RESUMEN
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Se define como neumotórax espontáneo (NE) al colapso de uno o ambos pulmones, causado por   la entrada de aire en la cavidad pleural, conocido así, cuando no existe ningún trauma previo, ni causa aparente. El NE se clasifica en primario y secundario. El neumotórax espontáneo primario (NEP) cuando se presenta en ausencia de patología respiratoria subyacente, paradójicamente caracterizado por lesiones histológicas y/o radiológicas. El neumotórax espontáneo secundario (NES) está asociado a alguna afección pulmonar o extrapulmonar. También puede ser catamenial, que ocurre en mujeres fértiles, generalmente entre 20 y 40 años, en el contexto de la menstruación. La revisión médica inicial es determinante para identificar qué tipo de neumotórax está presente y así poder decidir el tratamiento más adecuado. En el presente reporte se describe el caso de un paciente atendido en la guardia de un centro de atención primaria que refería dolor torácico intenso (EVA 8), de 1 día de evolución, que se irradiaba de la espalda a la zona subescapular izquierda. A la exploración física, no presentaba disnea, normoventilado, Sat 02: 99 %; normotenso, afebril, pero llamaba la atención la marcada disminución del murmullo vesicular (MV) a la auscultación de hemitórax izquierdo.  Se decide derivar a urgencias del hospital y se le realiza ecografía torácica y radiografía de pulmón, confirmándose el diagnóstico presuntivo de neumotórax espontáneo.    El tratamiento del neumotórax es complejo porque no está estandarizado debido en particular a la falta de estudios aleatorizados. En nuestro caso se le colocó un drenaje pleural y evolucionó satisfactoriamente. A este paciente se le colocó un drenaje pleural y evolucionó favorablemente.
Palabras clave:
neumotórax espontáneo, disnea, drenaje pleural.
Abstract:
Spontaneous pneumothorax (SP) is defined as the collapse of one or both lungs, caused by the entry of air into the pleural cavity, known as this, when there is no previous trauma or apparent cause. The NE is classified as primary and secondary. Primary spontaneous pneumothorax (PSP) when it occurs in the absence of underlying respiratory pathology, paradoxically characterized by histological and/or radiological lesions. Secondary spontaneous pneumothorax (NES) is associated with some pulmonary or extrapulmonary condition. It can also be catamenial, which occurs in fertile women, generally between 20 and 40 years old, in the context of menstruation. The initial medical examination is decisive to identify what type of pneumothorax is present and thus be able to decide the most appropriate treatment. This report describes the case of a patient treated in the ward of a primary care center who reported intense chest pain (VAS 8), lasting 1 day, radiating from the back to the left subscapular area. On physical examination, he did not have dyspnea, normoventilated, Sat 02: 99%; normotensive, afebrile, but the marked decrease in vesicular murmur (VM) on auscultation of the left hemithorax was striking. It was decided to refer him to the hospital emergency room and a thoracic ultrasound and lung x-ray were performed, confirming the presumptive diagnosis of spontaneous pneumothorax. The treatment of pneumothorax is complex because it is not standardized due in particular to the lack of randomized studies. In our case, a pleural drain was placed and the patient progressed satisfactorily. This patient underwent pleural drainage and progressed favorably.
Keywords:
spontaneous pneumothorax, dyspnea, pleural drainage.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaramos que:
Los autores hemos participado en la elaboración y no tenemos conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes utilizadas. Se ha preservado la identidad del paciente.
INTRODUCCIÓN
Existen varias clasificaciones del neumotórax, basadas en: Su etiología, cuadro clínico, aspecto anátomo radiográfico o en su evolución. La Sociedad Española de Medicina Interna (2020) define neumotórax (NT) de la siguiente manera: Es la entrada de aire en el espacio interpleural, entre la pleura visceral y la parietal que rodea los pulmones, ello origina un colapso pulmonar de mayor o menor magnitud, con su correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria y la hemodinámica del paciente.
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De todos modos, la fisiopatología es multifactorial y permanece desconocida, dando lugar a la entrada de aire en la cavidad pleural según el mecanismo propio de cada enfermedad de base.
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Como lo relatan algunos autores, fue el galeno médico francés Itard, en 1803, quien introdujo el término en la literatura médica.
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El neumotórax es una de las enfermedades pleurales más frecuentes en la práctica médica y continúa siendo un problema de salud en todo el orbe. Es oportuno señalar que la incidencia de neumotórax espontáneo varía según las definiciones. Está alrededor de 18 a 28 hombres por cada 100.000 habitantes y por año, y de 1,2 a 6 mujeres por 100.000 habitantes y por año.
