Mielitis transversa longitudinalmente extensa posterior a infección por COVID-19

Puntos destacados
La mielitis transversa longitudinalmente extensa (MTLE) es una patología poco frecuente que requiere un diagnóstico y tratamiento oportuno con inmunosupresores o inmunomoduladores, aunque su respuesta suele ser pobre.
La MTLE por COVID-19 es infrecuente y se han reportado pocos casos en la literatura.

Introducción
El SARS-CoV-2 es un virus (ARN) de propagación rápida perteneciente a la familia de los coronavirus. Fue reportado por primera vez en Wuhan, China, en diciembre del 2019 y más tarde se propagó globalmente por lo que se consideró como pandemia.

Las características clínicas son variadas, puede manifestarse como una infección asintomática hasta una neumonía severa. Los principales síntomas incluyen fiebre, tos seca, mialgia, fatiga y dificultad respiratoria; sin embargo, las personas mayores y aquellas con afecciones médicas subyacentes tienen una mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad grave.

Las complicaciones neurológicas agudas asociadas al SARS-CoV-2 surgen con frecuencia por la respuesta sistémica a la infección o de una disfunción inmunitaria. Las complicaciones neurológicas tardías o crónicas pueden estar relacionadas con una respuesta inflamatoria persistente, disfunción inmunitaria o susceptibilidades genéticas.

Una de las complicaciones neurológicas publicadas es la mielitis transversa (MT). La MT es un síndrome inflamatorio de la médula espinal que se presenta con una combinación de síntomas motores, sensitivos y autonómicos dependientes del nivel espinal afectado.

El tratamiento con glucocorticoides se debe iniciar de manera inmediata ya sea con metilprednisolona IV (30 mg/kg hasta 1.000 mg al día) o dexametasona (120 a 200 mg al día) de 3 a 5 días. Si no hay respuesta debe iniciarse un curso de plasmaféresis o inmunoglobulina.

La mielitis transversa longitudinalmente extensa (MTLE) se define cuando la afectación es de tres o más segmentos espinales consecutivos. Además, la MTLE requiere de un abordaje amplio, ya que puede ser la primera manifestación de una neuromielitis óptica (NMO), de esclerosis múltiple, entre otras entidades.

Caso clínico
Antecedentes
Varón de 57 años de edad, con antecedente de infección por hepatitis C tratada con interferón y ribavirina en el 2018 de forma efectiva. Esquema de vacunación completo para COVID-19 con dos dosis de vacuna ARN mensajero y dosis de refuerzo con vector viral para COVID-19, sin efectos secundarios. Tuvo una infección por COVID-19 el 5 de julio de 2022 con síntomas leves.

Enfermedad actual
El día 26 de julio del 2022 comenzó con dolor cervicodorsal y tenesmo vesical. A la semana siguiente se agregaron parestesias de predominio proximal en miembro pélvico derecho, además de fatiga para la marcha. El 28 de septiembre de 2022 acudió a Urgencias por incremento en la debilidad de extremidades inferiores hasta imposibilitar la bipedestación, retención urinaria, y cambios sensitivos perineales.

Exploración física
Hemodinámicamente estable y afebril. Tórax con adecuada mecánica ventilatoria, campos pulmonares bien ventilados, sin alteraciones, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación y sin datos de irritación peritoneal. El examen neurológico mostró un paciente orientado, con fondo de ojo normal, nervios craneales sin alteraciones, signo de Lhermitte positivo, fuerza 5/5 en extremidades superiores y 0/5 en extremidades inferiores proximal y distal, hiperreflexia generalizada, hipertonía en extremidades inferiores (Ashworth modificada 3), respuesta plantar extensora bilateral, nivel sensitivo en nivel T12 a todas las modalidades.

Pruebas complementarias
En los exámenes de laboratorio el hemograma, glucosa, azoados, pruebas de función hepática y perfil tiroideo fueron normales. Los anticuerpos antinucleares se encontraron positivos 1:320 con patrón de anillo y bastones. El anti-beta2-glicoproteína se encontró en 24,6 CU (rango 0-20 CU).

Resultados de laboratorio
Marcadores de inflamación
Proteína C reactiva ultrasensible
Velocidad de sedimentación globular
0,30 (0,00-0,50 mg/dL)
2 (0-11 mm/h)

La resonancia magnética de columna dorsal mostró una mielopatía intraxial extensa de los segmentos T1 a T9. El PET-CT corporal con 18-FDG fue negativo para neoplasia pero se encontraron datos de hipermetabolismo medular a nivel torácico.

Diagnóstico
Mielitis transversa longitudinalmente extensa torácica secundaria a infección por COVID-19.

Evolución
Tras el diagnóstico de mielitis longitudinalmente extensa y habiendo descartado lesiones extraaxiales neoplásicas e infecciones se decidió iniciar tratamiento con metilprednisolona 1 gramo IV cada 24 horas por 5 días seguido de inmunoglobulina G 30 g IV cada 24 horas por 5 días sin mejoría clínica, por lo que se decidió la administración de ciclofosfamida 1 gramo intravenoso durante 7 días.

En el momento del alta, el tono muscular en ambas extremidades inferiores persistía en Ashworth 3, pero mostraba mayor control motor proximal en ambas extremidades inferiores y mejoría en el control de tronco y defensas laterales, anteriores y posteriores, también con mejoría del equilibrio en la orilla de la cama. Precisaba silla de ruedas, sonda urinaria y continuar con el programa de rehabilitación.

Discusión y conclusiones
El diagnóstico se estableció por cuadro clínico y alteraciones compatibles en la resonancia magnética. El citoquímico de LCR fue normal, no obstante, hasta el 15% de los pacientes con MT tienen un resultado normal.

Se han descrito un gran número de complicaciones neurológicas posteriores a la infección por COVID-19, normalmente como complicaciones tardías que aparecen entre las 4 y 6 semanas después del contagio. La mielitis transversa posviral es una enfermedad potencialmente discapacitante y que requiere de un diagnóstico y tratamiento oportunos para evitar el desarrollo de secuelas permanentes.

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