ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Se trata de una mujer de 89 años de edad con los siguientes antecedentes: FRCV: HTA. DM-2 (en tratamiento con ADO). Dislipemia. Estenosis aórtica severa degenerativa en seguimiento en consultas externas de Cardiología. Otros: litiasis ureteral izquierda. Poliartrosis.

Tratamiento habitual: enalapril/HCTZ, vildagliptina, AAS, hierro oral, pantoprazol, tamsulosina. En junio de 2014, ingresa en insuficiencia cardiaca en otro centro. Con los antecedentes de EAo severa se decide sustitución valvular aórtica mediante implante de prótesis percutánea (TAVI), por vía transfemoral. El procedimiento transcurrió sin incidencias, destacando únicamente episodio de FA paroxística con respuesta ventricular rápida antes del implante, que se resolvió espontáneamente. Retirada del MP transitorio a las 24 horas del implante, manteniéndose en todo momento en ritmo sinusal y PR normal, con un BCRIHH que ya era conocido previamente. El 06/09/14 consulta en su centro de salud por dolor de garganta y fiebre de hasta 38,5 °C. Su médico de cabecera la diagnostica de faringoamigdalitis e inicia tratamiento con augmentine 875/125 mg vo/8 h.
Al día siguiente consulta en Urgencias de nuestro centro porque, además de la fiebre, presenta desviación de la comisura bucal y disartria, realizándose un TAC craneal sin contraste cuyos hallazgos se describen en el apartado de pruebas complementarias. Se da alta con el diagnóstico de accidente isquémico transitorio. A los 3 días, el 10/09/14, vuelve a acudir a Urgencias porque continúa con fiebre en el domicilio. Aunque en el momento de la consulta no tenía fiebre (36,5 °C), se le extrae un hemocultivo y se realiza una radiografía de tórax sin hallazgos concluyentes. Se va de alta con el diagnóstico de infección respiratoria no condensante y se le asocia levofloxacino 500 mg vo/12 h al tratamiento que ya estaba haciendo con augmentine. A los 7 días, el 17/09/14, por tercera vez consulta en Urgencias porque la fiebre persiste. Se realiza nueva radiografía de tórax, similar a la anterior, y se revisa el hemocultivo de la semana previa, que estaba "contaminado". Finalmente, se decide ingreso en Medicina Interna para estudio del síndrome febril.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG al alta tras la TAVI (junio de 2014, otro centro): ritmo sinusal a 70 lpm. PR 130 ms. BCRIHH (ya conocido). TAC cráneo s/c (07/09/14, Urgencias): severa microangiopatía isquémica. Secuela de infarto isquémico crónico del territorio de la ACP izquierda. Infarto lacunar crónico lenticular izquierdo. Moderada atrofia corticosubcortical. Radiografía de tórax portátil (10/09/14, Urgencias): mala calidad, rotada. No se aprecian imágenes claras de condensación neumónica. Hemocultivo (10/09/14, Urgencias): muestra contaminada.

