Mujer de 54 años diagnosticada de patología dual, esquizofrenia paranoide y consumo de múltiples sustancias en la que, tras una evolución desfavorable durante años en los que se le prescribieron numerosos psicofármacos desde múltiples dispositivos, consigue una mejoría psicopatológica e importante recuperación tras la instauración de clozapina en una Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: natural de Marruecos. Segunda de una fratría de once hermanos. Escolarizada hasta los 9 años, posteriormente empieza a trabajar cosiendo y bordando. A los 21 años conoce a su marido (natural de Lugo) en Marruecos, se casa y se traslada a vivir a Lugo, residiendo en España desde entonces. Trabajó en el hotel de la familia de su pareja en distintas ocupaciones no cualificadas como lavandería, limpieza y camarera.Al poco de llegar a España, consulta con un psiquiatra privado por alteraciones del estado de ánimo y del comportamiento en el contexto de consumo perjudicial de sustancias, siendo diagnosticada de esquizofrenia residual y psicosis maníaco depresiva. Se recomienda inicio tratamiento farmacológico. Desde entonces, amplia historia de consultas en múltiples dispositivos (Unidad de Alcoholismo, Consultas Externas y Hospital de Día) e ingresos en la Unidad de Hospitalización Breve de Psiquiatría, en relación a episodios de descompensación de su patología de base, a menudo tras abandono del tratamiento.
En el año 2014, ingresa en Centro Penitenciario de Bonxe, durante su estancia en el mismo, vuelve a ingresar en dos ocasiones en la Unidad de Custodia del hospital a cargo del servicio de Psiquiatría tras descompensación psicótica. Al finalizar el cumplimiento de la pena y, tras la salida del centro penitenciario, no reinicia el seguimiento en ningún dispositivo. En el año 2015, fallece su pareja, lo que implica la pérdida de apoyos a nivel sociofamiliar.En el año 2016, tienen lugar dos ingresos en la Unidad de Hospitalización Breve de Psiquiatría por alteraciones de la conducta y clínica delirante. Es en el segundo ingreso, es cuando se valora traslado a Centro de Rehabilitación para un ingreso más prolongado e inicio de tratamiento con clozapina.

Hábitos tóxicos: inicia consumo de cannabis y tabaco de forma diaria a los 13 años de edad y de alcohol esporádicamente a los 17 años. Inicia consumo de cocaína, de forma esporádica, y heroína, de forma continuada, una vez en España. En los últimos años destacan como hábitos tóxicos el tabaquismo de aproximadamente 20 cigarrillos diarios, 10 cigarrillos de cannabis diarios, heroína 1/4 de gramo de forma habitual y consumo de alcohol y cocaína de forma esporádica.

Antecedentes familiares: hermano con posible trastorno psicótico.

Antecedentes médico-quirúrgicos: hepatitis C, pseudoartrosis de clavícula derecha. Apendicectomía. Histerectomía y ooforectomía. Sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Sin alergias medicamentosas conocidas.

