Paciente con anuria por fibrosis retroperitoneal  

Motivo de consulta  
Paciente de años que acude por anuria de días de evolución.  

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)  
Antecedentes personales  
Hipertensión arterial. Fumador paquetes/año. Bebedor de -Unidades de alcohol diarias. Tratamiento telmisartán HCTZ /..  
Acude por anuria de días de evolución. No disuria, no polaquiuria, no tenesmo ni hematuria. No presenta fiebre ni dolor abdominal. Molestias en flanco derecho de varios meses de predominio nocturno que no interfieren en actividades de vida diaria. Pérdida de peso no cuantificada en los últimos meses que asocia a estrés laboral. No disnea, ni ortopnea, ni disnea paroxística nocturna. No dolor torácico.  
Exploración física  
TA /, FC lpm, Sat O %.  
Buen estado general. Eupneico, no tiraje. Afebril. Tonos rítmicos regulares sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no se palpan megalias ni masas, no globo vesical, ruidos hidroaéreos presentes. Puño percusión renal negativa bilateral.  
Se remite a urgencias hospitalarias para pruebas complementarias:  
• Analítica: Hb.g/dl, resto de hemograma normal. Creatinina.mg/dl, urea mg/dl, potasio.mEq/L y PCR mg/dl.  
• Ecografía abdominal: ambos riñones discretamente aumentados de tamaño, de aspecto globuloso/edematoso con discreto aumento de su ecogenicidad de forma bilateral y simétrica. Ectasia pielocalicial grado I -II/IV de forma bilateral.  
Ingresa en Medicina Interna para estudio como sospecha de Linfoma.  
• Analítica: estudio hematológico normal.  
• Tac abdomen y pelvis: manguito de partes blandas periaórtico de contornos lobulado que engloba aorta infrarrenal hasta bifurcación de ilíaca. Hallazgo de fibrosis retroperitoneal vs proceso linfoproliferativo. Asocia uropatía obstructiva bilateral con dilatación II/IV de ambos sistemas ureteropielocaliciales. Dada la ausencia de adenopatías se plantea fibrosis retroperitoneal como primera opción.  
• PET TAC: lesión retroperitoneal sugerente de fibrosis como primera opción diagnóstica.  

Durante ingreso se procede a colocación de doble J persistiendo uropatía obstructiva por lo que se procede a colocación de nefrostomías. Normaliza función renal por lo que se procede al alta con diagnóstico de insuficiencia renal aguda severa obstructiva resuelta y fibrosis retroperitoneal. Tratamiento: prednisona mg/kg/día, alendrónico semanal, calcio /vitamina D y omeprazol.  

Enfoque familiar y comunitario  
Procedente de Italia. Reside en España desde hace años. Ciclo vital en contracción completa. Vive con su mujer y no tienen hijos. Ambos regentan un restaurante italiano. La imposibilidad de trabajar supone inicialmente el cierre del negocio con la consecuente afectación de los ingresos monetarios. Esto conlleva una situación de angustia en el paciente y en su mujer. No tienen red social ni familiar de apoyo. No existe barrera idiomática ya que hablan y entienden español.  

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)  
• Anuria (diagnóstico diferencial con causas obstructivas: litiasis, neoplasias y estenosis uretral).  
• Insuficiencia renal aguda (diagnóstico diferencial con causas prerrenales: hemorragia aguda, pérdidas gastrointestinales, líquidos tercer espacio, quemaduras, pérdidas urinarias, sepsis, …; causas parenquimatosas: necrosis tubular aguda, tóxicos exógenos y endógenos, nefritis intersticial inmunoalérgica, glomerulopatía o causa vascular; causas obstructivas descritas).  
• Fibrosis retroperitoneal (diagnóstico diferencial con principalmente procesos tumorales tipo linfoma, con sarcomas o infecciones como tuberculosis o actinomicosis).  

Plan de acción y evolución  
Al alta hospitalaria se realiza conciliación de tratamiento y valoración de adherencia. La mujer del paciente expresa su disconformidad con la toma de corticoide oral y malestar con la prescripción de “tantos medicamentos”. Detectamos falta de comprensión de la información recibida al alta por lo que explicamos el proceso adecuando el lenguaje, los riesgos y beneficios de no tomar la medicación prescrita y desmontamos mitos y modificamos creencias erróneas sobre el tratamiento corticoide oral favoreciendo la adherencia al tratamiento.  
Se realiza una intervención básica sobre el hábito tabáquico y el consumo de alcohol.  
Revisamos bibliografía sobre la fibrosis retroperitoneal ya que desconocemos dicha patología.  
Al alta el paciente sólo mantiene revisiones por urología que recambia la nefrostomía cada meses y realiza TAC de control en ocasiones sin modificar el tratamiento prescrito al alta.  
Ante la no mejoría de la fibrosis en último TAC de control y mantenimiento de mismo tratamiento, con la revisión bibliográfica realizada por nuestra parte derivamos a Medicina Interna puesto que existen alternativas terapéuticas de prescripción hospitalaria como inmunosupresores o Tamoxifeno. Tras valoración y nuevas pruebas complementarias inicia tratamiento con Metotrexate.  
El paciente abandona el hábito tabáquico permaneciendo en fase de mantenimiento. Ha reducido el alcohol a una unidad diaria.  

Conclusiones  
La fibrosis retroperitoneal es una patología poco frecuente generalmente idiopática. Se trata de un proceso fibrótico que involucra a retroperitoneo rodeando la aorta por debajo de las arterias renales. No existen estudios de tratamiento controlados tan sólo estudios de serie de casos. Es una patología a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal de origen posrenal.  
Es crucial el papel de Atención Primaria en el alta hospitalaria del paciente para realizar conciliación y valorar adherencia al tratamiento implementando estrategias para favorecerlo. Así como aprovechar cualquier oportunidad en consulta para realizar intervención sobre hábitos tóxicos.  
En este caso se destaca la importancia del seguimiento en Atención Primaria de todas las patologías incluso aquellas en seguimiento hospitalario ya que hemos aportado una nueva posibilidad terapéutica a una enfermedad poco conocida.  

Este caso clínico se ha elaborado con el consentimiento del paciente.