Descripción del paciente antes del tratamiento
Se solicitó y se obtuvo aprobación del comité de ética institucional para la realización del estudio en un niño de ocho años, natural de Bogotá, escolarizado, producto del tercer embarazo a término (39 semanas) de madre sana y de padres no consanguíneos. El parto fue espontáneo en presentación de vértice, con atención institucional. El índice de Apgar fue de 9 y 10 ; el peso fue de 2.960 g, la talla de 49 cm y el perímetro cefálico de 34 cm. Presentó paro temprano y sepsis neonatal que resultó en infarto cerebral en el periodo neonatal. Requirió 21 días de cuidados intensivos neonatales y presentó déficit motor evidente desde el tercer mes de edad. Los índices de neurodesarrollo fueron los siguientes: sostén cefálico a los seis meses, sedestación al decimoprimer mes, gateo al año, marcha a los 20 meses y primeras palabras a los 24 meses.
Durante el primer año de vida se evaluaron los potenciales evocados visuales y auditivos, con resultados normales. En un estudio de tomo grafía computadorizada (TC ) de este periodo se reportó 'infarto isquémico en arteria cerebral media izquierda'.
A la edad de cuatro años se le hizo un estudio de marcha en el que se reportó marcha equinodinámica y anteversión femoral. En un estudio de resonancia magnética (RM) simple de cerebro se encontró 'encefalomalacia témporoparietal izquierda'. A la edad de seis años se le practicó una nueva RM de cerebro, en la cual se observó 'malacia córtico-subcortical fronto-témporoparietal izquierda'.
En la evaluación de neuropediatría a la edad de ocho años se le diagnosticó parálisis cerebral infantil espástica del tipo de hemiparesia derecha, secundaria a un evento isquémico neonatal. El niño fue remitido a rehabilitación neurológica clínica y se le evaluó como paciente con mano izquierda dominante.
Recibió desde la edad de cuatro meses terapia miofuncional, ocupacional y física con el método Goita. El niño es funcional y autónomo, no usa la extremidad superior derecha por aprendizaje, la cual no recluta ni utiliza completamente en su vida instrumental ni en actividades de la vida diaria. No ha recibido manejo con botox.
En el examen físico previo a la intervención con la terapia de movimiento inducido mediante restricción motora, se encontró que el hemicuerpo izquierdo estaba sano a nivel motor, con sensibilidad y coordinación. El hemicuerpo derecho presentaba hiperreflexia con restricción en la abducción del hombro a más de 90°, con fuerza de 4/5, contractura en antebrazo que limitaba la supinación completa, alteración de la pinza tenar y del movimiento fino de la mano derecha y esterognosia alterada en la mano derecha. Presentaba, asimismo, el signo de Babinski unilateral derecho, compromiso de inversión y eversión, fuerza de 3/5, marcha parético-espástica sin balanceo de la extremidad superior derecha. En la escala Fugl-Meyer obtuvo 40 de 66 puntos y en la de Brunnstrom se clasificó en estadio 4.
Entre el 10 y el 21 de octubre del 2011 se le trató según el protocolo de la terapia de movimiento inducido mediante restricción motora. El paciente acumuló en 12 días 50 horas de rehabilitación motora intensiva, controlada y supervisada en su hemicuerpo derecho, y 12 días de restricción (bloqueo o inmovilización) de su extremidad superior izquierda.
Como parte del protocolo de rehabilitación neuro lógica, se tomaron imágenes de resonancia con un equipo que opera a 1,5 T (Siemens, Erlangen) antes y después del tratamiento. Se obtuvieron imágenes volumétricas potenciadas en T1 ( Magnetization Prepared Rapid Gradient Echo, MP-RAGE), imágenes de difusión para tractografía (12 direcciones), imágenes de resonancia funcional con el paciente en reposo (fcMRI) y con el paciente haciendo movimientos de pinza con la mano derecha (IRMf), tarea motora que consiste en 12 segmentos de 20 segundos, en la mitad de los cuales el paciente permanece en reposo y en la otra mitad hace los movimientos de pinza.
El análisis cuantitativo de las imágenes funcionales en reposo se hace con la herramienta MELODIC y se obtienen 75 componentes independientes de los cuales un experto extrae la red motora mediante inspección visual, siguiendo dos criterios (19): ubicación de la activación alrededor del surco central y una señal BOLD de baja frecuencia.
Los tractos se analizan con la herramienta Med-INRIA, que permite la definición manual y, a partir de mapas de activación por IMRf de regiones de interés para la construcción de los tractos, la cuantificación de la cantidad de fibras y de los diferentes coeficientes que se pueden obtener a partir del tensor de difusión (Toussaint N, Souplet JC, Fillard P. Medinria: Medical image navigation and research tool by INRIA. Proceedings of MICCAI Workshop on Interaction in Medical Image Analysis and Visualization, 2007).
Los mapas de activación de la tarea activa se obtienen usando la herramienta de mapeo estadístico paramétrico (Statistical Parametric Mapping 8) con un umbral de corrección estadística FWE ( family-wise error ) de 0,05 (20).
En la primera fase del protocolo de rehabilitación neurológica es importante evaluar el grado de integridad del tracto córticoespinal y de la red sensitivomotora, factores que tienen impacto en el pronóstico positivo después de la terapia de movimiento inducido mediante restricción motora (8,15,16). Para estudiar los cambios producidos por el tratamiento, se evalúan mediante IRMf los cambios en el patrón de activación cuando el paciente realiza la tarea motora.
Las imágenes volumétricas permitieron observar la pérdida global de volumen en el hemisferio izquierdo y la extensa zona de encefalomalacia en la región temporal posterior y parietal izquierda. También, se notó una asimetría en el tallo cerebral con disminución de su porción izquierda, lo que indica la presencia de procesos de degeneración walleriana por pérdida de fibras de sustancia blanca del tracto córticoespinal izquierdo, efecto que se evidenció en las imágenes de la tractografía. Mediante tractografía cuantitativa se obtuvo una relación de fibras de 175 y 40 para los hemisferios derecho e izquierdo, respectivamente.

