RESUMEN
Las hernias internas son la causa más frecuente de obstrucción en los pacientes sometidos a un by-pass gástrico durante su seguimiento a largo plazo y pueden tener un desenlance fatal si no son reconocidas a tiempo. El tratamiento es quirúrgico y complejo. Presentamos un caso clínico de un paciente joven que presento una hernia interna en el espacio de Petersen cuyo diagnóstico fue tardío y presento como complicación isquemia intestinal y shock séptico abdominal que requirió gran infusión de cristaloides, antibioterapia de amplio espectro, altas dosis de drogas vasoactivas y filtro de polimixina en los estadios iniciales. Además tuvo que pasar a quirófano en varias ocasiones para valoración de la viabilidad de las asas intestinales, con resección final de 120 cm de yeyuno y 50 cm de ileon. La sepsis es uno de los motivos más frecuentes de ingreso en las unidades de cuidados intensivos, y a menudo complica el curso de otros procesos.
Palabras clave
: hernia de Petersen, bypass gástrico, isquemia intestinal, shock séptico
ABSTRACT
Internal hernias are the most frequent cause of obstruction in patients subjected to a gastric by-pass during their long-term follow-up and can have a fatal outcome if not recognized in time. The treatment is surgical and complex. We present a clinical case of a young patient who presented an internal hernia in the Petersen space whose diagnosis was late and presented as a complication intestinal ischemia and abdominal septic shock that requiered large infusión of crystalloids, broad-spectrum antibiotics, high doses of vasoactive drugs and polymyxin filter in the initial stages. Therefore, he had to go to the operating room in several occasions to evaluate the viability of the intestinal loops, finally resecting 120 cm of jejunum and 50 cm of ileum. Sepsis is one of the most frequent reasons for admission to intensive care units and often complicates the course of other processes.
Key words
: Petersen’s hernia, gastric bypass, intestinal ischemia, septic shock
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El bypass gástrico en Y de Roux es una de las técnicas de elección en pacientes con obesidad mórbida y en la actualidad es el procedimiento de cirugía bariátrica más utilizado. El abordaje laparoscópico es de elección por las menores complicaciones, menor estancia hospitalaria y mejores resultados estéticos. Sin embargo, podría asociarse con una mayor incidencia de hernias internas, en relación al bypass gástrico vía laparotomía. La anastomosis retrocólica crea un espacio en el mesenterio, posibilitando la formación de un tipo de hernia transmesentérica denominada “hernia de Petersen”
1
.
La sepsis es una disfunción orgánica que pone en riesgo la vida, causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección y es uno de los motivos más frecuentes de ingreso en las unidades de cuidados intensivos, y a menudo complica el curso de otros procesos
2
.
CASO CLINICO
Varón de 40 años con antecedentes personales de obesidad mórbida intervenida quirúrgicamente con bypass gástrico laparoscópico en 2009. Acude a Urgencias por dolor abdominal intenso en hipocondrio derecho y epigastrio y las siguientes constantes: TA: 128/79mmHg, FC 59 lpm, SpO2 98% basal, tª axilar: 37,3ºC. A la exploración se objetiva sudoración, palidez mucocutánea y signo de Murphy positivo. Analíticamente sin grandes alteraciones. Se diagnóstica de cólico biliar no complicado con intenso dolor por lo que se ingresa en Observación. Doce horas más tarde tras mal control del dolor, persistencia de febrícula, sudoración y aparición de irritación peritoneal a la exploración abdominal se realiza un TAC abdominopélvico urgente. (Ver imagen nº1: neumatosis extensa en intestino delgado por hernia interna). Ante dichos hallazgos se decide realizar intervención quirúrgica urgente.
