Manejo del nódulo tiroideo en la consulta de atención primaria.

Motivo de consulta
Paciente que es atendido en primer lugar por teléfono que nos dice que desde hace más de una semana se ha notado que en el cuello tiene un bulto. No tiene otra clínica que lo acompañe, pero está preocupado, sobre todo por lo rápido que le ha crecido. Damos cita presencial en la consulta de AP.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis
• NAMC.
• FRCV: no HTA, no DM, no DL.
• Hábitos tóxicos: fumador de 20 cig/día (consumo acumulado 1 paq/año, desde 2018).
• AP: SAHS grave diagnosticada por PO2 nocturna basal compatible en agosto de 2017, en tratamiento con CPAP a 8 cmH2O; Asma bronquial alérgica persistente moderada.
• IQ: párpado laxo OD (2017).
• Motivo de consulta: Paciente varón de 37 años de edad, que acude a la consulta tras hablar con nosotros por teléfono y decirle que acuda para ser valorado presencialmente. A su llegada, nos cuenta que desde hace más de 7 días se nota un bulto en la parte anterior del cuello.

Exploración
Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. Afebril. En la palpación del cuello se denota nódulo de gran tamaño que se mueve a la deglución en hemitiroides derecho. No presenta adenopatías acompañante sen cadenas linfáticas de cuello, tampoco suboccipitales, infra ni supraclaviculares. Fonación normal conservada. Sin pérdida de peso. Vía aérea superior aparentemente no comprometida (no estridor). AP: buena ventilación pulmonar. Murmullo vesicular conservado. AC: rítmico, sin soplos ni extratonos. Exploración neurológica: Pupilas isocóricas normo reactivas. Pares craneales normales. Fuerza 5/5. Sensibilidad conservada. Romberg negativo.

Pruebas complementarias
Se solicita Ecografía tiroidea y Analítica completa con parámetros tiroideos.

• Informe de Ecografía tiroidea: “Gran bocio multinodular, sobre todo a expensas del LTD (34 mm de eje anteroposterior) donde se aprecia un nódulo dominante de unos 32 mm de eje mayor, hiperecogénico con halo hipoecoico bien delimitado (TIRADS 3 con criterios de PAAF). LTI de unos 30 mm de eje anteroposterior, con múltiples nódulos de características benignas. Nódulo hipoecogénico en itsmo de unos 16 mm (TIRADS 4 con criterios de PAAF). No adenopatías. Glándulas submaxilares sin alteraciones. Conclusión: Gran bocio multinodular sobre todo a expensas de LTD. Citaremos para PAAF de nódulo dominante en LTD y nódulo TIRADS 4 en itsmo”.

• Analítica sanguínea:
− Bioquímica: normal.
− Hemograma: normal.
− Hormonas: TSH 0,684.

(Desde el servicio de Radiología se solicita ampliación de estudio con TC de cuello).

• Informe TC de cuello: “Gran bocio multinodular con componente retroesternal que abraza y comprime la laringe. Además, presenta componente laterocervical derecho. Para lo que recomendamos valoración preferente por Cirugía y completar estudio con TC de tórax”.

• Informe PAAF de tiroides guiada con Eco: “Bocio multinodular con componente retroesternal con incontables nódulos que parecen haber aumentado de tamaño respecto a estudios previos. Conclusión: Se cita para TC de cuello con contraste”.

• Informe TC de tórax: “Gran bocio multinodular que rodea y comprime la laringe dejando una luz de hasta sólo 6 mm de eje axial descrito en TAC de cuello. En el tórax presenta una discreta extensión intratorácica de 23 mm. Parénquima pulmonar sin alteraciones significativas. No se identifican imágenes sugestivas de afectación de la pequeña vía aérea. Árbol traqueobronquial permeable sin alteraciones reseñables. No se observan adenopatías mediastínicas, axilares ni supraclaviculares de tamaño radiológicamente significativo. Aorta torácica y tronco de la arteria pulmonar de calibre normal. No se identifican imágenes de derrame pleural ni pericárdico”.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente varón de 37 años, natural de Antequera. Vive en Antequera con sus padres. Estado civil: soltero y sin hijos. De profesión

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
La principal sospecha clínica basada en los estudios de imagen es Bocio multinodular. Se deberá hacer diagnóstico diferencial entre:

• Patología congénita: quiste tirogloso, quiste dermoide, teratoma.
• Patología tiroidea: Bocio, nódulo tiroides, quistes tiroideos, tumores malignos (papilar, folicular, anaplásico, medular, Linfoma y metástasis), tiroiditis (De Quervain, Hashimoto, aguda supurada, de Riedel) y tiroides ectópico.
• Tumor de paratiroides.
• Divertículo faríngeo.
• Restos de timo.

Plan de actuación
Derivamos de forma preferente a Cirugía General, que lo valora y cuyo plan de actuación es:

• Petición analítica con perfil tiroideo completo.
• Tiroidectomía total.

Evolución
El paciente es intervenido el 22/1/2021 por Cirugía General del Hospital de Antequera.

• Analítica sanguínea con perfil tiroideo previa cirugía:
− Hemograma: normal
− Bioquímica: normal.
− Hormonas (función tiroidea): TSH 0,13; T4L 1,37 ng/dL; T3L 4,01 pg/dL; Ac. Anti Tiroglobulina 15 UI/mL; Ac anti Peroxidasa 51,8 UI/mL.

• Informe de Intervención quirúrgica:
“Paciente en decúbito supino con hipertensión cervical. Cervicotomía de Kocher. Hallazgos: Bocio multinodular, sobre todo a expensas de hemitiroides derecho. Tiroid ectomía total. Piel con sutura intradérmica reabsorbible”

A día 24/1/2021, el paciente continúa ingresado en la planta de Cirugía Gral del H de Antequera. Presenta niveles de Ca 7,5. Le pautan tratamiento y control analítico para 25/1/2020.

Conclusión
El bocio nodular afecta al 3-7% de la población, con una incidencia de 100 casos por 100.000 habitantes al año. Su riesgo de malignidad es del 4-6,5%. Es más frecuente en aquellos países con déficit de yodo y en personas que han recibido radiación terapéutica en cuello/cabeza, corporal total; o sometidos a radiación accidental o ambiental (zonas volcánicas). Es importante que en la historia clínica se recojan antecedentes de irradiación. En cuanto a la exploración, es la palpación la principal herramienta para detectar el bocio y la TSH, el parámetro bioquímico que nos descartará la disfunción tiroidea. En nuestro papel desde la Atención Primaria, es principal la exploración y detección de una posible alteración en el tiroides para descartar, sobre todo, patología maligna o que comprometa la vida del paciente.

Anexos

Anexo 1. Imagen de TAC de cuello.

Anexo 2. Imagen de TAC de tórax.