Anamnesis
Mujer de 32 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés. Sin tratamiento habitual y sin empleo previo de anticonceptivos hormonales. Menarquia a los diez años. Sin embarazos previos. Fecha de la última regla: 10 de marzo de 2010. En el momento de la consulta se trata de una gestante de 10 semanas que refiere reciente aparición de un nódulo en la mama derecha. Entre sus antecedentes familiares, destaca abuelo materno fallecido recientemente de neoplasia oculta con 76 años.

Exploración física
Peso 68 kg; talla 166 cm; superficie corporal: 1,76 m2. Normohidratada, palidez de piel y mucosas. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: útero acorde con edad gestacional. No presenta edemas distales. Mama derecha: nódulo de consistencia firme, no doloroso, localizado en el cuadrante externo, adherido a planos profundos y de bordes irregulares. Mama izquierda: sin hallazgos relevantes. No presenta adenopatías axilares, supraclaviculares ni cervicales.

Pruebas complementarias
• Ecografía mamaria (24 de mayo de 2010): imagen nodular sólida en el cuadrante externo de la mama derecha, de 2,8 cm de diámetro, ligeramente irregular en sus contornos, sin sombra acústica posterior. Imposible diferenciar un fibroadenoma de una neoformación. Se recomienda biopsia.
• Biopsia con aguja gruesa (24 de mayo de 2010): carcinoma ductal infiltrante, con receptores de estrógenos positivos (+/+++), receptores de progesterona positivo (+++/+++), Her-2 negativo.
• Marcadores tumorales: CEA 0,72 ng/ml; CA- 15.3 61,44 UI/ml.

Diagnóstico
Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha cT2NxM0, en gestante de diez semanas.

Tratamiento
En junio de 2010, en período de gestación de 16 semanas, se realiza una tumorectomía del cuadrante externo de la mama derecha, con resultado anatomopatológico intraoperatorio de carcinoma ductal infiltrante. En el mismo acto quirúrgico, se realiza una linfogammagrafía isotópica y una cirugía radiodirigida adecuadas al estado de embarazo de la paciente. Tras realizar imágenes estáticas y tomografía computarizada por emisión de fotón único torácica, tras una inyección intratumoral del radiotrazador, se localizan dos ganglios, uno en nivel I de Berg en la axila derecha y otro en la cadena mamaria interna ipsolateral. En el quirófano, se realiza la exéresis radiodirigida del ganglio centinela de la axila derecha con un informe anatomopatológico intraoperatorio de positividad para metástasis de carcinoma ductal, por lo que se completa la intervención con una linfadenectomía axilar derecha, obteniéndose 12 ganglios. Los informes definitivos confirman de nuevo el carcinoma ductal infiltrante clásico de 2,5 cm de diámetro mayor (borde a 0,3 cm del margen de resección, con borde libre) grado histológico II y nuclear 2. Presenta invasión vascular linfática frecuente en la pieza de tumorectomía, sin evidenciar invasión perineural. El estudio inmunohistoquímico de la pieza quirúrgica informa de receptores de estrógenos positivo para el 35% de las células aproximadamente (intensidad +/+++), receptores de progesterona positivo para el 95% de las células aproximadamente (con intensidad +++/+++), p53 positivo en el 10% de la células, Hercep Test negativo, ki-67 30%. El estudio anatomopatológico del resto de los ganglios linfáticos no evidencia la presencia de neoplasia en ninguno de ellos. 
 Se completa el estudio de extensión con las siguientes pruebas complementarias:
 • Ecografía abdominal: sin evidencia de enfermedad a distancia.
 • Ecocardiograma: fracción de eyección en límites de normalidad.
 • Hemograma: hemoglobina 10 g/dl; hematocrito 30%. Resto sin interés.
 • Bioquímica: sin alteraciones de interés.
 La paciente es diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante pT2N1M0, con receptores hormonales positivos y Her-2 negativo.

Evolución
Tras explicar a la paciente las opciones terapéuticas y la necesidad de completar el tratamiento con quimioterapia y radioterapia, se opta por iniciar el tratamiento quimioterápico con adriamicina + ciclofosfamida cada 21 días. Se administra el primer ciclo el 27 de agosto de 2010 con 24 semanas de gestación y se añade hierro intravenoso al presentar ya en el momento del diagnóstico una hemoglobina de 10 mg/dl. Los restantes ciclos se administran en las fechas previstas y la paciente presenta muy buena tolerancia a la quimioterapia, sin toxicidades agudas. Destaca especialmente la ausencia de náuseas durante todo el tratamiento y las cifras estables de hemoglobina que se consiguen con la administración de hierro intravenoso. En total se administran cinco ciclos, el último el 18 de noviembre de 2010, con 36 semanas de gestación, de acuerdo con el Servicio de Ginecología, dado el buen control maternofetal y con intención de programar el parto en la semana 37. En la semana 37,6 de gestación, se induce el parto, que cursa sin complicaciones. Se inhibe la lactancia materna. Datos del recién nacido: peso de 2.910 g; APGAR primer minuto de 7; APGAR quinto minuto 8; detección de errores innatos del metabolismo (hiperfenilalaninemia, hipotiroidismo congénito, hiperplasia adrenal congénita): normal. Detección sistemática de fibrosis quística: negativo. Elevación de la TSH a 7,67 UI/l, que se normaliza al mes. El 3 de enero de 2011, la paciente reanuda quimioterapia con docetaxel cada 21 días, con suplementos orales de hierro. En el segundo ciclo, la paciente refiere astenia grado 2, febrícula, toxicidad cutánea grado 1-2 y se decide disminuir la dosis un 10%. En el tercer ciclo, refiere mucositis grado 1, parestesias grado 1 y toxicidad ungueal grado 1. Se administra tratamiento con pregabalina y soluciones orales. El cuarto ciclo se administra sin más toxicidades. Finalizado el tratamiento quimioterápico, se programa radioterapia sobre la mama derecha con una dosis de 50 Gy seguida de sobredosificación (boost) en lecho quirúrgico.