RESUMEN
Introducción:
La incontinencia anal es una condición crónica, caracterizada por el paso involuntario o no controlado de material fecal. La prevalencia es del 7.3 % más frecuente en adultos, mujeres, trauma obstétrico, tabaquismo, diabetes mellitus y lesión nerviosa. El diagnóstico se basa en la historia clínica, exploración física, ultrasonido endorrectal, manometría y electromiografía. El tratamiento es un desafío para el cirujano basado en modificaciones de dieta y medicamento. Siendo la esfinteroplastia una opción terapéutica adecuada con tasas de éxito de 85% y mejoría sintomática en casos de lesión de esfínter anal demostrada.
Métodos:
Caso clínico paciente femenina de 66 años con incontinencia anal desde 5 años secundaria a trauma obstétrico, con falta de respuesta terapéutica y lesión de esfínter anal confirmada mediante ultrasonido endorrectal, sometida a tratamiento quirúrgico (esfinteroplastia)
Revisión actualizada del tema, usando plataforma CONRICYT
Resultados:
Paciente presento mejoría sintomática evaluada a la semana y al mes de la intervención quirúrgica respondiendo satisfactoriamente a tratamiento quirúrgico.
Conclusiones:
La incontinencia anal genera un gran impacto negativo en el estilo de vida y aumenta los costos de la atención médica.  Es importante una atención integral y estudio diagnóstico completo. El tratamiento es importante para el éxito terapéutico. En la paciente reportada se hizo un estudio completo y se indicó tratamiento quirúrgico (esfinteroplastia) con mejoría clínica reportada. Concluimos que la esfinteroplastia es una técnica quirúrgica adecuada en pacientes en los que se identifica lesión del esfínter anal mediante ultrasonido endorrectal.
Palabras clave:
Incontinencia anal, ultrasonido endorrectal, esfinteroplastia, esfinter anal.
Abstract
Introduction:
Anal incontinence is a chronic condition characterized by the involuntary or uncontrolled passage of fecal material. The prevalence is 7.3% being more frequent in adults, women, obstetric trauma, smoking, diabetes mellitus and nerve injury. Diagnosis is based on medical history, physical examination, endorectal ultrasound, manometry, and electromyography. Treatment is challenging for the surgeon based on diet and medication modifications. Sphincteroplasty being an adequate therapeutic option with success rates of 85% and symptomatic improvement in cases of proven anal sphincter injury.
Methods:
Clinical case of a 66-year-old female patient with anal incontinence in the last 5 years secondary to obstetric trauma, with a lack of therapeutic response and anal sphincter injury confirmed by endorectal ultrasound, undergoing surgical treatment (sphincteroplasty).
Updated review of the topic, using the CONRICYT platform
Results:
Patient presented symptomatic improvement evaluated one week and one month after the surgical intervention, responding satisfactorily to surgical treatment.
Conclusions:
Anal incontinence has a major negative impact on lifestyle and increases the costs of medical care. Comprehensive care and a complete diagnostic study are important. Treatment is important for therapeutic success. A complete study was performed in the reported patient and surgical treatment (sphincteroplasty) was indicated with reported clinical improvement. We conclude that sphincteroplasty is an adequate surgical technique in patients in whom anal sphincter injury is identified by endorectal ultrasound.
Keywords:
Anal incontinence, endorectal ultrasound, sphincteroplasty, anal sphincter.
ANTECEDENTES
La incontinencia anal es una condición crónica y debilitante, que se caracteriza por el paso involuntario o no controlado de material fecal, ya sean heces solidas o líquidas, se considera un problema de salud ya que aumenta los costos de atención médica en comparación con los que no parecen esta condición, es causa de ausentismo laboral y abandono de pacientes. (1)
La prevalencia es del 7.3 % (rango 2.0- 20.7%) estas tasas están subestimadas ya que el 75% de las personas con sintomatología no busca ayuda ni acude al médico por esta patología es más frecuente en personas con mayor edad, sexo femenino, ya que se asocia con trauma obstétrico, tabaquismo, también con condiciones crónicas como diabetes mellitus, cáncer, demencia, accidentes cerebrovasculares, lesiones de médula espinal, enfermedad inflamatoria intestinal, alteraciones del suelo pélvico y se ha encontrado asociación entre con el coito anal y particularmente en los hombres se asocia a lesión iatrogénica pos quirúrgica y el mujeres se ha hecho una reciente e importante identificación con estados depresivos.
En general se presenta en patologías que están asociadas a una disfunción de piso pélvico o lesión de alguna de sus estructuras adyacentes y/o anomalías de la función del nervio sensorio motor.
La incontinencia anal es considerada la manifestación más extrema de disfunción del piso pélvico, las condiciones médicas con las que se ha encontrado asociado con diarrea, incontinencia urinaria, vejiga hiperactiva, urgencia fecal, obesidad, estado de salud deficiente.
En cuanto a condiciones socio económico se asocia a pacientes con bajo estado socio económico, asociado principalmente por el estilo de vida y alimentación de esta población.
Para el diagnóstico y manejo del paciente con incontinencia anal existen diferentes instrumentos que nos orientan para conocer cómo afecta la calidad de vida de nuestros pacientes, entre los cuales tenemos el índice de gravedad de la incontinencia fecal, calidad de vida con incontinencia fecal, escalas de incontinencia urinaria, ya que suele estar asociada a esta condición.
