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Caso clínico: proceso de atención de enfermería en una paciente con trastorno de estrés postraumático
Caso clínico: proceso de atención de enfermería en una paciente con trastorno de estrés postraumático
18 noviembre, 2020
30 diciembre, 2019
Caso clínico: proceso de atención de enfermería en una paciente con trastorno de estrés postraumático
El trastorno por estrés postraumático es la enfermedad mental que más se asocia a las personas que  han sufrido un suceso traumático en su vida. La mayor parte de la gente es capaz de superar la experiencia por sí mismo…
Autores
:
Ana Cía Larraza (Complejo Hospitalario de Navarra), Alicia Hernández Saro (CHN), Rebeca Aramendía Etayo (CHN).
RESUMEN:
El trastorno por estrés postraumático es la enfermedad mental que más se asocia a las personas que  han sufrido un suceso traumático en su vida. La mayor parte de la gente es capaz de superar la experiencia por sí mismo, sin embargo hay personas no lo consiguen y llegan a sufrir un cuadro clínico que interfiere negativamente en su día a día.
En este trabajo, se describe el caso clínico de una mujer de 57 años con antecedentes mentales, diagnosticada de trastorno por estrés postraumático tras el fallecimiento inesperado de su hijo en un accidente de coche, que es derivada por su psiquiatra a la consulta de enfermería de su centro de salud mental. Para establecer una relación de confianza y ofrecer una atención individualizada y de calidad, la enfermera realiza una valoración por patrones funcionales a la paciente,  analiza sus necesidades  y a partir de esto, elabora un plan de cuidados de enfermería.
ABSTRACT:
Posttraumatic stress disorder is the mental illness most associated with people who have suffered a traumatic event in their lives. Most people are able to overcome the experience by themselves, however there are people who do not get it and they suffer a clinical disorder that negatively interferes with their daily life.
In this article, is showed a clinical case of a 57-year-old woman with a mental history, diagnosed with post-traumatic stress disorder after the unexpected death of her son in a car accident, who has been referred by her psychiatrist to the nursing consultation of a mental health center. To establish a relationship of trust and offer individualized and quality care, the nurse makes an assessment by functional patterns to the patient, analyzes their needs and from this, develops a nursing care plan.
PALABRAS CLAVE:
caso clínico, trastorno de estrés postraumático, proceso de atención de enfermería, cuidados
KEY WORDS:
case report, posttraumatic stress disorder, nursing care process, care
INTRODUCCIÓN:
Tras una situación traumática, las personas tendemos a generar una serie de reacciones para así tratar de afrontarla y evitar exponernos a situaciones peligrosas posteriormente. Es normal que esta experiencia cree sentimientos de terror, angustia, inseguridad… La mayor parte de la población será capaz de solventarlos por sí misma, sin embargo, también puede desembocar en un cuadro clínico interfiriendo negativamente en la vida diaria del individuo afectado.
1,2
El trastorno de estrés postraumático (TEPT), es el cuadro clínico que más comúnmente se relaciona con este tipo de casos. Las personas que lo sufren pueden seguir sintiéndose atemorizadas o estresadas a pesar de estar fuera de peligro.
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Generalmente la sintomatología debuta en los primeros tres meses tras el acontecimiento traumático, aunque no siempre es así, y permanece durante más de un mes llegando a interferir en el entorno laboral y personal de la víctima.  El afectado manifiesta síntomas de reviviscencia, de evasión, de hipervigilancia y reactividad, además de  síntomas cognitivos y del estado de ánimo, como imposibilidad para recordar detalles, sentirse culpable…La evolución de la enfermedad difiere entre distintos individuos.
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El tratamiento consiste principalmente en la psicoterapia o tratamiento farmacológico, pudiendo existir una combinación entre ambos.
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DESARROLLO:
PRESENTACIÓN DEL CASO:
La señora RL es una mujer de 57 años diagnosticada de trastorno de estrés post-traumático y trastorno persistente de la personalidad en 2016, que ha sido derivada por su psiquiatra al personal de enfermería de salud mental para la realización de técnicas de relajación muscular, respiración abdominal y acompañamiento en duelo de manera programada.
Hace tres meses, la paciente fue trasladada a urgencias por crisis de ansiedad en relación al fallecimiento de su hijo de 26 años en un accidente de coche ese mismo día. Se mostraba muy ansiosa y angustiada, negando la perdida. En algún momento presentó episodios de disociación de corta duración.
En la exploración psicológica se observó que se encontraba consciente y orientada con altos niveles de ansiedad. Llanto constante. Discurso reiterativo, centrado en lo sucedido. Ideación autolítica reactiva no estructurada. No se objetivó sintomatología psicótica. La paciente sufrió una reacción disociativa desde la ansiedad y el shock del momento.
