RESUMEN
: Las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, pueden presentar lesiones ulcerativas a nivel torácico, lo que generalmente afecta de forma severa a la calidad de vida de este tipo de pacientes, tanto a nivel físico como psicológico. El papel de la radioterapia paliativa en estos casos se basa en la paliación de síntomas como el dolor, el sangrado o incluso el olor, así como en la disminución del tamaño tumoral o la ralentización del crecimiento del mismo a nivel local. Estos efectos terapéuticos y la escasa toxicidad producida por el tratamiento benefician enormemente la calidad de vida en este tipo de pacientes, por lo que ante esta situación, es importante la priorización del tratamiento radioterápico y la comunicación entre los distintos profesionales sanitarios, para garantizar el confort de estos pacientes. El caso que nos ocupa es representativo del manejo adecuado este tipo de patología con tratamiento radioterápico a fin de conseguir la paliación de síntomas y la mejora de la calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave:
Cáncer de mama localmente avanzado, radioterapia paliativa, ulceración, sangrado, calidad de vida.
Summary
: Patients with locally advanced breast cancer may present ulcerative lesions at the thoracic level, which generally severely affects the quality of life of this type of patient, both physically and psychologically. The role of palliative radiotherapy in these cases is based on the palliation of symptoms such as pain, bleeding or even odor, as well as on the reduction of the tumor size or the slowing down of its growth at the local level. These therapeutic effects and the low toxicity produced by the treatment, greatly benefit the quality of life in this type of patients, so in this situation, it is important to prioritize radiotherapy treatment and communication between the different health professionals, to guarantee the comfort of these patients. The case at hand is representative of the proper management of this type of pathology with radiotherapy treatment in order to achieve palliation of symptoms and improvement of the quality of life of patients.
Keywords
: Locally advanced breast cancer, palliative radiation therapy, ulceration, bleeding, quality of life.
Presentación del caso.
Se trata de una paciente 48 años que como únicos antecedentes médicos importantes presenta dos cesáreas; no fumadora y sin otros hábitos tóxicos. La paciente es independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
En 2015, tras notar nodulación en mama izquierda mediante autoexploración, acudió a su médico de atención primaria, el cual solicitó de forma urgente un estudio de glándulas mamarias mediante ecografía y mamografía bilateral. En dichas pruebas se puso de manifiesto una lesión BIRADS-4 en mama izquierda, por lo que se derivó a la unidad de mama del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Tras el estudio de extensión y la biopsia del nódulo, se llegó al diagnóstico de cáncer de mama ductal infiltrante tipo Her2+, T2N2M0.
En el comité de expertos se decidió plantear un tratamiento basado en quimioterapia (QT) neoadyuvante seguido de cirugía, radioterapia (RT) y trastuzumab. Tras recibir tratamiento neoadyuvante la paciente decidió no someterse al resto del tratamiento.
En Noviembre de 2017 la paciente acude de nuevo al servicio de Oncología Médica para valorar de nuevo posibilidades de tratamiento QT por afectación cutánea del tumor, ofreciéndosele trastuzumab asociado a emtansina, (T-DM1), que finalizó el 30/01/2021. En Marzo de 2018 se incluyó a la paciente en un ensayo clínico (HER2 CLIMB) basado en trastuzumab + capecitabina
+ tucatinib vs placebo, obteniendo estabilidad de la enfermedad. Posteriormente la paciente rechaza de nuevo siguientes líneas de tratamiento hasta Junio de 2020 donde consulta de nuevo por mayor progresión de la enfermedad a nivel local con afectación cutánea, iniciándose Ciclofosfamida 50mg/vo + Metotrexate 1mg/kg/14d el 22/06/2020. En Julio del mismo año se percibe progresión de la enfermedad a nivel cutáneo, proponiendo nueva línea de QT que rechaza.
Acude de nuevo a los servicios sanitarios por intenso dolor a nivel de la parrilla costal izquierda asociado a sangrado en Noviembre de 2020, iniciándose en Diciembre Navalbine 40mg los lunes, miércoles y viernes. Se presentó de nuevo el caso en el comité de tumores, donde se planteó la posibilidad de tratamiento con RT si se descontrolase el dolor o se repitiesen los sangrados.
En Febrero de 2021 se programa la valoración de la paciente en el servicio de Oncología Radioterápica por aumento del dolor y de los sangrados, presentando en dicho momento la lesión mostrada en el Anexo I. Se realiza el TC de planificación y tras el contorneo de la lesión diana y órganos de riesgo se plantea un esquema terapéutico de 30 Gy en 10 fracciones de 3Gy con RT conformada 3D en un acelerador de electrones tipo Oncor. Al contactar con la paciente para iniciar tratamiento radioterápico, esta rechaza el tratamiento decide esperar ya que la lesión no ha vuelto a sangrar. Un mes después, el 15/03/2021, la paciente acude de nuevo al servicio de Oncología Radioterápica para valorar el reinicio del tratamiento, donde presenta la lesión observada en el Anexo II. Tras realizar de nuevo el TC de planificación, contorneo y planificación (Anexo III) la paciente inicia el tratamiento el 16/03/2021 y finaliza el 27/03/2021. A la semana de haber finalizado el tratamiento radioterápico la paciente acude a las consultas del servicio de Oncología Radioterápica para valorar evolución de la lesión, donde refiere ausencia de sangrado y de dolor tras tratamiento radioterápico asociado a una disminución de la lesión vegetante.
