RESUMEN
Presentamos el siguiente caso clínico por tener relevancia a nivel de la salud pública y el impacto que representa en la comunidad y el entorno familiar la resistencia del tratamiento para la tuberculosis pulmonar en un paciente con comorbilidades.
Es una adulta mayor con diabetes mellitus 2, diagnosticada de tuberculosis pulmonar hace 2 años antes de su fallecimiento; inicia tratamiento antifimico en la unidad operativa, no adherida al tratamiento por creencias culturales. Evoluciona a monoresistencia ampliándose la administración de los medicamos de acuerdo a los protocolos establecidos en Ecuador.
A pesar de las estrategias implementadas por el equipo de salud, la paciente y sus familiares muchas de las veces no colaboraron en la correcta administración del tratamiento lo que después de un año llevo a la multidrogorresistencia, progresando al deterioro de la salud de la paciente. Posterior a este diagnóstico se envía a la paciente para tratamiento hospitalario, el cual es cumplido de acuerdo a los protocolos y es dada de alta para continuar atención medica ambulatoria. Paciente en malas condiciones caquéctica, en total dependencia para la realizacion de sus actividades fallece al caer de su propia altura.
Podemos destacar que la multidrogorresistencia no solo depende de la cepa de mycobacterium tuberculosis que haya sido infectado el paciente sino también de las enfermedades que hacen que la multiplicación de esta bacteria se mantenga en las condiciones más adecuadas, y la falta de adherencia al tratamiento por parte del paciente y el poco o escaso apoyo de los familiares juega un rol de gran importante al momento del pronóstico de la enfermedad.
Palabras clave:
Tuberculosis pulmonar multidrogorresistente, mycobacterium tuberculosis, diabetes mellitus tipo 2.
ABSTRACT
Present the following clinical case is relevant for public health relevance and the impact of treatment resistance for pulmonary tuberculosis in a patient with comorbidities in the community and the family environment.
She is an older adult with diabetes mellitus 2, who was diagnosed with pulmonary tuberculosis 2 years before her death, she started antifimic treatment in the operating unit, and she was not adhering to treatment for cultural beliefs. She evolves to a single resistance, expanding the administration of the medications according to the protocols established in Ecuador.
Despite the strategies implemented by the health team, the patient and her relatives often did not collaborate in the correct administration of the treatment, which after one year led to multidrug resistance, which begins the deterioration of the health of the patient. After this diagnosis, the patient is hospitalized for treatment, which is complied with according to protocols and is discharged to continue outpatient medical care. Patient in poor cachectic conditions, in total dependence for the performance of his activities, dies when falling from his own height.
We can highlight that multidrug resistance not only depends on the strain of mycobacterium tuberculosis that the patient has been infected, but also on the diseases that make the multiplication of this bacterium remain in the most appropriate conditions, and the lack of adherence to treatment by of the patient and the little or little support from the relatives plays a very important role at the time of the prognosis of the disease.
Keywords:
multi-drug resistant pulmonary tuberculosis, mycobacterium tuberculosis, diabetes mellitus type 2.
INTRODUCCION:
La diabetes mellitus (DM) y la tuberculosis (TB) representan importantes problemas de salud pública a nivel mundial.
Se calcula que aproximadamente 425 millones de personas alrededor del mundo tienen diabetes mellitus y si las tendencias continúan, para el año 2045, 629 millones de personas de 20 a 79 años tendrán diabetes; número que aumenta también en áreas con alta incidencia de tuberculosis [1,2]. En 2016 en Ecuador se encontró una prevalencia de DM de 7.3% [3].
La tuberculosis es la principal causa de muerte en el mundo por una enfermedad producida por un solo agente infeccioso; en el 2017, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que la incidencia mundial de la enfermedad fue de aproximadamente 10 millones, dos tercios de los casos se encuentran distribuidos en 8 países de Asia y África, mientras que en Europa y América se presentan el 3% de casos en cada una [4].
A pesar de que se observa una disminución en la incidencia global de TB, el aumento de la prevalencia de diabetes amenaza el control de la tuberculosis [2]. Además las cepas de bacilos resistentes a los fármacos antituberculosos ponen en riesgo el cumplimiento de los objetivos de la
Estrategia Fin a la TB
trazados por la OMS para el año 2035 [5].
