RESUMEN
El diagnóstico, abordaje y tratamiento inmediato de infecciones por Neisseria meningitidis desde el servicio de emergencias es de suma importancia en el pronóstico del paciente. N. meningitidis tiene la capacidad de invadir y producir una infección fulminante, además de una alta capacidad de propagación. Se presenta el caso de un masculino joven, quien ingresa al servicio de emergencias con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), en el cual posteriormente se documenta meningitis por Neisseria meningitidis serogrupo Y, resistente y no sensible al tratamiento médico usual complicada con meningococcemia. Se describe el abordaje inicial, el diagnóstico y tratamiento farmacológico utilizado.
Palabras clave
Neisseria meningitidis, meningococo, meningitis, resistencia antibiótica, enfermedad meningocócica invasiva
Abstract
The diagnosis, approach and immediate treatment of Neisseria meningitidis infections from the emergency service is of the most importance in the patient’s prognosis. N. meningitidis has the capacity to invade and produce a fulminant infection, as well as a high capacity for spread. We present the case of a young male, who was admitted to the emergency service with systemic inflammatory response syndrome (SIRS), in which meningitis due to Neisseria meningitidis serogroup Y was subsequently documented, resistant and not sensitive to usual medical treatment complicated by meningococcemia. The initial approach, diagnosis and pharmacological treatment used are described in this report.
Keywords
Neisseria meningitidis, meningococcus, meningitis, antibiotic resistance, invasive meningococcal disease
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Neisseria meningitidis es un diplococo aerobio gramnegativo con la capacidad de invadir y producir una infección fulminante del torrente sanguíneo y del sistema nervioso central. La enfermedad principal es una meningitis purulenta aguda. Además, se puede acompañar de exantema, púrpura, trombocitopenia y otras manifestaciones asociadas con endotoxemia. (1)
N. meningitidis coloniza las superficies mucosas de la nasofaringe. (2) La transmisión se presenta a través de la inhalación de gotas respiratorias atomizadas. Los principales factores de riesgo relacionados a enfermedad invasiva son: inmunodeficiencia congénita y adquirida, asplenia, enfermedades médicas crónicas (como hemofilia, trastornos respiratorios crónicos, etc…) y condiciones de hacinamiento. (3)
La importancia del caso y la discusión de un manejo adecuado y rápido del paciente en el que se sospecha una infección por N. meningitidis radica en que esta bacteria tiene la capacidad de causar una enfermedad rápidamente progresiva, que puede provocar la muerte en menos de un día. (1) Además puede propagarse con rapidez entre la población ocasionando infecciones tanto endémicas como epidémicas.
Presentación de caso
Masculino de 30 años, costarricense, vecino de Acosta, sin antecedentes patológicos, el cual consultó a una clínica periférica por cuadro de un día de evolución de cefalea, fiebre y síntomas constitucionales, con antecedente de picadura por garrapata dos días previos. En la valoración, el paciente se encontraba febril, taquicárdico e hipotenso, por lo que se abordó inicialmente con fluidoterapia y tratamiento sintomático. Adicionalmente se realizaron laboratorios (ver Tabla 1. Resultados de Laboratorio, al final del artículo), que documentaron leucocitosis y trombocitopenia. Por lo que, ante la persistencia de síntomas y la sospecha de un foco infeccioso no claro fue referido al servicio de emergencias (SEM) del Hospital San Juan de Dios.
El paciente ingresó al SEM febril e hipotenso, con datos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), por lo que ingresó a observación con diagnóstico de sepsis, con sospecha de foco gastrointestinal subclínico versus una zooniosis. Se inició tratamiento antibiótico empírico con cefotaxime + doxiciclina ante sospecha de patógenos intracelulares, además se tomaron hemocultivos, como parte del abordaje del paciente séptico.
Posteriormente, alrededor de 10 horas desde su ingreso a observación, el paciente desarrolló cefalea global importante con fotofobia, por lo que se realizó una punción lumbar para descartar meningitis, de la cual se obtuvo un líquido cefalorraquídeo (LCR) amarillo turbio (ver Figura 1. Tubos de muestra de LCR, al final del artículo). Dado lo anterior, se realizaron ajustes del tratamiento antibiótico, se suspendió doxiciclina y se inició vancomicina IV. Pocas horas más tarde se reportó por parte del laboratorio la detección, en el panel molecular del LCR, de una Neisseria meningitidis (ver Tabla 2. Estudios de líquido cefalorraquídeo, al final del artículo), por lo que se ajustó de manera dirigida la antibioticoterapia (se suspendieron todos los antibióticos y se inició penicilina), además, se trasladó paciente a salón de medicina interna con protocolo de aislamiento por gota.
A las 15.6 horas de tomada la muestra de los hemocultivos, se reportó también el aislamiento de una Neisseria meningitidis en sangre periférica, y se definió el cuadro clínico como una meningococcemia con meningitis.
El paciente cursó con mejoría de parámetros clínicos y de laboratorio, por lo que al haber completado 96 horas de aislamiento, este fue suspendido, y se repitió la punción lumbar (ver Tabla 2. Estudios de líquido cefalorraquídeo, al final del artículo). Sin embargo, al quinto día de tratamiento antibiótico con penicilina, se reportó una Prueba de Sensibilidad a Antibióticos (PSA) (Tabla 3. Prueba de sensibilidad a antibióticos (PSA), al final del artículo) con resistencia a penicilina y no sensibilidad a cefotaxime. El servicio de infectología decidió continuar el aislamiento del paciente y escalonar el tratamiento a meropenem IV por 7 días. Durante este periodo de aislamiento, el paciente cursó con excelente respuesta clínica, y al haber completado el esquema de antibiótico, se egreso sin secuelas clínicas evidentes.
Discusión
Se estima que el número anual de casos de enfermedades invasivas en todo el mundo por N. meningitidis es de al menos 1,2 millones, con 135 000 muertes. Existen 12 serogrupos, pero la mayoría de las infecciones invasivas son causadas por organismos de los serogrupos A, B, C, X, Y o W-135. (4)
El continente Africano tiene la incidencia anual más alta en el mundo, siendo el serogrupo A el responsable de la mayoría de casos. En la región Europea los principales serogrupos son B y C, pero se ha visto un aumento del serogrupo Y.  Por último, en Las Américas; Uruguay sigue siendo el único país de esta región que ha experimentado altas tasas de enfermedad meningocócica invasiva en los últimos 20 años debido al serogrupo B. (4)
La distribución por edades muestra dos picos. La incidencia más alta es en menores de un año y un segundo pico en adolescentes y adultos jóvenes. (3)
Según datos del INCIENSA, en Costa Rica, el serogrupo B ha sido el más prevalente, seguido del serogrupo Y. En Junio del 2019 el CNRB confirmó el primer aislamiento de N. meningitidis serogrupo Y resistente a penicilina y no sensible a cefotaxime, y en Enero del 2020 se confirmó otro aislamiento del mismo serogrupo con el mismo perfil de sensibilidad a los antibióticos. (5)
El caso presentado corresponde a un masculino de 30 años desconocido enfermo, con un cuadro de meningococcemia y meningitis por meningococo serogrupo Y, con una PSA (Tabla 3) con resistencia penicilina y no sensibilidad a cefotaxime, convirtiéndose en el tercer aislamiento de este serogrupo con este perfil de resistencia en el país y en la región de las Américas en un periodo de 3 años (2019-2022). (5)
Existen tres escenarios clínicos que pueden manifestarse ante una infección por meningococo: meningitis, meningitis con meningococemia o meningococemia sin evidencia de meningitis. (6) En el caso de meningitis, la literatura describe como presentación clínica clásica fiebre, náuseas, vómitos, cefalea y mialgias
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; sin embargo, sólo es posible la determinación del agente causal por medio de un cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR).
Una manifestación clásica importante de la enfermedad meningocócica es la erupción petequial, que correlacionan con el grado de trombocitopenia, así como signos de hemorragia a nivel de las mucosas. La aparición de estos puede ser indicador de una complicación como la coagulación intravascular diseminada (CID). (5,8) El paciente del caso clínico cursó únicamente con trombocitopenia leve, sin petequias o hemorragia, así como con niveles de complemento en rangos normales.
Ante la sospecha de meningitis en un servicio de emergencias, deben tomarse cultivos tanto de LCR como de sangre periférica antes de iniciar la terapia antibiótica. Se recomienda el uso de una cefalosporina de tercera generación y vancomicina IV a dosis meníngeas como terapia empírica inicial, y su posterior ajuste a la luz del reporte de LCR. En el caso de aislarse una N. meningitidis, se recomienda el uso de penicilina (4 millones de unidades IV cada 4 horas) o, cefotaxime o ceftriaxona (2g IV cada 12 horas) en caso de resistencia a penicilina. Ante casos de resistencia a ambos se sugiere el uso de meropenem o fluoroquinolonas. Con respecto a la duración del tratamiento, se recomienda utilizar antibiótico por 4-7 días. (9).
Además, debe darse profilaxis antibiótica a los contactos cercanos del paciente (incluye miembros del hogar, contactos en un centro de cuidado infantil y expuestos a secreciones orales del paciente en los 7 días previos), idealmente antes de las 24 horas post-exposición, y se recomienda utilizar ciprofloxacina (500mg VO dosis única), ceftriaxona (250mg IM dosis única) o rifampicina (600 mg VO cada 12 horas por 2 días). (10,11)
En el caso clínico presentado, al sospecharse meningitis, se inició la terapia antibiótica empírica recomendada, que posteriormente se trasladó a penicilina al identificarse N. meningitidis como el agente causal, la cual en la PSA resultó resistente a las dos primeras líneas de manejo, por lo que finalmente se cambió el esquema antibiótico a meropenem IV por 7 días como indica la literatura, resultando en un desenlace favorable para el paciente. Cabe destacar la importancia de sospechar N. meningitidis como agente causal ante una tinción de gram de LCR con diplococos gram negativos, así como la recomendación de aislamiento por gota del paciente desde el diagnóstico hasta incluso 24 horas desde el inicio del antibiótico. (12)
Conclusión
El manejo de una infección por N. meningitidis requiere una alta sospecha clínica y un manejo inmediato desde el SEM con el antibiótico apropiado para evitar complicaciones severas e incluso la muerte.  Así como medidas de aislamiento y profilaxis a los contactos cercanos para evitar la propagación de la enfermedad. Es clave la PSA para el ajuste del esquema de tratamiento según resistencia, además de su control y registro epidemiológico, el cual es de suma importancia para el control de resistencia a antibióticos, diseño y selección de vacunas en los esquemas de inmunización.
Conflicto de interés
Ninguno
Ver anexo
Referencias
Ryan KJ. eds. Sherris & Ryan. Microbiología Médica 8e. McGraw Hill; 2022. Disponible en:
https://accessmedicina-mhmedical-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/content.aspx?bookid=3217&sectionid=268781839
Cohn AC, MacNeil JR, Clark TA, Ortega-Sanchez IR, Briere EZ, Meissner HC, Baker CJ, Messonnier NE. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Pubmed; 2013. Disponible en:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23515099/
Jafri, R. Z., Ali, A., Messonnier, N. E., & Tevi-Benissan, C. Global epidemiology of invasive meningococcal disease. Population health metrics; 2019. Disponible en:
https://doi.org/10.1186/s12963-019-0183-7
Taha MK, Weil-Olivier C, Bouée S, et al. Risk factors for invasive meningococcal disease: a retrospective analysis of the French national public health insurance database. Hum Vaccin Immunother; 2021. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8115611/
Aislamientos de Neisseria meningitis serogrupo Y resistentes a penicilina y no sensibles a cefotaxime en Costa Rica. Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud; 2020. Disponible en:
https://www.inciensa.sa.cr/vigilancia_epidemiologica/informes_vigilancia/2020/CNRB/Alerta%20N.%20meningitidis%20Y%20resistente%20a%20PEN%20no%20sensible%20a%20CTX%202020.pdf
Wolf RE, Birbara CA. Meningococcal infections at an army training center. The American Journal of Medicine. 1968;44(2):243-255. doi:10.1016/0002-9343(68)90156-3
Heckenberg SG, de Gans J, Brouwer MC, Weisfelt M, Piet JR, Spanjaard L, et al. Clinical features, outcome, and meningococcal genotype in 258 adults with meningococcal meningitis. Medicine. 2008;87(4):185–92. doi:10.1097/md.0b013e318180a6b4
Carpenter RR, Petersdorf RG. The clinical spectrum of bacterial meningitis. The American Journal of Medicine. 1962;33(2):262-275. doi:10.1016/0002-9343(62)90024-4
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clinical Infectious Diseases. 2004;39(9):1267–84. doi:10.1086/425368
CDC. Guidance for the evaluation and public health management of suspected outbreaks of meningococcal disease [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. Disponible en:
https://stacks.cdc.gov/view/cdc/107526
.
CDC. Prevention and control of meningococcal disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. Disponible en:
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6202a1.htm
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing transmission of infectious agents in Health Care Settings. American Journal of Infection Control. 2007;35(10). doi:10.1016/j.ajic.2007.10.007
Categorías
Enfermedades infecciosas
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