Paciente varón de 24 años, diagnosticado de esquizofrenia paranoide y consumo perjudicial y abusivo de drogas, que viene siendo atendido en los dispositivos de Salud Mental desde que tiene 16 años, con múltiples ingresos en Unidad de Corta Estancia. A los 15 años ya consumía cocaína, cannabis y otras drogas de abuso. A los 16 años pasó a ser valorado por la Unidad Infanto-Juvenil por inatención y falta de motivación en los estudios. A los 18 años debutó con el primer episodio psicótico, en el probable contexto del consumo de tóxicos.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: el primero de una fratría de dos hermanos, es soltero. Sus padres se han separado recientemente, él vive con su padre que es su tutor legal. Mantiene estrecho contacto con su madre. No concluyó estudios secundarios, no trabaja y, en la actualidad, percibe una pensión no contributiva por invalidez que es administrada por el padre.

Antecedentes familiares: destaca un hermano menor diagnosticado de trastorno del espectro autista que presenta un grado de discapacidad del 78% y se encuentra institucionalizado y abuela materna, y varios primos de ésta, con trastornos psicóticos que han requerido ingreso en Unidad de Corta Estancia.

Antecedentes psiquiátricos: se trata de un paciente con muy mala evolución clínica en los últimos años, en seguimiento en Unidad de Salud Mental y Centro de Día con asistencia muy irregular, con mala adherencia al tratamiento farmacológico y con resistencia y escasa motivación para llevar a cabo un tratamiento psicoterapéutico y/o psiquiátrico. Además, presenta dificultades de convivencia con sus padres: ha tolerado muy mal su separación, con nula implicación en las labores del hogar, continuos reproches, culpabilizaciones y actitud retadora. Lleva una vida ociosa, sin objetivos ni interés, y presenta cada vez un mayor aislamiento. Desde hacía meses no acudía a las visitas con el especialista y dejó por completo de tomar cualquier psicofármaco, negándose a administrarse el depot (risperidona), lo que llevó al paciente a un deterioro grave y progresivo (abandono personal con falta de higiene, aislamiento en su habitación, vagabundeo en solitario, hábitos dietéticos dañinos), acompañado de un empeoramiento de su psicosis que motivó su visita a Urgencias y posterior ingreso en Unidad de Corta Estancia. A su llegada a Urgencias, llama la atención la importante descompensación psicopatológica con soliloquios, autorreferencialidad, risas inmotivadas, insomnio, agresividad verbal y disforia, principalmente con su grupo primario de apoyo. Al examen mental, destaca inestabilidad anímica, carencia de objetivos realistas, baja autoestima, inmadurez emocional, negación de la enfermedad mental y actitud de rebeldía hacia figuras de autoridad.Destaca el estado de deterioro y alteraciones en el curso del pensamiento, presentando un discurso desorganizado con descarrilamientos que impiden darle coherencia global al relato. Llama la atención un empeoramiento en la atención y capacidad de concentración e incapacidad para la concreción (impresiona de estar instalándose un precoz y grave defecto psicótico).
Se continúa el tratamiento con risperidona. La reactividad emocional y la disforia disminuyen, pero el discurso sigue siendo descarrilado y, en ocasiones, incoherente. Por tal motivo y tras estudiar el caso, habiéndose probado ya otros tipos de tratamiento neuroléptico en este paciente (haloperidol, paliperidona, etc.) se decide iniciar tratamiento con clozapina. La respuesta al tratamiento con clozapina es favorable, lo que permite trabajar aspectos emocionales y conductuales. Tras un mes de ingreso en Unidad de Corta Estancia y dada la evolución moderadamente favorable, con disminución de la sintomatología recogida, se decide su ingreso en la Unidad de Media Estancia para intentar mejorar el precoz y grave deterioro de los últimos años. Al alta de la Unidad de Corta Estancia, está en tratamiento con clozapina 100 mg (1/2-1/2-2) y lormetazepam 1 mg si insomnio; presenta menor disgregación, aunque persiste la clínica subaguda y la evidente clínica defectual en forma de apatía y pobre planificación y ejecución de actividades. Ante la reticencia del paciente, se procede al alta hospitalaria y traslado a la Unidad de Media Estancia de forma involuntaria para continuar el proceso de ajuste de tratamiento y rehabilitación. A su ingreso en Unidad de Media Estancia se observa, durante los primeros días, persistencia de clínica psicótica con discurso desorganizado y tangencial, distraibilidad, descarrilamiento de ideas, inquietud y nula conciencia de enfermedad, por lo que se aumenta dosis de clozapina.Dos semanas después ya se aprecia la mejoría, con un discurso cada vez menos desorganizado, cumple las tareas básicas que antes no cumplía y consigue permanecer en algunos grupos todo el tiempo de la actividad, con lo que se van concediendo permisos de salida gradualmente. La evolución posterior continúa siendo favorable. Un mes después presenta buena adaptación, está contento y tranquilo en el Centro, sin clínica psicótica y es capaz de elaborar planes de futuro con objetivos normalizados. A los tres meses, el paciente participa en grupos de ocio y gimnasia, cumple tareas básicas del hogar y acepta la necesidad de cambio en algunos aspectos de su vida.A los cuatro meses, manifiesta inquietudes realistas en relación a amigos, padres... con buena capacidad de introspección y presenta conciencia de la enfermedad. En la actualidad, el paciente sigue en tratamiento con clozapina, acude a seguimiento en Centro de Día y, lo que es más importante, vive en un piso tutelado y se encuentra en situación laboral activa.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Durante los primeros días del ingreso, el paciente muestra un tono hipertímico, predominando la disforia y la inquietud psicomotriz. El lenguaje es tangencial y descarrilado, evidenciándose ideación delirante de perjuicio sin estructurar, hacia la madre fundamentalmente, con nula conciencia de enfermedad. Realiza interpretaciones delirantes de conductas o acciones de los profesionales y muestra suspicacia y desconfianza franca y alucinaciones cenestésicas puntuales de cambios de temperatura y agrandamiento craneal. Se aprecia una pobre planificación, desplazando fundamentalmente en su madre las frustraciones laborales y personales, observándose conductas manipulativas.

PRUEBAS PSICOMÉTRICAS
Puntuación de escalas durante su ingreso en Unidad de Media Estancia:
Escala HONOS al ingreso 17 sobre 48 a los 3 meses 11 y al año 3.
Test de cronicidad al ingreso 61 sobre 84 a los 3 meses 52 y al año 32.
Escala de funcionamiento personal y social (PSP) al ingreso 21 sobre 100 a los 3 meses 47 y al año 78.
Test PANSS al ingreso puntuación total de 117 sobre 210 (escala positiva 25 de 49, escala negativa 37 de 49, psicopatología general 60 de 112), a los 3 meses de 52 (escala positiva 10, escala negativa 19, psicopatología general 25) y al año de 34 (escala positiva 7, escala negativa 12, psicopatología general 16).
Test BPRS al ingreso de 56 sobre 126, a los 3 meses de 24 y al año de 20.




PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemogramas y bioquímicas seriadas según protocolo de clozapina en valores de normalidad durante la evolución del caso. Tóxicos en orina negativos. Niveles de clozapina en rango durante su estancia en unidad de media estancia. Serologías infecciosas negativas.ECG: ritmo sinusal a 56 lpm sin alteraciones.TAC craneal: no se aprecian alteraciones radiológicas de interés.

DIAGNÓSTICO
En el ámbito de la Medicina, muchas patologías pueden ser las causantes de sintomatología psicótica, no solo las relacionadas con la Salud Mental, sino también enfermedades de carácter orgánico y/o las inducidas por sustancias.Por ello, ante un primer brote psicótico, el psiquiatra debe descartar, en primer lugar, un trastorno psicótico secundario. Es un paciente que, desde una temprana edad, inicia un consumo de tóxicos (cannabis y cocaína) de manera perjudicial y a los 18 años debuta con un primer episodio psicótico, lo que inicialmente nos lleva a realizar un diagnóstico diferencial con trastorno psicótico de carácter orgánico, trastorno inducido por sustancias o episodio psicótico. Todas las exploraciones complementarias realizadas, tanto de neuroimagen como analíticas, permiten descartar organicidad. En cuanto al trastorno psicótico inducido por sustancias (F 12.959 y F 14.959 CIE-10-MC) en nuestro caso es descartado, puesto que el paciente tiene sintomatología que persiste y está presente durante un periodo importante después del cese de la abstinencia o intoxicación (con el tiempo se corrobora mediante pruebas que la sintomatología psicótica permanece presente en ausencia de estos). El paciente no cumple criterios de trastorno esquizoafectivo según DSM-V, puesto que en su evolución no aparecen síntomas que nos hagan pensar en un episodio mayor del estado del ánimo, si bien llama la atención los síntomas negativos de la esquizofrenia que predominan en el cuadro de nuestro paciente (abulia, falta de autocuidado, desmotivación e incapacidad para realizar cualquier actividad) como bien son reflejados en los distintos tests, como es el ejemplo del PANS donde la sintomatología negativa refleja una puntuación de 37 puntos sobre 49. Esto nos lleva a pensar y realizar un diagnóstico diferencial entre rasgos caracterológicos, trastorno de personalidad, síndrome amotivacional secundario al consumo de cannabis o simplemente síntomas negativos de la esquizofrenia. Tras iniciar tratamiento con clozapina el paciente presenta una gran mejoría de los síntomas negativos (pasando a una puntuación de síntomas negativos en PANS a los 3 meses de 19) lo cual nos permite trabajar aspectos conductuales y conseguir la evolución tan favorable que presenta el paciente a día de hoy, lo que nos demuestra que los síntomas negativos eran los que se desprendían de su propia esquizofrenia y nada tenían que ver con sus rasgos de personalidad o consumo de tóxicos previo.

TRATAMIENTO
Es un paciente con una esquizofrenia de larga evolución que ha llevado múltiples tratamientos con antipsicóticos a dosis altas durante largos periodos de tiempo, entre ellos, haloperidol, aripiprazol, risperidona, paliperidona, olanzapina, incluso, durante un tiempo, se trató con risperidona en su presentación depot. Ningún antipsicótico fue de utilidad en nuestro paciente llegando al límite de impresionar de estar instaurándose un grave defecto psicótico. Estando ante un paciente con esquizofrenia resistente, se inicia tratamiento con clozapina, resultando efectiva tanto para síntomas positivos como negativos y generando una evolución progresivamente favorable. Posteriormente en Unidad de Media Estancia, se continúa el tratamiento con clozapina y se realiza un abordaje psicológico y social (lo que hoy en día es conocido como tratamiento combinado), que es lo que ha conducido al paciente hasta una situación clínica estable y con integración social y laboral en la actualidad.