Anamnesis
Paciente, mujer de 57 años.
ANTECEDENTES PERSONALES:
» Alérgica a AAS y AINE.
» Sin hábitos tóxicos.
» Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril.
» Dislipemia en tratamiento dietético.
» Hernia de hiato en tratamiento con omeprazol.
» Colon irritable.
» Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía a los 17 años, estrabismo a los 16 años.
HISTORIA ONCOLÓGICA
Diagnosticada en mayo 2009, por estudio de cribado poblacional, de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha (cuadrante supero-externo) grado 3, RE 80 %, RP 905, HER-2 negativo, intervenida mediante tumorectomía y biopsia de ganglio centinela, pT1c (12 mm) pN1 (mic) M0, con factores de mal pronóstico (invasión linfática y perineural), que realiza tratamiento adyuvante con quimioterapia esquema FEC x 6 y posterior radioterapia sobre mama (DT 50 Gy y boost sobre lecho tumoral DT 16 Gy) y hormonoterapia con tamoxifeno (fin febrero 2014).
En diciembre de 2016, a raíz de dorsalgia mecánica, se diagnostica de progresión múltiple a nivel óseo con biopsia positiva para metástasis de adenocarcinoma de mama. Se inicia primera línea de tratamiento hormonal dentro de ensayo clínico Flipper (rama fulvestrant + palbociclib), con buena tolerancia al tratamiento.
En controles, según protocolo dentro de ensayo, se realiza TC de valoración de respuesta tras tercer ciclo, objetivándose una imagen nodular hipodensa cardiaca intracavitaria.

Exploración física
» Normoconstante, afebril.
» Consciente, orientada, normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo.
» ECOG 0.
» AC: rítmica.
» AP: mvc, sin sonidos sobreañadidos.
» ABD: blando, depresible, no es doloroso durante la palpación, peristaltismo conservado. Sin masas o megalias.
» » Sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias
» TC TA: imagen nodular hipodensa cardiaca intracavitaria en el ventrículo izquierdo, adyacente al septo interventricular, estable y presente desde enero 2017 (no descrito en informe previo) que todo probablemente corresponda a trombo intracavitario, y que no se puede descartar otra opción en el contexto de la paciente. Se recomienda completar estudio con ecocardiograma +/- RM cardiaca.
» GGO: respecto al estudio previo realizado en diciembre del pasado año, se aprecia la persistencia de las lesiones de cavidad glenoide derecha y troquíter izquierdo. Afectación de D3, D5 y D6 en su totalidad, con extensión al arco posterior de la costilla derecha, con reducción de la intensidad y extensión de la lesión de L1, reducción de la lesión en región sacroiliaca izquierda.
» Dados los hallazgos en la TC, se solicita ecocardiograma, RM cardiaca y se deriva a Cardiología para valoración: Ecocardiograma: FEV1 64 %, ventrículo izquierdo no dilatado, con contractilidad conservada.
» Aurícula izquierda y raíz aórtica normales. Estructuras valvulares normales. No hay derrame pericárdico. Adherido al septum interventricular en ventrículo izquierdo, se observa una masa sésil de 14 x 11 mm aproximadamente, móvil, y heterogéneo. Dado que ya se detectó en enero 2017 y su heterogeneidad, y el contexto clínico de la paciente, hay que pensar en proceso tumoral.
» RM cardiaca: ventrículo y aurícula izquierda de dimensión normal, hipertrofia septal leve-moderada, contractilidad simétrica. FEV1 normal. Ventrículo y aurícula derecha de dimensión y función normal. No se observan alteraciones en le pericardio. Presencia de masa redondeada, pediculada, dependiente de septo interventricular de 15-13 mm, hipotensa en DIr-T1 e hipertensa en TIr-T1, y con captación anómala de gadolinio que sugiere en primera instancia y en contexto clínico de la paciente metástasis intracardiaca. Se descarta trombo.
» ECG: ritmo sinusal a 75 lpm, QRS estrecho, sin alteraciones agudas de la repolarización.

Diagnóstico
Metástasis intracardiaca en neoplasia de mama avanzada.

Tratamiento
Se decidió iniciar tratamiento descoagulante con heparina y continuar con tratamiento oncológico sistémico.

Evolución
Dados los hallazgos clínicos en las pruebas complementarias, se comenta caso en comité interdisciplinar que revisa pruebas de estudio de extensión realizadas en diciembre de 2016, y en la TC toracoabdominal de estudio de extensión, ya se objetiva dicha lesión con las mismas dimensiones y características.
Tras valoración por Cardiología, se decide realizar cateterismo para biopsia y confirmar origen metastásico de la lesión, pero la paciente rechaza la intervención por miedo a las posibles complicaciones del procedimiento.
Desde el equipo de Oncología, se realiza revisión del protocolo de ensayo Flipper, descartándose criterio de exclusión la presencia de metástasis en dicha localización, y dada la buena respuesta a nivel ósea por GGO, no se considera progresión de la enfermedad (lesión ya presente antes de inicio ensayo) y se decide continuar con el mismo tratamiento de fulvestrant + palbociclib.