Discusión.
El cáncer de mama es la neoplasia maligna que más frecuentemente se presenta en mujeres, afectando en un año a alrededor de un millón de mujeres y unos cientos de hombres cada año, falleciendo por dicha causa alrededor de 60.000 cada año (2). El cáncer de mama es catalogado en operable y cáncer de mama avanzado. El estadio avanzado implica que se trata de una lesión avanzada localmente o bien enfermedad metastásica. El cáncer de mama localmente avanzado (LABC) está caracterizado por varias formas clínicas de presentación, como son tumor mayor de 5 cm asociado o no a afectación cutánea, pared torácica, músculo y nódulos satélites, con o sin afectación ganglionar axilar, mamaria interna ipsilateral o supraclavicular en la ausencia de enfermedad metastásica (7). El manejo de este tipo de patología ha evolucionado desde la cirugía mutilante o muy altas dosis de radioterapia, hasta dar lugar a tratamientos multidisciplinares basados en cirugía, RT, quimioterapia con o sin tratamiento hormonal.
En aquellos pacientes que se incluyen en el marco de paliativo, la radioterapia una de las opciones terapéuticas más importantes en el manejo de los síntomas provocados por los estadios más avanzados del cáncer. Se deben tener en cuenta diversos factores a la hora de seleccionar el esquema más adecuado; como son la histología del tumor, la sintomatología provocada por la lesión y, como factor más importante, la calidad de vida y pronóstico del paciente que va a ser sometido a tratamiento radioterápico. Algunos de los esquemas más utilizados en el manejo sintomático de los pacientes con cáncer son (7):
Una fracción única de 8
Cuatro fracciones de 5 Gy hasta alcanzar una dosis total de 20
Cinco fracciones de 4 Gy hasta alcanzar una dosis total de 20
Cuatro fracciones de 6 Gy hasta alcanzar una dosis total de
Quince fracciones de 2 Gy hasta alcanzar una dosis total de 30
Diez fracciones de 3 Gy hasta alcanzar una dosis total de 30 Gy.
Ocho fracciones de 5 Gy hasta alcanzar una dosis total de 40 Gy.
A la hora de tener en cuenta el tipo de histología, Lui et al, tras una profunda revisión de la bibliografía, destacaban de que el subtipo tumoral triple negativo (sin receptores hormonales y Her2 negativo) presenta una menor radiosensibilidad en comparación con el resto de las histologías, siendo las histologías con Luminal A y B (con receptores hormonales positivos) las más sensibles a este tipo de tratamiento.
En el cáncer de mama, aquellos casos muy avanzados a nivel local, que los hacen irresecables, suelen manifestarse como grandes lesiones ulcerativas inflamatorias, heridas abiertas, dolor crónico, mal olor, sangrado y exudación, mal olor y otra serie de síntomas tanto físicos como psicológicos (3). El alivio sintomático derivado del tratamiento radioterápico es variable en función del esquema y del propio paciente, aunque, en general, se consigue una respuesta hemostática y analgésica durante el curso del tratamiento, y es más remarcable a partir de tres meses de haber finalizado el tratamiento. Los síntomas que mejor responden a esta terapia son el sangrado (50-75%), el dolor (70 – 95%), el mal olor (66 – 89%) y los aspectos psicológicos relacionados con la propia tumoración (85 – 90%) (4).
En cuanto a la calidad de vida Park et al evaluaron el papel de la radioterapia paliativa en los últimos 30 días de vida, destacando que aproximadamente el 10% de los pacientes que fallecen por causas relacionadas con el cáncer han recibido radioterapia paliativa; y más frecuentemente con el esquema de 30 Gy en 10 fracciones, sugiriendo que el mayor uso de esquemas más cortos o incluso de fracciones únicas, puede ser muy beneficioso, especialmente en aquellos con un estado general y pronóstico pobres.
En conclusión, este caso es demostrativo de la importancia de la utilización y de la correcta selección de pacientes que se encuentran dentro del marco de los cuidados paliativos, para poder ofrecerles los tratamientos disponibles más adecuados a cada caso, obteniendo un beneficio importante en cuanto a la mejoría de síntomas y de la calidad de vida de los mismo.
Ver anexo
Bibliografía
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Oncología
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Proceso de atención de enfermería en paciente con accidente cerebrovascular
Actuación enfermera ante cuadro de dolor torácico de tipo punzante. Caso clínico en urgencias