Se trata de un varón de 54 años, trabajador como peón agrario, que acudió a nuestro Servicio de Urgencias por fiebre de una semana de evolución. Entre sus antecedentes personales, cabe destacar hipertensión arterial de larga evolución en tratamiento farmacológico y buen control domiciliario, un soplo cardíaco conocido desde la infancia, pero sin estudios previos realizados, trastorno depresivo, artritis psoriásica en tratamiento inmunosupresor y hepatitis crónica por virus C genotipo 1a tratado con sofosfuvir/ledipasvir con respuesta viral sostenida. Como tratamiento habitual realizaba: sertralina, trazodona, pregabalina, lorazepam, valsartán/hidroclorotiazida, lormetazepam, omeprazol y etanercept 50 mg/semana. Manifestaba síndrome febril bien tolerado desde hacía una semana, alcanzando temperatura de hasta 40oC, acompañado de malestar general, astenia y artromialgias. No presentaba otra focalidad, rash cutáneo ni recientes conductas sexuales de riesgo. El paciente refiere beber agua de arroyos ocasionalmente, pero refiere tomar productos lácteos higienizados. No refiere clínica cardiológica, pulmonar ni urinaria relevante.

A la exploración física se encontraba con buen estado general, consciente, orientado y colaborador, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo, sin focalidad neurológica. Presentaba cifras tensionales de 165/92 mmHg, frecuencia cardíaca de 76 latidos por minuto, 16 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno del 98% a aire ambiente, sin aumento del trabajo respiratorio y temperatura corporal de 38,4oC. A la auscultación presentaba soplo sistólico panfocal, más audible en foco aórtico grado III-IV/VI, irradiado al cuello, con abolición de S2. La auscultación respiratoria presentaba murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. El abdomen era blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias. No se apreciaron signos de irritación peritoneal y presentaba ruidos hidroaéreos normales. En miembros inferiores no presentaba edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Tampoco se apreciaron exantemas ni petequias, manchas de Janeway, nódulos de Osler ni hemorragias en astilla en la exploración cutánea. No había artritis en grandes articulaciones. Destacaban placas de psoriasis excoriadas en ambos miembros inferiores. Además, objetivamos tumefacción inflamatoria a nivel condroesternal derecho.

En cuanto a pruebas complementarias realizadas en Urgencias, cabe destacar: hemoglobina, fórmula leucocitaria, plaquetas, coagulación, bioquímica y sistemático de orina eran rigurosamente normales, a excepción de una PCR de 59,5 mg/L y VSG 55 mm. Se extraen hemocultivos y urocultivos por fiebre de 38,4oC, así como serología infecciosa para Brucella spp, lúes, Rickettsia spp, Coxiella spp, VIH, CMV, VEB y Parvovirus B19. Se realiza una radiografía de tórax, que objetiva discreta cardiomegalia, con aumento de densidad paramediastínica derecha. Debido a lo insidioso del cuadro y a la estabilidad hemodinámica, se postpone el inicio de antibioterapia. Se realiza TC de tórax donde se describe una infiltración del tejido de partes blandas en localización mediastínica anterosuperior derecha, adyacente a la primera articulación condroesternal, que muestra un grosor mayor a 2 cm, con zonas de necrosis. Se acompaña de engrosamiento de la pleura mediastínica adyacente y reticulación de la grasa del espacio prevascular, con afectación también del parénquima pulmonar adyacente con engrosamiento de septos. El juicio fue de artritis séptica de la primera articulación condroesternal derecha con colección líquida y absceso.

Diagnóstico diferencial
Para el diagnóstico diferencial tenemos que valorar aquellos procesos que cursan con afectación de la articulación condroesternal, incluyendo neoplasias, conectivopatías, síndrome de Tietze, artritis gotosa y artritis séptica. Neoplasias: Es posible la afectación de la articulación condroesternal en algunos tumores óseos y de partes blandas, como el cáncer de pulmón, linfoma, condrosarcoma, granuloma eosinófilo e incluso metástasis de un tumor de origen desconocido. En contra de este diagnóstico, está la negatividad para malignidad del TC de tórax. El Síndrome de Tietze se considera normalmente un proceso benigno que afecta a adultos jóvenes entre 18 y 32 años. Se caracteriza por dolor e inflamación condroesternal o esternoclavicular, relacionándose con artropatías seronegativas principalmente. Se podría descartar por la presencia de fiebre de aparición aguda, así como por la ausencia de artropatía de base.

