Historia actual: mujer, 84 años, se mantenía en buenas condiciones generales, autovalente para sus actividades habituales. Ingresó el 31/12/04 a través de Servicio de Urgencia por presentar una semana antes un cuadro caracterizado por decaimiento y malestar general inespecífico. El día anterior a su ingreso presentó 3 episodios de deposiciones semilíquidas y dolor abdominal tipo cólico de intensidad leve. El día de su ingreso fue observada por su hijo médico en su domicilio quien la encontró comprometida de conciencia, con falta de reactividad a órdenes verbales, mirada fija, midriasis e hipoventilación que evoluciona a la apnea, por lo que fue sometida a reanimación básica, recuperando nivel de conciencia y ventilación espontánea.
Antecedentes mórbidos: angina de pecho estable de varios años de evolución, accidente cerebrovascular cerebeloso sin secuelas, 5 años antes. Linfoma tratado hace 5 años, sin recidiva desde hace 2 años. Hipertensión arterial (HTA) crónica de difícil manejo e insuficiencia mitral severa, con historia de disnea de medianos esfuerzos. Terapia habitual: carvedilol 6,25 mg/día, losartan 50 mg/día, espironolactona 25 mg/día, hidroclorotiazida 12,5 mg/día, amlodipino 5 mg/día. Mantenía controles médicos y de laboratorio en forma periódica. De sus exámenes previos, destacaba una creatinina basal de 1,2 mg/dl, clearence de creatinina 35-40 ml/min y electrocardiograma en ritmo sinusal.
Examen físico: soporosa, sin déficit neurológico focal, presión arterial: 146/76 mmHg, pulso 30 a 40 por min, Sa02 >95%. Pulso venoso yugular normal. Examen cardíaco: ruidos regulares, soplo holosistólico intensidad III/VI en foco mitral. Sin signos congestivos pulmonares, sin edema de extremidades. Abdomen depresible e indoloro.

Laboratorio al ingreso: electrocardiograma: ritmo idioventricular 50/min, trastorno de la conducción intraventricular mal definido con QRS 0,12 s y ondas T aumentadas de voltaje. Electrólitos plasmáticos: K: 8,4 mEq/l, Cl: 109 mEq/l, Na: 132 mEq/, pH 7,24, PCO2: 27, HCO3 de 12 mEq/, anion gap 10. BE: -14,4. Nitrógeno ureico 61 mg/dl, creatinina 2,63 mg/dl, hematocrito 33%, hemoglobina 0,7 mg/dl, glóbulos blancos 8.660, glicemia 137 mg/dl, troponinas T <0,01, orina completa normal. Radiografía de tórax sin congestión pulmonar. Ecocardiograma: mixomatosis mitral y tricuspídea, con prolapso mitral e insuficiencia mitral y tricuspídea severas, hipertrofia ventricular izquierda concéntrica leve con función sistólica normal, dilatación biauricular moderada.
Evolución: no presentó diarrea durante la hospitalización. No hubo respuesta a las medidas médicas habituales para controlar la hiperkalemia, por lo que se efectuó hemodiálisis de emergencia después de su ingreso. Durante el procedimiento recuperó ritmo sinusal 102 por min, inicialmente hipertensa sistólica hasta 208/63 mmHg y luego con uso de propanolol mantuvo presiones normales, en estas circunstancias presentó angina de pecho con infradesnivel del segmento ST en el ECG y elevación de marcadores de daño miocárdico: CPK fracción MB hasta 8,3 mg/dl, TT hasta 0,072 y mioglobina hasta 384 mg/dl, el K había descendido a 4,7 mEq/L. Fracción excretada de Na 13%, fracción excretada de nitrógeno ureico: 16%. La paciente normalizó antes de las 24 h su potasio y diuresis, mantuvo cifras tensionales normales, con niveles de creatinina de 1,3 m/dl, nitrógeno ureico 24 mg/dl y fue dada de alta al quinto día en buenas condiciones.