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El neumotórax puede clasificarse en espontáneo o adquirido. El neumotórax adquirido puede ser traumático, que es aquel que se produce por heridas penetrantes o no penetrantes; o neumotórax iatrogénico, que se produce como resultado de maniobras terapéuticas o diagnósticas. También existe el neumotórax a tensión, que es aquel que se origina cuando existe presión positiva en el espacio pleural durante todo el ciclo respiratorio.
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En este caso clínico, nos centraremos en el neumotórax espontáneo.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente masculino, caucásico, de 18 años, fumador activo, que acude a la guardia de un centro de atención primaria refiriendo dolor torácico intenso (EVA 8), punzante, con predominio en el hemitórax izquierdo. Refiere que había ido aumentando de intensidad consecutivamente y se irradiaba desde la espalda hasta la zona subescapular de ese mismo lado y que se había iniciado el día anterior durante una fiesta con sus amigos. Relata que se acompañaba de sensación de ahogo que le impidió dormir durante toda la noche, que tampoco se aliviaba con paracetamol ni otros analgésicos habituales. Niega palpitaciones, fiebre o sudoración.
A la exploración física no presentaba disnea, normoventilado, Sat. 02: 99 %; normotenso, afebril; no obstante, llamaba la atención la marcada disminución del murmullo vesicular a la auscultación del hemitórax izquierdo. Se deriva a urgencias del hospital y se le realiza ecografía torácica y radiografía de pulmón, confirmándose el diagnóstico presuntivo de neumotórax espontáneo. A este paciente se le colocó un drenaje pleural y evolucionó favorablemente.
Resultados de los estudios:
Analítica:
Hemograma: Hb 14,4 gr/dl; Hto. 41,6%; Leu 11030/mm3; Neutrófilos 60,2 %; Linf 24,8%; Monocitos 11,5%; Plaquetas: 288000/mm3; PCR: 0,68 mg/l. Glucosa: 91,2 mg/dl. Creatinina: 0,87 mg/dl. Urea: 29,7 mg/dl. Ionograma: Na: 139,5 mmol/L. 4,45 mmol/L. LDH 191,9 UI/L, BT 0,74 mg/dl. Troponina HS: 2,0 pg/ml. TP: 84%; INR 1,10. PCR para SARS COV2: Negativa.
Rx de tórax:
Se realiza ecografía de tórax con signos ecográficos de neumotórax izquierdo, de alrededor del 50 %. (Figura 1 y 2)
Previa asepsia y antisepsia con yodopovidona se infiltra anestésico local y se procede a la colocación de tubo de tórax de 16 Fr en 5º EICI con línea axilar anterior, sin incidencias. Se conecta sistema pleureVAC, se administran analgésicos; no necesitó oxigenoterapia. Luego se deriva al servicio de Cirugía Torácica del hospital, para valorar el tratamiento definitivo. Se realizan estudios radiológicos posteriores al tratamiento (Figuras 3 y 4)
DISCUSIÓN
Por definición, no existe una etiología de neumotórax espontáneo; pero suele clasificarse en tres tipos principales.
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El Neumotórax espontáneo primario que suele ser más frecuente en pacientes de sexo masculino, jóvenes, altos, delgados y habitualmente fumadores, en los que no existe ninguna enfermedad pulmonar previa. El Neumotórax espontáneo secundario que es cuando existe enfermedad pulmonar previa (enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, fibrosis quística, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o tuberculosis). Y el Neumotórax catamenial: que se describe en mujeres en edad fértil; normalmente se da a las 48 horas del inicio de la menstruación, y con más frecuencia en el hemitórax derecho. Su etiología es desconocida.
Muchos son los estudios que han intentado relacionar la aparición de un neumotórax con distintos factores, por un lado, tenemos aspectos antropológicos, como son la edad, la talla o el peso y según se ha citado, la presencia de elementos tóxicos, como el tabaco y su acción destructora sobre el parénquima pulmonar que hacen que el riesgo de desarrollar un neumotórax pueda incrementarse hasta unas 20 veces más, de los anteriores planteamientos se deduce que ser fumador es el único factor de riesgo demostrado, aunque sin un nivel de evidencias claro.
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Según se ha visto, afecta mayoritariamente a jóvenes, con un pico de incidencia entre los 20 y 40 años de edad. En algunos estudios la incidencia del tabaquismo en estos pacientes llega a estar por encima del 80 % y 90 %. Asimismo, varios autores confirman que    además de la toxicomanía mencionada, la edad juvenil, el fenotipo morfológico asténico o leptosómico (varones de talla alta y delgada) y la presencia de enfermedades pulmonares son los principales factores de riesgo para su aparición.
