Síndrome de vena cava superior e insuficiencia cardíaca derecha refractaria: una complicación infrecuente tras la implantación de marcapasos

Palabras clave
 ▻Insuficiencia cardíaca
 ▻Refractaria
 ▻Marcapasos
 ▻Síndrome de vena cava superior

Resumen
El síndrome de vena cava superior (SVCS) es una complicación rara tras la implantación de marcapasos (MP) endocavitarios. Se presenta el caso de una paciente de 76 años con numerosos recambios de MP, que ingresó en nuestro servicio por síntomas compatibles con un cuadro de insuficiencia cardíaca derecha (ICD). Durante su hospitalización, el tratamiento diurético a dosis altas fue ineficaz en la resolución de los edemas y la disnea de la paciente. Se discute la peculiar etiología concreta del cuadro y las opciones terapéuticas.

Historia clínica
Una mujer de 76 años de edad ingresó en nuestro hospital por disnea de mínimos esfuerzos y edema generalizado, de instauración progresiva. Antecedentes personales: hipotiroidismo autoinmunitario, hipertensión arterial, fibrilación auricular (FA) crónica y bloqueo auriculoventricular completo por el que se implantó MP bicameral (DDD), por primera vez, 25 años antes. Posteriormente requirió varias actuaciones sobre el MP: cambio de electrodos y generador por mal funcionamiento (1992); recolocación y posterior cambio de generador por decúbito de éste (1996); recambio de MP por agotamiento de batería (2004); y cambio a MP monocameral VVIR (2013). En una de estas intervenciones no se pudo realizar el explante del cable del MP retirado, quedando la paciente con éste además del correspondiente al MP previo.

Pruebas complementarias
• Electrocardiograma: FA a 89 latidos por minuto.
• Radiografía de tórax: derrame pleural derecho masivo, un cable con extremo en el ápex y otro cable con extremo en la aurícula derecha.
• Analítica sanguínea: creatinina 1,2 mg/dl (valor normal [VN]: 0,5-1,1 mg/dl), aclaramiento de creatinina de 62 ml/min (VN: > 60 ml/min/1,73 m2) y NT-proBNP de 1.449 pg/ml (VN: 0-738 pg/ml).
• Ecocardiografía transtorácica (ETT): hipertrofia ventricular izquierda (VI) ligera, función sistólica del VI conservada, doble lesión aórtica e insuficiencia mitral ligeras.
• El líquido pleural obtenido por toracocentesis fue compatible con un trasudado.
• Debido a una mala respuesta a tratamiento diurético inicial a altas dosis, se solicitó TC de tórax que descartó tromboembolismo pulmonar; no obstante, se observó circulación colateral mediastínica, y aumento del calibre de las venas mamarias, ácigos, hemiácigos y suprahepáticas (Figura 1).

Evolución
Debido a una mala respuesta inicial al tratamiento diurético a altas dosis, se inició perfusión intravenosa de furosemida, consiguiendo balances negativos y la práctica desaparición de los edemas; reapareciendo estos últimos tras la disminución de la dosis de diuréticos. Tras completar el estudio, se trasladó al servicio de Cirugía Cardíaca para extracción de electrodos, retirada de MP, implante de un nuevo MP epicárdico y colocación de stent en la vena cava superior.

Discusión
La presencia de edema en la mitad superior del tronco (sobre todo, en esclavina) sugiere la existencia de un SVCS. Otros datos clínicos (disnea, ingurgitación yugular, derrame pleural derecho) pueden encontrarse tanto en el SVCS como en cuadros de ICD. Sin embargo, la existencia de edema en pared abdominal y en miembros inferiores orienta hacia un cuadro de ICD.

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