RESUMEN
El síndrome de Fahr es una entidad poco frecuente caracterizada por la presencia de calcificaciones cerebrales bilaterales y simétricas, fundamentalmente en los ganglios basales, asociadas a manifestaciones neuro-psiquiátricas y donde el hipoparatiroidismo es la principal condición causal de dicho síndrome. La seguridad de la anestesia en estos casos está determinada por una valoración preoperatoria cuidadosa, el mantenimiento de la pauta farmacológica específica y su reanudación lo más precozmente posible. La utilización de fármacos con propiedades anticonvulsivantes y fármacos que disminuyan el consumo metabólico cerebral de oxígeno, la prevención de la aspiración pulmonar de contenido gástrico, el control hemodinámico transoperatorio estricto, la monitorización completa, la normotermia, normoxemia, normocapnia, evitar la alcalemia, uso adecuado de los relajantes musculares, posicionamiento cuidadoso, la no utilización de agentes inhalatorios y evitar fármacos pro-parkinsonianos, son elecciones juiciosas en el manejo anestésico de estos pacientes.
Palabras claves:
síndrome de Fahr, anestesia
Abstract
Fahr syndrome is a rare entity characterized by the presence of bilateral and symmetrical cerebral calcifications, mainly in the basal ganglia, associated with neuropsychiatric manifestations and where hypoparathyroidism is the main causal condition of said syndrome. The safety of anesthesia in these cases is determined by a careful preoperative assessment, maintenance of the specific pharmacological regimen, and its resumption as early as possible. The use of drugs with anticonvulsant properties and drugs that decrease cerebral metabolic oxygen consumption, prevention of pulmonary aspiration of gastric contents, strict intraoperative hemodynamic control, complete monitoring, normothermia, normoxemia, normocapnia, avoid alkalemia, use Proper use of muscle relaxants, careful positioning, non-use of inhalation agents, and avoidance of pro-Parkinsonian drugs are judicious choices in the anesthetic management of these patients.
Keywords:
Fahr syndrome, anesthesia
Introducción
La enfermedad de Fahr está asociada con una transmisión hereditaria de forma autosómica dominante localizada en el brazo corto del cromosoma 14 (locus IBGC-1 del cromosoma 14q) que produce calcificaciones en ciertas áreas cerebrales como la zona periventricular, los ganglios basales y el cerebelo.
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En 1850, Delacour describió calcificaciones vasculares alrededor de los ganglios de la base en una paciente que presentaba rigidez, debilidad de extremidades inferiores y temblor, mientras que 5 años más tarde Bamberger reportó a través de estudios histopatológicos calcificaciones en los vasos sanguíneos de pequeño calibre en una paciente con historia de retraso mental y epilepsia. En el año 1930, Karl Theodor Fahr, describió un paciente con demencia de larga duración y calcificaciones alrededor de los ventrículos laterales y ganglios de la base.
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Esta entidad se define como enfermedad de Fahr, caracterizada por calcificaciones bilaterales, generalmente simétricas, con mayor compromiso de los ganglios basales. Desde el punto de vista clínico, predominan las manifestaciones neuro-psiquiátricas, encontrando movimientos atetósicos, distonías, déficit cognitivo, trastornos de conducta y crisis convulsivas, cursando dichas lesiones con niveles séricos normales de calcio.
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En sentido general, la presencia de calcificaciones cerebrales que comprometen los ganglios basales, además de otras estructuras, asociadas a síntomas neuro-psiquiátricos, recibe el nombre de enfermedad de Fahr o síndrome de Fahr, según si su etiología es primaria o secundaria. En la enfermedad de Fahr las manifestaciones clínico-radiológicas se deben a alteraciones primarias, mientras que en el síndrome de Fahr, las calcificaciones pueden ser secundarias a distintas patologías como alteraciones metabólicas, infecciones, enfermedades autoinmunes, intoxicaciones, entre otras.
