Anamnesis
Varón de 66 años, natural de Colombia, hipertenso, diabético en tratamiento insulínico, dislipémico y con antecedentes de cardiopatía isquémica. Portador de transplante renal por nefropatía diabética (cuarto mes postrasplante), en tratamiento inmunosupresor con tacrólimus (11,5 mg/día), micofenolato mofetilo (720 mg/día) y prednisona (5 mg/día).

El paciente acudió a Urgencias por un cuadro clínico de una semana de evolución, consistente en dolor constante, urente, que afectaba a toda la superficie del cuero cabelludo, cara y cuello hasta su base de implantación. Desde su inicio, se había hecho progresivamente más intenso hasta adquirir intensidad 10/10 en la escala visual analógica. No mejoraba con analgesia habitual y se exacerbaba con la palpación. No se modificaba con el decúbito ni con las maniobras de Valsalva. No seguía un ritmo circadiano. No asociaba fiebre ni náuseas o vómitos. Cuatro días antes el paciente había sido sometido a cirugía palpebral bilateral por neoformación cutánea benigna. En la exploración refirió alodinia a la palpación del cuero cabelludo, la cara y el cuello. El examen realizado por Oftalmología reveló conjuntivitis bilateral. El resto de la exploración fue normal, incluidos el fondo de ojo y la presión intraocular (PIO) (16 mmHg en ambos ojos). El paciente fue dado de alta con tratamiento sintomático para el dolor y colirios para el cuadro oftalmológico. Cuatro días más tarde acudió nuevamente a Urgencias por persistencia de la cefalea y aparición en las últimas 48 horas de fiebre, con temperatura de hasta 40 oC, escalofríos y tiritona.

Exploración física
Constantes: tensión arterial 150/90 mmHg; frecuencia cardiaca 113 lpm; temperatura 39,6 oC; saturación de oxígeno basal 97%; glucemia capilar 393 mg/dl. Sequedad de piel y mucosas. Bien nutrido y perfundido. Taquipneico. No úlceras orales. Alodinia a la palpación del cuero cabelludo, la cara y el cuello. Crepitantes bibasales en la auscultación pulmonar. Resto de exploración sistémica normal.
Exploración oftalmológica: PIO ojo izquierdo 20 mmHg, ojo derecho 16 mmHg.
Exploración neurológica: consciente, atento, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje y habla sin alteraciones. Funduscopia normal bilateral. Ptosis izquierda. Edema y equimosis del párpado superior izquierdo, con aumento de temperatura a nivel local. Midriasis izquierda arreactiva. En el ojo izquierdo, movimientos oculares extrínsecos abolidos en todas las direcciones (incluidos los movimientos de inciclotorsión y exciclotorsión). Ducciones en el ojo derecho sin limitaciones. V motor y sensitivo, VII y pares bajos normales. Motor, sensitivo y coordinación normales. Signos meníngeos negativos.

Pruebas complementarias
• Analítica en Urgencias: hemoglobina 9,6 g/dl, hematocrito 28,9%, volumen corpuscular medio 84,7 fl, leucocitos 15.600/μl (neutrófilos: valor absoluto 13.200/μl, valor relativo 84,7%; linfocitos: valor absoluto 1.100/μl, valor relativo 7,3%), plaquetas 236.000/μl, proteína C reactiva 31,20 mg/dl, coagulación normal, fibrinógeno 889 mg/dl, glucosa 505 mg/dl, urea 68 mg/dl, creatinina 1,69 mg/dl, sodio 126 mmol/l, potasio 4,8 mmol/l, cloro 92 mmol/l, lactato deshidrogenasa 571 UI/l. Gasometría venosa: normal. Examen de orina: glucosuria 1.000 mg/dl, cuerpos cetónicos 0. Resto normal.
• Punción lumbar: líquido cefalorraquídeo de aspecto turbio. Hematíes 6/μl, leucocitos 1.100/μl (polimorfonucleares 95%, mononucleares 5%), proteínas 78 mg/dl, glucosa 110 mg/dl, antígeno (Ag) de criptococo negativo. Cultivo fúngico y bacteriológico: negativo. Citología negativa para malignidad.
• Radiografía de tórax: normal.
• Tomografía computarizada (TC) craneal y de órbita: aumento de partes blandas preseptal, lateral al globo ocular izquierdo y adyacente a la inserción ocular del músculo recto lateral izquierdo, compatibles con celulitis orbitaria. Ocupación del seno esfenoidal izquierdo y del seno maxilar derecho en relación con proceso inflamatorio.
• Resonancia magnética (RM) cerebral: ocupación del seno esfenoidal, que presentaba engrosamiento de la mucosa y una imagen central en su interior de unos 2 cm marcadamente hipointensa en T2 e hiperintensa en T1. Realce asimétrico de la pared del seno cavernoso y ápex orbitario izquierdos en relación con proceso inflamatorio por vecindad. Focos hiperintensos en la secuencia FLAIR a nivel de la sustancia blanca profunda de ambos lóbulos frontales, lóbulo parietal derecho y occipital izquierdo y cabeza del núcleo caudado izquierdo, con restricción en la secuencia de difusión y sin realce tras contraste intravenoso, compatibles con infartos agudos. En la secuencia de angiografía se observó una ausencia de relleno del seno cavernoso, porción distal del seno esfenoparietal y de los senos petrosos del lado izquierdo, sugerentes de trombosis del seno cavernoso.
• Anatomía patológica mucosa nasosinusal: colonias bacterianas entremezcladas con abundantes estructuras micóticas filamentosas de pared gruesa, no septada, con múltiples ramificaciones que mostraban escasa o ninguna tinción con técnica de rutina (hematoxilina y eosina).
• Cultivo de exudado nasosinusal: colonización por Aspergillus fumigatus, Staphylococccus hominis hominis y Streptococcus grupo viridans.

