Anamnesis
Varón de 72 años de edad, que en julio del 2013 presenta dolor a nivel de parótida derecha de gran intensidad, Eva 8/10 que se intensifica con los movimientos masticatorios. Se inicia estudio objetivando tumoración parotídea derecha.
Antecedentes personales
» Sin alergias medicamentosas conocidas.
» Exfumador desde 1990 (30 años 1 paquete-día). Bebedor 750 cc manzanilla y mosto.
E. médicas:
» HBP.
IQ
» Colecistectomía.
» Fístula coccígea.
Enfermedad actual
Dados los hallazgos en pruebas, se comenta en comité de tumores y se decide intervención, realizándose el 02/09/13 resección de parótida derecha, mediante parotidectomía total conservadora.
AP: carcinoma de tipo ductal infiltrante, de alto grado histológico binodular (1,5 cm y 0,5 cm) que afecta a lóbulos superficial y profundo, y dista a menos de 1 mm de uno de los márgenes de resección de lóbulo superficial. Invasión perineural, microvascular y linfática, expresa receptor androgénico y negativa para PSA, receptores de estrógenos y progesterona, y HER2.

Exploración física
» ECOG 0 P: 78,5 kg T: 165 cm.
» Lesiones subcutáneas duras en cuello derecho con una mayor de 2 cm nivel III, una superior de 1 cm y dos más bajas de 0,5 cm, ojo derecho hiperémico congestivo.
» Resto anodino.

Pruebas complementarias
» TC de cuello, tórax y abdomen.
» Ecografía de abdomen
Se comentarán, a continuación, en la evolución.

Diagnóstico
Carcinoma ductal infiltrante de parótida derecha de alto grado histológico binodular Her 2 neu negativo RA+, bajo índice mitótico, afectación a menos de 1 mm de uno de los márgenes de resección de lóbulo superficial, invasión perineural, microvascular y linfática, T1N0M0.

Tratamiento
Se realiza paratiroidectomía más vaciamiento ganglionar ipsilateral el 30 de septiembre 2013.
Tras intervención, se decide tratamiento adyuvante con RT (radioterapia) complementaria 3D conformada, con fotones de 6 Mv, recibiendo un total de 60 Gy a 2 Gy/sesión sobre lecho quirúrgico parotídeo derecho. Se inició el 2-1-14 y finalizó el 17-2-14.
Buena tolerancia a la RT salvo radiodermitis G1 que se resolvió adecuadamente.

