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Tos crónica por cáncer de pulmón no microcítico en no fumadores. Caso clínico
Tos crónica por cáncer de pulmón no microcítico en no fumadores. Caso clínico
28 julio, 2021
Tos crónica por cáncer de pulmón no microcítico en no fumadores. Caso clínico
Autor principal: Mauricio Ozair Martínez Sánchez
Vol. XVI; nº 14; 757
Chronic cough due to non-small cell lung cancer in non-smokers. Clinical case
Fecha de recepción: 08/06/2021
Fecha de aceptación: 22/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 757
Autores:
Mauricio Ozair Martínez Sánchez
1
, Patricia Peteiro Álvarez
1
, Dorirossis Santana Castillo
1
, Diego Fernando Tovar Echeverri
2
, María del Pilar Carlos González
3
, Ana Sofía Mateo Acuña
4
, Ceny Solani Melgar Reyes
5
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, FEA Servicio de urgencias del Hospital de Laredo, Servicio Cántabro de Salud, Cantabria, España.
Especialista en Medicina Nuclear, FEA Servicio de urgencias del Hospital de Laredo, Servicio Cántabro de Salud, Cantabria, España.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, FEA Servicio de urgencia y Hospitalización Domiciliaria del Hospital de Laredo, Servicio Cántabro de Salud, Cantabria, España.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Médico de familia en Atención Primaria, C.S Cotolino, Servicio Cántabro de Salud, Cantabria, España.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Médico Residente R2 de Alergología, Hospital universitario Basurto.
Resumen:
La tos es causa habitual de consultas médicas, en la mayoría de las ocasiones el origen de este síntoma no supondrá un riesgo vital para el paciente, ya que habitualmente se debe a procesos infecciosos inflamatorios o irritativos de vías aéreas altas o vías aéreas bajas. Debemos recordar que uno de los potenciales causantes de este síntoma es el cáncer de pulmón, Sabemos que existe una relación directa entre el consumo de tabaco y el riesgo desarrollar cáncer de pulmón, sin embargo se han visto pacientes que nunca han fumado y aun así son diagnosticados de cáncer de pulmón no microcítico, característicamente suelen ser mujeres con antecedentes familiares de cáncer relacionados conmutaciones del  EGFR y la translocación EML4-ALK, historia de exposición a sustancias inhaladas como radón, humo de tabaco de segunda mano o el humo de la cocina con  fuego de leña . En España según la  sociedad española de oncología se espera que para el año 2021 se diagnostiquen más de 200 mil nuevos casos de cáncer de los cuales al menos 30 serán pacientes con cáncer de pulmón
1
. A continuación exponemos el caso de una mujer de 67 años de edad, no fumadora, con historia de tos seca de 2 meses, diagnosticada de cáncer de pulmón no microcítico.
Palabras Clave: cáncer de pulmón, cáncer de pulmón no microcítico en  no fumadores, tos crónica, Derrame pleural
Abstract:
Cough is a common cause of medical consultations, in most cases the origin of this symptom will not pose a vital risk, since it is usually due to infectious, inflammatory or irritative processes, on the upper or lower airways. We must remember that one of the potential origin of this symptom is the lung cancer.We know that there is a direct relationship between tobacco and the risk of developing lung cancer, however it has been seen that there are patients who have never smoked and even thus they are diagnosed with non-small cell lung cancer, characteristically they are female with a family history of cancer related EGFR switching and EML4-ALK translocation, history of exposure to inhaled substances such as radon, second-hand tobacco smoke or kitchen smoke with wood fire. In Spain, it is expected that by 2021 more than 200 thousand new cases of cancer will be diagnosed, of which at least 30 will be patients with lung cancer
1
. The following is the case of a 67-year-old non-smoker woman with a history of 2 months of dry cough, diagnosed with non-small cell lung cancer.
