Antecedentes familiares: sin interés. Antecedentes personales: Varón de 31 años, albañil y "cantaor", de etnia gitana. No RAM conocidas, no HTA, ni DM, ni DL. Fumador de 10 cigarrillos/día, bebedor de fin de semana. Negaba antecedentes cardiorrespiratorios. En seguimiento por Rehabilitación (RHB) y Traumatología (COT) por lumbalgia izquierda irradiada a hueco poplíteo, que apareció en Julio de 2013 tras esfuerzo físico importante y que mejoró con AINEs. Intervenciones quirúrgicas previas: tendón de Aquiles. Tratamiento habitual: Tapentadol 100mg (1/0/1); Pregabalina 150mg (1/0/1); Mirtazapina 15mg (0/0/1).

Enfermedad actual
Paciente de 31 años, que ingresa por cuadro que comienza en diciembre de 2013, de dolor lumbar bilateral con irradiación a ambas caderas, con escasa respuesta a tratamientos analgésicos convencionales, que mejoraba al "ponerse en cuclillas" y que atribuía inicialmente a una exacerbación de episodio previo que se había iniciado 5 meses atrás, motivo por el que estaba en estudio por RHB y COT. En febrero de 2014 es visto por RHB, que solicita RMN columna dorso-lumbar (09-03-2014), detectándose pinzamiento y protrusión posterior del disco intervertebral de L4-L5, que reduce de forma muy significativa el calibre del canal y ambas forámenes a ese nivel, siendo derivado a Neurocirugía y a la Unidad del Dolor, la cual el 09-04-2014 le realiza manipulación vertebral y le proponen boqueo paravertebral de nervios espinales lumbares L3-L4 si no mejora con etoricoxib. Posteriormente, va reduciendo progresivamente la deambulación, por dolor ("no salía de casa por dolor desde hacía 5 meses"), asociando anorexia y pérdida ponderal severa (hasta 20Kg) en este periodo, sin disfagia, que achaca al dolor. Además, presentaba astenia intensa y trastornos del ánimo por el que es diagnosticado de reacción mixta de ansiedad y depresión por psiquiatría. Desde el inicio de la exacerbación de los síntomas en diciembre de 2013, el paciente acude reiteradamente a urgencias de su centro de salud y del hospital, donde progresivamente van incrementando analgesia sin mejoría y siendo diagnosticado al alta en todas las ocasiones como "Lumbalgia de características mecánicas". Al no mejorar con opioides en consulta de urgencias de nuestro hospital en mayo de 2014, avisan a internista de guardia, que tras valoración, ingresa para estudio al paciente. No presentaba pérdida del control de esfínteres, ni de la fuerza ni de la sensibilidad. Durante la última semana si refería diarreas acuosas amarillas (1-2 deposiciones), con náuseas, y algún vomito aislado (sin productos patológicos), junto con dolor abdominal tipo cólico con deposiciones intermitentes. No alteración del hábito intestinal en últimos meses. Leve tos seca. No fiebre. No otros síntomas destacables.

Exploración
Regular estado general. Consciente, orientado, colaborador. Eupneico en reposo. Palidez mucocutánea. No IY. Afebril. ACP: rítmico, ligeramente taquicárdico, leve disminución del MV en bases (mayor en izquierda, hipoventila). Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, ni defiende. RHA ++. Murphy-. Blumb-. Se palpa masa o esplenomegalia dura a nivel de hipocondrio izdo. EEII: no edemas, no signos de TVP. Pulsos conservados y simétricos bilaterales. Neurológica: PINRLA. Reflejo fotomotor y consensuado normal. Resto de pares craneales normales. Fuerza y Sensibilidad conservadas en MMSS y MMII (5/5). No claudicación ni en Barré, ni en Mingazzini. Reflejos conservados y simétricos bilaterales. RCP flexores. No signos meníngeos ni rigidez de nuca. No dismetrías, ni disdiadococinesia. Lenguaje y marcha normal. Testículo izquierdo duro, no doloroso, incrementado de tamaño (doblando en volumen al derecho).

