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Revisión del diagnóstico diferencial de la trombocitopenia en la gestación a propósito de un caso
Revisión del diagnóstico diferencial de la trombocitopenia en la gestación a propósito de un caso
28 febrero, 2024
11 abril, 2023
Revisión del diagnóstico diferencial de la trombocitopenia en la gestación
a propósito de un caso
Autora principal: María Jesús Puente Luján
Vol. XVIII; nº 7; 355
Review of the differential diagnosis of thrombocytopenia in pregnancy regarding a case
Fecha de recepción: 19/02/2023
Fecha de aceptación: 03/04/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 355
Autores:
Puente Luján, María Jesús
1
Giménez Molina, Claudia
1
Navarro Sierra, Javier
2
Barberá Pérez, Luis Daniel
3
Salas Trigo, Eva María
4
Giménez Molina, Virginia
4
Laliena Oliva, Clara
5
Centro de Trabajo:
Hospital Universitario San Jorge. Huesca. España.
Hospital de Barbastro. Huesca. España
Centro de Salud Illueca. Zaragoza. España
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Centro de Salud Fidel Pagés Miravé. Huesca. España.
Resumen:
La presencia de trombocitopenia durante el embarazo supone un signo clínico con un amplio diagnóstico diferencial. Encontramos grandes similitudes entre las diferentes etiologías, y la baja incidencia de alguna de estas complica alcanzar el diagnóstico correcto. Sin embargo, el tratamiento precoz va a ser esencial en muchas de ellas.
Dentro del diagnóstico diferencial hay patologías dependientes del embarazo, es decir, aquellas en que la gestación supone la causa o la exacerbación del cuadro; y patologías independientes de la gestación pero que pueden suponer un riesgo para la gestante y el feto.
Dentro de las enfermedades dependientes de la gestación, la causa más frecuente de trombocitopenia es la trombocitopenia gestacional idiopática. Se trata de una alteración de laboratorio, la mayoría de las veces sin repercusión ninguna. Siguiendo en frecuencia, hallaríamos los trastornos hipertensivos de la gestación, como la preemclampsia o el síndrome de HELLP que pueden suponer un grave riesgo materno-fetal y que en algunas ocasiones obligan a la finalización del embarazo para su resolución.
Causas menos frecuentes son la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o el síndrome hemolítico urémico (SHU). Suponen un cuadro generalizado y grave, por lo que deben tenerse en cuenta para instaurar un tratamiento eficaz lo antes posible.
Palabras clave:
trombocitopenia, gestación, microangiopatías, diagnóstico diferencial.
Abstract:
The presence of thrombocytopenia during pregnancy is a clinical sign with a wide differential diagnosis. We found great similarities between the different etiologies, and the low incidence of any of these complicates reaching the correct diagnosis. However, early treatment will be essential in many of them.
Within the differential diagnosis there are pathologies dependent on pregnancy, that is, those in which pregnancy is the cause or exacerbation of the condition; and pathologies independent of pregnancy but that may pose a risk to the pregnant woman and the fetus.
Within pregnancy-dependent diseases, the most common cause of thrombocytopenia is idiopathic gestational thrombocytopenia. It is a laboratory alteration, most of the time without any repercussions. Continuing in frequency, we would find hypertensive disorders of pregnancy, such as preeclampsia or HELLP syndrome that can pose a serious maternal-fetal risk and that sometimes force the termination of pregnancy for its resolution.
Less frequent causes are thrombotic thrombocytopenic purpura (PTT) or hemolytic uremic syndrome (HUS). They represent a generalized and serious condition, so they must be taken into account to establish an effective treatment as soon as possible.
Keywords
:
thrombocytopenia, pregnancy, microangiopathies, differential diagnosis.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La presencia de trombocitopenia o plaquetopenia durante la gestación supone un reto diagnóstico debido al amplio diagnóstico diferencial de esta entidad, la similitud entre los diferentes cuadros clínicos y la infrecuencia de algunas etiologías.
El diagnóstico diferencial de la trombocitopenia en la gestación se puede clasificar en patologías desencadenadas o exacerbadas por el embarazo, que pueden ser desde banales y sin significancia clínica (como es el caso de la trombocitopenia gestacional idiopática) hasta graves, pudiendo incluso comprometer la vida de la madre y el feto, como la eclampsia o el síndrome de HELLP. Por otro lado, también podemos observar esta disminución de plaquetas durante el embarazo derivada de enfermedades con curso independiente a la gestación, como es el caso de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) o el lupus eritematoso sistémico (LES).
