Anamnesis
Varón de 71 años de edad, exminero. Alergias no conocidas. Hábitos tóxicos: exfumador hace 27 años y hábito enólico moderado. Comorbilidades: EPOC, HTA controlada, tromboembolia pulmonar de repetición (x2)e hipertrofia prostática benigna. Cirugías: facoexéresis bilateral + LIO y meniscectomía de rodilla derecha.

A finales de 2013 inicia clínica de molestias abdominales inespecíficas, por lo que acude al Servicio de Aparato Digestivo.

Exploración física
Masa palpable en el flanco derecho de consistencia pétrea pero móvil. IK 90%.

Pruebas complementarias
Se realizan las siguientes pruebas de imagen:
» TC (2/1/2014): masa renal derecha en la mitad inferior de 8 cm de diámetro máximo con desflecamiento de la grasa renal y trombo tumoral en la vena renal que se introduce en la VCI.
Adenopatía hiliar izquierda y nódulo en el LII.
» Angio-TC de arterias pulmonares (20/3/2014): defecto de repleción en el origen de la arteria lobar del LII con ramas segmentarias de pequeño calibre. En el LII se observa patrón de vidrio deslustrado probablemente en relación con secuelas de tromboembolias previas.
» En el LSI se observa un nódulo de 16 mm. Adenopatías hiliares izquierdas y mediastínicas (máx. 19 mm).
» RM abdominal (27/3/2015): masa polilobulada en la mitad caudal del riñón derecho (8 x 7 x 7 cm) con desflecamiento de la grasa peritumoral, necrosis central y trombo en el interior de la vena renal y de una vena polar inferior (vs. vena colateral) que se extiende por la VCI y se introduce 20 mm en la aurícula derecha, compatible con carcinoma renal. No adenopatías retroperitoneales.
» Adenoma suprarrenal derecho de 20 x 16 mm. Hemangioma hepático de 8 mm en el segmento V-VIII. Esplenomegalia de 13,5 cm. Páncreas normal.
» PET-TC: masa renal derecha en la mitad inferior de 8 cm de diámetro máximo con elevado metabolismo glucídico y trombo tumoral en la vena renal que se introduce en la VCI hasta llegar a la aurícula derecha. Nódulo hipermetabólico en el LII con adenopatías hipermetabólicas.

Histología:
» BAG adenopatía hiliar izquierda (8/5/2014): 10L metástasis de carcinoma renal.
Inmunohistoquímica: CD10 (+), CK8 (+), CK20 (-), CK7 (-) y TTF1 (-).

Diagnóstico
Carcinoma renal de células claras, pT3bN0M1 (pulmonar), estadio IV.

Tratamiento
Tras los estudios de imagen local y de extensión, aparece la lesión pulmonar en el LSI que plantea el diagnóstico diferencial entre metástasis de carcinoma renal y un nuevo primario pulmonar.

La BAG dirigida confirma la metástasis de carcinoma renal.

El 26/5/2015 se procede a realizar una nefrectomía radical derecha y trombectomía con intención citorreductora, que precisa la intervención conjunta de los Servicios de Urología y Cirugía Cardíaca.

» Anatomía Patológica: carcinoma renal de células claras, Fuhrman 3, que infiltra la cápsula y la grasa perirrenal sin afectar a la fascia de gerota. Infiltra la pelvis renal y la vena renal. No hay afectación ganglionar. Riñón no neoplásico sin cambios relevantes.

El postoperatorio transcurre con shock séptico, que prolonga su estancia intrahospitalaria, pero finalmente es dado de alta con buen estado general.


Evolución
Tras la intervención, el paciente presenta cifras de tensión arterial normales, por lo que se retiran los IECA que precisaba para su control. Es remitido a consultas de Oncología Médica en junio de 2014, y se clasifica como un paciente de intermedio pronóstico.

Inicialmente, dado el postoperatorio tórpido, se decide vigilancia y decisión ulterior de inicio de ITK.

El paciente sigue revisiones periódicas con controles de radiografía simple sin cambios, permanece asintomático y con buena calidad de vida.

» TC toracoabdominal (28/10/2014): disminución del 50% del nódulo pulmonar en el LSI situado probablemente en la língula (de 18 a 9 mm), así como de las adenopatías hiliares (de 19 a 9,6 mm). No se observan nuevos nódulos pulmonares. No adenopatías retroperitoneales ni pélvicas. Cambios postquirúrgicos. Resto sin cambios.

Ante la remisión espontánea de las lesiones pulmonares, se decide el manejo expectante con vigilancia estrecha. El último control de imagen realizado en enero de 2015 confirma la respuesta pulmonar mantenida.

El paciente se encuentra en actitud de vigilancia.