Paciente pediátrica de 15 meses de edad diagnosticada de púrpura fulminans secundaria a infección meningocóccica grave complicada con fallo multiorgánico, shock séptico, edema agudo de pulmón complicado con neumonía nosocomial que requirió soporte ventilatorio y grave necrosis isquémica por CID en las extremidades inferiores.
A los 4 días de su ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) pediátrica, se pide consulta a nuestro Servicio para valoración de las lesiones cutáneas. Apreciamos flictenas y signos de sufrimiento cutáneo en miembro superior derecho (MSD) y principalmente, en miembros inferiores (MMII), acompañados de lesiones purpúricas y necrosis irreversibles de los dedos de ambos pies. Dada la evolución tórpida y la extensión de las lesiones, se decide la intervención quirúrgica 17 días después.

Realizamos desbridamiento superficial para demarcar la zona de necrosis profunda y colocamos Biobrane® (Biobrane, Smith & Nephew B.V., Barcelona, España). Las zonas intervenidas se curaron con sulfadiazina argéntica antes y después de la cirugía.

Ante la mala evolución de las heridas, contactamos con el Servicio de Traumatología para nueva valoración. Se realizaron 2 gammagrafías óseas en un intervalo de 15 días para valorar el estado de ambos MMII y ambas informaron de la existencia de tejido óseo sin captación desde aproximadamente el 1/3 proximal de la tibia. Dada la gangrena establecida, con necrosis irreversible evidente y mal olor, los traumatólogos pediátricos deciden, de acuerdo con la familia, proceder a practicar amputación infrarrotuliana bilateral para conservar la máxima movilidad ulterior de la paciente.
El resultado anatomopatológico diferido informó de trombosis vascular múltiple y necrosis abscesificante en piel y tejidos blandos.
Durante el postoperatorio, se delimitó aún más la necrosis de tejidos blandos en la zona de cobertura de ambos muñones de amputación, lo que produjo una exposición de los segmentos tibial y peroneo de ambas extremidades. Debido a la corta longitud de los muñones, no se podía proceder a una nueva amputación de los segmentos y cobertura con tejido proximal, pues no garantizaría la posible colocación en el futuro de las prótesis. Por tanto, optamos por iniciar terapia de presión negativa con sistema VAC® para favorecer el crecimiento tisular y la eliminación del exudado de las heridas.

Procedimos en primer lugar a lavar las extremidades con una solución de clorhexidina jabonosa al 0,4% y suero fisiológico. Luego colocamos los apósitos VAC-Granufoam ® según la guía clínica de la terapia VAC®. Al principio utilizamos los apósitos medianos según el modelo Pitta-VAC® (10,11), dividiendo en dos mitades el apósito, de manera que cada una de ellas es separada parcialmente para ser colocada sobre la zona a tratar, como si fuera un guante. Esta técnica está descrita como rápida en su diseño y en su ejecución. No obstante, en zonas en las que la necrosis es parcheada, hemos notado que este sistema macera la piel sana si ésta entra en contacto directo con el apósito de poliuretano reticulado, por lo que es necesario colocar apósitos hidrocoloides recortados bajo la esponja para evitarlo, lo cual hace más engorrosa la cura. Decidimos por tanto volver a la colocación clásica de los apósitos: pequeños fragmentos recortados sobre las pérdidas de sustancia conectados entre sí mediante íntimo contacto en alguna de sus partes. La presión utilizada fue de -125 mmHg y en modo continuo. La granulación en el lecho y la mejoría fueron evidentes.

Tras 40 días de terapia, conseguimos el recubrimiento de los segmentos óseos expuestos y tras la colocación de láminas regeneradoras dérmicas Integra® (Integra, San Priest, Francia) durante 1 mes, logramos la cobertura definitiva mediante injertos de piel parcial mallados 1:1,5 tomados del muslo izquierdo.

La evolución fue satisfactoria, con epitelización completa de los muñones de amputación, procediéndose al alta hospitalaria de la paciente tras exactamente 4 meses de ingreso hospitalario. Mantuvimos seguimiento ambulatorio durante 3 semanas más. Tras 2 años del suceso, la paciente se encuentra en proceso de rehabilitación de sus secuelas neurológicas, control del tronco y adaptación a prótesis infracondíleas.