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Condrosarcoma secundario: A propósito de un caso de exostosis múltiple
Condrosarcoma secundario: A propósito de un caso de exostosis múltiple
11 marzo, 2024
20 febrero, 2023
Condrosarcoma secundario: A propósito de un caso de exostosis múltiple
Autora principal: María Zapata García
Vol. XVIII; nº 4; 179
Secondary chondrosarcoma: About a case of multiple exostoses
Fecha de recepción: 16/01/2023
Fecha de aceptación: 16/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 179
AUTORES:
María Zapata García. Médico Interno Residente en Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España
Rosana Urdániz Borque. Médico Interno Residente en Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España
Natalia María Gemperle Ortiz. Médico Interno Residente en Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España
Sara Urdániz Borque. Médico Interno Residente en Geriatría. Hospital del Mar-Parc de Salut Mar, Barcelona, España
Sonia Angós Vázquez. Médico Interno Residente en Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España
Aida Montero Martorán. Médico Interno Residente en Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España
Alba Moratiel Pellitero. Médico Interno Residente en Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
El condrosarcoma es el segundo tumor óseo en frecuencia, que afecta especialmente al esqueleto axial. Puede aparecer como una lesión de novo denominándose condrosarcoma primario (90% de los casos) o desarrollarse como resultado de la transformación maligna de una lesión benigna como el encondroma o el osteocondroma, denominándose condrosarcoma secundario.
La exostosis múltiple hereditaria es una enfermedad con herencia autosómica dominante, caracterizada por el desarrollo de dos o más osteocondromas en el esqueleto apendicular y axial. Se estima que hasta un 5% de los pacientes afectos de esta enfermedad pueden desarrollar condrosarcomas secundarios.
Dentro de los condrosarcomas, podemos encontrar tumores de distintos grados de malignidad. Esto implica un comportamiento clínico y una respuesta a la quimioterapia diferente. Dada la escasa incidencia de estos tumores, los estudios de los que disponemos tienen escasa evidencia científica. A pesar de esto, se ha demostrado que, cuando es necesario emplear un tratamiento sistémico, son de elección aquellos esquemas de quimioterapia basados en antraciclinas.
En nuestro trabajo hemos revisado el abordaje diagnóstico y terapéutico de los condrosarcomas secundarios, en base a un paciente diagnosticado de exostosis múltiple hereditaria.
PALABRAS CLAVE
:
condrosarcoma, osteocondroma, exostosis múltiple hereditaria, quimioterapia, antraciclinas.
Summary:
Chondrosarcoma is the second most common bone-sarcoma. It can arises as a the novo lesion in preexisting normal bone, called primary chondrosarcoma (90% of case) or develop as a result of malignant transformation of a benign lesión, such as enchondroma or osteochondroma, called secondary chondrosarcoma.
Hereditary multiple exostoses is an autosomal dominant inheritance disease. It is characterized by the presence of two or more osteochondromas in the appendicular and axial skeleton. It is estimated that up to 5% of patients may develop secondary chondrosarcomas.
Chondrosarcomas are divided into four grades based upon their histopathology. This implies different clinical behaviour and different response to chemotherapy. In light of the low incidence of these tumors, the studies available gave us low evidence. It has been shown that, when systemic treatment is necessary, anthracycline-based chemotherapy regimens are preferred.
In our work we review the diagnostic and therapeutic approach of secondary chondrosarcomas, based on a patient diagnosed of hereditary multiple exostoses.
KEYWORDS:
Chondrosarcoma,     osteochondroma,    hereditary     multiple    exostoses, chemotherapy, anthracyclines.
INTRODUCCIÓN:
El condrosarcoma es un tumor óseo primario que afecta especialmente al esqueleto axial, fémur proximal y humero proximal. La afectación apendicular es rara. Es el segundo tumor óseo más frecuente tras el osteosarcoma (1,2). Supone un 20% de los sarcomas óseos primarios malignos. Puede aparecer como una lesión de novo denominándose condrosarcoma primario, lo que ocurre en más del 90% de los casos, o puede desarrollarse como una transformación maligna a partir de una lesión benigna como el encondroma o el osteocondroma (1,3).
