El paciente es un varón de 79 años que consulta en Urgencias de nuestro hospital por cuadro de dolor, inflamación, supuración e impotencia funcional de rodilla izquierda acompañado toda esta sintomatología de fiebre de más de 39oC con escalofríos y mal estado general.

Entre sus antecedentes personales destacan hipertensión arterial, demencia presenil en seguimiento por el servicio de Neurología y hernia inguinal izquierda.

Una semana antes del inicio de la clínica es intervenido mediante artroscopia de rodilla izquierda por cuadro de dolor y derrames articulares de repetición con diagnóstico de gonartrosis de rodilla izquierda con rotura degenerativa de ambos meniscos para limpieza artroscópica y remodelado meniscal.

Una semana después es cuando acude a Urgencias con el cuadro descrito de fiebre, dolor rodilla izquierda, con inflamación, derrame articular y exudado purulento a través del portal antero-medial acompañado de afectación del estado general.

Se procede al ingreso del paciente para estudio y tratamiento pertinente y se practica de urgencias una artrocentesis de la rodilla en cuestión, obteniendo un líquido articular claramente purulento, del cual se realiza un estudio bioquímico y microbiológico. El resultado de urgencia fue un gram sin resultado, consumo de glucosa, aumento de proteínas y gran leucocitosis con neutrofilia. Por lo tanto se instaura el tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro según el protocolo antibiótico de la Unidad de Sépticos de Aparato Locomotor de nuestro hospital, que cubre a Cocos gram +, gram- y anaerobios (Teicoplanina + Rifampicina + Ceftacidima)

La evolución clínica en la planta de hospitalización resulta tórpida, manteniendo el derrame articular y el exudado, además de un gran componente inflamatorio con dolor intenso, fiebre de más de 38oC y mal estar general.

Se decide realizar un primer lavado artroscópico de la articulación y, posteriormente, debido a la recidiva de la clínica en menos de una semana, una artrotomía y limpieza quirúrgica de dicha rodilla, encontrando la presencia de gran destrucción de las superficies articulares con abundante material purulento muy adherido. También se obtienen muestras del exudado, tejido sinovial y tejido osteocartilaginoso, que se envían para realizar un estudio microbiológico y anatomopatológico.

Radiografía anteroposterior de rodillas donde se observan signos de degeneración articular de la rodilla izquierda.

TC de rodillas donde se observan signos de osteolisis de la rodilla izquierda a consecuencia de la artropatía.

El estudio microbiológico cataloga de infección por Scedosporium apiospermun y por lo tanto se instaura el tratamiento de elección: voriconazol 400 mg intravenoso cada 12 horas.

Después de cuatro semanas de tratamiento antifúngico intravenoso el paciente mejora del cuadro séptico. También desaparece el componente inflamatorio de la rodilla afecta aunque persiste dolor de dicha articulación de componente mecánico y una contractura en flexión de la rodilla de unos 30o con un arco de movimiento menor de 90o e incapacidad para la carga.

Debido a la gran destrucción de las superficies articulares de la rodilla, tanto femoro-tibial como patelar, objetivadas en la artroscopia y artrotomía previas, y ante la gran virulencia del cuadro de artritis séptica, se plantearon dos posibilidades de tratamiento para dicha rodilla: realizar una artroplastia de sustitución en un segundo tiempo o realizar de entrada una artrodesis de rodilla mediante fijación externa.

Finalmente, debido a la gravedad del cuadro séptico que había padecido el enfermo, a la gran destrucción de la superficie articular y osteopenia del hueso metafisario proximal de tibia y distal de fémur, y a que había buena respuesta al tratamiento antifúngico, se opta por realizar una artrodesis de dicha rodilla mediante fijación externa en doble marco. Se usa el modelo de fijador externo Orthofix© con fichas de hidroxiapatita y se aporta injerto.

Durante un periodo de seguimiento en consultas de cuarenta semanas, el paciente no refiere en ningún momento dolor en dicha rodilla. Tampoco aparecen signos inflamatorios en la herida quirúrgica ni en las fichas. El seguimiento radiográfico periódico muestra signos de consolidación de la artrodesis y las ecografías periódicas muestran ausencia de colecciones. La monitorización de los reactantes de fase aguda (PCR y VSG) nos indican cifras muy cercanas a la normalidad.

Se realiza la retirada del fijador externo a las cuarenta y dos semanas y se coloca una ortesis bloqueada en el miembro inferior izquierdo.

Cabe destacar que se mantiene el tratamiento con voriconazol hasta cuatro meses después de la artrodesis, y se tiene que retirar por un episodio de toxicidad hepática. También se realiza la profilaxis en el momento de la retirada del fijador externo con voriconazol y se mantiene a dosis de 200 mg cada 12 horas hasta tres semanas después.

El paciente actualmente se encuentra asintomático, sin dolor inflamatorio ni a la carga en la rodilla izquierda, y sin clínica de recidiva de la infección.