RESUMEN
:
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología multifactorial que se caracteriza por la hiperproliferación de los queratinocitos de la epidermis y cuyas manifestaciones clínicas incluyen lesiones cutáneas papuloescamosas y placas descamadas con forma circular. A su vez, aproximadamente el 30% de los pacientes diagnosticados con psoriasis desarrolla artritis psoriásica, enfermedad inflamatoria en la cual coexisten los síntomas cutáneos con múltiples afecciones musculoesqueléticas. Frente a las limitaciones de los tratamientos convencionales, los investigadores se mantienen en busca de alternativas capaces de mejorar la calidad de vida del paciente, disminuir la progresión de la enfermedad, mejorar los síntomas articulares y cutáneos y que, a su vez, posean toxicidad reducida y costo asequible. Un ejemplo de esto es la ozonoterapia: una multitud de terapias con ozono han mostrado beneficios sustanciales que abarcan variedad de dolencias crónicas y agudas, mostrando bajo riesgo de reacciones adversas. Este artículo describe el caso de un paciente con artritis psoriásica, cuyo cuadro clínico incluye dolor moderado e inflamación en articulaciones mayores y dolor severo en las muñecas y las articulaciones de las manos, junto a lesiones descamativas pronunciadas en manos y pies, el cual, al someterse a un tratamiento de ozonoterapia, presentó una mejora significativa en las lesiones cutáneas y el dolor severo en las articulaciones de las manos. El alivio de las dolencias en codos y rodillas solo fue evidente tras la aplicación del tratamiento combinado de metotrexato y ozono médico, presentando únicamente leves efectos secundarios. Tras 3 años de seguimiento, el paciente no ha presentado progresión de la enfermedad.
Palabras clave
:
ozonoterapia, artritis psoriásica, psoriasis, lesiones cutáneas, dolor articular
Abstract
:
Psoriasis is a chronic inflammatory disease characterized by the hyperproliferation of keratinocytes of the epidermis and whose symptoms include papulosquamous skin lesions and scaly circular plaques. In turn, approximately 30% of patients diagnosed with psoriasis develop psoriatic arthritis, an inflammatory disease in which skin symptoms coexist with multiple musculoskeletal conditions. Faced with the limitations of conventional treatments, researchers continue to search for alternatives capable of improving the life quality of the patient, slowing the progression of the disease, improving joint and skin symptoms and, in turn, has reduced toxicity and affordable cost. An example of this is ozone therapy: multitude of ozone therapies have shown substantial benefits that cover a variety of chronic and acute ailments, showing low risk of adverse reactions. This article describes the case of a patient with psoriatic arthritis, whose clinical picture includes moderate pain and inflammation in major joints and severe pain in the wrists and joints of the hands, together with pronounced scaly lesions in hands and feet which, when undergoing an ozone therapy treatment, presented a significant improvement in skin lesions and severe pain in the joints of the hands. The relief of the ailments in the elbows and knees was only evident after the application of the combined treatment of methotrexate and medical ozone, presenting only mild side effects. After 3 years of follow-up, the patient has not presented disease progression.
Keywords:
ozone therapy, psoriatic arthritis, psoriasis, skin lesions, joint pain
Introducción
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología multifactorial que se caracteriza por la hiperproliferación de los queratinocitos de la epidermis y cuyas manifestaciones clínicas incluyen lesiones cutáneas papuloescamosas y placas descamadas con forma circular, que a su vez se distribuyen en el cráneo, rodillas, codos, área lumbosacra, pliegues corporales y uñas de los pacientes afectados por la enfermedad (1).
A su vez, aproximadamente el 30% de los pacientes diagnosticados con psoriasis desarrolla artritis psoriásica, enfermedad en la cual coexisten los síntomas cutáneos con múltiples afecciones musculoesqueléticas (2). Dicha patología ha sido clasificada en 6 dominios -artritis periférica, artritis axial, dactilitis, entesitis, y afecciones en la piel y uñas- por el Grupo de Investigación y Evaluación de Psoriasis y Artritis Psoriásica (GRAPPA, por sus siglas en inglés) (3).
Durante años los tratamientos con esteroides, antiinflamatorios no esteroideos (AINES, por sus siglas en inglés) y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME, por sus siglas en inglés) han sido la columna vertebral del tratamiento tradicional de la artritis psoriásica (4), sin embargo, estos no son efectivos para todos los dominios de la enfermedad y no se ha demostrado que sean capaces de mantener periodos de remisión prolongados, además, los efectos adversos severos limitan su utilidad (5).
