Yo al hospital no voy Motivo de consulta Hipertensión. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Antecedentes personales Hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes mellitus tipo, EPOC, adenoma hipofisario invasivo selar tratado mediante extirpación y radioterapia externa, brucelosis. Fumador de cigarrillos/día. Tratamiento habitual. Hidrocortisona mg/h, enalapril mg/h, metformina mg/h, empagliflozina mg/h, simvastatina mg/h, symbicort /’mcg/h y atrovent mcg dosis/h. Escaso cumplimiento terapéutico. Anamnesis. Paciente de años que solicita atención urgente del Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias por hipertensión. Al llegar el equipo de urgencias al domicilio refiere que presenta una disminución de la fuerza en el hemicuerpo izquierdo y ataxia de horas de evolución. Niega fiebre o cualquier otra sintomatología. Atribuye el episodio a la ingesta reciente de un comprimido de alprazolam. Exploración. Regular estado general, consciente y orientado, normocoloreado, normoperfundido, normohidratado y eupneico en reposo. Auscultación cardiopulmonar y exploración neurológica dentro de la normalidad a excepción de paresia izquierda. Constantes: TA /mmHg, FC lpm, SatO %, Tª ’ºC y glucemia mg/dl. Enfoque familiar y comunitario Hombre independiente para la realización de las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su mujer, una de sus hijas, su cuñado y su nieta. Habitan en una vivienda insalubre y con condiciones higiénico-sanitarias deficitarias (humedades e instalaciones eléctricas antiguas y poco seguras). El domicilio se localiza en la primera planta de un edificio sin ascensor. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Accidente cerebrovascular. Diagnóstico diferencial Hipo/hiperglucemia, episodio de esclerosis múltiple, tumor cerebral/lesión ocupante de espacio, mielopatía cervical, parálisis de Todd, migraña con aura, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, disección de carótida/vertebral, atrapamiento de raíces nerviosas, enfermedad de Lyme, encefalitis/meningitis. Plan de acción y evolución El paciente se niega a ser trasladado al hospital a pesar de varios intentos de persuasión por parte del personal sanitario y de su hija. Permanece finalmente en su domicilio, quedando en vigilancia y observación activa a cargo de su hija. Se realiza un seguimiento por parte del equipo de Atención Primaria, observándose la persistencia de la hemiparesia izquierda y una leve parálisis facial con desviación de la comisura bucal. Se vuelve a recomendar el traslado del paciente al hospital, pero este se niega de nuevo respondiendo incluso de forma agresiva. Se le vuelve a valorar pasados unos días, momento en que la familia aporta el informe de un TC craneal realizado en una clínica privada. En éste se evidencia la presencia de lesiones isquémicas en ambas protuberancias y en la encrucijada temporo-parieto-occipital derecha. Teniendo en cuenta las múltiples negativas por parte del paciente para acudir a urgencias, se decide derivarlo a rehabilitación y neurología, pautar AAS mg/h e intensificar el tratamiento con estatinas (pasando de simvastatina mg/h a atorvastatina mg/h). Fue citado un mes y medio después en las consultas externas de Neurología para valorar su situación pero no acudió a la cita. La evolución global del paciente tras el episodio fue bastante tórpida, pasando de ser independiente a casi totalmente dependiente para la realización de las actividades básicas de la vida diaria. Inicialmente presentaba una importante debilidad que le impedía la deambulación, situación que ha mejorado parcialmente gracias a las sesiones de rehabilitación domiciliaria. Actualmente realiza una vida cama-sillón, requiriendo el uso de andador para desplazarse por su domicilio y asistencia continua por parte de su mujer. No es capaz de salir de casa sin ayuda puesto que viven en un primer piso sin ascensor. Finalmente, como consecuencia de su escaso y errático cumplimiento terapéutico, ha requerido con posterioridad varias visitas del dispositivo de urgencias a su domicilio e incluso un ingreso por descompensación de algunas de sus patologías de base. Conclusiones En el desempeño de la práctica médica estamos acostumbrados a diagnosticar y tratar enfermedades, por lo que nos cuesta comprender que un paciente rechace la asistencia sanitaria. En estas situaciones es primordial establecer una buena relación médico-paciente. Esto se logra gracias a la longitudinalidad y continuidad asistencial que, por desgracia, se han visto bastante mermadas por la escasa inversión y la naturaleza de los contratos en Atención Primaria. Este caso podría ejemplificar algunas de las consecuencias de la ausencia de longitudinalidad, como son la escasa adherencia terapéutica y la pérdida de confianza en la práctica médica. A pesar de tratarse de un paciente de complicado manejo por su rechazo general a las intervenciones médicas, la relación médico-paciente establecida a partir de entonces ha permitido que a lo largo del tiempo sea consciente de la importancia de varios de sus tratamientos de base. Esto refleja cómo la continuidad asistencial por parte de un mismo facultativo repercute en gran medida en la salud y la calidad de vida de los pacientes. Por otra parte, cabe reflexionar sobre las técnicas comunicativas que se emplean ante casos de rechazo terapéutico. En numerosas ocasiones la respuesta médica se centra en la insistencia y en la reprimenda, métodos que en ciertos casos llevan a la confrontación y a la reafirmación del rechazo. En su lugar, cabe destacar la utilidad de técnicas de motivación o de refuerzo positivo que muestren al paciente el efecto beneficioso de las medidas en su día a día o en su calidad de vida. Palabras clave Stroke. Paresis. Refusal to Treat.