Anamnesis
Mujer de 55 años, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento farmacológico, dislipemia y hemitiroidectomía derecha por adenoma folicular en tratamiento sustitutivo con tiroxina. Fue diagnosticada a los 53 años, tras clínica de exoftalmos y desviación del globo ocular hacia abajo y hacia la izquierda acompañada de cefalea frontoorbitaria izquierda, de proceso expansivo que ocupaba el etmoides izquierdo y se extendía hacia el suelo de la fosa anterior, seno frontal, porción interna de la cavidad orbitaria y fosa nasal. Se realizó extirpación del tumor etmoidal a través de una craneotomía frontal; el tumor había destruido la lámina papilácea del etmoides, la lámina cribosa y el reborde orbitario izquierdo, invadiendo la duramadre de la fosa craneal anterior y la porción interna de la órbita. Anatomía patológica: melanoma con infiltración de etmoides subyacente. A los cuatro meses del diagnóstico presenta una recidiva regional, en el seno maxilar, por lo que se realiza maxilectomía radical izquierda y recibe radioterapia locorregional. Tras seis meses ingresa por crisis tónico-clónica generalizada, cuyo estudio diagnóstico no mostró signos de recaída cerebral. Se instaura entonces tratamiento con levetiracetam. En el estudio analítico de control se objetiva anemia, con hemoglobina 7,3 g/dl y hematocrito 24,6% con un volumen corpuscular medio de 72 fl. La paciente se encontraba en tratamiento analgésico con antiinflamatorios no esteroideos por cervicobraquialgia izquierda los tres meses previos al hallazgo analítico.

Exploración física
Valoración de 1 en la escala de la ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group). Consciente y orientada. Buen estado general. Normotensa y afebril. Palidez de piel y mucosas. Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: normal. Abdomen: blando y depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación con peristaltismo conservado. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. En la exploración neurológica destaca diplopía con desviación de la mirada externa a la izquierda.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 6,9 g/dl; hematocrito 25%; volumen corpuscular medio 75 fl; 309.000 plaquetas/mm3; 4.200 leucocitos/mm3 (fórmula normal).
• Estudio anemia: reticulocitos 2,1%; reticulocitos absolutos 60; hierro 28 g/dl; ferritina 5 ng/ml; transferrina 26 mg/dl; folato y vitamina B12 dentro de los límites normales.
• Bioquímica: creatinina 0,70 mg/dl; proteínas totales 6,6 g/dl; calcio 8,6 mg/dl; enzimas hepáticas normales.
• Sangre oculta en heces, en tres determinaciones, negativa.
• Endoscopia digestiva alta: en el tercio medio esofágico se objetiva una pequeña flebectasia. Mucosa gástrica normal. En la región prepilórica hay un pliegue persistente que no se corrige con la insuflación con mucosa discretamente eritematosa en su superficie. Bulbo y primera porción duodenal normales.
• Biopsia gástrica: fragmentos de mucosa gástrica de tipo antral con inflamación crónica inespecífica de intensidad moderada y presencia de bacilos tipo Helicobacter en la luz gástrica.
• Colonoscopia: a nivel del recto se observa un pólipo de 1,5 cm de diámetro semipediculado, de aspecto adenomatoso. Pólipo de 2 mm de diámetro a 45 cm del margen anal. Papilas hipertróficas y hemorroides internas.
• Cápsula endoscópica: a nivel antral se observa la presencia de hemorragias intramucosas puntiformes. Sangrado activo a la altura del yeyuno proximal por lesión ulcerada mamelonada con áreas de coloración negruzca que destaca sobre un fondo blanquecino compatible con metástasis a este nivel de melanoma.
• Enteroscopia con doble balón: a nivel del yeyuno proximal se aprecia una lesión de aspecto neoplásico que abarca la circunferencia de la luz del intestino, con áreas blanquecinas aplanadas, alternando con otras sobreelevadas de aspecto infiltrado, con una longitud de unos 5 cm. Lesión similar a unos 15 cm de la anterior. Resto normal.
• Anatomía patológica de yeyuno: lesión con infiltración metastásica sugestiva de melanoma.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal: lesión nodular, retroesternal, mediastínica anterior que no supera 1 cm de diámetro, que pudiera corresponder a una adenopatía. Lesión de 1,6 x 1,7 cm en el espacio subpleural izquierdo.
• Tomografía por emisión de positrones (PETTC): dos acúmulos coincidentes con las lesiones sangrantes conocidas por estudios de imagen previos a nivel del yeyuno, la más proximal mide 4,95 x 4,90 x 4,95 cm con SUV máximo de 30,10, y la inferior mide 5,35 x 6,70 x 5,80 cm y SUV máximo de 27,35. Resto normal.

Diagnóstico
Melanoma estadio IV (metástasis en el intestino delgado).

Tratamiento
Tras el diagnóstico, la paciente se somete a tratamiento quirúrgico. Se realiza laparotomía y se objetivan dos tumoraciones en el yeyuno proximal a 30 cm del ángulo de Treitz separadas 15 cm con sangre en su interior; otra tumoración en el epiplón mayor de 8 x 12 cm, y una última en el flanco derecho de 2 x 4 cm. Se realizó resección de 50 cm de yeyuno con anastomosis término-terminal. Anatomía patológica: melanoma amelanocítico con metástasis ganglionares en todas las adenopatías resecadas. En la PETTC de reevaluación dos meses tras la cirugía se objetivan lesiones de características metabólicas malignas en la región etmoidal izquierda, adenopatías laterocervicales y lesiones nodulares en las asas del intestino delgado y colon descendente, las de mayor tamaño de 4,2 cm a nivel del colon con SUV máximo de 26,3, y de 3,4 cm con SUV máximo de 17,2 y de 2,6 centímetros y SUV máximo de 12,4 en las asas del intestino delgado. Posteriormente se comienza tratamiento quimioterápico con dacarbazina 850 mg/m2 cada tres semanas.

Evolución
Recibe cuatro ciclos de dacarbazina. Tras el cuarto ciclo la paciente ingresa por un cuadro clínico de obstrucción intestinal. En la TC tóraco-abdominal se observa derrame pleural bilateral con imagen nodular subpleural en la cisura izquierda e infiltrado en el segmento anterosuperior del lóbulo inferior izquierdo, importante cantidad de ascitis de localización abdómino-pélvica multicompartimental y de distribución atípica con múltiples masas hiperdensas de diferente tamaño de distribución peritoneal que llegan a medir hasta 7 cm de diámetro, afilamiento del colon transverso e izquierdo-sigma y recto con estenosis de su luz y edema de partes blandas. Durante dicho ingreso la paciente presenta un deterioro del estado general progresivo, falleciendo veinte días después.