Es un tumor que aparece, en la mayoría de los casos, en la edad adulta y ancianos, la mayoría son pacientes mayores de 50 años con una discreta predominancia por el sexo masculino.
Puede ser difícil distinguirlo de otras lesiones benignas como los encondromas, aunque estos últimos suelen ser de menor tamaño, radiológicamente muestran una calcificación punteada en ausencia de características agresivas como la rotura cortical y no es común que ocasionen síntomas (3).
Los pacientes afectos clínicamente pueden notar inflamación y/o dolor con características sordas y empeoramiento nocturno (4).
La radiografía simple permite identificar la naturaleza cartilaginosa de la lesión y su agresividad local. Tanto en radiografía simple como en TAC algunas de las características de los condrosarcomas son: lesiones líticas en el 50% de los casos, calcificaciones intralesionales, lesiones permeativas, adelgazamiento o rotura cortical, captación heterogénea de contraste (1,4).
Realizar una biopsia es esencial para el diagnóstico, si es posible se realizará sobre la porción más agresiva de la lesión. Dentro de los condrosarcomas se distinguen varios subtipos que incluyen convencional, mesenquimal, desdiferenciado mixoide y células claras. El más frecuente de ellos es el convencional. Tanto la localización como el grado histológico van a determinar el abordaje terapéutico de los condrosarcomas (4,5).
Una de las condromatosis múltiple más frecuente es la exóstosis múltiple hereditaria, que se caracteriza por el desarrollo de dos o más osteocondromas en el esqueleto apendicular y axial. Tiene una herencia autosómica dominante, generalmente por una mutación en línea germinal del gen supresor de tumores
EXT1
o
EXT2
(6,7). Aquellos con manifestaciones más severas son propensos a deformidades en las extremidades, comúnmente en el antebrazo y la pierna. Este síndrome tiene una herencia autosómica dominante. La prevalencia en la población general es de 1:50.000, y los hombres se ven ligeramente más afectados que las mujeres (1,6).
Los osteocondromas conllevan en ocasiones complicaciones como son el dolor, la deformidad o el acortamiento de los huesos largos, la restricción del rango de movilidad de las articulaciones, la compresión de estructuras como vasos o nervios y la transformación maligna en la edad adulta. Se estima que un 5% de los osteocondromas, en pacientes con exóstosis múltiple hereditaria, sufren una transformación maligna. Un cambio en el tamaño o la aparición de nueva sintomatología justifica la investigación (6).
CASO CLÍNICO:
Nos encontramos ante un paciente de 58 años, con alergia a metamizol, exfumador desde 2008 y bebedor de carácter social (una o dos cervezas los fines de semana). Presenta como factores de riesgo cardiovascular hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. Como antecedentes importantes, fue diagnosticado de condromatosis múltiple a los 17 años, tras ser intervenido por dos osteocondromas uno en miembro inferior izquierdo y otro en miembro inferior derecho. Como antecedentes familiares, destaca madre intervenida de cáncer de mama (a una edad mayor a los 50 años) y un hijo también diagnosticado de condromatosis.
Enfermedad actual: El paciente presenta una masa a nivel paravertebral lumbar derecho, de más de 20 años de evolución, sin apreciar cambios subjetivos en el tamaño, pero con aparición de dolor a nivel de cadera derecha.
Este dolor, en el momento de la entrevista clínica, lleva 6-8 meses de evolución, no presenta características mecánicas y se irradia hacia ingle y cara anterior del muslo ipsilateral, La intensidad del dolor ha ido aumentando progresivamente, hasta requerir analgesia de segundo escalón para poder controlarlo parcialmente. Interrogando al paciente, el inicio de la clínica no lo achaca a la tumoración, sino a dos traumatismos que tuvo en Enero/2021 y Marzo/2021.
A raíz de estos síntomas, se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
Resonancia Magnética de columna lumbo-sacra y pelvis Diciembre/2021:
Se identifica masa voluminosa de partes blandas con matriz marcadamente hipointensa en secuencia T1, e hiperseñal en secuencias T2. Tras la administración de contraste muestra realce heterogéneo moderado, de predominio periférico y septal. No muestra restricción en difusión. Tamaño aproximado de 11,3 x 19 x 23 cm en ejes TR X AP X CC.