Por ejemplo, los corticosteroides son empleados a corto plazo como tratamiento paliativo para la inflamación y el dolor severo en pacientes con artritis psoriásica, sin embargo, podrían empeorar las lesiones cutáneas (6), y su uso prolongado se correlaciona con efectos adversos como aumento de peso, hipertensión arterial, huesos frágiles, entre otros (7).
Por otro lado, los antiinflamatorios no esteroideos se consideran el tratamiento de primera línea en pacientes de artritis psoriásica que presentan síntomas leves, ya que son efectivos para aliviar los síntomas musculoesqueléticos, sin embargo, no alivian las lesiones cutáneas (8). De igual modo, el consumo frecuente de AINES a largo plazo está relacionado con efectos adversos severos, como úlceras, sangrado estomacal, toxicidad renal, gastrointestinal, ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, sin embargo, en comparación con otros fármacos, su toxicidad puede considerarse leve (9).
Por su parte, los fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad son prescritos a aquellos pacientes con cuadros clínicos moderados, severos o cuya respuesta al tratamiento con AINES no fue favorable tras haber transcurrido 3 meses de tratamiento. Los FARME más utilizados son la sulfasalazina, la leflunomida y el metotrexato, siendo este último el fármaco Antirreumático Modificador de la Enfermedad de primera elección (10). Los FARMES son efectivos para el tratamiento de la artritis psoriásica periférica, disminuir el dolor y la hinchazón, sin embargo, el tratamiento no es efectivo para la artritis psoriásica axial, entesitis y dactilitis (11). No obstante, los efectos adversos comunes de estos agentes incluyen supresión de la médula ósea, hepatotoxicidad, mayor incidencia de infecciones comunes, enfermedad pulmonar intersticial, deficiencia de ácido fólico y cirrosis hepática, hipertensión, neuropatía periférica y pérdida de peso (12).
En la actualidad, los avances en la comprensión de la inmunopatogénesis de la artritis psoriásica ha traído consigo nuevas terapias inmunomoduladoras, como los Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (TNFi por sus siglas en inglés), fármacos capaces de inhibir la progresión del daño estructural (13), además de producir mejoras en las lesiones de la piel y uñas del paciente y disminuir los síntomas de inflamación tanto en las articulaciones axiales como periféricas (14).
A pesar de que los TNFi han ampliado el tratamiento de la artritis psoriásica, los mismos presentan ciertas desventajas, ya que no todos los pacientes reaccionan de manera efectiva a este tratamiento o la respuesta puede disminuir con el tiempo (15), sin mencionar que el costo anual de estos medicamentos podría alcanzar un precio de USD$38,574.00 (9).  De igual modo, los TNFi provocan efectos secundarios como aumento del riesgo de contraer infecciones severas, formación de autoanticuerpos y desarrollo de lupus eritematoso inducido por fármacos, anomalías de la función hepática, neoplasias hematológicas y de órganos sólidos, entre otros (16).
Frente a las limitaciones de los tratamientos convencionales para la artritis psoriásica, los investigadores se mantienen en busca de tratamientos alternativos capaces de mejorar la calidad de vida del paciente, disminuir la progresión de la enfermedad, mejorar los síntomas articulares y cutáneos y que, a su vez, poseen toxicidad reducida y costo asequible. Un ejemplo de esto es la ozonoterapia: El ozono (O
3
) se descubrió en la década de 1840, y su uso en la medicina data del siglo XIX. A la fecha, una multitud de terapias con O
3
han mostrado beneficios sustanciales que abarcan una gran variedad de dolencias agudas y crónicas (17).
Dentro de sus beneficios se puede mencionar el aumento en la cantidad de oxígeno liberado a los tejidos y estimulación en la producción de enzimas que actúan como captadores de radicales libres como la peroxidasa, catalasa y superóxido dismutasa (18). Además, la incidencia de efectos adversos de la ozonoterapia es una de las más bajas encontradas en la medicina, estimada en sólo alrededor del 0,0007% en forma de náuseas, dolores de cabeza y fatiga y no interfiere en la actividad de otras drogas (19). De esta manera, la capacidad del ozono para suprimir la inflamación de las articulaciones, mejorar el suministro de sangre, y reducir el dolor se considera que son las principales ventajas de este método (20).
Este artículo describe el caso de un paciente con artritis psoriásica, cuyo cuadro clínico incluye dolor moderado e inflamación en articulaciones mayores (rodillas y codos) y dolor severo en las muñecas y las articulaciones de las manos, junto a lesiones descamativas pronunciadas en manos y pies, el cual, al someterse a un tratamiento de ozonoterapia, y posteriormente, a un tratamiento combinado de ozono médico y metotrexato,  el mismo presentó una mejora significativa en las lesiones cutáneas y el dolor en las articulaciones.
