¿HEMOS OLVIDADO LA EXPLORACIÓN FÍSICA? RESUMEN Motivo de consulta Dolor abdominal Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Mujer de 25 años. Obesa, sin hábitos tóxicos, ni enfermedades crónicas. En estudio por Aparato Digestivo por cuadro de diarreas y pérdida de 15kg de peso durante 7 meses. La vemos en urgencia con cuadro de dolor abdominal. Exploración física TA 120/80mmHg, FC 105lpm, saturación O2 96%. Abdomen: se palpa masa de unos 12cm de diámetro, consistencia pétrea en HI, dolorosa a la palpación. TAC abdominal: Tumor de cola pancreática. Se observan lesiones hipodensas en hígado, inespecíficas. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) JC: Masa quística mucinoso pancreática con signos de malignización junto a lesiones focales hepáticas, metástasis como primera posibilidad en contexto. Se descarta Esplenomegalia y Tumor intestinal. Casada, con dos hijos. Buena relación familiar. Barrio nivel socio-económico bajo. Plan de acción y evolución Ingreso en Medicina Interna. En espera de intervención quirúrgica. Conclusiones La relevancia del caso clínico radica en el error, cada día más habitual en la práctica clínica, que consiste en la falta de realización de una correcta exploración física, lo que traduce en errores y demoras diagnósticas. Hemos olvidado que las pruebas complementarias han surgido para ayudar a corroborar nuestras sospechas diagnósticas después de una exhaustiva anamnesis y exploración física. Palabras clave Physical Examination, Abdominal Neoplasms, Early Diagnosis. CASO COMPLETO Ámbito del caso Atención Primaria, Aparato Digestivo, Urgencias. Motivo de consulta Dolor abdominal. Enfoque individual Antecedentes personales: obesidad. Sin hábitos tóxicos ni enfermedades crónicas. Tratamiento habitual con anticonceptivos orales. Antecedentes familiares: abuelo materno con Carcinoma Estómago. Anamnesis Mujer de 25 años con dolor abdominal constante, resistente a analgesia, de alrededor de 24 horas de evolución. En estudio por especialidad de Digestivo por cuadro de diarreas, 4-5 al día, sin productos patológicos, pérdida de 15kg durante 7 meses. Dolor abdominal, de carácter intermitente, tratado con antiespasmódicos. Su Médico de Familia le había valorado en varias ocasiones y posterior derivación. Pruebas complementarias realizadas: analítica que descartó intolerancia a la lactosa y enfermedad celiaca y colonoscopia con extracción de un pólipo sésil milimétrico sin alteración anatomopatológica y descarte de colitis microscópica, presencia de hemorroides internas. Pendiente de cita para realizar TAC abdominal para completar estudio. Exploración física Buen estado general. Eupneica en reposo, afectada por el dolor. Tensión Arterial: 120/80 mmHg con frecuencia cardíaca: 105 lpm. Saturación 96%. Abdomen globuloso, blando, depresible. Se palpa mas a de unos 12cm de diámetro, consistencia pétrea en hipocondrio izquierdo, dolorosa a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. No edemas en miembros inferiores, ni signos de trombosis venosa profunda. Analítica sanguínea sin alteraciones significativas. PCR 54,9. Ecografía abdominal que evidencia gran lesión quística con ecos finos en su interior y que muestra polos sólidos y septos, dimensiones de 14x12cm. Ante estos hallazgos se decide completar estudio con TAC: bases pulmonares sin alteraciones. Tumor de cola pancreática, con septos gruesos y polos sólidos. Se observan 4 lesiones hipodensas en hígado, inespecíficas, pero en el contexto clínico a descartar lesiones metastásicas. Vesícula, Bazo, Riñones, Vejiga y resto de estructuras sin alteraciones. Juicio Clínico Masa quística mucinoso pancreática con signos de malignización junto a lesiones focales hepáticas, metástasis como primera posibilidad en contexto. Se descartan los principales diagnósticos diferenciales de esplenomegalia, tumor intestinal. Enfoque familiar y comunitario Casada, con dos hijos (niña de 4 años con parálisis cerebral infantil y varón de 2 años.) Buena relación familiar. Barrio nivel socio-económico bajo. Enfoque psicológico Ante este evento impredecible se genera gran ansiedad y con ello una crisis familiar. La familia (madre y marido de la paciente) estaba confusa, en negación, apenas dos días antes habían estado en la consulta de Digestivo para seguimiento. Necesidad de apoyo psicológico. Evolución Ingreso a cargo de Medicina Interna para estudio. Pruebas de imagen con iguales resultados descritos anteriormente. Analítica con CA 19.9: 23.568. En estos momentos se encuentra con tratamiento para control de dolor. Pendiente de completar estudio hormonal y en espera de intervención quirúrgica (se descartó la posibilidad de realizar ecoendoscopia para toma de biopsia). Conclusiones La relevancia del caso clínico radica en el error, cada día más habitual en la práctica clínica, consistente en la falta de realización de una correcta exploración física, lo que traduce en errores y demoras diagnósticas. Hemos olvidado que las pruebas complementarias han surgido para ayudar a corroborar las sospechas diagnósticas después de una exhaustiva anamnesis y exploración física. El método clínico dicta un camino a seguir en la asistencia a un paciente, en el cual la clínica tiene un lugar protagónico en la búsqueda del diagnóstico médico. Entre sus componentes está la relación médico-paciente, el interrogatorio y el examen físico, y la historia clínica, que constituyen el material más importante en la recogida de datos. El poco tiempo con el que se cuenta en consulta y el incremento de la demanda asistencial han cobrado factura en nuestra labor diaria. Se conoce los beneficios que nos aportan los avances de la ciencia y la tecnología, sin embargo, a veces no son efectivos, muchos pacientes no reciben lo que requieren en el momento que lo necesitan, por errores que se cometen en la calidad de la atención. Existem dos dimensiones al asumir el reto de examinar un paciente: primero, nos orienta en la búsqueda de signos que encaminen nuestra hipótesis diagnóstica; segundo, nos acerca a esa persona que deposita su esperanza de curación en el accionar médico. Hipócrates dijo: “ aprender a valerse de sus sentidos e intelecto, a escuchar, a ver, oler, palpar y discurrir, sin olvidarse que es la asidua y buena práctica – la que repite sin engreimiento y rechaza con probabilidad los datos confusos y los propios errores – la que hace del aprendiz un experto”. El método clínico y la longitudinalidad son las herramientas principales con las que cuenta el Médico de Familia en la búsqueda de un diagnóstico precoz.