HIDRONEUMOTÓRAX BILIAR TRAS DRENAJE TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO

Introducción:
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el tratamiento de elección para el drenaje de la vía biliar. Sin embargo, hay series que hablan de tasas de fracaso de hasta el 25%, relacionadas principalmente con alteraciones anatómicas, obstrucción de la salida gástrica, existencia de divertículo periampular, tumores de gran tamaño o de localización hiliar o intrahepática. En caso de fracaso tras CPRE, una alternativa es el drenaje transhepático percutáneo (CTH), con unas tasas de éxito del 63-86%, una tasa de complicaciones de hasta el 40% y una tasa de mortalidad a los 30 días de 10-23%. Las complicaciones más frecuentes son infecciosas: colangitis, colecistitis, abscesos y sepsis. Las complicaciones no infecciosas son menos frecuentes, estando fundamentalmente relacionadas con la dificultad técnica y las proximidades anatómicas; entre ellas destacan, hemorragia, translocación de stent, bilioma y hemobilia. Una complicación poco frecuente es el neumotórax tras la punción pleural accidental. Se presenta el caso de un hidroneumotórax biliar tras realización de CTH.

Caso clínico:
Varón de 45 años, sin antecedentes personales de interés, que durante un estudio por ictericia indolora, es diagnosticado de neoplasia de cabeza de páncreas. Durante su ingreso se intenta hasta en dos ocasiones drenaje biliar mediante CPRE, no siendo posible canular vía biliar, por lo que se decide CTH con colocación de catéter biliar interno-externo. En días sucesivos, el paciente comienza de forma progresiva con disnea, dolor costal derecho que se acentúa con la inspiración y fiebre. En la exploración física llama la atención la abolición del murmullo vesicular derecho. Ante estos hallazgos, se realiza TC de tórax urgente, en el cual se objetiva un gran hidroneumotórax encapsulado. Se contacta con cirujano torácico de guardia, y se consensúa toracocentesis, colocación de drenaje pleural conectado a pleurevac a caída libre y antibioterapia intravenosa empírica. Buena evolución clínica y radiológica en días posteriores, decidiéndose retirar el drenaje pleural.

Discusión:
El hidroneumotórax biliar es una complicación rara tras una CTH, que se produce como consecuencia del paso de bilis a espacio pleural a través de una fístula. El tratamiento consiste en toracocentesis, colocación de drenaje pleural y antibioterapia en caso de empiema asociado. Una alternativa prometedora tras fracaso de CPRE es el drenaje biliar guiado por ecoendoscopia, que en estudios recientes ha demostrado mayor éxito técnico en obstrucción de etiología maligna, con menores tasas de complicaciones y reintervención que la CTH.