Delirium en paciente posoperada de fractura de cadera. Prevención del delirium

Palabras clave: Delirium postoperatorio, Prevención delirium, Fractura de cadera, Anemia posquirúrgica

Resumen:
Mujer de 89 años ingresada por fractura quirúrgica de cadera izquierda. Durante el postoperatorio presentó deterioro del estado general con desorientación temporoespacial, agitación, hipotensión arterial, taquicardia y taquipnea, objetivándose sangrado activo en el área de herida quirúrgica, con deterioro de la función renal, alteraciones hidroelectrolíticas, anemización y desarrollo de arritmia e insuficiencia cardíaca secundarias. Tras la reposición hidroelectrolítica y transfusión de hematíes, la paciente presentó mejoría con cese de los síntomas de delirium. La identificación de las causas precipitantes del delirium, así como la actuación precoz sobre los factores de riesgo del mismo, son esenciales para lograr el éxito terapéutico.

Introducción:
El delirium posquirúrgico es una complicación frecuente en el paciente anciano. Se caracteriza por una alteración aguda, transitoria y fluctuante del nivel de consciencia y de las funciones cognitivas. Su reconocimiento precoz e identificación de los factores precipitantes permite su tratamiento y mejora el pronóstico del paciente.

Historia clínica:
Mujer de 89 años, previamente independiente para las actividades básicas de la vida diaria, que ingresó en el Servicio de Traumatología tras sufrir una fractura pertrocantérea de cadera izquierda precisando reducción quirúrgica y osteosíntesis.

La paciente presentaba historia previa de HTA, valvulopatía aórtica con recambio valvular biológico en 2005, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, dislipidemia y déficit de vitamina B12. Negaba hábitos tóxicos o alergias medicamentosas. Su tratamiento habitual incluía ácido acetilsalicílico, carvedilol, captopril, furosemida, espironolactona, omeprazol y B12 intramuscular mensual.

A las 72 horas del posoperatorio, la paciente comenzó con desorientación temporoespacial acompañada de agitación psicomotriz. 6 horas después sufrió una disminución del nivel de consciencia, con aparición de hipotensión arterial y taquicardia. Se objetivó un hematoma en el área de la herida quirúrgica, con sangrado activo en babeo que motivó recambio de apósitos y la realización de un vendaje compresivo.

Exploración física:
La paciente presentaba PA 80/40 mmHg, FC 125-130 lpm, palidez mucocutánea y signos de deshidratación. Consciente, desorientada en tiempo. Taquipneica en reposo, sin trabajo respiratorio. A la auscultación se encontraba rítmica sin soplos cardíacos, con murmullo vesicular conservado y crepitantes en ambas bases pulmonares. El abdomen era anodino. Llamaba la atención diversos hematomas en miembros inferiores, además de vendaje compresivo en área de herida quirúrgica con signos de sangrado en el apósito. No había signos de focalidad neurológica.

Pruebas complementarias:
• Analítica: leucocitos 8.420/ul (3-12), hemoglobina 8,13 g/dl; previa en 10,7 g/dl 48 horas antes (12-17), plaquetas 14.6000/ul (120.000-450.000); urea 158 mg/dl (10-50), Cr 2.21 mg/dl; al ingreso Cr 1.07 mg/dl (0,40-0,95), Na 131 mEq/l (135-145), K 5,36 mEq/l (3,50-5,30), Cl 95 mEq/l (94-110), BNP 31.200 pg/ml (0-449; > 75 años > 2.500 pg/ml).
• ECG: fibrilación auricular a 132 lpm. Datos de HVI. No signos de isquemia aguda.
• Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico limítrofe. Signos sugestivos de insuficiencia cardíaca.

Evolución clínica:
Se continuó con las medidas de reposición hidroelectrolítica con cristaloides y transfusión de 2 concentrados de hematíes, administrándose furosemida intravenosa tras cada concentrado. Igualmente, se suspendió el tratamiento con ácido acetilsalicílico, captopril y espironolactona, administrándose una ampolla de gluconato cálcico para tratar la hiperpotasemia.

Tras 24 horas, la paciente se encontraba consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, sin que apareciesen nuevos episodios de desorientación ni agitación psicomotriz. Se observó también mejoría del patrón respiratorio, tolerando la paciente el decúbito y la conversación sin disnea. Se constató una mejoría de los parámetros hematológicos y bioquímicos y el cese de la arritmia, con reversión a ritmo sinusal en el electrocardiograma de control.