Otros estudiosos del tema, han relacionado la aparición de los NE con los cambios súbitos en la presión atmosférica a la que está sometido el paciente, la exposición a sonidos o música de gran intensidad, el síndrome de Marfán, la historia familiar de neumotórax espontáneo, la deficiencia de alfa-1 antitripsina, la homocistinuria, el síndrome de Birt Hogg Dubé, los episodios agudos de tos e incluso la presencia de endometriosis sistémica
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Las manifestaciones clínicas suelen sugerir el diagnóstico de neumotórax al médico que está alerta. La mayoría de los casos presenta dolor intenso tipo pleurítico en el hemitórax afectado; la tos y la disnea son variables según el grado de colapso pulmonar.
El tratamiento depende del tamaño del neumotórax y de la sintomatología que presente el paciente.
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El neumotórax se clasifica en: ligero cuando el tamaño es menor del 20 %, moderado cuando es entre el 20 y el 40 % y masivo cuando excede el 40 %. No existe un consenso universal en el método de cuantificar el tamaño del neumotórax.
El tratamiento consiste en extraer el aire de la cavidad pleural, lograr la reexpansión pulmonar y el adosamiento de las pleuras parietal y visceral, reposo y O2, de ser necesarios, además de tratar la enfermedad causal, para evitar las recidivas. Los casos más leves pueden resolver sin tratamiento.
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Además de la clínica, se cuenta con estudios complementarios que presentan altas tasas de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de esta enfermedad, como la radiografía y la TAC de tórax.
Se deberá buscar capacitación para el uso del ultrasonido como herramienta diagnóstica en centros que no cuenten con la disponibilidad de TAC, ya que se ha demostrado que se pueden lograr eficacias similares al estudio Gold standard con el entrenamiento adecuado, siendo además menos costoso y menos dañino para el paciente.
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Ante situaciones que pongan en riesgo la vida como la conversión del neumotórax simple al neumotórax a tensión o ante deterioro hemodinámico rápido se debe realizar la punción por aspiración con catéter 14-16 G de manera inmediata, con vigilancia estrecha de las constantes vitales. El retorno del pulmón a la pared se obtiene antes de los 10 días en la mayoría de los casos.
Si bien es cierto que   la evolución del neumotórax espontáneo generalmente es favorable y que rara vez resulta mortal, las complicaciones inmediatas más frecuentes pueden ser enfisema subcutáneo, una infección; también   este puede ser compresivo, requiriendo descompresión inmediata con aguja, por riesgo de parada cardiorrespiratoria. Los pacientes que sufren neumotórax tienen un 50 % de posibilidades de recidiva durante el primer año de su egreso.
Si después de siete días persiste la fuga aérea o es incompleta la reexpansión, se recomienda utilizar la pleurodesis, como tratamiento definitivo, ya que es un procedimiento que destruye permanente el espacio pleural y genera la adherencia del pulmón a la pared torácica.
La toracotomía quirúrgica con identificación de cualquier fuente de fuga de aire, el engrapado seguido por pleurostomía la capa exterior y la abrasión pleural se considera el procedimiento más eficaz. El desarrollo de técnicas mínimamente invasiva como la cirugía toracoscopia asistida por video (VATS), ha cambiado las indicaciones y condiciones terapéuticas en los últimos años.
La VATS suele tener menor eficacia que la toracotomía; sin embargo, genera menores cicatrices cutáneas y menor dolor postoperatorio, ofrece además disminución en los días de estancia hospitalaria, menor manejo analgésico en el postoperatorio y menor riesgo de complicaciones pulmonares después de la cirugía; también puede ser utilizada para lograr pleurodesis química; lo que implica la insuflación de talco en el espacio pleural. La insuflación de talco induce una inflamación de las superficies pleurales, logrando así cicatrización entre las mismas.
Si un tubo torácico ya está en su lugar, diversos agentes pueden ser infundidos a través del tubo para lograr pleurodesis química, tal como talco, tetraciclina, minociclina o doxiciclina. Los resultados de la pleurodesis química tienden a ser los menos efectivos comparados con los métodos quirúrgicos.
El síndrome de Birt Hogg Dubé (BHD) es una genodermatosis de herencia autonómica dominante descrita por primera vez en 1977 como la asociación de tres manifestaciones cutáneas: fibrofoliculomas, tricodiscomas y acrocordones que aparecen entre la 3.a y la 4.a década de la vida. Años más tarde cobró mayor interés al descubrirse su asociación a tumores renales y quistes pulmonares. Actualmente se sabe que el síndrome se debe a la mutación en la línea germinal del gen BHD (FLCN), este codifica una proteína llamada folliculina
CONCLUSIONES:
El neumotórax es una condición de emergencia  que constituye un problema de salud pública,  el médico de atención primaria  debe estar entrenado en la detección del neumotórax de manera oportuna para evitar posibles complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente  e incorporar otras técnicas de exploración y diagnóstico en su actividad asistencial, del mismo modo que el resto de los especialistas, lo cual puede perfeccionar   su capacidad de solucionar un gran número de situaciones clínicas.
Ver anexo
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Categorías
Medicina Familiar y Atención Primaria
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