RESUMEN
Cada vez son más los casos recurrentes por infección del túnel subcutáneo, empleado para la realización de diálisis peritoneal crónica ambulatoria, llegando hasta la suspensión del catéter
Las infecciones asociadas a diálisis peritoneal (DP), corresponden a la principal complicación de los pacientes en esta terapia de reemplazo renal, disminuyendo la sobrevida de la membrana peritoneal y empeorando el pronóstico del paciente. El reconocimiento precoz y un tratamiento oportuno de éstas son fundamentales para preservar esta modalidad dialítica.
En cuanto al tratamiento se recomienda iniciar con antibióticos de amplio espectro que cubran contra bacterias Gram positivas y Gram negativas. La vía de administración preferible para los antibióticos es intraperitoneal debido a que ha mostrado ser superior a la vía intravenosa y mostrar menos efectos adversos de irritación gastrointestinal, con una permanencia intraperitoneal del fármaco de al menos 6 horas.
PALABRAS CLAVE: diálisis peritoneal, infecciones, reemplazo renal,  antibióticos,  amplio espectro.
ABSTRACT
The cases of infection of the subcutaneous tunnel, used for chronic ambulatory peritoneal dialysis, are increasing, leading to the suspension of the catheter.
Infections related to peritoneal dialysis (PD) are the main complication of the patients in the therapy of kidney replacement, decreasing the survival of the peritoneal membrane and worsening the patient’s prognosis. Early recognition and suitable treatment are fundamental to preserving this dialysis modality.
It is encouraged to start the treatment with broad-spectrum antibiotics that cover Gram-positive and Gram-negative bacteria. The preferable administration route for the antibiotics is intraperitoneal since it has shown to be superior to the intravenous route by presenting less adverse effects of gastrointestinal irritation with an intraperitoneal permanence of the drug of at least 6 hours.
KEYWORDS: peritoneal dialysis, infections,  kidney replacement,  antibiotics,  broad-spectrum.
INTRODUCCIÓN
Dentro de los padecimientos crónicos que presentan la mayoría de las personas actualmente se encuentra la enfermedad renal crónica avanzada, resaltando que la prevalencia e incidencia se encuentra en aumento (1). Ante esto tenemos que el trasplante renal es la solución más acertada, sin embargo, la mayoría de los pacientes debe cursar por un periodo de lista de espera para trasplante (2); en cuanto a la hemodiálisis el gran costo de estas unidades para sustitución renal es muy alto. (3)
Una de las barreras que se presenta ante estos pacientes son las infecciones asociadas a diálisis peritoneal ya que representan gran morbimortalidad y corresponden a la segunda causa de muerte en los pacientes con ESRD, precedido únicamente por la enfermedad cardiovascular. (1-4-5)
Ante lo anterior tenemos que el entrenamiento para que estos pacientes puedan realizar este procedimiento desde su hogar conlleva las limitantes en el manejo de las técnicas empleadas, tanto al cuido del catéter para diálisis (Tenkoff) como a las técnicas del lavado de manos antes y después de realizar la diálisis peritoneal.
La peritonitis continúa siendo la principal complicación de la diálisis peritoneal y la causa más importante de hospitalización; el riesgo de desarrollar peritonitis es una de las barreras más importantes para la utilización de la diálisis peritoneal, entre los riesgos asociados al aumento del desarrollo de la peritonitis son diabetes mellitus, edad avanzada, género femenino, hábito de fumado, alto índice de masa corporal previo al inicio de la diálisis peritoneal, y la necesidad de hemodiálisis previa. (2-6-7)
Relacionado a la peritonitis tenemos que se ha descrito que un 50-60% de las infecciones son secundarias a bacterias Gram positivas, un 10-25% por bacterias Gram negativas, un 15% a cultivos negativos y el resto corresponde a infecciones por hongos, micobacterias y otros organismos. (3-6-8)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de un masculino de 45 años, conocido portador de enfermedad renal crónica estadio V con catéter Tenkoff para soporte renal con diálisis peritoneal crónica ambulatoria, hipertensión arterial, independiente para actividades básicas e instrumentales para la vida diaria.
Consulta con historia de 2 días de evolución de dolor, eritema circundante y salida de secreción purulenta levemente fétida en sitio de inserción del catéter Tenkoff, ante el riesgo de peritonitis bacteriana se decide hospitalización para antibioticoterapia intravenosa. Se realiza valoración con ultrasonido abdominal donde se diagnostica tunelitis asociado a catéter Tenkoff, se observa además una colección intraabdominal de 7 cc, se solicita citología de líquido peritoneal que descarta peritonitis bacteriana por lo que se decide cubrir con ceftazidime por 7 días, sin embargo, usuario con mejoría infra-óptima, se realiza cambio de catéter peritoneal, se solicita valoración por infectología quienes indican extensión de antibioticoterapia con ceftazidime 14 días asociado a vancomicina 1,5 g STAT con repetición de la dosis a los 10 días, eventualmente cursó con franca mejoría de clínica y de bioquímica.
