Anamnesis
Varón de 29 años de edad, sin antecedentes familiares relevantes. No refiere antecedentes personales médicos ni quirúrgicos. No alergias conocidas.
El paciente acude a Urgencias por hematuria macroscópica monosintomática de tres meses de evolución y episodios intermitentes de hematuria macroscópica, con emisión en alguna ocasión de pequeños coágulos. Al menos relata cinco episodios de hematuria en los últimos tres meses. No refiere antecedente traumático ni asociado a gran esfuerzo físico. No lo relaciona con la ingesta de alimentos ni fármacos. No ha realizado viajes a zonas de riesgo. No fumador, no exposición laboral a sustancias de riesgo. No relacionado con pérdida de peso ni síndrome constitucional asociado. Coincidiendo con el episodio de hematuria, no presenta dolor en el flanco renal, ni dolor genital y ausencia de afectación en la esfera sexual. No aparece asociado a síndrome miccional, ni síndrome febril.

Exploración física
Tensión arterial 112/77 mmHg. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones relevantes. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias. Ambas fosas renales no dolorosas a la palpación bimanual. Genitales: sin alteraciones relevantes. Tacto rectal: adenoma grado I/IV, no fija, lisa, no dolorosa sin áreas sospechosas de proceso neoplásico ni inflamatorio. Uroscopia: hematuria total, de intensidad moderada, sin objetivar coágulos.

Pruebas complementarias
● Analítica sanguínea: hemoglobina 13,5 g/dl; hematocrito 40%; no se observan alteraciones en el mielograma, serie plaquetaria ni en los parámetros de coagulación.
● Analítica de orina: >100 hematíes/campo; nitritos negativo, leucocitos 25.
● Bioquímica sanguínea: creatinina, ionograma y filtrado glomerular normales.
● Urocultivo: negativo.
● Citología urinaria: no hallazgos citológicos compatibles con neoplasia urotelial.
● Ecografía de abdomen: riñones de tamaño y morfología conservados. No evidencia de alteraciones en el tramo urinario superior. Ausencia de dilatación de la vía urinaria, y de imágenes compatibles con litiasis. Vejiga de paredes lisas, con imagen ecógena en su interior que es móvil, con ausencia de flujo y compatible con un coágulo intravesical.
● Uretrocistoscopia: uretra anterior y posterior sin alteraciones. Mucosa vesical sin anomalías ni lesiones sugestivas de patología. Meatos ureterales eutópicos y permeables, evidenciando emisión de orina hemática por el orificio ureteral izquierdo.
● Urografía intravenosa: riñones de morfología y funcionalidad conservada. No alteraciones de la vía urinaria, donde se objetiva la ausencia de hallazgos patológicos como litiasis y neoformaciones en cálices, piélicas y ureterales. Vejiga de características normales. Ausencia de residuo postmiccional valorable.
● Tomografía computarizada: riñones, suprarrenales, grandes vasos y resto de estructuras retroperitoneales sin alteraciones. Vejiga y órganos pélvicos de características normales.
● Arteriografía: no se objetivan fístulas arteriovenosas tras realizar una arteriografía aórtica y de la arteria renal.
● Resonancia magnética: órganos y estructuras abdominales y retroperitoneales sin alteraciones, salvo ángulo de nacimiento de la arteria mesentérica superior de 47o, y una ectasia de la vena gonadal izquierda.
● Pielografía selectiva de riñón izquierdo: se alcanza mediante catéter guiado con radioscopia la pelvis renal y grupos caliciliares del riñón izquierdo, no objetivando imágenes compatibles con lesiones endoluminales. Se procede a la toma de muestra de orina para estudio citopatológico, siendo negativo para malignidad.
● Ureterorrenoscopia izquierda: bajo anestesia general y profilaxis antibiótica, se realiza una ureteroscopia con ureteroscopio semirrígido, que objetiva eyaculación hemática por el orificio ureteral izquierdo, sin apreciar lesiones ureterales. Se alcanza a explorar los cálices superiores y medio. Siendo necesario para completar la exploración el uso de un ureteroscopio flexible. A nivel del grupo superior se objetiva vascularización de la mucosa muy dilatada con facilidad al sangrado, que cede a la infusión a presión de suero fisiológico con bomba de ureteroscopio.

Diagnóstico
Síndrome de cascanueces o síndrome de atrapamiento de la vena renal izquierda.

Tratamiento
Tras la realización de la ureteroscopia, la hematuria cedió de manera espontánea. Tras confirmar el diagnóstico, fue dado de alta con suplemento de hierro oral.

Evolución
Durante el seguimiento de 36 meses, tan solo ha referido dos episodios de hematuria macroscópica no anemizante. Dichos episodios se manejaron de manera conservadora, cediendo espontáneamente.