RESUMEN
Se presenta caso de paciente 27 años de edad, quien presenta politraumatismo generalizado en diciembre 2011 por colisión de automóvil contra objeto fijo, acude a la emergencia de Cirugía General del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde” siendo valorado e ingresado bajo impresión diagnóstica:
1. Politraumatismo
2. Traumatismo craneoencefálico moderado no complicado
3. Traumatismo cervical en zona II
4. Traumatismo toracoabdominal complicado neumotórax
5. Traumatismo en miembro superior derecho: fractura de clavícula con defecto cutáneo en región braquial
Al ingreso se realizan paraclínicos y ecografía abdominal que reportan: Hb: 13.1g/dl Hto: 39.6% Leu: 19.500/l. Segm: 69.6% Linf: 28.3% Plaq: 349x 10 9/l. Vesícula Biliar no visible en lecho y abundante cantidad de líquido libre en cavidad, aproximadamente 1680 cc. En vista de dichos resultados es llevado a mesa operatoria para la realización de laparotomía exploradora evidenciándose los siguientes hallazgos: hematoma en el lecho vesicular, lesión hepática en segmento V, lesión de vía biliar principal realizándose colecistectomía + rafia de la vía biliar principal + colocación de tubo de Kerh y confección de bolsa de Bogotá.
Durante el postoperatorio inmediato evoluciona tórpidamente ameritando reintervención quirúrgica para lavado de la cavidad y cierre de bolsa de Bogotá e ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos en vista de sintomatología cardiorrespiratoria durante 11 días, presentado neumonía asociada a ventilación mecánica e infección de partes blandas a nivel del defecto cutáneo en brazo derecho por pseudomona. Posteriormente mantiene una evolución tórpida evidenciándose infección del sitio quirúrgico complicado eventración abdominal, siendo manejado por la consulta externa y siendo luego reingresado para cura operatoria de la misma y colocación de injerto en cara interna de brazo derecho, evolucionando satisfactoria por lo que egresa.
Palabras clave: laparotomía exploradora, lesión biliar, traumatismo abdominal cerrado, vesícula biliar, tubo de Kerh.
Keywords: blunt abdominal trauma, exploratory laparotomy, gallbladder, gallbladder injury, Kerh`s duct.
INTRODUCCIÓN
Politraumatizado es todo paciente que sufre más de una lesión traumática grave, alguna o varias de las cuales supone, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado. Siendo los accidentes de tránsito la principal causa de dichos traumatismo. (1)
El traumatismo abdominal engloba la acción de cualquier noxa externa, no infecciosa, que a través de piel o desde la luz intestinal provoca un daño en cualquiera de los tejidos, órganos o aparatos de la región. (5)
Asimismo, las lesiones abdominales no reconocidas son la causa de muerte prevenible postraumática mas frecuente, conformado el segundo pico de la curva de mortalidad durante la llamada hora dorada del traumatizado.
Su clasificación corresponde a Traumatismos Cerrados y Traumatismos Abiertos o penetrantes siendo los primeros producidos en su mayoría por accidentes de tránsito vehicular, caídas o golpes con objetos contundentes, aplastamiento y explosiones; y los segundo producto de heridas por arma de fuego, por arma blanca y otros (empalamiento, perforaciones endoluminales del tubo digestivo), estallidos y desgarros. (5)
Los mecanismos de aceleración y desaceleración bruscas son causantes de las lesiones (contusiones internas y desgarros, o lesiones por hiperpresión), ya sea por golpe directo, por aplastamiento o por onda expansiva. Las vísceras sólidas son las más vulnerables puesto que absorben la mayor cantidad de energía debida a este tipo de fuerzas, por lo cual el hígado, el bazo y el riñón, en este orden, resultan los órganos más frecuentemente comprometidos. Dentro de los traumatismos hepáticos la lesión puede afectar también la vía biliar con el consecuente coleperitoneo, que empeora en pronóstico y la recuperación del paciente.(5).
Presentación de caso
MC: Politraumatismo
Paciente masculino, de 27 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, quien acude a la emergencia de Cirugía General del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde” posterior a colisión de automóvil con objeto fijo presentando politraumatismo generalizado, por lo que es valorado e ingresado para estudio y tratamiento.
Al Examen Físico: Paciente en regulares condiciones generales PA 130/86 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 102 latidos por minuto (lpm). Frecuencia respiratoria (FR) 26 respiraciones por minuto (rpm). SatO2 84% Piel morena normotérmica con palidez cutaneomucosa moderada, llenado capilar en 3 seg. Herida de 10cm de longitud aproximadamente en región frontal anfractuosa con aumento de volumen en dicha zona y solución de continuidad en mentón de 3cm de diámetro. Cuello: estigma de trauma en zona II, tórax simétrico hipoexpansible hipoelástico con estigma de trauma en hemitorax derecho sonido claro pulmonar abolido en 1/3 medio y base de dicho hemitorax, presentes en hemitorax izquierdo sin alteraciones del aparato cardiovascular.
Abdomen blando depresible doloroso a la palpación profunda de manera difusa sin signos de irritación peritoneal. Genitales de aspecto y configuración masculina. Extremidades asimétricas con aumento de volumen en miembro superior derecho con presencia de impotencia funcional y defecto cutáneo en región braquial derecha de aproximadamente 12 cm de diámetro. Consciente orientado III planos agitación psicomotriz lenguaje coherente, Glasglow 15 / 15 puntos.