HISTORIA PSIQUIÁTRICA. DISPOSITIVOS ASISTENCIALES
Consultas ambulatorias de psiquiatría privada (1983-1999): inicio a los 21 años, diagnóstico de esquizofrenia residual y psicosis maníaco depresiva. El tratamiento (08/1999) consistía en decanoato de flufenazina 25 mg cada 28 días y levomepromazina a dosis variables. Posteriormente, se realiza cambio de levomepromazina por olanzapina 20 mg/día. Unidad de Alcoholismo (2004-2005): consulta en esta Unidad por consumo perjudicial de alcohol de aproximadamente 3-4 litros de cerveza de forma diaria.
Tratamiento: decanoato de flufenazina 25 mg cada 21 días, olanzapina 20 mg/día y lorazepam 15 mg/día, sustituyéndose este último por alprazolam 3 mg/día.
Unidad de Salud Mental (2011-2014): entre los años 2011 y 2013 acude a consultas, perdiendo algunas citas ocasionalmente. En este periodo se evidencian múltiples dificultades relacionadas con la adherencia terapéutica, el cumplimiento adecuado del tratamiento psicofarmacológico prescrito y el consumo de tóxicos. Destacan, de este modo, abandonos de tratamiento, bien por decisión de la paciente o bien por robos de este por parte de su pareja, consumo de tóxicos –cannabis, alcohol, cocaína y heroína– de forma habitual, además de escaso apoyo socioeconómico y familiar (llegando incluso a vivir en la calle y practicar la mendicidad para poder comer en albergues). Estas situaciones conllevan recaídas frecuentes, a menudo con necesidad de ingreso y reinstauración o ajuste de tratamiento. En el año 2013, se deriva a Hospital de Día donde es dada de alta tras no cumplir con normas del dispositivo. Acude erráticamente, solicitando salidas innecesarias, demandante, cuando se le ponen límites, solicita el alta voluntaria. Vuelve a los pocos días solicitando ingreso nuevamente, debido a problemas con su situación social y económica, reinicia otra vez las mismas demandas, y vuelve a pedir el alta voluntaria.
Urgencias: además de acudir a todos los dispositivos dependientes de Salud Mental, a lo largo de estos años acude en numerosas ocasiones al servicio de Urgencias por múltiples causas. Entre los años 2006 y 2012, tienen lugar asistencias por quejas somáticas múltiples –malestar general, dolor abdominal, mareo, edema palpebral o dolores traumáticos tras accidente de tráfico entre otros–. Se describe, en junio de 2012, un episodio de violencia de género, problemática con su pareja, la cual, también con problemas de consumo, no le deja recoger el tratamiento o se lo quita para su propio uso, llegando a situaciones de maltrato físico. En el año 2013, solo se recoge una asistencia en Urgencias por traumatismo de cadera. A lo largo del año 2014, acude en 4 ocasiones: en febrero por abuso de cocaína y cannabis tras una discusión, vuelve a evidenciarse problemática de pareja en la entrevista; en agosto, acude solicitando ingreso para desintoxicación, se recomienda iniciar escitalopram por clínica depresiva reactiva a situación socioeconómica y familiar; en septiembre, acude trasladada desde centro penitenciario para el ajuste farmacológico por presentar alteraciones de la conducta en relación a posible hipomanía, se realiza ajuste y se deriva nuevamente a centro penitenciario; y en octubre, es derivada nuevamente desde el centro penitenciario, ingresando posteriormente en la Unidad de Custodia.
Unidad de Hospitalización (mayo 2010- diciembre 2016): a lo largo de su historia, la paciente ha requerido de múltiples hospitalizaciones por descompensaciones psicopatológicas.En mayo de 2010, ingreso voluntario por clínica depresiva tras el ingreso en prisión de su pareja, alucinaciones olfativas que le impiden comer. Tras unos días de ingreso, solicita alta voluntaria. Tratamiento al alta: olanzapina 20 mg al día, decanoato de flufenazina 25 mg cada 21 días y alprazolam 3 mg al día.
En agosto de 2011, ingreso voluntario por clínica depresiva y síntomas psicóticos tras el abandono de su tratamiento en Ramadán. Presenta clínica de predominio delirante –perjuicio y megalomaníaca– y autorreferencialidad, que ceden tras reinicio de tratamiento.En abril de 2012, ingreso involuntario por descompensación psicótica refiriendo ideación delirante de envenenamiento del agua y del tabaco que consume. Tratamiento al alta: olanzapina 30 mg al día, decanoato de flufenazina 25 mg cada 14 días, levomepromazina 100 mg al día, haloperidol 10 mg al día y clorpromazina 250 mg al día.

