Anamnesis
Varón de 42 años de edad, natural de natural de Bulgaria. Electricista. Vivía en España hacía nueve años. Sin alergias medicamentosas conocidas, fumador 40 paquete/año; no refiere enolismo. Antecedentes patológicos de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril y familiares con neoplasias de pulmón y mama.
En enero de 2012, consulta por clínica de un mes de evolución de alteración del carácter, disartria, pérdida de atención y síntomas depresivos junto con la aparición de tos seca progresiva. En la última semana, antes la consulta, presenta pérdida de fuerza progresiva en hemicuerpo derecho y cefalea, por lo que se realizó una TC cerebral valorando dos lesiones parenquimatosas, una a nivel frontal izquierdo de 26 x 13 mm, polilobulada, y otra a nivel occipital izquierdo de 11 x 7 mm nodular, ambas con captaciones de contraste en anillo e importante edema perilesional, muy sugestivas de metástasis. Completando el estudio con una TC toracoabdominal, se objetiva una lesión nodular especulada pulmonar localizada en lóbulo superior derecho de 22 mm. Adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales. Lesión hipodensa de 4 mm en segmento 6 de difícil caracterización dado el pequeño tamaño. Adenoma suprarrenal izquierdo de 13 mm, resto de hallazgos sin interés. Se realiza también una broncoscopia, en la que se observa una lesión neoformativa a nivel del lóbulo inferior izquierdo que estenosa la entrada a segmentos basales. Mucosa de aspecto infiltrativo en segmento posterior de lóbulo superior derecho. La biopsia bronquial del lóbulo inferior izquierdo y del lóbulo superior derecho positivo para adenocarcinoma poco diferenciado. Marcadores tumorales: CEA 9,5 ng/mL; CA-125 265 U/mL.
Es remitido al Servicio de Oncología Médica. Se valora paciente: ECOG 1, con un adenocarcinoma de pulmón cT3N3M1b-IV por cerebrales, iniciándose dexametasona a 4 mg cada 6 horas, radioterapia holocraneal paliativa diez sesiones (30 Gy), con mejoría de los síntomas. Inicia primer ciclo de quimioterapia según esquema carboplatino AU 5 más pemetrexed 500 mg/m2 el 17 de febrero de 2012.
Aparece una trombosis venosa profunda de la poplítea derecha, por lo que se inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis descoagulante.
El 21 de febrero de 2012, el paciente ingresa por clínica de 48 horas de evolución de desorientación nocturna, náuseas y vómitos de contenido bilioso. No refiere fiebre ni cefalea ni dolor abdominal ni otros síntomas de interés.

Exploración física
Hemodinámicamente estable. Consciente, orientado en persona, tiempo y espacio. No se observa alteración de pares craneales, patrones motores presentes y funcionales en cuatro extremidades, sensibilidad superficial y profunda referida como normal, sin signos cerebelosos ni meníngeos. La auscultación cardiorrespiratoria normal. El abdomen blando, depresible no doloroso a la palpación sin megalias. En los miembros inferiores se observan lesiones herpéticas en la cara posterior del muslo derecho con edema a nivel de pierna derecha (síndrome posflebítico), manteniéndose los pulsos pedios simétricos. Sin otra alteración.

