RESUMEN
Introducción La ROHHAD (rapid-onset obesity with hypothalamic dysfunction, hypoventilation and autonomic dysregulation) es una enfermedad rara, con escasamente dos centenas de casos documentados hasta la fecha, que se inicia en niños previamente sanos y en la que el primer signo suele ser la obesidad, seguido de una disfunción hipotalámica y trastornos respiratorios del sueño, que progresan rápidamente hasta el fallecimiento del paciente. La ROHHAD con narcolepsia es aún más infrecuente, con sólo dos casos descritos hasta el momento. Caso clínico Niño que, desde los 5 años, presenta señales de obesidad y somnolencia. A los 7 años sufre dos crisis tonicoclónicas y, durante los cuatro años siguientes, muestra síntomas y signos propios de una disfunción hipotalámica importante, por lo que, tras múltiples pruebas, se le diagnosticó ROHHAD. A pesar de los múltiples tratamientos recibidos, el paciente falleció a los 11 años de edad. Conclusión Es necesario aclarar la fisiopatología de esta enfermedad para poder investigar futuros tratamientos que resulten eficaces.
Palabras claveHipotálamoHipoventilaciónNarcolepsiaObesidadOrexinaROHHAD

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Introducción
La ROHHAD (rapid-onset obesity with hypothalamic dysfunction, hypoventilation and autonomic dysregulation) consiste en un cuadro que comienza en niños previamente sanos y en la que el primer signo suele ser la obesidad, seguido de una disfunción hipotalámica y trastornos respiratorios del sueño, que progresan vertiginosamente hasta el fallecimiento del paciente, con 13 años desde el inicio como el mayor tiempo de supervivencia documentado. Se trata de una enfermedad rara, con escasamente dos centenas de casos documentados, y aún es más infrecuente su asociación con la narcolepsia, con tan sólo dos casos descritos hasta el momento. Por tanto, el caso que presentamos se trata del tercero hasta la fecha: un niño cuya evolución es de cuatro años desde el inicio hasta el fallecimiento, que cursa con una clínica de curso devastador que se inicia con excesiva somnolencia diurna (diagnosticada tras las pruebas pertinentes como narcolepsia de tipo 1), a lo que se suman obesidad de rápida progresión con disfunción hipotalámica, desregulación autonómica, hipoventilación durante el sueño, alteraciones conductuales y desenlace fatal.

Caso clínico
El caso que presentamos comienza a los 5 años de edad en un niño que ‘come y duerme mucho’, atribuido inicialmente a una vida sedentaria. No obstante, a los 7 años de edad sufre dos episodios de crisis generalizada tonicoclónica con alteración de la natremia, que hacen saltar las alarmas. Su primer ingreso concluye una disfunción del eje hipotalámico-hipofisario, sin hallazgos significativos en las pruebas complementarias. Además, llama la atención su comportamiento, desafiante y agresivo para su edad. Tras una polisomnografía con test de latencias múltiples (Fig. 1) en el alta de su primer ingreso, se diagnostica narcolepsia de tipo 1 (sin cataplejía, pero con niveles de hipocretina-1 bajos: 58,2 pg/mL). Así, la hipersomnolencia que atribuían a ser ‘dormilón’ ya tiene justificación, si bien el resto de los síntomas de la narcolepsia (cataplejía, parálisis de sueño y alucinaciones) nunca estuvieron presentes [1,2]. Durante los siguientes cuatro años se suman síntomas y signos propios de una disfunción hipotalámica importante, entre los que destacan alteración de la termorregulación (frialdad cutánea), hiperprolactinemia, hipotiroidismo, estancamiento de la talla y aumento de 18 kilos de peso en un año, que orientan al diagnóstico definitivo de ROHHAD [3,4]. Los estudios de imagen con resonancia magnética descartaron lesiones estructurales, además de tumores de origen neural, con la realización de gammagrafía con 123I-MIBG. Sucesivas polisomnografías mostraron un deterioro de su calidad de sueño, a expensas de hipoventilación durante el sueño, que pudo documentarse mediante capnografía transcutánea, que mostró una presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) > 50 mmHg durante el 72% del sueño (Fig. 2) y una pCO2 media de 52,1 mmHg, con desaturación de O2 importante en ausencia de datos de apnea del sueño. Por todo este cuadro, el paciente recibió multitud de tratamientos (topiramato, risperidona, levotiroxina, presión positiva binivelada en las vías respiratorias nocturna y estricto control de la ingesta calórica e hídrica). Además, se hizo uso de inmunoglobulinas, corticoides, rituximab, ciclofosfamida y etanercept. Nada resultó eficaz para revertir, o al menos detener, el progreso de la enfermedad, que en los últimos ingresos asoció importante desnutrición (obesidad), deshidratación, episodios de agitación incontrolable con auto y heteroagresividad, lo que obligó a hacer uso de nutrición parenteral y sedación. Finalmente falleció a los 11 años de edad, tras seis años desde el inicio de los síntomas y cuatro desde el diagnóstico de ROHHAD [5].

