RESUMEN
El caso presentado a continuación refleja la importancia de tener una visión global del paciente a la hora de realizar una valoración en urgencias. Sobre todo, ante un paciente recurrente, que consulta por un mismo motivo, sin mejoría, hay que plantearse diagnósticos diferenciales más allá de lo que se estaba realizando hasta ese momento.
El diagnóstico de las fracturas vertebrales por fragilidad en urgencias es un desafío para los profesionales de la salud debido a la falta de síntomas específicos y la necesidad de técnicas de diagnóstico avanzadas. Sin embargo, una evaluación exhaustiva de los antecedentes médicos y la realización de pruebas de imagen, como la radiografía o la tomografía computarizada, pueden ayudar a identificar y tratar estas fracturas de manera efectiva. El abordaje multidisciplinario de los pacientes en el servicio de urgencias es fundamental, a veces es necesario recurrir a otros especialistas para una óptima valoración del paciente. Las pruebas de imagen pueden no ser una opción inicial, pero ante pacientes con cuadros clínicos persistentes, no deberían desestimarse con facilidad.
PALABRAS CLAVE
: fractura vertebral, estreñimiento, dolor, íleo paralítico.
ABSTRACT
The case presented below reflects the importance of having a global vision of the patient when making an assessment in the emergency room. Above all, when faced with a recurring patient, who consults for the same reason, without improvement, it is necessary to consider differential diagnoses beyond what was being done up to that moment.
The diagnosis of vertebral fragility fractures in the emergency room is a challenge for health professionals due to the lack of specific symptoms and the need for advanced diagnostic techniques. However, a thorough evaluation of the medical history and imaging tests, such as x-rays or CT scans, can help identify and treat these fractures effectively. The multidisciplinary approach to patients in the emergency department is essential, sometimes it is necessary to resort to other specialists for an optimal assessment of the patient. Imaging tests may not be an initial option, but in patients with persistent clinical pictures, they should not be easily dismissed.
KEYWORDS:
vertebral fracture, constipation, pain, paralytic ileus.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas osteoporóticas (fracturas por fragilidad, fracturas por traumatismo leve) son las que se producen por una caída desde una altura de pie o menos, sin un traumatismo importante. Las fracturas vertebrales por compresión son el tipo más común de fractura osteoporótica. A menudo ocurren en la columna torácica media (T7-T8) y la unión toracolumbar (T12-L1). Las fracturas pueden cursar con dolor de espalda significativo, limitación de la movilidad, y pueden conducir a la pérdida de independencia, depresión y dolor crónico. A veces, pueden ser oligosintomáticas, presentando dolor abdominal u otros síntomas, como estreñimiento secundario a un íleo paralítico, así como múltiples dolores irradiados.
El tratamiento de las fracturas vertebrales varía según el tipo y la gravedad de la lesión. En algunos casos, puede ser suficiente un tratamiento conservador, como el reposo y el uso de analgésicos. En otros casos, puede ser necesario un tratamiento invasivo, como la cirugía o la vertebroplastia. Un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud puede ayudar a determinar el mejor enfoque de tratamiento para cada paciente.
Un enfoque interdisciplinario del paciente permite la evaluación de cada caso desde diferentes perspectivas, lo que mejora la precisión del diagnóstico y el tratamiento.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:
Mujer de 75 años que acude por tercera vez al servicio de urgencias en las últimas tres semanas por dolor abdominal mesogástrico intenso que se irradia hacia la espalda, y estreñimiento pese al tratamiento pautado en previas visitas (macrogol + lactulosa + semillas de lino). Ha estado llevando dieta turmix en las últimas semanas por orexia disminuida. No náuseas ni vómitos, no fiebre. El dolor que presenta no mejora con paracetamol pautado. EVA 7/10.
Información complementaria sobre el paciente que se revisa en su historial:
En seguimiento desde hace dos años por Digestivo por posible estreñimiento funcional, con colonoscopia realizada hace un año sin hallazgos reseñables.
