Varón de 50 años, con antecedentes personales de coinfección por VHC y VIH estadio C3, remitido desde Centro Penitenciario por fiebre diaria durante dos meses (40oC) sin patrón horario, escalofríos, disnea, tos no productiva y dolor retroesternal. Recibió tratamiento con levofloxacino, sin mejoría clínica.
En la exploración física destaca piezas dentarias en mal estado y soplo sistólico en foco mitral. No se objetivan alteraciones significativas en la analítica ordinaria y sedimento urinario. En radiografía de tórax destaca signos de enfisema pulmonar y en ecografía abdominal esplenomegalia de 14 cm. Se cursan hemocultivos y urinocultivo y se decide ingreso hospitalario ante la sospecha de Endocarditis Infecciosa.
Se realiza ecocardiografía transtorácica que muestra insuficiencia mitral moderada sobre válvula engrosada y masa móvil adherida a ápex de ventrículo izquierdo. Se inicia tratamiento con ceftriaxona, vancomicina y gentamicina. Se solicita ecocardiografía transesofágica que descarta endocarditis.
La analítica al ingreso muestra CD4 16 céls/mm3 y carga viral VIH de 146.000 cp/ml. Se realiza determinación de IGRA, TAC toraco-abdomino-pélvico, fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar para estudio microbiológico y fondo de ojo, no mostrando alteraciones significativas. Los hemocultivos y urinocultivos son negativos.
Se inicia tratamiento antirretroviral con raltegravir y darunavir/ritonavir por toxicidad previa a tenofovir, sospecha de resistencias y no disponer de resultado de HLAB5701. Tras quince días de ingreso hospitalario, se objetiva PCR en el BAL para Mycobacterium tuberculosis complex positivo. La determinación previa de IGRA es negativa en dos ocasiones.
La determinación de IGRA (interferón γ release assays) se realizó con Quantiferon TB Gold, que posee elevada sensibilidad y especificidad, aunque existen pocos datos en pacientes inmunodeprimidos y su negatividad no excluye la infección tuberculosa. Ante una situación de inmunodepresión severa no se generan niveles suficientes de IFN-γ para su cuantificación.
Se mantiene esquema TAR y se inicia tratamiento con isoniacida, etambutol, pirazinamida y rifabutina con desaparición de la fiebre. Se utiliza rifabutina en lugar de rifampicina si el TAR contiene inhibidores de la proteasa por la inducción de la rifampicina sobre el citocromo P3A4. Todos los pacientes VIH que desarrollan tuberculosis deben recibir TAR en menos de dos semanas si el recuento de CD4+ es menor de 50 células/ μL.