RESUMEN
El cáncer gástrico está muy extendido en muchas partes del mundo y, a menudo, se diagnostica en una etapa avanzada. Es una neoplasia con una baja tasa de supervivencia. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes tienen un estado funcional deteriorado que puede limitar los tratamientos tanto en la enfermedad temprana como en la avanzada. Los tratamientos en estadio locorregional son la quimioterapia perioperatoria o la quimiorradioterapia preoperatoria en el cáncer de la unión esofagogástrica. Una de las recomendaciones más importantes es que un equipo multidisciplinar es fundamental para el manejo de pacientes con cáncer gástrico localizado.
Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de cáncer gástrico localmente avanzado y tuberculosis pulmonar al mismo tiempo.
Palabras clave
: cáncer, tuberculosis, estómago.
Abstract
Gastric cancer is rampant in many parts of the worldand is often diagnosed at an advanced stage.  It is a neoplasm with a low survival rate. Unfortunately, most patients have a deteriorated performance status that can limit treatments both in early and advanced disease. Treatments for locoregional stages are perioperative chemotherapy or preoperative chemoradiation therapy in case of esophagogastric junction cancer.  A multidisciplinary team is one of the most essential tools in the management of patients with localized gastric cancer.
We present the case of a patient diagnosed with locally advanced gastric cancer and pulmonary tuberculosis at the same time.
Keywords
: cáncer, tuberculosis, stomach.
Introducción
El cáncer gástrico (CG) ocupa el quinto cáncer más frecuente a nivel mundial con una distribución geográfica variada y un comportamiento agresivo. En España representa la sexta causa de muerte por cáncer (1).
La incidencia de CG ha disminuido gradualmente en la última década en un 33% desde 1980; probablemente en relación con la modificación de algunos factores de riesgo de CG como cambios en la dieta, disminución de la incidencia de infección por helicobacter pylori (HP) y menor consumo de tabaco y alcohol. Otros factores de riesgo no intervencionistas que se han asociado al CG son la edad, el sexo y la predisposición genética (1,2). En cuanto a los factores de riesgo dietéticos más relacionados con su incidencia destacan el consumo de alimentos ahumados o en salazón, la baja ingesta de frutas y verduras frescas, y el alto consumo de carnes rojas entre otros (3).
Los diferentes factores de riesgo varían en función de la geografía y se asocian con diferentes localizaciones anatómicas tumorales en el estómago. El CG distal (antro) se relaciona con infección por H. pylori, consumo de alcohol, dieta rica en sal y consumo bajo en frutas y verduras, y es más frecuente en el este de Asia. El CG proximal (cardias), por el contrario, se relacionan con la obesidad. Los tumores de la unión gastroesofágica (UGE) se relacionan con el reflujo gastroesofágico y la enfermedad de Barret, y son más frecuentes en países no asiáticos (4).
La mayoría de los tumores gástricos son considerados tumores esporádicos. Sin embargo, un 5-10 % de los casos presentan agregación familiar, y la predisposición genética inherente se encuentra tan solo en un pequeño porcentaje de casos (1-3%) (5).
Los síntomas más frecuentes en pacientes con CG son saciedad precoz, pérdida de peso, dolor abdominal, astenia, disfagia, anorexia, náuseas y vómitos.
Los niveles de CEA (antígeno carcinoembrionario), CA 125 (antígeno de glicoproteína CA-125), CA 19-9 (antígeno carbohidrato 19-9) y CA 72-4 (antígeno 72-4) pueden aparecer elevados en pacientes con cáncer gástrico. Sin embargo, su baja sensibilidad y especificidad hacen que no puedan ser usados como pruebas diagnósticas del cáncer gástrico (6).
El diagnóstico se basa en la realización de un TAC toraco-abdomino-pélvico y gastroscopia con toma de biopsia.  La ultrasonografía endoscópica (EUS) es útil en la estratificación preoperatoria de CG para evaluar la profundidad de la invasión del tumor (T) y la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos locales (N) y se recomienda si es necesario determinar la enfermedad temprana versus localmente avanzada. (1,7,8). En ocasiones se puede valorar el uso del PET-TC preoperatorio junto con TAC, sin embargo, tiene baja sensibilidad para la detección de enfermedad peritoneal y puede no ser informativo en pacientes con tumores mucinosos o difusos.
