ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Alergia a ácido acetilsalicílico. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial. Exfumador desde hace 7 años, fumador previamente de 10 cigarrillos diarios. Sin antecedentes cardiológicos. Otros antecedentes: hipertensión intraocular. Rinitis alérgica estacional. Tratamiento habitual: enalapril 10 mg (1 comprimido al día), rupatadina fumarato 10 mg (1 comprimido al día), latanoprost 50 mcg/ml (1 envase monodosis oftálmico al día) Situación basal: independiente para las actividades de la vida diaria. Vida activa. No deterioro cognitivo.

Enfermedad actual
Varón de 71 años que acude a urgencias por clínica consistente en debilidad y torpeza en miembro superior derecho al despertarse por la mañana, percibido al ser incapaz de apagar el despertador. Al intentar levantarse de la cama, presenta caída al suelo por debilidad en miembro inferior derecho. Además, asocia desviación de la comisura bucal hacia la derecha. Refiere muy leve mejoría de dicha sintomatología durante su estancia en urgencias. Asintomático cuando inicia el descanso nocturno la noche anterior. No fiebre termometrada ni sensación distérmica. No dolor torácico, disnea ni palpitaciones.

Exploración física
Buen estado general. Normocoloración de piel y mucosas. Nutrición e hidratación adecuadas. No exantemas ni petequias. No adenopatías. Eupneico en reposo. Tensión arterial (TA) 159/94 mmHg; frecuencia cardiaca (FC) 79 lpm; saturación de oxígeno 97% aa; glucemia 118 mg/dl; temperatura 36,6 oC. Auscultación cardiaca: ruidos regulares sin soplos. Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos.