Keywords: lung cancer, non-small cell lung cancer in non-smokers, chronic cough, pleural effusion
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Caso clínico
Mujer de 67 años, ocupación ama de casa, sin hábitos tóxicos, enfermedades crónicas: hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento con betabloqueante y estatina, sin antecedentes familiares de importancia. Acude al servicio de urgencias por historia de 3 meses de tos seca paroxísticas y persistente, desde hace 15 días disnea progresiva de grandes a moderados esfuerzos, sin  mejoría tras toma de antibiótico oral  por 7 días, refiere empeoramiento de los síntomas en las últimas 72 horas con tos y expectoración hialina acompañada de dolor torácico izquierdo de características pleuríticas y empeoramiento de la  sensación de disneica, además refiere ruidos respiratorios con  la expiración tipo “grillera” y estreñimiento. Niega fiebre, síntomas digestivos o urinarios, no cuenta pérdida de peso en meses previos.
Exploración física:  Tº 36ºC, TAS: 118 mmHg, TAD: 86 mmHg, FC: 87 lpm, Sat O2: 97%
Normal coloración cutánea y mucosa, eupneica en reposo, auscultación cardiaca rítmica, tonos cardiacos atenuados, no sé auscultan soplos, en la ocultación pulmonar destaca disminución del murmullo vesicular en campos pulmonares izquierdos, sin  roncus ni sibilantes, abdomen depresible, sin signos de irritación peritoneal, no masas a la palpación, extremidades inferiores simétricas, sin lesiones cutáneas ni edemas, sin signos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias:
Electrocardiograma:
Ritmo Sinusal, sin  alteraciones eléctricas; Hemograma
leucocitosis de 14.6 con 64.8% neutrófilos
, hemoglobina de 13.1, hematocrito 41%, plaquetas 316 mil, la bioquímica sanguínea informa función renal y hepáticas sin dentro de los limites normales, Sodio 137 mEq/dl, potasio 4.2 mEq/dl,
proteína C reactiva 23.5 mg/dl
, proteínas totales 6.5, además en  el estudio de hemostasia sanguínea:  llama  la  atención un
INR 1.34
,
actividad de protrombina 63%, sin  historia de  toma de  anticoagulantes orales,
tiempo de protrombina 15.5, tiempo de tromboplastina activada 28.1 también destaca un
dímero D elevado (2308)
, fibrinógeno derivado 1084, en la gasometría arterial basal: pH 7.44, pCO2 arterial 38,
pO2 arterial 76
, bicarbonato arterial 25.8.
La PCR para Sars Cov2 fue Negativa
Pruebas de imagen:
Rayos X de tórax PA y Lateral: Derrame pleural izquierdo que  ocupa aproximadamente  un 50% de la pleura izquierda y que desplaza la línea  media hacia el mediastino conta lateral (Ver Imagen1)
TAC Tórax, Abdomen y Pelvis con contraste: atelectasia obstructiva mayor del 90% del pulmón izquierdo secundaria a masa necrosada parahilar que mide 9 cm x 6.4 cm x 7 cm, que colapsa el bronquio principal lobar superior e intermedio así como componentes vasculares arteria pulmonar principal izquierda lobar superior intermedias, que coexiste con un derrame pleural izquierdo muy extenso que llega hasta la altura del vértice. Todo esto condiciona un desplazamiento cardio mediastínica hacia la derecha, también se observa un implante tumoral en la musculatura anterior de la escápula derecha con un diámetro máximo en sentido axial de 3 cm. (Imagen 2). En el estudio de Medicina nuclear PET: además reportan focos hiper metabólicos en la región posterior del cuerpo vertebral de la segunda costilla y otro en musculatura sobre la escápula derecha y en la región externa de la cabeza del húmero izquierdo.
