Neumonía bilateral y afectación hepática por COVID-19

Resumen
La infección por coronavirus SARS-CoV-2 representa una nueva enfermedad llamada COVID-19. Presentamos el caso de un varón de 40 años con neumonía bilateral y afectación hepática por COVID-19.

Puntos destacados
La COVID-19 es una enfermedad sistémica con afectación hepática en el 14-53% de los pacientes hospitalizados.
La hipertransaminasemia en pacientes COVID-19 es más frecuente en varones y se asocia con mayor riesgo de progresión a una enfermedad severa.

Introducción
En diciembre de 2019 aparecieron en Wuhan (China) los primeros casos de neumonía originados por una nueva cepa de coronavirus (SARS-CoV-2), la nueva enfermedad se denominó COVID-19. El 31 de enero se registró el primero caso importado en España y el 26 de febrero el primer contagio local. El 11 de marzo se declaró la pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS). A fecha 10 de mayo de 2020, se habían comunicado en el mundo 3.986.119 casos, de los que 278.814 habían fallecido; España era el segundo país del mundo con más casos notificados: 224.390 casos confirmados, con 26.621 fallecidos y 136.166 curaciones.

Caso clínico
Antecedentes
Varón de 40 años con dispepsia por Helicobacter pylori positivo erradicado e intervenido de colecistectomía. No presentaba hábitos tóxicos ni tomaba ningún tratamiento. Natural de Ecuador y trabajador de la construcción, vivía con tres personas en domicilio y negaba contacto con casos confirmados o sospechosos de COVID-19.

Acudió a Urgencias el 3 de abril de 2020 refiriendo un cuadro clínico de 7 días de evolución consistente en fiebre de hasta 41 ºC, odinofagia, artromialgias, dolor abdominal con náuseas/vómitos y diarrea sin productos patológicos. Durante las últimas 48 horas asociaba, además, tos seca, dolor pleurítico y dificultad respiratoria a moderados esfuerzos.

Exploración física
Tensión arterial: 152/86 mmHg. Frecuencia cardíaca: 94 lpm. Frecuencia respiratoria: 22 rpm. Temperatura: 37,7 ºC. Saturación de oxígeno basal 96%. Aceptable estado general, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo. Auscultación cardíaca con tonos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos. Abdomen anodino. Sin focalidad neurológica.

Pruebas complementarias
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
• Analítica de Urgencias. Leucocitos 3.530/µl (68,8% N, 24,1% L), linfocitos absolutos 850/µl, hemoglobina 14,7 g/dl, plaquetas 146.000/µl. INR 1,07, TTPA 27,9 s y dímero-D 363 ng/ml. Glucosa 123 mg/dl, creatinina 0,98 mg/dl, filtrado glomerular 96 ml/min por CKD-EPI, GOT 154 U/l, GPT 178 U/l, bilirrubina total 0,5 mg/dl, LDH 395 U/l, Na 136 mEq/l, K 4,1 mEq/l, PCR 56,3 mg/l, procalcitonina 0,07 ng/ml.
• Microbiología. PCR SARS-CoV-2 positiva en esputo. Antigenuria de neumococo y Legionella negativos. Urocultivo y hemocultivos negativos.
• Radiografía de tórax. Índice cardiotorácico normal. Opacificaciones parcheadas bilaterales de predominio periférico sugerentes de neumonía por COVID-19.
• Electrocardiograma (ECG) en Urgencias. Ritmo sinusal a 70 lpm y QTc dentro de la normalidad.

Evolución
Ante la estabilidad clínica del paciente se decidió alta domiciliaria con azitromicina (500 mg dosis de carga, seguido de 250 mg/24 h durante 5 días), hidroxicloroquina (200 mg/8 h durante 5 días), recomendando realizar ECG de control en su centro de salud en 48 horas para monitorización del intervalo QT.

Dos días después del alta de Urgencias se contactó telefónicamente con el paciente, el cual refería que continuaba con fiebre y tos seca con dolor pleurítico, así como aparición de dificultad respiratoria a mínimos esfuerzos a pesar de llevar 2 días de tratamiento. De modo que se le indicó acudir nuevamente a Urgencias.

En la exploración, el paciente presentaba 38,4 ºC y saturación basal del 92%, con buen estado general y eupneico en reposo, aunque con auscultación de crepitantes en ambas bases. En la analítica destacaba mayor linfopenia (510 linfocitos/µl), niveles de LDH (778 U/l) y dímero-D (616 ng/ml), así como mayor nivel de transaminasas: GOT 460 U/l (5-39) y GPT 569 U/l (5-40). No obstante, la PCR continuaba en 43,7 mg/dl y la procalcitonina negativa (< 0,5 ng/ml). La radiografía de tórax destacaba empeoramiento de las opacidades parcheadas bilaterales de predominio periférico. Por todo ello, se decidió ingreso hospitalario, manteniendo el tratamiento con azitromicina e hidroxicloroquina y heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas.

Diagnóstico
Neumonía bilateral y afectación hepática por infección confirmada por COVID-19.

Discusión y conclusión
La COVID-19 es una enfermedad sistémica en la que el virus SARS-CoV-2 se une a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina presente en múltiples localizaciones (pulmón, hígado, intestino, riñón, corazón y endotelio vascular).

La lesión hepática asociada a COVID-19 se define como cualquier daño hepático que ocurra durante la progresión de la enfermedad y/o el tratamiento en pacientes con o sin enfermedades hepáticas preexistentes. La alteración hepática, principalmente la elevación de GOT y GPT, es más frecuente en varones y suele ser más severa en pacientes con afectación grave por COVID-19, observándose en el 2-11% de todos los pacientes con COVID-19 y en el 14-53% de los pacientes hospitalizados.

No se han documentado casos de fallecimiento por insuficiencia hepática aguda en la COVID-19. La biopsia hepática de pacientes fallecidos por COVID-19 grave mostraron esteatosis microvascular moderada, así como una actividad lobular y portal leves, de probable origen multifactorial: daño inmunitario mediado debido a la respuesta inflamatoria severa (ferritina, IL-6, dímero-D, PCR), citotoxicidad directa debido a la replicación viral activa en células hepáticas, anoxia, daño hepático inducido por fármacos (lopinavir/ritonavir, remdesivir, tocilizumab, etc.), reactivación de enfermedad hepática preexistente, entre otros.

Un estudio en China con 417 pacientes con COVID-19 mostró que el 76,3% presentó alteración de las pruebas hepáticas y que los pacientes con patrón hepatocito y mixto (hipertransaminasemia sin colestasis) tenían mayor riesgo de progresar a una enfermedad severa (OR 2,73; IC 95% 1,19-6,3).

Por todo ello, es fundamental monitorizar la función hepática en pacientes con COVID-19, así como investigar otras causas de enfermedad hepática subyacentes. Aún no disponemos de datos sobre la seguridad de los medicamentos utilizados actualmente en el tratamiento del SARS-CoV-2, por lo que los ensayos clínicos en curso resultan cruciales sobre la eficacia y toxicidad de los diferentes tratamientos potenciales empleados en la COVID-19.

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