Antecedentes: HTA en tratamiento con ARA-2; epilepsia focal de etiología estructural en tratamiento con Levetiracetam; neuralgia del trigémino.
IQ: Intervenida en 2015 de prótesis codo izdo.
Independiente para ABVD.
FRCV: sobrepeso, HTA.
No deterioro cognitivo.
Esfera social: vive con marido y tiene dos hijos.
A la exploración destaca dolor abdominal a la palpación difusa en todo abdomen algo focalizado a nivel mesogástrico sin claros signos de defensa peritoneal. Peristaltismo algo abolido. No se palpan masas abdominales. Murphy y Blumberg negativos. Pulsos femorales presentes. No cortejo vegetativo asociado. Puño-percusión renal bilateral negativa.
Al referir irradiación del dolor hacia la espalda, se observa apofisalgia dorso-lumbar desde D8 hasta L2 aproximadamente, con dificultad para la flexo-extensión de tronco y rotaciones.
Tacto rectal limpio sin palparse masas.
Resto de la exploración sin alteraciones de interés.
La exploración neurológica no mostraba alteraciones, la paciente no presentaba alteraciones de la marcha, ni de la sensibilidad ni de fuerza de ninguna de las extremidades.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Se realiza analítica completa con hemograma, bioquímica, coagulación, perfil hepático, lipasa. Urianálisis. Electrocardiograma. Radiografías de columna dorsal y lumbar, así como radiografía de abdomen AP y bipedestación. El dolor cedió parcialmente con tramadol intravenoso.
También se realizó una ecografía abdominal completa, donde se evidenció neumatización intestinal abundante y barro biliar sin signos de colecistitis aguda.
En cuanto a los resultados, la analítica no mostró alteraciones reseñables. Pero las radiografías evidenciaban posibles fracturas vertebrales múltiples.
Se realizó TAC de columna dorso lumbar para completar estudio, que se informó como: “fractura-acuñamiento de D3, D9, D10, D11, D12 y L2, sin lesiones líticas ni masa de partes blandas asociada, sugestivas de fractura osteoporótica sin signos de lesión medular ni agudización”.
Diagnóstico final: FRACTURA VERTEBRAL DORSAL SIN LESIÓN MEDULAR. Estreñimiento y dolor abdominal secundario a patología traumatológica aguda.
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
El tratamiento de las fracturas vertebrales depende del tipo y la gravedad de la fractura, así como de la presencia de otras lesiones. En algunos casos, el tratamiento puede ser conservador, con reposo y analgésicos. En otros casos, puede requerirse cirugía para estabilizar la columna vertebral y evitar daños adicionales. La fisioterapia y la rehabilitación también pueden ser necesarias para recuperar la movilidad y la fuerza.
En nuestro caso se contactó con Traumatología de guardia que indica corsé durante 3/4 meses por su parte, según evolución. Controles periódicos por dicha especialidad en la Unidad de Columna, la primera de ellas pasadas 4 semanas desde el alta del servicio de urgencias. Además se pautó analgesia con AINEs y nolotil junto con protector gástrico.
SEGUIMIENTO Y RESULTADOS
La paciente fue dada de alta y se controló de manera ambulatoria. En todo momento presenta buena evolución con corsé, mejorando el hábito deposicional y el dolor, junto con analgesia pautada. Es reevaluada por Traumatología ambulatoria sin incidencias.
Se realiza además control bisemanal por médico de atención primaria.
La paciente evolucionó de manera favorable.
Una vez resulta la fractura, pasados 4 meses, se derivó a servicio de Reumatología para tratar y completar estudio de osteoporosis de la paciente.
DISCUSIÓN
Las fracturas vertebrales son una de las complicaciones más comunes de la osteoporosis. A menudo se diagnostican después de que el paciente experimenta un dolor intenso y crónico en la espalda. Sin embargo, muchas fracturas vertebrales son «infra diagnosticadas», lo que significa que no se detectan debido a la falta de síntomas claros. Esto puede llevar a una disminución de la calidad de vida del paciente, así como a una mayor tasa de mortalidad.
