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Coexistencia de Enfermedad de Huntington y Enfermedad de la motoneurona, un nuevo reto
Coexistencia de Enfermedad de Huntington y Enfermedad de la motoneurona, un nuevo reto
23 febrero, 2024
18 agosto, 2023
Coexistencia de Enfermedad de Huntington y Enfermedad de la motoneurona, un nuevo reto
Autora principal: Celia Rodríguez Cuesta
Vol. XVIII; nº 16; 858
Coexistence of Huntington’s disease and Motor Neuron Disease, a new challenge
Fecha de recepción: 13/06/2023
Fecha de aceptación: 14/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 858
Autores
: Celia Rodríguez Cuesta
1
, Javier Sánchez Ibáñez
1
, Elena Pérez Galende
1
, María Calderó Torra
1
, Eduardo Tomás Ortega Mata
1
, Marta Orejudo de Rivas
1
, Pablo Vadillo Martín
1
.
1
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen:
La Enfermedad de Huntington (EH) es un trastorno neurodegenerativo autosómico dominante caracterizado por alteraciones motoras, cognitivas y psiquiátricas. Las enfermedades de las motoneuronas son también patologías neurodegenerativas con pérdida de neuronas motoras de la corteza cerebral y médula espinal, siendo la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) la entidad más frecuente.
Presentamos el caso de un varón de 41 años, con diagnóstico genético y clínico previo de EH, que debuta con un cuadro motor asimétrico de predominio distal en miembros superiores (MMSS) con hiperreflexia que acompaña disartria, disfagia para líquidos y ataxia de la marcha. Tras las pruebas complementarias pertinentes se diagnosticó de enfermedad de motoneurona y fue valorado por el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación (MFyR), programando tratamiento específico mediante fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia. Al alta de hospitalización se observó mejoría significativa de la disfagia consiguiendo tolerancia oral de líquidos sin espesante.
La bibliografía publicada hasta el momento ha confirmado la existencia de al menos 13 casos que asociaban ambas enfermedades, sin lograr establecer un vínculo fisiopatológico común. Su diagnóstico y tratamiento suponen un gran reto en el cual la MFyR juega un papel crucial.
Palabras calve:
enfermedad de huntington, enfermedades de la motoneurona, esclerosis lateral amiotrófica, medicina física y rehabilitación, rehabilitación.
Abstract
: Huntington’s Disease (HD) is an autosomal dominant neurodegenerative disorder characterized by motor, cognitive, and psychiatric dysfunctions. Motor neuron diseases are also neurodegenerative disorders with loss of motor neurons of the cerebral cortex and spinal cord, being Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) the most frequent entity.
We present the case of a 41-year-old man, with a previous genetic and clinical diagnosis of HD, who debuted with an asymmetric motor condition predominantly distal in the upper limbs with hyperreflexia accompanied by dysarthria, fluid dysphagia and ataxic gait. After complementary tests, motor neuron disease was diagnosed and he was evaluated by the Physical and Rehabilitation Medicine (PnRM) Service, prescribing physiotherapy, occupational therapy and speech therapy. At discharge, there was a significant improvement in dysphagia, achieving complete oral liquid intake without thickeners.
The association of both conditions has already been reported in at least 13 cases according to the latest publications, without being able to establish a pathophysiological link between them. Diagnosis and treatment is a great challenge where PnRM plays an essential role.
Keywords
: huntington disease
,
motor neuron diseases, amyotrophic lateral sclerosis, physical and rehabilitation medicine, rehabilitation.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad de Huntington (EH) es un trastorno neurodegenerativo de herencia autosómica dominante causado por una mutación en el gen IT15 en el cromosoma 4p16.3, que conlleva una elongación del trinucleótido CAG (1,2).
Su prevalencia global es de aproximadamente 5 pacientes por cada 100.000 habitantes y presenta una supervivencia media de entre 10 y 20 años tras el inicio de los síntomas (1,3).
La gravedad clínica y edad de presentación dependerán del número de repeticiones CAG. Entre 35 y 39 repeticiones se considera penetrancia incompleta y en caso de desarrollar síntomas, estos se darán a edades avanzadas. A partir de 40 repeticiones todos los pacientes padecerán la enfermedad, siendo más frecuente su presentación entre los 30 y 50 años. Se considera EH juvenil aquella que se da antes de los 20 años y que suele exceder las 55 repeticiones (1,4).