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La enfermedad/síndrome de Fahr es una entidad poco frecuente y son muy escasos los reportes de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas con esta entidad. El control de las alteraciones músculo-esqueléticas y autonómicas, la determinación de los niveles séricos de calcio y fósforo, la continuación del tratamiento médico habitual la mañana de la cirugía, la monitorización completa y la selección y uso adecuado de los fármacos perioperatorios, son elementos determinantes en el manejo anestésico de los pacientes portadores de esta enfermedad.
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Caso reportado
Paciente femenina de 76 años de edad y 65 Kg de peso, con antecedentes de carcinoma papilar de tiroides por lo que le fue realizada tiroidectomía total, siendo portadora de un hipotiroidismo e hipoparatiroidismo posquirúrgico, que acude a la consulta de anestesia para su valoración preoperatoria, por presentar un tumor de mama derecha. En el interrogatorio se detecta que, tras la tiroidectomía y la lesión paratiroidea iatrogénica, la paciente comenzó con calambres musculares, bradicinesia, rigidez, ataxia, déficit cognitivo, trastornos de conducta y crisis convulsivas, detectándose en la tomografía axial computarizada de cráneo la presencia de calcificaciones bilaterales simétricas en ventrículos laterales, ganglios basales y cerebelo, lo que unido a los trastornos del metabolismo del calcio condujo al diagnóstico de un síndrome de Fahr. La paciente lleva tratamiento con levotirosina, clonazepam, carbonato de calcio y calcitriol. El hemograma y los exámenes sanguíneos de coagulación fueron normales,  glicemia 5.2 mmol/L, creatinina 95 mmol/L, calcio sérico 8.7 mg/dl, fósforo sérico 4.1 mg/dl, en la radiografía de tórax no se encontraron lesiones pleuropulmonares y se detectó un índice cardiotorácico normal, el electrocardiograma (EKG) mostró un ritmo sinusal con un eje eléctrico del complejo QRS en 60 grados, intervalo PR de 160 ms, intervalo QRS de 80 ms e intervalo QT de 400 ms y en el ecocardiograma encontramos una regurgitación mitral y tricúspidea ligera, un discreto movimiento disquinético del septum interventricular y una FEVI de 58%. La medicación habitual se mantuvo hasta el día de la cirugía, la medicación preanestésica se llevó a cabo con midazolam 2.5 mg y omeprazol 40 mg, ambos por vía intravenosa y en el salón de operaciones se estableció monitorización intraoperatoria con electrocardiografía continua, pulsioximetría, capnometría, gasometría, temperatura, tren de cuatro y presión arterial no invasiva. La inducción anestésica se realizó con fentanilo 200 mcg, lidocaína al 2% 100 mg, propofol 130 mg y rocuronio 40 mg por vía intravenosa. Tras ventilación con máscara facial, FiO
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de 1 y maniobra de Sellick, se realiza la intubación endotraqueal y una vez conseguida la misma se establecieron los parámetros ventilatorios, con un volumen tidal de 7 ml/Kg, frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto y una mezcla de oxígeno-aire a una FiO
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de 0.5. El mantenimiento anestésico se realizó con anestesia total intravenosa utilizando propofol a 100 mcg/kg/min, se instauró profilaxis antiemética con infusión de ondansetrón, 6 mg en 100 ml de solución salina fisiológica al 0.9% por vía intravenosa, 15 minutos antes de finalizar la intervención quirúrgica y la analgesia postoperatoria se realizó con dipirona 1.2 gr por vía intramuscular cada 8 horas. La reversión del bloqueo neuromuscular se llevó a cabo con neostigmina 2.5 mg y atropina 1.5 mg por vía intravenosa. Tras un tiempo quirúrgico de 40 minutos, se realizó exeresis del tumor de mama, enviándose la muestra para estudio histopatológico.  La extubación traqueal se consiguió en el salón de operaciones y la paciente fue trasladada a la unidad de recuperación posanestésica donde no se presentaron complicaciones. La evolución fue favorable y el alta se ordenó a las 24 horas.
