Anamnesis
Nos encontramos ante una paciente mujer de 61 años de edad, sin antecedentes médico-quirúrgicos ni familiares de interés y sin hábitos tóxicos.
Fue diagnosticada en abril del 2016 de un carcinoma seroso papilar de ovario de alto grado, estadio IIIC, mediante laparoscopia exploradora. Recibió 3 ciclos de quimioterapia (QT) neoadyuvante según esquema carboplatino (AUC 6) y paclitaxel, del 04/05/2016 al 15/06/2016. Tuvo una buena tolerancia al tratamiento y se obtuvo respuesta parcial (criterios RECIST) y negativización de CA 125. El 26/07/2016 se llevó a cabo cirugía citorreductora con HIPEC (con paclitaxel) y tras ello completó el tratamiento con QT adyuvante con el mismo esquema previo, administrándose un total de 4 ciclos (del 07/09/2016 al 09/11/2016). Desde entonces, la paciente se encontraba en seguimiento, siendo la última valoración en consultas externas de Oncología Médica a finales de enero del 2017, sin evidencia de enfermedad en la tomografía computarizada (TC) de tórax-abdomen-pelvis y con marcadores tumorales negativos.
La paciente acudió al Servicio de Urgencias el 27/03/2017 por presentar ictericia, coluria, acolia y prurito desde hacía 15 días. No refería dolor abdominal, fiebre ni síndrome constitucional. Ante la presencia de dicha sintomatología, se decidió ingresar a la paciente en Oncología para estudio.

Exploración física
ECOG 0. Ictericia mucocutánea. El abdomen era blando y depresible, no doloroso durante la palpación, no se palpaban masas ni visceromegalias y el signo de Murphy era negativo. El resto de la exploración física también resultó normal.

Pruebas complementarias
A nivel analítico presentaba una hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa y una hipertransaminasemia con patrón de colestasis. El análisis sanguíneo era el siguiente: bilirrubina total 9,52 mg/dl (valor normal, VN < 1,3 mg/dl), bilirrubina directa 7,66 mg/dl (VN < 0,4 mg/dl), bilirrubina indirecta 1,86 mg/dl (VN < 0,9 mg/dl), GOT 51 U/l (VN 14-36 U/l), GPT 72 U/l (VN 9-52 U/l), GGT 230 U/l (VN 12-43 U/l), fosfatasa alcalina 241 U/l (VN 38-126 U/l), LDH 693 U/l (VN 225-600 U/l), siendo el resto del análisis normal.
Ante los hallazgos analíticos, se planteó el diagnóstico diferencial de una hiperbilirrubinemia conjugada y colestasis. En un primer lugar, se solicitó marcadores tumorales y TC de tórax-abdomen-pelvis para poder descartar una colestasis extrahepática. Los marcadores resultaron negativos y la TC no mostró recidiva tumoral, un segundo tumor primario, lesiones benignas hepáticas ni una dilatación de la vía biliar. Se completó el estudio con una colangiorresonancia magnética, en la cual no se objetivaban litiasis a nivel del árbol biliar ni tampoco otros tipos de cuadros obstructivos biliares. Dada la normalidad de dichas pruebas, también se pudo excluir la presencia de un síndrome adherencial secundario a la cirugía citorreductora con HIPEC.
Por lo tanto, una vez descartadas las causas de colestasis extrahepáticas, se completó el estudio para las causas intrahepáticas. Se solicitó serologías de virus hepatotropos y análisis de autoinmunidad. Las serologías de citomegalovirus, Epstein Barr, virus herpes simple tipo 1 y 2, varicela-zóster, toxoplasma gondii, virus de hepatitis A, B, C y E no fueron compatibles con una hepatitis vírica aguda. Las determinaciones de marcadores de autoinmunidad (ANA, ASMA, AMA, LKM, PCA, Ro-52, LKM-1, anti-dsDNA e inmunoglobulinas) resultaron normales, descartando así una posible cirrosis biliar primaria u otro tipo de inflamación de los conductillos biliares.

Diagnóstico
Dada la normalidad de las pruebas complementarias realizadas y el cuadro clínico de la paciente, se planteó la posibilidad de un síndrome paraneoplásico o de una hepatitis tóxica.
En la anamnesis inicial, la paciente negó tomar habitualmente ningún tipo de fármaco, tóxico o de producto de herbolario, a excepción de lorazepam de forma puntual por las noches. Tampoco era fumadora ni bebedora habitual de alcohol. Posteriormente, interrogando nuevamente a la paciente, reconoció que tomaba diariamente 1 comprimido de artemisa (100 mg diarios) desde hacía unas 6 semanas.
Se llevó a cabo una biopsia hepática y el informe de anatomía patológica describe una colestasis intensa en hepatocitos y canalículos biliares, asociando un infiltrado linfocítico y eosinofílico en los espacios porta. Dichas alteraciones resultan concordantes con una hepatitis tóxica colestásica.

Tratamiento
Se indicó a la paciente que dejase de tomar artemisa y se inició tratamiento con ácido ursodesoxicólico 300 mg cada 12 horas y colestiramina para control sintomático del prurito.

Evolución
En los primeros días del ingreso, los controles analíticos mostraron un empeoramiento del perfil hepático con la aparición de una coagulopatía (alcanzando cifras de bilirrubina total de 13,6 mg/dl y un Índice de Quick del 44 %, VN > 70 %), requiriendo suplementación con vitamina K.
Posteriormente, la evolución de la paciente fue favorable (mejoría de los parámetros analíticos tras 15 días de abandono de la artemisa) y fue dada de alta. Siguió controles estrechos en las consultas externas, presentando una mejoría analítica progresiva. Después de un mes y medio de haber suspendido la toma de artemisa, los valores de bilirrubina y de transaminasas se normalizaron, y el 16/05/2017 se suspendió el tratamiento con ácido ursodesoxicólico. Actualmente, la paciente se encuentra asintomática y libre de enfermedad.