Varón de 39 años de edad, con antecedentes de consumo de drogas (marihuana y cocaína al menos dos veces por semana). Se había realizado el diagnóstico de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) el año 2014, confirmado por el Instituto de Salud Pública de Chile en relación a una candidiasis orofaríngea. De sus exámenes de ingreso destacaba un recuento de linfocitos CD4 de 16 céls/mm3 y una carga viral de VIH (CV) 223.148 copias/ml (rango intervalo cuantitativo lineal: 40 a 10.000.000 copias/ml de plasma, método ABBOTT Real Time HIV-1). El estudio de coinfecciones fue negativo para hepatitis B (AgsHB negativo), hepatitis C, enfermedad de Chagas y sífilis (VDRL no reactivo). La IgG para Toxoplasma fue positiva en 650 UI/ml. Inició terapia anti-retroviral (TARV) con zidovudina/lamivudina y efavirenz, junto con profilaxis con cotrimoxazol 800 mg al día y azitromicina 1 gramo semanal, con buena respuesta clínica. A los cuatro meses de iniciada la TARV, se constató una CV de VIH indetectable (LDL: el resultado es más bajo que el límite inferior de cuantificación < 40 copias/ml de plasma) y recuento de linfocitos CD4 69 céls/mm3. Sin embargo, el paciente abandonó TARV y controles. Reingresó a los dos años, encontrándose asintomático; de sus exámenes destacaban un recuento de linfocitos CD4 3 céls/mm3 y una CV de VIH 390.490 copias/ml, PPD: 0 mm. La radiografía de tórax presentaba imágenes cicatriciales en LSD (Figura 1). Reinició TARV con tenofovir/emtricitabina y atazanavir/ritonavir más profilaxis con cotrimoxazol y azitromicina; sin embargo, volvió a abandonar la terapia. Reconsultó tres meses después por un cuadro de un mes de evolución caracterizado por tos con expectoración purulenta, fiebre y compromiso del estado general. A su ingreso al hospital destacaron en los exámenes de laboratorio un recuento de leucocitos 9800 x mm3, 74% neutrófilos, VHS 104 mm/h y una proteína C reactiva de 155 mg/L; la radiografía de tórax demostró una consolidación pulmonar en el lóbulo superior derecho (LSD). Se estudió con hemocultivos automatizados que fueron negativos, tinción de Gram y cultivo de expectoración con desarrollo de flora microbiana comensal, panel molecular para patógenos respiratorios positivo para adenovirus y rinovirus. La fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar mostró un recuento de leucocitos 150 céls/mm3, con 5% linfocitos y 95% macrófagos. El cultivo corriente fue negativo. Las baciloscopías, cultivo de micobacterias en medio líquido (MGIT) y en medio sólido (Lowestein-Jensen) a los 30 y 60 días fueron todos negativos. Reinició TARV con tenofovir/emtricitabina más atazanavir/ritonavir y profilaxis con cotrimoxazol y azitromicina. Sin embargo, persistió con tos y baja de peso progresiva, a lo que se agregó un aumento de volumen cervical y torácico derechos. La ecografía cervical de tejidos blandos demostró un proceso inflamatorio con enfisema de la pared torácica paramediana derecha y la presencia de una masa adenopática necrótica supraclavicular derecha. Reingresó al hospital para estudio, destacando hemocultivos automatizados y para micobacterias negativos. Se realizó una tomografía axial computarizada (TC) de cuello, tórax, abdomen y pelvis que mostró una consolidación excavada pulmonar en el lóbulo superior derecho asociado a múltiples adenopatías mediastínicas, algunas de ellas con centro hipodenso. Además de la presencia de una masa de origen ganglionar, con un centro necrótico en la región cervical basal derecha y axilar ipsilateral. Fue sometido a una nueva fibrobroncoscopía estudiándose con baciloscopías, RPC para tuberculosis Xpert MTB/RIF, cultivo corriente y RPC para Pneumocystis jirovecii, todos negativos. Se realizó una punción y drenaje del absceso cervical, con resultados de baciloscopía negativa y cultivo en medio líquido (MGIT) y sólido negativos. En el cultivo en agar sangre cordero 5% (bioMérieux) de la colección, al quinto día de incubación, se desarrollaron colonias blanco-amarillentas, cuya tinción de Gram mostró bacilos grampositivos y en la tinción de Kinyoun resultaron ácido resistentes (Figuras 4 y 5). La identificación a nivel de especie se realizó mediante espectrometría de masas MALDI-TOF (VITEK®MS, bioMérieux) con extracción previa con ácido fórmico, con un nivel de confianza de 99,9%. La confirmación se realizó mediante secuenciación del gen 16S rRNA, resultando una Nocardia cyriacigeorgica. El estudio de susceptibilidad por dilución en agar demostró que la cepa era sensible a amikacina, cefepime, cotrimoxazol, cloranfenicol e imipenem y resistente a cefotaxima y ciprofloxacina, según los puntos de corte de Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, por sus siglas en inglés). Recibió terapia con cotrimoxazol intravenoso (15 mg/kg/día de trimetoprim) asociado a imipenem IV 500 mg, cada 6 h por 14 días. Posteriormente, cotrimoxazol 1600 mg cada 12 h, vía oral, con buena respuesta clínica, presentando una regresión de la masa supraclavicular y mejoría de su condición general. Al alta hospitalaria acudió a dos controles médicos posteriores; sin embargo, volvió a abandonar la TARV, sin haber logrado al momento del último control un alza de linfocitos CD4 ni CV indetectable.