Historia clínica: Varón, natural de Piloña, taxista jubilado de 76 años, bebedor de 20 g de etanol/día y fumador ocasional con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, arritmia cardíaca, insuficiencia renal crónica y úlcera gastroduodenal. Intervenido de apendicectomía, hidrocele, menisco izquierdo, síndrome del túnel carpiano izquierdo y hemorroides. Recibía tratamiento crónico con ADO, torasemida, omeprazol, AAS, y candesartán. Acudió al hospital por astenia, anorexia, sensación nauseosa y dolor en epigastrio de una semana de evolución. No refería clínica infecciosa ni hemorrágica.
Exploración física: No adenopatías externas. Hipoventilación y crepitantes finos en ambas bases pulmonares, arritmia cardíaca sin soplos, hepatomegalia de 4 cm por debajo de reborde costal. No esplenomegalia.
Pruebas complementarias: Hemograma: Hemoglobina 101 g/l, hematócrito 30,1%, VCM 102 fl, reticulocitos 12 × 109/l, plaquetas 93 × 109/l, leucocitos 38 × 109/l (blastos 44 %, promielocitos 12 %, mielocitos 2 %, metamielocitos 2%, cayados 3%, segmentados 2%, eosinófilos 1%, basófilos 1%, monocitos 26 %, linfocitos 7 %). En el frotis de sangre periférica, células inmaduras con granulación basófila, granulocitos maduros degranulados, y algunas plaquetas grandes con seudonúcleo. Estudio de coagulación normal.
Bioquímica general: LDH: 2.826 U/l, úrico 13 mg/dl, urea 66 mg/dl, creatinina 1,78 mg/dl. Pruebas de función hepática normales. Mielograma: Hipercelular con infiltración blástica 61 %, promielocitos 3 %, mielocitos 1,5 %, segmentados 3,5 %, eosinófilos 1%, basófilos 4%, monocitos 19 % y linfocitos 5 %. El 55 % de los blastos eran de gran tamaño, algunos gigantes, con núcleos de contorno irregular, cromatina laxa y varios nucléolos poco evidentes, frecuentes formas binucleadas y multinucleadas. El citoplasma era basófilo, vacuolado, sin granulación o con muy escasa granulación fina azurófila. El resto de los blastos eran de menor tamaño con núcleo regular y granulación citoplasmática azurófila sin bastones de Auer. Se vieron frecuentes mitosis. La serie mieloide madura presente era hipogranular. La escasa serie eritroblástica no presentaba rasgos displásicos. Serie megacariocítica ausente. Citoquímica: 60 % de los blastos eran mieloperoxidasa positivos, 36 % presentaban positividad difusa para esterasa (ANAE) que se inhibía con fluoruro sódico; como en SP, se vieron células de aspecto inmaduro con granulación basófila que eran viraban con el azul de toluidina (5 %). Inmunofenotipo: 90 % de la celularidad estaba constituida por blastos. El 70 % de los blastos expresaban CD45, CD33, CD13, CD64, CD15, CD14, CD11b, CD11c, MPO y eran negativos para CD34, CD117 y HLA-DR (20 %). El 20 %, de fenotipo más indiferenciado, expresaban CD45, HLA-DR, CD34, CD33, CD13, CD117 y eran negativos para CD14, CD15, CD11b, CD11c, CD64 y MPO. Todos eran negativos para CD61, CD56, antígenos B y T. Un 2,1 % de células expresaban fenotipo de basófilos (CD123+, CD33– y DR). Estudio por microscopia electrónica de transmisión: Infiltración blástica de 82 % de tamaño variable, 65 % de mediano y gran tamaño y 35 % gigantes.
El núcleo, constituido exclusivamente por eucromatina (80%), presentaba nucléolo evidente que era de tamaño grande en 46 %, y 7% tenían bolsillos nucleares. El contorno nuclear era redondo en 29 %, oval o hendido en el área de Golgi en 40 % y muy irregular en el 31 % restante. En el citoplasma, amplio y con imágenes de actividad superficial en 45 %, destacaban un Golgi neto, amplios trayectos de RER dilatado formando en ocasiones (10 %) pequeñas imágenes laberínticas, gránulos y vacuolas lipídicas con frecuencia múltiples. Entre los gránulos, de tamaño y estructura variable, 60 % eran de tipo primario homogéneamente electrondensos, 20 % de tipo vesícula condensada a veces con patrón moteado, 3% con diferente electrodensidad entre internum y esternum y 3% con mezcla de estos últimos tipos. En 30 % de los blastos había llamativa multinuclearidad. Se vieron aislados mastocitos y frecuentes mitosis de células granulares. La serie mieloide madura incluía neutrófilos degranulados, algún eosinófilo y 5% basófilos con bolsillos nucleares múltiples, escasos gránulos tanto precoces como maduros, y grandes mazacotes de glucógeno. Citoquímica ultraestructural: Con el método de Breton Gorius, sólo 10 % de blastos, algunos gigantes, eran MPO negativos.
La positividad se localizaba principalmente en cisterna perinuclear, Golgi, RER y gránulos que en la escasa población eosinófila era CNK resistente. Cariotipo en médula ósea: 47,XY, + 3, del(5)(q13q33), del(6)(p22), del(7)(q22), trc(8;?;8), i(11)(q10), del(13)(q22), –16, dic (15;?8) add (17p), + mar, 2dmin [37]/casi-triploides[3]/Casi tetraploides[2]. Hibridación in situ fluorescente: Excluye reordenamiento bcr/abl, inv(16) o del(12p) y confirma del(5q), del(7q), i(11q) y monosomía 16. Los doble-minuto no contenían copias del gen MLL ni del c-MYC pero se detectaron múltiples señales de c-MYC que hibridaban en cromosomas marcadores. Biología molecular: Se descartaron el reordenamiento CBF-MYH11, alteraciones de FLT3 y mutación del gen NPM1. En este último, se detectó una deleción de 4 bases en la zona 3" no traducida del gen.
Evolución: Por su edad, comorbilidad y estudio citogenético de muy mal pronóstico, se propuso para tratamiento de soporte. A las 24 h del ingreso, presentó un síndrome febril sin evidencia de foco con hemocultivos positivos para Staphylococcus schleiferi sensibles a penicilina. Falleció a los 14 días de su ingreso a pesar del tratamiento con vancomicina asociada a piperacilina/ tazobactam.
Diagnóstico: LMA4 con basofilia y cariotipo con cambios múltiples.