Anamnesis
Mujer de 29 años sin antecedentes de interés, que presenta tiroiditis de Hashimoto con anticuerpos anti-TPO y tiroglobulina elevados, en tratamiento con tiroxina, y pérdida de 6 kg. Inicia 2 semanas después un episodio de alteración del comportamiento acompañado de alucinaciones auditivas y estado psicótico. Progresa a estado de catatonia grave, con apraxia de la masticación y del habla, y crisis epilépticas de difícil control.  Examen físico Exploración neurológica: vigil, desorientada e inatenta, disgregación del habla con comprensión de órdenes simples. Rigidez axial y apendicular asociada a movimientos repetitivos tipo coreicos en las extremidades. Sin déficit motor ni sensitivo. Reflejos miotáticos profundos exaltados con signo de Hoffmann bilateral sin presencia de clonus, y reflejo cutáneo- plantar flexor bilateral.

Exploración neuropsicológica: disfunción generalizada fronto-subcortical de intensidad grave caracterizada por fluctuaciones en la vigilia, conducta de imitación, apatía grave, con ecolalia, ecofrasia y perseveraciones.

Pruebas complementarias
• Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica y coagulación normales. Proteinograma, inmunoelectroforesis, complemento, folato y cobalaminas y enzima convertidora de angiotensina, anticuerpos ANA, anti-RO, anti-LA, ANCA, anticardiolipina, anticoagulante lúpico normales. Cribado negativo para Treponema pallidum, Brucella, VIH, virus hepatitis B y C, virus herpes, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Borrelia. Testosterona, beta- HCG, alfa-fetoproteína y CA-125 dentro de la normalidad.
• Anticuerpos tiroglobulina 1.375 UI/ml y antimicrosomal 2.293 UI/ml.
• Tóxicos en orina: negativo.
• Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR): glucosa 75 mg/dl, proteínas 27,3 mg/dl, hematíes 0/mcl, leucocitos 60/mcl, con predominio de mononucleares. Cultivo y citología negativos.
• Anticuerpos anti-receptores NMDA en LCR positivo.
• Tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) cerebral: normales.
• Ecografía tiroidea, abdominal y transvaginal, TC tóraco-abdominal: sin hallazgos.
• Tomografía por emisión de positrones (PET): disminución del metabolismo cortical en áreas frontales y parieto-occipitales.
• Electroencefalograma (EEG) (7 días): estado epiléptico parcial complejo en las regiones temporales y parieto-occipitales en ambos hemisferios, con manifestaciones motoras, conductuales y alucinaciones. Status parcial complejo de origen temporo-occipital derecho. Semiología: se incorpora, desvía la cabeza hacia la izquierda, tiene alucinaciones visuales y grita. Disfunción generalizada marcada con ondas delta, en estado basal.

Diagnóstico
Encefalitis autoinmune por anticuerpos antirreceptor NMDA asociado a tiroiditis de Hashimoto.

Tratamiento
Ante la sospecha de encefalitis autoinmune se realiza tratamiento con corticoides a dosis de 1 g diario durante 5 días y posteriormente, dada la falta de respuesta, se administran inmunoglobulinas 400 mg/kg durante 5 días. Después del diagnóstico de confirmación de encefalitis por anti-NMDAR, y dada la mala evolución, se decide iniciar tratamiento con rituximab (una dosis semanal durante un mes) y ciclofosfamida (una dosis mensual durante 6 meses).

Evolución
A pesar del tratamiento corticoideo precoz, la paciente presentó empeoramiento neurológico importante, con alteración del comportamiento asociado a insomnio de 4 días de evolución, movimientos involuntarios tipo discinéticos y estereotipias, apraxia del lenguaje y estado de catatonia grave con mioclonías. Ante la rapidez de progresión del cuadro, se administraron inmunoglobulinas, aunque sin respuesta. A las 2 semanas del ingreso se confirma el diagnóstico, y se empieza tratamiento inmunosupresor con rituximab y ciclofosfamida. Además de la búsqueda extensa de teratoma ovárico y tumores asociados, sin hallarlos. La paciente presentó de manera persistente estados de agitación psicomotriz y alucinaciones, con alteración del ciclo sueño vigilia, por lo que fue necesario el tratamiento con antipsicóticos pero con bajo efecto extrapiramidal, de modo que se optó por olanzapina oral a dosis máxima de 10 mg. Requirió antiepilépticos combinados para el control de las múltiples crisis epilépticas, la mayoría intravenosos por la falta de tolerancia oral, por lo que se utilizaron valproato, levetiracetam, lacosamida y clonazepam. Permaneció con movimientos discinéticos tipo coreiformes que hacían muy difícil discernir su etiología. Se realizó monitorización videoelectroencefalográfica, en la que se registró clínica semiológica como el signo del cuatro de origen no epiléptico, y por otro lado clínica de alucinaciones e hiperactividad con gritos de origen comicial temporo-occipital. La enfermedad, las crisis repetidas y el estado hipercinético con discinesias produjeron una situación de catabolismo mantenido y con apraxia de la masticación, lo que conllevó una importante caquexia hasta llegar a un peso de 39 kg y desnutrición. Se realizó una gastrostomía para garantizar el aporte nutricional adecuado y así evitar la colocación repetida de sonda nasogástrica. Se realizó tratamiento antibiótico empírico con piperaciclina y tazobactam ante la fiebre y la reciente colocación de gastrostomía y, consecuentemente, se prescribió un antifúngico con itraconazol 200 mg por candidiasis vaginal, con buena evolución. Después de neurorrehabilitación intensiva ha presentado una evolución favorable progresiva, pudiendo después de un año realizar una vida parcialmente autónoma, con capacidad para comunicarse, leer, escribir y caminar sin ninguna dificultad.