RESUMEN
Los problemas articulares son de carácter multifactorial, la afectación puede estar en una o varias de las estructuras de las mismas. Entre las alteraciones más frecuentes son las causadas por traumatismos, envejecimiento, cambios hormonales, debilidad muscular. La articulación temporomandibular (ATM) no es la excepción y se ve afectada de igual manera. Los síntomas en la mayoría de las personas pasan desapercibidos pero en otras se presentan con dolor, disminución de la actividad y pérdida de función ya sea total o parcial. Se pretende evaluar las etiologías que desencadenan dolor y ruido en la ATM. El presente caso clínico muestra paciente masculino de 63 años de edad que acude por dolor a la masticación y por escuchar sonidos en el lado derecho al momento que abre su boca. Se hace la evaluación tanto clínica como radiográfica y se constata la presencia de alteraciones en cavidad bucal, además de ligera destrucción en una de las superficies articulares de la ATM. Los daños articulares son multifactoriales y pueden afectar a una o varias estructuras de la articulación; posterior a las pruebas realizadas en este caso,  da como diagnóstico una artrosis de la ATM derecha. En el presente reporte de caso, se hace la descripción  de las  pruebas clínicas e imágenes que sirvieron para llegar al diagnóstico, revisión bibliográfica de posibles causas, tratamiento y recomendaciones.
PALABRAS CLAVE:
Articulación temporomandibular, artralgia, envejecimiento, artrosis, Osteoartritis, caso clínico
ABSTRACT:
The articular problems are multifactorial, the affectation can be in one or several of their structures. Among the most frequent alterations are those caused by trauma, aging, hormonal changes, muscle weakness. The temporomandibular joint (TMJ) is no exception and is affected in the same way. Symptoms in most people go unnoticed but in others they present with pain, decreased activity and loss of function, whether total or partial. It is intended  to evaluate the etiologies that trigger pain and noise in the TMJ. The clinical case of a 63-year-old male patient is presented due to chewing pain and hearing sounds on the right side when he opens his mouth. The clinical and radiographic evaluation is done and the presence of alterations in the oral cavity is verified, as well as slight destruction on one of the articular surfaces of the TMJ. Joint damage is multifactorial and can affect one or more joint structures; After the tests performed in this case, an osteoarthritis of the right TMJ is diagnosed. In the present case report, the description of the clinical tests and images that served to reach the diagnosis, bibliographic review of possible causes, treatment and recommendations is made.
KEYWORDS:
Temporomandibular Joint, Arthralgia, aging, Joint Diseases, osteoarthritis, clinical case.
INTRODUCCIÓN
La artrosis es un padecimiento crónico degenerativo. La Organización Mundial de la Salud en  2010, determinó que la artrosis está en el grupo de las enfermedades con mayor impacto, afectan a cerca del 30% de adultos. (1) Puede afectar ya sea a toda la  articulación o a uno de sus componentes aisladamente. La artrosis  es de naturaleza multifactorial, entre los riesgos principales de padecer esta la edad, cambios hormonales, debilidad muscular, trauma articular, entre otros.(2) Los daños recaen  en la biomecánica de la articulación y sus manifestaciones clínicas son  falta o dificultad de movimiento, sensación dolorosa y cambios en la forma. (3)
El envejecimiento es uno de los factores más determinantes para el daño articular. En cuanto a la edad, hay un proceso degenerativo en todo el cuerpo humano. En las articulaciones, el desgaste se produce por el continuo uso, enzimas que degradan los componentes articulares y la escaza reparación del cartílago. Entre los principales cambios de la edad está el colágeno, principalmente el de tipo II, el cual  va perdiendo su actividad a la resistencia de fuerzas a la que está sometida la articulación y de esta manera se crean microfracturas.(3) También hay daño en el cartílago, hueso, meniscos  y ligamentos. El daño de los meniscos en la vejez se da ya que  hay menor densidad celular y comienzan a aparecer zonas acelulares, degeneración mucoide y la pérdida de organización de colágeno.(4)
