EL RETO DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CELÍACA REFRACTARIA: A RAÍZ DE UN CASO

Introducción:
La enfermedad celíaca es un trastorno inmunomediado causado por la ingestión de gluten en la dieta en sujetos genéticamente predispuestos. La base del tratamiento es el cumplimiento estricto de una dieta sin gluten. La enfermedad celíaca refractaria se define como la persistencia de síntomas de malabsorción y atrofia vellositaria a pesar de 12 meses de dieta sin gluten estricta.

Caso clínico:
Paciente de 64 años con antecedentes de síndrome de Evans, hipotiroidismo y alopecia areata que presenta diarrea de años de evolución asociada a anemia normocítica ferropénica y cuadro malabsortivo los últimos meses. Se inicia estudio realizando pruebas endoscópicas, con hallazgos en gastroscopia de atrofia duodenal Marsh 3a.

Fig. 2. Con la tinción inmunohistoquímica para espiroquetas se objetiva positividad en la banda filamentosa, evidenciando la infección por este microorganismo.

Fig. 1. En la superficie luminal de la mucosa colónica se observa una banda filamentosa basófila, compatible con espiroquetosis intestinal.

En colonoscopia, único hallazgo de una banda focal de colitis colágena en colon transverso. Dado que el paciente presenta déficit selectivo de IgA y anticuerpos IgG antitransglutaminasa negativos se solicita marcador HLA de celiaquía que resulta positivo. Tras el diagnóstico de celiaquía inicia dieta estricta sin gluten sin conseguir mejoría clínica ni analítica ni histológica después de 12 meses. En este punto se realiza estudio de celiaquía refractaria además de descartar otras patologías causantes de atrofia duodenal. La cápsula endoscópica objetiva una enteropatía atrófica difusa y el resto de exploraciones complementarias descartan causas infecciosas (VIH, parásitos, Tuberculosis, Whipple), colitis microscópica, insuficiencia pancreática, enfermedad inflamatoria, enteropatía autoinmune, inmunodeficiencia común variable, vasculitis, intolerancia a lactosa o fructosa y sobrecrecimiento bacteriano. Se decide rebiopsiar intestino delgado y realizar inmunohistoquímica donde se aprecia linfocitos intraepiteliales CD3 y CD8 positivos y un TCR policlonal, todo ello sugestivo de celiaquía refractaria tipo I (el paciente aseguraba cumplimentar dieta estricta sin gluten, pero no se disponía de los péptidos inmunogénicos de gliadinas). Se inicia tratamiento con corticoides presentando mejoría clínica y se remite a reumatología para descartar lupus dada la positividad de anticuerpos anti-SM. Desde Reumatología se solicita estudio genético para descartar una posible inmunodeficiencia primaria. Finalmente, se diagnostica de haploinsuficiencia de CTLA4, una afectación autoinmune multisistémica rara que produce desregulación del sistema inmune caracterizada por enteropatía, síndrome linfoproliferativo e hipogammaglobulinemia. Tras recibir tratamiento con abatacept y corticoides a dosis bajas presentó normalización del ritmo intestinal y de la analítica. Todavía está pendiente de rebiopsiar duodeno tras un año de tratamiento.

Discusión:
La enfermedad celíaca es un trastorno frecuente que en ocasiones no responde a la dieta sin gluten y se cataloga como celiaquía refractaria. Es importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial para no pasar por alto otras patologías que pueden asemejar el patrón inmunohistoquímico tanto de un paciente celíaco que realiza transgresiones dietéticas como de aquellos con celiaquía refractaria, siendo necesario en algunas ocasiones un abordaje multidisciplinar.