Evolución
En agosto 2014, adenopatía dura en nivel III derecho, una de 1 cm y otra adyacente de 0,5. Se practica TC de cuello con adenopatías III y V derechas con tendencia a agrupación, destacando una de 12 mm en V. BAG adenopatía 25/09/14 negativa. Se continúa seguimiento.
En 12/2014, adenopatías palpables cervicales, se realiza nueva TC de cuello y tórax (08/01/15)-nódulo tiroideo hipodenso heterogéneo, en lóbulo derecho.
Eco tiroidea 01/2015: nódulo hiperplásico adenomatoso. Ganglio hipercaptante de 4,5 mm. En cadena V derecha, se visualizan ganglios linfáticos que han perdido su morfología y estructura normal, de bordes polilobulados y necrosis interna, algunos de ellos con aumento de tamaño (el mayor de 19,6 x 15 mm). Adenopatías sospechosas en las cadenas IIA. III y IV.
Se comenta en el comité de tumores, ante la sospecha radiológica de recaída, decidiéndose intervención quirúrgica. El 05/01/15 se realiza disección radical modificada con resultados anatomopatológicos mostrados a continuación:
» Triángulo posterior: metástasis de carcinoma ductal en los 11 ganglios aislados y en las partes blandas adyacentes con presencia de múltiples invasiones vasculares sanguíneas, linfáticas y perineurales.
» Triángulo anterior: metástasis de carcinoma ductal en 1 de 2 ganglios aislados con múltiples invasiones vasculares sanguíneas, linfáticas y perineurales. Nódulo subcutáneo mastoideo.
Recibe tratamiento adyuvante con RTVMAT+QT (CDDP alcanzando 220 mg/m2 con retrasos por neutropenia afebril sin necesidad de ingreso hospitalario) sobre campos delimitados: GTV: I-V derechos, CTV D: GTV+0,3 CM: 70 Gy 2 Gy/sesión. Inició RT el 16/03/15 y finalizó el 13-05-15. En 01/2016 tras índice libre de progresión (ILP) de 8 meses presenta:
» Lumbalgia, con irradiación a miembro inferior izquierdo de 1 mes de evolución y parálisis facial periférica.
Se practica:
» TC de cuello, tórax y abdomen 09-02-16
CUELLO:
T: en el lecho de la parotidectomía persiste un tejido fibro?tico hipodenso sin captación significativa que se encuentra relacionada con la vena retromandibular y con la AC externa que no condiciona ningún efecto sobre la apófisis estiloides adyacente.
Implante: nódulo hipercaptante anterior al trago y superficial al masetero derecho, de 12 x 8 x 12 mm.
N: En las cadenas laterocervicales izquierdas, en concreto en el nivel III y posterior a la yugular, ha crecido ligeramente un ganglio que en este momento tiene un eje corto de 7 mm sin clara necrosis.
Nódulo tiroideo derecho de 2 cm.
TÓRAX Y ABDOMEN:
Múltiples nódulos pulmonares bilaterales más numerosos en el LD de distribución preferentemente en el tercio externo de ambos campos pulmonares: el mayor de ellos mide 6 mm y se localiza en el segmento posterior del LSD (lóbulo superior derecho).
Con ventana para hueso se visualizan varias lesiones metastásicas en cuerpo de S1 y se manifiesta con una lesión mixta en la que alternan áreas escleróticas con zonas más líticas sin masa de partes blandas que condiciona un ligero hundimiento de la plataforma superior de S1.
Lesiones similares, aunque de menor tamaño, localizadas en los cuerpos vertebrales T10, T11 y T12 sin hundimiento significativo de los cuerpos.
Lesión sospechosa que afecta a la cortical anterior de la rama ileopubiana derecha.
Se inicia 1ª línea de enfermedad metastásica según esquema taxol-carboplatino X 6 ciclos con enfermedad estable como mejor respuesta, sin retrasos durante el tratamiento presentando como única toxicidad mucositis y astenia G1.
Recibió RT antiálgica a nivel de columna dorso lumbar por dolor que limitaba la movilidad, con una dosis total de 8Gy el 16-9-2016 e inicia seguimiento.
En 8-2016, progresión de la enfermedad radiológica y clínica con mayor afectación de lesiones óseas metastásicas, así como aparición de nuevas; y mayor afectación de lesiones pulmonares sugestivas de metástasis.
Se realiza una búsqueda exhaustiva en la literatura, objetivando evidencia con uso de bicalutamida a 150 mg al día, por lo cual se inicia tratamiento con la finalidad de ofrecer al paciente la mejor opción terapéutica.
Desde el inicio del tratamiento, hay mejoría clínica importante, desaparición del dolor, excelente tolerancia y disminución de empastamiento a nivel cervical derecho.
TC de reevaluación 30-3-17.
Disminución de tamaño y del grado de captación del nódulo preauricular visible en estudio previo, con retracción cutánea que orienta a cambios de fibrosis postquirúrgica.
Estabilidad en el resto de los cambios visibles, a nivel de lecho quirúrgico. Sin evidencia de extensión metastásica ganglionar regional en este momento.
Disminución de tamaño, con desaparición de algunos de los micro nódulos dispersos por campos pulmonares superiores.
Progresión de las áreas de esclerosis ósea visibles a nivel de cuerpos vertebrales dorsolumbares, sacro y huesos de cintura pélvica, que orienta a aparición de nuevos focos de afectación metastásica esclerótica o a respuesta de esclerosis de lesiones ya tratada.