Dentro de las complicaciones derivadas de la gestación se debe tener en cuenta los trastornos microangiopáticos que, sin lugar a dudas, los trastornos hipertensivos son los más frecuentes de este grupo. La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o el síndrome hemolítico urémico (SHU) son causas poco frecuentes de trombopenia en la gestación, pero dada su gravedad clínica no pueden pasarse por alto y deben de formar parte de nuestra sospecha clínica ante una gestante con dicha alteración analítica.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso clínico de una paciente de 35 años de edad y gestante de 7+1 semanas que acude al Servicio de Urgencias por vómitos de 48 horas de evolución. En la anamnesis dirigida la paciente refiere que, en las últimas 24 horas, asocia coluria, ictericia y hematomas en extremidades inferiores.
Estos datos son confirmados mediante exploración, donde se objetivan hematomas de pequeño tamaño en ambas extremidades e ictericia en conjuntivas. Se realiza una exploración ginecológica básica estando esta dentro de la normalidad y se realiza una ecografía transvaginal que confirma el tiempo de gestación y la vitalidad del embrión.
Como antecedentes médicos-quirúrgicos de interés podemos mencionar: meningitis en la infancia, abscesos mamarios de repetición, hábito tabáquico y consumo de marihuana ocasional. No tenía intervenciones quirúrgicas ni gestaciones previas.
En el estudio de laboratorio destaca una hemoglobina de 7,9 g/dL, 15.000 plaquetas, con una fórmula que muestra 120.000 reticulocitos/uL, bilirrubina total de 14 mg/dL a expensas de bilirrubina indirecta, LDH 2450 U/L; y el resto sin alteraciones, incluyendo una creatinina de 1,12mg/dL. El Coombs directo e indirecto era negativo. El frotis de sangre periférica presentaba 4-5% de esquistocitos.
Dada la elevada sospecha de PTT, la paciente ingresa en UCI para transfusión de 2 concentrados de hematíes y para iniciar tratamiento con plasmaféresis diaria y corticoterapia con metilprednisolona a dosis de 2 mg/kg/día.
Se completa estudio con determinación de anticuerpos anti-ADAMS 13 y actividad plasmática de ADAMS 13 siendo estos 4,72 (valores de normalidad 0-1,1) y <3% respectivamente, confirmando la sospecha diagnóstica.
Tras la confirmación diagnóstica, se inicia tratamiento con Rituximab con excelente respuesta y buena tolerancia repitiéndose en 3 ocasiones de manera semanal con una importante mejoría en la serie plaquetaria.
La paciente es dada de alta en la semana 16 de gestación bajo control y tratamiento mediante aféresis de forma ambulatoria. Se realizaron un total de 21 sesiones de plasmaféresis y se realizó profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular.
Se realizaron controles de laboratorio seriados y de la actividad de ADAMS13 observando una evolución favorable hasta la semana 36 de gestación, momento en que los datos analíticos hacen sospechar un nuevo brote de PTT y se objetiva un crecimiento intrauterino retardado, por lo que se decide la finalización de la gestación.
Finalmente, tras inducción de parto nace un recién nacido vivo de 2260 gramos, Apgar 7/9 mediante cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal.
REVISÓN DE LA LITERATURA
La definición de trombocitopenia es la disminución en la cifra de plaquetas por debajo de 100× 10
9
/L
1
, o por debajo de 150 × 10
9
/L
2
, en función de los autores. La cifra más aceptada en la práctica clínica ha sido la segunda, ya que la mayoría de laboratorios definen el límite inferior como menor a dos desviaciones estándar respecto a la media. Sin embargo, debemos tener en cuenta que las cifras de normalidad están estudiadas para población normal, por lo que la trombocitopenia en el embarazo podría ser considerada con cifras incluso menores
3
.
Desde un punto de vista analítico, en una gestante podemos considerar que un recuento plaquetario igual o superior a 100×10
9
/L es seguro y no requiere intervención alguna. De una forma global, es decir, en población no gestante, la gravedad del déficit de plaquetas es usualmente clasificado de la siguiente manera: leve entre 100×10
9
/L y 150×10
9
/L, moderado entre 50×10
9
/L y 100×10
9
/L y severo por debajo de 50×10
9
/L
4
.
