En la unidad de hospitalización breve del Hospital Dr. Rodríguez Lafora de Madrid ingresa de forma voluntaria un paciente de 19 años de nacionalidad dominicana refiriendo tener un estado de ánimo bajo.
El paciente acude a las entrevistas con un aspecto cuidado, aseado y adecuado a la situación social en la que se encuentra. Permanece orientado en las tres esferas durante todas las sesiones y mantiene un discurso coherente y fluido, refiriendo su biografía sin titubeos ni distracciones. Mantiene contacto visual sin dificultad y se relaciona de forma habilidosa.
El paciente refiere que los síntomas que le preocupan aparecen por vez primera cuando llega a España, con 18 años de edad. Estos comienzan con un estado de ánimo deprimido. Cuando el estado de ánimo es más bajo, explica, se le aparece como figura externa un hombre alto y vestido de negro, llamado Noob2, al que solo se le ven los ojos. Con él puede hablar de cosas para olvidarse de su estado de ánimo. Tiempo después de la irrupción de la entidad Noob en la vida del paciente empieza a haber ocasiones en las que se siente como una mujer, adopta posturas femeninas, se pinta las uñas y hace cosas que, como él mismo dice, “pertenecen a las mujeres”. Cuando adopta este papel femenino -nótese que el paciente indica “cuando ella aparece” y que no habla en momento alguno de “posesión”- se siente protegido, se aleja de peleas y sabe qué cosas tiene que hacer para sentirse bien. Hasta este momento, el paciente no refiere episodios de consumo de drogas.
Posteriormente, empieza a consumir marihuana y al poco tiempo empieza a adoptar -el término para referirse a esta adopción, nunca posesión, vuelve a ser “aparecer”- la que considera como “peor” de las personalidades: es muy violenta, mostrándose como la más fuerte y dominante de todas. Cuando aparece, en ocasiones el paciente pierde la noción del tiempo, puede hacer cosas de las que luego no guarda recuerdos y experimenta temor ante su aparición (amnesia y fuga disociativa). Esta personalidad se llama “Cruza o muere”. Su llegada está vinculada a un hecho especialmente traumático para el sujeto: su padrastro, que traficaba con droga, le obliga a ayudarle ejerciendo como mulero y llevando de este modo la mercancía introducida en su cuerpo por vía rectal desde España hasta Alemania. Durante el viaje el paciente refiere notar esa presencia oscura. En un primer momento “Cruza o muere” se muestra dialogante e intenta persuadirle a través del pensamiento. Le dice que mate a su padrastro ya que le está haciendo la vida imposible, a la par que le insulta. De manera progresiva esta personalidad pasa del diálogo interior al dominio de sus actos, involucrándolo en peleas graves e incitándole a beber.
Al revisar su biografía, durante el proceso de elaboración de la anamnesis, el paciente refiere que desde que era muy pequeño tenía un amigo invisible llamado “Jack”, lo cual muestra que estos episodios disociativos ahondan en una infancia muy traumática y compleja. El paciente refiere que “Jack” y él pasaron muchos años juntos, hasta que a los 15 años éste se despidió de él y se marchó, diciéndole que ya era lo bastante mayor como para estar solo. Cuando se le pregunta por los detalles de su niñez, la recuerda en general con tristeza, como un niño maltratado por su padre, abandonado en las calles de Santo Domingo y que tuvo que sobrevivir entre las peleas y los tiroteos. El hecho es que su padre le echó de casa a los 11 años y, de manera accidental, le dispararon a los 13 años. Posteriormente, cuando llegó a España, vivió con su madre por un tiempo, pero luego ésta le abandonó al marcharse sola al extranjero, concretamente a Holanda.
El paciente refiere que en ese momento intentó suicidarse tirándose desde un noveno piso, ya que creía que no pintaba nada en este mundo y que estaba muy solo. Explica que se trató de un acto impulsivo y no planeado que finalmente no llevó a término al no sentirse con valor para ello y ser una persona religiosa, lo cual le indujo a considerar que esa conducta sería pecaminosa. Tras un tiempo él se va a Holanda, donde vive con su madre y su padrastro, el cual les maltrata a ambos. Un día después de regresar de una excursión del colegio no encuentra a su madre en el hogar y le informan de que ésta ha apuñalado y quemado a su padrastro por lo cual está en la cárcel. La noticia le sorprendió. El paciente refiere que le da miedo poder dañar a alguien, ya que “Cruza o muere” no le va a hacer daño a él pero si puede dañar a otros.
Evaluación y resultados
Se plantea la evaluación del paciente a partir de diferentes instrumentos:

Anamnesis psicológica anteriormente referida, cuyo resumen encontramos en la tabla 1.
Inventario Semiestructurado de Simulación de Síntomas (SIMS; Widows y Smith, 2005; traducción española de González Ordi y Santamaría Fernández, 2009). Se compone de 75 ítems de verdadero y falso que evalúan cinco escalas: psicosis, deterioro neurológico, trastornos amnésicos, baja inteligencia y trastornos afectivos. Es una prueba de aplicación breve y de sencilla interpretación. Permite observar, por la vía del despistaje, qué sintomatología aparece de forma atípica o si el sujeto pretende simular un trastorno concreto, existiendo un punto de corte a partir del cual se puede considerar sospecha de simulación (ver fig. 1).
Inventario Clínico Multiaxial de Millon II (MCMI-II; Millon, 1994; versión española, 2004). El MCMI-II proporciona información validada empíricamente para apoyar el diagnóstico en diversos ámbitos: clínico, médico y forense. Es idóneo para aplicar a individuos que presentan tanto problemas emocionales como conductuales o interpersonales. Cuenta con 4 índices de validez y 24 escalas clínicas según el nivel de gravedad: patrones clínicos de personalidad, patología grave de la personalidad, síndromes clínicos y síndromes clínicos graves (Winberg y Vilalta, 2009). La valoración cualitativa de los resultados obtenidos por el paciente se presenta en la tabla 2.

Los resultados hallados tras aplicar el SIMS al paciente manifestaron indicios de sospecha de simulación, tanto en psicosis como en deterioro neurológico, tras obtener una puntuación directa de 7 y 5 respectivamente.