Mujer de 46 años que ingresa en el Servicio de Neurocirugía por un hematoma cerebral secundario a rotura de aneurisma de la arteria cerebral media izquierda. Se realiza un clipaje de aneurisma de urgencia para la evacuación del hematoma y una craniectomía frontotemporal izquierda descompresiva, dejándose un drenaje ventricular externo. Desde el día de la intervención presenta fiebre persistente, siendo diagnosticada de un posible Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica con sospecha de un foco pulmonar, posiblemente por neumonía aspirativa. Recibe tratamiento antibiótico con vancomicina 1.000 mg/12 h durante 7 días y meropenem 1.000 mg/8 h durante 14 días.
A las dos semanas de la intervención, es diagnosticada de una infección por Enterococcus faecalis de la herida de la craniectomía y 7 días después se le practica una resonancia magnética nuclear cerebral cuyo resultado es compatible con meningoencefalitis, pese a que los cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR) son negativos. La paciente es tratada con vancomicina 1.000 mg/8 h y cefepima 2.000 mg/8 h durante 23 días. A los 45 días de la intervención se diagnostica, tras extraer nuevos cultivos de LCR, una ventriculitis por E. faecalis asociada a la derivación externa y es tratada con meropenem 1.000 mg/8 h durante 13 días y ampicilina 2.000 mg/24 h durante 24 días. Tras 59 días de ingreso se aísla Candida albicans en LCR con candidemia asociada y se añade al tratamiento fluconazol 400 mg/12 h durante 17 días.
Los cultivos posteriores de LCR y sangre para los patógenos mencionados resultan negativos, por lo que se infiere la resolución de las infecciones previas; sin embargo la paciente vuelve a presentar fiebre elevada y el día +70 se aísla, en un cultivo de las secreciones respiratorias, P. aeruginosa multirresistente, sensible únicamente a ceftazidima (CMI ≤ 4 mg/L) y a colistina (CMI ≤ 2 mg/L) (EUCAST-2012, www.eucast.org). Asimismo, el día +73 se aísla en LCR Stenotrophomonas maltophilia, resistente a betalactámicos, aminoglucósidos y fluoroquinolonas, sensible solo a cotrimoxazol (CMI ≤ 2/38 mg/L) y con una CMI de colistina ≤ 2 mg/L. Debido a la falta de punto de corte para este último antimicrobiano frente a S. maltophilia se utilizó el definido por EUCAST para Acinetobacter spp (sensibilidad, ≤ 2 mg/L). Tras tratamiento con cotrimoxazol iv 800/160 mg/12 h y con ceftazidima iv 2.000 mg/8 h, el día +75 la paciente continúa con fiebre, por lo que se plantea un tratamiento de rescate con colistina iv 2 MUI/8 h, colistina intraventricular 60.000 UI/12 h y cotrimoxazol iv 1.600/320 mg/12 h. Transcurridos 7 días con dicho tratamiento, el día +82 crece, en un cultivo de LCR, S. maltophilia sensible a minociclina (CMI ≤ 4 mg/L, CLSI-2012) y resistente a colistina (CMI > 4 mg/L)2. Tras la confirmación de este valor mediante una tira de gradiente preformado de CMI, se observa que se debe al crecimiento de una subpoblación diferente de la mayoritaria. Ante esta situación se suspende colistina y se administra minociclina 200 mg/12 h por sonda nasogástrica, además de cotrimoxazol iv 1.600/320 mg/12 h. Posteriormente, ante la necesidad de dieta absoluta como consecuencia de una hemorragia digestiva, el día +94 se suspende minociclina y se pauta tigeciclina iv 50 mg/12 h. Finalmente la paciente fallece a los 95 días del ingreso por infecciones intercurrentes.