RESUMEN
La luxación de rodilla es una lesión muy grave que conlleva la rotura de ligamentos y, en algunos casos, de estructuras neurovasculares que pueden provocar resultados fatales en caso de no ser diagnosticadas a tiempo. Su presentación asociada a una rotura del aparato extensor es muy rara, siendo necesario un tratamiento adecuado y en el momento preciso de cada una de las lesiones para alcanzar resultados satisfactorios. Presentamos el manejo quirúrgico de una luxación posterior de rodilla asociada a una rotura del aparato extensor en un paciente joven con alta demanda funcional.
Palabras clave:
Luxación posterior de rodilla, rotura tendón rotuliano, lesión multiligamentaria rodilla.
ABSTRACT
Knee dislocation is a very serious injury, which involves the rupture of ligaments and, in some cases, of neurovascular structures that can cause fatal results if they are not diagnosed early. Its presentation associated with a rupture of the extensor apparatus is very rare, requiring adequate treatment at the right time for each lesion to achieve satisfactory results. We present the surgical management of a posterior knee dislocation associated with a rupture of the extensor apparatus in a young patient with high functional demand.
Keywords:
Posterior knee dislocation, patellar tendon rupture, multiligamentary knee injury.
Introducción
La luxación de rodilla es una lesión muy rara pero con consecuencias potencialmente dramáticas. La reducción espontánea antes de realizar la primera atención médica es frecuente, por lo que pueden pasar desapercibidas y su incidencia exacta resulta difícil de estimar (1).
La gravedad de esta lesión está determinada por las estructuras ligamentosas y neurovasculares que pueden verse afectadas. Para un manejo adecuado es preciso conocer el tipo de luxación. La clasificación más empleada es la de Kennedy, que se basa en la dirección en la que se desplaza la tibia con respecto al fémur, dando lugar a cinco tipos: anterior, posterior, lateral, medial y rotatoria (2). La luxación posterior es la segunda más frecuente con un 33% de todas las luxaciones, por detrás de la luxación anterior que supone un 40% de las mismas (3).
El adecuado manejo quirúrgico en una luxación de rodilla es imprescindible para alcanzar resultados funcionales satisfactorios, siendo muy complicado volver a la actividad previa a la lesión (4). Nuestro objetivo es presentar el tratamiento quirúrgico y los resultados funcionales de una luxación posterior de rodilla asociada a una rotura del aparato extensor en un paciente joven con alta demanda funcional.
Caso clínico
Varón de 26 años que es trasladado en ambulancia al Servicio de Urgencias tras accidente de moto a alta velocidad. A la exploración física inicial, el paciente presenta intenso dolor, impotencia funcional y deformidad en rodilla izquierda, con tibia desplazada a posterior respecto a fémur, por lo que es diagnosticado de luxación posterior de rodilla (Figura 1). Los pulsos poplíteo, tibial posterior y pedio se encuentran conservados. La exploración neurológica distal es normal.
Se realiza reducción cerrada en urgencias bajo sedación, tras la cual se aprecia marcada inestabilidad anteroposterior de rodilla, estabilidad en varo-valgo, imposibilidad para extensión activa y pérdida de continuidad a nivel de tendón rotuliano. La exploración neurovascular postreducción continúa siendo normal, realizando eco-doppler arterial que confirma la adecuada permeabilidad vascular.
Se solicita radiografía simple postreducción, objetivando rótula ascendida, con correcta congruencia articular, sin otras lesiones óseas asociadas.
Ante los hallazgos en la exploración física y las pruebas de imagen, se diagnostica de luxación posterior de rodilla con rotura del tendón rotuliano, sin lesión de estructuras neurovasculares.
Realizamos intervención quirúrgica urgente para estabilizar la rodilla con un fijador externo (Figura 2A). A continuación, a través de un abordaje longitudinal anterior, llevamos a cabo el reanclaje del tendón rotuliano a la tuberosidad tibial anterior por medio de cuatro BioCorkscrew® (Arthrex) de 5,5mm (Figura 2B).
A las tres semanas retiramos el fijador externo. En la exploración física encontramos maniobra de Lachman positiva, cajón anterior y posterior positivos, pivot shift negativo, maniobras meniscales negativas, dial test negativo y ausencia de bostezo articular con varo y valgo forzados. Se realiza resonancia magnética que confirma la rotura de ligamento cruzado anterior (LCA) y de ligamento cruzado posterior (LCP), con integridad de ligamento lateral interno, de complejo posterolateral y de meniscos (Figura 3). Ante dichos hallazgos, realizamos reconstrucción artroscópica de LCA con tendones semitendinoso y recto interno de rodilla contralateral, y de LCP con aloinjerto de tendón de Aquiles.
Tras la reconstrucción multiligamentaria permitimos al paciente la deambulación en carga parcial con muletas e iniciamos la rehabilitación para ganar progresivamente rango de movilidad y fortaleza muscular. A las seis semanas permitimos la carga completa sin muletas, iniciando ejercicio progresivo en bicicleta. A los tres meses comenzamos la carrera continua, para retornar a la práctica deportiva sin restricciones a los seis meses.
