Hiperpigmentación cutánea. ¿Tomé demasiado el sol? Paciente de 50 años que consulta en Atención Primaria por hiperpigmentación cutánea en áreas fotoexpuestas, de 5 meses de evolución tras iniciar tratamiento con Hidroxicloquina debido al diagnóstico de Síndrome de Sjögren primario. No lesiones en mucosas, no prurito. No presentaba otros síntomas ni hallazgos en la exploración física. Se realizó analítica de rutina con valores dentro de la normalidad. Se analizaron pruebas complementarias recientemente realizadas (ecocardiografía, TAC abdomen y tórax) sin hallazgos. Dermatoscopia sin patología. Decidimos suspender el tratamiento con Hidroxicloroquina, con mejoría de la hiperpigmentación tras 3 meses sin dicho tratamiento. Es importante para el médico de familia tener en cuenta este cuadro en los pacientes que inician tratamiento con nuevos fármacos, manejar los efectos adversos más frecuentes, e incluirlo en el amplio diagnóstico diferencial.

Motivo de consulta: Hiperpigmentación cutánea en áreas fotoexpuestas en paciente con Síndrome de Sjögren primario que comienza tratamiento con hidroxicloroquina hace 5 meses. El caso clínico se desarrolla en el ámbito de la Atención Primaria y posteriormente en Atención Especializada donde realiza seguimiento dicho paciente. La atención al paciente sucede en la etapa de desescalada de la pandemia SARS-COVID 19.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Anamnesis Antecedentes personales: No reacciones adversas a medicamentos. Ex fumador. Diabético tipo 2, hipertenso, dislipémico y obeso. Síndrome de Sjögren primario en seguimiento por Reumatología (xerostomía, mialgias, antiRO+, ANA 1/160, test Schirmer +). Esteatosis hepática. Síndrome de apnea del sueño. Discartrosis cervical C3-7. Situación basal: Independiente para actividades básicas de vida diaria. Profesión: jardinero Tratamiento habitual: Hidroxicloroquina 200 mg 1 comprimido cada 12 h, Pilocarpina 5 mg 1 comprimido cada 12 h, Metformina 850 mg 1 comprimido cada 8 h, Enalapril 20 mg/Hidroclorotiazida 12,5 mg 1 comprimido al día, Omeprazol 20 mg 1 comprimido al día, Budesonida/Formoterol inhalado 1 vez al día, Calcifediol 266 mg cada 15 días, Pitavastatina 1 mg 1 comprimido al día.

Paciente de 50 años que acude a la consulta de Atención Primaria refiriendo hiperpigmentación cutánea en áreas fotoexpuestas (cuello, cara, miembros superiores e inferiores), sin afectar a mucosa oral, de 5 meses de evolución. Trabaja de jardinero. No asocia eccemas ni lesiones por rascado. No placas alopécicas ni atrofia cutánea. No prurito. Refería exposición solar escasa en horario de trabajo, y estar protegido con la ropa. Debemos considerar que el paciente inició el tratamiento casi el comienzo del confinamiento por pandemia COVID 19, por lo que la exposición solar fue escasa. Si fue mayor en la etapa de desescalada. Debido a la situación de confinamiento domiciliario por la pandemia SARS-COVID 19, no se ha atrevido a consultar antes. Afebril, no síntomas respiratorios, no disnea, no dolor torácico, no astenia, no síntomas gastrointestinales, niega artralgias. Niega contactos con animales. El paciente fue diagnosticado hace 5 meses de un Síndrome de Sjögren primario y está en tratamiento con Hidroxicloroquina y Pilocarpina (esos son los últimos cambios de su tratamiento).

