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Plan de cuidado pediátrico: Intoxicación por cáustico. Caso clínico
Plan de cuidado pediátrico: Intoxicación por cáustico. Caso clínico
13 mayo, 2021
Plan de cuidado pediátrico: Intoxicación por cáustico. Caso clínico
Autora principal: Verónica Ambrona de Marcos
Vol. XVI; nº 9; 468
Pediatric Care Plan: Caustic Intoxication. Clinical case
Fecha de recepción: 10/03/2021
Fecha de aceptación: 11/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 468
Autoras:
Verónica Ambrona de Marcos
1
, Ana Cruz Sánchez
2
, Judith García Expósito
3
Institut Català de la Salut. Centro de Urgencias de Atención Primaria (CUAP) Lleida, España.
Junta de Comunidades de Castilla la Mancha (JCCM). CEIP El Doncel. Guadalajara, España.
CAP Casanova. Atención Primaria. Barcelona, España.
Resumen:
La intoxicación por cáusticos es un grave problema de Salud Pública, constituye la intoxicación no medicamentosa más frecuente de la edad pediátrica. La ingestión de cáusticos es, por lo general, accidental o fortuita; y en el 80% de los casos ocurre en niños menores de 3 años.
La gravedad de las lesiones producidas por la intoxicación depende del tipo de cáustico ingerido, concentración del tóxico, molaridad, volumen ingerido, vía de exposición y superficie afectada.
Es por ello, la relevancia de una buena valoración inicial, y un tratamiento precoz para evitar graves consecuencias futuras en el correcto desarrollo del infante, y es aquí donde cumple un papel fundamental la enfermera en cuidados pediátricos.
Palabras clave:
Pediatría, intoxicación, cuidados, atención especializada
Abstract:
Caustic intoxication is a serious public health problema, it is the most frequent non-drug intoxication in children. Ingestión of caustics is generally accidental or fortuitous; and in 80% of cases it occurs in children under 3 years of age.
The severity of the injuries produced by intoxication depends on the type of caustic ingested, concentration of the toxic, molarity, volumen ingested, route of exposure and affected Surface
That is why the relevance of a Good initial assessment and early treatment to avoid serious future consequences in the correct development of the infant, and it ish ere that the nurse in pediatric care plays a fundamental role.
Keywords: Pediatrics, intoxication, care, specialized care
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
Objetivos:
Adquirir una base de conocimientos acerca de las intoxicaciones, las vías de entrada de tóxicos más frecuentes, su posible clasificación, así como los principales tóxicos causantes de las mismas.
Conocer los efectos concretos de una intoxicación por agentes cáusticos (lejía) en un niño de edad preescolar.
Desarrollar un plan de cuidados pediátrico individualizado.
Hacer hincapié en el rol de la enfermera ante un caso de estas características.
Intoxicación:
La intoxicación es aquel cuadro clínico causado por la exposición o introducción en el organismo humano de sustancias tóxicas, las cuales son capaces de producir lesiones estructurales o funcionales en un órgano o sistema diana, e incluso la muerte.
Hay muchos tipos de intoxicaciones, todas ellas producidas por tóxicos de lo más diversos: intoxicación no tóxica, intoxicación por drogas (alcohol, opiáceos, cocaína y anfetaminas), por fármacos (antidepresivos tricíclicos, salicicatos, paracetamol, ibuprofeno, benzodiacepinas, barbitúricos, hierro), alimentaria (salmonelosis, estafilocócica, por otras bacterias –Clostridium perfrigens, E. coli–, setas, pescado, mariscos), por agentes domésticos e industriales (metanol, etilenglicol, cáusticos –ácidos y álcalis–, hidrocarburos, pesticidas), por inhalación (monóxido de carbono), por plantas, voluntaria (intento de suicidio).
La vía de entrada más frecuente para las intoxicaciones es la digestiva, a través de la ingestión (75% de los casos), aunque también es frecuente la vía respiratoria, mediante la inhalación de gases tóxicos. Otras vías de entrada son la piel (por contacto o absorción de sustancias), y la vía circulatoria (sobredosificación de sustancias) (1)
Intoxicación por cáusticos:
La intoxicación por cáusticos forma parte de la intoxicación por agentes domésticos. En este caso, el agente de uso doméstico es un producto químico, el cual podría ser o bien un álcali, o bien un ácido (2).
Nosotras hemos optado por escoger un álcali (hipoclorito sódico, lejía), por ser más frecuente la intoxicación por álcalis que por ácidos (el 90% de las intoxicaciones cáusticas están producidas por álcalis) (3), y en definitiva, porque como grupo así lo hemos decidido, para profundizar más en nuestro conocimiento acerca de este tipo de accidentes.
Epidemiología:
Las intoxicaciones por cáusticos son un grave problema de salud pública. Constituye la intoxicación no medicamentosa más frecuente de la edad pediátrica (2).
Las cifras de incidencia real varían según la estructura sanitaria del país. En nuestro país no existen datos epidemiológicos globales y tan sólo se conocen los datos representativos de determinadas zonas geográficas por publicaciones sobre el tema. Así por ejemplo, en el hospital infantil de La Paz, estos accidentes supusieron el 2,5% de las urgencias atendidas durante el año 1992 (4).
Etiología:
La ingestión de cáusticos es, por lo general, accidental o fortuita; y en el 80% de los casos ocurre en niños menores de 3 años (2). Es más frecuente en niños, que en niñas (3).
La gravedad de las lesiones producidas por la intoxicación depende del tipo de cáustico ingerido, concentración del tóxico, molaridad, volumen ingerido, vía de exposición y superficie afectada (2) (3).
