Anamnesis
Mujer de 58 años de edad, que es derivada a Oncología tras la realización de una mediastinoscopia con toma de biopsias por masa parahiliar pulmonar derecha. Como antecedentes familiares, la paciente refiere que su madre padece la enfermedad de Alzheimer y que su padre ha fallecido por patología cardiovascular (sin especificar). Como antecedentes personales, refiere ser fumadora desde los 18 años de edad en aumento progresivo hasta llegar a los 20-25 cigarrillos al día en los últimos cinco años (historia acumulada de 35 paquetes/año). En octubre de 2009 comenzó con sensación de entumecimiento en el muslo izquierdo y de peso en esa extremidad con debilidad progresiva, sobre todo a nivel proximal de los miembros inferiores. En enero de 2010, comenzó con dolor a nivel lumbar irradiado al miembro inferior izquierdo, realizándose una resonancia magnética lumbar que mostró una protusión discal L5-S1. Estuvo ingresada en planta de Neurología por no presentar mejoría de la sintomatología y se le diagnóstico de síndrome miasténico de Eaton-Lambert, iniciando tratamiento con 3,4 diaminopirimidina, con mejoría parcial de la sintomatología. Debido a que podría tratarse de un síndrome paraneoplásico, se decidió practicar un estudio de búsqueda de neoplasia por parte de Neumología, realizándose una tomografía computarizada toracoabdominal, donde se observa una masa pulmonar parahiliar derecha sólida y dos adenopatías mediastínicas con broncoscopia con citología de aspirado bronquial y citología de la punción-aspiración con aguja fina transbronquial a nivel de la carina del lóbulo superior derecho. Con estos hallazgos, se deriva la paciente a consultas de Oncología.

Exploración física
ECOG 1.Talla 164 cm; peso 57 kg; superficie corporal 1,62 m2. Buen estado general. Consciente y orientada. Estable hemodinámicamente. Sin adenopatías en cuello y axilas. No presenta ingurgitación yugular. Auscultación cardiorrespiratoria con tonos cardíacos rítmicos a buena frecuencia y murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax. Abdomen sin hallazgos. Exploración neurológica: PINLA (pupilas isocóricas normoreactivas a la luz) MOEC (movimientos oculares externos conservados). Resto de pares craneales sin alteraciones. Debilidad de músculos intrínsecos de ambas manos, ambos ileopsoas y glúteos mayores 4/5. Barré y Mingazzini negativos. Hiporreflexia de reflejos osteomusculares rotulianos y aquíleos bilateralmente. Hipoestesia táctil y algésica en guante y calcetín en los miembros inferiores. Marcha parética proximal.

Pruebas complementarias
• Pruebas de laboratorio: destaca enolasa neuronal específica 22 ng/ml y CEA 4 ng/ml. Resto anodino.
• Electromiografía: incremento de PCAM en el músculo ADM derecho con estímulo en el nervio cubital en la muñeca, tras una contracción del músculo durante 10 segundos pasa de 1,7 mV a 5 mV.
• El resto del examen muestra respuestas motoras con amplitudes muy disminuidas tanto en los miembros inferiores como en los superiores. Las respuestas sensitivas en los miembros superiores e inferiores están relativamente bien conservadas. El estudio electromiográfico de musculatura dependiente de L3 a S1 no muestra signos de denervación activa, siendo los trazados de esfuerzo neurógenos. Estas alteraciones son concordantes con grave axono o neuronopatía motora y de curso lento.
• Espirometría: ligera disminución del flujo mesoespiratorio con normalidad del resto de los parámetros.
• Tomografía computarizada de tórax: masa hiliar derecha sólida, de morfología ovoidea y márgenes bien definidos, de 40 mm de diámetro máximo, que desplaza sin invadir las estructuras vasculares y el árbol bronquial. Se visualizan dos adenopatías mediastínicas: una a nivel precarinal, de 10 mm de diámetro, y otra a nivel paratraqueal derecho alto de 12 mm de diámetro. No se observan otros hallazgos.
• Tomografía computarizada de abdomen y pelvis: engrosamiento de la suprarrenal izquierda de 11 mm, posiblemente por un adenoma cortical. Mioma uterino con calcificaciones, de 26 mm de diámetro. 
• Broncoscopia: sin hallazgos. Citología del aspirado bronquial negativa para células neoplásicas. 
• Citología de la punción-aspiración con aguja fina transbronquial a nivel de la carina del lóbulo superior derecho: negativa para células neoplásicas.
• Gammagrafía ósea: aumento de la actividad osteoblástica en el esqueleto axial, cuya etiología no se puede determinar por lo que se recomienda una tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada.
• Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada: masa pulmonar hiliar derecha de unos 4 cm metabólicanmete positiva sin poder descartar la afectación linfática hiliar homolateral. Dos nodulillos milimétricos satélites en el mismo pulmón débilmente positivos y dudosamente neoplásicos. Acúmulo de FDG en el lóbulo tiroideo izquierdo de baja probabilidad de malignidad. No se observan otros depósitos patológicos.

Diagnóstico
Carcinoma neuroendocrino de células grandes con alto índice proliferativo de origen incierto (posiblemente pulmonar, con TTF1 negativo) pT3pN2M0. Síndrome miasténico de Eaton-Lambert paraneoplásico.

Tratamiento
Se propone quimioterapia de primera línea con cisplatino 100 mg/m2 día 1 y etopósido 100 mg los días 1, 2 y 3, asociada a radioterapia torácica concomitante con buena tolerancia. Tras el cuarto ciclo de quimioterapia, se solicita una tomografía computarizada toracoabdominal, que muestra una respuesta radiológica parcial, quedando fundido ganglionar sin captación de contraste en el mediastino que persiste tras nueve meses de evolución.

Evolución
Ante los hallazgos encontrados en las pruebas complementarias y broncoscopia, se realiza mediastinoscopia con toma de biopsias de las adenopatías 2R, 4R y 7. La biopsia intraoperatoria es informada como carcinoma de células no pequeñas. El resultado histológico definitivo fue de metástasis de carcinoma neuroendocrino de células grandes en los ganglios linfáticos hiliares y paratraqueales altos (3/3) con ganglios linfáticos paratraqueales bajos y precarinales con antracosis e histiocotosis sinusal reactiva (0/20). El inmunofenotipo de la neoplasia fue: 1) expresión de sinaptofisina y cromogranina; 2) negatividad para citoqueratinas de alto peso molecular, P63 y TTF1, 3) índice proliferativo alto (expresión de ki-67 entre 75-90% de células neoplásicas). La clínica neurológica fue mejorando parcialmente con la ayuda de la rehabilitación.