ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Mujer de 44 años.

Antecedentes
Sin factores de riesgo cardiovascular (FRCV), ni hábitos tóxicos. Antecedentes obstétricos: dos abortos, varios procesos de reproducción asistida y un parto por gestación espontánea. Histerectomía y doble anexectomía por adenocarcinoma endocervical. No realiza tratamiento de manera habitual.   Enfermedad actual Sin clínica cardiológica previa, el día de su ingreso consulta en urgencias por presentar, mientras caminaba, un episodio de opresión torácica intensa y prolongada (1 hora), irradiada a cuello y miembros superiores, sin cortejo vegetativo asociado. Se realiza electrocardiograma (ECG) con lesión subendocárdica inferolateral y seriación de marcadores de daño miocárdico que se encuentran elevados. Se realiza ingreso en cardiología por infarto agudo de miocárdico (IAM) sin elevación del ST.   Exploración física A su llegada, hemodinámicamente estable con tensión arterial 120/60 mmHg, frecuencia cardiaca 65 lpm. Sin ingurgitación yugular. Auscultación cardiorrespiratoria normal, sin soplos. Miembros inferiores sin edemas. Pulsos radiales y femorales presentes y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: Hemograma: hemoglobina 12,6 g/dl, plaquetas 199.000 x 10^3/μl, leucocitos 6.220 x 10^3/μl con fórmula normal. Coagulación: TTPa Ratio 1,08, INR 1,03. Bioquímica: glucosa 104 mg/dl; urea 24,6 mg/dl, creatinina 0,61 mg/dl, sodio 145 mEq/l, potasio 4,33 mEq/l, TnT inicial 54 ng/l, pico 134 ng/l (normal < 15 ng/l), hemoglobina glicosilada 5,9%, colesterol total 203 mg/dl, HDL 59 mg/dl, LDL 124 mg/dl, TG 98 mg/dl, noHDL 143 mg/dl. Detección de ARN de SARS-CoV-2 (exudado nasofaríngeo): negativo. ECG en urgencias: ritmo sinusal a 65 lpm. PR normal y constante. QRS estrecho, eje normal. Escasa progresión de onda R en precordiales, lesión subendocárdica inferolateral con isquemia subepicárdica. Radiografía de tórax en urgencias: índice cardiotorácico normal, senos costofrénicos libres, no infiltrados parenquimatosos, no alteraciones óseas ni pleurales. ECG en planta de cardiología, primer ingreso: ritmo sinusal a 70 lpm. PR normal y constante. QRS estrecho. Lesión subepicárdica de hasta 4 mm en cara anterior. Primer cateterismo de urgencia: tronco común izquierdo (TCI) sin lesiones. Arteria descendente anterior (ADA) con afectación del lumen de forma difusa y oclusión en inicio del segmento distal con flujo distal TIMI 0, que sugiere disección hematoma espontáneo. Arteria circunfleja (Cx) con afectación difusa del lumen igualmente, algo más marcada en tercio medio. Arteria coronaria derecha (ACD) dominante, sin lesiones y de contornos lisos. Angioplastia sobre ADA: se progresa guía pero impresiona de encontrarse en falsa luz. Se realiza ecografía intravascular (IVUS) que confirma que se trata de disección coronaria con hematoma desde el origen de la arteria, y que la guía se encuentra en falsa luz, con luz verdadera colapsada. Se intenta paso de guía a la luz verdadera con catéter de doble luz Sasuke, aunque sin éxito. Se repite IVUS y la paciente recupera flujo distal TIMI 3, observándose disección espiroidea de ADA en su tercio medio-distal. Estando la paciente sin dolor torácico y ST isoeléctrico, se decide no continuar con el intervencionismo. Angio-TC de troncos supraaórticos y aorta: estudio dentro de la normalidad. La aorta ascendente, cayado aórtico y aorta descendente y sus ramas viscerales no muestran anormalidades. ECG en urgencias, reingreso: ritmo sinusal 60 lpm. PR normal y constante. QRS estrecho, eje a 0o. Lesión subepicárdica en cara lateral alta con isquemia subepicárdica asociada, descenso especular en cara inferior, lesión subendocardica en cara anterior con isquemia subepicárdica hasta V4. Segundo cateterismo de urgencia: TCI de escaso calibre por hematoma intramural comprobado mediante IVUS que se extiende hacia ADA y Cx con compromiso de segmentos proximales de ambas. ADA con hematoma intramural hasta inicio de segmento medio donde se aprecia doble luz similar a resultado final de ICP previa, con flujo TIMI 3 y comprobado