RESUMEN
: Se conoce como fractura de Tillaux a la fractura localizada en la cara anterolateral del de la tibia distal, produciéndose generalmente por una avulsión de un fragmento óseo en la sindesmosis tibioperonea anterior. Es una fractura típicamente característica en la edad pedíatrica y final de la adolescencia pero que cuando se presenta en pacientes adultos supone todo un reto para su diagnóstico y tratamiento.
Como tratamiento de elección para este tipo de fracturas, se opta por el tratamiento con reducción abierta y fijación interna con tornillos canulados (cuando el desplazamiento es > 2 mm).
Con el apoyo de técnias artroscópicas para su reducción y fijación se pretende conseguir una mejoría a la hora de obtener una adecuada alineación de los fragmentos articulares, siendo importante esto para su posterior recuperación y evitar así posibles complicaciones futuras.
Palabras clave
: Clasificación de Schatzker, fractura de Tillaux, fracturas de tobillo, reducción artroscópica.
Abstract
: Tillaux fracture is a fracture located on the anterolateral aspect of the distal tibia, generally caused by an avulsion of a bone fragment in the anterior tibiofibular syndesmosis. It is a typically characteristic fracture in the pediatric age and late adolescence, but when it occurs in adult patients it is a challenge for its diagnosis and treatment.
As the treatment of choice for this type of fracture, treatment with open reduction and internal fixation with cannulated screws is chosen (when the displacement is > 2 mm).
With the support of arthroscopic techniques for its reduction and fixation, the aim is to achieve an improvement when it comes to obtaining an adequate alignment of the articular fragments, this being important for its subsequent recovery and thus avoiding possible future complications.
Keywords
: Schatzker classification, tillaux fracture, ankle fractures, arthoscopic reduction
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Se conoce como fractura de Tillaux a la fractura localizada en la cara anterolateral del de la tibia distal, produciéndose generalmente por una avulsión de un fragmento óseo en la sindesmosis tibioperonea anterior.
Lleva este nombre desde el 1892, cuando el Dr Paul Jules Tillaux, medico francés la describiera como tal(1)
En cuanto a la anatomía de esta región de la tibia distal, encontramos que, en el extremo lateral, hay una impronta triangular correspondiente al eje del peroné distal, distal a esta depresión se encuentran los tubérculos distales anterior y posterior; en ellos se insertan el ligamento tibioperoneo astragalino anteroinferior y el ligamento tibiofibular posterior, respectivamente. (2) .
Es una patología algo frecuente en edad pediátrica y adolescentes y extremadamente rara en adultos; ya que es en la edad pediátrica donde la resistencia de los ligamentos y de esta sindesmosis es superior a la que soporta la fisis de crecimiento ante una tracción.
En los pacientes pediátricos, representa el 3% de todas las lesiones epifisarias de la tibia distal (3), (4) .La extensión del patrón de fractura depende del nivel de osificación en el que se encuentre la fisis de crecimiento, ya que el cierre de esta fisis de crecimiento no es simétrico ni uniforme.
Concretamente, el cierre de la fisis medial ocurre sobre los 13 a 14 a, y el lateral a partir de los 14.5 a 16 a (4) ; en este intervalo de tiempo, la fisis de crecimiento de la tibia distal presenta una resistencia asimétrica a las fuerzas de tracción y rotacionales.
Mientras que la fisis la fisis medial y central ya están cerradas, la parte lateral de la fisis todavía no lo ha hecho, propiciando así, un punto de fragilidad por el que se produce la fractura.
La edad más frecuente de presentación se encuentra entre los 12 y 14 años, coincidiendo con este periodo de inmadurez, y suponen hasta el 3-5 % de las fracturas de tobillo en edad pediátrica.
Esta fractura está clasificada como tipo III dentro de la clasificación de Salter Harris.
En los adultos, la resistencia del hueso es superior al a del ligamento peroneoastragalino anterior, por lo que ante una fuerza lesional habitual se rompe el ligamento sin producir avulsión del componente óseo.
El mecanismo lesional consiste típicamente en compresión axial sobre la extremidad con el pie en supinación con rotación externa forzada (5), también se ha descrito que una rotación medial de la pierna con el pie fijo en el suelo es capaz de producir este arrancamiento (1) .
Es importante hacer una adecuada exploración clínica y radiológica ya que no es infrecuente diagnosticarla de forma errónea como un esguince de tobillo de alto grado.
Como fractura intraaritcular que es, requiere una reducción perfecta no siendo tolerable un escalón articular importante por el riesgo de desarrollar una artrosis postraumática temprana.