Un factor a tomar en cuenta es lo referente a la oclusión dental y como esta va a afectar a la articulación temporomandibular (ATM). Se han realizado varios estudios en los cuales se intenta relacionar la oclusión dental y los problemas en la ATM. No se ha demostrado contundentemente su interacción; lo demuestra Runge M. y col. que  en 1989 hicieron un estudio en el cual evaluaron si existía relación entre sonidos de la ATM y una mala oclusión  llegando a la conclusión de que no había evidencia suficiente para que exista esta relación. (5) En el 2015 también se evaluó la relación que podía existir entre la extracción prematura del primer molar inferior y los ruidos articulares de la articulación temporomandibular; los resultados fueron similares y no se hallaron relación de las exodoncias con los ruidos. Sí hubo relación ente los procedimientos  que alteraron la línea media y los ruidos de la articulación.(6)
El dolor de la ATM es  un padecimiento cada vez más frecuente. El profesional de la salud debe estar capacitado tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Al igual que las otras articulaciones, la etiología del daño es multifactorial. La sintomatología se presenta con dolor en los músculos masticadores, dolor en la región de la ATM, dolor de cabeza, alteraciones en los movimientos de la articulación, sonidos en la articulación al abrir y cerrar la boca, etc. (7)
Así, en el presente caso que se reporta paciente con dolor  de la ATM y ruidos en el lado derecho.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 63 años de edad acude a consulta externa de la Nova Clínica “El Recreo” por presentar dolor moderado en la mandíbula al momento de la masticación, además refiere escuchar ruidos al abrir y cerrar la boca  en su oído derecho.
ENTREVISTA CLÍNICA:
En la indagación clínica se logra obtener los antecedentes patológicos familiares: madre diabética; antecedentes patológicos personales: rinitis alérgica, bronquitis crónica. El padecimiento actual refiere que hace aproximadamente dos años ha comenzado a escuchar sonidos en el lado derecho al abrir la boca, esto se ha presentado sin etiología aparente. Además, hay sintomatología dolorosa a la masticación hace aproximadamente 6 meses, refiere que la posible causa es una corona que le hicieron en un molar inferior del lado derecho.
Se le realiza un cuestionamiento basado al estudio hecho por Sadowsky y col. para evaluar los ruidos articulares (8).
¿Tiene o ha tenido problemas en su mandíbula como dolor al abrir, masticar, bostezar, etc? Limitación del movimiento mandibular?
¿Su mandíbula se traba en alguna ocasión cuando abre o cierra la boca?
¿Alguna vez ha sufrido de un golpe en la mandíbula o algún evento traumático en el último año?
¿Con qué frecuencia mastica chicle?
El paciente responde únicamente dolor esporádico y de intensidad moderada a la masticación. Todas las otras preguntas son negativas.
EXÁMEN CLÍNICO:
1 Se realiza una inspección externa de la cara en la que no se observa detalles clínicos de relevancia.
En la exploración intraoral: ausencia de los dientes, prótesis fija en incisivos superiores, corona en primer molar inferior derecho, múltiples restauraciones de amalgama y resina.
Se observa los movimientos articulares en los que presenta una apertura bucal de 42 mm inter incisal; existe simetría en la apertura y no hay presencia de dolor. En el movimiento de antepulsión se observa una ligera desviación hacia la derecha sin presentar dolor.
En la exploración de la ATM: a la palpación no se evidencia patología aparente, en la auscultación existe sonido crepitante leve al abrir la boca. Durante la prueba de Krogh–Poulsen no presentó dolor. La prueba de apertura pasiva forzada hubo un dolor ligero.
EXÁMEN POR IMÁGENES
:
Se obtiene imágenes de una tomografía computarizada (figura 1) y reconstrucción tridimensional (figura 2) en las que se observa lo siguiente: (ver anexo)
Leve irregularidad de la superficie articular del cóndilo mandibular derecho asociado a pinzamiento del espacio articular temporomandibular anterior en relación con cambios degenerativos.
Adecuada neumatización de senos frontales, antros maxilares, celdillas etmoidales y senos esfenoidales.
Engrosamiento mucoso concéntrico de los antros maxilares con presencia de un quiste de retención en la base del antro maxilar derecho. Septum nasal desviado a la izquierda. Hipertrofia bilateral de cornetes y morfología inflamatoria.
Existe tejido parotídeo accesorio derecho localizado en contigüidad en la cara externa del músculo masetero. (ver anexo)
DIAGNÓSTICO:
De acuerdo a los diferentes exámenes que se le realizó se concluye que el dolor articular es debido a una artrosis en la ATM derecha.
