Varón de 59 años diagnosticado de esquizofrenia paranoide de unos 29 años de evolución coincidiendo con una separación matrimonial bastante traumática.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: mayor de tres hermanos. Estudios primarios. Empezó a trabajar a los 16 años en diferentes oficios. Se casó a los 21 años, siendo padre de una hija. Se divorció ocho años después. Es perceptor de una invalidez desde los 31 años de edad.

Antecedentes médico-quirúrgicos: desarrolló, desde el inicio de la enfermedad psiquiátrica, una potomanía por insuficiencia de ADH y una marcada obesidad y diabetes secundaria. Fumador de 30 cigarrillos al día desde hace 43 años. Síndrome de apnea del sueño de 15 años de evolución en tratamiento con CPAP.

Antecedentes psiquiátricos: primer ingreso en nuestra Unidad en 1990, desde entonces y en total 16 ingresos en Unidad de Agudos y Subagudos y 6 ingresos en Hospital de Día, así como un ingreso en larga estancia durante un año y medio hasta que encontró plaza de Residencia para personas afectas de enfermedad mental.Durante el periodo inicial de 1990-2002, se produjeron los primeros seis ingresos en nuestra Unidad de Agudos y Subagudos, por descompensación psicótica consistente en ideación delirante abigarrada, de temática múltiple (paranoide, hipocondríaca, influencia, megalomaníaca). El paciente en este periodo presenta una evolución tórpida, con sintomatología productiva persistente asociada a manifestaciones negativas a pesar del tratamiento con diferentes neurolépticos: haloperidol hasta 30 mg/día, flufenazina depot 25 mg/2 semanas. Esta misma ideación delirante le hacía creer que los medicamentos le envenenarían, lo que originaba frecuentes abandonos de tratamientos y necesidad de vincular el tratamiento a medicación depot con mejoría muy ligera.En el año 2002 y tras el séptimo ingreso, se planteó la sustitución del zuclopentixol depot que llevaba a dosis de hasta 600 mg/14 días por clozapina a dosis progresivas hasta 700 mg/día, acompañado de ocho sesiones de TEC. La incorporación de clozapina permitió una mejora de la clínica psicótica positiva, con menores recaídas y reducción de ingresos completos, con mejoría de la potomanía y recurriendo a la hospitalización parcial en muchos casos. Sin embargo, en el año 2008, coincidiendo con un ingreso en hospitalización parcial en dosis que oscilaban de 500 a 700 mg/día se detectaron disminuciones continuadas del recuento de la serie blanca, lo que obligó a un ingreso en Unidad Psiquiátrica Aguda, porque al reducirse la dosis de clozapina se produjo una rápida descompensación aguda. Tras ser valorado por Hematología y coincidiendo con la retirada de clozapina, desapareció la agranulocitosis, pero se produjo un declive importante del cuadro psiquiátrico con descompensaciones agudas que le llevó a un ingreso en larga estancia hace siete años por espacio de año y medio. Cuando se encontró plaza de Residencia para Personas con Enfermedad Mental se le derivó allí pero rápidamente aumentó la sintomatología psiquiátrica y la potomanía.Hace tres años se le ingresa en la Unidad de Agudos en tratamiento con 45 mg de aripiprazol, 3 mg de bromazepam, 30 mg de olanzapina y 12 mg de risperidona. En el ingreso se intenta reintroducir clozapina a dosis progresivas hasta 300 mg/día, con mejoría clínica de la esfera psiquiátrica. Sin embargo, surge una nueva aparición de agranulocitosis descartándose por Hematología cualquier origen de patología hemática y la mejora de la aganulocitosis tras la supresión de clozapina obliga a desistir finalmente el uso de este fármaco. El paciente continuó tratamiento con risperidona en este ingreso.La evolución ha sido tórpida, con un par de ingresos más e importante deterioro orgánico que condiciona la realidad del paciente y un pronóstico sombrío.

TESTS
En las analíticas del 2008 se produjo una disminución del número de leucocitos hasta 1,7 ng x 109 x l de manera continuada, hecho que se volvió a repetir en el año 2014.

DIAGNÓSTICO
Eje I: esquizofrenia paranoide crónica (295.34). Eje II: Eje III: DM tipo II. Potomanía secundaria a falta de ADH. SAOS. Obesidad mórbida. Eje IV: Eje V: GAF 41.En el contexto del diagnóstico diferencial se podrían plantear otras causas de agranulocitosis diferentes a las secundarias por clozapina.

TRATAMIENTO
En este caso, las causas secundarias de agranulocitosis podrían ir ligadas a infecciones, discrasias sanguíneas o farmacológicas. En este caso, la retirada del fármaco y la mejoría secundaria de la serie blanca tras la retirada inducen a clozapina como causante del episodio.