EVOLUCIÓN
Al ingreso en Medicina Interna: se describe auscultación como "sin soplos audibles, se ausculta ruido de válvula". ECG: ritmo sinusal y BCRIHH ya conocido. Se mantiene augmentine + levofloxacino. Se solicita: cultivo y Gram de esputo y ETT reglada por el antecedente de implante de TAVI reciente. En la analítica nada llamativo salvo creatinina 1,45, que se atribuye a origen prerrenal por falta de aporte hídrico. En la ETT destacar: prótesis aórtica con velocidad máxima 2,52 m/s, gradiente medio 12 mmHg y jet de insuficiencia ligera. FEVI conservada. IT moderada. HAP severa (PAPS 63 mmHg).
A las 24 horas del ingreso en planta, la paciente comienza a presentar "tiritona" y fiebre elevada (39 °C), encontrándose en ECG de control la presencia de FA con respuesta ventricular rápida, por lo que se le inicia tratamiento con digoxina. En la analítica destacaban por primera vez leucocitosis de 21.270 con desviación izquierda (90% PMN). Se solicitan analíticas seriadas con PCR que se comprobó elevada (>100) y hemocultivos seriados... Se cambia el tratamiento antibiótico prescrito hasta entonces por piperacilina-tazobactam iv ajustado a función renal. A las 48 horas del ingreso, presenta cuadro brusco de desaturación (SatO2 80%) que requirió oxigenoterapia con VMK. Sibilancias audibles prácticamente al entrar en la habitación. Se realiza ECG urgente que demuestra la presencia de un BAV completo con FC de escape (QRS ancho) a 30 lpm, por lo que se avisa a la guardia de Cardiología. Aunque la principal sospecha en esta paciente ya se establece como de endocarditis infecciosa complicada, se decide implante de marcapasos transitorio urgente para estabilizar la situación clínica. Tras su implante por vía venosa subclavia derecha, que transcurre sin incidencias, se traslada a la paciente a la Unidad de Cuidados Intermedios de Cardiología de nuestro servicio, asociándose al tratamiento antibiótico daptomicina 600 mg iv/24 h y retirándose la digoxina que tomaba (digoxinemia entonces de 2 ng/mL). Se solicita además realización de nueva ETT + ETE ante la altísima sospecha de endocarditis infecciosa. El 23/09/14 aparecen los resultados de los hemocultivos seriados de la planta de Medicina Interna: Staphylococcus epidermidis meticilino-resistente (+) en 3 de 4 muestras. Se realiza ETT + ETE con los siguientes hallazgos/resumen: DTDVI 32 mm. Hipertrofia septal basal de 20 mm. FE normal. Resto de cavidades normales. Calcificación extensa severa del anillo mitral con movilidad distal de velos normal y sin regurgitación.
TAVI con regurgitación excéntrica periprotésica con gradiente pico de 50 mmHg y medio de 30 mmHg. Se observa vegetación móvil que parece estar insertada por debajo del velo septal tricuspídeo-anillo y cierto engrosamiento perianular aórtico contiguo a la válvula tricuspídea en la región anterior derecha del mismo, compatible con absceso-pseudoaneurisma perianular, con microperforación hacia AD. IT ligera con gradiente de 46 mm y PAPS de 50 mmHg. En ETE: TAVI con velos protésicos finos y área por planimetría en torno a 1 cm2. Anillo protésico pequeño (18 mm). Se observa vegetación filiforme en velo coronario derecho. Regurgitación periprotésica en la región anterior del anillo que impresiona de escasa cuantía.
En los días siguientes se resuelve el BAV completo, pasando a BAV de primer grado (PR 200 ms). Continúa con el tratamiento antibiótico con daptomicina. Comentada la paciente en sesión médico-quirúrgica, se desestima intervención valvular por la edad de la paciente y elevada morbimortalidad. Tras comprobar negativización de hemocultivos se decide implante de MP definitivo, cuya fecha prevista se tiene que retrasar en varias ocasiones por reaparición de la fiebre, desarrollo de infección local del MP transitorio (signos inflamatorios en zona de venopunción), neumonía nosocomial y bicitopenia importante (Hb 8,5 y plaquetas 45.000, de origen no completamente aclarado y que obligó a disminuir las dosis de daptomicina). El día previo al reprogramado para implante de MP definitivo, la paciente sufre un cuadro brusco de desconexión del medio y deterioro del nivel de conciencia. Se realiza un TAC cráneo urgente donde se objetiva ictus isquémico embólico (embolia séptica como primera posibilidad) de la arteria cerebral media izquierda. En estas condiciones, se decide limitación de esfuerzo terapéutico, retirada del MP transitorio y traslado a la Unidad de Cuidados Paliativos, donde continuó con fiebre y fue exitus el día 10/10/14.

DIAGNÓSTICO
Endocarditis infecciosa protésica tardía (> 2 meses) sobre prótesis aórtica biológica implantada por vía percutánea (TAVI) por S. epidermidis MR, complicada con: Absceso/pseudoaneurisma perianular con microperforación hacia la aurícula derecha; desarrollo de bloqueo auriculoventricular completo sintomático que requirió estimulación urgente con marcapasos transitorio, resuelto inicialmente; ictus isquémico embólico (embolia séptica) de la arteria cerebral media; deterioro progresivo del nivel de conciencia y exitus en el contexto del punto anterior.
Posible neumonía nosocomial de etiología no aclarada.
Infección local del marcapasos transitorio (zona de venopunción), sin haber podido descartar endocarditis asociada sobre electrodo ventricular.