Anamnesis
Mujer de 73 años de edad, alérgica a la penicilina y fumadora de 1 paquete de cigarrillos al día.
» Vive con su marido e hijos y tiene como antecedente familiar a su padre fallecido por una neoplasia de colon.

Entre sus antecedentes patológicos se encuentran hipertensión arterial en tratamiento con enalapril, hepatopatía por virus hepatitis C (VHC) tras transfusión en contexto de aborto espontáneo en el año 1981, e infección tuberculosa latente que fue tratada con isoniacida en el año 2009.

Exploración física
» Paciente con excelente estado general. ECOG 0.
» Normocoloreada y normohidratada.
» Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos.
» Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
» Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación.

Pruebas complementarias
»Colonoscopia: pólipo en recto distal de aspecto adenomatoso, de unos 8 mm, que se reseca en bloque y se recupera. En recto alto pólipo plano de unos 7 mm, que se reseca en bloque y se recupera. En sigma se observan dos pólipos planos de unos 5 mm, cada uno que se resecan en bloque, recuperándose uno de ellos. En colon descendente, a unos 50 cm del margen anal, lesión de aspecto claramente neoproliferativo, circunferencial, estenosante y centralmente ulcerada, que no permite el paso del endoscopio. Se toman biopsias y se tatúa distalmente.
Biopsia colon: adenocarcinoma.
»TC abdominopélvica: neoformación en colon transverso, con estadio radiológico T3N2. Signos de hepatopatía crónica. Imagen pseudonodular de 15 x 12 mm, indeterminada en hilio esplénico (aumento discreto de tamaño con respecto a estudio de 2014).
»Biopsia hilio esplénico: infiltración por adenocarcinoma.

Diagnóstico
En abril de 2015, a raíz de un hallazgo en ecografía de control de su hepatopatía por VHC en seguimiento por el Servicio de Digestivo, y tras completar el estudio de extensión, se diagnostica de adenocarcinoma de células en anillo de sello y mucinoso de colon transverso distal, próxima al ángulo esplénico, con adenopatía infiltrativa en hilio esplénico, sin signos de extensión a distancia.

Tratamiento
Tras comentar el caso en comité multidisciplinar, se practica colectomía segmentaria de colon transverso con anastomosis mecánica, y linfadenectomía de hilio esplénico, vía laparoscópica. La clasificación anatomopatológica de la pieza quirúrgica fue p (T4aN2bMx) (TNM AJCC/UICC, 7a Edición).
Como factores de mal pronóstico, presentaba que se trataba de una tumoración pobremente diferenciada con invasión de peritoneo visceral, linfovascular y perineural, así como invasión de 17 de los 21 ganglios resecados.
Se realizó estudio inmunohistoquímico para determinar la expresión de proteínas de reparación del ADN con evidencia de pérdida de expresión nuclear de MSH2 y MSH6.
En el momento de la primera visita en Oncología, la paciente se encuentra asintomática, con buen estado general y ECOG 0. Dado el excelente estado basal de la paciente junto con las características del tumor resecado se considera tributaria de tratamiento adyuvante con quimioterapia esquema XELOX durante 6 meses (ciclos de 21 días cada uno, en los cuales se administran oxaliplatino 130 mg/m2 en infusión intravenosa en el día 1, y capecitabina 1.000 mg/m2 cada 12 horas vía oral desde el día 1 hasta el día 14 incluido).
Inicia el primer ciclo de tratamiento el 15 de julio de 2015, con buena tolerancia y sin presentar incidencias.

