ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes personales
No alergias medicamentosas conocidas.
No DM ni DLP ni HTA.
Fumadora activa.
Gastritis crónica.
Intervenciones quirúrgicas: prótesis mamaria bilateral.
Antecedentes familiares: madre fallecida de forma súbita a los 48 años y hermana fallecida a los 50 años (¿IAM?). Familiares de 2o grado con enfermedad de Chagas.
ratamiento habitual: pantoprazol.

Enfermedad actual
Se trata de una mujer de 45 años, natural de Brasil, que presenta dos episodios de dolor centrotorácico opresivo irradiado hacia MSI, el primero de ellos autolimitado de 5-10 minutos de duración y el segundo persistente en el tiempo acompañado de sensación de mareo por lo que acude a urgencias de hospital comarcal. La paciente refería palpitaciones autolimitadas en la noche previa por lo que no consultó. Ante dicha sintomatología se realiza electrocardiograma objetivándose una taquicardia regular de QRS ancho a 230 lpm que cede tras administración con flecainida 200 mg vo pasando a ritmo sinusal a los 20 minutos del tratamiento con un BAV 1o grado y un descenso ST de hasta 2 mm con pendiente horizontal en V4-V6.
A la exploración destacaba: mal estado general con taquipnea y taquicardica, con gran componente de ansiedad. Tensión arterial 113/77 mmHg. Sat O2 100 %. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos, excepto taquicardia. Sin edemas en miembros inferiores. Durante su estancia en Urgencias, permanece asintomática sin nuevos episodios de taquicardia, normalizándose el segmento ST y objetivándose aumento ligero de TnI (0,019 a 0,14) con CPK normal.
Ingresa en UCI de hospital comarcal para monitorización y tratamiento. Durante su estancia en UCI, la paciente permanece asintomática y hemodinámicamente estable, sin presentar nuevos episodios de taquicardia, sin presentar cambios en el electrocardiograma, sin desarrollar clínica de insuficiencia cardiaca y normalizándose la TnI.
Se realiza ecocardiograma con una FEVI 55% sin alteraciones de la contractilidad y una insuficiencia mitral ligera. Desde allí se comenta el caso con la unidad de Arritmias solicitándose estudio electrofisiológico en el que tras perfusión de isoproterenol se induce la taquicardia regular de QRS ancho compatible con taquicardia ventricular de origen ventricular basal y superior del ventrículo izquierdo. Ante TVMS en paciente con antecedentes familiares de muerte súbita, se decide ingreso en planta de nuestro hospital para completar estudio y valorar tratamiento (farmacológico vs. ablación). Se inicia tratamiento con betabloqueantes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG (Urgencias hospital comarcal): taquicardia regular de QRS ancho (180 ms) con morfología de bloqueo completo de rama derecha (positivo V1) y eje del plano frontal inferior, concordante en precodiales y disociación auriculoventricular compatible con taquicardia ventricular de origen anterolateral basal del ventrículo izquierdo.
ECG (posterior a TVMS): ritmo sinusal a 65 lpm, PR 220 ms (BAV 1o grado), eje normal (0o), QRS estrecho, descenso ST 2 mm máximo en V4-V6 con T negativa en II, III y aVF. Analítica (Urgencias hospital comarcal): glucosa 188 mg/dl, urea 26 mg/dl, creatinina 0,88 mg/dl, Na 140 mEq/l, K 4,2 mEq/l, Ca 8,4 mg7dl, PCR <0,5 mg/dl, NT proBNP 322 ng/l, resto bioquímica normal. Hemoglobina 13,8 g/dl, hematocrito 41,1%, leucocitos 10400 ui (neutrófilos 67%, Linfocitos 27%), plaquetas 385000 ui. Coagulación normal.
Radiografía de tórax: ICT normal sin infiltrados ni signos de derrame pleural.
Ecocardiografía: ventrículo izquierdo no dilatado con hipertrofia moderada- severa a nivel septal con FEVI global conservada (65%) objetivándose adelgazamiento y aquinesia a nivel segmentos basal inferior y en menor medida basal inferolateral y basal septal posterior.
Aurículas no dilatadas. Ventrículo derecho no dilatado con FEVD conservada. Raíz aórtica de dimensiones normales. Válvula mitral normal con jet de insuficiencia mitral trivial. Válvula aórtica trivalva de morfología normal y jet de insuficiencia aórtica leve. Insuficiencia tricúspide leve con PSAP normal. No derrame pericárdico. Patrón diastólico compatible con alteración de la relajación tipo I.
Conclusión: aneurisma en región de segmentos inferior-septal basal, inferior basal e ínfero-lateral basal con FEVI conservada. Resonancia magnética cardiaca: destaca una disfunción ligera del ventrículo izquierdo (FEVI 50%) con aquinesia segmentos basales inferior e inferolaterales junto con realce tardío subendocárdico a dicho nivel. Ventrículo derecho de morfología y función normal.
Coronariografía: vía radial. Coronarias epicárdicas sin lesiones. En la ventriculografía se evidencia un aneurisma posterobasal de ventrículo izquierdo y pequeño aneurisma apical. FEVI conservada.
Estudio electrofisiológico: los intervalos de conducción basal son normales. No preexcitación ventricular ni doble vía nodal. Las maniobras de estimulación desde SC y desde zona basal de VD no inducen taquicardias. Bajo perfusión de isoproterenol (3 mcg/min) se induce espontáneamente con extrasístoles ventriculares, una taquicardia igual a la clínicamente documentada que cumple criterios de origen ventricular. Por la morfología de los complejos tiene su origen en zona basal y superior del VI (continuidad mitroaórtica, semilunares aórticas, zona superior del anillo mitral). La taquicardia se induce en varias ocasiones y es suprimida con sobreestimulación ventricular.
Hemocultivos y urocultivos: negativos. Serología: VHB, VHC y VIH negativa. Serología Anti-Trypanosoma cruzi: positivo.

