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Analgesia en cirugía de mama. A propósito de un caso
Analgesia en cirugía de mama. A propósito de un caso
2 mayo, 2024
26 abril, 2024
Analgesia en cirugía de mama.
A propósito de un caso
Autora principal: Claudia Gracia Criado
Vol. XIX; nº 8; 244
Analgesia in breast surgery.
A case report
Fecha de recepción: 13/03/2024
Fecha de aceptación: 24/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 244
Autora principal:
Claudia Gracia Criado. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Andrea Delia Lanuza Bardají. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Inés María Castillo Lamata. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Inés Falcón Lancina. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Myriam Royo Ruiz. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Sonia Delgado García. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
María Abadía Labena. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
RESUMEN:
El manejo de la paciente con cáncer de mama es multidisciplinar. Las diferentes especialidades médicas deben actuar de forma coordinada, basándose en evidencias científicas sólidas, con el objetivo único de ofrecer el mejor cuidado de las pacientes.
Desde el punto de vista del anestesiólogo, la preparación del paciente es fundamental, con objeto de optimizar su estado de salud previo a la cirugía y poder así disminuir la tasa de complicaciones.
La realización de bloqueos regionales con anestésicos locales de larga duración podría aportar diferentes beneficios, como mejorar la estabilidad hemodinámica durante la cirugía, la calidad del despertar, y la analgesia postoperatoria, al menos durante las primeras horas tras la cirugía. A propósito de un caso, se procede a revisar algunas de las técnicas regionales más  empleadas en estas intervenciones.
PALABRAS CLAVE:
cáncer de mama, paravertebral, dolor postoperatorio, bloqueos regionales, BRILMA.
ABSTRACT:
The management of breast cancer patients is multidisciplinary. The different medical specialties must act in a coordinated manner, based on solid scientific evidence, with the single objective of providing the best care for patients, and from the anaesthesiologist’s point of view, the preparation of the patient is essential in order to optimise their state of health prior to surgery and thus reduce the rate of complications. The use of regional blocks with long-lasting local anaesthetics could provide different benefits, such as improving haemodynamic stability during surgery, the quality of awakening, and postoperative analgesia, at least during the first hours after surgery. In this case study, we review some of the regional techniques most commonly used in these procedures.
KEYWORDS
:
breast cáncer, paravertebral,  postoperative pain, regional block, BRILMA.
INTRODUCCIÓN:
El cáncer de mama es una de las neoplasias malignas más prevalentes en nuestro medio, y una de las causas de mortalidad más importantes en población femenina. Además de las implicaciones clínicas propias de la enfermedad, sus connotaciones psicológicas, sociales, familiares y económicas la convierten en uno de los problemas de salud más relevantes y que más debe atraer nuestra atención como profesionales de la salud
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La cirugía del cáncer de mama se contempla como una opción curativa, aunque en múltiples ocasiones precisa del complemento de otras terapias, bien sean farmacológicas, radioterápicas, hormonales, etc
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La participación de la anestesiología en este problema de salud se concentra en el período perioperatorio: adoptar las decisiones pertinentes para una óptima preparación, un adecuado mantenimiento de la homeostasis para llevar a cabo la intervención en el menor tiempo posible con la menor tasa de complicaciones y favorecer una recuperación precoz de los pacientes
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Por otra parte, uno de los aspectos que más nos preocupa es poder lograr la mejor analgesia postoperatoria posible. Son múltiples los regímenes y técnicas que se han empleado con resultados dispares. La combinación de analgésicos no esteroideos suele ser la práctica habitual, que puede o no combinarse con la administración de opiáceos. Las técnicas regionales están actualmente en auge, sobre todo desde la implantación de los bloqueos realizados mediante control ecográfico, que ha permitido un mejor control del dolor en diferentes intervenciones (sobre todo en el campo de la traumatología), aunque en el caso de la cirugía mamaria tiene una serie de consideraciones especiales por la complejidad de su inervación
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El control del dolor es uno de los temores más referidos por las pacientes, y además un indicador de calidad  asistencial. El control adecuado del dolor ha demostrado influir en la activación de la cascada inflamatoria  y la consiguiente afectación de la correcta activación del sistema inmunitario. En este sentido, el concepto de analgesia preventiva (preemptive analgesia) ha cobrado cierta importancia. Se basa en la idea de abordar el dolor posquirúrgico antes de que se inicie el estímulo agresivo, mediante el bloqueo previo de la transmisión nociceptiva a través de diferentes fármacos como opioides, ketamina, antiinflamatorios, y particularmente la realización de bloqueos nerviosos con anestésicos locales de larga duración
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El adecuado control del dolor agudo postoperatorio es, además, uno de los medios para prevenir y controlar de manera más efectiva la aparición de dolor crónico posterior, cuya relevancia ha sido probablemente infraestimada. Resulta indispensable, además, la atención desde el punto de vista psicológico para ayudar a afrontar las futuras decisiones que se hayan de tomar
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DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de una mujer de 39 años , IMC 26,4 kg/m2, ASA II, sin alergias conocidas con antecedentes de HTA, fumadora de ½ paquete de tabaco  al día, bocio multinodular con función tiroidea normal en control y seguimiento por el servicio de Endocrinología. Tratamiento habitual enalapril-hidroclorotiazida, omperazol y naproxeno a demanda.  Intervenida previamente de hernia inguinal derecha realizándose hernioplastia sin incidencias.  La paciente es diagnosticada de carcinoma de mama ductal infiltrante (exploración clínica + biopsia + prueba de imagen). Debido al tamaño y la extensión se decide programar para realizar una mastectomía bilateral + BGC y reconstrucción mamaria con protésis en cirugía única. En la visita preoperatoria se realiza una analítica sanguínea sin valores alterados a señalar y un electrocardiograma dentro de la normalidad (ritmo sinusal, normofrecuencia, no alteraciones de la repolarización ni se observaron bloqueos).
