RESUMEN
El acretismo placentario es una patología de la gestación que consiste en una inserción anormal de parte o de toda la placenta. Su incidencia ha aumentado de forma importante en los últimos años, ligado al aumento procedimientos quirúrgicos en el útero, como es el caso de las cesáreas.
Clínicamente la gestante puede presentar un sangrado transvaginal durante el embarazo, siendo el diagnóstico únicamente mediante resonancia magnética o ultrasonido.
El tratamiento de dicha patología deber ser individualizado, aunque de manera general se recomienda la interrupción del embarazo en la semana 34 – 35 de gestación, para disminuir la probabilidad de una posible intervención de urgencia, y evitar posibles complicaciones posteriores.
Se considera fundamental el diagnóstico temprano para un adecuado manejo de la gestante, de esta manera se puede planificar el tratamiento y obtener mejores resultados materno- fetales.
Palabras clave
: Acretismo placentario, hemorragia obstétrica, tratamiento, cesárea
ABSTRACT
Placental accreta is a pathology of pregnancy that consists of an abnormal insertion of part or all of the placenta. Its incidence has risen significantly in recent years, linked to the increase in surgical procedures in the uterus, such as caesarean sections.
Clinically, the pregnant woman may present with transvaginal bleeding during pregnancy, and the diagnosis is only through magnetic resonance imaging or ultrasound.
The treatment of this pathology must be individualized, although in general it is recommended to interrupt the pregnancy at week 34-35 of gestation, to reduce the probability of a possible emergency intervention, and to avoid possible subsequent complications.
Early diagnosis is considered essential for adequate management of the pregnant woman, in this way the treatment can be planned and better maternal-fetal results can be obtained.
Keywords
: Placenta accreta, obstetric hemorrhage, treatment, cesarean section
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El acretismo placentario es una patología la gestación que hace referencia a la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia parcial y/o total de la decidua basal y penetración de las vellosidades coriales al miometrio
.1-4
Dicha patología ha adquirido gran importancia en los últimos años debido al aumento paralelo de la realización de cesáreas, ya sea de forma electiva o por factores materno- fetales.
2
Además existe una fuerte asociación con la placenta previa, presentándose hasta en un 9% de las pacientes que presentan esta afectación.
4
Su incidencia se ha reportado en uno de cada 333 a 533 nacimientos, siendo una de las principales causas de cesárea e histerectomía en países desarrollados, además de una de las emergencias obstétricas más graves. Se considera una de las complicaciones del embarazo con mayor morbilidad, pudiendo incluso darse una hemorragia obstétrica que conlleve la muerte de la gestante y del feto.
4
El principal factor de riesgo para la inserción anormal de la placenta es el daño causado por un procedimiento intrauterino, ya sea obstétrico o ginecológico. Entre ellos podemos encontrar el parto por cesárea previa, ablación endometrial, curetaje uterino, irradiación pélvica y la cirugía uterina por otras indicaciones, como la miomectomía. También se han identificado otros factores de riesgo como son la multiparidad, el tabaquismo, el consumo de cocaína, la edad materna avanzada, el embarazo múltiple o haberse sometido a procedimientos de reproducción asistida.
2
La manifestación clínica más frecuente es un sangrado transvaginal durante el embarazo, siendo el diagnóstico únicamente mediante ultrasonido o resonancia magnética.
Para el diagnóstico definitivo se requiere la realización de estudios histopatológicos para estimar con exactitud el nivel de invasión corial, siendo fundamental la detección temprana para una correcta preparación al parto y un adecuado manejo posterior, con el fin de obtener mejores resultados tanto para la gestante como para el feto.
2,3,4
Se puede clasificar en función del grado de invasión y de extensión al miometrio
3
. Con respecto al grado de invasión, encontramos:
Placenta acreta
: se da en el 80% de los casos, donde las vellosidades coriales se adhieren al miometrio.
Placenta increta
: ocurre en un 15% de los casos. Las vellosidades coriales penetran en el miometrio pero sin alcanzar la serosa uterina.
Placenta percreta
: se considera la forma más severa y la menos frecuente (5% de los casos). En este caso el trofoblasto invade por completo el miometrio, alcanzando la serosa uterina e incluso pudiendo alcanzar otras estructuras.
En cuanto a la clasificación basada en la extensión, encontramos
3
:
Focal
: Donde solo están involucradas pequeñas áreas de la placenta, como puede ser un cotiledón.
Parcial:
involucra dos o más cotiledones.
Total
: toda la superficie de la placenta se encuentra anormalmente adherida.
Con respecto al tratamiento, las recomendaciones sobre el manejo del acretismo placentario son que, tras su diagnóstico, el profesional de la salud debe programar el parto en un tercer nivel de atención, con un equipo multidisciplinar en el que se incluyan cirujanos capacitados y realizar pruebas cruzadas para reservar sangre en caso de hemorragia masiva.
4,5
El manejo clásico universalmente aceptado para esta complicación, considerado como método, es la histerectomía. Siendo de elección la histerectomía planeada por cesárea, que tiene lugar antes del comienzo de la fase activa de parto, preferiblemente en la semana 34- 35 de gestación.
4-6
En el caso de gestantes con deseo de mantener la fertilidad, se puede optar por un manejo conservador. Esto consiste en dejar la placenta in situ tras el parto, realizando una embolización de la arteria uterina con administración de metotrexato en dosis bajas al 0.11%. De este modo, la placenta perderá su flujo sanguíneo y se reabsorberá posteriormente de forma completa. El inconveniente es que puede tardar hasta 20 semanas en que se reabsorba por completo el tejido, por lo que hay mayor riesgo de hemorragia secundaria y sepsis, pudiendo conllevar a una histerectomía de emergencia.