El hecho de que esta fractura sea infrecuente en adultos implica la dificultad para encontrar un estándar de tratamiento válido y estandarizado; es por ello la intención de este artículo, reportar un caso ocurrido en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza y su plan de tratamiento.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLINICO
Se presenta el caso de una paciente de 62 años, con sobrepeso como único antecedente de interés que acude al servicio de urgencias tras caída casual al bajar de una escalera a una altura aproximada de 50 cm, la caída se produce con carga sobre la extremidad inferior derecha con el pie en eversión forzada. Tras la caída la paciente sufre dolor intenso en cara anteroexterna del tobillo, con movilización activa y pasiva de la articulación. A la exploración presenta dolor a la palpación a dicho nivel con crepitación aparente, aumento del dolor a la flexión forzada del tobillo y a la inversión del pie; con imposibilidad para la carga ni la deambulación sobre esa extremidad.
Se realizaron radiografías de tobillo con anteroposterior y laterales, advirtiendo una fractura avulsión del margen anterolateral de la tibia distal (Imagen 1 y 2).
Para completar el estudio, se decidió la realización de una Tomografía Axial Computerizada con reconstrucción 3D del tobillo que permitiera la caracterización de la fractura, la identificación de posibles trazos inadvertidos y la planificación quirúrgica, (Imagen 3).
Se procede a la colocación de una férula posterior suropédica y su ingreso a cargo del servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología para la realización de cirugía programada.
La intervención se realiza a los 5 días, durante este periodo, la piel es revisada cada 2 dias para descartar la presencia de flictenas en la piel del tobillo que contraindicaran la cirugía.
La intervención se realiza con anestesia raquídea y sedación con el paciente en decúbito supino; con manguito de isquemia a nivel de raíz de miembro 120 mmHg superior a la presión arterial sistólica del paciente.
Realizamos abordaje anterolateral sobre el tobillo afecto realizando disección por planos y accediendo al foco de fractura a nivel de sindesmosis tibioperonea, se procedió a la reducción con pinza de reducción y la fijación interna con 2 tornillos de compresión con arandela, uno en dirección anteroposterior y un segundo en dirección lateromedial; la reducción fue controlada bajo escopia de rayos X (Imagen 4 y 5).
Para comprobar y garantizar la correcta reducción de la articulación tibioastragalina se realiza artroscopia de revisión que permitió la visualización directa de la fractura antes de finalizar la compresión manual de la fractura.
Para el acceso artroscópico se utilizaron los portales anteromedial y anterolateral, accediendo a la cavidad articular y realizando un lavado articular profuso que permitió la evacuación del hemartros.
Mediante la visión artroscópica, el cirujano ayudante realiza la compresión adecuada para realizar una correcta reducción de la fractura sin producir un hundimiento del fragmento libre; a la vez que se constataba la correcta reducción de la superficie articular para evitar o reducir una posible artrosis postraumática futura.
Tras la cirugía la paciente mantiene un periodo de descarga de la extremidad durante 6 semanas con una carga progresiva parcial durante las dos semanas siguientes, comenzado con la rehabilitación a la cuarta semana.
Una vez transcurridos 6 meses la paciente presenta deambulación autónoma sin ayuda y sin dolor con balance articular casi completo, únicamente limitada la inversión del tobillo.
Ni en el postoperatorio inmediato ni a largo plazo se produjeron complicaciones como dehiscencia de herida quirúrgica, sobreinfección, ni deterioro del material de osteosíntesis, ofreciendo la retirada del material de osteosíntesis en un futuro en el caso de que la paciente percibiera dolor o prominencia de los tornillos sobre el tobillo.
DISCUSIÓN
El primer paso para una adecuada decisión terapéutica radica en la cuantificar la cantidad de desplazamiento advertido en las pruebas de imagen. Según la bibliografía actual, un desplazamiento < 2 mm podría tratarse de forma conservadora, realizando una reducción cerrada y una inmovilización con yeso suropédico y descarga de la extremidad durante 6 semanas(1)(6) .
Sin embargo, al tratar pacientes adultos, se recomienda un tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos.
Para conseguir unan reducción cerrada adecuada se debe realizar una dorsiflexión y pronación del pie seguidas de una rotación interna (2).
En cuanto a otras posibles opciones de tratamiento, se encuentra la reducción cerrada y la colocación de Agujas de Kirschner (AK) percutáneas; para su realización se debe realizar la reducción mencionada anteriormente seguida de la colocación de una AK a modo de joystick en el fragmento avulsionado y estabilización y fijación con otras 2 AK paralelas a la superficie articular(7), a pesar de que esta técnica pudiera ser válida para pacientes pediátricos y juveniles, consideramos que sería insuficiente para lograr una adecuada fijación interna estable en pacientes adultos(8).