Con este hallazgo se realizó interconsulta con el servicio de Neumología, quienes realizan toracocentesis diagnóstica, obteniendo líquido de aspecto serohemático cuyo estudio bioquímico reportó:
ESTUDIO Liquido Pleural:
pH                               7.41
Glucosa                       110mg/dl
Proteínas Totales          4.6g/dl
ADA L. Pleural:             6.4 U/L
Triglicéridos                 42mg/dl
LDH                             280 U/L
Juicio Diagnóstico: Carcinoma epidermoide de pulmón izquierdo T4,N2,M1, Estadio IV b
Evolución y tratamiento: La paciente fue ingresada por derrame izquierdo pleural masivo, valorada por cirugía torácica quienes colocaron drenaje pleural logrando expansión radiológica de la atelectasia del pulmón izquierdo que estaba prácticamente colapsado, además de pleurodesis izquierda. Posteriormente se realizó seguimiento por parte del servicio de Oncología: quienes inicialmente establecen pauta de tratamiento con inmunoterapia utilizando Pembrolizumab, con escasa respuesta por lo que cambian posteriormente a Capmatinib, también se realizaron sesiones de radioterapia con finalidad antialérgica debido a los implantes a nivel osteo-muscular.
En España el 91% de las muertes en personas entre 30 y 70 años de edad es debida a una enfermedad no transmisible, dentro de este grupo están las enfermedades cardiovasculares 28%, el cáncer de todo tipo 26% , enfermedades respiratorias crónicas, 10%, diabetes 2%, y 3% lesiones.  En el año 2000 la probabilidad de muerte prematura para ambos sexos era cercana al 20%, en las últimas dos décadas a pesar que la obesidad en la población ha aumentado, el control de los factores de riesgos como la  disminución del consumo de tabaco y el adecuado control de la hipertensión arterial, la probabilidad de muerte prematura en la población española se ha visto reducido a la mitad
2
.
El cáncer es una de las enfermedades no transmisibles que más afecta a la población, constituye una de las primeras causas de muerte a nivel mundial, para el año 2020 según la Agencia Internacional de investigación en cáncer, se reportaron cerca de 19 millones de nuevos casos de cáncer y casi 10 millones de muertes por esta causa,  en  la  población entre 30 y 74 años de edad para ambos sexos el cáncer de mamá es el más  frecuente con  una  incidencia de 102 casos por cada 100  mil habitantes, seguido por el cáncer de próstata y el cáncer de pulmón con incidencias de 55 y 42 casos por 100 mil habitantes, respectivamente; Sin embargo el cáncer de pulmón es el que tiene una mayor tasa de mortalidad (32.9%), seguido muy de cerca  por el cáncer de mama con  una tasa de mortalidad  del 26.8%
3
.
Asia y Europa  son los continentes con mayor número de casos de cáncer
2
.
En España la tasa de incidencia tiene un espectro similar, con la única variante de que el cáncer colorrectal (35.8/100 mil habitantes)es algo más frecuente que el cáncer de pulmón (29/100 mil habitantes) sin embargo la mortalidad por cáncer de pulmón sigue siendo predominante en la población española al igual que en el resto del mundo, le siguen el cáncer colorrectal y el cáncer de mamá
4
.  El  Grupo español de cáncer de pulmón  en su  Dossier 2018 consideran  el cáncer de  pulmón  no microcítico es el responsable del 85% de los casos, dentro de este grupo el  adenocarcinoma es el más  frecuente y destaca  un  incremento de su incidencia en mujeres no fumadoras
5
.
Etiopatogenia
: Tradicionalmente se ha considerado el tabaquismo como el principal responsable etiológico del cáncer de pulmón sin embargo entre el 10% al 25% de los casos se presentan en personas que nunca han fumado. Este grupo se caracteriza por presentarse predominantemente en mujeres cuyos factores de riesgos no están claros
6,7
, se consideran los de mayor importancia: La exposición al Radón un gas derivado del uranio y el radio, se ha visto un aumento en el riesgo de cáncer de pulmón en mineros de uranio, por lesión en el epitelio pulmonar mediante el daño oxidativo del ADN.
Ocupaciones con exposición a sustancias toxicas como el asbesto, polvo orgánico, arsénico, etc. Diversos estudios han relacionado la exposición a sustancias tóxicas con riesgos de cáncer de pulmón  2 a 3 veces mayor  que el resto de la población
8,9
, también se puede relacionar un mayor riesgo de cáncer de pulmón con la exposición a los vapores de la cocina como el humo de leña, la convivencia con fumadores o humo de segunda mano se puede relacionar con un aumento del riesgo aunque la extensión de este problema no es clara por  los pocos datos disponibles en  la literatura; Padecer de una enfermedad pulmonar preexistente.
