Varón de 90 años con alergia al yodo, hipertensión arterial, prótesis aórtica biológica por estenosis aórtica severa desde 2011, fibrilación auricular retirada anticoagulación recientemente por rectorragia, ACV isquémico en 2018 sin secuelas, diverticulosis e hipotiroidismo, independiente.
Acude a Urgencias por disnea de esfuerzos, astenia, ortopnea y edemas en miembros inferiores de 10 días de evolución. En la analítica inicial destaca Hb 8.6, VCM 87, Cr 2.9 mg/dL (previa normal) y NT-proBNP 19.147. Presentaba una radiografía de tórax con signos de sobrecarga.
Por todo esto, ingresa en Medicina Interna con diagnóstico de insuficiencia cardiaca descompensada por anemia con insuficiencia renal aguda presumiblemente prerrenal. A las 48 horas del ingreso empeora respiratoriamente con necesidad de VMNI (BiPAP) y perfusión de nitroglicerina, ante clínica sugestiva de edema agudo de pulmón. A pesar de ajustar el tratamiento, no se produce mejoría sintomática ni analítica, persistiendo leucocitosis con neutrofilia, empeoramiento radiográfico junto con edematización generalizada y oligoanuria. Se realizan cambios en los esquemas antibióticos prescritos planteándonos la posibilidad de un cuadro infeccioso respiratorio atípico (piperacilina-tazobactam, meropenem, linezolid, cotrimoxazol, ganciclovir). Ante esta situación, reinterrogando a su esposa, comenta expectoración herrumbrosa desde hace meses, junto con el empeoramiento progresivo de la función renal, nos hace sospechar un síndrome renopulmonar. Ampliamos estudio con TC torácico sin contraste (condensaciones y opacidades en vidrio deslustrado), analítica con proteinuria (ratio 2.2 mg/mg) y autoinmunidad, resultando p-ANCA elevado (117) y, posteriormente, Ac-antiMBG positivos. En anuria, se traslada a Nefrología, iniciándose hemodiálisis con ultrafiltración a demanda, bolos de metilprednisolona y ciclofosfamida, así como piperacilina-tazobactam y cotrimoxazol. A los 11 días de tratamiento se retira ciclofosfamida y cotrimoxazol por trombopenia y anemia progresiva con necesidad transfusional. Por la falta de mejoría radiográfica se completa estudio con fibrobroncoscopia donde presenta 100% de hemosiderófagos compatible con hemorragia alveolar, decidiendo realizar 5 sesiones de plasmaféresis con PPL, con mejoría clínica y radiológica. No se realiza biopsia renal por riesgo de sangrado. Actualmente continúa ingresado, estable, ajustándose peso seco de cara a alta con hemodiálisis crónica, con negativización de antiMBG y descenso de p-ANCA.