TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA Y LOS FACTORES DE RIESGO PROTROMBÓTICOS. COMPARACIÓN DE DOS CASOS CLÍNICOS

RESUMEN

Motivo de Consulta
Caso 1: Inflamación y dolor en miembro inferior izquierdo.
Caso 2: Presencia de antecedentes familiares de episodios trombóticos.

Enfoque individual
Caso 1: Varón de 33 años de edad con sobrepeso que consulta por dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo. Herrero de profesión. Sin otros antecedentes relevantes. A la exploración destaca aumento del tamaño de la pierna, rubor, calor local y dolor a la palpación. Criterios de Wells: 4-5 puntos. Dímero D: 7624,00 ng/mL y ecografía-doppler positiva para trombosis venosa profunda femoropoplítea. Pruebas de trombofilia normales.

Caso 2: Mujer de 40 años, con antecedentes de accidente cerebro vascular en hermana, trombosis venosa profunda en hermano y tromboembolismo pulmonar en madre que acude preocupada por dicha situación. Se realiza analítica completa con resultados normales y se deriva a Hematología para estudio de trombofilia en el que resulta portadora heterocigota de una mutación en el gen de la protrombina.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico
Ambos casos presentan una estructura familiar bien consolidada, ambos casados y sin hijos. Planteamos diagnóstico diferencial con trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis.

Plan de acción y evolución:
Caso 1: En seguimiento por Medicina interna se propone tratamiento con acenocumarol y diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento.

Caso 2: Se recomienda profilaxis con HBPM en caso de necesidad junto con medidas higiénico-dietéticas y reducción de factores de riesgo protrombótico.

Conclusiones:
Queremos destacar la importancia de la sintomatología en este tipo de patología que va ser la que prime en el caso de necesitar tratamiento con anticoagulante, además de la importancia del médico de familia en la prevención y modificación de factores de riesgo trombótico.

Palabras clave: Venous Thrombosis, Risk Factors, Prevention.
CASO COMPLETO

Caso clínico
El primer paciente a comparar es un varón de 33 años de edad que consulta en atención primaria por dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo.

Como antecedentes personales destaca la presencia de sobrepeso y la aparición de la sintomatología tras haber realizado una semana en reposo relativo. No es fumador ni existen antecedentes familiares similares. De profesión herrero.

Según refiere, el cuadro habría comenzado durante la tarde de antes de consultar, empeorando significativamente conforme pasaban las horas. A la exploración destaca un aumento del perímetro de la pierna, rubor y aumento de la temperatura local con importante dolor a la palpación. Signo de Homans positivo y signo de Olow positivo. Se objetivó, del mismo modo, una dismetría en los pulsos periféricos, encontrando abolido el pulso pedio izquierdo pero conservados ambos pulsos femorales.

Realizamos criterios de Wells obteniendo 4-5 puntos: dolor en trayecto venoso, tumefacción de la extremidad inferior, aumento del perímetro de más de 3mm, edema con fóvea, reposo relativo de una semana. No presentaba signos de insuficiencia respiratoria (saturación de oxígeno con pulsioxímetro al 99%) con auscultación cardiorrespiratoria normal (tonos rítmicos a 88 lpm con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares).

Ante estos hallazgos y planteando como posibles diagnósticos diferenciales una trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis del miembro inferior, se decide derivar al paciente al servicio de Urgencias del Hospital para completar el estudio. Allí se realiza analítica básica completa donde destaca un Dímero D elevado: 7624,00 ng/mL y una ecografía-doppler venosa de MII izquierdo informada como trombosis venosa profunda femoropoplítea y trombosis superficial de vena safena menor izquierda. Se procede al alta con HBPM y se le cita en consultas externas de medicina interna para revisión. Desde atención primaria se da de baja laboral por la importancia de su profesión y se le cambia el tratamiento por acenocumarol.

Meses después, en revisión por medicina interna, se le realiza nueva ecografía que muestra trombosis venosa profunda femoropoplitea izquierda y tibioperonea izquierda junto con vena gastrocnemia medial con posible trombosis superficial del cayado de la vena safena menor izquierda; Dímero D normal y estudio de trombofilia normal: Anticoagulante lúpico negativo, anticuerpos anticardiolipina IgM negativo y anticuerpos anticardiolipina IgG débilmente positiva.

Así pues dada la buena tolerancia al tratamiento anticoagulante, la persistencia de anticuerpos anticardiolipina IgG +, la obesidad, la ausencia de factores predisponentes de trombosis venosa profunda y la persistencia de resultados sugerentes de trombosis en ecografía-doppler, con acenocumarol y diosmina/hesperidina hasta cumplimentar un año de tratamiento.

La segunda paciente a comparar es una mujer de 40 años, sana, que no presenta antecedentes personales de interés salvo que es fumadora y toma anticonceptivos hormonales. Acude a consulta preocupada ya que, según refiere su hermana ha sufrido un accidente cerebrovascular y quiere informarse sobre la probabilidad de que a ella le suceda lo mismo. Además, entre sus antecedentes familiares destaca la presencia de un tromboembolismo en su madre y una trombosis venosa profunda en su hermano.
Se realiza una exploración básica que resulta anodina, y se solicita una analítica completa cuyos resultados se encuentran dentro de los parámetros de la normalidad.
Pese a los resultados obtenidos, pero teniendo en cuenta los antecedentes familiares se deriva a consultas externas de Hematología para valoración, quienes realizan estudio de trombofilia confirmando los resultados la presencia de la mutación G20210A en heterocigosis del gen de la protrombina. La presencia de esta mutación supone un aumenta del riesgo de trombosis venosa profunda, por lo que se le recomienda evitar otros factores de riesgo trombótico: obesidad, tabaco, hipertensión, hipercolesterolemia o tratamiento hormonal. Además en caso de reposo, inmovilización, cirugía, embarazo y/o parto, deberá hacer profilaxis con HBPM.

Conclusiones
De esta comparación se destacan tres aspectos principales:
En primer lugar se observa cómo prima, a la hora de instaurar tratamiento farmacológico, la sintomatología clínica a los antecedentes tanto personales como familiares, los factores de riesgo protrombóticos existentes e incluso a la genética. Existe pues, en este caso, una necesidad forzosa de descartar signos y síntomas de trombosis venosa profunda en los pacientes que presenten antecedentes familiares o factores de riesgo para dicha entidad, siendo necesario el tratamiento a partir del momento en el que presente dicha sintomatología.

Como segundo punto a tener en cuenta, sabiendo que la ausencia de clínica descarta el tratamiento con fármacos, es necesaria la formación del médico de familia en las recomendaciones básicas pertinentes a dicha entidad, debiendo conocer de manera exhaustiva los factores de riesgo trombótico, así como, su manejo y prevención.

Por último, reconocer y valorar el papel del médico de familia en el manejo de la trombosis venosa profunda, quien no actúa como mero observador de la patología sino que es un importante miembro activo tanto en su diagnóstico como en su tratamiento y prevención. Sabiendo que un reconocimiento precoz de los síntomas junto con una correcta y rápida instauración del tratamiento etiológico conlleva un menor porcentaje de complicaciones.