RESUMEN
El mesotelioma es una neoplasia pleural poco frecuente, estrechamente relacionada con la inhalación de asbesto. Su incidencia se centra predominantemente en ocupaciones relacionadas con la construcción y ha suscitado un importante estudio por parte de salud pública. La prevención en la exposición es clave, más aún porque su pronóstico es sombrío. En cuanto al tratamiento, no está claro el papel de la cirugía de resección, siendo de primera línea el uso de quimioterapia. El manejo de los síntomas derivados de la invasión pleural, como pueden ser el derrame pleural y el dolor torácico son clave para mantener una calidad de vida aceptable en nuestros pacientes y en muchas ocasiones son el centro su terapia.
Palabras Clave:
Mesotelioma, derrame pleural.
Abstract
Mesothelioma is a rare pleural neoplasm closely related to asbestos inhalation. Its incidence is predominantly focused on construction-related occupations and has prompted an important study by public health. Prevention of exposure is key, even more so because its prognosis is gloomy. Regarding treatment, the role of resection surgery is unclear, with the use of chemotherapy being the first line. The management of symptoms derived from pleural invasion, such as pleural effusion and chest pain, is key to maintaining an acceptable quality of life in our patients and is often the focus of their therapy.
Keywords:
Mesothelioma, pleural effusion.
Introducción
La inhalación de asbesto está estrechamente relacionada con el mesotelioma, una neoplasia pleural poco común. En la actualidad, su incidencia se encuentra en aumento y se relaciona estrechamente con profesiones relacionadas con la construcción. La prevención de la exposición es crucial, especialmente porque el pronóstico es incierto y las opciones terapéuticas limitadas, lo cual guarda una relación directa con la supervivencia.
La quimioterapia es el tratamiento principal, puesto que la cirugía no ha mostrado resultados en esta patología. Para mantener una calidad de vida aceptable para nuestros pacientes, el manejo de los síntomas de la invasión pleural, como el derrame pleural y el dolor torácico, es fundamental, y en muchas ocasiones es el centro de su terapia, dada la significativa sintomatología que puede producir esta patología.
El conocimiento de la patología es fundamental para planificar un seguimiento estrecho y tratar la enfermedad en estadios precoces, de manera multidisciplinar, lo que ha demostrado mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes afectos.
Caso clínico
Se trata de un paciente en la quinta década de la vida, sin antecedentes quirúrgicos conocidos, diagnosticado de hipotiroidismo desde hace 10 años, en tratamiento con levotiroxina en seguimiento por Endocrinología, y con dislipemia controlada con indicaciones dietéticas y ejercicio. En cuanto a su situación laboral, se dedica a una profesión técnica sin exposiciones reseñables. Es exfumador desde hace 10 años de un paquete día.
En el momento en el que acude para nuestra valoración en el Servicio de Neumología, se encontraba en estudio por unas imágenes nodulares pulmonares, así como una masa pleural derecha con derrame pleural asociado, que planteó como primera posibilidad la hipótesis del mesotelioma pleural.
Acude a nuestro centro con una importante disnea, en la que se objetiva un derrame pleural derecho masivo. Se realiza una toracocentesis diagnóstica y evacuadora en un primer momento, tras observar una columna de líquido aproximada de 18 centímetros. El paciente encuentra alivio respiratorio tras el procedimiento. Durante su ingreso se recibe el resultado de una biopsia pleural previa, que confirma el diagnóstico de mesotelioma pleural, de patrón epitelioide.
De la anterior toracocentesis se remite muestra al laboratorio de microbiología y al laboratorio de bioquímica, esta última con carácter urgente. El líquido no presenta parámetros de líquido complicado y el estudio microbiológico es estéril.
Debido a la presencia de la masa pleural y a la cuantía del derrame, se prevé la necesidad de drenajes posteriores por lo que se coloca un catéter pleural tunelizado y se instruye a la familia, con una mejoría importante de los síntomas y buen manejo por parte de su entorno.
Se completa el estudio con tomografía computarizada tóraco abdómino pélvica, donde no se evidencian otras lesiones sospechosas de patología oncológica.
Controlada la sintomatología y el derrame pleural, se presenta el caso en Comité de Tumores Torácico y se decide derivar paciente a las consultas de Oncología Médica.
