RESUMEN
El resultado en la cirugía de neoplasia orofaríngea con necesidad de colgajo libre para reconstrucción lingual depende de varios factores como son, el tipo y comorbilidad del paciente, el manejo anestésico, la cirugía y los cuidados postoperatorios impartidos por los responsables de los servicios de maxilofacial y anestesia. En el manejo anestésico hay que tener en cuenta varias connotaciones que influirán en el éxito o fracaso del resultado final de la cirugía. Uno de los objetivos primordiales del anestesista es el mantenimiento adecuado de la presión arterial con la finalidad de una buena presión de perfusión del colgajo, intentando evitar vasoconstrictores e intentar mantener buena perfusión del colgajo con una hemodilución normovolémica, sin exceder la fluidoterapia para evitar el edema del colgajo.
Palabras clave: manejo anestésico, colgajo, neoplasia lingual.
Abstract
The outcome of oropharyngeal neoplasia surgery requiring a free flap for lingual reconstruction depends on several factors, such as the type and comorbidity of the patient, anesthetic management, surgery and postoperative care provided by those responsible for the maxillofacial and maxillofacial services. anesthesia. In anesthetic management, several connotations must be taken into account that will influence the success or failure of the final result of surgery. One of the primary objectives of the anesthetist is the adequate maintenance of blood pressure in order to achieve a good perfusion pressure of the flap, trying to avoid vasoconstrictors and try to maintain good perfusion of the flap with a normovolemic hemodilution, without exceeding fluid therapy to avoid edema of the flap.
Keywords: Anesthetic management, flap, tongue neoplasms.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La cirugía reconstructiva tras la resección de tumores de cabeza y cuello ha evolucionado en los últimos años. Se han desarrollado técnicas para la reconstrucción de la anatomía con la intención de no perder funcionalidad y obtener un resultado estético favorable. Se ha evolucionado de técnicas del cierre directo hasta formas más complejas con reconstrucción con injertos/colgajos.
En la viabilidad del injerto/colgajo intervienen factores adheridos al paciente y relacionados con la cirugía / cirujano y la participación del anestesiólogo en el perioperatorio. La participación del anestesista es fundamental para la evolución óptima del colgajo durante la cirugía y en los cuidados postoperatorios y por ello se debe planificar un manejo adecuado individualizado durante el perioperatorio.
Descripción del caso clínico
Varón de 58 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 15 cigarrillos al día y bebedor ocasional, con antecedentes quirúrgicos de lipoma en hombro derecho y fractura bimaleolar de tobillo izquierdo es diagnosticado de tumor escamoso de lengua T2 N0 M0. Es programado para intervención quirúrgica de glosectomía parcial junto con vaciamiento cervical bilateral más reconstrucción microquirúrgica con injerto radial. En la consulta de anestesiología se le realiza anamnesis y exploración, se revisan las pruebas, verificando en la imagen de la Tomografía Computerizada (TC) la invasión del tumor descartando la no obstrucción de la vía aérea por el tumor. Se propone la petición de solicitar pruebas cruzadas y se explica al paciente nuestra intervención. Junto con el servicio de Maxilofacial, se le explica al paciente el tipo de cirugía, junto con sus complicaciones y larga duración y que tras la intubación orofacial será necesario realizar traqueotomía debido a la intervención propuesta, necesitando en el postoperatorio, cuidados propios de la Unidad de reanimación postquirúrgica. Se explican y se firman consentimientos informados.
El día de la intervención el anestesiólogo repasa la valoración preoperatoria y tras explicar de nuevo al paciente el procedimiento y comprobar su conformidad, se procede a la monitorización del paciente (pulsioximetría, electrocardiograma, presión arterial no invasiva (PANI) neuromuscular, profundidad anestésica y temperatura) y premediación con midazolam 2 mg IV y antibioterapia prescrita. Tras preoxigenar al paciente con FiO2 al 1% durante 5 minutos se administra Propofol 160 mg IV, fentanilo 300 mcg IV, rocuronio 60 mg IV y se realiza intubación orotraqueal con tubo flexo metálico del número 8 presenciando imagen compatible en la escala Cormack Lehane I con laringoscopio normal sin incidencias. Se administra dexametasona 8 mg IV. Se canaliza arteria radial derecha y vía central de acceso periférico en extremidad superior derecha, dejando libre la extremidad superior izquierda para la extracción del colgajo radial en dicha localización.