En 2017 la OMS estimó una incidencia de 558 000 casos de tuberculosis resistente a la rifampicina (TB-RR) o a rifampicina e isoniacida (TB-MDR), de los cuales, el 82% de casos correspondía a TB-MDR; mientras en América se registró una proporción estimada de 86% (4). El 70% de los casos estimados de TB-MDR/RR en las Américas se encuentra en cinco países (Perú, Brasil, México, Ecuador y Haití). En Ecuador se estimaron 7 200 casos de TB, de los cuales 650 (9%) correspondieron a TB-MDR/RR [6].
La diabetes ha sido responsable del 10,7% de la mortalidad mundial por cualquier causa en personas entre 20 y 79 años, 4 millones estimados en 2017; mientras que la tuberculosis causó 1.3 millones de muertes a nivel mundial en el mismo año [1,2].
El tratamiento de un paciente con comorbilidad DM-TB es más complejo que tratar una sola de las condiciones debido a que las alteraciones provocadas por la DM interfieren con el metabolismo de los fármacos anti-tuberculosis, la diabetes puede aportar al resurgimiento de TB en las áreas de baja incidencia y repercutir negativamente en su control, por esta razón es importante que el tamizaje de ambas enfermedades se base en la presencia de factores de riesgo y no solo en la presencia de sintomatología [7].
PRESENTACION DE CASO:
Se trata de una paciente femenina de 72 años, etnia mestiza, de ocupación comerciante ambulatoria, con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, desde hace 15 años, en tratamiento con metformina 500mg + glibenclamida 5mg una vez al día , con mal control y no adherida al tratamiento, acude por presentar un cuadro clínico caracterizado por tos de gran intensidad, expectoración purulenta, hemoptoica, alza térmica no cuantificada, escalofríos, diaforesis nocturna, malestar general, mialgias, cefalea y pérdida de peso, de tres semanas de evolución.
Ingresa al servicio de urgencias con tensión arterial 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca 80 por minuto, frecuencia respiratoria 24 por minuto, temperatura 36,9°C, saturación 91%. Al examen físico en tórax con elasticidad y expansibilidad disminuida murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes en ambos campos pulmonares con predominio en campo pulmonar derecho. En la unidad operativa se solicita baciloscopía con resultado positivo.
Se instaura tratamiento de primera fase (2HRZE 5 días a la semana), se informa los días que deben asistir a la toma de medicación, faltando por múltiples ocasiones, refiriendo olvido, mala interpretación de información brindada u ocupaciones personales.
Terminado el tratamiento requerido por la interrupción continua de la toma de medicación, se realiza, Gnexpert y pruebas de sensibilidad reportando resistencia a rifampicina.
Cultivo de esputo reporta colonias positivas (+), control de glicemias basales superiores a 300mg/dl. Paciente no acude a controles médicos.
7 meses posteriores al conocimiento de la resistencia a la rinfampicina y cerca de la finalización del tratamiento, se solicitó pruebas de sensibilidad a fármacos antituberculosos reportando resistencia a isoniacida y rifampicina. Es diagnosticada de TB pulmonar multidrogoresistente.
Luego de varios rechazos de hospitalización para tratamiento respectivo, paciente acepta la derivación al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS).
Cumpliendo dos semanas de hospitalización es dada de alta con tratamiento en domicilio según esquema requerido. Paciente fallece en su domicilio tras sufrir caída de su propia altura con traumatismo cráneo encefálico.
TABLA Nº1
Presentación cronológica de la tuberculosis multidrogo-resistente.
FECHA
EVENTO
19/07/2017
Tos con expectoración hemoptoica, diaforesis nocturna, y pérdida de peso de 3 semanas de evolución
2/08/2017
Inicio de esquema de tratamiento para tuberculosis 6meses (H+R+Z+E)2m+(H+R)4m, con incumplimiento de tratamiento.
6/12/2017
Se inicia fase de 2 de esquema 1 con mal cumplimiento del tratamiento
28/02/2018
Cultivo reporta colonias positivas (+), continua esquema 2, resultados de pruebas de sensibilidad resistencia a rinfampicina
2/05/2018
baciloscopía positiva, a pesar del cumplimiento de 100 dosis de medicación.
