Gonalgia, no todo es lo que parece  

Motivo de consulta  
Gonalgia limitante.  

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)  
Mujer de años, alergia medicamentosa a Metamizol. Sin FRCV. Intervenida en de neoplasia de colon ascendente estenosante compatible con adenocarcinoma con infiltración de tejido adiposo y metástasis en ganglios linfáticos, en seguimiento por Cirugía y Oncología.  
Acude por gonalgia izquierda de meses de evolución sin traumatismo previo. A la exploración marcada limitación para la deambulación. Genu varo. No peloteo, aumento de temperatura y rubor. Signo de cepillo positivo. Bostezos negativos. Lachman negativo.  
Se solicita analítica completa con perfil reumatoideo y RFA, dado los antecedentes de la paciente y estudio radiológico de rodilla en carga.  
En la analítica encontramos hemograma sin alteración, bioquímica general anodina, excepto Fosfatasa Alcalina en U/l y Vitamina D ng/mL.  
En el estudio de imagen se observa un aumento de volumen en tercio proximal y medio de la tibia izquierda con esclerosis y engrosamiento cortical.  
Enfoque comunitario: viuda hace tres años, vive sola. Independiente para actividades básicas de la vida diaria.  

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)  
Gonartropatía pagética.  
El diagnóstico diferencial principal en función de la más etiología prevalente en función de la edad avanzada de la paciente, sería: artrosis femorotibial o rotuliana, artritis por depósito de microcristales, osteonecrosis de cóndilo femoral, fracturas por sobrecarga, artritis infecciosas o artritis reumáticas. Sin embargo, dado los hallazgos en la radiografía solicitada, podríamos pensar en: metástasis óseas osteoblásticas (sobre todo de neoplasias de próstata y mama), procesos oncohematológicos (mieloma, linfomas, mastocitosis sistémicas, mielofibrosis), tumores óseos primarios, hemangiomas vertebrales, osteomielitis crónica, lesiones por radioterapia, displasias óseas (osteopetrosis, picnodisostosis, displasia progresiva diafisaria, osteítis condensante del iliaco, osteodistrofia renal...  
En relación con las alteraciones analíticas, debemos descartar: osteomalacia, patología hepatobiliar, hiperfosfatasemia familiar benigna, hiperparatiroidismo primario...  

Plan de acción y evolución  
Dada la sospecha de enfermedad de Paget, se decide inicio con ácido alendrónico, calcio y vitamina D. Así como derivación a las consultas de Reumatología para seguimiento y evolución.  
Evolución  
Tras el inicio del tratamiento instaurado en atención primaria, la paciente presenta mejoría sintomática. Revisando la historia en Reumatología, se observa que en un TAC de control pélvico solicitado por Oncología, se observa con ventana ósea lesión esclerótica en hemipelvis derecha, en probable relación con Paget. Esto, unido a la lesión de reciente diagnóstico en tibia, se diagnostica de Enfermedad de Paget Poliostótica (tibia y pelvis) con datos de actividad intensa. En revisiones sucesivas, se normalizó la cifra de Fosfatasa Alcalina, manteniéndose la paciente asintomática.  

Conclusiones  
La enfermedad de Paget ósea es un trastorno focal de causa desconocida caracterizado por una anomalía en la remodelación ósea, inicialmente por una excesiva reabsorción de hueso y posteriormente por una excesiva formación que termina en un patrón "en mosaico", asociado con un aumento de la vascularización local e incremento del tejido fibroso en la médula ósea adyacente. En función del número de huesos afectos, puede ser monostótica o, más frecuentemente, poliostótica, como en el caso de esta paciente.  
Las artropatías son complicaciones relativamente frecuentes en la Enfermedad de Paget, siendo la cadera la articulación más afectada, seguida de rodillas y columna vertebral. Por lo que debemos incluir esta patología en el diagnóstico diferencial de las gonartropatías, siendo el principal diagnóstico en caso de pacientes ancianos con elevación de fosfatasa alcalina.  
La mayoría de los pacientes no requiere tratamiento por ser una enfermedad localizada y asintomática, en caso de precisarlo por clínica de dolor óseo persistente, compresión nerviosa, fracturas repetidas... el tratamiento de elección serían los bifosfonatos; pudiendo necesitar tratamiento quirúrgico si la sintomatología y el estudio radiográfico lo justificara después de haber fracasado el tratamiento conservador.  

Palabras claves  
Artralgia, Osteítis Deformante, Osteoartritis de la Rodilla.  

Bibliografía  
Guía Fisterra: enfermedad ósea de Paget.  
Castellano Cuesta JA, Del Pino Montes J, Fernandez-LLanio Comella N, Barbeito Gadea JE, García Pérez A, Medrano Le Quément C. Enfermedad ósea de Paget.  
Corral Gudino L. Protocolo diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Paget.  
Martínez E. Dolor en extremidad inferior (cadera, rodilla y tobillo). semFYC. Guía actuación en atención primaria. Volumen II, 1ª ed.