Pruebas complementarias
Analíticas de urgencias: Hemograma: Hb 12.7g/dl (normocitica, hipercrómica), leucocitos 8900/dl (N6430, L 1090, M 1030), plaquetas 400.000/dl. Coagulación: TP 15.2, INR 1.3, Fibrinógeno 1004mg/dL. Bioquímica: glucemia 75mg/dl, Urea 24mg/dl, Creatinina 0.93mg/dl, Sodio y Potasio normales. Amilasa normal, Bilirrubina y FA normales. GOT, GTP y GGT normales. LDH 3431.PCR 19.26mg/dL. Aportaba de Atención primaria: TSH normal, Ag Carcinoembrionario normal, serología VHB, VHC, VIH negativas. Pruebas de Imagen de urgencias: Radiografía de tórax: se aprecian dos posibles masas (a nivel retrocardiaco y en botón aórtico), elevación del hemidiafragma izquierdo y derrame izquierdo. Radiografía Abdominal: sin hallazgos de interés. Ecografía de Abdomen y testículos: importante derrame pleural izdo. Masa paravertebral izquierda y en receso cardiogénico izquierdo de 5,5 cm y 4,5 cm. Gran masa sólida, con áreas quísticas que ocupa espacio retroperitoneal y abdomen, rodeando grandes vasos y estructuras vasculares de 15x16 cm en relación con gran conglomerado de adenopatías mediastínicas. Discreta cantidad de líquido libre en espacio retrovesical. Aumento de tamaño testículo izquierdo con desestructuración ecográfica relacionada con neoplasia testicular izquierda. ECG: ritmo sinusal a 125 lpm, con T negativa en III y aVF. Al hallarnos antes un caso de dolor lumbar de características no mecánicas y síndrome constitucional, deben plantearse los siguientes diagnósticos diferenciales:

 · Metástasis vertebrales
· Tumores malignos pélvicos/espinales
· Fractura inestable
· Espondilodiscitis
· Aneurisma de aorta
· Absceso epidural
· Sd de cola de caballo
· Infecciones abdominales/ pélvicas
· Espondilitis anquilosante
· Hernias discales
· Estenosis del canal
· Malformaciones vasculares
· Tumores benignos pélvicos/espinales
· Quistes aracnoideos
· Lumbalgia inespecífica

Se completó el estudio con una TAC de tórax y abdomen y marcadores tumorales, con los siguientes resultados: TAC tórax-abdomen: múltiples masas adenopatías a nivel del mediastino, lobuladas y heterogéneas, localizadas prevascular, ventana aorto-pulmonar, paravertebral izquierda y subcarinal. Importante derrame pleural izquierdo y moderado derecho. En parénquima pulmonar dos nódulos subpleurales. En hemitórax derecho, vidrio deslustrado focal en LSD, con tres nódulos. Muy extensa masa (20x14x22 cm) hipodensa que engloba abdomen tanto peritoneo como retroperitoneal, englobando aorta, vasos viscerales y cava, estando parciamente trombosada. Porta también parcialmente trombosada. A nivel de hígado cuatro lesiones hipodensas. Trombosis de la cava próxima a vena renal derecha. La tumoración contacta con páncreas. Conclusión: afectación ganglionar mediastínica, abdominal, pulmonar, hepática, sugerente de afectación metastásica de primario conocido (testicular). Marcadores: AFP: 1609, BHCG: 1085 CA- 125: 167.50, CYFRA 21.1: 14.88. De acuerdo a lo referido anteriormente, se procede a la realización de toracocentesis diagnóstica, obteniéndose el siguiente resultado: Liquido pleural: 13670 hematíes/ul, 3400 leucocitos/ul, pH7.6, glu 63, proteínas 3.7, LDH 2707. No se detectan células malignas. Con todos estos resultados y pensando en un primario testicular, se realiza interconsulta con urología para extirpación de teste izquierdo (19- 05-2014), siendo la anatomía patológica de tipo No Seminomatoso. AP: Carcinoma embrionario con focos del seno endodérmico. A continuación, se pidió interconsulta con endocrino para valoración de nutrición parenteral total y con Oncología, se inició tratamiento con HBPM por la trombosis de cava y porta. El día 26 de mayo comenzó tratamiento quimioterápico, siendo dado de alta por Oncología el 2 de junio con buena tolerancia y continuando el tratamiento de forma ambulatoria.