Taquicardia ventricular: también en atención primaria

RESUMEN

Motivo de consulta
Control de FRCV.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón de 60 años con síndrome metabólico y cardiopatía isquémica crónica multivaso revascularizada parcialmente. Acude a Urgencias en varias ocasiones en los últimos años por episodios de dolor centrotorácico opresivo que ceden con CFN sublingual.

A su llegada a consulta, nos comenta que hace unas horas ha vuelto a tener un nuevo episodio anginoso autolimitado. Actualmente, asintomático. A la auscultación, rítmico y taquicárdico. TA 90/55, pulso palpable. No dolor torácico, no disnea, no cortejo vegetativo. ECG: taquicardia ventricular monomorfa a 180lpm.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Realiza seguimiento de su patología crónica en Centro de Salud sin mucha regularidad y con mal control de FRCV.

Juicio clínico: Taquicardia ventricular.

Plan de acción y evolución
Se monitoriza al paciente y contactamos con 061. Se inicia perfusión con Amiodarona 150mg IV. Tras unos minutos, el paciente vuelve a ritmo sinusal, estabilizándose TA y FC. En ECG de control, se objetivan varias extrasístoles ventriculares y un BCRDHH no conocido como posibles desencadenantes. Se traslada al paciente a Hospital de referencia.

Conclusiones
La TV no es una patología común en Atención Primaria, pero puede desencadenarse ante cualquier paciente con riesgo cardiovascular elevado. La valoración integral del paciente en consulta permitió diagnosticar de manera casual y manejar de manera precoz una arritmia de semejante importancia.

Palabras clave
Taquicardia ventricular, isquemia miocárdica, síndrome metabólico

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Paciente varón de 60 años que acude a consulta por absceso a nivel pectoral y durante la entrevista nos comenta que hace unas horas ha sufrido un episodio anginoso por el que ha tenido que tomar CFN sublingual.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes familiares- Madre con cardiopatía isquémico-hipertensiva fallecida a los 82 años.- Padre fallecido por IAM a los 60 años.

Antecedentes personales- Ex-fumador de 1 paq/día durante 40 años.- HTA. DLP. DM2. Obesidad.- Historia cardiológica:- Cardiopatía isquémica, IAM inferior antiguo (2009). Coronariografía con lesión no significativa de ADA y ACD dominante con afectación de aspecto crónico vascularizada parcialmente por circulación heterocoronaria, por lo que se decide manejo conservador. FEVI conservada- SCASEST (Nov 2018). Coronariografía con oclusión crónica de ACD y lesión significativa de ADA, por lo que se decide ICP sobre ADA- Ingreso en Agosto de 2019 por dolor torácico. Coronariografía: enfermedad coronaria multivaso con revascularización parcial. Stent permeable en ADA. FEVI conservada (55%). Se decide ajuste de medicación.

Tratamiento habitual: Atorvastatina 80mg/Ezetimibe 10mg 1cp/24h, Metformina 850mg 1cp/12h, AAS 100mg 1cp/24h, Telmisartan 80mg/HCTZ 25mg 1cp/24h, Bisoprolol 2.5mg 1cp/24h, Ticagrelor 60mg 1cp/12h, Clorazepato dipotásico 15mg 1cp/24h, Nitroglicerina 1mg/Cafeina 25mg

Historia actual: anamnesis
Paciente que presenta angor de esfuerzos moderados de larga evolución por el que ha tenido que consultar en Urgencias en los últimos años, pero que no se ha visto modificado en las últimas semanas. Hoy nos refiere en consulta un episodio de mareo sin pérdida de conocimiento acompañado de presión centrotorácica mientras conducía por la mañana, por el que ha tomado CFN sublingual, aliviando los síntomas. Actualmente asintomático.

Exploración física: buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Consciente, orientado y colaborador. Eupneico en reposo. Afebril. SatO2 98%, FC 140 lpm, TA 90/55.

A la auscultación, rítmico pero taquicárdico, no soplos audibles. Pulso difícilmente palpable. MVC sin ruidos sobreañadidos. No edemas de miembros inferiores ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: ante las cifras de TA y el hallazgo de la taquicardia, decidimos realizar ECG, donde objetivamos taquicardia de QRS ancho a 180 lpm con morfología monomorfa.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Taquicardia ventricular monomorfa.

Plan de acción y evolución
Monitorizamos al paciente en una consulta y contactamos con Centro Coordinador de Urgencias de movilidad. En todo momento el paciente se encuentra estable clínicamente. Administramos 10mg de Nitroglicerina y 150mg de Amiodarona IV en perfusión con suero glucosado al 5%. Tras unos minutos, la TA y la FC se estabilizan y el paciente vuelve a ritmo sinusal. En ECG de control, se objetiva morfología de BCRDHH, con algunas extrasístoles ventriculares y un descenso poco específico de ST en cara inferolateral. Cuando se consigue la estabilidad hemodinámica del paciente, se decide traslado a Centro Hospitalario de referencia.

De manera diferida, consultamos evolución del paciente durante su Ingreso en Cardiología. Dados los hallazgos del cateterismo de Agosto de 2019 donde se decidió manejo conservador, la ausencia de progresión de síntomas isquémicos y el hecho de presentar TVMS como evento arrítmico, optan por no repetir coronariografía y realizar implante de DAI como prevención secundaria. Suspenden Ticagrelor y aumentan dosis de Bisoprolol (1cp/12h).

Conclusiones
La Taquicardia Ventricular no es una patología común en Atención Primaria, pero puede desencadenarse ante cualquier paciente con riesgo cardiovascular elevado, por lo que la función del Médico de Familia frente a signos o síntomas de alarma cobra relevancia.

El manejo de una arritmia tan importante pero tan infrecuente en nuestro ámbito debe realizarse consultando y siguiendo un protocolo específico, ya que en ocasiones el abordaje de ciertas patologías no está a nuestro alcance. Pero lo que me parece interesante destacar es que, gracias a la valoración integral del paciente en consulta, se pudo diagnosticar casualmente y gestionar de manera precoz una arritmia que puede llegar a ser mortal.