Motivo de consulta
Dolor abdominal.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de 44 años sin alergias medicamentosas, exfumadora desde hace 20 años y portadora de DIU desde hace 4 años. Sin factores de riesgo cardiovascular ni otros antecedentes personales de interés, salvo apendicectomía en la infancia. No recibe tratamiento habitual. Refiere que hace 2 semanas fue vista en urgencias ginecológicas por dolor ovárico derecho dándose de alta como Infección del Tracto Urinario y tratamiento ambulatorio con Fosfomicina 3 gramos en dosis única.

Hoy acude por persistencia de dolor en ambas fosas ilíacas de varias horas de evolución acompañado de disuria y polaquiuria. Refiere que su fecha de última regla fue hace una semana. Comenta tener sensación distérmica no termometrada en los últimos 3 días. Niega cambios en su hábito intestinal u otra clínica acompañante.

Exploración: regular estado general, consciente, orientada y colaboradora, bien hidratada, perfundida y eupneica.
TA: 135/86. T: 37.5oC. Saturación O2: 99%. FC: 114.
Auscultación cardiopulmonar rítmica sin soplos ni extratonos. MVC sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen con ruidos hidroaéreos conservados, depresible, con dudoso globo vesical y dolor selectivo a la palpación en hipogastrio y ambas fosas ilíacas. Blumberg negativo y Murphy negativo, sin otros signos de defensa ni irritación peritoneal. Puño-percusión renal izquierda positiva.

Se cursa analítica de sangre y orina con los siguientes resultados: Hemograma: Leucocitosis de 20.000 con 18.780 neutrófilos. Bioquímica: Sin hallazgos significativos, salvo PCR de 34.61. Orina: Leucocitos y hematíes.
Ecografía abdominal: Hígado, Bazo, Vesícula, Vía Biliar, Páncreas y Riñones sin alteraciones. Vejiga urinaria replecionada. Imagen redondeada heterogénea que depende de útero-anejos de 9x7.5 cm que puede corresponder a formación utero-anexial.

Se reinterroga a la paciente que refiere aumento de flujo vaginal de coloración marronácea en los últimos 2-3 días. Niega posibilidad de embarazo por tener DIU. Se contacta con el servicio de Ginecología para descartar Enfermedad Inflamatoria Pélvica.

Tras valoración ginecológica, se describe leucorrea marronácea y dolor a la movilización uterina. En ecografía vaginal se observa mioma de 10cm con ocupación de Douglas, DIU normoinserto y anejo izquierdo empastado.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Juicio clínico: Enfermedad Inflamatoria Pélvica.

Diagnóstico diferencial: estreñimiento, gastroenteritis aguda, cistitis, pielonefritis, embarazo ectópico, quiste o torsión ovárica.

Plan de acción y evolución
Ingreso en planta hospitalaria de Ginecología y se inicia tratamiento antibiótico intravenoso con Clindamicina 900 mg cada 8 horas + Gentamicina 60 mg cada 8 horas durante 3 días. La paciente evoluciona favorablemente con analítica de control en la que se han corregido los leucocitos y la PCR ha descendido considerablemente. Se realiza ecografía de control en la que ambos ovarios son normales y no hay líquido libre. Finalmente es dada de alta, asintomática y afebril con tratamiento domiciliario con Clindamicina 600 mg cada 8 horas durante 7 días y revisión en consultas externas de Ginecología con analítica en 2 semanas.