DENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Mujer de 26 años en seguimiento en salud mental desde la juventud por inestabilidad emocional, autolesiones y pseudoalucinaciones auditivas.

Antecedentes psiquiátricos de interés.
Inicia seguimiento en salud mental en otra área sanitaria a los 18 años de edad ante dificultades para mantener relaciones sexuales. En su evolución se describe un patrón de relaciones interpersonales inestables y dificultad para manejo de sus emociones, recurriendo a las autolesiones en los momentos de mayor estrés. Por su gravedad llega a derivarse a hospital de día, aunque la paciente nunca llega a acudir. Realiza varios intentos autolíticos mediante sobreingesta de tóxicos, requiriendo una única hospitalización psiquiátrica por ideación autolítica a los 25 años de edad.

Antecedentes médicos de interés.
Sordera progresiva de ambos oídos desde los 21 años de edad de etiología desconocida.

ANÁLISIS DEL MOTIVO DE CONSULTA
La paciente es derivada a nuestro centro de salud mental tras alta voluntaria de un ingreso psiquiátrico breve por ideas autolíticas y pseudoalucinaciones auditivas a los 25 años de edad. Sólo acude a la primera consulta, solicitando la cita sucesiva más de medio año después por recomendaciones del servicio de ORL. Desde dicho servicio nos trasladan la sospecha de NOHL y solicitan nuestra colaboración para el manejo del caso.
Su impresión diagnóstica se basa en:
• Resultados incongruentes de las pruebas complementarias realizadas como paso previo a la colocación del implante coclear
• Escasas dificultades de comunicación que presenta la paciente durante las entrevistas.En este primer contacto desde un punto de vista psicopatológico nos encontramos a una paciente colaboradora y que no presenta grandes dificultades para la comunicación, refiriendo que se comunica vía lectura bilabial. Muestra una adecuada organización tanto del discurso como de la conducta durante la entrevista. No refiere clínica afectiva mayor aunque si frecuentes oscilaciones anímicas y episodios de disforia en contexto de situaciones estresantes. En estas ocasiones presenta crisis de ansiedad con alucinaciones auditivas breves y egodistónicas que impresionan de carácter catatímico, así como episodios breves de "desconexión" con posterior amnesia. Comunica tener frecuentemente ideas de muerte sin paso al acto, además de episodios de autolesión recurrentes. Presenta juicio de realidad conservado. No refiere ideas delirantes.
Se encuentra con el siguiente tratamiento farmacológico: paroxetina 40 mg/día, zolpidem 10 mg/día, topiramato 200 mg/día, alprazolam 0,5 mg si ansiedad y aripiprazol 10 mg/día (previamente se había ensayado con olanzapina y haloperidol). Desde el servicio de salud mental le mostramos a la paciente nuestro interés por el problema que presenta y nuestra intención de colaborar en su solución. Le proponemos un total de 5 entrevistas de manera semanal de entre 1-2 horas de duración con el objetivo de recoger la información médica disponible, así como una historia biográfica detallada tanto personal como familiar. Para realizar dicho trabajo seguimos las recomendaciones de MacKinnon, Michels & Buckley (2008) en la entrevista con el paciente psicosomático. Se intenta recoger la historia médica y biográfica de manera paralela con el fin de que el paciente no piense que sólo nos centramos en un origen psicológico. Esta fase inicial puede ayudar al terapeuta a detectar vínculos que el paciente no es capaz de identificar de manera consciente y que podremos abordar en otras fases posteriores del tratamiento. 

