PRURITO COMO SÍNTOMA CENTRAL

RESUMEN

Motivo de consulta Varón de 32 años que consulta por prurito generalizado y lesiones inespecíficas en brazo y abdomen. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) El paciente realiza un total de 9 consultas incluyendo Médico de Familia, servicios de urgencias y Dermatólogo de guardia, en ellas se describe la evolución de las lesiones que se encuentran enmascaradas por tratamientos cutáneos realizados y por el rascado. Ante la sospecha clínica de escabiosis realiza tratamiento con Permetrina, que abandona por exantema en relación con el tratamiento. 

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Se realiza diagnóstico diferencial con las principales patologías pruriginosas como urticaria, dermatitis de contacto, dermatitis herpetiforme, liquen plano. La clave diagnóstica la da el Médico de Familia al atender a un familiar del paciente que consultaba por las mismas lesiones y refería sintomatología similar en más convivientes. Un prurito generalizado de predominio nocturno en varios miembros de una familia debe sugerir como primer diagnóstico la escabiosis. 

Plan de acción y evolución Se trata con Permetrina al paciente y convivientes, explicando medidas no farmacológicas que deben llevar a cabo, tras lo que se consigue erradicar la parasitosis. 

Conclusiones El abordaje familiar y comunitario que realiza el Médico de Familia permite el diagnóstico, cumplimiento terapéutico, consigue la curación y evita la aparición de nuevos casos. 

Palabras clave Prurito, escabiosis, atención primaria.

CASO COMPLETO

Acude a consulta un varón de 32 años por prurito generalizado que interfiere en su descanso y actividades diarias. Sin alergia medicamentosa conocida ni antecedentes personales ni familiares de interés. No tiene hábitos tóxicos. Presenta lesiones inespecíficas en brazo y abdomen. 

La evolución del proceso engloba un total de 9 consultas incluyendo atención primaria, UCCU, urgencias hospitalarias y dermatología de guardia: 20/12/2015. Primera consulta, refiere prurito en relación con lesiones en brazo y abdomen. No se describen en la hoja de consulta las características de la lesión. Se inicia tratamiento con dexclorfeniramina. 28/12/2015. Acude por prurito generalizado, siendo diagnosticado de urticaria y se añade Ebastina además de dexclorfeniramina. 07/01/2016. Lesiones en pliegues interdigitales, axilas y pliegue inguinal. Ante la sospecha clínica de escabiosis se inicia tratamiento con Permetrina crema al 5%, se indica aplicarla y dejar la crema durante 8-14 horas y repetir a la semana. 09/01/2016. Acude a UCCU ante exantema generalizado que relaciona con el tratamiento con Permetrina. Administran solumoderin y dexclorfeniramina intramuscular, dan el alta a domicilio con observación. 18/01/2016. Acude a consulta de su Médico de Familia nuevamente, refiriendo el empeoramiento a raíz del tratamiento con Permetrina. Persiste prurito generalizado y lesiones interdigitales y en antebrazo compatibles con el diagnóstico de escabiosis, el paciente refiere que ante la respuesta al tratamiento tras la primera aplicación no realizará una segunda. Se pauta nuevamente dexclorfeniramina oral. 19/01/2016. Reconsulta por prurito y lesiones diseminadas por todo el cuerpo. No se identifica surco acarino. Ante la persistencia y evolución del cuadro se deriva al paciente a urgencias hospitalarias. 19/01/2016. Desde urgencias de Hospital de Referencia describen lesiones eccematosas y lesiones por rascado y derivan para consulta preferente con dermatólogo. 20/01/2016. Dermatólogo de guardia realiza la siguiente anamnesis: Acude por prurito y lesiones de mes y medio de evolución, refiere que el prurito tiene igual intensidad durante todo el día. No hay convivientes afectos. Su médico le diagnosticó de escabiosis y realizó tratamiento de permetrina, no hizo la segunda porque le irritó mucho y se puso peor. No tiene antecedentes de atopia. Ha realizado tratamiento con dexclorfeniramina sin mejoría. 

