RESUMEN
Las hernias diafragmáticas, a través de los tiempos, han sido bien documentadas y a pesar que su diagnóstico puede conllevar a retrasos en el mismo, se realizan sin un máximo de problemas. Los traumatismos de la región toracoabdominal, tanto abiertos como cerrados, pueden producir lesiones del diafragma que se acompañan o no de una migración de vísceras abdominales al tórax, la que puede ser mono o multivisceral. Se presenta estudio tomográfico de una paciente con masa cardiofrénica derecha con antecedentes de accidente de tránsito años anteriores y que presenta una hernia diafragmática postraumática crónica no complicada.
La conducta terapéutica adoptada dependerá, en cada caso, del tiempo transcurrido desde el traumatismo, así como de las características anatómicas de la lesión. En todo traumatismo toracoabdominal se deberá sospechar, ya que su resolución inmediata reducirá la morbilidad del enfermo.
Palabras clave: trauma, hernia diafragmática.
Summary
Diaphragmatic hernias through the ages have been well documented and despite its diagnosis can lead to delays in it, are made up without problems. Trauma to the thoracoabdominal region, both open and closed, the diaphragm can cause injury or accompanying a migration of abdominal viscera into the chest, which can be mono or multivisceral. Tomographic study is presented of a patient with right cardiofrenic mass with a history of traffic accident earlier years and having a chronic traumatic diaphragmatic hernia uncomplicated. The therapeutic approach adopted will depend in each case; the time elapsed since the injury and the anatomical characteristics of the lesion. Throughout thoracoabdominal trauma should be suspected as immediate resolution reduce patient morbidity.
Keywords: trauma, diaphragmatic hernia.
Introducción
El incremento de las altas velocidades de desplazamiento en rutas terrestres, la multiplicación del transporte aéreo, el crecimiento de las actividades industriales, la generalización de las actividades deportivas y el aumento de la violencia, tanto individual como colectiva, rasgo característico de nuestros días, son todos factores que contribuyen a aumentar progresivamente el número de traumatismos.
Las hernias diafragmáticas, a través de los tiempos, han sido bien documentadas y a pesar que su diagnóstico puede conllevar a retrasos en el mismo, se realizan sin un máximo de problemas. Hipócrates (Cos, c. 460 a. C. – Tesalia c. 370 a. C.) fue el primero en describir las heridas del diafragma y en mencionar la posibilidad de una hernia a este nivel. En 1853, Bodwitch establece el diagnostico clínico de una hernia diafragmática traumática. Revisando la literatura mundial desde 1610 hasta 1886 se encontraron 88 casos publicados de hernias diafragmáticas, la mayoría de origen traumático. Los traumatismos de la región toracoabdominal, tanto abiertos como cerrados, pueden producir lesiones del diafragma que se acompañan o no de una migración de órganos abdominales al tórax.
La definición más completa de esta complicación sería: “La hernia diafragmática consiste en el pasaje al tórax, inmediato o tardío en relación con el momento del traumatismo, de una o más vísceras abdominales”. (1)
Diríamos entonces que, consiste en una brecha abierta que no cierra espontáneamente y que provoca, eventualmente, migración visceral en un tiempo determinado. El diafragma es un músculo con movilidad constante, esa pudiera ser la causa de su no cicatrización de forma franca, sumado esto a las constantes presiones que ejercen la cavidad torácica y la abdominal; y existiendo una perforación más o menos importante, intervendría la interposición de la estructura herniada. La salida de órganos intraabdominales puede ser mono o multivisceral.
Presentación del caso
Paciente femenina de 69 años de edad, deprimida socialmente (bajos recursos) y la cual vive sola desde hace 10 años. Acude a consulta clínica por episodios de disnea inconstante, crisis de constipación y dolor torácico derecho sin precisar data. Al interrogatorio se recoge el antecedente de haber sufrido accidente automovilístico hace 4 años, siendo atendida en emergencia y dada de alta a las 24 horas luego de observación. Al examen físico actual se constata en base pulmonar anterior derecha, sonido que recuerda el peristaltismo intestinal (ruidos hidroaéreos).
Se le indica electrocardiograma que resultó sin alteraciones llamativas, rayos x de tórax que no logró consumar y concurre a nuestra institución para realizarse tomografía axial computarizada de tórax en la que se aprecia en base pulmonar derecha a nivel del ángulo cardiofrénico, presencia de una masa aerosólida polilobulada, de aproximadamente 84 x 82 x 99 mm de diámetro, con austras y contenido fecal, visualizándose la brecha herniaria la cual mide 17 mm de diámetro y constatándose que se trata de una hernia diafragmática la cual apellidamos postraumática crónica no complicada: por el antecedente, tiempo transcurrido en su aparición, diagnóstico y sintomatología clínica inconstante.
