Varón de 59 años, con historia de hipertensión arterial controlada con la combinación de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina e hidroclorotiazida, que había suspendido 4 días antes del ingreso. Consultó por cuadro de 10días caracterizado por tos seca, leve dificultad respiratoria y fiebre. Tres días antes se añadió dolor abdominal, náuseas y vómitos; y 24h antes cefalea y somnolencia. En la exploración presentaba confusión, bradipsiquia y signos clínicos de leve deshidratación de piel y mucosas. En la analítica destacaba hiponatremia grave (102mEq/l) en ausencia de azoemia. Además, proteína C reactiva 5,05mg/dl (0,02-0,05mg/dl), ferritina 252ng/ml (30-400ng/ml), dímero D 174ng/ml (0-500ng/ml) y linfocitos 1,35×103/μl. Radiografía de tórax con patrón alvéolo-intersticial bilateral. Se realizó PCR para SARS-CoV-2 con resultado positivo.

Se inició suero hipertónico al 3% corrigiendo la natremia hasta 125mEq/l y azitromicina con hidroxicloroquina para la infección por COVID-19. Se planteó inicialmente un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). A pesar del tratamiento con restricción hídrica, sal y urea, el paciente al quinto día continuaba sin conseguir valores de natremia >125mEq/l. La evaluación hormonal mostró bajos niveles de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y cortisol. La resonancia magnética (RM) mostró un macroadenoma hipofisario, con signos de hemorragia intralesional. Al sexto día se prescribió actocortina 100mg c/12h, y posteriormente 100mg/24h intravenoso de mantenimiento. Los tres días siguientes, la natremia fue de 139mEq/l. El estudio campimétrico reveló la presencia de hemianopsia bitemporal. El diagnóstico final fue hiponatremia grave por insuficiencia suprarrenal (IS) secundaria a hipopituitarismo (HPT) por macroadenoma hipofisario con signos radiológicos de apoplejía hipofisaria subaguda en paciente con infección por COVID-19. Con este diagnóstico se procedió a la descompresión quirúrgica de la lesión vía transesfenoidal.

Nuestro paciente presentó un cuadro de hiponatremia grave, difícilmente explicado solo por el cuadro emético y/o tratamiento diurético, con una llamativa discordancia clínica analítica de deshidratación sin azoemia. Sabemos que la hiponatremia es una forma de presentación de un HPT, lo cual ha sido comunicado en diversas situaciones clínicas, pero infrecuentemente como primera manifestación de un tumor hipofisario en el contexto de una infección respiratoria por COVID-193, que probablemente haya exacerbado su presentación. Lippi et al., tras una búsqueda electrónica en Medline (PubMed), Scopus y Web of Science, con las palabras clave sodio, potasio, cloro y calcio en pacientes con enfermedad por COVID-19, identificaron 5 estudios con un total de 1.415 pacientes. El sodio fue significativamente menor en pacientes con enfermedad grave en comparación con aquellos con enfermedad leve por COVID-19 (diferencia de medias ponderadas: −0,91mmol/l, IC 95%: −1,33 a 0,5mmol/l). Sin embargo, aún no se conoce si existe un mayor riesgo de hiponatremia y otras alteraciones electrolíticas en pacientes con COVID-19, ni el mecanismo que lo generaría.

Nuestro paciente cumplía casi todos los criterios de SIADH, salvo la presencia de alteraciones hormonales de la función tiroidea, adrenal e hipofisaria5. Dentro del diagnóstico diferencial descartamos la presencia de un síndrome pierde sal cerebral (SPC), debido a la ausencia de poliuria y de corrección de la natremia tras reposición de volumen y sodio, factores fundamentales en el SPC.