PANCREATITIS AGUDA FULMINANTE: LO INFRECUENTE PUEDE TAMBIÉN SER LETAL. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Introducción:
Las complicaciones hemorrágicas de la pancreatitis aguda son infrecuentes, pero ensombrecen el pronóstico con una tasa de mortalidad entre el 34-52 % (1). Un elevado índice de sospecha diagnóstica es clave para poder llevar a cabo una actitud terapéutica precoz y evitar un trágico desenlace. Presentamos el caso de una mujer joven con un episodio de pancreatitis aguda de curso fulminante, fallecida a las 29 horas de ingreso. El resultado de la autopsia ha permitido dilucidar la causa directa de la muerte y comprender la evolución fatal.

Caso clínico:
Mujer de 49 años, obesa, que acude a Urgencias por epigastralgia irradiada a región lumbar de 8 horas de evolución. A la exploración está afebril e hipertensa (167/110 mmHg), la auscultación cardiopulmonar es anodina y el abdomen es blando, doloroso en epigastrio y sin peritonismo. Analíticamente presenta elevación de las enzimas pancreáticas (amilasa 1.365 U/L y lipasa 3.650 U/L), alteración del perfil hepático, hiperglucemia y una hemoglobina de 15,8. El electrocardiograma está en ritmo sinusal y sin alteraciones; la radiografía de tórax es normal. Sin datos de SIRS, ingresa con diagnóstico de pancreatitis aguda biliar con score BISAP 0. Se instaura sueroterapia intensiva y analgesia a demanda. A las 24 h presenta fracaso renal agudo, elevación de la PCR y hemoconcentración crítica. Desarrolla un empeoramiento súbito con hipotensión (60/30 mmHg) e ingresa en UCI. La TC evidencia una pancreatitis necrotizante de la cabeza-uncinado con afectación glandular del 40 %, líquido hiperdenso en celda pancreática, espacios pararrenales y gotieras paracólicas e hipoperfusión hepática y esplénica sin clara evidencia de hematomas. Es éxitus a las 4 horas de ingreso en UCI. La autopsia revela un hematoma retroperitoneal gigante con origen en la cara posterior de la cabeza pancreática.

Discusión:
Las complicaciones hemorrágicas de la pancreatitis aguda se asocian a casos de necrosis grave del parénquima y su fisiopatología se relaciona con la erosión de la pared vascular por agentes proteolíticos y con la presencia de pseudoaneurismas. La prueba más rentable para el diagnóstico es la angio-TC y el tratamiento es emergente mediante embolización supraselectiva o cirugía. Hay publicadas varias series de casos, algunos con curso fatal similar al de nuestra paciente. El desarrollo de shock hipovolémico en el contexto de una pancreatitis aguda debe hacer sospechar un sangrado. La paciente que presentamos desarrolló una pancreatitis necrotizante severa complicada con una hemorragia intraabdominal aguda tras ruptura vascular a nivel de la cara posterior de la cabeza pancreática. Este caso pone de manifiesto la magnitud pronóstica de las complicaciones hemorrágicas y recuerda la importancia de pensar en ellas ante un empeoramiento clínico súbito no explicado en pacientes con un episodio de pancreatitis aguda.

Referencias:
(1) [No se proporciona la referencia completa, pero se puede agregar si se conoce]