RESUMEN
La fiebre de origen desconocido (FOD) se define como la temperatura axilar mayor a 38,3 ° C en varias ocasiones, que dura tres semanas o más, en ausencia de diagnóstico después de tres días de investigación hospitalaria o tres visitas ambulatorias
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Las causas más frecuentes son de etiología infecciosa, neoplásica y reumática. Las causas más habituales de FOD son las infecciones, 30 al 40%, mientras las   neoplasias son causantes del 20 al 30%. La etiología reumática puede estar presente en otro 10-15%. El diagnóstico debe apoyarse en la historia clínica realizada y en la exploración física detallada de los pacientes, para disponer de las pruebas complementarias más idóneas en cada caso, ya sean pruebas de laboratorio, técnicas de imagen, etc.
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. Una vez efectuado todo el estudio, si no se ha conseguido un diagnóstico etiológico, pueden ser posibles 2 opciones. En primer lugar, realizar un tratamiento empírico, que se debe realizar únicamente si se evidencia un deterioro clínico del paciente. Una segunda opción de tratamiento, sería el seguimiento clínico del paciente, a la espera de datos que nos orienten hacia un diagnóstico más preciso. En cuanto al pronóstico, a pesar de todas las pruebas diagnósticas y tratamientos actuales, la  mortalidad de la FOD se encuentra alrededor del 12-35%. La mayor mortalidad se presenta cuando la fiebre es de etiología neoplásica
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Palabras clave:
Fiebre de origen desconocido (FOD), infección, cáncer
Abstract
Fever of unknown origin (FOD) is defined as the axillary temperature greater than 38.3 ° C on several occasions, lasting three weeks or more, in the absence of diagnosis after three days of hospital investigation or three outpatient visits
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. The most frequent causes are of infectious, neoplastic and rheumatic etiology. The most common causes of FOD are infections, 30 to 40%, while neoplasms are responsible for 20 to 30%. Rheumatic etiology may be present in another 10-15%. The diagnosis must be based on the clinical history and the detailed physical examination of the patients, in order to have the most suitable complementary tests in each case, be they laboratory tests, imaging techniques, etc.
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. Once the entire study has been carried out, if an etiological diagnosis has not been achieved, 2 options may be possible. First, perform an empirical treatment, which should be performed only if there is evidence of a patient’s clinical deterioration. A second treatment option would be the clinical follow-up of the patient, waiting for data to guide us towards a more accurate diagnosis. As for the prognosis, despite all current diagnostic tests and treatments, the mortality of FOD is around 12-35%. The highest mortality occurs when the fever is of neoplastic etiology
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Key words:
Fever of unknown origin (FUO), infection, cancer
CASO CLINICO
Hombre de 75 años, que acude a urgencias de hospital, con cuadro de deterioro del estado general, de varios días de evolución, con fiebre de 39º, sudoración, dolor en región sacra y dificultad para la deambulación. Episodio de diarrea crónica, ya presente en ocasiones previas. Antecedentes personales: Ex-fumador, DLP, HTA, DM tipo 2. Enfermedad de Von Willebrand tipo 1 (hace 20 años). Adenocarcinoma de recto, con IQ con resección anterior ultrabaja, con posterior cecostomía de descarga, debido a dehiscencia de anastomosis con absceso pélvico, con radioterapia y quimioterapia posteriores. Osteítis sacra post-radioterapia. Colecistectomía. Tratamiento crónico: Insulina Levemir, Repaglinida 2, Atorvastatina 10, Fentanilo parche 25, Morfina 10.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analítica:
Hemograma: Hematíes:4,4 mill. Hb:12,8 g/dl. Hto:38,5 %. VCM:88,4. HCM:29. Leucocitos:16.900. Neutrófilos :85,7%. Plaquetas: 315.000.
Coagulación: protrombina:89,7%
Bioquímica: Glucosa:219mg/dl. Urea:34mg/dl.Creatinina:0,81mg/dl.
Bili-total: 0,8 mg/dl.   Na: 129 mg/dl.(134-144). K :4,4 mg/dl
P.C.Reactiva: 222 mg/dl (0-10)
Orina: E y S normal
Gasometría: pH:7,49. pCO2:36. pO2:65 , Bicarbonato: 27,4, SatO2: 94%
Hemocultivo: Staphylococcus epidermidis
Radiología de torax: No infiltrados
Evolución clínica y analítica:
Rectorragias y diarrea ocasionales. Episodios de fiebre frecuentes, Recurrencia de dolor en EEIIzq. Deterioro del estado general (hipotensión, taquicardia, etc), con sepsis.
