ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Traslado a Urgencias por deterioro del nivel de conciencia y hemiplejía izquierda.  Antecedentes personales Alergia a adolonta, metamizol y tramadol. Fumadora de 10-20 cigarrillos al día. Valvuloplastia mitral percutánea con estenosis mitral reumática leve residual. FA paroxística. Síndrome depresivo. Tratamiento habitual: sintrom. Madre fallecida de aneurisma de aorta.

Exploración física
Paciente sedada y conectada a ventilación mecánica, bien adaptada. Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado y sin ruidos añadidos. Hemiplejia izquierda. Pulsos distales positivos y simétricos.  Enfermedad actual Paciente que ingresa en su hospital de referencia por pérdida súbita de conocimiento, acompañada de hemiplejía izquierda. Ante la sospecha de ictus de características tromboembólicas se activa Código Ictus. Es trasladada a nuestro centro para completar estudios y valorar tratamiento.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TC cráneo sin contraste intravenoso: lesión hipodensa que afecta al territorio insular y frontal derechos, sugestivo de infarto subagudo. Angio-TC de troncos supraaórticos y polígono de Willis: defecto de repleción en la rama M2 del tronco anterior de la ACM derecha compatible con trombo. El resto de arterias intracraneales no muestran estenosis ni defectos de repleción. Incidentalmente a nivel del cayado aórtico se observa hematoma intramural, con paso de contraste a su interior, compatible con úlcera penetrante inestable, por lo que se decide completar el estudio mediante angio-TC de aorta toraco-abdominal. TC perfusión: disminución del flujo, aumento del tiempo de tránsito medio y disminución del volumen que afecta a la práctica totalidad del territorio superficial anterior de la ACM derecha, compatible con infarto subagudo. Angio-TC de aorta toracoabdominal: hematoma intramural que afecta a la aorta ascendente, cayado aórtico y aorta descendente y se extiende hasta el origen de las arterias renales, identificando una úlcera aórtica a nivel del cayado con paso de contraste activo, sugestivo de hematoma inestable. Se observa además derrame pleural bilateral, más llamativo en el lado izquierdo. Ecocardiograma: crecimiento severo de AI. HVI leve no dilatado con FE conservada. Mala relajación diastólica. V. mitral reumática, con gradiente medio de 4,7 mmHg. Dilatación de aorta ascendente de 45 mm. A nivel de unión sinotubular se objetiva imagen lineal intraaórtica que separa dos espacios, siendo el posterior más pequeño sin luz en su interior, que impresiona de hematoma. V. aórtica sin gradiente ni insuficiencia. Cavidades derechas en el límite alto con IT leve y PSAP 28+PVC.

EVOLUCIÓN
Paciente de 65 años que ingresa por ictus hemisférico derecho, en el contexto de hematoma mural inestable. Dada la patología asociada del paciente y el riesgo quirúrgico, se desestima el tratamiento quirúrgico emergente. Ingresa en UVI, precisando durante 48 horas tratamiento endovenoso con antihipertensivos y sedación, para controlar las cifras de tensión arterial. Tras el período de sedación la paciente despierta consciente, con hemiplejia izquierda. En el ecocardiograma realizado tras la estabilización de la paciente se objetiva una válvula aórtica normofuncionante, con resto de estudio similar al de ingreso. Hemodinámicamente la paciente evoluciona satisfactoriamente, mejorando la situación de edema pulmonar con diuréticos y es posible llevar a cabo la extubación en el día décimo de ingreso. Tras la estancia en UVI la paciente es dada de alta a planta de hospitalización, donde evoluciona de forma satisfactoria, sin complicaciones. Se consigue una adecuado control de las cifras de tensión arterial mediante beta y alfabloqueantes. Previo al alta hospitalaria se realiza angio-TC de aorta toraco-abdominal de control que muestra buena evolución del hematoma intramural aórtico, con disminución de los diámetros de la aorta y de la colección mural. Queda un pequeño defecto miointimal adyacente al origen de los troncos supra-aórticos. No se observa alteraciones a nivel del tronco celiaco, mesentérica superior ni renales.

DIAGNÓSTICO
ACV del hemisferio cerebral derecho Hematoma intramural aórtico en resolución.