RESUMEN
Inicio
>
Medicina Familiar y Atención Primaria
>
Fisioterapia en atención primaria de una fractura de colles en la situación actual: a propósito de un caso
Fisioterapia en atención primaria de una fractura de colles en la situación actual: a propósito de un caso
14 diciembre, 2020
Fisioterapia en atención primaria de una fractura de colles en la situación actual: a propósito de un caso
Autora principal: Raquel Sierra González
Vol. XV; nº 23; 1171
Primary care physiotherapy of colles´ fracture in the current situation: about a case
Fecha de recepción: 26/10/2020
Fecha de aceptación: 11/12/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 23 –  Primera quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 23; 1171
Autora:
Raquel Sierra González. Fisioterapeuta de Área del Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
RESUMEN:
Mujer de 48 años que tras caída accidental acude a urgencias, dónde es diagnosticada de una fractura distal de radio tipo Colles. Se optó por el tratamiento conservador, realizando una reducción e inmovilizando la extremidad afecta. Se realiza el correspondiente seguimiento de la Unidad de Traumatología que en un momento dado prescribe tratamiento fisioterápico. La situación actual provocada por la pandemia por COVID19 ha obligado a primar la asistencia sanitaria telemática y relegar a lo indispensable la atención presencial en los centros sanitarios. Exponemos en este contexto, el manejo de este caso clínico en una Unidad de Fisioterapia de atención primaria.
Palabras clave: Fractura de Colles, inmovilización, terapia manual, fisioterapia, rehabilitación.
ABSTRACT:
After an accidental fall a 48-year-old woman who went to the emergency room where she was diagnosed with a distal radius fracture (Colles type). Conservative treatment was chosen, reducing and immobilizing the affected limb. Traumatology Unit carries out the corresponding monitoring. Physiotherapy treatment is prescribed at a given moment. The current situation caused by COVID19 pandemic has forced to prevail telematic health care and to relegate face-to-face care in health centers only when strictly necessary. We present in this context, the management of this clinical case in a Primary Care Physiotherapy Unit.
Keywords: Colles´fracture, casting, manual therapy, physiotherapy, rehabilitation.
INTRODUCCIÓN:
La situación actual causada por la pandemia COVID 19 ha provocado un cambio en la forma de trabajar de las unidades de fisioterapia. Es necesario disminuir en la medida de lo posible las consultas presenciales a través de la facilitación de pautas de ejercicio terapéutico y seguimiento telemático.
Las fracturas distales del radio (DRF) constituyen cerca del 75% de las fracturas del antebrazo y atendiendo a la globalidad del miembro superior, las DRF ocupan el primer puesto.  El peso  en el total de fracturas es del 16%
1
. Suelen ocurrir en el grupo de población por encima de los 60 años ,siendo en este caso la más prevalente de las fracturas, detrás de la fractura de cadera. En Europa del Norte la incidencia se sitúa alrededor de los 300 casos /100000 personas al año y ésta se elevaba en los ancianos
2
.
Se sitúa en las DRF, la fractura de Colles, descrita por Abraham Colles. Ésta afecta al extremo distal del radio de manera extraarticular (a 2,5 cm aproximadamente de la interlínea de la muñeca),  con un desplazamiento dorsal del fragmento que causa una angulación dorsal, provocando la deformación del dorso de tenedor y un acortamiento radial. Puede o no coexistir una fractura de estiloides cubital
3
. En los países del Reino Unido suponen un sexto de las consultas que acuden al departamento de Urgencias
4
. El mecanismo de producción de esa fractura es la caída sobre la muñeca preferentemente en una posición forzada de extensión
5
, sufrida en mayor medida por las mujeres que los hombres, y los grupos de edad más afectados son los adultos jóvenes y los ancianos
6
.
Existen dos tipos de tratamiento, conservador y quirúrgico. En el tratamiento quirúrgico encontramos la cirugía abierta con fijación interna de la fractura mediante placas y agujas, o bien la reducción mediante fijación externa. En una evolución normal, la consolidación ósea se produce entre la sexta y octava semana y la recuperación se sitúa en las doce semanas
5
.  En el tratamiento conservador existen distintas posiciones en las que se procede a inmovilizar la zona fracturada mediante un yeso
7
.
