Adecuación del esfuerzo terapéutico en varón de 83 años que acude por hematuria

Resumen
La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es un término médico que no está exento de polémica. Algunos autores defienden que la limitación es una expresión que podría considerarse peyorativa y creen que sería más apropiado hablar de “ajuste”, para evitar connotaciones “negativas” con respecto a la atención al paciente. No se trata de “dejar de actuar”, sino de adoptar una actitud proactiva que incluye agregar o modificar medidas de acuerdo con los objetivos terapéuticos del momento.

Historia clínica
Varón de 83 años que ingresó en Medicina Interna por hematuria, en seguimiento por la Unidad de Continuidad Asistencial (UCA). Antecedentes de enfermedad renal crónica, creatinina basal 2,5 mg/dl y aclaramiento de creatinina 20 ml/min, hiperuricemia, gastritis crónica antral, accidente cerebrovascular hace 4 años de arteria cerebral media derecha, adenocarcinoma de próstata Gleason 7 con prostatectomía en 2005 y radioterapia, carcinoma vesical localmente avanzado T4bN0M0, nefroureterectomía izquierda y RTU vesical en varias ocasiones, la última en febrero de 2019, radioterapia paliativa en la misma fecha, portador de sonda vesical permanente con lavados.

Evolución
Se iniciaron lavados vesicales. Al día siguiente, mostraba hemoglobina 7,8 g/dl y se decidió transfusión de dos concentrados de hematíes, oxibutinina por presentar espasmos vesicales, malestar intenso y sensación de sufrimiento; se pautó analgesia con mórficos y se detuvo la realización de embolectomía arterial.

Discusión y conclusiones
Durante el quehacer médico, se presentan situaciones en las que el tratamiento que se indica a un paciente no hace más que alargar su agonía y sufrimiento, en vez de ayudar a su recuperación. Es aquí donde aparece la disyuntiva de seguir o no seguir tratando. La peculiaridad de este caso es que es bastante frecuente en los servicios de Medicina Interna, y no así en Cuidados Intensivos. Engloba varios aspectos, como la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), el no encarnizamiento terapéutico y la evitación de tratamientos fútiles. Todo ello se encuadra en el término que mejor describe la conducta que hay que seguir: adecuación del esfuerzo terapéutico.

Bibliografía
1. Herreros B, Palacios G, Pacho E. Limitación del esfuerzo terapéutico. Rev Clin Esp. 2012 Mar; 212(3): 134-140. doi: 10.1016/j.rce.2011.04.016.
2. Gracia D. Salir de la vida. En: Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Gracia D (editor). Madrid. Triacastela, 2004.
3. Gracia D. Proyecto de Bioética para Clínicos del Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud. Deliberación moral: el método de la Ética. Med Clin (Barc). 2001 Jun 9; 117(1): 18-23.
4. Sulmasy DP, Hughes MT, Thompson RE, Astrow AB, Terry PB, Kub J, et al. How would terminally ill patients have others make decisions for them in the event of decisional incapacity? A longitudinal study. J Am Geriatr Soc. 2007; 55(12): 1981-1988. doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01473.x.
5. Karlawish JH, Quill T, Meier DE. A consensus-based approach to providing palliative care to patients who lack decision-making capacity. ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Ann Intern Med. 1999; 130(10): 835-840. doi: 10.7326/0003-4819-130-10-199905180-00018.
6. Casarett D, Kapo J, Caplan A. Appropriate use of artificial nutrition and hydration, fundamental principles and recommendations. N Engl J Med. 2005; 353(24): 2607-2612. doi: 10.1056/NEJMsb052907.
7. Sabatino CP. Survey of state EMS-DNR laws and protocols. J Law Med Ethics. 1999; 27(4): 297-315. doi: 10.1111/j.1748-720x.1999.tb01465.x.
8. Snyder Sulmasy L, Mueller PS; Ethics, Professionalism and Human Rights Committee of the American College of Physicians. Ethics and the legalization of physician-assisted suicide: an American College of Physicians Position Paper. Ann Intern Med. 2017; 167(8): 576-578. doi: 10.7326/M17-0938.