RESUMEN
Los tumores de células granulares (TCG) son de origen neuroendocrino, derivados de las células de Schwann. A pesar de que su localización más frecuente es en la lengua, un 5% de los TCG se pueden encontrar en la mama. La mayoría de las ocasiones se trata de tumores benignos, habiendo sido reportada su malignidad en el 0’5-2% de los casos.
Es importante conocer esta entidad, ya que clínica y radiológicamente puede simular un carcinoma de mama, al ser indistinguible del mismo mediante pruebas de imagen y catalogarse inicialmente como lesión BIRADS 4C-5.
Para el diagnóstico diferencial, tanto con el carcinoma de mama como con otros tumores benignos eosinofílicos, es fundamental la biopsia con aguja gruesa y el estudio inmunohistoquímico que muestra tinción positiva para la proteína S-100.
Palabras clave:
tumor células granulares mama, diagnóstico diferencial, carcinoma de mama, estudio radiológico.
Abstract
Granular cell tumors (CGT) have a neuroendocrine origin, derived from Schwann cells. Despite the fact that its most frequent location is on the tongue, 5% of GTC can be found in the breast. Most of the times are benign tumors, their malignancy having been reported in 0.5-2% of cases.
It is important to know this entity, since clinically and radiologically it can simulate breast carcinoma, being indistinguishable from it by imaging tests and being initially classified as a BIRADS 4C-5 lesion.
Biopsy and immunohistochemical study are both needed for the differential diagnosis with breast carcinoma and other benign eosinophilic tumors, in which positive staining for protein S100 is observed.
Keywords:
granullar cell tumors of the breath, differential diagnosis, breast cancer, radiological study.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Los tumores de células granulares (TCG) son tumores derivados de las células de Schwann. La localización más frecuente donde se suelen encontrar es en la lengua, pero pueden darse en cualquier otro lugar, aunque en la mama son muy poco frecuentes (suponen 6,7 de cada 1000 tumores mamarios). En la mayoría de los casos se trata de tumores benignos, su malignidad ha sido reportada únicamente en el 0,5-2% de los casos. A pesar de que el TCG es una entidad bien establecida, con frecuencia puede confundirse en los aspectos tanto clínicos como radiológicos con carcinoma de mama, ya que apenas hay diferencias en imagen entre ambas tumoraciones, y un diagnóstico erróneo puede llevar a las pacientes a ser sometidas a una mastectomía radical o a terapia adyuvante innecesaria. El diagnóstico definitivo lo arroja la anatomía patológica, en concreto el análisis inmunohistoquímico.
Presentamos dos casos de TCG de la mama, los únicos de los que se tiene constancia de haber detectado en el Programa de Prevención de Cáncer de Mama de Aragón desde que se implementó hace 25 años. Las pruebas de imagen simulaban un carcinoma de mama, y no fue hasta tener el diagnóstico histológico cuando se halló la entidad correcta.
CASO 1
Mujer de 56 años postmenopáusica, fumadora y dislipémica, que como antecedentes médicos padecía un hipotiroidismo subclínico, y había sido sometida a una apendicectomía y una cesárea como antecedentes quirúrgicos, sin presentar otras comorbilidades. Acudió al Programa de Prevención de Cáncer de mama para una de sus revisiones donde se le realizó una mamografía en la cual se detectó un nódulo de 10mm de diámetro, de baja densidad y de bordes bien definidos en el cuadrante inferoexterno (CIE) de la mama derecha (MD) (imagen 1). Ante tales hallazgos se decidió controlar a la paciente con la realización de una mamografía intermedia al año.
En el siguiente control, en proyección oblicua medio lateral (OML) de la mamografía se mostró que dicho nódulo había aumentado ligeramente de tamaño y de densidad, y presentaba bordes espiculados. Se realizó también una ecografía mamaria (imagen 2), la cual reveló un nódulo de 13×9,6mm, hipoecoico, irregular, de bordes mal definidos y con intensa sombra acústica posterior. Fue clasificado como un BIRADS-4C, es decir, una lesión de alta sospecha de malignidad. No presentaba adenopatías axilares.
El estudio se completó con una resonancia magnética (RM), donde se pudo observar un nódulo irregular, con realce heterogéneo y curva dinámica con crecimiento progresivo y posterior meseta (tipo II) (imagen 3).
Ante los hallazgos radiológicos descritos, y con la alta sospecha de estar ante un carcinoma de mama, se decidió realizar una biopsia con aguja gruesa (BAG 14G) guiada por ecografía para confirmar el diagnóstico.
Sin embargo, el estudio histopatológico no confirmó la sospecha radiológica, sino que reveló la presencia de células poligonales de límites mal definidos, con citoplasmas amplios, granulares y eosinófilos, y núcleos ovalados normocromáticos sin signos de atipia, positivas para la proteína S-100 con fosfatasa en el estudio inmunohistoquímico (imagen 4), compatible con tumor de células granulares.
La paciente fue sometida a resección quirúrgica amplia, visualizándose en la pieza macroscópica un nódulo espiculado que simulaba una neoplasia mamaria.