En cualquiera de las elecciones de tratamiento, la posterior movilización es necesaria para la recuperación de la fractura. En ocasiones el paciente vuelve a la situación anterior a la lesión de manera autónoma siguiendo las pautas de movilización y fortalecimiento, pero en otros casos, se hace necesario el tratamiento por parte de un fisioterapeuta.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Mujer de 48 años que acude a urgencias por dolor e impotencia funcional de muñeca izquierda tras caída accidental. Refiere no haber sufrido traumatismo craneoencefálico ni otros traumatismos.
Tratamiento en urgencias:
A la exploración física, presenta hematoma y deformidad en dorso de la muñeca izquierda siendo dolorosa la palpación de estiloides radial y zona distal del radio. La movilidad de dedos está conservada y la exploración neurológica y vascular se presenta normal. Temperatura corporal cutánea 36 °C
Las pruebas complementarias realizadas son radiografías en proyección AP y Lateral, que confirman una fractura del radio distal tipo Colles izquierda.
Para el manejo del dolor se le administra tramadol, metoclopramida hidrocloruro y diazepam intravenoso. Se realiza una reducción cerrada bajo infiltración en el foco de fractura de Mepivacaina al 2% y se inmoviliza con férula de yeso.
Se procede al alta de urgencias tras comprobar radiografía y el correcto examen neurovascular postreducción. Se emplaza a la paciente a una revisión por la unidad de fracturas entre los 5-7 días siguientes, para evitar desplazamiento del fragmento fracturado que conlleve necesidad de intervención quirúrgica.
Seguimiento del caso:
En este apartado conoceremos el seguimiento de Traumatología por la unidad de fracturas  y  en paralelo el tratamiento de fisioterapia que recibió la paciente.
Tratamiento médico en Unidad de Fracturas de Traumatología:
Primera revisión:
Tras 8 días de la fractura. La exploración radiográfica y vasculonerviosa es correcta. Se le indica a la paciente que debe realizar ejercicios de movilidad activa de las metacarpofalángicas  de dedos mano y oposición del pulgar.
Segunda revisión:
Tras 19 días de la fractura se procede a cambiar el yeso tras realizar una nueva reducción porque la fractura ha perdido el alineamiento. Nueva citación para  control radiográfico sin escayola. Se le recomienda seguir con los ejercicios de movilidad de las metacarpofalángicas e interfalángicas de dedos y del pulgar así como activos de flexoextensión de codo.
Tercera revisión:
Tras 40 días desde la fractura el yeso es retirado ya que la exploración neurovascular es correcta y la radiografía muestra signos de consolidación.  La paciente refiere dolor pero no se presentan ni parestesias ni cambios tróficos. Desde la unidad de fracturas se solicita fisioterapia en atención primaria y se le indica a la paciente la realización de baños de contraste, ejercicio activos y la prohibición de cargar peso. Se emplaza a nueva citación en cuatro semanas con radiografía de control.
Cuarta revisión:
Tras 70 días desde la fractura. Existen dolor en el foco de fractura pero la radiografía muestra una correcta evolución de la línea de fractura con un avanzado proceso de consolidación, el balance articular mostró flexión palmar a 30 grados, extensión dorsal a 50º, pronación completa y supinación a – 20 grados. Las inclinaciones en valores funcionales. Sigue la recomendación de hidroterapia, movilizaciones pasivas y activas asistidas. Se permiten  cargas ligeras, se emplaza a la paciente dentro de 1 mes.
Quinta revisión:
Tras 98 días desde la fractura, el traumatólogo permite la carga total de la articulación afecta y vuelta a la normalidad. La paciente no refiere ni dolor ni edema. La exploración neurovascular es normal. Los únicos rangos incompletos fueron la supinación que alcanzó los 80º y la flexión palmar en 60º. Consideran la movilidad óptima y procede a dar el alta a nuestra paciente.
Tratamiento fisioterápico
Primer periodo de sesiones (telemático): 7ª  semana post fractura
La primera sesión de fisioterapia tuvo lugar tras la tercera revisión de la unidad de traumatología. La paciente fue instruida sobre los ejercicios que debía de realizar. Esta sesión se realizó de manera telemática  facilitando un documento con los ejercicios a realizar. Se le pide realizarlos como mínimo 3 veces al día 10 repeticiones de cada ejercicio. Se le insta a seguir con las medidas antiedema (posiciones antideclive, hidroterapia, hielo, baños de contraste, etc).