Manifestaciones clínicas:
Tan sólo un 25% de los casos de ingestión por cáusticos presenta sintomatología (2). Las manifestaciones clínicas pueden oscilar entre síntomas leves y muy graves (3).
Algunos de los síntomas característicos de dicha ingestión son: nauseas y vómitos (a menudo con olor a lejía –en caso de ingestión de hipoclorito sódico–, o bien hemorrágicos), imposibilidad o dificultad para deglutir (odinofagia[1]), que da lugar a sialorrea[2] intensa, babeo continuo, rechazo del alimento y llanto con la deglución; edema, eritema y dolor de labios, lengua y paladar; estridor, ronquera, disnea y dolor torácico y abdominal (2) (3).
Además de esto, los cáusticos pueden incluso causar mediastinitis, en el supuesto de que se llegue a perforar el esófago, o peritonitis, si se perfora el estómago (2). La existencia de taquipnea, disnea, estridor, fiebre y shock son indicadores de la existencia de perforación esofágica, con la consiguiente mediastinitis. En los casos graves, en las primeras horas o incluso días el niño puede no tener síntomas de irritación peritoneal, apareciendo éstos después de una úlcera perforada en la cavidad peritoneal libre (3).
Diagnóstico:
La existencia, localización e intensidad de la lesión provocada en el tracto gastrointestinal por la ingestión de sustancias químicas cáusticas depende de la cantidad, las propiedades físicas y la concentración del producto ingerido, así como del tiempo que el agente químico ingerido permanece en contacto con la superficie mucosa.
Los padres pueden no ser testigos de la intoxicación. No obstante, es importante lograr que éstos faciliten una muestra del producto ingerido, con lo cual tendremos una idea clara de su capacidad cáustica (4).
Ante la sospecha de ingestión de un cáustico, se debe practicar siempre, además de la exploración bucal, una endoscopia digestiva en las primeras 24 horas, la cual es la exploración fundamental para el diagnóstico, pronóstico y decisión terapéutica (3).
Se efectuarán también una serie de exámenes complementarios destinados a objetivar con exactitud el alcance de las lesiones, éstos son: radiografías simples de tórax y abdomen; y analítica de sangre (con el fin de comprobar si existe una acidosis metabólica, leucocitosis, hemólisis o signos de coagulopatía por consumo) (4).
En función de los resultado endoscópicos, las lesiones se pueden clasificar en (2) (3):
Grado 0: Exploración normal.
Grado 1: Eritema y edema de mucosa.
Grado 2A: Ulceración superficial localizada y ampollas.
Grado 2B: Ulceración circunferencial.
Grado 3: Ulceración profunda y áreas extensas de necrosis.
Tratamiento:
El tratamiento y seguimiento de los niños causticados es diferente dependiendo del grado de la quemadura (determinado mediante la esofagogastroscopia) (3).
Nosotras hemos trabajado con un niño con lesiones esofágicas de grado II en nuestro caso clínico. El tratamiento a seguir en estos casos es el siguiente:
Sueroterapia parenteral periférica hasta que inicie tolerancia alimenticia.
Ampicilina a dosis de 100 mg/kg/día vía intravenosa.
6-metil-prednisolona 2 mg/kg/día vía intravenosa.
Cimetidina 5-10 mg/kg/día vía intravenosa.
Si dolor analgésicos.
Si naúseas antieméticos Ondasetrón 0,15 mg/kg vía intravenosa (dosis máximas 8mg).
Estos niños serán revisados un mes más tarde practicando una nueva esofagogastroscopia y un tránsito esofagogastroduodenal para comprobar la existencia o no de estenosis de la luz esofágica y del grado de peristaltismo gastropilórico (3).
Prevención:
Una vez conocida la incidencia y gravedad de las intoxicaciones involuntarias por cáusticos en los niños, resulta fundamental hacer especial hincapié en la educación sanitaria a los padres, para la prevención de este tipo de accidentes.
Esta educación cobra especial sentido en el supuesto de niños con antecedentes de este tipo de intoxicaciones, sobre todo en aquéllos que hayan estado hospitalizados (4).
Abordaremos este tema de la prevención en el apartado de
“Educación para la salud”
, en el caso concreto que hemos trabajado, desarrollado más adelante.
Plan de Atención de Enfermería (PAE):
Valoración por Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon:
Niño de 3 años que ingresa en la Unidad de Pediatría procedente del Servicio de Urgencias acompañado por sus padres tras haber ingerido lejía. El suceso ocurre el día 26 de octubre de 2012 a las 12 horas de la mañana. Llega al servicio de Urgencias a las 12:30 horas y a planta a las 15:45 horas.
En el informe de Urgencias se registran los hechos transcurridos en el domicilio relatados por la madre: ésta estaba limpiando el baño de la casa con lejía, cuando de pronto sonó el teléfono y acudió a cogerlo, mientras el niño, que estaba entretenido viendo una película en el salón, se levanta con la intención de ir al cuarto de baño. Éste ve el bote de lejía abierto, lo coge con curiosidad y bebe “
un trago
”. Tras el mismo, lo tira bruscamente y comienza a llorar. La madre, alarmada, acude corriendo al baño y se encuentra con el bote de lejía derramado, el niño sentado en el suelo, llorando y “
babeando
”. Le abre rápidamente la boca y siente un fuerte olor a lejía, así como un enrojecimiento anormal en labios y cavidad bucal. Además, descubre ligeras salpicaduras en ambos brazos del niño, por lo que a continuación, lava inmediatamente con agua la zona peribucal y brazos. Tras esto, la madre asustada coge en brazos al niño y se dirige hacia el coche para llevarle a Urgencias.
