Varón de 84 años que consulta por astenia y pérdida de 30 kg de peso en los últimos 6 meses, no asociados a fiebre ni sudoración nocturna.
Antecedentes Personales: HTA, exfumador, FA crónica, portador de sonda vesical permanente hasta hace cinco meses por estenosis del meato uretral. Tratamiento habitual: Furosemida, trazodona, tamsulosina y omeprazol.
Exploración física: anodina, no palpándose masas ni adenopatías. No dolor a ningún nivel, neurológicamente normal. IABVD
Analítica: Leucocitos 4230, PCR 21,6; VSG 78; PSA 16.
TC abdominal: abscesos paravertebrales L3-L4, en psoas, región subfrénica y subcutáneos.
RM abdominal: hallazgos sugestivos de artritis séptica en la articulación cigapofisaria izquierda de L3-L4, con flemón y abscesos ya visualizados en TC. Lesión lítica en apófisis transversa izquierda de L3 sugestiva de osteomielitis.
Microbiología:
- Cultivos del absceso subcutáneo, urocultivo y hemocultivos: negativos (aerobiosis, hongos, micobacterias y larga incubación).
- Serologías para VIH, virus hepatotropos, Lues y Brucella: negativas.
- PCR panbacteriana: positivo para Streptococcus milleri.

Juicio Clínico
Artritis séptica cigoapofisaria L3-L4 bilateral por S. milleri, asociada a osteomielitis de la apófisis transversa izquierda de L3 y colecciones en la musculatura paravertebral bilateral, tejido celular subcutáneo, músculo psoas y absceso subfrénico izquierdo.

Diagnóstico Diferencial
Endocarditis (ecocardiograma sin vegetaciones), traslocación bacteriana intestinal (colonoscopia: divertículos y angiodisplasias).

Tratamiento
Se administró antibioterapia empírica con ceftriaxona y cloxacilina, que posteriormente se secuenció a amoxicilina oral. Se desestima drenaje quirúrgico del absceso subfrénico por falta de plano de clivaje con el bazo. Un mes y medio más tarde las colecciones se han reducido a menos de la mitad, incluida la colección subfrénica, sin aparición de fiebre y con descenso mantenido de la PCR 8.5 y VSG 0.02, sin leucocitosis.