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Metástasis óseas pélvicas en carcinomas renales: a propósito de un caso clínico
Metástasis óseas pélvicas en carcinomas renales: a propósito de un caso clínico
7 abril, 2021
Metástasis óseas pélvicas en carcinomas renales: a propósito de un caso clínico
Autor principal: Borja Álvarez Soler
Vol. XVI; nº 7; 356
Bone metastasis from renall cell cancer: a case report
Fecha de recepción: 22/02/2021
Fecha de aceptación: 06/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 356
Autores:
Borja Álvarez Soler
1
*
Marta Plaza Cardenete
1
Mercedes Flores San Martín
1
Pilar Ruiz de las Morenas
1
Raúl Lorenzo López
1
Marta Zamora Lozano
1
Carmen Ángulo Castaño
1
Marta Sarasa Roca
1
1
MIR de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
RESUMEN:
El carcinoma renal de células clara (CRCC) es un tumor que con frecuencia se presenta con enfermedad metastásica al diagnóstico. Entre las metástasis más frecuentes encontramos las pulmonares y las óseas. El manejo terapéutico de las mismas depende de distintas variables, y no termina de estar estandarizado. Sin embargo, existe un paciente prototipo que presenta un mejor pronóstico que el resto: el que presenta metástasis óseas solitarias. En estos casos, el tratamiento quirúrgico  se realiza con intención curativa ya que la tasa de supervivencia es alta, por lo que el paciente se beneficiaria de una resección amplia tanto para controlar la diseminación, como para mantener la integridad ósea de la región afectada. El objetivo de este trabajo es presentar un caso de un paciente con CRCC y metástasis ósea pélvica, exponiendo su manejo terapéutico y sus resultados.
Palabras clave:
Carcinoma renal, carcinoma renal de células clara, metástasis óseas, metástasis solitarias, metástasis pélvicas.
ABSTRACT:
Clear cell renal cell carcinoma (CCRCC) is a common type of cancer that usually begins with metastasic disease in the diagnosis process. The most common site for metastasis is the lung, followed by the skeleton. The therapeutic management in this situation depends on different variables. Nevertheless, there is a type of patient that has better prognosis than the others: the one with solitary bone metastases. In these cases, surgical treatment is performed with curative intent due to the high survival rate. Therefore, the patient would benefit from a wide resection both to control the spread of the cancer and to maintain the bone integrity of the affected region. The objective of this study is to present a case of a patient with CCRCC and pelvic bone metastasis, exposing its therapeutic management and its results.
Keywords:
Renal cell cancer, clear cell renal cell carcinoma, bone metastasis, solitary metastasis, pelvic metastasis.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
El carcinoma renal es uno de los 10 cánceres más frecuentes, suponiendo el 3% del total (1). El pico de incidencias ocurre entre los 60 y 70 años. La variante histológica más común es el Carcinoma Renal de Células Clara (CRCC), que presenta una tasa de supervivencia a los 5 años del 45%. Es importante remarcar que un tercio de los pacientes con CRCC presenta enfermedad metastásica al diagnóstico (2), en los que un tratamiento multidisciplinar es imprescindible. Las metástasis más frecuentes son las pulmonares, seguidas de las esqueléticas, ocurriendo estas últimas en hasta el 35% de los pacientes (3).
Las metástasis óseas se presentan como lesiones osteolíticas muy destructivas, que tienden a comprometer la integridad del hueso afecto. Además, tienen un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente, puesto que se asocian a dolor, fracturas patológicas, compresiones nerviosas e hipercalcemia con afectación del estado general, entre otros.  Aproximadamente el 50% de los pacientes con CRCC y metástasis óseas fallece en el primer año, y tan sólo el 10% sobrevive más de 5 (4). Sin embargo, existe un perfil de paciente que tiene mejor pronóstico: aquel que presenta metástasis ósea solitaria. En este último caso, se alcanzan tasas de supervivencia a los 5 años de hasta el 60% (5). Como consecuencia, numerosos autores recomienden un planteamiento quirúrgico con intención curativa (6).
El objetivo de este trabajo es presentar un caso de un paciente con CRCC y metástasis ósea única, explicando el proceso diagnóstico y terapéutico.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Se trata de un varón de 62 años remitido a las consultas de la sección de Tumores del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica de nuestro centro tras el hallazgo de una metástasis única en hemipelvis derecha en el contexto de un tumor renal primario. Este paciente presentaba como antecedentes médicos: diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial (HTA), y fibrilación auricular, motivo por el que toma anticoagulantes antagonistas de la vitamina K.
Se encontraba en seguimiento por el servicio de Oncología Médica por un CRCC izquierdo avanzado, en estadio IV. Se le practicó una nefrectomía radical el año anterior. Al realizar el estudio de extensión se encontró una metástasis sincrónica, lítica y única en el hueso ilíaco. Se encontraba en tratamiento con Sunitinib con respuesta parcial de la afectación ósea.
