Se trata de una mujer de 72 años casada, sin hijos, que reside con su marido. Se encuentra diagnosticada de enfermedad de Parkinson desde hace 12 años en los que ha seguido un tratamiento con Neurología.

ANTECEDENTES
Ha llevado diferentes tratamientos hasta la actualidad, encontrándose desde hace dos años con levodopa en perfusión. Tiene una infusión intraduodenal de levodopa (perfusor levodopa al duodeno de forma continua mediante una gastrostomía). A nivel motor, en las últimas exploraciones realizadas refiere pérdida de movilidad, con fenómenos on/off importantes. En la exploración presenta parcial rigidez axial 1/4 ESD 2/4 ESI 1/4 EID 2/4. Acude deambulando de forma autónoma, camina con ligero acortamiento del paso, con arrastre de extremidad derecha. No festinación ni imantación, braceo escaso pero presente. No rigidez, escasa bradicinesia con predominio en mano derecha.Lenguaje espontáneo normal, no alteración en memoria. Pares craneales sin alteración. El tratamiento cuando inicia el cuadro psicótico es: levodopa-carbidopa con 2 bombas: diurna (matutina 2 5, continua 5 3 y extra 3) y nocturna (continua 4, extra 0 matutina 0), pramipexol 1,05 mg (1-0-0) y comprimidos de levodopa/benserazida 200 mg/50 mg, ocasionalmente.

INICIO DE CUADRO PSICÓTICO
La paciente presenta antecedentes en Salud Mental, en consultas ambulatorias, por episodio depresivo de 2013 a 2014. Diagnosticada de trastorno depresivo recurrente, en tratamiento con sertralina, trazodona y bupropión con evolución tórpida. Posterior a este episodio, la paciente se recuperó manteniendo la estabilidad afectiva. El cuadro psicótico se inicia con alucinaciones floridas, inicialmente visuales y cenestésicas. Comenta ver personas o bichos, o ver como la puerta es de un color diferente al habitual. Refiere tener la sensación de tener grasa en el cuero cabelludo y en la cara, debajo de las cejas. En la consulta presentaba pequeñas heridas en los dedos de la mano, debido a los intentos de sacarse la grasa que tiene (se nota grasa en el cuero cabelludo, la cara y todo el cuerpo "la lengua me saca grasa"). Además, refiere ver y sentir insectos en las uñas de los pies. Ha acudido a su médico de Atención Primaria en dos ocasiones y ha intentado cortarse más las uñas (produciéndose pequeñas heridas), en un intento de eliminar estos insectos. También explica cómo se quita unos "hilos o tubitos que tengo en las manos".En alguna ocasión, llegó a comentar un incremento del volumen abdominal, así como tendencia al estreñimiento, afirmando haber visto en las heces salir la medicación. Posteriormente, ha presentado alucinaciones auditivas. Refiere escuchar a los vecinos hablar de ella insultándola y leer un diario sobre ella "aunque yo nunca he escrito ninguno". La paciente lo vive con elevado nivel de angustia y se observa una importante repercusión tanto en el ánimo como en la conducta de la paciente, que les responde gritando desde su apartamento con importantes conflictos debido a ello. De forma gradual ha desarrollado un delirio de perjuicio centrado en los vecinos parcialmente estructurado. La paciente se encuentra todo el tiempo pendiente de estas voces y contestando cuando su nivel de angustia es intenso.
En ningún momento de la entrevista la paciente realiza crítica de los síntomas descritos con alteración del criterio de realidad.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
La paciente se encuentra consciente y orientada. Colaboradora con tinte suspicaz. Ligera irritabilidad. Angustia psicótica. Afectación anímica reactiva a alteración sensoperceptiva. Presenta una parcial inquietud psicomotora. Sin disforia ni fluctuaciones del estado de ánimo y congruente con la ideación delirante. Su discurso es fluido, con tendencia a la aceleración. Informativo. Verbaliza alucinaciones cenestésicas como sentir grasa por su cuerpo, así como percepciones visuales. Presencia de alucinaciones auditivas con importante repercusión. Esto ha llevado a la elaboración progresiva de una ideación delirante de perjuicio centrada en los vecinos, con nula crítica. Juicio de realidad alterado. Sueño fragmentado debido a la situación de alerta secundaria a percepción de vigilancia. Estilo de vida cada vez más empobrecido, con parcial aislamiento social porque toda su atención se centra en los vecinos y en las percepciones alteradas que presenta. 