El padre acudió posteriormente, aportando el bote del químico en cuestión (lejía concentrada ‘Las Dos Palmas’®). La madre comenta que desconoce la cantidad exacta ingerida por el menor (5).
El niño llega a planta procedente de Urgencias, acompañado de ambos progenitores, tras la realización de una endoscopia. Los resultados de la misma indican lesiones orofaríngeas y esofágicas de grado II, e irritación gástrica (6).
Diagnóstico médico: Intoxicación por cáusticos (lejía).
La valoración enfermera se realiza el mismo día a las 16:00 horas, al ingreso en la Unidad de Pediatría del Hospital Universitario de Guadalajara.
El niño ingresa en Pediatría portando una vía venosa periférica nº 24 en miembro superior derecho en antebrazo.
Las fuentes de información para la recopilación de estos datos han sido los padres, principalmente la madre, a través de la anamnesis; y la entrevista y exploración física del niño.
Patrón Percepción-Manejo de la Salud:
Historia:
Patrón habitual:
Con respecto a los antecedentes personales del niño, la madre refiere que hace 6 meses el menor sufrió una caída “
sin importancia
” desde un taburete de la cocina. Tras una exploración en Urgencias, se comprobó el buen estado del menor y se descartaron complicaciones. La madre añade que “
desde siempre ha sido un niño bastante travieso
”. Aparte de esto, presentó un cuadro catarral reciente (hace un mes), coincidiendo con el inicio escolar, del que ya se ha recuperado. El niño no ha tenido intervenciones quirúrgicas ni hospitalizaciones previas.
Además, la misma indica que la salud general de su hijo ha transcurrido sin alteraciones hasta el momento.
Por otro lado, se comprueba la inexistencia de antecedentes familiares trascendentes a tener en cuenta. Ninguno de los progenitores del menor presenta hábitos tóxicos. Tan sólo el abuelo paterno fuma puros en la casa durante sus visitas ocasionales, pero procurando evitar la presencia del nieto.
La mujer confirma que el menor tiene el calendario vacunal actualizado[i] (hepatitis B, difteria, tétanos y tosferina acelular, poliomielitis, Haemophilus Influenzae tipo B, Meningococo C conjugada y triple vírica) (7). Argumenta que tanto ella como su marido, se preocupan por la salud del niño, aunque suele ser ella quien le acompaña a las revisiones y consultas, por la reducida disponibilidad horaria de su marido.
Igualmente, aclara que el preescolar no consume habitualmente medicación alguna, “
tan sólo algún jarabe de forma ocasional
”, aunque la familia intenta recurrir siempre que es posible a remedios caseros.
No se señalan alergias conocidas de ningún tipo.
La madre refiere que guarda la lejía y el resto de productos de limpieza
“debajo del fregadero”
, en un armario fuera de la vista del niño.
Patrón actual:
El tratamiento actual es el mismo que el que se pautó en Urgencias, donde se administraron las primeras dosis al niño. Además, allí se le realizó una analítica de urgencia (hemograma, bioquímica y coagulación).
Sueroterapia parenteral periférica 250 cc cada 4 horas (suero glucosalino 1/5[3]).
Ampicilina 500 mg vía intravenosa cada 8 horas.
6-metil-prednisolona 10 mg vía intravenosa cada 8 horas.
Cimetidina 25 mg vía intravenosa cada 8 horas.
Si náuseas Ondasetrón 2,25 mg vía intravenosa (dosis máximas 8 mg).
Si dolor Paracetamol 75 mg vía intravenosa cada 8 horas.
Terapia nutricional: Dieta absoluta hasta tolerancia.
Reposo relativo.
Examen:
Aspecto general cansado.
Patrón Nutricional-Metabólico:
Historia:
Patrón habitual:
Los padres afirman que hasta ahora el niño siempre “ha comido de todo”. Le gustan todo tipo de alimentos, pero es un poco reacio al pescado, aunque si su madre insiste, se lo come. Su alimento preferido es la tortilla de patata. No toma suplementos vitamínicos ni proteicos. No presenta intolerancias ni alergias alimenticias conocidas. Realiza cinco comidas al día.
Raciones semanales que el niño toma por grupos de alimentos según la pirámide nutricional de alimentos:
Verduras y hortalizas
: 6 veces a la semana
Legumbres
: 2 veces por semana.
Fruta
: 11 piezas medianas por semana.
Pasta y arroz
: 2 raciones semanales.
Pan
: Todos los días (40 g diarios).
Lácteos y derivados
: Todos los días (leche entera, queso, yogurt natural, etc.).
Carne
: 5 veces por semana.
Pescado
: 4 veces por semana.
Huevo
: 2 unidades por semana.
Dulces
: Esporádicamente (su abuelo suele traerle un dulce en su visita del fin de semana).
Frutos secos
: Muy restringidos por la madre, sólo pipas peladas.
Aceite, mantequilla y productos grasos
: Aceite de oliva para aliño y para cocinar y mantequilla con tostadas.
Líquidos
: 1,5 litros al día, entre agua, zumos, batidos y leche.
Ejemplo de dieta tipo de un día:
Desayuno
: Un tazón de leche (200 ml) con cuatro galletas.
Media-Mañana
: Manzana mediana.
Comida
: Macarrones con tomate y queso rallado, pescado al horno con zanahoria rallada y natillas caseras.
Merienda
: Fruta y batido.
Cena
: Guisantes salteados con jamón, una hamburguesa pequeña con tomate aliñado y yogur natural.
