RESUMEN
Gestante con primera gestación a término que ingresa en nuestra unidad para inicio de inducción por gestación de curso prolongado.
Se trata de un embarazo de curso normal con seguimiento completo que, según el protocolo de la unidad, inicia maduración cervical con dispositivo de dinoprostona a las 41+3 semanas de gestación por presentar test bishop inferior 6 al ingreso en unidad.
La monitorización fetal externa se muestra normal al ingreso, previa administración de las prostaglandinas y durante el proceso de maduración cervical.
A las 24 horas tras la colocación del dispositivo se decide iniciar inducción con oxitocina. El test de bishop continua siendo inferior a 6.
La gestante inicia el proceso de inducción con oxitocina y tras varias horas con la medicación se observan ligeras modificaciones en el cérvix por lo que se decide de forma conjunta realizar amniorrexis artificial objetivándose salida escasa de líquido amniótico claro.
Continua el proceso de inducción y finalmente a las doce horas tras inicio de oxitocina se objetiva mediante tacto vaginal el inicio del parto.
La dilatación se produce de forma satisfactoria alcanzando la dilatación completa a las 4 horas del inicio del parto.
La monitorización fetal muestra la línea de base al límite sin llegar a la taquicardia
coincidente con pico febril materno. Se administran antitérmicos (paracetamol intravenoso).
Tras una hora de dilatación completa la gestante presenta sensación activa de pujos y comienza con pujos espontáneos. Es en este momento cuando la monitorización fetal externa muestra taquicardia de 170 latidos por minuto durante 20 minutos, por lo que se avisa a equipo de ginecología para finalizar el parto.
A los 20 minutos nace una mujer hipotónica, sin llanto, con apgar 4-5-5, objetivándose abundante meconio en aguas posteriores. Se avisa rápidamente a equipo de neonatología y se inicia la reanimación neonatal precisando soporte avanzado.
Palabras clave:
Oligoamnios. Síndrome de aspiración meconial. Meconio. Inducción. Taquicardia fetal.
ABSTRACT
Pregnant woman with first term gestation admitted to our unit for induction for prolonged gestation.
This was a normal pregnancy with complete follow-up and, according to the unit’s protocol, cervical ripening with dinoprostone device was initiated at 41+3 weeks of gestation due to a bishop test < 6 on admission to the unit.
External fetal monitoring was normal on admission, prior administration of prostaglandins and during the cervical ripening process.
At 24 hours after device placement, it was decided to start induction with oxytocin. The bishop’s test continues to be < 6.
The pregnant woman starts the induction process with oxytocin and after several hours with the medication slight changes are observed in the cervix, so it is decided to perform artificial anmiorrhexis and a small amount of clear amniotic fluid is observed.
The induction process continued and finally twelve hours after the start of oxytocin, the onset of labor was observed by vaginal examination.
Dilatation was satisfactory, reaching full dilatation 4 hours after the onset of labor.
Fetal monitoring shows a borderline baseline without reaching tachycardia coinciding with the maternal febrile peak. Antipyretics are administered.
After one hour of complete dilatation the pregnant woman presents active sensation of pushing and starts with spontaneous pushing. It is at this moment when the external fetal monitoring shows tachycardia of 170 beats per minute, so the gynecology team is notified to complete the delivery.
After 20 minutes, a hypotonic woman was born, without crying, with apgar 4, and abundant meconium was observed in hindwaters. The neonatology team was quickly notified and neonatal resuscitation was started, requiring advanced support.
Keywords
Oligohydramnios. Meconium aspiration syndrome. Meconium. Induction. Fetal tachycardia.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Gestante con 32 años y embarazo de 41+3 semanas de gestación que ingresa de forma programada para inicio de inducción por gestación de curso prolongado.
El embarazo, a pesar de ser considerado de riesgo no ha presentado complicaciones, siguiendo controles en la Unidad de alto riesgo obstétrico por obesidad materna.
