RESUMEN
Inicio
>
Medicina Familiar y Atención Primaria
>
Caso clínico atención primaria
Caso clínico atención primaria
18 febrero, 2021
28 noviembre, 2019
Caso clínico atención primaria
Hemos llevado a cabo un plan de cuidados sobre un caso clínico real debido a la importancia que le debemos dar a la realización de dichos planes y que muy pocos podemos hacer en la práctica diaria por la falta de tiempo y personal, por eso hemos decidido realizar uno detalladamente.
Ana Romanos Visiedo.
Graduada en enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Mónica Muñoz Verde.
Graduada en enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Sara Torrón Monterde
. Graduada en enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de Cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Rodrigo Santamaria Urbina.
Enfermero en UCI post cardiaca del Hospital Miguel Servet. Master en atención de enfermería al paciente con problemas cardíacos. Hospital Sant Pau i Santa Creu. Universidad Autónoma de Barcelona.
Resumen.
Caso clínico de paciente atendida desde atención primaria tras ingreso por descompensación diabética. Al alta hospitalaria paciente portadora de sonda nasogástrica, sonda vesical con infección de orina y úlcera en sacro. Se lleva a cabo un seguimiento realizando curas de úlcera en sacro y llevando un control del sondaje urinario.
Se realiza la valoración enfermera mediante las 14 Necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados enfermeros durante su seguimiento. Se va modificando dependiendo de sus necesidades en cada momento, antes de la intervención y después. Finalmente, se controlan las infecciones de orina y cura la úlcera.
Abstract.
Clinical case of a patient treated from primary care after admission due to diabetic decompensation. In hospital discharge patient with nasogastric tube, urinary catheter with urine infection and ulcer in sacrum. Follow-up it is performed by performing ulcer cures in the sacrum and monitoring urinary catheter.
The patient is evaluated by the nurse through the 14 Needs of Virginia Henderson and a nursing care plan during her follow-up. It is modified depending on your needs at all times, before the intervention and after. Finally, urine infections are controlled and the ulcer heals
Valoración.
Presentación del caso.
G.G.P es una mujer de 82 años que tras recibir el alta hospitalaria se le visita en su domicilio para realizar un seguimiento y realizar curas ya que no puede acudir a la consulta de enfermería del centro de salud.
El motivo del ingreso en el hospital correspondiente se debe a una descompensación diabética y síndrome febril. Durante su ingreso ha presentado un accidente cerebrovascular (ACV) con hemiparesia residual derecha, no habla, ni abre los ojos y presenta dificultad en la deglución.
Al recibir el alta hospitalaria es portadora de una sonda nasogástrica (SNG) debido a la dificultad de su deglución, una sonda vesical (SV) folley nº 14, pañal y una úlcera por presión en el sacro en grado III.
Se realiza la primera visita al domicilio y su hija, a la vez cuidadora, informa de que la SNG se “le cayó” al llegar a casa.  Se cambia la SV folley por una sonda de silicona nº16. Además se cura úlcera con iruxol + intrsasite + allevyn, presenta esfacelos. En empeines presenta laceraciones, sin pérdida de solución dérmica y se aplica flammazine.
Durante el fin de semana la paciente tiene un pico de glucemia, le visita el 061 y le diagnostican una infección del tracto urinario (ITU) debido a la sonda vesical. Le pautan Monocid de 1 gramo intramuscular durante 4 días.
Los días siguientes se sigue visitando a la paciente en su domicilio para administrar el inyectable y realizar la cura de la úlcera que va mejorando sin incidencias. Pasadas 3 semanas se le vuelve a cambiar la sonda vesical y le pautan Monocid de 1 gramo IM durante 4 días. A las dos semanas se le realiza un cultivo de orina y presenta infección dando positivo a
Enterobacter Cloacae
y se administra Norfloxacina 400mg por vía oral.
El historial de Gemma no solo contiene estos últimos datos, además es hipertensa, sufrió cáncer de mama del cual fue tratada, y sufre la enfermedad de Alzheimer en un grado avanzado. Su hija pregunta que por qué su madre no le contesta, ni habla y solo dice alguna palabra suelta como el nombre de su hijo fallecido. A la hija le han dado la ayuda de cuidadora ya que se dedica exclusivamente al cuidado de su madre, no trabaja, viven de la ayuda que recibe por su madre.
14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
Respiración y Circulación:
La paciente no tiene dificultades en la respiración, pero sí que tiene dificultad con el autocuidado de la limpieza de las vías respiratorias.
