Anamnesis
Mujer de 29 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de disnea, dolor torácico de características pleuríticas y tos de diez días de evolución.
Interpretado como cuadro infeccioso, comienza antibioterapia, presentando mala evolución clínica, agravándose la sintomatología descrita y apareciendo fiebre de hasta 38,5 oC, por lo que decide acudir de nuevo a Urgencias. Además presenta intensa astenia e hiporexia, con pérdida de 4 kg de peso en los dos últimos meses. Fumadora de 15 cigarrillos al día desde los 18 años. No presenta enfermedades médicas ni antecedentes quirúrgicos de interés.

Exploración física
Valoración de 0 en la escala de la ECOG. En la auscultación pulmonar, el murmullo vesicular se encuentra disminuido en la base y campo medio de hemitórax derecho. El resto de la exploración no presenta hallazgos de interés.

Pruebas complementarias
La segunda ocasión que acude al Servicio de Urgencias, dada la persistencia de la sintomatología y los hallazgos patológicos de la exploración física, se realizan:
• Analítica, en la que no se objetivan alteraciones de interés.
• Radiografía de tórax: en la que se evidencia un derrame pleural derecho, que ocupa la totalidad de dicho hemitórax (realizada en decúbito supino). Con estos hallazgos, ingresa en Servicio de Neumología para estudio.
• Paracentesis diagnóstica, objetivándose un hemotórax, por lo que el Servicio de Cirugía Torácica realiza una toracotomía y colocación de drenaje externo, obteniendo en este procedimiento muestras histológicas. Con estos hallazgos se decide solicitar más pruebas complementarias para completar el estudio:
• TC torácica: se objetiva un derrame pleural derecho masivo, con densidad compatible con contenido hemático. Desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral y atelectasia completa del hemitórax derecho. Efecto de masa sobre el parénquima hepático. Voluminosas adenopatías mediastínicas con centro hipodenso. Afectación
• Marcadores tumorales: CEA, CA-15.3, CA-19.9, CA-125, b-GCh y enolasa, siendo todos ellos negativos.
• Hallazgos anatomopatológicos: se disponía de la citología del líquido pleural, en el que existían células con caracteres citológicos de malignidad. También se disponía de una biopsia pleural que mostraba fragmento fibroinflamatorio con mínima hiperplasia mesotelial, típica y reactiva. Ausencia de granulomas, necrosis y restantes signos de especificidad. Estudio para BAAR, negativo. Estudio inmunohistoquímico con fenotipo linfoide policlonal. Batería restante (CKAE1/AE3, TTF1, CD56) sin signos destacables.
• La biopsia intraoperatoria mostraba, proliferación de patrón difuso, blástica sin diferenciación óptica, acompañada de frecuentes leucocitos neutrófilos y elementos monocitoides. Se entremezcla con gran cantidad de material hemático y muestra zonas de necrosis hemorrágica y alto índice mitótico. Índice de proliferación elevado (ki-67). Se realiza un amplio estudio inmunohistoquímico para marcadores linfoides (incluido sarcoma granulocítico), mesenquimales, órganos específicos, epiteliales y germinales, mostrando positividad de grado variable y siempre escasa para mieloperoxidasa, TdT, CD117 y Factor VIII, careciendo los restantes de significación. Proliferación blástica con mínima diferenciación óptica e inmunohistoqímico que sugiere sarcoma granulocítico. No se detecta mediante técnica de FISH ninguna traslocación que implique al locus del gen EWSR1 (22q12). No se ha detectado, mediante técnica de PCR, ningún reordenamiento clonal de la región variable de los genes IGH (CDR3), Ig kappa y TCR gamma.
• Ante estos hallazgos, en los que los resultados anatomopatológicos son sugerentes de sarcoma granulocítico, es valorada por el Servicio de Hematología, que solicitan una citometría de flujo y biopsia de médula ósea que no muestra alteraciones significativas.

Diagnóstico
Neoplasia indiferenciada de estirpe celular incierta, sugerente de sarcoma granulocítico como primera opción.

Evolución y tratamiento
La existencia de marcadores linfoides incluidos los del sarcoma granulocítico, fueron los que determinaron que se estableciese en un primer momento este diagnóstico, por lo que el Servicio de Hematología, comenzó en septiembre de 2011 tratamiento quimiterápico según esquema idarrubicina-citarabina, presentando como principal toxicidad pancitopenia grado III/IV. La paciente presenta mejoría clínica y radiológica parcial.
Sin embargo, dado lo atípico del caso y la baja respuesta al tratamiento de acuerdo a lo esperado, así como la existencia de una anatomía patológica poco concluyente, lleva al Servicio de Hematología a consultar el caso con Oncología Médica, trabajando en conjunto, para poder llegar a un diagnóstico y tratamiento más adecuado.
Dadas las dificultades diagnósticas que había tenido el Servicio de Anatomía Patológica de nuestro hospital, se solicitó revisión de la muestra histológica fuera de nuestro centro, emitiendo el diagnóstico histológico de histología compatible con tumor neuroectodérmico.
Con este nuevo diagnóstico, se decide cambiar el tratamiento, iniciando en octubre, esquema VAC/IE (vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida alternando con ifosfamida y etopósido), recibiendo el último ciclo en febrero de 2012.
Inicialmente se objetiva muy buena respuesta clínica y radiológica. Sin embargo, en la TC de control, tras cinco ciclos de tratamiento, se evidencia progresión tumoral, con nuevo crecimiento de la masa, coincidiendo con empeoramiento clínico, ya que la paciente comienza con hemoptisis moderada, disnea de mínimos esfuerzos y mal control analgésico.
Ante esta situación, se solicita tratamiento con esquema de irinotecán y temodal por la vía del uso compasivo, que la paciente empieza en marzo de 2012.
Durante el ciclo requiere aumento progresivo de la analgesia y la oxigenoterapia, presentando una mala evolución clínica. Presenta como principal toxicidad trombopenia grado 3. Se realiza nueva TC de control dos semanas después, en la que se objetiva una clara progresión tumoral, apareciendo infiltración tumoral a nivel de mama derecha e hígado.
Ante esta nueva progresión y crítica situación de la paciente, se decide, tras valoración en sesión clínica, y comentando con la paciente y los familiares el riesgo que conllevaba por la trombopenia en la que se encontraba (debido a toxicidad del ciclo anterior), comenzar tratamiento con nueva línea de quimioterapia según esquema cisplatino 20 mg/m2 y etopósido 100 mg/m2, día 1 al 5.
Cuatro días después, la paciente presenta un episodio de hemoptisis masiva, produciéndose el fallecimiento.