A propósito de un caso: Hemorragia digestiva secundaria a divertículos yeyunales

Fig. 1. A. Hipercaptación periférica en anillo en fase arterial con centro anecogénico. B. Isocaptación del anillo con centro de la lesión persistentemente anecogénico en fase tardía.

Introducción:
Los divertículos yeyunales no meckelianos representan el 0,9-1% de toda la enfermedad diverticular. La mayoría son asintomáticos y la complicación más frecuente es el sangrado en un 2,6% de los casos, presentándose en forma de hemorragia masiva o anemia severa sin exteriorización.

Caso clínico:
Mujer de 70 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular, sin antecedentes de toma de AINE o anticoagulantes, que ingresa por cuadro de rectorragia de 24 horas de evolución acompañada de síntomas vegetativos e inestabilidad hemodinámica con hemoglobina inicial de 9,2 g/dL. Ante cuadro de rectorragia con inestabilidad, se decide realizar en primer lugar angio-TC sin signos de sangrado activo, y posterior gastroscopia para descartar hemorragia digestiva alta con tránsito rápido. A las 48 horas presenta deposiciones hematoquécicas asociadas a hipotensión y anemia severa (3,7 g/dL de hemoglobina). Se efectúa segundo angio-TC sin signos de sangrado activo, con presencia de divertículos yeyunales no hemorrágicos (Figs. 1 y 2). Tras estabilización hemodinámica se realiza gastroscopia avanzando hasta yeyuno e ileocolonoscopia sin hallazgos. A las 24 horas nuevo episodio de inestabilidad hemodinámica con caída de hemoglobina hasta 5,1 g/dL por lo que se solicita tercer angio-TC sin signos de sangrado activo y colonoscopia urgente con presencia de restos hemáticos frescos en ciego. Se realiza angiografía urgente con cateterización de arterias mesentéricas superiores, arterias mesentéricas inferiores y arterias hipogástricas sin fuga de contraste. Ante persistencia de inestabilidad y politransfusión, se decide hacer una enteroscopia intraoperatoria para intentar localizar punto sangrante, evidenciándose en yeyuno restos hemáticos frescos y presencia de múltiples divertículos sin sangrado activo. Ante la sospecha clínica de hemorragia diverticular, sin visualizarse otra lesión intraluminal potencialmente sangrante, se procede a la resección de 75 cm de yeyuno con anastomosis posterior (Fig. 3). Fueron necesarios un total de 23 concentrados de hematíes, sin nuevos signos de exteriorización durante el posoperatorio. La paciente evolucionó favorablemente, siendo dada de alta.

Discusión:

1. Las complicaciones diverticulares, entre ellas la hemorragia, son poco comunes y la rectorragia masiva por diverticulosis yeyunal se ha descrito tan solo en poco más de medio centenar de casos, por lo que hay que tener una elevada sospecha clínica ante hemorragias masivas de origen no filiado.
2. El tratamiento de elección se considera la resección segmentaria con reconstrucción primaria del tránsito (como en nuestro caso), aunque como alternativa se encuentra la embolización arterial o perfusión de vasopresina.
3. La demostración del punto de sangrado en la pieza quirúrgica es poco frecuente y es la evolución la que nos indica la certeza diagnóstica.