RESUMEN
La valoración se realizó según los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. Tras la exploración exhaustiva del paciente identificamos dos problemas de colaboración: Celulitis orbitaria de foco desconocido, y posible afectación neurológica por infección bacteriana.
PALABRAS CLAVE
Caso clínico, cuidados, celulitis orbitaria, afectación neurológica, infección bacteriana.
KEY WORDS.
Clinical case, care, orbital cellulite, neurological involvement, bacterial infection
DESARROLLO DEL CASO
Paciente varón de 9 años, acude al servicio de urgencias acompañado de sus padres. En el momento de la exploración el paciente presenta somnolencia apatía y refiere cefalea intensa.
Tras una evaluación inicial observamos que el paciente no puede abrir el ojo derecho, no presentando edema ocular circundante.
En la exploración neurológica, se puede observar disminución de la respuesta motora y verbal, así como pérdida de estímulos sensoriales y dolor. Presenta a su vez pérdida de la coordinación y el equilibrio.
Motivo del ingreso:
Celulitis orbitaria y afectación neurológica por infección bacteriana.
Alergias:
No conocidas.
Antecedentes personales:
GEA, BAO
Valoración clínica- exploración física inicial
Tª: 38,5°C, TAS 140 mmHg, TAD 70 mmHg, FC 115 lpm, SO2 96%
Estado de consciencia alterado.
VALORACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
Percepción y cuidado de la salud.
Motivo del ingreso: Inflamación en el ojo con imposibilidad para abrir el ojo derecho.
Principal problema de salud: Posible afectación neurológica provocada por infección bacteriana de foco desconocido.
El niño presenta descoordinación motora y pérdida de equilibrio acompañada de sonmlencia y pérdida de reflejos en EEII y disminución en EESS.
Cuidados de enfermería:
Vigilancia de la deambulación, y prevención de caídas por pérdida de equilibrio. Valoración del estado neurológico cada 30 minutos. Control de constantes cada 15 minutos.
Nutricional y metabólico.
Última ingesta: El paciente lleva sin comer 24h.
Apetito habitual: Conservado.
Cambios recientes de peso: No constan.
Problemas de deglución: Los padres comentan que normalmente el niño tiene apetito.
Estado dentario: El niño presenta las piezas dentales asociadas a su edad, buen estado general, no presenta caries.
Problemas gastrointestinales: Hace 10 días el niño presentó gastroenteritis. La última ingesta hace 24 horas la vomitó desde entonces no ha vuelto a tolerar.
Valoración de la piel: Zona periorbitaria algo enrojecida e inflamada, no presenta edema circundante, resto de la piel sin lesiones.
Cuidados de enfermería
: Fomentar hidratación de niño, vigilar estado hidroelectrolítico, vigilar estado de la piel periorbitaria.
Eliminación.
Última deposición: No conocida.
Frecuencia deposicional habitual normal.
Descripción de las heces: Normales.
Hipersensibilidad aumentada con ligera distensión abdominal.
No presenta hemorroides, ni estoma de eliminación.
Última micción: 4 horas antes del ingreso, orina clara y abundante.
Frecuencia miccional no conocida.
No portador de S.V
Cuidados de enfermería:
Recogemos bote de orina para realizar analítica urgente.
Actividad y ejercicio
Estado cardiovascular: TA: 140/70 FC:115lmp.
Estado respiratorio: Fr 20 x´. Sat: 95%. Amplitud respiratoria disminuida por somnolencia.
Antes de sintomatología el niño se movilizaba con normalidad, al ingreso presenta dificultad en la deambulación por pérdida de equilibrio y descordinación.
Cuidados de enfermería:
Control de constantes vitales, valoración de estado respiratorio del paciente. Administración de 02 con G.N si precisa.
Sueño y descanso
En el momento del ingreso el paciente presenta sonmolencia. Los padres refieren que últimamente lo ven más cansado.
Cuidados de enfermería:
Fomento del sueño y descanso.
Cognoscitivo y perceptivo
Estado sensorial:
Vista: MOC y MOE alterados. Posible diplopía.
Audición: Normal, posible enlentecimiento de la respuesta verbal.
Gusto: Normal.
Tacto: Normal con disminución de la respuesta refleja.
Dolor
Dolor tipo punzante, en zona posterior del globo ocular.
Cognición
Capacidad de concentración disminuida.
Cuidados de enfermería:
Administración de paracetamol IV.
Autopercepción y desarrollo.
El paciente refiere que tiene dolor en el ojo derecho, que se encuentra mal y que le duele la cabeza.
Rol y relaciones sociales.
Comunicación y lenguaje alterado de manera significativa, con bradilalia y bradipsiquia.
Sexualidad y reproducción.
Desarrollo genital correspondiente a su edad.
Adaptación y tolerancia al estrés.
El niño ve su patología como un dolor de cabeza que no le deja abrir el ojo.
Los padres presentan preocupación porque refieren que normalmente el niño es inquieto y extrovertido, y ahora dicen que su comportamiento no es normal porque presenta apatía y falta de actividad.
Valores y creencias.
El niño es católico, aunque no practicante.
EJECUCIÓN
En cuanto a las actividades que llevamos a cabo durante el ingreso en urgencias, se centraron en la vigilancia de las constantes vitales y el estado neurológico del paciente.
Se le canalizó una vía y se le administró paracetamol IV para disminuir el dolor y la fiebre que presentaba.
Se realizó una analítica de sangre y orina urgente, hemocultivos para identificar el foco de infección y el microorganismo causante.
Se solicitó una RM orbitaria y cerebral.
Antes de los resultados se le administró hidrocortisona y amoxicilina/clavulánico IV.
EVALUACIÓN
Por la clínica que presenta el paciente y el empeoramiento generalizado del mismo mientras está en urgencias se decide ingresarlo en la UCI pediátrica para completar estudio.
Categorías
Enfermería
,
Neurología
Etiquetas
afectación neurológica
,
caso clínico
,
casos clínicos de Enfermería
,
celulitis orbitaria
,
infección bacteriana
Sangrado post-menopaúsico, a propósito de un caso
Caso clínico: Cesárea urgente en una paciente con amniorresis espontánea y pérdida del bienestar fetal