RESUMEN
El concepto bezoar es bastante desconocido tanto en la población general como en el ámbito médico debido a su baja frecuencia. Con bezoar nos referimos a un acúmulo de contenido no digerible en el tracto gastrointestinal que puede resultar en complicaciones, siendo la obstrucción la más común. El papel de la Radiología, básicamente a través de la Tomografía Computarizada (TC), va a ser imprescindible para su diagnóstico.
Con este trabajo se pretende hacer una síntesis de los puntos clave relacionados con un bezoar y, sobre todo, aportar claves que nos permitan diagnosticarlo y diferenciarlo de otras patologías simuladoras. Un diagnóstico certero y precoz de esta patología va a ser determinante para reducir la morbimortalidad de los pacientes.
Palabras clave: bezoar, obstrucción gastrointestinal, pruebas de imagen, fecalización preestenótica intestinal, retención gástrica.
Abstract
The concept of bezoar is relatively unknown both in the general population and in the medical field due to its low frequency. By bezoar, we refer to an accumulation of non-digestible material in the gastrointestinal tract that can lead to complications, with obstruction being the most common. The role of Radiology, primarily through Computed Tomography (CT), is essential for its diagnosis.
This work aims to synthesize key points related to a bezoar and, above all, provide clues that allow us to diagnose it and differentiate it from other simulating pathologies. Accurate and early diagnosis of this condition will be crucial in reducing the morbidity and mortality of patients.
Keywords: bezoar, gastrointestinal obstruction, imaging tests, intestinal prestenotic fecalization, gastric retention.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
-Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
-La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
-El manuscrito es original y no contiene plagio.
-El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
-Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
-Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El concepto bezoar hace referencia a un acúmulo de contenido no digerible en el tracto gastrointestinal, pudiendo o no condicionar obstrucción. Aunque la complicación más habitual asociada es la obstrucción, es una causa poco frecuente de esta. Es una patología bastante desconocida incluso en el ámbito médico debido a su baja prevalencia, lo que deriva en retraso en su diagnóstico.
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El término bezoar parece proceder de la palabra persa “panzehr”, cuyo significado es contraveneno o antídoto. Históricamente, en la medicina antigua y sobre todo premoderna, se creía que los bezoares procedentes de animales tenían propiedades mágicas y medicinales, por ello eran utilizados como antídoto frente a una gran variedad de enfermedades, intoxicaciones y venenos. A modo anecdótico, la presencia de fosfatos de calcio en algunos tipos de bezoares como en los procedentes de cabras o ciervos, los hacía efectivos como antídoto debido a su efecto quelante, como por ejemplo frente al arsénico. Cabe reseñar también que los bezoares de procedencia animal llegaron a alcanzar la categoría de artículo de lujo en determinados casos, pudiéndose invertir grandes sumas de dinero para adquirirlos y convertirlos en piezas de joyería o decoración.
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Un bezoar puede formarse en un individuo sano sin factores de riesgo predisponentes, no obstante lo más frecuente es que exista algún tipo de factor que favorezca su génesis.
Factores predisponentes: cirugía gastrointestinal previa (fundamentalmente gástrica), gastroparesia o algún otro tipo de patología que afecte a la motilidad gastrointestinal, fibrosis quística, excesivo consumo de fibra o masticación insuficiente. Determinados contextos psiquiátricos también predisponen a ello.
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Podemos dividirlos en cuatro grandes grupos en función de su composición;
4,5
1-Fitobezoar
Se considera el más frecuentes, constituyendo alrededor del 40% del total. Está compuesto de material alimenticio no digerible, generalmente a partir de celulosa de frutas y vegetales.
A su vez, dentro de este grupo podemos encontrar dos subtipos. A) Diospirobezoar: por consumo de caquis inmaduros. B) Tricofitobezoar: mezcla de pelo y componentes vegetales.
2-Tricobezoar
Formado por pelo. Generalmente no suelen pasar del estómago. Se da en contextos psiquiátricos.
3-Lactobezoar
Formado a partir de compuestos lácteos no digeribles. Tienden a ser más frecuentes en recién nacidos, sobre todo prematuros.
4-Farmacobezoar
A partir de fármacos. Característicamente pueden condicionar potenciación de las propiedades farmacológicas de los medicamentos que lo conformen, pudiendo resultar en intoxicaciones.
La clínica asociada puede ser muy variable, desde asintomáticos hasta complicaciones graves como ulceración, hemorragia, obstrucción o perforación del tracto gastrointestinal.
