RESUMEN
La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) o enfermedad de Rendu-Osler-Weber es una alteración vascular displásica que afecta a múltiples sistemas del organismo. La debilidad de la pared de los vasos puede provocar telangiectasias mucocutáneas o malformaciones arteriovenosas y fístulas, en los pulmones, en el hígado, en el tracto gastrointestinal y en el sistema nervioso central
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. En el origen de la enfermedad están comprometidos dos genes, que producen a su vez, 2 tipos distintos de la misma enfermedad (THH1 y THH2). La epistaxis es el síntoma más habitual, presente en más del 90% de los casos, y las telangiectasias mucocutáneas se encuentran en el 75% de los pacientes, habitualmente situadas en los labios, en los pabellones auriculares, las palmas de las manos, en el lecho ungueal, en la cara, en el paladar y la lengua
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. El diagnóstico se realiza mediante el cumplimiento de los criterios clínicos de Curaçao, o a través de la identificación de la mutación que origina la enfermedad
1, 21, 22
. No hay un tratamiento definitivo para la enfermedad. Se intentan mejorar los síntomas y la calidad de vida.
Abstract
Hereditary hemorrhagic telangiectasia (THH) or Rendu-Osler-Weber disease is a dysplastic vascular disorder that affects multiple body systems. Weakness of the vessel wall can cause mucocutaneous telangiectasias or arteriovenous malformations and fistulas, in the lungs, in the liver, in the gastrointestinal tract and in the central nervous system
7
. In the origin of the disease two genes are involved, which they produce, in turn, 2 different types of the same disease (THH1 and THH2). Epistaxis is the most common symptom, present in more than 90% of cases, and mucocutaneous telangiectasias are found in 75% of patients, usually located on the lips, in the ear pavilions, the palms of the hands, in the nail bed, on the face, and on the palate and tongue
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. The diagnosis is made by complying with the clinical criteria of Curaçao, or by identifying the mutation that causes the disease
1, 21, 22
. No there is a definitive treatment for the disease. They try to improve symptoms and quality of life.
Descripción del caso
Mujer de 40 años, que acude a consulta de Medicina Interna ,derivada por su médico de Atención Primaria, por epistaxis desde los 30 años de edad, prácticamente diarias, para valoración de screening de telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH).
Antecedentes personales
: Ex-fumadora. Hernia de hiato. Migrañas. Tromboflebitis superficiales y TVP en EID con TEP (se pautó tratamiento con heparina de bajo peso molecular, nadroparina cálcica, presentando epistaxis masiva, por lo que precisó colocación de filtro en cava, recibiendo posteriormente tras estabilización, 6 meses de tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis intermedias). No tratamiento crónico.
Exploración y pruebas complementarias
Exploración física sistémica sin alteraciones. Telangiectasias en labios, pabellones auriculares, lengua, malares y pulpejos de los dedos. Exploración ORL: telangiectasias en tabique, sobre todo a nivel de fosa nasal izquierda y cornete inferior.
Analítica
: Hb. 8,9, Htco. 26,9. Sideremia 30, transferrina 226, índice de saturación 11, ferritina 59. GPT 33. Resto normal.
Ecocardiograma con burbujas
: Normal. No se evidencia la presencia de cortocircuito intra ni extracardiaco.
tórax
: cambios degenerativos incipientes en columna dorsal con inicio de formación de osteofitos marginales anteriores en cuerpos vertebrales dorsales medios. Portadora de filtro en vena cava inferior.
Ecografía abdominal
: Esteatosis hepática. Resto normal.
AngioTAC tóraco-abdominal
: No se observan imágenes compatibles con fístulas AV pulmonares. Hígado de tamaño normal y contornos lisos con parénquima homogéneo. Filtro en vena cava inferior. Miomas uterinos. No se observan variantes anatómicas de la normalidad.
AngioRMN craneal
(sin y con contraste): Normal.
Gastroscopia:
Esófago sin alteraciones. A nivel subcardial, hacia la curvadura menor, pequeña lesión vascular tipo telangiectasia de 3-4 mm, que se electrocoagula con Argon sin incidencias. Se continua hasta la segunda porción duodenal sin observar otras alteraciones. A continuación se introduce el colonoscopio, explorando unos 75 cm a partir del píloro, a lo largo del marco duodenal y yeyuno proximal, sin visualizar lesiones ni restos hemáticos.
Datos positivos para THH
:
1.- Epistaxis desde los 30 años de edad, prácticamente diarias, sobre todo por fosa nasal izquierda, aunque bilateral.
2.- Telangiectasias en labios, pabellones auriculares, lengua, malares, pulpejos de los dedos y estómago.
3.- Agregación familiar: mutación identificada en exón 3 de ALK-1 (THH tipo 2).
4.- Telangiectasias en tracto gastrointestinal.
Impresión diagnóstica
Telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH tipo 2 )
Tratamiento
Inicialmente la paciente precisa tratamiento con suplementos férricos por vía oral y tratamiento tópico con pomadas humectantes de base grasa. Ante la progresión del cuadro de sangrado y la anemización progresiva se decide pauta de tratamiento con hierro e.v. así como electrocoagulación nasal con Argon Plasma para epistaxis nasales. Telangiectasias a nivel de labios, pabellones auriculares, lengua, malares y en pulpejos de los dedos, habiendo recibido tratamiento para las lesiones faciales con laserterapia con buena evolución. La paciente sigue controles periódicos en consulta de Medicina Interna (Unidad THH) y en ORL.
