RESUMEN
Objetivo: Presentar un caso clínico consistente en la migración de pomada (en concreto de tipo antiedema (Oftalmolosa Cusí Antiedema, Novartis Farmacéutica, S.A)) desde la superficie ocular hacia la cámara anterior en el postoperatorio inmediato de una facoemulsificación convencional. Observaciones: Mujer de 70 años que fue intervenida de catarata OD mediante facoemulsificación e implante de lente intraocular (LIO), con incisiones en córnea clara sin suturas y sin complicaciones intraoperatorias. 24 horas después de la intervención, se observaron múltiples elementos globulares y oleosos en el ángulo irido-corneal. Se procedió a la aspiración urgente de esos elementos. El postoperatorio cursó sin complicaciones. Un mes después de la cirugía no hubo signos de uveítis, opacidad vítrea ni hemorragia retiniana. Conclusión: Este caso confirma la posibilidad de migración de pomada de uso oftálmico hacia cámara anterior a través de una incisión realizada durante una cirugía de catarata convencional.
Palabras clave: pomada intraocular; cirugía de catarata
ABSTRACT
Purpose: To report a case with migrated intraocular ointment after uneventful cataract surgery (Pomada antiedema, Oftalmolosa Cusí Antiedema pomada oftálmica, Novartis Farmacéutica, S.A). Observations: A 70-year-old woman underwent uneventful sutureless superior clear corneal phacoemulsification and implantation of an intraocular lens in her right eye. 24 hours later, multiple globular oily droplets were detected at the 12 o’clock position of the iridocorneal angle. The oily droplets were removed and the anterior chamber was irrigated with a balanced salt solution. A month later, uveitis, vitreous opacity and retinal hemorrhage were not noted, optical coherence tomography (OCT) and specular microscopy were normal. Conclusions: In this case, ointment had presumably migrated into the anterior chamber through a corneal incision after cataract surgery.
Keywords: intraocular ointment; cataract surgery
Introducción
Se ha publicado la entrada espontánea de medicación de uso oftalmológico, tanto de tipo antibiótico como de tipo esteroide, en cámara anterior después de una cirugía intraocular sin complicaciones intraoperatorias
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. La morfología que adquiere la medicación cuando alcanza la cámara anterior varía en función de la naturaleza del material; suele observarse como un glóbulo (único o múltiple), flotante en el ángulo irido-corneal y en ocasiones se ha descrito su adhesión a la superficie de la lente intraocular (LIO)
1
. Existe gran variabilidad en cuanto a la presentación clínica, en algunos casos es un hallazgo casual
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pero en otras ocasiones produce notables complicaciones como el síndrome tóxico del segmento anterior (
Toxic anterior segment syndrome
, TASS)
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, uveítis
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, elevación de la presión intraocular (PIO)
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, edema macular
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o descompensación endotelial
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. Estas complicaciones pueden acontecer de forma inmediata (primer día post-cirugía), o de manera más larvada (semanas o incluso meses después de la cirugía)
1
. El manejo de esta situación es controvertida, algunos autores recomiendan realizar un seguimiento estrecho para valorar la tolerancia al material (se ha descrito buena tolerancia a ciertas medicaciones), mientras que otros especialistas recomiendan la extracción urgente del material extraño para minimizar el riesgo de futuras complicaciones
4
.
A continuación, presentamos un caso clínico de entrada espontánea de pomada de tipo antiedema (Oftalmolosa Cusí Antiedema pomada oftálmica, Novartis Farmacéutica, S.A) en cámara anterior en las primeras 24 horas después de una cirugía de catarata realizada mediante la técnica convencional.  Según nuestro conocimiento no se ha descrito con anterioridad la migración espontánea de este tipo de medicación, tratándose del primer caso que sería publicado en la literatura.
Presentación del caso
Mujer de 70 años, sin antecedentes personales de interés, acudió a nuestro Servicio por presentar catarata en ojo derecho (OD) susceptible de ser intervenida quirúrgicamente.
Antes de la cirugía la mejor agudeza visual corregida (MAVC) en ese ojo fue 0,4 LogMAR y se observó una catarata grado N3 según la escala LOCS III. El resto de la biomicroscopía anterior, la PIO, la microscopía especular, el fondo de ojo y la tomografía de coherencia óptica (
Optical Coherence Tomography,
OCT) fueron normales. Tras la firma del consentimiento informado, se programó la intervención quirúrgica de la catarata mediante la técnica de facoemulsificación convencional.
Se realizó una incisión principal valvulada utilizando un cuchillete angulado de 2,75 mm, el equipo de facoemulsificación que se empleó fue Stellaris PC (Bausch & Lomb) y se implantó una LIO EyeCee One (Bausch & Lomb) de +25,0 D con el objetivo de alcanzar la emetropía postoperatoria. Al inicio de la cirugía se produjo un ligero síndrome del iris flácido intraquirúrgico
(Intraoperative Floppy Iris Syndrome,
IFIS) que se contuvo sin complicaciones reseñables mediante la instilación de 0,25 ml de fenilefrina intracameral a una concentración 1:2500. Al final de la intervención se cerraron las incisiones mediante hidratación estromal con solución salina balanceada y tras comprobar su integridad, se aplicó de forma tópica pomada antiedema (Oftalmolosa Cusí Antiedema pomada oftálmica, Novartis Farmacéutica, S.A). Por último, se procedió a la oclusión con doble parche ocular.
