RESUMEN
Introducción
:
El 75% de las lesiones quísticas pancreáticas corresponden al pseudoquiste pancreático, y causan complicaciones en el 5-25%. Del 10 al 20% de los casos son consecuencia de pancreatitis aguda, 20-40% pancreatitis crónica y en un 5-10% posterior a traumatismo
Objetivo general
:
Determinar los principales factores de riesgo asociados a la formación de un pseudoquiste en el páncreas.
Metodología
: Paciente de sexo femenino, 51 años, con episodios repetitivos de dolor abdominal, el primero hace 3 años, consulta por dolor abdominal y sensación de masa abdominal en epigastrio con irradiación a hipocondrio izquierda acompañado esporádicamente de nauseas. Fue diagnosticada mediante resonancia magnética simple y contrastada de lesión de aspecto quístico bilobulada retroperitoneal con paredes regulares y bien definidas con contenido mixto asociado a imágenes que sugieren detritus- restos hemáticos. Fúe ingresada al servicio de cirugía para tratamiento quirúrgico: Laparotomía exploratoria + anastomosis cistoyeyunal latero lateral + esplenectomía+colecistectomía.
Resultados:
Hallazgos: Masa quística de gran tamaño dependiente de cabeza, cuerpo y cola del páncreas de aproximadamente 16cm de diámetro mayor, firmemente adherida al bazo, estómago y segmento colónico. de contenido liquido claro, seroso con segmentos de necrosis de posible origen pancreático, múltiples adherencias pancreatocolonicas, gatroquisticas, esplenoquisticas, vesícula biliar de 6 cm x 3 de diámetro, pared delgada con litos en su interior.
Palabras clave:
Pseudoquiste pancreático, diagnóstico, etiología, complicaciones, tratamiento
.
Abstract
Introduction:
75% of pancreatic cystic lesions correspond to pancreatic pseudocyst, causing complications in 5-25%. Ten to 20% of the cases are the consequence of acute pancreatitis, 20-40% of chronic pancreatitis and 5-10% after trauma.
General objective: To determine the main risk factors associated with the formation of a pseudocyst in the pancreas.
Methodology
: Female patient, 51 years old, with repeated episodes of abdominal pain, the first 3 years ago, consulted for abdominal pain and sensation of abdominal mass in the epigastrium with irradiation to the left hypochondrium, sporadically accompanied by nausea. She was diagnosed by simple and contrasted magnetic resonance imaging with a retroperitoneal bilobulated cystic lesion with regular and well-defined walls with mixed content associated with images suggestive of detritus-hematic debris. She was admitted to the surgery department for surgical treatment: exploratory laparotomy + latero lateral cystojejunal anastomosis + splenectomy + cholecystectomy.
Results:
Findings: Large cystic mass dependent on head, body and tail of the pancreas of approximately 16cm in greatest diameter, firmly adherent to the spleen, stomach and colonic segment. of clear, serous liquid content with segments of necrosis of possible pancreatic origin, multiple pancreatocolonic, gatrocystic, splenocystic adhesions, gallbladder of 6 cm x 3 in diameter, thin wall with lithium inside.
Keywords
: Pancreatic pseudocyst, diagnosis, etiology, complications, treatment.
Introducción
El 75% de las lesiones quísticas pancreáticas corresponden al pseudoquiste pancreático (SP)(1), y causan complicaciones en el 5-25% (2).  Del 10 al 20% de los casos son consecuencia de pancreatitis aguda, 20-40% pancreatitis crónica y en un 5-10% posterior a traumatismo (3), procesos que se relacionan con la formación de tejido inflamatorio que con el pasar de los días se encapsula dando como resultados una formación quística sin pared.
Otro factor causante de la formación del SP es la obstrucción del conducto pancreático a causa de colelitiasis en un 15%, el alcohol es otro factor de riesgo muy alto para la formación en más de 65% (4), es decir todos los eventos causantes de pancreatitis contribuyen a la formación del SP, por lo tanto es más prevalente en el sexo masculino entre los 40 y 50 años (3).
En Perú un estudio realizado sobre el perfil epidemiológico en pacientes diagnosticados de SP realizado en un periodo de 6 años dio como resultado que la prevalencia de SP fue de 31 casos, y con respecto a la etiología la pancreatitis se relacionó en el 3.2 %, además obtuvieron que la principal causa de pancreatitis en los pacientes que desarrollaron SP fue la biliar en el 89.3%, seguida de la pancreatitis alcohólica en el 2% y ampuloma en el 3.6%, otro dato importante es que el SP se presentó después del primer episodio de pancreatitis  en el 7,4% (5).
