TRATAMIENTO COMBINADO MEDIANTE TIPS + EMBOLIZACIÓN COMO SOLUCIÓN DEFINITIVA ANTE HEMORRAGIA SECUNDARIA A VARICES ECTÓPICAS

Introducción:
Se denominan varices ectópicas a aquellas colaterales portosistémicas de cualquier localización salvo las más comunes (unión esofagogástrica y fundus gástrico). Ocasionan alrededor del 5% de las hemorragias digestivas en pacientes con hipertensión portal (HTP). El control de la hemorragia en estos casos dependerá de las dificultades en el diagnóstico inicial y la posibilidad de localizar y acceder al sitio exacto de la hemorragia, considerando que los tratamientos aislados locales (ligadura, escleroterapia, embolización) conllevan una alta tasa de resangrado y los tratamientos quirúrgicos, una alta morbimortalidad.

Caso clínico:
Varón de 67 años con cirrosis enólica; MELD 14, sin historia previa de sangrado digestivo. Acude a Urgencias por rectorragia franca con inestabilidad hemodinámica. Se realiza gastroscopia urgente, apreciándose varices esofágicas pequeñas, sin estigmas de sangrado reciente y sin apreciarse restos de sangrado ni varices fúndicas o subcardiales. Dado que el paciente mantiene situación de inestabilidad hemodinámica pese a tratamiento vasoconstrictor, se realiza angio-TAC urgente, que revela un sangrado activo de gran volumen a nivel rectal secundario a rotura de varices rectales. Se estabiliza al paciente para realización de colonoscopia urgente, en la que se describen desde margen anal hemo fresco y abundantes coágulos que se retiran, apreciándose, a 15 cm, cordón varicoso muy prominente, que ocupa la mitad de la luz, con sangrado en babeo. Dado su calibre no resulta abordable con banda elástica, por lo que se realiza esclerosis con 8 cc etoxiesclerol en total (al no disponer de cianoacrilato en nuestro centro), cediendo aparentemente el babeo. Posteriormente, el paciente mantiene estabilidad hemodinámica, pero dado el alto riesgo de resangrado, se cursa traslado a UCI de hospital de referencia. Allí se contacta con Radiología Vascular para tratamiento urgente. Se posiciona TIPS desde vena suprahepática media a porta (prótesis Viator 6 + 2 cm, 10 mm diámetro); pese al cual se rellena todavía la variz rectal, por lo que procede a embolización de la variz rectal causal con múltiples coils de diversos tamaños (15, 10 y 12 mm) así como amplatzer de 18 mm, requiriendo nueva revisión a las 24 horas hasta conseguir la completa abolición del flujo. El paciente no presentó recurrencia del sangrado y se recuperó satisfactoriamente de su situación de cirrosis descompensada.

Discusión:
Tras un primer intento de tratamiento puente, la colocación de TIPS es una opción terapéutica definitiva y eficaz, pues al reducir la presión portal, disminuye el riesgo de rotura de la variz; y junto a la combinación con embolización, disminuye el riesgo de resangrado. El "timing" entre ambos procedimientos es clave para el éxito clínico. Las varices ectópicas suponen un reto terapéutico para el endoscopista por su alto flujo y su difícil abordaje.