RESUMEN
Para el seguimiento de un paciente comprometido periodontalmente, es necesario establecer un plan de tratamiento que siga las pautas de una valoración integral que involucre de manera interdisciplinaria distintas áreas para llevar a cabo el enfoque encaminado a la rehabilitación de la función y la estética oral.
El presente reporte de caso muestra una paciente femenina de 43 años, que acude a consulta al posgrado de periodoncia de la Universidad Autónoma de Baja California, de la Facultad de Odontología Mexicali. La paciente presenta migración dental patológica severa con un diagnóstico periodontal de periodontitis estadio III grado B, lo que conlleva a comenzar una terapia periodontal no quirúrgica, para controlar factores locales y monitorizar su seguimiento para continuar con la terapia ortodóntica.
Palabras clave: Biopelícula, periodontitis, terapia periodontal no quirúrgica, terapia periodontal quirúrgica.
ABSTRACT
For the follow-up of a periodontally compromised patient, it is necessary to establish a treatment plan that follows the guidelines of a comprehensive assessment that involves different areas in an interdisciplinary manner to carry out the approach aimed at the rehabilitation of oral function and aesthetics.
This case report shows a 43-year-old female patient, who attends the postgraduate course in periodontics at the Autonomous University of Baja California, Mexicali School of Dentistry. The patient presents severe pathological dental migration with a periodontal diagnosis of stage III grade B periodontitis, which leads to starting non-surgical periodontal therapy to control local factors and monitor her follow-up to continue with orthodontic therapy. Non-surgical treatment consisted of scaling and root planing with adjunctive antiseptic therapy.
Keywords: Biofilm, periodontal disease, periodontitis, non-surgical periodontal therapy, surgical periodontal therapy.
Los autores de este documento declaran que: todos han participado en su elaboración y no existen conflictos de intereses. El documento es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún otro medio y no se encuentra en proceso de revisión en otra revista.
INTRODUCCIÓN
La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial asociada con biopelículas de placa disbióticas y caracterizada por la destrucción progresiva del aparato de soporte del diente. Sus características principales incluyen la pérdida de soporte del tejido periodontal, que se manifiesta a través de la pérdida de inserción clínica y la pérdida ósea alveolar evaluada radiográficamente, la presencia de bolsas periodontales y sangrado gingival.
1,11
La etiología de la periodontitis es multifactorial. La biopelícula dental subgingival provoca una respuesta inflamatoria e inmunitaria del huésped, lo que finalmente conduce a la destrucción irreversible del periodonto (es decir, hueso alveolar y ligamento periodontal) en un huésped susceptible.
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La periodontitis es un trastorno común que afecta a más del 40% de los adultos en los Estados Unidos. A nivel mundial, tiene una prevalencia del 11%. En casos avanzados, la periodontitis conduce a la pérdida de dientes reduciendo la calidad de vida.
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El Estudio de la Carga Global de Morbilidad reporta que la periodontitis es la sexta enfermedad más prevalente a nivel mundial.
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La respuesta inflamatoria del huésped desencadenada por compuestos bacterianos u otras causas de enfermedades periodontales, por ejemplo, diabetes, tabaquismo, entre otras, es la principal responsable de la destrucción del tejido.
1, 4
El objetivo del tratamiento periodontal es evitar la progresión de la enfermedad, a manera de conservar una dentición funcional de por vida.
5
Los tratamientos periodontales quirúrgicos y no quirúrgicos son procedimientos predecibles en términos de control de infecciones, reducción de la profundidad de sondaje y obtención de inserción clínica.
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En el presente reporte de caso se expone el tratamiento periodontal llevado a cabo en una paciente con migración dental patológica.
