Mujer de 83 años con insuficiencia renal crónica terminal de etiología no filiada en programa de hemodiálisis crónica en centro periférico de diálisis desde Octubre de 2004.
Antecedentes personales:
Hipertensión arterial, no dislipemia, no diabetes mellitus, artritis reumatoide de larga evolución sin tratamiento actual, osteoporosis severa con fractura vertebral, e insuficiencia cardíaca con disfunción diastólica moderada/leve.
Desde su inicio en programa de hemodiálisis se le han realizado dos fístulas arteriovenosas internas con pérdida de función posterior, y actualmente porta un catéter venoso central tunelizado en yugular interna derecha como acceso vascular.
Durante el último año la paciente no ha presentado complicaciones ni ingresos hospitalarios. Durante este tiempo no se ha modificado su pauta de diálisis, la cual ha sido de sesiones de 240 minutos tres días/semana, con dializador de alta permeabilidad y 2m2 de superficie, y Qb de 350 ml/min, con lo que se ha conseguido mantener a la paciente estable con sesiones confortables y asintomáticas, y con cifras adecuadas de tensión arterial, peso seco entre 42-43 Kg, e índice de diálisis adecuada Kt/v >1.8.
Situación actual:
Aproximadamente desde el inicio del verano, la paciente presenta mala tolerancia a la ultrafiltración con episodios severos de hipotensión arterial prácticamente en todas las sesiones de diálisis, que requirieron infusión de fluidos para su estabilización, y reprogramación de las sesiones renunciando a lograr el peso seco al final de las sesiones.
Por ello el día 8/08/16, es trasladada a la unidad hospitalaria de diálisis para mejor control de la paciente durante la hemodiálisis.
A su llegada a la unidad, la paciente presenta signos evidentes de sobrecarga hídrica, con hipertensión arterial pre hemodiálisis, peso prediálisis de 47.5 Kg que indica un sobrepeso de 4.2 Kg sobre su peso seco anterior, ortopnea, y edemas muy intensos en MMII.
En la anamnesis la paciente refiere que desde que empezó el calor del verano, prácticamente no comía nada, y destaca en la analítica albuminemia 2.6 g/dl y proteínas totales en suero 5.5 g/dl, motivo por el cual se le prescribió hace 10 días suplementación oral con Renilón7.5©, 1 frasco al día.
Durante las dos primeras semanas de su estancia en la unidad hospitalaria, se intenta sin éxito conseguir el peso seco de la paciente al persistir los episodios de hipotensión intradiálisis. Incluso ganó 1 Kg en este periodo, a pesar de poner en práctica diferentes estrategias como limitar la ultrafiltración horaria a 300- 400 ml/h, haciendo diálisis secuencial prolongando las sesiones con tiempos de ultrafiltración aislada pre o post hemodiálisis, bajando la temperatura del baño a 35oC, y fijando la concentración de Na en el baño en 140 meq/l.
Durante este tiempo, se revisa el tratamiento de la paciente retirándole toda la medicación hipotensora, se realiza ecocardiograma descartando agravamiento de su insuficiencia cardíaca, y al persistir los intensos edemas en MMII, aparecen heridas ulcerosas que requieren curas diarias según pauta descrita por cirugía plástica, y tratamiento antibiótico IV (Vancomicina) por cultivo + a staphylococo epidermidis.
En la cuarta semana de tratamiento en la unidad, ante la intolerancia a la ultrafiltración, y para limitar en lo posible un sobrepeso excesivo entre sesiones, se pasa a la paciente a hemodiálisis diaria, prescribiéndose 6 sesiones semanales de 2.5 h, haciendo ultrafiltración aislada pre diálisis, y se cursa interconsulta a Endocrinología- Nutrición, para valorar la indicación de nutrición parenteral intradiálisis (NPID), ya que con los suplementos orales las cifras de albuminemia y proteínas totales en suero han bajado situándose en 2.4 g/dl y 5.3 g/dl respectivamente.
Aunque en principio Endocrinología descartó la prescripción de nutrición parenteral, al considerar que la paciente tenía posibilidad de alimentación por vía oral, y propuso su seguimiento en consulta de dietética manteniendo los suplementos que tenía prescritos, en la sexta semana tras valorar de nuevo a la paciente prescribieron NPID con bajo volumen (900 ml/sesión), al considerar que la paciente estaba en riesgo nutricional alto/intermedio, con mala respuesta al suplemento oral.
A partir del inicio de la NPID, la cual es bien tolerada por la paciente sin requerimientos de insulina adicionales por hiperglucemias, la paciente presenta buena tolerancia a la ultrafiltración que nos permite aumentar el tiempo de las sesiones a 3 horas manteniendo las seis semanales, y se consigue bajar el peso seco (44.5 Kg), hasta niveles próximos al peso seco que la paciente tenía antes del traslado a la unidad hospitalaria (43.3 Kg).
En la octava semana se revisa la prescripción de la NPID, bajando el volumen a infundir en cada sesión a 700 ml, los edemas en MMII persisten aunque son casi inapreciables post diálisis, las heridas ulcerosas están prácticamente cicatrizadas, y las sesiones transcurren sin episodios de hipotensión. Por tanto se decide reducir el número de sesiones semanales a cinco, y seguir bajando el peso seco paulatinamente hasta alcanzar los 42 Kg, lo cual se consigue en la semana décima.
A partir de esta semana, la paciente ha permanecido estable hemodinámicamente durante las sesiones de hemodiálisis, sin presentar dificultades para la ultrafiltración ni para alcanzar el peso seco al final de las sesiones, y se decide mantener la NPID hasta recuperación total de las cifras analíticas y hasta la cicatrización completa de las úlceras en MMII, y cuando la dieta de la paciente se corrija para que tenga todos los aportes necesarios asegurados, e ir reduciendo paulatinamente los días de diálisis prescritos hasta llegar a su esquema original de tres días en semana.