"CREO QUE TENGO ALGO". Mujer de 17 años (adolescencia tardía). Nivel de estudios: Bachillerato. Paciente de 17 años que acude por primera vez a la consulta del médico de familia. Se presenta en la consulta sin cita previa, al final de la mañana, refiriendo un cuadro de mareo con pérdida de fuerza y visión borrosa desde la tarde anterior. Refiere además un cuadro diarreico que ha cedido con dieta astringente, además de un catarro de vías altas que está tratando por su cuenta con antitusígenos y mucolíticos. De soslayo nos cuenta también, sin solución de continuidad, que desde hace tiempo viene notando molestias genitales en forma de escozor, aumento del flujo y cierta urgencia miccional, además de amenorrea de 2 meses. 

En un primer momento, además de realizar una anamnesis orientada al cuadro de astenia y visión borrosa así como a la amenorrea, se le solicita un test de embarazo urgente y le indicamos que acuda con cita previa al final de la mañana en el plazo de 72 horas para hablar con más detenimiento y actualizar su historia clínica. La paciente nos pide que no informemos a su madre de su presencia en nuestra consulta, extremo al que accedemos. 

Nos comenta que la relación con su madre es estrecha ("mi mejor amiga", "es fuerte", "ejemplo positivo"...), pero que es muy estricta en cuanto a moral sexual, y que aunque la relación es cordial, con cierta frecuencia hay rupturas temporales y limitadas en el tiempo a causa de la relación con su novio. Además, tiene una hermana con la que coincide poco en casa, y la relación es algo distante desde que tuvieron un conflicto amoroso con la misma persona. 

Al revisar su historia clínica, nos percatamos de que ha solicitado anticoncepción poscoital de emergencia en múltiples ocasiones, tanto en urgencias hospitalarias como de atención primaria. Dice estar muy preocupada porque cree tener algo “ahí abajo”, y está muy temerosa, especialmente por la reacción de su madre. 

En la consulta programada, la paciente nos cuenta un estado casi permanente de ansiedad ("soy muy nerviosa y obsesiva"), con tendencia a la evitación de espacios amplios llenos de gente ("en la discoteca me pongo cerca de la puerta"), labilidad emocional, conflictos familiares frecuentes "por tonterías" ("por la ropa que me pongo", "por mi novio"...) con su madre. 

La madre, por su parte, presenta historia de síndrome ansioso-depresivo en seguimiento por Salud Mental. Su padre se ausenta a temporadas "cada vez más largas" por conflictos con su madre. Manifestaciones clínicas: la paciente se muestra habladora aunque algo recelosa a la hora de relatar sus problemas. La exploración física es rigurosamente normal. El test de gestación es negativo. 

Una analítica general solicitada en la primera consulta muestra un Factor Reumatoide ligeramente elevado, motivo por el cual es derivada a Reumatología. Además, citamos a la paciente para realizarle una citología. A la exploración genital con espéculo, observamos un cérvix de aspecto ectópico. Preguntada, la paciente refiere metrorragia poscoital ocasional. 

Enfoque terapéutico: nos ponemos a disposición de la paciente para lo que pueda necesitar, de manera explícita, asegurándole la confidencialidad de sus visitas. La derivación a reumatología parece aliviar a la paciente en lo que al cuadro de astenia se refiere. Mientras tanto, le recomendamos ejercicio físico suave al menos tres veces por semana, un ritmo de comidas adecuado y respetar un número de horas suficiente de sueño. 

En lo que respecta al cuadro de molestias genitales, tratamos a la paciente con antimicóticos por vía vaginal, con mejoría. Al observar la ectopia, la derivamos a la consulta de Ginecología, y en un segundo tiempo a Planificación familiar, puesto que ella misma nos relata la necesidad de píldora poscoital en varias ocasiones, al realizar la anamnesis previa a la toma citológica. 

Ofrecemos una nueva consulta para incidir en el problema de ansiedad, facilitando técnicas de relajación y afrontamiento, apoyando nuestra información con un folleto explicativo. Comportamientos de riesgo.- Hábitos tóxicos: bebedora ligera de fines de semana- Planificación familiar: relaciones sexuales desprotegidas- Violencia en el hogar: sus padres tienen fuertes discusiones familiares con frecuencia, que ocasionan ausencias cada vez más prolongadas del padre. Su madre está pensando en la separación definitiva, pero no se decide.- Falta de actitud positiva en el colegio: absentismo ocasional, pérdida de interés. 

53 años Síndrome ansioso-depresivo 55 años ¿Abuso de alcohol? 16 años ASCUS Cefalea crónica diaria Comunicación interauricular cerrada MOTIVO DE LA CONSULTA Mareo, pérdida de fuerza y visión borrosa JUICIO CLÍNICO Relaciones sexuales desprotegidas Ansiedad LISTA DE PROBLEMAS ANA+ sin patología asociada Ferropenia leve-moderada Micosis vaginal Ataxia menstrual Ectopia cervical con metrorragia poscoital Micosis vaginal Ansiedad con rasgos de agorafobia 

ESTUDIO FAMILIAR GENOGRAMA De la lectura del genograma se desprende que la adolescente vive en una familia mononuclear, monoparental la mayor parte del tiempo por las prolongadas ausencias del padre, en fase III (extensión completa). Del padre sospechamos que abusa del alcohol, pero carecemos de más información. 

La relación de nuestra paciente con su padre es distante y hostil. Su madre tiene una historia psiquiátrica con predominio de la depresión. Como hemos visto anteriormente, mantiene con ella una relación muy unida a la vez que de cierta hostilidad, por los problemas ya planteados. Con el novio de nuestra paciente, su madre se mantiene distante e indiferente. 

