Se trata de una paciente de 29 años de edad, gestante de cinco semanas, que fue remitida por cuadro de cinco días de evolución de náuseas, vómitos y dolor en hemiabdomen superior. En la exploración la paciente presentaba un murphy positivo. La analítica mostró una leucocitosis de 15 x 109/L, amilasemia de 1.300 UI/L, AST de 78 UI/L, ALT de 272 UI/L, fosfatasa alcalina de 288 UI/L y una bGT de 108 UI/L. Se realizó una ecografía abdominal que halla una vesícula biliar con múltiples litiasis de pequeño tamaño, con una vía biliar no dilatada. No se visualizaron claros signos de colecistitis aguda y el área pancreática era normal. El estado clínico se deterioró y a pesar de estar en el primer trimestre, se decidió intervención quirúrgica realizándose CL con una presión intraabdominal inferior a 12 mmHg en un tiempo de 55 minutos. Una colangiografía intraoperatoria fue normal. El postoperatorio fue de 5 días y la gestación transcurrió sin incidencias.
Durante la gestación, al igual que las pacientes que toman anticonceptivos orales o estrógenos en el periodo menopáusico, la incidencia de colelitiasis está aumentada por el estímulo estrogénico hormonal (2). Las gestantes no escapan a la posibilidad de sufrir un episodio de colecistitis o colelitiasis y su manejo es similar al de la paciente no gestante, incluyendo una monitorización fetal. La CL durante la gestación no está exenta de riesgos para la paciente y el feto pese a su gran aceptación. Así, el uso de dióxido de carbono para realizar el pneumoperitoneo puede producir una acidosis respiratoria en la madre y el feto, y se ha propuesto el uso de óxido nitroso (3). Aun así, los efectos a corto plazo de la acidosis fetal severa en animales no han demostrado efectos adversos (4). Además, un aumento de la presión intraabdominal y la presión del útero sobre la vena cava inferior pueden disminuir el flujo del retorno venoso y disminuir de manera consiguiente el gasto cardiaco, el riego uterino y aparecer hipoxia fetal. Algunos autores usan presiones intraabdominales mínimas y una posición de decúbito lateral izquierdo con una mínima posición de anti-Trendelenberg (4). Algún estudio demuestra que se puede trabajar con presiones de aire mínimas, pero el riesgo de reconversión es mayor (5). Se recomienda colocar primero un trocar epigástrico (6). La colangiografía intraoperatoria no está recomendada de rutina y solo en pacientes con factores de riesgo para desarrollar coledocolitiasis (historia de pancreatitis, de ictericia o de dilatación coledocal) (7). Hay un mayor riesgo de complicaciones obstétricas como el aborto espontáneo en el primer trimestre (7). La CL en gestantes debería de ser pospuesta al segundo trimestre (4).
Existe una amplia experiencia en la CL y se ha demostrado una menor tasa de complicaciones en la madre y el feto en el grupo de pacientes intervenidos respecto al grupo de gestantes con un manejo conservador de la patología biliar (8). La CL ofrece ventajas respecto a la colecistectomía abierta y debe de plantearse como primera opción durante la gestación (9). Requiere de una experiencia quirúrgica para conseguir un tiempo quirúrgico menor y debe de acompañarse de una serie de medidas encaminadas a disminuir las posibles complicaciones maternofetales (10).

R. Vilallonga, J. J. Olsina, C. Margarit† y J. Balsells
Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante Hepático. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Vall d´Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona