Varón de 57 años, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos ni otros antecedentes personales de interés. No realizaba ningún tratamiento. En los últimos tres meses había presentado sintomatología ansioso-depresiva y enlentecimiento psicomotor, habiendo recibido medicación psiquiátrica. Fue llevado a Urgencias por caída secundaria a debilidad de miembros inferiores con nivel de consciencia normal y desorientación temporo espacial. En Urgencias se realizó analítica de sangre en el que destacaron proteína C reactiva de 21,8 mg/L, procalcitonina de 0,1 ng/mL, recuento leucocitario total en el límite inferior de la normalidad y linfopenia de 700 células/mm3, con resto de hemograma, electrolitos, funciones hepática y renal normales. Se realizó TAC craneal urgente donde informaron de la presencia de dos hipodensidades córtico- subcorticales con efecto masa que tras la administración de contraste intravenoso realzaban en su periferia de forma irregular. Sugerían como etiología principal metástasis cerebrales.
Se inició tratamiento con corticoides endovenosos y se realizó estudio de extensión negativo, únicamente encontrando engrosamiento duodenal y atelectasia basal derecha como hallazgos a destacar. El paciente comenzó a alternar episodios de somnolencia con otros de hiperactividad/ agitación. Dado el empeoramiento del estado general, se realizó una RMN craneal en la que se apreciaron lesiones múltiples focales a nivel supratentorial con captación lineal periférica y zona central hipocaptante, las cuales se acompañaban de importante edema de características vasogénicas, provocando desviación leve de la línea media y datos de hipertensión intracraneal.
Tras un accidente percutáneo laboral se extrajo serología de VIH que fue positiva, con carga viral de 1.780.000 copias/ mL y recuento de CD4 de 38 células/μL. Se realizó estudio de virus hepatotropos, con resultado negativo, serología de lúes con IgG positiva, así como positividad en la IgG para virus de Epstein-Barr, citomegalovirus (CMV) y Toxoplasma gondii, con IgM negativas. Se analizó el antígeno de Cryptococcus neoformans en sangre con resultado negativo.

Diagnóstico diferencial
Ante la presencia de lesiones ocupantes de espacio cerebrales en un paciente con infección por el VIH en fase de SIDA hay que tener presente las infecciones oportunistas, con especial protagonismo de la toxoplasmosis cerebral. También se debería plantear la posibilidad de criptococosis cerebral en forma de criptococomas, teniendo en cuenta el grado de inmunosupresión del paciente. Dentro de las causas no infecciosas se plantearía el diagnóstico diferencial con tumores asociados a la infección por el VIH en fase de SIDA, como el linfoma primario del sistema nervioso central (SNC). También debe tenerse en cuenta la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), aunque esta última no presenta realce con el contraste endovenoso. No es raro encontrar en estos pacientes más de una etiología como causante del cuadro clínico.
La toxoplasmosis cerebral es una entidad diagnosticada en una tercera parte de los pacientes con infección por el VIH que han presentado contacto con el protozoo T. gondii, generalmente cuando el recuento celular de CD4 es inferior a 100 células/μL, como sucedía en nuestro caso. Es la primera causa de lesiones ocupantes de espacio craneales múltiples en el paciente con infección por el VIH. Es típica su imagen de lesiones únicas o múltiples, hipo o isodensas, que captan contraste en anillo, con edema y efecto masa, localizadas en hemisferios cerebrales (en la unión corticosubcortical y ganglios basales de forma predominante). La toxoplasmosis cerebral se diferencia del linfoma primario del SNC en que la imagen típica de este último es de hiperdensidad en la TC, siendo lesiones únicas con mayor frecuencia. Ambas realzan en anillo en la resonancia magnética nuclear tras la administración de contraste endovenoso, pero el realce del linfoma es más sólido, con una restricción de la difusión clara. Estas lesiones neoplásicas raramente asocian componente hemorrágico salvo después de haberse iniciado la quimioterapia. En nuestro caso, se descartó provisionalmente el linfoma primario del SNC por la menor compatibilidad de la imagen. Además, hay que tener en cuenta que la administración de corticoterapia hace que la lesión disminuya de tamaño en tan solo unos días2, hecho que no ocurrió en nuestro paciente. C. neoformans es el principal agente etiológico causante de infección intracraneal fúngica, siendo de obligado descarte en nuestro contexto. Los criptococomas son lesiones nodulares con realce en anillo y edema vasogénico, pero de menor tamaño y con ubicación en ganglios de la base y cerebelo, especialmente. Además, en nuestro paciente el antígeno criptocócico en sangre fue negativo, aunque no fue posible su determinación en líquido cefalorraquídeo (LCR) por la contraindicación a la punción lumbar por la hipertensión intracraneal que presentaba el paciente. No se deben olvidar en el diagnóstico diferencial los agentes causales más frecuentes de abscesos cerebrales en el paciente inmunocompetente, como son Staphylococcus spp. y Streptococcus spp. Se producen por diseminación hematógena como émbolos sépticos (como ocurre en la endocarditis con producción de abscesos múltiples), por inoculación directa (tras un traumatismo craneal o herida neuroquirúrgica) o a causa de una infección por contigüidad desde el área otorrinolaringológica (sinusitis, otitis, foco dentario). En nuestro paciente la única opción hubiese sido una siembra hematógena, pero no se evidenció bacteriemia ni endocarditis.
Dentro de la etiología bacteriana, Nocardia es una bacteria grampositiva ramificada causante de infección en pacientes con inmunosupresión celular severa, normalmente con recuento de CD4 menor de 50 células/μL. Normalmente produce infecciones diseminadas a partir de un foco pulmonar. En caso de presentación con afectación del SNC es más frecuente la presentación en forma de abscesos cerebrales que meningoencefalitis. En nuestro caso, se descartó afectación respiratoria por Nocardia spp. con el lavado broncoalveolar (BAL), y los hemocultivos fueron negativos para este microorganismo.
Se debe plantear el diagnóstico diferencial también con otras entidades de menor incidencia como son: Rhodococcus equi. Produce infección pulmonar con diseminación hematógena.
Mycobacterium tuberculosis. La forma de presentación como tuberculoma es rara, siendo más frecuente la meningoencefalitis monocitaria.
Aspergillus spp. Es un hongo ubicuo capaz de producir infección por invasión vascular o tisular en pacientes con inmunosupresión avanzada celular, en tratamiento con corticoides y EPOC avanzada. En el paciente con infección por el VIH se ha observado en presencia de recuentos de CD4 inferiores a 50/mm3. Afecta principalmente a pulmón, aunque en nuestro caso el cultivo, histología y reacción en cadena de la polimerasa específica en BAL fueron negativas. En el paciente severamente inmunodeprimido la aspergilosis invasiva puede presentar afectación del SNC en forma de lesiones ocupantes de espacio craneales, objetivándose componente hemorrágico con frecuencia. En nuestro caso, en las pruebas de imagen posteriores se encontraron pequeños focos intraparenquimatosos de sangrado, que llevaron a sospechar esta etiología.