La madre refiere que su hijo no ha tenido una pérdida de peso considerable en los últimos 6 meses, incluso ha ido ganando peso muy paulatinamente. No tiene problemas para la deglución ni para la masticación. Es independiente para alimentarse.
La última ingesta que realizó fue a las 10 de la mañana e incluyó un zumo de naranja y un tazón de cereales de chocolate con leche.
Entre la ingestión del tóxico y el comienzo del tratamiento con antieméticos en Urgencias, ha sufrido constantes náuseas y alguna regurgitación, sin llegar al vómito. Esto ha podido agudizar las lesiones gastroesofágicas iniciales, dando lugar a las úlceras descubiertas en la endoscopia.
Patrón actual:
Desde el ingreso se le ha pautado una dieta absoluta con fluidoterapia intravenosa (glucosalino 1/5).
Examen:
Presenta eritemas en forma de salpicadura en ambos brazos. En la zona peribucal, lengua y mucosas orales aparecen quemaduras de grado I y II, edematosas y enrojecidas.
La piel de la superficie corporal restante resulta cálida al tacto, turgente y sonrosada. Está hidratada; la madre comenta que habitualmente le da crema hidratante tras el baño diario. No se advierten prominencias óseas. Pliegue cutáneo menor de 2 segundos. Llenado capilar menor de 3 segundos.
Se comprueba que tiene colocada una vía venosa periférica en antebrazo en miembro superior derecho, del nº 24. La misma se encuentra fijada con la tradicional corbatilla de esparadrapo y cubierta con un apósito transparente.
Posee la dentadura decidua completa (20 piezas): Incisivos (8), caninos (4), primeros molares (4) y segundos molares (4). Ausencia de caries y/o de empastes. No presenta mordida abierta y se lava los dientes tres veces al día, después de cada ingesta.
Persiste un ligero olor a lejía en la boca, aunque de menor intensidad que a su llegada a Urgencias, según nos relata la madre.
Mide 100 cm (P
86.4
) y su masa corporal es de 15 kg (P
65.5
) (8). Es decir, su altura es algo superior y su peso es similar al de la mayoría de los niños de su edad.
Temperatura axilar 37.0ºC[4]. No diaforético.
Patrón Eliminación:
Historia:
Patrón habitual:
Eliminación intestinal
: Su patrón de defecación es de una deposición diaria, sin dificultad ni sensación dolorosa. Heces formadas, semisólidas y de coloración parda.
Eliminación urinaria
: Orina 6-9 veces al día. No tiene molestias ni problemas al orinar. El color de la orina es ámbar. No presenta nicturia desde los dos años.
Reconoce la sensación de necesidad de orinar o defecar, pero no es capaz de esperar mucho tiempo. La madre acompaña al niño cada vez que va al baño.
Sudoración
: No presenta una sudoración excesiva ni problemas de olor.
Patrón
actual:
No ha realizado ninguna deposición por el momento, pero sí ha orinado una vez desde su ingreso en planta. No se aprecia ningún cambio notable respecto al patrón de eliminación durante su corta estancia en el hospital.
No existen drenajes ni medidas auxiliares.
Patrón Actividad-Ejercicio:
Historia:
Patrón habitual:
El niño está cursando primero de educación infantil. Acude al colegio acompañado de su madre en coche. Cuando sale del colegio por la tarde, va con ella al parque que hay al lado de éste, donde juega con sus compañeros. La madre relata con los ojos húmedos que
“es un niño muy activo y un poco travieso
”; “
No debí haberle dejado solo sabiendo cómo es, toca todo y prueba todo”
.
Los padres favorecen la independencia de su hijo en las actividades de la vida diaria, como por ejemplo, comer solo, vestirse solo, lavarse los dientes solo, etc.
Acude a clases de natación e inglés dos veces a la semana.
En su casa, le gusta mucho dibujar, jugar con muñecos y con la pelota, así como  jugar con los mayores al “pilla-pilla”. Igualmente, se entretiene viendo los dibujos animados en la televisión.
Patrón actual:
Tiene pautado reposo relativo cama-sillón, con el cabecero a 30º. Se le permite jugar pero sin levantarse de la cama, en las primeras 24 horas. El médico reevaluará dicho reposo pasado este tiempo.
Examen[5]:
FC
: 115 lpm. Latidos rítmicos, simétricos, regulares y de amplitud normalizada. Pulso lleno.
Sat. O
2
: 98%.
TA
: 105/65 mmHg.
FR
: 24 rpm. Respiraciones rítmicas y de profundidad normal. Murmullo vesicular conservado. Ausencia de tos y dificultad respiratoria.
Se encuentra bien aseado. Se muestra poco enérgico y muy apegado a la madre, no quiere que ésta se separe de él en ningún momento.
El niño mantiene una postura correcta tumbado. Además, se le hace caminar unos pasos y se comprueba que tanto la marcha como la postura del niño en la misma también es la apropiada. Buena movilidad. Firmeza muscular y fuerza en las manos adecuada (le pido que sujete un vaso o que me apriete la mano y lo hace correctamente y fuerte).
Patrón Sueño-Descanso:
Historia:
Patrón habitual:
Habitualmente, el niño se acuesta a las 21.30h y se despierta a las 8.00h para ir al colegio. Los fines de semana duerme hasta las 10.00h aproximadamente. Además, suele dormir una hora de siesta después de comer.
La madre comenta que duerme acompañado de un peluche. Añade que “c
omo es tan movido, suele caer rendido en la
cama
”, y que su sueño es por lo general reparador (“
no suele despertarse por la noche, y si lo hace, es para ir al baño y se vuelve a dormir rápidamente
”). Por lo general, se levanta descansado y con ganas de ir al colegio. Además, nunca ha tenido miedo a la oscuridad; duerme solo en su habitación y “
raramente tiene pesadillas
”.
