Anamnesis
Paciente varón de 51 años de edad, divorciado con 2 hijas. Exusuario de drogas por vía parenteral, fumador activo de 30 paquetes-año y a cargo de Instituciones Penitenciarias desde el año 2006.
Se encontraba en tratamiento con triple terapia (ombitasvir/paritaprevir y ribavirina 200 mg) como consecuencia de una hepatitis crónica por virus C (genotipo 4) desde los 37 años, actualmente en grado de cirrosis con un último FibroScan® de 35 kpa. Se clasificó como Child-Pugh A5. Su cumplimiento del tratamiento era correcto y transcurría sin incidencias. No presentaba otros antecedentes personales de interés.
No tomaba, aparte de lo anterior, otra medicación concomitante distinta a algún diazepam ocasional y seguía sus revisiones rutinarias adecuadamente, realizándose la última ecografía seis meses antes de llegar por primera vez a nuestro servicio, sin hallazgos de interés salvo una esplenomegalia difusa de 160 mm de eje esplénico, ya conocida, consecuencia una hipertensión portal evolucionada y sin cambios con respecto a estudios previos.
En febrero de 2018, acude ambulatoriamente al Servicio de Urgencias por cuadro constitucional avanzado, sobre todo a expensas de astenia y pérdida de peso no intencionada de hasta 8 kilos y sensación de "bultoma" en fosa supraclavicular izquierda. Negaba otros síntomas digestivos como pirosis o regurgitaciones, y no había observado alteración en ritmo de las deposiciones, así como tampoco alteraciones de las propiedades organolépticas de las mismas.
A nivel torácico, tampoco presentaba ninguna sintomatología y tampoco había tenido fiebre, sudoración nocturna, prurito ni ninguna lesión de interés en la piel.

Exploración física
Paciente consciente y orientado alo- y autopsíquicamente. ECOG 0. Estado general conservado.
Bien perfundido e hidratado, pálido de forma global, con lesiones hipopigmentadas en rostro, hombros y cara anterior de los brazos coincidentes con vitíligo, pero sin ictericia. Eupneico en reposo, con saturaciones de 02 de 97-98 % sin apoyo de oxígeno. No presentaba trabajo respiratorio. Hemodinámicamente estable (TA: 133/79, FC 72 lpm).
ORL: falta de piezas dentales en ambas arcadas. Lengua móvil sin lesiones leucoplásicas ni eritroplásicas. Sin muguet orofaríngeo. Mucosa yugal sin alteraciones. Rinofibroscopia normal, sin lesiones ocupantes de espacio ni sospechosas. Sin infecciones locorregionales. Adenopatía palpable de unos 3 cm de diámetro localizada en fosa supraclavicular izquierda que se visualiza durante la extensión cervical, fija, no rodadera y de consistencia pétrea.
ACR: murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax, sin ruidos sobreañadidos de interés.
Abdomen: blando, depresible. Piel estirada por la pérdida de peso. Sin masas ni megalias. Se palpa polo de bazo en flanco izquierdo. No hay signos de peritonismo. RHA presentes, no metálicos. Puñopercusión renal negativa. Sin flapping tremor ni fetor etílico, ni cetónico.
Exploración neurológica: PINLA, MOEC. Sin alteraciones en los pares craneales explorados. No hay hallazgos patológicos en la exploración motora ni sensitiva. Signos meníngeos negativos. Sin alteraciones cerebelosas groseras.