El diagnóstico se basa en los síntomas y signos clínicos, caracterizados por una combinación de alteraciones motoras, cognitivas y psiquiátricas. Entre ellos destacan los movimientos hipercinéticos involuntarios, conocidos como corea, además de otros trastornos motores como distonías, mioclonías, alteraciones del equilibrio, disartria o disfagia (2,4).
Las alteraciones psiquiátricas incluyen los trastornos afectivos, la apatía, la depresión y en menor medida la psicosis. Estos síntomas están presentes en el 33-76% de los pacientes y suelen preceder en varios años a los movimientos coreicos (2,5).
Por su parte, el deterioro cognitivo afecta predominantemente a las funciones ejecutivas y fluidez verbal, con diminución de la capacidad de concentración, planificación, resolución y de toma de decisiones (2,4,5).
Actualmente, el tratamiento de la EH es sintomático y supone un gran desafío debido al alto impacto en la calidad de vida de los pacientes, familiares y cuidadores. Este se lleva a cabo dentro de un equipo multidisciplinar que incluye a especialidades médicas como la Neurología, la Psiquiatría o la Medicina Física y Rehabilitación (MFyR) y que cuenta con un seguimiento estrecho por parte de enfermería, nutrición y cuidados paliativos entre otros.
Las enfermedades de motoneurona, al igual que la EH, son trastornos neurodegenerativos. Estas pueden afectar a la motoneurona superior, como es el caso de la Esclerosis Lateral Primaria, a la motoneurona inferior, en el caso de la Atrofia Muscular Espinal, o a ambas motoneuronas, como en la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) (6).
La ELA es la entidad más frecuente dentro de este grupo, con una prevalencia de 4-8 casos por 100.000 habitantes. La mayoría se presentan de forma esporádica (90-95%) y el resto son considerados casos familiares, cuya causa más frecuente es la expansión del hexanucleótido GGGGCC en el gen C9orf72. Esta enfermedad es ligeramente más frecuente en varones, tiene una incidencia máxima entre los 60 y 75 años y un tiempo medio de supervivencia de 3 a 5 años (6–8).
La forma más común de presentación es la denominada “espinal”, corresponde al 70-75% de los casos y clínicamente cursa con debilidad y amiotrofia distal asimétrica de las extremidades sin dolor ni alteraciones sensitivas acompañantes. La forma “bulbar” debuta con limitación en la articulación del lenguaje y disfagia, ocupando un 20% de los casos. Por último, un mínimo porcentaje son de inicio respiratorio, con afectación proximal o axial. En ocasiones se puede acompañar también de síntomas cognitivos de tipo frontal (8).
El diagnóstico supone un gran reto dadas las implicaciones del mismo y, de hecho, el tiempo medio oscila entre los 10 y 16 meses. Este es eminentemente clínico, con la coexistencia de signos y síntomas de primera y segunda motoneurona apoyado siempre de las exploraciones complementarias, especialmente neurofisiológicas (8).
Al igual que en la EH, no existe un tratamiento curativo por lo que los objetivos van dirigidos a controlar los síntomas y evitar su progresión mediante fármacos, control nutricional, apoyo rehabilitador, psicológico y de cuidados paliativos.
En la bibliografía publicada hasta el momento se ha confirmado la existencia de al menos 13 casos que asociaban ambas enfermedades. Dada la variabilidad clínica de ambas entidades,  la dificultad diagnóstica y terapéutica y la implicación que puede tener en la vida de los pacientes y familiares, hemos considerado de gran interés mostrar el siguiente caso clínico.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Varón de 41 años con antecedentes familiares de EH por parte de su madre, hermano y tío, los cuales fallecieron a causa de dicha enfermedad. Inició seguimiento por el Servicio de Neurología hace 17 años al ser diagnosticado como portador asintomático de EH tras la realización de un estudio genético que mostró 45 repeticiones CAG.
Posteriormente inició seguimiento por el Servicio de Psiquiatría con diagnóstico de trastorno afectivo depresivo crónico de curso distímico que conllevó sucesivos ingresos hospitalarios por descompensaciones e ideación autolesiva.
Finalmente fue diagnosticado de EH a la edad de 38 años al comenzar con clínica propia de dicha enfermedad durante uno de sus ingresos en Psiquiatría.
A sus 41 años requirió nuevo ingreso hospitalario al debutar con debilidad generalizada, caída de objetos de las manos y atrofia muscular progresiva sin alteraciones sensitivas ni signos de fatigabilidad.
