RESUMEN
La osteoartrosis es una de las principales causa de dolor musculoesquelético y de discapacidad en el mundo. El tratamiento de la osteoartrosis está orientado a disminuir el dolor, aumentar la movilidad articular, reducir la discapacidad física, mejorar la calidad de vida, limitar la progresión del daño articular y fomentar la educación de los pacientes en el manejo de esta patología. Para conseguir estos objetivos terapéuticos se requiere la combinación de modalidades farmacológicas y no farmacológicas. Entre las medidas empleadas, y en la cual nos vamos a centrar en este caso clínico, encontramos la radiofrecuencia de los nervios geniculados que disminuye el dolor asociado a la osteoartrosis de rodilla, consiguiendo una mejoría funcional con una duración variable del efecto analgésico. Así se favorece la posibilidad de realizar rehabilitación y fisioterapia, que contribuyen a mejorar la capacidad vital de estos pacientes.
PALABRAS CLAVE:
artrosis, nervios geniculados, radiofrecuencia térmica, tratamiento no farmacológico, dolor
ABSTRACT
Osteoarthrosis is one of the leading causes of musculoskeletal pain and disability in the world. Treatment of osteoarthrosis is aimed at reducing pain, increasing joint mobility, reducing physical disability, improving quality of life, limiting progression of joint damage and promoting patient education in the management of osteoarthrosis. Achieving these therapeutic goals requires a combination of pharmacological and non-pharmacological modalities. Among the measures used, and which we will focus on in this clinical case, we find radiofrequency of the geniculate nerves which reduces the pain associated with osteoarthrosis of the knee, achieving a functional improvement with a variable duration of the analgesic effect. This favours the possibility of rehabilitation and physiotherapy, which contribute to improving the vital capacity of these patient.
KEYWORDS:
osteoarthritis, genicular nerve, radiofrequency ablation, nonpharmacologic therapy, pain
INTRODUCCIÓN:
La osteoartrosis es uno de los tipos más comunes de artritis en adultos, siendo a nivel mundial la principal causa de dolor musculoesquelético y discapacidad locomotora. La osteoartrosis de rodilla es una de las principales causas de limitación para la marcha en la población de personas mayores en Europa; encontrando una prevalencia del 13,83% de gonartrosis en España en mayores de 40 años
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El uso de radiofrecuencia pulsada de los nervios geniculados para el tratamiento del dolor crónico de la rodilla secundario a osteoartrosis se inició en el 2011, desde entonces se han realizado varios estudios con diferentes metodologías. Sin embargo, continúan generándose muchas dudas con respecto a las dianas anatómicas, los criterios de selección y la evidencia de su efectividad
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El tratamiento de la osteoartrosis está orientado a disminuir el dolor, aumentar la movilidad articular, reducir la discapacidad física, mejorar la calidad de vida, limitar la progresión del daño articular y fomentar la educación de los pacientes en el manejo de esta patología. Para conseguir estos objetivos terapéuticos se requiere la combinación de modalidades farmacológicas y no farmacológicas
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Dentro de las modalidades no farmacológicas encontramos uno de los pilares  del tratamiento que incluye os programas de fortaleciminto muscular, entrenamiento cardiovascular y ejercicios de fortalecimiento mental (como Tai Chi o Yoga), asociados a programas de control de peso basados en al dieta. Con el tratamiento farmacológico debemos tener en cuenta  las comorbilidades cardiovasculares, gastrointestinales y la presencia de depresión. Los AINEs se recomiendan inicialmente vía tópica , independientemente de las patologías asociadas que tenga el paciente.  Si presenta comorbilidad gastrointestinal asociada se deben usar COX-2 o AINE no selectivos  asociados a un inhibidor de la bomba de protones; si existe comorbilidad cardiovascular no se recomienda el uso de AINEs. En caso de no controlar el dolor con AINEs , podemos usar corticoides intraarticulares para un alivio del dolor a corto plazo o ácido hialurónico intraarticular si se quiere conseguir un efecto analgésico a largo plazo (>12 sem) con un perfil de seguridad favorable en caso de requerir nuevas infiltraciones. Cuando existe depresión asociada se recomienda iniciar duloxetina
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El tratamiento con paracetamol no se recomienda debido a la falta de eficacia y el riesgo de hepatotoxicidad. Tampoco se recomienda el uso de opioides orales o transdérmicos debido al escaso benficio en esta patología y al riesgo de farmacodependencia. Si el dolor no se controla con el tratamiento instaurado, se debe considerar realizar una artroplastia total de rodilla (ATR). Aunque tenemos que considerar que la ATR no garantiza el alivio total del dolor, ya que persiste el dolor severo hasta en un 15 % de los pacientes después de una ATR
