RESUMEN
El postoperatorio inmediato de la resección de un tumor cerebral requiere de trabajo en equipo y establecimiento de protocolos específicos para los cuidados que se precisen. Se considera imprescindible la observación continua por parte de enfermería para detectar cualquier cambio neurológico o clínico del paciente neurocrítico, previniendo así complicaciones que generen un mayor daño cerebral.
El presente trabajo tiene como objetivo principal la elaboración de un caso clínico de la unidad de cuidados intensivos del hospital Miguel Servet (Zaragoza) con el fin de crear un plan estandarizado de cuidados de enfermería para el paciente post neurocirugía tras resección de un tumor cerebral.
Tras analizar las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, se han establecido una serie de diagnósticos a partir de los cuales se proponen unos objetivos a cumplir llevando a cabo unas intervenciones y actividades enfermeras.
Palabras Clave:
Neurocirugía, UCI, cuidados enfermeros.
ABSTRACT
The immediate postoperative period of the resection of a brain tumor requires teamwork and the establishment of specific protocols for the care required. It is considered essential the continuous observation by nursing to detect any neurological or clinical change of the neurocritical patient, thus preventing complications that generate greater brain damage.
The main objective of this work is the elaboration of a clinical case of the intensive care unit of Miguel Servet Hospital (Zaragoza) in order to create a standardized plan of nursing care for the post-neurosurgery patient after a brain tumor resection.
After analyzing the 14 basic needs of Virginia Henderson, a series of diagnoses have been established from which some objectives are proposed to be fulfilled by carrying out some interventions and nursing activities.
Keywords
: Neurosurgery, ICU, nursing care.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo académico se desarrolla en la unidad de cuidados intensivos del hospital Miguel Servet de Zaragoza. En dicha unidad se reciben pacientes que se han sometido a diversos tipos de neurocirugía. En este caso se trata de una resección de un glioma de alto grado.
El postoperatorio inmediato de la resección de un tumor cerebral requiere de trabajo en equipo y establecimiento de protocolos específicos para los cuidados que se precisen.
Se considera necesaria la observación continua por parte de enfermería para detectar cualquier cambio neurológico o clínico. Será imprescindible una monitorización continua de las constantes vitales  como son la presión arterial (TA), temperatura, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, diuresis, balance hídrico así como si el paciente presenta dolor. Al controlar estos signos se pretende tratar con agilidad problemas que empeoran el pronóstico del paciente. Es importante tener en cuenta la importancia de mantener una TA en el rango óptimo para una adecuada presión de perfusión cerebral (PPC).
En cuanto al aspecto neurológico se utilizará  la escala neurológica de Glasgow para valorar el nivel de conciencia y se valorará la función neurológica, tamaño y reactividad pupilar y alteraciones sensoriales  y motoras. Además se llevará a cabo una monitorización de la presión intracraneal (PIC) mediante la colocación de un catéter en el sistema ventricular que también actúa a su vez como drenaje de líquido cefalorraquídeo si se necesita. Todo ello tiene como finalidad la rápida detección de posibles complicaciones derivadas de la intervención.
Los cuidados del equipo de enfermería, se tienen que centrar no solamente en cubrir necesidades físicas derivadas de la intervención, sino también en los aspectos psicosociales del paciente.
Por todo ello el cuidado multidisciplinar y la coordinación entre el equipo de enfermería, intensivistas y neurocirujanos se plantean como imprescindibles para un correcto manejo  del paciente post neurocirugía. El papel activo de la enfermera de UCI es fundamental para la detección precoz de cualquier variación en el estado del paciente neurocrítico, previniendo así complicaciones que eviten un mayor daño cerebral.
OBJETIVOS
El objetivo principal de este trabajo consiste en la elaboración de un caso clínico de la unidad de cuidados intensivos del hospital Miguel Servet (Zaragoza) con el fin de crear un plan estandarizado de cuidados de enfermería para el paciente post neurocirugía tras resección de un tumor cerebral.
Como objetivos específicos:
Seleccionar los diagnósticos enfermeros principales.
Determinar las intervenciones y actividades enfermeras para cumplir los objetivos propuestos.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Scielo,  Pubmed, Cuiden y Elsevier. Además se han revisado las guías de enfermería NANDA-NIC-NOC para la elaboración del plan de cuidados.
Los criterios de inclusión fueron artículos publicados en los últimos 10 años, tanto en inglés como en castellano en los que se pudiera disponer de texto completo.
CASO CLÍNICO
Paciente de 59 años que ingresa de forma programada en UCI tras neurocirugía programada para extirpación de glioma de alto grado.
ANTECEDENTES PERSONALES
– Sin alergias médicas conocidas.
–  Hipertensión arterial.
– Fumador desde la adolescencia.
– Cicatriz ulcerosa bulbar y bulbo adenitis erosiva.
