ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Paciente varón de 75 años.
Sin reacciones alérgicas a medicamentos conocidas.
Exfumador de 12 paquetes-año. Hipertensión arterial. Sin hábito enólico.
Historia cardiológica: insuficiencia cardiaca avanzada. Disfunción sistólica de ventrículo izquierdo grave (fracción de eyección de ventrículo izquierdo 20% en último estudio ecocardiográfico en noviembre de 2019). Disfunción ventricular derecha con insuficiencia tricuspídea grave e hipertensión pulmonar grave. Transposición de grandes vasos congénitamente corregida, no intervenida. Última coronariografía en 2017 sin presencia de lesiones coronarias angiográficamente significativas. Portador de desfibriladorresincronizador en prevención primaria. Clase funcional NYHA III-IV. Desestimado para trasplante cardiaco o asistencia ventricular por su unidad de referencia debido a edad y comorbilidad asociada.
Otros antecedentes: hiperuricemia. Enfermedad renal crónica estadio 3aA1. Carcinoma urotelial intervenido en 2019 mediante resección transuretral. Síndrome ansiosodepresivo.
Historia familiar: sin antecedentes de muerte súbita cardiaca, cirugía cardiaca o trasplante cardiaco. Niega casos de enfermedad cardiovascular precoz en la familia.
En tratamiento habitual con: furosemida 80 mg diarios; bisoprolol 5 mg diarios; sacubitrilo/valsartán 24/26 mg /12 horas; eplerenona 25 mg diarios; alopurinol 100 mg diarios; sertralina 50 mg diarios; omeprazol 40 mg diarios.

Enfermedad actual
Paciente que ingresó de forma programada en nuestro centro para iniciar ciclos ambulatorios de levosimendán. Se trata de un paciente derivado desde su centro de referencia (en la Comunidad de Madrid) debido a la sobrecarga del sistema por inicio de la pandemia vírica del SARS-CoV-2. A su ingreso, negaba aumento de edemas basales en miembros inferiores y aumento de disnea basal (que persistía de mínimos esfuerzos, aunque no de reposo). Sin embargo, refería el incremento de una almohada en la última semana para lograr el descanso nocturno.

Exploración física
Temperatura 36,7 oC; tensión arterial 108/69 mmHg; frecuencia cardiaca 60 lpm; saturación de O2 93% sin aportes de oxígeno. Peso al ingreso 72 kg. Sin signos de taquipnea en reposo.
Exploración neurológica sin alteraciones. Presentó una auscultación cardiaca rítmica, con soplo sistólico de baja intensidad en foco aórtico, no irradiado, y una auscultación pulmonar con crepitantes finos en base derecha. A la exploración abdominal no se palparon organomegalias, el reflujo hepatoyugular fue positivo. Los miembros inferiores presentaban edemas en tercio distal y no presentaba signos de trombosis venosa profunda. Los pulsos eran palpables de forma simétrica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma al ingreso: ritmo sinusal a 65 lpm con estimulación ventricular por resincronizador. No presenta artefactos significativos ni se aprecian signos de isquemia aguda.
Estudio analítico al ingreso urgencias: hemoglobina 11,8 g/dl, VCM 91 fl, CHCM 33,5 g/dl, leucocitos 2400/μl (1900 segmentados/ 300 linfocitos/ 200 monocitos), plaquetas 130000/μl; glucemia: 92 mg/dl, urea 94 mg/dl, creatinina 2,2 mg/dl, filtrado glomerular estimado (MDRD) 26 ml/min/1,73, bilirrubina total 1, GOT 39, GPT 26, sodio 131 mmol/l, potasio 4,8 mol/l, calcio 8 mg/dl, magnesio 2,3 mg/dl.
Radiografía de tórax urgente: aumento del índice cardiotorácico con signos discretos de redistribución vascular. Infiltrado parenquimatoso en lóbulo pulmonar inferior derecho. Presenta un mínimo derrame pleural asociado. Portador de dispositivo de resincronización, se aprecian electrodos tricamerales normoposicionados.