Debido a que en más de un 30% de ocasiones se detecta enfermedad peritoneal no objetivada en pruebas de imagen, varias guías clínicas recomiendan el uso de la laparoscopia diagnóstica previa a la intervención en CG resecable; sobre todo en estadios clínicos T3-4 o en aquellos con mayor riesgo de enfermedad metastásica, como cánceres pobremente diferenciados y aquellos con una mayor carga ganglionar. El examen citológico del lavado peritoneal, aunque limitado por una baja sensibilidad, puede ayudar a identificar una carcinomatosis oculta. (8)
La clasificación por estadios más aceptada es el sistema TNM de la AJCC (
American
Joint Committee on Cancer
) octava edición.
En cuanto a la histología, la mayoría de diagnósticos son de adenocarcinoma (90-95%), pero existen otras variantes histológicas infrecuentes, como el carcinoma adenoescamoso, el carcinoma escamoso, el adenocarcinoma hepatoide y otras.
Una vez completado el diagnóstico, todos los pacientes diagnosticados de GC o UGE deben ser discutidos en un comité con equipo multidisciplinar. El tratamiento del cáncer gástrico y UGE se basa en el tratamiento con técnicas locales, cirugía, quimioterapia y radioterapia, donde entran en juego los diferentes especialistas que participan en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.
En el momento del diagnóstico aproximadamente un 50 % de pacientes van a presentar una enfermedad diseminada y solo la mitad de aquellos con afectación locorregional pueden someterse a una resección potencialmente curativa.
La resección completa con adecuados márgenes es el pilar del tratamiento curativo en CG estadio I-III; aunque se producirá recurrencia en más de un 50% de los casos. De hecho, el CG debe considerarse una enfermedad sistémica desde el inicio de la atención, de forma que el tratamiento con quimioterapia perioperatoria sistémica potencia la reducción del estadio y la erradicación de las metástasis microscópicas (1,7).
Se recomienda la linfadenectomía D2 siempre que sea posible; con el análisis de al menos 15 ganglios (1,7). Solo instituciones especializadas de alto volumen con la experiencia quirúrgica y el cuidado postoperatorio deben ser consideradas para realizar estas resecciones complejas. Además, casi el 80 % de los pacientes tienen afectación de los ganglios linfáticos regionales y el número de ganglios linfáticos positivos tiene una gran influencia en la supervivencia (8).
Desde hace varios años, las guías clínicas del manejo del CG y UGE nos recomiendan la asociación de tratamiento con quimioterapia (QT) o quimioradioterapia (QTRT) a la cirugía debido a que se ha confirmado un aumento de supervivencia con dichos tratamientos. Conocemos los resultados de estudios con QTRT como el EORTC (40954) (9), POET (10) y CROSS (11) o tratamiento con QT perioperatorio como en el ensayo MAGIC (12), FNCLCC/FFCD 9703 (13) y más recientemente convirtiéndose en el estándar de tratamiento QT perioperatorio el FLOT4-AIO (14) al obtener una mayor tasa de respuesta R0 y mejor supervivencia frente al esquema MAGIC (15).
Como biomarcadores genéticos, diversos genes, MSI (5-25%) PD-L1 (30%), HER2 (20%), EGFR (10%), MET (10%), FGFR (5%), PIK3CA (5%), KRAS (5%), MYC, CCND1 y PD-L2 se encuentran amplificados en cáncer gástrico, pero solo los agentes frente a HER2 (trastuzumab) y frente a PD-1 (pembrolizumab y nivolumab) han confirmado actividad en este tumor en ensayos fase III sobre todo en el entorno de la enfermedad avanzada.
Caso clínico
Mujer de 23 años sin antecedentes médico-quirúrgicos relevantes previos al diagnóstico y con antecedentes familiares de abuelo materno y tío abuelo materno fallecidos por cáncer gástrico.
En diciembre de 2020 consultó por dolor torácico al que asociaba disfagia y pérdida de 5 kilogramos de peso en los últimos 3-4 meses.
Se realizó una analítica sanguínea sin alteración en marcadores tumorales y se realizaron las siguientes pruebas diagnósticas.
Esofagograma con escasa contractibilidad de esófago con afilamiento de la porción yuxtacardial y vaciamiento rápido, compatible con acalasia.
