Sólo se diagnostica lo que se conoce: síndrome de ACNE

Palabras clave
Dolor de pared abdominal
Síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo abdominal
Signo de Carnett

Resumen
Se presenta un caso de una paciente en seguimiento en consultas de Medicina Interna por un dolor abdominal crónico con mal control analgésico. Estudios analíticos y de imagen sin alteraciones. Laparoscopia exploratoria ginecológica negativa. Tras revisar la bibliografía, se sospecha patología de la pared abdominal. Se procede a la infiltración ecoguiada con lidocaína 5% con resolución del cuadro. Diagnóstico: síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo abdominal. Este síndrome es la causa más frecuente de dolor originado en la pared abdominal. Una buena historia clínica y una exploración física que incluya el test de Carnett es suficiente para orientar el diagnóstico.

Introducción
El dolor de la pared abdominal se confunde muchas veces con dolor abdominal de origen visceral, llevándose a cabo multitud de pruebas diagnósticas para intentar buscar una causa intraabdominal del dolor, sin objetivar patología. Algunas series de casos refieren que entre un 10-30% de los dolores abdominales de origen desconocido se deben a patología de la pared abdominal. Una de las causas más comunes de dolor de la pared abdominal es el atrapamiento del nervio cutáneo abdominal o síndrome de ACNE. Para su diagnóstico se necesita la sospecha clínica junto con una completa anamnesis y exploración física que incluya el test de Carnett.

Historia clínica
Mujer de 25 años, heterocigota para el factor V de Leiden, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. Alergia a los contrastes yodados. No toma tratamiento habitual. Vida activa, trabaja de cajera en un centro comercial.

Enfermedad actual. Valorada en la consulta de Medicina Interna, refiere hace meses haber acudido a la urgencia por dolor abdominal de inicio brusco a nivel de fosa ilíaca izquierda con irradiación a hipogastrio y con afectación importante del estado general. Asocia sensación distérmica sin fiebre termometrada, con leve disuria en la primera micción de la mañana con resto de anamnesis por órganos y aparatos sin alteraciones.

Exploración física
TAS 125/65 mmHg, T.ª 37,2 o C, FC: 62 lpm. Eupneica. Bien hidratada y perfundida, deambulación con ligera flexión del tronco en relación con posición antiálgica. No lesiones dérmicas, cabeza y cuello normales. Tórax: auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen: RHA normales, no masas ni visceromegalias, depresible con dolor a la palpación generalizada a nivel de flanco izquierdo, con defensa abdominal voluntaria.

Pruebas complementarias
Se realiza analítica completa, con sedimento de orina normal, urocultivo con crecimiento de Streptococcus parasanguinis. Se repite ecografía abdominal sin mostrar alteraciones y se realiza RM abdominal sin detectarse patología.

Evolución
Durante el ingreso se objetiva febrícula, por lo que se pauta tratamiento con antibióticos según antibiograma, con desaparición de la sensación distérmica y se consigue descenso del dolor con analgesia de segundo escalón, decidiéndose alta y seguimiento en consultas. En sucesivas visitas no se consigue control del dolor, sin poder incorporarse a vida normal, por lo que, comentado el caso con Ginecología, se realiza laparotomía exploradora por posible endometriosis, sin objetivar patología en dicha exploración.

Ante estos hallazgos exploratorios, viendo la evolución de la paciente, y tras revisar la bibliografía, se incide en las características del dolor y en la exploración física, con la sospecha de dolor con origen en la pared abdominal.

La paciente presenta un dolor localizado en fosa ilíaca izquierda que es capaz de señalizar a punta de dedo sobre tres puntos concretos. El dolor aumenta con la contracción de la musculatura abdominal y la flexión de tronco y cabeza (signo de Carnett positivo).

Ante la sospecha de un síndrome de ACNE, se decidió ecografía de pared abdominal e infiltración local ecoguiada con lidocaína al 5% por el Servicio de Radiodiagnóstico, con franca mejoría del dolor, pudiendo realizar vida diaria normal a los pocos días. Tras precisar 2 infiltraciones más, con un intervalo de 2 meses, la paciente se encuentra asintomática en la actualidad.

Discusión
La inervación de la pared abdominal depende de las porciones distales de los nervios toracoabdominales desde T7 a T12. Se dividen en las ramas posteriores, encargadas de la inervación de la sensibilidad de la piel a nivel de las apófisis espinosas y musculatura paravertebral, las ramas laterales que inervan la zona situada entre la musculatura paravertebral y la línea externa de los rectos abdominales, y las ramas anteriores que realizan un largo recorrido desde la salida del canal medular correspondiente hasta la fascia profunda de los músculos rectos abdominales.

La confirmación diagnóstica y tratamiento consiste en la infiltración de anestésicos locales con o sin corticoides. La desaparición o mejoría del dolor confirma el diagnóstico. En líneas generales, se puede hablar de una respuesta con una reducción de más del 50% del dolor, tras la primera infiltración, en más de un 80% de los pacientes. En torno a un 30% persiste asintomático.

Bibliografía
1. Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal wall pain. A frequently overlooked problem. Practical approach to diagnosis and management. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 824-30.
2. Téllez-Villajos L, Hinojal-Olmedillo B, Moreira-Vicente V, de la Calle-Reviriego JL, Senosiain-Lalastra C, Foruny-Olcina JR. Radiofrecuencia pulsada en el tratamiento del síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo abdominal. Gastroenterol Hepatol. 2015 Jan; 38(1): 14-6.
3. Otero W, Ruiz X, Otero E, Gómez M, Pineda L, Arbeláez V. Dolor crónico de la pared abdominal: una entidad poco reconocida con gran impacto en la práctica médica. Rev Colomb Gastroenterología. 2007; 22(4): 261-71.
4. Rivero-Fernández M, Moreira-Vicente V, Riesco-López JM, Rodríguez-Gandía MA, Garrido-Gómez E, Milicua-Salamero JM. Dolor originado en la pared abdominal: una alternativa diagnóstica olvidada. Gastroenterol Hepatol. 2007 Apr; 30(4): 244-50.
5. De Andrés J. Dolor abdominal crónico - Parte II. Rev de la Soc Esp del Dolor. 2006; 13(3): 173-83.
6. Applegate WV. Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES): A Commonly Overlooked Cause of Abdominal Pain. Perm J. 2002; 6(3): 20-7.
7. Akhnikh S, de Korte N, de Winter P. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): the forgotten diagnosis. Eur J Pediatr. 2014 Apr 7; 173(4): 445-9.
8. Kanakarajan S, High K, Nagaraja R. Chronic Abdominal Wall Pain and Ultrasound-Guided Abdominal Cutaneous Nerve Infiltration. A Case Series. Pain Med. 2011 Mar 1; 12(3): 382-6.