Resumen

Introducción: La lesión del nervio espinal ocasiona parálisis del músculo trapecio. Su trayecto es superficial en el triángulo posterior del cuello, presentando susceptibilidad a ser lesionado por iatrogenia, siendo la causa más frecuente. Casos clínicos: Pacientes con diagnóstico de lesión del nervio espinal: Femeninos de 34, 42 y 48 años con padecimiento de 4, 2 y 3 años respectivamente, todas con sintomatología posterior a extirpación de ganglio en región supraclavicular izquierda. Femenino de 27 años con padecimiento de 1 año tras vaciamiento de ganglios cervicales por cáncer de tiroides; Masculino de 28 años con evolución de 18 meses tras haber recibido traumatismo directo en región supraclavicular derecha. En todos los casos presentando dolor en imposibilidad de flexión y abducción de hombro, se confirmó diagnóstico con EMG; por tiempo de evolución se les propone cirugía de transposición para corrección y mejoría de función. Conclusión: Si se detecta la lesión inmediata, debe efectuarse la reconstrucción nerviosa; de no mejorar en 6 meses debe intentarse neurólisis; el procedimiento de Eden y Lange o la transposición cabeza esternal del pectoral a la escápula, pues corrige la deformidad y mejora la funcionalidad.

Palabras clave: Lesión del nervio espinal, Parálisis del trapecio, Neurólisis, Injerto, Neurotización, Transposición muscular

Introducción

Posiblemente el primer reporte literario de lesión del nervio espinal con parálisis del músculo trapecio es descrito por Homero en el poema épico “La Ilíada”, ya que Teucro (el mejor arquero griego) hermano de Ajax, pierde la fuerza de su hombro al ser alcanzado por una piedra lanzada por Héctor (el héroe troyano). El nervio espinal o accesorio fue considerado en la antigüedad rama del nervio vago tanto por Galeno, Vesalio y Falopio; su primera descripción como nervio craneal individual es debida a Thomas Willis en 1664 (mejor conocido por el famoso polígono arterial en la base del cerebro); el número XI que ocupa en la actualidad como par craneal le es dado por Sommerring en 1778 y confirmado por las ilustraciones de Scarpa. La descripción específica de su lesión así como la repercusión detallada que tiene la parálisis del músculo trapecio es descrita y ampliada con exactitud gracias a Duchenne en 1855.

Mecánicamente el músculo trapecio superior, el elevador de la escápula y las digitaciones superiores del músculo serrato superior soportan y elevan al hombro, proporcionándole estabilidad a la escápula y permitiendo la rotación necesaria al hombro para realizar la flexión, abducción y rotación externa; el nervio espinal es susceptible de lesiones pues en su trayecto entre los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, se hace superficial encontrándose en el tejido subcutáneo en el triángulo posterior del cuello, por lo que puede ser dañado fácilmente al realizar biopsias o extirpaciones de ganglios en dicha zona.

Figura 1. A. Femenino de 34 años con lesión de nervio espinal izquierdo por biopsia de ganglio de cuello de 4 años. Muestra descenso del hombro izquierdo, atrofia de músculos trapecio y porción externa del esternocleidomastoideo; B. Femenino de 42 años con iopsia de ganglio de 2 años (Cicatriz 3 cm zona II-III). Muestra hundimiento de fosa supraclavicular izquierda, con trayecto visible del músculo omohiodeo en el fondo de la fosa supraclavicular; C. Femenino de 48 años con 3 años de evolución de biopsia de ganglio en cuello en zona II-III izquierda con lesión de nervio espinal izquierdo.

Con el objetivo de llamar la atención sobre el riesgo de extirpación de un ganglio en región cervical y su repercusión, efectuamos la siguiente comunicación.

Casos clínicos

Casos 1, 2 y 3. Femeninos de 34, 42 y 48 años de edad respectivamente, que acuden al servicio de rehabilitación buscando mejoría en la función de la extremidad superior izquierda. Como antecedente de importancia: les efectuaron biopsia de ganglio en cara antero lateral de cuello (Zona II) hace cuatro, dos y tres años respectivamente), la cual resultó en todos los casos con inflamación inespecífica, sin datos de malignidad; presentando de inmediato dolor moderado en zona quirúrgica con irradiación a nuca, hombro y brazo izquierdo, con dificultad inmediata para la movilización voluntaria del hombro, alcanzando solo 45° de abducción y 60° de flexión; con rotación externa limitada a 50°.

