Mujer de 49 años. Fumadora de una cajetilla de cigarrillos al día. Antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, pleuropericarditis con dolor neuropático residual en la zona torácica que requiere manejo en la Unidad del Dolor, y síndrome depresivo en seguimiento por su médico de cabecera. Medicada en la actualidad con paracetamol y tramadol condicional al dolor, trazodona 100 mg/día, venlafaxina retard 150 mg/día, lorazepam 2 mg/día, además de metformina 850 mg 3 veces al día y omeprazol 20 mg/día.
Refiere que 3 días antes al ingreso, sin haber presentado antecedentes similares previos, inicia un cuadro insidioso de cefalea holocraneal de tipo pulsátil, intenso, con sonofobia y fotofobia, además de náuseas y vómitos el día del ingreso. Ese mismo día por la mañana, en su cita habitual de la Unidad del Dolor, se le había realizado un abordaje epidural con aplicación de anestésico local para el control de su dolor neuropático, con aparente punción dural accidental. Después de dicha terapia, la cefalea había ido aumentando de intensidad a pesar de automedicarse con analgésicos y antiinflamatorios. El dolor se da tanto a la bipedestación como a la sedestación, y no se ha asociado a fiebre ni otra sintomatología de perfil infeccioso, focalidad neurológica alguna ni a ninguna actividad física en específico. En Urgencias se le realiza, tras el estudio con tomografía computarizada (TC) craneal y analítica con estudio de coagulación, una punción lumbar, que transcurre sin incidencias durante el procedimiento, con presión de salida de 120 mm H2O; sin embargo, tras la misma presenta un cuadro de ceguera visual bilateral con reflejo fotomotor directo y consensuado normal. Se solicita su valoración por el Servicio de Oftalmología de urgencias, donde se valora fondo de ojo normal y posteriormente se realizan otros estudios de imagen que comentaremos a continuación.  Examen físico Despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, en buen estado general, buen estado de nutrición, hidratada. Funciones vitales con tensión arterial verificada en Urgencias de 200/100 mmHg, resto conservado. Exploración general sin datos patológicos relevantes. Exploración neurológica: funciones corticales conservadas. Habla y lenguaje normales. Pupilas isocóricas, reactivas a la luz, motilidad ocular conservada, campimetría no valorable. Resto de pares craneales normales. Motor: tono conservado, fuerza con balance simétrico y conservado. Reflejos miotáticos ++/++++ simétricos. Reflejos cutáneo-plantares flexores. Sensibilidad conservada. No dismetrías ni disdiadococinesias. Marcha no valorable por su estado en el momento de la exploración.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hematíes 5.000.000, hemoglobina 14,3 g/dl, hematocrito 43,8%, leucocitos 15.200 con fórmula normal, plaquetas 214.000.
• Estudio de coagulación: tiempo de protrombina 114%, INR 0,9, tiempo de cefalina 32,7 s, fibrinógeno 517 mg/dl.
• Bioquímica: glucosa 105 mg/dl, creatinina 0,55 mg/dl, sodio 139,4 mEq/l, potasio 3,91 mEq/l, PCR 10 mg/l. Pruebas hepáticas, lipidograma, proteinograma, estudio inmunológico y hormonal dentro de los límites normales.
• Tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste intravenoso: densidad heterogénea en ambos lóbulos occipitales con hipodensidades giriformes.
• Resonancia magnética (RM) cerebral: lesiones córtico-subcorticales bilaterales en el territorio de la circulación posterior y en el territorio frontera cortical superficial y profundo, al igual que a nivel de los núcleos basales, sugerente de edema vasogénico por encefalopatía aguda en relación con hipertensión.  Diagnóstico Síndrome de encefalopatía posterior reversible.

Tratamiento
Durante el ingreso se indicaron medidas físicas de neuroprotección, así como un estricto control de la tensión arterial a través de medicamentos intravenosos inicialmente. Por otro lado, se manejaron los episodios de cefalea puntual con antiinflamatorios no esteroideos.

Evolución
Durante los primeros días de hospitalización presentó buen control de las tensiones y mejoría clínica. En la RM cerebral de control a las 2 semanas del cuadro presentó mejoría radiológica importante de las lesiones descritas, persistiendo un escaso edema vasogénico en los lóbulos occipitales. A los 16 días de ingreso, tras su valoración por parte del Servicio de Oftalmología sin alteración visual evidente, es dada de alta con amlodipino 10 mg cada 12 horas asociado al resto de su medicación.
En el control en consultas externas a los 2 meses refiere no haber vuelto a presentar recurrencia alguna, a pesar de alguna tendencia puntual a tensión arterial alta. Por otro lado, ha vuelto a presentar episodios de cefalea holocraneal opresiva bioccipital irradiada a ambos parietales, sin otros síntomas asociados, refiriendo el paciente ser distintos a los del episodio inicial, controlándose con medicación habitual. Una nueva RM cerebral de control a los 10 meses muestra resolución completa del edema vasogénico.