En laparotomía exploradora se objetiva hernia interna a través de Petersen que incluye asa alimentaria, pie de asa y asa común, que se encuentra con datos de sufrimiento intestinal. Tras reducir y detorsionar arteria mesentérica superior, dichos datos de isquemia intestinal mejoran, sin evidenciarse daño transmural por lo que no se reseca inicialmente intestino. Se tapa la cavidad abdominal con malla y se cierra con grapas para un second look al día siguiente.
Desde el punto de vista anestésico, el paciente llega consciente y orientado a quirófano con dolor abdominal intenso y palidez cutánea. Hemodinamicamente estable con TA 110/60mmHg y FC 97lpm. Monitorización estándar e invasiva (presión arterial invasiva y Vigileo). Se realiza inducción de secuencia rápida con 150 mcg fentanilo, 200 mg propofol y 100 mg succinilcolina. Laringoscopia grado Cormack I. Mantenimiento con Sevorane-O2-aire. Inestabilidad hemodinámica progresiva hasta TA 56/35mmHg que remonta tras administración intensiva de fluidos y soporte vasoactivo con noradrenalina y adrenalina a dosis altas. Tras finalizar cirugía, se traslada al paciente a la UCI postquirúrgica intubado y sedoanalgesiado con soporte vasoactivo en dosis ascendentes (Noradrenalina 0,85 mcg/kg/min + Adrenalina 0,044 mcg/kg/min). En Unidad de Cuidados Postquirúrgicos se continua administrando cristaloides, se escala antibioterapia a meropenem + linezolid + ciprofloxacino + fluconazol, se comienza con hidrocortisona 200mg/día en perfusión continua, tiamina, ácido ascórbico y colocación de filtro de polimixina con hemodiafiltración venovenosa continua posterior (HDVVC). Además para corregir coagulopatía (INR 3) se administran 4 unidades de plasma fresco congelado (PFC), 2g de fibrinógeno y vitamina K.  Doce horas más tarde ante la persistencia de inestabilidad hemodinámica y dependencia de soporte vasoactivo así como empeoramiento de los datos de bajo gasto (lactato 5,2 mmol/L en ascenso) y empeoramiento analítico se decide reintervención urgente para reevaluar el estado de las asas intestinales. En esta segunda cirugía se reseca el asa de intestino delgado sin anastomosis y nuevamente se deja abdomen abierto con malla. Nuevamente se traslada al paciente a la UCI de anestesia donde los primeros días destacará inestabilidad hemodinámica por shock séptico de origen abdominal. En los siguientes días el paciente va a quirófano hasta en 5 ocasiones, finalmente se resecaron 50 cm ileon y 120 cm de yeyuno isquémicos. Se abocara ileostomía terminal en fosa iliaca derecha y se deja colocado VAC. Su evolución posterior en UCI fue satisfactoria ya que se logró disminuir el soporte vasoactivo hasta su retirada y tras resultados de cultivos se modificó pauta de antibiótico a colistina intravenosa y tigeciclina para cubrir a Klebsiella pneumoniae multiresistente que apareció en el cultivo de la bilis y posteriormente en hemocultivos y broncoaspirado.
DISCUSIÓN
Hernia de Petersen
Aparece en aquellos pacientes intervenidos de cirugía bariátrica a los que se les realiza un bypass gástrico en Y de Roux. El espacio detrás del asa de Roux se conoce con el nombre de espacio de Petersen. Las hernias internas se producen con más frecuencia después de procedimientos laparoscópicos debido a que se forman pocas adherencias en comparación con los procedimientos abiertos y, además, porque muchos cirujanos no consiguen cerrar estos defectos con una sutura continua no absorbible. La rápida pérdida de peso observada en los pacientes muy obesos parece ser un factor para la apertura de espacios potenciales, a través de los cuales se podrían producir el prolapso de asas de intestino delgado, apareciendo de este modo las hernias internas. Los síntomas de las hernias internas son inespecíficos (dolor abdominal, naúseas y vómitos…) lo que dificulta el diagnóstico si no se sospechan y pueden tener un desenlace fatal para el paciente si no son reconocidas a tiempo produciendo en algunos casos isquemia intestinal, como en el paciente del caso que hemos presentado. Clásicamente ante la sospecha de hernia interna se debe realizar Rx abdominal, estudio con Gastrografin y/o TAC. La técnica de imagen de elección en estos pacientes es la TAC abdominal con doble contraste. No obstante si se sospecha una obstrucción intestinal y el paciente está hemodinámicamente inestable y/o con datos claros de sepsis, la cirugía es urgente y se pueden obviar la mayoría de los estudios; es prioritario el tratamiento quirúrgico precoz para evitar complicaciones serias que pueden comprometer la vida del paciente
1
.
