Anamnesis
Varón de 72 años sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos que no presentaba antecedentes familiares de interés ni médico-quirúrgicos previos, por lo que no tomaba tratamiento medicamentoso.
Desde el punto de vista oncológico, comienza estudio el 22 febrero 2017 en consultas externas de Urología por hematuria macroscópica, realizándose una TC de tórax, abdomen y pelvis en la que se observa masa renal derecha de 10 cm, un trombo en vena renal izquierda y metástasis pulmonares múltiples bilaterales, por lo que realiza trombectomía y nefrectomía radical derecha. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica se informa como carcinoma de células renales tipo células claras grado 3 de Fürhman, grado 3 de la International Society of Urological Pathology (ISUP), con patrones de crecimiento sólido micropapilar y microquístico de 9 cm que infiltra grasa perirrenal, hilio renal e invade la vena renal principal, con signos de invasión vascular linfática y amplias áreas de necrosis. En estudio inmunohistoquístico, aparece positividad para vimentina, CD10, RCC, CK7 estadificándose según TNM como estadio IV (T3N0M1).
Se deriva por primera vez a consultas de Oncología Médica, donde se aprecia lesión supraciliar, nodular muy vascularizada, que según refería el paciente había aparecido en las últimas dos semanas y que era sugestiva de metástasis a distancia (M1) cutánea. Se trataba de un CCR de bajo riesgo, por lo que se inicia tratamiento de primera línea con sunitinib 50 mg diarios el día 4 de abril de 2017, y es valorado por Oncología a las 2 semanas con muy buena respuesta clínica de la lesión cutánea, y con buena tolerancia al tratamiento, presentando como única toxicidad HTA grado 1, por lo que se pauta enalapril 20 mg y se decide continuar con el tratamiento.
A los 10 días, el paciente acude a Urgencias por clínica de 5 días de evolución consistente en pérdida de la fuerza de miembros inferiores y parestesias en guante y calcetín bilaterales y de progresión caudocraneal en el último día. Además, un episodio presincopal de perfil ortostático y aftas en mucosa oral.

Exploración física
En el ingreso destaca un ECOG 3 y estomatitis grado 2, así como disminución clara de la lesión supraciliar. Durante la exploración neurológica, presentaba funciones superiores y pares craneales conservados, reflejos abolidos salvo patelar izquierdo + sin clonus, reflejo cutáneo plantar flexo-indiferente izquierdo con retirada del derecho. Fuerza en miembros superiores 5/5. Miembros inferiores: iliopsoas 3/5 bilateral, cuádriceps derecho 2/5 e izquierdo 3/5, bíceps femoral 3/5 bilateral, flexoextensores 4/5 bilateral. Sensibilidad: hipoestesia táctil-algésica-posicional-vibratoria distal en ambos miembros inferiores. El paciente no presentaba otros hallazgos exploratorios.

Pruebas complementarias
En la analítica, destaca inicialmente hiponatremia grave con sodio al ingreso de 126 mEq, bicitopenia (plaquetas 69.000 mcl y Hb 9,9 g/dl), así como deterioro de la función renal con creatinina 1,76 mg/dl y urea normal. Se realiza una TC de cráneo, tórax, abdomen y pelvis, donde no se objetivan lesiones ocupantes de espacio (LOES) a nivel cerebral ni progresión de la neoplasia por criterios de evaluación de respuesta de tumores sólidos (RECIST). Posteriormente se amplía estudio analítico con perfil mineral, vitamina B12, ácido fólico y hormonas tiroideas que resulta normal, serología de encefalitis viral negativa e inmunoglobulina A normal en sangre periférica. Ante la persistencia de la clínica neurológica, se realiza punción lumbar con citología negativa y destacando en la bioquímica de líquido cefalorraquídeo glucosa 62 mg/dl (con glucemia 154 mg/dl), proteínas 69 mg/dl y 11 leucocitos/ul con 81 % de mononucleares. Se solicita electroneurografía que se informa como ausencia de ondas F en miembros inferiores y superiores, y disminución de la amplitud del estudio de conducción de ambos nervios peroneos, lo cual sugiere una polirradiculoneuropatía motora sin alteración sensitiva en el estudio. Se solicitan en suero de sangre periférica anticuerpos antineuronales, y resultan ser negativos (anti-Yo, anti-Hu y anti-Ri).

Diagnóstico
» Síndrome de Guillain Barré en paciente con cáncer de células claras estadio IV en probable relación al tratamiento con sunitinib.
» Bicitopenia, insuficiencia renal aguda e hiponatremia grave secundarias a tratamiento con sunitinib.

Tratamiento
Desde el ingreso se retira sunitinib y se pauta tratamiento dirigido con sueroterapia hipertónica. Tras el diagnóstico de síndrome de Guillain Barré, se inicia tratamiento endovenoso con inmunoglobulinas durante 6 días.

Evolución
A los pocos días de comenzar el tratamiento dirigido para hiponatremia e insuficiencia renal, se recuperan valores analíticos de sodio y creatinina. Tras finalizar tratamiento con inmunoglobulinas, el paciente presenta clara mejoría clínica con recuperación de la fuerza casi completa en miembros inferiores y sin alteración de la sensibilidad.
Al alta hospitalaria, muestra plaquetas normales con Hb de 10,6 g/dl. Es valorado en consultas de Oncología desde donde se decide iniciar tratamiento con everolimus 10 mg diarios. Actualmente, tras 15 días de tratamiento, está pendiente de reevaluación radiológica, buena tolerancia al tratamiento y sin toxicidades derivadas del mismo.