¿Debut de enfermedad de Crohn o apendicitis aguda granulomatosa?

Introducción:
La enfermedad de Crohn (EC) es una inflamatoria crónica intestinal cuya localización más frecuente es la región ileocecal. En algunas ocasiones, el debut de la EC puede ser confundido con una apendicitis aguda.

Caso clínico:
Varón de 32 años sin antecedentes personales de interés que ingresa en junio del 2022 en Cirugía General por cuadro compatible con apendicitis aguda con cambios inflamatorios a nivel de íleon que se ponen en contexto de lo previo (Fig. 1). Se realiza laparoscopia exploradora con hallazgo de plastrón apendicular y se realiza manejo conservador. Un mes más tarde vuelve a ingresar con el mismo diagnóstico y se realiza laparotomía con apendicectomía. En pieza quirúrgica se objetivan cambios de apendicitis granulomatosa.

Siete meses después, acude a urgencias por dolor en fosa iliaca derecha (FID) de un día de evolución y diarrea de 3-4 deposiciones diarias desde hace 4 meses. En la exploración física destaca dolor y defensa a la palpación en FID. En analítica se observa leucocitosis con neutrofilia, proteína C reactiva elevada (106 mg/L) y coagulopatía leve.

En la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal se objetiva engrosamiento mural circunferencial de colon ascendente e íleon terminal, sugestivos de ileocolitis derecha (Fig. 2). Se realiza colonoscopia evidenciándose estenosis no franqueable en colon ascendente, sugestiva de estenosis inflamatoria. El resto de mucosa del colon es de aspecto normal. Se toman biopsias (Fig. 3).

Se realiza entero-resonancia magnética compatible con EC con afectación inflamatoria aguda, trayectos fistulosos y absceso de 27 mm en FID (Fig. 4). Finalmente, la biopsia de la estenosis sugiere EC (Fig. 5). Dado el diagnóstico de EC, se inicia tratamiento con adalimumab. El paciente mejora clínica y analíticamente y es dado de alta con seguimiento ambulatorio.

Discusión:
La apendicitis granulomatosa es una entidad infrecuente en la que hay que realizar un diagnóstico diferencial amplio que incluya infecciones por Mycobacterium tuberculosis, Yersinia pseudotuberculosis, parásitos y hongos, causas no infecciosas entre las que destacan la EC, la sarcoidosis, los cuerpos extraños y los tumores. Cuando el debut de la EC se asemeja una apendicitis aguda, su diagnóstico preoperatorio es un desafío, ya que requiere un alto nivel de sospecha. Debido a esto, el diagnóstico se suele confirmar en la pieza quirúrgica en un contexto clínico compatible. En la EC, en las piezas de resección intestinal la afectación del apéndice cecal es frecuente oscilando entre un 15-25 %. Sin embargo, el debut de la EC como apendicitis aguda granulomatosa es inusual (< 2 %).

Figuras:

Fig. 1. Hallazgos sugestivos de apendicitis aguda con posible plastrón apendicular y cambios inflamatorios en ciego e íleon distal por contigüidad.

Fig. 2. Engrosamiento mural circunferencial de colon ascendente y un segmento largo de íleon terminal, con marcados cambios inflamatorios. Hallazgos en relación con ileocolitis derecha.

Fig. 3. Estenosis infranqueable de aspecto inflamatorio a 70 cm del margen anal externo.

Fig. 4. Imagen compatible con enfermedad de Crohn con afectación inflamatoria aguda con trayectos fistulosos y absceso de 27 mm en FID.

Fig. 5. Alteración arquitectural glandular en forma de glándulas bifurcadas y desordenadas y el infiltrado inflamatorio profundo, sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal.