Anamnesis
Paciente mujer, de 19 años, apendicectomizada, sin antecedentes de trombosis venosa profunda ni abortos y sin consumo de tóxicos. De forma habitual, presentaba una cefalea opresiva holocraneal leve, que cedía con analgesia habitual, no interrumpía su actividad y aparecía con una cronología de 2-3 episodios a la semana. La paciente acudió a los Servicios de Urgencias por presentar un cuadro de parestesias en la lengua y el miembro superior derecho, seguido de dificultad para la emisión del lenguaje. Tras ello, en pocos minutos, debilidad del hemicuerpo derecho con imposibilidad para caminar. Nunca había tenido eventos previos y no aquejaba de cefalea en el momento actual.

Exploración física
Tensión arterial 109/75 mmHg, afebril, glucemia capilar de 134 mg/dl. Buen nivel de conciencia, inatenta. Afasia mixta de predominio motor con mutismo, comprensión de alguna orden simple y semicompleja, hemianopsia homónima derecha por reflejo de amenaza, parálisis facial derecha con afectación de la rama superior. Resto de pares craneales normales. Hemiparesia derecha con miembro superior derecho 2/5, miembro inferior derecho 4/5. Hipoalgesia derecha leve. Reflejos osteotendinosos conservados y simétricos. Reflejo cutáneo-plantar flexor. No soplos. Auscultación cardiopulmonar: corazón rítmico a 72 spm sin soplos.

Pruebas complementarias
• Analítica general normal.
• Autoinmunidad: negativa.
• Bioquímica del líquido cefalorraquídeo (LCR): 132 células, 97% mononucleares, proteínas 0,66 g/l, glucosa 0,55 g/l. Presión de apertura 30 cm H2O.
• Cultivo y gram de LCR negativos.
• Estudio biológico de trombosis negativo.
• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 72 spm.
• Tomografía computarizada (TC) de cráneo normal.
• Resonancia magnética (RM) de cráneo con angio-RM normales.
• Ecocardiograma normal.
• Holter ECG normal.
• Doppler troncos supraaórticos y TC normal.
• Doppler con estudio de comunicación derecha-izquierda normal.

Diagnóstico
Síndrome de cefalea y déficits neurológicos transitorios con linfocitosis en el LCR.

Tratamiento
Alteplasa (rt-PA) 0,9 mg/kg peso y amitriptilina 50 mg noche.

Evolución
A su llegada a los Servicios de rgencias, el déficit neurológico se había iniciado hacía una hora, presentando la exploración descrita. Debido a la inexistencia de antecedentes migrañosos, así como cefalea conocida en el momento agudo y a que el déficit focal inicialmente sugería un evento isquémico, se decidió instaurar tratamiento fibrinolítico i.v. Según la escala NIHSS, la puntuación era de 12. Se inició infusión de alteplasa a las 2:50 horas desde el inicio de los síntomas, a razón de 0,9 mg por kilogramo de peso (0,9 mg x 65 kg = 58,5 mg), instaurando el 10% de la dosis total en bolo i.v. en un minuto (5,85 mg) y el 90% en perfusión i.v. en 60 minutos (52,7 mg). Durante la infusión del fibrinolítico, se realizó monitorización mediante doppler transcraneal, objetivando en el lado izquierdo una curva de la arteria cerebral media izquierda que ascendía a 40 cm/s de velocidad sistólica, con índice de pulsatilidad conservado, siendo simétrica con respecto a la contralateral. Tras iniciar la infusión, se objetivó aumento de las velocidades sistólicas hasta 100 cm/s. El déficit neurológico no varió tras la fibrinólisis. Durante las primeras 24 horas, el cuadro clínico permaneció estable, con TC posfibrinólisis a las 24 horas normal. A las 48 horas desde el inicio, comenzó una mejoría clínica paulatina, quedando asintomática a las 72 horas desde el comienzo. En los días siguientes, la paciente presentó una cefalea frontotemporal bilateral, punzante, muy intensa, que se acompañaba de sonofobia y fotofobia, náuseas sin vómito, que no mejoraba con analgésicos antiinflamatorios. Diez días tras el evento inicial, presentó un nuevo cuadro clínico focal, consistente en parestesias y debilidad en el hemicuerpo izquierdo, que se mantuvo durante 30 minutos; tras ello, apareció una cefalea de iguales características a las descritas.