Varón de 21 años, sin antecedentes de interés, remitido en septiembre de 2014 desde Atención Primaria para valoración de cuadro de astenia, poliuria, polidipsia y pérdida ponderal de unos 2 meses de evolución. Aportaba analítica con glucosa basal 87 mg/dl y 89 mg/dl tras SOG75g, HbA1c 5%, electrolitos normales, TSH 0.18 μUI/ml (VN 0.34-5.5) y tiroxina libre (T4L) 0.72 ng/dl (VN 0.58-1.64).

Anamnesis:
En la anamnesis dirigida el paciente refería inicio del cuadro tras llevar 1 mes residiendo en Alemania por estudios, con pérdida de unos 7-8 kg de peso, astenia intensa, polidipsia con ingesta hídrica de unos 6-7 litros al día, aunque ya incluso bebía sin sensación de sed, y poliuria de similar cuantía incluyendo nicturia. Negaba consumo de tóxicos, proceso infeccioso o traumatismo previo. El paciente había sido ingresado y estudiado en Alemania por este motivo, con diagnóstico de cuadro secundario a "cambios dietéticos y exceso de ingesta proteica".

Exploración física:
Peso 63.1 kg, Talla 1.71 m, IMC 21.5 kg/m2, TA 119/63. Palidez de piel y mucosas. No bocio ni otras alteraciones a la exploración.

Estudio complementario (I) por Endocrinología (Septiembre-Octubre 2014):
Ante la sospecha clínica de un cuadro de Diabetes Insípida, solicitamos una analítica basal específica que aportó los siguientes datos: sodio plasmático 144 mmol/L, osmolaridad sérica 278 mOsmol/kg, diuresis 6.300 ml/24h, osmolaridad urinaria 59.3 mOsmol/kg, densidad urinaria <1.005, ADH 0.1 pg/ml (VN 0.0-13), TSH 0.06 μUI/ml, T4L 0.66 ng/dl, autoinmunidad tiroidea negativa. Con el objetivo de establecer el diagnóstico diferencial se procede al ingreso del paciente para estudio funcional complementario:

1. Test de Deprivación de Agua + Test de DDAVP: diagnóstico de Diabetes insípida Central. Ver Tabla 1.

2. Ejes hipofisarios basales: rTSH 0.51 μUI/ml, T4L 0.43 ng/dl, T3L 2.9 pg/ml -> Hipotiroidismo Secundario.rLH 4.35 U/L, FSH 4.68 U/L, Testosterona total 3.69 ng/ml -> Eje gonadal conservado.rPRL 41.4 ng/ml -> Hiperprolactinemia leve (secundaria).rIGF-1 85 -> Baja para su rango de edad, probable déficit de GH.

3. Test de estímulo de cortisol con Synacthen: Cortisol basal 4.2 μg/dl – 10.4 μg/dl a los 30 min – 12.6 μg/dl a los 60 min – 14.1 μg/dl a los 90 min -> Insuficiencia Suprarrenal Secundaria.

4. RM hipofisaria con gadolinio: "Tallo hipofisario centrado con engrosamiento del mismo. Lesión localizada a nivel del hipotálamo de aspecto nodular de 1.3 x 1.3 x 1.3 cm de señal similar al parénquima cerebral con realce tras contraste. Este realce continua a través del tallo hipofisario hasta la silla turca. No compresión de estructuras. Como primera posibilidad dicha lesión puede corresponder a Germinoma, sin poder descartar infiltración por sarcoidosis o histiocitosis".

5. Marcadores tumorales: Alfafetoproteína y β-HCG negativos

Orientación diagnóstica y Tratamiento hormonal:
Diabetes Insípida Central, Hipotiroidismo Secundario, Insuficiencia Suprarrenal Secundaria y probable déficit de GH secundarios a lesión hipotalámica con invasión de tallo hipofisario sugestiva de Germinoma, como primera posibilidad, sin poder descartar infiltración por sarcoidosis o histiocitosis.
Tras instaurar tratamiento sustitutivo hormonal con Desmopresina oral (Minurin Flas 120 mcg/12h), Hidrocortisona 20 mg/día (Hidroaltesona 10 mg – 5 mg - 5 mg) y Levotiroxina (Eutirox 75 mcg/24h), remitimos al paciente a Neurocirugía para toma de biopsia y confirmación del diagnóstico.

