ABORDAJE INTEGRAL DE UN PACIENTE ONCOLÓGICO AVANZADO EN ATENCIÓN PRIMARIA

RESUMEN

Motivo de consulta
Varón de 63 años que presenta episodios de mareo en forma de inestabilidad con alteraciones en la coordinación motora y pérdida de fuerza y sensibilidad en hemicuerpo izquierdo.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Ante esta situación se solicita interconsulta con Neurología con carácter urgente, aunque finalmente acude a Urgencias donde se le solicitó un TAC con hallazgos de glioblastoma multiforme de alto grado.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
La estructura familiar es de tipo nuclear. La familia está en fase de “despegue” siendo una familia lanzadera.

Plan de acción y evolución
La situación actual es la de un diagnóstico reciente de alta gravedad con un mal pronóstico a corto-medio plazo. El seguimiento desde Atención Primaria puede dividirse en tres etapas, de duración trimestral: Durante la primera etapa no pierde su autonomía, no desea comentar detalles de su enfermedad, con una disminución de las actividades básicas de la vida diaria. La segunda etapa comienza con la aparición de episodios convulsivos, precisando en este momento una valoración integral domiciliaria. La última etapa presenta nuevos episodios convulsivos e incremento significativo del dolor. El paciente finalmente ingresó en el hospital, administrándosele sedación paliativa.

Conclusiones
El objetivo del caso que se presenta es establecer un adecuado seguimiento del paciente oncológico avanzado proporcionándole los recursos necesarios para garantizar una calidad de vida adecuada.

Palabras clave
Abordaje, oncológico, primaria.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Varón de 63 años que presenta desde hace 2 meses episodios de mareo en forma de inestabilidad con alteraciones en la coordinación motora y pérdida de fuerza y sensibilidad subjetiva en hemicuerpo izquierdo con episodios de tropiezos frecuentes y caídas. Refiere asimismo episodios puntuales de cefalea frontal sin vómitos ni fiebre. En la exploración neurológica destaca una leve hemiparesia izquierda 4+/5, leve disdiacocinesia y prueba dedo-nariz patológica.

Ante esta situación se solicita interconsulta con Neurologia con carácter urgente, aunque finalmente acude a Urgencias donde se le solicitó un TAC con hallazgos de lesión ocupante de espacio frontoparietal derecha compatible con glioblastoma multiforme de probable alto grado, confirmado en el estudio histológico. Se realizó resección quirúrgica parcial junto con tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia.

Enfoque familiar y comunitario
En la figura 1 podemos observar el genograma familiar del paciente. La estructura familiar es de tipo nuclear con parientes próximos. En cuanto a su Ciclo Vital Familiar la familia está en fase de “despegue” (según Duvall) siendo una familia lanzadera; también se puede definir como fase de independencia (modelo de Geyman) o en fase de contracción (modelo de la OMS).

Plan de acción y evolución
La situación actual del paciente, que hasta unos meses desempeñaba el rol de cuidador principal de su mujer con Alzheimer es la de un diagnóstico reciente de alta gravedad con un mal pronóstico a corto-medio plazo. El seguimiento realizado a este paciente desde Atención Primaria puede dividirse en tres etapas, de duración trimestral cada una de ellas.

Durante los 3 primeros meses tras el diagnóstico se le administra tratamiento con ciclos de radioterapia y quimioterapia adyuvante, precisando usar también dexametasona para evitar el edema cerebral y ondansentron/metoclopramida para evitar las náuseas. En esta temporada no pierde su autonomía y acude a consulta por diferentes síntomas con tratamiento farmacológico sintomático. Suele acudir solo y no desea comentar detalles de su enfermedad, estando en seguimiento por oncología.

La segunda etapa comienza con la aparición de episodios convulsivos en la vía pública que precisó ingreso hospitalario, tras lo que solicitó alta voluntaria por deseo familiar. Se añade tratamiento antiepiléptico con levetirazetam, que se cambia en Atención Primaria por valproico por intolerancia. También comienza con alteraciones visuales inespecíficas que se tratan incrementando la dosis de dexametasona. La hija que permanece en casa pasa a asumir el rol de cuidadora de sus dos padres, precisando en este momento una valoración integral domiciliaria y aporte de material ortopédico.

La última etapa comienza con un cambio familiar producido por la inminente fecha de boda de uno de los hijos y la mayor preocupación por la enfermedad del paciente, quien va perdiendo capacidades. Presenta múltiples síntomas nuevos, tales como síndrome miccional, mareo e inestabilidad, aturdimiento, pérdida de memoria a corto plazo y limitación de la movilidad con algias generalizadas. Presenta nuevos episodios convulsivos e incremento significativo del dolor que no le dejan dormir. Se comienzan a programar visitas domiciliarias tras una intervención familiar, involucrando a todos los hijos en los cuidados de los padres. Se añade al tratamiento miorrelajantes, diazepam y cloruro mórfico llegando a usar 200mg/12. Se solicita colaboración a cuidados paliativos, trabajo social y enfermería gestora de caso mientras se comprueba el grado de adaptación familiar a la situación actual y que rol desempeña cada miembro. El paciente finalmente ingresó en el hospital, administrándosele una sedación paliativa para evitar el sufrimiento final.

Conclusiones
El objetivo del caso que se presenta es establecer un adecuado seguimiento del paciente oncológico avanzado proporcionándole los recursos necesarios para garantizar una calidad de vida adecuada. Tanto la verdad aceptable para el paciente como la aparición de nuevos síntomas deben orientar sobre los cuidados que el médico debe ofertar de forma programada. Desde Atención Primaria se debe garantizar un enfoque adecuado en estos pacientes con una atención integrada e integral en el control de síntomas, la optimización del tratamiento paliativo y la búsqueda de apoyo familiar. Es fundamental facilitar los recursos disponibles para cada momento vital del paciente y acompañar al paciente tanto en los cambios personales como familiares, preparando el duelo en los familiares cercanos.