Shock séptico
El shock séptico es una subdivisión de la sepsis (es un síndrome complejo, difícil de diagnosticar y tratar, inducido por un proceso infeccioso) en la que las anomalías circulatorias y celulares/metabólicas subyacentes, son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad. Los pacientes con shock séptico pueden identificarse con hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener PAM mayor o igual a 65 mmHg y tener un nivel de lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dl) a pesar de la reanimación volumétrica adecuada. Con estos criterios, la mortalidad hospitalaria supera el 40%
3
.
El manejo inicial de los pacientes con shock séptico parece ser crítico para determinar el desenlace. De acuerdo a las últimas guías de
Surviving Sepsis Campaign
4
se debe realizar una reanimación inicial administrando 30 ml/kg de cristaloides en la primeras 3h y valorar añadir vasopresores como noradrenalina para TAM > 65 mmHg. El resto de líquidos a administrar deberán ser revalorados de acuerdo a la hemodinámica del paciente (frecuencia cardíaca, presión arterial, diuresis, índice cardiaco (IC), variación de volumen sistólico (VVS), ecocardio…) y de los valores de lactato. Tras extracción de cultivos (hemocultivos y otras muestras según escenario clínico: urocultivo, cultivo de esputo, coprocultivo, toxina Clostridium difficile, catéteres…) se debe iniciar el tratamiento antibiótico empírico dentro de la primera hora desde el diagnóstico. Cada hora de retraso en la administración de un antibiótico efectivo se asocia con un incremento notable de la mortalidad. La terapia inicial debe incluir antibióticos con actividad frente a los patógenos más probables y que penetre con adecuada concentración en el foco del origen de la sepsis. Los microorganismos que debemos cubrir depende de: lugar de adquisición de la infección, origen/fuente/localización de la infección, circunstancias particulares del huésped. Los gérmenes gram negativos han sido tradicionalmente los causantes de un mayor número de sepsis bacteriana (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas) y cuadros más graves de sepsis y shock séptico hasta en un 40% de los casos. Los focos de infección más frecuentes en la sepsis son: respiratorio, urinario, digestivo y bacteriemia primaria, seguidos, más lejos por piel/tejidos blandos, sistema nervioso y en ocasiones, causa desconocida. Las cuatro primeras localizaciones suponen el 85% de los casos
5
.
Siempre, al iniciar el tratamiento antibiótico: no ajustar a función renal y realizarse las siguientes preguntas para cubrir gérmenes multiresistentes: foco infeccioso, aislamientos previos, tratamiento antibiótico reciente, infección adquirida en la comunidad/ nosocomial/ asociada a cuidados sociosanitarios, portador de prótesis/dispositivos intravasculares, inmunosupresión clínica o farmacológica. La detección precoz del lugar de infección facilita la orientación microbiológica y su erradiacación: drenaje de abscesos, desbridamiento, desobstrucción, resección de tejido infectado o de prótesis infectadas. El control del foco con una valoración del riesgo beneficio del método a utilizar para el mismo deberá estar alcanzado en 6-12 horas desde el diagnóstico. Hay que establecer el origen de la infección y un punto anatómico específico tan rápido como sea posible; evaluar las posibilidades de iniciar medidas de control del foco y llevarlas a cabo sin que eso pare o retrase la reanimación; elegir las medidas con mayor eficacia y menos compromiso.
