RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente de 68 años derivado a Hospital comarcal Valle de los Pedroches con fiebre, astenia y odinofagia, así como sequedad de boca de 4 días de evolución. Dudoso Sd. constitucional con pérdida de unos 4 kg de peso, además refiere dolor en costado derecho, epigastralgia, y molestias urinarias. Pendiente de estudio por digestivo por hipertransaminasemia.
Se revisa su historial de atención primaria, en tratamiento desde 26 de diciembre con paracetamol y amoxicilina – clavulánico por quemadura en miembro inferior izquierdo. Posteriormente  alguna consulta por molestias urinarias con combur negativo.
Acudió a urgencias de Hospital de Peñarroya con similar sintomatología, realizándose analítica con transaminasas algo más elevadas que en analítica de hoy, y elevación de proteína c reactiva y procalcitonina. (no sistemático de orina….tampoco en esta ocasión).
Palabras clave
Fiebre, linfoma B, hepatoesplenomegalia.
ABSTRACT
We present the case of a 68-year-old patient referred to the Valle de los Pedroches Regional Hospital with fever, asthenia and odynophagia, as well as mouth sequelae of 4 days of evolution. doubtful SD. constitutional with loss of about 4 kg of weight, in addition to pain in the right side, epigastric pain, and urinary discomfort. Digestive study pending due to hypertransaminasemia.His primary care history is reviewed, in treatment since December 26 with paracetamol and amoxicillin-clavulanic acid for a burn in the left lower limb. Subsequently some consultation for urinary discomfort with negative combur.
He went to the Peñarroya Hospital emergency room with similar symptoms, performing tests with slightly higher transaminases than in today’s tests, and elevated c-reactive protein and procalcitonin. (not systematic urine…. not this time either).
Keywords
Fever, lymphoma B,hepatosplenomegaly
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
INTRODUCCIÓN
El linfoma B de alto grado, del que hablamos en este caso es un subtipo de los llamados linfomas  no Hodgkin, que  es un tipo de cáncer producido en el sistema linfático.
La sintomatología puede ser muy variada y dependerá del subtipo histológico concreto, la rapidez de crecimiento del tumor, la localización inicial, la edad del paciente y sus circunstancias particulares.
En más de dos tercios de los pacientes, el linfoma no Hodgkin se presenta como un ganglio aumentado de tamaño, palpable (linfadenopatía).
En un 40% de los casos lo pacientes con linfoma no Hodgkin presentan síntomas generales como fiebre, pérdida de peso o sudoración profusa y que no son explicables por otras causas. Cuando la fiebre es mayor de 38º, la pérdida de peso de más del 10%, se denominan síntomas B y van a ser factores pronósticos importantes. Estos síntomas B están presentes en el 47% de los linfomas agresivos y en menos del 25% de pacientes con linfoma indolente.
En menos del 10% de los pacientes se presentan astenia (cansancio), anorexia (falta de apetito), malestar general o prurito. Otro tipo de síntomas locales, como cefalea, tos, dificultad para respirar, dolor óseo o abdominal pueden indicar afectación a esos niveles de la enfermedad, lo cual ocurre en este caso que comentamos.
Se calcula que la incidencia en España es de 12,3 casos por cada 100.000 varones/año y 10,8 en el caso de las mujeres. Ocupa el séptimo lugar en incidencia por tipo de cáncer tanto en hombres como mujeres, permaneciendo estable en los últimos años.
En cuanto a la mortalidad, ocupa el noveno puesto de causa de muerte por tumor en ambos sexos, representando un 3% del total de muertes por cáncer. La mortalidad por este tumor ha ido disminuyendo desde finales de los años noventa, a un ritmo de un 3% menos de mortalidad anual reflejando una mejora clara en la eficacia de los tratamientos.
En la mayoría de los pacientes, no hay una causa conocida e identificable. Existe un incremento de la incidencia con la edad. Por otra parte, hay una serie de circunstancias o enfermedades que pueden predisponer al desarrollo de un linfoma no Hodgkin.
Entre estas situaciones predisponentes se encuentra: los tratamientos previos con agentes inmunosupresores, quimioterapia, radioterapia o trasplante de órganos.
