Mujer de 54 años remitida a nuestro Servicio desde la Comisión de Obesidad Mórbida de nuestro Hospital, tras haber sido sometida a tratamiento dietético y haber pasado de 165 Kg. de peso a 152 Kg..
Sólo la impresión de su aspecto clínico nos planteó varias preguntas por diferentes razones: la psíquica en primer lugar por su deteriorada calidad de vida y situación anímica sin salida de su depresión motivada por su condición excepcional, enclaustramiento, etc.
A continuación nos planteamos el manejo de la paciente en las condiciones en que estaba tanto para su tratamiento quirúrgico como para su estancia en el hospital, pruebas diagnósticas, etc. (no podía dormir en cama, no entraba en ciertos sistemas y aparatos diagnósticos, a penas podía desplazarse....) lo que nos suponía una estrategia no propiamente quirúrgica, pero sí asistencial.
Por último un estudio exhaustivo de sus características y diagnóstico preciso del faldón y su contenido, previendo su situación tras la cirugía respecto a su posibilidad y fisiopatología respiratoria y su condición abdominal tanto de la reconstrucción parietal como de su situación visceral evitando un síndrome compartimental de hiperpresión.
En el aspecto psíquico-psiquiátrico, nos encontramos ante una paciente con un síndrome depresivo, cuya calidad de vida y previsión de cambiarla era difícil ya que tampoco confiaba en una solución quirúrgica, lo que requería una fuerte terapia antidepresiva y una información meticulosa del procedimiento quirúrgico de tratamiento, para que aceptara la única solución factible a juicio del equipo de tratamiento.
Se realizaron también estudios preoperatorios: pruebas de fisiopatología y función respiratoria, analítica completa, estudios radiológicos y Tomografía Axial computarizada (TAC) detallada abdominal. Esta última mostró imágenes sobre la composición y los niveles intestinales del contenido del faldón abdominal. Era necesario saber el contenido, naturaleza y situación de las asas intestinales, presencia de megalias, etc. llegando a la conclusión, ante la ausencia de traumatismos o cirugías previas, de que la evisceración se produjo a través de una diástasis de los músculos rectos abdominales, irreversible, acompañada de un mecanismo de linfedema tisular intersticial que seguía actuando como mecanismo expansor del crecimiento del volumen del faldón de forma irreversibe y con la ayuda de la gravedad, sin posibilidad de reversión.
Técnicamente al resecar el faldón-bultoma, comenzaría propiamente el tiempo de la reconstrucción de la pared abdominal y su diástasis de rectos con una deficiente calidad de tejidos con infiltración líquida linfedematosa. Ello se agravaba al no poder disminuir el contenido abdominal, lo que suponía aumentar el continente para dar cabida al contenido intestinal. No había posibilidad de resección de megalias ni de cirugía de resección gastrointestinal.
Concretando, la solución tendría que aumentar la cavidad abdominal a semejanza de los embarazos múltiples o de gran volumen pero bruscamente, sin período de adaptación y reconstruyendo la "falla" de la pared abdominal con un material sintético o con un colgajo autólogo que aportase tejidos de mejor calidad que los linfedematosos. Tanto una solución sintética firme, como con colgajo autólogo (plan A, o plan B), deberían conseguir una situación postoperatoria que permitiera la respiración de la paciente de forma autónoma sin ayuda mecánica a pesar del desplazamiento diafragmático, permitiendo la extubación anestésica postoperatoria y por otro lado sin provocar un síndrome compartimental intrabdominal.
Este planteamiento fisiopatológico de aumentar el domicilio, a modo de embarazo sin período de adaptación, bruscamente, ha supuesto una idea innovadora basada en un estudio riguroso del faldón y su contenido: composición, nivel del contenido intestinal, naturaleza de la diástasis, presencia o ausencia de megalias o neoformaciones, distribución del contenido abdominal, etc. mediante iconografía del TAC (tomografía axial computarizada) junto con una valoración y pronóstico funcional respiratorio de su función y capacidades respiratorias en la nueva situación postoperatoria (6).
La reconstrucción con cualquiera de los dos planes: sintético o autólogo (A o B), suponía una nueva pared abdominal firme y competente, con aumento del continente proporcional al nuevo volumen del contenido, evitando también el síndrome de compartimental intrabdominal si se alcanzan cifras de 20-25 mm. de Hg. (7).
Por otro lado, la estrategia para manejar a la paciente ante nuestra falta de experiencia previa, consistió en un procedimiento para controlar el "faldón-bultoma" mediante unas grúas y cinco agujas y estribos introducidos en el faldón por fuera del paquete intestinal, con lo que mediante una mesa con ruedas en la que apoyaba, al seccionar y retirar el faldón, se separaba de la paciente y así comenzaba el tiempo de la reconstrucción de la pared abdominal.
Las consultas bibliográficas que encontramos nos fueron de interés en este sentido para el manejo de la paciente (8).
Retirado el faldón, que suponía una barrera física, la técnica de reconstrucción consistió en los siguientes actos quirúrgicos:
1º.- Disección del saco de la evisceración para su reposición abdominal.
2º.- Sin despegar el colgajo abdominal dermograso, perforaciones en el reborde costal y espina ilíaca anterosuperior bilateralmente como puntos estables para el paso de los alambres de sujeción por el sistema de túneles hasta la zona de la evisceración.
3º.- Colocación de la malla sobrepasando la falla de la diástasis de rectos; se fija y tensiona adaptándola a la reconstrucción deseada con control intraoperatorio de la tensión del sistema.
4º.- Colocación de varios drenajes aspirativos (cuatro); sutura del colgajo abdominal sin tensión, resecando las piezas dermograsas que sobran en la adaptación de los bordes de las resecciones. El peso total de los sólidos y líquidos trasudados (linfedema), superó los 60 Kg..
El curso postoperatorio fue satisfactorio; la paciente fue extubada el mismo día de la intervención al cabo de varias horas y permaneció 6 días en UVI, pasando después a planta de hospitalización normal, con un total de 20 días de estancia hospitalaria, sin ninguna complicación postoperatoria y comenzando rehabitilación con movimientos activos y pasivos al cuarto día de la intervención, en la UVI, que continuó después para conseguir deambulación sin el contrapeso del bultoma, con un vendaje o faja abdominal elástica, que podemos ver en la Fig. 11. También recibió tratamiento de apoyo psiquiátrico. Podemos ver imágenes comparativas entre el preoperatorio y el postoperatorio en el momento del alta hospitalaria en las Fig. 12-13-14. El postoperatorio a los 6 meses podemos verlo en las Fig. 15-16.