REPORTE DE CASO
Se presenta el caso clínico de una paciente de 43 años mexicana que acudió a la clínica de Periodoncia del Posgrado de la Facultad de Odontología Mexicali de la Universidad Autónoma de Baja California en el año 2022. La paciente refirió de motivo de consulta que le sangraban las encías y sentía movimiento de dientes desde hace varios años, y quería “continuar con su tratamiento de las encías”. Manifiesta no padecer ninguna enfermedad sistémica, como hábitos de higiene oral indicó cepillar los dientes una vez al día, utilizando solo cepillo dental y pasta, sin ningún aditamento coadyuvante.
Al examen extraoral se evidenció un patrón mesofacial, perfil ligeramente convexo altura de sonrisa baja, sin otros datos contribuyentes. Al examen intraoral se observó una arcada inferior oval y superior oval más angosta, encía adherida con presencia de puntilleo, encía marginal eritematosa, con sangrado al sondaje en múltiples zonas, migración dental patológica en zona de incisivos centrales superiores con obvia pérdida de inserción clínica, microdoncia de incisivos laterales superiores, mordida cruzada posterior izquierda, pérdida de papilas en zona anteroinferior, movilidad grado I y II de forma localizada y depósitos de biopelícula localizadas. Al examen clínico periodontal se identificaron: múltiples zonas con profundidad de sondaje >4 mm (profundidad máxima de 10 mm), sangrado al sondaje en el 43% de las zonas evaluadas, profundidad de sondaje media de 3,4 mm, una media de nivel de inserción clínica de 4 mm  y un índice de higiene oral de 42%, así como lesiones de furca grado I y II.
Se realizó un examen clínico periodontal completo, que incluyó radiografías periapicales seriadas con técnica paralela donde se evidencia destrucción ósea horizontal y defectos verticales. Asimismo, se tomaron fotografías clínicas extraorales e intraorales. Se solicitaron pruebas hematológicas (biometría hemática y hemoglobina glicosilada) las cuales resultaron dentro de los rangos de referencia normales. Se diagnosticó periodontitis estadio III, tomando como criterios de severidad que la paciente presentó una pérdida de inserción clínica ≥5 mm así como pérdida ósea radiográfica que se extendió al tercio medio y apical, también como criterio de complejidad una profundidad de sondaje ≥6 mm; lo que respecta al riesgo de progresión de periodontitis se clasificó a la paciente con grado B, ya que al no contar con periodontograma o radiografías anteriores (evidencia directa del riesgo de progresión) se recurrió a la evidencia indirecta de progresión determinada por el porcentaje de pérdida ósea dividida entre la edad del paciente, obteniendo un valor entre 0,25 a 1 (0.89), no estuvieron presentes los actuales factores de riesgo considerados capaces de modificar el grado de progresión (tabaco y diabetes no controlada) (Fig. 1).
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Se planificó una terapia periodontal de fase I que incluyó: educación y motivación a la paciente, control de biopelícula dental de inicio de 42%, instrucción de higiene oral (técnica de cepillado Bass modificado y uso de hilo dental), así como la eliminación de placa y cálculo supragingival. En la cita subsecuente se verificó que el índice de placa tuviera un valor menor a 20%. Se complementa la terapia con raspado y alisado radicular subgingival por cuadrantes. (Fig. 2)
El tratamiento periodontal no quirúrgico evidenció una disminución del eritema y edema inicial, el sangrado al sondaje disminuyó de 43% a 14%. La profundidad al sondaje media fue similar de 3,4mm a 3,3 mm, sin embargo, se observó la disminución de sitios con profundidad al sondaje 4-5 mm y ≥6 mm. Hubo persistencia de bolsas periodontales localizadas con sangrado al sondaje por lo que se planificó una terapia quirúrgica que incluyó cirugía resectiva en molares superiores con la técnica de colgajo de Widman modificado: se inició con antisepsia realizando un enjuague durante 1 minuto con colutorio de gluconato de clorhexidina al 0.12%. Se procedió con la infiltración de anestesia local (lidocaína al 2% con vasoconstrictor 1:100,000), se realizó incisión a bisel interno de 0.5 mm del margen gingival, retiro del collarín gingival y continuar con incisiones intrasurculares, reflejando un colgajo a espesor total con un elevador de periostio Allen (Hu-friedy) y se procedió a la eliminación de cálculo subgingival con un ultrasonido DTE 7.  Raspando y alisando las superficies radiculares con curetas Gracey, realizando osteoplastia y suturando puntos en ocho con nylon 5-0. Se indicó medicación analgésica con ibuprofeno 600 mg (Actron) 3 tabletas al día y se indicó colutorio de clorhexidina al 0.12%, 2 veces al día por dos semanas. (Fig. 3)
Con el objetivo de prevenir la progresión de la periodontitis, la paciente ingresó a terapia periodontal de soporte en la cual se realizó la eliminación de la biopelícula supragingival, cálculo y biopelícula subgingival, además de la reinstrucción de higiene oral, se estableció un intervalo de tres meses.
