Anamnesis y exploración física
Varón de 74 años natural de una zona rural de Italia que se encontraba en España de vacaciones, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y síndrome coronario agudo revascularizado. Consultó a urgencias generales por clínica de 4 días de evolución de mialgias de predominio en extremidades inferiores junto con fiebre intermitente de hasta 39 oC con clínica bacteriémica, astenia e hiporexia. Además, presentaba un rash maculopapular con afectación palmoplantar no pruriginoso. En la exploración física detallada se apreciaba lesión pretibial izquierda costrosa con eritema perilesional. No otra sintomatología asociada. Negaba contacto sexual de riesgo. Tras tratamiento con paracetamol persistía sintomático.

Exploraciones complementarias
Analíticamente destacaba alteración de las pruebas de función hepática AST 88 U/L, ALT 74 U/L, Fosfatasa alcalina 99 U/L, GGT 95 U/L con bilirrubina de 10 μmol/L i PCR 305 mg/L sin leucocitosis, pero con plaquetopenia de 60x10 E9/L. Coagulación dentro de la normalidad. Hemocultivos negativos en dos ocasiones. Dado el contexto epidemiológico y los hallazgos en la exploración física, ante la sospecha de una rickettsiasis, se solicitó serología de Rickettsia conorii con una primera determinación que fue negativa. Las serologías para brucelosis, coxiella, VIH-1, VIH-2 y Treponema pallidum fueron negativas. Posteriormente se confirmó la seroconversión para Rickettsia conorii con IgG específicas 1/2560.

Diagnóstico
Con estos hallazgos se llegó al diagnóstico de fiebre botonosa mediterránea (FBM).

Tratamiento y evolución
Se inició cobertura antibiótica con doxiciclina 100 mg/12 h y el paciente ingresó para control evolutivo. A las 48 h desapareció la fiebre y disminuyó la intensidad del rash.
El paciente completó 21 días de tratamiento restableciendo la normalidad de los parámetros analíticos. Regresó a Italia afebril, con remisión del rash pero persistencia en extremidad inferior izquierda del punto de inoculación.