Neumonía meningocócica: presentación de 3 casos

Puntos destacados
La identificación de Neisseria meningitis como etiología de la neumonía comunitaria es infrecuente, y puede presentar una mortalidad de hasta el 16 %.
La realización de hemocultivos es fundamental para conseguir un diagnóstico etiológico adecuado.

Introducción
Entre las causas de neumonía adquirida en la comunidad, Neisseria meningitis es un patógeno extremadamente infrecuente. Se han descrito muy pocos casos desde su descripción en 1907, tanto es así que, en nuestro país, solo existen dos casos publicados de neumonía meningocócica en los últimos 18 años.

Los serogrupos W-135, B e Y son los que tienen más probabilidades de causar neumonía en comparación con el resto de serogrupos capsulares. No obstante, en el contexto de la enfermedad meningocócica invasiva se describe que hasta en el 19 % de los casos pueden presentarla.

Describimos 3 casos diagnosticados en un mismo centro en un período de 14 años.

Caso clínico
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Mujer de 87 años con antecedentes de enfermedad de Alzheimer y neutropenia leve desde la infancia sin diagnóstico etiológico. Consultó por fiebre de menos de 12 horas de evolución.

En la exploración, destacaba: temperatura axilar 38,7 ºC, tensión arterial 72/43 mmHg, frecuencia cardiaca 78 x’, taquipnea 32 x’, saturación de oxígeno basal 84 %; se auscultaban crepitantes en hemitórax derecho y signos de mala perfusión.

Pruebas complementarias y evolución
En la analítica destacaba: leucocitos: 2,53 x10^9/L (normal: 4-10 x10^9/L) con un 47 % de neutrófilos, 21 % de linfocitos y un 24 % de bandas leucocitarias; PCR: 106,6 mg/L (0-0,5 mg/L) y el resto resultó normal. Se cursaron hemocultivos seriados.

La radiología de tórax mostró condensación pulmonar que afectaba al lóbulo superior, medio e inferior derecho. Se cursó antígeno de neumococo en orina, frotis de gripe A y B siendo todos negativos.

Ingresó con tratamiento antibiótico empírico de ceftriaxona y levofloxacino. Una vez ingresada, microbiología informó de hemocultivos positivos para Neisseria meningitis del serotipo B, motivo por el que se mantuvo ceftriaxona.

Se completó el estudio de líquido cefalorraquídeo cuyo análisis fue estrictamente normal y su cultivo negativo. A las 72 horas del ingreso, presentó un deterioro rápido y, finalmente, falleció.

Caso clínico 2
Antecedentes personales y enfermedad actual
Mujer de 80 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica estadio II, miocardiopatía hipertrófica obstructiva y valvulopatía mitro-aórtica en tratamiento con oxigenoterapia crónica domiciliaria. Consultó por odinofagia, fiebre, aumento de su disnea habitual y malestar general.

Exploración física y pruebas complementarias
En la exploración destacaba: temperatura de 38 ºC, tensión arterial 121/60 mmHg, frecuencia respiratoria 22 rpm. La auscultación respiratoria reveló crepitantes en bases pulmonares y se evidenciaron edemas con fóvea en extremidades inferiores.

Los resultados de la analítica fueron: leucocitos: 13,79 x10^9/L con 91,4 % de neutrófilos; glucemia 179,1 mg/dL, PCR 156 mg/L y resto de parámetros normales. La radiología de tórax mostró infiltrado pulmonar basal izquierdo y signos de redistribución vascular.

En Urgencias se inició antibioterapia empírica con amoxicilina/ácido clavulánico y se procedió al alta domiciliaria. Durante su estancia en Urgencias se extrajeron hemocultivos que fueron informados a las 48 horas como positivos para Neisseria meningitis serotipo B.

Se citó a la paciente para seguimiento: refirió mejoría y mantenerse afebril tras 24 horas del tratamiento pautado. Presentó buena evolución clínica ambulatoria, se normalizaron los parámetros alterados y los hemocultivos de control fueron negativos.

Caso clínico 3
Antecedentes personales y enfermedad actual
Mujer de 73 años con antecedentes de neumonectomía izquierda por pulmón poliquístico en la infancia y asma bronquial. En años previos había presentado 3 episodios de neumonía. Acudió por tos desde hacía 3 días, fiebre y escalofríos en las últimas 24 horas.

Exploración física y pruebas complementarias
La exploración mostró: TA 83/48 mmHg, FR 18 rpm, temperatura 38,2 ºC, pulso 101 lpm, saturación basal de oxígeno 95 %. La exploración fue normal a excepción de crepitantes en la base pulmonar derecha.

En la analítica destacaba: 14,1 x 10^9/L leucocitos con 89 % de neutrófilos y PCR 27 mg/L. La antigenuria para Streptococcus pneumoniae fue negativa y se extrajeron hemocultivos.

En la radiografía de tórax se observaba infiltrado en el lóbulo inferior derecho. Ingresó con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y se pautó tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y levofloxacino.