Figura 1. Hipnograma del test de latencias múltiples, positivos para narcolepsia, a expensas del sueño REM (línea roja) en dos de las cuatro siestas realizadas.

Figura 2. Distribución de la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) (mmHg) durante el estudio polisomnográfico nocturno que cumple criterios de hipoventilación durante el sueño (más del 25% del sueño con pCO2 a más de 50 mmHg).

Discusión
El caso clínico presentado resume el paciente tipo con ROHHAD: obesidad inicial, seguida de clínica propia de disfunción hipotalámica y desregulación autonómica, e hipoventilación durante el sueño. Este síndrome sólo se ha asociado con narcolepsia en dos pacientes, y éste es el tercer caso mundial y el segundo descrito con narcolepsia desde el inicio.
Creemos que este caso resulta de interés científico por varios motivos:

La excepcionalidad de que dos enfermedades raras ocurran en un mismo paciente.
La confluencia de dos patologías de etiología no aclarada, que se sospecha que es de origen autoinmune.
Es extraordinario que se haya producido la narcolepsia dos años antes que la hipoventilación durante el sueño, que es el trastorno respiratorio característico de este síndrome.

Consideramos que la asociación de estos síndromes posibilita apoyar la teoría de la autoinmunidad en la ROHHAD desde la fisiopatología de la narcolepsia. Así, con el caso expuesto imbricamos el estudio de la fisiopatología de la narcolepsia con la ROHHAD, con menos de 200 casos descritos actualmente en la bibliografía [3].

Conclusión
Por un lado, creemos importante exponer este tipo de patología de tan baja prevalencia, pues, aun cuando no existe tratamiento curativo, poder dar a las familias un diagnóstico definitivo puede ayudar a sobrellevar la enfermedad de otra manera; y, por otro lado, para intentar aportar evidencia científica y con el tiempo contribuir a aclarar la fisiopatología, generar conocimiento e investigar futuros tratamientos.

Bibliografía

↵ 1. Millichap JG. Narcolepsy and ROHHAD syndrome. Pediatric neurology briefs 2013; 27: 81-2.
↵ 2. Giacomozzi C, Guaraldi F, Cambiaso P, Niceta M, Verrillo E, Tartaglia M, et al. Anti-hypothalamus and anti-pituitary autoantibodies in ROHHAD syndrome: additional evidence supporting an autoimmune etiopathogenesis. Horm Res Paediatr  2019; 92: 124-32.
↵ 3. Barday SF, Zhou A, Rand CM Weese-Mayer DE. Obesidad de inicio rápido con disfunción hipotalámica, hipoventilación y desregulación del sistema autónomo. En Kliegman RM, St. Geme J, Blum N, Shah SS, Tasker Nelson RC, eds. Nelson. Tratado de pediatría. 21.a ed. Barcelona: Elsevier España; 2020. p. 358-60.
↵ 4. Ceccherini I, Kurek KC Weese-Mayer DE. Developmental disorders affecting the respiratory system: CCHS and ROHHAD. Handb Clin Neurol 2022; 189: 53-91.
↵ 5. Figueroa-Rodriguez F, Schloop M, Alegría-Peña ML, Davila F. Sleep disordered breathing features, evolution and management of a patient with rohhad syndrome. Chest 2020; 158: A2316-7.