ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 78 años, independiente para actividades básicas de la vida diaria y sin deterioro cognitivo. Había sido diagnosticada previamente de hipertensión arterial, obesidad, hipotiroidismo y depresión. Estaba en tratamiento con candesartán 8 mg, sertralina 100 mg y levotiroxina 150 mcg. Acude a Urgencias por disnea de 2 meses de evolución, sin clara relación con los esfuerzos. No refería dolor torácico, palpitaciones ni otra sintomatología cardiaca. A la exploración física: afebril, con una frecuencia cardiaca de 77 lpm, TA de 140/94 mmHg y frecuencia respiratoria de 16 rpm. Auscultación cardiaca: rítmica y sin soplos. Auscultación pulmonar: estridor inspiratorio moderado. La exploración neurológica, abdominal y de las extremidades no evidenció ninguna anormalidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Bioquímica: Na 141 mEq/L, K 4,2 mEq/L, Cr 0,9 mg/dl, U 43 UI/L, AST 26 UI/L, ALT 31 UI/L. Hemograma y coagulación: Hb 12,4 mg/dl, VCM 95 fL, Htco 45 %, Leucocitos 10.203 /ml, TP 97 %. Gasometría arterial basal: pH 7,35, SatO2 85 %, pO2 55 mmHg, pCO2 32 mmHg. ECG: sinusal a 90 lpm. Sin evidencia de isquemia ni alteraciones de la conducción o repolarización. Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal. Sin condensaciones. Angio-TAC de arterias pulmonares: ausencia de TEP agudo. Sin complicaciones locales a nivel de aorta torácica.

EVOLUCIÓN
Dada la ausencia de signos de descompensación por insuficiencia cardiaca y puesto que las pruebas iniciales no fueron sugestivas de cardiopatía estructural, fue evaluada por neumología inicialmente debido al estridor inspiratorio. Se realizó una broncoscopia que puso en evidencia una traqueobroncomalacia de grado intermedio, para lo que se inició tratamiento broncodilatador y con corticoesteroides. La evolución fue mala, presentando la paciente numerosos episodios de disnea y desaturación, principalmente con la sedestación o bipedestación. Se solicitó consulta a Cardiología. Se realizó un ecocardiograma transtorácico que mostró: ventrículo izquierdo no dilatado con función sistólica conservada, ventrículo derecho no dilatado y normofuncionante, septo interauricular aneurismático con paso de burbujas derecha- izquierda tras infusión de suero agitado, insuficiencia mitral grado II/IV, no derrame pericárdico ni otros hallazgos de interés. Se solicitó un cateterismo para estudio de presiones, con presión pulmonar, de enclavamiento y presiones en cavidades izquierdas normales. Durante dicho procedimiento se pasó un catéter AL2 a aurícula izquierda a través del foramen oval, pudiéndose obtener muestras de oximetría a nivel venoso central, en cavidades derechas y en cavidades izquierdas, tanto en posición supina como en sedestación. Se observó un salto en la saturación y presión de O2 entre las venas pulmonares y cámaras izquierdas. El flujo sistémico era además un 26 % mayor que el pulmonar. La paciente fue remitida nuevamente al laboratorio de hemodinámica para cerrar el foramen oval en un procedimiento guiado por ecocardiografía transesofágica. Se realizó inicialmente un test de oclusión con balón, observándose un aumento en la saturación arterial en posición supina desde el 78 % al 93 %. Posteriormente, se cerró el foramen oval permeable utilizando un dispositivo ASD Amplatzer de 18 mm. En el ETE de control se observó una reducción casi total del shunt con un posicionamiento correcto del Amplatzer.

DIAGNÓSTICO
Síndrome platipnea-ortodesoxia. Foramen oval permeable (con shunt derecha-izquierda ocasional).