Los ejercicios indicados fueron:
Movilidad activa de dedos y pulgar.
Movilidad activa de muñeca flexoextensión, desviación cubitales y radiales.
Movilidad activa de antebrazo pronosupinación y flexoextensión.
Activación isométrica de dedos, flexoextensores de muñeca, inclinadores radiales y cubitales, así como de pronosupinadores.
Se le insiste en la prohibición de carga.
Fueron realizadas dos llamadas de seguimiento a la semana y a las dos semanas, comprobando que no aparecían signos de alarma y que la paciente percibía mejora del movimiento, así como disminución del edema.
Segundo periodo de sesiones (presencial y telemático): 10ª semana postfracura
Tras la cuarta revisión de traumatología comienza las sesiones de fisioterapia presenciales, ya que se autoriza la movilidad activo-asistida y pasiva, pero no la carga total de la articulación, únicamente cargas livianas. La paciente acudió a seis sesiones presenciales tres veces a la semana durante dos semanas. La paciente siguió realizando en el domicilio los ejercicios con el documento facilitado telemáticamente en la primera sesión llevando la movilidad hacia los nuevos rangos alcanzados, así como las medidas antiedema. Añadimos los nuevos ejercicios de fortalecimiento de codo y muñeca (únicamente hasta 1 kg de peso) que se le facilitaron en un documento. Todo esto siguió hasta la siguiente revisión de la unidad de Traumatología, siguiendo desde nuestro servicio de manera telemática a la paciente,comprobando que no aparecían síntomas como aumento edema, exacerbación del dolor, etc.
La valoración goniométrica inicial nos indica:
Desviación radial: 20 grados. Completa
Desviación cubital: 15 grados. Incompleta
Flexión: 30 grados. Incompleta
Extensión 50 grados. Incompleta
Pronación: 80 grados. Completa
Supinación: 60 grados. Incompleta
En cada una de las sesiones se estructuró el tratamiento en dos partes:
Movilización pasiva y activa asistido de todos los rangos de la muñeca (flexoextensión y desviaciones cubitoradiales).
Movilización pasiva y activa asistida de todos los rangos de codo (flexoextensión y pronosupinación).
Terapia manual ortopédica: Tracciones, deslizamientos dorsopalmares y lateromediales en la articulación de la muñeca así como deslizamientos y tracciones de las articulaciones radiocubitales superior e inferior.
Fortalecimiento isométrico de grupos musculares de codo y muñeca.
Fortalecimiento dinámico progresivo con mancuerna de 0,5 kg a 1 kg de los grupos musculares de codo y muñeca.
Estiramientos musculatura del antebrazo.
Ultrasonido.
Electroterapia.
Kinesiotaping una vez a la semana.
Al finalizar este segundo periodo de sesiones la paciente presenta la siguiente goniometría:
Desviación radial: 20 grados. Completa
Desviación cubital: 25 grados. Incompleta
Flexión: 50 grados. Incompleta
Extensión: 70 grados. Completa
Pronación: 80 grados. Completa
Supinación: 70 grados. Incompleta
Tercer periodo de sesiones (12ª semana): Sesión presencial y seguimiento telemático.
Tras comprobar que el servicio de traumatología ha procedido a dar el alta a la paciente. Citamos de manera presencial en una única sesión para instruirle en la última fase de su recuperación.
Estabilización muñeca.
Fortalecimiento progresivo de toda la musculatura de la extremidad afecta de hasta alcanzar 4 kg, añadiendo cada semana 0,5 kg desde la fase anterior.
Estiramientos de grupos musculares del antebrazo.
A la decimocuarta semana realizamos seguimiento telemático para comprobar la evolución de la paciente con la última pauta de ejercicios. La paciente nos confirmó que se encontraba bien y que los nuevos ejercicios no le habían causado más dolor ni edema. Dimos el alta en ese mismo momento en la unidad de fisioterapia.
