RESUMEN
El fallo renal es una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes con mieloma múltiple (MM), oscilando entre un 20%-50% y asociando una alta mortalidad y morbilidad. En el 90% de los casos el fallo renal corresponde a la acumulación y precipitación de cadenas ligeras en los túbulos dista­les formando cilindros y obstruyendo la luz tubular.
Un diagnóstico precoz y una rápida intervención son esenciales, ya que la supervivencia global de estos pacientes aumenta significativamente cuando se consigue una recuperación de la función renal. El tratamiento se basa en iniciar lo antes posible el tratamiento antimieloma con esquemas basados en bor­tezomib y dexametasona y la indicación de la hemodiálisis.
Presentamos el caso de un varón joven que debuta con insuficiencia renal grave 2º a mieloma múltiple.
PALABRAS CLAVE: Insuficiencia renal aguda, Mieloma múltiple, Tratamiento con quimioterapia
ABSTRACT
Renal failure is one of the most frequent complications in patients with multiple myeloma (MM), ranging from 20%-50% and associating high mortality and morbidity.
In 90% of cases, renal failure corresponds to the accumulation and precipitation of light chains in the tubules forming cylinders and obstructing the tubular lumen.
Early diagnosis and rapid intervention are essential, as the overall survival of these patients increases significantly when a recovery of renal function is achieved.
Treatment is based on initiating antimyeloma treatment as soon as possible with schemes based on bortezomib and dexamethasone and the indication of hemodialysis.
We present the case of a young man who debuted with severe renal failure 2nd to multiple myeloma.
KEYWORDS: Acute kidney injury,  Multiple mieloma, Chemotherapy treatment
INTRODUCCIÓN
El mieloma múltiple (MM) se caracteriza por la acumulación de células plasmáticas malignas clonales en la médula ósea. Se han identificado diferentes anomalías cromosómicas, más comúnmente relacionadas con la región de cambio de cadena pesada de inmunoglobulina (en el brazo largo del cromosoma 14).
La lesión renal es una complicación común del mieloma múltiple y se asocia con una mayor mortalidad. Los mecanismos patogénicos que subyacen a la enfermedad renal relacionada con la paraproteína se comprenden cada vez mejor y los nuevos agentes para el mieloma se han mostrado muy prometedores para revertir la insuficiencia renal en algunos pacientes y mejorar los resultados de riñón continúa evolucionando.
CASO
Acude a Urgencias de nuestro hospital varón de 54 años por debilidad generalizada, malestar general, dolor torácico de características pleuríticas, costal y lumbar. Describe asociado cuadro de infección de vías respiratorias altas la semana anterior, tratadas con antibioterapia (azitromicina) en domicilio.
Como antecedentes médicos relevantes destacan proctitis ulcerosa (en remisión), uveítis y reflujo gastroesofágico. En el momento actual se encuentra en tratamiento con Mesalazina y esomeprazol. Respecto a sus antecedentes familiares, su madre falleció por Mieloma múltiple en 2001.
En el control analítico de urgencias destaca una anemia grave (Hb 7,7 g/dL), normocítica normocrómica asociada a insuficiencia renal aguda con urea de 220 mg/dL; creatinina 11,25 mg/dl,. También se observan hiperfosfatemia (9,9 mg/dL), hiperpotasemia (6,4 mEq/L), acidosis metabólica y proteinura de 6132 mg/24 horas, decidiéndose por ello ingreso en Nefrología.
En las pruebas complementarias asociadas durante el ingreso se descarta proceso autoinmune (ANA, ANCA, anti dsDNA: negativos).
En el resto de estudios complementarios, se solicita proteinograma sérico, observándose una pequeña banda monoclonal de 0,2 g/dL que por inmunofijación corresponde a cadena lambda libre. Respecto a las cadenas ligeras a nivel sérico, destaca un aumento de cadenas lambda de 1810 mg/L, con valores de cadena kappa normales.
A nivel de proteinograma urinario, destaca una proteinuria de 2.800mg/24horas, correspondiendo el 66.9% a cadenas lambda libre.