DISCUSIÓN
La enfermedad periodontal es una enfermedad silenciosa, a menudo asintomática, es decir, el paciente no percibe tenerla ya que no da señales visibles hasta el momento en que ya es más avanzada y puede afectar negativamente a la alimentación, la estética y hasta el habla. La pérdida de función debido a la pérdida de dientes o implantes afecta la masticación y, por lo tanto, la digestión y en gran medida la nutrición y la dieta. Este efecto sobre la nutrición tiene las consecuencias más perjudiciales en las personas mayores. Los estudios han sugerido que una dentición no funcional puede afectar gravemente la supervivencia y se correlaciona con las visitas al hospital y la morbilidad.
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Las considerables consecuencias estéticas de la pérdida de hueso y dientes, así como la recesión de la encía también pueden afectar la calidad de vida. Las consecuencias estéticas son más relevantes para el paciente si el periodonto de la zona anterior está dañado, ya que los dientes en la parte posterior de la boca no se ven con facilidad. El mal aliento puede ser un problema considerable en las interacciones sociales. La dentición alterada con consecuencias predominantemente estéticas se ha relacionado con malas perspectivas de empleo y marcada timidez e inhibiciones sociales.
10
La prevención de la gingivitis y periodontitis implica mantener una higiene bucal mediante el cepillado de dientes utilizando preferentemente cepillos dentales eléctricos y pasta dentífrica fluorada, uso de hilo dental, así como cepillos interdentales y enjuagues bucales con aceites esenciales y clorhexidina.
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La periodontitis de leve a moderada se maneja eficientemente con terapia no quirúrgica e instrucciones individualizadas de higiene oral. La terapia periodontal no quirúrgica implica la eliminación mecánica y el rompimiento de las colonias bacterianas de las superficies de los dientes y las raíces. Esto se puede lograr con raspadores manuales, sónicos y ultrasónicos.
8,12
El alisado radicular con instrumentos manuales permite eliminar las irregularidades radiculares con depósitos de placa y cálculos. El alisado radicular con instrumentos sónicos y ultrasónicos elimina menos estructura dental, pero deja una superficie áspera. Comprender el mecanismo de acción de los dispositivos utilizados en la terapia no quirúrgica ayuda al periodoncista a utilizarlos de manera óptima y reduce el daño a las estructuras dentales y los tejidos circundantes.
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Después de completar el tratamiento inicial, la reevaluación es importante, especialmente con periodontitis grave. En este estudio de caso, se reveló una mejora obvia en la condición periodontal del paciente, tanto en términos de sangrado al sondeo como de profundidad al sondaje.
La terapia no quirúrgica se puede lograr en una sola visita o en múltiples visitas. Las ventajas de utilizar un enfoque de múltiples visitas son que el profesional tiene múltiples oportunidades para observar y corregir las prácticas de higiene oral del paciente y para evaluar y tratar cualquier sitio que necesite terapia adicional. Un procedimiento de desinfección de boca completa de una sola visita antes del raspado y alisado radicular, cuadrante por cuadrante, ayuda a reducir la carga bacteriana general y se ha demostrado que tiene beneficios adicionales.
