Anamnesis
Paciente varón de 45 años de edad con los siguientes antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas; no hábitos tóxicos; deportista; no refiere enfermedades crónicas de interés. Intervenciones quirúrgicas previas: artroscopia bilateral de rodilla. Tratamiento crónico habitual: no refiere. Antecedentes urológicos: no historia previa de cólicos nefríticos, hematuria ni infecciones urinarias. Frecuencia miccional diurna mayor a 3 horas y nocturna de cero veces.
El paciente acude a consulta de Urología por síndrome miccional sin respuesta a varios tratamientos antibióticos.
Refiere que aproximadamente 2 meses antes de acudir a la consulta comienza con un cuadro de polaquiuria, síndrome irritativo miccional y episodios aislados de hematuria macroscópica, valorado y tratado de forma ambulatoria como una infección de orina sin respuesta a los diferentes tratamientos antibióticos prescritos. Ante la persistencia de la clínica es remitido a la consulta de Urología para su valoración.
En el momento de la consulta, el paciente refiere una frecuencia miccional diurna variable entre 30-90 minutos y nocturna de 8-9 veces. Además, cursa con episodios de dificultad miccional y expulsión de coágulos, asociados a hematuria macroscópica prácticamente diaria y dolor a nivel del hipogastrio que no cede con tratamiento analgésico (paracetamol, metamizol, dexketoprofeno).

Exploración física
Consciente, orientado y colaborador. Normohidratado y con ligera palidez mucocutánea. Afebril. Eupneico en reposo. Sin alteraciones sensitivo-motoras ni signos de focalidad neurológica. Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos audibles. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Exploración abdominal: abdomen blando, depresible y no doloroso a la palpación salvo ligera molestia a la palpación del hipogastrio. Ruidos hidroaéreos presentes. Puñopercusión renal bilateral negativa. No signos de irritación peritoneal. Se palpa una masa a nivel del hipogastrio. Tacto rectal: prominencia de una masa en la cara anterior del recto. Resto de la exploración: sin hallazgos significativos de interés.

Pruebas complementarias
• Analítica: hemoglobina 11,6 g/dl, hematocrito 30%, 10.400 leucocitos/mm3 (fórmula normal), 172.000 plaquetas/mm3, tasa de protrombina 94%, INR 1,0, glucosa 95 mg/dl, urea 14 mg/dl, creatinina 1,02 mg/dl, sodio 145 mEq/l, potasio 3,5 mmol/l.
• Ecografía abdominal: gran masa intravesical vascularizada de 9 x 7,6 x 7,8 cm que ocupa prácticamente el 90% de la luz vesical y sugiere neoplasia. Lesión ocupante de espacio en el segmento posterior del lóbulo hepático derecho de 5,4 cm compatible con lesión metastásica.
• Tomografía computarizada tóraco-abdominal: gran masa neoplásica intravesical de 9 x 8 x 9,5 cm, indiferenciable de la próstata. Riñones normales, no dilatados. Lesiones sugerentes de metástasis en ambos campos pulmonares, la mayor de ellas de aproximadamente 1,3 cm. Lesiones hepáticas de 5,6 y 1,5 cm de diámetro, también compatibles con metástasis.
• Gammagrafía ósea: no se observan focos patológicos compatibles con infiltración ósea metastásica.

Diagnóstico de sospecha
• Gran masa vesical compatible con proceso neoplásico.
• Lesiones hepáticas y pulmonares compatibles con metástasis.

Tratamiento
El paciente es intervenido de resección transuretral de vejiga, sin conseguir resecar completamente la gran masa vesical que presentaba (ocupaba la práctica totalidad de la vejiga). El resultado de la anatomía patológica del material obtenido fue un carcinoma transicional infiltrante tipo sarcomatoide grado III de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en estadio PT.
Con posterioridad, el paciente fue intervenido de cistoprostatectomía radical con derivación urinaria tipo Bricker. Inicialmente se optó por un abordaje laparoscópico, pero hubo que reconvertirlo a técnica abierta, ya que la vejiga superaba cranealmente la línea umbilical. La anatomía patológica de la pieza fue un carcinoma transicional sarcomatoide grado III de la OMS en estadio PT2B, con infiltración del uréter derecho y dos focos de neoplasia prostática intraepitelial de alto grado (PIN3) en el lóbulo prostático izquierdo. No se realizó linfadenectomía ante la ya conocida existencia de metástasis hepáticas y pulmonares.

Diagnóstico definitivo
• Carcinoma transicional sarcomatoide de vejiga grado III de la OMS en estadio PT2B.
• Lesiones hepáticas y pulmonares compatibles con metástasis.
• Neoplasia prostática intraepitelial de alto grado (PIN3).

Evolución
En ambas intervenciones el paciente presentó una evolución postoperatoria favorable, siendo dado de alta a las 24 horas y a los 7 días, respectivamente. Anotar que previamente a la segunda intervención el paciente precisó de transfusión sanguínea de 2 concentrados de hematíes por presentar cifras de hemoglobina de 7,5 g/dl (hemoglobina postransfusional de 11,2 g/dl).
En la actualidad, el paciente ha recibido tres ciclos con gemcitabina y cisplatino y está pendiente de realizar control periódico con el Servicio de Oncología.