Cuando se pregunta a la madre acerca de los hábitos empleados por ambos padres para favorecer que el niño se vaya a la cama, ésta refiere que suelen bañarle por la noche, proporcionarle un vaso de leche caliente e insistirle para realizar una diuresis antes de dormir. Los padres también procuran mantener el silencio en la casa a partir del momento en que se acuesta el niño (“
bajan el volumen de la tele, guardan silencio, etc
.”), así como reducir la iluminación de ésta.
Patrón actual:
El pequeño verbaliza sentirse cansado. La madre añade percibirle “
algo apagado o asustado”.
Se comprueba que el padre ha traído el peluche al niño.
Examen:
Debido al reducido período de tiempo (menor de 24 horas) que el niño lleva en planta, de momento no ha sido posible la observación del patrón del sueño.
Patrón Cognitivo-Perceptual:
Historia:
Patrón habitual:
La madre comenta que por lo general, el niño mantiene un buen temperamento, obedeciendo a las órdenes de sus padres, “
que se han esforzado mucho por
educarle
”. Solamente señala que lo que más les cuesta a su marido y a ella es corregir
“sus rabietas”
en el momento de la recogida de sus juguetes, pero tras darle un tiempo, consiguen que entre en razón.
Explica que el niño ha comenzado este año su educación preescolar y que, según la profesora del centro, la adaptación del mismo ha sido favorable, aunque la primera semana lloró un poco, pero “
no más que el resto de los niños
”. Además, comenta que el niño realiza todas las tareas que le mandan.
La madre relata que el menor ve y oye bien (sin necesidad de gafas ni audífonos); las últimas revisiones, que así lo verificaron, fueron hace menos de 2 meses.
Examen:
En la valoración, se comprueba la agudeza visual y auditiva del niño. Ambas son correctas.
Durante la exploración física, el niño permanece alerta y orientado en las tres esferas
[6]
, contestando a la enfermera y a su madre a casi todo lo que se le pregunta.
Las reacciones pupilares son iguales, ambas pupilas son reactivas a la luz.
Se valoran los reflejos neurológicos profundos del niño (mentoniano[7], rotuliano[8] y aquíleo[9]) y la respuesta a éstos es correcta (9).
Durante la entrevista, se observa que el niño mantiene un lenguaje (verbal y no verbal) y un nivel de vocabulario adecuados para su edad.
Por último, se pregunta al pequeño por algún malestar o dolor y responde que le duele la boca, la garganta y le “pican un poco” los brazos (señalando dichas partes en su cuerpo), aunque dice que en casa le dolían más. Por ello, se procede a la valoración de dicho dolor niño mediante el uso de escalas en función de su edad pediátrica (Escala de dibujos faciales o de Wong-Baker y Escala de color[10]).  El resultado obtenido es de 5 puntos para la boca, 6 para la garganta, y 1 para los brazos (10).
Patrón Autopercepción-Autoconcepto:
Historia:
La madre explica que no han acontecido grandes cambios en la vida del niño.
Examen:
Durante la valoración, el niño se muestra un poco cohibido a las preguntas de la enfermera, pero contesta con mayor confianza si es la madre quien se dirige a él. El padre nos confiesa en tono de broma que el niño “
tiene mamitis”.
No obstante, también se muestra risueño con su padre cuando éste trata de hacerle reír.
Al final de la valoración se le percibe menos colaborador, concretamente refiere que se aburre.
Patrón Rol-Relaciones:
Historia:
Patrón habitual:
El niño vive con sus padres en un piso, en la provincia de Guadalajara. Es hijo único. Dice que quiere muchísimo a sus padres. Su madre es profesora de primaria. El padre es funcionario. Los dos están satisfechos con sus puestos de trabajo. Ambos se hacen cargo de la educación y del cuidado de su hijo, aunque tiene mayor relación con su madre por ser su cuidadora principal y quien permanece junto a él de continuo, lo cual se observa mientras se realiza la valoración (la madre se sienta a su lado en la cama y le acaricia el pelo).
La progenitora relata que “
son una familia unida
”, y que intentan solventar cualquier problema mediante la comunicación y el apoyo mutuo. Su marido y ella no suelen discutir habitualmente, aunque ella a veces le reprocha que pase tanto tiempo fuera de casa, por razones de trabajo.
La madre describe a su hijo como un niño extrovertido, “juega con cualquiera”. Ésta pregunta al niño por varios amigos suyos y éste se entusiasma al hablar de ellos.
Patrón actual:
Con la enfermera se muestra reservado, a la vez que curioso y colaborador una vez que se le ha explicado la situación a la que se va adaptar en el hospital. Además, aumenta su tranquilidad si cada vez que realizamos una técnica le enseñamos previamente el material y le dejamos manejarlo de manera segura, permitiendo la presencia de la madre durante la misma.
La madre se muestra muy preocupada y mantiene todo el rato el contacto físico (le coge de la mano, le acaricia el pelo, le da besos, etc.), pero se observa que tiene los ojos llorosos e irritados. Refiere que se siente culpable del descuido sucedido; pero señala que su marido ha estado todo el rato con ella consolándola, dándola ánimos y negando que la culpable haya sido ella. Aparenta ser el más positivo en la situación hospitalaria, lo que beneficia al ánimo del niño. Habla con el niño en tono de broma y es el que más juega con él.