En Ecuador no existen datos estadísticos sobre la prevalencia de pseudoquiste pancreático, sin embargo, Mosquera C en el año 2017 analizó la prevalencia de pancreatitis aguda y las principales complicaciones en el Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado de Guayaquil, obteniendo como resultado que el 7% de la muestra analizada presentó SP como complicación durante la hospitalización (6).
La incidencia mundial de fallecimiento por el SP es de 1 por cada 100000 habitantes, con una prevalencia del 6 al 18,5%. Con respecto a la edad los adultos son los más afectados, sin embargo, en los pacientes pediátricos puede ser producto de traumatismos. En Cuba durante el año 2016 el SP se ubicó en el puesto número 24 de las enfermedades pancreáticas que producen mortalidad en ambos sexos (7).
Reconocer los posibles factores asociados a la formación de pseudoquiste de páncreas permite incorporar a la hipótesis diagnóstica durante la exploración física en aquellos pacientes que acuden con dolor abdominal o la presencia de masa, la sospecha diagnóstica de esta formación, y el correcto manejo para de esta manera disminuir complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Descripción del caso clínico
Se trata de un paciente de sexo femenino, 51 años, raza mestiza, ocupación quehaceres domésticos, sin antecedentes patológicos personales, con episodios repetitivos de dolor abdominal, primer episodio hace 3 años, no refiere consumir sustancias toxicas, no realiza actividad física, dieta rica en carbohidratos y grasa.
Consulta por dolor abdominal y sensación de masa abdominal, paciente refiere que desde hace 3 semanas luego de la ingesta de comida con alto contenido de grasa presento dolor abdominal tipo cólico, de leve intensidad 5/10 en escala visual analógica (EVA), localizado en epigastrio con irradiación a hipocondrio izquierda acompañado esporádicamente de nauseas. Al examen físico abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, masa epigástrica de 14 cm de diámetro aproximadamente, de características dura y dolorosa a la palpación profunda, ruidos hidroaéreos presentes.
Fue diagnosticada mediante resonancia magnética simple y contrastada de lesión de aspecto quistico bilobulada retroperitoneal que mide 167 x 102 x 86 mm en sus diámetros aneroposterior y craneocaudal., que impresiona reemplazar parcialmente el parénquima pancreático, muestra paredes regulares y bien definidas con contenido mixto predominantemente liquido asociado a imágenes que sugieren detritus- restos hemáticos. el parénquima pancreático residual impresiona adelgazado, muestra intensidad de señal y realce pos contraste no hay líquido libre en la cavidad abdominal.
Es ingresada al servicio de cirugía para tratamiento quirúrgico.
Exámenes de laboratorio: de ingreso: Biometría hemática: Leucocitos: 5.600, Neutrófilos: 44.5%, linfocitos: 46%; Plaquetas 267.000, Hemoglobina: 14g/dL, Hematocrito: 43%. Glucosa: 115.
Procedimiento quirúrgico:
Laparotomía exploratoria + anastomosis cistoyeyunal latero lateral + esplenectomía+colecistectomía.
Hallazgos : Masa quística de gran tamaño dependiente de cabeza, cuerpo y cola del páncreas de aproximadamente  16cm de diámetro mayor, firmemente adherida al bazo, estómago y segmento colónico. de contenido liquido claro, seroso con segmentos de necrosis de posible origen pancreático, múltiples adherencias pancreatocolonicas, gatroquisticas, esplenoquisticas, vesícula biliar de 6 cm x 3 de diámetro, pared delgada con litos en su interior.
Anatomía patológica:
Macroscópico
Se recibe rotulado: quiste de páncreas, un fragmento membranoso de tejido blando mide 1x1x0.2 cm SPT.
Se recibe rotulada vesícula biliar que mide 6×3 cm, la serosa es lisa, al corte presenta en el fondo divertículo que mide 1x1x0.3cm de pared engrosada y de aspecto microquistico. El resto de la mucosa es verde trabeculada contiene cálculos mixtos, mide entre 0.2 y 0.5 cm. Cístico permeable, ganglio cístico de 0.5cm.
C1 a C3. Rotulado bazo: recibe bazo que pesa 93 gramos mide 9x4x4 cm    superficie externa con solución de continuidad de 0.5 cm, la serosa es congestiva, al corte el tejido es café con punteado blanquecino. SPRR
Microscópico
Parte del tejido congestivo que presenta adipocitos con necrosis, grasa focos de histiocitos, e infiltrado neutrófilo. No se identifica revestimiento epitelial verdadero.
Pared de vesícula biliar que presenta histiocitos vacuolados subepiteliales, focos de fibrosis e infiltrado inflamatorio linfocitario mural. A nivel de fondo presenta herniación de la mucosa en la muscular.