CASO 2
Mujer de 61 años postmenopáusica que como antecedentes médicos padecía urticaria a frigore, hipotiroidismo, hipertensión, diabetes tipo II y depresión. Como antecedentes quirúrgicos había sido sometida a una ligadura de trompas, sin presentar otras comorbilidades. Acudió al Programa de Prevención del Cáncer de mama para la realización de una mamografía de cribado en una de sus revisiones bianuales.
En la mamografía se visualizó en el plano posterior de intercuadrantes internos (interCC internos) de la mama derecha una neodensidad de morfología nodular (imagen 5), decidiéndose completar el estudio con ecografía, donde se observó un nódulo sólido de 15mm de tamaño, hipoecogénico y heterogéneo, irregular de bordes espiculados (imagen 6). No presentaba adenopatías axilares ni en cadena mamaria. Fue categorizado como un BIRADS-4C.
Ante los hallazgos sugestivos de maliginidad se realizó una biopsia con aguja gruesa (BAG 14G) guiada con ecografía para confirmar el diagnóstico definitivo. El informe anatomopatológico arrojó la siguiente información: fragmentos de parénquima mamario con numerosas células poligonales o fusiformes, dispuestas en nidos, con numerosos gránulos citoplasmáticos eosinofílicos y núcleos redondos sin atípica. Las células eran inmunorreactivas para proteína S- 100 y negativas con citoqueratinas. Todo ello compatible con tumor de células granulares.
La paciente fue sometida a una tumorectomía con amplios márgenes de resección sin precisar otros tratamientos adyuvantes. Desde el servicio de anatomía patológica se confirmó la presencia de un tumor de células granulares de 15mm en la pieza quirúrgica.
DISCUSIÓN
Los tumores de células granulares (TCG) son tumores con un origen neuroendocrino que pueden darse en varios órganos. Fueron descritos por primera en 1854 localizado en la lengua por Weber, e identificado en la mama por Abrikossoff en 1926, donde son derivados de las células de Schwann de los nervios periféricos o de sus precursores que crecen en el tejido mamario lobulillar.
La mayoría de los casos se localizan en el tracto gastrointestinal, la región de cabeza y cuello y en región genital femenina. En la mama son extremadamente poco frecuentes constituyendo el 5% de los TCG, y todavía son más raros entre los cánceres de mama, de los cuales suponen 6,7 de cada 1000 tumores mamarios. Aunque la mayoría de los TCG son benignos, se ha informado de su malignidad en 0,5-2% de los casos. Algunos autores han teorizado que podría ocurrir concretamente dentro de la distribución de las ramas cutáneas del nervio supraclavicular, y por ello afirman una mayor frecuencia en el cuadrante superointerno (CSI). También se han descrito cambios de células granulares en relación con cicatrices de mastectomía, siendo una variante de TCG llamado neuroma traumático de células granulares, el cual crece lentamente cerca de cicatrices quirúrgicas. A pesar de que normalmente son solitarios, los TCG de la mama pueden ser múltiples hasta en el 18% de los casos, tanto dentro de la mama afecta como en la contralateral o en otro lugar.
La incidencia del TCG de la mama es especialmente mayor en mujeres premenopáusica (a pesar de no ser hormono dependiente) afroamericanas de 30 a 50 años. La paciente más joven en la que se ha descrito es una niña de 9 años.
Desde la implantación del Programa de Prevención de Cáncer de Mama de la Comunidad de Aragón en 1997 se han realizado 945.184 mamografías de cribado y 46.845 mamografías intermedias (al año o a los 6 meses). Se han solicitado 47.301 pruebas de imagen complementarias y de ellas se han enviado a hospital, para realizar estudio histopatológico, 6.586. En este gran volumen de mamografías sólo se tiene constancia de haber diagnosticado dos tumores de células granulares de la mama, que son los casos presentados. A pesar de ello, se cree que es una patología cuyo significado clínico está en aumento progresivo, como consecuencia de la difusión de los programas de prevención de cáncer de mama, así como del uso generalizado de procedimientos de cirugía plástica con fines estéticos u oncoplásticos.
Clínicamente tiene una presentación variable, pudiendo presentarse tanto como una tumoración firme, indolora y móvil, como fijarse al musculo pectoral y provocar dolor. También se han descrito casos de afectación de la piel, dando un engrosamiento de la misma, con o sin retracción e inversión del pezón debido a la reacción desmoplásica. Es decir, puede simular un carcinoma. A pesar de estas cualidades, no suelen presentar adenopatías axilares ni en cadena mamaria.
Radiológicamente, en ciertas ocasiones se presenta como un nódulo bien definido, pero también puede simular un carcinoma de mama, siendo indistinguible del mismo al presentar características muy sugestivas de malignidad como márgenes irregulares y espiculados e isodensidad, habiendo apreciado en ocasiones hasta invasión del musculo pectoral mayor. Por lo general tienen un tamaño menor de 3cm, ya que crecen muy lentamente y se estabilizan al llegar a dicha medida.