Se le realizaron los siguientes estudios de laboratorio e imagenológicos:
Hemoglobina: 13.1 g/dl Hematocrito: 39.6% Leucocitos: 19.500 x 109/l. Segmentados: 69.6% Linfocitos: 28.3%
Plaquetas: 349 x 109/l.
CK 667 U
CK MB 266 U
TGO 594 U/L.
TGP 637 U/L. Amilasa: 53 U/L
Creatinina: 1.36 gr/ dl Glicemia: 156 gr/dl
IMAGENOLÓGICOS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: VESÍCULA BILIAR: no se visualiza en lecho, se visualiza abundante cantidad de líquido y asas intestinales a forma de plastrón. PÁNCREAS no visualizado.
Se observa abundante cantidad de líquido en espacio hepato-renal, Morrison, fosas iliacas bilaterales, fondo de saco, vesico-renal y parieto-cólica izquierdo, aproximadamente en el abdomen 1680 cc, asas intestinales distendidas de paredes de doble contraste con aumento de su contenido liquido intraluminal. Resto dentro de límites normales.
El paciente es ingresado bajo impresión diagnóstica de:
1. Politraumatismo generalizado por colisión con objeto fijo
2. Traumatismo craneoencefálico (TCE) moderado no complicado
3. Traumatismo cervical en zona II
4. Traumatismo toracoabdominal complicado con neumotórax
5. Fractura de clavícula derecha
Al momento del ingreso se realiza colocación de tubo de tórax a nivel de 5to espacio intercostal derecho con línea axilar media derecha, evidenciándose mejoría de la clínica respiratoria posteriormente al recibir resultados paraclínicos e imagenológicos es llevado a mesa operatorio para realización de laparotomía exploradora obteniendo los siguientes hallazgos:
2000 cc de bilis libre en cavidad
Hematoma en lecho vesicular que condiciona desprendimiento de su inserción hepática
Gran edema pericístico el cual imposibilita elementos del triangulo de Calot
Lesión anfractuosa de segmento hepático V sin hemorragia ni biliorragia
Lesión de vía biliar principal con salida de bilis no lográndose identificar estructura debido a gran edema que modificaba la anatomía
Gran edema interasas delgadas que imposibilita cierre de la pared
Se realiza rafia de vía biliar principal + colecistectomía abierta + derivación externa con tubo de Kehr + confección de bolsa de Bogotá.
En vista de la evolución tórpida de desmejora clínica del paciente durante el postoperatorio inmediato es reintervenido para relaparotomía exploradora realizándose lavado de cavidad abdominal + rafia de colédoco + duodenoscopia encontrándose papila en segunda porción de aspecto normal, se instrumenta con papilotomo de arco MT 25 plenificándose inicialmente Wirsung de calibre y configuración normal, se reposiciona hacia el colédoco el cual, esta de calibre normal en tercio distal con estenosis en tercio medio, se realiza esfinterotomía biliar amplia se pasa guía a proximal y prótesis de 7 french 12 cms si dificultad, vaciamiento rápido de defectos residuales. Vesícula no plenificada vaciamiento y cierre de bolsa de Bogotá.
Ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos al momento del postoperatorio inmediato debido a descompensación cardiorrespiratoria, permaneciendo en ésta durante 11 días ameritando realización de traqueostomía para manejo de vía aérea, presentado posteriormente neumonía asociada a ventilación mecánica e infección de partes blandas a nivel de defecto cutáneo en región braquial derecha por germen pseudomona, recibiendo antibioticoterapia y en vista de mejoría egresa a sala de hospitalización.
Durante su hospitalización se evidencia infección del sitio quirúrgico luego complicada con eventración abdominal gigante, siendo tratada en el centro hospitalario y posteriormente manejado por consulta externa. Es reingresado al centro para cura operatoria con colocación de malla de Goretex de 18 x 24 cm + colocación de injerto a nivel de defecto cutáneo en región braquial derecha. Evolución favorable y egresa.
Bibliografía
1. Montero González Teresita. Traumatismos. Rev Cub Med Mil [revista en la Internet]. 2012 Mar [citado 2012 Ago 08] ; 41(1): 1-3. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572012000100001&lng=es.
2. Prado Teófilo, Muñoz de la Rosa Diego. Politraumatismo: Accidentes de tránsito. Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. [revista en la Internet]. 2009 Mar [citado 2012 Ago 08]; 74(1): 6-12. Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-74342009000100002&lng=es.
3. Navarro H Silvia: Rotura aislada de vesícula biliar tras traumatismo abdominal cerrado. Radiología 2002;44(6):268-270.
4. D. Arribas del amo, A. Jiménez B, E. Lagunas L, M. Elía G, V. Aguilella D y M. Martínez D: Lesión aislada de vesícula biliar por traumatismo abdominal cerrado. Gastroenterología y Hepatología, Vol. 23, Núm. 6, 2001.
5. Lovesio C. Libro Virtual Intramed Medicina Intensiva: Traumatismos de abdomen. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, 2006.
6. Ferraina P, Oria A. Cirugía de Michans. 5ta ed. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, 2002. pp 209- 227.
7. Jaggard M K.J. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care: Blunt Abdominal Trauma Resulting in Gallbladder Injury: A Review with emfhasis on pediatrics. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Vol. 70 .Issue 4. pp 1005-1010 April 2011.
Categorías
Cirugía General y del aparato digestivo
,
Cirugía Torácica
,
Medicina de Urgencias
Etiquetas
caso clínico
,
laparotomía
,
laparotomía exploratoria
,
lesión biliar
,
politraumatismo
,
traumatismo abdominal cerrado
,
tubo de Kerh
,
vesícula biliar
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