ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Presentamos un varón de 65 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes Como antecedentes personales se encuentra en tratamiento con ezetimiba/atorvastatina 10/80 mg por hipercolesterolemia familiar (último LDL disponible 50 mg/dl). No otros factores de riesgo cardiovascular conocidos, no hábitos tóxicos. Índice de masa corporal (IMC) 26,7 (sobrepeso). Respecto a los antecedentes familiares, historia de cardiopatía isquémica precoz en un hermano a los 50 años de edad (falleció por este motivo).

Enfermedad actual
Paciente de 65 años con los antecedentes descritos, que acude a urgencias derivado por el 061, tras presentar en domicilio dolor centrotorácico opresivo con cortejo vegetativo asociado de quince minutos de duración. No había presentado episodios de dolor torácico con anterioridad. En el electrocardiograma realizado por el servicio de emergencias se evidencia elevación de ST anterolateral, por lo que se administra carga de ticagrelor (180 mg) y aspirina (300 mg) y se activa código infarto.

Exploración física
Durante el traslado por el 061 y a su llegada a la sala de hemodinámica nuestro paciente se encuentra hemodinámicamente estable, bien perfundido, con necesidad de oxígeno a bajo flujo. Constantes vitales: tensión arterial 121/85 mmHg, frecuencia cardiaca 75 lpm. Saturación de oxígeno 93% con gafas nasales a 2 lpm. Eupneico en reposo. A la auscultación cardiaca tonos rítmicos sin soplos audibles. En la auscultación pulmonar destacan crepitantes bibasales. No megalias, ingurgitación yugular leve. No edemas en extremidades inferiores.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 75 lpm, q v1-v2, supradesnivelación de ST V1-V4, I y AVL con descenso especular en cara inferior. Analítica de sangre al ingreso: equilibrio ácido-base PH 7,44, PCO2 34 mmHg, bicarbonato 23,1 mmol/l, lactato 3,8 mmol/l, sodio 142 mmol/l y potasio 3,6 mmol/l. Bioquímica urea 37mg/dl, creatinina 1,24 mg/dl. Troponina I ultrasensible pico 196000 μg/l. NT-proBNP 8682 pg/ml. Coronariografía: Oclusión aguda completa de tronco común (TC) distal. Arteria descendente anterior izquierda (DA): vaso ocluido con perfusión homolateral TIMI 0. Tras su apertura se aprecia ectasia en su porción proximal, con afectación difusa ligeramoderada de todo el vaso y lecho distal fino. Segundo ramo septal ectásico, y de gran recorrido, con lesión grave ostial. Arteria circunfleja (CX) izquierda proximal vaso ocluido con perfusión homolateral TIMI 0. Arteria coronaria derecha (CD): vaso dominante, de gran calibre, ectásico y con enfermedad difusa moderada. Se realiza intervencionismo coronario percutáneo mediante implante de stents farmacoactivos a nivel de TC distal dirigido hacia DA y posteriormente a nivel de TC distal hacia Cx-primera marginal obtusa. Ecocardiograma (previo al alta): ventrículo izquierdo (VI) dilatado (DTDVI 61 mm) con disfunción sistólica grave. FEVI estimada 34% con asimetrías contráctiles. Cavidades derechas de tamaño y contractilidad normal. Insuficiencia aórtica (IAo) ligera. Insuficiencia mitral (IM) moderada (II/IV). Presión pulmonar estimada normal. Analítica de sangre previa al alta: NT-proBNP 6009 pg/ml (previo 8682), urea 36 mg/dl, creatinina 0,89 mg/dl, LDL 51 mg/dl, cloro 105 mEq/l, sodio 139 mEq/l, potasio 4,4 mEq/l, hemoglobina 10,7 g/dl, hematocrito 31,5%, HbA1c 6,6%. Ecocardiograma (tras finalizar fase II de rehabilitación cardiaca; vídeos 5 y 6): VI dilatado (DTDVI 61 mm) con función ligeramente deprimida. FEVI estimada 46% con asimetrías contráctiles. Cavidades derechas de tamaño y contractilidad normal. IAo ligera. IM moderada (II/IV). Analítica de sangre tras finalizar fase II: NT-proBNP 2178 pg/ml, creatinina 1,25 md/dl, LDL 50 mg/dl, HbA1c 6,3%.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Durante la realización del intervencionismo percutáneo en la sala de hemodinámica nuestro paciente presenta un empeoramiento clínico progresivo. Tendencia a hipotensión arterial con mala perfusión periférica que obliga al inicio de drogas vasoactivas (dobutamina y noradrenalina) a dosis medias, así como insuficiencia respiratoria que precisa ventilación mecánica no invasiva. Previamente a abandonar la sala de hemodinámica se implanta un balón de contrapulsación (BCIAo). Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos presenta una evolución favorable, permitiendo el destete de drogas vasoactivas y la retirada del BCIAo al cuarto día. Destacar durante el ingreso en planta de hospitalización (18 días de ingreso hospitalario) la persistencia de datos congestivos con resolución muy lenta a pesar de forzar balance hídrico negativo con diurético intravenoso, así como cifras tensionales límite y empeoramiento transitorio de la función renal que dificultaron el inicio de tratamiento neurohormonal, encontrándose al alta en clase funcional (CF) II de la NYHA. El ecocardiograma realizado mostraba una función ventricular gravemente deprimida. Respecto al tratamiento al alta, se priorizó el tratamiento diurético oral con furosemida y eplerenona, junto con dosis bajas de betabloqueante dadas las circunstancias previamente descritas. Tras el alta hospitalaria se deriva a nuestro paciente a la unidad de rehabilitación cardiaca (PRC) y, de forma paralela, inicia seguimiento en la unidad de insuficiencia cardiaca avanzada. Durante la fase II del PRC nuestro paciente accede al programa educativo, recomendaciones dietéticas, repaso de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y del tratamiento médico domiciliario. Posteriormente completó de forma satisfactoria 8 semanas de entrenamiento presencial guiado por ergoespirometría, supervisado por el cardiólogo y médico rehabilitador. Respecto al tratamiento, se priorizaron fármacos con beneficio pronóstico (cuádruple terapia), suspendiendo el tratamiento con furosemida y reduciendo la dosis de eplerenona, lo que permitió iniciar, de forma progresiva y con estrecha vigilancia de la función renal, el inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) e inhibidor de neprilisina y receptor de angiotensina (ARNI) a dosis bajas. Finalmente, se administró carboximaltosa férrica intravenosa de forma ambulatoria en hospital de día (perfil férrico: hierro 50 μg/dl, ferritina 150 ng/dl, hemoglobina 13,3 g/dl, hematocrito 44%). Tras un manejo integral estrecho, nuestro paciente mostró una mejoría evidente a los 4 meses del evento, mejorando tanto en clase funcional (CF I estable) como en datos analíticos (NTproBNP final 2178 pg/ml; inicial 8682 pg/ml) y ecocardiográficos, con una función ventricular estimada del 46%.

DIAGNÓSTICO
Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) anterior Killip- Kimball IV
Enfermedad coronaria de tronco coronario común: oclusión TC distal
Miocardiopatía dilatada (MCD) isquémica con función ventricular gravemente deprimida
Glucemia basal alterada. Anemia ferropénica. Hipercolesterolemia familiar.