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Hay determinados pacientes que por las comorbilidades que presentan son desestimados para reemplazo articular, y otros que no desean someterse a la intervención o están en lista de espera quirúrgica o tienen dolor persistente después de una ATR, a quienes se les debería ofrecer la posibilidad de un tratamiento intervencionista para controlar su dolor con la radiofrecuencia (RF) térmica de los nervios geniculados (NG)
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La señal de RF produce dos tipos de campos a nivel tisular: un campo eléctrico y un campo magnético. A 500 KHz un campo magnético es despreciable, siendo el campo eléctrico el origen de todos los efectos que se observan en la lesión producida por la RF. El campo eléctrico produce fuerzas en los iones y otras estructuras cargadas eléctricamente, generando movimientos iónicos, corrientes eléctricas, estrés de membranas y de subestructuras celulares. La corriente generada produce fricción iónica, calor e incremento de la temperatura, produciendo destrucción nerviosa por encima de 45 °C. Todos estos mecanismos, y no solo el aumento de la temperatura, tienen el potencial de producir cambios estructurales en la arquitectura del nervio cuando el campo eléctrico es lo suficientemente alto. También es importante conocer los factores que modifican el tamaño y la forma de la lesión generada por la RF, dentro de los cuales encontramos: diámetro de la aguja, temperatura alcanzada, duración de la radiofrecuencia térmica (RFT), longitud y proximidad de la punta activa del electrodo al tejido diana
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DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de una mujer de 84 años (peso 66 kgs y altura 166 cm) con osteoartrosis de rodilla izquierda grado III-IV. La paciente había sido vista por el servicio de Traumatología, el cual había propuesto tratamiento quirúrgico que la paciente había rechazado por miedo, a pesar de dificultad para deambular (requiriendo ayuda para ello).  Entre sus antecedentes médicos encontramos hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2 no insulinodependiente, insuficiencia renal crónica estadío 4 con anemia asociada, dislipemia, artrosis, accidente isquémico transitorio, hiperuricemica e intervenida de  una cesárea.  No presentaba ninguna alergia y en cuanto a su medicación actual se registró: esomeprazol, linagliptina, calcifediol, ácido acetilsalicílico, proteinsuccinilato férrico, amlodipino, enalapril, atorvastatina, alopurinol, parches de fentanilo , nolotil, paracetamol,  trazodona, betahistina y darbepoetina.
La paciente es remitida por el Servicio de Traumatología a la Clínica del Dolor en la que realizamos varios infiltraciones de la rodilla con ácido hialurónico con aceptable mejoría pero cada vez menor duración del efecto, por lo que se programa para realizar radiofrecuencia de nervios geniculados de rodilla izquierda.  Dicha técnica se realizó bajo control radiológico sin complicaciones inmediatas asociadas. Una vez localizada la posición de las agujas y  comprobada la ausencia de estímulo motor, se realizó radiofrecuencia térmica a  80ºC durante 90 segundos. Posteriormente se infiltro 1,5-2cc de L-Bupivacaína 0,25%+  betametasona por punto abordado. La paciente pasó a sala de vigilancia y a la hora fue dada de alta sin registrarse ninguna complicación permaneciendo en todo momento estable hemodinámicamente.
DISCUSIÓN
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La osteatrosis es un problema de salud pública con un importante impacto económico a nivel global que puede empeorar en los próximos años debido al aumento de la expectativa de vida y obesidad en nuestra población. Para ayudar a contrarrestar el impacto de esta patología debemos conocer las indicaciones de técnicas mínimamente invasivas como la radiofrecuencia térmica de los nervios geniculados. Los candidatos a esta técnica intervencionista son: pacientes con osteoatrosis grado 3-4 de la clasificación de Kellgren-Lawrence con un dolor moderado a severo y fracaso del tratamiento conservador, pacientes con persistencia del dolor después de una ATR y pacientes no candidatos a cirugía por comorbilidad importante o rechazo a la intervención quirúrgica (como fue el cao de nuestra paciente)
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Existen varias opciones terapéuticas para el tratamiento de esta patología entre las que se incluyen tratamientos “no regenerativos” como la fisioterapia, ejercicio, plantillas ortopédicas, diatermia, electroterapia, la cual engloba técnicas de estimulación eléctrica utilizadas actualmente como la estimulación eléctrica pulsátil (PES), la neuroestimulación interactiva no invasiva (NIN), la corriente de interferencia (IFC), la estimulación eléctrica transcutánea de alta frecuencia (h-TENS), la estimulación eléctrica transcutánea de baja frecuencia (l-TENS) y la estimulación eléctrica neuromuscular (NMES); tratamiento farmacológico (AINEs teniendo en cuenta sus efectos sistémicos, por lo que se valora utilizar inhibidores de la COX-2 o tratamiento tópico con una menor absorción sistémica y un efecto más local) e infiltraciones intraarticulares de corticoides.
