Tratamiento endoscópico con clip Ovesco de doble fístula esófago-bronquial secundaria a trasplante bipulmonar

Introducción:
Las fístulas esófago-bronquiales son una entidad rara con elevada morbimortalidad, generalmente secundarias a patología maligna, como cáncer de esófago (5-12%) o pulmón (<1%). También pueden ser secundarias a intubaciones orotraqueales prolongadas, cirugías torácicas, tratamientos de radioterapia o inmunoterapia, entre otras causas. En los últimos años, las técnicas endoscópicas han ganado popularidad y la aparición del sistema Ovesco ha supuesto una alternativa segura y eficaz a la cirugía para el cierre de fístulas.

Caso clínico:
Presentamos el caso de un paciente de 62 años que fue sometido a un trasplante bipulmonar en agosto de 2022 por EPOC enfisema con déficit de alfa-1-antitripsina y obstrucción grave al flujo aéreo. En enero de 2023, ingresa por tos y expectoración con la comida. La gastroscopia inicial observó dos pequeños orificios y el esofagograma confirmó la sospecha de una fístula esófago-bronquial de 6 mm con un divertículo esofágico inmediatamente caudal. Ante dichos hallazgos y tras discusión en sesión multidisciplinar, se decidió tratamiento endoscópico.

Se realizó el procedimiento bajo sedación profunda por anestesista. Inicialmente, se coagularon los bordes del orificio fistuloso más craneal con Argón y se colocó un clip Ovesco de 12 mm tras aspiración. Al cabo de 24 horas, se realizó un esofagograma de control, que se repitió a los 7 días, con persistencia de una discreta comunicación esófago-bronquial. Por tanto, se decidió nueva gastroscopia para cierre de la segunda fístula colocando un segundo clip Ovesco adyacente al previo, y en el control radiológico no identificó fístula. A las 24 horas del procedimiento, se inició dieta líquida que se progresó paulatinamente y, ante la ausencia de complicaciones, finalmente el paciente se fue de alta.

Discusión:
Describimos un caso de cierre endoscópico de fístula esófago-bronquial mediante sistema Ovesco. En general, la primera línea de tratamiento endoscópico es la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles, pero no están exentas de complicaciones como la migración o la estenosis. El uso de otras herramientas como los clips, y en especial el sistema Ovesco, permite cerrar defectos de hasta 25 mm con escasos efectos adversos graves y una tasa de éxito de aproximadamente 90%. Por tanto, se considera un sistema seguro y eficaz que podría ser considerado como la primera línea de tratamiento de fístulas esófago-bronquiales.

Figuras:

* Fig. 1: Orificio fistuloso de 2 mm en el esófago medio.
* Fig. 2: Esofagograma con fístula esófago-bronquial de 6 mm (flecha amarilla) con un divertículo esofágico inmediatamente caudal (flecha roja).
* Fig. 3: Visión endoscópica del esófago tras la colocación del clip Ovesco.
* Fig. 4: Esofagograma con persistencia de comunicación esófago-bronquial (flecha amarilla).
* Fig. 5: Visión endoscópica del esófago con los dos clips Ovesco sobre ambos orificios fistulosos.
* Fig. 6: Esofagograma de control sin fugas de contraste.