Historia clínica y enfermedad actual
Se trata de un varón de 48 años, sin factores de riesgo cardiovascular, ni hábitos tóxicos que en 2002 presenta un proceso de endocarditis infecciosa (EI) por Staphilococo aureus meticilin-sensible sobre válvula aórtica nativa, complicado con insuficiencia aórtica severa y embolismos sépticos en forma de abscesos periféricos (esplénico, cadera, SNC). Fue intervenido de recambio valvular aórtico con implante de prótesis aórtica biológica. Durante el ingreso fue valorado por Neurología constatándose abscesos cerebrales en relación con siembra hematógena. En el plano neurológico debutó con cuadro tremórico de MMSS de actitud y asociado a mioclonías de acción, objetivándose en el estudio de neuroimagen (RM craneal) la existencia de lesiones a nivel de hemisferio cerebeloso izquierdo y ambos centros semiovales, en relación con siembra hematógena. La evolución resultó satisfactoria con tratamiento antibiótico prolongado y con posterior alta sin secuelas neurológicas.
Desde 2003 realiza revisiones periódicas.
En todo este tiempo ha seguido presentando, pese a tratamiento específico, un temblor de actitud, discretamente asimétrico de predominio derecho con leve dismetría en maniobras dedo-nariz y voz trémula. También durante estos dos años se han realizado varios estudios RM de control (el último en julio del 2011) en los que siguen observándose pequeñas hiperintensidades en centros semiovales y hemisferio cerebeloso izquierdo residuales a los embolismos conocidos de 2002. Realizó ecocardiografía transtorácica de control en 2008 con prótesis normofuncionante. El paciente permaneció estable desde el punto de vista cardiológico hasta junio 2011, siendo remitido a nuestro centro por clínica de fiebre de 3 días de evolución con artromialgias y mareos. No refería haber tenido clínica urinaria, digestiva ni respiratoria en ningún momento. No había viajado al extranjero ni estado en contacto con animales.
A su llegada a Urgencias presentaba datos de hipoperfusión periférica en relación con bajo gasto y situación de shock de etiología mixta, séptico y cardiaco.

Pruebas complementarias
• Bioquímica: creatinina 3,52 mg/dl, procalcitonina 5,46 ng/ml, proteína C reactiva 23,41 mg/dl, troponina T 6,24 ng/ml, CPK 1929 u/l. Hemograma: hemoglobina 11,5 g/dl, leucocitos 18.800 (85% neutrófilos).
• Coagulación: tasa protrombina 45%.
• Radiografía de tórax: cardiomegalia, patrón de redistribución vascular a campos superiores.
• ECG: se objetivaba un infarto apical en evolución.
• Ecocardiograma transtorácico (ETT): mostró una FEVI severamente afecta y asinergia en la contractilidad regional apical con probable absceso periaórtico asociado, por lo que fue ingresado en la Unidad Coronaria.
• Ecocardiografía transesofágica (ETE) 3D: realizada a continuación, confirmó la imagen de gran absceso periprotésico y pseudoaneurisma afectando las regiones de los velos no coronariano y coronariano izquierdo. El tronco coronario izquierdo se encontraba comprometido por el absceso.
• Ante los hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos se decide realizar coronariografía urgente donde se describen los siguientes hallazgos: estenosis muy severa del tronco común izquierdo por probable absceso perivalvular aórtico.

Evolución clínica
Tras la confirmación diagnóstica con el ETE se decidió realizar coronariografía en la que se confirmó la compresión extrínseca del tronco que provocaba una estenosis severa del mismo. Se presentó el caso con cirugía cardiaca, aunque la intervención no llego a realizarse dada la situación clínica del paciente, que resultó éxitus el mismo día del ingreso por shock y fracaso multiorgánico.

Diagnóstico
• Endocarditis infecciosa (EI)
• IAM
• Shock de etiología mixta: séptico y cardiogénico