La trombopenia aislada es un hallazgo común en el embarazo normal, sobre todo en el tercer trimestre de gestación. Además, su detección es cada vez mayor debido a la precisión de los contadores celulares
5
. Lo primero, que se debería descartar, y principalmente en caso de que curse como trombocitopenia aislada y de forma asintomática, es la trombopenia benigna o idiopática del embarazo. Este es un fenómeno de laboratorio y no una enfermedad en sí, causado por la aglutinación de las plaquetas
in vitro.
Las consecuencias de la trombopenia en el embarazo hacen necesario diferenciar esta entidad de las debidas a otras causas que pueden suponer un riesgo materno-fetal.
La incidencia de la trombocitopenia en el embarazo varía en torno al 6-9%
5,6
. La causa más habitual es la forma idiopática, siendo aproximadamente el 62% de las mismas, seguida por la preeclampsia que supone el 25% del total
7
.
Para realizar un buen diagnóstico diferencial es necesario una buena anamnesis mediante una historia clínica detallada, preguntar por los antecedentes familiares y personales de hemorragias, patología inmune, infecciones virales, ingesta de fármacos o acontecimientos en gestaciones previas.
Ante la sospecha de una trombocitopenia idiopática se deberá confirmar mediante técnicas de laboratorio. A través de un frotis de sangre periférica se puede excluir la macrotrombocitopenia constitucional, derivada de plaquetas de gran tamaño, causando así un falso recuento bajo. El recuento con citrato sódico permite descartar la pseudotrombocitopenia dependiente de EDTA (ácido etilen- diamino tetraacético), en la cual se produce una aglutinación de las plaquetas mediada por autoanticuerpos que reconocen antígenos plaquetares modificados por el EDTA
8
.
Ya en 1988 Burrows y Kelton determinaron que el fenómeno de la pseudotrombocitopenia gestacional idiopática no presentaba riesgo durante la gestación y los neonatos no mostraban diferencias significativas en el recuento plaquetario con respecto a los neonatos nacidos de las madres no plaquetopénicas. Por lo tanto, se trata de un hallazgo incidental benigno durante la gestación y no estaría justificado realizar intervenciones obstétricas por esta causa
9
.
La etiología de esta disminución de las plaquetas en algunas gestantes no está clara. Se ha teorizado sobre cierto grado de coagulopatía de consumo compensada durante la gestación, daño endotelial, hemodilución, atrapamiento placentario, aumento de la activación y aclaramiento plaquetario
10
. Dicha trombocitopenia idiopática se caracteriza por ser leve, ya que en el 90% de los casos cursa con cifras superiores a 100×10
9
/l plaquetas, retornando a la normalidad después del parto y se sabe que puede recidivar en embarazos posteriores.
Seguido en frecuencia a la trombocitopenia idiopática y con una incidencia al alza debido al retraso de la maternidad, la obesidad y las técnicas de reproducción asistida se encuentra la plaquetopenia asociada a los estados hipertensivos del embarazo (EHE). En los casos más graves, como la eclampsia y el síndrome de HELLP (acrónimo del inglés:
hemolysis
,
elevated liver enzymes
,
low platelet count
), supone una enfermedad grave y urgente que requiere de la finalización de la gestación con las repercusiones que ello pueda conllevar para la madre y el feto.
Entre 15 y 50% de las pacientes con preeclampsia desarrollan trombocitopenia en algún momento de su enfermedad, por lo tanto, la preeclampsia es una causa frecuente a tener en cuenta en la plaquetopenia que acontece durante el tercer trimestre
11
.
Causas menos frecuentes serían los trastornos inmunes como la PTI o el LES entre otros, suponiendo hasta el 4% de los casos. Con menor frecuencia son debidas a coagulación intravascular diseminada (CID), PTT, SUH, hígado graso agudo del embarazo (HGAE) y síndrome antifosfolípido (SAF)
12
. No por ello menos relevantes dada la gravedad de las mismas y, por lo tanto, existe la necesidad de un diagnóstico temprano para iniciar el tratamiento más adecuado.
El diagnóstico diferencial a tener en cuenta ante una trombocitopenia se puede observar en la tabla 1.
El caso que presentamos se trata de una microangiopatía trombótica del embarazo, estas se caracterizan por trombocitopenia, anemia hemolítica y fallo multiorgánico. Clásicamente son la PTT y el SHU, pero las formas más graves de preeclampsia pueden llegar a ser indistinguibles de estos cuadros. En estos casos, la disminución del recuento plaquetario es grave, y hasta el 50% posee cifras inferiores a 20×10
9
/L. Además, en ocasiones esta disminución ocurre de manera aguda
13
.
