Se presenta el caso de un varón de 68 años con antecedentes de valvulopatía mitro-aórtica que presenta insuficiencia cardiaca izquierda de nueva aparición, que pone de manifiesto la importancia de encontrar su causa para su tratamiento etiológico.

ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Sin alergias medicamentosas conocidas.
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): hipertensión arterial (HTA) de más de 10 años de evolución en tratamiento con irbesartán con buen control. DL de 8 años de evolución.
No diabetes mellitus (DM).
Historia cardiológica: valvulopatía aórtica de origen desconocido (no informes disponibles), que requirió cirugía valvular con implante de prótesis biológica aórtica a la edad de 33 años (1979), recambio a prótesis mecánica aórtica BJORK (monodisco no 21) a la edad de 43 años (1989). Y nueva cirugía cardiaca para implante de prótesis mitral mecánica Omnicarbon no 27 a los 55 años (2001), por insuficiencia mitral de origen degenerativo. Fibrilación auricular (FA) permanente desde los 53 años (cardioversión en 2002, 2003, 2005 no eficaces). Hipertensión pulmonar grave previo a cirugía válvula mitral. FEVI conservada.
Otros antecedentes médicos: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Intervenciones quirúrgicas: no otros antecendentes quirúrgicos de interés.
Tratamiento habitual: bromazepam 1,5 mg/24 horas, omeprazol 20 mg/24 horas, irbesartán 150 mg/24 horas, bisoprolol 5 mg/12 horas, furosemida 40 mg/24 horas, digoxina 1,25 mg/24 horas, tadalafilo 40 mg/24 horas, paracetamol 1 g/8 horas si precisa, sintrom según pauta.
Situación basal: independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Disnea de moderados esfuerzos. Ortopnea de 2 almohadas. No deterioro cognitivo.

Enfermedad actual
Varón de 68 años con aumento de su disnea habitual de moderados a mínimos esfuerzos de 10-12 días de evolución. No dolor torácico. Ortopnea de 3 almohadas. Reducción de diuresis.
Aumento de tos nocturna sin expectoración. Afebril. Aumento del perímetro de miembros inferiores (MMII). Tratado con azitromicina y Flutox sin mejoría. Presenta mialgias generalizadas.

Exploración física
Tensión arterial (TA) 184/85 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 77 lpm, temperatura 36 oC, SatO2 91%. Auscultación cardiaca: arrítmico, clic metálico en foco aórtico soplo sistólico en borde paraesternal izquierdo. Auscultación pulmonar: crepitantes bilaterales con abolición del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo. Abdomen: RHA+, globuloso, timpanizado, escasamente depresible, no doloroso a la palpación profunda. MMII: edemas maleolares con fóvea bilaterales, insuficiencia venosa crónica con trastornos tróficos en la piel.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografía de tórax: derrame pleural izquierdo, imagen con aumento de densidad en lóbulo posterior de hemitórax derecho, atelectasia laminar izquierda, atelectasia laminar redondeada.
Electrocardiograma (ECG): FA con RV controlada. HVI por Cornell. Alteraciones de la repolarización en V5, V6, I, aVL, II en paciente digitalizado.
Analítica: leucocitos 11.300 miles/mcl, sodio 68,4%, Hb 12,6 g/dl Hto 39,2%, plaquetas 179.000 miles/mcl, urea 81 mg/dl, Cr 1,08 mg/dl, GOT 32 Ul/l, GPT 29 Ul/l, CPK 29, Na 135 mEq/l, K 4,5 mEq/l.
Ecocardiograma: aurícula derecha gravemente dilatada. Ventrículo derecho dilatado de forma grave. Hipertensión pulmonar (HTP) grave. FEVD en el límite. Insuficiencia tricuspídea funcional por dilatación del anillo y estiramiento de las cuerdas tendinosas, grave. Aurícula izquierda ligeramente dilatada. Movimiento anómalo septal, paradójico. FEVI levemente deprimida 45%.
Prótesis mitral y aórtica metálicas de aspecto monodisco y movilidad conservadas.
TAC de tórax: retención hídrica en hemitórax derecho (tumor evanescente), una disección de aorta de aspecto subagudo/crónico tipo A de Standford o tipo I según la clasificación de Bakey, sin afectación de las arterias coronarias.
TAC de abdomen-pelvis: se observaba extensión de la disección hasta la arteria iliaca externa derecha llegando a femoral común derecha. La luz verdadera irrigaba al tronco celíaco, arteria mesentérica superior e inferior y ambas arterias renales. La porción torácica de la aorta descendente tenía un diámetro de 33,4 mm y de 26 mm a la altura del hiato diafragmático. La luz falsa midió 11,7 mm. Se observó también, derrame pleural leve derecho y moderado izquierdo de localización posterobasal y subpulmonar y derrame loculado en fisura mayor derecha (tumor evanescente con borde liso y regular) de 65 x 35 mm.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se realiza ingreso hospitalario para completar estudio y tratamiento. Después de una primera evaluación, el diagnóstico fue compatible con insuficiencia cardiaca derecha e izquierda, esta última de nueva aparición, por lo que se pautó tratamiento con diuréticos. Presentó mejoría clínica y se redujo parcialmente el aumento de densidad que se encontró en la radiografía realizada durante la estancia en el servicio de urgencias, sin llegar a desaparecer. Se solicitó TAC de tórax para valorar dicha imagen en hemitórax derecho que mostró retención hídrica a dicho nivel (tumor evanescente) y se detectó a su vez, una disección de aorta de aspecto subagudo/crónico tipo A de Standford o tipo I según la clasificación de Bakey, sin afectación de las arterias coronarias. En estudio posteriores, se observaba su extensión a la arteria iliaca externa derecha hasta llegar a femoral común derecha. La luz verdadera irrigaba al tronco celiaco, arteria mesentérica superior e inferior y ambas arterias renales. El paciente no refirió dolor torácico en ningún momento.
Dado los hallazgos, se suspendió sintrom y se inició heparina sódica i.v. Se comentó el caso con el servicio de cirugía cardiaca del hospital de referencia decidiéndose traslado para intervención.
Al paciente se le realiza cirugía de aorta, implantando una prótesis vascular FlowWeave Bioseal 32 mm supracoronaria, "transformando" la disección tipo A de Stanford a un tipo B, junto a la realización de anuloplastia tricúspide de Vega.

DIAGNÓSTICO
Disección aórtica tipo A de Stanford de perfil subagudo candidata a cirugía cardiaca.
Prótesis mitral y aórtica normofuncionante.
FEVI levemente afecta con FEVD limítrofe.
HTP severa.
FA permanente.
HTA.
DLP.