RESUMEN
Introducción La miopatía miotubular es una enfermedad muscular congénita causada por una mutación en el gen de la miotubularina (MTM1). La miopatía miotubular ligada al cromosoma X (XLMTM) afecta a los hombres con síntomas de aparición temprana como debilidad muscular, hipotonía y dificultad respiratoria. Hasta donde sabemos, la afectación cardíaca en estos pacientes no se ha descrito previamente, a diferencia de otros tipos de miopatías congénitas, como la miopatía nemalínica o la miopatía con cores. Casos clínicos Presentamos dos casos clínicos de XLMTM que comenzaron con bradicardia sinusal grave o bloqueo auriculoventricular desde los primeros días de vida, con Holter patológico en ambos casos. Se descartó una afectación cardíaca primaria por estudios electrofisiológicos y se recuperó la frecuencia cardíaca normal con soporte respiratorio adecuado. Conclusión Estos casos con bradicardia grave en una patología bien conocida, como la XLMTM, suponen un matiz en el diagnóstico diferencial habitual de las miopatías congénitas.
Palabras claveArritmiasBradicardiaEnfermedades pediátricasMiopatía miotubularMiopatías congénitastrastornos neuromusculares CategoriasNervios periféricos, unión neuromuscular y músculo

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Introducción
La miopatía miotubular ligada al cromosoma X (XLMTM) forma parte del heterogéneo grupo de miopatías congénitas y es una enfermedad rara, con una incidencia estimada en torno a 1/50.000 nacimientos de varones [1,2]. Se han descrito varias mutaciones en el gen que codifica la miotubularina (MTM1), responsables de la enfermedad. Las miopatías congénitas deben sospecharse en recién nacidos hipotónicos, con ausencia de reflejos osteotendinosos, y especialmente con la asociación de rasgos fenotípicos de hipocinesia fetal [3]. De hecho, se ha informado de que las miopatías congénitas representan el 14% de todos los casos de hipotonía neonatal [4]. Una historia familiar detallada también puede ayudar en la sospecha clínica, y la biopsia muscular y el análisis genético son obligatorios para la confirmación diagnóstica y para ofrecer consejo genético. Una atención de apoyo multidisciplinaria es obligatoria para estos pacientes mientras se evalúa la terapia génica (ensayo ASPIRO, NCT03199469).
La afectación del músculo cardíaco y del músculo esquelético se asocia frecuentemente con algunas miopatías primarias. Sin embargo, no hay casos descritos de afectación cardíaca en la miopatía miotubular neonatal, y este parámetro se utiliza en el diagnóstico diferencial de las miopatías [5-7]. Presentamos dos casos clínicos de XLMTM, que comenzaron con bradicardias sinusales graves y bloqueo auriculoventricular desde los primeros días de vida.