Anemia normocítica y normocrómica.Hb 8,2 g/dL. Leucocitosis con desviación izquierda. Elevación de reactantes de fase aguda (VSG: 118, PCR:340).
Pruebas diagnósticas adicionales:
Urocultivo (-)
Coprocultivo (-)
Hemocultivo (+): Staphylococcus haemolyticus, en probable relación con infección de vía venosa.
ECOCARDIOGRAMA: No evidencia de endocarditis infecciosa.
MARCADORES TUMORALES: Alfafetoproteína, CEA y CA 19.9 normales
SIGMOIDOSCOPIA (1ª): A 7 cm de margen anal se observa una masa que ocupa toda la circunferencia. No se pudo continuar por existencia de sangre y coágulos. En la biopsia no signos de malignidad.
SIGMOIDOSCOPIA (2ª):A 10 cm se aprecia un área de estenosis de aspecto fibroso. Tras sobrepasar dicha estenosis, se observa mucosa eritematosa y friable con sangrado al mínimo roce del endoscopio. Previamente a la estenosis, se visualiza un orificio, por el que se constata la salida continua de aire. En biopsia, no signos de malignidad. Diagnóstico de proctitis actínica y probable fístula rectal.
TAC ABDOMINO-PELVICO: Secuelas quirúrgicas en unión recto-sigmoidea, con presencia de tejido de aspecto fibrótico en región presacra, observándose a nivel del área de la sutura, gas extraluminal que forma una cavidad que se extiende por las escotaduras ciáticas. Calcificaciones en probable relación con cambios actínicos.
ENEMA OPACO: Se replecciona recto-sigma con gastrografín, observándose paso de contraste hacia cavidad extraluminal, compatible con fistulización. Buen paso de contraste hacia el resto del colon.
GAMMAGRAFIA CON GALIO 67:Intensa captación patológica que se extiende desde la pelvis menor por las escotaduras ciáticas (más por la izquierda),indicativa de patología infecciosa.
TAC COLUMNA LUMBAR Y SACRA: Osteítis postradioterapia del sacro con extensa fibrosis del espacio presacro, que llega a englobar el recto y que probablemente atrape varias raíces sacras.
Tras realizarse las pruebas descritas, parece descartarse recidiva tumoral, destacando en dichas pruebas, la existencia de una masa presacra, extensa, que se extiende a ambos lados de las alas sacras, hacia las partes blandas del glúteo. La masa presacra contiene pequeñas burbujas en la parte anterior, en relación con posible fistulización rectal. Además el hueso sacro presenta múltiples áreas esclerosadas, en probable relación con la radioterapia precedente.
IMPRESION DIAGNOSTICA
Fístula rectal que comunica con cavidad presacra.
A destacar : Osteítis postradioterapia del sacro con extensa fibrosis del espacio presacro, que llega a englobar el recto y que probablemente atrape varias raíces sacras.
Posibles efectos 2º de radioterapia:
Mucosa recto eritematosa y friable:rectorragias,…
Desestructuración anatomía presacra y perirectal: fístulas, abscesos,…mayor facilidad
Englobamiento raíces sacras: ciatalgias,…
TRATAMIENTO
Antibioticoterapia de amplio espectro
Nutrición parenteral
Cirugía general (en otro hospital de referencia), dados antecedentes de enfermedad de Von Willebrand, ya que precisa tratamiento con Hemate P, con buena evolución posterior del paciente.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)
Fue descrita por Petersdorf&Beeson en 1961 como
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Temperaturas mayores a 38,3º C en varias ocasiones.
Duración de la fiebre por lo menos durante 3 semanas.
Que no se haya llegado al diagnóstico tras una semana de estudio hospitalario.
En 1991 Durack y Street realizaron un cambio de la tercera condición previa, y fue propuesto el que se requirieran sólo 3 días de hospitalización o 3 visitas extrahospitalarias, sin que se descubriese la etiología causante de la fiebre
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Etiología
En la literatura médica se defiende por algunos autores, la presencia de más de 200 posibles causas de FOD
3,4,5 .
