Anamnesis
Varón de 58 años de edad, con antecedentes personales de dispepsia gástrica funcional y dislipemia. Fue intervenido de fractura en húmero derecho en 2006. Fumador con consumo acumulado de tres paquetes/año y bebedor de 1-2 cervezas diarias. En tratamiento habitual con simvastatina y omeprazol. En el verano de 2010, comienza con molestias gástricas inespecíficas sin irradiación ni relación con las comidas, asociado a síndrome constitucional con pérdida de peso de más de 10 kg en tres meses. Es estudiado por Digestivo y se diagnostica de dispepsia funcional, iniciando tratamiento con antiácidos sin mejoría clínica evidente.
En octubre de 2010, presenta la aparición de un nódulo (masa) en la zona supraclavicular izquierda de crecimiento rápido, duro e indoloro, por lo que es derivado al Servicio de Medicina Interna, donde se completa estudio con:

Exploración física
Tensión arterial 120/85 mm Hg; peso 63 kg; talla 171 cm. Buen estado general, consciente, orientado y colaborador. ECOG 1. Bien hidratado y prefundido. Eupneico en reposo. Cabeza y cuello: masa de 80 x 70 mm supraclavicular izquierda, dura, no dolorosa. Sin ingurgitación yugular. Exploración neurológica: pupilas isocóricas normorreactivas a luz acomodación. Pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservada. Reflejos cutáneo plantar flexores. Reflejos osteotendinosos conservados y simétricos. Marcha normal. Romberg negativo. Auscultación cardiopulmonar: rítmico a 80 lpm sin soplos ni roces. Murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. Abdomen blando, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal, ruidos conservados. Miembros inferiores: no presenta edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
En el Servicio de Medicina Interna, se completa estudio con:
• Tomografía computarizada de cuello (8 de marzo de 2011): gran masa laterocervical izquierda, bien delimitada, que se extiende desde la bifurcación carotídea hasta la región supraclavicular, de 77 x 69 x 77 mm (en ejes anteroposterior, transverso y craneocaudal, respectivamente). La lesión muestra densidad heterogénea, con áreas centrales necroticoquísticas. Los hallazgos son compatibles con conglomerado adenopático, con necrosis en su interior. La tumoración desplaza anteriormente al músculo esternocleidomastoideo, sin que parezca haber infiltración del mismo. No existe infiltración del eje carotídeo. La vena yugular se encuentra colapsada por la masa. Posterior a la porción más superior de la tumoración se identifican pequeñas adenopatías de hasta 16 x 12 mm, agrupadas, que presentan un centro necrótico. Tomografía computarizada: conglomerado adenopático supraclavicular izquierdo.
• Tomografía computarizada de tórax (8 de marzo de 2011): no se observan nódulos pulmonares. Pequeña área con aisladas bronquiectasias y patrón de árbol en brote en segmento basal lateral del lóbulo inferior derecho. Se observan múltiples lesiones hepáticas hipodensas, redondeadas, bien delimitadas, la mayor de 23 mm en el LHI, de atenuación algo mayor que el agua (25 UH), se recomienda completar estudio mediante ecografía hepática.
• Ecografía abdominal (realizada por el Servicio de Digestivo, 15 de marzo de 2011): sin hallazgos patológicos.
• Endoscopia digestiva alta (18 de febrero de 2011): sin hallazgos patológicos.
• Exploración por el Servicio de Otorrinolaringología: masa laterocervical dura, no dolorosa compatible con conglomerado adenopático. Resto sin hallazgos.
• Punción-aspiración con aguja fina: citología positiva para malignidad, compatible con metástasis de carcinoma poco diferenciado, con necrosis y abscesificación. El paciente continúa con molestias abdominales difusas. Con el diagnóstico de metástasis supraclavicular izquierda de carcinoma poco diferenciado, es remitido a nuestras consultas para iniciar tratamiento.

Diagnóstico
Metástasis supraclavicular izquierda de carcinoma poco diferenciado de origen desconocido.

Evolución
Ante el diagnóstico histológico, obtenido por citología y teniendo en cuenta la clínica que el paciente refería (dolor abdominal) se decide, antes de plantear una estrategia terapéutica, profundizar en el diagnóstico. Se plantean las siguientes actuaciones:
• Imposibilidad de realización de técnicas de inmunohistoquímica (se realizó diagnosticó citología a través de una punción- aspiración con aguja fina).
• Tomografía computarizada abdominopélvica (4 de abril de 2011): múltiples lesiones hipodensas en ambos lóbulos hepáticos, compatibles con metástasis, la mayor en segmento III de 3 cm de diámetro. Nódulos de hasta 11 x 8 mm en relación con adenopatías retroperitoneales. Quistes renales bilaterales. Vesícula, páncreas, bazo y suprarrenales sin alteraciones valorables.
• Ecografía abdominal (realizada por el Servicio de Radiología, 4 de abril de 2011): hígado de tamaño normal con varias lesiones focales de naturaleza sólida, discretamente hipoecoicas, compatibles con metástasis. Destaca, por su tamaño, una de 3,6 cm en el lóbulo hepático izquierdo. Se observan otras de entre 1,7 cm y 3 cm en ambos lóbulos. Vesícula distendida sin imágenes de litiasis. Porta y vía biliar de calibre normal. Páncreas y bazo sin hallazgos ecográficos. Riñones de características normales con ecoestructura conservada.
• Colonoscopia (7 de abril de 2011): neoformación de colon ascendente.
• Anatomía patológica: adenocarcinoma moderadamente diferenciado e infiltrante.
Con diagnóstico definitivo de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon transverso, estadio IV, es valorado, nuevamente, en nuestras Consultas Externas. Continúa refiriendo molestias abdominales, pero objetivamos que la masa supraclavicular izquierda ha aumentado de tamaño (hasta los 85 x 75 mm).
Teniendo en cuenta la edad, el estadio y el ECOG se propone tratamiento quimioterápico paliativo según esquema oxaliplatino 130 mg/m2 día 1, capecitabina 1000 mg/m2 días 1-14 y bevacizumab 7,5 mg/kg día 1 cada 21 días. Tras explicar riesgos/beneficios, el paciente acepta el tratamiento y firma el consentimiento informado. Actualmente, ha recibido un ciclo (14 de abril de 2011), sin presentar toxicidades agudas y objetivándose una reducción del tamaño del conglomerado adenopático supraclavicular izquierdo de más del 40%.