Psicosis e Interferón, compleja decisión

Motivo de la consulta
Mujer de 42 años que acude a consulta de atención primaria acompañada por sus padres porque refieren encontrarla desde hace varios días verborreica, con ideas delirantes como: “Yo lo que sé es que a mí me han metido algo en el cuerpo, me han infectado, yo sé que soy contagiosa y me tienen que ver en una sala protegida. Estoy atando cabos y todo es por el agua que hace que me suba y baje la tensión y los órganos no me funcionan bien”. Presenta preocupación por enfermarse además de expresar con angustia que escucha voces en su cabeza que le incitan al suicidio. Ante esta situación se decide derivar a urgencias del hospital de referencias para valoración por psiquiatría.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis
Paciente diagnosticada reciente de Micosis fungoide hipopigmentada (Linfoma cutáneo de células T), que inicia tratamiento con PUVA y posteriormente con interferón alfa 2B a dosis creciente hasta los 10 MU. Sin antecedentes previos en salud mental. Semanas después de iniciar el último tratamiento acude a consulta desarrolla un cuadro delirante de contenido místico religioso, hipocondríaco y de contaminación, presenta alucinaciones auditivas vividas con certeza plena y graves alteraciones de conducta con riesgo suicida, siendo diagnosticada de un episodio psicótico agudo.

Exploración psiquiátrica:
Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, colaboradora. Somnolienta, ptosis parpebral en párpado izquierdo. Aspecto abatido y desaliñado. Atención dispersa, a nivel cognitivo no se exploran otras anomalías groseras. Cierto enlentecimiento psicomotor, marcha con base de sustentación aumentada. Discurso tendente a la circunstancialidad si bien se reconduce con facilidad; sin trastornos formales del pensamiento, lenguaje o comunicación. Refiere presencia de pseudoalucinaciones auditivas en forma de voces comentadoras que vive de forma egosintónica, ejerciendo moderada presión, identificadas con figuras religiosas. Ideación delirante de contenido místico religioso y nihilista, ideas sobrevaloradas de contenido hipocondriaco e interpretaciones delirantes de síntomas somáticos; actua lizados y extendidos, moderadamente estructurados y sistematizados, vividos con certeza total aceptando crítica parcial. No se aprecia sintomatología afectiva mayor. Adecuada resonancia afectiva. Ansiedad reseñable durante la entrevista, puntualmente ha presentado episodios de exacerbación ansiosa que han precisado medicación opcional, y que han cursado con alteraciones conductuales importantes. No se detectan alteraciones importantes de la voluntad, hábitos o control de los impulsos. Ideas de muerte pasivas, no ideación autolesiva/autolítica estructurada en la actualidad. No se refieren trastornos de la conducta alimentaria actualmente, si ha presentado en días anteriores una apetencia desmesurada por dulces y bebidas azucaradas, que relacionaba con su ideación delirante nihilista. Insomnio global de reciente aparición. Personalidad con rasgos sensitivos. Se aprecian situaciones estresantes relevantes. Conciencia del problema parcial. Juicio de realidad alterado.

Pruebas complementarias:
• TAC: no signos de hemorragia intracraneal. No aparentes lesiones en parénquima cerebral. Sistema ventricular en línea media sin desplazamientos.
• ANALÍTICAS: TSH: 90.18 µUI/ml (0.3-5), T4 libre: 0.214ng/dl (0.9-2.1),), Ac Antitiroglobilina 2960UI/ml (0-120), Ac Antiperoxidasa 411.1UI/ml (0-35). Prolactina: 143.4ng/ml (5-23), Cortisol 8 horas: 21.20µg/dl (3.7-19.4), Cortisol 20 horas: 19.7µg/dl (2.9-17.3)

Durante el ingreso se diagnostica un hipotiroidismo no conocido previamente que fue tratado por el servicio de Endocrinología completando el estudio con ECO tiroidea con el siguiente diagnóstico: tiroides aumentado de tamaño con bordes lobulados. Ecogenicidad heterogénea con imágenes lineales propias de fibrosis de forma bilateral. Diámetro cráneo caudal de más de 2,4mm de forma bilateral. Llama la atención la existencia de un gran nódulo de 2,3 x 2,2 cm con focos anecogénicos en su interior. Vascularización periférica y central del mismo sin calcificaciones. Recomendamos PAAF del mismo.

Así mismo fue necesaria la coordinación los servicios de Hematología y de Dermatología por la patología oncológica.

Tras una inicial respuesta parcial a tratamiento antipsicótico la paciente mantuvo la clínica hasta la reducción de la dosis de interferón, remitiendo entonces completamente.

Enfoque familiar y comunitario. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)

Psicosis primaria (esquizofrenia, psicosis por tóxicos) VS Psicosis inducida por fármacos (interferón) VS Hipertiroidismo VS Alt suprarrenales.

Las complicaciones neuropsiquiátricas asociadas al tratamiento con interferón-alfa fueron descritas a principios de la década de los 80 con el comienzo del uso terapéutico del interferón para algunas neoplasias malignas e infecciones víricas. Hay una cantidad considerable de publicaciones sobre los efectos secundarios neuropsiquiátricos asociados con el INF-alfa, que hacen referencia a la depresión (más frecuentemente), cambios de la personalidad y deterioro cognitivo; menos a menudo psicosis y delirio, y con poca frecuencia a manía.

La psicosis es poco habitual, estimándose una incidencia del 0,4%. Sin embargo, no debemos obviarlo a pesar de su baja incidencia por el alto riesgo de abandono y fracaso del tratamiento. En la mayor parte de los casos los episodios de psicosis quedan resueltos total o parcialmente al suspender el tratamiento con el interferón-alfa o introducir un tratamiento adecuado con antipsicóticos.

El médico de familia tiene un papel laborioso pero aventajado en estos casos puesto que la estrecha relación médico paciente que se crea, permite conocer y por tanto detectar anomalías en la conducta, forma de relacionarse o incluso alteraciones en el carácter personal del paciente que permitan relacionarlo con nuevos factores clínicos y farmacológicos.

Por otro lado, el médico tiene el papel mediador de aunar y pautar las decisiones del resto de especialidades para una correcta y fluida evolución de la paciente.

Plan de acción
Disminución interferón, mantenimiento de dosis baja de antipsicóticos con vigilancia estrecha, tto del hipertiroidismo.

Evolution:
La paciente tuvo una recuperación total del cuadro psicótico tras la bajada de la dosis mínima de Interferón eficaz y con control tiroideo. Esta evolución se continúa evaluado en las sucesivas consultas de atención primaria con el fin de equilibrar el riesgo beneficio del tratamiento oncológico y los efectos secundarios.

Conclusión
La exposición de este caso clínico responde a dos cuestiones, por un lado, describir el proceso diagnóstico del desarrollo de un psicosis secundaria al tratamiento con interferón alfa 2B. Por otro lado, ejemplifica la dificultad del abordaje de pacientes complejos y pluripatológicos, que precisan de una intervención multidisciplinar y una intensa y efectiva coordinación entre los servicios implicados en su tratamiento, mediado y dirigido por el médico de familia.

Palabras clave s:
Psicosis, interferón, efectos secundarios.