Motivo de consulta
Acude a consulta de atención primaria la hija del paciente, dos días después de ser atendido en urgencias hospitalarias por cuadro de rectorragia y síncope en domicilio con caída al suelo. En el momento actual de la visita ya sólo persisten restos hemáticos con la defecación y lumbalgia importante que no cede a tratamiento médico.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
El día 6 de enero la hija encuentra a su padre en el suelo, con rectorragia y pérdida de conocimiento. No sabe precisar cómo se ha caído. Lo atienden en urgencias hospitalarias.
En la anamnesis realizada en el servicio de urgencias no refiere episodios similares ni dolor abdominal en los días previos. No diarrea ni estreñimiento, tampoco vómitos. Afebril.
En cuanto a la exploración que realizan en dicho servicio no hay datos llamativos: Consciente y orientado, poco colaborador, eupneico en reposo.
Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos con soplo sistólico, murmullo vesicular conservados con algunos crepitantes en bases.
Abdomen: algo distendido, blando, depresible, sin masas ni megalias. No doloroso a la palpación por cuadrantes. Ruidos hidroaéreos presentes. Sin signos de peritonismo.
Miembros inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Analíticamente destaca: Creatinina 1.4 mg/dl (previa 1.72mg/dl), urea 63mg/dl, Hemoglobina 10.9g/dl (previa 11.2g/dl), Hematocrito 32.4%. Resto de los parámetros dentro de la normalidad, incluyendo coagulación.
Es valorado por especialista de digestivo con motivo de la rectorragia que, ante la estabilidad hemodinámica y el cese de sangrado activo, dan el alta con diagnóstico de rotura de divertículo y nueva revisión por su parte en mayo.
Por nuestra parte realizamos consultas telefónicas y visitas a domicilio para seguimiento de evolución clínica.
Días después del alta el paciente continúa con dolor lumbar refractario a medicación, por lo que consulta de nuevo y, desde atención primaria, se deriva a urgencias hospitalarias por el antecedente traumático previo, el día 12 de enero, donde realizan radiografía de columna lumbosacra en la que se aprecian hallazgos que describen como aplastamiento crónico de L1 y prescriben tramadol/paracetamol, dando de nuevo el alta a domicilio.
Continuamos con visitas domiciliarias a demanda y ajuste de medicación.
Tras la evolución tórpida de la sintomatología sin alivio con tratamiento médico analgésico y después de varias consultas, el 15 de febrero se revisan por nuestra parte las imágenes radiológicas realizadas en urgencias apreciando a nivel lumbar aplastamiento de cara superior y rotura de muro anterior de L1. Se compara dicha imagen con TAC del paciente realizado hace un año y en el que no aparecía dicha lesión.
Se deriva de nuevo a urgencias, aportando imágenes disponibles con nuestro informe, para valoración de fractura aguda de L1.
En urgencias, el día 16 de febrero, se realiza TAC Columna lumbosacra: fractura estallido de L1 con acuñamiento anterior de 18o y pérdida de 14 mm de altura (53%) con discreta retropulsión del margen posterosuperior.
Se valora por Cirugía Ortopédica y Traumatología que realizan inmovilización con corsé de Jewett y revisiones.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente vive con su hija, que es su principal cuidadora, ya que es parcialmente dependiente para actividades básicas de la vida diaria y dependiente para actividades instrumentales de la vida diaria.
Normalmente el paciente acudía a consulta acompañado de su hija. En alguna ocasión había precisado visita domiciliaria a demanda.
Desde el cuadro inicial ha precisado varias visitas domiciliarias en un mes, además de consultas telefónicas.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Rectorragia.
Fractura en estallido de L1.

Plan de actuación
Revisiones periódicas por nuestra parte, desde atención primaria, con visitas programadas, a demanda y telefónicas.
Seguimiento clínico después de cada alta a domicilio, con reajuste del tratamiento según la evolución de los síntomas.
Análisis de las pruebas complementarias realizadas y planteamiento de realización de otras para estudio médico del paciente, en función de la situación clínica.
Citas en consultas externas de digestivo y cirugía ortopédica y traumatología.

Evolución
Control del dolor paulatino.