Anamnesis
Varón de 52 años, que trabajaba en un arsenal militar. Sin alergias medicamentosas conocidas, con hipertensión arterial (HTA) en grado II en seguimiento desde 2009 por Medicina Interna, diabetes mellitus tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales, exfumador con hábito tabáquico acumulado de 30 años/paquete; negaba otros tóxicos. El estudio de seguimiento de la HTAmostró estenosis de la arteria renal izquierda en la porción proximal; el paciente indicó algún episodio de cefalea en la infancia. En tratamiento crónico con eprosartán 600 mg, hidroclorotiazida 12,5 mg 1 comp./día, metformina 1.000 mg, sitagliptina 50 mg 1 comp./12 h y omeprazol 20 mg 1 comp./24 h, usando paracetamol a demanda para la cefalea. Acudió al Servicio de Urgencias porque en los últimos tres meses había presentado tres episodios (uno en diciembre, otro en enero y otro en día de la consulta en Urgencias) de alteración del lenguaje consistente en que no encontraba la palabra que quería decir, de unos 15 a 20 minutos de duración, sin otra focalidad neurológica, tras la cual persistía cefalea de predominio frontal y de carácter pulsátil muy similar a las cefaleas que había presentado en otras ocasiones, sin asociación de sonofobia, fotofobia, sensación distérmica ni cortejo vegetativo. Refería también este tipo de cefaleas con la risa continua y la tos brusca.

Exploración física
A su llegada a Urgencias, el paciente se encontraba asintomático tras haber tomado 1 g de paracetamol durante la cefalea, presentaba cifras elevadas de tensión arterial sistólica, frecuencia cardiaca dentro de la normalidad, saturando al 97%, eupnéico y sin fiebre. En la exploración de funciones superiores: consciente y orientado en las tres esferas, con lenguaje fluente, nomina (3/3), repite (3/3), realiza órdenes complejas que cruzan la línea media, memoria dentro de la normalidad. Pares craneales: agudeza visual conservada, movimientos oculares externos conservados sin nistagmus, V par craneal normal, VII par normal, pares bajos normales. Sistema motor 5/5 en las cuatro extremidades, tanto proximal como distal, reflejos osteotendinosos presentes y simétricos, con reflejos cutáneos plantares flexores. Sistema sensitivo: no alteraciones somatoestésicas, algésicas, sensitivas y vibratorias. El equilibrio, la coordinación y la marcha no presentaban anomalías. En la exploración general presentaba auscultación cardiaca rítmica de tonos bajos sin soplos ni roce pericárdico, con auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. El abdomen era blando, depresible, no doloroso con peristaltismo conservado, no se auscultaba soplo de origen renal, no masas ni organomegalias, ni signos de irritación peritoneal. Los pulsos periféricos estaban presentes y eran simétricos.

Pruebas complementarias
• Se realizo un estudio de laboratorio sanguíneo que incluía bioquímica con glucemia elevada con valor de 155 mg/dl con función renal dentro de la normalidad en valores altos 1,25 mg/dl, iones normales, hemograma normal con elevación muy leve de monocitos y coagulación normal.
• Se realizó de rutina una radiografía de tórax, que no evidenció ninguna alteración, con índice cardiotorácico dentro de normalidad, sin signos de condensación ni masas.
• El electrocardiograma mostró un rítmo sinusal a 84 lpm con eje a 30 grados sin alteraciones en la repolarización.
• Por la presencia de afasia motora en la historia de la evolución se realizó una tomografía computarizada (TC) cerebral, que mostró en el hemisferio cerebral izquierdo unos vasos de gran calibre correspondientes a venas de drenaje relacionados con una malformación vascular probablemente arteriovenosa. Sistema ventricular en la línea media sin efecto compresivo sobre él. Tomografía computarizada cerebral donde se aprecia una vena de gran calibre en el hemisferio cerebral izquierdo.
• Ante la sospecha de malformación arteriovenosa se ingresó al paciente y se solicitaron una resonancia magnética (RM) con contraste y una angio-RM para completar el estudio ante una posible intervención quirúrgica. Se han realizado cortes sagitales en secuencia SET1, transversales FLAIR T1 y T2, difusión, SWI-MIP y TSE DP/T2 y coronales- oblicuos TSET2. Se completó el estudio con secuencia 3D TOF para polígono deWillis y secuencia TWIST tras contraste intravenoso y se apreciaron en el lóbulo parietal izquierdo múltiples vacíos de señal, que correspondían a un nido vascular, con un tamaño aproximado de 2,6 cm de diámetro máximo. Se visualizaron dos arterias aferentes de aporte al nido, que correspondía a las dos ramas corticales posteriores de la arteria cerebral media (ACM) izquierda, que estaban aumentadas de calibre. Las venas de drenaje se dirigían al seno longitudinal superior y al seno transverso izquierdo. Resonancia magnética con T2 en corte coronal, se aprecia en zonas indicadas con flechas blancas un nido vascular con venas dilatadas y secuencia 3D TOF para polígono de Willis, en la que observamos dos ramas corticales posteriores para la arteria cerebral media izquierda señaladas con flechas negras. Se visualizaba una pequeña zona de gliosis alrededor de los vasos del nido.
• Ante los resultados y para la decisión del tipo de intervención aplicamos la escala Spetzler-Martin, con la siguiente puntuación; tamaño menor de 3 cm (1 punto), no afecta al área elocuente (0 puntos) y tiene venas de drenaje cortical (1 punto), quedando en grado con morbimortalidad intermedia.
• Una vez completado el diagnóstico y conociendo el riesgo que presentaba durante la intervención, nos planteamos cuál sería el riesgo de sangrado si no se realizaba la intervención. Una buena aproximación es: Riesgo de sangrado durante la vida = 105 – Edad del paciente
• En nuestro caso, el paciente tenía 52 años, por lo que el riesgo de sangrado era del 53%, ante esta tesitura se decidió remitirlo al hospital de referencia con Servicio de Neurocirugía para la realización de una arteriografía y la valoración del tipo de intervención a realizar (cirugía, intravascular o radiocirugía).

Diagnóstico
Malformación arteriovenosa en el lóbulo parietal izquierdo.

Tratamiento
Se mantuvo el mismo tratamiento crónico con eprosartán 600 mg, hidroclorotiazida 12,5 mg 1 comp./día, metformina 1.000 mg, sitagliptina 50 mg 1 comp./12 h y omeprazol 20 mg 1 comp./24 h y añadimos levetiracetam 500 mg/12 h. Precisó durante el ingreso paracetamol 1 g/8 h por vía oral, con buen control de la cefalea.