4
Así pues, es una patología en la que no se suele pensar de entrada dada la inespecificidad y posible evolución insidiosa de la clínica, que puede ser indiferenciable de otros procesos gastrointestinales, incluso banales. Esto conlleva a retraso en su diagnóstico, lo cual empeora el pronóstico.
Es fundamental en primer lugar realizar una adecuada historia clínica, fundamentalmente indagando sobre hábitos dietéticos, antecedentes quirúrgicos predisponentes o contexto psiquiátrico si lo hay.
Las pruebas de imagen son determinantes tanto para su diagnóstico como para detectar complicaciones. Un diagnóstico certero y precoz de esta patología va a ser determinante para reducir la morbimortalidad de los pacientes.
La radiología simple (radiografía de abdomen) y la ecografía son poco resolutivas pero suelen los primeros métodos de imagen a realizar dada su mayor accesibilidad en el ámbito de Urgencias. Pueden ser capaces de objetivar complicaciones resultantes del bezoar, como signos de obstrucción gastrointestinal, neumoperitoneo o líquido libre, pero son poco determinantes para identificar el propio bezoar. En ambos métodos de imagen es difícil diferenciarlo de contenido gástrico o intestinal. Tiene unas características similares a litiasis si se logra visualizar en la ecografía, con superficie hiperecoica en forma de arco y marcada sombra acústica posterior. En este caso, el diagnóstico diferencial será con el íleo biliar.
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La endoscopia digestiva alta tiene un importante papel en el diagnóstico y tratamiento (extracción) de los bezoares gástricos.
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La tomografía computarizada (TC) es el método de imagen de elección, el más resolutivo no solo para diagnosticar un bezoar, ya sea único o múltiple, sino para definir complicaciones. No es raro encontrar más de un bezoar en un mismo paciente, bien independientes entre sí o bien derivados de un único bezoar primario que se haya fragmentado. Así pues, si se detecta un bezoar en TC es necesario descartar otros adicionales. En TC, generalmente tiene aspecto de masa redondeada u ovalada situada en la luz gastrointestinal, de baja densidad, heterogénea y con burbujas aéreas en su interior. El principal reto a la hora de interpretar la TC es diferenciar un bezoar de contenido alimenticio retenido en el caso del estómago o de fecalización preestenótica secundaria a obstrucción en el caso del intestino. Esta última en general se debe a bridas/adherencias postquirúrgicas.
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En relación con el intestino se han intentado establecer criterios más o menos objetivos en TC, con éxito limitado, que permitan diferenciar un bezoar de fecalización preestenótica, o al menos sugerirlo, siendo a veces imposible. Las características diferenciales en principio son:
2,3,5
1) Aspecto de la obstrucción
En el caso del bezoar, es este el que condiciona el cambio de calibre intestinal, situándose en la zona de transición del calibre. Mientras que la fecalización preestenótica se localiza proximal al punto de obstrucción.
2) Características morfológicas
El bezoar tiende a tener menor longitud (estimación de longitud menor a 9,5-10 cm) y a tener menor valor de atenuación media (estimación de valor menor a -12 unidades Hounsfield-UH). También tiende a estar menos relacionado con edema mesentérico y líquido intraperitoneal. Esto se cree que es debido a que en la fecalización preestenótica secundaria al proceso obstructivo es más insidioso, lo que permite el trasudado de líquido a la cavidad peritoneal. Al contrario de lo que ocurre en la obstrucción por bezoar, de carácter más agudo, en la que no se da tiempo a ese trasudado.
La combinación de los aspectos descritos incrementa la fiabilidad a la hora de diagnosticar un bezoar.
Es por tanto fundamental distinguir, o al menos sugerirlo, entre bezoar obstructivo y fecalización preestenótica secundaria a obstrucción, ya que el manejo es diferente. En el caso del bezoar se requerirá tratamiento quirúrgico, mientras que en el segundo caso el tratamiento suele ser conservador.
En relación con el estómago, si el bezoar no es muy grande, presenta las características nombradas, con tendencia a flotar en la zona antideclive del contenido gástrico. Cuando es grande, es difícil distinguirlo de contenido gástrico retenido, confiriéndole a la luz gástrica un aspecto fecalizado.
El tratamiento es variable en función del tipo de bezoar, localización del mismo y complicaciones relacionadas, a base de disolución, fragmentación o extracción.