* Otras medidas
4
:
-Empleo de esteroides en aquellos pacientes con shock séptico refractario a volumen y tratamiento vasopresor. El fármaco recomendado es la hidrocortisona 50-100 mg/6h hasta que salga del shock, ajustando posteriormente la dosis. Importante aumentar la dosis (el doble) en aquellos que toman tratamiento corticoideo de manera crónica para evitar la insuficiencia suprarrenal.
-Control estricto de la glucemia. La hiperglucemia se ha asociado a una mayor mortalidad y mayor frecuencia de complicaciones en diversas poblaciones de pacientes críticos. Actualmente se recomienda mantener una cifra de glucemia en torno a 150 mg/dl.
-Tratamiento renal sustitutivo continuo o intermitente en pacientes con sepsis o lesión renal aguda. Valorar tratamiento mediante hemoperfusión con polimixina B en pacientes con shock séptico de origen abdominal aunque las últimas guías no hacen ninguna recomendación al respecto de su uso.
-Profilaxis tromboembólicas venosas con heparina de bajo peso molecular (HBPM) si no hay contraindicaciones como sangrados, coagulopatía severa, trombopenia y/o colocar medias de compresión neumáticas intermitentes.
-Profilaxis de úlceras gastrointestinales con la administración de inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores de histamina II para los pacientes con sepsis o choque septicémico que tengan factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal.
-No emplear plasma fresco congelado para corregir anomalías de laboratorio de coagulación a menos que haya hemorragia o se planifiquen procedimientos invasivos.
-Administrar plaquetas de manera profiláctica cuando el recuento sea menos de 10.000/mm3 en ausencia de hemorragia manifiesta. Si el paciente presenta <20.000/mm3 y tiene riesgo importante de hemorragia también se trasfundirá. Se mantendrán recuentos mayores de 50.000/mm3 si el paciente requiere cirugía/ procedimientos invasivos o hemorragia activa.
– Administrar concentrado de hematíes cuando la hemoglobina descienda por debajo de 7 g/dl hasta conseguir hemoglobina entre 9-10 g/dl. Niveles superiores pueden ser necesarios en circunstancias especiales como isquemia miocárdica, hipoxemia grave o hemorragia aguda.
CONCLUSIONES
La hernia interna es la causa más frecuente de isquemia intestinal en los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica mediante bypass gástrico. El conocimiento de esta complicación es fundamental para un diagnóstico precoz ya que frecuentemente esta patología presenta una clínica inespecífica de dolor abdominal y si se demora en el tiempo las consecuencias pueden ser irreversibles incluso acabar comprometiendo la vida del paciente. El tratamiento es quirúrgico y complejo y en estadios avanzados incluye un tratamiento intensivo del shock séptico basado en las últimas guías.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
Mayo Ossorio MA, Pachecho García JM, Pérez Gomar D, et al. Hernia de Petersen como complicación a largo plazo del By-pass gástrico por laparotomía. BMI; 2013;3.2.6: 99-102.
Kollef MH, Micek ST. Sepsis y choque séptico. En: Wolters Kluwer. The Washington Manual of Critical Care. 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2018. P 8-13.
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Sepsis Shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315 (8): 801-10.
Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.Intensive Care Med. 2017;43:304-77.
Azkárate I, Choperena G, Salas E, Sebastián R, Lara G, Elósegui I, et al. Epidemiología y factores pronósticos de la sepsis grave/shock séptico. Seis años de evolución. Med intensiva. 2016;40 (1): 18-25.
Categorías
Cirugía General y del aparato digestivo
Etiquetas
bypass gástrico
,
caso clínico
,
hernia de Petersen
,
isquemia intestinal
,
shock séptico
Diagnóstico y tratamiento de la infección protésica de cadera y de rodilla
Factores de riesgo cardiovascular