Necrosis retiniana externa progresiva por virus varicela-zóster en paciente con infección por VIH

Resumen
Paciente con infección por VIH estadio SIDA y herpes zóster torácico tratado con aciclovir, que debuta con pérdida de visión secundaria a necrosis retiniana externa progresiva bilateral por virus varicela-zóster (VVZ). A pesar del tratamiento, el paciente evoluciona desfavorablemente con severo déficit visual. La sospecha diagnóstica precoz y el tratamiento temprano son esenciales para un mejor pronóstico.

Caso clínico
Un varón de 45 años, ex usuario de drogas por vía parenteral, es diagnosticado de infección por VIH estadio SIDA (10 CD4+/mm3, RNA VIH 54.900 copias/ml), neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) y herpes zóster en tórax; y tratado con trimetoprim/sulfametoxazol, corticoides, aciclovir y DTG/ABC/3TC.

Un mes después comienza con sensación de cuerpo extraño ocular y visión borrosa, con agudeza visual (AV) en ojo derecho (OD) 0,4 y en ojo izquierdo (OI) 1; objetivándose en la funduscopia edema de papila bilateral sin otras alteraciones. No presenta fiebre, signos meníngeos ni otra focalidad neurológica. Se realizan tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN) craneales sin alteraciones, y punción lumbar con presión de apertura normal y salida de líquido cefalorraquídeo claro, con estudio celular y bioquímico normal, tinción de Gram y cultivo negativos, y PCR de virus positiva para VVZ.

En las siguientes 72 horas, aparecen lesiones blanquecinas en ambos polos posteriores oftálmicos, necrosis periférica, microhemorragias dispersas y desprendimiento de retina inferior en OD. Se diagnostica de necrosis retiniana externa progresiva (NREP) bilateral, y se toma muestra de humor acuoso, donde la PCR de VVZ es también positiva. Se inicia tratamiento intravítreo con ganciclovir y foscarnet, y sistémico con aciclovir y corticoides.

Puntos destacados
Este caso nos recuerda la importancia del tratamiento de las infecciones por virus varicela-zóster en inmunodeprimidos y la necesidad de mantener un alto índice de sospecha de retinopatía herpética en aquéllos con síntomas visuales. Su frecuencia no es alta, pero su mal pronóstico y graves secuelas preconizan el esfuerzo por un diagnóstico y tratamiento precoces.

Discusión y conclusiones
Las retinopatías necrotizantes herpéticas se dividen en: necrosis retiniana aguda (NRA), que puede afectar a inmunocompetentes e inmunodeprimidos; necrosis retiniana externa progresiva (NREP), y retinitis por citomegalovirus (CMV), ambas exclusivas de inmunodeprimidos, especialmente con infección por VIH y < 100 CD4/mm3. NRA y NREP se han considerado tradicionalmente como entidades clínicas distintas, pero actualmente son entendidas como diferentes formas de presentación dentro de un mismo espectro de necrosis retiniana herpética, que depende del estado inmunológico del paciente.

La retinitis por VVZ puede precederse de meningoencefalitis, mielitis y neuritis óptica, y con frecuencia existen antecedentes recientes de herpes zóster localizado. Las principales complicaciones son afectación macular, neuropatía óptica y desprendimiento de retina, pudiendo prevenirse este último mediante fotocoagulación láser.

El diagnóstico se basa en la historia clínica y en la funduscopia, confirmándose mediante PCR en humor acuoso o vítreo. La tomografía de coherencia óptica es otra herramienta útil y la carga viral de VVZ sirve para monitorizar la respuesta al tratamiento dando información pronóstica.

El aciclovir intravenoso solo ha mostrado resultados pobres en la NREP, con rápida progresión y altas tasas de ceguera, siendo mejor el pronóstico con tratamiento sistémico e intravítreo. Los antivirales más utilizados son ganciclovir, foscarnet y aciclovir.

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