Diagnóstico
• Mucormicosis rinoorbitocerebral (MROC).
• Trombosis séptica del seno cavernoso izquierdo.
• Infartos cerebrales múltiples secundarios a invasión fúngica vascular.

Tratamiento y evolución
Se trataba de un paciente diabético e inmunodeprimido (cuarto mes postrasplante renal), con un cuadro clínico de diez días de evolución de dolor y alodinia holocraneal, facial y cervical, que en las últimas 48 horas asociaba fiebre con tiritona. La exploración mostró parálisis del III, IV y VI nervios craneales izquierdos, con midriasis arreactiva, discreto aumento de la PIO y signos de celulitis orbitaria izquierda. Inicialmente, el nivel de consciencia era bueno y no existían datos de meningismo ni otra focalidad. El paciente cumplía criterios clínicos y analíticos de sepsis. Ante estos hallazgos, se sospechó infección intracraneal con afectación del seno cavernoso izquierdo y/o proceso infeccioso intraorbitario con compromiso de la fisura orbitaria superior. La TC craneal mostró sinusitis esfenoidal y celulitis orbitaria izquierdas. Ante la sospecha de un proceso infeccioso intracraneal diseminado, se realizó una punción lumbar, que mostró pleocitosis polimorfonuclear. El gram y el Ag de criptococo fueron negativos.

Se inició de forma inmediata tratamiento antibiótico empírico con ceftacidima, linezolid y ampicilina intravenosas. En las siguientes horas el paciente presentó un empeoramiento del nivel de consciencia. Se realizó una RM cerebral urgente, que mostró trombosis del seno cavernoso izquierdo y ocupación del seno esfenoidal izquierdo sugerente de sinusitis fúngica. Cortes coronal y axial de la resonancia magnética cerebral, secuencia potenciada en T1. Ocupación del seno esfenoidal izquierdo con imagen central hiperintensa en su interior de unos 2 cm. Realce asimétrico de la pared del seno cavernoso y ápex orbitario izquierdos. Se añadió anfotericina B liposomal intravenosa a dosis de 5 mg/kg/día y al día siguiente se realizó una esfenoidectomía urgente. A pesar de ello, el paciente continuó con nivel de consciencia fluctuante y requirió su ingreso en Cuidados Intensivos para la monitorización neurológica. Se disminuyó la medicación inmunosupresora a dosis mínimas, se añadió caspofungina y se inició anticoagulación con heparina intravenosa. El examen anatomopatológico mostró invasión tisular por hongo filamentoso no septado, compatible con mucormicosis. Mucosa nasosinusal. Tinción hematoxilinaeosina, objetivo 20 aumentos.Técnica de ácido peryódico de Schiff (PAS), objetivo 40 aumentos. Infiltrado inflamatorio agudo e invasión tisular por hongos filamentosos de pared gruesa, no septada, con múltiples ramificaciones.

Durante la evolución presentó hemiparesia derecha, en relación con infartos agudos en el tálamo y la cápsula interna izquierdas, secundarios probablemente a invasión fúngica vascular. A pesar de las medidas terapéuticas, evolucionó desfavorablemente con empeoramiento progresivo del nivel de consciencia, y falleció finalmente 17 días después de su ingreso.