Datos del paciente.
Nombre: Carolina Fernanda.
Apellidos: Perez Duarte.
NHC: 3570263.
Domicilio: Colonia Benavente 86 APD #514 .
Localidad/ Provincia: Ciudad de México.
CP: 03020.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 29/05/1945.
País de nacimiento: México.
Edad: 68 años Sexo: F.
Fecha de Ingreso: 14/14/2014.
Médico: Teresa Sada Ovalle .
Informe clínico del paciente: Paciente femenino de 68 años de edad, diestra, casada, ocupación: hogar. Padecimiento que inicia 4 años previos a su llegada a la clínica del dolor caracterizado por dolor en región maxilar izquierda de tipo punzante, muy intenso, con períodos libres de dolor aunque con sensación de "tracción", sin otras irradiaciones, inicialmente con duración de segundos un promedio de 4 veces al día, sin alteraciones sensitivas. Inicialmente tratada por neurólogo con carbamacepina 200 mg c-8 hrs. Dos años después el dolor se incrementa y comienza a aparecer también en región frontal y periorbitaria del mismo lado agregándose dolor de tipo toque eléctrico, el cual predomina, motivo por el que agregan gabapentina 300 mg c-12 hrs. No tenía antecedentes de importancia. La exploración física inicial fue esencialmente normal. Contaba con TAC de cráneo y RMN de cráneo sin alteraciones. Se inició tratamiento con carbamacepina 200 mg c-8 hrs y amitriptilina 25 mg c-24 hrs y se aplico bloqueo analgésico a n. infraoritario izquierdo. Mantuvo mejoría en un 20% sin embargo incrementó sintomatología y posteriormente presento dolor cervical al reexplorar se encontro dolor en apófisis espinosas de C3-C4, las radiografías mostraron datos de osteoartrosis cervical y se realizó bloqueo en ambos niveles del lado izquierdo con lidocaína al 1% simple y alcohol puro con mejoría de 70% en sintomatología. La paciente continúa tratamiento médico con adecuado control posterior a 5 años.
Responsable clínico: Dra. Teresa Sada Ovalle Doctor Vertiz 737 interior 35 Colonia Narvarte. Delegación Benito Juárez Código Postal 03020. México, D.F. Teléfono: 55304000 sada_tso@yahoo.com Financiación: Ninguna Conflictos de interés: No declarados