Durante la entrevista realizada con su psiquiatra posteriormente, se objetivan actos claramente disruptivos y patológicos:” Estoy mezclando pastillas con alcohol, a veces tomo alguna pastilla más de lo que debería”, “quiero olvidarme”. Acude a la entrevista con su marido. Ambos francamente afectados. Niega explícitamente que las ingestas que realiza tengan finalidad autolítica, pero el marido e hija están preocupados “los tengo aterrorizados”. Se acuerda con la familia que retiraran el alcohol de casa y que supervisarán ellos la medicación.
Antecedentes personales de interés:
Antecedentes de diversos episodios depresivos y varios acontecimientos vitales estresantes.
diabetes mellitus tipo 2.
Insuficiencia cardiaca.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON:
PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD:
La paciente considera que su salud mental está comprometida, se siente enferma, decaída… Refiere que viene al centro de salud mental porque lo necesita y le ayuda. Es decir, tiene conciencia de enfermedad.
Su higiene y aspecto general son adecuados.
Tiene adherencia a tratamientos farmacológicos y a medidas terapéuticas, pero asegura que no nota ninguna mejoría con la medicación. Lo toma de manera autónoma.
En tratamiento con:
Deprax 100 mg (-,-,-,1)
Rivotril 2 mg (1,1,-,1)
Fluoxetina 20 mg (2,-,-,-)
Metformina 850 mg. (1,-,-)
Atorvastatina 20 mg.(-,-,1)
Irbesartan 150 mg.(-,-,1)
Torasemida 2.5 mg.(1,-,-)
Es fumadora de 2 paquetes diarios (antes algo menos). Refiere tener un consumo puntal de alcohol” normalmente no bebo”. Comenta que desde que se le restringió el alcohol en casa no ha vuelto a tener problemas con éste ni con las pastillas y no consume ningún tóxico.
NUTRICIONAL- METABÓLICO.
Disminución importante del apetito “ayer comí sólo una manzana”, por lo que actualmente su dieta es muy pobre.
Refiere haber perdido unos 8 kg desde el accidente.
Tiene conocimientos acerca de cómo debe ser una dieta equilibrada pero no los aplica ya que dice no tener ganas.
Estado de la boca: Prótesis superior e inferior.
ELIMINACIÓN.
La paciente tiene control de sus esfínteres.
Buena diuresis, sin alteraciones.
Estreñimiento leve debido a la medicación. Le resulta molesto. Su patrón habitual es de dos deposiciones diarias y se ha visto reducido.
En ocasiones presenta sudores fríos. No tiene problemas de olor.
ACTIVIDAD-EJERCICIO.
Expresión facial muestra tristeza.
Ejercicio físico: no realiza ejercicio intenso. A veces sale a pasear con la hermana.
Actualmente estilo de vida sedentario.
Autonomía para las AVDs.
Ocio: actualmente apatía y anhedonia pero le gusta leer libros, revistas, la limpieza, cocinar, TV. En la única actividad en la que muestra gran énfasis es en la limpieza de la casa.
SUEÑO-DESCANSO.
Horas de sueño: 6-7 horas. Se acuesta hacia las 21 h pero está despierta hasta las 23:00h. Se despierta en varias ocasiones durante la noche. Anteriormente no tenía problemas con el sueño.
Sensación de descanso al despertar: se levanta cansada y angustiada.
Toma tratamiento para su descanso.
No se echa siesta.
COGNITIVO-PERCEPTIVO.
Orientación adecuada en las tres esferas.
Actualmente tiene un nivel de conciencia y actitud respecto al entorno adecuados.
Expresión verbal: discurso negativista de su situación actual aunque es su base habitual. Habla reiterativa, tras cualquier pregunta finalmente acaba hablando del suceso (fallecimiento del hijo).
Lenguaje y pensamiento organizados con un  alto nivel de contenido.
No tiene signos de delirio.
Atención disminuida y dificultad de concentración.
AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO.
Bajo estado anímico, con continua incontinencia emocional.
No tiene buenos comportamientos adoptados para afrontar los sentimientos.
ROL Y RELACIONES INTERPERSONALES.
Vive con marido, pero en su casa suelen estar su hija, nietos y yerno, por lo que no pasa mucho tiempo sola.
Apoyo y disponibilidad familiar: Cuenta con el apoyo de su hermana, hija, marido y nietos. Actualmente están preocupados por ella.
Nivel escolar: graduado escolar.
Amistades:” Las de toda la vida”. Cuenta con su apoyo.
Situación laboral: Trabajó en la cocina de un bar hasta 2005. Desde entonces es ama de casa.
Tras la muerte de su hijo ha dejado de participar en actividades sociales o culturales ya que refiere que no tiene ganas.
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