Varón de 74 años que ingresa por insuficiencia cardíaca: ¿sólo insuficiencia cardíaca?

Palabras clave
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Insuficiencia cardíaca crónica
Comorbilidades

Resumen
Varón de 74 años, fumador, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, fibrilación auricular permanente e insuficiencia cardíaca crónica que ingresó por descompensación cardíaca aguda. La respuesta al tratamiento con diuréticos fue muy buena y el paciente fue dado de alta con solicitud de ecocardiografía y espirometría en fase de estabilidad clínica de su insuficiencia cardíaca. La espirometría fue diagnóstica de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave, por lo que fue tratado con broncodilatadores. El caso ilustra la problemática del infradiagnóstico de la EPOC en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, a pesar de que ambas enfermedades coexisten con mucha frecuencia en el mismo paciente.

Introducción
En el marco de las enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia cardíaca crónica (IC) es la enfermedad más prevalente y genera una importante morbi-mortalidad y consumo de recursos sanitarios. Por otra parte, dentro de las enfermedades respiratorias, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la patología más frecuente y también se asocia con discapacidad, deterioro de la calidad de vida y aumento de la mortalidad en el paciente que la padece.

En la práctica clínica, estas dos entidades se asocian en un mismo paciente, dado que comparten mecanismos etiopatogénicos (tabaco, inflamación sistémica) y también debido a su alta frecuencia, sobre todo en pacientes crónicos y de edad avanzada. De hecho, ambas enfermedades se identifican con el prototipo de enfermedad crónica, están presentes en pacientes pluripatológicos y se asocian claramente al envejecimiento.

A pesar de su frecuente asociación, y a las claras implicaciones diagnósticas y terapéuticas que implica el reconocimiento de ambas entidades en el mismo paciente, es muy común que la IC no se tenga en cuenta en el paciente con EPOC; y viceversa, que no se diagnostique la EPOC en pacientes con IC.

Puntos destacados
La insuficiencia cardíaca crónica (IC) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) coexisten en un mismo paciente en un elevado porcentaje de casos. Hasta el 25% de los pacientes con IC tienen EPOC y alrededor del 30% de los pacientes con EPOC tienen IC.
Es necesario evitar el infradiagnóstico de ambas enfermedades cuando se presentan juntas en un paciente. Esto implica realizar espirometría en los pacientes fumadores con IC, y ecocardiografía en pacientes fumadores con EPOC, sobre todo si tienen síntomas.
Debe planificarse el tratamiento de estas dos enfermedades de forma conjunta, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad de ambas.

Caso clínico
Varón de 74 años que ingresó en Medicina Interna por disnea. Sus antecedentes eran hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular permanente e IC con FEVI preservada. Grado 2 de disnea según la escala NYHA, sin edemas crónicos en miembros inferiores. Entre sus hábitos tóxicos reconocía tabaquismo activo de 50 paquetes/año.

Ingresó en el Servicio de Medicina Interna por presentar, desde 3 días antes del ingreso, aumento de su disnea, que se hizo de mínimo esfuerzo con ortopnea de dos almohadas y aparición de crisis de disnea paroxística nocturna. Le habían aumentado claramente los edemas en las piernas. No refería fiebre, distemia, dolor torácico o abdominal, ni aumento de la tos, producción de esputo o hemoptisis.

En el área de Urgencias se constató un paciente consciente y orientado, con regular estado general, afebril, taquipneico y que presentaba una saturación arterial basal de oxígeno del 90%. Tensión arterial 130/70 mmHg. No presentaba ictericia, cianosis o acropaquias. La auscultación cardíaca mostró una frecuencia arrítmica a 88 lpm sin soplos ni roces, y en la auscultación pulmonar existían crepitantes teleinspiratorios bilaterales, sobre todo en hemitórax derecho.

El hemograma mostró hemoglobina 12,7 g/dl, leucocitos 8.660 (75% neutrófilos), plaquetas 328.000. La bioquímica con función hepática, renal, iones y triglicéridos fueron normales. El valor de la proteína C reactiva (PCR) fue de 6 mg/l y el del NT-proBNP de 9.600 pg/ml.

El electrocardiograma mostró un ritmo de fibrilación auricular a 88 lpm de respuesta ventricular media, sin signos agudos de isquemia ni alteraciones de la repolarización. La radiografía de tórax mostró cardiomegalia y derrame pleural bilateral con signos de insuficiencia ventricular izquierda.

Con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, el paciente fue tratado con oxigenoterapia, restricción de líquidos y furosemida intravenosa. Su evolución clínica fue muy favorable, mejorando su disnea hasta la suya en situación basal, así como la congestión pulmonar y los edemas en las piernas.

Se realizó una radiografía de tórax, que mostró desaparición de los signos de insuficiencia cardíaca. El paciente fue dado de alta con aumento en el tratamiento diurético y se citó en las consultas externas de Medicina Interna al mes del alta hospitalaria para realizar una ecocardiografía y una espirometría con test posbroncodilatador.

En la valoración en la consulta externa de Medicina Interna, el paciente refería mejoría de la disnea, aunque persistía en situación de esfuerzos moderados. No tenía edemas y la auscultación cardíaca y la pulmonar fueron normales. La ecocardiografía mostró un ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia concéntrica moderada, FEVI global y contractilidad segmentaria normal. Disfunción diastólica grado II con aumento de las presiones de llenado de la aurícula izquierda, que estaba moderadamente dilatada. No valvulopatías significativas. Ventrículo derecho no dilatado. Insuficiencia tricuspídea ligera con baja probabilidad de hipertensión pulmonar. No derrame pericárdico.

Por su parte, la espirometría posbroncodilatación mostró FEV1/FVC 52%, FEV1 830 (37%), FVC 1.620 (54%). La prueba broncodilatadora fue negativa.

Con el diagnóstico de EPOC con afectación espirométrica grave, se inició tratamiento con indacaterol + glicopirronio en dispositivo Breezhaler en dosis única diaria y se mantuvo el tratamiento de su insuficiencia cardíaca con reducción en la dosis de diurético.

Discusión
Un aspecto relevante de la IC y de la EPOC es que ambas se asocian con múltiples comorbilidades. En la IC, las comorbilidades más frecuentes son trastornos respiratorios del sueño, insuficiencia renal, anemia, diabetes mellitus, trastornos musculoesqueléticos, deterioro cognitivo y depresión. En los pacientes con IC, la prevalencia de EPOC oscila entre el 10-40%, dependiendo de las series y del entorno clínico estudiado.

El caso presentado es representativo de un paciente con IC, fumador, con disnea de larga evolución que tenía EPOC infradiagnosticada con afectación espirométrica grave. La disnea es el síntoma más frecuente de ambas enfermedades y en su aparición y persistencia influyen tanto la IC como la EPOC, por lo que es necesario el diagnóstico precoz de las dos patologías.

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