RESUMEN
La hernia de Amyand es una patología de difícil diagnóstico, la cual consiste en la inflamación del apéndice cecal, la cual protruye a través de un saco herniario inguinal. El cuadro clínico es muy inespecífico y su baja incidencia hace que no sea la primera opción diagnóstica, ya que para poder llegar a su  diagnóstico se requieren pruebas de imágenes, como la tomografía axial computarizada (TAC) y en otras ocasiones el diagnóstico se hará transoperatoriamente. Es por esto que el diagnóstico preoperatorio es excepcional, son pocos los casos descritos en la literatura.
El abordaje se realiza de manera individualizada según el tipo de hernia, condición clínica y hallazgos transoperatorios que presente el paciente, dentro de los posibles manejos se encuentran realizar hernioplastía, apendicectomía, herniorrafia. 1
El caso descrito presenta un paciente con una hernia de Amyand con apendicitis aguda complicada, peritonitis generalizada, lo cual llevó a shock séptico. El diagnóstico se logra realizando una tomografía axial computarizada de emergencia a su llegada al centro médico. Es llevado a sala de operaciones y se realiza apendicectomía, lavado de cavidad abdominal, herniorrafia y cierre con terapia al vacío. Se ingresa a unidad de cuidados intensivos, pero en poco tiempo después fallece, por falla multiorgánica debido al estado avanzado de sepsis.
Palabras clave: hernia de Amyand, apendicitis, emergencia quirúrgica, transoperatorio.
Summary
Amyand’s hernia is a pathology difficult to diagnose, which consists of inflammation of the cecal appendix, which protrudes through an inguinal hernial sac. The clinical picture is very non-specific and its low incidence means that it is not the first diagnostic option, since in order to reach its diagnosis, imaging tests are required, such as computerized axial tomography (CT) and on other occasions the diagnosis will be made intraoperatively. . For this reason, preoperative diagnosis is exceptional, there are few cases described in the literature.
The approach is carried out individually according to the type of hernia, clinical condition and transoperative findings that the patient presents, among the possible managements are performing hernioplasty, appendectomy, herniorrhaphy. 1
The case described presents a patient with an Amyand hernia with complicated acute appendicitis, generalized peritonitis, which led to septic shock. Diagnosis is achieved by performing an emergency CT scan on arrival at the medical center. He is taken to the operating room and an appendectomy, lavage of the abdominal cavity, herniorrhaphy and closure with vacuum therapy are performed. He was admitted to the intensive care unit, but died shortly after, due to multiple organ failure due to advanced sepsis.
Keywords: Amyand’s hernia, appendicitis, surgical emergency, intraoperative.
Introducción
La presencia del apéndice cecal en el interior del saco herniario inguinal se le conoce como hernia de Amyand
1
. Es una enfermedad extremadamente rara que representa apenas el 1% de todas las hernias inguinales y sus complicaciones como la apendicitis o perforación presentan una incidencia de 0,1% de todos los casos de apendicitis
2
. Su diagnóstico preoperatorio es poco frecuente debido a la presentación clínica inusual.
Método
Se realiza un resumen del expediente clínico del paciente con los datos más relevantes para esta revisión. Una búsqueda en las bases de datos, buscando publicaciones del tema con especial énfasis a aquellas que hicieran alusión a la enfermedad en el contexto latinoamericano.
Revisión de tema
Definición y
epidemiología
La presencia del apéndice cecal en el interior del saco herniario inguinal se le conoce como hernia de Amyand
1
. Es una enfermedad extremadamente rara la cual su incidencia según diferentes estudios es poco variable y esta oscila del 0.28% al 1% del total de las hernias inguinales
3
y sus complicaciones como la apendicitis o perforación presentan una incidencia de 0,1% de todos los casos de apendicitis
2
.  La mortalidad, principalmente está en relación con la difusión peritoneal de la infección, de entre el 5.5% y el 30%, presenta además un porcentaje de infección de herida quirúrgica que va desde del 5.5% hasta un 50%.
3
Su prevalencia es predominante en neonatos y hombres, situándose la hernia en el lado derecho. Su localización en el lado izquierdo se ha asociado con situs inversus, mala rotación intestinal y ciego móvil.
