ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA Varón de 60 años.

Antecedentes personales
No reacciones adversas medicamentosas conocidas. Factores de riesgo cardiovascular: exfumador (índice paquetes-año 60), enolismo de riesgo, obesidad. Sin historia cardiológica previa ni antecedentes familiares de cardiopatía o muerte súbita. Tratamiento habitual: ninguno.

Enfermedad actual
Acude a servicio de urgencias por deterioro de clase funcional de unas 2 semanas de evolución, presentando disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Se acompaña de ortopnea y tos seca. No refiere edematización periférica. No síncope, dolor torácico ni palpitaciones. Sin otra sintomatología de relevancia a nivel cardiovascular. Niega consumo de tóxicos aparte de alcohol (2-3 cervezas diarias). Afebril y sin semiología infecciosa.

Exploración física
Constantes vitales: tensión arterial (TA) 140/98 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 90 lpm, Saturación de oxígeno periférica 91% respirando aire ambiente. Peso 103 -> 97 kg. Índice de masa corporal (IMC) al alta 31,7 kg/m2. Leve taquipnea con intolerancia al decúbito. Presión venosa yugular elevada hasta tercio medio de cuello. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar con hipofonesis en ambas bases pulmonares con crepitantes superiores hasta tercio medio de forma bilateral. Miembros inferiores con edemas pretibiales. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Bien perfundido.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 90 latidos por minuto, intervalo PR de 160 ms, QRS estrecho con eje normoposicionado, adecuada transición de la onda R en derivaciones precordiales, ondas T negativas en I, aVL, V5, V6. Analítica de sangre: hemoglobina 15,9 g/dl con índices corpusculares normales, leucocitos 9.900 células/microL con fórmula normal, plaquetas 197.000 células/microL; hemostasia: INR 1,26, rAPTT 1,02; gasometría venosa: pH 7,34, bicarbonato 31 mmol/l, pCO2 45 mmHg, lactato 2,5 mmol/l; bioquímica glucemia 277 mg/dl, ALT 48 U/l, GGT 201 U/l, CL 79 U/l, creatinina 0,94 mg/dl, filtrado glomerular estimado por MDRD-4 > 60 ml/min/1,73 m2, sodio 138 mEq/l, potasio 4,2 mEq/l, PCR < 0,4 g/dl. Marcadores cardiacos: NT-proBNP 3015 -->400 ng/l, troponina I ultrasensible 18 ng/l. Analítica de sangre reglada: filtrado glomerular estimado por cistatina (CKD-EPI) 78 ml/min/1,73 m2; perfil lipídico triglicéridos 147 mg/dl, colesterol total 220 mg/dl, colesterol HDL 35 mg/dl, LDL 156 mg/dl; perfil férrico: ferritina 490 ng/ml, IST 21%; perfil tiroideo TSH 3,2 U/l; HbA1c 11,1%. Microbiología: PCR de SARS-CoV-2 negativa. Radiografía de tórax al ingreso: estudio escasamente inspirado. Índice cardiotorácico aumentado. Aumento de la trama vascular perihiliar bilateral, pinzamiento de ambos senos costofrénicos laterales, compatible con componente de insuficiencia cardiaca. Aumento de la densidad en ambas bases pulmonares que parecen deberse a cambios por hipoventilación. Ecocardiograma transtorácico reglado (vídeos 1-4): ventrículo izquierdo moderadamente dilatado, con espesores parietales normales. Aquinesia de cara inferior, septo inferior y cara lateral inferior. Hipoquinesia grave del resto. Función sistólica global gravemente deprimida (FEVI 25% por estimación visual). Patrón de llenado pseudonormalizado. Aurícula izquierda ligeramente dilatada. Aurícula derecha no dilatada. Ventrículo derecho no dilatado, con función sistólica global normal. Válvula mitral con apicalización del punto de coaptación de ambos velos, insuficiencia ligera-moderada (II/IV). Válvula aórtica morfológica y funcionalmente normal. Válvula tricúspide morfológicamente normal. Insuficiencia ligera. Gradiente VD-AD 26 mmHg. Vena cava inferior mal visualizada. No derrame pericárdico. Raíz aórtica no dilatada. Sin datos de coartación. Coronariografía (vídeos 5-6): acceso por arteria radial derecha, contraste 70 cc. Tronco coronario izquierdo sin lesiones. Descendente anterior de buen desarrollo y calibre con ateromatosis ligera difusa (placa ligera en segmento medio de 30%). Ramo diagonal precoz de moderado calibre pero sin lesiones significativas. Circunfleja de buen desarrollo y calibre con ateromatosis ligera difusa. Presenta dos ramos marginales: primera obtusa marginal con una placa moderada a nivel del origen de un subramo, siendo a ese nivel la obtusa marginal de calibre límite. Coronaria derecha dominante, de buen desarrollo y calibre con ateromatosis ligera difusa sin lesiones significativas.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
El paciente ingresa por un primer episodio de descompensación de insuficiencia cardiaca, con congestión de predominio a nivel pulmonar. En todo momento se mantiene hemodinámicamente estable y sin datos de insuficiencia cardiaca anterógrada. Ingresa en planta de hospitalización convencional en situación de insuficiencia respiratoria precisando soporte con oxigenoterapia mediante cánulas nasales a bajo flujo, instaurándose tratamiento diurético con furosemida intravenosa. Buena evolución con adecuada respuesta diurética y descongestión progresiva, con pérdida ponderal de hasta 6 kg. Una vez cercano a la euvolemia, se inicia tratamiento de beneficio pronóstico con betabloqueo, ARNI y antialdosterónicos con adecuada tolerancia. En este sentido, entre la medicación al alta cuenta con bisoprolol 5 mg/24h, sacubitrilo/valsartán 24/26 mg/12 h, eplerenona 50 mg/24 h. Además, por la presencia de ateromatosis coronaria, se inicia también ácido acetilsalicílico 100 mg/24 h y atorvastatina 40 mg/24 h. Durante los estudios analíticos en el ingreso se cumplen criterios diagnósticos de diabetes mellitus tipo 2 (por glucemia basal alterada y niveles elevados de HbA1c), por lo que, ante el debut con HbA1c > 10%, se inicia insulinización junto con antidiabéticos orales adecuados al perfil clínico del paciente (enfermedad cardiovascular establecida, obesidad con IMC > 30 kg/m2). Así, el tratamiento diabetológico al alta consta de insulina toujeo 24 UI/24 h, metformina/dapagliflozina 1000/5 mg (0,5 comp/12 h la primera semana y posteriormente 1 comp/24 h) y semaglutida subcutánea (0,25 mg semanal las primeras 4 semanas y posteriormente 0,5 mg semanal). El paciente se encuentra en seguimiento en consultas de insuficiencia cardiaca y endocrinología, sin nuevos ingresos por insuficiencia cardiaca, habiéndose objetivado una mejoría significativa de FEVI hasta un 35% y niveles de NT-proBNP (400-> 150 ng/l) tras 6 meses de tratamiento, así como una disminución de los niveles de HbA1c (11,1 -> 8,5%) y el peso en el seguimiento (actualmente, con peso de 91 kg e IMC 29,7 kg/m2).

DIAGNÓSTICO
Primer episodio de descompensación de insuficiencia cardiaca congestiva.
Miocardiopatía dilatada de etiología no isquémica con función sistólica del ventrículo izquierdo gravemente deprimida.
Diabetes mellitus tipo 2 de nuevo diagnóstico. Obesidad.