Paciente anciana frágil. ¿Hay que tratar las enfermedades o al enfermo?

Antecedentes personales: paciente de 85 años con:
• Demencia tipo Alzheimer desde 2019. Barthel 45. (gran dependencia ABVD). Deambula con andador.
• Fa paroxística anticoagulada. Disfunción sinusal, asintomática en la última revisión. Cardiólogo julio 2020. Insuficiencia tricúspide severa. Insuficiencia aórtica moderada. Función biventricular conservada-dilatación biauricular. En seguimiento cardiológico.
• Hace 6 meses cuadro de bradicardia severa en contexto de toma de cronotropos negativos (apocard, timolol por hto) requiriendo implante de marcapasos unicameral vvi.
• Artritis reumatoide pseudopolimiálgica en seguimiento por reumatología
• Osteoporosis (fx l1,l2 y d11).
• Osteoartrosis generalizada
• Hiperuricemia. Crisis gotosa

Tratamiento que aparece en su receta xx1: donepezilo 10 mg 1 cp/24 h, amiodarona 200 mg 1 cp/24 h con descanso 2 días por semana, trazodona 1 cp/24 h, lorazepam 2 mg,/24 h, omeprazol 20 mg/24 h, calcio carbonato 1,25 gr/colecalciferol 400 ui 1/24 h, ac.folico 400 mcg/cianocobalamina 2 mcg 1 cp/24 h, metotraxato 2,5 mg 8cp/7dias, deflazacort 6 mg 1cp/24 h, sertralina 30 1 cp/24 h, alopuronol 100 mg 1cp/24 h, edoxaban 30 mg 1 cp/24 h, enalapril 10 mg 1 cp/24 h, forsteo 20 mcg/80mcl1 dosis sc/24 h, metamizol 1/12 h, furosemida 1.5 cp/24 h, haloperidol 10 gotas/24 h, bromazepam 3 mg 1cp/24 h, lormetazepam 2 mg 1 cp/24 h timolol 1,5 mg/tafluprost 4,5 mcg monodosis/24 h

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias):
Acudimos en visita domiciliaria a demanda por no mejoría clínica.
Anamnesis
La familia refiere que notan una evolución rápida del deterioro cognitivo en el último mes con episodios de agitación psicomotriz que no tenía antes. Le cuesta deglutir. Erosiones bucales sangrantes en las últimas 2 semanas, orina muy mal oliente del mismo tiempo de evolución. Vida cama actualmente con pérdida de apetito.
Han estado probando antimicóticos en formato de enjuagues y capsulas por prescripción médica. Tampoco saben si es ella la que se hace las lesiones en la boca al meter los dedos.

Exploración
Paciente desorientada t-e, pulsioxímetro: sat. 92%, ar. Crepitantes basales bilaterales, ac tonos débiles a 75 lpm, arrítmicos. Abdomen. Globuloso, depresible, no megalias, molestias a la vitropresión a nivel hipogastrio. Temperatura 37ºc, ta: 120/60, glucemia capilar 105 mg/dl
Dentro de la boca se objetiva una zona de unos 2 cms en mucosa geniana izq por la que sangra, parece como una herida con coágulo que sangra con facilidad pero de escasa cuantía. No edemas en mmii.
La cuidadora nos enseña el pañal con mancha verdosa que nos hace pensar la posibilidad de piuria.
Se solicita analítica preferente, con resultado de pancitopenia con plaquetopenia grave, que probablemente sea causa del sangrado bucal pero sin datos de sangrado en otra localización.
Sospechamos posible influencia de inmunosupresores (toma de metotraxate y corticoide de larga data) agravado por la posibilidad de infección vs sepsis de origen urinario. (hb 6.7, plaq 16000 leuc 1440(950n), coagulopatía inr 1.3 tp 15.3 y función renal normal (cr 0.98 na 144, k 3.7) pcr 12.2. Urocultivo. Klebsiella pneumoniae

Enfoque familiar y comunitario:
Paciente con Barthel 45/100 (gran dependencia abvd). Camina con andador en su domicilio y vive con una cuidadora interna. Tiene un único hijo y al igual que la nuera están muy implicados en los cuidados de la paciente.
El índice Barthel mide el nivel de independencia para la realización de actividades básicas de la vida diaria (abvd)
En múltiples ocasiones los cuadros de agitación psicomotriz en una persona con demencia causan consultas frecuentes por parte de las personas cuidadoras a los médicos de atención primaria, en consulta no demorable, urgencias, etc. Y no es infrecuente ver en su hoja de medicación varios tipos de benzodiazepinas que se han prescrito en momentos diferentes de esa etapa, por no control sintomático. Creemos que es el motivo por el que aparece redundancia del mismo.

Plan de acción y evolución
Se decide traslado hospitalario de la paciente dada la gravedad y a la vez se le plantea al hijo, optimizar el tratamiento con la suspensión de toda la medicación posible, estando de acuerdo.
La paciente ingresa en el servicio de med. Interna, se le han transfundido 3 ch y 1pool de plaquetas. El sangrado bucal ha cesado. Actualmente de alta en su domicilio en situación basal previa a este episodio.
Medicación que toma actualmente: ácido fólico/cianocobalamina 1 cp/24 h, omeprazol 20 mg 1 cp/24 h, haloperidol gotas 10 gotas/24 h si precisa, quetiapina 0-50 mg-100 mg, trazodona 1cp/24 h y furosemida 1,5 cp/24 h.timolol1.5 mg/tafluprost 4.5 mcg colirio monodosis. Paracetamol 1 gr.

Juicio clínico:
Pancitopenia con trombopenia grave sin sangrado interno. Toxicidad medicamentosa por metotrexato. Sepsis urinaria que ha agravado el cuadro clínico. Anciana frágil polimedicada

Diagnóstico diferencial:
Demencia de evolución rápida. Agitación psicomotriz en el contexto de la enfermedad de Alzheimer. Micosis en cavidad oral

Conclusión:
En cuadros de agitación psicomotriz en un paciente mayor hay que descartar organicidad e indagar la posibilidad de infección urinaria.
• En pacientes polimedicados hay que plantear la necesidad de conciliar la medicación que toma por sus patologías. En este caso seguida por: reumatólogo, neurólogo, oftalmólogo y cardiólogo.
• En este sentido el papel del médico de familia es fundamental al integrar el esfuerzo en atención de todos los profesionales implicados y promover una atención más eficaz y eficiente más allá de un enfoque de organicidad.
• Dada la situación de fragilidad y dependencia abvd de la paciente deprescribir toda aquella medicación que no aporta valor en salud.
• Revisión de polifarmacia para evitar la redundancia de fármacos del mismo grupo, en este caso de benzodiazepinas.
• Establecer un plan de actuación personalizado (pap) como paciente crónica compleja y pluripatológica por su médico y enfermero de familia y de acuerdo con su familia y persona cuidadora, con apoyo y empoderamiento a la misma, que incluya una valoración integral: clínica, funcional, psicoafectiva, socio-familiar que identifique y permita priorizar objetivos en salud alcanzables de acuerdo al pronóstico del paciente. Actualizándolo según los resultados.