Posteriormente el servicio de maxilofacial realiza traqueotomía, glosectomía parcial, vaciamiento bilateral y extracción del colgajo radial con el cual se procedió a la reconstrucción del defecto lingual. Durante el cierre cervical se aprecia la pérdida de color del injerto radial anastomosado, tornándose blanquecino y se decide revisión de la anastomosis microvascular del injerto radial localizada en las ramas arteriales del tronco tirolinguofacial. Sin observar complicaciones que justifiquen dicho cambio en la coloración, el equipo de maxilofacial decide rehacer de nuevo la anastomosis sin incidencias, durando la cirugía aproximadamente 8 horas. El paciente durante todo el intraoperatorio estuvo hemodinámicamente estable con tensión arterial media TAM en torno a 70 mmHg. Se coloca sonda nasoyeyunal y posteriormente se realiza traslado a la unidad de reanimación para continuar con los cuidados perioperatorios necesarios. El colgajo tuvo que ser revisado en 2 ocasiones en quirófano a las 24 y 48 horas tras observar mala evolución, teniendo que ser extirpado en la segunda revisión al estar parcialmente necrosado, realizando cierre de los bordes libres de la lengua sin incidencias. La sospecha del fracaso del injerto se fundamentó en la posible oclusión de los vasos implicados en la anastomosis por la influencia posicional cervical que ocluiría el flujo sanguíneo adecuado provocando la trombosis de éste, a pesar de los esfuerzos de inmovilización cervical por parte de los equipos de maxilofacial y anestesiología.
Discusión
Existen diferentes modalidades para reparar los defectos de tejidos blandos, entre los que se encuentran los injertos / colgajos. Los colgajos pediculados son aquellos que permanecen unidos a su aporte vascular original. Los colgajos libres con su respectiva arteria y vena se trasplantan a otra zona sin inervación y sin flujo linfático.
Ejemplo de los sitios comunes donantes de colgajos son los de la región del antebrazo, radial y cubital, el músculo dorsal ancho y el músculo recto abdominal trasverso.
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El colgajo libre radial microvascularizado se considera de elección, no sólo para la reconstrucción lingual, sino para los tejidos blandos de la cavidad oral y faringe ya que proporciona un tejido plegable, flexible y manejable, características óptimas para conservar la movilidad lingual.
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Los colgajos libres inervados se han propuesto para un alto grado de recuperación de la deglución, habla y protección de la vía aérea en la reconstrucción de la lengua.
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Para realizar la transferencia del colgajo libre a la zona receptora mediante la técnica de anastomosis microvascular hay varios estadios en los que hay que tener en cuenta algunas consideraciones. Primero la obtención del colgajo, donde se recomienda una hipotensión controlada para mejorar la visión del campo quirúrgico y evitar pérdidas sanguíneas, y donde se da lugar la isquemia primaria tras la interrupción del flujo sanguíneo y la aparición del metabolismo anaeróbico intracelular. La gravedad de los daños provocados por la isquemia primaria es proporcional al tiempo de isquemia. Segundo, la reperfusión tras la anastomosis del colgajo en la zona receptora, donde se recomienda una hemodilución isovolémica al igual que en el tercer estadio. Normalmente, el restablecimiento del flujo sanguíneo revierte las alteraciones fisiológicas transitorias provocadas por la isquemia primaria. Si el flujo no es correcto ocurre la lesión por reperfusión. Por último, la isquemia secundaria por la hipoperfusión del colgajo puede ser producida por trombosis intravascular y edema intersticial, que puede ser minimizada con el adecuado manejo anestésico.
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El estado fisiológico del paciente, la anestesia, la cirugía y los cuidados postoperatorios influyen en la viabilidad del colgajo.
Los pacientes con una neoplasia de cabeza y cuello suelen tener edad avanzada, con antecedentes de hábitos tóxicos como el tabaco y enolismo, con comorbilidad asociada a ello y no suele ser infrecuente un estado nutricional deficiente. También algunos de ellos precisan radioterapia o quimioterapia en su proceso. Todo ello puede influenciar en las complicaciones y fracaso del colgajo. Además, el hecho de haber recibido radioterapia y por la propia neoplasia en dicha región, puede distorsionar la anatomía y se debe pensar que podemos estar ante un paciente con posible vía aérea difícil. En ocasiones se puede consultar las pruebas de imagen para poder orientar la técnica de la intubación.
La cirugía microvascular activa un proceso procoagulante y se trata de una cirugía por lo general con tiempos quirúrgicos prolongados ya que su duración es en torno a 6-8 horas. La experiencia y habilidad del cirujano, la excesiva manipulación del colgajo y el tiempo de isquemia del colgajo son ejemplos de factores que pueden influir en el resultado final del éxito de la cirugía.
El manejo anestésico también es un factor importante y determinante en el éxito de la cirugía. Aunque la literatura no se decanta por ninguna técnica en especial, los fármacos utilizados en la anestesia general, la anestesia regional y el uso de fármacos vasoactivos pueden influir en el flujo sanguíneo del colgajo.
