ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Se trata de un varón de 67 años de edad, exfumador con un índice acumulado de 50 paquetes/año, HTA, dislipémico y diabético en tratamiento con insulina, con antecedentes de IAMSEST de alto riesgo en febrero de 2015 e implante de tres stents liberadores de paclitaxel en coronaria derecha (CD) media y distal (Luc-Chopin®: 3x12 y 2,5x12 mm respectivamente), y en segundo tiempo otros dos stents (Luc-Chopin®: 3x12 mm y 2,5x12 mm) a descendente anterior proximal (DA) y media. En octubre de 2015 por clínica anginosa se reevaluó angiográficamente documentándose reestenosis severa de stents previos, por lo que se realizó nueva resvascularización percutánea con implante de tres stents liberadores de everolimus (XIENCE PRIME®) uno sobre DA proximal (3x18 mm) y otros dos solapados sobre CD media y distal (3x28 mm, 2x25 mm).
Habiendo permanecido asintomático durante los dos últimos años y estando tomando doble antiagregación con aspirina y prasugrel, el día del ingreso consulta por dolor torácico típico de 1,5 horas de evolución.
A la exploración física presentaba REG. Palidez mucocutánea. Normoperfundido y normohidratado. Constantes: TA: 170/80 mmHg, Sat de O2: 96 % (GFN a 2 lpm).
Afebril. Ingurgitación yugular a 45o. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos ni roces. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular disminuido, con crepitantes hasta campos medios, sibilantes espiratorios y roncus. Abdomen: anodino. Extremidades inferiores: no edemas. Pulsos positivos y simétricos a todos los niveles.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG al ingreso: ritmo sinusal. PR normal. rS de V1 a V3. ST ascendido 4 mm V3-V4, 1-2 mm inferior y 1 mm en V5. ST infradesnivelado en V6, I, aAVL. T picuda V3-V4. T +/- inferior.
Analítica: bioquímica: 170, urea 106, creatinina 1,50, sodio 132, potasio 4,5. Cloro 95, GOT 27, LDH 1022, CK 156: Coagulación: normal. Hemograma: eritrocitos 3,64, hemoglobina 12, Hto 34,8, hemoglobina C.M 31,2. Plaquetas 363.000, VCM 10,3, Linfos 19,6. E 3,8. Enzimas de necrosis miocárdica seriadas máximas: TTUS > 10.000, CK/MB 5600/566.
Radiografía de tórax: ICT aumentado. Signos de EPOC. Hilios prominentes con redistribución.
Ecocardiograma urgente: VI no dilatado. HVI ligera. FEVI severamente deprimida (25-30 %). Aquinesia de segmentos inferiores, apicales y septales. Hipoquinesia de segmentos basales y medios anteriores. CCDD normales, con buena función.
AI normal. Raíz Ao normal. No DP. IM ligera
Cateterismo urgente (radial derecha): coronaria izquierda: oclusión trombótica del stent en DA proximal. Tras apertura se objetiva estenosis severa en borde distal de stent. Enfermedad severa de ramo bisectriz de calibre límite. Estenosis severa de Cx distal en vaso de pequeño calibre. Coronaria derecha: dominante. Oclusión trombótica del stent de CD media y distal. ICP con trombectomía y ACTP con balón sobre trombosis de stent en CD media y distal, y sobre trombosis de stent en DA proximal y media. ICP con implante de stent recubierto directo tipo XIENCE PRIME de 2,75 mm de diámetro y de 12 mm de longitud a 13 atmósferas en DA media (borde distal de stent previo).

EVOLUCIÓN
El ECG mostró ascenso del ST anterior e inferior, el ecocardiograma mostró aquinesia de segmentos inferiores, apicales y septales con función sistólica severamente deprimida (FEVI 30 %). Se realizó coronariografía urgente que documentó oclusión trombótica de stent en DA proximal y también de stents en CD media y distal, se realizó trombectomía y angioplastia con balón sobre DA proximal y CD media y distal, se administró abciximab intracoronario, lográndose buen resultado angiofráfico final con flujo TIMI III (Vídeo 4). Al evidenciarse reestenosis de borde distal de stent de DA media se decidió implante de DES (XIENCE PRIME®: 2,75x12 mm). El paciente evolucionó favorablemente, se realizó estudio de hipercoagulabilidad que fue negativo y fue dado de alta en CF II de la NYHA, con tratamiento con aspirina (100 mg al día) y prasugrel (10 mg al día).
A los 4 meses, reingresa por angina inestable, se realiza nueva coronariografía que muestra reestenosis severa en del borde proximal del DES (Luc-Chopin®) del primer procedimiento en DA proximal (Vídeo 5). Tras comentar el caso en sesión médico-quirúrgica se decide revascularización quirúrgica realizándose una única derivación coronaria de arteria mamaria interna (AMI) a DA, pero el paciente presentó un posoperatorio tórpido complicado con infección respiratoria y falleció finalmente por shock séptico refractario

DIAGNÓSTICO
IAMCEST anterior extenso + inferior, k II. Cateterismo urgente con doble trombosis tardía de stents a nivel de CD media y DA proximal.
Trombectomía, ACTP a CD media y distal y DA proximal. Implante de stent recubierto de everolimus a nivel de reestenosis de borde distal de stent de DA media. Enfermedad severa de CX distal y bisetriz de escaso calibre.
Reestenosis severa del DES implantado en DA proximal. Revascularización quirúrgica con AMI a DA. Posoperatorio tórpido. Éxitus.
FEVI de 45 %.
HTA. Diabetes mellitus (DM) tipo 2. DLP. Exfumador.