Previo inicio de administración de prostaglandinas se realiza control cardiotocográfico fetal; reactivo con variabilidad normal. Lb 130 latidos por minuto y ausencia de desaceleraciones. Adinamia; tampoco percibida.
A la exploración vaginal se objetiva el cérvix formado, posterior, con consistencia media. Ausencia de salida de líquido amniótico a la exploración y ausencia de metrorragia.
Inicia maduración cervical con dispositivo de dinoprostona según protocolo del hospital y por presentar test de bishop inferior a 6.
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANAMNESIS.
Antecedentes familiares: madre Padre diabético.
Antecedentes personales: Obesidad materna tipo II
Antecedentes obstétricos: sin interés. Última citología normal en 2017
Menarquia: 12 años.
FM: 3/28
FUR: 12/10/18 FPP:19/07/19
FO:G1
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Consciente, orientada y eupneica.
ECO STA: AC+. Cefálica. Placenta normoinserta posterior.
TV: cérvix formado, posterior, con consistencia Ausencia de salida de líquido amniótico a la exploración y ausencia de metrorragia.
TA: 135/67 mmHg FC:93lpm SpO2: 98% Tº 36.5.
Exudado vagino-rectal de SGB negativo.
EVOLUCIÓN
Tras el inicio de la maduración cervical con el dispositivo de dinoprostona, pasa el día sin incidencias y acude a paritorio tras doce horas de inicio de maduración para valoración y control cursando este sin incidencias.
Después de 24 horas tras el inicio de la inducción y sin presentar grandes modificaciones cervicales se retira dispositivo de dinoprostona e inicia perfusión continua con oxitocina según protocolo de la unidad a pesar de presentar test de bishop inferior a 6.
Durante toda la mañana mantiene perfusión de oxitocina y se van realizando aumentos progresivos según protocolo del hospital sin desencadenarse el parto.
En todo momento la gráfica fetal se mantiene dentro de valores normales sin presentar anomalías.
Cuando las condiciones cervicales lo permiten se realiza amniorrexis artificial objetivándose salida de líquido claro en cantidad escasa.
Solicita analgesia epidural y esta es instaurada sin incidencias.
A las doce horas tras el inicio de la perfusión continua con oxitocina es valorada por equipo de obstetras ya que el tacto vaginal en este momento es determinante para indicar el fallo de inducción o por el contrario continuar con el proceso de parto ya que a lo largo del día las exploraciones vaginales han sido muy similares sin objetivarse grandes cambios, llamando especialmente la atención la ausencia de salida de líquido amniótico de forma espontánea ni tampoco durante las exploraciones.
Es en esta última exploración donde se objetiva el inicio del parto; la gestante requiere de nueva punción epidural tras valoración por parte de anestesia por presentar dolor que no cede a la administración de bolos de anestesia.
En las siguientes cuatro horas la gestante dilata completamente. El estado del feto es adecuado manteniéndose la monitorización cardiotográfica dentro de los valores normales, llegando durante un momento de la dilatación a presentar una línea base de 160 latidos por minuto coincidente con pico febril materno que se soluciona sin incidencias con la administración de paracetamol. En ese momento se relaciona la fiebre materna a la analgesia epidural por no existir otros factores de riesgo infecciosos.
Sigue destacando la ausencia de salida de líquido amniótico durante las exploraciones o de forma espontánea.
Tras una hora de expulsivo la gestante refiere intensa sensación de pujo por lo que inicia pujos espontáneos.
Es en ese momento cuando se objetivan cambios destacados en la monitorización cardiotocográfica fetal presentando una taquicardia fetal de 170 latidos por minuto durante 20 minutos.
Se decide informar a obstetra de guardia para valorar gráfica y decide finalizar parto por vía vaginal al encontrarse la presentación en un segundo plano.
A los veinte minutos nace una mujer hipotónica que no inicia llanto espontaneo con abundante meconio muy espeso en aguas posteriores.
Se inicia reanimación de la recién nacida y se avisa a equipo de neonatología precisando reanimación avanzada (apgar 4-4-5) e ingreso en UCI neonatal y cuidados en hipotermia.
