RESUMEN
El piometra se refiere a una colección de pus en el interior de la cavidad uterina y frecuentemente se asocia a algún proceso ginecológico maligno o a otras causas benignas.
La perforación uterina espontánea causada por un piometra es una entidad rara, con alta morbilidad y mortalidad. La clínica del piometra perforado es similar a la de la perforación del tracto gastrointestinal y los síntomas ginecológicos son menos frecuentes, por lo que el diagnóstico preoperatorio es difícil. Un correcto diagnóstico es posible con la realización de una laparotomía o laparoscopia. En este artículo se presenta un caso de una paciente de 91 años que es intervenida por una peritonitis generalizada, resultado de la rotura uterina espontánea secundaria a un piometra.
PALABRAS CLAVE
: peritonitis, piometra, perforación uterina,  menopausia
ABSTRACT
Pyometra is collection of pus within the uterine cavity and is usually associated with underlying gynaecological malignancy or other benign causes.
Spontaneous uterine perforation and generalized peritonitis caused by pyometra occurs rarely with high morbidity and mortality. The clinical findings of perforated pyometra are similar to perforation of the gastrointestinal tract and gynecologic symptoms are less frequent, which makes preoperative diagnosis difficult. A correct and definite diagnosis can be made with laparotomy or laparoscopy. We report in this article a case of a patient aged 91 years who underwent surgery for spontaneous uterine rupture and generalized peritonitis as a result of pyometra.
KEYWORDS
: peritonitis, piometra, uterine perforation, menopause
INTRODUCCIÓN
El piometra se describe como la acumulación de material purulento en el interior de la cavidad del útero, debido a una interferencia u obstrucción de su drenaje natural. Es una afección ginecológica infrecuente, con una incidencia reportada del 0´1-0´5 %
(1)
, siendo más frecuente en las mujeres postmenopáusicas (13´6%).
(2,3)
Los síntomas clásicos son secreción purulenta vaginal, sangrado postmenopáusico y dolor abdominal bajo, aunque también puede ser asintomático.
La perforación uterina espontánea por piometra es una entidad muy rara, que se estima que ocurre en menos del 5% de los casos de piometra. Su diagnóstico prequirúrgico puede ser difícil y el pronóstico a veces es pobre, especialmente en casos de mujeres de avanzada edad.
(1)
Presentamos el caso de una mujer postmenopáusica de 91 años, intervenida por un cuadro de peritonitis aguda, que resultó ser causada por la perforación espontánea del útero por un piometra, haciéndose el diagnóstico intraoperatorio.
CASO CLÍNICO
Mujer de 91 años que acude a urgencias por dolor abdominal asociado a dos episodios de vómitos. No presenta otra sintomatología acompañante de diarreas, ni estreñimiento y se encuentra afebril.
Se trata de una paciente institucionalizada, dependiente para actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y deterioro cognitivo moderado, con los siguientes antecedentes personales: Insuficiencia cardíaca, Diabetes Mellitus (DM), Hipertensión arterial (HTA), cáncer de mama, diverticulosis, fractura de cadera izquierda. Como antecedentes gineco-obstétricos presenta 4 partos eutócicos.
A la exploración física el abdomen es muy doloroso a la palpación en meso-hipogastrio, con Blumberg positivo y signos de irritación peritoneal. En analítica de urgencias presenta PCR de 14´5 y 12.200 leucocitos, resto sin alteraciones. Se realiza radiografía de abdomen donde se visualizan niveles hidroaéreos.
La paciente es valorada por cirugía general. Se realiza tomografía axial computerizada (TAC) abdominal, en el que se describe un proceso diverticular complicado con líquido libre y posible fistulización al útero, por presencia de gas en el endometrio. Ante estos hallazgos que sugieren diverticulitis aguda perforada, se indica laparotomía exploradora.
Durante la cirugía se halla una peritonitis aguda en hemiabdomen inferior observándose diverticulosis, sin tramo sigmoideo inflamado ni aparente perforación sigmoidea. Además, se objetiva una perforación de cara posterior uterina con salida de contenido purulento. Se avisa entonces al servicio de Ginecología de guardia para valoración y se observa un útero de tamaño normal, de consistencia blanda con perforación en cara posterior y anejos normales.  Se procede a la realización de histerectomía total con doble anexectomía.
En el postoperatorio, la paciente sufre una descompensación cardíaca, por lo que precisó dosis elevadas de diuréticos. Se recibe el resultado de un urocultivo positivo para
Pseudomonas aeruginosa
y el resultado del cultivo del absceso abdominal quirúrgico positivo para
Enterococcus faecalis
. Se inicia pauta de tratamiento antibiótico dirigido según antibiograma. La evolución posterior de la paciente fue favorable, y desde el punto de vista de la cirugía abdominal, sin complicaciones posteriores. El resultado definitivo de la anatomía patológica fue piometra con necrosis transmural y perforación, perisalpingitis y periooforitis aguda inespecífica.
DISCUSIÓN
El piometra es la colección de pus dentro de la cavidad uterina. Es una condición rara en la población general, con una incidencia del 0´1-0´5 %, pero siendo una afección relativamente más frecuente entre mujeres postmenopáusicas, hasta un 13´6% en las mujeres mayores de 60 años.
(1,3,4, 11)
Clarke lo describió por primera vez en Londres, en 1812 como la acumulación de material purulento dentro de la cavidad uterina que ocurre cuando existe interferencia u obstrucción a su drenaje natural
(8)
La principal causa de la formación del piometra es la oclusión o estenosis del canal cervical, normalmente secundario a un carcinoma de cérvix. Aunque también hay otras etiologías de origen benigno como son los pólipos endometriales, leiomiomas, atrofia genital secundaria a la edad, cuerpo extraño intrauterino u oclusión cervical tras cirugía o radioterapia.
