FÍSTULA COLECISTOCÓLICA: CAUSA INFRECUENTE DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

Introducción:
La hemorragia digestiva baja en pacientes de edad avanzada es una patología cada vez más frecuente, debido al incremento en la esperanza de vida y la necesidad habitual de los tratamientos antitrombóticos en este grupo de edad. A pesar de que la etiología más común es la diverticular, siempre debemos considerar causas menos habituales que puedan precisar un tratamiento específico. La fístula colecistocólica es una causa infrecuente de hemorragia digestiva baja que hemos de sospechar en pacientes de edad avanzada con patología litiásica biliar crónica o complicada.

Caso clínico:
Varón de 94 años sin deterioro cognitivo, con antecedentes de fibrilación auricular permanente anticoagulada con acenocumarol, un episodio previo de hemorragia diverticular y colecistopatía crónica secundaria a colecistitis aguda litiásica tratada de forma conservadora. Ingresa por un nuevo episodio de hemorragia digestiva baja con estabilidad hemodinámica y anemización moderada. Inicialmente se plantea manejo conservador con retirada de anticoagulación al considerarse el origen diverticular la causa más probable del sangrado. Sin embargo, ante la recidiva precoz del cuadro tras la reintroducción de la anticoagulación a dosis infraterapéuticas se realiza una colonoscopia para estudiar una posible etiología alternativa del sangrado. En dicho procedimiento se visualizan en colon transverso proximal varios cuerpos extraños impactados compatibles con litiasis biliares y divertículos sin datos de complicación. Se realiza un TC abdominal que confirma la existencia de una fístula colecistocólica, hallazgo que parece explicar el curso recidivante del cuadro clínico. Considerando la edad del paciente y la buena evolución posterior se decide manejo conservador de la fístula y se procede a la suspensión definitiva de la anticoagulación con cierre de la orejuela auricular como medida de profilaxis tromboembólica.

Discusión:
La fístula colecistocólica es una complicación inusual de la enfermedad litiásica biliar con mayor incidencia en pacientes de edad avanzada con comorbilidad. La presentación clínica es variable, siendo común un curso asintomático y un diagnóstico incidental. En los pacientes sintomáticos se manifiesta con dolor abdominal, náuseas, esteatorrea y menos frecuentemente en forma de hemorragia digestiva baja. El diagnóstico se establece mediante TC abdominal y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), y el tratamiento de elección en pacientes sintomáticos es la colecistectomía con reparación del tracto fistuloso. En pacientes asintomáticos o no candidatos a cirugía, como es nuestro caso, puede realizarse manejo conservador o facilitarse el drenaje biliar mediante CPRE. Consideramos este caso clínico de interés por la forma atípica de presentación y haberse sospechado el diagnóstico mediante colonoscopia.