Dolor torácico en mujer joven. A propósito de un caso

Motivo de consulta
Mujer de 23 años que acude a urgencias por dolor torácico de 2 semanas de evolución que ha empeorado en las últimas 24 horas.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
Mujer de 23 años que acude a urgencias por dolor centrotorácico opresivo irradiado hacia ambos brazos, cuello y región interescapular de 24 horas de evolución que mejora con la flexión del tronco. Niega clínica infecciosa en días previos. Únicamente un vómito en relación a intolerancia medicación domiciliaria en relación con su cefalea migrañosa. Refiere dolor de características similares tratado en las semanas previas que fue catalogado de osteomuscular y mejoró con tratamiento antiinflamatorio.

Antecedentes
• Antecedentes familiares: abuela materna con HTA.
• No alergias medicamentosas conocidas.
• Factores de riesgo cardiovascular: no HTA. No DM. No dislipemia. No hiperuricemia.
• No hábitos tóxicos.
• Soltera sin hijos. Perteneciente a núcleo familiar normofuncionante.
• Migraña crónica en tratamiento con nebivolol y maxalt.
• No refiere acontecimientos vitales estresantes.
• Situación basal: independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
• La paciente acude con asiduidad a la consulta de medicina de familia para control de su medicación para la migraña que padece. Suele presentar cifras tensionales normales. En la exploración rutinaria no refiere otra sintomatología a parte de la relacionada con su cefalea.

Exploración física
• Regular estado general. Consciente y orientada. Normocoloreada, normohidratada y normoperfundida. Eupneica en reposo.
• Exploración Cabeza y cuello: sin alteraciones.
• AC: rítmica sin soplos. Leve roce pericárdico.
• AP: mvc sin ruidos sobreañadidos.
• Exploración Abdominal: RHA+. Abdomen blando y depresible. Sin masas ni megalias. No signos de peritonismo.
• No signos de focalidad neurológica.

Pruebas complementarias
• Analítica: Hb 11.6, Hto 34%, Leucocitos 10500 con 81% de neutrófilos, plaquetas 238000, glucosa 89, urea 27, Cr 1, PCR 22.8, CPK y troponinas seriadas normales.
• ECG: descenso PR en DII. Ondas T negativas en cara lateral.
• Rx Tórax: aumento del índice cardiotorácico y derrame pleural izquierdo. Compatible con posible pericarditis
• Ecocardiografía: derrame pericárdico circunferencial, menor de 2mm. Discreto colapso del ventrículo derecho sin condicionar disfunción del mismo. Sin otros datos de compromiso ecocardiográfico.

Enfoque familiar y comunitario
Mujer de 23 años de edad independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Está soltera y vive con sus padres. Buen soporte familiar. Nivel sociocultural medio-alto. Realiza un seguimiento regular de su patología crónica en su centro de salud.

En el dolor torácico podemos sospechar múltiples diagnósticos como:
• Isquémico: se descartó al no aparecer signos de isquemia en el ECG, elevación de troponinas ni cuadro vegetativo. La paciente no relacionaba el dolor con los esfuerzos.
• Osteomuscular: no empeoraba con los cambios posturales ni aumentaba con la palpación de las articulaciones costoesternales ni refería haber realizado ningún esfuerzo los días previos ni haber sufrido ningún traumatismo.
• Aórtico: no presentaba cortejo vegetativo, irradiación ni migración del dolor. No HTA ni asimetría de pulsos periféricos.
• Esofágico: suele ser un dolor de instauración brusca que se desencadena con el estrés y con la ingesta de alimentos. No refería náuseas, vómitos ni pirosis.
• Pleurítico: el dolor no empeoraba con la tos ni con la inspiración profunda. No coincidía con un dolor súbito ni disnea que nos hiciese pensar en un TEP. Además era joven y atleta. No refería toma de anticonceptivos.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Pericarditis aguda complicada con derrame pericárdico severo de probable de etiología idiopática vs vírica.

Plan de acción y evolución
Se realizó optimización del tratamiento conservador y se monitorizó durante las primeras 24 horas de su estancia en urgencias. Se pautó tratamiento antiinflamatorio con AAS 500 mg cada 6h.
Tratamiento al alta:
• AAS 500 mg (pauta descendente)
• Colchicina 0,5 mg durante 6 meses-1 año
• Reposo domiciliario durante 4 semanas

La paciente mejoró durante el ingreso. Actualmente continúa acudiendo a su médico de familia para control de su patología. En las dos últimas consultas la paciente permanece asintomática con el tratamiento pautado. En 6 meses será valorada por el servicio de cardiología.

Conclusión
Desde medicina de familia no debemos olvidar la sospecha de pericarditis ante un/a paciente joven con dolor torácico atípico. No todo dolor torácico es isquémico y a partir de la edad media de la vida, es importante usar el razonamiento clínico y ante un dolor que persiste en paciente joven usar aquellos métodos diagnósticos que están a nuestro alcance en AP para realizar un diagnóstico diferencial como ECG y analítica.