RESUMEN
La neuritis óptica (NO) del adulto es una patología de causas múltiples caracterizada por alteraciones clínicas variables, de evolución generalmente benigno que responde a la terapia con metilprednisolona intravenosa. Presentamos un caso de diagnóstico precoz de neuritis óptica unilateral inflamatoria post COVID-19. Sin embargo, en el Covid-19, queda pendiente seguir identificando otras afectaciones sistémicas según comorbilidades, evolución clínica, respuesta al tratamiento y complicaciones.
Se trata de masculino de 43 años, que presentaba neumonía multifocal producida por SARS-CoV-2, que requirió manejo intrahospitalario en cuidados intensivos, sin requerir intubación endotraqueal, solo oxígeno suplementario con reservorio de alto flujo. Este paciente presentó afectación de la visión del ojo izquierdo, desarrollando neuritis óptica posinfecciosa a los 40 días de Covid-19, y fue tratado con bolos intravenosos de metilprednisolona con respuesta favorable. Actualmente, después de varios estudios se encuentra estable. Se realizó la evaluación de campos visuales, que mostraron disminución de la sensibilidad periférica superior en su ojo izquierdo, y dudosa en el ojo derecho. La tomografía de coherencia óptica (OCT) del ojo derecho estuvo dentro de los límites normales, mientras que el ojo izquierdo mostró una disminución de las fibras temporales inferiores, lo que se corroboró con una evaluación del fondo de ojo, que muestra el ojo derecho con leve palidez de las fibras temporales inferiores, y el ojo izquierdo con palidez de las fibras temporales inferiores.
Palabras clave:
Neuritis óptica, Comorbilidades, SARS-CoV-2
Abstract
Adult optic neuritis (ON) is a multiple-cause pathology characterized by variable clinical alterations with a generally benign course that responds to intravenous methylprednisolone therapy. We present a case of early diagnosis of post COVID-19 inflammatory unilateral optic neuritis. However, in Covid-19, it is still pending to continue identifying other systemic affectations according to comorbidities, clinical evolution, response to treatment and complications.
A 43-year-old male, who had multifocal pneumonia produced by SARS-CoV-2, required intrahospital management in intensive care, without requiring endotracheal intubation, only supplemental oxygen with a high-flow reservoir. This patient presented involvement of the vision of the left eye, developing postinfectious optic neuritis 40 days after covid-19, and was treated with methylprednisolone responding favorably, and now is currently stable. Clinical studies of control and evaluation of visual fields were carried out, which showed a decrease in upper peripheral sensitivity, in his left eye although doubtful in the right eye. Optical coherence tomography of the right eye was within normal limits meanwhile the left eye showed a decrease in the inferior temporal fibers, which was corroborated with an evaluation of the fundus, which shows the right eye with slight pallor of inferior temporal fibers, and the left eye with paleness of inferior temporal fibers.
Keywords:
Optic neuritis, Comorbidities, SARS-CoV-2
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La Neuritis óptica, es una enfermedad inflamatoria del nervio óptico causada por la propia respuesta inmune del paciente. Las causas etiológicas pueden ser múltiples, y van desde enfermedades infecciosas, autoinmunes, sistémicas e idiopáticas, entre otras. El diagnóstico suele ser clínico, pero las pruebas complementarias de imagen y laboratorio son necesarias para el diagnóstico diferencial (1). Entre las causas infecciosas destacan las infecciones virales, aunque también puede ser causada por infecciones bacterianas, fúngicas y parasitarias, los síntomas suelen comenzar dentro de las tres o cuatro semanas posteriores al inicio de la enfermedad. Otras causas pueden ser sarcoidosis, vasculitis, enfermedades del tejido conectivo, entre otras. Al inicio de la pandemia de Covid-19, la conjuntivitis figuraba como la única complicación oftalmológica confirmada, sin embargo, (2) se describen una serie de casos de parálisis oculomotora y una posible retinopatía, pero no se reporta neuritis óptica.
El propósito de este trabajo es presentar un caso clínico que describe la neuritis óptica postinfecciosa por la enfermedad Covid-19 que la pandemia por el virus SARS-CoV-2 ha generado y que todavía continúa produciendo complicaciones diversas que aún se desconocen.