Entre los tratamientos regenerativos  nos encontramos  el  láser de alta y de baja intensidad,  inyecciones intraarticulares de plasma rico en plaquetas, inyección de proloterapia (con dextrosa hipertónica)
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La radiofrecuencia de los nervios geniculados disminuye el dolor asociado a la osteoartrosis de rodilla, consiguiendo una mejoría funcional con una duración variable del efecto analgésico entre tres y doce meses. A pesar del avance científico en esta área, aún no hay un consenso en cuanto a la neuroanatomía de la cápsula articular de la rodilla, la ubicación de las dianas, los parámetros empleados en radiofrecuencia y la utilidad de los bloqueos diagnósticos
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Aunque hay un acuerdo general en que las ramas que inervan la cápsula articular de la rodilla provienen de los nervios femoral, ciático y obturador, no hay un consenso del origen y el número de ramas que inervan esta área. Para comprender la inervación de la cápsula articular de la rodilla, la dividimos en dos compartimentos: uno anterior y otro posterior. La inervación de la cápsula articular posterior se origina del nervio tibial y de la división posterior del nervio obturador. La inervación de la cápsula articular anterior se divide en 4 cuadrantes: el cuadrante superolateral está inervado por los nervios del vasto lateral (NVL), vasto intermedio (NVI), geni- culado superolateral (NGSL) y peroneo común (NPC).
El cuadrante inferolateral recibe  recibe la inervación de los nervios geniculado inferolateral (NGIL) y peroneal recurrente (NPR). El cuadrante superomedial está inervado por los nervios del vasto medial (NVM), NVI y geniculado superomedial (NGSM). El cuadrante inferomedial recibe inervación del nervio geniculado inferomedial (NGIM) y en algunos casos de la rama infrapatelar del nervio safeno (RIPNS).
En los diferentes estudios que usan la RFT para el control de dolor asociado a la gonartrosis no se abor- dan todas las ramas descritas. Los nervios que se bloquean y posteriormente se les realiza radiofrecuencia térmica son el NGSM, NGSL y NGIM porque distalmente tienen puntos de contacto constantes a nivel del fémur y de la tibia. El NGIL no se aborda dada su cercanía al nervio peroneo
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Para realizar una radiofrecuencia térmica de los nervios geniculados por fluoroscopia necesitamos una visión anteroposterior y lateral de la rodilla
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El éxito de la radiofrecuencia térmica de los nervios geniculados depende de la correcta ubicación de la punta de la aguja de RF (lo más cerca que se pueda al nervio)
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El NGSL se encuentra avanzando la aguja de radiofrecuencia térmica  hacia la confluencia de la diáfisis femoral lateral con el cóndilo femoral lateral en una visión anteroposterior y en un punto medio del fémur en una visión lateral. El NGSM se localiza avanzando la aguja hacia la confluencia de la diáfisis femoral medial con el cóndilo femoral medial en una visión anteroposterior y en un punto medio del fémur en una visión lateral. Por último, el NGIM se localiza avanzando la aguja hacia la confluencia de la diáfisis tibial medial con el epicóndilo tibial en una visión AP y en un punto medio de la tibia en una visión lateral
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Después de ubicar la aguja de radiofrecuencia térmica (22G de 100 mm con punta activa de 10 mm) en los puntos deseados, procedemos a confirmar la posición del nervio utilizando un estímulo sensitivo a 50 Hz; el umbral de estimulación sensorial con el cual el paciente percibe una parestesia o dolor debe ser menor a 0,6 V. Luego confirmamos la ausencia de fasciculaciones en la extremidad inferior usando una estimulación motora a 2 Hz con 2,0 V. Finalmente se administra 2 ml de lidocaína al 2% o mepivacaína al 2 % en cada nervio, y se inicia la radiofrecuencia térmica a 80 °C durante 90 segundos.
