Anamnesis
Mujer de 61 años de edad, con los siguientes antecedentes personales: intolerancia a los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; lupus eritematoso sistémico sin brotes recientes; diabetes mellitus tipo II bien controlada; tuberculosis renal izquierda tratada hace 3 años con riñón mastic izquierdo, microvejiga y reflujo vésico-ureteral izquierdo como secuelas.
La paciente, portadora de una sonda vesical permanente por reflujo vésico- ureteral izquierdo, acude al Servicio de Urgencias por abdominalgia inespecífica asociada a vómitos y sensación distérmica de 48 horas de evolución. Refiere síndrome miccional irritativo ocasional, que no ha empeorado actualmente y niega episodios de dolor lumbar tipo cólico reciente, hematuria, neumaturia o fecaluria, así como alteraciones del ritmo gastrointestinal.

Exploración física
Paciente consciente, orientada, colaboradora. Tensión arterial 103/65 mmHg. Frecuencia cardíaca 92 lpm. Buena saturación de O2. Febrícula de 37,7 oC. Puñopercusión renal bilateral negativa. Sonda vesical permeable con orina clara. Buenas diuresis. Abdomen blando, depresible, con Blumberg negativo. Ruidos hidroaéreos conservados.

Pruebas complementarias
• En la analítica de sangre se aprecia leucocitosis de 23.260 x 103μl, con una desviación izquierda del 85%. Leve anemia con hemoglobina 10,7 g/dl y hematocrito 32,4%. Plaquetas 467.000 x 103μl, creatinina 0,81 mg/dl, urea 135 mg/dl, amilasa y bilirrubina normales. Hiponatremia leve (131 mEq/l) con potasio y osmolaridad normales. Proteína C reactiva 193 mg/l y procalcitonina 2,35 μg/ml, lactato 21 mg/dl.
• El sistemático de orina presenta pH 6, leucocitos 7 a 10 por campo y microhematuria, con nitritos positivos y flora negativa. Se aprecian abundantes cristales de urato.
• En la hemostasia se halla un índice de Quick del 60% con INR de 1,43 y ratio de TTPA normal.
• En la radiografía simple de abdomen se aprecia abundante gas intestinal con dilatación de asas de intestino delgado. Se objetiva calcificación en silueta renal izquierda de aproximadamente 0,8 cm.
• En la ecografía de abdomen se objetiva un riñón derecho sin alteraciones, con hipertrofia compensadora. Riñón izquierdo aumentado de tamaño con mala diferenciación córtico-medular y quistes calcificados en relación con riñón mastic. No se aprecia ectasia ni colecciones perirrenales. Ausencia de líquido libre intraabdominal.
• La paciente permanece en Observación pendiente de su evolución a cargo del Servicio de Urgencias. A las 8 horas, ante el empeoramiento clínico (debido a inestabilidad hemodinámica con caída de la presión arterial a 60/40 mmHg) y con signos de abdomen agudo, se realiza una tomografía computarizada (TC) urgente, presentando una imagen abigarrada parauterina izquierda de unos 5 cm con zonas sólido-quísticas compatible con el diagnóstico de quiste complicado dependiente de anejos ginecológicos. Litiasis ureteral distal izquierda de 5 mm. Se aprecia una moderada cantidad de líquido libre intraabdominal.

Diagnóstico y tratamiento
Ante dicho hallazgo se decide realizar una laparotomía exploradora por los Servicios de Cirugía General y Ginecología, quienes avisan a Urología al encontrar salida de orina purulenta a través de una perforación ureteral distal izquierda, la cual se acumula en la región parauterina izquierda, formando un urinoma infectado. Además, se aprecia una pionefrosis izquierda, por lo que se lleva a cabo una nefroureterectomía izquierda y lavado de cavidades.
Se instaura tratamiento antibiótico con metronidazol 500 mg/8 horas i.v. asociado a piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/8 horas i.v. y sueroterapia. Se extraen hemocultivos, cultivos de orina y cultivo del exudado purulento (se incluye estudio del Mycobacterium tuberculosis).

Evolución
En la TC de control a los 10 días se informa de posible absceso subcapsular esplénico de 3 x 4 x 5 cm, por lo que se realiza el drenaje de dicha colección bajo control ecográfico y se sustituye la antibioterapia previa por meropenem 1 g/8 horas i.v. Todos los cultivos microbiológicos resultaron negativos, incluyendo el cultivo de Lowenstein-Jensen.
En la Anatomía patológica se describe una pieza de 456 g que muestra una superficie externa con abundantes zonas de aspecto hemorrágico adheridas a la cápsula con marcada dilatación pielo-calicial y áreas de adelgazamiento de la cortical con marcada atrofia tubular, estando todo ello ocupado por material amarillo pastoso de aspecto purulento. Histológicamente, se aprecian espacios quísticos ocupados por material purulento con zonas de inflamación aguda y crónica. Presenta abundantes histiocitos xantomatosos, acompañados de linfocitos y plasmáticas. Concluye como pielonefritis xantogranulomatosa con grandes focos de abscesificación.
La evolución clínica posterior es favorable, así como la TC de control a los 10 días siguientes al drenaje de la colección esplénica, por lo que la paciente recibe el alta hospitalaria.