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El objetivo del manejo anestésico radica en mantener una adecuada estabilidad hemodinámica del paciente para mantener una correcta perfusión regional del injerto para evitar el riesgo de hipoperfusión y fallo del colgajo.
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El anestesista debe vigilar también la hiperglucemia ya que puede provocar edema en el colgajo.
Las causas que pueden intervenir en el fracaso del colgajo son muchas y de diferente índole.
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Dentro de las causas de mala perfusión, la más importante sería la hipotensión, ya que la presión arterial sistémica es el mayor determinante de la perfusión del tejido trasplantado y asegura un flujo adecuado del injerto al mantener la máxima dilatación vascular posible de los vasos anastomosados. La hipotensión podría estar provocada por hipovolemia, por uso de fármacos cardiodepresores (ej.: anestésicos, bloqueantes de los canales de Calcio), vasodilatación o fracaso cardíaco (ej.: isquemia, sobrecarga volumen, acidosis).
Otras posibles causas de hipoperfusión del colgajo serían por vasoespasmo, vasoconstricción por fármacos, por compresión mecánica (por decúbito, mal posicionamiento o compresión del vendaje) o trombosis arterial y/o venosa.
Otro de los problemas de la cirugía con un mal resultado del colgajo, estaría relacionado con fallo de prendimiento por edema del colgajo por uso excesivo de cristaloide o hemodilución excesiva, isquemia prolongada, liberación de histamina (ej.: anestésicos, antibióticos) o manipulación excesiva del colgajo.
Otras causas vinculadas a una vasoconstricción generalizada podrían ser, además de por hipovolemia, la hipotermia, dolor o alcalosis respiratoria (ej.: disminución del débito cardíaco).
En un estudio consultado informa una incidencia de trombosis del 5.1% y pérdida del colgajo en un 3.2% en una serie de 900 colgajos libres en cirugía de cáncer. Las trombosis de origen venoso se dieron en el 54%, las trombosis de origen arterial en el 20% y mixto del 12%. De éstos, el 80% se presentaron en las primeras 48 horas, con un 90% de las trombosis arteriales dentro de las primeras 24 horas y el 41% de las trombosis venosas ocurrieron entre 24-48 horas.
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Para una adecuada perfusión del colgajo microvascularizado es primordial el mantenimiento de unas cifras de tensión arterial en rango, con una circulación hiperdinámica, con un adecuado gasto cardiaco y vasodilatación periférica.
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Con la intención de evitar la trombosis en la zona de la anastomosis, generalmente originada por una lesión oculta de la íntima del vaso con liberación de mediadores que participan en el fracaso de la anastomosis y así la pérdida del colgajo
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, algunos autores defienden la hemodilución normovolémica con la intención de mantener buena perfusión, además de evitar una excesiva viscosidad sanguínea. La viscosidad sanguínea está en relación lineal con el hematocrito, estableciendo un aumento marcado con hematocritos de 40%, por lo que con la hemodilución normovolémica se puede obtener hematocritos de 25-30% y evitar la formación del efecto roleaux de los eritrocitos, consiguiendo eritrocitos ordenados en columnas en “pila de monedas”, en el centro del vaso, obteniendo flujos más uniformes y más rápidos que compensan el posible déficit de oxígeno producido por la hemodilución.
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Además de la vasoconstricción, la hipotermia también es responsable del aumento del hematocrito y de la viscosidad, de la agregación plaquetaria y de los glóbulos rojos, lo que puede reducir la microcirculación en el colgajo.
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Una diferencia inferior al 2ºC entre la temperatura central y la periférica indica un enfermo caliente y bien llenado, aunque si esta diferencia es menor de 1º, los resultados son mejores.
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También hay que pensar que la vasodilatación cutánea va asociada a la pérdida de calor, por  todo ello, resulta importante su monitorización.
Tanto la hemodilución normovolémica como la hipervolémica han demostrado experimental y clínicamente una mejoría en la hipótesis de éxito (sobrevida) de tejidos con circulación comprometida. Tradicionalmente la hemodilución hipervolémica ha sido utilizada en este tipo de cirugías para disminuir la viscosidad de la sangre pero no existe evidencia clínica de que esta técnica sea beneficiosa, además de poder comprometer la viabilidad del colgajo por edema ya que el colgajo libre carece de drenaje linfático y una administración excesiva de fluidos puede ser perjudicial, así como si el paciente sufre una cardiopatía e igual no puede soportar sobrecargas de volumen
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, por lo que la administración de fluidoterapia debe ser cautelosa y se recomienda una hemodilución isovolémica.
Además, el mantenimiento del volumen intravascular evita la activación del eje de Renina-Angiotensina-Aldosterona y disminuye el riesgo de vasoconstricción periférica.
