Paciente varón de 54 años de edad, sin antecedentes familiares de diátesis hemorrágica y antecedentes personales de dermatitis facial con tratamiento esteroidal intermitente por 20 años; con catarata bilateral operada. En junio de 2000 fue sometido a prostatectomía radical por adenocarcinoma prostático localizado, controles posteriores de antígeno prostático específico (APE) en rango normal.
En febrero de 2003 consultó por un cuadro de un año de evolución caracterizado por epistaxis recurrente y aparición de equimosis en tronco y extremidades en forma espontánea y a traumatismos menores. En evaluación inicial se detectó un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) prolongado en más del doble del control normal, por lo que fue derivado a evaluación hematológica.
Clínicamente se encontraba un paciente en buenas condiciones generales, no refería molestias específicas, ni historia de baja de peso o sudoración nocturna. Al examen físico destacaban equimosis de gran tamaño en extremidades inferiores.
Exámenes generales resultaron normales: he-mograma, VHS, perfil bioquímico, perfil hepático, deshidrogenasa láctica.
Se realizó estudio de hemostasia que reveló:
- Tiempo de protrombina (TP): 76% (Normal: 70-100%). - Tromboplastina parcial activada: 73 segundos. (Normal: 25-40s). - Factor IX: 55% (Normal: 50-100%). - Factor VIII coagulante (FVIII: C): 3% (Normal: 50-150%). - FVW: Ag: 1,0 u/ml (Normal: 0,48 -1,78 u/ml). - Título de inhibidor (Método de Bethesda): 192 Unidades Bethesda (BU).
Con estos resultados de planteó el diagnóstico de HAA con título alto de inhibidor y se inició la investigación etiológica. No se demostró actividad del cáncer de próstata (tomografía axial computarizada de tórax, abdomen y pelvis, cintigrama óseo y APE normales). Evaluación reumatológica clínica y de laboratorio fue negativo (AAN, anticuerpos anti DNA, factor reumatoídeo, anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico).
Debido a la toxicidad previa por esteroides, se inició tratamiento con ciclofosfamida 100 mg al día vía oral manteniendo controles clínicos y de laboratorio (TTPa, título de inhibidor) seriados. Su control durante siete meses de tratamiento demostró la persistencia de la sintomatología hemorragípara, sin observarse una disminución significativa en el título de inhibidor, ni toxicidad hematológica secundaria al inmunosupresor.
Ante la ausencia de respuesta y la reciente publicación del uso exitoso de rituximab en HAA8 se discutió con el paciente esta opción terapéutica y se decidió tratar con este anticuerpo. En octubre de 2003 recibió un ciclo de rituximab a la dosis recomendada (375 mg/m2 por cuatro dosis semanales). Antes de recibir la cuarta dosis el paciente consultó por dolor inguinal izquierdo, al examen físico destacaba limitación a la flexión de la cadera, por lo que se planteó el diagnóstico de hematoma de músculo psoas. Estudio de laboratorio en ese momento reveló FVIII: C 4% y título de inhibidor 110 BU. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y que informó un hematoma de músculo psoas izquierdo (volumen 70 mi). Fue tratado con reposo absoluto y analgesia, con rápida disminución de la sintomatología, confirmando al mes un TAC control la regresión del hematoma.
En los meses posteriores al ciclo de rituximab, se observó una progresiva disminución del inhibidor asociado a la normalización de los niveles de FVIII: C, llegando a desaparecer el inhibidor a los 5 meses desde el tratamiento con rituximab. Clínicamente se observó la completa remisión de la sintomatología hemorragípara. En controles posteriores, hasta enero de 2010, se ha mantenido en remisión clínica y de laboratorio (67 meses de remisión completa). Durante este período de remisión el paciente fue sometido a una herniorrafia inguinal y a una colecistectomía laparoscópica sin complicaciones.