DISCUSIÓN:
En nuestro caso clínico, el grupo de edad de la paciente y no padecimiento de osteoporosis así como las características de la fractura, posibilitó el tratamiento conservador, realizándose en la primera actuación en urgencias, una reducción con anestesia y una inmovilización del foco de fractura en posición de flexión palmar y desviación cubital mediante un yeso (VFUDC).
Alrededor del 70% de las fracturas de Colles son tratadas mediante la opción conservadora, frente la intervención quirúrgica. A pesar de ser el tratamiento prioritario, puede causar complicaciones siendo más susceptibles de sufrirlas los mayores de 65 años, el género femenino y las personas que padecen osteoporosis. A pesar de que la cirugía estabilizaría el foco de fractura de manera más eficaz con respecto al tratamiento conservador, los resultados de los estudios no se muestran suficientes  para que sea el tratamiento de elección ante este tipo de fracturas
6,8,9
. Como varios autores predijeron, en ciertas ocasiones las fracturas pierden el alineamiento producido por la reducción en torno a las dos semanas e inclusive puede ser preciso en las seis primeras semanas intervenir porque la opción conservadora no es suficiente
4,5
.
En nuestra paciente a las 2 semanas fue necesaria una nueva reducción siguiendo desde entonces el foco de fractura una evolución favorable lo que provocó un retraso en la posibilidad de carga de la articulación y en los tiempos totales de recuperación.
La inmovilización realizada en nuestra paciente, también conocida como el yeso Cotton-Colles, fue la primera descrita y a día de hoy es usada de manera mayoritaria. Existen otras modalidades de inmovilización. Es el caso de la inmovilización en posición funcional (FC) de 0-20 grados de flexión dorsal
2,7,10
. Rattio et al.
7
comparó en su estudio ambas inmovilizaciones específicamente en la fractura de Colles, encontrando que el FC mostraba resultados ligeramente superiores que la VFUDC y provocaba menos complicaciones. Este autor también confirmó que a mayor número de cambios de la férula de escayola  mayor disfunción de la muñeca, independientemente de la posición de inmovilización elegida.
Con respecto al manejo medicamentoso y siguiendo la prescripción en urgencias, nuestra paciente tomó ibuprofeno durante los siete primeros días. El apoyo en los fármacos analgésicos fue más alargado en el tiempo. El uso del ibuprofeno en  la curación de la patología ósea es controvertido, pero según el estudio de Aliuskevicius et al.
11
sobre el efecto del ibuprofeno en la fractura de Colles, sugiere que ingerido durante tiempo prolongado puede causar retraso de la consolidación pero tomado únicamente en la fase aguda de la fractura, tiene efectos beneficiosos sobre la curación ósea.
La disminución del tiempo de inmovilización y la movilización precoz activa priman en este tipo de fracturas. Estudios pasados ya hablaban del no detrimento de la movilización precoz sobre la conformación ósea ni en la reducción realizada, permitiendo alivio del dolor, disminución del edema en la zona de fractura y mejora del rango final de movilidad de la muñeca así como la fuerza de la musculatura afectada frente a una inmovilización más prolongada
12,13,14
.
La estabilidad del foco de fractura es situada por Hoppenfeld y Murthy
5
en torno a las 6-8 semanas y los tiempos de recuperación están alrededor de 12 semanas. La bibliografía consultada estima la retirada del yeso entre la cuarta y sexta semana postfractura
5,10
.  En nuestro caso el yeso fue retirado en la sexta semana, permitiendo desde ese mismo momento movilización activa por parte de la paciente.
Existen diversos estudios sobre el papel de la fisioterapia en la fractura de Colles, abarcando desde la mera instrucción de la movilidad activa temprana hasta el manejo completo del caso con técnicas pasivas para recuperar el arco articular afectado, así como disminución del dolor y edema, recuperación fuerza muscular, etc.
A este respecto Pasila et al.
15
dividieron a los pacientes en dos grupos tras sufrir una fractura de Colles.  En el primer grupo la pauta de ejercicios, oral y escrita, fue dada por el médico y en el segundo grupo se sometieron a la supervisión de los mismos por parte de un fisioterapeuta. En este estudio no se encontraron entre los grupos diferencias significativas en los resultados. Sin embargo Watt et al.
