Anamnesis
Mujer de 49 años de edad ingresada en Hematología para iniciar tratamiento de su recién diagnosticada leucemia aguda promielocítica. Antecedentes personales: hipertensión arterial (en tratamiento con perindopril 4 mg día), aplastamientos vertebrales lumbares tras una caída e insuficiencia venosa crónica en los miembros inferiores. Presenta un cuadro de inicio brusco consistente en cefalea leve opresiva seguido de desviación de la comisura bucal y disminución de la fuerza en el hemicuerpo izquierdo, sin otra focalidad neurológica. Tiene tensión arterial de 140/80 mmHg y frecuencia cardiaca de 80 lpm.

Examen físico
Exploración general normal. En la exploración neurológica destaca un borramiento del surco nasogeniano izquierdo, claudicación completa del miembro superior y de 10 cm en el miembro inferior izquierdo, con respuesta cutáneo-plantar extensora izquierda e hipoestesia algésica en el miembro superior izquierdo. Se solicita una tomografía computarizada (TC) craneal, que muestra dudosas áreas de hipoatenuación de localización temporoparietal derecha, con discreta asimetría en el patrón de surcos con respecto al lado contralateral. En la analítica sanguínea urgente destaca tiempo de protrombina de 14.9 segundos, INR de 1,33, fibrinógeno 206 mg/dl, hemoglobina de 10,9 g/dl, 4.100 leucocitos/ml y 102.000 plaquetas/ml, bioquímica sin hallazgos significativos salvo proteína C reactiva de 3,7 mg/ dl. Dada la coagulopatía, Hematología inicia tratamiento con plasma fresco congelado, antitrombina III, fibrinógeno y se trasfunden plaquetas, con mejoría parcial de la clínica. Se desestima la realización de una punción lumbar y el inicio de antiagregación debido a la coagulopatía. Doce horas más tarde presenta empeoramiento con hemiplejia, hemihipoestesia y heminegligencia izquierdas. Se repite la TC craneal, que no presenta cambios con respecto a la previa. Mantiene este déficit hasta que 2 días después se añade afasia motora con comprensión conservada, y parálisis facial supranuclear bilateral.

Pruebas complementarias
• Resonancia magnética (RM) craneal: lesión isquémica en el territorio medio y posterior de la arteria cerebral media derecha y en menor medida en la izquierda. Se aprecia un aspecto normal de los vasos del polígono, con amputación de las ramas distales de la cerebral media del lado derecho.
• Angio-TC de troncos supraaórticos: importantes bucles en las arterias carótidas internas cervicales bilaterales, que no determinan estenosis hemodinámicamente significativa.
• Ecocardiograma normal.

Diagnóstico
Ictus isquémico agudo en el territorio de la arteria cerebral media derecha y arteria cerebral media izquierda en una paciente con coagulopatía secundaria a leucemia aguda promielocítica.

Tratamiento
Hematología mantiene el tratamiento para la coagulopatía y se inicia quimioterapia de inducción con idarubicina/ácido all-trans-retinoico.

Evolución
Presenta mejoría progresiva del lenguaje permaneciendo, al alta, el déficit hemimotor izquierdo y en la exploración únicamente destaca un leve borramiento del surco nasogeniano izquierdo, hemiparesia 3/5, hipoestesia táctil y extinción en el hemicuerpo izquierdo. Posteriormente, se observa buena evolución de sus secuelas neurológicas con el tratamiento rehabilitador y buena respuesta de su enfermedad hematológica de base tras la inducción y el primer ciclo de consolidación.