RESUMEN
Introducción El mioclono posthipóxico crónico es un cuadro cuya clínica predominante son las mioclonías que acontecen tras un daño cerebral hipóxico, generalmente por parada cardiorrespiratoria. Es una entidad que se trata generalmente con fármacos antiepilépticos, con una modesta respuesta clínica en la mayoría de los casos. Caso clínico Paciente que comienza con movimientos de sacudidas, compatibles con mioclonías de las cuatro extremidades y faciales al día siguiente de una parada cardiorrespiratoria recuperada. Se realizó un electroencefalograma durante el cual se registraron las mioclonías sin presentar correlato eléctrico. Durante el ingreso, y en sucesivas visitas tras el alta, se probaron diferentes tratamientos antiepilépticos para las mioclonías, que fueron refractarias y comportaron una afectación de la calidad de vida del paciente. Tras dos años de evolución, se inició tratamiento con perampanel hasta una dosis de 4 mg y el paciente refirió una mejoría clínica importante, evidenciada en consultas. Conclusiones El perampanel puede suponer una alternativa eficaz para el tratamiento de las mioclonías en pacientes con mioclono posthipóxico crónico.
Palabras claveMioclono posthipóxico crónicoMioclono refractarioParada cardiorrespiratoriaPerampanelSíndrome de Lance-AdamsTrastorno de la marcha

TEXTO COMPLETO

Introducción
El mioclono posthipóxico crónico, o síndrome de Lance-Adams, fue descrito en 1963 [1] como un cuadro de mioclonías desencadenadas predominantemente por la acción, días o semanas después, de un daño cerebral hipóxico. Se trata de una entidad infrecuente (un 1,5% de casos tras una parada cardiorrespiratoria [2]).
El tratamiento habitual son los fármacos antiepilépticos y las mioclonías habitualmente son refractarias a su uso.

Caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 57 años sin antecedentes previos relevantes, que presentó una parada cardiorrespiratoria durante el postoperatorio de una hemitiroidectomía izquierda por un carcinoma papilar de tiroides. Se iniciaron maniobras de resucitación con recuperación en tres minutos. Tras ello, recibió tratamiento con propofol e hipotermia.
El día posterior tras la parada cardiorrespiratoria, al realizarse una ventana de sedación, el paciente presentaba bajo nivel de consciencia sin afectación focal neurológica. Se evidenciaron movimientos súbitos y de corta duración, compatibles con mioclonías, de predominio en los miembros superiores y el tronco, así como afectación facial. Se desencadenaban con movilización pasiva y ante estímulos sensoriales. Se realizó una tomografía computarizada cerebral que no evidenciaba lesiones agudas. También se llevó a cabo un registro electroencefalográfico que describía una actividad de base theta difusa con brotes delta generalizados y buena respuesta cortical a los estímulos.
En el día +2 tras la parada cardiorrespiratoria, el paciente presentó un episodio de rigidez generalizada con movimientos clónicos y disminución del nivel de consciencia. En el registro electroencefalográfico se pudo evidenciar un patrón ictal de 1-2 minutos de duración (Fig. 1).

Figura 1. Registros electroencefalográficos durante la crisis generalizada. a) Inicio y final de la crisis tónica. Se observa artefacto de músculo; b) Detalle del período del recuadro de a) en donde se puede evidenciar un patrón ictal delta generalizado; c) Al final de la crisis se observa una importante pérdida de actividad cerebral.

En sucesivas valoraciones, el paciente presentó mejoría del nivel de consciencia y persistían las mioclonías de acción. No presentó nuevos episodios compatibles con crisis tonicoclónicas. En los controles evolutivos con registros electroencefalográficos se observó una mejoría de la actividad basal. El registro durante los movimientos anormales mostraba artefacto muscular sin presencia de patrón ictal (Fig. 2). Se realizó una resonancia magnética cerebral nueve días después de la parada cardiorrespiratoria que no evidenció signos de encefalopatía hipóxico-isquémica ni de otras alteraciones estructurales que justificasen la presencia de crisis epilépticas y/o mioclonías.

Figura 2. Registros electroencefalográficos durante dos episodios de mioclonías. Se observa el movimiento del miembro superior izquierdo (último canal) y, en el registro, únicamente artefacto de músculo y movimiento.