8
Para eliminar la placa de las zonas interdentales, se ha demostrado que el uso de cepillos interdentales es muy eficaz.
9
De esta manera, el tratamiento no quirúrgico es la piedra angular del tratamiento exitoso de cualquier paciente con enfermedad periodontal.
8
Ramfjord et al., en un estudio clásico, compararon cuatro tipos de terapia periodontal convencional (mecánica) y encontraron un resultado clínico similar, pero el 18% de los sitios de bolsas profundas tratados experimentaron una disrupción adicional, una tasa de progresión de la enfermedad equivalente a la de la periodontitis no tratada. Los hallazgos de Ramfjord et al. cuestionan la eficacia de la terapia periodontal mecánica quirúrgica y no quirúrgica.
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Graziani y colegas revisaron varios tratamientos periodontales quirúrgicos y no quirúrgicos y ofrecen una gran cantidad de información valiosa. Concluyen que los tratamientos actuales producen resultados esencialmente similares y que los antibióticos sistémicos pueden ayudar a detener la periodontitis activa/agresiva.
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Hay varios enfoques quirúrgicos disponibles. El desbridamiento con colgajo abierto es un procedimiento en el que una sección de la encía se separa quirúrgicamente de los tejidos subyacentes para proporcionar visibilidad y acceso a la lesión.
La cirugía de reducción de bolsas incluye la resección de tejidos blandos y duros mediante diversas técnicas. La cirugía regenerativa incluye la regeneración tisular guiada (el uso de membranas de barrera para dirigir el crecimiento de nuevo periodonto, evitando que el epitelio y el tejido conectivo crezcan en áreas donde se desea hueso y ligamento periodontal), injertos y el uso de productos biológicos.
10
Los resultados de este caso demostraron que ambos tratamientos dieron como resultado una ganancia del nivel de inserción clínica y una reducción de profundidad al sondeo.
Varios estudios longitudinales demostraron que la terapia periodontal quirúrgica y no quirúrgica es efectiva para detener la periodontitis.
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A lo largo de los años, un gran número de estudios compararon la efectividad del raspado y alisado radicular solo y con cirugía, los resultados están de acuerdo con una revisión sistemática de Heitz-Mayfield et al. del 2002 y una revisión de la literatura de Pihlstrom et al. de 1983 que mostró que aunque raspado y alisado radicular solo y con un colgajo quirúrgico eran modalidades de tratamiento efectivas para el manejo de la periodontitis, el desbridamiento con colgajo abierto resultó en mayores reducciones de profundidad al sondeo y ganancias del nivel de inserción clínica en bolsas más profundas.
14
Zhang J et al. indicaron que la profundidad de sondaje, el índice de placa, el nivel de inserción clínica y el índice de sangrado de los pacientes tratados con tratamiento combinado de ortodoncia y periodoncia fueron mucho mejores que los tratados con tratamiento periodontal básico.
6
Algunos autores han demostrado que incluso los dientes con más del 50% de pérdida ósea pueden ser tratados con ortodoncia después del tratamiento periodontal no quirúrgico si se realiza un seguimiento y control estricto de los factores de riesgo, incluido el biofilm dental.
7
CONCLUSIÓN
El éxito del tratamiento periodontal del presente caso se obtuvo debido a un plan de tratamiento integral bajo docencia asistencial pero también por la participación de la paciente. En la práctica, la combinación correcta de enfoques multidisciplinarios puede contribuir eficazmente a eliminar los efectos de la periodontitis crónica en pacientes adultos, así como a mejorar los parámetros de estética como márgenes gingivales desiguales o problemas funcionales resultantes. Este informe de caso ofrece una visión del tratamiento de una paciente con periodontitis estadios III, destacando el potencial de la terapia no quirúrgica y secuencial.
Ver anexo
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