Abdomen blando y depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal y sin evidencia de visceromegalias ni masas. Extremidades inferiores sin edemas y con pulsos presentes y simétricos. Exploración neurológica: NIHSS 2. Consciente y orientado con lenguaje conservado. Discreta disartria. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Campimetría por confrontación normal. Motilidad ocular extrínseca normal. Desviación de comisura bucal hacia la derecha con desaparición del surco nasogeniano izquierdo. Sin signos de irritación meníngea. No se auscultan soplos carotídeos. Fuerza en MSD 4/5, MID 4+/5, MSI 5/5, MII 5/5. Sensibilidad y reflejos normales. Reflejos cutáneo plantares en flexión. No hay dismetría ni adiadococinesia. Romberg negativo, sin que se objetiven alteraciones en la marcha.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 58 lpm, PR 200 ms, trastorno de la conducción ventricular tipo bloqueo de rama izquierda. Analítica sanguínea: Hemograma: hemoglobina 15,5 g/dl, hematocrito 45,4%, volumen corpuscular medio 90,7 fl, hemoglobina corpuscular media 30,9 pg, leucocitos 6.300/ml, neutrófilos 3500/ml, linfocitos 1.700/ml, monocitos 600/ml, plaquetas 240000/ml. Coagulación: tiempo tromboplastina parcial (TTPA) 29,8 s, tiempo tromboplastina (ratio) 1,02, fibrinógeno 248 mg/dl, INR 1,0. Bioquímica: glucosa 135 mg/dl, urea 31 mg/dl, creatinina 1,11 mg/dl, filtrado glomerular > 60 ml/min/m2, sodio 140 mmol/l, potasio 3,8 mmol/l, bilirrubina total 0,6 mg/dl, ALT 26 U/l, CK 70 U/l, amilasa 71 U/l, proteína C reactiva < 1 mg/l. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: índice cardiotorácico normal. Elongación de aorta. Engrosamiento del intersticio peribroncovascular, sin identificar áreas de consolidación ni derrame pleural. Sin otros hallazgos de significación en parénquima pulmonar ni silueta cardiomediastínica. TC de cráneo sin contraste y angio-TC cerebral en urgencias: TC craneal en vacío: hipoatenuación de sustancia blanca periventricular en relación con cambios por encefalopatía hipoxicoisquémica crónica. Resto de parénquima cerebral y cerebeloso sin alteraciones. No se observan áreas de hemorragia cerebral intra ni extraaxial, edema, desviación de línea media ni hidrocefalia. No lesiones en calota. Signos de sinusopatía con ocupación por restos mucosos de celdas etmoidales bilaterales. Angio-TC cerebral de troncos supraaórticos y polígono de Willis: los grandes vasos que conforman los troncos supraaórticos y el polígono de Willis se muestran permeables y de calibre normal, sin oclusiones, imágenes de estenosis ni aneurismas. Lipoma de 10 x 5 mm en vertiente inferior del músculo esternocleidomastoideo derecho. Cambios degenerativos cervicales. Resto estructuras incluidas en el estudio, sin otros hallazgos de significación. Resonancia magnética (RM) cerebral y angio-RM (imágenes 2, 3 y 4): exploración realizada sin y tras la administración de CIV: destaca la presencia de múltiples focos de restricción de la difusión por isquemia aguda que se distribuyen de forma dispersa por el territorio de cerebral media derecha con afectación tanto cortical como profunda. Aunque en menor número y volumen, también múltiples focos de isquemia aguda en territorio frontera posterior del hemisferio izquierdo. No signos de complicación hemorrágica. La exploración vascular no muestra patología estenótica significativa en troncos supraaórticos ni en estructuras del polígono de Willis. Holter: ritmo sinusal a lo largo de todo el registro. Frecuencia cardiaca media 75 lpm, frecuencia cardiaca mínima de 44 lpm y máxima de 110 lpm. Presenta trastorno de la conducción ventricular tipo bloqueo de rama izquierda y PR en el límite. No signos de bloqueo auriculoventricular de alto grado. Máximo RR 1,15 s. Conclusión: registro con trastorno intraventricular sin arritmias con potencial cardioembólico. Ecocardiografía transtorácica: hipertrofia concéntrica leve del ventrículo izquierdo con función global sistólica conservada. Movimiento septobasal anómalo, sin otras alteraciones de la contractilidad segmentaria en reposo. Ausencia de valvulopatías significativas. Patrón de llenado transmitral tipo alteración de la relajación sin signos de aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. Ventrículo derecho normal. Insuficiencia tricuspídea leve que permite estimar presión sistólica pulmonar aproximada de 35 mmHg. Ecocardiografía transesofágica: exploración transesofágica llevada a cabo tras administrar sedación con midazolam i.v. 6 mg., sin complicaciones. Masa vibrátil, filamentosa y de ecorrefringencia intermedia, de aproximadamente 6 x 2,5 mm de tamaño sobre la vertiente ventricular de la válvula aórtica, sugerente de fibroelastoma papilar. Flujo transvalvular aórtico normal. Orejuela izquierda libre de trombos. No se objetiva cortocircuito a través del septo interauricular tras administrar suero salino agitado. Resto del estudio superponible a la exploración transtorácica.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
En resumen, se trata de un varón de 71 años que ingresa a cargo de neurología por un cuadro de focalidad neurológica de inicio brusco consistente en debilidad de miembros inferior y superior derechos y asimetría facial, con resolución de forma progresiva durante el ingreso hospitalario. En cuanto al estudio etiológico del mismo, se logra objetivar mediante resonancia magnética cerebral la existencia de lesiones isquémicas múltiples corticales y profundas en territorio de ambas arterias cerebrales medias. Ante la sospecha de etiología cardioembólica, se contacta con el servicio de cardiología para completar estudio. Durante su estancia hospitalaria se realiza monitorización electrocardiográfica mediante Holter, que no mostró arritmias sugerentes de originar el cuadro clínico actual, y ecocardiografía transtorácica y transesofágica, evidenciándose en esta última una lesión en válvula aórtica compatible con fibroelastoma papilar. Tras evidenciar dicha lesión, se contacta con el servicio de cirugía cardiaca para valoración del caso. Dada la sintomatología de origen embólico consistente en afectación isquémica de las arterias cerebrales medias derecha e izquierda, se realizó cirugía consistente en resección del tumor, sin necesidad de reparación valvular. En los sucesivos controles ambulatorios el paciente se muestra asintomático, sin evidencia de nuevos fenómenos embólicos.

DIAGNÓSTICO
Ictus isquémico biterritorio (ambas arterias cerebrales medias) de etiología cardioembólica secundario a fibroelastoma aórtico.