Fisiopatología
La fisiopatología de hernia de Amyand sigue siendo controversial, en este tipo de hernia la obstrucción sobre el apéndice es extra luminal por presión sobre el cuello de la hernia, en lugar de una obstrucción intraluminal
4
.
Se describe que la contracción de la musculatura abdominal o cualquier aumento repentino de la presión intraabdominal pueden comprimir el apéndice y así provocar inflamación. Su suministro de sangre puede interrumpirse o reducirse significativamente, lo que resulta en inflamación e isquemia así resultado el sobrecrecimiento bacteriano
5
.
Clínica
La hernia de Amyand se presenta usualmente con dolor a nivel del cuadrante inferior derecho del abdomen asociando una masa palpable, sensible e irreducible en la región inguinal del lado afectado. Es por esta presentación que el diagnóstico puede confundirse fácilmente con una hernia inguinal complicada.
(6,7)
En otras ocasiones es posible reconocer los síntomas típicos de una apendicitis como el dolor periumbilical que posteriormente migra hacia la fosa iliaca derecha, fiebre, vómitos, siempre se debe de hacer diagnóstico clínico diferencial con otras patologías que pueden presentarse con dolor abdomino inguinal.
(7,8)
Diagnóstico
El diagnóstico de la hernia de Amyand es complejo debido a su baja incidencia, en la mayoría de los casos su diagnóstico se ha hecho intraoperatorio, de igual manera se ha observado diagnósticos preoperatorios realizados mediante TAC abdominal o ecografía abdominal. En la mayoría de los casos se solicitaron para descartar una posible complicación intraabdominal, sin sospechar una hernia de Amyand.
(9,10)
Clasificación y manejo
Tipo 1 Apéndice normal dentro de la hernia inguinal
Manejo con Herniorrafia inguinal con malla. Apendicectomía en jóvenes.
9
Tipo 2 Apendicitis aguda dentro de la hernia inguinal, sin sepsis abdominal.
Manejo con Herniorrafia inguinal sin malla.
9
Tipo 3 Apendicitis aguda dentro de la hernia inguinal con sepsis abdominal
Manejo con apendicectomía por laparotomía más herniorrafia inguinal sin malla.
9
Tipo 4 Apendicitis aguda dentro de la hernia inguinal, relacionada o no con patología abdominal. Manejo anterior e investigar y tratar la patología secundaria.
9
Tipo 5a Apéndice normal dentro de una hernia incisional
Manejo con apendicectomía más eventrorrafia más malla.
9
Tipo 5b Apendicitis aguda dentro de la hernia incisional, sin sepsis abdominal.
Manejo con apendicectomía más eventrorrafia sin malla.
9
Tipo 5c Apendicitis aguda dentro de la hernia incisional, con sepsis abdominal o patología secundaria.
Manejo como el tipo 4.
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Caso Clínico
Se presenta el caso de un masculino de 70 años, con antecedentes personales patológicos de obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, antecedente quirúrgico de hernioplastia inguinal derecha. Paciente asiste a consultar a un centro médico debido a cuadro clínico de dolor abdominal de cinco días de evolución, asociando distensión abdominal, estreñimiento, fiebre y malestar general. Se realiza ultrasonido abdominal el cual documenta líquido libre de aspecto grumoso en cavidad peritoneal, además presenta sobredistensión de la cámara gástrica y de asas intestinales, con diagnóstico probable de perforación de víscera hueca. Ingresa al servicio de emergencias, orientado en las tres esferas, afebril, taquicárdico, con frecuencia cardiaca de 108 latidos por minuto y presión arterial 105/48 mmHg.
La exploración física presenta abdomen globoso, timpánico, con datos de irritación peritoneal y la presencia de hernia inguinal derecha con saco herniario no reducible,  se realiza tomografìa axial computarizada de abdomen y pelvis con medio de contraste intravenoso, en donde se visualiza neumoperitoneo con presencia de moderada cantidad de líquido libre en cavidad peritoneal de distribución difusa y asas de intestino delgado sobre distendidas con cambios inflamatorios difusos de su pared.
