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Síndrome del folículo vacío: a propósito de un caso clínico
Síndrome del folículo vacío: a propósito de un caso clínico
23 abril, 2024
31 enero, 2022
Síndrome del folículo vacío: a propósito de un caso clínico
Autor principal: Alberto Armijo Sánchez
Vol. XVII; nº 2; 59
Empty follicle syndrome: A case report
Fecha de recepción: 01/01/2022
Fecha de aceptación: 28/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 59
Autor:
Alberto Armijo Sánchez
Hospital Universitario Ntra. Sra. De Valme, Sevilla (España)
RESUMEN:
El síndrome del folículo vacío (SFV) es el fracaso total para recuperar los ovocitos después de la estimulación ovárica, a pesar de un desarrollo folicular aparentemente normal y una esteroidogénesis folicular adecuada. Se han descrito dos variantes de SFV: la forma genuina, que ocurre en presencia de niveles adecuados de HCG circulante en el momento de la aspiración de ovocitos, y la forma ‘falsa’, que se asocia niveles séricos de HCG por debajo de un umbral crítico. El tratamiento y el pronóstico de estas pacientes aún no se conocen bien. Se necesitan estudios multicéntricos grandes y sistemáticos para aumentar la comprensión del SFV.
Palabras clave: síndrome del folículo vacío, infertilidad, estimulación ovárica, punción folicular
ABSTRACT:
Empty follicle syndrome (EFS) is the complete failure to retrieve oocytes after ovarian stimulation, despite apparently normal follicle development and adequate follicular steroidogenesis. Two variants of EFS have been described: the ‘genuine’ form (gEFS), which occurs in the presence of adequate circulating HCG levels at the time of oocyte aspiration, and the ‘false’ form (f-EFS), which is associated with circulating HCG below a critical threshold. Optimal treatment and prognosis of these patients are still poorly understood. Large, systematic multi-centre studies are needed to increase the understanding of EFS.
Keywords: empty follicle syndrome, infertility, ovaria stimulation, oocyte retrieval
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El síndrome del folículo vacío (SFV) se define como la incapacidad total para recuperar ovocitos después de la estimulación ovárica controlada, la monitorización del crecimiento folicular múltiple y la punción ovárica con aspiración folicular, a pesar de un desarrollo aparentemente normal de los folículos ováricos y la producción adecuada de estradiol por las células de la granulosa. Su incidencia es prácticamente anecdótica pero conlleva un fuerte impacto emocional en pacientes estériles. Su etiopatogenia es incierta en la mayoría de los casos. Entre los factores de riesgo destaca cualquier noxa que pueda provocar una supresión hipofisaria excesiva. Presentamos el caso de una paciente con endometriosis ovárica y niveles basales de LH disminuidos como consecuencia del uso prolongado de anticonceptivos combinados orales en pauta continua. El anillo vaginal anticonceptivo permitió un buen control de los síntomas de endometriosis sin afectar a la respuesta ovárica tras estimulación con gonadotropinas.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de una pareja que consulta en la Unidad de Reproducción Humana Asistida de nuestro centro por esterilidad primaria de 4 años de evolución. Él tiene 38 años, no refiere antecedentes familiares, ni personales de interés. Ella tiene 34 años no presenta antecedentes familiares relevantes. Entre sus antecedentes médico-quirúrgicos destaca una quistectomía ovárica bilateral laparoscópica por endometriomas de 10 y 15 cm de diámetro máximo, a los 28 años; sin hallazgos radiológicos demostrativos de endometriosis profunda. En relación a los antecedentes gineco-obstétricos es nuligesta, menarquia a los 10 años, presenta una fórmula menstrual 4/28 y, es usuaria de anticonceptivos orales combinados (AOC) en pauta continua desde la intervención que han mejorado significativamente los síntomas de dolor pélvico, dispareunia y disquecia.
La paciente presenta un índice de masa corporal (IMC) de 24.52 Kg/m
2
. La exploración física e inspección genital no hallaron patología. En el estudio hormonal en fase folicular precoz presentó los siguientes valores: folitropina (FSH) 3.18 UI, Lutropina (LH) 0,7 U/I, estradiol 10 pg/mL y hormona anti-mulleriana (AMH) 3,06 ng/mL. Ecográficamente se objetivo un endometrioma 25 mm en el ovario derecho. El recuento total de folículos antrales (RFA) fue 12. La paciente aportó una histerosonosalpingografía (HSSG) que mostraba ambas trompas de Falopio permeables y de morfología ecográfica normal. El paciente presentaba un recuento de espermatozoides de 80 millones/mL con movilidad y morfología normales (según criterios de la Organización Mundial de la Salud). Los cariotipos de ambos eran normales. El varón no es portador de mutaciones para la fibrosis quística (panel de 50 mutaciones).
Se inició ciclo de estimulación ovárica controlada para procedimiento de fecundación in vitro con gonadotropina menopáusica humana y folitropina alfa. Para la maduración ovocitaria se administró una dosis de 250 mcg de coriogonadotropina alfa 36 horas de la punción folicular. El día del trigger el nivel de estadio fue 3867 pg/mL y el RFA mayores de 17 mm fue de 10. Tras punción folicular sin incidencias no se obtuvó ningún cúmulo ovocitario.
