Mujer de 39 años diagnosticada de esquizofrenia paranoide (F20.0 CIE-10) con curso defectual progresivo, que se encuentra en seguimiento con periocidad mensual en CSM de Alcañiz.La paciente presenta buena adherencia terapéutica desde el debut de su enfermedad.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: es la mediana de una fratría de 3 hermanos. Soltera y sin hijos. Desde hace dos meses vivía en casa de su hermano con su madre, al encontrarse los padres en proceso de separación. Completó estudios de EGB. Ha desempeñado diversos trabajos poco cualificados, entre ellos: dependienta en un supermercado y camarera.En la actualidad ocupa su tiempo libre en el gimnasio, quedando con amigas y ayudando en tareas del hogar. Tiene concedida una incapacidad laboral permanente desde 2009 por enfermedad mental.
En su personalidad premórbida destaca como una persona sociable con rasgos dependientes y sin hábitos tóxicos.

Antecedentes médico-quirúrgicos: no constan antecedentes médico-quirúrgicos de interés salvo obesidad y aumento de prolactina, secundario a tratamiento psicofarmacológico. Es alérgica a penicilina y derivados.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Desde el debut de la enfermedad, los contenidos delirantes han sido similares: ideas delirantes de persecución, de tipo religioso (creía que el demonio le perseguía por haber echado unas cartas del tarot), de suplantación, etc.; acompañados de intenso temor, perplejidad y bloqueo del pensamiento, con repercusión afectiva de tipo depresivo sin constituir un episodio afectivo mayor propiamente dicho. A su vez, presentaba alucinaciones auditivas y visuales (creía ver al demonio), insomnio global e ideación autolítica reactiva al sufrimiento que le causaban los síntomas positivos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En el debut de su enfermedad, posteriores ingresos y seguimiento ambulatorio, se realizan diversas pruebas complementarias con el fin de descartar que dicho trastorno fuera debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o abuso de un medicamento) o de una enfermedad médica.
Hemogramas de control de clozapina, en límites de normalidad (cuando se instauró).
Bioquímica: colesterol total, triglicéridos (HDL, LDL, VLDL, índice de colesterol total/HDL), glucosa, calcio, sodio, potasio, vitamina B12, ácido fólico, AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, urea y creatinina en límites de normalidad.Hemoglobina glicosilada y A1 en límites de normalidad.
Serologías: hepatitis B, C, VIH y lúes negativo. Hormonas tiroideas en límites de normalidad. Niveles de: clozapina 514 ng/ml (100-700), norclozapina 267 ng/ml (25-350), pseudocolinesterasa 10.293 U/l (3.930-10.800) y prolactina 15,2 ng/ml (4,79-23,3).ECG: ritmo sinusal a 108 lpm sin alteraciones en la repolarización.
Radiografías: sin alteraciones radiológicas significativas.n Radiografía de tórax: tórax hipoventilado por plétora.n Radiografía de abdomen: marcada distensión del marco cólico y recto con presencia de material fecal en su interior. Diámetro del colon transverso próximo a ángulo esplénico de 9 cm. Sin otros hallazgos significativos.
TAC craneal: estudio sin contraste intravenoso. Sin alteraciones en la diferenciación estructural de la sustancia blanca o gris cerebral. Cisternas de la base, surcos cerebrales y sistema ventricular sin anomalías. Línea media centrada.
Ecografía del aparato urinario. Ambos riñones de forma, tamaño y ecoestructura conservadas, sin uroectasia. Vejiga de paredes finas sin evidencia de contenido patológico. Hígado de forma y tamaño habituales, con esteatosis difusa en lóbulo derecho, segmento 8, se identifica un nódulo hipoecógeno bien definido de 2,5 cm de diámetro. Doppler negativo. Vías biliares, vesícula, área pancreática, retroperitoneo y bazo de características ecográficas compatibles con la normalidad. No se observan colecciones líquidas intraabdominales. Sin otros hallazgos valorables.

