HEMOPTISIS COMO MANIFESTACIÓN DE UN HEMATOMA MEDIASTÍNICO POR ROTURA DE UN PSEUDOANEURISMA DE AORTA TORÁCICA. UNA CAUSA INFRECUENTE DE DESCOMPENSACIÓN HEPÁTICA

Introducción:
La evolución de la cirrosis se ve afectada por alteraciones sistémicas. Entre ellas se encuentra el hematoma mediastínico por rotura de un pseudoaneurisma de aorta torácica, situación infrecuente y urgencia vital que precisa un alto grado de sospecha clínica para un diagnóstico precoz, dificultado en aquellas ocasiones con presentación atípica en forma de hemoptisis.

Caso clínico:
Varón de 62 años con antecedente de cirrosis por alcohol compensada en abstinencia y estenosis aórtica severa tratada con TAVI, que ingresa por fiebre de foco no aclarado, ascitis de reciente aparición y dolor torácico opresivo. Exploración física con abdomen ascítico no a tensión y soplo sistólico panfocal no presente previamente. TC de abdomen con abundante líquido libre a todos los niveles; gastroscopia con 4 cordones varicosos grandes no presentes previamente. Ante los antecedentes cardiológicos y el soplo sistólico de novo se completó estudio con ecocardiograma transtorácico, sin hallazgos de endocarditis infecciosa. A los 4 días del ingreso empeoramiento brusco del dolor torácico y episodio de hemoptisis franca, solicitándose angio TC de tórax urgente que describe voluminosa colección paraaórtica de 8 × 6 × 5 cm con componente medial hemático (hematoma mediastínico) en contacto con la pared aórtica que contiene un pseudoaneurisma de 3 × 2 × 3 cm dependiente de la aorta ascendente con foco de sangrado activo (Fig. 1). Cirugía Cardíaca descarta intervención ante el alto riesgo quirúrgico y complejidad de la cirugía; Radiología Intervencionista determina que es un sangrado de bajo débito no subsidiario de embolización por su localización y complicaciones isquémicas secundarias. Concomitantemente pico febril de 40°, realizándose PET-TC que observa aumento del metabolismo glucídico en la colección paraaórtica sugestivo de proceso infeccioso. Ante el mal pronóstico a corto plazo, la ausencia de opciones terapéuticas y el aumento significativo del tamaño del pseudoaneurisma (5 × 4 × 5 cm) en angio TC de control, se decide en comité abstención terapéutica, siendo exitus a los dos días.

Discusión:

1. Los hematomas mediastínicos son acúmulos de sangre por inadecuada hemostasia vascular. Suelen ser consecuencia de eventos traumáticos como accidentes de tráfico, caídas o heridas de arma blanca. Con menor frecuencia existen etiologías atraumáticas como trastornos de la coagulación o rotura de aneurismas o pseudoaneurismas de aorta torácica u otros grandes vasos mediastínicos, como nuestro caso.

2. Los pseudoaneurismas de aorta son dilataciones anormales de la pared aórtica que incluyen la capa íntima y media, pero respetando la adventicia. Suelen aumentar de tamaño lentamente y de forma asintomática, diagnosticándose en estudios de imagen realizados por otras causas. La sintomatología puede aparecer por compresión de estructuras vecinas, como dolor torácico o de espalda, disnea o sensación de masa pulsátil. La hemoptisis es un signo de presentación muy poco habitual de los aneurismas o pseudoaneurismas de aorta torácica en ausencia de datos de fístula aortopulmonar. Se sugiere que la hipertrofia y distorsión de las arterias bronquiales en presencia de una lesión que por compresión modifica la arquitectura pulmonar puede contribuir a un aumento de su susceptibilidad a la rotura, originando expectoración hemática y hemoptisis masiva.