Mujer de 42 años con antecedentes de tiroiditis crónica de Hashimoto, 3 partos normales, sin macrosomía y una enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC) diagnosticada en el año 2000, ante la aparición de una poliartritis de pequeñas articulaciones, esclerodactilia, fenómeno de Raynaud, miopatía, anticuerpos antinucleares (+) 1/5120 y anticuerpos antiENA (++++). Una tía era diabética tipo 2. Usaba levotiroxina 50 µg/día, prednisona 7,5 mg diarios y MTX 25 mg intramusculares semanales.
En diciembre de 2001, se espació la dosis de MTX a 25 mg cada dos semanas, apareciendo debilidad muscular progresiva, mialgias y posteriormente sed y poliuria. La glicemia fue 286 mg/dl (glicemias previas siempre normales), prescribiéndose dieta y glibenclamida 5 mg/día. Tres semanas después consultó en un Servicio de Urgencia por sed intensa. La glicemia fue 550 mg/dl con cetonemia (-). Se aumentó la glibenclamida a 10 mg/día e inició metformina 850 mg y antiinflamatorios. Una semana después, consultó nuevamente por vómitos, sed, poliuria, mialgias, artralgias y compromiso importante del estado general. Fue hospitalizada, destacando deshidratación marcada, normotensión y polipnea. IMC: 27,3 kg/mt2. La piel de la cara estaba acartonada, enrojecida, violácea y tenía aspecto cushingoide. No existía acantosis nigricans. El tiroides se palpaba normal y el examen cardiopulmonar y abdominal era normal. Existía falta de fuerzas en las extremidades. La glicemia era 414 mg/dl, cetonemia (++), hemoglobina glicosilada A1C 12%, existía acidosis metabólica (pH 7,0, bicarbonato 2,9 mEq/L) con lactacidemia normal, creatinina 1,3 mg/dl y potasio 2,6 mEq/L. Se administró insulina cristalina subcutánea y luego en bomba de infusión en dosis crecientes, hasta 520 unidades en 24 h, sin lograr controlar la hiperglicemia ni la cetoacidosis. Recibió bicarbonato de sodio y potasio. Se descartó la existencia de una infección. A pesar de la administración de grandes dosis de insulina cristalina, persistieron la hiperglicemia y la cetosis. Se sospechó un mecanismo autoinmune en la génesis de su diabetes y se solicitaron anticuerpos antiinsulina (Clínica Mayo), que resultaron negativos y anticuerpos antiislotes pancreáticos, que fueron «indeterminados» por interferencia con los anticuerpos antinucleares (1:640). Los anticuerpos antimicrosomales tiroideos fueron positivos a un título 1:25.400.

Por intensificación de los síntomas osteoarticulares, se aumentó la dosis de prednisona a 60 mg diarios y se restableció la dosis de metotrexato de 25 mg semanales. A los 16 días de hospitalización, se obtuvo glicemias de 200 mg/dl y la paciente fue dada de alta en buenas condiciones, con indicaciones de insulina NPH y cristalina (158 U/día), MTX 25 mg/semanal, prednisona y levotiroxina 75 µg/día (TSH 10,4 µU/dl).
Posterior al egreso, comenzó a reducirse progresivamente la cantidad de prednisona y de insulina, hasta suspenderla a los 15 días (usaba 40 mg de prednisona), por normalización de las glicemias. Al mes del alta, se practicó una curva de tolerancia a la glucosa que fue normal. La prednisona fue reduciéndose hasta llegar a 10 mg/día al mes del alta hospitalaria. Tres meses después, ante la ausencia de síntomas osteoarticulares y musculares, se espació la dosis de MTX a 25 mg cada 2 semanas, reapareciendo la hiperglicemia (291 mg/dl, posprandial). Se volvió a la administración semanal de MTX, normalizándose las glicemias. Seis meses después se intentó nuevamente espaciar la dosis de MTX produciéndose nuevamente hiperglicemias (180 mg/dl, ayunas), por lo cual se decidió mantener la inyección semanal de 25 mg asociada a los 10 mg de prednisona.
Ocho meses después del episodio de cetoacidosis, y estando en tratamiento con levotiroxina 100 µg/día, prednisona 10 mg/dia, calcio, ácido fólico y MTX 25 mg semanal, se repitió la medición de los anticuerpos antiislotes, resultando negativos.
En su último control, la paciente se encontraba asintomática y normoglicémica con una dieta sin restricción de hidratos de carbono, utilizando 12,5 mg de MTX semanales. Una nueva curva de tolerancia a la glucosa resultó nuevamente normal, detectándose hiperinsulinemia leve (en ayunas 15,11 uU/dl (VN: 3-12,5) y a las 2 h 66,63 uU/dl: (VN: hasta 60)). Por ello se le recomendó restringir el aporte de hidratos de carbono en la dieta.