Usa la cabeza, ponte el casco Motivo de consulta Pérdida de conciencia. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Recibimos un aviso de la policía local en el centro de salud por un paciente de años que se encuentra inconsciente tras caída de una moto sin llevar casco. Antecedentes personales Ninguno de interés. Tratamiento habitual: no realiza. Acudimos a valorar al paciente en el lugar del accidente. A nuestra llegada se encuentra en posición de seguridad (habiendo sido movilizado por la policía). Inconsciente, comatoso, sin respuesta a estímulos, Glasgow. Aparente depresión respiratoria. Pupilas midriáticas arreactivas. Otorragia por oído izquierdo, rinolicuorrea. Restos de vómito, varios de ellos con contenido hemático. ACP: rítmico, bradicárdico, sin soplos audibles. Hipoventilación generalizada con abolición de MV en campos inferiores de ambos pulmones. No volet costal. Abdomen: blando y depresible, no distensión abdominal. No aparentes signos de irritación peritoneal. MMII: no inestabilidad de pelvis, no acortamiento ni rotación de miembros. Pulsos conservados. Laceración en rodilla izquierda. MMSS: deformidad en muñeca izquierda. Se procede a inmovilizar al paciente con collarín cervical rígido y se coloca en camilla de tijeras. Se coloca tubo Guedel y se aspiran secreciones. Se canaliza vía venosa periférica. Durante dicho proceso el paciente espontáneamente en varias ocasiones realiza postura de descerebración (brazos en extensión, muñecas en pronador y dedos flexionados; piernas y pies en extensión). Finalmente llega equipo del proceden a inmovilización en colchonería de vacío e intubación orotraqueal, el paciente pasa a su cargo y se traslada a Hospital de referencia.

A su llegada a hospital de referencia se procede a realización de pruebas complementarias, destacando los siguientes resultados: • Tc cráneo y columna cervical: Múltiples focos hemorrágicos de morfología subaracnoidea que se disponen entre los surcos de la convexidad frontal derecha (sobre todo a nivel frontobasal) así como temporales derechos, asociados en estos niveles con focos de alta densidad y localización intra axial que sugieren la presencia de contusiones parenquimatosas. A nivel frontobasal derecho se objetiva una hipodensidad de la sustancia blanca con pérdida la diferenciación córtico-subcortical que probablemente traduzca la presencia de edema. Mínimos focos hiperdensos puntiformes a nivel extra axial frontal izquierdo, en el contexto de pequeños focos de hemorragia subdural (apenas mm de espesor). Leve desviación de la línea media hacia la izquierda de hasta mm. Fractura no desplazada del hueso parietal izquierdo con trazo que se dirige caudalmente hacia el peñasco temporal izquierdo originando una fractura de trazo fundamentalmente longitudinal que afecta a antro-celdillas mastoideas y con un segundo trazo de disposición transversal que atraviesa la porción timpánica temporal y se dirige hacia anterior por la porción escamosa. Se objetiva una solución de continuidad a nivel de la cadena osicular (yunque) con posible dislocación incudomaleolar asociada. Ocupación hemática de oído medio. Burbuja de neumoencéfalo adyacente al peñasco. Solución de continuidad con mínimo desplazamiento de la porción esfenoidal del conducto carotídeo, con hemoseno esfenoidal bilateral. Hematoma subgaleal de mm de espesor frontoparietal derecho. • Tc de tórax: Intubación orotraqueal con extremo distal a nivel de D. Consolidaciones subpleurales en regiones declives de ambos lóbulos superiores e inferiores que sugieren como primera posibilidad atelectasias secundarias a intubación. • Tc de abdomen-pelvis: Abundante distensión gástrica de contenido aéreo y sin causa objetivable distal (probablemente en el contexto de la intubación). Discreto edema periportal. Estudio analítico: destaca leucocitos e hipofosforemia. Resto de valores dentro de la normalidad. 

Enfoque familiar y comunitario Paciente procedente de familia inmigrante con bajos recursos económicos. 

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) TCE grave. 

Plan de acción y evolución Se procede a realizar craneotomía bilateral frontotemporal con PIC de urgencia. En espera de evolución tras tratamiento invasivo. Paciente actualmente en UCI. 

Conclusiones En muchas ocasiones los médicos de atención primaria de centros de salud rurales son los primeros en llegar a este tipo de accidentes por cercanía a vías de difícil tránsito y con alta concentración de accidentes, por ello es muy importante que tengan los conocimientos y manejo suficiente para poder realizar una rápida y eficaz actuación para estabilizar al paciente en la medida de lo posible, siguiendo el sistema ABCDE. 

Palabras clave: TCE, descerebración.