Pruebas complementarias
Analítica: glucosa 173 mg/dl, urea 70, creatinina 1,23 mg/dl (previas normales), proteínas totales 7,6 g/dl, albúmina 3,8 mg/dl, GOT 119, GPT 81, GGT 356, bilirrubina total, bilirrubina directa, bilirrubina indirecta, fosfatasa alcalina 357, amilasa 48, CPK 80, LDH 235, sodio 140, potasio 4,90, PCR 11,97. Hemograma sin alteraciones
Marcadores tumorales: alfa-feto-proteína 152,8, Ca 125: 206,5, CEA 2, B2 microglobulina 3,96-coagulación: INR 1,13, Tiempo de protrombina 78,6 %.
Serologías: VIH negativo, Parvovirus , CMV IgG positivo, IgM negativo; VEB IgG positivo, VEB IgM negativo; HBAgS negativo, HBAgC positivo, HBAgE positivo; VHC positivo, ARN detectable.
Ecografía de abdomen y pelvis (10/03/2018): se apreciaba un hígado aumentado de tamaño de forma global, llegando a alcanzar un diámetro AP de 16 cm, con contorno irregular, rugoso y de estructura de base "tosca" granular donde se asentaban numerosas lesiones ocupantes de espacio redondeadas de bordes definidos e irregulares homogéneos. Las mayores de las visualizadas estaban en el segmento VII, midiendo 8 x 4 cm y en el segmento V había algunas menores de 4 x 4,5 cm. Así mismo, se podía apreciar una vena porta aumentada de tamaño, con ecos en su interior sugerentes de trombos. El resto de vasos tenían calibre y colapsabilidades normales, estimando una PVC de 10-15 mm Hg. Se apreciaban adenopatías sospechosas de malignidad retroperitoneales y esplenomegalia de 17 cm con hilio congestivo y estructura normal y homogénea, presentando una lesión redondeada, de bordes bien definidos y contenido sólido quístico heterogéneo. No hay otras alteraciones de interés.
TC de tórax, abdomen y pelvis con y sin contraste: en él se apreciaba un conglomerado adenopático izquierdo de tamaño significativo con adenopatías mediastínicas significativas también en espacios prevascular y paraesofágico, además de múltiples nódulos pulmonares bilaterales el mayor de ellos de 2,8 cm de diámetro. Gran cantidad de lesiones hepáticas sólidas diseminadas, algunas de gran tamaño. Cuando se administraba contraste intravenoso, dichas lesiones mostraban un comportamiento típico de hepatocarcinoma. Como otros hallazgos, se apreciaba una trombosis tumoral masiva de la vena porta principal y de sus ramas derecha e izquierda, extendiéndose hasta unos 4 cm de la confluencia esplenomesentérica. Así mismo, existía invasión de la vena cava inferior por las lesiones hepáticas adyacentes con obstrucción casi total de la misma. Concluía la TC con el diagnóstico de hepatocarcinoma multicéntrico con metástasis ganglionares, pulmonares y trombosis portal tumoral.
Ecografía cervical con la intención de valorar la morfología de las adenopatías y programar una PAAF. Se evidenció conglomerado adenopático supraclavicular izquierdo de tamaño aumentado, hiperecogénicas, sin hilio graso y con vascularización anárquica cortical en su interior. No se realizó finalmente PAAF ante la contundencia de las imágenes de la TC y las escasas dudas diagnósticas que presentaba el caso.

Diagnóstico
A la luz de los resultados de las pruebas complementarias, se asumió el diagnóstico de carcinoma hepatocelular multicéntrico con diseminación extrahepática ganglionar linfática mediastínica, supraclavicular y metástasis pulmonares. Se consideró un estadio avanzado (C de la Barcelona Clinical Liver Cancer), dado que presentaba invasión portal, afectación extrahepática y progresión CHild-Pugh A-B.

Tratamiento
Habiéndose documentado por TC afectación extrahepática (metástasis) e invasión vascular, estando el paciente paucisintomático y con un ECOG 1-2, se le propuso sorafenib con reducción de dosis inicial (400 mg/día) con la intención de aumentarla conforme se fuera constatando buena tolerancia.
No era candidato a quimioembolización transarterial (TACE) por alteración del flujo sanguíneo vena porta por trombosis tumoral, y porque el tumor era superior a 10 cm.

Evolución
Tras completar 1 mes y 3 semanas de tratamiento, nuestro paciente experimentó una mala tolerancia al fármaco en forma de astenia (grado III CTCAE v.5) y, tras volver a realizar reajuste de dosis, se decidió consensuadamente con el paciente suspender el mismo y derivarlo a la Unidad de Cuidados Paliativos (UCP) para control sintomático y tratamiento de soporte exclusivo.