Conectivopatías: Poco frecuentes pero posibles son la afectación esternal por artropatías inflamatorias, como la artritis reumatoidea o la artritis psoriásica, normalmente acompañadas de la afectación de otros grupos articulares, que no era el caso de nuestro paciente. La afectación gotosa de la articulación condroesternal es muy poco frecuente, por lo que se descartó dada la ausencia de hiperuricemia aunque se han descrito casos aislados en pacientes que han recibido un trasplante cardíaco. Artritis séptica: Posiblemente ante un paciente inmunodeprimido, con fiebre alta, aunque sin leucocitosis, una infección sea la causa más probable del cuadro. En este momento habría que plantearse el posible microorganismo causante de la infección en nuestro paciente: 
• Mycobacterium tuberculosis podría afectar al sistema musculoesquelético teniendo como localización preferente la columna vertebral en un 2% de los casos, sin embargo, cuando afecta en forma de artritis suele ser monoarticular, siendo la localización más frecuente la cadera. A favor de este diagnóstico estaría la presentación subaguda del cuadro de nuestro paciente con fiebre bien tolerada sin leucocitosis. Sin embargo, la ausencia de localización común y la ausencia de imágenes de tuberculosis en la TC, lo descartan como posible microorganismo causante.
• Actinomyces spp podría generar osteomielitis y destrucción de huesos costales en el contexto de una actinomicosis torácica, que prácticamente se descartó ante la ausencia de abscesos cutáneos purulentos en ambos hemitórax.
• Salmonella spp: La puerta de entrada de este microorganismo en la región torácica es, normalmente, un foco metastásico de una infección en otra región del organismo. Suele presentarse como osteomielitis costal y no como costocondritis, que era lo que presentaba nuestro paciente. Los factores de riesgo más importantes para presentar una artritis por Salmonella spp son: diabetes mellitus, enfermedad neoplásica, trauma físico previo y adicción a drogas por vía parenteral. Por estos motivos, este microorganismo tenia baja probabilidad de ser el que presentaba nuestro paciente.
• Cándida albicans: Es un patógeno que produce principalmente artritis en pacientes que eran usuarios de drogas por vía parenteral, principalmente heroína marrón. Entre otros factores de riesgo para presentar costocondritis por Cándida spp están la radiación de la pared torácica, cirugía abdominal o cateterización venosa reciente. Por esta causa, se descartó este microorganismo como primera posibilidad en nuestro caso.
• Brucella spp: Podría estar relacionada con osteoartritis en pacientes afectados por este microorganismo, ya que es una posible manifestación de la enfermedad en forma de artritis periférica, sacroileítis, espondilitis o espondilodiscitis. La artritis suele afectar a las rodillas, caderas, tobillos y muñecas. Dado los antecedentes de nuestro paciente, así como la ausencia de datos epidemiológicos o de consumo de productos no higienizados y la localización de la artritis, fue descartada como primera posibilidad.
• Serratia marcescens: Está relacionada con artritis en uniones cartilaginosas y zona esquelética en pacientes consumidores de heroína. Fue descartado ante la ausencia de consumo de tóxicos de nuestro paciente.
• Pseudomonas aeurginosa: Es un bacilo gram negativo que afecta más frecuentemente a pacientes con predisposiciones como diabetes mellitus, artritis reumatoide o pacientes que han precisado de hemodiálisis durante un largo tiempo. Dados los antecedentes personales de nuestro paciente, se descarta como primera posibilidad.
• Escherichia coli: Es también un bacilo gram negativo que afecta a usuarios de drogas por vía parenteral, pacientes con enfermedad renal crónica, disfunción hepática y a aquellos que presentan sepsis de origen urológico.
• Kingella kingae: Es un microorganismo frecuente en osteomielitis que afectan principalmente a niños y en zonas diferentes a la unión condroesternal, por lo que fue descartada desde un primer momento.
• Staphylococcus aureus: Es el agente etiológico más frecuente en artritis séptica. No se relaciona con ningún factor de riesgo especialmente, aunque se han visto más en pacientes con enfermedades reumatológicas o dermatológicas afectados por este microorganismo.
Nuestro paciente presentaba dermatitis psoriásica, por lo que la probabilidad de que ésta fuese la puerta de entrada al organismo era bastante alta.

Evolución
Ya en planta de Medicina Interna se solicita ecocardiografía transtorácica para esclarecer soplo aórtico objetivado, que muestra signos de cardiopatía hipertensiva con FEVI preservada, doble lesión de la válvula aórtica con estenosis moderada-severa e insuficiencia aórtica leve con calcificación de los velos, insuficiencia tricupídea ligera, sin derrame pericárdico ni verrugas valvulares. Desde el laboratorio de microbiología nos informan que en el hemocultivo crece un Staphylococcus aureus meticillin sensible. Se realizó una PAAF de la articulación condroesternal con cultivo negativo (bajo tratamiento antibiótico). Se trató durante dos semanas con Cefazolina intravenosa (2g/8h), asociado a ciprofloxacino oral a dosis altas (750mg/24h), completando el mes de tratamiento de forma ambulatoria con este último antibiótico. La excelente respuesta a la antibioterapia dirigida también apoyaba el diagnóstico de artritis séptica de dicha articulación. Aunque en un principio pensamos que podría haber precisado desbridamiento quirúrgico, la evolución con antibioterapia intravenosa y posteriormente oral, fue excelente, quedando el paciente asintomático.

Diagnóstico
Artritis condroesternal con masa de partes blandas abscesificada secundaria a bacteriemia por Staphylococcus aureus meticillin sensible en paciente inmunodeprimido.