Dolor lumbar al inicio de pandemia de Covid-19

Motivo de consulta
Dolor lumbar.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente varón de 68 años sin antecedentes personales de interés diagnosticados. HTA en domicilio y mal controlada. Acude Urgencias dolor abdominal generalizado. Hace tres días (a finales de marzo de 2020) presentó dolor lumbar de origen brusco, sin relación con ningún esfuerzo que cedió de forma parcial tras la administración de analgésicos. Actualmente además refiere náuseas, vómitos de 24 horas de evolución hasta 10 diarios en "posos de café”. No disuria, ni polaquiuria, pero oligoanuria desde ayer. Afebril con sensación disneica. No dolor torácico, no edematización de MMII, no ortopnea. No tos ni expectoración ni mucosidad nasal. Refiere no haber acudido antes a Urgencias ni a su Médico de Atención Primaria dado el estado de alarma y el confinamiento decretado en España el 14 de marzo de 2020.

Exploración física
Paciente con regular estado general, orientado, mal perfundido e hidratado, frialdad cutánea generalizada con tinte ictérico en conjuntivas. No ingurgitación yugular. Abdomen: abdomen en tabla con muy mala perfusión. Extremidades de miembros inferiores no edematosas. Auscultación cardiorrespiratoria normal. TA: 100/50. FC: 130.

Pruebas complementarias
• Analítica: leucocitos: 19,070 (neutrófilos 77%, linfocitos 17%), hematíes: 5,11, Hb: 15,6, Hto: 50,5, VCM: 99, plaquetas:57.000. Coagulación: TP act%: 67. Dímero D: 24.076.
• Bioquímica: glucosa: 181. Creatinina: 4,95, urea 156, NA: 136, K: 5, CL: 94, bilirrubina: 1,3, B directa 0.9, amilasa: 137, LDH: 190, FA: 88, GGT: 58, AST: 103, ALT: 190, procalcitonina: 46,25, troponina: 137, PCR 589. GSV: pH: 6,97, bicarbonato: 8,5, Láctico: 11,1.
• AngioTAC de aorta toracoabdominal, fases sin contraste y con contraste en fase arterial y venosa: se observan un flap de disección aórtica que se origina distal al origen de la arteria subclavia izquierda y que se extiende distalmente, sin interrupción, hasta las arterias iliacas externas distales. La luz de menor calibre es la verdadera y la luz falsa es la de mayor calibre. Disección de aorta tipo B de Stanford. Asimismo, se observa claramente una continuidad de la disección hacia la arteria mesentérica superior y arterias renales, condicionando isquemia mesentérica aguda (asas de delgado dilatadas, neumatosis intestinal, gas en vasos venosos mesentéricos y burbujas de neumoperitoneo) e infartos renales bilaterales. Parece que la disección no afecta al tronco celíaco ya que se observa permeabilidad de las arterias hepática y esplénica; no obstante, el bazo se encuentra hipodenso en su totalidad en relación con infarto esplénico masivo, probablemente secundario a bajo gasto cardiaco. Liquido libre entre asas y en pelvis en cantidad leve. Esófago y estómago distendidos con abundante cantidad de líquido en su interior.

Conclusión: Disección de aorta torácica y abdominal, tipo B de Stanford, que condiciona infartos renales bilaterales e isquemia mesentérica aguda. Infarto esplénico masivo.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial):
− Disección de aorta torácica y abdominal, tipo B de Stanford
− Infartos renales bilaterales
− Isquemia mesentérica aguda.
− Infarto esplénico masivo.

Diagnóstico diferencial
Causas hematemesis:
− Úlcera péptica: Infección H. Pylori, utilización AINES, corticoides, clopidogrel o ACO, historia sangrado úlcera previ a, exceso de estrés fisiológico, edad mayor de 60 años, sexo masculino, diabético.
− Varices esofágicas: hepatitis viral, hepatopatía alcohólica, ausencia de abstinencia alcohólica, NASH, antecedentes de varices esofágicas o sangrado varicular reciente, CHILD C, disfunción hepática.
− Esofagitis: epigastralgia, reflujo, tos crónica, broncoesp asmos, laringitis, sialorrea, nauseas o vómitos, odinofagia. Hipertensión portal, esclerosis sistémica, anemia ferropénica.
− Gastropatía erosiva aguda: consumo de AINES, alcohol, hierro oral, cocaína, quemaduras extensas, pacientes sépticos.
− Síndrome Mallory Weiss: Vómitos, tos, hipo durante anestesia, gastroscopia, preparación con polietilenglicol, alcoholismo, hernia hiatal.
− Cáncer gástrico: dolor abdominal, pérdida d peso, náuseas, disfagia, melena, saciedad precoz, dolor ulceroso.

Causas dolor lumbar:
− Mecánicas: lesión ligamentos o distensión muscular. Enfermedad degenerativa de disco. Fractura, espondilolisis. Deformidades congénitas.
− Neurogénicas: Hernia de disco, estenosis del conducto medular, herpes zoster, enfermedad de Paget, fibronmialgias.
− No mecánicas: neoplasia primaria o metastásica. Infección (oseomielitis), artritis inflamatorias.
− Dolor visceral referido: pancreatitis, diverticulitis, enfermedad renal (litiasis, pielonefritis). Aneurisma de aorta abdominal. Disección aorta torácica u abdominal.

Plan de acción y evolución
Se traslada al Circuito de Críticos y se le pasan 100 mEq de bicarbonato en 30 minutos. Se interconsulta con cirugía torácica que descarta procedimiento quirúrgico dado al fallo multiorgánico que presenta el paciente. Éxitus a las 2 horas del diagnóstico.

Conclusión
La disección de aorta (DA) es un proceso patológico poco frecuente, estimándose una incidencia alrededor de 30 casos por millón de habitantes/año. Como factores de riesgo destacan la hipertensión arterial, el síndrome de Marfan y las alteraciones de la pared aórtica, siendo más frecuente su presentación en varones, con una media de edad de 63 años.
Stanford clasifica la DA según afecte a la aorta ascendente (tipo A) la más frecuente o únicamente a la descendente (tipo B).
Desde el punto de vista de Atención Primaria, es importante considerar que la DA es una patología grave que requiere un diagnóstico precoz. Presenta una mortalidad elevada que supera el 60% en la primera semana de evolución. La sospecha clínica basada en la sintomatología es una de las claves para llegar al diagnóstico precoz. En el 95.5% de los casos, el paciente presenta dolor. Es importante establecer un diagnóstico diferencial con procesos coronarios agudos, trastornos neurológicos, insuficiencia aórtica o pericarditis entre otros, con los que frecuentemente es confundida.
Además destacar como uno de los factores de riesgo la hipertensión arterial mal controlada o no diagnosticada. Es por ello que es necesario ofrecer una mayor información, haciendo participar al paciente activamente en el control de su HTA. Para conseguir la aplicación de estas medidas es necesaria la participación integrada de la atención primaria con la especializada, de la enfermería (con una actividad fundamental en este aspecto), asistentes sociales, etc.

Palabras clave
Disección aórtica, dolor lumbar, hematemesis.