Paciente de sexo femenino de 52 años portadora del síndrome de Sjogren, lupus eritematoso sistémico, trastorno depresivo, ERCT, osteoporosis secundaria, hiperparatiroidismo, miopatía secundaria, que ingresa a hemodiálisis en octubre de 2007, pero que luego de accesos vasculares disfuncionales, debe ingresar a peritoneo diálisis en el año 2008, hasta la actualidad, donde se encuentra en la modalidad diálisis peritoneal automatizada.
Hacia fines del año 2009 se plantea la necesidad de realizarle paratiroidectomia, debido a alteraciones en aumento de las pruebas de laboratorio específicas, cintigrama compatible con tejido paratiroideo hiperfuncionante, y pesquisa (marzo 2011), de una masa abdominal asintomática, palpable de 10 cm. infra umbilical, que no tiene relación con el túnel subcutáneo del catéter, por lo cual se realiza una tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis con contraste, encontrándose en zona subcutánea un importante aumento de densidad de aspecto inflamatorio, que luego de descartar otra etiología se diagnostica como "calcificación metastásica abdominal"
En abril del 2011 se realiza la paratiroidectomia total con autoinjerto en brazo derecho, cursando durante el periodo postoperatorio inmediato con hipocalcemia sintomática de 8,8 mg /dl, la cual se manejó con bomba de infusión continua de calcio, con respuesta adecuada a ella, posteriormente se da el alta con controles semanales de calcio, y tratamiento de calcio y vitamina D. Sin embargo en mayo de 2011 presenta episodio de hipocalcemia sintomática con valor de calcio de 6,4 mg/dl, la cual se manejó con hospitalización y calcio endovenoso entre otras medidas. En octubre de 2011 es hospitalizada por cuadro sintomático severo de hipercalcemia (17,9 mg/dl), el que se manejó en unidad de cuidados intensivos, con buena respuesta al tratamiento, a enero del 2012 presentaba una disminución del 50% de la masa abdominal. Actualmente permanece con controles seriados y estrictos, sin presentar nuevos episodios de hiper e hipocalcemia.
Plan de cuidados:
Los cuidados de enfermería se deberían orientar a la solución de los problemas reales o potenciales, poniendo énfasis en la prevención y educación constante.
1. Alto riesgo del mecanismo fósforo-calcio relacionado con disminución de la velocidad de filtración glomerular bajo del 15%...
a. Valorar y educar en relación a la ingesta de alimentos ricos en fósforo y la importancia de la correcta administración de la terapia medicamentosa (quelantes del fósforo, análogos de vitamina D, calcitriol oral).
b. Educar sobre la relevancia de respetar la frecuencia, duración y eficiencia de la terapia dialítica.
c. Valorar e informar los exámenes mensuales específicos alterados, para establecer tratamiento y monitorizar los niveles de calcio serico, fósforo, producto calcio-fósforo, PTH.
d. Entrevistar al paciente y realizar exámen físico, para pesquisar signos y síntomas de calcificaciones metastásicas en cada sesión de diálisis.
e. Monitorizar la concentración de calcio en el líquido de diálisis y evaluar modificación según valores plasmáticos.
f. Establecer los cuidados preoperatorios en pacientes con indicación de hiperparatiroidectomia.
2. Alto riesgo de alteración de los niveles plasmáticos de calcio relacionado con extracción de la hormona paratiroidea.
a. Monitorizar los niveles plasmáticos de calcio constantemente y en caso necesario, según sintomatología derivar a consulta médica.
b. Realizar examen físico periódicamente y pesquisar alteraciones.
c. Reforzar educación en sintomatología relacionada con alteración de los niveles de calcio e importancia en la ingesta de suplementos.
3. Alto riesgo de fracturas espontáneas relacionado con desmineralización ósea.
a. Buscar manifestaciones de fracturas patológicas: dolor óseo, limitación de la movilidad, hinchazón de los tejidos y piel circundante.
4. Alteración de la nutrición: por defecto r/c patología de base
a. Controlar ingestión de alimentos y líquidos y calcular el consumo diario de calorías, animando al paciente a participar en la planificación del menú, aconsejar ingesta de alimentos en compañía.
b. Aconsejar al usuario y familiares llevar un diario de alimentación, para registrar y estimar calorías ingeridas, electrolitos de interés (potasio, sodio, cloruros, magnesio, fósforo, calcio) y proteínas.
c. Recomendar: el consumo de comidas frecuentes, en poca cantidad y el uso de condimentos permitidos hierbas o especias: ej: ajo, cebolla, pimienta, perejil, cilantro y limón.)y el cuidado oral permanente.
d. Reforzar el cumplimiento de la terapia nutricional (oral y escrita) indicada por especialista.
e. Controlar datos de laboratorio (fósforo, calcio proteínas séricas, albúmina, hematocrito, hemoglobina, ferritina) y derivar en forma oportuna a especialistas.
5. Déficit de conocimiento (necesidad de aprendizaje) r/c su situación, pronóstico, tratamiento, autocuidado y necesidades.
a. Comprobar el grado de ansiedad o temor y alteración de los procesos del pensamiento, animándole y dándole oportunidad para preguntar sus dudas y derivar a especialista en caso necesario.
b. Revisar en conjunto con el usuario la enfermedad específica, su pronóstico y las posibles complicaciones con términos claros y concisos, repitiendo periódicamente y actualizando la información como sea necesaria.
c. Reconocer que algunos sentimientos y conductas en el usuario son normales durante la evolución del tratamiento.
d. Subrayar la importancia de leer las etiquetas de todos los productos (alimentos y bebidas, fármacos sin receta) y no tomar medicamentos ni complementos de fitoterapia sin autorización previa del facultativo.
e. Insistir en la importancia de fijar y cumplir un horario para terapia dialítica, medicación y hábitos alimentarios.
f. Frente a posibles modificaciones de la terapia dialítica, satisfacer las necesidades educativas del usuario, entregándolas de manera comprensible y reiteralas cuando las solicite.