Evolución
Se continuó tratamiento con corticoterapia hasta objetivar ausencia de mejora de las lesiones con dicho tratamiento, y a continuación se inició tratamiento empírico antibacteriano (linezolid 600 mg cada 8 horas) y contra T. gondii con sulfadiazina 1.500 mg cada 6 horas y pirimetamina 75 mg cada 24 horas. Teniendo en cuenta la serología positiva para sífilis y ante la imposibilidad de realización de punción lumbar, se decidió añadir de forma empírica penicilina G sódica intravenosa (4 millones cada 4 horas). A pesar del tratamiento, los signos de hipertensión intracraneal empeoraron en la TC de control. Se solicitó electroencefalograma que evidenció hallazgos compatibles con encefalopatía difusa. El paciente desarrolló neumonía y bacteriemia por Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), iniciándose tratamiento con meropenem 1 g cada 8 horas en perfusión extendida, con mejoría. Coincidiendo con este proceso apareció pancitopenia, principalmente a expensas de la serie blanca (780 leucocitos/mm3 con 670 neutrófilos/mm3) y plaquetas (6.000 plaquetas/mm3), atribuyéndose a toxicidad medicamentosa (capacidad de linezolid y sulfamidas para provocar toxicidad medular). Se sustituyó linezolid por tedizolid, y sulfadiacina por atavacuona. Se realizó punción/aspirado de médula ósea, evidenciando escasa celularidad de todas las series, sin datos de hemofagocitosis. La determinación de ADN de parvovirus humano B19 en sangre fue negativa. La severidad de la trombopenia requirió transfusiones de plaquetas e inmunoglobulinas. Se comenzó tratamiento antirretroviral con darunavir/cobicistat, emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato.
En la TC craneal de control se apreciaron hallazgos que sugerían la participación de Aspergillus spp. en el proceso clínico, por lo que se añadió anfotericina B liposomal al tratamiento empírico, y se procedió a la realización de biopsia cerebral donde se visualizaron hifas sugerentes de Aspergillus spp, siendo positiva además la reacción en cadena de la polimerasa para T. gondii. Se añadió al tratamiento voriconazol, pese a lo cual la evolución fue desfavorable, empeorando neurológicamente, reapareciendo fiebre y produciéndose finalmente el éxitus.

Diagnóstico final
Aspergilosis y toxoplasmosis cerebrales (simultáneas) en paciente con infección por el VIH de reciente diagnóstico con inmunodepresión severa.