Doctora, me duele este bulto en el vientre cuando tengo la regla 

Introducción 
La endometriosis es la presencia de tejido endometrial ectópico en cualquier parte del organismo, que responde a los mismos estímulos hormonales que los ovarios durante el ciclo. Cuando este tejido se organiza formando una masa, se denomina endometrioma. Se trata de una patología hasta ahora poco conocida, pero de importancia creciente, ya que afecta a un número relevante de mujeres en edad fértil, y con el conocimiento de sus causas principales, síntomas, y exploraciones necesarias, se puede realizar un correcto diagnóstico desde Atención Primaria que evite la dilatación en el tiempo de la patología, aumentando la calidad de vida de las pacientes afectadas. 

Motivo de consulta 
Paciente mujer de años, que acudió a consulta el //por presencia de un bulto en vacío izquierdo abdominal, por los cuales había consultado por primera vez hace trece años, en el mismo lugar donde se encuentra una cicatriz de cesárea previa, acompañados de pinchazos dolorosos y escozor, con una molestia constante. Además, refirió que los síntomas empeoraban con la menstruación. 

Antecedentes de interés 
Se trata de una paciente exfumadora desde hace años, de unos cigarillos /día, que presenta anemias de repetición, probablemente relacionadas con las menstruaciones abundantes que padece, con padre fallecido por cáncer de recto, madre sin antecedentes de interés y dos hijos sanos. Aunque ahora lleva un tiempo en paro, su trabajo habitual es como comercial. 

En cuanto a sus antecedentes quirúrgicos, por orden cronológico, encontramos: 
• Cesárea en. 
• En, intervención de “granuloma por pequeño absceso” en la cicatriz de la cesárea. En la ECO realizada previamente se observó una zona ovalada de,mm, y una vez extirpado, no se encontraron hallazgos patológicos en la muestra. 
• Segunda cesárea en, con ligadura de trompas posterior. 
• Segunda intervención en por tumoración abdominal de localización y características similares a la anterior (en ), esta vez diagnosticada como “lipoma”. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) 
La paciente, el día que acudió a su médico de familia, informó que desde la intervención de, tanto las molestias, como los pinchazos y el dolor, además del aumento cíclico de los ‘bultos’ referidos, habían empeorado progresivamente. Para ser más exactos, se palpaba principalmente una masa en el tercio inferior del abdomen, sobre la ya mencionada cicatriz de la cesárea, por lo que se decidió derivar a cirugía para valoración. Cuatro meses después, en Marzo de, se le realizó una ECO, donde destacaba una masa hipoecogénica y heterogénea, y una RMN, cuyo informe describió un nódulo ovalado, con márgenes espiculados y mal definidos, localizado en el músculo transverso abdominal izquierdo, de unos cm, que mostraba un marcado realce tras la administración de contraste. 

En este caso, la paciente cumple los patrones sintomáticos más comunes en la patología: 
• La localización en musculatura anterior abdominal (Se han descrito endometriomas en riñón, suelo pélvico e incluso sistema nervioso central, mucho menos comunes) 
• El antecedente previo de cesárea, que confirma la teoría en la que se describen los endometriomas como tejido endometrial trasladado a la zona abdominal en el momento del cierre del procedimiento quirúrgico. Otra posibilidad (mucho menos frecuente), es la de la endometriosis primaria, donde las células de cualquier tejido se tornan endometriales por un proceso metaplásico.
• La exacerbación de los síntomas durante el ciclo menstrual, en respuesta al estímulo hormonal, que varía según el tejido en el que se encuentren dichas células. 

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) 
La lesión era inespecífica, pudiendo estar en relación con granuloma postquirúrgico, aunque dado el antecedente de cesárea y los síntomas cíclicos coincidentes con la menstruación, no se pudo descartar un endometrioma de pared abdominal. 
Generalmente, el diagnóstico diferencial que se realiza ante cualquier masa abdominal pasa por la probabilidad de absceso, hernia, hematoma, lipoma, granuloma postquirúrgico, sarcoma, y finalmente, endometrioma. 

Plan de acción y evolución 
Finalmente, se le reinterviene el bultoma abdominal, que se extirpó por completo, sin necesidad de retirar tejido muscular, acompañándose de la desaparición total de los síntomas de la paciente. La anatomía patológica de la muestra confirmó el diagnóstico de endometrioma abdominal. 

Conclusiones 
Aunque es impactante el hecho de que el diagnóstico de endometrioma se demorase diez años, entra dentro del tiempo que suelen tardar en diagnosticarse (de a años); pero también es importante destacar que es una patología de reciente descubrimiento (el primer caso se documentó en ), y no ha estado bien documentada. El pilar fundamental a la hora de realizar cualquier diagnóstico, es la anamnesis. En este caso, el dato clave fueron los cambios producidos por las alteraciones hormonales a lo largo del ciclo menstrual, el antecedente de la cesárea y la localización de la lesión, que encaminaron en dirección correcta las sospechas diagnósticas, desembocando en un mejor tratamiento y bienestar para la paciente. Por desgracia, no siempre es así de evidente. Como ocurrió en este caso durante los primeros años de las molestias, los síntomas eran inespecíficos y difíciles de encuadrar en una sola patología, además de haber casos en los que se añaden síntomas neurológicos debido a los cambios hormonales bruscos que se producen o a la invasión de determinadas estructuras. Por todo esto, se ha llegado a considerar una enfermedad sistémica, cuyo conocimiento en la práctica clínica diaria es imprescindible, ya que afecta al -% de las mujeres en edad fértil. 

Palabras clave   
Endometriosis; dismenorrea; cesárea. 

Bibliografía 
Taylor HS, Kotlyar AM, Flores VA. Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations. Lancet [Internet]. Feb [cited Aug ];():–. Available from : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov// 
Nissotakis C, Zouros E, Revelos K, Sakorafas GH. Abdominal wall endometrioma: a case report and review of the literature. AORN J [Internet]. [cited Aug ];():–. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov//