Doctora, no me gustan mis uñas Motivo de consulta Alteraciones ungueales Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Varón de años, sin alergias medicamentosas, diabético y dislipémico con buen control, que acude a consulta en mayo por presentar cambio de coloración y deformación en uñas de la mano izquierda sobre todo, y en algunas uñas de la mano derecha, de unos cinco meses de evolución aproximadamente. Asocia, en ocasiones, leve rigidez en articulaciones interfalángicas distales de la mano izquierda, sin signos inflamatorios. En el último año ha acudido en varias ocasiones por inflamación y prurito periungueal en dedos de la mano izquierda, diagnosticándose de paroniquia y precisando amoxicilina y ciclopirox para su resolución. Exploración: Afectación de todas las uñas de la mano izquierda y algunas de la mano derecha con lámina ungueal amarillenta compatible con manchas de aceite, onicólisis e hiperqueratosis subungueal. No signos de paroniquia. Mínimo eritema y descamación en ambos codos. No lesiones cutáneas a otro nivel. Analítica de sangre con hemograma y bioquímica sin alteraciones. Marcadores inflamatorios y factor reumatoide negativos. Cultivo ungueal negativo para hongos y bacterias. Radiografía de ambas manos con cambios osteodegenerativos. Foto de la lesión con consentimiento del paciente. Enfoque familiar y comunitario El paciente es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Acude siempre a consulta acompañado por su mujer, quien se ha operado de artrosis de cadera recientemente, por lo que las últimas consultas han sido siempre en relación con la patología de ella. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Psoriasis ungueal y en codos. Posible artritis psoriásica. Diagnóstico diferencial Onicomicosis. Distrofia ungueal. Liquen plano ungueal. Plan de acción y evolución Se pauta crema de Clobetasol por la noche durante días. Se realiza teleconsulta a Dermatología para valoración de posible psoriasis. Tras la valoración por parte de Dermatología se confirma el diagnóstico de psoriasis e inician tratamiento con fórmula magistral con propionato de clobetasol %, salicílico % y clotrimazol % en laca de uñas para aplicar vez al día. Realizaron interconsulta a Reumatología para despistaje de artritis psoriásica. Tras tres meses de tratamiento, el paciente presenta leve mejoría clínica, con persistencia de lesiones sobre todo en mano izquierda. Está pendiente de nueva revisión por Dermatología y primera consulta con Reumatología. Conclusiones La psoriasis ungueal es una forma frecuente de afectación, apareciendo en el % de los pacientes y hasta en el -% de los pacientes con artritis psoriásica. Un -% de los pacientes con psoriasis ungueal no presentan placas de psoriasis, lo que dificulta el diagnóstico. Cursa en brotes, desencadenados por traumatismos, estrés, infección micótica, etc. Se afectan con más frecuencia las uñas de las manos que las de los pies y, a su vez, lo habitual es que se afecte más de una uña. Puede afectar a cualquier elemento del aparato ungueal y en función de ello aparecerán las diferentes expresiones clínicas: Psoriasis de la matriz: • Piqueteado ungueal. Manifestación más típica de la matriz. Se define como la presencia de depresiones puntiformes en la lámina ungueal. • Leuconiquia • Eritema de lúnula • Rugosidad Psoriasis del lecho ungueal: • Mancha en aceite: mancha amarilla distal generalmente acompañada de un reborde eritematoso (secundaria a una onicolisis). • Onicolisis: despegamiento distal de la lámina ungueal. • Hiperqueratosis subungueal: condiciona un engrosamiento de la uña. Es la forma clínica que más se confunde con una onicomicosis • Hemorragias en astilla • Onicodistrofia Paroniquia: lesiones eritemato-escamosas que afectan al reborde ungueal. Acropustulosis Ante la sospecha de una psoriasis ungueal siempre deberemos explorar el resto de la piel, incluido el cuero cabelludo y el pliegue interglúteo, en busca de placas de psoriasis. También debemos valorar la coexistencia de una artritis psoriásica. Además, hay que solicitar un cultivo microbiológico para hongos. La psoriasis ungueal es una de las localizaciones anatómicas más frustrantes a la hora de tratar la enfermedad. Como tratamiento inicial se debe pautar una fórmula magistral que incluya un corticoide tópico de alta potencia, como el clobetasol al %, asociando queratolíticos, como la urea en altas concentraciones o el ácido salicílico, para favorecer su penetración, y clotrimazol por el riesgo de presentar onicomicosis. Otras alternativas serían aplicar un derivado de la vitamina D, como el ungüento de calcipotriol, para actuar sobre la hiperqueratosis, la ciclosporina tópica o PUVA-terapia tópica. Si no existe mejoría, lo que ocurre en pocas ocasiones, se debe iniciar tratamientos sistémicos como los retinoides, metotrexate, ciclosporina o los biológicos. Palabras clave Psoriasis ungueal, artritis psoriásica, onicólisis.