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CASO CLÍNICO
Paciente de 63 años que acude a Urgencias por dolor epigástrico de varias horas de evolución, progresivo, hasta alcanzar intensidad moderada. Refiere que podría tener relación con ingesta copiosa en la cena del día anterior.
Como antecedentes médicos cabe reseñar HTA y dislipemia. Exfumador.
No tiene antecedentes quirúrgicos.
Los parámetros de tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura son normales.
A la exploración abdominal, el abdomen es blando y depresible, apenas doloroso. El peristaltismo está aumentado pero sin signos de irritación peritoneal.
Ante buen estado general, buena evolución y ausencia de signos o síntomas de alarma, no se realiza analítica de sangre ni se solicita prueba de imagen.
Se administra analgesia por vía intramuscular y, tras mejorar el dolor, el paciente es dado de alta con diagnóstico de dolor abdominal posiblemente relacionado con gastroenteritis aguda. Se pauta analgesia oral en caso de recidiva del dolor, así como medidas dietéticas apropiadas para su contexto.
El paciente vuelve a acudir a Urgencias al día siguiente por empeoramiento del dolor abdominal, con características diferentes con respecto al primer episodio. Es predominante ahora en la fosa ilíaca izquierda y se irradia hacia epigastrio, con mala respuesta a analgesia oral domiciliaria. No asocia clínica miccional, diarrea ni fiebre. Presenta náuseas pero no vómitos.
Los parámetros clínicos anteriormente mencionados (PA, FC, temperatura y sat.O2) siguen siendo normales.
En la exploración abdominal, el abdomen ahora está distendido, timpánico y con peristaltismo disminuido, sin focalizar dolor a la palpación.
Ante esta exploración y la persistencia del dolor abdominal se solicita analítica básica y radiografía de abdomen;
-Analítica: leucocitosis con neutrofilia. Resto de parámetros sin alteraciones.
-Radiografía de abdomen (Figura 1): dilatación de asas intestinales pero no de colon, sin visualizarse gas distal. Sugerente de cuadro oclusivo intestinal.
Ante la sospecha de obstrucción intestinal tanto clínica como radiológica, se amplía estudio mediante TC abdomino-pélvica (Figura 2) tras la administración de contraste yodado por vía endovenosa. Es diagnosticado de bezoar intestinal localizado en íleon terminal, que causa obstrucción de alto grado/completa.
Interrogando de nuevo al paciente, refiere que realizó ingesta copiosa de orejones en la cena reseñada en el primer párrafo.
Se instaura tratamiento analgésico por vía endovenosa. Se decide intervención quirúrgica urgente bajo anestesia general.
En la cirugía, llevada a cabo mediante combinación de laparoscopia y laparotomía infraumbilical, se evidencia dilatación de asas intestinales. En íleon terminal, coincidiendo con la localización descrita en la TC, se identifica un cuerpo extraño intraluminal en forma de masa compacta conformada por material alimenticio (bezoar) que es extraído mediante enterotomía.
El postoperatorio transcurre favorablemente, a excepción de infección no complicada de la herida quirúrgica limitada a tejidos blandos superficiales que se resuelve con antibioterapia. Finalmente, el paciente es dado de alta con tratamiento y medidas apropiadas acordes con su contexto.
CONCLUSIONES
Un bezoar es una causa poco frecuente de obstrucción gastrointestinal, aunque esta es la complicación más habitual de un bezoar. Suele darse en pacientes con algún tipo de factor predisponente, generalmente antecedente de cirugía gastrointestinal, y lo podemos clasificar en subtipos en función de su composición.
Al igual que en el resto de patologías, la historia clínica del paciente va a ser fundamental, no obstante las pruebas de imagen van a ser determinantes tanto para su diagnóstico como para la detección de complicaciones. La Tomografía Computarizada (TC) es el método de imagen de elección. El reto de la TC para el análisis de obstrucción gastrointestinal por bezoar fundamentalmente es diferenciarla de la fecalización preestenótica en el caso de obstrucción intestinal por una brida postquirúrgica y de contenido gástrico retencionista en el caso del estómago. Para ello, existen una serie de características por imagen sugerentes aunque no concluyentes.
El tratamiento del bezoar es variable en función del tipo de bezoar, localización del mismo y complicaciones asociadas.
Ver anexo
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Categorías
Gastroenterología
Etiquetas
bezoar
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caso clínico
,
fecalización preestenótica intestinal
,
obstrucción gastrointestinal
,
pruebas de imagen
,
retención gástrica
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