Las causas más frecuentes son de etiología infecciosa, neoplásica y reumática. Aunque se realice un estudio completo, mediante pruebas de laboratorio, técnicas de imagen, etc., un porcentaje del 7-50% todavía puede llegar a mantenerse sin diagnóstico (idiopática)
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. Las causas más habituales de FOD son las infecciones (30 – 40%), que agrupan alrededor de un tercio de los casos. Entre ellos se encuentran los abscesos, tuberculosis, endocarditis, infecciones complicadas del tracto urinario, entre muchas otras
3, 6, 7
. Las   neoplasias son causantes del 20 al 30% de los casos, en forma de linfomas, procesos metastásicos, carcinomas que permanecen ocultos,….La etiología reumática puede estar presente en otro 10-15%, en casos de tipo artritis (artritis reumatoide,…), lupus eritematoso sistémico (LES), pacientes con vasculitis (arteritis de la temporal, enfermedad de Kawasaki,…), etc. Existe un 10 al 15% , en forma de  miscelánea, como la fiebre medicamentosa, y muchas otras
6, 7
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Actitud diagnóstica
El diagnóstico debe apoyarse en la historia clínica realizada y en la exploración física detallada de los pacientes, para disponer de las pruebas complementarias más idóneas en cada caso, ya sean pruebas de laboratorio, técnicas de imagen, etc.
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Historia clínica
En cuanto a las infecciones, se tendrán en cuenta los antecedentes de infecciones previas, los procedimientos invasivos y cirugías efectuadas previamente, los viajes realizados recientemente, los hábitos  sexuales, el tratamiento con medicamentos inmunosupresores, el contacto con animales que nos puede orientar hacia toxoplasmosis, brucelosis, leptospirosis, etc. Las neoplasias se suelen asociar con pérdida de peso, astenia, pérdida de apetito,… Las mialgias y las artralgias pueden indicar etiologías reumáticas de la FOD
4
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Exploración física
Debe ser muy detallada, incluyendo la existencia de posibles lesiones cutáneas ( vasculitis,…), soplos cardiacos (endocarditis), adenopatías o vísceromegalias, presencia de masas abdominales, entre muchas otras. La obtención de una curva térmica que nos puede orientar hacia algún proceso también resulta muy interesante. La fiebre causada por una infección se asocia con escalofríos, calor y sudoración, y en ocasiones va acompañada de taquicardia, hipotensión y cambios en el estado mental. Por otra parte, la fiebre neoplásica habitualmente viene acompañada por una sensación de calor y sudoración, pero con menor frecuencia, por escalofríos, taquicardia y cambios en el estado mental
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Pruebas complementarias
Deben ir enfocadas principalmente en concordancia con el contexto clínico del paciente. Las pruebas de inicio en el estudio de una fiebre de origen desconocido, incluirán hemograma, bioquímica, estudio de orina, VSG, hemocultivos, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, prueba de Mantoux, rx de tórax y ecografía abdominal. También se realizará serología para Toxoplasma, Brucella, Coxiella burnetti, CMV, VIH, EBV y lúes. Otras pruebas complementarias pueden ser el TAC toraco-abdomino-pélvico, la RMN, el ecocardiograma, gammagrafía con radioisótopos, colonoscopias, entre muchas otras
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Tratamiento
Una vez efectuado todo el estudio, si no se ha conseguido un diagnóstico etiológico, pueden ser posibles 2 opciones. En primer lugar, realizar un tratamiento empírico, que se debe realizar únicamente si se evidencia un deterioro clínico del paciente. No se recomienda para pacientes con fiebre prolongada, porque se puede enmascarar el diagnóstico, salvo excepciones, como la sospecha de endocarditis infecciosa con cultivo negativo, posibles casos de tuberculosis activa, arteritis de la temporal con riesgo de pérdida de visión, entre otros
4,7,10
. Una segunda opción de tratamiento, sería el seguimiento clínico del paciente, a la espera de más datos que nos orienten hacia un diagnóstico. En cuanto al pronóstico, a pesar de todas las pruebas diagnósticas y tratamientos actuales, la  mortalidad de la FOD se encuentra alrededor del 12-35%. El grupo que engloba a la fiebre de origen desconocido de causa idiopática, sin alcanzarse un  diagnóstico definitivo, tiene un mejor pronóstico, ya que en la mayoría de casos cesa la fiebre después de 4 semanas o más,  con una tasa de mortalidad del 3.2% en cinco años
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. La mayor mortalidad se presenta cuando la fiebre es de etiología neoplásica
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Fiebre-de-origen-desconocido
BIBLIOGRAFIA
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Categorías
Oncología
Etiquetas
cáncer
,
caso clínico
,
Fiebre de origen desconocido (FOD)
,
infección
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