ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Varón de 61 años. Sin reacciones alérgicas a medicamentos conocidas. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial. Obesidad grado 2 (índice de masa corporal 37,86 kg/m2). No diabetes mellitus ni dislipemia. Niega hábitos tóxicos. Antecedentes quirúrgicos: intervenido por fractura trimaleolar izquierda con osteosíntesis de maléolo peroneo con placa de tercio de tubo de 6 orificios y osteosíntesis de maléolo tibial mediante un tornillo en 2009. Antecedentes médicos no cardiológicos: Enfermedad obstructiva crónica (EPOC) moderada, en seguimiento por consultas externas de neumología de su hospital de referencia. Síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) en tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) y oxígeno domiciliario. Adenocarcinoma de próstata diagnosticado en 2016, tratado con radioterapia y bloqueo hormonal. Tumoración renal no filiada, objetivada por primera vez en 2017. No intervenido en su hospital de referencia por alto riesgo quirúrgico. Se realiza TC abdomino-pélvica en su hospital de referencia en 2020: nódulo mixto de 20 x 18 mm en riñón derecho, próximo al polo inferior, excéntrico, sin clara infiltración grasa perirrenal. Estabilidad en seguimiento radiológico, por lo que se ha considerado no maligno. Antecedentes cardiológicos: miocardiopatía dilatada no isquémica diagnosticada en 2003, con disfunción grave del ventrículo izquierdo. Pérdida de seguimiento hasta 2012. En 2012 el paciente vuelve a acudir a consultas externas de cardiología de su hospital de referencia. Ecocardiograma en ese momento muestra un ventrículo izquierdo (VI) gravemente dilatado, con FE biplano 29%, con hipoquinesia global difusa. Se realiza coronariografía que muestra irregularidades en la arteria coronaria derecha, el resto del árbol coronario no muestra alteraciones. Se decide implante de desfibrilador automático implantable con terapia de resincronización cardiaca (DAI-TRC) en marzo de 2012 en prevención primaria de muerte súbita.

Se produce una descarga apropiada por taquicardia ventricular monomorfa no sostenida (TVMNS) en diciembre de 2012. En revisiones del DAI se detectan múltiples episodios de taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS) tratadas con sobreestimulación, por lo que se inicia amiodarona. En febrero de 2020 se produce nueva taquicardia ventricular (TV) con descarga apropiada del DAI, por lo que el paciente ingresa en su hospital de referencia. El último ecocardiograma transtorácico, que se realiza durante este ingreso, muestra un ventrículo izquierdo gravemente dilatado (DTD 104 mm, VTDi 207 ml/m2, VTSi 157 ml/m2), con depresión grave de la función (FEVI 23% biplano), con hipoquinesia global grave. Aurícula izquierda dilatada (34 cm2). Disfunción diastólica grado I con signos de aumento de las presiones de llenado (E/e" 20). Válvula mitral con regurgitación ligera por dilatación del anillo. Flujo aórtico con gradientes ligeramente aumentados (11/5 mmHg), sin insuficiencia aórtica. Insuficiencia tricúspide ligera (electrodo de DAI) que no permite estimar adecuadamente la presión sistólica en la arteria pulmonar. Ventrículo derecho dilatado (44 mm basal), con FEVD en el límite inferior (TAPSE 18 mm). No derrame pericárdico. Tratamiento habitual: atorvastatina 80 mg (1 comprimido al día), amiodarona 200 mg (1 comprimido cada 12 horas), furosemida 40 mg (2 comprimidos al día), carvedilol 12,5 mg (1 comprimido cada 12 horas), sacubitrilo/valsartán 24/26 mg (1 comprimido cada 12 horas), esomeprazol 20 mg (1 comprimido cada 24 horas), indacaterol/bromuro de glicopirronio 85/43 mcg (1 inhalación cada 24 horas), tamsulosina 0,4 mg (1 comprimido al día). Enfermedad actual Varón de 61 años que, derivado de su centro de referencia, ingresa en mayo de 2020 en la sala de hospitalización de cardiología, a cargo de la unidad de insuficiencia cardiaca avanzada y trasplante cardiaco para valorar opciones de tratamiento. Se trata de un paciente diagnosticado de miocardiopatía dilatada con disfunción grave del ventrículo izquierdo en 2003, que había dejado de acudir a revisiones hasta 2012. En la actualidad, el paciente refiere clase funcional III/IV de la NYHA, de forma mantenida durante los últimos meses. Asocia ortopnea. Puede caminar apenas 50 metros sin tener que detenerse, con dificultad para subir un piso. Niega episodios de palpitaciones, síncopes o presíncopes, ni nuevas descargas del DAI. Sin otra sintomatología asociada. Exploración física Consciente y orientado, eupneico en reposo. Constantes: tensión arterial 118/71 mmHg, frecuencia cardiaca 53 lpm, saturación periférica de oxígeno 98% (FiO2 21%). Peso 112 kg, talla 172 cm, índica de masa corporal (IMC) 37,86 kg/m2 (obesidad grado 2) Auscultación cardiaca: tonos cardiacos regulares, sin soplos ni roces audibles. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos, aunque se aprecia cierta hipoventilación generalizada. Extremidades: ligeros edemas tibiomaleolares con fóvea, sin signos de trombosis venosa profunda (TVP).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma de 12 derivaciones al ingreso: bradicardia sinusal a 50 latidos por minuto, con ritmo ventricular por marcapasos en VAT.
