Doctora, no puedo mover las piernas. Descripción del caso: Varón 59 años, sin antecedentes personales de interés, fumador activo de 1,5 paq/día desde hace 15 años, acude a nuestra consulta por dolor lumbar que aparece de forma brusca irradiado a región interescapular. Desde hace 24 horas presenta debilidad en miembros inferiores que dificulta la deambulación. Refiere sensación de hormigueo que comenzó en los pies y ha ido ascendiendo hasta región inguinal bilateral. No relajación de esfínteres. Comenta que al toser presenta “sensación de calambre en el tronco”. No otra sintomatología acompañante.

Exploración y pruebas complementarias: Buen estado general. Consciente, orientado y colaborador. Normohidratado y normoperfundido. Eupneico en reposo. Afebril. ACP: tonos rítmicos a buena frecuencia, MVC sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando, depresivo, no masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal. Exploración neurológica: balance motor normal en miembros superiores, a nivel de miembros inferiores presenta paresia proximal 3/5 bilateral, distal 5/5. ROT presentes y simétricos. RCP flexo bilateral. Hoffmmann negativo. Clonus aquíleo bilateral agotable en 2 segundos. Nivel sensitivo T12-L1 derecho algésico-táctil. Disminución de la vibratoria en pies. Posicional normal.

Dada la exploración física patológica del paciente, derivamos al servicio de Urgencias para realización de pruebas complementarias. Una vez allí realizaron: Analítica: leucocitosis 12490, neutrofilia 10050, linfocitos 1170, glucosa 105, cr 0,78, FG 108, enzimas hepáticas e iones normales. Rx tórax: masa pulmonar derecha que condiciona atelectasia en LM.

Contactaron con el servicio de Neurología, Neurocirugía y Neumología para valoración, por sospecha de mielopatía dorso-lumbar de probable origen compresivo y masa pulmonar a estudio. Finalmente, el paciente ingreso a cargo de Neumología para estudiar la masa pulmonar. Estando ingresado completaron estudio del paciente:

• RM columna dorso/lumbar, con el siguiente resultado: alteración en la señal de las vértebras dorsolumbares, de forma más o menos generalizada, con señal hipointensa en T1, e iso/hiperintensa en T2, siendo esta afectación sugestiva de afectación metastásica múltiple (parece sugestiva de ser secundaria a los hallazgos de Tx de tórax). A nivel de T3 se aprecia la sustitución de la señal completa en T1 (hipointensa) con isointensidad en T2, apreciándose una pérdida de altura/acuñamiento de un 25% de altura, y una masa de partes blandas extradural que comprime notoriamente la médula espinal en dicho nivel, ocasionando una discreta hiperintensidad de la médula en los cortes sagitales. Se comprueba una lesión de la misma etiología que parece depender del pedículo vertebral de T7 izquierdo, o de la unión costovertebral (no genera compresión medular).

• TAC tórax: gran masa pulmonar central localizada en LM, de unos 8 cm de diámetro máximo, que engloba y oblitera al bronquio lobar de LM, casi desde su origen, la masa muestra un corono irregular, con extensión peribroncovascular, existiendo nódulos satélites perilesionales y en LSD, así como condensación periférica en LM, probable neumonitis distal. Grandes adenopatías patológicas hiliares derechas de hasta 34 mm. Gran conglomerado adenopático mediastínico subcarinal de 7x4 cm. Adenopatías patológicas tumorales paratraqueales derechas altas y bajas de hasta 2 cm. Adenopatías mediastínicas contralaterales valorables, paratraqueal alta izda de 11 mm, prevascular de 16 mm e hiliares izdas de hasta 16 mm. Adenopatía supraclavicular derecha patológica de 23 mm. Lesión lítica en 7º arco costal posterior izda, con masa de partes blanda de 35 mm, así como otras lesiones líticas en cuerpos vertebrales dorsales, apófisis espinosas D1 y D2 y esternón en relación con metástasis óseas. Enfisema centrolubulillar y paraseptal de predominio en LLSS. Impactaciones mucosas en bronquios del LID, con pequeña consolidación/atelectasia subpleural basal derecha. En cortes inferioes que incluyen parte de abdomen superior se objetivan varias lesiones focales hepáticas de hasta 26 mm, sugestiva de metástasis hepática. Suprarrenales normales.

Conclusión: compatible con Ca. Broncogénico derecho en estadio IV (extensa afectación mediastínica, mtx hepática y óseas).

• TAC cráneo: sin signos radiológicos que sugieran la existencia de LOEs cerebrales.

• PET-TAC: masa pulmonar en LM asociada a neumonitis distal y con metabolismo muy elevado, compatible con malignidad (ca broncogénico T4). Metabolismo elevado en mediastino ipsilateral (hilio, espacio paratraqueal y región subcarinal), mediastino anterior y región supraclavicular derecha, compatibles con afectación ganglionar extensa (n3). Hipermetabolismo focal en hígado, en parrilla costal (asociada a masa de tejidos blandos), esqueleto axial y pelvis, compatibles con afectación metastásica (M1c).

• PAAF de adenopatía supraclavicular derecha: metástasis de carcinoma de células no pequeñas.

Enfoque familiar y comunitario: Tras el resultado de las pruebas, se diagnosticó de carcinoma broncogénico de células no pequeñas pulmonar derecho estadio IVB. Diagnóstico diferencial: neoplasia pulmonar primaria. Linfoma, granulomatosis linfomatoide, absceso pulmonar.

Plan de acción y evolución: Se derivó al paciente al servicio de Oncología médica y radioterápica para consensuar tratamiento, donde decidieron iniciar tratamiento con radioterapia por compresión medular a nivel T3 de forma paliativa, ya que se descartó en el comité de tumores tratamiento curativo e inclusión del paciente en la unidad de cuidados paliativos.

Comentario final: Destacar la importancia de la realización de una buena anamnesis y una exploración física completa, así como la pronta actuación en el momento de detectar algún signo o síntoma de alarma desde la consulta de atención primaria y en la consulta de urgencias para evitar diagnósticos tardíos.