En estudio medular, se confirma la presencia de infiltración células plasmáticas, aproximadamente un 19,5% de la celularidad total. En el estudio genético asociado, el paciente presenta un cariotipo normal, sin observarse translocaciones del gen IGH, deleción del gen TP53, ganancia ni amplificación de 1q ni deleción de 1p en las células plasmáticas analizadas.
Es por ello que se decide iniciar tratamiento con Ciclofosfamida-Bortezomib-Dexametasona y diálisis con filtros de alto poro (teralite). Tras recibir 6 ciclos de tratamiento, el paciente se encuentra en respuesta completa, manteniendo tratamiento sustitutivo renal dos veces a la semana.
En el momento actual, el paciente está pendiente de la realización de trasplante autólogo de médula ósea.
DISCUSIÓN
El mieloma múltiple (MM) representa el 1% de todas las neoplasias. Se estima que la incidencia de la insuficiencia renal en los pacientes con MM oscila entre un 20%-50% (definida como niveles de creatinina > 2 mg/dl), de los cuales la mitad de ellos requieren terapia renal sustitutiva. El tipo más frecuente de insuficiencia renal aguda en los pacientes con MM es el riñón de mieloma o nefropatía por cilindros (NPC) (aproxi­madamente el 90% de los casos).
El fallo renal es resultado a la hiperproducción de caderas ligeras, que supera la capacidad de excreción renal. Las cadenas ligeras lambda son las que se objetivan en aproximadamente tres cuartos de los casos. La tendencia a la agregación de las cadenas ligeras a unas proteínas llamadas Tamm-Horsfall, hace que se conviertan en moléculas de alto peso molecular, siendo los causantes principales de la nefropatía en el riñón de mieloma.
Hasta en un 50% de los pacientes, la insuficiencia renal de la nefropa­tía por cilindros es de naturaleza aguda y a menudo se asocia con un factor precipitante como deshidra­tación, infección, hipercalcemia, el uso de medios de contraste o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Para el diagnóstico de la NPC, de manera general no es necesaria la realización de biopsia renal, ya que el diagnóstico puede establecerse cuando se observa una elevación de las cadenas ligeras libres (CLLs) ≥ 1.500 mg/L. Valores de CLLs < 500 mg/L obligan a descartar otras causas como responsables del daño renal.
Respecto al tratamiento del fallo renal secundario al diagnóstico inicial de mieloma, el International Myeloma Working Group (IMWG) recomienda el uso de regímenes basados en Bortezomib y Dexametasona, asociados a (talidomida o ciclofosfamida). Con el uso de estos regímenes se consigue independencia de diálisis en un 57% de los pacientes. La restauración de la función renal es uno de los objetivos principales de tratamiento ya que los pacientes con independencia de diálisis tienen una supervivencia global mayor respecto a los que se mantienen dependientes de diálisis.
Hay un significativo aumento de la bibliografía sobre el uso de nuevos agentes de tratamiento para pacientes con diálisis, por ejemplo, la adicción del anticuerpo monoclonal anti-CD38, Daratumumab. Este último fármaco ha demostrado eficacia y seguridad en pacientes con mieloma múltiple recaídos/refractarios que requieren hemodiálisis y  consiguiéndose en algunos de los casos reportados la independencia de tratamiento renal sustitutivo.
CONCLUSIONES
La NPC es la causa más común de insuficiencia renal aguda en pacientes con mieloma múltiple. La introducción de análisis precisos de CLL en suero ha mejorado la capacidad de diagnosticar discrasias de células plasmáticas y determinar el riesgo de nefropatía por cilindros. Los regímenes quimioterapéuticos que utilizan agentes nefroprotectores pueden revertir la nefropatía por cilindros en un número significativo de pacientes, incluidos los que requieren diálisis. Aunque la extracción extracorpórea de las CLL séricas puede ser un complemento eficaz de la quimioterapia, todavía faltan pruebas claras de ensayos controlados aleatorios.
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Categorías
Hematología y Hemoterapia
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Nefrología
Etiquetas
caso clínico
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tratamiento
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Tratamiento con quimioterapia
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