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Manejo de leucemia plasmáticas secundaria a propósito de un caso
Manejo de leucemia plasmáticas secundaria a propósito de un caso
23 febrero, 2024
18 agosto, 2023
Manejo de leucemia plasmáticas secundaria a propósito de un caso
Autora principal: Clara Auría Caballero
Vol. XVIII; nº 16; 868
Management of secondary plasmatic leukemia about a case
Fecha de recepción: 06/07/2023
Fecha de aceptación: 15/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 868
Autora:
Clara Auría Caballero. Especialista en Hematología y Hemoterapia. F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. España.
La autora del presente manuscrito declara que:
Todas ellas han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
RESUMEN:
Las neoplasias malignas de células plasmáticas incluyen diferentes entidades, entre las que se incluyen el mieloma múltiple clásico, el plasmocitoma extramedular sin mieloma múltiple, el plasmocitoma solitario y la leucemia de células plasmáticas.
La leucemia de células plasmáticas es una neoplasia de células plasmáticas rara y agresiva que puede originarse de novo (leucemia de células plasmáticas primaria) o por transformación leucémica de mieloma múltiple a  (leucemia de células plasmáticas secundaria).  La incidencia es relativamente baja, aproximadamente 2-3% de los casos de mieloma múltiple y el pronóstico es malo.
El objetivo de la presentación de este caso es revisar las características clinicopatológicas, citogenéticas e inmunofenotípicas de la leucemia de células plasmáticas y su manejo.
palabras clave:
Leucemia de células plasmáticas secundaria, criterios diagnósticos, quimioterapia, inhibidores del proteasoma, inmunomoduladores, anti-CD38.
ABSTRACT:
Plasma cell malignancies include different entities, including classic multiple myeloma, extramedullary plasmacytoma without multiple myeloma, solitary plasmacytoma, and plasma cell leukemia.
Plasma cell leukemia is a rare and aggressive plasma cell neoplasm that can arise de novo (primary plasma cell leukemia) or by leukemic transformation of multiple myeloma to (secondary plasma cell leukemia). The incidence is relatively low, approximately 2-3% of multiple myeloma cases, and the prognosis is poor.
The purpose of presenting this case is to review the clinicopathological, cytogenetic, and immunophenotypic characteristics of plasma cell leukemia and its management.
KEYWORDS:
Secondary plasma cell leukemia, diagnostic criteria, chemotherapy, proteasome inhibitors, immunomodulators, anti-CD38.
INTRODUCCIÓN:
Las gammapatías monoclonales presentan un comportamiento clínico y biológico variable, que va desde las formas más benignas, la denominada gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), hasta el mieloma múltiple (MM) y la leucemia de células plasmáticas (LCP), las más agresivas. Tras la revisión de la bibliografía, se han observado diferencias fenotípicas en las células plasmáticas en las distintas formas de la enfermedad.
Presentamos el caso de una paciente de 65 años con diagnóstico de leucemia de células plasmáticas secundaria a partir de mieloma múltiple IgG-Kappa que había recibido tratamiento de inducción con consolidación posterior y en tratamiento de mantenimiento con lenalidomida durante un año y medio.
CASO CLÍNICO
Paciente de 65 años. Fumadora activa, fuma desde los 20 años. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes médicos de hepatitis C, recibió tratamiento, ya curada, Bocio multinodular con leve prolongación torácica. Antecedentes quirúrgicos de histerectomía.
HISTORIA HEMATOLÓGICA:
La paciente es diagnosticada de mieloma múltiple IgG-Kappa, estadio III de DS, ISS1, a raíz de estudio por dolor lumbar (múltiples fracturas vertebrales en ese momento). En el estudio genético, el cariotipo correspondía con 46XX, y el estudio de FISH, presentaba ausencia de mutaciones.
Se inició tratamiento según esquema Daratumumab-Bortezomib-Lenalidomida-Dexametasona.
La paciente recibió un total de 6 ciclos de Dara-VRD, consolidándose posteriormente con autotransplante de médula ósea.
