SHOCK SÉPTICO POR FÍSTULA PANCREÁTICA DE ALTO DÉBITO TRAS ESPLENOPANCREATECTOMÍA CORPOROCAUDAL, MANEJO POR CPRE

Introducción:
La fístula pancreática es una complicación frecuente tras cirugía pancreática (con una incidencia del 23% tras pancreatectomía distal, y aumentando al 27% en duodenopancreatectomía cefálica). Consiste en la comunicación anormal entre un ducto pancreático y otro espacio anatómico, con extravasación de líquido rico en enzimas pancreáticas. La aparición de clínica infecciosa entre 2 y 21 días tras la cirugía nos debe hacer sospechar en esta complicación. El diagnóstico es mediante TC abdominal y su manejo incluye antibióticoterapia, drenaje endoscópico/percutáneo, e incluso cirugía si fuese necesario.

Caso clínico:
Varón de 65 años, intervenido hace una semana de esplenopancreatectomía corporocaudal por un adenocarcinoma de páncreas, que ingresa por shock séptico. En el TC, se observan múltiples colecciones en región de esplenectomía y cola pancreática, colocándose distintos drenajes quirúrgicos sin éxito, persistiendo dichas colecciones a los pocos días. Se sospecha fístula pancreática de alto débito y se solicita colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para facilitar el drenaje de las colecciones.

En la CPRE, mediante la técnica de doble guía "inversa" se canula el Wirsung de forma selectiva, que presenta una longitud reducida (5-6 cm) así como una posición alterada tras la cirugía. Se administra contraste observando fugas a través del remanente de Wirsung y sus ramas, en probable comunicación con colecciones descritas. Se coloca prótesis pancreática plástica 5 cm × 5F, observándose abundante salida de jugo pancreático por la papila.

El TC de control a la semana, objetiva significativa disminución de tamaño de las colecciones en lecho quirúrgico con prótesis pancreática normoposicionada y Wirsung no dilatado. El paciente actualmente permanece estable, con buena evolución clínica, con resolución prácticamente completa de las colecciones.

Figuras:

Fig. 1. Imagen de TC abdominal, con persistencia de colecciones en lecho de esplenopancreatectomía tras intento de drenaje quirúrgico.

Fig. 2. Imagen de CPRE en la que se observan pequeñas fugas de contraste a través del Wirsung y sus ramas.

Fig. 3. Imagen de TC abdominal de control tras CPRE, mejoría de colecciones posquirúrgicas visualizándose prótesis pancreática normoposicionada.

Discusión:
El drenaje endoscópico mediante CPRE de colecciones secundarias a fístula pancreática, podría ser una opción terapéutica eficaz, mejorando el pronóstico y reduciendo así la necesidad de nuevas intervenciones quirúrgicas. Según la evidencia disponible, la colocación de una prótesis transpapilar en el conducto pancreático principal sería el método de elección con altas tasas de éxito.