SÍNDROME DE LEMMEL Y SUMIDERO CONCOMITANTES, DIAGNÓSTICO DINÁMICO POR ECOENDOSCOPIA

Introducción:
El síndrome de Lemmel es una entidad infrecuente caracterizada por episodios de ictericia obstructiva, colangitis y/o pancreatitis intermitentes, secundarias a la compresión de un divertículo duodenal periampular sobre el colédoco distal, en ausencia de otras causas de obstrucción. Su diagnóstico suele ser tardío debido a la baja prevalencia, clínica intermitente y a un difícil diagnóstico diferencial mediante las pruebas de imagen habituales. Por otra parte, el síndrome del sumidero consiste en el paso de restos alimentarios y estasis biliar con sobrecrecimiento de bacterias en una vía biliar con pobre drenaje, descrito habitualmente tras una colédoco-enterostomía.

Caso clínico:
Presentamos el caso de una mujer de 75 años, colecistectomía por colecistitis aguda y coledocolitiasis postoperatoria que se resolvió tras colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). En los años siguientes, múltiples ingresos por episodios de colangitis aguda y coledocolitiasis, resueltas tras antibioterapia intravenosa y limpieza biliar mediante CPRE. En el último ingreso, hallazgo en la CPRE de papila intradiverticular y ampliación de esfinterotomía con extracción de barro biliar de muñón cístico y vía biliar principal (Fig. 1). En el seguimiento en consultas, refiere un episodio de dolor, escalofríos, coluria, elevación de gamma-glutamil transferasa (GGT) de 111 UI/L (3-42) con resto de pruebas hepáticas normales. Se solicita nueva colangio-resonancia que muestra dilatación de 10 mm de colédoco proximal, sin contenido en su interior y probable fibrosis del esfínter de Oddi. Se realiza ecoendoscopia (USE) para mejor caracterización del área papilar, detectando un colédoco con datos inflamatorios leves (pared con edema difuso) que desemboca en el medio de un doble divertículo “en reloj de arena” repleto de alimento que sugiere compresión del vaciamiento biliar (Fig. 2). Tras inmersión hídrica se observa un paso progresivo de contenido aéreo y detritus del divertículo al colédoco medio (Fig. 3). Ante la ausencia de colangitis recurrente actual y comorbilidades (SAHS con CPAP, obesidad, cardiopatía isquémica) se opta por actitud conservadora, no habiendo presentado nuevos episodios de clínica biliar.

Discusión:
El síndrome de Lemmel es una causa infrecuente de colangitis recurrente. Aunque las pruebas de imagen habituales pueden descartar patologías más comunes, el diagnóstico endoscópico (CPRE clásicamente y ecoendoscopia) es más definitivo. En nuestra paciente se postula mediante los hallazgos de la USE que la causa inicial de sus obstrucciones biliares recurrentes y tendencia litiásica era el efecto compresivo diverticular y que, tras repetidas actuaciones sobre el músculo papilar, actualmente parece existir un efecto sumidero adicional que ha sido objetivado dinámicamente por inmersión del divertículo bajo control endosonográfico. El tratamiento habitual del Lemmel es la esfinterotomía por CPRE, no aplicable a esta paciente, quedando relegada la cirugía como una opción en caso de recurrencias frecuentes.

Figuras:

Fig. 1. CPRE durante el último episodio de colangitis. Se evidencia coledocolitiasis, dilatación de vía biliar y contraste intradiverticular.

Fig. 2. USE: voluminoso divertículo “en reloj de arena” con componentes proximal (D1) y distal (D2) rellenos de detritus. La desembocadura papilar se encuentra en el tabique intermedio.

Fig. 3. USE: colédoco peribular con edema de pared, que se ha rellenado de detritus (flecha) en el transcurso de la ecoendoscopia y tras inmersión hídrica.