HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES
Varón de 32 años, jardinero, actualmente en excedencia. Entre sus antecedentes sólo destacar un ingreso previo en psiquiatría por crisis psicótica, actualmente bien controlado con medicación. Fumador de unos 15 cigarrillos al día. Niega haber usado nunca drogas por vía parenteral ni por otras vías. Hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico, sin otros factores de riesgo cardiovascular. Acude a urgencias por presentar desde una semana antes un dolor que se inicia en la punta de la escápula y que posteriormente se transmite hacia la zona lumbar, hipogastrio y, sobre todo, hacia la región inguinal izquierda, donde permanece fijo desde entonces. Se ha acompañado de vómitos y sensación distérmica no termometrada en su domicilio. En la anamnesis dirigida no presenta clínica infecciosa. Niega inmovilización los días previos. Tampoco traumatismos. Desde hace meses usa inyecciones de risperdal que se pone siempre en el brazo. En esta semana ha hecho tratamiento con AINEs sin ninguna mejoría del dolor. Se realiza analítica completa en la que destaca una PCR de 22,1 mg/dL sin leucocitosis ni elevación de otros reactantes de fase aguda. Dado que el paciente está afectado por el dolor, se decide dejarle esa noche en observación para control del mismo y ver si hace pico febril. A las 12 horas se repite analítica completa, destacando PCR en ascenso, manteniéndose el resto de los parámetros dentro de la normalidad. A pesar de analgesia iv el paciente refiere mal control del dolor. Por este motivo se solicita TAC abdominal. 

EXPLORACIÓN FÍSICA
Normohidratado, normoperfundido y normocoloreado. Eupneico. Aceptable estado general aunque afectado por el dolor. TA 149/88. FC 90 latidos por minuto. Ta 36,3oC. No adenopatías periféricas. Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación selectiva en región inguinal sin palparse clara hernia. Blumberg negativo con maniobra del psoas positivo. Puñopercusión renal bilateral negativa. Sin signos de trombosis venosa profunda en las extremidades, pulsos periféricos positivos y simétricos. 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma: Hb: 14,8 g/dL; Hto: 43,9%; VCM: 94.2; plaquetas: 201.000 cél/μl; leucocitos: 10.700 cél/μl (N 74,1%; L 11,7%; M 11,9%; E 1,6%; B 0,7%). Bioquímica: glucosa 102 mg/dL; urea 26 mg/dL; creatinina 0,81 mg/dL; sodio 133 mEq/L; potasio 3,5 mEq/L; PCR 22,1 mg/dL. Sistemático de orina: normal. Coagulación: normal. No se solicitó dímero D. Se extrajeron hemocultivos en urgencias. ECG: ritmo sinusal a 80 por minuto. T negativa en V2 e isobifásica en V3-V4. Radiografía de tórax (2 proyecciones): normal. Se solicita TAC abdominal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS
Ante un varón joven con dolor inguinal izquierdo se plantean los siguientes diagnósticos diferenciales:
• Patología osteomuscular a nivel de la articulación coxofemoral izquierda: coxalgia, tendinitis.
• Patología de vías urinarias.
• Patología abdominal.
• Hernia inguinal izquierda.
• Patología genital: orquiepididimitis, tumor testicular, infecciones locales a nivel de periné o escroto.

EVOLUCIÓN
En la TAC abdominal se aprecia aumento del calibre de la vena ilíaca externa, con mala definición de los bordes y área central hipodensa, sugerente de trombosis venosa profunda. Se acompaña de un aumento de densidad de la grasa perivascular, con presencia de bandas de líquido y de un manguito de densidad de partes blandas que rodea a los vasos desde la bifurcación ilíaca. Es decir, trombosis venosa profunda con extensos cambios inflamatorios perivasculares. Además se aprecia una pequeña colección de líquido (14 mm) adyacente al margen anterior de la articulación coxofemoral izquierda, posiblemente en el interior de la bursa del iliopsoas. Se inicia entonces anticoagulación a dosis plenas y se solicita RMN de cadera izquierda donde se observa hiperintensidad de señal y realce del músculo ilíaco izquierdo, de la musculatura lateral de la pared del abdomen izquierda y del músculo pectíneo. No se identifican imágenes de colección intramuscular. Se aprecia líquido rodeando al músculo psoas izquierdo, recto anterior, sartorio y vasto lateral, sin alteración de la señal. La articulación de la cadera muestra intensidad de señal normal sin áreas de edema óseo ni derrame articular, sin signos que sugieran artritis. Trombosis de la vena ilíaca común desde su origen y tras su bifurcación con prominentes cambios inflamatorios en retroperitoneo, región pélvica y región inguinal rodeando los vasos trombosados, a descartar trombosis infecciosa. Se ingresa al paciente y se asocia a la anticoagulación tratamiento antibiótico con vancomicina, meropenem y clindamicina, simplificándose tras una semana a ceftriaxona y clindamicina. Con el tratamiento conservador la evolución clínica, analítica y radiológica de la miositis ha sido favorable. El paciente fue dado de alta a los 14 días con antibioticoterapia oral y anticoagulación plena, deambulando con normalidad salvo mínima molestia en ingle izquierda. Está pendiente de realizar eco-doppler de control. No se identificó factor predisponente de la miositis ni de la trombosis.

DIAGNÓSTICO FINAL
• Miositis de los músculos ilíaco, pectíneo y musculatura lateral del abdomen izquierdos. 
• Tromboflebitis séptica de la vena ilíaca izquierda.