Posteriormente se inició mantenimiento con Lenalidomida 15mg/24h  (21 días cada 28, por neutropenia).
Al año y medio de tratamiento de mantenimiento, la paciente refiere pérdida de peso de aproximadamente 5-6 kg con aumento de su sudoración habitual. Describe asociados episodios de fiebre vespertina diaria durante y astenia intensa.
Al ampliarse estudio hematológico desde la consulta de hematología, analíticamente destaca una trombocitopenia grave, asociada a ligera hipercalcemia e hipogammaglobulinemia.
PRUEBAS HEMATOLOGICAS:
Inmunoglobulinas: IgG: 2800 (estable)  con inmunoparesia (IgM <21; IgA 24).
Proteinograma sérico:2.4 g/dl IgG-Kappa.
Proteinograma urinario: No se observa CM en orina.
ligeras RK/L: 21.06. cad. ligeras kappa: 278, cad. ligeras lambda: 13.2.
B2 microglob: 0.23.
CMF de sangre periférica: Se observa un 23.53% de los leucocitos observados corresponden con cel. plasmáticas. Las células presentaban positividad para CD 20, CD 23, CD 44, CD 45, CD 28 y negatividad para, CD9, CD 56, CD 71, CD 117, HLA DR, NCAM.
Frotis de sangre periférica: Se observa un 24% de células con núcleo excéntrico y citoplasma hiperbasófilo, que podrían corresponder con cel. plasmáticas.
Aspirado de médula ósea: Médula ósea normocelular en la que se objetiva un 15% de células plasmáticas, algunas de ellas con morfología atípica. Compatible con Mieloma Múltiple.
Citometría de flujo de médula ósea: Se observa un 13.5%  de células plasmáticas aberrantes. De estas el 100% presentan un fenotipo aberrante y clonal, similar al fenotipo encontrado en sanger periférica.
CARIOTIPO:46 XX.
FISH: Presencia de la translocación (4;14).
Serologías: VHB y VIH: Negativas. Anti-VHC POSITIVO. Tras contactar con el servicio de digestivo, la VHC está curada. Recomiendan no obstante solicitar PCR VHC previo a inicio de tratamiento para confirmar la ausencia de nueva infección.
PET-TAC: Abundantes lesiones líticas presentes en todo el esqueleto axial.
DIAGNÓSTICO:
En este momento la paciente se diagnostica de leucemia de células plasmáticas secundaria, con presencia de 23% de células plasmáticas aberrantes circulantes en sangre periférica.
TRATAMIENTO:
Tras la revisión de la bibliografía, se decide inicio de tratamiento con pomalidomida+dexametasona +Bortezomib (PVd), junto con el esquema quimioterápico PACE. En el momento actual ha recibido un ciclo de tratamiento, pendiente de reevaluación para proceder a la consolidación con un nuevo autotransplante de médula ósea.
DISCUSIÓN
La leucemia de células plasmáticas se encuadra dentro de las neoplasias de células B maduras, se caracteriza por presentar curso clínico agresivo, paraproteína, plasmocitosis en sangre periférica (SP) y enfermedad extramedular.
Los criterios diagnósticos de la OMS 2017 incluyen presencia de células plasmáticas clonales > 20% del total de leucocitos en SP o recuento absoluto de células plasmáticas >2.0 x 109/L en SP. Recientemente se demostró que los pacientes con niveles mucho más bajos de células plasmáticas en circulación (≥5%) tienen resultados similares en cuanto a supervivencia y evolución de la enfermedad.
Hay que tener en cuenta que para el diagnóstico de leucemia de células plasmáticas secundaria se mantienen los criterios clásicos de ≥20% y ≥2000 CP/mm3.
Aunque las características moleculares y las implicaciones pronósticas subsiguientes del mieloma múltiple se han estudiado relativamente bien, la leucemia de las células plasmáticas sigue siendo poco conocida.
