RESUMEN
Introducción:
Las fracturas pélvicas se presentan con severidad variable, desde lesiones de baja energía, habitualmente por compresión lateral, hasta lesiones secundarias a un traumatismo de alta energía con inestabilidad del anillo pélvico, frecuentes lesiones asociadas y altas tasas de morbilidad y mortalidad.
Objetivo:
Describir y evaluar el tratamiento quirúrgico de una fractura compleja de la pelvis.
Presentación del caso
:
Paciente femenina de 40 años que fue admitida en el Servicio de Ortopedia del Hospital de Morón, luego de un atropellamiento por un omnibus, que no tuvo pérdida de la conciencia. Necesitó inicialmente tratamiento con tres unidades de transfusión. Fue tratada con fijación interna y tutor externo de pelvis. A los seis meses del postoperatorio se analizó con el Score de Pelvis de Hannover obteniendo una puntuación de 3 puntos.
Conclusiones
: Las fracturas complejas de la pelvis requieren un rápido y agresivo manejo quirúrgico con resolución de la hemostasia con reducción abierta del foco de fractura de la pelvis para minimizar los daños de partes blandas y osteosíntesis
Palabras clave:
fractura pelvis ósea, accidente, fijación interna, osteosíntesis, abordaje ilioinguinal ampliado, técnica quirúrgica.
Resumen en inglés:
Abstract
Introduction:
Pelvic fractures have a wide spectrum of severity depending on the strength of the trauma, ranging from low energy injuries, usually by lateral forces, until secondary lesions to high-energy trauma with pelvic ring instability, and high rates of morbidity and mortality.
Objective:
To describe and to evaluate surgical treatment of Complex pelvic fracture.
Presentation of case:
A 40 year old female was admitted after being struck by a bus. She was thrown some distance but did not lose consciousness and was emergently taken at the Orthopedic Trauma Service at Moron´Hospital for Special Surgery for definitive management of her orthopaedic injuries. Initial treatment and resuscitation mandated 3 units of blood transfusión. She treated with internal fixation surgery and anterior pelvic external fixator to her pelvis. After 6 months the outcome after operative treatment was analyzedby the Hannover Polytrauma Score with an evaluation of 3 points.
Conclusion:
Complex pelvic trauma requires early, aggressive surgical management with surgical hemostasis with open reduction and internal fixation of the pelvis focus on minimizing additional soft tissue trauma and implants.
Keywords: COMPLEX PELVIC FRACTURE/accident, INTERNAL FIXATION SURGERY/surgery, MODIFIED ILIOINGUINAL APPROACH/surgical technique
Introducción:
Los pacientes que presentan una fractura pélvica traumática deben considerarse como politraumatizados, y deberán asegurarse una serie de parámetros según la ATLS (Advanced Trauma LifeSupport) de atención a politraumatizados (sistema ABCDE) como la permeabilidad de la vía aérea y el control de la columna cervical (A), una respiración y mecánica respiratoria adecuadas (B), la circulación y control de hemorragias (C), realizar un examen neurológico (D) y exposición del paciente con prevención de la hipotermia (E).
Además, resulta crucial una exploración completa del paciente evaluando especialmente tronco y extremidades, atendiendo a signos clínicos de lesión en pelvis como contusiones, hematomas, sobre todo en la región genital y el crujido a la palpación en la zona.
(1)
El tratamiento adecuado de las fracturas-luxaciones de pelvis para cada paciente no solo se relaciona con el grado de lesión y dislocación ligamentosa u ósea, sino también con la presencia de lesiones en las extremidades, cabeza, tórax o abdomen.
(1)
El especialista ortopédico habrá de estar presente en la reanimación inicial del paciente y estar incluido en el proceso de toma de decisiones. La primera prioridad es salvar la vida del paciente y esto depende de la completa comprensión de las posibles lesiones, la posibilidad de que continúe la pérdida de sangre y de las lesiones pélvicas y sistémicas asociadas.
Existen principalmente dos clasificaciones de las fracturas de pelvis (FP), la clasificación de Tile y la clasificación AO; en el presente trabajo se empleará la primera.
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Lesiones tipo A (estables)
A1 – Lesiones por avulsión. El tratamiento conservador es la regla en este tipo de lesiones y no requieren reducción generalmente. La recuperación es completa entre las 6 y 8 semanas. En deportistas está indicada la cirugía para la fijación de los fragmentos.
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A2 – Fracturas del ala del iliaco, del isquion o aisladas. Del arco anterior, se tratan de manera similar al tipo A1.