Al año de la reconstrucción multiligamentaria el paciente presenta una rodilla estable, con un rango de movilidad de 0-135° y una puntuación en la escala Lysholm de 96 puntos, lo que le permite volver a practicar las actividades deportivas que realizaba antes del accidente (Figura 4).
Discusión
La luxación posterior de rodilla es una lesión de extrema gravedad. El mecanismo lesional más frecuente es un traumatismo de alta energía sobre la cara anterior de la tibia con la rodilla flexionada, generalmente durante un accidente de tráfico (2).
La reducción cerrada de la luxación es una urgencia que debe realizarse lo antes posible (5). Las lesiones asociadas del aparato extensor provocan una elevada inestabilidad, pudiendo producirse luxaciones recidivantes tras la reducción (6). La exploración neurovascular pre y postreducción es de vital importancia, ya que durante las maniobras de reducción existe riesgo de lesión.
Las lesiones vasculares, concretamente de la arteria poplítea, ocurren en un 44% de las luxaciones posteriores de rodilla (3). Existe controversia en cuanto a las pruebas diagnósticas necesarias para descartar una lesión vascular. Algunos autores defienden la necesidad de solicitar una arteriografía de rutina ante toda luxación de rodilla, ya que la presencia de pulsos distales no descarta lesión vascular (7,8). En cambio, otros autores sostienen que la arteriografía no es necesaria si la exploración física no es sospechosa de lesión vascular (9,10). En nuestro caso, ante la presencia de pulsos y el eco-doppler normal, no se solicitó arteriografía, sin que el paciente presentara finalmente lesión de la arteria poplítea.
Las lesiones nerviosas tras una luxación de rodilla han sido menos estudiadas que las vasculares. El nervio que se lesiona con más frecuencia es el ciático poplíteo externo, con una incidencia del 25%. Si se produce la lesión nerviosa, el riesgo de no recuperar la función motora o sensitiva es de hasta un 50% (11).
La inmovilización inicial de la rodilla tras la reducción puede realizarse con una ortesis o una férula posterior de yeso cruropédico a 20° de flexión, evitando la inmovilización en extensión que podría provocar una nueva luxación por insuficiencia de los elementos posteriores. Será preciso estabilizar la rodilla por medio de un fijador externo en casos de luxaciones abiertas, lesiones vasculares, síndromes compartimentales, inestabilidad recurrente tras reducción, politraumatizados o fracturas articulares inestables (10). En nuestro paciente colocamos un fijador externo de urgencia debido a la gran inestabilidad existente tras la reducción, probablemente a consecuencia de la rotura asociada del aparato extensor.
La rotura completa del tendón rotuliano tras una luxación de rodilla ocurre en el 14% de los casos (12), sin que esté claramente definido el mecanismo de lesión del mismo. La reparación tendinosa debe realizarse tan pronto como sea posible (13), pudiendo llevar a cabo una reparación primaria o una reconstrucción con tendón semitendinoso autólogo (6). En nuestro caso se optó por reanclar en tendón rotuliano a la tuberosidad tibial anterior en el mismo tiempo quirúrgico en el que se estabilizó la rodilla con un fijador externo.
Durante una luxación de rodilla se produce sistemáticamente la rotura de uno o más ligamentos estabilizadores de la misma. Concretamente, en la luxación posterior de rodilla se rompe siempre el LCP, mientras que el LCA puede lesionarse o permanecer intacto. Las estructuras posteromediales y posterolaterales pueden lesionarse si existen fuerzas de varo o valgo durante la luxación, permaneciendo sanas en las luxaciones posteriores puras (2). La reconstrucción de estas estructuras debe realizarse a las 2-3 semanas de la luxación, momento en el cual las estructuras capsulares han cicatrizado y permiten llevar a cabo un abordaje artroscópico (5). Tanto aloinjertos como autoinjertos pueden ser utilizados a la hora de reconstruir lesiones multiligamentarias de rodilla. Las ventajas del aloinjerto radican en un menor tiempo quirúrgico, ausencia de morbilidad en la zona donante y la mejor resistencia de los injertos mayores; mientras que el autoinjerto evita la posible transmisión de enfermedades, disminuye el coste y retrasa el remodelado del injerto (14). En nuestro caso el paciente presentaba una lesión del LCA y del LCP, con integridad del resto de estructuras. Se realizó, a las tres semanas de la luxación, una reconstrucción artroscópica del LCA con los tendones semitendinoso y recto interno autólogo contralateral, y del LCP con aloinjerto de tendón de Aquiles.
Conclusión
El manejo adecuado de una luxación posterior de rodilla con rotura del aparato extensor, es vital para alcanzar resultados funcionales satisfactorios. La reducción debe realizarse lo antes posible, tras lo cual es necesario descartar lesiones neurovasculares. Dada la inestabilidad que provoca la rotura del aparato extensor, es preciso estabilizar la rodilla con un fijador externo y reanclar el tendón rotuliano de forma urgente. La lesión del LCA y LCP deben reconstruirse en un segundo tiempo quirúrgico, a las 3 semanas de la luxación.
Ver anexo
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