Anamnesis
Presentamos el caso de un varón de 51 años de edad con insuficiencia renal crónica terminal con antecedente de trasplante renal hace 17 años, con pérdida de funcionalidad por nefropatía crónica del injerto de base inmunológica. Se realiza un nuevo trasplante de injerto renal derecho en la fosa ilíaca izquierda, con evolución favorable tras la cirugía y normalización de la función renal tras la fase de necrosis tubular no oligúrica de 5 días de evolución. Al mes de la cirugía, en el estudio ecográfico solicitado a raíz de la presencia de edemas en los miembros inferiores, oliguria y deterioro leve de la función renal, presenta dos colecciones líquidas perirrenales de 607 y 380 ml cada una, que condicionan un efecto compresivo sobre la vejiga y la vía urinaria del injerto. Se decide realizar una doble punción percutánea con colocación de drenaje sobre ambas colecciones, confirmándose, tras el análisis bioquímico, el diagnóstico de linfocele gigante, descartándose su infección. Tras un intento fallido de esclerosis con povidona yodada según el protocolo durante 2 semanas, se opta por el abordaje laparoscópico para la marsupialización peritoneal de ambas colecciones.

Examen físico
El paciente acude a nuestras consultas por oliguria y edemas en los miembros inferiores de 48 horas de evolución.

Pruebas complementarias
• En la ecografía durante el ingreso, desafortunadamente se aprecian ya dos colecciones izquierdas, una perirrenal de 607 ml y otra paravesical de 380 ml, de contenido anecoico, con múltiples septos finos en su interior y que causan una discreta dilatación en la vía excretora, pese a la cateterización del uréter del injerto con tutor J-J.
• Se decide ampliar el estudio de imagen, solicitándose una tomografía computarizada (TC) abdómino-pélvica con contraste en vistas a la programación de una cirugía de marsupialización. En este estudio se confirma que ambas colecciones rodean y abrazan el uréter del injerto.

Diagnóstico
Linfocele en riñón trasplantado.

Tratamiento
Como solución temporal se decide la colocación de un nuevo drenaje externo en la segunda colección, y en vistas a la evolución tortuosa del paciente, se opta por el abordaje laparoscópico para la marsupialización peritoneal del linfocele. El procedimiento se lleva a cabo con anestesia general y colocación del paciente en decúbito supino con Trendelemburg ligeramente forzado.
A continuación se detallan los pasos de la cirugía.
Acceso con la óptica de 0o e inspección de la cavidad. Colocación de trócares. Uno de 11 mm a nivel suprapúbico con cierta lateralización a la derecha y dos de 5 mm, uno en la fosa ilíaca derecha y otro en la línea clavicular media izquierda, craneal al injerto. Inicialmente, se liberan las adherencias peritoneales presentes sobre el injerto para minimizar el riesgo de lesiones intestinales y conseguir una mejor exposición de las estructuras nobles y de la pared del linfocele. Se procede al abordaje de la protrusión intestinal más caudal apreciada en la fosa ilíaca izquierda. Es en este punto donde, tras disección cuidadosa de la pared peritoneal, se consigue la apertura del linfocele, con evacuación de abundante líquido seroso claro. Es a partir de esta apertura donde se inicia la creación de la ventana peritoneal de drenaje interno. La cavidad es explorada y limpiada de todos los finos septos que alberga. Aquí se aprecia el catéter percutáneo tipo Malecot alojado en su interior previamente como drenaje externo. Ante la presencia constatada de otra colección, se procede a la instilación de povidona iodada diluida al 50% por el segundo catéter Malecot de drenaje externo. Se aprecia la salida del fluido alrededor del trócar suprapúbico, por lo que se inicia la disección sobre el mismo. Inmediatamente se visualiza la punta del catéter y el acceso a una cavidad disecada por la instilación periódica de povidona iodada, en el intento de esclerosis del linfocele. Se realiza la exploración de dicha cavidad, descubriéndose, en su borde externo, su comunicación con el segundo linfocele. Tras conseguir una mayor amplitud en la ventana de acceso de este segundo linfocele, se procede a la disección cuidadosa para la comunicación de ambas cavidades. Se identifica entre ambas una estructura, a modo de puente, que parece corresponder al trayecto ureteral. De manera determinante, el hecho de que se encontrara cateterizado mediante un catéter J-J facilitó su identificación.
Una vez controladas las estructuras vitales, se amplían las ventanas de drenaje hacia la cavidad peritoneal. Posteriormente se procede a realizar una sutura continua con hilo reabsorbible de los bordes de ambas aperturas con fines hemostáticos. Se coloca drenaje tipo Jackson-Pratt dentro de las cavidades y se exterioriza por el acceso del trócar izquierdo de 5 mm.

Evolución
El estudio anatomotopatológico determina el diagnóstico de material fibrinonecrotico leucocitario en los fragmentos de tejido extraídos del interior y la pared del linfocele. El postoperatorio del paciente es excelente y es dado de alta al cuarto día tras la retirada del drenaje ante un mínimo débito.