BANDERA ROJA A LA CEFALEA Motivo de consulta Paciente varón de años de edad, acude por segunda vez en días a Servicio de Urgencias Hospitalarias derivado desde su centro de salud por vómitos con intolerancia oral y cefalea de días de evolución que no responden a tratamiento analgésico de primer ni segundo escalón que incluso interrumpen el descanso nocturno, asociada ahora a febrícula, fotofobia y sonofobia; identificándose todos ellos como criterios de alarma del estudio de cefaleas. La exploración neurológica es normal, sin rigidez de nuca y los signos meníngeos son negativos.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Paciente joven con antecedentes de diagnóstico de psicosis bipolar desde hace años, con buen control con tratamiento habitual y seguimiento en consultas externas de Salud Mental. Sin otros antecedentes de relevancia.

Pruebas complementarias Tras anamnesis y exploración física se solicita analítica con hemograma y bioquímica, evidenciando leucocitosis con neutrofilia moderada, proteína C reactiva elevada, pero procalcitonina negativa. Serologías de virus respiratorios gripe y COVID negativas. Ante criterios de alarma, se solicita Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cráneo sin contraste, informándose “hipodensidad laminar por debajo de la hoja izquierda del tentorio que sugiere la existencia de un quiste aracnoideo o bien un higroma subdural crónico. Resto del estudio dentro de los límites de la normalidad”.

Se pasa al paciente a l área de Observación para, tras explicar procedimiento y firma de consentimiento informado, proceder a realización de punción lumbar obteniéndose líquido de aspecto macroscópico xantocrómico y remitiéndose el mismo para estudio a servicios de Bioquímica y Microbiología.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Meningitis Bacteriana. Hemorragia subaracnoidea. Se traslada a hospital de referencia donde realizan arteriografía diagnóstica y terapéutica visualizando aneurisma sacular de bifurcación de ACM derecha de,milímetros de diámetro longitudinal y,milímetros de diámetro transverso. Se trata de un aneurisma sacular con cavidad pseudoaneurismática asociada en bifurcación intracraneal de arteria carótida interna de x,milímetros de diámetro y cuello de,milímetros de diámetro en su saco de mayor tamaño. Logran un correcto tratamiento de aneurisma roto mediante coils.

Plan de acción y evolución Plan de acción Observación y titulación de analgesia intravenosa, precisando hasta de bomba analgésica para lograr control de cefalea. Posteriormente, el paciente ingresa en planta de Medicina Interna con doble antibioterapia de amplio espectro con ceftriaxona y vancomicina a espera de pruebas complementarias.

Evolución El líquido cefalorraquídeo muestra hematíes, proteínas y consumo de glucosa con estudio microbiológico no concluyente y se prepara para cultivo y Film Array. Durante su estancia en planta de Medicina Interna, a pesar de bomba analgésica se repite episodio de cefalea con cuadro de afasia y desorientación repentinas. Se objetiva bradipsiquia, rigidez de nuca y Brudzinski positivo, por lo que se solicita nueva TAC de cráneo sin contraste urgente informada como “componente hemorrágico de aspecto extra axial subaracnoideo en la fosa temporal izquierda, con obliteración de la vertiente izquierda en la cisterna supraselar. Sin desviación de la línea media. El sistema ventricular muestra sutil aumento de astas temporales con respecto al estudiado realizado horas antes. Moderado borramiento de surcos hemisféricos izquierdos. No otras alteraciones”.

Diagnóstico al alta Hemorragia subaracnoidea FISHER II secundaria a aneurisma de tronco carotídeo común izquierdo roto, tratado mediante coils. Aneurisma de arteria cerebral media derecha, contenido.

Conclusiones Inicialmente se observan datos analíticos y en el estudio de líquido cefalorraquídeo que nos hace sospechar un proceso bacteriano, por lo cual se decide ingresar con tratamiento antibiótico empírico, esperando resultados de cultivo y antibiograma. Gracias a esto se logra detectar a tiempo la hemorragia subaracnoidea y se realiza tratamiento definitivo para lograr remisión del paciente con posteriores seguimientos por Neurocirugía de forma ambulatoria.

Palabras clave Bacterial Meningitis. Subarachnoid Hemorrhage. Headache.