HEPATITIS AUTOINMUNE MULTIRREFRACTARIA EN UN PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO: UN RETO TERAPÉUTICO

Introducción:
El tratamiento convencional de la hepatitis autoinmune se basa en esteroides y azatioprina, consiguiendo remisión de la enfermedad en el 80-90% de los pacientes. Ante la ausencia de respuesta o intolerancia al tratamiento estándar, se utilizan otros fármacos inmunosupresores como el micofenolato de mofetilo y el tacrólimus, en segunda y tercera línea, respectivamente. Ambos presentan un elevado nivel de eficacia. Existen muy escasas publicaciones sobre hepatitis autoinmune refractarias a triple tratamiento concomitante en pacientes inmunosuprimidos por otra patología, como el caso que presentamos.

Caso clínico:
Se trata de un varón de 56 años con los siguientes antecedentes: doble trasplante renal por nefropatía mesangial IgA (1994 y 2007), hipertensión, dislipemia, obesidad y trombofilia secundaria a mutación del factor V de Leiden. Su pauta de inmunosupresión se basa en tacrólimus, micofenolato y prednisona (5 mg/día). El paciente fue remitido a Hepatología por alteración asintomática de la bioquímica hepática: AST 115 (0-40 U/L), ALT 266 (0-45 U/L), GGT 98 (8-61 U/L), FAL 80 (40-129 U/L) y bilirrubina normal. Se realizó estudio analítico completo, destacando únicamente una hipergammaglobulinemia IgG de 2627 (LSN 1600 mg/dL), con autoinmunidad hepática negativa. La ecografía abdominal mostró esteatosis y esplenomegalia. Se realizó una biopsia hepática en la que se observó hepatitis de interfase, infiltración de células plasmáticas y fibrosis (F2-F3). En la gastroscopia se hallaron varices esofágicas. Por tanto, se diagnosticó al paciente de cirrosis hepática autoinmune con hipertensión portal clínicamente significativa y se inició tratamiento betabloqueante. Se mantuvo tacrólimus (niveles valle 12-15 ng/mL) y micofenolato a dosis máximas, aumentando la dosis de esteroides hasta 40 mg/día. Presentó buena respuesta bioquímica inicial, pero un mes después se produjo un brote citolítico. Se incrementó la dosis de prednisona a 60 mg/día, consiguiendo normalización de la IgG, pero las enzimas hepáticas no mejoraron y el paciente desarrolló efectos secundarios asociados a los esteroides. Consecuentemente, se decidió añadir rituximab como fármaco ahorrador de corticoides. Se administraron dos dosis de 1000 mg. Cinco meses después de su administración, se consiguió reducir los esteroides hasta 10 mg diarios sin producirse ningún brote bioquímico significativo, aunque los niveles de IgG volvieron a elevarse discretamente (1701 mg/dL).

Discusión:
Presentamos un caso desafiante y complejo de cirrosis autoinmune multirrefractaria a tratamiento inmunosupresor. Existe escasa evidencia científica sobre las alternativas farmacológicas a utilizar en este tipo de pacientes, entre las que destacan anti-TNFα y anti-CD20, como el rituximab. En este caso se eligió rituximab por la enfermedad renal subyacente y la experiencia previa de nuestro centro. Consideramos que la terapia ha resultado satisfactoria, dado que está permitiendo descender la dosis de esteroides y controlar sus efectos secundarios. Sin embargo, el manejo del rituximab en esta patología sigue estando poco estandarizado y se basa en decisiones individualizadas, siendo necesarios estudios más amplios.