Radiografía de tórax al ingreso PA: no se identifican infiltrados ni masas. Sin pinzamiento del seno costofrénico. DAI-TRC correctamente posicionado. PCR SARS-CoV2: no detectado. Ecocardiograma transtorácico a pie de cama: mal acceso acústico debido a obesidad. El ventrículo izquierdo está gravemente dilatado (DVItd 9,7 cm, DVIts 9,1 cm, DVItd indexado (cm/m2) 4,4 cm/m2, DVIts indexado (cm/m2) 4,1 cm/m2). La función sistólica ventricular izquierda está gravemente reducida (FE [Teich] 13,8 %). La estimación de la FE por método de Simpson es poco valorable por el mal acceso acústico. Ventrículo derecho de dimensiones normales (DVD basal 3,8 cm, DVD basal indexado (cm/m2) 1,72 cm/m2, área diastólica del V: 19,6 cm2, área telesistólica del VD 15,4 cm2). La función sistólica del ventrículo derecho está leve a moderadamente reducida (TAPSE 3,6 cm, FAC VD 21,7 %). Difícil de evaluar correctamente debido al mal acceso acústico. Dilatación auricular izquierda leve (diámetro AI 4,3 cm). El tamaño de la aurícula derecha es normal. Válvula mitral con cambios degenerativos. Se detecta una insuficiencia mitral leve a moderada. Difícil de cuantificar. Flujo holosistólico pero de baja densidad (Vmáx E VM 75,0 cm/s, Vmáx A V: 88,4 cm/s, E/A VM 0,85, E/e' mitral (medial) 15,7 {ratio}, Vel. E' pico lat. 3,5 cm/s, Vel. E' pico med. 4,8 cm/s, E/e' mitral (lateral) 21,4 {ratio}). Válvula tricúspide normal en estructura y función. Sin insuficiencia tricúspide. No se aprecian signos indirectos de hipertensión pulmonar (HTP) significativa. Válvula aórtica trivalva de aspecto normal. No se visualiza bien la válvula pulmonar. La raíz aórtica es de tamaño normal. No se observan signos de aumento de la presión venosa central (DVCI 1,84 cm, DVCI inspiración 0,58 cm). No existe derrame pericárdico. Analítica sanguínea: Bioquímica: glucosa 108 mg/dl, creatinina 1,05 mg/dl, filtrado glomerular (CKD-EPI) 76 ml/min, sodio 142 mEq/l, potasio 4,1 mEq/l, cloro 103 mEq/l, ácido úrico 5,9 mg/dl, bilirrubina total 0,86 mg/dl, AST/GOT 19 U/l, ALT/GPT 13 U/l, GGT 37 U/l, fosfatasa alcalina 69 U/l, NT-proBNP 497 pg/ml, proteínas totales 6,0 g/dl. Perfil lipídico: colesterol total 162 mg/dl, colesterol HDL (directo) 51 mg/dl, colesterol LDL (calculado) 91 mg/dl, triglicéridos 99 mg/dl. Perfil férrico: hierro 89 μg/dl, capacidad de fijación Fe total 291 μg/dl, índice desaturación de transferrina 31%, ferritina 186 ng/ml, transferrina 225 mg/dl. Hemograma: hematíes 4,07 x 10^6/μl, hemoglobina 12,2 g/dl, hematocrito 38,0%, VCM 93 fl, HCM 30,0 pg, leucocitos 6,66 x 10^3/μl, neutrófilos 3,53 x 10^3/μl, linfocitos 2,00 x 10^3/μl, monocitos 0,84 x 10^3/μl, eosinófilos 0,25 x 10^3/μL, basófilos 0,04 x 10^3/μl, plaquetas 228 x 10^3/μl. Hormonas tiroideas: TSH 0,53 mU/l, T4 libre 1,70 ng/dl. Hemoglobina glicosilada A1c 6,4%, glucosa media estimada 137 mg/dl.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