Clínicamente evolucionó con ataxia de la marcha con aumento de la base de sustentación y un cuadro pseudobulbar de disartria, disfagia y labilidad emocional. No presentaba afasias ni alteraciones de los pares craneales excepto un seguimiento ocular discretamente enlentecido.
A nivel musculoesquelético destacaba la atrofia muscular generalizada asimétrica de predominio distal en extremidades superiores (EESS), principalmente en musculatura de primeros interóseos y eminencia hipotenar bilateral, además de una tendencia a la flexión de falanges distales. Se objetivó también la presencia de fasciculaciones en ambos tríceps y a nivel de gemelo derecho.
El balance muscular (BM) según la escala de Daniels fue:
En EESS (derecha/izquierda): abducción de hombro 4/4, flexión y extensión de codo 4/4, extensión de carpo 3/2, flexión de dedos 4/4, separación de dedos 2/2.
En extremidades inferiores (D/I): flexión de cadera 4/4, extensión de rodilla 5/5, flexión dorsal y flexión plantar de tobillo 5/5.
Presentó hiperrreflexia global con aumento del área reflexógena, un reflejo cutáneo plantar extensor izquierdo y clonus izquierdo.
La disfagia se evaluó mediante el test MECV-V que mostró alteraciones de la eficacia y seguridad con 5 ml de textura néctar y 10 y 20 ml de textura pudin.
Las pruebas complementarias realizadas arrojaron los siguientes datos:
Analítica sanguínea
: anticuerpos antigangliósido GM1 y GM2.
Resonancia magnética (RM) cerebral:
moderada atrofia corticosubcortical.
RM cervical
: uncoartrosis cervical con deshidratación y salidas difusas discales circunferenciales y posteromediales C2-C3, C3-C4, C4-C5 y C5-C6 con leve retrolistesis de C5-C6 sin signos de mielopatía.
Electroneurograma (ENG)
: nervio mediano y cubital derechos con potenciales motores de baja amplitud y ausencia de onda F en nervio cubital derecho.
Electromiograma (EMG)
: Presencia de potenciales de denervación y abundantes fasciculaciones con reclutamiento deficitario en tríceps izquierdo, deltoides izquierdo, bíceps derecho y primer interóseo derecho. Leve incremento de polifasia en vasto interno y tibial anterior derechos con fasciculación aislada en tibial anterior. En gemelo interno ausencia de actividad de reposo y pobre reclutamiento.
PESS nervios medianos
: sin anomalías.
Espirometría
: limitación ventilatoria de tipo no obstructivo leve con FEV1/FVC de 76%, FEV1 de 69% y FVC de 72%.
Presión inspiratoria máxima (
PIM
) de 33% y presión espiratoria máxima (
PEM
) de 42%.
La impresión diagnóstica establecida finalmente fue de Enfermedad de neurona motora a expensas de filiación con probabilidad clínica de ELA.
Durante el ingreso se programó tratamiento rehabilitador específico mediante fisioterapia motora global y entrenamiento de la musculatura inspiratoria a través de dispositivo Thershold, además de terapia ocupacional y logopedia, incluyendo electroestimulación con VitalStim®.
Al alta, tras un mes de tratamiento, se objetivó mejoría de la disfagia mediante el test MECV-V, tolerando líquidos sin espesantes a volúmenes bajos, sin embargo en este periodo no se observaron mejorías significativas a otros niveles.
DISCUSIÓN
Los trastornos degenerativos como la EH y las enfermedades de motoneurona se caracterizan por la pérdida progresiva e irreversible de neuronas específicas en distintas localizaciones del sistema nervioso central.
Estas patologías difieren considerablemente en el tipo de neurodegeneración, sintomatología asociada y patrones genéticos hasta ahora conocidos (7).
El tratamiento actual se basa en el control sintomático, sin lograr modificar la progresión de la enfermedad ni revertir el deterioro neuronal (9).
A pesar de que la EH y la ELA son consideradas dos entidades bien diferenciadas, se han descrito casos de asociación entre ambas, ya sea mediante confirmación genética de EH (13 casos) o mediante diagnóstico clínico de la misma (3,7,10,11).
