Miositis necrotizante autoinmune y dermatomiositis por estatinas: un diagnóstico diferencial complejo

Resumen
El tratamiento con estatinas puede inducir toxicidad muscular con relativa frecuencia. Con una menor incidencia, también puede provocar una miopatía necrotizante autoinmune o una dermatomiositis, miopatías potencialmente graves con una presentación clínica, analítica e histológica características. El diagnóstico diferencial entre ambas patologías no siempre es fácil. Se expone el caso de una mujer de edad media que, tras iniciar tratamiento con atorvastatina, presenta un cuadro inequívoco de miopatía inflamatoria, pero difícil de encuadrar en un subtipo, con lesiones cutáneas a favor de dermatomiositis, sin embargo, histológicamente compatible con una miopatía necrotizante por estatinas.

Introducción
Tanto la miositis necrotizante autoinmune como la dermatomiositis se incluyen dentro de las miopatías inflamatorias, y ambas pueden ser secundarias al empleo de estatinas. A continuación, se expone el caso de una paciente adulta que consulta por clínica muscular y cutánea, en la que se detectan niveles muy elevados de la enzima creatina-fosfocinasa (CPK) a raíz del inicio de tratamiento con atorvastatina por hipercolesterolemia, cuya particularidad radica en la dificultad para establecer el diagnóstico diferencial, al presentar síntomas y hallazgos encuadrables en dos tipos de miopatías, siendo arriesgado aventurar un diagnóstico de certeza.

Historia clínica
Mujer de 42 años con antecedentes de hipertensión arterial esencial de 1 año de evolución en tratamiento con indapamida 1,5 mg cada 24 horas y episodios ocasionales de migraña, que negaba consumo de tóxicos. Unos meses antes fue diagnosticada de hipercolesterolemia por su médico de Atención Primaria tras realizar un análisis de sangre, prescribiéndose tratamiento con atorvastatina 20 mg cada 24 horas. En ese momento, la CPK y el lactato-deshidrogenasa (LDH) se encontraban dentro de la normalidad. A los 3 meses se realizó una analítica de control donde destacó una CPK de 1.361 U/l (valores normales 26-140 U/l) y LDH 288 U/l (valores normales 135-225 U/l), sin elevación del resto de enzimas hepáticas. La paciente refería mialgias difusas leves sin otros síntomas asociados. A pesar de la retirada del fármaco la CPK permanecía elevada a los 2 meses, con niveles oscilantes entre 700 U/l y 1.300 U/l, y LDH 323 U/l, por lo que se derivó a consultas externas de Medicina Interna.

Clínicamente, la paciente presentaba mialgias y debilidad muscular proximal de predominio en cinturas escapular y pelviana, con dificultad para levantarse de la silla, y astenia sin disnea al subir dos pisos. En la exploración física destacó la presencia de un eritema polimorfo facial, lesiones maculopapulares eritematosas en el dorso de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas de ambas manos, y livedo reticularis.

Pruebas complementarias
La ecografía abdominal, la ecocardiografía transtorácica y la tomografía computarizada torácica de alta resolución resultaron normales. Se practicó una electromiografía (EMG) compatible con miopatía inflamatoria.

Dentro del estudio de autoinmunidad, destacó la positividad de los anticuerpos anti-nucleares (ANA) a título de 1/640 y los anticuerpos anti-Ro52. Los anticuerpos anti-HMG-CoA reductasa fueron negativos.

Se llevó a cabo una resonancia magnética (RM) de cuerpo entero, que presentó hallazgos compatibles con miopatía inflamatoria con afectación aguda-subaguda de gemelos, sóleos y tibiales anteriores, sin apreciar signos de lesión cutánea sugestiva de dermatomiositis. Ante estos hallazgos, se realizó una biopsia muscular dirigida, describiéndose en la anatomía patológica una afectación extensa y aleatoria de fibras musculares con necrosis, vacuolización y regeneración, además de aumento del intersticio fibroso y atrofia, compatible con miositis necrotizante autoinmune secundaria a estatinas.

Evolución
Se inició tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día durante 2 meses y 1 mes más tarde se asoció metotrexato 7,5 mg a la semana, junto con ácido fólico 5 mg, 1 comprimido el día posterior a la toma de metotrexato. La respuesta al tratamiento corticoideo, tanto analítica como clínica, fue excelente, con normalización de CPK (131 U/l) y LDH (194 U/l) a los 2 meses, junto con la mejoría progresiva de la debilidad muscular. No se observó una mejoría franca en la afectación cutánea. Llegados a este punto, se comenzó la reducción progresiva de los corticoesteroides, con mantenimiento del metotrexato, permaneciendo asintomática en el seguimiento ambulatorio posterior.

Diagnóstico
Se consideró como primera opción el diagnóstico de miopatía inflamatoria de evolución subaguda, a determinar el tipo y la etiología, pero se planteó inicialmente el diagnóstico diferencial con otras patologías como enfermedades de la motoneurona, distrofias musculares y otros subtipos de miopatías. Los hallazgos de la EMG y la RM confirmaron el diagnóstico de sospecha de miopatía inflamatoria. En cuanto al subtipo, las lesiones cutáneas hacían pensar en una dermatomiositis, pero la biopsia muscular con extensa necrosis hacía más probable la miositis necrotizante autoinmune.

Discusión y conclusiones
El término miopatía engloba a un grupo heterogéneo de patologías musculares. En primer lugar, resulta primordial distinguirlas de las enfermedades neurológicas. Clínicamente, las miopatías se caracterizan por una debilidad muscular proximal y simétrica, mientras que en las patologías de origen neurológico la afectación suele ser distal y asimétrica, asociándose a otras alteraciones neurológicas.

Dentro de las miopatías se encuentran numerosos subgrupos. Las miopatías inflamatorias, también conocidas como miositis, implican una inflamación del tejido muscular con evolución habitualmente crónica, aunque también pueden presentar un curso agudo o subagudo.

La dermatomiositis es la más frecuente. Muy a menudo se trata de un síndrome paraneoplásico. A la debilidad muscular como síntoma cardinal, se asocian lesiones cutáneas características: exantema en heliotropo bilateral y simétrico en párpados de coloración violácea, y pápulas de Gottron sobre las prominencias óseas de articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas, unas placas también violáceas con cierto componente descamativo.

Por su parte, un subtipo poco frecuente de miositis necrotizante autoinmune es el causado por estatinas, que se presenta con debilidad muscular, niveles elevados de CPK y, en la mayoría de los casos, ausencia de mejoría clínica y analítica tras la retirada del fármaco. No suele existir afectación cutánea. El hallazgo de anticuerpos anti-HMG-CoA reductasa apoya fuertemente el diagnóstico. Se presupone una enfermedad infradiagnosticada, aunque se estima una incidencia aproximada de 2-3 casos por cada 100.000 pacientes que reciben tratamiento con estatinas.

En este caso, tanto la debilidad muscular proximal y simétrica, y los niveles elevados de CPK, como el patrón descrito en la EMG, señalaban a una probable miopatía. La relación temporal entre el inicio de atorvastatina y la aparición de la clínica, así como los hallazgos descritos por el anatomopatólogo en la biopsia muscular, hacen pensar en una miositis necrotizante autoinmune inducida por estatinas. Sin embargo, los anticuerpos anti-HMG-CoA reductasa, altamente específicos, resultaron negativos.

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