ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 68 años, remitida a consulta externa de cardiología por hallazgo de masa cardiaca en tomografía axial computarizada (TAC).

Antecedentes
Sin factores de riesgo cardiovasculares conocidos. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Neoplasia renal izquierda (carcinoma de células claras con diferenciación sarcomatoide el 80%, PT3A) con nefrectomía izquierda en 2013 y reintervención por eventración secundaria en 2017. Bocio multinodular normofuncionante, en seguimiento evolutivo.
Sin otros antecedentes de interés y sin tratamiento farmacológico habitual.

Enfermedad actual
Paciente previamente asintomática cardiovascular, presenta dolor en hemitórax izquierdo (EVA 4), de características pleuríticas, no desencadenado con esfuerzo, de duración prolongada y que aparece esporádicamente en reposo. En la TAC de control de neoplasia renal intervenida, se detecta masa dependiente de ventrículo izquierdo, con crecimiento progresivo, por lo que se remite a cardiología.

Exploración física
Tensión arterial 120/80 mmHg. Frecuencia cardiaca 70 lpm. Eupneica en reposo. Presión venosa yugular normal. Auscultación cardiaca rítmica, con soplo protomesosistólico II/VI en foco aórtico con secundo ruido conservado, auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos. Exploración abdominal sin hallazgos significativos. No edema en extremidades inferiores, con pulsos periféricos conservados y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 85 lpm, PR 160ms, QRS 100ms, eje cardiaco -15o con HBAI, onda Q septal no patológica, T negativa aislada en V1 sin otras alteraciones.
Análisis: leucocitos 6.600/μl, hemoglobina 14,2 g/dl, plaquetas 190.000/μl, glucosa 93 mg/dl, urea 53 mg/dl, creatinina 0,91 mg/dl, MDRD-IDMS: > 60 ml/min, AST 16 UI/l, ALT 14UI/l, GGT 16UI/l, Na 141 mmol/l, K 4,4 mmol/l.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal. No ensanchamiento mediastínico. No datos de insuficiencia cardiaca.
Ecocardiograma: ventrículo izquierdo de tamaño normal con fracción de eyección conservada, sin anomalías segmentarias de la contractilidad. Ventrículo derecho de tamaño y función normal. Disfunción diastólica grado I. Regurgitación mitral ligera. Gran masa de ecogenicidad irregular, paracardiaca, en la zona posterior y lateral del ventrículo izquierdo, que no compromete la función ventricular.
TAC tóraco-abdominal con contraste: masa sólida con atenuación heterogénea y unos diámetros máximos estimados de 6,3 x 5,5 x 3,8 cm (ejes craneocaudal, AP y transverso respectivamente), dependiente de la pared lateral y basal del ventrículo izquierdo, que impronta y deforma levemente la pared lateral de la aurícula izquierda. Se observa un engrosamiento asimétrico de la pared del ventrículo izquierdo coincidiendo con la localización de la lesión actual.
Resonancia magnética cardiaca: gran masa en zona lateral de ventrículo izquierdo y surco auriculoventricular (6,4 x 5,2 cm de diámetros máximos), que afecta al espesor completo de la pared y con efecto masa sobre cara lateral de aurícula izquierda. Contorno bien definido, con infiltración miocárdica y pericárdica.
Es de señal isointensa en potenciación T1, tenuemente hiperintensa en T2 y marcadamente hiperintensa en STIR, con evidencia de intensa vascularización en imágenes de primer paso tras la administración de gadolinio intravenoso. Realce tardío heterogéneo, de predominio central, a modo de anillo rodeando el área necrótica.
Anatomía patológica: los fragmentos endomiocárdicos presentan áreas de infiltración por un tumor con patrón de crecimiento en nidos sólidos o cordones irregulares, con densa respuesta inflamatoria, y constituido por células de núcleo redondeado o lobulado con moderada anisocariosis, y citoplasmas clatos o acidófilos. Focalmente el tumor adopta un patrón y una morfología rabdoide. El estudio inmunohistoquímico muestra, en células neoplásicas, expresión de CK AE1-AE3, vimentina y CD10. Diagnóstico: fragmentos endomiocárdicos con metástasis de carcinoma de células renales (patrón histopatológico sarcomatoide, similar al descrito en la biopsia previa de la paciente).

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se decide ampliar estudio con resonancia magnética (RM) para mejor filiación de la masa cardiaca, con los resultados descritos previamente. Ante los hallazgos encontrados en la RM y los antecedentes clínicos de la paciente se sospecha como primera opción implante metastásico, realizándose biopsia endomiocárdica resultando compatible con metástasis de carcinoma de células renales.
Posteriormente, se deriva a consultas externas de oncología que inician tratamiento con sunitinib 50 mg cada 24 horas, esquema 2/1, presentando crecimiento de masa cardiaca y aumento del derrame pericárdico tras 5 meses de tratamiento, por lo que se decide iniciar inmunoterapia con nivolumab, consiguiendo respuesta tumoral completa, con regresión de la masa tumoral cardiaca, sin evidencia de progresión en la actualidad.

DIAGNÓSTICO
Masa paracardiaca con infiltración pericárdica e intramural, compatible con metástasis de carcinoma renal.