Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 73 años de edad con AP de carcinoma de vejiga estadio 1 de alto grado en tratamiento con instilaciones intravesicales de bacilo de Calmette-Guérin (BCG). El paciente presentó la última dosis 2 semanas antes del ingreso. Desde hacía 4 días presentaba fiebre y escalofríos, siendo medicado empíricamente con ciprofloxacino sin mejoría. El paciente presentaba Ta de 38,2 oC, TA 132/78 mmHg, FC68. spO2 basal 97%. En la exploración física destacaba ligera puño percusión renal derecha positiva sin otros hallazgos de relevancia. A nivel analítico presentaba una ligera leucocitosis (13800 leucocitos) con neutrofilia de 81%. Presentaba anemia normocítica normocrómica ligera, creatinina 1,3 mg/dl, LDH 450U/l, PCR de 10 y resto de parámetros bioquímicos normales. El análisis urinario reveló una ligera leucocituria con nitritos negativos y ligera hematuria microscópica. Se realizaron urocultivo y hemocultivos que fueron negativos. La Rx de tórax no mostró alteraciones a nivel parenquimatoso. Se inició tratamiento empírico con amoxicilina/acido clavulánico manteniendo el paciente picos de fiebre. A los 5 días se vuelven a repetir analíticas de sangre y orina, manteniéndose la elevación de la PCR, pero con leucocitos en valores normales. A nivel urinario persistía hematuria microscópica con desaparición de la leucocituria. Nuevamente cultivos de sangre y orina fueron negativos. La ecografía renal muestra riñones con parénquima globoso sin evidencia de litiasis, hidronefrosis o lesiones ocupantes de espacio. Ante estos hallazgos se realiza TAC abdominopélvico, que revela múltiples áreas hipodensas en riñón derecho de dudoso origen (infeccioso, isquémico, neoplásico), por lo que el radiólogo recomienda realizar RM para completar estudio. La RM de abdomen (Figura 1) muestra riñón derecho globoso con edema envolviendo la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con múltiples áreas de realce heterogéneo del parénquima renal, con restricción de la difusión, aspectos que se corresponden con múltiples áreas de pielonefritis. Ante estos hallazgos se inicia tratamiento con piperacilina/tazobactam a dosis de 4,5 g cada 8 horas y se solicita nuevo análisis de orina con tinción de ZiehlgNeelsen, cultivo de Löwensteing-Jensen y cultivo convencional que volvieron a ser negativos. En el 5o día de tratamiento y ante la falta de respuesta clínico analítica, se enviaron muestras de sangre y orina al laboratorio del Instituto Ricardo Jorge de Lisboa para efectuar la técnica de PCR in-house. El ADN de M.tuberculosis bovis por PCR fue positivo en sangre y orina. Se inicia tratamiento con isoniacida (300mg día), rifampicina (600mgdía), piracinamida (1200mgdía) y estreptomicina (1gdía). Al 5o día desapareció la fiebre y a las 3 semanas se normalizó la PCR. Un mes después el paciente está asintomático habiendo desaparecido las imágenes patológicas en el control de resonancia magnética.

Diagnóstico Diferencial
En nuestro caso, el diagnóstico diferencial fue planteado con un proceso neoplásico metastásico secundario a su enfermedad de base, un infarto renal y un proceso infeccioso secundario al tratamiento.