Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Antecedentes personales: varón de 54 años. No alergias medicamentosas conocidas. HTA con buen control, dislipémico y fumador activo 1,5 paquetes/día. Exbebedor. Hiperuricemia. EPOC tipo bronquitis crónica. En seguimiento por cardiología por doble lesión aórtica moderada e hipertensión pulmonar ligera. Profesión: camarero.

Enfermedad actual: acude a urgencias por clínica de disnea progresiva de un mes de evolución. En la evaluación inicial se objetiva taquicardia QRS estrecho a 144 lpm con RR irregular que tras la administración de verapamilo y amiodarona revierte a ritmo sinusal.
Durante su estancia en observación el paciente presenta deterioro hemodinámico, con hipotensión arterial, mala perfusión, sudoración profusa por lo que se inicia reanimación volumétrica, se canaliza vía femoral y se inicia perfusión de nor-adrenalina. Se realiza ecocardiograma transtorácico objetivándose dilatación biventricular con disfunción severa sin trastornos segmentarios, insuficiencia mitral moderada, doble lesión aórtica moderada e insuficiencia tricuspídea moderada-severa.
El paciente requiere ingreso en UCI y persiste situación de shock cardiogénico. Se solicita TAC torácico y se descartar tromboembolismo pulmonar. Se monitoriza y se objetiva patrón de shock cardiogénico con IC 1,5 por lo que se inicia dobutamina, noradrenalina y levosimendan recuperando y mejorando progresivamente la situación hemodinámica, pudiendo ser retirada en 48 horas. Durante su estancia en UCI se realiza nuevo ecocardiograma transtorácico reglado donde se objetiva mejoría de la FEVI (50-55% subjetiva), insuficiencia mitral moderada funcional y doble lesión aórtica con insuficiencia aórtica severa. Se decide realización de ETE y se confirma la existencia de insuficiencia aórtica severa, con dos jets, uno por prolapso de velo coronariano derecho, dirigido hacia velo anterior mitral y el otro parece provocado por una posible perforación de la base del velo coronariano derecho.

Exploración física: mal estado general. Frialdad cutánea. Sudoración profusa. Ingurgitación yugular. ACR: tonos arrítmicos a 130 lpm. Soplo sisto-diastólico III/VI de predominio en foco aórtico. MVC con crepitantes hasta campos medios en ambos campos pulmonares.

Pruebas complementarias
Analítica: glucosa 97, creatinina 0,65, potasio 4,7, GGT 44, CT 145, LDL 88. Hb 46,1. Htco 47. ʟʟ Hemocultivos: negativos.
ECG: fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida a unos 130 lpm.
TAC torácico: se realiza estudio con administración de contraste intravenoso desde bases hasta vértices pulmonares. Adecuada opacificación del árbol arterial pulmonar de manera bilateral, sin identificar defectos de repleción intravasculares que sugieran TEP. No hay evidencia de adenopatías mediastínicas o axilares de tamaño patológico u otras anomalías reseñables en mediastino. Parénquima pulmonar dentro de la normalidad de manera bilateral, sin imágenes nodulares o alteraciones de la arquitectura parenquimatosa. Cabe destacar reflujo de contraste a venas suprahepáticas en el contexto de insuficiencia cardiaca. En los cortes abdominales altos se visualiza lengueta de líquido libre perihepático y relativa hipertrofia del lóbulo hepático izquierdo, pudiendo ser todo ello secundario a hepatopatía crónica. Conclusión: se descarta TEP. 
Ecocardiograma TT: ventrículo izquierdo moderada-severamente dilatado, con hipertrofia concéntrica leve y función sistólica global en límites bajos de la normalidad (FEVI Simpson monoplano 49%, subjetiva 50-55%, Teicholz 54%). AI dilatada (34 cm2). VD no dilatado ni hipertrófico con función sistólica global conservada. AD dilatada. Válvula mitral con velos no engrosados, sin alteraciones morfológicas significativas, apertura conservada, apreciándose IM dirigida hacia pared posterolateral de AI que impresiona de moderada funcional. No se aprecian imágenes sugestivas de endocarditis a nivel de la válvula mitral. Válvula aórtica tricúspide, fibroesclerosada, con engrosamiento severo del velo coronariano derecho, que presenta una imagen nodular hiperecogénica sobre la que asienta imagen menos ecodensa y flapeante que sugiere la existencia de verruga de endocarditis. Se aprecia prolapso de velo coronariano derecho que provoca una IAo muy excéntrica y que impresiona de severa. En proyección apical se aprecian dos jets de regurgitación uno dirigido hacia velo anterior mitral provocado por el prolapso del velo coronariano derecho y otro dirigido hacia el septo/cavidad ventricular. Apertura ligeramente restringida con GTAo medio de 22 mmHg, AVAo por EC de 1,99 cm2. IT leve que permite estimar PSAP de 29 mmHg + PAD (VCI dilatada con colapso inspiratorio aproximado del 50%). No se aprecia valvulopatía pulmonar. Ao ascendente normal. Septos íntegros. No derrame pericárdico.
Ecocardiograma transesofágico: se aprecia la existencia de IAo severa mejor visualizada en proyección medioesofágica a 120o, condicionada por la existencia de 2 jets de regurgitación que ocupan casi en su totalidad en el TSVI. Uno de ellos se origina por prolapso de velo coronariano derecho, dirigido hacia velo anterior mitral. El otro parece estar provocado por una posible perforación de la base del velo coronariano derecho. Se aprecia IM grado III condicionada por una escasa coaptación de velos mitrales de origen funcional, alcanzado el techo auricular con una vena contracta de 6 mm. No se aprecian imágenes sugestivas de endocarditis sobre la válvula mitral. Orejuela libre de trombos. Resto compatible con el estudio ETT.
Conclusión: estudio sugestivo de endocarditis sobre válvula aórtica, IAO severa, EAo leve. IM grado III. FEVI en límites bajos de la normalidad.

Evolución clínica
El paciente es remitido a unidad de cirugía cardiaca y fue intervenido con éxito mediante la implantación de prótesis metálica mitral y aórtica. Se extirparon las válvulas mitral y aórtica nativas y se diagnosticó de afectación endocardítica por Coxiella burnetii. En el seguimiento el paciente presentó múltiples caídas en flutter auricular con realización de 2 CVE y con recurrencia, así como disfunción ventricular severa y múltiples episodios de TVNS en Holter. Se derivó a unidad de arritmias y se realizó ablación de ICT y se implantó marcapasos TRC+DAI con mejoría de la FEVI en el seguimiento y encontrándose en la actualidad en GF I-II.

Diagnóstico
Shock cardiogénico en el contexto de taquimiocardiopatía por fibrilación auricular rápida de inicio incierto y tratamiento con verapamil.
Endocarditis mitro-aórtica por Coxiella burnetii.
Implatación de prótesis mitral y aórtica metálicas.
Ablación exitosa de ICT. Implantación de DAI + TRC con mejoría de la FEVI.