En septiembre de 2014, es derivada del centro penitenciario de Bonxe. Ingreso en Unidad de Custodia por alteraciones del comportamiento. Tras el ajuste del tratamiento farmacológico, persisten las alteraciones, sintomatología maniforme y clínica delirante poco estructurada. Alta tras mejoría parcial, por dificultades de manejo debido a las condiciones de la Unidad de Custodia –habitación cerrada, sin estímulos ni actividades durante todo el día, con poco contacto con el personal y nulo contacto con otros pacientes–.
En octubre de 2014, reingresa desde el centro penitenciario de Bonxe en la Unidad de Custodia por persistir las alteraciones del comportamiento. Tratamiento al alta: olanzapina 20 mg al día, levomepromazina 300 mg al día, haloperidol 45 gotas al día, clorazepato 150 mg al día y palmitato de palperidona 100 mg cada 28 días.
En junio de 2016, ingreso involuntario por alteraciones de la conducta y clínica delirante –dice que su hermana es terrorista–. Tratamiento al alta: ácido valproico 1500 mg al día, trazodona 100 mg al día, olanzapina 30 mg al día, fluracepam 30 mg al día y palmitato de palperidona 150 mg cada 28 días.
En diciembre de 2016, ingreso involuntario por descompensación psicótica en la que predomina la desorganización del discurso y la conducta. Durante este ingreso se valora el traslado al Centro de Rehabilitación para su tratamiento rehabilitador e inicio de clozapina. Tratamiento al ingreso: lorazepam 15 mg al día, haloperidol 20 mg al día, alprazolam 1,5 mg al día, levomepromazina 300 mg al día, trazodona 100 mg al día y decanoato de zuclopentixol 250 mg cada 28 días.
Unidad de Rehabilitación Psicosocial de Hospital de Calde (diciembre 2016- actualidad): en diciembre de 2016, la paciente ingresa de forma programada desde la Unidad de Hospitalización Breve de Psiquiatría por presentar una evolución desfavorable a nivel psicopatológico, persistiendo la desorganización y las alteraciones conductuales. Entre los objetivos del ingreso destaca la instauración de tratamiento con clozapina, ante la dificultad de hacerlo a nivel ambulatorio. En el momento del ingreso, la paciente solamente consumía cannabis.Durante las primeras semanas de ingreso persisten las alteraciones de la conducta –recoge piedras diciendo que son diamantes, salta, se tira al suelo–. Verbaliza ideas delirantes poco sistematizadas de perjuicio, afirmando que el personal le roba sus joyas o que está embarazada tras la realización de una prueba médica. Tras una adecuada valoración se realiza un plan individual de rehabilitación donde se incluye la necesidad de ajuste farmacológico con clozapina. De esta forma, tras descartar patologías médicas que contraindiquen el tratamiento, se realiza instauración paulatina y escalonada de clozapina a dosis ascendentes, minimizando a su vez el resto del tratamiento psicofarmacológico.
Durante el ajuste del tratamiento con clozapina no tienen lugar efectos adversos, manteniendo en hemogramas semanales cifras de leucocitos dentro de la normalidad.
Tras el ajuste, se evidencia una tendencia a la estabilidad psicopatológica, participando de talleres, grupos y otras actividades del centro de forma adecuada, además de iniciar y mantener actividades externas al centro como Hospital de Día tres días a la semana. A finales de abril de 2017, es trasladada a prepiso, apartamento prealta del centro, con buena adaptación y buena relación con sus compañeras. Estable psicopatológicamente y motivada a nivel ocupacional, continúa acudiendo a talleres y al Hospital de Día donde se muestra participativa. Desde mayo, tiene permisos al domicilio de uno o dos días de duración que transcurren sin incidencias. Persisten las dificultades en cuanto a la gestión del dinero, que se trabajan con la educadora y la trabajadora social.

TEST
Analítica: Hemogramas semanales de control y posteriores sin alteraciones.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico (DSM-V)1 de esquizofrenia y trastorno por consumo de sustancias, con una evolución a lo largo de más de treinta años que ha sufrido numerosas recaídas psicóticas y de consumos, con numerosas hospitalizaciones.

TRATAMIENTO
Se ha intentado el tratamiento en diferentes dispositivos ambulatorios de la red de Salud Mental –dos consultas ambulatorias distintas, Hospital de Día, Unidad de Alcoholismo– sin éxito. Del mismo modo, le han sido prescritos múltiples tratamientos con neurolépticos a altas dosis, muchas veces varios en combinación, tanto por vía oral como de formulación inyectable depot, además de distintas benzodiacepinas como coadyuvantes, sin conseguir una remisión psicopatológica y una abstinencia del consumo duraderas, con numerosos abandonos del tratamiento y recaídas subsiguientes. A pesar de este curso crónico y de esta evolución desfavorable, tras el ingreso en el Centro de Media Estancia y el inicio de tratamiento con clozapina, se ha conseguido una remisión de la sintomatología psicótica en un periodo relativamente breve de tiempo, que se mantiene durante más de 6 meses, al igual que la abstinencia del consumo de sustancias, con una buena adaptación y una progresiva mejora en las capacidades de autocuidado (higiene, alimentación, adherencia al tratamiento, conciencia de enfermedad) y autonomía.