También se han asociado a algunas infecciones como la provocada por el virus HIV-1, HTLV-I, infecciones por Epstein-Barr, hepatitis C, Borrelia burdorferi, o a enfermedades del tejido conectivo como Lupus eritematoso, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, crioglobulinemia mixta e incluso a determinadas enfermedades gastrointestinales como la enfermedad de Crohn o gastritis crónica por Helicobacter pylori a algunos tipos especiales de linfomas gástricos.
El diagnóstico vendrá dado por el estudio histológico del tumor (biopsia). En general el diagnóstico correcto, salvo localizaciones extranodales (en nuestro caso la biopsia viene del hígado), vendrá del estudio de un ganglio linfático.
Es fundamental para un correcto diagnóstico la presencia de un experto hemato-patólogo analizando el tejido disponible.
Otro tipo de pruebas diagnósticas son:
Biopsia de médula ósea
Estudio completo de sangre (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas), bioquímica general con LDH, calcio y función renal (creatinina).• Estudios de imagen:
– Radiografía simple de tórax: se pueden observar áreas de consolidación, masas o nódulos. También se puede ver afectación de los ganglios del mediastino (masa mediastínica), y ocasionalmente afectación pleural.
– TAC toraco-abdominal y pélvico
– PET/TAC: es un método más sensible y especifico que la TAC para detectar enfermedad, aunque existe disparidad por tipos histológicos, presenta falsos positivos,
Para estadificar este tipo de linfomas se emplea el sistema de clasificación Ann Arbor. En este sistema, el estadio I, estadio II, estadio III y estadio IV del linfoma no Hodgkin en adultos pueden subclasificarse en categorías A y B. Ya hemos comentado anteriormente lo que se entiende por síntomas B.
Estadio I
Afectación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o de un solo órgano o sitio extralinfático (IE).
Estadio II
Afectación de dos o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (II) o afectación localizada de un solo órgano o sitio asociado extralinfático y sus ganglios linfáticos regionales con otras regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma o sin ellas (IIE).
Estadio III
Afectación de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III) que también puede ir acompañada de la afectación localizada de un órgano o sitio extralinfático (IIIE), de la complicación del bazo (IIIS), o de ambos, (IIIS+E).
Estadio IV
Afectación diseminada de uno o más sitios extralinfáticos asociada de ganglio linfático o sin ella, o con afectación aislada de un órgano extralinfático y complicación ganglionar distante (no regional).
La designación E se usa cuando las malignidades linfoides extraganglionares surgen en tejidos separados, pero cercanos, de los conglomerados linfáticos principales.
El tipo de tratamiento dependerá del estadio y del subtipo histológico concreto.
Estadio I y II
:
En estos estadios se puede considerar adecuado el tratamiento con radioterapia hasta 40 Gy o bien la quimio-radioterapia con combinaciones CVP o CHOP con radioterapia de campo afecto. Con esto se consiguen supervivencia a 10 años superiores al 60%.
Estadios III y IV
: El tratamiento en estos estadios puede variar desde la observación expectante sin tratamiento activo, quimioterapia, radioterapia o terapias biológicas con anticuerpos monoclonales (Rituximab) o la radioinmunoterapia.
La decisión debe basarse en el crecimiento tumoral, síntomas del paciente, citopenias importantes debidas a infiltración de la médula ósea, hiperesplenismo o anemia hemolítica, factores pronósticos adversos, edad, subtipo histológico y decisión compartida con el paciente informado.
CASO CLÍNICO
Antecedentes personales
-No alergias medicamentosas conocidas.
-No hipertensión arterial(HTA), no diabetes mellitus (DM), no dislipemia (DLP).
-Úlcera gastroduodenal hace 7-8 años.
– Ex Fumador de 2 paq al día desde hace 5 años. con CA mayor a 70 paq año. Ex bebedor moderado
-No intervenciones quirúrgicas.
-Tratamiento domiciliario: Omeprazol 20 mg cada 24h.