En la ejecución de la tarea motora, movimiento repetitivo de pinza de la mano derecha, se obtuvieron activaciones de la zona de representación de la mano en el giro precentral izquierdo, en el área motora suplementaria y en el hemisferio cerebeloso ipsilateral. La ausencia de activación en el hemisferio del lado de la lesión durante la realización de la tarea propuesta permitió tener un primer indicio del correcto funcionamiento de los mecanismos que regulan la red sensitivomotora (14). La figura 4 muestra cómo se utilizaron los resultados del estudio funcional para extraer los tractos que cruzan la región de activación en el giro precentral. Este análisis permitió relacionar la activación con las fibras del tracto córticoespinal.

Mediante el análisis de componentes independientes (Calhoun VD, Adali T, Hansen JC, Larsen J, Pekar JJ. ICA of FMRI: An overview. Proceedings of the International Workshop on Independent Component Analysis and Blind Signal Separation, Nara, Japan, 2003), se elaboraron mapas de las regiones sensitivomotoras a partir de las imágenes de fcMRI. Este estudio permitió ver un patrón de actividad bilateral, lo que representa un factor de buen pronóstico para la rehabilitación e involucra zonas motoras primarias y suplementarias.

Descripción del paciente después del tratamiento
En el examen físico al final de la intervención con terapia de movimiento inducido mediante restricción motora, se encontró lo siguiente: hemicuerpo izquierdo sano; en hemicuerpo derecho, arcos de movimiento de hombro completos, fuerza 5/5, aumento de 30° en la supinación del antebrazo y la mano derecha; recuperación de la pinza manual con oposición completa de pulgar; ausencia del signo de Babinski; mejoría en la inversión y eversión del pie derecho con fuerza de 4/5; marcha sin patrón parético-espástico con balanceo de ambas extremidades superiores; en la escala Fugl-Meyer la puntuación fue 60 de 66, y en la clasificación de Brunnstrom el estadio fue 5.
La madre y el paciente reportaron una mejoría subjetiva con respecto al estado previo del niño de 80 % después de la terapia de movimiento inducido mediante restricción motora.
En cuanto a la tarea motora de la mano derecha, se presentó activación en el giro precentral izquierdo, con un incremento en la cantidad de vóxeles activos de 95 % comparado con el estudio previo al tratamiento. También hubo activación en el hemisferio cerebeloso derecho, aunque con una reducción de 65 % en la cantidad de vóxeles activos con respecto al estudio anterior a la terapia. No hubo activación de la zona motora suplementaria ni del hemisferio cerebral derecho. La figura 6 muestra los resultados de la IRMf y, la figura 7, la cantidad de fibras obtenidas para este nuevo patrón de activación posterior a la intervención con terapia de movimiento inducido mediante restricción motora.

No se encontraron cambios en la conectividad en reposo después del tratamiento. En su lugar, se verificó que la red sensitivomotora encontrada en la etapa previa cubría las activaciones corticales obtenidas con la tarea motora antes y después de la terapia. En la figura 8 se muestra la superposición de las activaciones mediante fcMRI (rojo) e IRMf (circulo amarillo) antes de la terapia y después de esta (azul).