Un adolescente varón de 12 años consulta con su pediatra por presentar vómitos persistentes, alimentarios y "acuosos" de 60 días de evolución, hasta 31 episodios en un día. Algunos secundarios a tos y la mayoría espontáneos sin náuseas y precedidos por eructos intensos. Son postprandiales inmediatos y también diferidos. Refiere regurgitaciones y pirosis. No presenta fiebre ni alteración del hábito intestinal. La tos es el único síntoma no digestivo asociado. Se constata una pérdida ponderal de 3Kg en este período. Lleva 3 meses sin acudir a clases. Recibió tratamiento con Omeprazol y Domperidona sin mejoría sintomática.

Antecedentes personales: Asma extrínseca actualmente tratada con inmunoterapia y actualmente con Formoterol asociado a Fluticasona. Reflujo gastroesofágico (RGE) del lactante. Intolerancia a la lactosa que remitió al año de edad. Gastritis por H.Pylori (erradicado). Tos ferina un mes atrás tratada con Azitromicina. Calendario vacunal al día.

Exploración física: Peso: 32,300 kg, Talla: 150cm, IMC: 14,35, TA:119/71, FC: 68xm Tanner: G2/P2 Normohidratado. Destacan palidez cutánea y astenia importante. La exploración por órganos y aparatos es normal.

Actitud terapéutica: Ante la sospecha de organicidad, se decide su ingreso para estudio.

Exámenes complementarios:

1º Ingreso: Analítica sanguínea: Hematología: Serie roja normal. Eosinofilia del 17,2%. Bioquímica: ionograma, transaminasas, función renal, amilasa y EAB normales. Ferritina baja. IgA antitransglutaminasa negativa. Orina: sedimento normal. Materia fecal: sangre oculta negativa. Calprotectina:negativa. Esofagogastroscopia: esofagitis y gastritis crónica leve compatibles con gastritis eosinofílica.

2º Ingreso: Eosinófilos en esputo: negativos. TAC craneal: normal. TAC toracoabdominal: pinzamiento aortomesentérico que condiciona un pinzamiento de la vena renal izquierda y de la tercera porción del duodeno. Tránsito EGD: normal. Fibrolaringoscopia: normal.

Evolución: En el primer ingreso se diagnostica de gastritis eosinofílica y es dado de alta con tratamiento con Metilprednisolona, Ondansetron y Lanzoprazol asociados a una dieta fraccionada y Hierro oral sin mejoría clínica. A los 2 meses reingresa para completar el estudio. Quedando descartada una base orgánica para los vómitos se realiza una interconsulta con Psiquiatría infantil orientando el proceso como vómitos psicógenos.

Diagnóstico: Trastorno ansioso depresivo asociado a vómitos que se manifiestan como un tic.

Tratamiento y seguimiento: Inicialmente Diazepam y luego Lorazepam asociados a Escitalopram. Al no haber mejoría se cambia la pauta a Pimozida asociada a Escitalopram. Psicoterapia cognitivo conductual. Profesor domiciliario. Mejora paulatinamente la sintomatología. A los 12 meses se reincorpora parcialmente al instituto. A los 24 meses es dado de alta por psiquiatría, pero continua la psicoterapia. Acurre regularmente a clases y retoma sus entrenamientos de fútbol. Datos antropométricos actuales: Peso: 41,500 kg Talla: 165,5 cm IMC: 15.1 Tanner:G4/P4.

Discusión: El cuadro ansioso depresivo del paciente tiene su origen en un contexto familiar de enfermedad psiquiátrica severa del padre, actuando como desencadenante la tos ferina que inicialmente le provocaba vómitos secundarios a los accesos de tos y que luego se perpetuaron como sintomatología ansiosa en forma de tic.

La orientación diagnóstica inicial requería descartar:

* Patología digestiva: reactivación del RGE secundario a la tos ferina; oclusión intestinal (el pinzamiento aortomesentérico observado en la RM no justifica la duración e intensidad de la sintomatología); enfermedad inflamatoria intestinal; enterocolitis eosinofílica inducida por proteínas.
* Patología metabólica: cetoacidosis diabética; trastorno hidroelectrolítico.
* Intoxicación: descartada por el interrogatorio.
* Neurológica: una masa ocupante cerebral por ser vómitos repetitivos sin náuseas previas pero faltarían otros síntomas de hipertensión endocraneana.
* Patología Psiquiátrica: trastorno de la conducta alimentaria: por la pérdida ponderal asociada a los vómitos, pero en el interrogatorio no se constató una alteración de la imagen corporal, ni los vómitos eran provocados; síndrome de rumiación en adolescentes que se asocia a regurgitaciones sin náuseas y pérdida ponderal; trastorno ansioso-depresivo: la evolución favorable posterior al tratamiento con Pimozida y Escitalopram confirman el diagnóstico.

PREGUNTAS TIPO TEST:

a) El síndrome de rumiación en adolescentes tiene las siguientes características excepto:

1. Se observa en niños con deprivación afectiva y también en niños mayores y adolescentes.
2. Su frecuencia es igual en ambos sexos.
3. Se caracteriza por la regurgitación de alimento y/o la deglución del alimento regurgitado.
4. Las formas severas se asocian a pérdida ponderal intensa e ausentismo escolar.
5. Es considerado una forma de presentación precoz o incompleta de un trastorno de la conducta alimentaria.

b) La ansiedad en adolescentes no se caracteriza por:

1. Se caracteriza por síntomas somáticos, psicológicos y conductuales.
2. Puede manifestarse como fobia, tics y/o síntomas de TOC.
3. Provoca hipersomnia.
4. Con frecuencia se asocia a depresión.
5. Mejora con la terapia cognitivo-conductual.

c) El tratamiento de la depresión en adolescentes incluye:

1. La terapia cognitivo-conductual (TCC)
2. La terapia interpersonal.
3. Un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS).
4. Antidepresivos tricíclicos.
5. 1,2, y 3 son correctas.



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