Varón de 56 años de edad, de ocupación conductor de taxi, sin antecedentes patológicos médicos identificados previamente a excepción de un sobrepeso manifiesto. Se presenta a consulta con una tumoración deformante, de gran tamaño, en axila derecha, asintomática, pero que había sufrido un aumento gradual e indoloro de volumen, más acusado en un corto espacio de tiempo final antes de la consulta, hasta llegar a producir discapacidad del miembro torácico dominante por su gran volumen y localización e imposibilidad para que el paciente pudiera desarrollar su actividad laboral.
En el interrogatorio clínico se documentó que la evolución de la masa, con un desarrollo constante, había cursado sin interferencia de infección, trauma, tratamientos médicos, ni presencia de otro tipo de tumoraciones contribuyentes por relación anatómica al área de influencia de drenaje linfático hacia la axila.
El paciente refería que originalmente, la tumoración fue de un crecimiento lento y gradual durante aproximadamente 6 a 9 meses, hasta que se volvió de crecimiento acelerado en los últimos 2 meses de evolución, deformando la pared torácica lateral y la región del hueco axilar, sin llegar a borrar su pliegue interno y sin afectación sintomática distal del miembro torácico derecho.
En la exploración clínica identificamos ausencia de afectación sensitiva de los posibles nervios anatómicamente involucrados en la región, lo que nos orientó hacia una ubicación suprafascial de la tumoración. No encontramos daño en la inervación sensitiva de los dermatomas correspondientes a la región de los 26 nervios intercostales relacionados para el nivel periférico correspondiente con relación centrada al complejo areola pezón (CAP) y la pared torácica lateral. Tampoco se encontró alteración sensitiva de la superficie medial del brazo ni de la pared torácica lateral, territorio inervado simultáneamente por el nervio intercostobraquial que no estaba afectado.
El paciente también refirió que en ningún momento presentó secreción por el pezón o crecimiento subyacente que orientara a patología mamaria, sin embargo sí fue evidente en el examen la dislocación marcada y lateralizada del CAP relacionada con el crecimiento de la masa tumoral.
A la palpación la masa era de consistencia blanda y deformable a la presión manual, detectándose una posible onda líquida positiva, no muy clara en su valoración debido al grueso panículo adiposo que presentaba el paciente. Aparentemente no estaba adherida a tejidos superficiales y escasamente al plano profundo, lo que se demostraba claramente por su fácil movilización entre las estructuras anatómicas involucradas.
Solicitamos pruebas de diagnóstico por imagen: TAC y ultrasonido, y se le indicó regresar a consulta una vez realizadas para su estudio y valoración. Tres semanas después el paciente volvió a consulta presentando un mayor crecimiento de la masa axilar que afectaba ya a gran parte de la pared torácica lateral e invadía territorios torácicos adyacentes, tanto en plano anterior como posterior. No se había realizado las pruebas diagnósticas solicitadas por carecer de recursos económicos, cosa que no nos había comunicado en su momento. El paciente seguía sin presentar o referir pérdida de peso ni alteraciones intratorácicas asociadas que pudieran orientarnos a pensar en algún tipo concreto de patología tumoral diferente.
En este momento, con una evolución de 9 meses, las dimensiones de la masa axilar eran de 25 x 20 cm en su presentación externa, sin alteraciones evidentes en la cubierta cutánea y con las mismas características clínicas y falta de sintomatología asociada que ya habíamos comprobado en la primera exploración.

Dada su carencia de recursos y las características evolutivas de la lesión, optamos por hacernos cargo de las pruebas diagnósticas y remitimos nuevamente al paciente al Servicio de Radiodiagnóstico.
El ultrasonido con transductor de superficie comprobó la condición quística de la masa tumoral, y puso de manifiesto su relación anatómica con las estructuras adyacentes de riesgo. La TAC mostró la presencia en hueco axilar derecho de una masa de aspecto quístico, bilobulada, con dimensiones de 15,7 x 15.1 cm de diámetro, que desplazaba las estructuras musculares adyacentes, sin evidencia de alteración en las estructuras vasculares. Ambos métodos diagnósticos contribuyeron de manera suficiente para demostrar la complejidad de la disección necesaria para la extirpación quirúrgica de la tumoración, y mostraron objetivamente que se trataba de una masa de condición quística con características de tumoración benigna, no loculada y no vascularizada en su interior ni en su periferia, pero sí de manera importante en los vasos de la cápsula circundante peritumoral.
La masa quística, en su diámetro transversal de crecimiento, se extendía desde debajo del músculo pectoral que aparecía desplazado anteriormente, hasta el músculo dorsal ancho que se veía desplazado posteriormente, y fue completamente identificada en un plano suprafascial y muscular de la pared torácica.