Anamnesis
Paciente de 68 años derivado desde HARE Peñarroya a Hospital Valle de los Pedroches por presentar fiebre y malestar general con decaimiento y odinofagia, así como sequedad de boca de 4 días de evolución. Dudoso Síndrome constitucional con pérdida de unos 4 kg de peso, no alteración del ritmo intestinal, heces sin productos patológicos. También refiere dolor en costado derecho, epigastralgia, y molestias urinarias, con astenia asociada.
Se revisa historial de médico de familia, en tratamiento desde 26 de diciembre con paracetamol y amoxicilina clavulánico por quemadura en miembro inferior izquierdo. Posteriormente alguna consulta por molestias urinarias con combur negativo.
Acudió a urgencias HARE con similar sintomatología, realizándose analítica con transaminasas algo más elevadas que en analítica de hoy, y elevación de pcr y proca. (no sistemático de orina….tampoco en esta ocasión). Tiene pendiente  estudio por digestivo por hipertransaminasemia.
Exploración física
Aceptable estado general. Consciente y orientado. Eupneico en reposo. Normohidratado y normoperfundido.
Afebril. Normotenso. Frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto. Saturación de oxígeno: 96% con gafas nasales.
– Cabeza y cuello: Faringe hiperémica y con hipertrofia amigdalar, con dudoso exudado purulento. A la palpación, sin bocio ni adenopatías. No adenopatías supraclaviculares
-Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos. Murmullo vesicular conservado.
– Abdomen: blando y depresible. Molestias a la palpación en epigastrio.. Hepatomegalia blanda, dolorosa de unos 7 cm. No defensa ni peritonismo
– Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda(TVP).
Exploraciones complementarias
EXPLORACIONES EN HOSPITAL DE POZOBLANCO (22/01/23)
ANALITICA A SU INGRESO: LDH 557 U/L Gamma glutamiltransferasa * 1187 U/L, Aspartato transaminasa * 222 U/L, Alanina transaminasa * 287 U/L. Fosfatasa alcalina * 667 . LEUCOS 3800, HBG 13, PLQ 58000.
FERRITINA 338, ALBUMINA 2.7, PCR 42, ANA + ORINA SIN PROTEIMURIA. AC ANTIMITOCONDRIALES Y ANTI MUSCULO LISO NEGATIVOS, URICO 5.3, VSG 13. ACT PROTROMBINA 58 %, CREATIN 0.7.
ANALITICA: Serología bruella, VIH, treponema negativas, VHA, VHB, VHC Y VHE negativos, VHA negativo. Resto pendientes (Leishmania, VHE). Brucella y Lúes negativo. CMV IgG+ IgM-. VIH-. VHB y VHC negativos. Bartonella e Histoplasma negativo,, VEB negativo VHS pendientes. Ceruloplasmina pendiente.
-TAC ABDOMINAL 31/*1Se compara con estudio previo. Leve aumento del derrame pleural bilateral, con componente intercisural. Se visualizan lesiones esplénicas de nueva aparición, con extensa afectación del parénquima de predominio en polo superior. Las lesiones son periféricas, y sugieren infartos esplénicos como primera opción. Arteria y vena esplénicas permeables. Resto de vasos mesentéricos principales también permeables.
Importante cantidad de líquido libre intraabdominal en todos los compartimentos. Hígado globuloso, sin cambios respecto al previo. Edema de todo el tejido celular subcutáneo.
*CONCLUSION: Mayor afectación esplénica de probable origen isquémico. Moderada ascitis. Aumento del derrame pleural. Edema del tejido celular subcutáneo.
