Varón de 17 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, que consultó al Servicio de Urgencias por astenia y molestias abdominales difusas de dos semanas de evolución, tras la vuelta de un viaje a Melilla por motivos deportivos. Negaba ingesta de medicamentos, productos de herbolario o drogas de abuso. No tenía tatuajes, "piercings" ni conductas de riesgo sexual. En la exploración física estaba consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Ta 36,5 Co Llamaba la atención una ictericia cutáneo-mucosa y mínimas lesiones petequiales en región torácica y espalda. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos. Abdomen con dolor difuso a la palpación del hipocondrio derecho. El resto de la exploración era normal. Las exploraciones complementarias iniciales fueron: Hemograma: leucocitos 4.110/mm3 (63%N; 18.9%L; 11.8%M); Hb 15.3 g/dL; Hcto 44.6% y plaquetas 21.000/mm3. Bioquímica: GOT 4020 U/L, GTP 5698 U/L, GGT 181 U/L, bilirrubina total 10,20 mg/dL y PCR 9,4 mg/dL. Perfil renal, iones y glucemia normales. Estudio de coagulación: actividad de protrombina 68% y tiempo de protrombina 13.9 seg. En radiología de tórax y ecografía abdominal no se evidenciaron hallazgos de interés.

Diagnóstico diferencial
Una elevación de transaminasas 10 veces por encima del límite superior de la normalidad junto a cifras de fosfatasa alcalina que no superen 3 veces el límite superior, sugieren la existencia de una hepatitis aguda. Hasta el 90% de los casos de hepatitis aguda son de etiología viral, entre los que cabe destacar: virus hepatotropos (A, B, C, D, E ), citomegalovirus, virus de Epstein-Barr o virus Herpes simplex. En el caso clínico que nos ocupa, el origen infeccioso fue nuestra primera sospecha diagnóstica, motivo por el que se solicitaron las serologías anteriormente indicadas, las cuales resultaron negativas (a expensas de recibir el resultado VHE, al no estar en nuestra cartera de servicios y precisar de laboratorio externo de referencia). Posteriormente, se incluyeron serologías para infecciones por gérmenes más infrecuentes: Brucella, Leptospira, VIH y fiebre Q (capaces de producir un cuadro patológico similar) que igualmente fueron negativas. Otro de los puntos a tener en cuenta en el diagnóstico del caso presentado y que debíamos descartar son las hepatitis inducidas por fármacos ó drogas ilícitas y las de etiología isquémica. Nuestro paciente negaba consumo de tóxicos y medicamentos (se realizaron test en orina: negativos) además las elevaciones de las transaminasas suelen estar por encima de 100 veces el valor de referencia en esos casos. Otros planteamientos que consideramos como causa, aún menos frecuente, de hepatitis en nuestro paciente fueron la "hepatitis autoinmunes". Se practicaron estudios inmunitarios con el fin de descubrir alguna anomalía en el sistema inmune del enfermo, no encontrando ninguna alteración. La enfermedad de Wilson y otras causas no hepáticas: enfermedad celíaca, miopatías, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal fueron también descartadas.

Evolución
El paciente permaneció durante las primeras semanas del ingreso con buen estado general manteniéndose la elevación de transaminasas y no remontando la plaquetopenia a pesar de las medidas adoptadas por nuestros hematólogos (necesitó múltiples transfusiones de plaquetas, se inició tratamiento con inmunoglobulina humana intravenosa, corticoides y ciclosporina, sin respuesta alguna). Ante la negatividad de las pruebas solicitadas y ante el empeoramiento progresivo de la plaquetopenia y de la coagulación se planteó derivar al paciente a una Unidad de Hepatología de referencia para programar biopsia hepática, la cual fue descartada por el alto riesgo de sangrado. Mientras tanto se completó el estudio mediante TAC toraco- abdominal y nueva ecografía abdominal objetivándose en ambas exploraciones como único hallazgo de interés una esplenomegalia de 13 cm. Recibimos la serología positiva a VHE, pero la evolución clínica no era la esperable y el paciente evolucionó hacia un empeoramiento del estado general y en la analítica se objetivó una llamativa pancitopenia (leucocitos 550/mm3 (50%N; 41.9%L; 5.8%M ); Hb 9.6 g/dL; Hcto 26.5%; plaquetas 15.000/mm3) junto con una elevación de ferritina y triglicéridos, y el mantenimiento de la elevación de transaminasas y bilirrubina (bilirrubina total 17 mg/dl; GOT 2003 U/l; GPT 3925 U/l). Ante dichos hallazgos analíticos y la mala respuesta clínica, sospechamos la asociación de un síndrome hemofagocítico que se confirmó con un aspirado de médula ósea. A pesar de las medidas adoptadas y el tratamiento precoz iniciado por Hematología (entre los que se incluyó tratamiento con etopósido y planteamiento de TMO) el paciente falleció a consecuencia de una aspergilosis broncopulmonar invasiva.

Diagnóstico final
Síndrome hemofagocítico secundario a hepatitis por virus E.