Sífilis maligna y diagnóstico oculto de infección por VIH

Puntos destacados
La sífilis maligna debe incluirse en el diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas ulcerativas y síntomas generales (fiebre, astenia y síndrome constitucional).
La sospecha de sífilis maligna debe obligar siempre al despistaje de infección por VIH oculta dada la alta incidencia de esta asociación.

Introducción
La sífilis maligna (lúes maligna o rupioide) es una presentación poco frecuente de sífilis secundaria, caracterizada por manifestaciones cutáneas graves, en diferentes estadios evolutivos incluyendo lesiones ulcerativas y necróticas. Predomina en varones y su incidencia es 60 veces mayor en pacientes con infección por VIH debido al compromiso inmunológico propio de estos pacientes.

Caso clínico
Varón de 51 años, fumador de 20 cigarrillos/día, con prácticas sexuales de riesgo ocasionales y sin otros antecedentes médicos relevantes. Derivado a consulta de Medicina Interna desde su centro de salud para estudio de lesiones cutáneas dolorosas de 10 días de evolución junto a febrícula mantenida.

Exploración física
A la exploración física se apreciaron múltiples lesiones generalizadas pustulosas, nodulares y ulcerativas, no pruriginosas, de predominio en región facial, torso, genitales y cuatro extremidades con afectación plantar de ambos pies.

Pruebas complementarias
Una vez objetivadas las lesiones, se decidió realizar biopsia cutánea de una de ellas localizada en la región posterior del cuello. Se objetivó la existencia de un infiltrado inflamatorio constituido por histiocitos, linfocitos de diferentes tamaños y células plasmáticas, y se realizó estudio inmunohistoquímico en el que se identificaron numerosos bacilos espiralados con anticuerpos frentes a Treponema, resultando características histológicas muy sugestivas de sífilis maligna.

Evolución
Una vez se obtuvieron los resultados de las serologías se inició tratamiento con inyección intramuscular de penicilina G benzatínica 2.400.000 UI/semana durante 3 semanas para la infección sifilítica, y simultáneamente se inició tratamiento antiretroviral (TAR) con bictegravir, tenofovir alafenamida y emtricitabina (BIC/TAF/FTC) para la infección por VIH.

Diagnóstico
Sífilis maligna y diagnóstico de infección por VIH.

Discusión y conclusiones
La sífilis maligna es una presentación atípica de sífilis secundaria siendo más frecuente en pacientes inmunocomprometidos. La coinfección por sífilis y VIH provoca un mayor aumento de la CV del VIH, que junto a la disminución de linfocitos T CD4 +, aumenta el riesgo de sífilis maligna.

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