-ECOCARDIOGRAFIA DE POZOBLANCO 27-1-2023: ECOCARDIOGRAFIA-DOPPLER-COLOR: Ventrículo Izquierdo de tamaño normal con buena contractilidad global y segmentaria (FEVI: 73 %). Planos valvulares sin alteraciones patológicas significativas. Ventrículo Derecho de tamaño y contractilidad conservados (TAPSE: 18 mm). No IT para valorar Presión Pulmonar. No derrame pericárdico. No se observan verrugas valvulares
-TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste intravenoso 23/01/23: No nódulos pulmonares. Se aprecian algunas áreas en vidrio deslustrado parcheadas bilaterales de probable origen infeccioso. Leve derrame pleural bilateral. Hepatomegalia con disminución de la densidad en relación con leve esteatosis. Se visualizan dos lesiones hipodensas subcentimétricas de aspecto benigno. Vía biliar intra y extrahepática no dilatada. Vesícula sin alteraciones. Eje esplenoportal permeable con porta de 14 mm de calibre. Páncreas sin lesiones focales. Esplenomegalia de 15 cm con area hipodensa periferica cuneiforme en relación con infarto esplénico. Glándulas suprarrenales sin hallazgos. Riñones de tamaño, morfología y situación normales. No dilatación de vía excretora ni imágenes de litiasis. Quistes corticales bilaterales. Asas intestinales y marco cólico de calibre normal sin alteraciones. Vejiga de tamaño y morfología normal, sin lesiones. Liquido libre en pelvis. No se observan adenopatías de tamaño patológico.
*Conclusión: Hepatoesplenomegalia.
EN MEDICINA INTERNA:
-TC ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE URGENTE (03/02) Nota: se compara con estudio previo de 31/01/2022. Derrame pleural bilateral, con componente intercisural en cuantía similar a estudio previo. Persisten los infartos esplénicos, sin cambios significativos. Arteria y vena esplénicas permeables. Resto de vasos mesentéricos principales también permeables. Vena porta y venas suprahepáticas permeables. Importante cantidad de líquido libre intraabdominal en todos los compartimentos. Hígado globuloso, sin cambios respecto al previo. Asas de intestino delgado y grueso de calibre normal. Edema de todo el tejido celular subcutáneo.
*CONCLUSION: Sin cambios significativos respecto a estudio previo.
Analítica 8/2/23
– Hemograma: LEucocitos 6430 (N 81.9%, L 9.4%), células LUC 2.1%, plaquetas 28000, Hb 9.6 VCM 86.4
– Coagulación: TP 17s (56%), INR 1.49, TTpa ratio 1.10, fibrinógeno 171, dímero-D 1028
– Bioquímica: glucosa 79, albúmina 2.5, proteinas totales 4.1, urea 120, Cr 1.53, FG 48, Brt 4.40, BRd 3.32, Bri 1.08, LDH 425, GGT 318, AST 27, ALT 29, FA 192, Na 144, K 2.9, Ca 7.8
– PCR 96.5
– PCR leishmania en aspirado medular: Negativo
– Cuantificacion CV CMV 124
– Serología VHB: Negativo
– Serología Leishmania: Negativo
– Serología toxoplasma: Ac Ig G positivo, Ac Ig M negativo
– Ag VIH negativo
– Serología Parvovirus: Negativo
– Serología mycoplasma positivo (Ig M)
BIOPSIA HEPÁTICA:biopsia hepática: Estudio: Hígado 110459008 BIOPSIA Se reciben 3 cilindros que en su conjunto miden 2.2 cm, de coloración parduzca y consistencia blanda. Inclusión total en 2 bloques.
DIAGNÓSTICO: Tejido hepático con infiltración por linfoma B de alto grado.
IHQ: CD20 +, CD3 -, CD10 -, BCL2 +, BCL6 +, MUM1 +, CiclinaD1 -, CD5 -, CD56 -, CD30 -, y un alto índice proliferativo.
C-MYC: Negativo. No se observa traslocación.
ASPIRADO MEDULA OSEA Aspirado de médula ósea con extendido hipocelular sin grumos ni megacariocitos. Se objetiva un 13% de células de tamaño mediano-grande, con elevada relación núcleo/citoplasma, con cromatina laxa, citoplasma agranular y basófilo. Frecuentes macrófagos con fenómenos de hemofagocitosis. Resto de series con marcada hipoplasia de serie eritroide, sin rasgos displásicos. Aisladas células en mitosis. Ausencia de parásitos. Recomendamos biopsia ósea/hepática/ganglionar.
C-ARIOTIPO COMPLEJO hipodiploide (44 cromosomas)
BIOPSIA MÉDULA OSEA Infiltración por linfoma B de alto grado.