Asocia datos de agresividad con destrucción ósea con infiltración del pedículo y apófisis espinosa L4. La médula espinal finaliza adecuadamente en el nivel T12-L1, sin signos de mielopatía. La masa infiltra la musculatura paravertebral derecha, desplaza medial y superiormente al musculo psoas derecho y contacta con la vena cava inferior. Los hallazgos sugieren como primera posibilidad el diagnóstico de condrosarcoma. En los cortes incluidos en el estudio se identifica otra lesión exofítica ósea pediculada dependiente de pala iliaca derecha, de 5 cm de eje transverso, sin masa de partes blandas ni otros datos de agresividad, compatible con osteocondroma.
TAC de columna lumbo-sacra y pelvis Diciembre/2021:
Se identifica una voluminosa lesión ósea de comportamiento agresivo con importante masa de partes blandas asociada que parece tener origen en pedículo derecho y apófisis espinosa de L4 con diámetros máximos aproximados de 104 x 206 x 117 mm (T;AP;CC) (Ver imagen nº1). Se expande hacia el retroperitoneo comprimiendo la vena cava inferior y contacta con el vientre muscular del psoas derecho. Se introduce por el canal de conjunción L3-L4 contactando con el saco tecal. Se compone predominantemente de un material hipodenso (17 UH) con múltiples calcificaciones aspecto condroide. El aspecto de la lesión sugiere un posible condrosarcoma como primera posibilidad.
Llama la atención la visualización de múltiples exóstosis óseas que se localizan en ambos huesos ilíacos y en ambos cuellos femorales. En el caso de la lesión del hueso ilíaca derecho que es la de mayor tamaño, muestra en su extremo distal unas calcificaciones groseras amorfas también sugestivas de naturaleza condroide (Ver imagen nº2). Estos hallazgos en su conjunto son sugestivos de condrosarcoma paravertebral derecho en el contexto de osteocondromatosis múltiple hereditaria. No se identifica en el estudio sin contrasta imágenes sugestivas de metástasis.
TAC toraco-abdominal Enero/2022
: estudio de extensión negativo para malignidad.
Ante los hallazgos descritos se realiza, en Diciembre de 2021, una
biopsia ósea
(sobre vértebra L4), con resultado de lesión cartilaginosa con atipia citológica, compatible con condrosarcoma grado 1.
Con los resultados anatomopatológicos, se presenta el caso en comité de tumores. Se considera no quirúrgico de entrada dado el tamaño de la lesión y la infiltración de estructuras circundantes. Ante la ausencia de posibilidades quirúrgicas, se deriva a nuestras consultas para valorar administración de tratamiento sistémico.
Se plantea tratamiento, con esquema basado en antraciclinas en principio con intención neoadyuvante, aunque dado el bajo grado de la lesión se presuponen escasas opciones de respuesta (salvo zonas de mayor desdiferenciación por imagen) y reevaluación temprana para ver respuesta, de cara a plantear de nuevo un abordaje quirúrgico.
Antes de iniciar tratamiento con quimioterapia, el paciente requiere aumento de analgesia, precisando opioides mayores, así como dos tandas de corticoides en pauta descendente para conseguir un correcto control de síntomas.
Tras recibir ecocardiografía que confirma FEVI conservada, se programa administración de quimioterapia con esquema Epirrubicina + Ifosfamida a dosis plenas, cada 21 días, por 3 ciclos. El paciente es reticente a iniciar tratamiento ya que no cree que el dolor sea atribuible a su lesión, que lleva años de evolución. Puesto que no existe evidencia respecto al tratamiento de los condrosarcomas grado 1 con quimioterapia, se acuerda con el paciente mantener seguimiento estrecho y replantear tratamiento si la lesión comienza a tener un comportamiento radiológico más agresivo.