Pruebas complementarias
• Al ingreso la bioquímica y el hemograma sin alteraciones, objetivándose el 6 de marzo del 2012, anemia (hemoglobina 9,3 g/dL; hematocrito 27%); plaquetas 176 K/mL, leucocitosis con neutrofilia (leucocitos 15,5 K/mL, neutrófilos 86,9%); hipoalbuminemia (albúmina 2,7 g/dL) y proteína C reactiva elevada (PCR 26,10 mg/dL), función renal y electrólitos normales.
• Cuatro hemocultivos del 5 y del 8 de marzo de 2012: negativos.
• Estudio tiroideo: triyodotironina libre 1,85 pg/mL; tiroxina libre 1,22 ng/dL; tirotropina 0,14 mU/L.
• Gammagrafía de tiroides: gammagrafía hipocaptante. Autoinmunidad tiroidea negativa
• ECG inicial: taquicardia sinusal sin otras alteraciones y las 24 horas en fibrilación auricular
• ECG a los siete días del inicial: elevación ST en todas las derivaciones sugestiva de pericarditis sin otras alteraciones
• Troponinas T convencional: 0,03 mg/L.
• ECG inicial: insuficiencia mitral moderada con imagen sugestiva de vegetación en la valva anterior. Ligero derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico. Aurícula izquierda no dilatada. Ventrículo izquierdo con buena contractilidad.
• ECG a las 48 horas: válvula mitral engrosada con imagen de vegetación móvil en la cara auricular de la valva anterior, de márgenes redondeados 7 x 7 mm con evidencia de jet a su través compatible con perforación valvular del velo anterior que condiciona una insuficiencia mitral severa.
• TC toracoabdominal (se compara con el estudio previo realizado en enero de 2012): crecimiento de las adenopatías mediastínicas. Múltiples adenopatías supraclaviculares. Aumento muy evidente de la lesión pulmonar derecha. Estenosis del bronquio lobar de lóbulo inferior izquierdo de nueva aparición que condiciona una atelectasia lobar. Múltiples lesiones hepáticas compatibles con metástasis en todos los segmentos hepáticos. Adenopatías retroperitoneales. Infarto renal parcial de riñon derecho (D), concluyendo marcada progresión local y a distancia de la enfermedad neoplásica.

Diagnóstico
Endocarditis aguda en paciente con adenocarcinoma de pulmón diseminado cT3N3M1b-IV por cerebrales, en progresión a primer ciclo de quimioterapia.

Tratamiento y evolución
Ingresa el 21 de febrero de 2012, constatándose desorientación e irritabilidad en la noches sin focalidad neurológica. Inicialmente por la lesión herpética en muslo, se decide dejar cubrimiento con aciclovir 200 mg c/6 horas hasta completar siete días. Presenta episodios de taquicardia (ECG: en taquicardia sinusal y un episodio de fibrilación auricular autolimitada, sin alteración en la repolarización), sin causa aparente, por lo que se solicita estudio tiroideo, objetivando una TSH baja, con una gammagrafía tiroidea hipocaptante y autoinmunidad negativa, valorado por el Servicio de Endocrinología como probable hipertiroidismo subclínico en relación con la administración de contraste iodado previo. Se inicia tratamiento con betabloqueantes (atenolol 50 mg c/12 horas).
A la semana, inicia dolor torácico opresivo sin irradiación con vegetatismo asociado, exploración física tonos cardíacos rítmicos, sin soplos, ingurgitación yugular venosa+, edemas bilaterales en miembros inferiores+++, murmullo vesicular conservado con roncus dispersos. Se realiza un nuevo ECG, que muestra signos nuevos compatibles con pericarditis aguda (troponina T negativa), sospechando compresión extrínseca pericárdica. Se realiza un ecocardiograma transtorácico, que objetiva insuficiencia mitral moderada con imágenes sugestivas de vegetación. El paciente afebril, con elevación de reactantes de fase aguda, inicialmente se planteó el diagnóstico diferencial de endocarditis infecciosa versus endocarditis trombótica no bacteriana, instaurándose tratamiento con antibioterapia empírica (ampicilina y amikacina), continuando igual tratamiento anticoagulante (con heparina de bajo peso molecular). Los hemocultivos seriados en medios habituales negativos.
En el curso clínico del paciente se palpan unas adenopatías pétreas supraclaviculares bilaterales, no referidas al diagnóstico, por lo que solicita nueva TC toracoabdominal, valorando progresión local y a distancia muy marcadas, infarto renal D de nueva aparición.
Clínicamente deterioro progresivo en 72 horas, con requerimientos de oxígeno, disnea progresiva al reposo sin tolerar el decúbito supino, entrando en insuficiencia cardíaca congestiva. Realizándose a las 48 horas un ecocardiograma transtorácico (no se pudo realizar transesofágico por no tolerar el decúbito) apreciando una perforación valvular del velo anterior que condicionaba a una insuficiencia mitral ya de características severas. Teniendo en cuenta que no era candidato a cirugía cardíaca, se cambia el antibiótico (vancomicina), continuando con evolución tórpida, recibiendo tratamiento de soporte hasta su fallecimiento, después de 22 días de ingreso hospitalario.