Figura 1. TAC topograma. Masa en ángulo cardiofrénico derecho.
Figura 2. TAC. Cortes sagital, axial y coronal. Contenido intestinal en cavidad pleural. Círculos discontinuos.
Figura 3. TAC. Cortes coronal, axial y sagital. Visualización de la brecha herniaria. Flechas.
Discusión
La principal complicación o secuela tardía de la ruptura diafragmática traumática es la hernia. Las manifestaciones, si las hay o el diagnóstico, puede diferirse durante días, semanas, meses e incluso años después del traumatismo.
De acuerdo con el tiempo de evolución, las hernias pueden ser agudas o crónicas.
Se consideran hernias diafragmáticas traumáticas: (2)
– Agudas: las que son descubiertas en el momento del suceso con algún tipo de manifestaciones clínicas inmediatas.
– Subagudas: las que son detectadas entre 3 y 30 días.
– Crónicas aquellas diagnosticadas 30 días o más después de sucedido el evento traumático, en la cual durante este tiempo, el paciente puede evolucionar con o sin herniación de vísceras abdominales.
Hay quien de acuerdo con la forma de presentación la divide, análogamente, en fases: (3)
• Fase aguda: la hernia se presenta con el trauma y se diagnostica durante la atención de éste.
• Fase latente o de intervalo: la hernia no se diagnostica con el trauma que le da origen y produce pocas o manifestaciones clínicas inespecíficas, que suelen pasar desapercibidas.
• Fase obstructiva: generalmente la hernia en etapa crónica se asocia con los signos y síntomas de obstrucción, estrangulamiento y necrosis de vísceras contenidas en ésta.
La radiografía simple de tórax sigue siendo la herramienta más útil para valorar, a priori, la integridad del diafragma. En casos de sospecha se puede recurrir a otras modalidades diagnósticas imagenológicas y no imagenológicas; no invasivas e invasivas, dependiendo del caso particular y la disponibilidad:
– Estudios radiológicos contrastados.
– Ecografía abdominal y de bases pulmonares.
– Tomografía Axial Computarizada.
– Resonancia magnética.
– Neumoperitoneo diagnóstico.
– Lavado peritoneal diagnóstico.
– Instilación peritoneal de radioisótopos.
– Videolaparoscopía y videotoracoscopia diagnóstica.
Las hernias del diafragma también puede presentarse al nacimiento como un defecto anatómico del diafragma de etiología incierta (4), inclusive se ha observado en exploraciones prenatales. Son las denominadas hernias diafragmáticas congénitas y generalmente son izquierdas como las de Bochdalek y derechas las de Morgagni. Otro grupo son las adquiridas como las hernias hiatales y las postraumáticas.
Es bien cierto que el proceso crónico en la actualidad se ve en el menor de los casos, probablemente debido al aumento del índice de sospecha de la entidad y a la mejora de los métodos de diagnóstico. Como en todos los casos de hernias a cualquier nivel, el riesgo de complicación existe, siendo el de mayor relevancia la estrangulación.
La conducta terapéutica adoptada dependerá, en cada caso, del tiempo transcurrido desde el traumatismo, así como de las características anatómicas de la lesión. En todo traumatismo toracoabdominal se deberá sospechar, ya que su resolución inmediata (siempre quirúrgica) reducirá la morbimortalidad del enfermo.
Bibliografía
1- Paglilla Gastón D, Ale P, Galperin M, Lozano J, Hagen L, Figueroa M. Hernia diafragmática traumática.
[consulta: 28 agosto 2012].
2- Ratliff-Bueso R, Ayes-Valladares F. HERNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA CRÓNICA Y SUS COMPLICACIONES. PRESENTACIÓN DE 6 CASOS.
[consulta: 25 agosto 2012].
3- Valdés Ferro J, Díaz Díaz JD. Hernia diafragmática traumática crónica: a propósito de un caso.
[consulta: 25 agosto 2012].
4- Orfali JR, Cuevas E, Bascuñán M, Mülhausen G, Gutiérrez J. Escala de evaluación prenatal como predictor de letalidad en hernia diafragmática congénita.
[consulta: 25 agosto 2012].
5- Tapias L, Tapias-Vargas L, Tapias-Vargas LF. Hernias diafragmáticas: desafío clínico y quirúrgico.
[consulta: 25 agosto 2012].
Categorías
Cirugía General y del aparato digestivo
,
Cirugía Torácica
,
Radiodiagnóstico y Radioterapia
Etiquetas
caso clínico
,
hernia diafragmática
,
trauma
,
traumatismo toracoabdominal
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