Paciente de 23 años sin antecedentes personales de interés, que ingresó por fiebre de hasta 39.5 oC y malestar general de una semana de evolución, junto con cefalea frontal, úlceras orales y odinofagia. Tres semanas antes había presentado lesiones pustulosas en ambos miembros inferiores que relacionaba con la picadura de un insecto en su trabajo de jardinera. Negaba viajes recientes al extranjero, contacto con animales o relaciones sexuales de riesgo.
El único hallazgo significativo a la exploración física, fue una adenopatía laterocervical izquierda, móvil, no dolorosa a la palpación, así como aftas orales en ambos bordes linguales. 
Analíticamente se objetivó anemia normocroma normocítica (Hb 9,2 g/dl), trombopenia leve (118.000 mil/mm3) y células linfomonocitarias en el frotis. La bioquímica reveló hipertransaminasemia (LDH 1019 UI/l, GOT 68 UI/l, GPT 82 UI/l), hiperbilirrubinemia (bilirrubina total 2,2 mg/dl y bilirrubina directa de 0,9 mg/dl), aumento de reactantes de fase aguda (PCR 37 mg/l, ferritina 269 ng/ml) y descenso de haptoglobina sérica (< 7,38 mg/dl). Ante la presencia de fiebre elevada y cefalea, se realizó punción lumbar para descartar meningitis, siendo el líquido cefalorraquídeo normal con cultivo y PCR del virus Herpes Simple negativos.
En un primer momento, se inició tratamiento empírico con Aciclovir y Doxiciclina por el antecedente de picadura de insecto. Los resultados de las serologías, fueron positivos para IgM a Citomegalovirus (CMV), IgG a Virus de Epstein Barr (VEB) e IgM de Leptospira a título bajo. El resto fueron negativos incluyendo Leihsmania, Legionella, Brucella, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Coxiella, Virus herpes simple (VHS), Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y hepatitis A, B y C. 
La ecografía de abdomen puso de manifiesto una importante hepatoesplenomegalia, una vesícula biliar con pared edematosa y presencia de líquido libre perihepático, periesplénico y entre asas. Al cuarto día de ingreso la paciente refería dolor abdominal difuso, continuaba con fiebre de hasta 38oC y en el control analítico, las enzimas hepáticas habían aumentado (LDH 1040 UI/l, GOT 351 UI/l, GPT 429 UI/l, GGT 97 UI/l). La tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen confirmó los hallazgos ecográficos y se añadió Piperacilina-Tazobactam al tratamiento para cubrir foco infeccioso de origen biliar. Se solicitó nuevamente serología para Leptospira y carga viral para CMV.

Diagnóstico diferencial.
En el diagnóstico diferencial de un paciente con esplenomegalia, debemos tener en cuenta los siguientes procesos: 

Causas infecciosas 
• Víricas: VEB, CMV, VIH y Virus de la hepatitis que habitualmente producen síndrome mononucleósico (fiebre, adenopatías, esplenomegalia, y linfocitosis atípica). 
• Bacterianas: Brucelosis, Tuberculosis, fiebre tifoidea, sífilis. 
• Parásitos: Leishmania o Malaria. En el caso de nuestra paciente no existían antecedentes de viajes a zonas endémicas para pensar en Malaria. Por otra parte, la serología para Leishmania fue negativa. 
Causas hematológicas no neoplásicas: anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica inmune (sobre todo en las formas secundarias de la enfermedad) o trastornos histocitiarios. 
Causas neoplásicas: síndromes mieloproliferativos crónicos (leucemia mieloide crónica, policitemia vera, trombocitosis esencial, mielofibrosis primaria) o síndromes linfoproliferativos (linfoma primario esplénico de la zona marginal, leucemia de células peludas, linfoma T angioinmunoblástico, leucemias agudas). En estos casos suelen existir alteraciones en el hemograma y/o frotis que no correspondían con el de de nuestra paciente. También habría que tener en cuenta ciertas neoplasias no hematológicas como tumores sólidos metastásicos (aunque raramente metastatizan a bazo) y tumores esplénicos primarios. 
Causas inflamatorias: sarcoidosis, lupus, artritis reumatoide, enfermedad del suero. En estas entidades existe un mayor grado de afectación sistémica y suelen tener un curso crónico. 
Causas infiltrativas no neoplásicas: lipoidosis, mucopolisacaridosis o enfermedades por almacenamiento de glucógeno, aunque suelen debutar en la infancia. Otras entidades a considerar serían la amiloidosis o la mastocitosis. 
Esplenomegalia idiopática: como diagnóstico de exclusión.

Tras completar una semana con tratamiento empírico con Doxiciclina, Aciclovir y cuatro días con Piperacilina-Tazobactam, la paciente mejoró clínicamente. En el control analítico previo al alta, las transaminasas y la PCR estaban en descenso. Como inicialmente existían datos de hemólisis (aumento de LDH, anemia normocítica, disminución de Haptoglobina sérica) se realizó el test de Coombs directo que fue negativo, descartando una posible anemia hemolítica de etiología inmune. 
La paciente fue dada de alta completando tratamiento antibiótico de forma ambulatoria con Amoxicilina-clavulánico. En la revisión en consultas externas dos semanas después, se habían normalizado las enzimas hepáticas, habían disminuido los reactantes de fase aguda, la IgG para CMV se había positivizado, la carga viral era indetectable y en la ecografía de control el tamaño del bazo había disminuido.