Antecedentes Personales
No RAMc. Ex-consumidor de alcohol y tóxicos hace 5 años. Fumador: 2 paquetes/día. TBC en infancia. Agorafobia. Intervención quirúrgica: injerto óseo hemicara izquierda. Tratamiento habitual: Olanzapina 20 mg, Diazepam 10 mg, Pregabalina 300mg.

Enfermedad Actual
Acude por astenia, pérdida de peso (15-20 kg) y vómitos de un mes de evolución. En los últimos meses ingesta de grandes cantidades de tónica (>2 litros día). Sin otros síntomas añadidos.

Exploración
Regular estado general, Bien hidratado y perfundido, ligera palidez mucocutánea. Afebril, TA 115/68mmHg. CyC: 2 adenopatías cervicales izquierdas de menos de 1 cm rodaderas, una de ellas dolorosas a la palpación. Abdomen: hepatomegalia de 2 traveses de dedo y ligera esplenomegalia. Resto de exploración normal.

Pruebas Complementarias
Analíticas: Hemograma: Hb 4,4 g/dl, hcto 12%, VCM 125,3 fl. Serie blanca y plaquetas normales. Coagulación: normal. Bioquímica: Na+ 134mEq/l, K+ 3mEq/l, BT 1,30 mg/dl, BD 0,5 mg/dl, GOT 103 U/L, GPT 71 U/L.
RX Tórax: normal.
Ante la clínica (síndrome constitucional con vómitos) y la anemia macrocítica nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales:
- Neoplasia
- Anemia hemolítica
- Malabsorción - Carencial
- Hipotiroidismo - Hepatopatía
- Fármacos (fenitoína, metotrexato, quinina, etc.)
Solicitamos analítica completa con haptoglobina, vitamina B12, fólico, B2 microglobulina, frotis sanguíneo, test de Coombs, serología virus hepatotropos, Tc tórax-abdomen- pelvis y endoscopia. Se obtuvo: LDH 2103 U/L, B2 microglobulina: 5.17 mg/dl, Vitamina B12: 132 pg/ml, fólico 1.3 ng/ml y en Tc: Adenopatías mediastínicas, subcarinal (16mm), hiliares bilaterales (9mm). Hígado esteatósico sin LOE, aumentado de tamaño. Bazo ligero aumento de tamaño. Resto de pruebas fueron normales. Finalmente, se realizó biopsia de médula ósea con resultado normal. Se inició tratamiento con ácido fólico y vitamina B12, presentando buena evolución, los vómitos cedieron los primeros días del ingreso.

Juicio Clínico
Síndrome constitucional por anemia severa megaloblástica, déficit de fólico carencial asociado a síndrome emético probablemente por intoxicación de tónica (quinina)