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SBRT como tratamiento exclusivo radical en el cáncer de mama inoperable. Caso clínico
SBRT como tratamiento exclusivo radical en el cáncer de mama inoperable. Caso clínico
4 agosto, 2021
SBRT como tratamiento exclusivo radical en el cáncer de mama inoperable. Caso clínico
Autora principal: María Cerrolaza Pascual
Vol. XVI; nº 15; 820
SBRT as an exclusive radical treatment in inoperable breast cancer. Clinical case
Fecha de recepción: 14/06/2021
Fecha de aceptación: 02/08/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 15; 820
Autores:
María Cerrolaza Pascual. Médico Residente. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Victoria Navarro Aznar. Médico Residente. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Blanca García Gimeno. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Irene Carruesco Crespo. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Cristina García Aguilera. Médico Adjunto. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Alberto Lanuza Carnicer. Médico Residente. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Arantxa Campos Bonel. Médico Adjunto. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
La evolución de la radioterapia adyuvante en el cáncer de mama tiende a la irradiación parcial centrándose en el lecho tumoral. La radioterapia estereotáxica extracraneal (SBRT) es una técnica estudiada como tratamiento neoadyuvante en combinación con otras terapias sistémicas seguido de cirugía. Actualmente no hay estudios suficientes como para establecer de su papel como terapia exclusiva definitiva en pacientes inoperables. Presentamos el caso de una paciente de 77 años con antecedentes de patología cardiaca que contraindicaba la cirugía, en la que se realizó SBRT de mama como tratamiento radical mediante 40 Gy en 5 fracciones de 8 Gy a días alternos. Con un seguimiento de 7.06 meses, se apreció respuesta parcial sin objetivarse toxicidades. Este caso propone la SBRT como alternativa a la cirugía en pacientes con comorbilidad que contraindica la cirugía.
Palabras clave: cáncer, mama, radioterapia, SBRT, inoperable
Abstract
The evolution of adjuvant radiotherapy in breast cancer tends towards partial irradiation focusing on the tumour bed. Stereotactic extracranial radiotherapy (SBRT) is a technique studied as a neoadjuvant treatment in combination with other systemic therapies followed by surgery. There are currently insufficient studies to establish its role as a definitive exclusive therapy in inoperable patients. We present the case of a 77-year-old patient with a history of cardiac pathology that contraindicated surgery, in whom SBRT of the breast was performed as radical treatment using 40 Gy in 5 fractions of 8 Gy every other day. With a follow-up of 7.06 months, a partial response was observed with no toxicities. This case proposes SBRT as an alternative to surgery in patients with comorbidity that contraindicates surgery.
Keywords: cancer, breast, radiation therapy, SBRT, SABR, inoperable
Introducción
En España, el cáncer de mama fue el cáncer con mayor incidencia en mujeres en 2020 (Global Cancer Observatory)
La mayoría de las pacientes con cáncer de mama se diagnostican en estadios precoces, gracias a los programas de screening mediante mamografías. Actualmente, el tratamiento estándar de estas pacientes es la cirugía conservadora con biopsia selectiva de ganglio centinela y radioterapia adyuvante posterior sobre la glándula mamaria. Hasta el 80-85% de las recidivas tras cirugía conservadora se producen en el lecho tumoral o entorno a los 2 cm de los márgenes quirúrgicos.
Por tanto, se plantea que la radiación parcial de la mama en forma de irradiación parcial acelerada (APBI), braquiterapia o radioterapia intraoperatoria pueden ser una alternativa a la tradicional radioterapia externa, principalmente en pacientes seleccionadas con cáncer de mama precoz de bajo riesgo ¹ ² ³ ⁴ ⁵ ⁶.
La radioterapia estereotáxica fraccionada (SBRT) consiste en la administración de una dosis muy alta de radioterapia con alto gradiente de dosis a lesiones extracraneales con mínima dosis a los tejidos sanos circundantes, en una sola sesión o en un número limitado de fracciones. Existe poca evidencia que respalde el uso de la SBRT de mama como uso exclusivo con intención radical en el cáncer de mama; técnica adaptada y desarrollada en otros territorios como pulmón, cerebro, próstata y lesiones óseas.
En el caso del cáncer de mama, la literatura presenta estudios con un número limitado de pacientes en los que utiliza la SBRT con intención neoadyuvante, pero no existen estudios en los que se utilice la SBRT como técnica definitiva con intención radical en las pacientes con cáncer de mama en estadios precoces de bajo riesgo inoperables por comorbilidades.
