Anamnesis
Acude a Urgencias a las 3 semanas por dolor en región proximal de miembro inferior izquierdo de características mecánicas, junto con parestesias e impotencia funcional; refiere, además, picos febriculares desde hace 10 días que en las últimas 48 horas han pasado a hacerse de alto grado (40 oC) con escalofríos y tiritona acompañante sin relatar en la anamnesis por órganos y aparatos clínica que oriente a focalidad respiratoria, gastrointestinal o urológica. Ingresa en nuestro centro para control sintomático y reevaluación de la enfermedad de base mediante pruebas de imagen.

Exploración física
Durante la exploración, el paciente está febril (38,5 oC), con mal estado general, postrado en la cama por imposibilidad para la bipedestación y manteniendo posición antiálgica. Destaca un importante edema con fóvea en miembros inferiores, más evidente en miembro izquierdo con impotencia funcional, maniobra del psoas positiva a dicho nivel, muy doloroso, con movilidad en tercio distal de la extremidad conservada.

Pruebas complementarias
Se realiza TC con contraste de tórax y abdomen en la que, además de objetivarse un aumento de las lesiones neoplásicas ya conocidas (tanto a nivel pulmonar como suprarrenal), se aprecia una gran masa sólida en el músculo psoas e iliaco izquierdos de 5,7 x 10,7 x 13 cm de nueva aparición. Se completa estudio con una RM para filiar dicha lesión con mayor precisión, que informa de contenido predominantemente quístico, y existencia de paredes engrosadas. En la analítica realizada al ingreso, destaca leucocitosis de 52.600/ml a expensas de neutrófilos y una proteína C reactiva elevada.

Diagnóstico
Dadas las pruebas de imagen realizadas en el contexto clínico del paciente, se confirma en primer lugar la concurrencia de un proceso infeccioso activo por un absceso a nivel de psoas, así como la progresión de la enfermedad por aumento franco de lesiones, tanto a nivel pulmonar, como metastásico.

Tratamiento
Se procede al ingreso hospitalario con la finalidad de estabilización clínica; se inicia cobertura antibiótica empírica (ceftriaxona 1 g cada 12 horas y metronidazol 500 mg cada 8 horas) y se contacta con servicio de Radiología Vascular para drenaje de absceso; por otro lado, se inicia perfusión de morfina para titulación y control analgésico. Tras inserción de drenaje tipo pig-tail, junto con la adición de fármacos depletivos para disminución de edemas en miembros inferiores, el paciente mejora notablemente, con defervescencia inmediata y desaparición casi completa de dolor.

Evolución
A las 48 horas, se inicia de forma súbita cuadro de dolor abdominal generalizado y muy intenso a pesar de perfusión de mórficos. Durante la exploración, destaca un abdomen distendido, muy doloroso en la palpación superficial y con signo del rebote positivo. Tras estos hallazgos, se realiza TC con contraste de abdomen urgente, evidenciándose fascitis necrotizante a nivel de absceso, que se extiende a miembro inferior ipsilateral junto con peritonitis secundaria asociada a perforación colónica. Ante estos hallazgos, se contacta con Servicio de Cirugía General, así como con Traumatología, para valoración tras la que se decide intervención inmediata mediante laparotomía exploradora con resección intestinal y drenaje, y desbridamiento quirúrgico.
Tras una la recuperación posquirúrgica y estancia prolongada en Unidad de Cuidados Intensivos (necesidad de drogas vasoactivas y nutrición parenteral, entre otros), acude nuevamente a nuestras consultas. En la exploración física cabe destacar un performance status de 2 por gran astenia tras intervención; ante esto, se decide junto con el paciente iniciar tratamiento con inmunoterapia en lugar de intervenir quirúrgicamente tal como se había planteado en un inicio.
Se comienza en diciembre de 2017 tratamiento con pembrolizumab a 2 mg/kg/día cada 3 semanas. Tras un total de 6 ciclos, se realiza nuevo estudio de imagen de reevaluación, en el que se aprecia gran disminución de tamaño de lesión localizada en lóbulo superior derecho pulmonar, así como de lesión suprarrenal metastásica. De igual manera, el paciente ha experimentado en este tiempo una gran mejoría de su estado general, con un performance status de 0 y sin relatar sintomatología relevante.
Debido a lo anterior, se vuelve a presentar caso en Comité de Tumores, donde se retoma nuevamente el plan terapéutico inicial: resección de lesión pulmonar primaria y, en un segundo tiempo, suprarrenalectomía.