MOTIVO DE CONSULTA
Varón de 44 años que ingresa en la Unidad de Agudos de Psiquiatría del Hospital Universitario de Cruces/Gurutzeta por descompensación psicótica, sintomatología obsesiva y alteración conductual.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: destaca una encefalopatía fija perinatal, una epilepsia generalizada secundaria a psicofármacos tras inicio hace diez años de olanzapina 15 mg, junto a decanoato de flufenazina 25 mg intramuscular, requiriendo tratamiento con carbamazepina 400 mg/12 horas, finalizado dos años antes del ingreso actual, siendo dado de alta de Consultas Externas de Neurología el año previo de este episodio.
No se conocen alergias ni consumo de tóxicos.Antecedentes psiquiátricos: a los 28 años fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide, requiriendo 6 ingresos en Unidades de Corta Estancia y uno en Unidad de Subagudos. Ha recibido diferentes tratamientos antipsicóticos (olanzapina, quetiapina, pimozida, haloperidol, flufenazina, perfenazina, sertindol) con mala tolerancia dada su alta sensibilidad a los efectos secundarios de tipo extrapiramidal, llegando a presentar crisis convulsivas generalizadas; ha recibido también TEC en dos ocasiones. Ha requerido múltiples apoyos psicosociales. Actualmente reside en el domicilio familiar y realiza seguimiento psiquiátrico ambulatorio y seguimiento en Hospital de Día de Ezkerraldea.La pauta farmacológica en el momento del ingreso consistía en amisulprida 600 mg cada 12 horas y clonazepam 1 mg cada 8 horas.
El paciente es derivado para ingreso por su psiquiatra, tras la reaparición de los síntomas psicóticos, durante las dos últimas semanas, tras señalar sentirse vigilado y perseguido por compañeros del Hospital de Día al que acude, encontrándose más irritable, llegando a mostrarse heteroagresivo.Debido a su miedo a "dormir y ser atacado" ha comenzado a disminuir las horas de sueño y mantiene conductas disruptivas en domicilio. También cree que han podido envenenarle y señala que no defeca desde "hace años" abusando de laxantes y dieta rica en fibra. Por dichos motivos, se aumentó dosis de amisulprida a 800 mg/día, con reaparición de sintomatología extrapiramidal (acatisia, rigidez en rueda dentada y discinesia orofacial).

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente y orientado en las tres esferas. No datos de abstinencia. Acatisia, rigidez en rueda dentada, inquietud psicomotriz leve-moderada. Ligera discinesia orofacial. Discurso parco en palabras, concretismo, empobrecimiento ideoafectivo con marcada alogia. Ideación delirante poco estructurada, de perjuicio, señala que alguien le "ha echado mal de ojo", "iré a la cárcel" junto a pensamientos rumiativos, intrusivos, negativistas y catastróficos, egodistónicos, de los que sí realiza buena crítica y no se objetiva patrón delirante pero sí obsesivo.Interpretaciones somáticas delirantes "tengo un pitido en el oído, mal las tripas, quiere decir que me hacen magia", pensamiento tumultuoso. Escasa repercusión emocional de la clínica delirante señalada. Niega alteraciones sensoperceptivas de estirpe psicótica, niega fenómenos de pasividad del pensamiento.Ligero embotamiento afectivo, sin anhedonia ni abulia. Ligera irritabilidad y ansiedad, sin datos de trastorno afectivo mayor en curso. Niega intencionalidad autolítica o heterolítica.
No fallos mnésicos, praxias conservadas.Sueño y apetito conservados durante el ingreso.Exploración física sin alteraciones reseñables para la edad del paciente. Índice de masa corporal de 26, estable durante el tratamiento.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Como pruebas complementarias se realiza analítica de sangre con hematimetría, coagulación, perfil renal, glucémico, lipídico, férrico, hepático, tiroideo, serologías, dentro de la normalidad. Electrocardiograma, electroencefalograma y resonancia magnética craneal, dentro de la normalidad.Durante el ingreso, presentó una infección respiratoria de vías altas, con odinofagia, aumento de secreciones respiratorias y ligero malestar general, tratado tras interconsulta con Neumología con N-acetilcisteína e ibuprofeno.

DIAGNÓSTICO
Los diferentes diagnósticos a plantear se encuadran en el espectro esquizofrénico, debido a la persistencia y primacía de sintomatología psicótica, con escasa presencia de síntomas afectivos o de otra índole psicopatológica. Debido a la evolución longitudinal crónica y recurrente, se descartarían aquellas psicosis de inicio agudo, pudiéndose plantear diagnósticos de CIE-10 de esquizofrenia residual (descartada por la presencia casi continua de síntomas positivos y sintomatología negativa en un segundo plano), hebefrénica (descartada tanto por la edad de inicio de síntomas, como por el tipo de afectividad, desorganización del pensamiento y de conductas), planteándose más bien el de esquizofrenia paranoide por la evolución crónica y persistencia de síntomas.

TRATAMIENTO
Valorado por Neumología con diagnóstico de infección respiratoria de vías altas, tratadas con N-acetilcisteína e ibuprofeno 400 mg/12 horas, con mejoría tanto de dicho cuadro como, de forma significativa de la sintomatología obsesiva.Valorado por interconsulta de Neurología, quien mantuvo diagnóstico de epilepsia generalizada secundaria a psicofármacos. Tras estudio, señalaron no objetivar contraindicación neurológica para iniciar clozapina, sin requerir más tratamiento por su parte que seguimiento ambulatorio.
Por todo ello, se retiró progresivamente amisulprida y, tras informar a pacientes y familiares de efectos secundarios, riesgos y beneficios del tratamiento con clozapina, además de realizar pruebas complementarias necesarias y firma de consentimiento informado, se inició dicho tratamiento a dosis bajas y con monitorización estrecha del paciente. Se alcanzó dosis de 350 mg/día, sin efectos secundarios reseñables, ni alteraciones en las analíticas sanguíneas de rigor. Con ello se consiguió por un lado la mejoría de la sintomatología positiva y de desorganización del pensamiento y conducta, así como la desaparición de la acatisia y resto de sintomatología extrapiramidal.