Se presenta el caso de un paciente de 63 años sin antecedentes personales de interés y exploración normal (salvo por la presencia de bocio palpable) que acude en numerosas ocasiones a urgencias por dolor costal, indicándose ingreso para estudio en medicina interna donde le realizan las siguientes pruebas:
- RX Tórax: masa en cuarto arco costal derecho.
- TC Tórax: masa de 4x 4,5 x 3 cm paratraqueal superior derecha que sugiere conglomerado adenopático. Lesión lítica en cuarto arco costal derecho, asociado a masa de partes blandas de 4 x 2 x 2,5 cm aproximadamente. Bocio endotorácico.
- TC Abdomen: normal.
- PET-TC: incremento escaso del metabolismo en lesión paratraqueal superior (SUV 3,65) de probable origen neoplásico. Lesión costal derecha asociada a masa de partes blandas y metabolismo muy elevado (SUV 20,24) compatible con malignidad. Múltiples áreas óseas de metabolismo aumentado, compatibles con metástasis óseas.
- Fibrobroncoscopia: negativa.
- Ecografía tiroidea: LTD aumentado de tamaño con dos nódulos, uno más craneal hipoecogénico de 6 x 3 mm y otro caudal levemente hipoecogénico con vascularización interna y periférica de 23 x 20 x 17 mm. LTI no valorable por limitación en la técnica.
- Gammagrafía de tiroides: tiroides aumentado de tamaño con distribución irregular del radiotrazador a expensas de ambos lóbulos, formación nodular hipocaptante en el polo inferior de LTD y otra menor en polo inferior de LTI.
- Analítica: destaca calcio de 13,5 mg/dL y fosfatasa alcalina de 517 UI/L.

Tras presentar al paciente en comité de tumores, se decide extirpar la lesión mediastínica y la costal. Anatomía patológica informa las piezas quirúrgicas como: carcinoma de paratiroides de 5 cm con invasión capsular y linfovascular para la masa mediastínica y tumor óseo pardo propio de lesiones secundarias a hiperparatiroidismo.

Ante estos hallazgos, se consulta con nuestro servicio de endocrinología.

El diagnóstico diferencial de hipercalcemia en el paciente tumoral obliga a determinar la PTH, que resulta estar elevada. Tras la cirugía aparentemente completa se normaliza el calcio pero la PTH permanece elevada y el paciente no presenta el esperado fenómeno del hueso hambriento, por lo que se decide solicitar una gammagrafía de paratiroides, que es informada como sugestiva de captación patológica en paratiroides izquierda.

Ante este nuevo hallazgo se acuerda intervenir al paciente de tiroidectomía total y de la paratiroides afecta, que los cirujanos describen por las características macroscópicas como sugestiva de adenoma. Sin embargo, la anatomía patológica aporta el diagnóstico final de hiperplasia paratiroidea izquierda y microcarcinoma papilar de tiroides estadío T1NxMx.

JUICIO CLÍNICO
Carcinoma de paratiroides de localización mediastínica
Lesiones óseas compatibles con tumores pardos por hiperparatiroidismo Hiperplasia de glándula paratiroides izquierda
Microcarcinoma papilar de tiroides estadio T1NxMx

EVOLUCIÓN
Actualmente el paciente se encuentra asintomático y la PTH persiste elevada, probablemente por hiperplasia de las paratiroides restantes secundaria al déficit de vitamina D, por lo que se ha decidido suplementar el mismo a la espera de nueva revisión.