DISCUSIÓN:
Según su comportamiento histológico, los condrosarcomas, se dividen en 4 grados (3). Los condrosarcomas grado 1, se consideran tumores de bajo grado (localmente agresivos), Histológicamente las lesiones se parecen al cartílago normal o al encondroma benigno. La distinción entre benigno y maligno, a menudo depende de un patrón de infiltración del condrosarcoma donde el tumor si infiltra a través de la cavidad de la médula, mientras que la lesión benigna se queda confinada a la arquitectura nativa (1,3).
La incidencia exacta de los condrosarcomas secundarios, desarrollados a partir de un osteocondroma, es desconocida. Varios autores han estimado que la incidencia varía entre el 0.4% y el 2% en los pacientes con osteocondromas solitarios y entre el 5% y el 25% en los pacientes con condromatosis múltiple (1). En la revisión realizada por Refaat Ahmed et al en 2003, con un total de 107 pacientes con condrosarcoma secundario, 46 de ellos eran pacientes con una condromatosis múltiple y ninguno de ellos desarrolló más de un condrosarcoma (9).
Según las revisiones más recientes sobre los condrosarcomas secundarios, aquellos osteocondromas localizados en pelvis, cadera y hombro son más propensos a la transformación maligna (6,9). El riesgo para que esto ocurra no está relacionado con el sexo, el número de lesiones ni la severidad de la enfermedad (10).
En general, el tratamiento de elección para los condrosarcomas depende del grado histológico (3). En los tumores de bajo grado, el tratamiento de elección es la escisión quirúrgica. El tipo de intervención quirúrgica a realizar depende de la extensión y de la localización del tumor. Aunque en algunos, como los condrosarcomas centrales de bajo grado, pueden tratarse con curetaje intralesional, los tumores con afectación de tejidos blandos circundantes, aquellos de gran tamaño o los tumores pélvicos y del esqueleto axial, han de tratarse con una cirugía de escisión amplia (2,3). Por esto en nuestro paciente se planteó como primera aproximación terapéutica la resección en bloque, que fue desestimada.
De manera general, los condrosarcomas se describen como un tipo de tumor quimio y radiorresistente, especialmente para el subtipo convencional y para aquellas variantes de bajo grado (1,3). Existen varias hipótesis para explicar esta quimiorresistencia, una de ellas es que la mayoría de los condrosarcomas son de lento crecimiento, con una fracción relativamente baja de células en división y, la mayoría de los tratamientos quimioterápicos, actúan sobre las células que se dividen activamente (5).
Por otro lado, la rareza de éstos tumores, hace que haya pocos ensayos aleatorizados ni estudios prospectivos que nos aporten resultados con alta evidencia científica (3,5). En cuanto al agente citotóxico a emplear, la mayoría de los datos disponibles proceden de estudios retrospectivos, en los que emplearon esquemas de quimioterapia basados en antraciclinas. Algunos de los quimioterápicos más utilizados fueron doxorrubicina, ifosfamida, cisplatino y metotrexate, usados en monoterapia o en combinación (4).
Algunos estudios han demostrado que los esquemas basados en ifosfamida conllevan un aumento de la supervivencia.   En 2004, Dickey et al. publicaron un estudio retrospectivo, con 42 pacientes, en el que el agente citotóxico más empleado fue una antraciclina (doxorrubicina), con o sin platino asociado (11). El estudio EUROBOSS, con 57 pacientes con tumores óseos incluyendo un 13% de condrosarcomas desdiferenciados, demostró una supervivencia a 5 años del 39% con el uso de esquemas de quimioterapia intensiva (basados en antraciclinas, platinos o ifosfamida) (5).
Todo esto sumado hace que los tumores irresecables (ya sean por afectación metastásica o local), cuya evolución depende de la respuesta al tratamiento sistémico, tengan una supervivencia global pobre, menor a dos años (3).
Dado que no hay un esquema de tratamiento preestablecido, según los resultados de ensayos clínicos realizados, los condrosarcomas responden mejor a esquemas basados en antraciclinas o platinos (4,5,8). Siguiendo las guías europeas y españolas de sarcomas de partes blandas, en el escenario de la neoadyuvancia cabe valorar el empleo del doblete con basado en antraciclinas (4), esquema que finalmente propusimos a nuestro paciente, aunque este rechazó recibir tratamiento sistémico.
Ver anexo
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Oncología
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