Es por ello que la reducción con AK epifisarias debería completarse con una fijación interna mediante tornillos canulados a través de la epífisis, tal y como reportamos en nuestro caso clínico y como sustenta la bibliografía existente (9) (10) .
La asistencia con artroscopia para realizar la reducción y la osteosíntesis ya ha sido reportada en otras fracturas de Tillaux, pero en adolescentes, siendo en estos casos satisfactorias para comprobar la reducción articular durante la introducción del tornillo de reducción por la epífisis distal de la tibia (11) .
La utilización de técnicas artroscópicas tienen el inconveniente de alargar el tiempo quirúrgico aumentando el riesgo de infección y de realizar un abordaje directo sobre la articulación con el riesgo de lesionar los cartílagos articulares durante su introducción. A pesar de ello, las ventajas de una adecuada reducción articular superan a los riesgos asumidos para su realización. La no reducción adecuada de la articulación tibioastragalina puede ocasionar rigidez y artrosis postraumática prematura (1).
Según lo referido en la literatura, en la adolescencia tardía, este tipo de fractura es más frecuente en mujeres, a pesar de que se describe una mayor participación del género masculino en las actividades deportivas (en deportes con sobrecarga rotacional del tobillo); esto ocurre por el cierre fisario de forma más precoz en las mujeres en comparación con los varones(12) .
En la edad adulta, no hay consonancia en cuanto a la frecuencia en un determinado genero, a pesar de que nuestro caso se trata de una mujer de 62 años, algunos trabajo como el de Xin Suo Wei et al o el de Jinwei Zhao et al, afirman que es una tipo de fractura mas frecuente en pacientes del sexo masculino, con una media de edad de 45,6 +/- 14,3 años (13) y 32 años (14) respectivamente.
En cuanto al pronóstico de este tipo de fracturas, en la edad pediátrica el resultado es excelente, advirtiendo una recuperación completa en la mayoría de los casos sin precisar en la mayoría de ellos técnicas de fisioterapia o rehabilitación (2) ; sin embargo, si que advertimos que este tipo de fracturas en la edad adulta genera una recuperación, con dolor, atrofia muscular y rigidez articular, por lo que en pacientes adultos es recomendable la planificación de un tratamiento rehabilitador adecuado en estos casos(15).
En cuanto a los pacientes que se intervienen, la mayoría evolucionan de forma satisfactoria sin evidenciar retardos o alteraciones en la consolidación, aflojamiento de la fijación interna o rotura de la misma; tal y como refieren Xin Suo Wei et al (13)  o Jinwei Zhao et al (14) .
Para un adecuado reconocimiento de la fractura, recomendamos realizar las proyecciones anteroposterior, lateral y de mortaja, una vez identificada la fractura, el uso de TAC de modo sistématico podría ser recomendable según la disponibilidad del mismo; sin embargo, y ya que no todos los centros disponen de la misma capacidad para la realización de escaner, Nenopoulos A, et al (16) , afirman que sería adecuada la obtención de imágenes de TAC en las fracturas en las que se advierta una separación inicial > 2 mm.
A pesar de lo referido anteriormente, Frank A liporace et al, reportan que la evaluación de las imágenes obtenidas en TAC, únicamente supone un cambio en el tratamiento en el 4.9% de los pacientes (17), asumiendo que la imagen radiográfica simple supone una prueba de imagen suficiente para la obtención de una decisión terapéutica adecuada para este tipo de fracturas.
Un aspecto de este tipo de fractura que aumenta su complejidad es el hecho de la dificultad en algunos medios para su diagnóstico, ya que, si no se realiza una adecuada exploración física y pruebas radiográficas adecuadas, en ocasiones puede ser diagnosticada erróneamente como un esguince de tobillo  (2) (12) , autorizando al paciente a realizar carga sobre esa extremidad y retrasando el tratamiento correcto; aumentando así el riesgo de secuelas.
CONCLUSIONES
La fractura de Tillaux es una entidad poco frecuente dentro de las fracturas del tobillo en la edad adulta.
Para su producción, no son necesarias grandes fuerzas ni mecanismos lesionales de elevada intensidad, también es posible que se produzca con fuerzas de compresión axial con eversión forzada del pie.
Existen diferentes opciones de osteosíntesis para el tratamiento de este tipo de fracturas, siendo la reducción abierta necesaria para la correcta aproximación de los fragmentos y la fijación con 2 tornillos una opción válida y adecuada para este tipo de fracturas.
La utilización de técnicas artroscópicas permiten la correcta visualización de la superficie articular durante el acto quirúrgico; siendo un instrumento de apoyo para el cirujano que le permita realizar una adecuada reducción sin escalones articulares.
Ver anexo
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