Mujer de 14 años, natural de Holanda, aunque vive en España desde los 5 años. Sin hábitos tóxicos ni antecedentes familiares, médicos o quirúrgicos de interés. Niega contacto con medio rural y viajes al extranjero (excepto a su ciudad natal). Tiene en su casa gatos y perros. No sigue ningún tratamiento habitual.

Ingresa inicialmente por cuadro de unas dos semanas de evolución de fiebre de hasta 39oC, astenia, decaimiento general y tos escasamente productiva. Se realiza analítica de sangre y radiografía de tórax, siendo diagnosticada de neumonía adquirida en la comunidad de lóbulo inferior derecho (LID), iniciándose tratamiento empírico con ceftriaxona y claritromicina. A las 48 horas del ingreso se obtienen resultados positivos para PCR de gripe A por lo que se añade tratamiento con oseltamivir. La paciente presenta evolución clínica desfavorable precisando ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos con hemoptisis franca asociada a anemización severa. Se instauran medidas de soporte con mejoría clínica, pasando posteriormente a planta de Neumología.

Al octavo día de ingreso, la paciente continúa febril y comienza con vómitos, parestesias periorales y en manos junto con debilidad en miembros inferiores. Se decide realizar TC de cráneo donde se objetivan múltiples LOEs cerebrales, por lo que se traslada al Servicio de Enfermedades Infecciosas de nuestro centro para estudio.

Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante un paciente con hallazgo de múltiples LOEs cerebrales asociada a condensación pulmonar. Dentro de las causas no infecciosas habría que descartar la posibilidad de causas tumorales. Entre ellas, afectación metastásica cerebral secundaria a un tumor pulmonar, poco probable dada la corta edad de la paciente y la ausencia de exposición a agentes tóxicos pulmonares, o el linfoma cerebral primario o glioblastoma multiforme, si bien en ambos casos las lesiones suelen ser únicas o en menor número. Dentro de las causas infecciosas incluiríamos aquellas de origen fúngico, como la histoplasmosis o la aspergilosis, aunque estas suelen presentarse más en pacientes inmunodeprimidos y aquellas de origen parasitario, como la hidatidosis y la neurocisticercosis, si bien, en nuestro caso no hay epidemiología que apoye el diagnóstico y suelen ser, por otra parte, cuadros más larvados.

Entre la etiología bacteriana se incluirían la tuberculosis o la listeriosis, aunque estas suelen cursar con más frecuencia en forma de meningitis o encefalitis y no como lesiones ocupantes de espacio. La nocardiosis, a pesar de ser más frecuente en pacientes inmunodeprimidos o asociada al tratamiento esteroideo, se manifiesta habitualmente con afectación cerebral de origen pulmonar, por lo que si bien no sería la etiología más probable no podríamos descartarla por completo. Y por último, las infecciones por bacterias piógenas, que dependiendo de su procedencia nos harán pensar en un grupo bacteriano concreto. Si pensamos en un posible origen abdominal tendríamos que tener en cuenta las enterobacterias, si es endovascular grampositivos, como estafilococos y estreptococos y si es pulmonar, como en nuestro caso, habría que pensar principalmente en infecciones por neumococos y anaerobios.

Evolución
Tras el traslado a nuestro centro se realizó RM de cráneo con hallazgo de múltiples lesiones supratentoriales (aprox. entre 20-25) en ambos hemisferios cerebrales córtico-subcorticales y en sustancia blanca profunda, la de mayor tamaño de 2,3 cm frontal izquierda, todas ellas con realce de pared en anillo y con un nivel en su interior, asociado a importante edema vasogénico perilesional bilateral, más evidente en lado izquierdo, donde produce colapso parcial del ventrículo izquierdo con desviación de la línea media 3 mm. Se realiza TC de abdomen donde no se encontraron hallazgos de interés y TC de tórax donde se objetiva un infiltrado alveolar en LID asociado a derrame pleural derecho moderado con niveles hidroaéreos sugestivo de empiema. Se completa también el estudio con ecocardiograma transtorácico donde se objetiva posible foramen ovale permeable y no presencia de vegetaciones.

Las pruebas microbiológicas que se realizaron fueron: hemocultivos, cultivo de esputo con BAAR, urocultivo, cultivo del líquido pleural, antigenuria para neumococo y legionella, galactomanano y serología para virus (VIH, VHA, VHB, VHC, VHS, VEB, CMV, virus influenza, parainfluenza, VRS, adenovirus...), bacterias (sífilis, Legionella, Bartonella, Coxiella, Brucella, Clamydias....), parásitos (toxoplasma, teniasis, hidatidosis...) siendo todo ello negativo. Ante estos hallazgos, se contacta con el Servicio de Neurocirugía y se decide realizar biopsia cerebral de una de las lesiones para toma de muestras microbiológicas, con resultados negativos en el cultivo (auramina, PCR toxoplasma, PCR bacterias), al igual que la anatomía patológica (técnicas histoquímicas y análisis molecular para M. tuberculosis, T. gondii, y B. melitensis), sugiriendo como diagnóstico más probable absceso cerebral piógeno sin filiación del germen. Durante su estancia en nuestro centro se amplía el espectro antibiótico iniciando linezolid, trimetoprim/sulfametoxazol y metronidazol, completando ocho semanas de tratamiento, con buena evolución clínica, tanto respiratoria como neurológica, y radiológica.

En TC de tórax de control se objetiva mejoría radiológica con respecto a previos, con práctica desaparición de la consolidación, junto con el hallazgo de múltiples quistes en segmento apical de lóbulo inferior derecho que comunican con vía aérea, sugestivos de malformación adenomatoidea quística con posible sobreinfección y bronquiectasias quísticas- varicoides con agrupamiento broncovascular en segmento medial basal de LID. Al alta, fue derivada a consultas de Cardiología que descartaron mediante ecocardiograma transesofágico foramen ovale permeable y a consultas de Cirugía Torácica para tratamiento quirúrgico de la malformación pulmonar.

Diagnóstico final
Abscesos cerebrales múltiples piógenos de origen hematógeno asociado a malformación adenomatoidea quística pulmonar y neumonía lobar sin filiación del microorganismo causante.