Presentamos el caso de una paciente de 77 años con carcinoma ductal infiltrante en estadio precoz inoperable por su patología cardiaca que presentó buena respuesta con excelente tolerancia a la SBRT con intención radical.
Caso clínico
Paciente de 77 años con intolerancia a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
Con antecedentes de dislipemia y miocardiopatía dilatada isquémica con disfunción ventricular severa, con 3 intervencionismos cardiacos percutáneos (ICP) en relación a enfermedad coronaria severa de 3 vasos con aquinesia de ápex cardiaco e hipoquinesia anterolateral e inferior. (junio 2018, marzo 2019 y septiembre 2019). Implante de DAI- CRT St Jude Quiadra Assura (Ritmo sinusal, BRIHH). Última revisión en febrero de 2020 en Clase Funcional II, sin clínica anginosa y en Ritmo sinusal estable QRS 122 mseg con Ecocardio visualizando una fracción de eyección del 45%.
Consulta en junio 2020 en su médico de atención primaria por autopalpación de nódulo mamario. Se realiza mamografía (12/06/2020) en la que se aprecia nódulo espiculado de 13 x 12mm en cuadrante supero interno de mama izquierda sospechoso de malignidad. Se efectúa ecografía y biopsia con aguja gruesa que confirma un nódulo sólido de 14 x 13 mm, de morfología irregular, hipoecoico y con sombra acústica posterior categorizado como BIRADS 5. La anatomía patológica lo define como un Carcinoma ductal infiltrante pobremente diferenciado (G3) (Diferenciación glandular 3, atipia nuclear 2, tasa mitótica 1: Total 6) sin invasión linfovascular ni carcinoma ductal in situ. Con respecto al estudio inmunohistoquímico presentaba 100% de receptores estrógenos y 90% receptores de progesterona, Ki67: 15%, CK19 positiva y Her 2: negativo.
Se realizó un estudio de extensión mediante ecografía abdominal y radiografía de tórax sin encontrarse hallazgos de significado patológico.
Con un estadio pronóstico (AJCC8) de carcinoma ductal infiltrante T1c N0, se consideró a la paciente candidata a cirugía conservadora, biopsia selectiva de ganglio centinela y radioterapia intraoperatoria como técnica de APBI. En la consulta de anestesia previa a la intervención, se desestimó la misma debido al riesgo cardiológico existente.
Tras esta decisión, comentó de nuevo el caso en el comité multidisciplinar de tumores de mama en el que se reúnen cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, radiólogos y patólogos decidiendo finalmente iniciar terapia sistémica mediante inhibidores de la aromatasa (letrozol) y valoración por parte de Oncología Radioterápica de posibles alternativas a la cirugía.
Se realizó una tomografía computarizada (TC) de planificación en decúbito supino con control respiratorio mediante compresor abdominal y colchón inmovilizador de vacío y se reconstruyeron las imágenes con cortes cada 2 mm. Se definió el GTV (gross tumor volumen) como la lesión hiperdensa observada en el TC. El volumen del CTV (clinical target volumen) fue coincidente con el GTV por la localización tumoral próxima a pared costal y piel. Se contorneó un margen de 0.5 cm a GTV/CTV para definir el planning target volumen (PTV). Se definió el DAI para la comprobación durante los días de tratamiento por parte del servicio de cardiología.
Se prescribieron dos opciones de tratamiento: la primera opción de 21 Gy en dosis única y la segunda opción una dosis total de 40 Gy en 5 fracciones de 8 Gy a días alternos en IMRT. La dosis ajustada a PTV fue que el 100% de la dosis cubriese el 95% del volumen del PTV. Se utilizaron los constraints para los órganos a riesgo utilizados en el Estudio Signal (tabla 1).
Tras la revisión de la planificación, nos decantamos por la opción de 40 Gy en 5 fracciones de 8 Gy cumpliendo de esta forma los constraints establecidos (Imagen 1).
En tratamiento con radioterapia fue muy bien tolerado por la paciente, con revisiones diarias por parte de cardiología. No se observaron toxicidades cutáneas agudas. En la revisión del mes tras finalización del tratamiento se objetivó clínicamente disminución de la masa tumoral. En la mamografía y ecografía de los 3 meses se confirmó, el nódulo sólido e isoecoico en cuadrantes internos de mama izquierda de aproximadamente 14 x 7 mm de tamaño, que ha disminuido en sentido antero posterior con respecto a control anterior (14 x 13 mm). No hay adenopatías axilares ni en cadena mamaria interna. Como conclusión concluye Respuesta radiológica parcial a HT + SBRT. La paciente en la actualidad permanece con tratamiento mediante letrozol sin signos de progresión de la enfermedad ni toxicidades observadas.
