RESUMEN
El electrocardiograma (ECG) carece de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de Tromboembolismo pulmonar. Sin embargo, la asociación de un patrón S1Q3T3 junto con valores elevados de Dímero-D es muy sugestivo de tromboembolismo pulmonar.
El cuadro clínico presentado corresponde a un caso de tromboembolismo pulmonar, entidad muy frecuente tras determinadas cirugías a pesar de mantener las medidas profilácticas recomendadas. El patrón de Mc Ginn-White corresponde a una alteración electrocardiográfica poco frecuente pero especifica de tromboembolismo pulmonar si se acompaña de otros datos clínicos.
PALABRAS CLAVE: Tromboembolismo Pulmonar, S1Q3T3, Mc Ginn-White.
SUMMARY
The ECG is a poor diagnostic test for pulmonary embolism. However, the pattern of S1Q3T3 (Mc Ginn-White) in the ECG with elevated D-Dimero values is very suggestive of PE.
KEYWORDS: Pulmonary embolism. S1Q3T3. Mc Ginn-White.
INTRODUCCIÓN
Se estima que el tromboembolismo pulmonar es la primer causa de muerte de origen cardiovascular en pacientes hospitalizados, tras un largo período de reposo postoperatorio. Sin embargo, el riesgo no disminuye hasta después de 4 a 6 semanas a pesar de llevar a cabo las medidas profilácticas adecuadas.
El diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) es difícil y requiere una historia clínica minuciosa, una exploración física adecuada y pruebas diagnosticas complementarias.
El electrocardiograma es una prueba diagnóstica complementaria que se realiza de forma rutinaria.
A priori, el electrocardiograma carece de sensibilidad y especificidad. En casi el 90% de los casos de tromboembolismo pulmonar sin patología cardiaca estructural previa, aparecen alteraciones electrográficas. Las posibles alteraciones que se pueden observar en el contexto de un tromboembolismo pulmonar son diversas y engloban (1,2):
– Alteraciones del ritmo cardiaco: Taquicardia sinusal, arritmia completa por fibrilación auricular (3).
– Cambios inespecíficos de la repolarización (4), con inversión de la onda T como hallazgo más común (5).
– Signos de sobrecarga cardiaca derecha con la presencia de ondas P pulmonares altas y picudas, eje eléctrico desviado a la derecha.
– Patrón de sobrecarga ventricular derecha en derivación V1 a V4 que obliga al diagnóstico diferencial con infarto agudo de miocardio (IAM) anterior (6).
– Bloqueo completo de rama derecha
En 1935, Mc Ginn-White, describió el patrón conocido como S1Q3T3 (prominencia de la onda S en DI, onda Q en DIII y onda T invertida en DIII).. Su presencia como dato aislado es inespecífico y obliga al diagnóstico diferencial con otras patologías: broncoespasmo, neumotórax, enfermedad pulmonar aguda o infarto agudo de miocardio.
Es fundamental comparar el electrocardiograma actual con electrocardiogramas previos y posteriores del paciente porque las alteraciones que aparecen son transitorias y en su mayor parte reversibles.
CASO CLÍNICO
Varón de 72 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas con antecedentes médicos de diabetes mellitus insulinodependiente (DMID), hipertensión arterial (HTA) y enfermedad de Alzheimer.
Refiere dolor en cadera derecha tras caída accidental. Se le diagnostica en urgencias de fractura trocantérea derecha y se procede a tratamiento quirúrgico mediante artroplastia de cadera.
Tras un postoperatorio sin incidencias se pauto profilaxis antitrombótica mediante la administración de Clexane 40 U subcutánea/ 24 horas durante 10 días.
A los 26 días de la intervención, el paciente acude a urgencias con un cuadro súbito de dificultad respiratoria.
La exploración general evidencia: dificultad respiratoria con disnea de reposo, uso de musculatura respiratoria accesoria que mantienen cifras de saturación de oxigeno en torno a 85-90%, TA 210/90, frecuencia cardiaca rítmica 105 l/m, hipoventilación con sibilantes aislados y extremidad inferior derecha indurada y edematizada.
Para alcanzar un diagnóstico certero, las pruebas complementarias realizadas fueron las siguientes:
– Analítica: hemograma y bioquímica con cifras en el rango normal.
– Gasometría arterial: pH 7,48; pO2 60; pCO2 38
– Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal con imagen de BRDHH y patrón S1Q3T3.
– Rx Tórax: sin alteraciones parenquimatosa aguda.
– Estudios de coagulación: Dímero D 15.996.
El diagnóstico final: TAC Torácico: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) submasivo.
Figura 1: S1Q3T3
Figura 2: S1Q3T3
Figura 3: Ondas T negativas en V1-V2-V3, en relación a TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) grave e invasivo.
DISCUSIÓN
El electrocardiograma es un herramienta diagnostica muy pobre en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. En estos pacientes, el electrocardiograma (ECG) fundamentalmente se utiliza en el diagnóstico diferencial con patologías potencialmente graves como el infarto agudo de miocardio y para diagnosticar hipertensión pulmonar aguda con sobrecarga ventricular derecha en pacientes sin cardiopatía estructural previa (7).
El patrón S1Q3T3 fue descrito en 1935 por Mc Ginn-White. Su presencia por sí sola, evidencia una sobrecarga aguda de presión y volumen en el ventrículo derecho que genera alteraciones inespecíficas de la repolarización. La presencia de esta anomalía es infrecuente, solo presente en un 15% de los casos que clínicamente cursan con tromboembolismo pulmonar. Sin embargo, la asociación de un patrón S1Q3T3 en el electrocardiograma (ECG) con datos clínicos y cifras elevadas de Dímero D, le convierten en un dato específico que diagnostica casi con certeza un tromboembolismo pulmonar.
BIBLIOGRAFÍA
1. Manganelli D, Palla A, Donnamaria V, Giuntini C. Clinical features of pulmonary embolism. Doubts and certainties. Chest 1995;107:25S-32S.
2. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, Paevsky HI, Saltzman HA, Thompson BT, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no preexisting cardiac or pulmonary disease. Chest 1991;100:598-603.
3. Rodger M, et al. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2000; 86:807-9.
4. Stein PD, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardio. 1991;68:1723.
5. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, Mihoubi P, Baudouy M. The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads 80 case reports. Chest 1997;111:537-43
6. Sreeram N, et al. Value of the 12-lead ECG at hospital admission in the diagnosis of PE. Am J Cardio 1999;73:298-303.
7. Chan TC, Vilke GM, et al. Electrocardiographic manifestations: pulmonary embolism. J Emerg Med. 200; 21(3):263-70.
Categorías
Anestesiología y Reanimación
,
Cuidados Intensivos. Cuidados Críticos.
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Medicina Interna
Etiquetas
caso clínico
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tromboembolismo pulmonar
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