Valoración cognitivan
Mini Mental State Examination (MMSE), puntuación directa (Máx. 30): 30. Puntos de corte: ≥ 27: normal; ≤ 24: sospecha patológica (17-18: analfabetos; 20-21: analfabetos funcionales; 23-24: estudios primarios o más). Parkinson"s Disease Cognitive Rating Scale (PD-CRS). Puntuaciones: subcortical (60 9±16 5): 72; cortical (27 9±4 4): 29; total (88 7±19 8): 101. Memoria verbal inmediata (evocación libre): 8; denominación por confrontación: 19; Atención mantenida: 10; working memory: 7; dibujo espontáneo de un reloj: 9; copia de un reloj: 10; memoria verbal diferida (evocación libre): 6; fluencia verbal alternante: 16; fluencia verbal de acción: 16.
Funciones ejecutivas. Trail Making Test: Test A: 54", 41-59 (centil); Test B: 247", con 3 errores 6-10 (centil). Memoria. Test de Dígitos: Dígitos directos (máx. 9): 6, 82-89 (centil) y dígitos inversos (máx. 8): 4, 72-81 (centil).
Test Barcelona revisado (subtest de memoria de textos): Texto inmediato libre (máx. 23): 15, 80 (centil); texto inmediato con claves (máx. 23): 20, 90 (centil); texto demorado libre (máx. 23): 16.5, 80 (centil); texto demorado con claves (máx. 23): 19, 80 (centil).
Escala IDDD. Cuidado personal: 17; actividades complejas: 20; puntuación total: 37.La exploración neuropsicológica efectuada no muestra datos de deterioro cognitivo. Las puntuaciones en todos los test se encuentran dentro del rango de la normalidad.

DIAGNÓSTICO
Tras realizar las evaluaciones, así como entrevistas con la paciente, se realiza el diagnóstico de trastorno psicótico secundario a medicación antiparkinsoniana.


TRATAMIENTO
Debido a estos síntomas psicóticos presentados (pudiendo observar efectos psicóticos dopaminomiméticos) se reduce la levodopa y se añade neuroléptico. Se le quita la bomba de levodopa de la noche y se deja solo la de la mañana (de 1-0-1 anterior a 1-0-0 actualmente). Se inicia, en primer lugar, tratamiento con quetiapina, dado que la paciente se niega de forma rotunda a realizar controles analíticos seriados por su miedo a las agujas, descartando iniciar tratamiento con clozapina. Se inicia dosis de 50 mg hasta 300 mg, sin llegar a remitir la clínica psicótica. La paciente verbaliza quejas de excesiva sedación como efecto secundario. Es preciso realizar un ingreso en una Unidad Hospitalaria Psiquiátrica para tratar los síntomas activos psicóticos porque la mejoría era parcial y la mala tolerancia persistía con lo que se decidió realizar un cambio farmacológico. La paciente verbalizaba presencia de sintomatología delirante de perjuicio, así como alucinaciones auditivas y visuales en su domicilio, de las que realizaba crítica parcial y con marcada repercusión vivencial. Se inició clozapina 25 mg al día con buena tolerancia por lo que se aumentó a 50 mg al día. La clínica fue remitiendo de forma progresiva, realizando una crítica elaborada y verbalizando su sorpresa al haber pensado que los vecinos iban en su contra. La evolución fue satisfactoria, no observando empeoramiento de clínica motora tras introducción de clozapina. Este fármaco había logrado la remisión sintomatológica que causaba importante repercusión vivencial sin empeorar su enfermedad motora de base. Debido a esta progresión positiva se planteó con su marido mantener el tratamiento en el domicilio con controles periódicos por Psiquiatría y Neurología.

Tratamiento al alta: citalopram 10 mg (1-0-0), mirtazapina 15 mg (0-0-1), clozapina 25 mg (0-0-1) y levodopa-carbidopa 20/5 mg/ml: matutina 7 ml; dosis continua: 4 ml; dosis extra 2,5 ml.