Exploración Presenta en brazos, antebrazos, muslos, abdomen y zona pélvica lesiones eritematosas con descamación superficial y xerosis cutánea intensa. No vesículas ni surcos acarinos. No lesiones en mucosas. 

Juicio Clínico Lesiones eccematosas. 

Tratamiento Hidroxicina. Metilprednisolona aceponato crema aplicar dos veces al día 5 días, posteriormente una vez al día 5 días y luego a días alternos 5 días más y suspender. 

20/04/2016. En esta ocasión la consulta es sobre una paciente que presenta lesiones pruriginosas en brazo y abdomen. Se trata de una mujer joven, hermana y conviviente del paciente central del caso. Informa que madre y dos niños, también residentes en el mismo domicilio, presentan lesiones similares. Se indica tratamiento con Permetrina ajustado a las guías, tanto a esta paciente como a todos los convivientes. Se explican medidas no farmacológicas que deben llevar a cabo. 

25/05/2016. Reconsulta el paciente por lesiones en piel, presenta vesículas y algunas costras por rascado en ambos pies. Se indica tratamiento con Permetrina. El paciente no ha vuelto a consultar hasta el momento por dicho motivo, las lesiones evolucionaron de forma favorable y todo apunta a la erradicación del parásito en ese domicilio. 

Diagnóstico El diagnóstico de la escabiosis es esencialmente clínico. El prurito es la manifestación más frecuente, de predominio nocturno. Las lesiones pueden localizarse en espacio interdigital, muñecas, codos, axilas, región periumbilical, pelvis, nalgas, pene, rodillas y pies. El surco acarino es un signo patognomónico de la escabiosis. Corresponde a un túnel intraepitelial sinuoso, grisáceo, creado por el recorrido de la hembra. La vesícula perlada indica la presencia de la hembra en su interior. Los nódulos escabióticos, son una reacción de hipersensibilidad, rara vez contienen un ácaro. Lesiones secundarias: excoriaciones, pápulas urticariformes, sobreinfección. Un prurito generalizado de predominio nocturno en varios miembros de una familia o comunidad cerrada debe sugerir como primer diagnóstico la escabiosis. 

Diagnóstico diferencial Se deben incluir las principales patologías relacionadas con erupciones pruriginosas. Las lesiones estaban evolucionadas y enmascaradas por el rascado, por lo que, dado que el prurito era el síntoma cardinal, cabe destacar la urticaria como primer diagnóstico diferencial, así como una dermatitis de contacto. El paciente negaba antecedentes de exposición en relación con estos aspectos. Parece poco probable que se trate de eccema atópico o psoriasis, por edad y ausencia de antecedentes personales. 

Valorar la dermatitis herpetiforme como causante, sin embargo el paciente no tiene historia de intolerancia al gluten. 

En el caso del liquen plano, de las 5 P que lo describen: pápulas y placas, poligonales, pruriginosas y pigmentadas, no son poligonales no existen placas y las lesiones en resolución no sanan dejando pigmentación residual. 

La clave en el caso es la aparición de más convivientes afectos, siendo la escabiosis el primer diagnóstico a descartar; también existe una causa infrecuente de prurito epidémico familiar llamado dermatitis por fibra de vidrio, que se relaciona con la impregnación de la ropa de al ser lavada en conjunto con otras prendas como uniformes de trabajo. 

Conclusión Es importante realizar una correcta descripción de las lesiones de la piel para facilitar su seguimiento evolutivo y así alcanzar un diagnóstico certero. Sin embargo, es el papel del médico de familia el pilar central sobre el que se sostiene este caso, puesto que es quién hace el seguimiento del paciente y además realiza la consulta que termina por dar la clave diagnóstica, al atender a otro miembro de la familia del paciente. Es, por tanto, imprescindible resaltar la relevancia del abordaje familiar y comunitario y la importancia de realizar tratamiento y seguimiento para asegurar cumplimiento terapéutico y conseguir así la curación y evitar la aparición de nuevos casos.