RESUMEN
La Angina de Ludwig es una infección del suelo de la boca potencialmente letal por posible colapso de la vía aérea, siendo el tiempo de respuesta un factor crucial. Presentamos un caso donde el colapso de la vía aérea tuvo consecuencias irreversibles.
Obstrucción de la vía aérea y parada cardiorrespiratoria por angina de Ludwig
Autores:
Antonio Ruiz Serrato (1), Jesús Villar Jiménez (2), Juan Jesús Carabantes Rueda (3), Ana Mata Palma (4), Mehdi Zaheri Beryanaki (5).
(1,2). Facultativo Especialista en Medicina Interna.
(3,4) Médico Interno Residente de Medicina Interna.
(5)  Jefe de Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias.
Área Sanitaria Norte. Hospital de Antequera. Málaga. España.
PALABRAS CLAVE: angina Ludwig, infección suelo boca, obstrucción vía aérea
CASO CLÍNICO
Varón de 46 años alérgico a penicilinas y oligofrenia leve, presentaba tres días de odontalgia por flemón dentario tratado con ibuprofeno y asociando en últimas 24 horas odinofagia y malestar general. Se despierta con dificultad respiratoria, sudoración y ruidos respiratorios. Durante su traslado hospitalario en ambulancia presentaba estridor importante, sufriendo parada cardio-respiratoria, sin poder aislar la vía aérea pese al empleo de esteroides; llegando a urgencias en dicha situación.
Se consigue una difícil intubación orotraqueal, y tras reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada durante 15 min se obtiene pulso eficaz, e ingresa en la unidad de cuidados intensivos para ventilación mecánica y estabilización. Al ingreso presentaba tensión arterial 110/55 mmHg, frecuencia cardiaca 130 lat/min, saturación 95% con FiO2 de 1, Glasgow Coma Store 5 puntos, apertura ocular espontánea, pupilas midriáticas arreactivas. Cavidad oral con boca séptica, masa con induración sublingual.
Tono muscular disminuido, y reflejo cutáneo plantar extensor bilateral, siendo el resto de la exploración anodina. La analítica con leucocitosis neutrofílica, elevación de proteína C reactiva, creatinina 1.5 mg/dl, y acidosis láctica. En TAC cervico-torácico se objetivó aire en región del suelo de la boca, espacios perifaríngeos y mediastino superior, sin apreciarse colecciones (Figura 1, al final del artículo). La ausencia de dichas colecciones así como la situación de coma, desestimó la actitud quirúrgica. Durante su estancia en UCI presentó febrícula y secreciones importantes respiratorias, donde se aisló Escherichia Coli multisensible, y Streptococcus Viridans en hemocultivo del ingreso; sensibles al tratamiento con piperacilina-tazobactam utilizado. Tras 10 días en situación neurológica similar, con mejoría del estado de sepsis se le practicó traqueostomía percutánea con posterior desconexión de ventilación mecánica, y traslado a planta de hospitalización. Se completó tratamiento antibiótico, acondicionamiento y adiestramiento de la familia, para la situación ambulatoria de un paciente con encefalopatía hipóxica irreversible, que actualmente permanece con vida aunque sin cambios en su situación neurológica.
DISCUSIÓN
La angina de Ludwig es la infección bilateral del espacio submandibular y base de la lengua que más compromete la vía aérea debido a su progresión rápida y silenciosa. Fue descrita por primera vez en 1836 por el alemán Wilhelm Friedrich von Ludwig (1). Es entidad más frecuentemente descrita en niños, aunque existen factores de riesgo actuales como estados de inmunosupresión, y la carencia de adecuada higiene bucal que pueden explicar la aparición en el adulto (2).
El foco principal generalmente es infección del 2º y 3º molar mandibular (70-90% de los casos), que deriva en una celulitis rápidamente progresiva con afectación de tejidos blandos de la base de la lengua sin compromiso linfático regional (3). Anatómicamente la diseminación es favorecida por ausencia de límites estrictos musculares, pudiendo afectar a mediastino y planos profundos del cuello, con complicaciones catastróficas como mediastinitis o compromiso de la vía aérea (4).
Los gérmenes principalmente involucrados son de la flora oral, principalmente el Streptococcus Viridans, y otras especies como Staphylococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella, Clostridium, Actinomyces (5).