Evolución
El segundo ciclo de tratamiento es retrasado durante dos semanas por trombopenia grado 1 y neutropenia grado 1, administrando finalmente el segundo ciclo de XELOX con una reducción del oxaliplatino al 80 %.
El tercer ciclo de tratamiento se retrasa una semana por una intoxicación alimentaria sufrida por la paciente.
Para el cuarto ciclo de tratamiento, se decide cambio de esquema a capecitabina en monoterapia por persistencia de toxicidad hematológica en forma de trombopenia grado 1 y la aparición de elevación de la enzimática hepática en analítica de rutina realizada pretratamiento, así como edemas maleolares, que en las sucesivas visitas se van manejando con diuréticos, con progresivo descenso de las enzimas hepáticas.
Tras el séptimo ciclo de capecitabina adyuvante, la paciente presenta parestesias palmares nocturnas, administrando el 8o y último ciclo de tratamiento sin incidencias (inicio el 19 de enero de 2016).
En mayo de 2016, tras intervalo libre de enfermedad (ILE) de 3 meses después de finalizar el tratamiento adyuvante, la paciente presenta una recidiva peritoneal de la enfermedad en forma de implantes peritoneales en polo inferior del bazo, infiltrando el parénquima esplénico, así como un mazacote metastásico retroperitoneal en contacto con la parte posterior del riñón izquierdo sin poder descartar su infiltración, además de implantes subfrénicos posterolaterales.
Se solicita la determinación de mutaciones en genes RAS y se inicia tratamiento con irinotecán en monoterapia cada 14 días, proponiendo inclusión en estudio observacional GEMCAD. Se decide tratamiento con una monoterapia debido a que se trata de una paciente frágil que ha desarrollado bastante toxicidad al doblete de tratamiento realizado con anterioridad, progresando al poco tiempo de finalizada la adyuvancia.
Tras el primer ciclo de tratamiento, la paciente presenta neutropenia grado 4 y trombopenia grado 1, con un retraso de una semana en la administración del tratamiento, por lo que se decide una reducción de irinotecán al 80 % en los ciclos sucesivos. Tras los resultados de ausencia de mutación en RAS, en el segundo ciclo de tratamiento administrado en junio de 2016 se añade panitumumab al esquema de irinotecán, basándonos en la evidencia clínica del incremento en la mediana de supervivencia y tiempo a la progresión que aportan los fármacos anti-EGFR en este tipo de pacientes que no muestran mutaciones en RAS o BRAF.
Tras la administración del segundo ciclo, con primera administración de panitumumab, la paciente presenta astenia grado 1 y rash cutáneo grado 2, retrasándose nuevo ciclo dos semanas hasta la recuperación del rash cutáneo para el ciclo 3, encontrándose asintomática. Para el tercer ciclo de tratamiento, se decide administrar panitumumab en monoterapia debido a que su marido se encuentra ingresado por tuberculosis, ante el riesgo de infección latente en nuestra paciente. En el cuarto ciclo de tratamiento, se reinicia irinotecán con reducción de dosis al 75 % y panitumumab con reducción al 80 % debido a la toxicidad cutánea presenta por la paciente en ciclos anteriores.
El quinto ciclo de tratamiento también debe ser retrasado por dos semanas debido a neutropenia grado 3.
Finalmente, se decide la administración de irinotecán al 75 % más panitumumab al 80 % de manera trisemanal debido a los múltiples retrasos por toxicidad hematológica y cutánea presentados por la paciente.
En ciclo posterior la paciente presenta neutropenia grado 4, por lo que se decide mantener tratamiento con panitumumab en monoterapia hasta la realización de TC de respuesta, realizado en octubre de 2016 y mostrando enfermedad estable, por lo que se decide mantener tratamiento con panitumumab en monoterapia.
La paciente presenta buena tolerancia al tratamiento, presentando como efectos adversos xerodermia con prurito sin rash, hirsutismo facial y paroniquia dolorosa en los dedos de las manos, que se manejan con tratamiento sintomático sin tener que precisar nuevos retrasos en la administración del tratamiento.