16
, en un artículo más cercano en el tiempo, demuestra que dados dos grupos en el cual uno recibe ejercicios y consejos domiciliarios y el otro grupo recibe de manera adicional un tratamiento fisioterápico (el realizado por el grupo control más movilización pasiva), los resultados para el grupo de fisioterapia muestra mayores aumentos de movilidad en la muñeca y de la fuerza de prensión.
Las técnicas usadas por la fisioterapia con respecto al tratamiento de una fractura engloban desde movilizaciones activo-asistidas, pasivas, deslizamientos articulares, maniobras de masoterapia, estiramientos, electroterapia, etc
5, 17-24
.
La terapia manual ha mostrado una mayor efectividad en cuanto movilidad de muñeca y funcionalidad de la misma, así como la necesidad de un menor número de sesiones de tratamiento, con respecto a quiénes únicamente reciben  instrucción de los ejercicios a realizar de movilidad y fuerza
20
. Aunque existe evidencia a favor del uso de la magnetoterapia en la fractura de Colles  tratadas de manera conservadora gracias a que acelera el proceso de consolidación, no pudimos hacer uso de ella al no disponer de campos magnéticos
23
. En el tratamiento de nuestra paciente aplicamos electroterapia analgésica vía T.E.N.S y ultrasonidos, técnicas que acudiendo a la bibliografía queda claro que favorecen la reabsorción de demás y disminuyen el dolor
24
.
Tras la retirada del yeso a nuestra paciente se inició el tratamiento fisioterápico, en primera instancia de manera telemática ya que sólo podía realizar ejercicios activos y cuando los traumatólogos permitieron la movilidad activa-asistida y pasiva se comenzaron las sesiones presenciales. El tratamiento llevado a cabo por la unidad de fisioterapia de atención primaria se ciñó en todo momento  a las indicaciones que el servicio de traumatología marcaba con respecto a la evolución del foco de fractura y conforme a la principal literatura de referencia existente al respecto
5,19,22,24
y que se apoya en el resto de la bibliografía consultada para nuestro caso clínico, con la particularidad de la disminución del número de sesiones presenciales debido a la pandemia por COVID 19.
CONCLUSIONES:
A pesar de que la situación sanitaria por COVID 19 disminuyó el número de sesiones presenciales para el tratamiento de nuestra paciente, la fractura de Colles se resolvió de manera satisfactoria en el tiempo esperado, a pesar de la demora en la carga total de la articulación. Esta situación se debió probablemente a la pérdida de alineamiento de la fractura que se produjo a las dos semanas de la inmovilización.
Fue esencial que la actuación de Fisioterapia siguiera las pautas marcadas por las sucesivas revisiones llevadas a cabo por el servicio de Traumatología. Esto logró optimizar el tratamiento telemático y presencial por parte del fisioterapeuta que puede valerse de múltiples técnicas  respaldadas por la evidencia existente. Nuestra paciente recibió instrucción de manera telemática en la fase de movilidad precoz activa y en segundo término sesiones presenciales cuando se permitió la movilización para la ganancia articular y fuerza.
BIBLIOGRAFÍA:
Schroeder JD, Varacallo M. Smith’s Fracture Review. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 [citado 18 de octubre de 2020]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547714/
Raittio L, Launonen A, Hevonkorpi T, Luokkala T, Kukkonen J, Reito A, et al. Comparison of volar-flexion, ulnar-deviation and functional position cast immobilization in the non-operative treatment of distal radius fracture in elderly patients: a pragmatic randomized controlled trial study protocol. BMC Musculoskelet Disord. 18 de septiembre de 2017;18(1):401.
Summers K, Fowles SM. Colles’ Fracture. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 [citado 18 de octubre de 2020]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553071/
Malik H, Appelboam A, Taylor G. Colles’ type distal radial fractures undergoing manipulation in the ED: a multicentre observational cohort study. Emerg Med J. 1 de agosto de 2020;37(8):498-501.
Hoppenfeld S, Murthy V. Fracturas Tratamiento y Rehabilitación. Reimpresión revisada. Madrid: Marbán Libros S.L.; 2004: 191-206.
