Se trata de una niña de siete años y seis meses de edad, vecina de la provincia de Limón, en la región caribeña de Costa Rica. La paciente nació de un cuarto embarazo (madre con 4 gestaciones, 3 partos y una pérdida gestacional), el parto fue intradomiciliar sin complicaciones, se clasificó como una recién nacida de término, adecuada para la edad gestacional. No hubo historia de sufrimiento fetal agudo ni requirió de maniobras de reanimación neonatal o de hospitalización al nacer. Durante el crecimiento, se documentó un retraso global en el desarrollo psicomotor, en especial en las áreas motora fina y lenguaje. La niña fijó la mirada al nacimiento, sostuvo la cabeza al mes, se sentó sin ayuda a los seis meses, caminó al año y seis meses, sin embargo se caía frecuentemente, presentaba marcha inestable y de base amplia, sus movimientos eran lentos y con tremor de intención en ambas extremidades superiores. Respecto al lenguaje, balbuceó palabras al año, pero aún a sus siete años y medio no formaba frases ni oraciones y no se lograba entender bien lo que decía. No asistió a la escuela, la madre relató que la niña siempre tuvo problemas de aprendizaje y se relacionaba poco con otros niños. Dentro de los antecedentes personales patológicos destacó la presencia de desnutrición proteico-calórica, así como epilepsia, la cual inició a los siete años, con crisis descritas como tónico-clónicas generalizadas y se estaba tratando con valproato de sodio. En los antecedentes heredofamiliares resaltó que la madre tuvo tuberculosis pulmonar (TB), recibió tratamiento adecuado y la niña tuvo profilaxis con isoniacida por seis meses, cuando tenía cuatro años y medio de edad. Otros tres familiares de la menor fueron diagnosticados de TB poco antes del ingreso hospitalario de la niña, todos viven en la misma casa. Uno de los casos tuvo TB extrapulmonar. Por el antecedente anterior, se le realizó una prueba de tuberculina (PPD) a la niña, la cual evidenció un halo de induración de 20 mm, motivo por el cual fue referida al HNN para descartar TB meníngea. En su arribo al hospital, se describió una niña alerta, hidratada y eupneica, con evidente retraso en el lenguaje. En la exploración neurológica se encontró: pares craneales íntegros, fuerza muscular conservada proximal y distalmente en todas las extremidades, reflejos osteotendinosos normales. El tono muscular estaba aumentado en forma general, sin tremor de intención, pero con disdiadococinesia y dismetría de miembros superiores, predominante en el lado derecho. La marcha la paciente era festinante, con clara bradiquinesia y giros en bloque, con postura en flexión de la cabeza y los puños cerrados. En la valoración por Neuropediatría, se encuentra el antecedente familiar de HD. El abuelo paterno tuvo diagnóstico clínico de HD a los 39 años, falleció a la edad de 46 años. El padre de la niña, presentó síntomas después de los 20 años y se le realizó diagnóstico molecular de HD en el INISA a los 24 años. La niña tiene dos hermanos, ambos hijos del mismo padre, actualmente asintomáticos, con edades de 10 y 12 años. El tercer embarazo de la madre fue un aborto a los tres meses de gestación sin causa aparente.

Dentro de los estudios complementarios realizados a la paciente, se hizo una punción lumbar que descartó la sospecha de meningitis tuberculosa. Los estudios de reacción en cadena de polimerasa (PCR) por Mycobacterium, tinción de auramina para Mycobacterium y cultivo por BK fueron negativos, tanto en jugo gástrico como en líquido cefalorraquídeo (LCR). El resto de analítica básica no mostró alteraciones. Se descartó por tanto infección pulmonar o extrapulmonar por TB. La tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo mostró atrofia cortico-subcortical, con ventriculomegalia exvacuo y folias cerebelosas prominentes. El electroencefalograma (EEG) demostró una pobre estructuración del ritmo de base, con presencia de frecuentes paroxismos de puntaonda parieto-temporales derechos (T4-T6) y brotes generalizados de ondas agudas, de mayor amplitud del lado derecho, en montajes referenciales. La resonancia magnética (RM) documentó atrofia difusa cortico-subcortical de cerebelo y ganglios de la base, predominantemente del núcleo caudado y putamen.

Tomando en cuenta los hallazgos clínicos, el antecedente heredofamiliar y los hallazgos en neuroimágenes, se siguieron los criterios propuestos por Nance15 para establecer un diagnóstico de HD en pacientes con inicio antes de los 10 años. Los criterios incluyen: una historia familiar conocida de HD (a menudo, pero no exclusivamente, el padre) y dos o más de los siguientes criterios: deterioro cognitivo, problemas de comportamiento, rigidez de las extremidades o el tronco, disfunción motora oral (disartria, disfagia, babeo) y convulsiones. Debido a que la niña cumplía con varios de estos criterios, fue referida por neurología pediátrica del HNN al INISA, para realizar el análisis genético molecular para la HD (análisis de repeticiones CAG en el gen HTT), con el fin de confirmar el diagnóstico clínico. Se le tomó a la paciente una muestra de sangre periférica de donde se obtuvo el ácido desoxirribonucleico (ADN) a partir de leucocitos mediante extracción con fenol-cloroformo según los procedimientos usuales. La muestra de ADN de la niña se usó para realizar el diagnóstico molecular de la HD en el INISA.

Para determinar el número de repeticiones CAG, se realizó la PCR específica para la región donde se encuentra la repetición CAG en el gen HTT, usando el protocolo descrito por Liu y colaboradores con algunas modificaciones. Los productos de la PCR fueron extraídos del gel y purificados con el Kit QIAquick Gel Extraction (QIAGEN). Posteriormente, los productos purificados se secuenciaron con el Kit Big Dye V3.1 (AppliedBiosystems) en un secuenciador automático ABI PRISM 377 (AppliedBiosystems). Las secuencias fueron analizadas con el programa 4Peaks (mekentosj. com), con el fin de determinar el número exacto de repeticiones CAG. Además, se realizó una hibridación de Southern Blot de los productos de PCR, mediante metodología ya estandarizada en el laboratorio del INISA.

Los análisis moleculares que se hicieron al ADN genómico de la paciente revelaron que la niña presenta un alelo normal de 27 repeticiones y un alelo mutado de aproximadamente 125 repeticiones del trinucleótido CAG en el gen HTT, con lo cual se confirmó el diagnóstico de HD. Según la base de datos que se tiene en el INISA, el padre de la niña tiene un alelo normal de 15 repeticiones CAG y un alelo mutado con aproximadamente 55 repeticiones de la tripleta CAG, lo que comprueba la inestabilidad de estas repeticiones, ya que se observa un incremento significativo en el número de repeticiones CAG (aproximadamente 70 de más) entre una generación y la siguiente. Así se evidenció el fenómeno de la anticipación genética (inicio más temprano y aumento en la gravedad de los síntomas en la descendencia, conforme pasan las generaciones). No se realizaron estudios adicionales una vez confirmado el diagnóstico de HD.