Anamnesis
Varón de 43 años de edad, remitido desde el Servicio de Medicina Digestiva por diagnóstico de adenocarcinoma de tercio inferior de esófago. No refiere reacciones alérgicas medicamentosas. Hipertensión arterial sin tratamiento. Hiperuricemia e hipercolesterolemia sin tratamiento. Tratamiento habitual: ninguno.
Sin hábitos tóxicos. No relata antecedentes quirúrgicos de interés. No tiene historia previa de reflujo gastroesofágico.
El paciente ingresa a cargo de Servicio de Medicina Digestiva por referir dificultad para la ingesta con sensación de "stop" retroesternal asociado a reflujo nocturno sin llegar al vómito en los últimos tres meses. Además, presenta pérdida de 10 kg de peso y astenia. En el momento del ingreso tolera dieta blanda.

Exploración física
PS 0; peso 85 kg; talla 1,70 m; índice de masa corporal 29,4 kg/m2; superfície corporal 1,96 m2.
Consciente y orientado. Buen estado general. Normocoloreado.
Normohidratado. Normonutrido. Eupneico en reposo. Ausencia de adenopatías palpables.
Auscultación cardíaca: rítmico, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando y depresible, no doloroso, no masas ni megalias, peristaltismo conservado. Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica básica: dentro de límites normales.

Pruebas complementarias
• Tránsito esofagogastroduodenal: se aprecia lesión polipoidea en unión gastroesofágica de aspecto verrucoso, con pedículo alargado, que limita pero no impide el paso de la papilla baritada a estómago; con la bipedestación no se logra vaciar completamente el esófago. Distensibilidad y contractilidad esofágicas normales.
• TC toracoabdominal: dilatación esofágica con lesión de densidad partes blandas ocupando casi completamente la luz de la porción distal del mismo, y que parece continuarse a través del cardias con un engrosamiento mural de la porción más craneal de la curvatura menor del estómago. No se identifican adenopatías en los territorios ganglionares visualizados. Hígado, bazo, páncreas, suprarrenales y riñones sin hallazgos reseñables.
• Gastroscopia: lesión polipoidea irregular a 35 cm que ocupa prácticamente toda la luz. Se toman biopsias.
• Estudio anatomopatológico: adenocarcinoma.
• Ecoendoscopia: neoformación a 35 cm de arcada dentaria, friable, que se franquea con facilidad y llega hasta la unión escamo-columnar. Se inicia a 32 cm y continúa hasta 38-39 cm de arcada dentaria, llegando a sobrepasar la muscular propia. Además se objetiva adenopatía yuxtaesofágica de 7 mm y otra lateroaórtica compatibles con afectación tumoral. Cavidad gástrica con signos de eritema propios de gastropatía crónica. Píloro y duodeno sin lesiones.
• PET: captación única en unión esofagogástrica con un SUV máximo de 16,9.

Diagnóstico y tratamiento
Ante el diagnóstico de adenocarcinoma de esófago inferior localmente avanzado, uT3uN1cM0, se propone tratamiento quimioterápico con cisplatino 75 mg/m2 día 1 y 5-fluorouracilo (5-FU) 1.000 mg/m2 días 1 a 4 con posterior reevaluación en el día 14 del primer ciclo por PET. En caso de respuesta se ofrece continuar con tratamiento quimiorradioterápico y posterior cirugía. En caso de ausencia de respuesta al primer ciclo de tratamiento quimioterápico se valoraría tratamiento quirúrgico.

