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Epifisiolisis de tibia distal: Fractura de Tillaux
Epifisiolisis de tibia distal: Fractura de Tillaux
8 junio, 2020
Epifisiolisis de tibia distal: Fractura de Tillaux
Autor principal: Cristian Pinilla-Gracia
Vol. XV; nº 11; 505
Epiphysiolysis of distal tibia: Tillaux fracture
Fecha de recepción: 27/04/2020
Fecha de aceptación: 29/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 505
Autores:
Pinilla-Gracia, Cristian
a
.
Alberto Hernández-Fernández
a
Luis Rodríguez-Nogué
a
a: Médico residente Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet, España).
INTRODUCCIÓN
Las lesiones del tobillo en la edad pediátrica, donde todavía se posee un esqueleto inmaduro son cada vez más frecuentes. En ocasiones, debajo de estas lesiones subyacen fracturas fisarias, que en ocasiones son infraestimadas y por lo tanto son tratadas de forma errónea, pudiendo ocasionar una mala evolución clínica con posteriores secuelas. Ante un cuadro clínico de esguince de tobillo en un adolescente, siempre debe sospecharse una lesión fisaria, prestando especial atención a las distintas pruebas complementarias. Las fracturas de Tillaux son un tipo de fractura que ocurre en la adolescencia, cuyo mecanismo lesional es una fuerza de rotación externa que genera un estrés sobre el  ligamento tibioperoneo anteroinferior, ocasionando la avulsión  del fragmento de la fisis distal de la tibia. Aquellas fracturas de Tillaux que asocien un desplazamiento fractuario mayor a 2 mm, deberán ser tratadas mediante reducción ortopédica y fijación interna, para asegurar un buen resultado sin posteriores secuelas.
Palabras clave:
fracturas de Tillaux, tratamiento quirúrgico, resultado funcional.
ABSTRACT
Injuries to the ankle in pediatric age, where an immature skeleton is still possessed, are becoming more frequent. Occasionally, underlying these lesions are underlying physeal fractures, which are sometimes underestimated and therefore are treated incorrectly, which may cause poor clinical evolution with subsequent sequelae. In a clinical picture of ankle sprain in an adolescent, a physeal injury should always be suspected, paying special attention to the different complementary tests. Tillaux fractures are a type of fracture that occurs in adolescence, the injury mechanism of which is an external rotational force that causes stress on the anterior inferior tibiofibular ligament, causing avulsion of the fragment of the distal tibial physis. Those Tillaux fractures that associate a fracture displacement greater than 2 mm, should be treated by orthopedic reduction and internal fixation, to ensure a good result without subsequent sequelae.
Keywords
: Tillaux fractures; surgical treatment; functional result.
CASO CLÍNICO
Varón de 13 años que acude al servicio de urgencias trasladado desde otro centro hospitalario tras antecedente traumático sobre el tobillo derecho en rotación externa forzada, mientras se encontraba jugando en la piscina. A la exploración, inflamación evidente en tobillo derecho, sin deformidades plausibles y con impotencia funcional dolorosa de dicho tobillo. La evaluación neurovascular de la extremidad no presenta alteraciones en el momento exploratorio.
Se realiza una radiografía simple (anteroposterior y lateral) de tobillo (Figura 1) que nos permita evaluar de forma detallada y completa la articulación del tobillo. Al valorar las imágenes, evidenciamos una fractura epifisiolisis distal de tibia derecha tipo Salter-Harris III. Ante estos hallazgos, llegamos al diagnóstico de fractura de Tillaux-Chaput derecha.
El objetivo terapéutico de esta lesión es restablecer lo antes posible la anatomía y la congruencia articular del tobillo sin lesionar la fisis de crecimiento de la tibia distal, para lo que habitualmente si el desplazamiento entre los fragmentos es mayor a 2 mm, es necesaria la fijación quirúrgica del trazo fractuario.
