INTERVENCIÓN EN UN PACIENTE CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS AGUDOS

RESUMEN

Motivo de consulta
Varón de 24 años que acude a consulta por cefalea y malestar general.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: Joven de 24 años que consulta por cefalea y malestar general. Además nos refiere que desde hace 2 meses le atormentan autorreferencias, pensamientos negativos y en ocasiones oye voces dentro de su cabeza. Hábitos tóxicos: marihuana los fines de semana, cocaína ocasional. Fumador de 4 cigarrillos/día y consumo de alcohol esporádico. Exploración: bien orientado temporoespacialmente. Colaborador. Autorreferencias. Insomnio de conciliación, eutímico. Tiene ilusión y ganas de vivir. Poco apetito. Síntomas ansiosos. Pruebas complementarias: sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Familia nuclear en la etapa IV (de contracción) del ciclo vital familiar. AVE: estancia de dos meses en el extranjero. Juicio clínico: Trastorno psicótico agudo.

Plan de acción y evolución
Vemos necesaria la atención urgente del paciente por parte de salud mental. El paciente es valorado el mismo día por un psiquiatra que diagnostica un trastorno psicótico agudo y prescribe Olanzapina 5 mg diario. El seguimiento por parte del médico de familia y de psiquiatría ha sido muy estrecho.

Conclusiones
En este caso fue necesario indagar sobre los síntomas inespecíficos que nos refiere el paciente y crear un clima de confianza.

Palabras clave
Affective Disorders, Psychotic, Marijuana Abuse.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Varón de 24 años que acude a consulta por cefalea y malestar general.

Enfoque individual
Anamnesis: Joven de 24 años que acude solo a consulta en dos ocasiones en la misma semana por cefalea y malestar general. En una tercera visita acude acompañado por su hermana mayor, la cual refiere que desde hace un mes está triste, apático y sin apetito. Al entrevistar al paciente nos cuenta que a raiz de irse a trabajar al extranjero hace 2 meses comenzó a notar que le atormentaban autorreferencias, pensamientos negativos y cuenta un episodio hace 1 semana en el que tras consumir marihuana creyó oír voces dentro de su cabeza. Refiere que a raíz de éste evento suspendió de manera radical el consumo de marihuana y cocaína. A lo largo de la entrevista se echa a llorar y se muestra ansioso.

En cuanto a los hábitos tóxicos refiere consumo de marihuana los fines de semana desde hace varios años, más frecuente en los meses que ha estado trabajando fuera, consumo de cocaína ocasionalmente desde hace dos meses. Fumador de 4 cigarrillos/día y consumo de alcohol (cerveza) los fines de semana. Antecedentes personales de temblor esencial desde la infancia, sin tratamiento actual.

Exploración: bien orientado temporoespacialmente. Colaborador en consulta. Autorreferencias. Insomnio de conciliación, eutímico. Tiene ilusión y ganas de vivir. Poco apetito. Síntomas ansiosos, con temblor acentuado y en ocasiones sensación de falta de aire.

Pruebas complementarias: Analítica: hemograma sin alteraciones, en la bioquímica destaca una creatinina quinasa de 3900 en un contexto de actividad física intensa en los días previos. Resto sin hallazgos significativos. Tomografía axial computarizada (TAC) sin contraste intravenoso: sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente es el segundo de tres hermanos, es el único varón. Su hermana mayor de 28 años es enfermera y está fuera del hogar, su hermana menor tiene 14 años y estudia 4º de la ESO. Convive con sus padres y su hermana menor, por tanto se trata de una familia nuclear en la etapa IV (de contracción) del ciclo vital familiar. Buena dinámica familiar, aunque refiere que su madre lo entiende mejor que su padre.

Test de Apgar familiar 8 puntos: familia normofuncionante. Se encuentra cursando el último año del grado universitario en comunicación audiovisual. Red social muy amplia, refiere que tiene muchos buenos amigos y conoce mucha gente porque tiene un grupo de música y actúan en muchas salas de conciertos. AVE: estancia de dos meses en el extranjero por trabajo. Volvió hace un mes porque no se encontraba bien allí.

Juicio clínico
La entrevista en este caso orienta el diagnóstico hacia una patología psiquiátrica, como puede ser el trastorno psicótico por consumo de tóxicos, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno delirante,...

Plan de acción y evolución
Al detectarse una psicopatía de aparición reciente con síntomas agudos vemos necesaria la atención urgente del paciente por parte de psiquiatría. El paciente es valorado el mismo día por un psiquiatra que diagnostica, en principio, un trastorno psicótico agudo y prescribe Olanzapina 5 mg cada 24 horas.

El seguimiento por parte del médico de familia y de psiquiatría ha sido muy estrecho en los siguientes dos meses al diagnóstico, citándose cada 15 días en ambos servicios, por lo que se ha evaluado su evolución semanalmente. Se le incitó a practicar algún deporte que lo ayudara a liberar ansiedad y actualmente acude a un gimnasio a diario. Se dieron recomendaciones en cuanto a la necesidad de evitar ambientes que pudieran inducir de nuevo al consumo de tóxicos. El paciente siempre acudió acompañado de su padre o de su madre. A la tercera semana del tratamiento diario con olanzapina comenzaron a desaparecer las autorreferencias y el paciente pudo retomar sus relaciones sociales y las actividades formativas que tenía pendientes.

Buena adherencia terapéutica, aunque refiere que la medicación le produce somnolencia y apetito excesivo (ganancia ponderal de 6 kg en un mes). Actualmente se encuentra asintomático. Toma olanzapina 2,5 mg diario con intención de retirar la medicación en los próximos meses.

Conclusiones
En ocasiones nos encontramos con verdaderas urgencias psiquiátricas que se beneficiarán de un tratamiento temprano. En este caso adoptar un modelo de práctica biopsicosocial nos permitió indagar sobre los síntomas inespecíficos que nos refiere el paciente y crear un clima de confianza donde el paciente fuera capaz de explicar lo que le estaba ocurriendo. La funcionalidad familiar ha sido desde el principio un factor de buen pronóstico en la evolución de este caso.