Anamnesis y exploración física
Motivo de consulta: Fiebre y astenia. 
Antecedentes familiares: No relevantes. 
Antecedentes personales: Mujer de 36 años. No RAMc. No factores riesgo cardiovascular clásicos. No hábitos tóxicos. No ingresos ni intervenciones quirúrgicas previas. G1A0P1. Situación basal: Vida activa. Nació en Nicaragua. Vive en Madrid desde hace 4 años. Trabaja como cuidadora de ancianos. Niega viajes recientes. Comparte piso No tiene mascotas.
Tratamiento actual: Ibuprofeno 600 mg a demanda. Enfermedad actual: Un mes antes de su ingreso comienza con cefalea bifrontal de intensidad moderada, de tipo opresivo que se exacerba con las maniobras de Valsalva. Tres semanas antes de su ingreso se añade al cuadro fiebre de hasta 39oC precedida por tiritona, de predominio vespertino-nocturno, así como astenia progresiva. Una semana antes del ingreso, presentó un episodio de confusión temporo-espacial, de unos cinco minutos de duración, que se resolvió espontáneamente.
Dos días antes de su ingreso experimenta empeoramiento de la astenia, con sensación de debilidad en extremidades, sin artralgias, por lo que acude al Servicio de Urgencias. No tos, expectoración ni disnea, no clínica miccional, no alteraciones del hábito intestinal. No pérdida de peso, astenia ni anorexia. Como otro dato asociado, presenta congestión en fosa nasal derecha de 10 meses de evolución. Exploración física: Ta: 35,7 TA.: 98 / 56 mm de Hg. FC: 95 lpm. FR 14. Buen estado general, palidez mucocutánea generalizada. Piel: Trigueña, hiperpigmentación en facies. Presión en puntos nasales frontales y maxilares: negativos. Estrías abdominales nacaradas. Turgor y elasticidad conservadas. No estigmas cutáneos de embolismos sépticos. Cabeza y cuello: Orofaringe: Amígdalas palatinas hipertróficas sin placas de pus. No se palpan adenopatías cervicales. No IY. Tórax: AC: tonos rítmicos, no soplos. AP: MV conservado. Abdomen: RHA conservados. Blando, depresible. Doloroso a la palpación en epigastrio y en ambos hipocondrios. Se palpa hepatomegalia de dos traveses de dedo. Extremidades: Simétricas, eutróficas. No edemas ni signos de TVP. Pulsos pedios conservados. Neurológico: Alerta, colabora con el interrogatorio y examen físico. Orientada en las 3 esferas. Glasgow 15/15. Pupilas isocóricas fotorreactivas. Motilidad y sensibilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos normales. No focalidad.

Pruebas complementarias
Análisis (a su llegada a Urgencias): Hemograma: Hb 10,8 g/dL; VCM 85,1 fL. Leucocitos: 7600 x10e3/microL (N 72,5 %, 19,8% L, M 7%). Plaquetas: 62 000 x10e3 /microL. Coagulación: INR: 1,3. Bioquímica: Glucosa: 149 mg/dL. Creatinina: 1,20 mg/dL. GGT: 71UI/L LDH: 1415 UI/L. PCR: 166 mg/L. Procalcitonina: 1,64mg/L. Na: 131nmol/L. Resto de iones normales.