El día de la intervención se premedicó a la paciente con 2 mg de midazolam intravenoso y se realizó un bloqueo BRILMA bilateral a nivel T4-T5 bajo control ecográfico con 15 ml de L-Bupi 0,2% en cada lado. Posteriormente tras monitorizar a la paciente se realizó una anestesia general con TCI de propofol y remifentanilo. Se administró rocuronio como relajante neuromuscular. La intubación se realizó sin incidencias (Cormack Lehane IIa). Se administraron 4 mg de dexametasona al inicio de la intervención y 4 mg de ondansetrón al final como profilaxis de nauseas y vómitos postoperatorios. Además se pautó omeprazol 40 mg y como analgesia se optó por enantyum 50mg y paracetamol 1g junto con 7 mg de cloruro mórfico. El intraoperatorio transcurrió sin ningún problema, la paciente se adaptó a la ventilación mecánica sin incidencias. Finalmente a la doble mastectomía se añadió una linfadenectomía izquierda por ser el ganglio centinela positivo (tras localización y realización de biopsia intraoperatoria). No hubo problemas ventilatorios ni hemodinámicos durante este periodo. Tras la intervención, la educción se realizó sin incidencias con 100 mg de sugammadex y la paciente fue trasladada a la Unidad de Reanimación Postoperatoria (URPA) para vigilancia y control del dolor. Durante su estancia en URPA presentó un EVA 4/10 que bajó a 2/10 con la administración de nolotil 2g intravenoso, sin realizarse ninguna otra intervención por nuestra parte, por lo que a las 2 horas fue dada de alta a la planta de Ginecología. En planta refirió buen manejo del dolor capaz de ser controlado con AINEs, nolotil, paracetamol y en ocasiones tramadol esporádicamente. Se estima que la duración del bloqueo fue aproximadamente de 12-15 horas.
DISCUSIÓN
:
Las pautas analgésicas habitualmente empleadas se basan en la combinación de antiinflamatorios y opioides. En ocasiones pueden complementarse con otros fármacos como ketamina y antiepilépticos. Sin embargo, son las técnicas regionales las que están demostrando hoy en día una efectividad que obliga a una consideración especial
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. Es por ello que en esta revisión, aprovechando el caso clínico presentado, se procede a resumir la inervación de la región mamaria y los bloqueos más empleados  en estas intervenciones.
La inervación de la mama es compleja. Los nervios que proceden del plexo cervical (C1-C4) son los nervios supraclaviculares que inervan la parte superior de la mama. Del plexo braquial (C5-C7) proceden el nervio pectoral lateral y medial (nervios mixtos que forman el asa de los pectorales e inervan los músculos del mismo nombre), el torácico largo (nervio motor que inerva el serrato, cuya lesión puede provocar escápula alada) y el toracodorsal (inerva el dorsal ancho; su lesión puede producir atrofia de la pared posterior axilar limitando la extensión del brazo). De los nervios torácicos, en su división anterior, nacen los nervios intercostales (T1-T11), que discurren entre los músculos del mismo nombre, se bifurcan en ramos cutáneos mediales y laterales, y dan inervación sensitiva a la mama llegando hasta cruzar el esternón y colaborar con parte de la inervación de la mama contralateral. De particular importancia es la zona areola-pezón, donde se anastomosan ramas cutáneas anteriores y laterals, sobre todo del cuarto nervio intercostal. Por otro lado, el nervio intercostobraquial es una rama del segundo nervio intercostal, atraviesa el compartimento axilar e inerva la parte superointerno del brazo. Es de importancia porque su lesión puede causar dolor agudo e incluso crónico en el postoperatorio
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Podemos considerar dos tipos de bloqueos, los neuroaxiales (realizados sobre el canal medular) y los interfasciales, en los que el anestésico local se deposita entre dos grupos musculares, de forma que las fibras nerviosas de una determinada zona queden bloqueadas. Ambos pueden realizarse con una dosis única de anestesia local o mediante una infusión continua a través de un catéter, prolongando así su efecto. Debido a la rica inervación de la mama es difícil obtener una analgesia total de la misma, por lo que se seleccionará uno o varios tipos de bloqueo, según el tipo de cirugía a realizar.