24/08/2018
Resultados de sensibilidad a fármacos antituberculosos reportan resistencia a Isoniacida y rifampicina.
22/03/2019
Ingreso para inicio de tratamiento MDR en hospitalización.
28/04/2019
Paciente fallece con tuberculosis pulmonar MDR, diabetes mellitus tipo 2, síndrome constitucional.
Fuente: Historia clínica
Elaboración: Los autores.
TABLA Nº2
Presentación cronológica de resultados de baciloscopía.
Fecha ingreso
Fecha de resultado
Muestra
INFORME DE RESULTADOS
16/01/2018
25/06/2018
Esputo
H
R
S
E
Z
S
R
S
S
S
16/01/2018
15/08/2018
Esputo
K
ET
CS
LFX
S
S
S
02/05/2018
24/08/2018
Esputo
H
R
S
E
Z
R
R
S
S
S
02/05/2018
24/08/2018
Esputo
K
ET
CS
LFX
S
S
S
Fuente: Historia clínica
Elaboración: Los autores.
DROGAS
:
H
: Isoniacida;
E:
Etambutol;
R:
Rifampicina;
Z:
Pirazinamida;
S:
Estreptominica
K:
Kanamicina;
ET:
Ethionamida;
CS:
Cicloserina;
LX:
Levofloxacina
INTERPRETACION DE RESULTADOS
S:
Sensible; R: Resistente
DISCUSIÓN
En un metanálisis realizado con 1 782 estudios relacionados con la asociación entre DM y TB MDR, se evidencia que los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus presentan 2,36 veces mayor riesgo de padecer tuberculosis pulmonar MDR. [8]
La diabetes mellitus, se convierte en una de las patologías crónicas que constituyen un riesgo significativo de adquirir enfermedades infecciosas para quienes la padecen; una de estas infecciones es la tuberculosis pulmonar, llegando a complicar el tratamiento de la misma, a la vez que la infección también influye negativamente en el control de la diabetes. El tratamiento y control de estas patologías se encuentran influenciados por la predisposición del paciente para adherirse al tratamiento, factores familiares de apoyo, redes comunitarias y relación adecuada con el sistema sanitario, ya que se trata de patologías que deben ser abordadas de forma integral. [8,9]
La mayor parte de los casos de tuberculosis MDR son producto de uno o varios factores como: esquema de tratamiento inadecuado e incompleto, comorbilidades y el incumplimiento o no adherencia al tratamiento. Estos últimos factores considerados como los más frecuentemente asociados a la TB MDR los presenciamos en el presente caso clínico. [10]
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y mal control glicémico, presentan mayor probabilidad de adquirir infecciones bacterianas, pero está demostrado también que los fármacos empleados en el control de la glicemia como las sulfonilureas y metformina, esta última empleada por nuestra paciente, disminuyen la concentración sanguínea de antifímicos como la rifampicina hasta un 53 %. Este hecho sumado a la falta de adherencia al tratamiento, son coadyuvantes para que en nuestra paciente se haya producido la resistencia antibiótica. [10,11]
Los pacientes que padecen DM, pueden presentar un cuadro clínico atípico ante una infección por micobacterium tuberculosis, ya que por su comorbilidad la respuesta ante la infección puede estar disminuida, se puede retrasar la respuesta bacteriológica, asimismo la tasa de fracaso ante el tratamiento es más elevada; pero en general alrededor del 70 % de pacientes presentan un cuadro clínico característico ya conocido como la presencia de tos más expectoración que dura más de 2 semanas, esputo hemoptoico, astenia, pérdida de peso, hiporexia, diaforesis, alza térmica, dicho cuadro clínico fue el manifestado por nuestra paciente. [12]
Ante la sospecha de tuberculosis pulmonar en pacientes con diabetes mellitus, lo ideal es la solicitud de baciloscopía (dos muestras), cultivo de esputo, GeneXpert, PSD y radiografía de tórax; adicional la solicitud de exámenes para valorar el control de la DM como glicemia en ayunas, HbA1C, insulinemia, microalbuminuria, función renal y hepática. En relación a estos exámenes se iniciará el tratamiento según la normativa de la OMS. [12]
