Anamnesis
Mujer de 41 años, sin antecedentes personales o familiares de interés; no seguía tratamiento de forma habitual. Sufría cefaleas frecuentes (ocasionalmente 15 días al mes) desde la adolescencia. El dolor se iniciaba en la región occipital y los hombros y se extendía al cráneo y a las sienes-región auricular y ojos. Eran de carácter opresivo, de intensidadmoderada y no incapacitantes en general. Empleaba antiinflamatorios no esteroideos, con aceptable respuesta, y no había abuso de medicación. Fue remitida de forma urgente a la consulta de Neurología porque tres días antes, mientras mantenía relaciones sexuales, experimentó una cefalea brusca, muy intensa, que se inició en la zona occipital derecha y en segundos se extendió a toda la cabeza. El dolor fue de máxima intensidad en segundos, de tipo opresivo, y lo calificó como la peor cefalea de su vida. No vomitó ni perdió la consciencia. Este dolor cedió paulatinamente en una hora. La noche siguiente, mientras dormía, le despertó un dolor similar, brusco, muy intenso, de inicio en la zona occipital y que en segundos se hizo holocraneal. Este segundo episodio fue más breve, cediendo en aproximadamente 30 minutos. Tampoco presentó vómitos, alteración del nivel de consciencia ni otros síntomas o signos neurológicos.

Exploración física
Constantes normales, con cifras de tensión arterial de 140/70 mmHg. Consciente y orientada témporo-espacialmente, atenta. Lenguaje normal. Fondo de ojo normal, con pulso venoso visible. Campimetría por confrontación normal. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales normales. No déficit motor ni sensitivo, coordinación normal. RMT presentes y simétricos con reflejos cutáneo-plantares flexores. Marcha normal.

Diagnóstico
Se trataba de una mujer de 41 años sin antecedentes de interés salvo presentar cefalea tensional episódica previamente, que acude por dos episodios de cefalea en trueno en días consecutivos, la primera de ellas mientras mantenía relaciones sexuales.

Tratamiento y evolución
Ante la sospecha de que la paciente pudo haber sufrido un sangrado centinela secundario a una hemorragia subaracnoidea (causa muy frecuente de cefalea en trueno), se realizó una resonancia magnética (RM) craneal y una angiografía intracraneal por RM al día siguiente (cuatro días tras la primera cefalea en trueno), donde se informaba que el parénquima cerebral era normal, no había evidencia de lesiones isquémicas ni de sangrado. En el estudio angiográfico se identificó una estenosis en las arterias cerebelosas superiores, así como en el segmento P2 de la arteria cerebral posterior izquierda, con otra pequeña irregularidad parietal en la zona de confluencia con la arteria comunicante posterior. Angio-RM craneal: estenosis en las arterias cerebelosas superiores, así como en el segmento P2 de la arteria cerebral posterior izquierda con otra pequeña irregularidad parietal en la zona de confluencia con la arteria comunicante posterior.
También se realizó una punción lumbar de líquido cefalorraquídeo, siendo la presión de salida normal. El líquido extraído era de aspecto claro, con análisis bioquímico, citológico y microbiológico normal y xantrocromía negativa.
Se completó el estudio con análisis de autoinmunidad (IgG e IgM anti-cardiolipina, anti-DNA, anticuerpos antinucleares, anti-Ro, anti-LA,ANCAS) e hipercoagulabilidad (factor V de la coagulación), siendo normales. Se indicó tratamiento con nimodipino 30 mg dos comprimidos cada 8 horas inicialmente, reduciendo un comprimido cada cinco días hasta el cese. Unmes después, se realizó un nuevo estudio de RMcraneal angio-RMcraneal, con desaparición de las estenosis segmentarias presentes en la primera prueba. La paciente no había sufrido nuevos episodios de cefaleas similares a las que motivaron la consulta.

Diagnóstico
• Cefalea en trueno.
• Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible.