RESUMEN
La displasia del desarrollo de la cadera se trata de una patología poco frecuente en la práctica clínica diaria de pediatras y ortopedas infantiles. Actualmente, su manejo terapéutico ha mejorado sustancialmente gracias al diagnóstico precoz en los primeros días de vida, lo que permite que la mayoría de pacientes evolucionen de forma satisfactoria tras un tratamiento ortopédico. La omisión del diagnóstico conlleva el desarrollo de unas alteraciones anatómicas y biomecánicas que, de forma excepcional, pueden pasar desapercibidas y producir una degeneración del cartílago que requiera el reemplazo articular en adultos jóvenes.
En el presente artículo mostramos nuestra experiencia por medio de un caso clínico de una mujer de 37 años tratada mediante cirugía protésica por presentar una coxartrosis severa bilateral como secuelas de una luxación congénita de cadera no tratada.
Palabras clave:
luxación congénita de cadera, displasia de cadera, reemplazo total de cadera.
Summary
Developmental dysplasia of the hip is a rare pathology in the daily clinical practice of pediatricians and pediatric orthopedists. Currently, its therapeutic management has improved thanks to the previous diagnosis in the first days of life, which allows the majority of patients to evolve satisfactorily for orthopedic treatment. The omission of the diagnosis entails the development of anatomical and biomechanical alterations that, exceptionally, can go unnoticed and produce a cartilage degeneration that requires joint replacement in young adults..
In this article we show our experience through a clinical case of a 37-year-old woman treated by prosthetic surgery for presenting severe bilateral coxarthrosis as a consequence of an untreated congenital hip dislocation.
Keywords:
congenital hip dislocation, hip displasia, total hip replacement.
INTRODUCCIÓN
La displasia del desarrollo de la cadera incluye varias alteraciones de la cadera, desde la inestabilidad neonatal a la luxación congénita de cadera. La ausencia de la cabeza femoral reducida de forma concéntrica en el acetábulo producirá un desarrollo defectuoso durante el crecimiento
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. Por ello, es de vital importancia el diagnóstico precoz y tratamiento efectivo en el recién nacido.
Además de los cambios anatómicos, el desarrollo de una displasia del desarrollo de la cadera conlleva una alteración biomecánica que deriva en el desarrollo de artrosis coxofemoral temprana
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. Por tanto, el cirujano ortopédico se puede encontrar con un paciente joven con dolor y limitación funcional, candidato a una cirugía de preservación articular o de reemplazo articular
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.
La sustitución protésica es el tratamiento de elección en la mayoría de pacientes con degeneración articular sintomática secundaria a displasia de cadera
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. De hecho, la displasia del desarrollo de la cadera supone alrededor del 21-29% de la artroplastia total de cadera en jóvenes
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. Los cambios anatómicos asociados a esta patología aumentan de forma sustancial la complejidad de la cirugía protésica. Actualmente, los resultados de los implantes no cementados son prometedores aunque no se disponen de datos a largo plazo
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.
El objetivo del presente artículo es exponer nuestra experiencia en la cirugía protésica de secuelas por medio de una paciente adulta con displasia del desarrollo de la cadera bilateral, mostrando dos tipos de tratamiento diferentes por el distinto grado evolutivo que presentan.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso clínico de una mujer de 37 años, originaria de Europa del Este, que no refiere antecedentes médicos o quirúrgicos de interés. Es remitida a nuestra consulta por coxalgia bilateral, más acusada en extremidad izquierda, y limitación progresiva del perímetro de la marcha. La paciente reconoce “problemas desde pequeña en las caderas” y dolor de larga evolución que habitualmente controlaba con analgésicos y reposo en cama. La exploración física revela una marcha en Trendelenburg bilateral positiva, dismetría aparente en la longitud de las extremidades y severa limitación del movimiento de ambas caderas, con dolor más acusado en la flexión y rotación interna.
La radiología simple muestra cambios degenerativos avanzados en ambas articulaciones coxofemorales, con desaparición casi completa del espacio articular, cambios escleróticos reactivos y osteofitos (Imagen 1).
Se puede observar la ruptura de la línea de Shenton, más evidente en el lado izquierdo, y una dismetría de 3 cm. La cadera derecha muestra una subluxación proximal de la cabeza femoral <50% del diámetro vertical por lo que se trata de un tipo 1, según la clasificación de Crowe. La cadera izquierda se trata de un tipo 2-3, más difícil de valorar por la osteonecrosis de la cabeza femoral asociada con casi total desaparición de la misma. Sin embargo, se puede visualizar que el centro de la cabeza permanecería subluxado por encima del paleocotilo o acetábulo verdadero, un acetábulo vertical con dudosa insuficiencia de techo y canal femoral estrecho. Se diagnostica entonces una coxartrosis bilateral severa secundaria a displasia del desarrollo de la cadera no tratada en la infancia.
Posteriormente, se solicita TAC y reconstrucción tridimensional como parte de la planificación quirúrgica para definir de forma exhaustiva las anomalías anatómicas propias de esta patología (Imagen 2).
La TAC mostró una cadera izquierda con acetábulo hipoplásico y verticalizado (ángulo del techo de 37º) junto con atrofia ósea del extremo proximal femoral y canal femoral estrecho. Los hallazgos en la cadera derecha fueron un acetábulo remodelado con preservación de la orientación del techo y fémur proximal con anteversión excesiva.
Se decide tratamiento mediante artroplastia total no cementada de cadera en 2 tiempos. El lado izquierdo es intervenido mediante un vástago femoral modular con fijación distal, acetábulo pequeño de metal trabecular implantado en paleocotilo y par de fricción cerámica-polietileno. Por otra parte, en el lado derecho se implanta según técnica habitual un vástago femoral con fijación metafisaria, acetábulo de metal trabecular y par de fricción cerámica-polietileno (Imagen 3).
Seguimiento
La paciente es capaz de deambular de forma autónoma con ayuda de muletas a partir del segundo día postoperatorio. Se procede al uso de una muleta después de las primeras 4 semanas y, a partir de las 6-8 semanas, se retira de forma definitiva las muletas. Tras 5 años de seguimiento postoperatorio, la paciente se muestra asintomática, sin presentar limitaciones para realizar sus actividades cotidianas y laborales de forma independiente. No ha desarrollado complicaciones como luxación, aflojamiento de componentes o infección. Únicamente muestra una mínima dismetría residual  inferior 1 cm que no requiere el uso de alza o plantillas.
DISCUSIÓN
Es de vital importancia el diagnóstico precoz de la displasia del desarrollo de la cadera. Aunque se trata de una entidad poco frecuente, las consecuencias de su omisión diagnóstica son devastadoras, tanto a nivel funcional como económico. Por ello, es fundamental el screening clínico neonatal a todo recién nacido como parte de su examen físico. Además, en niños con maniobras de inestabilidad dudosa o con factores de riesgo, se puede necesitar pruebas complementarias, como la ecografía
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La mayoría de pacientes evolucionarán de forma satisfactoria mediante tratamiento ortopédico con arnés de Pavlik por debajo de los 6 meses de edad
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. Sin embargo, por encima de esta edad es más difícil conseguir la reducción anatómica de la cabeza femoral en el acetábulo. Existen múltiples tratamientos para conseguir este objetivo como el yeso pelvipédico, la tracción, reducción cerrada o abierta y osteotomías a nivel femoral o de la pelvis. La opción elegida se individualizará en función del paciente y el tipo de lesión, pero se trata de tratamientos más agresivos y, por ello, pueden causar más iatrogenia
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El propósito final de cualquier actitud terapéutica será preservar la cadera nativa, evitando o retrasando el desarrollo de cambios degenerativos en el cartílago de la cadera y, por tanto, la sustitución protésica. Sin embargo, existen pacientes que desarrollan artrosis a nivel coxofemoral secundaria a displasia del desarrollo, a pesar del tratamiento instaurado o por omisión diagnóstica. En nuestro caso clínico, la paciente relata “problemas en la cadera desde pequeña”, por lo que el motivo puede ser tanto la omisión diagnóstica, como la falta de un tratamiento efectivo.
La sustitución protésica en la displasia del desarrollo de la cadera tiene como peculiaridades su alta complejidad, en caso de presentar sus anormalidades anatómicas características, y su desarrollo en el paciente joven
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. El acetábulo displásico suele ser plano, lateralizado, anteverso y presenta falta de cobertura a nivel superior, anterior y lateral. Por otro lado, el fémur proximal típico de la displasia presenta una cabeza femoral pequeña, cuello corto, valgo y con anteversión excesiva
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. Esta peculiar anatomía obliga al cirujano ortopédico a realizar una adecuada planificación preoperatoria por medio de la radiografía simple y complementando, en caso de ser necesario, con la TAC y reconstrucción tridimensional como mostramos en nuestra paciente.
Existen una serie de sutilezas a la hora de plantear un reemplazo protésico en un paciente con displasia del desarrollo de la cadera con las cuales el cirujano ortopédico debiera estar habituado. La deficiencia ósea del acetábulo se solventa colocando el componente bajo y medial reproduciendo el centro anatómico de la cadera y evitando sobredimensionarlo. Por otra parte, debemos disponer de vástagos femorales que permitan su ajuste en zona metafisaria y la variación de la versión
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. En la cadera izquierda de nuestra paciente se colocó un componente acetabular pequeño a nivel de paleocotilo de metal trabecular para favorecer su osteointegración, junto con un vástago femoral modular que permitió su fijación distal en canal femoral estrecho, su ajuste en zona metafisaria y la elección de la anteversión adecuada. Sin embargo, el paciente con formas más leves de displasia del desarrollo de la cadera también puede ser tratado mediante artroplastia primaria típica, como sucedió en la cadera derecha de nuestra paciente.
Por último, consideramos que la liberación de partes blandas sumado a la reproducción del acetábulo verdadero es un procedimiento seguro y efectivo ya que se corrigió de forma adecuada la discrepancia de longitud entre ambas extremidades inferiores, sin mostrar complicaciones como afectación nerviosa. El estudio de Wang et al. muestra buenos resultados en displasia de cadera tipo III según la clasificación de Crowe, similar al lado izquierdo de nuestra paciente
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. En casos más avanzados como el estadio tipo IV, la técnica anterior no es suficiente y la reproducción del centro anatómico de la cadera requiere el uso de osteotomías a nivel de trocánter mayor, trocánter menor y subtrocantérea
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CONCLUSIONES
La displasia del desarrollo de la cadera es una entidad poco frecuente cuya omisión diagnóstica puede precipitar unas consecuencias devastadoras. Por ello, consideramos primordial su tratamiento ortopédico precoz para evitar el desarrollo de artrosis precoz y, por tanto, la necesidad de cirugía protésica en paciente joven.
En caso de ser necesario el reemplazo protésico, es fundamental una adecuada planificación preoperatoria ya que, en ocasiones, las particularidades anatómicas de esta patología hacen necesario disponer de material específico para conseguir un resultado adecuado a nivel biomecánico y funcional.
Ver anexo
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Categorías
Traumatología
Etiquetas
caso clínico
,
displasia de cadera
,
luxación congénita de cadera
,
reemplazo total de cadera
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