El esquema terapéutico antifimico es el mismo en pacientes con DM o sin esta. Muñoz y colaboradores, 2016, mediante un estudio descriptivo, transversal con 90 pacientes con tuberculosis pulmonar diagnosticados mediante cultivo y pruebas de fármaco sensibilidad, de los cuales 73 presentaban TB MDR y 49 de estos asociados a DM, evidenció que el 66,1 % de pacientes finalizaron en curación de la infección, de los cuales el 46,9 % eran pacientes con diabetes mellitus y el 75 % sin diabetes mellitus. Además, se presentó mortalidad en el 21,9 % de pacientes con diabetes mellitus asociado a TB MDR, en comparación con el 12,5 % de pacientes que no padecían DM, lo cual se correlaciona con el fallecimiento de nuestra paciente. [13]
El bacilo puede volverse resistente a los antimicrobianos y producir multirresistencia tanto para la isoniazida como la rinfampicina los más potentes y eficaces contra el bacilo, por lo tanto, no se cura la enfermedad [14], por lo tanto, la falta de detección oportuna es un factor de riesgo muy importante para el pronóstico de la enfermedad, y los costos a nivel de la salud pública. Por ejemplo, a nivel mundial en el año 2014 los tres países con mayor número de casos reportados fueron China, India y Rusia, se estimó que de los 480000 casos existente solamente la cuarta parte fueron detectados y notificados a nivel nacional [15].
Además, es indispensable recordar que a nivel mundial la tasa de curación de los casos de tuberculosis multidrogoresistente que solamente el 50% de los casos de tuberculosis multidrogoresistente con patología asociadas o no son lo que tienen éxito en la curación, y el 9% habría desarrollado tuberculosis extremadamente resistente [16].
CONCLUSIONES
La diabetes mellitus constituye un factor de riesgo en el desarrollo de tuberculosis pulmonar, y este sumado a factores; como la falta de adherencia al tratamiento, mal control de la glicemia y fármacos como biguanidas y sulfonilureas, inducen la menor concentración de fármacos antifimico como la rifampicina, induciendo al desarrollo de TB MDR.
El manejo en estos pacientes debe ser multidisciplinario, enfocado desde un aspecto integral, ya que el control de ambas enfermedades y del estado psicológico del paciente va a permitir alcanzar un éxito en el tratamiento.
La tuberculosis pulmonar desde el momento del diagnóstico debe mantener un abordaje con responsabilidad del paciente y del servidor público para evitar las resistencias farmacológicas, y gastos en la salud pública, y el fatal desenlace que tienen aquellos pacientes.
La adherencia farmacológica es uno de los factores de mayor importancia al momento de abordar a un paciente con tuberculosis y diabetes, al ser una enfermedad que mal controlada debilita el sistema inmunológico y predispone a la resistencia farmacológica por parte del bacilo mutado que está inmiscuido en esta enfermedad, el manejo integral y con gran vigilancia permite alcanzar metas terapéuticas deseadas y no desenlaces con fallecimientos como ocurrió en nuestro caso.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th edn. [Internet]. Belgium: International Diabetes Federation; 2017 [Citado Mayo de 2019]. Disponible en: https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas/134-idf-diabetes-atlas-8th-edition.html
Ugarte-Gil C, Alisjahbana B, Ronacher K, Riza AL, Koesoemadinata RC, Malherbe ST, et al. Diabetes mellitus among pulmonary tuberculosis patients from four TB-endemic countries: the TANDEM study. Clin Infect Dis. [Internet]. 2019 [Citado Mayo de 2019]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30958536
Organización Mundial de la Salud. Diabetes: perfiles de los países 2016. [Internet]. 2016. [Citado Mayo de 2019]. Disponible en: 2016 https://www.who.int/diabetes/country-profiles/ecu_es.pdf?ua=1
Organización Mundial de la Salud. GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT 2018. [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2018. [Citado Mayo de 2019]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/274453/9789241565646-eng.pdf?ua=1
