COLITIS GRANULOMATOSA: MÁS ALLÁ DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

Introducción:
Establecer el diagnóstico etiológico de un primer episodio de colitis puede ser un desafío para el clínico. Datos como la cronicidad, las enfermedades asociadas, la toma de fármacos, la exposición a patógenos o los casos en convivientes son fundamentales para establecer una sospecha diagnóstica, mientras que el diagnóstico de certeza se basará en hallazgos endoscópicos e histológicos.

Caso clínico:
Mujer de 67 años, natural de Ecuador, con antecedentes de diabetes mellitus y trasplante renal en 2019 por insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía diabética, con desarrollo de rechazo mixto tratado con rituximab. Inició estudio por síndrome emético de seis meses de evolución, epigastralgia, distensión abdominal y síndrome constitucional con pérdida de 20 kg de peso, asociando anemia microcítica con necesidad de varias transfusiones.

Inicialmente se realizó gastroscopia en que se apreciaron restos alimentarios y una gastritis antral asociada a H. pylori, indicando tratamiento erradicador. Se solicitó TC abdominal y posteriormente TC de cráneo por los vómitos de repetición, igualmente sin hallazgos significativos. La gammagrafía de vaciamiento gástrico fue compatible con enlentecimiento para sólidos. Se completó estudio con colonoscopia, en la que se describieron en colon ascendente y transverso numerosas lesiones milimétricas interpretadas como vasculares, con un pequeño halo amarillento, que se fulguraron con argón plasma ante la sospecha de que se trataran de angiodisplasias.

Por la ausencia de mejoría, con alto requerimiento transfusional sin evidencia de exteriorizaciones, se solicitó nueva colonoscopia, describiendo en esta ocasión múltiples lesiones papulares desde colon transverso hasta ciego, sugestivas de colitis probablemente infecciosa, tomando múltiples biopsias. La histología fue compatible con una colitis granulomatosa no necrotizante, con infiltrado histiocítico difuso y presencia de estructuras intracitoplasmáticas, identificándose con técnica PAS y plata estructuras micóticas compatibles con Histoplasma.

El cultivo para micobacterias, la PCR para tuberculosis y micobacterias atípicas resultaron negativos, así como la serología de VIH. Con ello, se estableció el diagnóstico de histoplasmosis intestinal, confirmado en una tercera colonoscopia con nueva toma de biopsias, indicando tratamiento con posaconazol.

Fig. 1.
Fig. 2. Desde ángulo esplénico hasta ciego, la mucosa presenta aspecto nodular, con lesiones sobreelevadas que ocupan casi la totalidad de la circunferencia, con pérdida de patrón vascular.

Discusión:
La histoplasmosis es una micosis sistémica endémica de Estados Unidos y algunos países de América del Sur. En individuos inmunocompetentes, la infección suele ser asintomática, desarrollando una pequeña parte afectación pulmonar; los pacientes inmunodeprimidos son susceptibles de desarrollar histoplasmosis diseminada, con afectación gastrointestinal en el 75% de los casos, siendo el colon y el íleon las localizaciones más frecuentes.

Los síntomas son variables, incluyendo fiebre, pérdida de peso, diarrea, dolor abdominal, hematoquecia, anemia, obstrucción y perforación intestinal. Los hallazgos endoscópicos pueden variar entre masa tumoral, úlceras, edema o lesiones nodulares. En conclusión, la histoplasmosis gastrointestinal se debe sospechar en pacientes procedentes de áreas endémicas, inmunosuprimidos y con afectación ileocólica, haciendo un correcto diagnóstico diferencial con otras entidades más comunes como tuberculosis, amebiasis intestinal, neoplasias o enfermedad inflamatoria intestinal.