Anamnesis
Varón de 64 años de edad. Entre sus antecedentes personales, refiere que no padece alergias medicamentosas conocidas, hiperuricemia de 15 años de evolución en tratamiento con alopurinol. Sin otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Diagnosticado en marzo de 2009 de adenocarcinoma gástrico estadio T2N2M0 y tratado con cirugía radical el 12 de marzo de 2009 y radioterapia y quimioterapia adyuvante, según protocolo MacDonald y obteniendo la remisión completa. En septiembre de 2009, el paciente acude a Urgencias por un episodio de afasia motora de tres horas de evolución, describiendo episodios similares en los días previos y con recuperación espontánea, asociando agitación psicomotriz y nerviosismo. No presentaba fiebre ni cefalea asociada.

Exploración física
PS de 0-1. Afebril. Eupneico. Tensión arterial 168/83 mm Hg. Disfasia motora. Pupilas midriáticas normorreactivas. Fuerza y sensibilidad normales. Marcha estable. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen blando depresible, no doloroso y con ruidos hidroaéreos normales. Sin datos de irritación peritoneal.

Pruebas complementarias
• Analítica de sangre en Urgencias (13 de septiembre de 2009): hemoglobina 14,1 g/dl; plaquetas
199.000/mm3; leucocitos 10.600/mm3 (9.500 neutrófilos). Bioquímica: FA 136 UI/l; LDH 321 UI/lL.
• Tomografía computarizada craneal con contraste realizado en la Urgencia (13 de septiembre de 2009): proceso expansivo temporooccipital izquierdo con captación de contraste.
• Tomografía computarizada toracoabdominopélvica (15 de septiembre de 2009): en el que se concluye como sin datos de recidiva tumoral ni extensión a distancia intraabdominal ni intratorácica.
• Resonancia magnética cerebral (15 de septiembre de 2009): lesión temporooccipital izquierda yuxtaatrial con captación de contraste periférico y edema perilesional. Presenta otra lesión nodular milimétrica a nivel del vermis superior parasagital izquierdo (Corte coronal de resonancia magnética cerebral con contraste T2: lesión temporooccipital izquierda de 3 cm de diámetro con aumento de señal en sustancia blanca periférica con edema vasogénico y centro muy hiperintenso en T2 compatible con necrosis tumoral). Ante dicho hallazgo, el paciente ingresa en el Servicio de Neurocirugía y el 29 de septiembre de 2009 se realiza una craneotomía occipital izquierda y resección macroscópicamente completa de la lesión.
El informe anatomopatológico hablaba de adenocarcinoma extensamente necrótico; por técnicas de inmunohistoquímica, se cataloga de Her-2++.