Patrón Sexualidad-Reproducción:
Historia:
Patrón habitual:
La madre refiere que no ha tenido que ser intervenido de fimosis, ni ha tenido ningún otro problema de ese tipo. Testículos en bolsa escrotal.
Los padres comentan que ninguno de los dos, ha observado hasta ahora que el niño muestre curiosidad por explorar su cuerpo.
Patrón Adaptación-Tolerancia al Estrés:
Historia:
Patrón habitual:
El menor no ha sufrido cambios importantes en su vida. El primer día de colegio decía que no quería ir pero no lloró desconsoladamente y rápido supo adaptarse y disfrutar. No suele mostrarse nervioso, pero se enfada si no se le presta la atención que él quiere o se le niega algún capricho. Ante esta situación, los padres relatan que no ceden y hacen que los castigos se cumplan, siendo éstos inmediatos y adaptados a la situación.
Normalmente, cuando el niño está inquieto, “
le funciona pintar o ver un capítulo de sus dibujos favoritos
”, según la madre.
Cuando ingirió la lejía, la madre nos cuenta que se encontró al niño “
llorando de dolor
”, pero cree que cuando ella se puso a gritarle y a llorar también, acentúo el sofoco del niño.
Patrón actual:
El niño se encuentra asustado y ligeramente angustiado ante los profesionales sanitarios que le atienden (“síndrome de la bata blanca”), así como a la exposición de un entorno desconocido y hostil (entorno hospitalario). El niño se relaja si los padres están con él y los profesionales le explican lo que le van a hacer, aunque su madre siempre tiene que estar presente.
En el hospital, se encuentra algo nervioso, ya que tiene que estar en reposo y es un niño muy activo.
El niño no comprende por qué está en el hospital ni por qué su madre está preocupada. Se da cuenta de que sus amigos no están allí y no puede jugar con ellos.
Patrón Valores- Creencias:
Historia:
Sus padres son católicos practicantes y como tal, le están intentando inculcar esa creencia a su hijo. Él ha recibido el bautismo.
No tiene planes de futuro importantes, aunque su madre le ha prometido que cuando salga del hospital le va a llevar al zoo, ya que tiene muchas ganas de ir desde hace tiempo.
Diagnósticos de Enfermería, objetivos, intervenciones y órdenes de Enfermería (11) (12) (13) (14).
DdE: Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c ingestión de irritante químico m/p quemaduras de grado I y II en mucosa oral y esofágica.
DdE: Riesgo de infección (00004) r/c rotura de la primera barrera de protección en mucosa oral y esofágica.
Objetivos:
Objetivo general
:
El niño recuperará la integridad tisular en 7 días y no presentará signos de infección.
Objetivos específicos
:
El niño no manifestará signos de dolor en 3 días.
El niño recuperará la sensibilidad en la mucosa oral en 7 días.
El niño recuperará la pigmentación normal de la mucosa en las zonas dañadas en 7 días.
Los padres reconocerán los signos y síntomas de infección en 24 horas.
Intervenciones:
Mantenimiento de la salud bucal y peribucal:
Órdenes de Enfermería:
Establecer una rutina limpieza bucal con antiséptico pediátrico por turno.
Realizar enjuagues con agua fría cada 4 horas.
Comprobar si persiste la sequedad, irritación y molestias bucales por turno.
Cuidados de las heridas de las mucosas:
Órdenes de Enfermería:
Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor cada turno.
Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida por turno.
Explicar a los padres los signos y síntomas de la infección.
DdE: Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c irritantes químicos m/p eritemas en brazos y quemaduras de grado I en zona peribucal.
Objetivos:
Objetivo general:
El niño recuperará la integridad cutánea en 4 días.
Objetivos específicos:
El niño no manifestará signos de molestia en 2 días.
El niño conseguirá controlarse o evitará rascarse en brazos y zona peribucal en 24 horas
Los padres vigilarán las zonas eritematosas y sabrán conocer si evolucionan correctamente.
Intervenciones:
Cuidados de la piel: tratamiento tópico:
Órdenes de Enfermería:
Usar dispositivos para la cama (“borreguito”), que protejan la piel del niño durante su ingreso.
Vestir al niño con prendas de algodón no ajustadas después de la higiene.
Evitar colocar esparadrapo en las zonas dañadas de la piel cuando se realicen cambios de vía venosa periférica o del apósito.
Limpiar con solución salina normal si procede.
Enseñar al niño a eludir el rascado de la piel lesionada; y si esto resultase inevitable, instruirle para tratar el prurito presionando la zona. Recodárselo por turno.
Aplicar soluciones hidrosolubles en la zonas afectadas por turno.
Aplicar gasas húmedas en las quemaduras peribucales y en las zonas eritematosas por turno.
Vigilancia de la piel:
Órdenes de Enfermería:
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en las zonas eritematosas y en las quemaduras de la zona peribucal por turno.
Observar si hay zonas de presión y fricción.
Instruir a los padres acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.
Problema interdisciplinar:
CP: Estenosis esofágica (4):
Monitorizar signos/síntomas:
Disfagia.
Odinofagia.
Disminución de peso.
Vómitos y regurgitaciones.
Administrar tratamiento:
Antibióticos Ampicilina 500 mg vía intravenosa cada 8 horas.
Corticoides 6 metil-prednilosona 10 mg vía intravenosa cada 8 horas.
Antiácidos Cimetidina 25 mg vía intravenosa cada 8 horas.
Antieméticos Ondasetrón 2,25 mg vía intravenosa cada 8 horas (dosis máximas 8 mg).
Realización de pruebas diagnósticas:
Endoscopia.
Esofagograma con contraste de bario.