– IQ: vagotomía por úlcera sangrante y piloroplastia, pólipos en cuerdas vocales.
HISTORIA ACTUAL
Paciente que acudió a urgencias por hipoestesia de extremidad inferior izquierda y dolor abdominal en FII y flanco del mismo lado. Refería clínica similar desde hacía un mes con múltiples episodios.
TAC CRANEAL
: Imagen nodular rolándica cortical derecha, de 28 x 25 mm.
RM CEREBRAL
: Tumoración corticosubcortical que se extiende por la región frontal medial y cingular del brazo derecho hacia la sustancia blanca subcortical parietal con lesión focal de 30 mm, que presenta abundante neoangiogénesis. Su comportamiento en las secuencias morfológicas y funcionales es sugestiva de extensa tumoración glial de alto grado con áreas captantes y no captantes.
Se interviene de manera programada el día 13/11 por parte de Neurocirugía para exéresis de glioma de alto grado. Se realiza intervención sin incidencias realizándose extirpación del tumor.
Llega a UCI consciente y orientado, con gafas nasales y buena mecánica. Exploración física dentro de la normalidad. No moviliza EII. A su llegada, se presenta bastante somnoliento, por el efecto de la anestesia; al despertar, muestra una marcada ansiedad por su estado de salud.
Portador de:
– Sonda vesical 16 Fr.
– Vía central de acceso periférico de 2 luces en basílica izquierda.
– Catéter arterial en radial derecha.
– Vía periférica en mano derecha.
– Herida quirúrgica en cabeza con capelina.
SIGNOS VITALES AL INGRESO
Paciente consciente, orientado, muy somnoliento.
Tensión arterial: 122/63 mmHg.
Glucemia 110 mg/dl.
Tª: 36.4 ºC.
Mantiene saturación de oxígeno en torno a 97% con 4L de oxígeno.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Estado neurológico: Glasgow 15. Pupilas isocóricas y normorreactivas.
Hemiparesia izqda. Sobre todo, en extremidad superior.
Talla 180cm.
Peso: 95kg.
IMC: 29,32.
Abdomen anodino. Sin náuseas ni vómitos.
Escala de Norton: 13
Estado físico: Regular (3)
Estado mental: Indiferente (3)
Actividad: Muy limitada (2)
Movilidad: Encamado (1)
incontinencia: ninguna (4)
Herida quirúrgica con buen aspecto.
Refiere dolor.
MEDICACIÓN ADMINISTRADA:
Levetiracetam 500 mg c/ 24h.
Dexametasona 4 mg c/6h.
Paracetamol 1 g c/8h.
Dexketoprofeno 50 mg c/8h.
Lorazepam 1 mg c/24h.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Respirar normalmente
Mantiene una SatO2 97% con GN 4l.
Manifestación de independencia: Constantes estables (Normotenso y saturación 97%).
Manifestación de dependencia: Precisa gafas nasales con 4l de oxígeno.
Alimentarse e hidratarse adecuadamente
Talla 180cm. Peso 115 kg. IMC 35,4.
Hidratación adecuada. Fluidoterapia con 2000 cc de suero fisiológico c/24h.
Dieta absoluta.
Intención de comenzar dieta en las próximas 24h.
Manifestaciones de dependencia: Hemiparesia izquierda que le dificulta la acción de comer.
Manifestaciones de independencia: Normohidratación. Sin problemas de masticación.
Eliminación
Diuresis horarias mantenidas sin necesidad de diuréticos. BH equilibrado. Característica de las deposiciones normales. Balance hídrico equilibrado. Portador de Sonda vesical 16 Fr.
Moverse y mantener postura
Posición decúbito supino 45ºC.
Manifestaciones de dependencia: Movilidad ligeramente limitada por monitorización, estado de somnolencia y hemiparesia izquierda.
Sueño y descanso
El paciente habitualmente toma lorazepam para el descanso nocturno. Sin embargo durante su estancia refiere dificultad para relajarse y dormir, disminuyendo la calidad del sueño. Muestra una marcada ansiedad por su estado de salud.
Vestirse y desvestirse
Manifestaciones de dependencia: Dificultad de movilizar el lado izquierdo, en especial la E
Mantenimiento de la temperatura corporal
Paciente afebril.
Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel
El paciente presenta buen aspecto e higiene corporal. No tiene signos de mala integridad de la piel. Bajo riesgo de presentar UPP valorado mediante la escala Norton (13 puntos).
Manifestaciones de dependencia: Movilidad ligeramente limitada, la higiene
en la unidad la realiza el equipo enfermera-auxiliar.
Evitar peligros
Paciente consciente y orientado, sin riesgo de autolesiones. Conoce el estado de salud en el que se encuentra, algo deprimido, sin llegar a necesitar fármacos antidepresivos.
