Motivo de consulta
Dolor abdominal.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de 62 años, viuda. Vive sola y es dependiente para las actividades básicas de la vida diaria. Entre sus antecedentes personales más importantes, destaca una artritis reumatoide, diagnosticada en el año 2003 en tratamiento actualmente con metotrexate y ácido fólico.

Anamnesis: acude a nuestra consulta por dolor abdominal de 3 días de evolución asociado a náuseas y vómitos así como a disminución de gases y heces. La paciente refiere esta misma clínica desde hace 4 meses aunque se ha presentado de manera intermitente. Refiere además pérdida de unos 8 kg de peso en los últimos 4 meses.

Exploración: el paciente presentaba buen estado general, estaba bien hidratado y perfundido y se mostraba consciente, orientado en las tres esferas y colaborador.
En la exploración de la paciente, llamaba la atención un abdomen globuloso y timpánico, con disminución de ruidos hidroaéreos. La puño-percusión renal bilateral era negativa y no existían signos compatibles con irritación peritoneal.

Pruebas complementarias: dada la clínica, solicitamos radiografía de abdomen en bipedestación, objetivándose niveles hidroaéreos a nivel abdominal sugestivos de obstrucción intestinal, lo cual nos motiva a solicitar Ecografía abdominal y TAC de abdomen, objetivándose en las mismas, obstrucción completa de intestino delgado secundaria a lesión localizada en íleon terminal a 16 cm de la válvula ileocecal. Se objetivan además 3 posibles metástasis peritoneales en grasa omental.
Además de las pruebas de imagen mencionadas, se solicitó una analítica con hemograma y bioquímica sanguínea, de la que se obtuvo, como hallazgos más significativos, una leucocitosis en 18000 así como una PCR de 30.56.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Diagnóstico: obstrucción intestinal secundaria a lesión en íleon terminal.

Diagnóstico diferencial: gastroenteritis aguda, síndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal.

Plan de acción y evolución
Intervenida quirúrgicamente con hemocolecomía derecha y anastomosis ileocólica. Destacado el papel de Atención Primaria en la valoración inicial y manejo de la paciente, así como en la importancia de la anemnesis y exploración física realizada, las cuales fueron de vital importancia para la sospecha y diagnóstico clínico definitivo de la paciente.