Factores genéticos, diversos estudios han relacionado el riesgo de cáncer de pulmón con una historia familiar de cáncer, principalmente en aquellas familias que presenta una mutación en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), la traslocación del EML4-ALK
10,11
, alteraciones en el cromosoma 6q
12,
polimorfismo del citocromo P 450, CYP1A1 y CYP1B1 o polimorfismo del  MLH1 y MSH2 cuya  función  es  importante   en el proceso de reparación de errores durante la duplicación del ADN, relacionado con el síndrome de Lynch
13
, ente otros.
Incluso se ha relacionado con la infección por el virus del papiloma humano un virus oncogénico cuya relación en el cáncer epidermoide de cérvix está establecida, su relación en el cáncer de pulmón aun  no es clara; La relación de los estrógenos y de las otras hormonas sexuales femeninas es incierta, se ha visto una mayor expresión de receptores de estrógenos en tumores pulmonares de no fumadores que en aquellos relacionados con el tabaco sin embargo tanto la incidencia como la mortalidad no presenta diferencias significativas.
Características clínicas
: Diversos estudios han revelado una clara diferencia en las características clínicas del cáncer de pulmón entre aquellos con antecedente de tabaquismo y los que nunca han fumado, en este segundo grupo se observa un predominio de mujeres, siendo el adenocarcinoma el tipo histológico más frecuente
14
, en el estudio molecular reporta la expresión de diversas mutaciones de las cuales la mutación son más habitual en  el cáncer de pulmón en los no fumadores que en aquellos con antecedentes de tabaquismo
10,11
. Esta diferencia en el perfil epidemiológico así como las diferencias moleculares y clínicas que se presenta en estos casos orienta a considerar el cáncer de pulmón no microcítico en fumadores como  una  entidad  distinta de cáncer de pulmón relacionado  con  el  tabaquismo.
Los síntomas más frecuentes que presentan los pacientes con cáncer de pulmón se deben a efecto del tumor sobre las estructuras adyacentes cómo la tos, hemoptisis, dolor torácico, disnea, derrame pleural, síndrome de la vena cava superior y síndrome de Pancoast; Además se pueden presentar manifestaciones extratorácicas tanto por actividad neuroendocrinas del propio tumor como por la diseminación metastásica.
La tos
es un síntoma muy frecuente y es responsable de un gran número de visitas médicas cada año; Consiste en un reflejo que inicia por la estimulación de los receptores presentes en el epitelio de las vías respiratorias superiores e inferiores, el pericardio, el diafragma y el estómago, mediado por agentes irritantes tales como  el frío, el calor y sustancias similares a la capsaicina, según su duración la podemos dividir en 3 categorías: Tos aguda aquella que dura menos de 3 semanas y que habitualmente se relaciona con procesos infecciosos de la vía respiratoria, la tos subaguda que dura entre 3 y 8 semanas y la tos crónica que tiene una duración superior a las 8 semanas. Cuando nos enfrentamos a un paciente con tos crónica sin lograr identificar otras patologías que la justifiquen como: Asma, consumo de IECAs, reflujo gastro-esofágico, reflujo laringofaringeo, el síndrome de tos por goteo nasal posterior; Debemos pensar en la posibilidad de que el origen sea un proceso neoplásico pulmonar más aún si se asocia a tabaquismo y perdida ponderal, aunque también es un síntoma presente en los pacientes no fumadores con cáncer de pulmón, por ello debemos realizar una rayos X de tórax en aquellos pacientes tos de más de 8 semanas de evolución y que no han tenido una respuesta satisfactoria al tratamiento empírico
15
. Este síntoma es frecuente en los pacientes con carcinoma de células escamosas o cáncer de células pequeñas ya que estos infiltran con mayor frecuencia las respiratorias  proximales causando irritación de  los tejidos subyacentes.
