Anamnesis
 Antecedentes familiares: hijo diagnosticado de tumor hipofisario a los 10 años de edad.
 Antecedentes personales: sin interés, salvo que es no fumadora y un diagnóstico de macroprolactinoma en tratamiento con cabergolina (0,25 mg cada 10 días) e hipotiroidismo subclínico en tratamiento con levotiroxina 25 mcg al día. Presenta buena calidad de vida, siendo independiente para las actividades básicas de la vida diaria y manteniendo una vida activa.
 Enfermedad actual: debuta en agosto de 2012 con diplopía, cefalea hemicraneal derecha y posteriormente hipoestesia en hemicara derecha. Por este motivo, es derivada a Neurología para estudio. Asociaba además dolor lumbar que trataba con paracetamol 1 g cada 8 h y metamizol 575 mg ocasional con mejoría de la sintomatología.

Exploración física
Durante la exploración física al debut, la paciente presenta un Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status de 1. Destaca diplopía horizontal binocular al inclinar la cabeza a la derecha por paresia del IV par craneal derecho (maniobra de Bielowsky positiva) e hipoestesia en región frontal derecha (1a rama del V par craneal derecho). El resto de la exploración física resultó anodina.

Pruebas complementarias
 Tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) de cráneo (septiembre/12): con hallazgos compatibles con meningioma de 10 x 8 mm en la porción infratentorial de la cisterna ambiens derecha con probable afectación del III y IV par craneal ipsilateral y otro meningioma de 15 x 13 mm en el atrio del ventrículo lateral izquierdo.
 Analítica: sin hallazgos relevantes.
 Ante los hallazgos de la RNM craneal se deriva a la paciente a neurocirugía. Inicialmente, se plantea radiocirugía pero, ante progresión de la clínica neurológica y crecimiento de la lesión petroclival derecha en nuevo TC y RM craneal realizadas en enero de 2012, finalmente se decide resección quirúrgica de la misma con diagnóstico anatomopatológico de metástasis de adenocarcinoma de origen pulmonar, moderadamente diferenciado con positividad en el perfil inmunohistoquímico para CKA31/AE3, CK7 y TTF1 y negatividad para CK20, cromogranina, sinaptofisina, p63 y tiroglobulina.
 El estudio molecular descarta mutación en los exones 18, 19, 20 y 21 del gen EGFR y en los codones 12 y 13 del gen KRAS. Así mismo, no se detecta reordenamiento del gen ALK (región cromosómica 2p23) ni la mutación V600E del exón 15 del gen BRAF. Tampoco se demostró amplificación del gen MET (región cromosómica 7q31.2) ni mutación del gen PI3K.
 TC de tórax y abdomen (19/02/13): se objetiva tromboembolismo pulmonar extenso y bilateral así como neoplasia pleuropulmonar en lóbulo superior derecho con metástasis pleurales y ganglionares múltiples en mediastino, periportales y retroperitoneo. Además, se demuestran metástasis hepáticas múltiples, en glándula suprarrenal izquierda y metástasis óseas blásticas universales en cuerpos vertebrales lumbares y dorsales, arcos costales y anillo pelviano con fractura patológica de L4.
 RM de columna dorsolumbar (26/2/13): se confirma la presencia de metástasis a dicho nivel con masa de partes blanda paravertebral de T7 a T10 sin invasión del canal medular ni compromiso medular.

Diagnóstico
 Adenocarcinoma de pulmón estadio IV (metástasis cerebrales, óseas, pleurales, ganglionares, hepáticas y suprarrenal). EGFR, ALK, KRAS, MET, PI3K y BRAF wild tipe.
 Fractura patológica de L4 sin compromiso medular en este contexto.
 TEP bilateral incidental.

Tratamiento
La paciente ingresó en planta de Oncología médica para iniciar tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular y recibir radioterapia (RT) holocraneal con 30 Gy en 10 dosis masivas de 3 Gy por sesión. Posteriormente, recibió RT antiálgica sobre las metástasis dolorosas en la columna dorsal con una dosis total de 12 Gy en tres dosis masivas de 4 Gy por sesión.
En marzo de 2013, inicia tratamiento quimioterápico según esquema cisplatino 80 mg/m2 y pemetrexed 500 mg/m2 día 1 cada 21 días, recibiendo 6 ciclos hasta julio 2012 con respuesta parcial tras tres ciclos como mejor respuesta y estabilización de la enfermedad tras el sexto ciclo iniciando seguimiento posterior. Como toxicidad presentó náuseas, vómitos, astenia, mucositis y neutropenia grado 2, por lo que precisó reducción del 25 % de dosis de cisplatino tras el tercer ciclo con buena tolerancia posterior.

Evolución
En febrero de 2014, refiere aumento del dolor óseo en caderas, espalda y brazos, así como aparición de un nódulo subcutáneo en región dorsal. En TC de reevaluación se muestra progresión adenopática mediastínica, axilar y abdominal, así como progresión pulmonar y aparición de metástasis cutánea en la región dorsal alta. Ante estos hallazgos, se valora inclusión en EC con inmunoterapia, por lo que se solicita determinación de PDL1 que resulta negativo, por lo que en mayo/14 se inicia tratamiento dentro de ensayo clínico con PM1183 cada 21 días, recibiendo 3 ciclos hasta julio/14 con nueva progresión de la enfermedad abdominal (hepática, ganglionar, renal, ovárica y peritoneal) y aumento del derrame pleural como mejor respuesta. Como toxicidad, presentó neutropenia grado 4, astenia grado 3 y náuseas/vómitos grado 1.
Al tratarse de una mujer joven, no fumadora, oligosintomática y ALK-EGFR negativos se solicita determinación del reordenamiento del gen ROS1, siendo éste positivo. De este modo, en agosto de 2014 se inicia tratamiento con crizotinib 250 mg cada 12 horas con importante respuesta parcial radiológica y beneficio clínico tras los primeros tres meses de tratamiento y estabilidad de la enfermedad posterior. Tras un ILP de 28 meses, en TC de reevaluación de diciembre de 2016, se detecta progresión de la enfermedad peritoneal, anexial y pleural.
Durante este tiempo, mantiene buena tolerancia al tratamiento con fotopsias ocasionales, edemas bimaleolares y estreñimiento grado 1 como única toxicidad inicial, apareciendo a los 20 meses de tratamiento neutropenia fluctuante grado 2-3 sin episodio infeccioso intercurrente, manteniendo una vida activa y normal durante todo este tiempo.
En febrero de 2017 inicia tratamiento de 4a línea con lorlatinib 100 mg/24 horas en ciclos de 21 días, dentro de uso compasivo. Hasta la actualidad ha recibido 6 ciclos con estabilidad radiológica de la enfermedad, sin toxicidad referida y manteniéndose prácticamente asintomática.