Presentación de caso
Paciente masculino de 43 años diagnosticado con neumonía atípica de múltiples focos y se confirmó que tenía COVID-19 mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del exudado nasofaríngeo. Requirió hospitalización durante 10 días, y fue tratado con hidroxicloroquina, azitromicina, metilprednisolona, baricitinib, tocilizumab y meropenem. Debido al empeoramiento de los síntomas: fiebre de 42°C (107°F), taquipnea, taquicardia de hasta 170/min y tendencia a la hipotensión, requirió manejo en la unidad de cuidados intensivos durante 5 días, así como apoyo con mascarilla de alto flujo con reservorio.
El paciente evolucionó favorablemente sin necesidad de soporte mecánico del ventilador y fue dado de alta del hospital con oxígeno suplementario a requerimiento sin ninguna complicación clínica aparente en el momento del alta.
Como antecedentes importantes, se encuentran antecedentes familiares de Diabetes Mellitus Tipo II y cardiopatía isquémica, tiene alergia a las sulfas y usa anteojos desde los 15 años.
A la Exploración Física, la agudeza visual (AV) en ambos ojos era de 20/200 sin gafas, pero con gafas, su ojo derecho alcanzó 20/20 pero el ojo izquierdo solo alcanzó 20/40 y antes de la infección por el virus su agudeza visual era de 20/20. No hubo alteraciones en el fondo de ojo, segmento anterior, movimientos y la tensión ocular fue de 14 mmHg en ambos ojos.
El examen neurológico no mostró otros hallazgos. Se realizaron los siguientes estudios: TC de tórax, tomografía de coherencia óptica del nervio óptico como se muestra en la Figura 1 y mácula, mostrado en la Figura 2, campos visuales de ambos ojos en las Figuras 3,4 e imágenes del fondo ocular en las Figuras 5,6. La resonancia magnética nuclear cerebral no mostró datos de inflamación del nervio óptico, lesiones en el tallo o hemisferios, sin captación de medio de contraste.
Dentro de los resultados de laboratorio, el hemograma reportó valores muy altos de ferritina en sus primeros exámenes, colesterol total elevado, triglicéridos y HDL. Las pruebas de coagulación estuvieron dentro de los parámetros normales.
El estudio de campimetría se llevó a cabo dentro de las primeras 24 horas después de que el paciente reveló tener dificultad en la visión del ojo izquierdo, mostrando alteraciones en este ojo Figura 4, consistentes en defectos absolutos en ambos hemicampos, fuera de los límites normales IDM -5.56 dB y DSM 7.08 dB. El campo visual del ojo derecho, Figura 3, estaba dentro de los límites normales, aunque se observan defectos nasales en relación con el nervio óptico en desviación del modelo, sin un patrón característico.
El paciente requirió bolos de metilprednisolona 1 gr. cada 24 horas durante 5 días, con lo cual hubo mejoría progresiva en los síntomas oculares, con mejoría en la agudeza visual, aunque todavía refería continuar con una percepción rara.
Un mes después de la evolución clínica, se realizo un estudio de campimetría, el ojo derecho Figura 7: mostró un DM + 0,56 dB y DSM 1,74 dB y el ojo izquierdo mostró un DM -0,22 dB y DSM 1,31 dB, como se muestra en la Figura 8.
A los catorce meses, se realiza una nueva campimetría, en donde el ojo derecho muestra DM -1.35 dB y DSM 2.44 dB con desviación del modelo con defectos relativos difusos en el hemicampo nasal superior sin patrón característico, ver la Figura 9. El ojo izquierdo muestra DM -4.25dB y DSM 3.88dB, ver la Figura 10. Se observa en desviación del modelo, defectos absolutos en el cuadrante temporal superior.
La OCT a los dos meses del padecimiento estaba dentro de los parámetros normales, un año después del Covid-19, la OCT de los nervios ópticos, muestra adelgazamiento de las capas de fibras nerviosas del segmento temporal inferior, en el ojo izquierdo, como se muestra en la Figura 11.
Actualmente, el paciente se encuentra en buen estado general y en la exploración física, se encuentra agudeza visual con corrección 20/20 en ambos ojos, pero, aunque tiene buena agudeza visual, refiere percibir una visión diferente en ambos ojos. La percepción al color se encuentra levemente disminuida. Los reflejos pupilares son normales. El fondo de ojo figuras 12 y 13 muestran a la papila óptica del lado derecho con leve palidez de las fibras temporales inferiores y la del lado izquierdo con palidez de las fibras temporales inferiores.
Antecedentes
La pandemia de Covid-19, apareció en diciembre de 2019 en Wuhan, provincia de Hubei en China y nombrada por la OMS el 11 de febrero de 2020 (3). Es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2, se conoce como coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo severo (4, 5). Es un virus de la familia de los coronavirus que infecta a los humanos. Se identificó en humanos por primera vez el 31 de diciembre de 2019, es altamente transmisible de persona a persona por vía aérea y produce la enfermedad COVID-19, caracterizada por síntomas de fiebre, tos y dificultad respiratoria, afectando principalmente a personas con comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2, presión arterial alta y obesidad, causando insuficiencia orgánica múltiple y alta mortalidad en todo el mundo (6, 7).
El 7 de enero de 2020, científicos chinos aislaron el virus que causa la enfermedad y realizaron la secuenciación del genoma. Esta secuenciación estuvo disponible para la OMS el 12 de enero de 2020 (8), lo que permitió a los laboratorios de diferentes países producir diagnósticos específicos a través de pruebas PCR. Los principales síntomas fueron fiebre, malestar general, tos seca, dificultad para respirar e insuficiencia respiratoria (8); se observaron infiltrados neumónicos invasivos en ambos pulmones en radiografías de tórax (9).
El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró una emergencia sanitaria de preocupación internacional debido a la rápida propagación y el impacto que podría tener en los países subdesarrollados con una infraestructura de salud precaria (10). El 11 de marzo, la enfermedad ya estaba en más de 100 territorios en todo el mundo y fue reconocida como una pandemia por la OMS (11).
El espectro de la enfermedad varía desde leve y casi inaparente hasta casos con muchos síntomas, incluyendo fiebre, disnea (12,13) y tos seca (14) como los más frecuentes. Otros síntomas pueden ser diarrea, odinofagia, pérdida o disminución del gusto y el olfato, dolor de cabeza, fatiga, náuseas y vómitos, mialgia y artralgia, y disnea silenciosa. Hay otros datos clínicos como cianosis de labios, pérdida del conocimiento, convulsiones y disnea severa en casos graves.
En un estudio realizado en enero de 2020 en pacientes hospitalizados, se encontró disnea hasta en el 55% de los casos, el 63% tenía linfopenia y todos los pacientes tenían cambios en la TC (15). Los síntomas aparecen entre dos y catorce días, con un promedio de cinco días, después de la exposición al virus (16,17) y el contagio se produce a través de pequeñas gotas (flügge drops) al toser, estornudar, hablar o exhalar (18). Las complicaciones más comunes son la neumonía y falla orgánica múltiple que ocasionalmente conduce a la muerte (8).
Se ha detectado una alta concentración de citoquinas en el plasma de pacientes en estado crítico infectados con Sars-CoV-2, lo que sugiere que la gravedad de la enfermedad está relacionada con la tormenta de citoquinas (19). También se ha descrito una predisposición a la enfermedad tromboembólica arterial y venosa secundaria a inflamación excesiva, hipoxia, inmovilización y coagulación intravascular diseminada. Las complicaciones trombóticas en pacientes con Covid-19 podrían alcanzar hasta el 31% en pacientes hospitalizados y requieren terapia antitrombótica. Entre los síntomas oculares que se presentan, se mencionan; epífora, congestión conjuntival y quemosis, y generalmente estos se presentaron en pacientes con manifestaciones sistémicas graves.
Los resultados de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa realizada en un estudio de 35 pacientes mostraron que, de los hisopos nasofaríngeos, el 73,7% fueron positivos y solo el 5,2% de las muestras conjuntivales. Este estudio sugiere que, incluso si el porcentaje es bajo, existe una probabilidad de que el virus Sars-Cov-2 pueda transmitirse a través de los ojos (20). Entre las complicaciones oculares, se han mencionado la parálisis oculomotora y la neuropatía óptica.
En un estudio publicado por The Lancet, se realiza una estimación de alteraciones del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico, tomando como referencia el SARS y el MERS. Tratando de extrapolarlos al SARS-CoV-2, se encuentra que hay un 0,9% en el SARS y un 0,36% en el MERS de alteraciones neurológicas que, haciendo una proporción del mayor número de pacientes afectados por Covid-19, implica la afectación de muchos pacientes (21).