Organización Mundial de la Salud. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2019. [Citado Mayo de 2019]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/311389/9789241550529-eng.pdf?ua=1
Organización Panamericana de la Salud. Tuberculosis in the Americas, 2018. [Internet]. Organización Panamericana de la Salud; 2018. [Citado Mayo de 2019]. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/49510/OPSCDE18036_spa?sequence=2&isAllowed=y
Organización Panamericana de la Salud. MANEJO CONJUNTO DE TUBERCULOSIS Y DIABETES MELLITUS: PROYECTO PILOTO PARA LA IMPLEMENTACIÓN PILOTO DEL MARCO OMS/La Unión SERVICIOS DE SALUD DE LAS CIUDADES DE TIJUANA, MEXICO, SALVADOR (BAHIA) Y SAO PAULO, BRASIL. [Internet]. Organización Panamericana de la Salud; 2010. [Citado Mayo de 2019]. Disponible en: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2010/TB-proyecto-DM-8nov-2010-REV.pdf
Sileshi B, MErid M, Teferra A, Ayenew M, Dejenie T. Association between diabetes mellitus and multi-drug-resistant tuberculosis: evidence from a systematic review and meta-analysis. Syst Rev [Internet]. 2018 [29 de Marzo 2020]; 7(161):1-13. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6190557/pdf/13643_2018_Article_828.pdf
Zurro A, Sola G. Atención primaria de salud y atención familiar y comunitaria. En: Bosch JM, Contel JC, Galimany J, et al, editores. Atención Familiar y Salud Comunitaria Conceptos y materiales para docentes y estudiantes. Barcelona. Fotoletra, S. A.; 2011. p. 3-16.
Ruiz J, González J, Dominguez J, Martínez J, Cayla J. Tuberculosis y otras infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas. En: Rozman C. Farreras Rozman Medicina Interna. 17a ed. España: Elsevier; 2012. p. 2073-2085.
Álvarez T, Placeres J. Tuberculosis pulmonar y diabetes mellitus. Presentación de dos casos. Rev.Med.Electrón.  [Internet]. 2016  Jun [citado  2020  Mar  29];  38( 3 ): 417-423. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242016000300012&lng=es.
Morínigo C, Barán M, Cabello A, Quiñónez E, Aguirre S, Chamorro G, et al. Guía Nacional para el manejo de la Servicios de Salud locales, distritales, regionales y Unidades de Salud de la Familia. TUBERCULOS. Paho [Internet]. 2018 [Citado el 29 de Marzo 2020]; 1. p. 14-164. Disponible en: https://www.paho.org/par/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=publicaciones-con-contrapartes&alias=576-guia-nacional-para-el-manejo-de-la-tuberculosis-2017&Itemid=253
Muñoz M, Caminero J, Battista G, Ambrosio L, Carrillo J, Villarreal H, et al. La diabetes se asocia con reacciones adversas graves en la tuberculosis multirresistente. ArchBronconeumol [Internet]. 2017 [citado el 29 de marzo 2020]; 53(5):245–250. Disponible en: https://www.archbronconeumol.org/es-pdf-S0300289616303374
Tuberculosis multirresistente [Internet]. Organización Mundial de la Salud. 2015 [citado 15 octubre 2020]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/q-a-detail/what-is-multidrug-resistant-tuberculosis-(mdr-tb)-and-how-do-we-control-it.
Tuberculosis Multidrogorresistente (TB-MDR) en Las Américas [Internet]. Organización Panamericana de la Salud . 2018 [citado 15 octubre 2020]. Disponible en: berculosis-multidrogorresistente-tb-mdr-en-las-americas&Itemid=40721&lang=es.
La mortalidad de la tuberculosis se ha reducido a cerca de la mitad desde 1990 [Internet]. Organización Mundial de la Salud. 2015 [citado 15 octubre 2020]. Disponible en: https://www.who.int/es/news/item/28-10-2015-tuberculosis-mortality-nearly-halved-since-1990.
Categorías
Enfermedades infecciosas
,
Neumología
Etiquetas
caso clínico
,
diabetes
,
diabetes mellitus
,
Mycobacterium tuberculosis
,
tuberculosis
,
tuberculosis multirresistente
,
Tuberculosis Pulmonar
,
Tuberculosis pulmonar multidrogorresistente
Enfermedad de crohn como causa de pérdida de funcionalidad en el anciano. Caso clínico
Síndrome hemofagocítico 2º a infección por VEB en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en tratamiento con Azatioprina