Presentación del caso
Paciente masculino de 79 años, profesional sanitario, de origen hispano con antecedentes de hipertensión arterial y consumo de alcohol moderado, sin precedentes de tabaquismo ni consumo de drogas ilícitas, alergias a medicamentos y/o alimentos, acude al servicio de dermatología por lesiones descamativas sutiles con distribución universal, marcadas de manera significativa en la región de los pliegues. Las mismas evolucionan en el transcurso de 2 meses a presentar dolor moderado e inflamación en articulaciones mayores (rodillas y codos) y dolor severo en las muñecas y las articulaciones de las manos. Luego de unas semanas empieza a tener compromiso significativo la región palmar
(ver figura 1)
y planta de pies con lesiones descamativas pronunciadas, produciendo incapacidad para realizar actividades cotidianas y cierto grado de dificultad para caminar debido a dolor moderado en los pies.  Luego de algunas visitas y revisión de exámenes de rutina se le diagnostica con artritis psoriásica.
Tras el diagnóstico, el paciente es tratado con esteroides tópicos de baja potencia y al presentar lesiones en las palmas y plantas se le proporciona tratamiento vía oral. Durante todo el tratamiento el paciente no observó mejoría de las lesiones en la piel, solo mejoría moderada de los dolores articulares.  Luego de algunos meses, el paciente decide buscar un tratamiento alternativo para reducir los efectos secundarios de los corticoides a largo plazo.
El 26 de junio de 2018, el paciente consultó por tratamiento de ozono médico, del cual se le administró una dosis subcutánea de 50 gammas (aproximadamente 10 ml) en el dorso de cada mano. De igual modo, el paciente también recibió recomendaciones relacionadas al cuidado de las manos y recomendaciones dietéticas, incluyendo reducción en el consumo de bebidas alcohólicas.
El paciente fue evaluado luego de 48 horas y se observó reducción significativa del dolor crónico en las muñecas y las manos, y reducción casi total de las lesiones en las palmas de las manos
(ver figura 2)
, recuperando la capacidad de realizar sus funciones cotidianas. El dolor en las rodillas y codos persiste tras la aplicación del tratamiento localizado de O
3.
Luego de 18 días post-tratamiento, el paciente presentó manifestaciones leves en las manos, pero con menor intensidad que aquellas observadas antes de recibir la primera dosis de ozono médico. Se aplicó una nueva dosis subcutánea de 50 gammas, generando nuevamente mejoría por varias semanas.
Posteriormente, el paciente fue sometido a un tratamiento combinado de metotrexato y ozono médico, que consistió en una dosis semanal de metotrexato por 4 semanas y 3 dosis subcutáneas de ozono médico durante 2 semanas. Tras finalizar el tratamiento combinado, el paciente presentó resolución total de las lesiones cutáneas en todo el cuerpo, sin presentar nuevas lesiones en palmas o plantas hasta por dos años después del tratamiento. De igual modo, las dolencias articulares, tanto en las manos como en las rodillas y codos, cesaron tras culminar el tratamiento combinado de metotrexato y ozonoterapia.
Tras la aplicación del tratamiento, los efectos secundarios registrados incluyeron dolor leve y pasajero con duración de 2 minutos y enrojecimiento en la zona de la administración de la dosis subcutánea de ozono médico.
Durante 3 años, se realizaron revisiones periódicas mensuales al paciente sin observar recidiva del cuadro clínico dermatólogo.
Discusión
Este artículo describe el caso de un paciente con artritis psoriásica, cuyo cuadro clínico incluye dolor moderado e inflamación en articulaciones mayores (rodillas y codos) y dolor severo en las muñecas y las articulaciones de las manos junto a lesiones descamativas pronunciadas en manos y pies, el cual, al someterse a un tratamiento de ozonoterapia, presentó una mejora significativa en las lesiones cutáneas y el dolor severo en las articulaciones de las manos. El alivio de las dolencias en codos y rodillas solo fue evidente tras la aplicación del tratamiento combinado de metotrexato y ozono médico, presentando únicamente leves efectos secundarios. Tras 3 años de seguimiento, el paciente no ha presentado progresión de la enfermedad.
