Doctora ¿Y ahora qué?, 

Motivo de consulta 
Voluntades Vitales Anticipadas (VVA). 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) 
Acude a nuestra consulta un paciente de 54 años para comentarnos algunas dudas sobre su proceso vital actual. 

Recientemente había estado trabajando en el extranjero, con mucha más carga de trabajo de lo habitual, encontrándose cada vez más cansado, e incluso en apenas 2 meses, habiendo perdido al menos 10kg. Desde dos semanas antes, había comenzado a notar cierta dificultad a la hora de ingerir líquidos y ciertos alimentos, por lo que decide volver a España. La disfagia fue progresando hasta que finalmente se hizo total y ante el estado de caquexia y malestar general que presentaba el paciente, decide consultar en Urgencias Hospitalarias. Allí es diagnosticado de un cáncer de esófago localmente avanzado y metastásico. 

Actualmente se encuentra a la espera de que su caso sea presentado en comité por parte de Oncología. Presenta un ECOG 2 y está con nutrición enteral artificial a través de sonda nasogástrica, con buen soporte familiar. 

Acude solicitando información sobre el Documento de Voluntades Vitales Anticipadas (DVVA) y le gustaría que, en su historia clínica, aparezca reflejada un consenso sobre Instrucciones Previas de manejo a la espera de conseguir cita para el registro de sus VVA. 

Enfoque familiar y comunitario 
Realizamos una búsqueda bibliográfica y contactamos con los encargados del registro del DVVA, que amablemente nos ofrecen todo el material a su alcance, no sólo para los profesionales sanitarios sino también para los usuarios. 

Tenemos acceso a una guía sobre cómo hacer una voluntad vital anticipada, desde el portal de la Junta de Andalucía, para entregársela previamente al paciente, y así este pueda reflexionar sobre los distintos aspectos que se tratarán en la futura entrevista con los registradores. 

Además nos informamos sobre el mecanismo de planificación conjunta de instrucciones previas que se está realizando en algunos centros de atención primaria. Este sistema consiste en determinar una planificación de cuidados, basada en el mismo concepto en el que se basa el documento de Voluntades Vitales Anticipadas. Consiste en consensuar un manejo de futuros cuidados en diferentes situaciones en aquellos pacientes que no tienen Voluntades Vitales registradas, normalmente ancianos o situaciones terminales, independientemente de su nivel de deterioro cognitivo, para así ayudarles tanto a ellos como a sus familiares en la toma de decisiones. Facilita también el trabajo a los profesionales sanitarios que acuden al domicilio de forma programada o urgente sin conocer al paciente previamente, ya que aparece registrado en su Historia Clínica a qué acuerdos se han llegado. Además elimina una enorme carga de trabajo y frustración a los cuidadores principales, ya que les ayudamos previamente y sin exigencias de tiempo a tomar dichas decisiones. 

Ante el descubrimiento de esta falta de conocimiento en los profesionales de centro, se organiza una sesión formativa para todos ellos en el centro de salud. Además proporcionamos trípticos y cartelera informativa en el centro para que cada profesional pueda distribuirla a su cupo de pacientes. 

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) 
Documento de Voluntades Vitales Anticipadas, Instrucciones previas. 

Plan de acción y evolución 
Explicamos los puntos del DVVA, aportamos “Guía para hacer las Voluntades Vitales Anticipadas” y le ayudamos a solicitar cita a través de Salud Responde para realizar su registro. Acordamos una cita con el paciente y sus familiares más cercanos, junto con su enfermero, para acordar medidas para un futuro manejo, recogiéndolo en su Historia Clínica de Salud, ante la espera de su entrevista con el registrador. Se plantean medidas no solo sobre la sedación paliativa, sino también sobre nutrición, posibles situaciones en las que hay que decidir un traslado al hospital para tratamiento o cuándo limitar un esfuerzo terapéutico. 

Conclusiones 
Cada vez son más los estudios al respecto de las Voluntades Vitales Anticipadas. Algunos de estos estudios concluyen que tanto la población, como los profesionales sanitarios, ven con buenos ojos este avance, pero también reconocen lo poco que saben sobre él. 

En un mundo cada vez más sobreinformado, los pacientes buscan ser dueños de todas las decisiones médicas que se toman a lo largo de su vida, incluso futuras. Nosotros como profesionales del sector estamos obligados a conocer los entresijos del DVVA, tanto a nivel de asesoramiento de los pacientes que lo soliciten, como en nuestra práctica clínica diaria. Además tenemos que ayudar al paciente en el proceso de entendimiento y reflexión sobre cada uno de los puntos que se recogen en el DVVA.