RESUMEN
Existen varios factores maternos, fetales y del propio parto que se han asociado con un aumento en la incidencia de la distocia de hombros; si bien, estos factores tienen un uso limitado, ya que la mayoría de ellas ocurren sin previo aviso. Como se trata de una urgencia que no se puede predecir, todos los profesionales que asisten el parto deben estar preparados para reconocer cuando ocurre una distocia de hombros, así como saber actuar rápida y eficazmente para resolver la situación.
Se presenta un caso clínico de distocia de hombros en una gestante nulípara a término, que se resolvió con una hiperflexión de las piernas de la madre sobre su abdomen (maniobra de McRoberts) acompañado de presión suprapúbica, con un resultado materno-fetal favorable.
Palabras clave:
Distocia de hombros, Parto vaginal, Maniobras obstétricas, Complicaciones en el parto, Factor de riesgo.
INTRODUCCIÓN
La distocia de hombros se considera una urgencia obstétrica durante el expulsivo, ya que supone un grave peligro para la vida y la salud tanto de la madre como del futuro neonato. (1)
No existe una definición absoluta de distocia de hombros, ni tampoco una conducta aceptada universalmente en la práctica de cómo resolverla.
La distocia de hombros se podría definir como el fallo en la salida del tronco fetal, que precisa maniobras obstétricas adicionales para la extracción de los hombros fetales, durante el parto vaginal, una vez que la tracción moderada de la cabeza hacia abajo ha fallado. (2) (3) Se produce cuando el hombro fetal anterior impacta contra la sínfisis del pubis de la madre. Con menos frecuencia, la distocia de hombros es resultado del impacto del hombro posterior contra el promontorio del sacro. (3)
Normalmente la distocia de hombros viene anunciada por el clásico «signo de la tortuga»: después de la salida de la cabeza fetal, ésta se retrae hacia atrás con fuerza contra el periné materno. (4)
La incidencia varía del 0,2 al 3% de los partos vaginales. (5) Algunos autores hacen referencia a la incidencia según el peso del recién nacido, que va del 0,6 al 1,4% en los recién nacidos que pesan entre 2500 y 4000 gramos y del 5% al 9% si el peso al nacer es entre 4000 y 4500 gramos.(5)(6)
Se produce con la misma frecuencia en mujeres primigestas y multíparas, aunque es más común en los neonatos nacidos de madres con diabetes. (3)
Varios factores prenatales e intraparto se han asociado con un aumento en la incidencia de la distocia de hombros. Aunque la mayoría de los casos ocurren sin previo aviso. (3) (7) Existen factores maternos que podrían relacionarse con la distocia de hombros, como son la anatomía pélvica anormal, la diabetes gestacional, embarazos cronológicamente prolongados, una distocia de hombros en el parto anterior y baja estatura. Dentro de los factores fetales estaría la sospecha de macrosomía. Otros factores que podrían influir serían los partos vaginales instrumentados (ventosa o forceps), la fase activa de la primera etapa del parto prolongada o segunda etapa del parto prolongada. (3) (4) (7) (8) (9)Para predecir una distocia de hombros, los factores de riesgo tienen un uso limitado. Ningún factor de riesgo tiene suficiente sensibilidad y valor predictivo positivo para su uso clínico. (7) (10) (11) Actualmente el factor de riesgo que más se tiene en cuenta es el peso fetal estimado, pero el valor predictivo positivo de macrosomía es solo del 3,3%. Esto ha llevado a un aumento de los partos inducidos y de las cesáreas, pero no a una reducción significativa en el número de casos de distocia de hombros. (7) (12)
Las complicaciones derivadas de la distocia de hombros pueden afectar tanto a la madre como al recién nacido. (3)
Entre las complicaciones fetales más comunes está la lesión del plexo braquial, que ocurre entre el 4 y el 15 % de los recién nacidos. Casi todas las parálisis se resuelven entre los 6 y los 12 meses y menos del 10% serán lesiones permanentes. (3) Otras complicaciones fetales serían la fractura de clavícula o fractura del húmero, la encefalopatía hipóxico-isquémica, y en casos raros, la muerte neonatal. (3) (7) (8) (12)
Retrasar la actuación en una distocia de hombros puede causar una lesión cerebral hipóxico-isquémica en el feto, que a su vez puede dar lugar a daños cerebrales permanentes. (13) Las complicaciones maternas incluyen mayor tasa de hemorragia postparto (11%) y desgarros de tercer y cuarto grado (3,8%) (7) (12) (14) (15)Es importante reconocer cuando ocurre una distocia de hombros, así como saber actuar rápida y eficazmente para resolver la situación. (12)El tratamiento temprano de la distocia de hombros consiste en la administración de diversas maniobras que tienen como objetivo aliviar la distocia mediante la manipulación de los hombros del feto y aumentar el tamaño funcional de la pelvis materna. Aunque no está claro si cambiar la postura materna o aplicar presión externa a la pelvis de la madre ayuda a que los hombros del recién nacido pasen a través del canal del parto. (16) En el caso de reconocer una distocia de hombros hay que mantener la
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Ginecología y Obstetricia
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caso clínico
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distocia de hombros
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maniobras obstétricas
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parto vaginal
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