Anamnesis
Varón de 50 años de edad, fumador activo de tiempo de evolución, acude al Servicio de Urgencias de nuestro centro hospitalario en junio de 2008, con clínica de tos persistente, hemoptisis leve y dolor costal derecho. En Urgencias se le realiza una radiografía de tórax que pone de manifiesto una masa en la región subcarinal, con extensión al hilio derecho y distorsión del árbol bronquial ipsolateral. Se practica un estudio de extensión y la tomografía computarizada toracoabdominopélvica informa de la existencia de adenopatías en las regiones paratraqueales, la ventana aortopulmonar y las hiliares derechas. Se observa una gran masa subcarinal compatible con conglomerado adenopático de 50 x 50 mm, con infiltración tumoral hacia el esófago y el bronquio de los lóbulos medio e inferior derechos. Se realiza una fibrobroncoscopia con toma de biopsia. El diagnóstico es de adenocarcinoma de pulmón moderadamente diferenciado estadio IIIB. Entre los meses de diciembre de 2008 y febrero de 2009, se administra quimioterapia de inducción (ciclos 1 y 2) cada 21 días, según esquema cisplatino 80 mg/m2, día 1 de cada ciclo y vinoRrelbina oral 60 mg/m2 días 1 y 8 en primer ciclo, y 80 mg/m2 en segundo ciclo, seguido de quimiorradioterapia concomitante cada 21 días (ciclos 3 y 4), según esquema vinorelbina oral 40 mg/m2 días 1 y 8 y cisplatino 80 mg/m2 día 1 de cada ciclo.
La duración de la radioterapia fue de seis semanas, recibiendo una dosis total de 50 Gy sobre mediastino y de 60 Gy sobre el tumor y conglomerado adenopático. Como toxicidad aguda el paciente presentó esofagitis, astenia y anorexia grado 1, neutropenia febril y anemia grado 3, y diarrea y mucositis grado 2, que requirieron ingreso hospitalario en una ocasión. La tomografía computarizada toracoabdominopélvica tras el tratamiento informa de una reducción de más del 50% en el conglomerado adenopático subcarinal y el resto de estructuras previamente afectadas se encuentran libres de infiltración tumoral. El paciente siguió sus revisiones periódicas hasta noviembre de 2010 sin evidencia de recaída. En diciembre de ese mismo año, el paciente acudió de nuevo a Urgencias con dolor torácico retroesternal irradiado a ambas escápulas, que aumenta con la espiración profunda y que no se modifica con los movimientos, y fiebre, por lo que se decide ingreso del paciente para completar estudio.

Exploración física
En la exploración destacaba disminución del murmullo vesicular en la base izquierda, sin otras alteraciones de interés.

Pruebas complementarias
• Radiografía de tórax: mínimo derrame pleural izquierdo y cardiomegalia.
• Tomografía computarizada toracoabdominopélvica: leve aumento de las adenopatías mediastínicas (prevasculares de 4 mm a 8 mm, paraesofágicas de 6 mm a 9 mm e hiliares izquierdas de 6 mm a 10 mm). Derrame pleural izquierdo y moderado derrame pericárdico.
• Ecocardiograma: derrame pericárdico moderado con fibrina organizada en su interior sin datos ecográficos de compromiso hemodinámico.
• Electrocardiograma: taquicardia sinusal, bloqueo incompleto de la rama derecha, sin otras alteraciones de la repolarización.
• Parámetros bioquímicos y hematológicos dentro de la normalidad, sin alteración de la creatinina ni de la troponina. Elevación de reactante de fase aguda; proteína C reactiva > 90 mg/dl.
• Se realizó urocultivo y Ziehl, serología de citomegalovirus, Chlamydia, virus de la inmunodeficiencia humana, Mycoplasma, hepatitis B, Trepomona pallidum, Mantoux, Ziehl y cultivo de esputo, todos ellos negativos.

Diagnóstico
Probable progresión frente a pericarditis posradioterapia o viral.

Tratamiento
Durante el ingreso y ante los resultados, se inició tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos con desaparición de la fiebre y mejoría de la clínica.

Evolución
El paciente es dado de alta y se continuó el estudio en consultas externas. Se solicitó una nueva valoración ecocardiográfica, así como un nuevo estudio de imagen. Durante la revisión en enero de 2011, se encuentra asintomático, y tomografía computarizada toracoabdominopélvica pone de manifiesto la disminución de las adenopatías mediastínicas previamente descritas a 1-2 mm cada una y desaparición del derrame pleural izquierdo y pericárdico, dato que se confirma ecocardiográficamente. Hasta la fecha actual, el paciente continúa en respuesta con un intervalo libre de progresión de dos años.