Neumonitis lúpica: presentación de un caso

Puntos destacados
La NLA es una complicación pulmonar infrecuente del LES, pero con elevada mortalidad.
Su diagnóstico diferencial incluye procesos infecciosos, hemorragia alveolar o embolismo pulmonar.

Introducción
El LES es la enfermedad autoinmune con mayor prevalencia de afectación pulmonar. Aproximadamente el 50 % de los pacientes sufren complicaciones pleuropulmonares en alguna ocasión en el transcurso de la enfermedad, asociándose a mayor mortalidad. Dichas complicaciones pulmonares no se relacionan con marcadores séricos que se emplean para evaluar la actividad de la enfermedad. Resulta fundamental descartar procesos infecciosos en una primera asistencia, ya que la patología pulmonar más frecuente es la infección bacteriana, siendo a su vez la causa de muerte más frecuente en lo referente a la afectación pulmonar. A su vez, diversos fármacos pueden ocasionar neumonitis o incluso provocar una progresión de enfermedad intersticial, tales como metotrexato o leflunomida.

En lo referente a la NLA, la prevalencia de la misma es variable en torno al 2 y al 9 %. Su forma de presentación es aguda y con clínica inespecífica consistente en tos, disnea y fiebre, existiendo incluso hipoxemia e insuficiencia respiratoria aguda en casos graves. Las imágenes radiológicas características son los infiltrados alveolares uni o bilaterales de predominio basal.

Caso clínico
Mujer de 51 años de edad que acudió a Urgencias tras inicio de cuadro consistente en tos, fiebre de hasta 39°C y disnea de 3 días de evolución con empeoramiento progresivo. Respecto a sus antecedentes, no presentaba alergias medicamentosas conocidas. Sin hábitos tóxicos. Un hijo sano tras cesárea. No otras intervenciones quirúrgicas. Sin relación con el medio rural, no tenía mascotas en domicilio. Sin antecedentes familiares de interés. Diagnóstico de LES en 1994 tras biopsia de lesiones cutáneas compatibles con paniculitis lúpica y lupus profundo, eritema malar, fiebre, leucopenia, aftas orales, así como anticuerpos antinucleares positivos y anti-DNA a título elevado. Inició tratamiento con hidroxicloroquina suspendido posteriormente tras pérdida de seguimiento por parte de la paciente.

Enfermedad actual
A su llegada a Urgencias, presentaba taquipnea (24 respiraciones por minuto), disnea y febrícula (temperatura 37,6°C). Se extraen análisis y se realiza radiografía de tórax y electrocardiograma. En el electrocardiograma no se apreciaban alteraciones, en la radiografía de tórax se visualizaba un infiltrado alveolo-intersticial bilateral, y en los análisis cifras elevadas de GPT, GOT y GGT, proteína C reactiva 5,6 mg/L (0-4mg/L) con ácido láctico, procalcitonina y gasometría venosa dentro de la normalidad, y hemograma con Hb de 9,7 gr/dL (13,5-17,5 gr/dL) y leucocitos 2,97x103/l (4-10 x103/dL). También se realiza PCR para SARS-COV-2 con resultado negativo.

Exploración física
Durante su estancia en Observación, sufre empeoramiento brusco con aumento de la disnea requiriendo ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) bajo efectos de sedoanalgesia, conectada a ventilación mecánica (SaO2 96 % con FiO2 de 1) con las siguientes constantes vitales: PA 130/75 mmHg. FC 58 lat/min. Tª 34,5°C. A la auscultación cardíaca se apreciaban tonos rítmicos sin soplos y a la auscultación respiratoria crepitantes bibasales secos. Se inicia cobertura antibiótica y antifúngica empírica, en este caso con meropenem, cotrimoxazol y anfotericina, además de trimetoprim.

Pruebas complementarias
Con respecto a las pruebas complementarias, se realiza un lavado broncoalveolar con resultados de PCR positiva para el virus del herpes simple tipo 1 sin crecimiento bacteriano y sin predominio de polimorfonucleares, iniciándose tratamiento con aciclovir. Se extraen hemocultivos y urocultivos por picos febriles, sin aislamientos microbiológicos, y se realizan controles analíticos en los días sucesivos con empeoramiento de cifras de GGT, GPT y GOT, siendo el resto similar a los análisis previos, manteniéndose dentro de la normalidad los reactantes de fase aguda. Se extraen serologías de virus hepatotropos, así como orina de 24 horas, complemento y anti-DNA para valorar la actividad de su enfermedad de base, sin hallazgos de interés en serologías, orina de 24 horas con escasa proteinuria y cilindros hemáticos, cifras de C3 en descenso, normalidad de C4 y anti-DNA en aumento (con respecto a analíticas previas de sus consultas).

Evolución
Ante la escasa mejoría de la paciente, manteniéndose en situación de hipoxemia, se plantea la posibilidad de realizar una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax con sospecha de complicación pleuropulmonar del LES.