HISTORIA DEL PROBLEMA

Problema de audición
La paciente inicia otitis y otomicosis de repetición entre los 18- 21 años, con fluctuaciones del nivel auditivo. A pesar de recibir el tratamiento indicado describe pérdida de audición progresiva de ambos oídos a partir de los 21 años. Es valorada y tratada por múltiples especialistas, tanto de ámbito privado como público, sin una respuesta satisfactoria. Prueba audífonos, e incluso recibe tratamiento corticoideo e inmunológico durante un período de tiempo, en el que recibe diagnóstico de hipoacusia autoinmune. Ante la ausencia de mejoría, a la edad de 25 años se plantea la posibilidad del implante coclear. Desde el servicio de ORL se realiza el estudio complementario previo a su colocación entre los meses de mayo a junio de 2018, obteniendo los siguientes resultados:
• Resultados anormales en audiometría tonal: "ausencia de respuesta en ninguna frecuencia al mayor rendimiento del audiómetro" en oído derecho (resultado compatible con cofosis), e "hipoacusia mixta profunda" en oído izquierdo.
• Resultados normales para el resto de pruebas complementarias: analítica (hemograma, bioquímica, serologías y autoinmunidad), otoscopia, Tomografía Axial Computerizada de peñascos (TAC), Resonancia Magnética craneal (RM), Timpanometría (TPM), Reflejo estapedial, Potenciales Evocados en Tronco Cerebral (PEATC).
Se objetiva, por tanto, una discordancia entre las pruebas subjetivas de la audición (como la audiometría), que indican una sordera profunda, y las pruebas objetivas (PEATC, reflejo estapedial), que son congruentes con una audición normal. Ante la sospecha de NOHL el médico ORL referente decide:
1) repetir la batería de pruebas;
2) solicitar una RM funcional y
3) avisar al servicio de psiquiatría para valoración conjunta del caso.
Se repiten entre Agosto y Diciembre de 2018 las audiometrías, TPM, reflejo estapedial, PEATC y RM, arrojando similares resultados. La RM funcional no se puede realizar por problemas técnicos hasta medio año después de iniciar la terapia en nuestro centro. Mediante esta prueba se reproduce música a través de unos cascos que porta la paciente, identificándose con normalidad y de manera bilateral las áreas auditivas, con una extensa zona de activación. En el informe señalan, incluso, la activación parcial de áreas del lenguaje en áreas de asociación frontales, dato sugerente de comprensión de las canciones. 

Historia biográfica
La paciente procede de una familia de tres hermanos (un varón mayor que ella y una hermana gemela). El hermano mayor sufre un accidente doméstico a los pocos meses de nacer mientras estaba en la cocina con la madre, derramándosele café hirviendo por el cuerpo. Como consecuencia, es sometido a múltiples intervenciones quirúrgicas a lo largo de su vida. La madre se vuelca en el cuidado del niño desde un inicio, siendo esto definido por la paciente como un modo de "sobreprotección". Recuerda una infancia con una familia fragmentada, en la que su padre pasaba la mayor parte del tiempo trabajando y apenas se reunían los fines de semana.
A la edad de 12 años la paciente sufre abusos sexuales reiterados durante un año por parte de un vecino, amigo de su hermano. Inicialmente se producían los abusos en la casa del vecino, donde la paciente iba con su hermano a jugar a los coches teledirigidos. Posteriormente, estos hechos acontecen incluso en casa de la propia paciente, sin nadie advertir lo que ocurría en la habitación de al lado.
A los 16 años de edad se produce el divorcio de los padres, siendo en ese momento cuando el padre le reprocha el evento de la cafetera a la madre. Se produce un enfrentamiento entre todos los miembros de la familia, en el que se llega incluso a la agresión física. Cada uno de los hijos "elige" con quien convivir, siendo el hermano quien decide irse con el padre. Tras una de las discusiones, la paciente cuenta a su madre y hermana, por primera vez, los abusos sexuales sufridos años atrás. Sin embargo, siente que sus palabras no son escuchadas por nadie.
En ese período la convivencia en casa con la madre se complica. La paciente sospecha que ésta es incapaz de afrontar que su hermano haya elegido al padre después del cuidado que ella le ha ofrecido. Es entonces cuando la paciente presenta un aumento de la clínica ansiosa y comienza a autolesionarse y a presentar pesadillas con la sombra del agresor... En este contexto, la paciente abandona estudios de bachillerato y empieza una formación profesional de auxiliar de enfermería con el fin de independizarse lo antes posible.
A los 18 años de edad se traslada a casa de su primera pareja describiendo una relación sentimental inestable y compleja de intensa dependencia emocional. Ambas se autolesionan en los momentos de mayor estrés (según refiere, llega a presentar pseudoalucinaciones auditivas que le invitan a ello). Ante la dificultad que presenta para mantener relaciones sexuales decide contactar con salud mental, iniciando seguimiento en ese momento. Este patrón de relación inestable se perpetúa en las siguientes relaciones sentimentales que mantiene, siempre con personas de sexo femenino.
A los 21 años de edad conoce fortuitamente a otras víctimas del agresor sexual, sintiéndose con capacidad para denunciar los hechos. Es en este momento cuando se inicia una pérdida paulatina de audición. Es a los 24 años cuando tras un episodio de otalgia bilateral intermitente presenta una pérdida brusca y completa de la capacidad auditiva: "me levanté sin poder oír". Acude de manera urgente al hospital, donde es diagnosticada de sordera súbita y recibe corticoesteroides. Describe recuperación auditiva parcial del oído izquierdo, con ausencia de mejoría del derecho. Para mejorar su capacidad de comunicación visualiza vídeos online de lenguaje bilabial con su nueva pareja, y acude a sesiones con logopedia para "leer los labios" pero esta relación sentimental se rompe a los pocos meses, precisando atención urgente psiquiátrica por ideas de carácter autolítico. En contexto de la atención hospitalaria alertan a los familiares más cercanos (madre y hermana) de la situación de la paciente. Hasta ese momento la relación entre madre e hija llevaba años deteriorada, según identifica la paciente, siendo a partir de ese año cuando se empieza a reparar: "Vigilaba que no me hiciera nada, me llevaba a especialistas del oído, hacía lo que nunca había hecho antes". La abuela materna le preguntaba a la madre acerca de su sordera y le insistía en que atendiera a su hija "tanto como había hecho con su hijo en la infancia".
A partir de ese momento es cuando juntas empiezan a visitar múltiples especialistas de ORL y acaba siendo derivada a nuestro hospital. Esta derivación coincide en el tiempo con la celebración del juicio por los abusos sexuales sufridos en la adolescencia, cinco años después de interponer la denuncia. En los pasillos del juzgado se encuentra físicamente con el agresor. Desde ese momento se intensifican las pesadillas que experimenta por las noches, en las que ya no sólo ve "su sombra" sino también su rostro.

