ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Paciente varón de 49 años con los siguientes antecedentes personales: No reacciones adversas medicamentosas conocidas. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial de 13 años de evolución, inicialmente sin tratamiento y que, en los últimos años, ha tenido tratamiento con irregular adherencia al mismo; dislipemia de 8 años de evolución, en tratamiento con hipolipemiantes orales, pero también con adherencia irregular al mismo. Hábitos tóxicos: fumador activo de más de 15 cigarrillos al día (IPA de 35 paquetes/año), enolismo con un consumo habitual de en torno a 1 litro de cerveza al día desde la adolescencia, consumidor ocasional de cocaína.   Historia cardiológica: Síndrome coronario crónico, con debut en 2.012 en forma de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST). En este ingreso se objetiva enfermedad coronaria monovaso de arteria descendente anterior proximal, que se revasculariza con implante de 1 stent farmacoativo. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) al alta conservada. Nuevo ingreso en 2017 por IAMSEST, producido por una trombosis a nivel de la arteria circunfleja ostial-proximal sin obstrucción total y tratada mediante perfusión de abciximab inicialmente y posteriormente con ICP con balón. Función sistólica de ventrículo izquierdo conservada. Abandono del seguimiento en consultas externas de cardiología.   Tratamiento habitual: ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg (1 comprimido cada 24 h), omeprazol 20 mg (1 comprimido cada 24 h), telmisartán 40 mg (1 comprimido cada 24 h), lorazepam 1 mg (1 comprimido cada 12 h), bisoprolol 2,5 mg (1 comprimido cada 24 h), atorvastatina 80 mg (1 comprimido cada 24 h), fenofibrato 145 mg (1 comprimido cada 24 h).   Enfermedad actual El paciente, con los antecedentes descritos, presenta clínica de dolor torácico en su domicilio, sin relación con esfuerzos. Describe el dolor como centrotorácico, opresivo, irradiado a cuello y miembro superior izquierdo, similar al de los dos infartos que había presentado previamente y acompañado de cortejo vegetativo en forma de sudoración profusa y náuseas. Inicialmente decide tomarse un comprimido de lorazepam y, ante el empeoramiento de la clínica decide tomar dos comprimidos de cafinitrina sublingual que vomita inmediatamente. La familia avisa entonces a servicios de emergencias. A la llegada del equipo de urgencias, el paciente se encontraba sintomático, con dolor torácico y afectación importante del estado general, consciente, orientado y colaborador, con la siguiente exploración física: Constantes: tensión sistólica de 95/54 mmHg; frecuencia cardiaca de en torno a 100 lpm, saturando al 96% sin aporte de oxígeno. Palidez cutánea, frialdad acra, pulsos periféricos débiles. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, taquicárdico, sin soplos audibles. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular bilateral conservado, con crepitantes en bases. Miembros inferiores: sin edemas. A continuación, se realiza electrocardiograma (ECG) en el que se objetiva elevación del segmento ST (imágenes 1 y 2), por lo que deciden administrar dosis de carga de AAS (300 mg), ticagrelor (180 mg), y se contacta prehospitalariamente con cardiología de urgencias para su traslado a nuestro centro hospitalario.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG en urgencias: ritmo sinusal a 90 lpm, PR normal, elevación del segmento ST en DII, DIII, AVF (hasta 7 mm) y en V4-6, con descenso especular en V1-2, aVL. Coronariografía inicial (vídeo 1): Tronco coronario izquierdo: Sin estenosis. Recurrencia de trombosis muy tardía del stent implantado en descendente anterior ostial, fenómeno que en este caso afecta al tronco común izquierdo distal (tanto descendente anterior como circunfleja), pero manteniendo flujo epicárdico TIMI 3 en ambas ramas. Descendente anterior: stent ostial-proximal permeable, no reestenótico, con presencia de trombo ostial. Resto del vaso sin lesiones de novo. Oclusión por embolización de descendente anterior a nivel terminal (apical). Circunfleja: codominante, sin lesiones, con presencia de trombo ostial-proximal, ya detallado previamente. Oclusión por émbolo de descendente posterior distal de circunfleja. Coronaria derecha: codominante, sin lesiones. ECG poscatetrismo al ingreso en unidad coronaria (imagen 3): ritmo sinusal con QRS estrecho, normalización del segmento ST, onda Q de 1 mm en DII, DIII, aVF, V5-6.

