Resultados: 1) Antecedentes personales: Ictus isquémico hemisférico derecho y accidente isquémico transitorio vertebrobasilar, trombosis poplítea y femoral distal izquierda, cólicos nefríticos, diverticulosis colónica. Tratamiento habitual: Paracetamol, AAS; Omeprazol; sulpiride; acenocumarol. 2) Enfermedad actual: Mujer de 83 años que consulta por dolor costal derecho mecánico, de 4 días de evolución, náuseas, vómitos, deposiciones diarreicas y febrícula. 3) Exploración: Afectada por el dolor, orientada y colaboradora, palidez cutánea, sudoración profusa; TA 95/65 mmHg; FC 100 lpm. Dolor a la digitopresión en reborde arcos costales inferiores derechos. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Abdomen: doloroso a la palpación en hipocondrio y flanco derecho, donde se aprecia masa blanda, resto normal. Miembros inferiores: ligeros edemas sin fóvea. RX abdomen: dilatación de asas intestinales. Masa en hipocondrio derecho. RX tórax PA: Imagen polinodular parahiliar izquierda (secundaria a TBC previa). Analítica: Bioquímica: glucosa 258 mg/dl; creatinina 2,41 mg/dl; urea 96 mg/dl; potasio 5,9 meq/l (muestra hemolizada), sodio, amilasa, bilirrubina y GPT normales. Hemograma: 16970 leucocitos con 1400 neutrófilos. Hb 7,5 g/dl, normocítica normocrómica; plaquetas normales. Coagulación: INR no coagula, TP (seg) y TP (ratio) no coagulan, TPTA 47,3 seg, T reptilase normal, fibrinógeno 4,4 g/dl. Ecografía abdomen: tumoración heterogénea y voluminosa que parece depender del tercio inferior del riñón derecho con líquido libre periesplénico. TAC de abdomen: sangrado intrarrenal, nefromegalia de 14 cm a expensas de tumoración heterogénea, hiperdensa, con áreas quísticas con niveles que sugieren sangrado con afectación del espacio perirrenal y pararrenal posterior. Litiasis calcificada coraliforme en pelvis renal derecha, desplazada por la hemorragia. Moderada cantidad de líquido libre periesplénico y en fondo de saco recto-uterino. Riñón izquierdo con atrofia difusa cortical, y litiasis coraliforme en la pelvis sin hidronefrosis. Diverticulosis colónica. Moderado derrame pleural derecho con atelectasia compresiva del parénquima pulmonar. Se establece el diagnóstico de síndrome de Wünderlich. Se suspende anticoagulación y se administran 5 mg de vitamina K oral. Evolución: La paciente comienza con hipotensión arterial (85/45 mmHg), se inicia hidratación con coloides y cristaloides, estabilizándose. Se trasfunden 3 concentrados de hematíes y 1 unidad de plasma fresco. Interconsulta: Urología recomienda tratamiento conservador. Ingreso en medicina interna: Sufre episodio de insuficiencia respiratoria con hipotensión precisando perfusión de dopamina y oxigenoterapia a alto flujo, caída de Hb a 6,9 g/dl y de plaquetas a 87.000, requiriendo transfusión de 3 unidades de plasma fresco y 3 concentrados de hematíes, mejorando hasta estabilizarse. Se completó estudio con: Angio-TAC tórax: negativo para TEP. Frotis de sangre periférica: trombopenia sin agregados plaquetarios. Perfil tiroideo y filtrado glomerular normal. PCR 88,2 y VSG 97; GGT 84; Fosfatasa alcalina 111; GOT GPT normales; Sideremia 42; transferrina 150; ferritina 336; capacidad de fijación 210; proteinograma: normal. Marcadores tumorales: Antígeno C.A. 125: 137,9 U/ml; Alfa-fetoproteína, CEA; Antígeno C.A. 15.3 y 19.9 normales. Eco-doppler de MMII: Restos de antigua trombosis femoral superficial izquierda. Juicio clínico: Síndrome de Wünderlich (sangrado retroperitoneal de origen renal espontáneo) asociado a sobredosificación de acenocumarol. Shock hipovolémico. Fracaso renal prerrenal. Dada la buena evolución es dada de alta con enoxaparina 40 mg subcutáneas cada 24 h.