Mujer de 25 años, que inició su enfermedad con un cuadro respiratorio alto. En las dos semanas siguientes, mientras se diluía el síndrome respiratorio, la familia observó cambios conduc-tuales. Habitualmente alegre y expansiva, se puso retraída y distante. Una mañana fue encontrada inconsciente en el baño. Llevada a urgencia se le realizó una tomografía cerebral, que fue normal. Se diagnosticó traumatismo encefalocraneano, indicándose reposo y analgésicos. En su casa, siguió extraña e irritable, se tornó inadecuada y desarrolló intensa agresividad. Nuevamente evaluada en urgencia por neurólogo se le describe desorientada, perseverativa, incoherente, incapaz de realizar cálculo simple y con una explícita conducta sexual respecto del examinador. Hospitalizada, el líquido cefalorraquídeo mostró 340 linfocitos, proteínas de 54 mg/dl y glucosa de 55 mg/dl. Se inició tratamiento con aciclovir, con el diagnóstico de encefalitis viral. El compromiso de conciencia continuó progresando hasta el coma y requirió asistencia ventilatoria invasiva. La RM de cerebro no mostró alteraciones. El EEG mostró actividad lenta en rango theta-delta. La paciente mantuvo fluctuaciones de la vigilancia sin recuperar conciencia, circunstancialmente movilizaba espontáneamente sus cuatro extremidades. En los estudios complementarios se descartó herpes simple 1 y 2, citomegalovirus, virus de Epstein Barr, virus JC, HTLV-1, VIH, virus hepatitis B y C, sífilis y enterovirus.
Tras revisión de la literatura se postuló una encefalitis autoinmune, mediada por anticuerpos contra el receptor de NMDA. Se enviaron muestras de suero y LCR al Departamento de Neurología de la Universidad de Pennsylvania, para su análisis según técnica descrita por Dalmau y cols8.
Las tomografías de tórax, abdomen y pelvis no revelaron imágenes sugerentes de neoplasias. Se administraron bolos de metilprednisolona por cinco días, sin mejoría clínica. Se mantuvo comprometida de conciencia, apareciendo diskinesias orofaciales casi continuas y una disrritmia respiratoria que obligó a la ventilación mecánica. Después de tres semanas, debido al estado estacionario de la paciente, se inició plasmaféresis, removiendo de 1 a 1,5 volúmenes de plasma por sesión en días alternos. Completada la tercera plasmaféresis, comenzó a adquirir vigilancia y dirigir la mirada, los movimientos orofaciales se hicieron menos intensos y desarrolló una rigidez generalizada que hizo necesario el uso de levodopa. Paulatinamente aumentaron los períodos de vigilancia y comenzó a cumplir órdenes simples. Aparecieron movimientos rítmicos de flexo-extensión de las extremidades inferiores, una estereotipia motora, al parecer involuntaria. Completada la octava sesión de plasmaféresis, se logró su extubación. En esta etapa se recibió la confirmación de la presencia de anticuerpos anti-NMDAr en LCR y suero.
Después de 45 días egresó de la unidad de pacientes críticos. Se mantenía desorientada, con graves alteraciones de la memoria, sin movimientos involuntarios. Habitualmente no reconocía a su médico tratante, ni lograba resolver cálculo elemental. Una evaluación neuropsicológica que incluyó capacidad atencional, habilidades viso-constructivas, lenguaje, memoria episódica verbal y funciones ejecutivas reveló un deterioro cognitivo multidominio. El minimental fue de 18/30.
Dada de alta, fue controlada un mes después. La paciente continuó mejorando en lo cognitivo-motor, aunque los familiares percibían todavía una conducta desajustada. Se mantenía abstraída, no participaba de las actividades domésticas, mantenía escasa comunicación verbal, sin alteraciones formales del lenguaje. Una ecografía transvaginal mostró un quiste complejo de ovario izquierdo. El LCR de control resultó normal al examen citoquímico, aunque mantuvo elevado el nivel de anticuerpos anti-receptores de NMDA. Un segundo estudio neuropsicológico de control mostró significativa mejoría en los rendimientos. A cinco meses del comienzo de la enfermedad, no mostraba alteraciones neurológicas segmentarias, habían mejorado la condición intelectual y conducta afectiva, aunque persistían actitudes pueriles y caprichosas.