Enfermedad de Graves recurrente tras tiroidectomía

Palabras clave
Enfermedad de Graves
Recidiva
Tiroides ectópico
Hipertiroidismo

Resumen
La enfermedad de Graves es una causa frecuente de hipertiroidismo en mujeres jóvenes. Su tratamiento inicial suele realizarse con fármacos antitiroideos orales mantenidos a lo largo de 12-24 meses. Si persiste el hipertiroidismo tras este periodo, o si vuelve a presentarse tras un periodo libre de enfermedad, el segundo escalón terapéutico puede ser la cirugía o el yodo radiactivo. Presentamos el caso de una paciente con enfermedad de Graves resistente al tratamiento con antitiroideos orales, con recidiva del hipertiroidismo tras tiroidectomía total por existencia de tejido tiroideo ectópico mediastínico. Recibió tratamiento con yodo radiactivo, controlándose el hipertiroidismo, con hipotiroidismo yatrogénico posterior.

Introducción
La enfermedad de Graves es una causa frecuente de hipertiroidismo en mujeres jóvenes. Su tratamiento inicial suele realizarse con fármacos antitiroideos orales mantenidos a lo largo de 12-24 meses. Si persiste el hipertiroidismo tras este periodo, o si vuelve a presentarse tras un periodo libre de enfermedad, el segundo escalón terapéutico puede ser la cirugía o el yodo radiactivo. Presentamos el caso de una paciente con enfermedad de Graves recidivante tras tiroidectomía total.

Historia clínica
A los 28 años, tras un embarazo, la paciente es diagnosticada de hipertiroidismo. Se realiza una gammagrafía con captación homogénea en todo el tiroides. Se instaura tratamiento con antitiroideos orales. Tras 6 o 7 años de dicho tratamiento, y al persistir el hipertiroidismo, se realiza una tiroidectomía total, quedando la paciente hipotiroidea y precisando de tratamiento sustitutivo con levotiroxina. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica no presenta datos de malignidad.

Tras 4 años de estabilidad, empiezan a descender las necesidades de levotiroxina hasta ser preciso suspender. Acude a nuestras consultas a los 43 años, por hipertiroidismo tanto clínico como analítico: TSH 0,01 µU/ml (0,35-5,5), T4 normal, T3 2,9 pg/ml (normal hasta 1,9 pg/ml), TSI 36 U/l (negativo < 1). En la ecografía, se observan restos tiroideos en LTI de 10 x 5 mm y en LTD de 17 x 10 mm. Se descarta la producción ectópica de hormonas tiroideas (beta hCG y ecografía ovárica normal). Se diagnostica de enfermedad de Graves recidivante sobre restos tiroideos tras tiroidectomía total. Se instaura tratamiento con tiamazol 5 mg/día. Se recomienda tratamiento con radioyodo. La paciente rechaza este tratamiento y abandona el seguimiento.

Vuelve a consulta 3 años después. Por un accidente de tráfico, se le ha realizado en otro centro una resonancia magnética (RM) describiendo un posible nódulo tiroideo versus una adenopatía. En ese mismo centro, se la ha realizado una ecografía donde se describen restos tiroideos y adenopatías altamente vascularizadas en región IV de 2,21 x 1,19 cm en lado izquierdo y en 2,62 x 1,41 cm en lado derecho (no descritas en la RM) informadas como “sospecha de recidiva de una lesión proliferativa”. A la exploración física no se destaca ningún dato, no presenta exoftalmos ni se palpan nódulos tiroideos ni adenopatías.

Pruebas complementarias
Se solicita en nuestro centro una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía de los restos tiroideos y de las adenopatías. Se confirma la existencia de restos tiroideos con anatomía patológica de tejido tiroideo normal, pero no se observan adenopatías. En la gammagrafía con SPECT-TAC se visualiza captación en lecho quirúrgico y en tiroides ectópico en mediastino. La tomografía axial computarizada (TAC) pone de manifiesto un resto tiroideo de 8,5 mm en lado izquierdo y de 1,5 cm en lado derecho. Al igual que en la RM, no se observan adenopatías cervicales. En región pretraqueal se observa otro nódulo en línea media de 2 cm al que corresponde la PAAF benigna previa. En mediastino anterosuperior, en línea media, se visualiza un nódulo hipodenso de 1,5 cm que corresponde con la captación ectópica hallada en la gammagrafía.

Evolución
Se decide administrar radioyodo (20 MCi). Un mes tras su administración, es preciso suspender el tiamizol; y tras 2 meses, iniciar tratamiento sustitutivo por hipotiroidismo post-radioyodo.

Diagnóstico
Hipertiroidismo por recidiva de enfermedad de Graves sobre restos tiroideos posquirúrgicos y tejido tiroideo ectópico.

Discusión y conclusiones
Ante un hipertiroidismo tras tiroidectomía, lo primero que hay que descartar es un hipertiroidismo yatrogénico. La segunda causa que se ha de descartar es la recidiva sobre un remanente quirúrgico. Aunque éste se objetiva en el 33% de las ecografías realizadas tras tiroidectomía, la recurrencia sintomática solo se produce en el 0-3% de los pacientes intervenidos.

La prevalencia del tejido tiroideo ectópico es baja, entre 1/100.000 a 1/300.000 personas. Sin embargo, es más prevalente en autopsias (7-10%) y se debe a una migración anómala de la glándula durante el desarrollo embrionario, siendo el tiroides lingual la forma más habitual (90%). Las formas sublingual, prelaríngea o subesternal (mediastínicas) son excepcionales (1% para estas últimas). Este tejido ectópico suele pasar desapercibido, ya que no genera síntomas, sin embargo puede desarrollar las mismas patologías que el tejido tiroideo normal. Los casos de recurrencia de la enfermedad de Graves tras tiroidectomía se deben más frecuentemente a remanentes en el tracto piramidal o tireotímico.

El motivo por el cual en nuestro caso no se detectara el tejido tiroideo ectópico en la primera gammagrafía puede ser porque la imagen se limitó a la zona cervical, o porque previo a la cirugía ese tejido era menos voluminoso. En efecto, se ha descrito que la extirpación quirúrgica del tiroides eutópico puede estimular el crecimiento del tejido tiroideo ectópico.

El tratamiento de la enfermedad de Graves sobre tejido ectópico debe seguir los mismos criterios que en la enfermedad de Graves sobre tejido eutópico, y debe consensuarse con el paciente. Todos los casos descritos son casos en los que el tratamiento médico ha fallado y se ha realizado tiroidectomía. La persistencia de la enfermedad es la que ha llevado al diagnóstico de tejido tiroideo ectópico. En la mayoría de los casos descritos, tras la tiroidectomía, se ha optado, como en nuestro caso, por el yodo radiactivo, al no existir motivos para sospechar malignidad.

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