A continuación se describe el caso de un paciente de sexo masculino de 40 años de edad, con antecedente quirúrgico de cambio valvular por bioprótesis en posición mitral dos años antes de la enfermedad actual, por estenosis secundaria a fiebre reumática. Consultó el 9 de noviembre del 2000 por dos semanas de evolución de disnea súbita después de realizar actividad física intensa, que se acompañó de ortopnea y hemoptisis.
En el examen físico de ingreso se encontró un paciente en regulares condiciones generales, con los siguientes signos vitales: presión arterial de 120/80 mm Hg, frecuencia cardiaca de 109 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 28 por minuto, temperatura de 36,8Â°C y saturación de oxígeno de 93%. La auscultación pulmonar reveló la presencia de crepitaciones bibasales y los ruidos cardiacos se encontraron rítmicos sin soplos, con desdoblamiento del segundo ruido. No hubo hallazgos relevantes al examinar el abdomen ni las extremidades.
Los exámenes paraclínicos iniciales demostraron un recuento de glóbulos blancos de 20.300 con 84,4% de neutrófilos y 9,8% de linfocitos, hemoglobina de 12,9 mg/dl, con hematocrito de 39,8% y volumen corpuscular medio de 80,3 fl, plaquetas de 120.000 mm3, velocidad de sedimentación globular de 27 mm en una hora, proteína C reactiva de 10,2 mg/dl, creatinina de 1,1mg/dl, función hepática y pruebas de coagulación normales, y anticuerpos contra VIH negativos.
Fue hospitalizado con el diagnóstico de edema pulmonar agudo secundario a disfunción de la válvula mitral protésica. Entre las posibles causas se consideró la presencia de una endocarditis infecciosa por el importante incre-mento de los reactantes de fase aguda. Se tomaron muestras para hemocultivos en forma inmediata; dada la gravedad del cuadro clínico, se decidió iniciar tratamiento empírico para endocarditis infecciosa protésica tardía con oxacilina (12 g al día, en infusión continua), ampicilina (2 g, intravenosos, cada 4 horas) y gentamicina (160 mg al día); además, se inició furosemida intravenosa, morfina intravenosa, nitroglicerina en infusión y captopril, con lo cual se logró estabilizar el cuadro inicial.
Se practicó una ecocardiografía transtorácica de forma urgente, que mostró una vegetación de gran tamaño en la bioprótesis mitral, por lo cual se acordó con el grupo de cirugía cardiovascular un manejo quirúrgico precoz. Sin embargo, al segundo día de hospitalización el paciente presentó deterioro súbito de su condición clínica. Se hizo una nueva ecocardiografía que mostró una obstrucción valvular completa y, por esta razón, requirió cirugía bajo circulación extracorpórea urgente, en la cual se realizó reemplazo de la bioprótesis por una válvula mecánica (Carbomedics® Nº 31 mm).
Al extraer la válvula previa se observaron múltiples lesiones vegetantes, mayores de 3 cm de diámetro, en la periferia y en la luz de la prótesis, las cuales se enviaron para análisis histopatológico y para cultivo.
Se terminó la cirugía en forma convencional y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos cardiovasculares para monitoreo y manejo posoperatorio. La evolución posterior fue satisfactoria: se logró desmontar el soporte inotrópico y vasopresor rápidamente, al igual que el soporte respiratorio.
Los hemocultivos (seis muestras) tomados el día del ingreso fueron reportados como negativos. El análisis histopatológico de la vegetación que se encontraba adherida a la prótesis valvular y que se obtuvo en cirugía, reportó una masa compacta de fibrina con abundante infiltrado polimorfonuclear, macrófagos y detritos celulares. El examen microscópico con azul de lactofenol mostró hifas hialinas de pared delgada con tabiques irregulares y aspecto abombado, ramificaciones con direcciones variadas, con cadenas de conidias no ramificadas, de 6 a 8 µm de forma elipsoidal que sugerían una hialohifomicosis.

Este hallazgo se confirmó mediante cultivo que informó la presencia de P. variotii. Al obtener esta información y una vez se revisaron los cultivos para piógenos de la muestra quirúrgica, que se reportaron como negativos, se procedió a suspender los antibióticos y se inició anfotericina B (1,5 mg/kg al día), hasta completar 3,6 g como dosis total acumulada. Las complicaciones relacionadas con el tratamiento fueron hipopotasemia y nefritis túbulo-intersticial reversible.
El paciente evolucionó satisfactoriamente, se trasladó a una sala de hospitalización donde se inició terapia de rehabilitación cardiaca y fue dado de alta para control ambulatorio periódico luego de alcanzar la dosis de 3,6 g de anfotericina B. En sus controles ambulatorios no se ha demostrado deterioro sintomático, persiste en estado funcio-nal I de la New York Heart Association y el seguimiento ecocardiográfico no ha mostrado alteración de la función de la prótesis valvular mecánica, ni nuevas vegetaciones.