Con respecto al tratamiento administrado al paciente, el cual consistió en dos fases: un tratamiento con ozono médico y posteriormente, un tratamiento combinado de metotrexato y ozono médico, tomando en cuenta la aplicación del metotrexato en el paciente, es importante mencionar que según datos de TIPOCA (por sus siglas en inglés
Tight Control of Psoriatic Arthritis
), los pacientes que tomaban metotrexato experimentaron una mejoría en los dolores de las articulaciones periféricas, lesiones cutáneas, entesitis, dactilitis y uñas tras culminar las 12 semanas de tratamiento. De igual modo, un ensayo controlado aleatorizado realizado con el objetivo de evaluar la efectividad del metotrexato como tratamiento para la artritis psoriásica en 221 pacientes, demostró que los pacientes tratados con metotrexato mostraron mejoras significativas las evaluaciones globales y la puntuación media del Índice de gravedad y área de psoriasis, tras 6 meses de tratamiento, sin embargo, no hubo diferencias significativas en la eficacia en el recuento de articulaciones sensibles e inflamadas, dolor, función y marcadores inflamatorios (21).
Dicho esto, no podemos atribuir el alivio de los síntomas únicamente a dicho fármaco, ya que las lesiones cutáneas y la atenuación del dolor en las articulaciones de las manos fueron evidentes en la primera etapa del tratamiento e, incluso al implementar el metotrexato, la respuesta al tratamiento se produjo en tan solo 4 semanas, lo que sugiere que la ozonoterapia podría tener un efecto sinérgico junto al metotrexato en la atenuación de las implicaciones cutáneas y musculoesqueléticas de la artritis psoriásica. De igual modo, es importante destacar la ausencia de recidiva en el cuadro clínico del paciente tras haber transcurrido tres años del tratamiento a pesar de que los autores hayan reportado recaída en un lapso de 2 a 24 semanas tras culminar el tratamiento con metotrexato (22).
Por otro lado, no podemos obviar el hecho de que el paciente recibió recomendaciones dietéticas, incluyendo reducción en el consumo de bebidas alcohólicas, ya que se ha demostrado que un alto consumo de alcohol conduce a un aumento de la respuesta inflamatoria al contribuir en el incremento de los niveles de ciertos factores involucrados con la inmunoregulación en la psoriasis, como la enzima convertidora de TNF-α (23) y la ruta interleucina-23/interleucina-17 (24). Por ende, si tomamos en cuenta que la dieta es un factor modificable implicado en la inflamación sistémica crónica, la reducción en la ingesta de alcohol contribuye a la rápida resolución en los síntomas de la artritis psoriásica.
Sin duda alguna, con el fin de plantear los posibles mecanismos de acción que le confieren al ozono médico propiedades antiinflamatorias efectivas en el tratamiento de la artritis psoriásica, es imprescindible conocer la inmunopatogénesis de la enfermedad en cuestión, la cual se atribuye a las rutas Th1 y Th17, ya que, en ambas, las proteínas de la superfamilia del Factor de Necrosis Tumoral juegan un papel importante en los procesos inflamatorios, y por ende impulsan la inflamación en la artritis psoriásica (25). De hecho, se ha demostrado que la proporción de linfocitos Th1 y Th17 en lesiones cutáneas y sangre periférica de los pacientes con psoriasis se encuentran relevados de manera significativa en comparación con pacientes sin la enfermedad (26). La ruta Th1 es activada al momento en el que se presenta un antígeno a un linfocito T inicial, la interleucina-12 (IL-12) no regulada provoca la diferenciación y propagación de los linfocitos Th1 y contribuye a la liberación de citoquinas pro inflamatorias, incluido el Factor de Necrosis Tumoral (27).
Del mismo modo, la interleucina-23 (IL-23) desempeña un papel clave en la patogénesis de la artritis psoriásica al desencadenar la diferenciación de los linfocitos Th17 (28), lo que conduce a la producción de interleucina-22, (IL-22) e interleucina-17 (IL-17). Esta última da lugar a la regulación positiva del TNF (29), la cual, mediante la inducción de la expresión de la Proteína Dickkopf 1 (Dkk-1) y la del Ligando de Receptor Activador para el Factor Nuclear κB (RANKL por sus siglas en inglés) promueve la erosión ósea al inhibir la osteoclastogénesis y promover la osteoclastogénesis, respectivamente (30).
De igual forma, se ha demostrado que las rutas del Factor Nuclear κB (NF-κB, por sus siglas en inglés ‘’Nuclear Factor-κB’’) se activan constitutivamente en la epidermis psoriásica, lo que da como resultado la hiperproliferación de queratinocitos (31). La activación de los Receptores de Tipo Toll-2 (TLR2 por sus siglas en inglés) en los queratinocitos puede conducir a la translocación nuclear de NF-κB y la liberación de las citosinas pro inflamatorias TNF-α e IL-8 (32).