El apéndice vermiforme se ubica en el interior del saco herniario en la región inguinal derecha, con aumento de su diámetro y engrosamiento de sus paredes con realce del medio de contraste y presenta un apendicolito en la base del apéndice, cambios inflamatorios de la grasa mesentérica regional, presencia de un absceso con focos de gas de aproximadamente 29 cc en la fosa iliaca derecha, hallazgos de apendicitis de Amyand perforada complicada tipo 3. Se le realizó una laparotomía exploratoria,  apendicectomía, lavado quirúrgico de cavidad abdominal y terapia de cierre asistido por vacío.
Se egresa de sala de operaciones con lesión renal aguda, ventilación mecánica asistida, uso de vasopresores y cobertura antibiótica de amplio espectro. El paciente fallece por shock séptico refractario, secundario a apendicitis perforada con peritonitis generalizada.
Discusión
La hernia de Amyand es un tipo de hernia inguinal extremadamente rara, de difícil diagnóstico que consiste en la protrusión del apéndice cecal dentro del saco herniario inguinal 1.Fue descrita por primera vez en 1736 por el cirujano francés Dr. Claudius Amyand y se define como la presencia del apéndice vermiforme en el interior del saco herniario en la región inguinal. La incidencia de este hallazgo es rara, ocurre en menos del 1% de las hernias inguinales, siendo aún más raro la presencia de cambios inflamatorios del apéndice o perforación en el interior del saco herniario, con una incidencia de aproximadamente 0,1-0,3% de los casos.
Es más frecuente en los hombres que en las mujeres por persistencia del proceso vaginalis. La clínica es inespecífica, ya que los signos y síntomas son similares a los de una hernia inguinal encarcelada, entre ellos, náuseas, vómitos y fiebre, lo que genera que su diagnóstico preoperatorio sea difícil, siendo de diagnóstico transoperatorio en la mayoría de los casos. Sin embargo, la ecografía y la tomografía computada son útiles en la fase preoperatoria ya que permiten caracterizar el contenido del saco herniario y visualizar posibles complicaciones.
Su fisiopatología es poco clara, se cree que puede estar relacionada a un fenómeno isquémico derivado de la compresión del apéndice con el anillo herniario además de los propios causantes de apendicitis en la población en general (apendicolito, hiperplasia linfoide, etc.)
Losanoff y Basson crearon un sistema de clasificación para las hernias de Amyand, existen cuatro tipos basados en su presentación y decisión terapéutica.
El tratamiento de esta patología es quirúrgico en todos los casos. Existe controversia si realizar o no apendicectomía en los casos en que el apéndice cecal no presenta cambios inflamatorios, la mayoría de los autores recomiendan no realizarla y únicamente reparar el defecto herniario.  En los casos en los que se documenta apendicitis o perforación, la apendicectomía debe ser realizada con la adecuada reparación del defecto herniario en donde también existe controversia si se debe colocar o no malla, ya que algunos autores sugieren mayor riesgo de infección al colocarla, por la contaminación de la pared abdominal.
En el caso presentado en este artículo, no se diagnostica la hernia de Amyand en primera instancia, esto debido a su baja incidencia y presentación tan poco distintiva, se necesitan varios estudios complementarios para llegar a un diagnóstico correcto en este tipo de patología. La muerte del paciente del caso presentado ocurre debido al shock séptico refractario que desarrolla el paciente, el cual ha sido descrito en la literatura que ocurre hasta en un 30% de los casos. El diagnóstico intraoperatorio es el más frecuente,  una atención  precoz puede reducir las complicaciones.
Conclusiones
La hernia de Amyand es un tipo de hernia inguinal poco frecuente, de difícil diagnóstico por su presentación inespecífica, que representa una emergencia quirúrgica y cuyo diagnóstico es usualmente transoperatorio. El manejo de elección debe ser individualizado y dependerá de la condición clínica del paciente, el tipo de hernia.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han preservado las identidades de los pacientes.
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Categorías
Cirugía General y del aparato digestivo
,
Medicina de Urgencias
,
Radiodiagnóstico y Radioterapia
Etiquetas
apendicitis
,
caso clínico
,
emergencia quirúrgica
,
hernia de Amyand
,
transoperatorio
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