Zenke Y, Furukawa K, Furukawa H, Maekawa K, Tajima T, Yamanaka Y, et al. Radiographic Measurements as a Predictor of Correction Loss in Conservative Treatment of Colles’ Fracture. Journal of UOEH. 2019;41(2):139-44.
Raittio L, Launonen AP, Hevonkorpi T, Luokkala T, Kukkonen J, Reito A, et al. Two casting methods compared in patients with Colles’ fracture: A pragmatic, randomized controlled trial. PLoS One. 2020;15(5):e0232153.
Watanabe K, Ota H. Carpal Malalignment as a Predictor of Delayed Carpal Tunnel Syndrome after Colles’ Fracture. Plast Reconstr Surg Glob Open. marzo de 2019;7(3):e2165.
Panthi S, Khatri K, Kharel K, Byanjankar S, Sharma JR, Shrestha R, et al. Radiological and Functional Outcome of Displaced Colles’ Fracture Managed with Closed Reduction and Percutaneous Pinning: A Prospective Study. Cureus. 6 de enero de 2017;9(1):e960.
Baruah RK, Islam M, Haque R. Immobilisation of extra-articular distal radius fractures (Colles type) in dorsiflexion. The functional and anatomical outcome. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 1 de septiembre de 2015;6(3):167-72.
Aliuskevicius M, Østgaard SE, Rasmussen S. No influence of ibuprofen on bone healing after Colles’ fracture – A randomized controlled clinical trial. Injury. 1 de julio de 2019;50(7):1309-17.
Dias JJ, Wray CC, Jones JM, Gregg PJ. The value of early mobilisation in the treatment of Colles’ fractures. J Bone Joint Surg Br. mayo de 1987;69(3):463-7.
Millet PJ, Rushton N. Early mobilization in the treatment of Colles’ fracture: a 3 year prospective study. Injury. 1 de diciembre de 1995;26(10):671-5.
McAuliffe TB, Hilliar KM, Coates CJ, Grange WJ. Early mobilisation of Colles’ fractures. A prospective trial. J Bone Joint Surg Br. noviembre de 1987;69(5):727-9.
Pasila M, Karaharju EO, Lepistö PV. Role of physical therapy in recovery of function after Colles’ fracture. Arch Phys Med Rehabil. marzo de 1974;55(3):130-4.
Watt CF, Taylor NF, Baskus K. Do Colles’ fracture patients benefit from routine referral to physiotherapy following cast removal? Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(7-8):413-5.
Taylor NF, Bennell KL. The effectiveness of passive joint mobilisation on the return of active wrist extension following Colles’ fracture: a clinical trial. New Zealand Journal of Physiotherapy. 1994 Apr;22(1):24-28
Coyle JA, Robertson VJ. Comparison of two passive mobilizing techniques following Colles’ fracture: a multi-element design. Man Ther. febrero de 1998;3(1):34-41.
Xhardez, Y. Vademécum de kinesioterapia y de reeducación funcional. 4ª edición. Buenos Aires: El Ateneo;2002.
Dimitrova E. The effect of manual therapy on functional abilities of subjects after Colles´fracture.WPT Research Report Abstracts. 2011;289.
Ratajczak K, Płomiński J. The Effect of Isometric Massage on Global Grip Strength after Conservative Treatment of Distal Radial Fractures. Pilot Study. Ortop Traumatol Rehabil. agosto de 2015;17(4):359-70.
Kaltenborn FM. Fisioterapia Manual Extremidades. 2ª edición en español. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España; 2004.
Mauro Pérez Rivera R, Sarmiento de la Guardia M, Pérez Rivera OM, Rivera TO, Estanque EO, Almeida CS. Estimulación magnética en fracturas de Colles. Semergen. febrero de 2011;37(2):69-73.
Rodríguez Martín, José María: Electroterapia en fisioterapia. 2ª ed. Madrid, Editorial Médica Panamericana, 2004.
Categorías
Medicina Familiar y Atención Primaria
,
Rehabilitación y Fisioterapia
Etiquetas
caso clínico
,
fisioterapia
,
fractura de Colles
,
inmovilización
,
rehabilitación
,
terapia manual
Uso excesivo de videojuegos en pacientes con trastorno del espectro autista una revisión de la literatura
Evidencia de asociación de marcadores de inflamación con depresión en adolescentes