mediante IVUS. Cx con hematoma intramural que comprime su luz y que condiciona una pseudoclusión de ramo marginal (previamente no presente) con flujo TIMI 1 (lesión responsable). Cx propia con disminución de su calibre pero flujo TIMI 3. ACD dominante, tipo hematoma intramural: se progresa guía a ADA, Cx y OM. Se realiza ICP con balón simple en OM (Pantera pro 2 x 20 mm a 8 atm) y en Cx, posteriormente mediante cutting balloon (Wolverine 2 x 10 mm a 12 atm) con kissing, y se finaliza con balón simple en Cx algo más distal por desplazamiento de hematoma (Mozec 1,5 x 15 mm a 8 atm). Se consigue flujo TIMI 3. Angio-TC coronario (imágenes 4 A y B): Angio-TC coronario (tras segundo ingreso): En el TCI se objetiva trombosis de la luz falsa que condiciona el calibre filiforme de la luz verdadera. DA luz filiforme del tercio proximal por trombosis de la luz falsa. Cx trombosis de la luz falsa y calibre filiforme del vaso en dicho tercio proximal. Angio-TC coronario de control (a las 3 semanas): TCI: corto con normalización del diámetro luminal. ADA: notable mejoría del calibre del vaso con persistencia únicamente a nivel ostial de trombosis de la falsa luz. Continúa presente flap intimal desde 1/3 medio con buen relleno del vaso distal. Cx: normalización de la luz del vaso sin signos evidentes de disección en la actualidad. ACD: sin evidencia de lesiones ni imágenes de disección. Ramas DP y PL sin lesiones.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Durante su estancia en planta de cardiología presenta ángor en reposo con cortejo vegetativo y en el ECG lesión subepicárdica anterior de hasta 4 mm en V2, por lo que se realizó coronariografía urgente donde se observó, con ayuda de IVUS, imagen de disección coronaria espontánea (DCE) con hematoma mural que se extendía desde TCI hacia Cx con flujo TIMI 3 y hacia ADA con oclusión distal. Se consiguió flujo TIMI 3 final tras paso de guía de angioplastia sin implante de stent, pero persistiendo disección espiroidea en el segmento medio-distal. Se realiza angio-TC de troncos supraórticos y aorta sin detectar lesiones vasculares extracoronarias, al alta ecocardiografía sin segmentarismo y con fracción de eyección conservada. No se descarta que pueda existir un síndrome antifosfolipídico de base por lo que, tras haber completado 1 semana de doble antiagregación y anticoagulación se da de alta con ácido acetilsalicílico y heparina de bajo peso molecular hasta completar estudio de hipercoagulabilidad. Sin embargo, a los dos días del alta hospitalaria, acude a urgencias por dolor torácico opresivo irradiado a miembros superiores con cortejo vegetativo, en ECG lesión subepicárdica lateral, activándose código IAM. Coronariografía con progresión de disección a TCI comprobado mediante IVUS, en arteria circunfleja hematoma intramural que provoca una pseudoclusión de ramo marginal (lesión responsable); se realiza angioplastia con balón simple y balón de corte con resolución de la oclusión. Se realiza control mediante angio-TAC coronario con 3 semanas de diferencia, el primero durante el último ingreso, y tras alta domiciliaria, observándose una mejoría del hematoma intramural, persistiendo flap intimal desde tercio medio de arteria descendente anterior y trombosis de falsa luz a nivel descendente anterior proximal. Al alta se mantiene doble antiagregación durante 3 meses hasta posterior revisión, y se pauta tratamiento con estatinas, betabloqueantes y nitratos.

DIAGNÓSTICO
Disección coronaria espontánea en árbol coronario izquierdo por hematoma intramural:

Infarto agudo de miocardio con elevación del ST anterior. Disección coronaria espontánea con oclusión de descendente anterior distal, recuperación de flujo TIMI 3 mediante angioplastia con balón a baja presión y guía coronaria sin implante de stent. 90 minutos de isquemia.
Recurrencia de infarto agudo de miocardio con elevación del ST lateral. Angioplastia primaria con balón en bifurcación obtusa marginal-circunfleja, con éxito.
Fracción de eyección biventricular conservada.
Angio-TC sin anomalías arteriales extracoronarias.
Prediabetes.