Hombre de 84 años, autovalente, portador de insuficiencia renal crónica etapa III y miocardiopatía dilatada idiopática en capacidad funcional III, con bloqueo aurículo-ventricular de primer grado (intervalo PR de 260-280 ms), y bloqueo completo de rama derecha (QRS de 160 ms de duración). En control ambulatorio se solicitó Holter de arritmias, que demostró enfermedad del nódulo sinusal y extrasistolía ventricular monomorfa aislada frecuente. Se le recomendó implante de marcapaso definitivo con resincronización biventricular, previo al inicio de tratamiento antiarrítmico. Se implantó sin incidentes un marcapaso Medtronic® Insync III modelo 8042, con electrodos endocavitarios bipolares Medtronic®, modelo 4076, en la aurícula y ventrículo derecho, y electrodo bipolar de seno coronario Medtronic® modelo 4194, logrando parámetros adecuados de funcionamiento de todos los electrodos en el implante. El dispositivo quedó programado con frecuencia de estimulación entre 60 y 120 latidos por min, con intervalo aurículo-ventricular sensado de 130 ms y estimulado de 110 ms, con output de estimulación de 4,0 Volt y 0,4 ms en aurícula derecha y ventrículo derecho y de 5,0 Volt y 0,4 ms en ventrículo izquierdo, con periodo refractario auricular post-ventricular (PVARP) en valor nominal y la función de prevención de taquicardia mediada por marcapaso activa.
El electrocardiograma de control, tomado a las 24 h post-implante, mostró ritmo sinusal con conducción aurículo-ventricular espontánea, con bloqueo aurículo-ventricular de primer grado y bloqueo completo de rama derecha, sin espigas de estimulación. La radiografía de tórax mostró los electrodos en posición adecuada, sin evidencias de desplazamiento. La interrogación del dispositivo, mediante telemetría, mostró funcionamiento adecuado de los electrodos. Se midió en la aurícula una onda P sensada de 1,0-1,4 mV, umbral de estimulación <0,5 V a 0,4 ms, con impedancia de estimulación de 355 Ohms; en el ventrículo derecho se midió onda R sensada de 15,68-22,4 mV, umbral de estimulación <0,5 V a 0,4 ms, con impedancia de estimulación de 485 Ohms; y en el ventrículo izquierdo, se midió onda R sensada de 4,0-5,6 mV, umbral de estimulación de 1,0 V a 0,4 ms, con impedancia de estimulación de 552 Ohms. Los histogramas mostraron sólo 94% de estimulación biventricular desde el implante. Durante la interrogación, se observó que los episodios de conducción aurículo-ventricular espontánea se producían siempre después de un extrasístole ventricular, el cual era adecuadamente sensado y seguido de una onda P sinusal (actividad auricular espontánea) sensada dentro del período refractario auricular post-ventricular (PVARP). Al existir conducción aurículo-ventricular, el complejo QRS provocado siguiente era sensado antes de completarse el intervalo de escape auricular, volviendo a repetirse este fenómeno completo con el siguiente latido, «perdiéndose» la estimulación biventricular. Se optó por reprogramar el PVARP desde su valor nominal dinámico a un valor fijo de 310 ms, con lo que no se volvió a observar el fenómeno descrito. Sin embargo, el ECG de control del día siguiente, nuevamente mostró ausencia de estimulación ventricular. La reinterrogación del dispositivo mostró funcionamiento adecuado de los electrodos ventriculares, y se observó que en forma intermitente ocurría falla de sensado auricular manteniendo un buen umbral de estimulación. La onda P sensada disminuyó a un valor de 0,5-0,7 mV, sin evidencias radiológicas de desplazamiento. La ausencia de sensado auricular se asociaba a sensado del QRS espontáneo a una frecuencia por sobre la frecuencia mínima programada, por lo que había inhibición de la estimulación del marcapaso. Esto se corrigió programando la sensibilidad auricular a su valor máximo de 0,18 mV. El seguimiento clínico y Holter de control de electrocardiograma posterior, han mostrado evolución favorable y estimulación biventricular 100% efectiva. En control ambulatorio se optó por desactivar la función de prevención de taquicardia mediada por marcapaso.

Abreviaciones. AP: evento auricular estimulado. AR: evento auricular sensado dentro del periodo refractario auricular. AS: evento auricular sensado fuera del periodo refractario. VP: evento ventricular sensado. VR: evento ventricular sensado dentro del periodo refractario ventricular. VS: evento ventricular sensado fuera del periodo refractario ventricular.

Abreviaciones. AP: evento auricular estimulado. BV: estimulación biventricular. VS: evento ventricular sensado fuera del periodo refractario ventricular.