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La mayoría de los inotrópicos están contraindicados debido a la vasoconstricción que producen comprometiendo el flujo sanguíneo del colgajo. Algunos autores recomiendan si fuera necesario, la utilización de dobutamina si el paciente está debidamente rellenado y pequeñas dosis de dopamina.
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El uso de vasodilatadores también ha sido estudiado, pero no arroja un beneficio claro y pueden causar vasoconstricción refleja al interrumpir la infusión
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. Los betabloqueantes provocan vasoconstricción periférica por lo que se debe sopesar su riesgo/beneficio
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.
Los colgajos libres denervados, a diferencia de los pediculados que mantienen la inervación intacta, pierden su tono simpático intrínseco. Sin embargo, tanto la arteria como las venas mantienen cierta inervación y responden a estímulos locales, físicos y químicos (frío y fármacos). Por lo tanto, es difícil prever el efecto de los fármacos en los colgajos libres.
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Dado que se requiere un control preciso de la perfusión arterial, la duración prolongada y el riesgo de sangrado, se aconseja la monitorización invasiva de la presión arterial para poder controlar con precisión los valores en todo momento de la perfusión del flujo sanguíneo y poder extraer analíticas para vigilar los gases sanguíneos, los iones, nivel de lactato sérico y los valores de hematocrito. Se debe consensuar con el cirujano la localización de los accesos vasculares para no interferir en los resultados.
Referente al vasoespasmo que se puede producir en el colgajo, el cirujano puede utilizar vasodilatadores tópicos como la papaverina, el verapamilo, o la lidocaína, para reducir ese fenómeno.
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La técnica anestésica combinada que consiste en utilizar la anestesia general asociada a la regional, proporciona mayor control ante el estrés quirúrgico, evitando el alto consumo en los anestésicos halogenados y el requerimiento elevado de opioides, al igual que el bloqueo simpático vascular facilitaría la perfusión al evitar la vasoconstricción. Sin embargo, la evidencia de estudios en animales y en humanos con monitorización invasiva de la perfusión tisular, aconseja evitar el uso de la anestesia regional, al demostrar que existe un deterioro en la perfusión del colgajo microvascular con una disminución del 20-30% en el flujo sanguíneo.
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Esto se podría explicar porque el uso de anestésicos locales provoca bloqueo simpático y como consecuencia de ello, los vasos se dilatan. Los vasos del colgajo al carecer de inervación son incapaces de dilatarse sufriendo el efecto steal (robo) y reduciendo el flujo sanguíneo del colgajo. Con esto, no se contraindica la anestesia regional, pero se debe mantener una correcta estabilidad hemodinámica, corrigiendo la posible hipotensión, porque en caso de utilizar anestesia regional, el flujo del colgajo también mejorará.
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Los efectos de los agentes halogenados sobre el flujo sanguíneo de los colgajos libres se desconocen aún.
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En los estudios sobre los agentes halogenados sobre el efecto microcirculatorio indican que el sevoflurano versus el Propofol podría tener efecto beneficioso ya que reduce la extravasación del plasma y reduce el riesgo de formar edema intersticial con el uso de cristaloides.
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Además algunos autores defienden que tiene un efecto protector de las células endoteliales contra la lesión de isquemia/reperfusión.
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El uso de opioides en infusión intravenosa es de gran utilidad en cirugías prolongadas al lograr menor variación en las concentraciones sanguíneas comparado con la administración de dosis intermitentes.
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El uso de remifentanilo proporciona una adecuada analgesia perioperatoria, un rápido control de la tensión arterial, vasodilatación y disminuye la necesidad de usar un relajante muscular permitiendo condiciones perioperatorias excelentes en la cirugía microvascular.
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Se recomienda ventilar al paciente con parámetros que proporcionen una ventilación con normocapnia.
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La hipocapnia aumenta la resistencia vascular periférica y reduce el gasto cardíaco, mientras que la hipercapnia causa estimulación simpática y reduce la deformidad eritrocitaria. El aumento de la PaO2 provoca vasoconstricción causando una mala perfusión en el colgajo microvascular.
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Se aconseja la colocación de una sonda nasogástrica para evitar la distensión, para evitar náuseas y vómitos y para alimentación enteral sin interferir en la evolución del colgajo.
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En un estudio en cirugía de colgajo libre, se comprobó que la administración de heparina subcutánea y aspirina intraoperatorio mostró una mejoría de la sobrevida del colgajo libre.
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No ocurrió lo mismo con la administración de heparina intravenosa perioperatoria, pero algunos autores la administran antes de la obtención del colgajo, la dosis no está consensuada.
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Otros fármacos utilizados pueden ser antiagregantes
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y los trombolíticos suelen ser usados por el cirujano en vasos trombosados.
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