MICROBIOLOGIA
Leishmania en médula 02/02: PCR LEISMANIA EN MEDULA OSEA= NEGATIVO
Coprocultivo y toxina 14/02: Negativos
Hemos 16/02: Negativos
Hemos 01/03: Negativos
Hemos 02/03: Cocos gram+ en racimos
Durante la estancia en planta de Medicina Interna del Hospital Reina Sofía de Córdoba, el paciente continua con mal estado general, en situación de anasarca sin ser capaz de comunicarse, con escasa respuesta a estímulos y tendente al sueño. Tras la realización de biopsia hepática y confirmándose el diagnóstico de Linfoma B de alto grado se traslada a hematología.; Muy mal estado general con hipotensión y oligoanuria que requirió tratamiento con drogas vasoactivas y colocación de VM al 40%. Comienza citorreducción el 10/02/2023, con importante mejoría progesiva del estado general pudiendo disminuir las drogas vasoactivas y la oxigenoterapia; administrándose ciclo de R-CHOP el 17/02/2023. Sin eventos adversos y tolerando el tratamiento sin incidencias.
Se realiza alta hospitalaria, con revisiones para tratamiento QT por parte de Hematología.
Juicio clínico
– LINFOMA B de alto grado  ES estadio IV con infiltración hepática y esplenomegalia.
Tratamiento pautado al alta
– Omeprazol 20mg 1 comprimido en desayuno
– Aciclovir 80mg 1 comprimido al día
– Septrim forte 800/160mg 1 comprimido cada 12 horas lunes , miércoles y viernes.
– Levofloxacino 500mg 1 comprimido cada 24 horas durante 1 semana
Se cita en consultas externas de Hematología y se plantea tratamiento con RCHOPX 6 ciclos más profilaxis con TTI/MTX y consolidación con TASPE.
DISCUSIÓN
El caso presentado previamente era un paciente con Linfoma B de alto grado estadio IV con infiltración hepática y esplenomegalia.
El
linfoma B  con reordenamiento de
MYC
y
BCL2
o
BCL6
incluye los LNH de células B grandes, con morfología de LDCBG, LB o blastoide, con translocación
MYC
y
BCL2
o
BCL6 , como se observa en este caso con BCL2+ y BCL6 +.(double hit lymphoma,
DHL).
Estos cambios a menudo vienen acompañados de complejas anomalías cariotípicas, mutaciones de
TP53
y
MYD88
. En este paciente observamos cariotipo complejo hipodiploide (44 cromosomas).
El curso clínico, como podemos ver en nuestro paciente es agresivo, con afectación medular, de sangre periférica y SNC, elevación de LDH y valor IPI alto. Constituye un 5-10 % de los casos de linfoma de células B grandes. Hasta la mitad de los casos son linfomas indolentes transformados.
Debido a un pronóstico particularmente desfavorable, se recomienda tratarlo en el marco de ensayos clínicos. Si no es posible, se utiliza con mayor frecuencia DA-EPOCH-R, como se realiza en este paciente, considerando consolidación con auto-TPH. Los protocolos alternativos en pacientes más jóvenes en buen estado general son R-hyperCVAD/R-MA y R-CODOX-M/R-IVAC.  El tratamiento pautado en este paciente RCHOP se conforma de los siguientes fármacos (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), más el anticuerpo monoclonal rituximab (Rituxan).
R-CHOP se considera un tratamiento estándar para uno de los tipos más comunes de NHL, el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL). Cuando analiza la NHL en su conjunto, la DLBCL representa del 25 al 35 por ciento de todos los diagnósticos nuevos a nivel mundial cada año. R-CHOP también se puede usar en ciertos casos de linfoma folicular, de acuerdo con las Directrices de 2016 de la Red Nacional de Cáncer Integral.
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R-CHOP Quimioterapia En Linfoma / Cáncer | ¡Fuerte salud y desarrollo mental! (amenajari.org)
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Linfoma de células B de alto grado de malignidad – Linfoma difuso de linfocitos B grandes (LDCBG) y sus variantes – Linfomas no Hodgkin – G. Neoplasias linfoproliferativas – Enfermedades hematológicas – Medicina Interna Basada en la Evidencia (empendium.com)
Categorías
Medicina Interna
,
Oncología
Etiquetas
caso clínico
,
Fiebre
,
hepatoesplenomegalia
,
linfoma B
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