Anamnesis
Una paciente de 48 años sin antecedentes de interés fue atendida en nuestra Unidad tras ser diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda con receptores de estrógenos positivos, de progesterona negativo y HER-2 positivo (puntuación 3+), en estadio clínico IIIB (T4bN2M0). Refería notar un nódulo en el cuadrante superior externo de la mama izquierda desde un año antes y enrojecimiento de la piel de la zona y aumento de volumen de toda la mama en los tres meses previos. En la inspección era evidente una asimetría mamaria por aumento de volumen de la izquierda, que presentaba ligero edema periareolar y un nódulo rojo de 2,5 cm en la piel de dicho cuadrante. En la palpación, toda la mama izquierda era tumoral, con un tumor de 12 cm de diámetro máximo, libre de estructuras profundas, pero fijo a la piel, y en la axila izquierda se palpaba una adenopatía fija de 2 cm. El estudio de extensión con tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica y la gammagrafía ósea confirmaron la tumoración mamaria y axilar, descartando la presencia de metástasis a distancia. Fue tratada con cuatro ciclos de 21 días de doxorrubicina (60 mg/m2) y ciclofosfamida (600 mg/m2) intravenosa. Tras el cuarto ciclo la paciente refirió haber notado aumento progresivo del diámetro del brazo izquierdo de varios días de evolución.

Exploración física
En la exploración se observaba edema de todo el brazo izquierdo sin signos inflamatorios, con una diferencia de 3 cm en la circunferencia del brazo a nivel proximal. La mama izquierda no presentaba ya signos de neoplasia (mácula oscura donde antes estaba el nódulo cutáneo) y a la palpación habían desaparecido la tumoración mamaria y la adenopatía axilar.

Pruebas complementarias
Una ecografía doppler exploró el eje venoso del miembro desde la vena axilar, descartando trombosis venosa o compresión adenopática, y describiendo únicamente edema subcutáneo.

Evolución
La paciente completó el tratamiento neoadyuvante con cuatro ciclos de 21 días de docetaxel (100 mg/m2) y trastuzumab a 6 mg/kg intravenosos. Durante dicho tratamiento se mantuvo la remisión clínica de la enfermedad mamaria y axilar, y el edema de brazo aumentó hasta una diferencia de 4 cm en su circunferencia. Tras completar el tratamiento neoadyuvante fue sometida a mastectomía radical modificada izquierda.

Diagnóstico y tratamiento
El análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica dio como resultado histopatológico la ausencia total de tumor y de permeaciones vasculares y marcados cambios postquimioterapia, mostrando el parénquima mamario edema, fibrosis estromal, atrofia ductolobulillar, dilataciones ductales, focos de inflamación periductal y perilobulillar, ocasionales focos en los que ha habido necrosis y que quedan presentes en los acúmulos macrofágicos. En la linfadenectomía axilar se encontraron sólo tres ganglios linfáticos libres de metástasis, así como focos de fibrosis con escasa población linfoide sugestivos de acúmulos linfáticos residuales. En la actualidad continúa tratamiento adyuvante con trastuzumab trisemanal hasta completar un año y con tamoxifeno 20 mg al día hasta completar cinco años. Desde la aparición del edema de brazo y tras descartar su origen venoso, la paciente fue atendida por la Unidad de Rehabilitación, donde se le instruyó acerca de los cuidados higiénico- posturales y se programaron ejercicios de cinesiterapia suave, de drenaje linfático manual, vendajes y presoterapia. Una vez comenzado el tratamiento, se colocó una prenda de compresión elástica como terapia de base.