Aunque la mayoría de los estudios realizados toman como referencia un umbral sensitivo menor a 0,6 V, desafortunadamente no encontramos estudios que comparen diferentes umbrales de estímulo sensitivo y su efecto en la duración de la analgesia proporcionada por la RF
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Aún no está claro qué método de imagen es superior como guía para realizar la radiofrecuecnia térmica de los nervios geniculados, pero hay autores, que concluyen que la ecografía podría ser el instrumento de elección. En su estudio no encontraron diferencias en la eficacia del bloqueo de nervios geniculados (BNG) al realizarlo de forma ecoguiada o guiada con fluoroscopia. Estos autores localizaron de forma ecoguiada los nervios geniculados y posteriormente realizaron imágenes con  fluoroscopia más contraste, demostrando que las dianas para realizar el BNG se localizaban de forma similar independientemente del método de imagen usado
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Aunque los bloqueos diagnósticos han generado controversia, de momento no existe evidencia suficiente para desaconsejar su uso. De hecho, es importante realizarlos para descartar dolores referidos a esta articulación
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Otra población que se puede beneficiar de la radiofrecuencia térmica de los nervios geniculados son los pacientes que presentan dolor después de una artroscopia de rodilla.
También es importante conocer los factores predictores de éxito o fracaso de la radiofrecuencia térmica de los nervios geniculados. Dentro de los factores que favorecen un éxito de la técnica se encuentran: osteoartrosis del compartimento medial con dolor concordante, bloqueos pronósticos previos, lesiones grandes y/o múltiples. Dentro de los factores que predicen un fracaso de la técnica están: enfermedad con una carga importante que genere una gran discapacidad, cirugía previa, uso de opioides, sintomatología de dolor difuso (fibromiálgicos) y antecedente de enfermedad psiquiátrica
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Se han realizado estudios para valorar las posibles complicaciones asociadas a  ésta técnica  y podemos decir que la radiofrecuencia de los nervios geniculados es segura y el riesgo de presentar una complicación mayor asociadas es muy baja
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CONCLUSIONES
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En cuanto a la eficacia de la radiofrecuencia térmica de los nervios geniculados se observó en los estudios una reducción del 50% dolor, sobre todo, durante los primero 4-6 meses.
La evidencia sugiere que la radiofrecuencia térmica de los nervios geniculados es efectiva y segura. Está demostrado que la radiofrecuencia reduce el dolor asociado a la gonartrosis hasta los seis meses, momento a partir del cual empieza a verse una disminución progresiva del efecto de la misma.
No obstante, se necesitan más ensayos clínicos que estandaricen los parámetros utilizados y confirmen los resultados positivos de los estudios realizados con radiofrecuencia de los nervios geniculados. Aunque son pocos los casos de eventos adversos asociados a la radiofrecuencia de los nervios geniculados, necesitamos más estudios que avalen la seguridad de esta técnica y sus efectos secundarios a largo plazo en el tratamiento del dolor crónico de la rodilla secundario a osteoartrosis que no responde a otros tratamientos
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Al comparar la radiofrecuencia térmica con respecto a la pulsada, para algunos autores el uso de la pulsada en esta patología carece de base científica, dado que el tipo de dolor asociado a la gonartrosis no es neuropático, siendo menos efectiva que el uso de radiofrecuencia térmica, y el beneficio mostrado de la radiofrecuencia pulsada podría considerarse ser un efecto placebo
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Una de las principales bases de la anestesia regional y del intervencionismo en dolor crónico es tener un buen conocimiento de la anatomía para interpretar correctamente las imágenes que nos ayudan a bloquear las estructuras nerviosas deseadas
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. Aunque no hay consenso con relación al origen y número de ramas que inervan la capsula de la rodilla, sí hay un acuerdo en la ubicación distal de los nervios geniculados (principalmente NGSM, NGSL y NGIM) al estar en estrecho contacto con el periostio de la tibia y el fémur, permitiendo usar estas zonas como dianas terapéuticas en nuestra práctica clínica
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Tanto la analgesia como la relajación muscular obtenida con la ablación de los nervios geniculados puede contribuir a una mejoría de la funcionalidad mecánica de la articulación, permitiendo un fortalecimiento efectivo gracias a la ausencia del dolor durante la rehabilitación. Este logro es muy importante, ya que la rehabilitación es uno de pilares del manejo de los pacientes con osteoartrosis.
Se necesitan más ensayos clínicos que confirmen los resultados positivos de los trabajos realizados con radiofrecuencia de los nervios geniculados. También se necesitan más estudios que estandaricen los parámetros y los criterios de selección utilizados en la radiofrecuencia de estos nervios con el  fin de conseguir muestras más homogéneas en futuros estudios.
Aunque existen pocos casos de eventos adversos asociados a la radiofrecuencia de los nervios geniculados, necesitamos más trabajos que respalden la seguridad de esta técnica y sus efectos secundarios a largo plazo en el tratamiento de dolor de pacientes con gonartrosis que no responden a otros tratamientos médicos previos, o que incluso continúan con dolor incapacitante después de una artroplastia total de rodilla
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Categorías
Anestesiología y Reanimación
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