Poliartritis y lesión cervical de etiología inesperada

Puntos destacados
• Ante una poliartritis con mala evolución bajo tratamiento corticoideo hay que sospechar etiología paraneoplásica o infecciosa.
• Si se sospecha de una artritis séptica se deben obtener muestras de sangre para hemocultivos y realizar una artrocentesis para analizar el líquido sinovial.

Introducción
La infección gonocócica diseminada es consecuencia de la diseminación hematógena del gonococo y se calcula que entre el 0,5% y 3% de las infecciones son producidas por este microorganismo. Es más frecuente en pacientes jóvenes de sexo femenino, pero puede desarrollarse a cualquier edad.

Caso clínico
Antecedentes
Varón de 69 años con antecedentes patológicos de hipertensión arterial en tratamiento con doxazosina, valsartán e hidroclorotiazida. Presentaba psoriasis cutánea con sospecha baja de espondiloartropatía psoriásica; depresión en tratamiento y artropatía degenerativa por la que había precisado artrodesis tibio-astragalina y astrágalo-calcánea izquierda en 2016.

Enfermedad actual
Acudió a urgencias por fiebre de 39,5ºC el día del inicio de los síntomas y posteriormente presentaba poliartralgias en manos y pies de 10 días de evolución. No refería sintomatología constitucional ni clínica de virosis u otra focalidad infecciosa.

Exploración física
En la exploración física destacaba poliartritis con dolor, edema y eritema en muñecas y tobillos, con balance articular conservado, pero con marcado edema sobre las articulaciones afectadas. El paciente no presentaba disuria, secreción uretral ni lesiones cutáneas, y el resto de la exploración física era compatible con la normalidad.

Pruebas complementarias
Analítica de sangre en urgencias: destacaba proteína C reactiva (PCR) de 432 mg/L (normal <5 mg/L) y velocidad de sedimentación globular (VSG) de 101 mm/h (normal <10 mm/h), con leucocitosis 11.000x10^9/ml y neutrofilia de 9.700x10^9/mL. Se indicó artrocentesis del tobillo, pero el paciente la rechazó.

Orientado como poliartritis, se inició tratamiento corticoideo con prednisona 30mg/24h en pauta descendente y se programó visita preferente en consultas externas de Reumatología en 10 días.

En consultas externas de Reumatología seguía la clínica y la semiología de poliartritis, por lo que se realizó:
• Ecografía articular: tendinosis en los extensores de la mano y edema de tejido subcutáneo, con sinovitis sin señal Doppler.
• Analítica: CK de 17 U/L (30-200), PCR 230 mg/L, VSG 70 mm/h, y leucocitosis de 20.000x10^9/mL con neutrofilia de 18.800x10^9/mL, autoinmunidad básica (anticuerpos antinucleares o ANA, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo o ANCA, factor reumatoide o FR y anticuerpos antipéptido citrulinado cítrico o CCPs) negativos y niveles de complemento normales: C3 181 mg/100mL (85-193) y C4 26,4 mg/100 mL (15-57).

Se redujo la prednisona a 20mg con pauta descendente y se inició etoricoxib 90 mg/día. Se solicitó PET-TC-18-FDG (tomografía por emisión de positrones con tomografía computerizada) donde se evidenció una lesión en C5 además de la poliartritis.

Diagnóstico diferencial
Característica | Artritis psoriásica | RS3PE | Artritis séptica
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Epidemiología | Afecta igual a hombres y mujeres | Más en hombres, y de edad avanzada | Más frecuente en edad avanzada
Clínica | Manifestaciones extraarticulares: Conjuntivitis, uveítis, onicopatía psoriásica, dactilitis | No erosiva. Presentación brusca en manos, muñecas y pies | Fiebre, dolor e impotencia funcional
Analítica | Asociada a HLA-B27 | Seronegativa (factor reumatoide negativo) | Aumento de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva), leucocitosis con neutrofilia
Tratamiento | Buena respuesta a corticoides | Buena respuesta a corticoides | Desbridamiento y antibioterapia

Evolución
En el ingreso, el paciente se encontraba febricular, por lo que se tomaron muestras de hemocultivos. En la exploración física destacaba tumefacción y supuración en el maléolo interno del tobillo izquierdo. En una nueva analítica persistía la elevación de los parámetros inflamatorios (PCR de 410 mg/L, leucocitosis de 12.000x10^9/mL con neutrofilia) y una TC de tobillo izquierdo confirmó colecciones retromaleolares (medial y lateral).

Ante la sospecha de artritis séptica, se contactó con Traumatología que procedió a un desbridamiento quirúrgico maleolar, con posterior inicio de antibiótica empírica con cloxacilina y ceftriaxona. Tanto en un hemocultivo como en el cultivo del exudado del tobillo creció Neisseria gonorrhoeae multirresistente (con resistencias a penicilina, doxiciclina, azitromicina y ciprofloxacina), pero sensible a ceftriaxona.

Diagnóstico
Poliartritis séptica. Infección gonocócica diseminada (IGD).

Discusión y conclusiones
El gonococo puede causar artritis séptica en adultos jóvenes y adolescentes, aunque con menor frecuencia que Staphylococcus aureus. Es importante contemplar en el diagnóstico diferencial de la poliartritis con componente marcado de tenosinovitis la Infección gonocócica diseminada (IGD).

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