ANÁLISIS Y DESCRIPCIÓN DE LAS CONDUCTAS PROBLEMA
Problema de audiciónMediante el modelo médico recogemos que la paciente tenía un antecedente otológico de infecciones de repetición. Al comparar la historia médica con la biográfica, además, advertimos posibles vinculaciones. La queja de hipoacusia progresiva surge el año en que la paciente interpone la denuncia por abusos sexuales. No relata ningún estresor en el período en que presenta la pérdida brusca, pero sí que nos llama la atención que coincidente con el empeoramiento de audición y la atención psiquiátrica hospitalaria la relación entre madre e hija empieza a repararse significativamente, según lo identifica la paciente. Se le llega a pedir en consulta que realice dos gráficas: una con la evolución de su sordera, y otra con la relación entre madre e hija, donde se observa como el empeoramiento de la sordera coincide con la reparación de la relación entre ambas. De esta forma ilustrativa intentamos genuinamente crear ciertas dudas e inquietudes en la paciente acerca del síntoma. A nivel de comunicación mantiene conversaciones sin aparentes dificultades, argumentando ser capaz de "leer los labios" y mostrando una actitud labiodependiente. Explica que era un juego que le enseñaba su padre de pequeña mientras regaban las plantas, en los pocos momentos que pasaban juntos, y que después lo ha ido perfeccionando a través de vídeos y logopedia. Verbaliza su enfado hacia los profesionales de ORL porque le han dejado entrever un posible origen "psicológico". Explorando posibles ganancias económicas o legales, la paciente no realiza inicialmente, ni tampoco posteriormente en el seguimiento, ninguna demanda relacionada. Otras conductas problemaPresenta otras conductas problema como son: autolesiones en forma de cortes superficiales en ambos antebrazos, pseudoalucionaciones auditivas poco consistentes en contexto de mayor ansiedad, episodios disociativos contextualizados en disputas familiares en los que no recuerda lo ocurrido... También presenta pesadillas nocturnas y falta de apetito sexual que interfieren en su relación actual de pareja.

Diagnósticos clínicos
Se plantean los siguientes diagnósticos, según DSM-5 (código):
• Trastorno por estrés postraumático (F43.1; 309.81)
• Trastorno límite de la personalidad (F60.31; 301.83)
• Trastorno por conversión, con síntoma sensitivo especial, persistente con factor de estrés psicológico (F44.6; 300.11) vs trastorno facticio aplicado a uno mismo con episodios recurrentes (F68.10; 300.19).

TRATAMIENTO
El tratamiento de la paciente se basa en dos pilares complementarios:
1) Tratamiento farmacológico con el fin de atenuar la respuesta emocional.
2) Tratamiento psicoterapéutico. En este punto se debe señalar que la psicoterapia propuesta a la paciente está enmarcada dentro del sistema público de salud, con las limitaciones de tiempo (tanto de frecuencia como de duración de las sesiones) que conlleva. En el caso de esta paciente se le propone un seguimiento quincenal con sesiones de una hora de duración. No se acuerda fecha de terminación, si bien se expone una duración máxima de tres años por la misma terapeuta debido al tiempo de finalización de la residencia en psiquiatría.