Anamnesis
Varón de 54 años de edad, con antecedentes personales de hábito tabáquico de 50 paquetes al año y hábito enólico de 75 g de etanol al año, hipoacusia neurosensorial bilateral y EPOC. En enero de 2010, fue diagnosticado e intervenido de carcinoma epidermoide de trígono retromolar izquierdo, pT2N2M0 (estadio IVA). Se realizó vaciamiento cervical funcional izquierdo y resección del tumor primario (trígono retromolar izquierdo) con márgenes amplios y reconstrucción con colgajo microquirúrgico. Posteriormente, recibió tratamiento de quimiorradioterapia adyuvante con cetuximab semanal. En revisiones periódicas y sin evidencia de recidiva hasta marzo de 2011. Acudió en marzo de 2011 a la consulta de Oncología por disnea progresiva de instauración rápida que se hace de mínimos esfuerzos en 15 días, que el paciente relacionaba con la manipulación e inhalación de "aguafuerte". Se realizó una radiografía de tórax sin evidencia de alteraciones y se pautaron de forma ambulatoria broncodilatadores y corticoides, sin mejoría clínica, por lo que se decide el ingreso. Destaca en la valoración inicial del ingreso una disnea de reposo sin tiraje y en los analisis de sangre, hiponatremia de 122 mmol/l.

Exploración física
A su llegada, el paciente presentaba buen estado de hidratación, nutrición y perfusión, buena coloración de piel y mucosas. Cabeza y cuello: carótidas rítmicas y simétricas. Sin ingurgitación venosa-yugular. No se palpaban adenopatías. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos a unos 70- 80 lpm, sin soplos audibles. Taquipnea y sibilancias diseminadas por toda la superficie pulmonar sin otros ruidos sobreañadidos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Sin masas ni organomegalias. Puño-percusión bilateral negativa. Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda, con pulsos pedios palpables. La exploración neurológica era rigurosamente normal.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 13.5 g/dl, hematocrito 39%; plaquetas 310.000/mm3; leucocitos 9500/mm3 ( 78,3% neutrófilos).
• Bioquímica: glucosa 120 mg/dl; urea 21,3 mg/dl; creatinina 0,79 mg/dl; ácido úrico 2,5 mg/dl; proteínas totales 7,18 g/dl; albúmina 4,7g/dl; colesterol 153 mg/dl; triglicéridos* 56 mg/dl; bilirrubina total 0,42 mg/dl; sodio 122,5 mEq/l; potasio 5,02 mEq/l; cloro** 83,6 mEq/l; calcio 9,7 mg/dL; fósforo* 5,3 mg/dl. GOT(AST) 32 mUI/ml; GPT(ALT) 45 mUI/ml; GGT 105 mUIm/l; fosfatasa alcalina 122 mUI/ml; LDH 775 mUI/ml. Osmolaridad suero: 257 mOsmol/kg/l.
• Hormonas tiroideas: TSH 0,262 uUI/ml; T4 libre 1,020 ng/dl.
• Bioquímica de orina 24 h: volumen diuresis 2.200 cc; creatinina 1.056 mg/24 h; cloro 160,6 mEq/24 h; potasio 52,8 mEq/24 h; sodio 193,6 mEq/24 h.
• Osmolaridad orina 24 h: 468 mOsmol/kg.
• Gasometría: pH 7,48; pCO2 29 mm Hg (35-48 mm Hg); pO2 88 mm Hg; HCO3 21,6 mmol/l; lactato 31 mg/dl.
• Radiografía de tórax: clips quirúrgicos en la región cervical izquierda. Ginecomastia. Moderada cardiomegalia. Pleura sin alteraciones. Aumento de la densidad adyacente al hilio derecho y en la región subcarinal, sugerente de masa frente a adenopatías. Se recomienda ampliar estudio con tomografía computarizada.
• Tomografía computarizada torácica: masa hiliar derecha, con múltiples adenopatías mediastínicas, infiltración de estructuras broncovasculares mediastínicas, metástasis pulmonares, hepáticas, suprarrenales y ganglionares en el abdomen superior.
• Tomografía computarizada craneal: se identifican al menos cuatro lesiones de localización subcoritcal frontoparietal de ambos hemisferios (dos en cada hemisferio). Con realce sólido. En sustancia blanca profunda adyacente al atrio derecho, se visualiza una lesión con realce en anillo y esta de mayor tamaño (13 mm) asocia edema vasogénico. Otra lesión dudosa de realce en Silvio del lado izquierdo. Estas lesiones son compatibles con implantes secundarios. Línea media centrada. Ventrículos simétricos.
• Fibrobroncoscopia: cuerdas vocales, tráquea, carina traqueal y árbol bronquial izquierdo normales. En el sistema derecho, se aprecia una infiltración difusa de la mucosa desde el inicio del bronquio intermediario y a menos de 2 cm de la carina principal hasta la periferia, con estenosis completo de este, compatible con carcinoma broncogénico.
• Informe anatomopatológico (biopsia bronquial): carcinoma poco diferenciado de tipo microcítico (oat-cell).

Diagnóstico
Carcinoma microcítico de pulmón diseminado y síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética paraneoplásico asociado. Carcinoma epidermoide de trígono retomolar izquierdo en remisión completa tras cirugía y tratamiento de radioterapia adyuvante.

Tratamiento
Se inicia tratamiento de primera línea para cáncer microcítico según pauta estándar con cisplatino- VP16 cada tres semanas. Se solicita la colaboración del Servicio de Endocrinología para el manejo de la hiponatremia por el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, que antes del inicio de la quimioterapia alcanzó valores de Na de 115 mEq/l.

Evolución
A las dos semanas de recibir el primer ciclo de quimioterapia, el paciente acudió a Urgencias por disfagia y fiebre en relación con mucositis grado 3 y fiebre neutropénica, precisando aislamiento inverso, antibioterapia de amplio espectro, antifúngicos y GCSF, de la que se recuperó satisfactoriamente. Durante dicho ingreso, se objetivó una discreta mejoría de la hiponatremia. Se logró administrar el segundo ciclo según el programa previsto. Tras el segundo ciclo, ya no presentaba disnea. El paciente continúa en tratamiento.