ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 77 años, sin factores de riesgo cardiovascular. Antecedentes personales de asma bronquial con tratamiento broncodilatador puntual y dos episodios de trombosis venosa superficial.
Antecedentes cardiológicos: acudió a consulta de cardiología por episodios de opresión centrotorácica con el esfuerzo que se acompaña de mareo, sudoración y temblor de extremidades. Ocurrían prácticamente a diario, por lo que ha limitado su actividad física.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Destacaba soplo sistólico en foco aórtico sin borrar segundo ruido. En el electrocardiograma se objetivó una taquicardia sinusal a 110 lpm sin alteraciones agudas de la repolarización. Se realizó ecocardioscopia que muestra ventrículo izquierdo (VI) hipertrófico, no dilatado, con fracción de eyección [FEVI] conservada, sin alteraciones de la motilidad segmentaria ni valvulopatías significativas, ni derrame pericárdico.
Ante sospecha de cardiopatía isquémica se inició tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS), betabloqueantes y estatinas y se solicitó estudio ambulatorio con ecocardiograma de ejercicio.
Al realizarse el ecocardiograma de ejercicio, basalmente se objetivó hipertrofia ventricular izquierda moderada con movimiento sistólico anterior mitral, gradiente dinámico basal de 40 mmHg y acinesia de todos los segmentos apicales. Durante el esfuerzo la acinesia se extendía a segmentos medios de todas las caras con disfunción moderada y aumento de gradiente dinámico a 95 mmHg. Se solicitó cateterismo de forma preferente y analítica de rutina.
Pocos días después, la paciente acude a su médico de atención primaria por empeoramiento de clase funcional con disnea y dolor torácico de leves esfuerzos. A la exploración física destacan crepitantes en base derecha y edemas en los tobillos. En el electrocardiograma (ECG) se objetiva ritmo sinusal con ondas T negativas, simétricas y profundas V3-V6 y ondas T negativas en cara inferior. Además, en la analítica solicitada por el cardiólogo destaca la hormona estimulante de la tiroides (TSH) suprimida con T4 libre 63,7 (valores referencia de normalidad 10,6-26).
Es derivada al servicio de urgencias de nuestro hospital. A su llegada se encuentra hemodinámicamente estable con tensión arterial (TA) 105/50 mmHg; frecuencia cardiaca (FC) 85 lpm. Afebril. Saturación de oxígeno (SatO2) 94%. Bien perfundida y levemente taquipneica (25 rpm) en reposo. A la exploración física destaca ingurgitación yugular en base de cuello, soplo sistólico en foco aórtico, crepitantes en bases pulmonares y discretos edemas en extremidades inferiores.
Estando en el servicio de urgencias presenta episodio de dolor precordial en reposo, sin cambios dinámicos en el ECG. Ante la sospecha de angor inestable se decide ingreso en la unidad coronaria.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS (ambulatorio):
Ecocardiograma basal: hipertrofia ventricular izquierda moderada. Acinesia de la mitad apical de las caras inferior, anterior y septo posterior y del segmento apical de cara anterior y septo anterior. Función sistólica conservada pero en el límite inferior de la normalidad. Aurícula izquierda dilatada levemente (20-30 cm2). Válvula mitral ligeramente engrosada, presenta SAM que condiciona insuficiencia mitral (IM) leve. El ventrículo derecho (VD) es normal respecto al tamaño y la función sistólica. Regurgitación tricúspide leve-moderada con gradiente Vd-Ad de 48 mmHg. Presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) estimada de 55 mmHg. Valvula aórtica trivalva, normofuncionante. En el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) se objetiva un flujo turbulento con gradiente dinámico de 40 mmHg. La raíz aórtica es de tamaño normal.
Ecocardiograma de estrés: realiza 55 s del primer escalón presentando intensa disnea que obliga a suspender la prueba. Alcanza el 100% de la frecuencia cardiaca máxima teórica (FCMT). Durante el esfuerzo la acinesia se extiende a segmentos medios de todas las caras con disfunción moderada y aumento de gradiente dinámico a 95 mmHg.
ECG al ingreso: ritmo sinusal a 86 lpm, PR normal, QRS estrecho con eje a 60o, ondas T negativas en V3-V6 y cara inferior, QTc 433 ms.