Las fracturas vertebrales por osteoporosis ocurren con frecuencia, especialmente en mujeres mayores de 50 años. A menudo, estas fracturas son el resultado de una actividad diaria normal, como levantar un objeto pesado o estornudar. El dolor lumbar es un síntoma común de una fractura vertebral, pero muchas veces las fracturas vertebrales no causan síntomas notables. Como resultado, muchas fracturas vertebrales por osteoporosis no son diagnosticadas y tratadas adecuadamente.
Hay varias estrategias que pueden ayudar a los médicos y otros profesionales sanitarios a diagnosticar las fracturas vertebrales en pacientes con dolor lumbar. Primero, es importante educar a los médicos sobre la relación entre la osteoporosis y las fracturas vertebrales. La evaluación del riesgo de fracturas debería ser una parte integral de la evaluación del paciente con dolor lumbar.
Además, se debería considerar la realización de pruebas de imagen, como la radiografía o la tomografía computarizada, en pacientes con dolor lumbar persistente. Estas pruebas pueden identificar fracturas vertebrales ocultas y permitir un diagnóstico y tratamiento tempranos.
Por otra parte, sería conveniente realizar un diagnóstico diferencial de la fractura vertebral osteoporótica con las ocurridas por otras causas, como osteomalacia, fracturas traumáticas, espondilodiscitis sépticas, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo primario, y ante todo de las fracturas tumorales.
Cuando se opte por un tratamiento no quirúrgico, es imprescindible realizar un buen control por parte de atención primaria y el equipo de rehabilitación si es preciso. Los objetivos del tratamiento conservador en estos pacientes son: el tratamiento del dolor de cara a la movilización precoz del paciente (previene una mayor pérdida de masa ósea y la pérdida de masa muscular). Por otra parte se debe tratar la enfermedad de base y la ergometría de cara a mantener una adecuada higiene postural. Imprescindible, finalmente, el tratamiento de la deformidad con ortesis.
Es imprescindible en estos pacientes el buen control del dolor, con una adecuada y suficiencia cobertura analgésica. El calor local o la electroterapia proporciona mejoras en el control analgesico del paciente, así como también lo hace la magnetoterapia, que en este caso es la técnica de elección en este tipo de fracturas desde el punto de vista de rehabilitación.
La higiene postura en la fase aguda mientras el paciente permanece en reposo relativo es importante, se debe recomendar mantener las rodillas en flexión para corregir la lordosis lumbar, con una almohada dura entre las piernas para evitar sobrecargas lumbares. Durante la fase de reposo se deben enseñar al paciente mecanismos de movilización en bloque para evitar desplazamientos del foco de fractura.
En cuanto al ejercicio físico el objetivo inicial es la potenciación de la musculatura paravertebral extensora mediante fortalecimiento isométrico de músculos abdominales y respiratorios fundamentalmente. Es importante evitar ejercicios de flexión del tronco. En el paciente con dolor radicular se dirigirá la terapia hacia ejercicios que no desencadenan la sintomatología. En estos casos el objetivo será la potenciación de la musculatura de la cadera, abdominal, y glútea. Una vez completada la fase inicial, el primer mes según las condiciones del paciente, se añadirán ejercicios de potenciación abdominal, fortalecimiento de extremidades inferiores y de cintura escapular.
En conclusión, las fracturas vertebrales por osteoporosis son una complicación común de la osteoporosis, pero muchas veces no se diagnostican debido a la falta de síntomas claros. Los profesionales sanitarios deben estar atentos a la posibilidad de fracturas vertebrales en pacientes con dolor lumbar persistente, y considerar la realización de pruebas de imagen para diagnosticar y tratar estas fracturas de manera oportuna.
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