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Síndrome de Implante de Cemento Óseo y Tromboembolia Pulmonar en Paciente Anticoagulada por Tromboembolismo Pulmonar Previo: a propósito de un caso
Síndrome de Implante de Cemento Óseo y Tromboembolia Pulmonar en Paciente Anticoagulada por Tromboembolismo Pulmonar Previo: a propósito de un caso
23 febrero, 2024
4 septiembre, 2023
Sí
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Ó
seo y Tromboembolia Pulmonar en Paciente Anticoagulada por Tromboembolismo Pulmonar Previo: a propósito de un caso
Autora principal: Marta Miranda Hernández
Vol. XVIII; nº 17; 921
Cement Implantation Syndrome and Pulmonary Embolism in a Patient Anticoagulated for Previous Pulmonary Embolism
Fecha de recepción: 21/06/2023
Fecha de aceptación: 30/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 17; 921
Autores:
Marta Miranda Hernández. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital de Barbastro, Aragón, España (Primer autor)
Tina Herrero Jordán. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra, España.
Ana María Camón Pueyo. Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. Lugar de trabajo: Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
Paula Ocabo Buil. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital General Universitario San Jorge, Huesca. España.
Almudena Matute. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
Teresa Lanzuela Benedicto. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN: El síndrome de implante de cemento óseo es una complicación rara pero potencialmente grave que puede ocurrir durante la cirugía ortopédica, particularmente en procedimientos que involucran la colocación de prótesis. Se caracteriza por la liberación de sustancias vasoactivas y embólicas en el torrente sanguíneo cuando el cemento óseo se implanta en el hueso. En pacientes anticoagulados por un episodio previo de tromboembolismo pulmonar, la decisión de suspender temporalmente la anticoagulación durante la cirugía plantea un dilema clínico, ya que existe el riesgo de una nueva tromboembolia pulmonar. En este artículo, presentamos el caso de una paciente anticoagulada por tromboembolismo pulmonar previo que desarrolló síndrome de implante de cemento óseo durante una cirugía de prótesis de cadera, seguido de tromboembolia pulmonar.
Palabras clave: síndrome de implante de cemento óseo, tromboembolia pulmonar, anticoagulación, tromboembolismo pulmonar, complicaciones.
SUMMARY: Cement implantation syndrome is a rare but potentially serious complication that can occur during orthopedic surgery, particularly in procedures involving the placement of prostheses. It is characterized by the release of vasoactive and embolic substances into the bloodstream when bone cement is implanted. In patients anticoagulated for a previous episode of pulmonary embolism, the decision to temporarily suspend anticoagulation during surgery poses a clinical dilemma as there is a risk of recurrent pulmonary embolism. In this article, we present the case of a patient anticoagulated for previous pulmonary embolism who developed cement implantation syndrome during hip prosthesis surgery, followed by pulmonary embolism.
Keywords:  cement implantation syndrome, pulmonary embolism, anticoagulation, previous pulmonary embolism, complications.
CASO CLÍNICO:
Paciente de 87 años alérgica a metamizol, amoxicilina y tramadol. Como antecedentes personales destacaban hipertensión arterial, dislipemia, hernia de hiato y dos accidentes isquémicos transitorios sin secuelas en  2013 y 2015.
Dos ingresos previos el año anterior por rectorragia en contexto de diverticulosis.
Tromboembolismo pulmonar segmentario bilateral hacía un año por lo que se hallaba en tratamiento con acenocumarol desde entonces y tromboembolismo pulmonar crónico residual.
En este contexto se le interviene de fractura  basicervical de fémur derecho con  colocación de prótesis cementada y recibe tratamiento con heparina de bajo peso molecular durante el ingreso, con reintroducción del acenocumarol inmediatamente al alta.
Una semana tras la intervención la paciente es remitida a urgencias por hipotensión e insuficiencia respiratoria. Analíticamente destacaba elevación de D-dímero (18.058  µg/L). Se realiza  TAC de arterias pulmonares urgente que muestra defecto de repleción endoluminal con trombo acabalgado entre la arteria del segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo y la arteria lobar inferior izquierda extendiéndose a sus ramas segmentarias sugestivo de TEP agudo-subagudo. Defectos de repleción de baja densidad y disposición periférica en ramas subsegmentarias del lóbulo medio y lóbulos inferiores sugestivos de TEP crónico. No es posible descartar que alguno de los defectos de repleción tromboembólicos de las ramas subsegmentarias de los lóbulos inferiores sean de origen agudo. Defectos de repleción densos compatibles con fragmentos de cemento migrados en ramas subsegmentarias del lóbulo superior izquierdo y del lóbulo medio. Relación VD/VI<1. Atelectasias laminares ambos pulmones.
Sin elevación de marcadores de daño miocardio en analítica ni repercusión cardiaca en ecocardiograma: HVI ligera. FEVI normal.  VD ligeramente hipertrófico, de dimensión y función normales. AD de dimensión normal.  Esclerosis aórtica ligera. IAo II/IV.  PSPA 43 mmHg. Ausencia de derrame pericárdico o masas intracavitarias por esta vía de acceso.
La paciente se encontraba dentro del rango óptimo de anticoagulación en el momento del episodio agudo, por lo que se decide inicio de tratamiento con heparina de bajo peso molecular hasta estabilización. Presentando buena evolución clínica posterior, fue valorada por el servicio de cirugía vascular y se observó también presencia de trombosis venosa profunda en miembros inferiores.
Síndrome de implantación de cemento óseo (SICO):
La artroplastia de cadera es una de las cirugías más habituales en los quirófanos de Cirugía Ortopédica y Traumatología en relación al aumento de la esperanza de vida y a su vez, de enfermedades osteodegenerativas y fracturas óseas femorales.