Analítica de ingreso: Hemograma: serie roja con Hb 15,7 g/dl y hematocrito 45,8%. Serie blanca con leucocitosis de 17.760 cel/mm3 y neutrofilia de 15.590 cel/mm3. Plaquetas 261.000 cel/mm3. Glucemia: 74 mg/dl. Función renal: creatinina 1,04 mg/dl y urea 33 mg/dl. Iones dentro de la normalidad. PCR 0,6 mg/l. Marcadores de daño miocárdico: CPK 365 – 1283 – 2487 – 731 – 203 – 142 – 83 – 87 U/l. Troponina T ultrasensible: 11 – 904 – 2166 – 871 – 1484 – 1069 – 1429 – 10 – 5 ng/l. GSV: pH 7,25; pCO2 40,4 mmHg; ácido láctico 7,4 mmol/l; HCO3- 17,7 mmol/l. HbA1c: 5,6%. Perfil lipídico: colesterol total 103 mg/dl; triglicéridos 92 mg/dl; colesterol HDL 60 mg/dl; colesterol LDL 25 mg/dl. Analítica de orina con tóxicos: positiva para cocaína y benzodiacepinas. Ecocardiografía en urgencias: ventrículo izquierdo de aspecto globuloso, con FEVI conservada, no se pueden apreciar trastornos de la contractilidad segmentaria por mala visualización endocárdica. Ventrículo derecho de tamaño normal y función sistólica conservada. No valvulopatías significativas. No derrame pericárdico. Vena cava de tamaño normal y con adecuado colapso inspiratorio. Coronariografía de control a los 7 días: se confirma la resolución de la trombosis de stent generada en descendente anterior ostial, descrita en la angiografía anterior. Ecografía-Doppler de ingle izquierda: se aprecia imagen hipoecogénica en los tejidos blandos perivasculares, adyacente a la arteria femoral superficial, sin flujo en su interior, compatible con cambios secundarios a punción, probablemente infiltración hemática. No imagen de evidente hematoma significativo pospunción. Todos los vasos estudiados aparecen permeables y con morfología de flujo dentro de la normalidad. No se aprecian imágenes que sugieran complicaciones añadidas: fístula arteriovenosa ni pseudoaneurisma. ECG al alta hospitalaria: ritmo sinusal a unos 65 lpm. PR constante de 100 ms. QRS estrecho de 80 ms. Ondas T negativas en II, III, aVF y V4-6. Ecocardiografía transtorácica (ETE) al alta: ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia concéntrica ligera de paredes (13 mm de septo y 13 mm de pared posterior), con función sistólica de ventrículo izquierdo conservada (57%), sin trastornos de contractilidad segmentaria. Ventrículo derecho no dilatado y normofuncionante. Aurículas de dimensiones normales. Raíz aórtica normal. Ausencia de patología valvular orgánica. No derrame pericárdico. Vena cava inferior no dilatada con adecuado colapso inspiratorio. En estudio Doppler se objetivan flujos valvulares anterógrados normales, sin insuficiencias valvulares significativas. Analítica al alta: Hemograma con normalidad de las 3 series. Coagulación normal. Bioquímica: glucemia, función renal e iones normales. Marcadores de daño miocárdico: CPK 87 U/l y TnT 5 ng/l. PCR 1,2 mg/l. GSV: pH 7,37; pCO2 50,5 mmHg; HCO3 28,6 mmol/l; láctico 2,1 mmol/l.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
A su llegada a urgencias hospitalarias, encontramos al paciente con muy mal estado general, hipotenso y con bajo nivel de consciencia, lo que obliga a iniciar soporte aminérgico (noradrenalina) de cara a la realización de angioplastia primaria en el que se observa una trombosis a nivel de la zona del ostium de tronco-descendente anterior y tronco-circunfleja. Se optó, al igual que en el SCASEST del año 2017, por un manejo farmacológico inicial con el fin de disminuir la carga trombótica, previamente a cualquier procedimiento intervencionista. De este modo, se administra bolo de abciximab intracoronario y se deja perfusión intravenosa. Tras iniciar este tratamiento, se objetiva una mejoría hemodinámica y una recuperación del nivel de consciencia, trasladándose a la unidad coronaria para continuar con monitorización y seguimiento. Se presenta el caso en sesión médico-quirúrgica y se decide repetir coronariografía una vez pasados s7 días, en función del resultado de dicha coronariografía se podría plantear tratamiento médico, revascularización percutánea o quirúrgica en función de los hallazgos. Durante su estancia, inicialmente en la unidad coronaria y, a posteriori, en planta de cardiología, el paciente evoluciona de forma favorable clínica y hemodinámicamente, sin signos congestivos, ni eventos arrítmicos, ni recurrencia del dolor torácico y con FEVI conservada sin complicaciones en ETT de control. Rehistoriando al paciente, refiere que en las semanas previas había incrementado el consumo de alcohol y tabaco, así como que había consumido cocaína de nuevo en repetidas ocasiones, la última dosis el día antes del evento. Se repite coronariografía a los 7 días, en este caso por vía femoral, observándose resolución del trombo. Ante esta situación, se decide no realizar más procedimientos invasivos en este paciente y, tras una evolución adecuada en planta de hospitalización, se decide dar de alta con recomendaciones, dejando al paciente doblemente antiagregado con AAS y ticagrelor. Previo al alta, el paciente presenta tumoración dolorosa en región inguinal, coincidiendo con zona de punción para coronariografía por vía femoral, que obliga a realizar ecografía-Doppler para descartar complicaciones del procedimiento. Tras la realización de la misma y, descartándose dichas complicaciones, se procede al alta. Se insiste, en la importancia del abandono del consumo de tóxicos y la importancia del cumplimiento terapéutico. Pasa a la unidad de rehabilitación cardiaca al alta, donde se insiste en dichas recomendaciones, así como de dieta y ejercicio físico. Tras el seguimiento, es dado de alta con revisión posterior en consultas externas de cardiología. En el momento actual, y tras más de 1 año tras el evento agudo, el paciente ha abandonado el consumo de tóxicos completamente y no ha vuelto a presentar eventos coronarios. Dados sus antecedentes, se decidió también prolongar la doble antiagregación, estando el paciente en actualmente con ticagrelor 60 mg cada 12 horas.

DIAGNÓSTICO
SCACEST inferolateral KK IV.
Trombosis tardía de stent en arteria descendente anterior ostial que afecta a tronco común izquierdo y al ostium de la arteria circunfleja con flujo TIMI 3 pero con embolización distal con oclusión de descendente anterior distal y descendente posterior distal.
Tratamiento farmacológico con abciximab intracoronario y posteriormente triple terapia antiagregante con abciximab intravenoso y AAS + ticagrelor vía oral.
FEVI global conservada sin complicaciones mecánicas, ni valvulopatías.
Consumo de cocaína como factor precipitante.
Tabaquismo y alcoholismo activos.