Niño de seis años de edad, de nivel socioeconómico medio, producto del segundo embarazo, nacimiento por cesárea a las 36 semanas de gestación, con peso al nacer de 2250 g, sin problemas neonatales inmediatos; desarrollo psicomotor normal. Inmunizaciones incompletas: sin vacuna contra hepatitis B ni A; esquema completo de Sabin, DPT, BCG y triple viral. Dos meses ante del ingreso hospitalario aquí referido, recibió el refuerzo de la vacuna triple viral.
Inició el padecimiento aquí referido, cuatro meses antes de su ingreso hospitalario: con un columpio sufrió traumatismo contuso en el tobillo derecho, por lo que se le aplicaron compresas frías y se le administraron analgésicos; mejoró, pero dos semanas después tuvo una torcedura en el mismo tobillo, con edema y dolor importantes. Fue llevado al médico, quien no encontró datos anormales en una radiografía que se tomó; indicó reposo y nuevamente analgésicos. Sin embargo, en forma recurrente el niño refería dolor en el tobillo, que no le impedía la deambulación ni el juego. Dos veces más fue revisado por el médico, quien de nuevo indicó reposo y compresas frías. Desde un mes antes del ingreso al hospital, el paciente se negaba a salir a jugar y la madre notó aumento de volumen y dolor en la rodilla del mismo lado. Ante este nuevo hallazgo, la madre decidió iniciar movilizaciones pasivas, masajes y compresas frías en la rodilla derecha. Cinco días antes del ingreso hospitalario aquí referido, apareció fiebre que llegó a 39 °C, por lo que el niño fue llevado al Instituto Mexicano del Seguro Social, donde fue tratado con antibióticos intravenosos (no especificados) y dado de alta por petición de la mamá.
En el examen físico a su ingreso al hospital se observó temperatura de 37.5 °C, frecuencia cardiaca de 120 por minuto, frecuencia respiratoria de 30 por minuto, tensión arterial de 110/70 mm Hg, faringe congestiva, amígdalas sin exudados, adenomegalias en cadena cervical posterior, no dolorosas, de 0.5 cm; campos pulmonares limpios, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, taquicardia en relación con la fiebre, abdomen blando, sin visceromegalias; rodilla derecha con aumento de temperatura local, dolor a la palpación y franca limitación a la flexión y extensión; tobillo derecho con edema franco y dolor a la palpación, sin aumento de temperatura local y con limitación funcional discreta.
En el Servicio de Pediatría se diagnosticó probable artritis séptica de rodilla derecha y sinovitis de tobillo derecho. Por punción articular se obtuvo líquido amarillento de rodilla derecha. Los exámenes de laboratorio indicaron glucosa de 104 mg/dL, proteínas de 1800 mg/dL, leucocitos de 2000 por mm3 y 1300 eritrocitos; diferencial con 71 % de mononucleares y 29 % de polimorfonucleares; en la biometría hemática, hemoglobina de 13.1, hematócrito de 42.5 %, leucocitosis de 15 700, con predominio de segmentados 70 %, linfocitos 25 %, bandas 2 %, monocitos 3 %, trombocitosis de 756 mil; velocidad de sedimentación globular de 47 mm/hora; en el frotis, gram, BAAR y hongos negativos; cultivo negativo. Las pruebas inmunológicas al ingreso fueron antiestreptolisinas negativas, proteína C reactiva negativa, anticuerpos anti-DNA negativos, células LE negativas y anticuerpos antinucleares negativos.
Se solicitó valoración por oftalmología pediátrica, cuyos resultados fueron negativos para uveítis anterior y la agudeza visual fue de 20/25. Tres días después del ingreso se realizó gammagrama óseo.

