Paciente masculino de 72 años de edad, de raza blanca, con catarata y glaucoma. A la exploración oftalmológica su agudeza visual fue de 50 VAR (ojo derecho), con una tensión ocular por aplanación (Goldman) de 26 mmHg. En el ojo derecho, biomicroscópicamente se apreció córnea transparente, cámara anterior con amplitud periférica normal (Van Herick III), pupila regular y opacidad corticonuclear del cristalino (NC 2,2; NO 3,2; C3P 2,3), según clasificación LOCS III. La fundoscopia reveló retina aplicada, atrofia peripapilar con aumento de zona beta, nervio óptico de tamaño y forma normal, bordes definidos, con anillo neurorretiniano disminuido en temporal inferior y superior, relación copa disco 0,7 y emergencia de vasos desplazada hacia zona nasal. Área macular sin alteraciones. En examen gonioscópico (Goldman de 3 espejos) se apreciaron todas las estructuras angulares, grado 3 según clasificación de Shaffer.

El tratamiento sistémico consistió en la medicación sistémica de acetazolamida (250 mg) una tableta cada ocho horas y combinación de timolol 0,5 %/dorzolamida 2 % una gota cada 12 horas, se logró reducir las tensiones oculares hasta 22 mmHg. En cuanto al tratamiento quirúrgico, se realizó en el ojo derecho facoemulsificación con el uso del equipo R-evolution (Optikon) mediante técnica facochop (15 Khz de energía ultrasónica, 350 mmHg de vacío y manteniendo 28 cm3/min de flujo con irrigación forzada) a través de una incisión corneal principal de 2,2 mm de ancho creado en la posición temporal (9-10 en punto) y además se procedió a realizar la trabeculotomía gonioasistida modificada.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

A través de paracentesis corneales con cuchillete, en horas 2-3 y 9-10, se administró el material viscoelástico (hialuronato de sodio al 1,4 %, HiluronTM Contacare Ophthalmics & Diagnostics). Posteriormente, usando un gonioprisma Swan-Jacob (instrumento ocular), se observó el ángulo y la malla trabecular. Para lograr una buena visualización es importante la colocación correcta de la cabeza del paciente y del microscopio quirúrgico, por lo que se debe girar la óptica del microscopio 60 grados hacia el cirujano y pedir al paciente que dirija la mirada en sentido a la zona a tratar.

 A continuación, con tijeras curvas y pinzas de agarre frontal 23 G endoculares, se resecó un bloque de tejido que incluyó porciones uveal, corneoesceral y yuxtacanalicular de la mallatrabecular para lograr la apertura del canal de Schlemmy y permitir la salida del humor acuoso de manera más fisiológica. Después de aspirar el material viscoelástico, las paracentesis corneales se cerraron mediante hidratación del estroma corneal. Finalmente, se aplicaron colirios de ciprofloxacina 0,3 % y de prednisolona 0,5 % 4 veces al día durante 3-4 semanas del posoperatorio en todos los casos.

ASPECTOS PRÁCTICOS

Como toda cirugía con abordaje interno víatrabecular, es necesaria la presencia de un angulocamerular abierto. Recomendamos utilizar mióticos intracamerales en los casos de trabeculotomía aislada para pacientes fáquicos (así evitar contactos al cristalino), al igual que en casos de cirugía combinada, luego de terminada la facoemulsificación (en este caso para contrarrestar la midriasis).

Para minimizar el daño a la pared exterior del canal de Schlemm, se recomienda perforar la malla utilizando un cuchillete (Vitrectomy Knife MVR) del menor diámetro disponible y marcar el bloque a resecar, el cual se retira con ayuda de las pinzas y tijeras antes mencionadas. Con dirección y profundidad adecuadas, solo se siente una pequeña resistencia al mover una de las puntas de la tijera dentro del canal; cualquier resistencia indica generalmente que la punta ha sido insertada en un sitio incorrecto. Para evitar daños a los tejidos alrededor de la malla trabecular, el proceder debe monitorearse cuidadosamente a través de la goniolente.

EVOLUCIÓN POSOPERATORIA

A las 24 horas se apreció biomicroscópicamente córnea transparente, cámara anterior amplia (grado III según clasificación de Spaeth); pupila regular y lente intraocular centrado en saco capsular. Mediante gonioscopia (Goldmann de 3 espejos) se observó zona de trabéculo resecada de 5 mm aproximadamente, con restos hemáticos en dicha región.

Al séptimo día posoperatorio se constató profundidad normal de la cámara anterior y la ausencia de hipema. La PIO tuvo valor de 12 mmHg, que alcanzó 15 mmHg a los 21 días y 18 mmHg a los 6 meses, sin tratamiento hipotensor. En esta última evaluación la agudeza visual mejor corregida fue de 100 VAR.