Varón de 77 años al que atendemos en consultas externas de cardiología, visita 1 posalta de ingreso por infarto agudo de miocardio sin elevación del ST Killip I; llama la atención diabetes mellitus insulinodependiente mal controlada.


ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Sin alergias medicamentosas. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Fumador 15 cigarrillos día hasta la fecha del infarto (refiere que tras el ingreso volvió a fumar pero ya solo fuma 5 cigarrillos día). Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 22 años insulinodependiente, dislipemia, hipertenso. Enfermedad renal crónica con filtrado glomerular (FG) habitual 47 ml/min/1,7m2. Antecedente de melanoma maligno lumbar resecado hace 10 años sin recaídas. Hipertrofia benigna de próstata (prostatectomía hace 10 años). Tratamiento habitual al ingreso: ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg/24 h, bisoprolol 5 mg/12 h, insulina glargina 52 UI/24 h, metformina+sitagliptina 1000+50 mg/24-12 h, gembifrozilo 900 mg/24 h, omeprazol 20 mg/24 h. Paciente que ingresó por infarto agudo de miocardio el 08/09/2020, con clínica de dolor torácico típico sin disnea ni signos de insuficiencia cardiaca. En el electrocardiograma (ECG), en ritmo sinusal a 60 lpm, se evidencian T negativas en V3-V4 que se positivizan al alta, realiza un pico de Tn de 11051. En la analítica del ingreso destacaba glucosa basal 133, creatinina 1,20, colesterol 185 mg/dl, HDL 34 mg/dl, LDL 107 mg/dl, triglicéridos 219 mg/dl, Hb glicada 7,1%. Se realizó cateterismo coronario que mostraba arteria descendente anterior (DA) de buen calibre y extensión con lesión crítica en tercio proximal-medio y placa larga con estenosis significativa en tercio medio que condiciona flujo distal TIMI 1; arteria circunfleja (Cx) no dominante con mínima placa no significativa en tercio medio y placa limítrofe muy distal con campo distal escaso a ese nivel y flujo distal normal; arteria coronaria derecha (CD) dominante con mínima placa no significativa proximal e irregularidad distal. Angioplastia primaria con implante de dos stents farmacoactivos en DA proximomedial y DA media. Se realizó ecocardiografía compatible con cardiopatía isquémica y FEVI normal (se adjunta informe).

A la exploración, destaca soplo sistólico II/VI en foco aórtico y obesidad grado I (peso 103 kg, talla 183 cm, índice de masa corporal [IMC] 30,75) con perímetro abdominal 112 cm.

Tratamiento al alta hospitalaria: omeprazol 20 g/24 h, AAS 100 mg/24 h, ticagrelor 90 mg/24 h, bisoprolol 2,5 mg/24 h, rosuvastatina-ezetimiba 20-10 mg/24 h, insulina glargina 52 UI/24 h y metformina-sitagliptina 1000-50 mg/12 h.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica ingreso: creatinina 1,25 (FG 58 ml/min /1,73 m2), colesterol 185 mg/dl, colesterol HDL 34 mg/dl, colesterol LDL 107 mg/dl, triglicéridos 219 mg/dl, hemoglobina glicada 7,1%.
Cateterismo coronario: se realizó cateterismo coronario que mostraba DA de buen calibre y extensión con lesión crítica en tercio proximal-medio y placa larga con estenosis significativa en tercio medio que condiciona flujo distal TIMI 1; Cx no dominante con mínima placa no significativa en tercio medio y placa limítrofe muy distal con campo distal escaso a ese nivel y flujo distal normal; CD dominante con mínima placa no significativa proximal e irregularidad distal.
Ecocardiograma transtorácico (ETT): hipertrofia ventricular izquierda (HVI) moderada septo sigmoide, acinesia apical estricta y apical septal e hipocinesia de segmento medio septalanterior. FEVI global normal. Válvula aórtica (VAo) y válvula mitral (VM) normales. Disfunción diastólica grado I. Aurícula izquierda (AI) normal. Ventrículo derecho (VD) de dimensión y función normal. Sin insuficiencia tricuspídea (IT). Signos de presión venosa central (PVC) normal. No derrame pericárdico. Raíz aórtica de dimensión normal. Sin masas intracardiacas.
Analítica control: hemoglobina glicada 8,2%, hemoglobina 11,8 g/dl, colesterol total 92 mg/dl, HDL 36 mg/dl, colesterol LDL 17,13 mg/dl.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Al ser visitado en nuestra consulta, el paciente refiere no haber presentado nuevos dolores torácico, reincorporación progresiva a actividad física habitual con leve disnea en los esfuerzos moderados, lo atribuye a desacondicionamiento físico. Ha ganado 3 kg (peso actual 106 kg, IMC 31,7). En analítica de control, destaca hemoglobina glicada 8,2%, hemoglobina 11,8 g/dl, colesterol total 92 mg/dl, HDL 36 mg/dl, colesterol LDL 17,13 mg/dl. Se inicia dulaglutida 0,75 mg subcutáneo cada 7 días que aumentará a 1,5 mg/7 días si buena tolerancia. Se contacta con atención primaria y se programa control clínico con auto-control glucémico diario de cara a posible ajuste de pauta insulínica y comprobar tolerancia al fármaco. Control con analítica y estudio del hierro en 6 meses.

DIAGNÓSTICO
Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST Killip I (FEVI conservada).
Enfermedad coronaria significativa de un vaso principal.
Diabetes mellitus tipo II insulinodependiente con mal control metabólico.
Obesidad grado I.
Tabaquismo.
Dislipemia.
Enfermedad renal crónica.