Anamnesis
Se trata de un paciente varón de 74 años de edad con antecedentes personales de diabetes mellitus, ictus isquémico en la arteria cerebral media, oclusión bilateral carotídea, enfermedad cerebrovascular crónica, encefalopatía de Binswanger. Dependiente para todas las actividades de la vida diaria, doble incontinente, portador de sonda vesical permanente.
Acudió al Servicio de Urgencias por fiebre de hasta 38,5 oC y uretrorragia tras el recambio rutinario de la sonda vesical.

Exploración física
Tensión arterial 80/40 mmHg. Temperatura 38,3 oC. Taquipnea superficial. Se objetiva región escrotal edematosa y dolorosa con crepitación a la palpación. Equimosis de pene con glande de coloración cianótica y con signos de isquemia. Resto de la exploración sin interés.

Pruebas complementarias
• Analítica: creatinina 0,47 mg/dl, urea 52 mg/dl, sodio 143 mEq/l, potasio 2,8 mEq/l, hemoglobina 9,3 g/dl, hematocrito 27,9%, plaquetas 46.000 μl, leucocitos 3.610 μl (neutrófilos 89,3%), INR 1. Tiempo cefalina 32,2 s, tiempo protrombina 11,60 s, fibrinógeno derivado > 740 mg/dl.
• Tomografía computarizada abdómino-pélvica: próstata aumentada de tamaño con pequeñas colecciones en su interior. Colección perineal con abundante gas en su interior de 25 x 56 mm y que se continúa a lo lago del trayecto uretral. El componente gaseoso diseca los planos del tejido celular subcutáneo del pene. Burbujas en el trayecto de las venas femorales e ilíacas externas, hallazgos compatibles con gangrena de Fournier.
• Cultivos (hemocultivos, urocultivos, cultivo exudado): Klebsiella pneumoniae.

Diagnóstico
La histopatología definitiva indica fascitis necrotizante con extensos fenómenos isquémico-hemorrágicos que afecta a la uretra bulbar, el prepucio, el cuerpo esponjoso, la uretra peneana, el glande y los extremos distales de los cuerpos cavernosos. Gangrena de Fournier secundaria a manipulación urológica con sondaje vesical.

Tratamiento
Tras degloving del pene, se observa necrosis masiva de la uretra y el cuerpo esponjoso, con colección purulenta periuretral a nivel bulbar. Se realiza desbridamiento quirúrgico y una uretrectomía subtotal hasta el nivel del bulbo uretral, con sección asociada parcial de cuerpos cavernosos, dejando un muñón peneano de unos 3 cm. Finalmente, se realiza una uretrostomía perineal cateterizada con sonda vesical Foley 20 Ch. De acuerdo con el Servicio de Enfermedades Infecciosas, se realiza tratamiento intravenoso inicial con imipenem y metronidazol, que es ajustado tras el resultado del antibiograma, siendo cambiado por imipenem y amikacina.

Evolución
Tras la intervención quirúrgica, el paciente permanece estable hemodinámicamente en la UVI las primeras 48 horas, tras lo que es extubado y pasado a hospitalización convencional, donde evoluciona favorablemente con curas locales de la herida que no precisan nueva revisión quirúrgica. Es dado de alta 15 días más tarde.