Anamnesis
Mujer de 41 años de edad, premenopáusica, con menarquia a los 12 años y antecedente de cirugía laparoscópica por endometriosis ovárica. Respecto de su historia obstétrica, fue sometida a fecundación in vitro, ha tenido una cesárea y un parto eutócico. No presenta antecedentes familiares de interés. En seguimiento con mamografía y ecografía cada seis meses por un nódulo autopalpable con categoría BIRADS 3 en intercuadrantes inferiores de la mama derecha. En el último control de junio de 2010 se observa la presencia de quistes simples bilaterales, uno de mayor tamaño en el cuadrante superior externo de la mama izquierda, que fue drenado mediante punción-aspiración con aguja fina, con citología negativa para células malignas. En el control mamográfico de diciembre de 2010 se percibe un aumento de la masa de aspecto quístico complicado en el cuadrante superior externo de la mama izquierda que de nuevo es drenado, con citología negativa para células malignas y hallazgos de quiste abscesificado. Persisten microcalcificaciones en el cuadrante superior externo de la mama derecha, categoría BIRADS 3. A pesar de antibioterapia empírica, la paciente presenta mala evolución clínica, por lo que se decide, en enero de 2011, ingresarla a cargo del Servicio de Ginecología para realizar drenaje quirúrgico.

Exploración física
Consciente y orientada en las tres esferas. Buen estado general, performance status de 1. Índice de Karnofsky del 90%. Bien hidratada, nutrida y perfundida. Normocoloración mucocutánea. Sin adenopatías palpables. Eupneica, tolera bien el decúbito. No presenta elevación de la presión venosa yugular. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen normal. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Destaca en la exploración mamaria una gran tumoración inflamatoria en el cuadrante superior externo de la mama izquierda de 80 x 80 mm, no fluctuante. Piel eritematosa, sin otros hallazgos. Secreción de coloración amarillenta a través de un único conducto del pezón izquierdo, de situación central, tomándose exudado mediante torunda que se envía a Microbiología y a Anatomía Patológica para completar el estudio.

Pruebas complementarias
• Cultivo del absceso cutáneo (14 de enero de 2011): negativo.
• Ecografía mamaria al ingreso (17 de enero de 2011): lesión sólido-quística en el cuadrante superior externo de la mama izquierda de, aproximadamente, 7 x 5 mm. La zona más quística (inferior) comunica con la superficie cutánea drenando material purulento. La parte sólida (superior), de unos 5 x 4 cm, muestra abundante flujo doppler. El resto de la mama izquierda presenta marcado engrosamiento cutáneo y edema. En la mama derecha, se aprecian varios quistes simples de predominio en cuadrantes superiores y ectasia ductal retroareolar.
• Biopsia con aguja gruesa (17 de enero de 2011): carcinoma ductal infiltrante grado III con necrosis. Inmunohistoquímica: receptores hormonales negativos, herceptest negativo, Ki-67 70%, p53 >60%.
• Analítica (17 de enero de 2011): sin alteraciones. Marcadores tumorales normales.
• Tomografía computarizada toracoabdominopélvica con contraste (24 de enero de 2011): se aprecia una gran masa sólido-quística de, al menos, 7 cm en los cuadrantes externos de la mama izquierda, intuyéndose engrosamiento cutáneo difuso asociado. En la axila ipsolateral, se aprecian algunas adenopatías de tamaño no significativo, exceptuando una de 13 mm de carácter inespecífico. No se observan adenopatías mediastínicas. No se observan nódulos pulmonares. En abdomen, existe, a nivel intrahepático (lóbulo izquierdo), una lesión nodular marcadamente hipoatenuante y bien definida de unos 13 mm sugestiva de quiste simple. Sin lesiones óseas.
• Ventriculografía isotópica (24 de enero de 2011): se obtiene una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 69%.
• Gammagrafía ósea (25 de enero de 2011): no se observan signos que sugieran diseminación ósea secundaria. Aumento del depósito del radiotrazador en la mama izquierda en relación con la tumoración primaria.
• Resonancia magnética mamaria (26 de enero de 2011): gran masa quística-abscesificada que fistuliza hacia la piel, de 80 x 67 x 80 mm, que ocupa la totalidad del cuadrante superior externo de la mama izquierda, extendiéndose hacia el intercuadrante inferior, con engrosamiento irregular y mamelonado de su pared y polo sólido de mayor tamaño hacia el superior externo, que presenta un comportamiento dinámico sospechoso. Adenopatías axilares bilaterales inespecíficas, mínimamente aumentadas de tamaño en lado izquierdo y con cortical engrosada de forma simétrica, realizándose una punción-aspiración con aguja fina con resultado negativo para células malignas. Otros hallazgos: OBNIS incontables bilaterales inespecíficos. Quistes en la mama derecha. Incidentalmente, se visualiza imagen hiperintensa en el lóbulo hepático izquierdo, sugestiva de quiste simple. Puede observarse a la exploración clínica la lesión abscesificada exudativa, situada en el cuadrante superior externo. Podemos observar su correlación en la resonancia magnética, en la que presentaba un comportamiento dinámico sospechoso, con captación precoz e intensa en los primeros minutos con posterior meseta-leve descenso.
• Punch de piel (26 de enero de 2011): negativo.