En cuanto a la circulación presenta alteración de la perfusión hística tanto cerebral como periférica y hemiparesia.
Alimentación e Hidratación:
El estado el que presenta no tolera bien la comida sólida por lo que su nutrición esta alterada al igual que su deglución, masticación y volumen de líquidos. Pero su hidratación es correcta, ya que su hija le administra 1 – 1,5L de batidos proteicos al día en 4 o 5 tomas y tras su deglución en cada toma 2 vasos de agua.
Eliminación:
La eliminación intestinal realiza dos deposiciones por día. En cuanto la eliminación urinaria necesita la utilización de sonda vesical debido a su estado de déficit de autocuidados para utilizar el WC. Orina 2 – 3L diarios.
Movimiento
:
La paciente sufre deterioro de la movilidad física ya que esta encamada, es incapaz de moverse.
Reposo Sueño:
No presenta alteración del sueño pero si del bienestar debido a sus enfermedades y su estado inmovilizado.
Vestirse y Desnudarse:
Necesita ayuda para vestirse y desnudarse.
Termorregulación:
No presenta grandes variaciones respecto a su temperatura corporal habitual.
Higiene y estado de la piel:
Déficit de autocuidado de baño y aseo. Presenta lesiones por presión y alteraciones de la integridad de la piel a causa de estar en la cama todo el día. Es portadora de dispositivo de alivio de presión.
Seguridad:
En este patrón se han estudiado los test de
Barthel-Pfeiffer
valoración funcional y cognitiva, de los cuales los resultados son incapacidad severa y demencia grave. A demás se ha estudiado la
escala de Norton
en la que el resultado es muy grave de presentar úlceras por presión.
La infección también es un riesgo que podemos destacar en este apartado, ya que es propensa a tener infecciones urinarias por la sonda vesical.
Comunicación:
Sufre deterioro de la comunicación verbal y no verbal ya que posee alteración de los procesos mentales, auditiva y aislamiento social.
Su hija le habla y dice que le sigue con la mirada en algunas ocasiones pero que no dice nada más que alguna palabra de vez en cuando.
Creencias y valores:
La paciente es creyente y era practicante pero ahora en su estado no es practicante. Su hija si lo es y refiere que reza todos los días.
Realización personal, autoestima:
La paciente esta jubilada e incapacitada y presenta alteración de la imagen corporal, aunque ella no es consciente.
Actividades recreativas/ocio:
No realiza actividades recreativas ni de ocio.
Aprendizaje
Presenta déficit de conocimientos y alteración tanto del mantenimiento de la salud y en la adaptación de su forma de vida. Su hija también presenta estas alteraciones y déficit, aunque muestra interés de aprender todo lo que pueda para mejorar la salud de su madre, pero tiene un coeficiente intelectual bajo.
DIAGNÓSTICOS NANDA
Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031).
Relacionado con mucosidad excesiva y retención de secreciones, manifestado por producción de esputo.
Riesgo de aspiración (00039).
Relacionado con deterioro de la deglución manifestado por tos y producción de esputo.
Deterioro de la deglución (000103).
Relacionado con parálisis cerebral, manifestado por tos en la deglución.
Riesgo de infección (00004).
Relacionado con infección de orina, manifestado por uso de sonda vesical.
Deterioro de la movilidad física (00085).
Relacionado con deterioro cognitivo, deterioro neuromuscular, manifestado por inestabilidad postural.
Deterioro de la integridad cutánea (00046).
Relacionado con inmovilización física, alteración de la circulación, del estado de líquidos y del estado nutricional. Manifestado por destrucción de las capas de la piel y alteración de la superficie de la piel.
PLAN DE CUIDADOS (NANDA, NOC, NIC).
Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031).
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
NOC:
Control de la aspiración (1918). Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.
NIC:
Manejo de las vías aéreas (3140). Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
Aspiración de las vías aéreas (3160). Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía oral y/o la tráquea del paciente.
Actividades:
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
Administrar broncodilatadores, si procede.
Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta del paciente.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
Páginas:
1
2
Categorías
Medicina Familiar y Atención Primaria
Etiquetas
atención primaria
,
caso clínico
,
descompensación diabética
,
síndrome febril
Caso clínico. Plan de cuidados en un joven con trastorno bipolar en episodio maníaco
Caso clínico: plan de cuidados en paciente con ciática en sala de observación