Las pruebas complementarias que se le realizaron, y sus hallazgos, fueron las siguientes:
Radiografía simple (RX) antero-posterior de pelvis: Lesión lítica en cara lateral de hueso ilíaco derecho de 7x5cm, que abarca la cresta ilíaca hasta la región superior del acetábulo
Tomografía Axial Computerizada (TAC) tóraco-abdominal: Lesión lítica hiperinsuflante en hueso ilíaco derecho, de dimensiones idénticas a las encontradas en la RX, con afectación inflamatoria de las partes blandas circundantes. No se encontraron otros focos metastásicos ni afectación ganglionar.
Resonancia Magnética Nuclear: Lesión ósea ya descrita e inflamación y edema en las partes blandas que rodean el hueso ilíaco. Engrosamiento del glúteo menor y medio.
Gammagrafía Ósea y SPECT: Captación de señal en hueso ilíaco derecho que coincide con la lesión lítica identificada en las otras pruebas realizadas.
Tras las pruebas realizadas, se confirma por lo tanto el diagnóstico de metástasis única en hueso ilíaco derecho en el contexto del CRCC del paciente. La lesión se localiza en las regiones 1 y 2 según la clasificación de Enneking de las metástasis óseas pélvicas.
El caso se presentó en sesión clínica con el Comité de Tumores, en el cual se toma la decisión de realizar una cirugía de resección de metástasis con intención curativa. Los márgenes de resección necesarios para eliminar la lesión eran amplios, comprometiendo la región acetabular ipsilateral, por lo que se planifica también una reconstrucción de la pala ilíaca utilizando aloinjerto estructural de cadáver.
Previa a la intervención, el servicio de Radiología Intervencionista realizó, mediante acceso femoral izquierdo y cateterización, una embolización arterial selectiva de la rama posterior de la arteria hipogástrica con sistema Amplazter II para disminuir el sangrado intraoperatorio.
En la cirugía, se llevó a cabo un abordaje de Smith-Petersen modificado (iliofemoral anterior), con el paciente en decúbito supino y rotación izquierda de 30º. Tras el acceso al hueso ilíaco, se confirmó la presencia de una lesión en pala ilíaca derecha que ocupaba el espacio comprendido entre la espina ilíaca antero-superior y la anteroinferior, muy próxima al techo del acetábulo. Se realizó una resección tumoral amplia con toma de muestras de la pieza, de los márgenes y de las partes blandas perilesionales que se remitieron a Anatomía Patológica. Se ampliaron los márgenes hasta la obtención de una biopsia intraoperatoria negativa. Para la reconstrucción, se utilizó injerto estructural de cadáver, con fijación a hueso nativo mediante dos tornillos de cortical y placa LCP conformada de 10 agujeros con 6 tornillos. Finalmente, se realizó un cierre por planos.
El postoperatorio inmediato cursó sin incidencias. Durante el ingreso, el paciente presentó buena evolución clínica, radiológica y analítica, así como buen aspecto de la herida quirúrgica por lo que se decidió el alta hospitalaria a los 4 días de la cirugía.
En una primera revisión a las 4 semanas, el paciente no presentaba dolor ni limitación para la movilidad activa de la cadera y la deambulación. A las 8 semanas, la evolución clínica fue mejorando, y en las RX y el TAC de control se apreciaba integración del aloinjerto acoplado, así como ausencias de signos de malignidad en desarrollo. En la última revisión, acontecida a los 12 meses tras la intervención, el paciente deambula de forma autónoma de forma indolora, lo que se traduce en satisfacción total por parte del paciente.
DISCUSIÓN:
Las metástasis óseas pélvicas, tal y como se explica en la introducción, son el segundo lugar más frecuente de afectación cuando hablamos de un CRCC. Sin embargo, el cinturón pélvico es amplio y por ello es relevante destacar que parte son las más afectadas. En este sentido, según el archivo del instituto Rizzoli (7), que cuenta con 4431 lesiones registradas, 833 (18,8%) de las metástasis ocurren la pelvis: 559 (12,6%) en el hueso ilíaco, 80 (1,85) en el Ilión y 53 (1,2%) en el pubis.
Estas metástasis disminuyen de manera drástica la calidad de vida ya que pueden comprometer la movilidad, la deambulación y, en definitiva, la independencia para el día a día del paciente. El tratamiento quirúrgico permite disminuir el dolor, evitar la progresión de la lesión y prevenir o estabilizar una fractura patológica asociada. Sin embargo, en la fecha actual no existen algoritmos de tratamiento oficialmente aceptados para el tratamiento de las metástasis óseas en pelvis (8). Por lo tanto, el manejo multidisciplinar se realiza sin guías que permitan establecer la indicación quirúrgica ni el tratamiento adyuvante posterior.
