Úlcera penetrante de aorta y hematoma mural en progresión secundarios a aneurisma micótico

Palabras clave
Úlcera penetrante de aorta
Hematoma mural
Aneurisma aórtico

Resumen
Patologías como los aneurismas aórticos, úlceras penetrantes y hematomas murales, sin complicaciones, sólo se diagnostican de manera casual o precisan de una extraordinaria capacidad de sospecha clínica y de una minuciosa semiología para orientar correctamente las pruebas complementarias que llevarán al diagnóstico acertado antes de que las presenten.

Introducción
Hay patologías que precisan una extraordinaria capacidad de sospecha clínica para diagnosticarse antes de que presenten complicaciones por su baja prevalencia y/o por la ausencia de síntomas patognomónicos. Éste es el caso de los aneurismas, las úlceras penetrantes de aorta y los hematomas murales, si no presentan complicaciones como rupturas o disecciones.

Caso clínico
Se trata de un hombre de 70 años, autónomo para las actividades de la vida diaria, sin antecedentes de interés ni tratamientos crónicos. Es atendido en Urgencias por 24 horas de evolución de malestar general, debilidad y dolor interescapular e hipogástrico. Exploración física. Febril (temperatura axilar 38,3 °C), presión arterial 127/44 mmHg, frecuencia cardíaca 78 lpm, saturación de oxígeno 94%, crepitantes bibasales en la auscultación sin otros datos positivos.

Pruebas complementarias. Electrocardiograma, analítica básica (creatinina, urea, ionograma, enzimas hepáticas) y radiografía de tórax normales. Se cursan dos hemocultivos y se ingresa al paciente con el diagnóstico de probable infección respiratoria iniciando tratamiento antibiótico empírico.

Una vez en la planta, tras 6 días de tratamiento con mejoría de la fiebre, pero con reactantes de fase aguda elevados (proteína C reactiva 246,2 mg/l [0-5]) y persistencia del dolor, ahora más focalizado en la región lumbar, se plantea la posibilidad de una patología aórtica y se solicita angio-TC de aorta torácica y abdominal cuyo informe fue: “úlcera penetrante en aorta torácica descendente proximal con hematoma mural y cambios inflamatorios periaórticos a nivel de la aorta abdominal proximal” (Figura 1 y Figura 2), que obliga a derivar al paciente al Servicio de Cirugía vascular de referencia para su intervención.

En un control de TC, a los 10 días de la intervención, se aprecia un crecimiento del saco aneurismático torácico a nivel de la endoprótesis y la presencia de nuevas ulceraciones y pseudoaneurismas a la altura del tronco celíaco (Figura 3). Con esta evolución y el resultado positivo a Clostridium difficile en el hemocultivo recogido en Urgencias, el diagnóstico final es de aneurisma micótico y el paciente es reintervenido.

Discusión
La disección de aorta supone la creación de una falsa luz en la capa medial de la pared aórtica. Clásicamente, se inicia con un desgarro de la íntima, que permite entrar al flujo sanguíneo en la capa media, disecándola distalmente (y ocasionalmente retrógradamente) en longitud variable.

La edad, la degeneración tisular y la hipertensión arterial son los factores de riesgo principales. Sin embargo, una disección de aorta puede ser causa también como complicación de un aneurisma.

Los aneurismas de la aorta son dilataciones anormales en un área debilitada de la pared y sus causas pueden ser: una degeneración quística o mixoide de la capa media de la pared, arteriosclerosis, enfermedades del tejido conjuntivo, causas infecciosas o postraumáticas. Entre las causas infecciosas (poco frecuentes) se encuentran los aneurismas micóticos. Los gérmenes habitualmente implicados son Salmonella y Staphylococcus aureus. Existen otros más extraños, como Clostridium, E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Listeria, Streptococcus, Candida o Campylobacter.

Así, en este caso se enfrenta una patología infrecuente (6 casos por 100.000 habitantes/año), producida por un germen proporcionalmente escaso y que se presenta con una clínica atípica.

Es importante un elevado índice de sospecha clínica para diagnosticar a estos pacientes antes de que presenten las complicaciones como ruptura o disección completa de aorta. Debe sospecharse en varones (4:1) entre 50-70 años con dolor, como síntoma cardinal, asociado a la compresión de estructuras vecinas al aneurisma y que dependerá de su localización. Los síntomas que pueden presentar son dolor interescapular o abdominal, tos, disnea, sibilancias, disfonía o disfagia. La fiebre puede actuar como confundidor, retrasando el diagnóstico y afectando negativamente el pronóstico del paciente.

Como pruebas complementarias diagnósticas se utilizarán para su confirmación y medición, según la disponibilidad de cada centro y las características del paciente, RM, angio-TC o endoscopia transesofágica.

La terapia antibiótica no previene la ruptura (historia natural de los aneurismas), por lo que la resección de los segmentos comprometidos o su exclusión por medio de prótesis o derivaciones, es imprescindible para evitar el crecimiento progresivo y una ruptura final.

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