Anamnesis
Mujer de 48 años sin hábitos tóxicos y con antecedentes patológicos de litiasis renal, artrosis y síndrome vertiginoso periférico. Antecedentes familiares de neoplasia de mama, neoplasia prostática y neoplasia de tiroides. Consultó por escozor e hiperemia conjuntival en el ojo izquierdo. Fue orientada como una blefaroconjuntivitis aguda que evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico y corticoideo tópico. La paciente volvió a consultar por ptosis palpebral izquierda. Valorada por el Servicio de Neurología, se orienta como una monoparesia del III par craneal izquierdo.

Exploración física
Consciente, orientada. Normohidratada, normocoloreada. Índice de Karnofsky 90%. Auscultación cardiorrespiratoria: tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni roces, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Abdomen anodino. Pupilas isocóricas (derecha 3 mm, izquierda 4 mm) ambas fotorreactivas. Ptosis palpebral izquierda hasta la mitad de la córnea. Enoftalmos izquierdo, sin anhidrosis o hipohidrosis. En la supraversión palpebral del ojo izquierdo se observa una hipertrofia de la conjuntiva palpebral. No se observa nistagmus, ni diplopía. Movimientos oculares conservados.

Pruebas complementarias
• Tomografía computarizada (TC) cerebral: imagen multinodular en la porción más superior del párpado izquierdo que llega hasta la zona de inserción del músculo oblicuo. Exéresis de la lesión: a la microscopia se observaron células pequeñas, redondas, con citoplasma escaso y pálido que infiltran el estroma en "fila india" sin destrucción anatómica ni reacción del tejido conectivo circundante, además de algunas células en anillo de sello (fig. 1), compatible con metástasis de carcinoma lobulillar de mama. El estudio inmunohistoquímico reveló una positividad moderada II/III para el receptor estrogénico en aproximadamente el 70% de las células tumorales. Receptor progesterona y HER2-neu (policlonal) negativos. Ante este hallazgo se realizaron las siguientes pruebas:
• Mamografía bilateral: tenues focos de distorsión parenquimatosa en la mama izquierda, acompañados de imágenes pseudonodulares dispersas.
• Ecografía mamaria: presencia de pequeñas lesiones nodulares irregulares hipoecoicas o pequeños focos de distorsión parenquimatosa, compatibles con un proceso neoformativo invasivo multifocal de diámetro superior a 6 cm. Ecográficamente también se evidenció la presencia de adenopatías axilares.
• La biopsia de la lesión mamaria confirmó la presencia de un carcinoma lobulillar de mama.
• Gammagrafía ósea: sin evidencia de lesiones por metástasis óseas.
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo: 68%.
• TC tóraco-abdominal: sin alteraciones.
• Resonancia magnética (RM) cerebral: tres lesiones a nivel parietal izquierdo (de 11 mm de diámetro el mayor).
• RM mamaria, que no mostró lesiones captantes en ambas glándulas mamarias.

Diagnóstico
Se orientó el caso como una mujer postmenopáusica afecta de un carcinoma lobulillar infiltrante de mama T3 N1 M1 con una metástasis única a nivel palpebral izquierdo.

Tratamiento
La paciente recibió seis ciclos de tratamiento con epirrubicina y docetaxel. Posteriormente recibió tratamiento con letrozol y radioterapia holocraneal con una dosis total de 33 Gy.

Evolución
En el control a los seis meses se evidenció una respuesta completa a nivel cerebral y persistencia del patrón distorsionante en la mama izquierda, por lo que la paciente fue sometida a una cuadrantectomía súpero-externa seguida de radioterapia sobre la mama izquierda. Tras seis meses sin evidencia clínica de enfermedad, la paciente consultó por rectorragias. Se le realizó una videocolonoscopia, que mostró una infiltración de la pared rectal a 10 cm del margen anal. La biopsia fue positiva para carcinoma, compatible con metástasis de carcinoma lobulillar. La TC abdómino- pélvica mostró una lesión infiltrativa en el recto que afectaba al cuello uterino, vagina, vejiga y con probable carcinomatosis peritoneal. Simultáneamente la paciente nota una tumoración en el ángulo interno del ojo derecho que limita los movimientos oculares. Se practicó una RM cerebral, que mostró una afectación de partes blandas en la región palpebral y sin compromiso del globo ocular. También evidenció dos lesiones en la región parietal derecha compatibles con metástasis. La paciente inició quimioterapia paliativa con paclitaxel semanal, que se suspende tras tres infusiones por mala tolerancia. La paciente presentó un rápido deterioro general, falleciendo a los 45 meses de su diagnóstico.