Informar a la persona/familia de los signos/síntomas que pueden aparecer:
Se informará a los padres y al niño en un lenguaje comprensible de los posibles signos y síntomas que pueden aparecer para detectar la posible complicación:
Presencia de dificultad al tragar.
Presencia de dolor al tragar.
Pérdida de peso.
Presencia de vómitos y regurgitaciones.
Detectar los datos frente a los cuales se avisará nuevamente al médico para la reevaluación:
Ante la presencia de cualquier signo o síntoma anteriormente descrito, avisar al médico por posible sospecha de estenosis esofágica.
Cuidados al preescolar en el Hospital (15):
3.1. Nutrición
:
De momento, el niño se encuentra con dieta absoluta, pero habrá que ir valorando la evolución de las lesiones esofágicas y orofaríngeas, para comenzar la introducción de alimentos de forma progresiva. Esta dieta comenzará de forma líquida a los 4-5 días, según la evolución. Se comienza con agua o infusión de manzanilla azucarada, continuando con zumos y/o leche, y progresando en consistencia y cantidad hasta normalizar la dieta.
Con el fin de mejorar la toma de alimentos, éstos tienen que atraer visualmente al niño. Se pueden marcar los vasos de plástico con pegatinas con dibujos, o incluso pedir a la madre que traiga su taza favorita de casa. También se pueden usar pajitas de colores.
La enfermera es la responsable de la nutrición del niño, por lo que tiene que supervisar que las comidas se realicen correctamente. Si los padres se sienten preparados, pueden ser ellos mismos los que den la comida a su hijo, pero la enfermera no puede desentenderse de la nutrición del paciente.
3.2. Higiene
:
La realización de la higiene será diaria y será supervisada por la enfermera. Se puede preguntar si los padres prefieren bañar al niño ellos mismos o que lo realice el personal de Enfermería. Si escogen la primera opción, hay que ofrecerles el material necesario y tener en cuenta que el niño porta una vía venosa periférica en miembro superior derecho, por lo que habrá que explicarles que tengan especial cuidado con ella y que eviten mojarla lo máximo posible.
Para realizar el lavado de las zonas eritematosas de los brazos y cuello no frotar, lavar “a toques”, con jabones neutros y secar de la misma manera.
En la unidad de cuidados pediátricos, la higiene normalmente se realiza protocolariamente por las mañanas, aunque como el niño suele llevarla a cabo por las noches, habría que propiciar que este horario se adaptase en la medida de lo posible a su caso concreto.
La higiene bucal se realizará con colutorio antiséptico pediátrico. Además, se realizarán enjuagues de agua fría cada dos horas y siempre que el niño refiera dolor. El personal de Enfermería, deberá asegurarse de que el niño conoce esta técnica para conseguir los máximos beneficios. Asimismo, se puede recurrir a dar toques en la mucosa oral y labios con una compresa humedecida en agua fría.
Por último, es deseable que el paciente se vista todos los días con ropa limpia, a ser posible de algodón (para evitar molestias por rozamiento en los eritemas). Si el niño sufre vómitos o se mancha por cualquier otra razón, se cambiará la ropa tanto de él como de la cama. También, si los padres lo desean, pueden traer su pijama de casa para que se sienta más cómodo.
3.3. Eliminación
:
La enfermera deberá detectar cualquier cambio en la frecuencia, color, cantidad y olor, tanto de la orina como de las deposiciones. En la hoja de Enfermería, quedará reflejado el número y las características de las mismas.
Se deberá realizar una vigilancia de las micciones (balance hídrico aproximado),  ya que el niño se encuentra en dieta absoluta con sueroterapia continua.
Por otra parte, y aunque la probabilidad sea mínima, en las primeras dos deposiciones sería recomendable vigilar la presencia de sangre oculta en heces, debido a la existencia de úlceras esofágicas y lesiones gástricas.
3.4. Sueño:
Hay que observar si el patrón de sueño durante el ingreso es el adecuado, o si ha se han percibido variaciones. El equipo enfermero deberá hacer conscientes a los padres de que el niño ha sufrido muchas emociones en un día y situaciones nuevas y traumáticas para él (endoscopia, estrés de Urgencias, estar rodeado de personas extraña y en un entorno hostil, etc.). Por ello, es muy común que los niños tengan el sueño ligero, inquieto, e incluso sufran pesadillas.
La enfermera debe favorecer un descanso reparador, minimizando la iluminación y los ruidos durante la noche, así como respetar las horas de sueño para realizar cualquier técnica. Es deseable que uno de los progenitores pase la noche con el niño y que no se olvide de facilitarle el peluche con el que suele dormir en casa.
3.5. Juego:
Se debe explicar al paciente las limitaciones de movimiento que tiene al ingreso en un lenguaje y forma que sea de comprensión sencilla para él. En previsión de que estas restricciones se retirarán rápidamente, hay que facilitar el entorno apropiado para el juego: espacio (sala de juegos del hospital), juegos variados y seguros. Tenemos que tener en cuenta que, siempre que se pueda, será el niño el que elija el juego, favoreciendo que se relacione con otros niños si éste quiere.
Una manera muy interesante de conseguir que el niño sea más colaborador y sufra menos estrés, es permitirle la manipulación de objetos a utilizar por los profesionales sanitarios (estetoscopios, jeringas, compresor, etc.), usar técnicas de distracción y relajación, transmitir al niño la conducta que se espera de él y el objetivo de ésta, minimizar la separación de los padres en la realización de las técnicas, etc.
3.6. Visitas, compañía y entorno:
En general se debe crear un entorno favorecedor del desarrollo del niño.