Exploración: Estabilidad hemodinámica TA 130/80, FC 65 lpm, afebril. Consciente, orientado en tiempo y espacio y colaborador. Eupneico en reposo. Sin hallazgos en auscultación cardíaca ni exploración abdominal. No edemas en miembros inferiores. No sinovitis ni mialgias. Hiperpigmentación cutánea marrón-grisácea en áreas fotoexpuestas (ambos miembros superiores e inferiores, cuello, facial), respetando la mucosa oral. No eccemas ni lesiones de rascado. No placas de alopecia. No impresiona de quemadura solar. A la dermatoscopia no se aprecia eritema, ni erosiones, ni lesiones sugestivas de malignidad. Se aprecia pigmentación cutánea en las zonas fotoexpuestas, sin afectación de folículos pilosos ni lecho ungueal.

Pruebas complementarias: Realizamos una analítica de sangre de rutina en Atención Primaria: Leucocitos 6.110, hemoglobina 12, plaquetas 237.000. Coagulación normal. Glucosa 153, urea 51, creatinina 1,2, ácido úrico 7,4, iones normales, no elevación de reactantes de fase aguda (PCR 6, VSG normal). Complemento sin alteraciones. Inmunoglobulinas y proteinograma normal. PTH normal, vitamina D 160, HbA1c 7,7. Orina normal. Pruebas recientes: ecocardiografía normal con FEVI preservada. TAC tórax y abdomen de revisiones previas sin hallazgos de interés. Serología reciente negativa.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): Hiperpigmentación secundaria a Hidroxicloquina Diagnóstico diferencial a) Metabólicas: porfiria cutánea tarda, hemocromatosis, pelagra, enfermedad de Whipple b) Neoplasias: neoplasia pulmonar (síndrome paraneoplásico), melanoma metastásico c) Procesos autoinmunes: cirrosis biliar, esclerodermia d) Fármacos, metales: Fármacos más frecuentes (benzocaína, peróxido de benzoilo, anticonceptivos orales, antidepresivos tricíclicos, tetraciclina, ácido nalidíxico, clorpromacina, amiodarona, trimetropina, quimioterápicos...) Agentes químicos (perfumes, derivados del alquitrán, plantas...). Metales pesados e) Endocrinopatías: enfermedad de Addison, síndrome de Nelson, síndrome de ACTH ectópica. f) Dermatológicas: melasma, dermatitis de contacto, hiperpigmentación postinflamatoria, acantosis nigricans, dermatitis cenicienta, amiloidosis cutánea

En primer lugar, hay que descartar causas farmacológicas y químicas, y en segundo lugar las sistémicas. En nuestro caso, la hiperpigmentación mejoró tras la retirada de la hidroxicloroquina, por lo que no fue preciso ampliar el estudio.

Plan de acción y evolución: Se decidió suspender la Hidroxicloroquina, de acuerdo con Reumatología, y se pautó Azatioprina 50 mg cada 12 h para el manejo del Síndrome de Sjögren. A los 3 meses de revisión del paciente tras la suspensión del fármaco, la hiperpigmentación había disminuido. Mantenía buena tolerancia a Azatioprina sin efectos adversos. Además controlaba bien la sintomatología del Síndrome de Sjögren. Se supuso que la causa de la hiperpigmentación fue farmacológica al ceder la misma tras suspender el fármaco, no siendo preciso ampliar el estudio.

Conclusión: La hidroxicloquina es un medicamento que puede producir hiperpigmentación cutánea. Dicha manifestación suele aparecer unos 3 meses posteriores al comienzo del tratamiento, y disminuye con la suspensión del fármaco. Debemos tener en cuenta que la hidroxicloroquina fue empleada como tratamiento de la infección por el SASRS-COV 2 en un primer tiempo, aunque posteriormente se demostró que no tenía mucha efectividad. Debemos tener en cuenta este efecto secundario de la hiperpigmentación en pacientes que la hayan tomado como tratamiento por la infección del coronavirus. Como médicos de Atención Primaria debemos estar al tanto de alertas medicamentosas y efectos adversos de fármacos frecuentes, e incluso de aquellos que se propusieron como posible tratamiento durante la pandemia COVID 19.

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