Síndrome de Percheron. A propósito de dos casos clínicos

Palabras clave: Síndrome de Percheron, Infarto bitalámico simultáneo, Arteria de Percheron

Resumen

El infarto bitalámico simultáneo es una presentación isquémica infrecuente. La arteria de Percheron, presente en un tercio de la población, vasculariza la región paramediana de ambos tálamos y mesencéfalo rostral. El diagnóstico es dificultoso, por lo que reconocer esta variante anatómica es importante, siendo su afectación la causa más frecuente de infartos bitalámicos. La resonancia nuclear magnética juega un papel fundamental en el diagnóstico. El tratamiento dependerá de la etiología subyacente. Se describen dos casos clínicos, con hipersomnia como síntoma común, en los que se llega al diagnóstico de infarto bitalámico secundario al compromiso de la arteria de Percheron.

Introducción

La compleja irrigación talámica y la variabilidad interindividual hacen que las lesiones isquémicas puedan presentarse en forma de lesiones bilaterales. El infarto bitalámico es una presentación isquémica infrecuente, estimándose en un 11% de los infartos vertebrobasilares. La arteria de Percheron (AP) es una rama única que se origina en el primer segmento (P1) de la arteria cerebral posterior (ACP), como variante anatómica de la arteria paramediana, presente en un tercio de la población. La misma vasculariza la región paramediana de ambos tálamos y el mesencéfalo rostral. Su afección debe sospecharse frente a la presencia de determinadas alteraciones clínicas como los trastornos del nivel de consciencia, oculomotores y cognitivoconductuales, lo que conforma la tríada de presentación típica.

Caso clínico 1

Hombre de 53 años, alcohólico e hipertenso que consulta por alteración fluctuante del estado de vigilia e hipersomnia de una semana de evolución. Asocia alteraciones cognitivoconductuales en forma de alucinaciones visuales, episodios de excitación psicomotriz con agresividad y trastornos mnésicos. Examen físico: escala de coma de Glasgow (GCS) 12, sin rigidez de nuca, compromiso del nervio motor ocular común (III) izquierdo, con estrabismo divergente, resto de pares craneanos sin alteraciones. Fuerzas globales y segmentarias, sensibilidad y coordinación normales. Presión arterial de 140/90 mmHg. Tomografía de cráneo (TC) sin lesiones agudas. La resonancia magnética de cráneo (RMC) describe área hiperintensa en sectores paramediales de ambos tálamos que se extiende a mesencéfalo.

Caso clínico 2

Mujer de 78 años. Alcohólica. Es remitida por pérdida de conocimiento brusca sin focalidad neurológica. Al ingreso GCS 7, sin rigidez de nuca, pupilas simétricas reactivas, respuesta adecuada de cuatro miembros. Normotensa. Se realiza intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria mecánica. TC sin contraste no evidencia alteraciones. A las 24 horas se desconecta de la ventilación mecánica y se constata hipersomnia y confusión mental. TC de control muestra lesión hipodensa en ambos tálamos de predominio izquierdo. RMC con angiografía evidencia isquemia bilateral medial de tálamos por probable compromiso de la arteria de Percheron.

Discusión y conclusiones

Los infartos bitalámicos son infrecuentes, se estima entre un 0,1-2% de los ataques cerebrovasculares isquémicos. La oclusión de la arteria de Percheron es la causa más probable, representando del 4% al 35%. La edad media de presentación es 60 años, con leve predominio de sexo masculino, en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares típicos. Los dos casos analizados son mayores de 50 años y presentan factores de riesgo cardiovasculares y alcoholismo. Las manifestaciones clínicas se basan en comprender la anatomía y fisiología del tálamo.

La neuroimagen es fundamental para el diagnóstico definitivo, siendo la TC de baja sensibilidad para detectar lesiones isquémicas talámicas, debiéndose complementar con una RMC en la que es esperable encontrar una hiperintensidad talámica bilateral. La RMC es la herramienta de elección para su diagnóstico, permitiendo además identificar el patrón característico en las pruebas de imagen y su correlación con la clínica.

El tratamiento dependerá de la etiología subyacente, siendo el pilar fundamental la anticoagulación en caso de confirmarse la causa cardioembólica; y el control de los factores de riesgo cardiovascular en las otras etiologías.

Bibliografía

1. Caruzzo P, Manganotti P, Moretti R. Complex neurological symptoms in bilateral thalamic stroke due to Percheron artery occlusion. Vasc. Heath Risk Manag. 2016 Dec 22; 13: 11-14. doi: 10.2147/VHRM.S119395.
2. Bailey J, Khadjooi K. Artery of Percheron occlusion, an uncommon cause of coma in a middle-aged man Clin Med (Lond). 2016 Feb; 16(1): 86-87. doi: 10.7861/clinmedicine.16-1-86.
3. Lazzaro N, Wright B, Castillo M, Fischnein N, Glastonbury C, Hildebrand P, et al. Artery of Percheron infarction: imaging patterns and clinical spectrum. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Aug; 31(7): 1283-1289. doi: 10.3174/ajnr.A2044.
4. Salinas Velas FT, Arcos Sánchez C. Síndrome de Percheron: lesiones talámicas bilaterales. Sanid Mil. 2014; 70(1): 30-32.
5. De la Cruz-Cosme C, Márquez Martínez M, Aguilar Cuevas R, Romero Acebal M, Valdivielso Felices P. Síndrome de la arteria de Percheron: variabilidad clínica y diagnóstico diferencial. Rev Neurol. 2011 Aug 16; 53(4): 193-200.
6. Sandvig A, Lundberg S, Neuwinth J. Artery of Percheron infarction: a case report. J Med Case Rep. 2017 Aug 12; 11(1): 221. doi: 10.1186/s13256-017-1375-3.
7. Smith AB, Smirniotopoulos JG, Rushing EJ, Goldstein SJ. Bilateral thalamic lesions. AJR Am J Roentgenol. 2009 Feb;192(2): W53-62. doi: 10.2214/AJR.08.1585.
8. Kovac AL, Camputaro LA, Cruz Camino J, Ramos GA. Infarto talámico bilateral por obstrucción de la arteria de Percheron. Neurol Arg. 2016; 8: 48-52.