Paciente de 24 años de edad, de sexo masculino, sin antecedentes mórbidos. Acudió a nuestro centro hospitalario por presentar un traumatismo por atropello en el pie izquierdo con pérdida de tejido. Previo a su ingreso fue atendido en otro centro de salud donde se realizó una curación amplia de la herida y hemostasia, tras lo cual nos fue remitido para resolución quirúrgica. Ingresó consciente (Glasgow 15), afebril, con una PA de 80/60 mm Hg, FC: 115 por min, FR: 21 por min, con una vía aérea permeable, inmovilización cervical y ventilación espontánea. Al examen de la extremidad inferior izquierda se evidenció una hemorragia activa del pie izquierdo, con pérdida de piel, tejido celular subcutáneo y músculo desde la zona inframaleolar hasta la punta del pie, con ausencia de las falanges distales del primer, segundo, tercer y cuarto ortejos, lo que fue clasificado como traumatismo grave Gustilo 3 c.

Se procedió a la estabilización hemodinámica con aporte de cristaloides con buena respuesta. Dentro de los exámenes destacaba un hemograma con leucocitos de 20.310/mm3, neutrófilos 86%, baciliformes 2%. En una radiografía de la extremidad se constató, además de las lesiones de tejido blando, una fractura del maléolo tibial interno discretamente diastasado. Se realizó una angiotomografía de extremidades inferiores en la que se encontró una disminución del calibre de los vasos tibiales anteriores, con vasoespasmo y compresión por presencia de edema de tejidos blandos adyacentes sin extravasación del medio de contraste.
Se realizó una primera exploración quirúrgica con deforramiento total del pie izquierdo más un colgajo en la región plantar con colocación de un dispositivo para el cierre asistido de las heridas por presión negativa. Se inició tratamiento antimicrobiano empírico con ampicilina/sulbactam iv.
El paciente evolucionó en forma satisfactoria en las primeras 48 h, con un registro único de temperatura bucal de 37,5°C post-quirúrgico, que fue atribuido al proceso inflamatorio. Al tercer día de hospitalización se planificó realizar un autoinjerto, procedimiento que fue sustituido por un aseo quirúrgico más un desbridamiento, al encontrarse en la cirugía escaso tejido de granulación con secreción en moderada cantidad, de mal olor. Luego del procedimiento se obtuvo un cultivo de secreción. En la tinción de Gram se observaron células escasas, con moderada cantidad de polimorfonucleares (PMN) y bacilos gramnegativos. A las 24 h, el cultivo evidenció el desarrollo de un bacilo gramnegativo, lactosa negativa. Desde el quinto día de internación, el paciente evolucionó con fiebre hasta 3 8°C bucal, con mala condición del tejido en cicatrización, incremento de la secreción y mal olor. Los parámetros de laboratorio mostraron una leucocitosis de 12.800/mm3 y una PCR de 308 mg/L. Los hemocultivos fueron negativos. Se decidió realizar, por deterioro de su estado clínico y sospecha de infección en el sitio de arrollamiento, una amputación corta bajo la articulación de la rodilla del miembro inferior izquierdo con técnica de Lisfranc. Finalmente, el cultivo de secreción, al quinto día de hospitalización, analizado por métodos automatizados Bact/Alert® 3d 60 (Biomérieux, France) fue informado con crecimiento de Cedecea lapagei susceptible a cefuroxima, amikacina, cotrimoxazol, ciprofloxacina, cefotaxima, carbapenémicos y resistente a ampicilina y ampicilina/sulbactam. El aislado fue confirmado por el Centro de Referencia (Centro de Microbiología, Hospital Vozandes, Quito). Tres días posteriores a la intervención quirúrgica y al tratamiento intravenoso el paciente fue dado de alta; sin signos de infección y con descenso de los parámetros inflamatorios.