Anamnesis
Mujer de 55 años sin antecedentes de interés ni antecedentes oncológicos familiares. Debutó con un cuadro asténico progresivo de 2-3 meses de evolución hasta convertirse en invalidante y condicionar su autonomía personal.

Exploración física
A la exploración neurológica destacaba ptosis palpebral bilateral, más notoria en el ojo derecho y diplopía. La clínica bulbar resultaba la más invalidante con disfagia, disfonía y debilidad en la masticación.

Pruebas complementarias
• Al consultar al Servicio de Urgencias se realiza una analítica general, en la que destacó la elevación de creatinfosfocinasa (CPK) hasta 4.144 UI/l, LDH 1.498 UI/l, transaminasa glutámico oxalacética 337 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica 234 UI/l y aldolasa 131 UI/l.
• La radiografía de tórax sorprendió, con una masa mediastínica y anticuerpos antiacetilcolinesterasa –18,86.

Tratamiento y evolución
Ante la sospecha de polimiositis se inició tratamiento con corticoides. En las próximas horas se observó progresión de la disfagia y signos de fatigabilidad ocular y bulbar no presentes en la exploración inicial. Ante la sospecha de miastenia gravis se realizó la prueba de neostigmina con reversión de la fatigabilidad, por lo que en ese momento se inició Mestinon® 60 mg cada ocho horas. El estudio completo precisó la realización de una tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal y posteriormente una resonancia magnética (RM) torácica, que describieron de manera precisa la presencia de una masa en el mediastino anterior y varios implantes pleurales, los mayores en la pleura apical y el seno costofrénico derecho. La masa medía 80 mm en el plano axial. Se valoró como lesión sugestiva de timoma potencialmente quirúrgica por no describirse infiltración pericárdica ni cardiaca. Se realizó esternotomía media con timectomía y resección de los tres implantes pleurales. Resección macroscópicamente completa. El postoperatorio cursó con infección de la herida quirúrgica y empeoramiento clínico de la miastenia, precisando el uso de inmunoglobulinas endovenosas. El resultado anatomopatológico diagnosticó un timoma de tipo epitelial (tipo A) poligonal (8 cm) con diversos implantes a nivel de la pleura basal y parietal sin afectación ganglionar, ni a nivel de grasa pericárdica. Se valoró como paciente de 50 años con timoma invasivo epitelial estadio IVA según la clasificación de Masaoka con resección macroscópicamente completa, candidata a tratamiento adyuvante con radioterapia sobre lecho quirúrgico e implantes pleurales. Se objetivó mejoría clínica de la fatiga y síntomas bulbares, con pauta descendente de corticoides, pero sin poder abandonar el tratamiento con Mestinon®.