4-6
El manejo del acretismo placentario varía en función de la paciente y su deseo genésico, del centro en el que tiene lugar el parto, de la experiencia de los médicos que la tratan y de las complicaciones que puedan darse a la hora de realizar el tratamiento. Es importante que se individualice cada caso, ya que, si la gestante no está estable hemodinámicamente, el método a elegir sería la histerectomía tras el parto, y si se da el caso de una gestante sin complicaciones tras el parto, se podría realizar el tratamiento conservador y preservar así su fertilidad.
2
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Gestante de 38 + 2 semanas de gestación que acude a urgencias del hospital por sensación de dinámica uterina en aumento y pérdida de líquido.
Anamnesis
Antecedentes personales
: hipotiroidismo pregestacional y asma. Intervenciones quirúrgicas: legrado posterior a aborto, amigdalectomía y adenoidectomía. No alergias medicamentosas.
Antecedentes familiares
: Madre y padre hipertensos.
Antecedentes obstétricos y ginecológicos
: Menarquia a los 11 años, fórmula menstrual 5/29, fórmula obstétrica G3 A1 P1, siendo un parto eutócico. Seguida en Consulta de alto riesgo obstétrico por edad materna de 41 años.
Ecografías en rango de normalidad. Exudado vagino-rectal para cultivo de Estreptococo del grupo B negativo.
Serología:
Rubeola inmune, toxoplasmosis no inmune, HBsAg negativo, VIH, Lúes, CMV negativos. Grupo sanguíneo A+.
A su llegada, es valorada por la matrona de urgencias. Se coloca registro cardiotocográfico (RCTG) para comprobar bienestar fetal y frecuencia de contracciones. Posteriormente se realiza tacto vaginal para comprobar la pérdida de líquido y la dilatación cervical.
A la exploración, se palpa un cérvix dilatado de 4-5 cm, borrado, de consistencia blanda y centrado. Además, se confirma rotura de membranas amnióticas, siendo el líquido claro.  Posteriormente pasa a la sala de dilatación por diagnóstico de parto en curso.
La gestante desea analgesia epidural, por lo que canalizamos una vía venosa periférica en el miembro superior izquierdo e hidratamos previamente con 500 cc de suero fisiológico. Pasados unos minutos se avisa al equipo de anestesia para la canalización del catéter epidural.
El trabajo de parto siguió una evolución natural. Tras 3 horas en la fase de dilatación, pasó a dilatación completa y tras 15 minutos de expulsivo se produjo un parto eutócico donde nace un varón sano, con Ápgar 9, 10, quedándose piel con piel con su madre. Se realiza alumbramiento dirigido tras la salida del hombro anterior del bebé.
Transcurridos 30 minutos de haber realizado alumbramiento dirigido, no se produjo desprendimiento de placenta ni existían indicios de que se fuera a producir próximamente, pues la placenta se encontraba totalmente adherida. Por este motivo se avisa al tocólogo de guardia para valoración. El útero se encontraba parcialmente contraído y no se evidenciaba sangrado activo, por lo que se decide extracción manual de placenta. Tras varios intentos, la extracción fue insatisfactoria, ya que la placenta se encontraba fuertemente adherida a la pared del útero.
Se conversó con la gestante sobre la posibilidad de intentar una extracción manual de placenta bajo sedación o una histerectomía abdominal sin ooforectomía si en el caso de que la primera opción fallara. Tras obtener el consentimiento informado de la gestante y su acompañante, se procedió con lo indicado anteriormente.
La extracción manual bajo sedación fue imposible, por lo que se decide realizar una histerectomía abdominal sin ooforectomía.
Tras la cirugía la gestante pasa a la sala de reanimación postoperatoria. Durante su evolución tras la cirugía, se encontraba hemodinámicamente estable y no sufrió ninguna complicación, no precisando transfusión de hemoderivados.
Pasó a planta a las 3 horas de la intervención y fue dada de alta a las 72 horas del parto, siendo controlada posteriormente en su centro de salud.
DISCUSIÓN
La placenta previa es una patología del embarazo que está en aumento en las últimas décadas, lo que guarda cierta relación con el aumento paralelo de la realización de cesáreas.
Es fundamental el diagnóstico precoz de esta patología para conseguir un manejo adecuado y unos mejores resultados maternos y neonatales. La programación previa del parto es importante para prevenir posibles complicaciones asociadas, disminuyendo así la morbimortalidad materna y fetal.
El tratamiento aceptado universalmente es la cesárea con histerectomía posterior, siendo lo ideal que esté programado. Es importante tener en cuenta que se debe contar con un equipo multidisciplinar para el manejo de esta patología, como ginecólogo, anestesista, cirujano vascular, urólogo, intensivista, así como un banco de sangre con reserva de hemoderivados para responder ante esta emergencia obstétrica.
Cabe destacar que la comunicación previa con la gestante cobra mucha importancia a la hora de planificar el parto y el manejo posterior, pues una mujer con deseo genésico cumplido podría realizarse una interrupción del embarazo con histerectomía posterior, y de esta manera evitar posibles recurrencias en embarazos posteriores. En el caso de desear mantener la fertilidad, se pueden ofrecer diferentes tratamientos más conservadores.
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
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