(4,8)
Los microorganismos más comunes causantes de piometra son
E coli, Streptococcus spp, Bacteroides fragilis y Peptostreptococcus anaerobius.
(1)
La clínica habitualmente consiste en disconfort vaginal. A veces las pacientes pueden presentar una triada clínica consistente en dolor abdominal, secreción purulenta por vagina y sangrado postmenopáusico, aunque ninguno de estos síntomas es específico de piometra. Además, más del 50% de los casos son asintomáticos.
(1,2,4-6,11)
El piometra incluye la formación de un absceso, y el principal tratamiento es el drenaje y evacuación de la cavidad uterina, después de la dilatación del canal cervical. En los casos de piometra persistente se requiere el drenaje y dilatación repetidos. En casos de perforación uterina, la histerectomía es el tratamiento de elección, con el lavado peritoneal y drenaje del absceso. En algunas series, los autores sugieren manejo con histerectomía total abdominal con salpingooforectomía bilateral, aunque la histerectomía subtotal o supravaginal, el drenaje únicamente y el cierre quirúrgico de la pared uterina perforada han sido descritos en algunos casos. El tratamiento del piometra debe incluir además la antibioterapia de amplio espectro para microorganismos aerobios y anaerobios.
(7)
La perforación uterina espontánea secundaria a piometra es muy rara, se estima que ocurre en menos del 5% de los casos de piometra. La edad media del piometra perforado es de 71-75 años.
(8,10)
El lugar de perforación más frecuente es en el fondo uterino.
(9,13)
El diagnóstico se puede demorar en el tiempo, ya que los síntomas de dolor abdominal, vómitos y fiebre no son específicos de la perforación uterina.
(1)
En cambio el diagnóstico de piometra puede ser fácil con técnicas de imagen como la ecografía o el TAC, hallándose una cavidad uterina dilatada y llena de contenido purulento y aire.  Si se produce además la perforación uterina espontánea, el diagnóstico de piometra es más difícil porque la cavidad uterina se colapsa.  En las pruebas de imagen se observan entonces imágenes compatibles con absceso abdominal y aire intraabdominal que puede llevar al diagnóstico de sospecha de un cuadro de perforación del tracto digestivo. Con los hallazgos radiológicos de pneumoperitoneo el diagnóstico más común sería el de perforación digestiva, porque ésta es la causa de pneumoperitoneo en el 85-95% de los casos.
(1,12)
Además, la perforación uterina secundaria a piometra,  es una entidad tan rara que podría pasar por alto, ya que en la mayoría de los casos las pacientes serán valoradas en servicios de urgencias por médicos no ginecólogos, por eso habría que tenerlo en cuenta como diagnóstico diferencial en los casos de mujeres postmenopáusicas con dolor abdominal agudo, fiebre y signos de peritonitis en el TAC. La perforación espontánea uterina se debe sospechar cuando se visualiza aire intrabdominal y en el interior de la cavidad uterina.
En la revisión publicada por Uno
et al.
reportan que sólo en 8 de 37 pacientes (21%) se hizo diagnóstico preoperatorio de perforación uterina espontánea por piometra, no asociado a malignidad. Más del 70 % de las pacientes fueron diagnosticadas antes de la cirugía, como perforaciones del tracto gastrointestinal (17 casos, 50%), o como peritonitis generalizada (7 casos, 18,4%).
(9)
Yazawa
et al.
publica en abril 2020 una revisión y encontraron 60 casos de perforación uterina espontánea por piometra hasta 2018. Recogen datos acerca del diagnóstico preoperatorio, tratamiento quirúrgico y pronóstico. Los resultados fueron los siguientes: el diagnóstico preoperatorio de perforación uterina espontánea por piometra se realiza sólo en el 28,3% de los casos totales. En cambio, la perforación del tracto digestivo fue el diagnóstico preoperatorio más común (41,7%). La tasa de mortalidad alcanza un 26,7%. Y en cuanto al tratamiento, 52 de los casos (86,7%) acabaron en histerectomía y sólo el 13,3% de las pacientes fueron tratadas con drenaje, irrigación peritoneal o sutura de la perforación en lugar de con histerectomía. La mortalidad en pacientes en las que se había realizado histerectomía fue del 26,9% y del 25% en las que se trató sin histerectomía.
(1)
En nuestro caso se trata de una paciente dependiente, y desconocemos si tenía síntomas previos como leucorrea o metrorragia postmenopáusica, previo al dolor agudo que fue el que le hizo acudir a urgencias.  Antes de la cirugía tampoco fue valorada por el servicio de ginecología.  El tratamiento con la cirugía (histerectomía y lavado) y posterior antibioterapia intravenosa fue exitoso.
CONCLUSIÓN
El piometra es la acumulación de pus en la cavidad uterina, debido al compromiso del drenaje natural del útero. Es una patología infrecuente y que predomina en mujeres postmenopáusicas.  Los síntomas clásicos son secreción purulenta vaginal, sangrado postmenopáusico y dolor abdominal bajo, aunque hasta en la mitad de los casos puede ser asintomático.
La perforación uterina secundaria a piometra es una entidad rara, con una alta morbi-mortalidad, que se debe tener en cuenta ante mujeres postmenopáusicas con cuadro de dolor abdominal agudo como posible causa de peritonitis.
Ver anexo
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
caso clínico
,
menopausia
,
perforación uterina
,
peritonitis
,
piometra
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