Se trata de un paciente de 50 años, no diabético ni hipertenso, con antecedente de insuficiencia renal secundaria a pielonefritis crónica por reflujo e historia de 4 trasplantes renales (1992, 2001, 2006 y 2010). El último injerto renal en fosa ilíaca izquierda (FII) requirió endoprótesis vascular y colocación intraperitoneal. Pérdidas de los injertos por: 1) Probable nefropatía crónica del injerto con 3 episodios de rechazo agudo con trasplantectomía en 1999; 2) Uropatía obstructiva precoz con trasplantectomía un año después; 3) Rechazo humoral-microangiopatía trombótica, y 4) Probable rechazo humoral por lo que reinicia programa de hemodiálisis en noviembre 2011; se había realizado retirada progresiva de inmunosupresores y estaba aún en tratamiento con corticoide oral.
Acude a urgencias por shock hemorrágico debido a rectorragia. No proceso febril o sintomatología previa. Sesiones de hemodiálisis previas sin incidencias. En la exploración destacaba: palidez generalizada, diaforesis, afebril, mal estado general con inestabilidad hemodinámica (TA: 82/56 mmHg, FC: 133 lpm y SaO2 70%). Abdomen con leve dolor en mesogastrio, sin signos de irritación peritoneal. El tacto rectal demuestra sangre fresca. Injerto renal en FII no doloroso. Su analítica en urgencias presenta datos de severa anemización con marcadores de sepsis positivos.

PCR: proteína C reactiva.

Ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con reposición volémica de 7 concentrados de hematíes. Se realiza colonoscopia, angio-TAC abdominal y aortograma sin detectar foco de sangrado; se visualiza en el injerto renal de FII, la presencia de abundante gas en su interior, por lo que se inicia antibioterapia de amplio espectro (piperacilina/tazobactam). Tras el alta de la UCI pasa a la planta de nefrología, y se realiza nueva colonoscopia sin detectar el origen del sangrado. En la ecografía se confirma la persistencia de gas a nivel de injerto renal.

Se realiza trasplantectomía del injerto renal de la FII, encontrando un riñón desestructurado con abscesificación. La anatomía patológica reporta necrosis isquémica con trombo en la arteria renal. En los cultivos se aísla Klebsiella pneumoniae y Klebsiella oxytoca.
La evolución es satisfactoria tras la intervención. Días después presenta nuevo episodio de melenas evidenciando en angio-TAC una fístula arteriovenosa en la zona distal a la arteria mesentérica, realizándose embolización con resultado satisfactorio.
Tras 2 nuevos episodios de rectorragia y anemización el paciente fallece.
Se describe un caso de PNE en un paciente con injerto renal no funcionante tras el estudio de un episodio de hemorragia digestiva; en el TAC se describen las imágenes características de esta enfermedad. Se realiza como tratamiento la trasplantectomía, además de antibioterapia de amplio espectro; y en la histopatología se evidencian lesiones compatibles con PNE. Se aisló en los cultivos de la pieza anatomo-patológica, Klebsiella pneumoniae y oxytoca, microorganismos aislados en los casos reportados en la literatura6.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con: absceso renal, pielonefritis xantogranulomatosa y TBC renal7.
Aunque nuestro paciente no era diabético, el antecedente de inmunosupresión por su historia de múltiples trasplantes renales puede llegar a ser un factor de riesgo asociado para desarrollar la PNE.
Es necesario reportar estos casos clínicos para ampliar la epidemiología y aclarar aspectos de la patogénesis que guíen a realizar un tratamiento óptimo en casos futuros6-9.