La intervención quirúrgica para su extirpación se llevó a cabo bajo anestesia general y previa infiltración peritumoral con cánula de punta roma y orificios laterales, de anestésico local con vasoconstrictor. El plano de disección fue cuidadosamente identificado, con un abordaje preferentemente intracapsular en casi toda la periferia tumoral que redujo al mínimo el sangrado durante toda la disección, manteniendo la integridad de la cápsula tumoral. Se identificaron gradualmente durante la disección los márgenes peritumorales, muy bien definidos en casi toda su superficie excepto en las paredes medial y cefálica, que se orientaban hacia el hueco axilar, algo que se consideró y luego se comprobó, como posible pedículo de llenado de la masa quística linfática y que consideramos de suma importancia para controlar la posibilidad de recidiva postoperatoria.
El momento de mayor riesgo intraoperatorio fue el del abordaje del aspecto cefálico de la tumoración hacia el hueco axilar, correspondiente a la ubicación de los posibles vasos linfáticos nutrientes de la masa quística, que se comprobó que provenían aparentemente y en exclusividad de la pared torácica lateral y que fueron identificados mediante tacto de manera individual para ser ligados con suturas monofilamento de lenta absorción que hicieran imposible un nuevo llenado linfático. No se encontraron adenopatías sugerentes de patología tumoral linfática relacionada de obstrucción de la vía eferente tumoral. Se disecó con mucho cuidado su inmediata contigüidad con los vasos y nervios adyacentes para aislarlos de las estructuras neurovasculares subclavias y axilares.

Debido a la gran cavidad resultante como defecto tras la completa extirpación tumoral, de unas dimensiones de 25 x 20 cm, empleamos suturas obliterantes entre los planos anatómicos superficiales y profundos disecados reduciendo considerablemente de esa manera la infiltración por sangrado o fuga linfática no controlada dentro del espacio resultante. Por precaución necesaria, se dejaron 3 drenajes con succión y llevamos a cabo un cierre por planos internos, además de un cierre cutáneo rápido con grapas quirúrgicas y un vendaje compresivo que contribuyera a obliterar la cavidad
El tiempo operatorio total fue de 2 horas y 15 minutos.
Al día siguiente de la intervención se revisó el área quirúrgica y los drenajes de succión, que mostraron condiciones ambulatorias manejables para proceder al egreso hospitalario del paciente. A los 7 días de postoperatorio se inició la retirada de las grapas cutáneas y los drenajes aspirativos se mantuvieron hasta conseguir un débito escaso, lo que se produjo a los 10 días de la intervención.
El informe anatomopatológico fue de masa resecada de 2.7 Kg de peso (ya en formalina), con morfología de cavidad quística no loculada y sin septos en su interior, íntegramente disecada, con contenido de una cantidad de líquido claro de 920 cc; la valoración microscópica de la cápsula y del contenido intracavitario mostró únicamente linfocitos maduros sin evidencia de células con aspecto histológico de malignidad.

Tras 3 meses de evolución postoperatoria el paciente no presentaba discapacidad funcional y pudo reincoporarse a su actividad profesional habitual.
Con un seguimiento de 10 meses, no hemos evidenciado signos ni síntomas de recidiva tumoral.

La resolución del caso con la intervención quirúrgica y los cuidados aplicados, resultó satisfactoria y completa. En el procedimiento quirúrgico consideramos que fue de importancia crucial la identificación plena de los vasos linfáticos de llenado, que fueron ligados adecuadamente, y el que intraoperatoriamente se determinara que provenían para su llenado exclusivamente de la pared torácica.