Un estudio, reporta que el 31% de los pacientes presentaba una afección neurológica como encefalitis o encefalopatía y el 62% tenía un evento cerebrovascular. Varios de estos pacientes tuvieron una prueba RT-PCR negativa en hisopos faríngeos, pero se encontró positiva en líquido cefalorraquídeo (22).
En un estudio realizado en Wuhan, China; El 25% de los pacientes estudiados tenían alteraciones neurológicas y de estos, el 51% tenía una enfermedad respiratoria grave (23). En otro estudio, dos pacientes tenían una variante del síndrome de Guillain-Barré con oftalmoplejía, ataxia y arreflexia. Un paciente presentó parálisis bilateral del sexto nervio, otro paciente solo presentó parálisis unilateral del mismo nervio (24,25) y uno más presentó síndrome vestibular agudo con nistagmo horizontal y  oscilopsia (26).
En un estudio publicado en España, se menciona un caso de un paciente que se presenta como panuveítis y neuritis óptica unilateral y se presume que puede deberse al problema pretrombótico más que a una afectación directa del virus (27).
Otro estudio reporta la presencia de síntomas oftalmológicos acompañados de dolor y pérdida de visión dos semanas después de presentar una prueba PCR para covid-19, compatible con neuritis óptica bilateral (28). Del mismo modo, se reporta un estudio de caso que presentó panuveítis unilateral y neuritis óptica como la manifestación inicial de covid-19, caracterizada por dolor ocular, visión borrosa y enrojecimiento ocular del ojo izquierdo (27). Cabe mencionar que en la revisión bibliográfica los casos clínicos reportados con afectación ocular se reportan predominantemente con afectación ocular izquierda.
Para los pacientes en cuidados intensivos, es difícil determinar si la miopatía, la neuropatía, la encefalopatía o la enfermedad cerebrovascular se deben a una consecuencia de la enfermedad crítica o al virus en sí, ya que no existen marcadores confiables para la detección de enfermedades neurológicas, aunque pueden aparecer varias semanas después de la aparición de la enfermedad (29).
La causa más común de pérdida visual en adultos jóvenes suele ser la neuritis óptica idiopática cuya patogénesis suele deberse a un proceso inflamatorio y desmielinizante del nervio óptico, siendo la localización retrobulbar la más frecuentemente reportada y la neuritis óptica está estrechamente relacionada con la Esclerosis Múltiple. Por lo tanto, es necesario realizar múltiples estudios para ayudar a descartar otra etiología autoinmune e inflamatoria como causas de neuritis óptica (30). Se requieren más estudios y más tiempo de evolución en el conocimiento de esta enfermedad para dilucidar con mayor precisión las causas que afectan a todo el organismo, aunque los estudios realizados hasta la fecha establecen que el mayor problema es, al final, una enfermedad endotelial (31, 32).
Actualmente, para la evaluación de un caso sospechoso o confirmado, no existe ninguna recomendación para realizar ningún estudio paraclínico adicional específico para las pruebas diagnósticas que se definen en las guías estandarizadas para la vigilancia epidemiológica y de laboratorio de COVID-19 (33).
Discusión y conclusiones
La neuritis óptica inflamatoria es la causa más común de pérdida visual aguda en adultos jóvenes, la neuritis óptica se puede clasificar como típica y atípica dependiendo de la causa que la produzca, puede estar asociada a enfermedades infecciosas inmunológicas y sistémicas (1).
El diagnóstico es clínico, el pronóstico visual suele ser excelente ya que responde favorablemente en la mayoría de los casos a la terapia aguda con corticoides intravenosos, aunque algunos pacientes pueden evolucionar y desarrollar Esclerosis Múltiple.
Para el diagnóstico de la neuritis óptica, es necesario realizar múltiples estudios complementarios, como resonancia magnética, tomografía axial computarizada, tomografía de coherencia óptica, pruebas de laboratorio, determinación de marcadores genéticos para determinar la causa etiológica de la neuritis óptica, asimismo, es necesario realizar campimetría y monitorear la evolución clínica del paciente.
Este es solo un caso de neuritis óptica que no fue causada por las enfermedades habituales mencionadas anteriormente. A medida que se desarrolla la pandemia de Covid-19, tal vez podamos ser capaces de descubrir otras complicaciones como la descrita en este paciente.
Ver anexo
Referencias
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