Isquemia arterial, más allá de la ateroesclerosis y la embolia

Puntos destacados
 ▻Los eventos isquémicos de repetición en pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular ni cardiopatías embolígenas se deberían analizar y considerar la trombocitemia esencial como una causa posible.

Introducción
La trombocitemia esencial (TE) es una enfermedad que, junto con la policitemia vera y la mielofibrosis primaria, forma parte de las neoplasias mieloides crónicas. La característica común que permite agrupar estas entidades es la mutación en los genes JAK2, CALR o MPL, que lleva a la proliferación clonal de la célula madre hematopoyética. Debe sospecharse ante una trombocitosis persistente y no justificable por las causas más comunes de trombocitosis reactiva, como la ferropenia, asplenia, infecciones o neoplasias.

Caso clínico
Antecedentes
Varón de 57 años sin alergias ni antecedentes familiares de interés. Como factores de riesgo cardiovascular destacan la hipertensión arterial diagnosticada 10 años antes del evento actual y hábito tabáquico de 1 paquete/día (índice acumulado de 25 paquetes-año). Niega consumo de cocaína.

Su tratamiento habitual incluía omeprazol, ácido acetilsalicílico 300 mg al día, amlodipino, enalapril, simvastatina y calcifediol, con buena adherencia.

Enfermedad actual
Consultó por un cuadro de dolor abdominal intenso y súbito tras ingerir carne cuyo dolor se autolimitó en una hora, pero que recurrió a los 7 días de forma similar. En dicha ocasión se acompañó de vómitos e intolerancia oral, además de prolongarse en duración, por lo que consultó en nuestro centro. El dolor se aliviaba parcialmente con la flexión del tronco y tras vomitar, y empeoraba con la toma de alimentos.

Además, asociaba pérdida de peso de unos 20 kg (en tiempo indeterminado) con apetito conservado, aunque redujo la ingesta de carne y lácteos por el dolor abdominal posprandial que le ocasionaba. Asimismo, refería acroparestesias distales bilaterales fluctuantes de larga data. Negaba astenia, fiebre, sudoración nocturna u otra clínica.

Exploración física
Destacaba la presencia de un soplo abdominal arterial en flanco renal izquierdo, siendo el resto normal, incluidos pulsos periféricos, índice tobillo-brazo (izquierdo 1,06; derecho 1,26) y exploración neurológica, cardiorrespiratoria y abdominal. Presentaba acropaquias y fenotipo leptosómico sin hiperlaxitud articular ni cutánea. Talla de 187 cm, peso de 58,9 kg e IMC de 16,84 kg/m2.

Pruebas complementarias
Como parte del estudio inicial se solicitó una analítica sanguínea y una tomografía axial computerizada (TAC) urgente ante la sospecha de isquemia mesentérica aguda. Se objetivó cierre crónico del tronco celíaco y arteria mesentérica superior con una arteria mesentérica inferior marcadamente desarrollada que nutría a partir de colaterales al resto de las arterias esplácnicas, junto con estenosis de ambas arterias renales, esplenomegalia de 16 cm y un asa de yeyuno edematosa de posible origen isquémico con una colección infecciosa de 5 cm adyacente. Hay que destacar la ausencia de ateromatosis ni signos inflamatorios alrededor de los vasos.

Evolución
Ante los hallazgos compatibles con perforación intestinal se consultó con Cirugía General, que, dada la estabilidad clínica y el buen estado general, decidió realizar un manejo conservador. Se confirmó que la trombocitosis era de larga data (ya en el ingreso por el infarto en 2001 tenía cifras >650.000 plaquetas/µL que se achacaron al «evento agudo» y, durante el ingreso actual, presentó cifras de hasta 1,2 millones de plaquetas/µL).

Por tanto, ante el cuadro de esplenomegalia, trombocitosis persistente y eventos isquémicos no ateroescleróticos, se solicitó la mutación de JAK2 en sangre periférica, siendo esta positiva. Posteriormente se realizó una biopsia de médula ósea que demostró un incremento de la serie megacariocítica con predominio de las formas grandes hiperlobuladas y se inició tratamiento para la TE con Hidroxiurea a dosis de 1,5 g/día, manteniendo el ácido acetilsalicílico 300 mg.

Diagnóstico
Trombocitemia esencial con JAK2 mutado. Enfermedad arterial periférica con afectación visceral (IAM, ECVA, isquemia mesentérica crónica e hipertensión renovascular/enfermedad renal crónica vascular).

Discusión
El diagnóstico de la TE se basa en los criterios mayores planteados por la OMS: ≥450.000 plaquetas/mm3; una biopsia de médula ósea compatible (proliferación de megacariocitos maduros y núcleo hiperlobulado, sin alteraciones en la granulopoyesis o eritropoyesis y, raramente, fibrosis reticulínica grado 1); el no cumplimiento de los criterios para otras neoplasias mieloides, y la demostración de la mutación en JAK2, CALR o MPL.

La TE puede ser asintomática y solo sospecharse por las alteraciones analíticas, o bien dar clínica en forma de hemorragia, trombosis, alteraciones de la microcirculación (parestesias, vértigo, cefalea o alteraciones visuales), esplenomegalia o síntomas constitucionales.

Conclusiones
Los eventos isquémicos de repetición no completamente atribuibles a las causas más comunes de isquemia arterial (embolia o ateroesclerosis) se deberían estudiar debido al beneficio que supone en términos de morbilidad la prescripción de un tratamiento adecuado, sobre todo en pacientes jóvenes.

Bibliografía
1. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016;127:2391-2405. Disponible en: https://doi.org/10.1182/blood-2016-03-643544
2. Tefferi A, Pardanani A. Essential Thrombocythemia. N Engl J Med. 2019;381:2135-44. Disponible en: https://doi.org/10.1056/NEJMcp1816082
3. Ekker MS, Boot EM, Singhal AB, Tan KS, Debette S, Tuladhar AM, et al. Epidemiology, aetiology, and management of ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol. 2018;17(9):790–801. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30233-3.
4. Tefferi A, Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2021 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol. 2020;95: 1599–1613. Disponible en: https://doi.org/10.1002/ajh.26008
5. Tefferi A, Vannucchi AM, Barbui T. Essential thrombocythemia treatment algorithm 2018. Blood Cancer J. 2018;8(1):4–9. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1038/s41408-017-0041-8
6. Guglielmelli P, Vannucchi AM. Current management strategies for polycythemia vera and essential thrombocythemia. Blood Rev. 2020;42:100714. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.blre.2020.100714
7. Baumeister J, Chatain N, Sofias AM, Lammers T, Koschmieder S. Progression of Myeloproliferative Neoplasms (MPN): Diagnostic and Therapeutic Perspectives. Cells 2021, 10, 3551. Disponible en: https://doi.org/10.3390/cells10123551