En marzo de 2017, tras el noveno ciclo de tratamiento con panitumumab en monoterapia, la paciente presenta progresión peritoneal en forma de un aumento de las lesiones metastásicas presentadas en el polo inferior del bazo, con estabilidad de los implantes pararrenales y periesplénicos izquierdos, con un intervalo libre de progresión de 7 meses.
En abril de 2017, inicia una nueva línea de tratamiento con FOLFOX-6 (consistente en oxaliplatino 85 mg/m2 endovenoso el día 1, leucovorina 400 mg/m2 endovenosa el día 1, 5-fluoracilo (5-FU) bolus de 400 mg/m2 el día 1, y 5-FU infusión continua de 46 h con dosis de 2.400 mg/m2 iniciada el día 1) más bevacizumab, con reducción de 5-FU al 80 % por la toxicidad presentada con anterioridad; la paciente presenta tras su administración fisuras y paroniquia en los dedos de las manos, con nueva trombopenia grado 1 y neutropenia grado 1, retrasando dos semanas el tratamiento hasta su recuperación, momento en el que se realiza nueva disminución de dosis de 5-FU al 70 % en el 3er ciclo.
En junio de 2017, tras el tercer ciclo, la paciente presenta de nuevo neutropenia grado 1 y trombopenia grado 1. Dada la toxicidad persistente en paciente asintomática por todo lo demás, se decide suspender tratamiento y realizar controles clínicos y radiológicos periódicos sin tratamiento oncoespecífico por el momento; la paciente permanece asintomática, por lo que se decide mantener actitud expectante.
Se mantienen controles hasta noviembre de 2017, momento en el que presenta episodio leve de ascitis y edema maleolar que se controla con diuréticos. En diciembre de 2017, se realiza nueva TC abdominal que muestra un nuevo implante tumoral retroperitoneal, con enfermedad estable de las lesiones esplénicas. Se decide actitud expectante, ya que la paciente se encuentra asintomática, y debido también a su mala tolerancia hematológica al tratamiento con quimioterapia.
Dada la estabilidad clínica sigue controles hasta abril de 2018, momento en que, permaneciendo la paciente asintomática, se detecta un aumento progresivo de CEA de hasta 235 ng/ml (determinación previa en enero de 2018 de 107 ng/ml, con anterior determinación en septiembre de 2017 de 44 ng/ml), solicitándose TC abdominal que muestra progresión tumoral de los implantes peritoneales, así como de las lesiones focales esplénicas.
Tras la mala tolerancia previa a los tratamientos quimioterápicos recibidos, y habiéndose detectado una pérdida de expresión de MSH2 y MSH6 en la muestra tumoral al diagnóstico, se considera a la paciente tributaria de tratamiento con pembrolizumab (esquema de 2 mg/kg de peso administrado de manera endovenosa cada 21 días) en uso compasivo. La paciente recibe el primer ciclo en mayo de 2018.
Presenta una excelente tolerancia al tratamiento, permaneciendo asintomática y sin mayores toxicidades agudas.
Tras 4 ciclos de tratamiento muestra una hipertransaminasemia grado I. La paciente continúa tratamiento con excelente tolerancia y enfermedad estable en los controles realizados. Tras séptimo ciclo presenta mucositis grado 2, que se maneja de manera conservadora sin requerir retrasos en el tratamiento, así como episodio de trombopenia grado I que tampoco requiere ajustes del tratamiento.
En diciembre de 2018, tras 11 ciclos de tratamiento, la paciente presenta clínica de tos seca que relaciona con el tratamiento con pembrolizumab, descartándose en TC torácica realizada en el siguiente control la presencia de neumonitis.
En marzo de 2018, tras 15 ciclos de pembrolizumab, la paciente continúa con tos seca persistente, presentando además astenia grado I, persistiendo asintomática desde el punto de vista digestivo. Se pauta tratamiento con codeína, con mejoría de la clínica respiratoria en los meses posteriores, pudiendo retirar dicho tratamiento con posterioridad.
Los últimos controles radiológicos en abril de 2018 no muestran alteraciones relevantes en TC torácica, y enfermedad estable en TC abdominal. El intervalo libre de progresión actual es de 12 meses.