Las metástasis pélvicas se tienen que caracterizar en varios subtipos, ya que hay zonas de la pelvis sometidas a un mayor estrés anatómico, y por lo tanto predispuestas a las fracturas patológicas. Para ello, la clasificación de Enneking es útil (9), y de hecho es la más utilizada en la literatura al respecto. En ella distinguimos 4 zonas:
Hueso ilíaco
Región periacetabular
Pubis o isquion
Hueso sacro
Las zonas 1 y 3 no soportan carga de peso y, en general, no comprometen la estabilidad mecánica del cinturón pélvico. La zona 2 es una zona articular, conectada con huesos largos y perteneciente al eje de carga del esqueleto humano. Esta última es la de mayor riesgo de fallar y fracturarse con la destrucción progresiva de la articulación femoro-acetabular.
El tratamiento depende del pronóstico del paciente, del sitio exacto de la metástasis en la pelvis y de la pérdida ósea de la región periacetabular. Como se ha comentado antes, los pacientes con una metástasis ósea única y solitaria son los de mejor pronóstico. Dentro de los tumores que metastatizan en la pelvis, el CRCC se considera de buen pronóstico, junto con el de próstata, el de mama sensible a tratamiento hormonal y el colorrectal. La metástasis tiene que ser tratada como un tumor primario y la intervención debe ir encaminada a la curación, tanto oncológica como mecánica. Algunos estudios previos ya mostraron que el simple curetaje de la lesión se asocia con una alta mortalidad y una disminución de la supervivencia comparada con una resección amplia, lo que apoya lo que se conoce como “cirugía radical”. A pesar del tratamiento multimodal, sin la cirugía es infrecuente la curación, por lo que su papel es de gran importancia. Jung et al (10), en una revisión realizada en 2003, ya identificó la resección amplia de metástasis óseas solitarias como un factor independiente predictor de supervivencia
Respecto a la localización, en las zonas 1 y 3 de Enneking la simple resección con márgenes ampliados de la lesión es suficiente. En estos casos la técnica quirúrgica es menos exigente, pero existe un riesgo de herniación visceral por la ausencia de soporte óseo posterior. La afectación de la zona 2 requiere de una reconstrucción para prevenir la inestabilidad y dificultad para caminar como secuelas. En función del grado de afectación, existen diferentes opciones de tratamiento: la implantación de una mega-protesis modular, la colocación de una prótesis de Saddle o el aloinjerto masivo combinado con una artroplastia total de cadera (ATR).
En el caso que ocupa a este trabajo, la metástasis ósea abarcaba la zona 1 de Enneking en su mayoría, pero distalmente se extendía muy próxima al techo acetabular, sin llegar a afectarlo. Por lo tanto se decidió realizar una resección seguida de una reconstrucción parcial: Se aportó aloinjerto estructural de cadáver para no comprometer biomecánicamente el cótilo, pero evitando la implantación de ATR ya que la articulación estaba libre de enfermedad. Los resultados en nuestro paciente son buenos en términos radiológicos y clínicos, así como en términos de satisfacción por su parte. En el momento actual, precisa de un seguimiento continuo cada 6 meses para comprobar la ausencia de progresión de enfermedad.
Los pacientes con CRCC y metástasis óseas solitarias presentan una alta de supervivencia. En una revisión realizada Fottner et al (3) analizaban 101 pacientes con CRCC y metástasis óseas y encontraron que aquellos con metástasis únicas tenían buen pronóstico y por lo tanto eran candidatos a mayores esfuerzos terapéuticos, sobre todo en lo que respecta al tratamiento quirúrgico. También encontraron que los pacientes menores de 65 años tenían mejor pronóstico, así como aquellos que no sufrieron una fractura patológica. Por otro lado, en ese mismo trabajo el género, la radiación y la quimioterapia no afectaron a la tasa de supervivencia.
CONCLUSIÓN:
El carcinoma renal, y en concreto el CRCC, es un tumor que metastatiza con frecuencia en el esqueleto. Numerosos estudios han intentado analizar las variables que puedan suponer un cambio en la actitud terapéutica, y el tratamiento por lo tanto es multidisciplinar y dinámico, ya que los avances se producen con rapidez. Dentro de esta patología, existe un prototipo de paciente que goza de un mejor pronóstico: el que presenta metástasis solitarias. En estos casos el tratamiento cada vez más emergente es el quirúrgico con intención curativa, debido a la alta supervivencia a 5 años que destacan los estudios. El asiento pélvico de estas metástasis es complejo y es necesario caracterizar la afectación en esta región dado que las posibilidades terapéuticas son distintas: Si afectan, comprometen o pueden afectar a la deambulación, son necesarias técnicas de reconstrucción que garanticen al paciente una calidad de vida aceptable teniendo en cuenta su mejor pronóstico. Por otro lado, existen casos en los que una resección con márgenes ampliados de la lesión es suficiente.
BIBLIOGRAFÍA
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