Al día siguiente la paciente estaba asintomática, la MAVC fue 0,1 LogMAR y la exploración del segmento anterior reveló múltiples elementos extraños ovalados y bien delimitados, blanco-amarillentos, flotantes en la cámara anterior y próximos a la incisión principal. El cuadro clínico fue compatible con la migración espontánea de pomada antiedema hacia cámara anterior (Fig.1). Además, destacó la ausencia de molestias por parte de la paciente, los signos inflamatorios mínimos y la estanqueidad, correcta estructura y tamaño (2,75 mm) de la incisión principal. La córnea presentó un ligero edema sin alteraciones endoteliales, el iris una atrofia sectorial leve y no se observaron depósitos sobre la superficie de la LIO. A continuación, tras la firma del consentimiento informado se programó una intervención quirúrgica urgente para toma de muestras microbiológicas y aspiración de los cuerpos extraños mediante el terminal de irrigación/aspiración de Stellaris PC (Bausch & Lomb). Durante la aspiración el material se comportó como una placa frágil de contenido untuoso, lo que coincidía con nuestro diagnóstico de presunción (Fig.2). Los resultados microbiológicos fueron negativos.
Al mes de la cirugía, la MAVC fue 0,0 LogMAR y los hallazgos de la biomicroscopía anterior, presión intraocular, fondo de ojo, microscopía especular y OCT fueron compatibles con la normalidad (Fig. 3).
Discusión
La entrada ocular espontánea de medicación tópica oftalmológica se considera una complicación de la cirugía de catarata y ha sido descrita con anterioridad
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. Las medicaciones tópicas que se aplican al final de esta cirugía sin suturas podrían penetrar en cámara anterior por diferentes mecanismos; como ejemplo, la retirada del blefarostato o una presión ejercida sobre el globo ocular generarían una presión negativa y una aspiración del material a través de una incisión principal sin cicatrizar
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. Las variaciones diurnas de la PIO, la realización de una incisión uniplanar,  la manipulación excesiva de la paracentesis y la ampliación de la incisión principal en un segundo tiempo durante la cirugía son factores que también podrían estar implicados en este fenómeno
1
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.
Investigaciones realizadas con modelos experimentales animales demuestran que los ungüentos oftalmológicos tienen distintos grados de toxicidad, y que la toxicidad final en un determinado caso no solamente depende de la composición del ungüento, sino además del volumen del material que queda retenido
1
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.  Se han descrito variedad de complicaciones secundarias como el TASS
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, uveítis
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, elevación de la PIO
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7
, edema macular
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o descompensación endotelial
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, por lo que la acción mayoritariamente recomendada es la aspiración del ungüento intraocular con la mayor celeridad posible
1
. No obstante algunos autores han planteado un seguimiento exhaustivo mediante la medida de la MAVC, de la PIO, realización periódica de pruebas como gonioscopia, microscopía especular y OCT
1
.
Algunos componentes tóxicos que se han registrado son la vaselina y la parafina
1
. La pomada antiedema (que protagoniza nuestro caso clínico) tiene como principio activo el cloruro de sodio y como excipientes las citadas parafina y vaselina (además del parahidroxibenzoato de metilo (E-218), parahidroxibenzoato de propilo (E-216) y lanolina).
En el caso que presentamos, en el primer día de postoperatorio se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva para conocer las posibles implicaciones que podría tener la retención de ese tipo de material pero no se encontró ningún caso descrito con anterioridad. En concreto se encontraron 12 publicaciones correspondientes a 23 casos cuyas características principales hemos resumido en la Tabla 1. Ante la falta de referencias previas y la teórica toxicidad de algunos componentes como la vaselina y parafina, se decidió realizar una intervención inmediata y aspirar el ungüento intracameral. La celeridad en el diagnóstico y en la aspiración del material extraño justificaría la excelente evolución de nuestra paciente.
Conclusión
Aunque se haya descrito una buena tolerancia a la presencia intracameral de ciertos ungüentos de uso oftalmológico consideramos necesaria la aspiración del material extraño a la mayor brevedad posible. Su toxicidad, entre otras complicaciones, podría generar una pérdida de células endoteliales y una descompensación corneal permanente. Además, se han descrito una toxicidad en segmento posterior que no siempre es observable con oftalmoscopía y OCT. La aspiración del ungüento intracameral es una técnica rápida (con una duración inferior a 10 minutos) que puede realizarse con anestesia tópica y que supone un mínimo riesgo para el paciente. Asimismo, sería aconsejable evitar el uso de ciertos ungüentos de uso oftalmológico las primeras horas del postoperatorio, especialmente ante incisiones con un tamaño superior a 3,0 mm.
Ver anexo
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Categorías
Oftalmología
Etiquetas
caso clínico
,
cirugía de catarata
,
pomada intraocular
,
revisión bibliográfica
Lactante con retraso psicomotor e hipoplasia del nervio óptico. Síndrome de Morsier
Papel del sistema endocannabinoide en la respuesta inmune frente a la infección por SARS-CoV2: una revisión exploratoria