Mujer de 37 años, natural de Santa Coloma (Cataluña), que está realizando seguimiento ambulatorio en nuestro CSMA desde diciembre de 2015.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: es la segunda de una fratria de dos hermanas. Convive con sus padres en el domicilio familiar.
Tuvo un parto a término, niegan alteración del psicodesarrollo con adquisición del habla a los 12 meses e inicio de deambulación a los 14 meses.Tuvo un bajo rendimiento académico desde el inicio de la escolarización, con necesidad de clases de refuerzo, aunque no tuvo que repetir ningún curso. Finalizó sus estudios secundarios de formación profesional de primer grado y auxiliar de enfermería. Ha trabajado de los 19 a los 29 años en varios trabajos no cualificados y refiere dificultades de adaptación al mundo laboral. Desde hace 4 años tiene reconocida una incapacidad laboral permanente y un grado de discapacidad del 65%, por el que percibe una pensión.
Dificultad de relación con iguales desde la infancia y círculo social escaso.

Antecedentes médico-quirúrgicos: niega alergias medicamentosas conocidas. Tiene alergia respiratoria a los ácaros. Refiere cifras tensionales en el límite superior, no toma tratamiento médico. Asma en tratamiento con salbutamol, ipratropio y budesónida/formoterol fumarato dihidrato.Antecedentes de haber presentado hipotiroidismo subclínico, realizó tratamiento con levotiroxina 25 μg/día que actualmente no toma.

Hábitos tóxicos: consumo puntual de alcohol en la adolescencia, niega otros consumos.

Antecedentes familiares: familiar de tercer grado con diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo. Posible clínica ansiosa no filiada en familiar de segundo grado.

Antecedentes psiquiátricos: personalidad premórbida referida como rumiativa, aunque difícil de determinar dadas las características de inicio precoz del trastorno psiquiátrico.Refiere inicio de seguimiento psiquiátrico y psicológico a los 19 años (en 1999 dos visitas) a raíz de clínica psicótica en forma de ideaciones delirantes de complot extendidas en el ámbito laboral. Explica haber acudido a Urgencias de hospital referente y haber realizado seguimiento en CSMA con tratamiento de haloperidol 7 mg/día y seguimiento psiquiátrico privado posteriormente. Niega recuperación de niveles premórbidos y persistencia de importantes rumiaciones. Niega haber presentado alucinaciones auditivas en la evolución, por lo que inicialmente se orientó como clínica obsesiva y realizó tratamiento con clomipramina. Describen posibles rituales relacionados con la realización de compras compulsivas de objetos de vestir. Niega pensamientos intrusivos egodistónicos ni pensamiento mágico asociado. Niega haber presentado episodios maniformes en la evolución.
El primer ingreso en Unidad de Agudos fue en julio de 2012 con orientación diagnóstica de trastorno psicótico no especificado. Presentaba clínica psicótica de vigilancia y complot y durante el ingreso no se objetivó clínica del espectro obsesivo, aunque sí una personalidad obsesiva con importantes rumiaciones. Al alta se pautó tratamiento con litio 800 mg/día, olanzapina 25 mg/día y clomipramina 37,5 mg/día.
El segundo ingreso en Unidad de Agudos ocurrió en mayo/junio de 2015 con orientación diagnóstica al alta de esquizofrenia paranoide subcrónica, donde se inició clozapina (100 mg/día al alta, junto con paliperidona 6 mg/día). En este ingreso, la clínica psicótica consistía en desorganización conductual, ideación delirante de perjuicio y alucinaciones visuales simples con elevado riesgo autolítico por verbalización de la misma paciente. Al alta se derivó a Hospital de Día para continuar tratamiento.
Ha acudido a Centro de Día durante más de un año, con buena vinculación.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente mujer derivada desde Hospital de Día para continuación de seguimiento ambulatorio con la orientación diagnóstica de esquizofrenia paranoide subcrónica y en tratamiento con clozapina hasta 150 mg/día y sertralina 50 mg/día. Durante su estancia en Hospital de Día, la paciente presentó buena adaptación a las actividades. Farmacológicamente se retiró tratamiento con paliperidona por amenorrea, se reajustó la dosis de clozapina a 150 mg/día y se añadió sertralina hasta 50 mg/día por posible empeoramiento de la clínica obsesiva con buena tolerancia y mejoría parcial.Ha habido una alteración de las transaminasas en contexto de tratamiento con clozapina, pero actualmente la paciente se encuentra en estudio pendiente de una ECO-abdominal. También se derivó a Centro de Día con buena vinculación y evolución. Según la familia refiere, las obsesiones siguen siendo referidas a las compras.


EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Inicial (diciembre 2015): vigil, consciente y orientada auto y alopsíquicamente. Contacto parcialmente sintónico. Aspecto cuidado. Tranquila y colaboradora. Niega alteraciones en la psicomotricidad. Discurso espontáneo, poco fluido y lenguaje globalmente coherente, sin alteraciones en la forma ni el contenido del pensamiento. Niega ansiedad en el momento actual ni en domicilio. Se refiere como eutímica, con fluctuaciones anímicas dentro de este estado. No se objetiva clínica afectiva endógena. Niega alteraciones del sueño (regulado con tratamiento farmacológico) ni alteraciones del apetito. Niega ideación delirante de vigilancia, perjuicio o complot. Presenta cierta autorreferencialidad con posibles interpretaciones del entorno. Niega fenómenos de lectura, robo, inserción o control del pensamiento. Persiste clínica obsesivoide relacionada con las compras. Presenta miedos inespecíficos, como por ejemplo miedo a coger el metro por si se cae. Niega ideación autolítica estructurada en el momento actual, ni ideas pasivas de muerte. Buen soporte familiar. Clínica residual marcada.
Última visita (julio 2017): vigil, consciente y orientada en las tres esferas. Aspecto cuidado. Eumnésica y euproséxica, sin alteraciones en la psicomotricidad. Contacto parcialmente sintónico, pueril. Discurso espontáneo, direccional, globalmente coherente, sin alteraciones formales del pensamiento. Describe autorreferencialidad en vía pública esporádica, sin repercusión afectiva ni conductual. Niega otra clínica psicótica ni alteraciones sensoperceptivas. Clínica obsesiva relacionada con las compras, que se ha mantenido estable a lo largo del seguimiento. Estado de ánimo subjetivamente eutímico, aplanamiento afectivo y ciertas limitaciones cognitivas. Niega ideación autolítica ni ideas pasivas de muerte. Persistencia de clínica negativa. Biorritmos conservados. Buen soporte familiar.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analíticas de control (diciembre 2015-junio 2017): hemograma sin alteraciones. Destaca discreto incremento de Gamma GT, con cifras variables entre 62 mg/dl y 102 mg/dl.
Ecografía abdominal (febrero 2016): hígado de tamaño y morfología normal. No se objetivan alteraciones hepáticas.


DIAGNÓSTICO
Como hemos descrito anteriormente, la paciente inicialmente se orientó como clínica obsesiva, sin llegar a cumplir criterios de trastorno obsesivo compulsivo porque en ese momento no presentaba clínica psicótica. En el segundo ingreso, tras el debut de la clínica psicótica, se cambia el diagnóstico a esquizofrenia paranoide y se sospecha que la clínica obsesiva es secundaria a trastorno psicótico.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Durante el año y medio de seguimiento en CSMA la paciente ha presentado estabilidad de clínica psicótica, con persistencia de cierta autorreferencialidad y especialmente clínica negativa, que se ha trabajado desde Centro de Día consiguiendo una mayor activación conductual y mantenimiento de actividades habituales.En cuanto a la clínica obsesiva, la paciente ha presentado un empeoramiento de esta coincidiendo con el aumento de dosis de clozapina, por lo que paralelamente ha sido necesario también ajustar la dosis del antidepresivo, objetivándose una mejoría parcial.En el momento actual, la paciente mantiene estabilidad psicopatológica con limitaciones referidas anteriormente.En relación al tratamiento, consta en historia clínica que ha sido tratada con varios fármacos: litio, clomipramina, diazepam, aripiprazol, quetiapina, ácido valproico, topiramato y fluoxetina. Se han descrito efectos extrapiramidales con risperidona y haloperidol, amenorrea con paliperidona, importante incremento de peso con olanzapina y falta de eficacia con aripiprazol.Tratamiento actual: clozapina 200 mg/día, sertralina 100 mg/día y lorazepam 1 mg/día.