Tratamiento y evolución
El paciente evoluciona favorablemente y sin complicaciones con una tomografía computarizada craneal de control sin complicaciones postoperatorias y con persistencia de la lesión milimétrica en vermis superior. Se presenta en el Comité de Tumores el 15 de octubre de 2009 y se decide tratamiento con radioterapia holocraneal y quimioterapia. Previa simulación TAC y planificación 3D, recibió tratamiento con irradiación externa sobre sistema nervioso central en un acelerador lineal con fotones X de 6 MV mediante dos campos laterales, opuestos, conformados, con técnica isocéntrica, tratándose los dos campos cada día con fotones X de 6 MV. Cinco fracciones semana, 3 Gy fracción. Dosis total 30 Gy (diez sesiones). Recibe tratamiento radioterápico del 28 de octubre de 2009 al 11 de noviembre de 2009. Se le cita en Consultas de Hospital de Día para planteamiento terapéutico. Ese mismo día, el paciente acude refiriendo dolor e inflamación en la mano izquierda, por lo que se solicita ese mismo día una radiografía urgente de dicha extremidad. En la radiografía mano, posteroanterior y oblicua izquierda (18 de noviembre de 2009), se evidencian múltiples lesiones radiolúcidas de bordes definidos en algunas y difusos en otras, localizadas en huesos del carpo, epífisis distal del primer metacarpo y extremos distales de radio que deben de corresponder primeramente con lesiones secundarias a su artropatía por depósito de cristales, a valorar en el contexto clínico del paciente. Ante el antecedente de hiperuricemia y el hallazgo radiológico en la radiografía de la mano, se decide consultar al Servicio de Reumatología ante la sospecha de artritis por microcristales frente a artritis séptica. Se inicia de forma empírica corticoterapia y antiinflamatorios no esteroideos ante la monoartritis que presentaba el paciente y la sospecha de ataque agudo de gota. En la resonancia magnética de muñeca izquierda (27 de noviembre de 2009), se observa una extensa alteración en las estructuras óseas de la muñeca y el carpo con cambios en la señal ósea e imágenes compatibles con erosiones subcondrales. Acusada distensión de cavidades articulares con contenido con señal heterogénea. En paciente con monoartritis los hallazgos descritos plantean como primera posibilidad diagnóstica la de una artritis séptica (por su evolución probable TBC) (Corte coronal de resonancia magnética de la muñeca con contraste: alteración de la señal en médula ósea de las dos filas de huesos del carpo y tercio distal del radio y proximal de los metacarpianos con destrucción de las cavidades articulares del carpo). Sin embargo, no se encuentra mejoría clínica a pesar del tratamiento médico instaurado, por lo que se decide realizar una biopsia de la lesión guiada mediante ecografía. En la ecografía de partes blandas de la mano izquierda (1 de diciembre de 2009), se observa, tanto en la vertiente dorsal como la palmar de la muñeca y del carpo, una cantidad evidente de líquido articular con contenido ecogénico ocupando el espesor de aproximadamente 1 cm. Signos de engrosamiento de hiperemia sinovial. Se practica una punción, obteniéndose una muestra muy escasa, de apenas unas gotas, de líquido de aspecto transparente que se envía a anatomía patológica y microbiología para estudio, siendo negativa para bacterias, hongos, parásitos y micobacterias. Histológicamente, la toma se halla constituida por material hemorrágico que presenta en su seno focos aislados de células que se disponen formando glándulas, y que presentan un citoplasma eosinófilo y unos núcleos pleomórficos e hipercromáticos, que informa de metástasis por adenocarcinoma medianamente diferenciado compatible con origen digestivo. Se procede al tratamiento radioterápico paliativo antiálgico sobre la mano afecta con diez sesiones y dosis total de 30 Gy. Casi concurrente en el tiempo, el paciente objetiva con la autoexploración una adenopatía axilar izquierda, de alrededor de 2 cm, no rodadera y adherida a planos profundos. El 16 de diciembre de 2009 se realiza biopsia, resultando un área de infiltración por un adenocarcinoma medianamente diferenciado compatible con un origen primario digestivo. En la tomografía cervical y toracoabdominal (21 de diciembre de 2009), se observan adenopatías en la axila izquierda de hasta 27 mm de eje menor. Metástasis pulmonares bilaterales, con un tamaño máximo de 15 mm en segmento anterior y basal del lóbulo inferior derecho. En el lóbulo inferior izquierdo existen múltiples nódulos de distribución predominantemente peribroncovascular, hallazgos de obligan a descartar una posible linfangitis carcinomatosa. Cambios por gastrectomía total, sin hallazgos anastomóticos. Estabilidad de la lesión ocupante de espacio hipodensa e inespecífica de 3 mm en unión de VI-VII y aparición de metástasis de 7 mm en la unión de segmento VI y VII. Resto sin hallazgos. Conclusión: adenopatías patológicas axilares izquierdas, metástasis pulmonares con dudosa linfangitis carcinomatosa en la base izquierda y metástasis hepáticas. El 29 de diciembre de 2009, estando el paciente ingresado en planta, recibe el primer ciclo de quimioterapia paliativa esquema ECX (epirrubicina 50 mg/m2 i.v. día 1; cisplatino 60 mg/m2 i.v. día 1 y capecitabina 1.000 mg/m2 v.o. diario por 14 días). El paciente recibe un total de dos ciclos, presentando progresión clínica intratratamiento y falleciendo en febrero de 2010.