Discusión
La radioterapia exclusiva se ha utilizado a lo largo de los años para tratar a pacientes con cáncer de mama inoperable, pero, en la mayoría de los casos con intención paliativa. La quimiorradioterapia concomitante logra respuestas en una gran proporción de pacientes, pero con resultados inferiores a los obtenidos con la cirugía ⁷.
Los datos históricos en la literatura sugieren que en las pacientes inoperables el control local con terapia hormonal exclusiva es muy pobre y la radioterapia convencional a toda la glándula podría generar toxicidades inaceptables; ya que para alcanzar dosis con intención radical es necesario alcanzar una dosis equivalente de unos 75 Gy en la zona tumoral ⁷ ⁸.
Por ello, cada vez está más presente la necesidad de nuevas modalidades de tratamiento con radioterapia ofreciendo la reducción del volumen objetivo, un aumento de la dosis por fracción y la minimización de la toxicidad en los órganos vecinos como es el caso de la SBRT.
Actualmente se han publicado varios estudios y otros se están desarrollando en los que se valora la eficacia de la SBRT en el cáncer de mama con intención neoadyuvante. El estudio ABLATIVE y el SIGNAL administran una dosis única de 20-21 Gy y se realiza la tumorectomía a las 8-12 semanas ⁹ ¹º ¹¹ ¹².  En el estudio ARTEMIS en cáncer de mama precoz para pacientes mayores de 70 años se administra una dosis de 40 Gy en 5 fracciones a días alternos y se practica la tumorectomía en las 8-12 semanas posteriores ¹³. La continuación de la investigación sobre la radioterapia preoperatoria supone la posibilidad de identificar un subgrupo favorable de pacientes que puedan lograr respuestas patológicas completas con esta técnica de radiación preoperatoria.
Los primeros datos acerca de la radiación definitiva en pacientes con cáncer de mama están descritos por VanLimbergen et al.  que estudiaron a 221 pacientes con carcinoma de tratados con radioterapia sola sin tumorectomía. Con un seguimiento medio de 15,5 años, las tasas de control local a 5 años oscilaron entre el 40 y el 100% para el estadio T1 ¹⁴. Arriagada et al. presentaron un análisis retrospectivo de pacientes con cáncer de mama inoperables tratadas con radioterapia exclusiva en el Hospital Princess Margaret y en el Instituto Gustave-Roussy analizando las complicaciones derivadas de la misma. Ambos estudios demostraron una correlación significativa entre la dosis y el control local ¹⁵. Estos estudios, dada la época de realización, utilizaron técnicas de radiación más antiguas y campos de tratamiento mayores en comparación con los estándares actuales.
Shibamoto et al. evaluaron el efecto de la radiación definitiva en pacientes con cáncer de mama en estadio IA-IIIC que rechazaban la intervención quirúrgica. La radioterapia se administró mediante irradiación convencional glandular (50 Gy en 25 fracciones) seguida de SBRT (18-25.5 Gy en 3 fracciones) o radioterapia de intensidad modulada (IMRT) (20 Gy en 8 fracciones). Las tasas de supervivencia global, supervivencia sin progresión y control local fueron del 93%, 85% y 92%, respectivamente, a los 3 años. No se encontraron toxicidades de grado 3 o superior. ¹⁶
Recientemente, varios estudios informaron de que la radioterapia focal aumenta la inmunogenicidad de las células tumorales permitiendo al sistema inmunitario del huésped eliminarlas. La combinación de este tipo de tratamiento con la inmunoterapia forma parte de varias líneas de investigación actual. ¹⁷ ¹⁸
Dada la alta prevalencia del cáncer de mama, el tratamiento alternativo como la SBRT puede considerarse como una opción para pacientes cuidadosamente seleccionadas con comorbilidades graves que impiden la cirugía o en aquellas que rechazan el tratamiento quirúrgico. En base a estos resultados, parece que se puede conseguir una preservación significativa del tejido normal, especialmente en la mama, el pulmón y el corazón. No obstante, debe prestarse especial atención a la localización del tumor en relación con la piel y la pared torácica para determinar la idoneidad de la paciente y el riesgo de toxicidad.
Es necesario realizar estudios prospectivos para aceptar estos resultados y establecer la dosis óptima de SBRT, el fraccionamiento, los volúmenes de tratamiento, así como la dosis máxima a órganos de riesgo y la posible combinación con otras terapias sistémicas concomitantes.
Ver anexo
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