Análisis diferidos: Hb 8.9 g/dL. Leucocitos 3,330 x10e3/microL (N: 75%, L: 22%) Plaquetas 92 000x10e3/microL. Esferocitos +. Policromasia +. Reticulcitos 3,67% (en rango normal para valores de hematocrito). VSG: 90 mm/h. Fibrinógeno: 327. Triglicéridos 604 mg/dl. LDH: 662 UI/L. Haptoglobina: 217 mg/dl. PCR: 166 mg/dL. Ferritina: 3340 ng/ml. Estudio citomorfológico de sangre periférica: segmentados 58%, linfocitos 21%, monocitos 12%, eosinofilos 2,0%, cayados 7%. Anisopoiquilocitosis. Policromasia. Esferocitos, ovalocitos. Ocasionales esquistocitos. Sombras de Gumprecht. Dismorfia plaquetar. Sistemático de orina: Proteínas 2+. Resto normal. Tóxicos en orina: Negativo LCR: no se observan células inflamatorias ni hematíes, glucosa 61, proteínas 56,3, lactato 1,6. Tinción de Gram: no leucocitos ni bacterias. Cultivo estéril. Citología negativa para células tumorales malignas. Frotis sin alteraciones específicas. Proteinograma: fracción albúmina (42,8%). Fracción alfa 1 (8,5%). Fracción alfa 2 (11,8%). Fracción beta 1 (6,2%). Fracción beta 2 (7,7%). Fracción gamma (23%). Proteínas totales 5,4 g/dL. Inmunoglobulinas en suero: IgG 1500 mg/dL. IgA 538 mg/dL. IgM 124 mg/dL. Inmunología: FR < 9. C3 94. C4: 48. ANA positivo 1/320 moteado. IgG e IgM antiCardiolipina negativo. Marcadores tumorales: AFP, ACE, Ca 125, Ca 15.3, Ca 19,9 negativos. B2microglobulina 6,6. Microbiología: Hemocultivos; Urocultivos, Coprocultivos estériles. VCA IgM negativo, AntiEBNA IgG positivo. Antígeno Plasmodium negativo. Parásitos en sangre negativos. Dengue negativo. Amplificación genómica paludismo negativo. Rosa de bengala negativo. Leishmania negativo. R conori negativo. Sífilis IgG negativo. Toxoplasma IgG negativo. Herpes 6 negativo. Rubeola IgG positivo. Parvovirus IgG positivo. CMV IgG positivo. VEB IgG positivo. AgHBs negativo. AntiHBc positivo. AntiHBs positivo. VHC negativo. VIH1/2 negativo. Borrelia IgG negativo. Pruebas de imagen: TC cerebral: Sin alteraciones significativas. RM de cráneo con difusión: Lesiones puntuales inespecíficas en sustancia blanca y protuberancia. Adenohipófisis prominente. Posible reducción de señal T1 en médula ósea de vértebras cervicales. Ecografía Abdominal: Hepatoesplenomegalia. Resto sin alteraciones. Ecocardiograma: Ventrículo izquierdo no dilatado, no hipertrófico, con función sistólica global y segmentaria normal. Anomalía de la relajación. Ventrículo derecho de tamaño y función normal Insuficiencia tricúspide ligera. PSAP 27 mmHg. Mínimo derrame pericárdico sin datos de compromiso hemodinámico. No se observan por esta técnica imágenes sugestivas de endocarditis. TC toracoabdominal. (Estudio con CIV): Derrame pleural bilateral, algo mayor en el hemitórax derecho, engrosamientos septales. Pequeñas opacidades parcheadas en vidrio deslustrado en lóbulos superiores. Hepatoesplenomegalia homogéneas. PET-TAC: En fosa nasal derecha se visualiza un incremento patológico del metabolismo glicídico de gran intensidad, sin objetivarse alteraciones reseñables en este TC. No se visualizan adenopatías patológicas laterocervicales, en fosas claviculares, axilas ni hiliomediastínicas. En parénquima pulmonar no se visualizan formaciones nodulares ni consolidaciones parenquimatosas. Hepatoesplenomegalia con irregular distribución del radiotrazador, sin que se delimiten focos hipermetabólicos. Revisada ventana ósea no se aprecian alteraciones significativas. Incremento difuso del metabolismo glicídico de leve intensidad a nivel de médula ósea, de probable carácter reactivo. Distribución fisiológica del radiotrazador a nivel de córtex cerebral, miocardio, hígado, bazo, médula ósea, así como eliminación urinaria e intestinal. Mielograma: Muestra de médula ósea de grumo de celularidad conservada. La