Ambas entidades clínicas son de rara aparición, observándose en uno de cada 25.000 embarazos. La PTT tiene una mayor incidencia en mujeres y, aunque no es un cuadro exclusivo de la gestación, su relación causal es clara puesto que al diagnóstico hasta un 25% de las pacientes están embarazadas o son puérperas. La PTT asociada a la gestación puede acontecer en cualquier momento del embarazo, pero es más frecuente a finales del segundo trimestre o principios del tercero
14
.
Durante la gestación existe un aumento fisiológico del factor de von Willebrand (fvW), y en condiciones normales los multímeros del fvW aglutinan las plaquetas, acción que es balanceada por una metaloproteasa plasmática (ADAMS13) que escinde estos multímeros y los fragmenta evitando la excesiva agregación plaquetaria. El déficit o la menor actividad de esta enzima, sea adquirido o congénito, es la base fisiopatológica de la PTT
13
.
Podríamos pensar que determinar la actividad de dicha enzima sería un marcador clave para el diagnóstico de la PTT, pero esta tan solo presenta niveles disminuidos de la actividad de ADAMS13 en un 60% de los casos (inferior al 5% de la actividad normal o ausente)
14
. Se consideran valores normales de activad de ADAMS13 entre 41 y 105%
15
. Por otro lado, el síndrome de HELLP o la preeclampsia podrían asociarse a niveles alterados de ADAMS13. Por lo tanto, aunque la determinación de esta enzima es útil, un valor superior al 5% no excluye totalmente el diagnóstico de PTT
15
. Además, en algunos laboratorios no se dispone de la posibilidad de realizar dicha determinación y es necesario un diagnóstico temprano, ya que el inicio precoz de la plasmaféresis ha demostrado disminuir la mortalidad asociada a la PTT
16
.
El SHU es un cuadro clínico similar que a menudo parece indistinguible de la PTT, sin embargo, es más frecuente en la infancia presentándose como un cuadro diarreico. Otras variantes del SHU están asociadas a mutaciones de genes encargados de la activación de la vía alterna del complemento y, en este caso, la gestación podría ser un factor precipitante
17.
Otro factor diferencial entre ambas entidades es que la PTT se suele presentar como un cuadro más generalizado, mientras que en el SHU la afectación principal es el fracaso renal agudo
13
. Por lo tanto, aunque ambas presenten trombocitopenia y anemia hemolítica, en el SHU predomina el fallo renal y en la PTT aparecen alteraciones neurológicas en un porcentaje nada desdeñable de casos.
Las microangiopatías del embarazo son cuadros de carácter grave que pueden producir trombosis e isquemia en órganos de vital importancia como son el riñón o el encéfalo, y presentan una tasa de morbimortalidad muy elevada. Dicha tasa puede ser mejorada gracias a un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.
El principal problema radica en el diagnóstico diferencial, que en muchas ocasiones es difícil, entre estas microangiopatías y los cuadros de preeclampsia severa o síndrome de HELLP. El tratamiento es completamente diferente, tratándose con plasmaféresis y corticoides intravenosos en las microangipatías, y mediante la finalización de la gestación en los cuadros hipertensivos más graves. No está indicado realizar reposición de plaquetas debido a que se ha demostrado un deterioro clínico del cuadro sin razón aparente, y esta medida se reserva para casos de hemorragia intracraneal. Por otro lado, en el SHU con frecuencia es necesaria la realización de hemodiálisis para el soporte de la función renal
13
.
CONCLUSIONES
La causa más frecuente de trombocitopenia durante el embarazo, y por tanto la primera a tener en cuenta, es la trombocitopenia gestacional idiopática. Esta patología es de curso benigno y no supone complicaciones para la gestante ni para el feto.
Sin embargo, es importante diferenciarla de otras entidades de mayor gravedad que pueden suponer un grave riesgo para la gestante y el recién nacido.
La PTT adquirida es una complicación poco frecuente pero grave que puede ser precipitada por la gestación. Una sospecha clínica precoz, con el fin de iniciar el tratamiento específico con plasmaféresis y Rituximab, es necesaria para mejorar el pronóstico materno y fetal. Hasta la finalización de la gestación un control hematológico y de la actividad de ADAMS13 periódico es esencial para detectar recaídas de forma temprana.
Ver anexo
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