Paciente de 54 años de edad, acude a nuestro hospital derivada por su psiquiatra desde el CSMA de Sant Feliu de Llobregat por descompensación de su esquizofrenia paranoide y desbordamiento de la capacidad de contención familiar.
Se realiza un ingreso de forma voluntaria (junio de 2015) para contención emocional, estabilización clínica y optimizar el tratamiento.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: viuda, madre de un hijo, residente en Sant Feliu de Llobregat en donde convive con su madre.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
La paciente se encuentra consciente, orientada en espacio, tiempo y persona. Mantiene un aspecto físico medianamente cuidado y acorde a su edad cronológica. Mantiene el contacto ocular durante la entrevista y presenta un lenguaje fluido y coherente. No se aprecia suspicacia ni autorreferencialidad. Escasa resonancia afectiva. Hipotimia, apatía, astenia, dificultades mnésicas y de concentración.
Hiporexia, aunque mantiene la alimentación habitual. Refiere una disminución de las horas de descanso nocturno. No presenta, en la actualidad, desesperanza ni ideación suicida estructurada.Presenta unas ideas sobrevaloradas de perjuicio secundarias al discurso que mantienen las alucinaciones auditivas que presenta. Las voces que oye la paciente suelen insultarla, difamarla o menospreciarla y le dicen que lleve a cabo unas conductas para dejarla en ridículo. En ocasiones, consigue hacer una crítica de las mismas.
Estas voces se alternan con otras radicalmente diferentes, las cuales le hablan de las grandes capacidades que tiene, que es una persona muy inteligente y por eso los demás le tienen envidia e incluso que tiene ciertas habilidades como poder curar enfermedades. Estas voces son mucho menos frecuentes e intensas que las anteriores. Las alucinaciones son siempre en segunda persona y, en ocasiones, sí puede identificar a quien pertenecen las voces. Casi siempre son de su madre, de un primo y de un excompañero de trabajo. Suelen ser muy negativas y críticas con la paciente. Llega a tener hasta unas 20 voces diferentes.
Cuando se descompensa, las alucinaciones auditivas se apoderan de la paciente no pudiendo controlarlas, presenta soliloquios y claudica realizando lo que las voces le dicen y ordenan (temas de desnudez, contenido sexual, conductas desorganizadas). Mutismo, estado de perplejidad, comportamiento catatónico, intentos de heteroagresión y conductas suicidas fallidas suelen acompañar al cuadro alucinatorio.También se añaden fenómenos de inserción y robo del pensamiento que, en ocasiones, paralizan a la paciente y se suelen acompañar de crisis oculógiras y sialorrea abundante.
Presenta un criterio de realidad disminuido, aunque mantiene la conciencia de trastorno y de requerir ayuda terapéutica.
Destaca la evolución fluctuante de la clínica psicótica. Presenta unas oscilaciones muy importantes, a veces, a lo largo de un mismo día. Pasa de estar paralizada y bloqueada por las voces, mutista y aislada, a tener una actitud y estado de ánimo completamente funcional.
Presenta ciertos déficits en atención, concentración o memoria con un lenguaje algo empobrecido por el deterioro cognitivo secundario a la larga evolución de su enfermedad. El desarrollo de la enfermedad hizo que no pudiera reemprender su actividad laboral, dado que la actividad alucinatoria nunca ha remitido totalmente pese a la modificación del tratamiento prescrito y el buen cumplimiento terapéutico.
En los periodos en los que han disminuido en intensidad y frecuencia los fenómenos alucinatorios, ha podido llevar a cabo una vida más o menos funcional, realizando las actividades de la vida diaria de forma correcta e incluso algunas actividades instrumentales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se han realizado analíticas de sangre mensuales para determinar el recuento de leucocitos y neutrófilos y comprobar el perfil lipídico, hepático, renal y glucémico de la paciente, así como la determinación de los niveles de clozapina y norclozapina en sangre. El resultado ha sido correcto en todas las determinaciones excepto en los niveles del fármaco en los primeros análisis.
También se ha realizado un electroencefalograma, una resonancia magnética craneal, una radiografía de tórax sin que se hubieran evidenciado alteraciones significativas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La paciente siempre ha estado diagnosticada de esquizofrenia paranoide crónica, aunque en alguna ocasión, se había hecho el diagnóstico diferencial con un trastorno esquizoafectivo ya que algunas veces se había acompañado de sintomatología afectiva, tanto depresivoide como megalomaníaca. No obstante, definitivamente el predominio de la sintomatología sugiere una esquizofrenia y la sintomatología acompañante afectiva es secundaria al tipo de alucinaciones que presenta.

TRATAMIENTO
En su paso por la Unidad de Subagudos se ha realizado una modificación de su tratamiento farmacológico, contención y tratamiento psicoterapéutico con el objetivo de recuperar la funcionalidad de la paciente para que pudiera reincorporarse a su actividad cotidiana.
Las intervenciones psicoterapéuticas han estado dirigidas a tratar de generar recursos en la paciente para afrontar las alucinaciones auditivas, que es el factor de la enfermedad que le genera mayor angustia y que interpreta como más amenazante ya que tiene la vivencia de una pérdida de control personal.
Se ha reforzado la conciencia de enfermedad y la necesidad de tratamiento de la misma, así como el intentar aumentar su sociabilización en la medida de lo posible con salidas a la cafetería del Centro con el resto de compañeros, aunque esta última no ha tenido mucho éxito.
Al ingreso en nuestro Centro (junio de 2015) estaba siendo tratada de forma ambulatoria con: clozapina 800 mg/día, haloperidol 30 mg/día y biperideno 4 mg/día. Se sustituyó haloperidol por ziprasidona hasta 180 mg/día. Posteriormente, se sustituyó ziprasidona por amisulprida 1200 mg/día. Después, se sustituyó amisulprida por pimozida a 16 mg/día y bajamos clozapina a 700 mg/día por sialorrea importante y niveles de clozapina en sangre de 1254 ng/ml (100-700) y norclozapina de 497 ng/ml (25-350). La última intervención ha sido quitar progresivamente pimozida y biperideno hasta retirarlos y disminuir la dosis de clozapina gradualmente en función de los niveles en sangre hasta dejar a la paciente únicamente con 500 mg de clozapina y unos niveles de clozapina 608 ng/ml (110-700) y norclozapina 254 ng/ml (25-350), desde hace dos meses. Llegados a este punto, conseguimos que desapareciera la sialorrea como efecto secundario e, incluso, las crisis oculógiras que presentaba inicialmente.
Dada la falta de respuesta del tratamiento y gracias al estudio realizado por FIDMAG de "Estimulación Cerebral Profunda en la Esquizofrenia refractaria", conseguimos que la paciente fuera una de los 5 casos que se estaba llevando en este estudio.
El objetivo de este estudio era determinar si un nuevo tratamiento para la esquizofrenia, la estimulación cerebral profunda, funciona en aquellas personas que no habían respondido bien a otros tratamientos farmacológicos aplicados en dosis y tiempo adecuados o tras la realización de terapia electroconvulsiva.
A los 5 meses de su ingreso en nuestro Centro, es trasladada al Hospital de Sant Pau de Barcelona para la realización de la intervención para la colocación de los electrodos intracraneales y la colocación de la batería, realizándose en diciembre de 2015.
Dos meses después regresa a nuestro Centro donde proseguimos adecuando el tratamiento farmacológico.
Cada 15 días al principio y posteriormente cada mes, ha de asistir de nuevo al Hospital de Sant Pau para adecuar la frecuencia e intensidad de la estimulación eléctrica y observar la respuesta.