Discusión
La enfermedad de Fahr, también conocida como ferrocalcinosis cerebrovascular, calcinosis de los núcleos del cerebro o calcinosis estriato-pálido-dentada bilateral, es una enfermedad neurológica rara caracterizada por calcificaciones bilaterales y simétricas limitada a los ganglios basales o extendida a otras áreas del cerebro, asociada a síntomas neuro-psiquiátricos, que suele presentarse con manifestaciones extrapiramidales, similar a la enfermedad de Parkinson, deterioro de funciones mentales y de la capacidad motora con parálisis espástica y atetosis. En el espectro clínico de esta entidad se han reportado diversas manifestaciones neuro-psiquiátricas tales como inestabilidad para la marcha, ataxia, movimientos involuntarios, calambres musculares, temblor fino, bradicinesia, disartria, bradilalia, bradipsiquia, discinesia orofacial, rigidez, hiperreflexia osteotendinosa, mareos, cefalea, amnesia, cambios en la personalidad, demencia, letargo, déficit cognitivo, trastornos de conducta y crisis convulsivas.
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La enfermedad de Fahr se presenta con una prevalencia de 1/100000, afectando comúnmente a personas de la quinta y sexta década de la vida.
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El espectro psiquiátrico aparece con mayor frecuencia en pacientes con un compromiso cerebral extenso, debutando con esquizofrenia, depresión y agresividad, mientras que en el componente neurológico predomina el deterioro cognitivo, las convulsiones, la cefalea, las manifestaciones extrapiramidales y los síntomas cerebelosos.
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La enfermedad de Fahr generalmente se presenta con un patrón autosómico dominante de penetrancia incompleta, sin embargo, se han descrito casos esporádicos donde no se precisa una relación familiar. Esta enfermedad sustenta su etiopatogenia en una barrera hematoencefálica localmente alterada que facilita la precipitación de minerales dentro del tejido cerebral, siendo el calcio el principal elemento presente y responsable del espectro radiológico, aunque también se pueden encontrar depósitos de hierro, aluminio, magnesio y zinc. Estos hallazgos fisiopatológicos se han encontrado en pacientes con mutaciones causantes de enfermedad de Fahr y en pacientes que presentan hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo, principales entidades causales del síndrome de Fahr, lo que sugiere una vía neuropatológica común.
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Entre las entidades que pueden ocasionar un síndrome de Fahr, la anomalía calcio/fósforo es la etiología más común. Este defecto metabólico puede ser secundario a una disminución de los niveles de paratohormona (PTH) o una resistencia a su acción, lo que se conoce como hipoparatiroidismo primario y pseudohipoparatiroidismo, respectivamente.
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La PTH está regulada por el sensor receptor de calcio que en presencia de hipocalcemia estimula su producción.
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Los pacientes con hipoparatiroidismo presentan niveles bajos de PTH, hipocalcemia e hiperfosfatemia y esta última propicia la calcificación en distintos sitios, como el parénquima renal y los ganglios basales, donde la calcificación de estos últimos está presente hasta en un 74% de los casos evaluados.
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El síndrome de Fahr secundario a una alteración del metabolismo fosfocálcico da lugar a numerosos síntomas y signos a diferencia de la enfermedad de Fahr donde existe una estrecha relación  entre las características clínicas y la localización de las calcificaciones o su extensión.
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Otras causas importantes de calcificaciones cerebrales son las infecciones como toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes simple, virus de Epstein Barr y VIH, las colagenopatías, radioterapia, quimioterapia, intoxicación por plomo, monóxido de carbono y mercurio, las encefalopatías mitocondriales, esclerosis tuberosa, hemocromatosis, neuroferritinopatias, síndrome de Aicardi-Goutieres, entre otras.
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En la anestesia de estos pacientes son de elección las técnicas de anestesia loco regional y los elementos más importantes en el acto anestésico son el control de las alteraciones músculo-esqueléticas y autonómicas, el manejo farmacológico adecuado y el control de la sintomatología que pudiera aparecer en el curso de la intervención quirúrgica. El paciente debe tomar sus medicamentos el día de la cirugía, lo más cerca posible de la anestesia y reiniciarlos tan pronto sea posible en el posoperatorio, pues la seguridad anestésica en estos casos está determinada por un examen preoperatorio detallado, el mantenimiento del tratamiento medicamentoso habitual y su reanudación lo más rápidamente posible.
