Anamnesis
Varón de 76 años con palidez mucocutánea, sudoración fría y malestar general. Se le había realizado una nefrolitotomía percutánea derecha y litofragmentación por múltiples litiasis renales, tras lo que fue dado de alta por nuestro servicio 48 horas antes, con tratamiento antibiótico, dada la correcta evolución. Se colocaron un catéter doble J y un tubo de nefrostosmía percutánea para realizar una segunda sesión de litofragmentación.

Examen físico
A la evaluación el paciente se muestra somnoliento, con tensión arterial 80/40 mmHg y saturación de O2 al 86%. Pico febril de 38,4 oC. Abdomen anodino. Nefrostomía derecha con débito de 100 ml de hematuria acompañada de coágulos. Tras la colocación de sonda vesical se obtuvieron 200 ml de hematuria franca.

Pruebas complementarias
• Las pruebas de laboratorio revelan una hemoglobina de 6,4 g/dl, sin alteración de otros parámetros del hemograma y función renal normal.
• Los resultados de la angio-TC fueron los siguientes: dilatación calicial que provoca ruptura de la cortical en la región interpolar y el polo inferior; urinoma y hematomas perirrenal y pararrenal con escape de litiasis a dicho espacio; pseudoaneurisma de 5 mm de diámetro en el polo renal superior; hidronefrosis grave por hematoma en el sistema colector; múltiples litiasis en cálices, pelvis y uréter derecho; ausencia de sangrado activo; y catéter de nefrostomía en la pelvis renal derecha, correctamente posicionado.

Diagnóstico
El juicio diagnóstico final fue fractura renal de grado IV.

Tratamiento
A su llegada a Urgencias se administra fluidoterapia y O2 con mascarilla. Con ello se consigue estabilizar hemodinámicamente al paciente, y en ausencia de sangrado renal activo, se decide mantener una actitud conservadora y el ingreso en nuestro Servicio para el control estricto de las constantes, transfusión de concentrados de hematíes y observación.
Indicamos lavado continuo por sonda vesical a velocidad moderada.

Evolución
El tercer día de ingreso, el paciente presenta un episodio de hematuria franca por sonda vesical asociado a dolor agudo en la fosa renal derecha, por lo que se solicitó una nueva angio-TC de las arterias renales, apreciándose un aumento significativo del hematoma perirrenal derecho con origen en dos focos de sangrado activo, en el polo superior y el polo inferior. Se realiza embolización arterial selectiva intervencionista, que consigue el cese de actividad en dichos puntos activos.
Posteriormente al intervencionismo, el paciente presenta buena evolución, por lo que en el décimo día de ingreso se retira el tubo de nefrostomía bajo control con escopia, sin incidencias.
Un mes después, las ecografías de seguimiento confirman que el hematoma persiste, aunque evoluciona disminuyendo de tamaño.