Casos clínicos
El estudio se realizó de acuerdo con las recomendaciones de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo un consentimiento por escrito para ambos pacientes.
Primer caso clínico
Recién nacido de sexo masculino de 40 semanas de gestación, que nació por parto vaginal con bajo peso al nacer (2.610 g), con una puntuación de Apgar de 1/5/7; embarazo sin incidencias. Desde el nacimiento, el paciente presentó hipotonía grave, arreflexia y debilidad generalizada, así como un fenotipo característico de boca pequeña con paladar arqueado, micrognatia, contracturas musculares y criptorquidia bilateral. Se realizó biopsia muscular y se confirmó el diagnóstico de miopatía miotubular. El estudio genético mostró una gran deleción que incluía todo el gen MTM1 g.(?_149761067)_(149841616_?)del. URL: https://databases.lovd.nl/shared/variants/0000714942.
Requirió presión positiva continua en la vía aérea desde la sala de partos hasta los 40 días de vida. Desde los primeros días de vida presentaba casi a diario episodios de bradicardia hasta 25 lpm de pocos segundos de duración, generalmente asociados a desaturación. No se pudo utilizar la oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo debido al reinicio de las bradicardias.
Se completó el estudio con una ecocardiografía, sin alteraciones, y un Holter que registró algunos episodios de bradicardia sinusal de hasta tres segundos sin bloqueo auriculoventricular.
Los eventos arrítmicos desaparecieron espontáneamente sin ningún tratamiento específico, más que la optimización de la ventilación (aumento de presiones con ventilación no invasiva).
Finalmente, se le realizó una traqueostomía a los tres meses y una gastrostomía a los tres meses.
Segundo caso clínico
Recién nacido de sexo masculino de 41 semanas de gestación que nació por cesárea por riesgo en el bienestar fetal en contexto de expulsión prolongada, con bajo peso (2.700 g). El paciente nació en apnea y bradicardia extrema (puntuación de Apgar 3/7/8) y requirió reanimación avanzada en la sala de partos con intubación orotraqueal. Presentaba hipotonía grave, criptorquidia izquierda, aracnodactilia y rasgos faciales característicos (paladar ojival, boca en carpa, ptosis palpebral). Ante la sospecha de una miopatía congénita, se realizó una biopsia muscular, que mostró signos de miopatía centronuclear. El estudio genético objetiva la siguiente mutación: NM_000252.2(MTM1):c.1420C>T (p.Arg474Ter). URL: https://databases.lovd.nl/shared/variants/0000714941.
El paciente fue extubado al quinto día de vida, requirió presión positiva continua en la vía aérea durante dos días y posteriormente se inició soporte con cánula nasal de alto flujo. A los 10 días comenzó con episodios de bradicardia extrema hasta 30 lpm. Eran episodios cortos (de segundos), y algunos de ellos incluían taquipnea final y desaturación. El electrocardiograma mostró bloqueo auriculoventricular de primer y segundo grado (Mobitz I y II), ocasionalmente bloqueo auriculoventricular completo. Se realizó un Holter de 24 horas cuando tenía un mes de vida, y se evidenciaron más de 50 episodios de bradicardia sinusal extrema y 18 episodios de pausa sinusal y bloqueo auriculoventricular de hasta 4,8 segundos, que se resolvieron con latido sinusal y finalmente taquicardia sinusal, sin arritmias ventriculares (Fig. 1). Fue categorizado como síndrome del seno enfermo. El mayor episodio de bradicardia duró 10 segundos y tuvo una frecuencia cardíaca mínima de 37 lpm (Fig. 2). Algunos de los episodios de bradicardia extrema requirieron el uso de una bolsa autoinflable. La ecocardiografía realizada fue normal. Debido a la gravedad de las bradicardias identificadas, se completó el estudio con un estudio electrofisiológico que no mostró alteraciones.

Figura 1. Holter del paciente del segundo caso clínico. Este gráfico muestra diferentes episodios de bradicardia durante la monitorización Holter de 24 horas.

Figura 2. Holter del paciente del segundo caso clínico. Bradicardia sinusal. La frecuencia cardíaca más baja fue de 37 lpm. 

Con la optimización del soporte respiratorio (principalmente cánula nasal de alto flujo, con un máximo de ocho litros por minuto), presentó una disminución en el número de eventos de bradicardia, confirmado por un nuevo estudio de monitorización Holter realizado cuando tenía dos meses de edad, que identificó alguna pausa sinusal (máximo 1,8 segundos), sin hallazgos de bloqueo auriculoventricular. Requirió 20 días de ventilación no invasiva (inicialmente varios días con doble nivel de presión), posteriormente cánula nasal de alto flujo y finalmente requirió traqueostomía a los tres meses, así como cirugía antirreflujo y gastrostomía a los cinco meses.

Discusión
Hasta donde sabemos, no se han descrito en la bibliografía casos de enfermedad cardíaca o eventos arrítmicos asociados a XLMTM. Sin embargo, estas asociaciones se han descrito en otro tipo de miopatías congénitas, por ejemplo, en la miopatía nemalínica, la miopatía con cores, la miopatía por desproporción congénita del tipo de fibras, algunas formas de miopatía centronuclear o en las de depósito de miosina. Por ejemplo, la miopatía nemalínica puede estar asociada con miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada y alteraciones del ritmo cardíaco [5,8,9]. De hecho, el diagnóstico de determinadas miopatías congénitas implica un cribado específico para la identificación de cardiopatías asociadas [8]. Esta descripción de casos muestra que la identificación de alteraciones del ritmo cardíaco no se puede utilizar para descartar XLMTM. Los trastornos del ritmo cardíaco pueden estar relacionados con la alteración de la respiración, asociados con la alteración de la dinámica respiratoria, debilidad de los músculos respiratorios y mal manejo de las secreciones. Un estudio de cohortes retrospectivo reciente de XLMTM describió que el 66,7% de las muertes se atribuyó a la insuficiencia respiratoria, y el 18% de las muertes, a una causa cardiorrespiratoria. No se describieron antecedentes ni evidencia documentada de miocardiopatía subyacente en estos casos [10].

En conclusión, apoyamos la idea de que los episodios de alteraciones del ritmo cardíaco, que pueden ser fatales, pueden minimizarse optimizando el soporte respiratorio.

Bibliografía

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