Delirium asociado a imipenem en paciente ingresado en una unidad quirúrgica. Diagnóstico etiológico del delirium

Palabras clave: Delirium, Diagnóstico etiológico del delirium, Imipenem

Resumen:
Mujer de 82 años con insuficiencia renal crónica que ingresa por diverticulitis aguda en el servicio de Cirugía General. Con tratamiento médico de reposo digestivo, antibiótico y nutrición parenteral evoluciona tórpida hasta la mejoría. En relación con el inicio de imipenem presenta delirium con buena evolución tras su suspensión. La identificación de los factores de riesgo y de las causas precipitantes del delirium, investigando sobre todo los fármacos asociados, son necesarios para su tratamiento y prevención.

Introducción:
El delirium es la complicación más frecuente del postoperatorio del paciente anciano. Su aparición conlleva un peor pronóstico y se ha relacionado con un aumento del 10% en la mortalidad, mayor estancia hospitalaria, mayor número de complicaciones médicas (caídas, úlceras de decúbito), peor recuperación funcional e incidencia elevada de demencia. Todo ello condiciona un aumento del coste sanitario y peor calidad de vida.

Caso clínico:
Se trata de una paciente de 82 años, con antecedentes de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica secundaria a nefroangioesclerosis, estadio III (creat basal 1,5 mg/l; CKD-EPI 33 ml/min), cognitivamente íntegra y con vida basal activa e independiente, que acude al Servicio de Urgencias de nuestro centro por síndrome febril de inicio reciente con tiritona acompañante, dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda y deterioro del estado general, sin otra sintomatología relevante.

Al ingreso se encuentra estable hemodinámicamente, normotensa, eupneica en reposo, febril (38,8 ºC), con afectación del estado general, orientada y colaboradora. A la exploración presentaba dolor a la palpación profunda en FII, sin datos de peritonismo, sin masas ni megalias, con peristaltismo disminuido. Se realizó análisis que mostró leucocitosis con neutrofilia, empeoramiento de insuficiencia renal crónica (creat 2,7 mg/l) y elevación de reactantes de fase aguda (PCR 158 mg/l), sin otros hallazgos. Se realizaron hemocultivos y se inició piperacilina-tazobactam.

Puntos destacados:
- El delirium en los servicios quirúrgicos no es infrecuente y conlleva un peor pronóstico.
- La instauración de medidas preventivas, la identificación de los pacientes de riesgo y de las causas precipitantes del delirium son imprescindibles para mejorar la mortalidad y complicaciones asociadas.
- Los fármacos son una causa frecuente de delirium.

Discusión:
Una vez confirmado el diagnóstico de delirium, lo más importante es descartar la etiología orgánica causante del cuadro clínico. Los pasos iniciales incluyen una historia clínica completa y una exploración física con valoración cognitiva. Hay que prestar especial atención a las etiologías resaltadas en negrita por su frecuencia de aparición en un postoperatorio.

Causas de delirium:
1- Infección (orina, herida quirúrgica…)
2- Fiebre
3- Inflamación
4- Trauma
5- Disminución gasto (ICC, FA…)
6- Hipoxemia
7- Vascular (ictus, IAM…)
8- Alteraciones metabólicas (hipercapnia…)
9- Alteraciones hidroelectrolíticas
10- Deficiencia de vitaminas (Wernicke…)
11- SNC (epilepsia, TCE…)
12- Desnutrición
13- Dolor
14- Inmovilización
15- Yatrogenia (accesos venosos, sondas…)
16- Anemia
17- Alteraciones del patrón vigilia-sueño
18- Estreñimiento
19- Retención aguda orina
20- Abstinencia sust (OH…)

Fármacos asociados a delirium:
- Narcóticos: Morfina, meperidina
- Sedantes: Benzodiacepinas, propofol
- Bloqueadores H2: Ranitidina, famotidina, nizatidina, cimetidina
- Antiparkinsonianos: Amantadina, levodopa/carbidopa, bromocriptina, benztropina (anticolinérgico)
- Anticolinérgicos: Amitriptilina, difenhidramina, tioridazina, atropina, escopolamina, quinidina
- Otros: Antidiabéticos e insulina, metocloparamida, niveles tóxicos de digoxina, amiodarona, corticoides, propanolol, clonidina, metildopa, lidocaína, isoniacida, rifampicina, AINE, estatinas, fenitoína a altas dosis, penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, carbapenémicos, sulfamidas…

Bibliografía:
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