Anamnesis
Varón de 47 años de edad, actualmente pensionista (trabajó como cocinero). Como antecedentes médicos relevantes destacaba infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) diagnosticada hace más de diez años, controlado en la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital, con tratamiento antirretroviral y buen control de la enfermedad (última cifra de CD4 634 cél./mm3, CV < 50 copias). Diabetes tipo 2 controlada con antidiabéticos orales e hipercolesterolemia. Fumador y bebedor importante hasta el diagnóstico del VIH (aproximadamente diez años antes del cuadro actual). En noviembre de 2009 el paciente acudió a la consulta de Otorrinolaringología por presentar disfagia parcial a sólidos, odinofagia y disfonía, todo ello de dos meses de evolución. No había presentado dolor, fiebre, disnea ni otra sintomatología. No refería cuadro constitucional ni pérdida de peso.

Exploración física
Buen estado general. Adecuada coloración e hidratación de mucosas. Eupneico en reposo. ECOG PS 1; índice de Karnofsky del 80%. Auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal sin hallazgos. Adenopatía laterocervical izquierda dura, adherida a planos profundos, no dolorosa a la palpación, de aproximadamente 1,5 cm de diámetro máximo. Fibrolaringoscopia: tumoración faríngea parcialmente ulcerada que ocupa la pared posterior de la rinofaringe, orofaringe e hipofaringe. Cuerdas vocales móviles, sin indicios de afectación. Se tomó muestras para una biopsia de la lesión observada, además de una tomografía computarizada cervicotoracoabdominal y una resonancia magnética cervical, y se remitió a consultas de Oncología Médica.

Pruebas complementarias
• Analítica: bioquímica sin alteraciones, salvo discreta hipertrigliceridemia. Hemograma y hemostasia sin hallazgos.
• Tomografía computarizada toracoabdominopélvica: asimetría en el pliegue faringopalatino izquierdo, de mayor volumen que el derecho. Ocupación y colapso parcial del espacio carotideo derecho en su vertiente anterior por el efecto masa de la lesión. Adenopatía yugulodigástrica izquierda en el límite alto de la normalidad (1,6 cm).
• Resonancia magnética del área otorrinolaringológica: lesión orofaríngea con afectación amigdalar bilateral y de la pared posterior faríngea que estenosa la luz con extensión hacia el espacio parafaríngeo izquierdo, con captación difusa de contraste.
• Adenopatía yugulocarotídea izquierda de 1,3 cm de diámetro transversal.
• Biopsia amigdalar: carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado con escasa tendencia queratinizante.

Diagnóstico
Carcinoma epidermoide de orofaringe, estadio IVA (cT4aN1M0).

Tratamiento
Se discutió el caso en la Unidad Multidisciplinar de Tumores Otorrinolaringológicos, donde se consideró irresecable la lesión y se decidió que el paciente era candidato a quimioterapia de inducción con posterior tratamiento radical con quimiorradioterapia concomitante. Recibió tres ciclos de quimioterapia de inducción según esquema PTF (cisplatino 75 mg/m2 día 1, docetaxel 75 mg/m2 día 1, 5-FU 750 mg/m2/d día 1-5) entre diciembre de 2009 y enero de 2010 con profilaxis primaria de la neutropenia. Buena tolerancia global al tratamiento, con emesis y diarrea grado 2 tras el tercer ciclo como toxicidad más relevante. Se realizó una nueva evaluación tras el tratamiento de inducción con una tomografía computarizada cervical, que mostró una respuesta parcial con disminución del tamaño de la lesión. Completó el tratamiento con la quimiorradioterapia concomitante (tres ciclos de cisplatino 100 mg/m2 trisemanal concomitante a radioterapia externa con dosis de 56 Gray en 35 fracciones) entre marzo y abril de 2010. Como toxicidad más relevante presentó mucositis, emesis y neutropenia de grado 2 adecuadamente controladas con tratamiento de soporte.

Evolución
Seis semanas después del fin del tratamiento se realizó la evaluación de respuesta: La fibrolaringoscopia mostraba una imagen ulcerada que se extendía desde la pared posterior de la rinofaringe, orofaringe e hipofaringe con cuerdas vocales libres y móviles, lo que planteaba el diagnóstico diferencial entre secuelas de la quimiorradioterapia y resto tumoral. La tomografía computarizada mostraba una disminución del tamaño de la tumoración, así como una disminución den las adenopatías cervicales respecto a la realizada tras la quimioterapia de inducción. El paciente refería mejoría clínica. Comía mejor, había ganado algo de peso y no presentaba dolor. Se discutió de nuevo el caso en la Unidad Multidisciplinar donde se decidió realizar una biopsia de la zona ulcerada, llevada a cabo en junio de 2006. Dicha biopsia se informó como necrosis y células inflamatorias, sin tumor viable, por lo que las imágenes se interpretaron como cambios secundarios a la radioterapia. Se decidió entonces continuar con el seguimiento programado. En agosto de 2010, el paciente es trasladado desde el Hospital de Albacete, donde acudió por presentar un sangrado abundante por vía oral tras un golpe de tos, con anemización (hemoglobina 7,3 g/dl; hematocrito 22%). Estabilizado con la transfusión de tres unidades de concentrado de hematíes, con la sospecha de recaída, fue trasladado a nuestro centro para estudio. El paciente no volvió a presentar episodios de sangrado. La exploración orofaríngea mostraba una faringe posterior hiperémica con abundante mucosidad amarillenta y punto de sangre coagulada, sin puntos de sangrado activo. Se mantuvo el tratamiento sintomático y se actualizó el estudio. La tomografía computarizada mostraba una asimetría en la pared lateral izquierda de la orofaringe posterior al pilar amigdalino posterior izquierdo debida a una ulceración de la pared, sin captación ni tejido de partes blandas que sugirieran resto tumoral ni adenopatías cervicales. Dado que la tomografía computarizada y la exploración otorrinolaringológica no eran concluyentes, se decidió programar una nueva biopsia y se completó el estudio con una tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada. La tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada muestra una captación patológica (SUV 5,3) en la cara lateral izquierda faríngea. La biopsia programada hubo de posponerse por intolerancia del paciente a la exploración. Se solicitó una nueva exploración con anestesia general. Se discutió de nuevo el caso en la Unidad Multidisciplinar donde se desestimó definitivamente la cirugía y se decidió plantear al paciente la posibilidad de tratamiento con quimioterapia paliativa dado el resultado positivo de la tomografía por emisión de positrones. Finalmente, se decidió realizar una nueva biopsia. En ese tiempo el paciente había experimentado una mejoría progresiva de la sintomatología, sin dolor ni nuevos episodios de sangrado, con mejoría en la ingesta y ganancia de peso. Realizada finalmente en octubre de 2010, la biopsia informaba de una mucosa orofaríngea de carácter acantótico y papilomatoso sin lesiones malignas. Dado el resultado negativo de la biopsia, la buena evolución del paciente y la ausencia de opciones de rescate curativas se decidió adoptar una actitud expectante con seguimiento estrecho con pruebas de imagen (tomografía computarizada del área otorrinolaringológica y tórax) y exploración otorrinolaringológica. Las sucesivas evaluaciones han mostrado una progresiva disminución del tamaño de la lesión orofaríngea. En la última evaluación (abril de 2011), la tomografía computarizada no evidencia afectación neoplásica de orofaringe ni adenopatías de tamaño patológico y la exploración otorrinolaringológica es normal. El paciente se encuentra asintomático y se considera libre de enfermedad.