Anamnesis
Mujer de 51 años de edad, sin alergias farmacológicas conocidas, fumadora, hipertensa y con diagnóstico reciente de leucemia promielocítica aguda, por lo cual se decidió iniciar tratamiento con ácido transretinoico (ATRA). A las 48 horas de su administración presentó intenso dolor torácico, por lo que se realizó un electrocardiograma y se diagnosticó de un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). La paciente fue trasladada a la Unidad Coronaria de nuestro centro, donde se realizó una coronografía que mostró una oclusión trombótica de la arteria descendente anterior (sin placas ateroscleróticas) y se procedió a la aspiración del material trombótico con éxito. A las 24 horas presentó nuevamente un SCACEST debido a una nueva oclusión de la arteria descendente anterior; en esta ocasión, el tratamiento intervencionista fue ineficaz, por lo que se instauró tratamiento antiagregante y anticoagulante con heparina sódica intravenosa. Durante los días siguientes presentó un edema agudo de pulmón que motivó su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En el ecocardiograma transesofágico realizado se objetivó una imagen sugerente de endocarditis infecciosa, por lo que se inició antibioterapia. Cuando la paciente alcanzó una fase de estabilización hemodinámica se trasladó al Servicio de Hematología. En la analítica realizada en ese momento se objetivó una trombopenia moderada, por lo que se decidió suspender la antiagregación e iniciar tratamiento con idarrubicina manteniendo también el ácido transretinoico. A las 72 horas del inicio del mismo, se avisó a Neurología ya que la paciente refería un cuadro de cefalea brusca, muy intensa desde el inicio, de distribución holocraneal, predominio frontal y que se acompañaba de importantes náuseas y vómitos. La cefalea empeoraba con maniobras de Valsalva y con el decúbito, impidiéndole conciliar el sueño. No cedía con la analgesia habitual e incluso con la administración de opioides. Asimismo, la paciente refería que, desde el inicio del tratamiento conATRAhabía presentado cefalea, aunque más leve y de características diferentes. No había presentado fiebre ni tenía dolor torácico u otro síntoma sistémico en ese momento.

Exploración física
Constantes: temperatura 36,5 oC, tensión arterial 120/60 mmHg, frecuencia cardiaca 95 lpm. Exploración general: normal, salvo soplo sistólico aórtico. Exploración neurológica: funciones cognitivas, pares craneales (incluyendo funduscopia directa), sistema motor, sensibilidad y coordinación sin alteraciones relevantes. Marcha no valorada. No presentaba signos meníngeos.

Pruebas complementarias
• Hemograma y coagulación a su ingreso: 78.000 leucocitos/μl (86% blastos y promielocitos), hemoglobina 9,7 g/dl, plaquetas 74.000/μl, cociente internacional normalizado (INR) 1,4, tiempo de tromboplastina parcial activada 92,3 s, fibrinógeno 676 mg/dl.
• Hemograma y coagulación al debut de la cefalea: 1.900 leucocitos/ μl (3,9% neutrófilos), hemoglobina 9,4 g/dl, plaquetas 43.000/ μl, INR 1,1, tiempo de tromboplastina parcial activada 48,7 s, fibrinógeno 388 mg/dl.
• Bioquímica: normal.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 66 lpm. R embrionaria en precordiales izquierdas. Elevación del segmento ST de 1 mm en V2 con ondas T negativas (ya previo).
• Radiografía de tórax: sin alteraciones.
• Ecocardiograma transesofágico: ventrículo izquierdo con acinesia anterior y apical. Fracción de eyección del 45- 50%. Insuficiencia aórtica moderada con imagen nodular móvil que sugería endocarditis infecciosa.
• Tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste: se observó material de alta atenuación en el asta occipital del ventrículo lateral derecho, surcos temporales bilaterales, tentorio, cisterna cerebelosa superior y cuarto ventrículo, en relación con hemorragia subaracnoidea e intraventricular. Tomografía computarizada craneal basal que muestra la existencia de hemorragia en el IV ventrículo y pericerebelosa.
• Resonancia magnética (RM) con contraste y angio-RM: en las astas occipitales de los ventrículos laterales se observó un nivel líquido-líquido con artefacto de susceptibilidad magnética en T2*, compatible con hemorragia intraventricular. Se observó una colección extraaxial que se extendía a lo largo de la parte izquierda de la fosa posterior, con una intensidad heterogénea. También presentaba artefactos de susceptibilidad magnética en el T2*. Resonancia magnética cerebral, secuencia T2* que muestra hemorragia a nivel del asta occipital del ventrículo lateral derecho. Todo ello sugería hemorragia en distintos estadios, fundamentalmente subagudo, que producía efecto de masa sobre el hemisferio cerebeloso adyacente con colapso parcial de las cisternas ambiens y cuadrigémina. El tamaño del sistema ventricular estaba discretamente aumentado en relación con hidrocefalia secundaria. Existía asimismo un hematoma subdural en el lado derecho de la fosa posterior, de menor cuantía, y sangre en el tentorio.No había signos de trombosis de senos venosos ni realces patológicos tras la administración de contraste. No se identificaron aneurismas ni otras malformaciones vasculares.

Diagnóstico
Hemorragia subaracnoidea, intraventricular y hematoma subdural en un paciente con leucemia promielocítica aguda.

Tratamiento y evolución
Ante los antecedentes y la clínica de la paciente se solicitó una TC craneal urgente para descartar como primera posibilidad un proceso intracraneal agudo (hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea, trombosis de senos). Esta prueba puso de manifiesto la existencia de varias hemorragias intracraneales en diferentes localizaciones, por lo que se decidió suspender la perfusión de heparina sódica y pautar antieméticos, sueroterapia y analgesia intensa. Dado que la paciente había presentado previamente eventos trombóticos y no se encontraba en rango de anticoagulación, se realizó también una resonancia magnética craneal para descartar la existencia de trombosis venosa asociada o aneurismas. En este momento se decidió trasladarla nuevamente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para vigilancia neurológica, instaurándose además tratamiento con nimodipino intravenoso para evitar el vasoespasmo. En los días siguientes mejoró la cefalea, pero como nueva complicación cardiológica presentó una parada cardiorrespiratoria debido a fibrilación ventricular, por lo que se implantó un desfibrilador automático. Cuando la paciente estuvo estable fue trasladada de nuevo a Hematología, donde continuó su tratamiento con ATRA e idarrubicina, con buena evolución clínica y analítica, por lo que fue dada de alta.