Varón de 60 años con antecedente de tabaquismo activo de 20 cigarrillos/día, hipertensión arterial en tratamiento con ramiprilo y carcinoma basocelular nasal intervenido mediante resección completa. El paciente no presentaba otras patologías asociadas. El cuadro actual comienza de forma abrupta cuando, estando previamente asintomático, sufre una crisis comicial autolimitada con movimientos tónico-clónicos de miembros derechos y con estado postcrítico posterior. Es trasladado a urgencias de su hospital de referencia (Hospital de Río Tinto) donde se realizó tomografía computarizada (TC) craneal descubriendo lesiones sugestivas de metástasis cerebral, por lo que se decidió ingreso en Medicina Interna.

En planta, el paciente presentaba funciones superiores normales, orientado en tiempo y espacio y con lenguaje coherente. No presentaba déficit campimétrico ni alteraciones de pares craneales. Balance motor y sensibilidad superficial y profunda normales. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Afebril, tensión arterial 120/60. Eupneico en reposo. A la auscultación se encuentra rítmico sin soplos, murmullo vesicular conservado. El abdomen es blando, con ruidos conservados sin masas ni megalias, cicatrices residuales ni adenopatías. En extremidades inferiores pulsos bilaterales simétricos y conservados sin edemas, sin signos de TVP, con presencia de lesiones maculares ocre no sobreelevadas de forma dispersa.

En la bioquímica los datos mas relevantes fueron: glucemia de 125 mg/dl, creatinina 1.15 mg/dl, urea 66 mg/dl, proteínas de 5 gr/dl, y en el hemograma: 6.670 leucocitos/ μl con fórmula normal, Hb 76 g/l, normocítica normocrómica, hematocrito 0.22 l/l, 234.000 plaquetas/μl y coagulación normal. La TC craneal mostraba lesiones parietales izquierdas bien delimitadas la mayor de ellas de 14 mm y una lesión de aspecto quística en lóbulo frontal izquierdo sugestiva de origen neoplásico. Se realizó una RM cerebral donde se apreciaba una lesión de aspecto quístico en lóbulo frontal izquierdo alto con extensas zona de edema perilesional, sugestiva de lesión metástasica sin poder descartar otras posibilidades diagnosticas. Ante la sospecha del origen metastásico se solicitó un estudio de extensión mediante TC toraco-abdominal demostrado la presencia de un engrosamiento nodular, irregular, captante a nivel de la pleura visceral lateral-basal izquierda, con pequeño derrame pleural loculado adyacente. La coexistencia de LOE cerebral, masa pulmonar y antecedente de tabaquismo sugería el diagnóstico de carcinoma pulmonar con metástasis cerebral por lo que se decidió el abordaje de la lesión pulmonar. Se realizó biopsia de la lesión pulmonar guiada por TC y posterior estudio por anatomía patológica sin demostrar la presencia de un tumor primario. Por ello se derivó al servicio de neurocirugía de nuestro hospital (H.U. Virgen del Rocío) para obtención de biopsia y estudio anatomopatológico ya que la biopsia pulmonar había sido negativa. Finalmente el paciente fue intervenido con el objetivo de la resección completa de la lesión por la alta sospecha de neoplasia. Se realizó una craneotomía frontal izquierda observando una tumoración de aspecto mucoide amarillenta, con numerosas formaciones quísticas que se resecó completamente. Se enviaron muestras tanto a anatomía patológica como a microbiología.

Diagnóstico diferencial
La RM y TC craneal constituye el primer escalón diagnóstico para la detección y caracterización de las lesiones expansivas intracraneales. Las metástasis cerebrales son los tumores intracraneales más frecuentes. Su diagnóstico se ve facilitado normalmente gracias a la presencia de un tumor primario aunque hasta en un tercio de las metástasis cerebrales éste es desconocido. En nuestro caso, el diagnóstico de cáncer de pulmón con metástasis cerebral era la primera opción tanto por el antecedente de tabaquismo como por la lesión descubierta en el TC de tórax simultánea al diagnóstico de la LOE cerebral, siendo además este tipo de tumor el que más frecuentemente metastatiza en cerebro. Sin embargo, la biopsia guiada por TAC de la lesión pulmonar no permitió el diagnóstico de confirmación histológico. Otros tumores metastásicos a considerar eran el melanoma (en nuestro caso el paciente presentaba un carcinoma basocelular), tumores digestivos y del aparato genitourinario, aunque el paciente no presentaba ningún dato que orientase a estos diagnósticos y el estudio de extensión hacía poco probable estos dos últimos. Tras el estudio de extensión negativo había que considerar otras posibilidades diagnósticas como los tumores primarios del SNC (el grupo de los gliomas es el más frecuente a nivel intraparenquimatoso), patología infecciosa y procesos inflamatorios sistémicos. Dentro de las causas infecciosas destacan por su frecuencia los abscesos de origen bacteriano, infecciones por parásitos tipo hidatidosis cerebral y neurocisticercosis, así como infecciones por hongos, aunque, en este paciente, no existían datos de inmunosupresión que hicieran considerar esta etiología. En todas ellas el diagnóstico final requiere del estudio histológico de la lesión que puede obtenerse mediante punción esterotáxica (con menos morbilidad) o por resección completa de la lesión, como ocurrió en nuestro caso ante la sospecha de malignidad.

Diagnóstico final
El estudio anatomopatológico mostraba ausencia de metástasis y signos de malignidad descartando el origen neoplásico de la lesión. En las muestras de anatomía patológica se observaron numerosas estructuras de morfología redondeada de entre 4 y 15 micras de diámetro cuya pared presentaba una tinción positiva con PAS, Grocott y azul alcian, compatibles con Cryptococcus neoformans. El cultivo en medio aerobio y en medio de cultivo de hongos se informó como Cryptococcus neoformans. El diagnóstico final fue el de absceso cerebral por criptococo (criptococoma) en un paciente inmunocompetente con un nódulo pulmonar presumiblemente de la misma etiología.

Evolución
Tras la intervención quirúrgica el paciente presentó una buena evolución clínica inicial pero posteriormente sufrió un deterioro neurológico progresivo con disminución del nivel de consciencia y afasia sensitiva. Se realizó punción lumbar con obtención de líquido normal siendo los cultivos, tinta china y látex a criptococo negativos. El TC mostró una lesión focal compatible con un absceso cerebral, siendo reintervenido con extirpación del absceso. El estudio microbiológico demostró la presencia de Klebsiella pneumoniae. Tras la intervención y antibioterapia el paciente presentó excelente evolución clínica y resolución completa sin complicaciones posteriores. Finalmente fue dado de alta tras completar 6 semanas de tratamiento con anfotericina B liposomal y flucitosina, y posteriormente continuó tratamiento ambulatorio con fluconazol 800 mg al día durante 6 meses. Tras finalizar el tratamiento el paciente se mantiene asintomático con una calidad de vida excelente sin déficit neurológico asociado.