En primera instancia, se procedió a la reducción cerrada en quirófano con maniobras de reducción interna de tobillo forzada. Una vez comprobada la reducción anatómica de la fractura con el equipo de escopia intraoperatoria, se procedió a la fijación percutánea de la fractura con 2 tornillos canulados de 4 mm de diámetro. Los tornillos fueron provistos de un sistema de arandela para favorecer una futura retirada del material de osteosíntesis. Inmovilizamos postoperatoriamente el tobillo en posición neutra con un yeso circular suropédico. Tras una adecuada radiografía de control postoperatoria (Figura 2), se da de alta al paciente el día posterior a la cirugía con un régimen de descarga absoluta de la extremidad lesionada.
A las 4 semanas, se realiza el primer control evolutivo en consultas, procediendo a la retirada del yeso circular suropédico y realizando un nuevo control radiológico (Figura 3). Se mantiene hasta cumplir las 6 semanas la descarga de la extremidad, a partir de la cual se iniciará la carga parcial progresiva del tobillo, iniciando en ese momento un estricto y progresivo programa rehabilitador. A los 6 meses, el paciente había conseguido una movilidad completa e indolora del tobillo, y deambulaba sin limitación, encontrándose en la radiografía simple signos firmes de consolidación ósea (Figura 4).
A los 15 meses de la lesión, tras la correcta evolución clínica y radiológica, se procede a la retirada de los dos tornillos de osteosíntesis sin incidencia, manteniéndose a los 18 meses asintomática y con una funcionalidad completa del tobillo, como reflejan los 100 puntos obtenidos en la escala AOFAS.
DISCUSIÓN
Las fracturas de tobillo en la edad infantil probablemente han presentado un crecimiento en su incidencia, dado la tendencia a la práctica deportiva y a los deportes de contacto entre los niños. El mecanismo lesional que origine la epifisiolisis del tobillo deberá ser de una intensidad similar al que origina una fractura bimaleolar en el adulto. Habitualmente las lesiones en la extremidad inferior del niño, responden a un mecanismo indirecto torsión brusca que en función de la edad ocasionará una lesión u otra. En los niños, este mecanismo torsional puede ocasionar con cierta frecuencia fracturas diafisarias de tibia, mientras que la adolescencia este mismo mecanismo lesional suele afectar con mayor frecuencia a la región del tobillo. En el caso de las epifisiolisis, el desprendimiento epifisario se ve favorecido por la gran resistencia que presentan los ligamentos del tobillo cuya inserción se encuentra por debajo de la fisis de crecimiento.
La fisis de la tibia distal,  es la encargada del 45% del crecimiento longitudinal de la tibia, y en cuanto a las lesiones fisarias se sitúa como la tercera localización en cuanto a su frecuencia, explicando entre el 11-38% de las lesiones fisarias (1-4). Esta fisis distal de tibia, presenta un cierre fisiológico característico, que nos puede ayudar a comprender las fracturas transicionales que acontecen característicamente en la adolescencia, como son la fractura de Tillaux y las fracturas triplanares de tobillo; primero se cierra la región central, para continuar por su vertiente medial y terminar por su parte lateral.
En la bibliografía podemos encontrar numerosas clasificaciones de estas lesiones, con diferentes grados de complejidad y atendiendo a distintos parámetros, si bien es cierto que ninguna ha superado a la clasificación de Salter y Harris, que se sigue considerando de elección para la interpretación de estas lesiones (5-6). El tipo I, frecuente en peroné distal es un desprendimiento completo de la epífisis. En el tipo II, la fisis se acompaña de un fragmento metafisario triangular (signo de Thurston Holland), siendo el tipo que acontece con mayor frecuencia. El tipo III, es aquella lesión en el que la fisis se acompaña de un fragmento epifisario, mientras que el tipo IV presenta un trazo vertical, perpendicular a la fisis, que incluye un fragmento metafisario y epifisario; y finalmente el tipo V, la modalidad menos frecuente, donde la fisis se lesiona por compresión, siendo complejo cuantificar inicialmente el daño.