A3 – Fracturas del sacro. En las que no son desplazadas, el tratamiento es conservador; cuando son transversales con desplazamiento anterior, se realiza la reducción manual bajo anestesia, la consolidación se consigue generalmente entre las 8 y 12 semanas. El tratamiento quirúrgico en las fracturas del sacro está indicado cuando se asocian a lesiones mayores de la pelvis, fracturas expuestas o signos de lesión radicular. Debe efectuarse laminectomía sacra con descompresión de la cola de caballo y foraminectomía. A los pacientes con fracturas-luxaciones del cóccix se les realizará reducción manual.
Lesiones tipo B (parcialmente estables)
Las lesiones del tipo B son verticalmente estables, pero inestables en la rotación.
B1 – En libro abierto. Si la disminución de la sínfisis es menor de 2,5 cm (B1-1) usualmente no requiere estabilización. Si la lesión es mayor de 2,5 cm (B1-2) el anillo anterior puede cerrarse con la colocación del paciente en posición lateral, rotación interna de los miembros inferiores y compresión lateral, seguida por fronda o hamaca pelviana por espacio de 6 u 8 semanas.
En la actualidad se prefiere la estabilización precoz mediante fijadores externos, preferentemente en las urgencias
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y se les atribuyen los siguientes beneficios:
Efecto de taponamiento sobre el hematoma retroperitoneal, realizado mediante la reducción del volumen retroperitoneal.
Menos movilidad de las superficies de fractura, lo cual permite una mayor efectividad en la formación del coágulo.
Facilita la movilidad del paciente.
Reducción de la mortalidad.
B 2 – Lesión por compresión lateral (rotación interna)
B2.1 Fractura homolateral y B2.2 Fractura contralateral. Para las lesiones de compresión lateral moderadamente desplazadas, el reposo en cama es suficiente; sin embargo, si la hemipelvis se rota internamente de forma excesiva debe utilizarse un fijador externo para desrotar la hemipelvis y estabilizarla. Si la lesión de compresión lateral es inestable, se estabilizará tanto la parte anterior como posterior.
B3 – Fractura bilateral. Como resulta inestable tanto para la compresión anterior como para la lateral, el tratamiento debe ser más agresivo. Existe una variante de compresión lateral en la cual la fractura del anillo anterior produce un pellizcamiento de la pared vaginal, que suele producir dispareunia y debe ser reducida a cielo abierto.
Lesiones tipo C (inestables)
En las lesiones del tipo C, la inestabilidad es tanto en el plano vertical como en el rotacional, hay ruptura completa del anillo posterior y el anillo anterior puede fijarse tanto con fijador externo como con placas anteriores. El tratamiento del arco posterior varía de acuerdo con la porción rota del anillo pelviano.
Para las fracturas del sacro y de las articulaciones sacroilíacas se ha descrito la fijación posterior percutánea directa desde el ilión hasta el cuerpo del sacro. Esta técnica presenta el riesgo de poder lesionar la raíz de L-5 y los vasos ilíacos anteriores al cuerpo del sacro.
La fijación con tallos transilíacos puede ser utilizada en las fracturas complejas del sacro. También se puede utilizar la artrodesis posterior. Otra posibilidad es realizar la osteosíntesis con placa y tornillos mediante abordaje anterior y retroperitoneal.
Los pacientes politraumatizados deben tener un manejo integrado con un enfoque multidisciplinar.
(1)
. En la FP este enfoque es crucial para coordinar de forma efectiva la reanimación, el control del sangrado y el manejo de las fracturas óseas, especialmente en las primeras horas tras el traumatismo.
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Concordamos en lo referente al tipo de fractura de pelvis ósea, aunque el tipo de lesión es relevante,
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no es definitivo, ya que tiene un mayor peso la situación clínica del paciente,
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Presentación del caso:
Paciente femenina de 40 años de edad que fue impactada por un automóvil, mientras iba conduciendo su bicicleta, fue recogida en el lugar por el chofer del vehículo y conducida a Emergencias del Hospital de Morón.
En Politrauma se hace la valoración multidisciplinaria inmediata (ABCDE) y aplicación del protocolo para estos casos.
La paciente no pudo hacérsele una TAC con reconstrucción 3D dado la inestabilidad hemodinámica, pero si Rx de pelvis ósea y hubo necesidad de subirla al quirófano inmediatamente.
Con un abordaje ilioinguinal ampliado se hizo laparotomía exploratoria, no encontrándose rotura de víscera, pero si un intenso sangramiento dependiente del foco de fractura de la pelvis ósea. Se localizaron los segmentos fracturados e inestables de la pelvis ósea y se estabilizaron con placa de mínimo contacto. Para complementar la estabilidad de la fractura se colocó un tutor externo en ambas crestas iliacas tipo RALCA.
Las múltiples heridas, sin compromiso óseo, de los miembros inferiores fueron desbridadas y suturas.