El paciente fue diagnosticado de mioclono posthipóxico crónico y se inició tratamiento con levetiracetam hasta 1.500 mg cada 12 horas. Ante la ausencia de control de las mioclonías, se añadió ácido valproico hasta 900 mg cada 24 horas, que debió descenderse por hiperamonemia, y clonacepam, con aumento hasta 1 mg cada 24 horas, pero el paciente refirió somnolencia intensa. No se realizó una prueba terapéutica con piracetam por desabastecimiento.
Durante el seguimiento en el alta, continuó presentando mioclonías de acción que le dificultaban actividades básicas, como comer o vestirse. Asimismo, el paciente describía episodios de ‘temblor’ en los miembros inferiores, que resultaban compatibles con mioclonías negativas y generaban caídas, por lo cual precisaba acompañamiento para la deambulación por la calle. Tras el alta, mantuvo tratamiento diario con ácido valproico 1.500 mg, clonacepam 1,5 mg y levetiracetam 4.500 mg.
A los dos años de seguimiento tras la parada cardiorrespiratoria, se decidió añadir al tratamiento perampanel 2 mg, con ascenso tras dos semanas hasta 4 mg, y el paciente refirió mejoría importante de las mioclonías de acción en los miembros superiores y disminución de las caídas ocasionadas por mioclonías negativas, lo que permitió un incremento de su independencia funcional. El paciente no presentó efectos adversos, pero rechazó el aumento de la dosis, dada la importante mejoría con la dosis de 4 mg.

Discusión
En el caso del mioclono posthipóxico crónico, la presencia de mioclonías tras una parada cardiorrespiratoria puede tener diferentes orígenes: cortical, subcortical, reticular, etc. Presentan predominio distal y pueden ser tanto positivas como negativas, y generar caídas [3]. El tratamiento recomendado son los fármacos antiepilépticos, y son de primera línea el ácido valproico, el piracetam, el clonacepam o el levetiracetam.
El perampanel es un fármaco antiepiléptico oral que actúa como antagonista del receptor del ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropiónico [4]. Presenta indicación como tratamiento adyuvante de crisis focales y generalizadas tonicoclónicas [5]. Asimismo, el tratamiento con perampanel fuera de ficha técnica ha sido beneficioso en epilepsias mioclónicas progresivas [5].
En este sentido, se ha notificado la resolución de un estado mioclónico superrefractario con adición de perampanel [6] y existen algunos trabajos que apuntan a un beneficio del perampanel como terapia adyuvante en mioclonías por mioclono posthipóxico [7-10]. En uno de los casos se describe una mejoría de la marcha [9]. En todos ellos se había iniciado tratamiento con otros antiepilépticos, como levetiracetam, ácido valproico o clonacepam y se añadió perampanel tras meses de evolución, manteniendo el resto de los tratamientos; por ello, no podemos discernir si el perampanel podría ser útil en fase aguda o en monoterapia.
En nuestro caso, el paciente presentó mejoría de las mioclonías y alteración de la marcha tras añadir perampanel en dosis bajas.

Conclusión
Dada la evidencia existente, así como la aportada en este trabajo, consideramos que el perampanel podría ser una alternativa eficaz como terapia añadida a las de primera línea en el tratamiento del mioclono posthipóxico crónico.

Bibliografía

↵ 1. Lance JW, Adams RD. The syndrome of intention or action myoclonus as a sequel to hypoxic 206 encephalopathy. Brain 1963; 86: 111-36.
↵ 2. Aicua I, Novy J, Solari D, Oddo M, Rossetti AO. Early Lance-Adams syndrome after cardiac arrest: prevalence, time to return to awareness, and outcome in a large cohort. Resuscitation 2017; 115: 169-72.
↵ 3. Erro ME, Navarro MC. Mioclonías: características clínicas y neurofisiológicas, etiología y tratamiento [Myoclonic spasms: their clinical and neurophysiological characteristics, aetiology and treatment]. Rev Neurol 2009; 48 (Supl 1): S1-6.
↵ 4. Tsai JJ, Wu T, Leung H, Desudchit T, Tiamkao S, Lim KS, et al. Perampanel, an AMPA receptor antagonist: from clinical research to practice in clinical settings. Acta Neurol Scand 2018; 137: 378-91.
↵ 5. Goldsmith D, Minassian BA. Efficacy and tolerability of perampanel in ten patients with Lafora disease. Epilepsy Behav 2016; 62: 132-5.
↵ 6. Santamarina E, Sueiras M, Lidón RM, Guzmán L, Bañeras J, González M, et al. Use of perampanel in one case of super-refractory hypoxic myoclonic status: case report. Epilepsy Behav Case Rep 2015; 4: 56-9.
↵ 7. Kamel WA, Al-Hashel JY, Abdulsalam AJ, Arabi M. Perampanel in refractory post-hypoxic myoclonus: see the difference! Acta Neurol Belg 2020; 120: 741-2.
↵ 8. Steinhoff BJ, Bacher M, Kurth C, Staack AM, Kornmeier R. Add-on perampanel in Lance-Adams syndrome. Epilepsy Behav Case Rep 2016; 6: 28-9.
↵ 9. Lim SY, Jasti DB, Tan AH. Improvement of ‘bouncy gait’ in Lance-Adams syndrome with perampanel. Cureus 2020; 12: e6773.
↵ 10. Zöllner JP, Noda AH, Rosenow F, Strzelczyk A. Improving post-hypoxic myoclonus using cannabidiol. Seizure 2019; 67: 38-9.