A los 60 días las tres pacientes notaron hundimiento de la región supraclavicular. A la exploración física en los tres casos, se encontró: descenso de hombro izquierdo (Figura 1 y Tabla 1), atrofia de músculos trapecio y porción externa de esternocleidomastoideo izquierdos, hundimiento de fosa supraclavicular izquierda, se observa trayecto del músculo omohiodeo en el fondo de la fosa supraclavicular izquierda; con hipotrofia de la porción externa del esternocleidomastoideo; cicatriz de 2 a 3 cm de longitud sobre borde anterior del músculo trapecio en la unión del tercio superior con tercio medio y perpendicular a éste, correspondiendo a la línea de división de las zona II y III del cuello; en la vista posterior se observó: desplazamiento lateral de la escápula y atrofia del trapecio; a la palpación: el trapecio superior da la sensación de cuerda fibrosa y la cicatriz mencionada está adherida a planos profundos; arcos de movimiento de hombro izquierdo activos, pero limitados como sigue: flexión 80°, abducción 75°, rotación externa 60°, resto normales; la movilidad pasiva completa; la fuerza muscular valorada en escala de 0 al 5 en miembro superior izquierdo muestra: trapecio superior en 1; esternocleidomastoideo 4; romboides 4; angular del omoplato 4; deltoides 4; resto en 5 al igual que todos los músculos de miembro superior derecho, sensibilidad y reflejos normales.

Edad Sexo Evolución Etiología Lateralidad Escala de DASH
34 Femenino 4 años Biopsia Izquierdo 52
ganglio cervical
42 Femenino 2 años Biopsia Izquierdo 55
ganglio cervical
48 Femenino 3 años Biopsia Izquierdo 50
ganglio cervical
27 Femenino 1 años Vaciamiento Izquierdo 57
ganglios cervicales
Cáncer de tiroides
28 Masculino 18 meses Traumatismo Derecho 45
directo de cuello

Tabla 1. Datos demográficos de los 5 pacientes con lesión del nervio espinal.

La valoración de funcionalidad en la escala de DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score, de sus siglas en inglés) mostró puntaje de 52, 55 y 50 respectivamente, para extremidad superior izquierda. Con los datos anteriores se efectuaron diagnósticos de: Sección del nervio espinal de 4, 2 y 3 años de evolución respectivamente que originó parálisis inveterada del músculo trapecio izquierdo. Se solicitó electromiografía del músculo trapecio en todos los casos, confirmando diagnósticos. Por el largo tiempo de evolución se explicó a las pacientes que se les podía ofrecer tratamiento quirúrgico con transposiciones musculares, lo que permitiría estabilizar a la escápula durante los movimientos de hombro y con ello mejoraría su función.

Se anota que ninguna de las tres pacientes aceptó el procedimiento quirúrgico.

Casos 4. Paciente femenino de 27 años de edad que acudió al Servicio de Rehabilitación para diagnóstico y valorar la posibilidad de mejoría en la función de la extremidad superior izquierda. Como antecedente de importancia se le diagnosticó cáncer de tiroides 13 meses atrás, fue sometida a tiroidectomía total, presentando dificultad inmediata para la movilización voluntaria del hombro, alcanzando solo 45° de abducción y 60° de flexión con rotación externa limitada a 50°; acude a rehabilitación a los 11 meses de la cirugía, canalizada por su médico oncólogo para que se le explique qué puede ofrecérsele desde el punto de vista de rehabilitación. A la exploración física se encuentra cicatriz quirúrgica que parte de apófisis mastoides izquierda (Figura 2), se prolonga por borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y se hace horizontal en la parte anterior del cuello, cruza las líneas de división de la zona II y III del mismo. Se descubre atrofia del músculo trapezoide izquierdo y se aprecia al músculo omohiodeo en el fondo, Los arcos de movimiento de hombro izquierdo son activos, pero limitados: flexión 60°, abducción 60°, rotación externa 50°, resto normales; la movilidad pasiva es completa; la fuerza muscular valorada en escala de 0 al 5 en miembro superior izquierdo muestra: trapecio superior en 0, esternocleidomastoideo 4, romboides 4, angular del omoplato 4, deltoides 5, resto en 5 al igual que todos los músculos del miembro superior derecho; sensibilidad y reflejos normales. La valoración de funcionalidad en la escala de DASH mostró puntaje de 57 para extremidad superior izquierda. Con los datos anteriores se efectúa el diagnóstico de sección del nervio espinal de seis meses de evolución que origina parálisis del músculo trapecio izquierdo. Se solicita electromiografía del músculo trapezoide, la cual confirma el diagnóstico al no existir potencial evocado, fibrilaciones abundantes y ondas positivas.