TRATAMIENTO:
Se comienza plan de rehabilitación oral y médico.
CONSIDERACIONES ÉTICAS:
El paciente firmó el consentimiento informado para atención clínica del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, además de dar la autorización por escrito para la participación voluntaria en el presente estudio, conjuntamente  se registra un compromiso de confidencialidad de información personal. Las imágenes del presente trabajo respetan las normas de investigación en seres humanos, contempladas en la Declaración de Helsinki (2013) de la Asociación Médica Mundial.
DISCUSIÓN:
Los daños articulares son muy frecuentes, si bien se ha demostrado que son multifactoriales, uno de los más determinantes es el envejecimiento natural que sufren las articulaciones y consiguiente desgaste.
La ATM es una articulación doble condílea que tiene como superficies articulares, por parte del hueso temporal  la fosa mandibular y el tubérculo articular  y por parte de la mandíbula los cóndilos; además tiene, un disco articular, sinovia y los  medios de unión que son la cápsula articular y ligamentos. Esta articulación puede realizar tres tipos de movimientos principales que son el descenso y elevación; propulsión y retrusión, y movimientos de lateralidad o de diducción. (9) Estos movimientos sirven principalmente para triturar la comida, su fuerza de acción puede estar en los 522 N (10). Al tener todos los componentes de articulación, la ATM también está expuesta a patologías propias de estas como es  la artrosis.
La ATM es sin duda una de las articulaciones que mayor funcionalidad le da el ser humano, por esta razón está expuesta a detrimentos constantes. Al presentarse algún tipo de problema articular, cerca de la tercera parte de los casos son asintomático y  pasan inadvertidos por los profesionales que no revisan rutinariamente la ATM (11) y se relaciona los dolores articulares únicamente como consecuencia de oclusión o por haber sufrido algún traumatismo; pero como se ha demostrado en la actualidad y se ha puesto en manifiesto en el presente caso los daños son consecuencia de varios factores.
En el presente caso se presenta paciente masculino,  de 63 años de edad, el cual refería dolor al masticar y aqueja de oír ruidos cuando abre la boca. En la revisión clínica se podía establecer que su padecimiento podía ser inducido por una oclusión alterada, pérdida de dientes, restauraciones carentes de morfología, etc., Al evaluar la ATM  se logró determinar que existía además un daño a este nivel por los ruidos presentados; sin embargo no altera su apertura máxima, sus movimientos, ni su función. Por tal motivo se inicia una indagación clínica y de  imagen la cual determina una artrosis de ATM lado derecho.
En cuanto al tratamiento, el paciente necesita intervención de varias especialidades tanto odontológicas como médicas.  Wieckiewicz y col. dan opciones terapéuticas para trastornos temporomandibulares (7), una de las alternativas no invasivas es la de masajear el área afectada, esto es mayormente beneficioso en estadios tempranos de inflamación (12). El tratamiento tiene como propósito la disminución de la sintomatología dolorosa y mejorar la funcionalidad de la articulación. Se recomienda terapia física, medicación analgésica y antiinflamatoria; la terapia quirúrgica se da si las terapias no invasivas no dan resultado.(13)
Con este caso queremos hacer énfasis que la revisión integral de nuestros pacientes es pilar fundamental en la terapéutica; saber que los problemas muchas veces son multifactoriales y que los tratamientos deben ser encaminados a una rehabilitación integral y completa. La complementación de pruebas clínicas y de exámenes por imágenes es muy importante para un correcto diagnóstico.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES:
Belén Martínez Cárdenas fue la encargado del diseño y redacción del manuscrito, el aporte del paciente y procesos administrativos. Richard Dávila Torres realizó la entrevista, revisión clínica e interpretación de datos del paciente. Richard Dávila Ojeda dio la autorización y aprobación técnica para la realización del estudio, además de la revisión crítica y aceptar la versión final del reporte del caso clínico.
CONFLICTOS DE INTERESES.
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA:
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Sadowsky C., Muhl Z., Sakols E., Sommerville J. Temporomandibular Joint Sounds Related to Orthodontic Therapy. J Dent. Res. 1985; 64: 1392– 5. https://doi.org/10.1177/00220345850640121401
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Odontología y Estomatología
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