RESUMEN
Una metalo- β -lactamasa Nueva Delhi por sus siglas NDM-1, es una bacteria que posee enzimas capaces de hidrolizar a los carbapenémicos, se encuentran con frecuencia en elementos genéticos móviles y están extendidas mundialmente, siendo esto uno de los mecanismos de resistencia más preocupantes porque eliminan la última opción terapéutica frente a los microorganismos multi resistentes. En cuanto al tratamiento dependiendo de la bacteria y el estado particular del paciente, se evalúan diferentes antibióticos, familias de betalactámicos, aminoglicosidos, sulfonamidas, fluoroquinolonas, tetraciclinas, nitrofuranos, fenicoles, glicinas, quinolonas, polipéptidos, fosfanos, y rifamicinas. Actualmente no existe una guía clínica para el tratamiento de esta bacteria, sin embargo, se utilizan todas las medidas de aislamiento para evitar su propagación
PALABRAS CLAVE: ndm-1,  bacteria,  resistencia,  microorganismo,  antibiótico
ABSTRACT
A metallo- β -lactamase New Delhi, NDM-1 by its initials, is a bacteria that has enzymes capable of hydrolyzing carbapenems. It can be found worldwide, frequently in mobile genetic elements; due to the elimination of the last therapy option against multi-resistant microorganisms, this becomes one of the most preoccupying resistance mechanisms. Depending on the bacterium and the patient’s condition, the treatment evaluates several antibiotics, such as beta-lactam families, aminoglycosides, sulfonamides, fluoroquinolones, tetracyclines, nitrofurans, phenicols, glycines, quinolones, polypeptides, phosphanes, and rifamycins. There are no current guidelines for the treatment of this bacteria. Nonetheless, all isolation´s measures are applied to avoid its propagation.
KEYWORDS: NDM-1,  bacteria,  resistance,  microorganism,  antibiotic.
INTRODUCCIÓN
Desde 2007, en el grupo de los productores de metalobetalactamasa (MBL), han aparecido unos microorganismos con un mecanismo de resistencia especial, denominado Nueva Delhi metalobetalactamasa (NDM), que son resistentes a todos los antibióticos betaláctamicos, excepto al aztreonam (1). En el 2011, este mecanismo se detectó en Guatemala (2) y dos años después, en Colombia (3). Al año siguiente, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la salud (OMS) reforzaron sus recomendaciones para las infecciones asociadas a la atención de salud y destacaron la importancia de establecer medidas de prevención oportunas y control de la infección en los establecimientos de salud, así como para la vigilancia y detección de este mecanismo de resistencia.
Una metalo- β -lactamasa Nueva Delhi por sus siglas NDM-1, es un mecanismo de resistencia bacteriana que posee enzimas capaces de hidrolizar a los carbapenémicos, se encuentran con frecuencia en elementos genéticos móviles y están extendidas mundialmente, siendo esto uno de los mecanismos de resistencia más preocupantes porque eliminan la última opción terapéutica frente a los microorganismos multi resistentes. (4)
Con la aparición de la Nueva Delhi metalo-β-lactamasa, la situación es aún más alarmante, porque los microorganismos con este tipo de gen son cada vez más frecuentes, lo que lleva a pensar que el mecanismo por el cual comparten este gen, son genes móviles fáciles de transferir o compartir entre bacterias Gram negativas muy cercanas. (5-6)
Las enterobacterias son patógenos humanos comunes y colonizadores del tracto intestinal humano que pueden causar una amplia gama de enfermedades, incluyendo infecciones del tracto urinario, neumonía, infecciones del torrente sanguíneo, intra-abdominales, de piel y tejidos blandos en entornos comunitarios y hospitalarios. (7)
La aparición de enterobacterias productoras de carbapenemasas ha sido considerada uno de los mayores desafíos que enfrentan los hospitales en las últimas décadas, ya que los carbapenémicos han sido la principal opción terapéutica frente a infecciones graves por microorganismos gramnegativos multiresistentes. Informes recientes han demostrado un aumento de la prevalencia de carbapenemasas en distintos géneros de enterobacterias. (8)
La resistencia antimicrobiana es el fenómeno por el cual los microorganismos disminuyen la acción de los antimicrobianos, de modo tal que los tratamientos no cumplen con su objetivo y como resultado las infecciones persisten. Dicha resistencia ha aumentado en los últimos años, especialmente a antibióticos como las quinolonas, carbapenémicos y cefalosporinas de tercera generación. (9)
Tomando en cuenta lo anterior determinamos una problemática de salud pública y un reto para el manejo del tratamiento de estos microorganismos, siendo aún más la limitante dentro del sistema de salud público y privado el acceso a los antibióticos para poder establecer las líneas terapéuticas.