serie granulocítica se encuentra representada en todos sus estadios madurativos, sin dismorfias destacables. Se observa un 9% de linfocitos de características normales. No se observan parásitos intracelulares. Serie eritroide sin presencia de elementos displásicos. Se observan algunos macrófagos espumosos. No se objetivan imágenes de hemofagocitosis. Se recomienda correlacionar con estudio del cilindro óseo. Análisis citométrico de M.O: Muestra de médula ósea que presenta predominio granulocítico con área linfoide en porcentaje normal de predominio T con cociente CD4/CD8 normal (Coc CD4/CD8: 1.5). Linfocitos B escasos y sin signos de monoclonalidad (Cociente Kappa/Lambda: 1.7) Biopsia de médula ósea (17/12/14): El cilindro remitido corresponde a médula ósea delimitada por trabéculas histológicamente normales y ocupada en un 80% por elementos hematopoyéticos de las tres series con adecuada localización y maduración observándose un ligero incremento en el número de elementos mieloides inmaduros así como un ligero incremento global de elementos megacariocíticos sin signos de displasia. No se observan infiltrados tumorales de forma multifocal se observan moderados signos de hemofagocitosis. No se evidencia fibrosis reticulínica. Médula ósea cultivo aerobios y anaerobios estéril. Amplificación genómica M tuberculosis complex negativa.

Diagnóstico diferencial
Se trata de una mujer de 36 años que acude a Urgencias por síndrome febril y cefalea.
Los datos analíticos más destacables fueron la presencia de pancitopenia y de hipertrigliceridemia. No existió evidencia de ningún aislamiento microbiológico significativo.
Asimismo, las pruebas de imagen constataron la hepatoesplenomegalia que se objetivó en la exploración física. La biopsia de médula ósea mostró signos moderados de hemofagocitosis. Ante estos hallazgos, el primer diagnóstico a descartar sería un cuadro infeccioso como la encefalitis, pero parece poco probable dada la ausencia de aislamientos microbiológicos que lo apoyen, así como la escasa frecuencia de que esta entidad curse con pancitopenia y reactantes de fase aguda elevados en la analítica. Otra posibilidad podría ser una coagulopatía por hiperesplenismo, en la cual no suelen aparecer signos de hemofagocitosis en M.O y finalmente y un síndrome hemofagocítico (a favor del cual cumpliría 6 criterios diagnósticos: fiebre, esplenomegalia, citopenias, hipertrigliceridemia, hemofagocitosis en M.O, ferritina elevada). Por tanto, el diagnóstico más probable sería un Síndrome Hemofagocítico, lo que obliga a investigar un factor desencadenante o una entidad asociada. Dentro de las etiologías más frecuentes del Síndrome Hemofagocítico, se describen las infecciones (49%), las neoplasias hematológicas o de órganos sólidos (27%), las enfermedades autoinmunes (13%) o bien otras causas (11%) menos frecuentes como (trasplantes, secundario a drogas, idiopáticas). Pruebas complementarias que se solicitaron para llegar al diagnóstico de sospecha Cuantificación CD25: CD25 soluble 18340 pg/ml (0-1900).CD 25 soluble (U/ml): 2017 U/ml (0-215). Biopsia de mucosa nasal: En los cortes histológicos realizados, se identifica una proliferación tumoral linfoide con un patrón predominantemente angiocéntrico con áreas focales de necrosis y de angiodestrucción, integrado por células de mediano tamaño de moderada cantidad de citoplasma, núcleo irregular con cromatina fina sin nucleolos prominentes con frecuentes figuras de mitosis y un inmunofenotipo positivo para CD56, Granzima B y perforina, siendo negativa para CD20, CD3, CD4, CD8, CD57 y CD30. El índice de proliferación con Ki67 es del 80%. La hibridación in situ para EBER ha resultado Diagnóstico positiva.: Linfoma no Hodgkin NT/K extranodal de tipo nasal.