Suele presentarse con historia previa de manipulación oral o déficit en su higiene, asociado a odontalgia. Aparecen precozmente datos de respuesta inflamatoria sistémica, así como protrusión con elevación de la lengua, induración blanda a la palpación; dolor cervical anterior, disfagia y ocasionalmente trismus. El compromiso aéreo presenta signos como posición de olfateo, disfonía, estridor, “voz de papa caliente”, taquipnea, empleo de musculatura accesoria y aumento de secreciones orales (6). La TAC de cuello y tórax es el estudio de elección, evaluando la presencia de abscesos (infrecuentes en esta entidad), compromiso de la vía aérea, extensión a planos profundos del cuello y mediastino, lo que permite dirigir el tratamiento quirúrgico si es necesario, así como la obtención de muestras microbiológicas (7).
El diagnóstico y tratamiento precoz de estos pacientes es capital para asegurar su supervivencia. El tratamiento se basa en el mantenimiento de la vía aérea y la antibioterapia empírica, reservándose la cirugía para situaciones concretas. La intubación orotraqueal no es obligada en todos los casos, aunque hay que realizar una evaluación continua de la vía aérea, así como mantener la estabilidad hemodinámica en un servicio de cuidados intensivos. Si se requiere intubación, es recomendable realizarla mediante abordaje nasal a través de un fibrolaringoscopio, obteniendo así visión directa del procedimiento, evitando la manipulación excesiva que puede provocar laringoespasmos y reservar la traqueostomía para situaciones de extrema urgencia o imposibilidad de acceso a la vía aérea.
La aplicación de dexametasona intravenosa sería beneficiosa hasta obtener un acceso aéreo, pues disminuye el efecto inflamatorio local así como la probabilidad de espasmos laríngeos. Si aparecen signos de fracaso respiratorio o alteración del nivel de conciencia será necesaria la conexión a respirador artificial, para mantener la ventilación pulmonar (8). La antibioterapia debe ser dirigida con carácter empírico a la microbiología esperada, indicándose en el caso de inmunocompetentes ampicilina-sulbactam ó penicilina G + metronidazol ó clindamicina, y en inmunocomprometidos antibióticos con cobertura a pseudomona como cefepime + metronidazol ó imipenem ó meropenem ó piperacilina-tazobactam. En caso de sospecha de intervención de gérmenes meticilin resistente, el empleo de vancomicina o linezolid quedarían justificados. Se recomienda mantener tratamiento intravenoso al menos tres semanas, modificándose la terapia a posteriori según respuesta clínica (9).
La cirugía y drenaje ha demostrado disminuir la mortalidad cuando se evidencian colecciones o se requiere limpieza descompresiva por obstrucción moderada de la vía aérea (10). La supervivencia ha mejorado con el empleo de cirugía agresiva en casos seleccionados y antibiótico sistémico siendo del 50% actualmente, con respecto a la era preantibiótica que era del 0-4% (10).
Creemos de interés la divulgación del caso, no solo por su infrecuencia, sino por la implicación vital para el paciente que conlleva una correcta sospecha clínica, un abordaje diagnóstico óptimo e instauración de un tratamiento integral urgente.
Figura 1. TAC cervical: suelo de la boca flemonoso con obstrucción de vía aérea canulada, así como presencia de gas en tejidos blandos.
Angina de Ludwig
BIBLIOGRAFÍA
1- Tshiassny K. Ludwig’s angina: an anatomic study of the lower molar teeth in its pathogenesis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1943; 38:485-496.
2- Saifeldeen K, Evans R. Ludwig’s angina. Emerg Med J 2004; 21:242-243.
3- Boscolo-Rizzo P, Da Mosto MC. Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Int J Infect Dis 2009; 13:327.
4- Larawin V, Naipao J, Dubey SP. Head and neck space Infections. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135(6):889–893.
5- Brook I. Microbiology and principles of antimicrobial therapy for head and neck infections. Infect Dis Clin North Am 2007; 21:355.
6- Lemonick DM. Ludwig’s Angina: Diagnosis and Treatment. Hospital Physician 2002; 31-37.
7- Hurley MC, Heran MK. Imaging studies for head and neck infections. Infect Dis Clin North Am 2007; 21:305.
8- Ovassapian A, Tuncbilek M, Weitzel EK, Joshi CW. Airway management in adult patients with deep neck infections: a case series and review of the literature. Anesth Analg 2005; 100:585.
9- Viera F, Allen SM, Stocks RM, Thompson J. Deep
neck infections. Otolaryngol Clin North Am 2008; 41(3):459–483
10- Greenberg SL, Huang J, Chang RS, Ananda SN. Surgical management of Ludwig’s angina. ANZ Journal of Surgery 2007; 77(7):540–543.
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