EVOLUCIÓN
Durante su estancia en planta y, mientras se completaba el estudio de TVMS, la paciente presenta cuadro de palpitaciones rápidas con malestar general y mareo, objetivándose en el monitor una taquicardia de QRS ancho similar a la descrita que revierte de forma espontánea a ritmo sinusal. La paciente es trasladada a unidad Coronaria. Tras la realización de la RNM cardiaca y posterior coronariografía que descartó origen isquémico en presencia de cardiopatía estructural en la ecocardiografía (aneurisma posterobasal y pequeño aneurisma apical) con los antecedentes personales de la paciente, todo hacía sospechar posible enfermedad de Chagas, por lo que se solicitó serología para Trypanosoma cruzi con resultado positivo. Se realizó interconsulta a la unidad de enfermedades Infecciosas que consideró altamente probable el diagnóstico de enfermedad de Chagas solicitándose serología y PCR para confirmación. Se inició tratamiento con Benznidazol. Por clínica de reflujo gastro-esofágico y molestias epigástricas se solicita tránsito esófago-gastro-duodenal que resulta negativo. Por otro lado, se realiza nuevo estudio electrofisiológico con el fin de intentar ablación de TVMS. Sin embargo, no se induce durante el procedimiento ninguna TV a pesar de dosis elevadas de isoproterenol. Se realizaron aplicaciones de radiofrecuencia en zona anterolateral del anillo mitral sin complicaciones posteriores. Tras resultado positivo para enfermedad de Chagas, se decidió implante de desfibrilador autoimplantable (DAI). Una vez estabilizada la situación de la paciente, se decide alta a domicilio para continuar seguimiento en CCEE. Sin ninguna incidencia en su evolución ambulatoria.

DIAGNÓSTICO
Taquicardia ventricular monomorfa sostenida mal tolerada secundaria a probable miocardiopatía por enfermedad de Chagas. Implante de DAI monocameral como prevención secundaria.