El paciente se mantiene estable durante todo el ingreso. Se plantea el caso en la unidad de cirugía endocrinometabólica, que decide que el paciente no es candidato a intervención quirúrgica bariátrica por los antecedentes de neoplasia prostática en tratamiento activo (menor de 5 años). Al alta, se mantiene su tratamiento habitual. No obstante, dado que durante el ingreso se diagnostica de diabetes mellitus (HbA1c 6,4%), se decide iniciar tratamiento con semaglutida 0,5 mg, una inyección por semana durante 4 semanas, aumentando posteriormente a 1 mg semanal de forma indefinida, con buena tolerancia.

Se inicia a su vez tratamiento con dapagliflozina 10 mg 1 comprimido al día y eplerenona 25 mg 1 comprimido al día. Se inicia educación en insuficiencia cardiaca. Se decide la realización de ingresos programados periódicos (el paciente vive lejos de nuestro hospital) para tratamiento con levosimendán bajo monitorización. En los sucesivos ingresos, todos ellos transcurriendo sin incidencias, se objetiva una pérdida de peso gradual de la siguiente manera: en junio de 2020, el paciente pesa 107 kg, en julio de 2020 se registra un peso de 100 kg, en agosto de 2020 el peso es de 94 kg. El paciente refiere notable mejoría de su clase funcional, prácticamente clase I de la NYHA. El control analítico muestra una reducción de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 6,4% en mayo a 5,7%, a los 3 meses. En el ingreso de septiembre de 2020 el paciente pesa 89 kg y en octubre de 2020, se mantiene el peso en 89 kg. Se realiza seguimiento posterior por consultas externas en nuestro hospital. El paciente nos indica que ha reducido su peso hasta los 84 kg (IMC 28,39 kg/m2, sobrepeso grado 2). Refiere cierto cansancio con el esfuerzo, pero niega disnea. Es capaz de subir varios pisos sin detenerse. Ha dejado de tomar los comprimidos de furosemida. Por lo tanto, y como resumen, desde la introducción del tratamiento antidiabético (semaglutida 1 mg semanal y dapagliflozina 10 mg diarios) el paciente inicia una reducción de su peso de forma progresiva y constante hasta alcanzar un peso de 84 kg, consiguiendo mantener la pérdida en el tiempo. Partiendo de un peso inicial de 112 kg y un IMC de 37,86 kg/m2 (obesidad grado 2), el paciente reduce su peso en un total de 28 kg en aproximadamente 6 meses, alcanzando un IMC de 28,39 kg/m2 (sobrepeso grado 2). Paralelamente, el paciente refiere mejoría progresiva de la sintomatología y la clase funcional. Inicialmente, en nuestra primera valoración se encontraba considerablemente limitado por su cardiopatía, con una clase funcional III de la NYHA, quedando prácticamente asintomático al alta de nuestro centro (clase I de la NYHA). Como consecuencia, el paciente sale de indicación de intervención por parte de la unidad de insuficiencia cardiaca avanzada y trasplante cardiaco, por lo que pasa a recibir seguimiento por parte de cardiología de su hospital de referencia.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo gravemente reducida.
Miocardiopatía dilatada no isquémica.

Otros diagnósticos:
Obesidad grado 2.
Diabetes mellitus tipo 2.