Estoy perdiendo mucho peso... Motivo de consulta Mujer de años acude a consulta por una bajada de peso involuntaria. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Sin alergias medicamentosas conocidas ni tratamiento habitual. Antecedentes personales De carcinomas basocelulares en frente de repetición intervenidos en varias ocasiones. Microcalcificaciones en mama sin significado patológico con seguimiento mamográfico. Escasas consultas previas al centro de salud, dispone y hace uso de un seguro privado. Antecedentes familiares de tía materna con cáncer de mama. En los últimos meses ha observado una pérdida de peso involuntaria de unos kg. Asocia hiporexia y un aumento del reflejo gastrocólico. Lo relaciona con estar muy estresada (antecedentes de pérdida de peso ante situaciones similares). Peso actual de,kg para una altura de,m (IMC,kg/m). La tensión arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno están dentro de los valores de normalidad. La exploración cardiopulmonar, tiroidea y abdominal es anodina. Aporta una analítica reciente de la empresa rigurosamente normal, con la función tiroidea incluida. Enfoque familiar y comunitario Vive con una hija mayor de edad que viaja mucho por sus estudios y otra hija menor edad. Ambas sanas y sin problemática aparente. Casada, con buena relación con el marido, pero desde hace varios meses este vive fuera de Granada por motivos laborales. Sin otra familia directa en la ciudad. Nula red social fuera del núcleo familiar. Trabajo de responsabilidad por turnos. Perdió hace años las relaciones de amistad en la ciudad debido a los horarios y el ritmo de trabajo, que le imposibilitan la vida social. Se percibe atrapada entre la casa y el trabajo sin poder desarrollar ninguna actividad de ocio. Gran sobrecarga en el trabajo con algunas dificultades relacionales con los compañeros y mala tolerancia a la turnicidad. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Diagnóstico diferencial • Hipertiroidismo: puede justificar la pérdida de peso, el aumento de ritmo gastrointestinal y cierto nerviosismo. Sin embargo, ante una analítica reciente con la función tiroidea normal, la sospecha actual es baja. • Proceso neoformativo: explicaría una pérdida de peso con o sin anorexia involuntaria. Algunas neoplasias pueden aumentar el ritmo gastrointestinal. Sin embargo, no tiene otra sintomatología focal que nos oriente en este sentido y, además, aporta una analítica básica normal. No es la primera opción diagnóstica, pero se valorará hacer más pruebas para descartarla más adelante, según la evolución del caso. • Síndrome ansioso depresivo reactivo: podría causar la pérdida de peso, posiblemente con un componente de hiporexia y la alteración del ritmo gastrointestinal. Dado el contexto actual laboral, social y familiar de la paciente esta opción sería altamente plausible, dado que ella misma identifica los cambios en su vida como fuente de estrés. Plan de acción y evolución Explicamos nuestra sospecha diagnóstica y exploramos posibilidades de cambio en su estilo de vida que puedan mejorar su situación. Ofrecemos consejo sobre dieta y ejercicio para poder subir de peso y ganar masa muscular. Además, se ofrecen estrategias de manejo del estrés con ejercicio o técnicas de relajación. Asignamos fecha de revisión en dos semanas para reevaluar los síntomas y controlar el peso. Evolución En la primera visita de revisión el discurso sigue muy centrado en el estrés laboral y la falta de soporte familiar y social. No obstante, su preocupación principal es la pérdida de peso y de masa muscular. Refiere dificultades para encontrar tiempo para hacer ejercicio y se ha comprado un suplemento proteico. Ha aumentado un kilogramo respecto la visita anterior. Reiteramos nuestra sospecha diagnóstica y ofrecemos iniciar tratamiento farmacológico y psicoterápico, pero ella no lo ve necesario por el momento. Al cabo de un mes vuelve a la consulta en dos ocasiones con clínica de abulia, inquietud, insomnio, discurso repetitivo centrado en las dificultades en el trabajo y su situación familiar. Llama la atención una marcada labilidad emocional con llanto fácil en consulta. Dice que no logra disfrutar de nada, ni siquiera de “lo bueno que me pasa” y estar totalmente sobrepasada por las circunstancias. En este caso ya acepta la posibilidad de iniciar tratamiento. Se remite al psicólogo del equipo de salud mental, ubicado en nuestro centro de salud, y se inicia tratamiento farmacológico con un antidepresivo y una benzodiacepina de corta duración como inductor de sueño. Acordamos también que se beneficie de una baja laboral y que comience a trabajar con su familia para exponerles sus necesidades. Pasado otro mes desde el inicio del tratamiento farmacológico y psicoterápico, se cita para revisar la respuesta al mismo. Refiere seguir con crisis de ansiedad, aunque son más ocasionales y de menor intensidad respecto al inicio del proceso. El discurso es más sereno, aunque sigue centrado en la problemática laboral, de la que no logra desconectar del todo. En las visitas de seguimiento de las siguientes semanas la mejoría del ánimo es notoria. Además, el marido consigue volver a trabajar en la misma ciudad y comienza a acudir a las visitas acompañada por él. Conclusiones Para la resolución de este caso fue necesaria la predisposición de la paciente de comunicar sus preocupaciones personales, ya que sin ellas nos habrían faltado datos clínicos. Es imprescindible una buena relación médico-paciente y tener en consulta un ambiente propicio para que los pacientes se sientan escuchados y tengan conciencia de la influencia de su vida social, familiar y laboral en la salud y el bienestar. Además, es importante resaltar que nuestra labor solo se basó en acompañar y ofrecer algunas herramientas terapéuticas a la paciente, para que consiguiera salir hacia adelante ella misma. Un factor indispensable fue el tratamiento psicoterápico acompañante, brindado en el mismo centro de salud. La oportunidad de compartir centro con el psicólogo nos permitió trabajar conjuntamente para optimizar el tratamiento. Asimismo, consideramos interesante resaltar la importancia de ahondar en el contexto del paciente ante sospecha de signos psicosomáticos, que pueden pasar desapercibidos como síntomas exclusivamente físicos. Dado que su contexto familiar, social y laboral nos puede ayudar a dirigir nuestros esfuerzos al origen del problema.