C1 a C3. Tejido esplénico que presenta arquitectura conservada, con hiperplasia de folículos linfoides y formación de centros germinales reactivos. Los capilares muestran congestión vascular.
Postquirúrgico: Biometría hemática: Leucocitos: 10.700, Neutrófilos: 76%, linfocitos: 16%; Plaquetas 216.000, Hemoglobina: 11.1g/dL, Hematocrito: 33.9%.
La evolución del paciente fue favorable después de la cirugía, se aplicó terapia de dolor, antibioticoterapia, fue interconsultada por nutrición y permaneció hospitalizada por 10 días, es dada de alta con buen pronóstico más medicación.
D
iscusión
El pseudoquiste pancreático es una colección de líquido con alto contenido de amilasa, con una pared delgada que lo diferencia de una colección, el diagnóstico clínico depende de la localización del mismo que con frecuencia es cerca del páncreas, sin embargo, existe posibilidad de que se localicen en otras zonas, en algunos casos suele ser asintomático, o presentar dolor a nivel de epigastrio irradiado en cinturón tal como si se tratara de un cuadro de pancreatitis, o en caso de tumores grandes puede originar cuadros de comprensión visceral y mal estado general, por lo que es necesario completar el diagnóstico mediante imágenes (7).
El pseudoquiste pancreático además puede presentar complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente, así el estudio realizado en Hospital Arnaldo Milián Castro, durante el periodo de 2013-2017 sobre factores asociados a complicaciones en pacientes con pseudoquiste pancreático concluyó que los factores de riesgo mayormente identificados fueron la pancreatitis aguda y su formación menor de seis semanas y un tamaño menor a seis cm. Además, los factores identificados de riesgo relativo de mortalidad fueron en aquellos pacientes mayores de 53 años, sexo masculino. (8)
Los exámenes complementarios que nos permiten realizar el correcto diagnóstico son la ecografía con una sensibilidad del 70-90% y la tomografía axial computarizada con una sensibilidad del 100%, la colangiopancreatografía con resonancia magnética es la técnica de elección ya que presenta una alta sensibilidad (100%) y especificidad (100%) como predictor de drenaje terapéutico (9).
Una revisión sistemática de Google Scholar, Science Direct y PUBMED  en el periodo de 2015 a 2020 reveló que entre las principales complicaciones presentadas en la mayoría de los estudios analizados fueron (9): Estas complicaciones se presentaron en al menos un 40% de los casos.
Abscesos o infección del SP
Obstrucción de la vía biliar
Rotura de quiste más peritonitis
Trombosis esplénica o portal
Formación de pseudoaneurismas.
En el año 2020 en Ecuador se describió el caso de una paciente de 22 años de edad con antecedentes de lupus eritematoso sistémico, con formación de SP, entidad que a pesar de ser poco frecuente en estos pacientes puede ser letal, debido al proceso inflamatorio que cursa la enfermedad y el compromiso en órganos digestivos (10).
En relación al tratamiento del SP, algunas guías recomiendan la resolución espontanea independiente del tamaño y características (11), el seguimiento evolutivo del SP es el que determinará si requerirá drenaje quirúrgico o no de acuerdo a la absorción, crecimiento y a la sintomatología (12).  El drenaje además de quirúrgico puede ser percutáneo o endoscópico. El método endoscópico tiene una tasa de éxito en aproximadamente el 86%-100% de los casos.
Una revisión sistemática que comparó el drenaje del pseudoquiste por vía endoscópica, percutánea y quirúrgica concluyó que tanto el endoscópico y quirúrgico son altamente eficaces, con la diferencia que en el grupo endoscópica había una estancia hospitalaria más corta, menor costo y mejor calidad de vida (13).
Conclusión
El SP puede ser un causado por una pancreatitis aguda en la mayoría de los casos, además presenta complicaciones específicas en el 40% de los casos las mismas que pueden poner en riesgo la vida del paciente. El diagnóstico es principalmente clínico, sin embargo, la tomografía computarizada presenta una sensibilidad diagnóstica del 100%.
El tratamiento va a ser de acuerdo a las características del quiste tamaño, sintomatología y dependerá si este en un periodo de observación no se ha reabsorbido, ha aumentado la sintomatología en el paciente y si el tamaña va en aumento, siendo considerado la técnica endoscópica la más recomendada para el drenaje.
Referencias
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Idrovo JP, Idrovo JPP, Palacios MAF, Moreno ÁRP, Oviedo CME. Pseudoquiste pancreático como complicación de una paciente con lupus eritematoso sistémico. Rev Cuba Reumatol [Internet]. 2019 Jul 11 http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/684.
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Cirugía General y del aparato digestivo
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