En sala la paciente necesitó necrectomía de las heridas avulsivas del miembro inferior izquierdo y se le dio el alta a los 21 días. Reingresó a los 2 meses para rehabilitación integral, dado que por problemas sociales y de transporte, no podía asistir al Departamento de Rehabilitación de su Área de Salud. Se mantuvo rehabilitándose por tres meses y al momento de realizar este reporte, seis meses del accidente, el paciente está caminando sin dificultades con un arco de movimiento de flexo-extensión adecuado de la cadera.
Y en la evaluación clínica postoperatoria empleando el Score de Pelvis de Hannover, el cual evalúa los resultados clínicos (dolor, déficit neurológico, urológico o funcional) y la reintegración social (cambios en el trabajo, actividad o deporte y relaciones personales) se obtuvo una puntuación de 3 puntos.Ver Figura 1
En la mayoría de los pacientes, si están hemodinámicamente estables, se realizará un TAC; por el contrario, si presentan inestabilidad hemodinámica por hemorragia intraperitoneal identificada por ecografía, se procederá directamente a una laparotomía diagnóstico-terapéutica, que fue lo que se hizo en el caso presentado con resultados satisfactorios.
Aunque se acompañan las fracturas de la pelvis ósea de una alta mortalidad (4 – 28%), la mayoría de las muertes en pacientes con fracturas pélvicas no están causadas por la fractura de pelvis en sí sino debido a las lesiones asociadas. Aquellos pacientes con fracturas pélvicas fatales fallecen a los 2 días generalmente tras el trauma.
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En el caso presentado no se presentaron lesiones abdominales tales como: hepáticas, esplénicas, las más prevalentes,
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, renales, pancreáticas, suprarrenales, hernia diafragmática traumática, etc.; como presentan otros autores.
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El presente reporte de caso contrasta con el sentido general donde se habla de dos tiempos de tratamiento en el manejo de las fracturas pélvicas traumáticas: el tratamiento de urgencia o cirugía de control de daño (en espera de mejores condiciones del paciente para dar soluciones definitivas), y el tratamiento definitivo
(
1)
, lo anterior se debió a que no hubo lesiones viscerales y el control de daños era estabilizar definitivamente la fractura inestable de la pelvis. Pero siempre se debe tener presente los principios formulados por Guerado E y colaboradores
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de que el primer día hacer el control de daños para salvar la vida del paciente, segundo día se revaloriza el paciente y se corrigen los problemas, entre el 5-10 día se hace la cirugía definitiva programada de la pelvis y el día 20 la cirugía reconstructiva secundaria.
Somos partidarios del algoritmo de tratamiento de Guerado E. y colaboradores
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donde plantea:
1.- Primera decisión hacerse tan pronto llega el paciente a Politrauma en 3-5 minutos si hay hemorragia masiva por atropello se indican Rx tórax, pelvis ósea y ecografía abdominal y se comprueba la hemorragia eso implica subirlo al quirófano para fijación más taponamiento y control de daños.
2.- Segunda decisión entre 5-15 minutos preguntarse ¿está estable hemodinámicamente? ¿estable mecánicamente?; si la respuesta es No se transfunde masivamente y se coloca un tutor externo para estabilizar la pelvis ósea y se sigue el Protocolo de todo Politraumatizados.
3.- Tercera decisión entre 15-30 minutos nos preguntamos ¿está el paciente hemodinamente estable? Y si la respuesta es No se procede a llevar al quirófano para cirugía, hemostasia y fijación interna combinada o no con tutor externo.
La profilaxis antitrombótica es un elemento esencial en el manejo de los pacientes con fractura de la pelvis ósea
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y fue hecha en el paciente que se presenta.
Conclusiones:
Las fracturas complejas de la pelvis requieren un rápido y agresivo manejo quirúrgico con resolución de la hemostasia con reducción abierta del foco de fractura de la pelvis para minimizar los daños de partes blandas y osteosíntesis.
Ver anexo
Referencias bibliográficas:
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2.- Zarza Pérez A. Fracturas y luxaciones de la pelvis y del cotilo. Concepto, clasificaciones, clínica y tratamiento. Abordajes. Luxación traumática de cadera. En: Delgado Martínez A.D. Cirugía ortopédica y traumatología. 1ª ed. Madrid: Panamericana; 2009. p 665-74
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14.-CalvoHaro J.A, Chana-Rodríguez F, Pérez Mañanes R, Rojo-Manaute J, and Vaquero-Martín J. Methods and Guidelines for Venous Thromboembolism Prevention in Polytrauma Patients with Pelvic and Acetabular Fractures. Open Orthop J. 2015; 9 (Suppl 1: M6) 313-20.
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Traumatología
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