Presentamos el caso de un varón de 57 años, en seguimiento desde 2016 por cuadro de desnutrición en resolución e insuficiencia pancreática exocrina (IPE) secundaria a duodenopancreatectomía cefálica (DPC) por cistoadenocarcinoma de páncreas. En 2018, se programa cirugía (duodenopancreatectomía total) por recidiva tumoral, e inicia inmunonutrición prequirúrgica con fórmula hipercalórica-hiperproteica las 2 semanas previas.

En la valoración nutricional destaca pérdida del 7.6% del peso habitual, debido a restricción de la ingesta por disconfor abdominal y sensación nauseosa en relación con quimioterapia adyuvante tras primera cirugía. Su peso habitual es de 73 Kg, peso pre-cirugía totalizadora 67.4 Kg, talla 1.67 m, IMC 24.2 Kg/m2, masa grasa 13.7 Kg, masa magra 53.7 Kg, agua 39.3 Kg, fuerza 50/52 Kg. Cálculo de requerimientos calóricos: 1700-2000 kcal/día y requerimientos proteicos: 88,4-102 g proteínas/día (14-16,3 g de Nitrógeno). Analíticamente encontramos: glucosa 95 mg/dl, creatinina 0.86 mg/dl, Na 144 mmol/l, K 5.31 mmol/l, Mg 2.3 mg/dL, P 3.41 mg/dL, GPT y GOT normales, colesterol total 129 mg/dl, triglicéridos 58 mg/dl, albumina 4.08 g/dl, prealbumina 16.1 mg/dl, HbA1c 5.7 %, elastasa fecal 7 μg/g y digestión en heces: indicios de proteínas, grasas e hidratos negativos

Durante la hospitalización, realizamos abordaje protocolizado global con:
1) valoración nutricional y adaptación de soporte nutricional a requerimientos, en paciente con desnutrición calórico-proteica moderada y estrés postquirúrgico, mediante enriquecimiento dietético oral y suplementación dietética con fórmula enteral hiperproteíca-hipercalórica adaptada para diabetes (carbohidratos de absorción lenta y fibra); 2) uso de tratamiento enzimático sustitutivo temprano con pancreatina 25000 U en las comidas, para evitar cuadros de diarrea por malabsorción y déficit vitamínicos (A, D, E, K) secundarios a IPE; 3) diagnóstico precoz de diabetes mediante supervisión estrecha de glucemias capilares postcirugía, inicio de insulinoterapia con pauta basal-bolo y educación diabetológica durante el ingreso. Al alta, el paciente presenta mejoría del estado general, peso de 65.3 Kg, IMC 23.4 Kg/m2, masa magra 53.3 Kg, fuerza 40/40 Kg; y analíticamente destaca: glucosa 108 mg/dl, iones normales, triglicéridos 119 mg/dl, colesterol total 147 mg/dl, HbA1c 5.6 %, albúmina 2.98 g/dl, prealbúmina 11.8 mg/dl, PCR 45.2 mg/l.

Continuamos seguimiento ambulatorio, y el paciente realiza tratamiento coordinado con: 1) ajuste de insulinoterapia mediante incremento gradual de las dosis en función del registro de glucemias capilares y glucemia intersticial (sistema flash de monitorización de glucosa), completando adiestramiento y educación diabetológica; 2) tratamiento enzimático sustitutivo de IPE que consigue la corrección de diarrea secundaria a malabsorción y 3) soporte nutricional dirigido a restablecimiento del estado de desnutrición, consiguiendo progresivamente mejoría del control glucémico y estado nutricional del paciente.

El sistema de monitorización flash muestra gran labilidad glucémica con dificultad inicial para optimizar glucemia prandial. El paciente presenta excursiones hiperglucémicas, así como hipoglucemias de origen multifactorial relacionadas con mayor sensibilidad insulínica, por ayuno/baja ingesta, inicio actividad física y afectación hormonal endocrina (disminución del polipéptido pancreático con vaciado gástrico y tránsito intestinal rápido, déficit de glucagón...). En las revisiones ambulatorias sucesivas el paciente presenta control de la enfermedad neoplásica (sin evidencia de enfermedad en el momento actual), mejoría glucémico-nutricional con incremento progresivo del apetito y la ingesta, y ganancia ponderal progresiva. Analíticamente destaca: glucosa 91 mg/dl, colesterol total 143 mg/dl, triglicéridos 67 mg/dl, Ca 19.9<2.5 U/ml, HbA1c 6.7 %, albumina 3.6 g/dl, prealbumina 24 mg/dl, péptido C 0.3 ng/dl, PCR 5.8 mg/l.
Finalmente, la colaboración del paciente consigue optimizar control glucémico con mínimas hipoglucemias.