Historia clínica. Anamnesis
Varón de 41 años, trabajador de la construcción, fumador ocasional con sobrepeso grado II, sin otros antecedentes familiares o personales de interés. Intervenido de fístula anal hace 10 años. No alergias medicamentosas conocidas. Acude a urgencias por cuadro febril de una semana de evolución, de hasta 40oC junto con escalofríos que cede parcialmente a paracetamol y malestar general siendo dado de alta con juicio clínico de cuadro vírico. Reingresa una semana después por cuadro de disminución del nivel de consciencia con pérdida de conocimiento de segundos de duración recuperada de forma espontánea, sin movimientos tónico-clónicos ni pérdida de control de esfínteres, junto con persistencia del cuadro febril. En la anamnesis dirigida por órganos y aparatos, el paciente niega sintomatología cardiorrespiratoria, abdominal, genito-urinaria, osteoarticular o cutánea. El paciente vivía en ambiente urbano, negaba la realización de viajes recientes ni contacto con animales.

Exploración física
Ta: 38.5oC; TA: 130/76; 110 lpm. Sat02: 98%. El paciente presentaba buen estado general, se encontraba consciente, orientado, bien hidratado y perfundido. Adecuada tolerancia al decúbito, eupneico a la conversación. No se apreciaban adenopatías laterocarvicales, supraclaviculares, axilares o inguinales. No presentaba nódulos tiroides ni bocio. Orofaringe normal. No lesiones cutáneas. La auscultación cadiorrespiratoria mostró corazón rítmico a 110 lpm, tonos apagados, sin soplos ni extratonos con disminución de murmullo vesicular en bases, resto conservado. El abdomen mostraba aspecto globuloso, era blando y depresible a la palpación, sin masas ni megalias, con molestias difusas en hipogastrio. Blumberg negativo y Murphy negativo. Puñopercusión renal bilateral negativa. No edemas en miembros inferiores, con pulsos pedios conservados y simétricos. A la exploración neurológica presentaba pupilas isocóricas, normorreactivas. Movimientos oculares conservados. Pares craneales conservados. No pérdida de fuerza ni sensibilidad. No signos meníngeos. No focalidad neurológica. Marcha estable. No dismetría ni disdiadococinesia. No lesiones cutáneas.

Pruebas complementarias
En urgencias se extrajo analítica urgente con hemograma sin alteraciones en la serie roja, con leucocitos 23.300 (92% PMN; neutrófilos absolutos: 21.020) y plaquetas normales. En la bioquímica presentaba urea de 34 mg/dl con creatinina de 1,6 mg/dl. Los iones eran normales. Destaca una bilirrubina total de 1.5 mg/dl con elevación moderada de transaminasas (GOT: 75 U/L y GPT: 108 U/L) con PCR de 214 mg/l. La coagulación era normal. Se realizó sedimento de orina con 15-30 leucocitos/campo y nitritos positivos. En la radiografía de tórax destacaba una silueta cardiomediastínica en el límite superior de la normalidad, sin condensaciones neumónicas. Se completó estudio con ecografía abdominal que no muestra alteraciones de interés. Se solicitaron hemocultivos seriados y urocultivos y se inició antibioterapia de forma empírica con Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg/dl.

Diagnostico diferencial
Nos encontramos ante un paciente que presenta cuadro febril de aproximadamente dos semanas de evolución de hasta 40oC, de predominio vespertino, junto con síndrome confusional asociado a la fiebre, taquicardia, deterioro de la función renal, y elevación de reactantes de fase aguda, por lo que podemos afirmar que estamos ante un cuadro de sepsis grave de posibles focos primarios: - De origen urinario: el paciente presenta molestias en hipogastrio con sedimento de orina patológico, que podrían justificar el cuadro clínico. - De origen abdominal: a pesar de que se realiza ecografía abdominal que resulta normal, nuestro paciente presenta sobrepeso grado II, por lo que la rentabilidad de la ecografía desciende, sin poder descartar foco infeccioso a ese nivel. Menos probables parecen el origen cardiovascular o neurológico, dada la ausencia de hallazgos patológicos a la exploración física.

Evolución
El paciente ingresó en planta, persistiendo el cuadro febril pese a antibioterapia, de predominio vespertino, de hasta 39.5oC. Se recibieron hemocultivos provisionales donde se informaba del crecimiento de un bacilo gram-negativo pendiente de identificación, con urocultivo negativo. Dada la alta sospecha de foco intraabdominal se solicitó TAC abdomen con contraste intravenoso donde se objetivó una lesión hipodensa mal definida, posiblemente multiseptada en segmentos VI y VII hepáticos con eje craneocaudal de 8,6 cm aproximadamente sin alteraciones de la vía biliar. Se aumentó la dosis de Amoxicilina/Clavulánico 2 gramos cada 8 horas. A los 5 días se informa de crecimiento en hemocultivos de Bacteroides fragilis. Clínicamente, el paciente se mantuvo con febrícula pese a antibioterapia dirigida, por lo que se decidió junto con radiología intervencionista drenaje percutáneo con control radiológico para evacuar el absceso hepático. Tras el procedimiento, los parámetros inflamatorios descienden y la fiebre desaparece finalmente. Asimismo, tras hidratación intensiva, la función renal se normaliza. A los 10 días se realizó nuevo estudio radiológico para ver evolución de la lesión, con disminución del eje cráneocaudal, permitiendo la retirada del drenaje sin complicaciones. El paciente se mantuvo estable desde el punto de vista hemodinámico, siendo dado de alta con antibioterapia oral (Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg cada 8 horas oral durante 6 semanas completas) con revisión en consultas externas a la finalización del ciclo antibiótico. A los 30 días del alta médica, el paciente volvió a consultar en el servicio de Urgencias por y dolor abdominal de 3 días de evolución, localizado en hipogastrio, intermitente, acompañado de fiebre de hasta 39oC. El paciente no refería molestias urinarias ni otra sintomatología. A la exploración, presentaba dolor selectivo a la palpación en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda sin signos de peritonismo con ruidos hidroaéreos presentes. Dados los antecedentes del paciente se solicitó de forma urgente TAC abdomen con contraste donde se objetivó diverticulitis aguda con absceso en pared. El paciente es intervenido de forma urgente, sin complicaciones inmediatas.

Diagnóstico final
- Sepsis grave de origen abdominal: absceso hepático por Bacteroides fragilis drenado de forma percutánea. - Diverticulitis aguda con absceso de pared. - Insuficiencia renal de origen prerrenal resuelta en el contexto de sepsis grave.