Retrata de un niño de 8 años de edad, que ingresa por primera vez en la sala de salud mental procedente de la sala de pediatría general su diagnóstico primario era una síndrome asténico sin causa orgánica aparente, se realizaron varios exámenes complementarios incluyendo TAC, EEG, fondo de ojo los cuales mostraron resultados negativos llamando la atención de los médicos que la asistían que continuaba con un estado depresivo con tendencia a llanto fácil, poco comunicativa, se ínter consulta con psicología con el presunto diagnóstico de un síndrome emético de causa psicógena por conflicto familiar y egresa con el diagnóstico de un trastorno disociativo conversivo y tratamiento con clopromacina de 25 mg media tableta al día, a los 6 meses ingresa nuevamente con un cuadro clínico caracterizado por palidez, somnolencia, astenia, los familiares que acuden la paciente en esta caso la madre aporta como dato interesante que estos síntomas son desde hacía 18 días y que se habían empeorado en las ultimas horas, que además presentó constipación que resolvió con enemas evacuantes, su conducta se desorganizó a tal extremo que no podía cumplir los actos sencillos como bañarse, mantener la higiene dental o comer su tendencia al sueño era permanente, se quedaba rígida mirando al objeto que tuviera en las manos y no cumplía órdenes.

Se realiza un examen psico-neurológico donde se observa lenguaje lento, lentitud en el parpadeo, hipobulia, hipokinesia, hipocinesia bilateral y rigidez, rostro inexpresivo, conciencia lúcida planteandose en ese momento un parkinsonismo posiblemente medicamentoso. Se entrevista a la madre para precisar la última medicación de la niña la cual aporta que la menor no estaba ingiriendo ningún medicamento ya que después del último ingreso había mejorado mucho pero que el divorcio de ella con el padre afectó de forma significativa a a niña que incluso llegó a referir que se iba a quitar la vida si ella no se reconciliaba con el padre que eso era lo que podía aportar.

Bajo la supervisión de la dirección del centro se decide revisar de forma oculta los equipajes de la madre observan la presencia de clorpromacina de 100 mg en número de 20 tabletas, a los 4 días se realiza la misma operación y se encuentra la ausencia de 4 tabletas con existencia de solo 16, a los 5 días faltaban 3 tabletas, se logra ocultar una cámara y se comprueba que la madre en horas de la noche aprovechándose de la soledad mientras el personal de enfermería apagaba la luz de la sala le administraba en dosis baja clopromacina, se decide realizar exámenes de toxicología en sangre y orina donde se demuestra la presencia de este psicofármaco en los fluidos biológicos que se peritaron por lo que se concluyó el caso con un síndrome de maltrato infantil con un Munchausen por Sustitución con reacción extrapíramidal ante el uso mantenido de neuroléptico (clorpromacina).