RESUMEN
Introducción La pandemia por COVID-19 ha tenido un impacto devastador en la salud, la sociedad y la economía en el mundo. Por ello, las vacunas contra el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) han surgido como medida importante para combatir la pandemia. ChAdOx1-S (Oxford-AstraZeneca) es una vacuna vectorizada por adenovirus que expresa la proteína de espiga del SARS-CoV-2. Se han notificado varios casos de trombosis y trombocitopenia inusuales tras la ChAdOx1-S que imitan la trombocitopenia autoinmune inducida por heparina. Esta situación se denomina síndrome de trombosis con trombocitopenia (STT), y se han descrito casos de hemorragia intracerebral secundaria. Caso clínico Presentamos un caso de hemorragia intracerebral tras la vacunación con ChAdOx1-S. Una paciente de mediana edad sin antecedentes médicos de interés fue atendida en urgencias 16 días después de la primera dosis de ChAdOx1-S con una hemiplejía izquierda de inicio repentino y una cefalea opresiva holocraneal grave. No recibió heparina los 100 días anteriores. El análisis de sangre mostró trombocitopenia moderada y en la tomografía computarizada se observó una hemorragia lobar frontal derecha sin trombosis en la venografía por tomografía computarizada. Se confirmó la presencia de anticuerpos contra el factor 4 de las plaquetas en la sangre. La paciente presentó un síndrome de hipertensión intracraneal resistente al tratamiento y falleció tres semanas después. Conclusiones El STT es un efecto adverso infrecuente de la vacuna ChAdOx1-S que se define por la presencia de trombosis en localizaciones infrecuentes. En nuestro caso, describimos una hemorragia intracerebral espontánea secundaria a la trombocitopenia desencadenada por el STT. Representa una presentación clínica poco frecuente del STT.
Palabras claveAccidente cerebrovascularHemorragia intracerebralSíndrome de trombosis con trombocitopenia (STT)Trombocitopenia autoinmuneVacuna ChAdOx1-SVacuna COVID-19 CategoriasPatología vascular

TEXTO COMPLETO

Introducción
La COVID-19 fue reconocida como pandemia por la Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo de 2020 [1]. Desde entonces, la enfermedad ha aumentado la morbilidad y la mortalidad en todo el mundo. Como estrategia de prevención, se han desarrollado varias vacunas, entre ellas la ChAdOx1-S de la empresa AstraZeneca [2]. Esta vacuna utiliza el adenovirus de chimpancé modificado ChAdOx1 como vector y ha mostrado una tasa de éxito del 81,3% en la prevención de la infección sintomática por el SARS-CoV-2 tras la segunda dosis [3].
Tras la vacunación de más de 400 millones de personas, se ha comprobado que el perfil de las vacunas es seguro, con un bajo riesgo de efectos adversos graves. Dentro de los 3-30 días siguientes a la vacunación con las vacunas basadas en vectores de adenovirus no replicantes de COVID-19, se ha notificado el síndrome de trombosis con trombocitopenia (STT) como un efecto adverso poco frecuente, con una incidencia acumulada que oscila entre 0,5 y 6,8 casos por cada 100.000 vacunados [1].
El síndrome se define por la presencia de trombosis en localizaciones poco comunes y una marcada trombocitopenia que imita la trombocitopenia inmune inducida por la heparina, ya que, en la mayoría de los casos, se han identificado niveles elevados de anticuerpos contra el factor 4 de las plaquetas (PF4) mediante un ensayo inmunoadsorbente ligado a enzimas (ELISA) [4,5]. Comunicamos un caso de hemorragia intracerebral como efecto adverso poco frecuente tras la vacunación con ChAdOx1-S [6].

Caso clínico
Mujer de unos 60 años ingresó en el servicio de urgencias el 27 de abril de 2021, con una hemiplejía izquierda de aparición súbita y una cefalea opresiva holocraneal grave de inicio repentino en las últimas dos horas. No tenía antecedentes de factores de riesgo vascular ni de enfermedad cardíaca o renal. Se confirmó la ausencia de tratamiento con heparina en los 100 días anteriores. La primera dosis de la vacuna ChAdOx1-S se administró 16 días antes.
La exploración física mostró una presión arterial de 120/80 mmHg. Inicialmente, la paciente estaba alerta, pero con disartria moderada, hemiplejía izquierda y desviación ocular forzada hacia la derecha, con una puntuación de 16 en la escala de ictus National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS).
La tomografía axial computarizada craneal urgente mostró una hemorragia en el lóbulo frontal derecho sin signos de hipertensión intracraneal (Figura) y la angiografía por tomografía axial computarizada no reveló anomalías vasculares subyacentes al hematoma. Tampoco había signos de trombosis venosa cerebral visibles en la venografía por tomografía computarizada. El análisis de sangre mostró una trombopenia moderada de 51.000/µL (referencias: 140.000-400.000/µL), con valores en rango de la normalidad de hemoglobina y leucocitos. Los resultados del laboratorio de coagulación mostraron niveles elevados de dímero D de 2.317 ng/mL (referencias: 0-250 ng/mL). En el análisis bioquímico se encontró una ligera elevación de la alanina transaminasa (114 U/L; referencias: 5-31 U/L) y de la aspartato transaminasa (56 U/L; referencias: 10-31 U/L). Los iones, el perfil renal y los marcadores cardíacos estaban en rango de normalidad. El cribado de drogas en la orina fue negativo. La paciente tenía valores normales previos de parámetros hematológicos y de coagulación en pruebas realizadas en nuestro centro durante los últimos cinco años. No había recibido tratamiento con heparina u otros fármacos antes del ingreso. 

Figura. Tomografía computarizada sin contraste que muestra hemorragia en el lóbulo frontal derecho (4 cm). Línea media centrada, sin señales de hipertensión intracraneal.