Se presenta el caso de un varón de 33 años, carpintero de profesión, sin alergias medicamentosas, ni antecedentes personales de interés, salvo trastorno depresivo reactivo por el que se encontraba en tratamiento con Sertralina, que acude por tercera vez a lo largo de un mes a urgencias del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA). El motivo de la consulta fue un cuadro progresivo de dolor, limitación de la movilidad y alteraciones sensitivas en extremidades superiores, refractario a tratamiento analgésico menor y fisioterapia.
La semana previa al inicio de los síntomas, padeció un cuadro febril (temperatura corporal> 40oC) sin claro foco infeccioso, que él mismo interpretó como de origen gripal. Tras unos días con fiebre y mialgias, consultó en Urgencias por omalgia aguda derecha sin signos inflamatorios locales, que no atribuía a traumatismo ni esfuerzo muscular con irradiación a lo largo de miembro superior derecho (MSD) y parestesias asociadas de distribución predominante en los tres primeros dedos de la mano derecha.
Se le realizó una radiografía cervical que mostró rectificación de la curvatura, y con el diagnóstico de cervicobraquialgia derecha, se le dio el alta con tratamiento analgésico, pauta descendente de corticoides y relajantes musculares.
El paciente cumplió la prescripción y acudió a fisioterapia mejorando transitoriamente durante los primeros días. Sin embargo, progresivamente fue presentando debilidad en cintura escapular y sobre todo en MSD, persistiendo parestesias en todos los dedos de la mano derecha, razón por la que volvió a acudir a urgencias del HCUVA. El cuadro se interpretó como disfunción mecánica causada por el dolor en paciente carpintero, se decidió derivación a reumatología, previa realización de resonancia magnética nuclear (RMN) cervical que únicamente mostraba leves protrusiones discales cervicales (C4-C5 y C5-C6).
A pesar del cambio en el tratamiento analgésico, el paciente continuó empeorando con mayor impotencia funcional en MSD con afectación hasta zonas más distales y comenzando con clínica similar de mayor rapidez de instauración e intensidad en miembro superior izquierda (MSI), con disestesias dolorosas parcheadas en ambas extremidades superiores. En ningún momento presentó síntomas en miembros inferiores, ni alteración de esfínteres. Ante tal estado, decidió acudir por tercera vez a urgencias del HCUVA.
A su llegada, el paciente se encontraba estable hemodinámicamente y afebril con exploración cardiopulmonar sin alteraciones. Destacaba una marcada limitación funcional en ambas extremidades superiores por el dolor. La exploración neurológica demostró debilidad 2/5 en el músculo deltoides izquierdo frente a 3/5 en el derecho y 4/5 en tríceps, bíceps, extensores del carpo, flexores del carpo, extensores de los dedos, interóseos y abductor del 1er dedo de ambos miembros superiores (Tabla 1). Los reflejos tricipitales, bicipitales y estilorradiales derechos se encontraban abolidos y el estilorradial izquierdo apagado, mientras que los rotulianos y los aquíleos eran normales con unos cutáneo plantares flexores. Se observaba atrofia del primer músculo intraóseo derecho, sin evidencia de fasciculaciones. Además, el paciente aquejaba disestesias dolorosas parcheadas en ambos miembros superiores a lo largo de hombro, brazo, cara palmar de las manos y dedos, sin encontrarse alteraciones de la sensibilidad propioceptiva.
Se decidió ingreso en planta de neurología para estudio de paresia dolorosa progresiva de miembros superiores asociada a alteraciones sensitivas. Durante su estancia, se realizó analítica sanguínea, siendo el hemograma normal, sin elevaciones significativas de los reactantes de fase aguda, pero evidenciando déficit de ácido fólico. Se realizó test de detección de antígeno de gripe A y B y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que fue negativa. Se solicitó estudio de autoinmunidad (inmunoglobulinas, complemento, anticuerpos antitranglutaminasa, anti DNAs, anticentrímeros, anticelulas parietales G, antimitocondriales, anticitoplasmático) con única positividad a anticuerpos anticélulas parietales G.
Inicialmente, el dolor se intentó controlar con fármacos menores, pero ante el fracaso terapeútico, se inició tratamiento con parches de fentanilo y gabapentina con control parcial de la sintomatología.
Durante su estancia en planta de neurología, se realizó estudio neurofisiológico que demostró una afectación bilateral asimétrica del plexo braquial con lesión muy severa bilateral del nervio axilar y del nervio musculocutáneo izquierdo, y lesión parcial moderada de los nervios supraescapular izquierdo y musculocutáneo derecho.
Se completó el estudio mediante la realización de resonancia magnética nuclear cervical que demostró moderado edema generalizado de los músculos supraespinoso e infraespinoso izquierdo y leve de los derechos, sugestivo de neuropatía aguda, sin evidencia de alteraciones sugestivas de pre o postganglionares.
Ante la conjunción de la anamnesis, exploración y datos complementarios pudo establecerse el diagnóstico plexitis braquial bilateral o Síndrome de Parsonage-Turner en probable relación con infección viral previa (no gripe estacional). No se realizó serología de virus específicos, puesto que tal dato no iba a influir en el pronóstico o en el manejo terapeútico.
Se inició tratamiento con megadosis de metilprednisolona (1 gramo/día) durante cinco días consecutivos y posteriormente se completaron otros cinco días de terapia con inmunoglobulinas intravenosas (125 gramos en total) con buena tolerancia, y comenzando a encontrar mejoría tras el inicio de la administración de las mismas, sobre todo en relación a las disestesias, que persistieron de forma más leve, y mejoría también progresiva y lenta de la movilización activa. Gradualmente, también se consiguió controlar el dolor. Tras dos semanas de hospitalización, sin aparición de complicaciones, se decidió el alta con suplementos de ácido fólico, parches de fentanilo, gabapentina, amitriptilina, y pauta descendente de prednisona, derivando al paciente a consultas externas de rehabilitación con el fin de iniciar rehabilitación activa en régimen ambulatorio lo antes posible.