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber o Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (THH)
Es una patología de causa genética con herencia autosómica dominante. Pertenece al llamado grupo de enfermedades raras o minoritarias, ya que su frecuencia se sitúa entre 1:5000 y 1:8000
1, 2
. Es una alteración vascular displásica que afecta a múltiples sistemas del organismo. La debilidad de la pared de los vasos puede provocar telangiectasias mucocutáneas o malformaciones arteriovenosas y fístulas, en los pulmones, en el hígado, en el tracto gastrointestinal y en el sistema nervioso central
7
. En el origen de la enfermedad están comprometidos dos genes, que producen a su vez, 2 tipos distintos de la misma enfermedad (THH1 y THH2). La variante THH1 se produce debido a mutaciones en el gen endoglina (ENG), situado en el brazo largo del cromosoma 9 (9q33- q34.1)
3, 4, 5, a la vez que el THH2 es originado por mutaciones en el gen ALK1, ubicado en el brazo largo del cromosoma 12 (12q11-q14) 6
. Existe una pequeña parte que tiene la mutación en el gen MADH 4, en el cromosoma 18
1
.
Clínica
La epistaxis es el síntoma más habitual, presente en más del 90% de los casos. Empieza generalmente a edad temprana, el 46% ya las ha tenido a los 10 años, y el 100% antes de los 40 años
8
. Suelen incrementarse con la edad, tanto en magnitud como en frecuencia, y pueden llegar a ser considerables y reiteradas, e incluso provocar anemias ferropénicas graves
9, 10, 11
. Las telangiectasias mucocutáneas se encuentran en el 75% de los casos con THH
7
, surgen tras la segunda década de la vida y se intensifican con los años. Son lesiones sobreelevadas, circulares, con un tamaño de milímetros, y que tienden a desaparecer al efectuar vitropresión. Están habitualmente situadas en los labios, en los pabellones auriculares, las palmas de las manos, en el lecho ungueal, en la cara, y en el paladar y lengua
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. Se deben encontrar al menos tres de estas lesiones, para poder definirse como un parámetro clínico para el diagnóstico
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. Aproximadamente un 25 a 30% de los enfermos con THH tienen malformaciones arteriovenosas pulmonares
13
, lo que origina una conexión directa entre la circulación pulmonar y la sistémica, pudiendo producirse hipoxemia y rotura, con hemotórax secundario (más frecuente en mujeres con THH durante el periodo del embarazo)
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. La implicación del sistema gastrointestinal se puede manifestar debido a la existencia de anemia ferropénica no explicada suficientemente por la magnitud de las epistaxis, además de la observación de telangiectasias en el tracto digestivo
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. Entre un 13 al 33% de los enfermos padecen hemorragia digestiva, en forma de sangrado crónico habitualmente
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. Las telangiectasias pueden aparecer en cualquier lugar del tracto digestivo, aunque son más habituales en el estómago y duodeno, y tienden a ser múltiples
1
. Sobre un 10 a 20% de los casos tendrán malformaciones arteriovenosas cerebrales o en la médula espinal. La mayor parte de los enfermos estarán asintomáticos, aunque pueden padecer síntomas como cefalea, convulsiones y accidentes vasculares isquémicos o hemorrágicos, entre otros
17, 18
. También pueden existir comunicaciones hepáticas, con aparición de hipertensión portal, encefalopatía portosistémica, insuficiencia cardiaca, etc.
19, 20
. Los casos con THH1 suelen tener más malformaciones vasculares en el sistema pulmonar y en SNC, a la vez, que en los enfermos con THH2 aparecen más afectados el aparato gastrointestinal y hepático
25 ,26
.
Diagnóstico
Se realiza mediante el cumplimiento de los criterios clínicos de Curaçao:
Epistaxis espontáneas y recidivantes.
Telangiectasias cutaneomucosas, numerosas y en lugares determinados (labios, cavidad oral, dedos, nariz).
Herencia familiar autosómica dominante, con antecedentes familiares o con un familiar en primer grado que esté afectado de THH (deben tener al menos 2 de los síntomas indicados).
Lesiones viscerales, malformaciones arteriovenosas en sistema pulmonar, hepático, cerebral o espinal. Telangiectasias en trayecto gastrointestinal.
Si se cumple 1 criterio, será diagnóstico incierto. Si se confirman 2 criterios, puede ser diagnóstico. Si se cumplen 3 o 4 criterios, será diagnóstico seguro.
El diagnóstico también se puede realizar a través de la identificación de la mutación que origina la enfermedad
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. Serán necesarias otras pruebas para efectuar una correcta evaluación sistémica, como una ecocardiografía de contraste para excluir shunts pulmonares
23
, otras pruebas de imagen, como tomografía computerizada, resonancia magnética cerebral, ecografía hepática, etc
5
.
Tratamiento
No hay un tratamiento definitivo para la enfermedad. Se intentan mejorar los síntomas y la calidad de vida, centrándose en el tratamiento de la anemia ferropénica, las epistaxis y en intentar prevenir las complicaciones
24
.
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Categorías
Medicina Familiar y Atención Primaria
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Telangiectasia hemorrágica hereditaria
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