Varón de 50 años, natural de Marruecos, en España desde 2010, en régimen de internamiento presidiario. Según describen en informe de prisión, presenta antecedentes de infección VIH, en tratamiento con tenofovir/emtricitavina y darunavir/cobicistat desde aproximadamente un mes, pero se desconoce situación inmunovirológica previa.
Acude a Urgencias derivado desde prisión por cuadro de mareo y alteración de la marcha; la anamnesis resulta limitada por barrera idiomática, con hallazgos de inatención y marcha incongruente, sospechando componente de simulación. Se realiza TC craneal urgente, sin contraste por deterioro de función renal, objetivándose hipodensidad subcortical frontal izquierda sugerente ictus isquémico en evolución. Se decide ingreso en Medicina Interna para completar estudio.
En las primeras 24 horas de ingreso, el paciente presenta comportamiento mórico y fiebre, presentando disfasia sensitivo-motora transcortical y marcha apráxica. En dicho momento, se confirma situación inmunovirológica comprometida (163 linfocitos T CD4+/μl con carga viral de 341.104 cp/ml, sin resistencias). Se realiza punción lumbar urgente que únicamente muestra proteinorraquia leve y RN cerebral, en la que se observa múltiples lesiones subcorticales difusas, hiperintensas en T2, con focos captantes de contraste, mal delimitados. La PCR de virus JC en líquido cefalorraquídeo resulta positiva. Con todo ello, se sospecha una leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP).
Tras modificar terapia antirretroviral a tenofovir-alafenamida/emtricitabina y dolutegravir, el paciente presenta clara mejoría neurológica. Sin embargo, a las dos semanas, desarrolla estatus epiléptico no convulsivo y síndrome pseudobulbar. Ante el empeoramiento clínico, coincidiendo con inicio de nuevo antirretroviral, se sospecha un síndrome de reconstitución inmune (IRIS), por lo que se realiza nueva RN cerebral. En ella, se observa franco empeoramiento de lesiones, pero sin captación de contraste, siendo poco compatible con la sospecha clínica. No obstante, ante el cuadro de gravedad del paciente y la clara patocronia, junto a la ausencia de tratamiento alternativo para una LMP en progresión bajo terapia antirretroviral optimizada, se asume el diagnóstico de IRIS y se inicia tratamiento con dexametasona en pulsos. Tras ello, el paciente presenta clara mejoría clínica, consiguiendo deglución, recuperación de lenguaje y marcha autónoma. Así mismo, en evolución posterior se confirma la mejoría inmunovirológica, acorde con la clínica observada.