Anamnesis
Varón de 72 años de edad con alergia a las penicilinas, hipertensión arterial, ex fumador desde hace 20 años y portador de stent coronario por angor en 1986. Acude a Urgencias en agosto de 2009 por un cuadro clínico de disartria y disminución de fuerza en las extremidades izquierdas de evolución aguda. En el interrogatorio refiere dolor dorsal izquierdo irradiado al hemitórax izquierdo de dos meses de evolución, etiquetado como neurálgico, que no mejora con tratamiento con carbamazepina. Tras la observación en Urgencias es diagnosticado de accidente isquémico transitorio, por lo que ingresa para su estudio.

Exploración física
Consciente, orientado, afebril, normocoloreado, normohidratado, no soplos carotídeos, escala visual analógica basal (EVA): 9. No adenopatías palpables. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos a 69 lpm. Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral. Abdomen: blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal, no doloroso a la palpación, no se palpan masas o megalias. Blumberg negativo. Extremidades inferiores: sin edemas, no signos de trombosis venosa profunda. No alteración de la sensibilidad (no nivel sensitivo), fuerza 5/5. Babinsky negativo bilateral.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 9,2 g/dl, volumen corpuscular medio 75,7 fl, leucocitos 15.800/mm3. Resto sin hallazgos.
• Electrocardiograma (ECG): rítmico a 63 lpm. Onda T negativa en DIII y AVF.
• Eco-doppler carotídeo: ateromatosis carotídea moderada con flujo rítmico de baja velocidad, con taquicardia, aunque sin estenosis significativa en las carótidas comunes ni en sus ramas internas y externas de ambos lados del cuello. Flujo anterógrado en ambas arterias vertebrales (menos en la derecha).
• Tomografía computarizada (TC) craneal: atrofia moderada.
• TC tóraco-abdominal: 1) enfisema pulmonar. Tractos de tipo residual en el ápex pulmonar izquierdo. Pequeño nódulo de baja densidad en el lóbulo inferior izquierdo (LII). Atelectasia laminar derecha. Ateromatosis con trombo mural en el cayado aórtico. 2) Imagen hipodensa del segmento VII hepático sugestiva de quiste simple. 3) Masa sólida adrenal izquierda (6,5 x 6,5 x 6 cm), independiente de la cola pancreática y del parénquima esplénico, que contacta con el borde superior del riñón izquierdo, sugestiva de proceso neoformativo versus secundario adrenal izquierdo. 4) Adenopatía retrocava de 2 x 1,5 cm. 5) Lesión osteolítica que afecta la lámina y la apófisis transversa izquierda y la apófisis espinosa del cuerpo vertebral de D4, se asocia una masa de partes blandas (3 x 2,5 cm) que invade el canal raquídeo. 6) Lesión osteolítica a nivel de D8, sin invasión del canal raquídeo. Impresión diagnostica: tumor primario adrenal + metástasis óseas versus tumor de origen desconocido + metástasis adrenal y óseas.
• Resonancia magnética (RM) cerebral y de la médula dorsal: tumoración vertebral extramedular de bordes lobulados originada en los elementos posteriores vertebrales izquierdos de T4/T5, cuyo crecimiento se asocia a erosión y destrucción ósea, invadiendo el canal raquídeo y provocando ocupación del mismo en aproximadamente el 50% de su diámetro normal. Ocupación del foramen neural izquierdo por una masa de un tamaño de 47 x 29 x 29 mm en su diámetro anteroposterior, cráneo-caudal y transverso. Existe una segunda lesión originada en el soma vertebral que provoca destrucción del platillo inferior de T8 que muestra las mismas características de señal, aunque de menor tamaño, no provocando invasión del canal raquídeo. RM cerebral: focos de hiperintensidad de la señal, pequeños y en escaso número, en la sustancia blanca subcortical de probable naturaleza hipóxico-isquémica crónica. Existen otros pequeños focos puntiformes milimétricos que muestran traducción en el estudio de difusión en relación con su naturaleza aguda-subaguda. Estudio vascular dentro de la normalidad. Impresión diagnóstica: tumores óseos primarios (cordoma, condrosarcoma, etc.).
• Gammagrafía ósea: captación focal a nivel de D4 y D8, región trocantérea femoral izquierda, tercio medio de la diáfisis femoral derecha y tercio proximal del húmero izquierdo.
• Dados los hallazgos de las pruebas de imagen practicadas se decide realizar biopsia percutánea de la glándula adrenal izquierda. Informe de anatomía patológica: infiltración de tejido fibroso de carcinoma. Inmunohistoquímica: CK7, CAM 5.2, CD99, BerEP4 (+) y vimentina. Presenta un índice de proliferación medular con ki-67 del 60-70%. Estos hallazgos sugieren descartar un origen: 1) suprarrenal, 2) ductopancreatobiliar y/o 3) pulmonar.

Diagnóstico
Ante los hallazgos radiológicos y anatomopatológicos se descartó el origen pancreático y/o pulmonar, y se consideró como origen primario el suprarrenal, por lo que el 25/09/09 inicia tratamiento quimioterápico con esquema carboplatino AUC 6 d1 + VP-16 100 mg/m2 d1-3/21 días.

Tratamiento y evolución
Al ingreso se instaura tratamiento intravenoso con analgésicos de tercer escalón de la Organización Mundial de la Salud, necesitando 3-4 rescates por crisis de dolor irruptivo, por lo que fue necesario aumentar de manera progresiva la dosis de analgesia hasta alcanzar con altas dosis de mórficos intravenosos un techo analgésico óptimo. El 11/09/09 se solicitó radioterapia paliativa por invasión del canal raquídeo y compresión medular a nivel de T4/T5, administrándose 70 Gy de forma fraccionada. Cabe destacar que el paciente no presentó en ningún momento clínica de compresión medular, sólo dolor a nivel dorsal. Además, para mejorar los síntomas y prevenir nuevas lesiones óseas se administraron bifosfonatos (ácido zoledrónico) por vía intravenosa. Tras el tratamiento instaurado el paciente presentó una mejoría significativa del dolor, pudiendo controlarse posteriormente con fentanilo transdérmico. Por otra parte, durante el ingreso el paciente sufrió tres episodios de accidente isquémico transitorio de origen cardioembólico a pesar del tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular y antiagregante, sin presentar focalidad neurológica residual, considerándose este hecho como un síndrome paraneoplásico. Durante el ingreso fue presentando deterioro progresivo del estado general, con una valoración de 4 en la escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y ánimo deprimido, por lo que fue valorado por el Servicio de Medicina Psicosomática. El 28/10/09 presenta deposición melénica, probablemente secundaria a hemorragia digestiva por úlceras de estrés en el contexto de anticoagulación y antiagregación. Se desestimó realizar gastroscopia ante la situación avanzada de la enfermedad de base, así como la fulminante evolución clínica del paciente, desestimándose medidas de tratamiento activo y suspendiéndose la anticoagulación y la antiagregación e iniciando pauta de sedación paliativa con infusor subcutáneo por malos accesos venosos. El paciente fallece por fallo multiorgánico secundario a sepsis agravada por enfermedad oncológica avanzada.