Aunque la secuencia clínica de dicha asociación es variable, la EH suele preceder a la ELA (3). Es por ello que a lo largo del tiempo se han generado varias hipótesis a cerca de dicha coexistencia a fin de lograr esclarecer si se trata de dos procesos patológicos diferenciados o, por el contrario, se trata de una progresión de la misma EH (11).
Dada la rara prevalencia de ambas condiciones, se ha calculado que la probabilidad de que este hecho sea una mera coincidencia es inferior a 6 por mil millones (7,10). Además, la creciente evidencia científica indica un posible vínculo fisiopatológico entre la ELA y las enfermedades poliglutamínicas como la EH (10).
Se han barajado diferentes mecanismos causantes de la pérdida de neuronas motoras, uno de los más extendidos es la citotoxicidad de las repeticiones CAG, que dan lugar a la agregación de péptidos de poliglutamina, deterioro del proteasoma y disfunción mitocondrial (3,12).
Igualmente, se han estudiado diferentes genes cuyas expansiones podrían ser casusa común de ELA familiar y EH, sin lograr establecer un vínculo entre ellas y sin existir evidencia de que las alteraciones génicas de ambas patologías se transmitan de manera conjunta (10).
Otros estudios realizados en gemelos monocigóticos que compartían la misma expansión CAG revelaron la importancia de los factores ambientales en la expresión fenotípica de la EH, siendo también elementos clave en la pérdida individualizada de neuronas motoras (12).
Cabe destacar también la asociación clínica de corea y enfermedad de motoneurona que se ha observado en otros trastornos neurológicos como la enfermedad de Wilson, la neuroacantocitosis, la atrofia dentorrubropalidoestriada y algunas ataxias cerebelosas (11).
La coexistencia de estas entidades supone un gran reto diagnóstico y terapéutico para los profesionales implicados en el proceso, debido en gran parte al curso clínico de la enfermedad y las consecuencias físicas, emocionales, cognitivas y económicas que ello implica para el paciente y sus familiares.
Los Servicios de Medicina Física y Rehabilitación juegan un papel esencial en este tipo de enfermedades neurodegenerativas. Dada la heterogeneidad de la progresión clínica, el abordaje rehabilitador debe ser  precoz e individualizado en función de la fase en la que se encuentre cada paciente. Para ello, se llevará a cabo una evaluación integral que incluya la capacidad motora, pulmonar, deglutoria, del lenguaje y del habla.
Estos Servicios cuentan con un equipo multidisciplinar formado por médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupaciones y logopedas entre otros. Su objetivo es mantener la mayor calidad de vida posible para el paciente proporcionando la máxima autonomía.
Las terapias van dirigidas a retrasar la debilidad muscular global y pérdida gradual de movilidad, proporcionando nuevas adaptaciones y recursos para facilitar la independencia del paciente y mejorar su seguridad y calidad de vida, así como la de sus familiares y cuidadores.
En la EH hay evidencia de que los ejercicios aeróbicos y anaeróbicos mejoran la resistencia para la marcha, la funcionalidad de las extremidades inferiores y la función cognitiva en etapas iniciales. Sin embargo los estudios son limitados en cuanto a la intensidad, los ejercicios de fuerza y entrenamiento de la musculatura respiratoria (13).
En la ELA el ejercicio físico no ha demostrado frenar el deterioro de la musculatura, sin embargo se han observado mejores resultados cuando el tratamiento se inicia en las etapas tempranas, tanto a nivel físico como psicológico. En estos casos se recomienda ejercicio aeróbico y de fortalecimiento de intensidad moderada sin aparición de fatiga. Además, se han visto efectivos los ejercicios respiratorios dirigidos y el entrenamiento de la musculatura inspiratoria (14).
La limitación de estudios en cuanto al abordaje rehabilitador en cada una de estas dos patologías por separado añade gran dificultad a la hora de establecer pautas de tratamiento específico en pacientes que asocian ambas enfermedades.
CONCLUSIONES
La asociación de ambas enfermedades es un suceso raro para el cuál no se ha logrado establecer un vínculo fisiopatológico común ni descartar una relación genética.
La sospecha y el diagnóstico de dicha coexistencia suponen un gran desafío, en buena parte debido a las altas implicaciones que tiene tanto para el paciente como para sus familiares.
La Medicina Física y Rehabilitación asume un papel esencial en la prevención y tratamiento de estos pacientes, por lo que es imprescindible generar mayor evidencia de las terapias disponibles a fin de poder crear guías de tratamiento bien definidas.
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Categorías
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