Con el fin de investigar los posibles mecanismos de acción del ozono en la psoriasis, Jinrong Zeng y colaboradores evaluaron los niveles de expresión de citosinas asociadas a la psoriasis y factores de transcripción en linfocitos TCD4+ presentes en sangre periférica de pacientes con psoriasis que fueron tratados durante 14 días con una ducha de agua ozonizada y aceite ozonizado tópico. Los resultados demostraron que los niveles de expresión de IL-17a, IL-6, TNF-α, factor de crecimiento transformante (TGF)-β, IFN-γ y NF-κB fueron regulados negativamente después del tratamiento con ozono en comparación con los valores arrojados antes de la aplicación del tratamiento. Los niveles de expresión de IL-17f y el receptor nuclear huérfano c (RORc) relacionado con retinoides del factor de transcripción específico de células Th17 disminuyeron después del tratamiento con ozono, pero la disminución no tuvo significación estadística. Además, el autor reportó mejoras significativas en las lesiones cutáneas, incluyendo atenuación de eritemas inflamatorios y escamas, así como también, disminuyó significativamente el área de psoriasis, y el índice de gravedad (PASI) de los pacientes (33).
Por su parte, mediante secuenciación de alto rendimiento se confirmó que la activación inducida por imiquimod (IMQ) de la vía de señalización del TLR2/factor nuclear-κB (NF-κB) se suprimió significativamente en lesiones inducidas en modelos animales después del tratamiento con ozono tópico. Además, la activación de los linfocitos Th17 del bazo se bloqueó en el modelo animal; esto se asoció con la regulación a la baja de las citoquinas y las vías de NF-κB tras el tratamiento con ozono tópico (34).
Los resultados de Zeng y colaboradores proporcionan una idea de los mecanismos subyacentes a los efectos terapéuticos de la ozonoterapia en las lesiones psoriásicas, sin embargo, los mecanismos exactos por el cual el ozono médico es capaz de ejercer funciones terapéuticas debe describirse con mayor exactitud.
A pesar de que la comparación entre los resultados del paciente de pruebas de laboratorios,  imagenología, histopatología, e indicadores como el índice de calidad de vida y el índice de severidad del área de psoriasis (PASI por sus siglas en inglés) obtenidos previa y posteriormente a la aplicación del tratamiento de ozonoterapia aportan información valiosa al momento de evaluar la eficacia del tratamiento, no obstante, la falta de acceso a aquellos datos recopilados con anterioridad por los profesionales de la salud responsables del diagnóstico inicial del paciente, limita el análisis de datos y el alcance del estudio del caso.
En la actualidad, son escasos los estudios relacionados con el uso de la ozonoterapia en pacientes con artritis psoriásica, hecho que limita la evidencia sobre la efectividad, efectos adversos y posibles mecanismos de acción del tratamiento, por consiguiente, se recomienda llevar a cabo ensayos aleatorizados con mayor número de participantes con el objetivo de generar nuevos conocimientos y corroborar hallazgos previos sobre el ozono médico como tratamiento en artritis psoriásica. También, es recomendable evaluar los efectos de la ozonoterapia sobre la progresión de la enfermedad y, en vista de que la GRAPPA aboga por un enfoque de tratamiento personalizado basado en el dominio y los resultados de cada paciente (28), evaluar la efectividad del tratamiento en los diferentes dominios de la enfermedad.
En conclusión, el caso expone una respuesta favorable por parte de un paciente con artritis psoriásica con manifestaciones cutáneas severas y dolor en articulaciones mayores, tanto al tratamiento combinado de ozono médico y metotrexato como al tratamiento exclusivo con ozono médico, quien, a su vez, sólo presentó efectos adversos leves tras la administración del tratamiento. Las lesiones cutáneas disminuyeron significativamente y se registró alivio en las dolencias articulares del paciente, mejorando así la calidad de vida del mismo, quien, además, no mostró recaída en el cuadro clínico durante los últimos 3 años después de haber recibido terapia con ozono médico. De igual modo, cabe destacar que ciertos cambios en el estilo de vida del paciente, la reducción en la ingesta de bebidas alcohólicas, juegan un papel importante en el proceso de recuperación.
Ver anexo
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Categorías
Dermatología y Venereología
,
Medicina Alternativa
Etiquetas
artritis psoriásica
,
caso clínico
,
dolor
,
dolor articular
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lesiones cutáneas
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Ozonoterapia
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Psoriasis
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