Trombosis venosa profunda y embolia de pulmón en paciente con hemoperitoneo

Palabras clave: Enfermedad tromboembólica venosa, Trombosis venosa profunda, Embolia pulmonar, Filtro de vena cava inferior

Resumen:
La anticoagulación es el pilar fundamental del tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. En las situaciones en las que el tratamiento anticoagulante está contraindicado, como ocurre en una hemorragia activa, o cuando fracasa dicha terapia con recurrencias de la embolia de pulmón, se debe plantear la colocación de un filtro de vena cava inferior. Presentamos el manejo de un caso de enfermedad tromboembólica en un paciente oncológico que desarrolló un hemoperitoneo.

Introducción:
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es la tercera causa de enfermedad vascular tras la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular. El tratamiento de elección es la anticoagulación, si bien existen situaciones en las que ésta se encuentra contraindicada. Se estima que el 40% de las trombosis venosas profundas (TVP) sintomáticas no tratadas desarrollarán embolia de pulmón (EP).

Caso clínico:
Varón de 26 años con antecedentes de tabaquismo e intervenido de carcinoma urotelial sarcomatoide mediante nefroureterectomía izquierda. A los 10 meses, presenta progresión tumoral vesical y aparición de implantes peritoneales, por lo que comienza quimioterapia según esquema cisplatino/gemcitabina. En tomografía computarizada (TC) de control se detecta progresión de la enfermedad neoplásica y EP de arteria lobar inferior derecha y múltiples segmentarias derechas. En ecografía Doppler venosa de miembros inferiores se objetiva TVP de venas femoral común, femoral superficial e ilíaca externa derecha. Se instaura anticoagulación con enoxaparina 100 mg diarios (peso 70 kg). Tras un mes de tratamiento, consulta en Urgencias por dolor abdominal. En la exploración física destacaba una tensión arterial de 100/60 mmHg y una frecuencia cardíaca de 115 latidos por minuto. A la palpación abdominal presenta signos de irritación peritoneal. Se realiza analítica de urgencias donde destaca anemia con hemoglobina 9,6 g/dl (12-18), hematocrito 28,9% índice (37-52) y volumen corpuscular medio 88 fl (80-99), trombocitosis de 536.000/μl e insuficiencia renal con creatinina 2,8 mg/dl (0,5-1,3) y filtrado glomerular de 28 ml/min.

Discusión y conclusiones:
La anticoagulación es el tratamiento de elección de la ETV. Los pacientes con TVP que no reciben tratamiento anticoagulante tienen un alto riesgo de desarrollar EP, que puede ser mortal en un 25% de los casos. En determinadas situaciones, existe una contraindicación absoluta para su uso, como son la hemorragia activa espontánea o secundaria al tratamiento anticoagulante, la necesidad de cirugía mayor urgente o programada, la diátesis hemorrágica grave o la trombopenia severa. En estos escenarios, hay que plantearse la colocación de un FVCI retirable.

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