Respecto al inmufenotipo de las células plasmáticas circulantes, es frecuente ver células más inmaduras tipo plasmoblásticas. Suelen expresar menos el CD56 y más el CD20 y CD23. La principal diferencia inmunofenotípica entre la leucemia de células plasmáticas primaria y secundaria es la expresión del CD28, que se expresa con mayor frecuencia en la leucemia de células plasmáticas secundaria. El CD28 es un factor de mal pronóstico en el MM y está asociado con la proliferación de células plasmáticas, la progresión de la enfermedad y la resistencia a la quimioterapia.
En el FISH la leucemia de células plasmáticas secundaria se asocia con más frecuencia la t(4;14), t(14;16) y las mutaciones de p53 en el debut, mientras que la leucemia de células plasmáticas primaria suele ser positivo para t(11;14). Es característico de la leucemia células plasmáticas secundaria la acumulación de varios cambios genéticos en un paciente con mieloma avanzado en recaída o refractario, mientras que la leucemia de las células plamáticas primaria tiene estos cambios de novo.
La leucemia de células plasmáticas secundaria suele ser resistente a muchos agentes, ya que a menudo puede ser una manifestación terminal de un paciente con mieloma que ha recibido varias líneas de tratamiento y no existe consenso en cuanto a su tratamiento.
A pesar de que no existe un tratamiento estándar, su manejo se basa en el uso de los fármacos utilizados en el mieloma múltiple recidivante/refractario, teniendo en cuenta de que ninguna terapia generalmente obtiene un beneficio clínico sostenido.
La quimioterapia, esquemas tipo PACE (cisplatino, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido), combinada especialmente con inhibidores del proteasoma y fármacos inmunomoduladores, particularmente aquellos que el paciente no haya recibido previamente ni a los que sea refractario. Se pueden considerar combinaciones que incorporen nuevos agentes como pomalidomida, panobinostat, elotuzumab, daratumumab, isatuximab y, si corresponde, ixazomib, selinexor y belantamab mafodotin.
En los pacientes que experimentan una respuesta profunda y prolongada a una terapia anterior, se puede considerar la posibilidad de volver a tratar con el mismo régimen, especialmente si la recaída se produjo fuera de la terapia. Posteriormente se puede valorar la consolidación con un trasplante de células madre. Se ha demostrado que el trasplante alogénico de células madre son inferiores en comparación con el trasplante autólogo; con una tasa de mortalidad más alta y deben realizarse en entornos de ensayos clínicos.
Si los pacientes no son elegibles para trasplante, deben ser tratados con terapia combinada con mantenimiento indefinido para controlar la enfermedad, utilizándose regímenes más suaves como CyBorDex (ciclofosfamida, bortezomib, dexametasona) o PAD (bortezomib, doxorrubicina, dexametasona).
Se recomienda encarecidamente la inclusión de estos pacientes en ensayos clínicos, aunque esto no siempre es factible en parte debido a la relativa escasez de ensayo clínicos específicos. El papel de las inmunoterapias ( la terapia CAR-T-cell, los fármacos biespecíficos) y los inhibidores de BCL-2, como venetoclax, están aproximándose cada vez mas como una posible alternativa terapéutica.
En general, hay pocas opciones para el tratamiento de leucemia de células plasmáticas secundaria  que den como resultado remisiones duraderas, según los datos publicados hasta la fecha.
CONCLUSIONES
La leucemia de células plasmáticas secundaria es una variante agresiva de las neoplasias malignas de células plasmáticas, que requieren el inicio rápido del tratamiento. El objetivo de la presentación de este caso es destacar las formas de reconocer esta condición y también revisar su manejo.
Dada la rareza de la condición, existe escasa literatura respecto a la orientación y recomendaciones sobre el tratamiento, aunque el uso de combinaciones de múltiples fármacos con quimioterapia para la inducción parece ser un enfoque racional a considerar para su manejo.
Se recomienda encarecidamente la inclusión de estos pacientes en ensayos clínicos, teniendo en cuenta el papel de las nuevas herramientas terapéuticas como los CAR-T-cell, las terapias biespecíficas y los inhibidores de BCL-2 están demostrando eficacia para mejorar el pronóstico de esta enfermedad.
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