En el plazo de una semana, el paciente es valorado por el oncólogo responsable en consultas, donde presenta un ECOG 0, disnea de moderados esfuerzos, buen control analgésico y no se evidencian alteraciones analíticas, por lo que se inicia tratamiento de primera línea basado en platino-pemetrexed, con excelente tolerancia y menor débito por el drenaje pleural. Tras tres ciclos de tratamiento con quimioterapia, se realiza una tomografía computarizada de control, en la que se observa un engrosamiento pleural similar con una reducción del derrame pleural derecho con reexpansión parcial de lóbulo medio y lóbulo inferior derecho; por lo que se decide continuar tratamiento con quimioterapia, estando previstos realizar un total de 6 ciclos, con nueva reevaluación posterior.
Discusión
El mesotelioma pleural es una neoplasia poco frecuente, de asiento pleural cuya incidencia va en aumento. Ha sido durante años un problema de salud pública, puesto que su aparición se relaciona con la exposición a un material ubicuo, barato, de gran durabilidad y muy buen aislante, el asbesto (1). Su pronóstico a medio plazo es malo, puesto que presenta una alta mortalidad.
La exposición a las fibras de asbesto, como se ha nombrado, es el origen principal de esta enfermedad. Este mineral, de base de silicio, a su vez se divide en seis minerales distintos: actinolita, antofilita, crocidolita, tremolita, amosita y cristolita. Debido a sus excelentes propiedades aislantes y su bajo costo, particularmente la crocidolita, la crisolita y la amosita se han utilizado ampliamente en el sector industrial (2).
No conocemos el umbral seguro de exposición, por lo que consideramos población de riesgo a todos los individuos expuestos(1), si bien es cierto que a mayor exposición se presenta un mayor riesgo. La latencia media de aparición de mesotelioma desde la exposición es de 40 años.
La durabilidad y la longitud de las fibras son generalmente las características más relacionadas con su potencial carcinogénico. Además, se han relacionado con la fibrosis pulmonar (2). Si el asbesto se encuentra en buenas condiciones, no se recomienda retirarlo, pero su vida útil promedio es de 25 años, por lo que es necesario evaluar el estado de los aislamientos y pedirle a una empresa especializada que los retire si presentan signos de deterioro. Es habitual encontrarlos en tejados, recubrimientos de tuberías y lana de aislamiento, o combinado con cemento, el conocido comercialmente como “fibrocemento”.
El proceso diagnóstico de esta entidad suele comenzar con una disnea progresiva, tras la cual se produce el hallazgo de un derrame pleural. Los engrosamientos pleurales, las masas endotorácicas y por tanto la sospecha en firme es más fácilmente observable mediante una tomografía computarizada del tórax, que en la mayoría de los casos es suficiente para indicar una biopsia que nos llevará al diagnóstico definitivo. La tomografía por emisión de positrones (PET) se usa habitualmente en casos de investigación de metástasis a distancia, pero no es imprescindible (3).
En cuanto a las imágenes obtenidas por PET, hay que tener precaución en aquellos casos que se hayan sometido a pleurodesis con talco o en zonas con alta prevalencia de tuberculosis, puesto que la captación pleural puede verse incrementada y conducir a una sospecha equivocada (3). La biopsia por toracoscopia es el
gold standard
, pero se tiende a usar métodos menos invasivos, como es nuestro caso, en el que se diagnosticó al paciente mediante una biopsia pleural cerrada.
El diagnóstico es puramente histológico, y la inmunohistoquímica tiene un papel fundamental, puesto que permite conocer el subtipo de lesión, y guiar el tratamiento.  Las guías internacionales recomiendan el subtipado en todos los casos (3). En nuestro caso, se trataba de un mesotelioma epidermoide.
La cirugía de resección de la lesión se indica en caso de que sea abordable, pero el pronóstico de los pacientes intervenidos no es significativamente mejor que aquellos en los que no se consigue una resección completa(1). Este aspecto es uno de los principales puntos de investigación en el mesotelioma. El candidato ideal para cirugía es un paciente con buen PS (
Performance Status
), con buena reserva cardiopulmonar, con un mesotelioma epidermoide puro y con poca carga tumoral sin invasión linfática (4).