Su hermana (16 años, ASCUS en la última citología, cefalea crónica diaria y CIA cerrada) tiene una relación armoniosa con su madre y algo conflictiva con nuestra adolescente. La familia cuenta con recursos económicos intermitentes que obtienen de trabajo como cuidadora de la madre (es maestra de Ed. Infantil pero fue despedida). 

Lista de problemas tras la lectura del Genograma: - Entorno familiar conflictivo: relación fluctuante con madre y hermana- Entorno familiar con ausencia del padre- Violencia verbal en el hogar- Labilidad de las relaciones en el entorno familiar- Familia de riesgo social moderado 

Cuestionario MOS de apoyo social Emocional: 24 (media) Instrumental: 16 (media-alta) Ocio y distracción: 14 (media) Amor y cariño: 11 (media) Global: 65 puntos (media-alta) ERS (escala de reajuste social): 54 UCV Cambio de situación económica y cambio en número de reuniones familiares 

Test Apgar familiar 9 puntos Disfunción familiar severa MAPA DEL HOGAR COCINA 10% DORMITORIO PACIENTE 70% CUARTO ESTUDIO 5% SALÓN 10% BAÑO 5% De la lectura del mapa del hogar se desprende que la paciente pasa la mayor parte del tiempo que está en casa a solas en su habitación, que además está alejada de la de su hermana y su madre. 

Rara vez usa el cuarto de estudio (dice no necesitar estudiar mucho, y cuando lo hace es su propio dormitorio), a no ser para conectarse a Internet, aunque maneja las redes sociales principalmente a través de su móvil, mientras está en su dormitorio. El tiempo que pasa en el salón es para ver la tele, y alguna vez para hablar con su madre, ya por la noche. Se trata de una vivienda en un bloque de pisos, y la higiene está cuidada. 

PROBLEMAS SELECCIONADOS - Entorno familiar conflictivo con ausencia de unos de los progenitores: dado que conocemos a la madre de la paciente, hemos seleccionado éste como unos de los problemas principales, ya que la indecisión afectiva de la madre de alguna manera influye de forma negativa en sus hijas, en concreto en nuestra paciente. Nos cuenta que tiene miedo cuando sabe que su padre va a volver a casa. 

- Aislamiento familiar: evidentemente es uno de los principales problemas, puesto que la paciente rara vez habla de sus problemas con alguien, a no ser con su pareja (y ni siquiera a éste le cuenta sus problemas de ataxia menstrual, molestias genitales…)- Ansiedad con rasgos de agorafobia: la paciente teme salir a la calle, tiene presentimientos injustificados, no se encuentra a gusto en lugares abiertos con mucha gente…- Conductas sexuales de riesgo 

LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA Entorno familiar conflictivo con ausencia de uno de los progenitores Aislamiento familiar Ansiedad con rasgos de agorafobia Conductas sexuales de riesgo Ectopia cervical con metrorragia poscoital 

SOLUCIONES Y TAREAS HIPÓTESIS SISTÉMICA Y RESUMEN Estamos ante una familia disfuncional con ausencias prolongadas de uno de los progenitores, algo que desestabiliza a las dos adolescentes que viven en el hogar, así como a la propia madre, que no acaba de decidirse a iniciar una separación. 

Nuestra adolescente en cuestión vivencia de manera intensa esta indecisión y ello afecta a su forma de relacionarse con el entorno, de manera que se protege del mismo con reacciones de angustia, anticipación, episodios de agorafobia… Tampoco habla con casi nadie de sus problemas de salud sexual, cosa que la desestabiliza aún más. 

En las últimas semanas, parece que va habiendo un acercamiento a su madre para expresarle sus preocupaciones, miedos y dudas. A nuestra consulta se acerca algo menos recelosa. De cualquier manera, en este caso, es el núcleo familiar, como ya hemos dicho, lo que desestabiliza todo lo demás, y así lo corrobora el Apgar familiar. 

El apoyo social de la paciente es bueno y en la ERS los acontecimientos que suman el grueso de la puntuación también tienen que ver con el entorno familiar, con el que habrá que ir trabajando. Hemos propuesto a la paciente que acuda un día con su hermana para tratar algunos temas en torno a la situación familiar. 

1La AP de la colposcopia realizada mostró displasia leve (CIN 1), con inmunohistoquímica p16 positivo, atipia coilocítica y metaplasia escamosa. Al final, la paciente tenía "algo". Está pendiente de revisión por Ginecología para plantear opciones de tratamiento. 

INTERVENCIÓN Soluciones propuestas Soluciones seleccionadas 1.Prestar atención a las necesidades de su madre. 2.Pasar más tiempo en las zonas comunes de la casa (salón, cocina) para acercarse más a su hermana y a su madre. 3.Derivación a Salud Mental (psiquiatra/psicólogo) para profundizar en técnicas de control de ansiedad. 4.Practicar deporte para aprender a relajarse. 5.Derivación a Ginecología para manejo de ectopia cervical. 6.Pactar con su pareja un método anticonceptivo adecuado. 7.Contar a su pareja los problemas de salud sexual que está teniendo. 

1.La paciente accede a mostrar mayor preocupación e interés por su madre. 4. Va a empezar a practicar deporte y ver si le ayuda a controlar mejor la ansiedad. Por ahora, piensa que lo hablado en consulta, el folleto que le facilitamos y la práctica de deporte le van a ayudar. 5. Derivación a Ginecología, dado que el resultado de la citología fue de HPV positivo, con “células escamosas atípicas”, no pudiendo excluir HSIL (ASC- H)1. 6. Pactar con su pareja un método anticonceptivo adecuado, y contarle sus problemas de salud sexual, cosa que alivió bastante a la paciente, según ella mismo nos contó.