El paciente fue sometido a artroscopia de rodilla derecha, los hallazgos transoperatorios fueron membrana sinovial friable, inflamada, con hemorragia y coágulos abundantes. Se hizo lavado mecánico y se dejó un drenaje que fue retirado a las 48 horas. El estudio histopatológico de la biopsia sinovial reveló infiltración de linfocitos y monocitos con abundante fibrina. El diagnóstico fue "inflamación crónica inespecífica".
La evolución posoperatoria fue tórpida, con elevaciones de la temperatura corporal que llegaron a 39.5 °C por la mañana y la tarde; el dolor y el edema de rodilla no mejoraron, y persistían edema y dolor discretos del tobillo derecho. Los cambios en los resultados de la biometría hemática pueden observarse en el cuadro I; persistieron leucocitosis, trombocitosis y elevación de la velocidad de sedimentación globular. Se recibieron resultados de pruebas de laboratorio: el hemocultivo en pico febril fue negativo, el urocultivo negativo, las pruebas de funcionamiento hepática con TGO de 41, TGP de 65, fosfatasa alcalina de 182, gammaglutamil-transpeptidasa de 65, bilirrubina total de 0.4 mg/mL, con directa de 0.3 mg/mL, proteínas totales de 8.2 g/dL, albúmina de 3.2 g/dL, globulinas de 5 g/dL y relación A/G de 0.6. Pruebas febriles negativas. Las inmunoglobulinas con IgG de 2016 (normales de 700 a 1600), IgA de 587 (normal de 70 a 400), IgM de 123 (normal de 40 a 230). El complemento C3 de 234 (normal de 90 a 180 mg/dL), el C4 de 39.7 (normal de 10 a 40). La serología de Epstein Barr fue positiva para todos los antígenos: IgG EA de 1.3, IgG VCA de 2.6, IgM VCA de 3.1, IgG EBNA de 2.7 y EBNA IgM de 3.3. Los anticuerpos heterófilos (prueba de Paul Bunnel) fueron negativos. La química sanguínea: glucosa de 99 mg/mL, creatinina de 0.5 mg/mL, nitrógeno ureico de 9, ácido úrico de 3.0 mg/dL.
La prueba de ELISA para identificar VIH fue negativa. Una nueva prueba para proteína C reactiva fue positiva, con valor de 7.7 mg/mL (normal de 0 a 1 mg/mL); antiestreptolisinas y factor reumatoide nuevamente negativos. Se solicitaron resonancias magnéticas de rodilla y tobillo derechos, con las que se observó importante inflamación sinovial en ambas articulaciones.
Un segundo gammagrama óseo, solicitado tres días antes de la resonancia no reveló mayores cambios comparado con el obtenido al ingreso, incluso se interpretó ligera mejoría.

Al ingreso hospitalario y en forma empírica, se administraron dos antimicrobianos: dicloxacilina y gentamicina; después de la artroscopia se agregó cefuroxima. Al completar 10 días de dicloxacilina, se sustituyó por vancomicina. Al terminar 10 días de cefuroxima, se cambió a ceftriaxona, pero fue necesario suspenderla cuando se recibieron los resultados de cultivos y se hizo una segunda punción articular de la rodilla derecha, en la cual se obtuvo un líquido de color hemático, con glucosa de 69 mg/mL, células totales de 3500 por mm3, leucocitos de 1300 por mm3, eritrocitos de 2200 por mm3, predominio de mononucleares en 70 % y polimorfonucleares de 30 %. El cultivo fue negativo. El día 16 de estancia hospitalaria, el paciente fue transfundido con paquete globular, 10 mL/kg de peso corporal, debido al descenso de las cifras de hemoglobina.

Como consecuencia de la falta de mejoría, se solicitó interconsulta con el servicio de reumatología pediátrica, donde se sugirió probar con prednisona vía oral a 2 mg/kg/día; el paciente mostró normalización completa de la curva térmica, y disminuyeron el dolor y la inflamación articulares. En cuanto a los exámenes de laboratorio, hubo disminución de la leucocitosis, de la trombocitosis y se reportó el valor más bajo de la velocidad de sedimentación globular: 42 mm/hora. Se redujo la prednisona en forma gradual, con decremento cada tercer día y se agregó ácido acetilsalicílico a 50 mg/kg/día.
El paciente fue dado de alta a los 24 días de estancia hospitalaria, en buenas condiciones, y se indicó rehabilitación bajo la supervisión del Servicio de Medicina Física en forma extrahospitalaria.