Al realizar una exploración completa de nuestro paciente y orientarnos a la etiología de su padecimiento, debemos complementar esto con estudios que nos apoyaran en el diagnóstico certero, entre los que tenemos la manometría anorrectal la cual mide las presiones anales (presión de reposo media, presión de reposo máxima y presión máxima de compresión voluntaria), el ultrasonido endorrectal el cual evidencia lesiones del esfínter y la electromiografía que nos indicara lesión nerviosa asociada.
El tratamiento actual de la incontinencia fecal es un desafió para el cirujano, fundamental para el cirujano conocer el fenotipo de la incontinencia fecal, ya que al comprender este orientaremos el tratamiento adecuado
El tratamiento usualmente inicia con medidas no quirúrgicas, como dispositivos de protección, modificaciones en la dieta, fibra, medicamentos modificadores de heces (laxantes, medicamentos que alteran la motilidad intestinal, loperamida), que tiene como objetivo disminuir la gravedad y frecuencia de la incontinencia anal, ya que no representan una opción curativa.
Se han estudiado más opciones terapéuticas entre las cuales se encuentran la neuromodulación, en la cuales se debe evidenciar que existe o no una lesión del esfínter anal aunado a lesión nerviosa (nervio pudendo, ramas sacras S3-S4), se estimula el nervio sacro el nervio tibial posterior, también la biorretroalimentación y radiofrecuencia.
Muchas opciones terapéuticas están centradas en la lesión del esfínter, entre las cuales tenemos esfinteroplastia, medicamentos inyectables, refuerzo o reemplazo del esfínter.
La esfinteroplastia es una opción terapéutica en pacientes con alteración del esfínter anal y síntomas de incontinencia anal, que no hayan tenido respuesta terapéutica con los tratamientos conservadores, se han reportado tasa de éxito hasta en 85% de los pacientes pero también con recurrencia de los síntomas a los 10 años, y las tasas de complicaciones que varían del 5 al 27%.
Un aspecto importante a tomar en cuenta, es que las características anatómicas difieren entre hombres y mujeres, por lo que se ha encontrado que las lesiones del esfínter externo con más comunes en mujeres por lo tanto la reparación del mismo es una opción terapéutica más aceptable en estos casos.
El tratamiento de la incontinencia anal es un reto para el cirujano, ya que se ha encontrado la falta de educación y el escaso apego terapéutico del paciente, además de un acceso limitado a opciones terapéuticas efectivas, con tasas de fracaso o recurrencia en pocos años.
El objetivo del tratamiento debe centrarse en mejorar la calidad de vida del paciente y no solo en mejoría de aspectos médicos.
PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente femenino de 65 años de edad con el diagnóstico de incontinencia fecal, ama de casa, con antecedente de hipertensión arterial sistémica en tratamiento con antagonista de receptores de angiotensina II, hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina, alergias negadas, cirugías previas una cesárea, histerectomía total abdominal hace 28 años, colpoplastia hace 5 años, colecistectomía laparoscópica hace 3 meses, plastia inguinal derecha hace 4 años, cirugía anal por incontinencia anal hace 4 años, desconoce procedimiento. Gineco obstétricos gestas 4 partos 3 cesárea 1
Inicia padecimiento hace 5 años con salida espontanea de materia fecal pastosa, de adecuada colocación, sin moco o sangre, realizándose intervención quirúrgica hace 4 años, sin mejoría y sin síntomas agregados. A la exploración física se identifica hipotonía de esfínter anal predominio en región inferior y lateral derecho, niega dolor, no hay salida de sangre.
Cuenta con USG endorrectal con defecto en cuadrante anterior derecho del esfínter anal externo, discreto adelgazamiento en grosor de ambos esfínteres, Electromiografía con actividad de inserción disminuida en todos los sitios del estudio, actividad en reposo sin datos de actividad eléctrica anormal, actividad de acción potencia de unidad motora muy disminuidos de duración y amplitud, reclutamiento incompleto en cuadrante inferior derecho, no se observan datos de denervación de esfínter anal, mínima actividad voluntaria en cuadrante inferior.
Se ofrece a paciente tratamiento quirúrgico y es intervenida quirúrgicamente, donde se realiza esfinteroplastia de esfínter anal externo, encontrando defecto en cuadrante inferior y lateral derecho, realizando plastia en sitio mencionado, sin complicaciones.
Paciente se egresa con escaso dolor, canalizando gases, refiere evacuaciones de adecuada consistencia, se cita a la consulta donde refiere mejoría en la continencia, con impacto positivo en su calidad de vida.
La paciente tenía antecedente de partos vaginales y cirugía proctológica, se documentó lesión nerviosa y del esfínter anal por estudios complementarios, por lo que se le ofrece tratamiento quirúrgico para reparar el esfínter anal, con resultados favorables, la paciente además se puede beneficiar de la terapia de neuroestimulación como complemento terapéutico.
RESULTADOS
La paciente presentó mejoría de la sintomatología, respondiendo satisfactoriamente a tratamiento quirúrgico, cuando hay evidencia de lesión del esfínter anal.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
La incontinencia anal es un padecimiento importante, el cual se subestima, pero genera un gran impacto negativo en el estilo de vida de los pacientes y aumenta los costos de la atención médica, por lo que es importante una atención integral y estudio diagnóstico completo, ya que el tratamiento seleccionado es importante para el éxito terapéutico.
En la paciente reportada se estudiaron los factores asociados, y se indicó el plan terapéutico óptimo, con mejoría clínica reportada, por lo que concluimos que la esfinteroplastia es una técnica quirúrgica adecuada en pacientes que se identifica lesión del esfínter anal, pero deben hacerse más estudios a largo plazo para evaluar la recurrencia
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Categorías
Cirugía General y del aparato digestivo
Etiquetas
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ultrasonido endorrectal
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