Anamnesis
Paciente varón de 58 años, con antecedentes de dislipemia, diabetes no insulinodependiente, ictus isquémico protuberancial en marzo de 2011, con ataxia y oftalmoplejía internuclear bilateral como secuelas, diagnosticado de neurosífilis con afectación meningovascular, con serología en sangre y LCR positivas, iniciando tratamiento con penicilina G benzatina intramuscular. Abandonó los controles y se desconoce si continuó con el tratamiento antibiótico prescrito. El día anterior del ingreso, aquejaba dolor de cabeza y alteración del lenguaje, que remitió en horas; el paciente se acostó y, dado que dormía mucho, su mujer intentó despertarlo sin conseguirlo.

Examen físico
Tensión arterial: 140/100 mmHg. Frecuencia cardiaca: 90 lpm. Afebril. El paciente se encontraba estuporoso, sin apertura ocular, no localiza dolor. No emite lenguaje, tampoco quejido. Pupilas mióticas, reactivas a la luz. Desviación sesgada de la mirada en skew, estrabismo divergente. Reflejos oculocefálicos abolidos, reflejo corneal conservado. Mueca facial al dolor. Sistema motor: tetraparesia flácida, retira los miembros inferiores al dolor. Reflejos osteotendinosos abolidos. Sin rigidez de nuca o signos meníngeos.

Pruebas complementarias
• Analítica de sangre. Hemograma: hemoglobina 14,6 g/dl, hematocrito 44,8%, VCM 83,6 fl, leucocitos 8.080/mm3 (71,3% N y 10,3% L), plaquetas 123.000/mm3. VSG normal. Bioquímica: sin hallazgos de interés. Perfil hepático y lipídico sin hallazgos patológicos. ECA normal. Proteínas totales, albúmina, calcio, fósforo normal. Proteinograma: normal. Inmunoglobulinas y complemento normales. PCR 29,2 mg/dl. Serología luética: VDRL y FTA positivas. VIH: negativo.
• Punción lumbar al ingreso: presión de 20 cm de H2O. Bioquímica: leucocitos 1/mm3, glucosa 67 mg/dl, proteínas 0,49 g/l. VDRL: negativo. FTA: positivo. Toxoplasma IgG positivo. Cultivos negativos. Bandas oligoclonales positivas.
• Radiografía de tórax: sin hallazgos significativos.
• TC de cráneo sin contraste al ingreso: hipodensidad bitalámica en relación con infarto en el territorio de la arteria de Percherón.
• Angio-TC de cráneo: no presenta alteraciones significativas.
• Eco-Doppler de TSA: ateromatosis carotídea, sin estenosis significativas.  Diagnóstico Ictus isquémico en el territorio de la arteria de Percherón. Neurosífilis con afectación meningovascular. Dislipemia, diabetes no insulinodependiente.

Tratamiento
El paciente recibió tratamiento sintomático y etiológico con triflusal solución 600 mg, así como penicilina a dosis altas por vía parenteral.

Evolución
Durante el ingreso, el paciente permanece estable hemodinámicamente, continuó con bajo nivel de consciencia, que fue mejorando progresivamente, alternando con periodos de agitación psicomotriz, motivo por el cual no disponemos de resonancia magnética. Clínicamente con respecto al momento diagnóstico, el paciente presentaba un deterioro cognitivo moderado, persistiendo la ataxia y la oftalmoplejía internuclear. Al comparar el líquido cefalorraquídeo del ingreso con el líquido cefalorraquídeo diagnóstico, la celularidad y los títulos de VDRL habían desaparecido.