ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón de 56 años, sin alergias conocidas, con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad moderada, fibrilación auricular paroxística anticoagulada con sintrom y gota. De profesión, conductor de autobuses. Acude a Urgencias al presentar un episodio único de dolor centrotorácico de carácter opresivo que le despierta de madrugada, de aproximadamente una hora de evolución, no irradiado y sin cortejo vegetativo asociado, sin otra sintomatología concomitante (disnea, palpitaciones, síncope etc.). El dolor torácico cede durante su estancia en urgencias tras iniciar perfusión de solinitrina intravenosa y control de cifras tensionales.
A su llegada, presenta buen estado general. En la toma de constantes se objetiva una presión arterial de 200/121 mmHg, frecuencia cardiaca de 83 latidos por minuto y saturación de oxígeno del 96% a aire ambiente. La auscultación cardiopulmonar así como el resto de exploración física están dentro de la normalidad. Ante un paciente con un episodio de dolor torácico en reposo y elevación de troponina en contexto de cifras tensionales muy elevadas, ingresa en Cardiología con el diagnóstico inicial de emergencia hipertensiva.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG al ingreso: ritmo sinusal a 65 lpm. QRS estrecho. Q en III y a VF con ascenso del ST menor de 1mm. V3-V6 y T negativa en aVL. Mala progresión de R en precordiales. Sin cambios en ECG seriados, todos ellos sin dolor. Analítica en Urgencias: hemograma, bioquímica y coagulación normal. Marcadores de necrosis miocárdica ligeramente elevados (TnT US máxima 16 ng/ml siendo el límite 14, sin curva típica de síndrome coronario agudo). Radiografía de tórax: cardiomegalia. Elongación aórtica. Engrosamiento hiliar.
Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo no dilatado con hipertrofia concéntrica moderada (14-14 mm), sin alteraciones de la contractilidad segmentarias. Dilatación de aorta ascendente. Resonancia magnética cardiaca de estrés con dipiridamol: cardiopatía hipertensiva con FEVI normal. Ausencia de isquemia inducible o necrosis miocárdica. Imagen de ligero engrosamiento de aorta torácica a nivel ascendente y descendente compatible con hematoma intramural.
Angio-TAC: se observa hematoma intramural que afecta a arco aórtico y se extiende a aorta torácica descendente sin alcanzar aorta abdominal. No se identifica imágenes de úlcera penetrante ni signos de disección. Tampoco se observa dilataciones aneurismáticas. Resto de aorta sin hallazgos significativos. Laboratorio central: urea 38 mg/dl, creatinina 0,88 mg/dl, A. úrico 10,6 mg/dl, Sodio 139 mmol/l, potasio 4,4 mmol/l, cloro 102 mmol/l, colesterol 273 mg/dl, triglicéridos 341 mg/dl, HDL colesterol 44 mg/dl, LDL colesterol directo 190 mg/dl, leucocitos 9100 /mm3, hemoglobina 13,6 g/dl, HTO 41%, plaquetas 250000/mm3, INR 1,08, HbA1c 7%, TSH 0,7 μU/ml.

EVOLUCIÓN
Durante su estancia en la sala de Cardiología el paciente permanece clínicamente estable y asintomático, sin nuevos episodios de dolor torácico, con buen control de cifras tensionales bajo tratamiento con fármacos betabloqueantes, nitratos orales e IECA. Tras la realización de un ecocardiograma transtorácico el primer día de ingreso hospitalario, y ante el hallazgo de dilatación de aorta ascendente, se solicita una resonancia magnética de estrés con dipiridamol para evaluar aorta y descartar tanto síndrome aórtico agudo como cardiopatía isquémica. Tras el diagnóstico de hematoma intramural con las pruebas de imagen se realizan angio-TAC sucesivos para valoración evolutiva, dado que el paciente permanece clínicamente estable. Ante la ausencia de crecimiento del hematoma en pruebas de imagen y como la aorta ascendente no se encuentra comprometida se decide tratamiento expectante, con alta hospitalaria y seguimiento de forma preferente en consultas externas de Cirugía Cardiovascular. A los 25 días del alta, el paciente acude de nuevo a Urgencias por presentar nuevo episodio de dolor brusco e intenso en región lumbar acompañado de parestesias en miembro inferior derecho. A la exploración destacaba ausencia de pulsos femorales bilateralmente. Se realizó angio-TAC de urgencia objetivando disección tipo A con extensión desde aorta ascendente hasta ambas ilíacas, así como trombosis de falsa luz en aorta ascendente, destacando el aumento importante del diámetro de la aorta ascendente respecto a estudio previo. Ante dichos hallazgos, se decidió intervención quirúrgica urgente. Durante el acto quirúrgico no se logró objetivar la puerta de entrada a nivel de aorta ascendente ni cayado, por lo que se diagnosticó finalmente de una disección tipo B con progresión retrógada, realizándose sustitución de aorta ascendente por injerto de Dacrón de 32 mm. Posteriormente, el paciente presenta evolución tórpida durante su estancia en la UCI requiriendo fármacos vasoactivos y hemofiltración diaria en el postoperatorio inmediato. Tras estabilización clínica el paciente fue extubado y dado de alta de la unidad de intensivos. Durante su estancia en sala el paciente evolucionó adecuadamente sin nuevas complicaciones dándose de alta y remitiendo a consultas externas para seguimiento con programa intensivo de rehabilitación. Actualmente, 3 meses después del ingreso por emergencia hipertensiva, el paciente se encuentra clínicamente estable.


DIAGNÓSTICO
En la resonancia cardiaca, que fue negativa para isquemia, se observa una imagen compatible con hematoma intramural en aorta torácica, sin afectar a aorta ascendente, por lo que se solicita angio-TAC que confirma los hallazgos previamente descritos.