Hemoptisis:
Término clínico hace referencia a la presencia de sangre proveniente de las vías respiratorias junto con la expectoración, con un volumen variable desde hilos de sangre en el esputo hasta la hemoptisis masiva capaz de poner en peligro la vida del paciente. Las causas más habituales suelen ser la bronquitis las bronquiectasias y el carcinoma broncogenico pero también podemos agregar este según el contexto epidemiológico la infección por mycobacterium tuberculosis. La edad, el antecedente de tabaquismo o los antecedentes de neumopatías son fundamentales para orientar el diagnóstico diferencial en estos casos.
Debemos tener claro que unos rayos X de tórax normal no descarta la posibilidad de un proceso neoplásico subyacente, por ello se recomienda la realización de una fibrobroncoscopia incluso si la hemoptisis es leve en todo paciente mayor de 40 años, fumador de más de 40 paquetes año, más de 10 días de duración, clínica sugestiva de malignidad y que presencia de alteraciones en las pruebas de imagen. Si bien es cierto hasta la mitad de los pacientes con cáncer de pulmón pueden presentar hemoptisis, se diagnostica cáncer de pulmón a un pequeño porcentaje de los pacientes con hemoptisis a los que se les realiza una broncoscopia. El momento adecuado para la realización de esta prueba dependerán de la situación hemodinámica del paciente, requiriendo la realización urgente en las primeras 24 a 48 horas si presenta inestabilidad muy dinámica y de forma ambulatoria de manera preferente a la consulta de Neumología si se encuentra hemodinámica mente estable y no presenta otras alteraciones que requieran manejo hospitalario
16,17
. Algunos pacientes también requerirán de una tomografía computarizada preferiblemente con medio de contraste endovenoso para completar su estudio.
Disnea:
se presenta con frecuencia en los pacientes con neoplasia pulmonar, no es un síntoma específico de este, podría deberse a la obstructivo intra luminal del tumor, compresión extrínseca por efecto de masa sobre la vía aérea, derrame pleural maligno, tromboembolia pulmonar, parálisis diafragmática unilateral por compresión del nervio frénico.
Derrame Pleural:
Si bien es cierto no todo derrame pleural en un paciente con cáncer es un derrame pleural maligno, la confirmación de este nos orienta a un estadio avanzado de la enfermedad. Suele tratarse de un derrame pleural tipo exudado de apariencia puede ser serosa, sero-hemático o muy sanguinolento, el estudio del líquido pleural puede confirmar la presencia de células malignas entre un 60 y 75% de los casos,  por ende en un paciente con derrame pleural con alta sospecha de malignidad el estudio citológico negativo no descarta la enfermedad, en estos casos estaría indicado realizar una nueva toracocentesis y repetir el estudio citológico ya que la rentabilidad aumenta mientras más muestras se obtenga; También habría que valorar la toma de biopsia pleural. Cabe destacar que la presencia de derrame pleural puede condicionar el desarrollo de síntomas como la tos o disnea.
Conclusiones:
Si tenemos un  paciente, fumador con  historia de tos de larga evolución y pérdida ponderal debemos pensar en el posible origen maligno de los síntomas; pero en los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico, no fumadores cuyas características clínicas son distintas, es más difícil llegar a esta conclusión. Por ello se debe integrar a las mujeres no fumadoras, con antecedentes familiares de cáncer en los que exista la presencia de las mutaciones en del EGFR y la translocación EML4-ALK y tiene historia de tos crónica que no responde adecuadamente al tratamiento sintomático, dentro del perfil de paciente con cáncer de pulmón y de esta manera intentar evitar el retraso en el diagnóstico y tratamiento de este grupo de pacientes.
También debemos recordar que una rayos X de tórax normal no descarta el origen neoclásico de los síntomas, por ende debemos realizar un seguimiento estrecho y realizar estudios más complejos cómo el TAC torácico con medio de contraste si tenemos una alta sospecha clínica.
Ver anexo
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