Se permitirá a los padres estar con el niño en todo momento, y mucho más por la noche para que no se sienta solo. Muchos hospitales tienen restringida la visita a las unidades pediátricas a menores de edad, repercutiendo en los procesos familiares. En nuestro caso, no existen hermanos. No obstante, sería positivo permitir las visitas de primos y amigos a los que sienta un gran apego, con el fin de que el pequeño se sienta arropado por “los suyos”.
Aunque los cuidados del niño son responsabilidad enteramente del personal sanitario, se debe ofrecer a los padres la posibilidad de colaborar en los mismos, promoviendo una participación activa por su parte. Debemos ofrecer toda la información necesaria a niño y padres, anticipándonos a sus dudas, para que puedan realizar mejor las tareas que en ellos deleguemos, sin olvidar que la enfermera supervisará que todas ellas estén realizadas correctamente.
Para que no haya confusiones ni problemas con los padres, es recomendable comentarles en el momento del ingreso el funcionamiento de la unidad, por ejemplo, el horario de curas y de baños, el funcionamiento de la televisión, el número de acompañantes en la habitación, las reglas de la sala de juegos, etc.
Es ideal que el niño pueda traer al hospital las pertenencias que más tranquilidad y seguridad le proporcionen, recreando un entorno más familiar y hogareño, como peluches, pijamas, juguetes, cuentos, tazas, etc.
Como medida adicional, si es posible, habrá que intentar colocar al niño con un compañero de habitación de edad y patología similar, para que la interacción mutua contribuya a su evolución y adaptación al entorno hospitalario.
3.7. Cuidados de la vía venosa periférica y administración de medicamentos:
El niño tiene colocada una vía venosa periférica en antebrazo de miembro superior derecho, del nº 24. Se encuentra fijada con la tradicional corbatilla de esparadrapo (preferiblemente de seda) y cubierta con un apósito transparente. Se evitará colocar una llave de tres pasos o sistema de “pendientes”, porque a mayor tamaño, mayor probabilidad de que el niño se enganche al jugar y se lo arranque involuntariamente.
En Pediatría, el apósito se debe cambiar con la frecuencia que indique el protocolo de la Unidad (lo ideal es cada 48-72 horas). Si observamos que las venas del niño son difíciles de localizar, o vamos a tener una complicación añadida si tenemos que cambiar la vía, se puede retrasar el cambio de apósito hasta que éste se encuentre manchado. Debemos evitar que éstos se encuentren húmedos o mojados y que se rotulen. No se escribe sobre apósitos ni sueros, por la posibilidad de que la tinta atraviese el material y afecte al niño. Si es necesario, se rotula en un esparadrapo y se pega al suero. Si decidimos cambiar la vía o retirarla, se humedecerá el apósito con suero salino fisiológico para separarlo con mayor facilidad. Una vez que se ha retirado, daremos al paciente una gasa seca para que no le escueza. Se debe incidir en que la gasa se mantenga en la zona de punción haciendo una ligera presión para evitar hematomas.
El estado de la vía venosa periférica se vigila por turno. En concreto, se observa el punto de inserción, comprobando que no haya signos de infección, inflamación, extravasación, flebitis, etc. Esto se facilita gracias a la utilización del apósito transparente que se ha colocado al niño. Es recomendable, que realicemos esta vigilancia rutinariamente, al inicio y final del turno, en el momento de introducir y retirar la medicación, y siempre y cuando sea necesario (en caso de bombas de perfusión, por ejemplo, si éstas emiten algún sonido que indique ausencia de permeabilidad).
Por otra parte, aunque los catéteres sean pequeños, existe la posibilidad de que se coagulen. Para evitarlo, se administrará soluciones heparinizantes en la cantidad que mida el catéter, para impedir que una dosis extra afecte al paciente.
Por último, la enfermera debe tener en cuenta cómo se administran ciertos medicamentos; ya que hay varias alternativas: en bolo, con regulador de flujo, con bomba de jeringa, cámara de control de volumen, etc. Ante cualquier duda, deberá consultar los protocolos de la Unidad para cerciorarse de si está recomendada la dilución, la dosis y el sistema de infusión adecuado.
3.8. Educación para la salud:
Resulta imprescindible que la enfermera conciencie a los progenitores acerca de la importancia de adquirir determinados hábitos de salud. Esta educación deberá realizarse a lo largo de toda la hospitalización del niño, incluido el momento del alta, intentando aprovechar siempre aquellos momentos en que los padres se muestren más receptivos. Algunas de las recomendaciones oportunas para evitar nuevas intoxicaciones son:
Procurar disminuir el número de agentes químicos en el hogar, y en cualquier caso, esforzarse por buscar aquéllos con reducida concentración de tóxico.
Evitar la compra de productos de este tipo con envases, colores y formas llamativas para los menores, con el objetivo de que éstos no se sientan atraídos por ellos.
Mantener los mismos en un «armario para tóxicos», localizado en una zona de difícil acceso para los pequeños, y siempre que sea posible, cerrado bajo llave.
No manipular estos agentes delante de ellos, para evitar el mimetismo.
Guardar estas sustancias siempre en sus recipientes originales, y nunca en frascos, botes y en ningún caso, en envases que el niño confunda con refrescos y bebidas (no se deben almacenar nunca en las proximidades de los alimentos).
Intentar que los productos comprados dispongan de mecanismos seguros que imposibiliten su apertura por niños (envases de seguridad), bien con cierres basados en movimientos de presión y giro simultáneo, tapones de plástico con cierre a presión, etc.
Los envases deben disponer de un etiquetado claro, con la composición y peligros del producto, así como el tratamiento en caso de ingestión. (4)
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