Beba de 11 meses de edad, que ingresa al Hospital de Niños "Dr. Pedro de Elizalde" el día 10/2/02 por un episodio de ALTE (evento de aparente amenaza a la vida). La madre relata que estando en la casa, la niña presenta un episodio de hipotonía, cianosis y pausa respiratoria, por lo cual es traída a la consulta, decidiéndose su internación. Refiere un episodio similar un mes atrás, con internación en otro centro asistencial, donde le realizan examen neurológico (incluso EEG) y cardiológico (ECG) con resultados normales. Durante la internación presenta episodios de similares características al que motivó su ingreso (hipotonía, cianosis, sudoración y frialdad de extremidades) y un episodio convulsivo medicado con difenilhidantoína (dosis de impregnación 7 mg/kg/ dosis y luego se pasó a 5 mg/kg/día, como dosis de mantenimiento). Antecedentes familiares: madre de 19 años con padecimientos psiquiátricos, tratada en el hospital Tobar García por anorexia nerviosa. Presenta antecedentes de drogadicción e intentos de suicidio, dos internaciones por episodios depresivos y otra por ingesta medicamentosa al 2° mes de embarazo.
Estudios realizados al paciente: • Cardiológicos: examen clínico, ECG, TILT Test normales • Neurológicos: examen clínico, EEG, polisomnográfico, ecografía cerebral. Todos, con resultados normales. • Gastroenterológicos: examen clínico, anticuerpos antigliadina, endomisio y pHmetría, ecografía abdominal. Todos normales. • Endocrinológico: sugieren descartar disautonomía familiar mediante EEG y examen oftalmológico. • Examen oftalmológico: fondo de ojo normal. Se le realizaron los siguientes exámenes de laboratorio: Hemograma, orina completa, glucemia, hepatograma, enzimas musculares, calcio, fósforo y magnesio en sangre, coagulograma, hormonas tiroideas, dosaje de amonio y urocultivo. Todos los resultados arrojaron valores normales. Se realizó dosaje de drogas de abuso en la madre: no dosable. En la niña: resultado positivo para benzodiacepinas, que se interpretó como secundaria a la medicación anticonvulsiva. Debido a que todas las evaluaciones y los valores de laboratorio fueron normales, que los episodios de apnea se producían exclusivamente en presencia de la madre y ante la sospecha de que los episodios fueran provocados, se solicitó la interconsulta a la Unidad de Violencia Familiar. Dicha Unidad asistencial, constituida por profesionales médicos, psicólogos, asistente social y abogado, se dedica al diagnóstico y abordaje integral con carácter interdisciplinario de las diferentes manifestaciones del maltrato infantojuvenil. Dentro de ese marco referencial se procedió a realizar: Entrevista de admisión con la abuela materna, entrevistas con la madre, entrevistas con el padre, entrevistas con la abuela materna, entrevista con la abuela paterna, evaluación pediátrica de la hermana y seguimiento clínico en la internación. Durante la internación, los padres protagonizaron episodios de violencia conyugal cruzada, que motivaron la suspensión y el reinicio de la convivencia de manera recurrente tal como había sucedido con anterioridad. La madre mostró una actitud desafiante, poco colaboradora, sin poder acercarse a la descripción clara de los acontecimientos que desembocaban en la sintomatología referida; además, negó toda posibilidad de estar involucrada en los episodios vividos por su hija. Sin embargo, se pudo inferir el temor de que su hija no continuara a su cuidado. En las entrevistas con la abuela materna se apreció una evidente preocupación por cuestiones laborales, ya que de ella dependía todo el grupo familiar. Tampoco mostró un compromiso empático con la nieta y rechazó la posibilidad de hacerse cargo del cuidado de la niña. El padre manifestó dificultades para hablar espontáneamente y se mostró resistente a brindar información. Negó toda posibilidad de que la madre hubiese participado provocando los cuadros padecidos por su hija. El abuelo paterno consideró que ni su hijo ni la madre de la niña podían continuar a cargo de la criatura. Sin embargo, su propia situación personal y familiar lo imposibilitaban para aportar el resguardo que la niña merecía. Ante la posibilidad de que los episodios fueran provocados por la madre y en ausencia de familiares confiables, se requirieron los servicios de una cuidadora hospitalaria las 24 h del día. Tenía como finalidad supervisar de manera permanente todo procedimiento protagonizado por la progenitora que pudiera poner en riesgo la salud de su hija. A partir de su incorporación, la paciente no volvió a repetir el cuadro clínico descripto. Cabe señalar que, en países desarrollados, existen cámaras de video en las salas de internación que permiten la observación y filmación de los procedimientos que pudieran protagonizar las personas que permanecen al cuidado del paciente, lo cual permite validar o descartar la sospecha de Munchausen por poder. Dada la delicada situación de la paciente, se requirió el resguardo de su integridad como sujeto de derechos al Defensor de Menores y luego se sugirió al Juzgado que intervino: • Permanencia de la niña a resguardo en un recurso de amas externas. • Régimen de visitas para la madre y familiares supervisado por profesionales conocedores de la problemática. • Garantizar tratamiento psiquiátrico para la madre. • Evaluación psicológica al padre y eventual tratamiento. • El 22/05/02 egresa la paciente con un "ama externa".