Anamnesis
ANTECEDENTES
Paciente varón de 62 años, caucásico, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Vive en su domicilio con su esposa. Tiene 2 hijas que viven en la misma ciudad. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Performance status: ECOG-0. Como antecedentes patológicos presenta hipertensión arterial primaria en tratamiento farmacológico, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, dislipemia en tratamiento farmacológico, cardiopatía isquémica (angina inestable y colocación de 2 stents en 2007), manteniéndose asintomático hasta la fecha.
En octubre de 2011, a raíz de hematuria de 1 mes de evolución y una masa renal derecha de 7 cm en una tomografía computarizada (TC) abdominal fue diagnosticado de un carcinoma renal derecho, sin enfermedad a distancia (American Joint Committee of Cancer [AJCC] estadio I; T1N0M0). El tratamiento inicial fue una nefrectomía radical por vía laparoscópica. La anatomía patológica mostró un carcinoma de células renales tipo células claras, estadio patológico pT1b, grado nuclear Fuhrman III/IV. Se calculó un riesgo intermedio de recurrencia (SSIGN score 3).
En control radiológico por TC, en octubre de 2014, presentó recidiva tumoral en lecho quirúrgico junto con adenopatías patológicas mediastínicas, nódulos pulmonares y suprarrenal izquierdo.
Valorado en Oncología Médica como carcinoma renal de células claras E-IV, de riesgo favorable (MSKCC score 0), inició 1a línea de tratamiento dentro de ensayo clínico SOGUG-2010-01 aleatorizado al brazo de pazopanib 800 mg/día e interferón alfa 2A 3 veces por semana. Como reacciones adversas presentó hipertensión arterial y proteinuria > 3 g, requiriendo ajustes de dosis según protocolo. En noviembre de 2015, con respuesta parcial máxima por criterios RECIST, se suspendió el tratamiento por toxicidad intolerable (anorexia grado 2, astenia, disgeusia y diarrea grado 1). Siguió controles.
En febrero de 2017, presentó progresión de enfermedad radiológica pulmonar y hepática, con ECOG 0, por lo que se decidió reinicio de pazopanib 400 mg/día, suspendiéndose en mayo de 2017 por proteinuria en rango nefrótico (hasta 9 g/24 h), sin síndrome nefrótico. Valorado por nefrología, se sospechó glomerulonefritis membranosa vs. toxicidad farmacológica. No se realizó biopsia renal al ser paciente monorreno. En controles posteriores, mejora progresivamente hasta 4 g/24h en noviembre de 2017. La valoración al retratamiento con pazopanib es de respuesta parcial.
ENFERMEDAD ACTUAL
En enero de 2018, presenta nueva progresión a nivel pulmonar, hepático, adrenal y muscular por lo que se indica tratamiento de 2a línea con nivolumab, a dosis de 3 mg/kg cada 15 días. Tras 2 ciclos, se valora como enfermedad estable por criterios de iRECIST.
Sin embargo, en dicho momento, presentó deterioro de la función renal hasta creatinina de 2,3 mg/dl (habituales 1,7 mg/dl), con abundantes polimorfonucleares en la citología de orina, siendo un 30 % eosinófilos, hallazgos sugestivos de nefritis inmunoalérgica. En ausencia de otra causa desencadenante, se orientó como toxicidad a nivolumab, por lo que se inició tratamiento corticoide con prednisona 60 mg cada 24 horas vía oral el 29/3/2018.
Tras 72 horas, el paciente inicia cuadro de expectoración de esputos rosados y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos por lo que avisa a emergencias y es trasladado al hospital más cercano por desaturación grave. Durante la valoración, presenta insuficiencia respiratoria hipocápnica con alcalosis respiratoria en gasometría arterial (pH 7,51, pO2 52 mm Hg, pCO2 28 mm Hg, HCO3 22 mEq/l), leucocitosis (22.000) con neutrofilia en analítica sanguínea e infiltrados difusos bilaterales con patrón alveolar en radiografía de tórax. Se orienta como probable neumonía bilateral, se inicia tratamiento antibiótico y se deriva a nuestro centro.

Exploración física
Tensión arterial 122/79 mm Hg, frecuencia cardiaca 80 lpm, pulsioximetría 97 % con FiO2 0,31. Peso 90 kg, talla 174 cm. Temperatura axilar 36,3 oC. Frecuencia respiratoria 14 rpm. Paciente con regular estado general, consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Colaborador. Eupneico en reposo. Normocoloreado y normohidratado. Destacan crepitantes difusos bilaterales a la auscultación respiratoria. Resto dentro de la normalidad.

Pruebas complementarias
Analítica sanguínea: proteína C reactiva (PCR) 25,57 mg/dl, creatinina 1,76 mg/dl, filtrado glomerular calculado (CKD-EPI) 40,55 ml/min, recuento de leucocitos 15,82 x 10,9/l, neutrófilos 93,7 %. Resto dentro de la normalidad.
Radiografía de tórax: patrón alveolar difuso bilateral.

Diagnóstico
Durante la valoración inicial por Oncología Médica en nuestro centro, se orientó como neumonía bilateral versus probable toxicidad pulmonar inmunomediada.

Tratamiento
Se inició antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam 4 g, cada 8 horas y corticoterapia con metilprednisolona a 2 mg/kg/día.

Evolución
Se realizó TC de tórax de alta resolución a las 18 horas del ingreso que informa de hallazgos compatibles con hemorragia alveolar difusa versus toxicidad farmacológica en forma de neumonía organizativa. Se realizó una fibrobroncoscopia a las 36 horas que mostró inflamación difusa de la mucosa bronquial. Se recogió broncoaspirado (BAS) para microbiología y se practicó lavado broncoalveolar (LBA) en segmento anterior del lóbulo superior derecho que dio salida a un líquido serohemático intenso, pero sin cumplir criterios de hemorragia alveolar (progresivamente hemático). Igualmente se realizaron biopsias transbronquiales en lóbulo medio.
El paciente presentó rápida mejoría clínica, retirándose la oxigenoterapia en 48 horas, manteniéndose afebril y adecuada tolerancia al esfuerzo; y analítica, con disminución de los reactantes de fase aguda y normalización del hemograma. Los resultados microbiológicos (cultivo de esputo, urocultivo, hemocultivos, serología para inmunodeprimidos en LBA) fueron negativos. La citología del BAS y LBA mostró extendido celular inflamatorio agudo con aislados hemosiderófagos. La biopsia transbronquial mostró cambios descamativos asociados a neumocitos cuboideos de tipo reactivo, sin presencia de gérmenes.
Por tanto, teniendo en cuenta la ausencia de evidencia microbiológica, tanto en cultivos como en biopsia, la presencia de cambios inflamatorios en la misma, compatible con efecto tóxico y mejoría rápida del cuadro agudo, con la corticoterapia a dosis altas, se orientó como toxicidad pulmonar inmunomediada secundaria a nivolumab y se inició pauta de prednisona vía oral a 1 mg/kg, junto con cotrimoxazol profiláctico, suplementos de calcio y vitamina D, ante la necesidad de tratamiento esteroideo prolongado. Dada la estabilidad clínica se decidió conceder el alta hospitalaria y seguimiento ambulatorio.