En la ecográficamente se presenta como nódulos o masas heterogéneas hipoecoicos con márgenes mal definidos e intensa sombra acústica posterior según el grado de fibrosis. Además, pueden presentar captación Doppler por vascularización.
Al igual que en la mamografía los hallazgos ecográficos pueden ser diversos, pero en la mayoría de las ocasiones son muy sugestivos de malignidad y así es como acaban categorizándose en la clasificación Breast Imaging-Reporting and Data System (BIRADS). Siendo dotados la mayoría de las veces en categorías BIRADS-4B (sospecha intermedia de malignidad, entre 11-49%), BIRADS-4C (sospecha moderada de malignidad, entre 50-94%) o incluso BIRADS-5 (alta sospecha de malignidad, >95%), pero nunca como lesión probablemente benigna (BIRADS 3). Acaba siendo necesaria por tanto una biopsia para confirmar la alta sospecha de carcinoma.
Los hallazgos de la resonancia magnética (RM) tampoco son específicos. No se realiza en todos los casos, por tanto, las características descritas hasta la fecha se basan en unos pocos informes, ya que el archivo de imágenes disponibles es limitado. En RM suelen ser lesiones con señales bajas a intermedias en secuencias potenciadas en T1, pero isointensos o hiperintensos en secuencias T2, secuencia en la cual parece que muestran menos hiperintensidad que otras masas (como característica que sugiere benignidad) pero también se ha descrito que puede realzar en anillo (como cualidad que nos hace no poder descartar un carcinoma de mama). Presentan un realce variable tras la administración de contraste, así como otras características sugestivas de malignidad como los márgenes irregulares o la forma espiculada. Muestran curvas dinámicas tipo I (captación progresiva o en parábola) y II (captación progresiva y posterior meseta).
Una técnica muy útil para distinguir un TCG de la mama de un carcinoma de mama puede ser la realización de un una Tomografía por Emisión de Positrones y Tomografía Computarizada (PET- TC), donde podríamos evaluar la actividad metabólica de la tumoración, ya que generalmente esta no está aumentada cuando se trata de un TCG. Sin embargo, el uso de esta prueba es limitado y no se realiza de rutina.
De manera que clínica y radiológicamente es fácilmente confundible con un cáncer de mama, lo cual hace imprescindible el análisis histopatológico para su correcto diagnóstico, evitando así que estas pacientes sean sometidas a mastectomías radicales o sobretratamientos innecesarios. Según las últimas recomendaciones el
gold standard
para el estudio anatomopatológico es una biopsia con aguja gruesa BAG 14G) guiada por ecografía, ya que la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) a menudo arroja resultados no claros o ilegibles.
El análisis histopatológico e inmunohistoquímico del TCG muestra una arquitectura típica e inconfundible donde se observa que dicho tumor está compuesto por células poligonales relativamente grandes con abundante citoplasma granular y eosinófilo y núcleos pequeños ubicados excéntricamente, sin necrosis ni evidencia de actividad mitótica. Todos los casos muestran una fuerte tinción positiva para la proteína S-100, lo cual acaba arrojando el diagnóstico definitivo.
El TCG maligno de mama es extremadamente raro, como hemos mencionado se da en el 0’5- 2% de los casos, habiendo constancia en la literatura únicamente de 6 casos. Algunas de las características sugestivas de malignidad son el diámetro mayor de 5cm, pleomorfismo celular, nucleólos prominentes, necrosis, alto nivel de actividad mitótica y recurrencia local.
Dado el mínimo pero existente riesgo de malignizar de esta lesión el tratamiento recomendado es la escisión quirúrgica amplia, ya que debido al patrón de crecimiento infiltrativo que presenta el TCG existe riesgo de recidiva si los márgenes de resección son positivos. No es necesario una mastectomía radical ni ningún otro tratamiento adyuvante, por ellos es esencial el correcto diagnóstico de este tumor, para no someter a las pacientes a tratamientos excesivos e innecesarios, que además acarrean efectos secundarios.
CONCLUSIÓN
No hay hallazgos radiológicos específicos que permitan el diagnóstico de tumor de células granulares de la mama basándonos únicamente en las pruebas de imagen, siendo en la mayoría de ocasiones indistinguible de un carcinoma de mama y catalogándose como una lesión BIRADS 4B-5.
A pesar de su baja incidencia es importante conocerlo como radiólogo para no arrojar una certeza absoluta hacia una etiología maligna al encontrarnos ante una lesión sospechosa de carcinoma de mama, ya que en realidad podemos estar ante un tumor de estas características.
Es imprescindible la biopsia y el estudio inmunohistoquímico donde se demuestre la positividad para la proteína S-100, que es lo que acaba arrojando el diagnóstico definitivo y lo que favorece que las pacientes sean tratadas de manera adecuada.
Ver anexo
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Categorías
Radiodiagnóstico y Radioterapia
Etiquetas
carcinoma de mama
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diagnóstico diferencial
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estudio radiológico
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tumor células granulares mama
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