TAC toraco-abdomino-pélvico con hallazgo de engrosamiento mural a nivel de la unión esofago-gástrica que se extiende a la pared medial del fundus, con hiperrealce mucoso/submucoso, de límites imprecisos, sugestivo de neoplasia gástrica, de difícil delimitación debido a la escasa distensión gástrica. Parénquima pulmonar con múltiples lesiones nodulares y pseudonodulares bilaterales, preferentemente periféricas y superiores, de distribución centroacinar y peribroncovascular, en algunos sectores coalescentes, con afectación bronquial/bronquiolar y acinar subpleural; algunos nódulos cavitados.
Ver Imagen (nº1) al final del artículo.
Se solicitó PET-TC que informó de múltiples nódulos pulmonares bilaterales, coalescentes, de predominio periférico y en lóbulos superiores, algunos cavitados. Todos con intensa captación de glucosa, suv máx. 9.14. Lesión hipermetabólica que afecta a la unión esofago-gástrica, fundus gástrico y se extiende hacia cuerpo gástrico afectando prácticamente a toda la curvatura menor, suv máx. 28.
Ver Imagen (nº2-3) al final del artículo.
Se realizó gastroscopia que confirmó la existencia de estenosis a nivel de la unión esófago-gástrica, no franqueable con el endoscopio, sin aparente lesión de la mucosa esofágica tomándose biopsia que confirmaba la existencia de un adenocarcinoma tubular con componente escamoso grado histológico 2, HER2 negativo, con baja probabilididad de inestabilidad de microsatélites.
Ver Imagen (nº4) al final del artículo.
Para completar el estudio se realizó broncoscopia y ecobroncoscopia sin observar lesiones endobronquiales ni otras alteraciones de interés. En lóbulo superior derecho imagen de condensación pulmonar sobre las que se toman biopsias, cepillos citológicos y lavado broncoalveolar (LAB). En los resultados de biopsia pulmonar no se encontró evidencia de malignidad, sino inflamación granulomatosa no necrotizante; cepillado sin celularidad atípica y LAB sin evidencia de malignidad. Posteriormente se informó del crecimiento de Mycobacterium tuberculosis complex en el cultivo alveolar obtenido. Confirmándose la existencia de DNA de Mycobacterium tuberculosis en biopsia pulmonar.
La ecoendoscopia apreció a nivel del tercio distal estenosis que impedía el avance del endoscopio hasta cavidad gástrica, de forma que no se pudo realizar estadiaje local de la lesión. No se evidenciaron adenopatías mediastínicas sospechosas.
Con estos resultados, el caso clínico fue comentado en comité de tumores de tórax para revisar imágenes, concluyendo que las lesiones pulmonares eran compatibles con una tuberculosis (TBC) pulmonar. Posteriormente se comentó el caso en comité de tumores esofagogástricos aconsejándose el inicio de tratamiento quimioterápico (QT) y posterior reevaluación.
La paciente fue derivada al servicio de neumología para valoración e inicio de tratamiento para TBC.
Se realizó estudio genético con panel de genes resultando no informativo.
Se valoró a la paciente en consulta de oncología explicándose resultados obtenidos y estrategia a seguir. Ante diagnóstico concomitante de TBC pulmonar se decidió utilizar un esquema terapéutico con fluoropirimidinas y oxaliplatino (FOLFOX) para evitar un mayor grado de neutropenia y/o neutropenia febril en comparación con el esquema FLOT considerado actualmente el estándar de tratamiento perioperatorio en CG localmente avanzado.
En abril de 2021 inició tratamiento QT, recibió 4 ciclos con estabilidad de la enfermedad oncológica y leve mejoría de las lesiones pulmonar compatibles con TBC. En la consulta, la paciente refería mejoría clínica de la disfagia para sólidos y se objetivó ganancia ponderal. Se continuó de acuerdo con el comité tratamiento QT y antituberculoso realizándose nuevo control con TAC en octubre de 2021 encontrándose de nuevo estabilidad radiológica. Pendiente de reevaluación y revisión en comité la paciente solicitó consulta en otro hospital organizándose intervención quirúrgica.
