Úlcera parece, pioderma gangrenoso no es Motivo de consulta Úlceras en miembros inferiores de meses de evolución postraumatismo. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Mujer de años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, que presenta úlceras en ambos miembros inferiores postraumáticas de varios meses de evolución, intensamente dolorosas y que limitan su actividad funcional. Antecedentes familiares: Padre diabético. Antecedentes personales Obesidad, diabetes mellitus tipo diagnosticada en, HTA mal controlada conocida desde hace más de años en su país de origen, pero tratada desde hace, hipotiroidismo, litiasis renales expulsivas, SAHS moderado en tratamiento con CPAP nocturna domiciliaria. En tratamiento con lercanidipino mg/h; olme sartán mg -hidroclorotiazida, mg /h; sulodexida mg cada h; metformina mg cada h; dulaglutida (trulicity), mg semanal; insulina glargina (abasaglar) UI/h; atorvasstatina mg/h; levotiroxina mg cada h; metrotexate, mg semanales; ácido fólico mg/h; sevredol mg antes/después de las curas. Exploración Pulsos femorales, poplíteos y tibiales posteriores palpables bilaterales. MID: úlcera extensa de fondo fibrinoso abigarrado con bordes violáceos que abarca cara lateral y posterior de tercio distal de la pierna y otra en la cara anterior de tercio distal. MII: úlcera en cara interna distal de pierna (supramaleolar interna) y otra en zona supramaleolar externa. Se realizó toma de TA dos veces e índice tobillo -brazo, que debido al gran dolor de la paciente no se pudo finalizar. Pruebas complementarias Analítica: hemograma Hb., Hto % m leucos.(neutrófilos) plaquetas.VSG coagulación normal. Bioquímica GUIC normal, GGT, GOT y GPT no rmales, FA, TSH normal. ANA negativo, ACL y antibeta GP negativo, ANCA negativo, FR negativo, Ig normales complemento normal, proteinograma con perfil inflamatorio moderado, PCR., ferritina normal. Orina leucocitos + HLA Bnegativo. ECO-DOPPLER arterial -venosa: • Arterial: permeabilidad de todos los sectores explorados: AFC, AFP, AFS, poplítea y tibiales. • Venoso: SVP como SVS de ambos MMII permeables, compresible, sin signos de trombosis ni de insuficiencia valvular. Cultivo úlcera: e. Coli resistente a amoxicilina/clavulánico, quinolonas, sensible a cefalosporinas. Biopsia úlcera: en uno de los bordes se aprecian alteraciones inflamatorias que pueden corresponder a fondo de úlcera y que se extienden a toda la dermis y afecta a vasos dando imágenes de vasculitis. En la dermis adyacente hay proliferación de capilares con endotelios prominentes y vasos de pequeño calibre con proliferación fibrointimal. Todas estas alteraciones parecen ser atribuibles a vasculopatía hypertensiva. Enfoque familiar y comunitario La paciente es natural de Bolivia y lleva en España desde. Cuidadora de personas mayores. Soltera, con pareja que vive en el extranjero y madre de hijos. Cumple el rol de cuidadora principal primaria sin ayuda externa. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Diagnóstico diferencial Úlcera secundaria a vasculopatía hipertensiva (úlcera de Martorell) vs Pioderma gangrenoso. Plan de acción y evolución La paciente ha sido valorada por diferentes especialistas entre los que se encuentran (Infeccioso, Dermatología y Cirugía Vascular) catalogando inicialmente las úlceras de probable origen vascular, aunque se descarta tras prueba de imagen que no evidencia arteriopatía periférica significativa. Posteriormente se achaca a posibles úlceras de Martorell (úlceras hipertensivas); aunque en contra de esto va la extensión de las lesiones y la mala evolución tras control de la tensión arterial. Posteriormente valorada en Infecciosas con alta sospecha de Pioderma Gangrenoso, por lo que se derivó a Dermatología donde se le realiza una segunda biopsia cuyo resultado fue negativo, descartando dicho diagnóstico, llegando a la conclusión de que la etiología de las lesiones sean la HTA mal controlada de años de evolución. Actualmente la paciente, tras ser valorada en múltiples ocasiones por diferentes especialidades, acudir al centro de salud para la realización de curas semanalmente, potenciar el tratamiento con nuevos fármacos como inmunosupresores y corticoides, no ha obtenido una mejoría clínica considerable, por lo que su MAP decide iniciar tratamiento farmacológico con opiáceos por debido al complejo manejo del dolor y la repercusión sobre sus actividades básicas de la vida diaria. Conclusiones Destacar la importancia de la prevención primaria de la TA en la consulta de Atención Primaria, para mejorar la calidad de vida del paciente no sólo a nivel de evitar la aparición de eventos cardiovasculares sino también disminuir la probabilidad de desarrollar otras manifestaciones menos frecuentes como las úlceras de Martorell. Además, recordar el valor del abordaje multidisciplinar del paciente para optimizar un diagnóstico rápido y efectivo, tanto de las diferentes especialidades como de Enfermería, aportando un enfoque amplio a los pacientes que valoramos los médicos de familia. Por último, sabemos que el manejo inicial del dolor es fundamental en muchos casos para evitar su cronificación y aunque no podamos curar definitivamente una enfermedad, no hay que olvidar que el paciente es el protagonista y hay que darle apoyo antes, durante y después del tratamiento. Palabras clave Úlcera, pioderma gangrenoso, hipertensión