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El anestesiólogo tiene que conocer que la hipocalcemia crónica puede provocar insuficiencia renal,  prolongación del intervalo QT en el EKG, bloqueo auriculoventricular e insensibilidad a los digitálicos, mientras la hipocalcemia grave puede ocasionar estridor, laringoespasmo, tetania, apnea, coagulopatía, hipotensión arterial resistente a catecolaminas, psicosis, confusión y crisis convulsivas. La alcalosis metabólica y respiratoria, la hipotermia y la disfunción renal pueden empeorar la hipocalcemia.  El posicionamiento de estos pacientes debe ser cuidadoso pues pueden presentar osteoporosis y la respuesta a los bloqueadores neuromusculares es impredecible.
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La utilización de fármacos con propiedades anticonvulsivantes y fármacos que disminuyan el consumo metabólico cerebral de oxígeno, la normotermia, normoxemia, normocapnia, evitar la alcalemia, la prevención de la aspiración pulmonar de contenido gástrico, el control hemodinámico perioperatorio estricto, la monitorización completa, haciendo énfasis en la pulsioximetría, capnometría, gasometría,  electrocardiografía continua, temperatura, monitorización de la unión neuromuscular y monitorización de la profundidad anestésica a través del índice biespectral (BIS) del electroencefalograma (EEG) y evitar fármacos pro-parkinsonianos, son elecciones claves en el manejo anestésico de estos pacientes. Son varios los agentes farmacológicos que pueden favorecer las reacciones extrapiramidales y entre ellos, resultan de particular interés por su estrecha relación con la Anestesiología, los neurolépticos derivados de las butirofenonas (droperidol y haloperidol), neurolépticos derivados de las fenotiacinas (prometacina, clorpromacina, perfenacina),  antagonistas del calcio (nifedipina, diltiazen, amlodipino, verapamilo), antiepilépticos (fenitoína, valproato), antiarrítmicos (amiodarona, procaína), opiáceos (meperidina), antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida), algunas benzodiacepinas (lorazepam y diazepam), algunos anti H2 (cimetidina) y piridostigmina, entre otros. Los agentes inhalatorios también deben ser evitados pues aceleran la oligomerización de la proteína beta amiloide (Beta-A) y aumentan la citotoxicidad de los péptidos asociados a la enfermedad de Alzheimer.
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El control hemodinámico y la monitorización de la profundidad anestésica son elementos fundamentales, pues durante la anestesia general con una hipnosis profunda el paciente estará protegido del despertar intraoperatorio frente a estímulos nociceptivos intensos, sin embargo, en la actualidad están apareciendo artículos que alertan del deterioro cognitivo a largo plazo inducido por la anestesia,
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por lo que se hace necesario monitorizar la profundidad anestésica para adecuar los requerimientos de fármacos a las características del paciente y a la estimulación quirúrgica.
Conclusiones
El síndrome de Fahr se caracteriza por la presencia de calcificaciones cerebrales bilaterales y simétricas, fundamentalmente en los ganglios basales, asociadas a sintomatología neuro-psiquiátrica y el hipoparatiroidismo es la principal entidad causal de dicho síndrome.  Los puntos más importantes en el manejo anestésico de estos pacientes son el control de las alteraciones músculo-esqueléticas y autonómicas, el manejo farmacológico correcto y el control de la sintomatología que pueda aparecer en el perioperatorio. El mantenimiento del tratamiento farmacológico habitual y su reanudación lo antes posible en el posoperatorio es fundamental. La utilización de fármacos  anticonvulsivantes y que disminuyan el consumo metabólico cerebral de oxígeno, la prevención de la aspiración pulmonar de contenido gástrico, el control hemodinámico estricto, la monitorización completa, especialmente SpO
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, EtCO
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, electrocardiografía continua, índice biespectral, monitorización de la unión neuromuscular, temperatura y  gasometría, posicionamiento cuidadoso, uso juicioso de relajantes musculares, evitar los agentes inhalatorios y la no utilización de fármacos inductores de extrapiramidalismo, son los elementos fundamentales en el manejo anestésico de estos pacientes.
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Anestesiología y Reanimación
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