La Sra. Susana, de 34 años de edad, es usuaria del servicio de drogodependencias desde 1997. realizó la demanda de iniciar tratamiento por su dependencia a opiáceos, alcohol, benzodiazepinas y, posteriormente, por abuso de cocaína. es la mayor de cuatro hermanos. En 1992, a los 16 años, su madre, chófer de camión, murió en accidente laboral de circulación. La paciente quedó como cuidadora de los hermanos. La relación con el padre era conflictiva y dos años más tarde la paciente abandonó el domicilio paterno. Fue acogida en el domicilio de su abuela materna, que convive con una de sus hijas (hermana, por tanto, de la madre de Susana). En 1995 da a luz a una niña, fruto de una relación sentimental.
Poco después se inicia en el consumo de sustancias, con subsiguiente desatención a sus obligaciones maternales. Intervienen los servicios sociales municipales y de Atención Primaria, y de la DeGAiA (Dirección General de Atención a la infancia y la Adolescencia, Generalitat de catalunya) quedando la hija en régimen de acogida familiar y otorgándole la guarda y custodia a la bisabuela, abuela materna de Susana, hasta el 2004. en dicho año, esta sufrió un proceso avanzado de demencia, por lo que la guarda y custodia pasó a la hija, tía materna de Susana. En el plan de trabajo se estableció un régimen de visitas para que Susana pudiera relacionarse con su hija.
En 2001 nace su segunda hija, afecta de SiDA por transmisión vertical, fruto de otra relación sentimental con otro varón, Miguel, también usuario del servicio. tras una nueva intervención de los servicios sociales de atención primaria de salud y de la DeGAiA, se retira la tutela a los padres y se otorga la guarda y custodia a la hermana de Miguel y a su esposo, interesados en hacerse cargo de la niña. Desde entonces vive con ellos, quedando establecido el régimen de visitas para Susana, lo que supone poder continuar manteniendo el contacto.
El proceso terapéutico ha sido muy irregular, alternando períodos de relativa estabilidad con otros de situaciones críticas que han requerido continuos ingresos por vía de urgencias y estancias en el psiquiátrico de referencia, centros residenciales como comunidades terapéuticas (ct)l, unidad hospitalaria de desintoxicación (ubicada en la planta de Medicina interna del hospital general de la ciudad vecina, pero dependiendo de la institución psiquiátrica), etc. A pesar de ello nunca ha perdido el vínculo con el servicio de drogodependencias, donde acude siempre que se halla en situaciones de desesperación y rozando la indigencia, pues ha estado temporadas malviviendo en masías abandonadas y casas desocupadas, en situación de precariedad extrema, marginación y dura subsistencia.
Sufrió deterioro en relación a su estado físico, abandono de hábitos, higiene, aspecto descuidado y sucio, mala alimentación, deambulando sin rumbo por la calles, acudiendo repetidamente a urgencias del hospital general. Y un progresivo deterioro cognitivo, con desorientación, lenguaje incoherente, agitación, conductas regresivas, ideas de suicidio, etc. Dejó de acudir a las visitas programadas de sus hijas.
Como medida de contención, ante la gravedad de la situación y el empeoramiento de su estado de salud, el equipo del cAS decidió que Susana ingresara en una determinada ct, donde Susana fue admitida el 21 de diciembre de 2006, ocupando una de las plazas «gratuitas» que tiene concertada la asociación cogestora junto a servicios sociales del Ayuntamiento.
En su día posibilitaron los trámites y propuestas realizadas por la directora del cAS y nos coordinamos periódicamente con dicha asociación. en aquel momento se iniciaron trámites para solicitar una valoración de incapacitación civil de Susana y que se asumiera la función tutelar desde una fundación. De otro modo no se podía contar con ningún apoyo familiar ni social que permitiera conseguir y mantener una completa estabilidad, garantizarle un seguimiento médico, una mejoría de su calidad de vida y motivación para poder continuar manteniendo la relación con sus hijas.
Estando en la ct, Susana presentó una importante mejoría y estabilización que a principios de 2008 conllevó que fuera denegada la incapacitación judicial. en todo el período de estancia en la ct se mantuvo abstinente de todo tipo de tóxicos y realizó seguimiento de la psicopatología en el cSMA y del ViH en el servicio de medicina interna del hospital comarcal ubicado en la misma comarca donde se encuentra la ct. A principios de enero de 2009 salió de la ct tras una estancia de dos años. Aunque se ha mantenido abstinente de sustancias psicótropas, ha presentado episodios de inestabilidad emocional y orgánica, y dificultades para mantener la normalización social, situación que ha motivado diferentes y diversas atenciones en el servicio de urgencias del hospital general, demandas diarias al servicio de drogodependencias —somos sus referentes más cercanos— y más de un ingreso en la UPD del hospital psiquiátrico. Dada la in tervención integral, con acompañamientos y atención continuada de los educadores del cAS y en el centro de actividades dependiente del propio servicio de drogodependencias, desde el mes de abril se consiguió una cierta estabilización, con seguimiento psicopatológico en cSMA y toma de medicación con supervisión diaria en el cAS. Compartía vivienda con otras personas e inició el seguimiento del ViH que hacía tiempo había descuidado, con adhesión al tratamiento antirretroviral ante la presencia de alta carga viral e inmunosupresión.
