Anamnesis
Paciente varón de 27 años, sin antecedentes personales relevantes, que consultó en el Servicio de Urgencias por cefalea desencadenada tras realizar un esfuerzo físico, holocraneal, de predominio en la región frontal, de intensidad leve y de características ortostáticas, que se presentó al adoptar la postura de bipedestación y cedió tras unos minutos en decúbito, y con sensación nauseosa asociada. No había antecedentes de punción lumbar ni de traumatismo. Se realizaron una exploración general y neurológica, sin hallarse alteraciones, y una tomografía computarizada (TC) craneal simple, que fue normal. Tras esto fue dado de alta a su domicilio con pauta de tratamiento analgésico, con el cual disminuyó la intensidad de la cefalea. Diez días después el paciente volvió a consultar por diplopía y persistencia de la cefalea a pesar del tratamiento analgésico, siendo esta de las mismas características expuestas previamente.

Exploración física
La exploración física general, incluyendo tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura, fue completamente normal. En la exploración neurológica se objetivó estrabismo convergente, con limitación para la abducción del ojo izquierdo y diplopía horizontal binocular, compatibles con parálisis del sexto nervio craneal izquierdo. El resto de la exploración neurológica, incluyendo exploración de fondo de ojo, fue normal y no se evidenció rigidez nucal.

Pruebas complementarias
Se decidió ingresar al paciente y se realizaron las Pruebas complementarias expuestas a continuación:
• Analítica general, con función renal, perfil lipídico, perfil hepático, iones, vitamina B12 y folato, proteinograma, velocidad de sedimentación globular, hemograma, coagulación y hormonas tiroideas: no reveló anomalías.
• TC craneal simple (realizada en Urgencias): normal.
• TC vascular con contraste de arterias cerebrales: donde se observó una ingurgitación de senos venosos.
• Resonancia magnética (RM) cerebral con gadolinio: se observó engrosamiento de senos venosos y moderado engrosamiento y realce dural, compatibles con hipotensión del líquido cefalorraquídeo. Resonancia magnética cerebral T1 con gadolinio: se aprecia engrosamiento de senos venosos transversos, que como se ha descrito previamente, es un signo indirecto de síndrome de hipotensión de líquido cefalorraquídeo. Resonancia magnética cerebral en secuencia T1 con gadolinio, donde podemos apreciar realce dural difuso, que constituye un hallazgo típico de esta entidad.
• Punción lumbar: la presión de apertura del líquido cefalorraquídeo fue inmensurable; el análisis del líquido reveló: hematíes 1 cél./ul, leucocitos 30 cél./ul, con 50% de mononucleares y 50% de polimorfonucleares, glucorraquia de 65 mg/dl y proteinorraquia de 73,3 mg/dl, siendo su aspecto macroscópico claro y transparente. 
• Mielografía RM potenciada en T2: se detectó una fístula dural a nivel de D6- D7.

Diagnóstico
Síndrome de hipotensión de líquido cefalorraquídeo secundario a fístula dural dorsal espontánea.

Tratamiento y evolución
Al inicio de su ingreso se intentó tratamiento conservador con reposo, corticoides y analgesia, a pesar de lo cual el paciente no mejoró. Durante su evolución apareció paresia del sexto nervio craneal derecho asociado a la paresia del sexto nervio craneal izquierdo y la cefalea ortostática previamente descritas. Por todo ello, tras localizar la fístula dural mediante la mielografía RM potenciada en T2, como se ha mencionado previamente, se realizó tratamiento con parche hemático para sellar dicha fístula. Tras esto, la cefalea cedió completamente y el paciente fue dado de alta a las 48 horas del procedimiento, aunque persistía la parálisis del sexto nervio craneal bilateral. Posteriormente se revisó de forma ambulatoria; a los seis meses el paciente estaba asintomático, sin cefalea ni diplopía. La exploración neurológica era completamente normal y se realizó una nueva RM cerebral con gadolinio, que fue normal.