Evolución
El paciente recibe el primer ciclo de cisplatino-5-FU, objetivando en la PET realizado en el día 14 respuesta parcial según criterios PERCIST con un SUV máximo en la masa esofágica de 7,9 (reducción del 46,7%), por lo que a partir del segundo ciclo de tratamiento quimioterápico se asocia la administración de radioterapia. Tras cuatro ciclos de cisplatino-5-FU [siendo el segundo y tercero últimos concomitantes con radioterapia (dosis total 50,4 Gy)] el paciente presenta mejoría franca de la disfagia y el TC revela disminución del grosor de la pared esofágica a nivel distal con menor dilatación esofágica proximal.
Conforme al plan terapéutico establecido, sin signos de progresión a distancia, se propone intervención quirúrgica.
Un mes después del fin del tratamiento quimioradioterápico se realiza esofaguectomía parcial Ivor-Lewis, describiéndose en el parte quirúrgico linfadenectomía de la arteria hepática, arteria esplénica, tronco celíaco, ganglios periesofágicos y subcarinales.
El equipo quirúrgico define la cirugía como R0.
El resultado anatomopatológico es de: esófago y cardias con regresión total y pT0 N0 M0, con fibrosis e inflamación junto con lagos de mucina residuales.
Cinco ganglios aislados en curvatura menor y seis en curvatura mayor, junto con 2 mediastínicos negativos para malignidad. Rodetes quirúrgicos, epiplon, pilar diafragmático y citología supramesocólica negativos para malignidad.
Durante el postoperatorio el paciente precisa cirugía urgente por fístula anastomótica intratorácica, que requiere esofagostomía y yeyunostomía.
Ante una respuesta completa patológica tras tratamiento quimiorradioterápico en un paciente con adenocarcinoma de tercio inferior de esófago localmente avanzado se decide iniciar programa de revisiones en Consultas Externas de Oncología. Cuatro meses después se realiza reconstrucción mediante esofagocoloplastia sin complicaciones inmediatas.
Un año tras la cirugía el paciente acude a revisión, refiriendo dolor retroesternal y disfagia a sólidos.
En la TC de control se describe una masa de 3 x 4 cm en la región paratraqueal izquierda adyacente al cayado de la aorta que se extiende hasta la carina y desplaza la tráquea. El estudio se completa con PET que evidencia una masa hipermetabólica en mediastino medio de diámetro mayor 5,1 cm con SUV máximo de 13,2, sin otras captaciones.
Con estos hallazgos y ante la duda diagnóstica de recidiva de adenocarcinoma frente al segundo tumor primario se decide realización de ecobroncoscopia, que objetiva abombamiento de la pared lateral izquierda de la tráquea en su porción final, hasta ángulo traqueobronquial ocasionado por masa de más de 3 cm, tomándose biopsia. El resultado anatomopatológico es compatible con adenocarcinoma de origen esofágico.
Se presenta el caso en Comité de Tumores Digestivos, considerando la recidiva mediastínica irresecable.
Una vez confirmada la recidiva mediastínica de adenocarcinoma de esófago se decide administrar de nuevo tratamiento quimioterápico con cisplatino-5-FU.
El paciente recibe dos ciclos, con enfermedad estable por imagen. Dado el intervalo libre de progresión de un año y que la respuesta previa en el análisis anatomopatológico había sido completa, se decidió dada la irresecabilidad de la recidiva mediastínica administrar radioterapia de consolidación sobre la misma.
Se inicia tratamiento radioterápico concomitante con cisplatino semanal, suspendiéndose el tratamiento quimioterápico tras tres dosis por presentar mala tolerancia al mismo con astenia grado 3. Recibe 54 Gy sobre la masa mediastínica, con estabilización de la enfermedad por imagen y mejoría clínica de la disfagia y el dolor retroesternal que se mantiene durante cinco meses, cuando en la TC de control se objetiva progresión suprarrenal y pulmonar. El paciente únicamente refiere astenia grado 2, presentando síntomas sugestivos de trastorno depresivo.
Se ofrece tratamiento quimioterápico con intención paliativa, pero el paciente lo rechaza en repetidas ocasiones.
Finalmente, un mes y medio tras objetivarse la progresión, el paciente ingresa por hemoptisis franca, precisando tratamiento sedoanalgésico para control de síntomas y fallece.