Según la clasificación de Ambler, las carbapenemasas pueden agruparse en cuatro clases, siendo las de mayor importancia las de clase A (KPC, SME, GES IMI, NMC), D (carbapenemasas tipo OXA) y B (IMP, VIM, SPM, GIM, AIM, DIM, NDM). Estas últimas se conocen como metaloenzimas, pueden transferirse a través de plásmidos e hidrolizan la mayoría de los antibióticos betalactámicos a excepción del aztreonam. La diferenciación de estas metalobetalactamasas se realiza por métodos moleculares que detectan genes específicos. (10-11)
Los primeros reportes de caso en el continente americano de bacterias productores de NDM-1 fueron Estados Unidos y Canadá, posteriormente países centroamericanos incluyendo Costa Rica, entre estos se describen frecuentemente
klebsiella pneuomoniae, providencia rettgeri, escherichia coli, enterobacter cloacae, acinetobacter pittii y A. baumannii
(12)
También es importante recalcar que en cuanto al mecanismo de resistencia se puede presentar más de un gen resistente, del mismo modo puede aparecer más de un mecanismo de resistencia simultaneo, y en la mayoría de los casos los mecanismos de inactivación del antibiótico se dan por modificación enzimática y modificación del sitio blanco.
Siendo así podemos afirmar que la constante revisión clínica es el eje central para poder manejar estos casos, siendo la piedra angular las diferentes estrategias individualizadas y personalizadas para poder crear la mejor estrategia para el abordaje del usuario o usuaria
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de un usuario de 77 años, independiente para actividades básicas de la vida diaria, y dependiente parcial para actividades instrumentales, con índice clínico de fragilidad de 4, (Véase Figura 1.) con antecedes personales patológicos de fractura supracondílea en fémur derecho por caída desde su propia altura, con resolución quirúrgica pendiente, antecedente de fractura de cadera izquierda, colonizado por
klebsiella pneuomoniae NDM-1
por OCT del 2022 en hisopado rectal, HTA crónica, secuelas de polio en miembro superior derecho e inferior derecho sin dificultad para la deambulación, dislipidémico, con insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores.
En este caso el usuario se categoriza con un 4 ya que es un usuario que posee enfermedades crónicas sin descompensaciones, pero con patologías que podrían afectarlas y que por ende se encuentra en un estado de transición hacia la fragilidad.
Usuario ingresa por trauma que deriva en fractura supracondílea en fémur derecho, posteriormente durante su internamiento presenta deposiciones pastosas con moco, ante esto se realiza hisopado rectal, donde se documenta colonización con
klebsiella pneuomoniae NDM-1
por lo cual se traslada a unidad de aislamiento por NDM-1.
Fue valorado por infectología por elevación de Reactantes Fase Aguda, completa cobertura con Aztreonam-Avibactan 2g c/8h por 10 días, posteriormente presenta mejoría clínica, se interviene quirúrgicamente para, resolución de su fractura supracondílea de fémur., siguiente a esto presenta evolución satisfactoria post operatoria, se le brinda terapia física para evaluar marcha, posteriormente se egresa con seguimiento por terapia física y ortopedia.
DISCUSIÓN
La terapia antibiótica para el adecuado abordaje de la colonización por NDM-1 debe ser dirigida a través de la condición del usuario y del gen específico, para de esta forma evaluar la respuesta al tratamiento.
El uso incorrecto de los antibióticos puede englobar diferentes causas como la prescripción innecesaria, retraso en su administración en pacientes en estado crítico, utilización de antibióticos de amplio espectro con demasiada generosidad, o uso incorrecto de antibióticos de espectro reducido, empleo de dosis de antibiótico inferior o superior a la adecuada, duración del tratamiento antibiótico demasiado corta o demasiado prolongada y el tratamiento antibiótico no ajustado según los datos del cultivo microbiológico. (13)
En este caso específicamente la terapia que se utilizó fue con betalactámicos e inhibidores de las betalactamasas, lo cual quiere decir que el manejo fue agresivo y dirigido, esto reflejando un resultado positivo sobre la evolución del paciente, evitando que así se prolongara su estancia hospitalaria.
Los carbapenémicos poseen el espectro más amplio de actividad ante microorganismos Gram negativos y son los más usados en los últimos años a raíz del surgimiento de cepas BLEE (Beta lactamasas de espectro extendido); desafortunadamente, las bacterias han desarrollado un nuevo mecanismo que neutraliza la acción de los carbapenémicos convirtiéndose en un problema de salud pública, porque se caracterizan por ser multirresistentes. (14)
Las carbapenemasas son enzimas inactivadoras de carbapenémicos, antimicrobianos β-lactámicos de amplio espectro con actividad bactericida frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, tanto aeróbicas como anaeróbicas. Son utilizados sólo en cuadros de gran resistencia bacteriana, por lo que, este mecanismo de resistencia inhibe prácticamente el último escalón terapéutico frente a microorganismos gramnegativos multi-resistentes. (15)
CONCLUSIÓN
El tratamiento de elección para el manejo de la colonización por NDM-1 debe ser establecido a través del criterio clínico del médico tratante, tomando en cuenta las características clínicas individuales de cada paciente, dentro de las cuales se debe considerar el estado y la funcionalidad basales, estado de la función renal, patologías agudas y uso previo de antibióticos, de igual forma se debe establecer el gen específico para elegir el antibiótico más adecuado.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
Yong D, Toleman MA, Giske GC, Cho HS, Sundman K, Lee K, et al. Characterization of a new metallo-beta-lactamasa gene, bla (NDM-1), and a novel erythromicin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India. Antimicrob Agents Chemoter. 2009; 53(12): 5046-54.