Previo al segundo ciclo de estimulación ovárica se sustituyó AOC por anillo vaginal (etonogestrel 0,12 mg/Etinilestradiol 0,015 mg) para lograr un buen control de la sintomatología causada por la endometriosis y evitar una excesiva supresión hipofisaria como consecuencia del uso prolongado de AOC. Se administró folitropina alfa y lutropina alfa para el desarrollo folicular y triptorelina junto a coriogonadotropina alfa (estrategia doble descarga: análogo de la GnRH a las 40 horas y HCG a las 34 horas previa a la punción folicuar) para la maduración ovocitaria. Tras la punción folicular se obtuvieron 15 cúmulos ovocitarios, 13 ovocitos maduros y 5 embriones evolutivos en estadio de blastocisto (
figura 1
). Posteriormente se realizó ciclo sustitutivo con valerato de estradiol oral para transferencia electiva de embrión único (calidad según ASEBIR AB) que dio lugar a un embarazo en curso a las 12 semanas.
DISCUSIÓN
El Síndrome del folículo vacío (SFV) se define como la incapacidad total para recuperar ovocitos después de la estimulación ovárica controlada, la monitorización del crecimiento folicular múltiple y la punción ovárica con aspiración folicular (recuperación de ovocitos), a pesar de un desarrollo apartemente normal de los folículos ováricos y la producción adecuada de estradiol por las células de la granulosa.
1
Durante el desarrollo folicular, el ovocito en crecimiento estará rodeado por las células del cúmulo, y estas, a su vez, están unidas a las células de a granulosa que unen estrechamente el óvulo a la pared del folículo
2
. El pico fisiológico de LH a mitad del ciclo, que puede ser imitado por la administración de coriogonadotropina o análogo de la hormona liberadora de gonadotropina, promueve las rupturas de las uniones intercelulares y permite que el complejo cúmulo-ovocito flote libremente en el líquido folicular para poder ser aspirado.
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En la práctica clínica el número de ovocitos recuperados en el momento de la extracción suele ser inferior al número de folículos puncionados siendo el fallo completo de recuperación una situación excepcional. Existe un amplio rango de prevalencia que oscila entre el 0,045-7% según lo notificado en la literatura científica
4, 5
.
La fisiopatología del SFV es a día de hoy desconocida. Hay descrita causas multifactoriales. En primer lugar habría que descartar errores en la administración de la medicación para la maduración ovicitaria entre 34-38 horas antes de la punción folicular (“SFV falso”)
6
. Se han descrito inversiones pericéntricas en el cromosoma 2
7
, pero esta causa fue descartada en nuestra paciente. Por otra parte, la administración de análogo de la hormona liberadora de gonadotropina va a producir un efecto “flare-up” liberando LH y FSH, imprescindible para la maduración ovocitaria final
8
. Nuestra paciente presentaba niveles basales muy disminuidos de la hormona LH lo que traducía una excesiva supresión hipofisaria secundaria al uso de AOC prolongado que probablemente influyó en un déficit de LH y, secundariamente en una insuficiente maduración ovocitaria final.
Resulta evidente que el uso de anticonceptivos combinados va a conllevar una disminución marcada de los niveles basales de LH y, para mayor abundamiento, esta inhibición transitoria va a tener una correlación con el tiempo y la dosis de exposición al fármaco
9
. Por tanto en nuestra paciente planteamos como estrategia inicial el cambio a un dispositivo vaginal que permitiese una menor nivel de hormona circulante.
Fraser et al. demostraron que el uso del anillo anticonceptivo a dosis bajas de etinilestradiol pueden ser eficaces para inhibir la ovulación, dando lugar a una caída rápida de la concentración sérica del gestágeno tras la retirada del dispositivo que posibilitará la inmediata recuperación de la función ovárica y la fertilidad
10
.  Timmer et al. en un ensayo clínico evaluaron la farmacocinética de etonogestrel 120 microgramos y etinilestradiol 15 microgramos liberados mediante etonogestrel y etinilestradiol comparado con un anticonceptivo oral combinado que contenía desogestrel 150 microgramos y etinilestradiol 30 microgramos. Las concentraciones séricas máximas de etonogestrel y etinilestradiol fueron aproximadamente el 40% y 30%, respectivamente, de las concentraciones alcanzadas con el AOC. En comparación con el AOC el dispositivo vaginal demostró una biodisponibilidad absoluta similar (55,6% frente al 53,8%). Teniendo en cuenta la diferencia en las dosis diarias, la exposición sistémica al etinilestradiol fue con anillo vaginal fue solo aproximadamente el 50% de la exposición con el AOC
11
.
CONCLUSIONES
El uso prolongado de anticonceptivos puede generar una excesiva supresión hipofisaria. En pacientes que van iniciar una estimulación ovárica controlada para un tratamiento de fertilidad podría ser acertado el uso del dispositivo anticonceptivo vaginal para disminuir la dosis de exposición al mismo y las concentraciones séricas de estradiol. El síndrome del folículo vacío es una entidad muy infrecuente que va a conllevar un fuerte impacto emocional en la paciente y un alto coste económico. Actualmente, su etiopatogenia es incierta cuando se asegura una correcta administración de los fármacos que van a permitir la maduración ovocitaria final. Se debe plantear cualquier estrategia encaminada a disminuir su prevalencia como la mínima dosis hormonal pretratamiento, la estimulación ovárica controlada mediante ciclos con antagonista de la GnRH o la doble descarga para desencadenar la ovulación.
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
caso clínico
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,
punción folicular
,
síndrome del folículo vacío
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