Figura 2. Paciente femenino de 27 años con evolución de 11 meses de lesión del nervio espinal izquierdo, secundaria a vaciamiento ganglionar de cuello tras diagnóstico de Ca de tiroides, cicatriz quirúrgica que parte de apófisis mastoides izquierda y se prolonga por borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y se hace horizontal en la parte anterior del cuello, cruza las líneas de división de la zona II y III del mismo.

Caso 5. Masculino de 28 años, deportista, (karateca) con evolución de 18 meses tras haber recibido traumatismo directo (golpe de karate) en región supraclavicular derecha (Figura 3). Presentando de inmediato dificultad para la flexión, abducción y rotación externa de hombro derecho, acudió a facultativo quien le prescribió antiinflamatorios no esteroideos, observando escápula alada con desplazamiento lateral de la escápula y atrofia del trapecio; a la palpación: el trapecio superior da la sensación de cuerda fibrosa; arcos de movimiento de hombro izquierdo activos, pero limitados como sigue: flexión 90°, abducción 75°, rotación externa 60°, resto normales; la movilidad pasiva es completa; la fuerza muscular valorada en escala de 0 al 5 en miembro superior izquierdo muestra: trapecio superior en 1; esternocleidomastoideo 4; romboides 5; angular del omoplato 4; deltoides 5; y serrato mayor en 0/5; resto en 5 al igual que todos los músculos de miembro superior derecho, sensibilidad y reflejos normales. La valoración de funcionalidad en la escala de DASH mostró puntaje de 45 para extremidad superior derecha. Con los datos anteriores se efectuaron diagnósticos de: Lesión del nervio espinal y del nervio torácico largo de 18 meses de evolución. La electromiografía de músculo trapecio y del serrato mayor confirma diagnósticos.

Figura 3. Masculino de 28 años, con escápula alada de 18 meses de evolución originada lesión traumática (golpe de karate) del nervio espinal derecho, además de lesión del nervio torácico largo, confirmadas con electromiografía.

En los tres primeros casos, debido a que acudieron tardíamente a rehabilitación, se les enseñó programa de reeducación y fortalecimiento de músculo romboides, para tratar de fijar a la escápula, ayudados de órtesis (conformada por abrazadera sobre parte inferior de la escápula con fijación en ocho a hombro contralateral) sin embargo solo presentaron ganancia variable de 10 a 15 grados en la abducción, con el inconveniente de que la órtesis debe estar firmemente colocada, produciendo irritación dérmica, se anota que las pacientes fueron derivadas a cirugía de miembro torácico, sugiriendo valorar la posibilidad de transposición del músculo angular del omóplato al acromion, acompañado de transposición del romboides a la fosa infraespinosa para estabilizar la escápula o en su defecto la transposición de la cabeza esternal del pectoral mayor a la escápula. Los dos últimos casos con menor tiempo de evolución de la lesión se derivaron a cirugía, sugiriendo valorar la posibilidad en la paciente femenina de efectuar injerto o en su defecto neurotización; en el caso del paciente masculino se sugirió exploración quirúrgica para definir la necesidad de neurólisis, anastomosis término-terminal o aplicación de injerto. Se anota que solamente este último paciente aceptó la cirugía (neurólisis) con mejoría de la función, observados inicialmente por presencia de potencial evocado en la velocidad de conducción, inicialmente de muy baja amplitud y con latencia larga, el cual se incrementó durante el 6to mes, obteniendo a 7 meses de rehabilitación postquirúrgica abducción de 145° y calificación de 18 en la escala de DASH.

Discusión

La inervación motora del músculo trapecio es proporcionada por el nervio espinal, sus fibras propioceptivas transcurren por ramas del plexo cervical originadas en la tercera, cuarta y quinta raíces cervicales; su origen es el núcleo espinal localizado en la parte dorsolateral de la columna gris ventral de los 5 o 6 segmentos medulares superiores; sus fibras emergen del costado de la médula cervical a una distancia intermedia entre los nervios ventral y dorsal, ascienden y se unen por detrás del ligamento dentado formando su raíz espinal que penetra al cráneo por el agujero occipital, se une una corta distancia con la raíz craneal y ambas abandonan el cráneo por el agujero rasgado posterior en la misma vaina que el neumogástrico, acompañando a la vena yugular interna, posteriormente se separa de su rama craneal o interna la cual se une al vago; su rama externa o espinal transcurre entre la arteria carótida interna y la vena yugular interna, pasa oblicuamente abajo y atrás sobre la apófisis transversa del atlas, y es posterior a los músculos estilohiodeo y digástrico; llega a la cara profunda del músculo esternocleidomastoideo a 3 cm por debajo de la apófisis mastoides, sigue un trayecto hacia abajo y afuera, perfora las fibras cleidomastoideas y aparece en su borde posterior a 7 cm por debajo del lóbulo de la oreja; atraviesa en dirección oblicua el triángulo supraclavicular y llega al borde anterior del trapecio a 5 cm por arriba de la cara superior de la clavícula; recibe anastomosis del plexo cervical y penetra por debajo del trapecio con ramos divergentes.