En otoño de 2009, coincidiendo con una situación de crisis de su hija mayor —ya de 14 años de edad e institucionalizada a causa de la claudicación de su tía abuela, quien había tenido la guarda y custodia—, Susana inició un proceso de descompensación basal con importante desestabilización emocional y orgánica, situación que nos hizo plantear reingreso en UPD y ct a largo plazo. A finales de 2009, realizados los trámites y en espera de que se llevara a cabo el ingreso, requirió admisión en medicina interna del hospital general por la presencia de complicaciones orgánicas debidas a la situación de inmunosupresión. Una vez dada de alta se mantuvo la toma de medicación supervisada diariamente en el cAS, estando pendientes aún las derivaciones a UPD, ct y piso para enfermos con ViH, ingreso que no se llegó a producir.
Con la intervención interdisciplinaria, el cambio de vivienda y sus convivientes, se propició una estabilización que, aunque precaria, posibilitó y facilitó la adhesión de Susana al Proyecto Hiedra,con el objetivo de promover la inserción laboral y la propia autonomía.
Se da la circunstancia, además, que Susana dispone de una vivienda propia de la que no puede disfrutar dado que desde hace tiempo se halla ocupada. Se están llevando a cabo las diligencias pertinentes para que pueda beneficiarse lo antes posible, cosa que pareció ser posible a partir de la primavera de 2011 pero que por un error de notificación notarial se retrasó considerablemente.
Esta incertidumbre en la disponibilidad de la vivienda y la inestabilidad y precariedad de la hija de 15 años, con las consecuentes dificultades para poder mantener una relación estabilizada con esta y con la pequeña de nueve años —aquí el trabajo fue coordinado y mantenido con eAiAm— conllevaron una nueva desestabilización y descompensación psicopatológica de Susana, la cual motivó el ingreso en la unidad de agudos del hospital psiquiátrico.con la perspectiva de la disponibilidad de vivienda propia, la predisposición, motivación y adherencia al proyecto de inserción laboral de Proyecto Hiedra, desde el servicio de drogodependencias se trabaja con la red comunitaria social de infancia la posibilidad de que, de una forma autónoma, con el apoyo de servicios sociales y mediante ayudas para la adecuación del piso, SADn, a medio plazo pueda convivir con su hija mayor en el domicilio propio.
Pensamos que mientras que la paciente no pueda disponer de la vivienda, la es tabilización psicopatológica conseguida con la intervención terapéutica en el medio contenido de la hospitalización difícilmente se podrá mantener fuera de esta, dada la continuidad de cuidados que requiere la situación compleja de Susana.
Es por esta razón que planteamos la posibilidad de consolidar la estabilización en un contexto asistencial integral de forma continuada a medio plazo, donde podamos intervenir, con tiempo y coordinación, los diferentes dispositivos de la red de atención sociocomunitaria y de la unidad hospitalaria de subagudos del hospital psiquiátrico de referencia. Susana ha presentado una buena evolución durante su ingreso en dicha unidad y continua manteniendo las sesiones de psicoterapia en el servicio de drogodependencias, además de las sesiones familiares con la hija mayor, el programa formativo Proyecto Hiedra y algunas sesiones de apoyo psicosocial con la educadora del cAS.en junio de 2011 había previsión de que su piso iba a ser desocupado. Se hacía imprescindible, para poder iniciar el proceso de alta de la unidad de subagudos, una inserción social más normalizada, la convivencia con la hija mayor y asimismo poder acoger a la pequeña cuando tuviera las visitas pertinentes e incluso poder ampliar el horario de las mismas.
Además, y dado que no solo se trataba de favorecer la salud mental de Susana sino también la de las menores, de 16 y 9 años, valoramos conveniente que se actuara en el proceso de resolución de la ocupación del piso lo antes posible, pues no consideramos convenien te para la buena evolución prolongar la situación de ingreso hospitalario. Se exploraron otras opciones (otras ct, pisos tutelados, pisos compartidos) que no se valoraron viables.en cuanto a la propuesta de intervención con la hija mayor, gracias al buen vínculo maternofilial, se han podido realizar algunas sesiones de psicoterapia familiar encaminadas a reconducir la situación de las menores —la hija mantiene una relación sentimental con un chico también menor— y se ha conseguido incidir en aspectos formativos con el fin de intentar normalizar esta situación. Así, la hija está a seguimiento en el servicio de atención a la salud sexual y reproductiva yutiliza métodos contraceptivos; también se ha preinscrito en programas de cualificación profesional inicial dirigidos a jóvenes que han terminado la ESO y no han conseguido la titulación.
Este informe dirigido a la DeGAiA fue escrito conjuntamente por la directora (psiquiatra psicoterapeuta), el terapeuta referente de Susana, la trabajadora social, la educadora social y la coterapeuta del cAS. Quizá pueda pensarse que se trata de un discurso redundante y recurrente y que puede representar de lectura incómoda y molesta. Pero hemos querido presentar el informe de la forma más completa posible, y así expresar de forma fehaciente la realidad asistencial cotidiana.