemoglobina de 4,7, leucocitosis de 25000 y acidosis metabólica con PH 6,8. Se avisa a UCI, se ingresa a su cargo con transfusión de hematíes y bicarbonato 1/6 molar, se solicito angiotac de abdomen sin contraste con resultado de hemoperitoneo. Al día siguiente se presenció parada cardiorespiratoria y se realizó resucitación cardiopulmonar avanzada sin éxito confirmando éxitus.

Conclusiones
Destaco tanto la importancia de investigar si ha consultado en varias ocasiones por el mismo problema tanto en urgencias extrahospitalarias como hospitalarias y a nivel de nuestra consulta en atención primaria (algo básico que en ocasiones no se realiza), como el seguimiento que hemos de realizar a los pacientes si no presentan mejoría, explicándoselo correctamente a ellos, indagando en las posibles etiologías de su cuadro clínico.

El idioma es una barrera que debemos de traspasar y aparte, tener siempre en cuenta el ámbito social y apoyo familiar que tiene dicho paciente, en éste caso nulo. Desde atención primaria tenemos un papel fundamental por un lado en patología crónica y por otro lado en inmigración y debemos desarrollarlo.

Por último es fundamental conocer al cupo de pacientes o al menos a los pacientes que consulten en varias ocasiones y darles pautas de acción dependiendo de su motivo de consulta para el diagnóstico precoz.