¡Doctor, “tomo toda mi medicación”! 

Motivo de consulta: Paciente mujer de 80 años que acude al centro de salud para un control programado de INR. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Antecedentes personales. Paciente sin alergias medicamentosas conocidas, fumadora de 20 cig/día desde hace 60 años, con antecedentes de aneurisma aorta torácica intervenido, TVP en arteria iliaca bilateral, estenosis tronco celiaco, nefropatía isquémica, HTA y EPOC. En tratamiento con omeprazol 20 mg, furosemida 40 mg, enalapril 20 mg, simvastatina 20 mg, nifedipino 20 mg, sintrom 4 mg, eutirox 75 mcg, lormetazepam 3 mg, colecalciferol 25 mUI, prolia 60 mg, spiriva Respimat 2,5 mcg. 

Enfermedad Actual: Acude al Centro de Salud para control programado de Sintrom tras varios meses de mal control con constantes ajustes. En nuestro centro de salud, es el equipo de Enfermería quien se encarga de realizar los controles del INR en pacientes anticoagulados. En caso de este no estar en rango, los médicos de Atención Primaria se encargan de validar la nueva pauta, muchas veces de forma no presencial. 

Enfermería nos comunica que esta vez, los niveles de Sintrom de nuestra paciente siguen sin estar en rango (INR 1,1), y decidimos explorarla de forma presencial. 

Anamnesis: Interrogamos a la paciente, quien entra acompañada por una vecina y nos comenta que toma toda su medicación, incluida sintrom. No es consciente de que padece problemas de memoria. Sin embargo, su vecina refiere que la paciente presenta desde hace unos meses una apariencia más descuidada, que suele repetir la misma ropa, y que además últimamente se le ha cambiado el carácter. También confunde lo onírico con la realidad, creyendo en alguna ocasión que le habían robado, o que habían entrado en su casa. Además, nos comenta que la paciente suele acumular medicación, hecho que la paciente niega. 

Exploración en Atención Primaria: TA: 150/90, FC: 78 lpm, Saturación O2: 97%, auscultación cardiopulmonar: Rítmica sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular conservado con roncus dispersos en bases. No soplos carotídeos. 

Se realiza exploración neurológica completa: lenguaje fluente sin elementos afásicos, colaborando y obedeciendo a órdenes. Pares craneales centrados sin focalidad neurológica. No nistagmus. Signos meníngeos negativos. Fuerza y sensibilidad conservada. ROT conservados y simétricos. Sin alteraciones de la marcha; Romberg y marcha en tándem negativa. No dismetría. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. 

Se aplica un Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo con puntuación de 26, con alteración en los apartados de fijación, concentración, cálculo y memoria (< de 23 se considera deterioro cognitivo). También realizamos la prueba del Reloj, dónde se obtiene una puntuación inferior a 15 (resultado positivo para deterioro cognitivo) y rellenamos la Escala de Hachinski con puntuación de 5, indicando una probable demencia de origen mixto. 

Pruebas complementarias en Atención Primaria: Solicitamos una analítica sanguínea con vitamina B12, TSH y serología de VIH y lues que posteriormente ha salido normal; Solicitamos TAC craneal. 

En TAC se aprecian hipodensidades difusas en la sustancia blanca que rodea a los ventrículos laterales, sin efecto masa, inespecíficas, compatibles con isquemia crónica por enfermedad de pequeño vaso con discretos signos de atrofia encefálica cortico-subcortical. Sin otros hallazgos de interés. 

Con la exploración y pruebas complementarias obtenidas se deriva a la paciente a la consulta de Neurología para estudio. 

Consulta de Neurología: Se realiza test cognitivo fototest, con puntuación total de 22 (Nominar: 6; Fluencia: 7 + 5 = 12; Recuerdo libre: pera = 2; Recuerdo facilitado = coche, trompeta = 2). 

Enfoque familiar y comunitario: Solicitamos a la Trabajadora Social del centro que valore a nuestra paciente. 

Consulta Trabajadora Social: Se visita a la paciente en su domicilio y nos comenta que la paciente es viuda desde hace 3 años, vive sola y aunque tenga dos hermanas que viven en la misma ciudad, no tiene relación con ellas. El familiar más cercano es su hijo que vive a 200kms de distancia. Presenta moderada dependencia para actividades instrumentales de la vida diaria (Escala de Lawton y Brody: 4) pero no acepta ayuda. Casa descuidada. Sale sola a la calle desplazándose siempre en taxi, sin nunca haberse desorientado. Nivel socioeconómico medio-alto. 

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): Paciente frágil y vulnerable con deterioro cognitivo de perfil cortical sugestivo de enfermedad de Alzheimer y enfermedad vascular cerebral multiinfarto. 

Plan de acción y evolución: Se decide mantener su medicación como hasta la fecha, iniciando tratamiento específico con Donazepilo y debido al deterioro cognitivo presentado por la paciente y la incapacidad para llevar a cabo ciertas actividades básicas de la vida diaria, la Trabajadora Social del centro de salud decide contactar con su hijo para decidir plan de actuación. 

Se consensuó con el hijo y la paciente el traslado a domicilio del hijo. Éste actualmente, desempeña el rol de cuidador principal, estando la paciente estable y con mejor control sobre su medicación, último control INR en 3,5. Se empiezan los trámites para incapacitación de la paciente. 

Conclusión: Con este caso queremos destacar la importancia de la Atención Primaria, que ofrece una atención médica adecuada, basada en las necesidades da la persona, de la familia y de la comunidad a la que asiste, abordando los problemas de salud en su forma biopsicosocial. Permite a los individuos recibir una asistencia integral dónde la calidad de la asistencia médica se beneficia y depende de todos los profesionales que trabajan en el Centro de Salud, como son el equipo de Enfermería, Auxiliares y Trabajadores Sociales entre otros. 

Así mismo, nos parece relevante mencionar que debido a la situación actual de pandemia debemos reforzar la idea de la importancia de ver a nuestros pacientes, y de la exploración médica para poder detectar patologías, que pudieran pasar desapercibidas en la nueva modalidad asistencial, como es la consulta telefónica.