DOCTORA, ME HA SALIDO UN “BULTO”

RESUMEN

Motivo de consulta
Masa en región inguinal.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente de 60 años, acude a S.U. por notarse un “bulto” en zona inguinal izquierda tras sobreesfuerzo físico. Exploración: Bultoma en región crural izquierda indurada, no reductible, no dolorosa. - Analitica normal - Ecografía: Se detectan dos adenopatías, con engrosamiento cortical, pérdida del hilio y aumento de vascularización. - Biopsia ganglio: linfoma folicular.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Varón vive sólo (viudo). Etapa IV disolución. Juicio clínico: Linfoma Folicular. Diagnóstico diferencial: infección por micobacterias atípicas, LH, mononucleosis infecciosa, metástasis tumoral.

Plan de acción y evolución
Hematología inició tratamiento quimioterápico con buena respuesta y evolución.

Conclusiones
El interés del caso radica en cómo a partir de una anamnesis y exploración detallada se llega a cambiar la sospecha diagnóstica inicial (herniación incarcerated) al diagnóstico definitivo que resultó ser un conglomerado adenopático (Linfoma no Hodgkin)

Palabras clave
Adenopatía, linfoma, biopsia.

CASO COMPLETO

El caso clínico se desarrolló en un ámbito mixto entre Atención Hospitalaria, Urgencias y Atención Primaria principalmente. Se trataba de un hombre de 60 años de edad, viudo, con dos hijos ya independizados (familia normofuncionante) y jardinero de profesión. Como antecedentes personales de interés presentaba dislipemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, síndrome coronario agudo con elevación de ST en 2012. En tratamiento actualmente con enalapril 20 mg, bisoprolol 5mg, atorvastatina 80 mg, hidroclorotiazida 25 mg, ranitidina 300 mg, acido acetilsalicílico 100 mg, insulina lantus (15 UI noche) y novorapid (5 UI tres veces al día) con buen control. El paciente acude al Servicio de Urgencias de atención primaria por notarse un “bulto” en zona inguinal izquierda tras sobreesfuerzo físico cuando intentaba levantar un macetón mientras desempeñaba su trabajo. No dolor ni otra sintomatología que destacar.

A la exploración física destaca su buen estado general, normohidratado y normoperfundido, eupneico, afebril. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias, ruidos hidroaéreos conservados. Se aprecia bultoma en región crural izquierda indurada no dolorosa a la palpación. Se intenta reducir pero no se consigue, por lo que ante la sospecha clínica de herniación inguinal irreductible, se deriva a Servicio de Urgencias de hospital de referencia para valoración.

En el Servicio de Urgencias Hospitalarias, es valorado y se realizan las siguientes pruebas complementarias: Analítica urgente: hemograma, coagulación y bioquímica normal Radiografía Tórax: sin hallazgos patológicos Ecografía de partes blandas: Anillo inguinal profundo sin alteraciones. No se observan imágenes sugestivas de herniación tanto en reposo como en la maniobra de Valsalva. Se detecta dos adenopatías, adyacentes una a la otra, de 5x3 cm y de 4x3 cm, ejes máximos, que presentan una marcada alteración de la normal morfología ganglionar, con engrosamiento cortical, pérdida del hilio y aumento de la vascularización interna. Ecografía de abdomen: concluye visualización de adenopatías femorales e iliacas externas izquierdas, sin identificarse posible causa primaria. TAC Tórax y abdominopélvico: tráquea y bronquios principales permeables de tamaño y morfología normal. No se observan adenopatías de tamaño significativo. Adenopatía hiliar izquierda de 14 mm. Adenopatías entre aorta y bronquio principal izquierdo. Adenopatías axilares bilaterales. Parénquima pulmonar y pleura sin anomalías reseñables. Parénquima hepático de atenuación homogénea sin que se aprecie lesiones focales. Bazo de tamaño normal con imagen hipodensa inespecífica mal definida de 5 mm. Páncreas, glándulas suprarrenales y riñones normales. No se observan adenopatías mesentéricas, retroperitoneales de tamaño significativo. Adenopatías en ambas cadenas iliacas externas. Adenopatías en región inguinal izquierda. Conclusión diagnóstica: adenopatías axilares bilaterales, hiliares izquierdas, en ambas cadenas iliacas externas e inguinales izquierdas.

Ante los hallazgos de las pruebas complementarias, se ingresó en el Servicio de Medicina Interna para completar el estudio.

Durante su ingreso, se consultó con el Servicio de Cirugía para tomar biopsia de ganglio linfático inguinal cuya anatomía patológica informó de linfoma folicular con patrón folicular, grado 3ª (OMS 2008), con índice proliferativo del 40%.

Evolución
Ya diagnosticado, el paciente fue valorado por hematología quien completó el estudio serológico y pautó tratamiento con quimioterapia, con buena respuesta y evolución clínica. Actualmente continúa con tratamiento quimioterápico periódico, encontrándose asintomático y con evolución favorable.

Conclusión
Los linfomas no Hodgkin, en general, constituyen en Europa el sexto puesto en orden de tumores constituyendo los linfomas foliculares aproximadamente el 25 % de todos ellos (segundo subtipo más frecuente). Su incidencia aumenta a partir de los 65 años, siendo más raro en edad pediátrica. La mayoría de ellos debutan con aparición de adenopatías y puede ir acompañado de síntomas B (sudoración nocturna, pérdida de peso y fiebre).

El interés del caso radica en que el diagnóstico de sospecha inicial fue de hernia crural incarcerada y cómo a partir de una anamnesis y exploración detallada se llega a conocer un conglomerado adenopático que precipita el estudio para llegar al diagnóstico final de linfoma, por lo que se propone como idea principal la importancia del diagnóstico diferencial de tumoraciones inguinales, que en ocasiones pueden dar lugar a estos casos.