Mujer de 29 años con los siguientes antecedentes: alergia a la penicilina; no hábitos tóxicos; no antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Antecedente de cinco gestaciones, tres partos y dos abortos espontáneos. El último parto fue hace nueve meses. Lactancia materna durante ocho meses. Amenorrea desde hace 18 meses. La paciente acude a Urgencias refiriendo cefalea continua, náuseas y vómitos, sin fiebre asociada. Un mes antes había consultado por una clínica similar asociando mareo tipo inestabilidad y alteraciones de la marcha; a la exploración neurológica se objetiva leve bradipsiquia y se solicita una tomografía computarizada (TC) cerebral, en la que se evidencia un hematoma intraparenquimatoso parietal posterior izquierdo de 5 x 3 cm, con edema perilesional que produce ligera desviación de la línea media. Con la sospecha de hematoma por lesión vascular versus lesión ocupante de espacio sangrante se decide su ingreso en el Servicio de Neurocirugía. Se instaura tratamiento deplectivo (corticoides más manitol), con desaparición completa de los síntomas, y se realiza una resonancia magnética (RM) cerebral, sin evidenciar la causa del sangrado por lo que es dada de alta.

Exploración física
Normocoloreada, normohidratada, buen estado general, tensión arterial: 110/60 mmhg, frecuencia cardiaca 80 lpm, frecuencia respiratoria 12 rpm, saturación de oxígeno (respirando aire ambiente) 98%, temperatura 36,3 oC. Auscultación cardiaca: rítmico; no roces ni soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado; sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: sin hallazgos de interés. No edemas tibiomaleolares. No signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica: consciente, orientada y colaboradora. Pupilas isocóricas y normorreactivas, no nistagmus, pares craneales simétricos y conservados, fuerza 5/5 en todos los miembros, sensibilidad simétrica y conservada, no dismetría, no alteraciones de la marcha, Romberg negativo, reflejos osteotendinosos presentes y simétricos, reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. No rigidez de nuca, no signos meníngeos.

Pruebas complementarias
• Analítica de sangre. Hemograma: leucocitos 9.900/mm3, hemoglobina 13,6 g/dl, plaquetas 407.000/mm3. Bioquímica y coagulación sin alteraciones.
• Marcadores tumorales: beta-HCG 495.460 UI/l.
• Test de embarazo: positivo.
• Ecografía ginecológica: sin alteraciones. Anexos normales. Pared endometrial normal. Sin signos de embarazo (normal o ectópico).
• Biopsia endometrial: sin alteraciones significativas.
• Radiografía de tórax: sin hallazgos de interés.
• TC cerebral: tres focos de sangrado en el hemisferio izquierdo con efecto masa y desviación de la línea media.
• Ecografía hepática: tres lesiones hepáticas de unos 5 cm de dudosa etiología.
• TC tóraco-abdómino-pélvica: en el hígado se objetiva una masa de 4 x 6 cm en el segmento IVA del lóbulo hepático izquierdo de 3 x 2 cm, subcapsular de lóbulo hepático derecho, y nódulo de 2 x 1 cm subcapsular en IV-A. Quistes renales.
• RM hepática: lesiones hepáticas sugestivas de hemangiomas.

Diagnóstico
Se decide el ingreso de la paciente con la sospecha de enfermedad trofoblástica del embarazo metastásica a nivel cerebral. Tras la realización del estudio de extensión, y aunque no se obtiene confirmación histológica, se diagnostica finalmente de enfermedad trofoblástica estadio IVB.

Tratamiento
Con el diagnóstico de enfermedad trofoblástica de alto riesgo, estadio IV, se decide el comienzo de quimioterapia según esquema EMA/Co (VP-16 100 mg/m2 los días 1 y 2, metotrexate 100 mg/m2 seguidos de 200 mg/m2, D actinomicina 0,5 mg en bolus los días 1 y 2, Leucovorín® 15 mg 2 veces al día los días 2 y 3, ciclofosfamida 600 mg/m2 en el día 8 y vincristina 1,0 mg/m2 en el día 8) con radioterapia holocraneal concomitante de 30 Gy con un fraccionamiento diario de 300 cGy.

Evolución
La paciente recibe un total de ocho ciclos de quimioterapia, los últimos tres con niveles en sangre de beta-HCG normales. En la semana 16 de tratamiento (8.o ciclo) los niveles en sangre de beta- HCG son de 0 UI/l y la nueva RM cerebral solicitada muestra tres lesiones hemorrágicas: una occipital izquierda de 12 mm, otra perisilviana de 19 mm y una tercera parietal posterior de 27 mm con desaparición del edema perilesional. La paciente termina el tratamiento y comienza el seguimiento con marcadores de forma mensual durante seis meses y posteriormente cada dos meses. Actualmente la paciente está viva y libre de enfermedad tras ocho años del diagnóstico.