Pasterán F, Albornoz E, Faccone D, Gómez S, Valenzuela C, Morales M, et al. Emergence of NDM-1-producing Klebsiella pneumoniae in Guatemala. J Antimicrob Chemoter. 2012; 67(7): 1795-7.
Escobar Pérez JA, Olarte Escobar NM, Castro-Cardozo B, Valderrama Márquez IA, Garzón Aguilar MI, Martínez de la Barrera L, et al. Outbreak of NDM-1 producing Klebsiella pneumoniae in a Neonatal Unit in Colombia. Antimicrob Agents Chemoter. 2013; 57(4): 1957-60.
Requena S. Dayana, Vásquez C. Ysvette, Gil T. Alexander, Cedeño P. Juruany, Chabin J. María, Delgado R. Eglhis et al . Detección fenotípica y genotípica de la producción de carbapenemasas tipo NDM-1 y KPC en enterobacterias aisladas en un laboratorio clínico en Maracay, Venezuela. Rev. chil. infectol.  [Internet]. 2021  Abr [citado  2023  Abr  17] ;  38( 2 ): 197-203. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182021000200197&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182021000200197.
Poirel L, Bonnin RA, Boulanger A, Schrenzel J, Kaase M, Nordmann P. Tn125- Related Acquisition of blaNDM-Like Genes in Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents and Chemother. 2012; 56:1087-1089.
González-Escalante E, Vicente-Taboada, Champi-Merino, Soto-Pastrana, Flores-Paredes W, Lovera-García M, et al. Metalo-β-Lactamasas en aislamientos clínicos de pseudomona aeruginosa en Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30:241-245.
Requena S. Dayana, Vásquez C. Ysvette, Gil T. Alexander, Cedeño P. Juruany, Chabin J. María, Delgado R. Eglhis et al . Detección fenotípica y genotípica de la producción de carbapenemasas tipo NDM-1 y KPC en enterobacterias aisladas en un laboratorio clínico en Maracay, Venezuela. Rev. chil. infectol.  [Internet]. 2021  Abr [citado  2023  Abr  17] ;  38( 2 ): 197-203. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182021000200197&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182021000200197.
De Sousa De Abreu Lilibeth, Chacare Herrera Mayling Ruth Josefina, Cuaical Ramos Nirvia Margot, Ashby José Micael. Primer aislamiento de Escherichia coli productora de carbapenemasa tipo New Delhi (NDM) en un hospital de Ciudad Guayana, Venezuela: A propósito de dos casos. Rev. Soc. Ven. Microbiol.  [Internet]. 2016  Dic [citado  2023  Abr  17] ;  36( 2 ): 40-45. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1315-25562016000200003&lng=es.
Gyssens IC, Van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, Van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug use evaluation. J Antimicrob Chemother. 1992; 30:724-7.
García M. Carbapenemasas, una amenaza actual. Rev Cub Med Int Emerg. 2012; 11 (4): 2613-8. https://www.medigraphic.com/pdfs/revcubmedinteme/cie-2012/cie124e.pdf
Sahin K, Tekin A, Ozdas S, Akin D, Yapislar H, Dilek A, et al. Evaluation of carbapenem resistance using phenotypic and genotypic techniques in Enterobacteriaceae isolates. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2015; 14: 44. doi: 10.1186/s12941-015-0105-1
Halter JB, Ouslander JG, Studensky S, High KP, Asthana S, Supiano MA, et al. Hazzard´s Geraitric Medicine and Gerontology. 8va ed. McGrawHill; 2022. 289 p.
Castañeda Jeimmy, Gómez Karen, Corrales Lucía, Cortés Sebastián. Perfil de resistencia a antibióticos en bacterias que presentan la enzima NDM-1 y sus mecanismos asociados: una revisión sistemática. Nova [Internet]. 2016  June [cited  2023  Apr  17] ;  14( 25 ): 95-111. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1794-24702016000100008&lng=en.
Berrazeg M, Diene S, Medjahed L, Parola P, Drissi M, Raoult D et al. New Delhi metallo-beta-lactamase around the world: an a Review using google maps. Euro Surveill. 2014; 19: pii:20809.
Bush K, Jacoby GA. Updated functional classification of β-lactamases Antimicrobi Agents and Chemother. 2010; 54: 969-976.
Categorías
Microbiología y Parasitología
Etiquetas
antibiótico
,
bacteria
,
caso clínico
,
microorganismo
,
NDM-1
,
resistencia
Abordaje inicial de una fractura expuesta. Revisión Bibliográfica
Infección por Helicobacter pylori asociada al consumo de agua contaminada y su influencia en el desarrollo de cáncer gástrico en Latinoamérica