Complejidad en el paciente frágil joven: dificultad para la asistencia y la atención

Palabras clave
Miastenia gravis
Mieloma múltiple
Fragilidad
Dependencia
Comorbilidad

Resumen
Paciente de 63 años con mieloma múltiple, insuficiencia renal crónica y miastenia gravis que presentaba infección respiratoria aguda. Se objetivó la evolución desfavorable, asociándose con hepatitis aguda de origen medicamentoso. Tras valoración integral del paciente, se llegó al hallazgo de posible demencia frontotemporal, enmascarada de forma previa como trastorno depresivo. La utilización de fármacos en esta paciente implica condicionamientos relevantes, por lo que se debe realizar una conciliación para evitar complicaciones relacionadas con las comorbilidades.

Introducción
Actualmente, existe cierta dificultad para la definición del “paciente frágil”, observándose cambios en las acepciones con el paso del tiempo. La falta de un límite preciso entre la fragilidad y la funcionalidad, con respecto a la discapacidad y dependencia, dificulta su definición y delimitación. En el momento actual, las dos maneras más extendidas para detectar pacientes frágiles son la selección sobre la base de factores de riesgo para predecir el desarrollo de episodios adversos y la pérdida funcional (alteración de movilidad y equilibrio, sarcopenia, comorbilidad, condicionantes sociales adversos, polifarmacia, hospitalización, etc.). Entre las características diferenciales más prevalentes de este grupo de personas, estarían la presencia de múltiples enfermedades crónicas, la utilización de servicios sanitarios con diferentes necesidades pero que implican episodios de ingreso, la presencia de determinadas enfermedades crónicas, la disminución de la autonomía personal y la polimedicación.

Puntos destacados
Para adecuar la asistencia y la atención, es necesario identificar precozmente al paciente joven con fragilidad.
El abordaje del paciente frágil joven debe realizarse de forma global para evitar posibles interacciones/contraindicaciones en medicación y atención clínica.

Antecedentes personales
Paciente de 63 años con antecedentes de miastenia gravis con afectación ocular seronegativa (anticuerpos anti-receptor de acetilcolina y anti-MuSK, estimulación nerviosa repetitiva) en seguimiento por el Servicio de Neurología de referencia durante más de 10 años. Además, se sumaba el diagnóstico de mieloma múltiple IgA lambda en los 2 años previos, asociado a insuficiencia renal crónica con filtrado glomerular (FG) medio según estimación del modelo CKD-EPI: 23,2 ml/min/1,73m2.

Enfermedad actual
Acudió al Servicio de Urgencias por referir malestar general de 3-4 días de evolución, tos con mucosidad verdosa, fiebre sin termometrar (pero con sensación febril). Dolor muscular generalizado y costal izquierdo. Negaba disnea, alteración gastrointestinal o urinaria. Sin otra sintomatología acompañante.

Pruebas complementarias
Analítica de sangre. Hemoglobina 14,5 g/dl, volumen corpuscular medio 100,8 fl, hemoglobina corpuscular media 32,3 pg, plaquetas 126 x 10^3/µl, leucocitos 11,04 x 10^3/µl (N 9.570 L 760). Coagulación básica sin alteraciones con fibrinógeno 921 mg/dl, glucosa 133 mg/dl, urea 168 mg/dl, albúmina 2,8 g/dl, creatinina 3,22 mg/dl (FG CKD-EPI: 14,6 ml/min/1,73 m2), GPT 36 U/l, proteína C reactiva (PCR) 349 mg/dl, procalcitonina (PCT) 0,57 ng/ml. Calcio corregido con albúmina 11,2 mg/dl. Resto sin alteraciones.

Evolución
La paciente presentó elevación de enzimas colestásicas, descartándose alteraciones relevantes en la estructura hepatobiliar. Tras realización de serología de patógenos hepatotropos, se descartó patología infecciosa. Se decidió biopsia hepática y retirar la medicación antibiótica con mejoría de parámetros analíticos hepáticos.

Diagnósticos
Neumonía relacionada con cuidados sanitarios, en paciente con afectación del sistema inmune.
Enfermedad renal crónica agudizada.
Hepatitis de probable origen medicamentoso.
Deterioro neurocognitivo en probable relación con demencia frontotemporal.

Discusión y conclusiones
La fragilidad es común en nuestra práctica clínica, particularmente en personas mayores con afecciones crónicas complejas, pero dicha situación no es tan frecuente ni tan estudiada en pacientes más jóvenes. La evidencia disponible demuestra el valor del concepto de la fragilidad como predictor de resultados adversos sobre todo en personas mayores.

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