Anamnesis
Mujer de 61 años, exfumadora con un índice paquetes-año de 10, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. Inició estudio en octubre de 2015, tras objetivarse en una analítica rutinaria una alteración del perfil hepático. La paciente se encontraba inicialmente asintomática, desarrollando durante el estudio ictericia como único signo derivado de la enfermedad.

Exploración física
En la exploración física, se encontraba estable hemodinámicamente, con buen estado general.
Presentaba ictericia conjuntival. Auscultación cardiopulmonar dentro de la normalidad. Abdomen no doloroso durante la palpación profunda, sin masas ni visceromegalias. Miembros inferiores sin alteraciones. Sin adenopatías palpables ni otros hallazgos destacables.

Pruebas complementarias
Se solicitó ingreso en Digestivo para realización de estudio. Analíticamente, destacaba bilirrubina 2,4 mg/dl, AST 729 U/l, ALT 1286 U/l, GGT 1.848 U/l, serologías para virus hepatotropos negativas y Ca 19,9 de 77 U/ml.
Como pruebas de imagen se realizaron una ecografía abdominal (02/10/2015), en la que se apreciaba un engrosamiento de la cabeza pancreática con área hipoecogénica de 3,5 cm y dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas y una tomografía computarizada de tórax-abdomen-pelvis (TC-TAP) (14/10/2015) que mostraba una lesión en cabeza pancreática mal definida, englobando arteria y vena mesentérica superior y eje espleno-porto-mesentérico junto con múltiples micronódulos pulmonares inespecíficos. Se realizó ecoendoscopia alta que sugería infiltración de la arteria y vena mesentérica superior, tomando una muestra de la lesión pancreática.
La biopsia resultó no diagnóstica, al igual que una segunda biopsia también por ecoendoscopia, por lo que finalmente se realizó una biopsia quirúrgica por laparoscopia el 23/11/2015. El diagnóstico anatomopatológico fue de adenocarcinoma de páncreas bien diferenciado.
Respecto a los nódulos pulmonares, se realizó estudio etiológico para descartar enfermedades autoinmunes, infecciosas y/o diseminación a distancia de la enfermedad, incluyendo broncoscopia con lavados y biopsia transbronquial, sin llegar a diagnóstico. En ausencia de otra causa, a pesar de la negatividad de la biopsia, se asumieron como metastásicos.
Por obstrucción de la vía biliar, se colocó endoprótesis biliar por radiología intervencionista.

Diagnóstico
Con diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas metastásico, cT4 Nx M1, estadio IV, fue remitida a consulta de Oncología Médica para valorar tratamiento sistémico.

Tratamiento
Inició tratamiento de 1a línea con FOLFIRINOX, completando 15 ciclos con buena tolerancia salvo neurotoxicidad grado 1, y neutropenias afebriles mantenidas que obligaron a retrasar el tratamiento en varias ocasiones, por lo que finalmente se retiró oxaliplatino tras el 10o ciclo (2). En las pruebas de reevaluación, se evidenció una respuesta parcial de la lesión pancreática sin cambios en los micronódulos pulmonares y negativización del marcador tumoral, por lo que, considerando que no se había podido confirmar la enfermedad pulmonar, se valoró el caso en el comité multidisciplinar y se decidió realizar irradiación externa mediante radioterapia de intensidad modulada (IMRT) con dosis de 60 Grey (Gy) sobre tumor primario y 49,8 Gy, sobre áreas ganglionares de drenaje con tratamiento de quimioterapia concomitante con capecitabina (825 mg/m2/12 h por 28 días), terminando en octubre de 2016.

Evolución
En noviembre de 2016, se objetivó progresión pulmonar con elevación de Ca 19,9. Se repitió el estudio de la afectación pulmonar con broncoscopia sin poder demostrar histológicamente la afectación metastásica y, nuevamente también, con pruebas negativas para enfermedades autoinmunes e infecciosas.
Ante la buena respuesta y tolerancia al tratamiento previo, se decidió reiniciar tratamiento con FOLFIRI, al haberlo interrumpido en situación de control de enfermedad. Tras 9 ciclos, en abril de 2017 se objetivó nueva progresión pulmonar por lo que inició tratamiento con gemcitabina + nab-paclitaxel objetivando enfermedad estable con descenso de marcador después de 3 ciclos. Tras el 4o ciclo se suspende nab-paclitaxel por neuropatía sensitiva distal grado 3, continuando con gemcitabina en monoterapia hasta completar 9 ciclos.
En febrero de 2018, se objetivó de nuevo empeoramiento de la afectación metastásica pulmonar bilateral con mayor dilatación del conducto de Wirsung, lo que sugería empeoramiento radiológico. Encontrándose la paciente clínicamente asintomática, inició de nuevo tratamiento con FOLFOX tras mejoría de la neuropatía a grado 1 en los meses previos, comenzado con dosis menores de oxaliplatino para valorar tolerancia al mismo.
En marzo de 2018, tras haber completado 2 ciclos de tratamiento con buena tolerancia, sin neurotoxicidad, acudió a Urgencias por disnea de moderados esfuerzos y fiebre. En la exploración física destacaban crepitantes en ambas bases pulmonares y saturación de 85 % sin oxigenoterapia. Analíticamente se muestra sin alteraciones, sin elevación de reactantes de fase aguda. Se realizó una TC urgente que describía en el parénquima pulmonar similar cantidad y distribución de las múltiples lesiones nodulares bilaterales, asociando patrón en vidrio deslustrado especialmente en bases donde habían aparecido zonas de consolidación de forma bilateral, inicialmente sugerente de cambios infecciosos-inflamatorios o toxicidad farmacológica.
Se inició de forma empírica tratamiento con meropenem y trimetoprima/sulfametoxazol, así como tratamiento antifúngico y corticoide por posible toxicidad de la quimioterapia. Se realizó broncoscopia con toma de muestra para cultivos microbiológicos, que resultaron negativos. En el lavado broncoalveolar destacaba un CD4/CD8 invertido y alto porcentaje de neutrófilos. Además, se realizó toma de biopsia, con resultado positivo para adenocarcinoma de origen pancreático.
Durante el ingreso presentó mejoría progresiva. Fue valorada por el servicio de Medicina Infecciosas quienes recomendaron retirar antibióticos, considerando baja la sospecha de una etiología infecciosa. Desde el punto de vista oncológico, a pesar de ser la primera vez que se conseguía obtener un resultado positivo para adenocarcinoma en la biopsia bronquial, se consideró poco probable que los cambios agudos consolidativos e intersticiales fueran secundarios a una progresión tumoral y se decidió continuar con tratamiento esteroideo con diagnóstico de presunción toxicidad farmacológica.
La paciente estuvo recibiendo tratamiento con corticoides en pauta descendente hasta conseguir retirarlos del todo, con mejoría clínica marcada, encontrándose en la actualidad sin disnea, tos ni insuficiencia respiratoria.