Estudio complementario (II) por Neurocirugía (Diciembre 2014):

1. TAC de Tórax, Abdomen y Pelvis: Estudio sin hallazgos significativos.2. RM hipotálamo-hipofisaria: "Lesión de morfología redondeada localizada en el receso inferior del III ventrículo que se extiende a lo largo del infundíbulo hacia la fosa pituitaria. Es de señal levemente heterogénea de predominio isointensa en todas las secuencias. Restringe levemente la señal en las secuencias de difusión, y realza homogéneamente tras la administración de contraste i.v. Mide 1.34 x 1.42 x 1.38cm (APxTxCC). Se observa una imagen nodular en la región pineal, de similares características de señal que la anterior, con caída de señal en T2*, de 0.6 x 0.9 x 1 cm (APxTxCC). Los hallazgos descritos por su señal, localización y sincronismo son compatibles con Germinomas como opción diagnóstica más probable."

3. RM Columna completa: No se identifican captaciones anómalas tras la administración de contraste iv.

4. Estudio LCR:
-Citología: sin evidencia de neoplasia maligna.
-Bioquímica: proteínas y glucosa normales.
-Marcadores tumorales (β-HCG, Alfafetoproteína, I.F. alcalina placentaria) negativos.

5. El 12/12/2015 se realiza craneotomía peritonal derecha y biopsia de la masa que se descubre en la porción infraquiasmática de la cisterna paraselar con diagnóstico anatomopatológico concordante con Germinoma: perfil inmunohistoquímico con positividad intensa para PLAP y D2-40 y más débil para OCT-4 (nuclear) y CD-117; CD-30 negativo.

Diagnóstico final y Tratamiento etiológico:
Germinoma cerebral bifocal (supraselar y pineal) sin evidencia de enfermedad a nivel espinal con Hipopituitarismo Secundario: Diabetes Insípida Central, Hipotiroidismo Secundario, Insuficiencia Suprarrenal Secundaria y probable déficit de GH, con eje gonadal hasta el momento conservado.En enero 2015 se inicia tratamiento oncológico combinado con esquema de quimioterapia (Carboplatino 300 mg/m2 días 1 y 2 junto con Etopósido 150 mg/m2 días 1 a 3 cada 21 días por 4 dosis), seguido de radioterapia de campo limitado con técnica IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy) incluyendo todo el sistema ventricular con 3 mm de margen hasta una dosis de 25.5 Gy.

Evolución:
Tras el inicio del tratamiento sustitutivo con desmopresina la clínica de poliuria-polidipsia remite rápidamente (diuresis 2.5 – 3 l /24h) y al mes, en tratamiento conjunto con hidrocortisona y levotiroxina a dosis sustitutivas, la mejoría clínica es evidente, sin astenia, con recuperación de peso hasta 66.6 kg y parámetros analíticos del metabolismo del agua y de sustitución hormonal adecuados.
Tras el primer y tercer ciclo de quimioterapia, el paciente requiere ingreso por fiebre neutropénica sin aislamiento microbiológico. Como otra toxicidad reseñable se aprecia retención hídrica y fenotipo cushingoide, con aumento de peso hasta 75 kg, secundarios a las dosis de esteroides empleadas como antiemesis e hipertrigliceridemia para la que se asoció tratamiento con fenofibrato.
Tras el tercer ciclo, se aprecia respuesta completa por RM: "Resolución de las tumoraciones situadas en receso inferior del tercer ventrículo-infundíbulo y en región pineal. Tras el CIV se aprecia realce del tallo hipofisario.
No se aprecian lesiones focales ni cambios en la intensidad señal del parénquima encefálico. Las cisternas de la base, los surcos de la convexidad y el sistema ventricular son de tamaño y apariencia normal. La unión cráneo-cervical es normal. Conclusión: Control de germinoma sincrónico sin evidencia de restos tumorales."En mayo, se inicia el tratamiento complementario con radioterapia ( fraccionada en 18 sesiones) sin complicaciones.