Entre algunas técnicas utilizadas se encuentran: bloqueo epidural, bloqueo paravertebral, bloqueo interpectoral (PECS), Bloqueo de las ramas de los intercostales en la línea medioaxilar o serrato intercostal (BRILMA), bloqueo intercostal, bloqueo interpleural, bloqueo del plano  serrato,  bloqueo del plano del erector espinal (ESP)
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CONCLUSIONES
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Existen varias opciones de bloqueos interfasciales y se puede escoger el más conveniente en función de la cirugía que se va a llevar a cabo. Los nervios objetivos de la cirugía mamaria incluyen los nervios pectorales menor y mayor, el nervio intercostobraquial, los nervios intercostales III-IV-V-VI y los nervios torácicos largos
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.  Sin embargo, cada bloqueo se realiza sobre una región en concreto sin poder conseguir una analgesia total de la mama con una sola técnica. Es por ello que se debe decidir en función de la intervención quirúrgica cual es el bloqueo más apropiado en cada momento. De los bloqueos más empleados en estas intervenciones, los más empleados son:
– Bloqueo paravertebral: Es el bloqueo de referencia para este tipo de cirugía . Al igual que el epidural, se considera un bloqueo central. El anestésico se deposita en la zona paravertebral, bloqueando los nervios intercostales y el ganglio simpático del nivel o niveles de bloqueo, pero de forma unilateral. Clásicamente se localiza ese espacio mediante una técnica similar a la de localización del espacio epidural. Sin embargo, hoy en día suele utilizarse el control ecográfico
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Desde el punto de vista anatómico el espacio paravertebral esta limitado anterolateralmente por la pleura parietal, posteriormente por el ligamento costotransverso superior  y medialmente por la vértebra y el formaren intervertebral.  Y superiormente e inferiormente por las  cabezas de las costillas.  La fascia endotorácica, detrás de la cual se encuentran los nervios espinales  torácicos, se interponen entre la pleura parietal y el ligamento costotransverso superior.        Una posible explicación de estos resultados es que la analgesia efectiva proporciodada por el bloqueo paravertebral podría evitar la hipersensibilización espinal y evitar la  alteración en la estimulación normal de las neuronas nociceptivas inducidas por los daños a los tejidos durante la cirugía
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– El PECS I se considera en caso de cirugía reconstructiva de mama. El PECS II bloquea, además, el nervio intercostobraquial, el torácico largo y ramas cutáneas laterales de los intercostales, pero no permite cubrir las ramas anteriores de los intercostales ni parte del complejo areola-pezón; sin embargo, aporta analgesia axilar
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. Además es útil en cirugías con implantes
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-Bloqueo de las ramas de los intercostales en la línea medioaxilar o serrato intercostal (BRILMA). El anestésico local se deposita entre el serrato y los músculos intercostales externos a nivel de la línea medio axilar, sobre la quinta costilla aproximadamente. Bloquea ramas cutáneas laterales y anteriores de los nervios intercostales, bloqueando la principal inervación de la glándula mamaria, incluyendo el complejo areola-pezón, y en ocasiones la axila, dependiendo de la extensión cefálica del anestésico. Este bloqueo se asemeja a los clásicos bloqueos intercostales, con la diferencia de que se realiza una única punción y se controla ecográficamente, disminuyendo así las posibles complicaciones
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– Bloqueo del plano del erector espinal (ESP). El anestésico se deposita profundo al complejo muscular erector espinal, entre éste y la apófisis transversa torácica de T4, bloqueando los ramos ventrales y laterales de los nervios intercostales. Su realización parece ser algo más sencilla que el bloqueo paravertebral y de efectividad comprobada en el tratamiento del dolor tras mastectomía radical
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La gran variedad de técnicas regionales para la cirugía de la mama nos habla sin duda de que no existe, al menos de momento, una técnica que pueda considerarse de elección. La analgesia de la mama debe plantearse de acuerdo al tipo de intervención y de paciente. Así, probablemente una tumorectomía pueda controlarse simplemente mediante analgesia con antiinflamatorios, mientras que una intervención más agresiva probablemente se beneficie de la realización de algún tipo de bloqueo regional, cuya elección deberá adecuarse al plan quirúrgico (mastectomía, vaciamiento axilar, reconstrucción mamaria, etc.) y a la experiencia en su realización
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Categorías
Anestesiología y Reanimación
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bloqueos regionales
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paravertebral
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