JUICIO CLÍNICO
Síndrome de aspiración meconial.
CONCLUSIONES
El síndrome de aspiración de meconio supone una de las complicaciones a nivel respiratorio más severas que puede afectar al recién nacido.
Es fruto de la entrada de meconio en la vía aérea durante un periodo de asfixia perinatal generando un aumento del riesgo de morbimortalidad neonatal por un cuadro de dificultad respiratoria en el neonato.
El meconio es una sustancia estéril procedente del intestino del feto de coloración verdosa-negra y consistencia densa. Su composición se basa en un 80% de agua, secreciones gastrointestinales, ácidos grasos libres, fosfolipasa, albumina, porfirias, interleucina 8, líquido amniótico deglutido, material de descamación, enzimas pancreáticas y secreciones gastro-intestinales.
El meconio está presente desde el tercer mes de gestación y es eliminado en las primeras heces del recién nacido.
En relación a su incidencia, la emisión de meconio pretérmino es rara debido a la falta de peristaltismo intestinal en esas semanas de gestación y el efecto mecánico que ejerce el meconio ocluyendo el recto.
En entre un 8-20% de las gestaciones el líquido amniótico está teñido de meconio aumentando este porcentaje con las semanas de gestación.
En el parto activo la presencia de meconio supone un motivo para la monitorización cardiotocográfica continua para evaluar el estado fetal.
En torno a un 5% de los recién nacidos que presentan liquido teñido de meconio durante el parto van a desarrollar síndrome de aspiración meconial y de los que presentan este cuadro un 30% precisa ventilación mecánica, entre un 15-20% desarrollan hipertensión pulmonar persistente y entre 5-10% fallece.
En cuanto a la fisiopatología, se describen múltiples factores asociados a la presencia de líquido meconial entre los que se encuentran:
Insuficiencia.
Hipertensión.
Preeclampsia.
Oligoamnios.
Madre fumadora o cocainómana.
En cada movimiento respiratorio que realiza el feto intrautero, el meconio se desplaza en la tráquea y en la mayoría de casos este sea expulsado al nacer gracias al paso del mismo por el canal del parto.
Sin embargo, la aspiración del líquido meconial puede acontecer durante un momento de asfixia fetal. El cuadro de estrés hipóxico fetal estimula el sistema vegetativo que activa la emisión de meconio y relaja el esfínter anal. A su vez, este episodio de asfixia estimula los movimientos de gasping o boqueadas en el feto que generan la aspiración de meconio intrauterina o intraparto.
La fisiopatología del síndrome de aspiración meconial es multifactorial y compleja. En esta influyen factores como la obstrucción mecánica, la disfunción e inactivación del surfactante, la inflamación pulmonar o neumonitis química, la apoptosis pulmonar y la hipertensión pulmonar, lo que dificulta la adaptación a la vida extrauterina y produce un cuadro de inestabilidad cardio-respiratoria severa que pone en riesgo la vida del neonato.
La presencia de Síndrome de aspiración meconial en el recién nacido supone un desafío en la atención neonatal, tanto es los cuidados inmediatos al nacimiento como en las horas siguientes al mismo y su evolución posterior.
Una atención rápida y eficaz al nacimiento y los cuidados prioritarios realizados en la unidad de cuidados intensivos neonatales son cruciales para la supervivencia de estos pacientes disminuyendo así la morbimortalidad.
Es importante el conocimiento y habilidades de la matrona, obstetra, equipo pediátrico para realizar las intervenciones destinadas a mejorar el estado clínico del neonato, proporcionar cuidados a la familia e integrarlos en la promoción del vínculo en esta situación tan compleja.
BIBLIOGRAFIA
Sánchez Seiz M. Controversias en la evaluación del meconio. Nueva clasificación. Rev Latin Perinat. 2017;20(3):141-148.
Lago, S. M., & Homps, B. (2020). Síndrome de aspiración meconial.
Categorías
Ginecología y Obstetricia
,
Pediatría y Neonatología
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