HEMORRAGIA DIGESTIVA POR HISTOPLASMOSIS DISEMINADA EN PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ANTI-TNF

Introducción:
La histoplasmosis es una infección fúngica endémica en algunas áreas de América del Norte y del Sur. En personas inmunocompetentes suele ser asintomática, pero puede generar un cuadro de infección diseminada grave en pacientes inmunodeprimidos. La afectación gastrointestinal presenta síntomas inespecíficos como dolor abdominal, diarrea o hematoquecia, lo que dificulta llegar al diagnóstico.

Caso clínico:
Una mujer de 62 años, natural de Perú, con antecedentes personales de artritis reumatoide, en tratamiento previo con metrotrexate y adalimumab (anti-TNF), ingresó por sospecha de patología tumoral con síndrome consuntivo. En la TAC abdominal se objetivó afectación de tres segmentos de colon con ascitis e imágenes sugestivas de implantes peritoneales. Se realizó paracentesis diagnóstica con líquido ascítico compatible con exudado, marcada elevación de adenosina desaminasa (ADA) y linfocitosis. La paciente comenzó con cuadro de hematemesis y hematoquecia con inestabilidad hemodinámica. Se realizó gastroscopia en la que se observó úlcera profunda en esófago medio que abarcaba la mitad de la circunferencia, fondo granular, bordes elevados y bien delimitados, de aspecto indeterminado que se biopsió. Dada la ausencia de restos hemáticos en la gastroscopia, se realizó colonoscopia identificándose varias úlceras extensas, con fondo blanquecino y con bordes de mucosa circundante engrosada de aspecto necrótico que se biopsiaron. El resultado anatomopatológico describió granulomas y estructuras fúngicas levaduriformes con plata metenamina en ambos tejidos, compatibles con histoplasmosis diseminada como primera posibilidad. Se inició tratamiento con anfotericina y posteriormente itraconazol, presentando buena evolución clínica.

Discusión:
La histoplasmosis diseminada es una infección oportunista que afecta a pacientes inmunodeprimidos, incluidos aquellos en tratamiento anti-TNF. La afectación gastrointestinal suele cursar con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso y, en ocasiones graves, con hemorragia digestiva, obstrucción o perforación. Dentro de los hallazgos endoscópicos es común encontrar lesiones ulceradas, masas granulomatosas o pseudopolipoideas que pueden confundirse con neoplasias u otras enfermedades granulomatosas como la tuberculosis. El diagnóstico definitivo se basa en cultivo de sangre o tejidos afectados, o bien en la visualización del hongo en la biopsia. A menudo suele existir un retraso diagnóstico dada la clínica tan inespecífica y la baja sospecha. Actualmente, el uso de anti-TNF está cada vez más extendido, siendo las infecciones oportunistas (como la histoplasmosis diseminada) uno de los efectos adversos, por lo que es importante tener presente estas enfermedades en pacientes con clínica y hallazgos endoscópicos compatibles.