Anamnesis
Paciente mujer de 47 años, alérgica a la penicilina y la clindamicina, fumadora (24 paquetes/año), con hábi to enól i co moderado (32 g/día) . Antecedentes personales: tuberculosis pulmonar en 1997, correctamente tratada. Criterios clínicos de bronquitis crónica. Absceso pulmonar en el lóbulo inferior derecho (LID) en febrero de 2009, que requirió ingreso y tratamiento con levofloxacino durante seis semanas; durante el ingreso se realizó una broncoscopia, con citología y biopsia sin evidencia de malignidad. Sin antecedentes oncológicos familiares. En noviembre de 2009 consulta en el Servicio de Urgencias por dolor, edema, tumefacción, e impotencia funcional en el tobillo izquierdo, sin referir traumatismo previo. Desde hace un mes refiere febrícula de 37 oC, astenia, disnea de esfuerzo progresiva, anorexia y pérdida de 9 kg de peso. Se decide ingresar a la paciente para el estudio del síndrome tóxico.

Exploración física
Palidez mucocutánea. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar: crepitantes en la base derecha, resto murmullo vesicular conservado. Abdomen blando, depresible, hepatomegalia dolorosa de cuatro traveses de dedo y esplenomegalia. Tobillo izquierdo: aumentado de diámetro, con rubor, calor, pero sin fovea. Exploración neurológica: normal. Adenopatías supraclaviculares derechas.Varios nódulos de diferentes tamaños en la mama izquierda y en la glándula tiroidea.

Pruebas complementarias
• Pruebas de laboratorio (17/11/09): anemia normo-normo (hemoglobina 6,6 g/dl, hematocrito 19%, volumen cospuscular medio 86,7 fl); leucocitosis (leucocitos 14,7 K/mcl, neutrófilos 78% y linfocitos 9%); coagulación y función renal normales; hiponatremia (sodio 124,3 mEq/l); proteína C reactiva 27,42 mg/dl.
• Radiografía de tórax (17/11/09): sin alteraciones significativas.
• Ecografía y radiografía de tobillo izquierdo (27/11/09): fractura a nivel del maleolo interno con colección adyacente a su porción posterior, probable hematoma versus absceso.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal (1/12/09): masa pulmonar hipodensa localizada en el LID de 7,7 x 7,1 cm, con extensión mediastínica y desplazamiento de los vasos del hilio pulmonar y aurícula derecha, sugestivo de proceso neoformativo como primera orientación diagnóstica. Signos de enfisema pulmonar de predominio en los ápices. Presencia de varias adenopatías paratraqueales bilaterales. Derrame pleural derecho con colapso del parénquima pulmonar adyacente. Aumento del hemitiroides derecho con heterogenicidad del parénquima, que sugiere malignidad. Presencia de varios nódulos mamarios izquierdos, el de mayor medida en el cuadrante infero-interno de 16 x 18 mm, y otro en el cuadrante infero-externo de 11 x 7 mm. Presencia de nódulos subcutáneos hiperdensos tóraco-abdominales sospechosos de malignidad. Dos masas suprarrenales heterogéneas, la derecha de 6,6 x 6,6 cm, y la izquierda de 5 x 5 cm, sugestivas de metástasis. Presencia de múltiples adenopatías intraabdominales de gran medida e implantes peritoneales. Lesión de partes blandas adyacente a la cresta iliaca izquierda que invade el hueso y rompe la cortical, sugestiva de metástasis ósea.
• Mamografía y ecografía mamaria (01/12/09): glándulas de predominio adiposo con presencia de múltiples nódulos (hasta 7) BIRADS 3 en la mama izquierda, con diámetros que oscilan entre 5 y 20 mm. La ecografía visualiza uno de 22 mm en el cuadrante infero-interno en la mama izquierda BIRADS 4, sobre el que se practica biopsia-trucut. En el cuadrante supero-externo de la mama izquierda se visualiza una segunda lesión de 5 mm BIRADS 3.
• BAG mama izquierda (CII) (01/12/09): carcinoma infiltrante de alto grado. Receptores de estrógenos y progesterona negativos. HER-2 negativo. p53: 3+ >75%. MIB1 (Ki 67): 74%. E-cadherina: −. CK 5/6: −, tiroglobulina −, CKAE1/AE3 +, TTF1 +, LCA −, CK7 −, CK 20 −, mamaglobulina −, CCDFP- 15 −, panmelanoma −, melan A −, miogenina −.
• Gammagrafía ósea (1/12/09): muestra una lesión osteoactiva intensa en la tibia distal izquierda, con artritis del tobillo. Lesiones de aspecto metastásico en las diáfisis femoral y diáfisis proximal de la tibia izquierda.
• Fibrobroncoscopia (biopsia bronquial LID) (02/12/09): mucosa bronquial con lesiones de bronquitis crónica.
• Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de tiroides (lóbulo derecho) (3/12/09): carcinoma indiferenciado de célula grande de tipo pleomórfico.

Evolución
Al mes del diagnóstico la paciente empeoró, presentando un Índice de Karnofsky de 40%, anemia con mala respuesta al soporte hematológico, importante caquexia, hipoalbuminemia y oclusión intestinal con vómitos fecaloideos, siendo exitus el 16/12/09. Previamente se solicitó autorización a la paciente y a la familia para realizar la necropsia. En el examen macroscópico se observó un tumor principal en el pulmón (LID), múltiples metástasis subcutáneas en el cuello, tórax, abdomen, mamas, tiroides, mediastino, intraluminales en el yeyuno e ileón, suprarenales, corazón (endocardio), y más de 15 implantes en el peritoneo. Adenopatías supraclaviculares, peripancreáticas, en el tronco celiaco y paraórticas.

Diagnóstico
El diagnóstico definitivo tras la necropsia fue de carcinoma de células gigantes pulmonar del LID (9 cm de diámetro), con áreas de necrosis tumoral y afectación ganglionar mediastínica. Estadio IV por enfermedad metastásica múltiple (tejido subcutáneo cérvico-tóraco-abdominal, carcinomatosis peritoneal, mamaria bilateral, tiroidea, glándulas suprarrenales, intestino delgado, hepática, renal y endocárdica).