Existe un tratamiento trimodal para conseguir la resección macroscópica completa que incluye la quimioterapia neoadyuvante, la neumonectomía extrapleural o preservación pulmonar con decorticación, acompañada de radioterapia posterior. Se trata de una aproximación con una alta morbimortalidad con resultados dispares según las series (4).
En caso de que el tumor se encuentre extendido y haya desarrollado un derrame pleural abundante y recurrente, sí se recomienda con amplia evidencia el talcaje pleural, para inducir pleurodesis y mejorar el estado general y en concreto la dinámica respiratoria y paliar la disnea (1).
Cuando el débito es abundante, no es esperable que las hojas pleurales se mantengan en contacto el suficiente tiempo como para que se produzca su adherencia. En este supuesto, el catéter pleural tunelizado presenta buenos resultados. Se trata de un catéter fino que no entra al tórax directamente, sino que se tuneliza por debajo del tejido celular subcutáneo.
Esta tunelización lo asegura en su sitio mediante un collar de poliéster que induce fibrosis y evita la entrada de la flora cutánea al espacio pleural. La punta del catéter cuenta con una válvula hermética que se acopla a unas botellas que permiten su drenaje autónomo con ayuda puntual de otra persona. Este sistema mejora la autonomía y la independencia de los pacientes.
En cuanto al tratamiento en estadios avanzados, el estándar es un tratamiento de base de platino. La combinación de cisplatino y pemetrexed junto con la suplementación de vitamina B12 y ácido fólico es la primera opción. El bevacizumab ha demostrado mejorar la supervivencia en algunos pacientes, por lo que se puede agregar al citado plan (1,3). Este esquema de tratamiento es el que se empleó en nuestro paciente.
No existe un tratamiento de segunda línea formalmente establecido, y prácticamente todos los pacientes recurren tras la citada primera línea. Como segunda línea algunos clínicos utilizan vinorelvina o gemcitabina, basándose en estudios retrospectivos o pequeños estudios en fase II. La tasa de respuesta se encuentra en torno a un 20%. En caso de que el paciente se encontrara en un ECOG 3 o superior, se recomendaría pasar directamente al tratamiento paliativo (4).
Actualmente se encuentran en proceso de investigación otras líneas de tratamiento en pacientes resistentes a inmunoterapia. La perspectiva genómica ha identificado tres genes supresores de tumores habitualmente mutados, en concreto CDKN2A, BAP1 y NF2 y se cree que van a ser los principales objetivos de las nuevas terapias. Otras dianas terapéuticas se basan en el uso de células T adaptativas o en el aprovechamiento de rutas metabólicas alteradas (5).
El tratamiento paliativo y el tratamiento de los síntomas son cruciales y merecen ser resaltados en esta patología, con una supervivencia tan pobre. La infiltración local causa dolor torácico intenso en muchos individuos, en los que la radiación de la zona afectada puede usarse como tratamiento antiálgico (1).
Como conclusión, el mesotelioma es una patología poco frecuente pero que necesita apoyo en el desarrollo de la investigación, que consiga obtener terapias más efectivas, con mayor índice de éxito y que permitan dar a los pacientes más tiempo libre de enfermedad y una remisión estable.
Bibliografía
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Ramada Rodilla JM, Calvo Cerrada B, Serra Pujadas C, Delclos GL, Benavides FG. Fiber burden and asbestos-related diseases: an umbrella review. Vol. 36, Gaceta Sanitaria. Ediciones Doyma, S.L.; 2022. p. 173–83.
Woolhouse I, Bishop L, Darlison L, De Fonseka D, Edey A, Edwards J, et al. British Thoracic Society Guideline for the investigation and management of malignant pleural mesothelioma. Vol. 73, Thorax. BMJ Publishing Group; 2018. p. i1–30.
Viscardi G, Di Liello R, Morgillo F. How I treat malignant pleural mesothelioma. Vol. 4, ESMO Open. BMJ Publishing Group; 2020.
Tsao AS, Pass HI, Rimner A, Mansfield AS. New Era for Malignant Pleural Mesothelioma: Updates on Therapeutic Options. J Clin Oncol [Internet]. 2022;40:681–92. Available from: https://doi.
Categorías
Neumología
,
Oncología
Etiquetas
caso clínico
,
derrame pleural
,
mesotelioma
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