Existe una capital diferencia entre las lesiones que acontecen en el tobillo infantil, en primer lugar, las fracturas diafisarias infantiles tienen la bondad de presentar un gran potencial consolidativo, explicando su rápida curación y su buena tolerancia a posibles acortamientos o desviaciones axiales. Por contra, cuando nos enfrentamos a una epifisiolisis de tibia distal debemos conocer que la posible lesión del cartílago de crecimiento puede inducir secuelas a posteriori, por lo que ante su sospecha se deberá poner en marcha todo nuestro arsenal diagnóstico para llevar a cabo un diagnóstico certero que limite al máximo el potencial riesgo de lesión fisaria permanente.
Debemos sospechar una fractura de Tillaux, ante un paciente adolescente que ante el antecedente de un mecanismo de rotación externa forzada, presenta dolor e inflamación en la cara anterolateral del tobillo, con impotencia funcional dolorosa al apoyo de la extremidad inferior lesionada.
Ante la sospecha de una epifisiolisis distal de tibia, deberemos solicitar en un primer abordaje una prueba de radiología simple, intentando obtener una proyección anteroposterior, lateral y de mortaja, prestando especial atención a cualquier ensanchamiento o alteración  de la región fisaria, pues es habitual que estas lesiones puedan pasar desapercibidas, generando deformidades residuales que en un futuro van a limitar la funcionalidad del  paciente. Se debe tener en cuenta la configuración espacial especial de estas lesiones, lo que explicará encontrar diferentes patrones fractuarios en las distintas proyecciones radiológicas: en la radiografía anteroposterior parecerá una fractura Salter-Harris tipo III y en la proyección lateral, como una fractura Salter-Harris tipo II (7).
Ante la duda diagnóstica o si es necesario en la planificación terapéutica, la prueba que más información nos va a aportar para definir el patrón de fractura,  es la TAC, ya que la radiología simple puede infradiagnosticar estas lesiones en algunos casos. Siempre ha generado dudas su utilización por la potencial radiación a la que se ven sometido los pacientes, pero estudios recientes sitúan la TAC estándar de tobillo en una radiación equivalente a 0,9 radiografías de tórax (8).  La realización de TAC en el estudio de estas lesiones fisarias de tibia distal, ha demostrado un cambio en cuanto a la decisión terapéutica tras la realización de esta prueba, lo que ha llevado a diversos autores a considerarla esencial en el estudio de estas lesiones (9)
La RMN nos puede aportar información adicional sobre las lesiones en las partes blandas o el cartílago, pero habitualmente es una prueba que no suele ser necesaria en este tipo de lesiones.
A excepción de los raros casos de fracturas de Tillaux con un desplazamiento interfragmentario menor a 2 mm, donde el tratamiento con una bota de yeso durante 4-6 semanas suele ser suficiente, la mayor parte de fracturas que engloban a la fisis distal de tibia suelen requerir tratamiento quirúrgico. El tratamiento más utilizado para estas fracturas de Tillaux con un desplazamiento mayor a 2 mm, suele conllevar una reducción cerrada con mecanismos suaves de rotación interna máxima, que asocian osteosíntesis percutánea o a través de un miniabordaje del fragmento fracturado desplazado por el ligamento tibioperoneo anterior (10-12). En ocasiones la reducción cerrada no es posible, por interposición del periostio o de la propia capsula interior y será necesario recurrir a una reducción abierta de la fractura (13). De la misma forma, la asistencia artroscópica también ha mostrado excelentes resultados en la reducción de estas fracturas, siendo una opción a tener en cuenta para el manejo de estas lesiones (14).
CONCLUSIÓN
Las fracturas de Tillaux juveniles son un tipo infrecuente de fractura que ocurren de forma característica en la edad adolescentes, y ante las cuales deberemos presentar un alto grado de sospecha ya que son lesiones que pueden pasar desapercibidas condicionando potenciales secuelas en la edad adulta. La reducción cerrada anatómica con osteosíntesis percutánea del fragmento lesional, presenta unos buenos resultados funcionales con un bajo índice de secuelas fisarias, por lo que siempre que sea posible será considerada como técnica de elección.
Ver anexo
Bibliografía
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