Asociado a tratamiento dirigido a proceso infeccioso se determina necesidad de continuar con diálisis peritoneal con el siguiente esquema de intercambios: día uno 1,5%, día dos 1,5%, día tres 1,5% y día cuatro 4,25%, al cuarto día usuario con datos de deshidratación con balance negativo de 8 litros, ante esto decide realizar cambio en esquema de intercambio a cuatro días: los primeros 3 días 1,5% y el cuarto día se disminuye de 4,5% previo a 2,3% con lo cual presenta franca mejoría de estado de hidratación.
Cursa posteriormente con franco buen estado general, sin datos de fiebre, hemo-dinámicamente estable, adecuada hidratación, sin datos de dificultad ventilatoria y con oximetría adecuadas; no presenta dolor, no hay datos de infección ni sangrado por sitio de inserción de catéter, se egresa con seguimiento por nefrología en consulta externa.
DISCUSIÓN
En cuanto al manejo médico de la tunelititis establecemos que la contención del proceso infeccioso es vital para evitar complicaciones futuras que repercutirían de manera negativa en el usuario, complicaciones que van desde peritonitis hasta pérdida del catéter; en primer lugar el manejo esta guiado hacia la sospecha de infección por
Staphylococcus aureus
ya se considera que este microorganismo es el principal causante de esta infección en su mayoría, y en algunas ocasiones nos encontramos con pseudomonas.
Tomando en cuenta lo anterior afirmamos que ante la sospecha de infección aguda, crónica o dudosa se debe realizar una tinción de Gram y una ecografía de este. (9)
La detección de leucocitos en el Gram es señal inequívoca de inflamación por infección local y descarta la colonización del orificio por un microrganismo determinado, requiriendo por tanto antibioterapia sistémica oral, intraperitoneal o intravenosa, pero no local, ya que ésta se ha demostrado ineficaz (10)
Siendo evidente que la terapia antibiótica debe comenzar de inmediato sin la espera del resultado del cultivo, se debe iniciar con antibióticos de amplio espectro contra Gram + y Gram-, siendo Ciprofloxacino oral 500-700mg c/12h la mejor opción inicial tomando en cuenta la función renal y el peso. (11)
Posteriormente una vez obtenido el resultado del cultivo, y una vez conocida la sensibilidad al antibiótico, se tratará según antibiograma. La duración del tratamiento debe ser prolongada, no menos de dos semanas, con vigilancia semanal de la evolución de la infección, pudiendo extenderse hasta cuatro semanas. Si en este tiempo no se logra remisión, habrá que pensar en otras medidas, incluida la suspensión del catéter. Es importante dentro de la elección de la antibioticoterapia tomar en cuenta el sinergismo, para de esta manera acelerar la curación y disminuir la resistencia bacteriana. (9)
Más del 60% de las infecciones por Gram positivos van a ser por Staphylococcus aureus, por tanto, la elección empírica de un antibiótico antiestafilocócico es recomendable. (12, 13) troidle brady el antibiótico más usado por su comodidad, acción   y   seguridad es la vancomicina. Se recomienda guiar el inicio de la antibioticoterapia según sospecha, y se realiza generalmente con cefalosporinas de primera generación, cefalexina o cefalotina, pero hay que advertir que más del 50% de los Staphiloccocos Aureus son resistentes, por tanto, será necesario un antibiograma para estar seguros de lo que estamos tratando. La sulfamida, sulfametoxazol trimetoprim, por su buena tolerancia, costo/beneficio, su penetrabilidad en los tejidos inflamados y la seguridad, también se ha empleado, pero tiene el inconveniente de aparición de resistencias en tratamientos prolongados.  Los antibióticos con acción sinergia empleados sobre todo contra la infección por Staphiloccocos Aureus son la rifampicina y la clindamicina
La mayoría de las infecciones por Gram negativos son debidas a pseudomonas principalmente, la xantomona. (14)  Por tanto, la antibioterapia habrá que dirigirla contra las pseudomonas, siendo lo más usados: ciprofloxacino, amiglucósidos y cefalosporinas de tercera generación, en concreto la ceftazidima. (15). Cuando la infección es causada por Pseudomonas aeruginosa, la antibioterapia específica en muchos casos es poco exitosa y habrá que acudir al tratamiento coadyuvante como el destapamiento y pelado del dacrón externo, con limpieza de los tejidos del lecho subcutáneo del catéter.  Si con un tratamiento combinado de ceftazidima y un aminoglucósido, por ejemplo, a las dos semanas, no hay mejoría, lo mejor será retirar el catéter, plantearlo antes en caso de sospecha de peritonitis.
Es importante tomar estas medidas preventivas para lograr evitar cualquier complicación que evite la retirada del catéter subcutáneo.
CONCLUSIÓN
La clave del tratamiento de la tunelitis se basa en el inicio oportuno de antibioticoterapia empírica guida por sospecha y eventualmente esta debe ser dirigida según tinción de Gram.
El tratamiento consecuente debe estar guiado por el resultado del cultivo para poder crear la guía terapéutica enfocada en el microorganismo especifico, tomando siempre en cuenta el resultado de la prueba de sensibilidad a antibióticos, esto con el fin de poder evitar complicaciones.
Entre las posibles complicaciones más frecuentes tenemos, necesidad de retiro del catéter y peritonitis.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
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