Presentamos el caso de un varón de 72 años que ingresa voluntariamente en nuestra unidad de rehabilitación en agosto del 2010 con un "cuadro confusional secundario a crisis comiciales (tonico-clónicas y ausencias) de repetición, con alteraciones conductuales que impiden el tratamiento ambulatorio". Previamente había sido diagnosticado de esquizofrenia paranoide y epilepsia del lóbulo temporal.

Ingresó en la unidad de agudos por presentar alteraciones de la conducta en un marco confusional. Durante el mismo presentó varias crisis comiciales y de ausencia que fueron controladas ajustando su tratamiento anti-convulsivo. Sin embargo, persistieron las ideas delirantes de contenido místico-religioso y algún componente paranoide en relación a su tratamiento y estancia en el hospital. Desde allí se le traslada a nuestro centro.

En el momento de ingreso el tratamiento farmacológico pautado era: carbamacepina (1000 mg/día), valproato (1300 mg/día), pimozida (8 mg/día) y lorazepam (1-2 mg si insomnio).

Fue diagnosticado de epilepsia del lóbulo temporal a los 17 años, debido a una lesión cerebral cuyo origen ha sido imposible de esclarecer. Tuvo su primer ingreso psiquiátrico en nuestro hospital cuando el paciente tenía 34 años de edad. El cuadro clínico que presentaba en ese momento eran crisis comiciales desencadenas por la suspensión del tratamiento previa a la realización de un EEG de control. Tras las crisis presentó un cuadro delirante de contenido místico-religioso y alteraciones de la conducta. La familia informó en ese momento que había presentado un episodio similar 7 años antes, coincidiendo también con la aparición de crisis comiciales, y que remitió con un ajuste farmacológico para su patología comicial.

En los años posteriores tuvo múltiples ingresos (aproximadamente 15) en diferentes centros hospitalarios. El motivo de estos ingresos era siempre similar. Cuadros delirantes de contenido místico religioso (Dios le había hablado y le había dicho que él iba a ser Papa, el mundo iba a acabar pronto, la Iglesia no sigue el camino de Cristo...) y alteraciones de conducta: episodios de agitación con amenazas verbales y físicas, negarse a comer y a beber. El paciente acaba siendo diagnosticado de esquizofrenia paranoide.

Durante los últimos 3 años hacía seguimiento en su CSM de referencia sin mayores problemas, con excepción de abandono de la medicación durante los brotes psicóticos.

No hay ningún dato de interés en su desarrollo psicomotor, infancia o adolescencia previo al inicio de si epilepsia. Completó estudios de delineante, y trabajó en esa función con buen rendimiento hasta que fue jubilado por enfermedad a los 52 años.

Se casó con 30 años. La relación con su mujer era buena pero enviudó a los 47 años. Tuvieron un hijo varón, con el que convive en la actualidad No se le conocen hábitos de consumo de tóxicos, alcohol o tabaco. Tiene dos hermanos mayores.

No se detectaron antecedentes familiares de interés.

La valoración del estado mental en ingreso reveló a un varón de edad avanzada, bien presentado y arreglado, que mostraba una marcha "en segador" leve pero observable. Eutímico con afecto apropiado. Cooperante. Su discurso, aunque espontáneo era disártrico, sobreincluyente y tangencial. Se observó que era muy metódico y ordenado (a la hora de arreglar sus cosas, doblar la ropa...). Nos dijo que se encontraba "bien" y no se objetivaron síntomas o signos que apuntaran a un proceso afectivo. No había ideación, planificación ni intención autolítica. No presentó alucinaciones y, en ese momento no se objetivaron ideas delirantes. Nos dijo que aparte de sus problemas físicos (antecedente de hernia abdominal), no tenía problema alguno. Estaba desorientado en tiempo y lugar. No tenía conciencia de enfermedad.

En la exploración física tenía cicatrices por cirugía abdominal, hipoacusia leve, dificultad para completar el movimiento "dedo-nariz" en EESS izquierda, quadrantanopsia homonónima inferior derecha, reflejo plantar ausente en EEII izquierda, y leve "marcha en segador" con inestabilidad en la marcha.

El paciente ya había sido explorado con TAC craneal (Junio 2009) que detecta patología isquémica residual en hemisferio cerebeloso derecho y lóbulo temporal izquierdo, con moderada atrofia cortico-subcortical. No se observan cambios patológicos tras la introducción de contraste.

En vista de la sospecha diagnóstica se realiza un EEG convencional (Septiembre 2010), que se informa como: "EEG de vigilia y fase I de sueño fisiológico en el que se observa una discreta lentificación cerebral difusa".

Durante su estancia se procedió a un examen básico de su estado cognitivo usando el Mini-Mental (MMSE) y el Adenbrooke's Cognitive Examination, versión en castellano (ACEve) (1), obteniendo una mejoría mínima la segunda ocasión. Mostrándose perseverativo, concreto e incapaz de completar el test de Luria o una secuencia gestual alternativa, con marcados déficits mnésicos tanto en memoria semántica como en la capacidad de aprendizaje de nueva información, déficits en fluidez verbal, mostrando dislexia de superficie y dispraxia construccional. Los resultados del MMSE fueron de 14/30 en las dos ocasiones; puntuando en el ACE-ve 34/100 en agosto del 2010) y 44/100 en febrero del 2011. Estas puntuaciones denotan un deterioro cognitivo importante, posiblemente de etiología mixta, pero con un claro componente vascular.

Durante su estancia en nuestra unidad, se observaron inicialmente episodios de agitación, con amenazas verbales y físicas, y presencia de ideas delirantes de contenido místico-religioso. Estos episodios se presentaban, con mayor frecuencia al anochecer, desaparecían rápidamente tras la administración de dosis bajas de lorazepam oral.

Su tratamiento se fue ajustando. Se añadió clobazam (dosis inicial de 10 mg/ día, que se fue aumentando según tolerancia hasta un máximo de 15) a su pauta medicamentosa, reduciendo el pimozide hasta suspenderlo. El paciente respondió muy favorablemente. Los episodios de agitación con ideas delirantes desaparecieron por completo.

En ningún momento durante la estancia en nuestra unidad se observaron crisis comiciales con manifestaciones motoras o de ausencia.

En vista de su evolución favorable, se empezó a planificar su alta. Para ello, se acordó con su hijo un plan de alta gradual, con varios permisos a casa. Se procedió a su alta definitiva al domicilio familiar en marzo del 2010.

El diagnóstico al alta fue:
Epilepsia del Lóbulo Temporal: Crisis comiciales con sintomatología psiquiátrica (versus Esquizofrenia paranoide y Epilepsia del lóbulo temporal).
Deterioro cognitivo (demencia) de probable etiología mixta.
Su tratamiento al alta, incluía carbamacepina (1000 mg/día), valproato (1300 mg/día), clobazam (15 mg/día) y lorazepam (1 mg si insomnio).