Diagnóstico
Cáncer de mama ductal infiltrante localmente avanzado. Estadio cT4bNxMx. Sobreinfección y abscesificación en el contexto de lo anterior.

Tratamiento
Dada la mala evolución de la infección, a pesar de mantenerse la paciente afebril y la resistencia al tratamiento antibiótico (ciclos previos con amoxicilina-clavulánico, quinolonas y clindamicina), se solicita control mamográfico y nueva biopsia, con resultado de carcinoma ductal infiltrante grado III. Una vez confirmado el diagnóstico, se comenta el caso en comité, decidiéndose iniciar quimioterapia con intención neoadyuvante. Debido al rápido crecimiento de la lesión, encontrándose pendiente de resultado definitivo de inmunohistoquímica se inicia esquema FEC 100 (epirrubicina 100 mg/m2, 5-fluorouracilo 500 mg/m2, ciclofosfamida 500 mg/m2 cada tres semanas), programando cuatro ciclos de cara a continuar con cuatro ciclos más de docetaxel +/– trastuzumab. En el estudio de extensión, consistente en tomografía computarizada toracoabdominal y en una gammagrafía ósea, se descarta diseminación a distancia. Tras obtener el consentimiento informado de la paciente, se realiza marcaje guiado mediante estereotaxia y se coloca un catéter central tipo port-acath. Se administra el primer ciclo de quimioterapia durante el ingreso y posteriormente continúa con segundo ciclo en consultas. A pesar de mejoría de signos infecciosos, no se objetiva a la exploración disminución de la masa mamaria, que continúa en torno a los 7-8 cm de diámetro. Por ello se administra un tercer ciclo con esquema TAC (docetaxel 75 mg/m2, doxorrubicina 50 mg/m2, ciclofosfamida 500 mg/m2) para introducir taxanos con el fin de aumentar potencia del tratamiento, premedicando con esquema antiemético nivel 4 y factores estimuladores de colonias durante cinco días. No obstante, ingresa en el día +7 del ciclo por síncope secundario a hipotensión en el contexto de enteritis posquimioterapia y neutropenia grado 4, que se resuelve en 24 horas con hidratación manteniendo soporte con filgrastim. A la exploración, se objetiva empeoramiento, con palpación indurada que afecta prácticamente a toda la mama izquierda. Se comenta de nuevo caso en comité, y a la vista de la evolución desfavorable, se decide suspender neoadyuvancia e intervenir a la paciente.

Evolución
El día 5 de abril de 2011, se realiza mastectomía izquierda y linfadenectomía axilar, no presentando la paciente complicaciones postoperatorias. En los resultados de anatomía patológica se confirma la presencia de un carcinoma ductal infiltrante grado III con extensas áreas de necrosis (diferenciación tubular 3, grado nuclear 3, índice mitósico 3) que mide 6,5 cm. Se observa infiltración y ulceración de la piel, sin permeación de linfáticos dérmicos. No se observa permeación vascular, infiltración perineural ni enfermedad de Paget del pezón. En ninguno de los 27 ganglios aislados se detectó evidencia de metástasis. Estadio pT4bN0. Actualmente se encuentra recuperándose de la cirugía, con evolución favorable, pendiente de iniciar quimioterapia adyuvante.