DIAGNÓSTICO
La paciente es ingresada en Unidad de Corta Estancia (UCE) de Psiquiatría, en 2005, por sintomatología depresiva con síntomas psicóticos asociados de dos semanas de evolución. Presentó enlentecimiento motor, irritabilidad y llanto frecuente, así como alucinaciones visuales, insomnio global, ansiedad e ideación autolítica estructurada, siendo diagnosticada de episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3 CIE-10).

TRATAMIENTO
En ese momento se instaura un tratamiento con venlafaxina 150 mg y ziprasidona 60 mg, cediendo la clínica depresiva no así la sintomatología psicótica que se mantiene parcialmente.Posteriormente, es ingresada en UCE, en abril del mismo año en 2009 (enero y julio), 2015 y 2017 por descompensación aguda de la enfermedad.

EVOLUCIÓN
En la evolución no se ha apreciado psicopatología compatible con clínica hipertímica ni mixta. Por este motivo y por el hecho de que la sintomatología afectiva fuera reactiva a la clínica productiva, nos hicieron descartar en un primer momento el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (F25 CIE-10). Además, la duración del episodio depresivo acaecido en su debut fue breve en relación con la duración de los periodos activos de enfermedad.
La paciente ha sido tratada con varios antipsicóticos diferentes a dosis altas, tanto de primera como de segunda generación, entre ellos: ziprasidona, haloperidol, aripiprazol, paliperidona, risperidona, olanzapina, clotiapina, etc. También se ensayó la introducción de palmitato de paliperidona mensual, si bien se observó un aumento de prolactina mantenida en el tiempo que obligó a la retirada de dicho fármaco. Dado el alto sufrimiento y respuesta parcial a antipsicóticos se inicia TEC. Se realizan 15 sesiones de terapia electroconvulsiva a 40% de impedancia que se finalizan por mejoría parcial de la paciente.Al mismo tiempo, se inicia tratamiento con clozapina a dosis progresivamente altas, se comenzó administrando 12,5 mg/24 h llegando 3 semanas después a 300 mg/24 h. No se evidenciaron efectos secundarios durante la titulación salvo ligera sialorrea. La paciente comenzó a presentar una mejoría en la clínica positiva que se fue consolidando conforme pasaron las semanas. Al ingreso se realizaron diferentes escalas a fin de medir el progreso, el cambio o la evolución a lo largo del tiempo, entre ellas se utilizaron el Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) y el Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS). El valor de BPRS al ingreso en la UME fue de 62, siendo de 17 en el clúster de síntomas positivos; aunque se produjo un descenso en la puntuación obteniendo a las 10 semanas de tratamiento una puntuación de 45 y 11, respectivamente. El valor de la escala de evaluación HoNOS fue de 21 al ingreso y 15 a las 10 semanas. Sus niveles plasmáticos se han mantenido entre 400 y 550 desde el inicio.Paulatinamente, la clínica se va conteniendo (sin remisión completa), presentando de forma subaguda ideas e imágenes de contenido paranoide y de perjuicio, en relación al demonio, y fallecimiento de familiares, que impresionan de tener una base obsesiva por la repetición y la repercusión emocional de la que realiza fácil crítica. Se instaura, a su vez, distintos fármacos antidepresivos de perfil antiobsesivo, si bien tienen una eficacia parcial.Durante su último ingreso, observamos una importante repercusión emocional de los conflictos familiares en el estado de la paciente, por lo que recomendamos hasta la estabilización de la situación familiar y psicopatológica su ingreso en la Unidad de Media Estancia que la paciente acepta de forma voluntaria.A día de hoy, la paciente continúa en la Unidad de Media Estancia y, no solo ha mejorado la clínica psicopatológica, sino su calidad de vida y su sentimiento de bienestar. En dicha Unidad, además del tratamiento farmacológico de forma intensiva se hace uso de otras estrategias terapéuticas que facilitan la integración completa del paciente al tratamiento (intervenciones psicosociales, psicoeduciación, etc.