Se estima que en el mundo, para el año 2025 aproximadamente 2,6 millones sufrirán de fracturas de cadera, para el 2050 se estiman 4.5 millones de personas con esta patología y el porcentaje de incremento tiende a ser de (310%) en hombres y (240%) en mujeres y particularmente en continentes de mayor densidad demográfica como Asia se encontrara concentrada esta población, y el mayor impacto económico. Se reconocen grandes brechas entre lo proyectado y lo asignado para el tratamiento de esta patología alrededor del mundo, por concepto del aumento de la carga económica y el envejecimiento de la población.
La artroplastia de cadera es uno de los procedimientos quirúrgicos que se realizan con mayor frecuencia en pacientes mayores de 65 años en el mundo con una relación mujer hombre de 2:1.
Una de las complicaciones más habituales y potencialmente mortales en esta cirugía es el síndrome de implantación de cemento óseo (SICO) que se caracteriza por la hipoxia, hipotensión, arritmias cardiacas, aumento de la resistencia vascular pulmonar y parada cardiorrespiratoria que ocurren alrededor del tiempo de cementación ósea. La incidencia de SICO en procedimientos ortopédicos relevantes es de aproximadamente 20%, y la incidencia de una reacción grave que produce colapso cardiovascular dentro de este grupo es de 0.5-1.7%.
Fisiopatológicamente, el síndrome de implantación de cemento óseo da como resultado una reducción de la oxigenación arterial, caracterizada por una combinación de características clínicas
Los cambios cardiovasculares presentes pueden ser variables, pero los más comunes son: reducción de la presión arterial media, volumen sistólico, gasto cardiaco, así como un aumento de la resistencia vascular pulmonar, lo que resulta en una reducción de la fracción de eyección del ventrículo derecho.
La clasificación de Donaldson et al. distingue 3 grados de BCIS según la severidad del evento:
Grado 1: caída de SpO2<94%, o hipotensión arterial<20% del nivel preoperatorio;
Grado 2: caída de SpO2<88%, hipotensión arterial<40% del nivel preoperatorio y/o pérdida de conciencia;
Grado 3: colapso cardiovascular
La incidencia del SICO es más alta en la hemiartroplastia cementada, pero también se ha observado en otros procedimientos cementados, como el reemplazo total de cadera o la cirugía de reemplazo de rodilla. El SICO típicamente ocurre en el momento de la cementación ósea y la inserción de la prótesis, Escariado o reaming (antes de la cementación), o durante la reducción de la articulación y deflación del torniquete del miembro (después de la cementación).
Los factores de riesgo del BCIS se pueden dividir en:
Factores del paciente:
– ASA III-IV
– Edad avanzada
– Sexo masculino
– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
– Osteoporosis
– Apnea de sueño
– Angina de pecho
– Insuficiencia cardíaca congestiva
– Medicación: diuréticos, warfarina, beta-bloqueantes, IECA
La EPOC siempre está asociada con algún grado de hipertensión pulmonar, lo cual implica remodelación vascular, inflamación y destrucción/disfunción endotelial lo cual puede alterar la respuesta normal del lecho capilar a cualquier noxa y aumentar el riesgo del desarrollo del BCIS en estos pacientes.
Factores quirúrgicos: Canal femoral no instrumentado previamente, componente femoral de la prótesis largo (tallo largo), presión pico alta durante la inserción de la prótesis, lavado insuficiente del canal medular, uso de cemento de alta viscosidad, fractura intertrocantérica, fractura patológica.
Han sido propuestos varios mecanismos involucrados en la fisiopatología del BCIS. Las teorías iniciales se concentraron en la liberación de metilmetacrilato del cemento; las teorías más recientes se concentran en el rol de los émbolos formados durante el cementado y la inserción de la prótesis. También han sido propuestos varios mecanismos como la liberación de histamina, la activación del complemento y la vasodilatación mediada por cannabinoides endógenos.
Tratamiento:
Manejo sintomático: Se pueden administrar medicamentos para aliviar los síntomas del síndrome de implante de cemento óseo, como analgésicos y antiinflamatorios no esteroides (AINE).
Soporte respiratorio: En casos graves donde hay dificultad respiratoria significativa debido a la liberación de sustancias embólicas, se puede requerir oxigenoterapia y soporte respiratorio. Esto puede incluir el uso de ventilación mecánica no invasiva o, en casos extremos, ventilación mecánica invasiva.
Anticoagulación: En algunos casos, se puede considerar la anticoagulación como medida preventiva para reducir el riesgo de tromboembolismo pulmonar secundario. Sin embargo, la decisión de anticoagular a un paciente debe ser individualizada y basada en la evaluación de los beneficios y riesgos, considerando la historia previa de tromboembolismo y las características clínicas del paciente.
Cirugía de rescate: En situaciones graves, donde hay una obstrucción vascular crítica debido a la embolización del cemento óseo, se puede requerir una cirugía de rescate. Esta cirugía tiene como objetivo eliminar o desalojar los fragmentos de cemento embolizados para restablecer el flujo sanguíneo adecuado.
Es importante destacar que el tratamiento del síndrome de implante de cemento óseo es multidisciplinario y debe ser individualizado para cada paciente, teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas, las complicaciones y la evaluación de riesgos y beneficios. La discusión y colaboración entre ortopedistas, anestesiólogos y otros especialistas médicos son fundamentales para un enfoque integral en el tratamiento de esta complicación.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA:
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Morozov M, KleinSíndrome de implantación del cemento. Anestesiol. 2016;74(2):64-68
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