**Enfermedad**: Fallo ovárico prematuro
**Abstract**
El fallo ovárico prematuro, menopausia precoz o Insuficiencia Ovárica Primaria, Insuficiencia ovárica prematura, Insuficiencia ovárica precoz (IOP) se trata de la pérdida de la función hormonal ovárica en una mujer menor de 40 años. Se ha acordado utilizar el límite de los 40 años, no por razones biológicas, sino obedeciendo a criterios estrictamente estadísticos: 40 años es la edad que se obtiene al restarle a la edad de la menopausia natural un valor de 2 desviaciones estándar de la media.
**Tratamiento**
Terapia de reemplazo hormonal.
El tratamiento para el fallo ovárico prematuro consiste en una terapia de reemplazo hormonal (HRT) en una dosis más alta de la que se le suministra a mujeres con menopausia. Este tratamiento se emplea para paliar los síntomas de la insuficiencia de estrógenos, como los bochornos y la sequedad vaginal, y ayudar a prevenir la osteoporosis. La TRH es una terapia con estrógeno y progesterona, pero también puede llevar testosterona.
Para poder aplicar esta terapia de reemplazo hormonal (HRT), las mujeres con fallo ovárico prematuro han de presentar niveles bajos de estas hormonas. El reemplazo de andrógenos también se debe considerar para mujeres con baja libido, fatiga persistente y malestar, a pesar de que estén tomando el reemplazo de estrógenos adecuado. Si bien este tratamiento no sirve por sí solo para restaurar la fertilidad, puede llegar a provocar ciclos menstruales espontáneos. Es recomendable que las mujeres cuyo ciclo sexual se reinició naturalmente tengan un calendario menstrual y estén bien prevenidas sobre sus próximos periodos.
Entre el 5 al 10 por ciento de las mujeres FOP pueden llegar concebir espontáneamente luego de recibir la diagnosis. Si después de recibir el tratamiento hormonal una mujer tiene un retraso en su periodo, debe hacerse de inmediato una prueba de embarazo. Si esta resultase positiva, la mujer debe dejar el tratamiento hormonal y acudir con su médico lo más pronto posible.
Por lo general, el tratamiento de hormonas se mantiene hasta los 50 años, edad en que la menopausia debió llegar naturalmente. La continuación del tratamiento después de esa edad debe discutirse con el médico para aplicarlo de manera adecuada para cada mujer.
El aumento de la dosis de FSH hace posible un incremento en el número de folículos preovulatorios, aumentando también la concentración sérica de estradiol, pero sin observarse ninguna mejora en la tasa de gestación. Es aconsejable no superar la dosis de 450 UI de FSH.
Por otra parte, tampoco mejora la tasa de gestación tras el uso de adyuvante de L-Arginina (16 mg/dia/v.o. + Gnrh-a) , pero éste sí produce un incremento en el número de ovocitos recuperados.
Por lo general, aquellas mujeres con fallo ovárico prematuro que deseen tener descendencia deberán recurrir a la fecundación in vitro, con ovocitos donados.
Actualmente, investigadores en el campo de la fertilidad en Nueva York están investigando el uso de una hormona masculina llamada dehidroepiandrosterona (DHEA) en mujeres con FOP para incrementar la tasa de gestación espontánea. En artículos publicados mostrando resultados de estudios realizados con DHEA se indica que la DHEA puede incrementar la tasa de gestación espontánea, disminuir la tasa de aborto natural espontáneo y mejorar la tasa de éxito de la fecundación in vitro en mujeres con FOP.
Además, en los últimos cinco años un equipo de investigación griego ha implementado con éxito el uso de dehidroepiandrosterona (DHEA) para tratamientos de fertilidad de mujeres con FOP. La mayoría de las pacientes habían sido referidas a donantes de ovocitos o a madres de alquiler, sin embargo, después de algunos meses de tratamiento con DHEA consiguieron quedarse embarazadas a través de fecundación in vitro, IAC, IUTPI (Inseminación Intra Útero Tubo Peritoneal) o a través de concepción natural.
Activación in vitro de folículos primordiales (IVA).
Como se mencionó anteriormente, uno de los principales problemas de estas pacientes son las bajas reservas de folículos primordiales susceptibles a estimularse de manera natural por fallo del órgano. Por lo que la única opción para quedarse embarazadas, es la donación de ovocitos, aunque puede que no sea muy aceptada por factores morales, psicológicos, éticos o religiosos. Por ello, una de las principales cuestiones es qué estrategia diseñar para aumentar la susceptibilidad de estos folículos primordiales para estimularse. Actualmente, está en estudio una alternativa mediante la cual se promueve la activación en el laboratorio (in vitro) de los folículos primordiales quiescentes que se encuentran en las bajas reservas ováricas de estas pacientes. Este tratamiento se denomina Activación in vitro (del inglés, in vitro activation; IVA).
Este tratamiento se bada en la extracción de la corteza ovárica de las pacientes mediante técnicas laparoscópicas. Posteriormente, este tejido se fragmenta, haciendo que varias vías moleculares se activen y den lugar a un mayor crecimiento y supervivencia de las células, lo que consecuentemente, provocará el desarrollo de los folículos primordiales a estadios pre-ovulatorios. A continuación, se realiza durante 48h un tratamiento en esta corteza fragmentada con una molécula inhibidora de la vía PTEN (PTEN es un inhibidor del crecimiento, por lo que su inhibición provocará la proliferación celular) y un estimulador de Akt (Akt es un activador del crecimiento celular). Con esto se consigue la activación de los folículos primordiales que se encuentran quiescentes en esta corteza ovárica (constituyen la reserva ovárica). Esto permite recuperar óvulos maduros que podrán ser usados para la fecundación in vitro y posterior transferencia embrionaria. Por tanto, una de las principales ventajas que presenta este tratamiento es que permite el uso de óvulos propios para la fecundación in vitro, haciendo que las pacientes no se vean obligadas a elegir la donación de óvulos como única opción para poder ser madres.
**Diagnóstico**
Desafortunadamente, no disponemos de unos marcadores específicos para la IOP, por lo que su diagnóstico sigue basándose en la clínica o en determinaciones analíticas inespecíficas. De esta manera, la mayoría de las guías de práctica clínica siguen utilizando la triada: mujer menor de 40 años + oligo/amenorrea secundaria de 3-6 meses de evolución + niveles de FSH (en dos determinaciones separadas al menos un mes) superiores a 40 UI/l con estradiol inferior a 50 pg/ml.
Aunque es importante informar a las mujeres de que la mayoría de las IOP espontáneas son idiopáticas, se recomienda una evaluación clínica inicial que incorpore:
Historia clínica detallada, incluyendo antecedentes familiares de IOP o enfermedades autoinmunes, edad de la menarquía de la paciente y de la menopausia materna.
Exploración física general y ginecológica
Pruebas de laboratorio:
Niveles elevados de FSH y LH.
Niveles bajos de E2.
Valores normales de TSH, T3 y T4 libre.
Prolactina normal.
Ecografía transvaginal:
Ausencia o número bajo de folículos antrales en ambos ovarios.
Endometrio “fino” o lineal.
Además, en función de cada caso, se recomendará análisis cromosómicos o genéticos, inmunológicos, infecciosos y un test de la reserva ovárica.