El nervio espinal es susceptible de lesiones pues en su trayecto entre los músculos esternocleidomastoideo y trapecio se hace superficial encontrándose en el tejido subcutáneo en el triángulo posterior del cuello; la etiología de la lesión del nervio espinal (PNE), la cual ocasiona parálisis del músculo trapecio, es múltiple; la más frecuentemente reportada es de origen iatrogénico (como en el caso que presentamos) durante la biopsia o escisión de ganglios linfáticos o tumores benignos en el triángulo posterior del cuello; otra causa quirúrgica es la resección intencional durante cirugías radicales de cuello (como en el cuarto caso presentado en esta comunicación); la primera descripción de PNE fue reportada por Eden en 1924, posteriormente Lange describe una pequeña serie de casos; (la incidencia de lesión al nervio reportada por este procedimiento es de 60 a 80 %); puede presentarse en otras cirugías como: paratiroidectomía, endarterectomía, canulación de la vena yugular interna y en estiramientos estéticos faciales; además se ha reportado en heridas de cuello y en trauma cerrado, principalmente en deportes como hockey, lucha, en movimientos bruscos de columna cervical realizados por quiroprácticos o empíricos, y en situaciones como mordidas en cuello, en luxación severa de la articulación acromioclavicular y en accidentes de automóvil por el mecanismo de latigazo de columna cervical; en problemas neurológicos como el síndrome de Vernet (tumor en o cerca del agujero rasgado posterior), en neuritis, en enfermedad de neurona motora y en siringomielia, por último su lesión aislada y espontánea también ha sido reportada.

Los mecanismos de lesión involucrados son la transección directa del nervio espinal o la elongación por tracción que ocasiona en el nervio alteración del flujo microvascular. En el caso motivo de este trabajo a 3 pacientes se le extirpó un ganglio localizado en el triángulo posterior del cuello, la frecuencia de lesión del nervio espinal reportada en esta situación es de 3 a 8 %; en un cuarto paso la extirpación en bloque de cáncer de tiroides “sacrificó” al nervio espinal; siendo la sección el mecanismo de lesión; la sintomatología en que se basa el diagnóstico es: a) descenso del hombro ipsilateral a la lesión; b) escápula alada; c) debilidad a la flexión y abducción voluntarias del hombro; d) dolor moderado de hombro que puede irradiar a cuello o a la extremidad superior ipsilateral por tracción sobre el plexo braquial y la sobrecarga en la articulación acromioclavicular; a la exploración se hace notoria la atrofia del trapecio superior y la asimetría de hombros; sobresale la espina del omóplato durante la rotación externa del hombro cuando se efectúa contra resistencia, el triángulo posterior del cuello se hunde y se hace notorio; la flexión y la abducción voluntarias de hombro se encuentran limitadas, a menos de 90° (signo más común), mientras que la movilidad pasiva es completa; Nahum acuñó el nombre de “Síndrome de hombro” a la sintomatología mencionada; las actividades de la vida diaria con la extremidad afectada se ven limitadas y pueden ser valoradas por diferentes instrumentos como: la escala DASH o el ASES o con el cuestionario SDQ. Los estudios que auxilian a confirmar el diagnóstico son: la velocidad de conducción motora, la electromiografía y el ultrasonido; en el caso de la primera, los estudios de Petrera reportan la velocidad de conducción normal en 63 + 5m/s.; cuando existe paresia puede encontrase una latencia prolongada o ausencia del potencial evocado al existir parálisis; en el caso de la electromiografía se observan datos de denervación ante la parálisis y de reinervación si inicia la recuperación, debe anotarse que la electromiografía no tiene una buena correlación con la funcionalidad del hombro; con el ultrasonido de alta resolución es factible detectar cambios hipoecóicos cuando el nervio se encuentra afectado, no es de utilidad en la sección completa pues no logra visualizarse. El diagnóstico diferencial debe hacerse con parálisis del nervio torácico largo (la escápula alada se presenta a la flexión de hombro, mientras que en parálisis del trapecio se observa el signo con la abducción y rotación externa), con síndrome miofascial de cintura escapular, con esguince cervical, radiculitis, afección alta del plexo braquial, lesión del manguito rotador, (principalmente ruptura del tendón del supraespinoso), así como lesiones del nervio circunflejo.

El tratamiento a realizar en lesiones del nervio espinal depende del tiempo de evolución al momento del diagnóstico; en los casos que se presentan existe sección del nervio, el manejo debe ser inmediato efectuando exploración quirúrgica y reparación, preferentemente con aplicación de injerto evitando la tensión nerviosa; los resultados son excelentes cuando la cirugía se efectúa durante los primeros 3 meses cuando se trata de una lesión por elongación debe intentarse tratamiento intensivo de rehabilitación y colocación de órtesis para estabilizar la cintura escapular evitando la tracción sobre el plexo braquial, cuando la lesión por elongación se trata de neuropraxia (con seguimiento seriado de velocidad de conducción y electromiografía), ya que si existe el mínimo potencial evocado la rehabilitación ha mostrado recuperación funcional importante en un lapso de 3 a 6 meses; la exploración quirúrgica (Tabla 2) debe realizarse y puede efectuarse neurólisis y/o injerto como lo en caso de no mejoría aunada a los datos de electromiografía y velocidad de conducción seriadas que corroboren la denervación como lo demuestra Park et al en su serie de 156 pacientes; aclarando de acuerdo con el reporte de Ferraresi et al, que estos procedimientos deben utilizarse antes de que la lesión pase a ser inveterada (8-12 meses), pues los resultados dependen de ello; cuando la lesión es tardía (>20 meses, como en la mayoría de los casos presentados), o los procedimientos quirúrgicos antes mencionados no han sido exitosos, existen al menos 2 técnicas para estabilizar a la escápula (Tabla 2) y mejorar la función, la más antigua es la transposición del músculo angular del omóplato al acromion, acompañado de transposición del romboides a la fosa infraespinosa, el procedimiento fue descrito por Eden y Lange en 1952 y modificado por Bigliani, logrando una funcionalidad del hombro con excelentes resultados en 59 % de los casos; satisfactorios en 27 % y fallidos en 14 %. El otro procedimiento descrito más recientemente, para mejorar la función en pacientes con escápula alada causada por lesión del nervio Torácico largo o del Trapecio, es la transposición de la cabeza esternal del pectoral mayor a la escápula reportada por Iceton y Harris en 1987; tanto el grupo de Streit en 2012, Ellhassan et al en 2015, como el grupo de Li en 2017, reportan excelentes y buenos resultados en la fijación de la escápula. En casos aislados se ha utilizado la neurotización ya sea utilizando al nervio auricular mayor o el nervio del pectoral mayor, en aquellos casos con evolución de 7 a 10 meses, logrando resultados funcionales. Los resultados del tratamiento dependen de efectuar diagnóstico temprano, pues en un buen número de casos éste se realiza tardíamente.

Autor Años Año Casos meses Neurolisis T/T Injerto Neurotización Eden Lange Pectoral (E/B/M)
Mayor
Kim et al 2003 23 111 25.6 19 26 58 5-- 18/84/9
18/0/1
Teboul et al 2004 NE 27 35 10 10-- 7- 16/4/7
>28M/L
Okajima et al 2006 11 10 7.4- 7 3--- 9/1/0
Park et al 2015 32 156 24 29 41 82 4-- 28/123/5
Ferraresi et al 2017 18 42 NE 4 8 28 2-- 14/13/15
NAM
Iceton y Harris 1987 16 15 1-16----- Transp. 9/0/5
años PM
Streit et al 2012 NE 26 21----- Transp. 21/0/5
PM
Elhassan et al 2015 NE 51 29----- Transp. 41/0/10
PM
Li et al 2017 9 26 47----- Transp. 47/0/0
PM
Maldonado y 2017 NE 2 7--- 2-- 2/0/0
Spinner et al PM

Tabla 2. Cirugías efectuadas para resolver la lesión del nervio espinal y de estabilización escapular. (TE= Tiempo de Estudio, NE= No Especificado, Anast. T/T= Anastomosis Término/Terminal, Result.= Resultados, E= Excelentes, B= Buenos, M= Malos, Transp= Transposición, PM= Pectoral Mayor, M/L= Meses de Lesión, NAM= Nervio Auricular Mayor, MPM= Nervio Pectoral Mayor

Conclusión

El conocimiento del trayecto del nervio espinal y la técnica quirúrgica depurada, evitan problemas durante la cirugía del cuello, ya que puede originar discapacidad importante casi siempre permanente, la carta de consentimiento informado con la explicación detallada de los riesgos, resulta indispensable.