Diagnóstico:
• Fractura pertrocantérea de cadera izquierda intervenida.
• Anemización secundaria a hematoma de herida quirúrgica.
• Shock hipovolémico secundario a sangrado posquirúrgico.
• Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
• Insuficiencia cardíaca descompensada.
• Fracaso renal agudo con hiponatremia e hiperpotasemia.
• Delirium posoperatorio.

Discusión:
El delirium es una complicación frecuente en pacientes ancianos posoperados. Su aparición asocia aumento de la estancia hospitalaria, tasa de complicaciones y mortalidad.

La prevención del delirium se basa en evitar los factores precipitantes o agravantes del delirium, identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente, y proporcionar apoyo para prevenir mayor deterioro físico y cognitivo del paciente hospitalizado. Ninguna intervención concreta previene el delirium. Sin embargo, existen intervenciones no farmacológicas y multidisciplinares que actúan sobre los factores de riesgo modificables disminuyendo la incidencia de delirium un 30-40%.

Medidas no farmacológicas:
Existen diversos factores generales que pueden modificarse para intentar evitar la aparición del delirium:
• Es muy importante respetar el ciclo sueño-vigilia fomentando la estimulación cognitiva durante el día mediante visitas regulares de familiares y facilitando el buen descanso nocturno evitando procedimientos y tratamientos durante las horas de sueño y disminuyendo el ruido y luz nocturnos.
• Se debe fomentar la movilización precoz y la fisioterapia posoperatoria, minimizando el uso de contenciones mecánicas en pacientes con movilidad reducida y favoreciendo las actividades de autocuidado.
• Se debe facilitar la orientación proporcionando relojes, calendarios, ventanas con vistas al exterior y objetos familiares.
• No se aconseja colocar en la misma habitación a dos pacientes con riesgo de delirium y hay que evitar cambios de habitación durante el ingreso.
• Es importante favorecer el uso de dispositivos visuales (gafas) y/o auditivos (audífono) y prótesis dentarias en los casos necesarios.
• Se debe proceder a la retirada precoz de catéteres, oxigenoterapia y suero-terapia en el posoperatorio inmediato.

Un aspecto fundamental en la prevención del delirium es el uso de medicación imprescindible, evitando las benzodiacepinas en pacientes de alto riesgo, y prescribir con precaución antihistamínicos, opioides y dihidropiridinas. Hay que extremar la precaución con determinados medicamentos problemáticos.

Otro aspecto fundamental en la prevención del delirium es el manejo precoz de las complicaciones médicas, que incluye la monitorización de signos vitales, balance de líquidos y oxigenación; el tratamiento precoz de la deshidratación, insuficiencia cardíaca, alteraciones electrolíticas e hipoglucemia, la anemia, hipoxia e hipotensión; la prevención de las aspiraciones mediante postura adecuada y correcta textura de líquidos; vigilar la aparición de infecciones (urinaria, respiratoria, partes blandas, etc.); asegurar una correcta nutrición, con suplementos nutricionales si es necesario; vigilar el desarrollo de retención urinaria; tratamiento y prevención del estreñimiento y de la deprivación enólica. Es importante el manejo adecuado del dolor, a ser posible mediante uso de analgésicos no opioides.

Medidas farmacológicas:
A pesar de ser un problema frecuente, en el que se ha intentado diversos abordajes farmacológicos, la evidencia disponible no ha demostrado eficacia en el uso de tratamientos preventivos para el delirium.

Los ensayos clínicos con inhibidores de la colinesterasa no han demostrado la reducción de la incidencia o prevalencia del delirium y los efectos secundarios han sido mayores. Los antipsicóticos constituyen uno de los grupos farmacológicos más estudiados en la prevención del delirium. Diversos trabajos han evaluado el uso de antipsicóticos profilácticos a bajas dosis en la prevención del delirium posoperatorio con resultados poco consistentes. Un metanálisis reciente concluye que los antipsicóticos reducen la incidencia pero no la gravedad ni duración del delirium, ni tampoco la aparición de efectos adversos asociados. Los antipsicóticos de segunda generación fueron más beneficiosos que el haloperidol. Otros fármacos estudiados para la prevención del delirium son la gabapentina y la melatonina.

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