En las siguientes 24 horas, en los hemocultivos, se aisló Neisseria meningitidis por lo que se mantuvo ceftriaxona. En los hemocultivos de control no se detectó ningún aislamiento microbiológico. Tras 10 días de tratamiento antibiótico se procedió al alta hospitalaria.

Un mes más tarde se constató su buen estado general y la resolución de los hallazgos radiológicos.

Diagnósticos
Neumonía meningocócica, neumonía adquirida en la comunidad.

Discusión y conclusiones
La neumonía meningocócica se ha descrito principalmente en mayores de 65 años. Los factores clínicos que están relacionados con su aparición son: tabaquismo, déficits de inmunoglobulinas y del complemento, neoplasias hematológicas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma, diabetes mellitus en tratamiento con insulina y la infección por el VIH.

También se ha descrito en pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas (lupus eritematoso), historia personal de tuberculosis pulmonar, bronquiectasias y/o resecciones pulmonares.

Otros factores predisponentes para el desarrollo de una neumonía meningocócica son los grupos cerrados con contacto estrecho entre ellos, como militares, así como presentar una infección viral (influenza, SARS-CoV-2), previa o concomitante.

El mecanismo principal de producción de la neumonía meningocócica es la aspiración de secreciones desde la nasofaringe hasta la vía aérea inferior. La virulencia del meningococo se relaciona con su supervivencia y capacidad de proliferar en la vía aérea.

La neumonía meningocócica ocurre aproximadamente en el 5-10 % de los pacientes con enfermedad meningocócica invasiva. Estos pacientes presentan síntomas similares y clínica, y radiológicamente indistinguibles de otros tipos de neumonías.

En el caso de la enfermedad invasiva meningocócica para desencadenarse se deben cumplir varias condiciones: una cepa virulenta que colonice (10 % de la población está colonizada) y que la bacteria penetre a través de la mucosa y prolifere en torrente sanguíneo.

El meningococo produce una endotoxina que activa toda la cascada inflamatoria provocando una sepsis fulminante, en menos de 12 horas es probable que el paciente desarrolle meningitis meningocócica siendo menos factible que secundariamente ocasione una neumonía por el mismo microorganismo.

Su diagnóstico no suele ser de sospecha, teniendo en cuenta su rareza, sino solo tras la llegada de los hemocultivos obtenidos. El meningococo es altamente sensible a los betalactámicos. Podría ser que el tratamiento empírico que se suele prescribir, como en nuestros tres casos, solucione la enfermedad y, si no se han cursado cultivos, pase desapercibida.

Por tanto, sería conveniente recordar la necesidad del cultivo sistemático y seguimiento clínico-microbiológico de estos pacientes para alcanzar un diagnóstico etiológico.

Clínicamente, mientras el meningococo mantenga su sensibilidad antimicrobiana actual, su diagnóstico correcto no será un problema de pronóstico, pero desconocemos cuánto tiempo puede seguir esto así. Tampoco cabe extender su estudio al líquido cefalorraquídeo sin el contexto clínico adecuado (como en nuestro caso 1) por ser innecesario.

En cuanto al pronóstico, la mortalidad es del 16 %, siendo más elevada que en la meningitis meningocócica que suele ser del 9-14 %, aunque aumenta en pacientes de más de 65 años, en los serogrupos W y B y en pacientes con patología pulmonar previa.

Bibliografía
1. Fernández-Pozuelo C, Sánchez-Castañón J, Aguadero-Acera V, Baena-Ferrer IM. Neumonía por Neisseria meningitidis: descripción de un caso. Rev Esp Quimioter 2014; 27(2): 132-3.
2. Vossen M, Mitteregger D, Steininger C. Neumonía meningocócica. Vaccine 2016; 34(37): 4364-70.
3. Feldman C, Anderson R. Meningococcal pneumonia: a review. Pneumonia (Nathan). 2019; 11: 3.
4. Säll O, Stenmark B, Glimåker M, Jacobsson S, Mölling P, Olcén P et al. Clinical presentation of invasive disease caused by Neisseria meningitidis serogroup Y in Sweden, 1995 to 2012. Epidemiol Infect. 2017; 145(10): 2137-2143.
5. Alonso JM, Guiyoule A, Zarantonelli ML, Ramisse F, Pires R, Antignac A et al. A model of meningococcal bacteremia after respiratory superinfection in influenza A virus-infected mice. FEMS Microbiol Lett. 2003; 222(1): 99-106.
6. Valdez M, Sharma R, Joshi J, Sandhu H, Mishra S, Kuran R et al. A Double Whammy Pneumonia: The First Reported Case of Concurrent Neisseria meningitidis and SARS-CoV-2 Pneumonia. J Investig Med High Impact Case Rep. 2022; 10: 23247096221111764.
7. Stephens DS, Hajjeh RA, Baughman WS, Harvey RC, Wenger JD, Farley MM. Sporadic meningococcal disease in adults: results of a 5-year population-based study. Ann Intern Med. 1995; 123(12): 937-40.
8. Mahmoud FM, Harhara T. Neisseria meningitidis pneumonia with bacteremia without meningitis: An atypical presentation. IDCases. 2020; 21: e00897.