Manifiesta dolor: Puntuación de 6 en la escala EVA.
Comunicarse con los demás
El paciente tiene buenas habilidades de comunicación. Vive con su mujer y su hija y tiene una relación estrecha con su familia.
Creencias y Valores
No constan.
Sentirse realizado
Paciente activo en el ámbito laboral. Dispone de buena situación económica.
Ocio
Disfruta de un amplio círculo social. Refiere que también se siente atraído por la lectura. Realiza actividades recreativas con las que se siente satisfecho.
Aprender y descubrir
Muestra buena disposición para aprender nuevos conocimientos y habilidades. No tiene impedimentos a nivel cognitivo para ello.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
(000102) Déficit de autocuidado en la alimentación r/c Deterioro neuromuscular m/p Deterioro de la habilidad para llevarse los alimentos a la boca
NOC: Autocuidados: Comer (0303)
Indicadores:
(30303) Maneja utensilios: Moderadamente comprometido (3)
(30304) Coge comida con los utensilios: Moderadamente comprometido (3)
(30305) Coge vasos: Levemente comprometido (4)
1803 Ayuda con el autocuidado: Comer
Proporcionar ayuda física, si es necesario.
Colocar al paciente en una posición cómoda.
Realizar el acto de alimentarse sin prisas, poco a poco.
(
00049) Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal r/c aumento de la PIC
NOC: Estado neurológico (0909)
Indicadores
(90906) Presión intracraneal: Levemente comprometido (4).
(90904) Función sensitiva/motora medular: Levemente comprometido (4).
(90908) Tamaño pupilar: No comprometido (5).
(90909) Reactividad pupilar: No comprometido (5).
[2620] Monitorización neurológica
Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la pupila.
Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC).
Monitorizar la fuerza de agarre, comparando ambos lados del cuerpo simultáneamente.
Monitorizar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción, comparando ambos lados del cuerpo simultáneamente.
Monitorizar los signos vitales (p. ej., temperatura, presión arterial, pulso, respiraciones).
[1878] Cuidados del catéter de drenaje de ventriculostomía
Controlar periódicamente la cantidad/frecuencia del drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR).
Observar si hay infección en el sitio de inserción.
Monitorizar las características del drenaje de LCR: color, claridad y consistencia.
Asistir mediante técnica aséptica la recolección de muestras de LCR.
Lavado de manos antes y después de manipular la llave de cerrado/abierto del sistema.
Mantener el sistema ventricular de drenaje cerrado y si es necesario ajustar su altura en los cambios de posición del paciente.
(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p Autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor
NOC : Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor (3016)
Indicadores:
(301601) Dolor controlado: Muy satisfecho (4).
(301602) Nivel de dolor controlado regularmente: Muy satisfecho (4).
[1410] Manejo del dolor: agudo
Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, trauma o lesión, excepto si la sedación o el estado respiratorio indican lo contrario.
Usar analgésicos combinados (p. ej., opiáceos más no opiáceos), si el nivel de dolor es intenso.
00146 Ansiedad r/c amenaza al estatus habitual m/p Insomnio
NOC: Nivel de ansiedad (1211)
Indicadores:
(121117) Ansiedad verbalizada: Moderada (3).
(121140) Dificultad para relajarse: Moderada (3).
5820 Disminución de la ansiedad
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (p. ej., técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante), según corresponda.
Proporcionar ansiolíticos, según se precise.
(00004) Riesgo infección r/c procedimientos invasivos
N
OC: Severidad de la infección (0703)
Indicadores:
Fiebre: Ninguno (5)
(3660) Cuidados de las heridas
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
6540 Control de infecciones
Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
Usar guantes estériles, según corresponda.
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales.
Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías intravenosas.
Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea adecuado.
RESULTADOS
La estancia del paciente en la unidad se alargó 4 días sin complicaciones relevantes. Se trasladó a planta para continuar con su tratamiento y rehabilitación. Cabe destacar el papel que adoptó enfermería en cuanto a las medidas en relación a disminuir la ansiedad del paciente. Se permitieron más visitas de familiares a petición del propio paciente, lo cual ayudó a que se encontrara más tranquilo. El dolor estuvo bien controlado mediante analgesia endovenosa.
BIBLIOGRAFÍA
NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020. Editorial Elsevier. 2018.
Sue Moorhead, Marion Johnson, Merodean L. Maas y Elizabeth Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Medición de Resultados en Salud, Barcelona España. Editorial Elsevier. 2013 3.
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman y Cheryl M. Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona, España. Editorial Elsevier. 2013.
Categorías
Cuidados Intensivos. Cuidados Críticos.
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Enfermería
,
Neurocirugía
Etiquetas
caso clínico
,
casos clínicos de Enfermería
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glioma de alto grado
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neurocirugía
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plan de cuidados enfermero
,
UCI
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