Anamnesis
Varón de 44 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 20 cigarrillos al día, con migrañas sin aura desde la adolescencia, operado de cirugía bariátrica tres años antes, con pérdida de 115 kg de peso, sin complicaciones metabólicas. Una tarde, mientras estaba conduciendo, presentó de manera brusca cefalea holocraneal y dolor retroocular izquierdo de intensidad moderada-intensa, no acompañados de náuseas, vómitos ni alteraciones visuales, que no cedieron por completo con analgésicos habituales (metamizol y paracetamol). Al día siguiente al despertar presentó además diplopía binocular horizontal en todas las direcciones de la mirada, máxima en la mirada lateral izquierda. No refirió otra focalidad neurológica, fiebre, síntomas de infección ni otra clínica sistémica. No traumatismos recientes.

Exploración física
Hemodinámicamente estable, eupneico, afebril. Normocoloreado, normohidratado, obesidad moderada. Cabeza y cuello sin alteraciones. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen sin alteraciones. Exploración de las extremidades normal. Exploración neurológica al ingreso: consciente, alerta, atento, colaborador. Lenguaje fluido y coherente sin elementos disfásicos. Orientado en tiempo, espacio y persona. Memoria sin alteraciones. Pares craneales: fondo de ojo normal, no aumento de la mancha ciega, campimetría por confrontación normal, pupilas isocóricas y normorreactivas, restricción en la abducción del ojo izquierdo por paresia del VI nervio craneal izquierdo, resto de nervios craneales normales, test de Cogan negativo. Fuerza conservada en las cuatro extremidades, con reflejos de estiramiento muscular normales, reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. No rigidez ni movimientos anormales. Sensibilidad, coordinación, estática y marcha sin alteraciones. No signos meníngeos.

Pruebas complementarias
• Hemograma, bioquímica (incluyendo glucemia, iones, creatinina, perfil hepático, perfil lipídico, ácido úrico, vitamina B12, ácido fólico, vitamina D y zinc) y coagulación sin alteraciones.
• Líquido cefalorraquídeo (LCR): 26,5 cm H2O, 29 con Valsalva, 1 hematíe/ mm3, 1 leucocito/mm3, glucosa 59 mg/dl, proteínas 0,5 g/l, no xantocrómico, citología negativa para células malignas, tinciones BAAR y gram negativas, cultivo para bacterias y micobacterias negativo, VDRL y serología para Borrelia y Brucella negativas.
• Ecografía doppler dúplex de troncos supraaórticos: no ateromatosis ni signos de estenosis.
• Resonancia magnética (RM) craneal con contraste: seno cavernoso izquierdo discretamente engrosado y con aumento de la captación de contraste, que se extendía medialmente desplazando ligeramente la glándula hipofisaria hacia la derecha.
• Angio-RM venosa craneal: no signos de trombosis venosa. Hormonas tiroideas, LH, FSH, testosterona, cortisol basal y prolactina sin alteraciones relevantes. Cribado de autoinmunidad negativo. Niveles séricos de gammaglobulinas normales. Marcadores tumorales: PSA,AFP, CEA, Ca 125 y Ca 19,9 normales, enolasa neuroespecífica 19,44. Test Tensilon: negativo.
• Interconsulta a Oftalmología: agudeza visual, campimetría y fondo de ojo sin alteraciones.

Diagnóstico
Varón de 44 años con un cuadro clínico de inicio brusco consistente en cefalea, dolor retroocular izquierdo y paresia del VI nervio craneal izquierdo, objetivándose en la RM con contraste una imagen sugerente de infiltración inflamatoria del seno cavernoso izquierdo, en el que tras un amplio estudio se descartó etiología vascular, tumoral metastásica, inflamatoria sistémica, infecciosa, diabética, desmielinizante, y de la unión neuromuscular, a descartar etiología tumoral local, siendo el diagnóstico de exclusión un síndrome de Tolosa-Hunt.

Tratamiento
Dada la buena evolución del cuadro clínico y la ausencia de confirmación histológica del diagnóstico, no se inició tratamiento con corticoides. El dolor de cabeza y retroorbitario se trató con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Evolución
La cefalea y el dolor retroocular se controlaron desde el inicio del ingreso conAINE, y fueron disminuyendo progresivamente hasta desaparecer en unos diez días. Al alta, dos semanas después del inicio del cuadro clínico, persistía diplopía binocular horizontal, con moderada paresia del VI nervio craneal izquierdo, que fue mejorando paulatinamente hasta remitir por completo a los tres meses. El paciente ha sido seguido en consultas de Neurooncología y neurocirugía durante dos años, con RM craneales de control sin cambios con respecto a la del ingreso. Dada la buena evolución clínica sin otro tratamiento queAINE y la ausencia de progresión en la neuroimagen, se desestimó la realización de una biopsia de seno cavernoso, considerándose como diagnóstico más probable un síndrome de Tolosa-Hunt idiopático.