Anamnesis
Mujer de 47 años de edad sin reacciones adversas medicamentosas conocidas, fumadora de 30 cigarrillos diarios, hipertensa, diagnosticada de carcinoma microcítico de pulmón con enfermedad limitada al tórax (T3N2M0) en marzo de 2011. Se inició tratamiento con quimioterapia, etopósido y cisplatino (tres ciclos), más radioterapia concomitante, finalizando en mayo de 2011, tras lo cual se reevalúa como respuesta parcial. Posteriormente, recibe radioterapia holocraneal profiláctica. En control de octubre de 2011 se realiza una nueva TC que objetiva la respuesta parcial mantenida, TC cerebral normal y sin datos de afectación metastásica. Nuevo control en enero de 2012 con enfermedad estable.
En marzo de 2012 acude a Urgencias ante cuadro de desorientación, asociado a conversación incoherente, así como alteración del comportamiento.
Acusaba cuadro de infección de vías respiratorias altas durante esa semana. Además, presentaba fallos amnésicos, sobre todo de memoria a corto plazo, cefalea holocraneal tipo opresiva que se exacerbaba con tos no productiva y sensación distérmica, objetivando temperatura de hasta 38 oC en casa. También refería dificultad de la marcha por inestabilidad. Refería anecdóticamente alteración de la percepción visual (ilusiones ópticas).

Exploración física
Estado general conservado. Normocoloreada y normohidratada. Constantes normales. Eupneica. Temperatura 37,2 oC. Auscultación cardiopulmonar: rítmica y regular, murmullo vesicular conservado con algunos sibilantes espiratorios. Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes. Blando y depresible. Sin masas o visceromegalias. No doloroso. Sin edemas en miembros inferiores. Examen neurológico: conciente y orientada salvo en tiempo. Labilidad emocional importante con llanto fácil. Presenta ilusiones ópticas en el momento de la exploración. Pares craneales conservados. Fuerza y sensibilidad simétrica y normal bilateral. Sin disdiadococinesia, leve ataxia con la marcha con Romberg dudoso. Reflejos osteotendinosos normales. Sin signos meníngeos ni atávicos.
Minimental State Examination: 23 Con alteraciones en la orientación temporal y recuerdo inmediato.

Pruebas complementarias
• Analítica sanguínea: hemoglobina 12,5 g/dL; leucocitos 11.400; neutrófilos 9.100; plaquetas 236.000; coagulación normal; glucosa 91 mg/dL; sodio 133 mEq/L; potasio 4 mEq/L; magnesio 2,2 mg/dL; calcio 9,2 mg/dL; fósforo 2,9 mg/dL; proteínas totales 6,5 g/dL. Funciones renal y hepática normales. Proteína C reactiva 0,9. Autoanticuerpos negativos. Vitamina B12 y ácido fólico normal. TSH 0,91. Anticuerpos onconeuronales negativos salvo Anti-Hu +.
• TC cerebral: no se aprecian imágenes sospechosas de lesión ocupante de espacio o hemorragia intracraneal aguda, manteniéndose la línea media centrada y la amplitud del sistema ventricular y de los surcos cerebrales dentro de la normalidad para la edad de la paciente. Cisternas basales libres.
• Punción lumbar que habla de líquido claro, glucosa 66 mg/dL, proteínas 50 mg/dL, leucocitos 10 con 100% monolitos. Gram: no se observa flora bacteriana. Cultivo aerobio sin aislamientos.
• Citología del líquido cefalorraquídeo: frotis formado por hematíes, linfocitos y ocasionales histiocitos.
• Hemocultivos y urinocultivo: normales.
• Serologías bacterianas y víricas: Neisseria meningitidis A, B, C; Streptococcus pneumoniae y agalactia, Haemophilus influenzae tipo b, herpes virus, Epstein-Barr, citomegalovirus, varicela zóster, HVV-6.
• RM cerebral: cambios evidentes en la intensidad de señal en las secuencias Flair, que afecta fundamentalmente al área del hipocampo derecho, y en mucho menor medida al hipocampo izquierdo y la corteza del lóbulo temporal ipsilateral. Las lesiones muestran, asimismo, alteración de señal en el estudio difusión y dados los antecedentes neoplásicos del paciente plantea como primera posibilidad diagnostica la de una encefalitis limbica. No se observan imágenes sugestivas de lesión ocupante de espacio o hemorragia intra o extraaxial. Línea media centrada. Sistema ventricular de tamaño y morfología normal. Signos involutivos corticales marcados para la edad el paciente de predominio en lóbulo temporal izquierdo. Imágenes de angiomas venosos en el lóbulo temporal izquierdo y convexidad parietal derecha.
• TC toracoabdominopélvica: mediastino discretamente desplazado a la derecha, con persistencia de imagen de partes blandas perihiliar y paratraqueal derecha, así como opacidad pulmonar parahiliar con bronquiectasias por tracción ipsilateral sin cambios con respecto al TC previo. No se identifican adenopatías hilio-mediastínicas ni axilares. Derrame pleural laminar derecho. No hay derrame pericárdico. En el parénquima pulmonar no se visualizan imágenes nodulares. Árbol tráqueo-bronquial principal libre. Abdomen-pelvis: sin alteraciones significativas.
• Electroencefalograma: sin hallazgos patológicos salvo leve enlentecimiento de ondas.

Evolución
Inicialmente ante sospecha de meningitis infecciosa, se pautó antibioterapia empírica así como antivíricos previa obtención de cultivos tanto de sangre como de líquido cefalorraquídeo asociado a dexametasona. Estando en sala con dicho tratamiento y tras completar el estudio, presenta deterioro del estado general importante con mayor desorientación, y encamamiento por inestabilidad de la marcha. Tras obtener resultados de serología y líquido espinal, se decide retirar antibioterapia y aumentar corticoides a dosis de 8 mg cada 8 horas de dexametasona. Al no haber mejoría evidente, comentado el caso en Comité conjunto con Servicio de Neurología se decide iniciar tratamiento con inmunoglobulina a dosis de 25 mg cada 24 horas por cinco días y metilprednisolona a dosis de 1 mg/kg cada 24 horas ante sospecha de encefalitis límbica. Al tercer día de tratamiento presenta gran mejoría clínica cediendo la práctica totalidad de los síntomas al finalizar el mismo, persistiendo amnesia del episodio agudo. Se realiza previo al alta Minimental. Se decide dar de alta con corticoterapia y control por unidad de hospitalización domiciliaria.
Acude a consultas externas dos semanas después y ante la estabilidad sintomática, con buen estado general (ECOG 0) y nueva TC toracoabdominopélvica sin cambios se habla con la paciente y los familiares dando el consentimiento de quimioterapia con topotecán.
A día de hoy ha llevado dos ciclos con buena tolerancia a los mismos y sin presentar secuelas ni recidiva de la clínica neurológica.