SÍNDROME DE HERMANSKY-PUDLAK CON COLITIS GRANULOMATOSA EN REMISIÓN CON USTEKINUMAB

Introducción:
El síndrome de Hermansky-Pudlak (SHP) es una enfermedad genética autosómica recesiva rara de la que se distinguen once subtipos. Cursa con albinismo mucocutáneo y diátesis hemorrágica, aunque puede haber afectación de otros órganos secundario al depósito lisosomal de ceroide. Los SHP tipos 1 y 4 se asocian con colitis granulomatosa, de posible curso grave y terapéutica compleja pese a las similitudes fenotípicas con la enfermedad de Crohn (EC), reportándose en la literatura el fallo frecuente al tratamiento con anti-TNF. Presentamos el caso de una paciente con SHP con una colitis granulomatosa en remisión tras el inicio de tratamiento con ustekinumab.

Caso clínico:
Mujer de 28 años, caucásica, diagnosticada a los seis años del SHP tipo 4 (deleción en el gen HSP4). Presenta albinismo, trombopatía moderada y afectación digestiva con el diagnóstico de colitis y hepatitis granulomatosa, sin fibrosis pulmonar. La paciente comenzó con síntomas digestivos en la adolescencia, diagnosticándose de colitis granulomatosa asociada al SHP tras una histología compatible. Se iniciaron corticoides con buen control inicial del brote y posterior inducción con adalimumab. Tras dos años con mejoría parcial de la clínica, presenta pérdida de respuesta y necesidad de cambio de diana terapéutica. De los fármacos propuestos, la paciente opta por iniciar tratamiento con vedolizumab, persistiendo un elevado número de deposiciones, astenia y pérdida de peso pese a la intensificación de dicho fármaco. La clínica se correlacionó con una ecografía intestinal que reflejaba afectación inflamatoria grave en colon izquierdo (Fig. 1). Ante el empeoramiento clínico y analítico se decidió cambio a ustekinumab, inicialmente a las dosis de ficha técnica, pero con respuesta parcial, por lo que se optó por intensificar a dosis de 130 mg cada 4 semanas para conseguir un nivel objetivo de 10 μg/ml. La paciente presentó una franca mejoría alcanzando la remisión clínica (ausencia de diarrea y mejoría del déficit nutricional), analítica (calprotectina: 60 mg/kg), endoscópica (Fig. 2) y transmural, que mantiene al año de seguimiento.

Discusión:

1. La colitis granulomatosa aparece en el 20% de los pacientes con SHP en el transcurso de su enfermedad. Se desconoce por el momento si forma parte de la evolución del propio síndrome o es una EC independiente que se asocia a esta entidad con mayor frecuencia.

2. El éxito del tratamiento con ustekinumab se basa en una experiencia limitada, no pudiendo generalizarse por el momento como el enfoque terapéutico óptimo en la colitis granulomatosa asociada al SHP, pero sí como una terapéutica a valorar en dicho contexto sindrómico dados los excelentes resultados en el caso presentado.

3. Se requiere una mayor investigación para concretar las similitudes y diferencias fisiopatológicas con la EC, definiendo con ello el mejor abordaje terapéutico en pacientes con colitis granulomatosa.