Estudio microbiológico: test rápido influenza A y B: negativo; antigenuria para neumococo: negativa; antigenuria para Legionella (serogrupo 1): negativa; PCR para coronavirus SARS-CoV2: positivo.
Estudio analítico de control: hemoglobina 11,5 g/dl, VCM 93 fl, CHCM 32 g/dl, Leucocitos 4700/μl (3600 segmentados/ 900 linfocitos/ 150 monocitos), plaquetas 237000/μl; glucemia: 109 mg/dl, urea 67 mg/dl, creatinina 1,7 mg/dl, filtrado glomerular estimado (MDRD) 37 ml/min/1,73, bilirrubina total 1,3, GOT 29, GPT 25, sodio 136 mmol/l, potasio 4,2 mol/l, calcio 8,3 mg/dl, magnesio 1,8 mg/dl. Biomarcadores cardiacos: troponina I ultrasensible 78 μg/l (límite de referencia < 20 μg/l) CPK 121 UI, ProBNP 4325 pg/ml.
Perfil anemias: hierro 147 μg/dl (ref. < 175), ferritina 94 μg/ml, transferrina 187 mg/dl, IST 7%, ácido fólico > 24 ng/ml.
Radiografía de tórax previa al alta: se aprecia la práctica desaparición del infiltrado pulmonar derecho.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
El paciente había sido valorado en consultas externas de cardiología en nuestro centro la semana previa para reevaluar el caso, en la cual manifestó ausencia de síntomas sugerentes de infección por COVID-19. Sin embargo, sí describía la clínica descrita previamente, compatible con aumento de su ortopnea habitual.
En analítica extraída por protocolo previo a primer ciclo con levosimendán se objetivó linfopenia y trombocitopenia con aumento de reactantes de fase aguda. Se reevaluó al paciente de forma dirigida, refiriéndonos en esa ocasión la existencia de un síndrome diarreico con deposiciones sin productos patológicos los últimos 4 días que no había descrito previamente. No se había tomado la temperatura, aunque no describía sensación febril ni escalofríos. Sí que refería una astenia intensa que había achacado a su patología cardiaca. Se solicitó radiografía de tórax en la cual se evidenció la presencia de infiltrado neumónico derecho. En este contexto se activó el protocolo de sospecha de COVID-19 y se trasladó al paciente a un área de aislamiento, en el cual se realizó la toma de muestras microbiológicas.
Se inició tratamiento con hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir ante sospecha elevada en paciente de riesgo con infiltrado pulmonar y se reforzó tratamiento diurético añadiendo furosemida 80 mg diarios de forma intravenosa a su tratamiento habitual.
Durante su ingreso, se realizaron determinaciones seriadas electrocardiográficas y analíticas. En el último control tras finalizar la pauta de hidroxicloroquina se realizó estudio del perfil férrico, detectándose ferropenia, por lo que se propuso inicio de tratamiento con 1 gramo de hierrocarboximaltosa previo al alta. Su administración se realizó sin incidencias.
El paciente presentó una evolución clínica favorable, manteniéndose afebril y con aportes mínimos de oxígeno durante todo el ingreso. Presentó una reducción de peso de 5,5 kg.
Completó la pauta de tratamiento con hidroxicloroquina y, tras consensuarlo con el paciente, se decidió administrar el primer ciclo de levosimendán, presentando una buena tolerancia hemodinámica al mismo sin complicaciones reseñables.
A las 3 semanas del alta, el paciente recibió el segundo ciclo de levosimendán con excelente tolerancia. Contactado telefónicamente, el paciente refirió mejoría sintomática con reducción del número de almohadas y disminución de la disnea hasta clase funcional NYHA II. La astenia había desaparecido.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia cardiaca crónica avanzada con fracción de eyección gravemente deprimida.
Transposición de grandes vasos congénitamente corregida.
Neumonía inferior derecha por SARS-CoV-2/COVID-19.
Enfermedad renal crónica reagudizada.
Ferropenia tratada con la administración intravenosa de hierro-carboximaltosa.