ANALÍTICA: bioquímica: glucosa 106 mg/dl, urea 42 mg/dl, creatinina 0,40 mg/dl, filtrado glomerular (CKD-EPI) > 90 ml/min/1,73 m2, colesterol total 114 mg/dl, colesterol HDL 59 mg/dl, colesterol no HDL 55 mg/dl, colesterol LDL 37 mg/dl, triglicéridos 91 mg/dl, albumina 3,64 g/dl, bilirrubina total 0,74 mg/dl, GOT 33 U/l, GPT 39 U/l, GGT 74 U/l, fosfatasa alcalina 64 U/l, fósforo 2,55 mg/dl, calcio total 9,32 mg/dl, sodio 143 mmol/l, potasio 4,46 mmol/l, hierro 103 μg/dl, proteína C reactiva 0,1 mg/dl, ferritina 106 ng/ml, HbA1c 5,8%. Hormonas TSH < 0,005 μU/ml, T4 libre 63,7 pmol/l. Curva de marcadores de daño miocárdico: TnT 17 ng/l [normal 0-14] --> 20 --> 14, CK 34 U/l --> 33 --> 39. Hemograma: hemoglobina 13,1 g/dl, plaquetas 279 10^3/μl, leucocitos 5,7 10^3/μl, neutrófilos 43,4%, linfocitos 33,3%, monocitos 14,9%, eosinófilos 7,5%, basófilos 0,9%.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: sin cardiomegalia, leve redistribución vascular a campos superiores, senos costofrénicos libres.
ECOCARDIOGRAMA al ingreso: VI no dilatado con hipertrofia concéntrica moderada. Función sistólica global conservada (FEVI 64%) sin anomalías de la contractilidad segmentaria.
Válvula aórtica tricúspide con apertura conservada, sin alteraciones funcionales significativas.
Gradiente dinámico en TSVI, máximo de 28 mmHg. Se objetiva SAM que condiciona IM leve protosistólica. Aurícula izquierda levemente dilatada. VD no dilatado con función sistólica conservada. Insuficiencia tricuspídea leve, con gradiente Vd-Ad 22 mmHg. No derrame pericardico.
CATETERISO CARDIACO: red coronaria sin lesiones.
ECOCARDIOGRAMA AL ALTA: VI pequeño con hipertrofia parietal concéntrica leve y moderada a nivel septal. Función sistólica global conservada, se compara con estudio ambulatorio previo, habiendo desaparecido las alteraciones de la motilidad apical y la hiperdinamia basal que provocaba gradiente sistólico. Patrón diastólico de relajación alargada. El VD es normal respecto al tamaño y función. Aurícula izquierda dilatada levemente (20-30 cm2). Ligera calcificación del anillo posterior mitral con IM leve. Insuficiencia tricuspídea (IT) leve con gradiente Vd-Ad 31 mmHg. PSAP estimada de 36 mmHg. Hipertensión pulmonar leve. Válvula aortica esclerosa, trivalva, sin alteraciones funcionales. La raíz aórtica es de tamaño normal. No existe derrame pericárdico.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
La paciente ingresa en la unidad coronaria con la sospecha diagnóstica de angor inestable.
Durante su estancia se mantiene hemodinámicamente estable con leve tendencia a hipotensión arterial. En el ecocardiograma al ingreso, no se objetivan alteraciones de la contractilidad segmentaria, persistiendo gradiente dinámico en el TSVI pero de menor magnitud que en el ecocardiograma realizado a nivel ambulatorio. En las primeras 24 horas de ingreso presenta varios episodios de opresión centrotorácica acompañados de intensa sudoración, náuseas y temblor de extremidades. Dada la presencia de gradiente dinámico en TSVI y los resultados analíticos compatibles con tirotoxicosis, se intensifica el tratamiento betabloqueante con atenolol para un adecuado control sintomático y los síntomas congestivos son resueltos con tratamiento diurético intravenoso.
Es valorada por el servicio de endocrinología donde, ante la brusquedad del cuadro hipertiroideo, la eosinofilia y la linfomonocitosis relativas, sospechan como primera posibilidad la enfermedad de Graves-Basedow e indican tratamiento con metimazol 15 mg/12 horas.
Se realiza coronariografía objetivándose una red arterial coronaria sin lesiones.
Ante estos resultados, la mejoría de las alteraciones segmentarias en la ecocardiografía, la recuperación de la función sistólica del ventrículo izquierdo y el buen control sintomático con el tratamiento pautado, se interpreta el cuadro como síndrome de tako-tsubo en contexto de debut de hipertiroidismo primario.
Se continúa el proceso en consultas externas de endocrinología y cardiología. Se mantiene eutiroidea y asintomática, sin disnea ni angor de esfuerzo, sin palpitaciones ni otra sintomatología cardiovascular, por lo que es alta a los 3 meses de seguimiento.

DIAGNÓSTICO
Síndrome de tako-tsubo secundario a hipertiroidismo primario, sospecha de enfermedad de Graves-Basedow.