En noviembre de 2021 se realizó gastrectomía total con ampliación de margen esofágico, esplenectomía, exéresis de adenopatía cardinal, implante peritoneal e implante colónico hallados intraoperatoriamente. La anatomía patológica informó de carcinoma mixto tubular, pobremente cohesivo no células en anillo de sello G3. Estadio pT4aN2 (3/34) M1(implantes peritoneales).
Pendiente recuperación postoperatoria y de ser valorada en consultas, en diciembre de 2021 la paciente acude a urgencias por disfagia. Se realizó endoscopia con hallazgo de estenosis de la anastomosis esofagoenteral y TAC con contraste oral que informó de paso de mínima cantidad de contraste a través de la anastomosis esofagoyeyunal, sin imágenes de fugas; distalmente y cercana a la misma, herniación de pequeño segmento de asas yeyunal de unos 4 cm de longitud a través del hiato esofágico hacia la cavidad torácica, con leve distensión del asa e implantes peritoneales. Se comentó el caso con cirugía general, descartándose opción quirúrgica. Ante intolerancia completa a la vía oral, la paciente decidió control sintomático en domicilio, falleciendo en marzo de 2022.
Discusión
:
El CG sigue representando un problema a nivel mundial, con más de un millón de nuevos casos diagnosticados en el año 2020 y 769.000 muertes estimadas. Globalmente, ocupa el quinto lugar en incidencia y el cuarto en mortalidad (16).
El tratamiento QT perioperatorio en CG y adenocarcinoma de la UGE ha demostrado mejorar la supervivencia en varios ensayos clínicos, pero a pesar de estos tratamientos los resultados siguen siendo pobres, con alta frecuencia de recaída y baja supervivencia que disminuye drásticamente para los tumores más avanzados (T2–4) o aquellos con compromiso de los ganglios linfáticos regionales; siendo un 30-40% en estadios II-III a 5 años e inferior al año en estadio IV (1,14).
El primer estudio de QT perioperatoria que demostró la ventaja en supervivencia de su adicción a la cirugía fue el estudio MAGIC (12), recientemente se informó de los resultados del EC FLOT4-AIO que comparó el uso de QT con esquema FLOT (fluorouracilo, leucovorin, oxaliplatino y docetaxel) frente al esquema MAGIC (epirrubicina/cisplatino/fluorouracilo (ECF/ECX)) encontrando mayor respuesta patológica, pero con mayores efectos adversos; entre ellos neutropenia G3-4 (52 con FLOT vs 38% con esquema MAGIC) (14,15).
Debe tenerse en cuenta que el paciente con CG o UGE es especialmente frágil. Por un lado, fragilidad secundaria a la edad avanzada y/o comorbilidades que pueda presentar el paciente; por otro, fragilidad secundaria a la sintomatología que causa el propio tumor. Los pacientes afectos de CG o UGE suelen presentar debilidad generalizada que limita su ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group); en muchos casos problemas nutricionales (disfagia o vómitos, en función de la localización tumoral) y analíticamente anemia por sangrado tumoral. Todo ello, sumado a la inherente agresividad de este tipo de estos tumores, obliga a una correcta valoración previa a la decisión del tratamiento sistémico.
En este caso clínico, se descartó la opción de tratamiento con quimioradioterapia preoperatoria usado frecuentemente en cáncer de esófago y UGE por la extensa afectación pulmonar por TBC y se decidió el uso de un doblete de quimioterapia con fluoropirimidina y oxaliplatino frente al uso de un triplete que asociará docetaxel por el mayor grado de neutropenia y neutropenia febril observado en ensayos clínicos. Algunas guías recomiendan el uso de doblete de quimioterapia con fluoropirimidinas y platino en pacientes no susceptibles a la asociación de docetaxel por comorbilidades o deterioro clínico.
Conclusión
El cáncer gástrico o de la UGE es un tumor agresivo y con gran tendencia a la recidiva local y sistémica, que a pesar de asociar diversas estrategias terapéuticas sigue teniendo un pobre pronóstico. La mayoría de pacientes al debut van a presentar un deterioro clínico, edad avanzada y/o comorbilidades que pueden limitar las opciones terapéuticas disminuyendo aún más la supervivencia de los pacientes diagnosticados de un cáncer gástrico o UGE localmente avanzado o metastásico.
Ver anexo
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