¿Hacemos correctamente lo correcto? A propósito de un caso clínico de una embarazada en Atención Primaria.

Motivo de consulta
Primigesta de 20 años de edad, que en el primer control del embarazo detectamos en la analítica que su grupo sanguíneo es 0 negativo, pero antígeno Du positivo.

Enfoque Individual (anamnesis, exploración y pruebas complementarias)
Hematimetría, bioquímica general, inmunodiagnóstico infeccioso, cultivo de orina, diagnóstico prenatal e inmunohematología. Esta última muestra que la paciente pertenece al grupo sanguíneo (ABO) 0 y antígeno Rh d (negativo), antígeno Rh Du positivo. El test de Coombs indirecto es negativo.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Juicio clínico
Gestante 0 negativo con riesgo de eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh materno-fetal debido a la presencia de antígeno Du de significado incierto.

Diagnóstico diferencial
Considerar a estas pacientes como pertenecientes a grupo Rh d (negativo) y administrar gammaglobulina anti-D profiláctica en la semana 28 del embarazo vs considerarlas pacientes pertenecientes al grupo Rh D (positivo), haciendo innecesaria la administración de la gammaglobulina. Resultados. Tras realizar tipaje para antígeno Du, se considera a la paciente como Rh D (positivo) desde el punto de vista obstétrico, por lo que no sería necesaria la administración de gammaglobulina anti-D profiláctica.

Conclusión
Se debe valorar en toda embarazada considerada Rh d (negativo) la presencia del antígeno Du y evitar así yatrogenia derivada de la administración innecesaria de gammaglobulina anti-D en la semana 28 y final del embarazo. Es fundamental que el médico de familia esté actualizado y conozca estas circunstancias para hacer correctamente lo correcto en la toma de decisiones en embarazadas.

Palabras clave
Embarazo, eritroblastosis, antígeno D

Introducción (justificación):
En 1928 fue aceptada la nomenclatura que dio nombre a lo que hoy conocemos como sistema AB0 por la Liga de las Naciones, de la mano de Jansky. Este sistema hace referencia a los diferentes grupos sanguíneos existentes en función de los antígenos de membrana que expresan los eritrocitos, a saber: antígeno A, grupo A; antígeno B, grupo B; antígenos A y B, grupo AB; y aquellos que no expresan antígeno alguno, grupo 0. Estos antígenos además se encuentran presentes en la mayoría de tejidos y líquidos presentes en nuestro organismo.

Por otra parte, existen antígenos que forman parte únicamente de la membrana de los glóbulos rojos, siendo uno de los más importantes el antígeno Rho (D) perteneciente al denominado sistema Rh. Este antígeno presenta una forma dominante (D) y otra recesiva (d); se hereda una copia paterna y otra materna. La existencia de un gen dominante (Dd, dD, DD) codifica al individuo como Rh (D) positivo y presentará el antígeno Rho en la membrana de sus células; mientras que se necesitan dos copias recesivas (dd) para ser tipificado como Rh (d) negativo, dando como resultado la ausencia de expresión celular del mismo. La importancia de esto radica en que aquellos individuos Rh-, al contacto con sangre Rh +, desarrollarán anticuerpos anti- Rh, considerados como extraños.

Existen variantes del sistema Rh, al igual que existen en el sistema AB0 (A1, A2…). El antígeno Du es una variante del antígeno D que es débilmente antigénico, de manera que no se detecta en pruebas de Coombs indirecto, resultando clasificados los pacientes que lo poseen como Rh negativos.

La eritroblastosis fetal es una enfermedad debida a incompatibilidad sanguínea materno – fetal como consecuencia del sistema Rh, si bien las complicaciones han descendido como consecuencia de la detección precoz de esta posibilidad y la administración de profilaxis. La presencia de un antígeno Du induce plantearse la duda si considerar o no la administración de gammaglobulina anti-D (300 µgr) en la semana 28 como recomienda el proceso asistencial en Andalucía para prevenir la isoinmunización. De esta forma, ante un paciente con Rh negativo (d), la omisión de su determinación puede llevarnos a tomar actitudes no adecuadas y correr riesgos tanto para la madre como para su hijo. Por tanto, pretendemos con este trabajo dar a conocer qué debemos hacer ante una gestante Rh (d) negativo y la importancia de la determinación del antígeno Du.

Caso clínico
Acude a consulta de Atención Primaria una primigesta de 20 años para control rutinario de gestación. Como queda establecido en el proceso asistencial del embarazo, en el primer trimestre de una embarazada se realiza exploración física, recogida de datos en libro de embarazada, se le entrega hoja de ruta del embarazo y se solicita una analítica consistente en: hematimetría, bioquímica general, inmunodiagnóstico infeccioso, cultivo de orina, diagnóstico prenatal e inmunohematología. Entre las recomendaciones del proceso asistencial figura, concretamente, la realización de screening de malformaciones y grupo sanguíneo para descartar riesgos de malformaciones o incompatibilidad Rh materno- fetal.

En dicha analítica se observa que el grupo de la paciente es 0-, y nos refiere que el grupo sanguíneo de su marido es 0 +. Ante la posibilidad de una incompatibilidad sanguínea materno-fetal, con la consecuente eritroblastosis fetal, se decide contactar con el servicio de Hematología del hospital, quien nos informa que en toda embarazada con Rh negativo debe figurar el antígeno Du y que, dado que en este caso no se reflejaba, recomendaba enviar una muestra de sangre al centro regional de transfusiones sanguíneas. El resultado que nos devuelven a consulta de AP es que nuestra paciente es 0 negativa, Du positiva.

Resultados
Se contacta con hematología telefónicamente y se acuerda remitir una nueva muestra de sangre al centro regional de transfusiones sanguíneas para tipaje de antígeno Du, que resulta positivo.

La existencia de este antígeno y dado que, aunque de manera débil induce la producción de anticuerpos anti-D, nos debe hacer considerar a la gestante como genéticamente Rh (D) positiva. Una madre con Du positivo no requiere profilaxis con gammaglobulina anti-D; en el caso de que su hijo fuera Du positivo si podría sufrir eritroblastosis fetal si su madre presentara anticuerpos anti-D por sensibilización previa, ya que reconocería como extraños los antígenos Du de su hijo, aun siendo estos débiles antigénicamente.

En el presente caso, tanto la administración de gammaglobulina anti-D profiláctica en la semana 28 de gestación y final del embarazo como la realización del Coombs indirecto a la madre fueron innecesarias, pero si se recomendó un nuevo control con tipaje en las semanas 18 – 20.

Conclusión
Con este caso clínico se pretende poner énfasis en la necesidad de determinar el antígeno Du en gestantes con Rh negativo y cómo actuar adecuadamente en los cuidados y seguimiento durante el embarazo en Atención Primaria, además de la importancia de una buena comunicación entre el servicio de Atención Primaria y Atención Hospitalaria para coordinar actuaciones, evitar errores y riesgos innecesarios y no malgastar recursos. A la paciente se le pide consentimiento informado, autorizando a la publicación del caso.