"¿Qué me pasa doctor?

Motivo de consulta
Varón de 54 años que presenta alopecia en placas.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
No sabe desde cuándo, se cortó el pelo y fue entonces cuando se dio cuenta.
Exploración
Pequeñas placas de alopecia sin pelos peládicos de, aproximadamente, 0’5 cm de diámetro y redondas, sin signos de inflamación, cicatrización ni atrofia de la piel, distribuidas por todo el cuero cabelludo. También, presencia de exantema maculo-papuloso, sin sobreinfección, en poca cantidad, algunas dentro de las placas alopécicas.
Pruebas complementarias
Analítica general. Como datos reseñables destacan: GGT 54; IST 35.7. Inmunodiagnóstico infeccioso: − VIH (1 y 2) negativo. − Virus de la Hepatitis B negativo. − Virus de la Hepatitis C Ac: 21.34. − Serología LUES: Ac reagínico de sífilis (RPR) >70, Positivo a ¼.

Enfoque familiar y comunitario
Está soltero, vive solo, cuenta con poco apoyo familiar y social. Actualmente trabaja en la construcción.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Lista de problemas: • NAMC. • ExADVP, exfumador y exbebedor. • Hipertransaminasemia. • Hepatitis C genotipo 4 tratada en 2015 con respuesta virológica sostenida.
Diagnóstico diferencial: • Alopecias no cicatriciales (areata). • Tiñas. • Tricotilomanía. • Alopecia con cicatrización temprana. • Alopecia androgénica. • Sífilis secundaria.

Plan de acción
Uso de guías de práctica clínica como forma de hacer un buen diagnóstico diferencial. Revisión de toda su historia clínica en el último año, donde se constatan como hechos más relevantes visitas por molestias anales de uno o dos meses de duración por lo que consulta a mediados de abril, con sintomatología de urgencia y tenesmo rectal que, tras la exploración, se trataron como hemorroides grado 1. A la exploración presenta, además, una fisura y adenopatías inguinales bilaterales de consistencia blanda, móviles, no adheridas a planos profundos y no dolorosas. Se pidió analítica con resultados de calprotectina de 5713, lo que llevó a la sospecha de EII y, más tarde, a la de enterocolitis vs proctitis. Dos meses después consulta por aparición, hacía 15 días, de lesiones generalizadas y pruriginosas por toda la superficie corporal, en forma de habones de bordes difusos. En agosto se realizó prueba de antígeno de Helicobacter Pylori en heces con resultado positivo, siendo tratado con Pylera y coincidiendo con la desaparición del rash urticarial. Este mismo mes vuelve a la consulta por molestias oculares, referidas como visión borrosa, miodesopsias y disminución de la agudeza visual, tras lo que se derivó a Oftalmología y fue dado de alta ante la normalidad de la exploración y las pruebas complementarias realizadas. Durante todos estos meses también ha presentado fatiga y artralgias de manera intermitente, así como molestias faríngeas recurrentes. También en este mes consulta por aparición de acúfeno que describe como un pitido en el oído izquierdo, donde se constata hipoacusia NS umbral en OD de 30 dB y en OI de 35 dB, con caída bilateral en agudos, con juicio clínico de trauma acústico.

Tras la anamnesis, la exploración, la revisión de su historia clínica y el resultado de las pruebas analíticas, llegamos al diagnóstico de sífilis secundaria.

Se informa al paciente de las características naturales de la enfermedad, su tratamiento y su pronóstico. Se ahonda en la entrevista para intentar conocer cuándo tuvo lugar el contagio y si hay más casos. En este momento, el paciente no recuerda contactos sexuales de riesgo.

Se repite analítica para confirmación de titulación de anticuerpos reagínicos y se administra inyección de Penicilina G benzatina 2’4 millones de unidades IM.

Nueva visita para el seguimiento clínico y el resultado analítico de las pruebas no treponémicas al inicio del tratamiento. Nos comenta que en marzo de 2020 tuvo un contacto homosexual con penetración anal sin uso de preservativo, lo que encaja con el inicio de la clínica. También recuerda que le aparecieron unas lesiones eritematosas en el glande, no pruriginosas, a las pocas semanas, por las que no consultó. Nos comenta que se ha informado en casa sobre la enfermedad y nos pregunta las dudas que le han surgido, como son la posibilidad de padecer otras EST y el pronóstico de la enfermedad con tratamiento.

Se habla con el Servicio de Medicina Interna, que informa de que, al haber presentado clínica oftalmológica, hay que hacer punción lumbar para descartar neurosífilis. Se deriva al paciente al Servicio de Enfermedades Infecciosas para realización de la misma.

Nueva analítica con títulos de RPR a los 6 y a los 12 meses.

Evolución
Mejoría clínica en últimos meses (molestias oftalmológicas, síntomas constitucionales y dermatológicos), pero aún continúan las placas alopécicas. Nos encontramos en espera de resultados de tratamiento y de revisión por parte del Servicio de Enfermedades Infecciosas.

Conclusión
La sífilis es una enfermedad que en los últimos años ha presentado un aumento de su incidencia, siendo más prevalente en varones homosexuales con conductas de riego. Actualmente la mayoría de casos son diagnosticados en fase de sífilis primaria y secundaria, como fue nuestro caso. En la fase secundaria de esta enfermedad, la clínica más frecuente es las de síntomas constitucionales (como la fatiga y artralgias de nuestro caso), las adenopatías, las lesiones dermatológicas como la erupción maculopapular o la alopecia apolillada, síntomas gastrointestinales, musculoesqueléticos, renales u oculares.

Ante la aparición de clínica de canal anal, peneana o vaginal con presencia de adenopatías, debemos descartar la posibilidad de ETS ahondando en la historia clínica, situación que, a veces, puede ser ardua debido al cliché social que comporta y, que hace que el paciente no se sienta seguro y cómodo para que contarnos toda la información que pudiera ser relevante para llegar a un diagnóstico, es por ello que una buena relación médico-paciente es fundamental en este tipo de patologías."