Se realiza TAC de tórax apreciando un patrón en vidrio deslustrado de prácticamente la totalidad del parénquima pulmonar con engrosamiento de los septos interlobulillares, con tractos fibrosos y áreas periféricas con imagen de panalización, bronquiectasias por tracción, sugestivos de neumonitis lúpica aguda.

Tras dicho resultado, se retira antibioterapia y antifúngicos, se inician pulsos de metilprednisolona 1 gramo/día durante 3 días sin mejoría clínica alguna, continuándose con pulsos de ciclofosfamida intravenosa a dosis de 500 mg, dada la experiencia con dicho tratamiento y la rapidez de acción que se perseguía. Finalmente, tras dos días del tratamiento con ciclofosfamida mantiene situación de extrema gravedad decidiéndose de forma consensuada con sus familiares limitación del esfuerzo terapéutico, falleciendo pocas horas después.

Diagnóstico
Se trata de una paciente joven, con un cuadro clínico respiratorio. Es necesario elaborar siempre un amplio diagnóstico diferencial, teniendo en cuenta el importante antecedente que supone el LES.

En primer lugar, debíamos centrarnos en un proceso infeccioso, iniciando cobertura antibiótica empírica tras toma de cultivos para posteriormente retirar dicha medicación o desescalarla, por lo que se inició cobertura antibiótica de amplio espectro y antifúngica, dada la inmunosupresión de la paciente. Debe realizarse un lavado broncoalveolar con el fin de descartar dicho proceso infeccioso observándose un aumento de la celularidad a expensas de polimorfonucleares neutrófilos. En este caso obtuvimos resultados de una posible infección herpética, por la que se inició tratamiento con aciclovir, teniendo en cuenta que bien pudiese haber sido el desencadenante del cuadro clínico de la paciente.

En la mayoría de los casos se aprecia previamente exacerbación de la enfermedad de base, ya sea con empeoramiento del dominio cutáneo, renal, cardíaco, etc.

La mortalidad es elevada, en torno al 50 %, persistiendo el resto con una afectación de la función respiratoria e infiltrados intersticiales, pudiendo incluso progresar a una neumonitis crónica intersticial.

En cuanto al tratamiento, se debe iniciar terapia antibiótica empírica hasta que se descarte un proceso infeccioso subyacente, así como tratamiento corticoideo con metilprednisolona a dosis de 1 gramo/día durante 3 días, añadiendo a dicho esquema de tratamiento un inmunosupresor. Como inmunosupresor asociado se emplea con mayor frecuencia la ciclofosfamida, existiendo estudios y reporte de casos con azatioprina, gammaglobulinas intravenosas, plasmaféresis o rituximab. En este caso se optó por ciclofosfamida ante la gravedad clínica que presentaba la paciente, como opción más rápida, y por mayor experiencia con el fármaco, aunque cierto es que resulta cuestionable por el posible agravante infeccioso, a pesar de terapia antimicrobiana.

Discusión y conclusiones
Como conclusiones, este caso ilustra la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial amplio en un paciente afecto de LES con manifestaciones pleuropulmonares, así como la necesidad de iniciar un tratamiento lo más precoz posible dada la elevada mortalidad de determinadas complicaciones relacionadas.

Asimismo, resulta de importancia para los pacientes con esta patología autoinmune establecer la continuidad de un seguimiento, aunque se encuentren en fase de inactividad o remisión clínico-analítica, y el mantenimiento del tratamiento salvo criterio médico.

Bibliografía
1. Aguilera-Pickens G, Abud-Mendoza C. Pulmonary manifestations in systemic lupus erythematosus: pleural involvement, acute pneumonitis, chronic interstitial lung disease and diffuse alveolar hemorrhage. Reumatol Clin (Engl Ed). 2018; 14(5): 294-300. doi: https://doi.org/10.1016/j.reuma.2018.03.012
2. Hannah JR, D'Cruz DP. Pulmonary Complications of Systemic Lupus Erythematosus. Semin Respir Crit Care Med. 2019 Apr;40(2):227-234. doi: https://doi.org/10.1055/s-0039-1685537
3. Carrillo Esper R, Peña Pérez C. Neumonitis lúpica unilateral. Med Int Mex. 2012; 28(4): 374-379. Accesible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2012/mim124m.pdf
4. Gómez Carrera L, Bonilla Hernan G. Pulmonary manifestations of collagen diseases. Arch Bronconeumol. 2013; 49(6): 249-60. doi: https://doi.org/10.1016/j.arbres.2012.11.005

Tabla 1. Manifestaciones pulmonares del LES
Compromiso pleural | Afectación parenquimatosa | Afectación vascular | Afectación de los músculos respiratorios | Vías respiratorias
Pleuritis | Neumonitis aguda | Hipoxemia aguda reversible | Síndrome del pulmón encogido | Cáncer
Derrame pleural | Neumonitis crónica | Tromboembolismo pulmonar | Flujo de aire limitado | Hemorragia alveolar