La diabetes es la alteración metabólica más frecuente en la gestación y se asocia a un incremento del riesgo de morbimortalidad maternal y fetal, y ambas pueden reducirse con un control adecuado. Para disminuir su incidencia tras el parto es indispensable recuperar el peso corporal adecuado mediante dieta y ejercicio, y evaluar el riesgo de diabetes de forma regular.

Introducción

La diabetes gestacional (DG) es una alteración de la tolerancia a la glucosa, de intensidad variable, que se reconoce por primera vez durante el embarazo. Del total de embarazos un 1% presenta diabetes pregestacional y hasta un 12% DG. El principal objetivo del diagnóstico precoz y del tratamiento es prevenir la morbilidad perinatal. Tras el parto es imprescindible realizar un seguimiento de la paciente para comprobar si persiste la anomalía del metabolismo de la glucosa y la necesidad de tratamiento. En las últimas décadas se ha detectado un aumento en la prevalencia de DG por el incremento en el peso y en la edad media materna.

Caso clínico

Se presenta un caso de DG como ejemplo de toma de decisiones en esta situación clínica. Mujer de 35 años remitida a consulta desde Atención Primaria en la semana 12 de su primera gestación por hiperglucemia no controlada. No tenía antecedentes familiares de interés. Como antecedentes personales destacaban obesidad, vida sedentaria y no tiene hábitos tóxicos. El test de O´Sullivan fue positivo (172 mg/dl). En la SOG tiene tres puntos alterados: 96-178-213-156 mg/dl.

Evolución y discusión

¿Cuándo y a quién se debe realizar estudio de glucosa en la gestación?

1. Primer trimestre. Sólo en gestantes de alto riesgo: edad ≥ 35 años, obesidad, patología obstétrica previa, antecedente personal de DG, historia familiar de DM en primer grado, ciertos grupos étnicos.
2. Segundo trimestre. Semana 24 a 28: universal (a todas las gestantes no diagnosticadas previamente).
3. Tercer trimestre. Sólo en gestantes no diagnosticadas previamente que presenten complicaciones características de DG (macrosomía o polihidramnios). En estos casos, se obvia el test de cribado, haciendo directamente el test diagnóstico con SOG de 100 g.

Los objetivos glucémicos establecidos de glucemia capilar en la DG son:

• Basal < 95 mg/dl (5,3 mmol/l).
• 1 h postingesta < 140 mg/dl (7,8 mmol/l).
• 2 h postingesta < 120 mg/dl (6,7 mmol/l).

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es un parámetro poco útil a corto plazo en la DG, aunque se medirá ocasionalmente. En caso de recibir medicación hipoglucemiante debe haber ausencia de hipoglucemia y de cetonuria.

La alimentación y el ejercicio son elementos fundamentales en la terapia de la DG. Para facilitar su cumplimiento debe adaptarse a las costumbres, los horarios y las preferencias de la embarazada. El aporte calórico total diario dependerá del peso previo de la gestante y de la actividad física que realice. En general, se necesitan entre 1.800-2.500 kcal/día.

La insulina continúa siendo el tratamiento de elección porque no atraviesa la placenta y por la excelente respuesta ante cualquier tipo de diabetes. Se considera segura la utilización de los análogos de insulina de acción ultrarrápida e insulinas basales de acción intermedia y análogos de acción lenta sin que se disponga de datos definitivos para la utilización de una concreta atendiendo a una revisión reciente de la Cochrane.

Acerca de las complicaciones, control y pronóstico de la DG, hay que considerar, además, los siguientes puntos:

• Complicaciones de la DG. La complicación fetal más importante es la macrosomía, definida como un peso al nacer superior a 4 kg, o un feto grande para la edad gestacional cuando supera el percentil 90.
• Control metabólico intraparto. Con un control metabólico adecuado y vigilancia del bienestar fetal la vía de elección del parto es la vaginal. Durante el mismo, el objetivo es mantener la glucemia capilar entre 70-110 mg/dl.
• Control posparto en pacientes con DG. Tras el parto, los requerimientos de insulina caen bruscamente después del alumbramiento, porque cesa la producción de hormona de crecimiento y lactógeno placentario, por lo que hasta en el 90% de los casos, no se necesita insulina.
• Pronóstico. El antecedente de DG supone entre un 30-50% de riesgo de recurrencia en los próximos embarazos y un 8% de riesgo anual de desarrollar DM2.

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