Trombosis venosa profunda de miembro superior, embarazo y trombofilia múltiple

Palabras clave
Embarazo
Trombosis
Anticoagulantes
Extremidades superiores

Resumen
Se expone el caso de una gestante de 11 semanas con historia previa de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) de repetición que acude por un episodio de trombosis venosa profunda (TVP) de miembro superior izquierdo, a pesar de encontrarse recibiendo tratamiento anticoagulante con buen cumplimiento terapéutico. En el estudio realizado se diagnostica una trombofilia de alto riesgo. Se discute el manejo terapéutico que se llevó a cabo en esta paciente y los aspectos más destacados de la anticoagulación en la embarazada con trombofilia.

Introducción
La incidencia de ETEV se incrementa durante el embarazo en comparación con mujeres no embarazadas debido a las modificaciones que la propia gestación condiciona sobre el organismo. La terapia anticoagulante durante el embarazo se utiliza con frecuencia, tanto en prevención como tratamiento de eventos trombóticos. La elección adecuada de anticoagulantes en mujeres embarazadas puede ser complicada debido a los potenciales riesgos maternos y fetales que conlleva.

Historia clínica
Se presenta el caso de una mujer de 29 años, embarazada de 11 semanas, que acude al Servicio de Urgencias por dolor en la región supraclavicular y aumento progresivo del perímetro en miembro superior izquierdo (MSI) de 2 semanas de evolución. Había sufrido dos episodios de TVP en miembro inferior derecho (MID). Ambos episodios fueron provocados, el primero de ellos en relación con la toma de anticonceptivos orales y el segundo tras un accidente de tráfico. Posteriormente presentó un tercer episodio de TVP en MID no provocada, además de dos episodios de trombosis venosa superficial (TVS) en MID. La paciente se encontraba en tratamiento con acenocumarol, desde el último episodio de TVP, que sustituyó por tinzaparina (175 UI/kg) tras la confirmación del embarazo, asegurando adecuado cumplimiento terapéutico.

Exploración física
Destacaba un aumento del diámetro del MSI de unos 3 cm con respecto al contralateral y mayor tumefacción de la región supraclavicular, asociando edema, eritema, aumento de la temperatura local y dolor a la palpación. El resto de la exploración física no mostraba hallazgos relevantes.

Pruebas complementarias
A su llegada a Urgencias se objetivó un dímero-D elevado de 755 ng/ml (tiempo de protrombina 12,4 s, INR 1,12, APTT 32,7 s). No se objetivaron otras alteraciones relevantes en el resto de los parámetros de laboratorio. Se realizó una ecografía Doppler de miembros superiores confirmando la ausencia de flujo y de colapso, con las maniobras de compresión, de la vena yugular común izquierda y subclavia en toda su extensión. Se realizó posteriormente un estudio de trombofilia que reveló heterocigosis para la mutación del factor V de Leiden y el gen 20210 de la protrombina, así como mutación del factor XII 46 C/T. Los anticuerpos antifosfolípidos y estudio de mutación JAK-2 fueron negativos.

Diagnóstico
Trombosis venosa profunda en vena yugular común izquierda y vena subclavia en una gestante de 11 semanas. Enfermedad tromboembólica venosa de repetición por trombofilia mayor (mutación heterocigota múltiple: factor V de Leiden, gen 20210 de la protrombina y mutación del factor XII 46 C > T).

Tratamiento y evolución
Dado que la paciente presentó un episodio de TVP a pesar de adecuada anticoagulación y cumplimiento terapéutico, se decidió iniciar tratamiento con enoxaparina incrementando la dosis ajustada al peso de la paciente en un 25% y se añadió al tratamiento ácido acetilsalicílico. Se decidió la administración en una única dosis diaria de heparina de bajo peso molecular (HBPM) por preferencia de la paciente. Se realizó una determinación posterior de niveles de anti-Xa (niveles pico 0,9). No se realizaron ajustes de dosis a medida que avanzó el embarazo ni otras determinaciones de niveles de anti-Xa. Durante el ingreso hospitalario, la paciente presentó una evolución favorable con disminución progresiva de la tumefacción en MSI y el dolor; se comprobó previamente al alta la estabilidad de la trombosis mediante la realización de una nueva ecografía Doppler.

Discusión
La ETEV durante el embarazo es una causa importante de morbimortalidad (complica entre 1-1,5 por cada 1.000 embarazos y la embolia de pulmón es la séptima causa de mortalidad materna). El embarazo condiciona un estado de hipercoagulabilidad por modificaciones en los factores de la coagulación y los sistemas fibrinóliticos. Además, existe una mayor estasis venosa en extremidades inferiores debido a la compresión venosa provocada por el útero grávido. Todo esto favorece una mayor susceptibilidad a la formación de trombos durante el embarazo y el periodo puerperal.

El factor de riesgo más importante para una embarazada de sufrir un evento venoso trombótico es haber experimentado uno previo, y el segundo factor de riesgo más destacable es padecer una trombofilia. Entre las trombofilias más importantes destacan las de bajo riesgo (mutación del factor V de Leiden o del gen de la protrombina G20210A en heterocigosis, déficit de proteína C y déficit de proteína S) y las de alto riesgo (mutación del factor V de Leiden o del gen de la protrombina en homocigosis, déficit de antitrombina o la coexistencia de dos trombofilias menores a la vez).

La necesidad de emplear terapia anticoagulante como profilaxis de ETEV en mujeres embarazadas debe basarse en el análisis conjunto del tipo de trombofilia, los antecedentes de TVP o embolia de pulmón y la historia familiar de ETEV.

En el caso de diagnosticarse un episodio de TVP o embolia de pulmón (EP) en una mujer embarazada, el fármaco anticoagulante más recomendado son las HBPM. Los antagonistas de la vitamina K pueden atravesar la placenta y son teratógenos por lo que su uso en embarazadas está contraindicado. Los nuevos anticoagulantes orales carecen por el momento de estudios de seguridad en gestantes, por lo que debe evitarse su uso.

Cuando se emplea HBPM se recomienda el ajuste de dosis según el peso. A pesar de que a medida que avanza el embarazo se producen cambios en el peso, el volumen de distribución o filtrado glomerular, la necesidad de ajuste de la dosis es controvertida; algunos autores apoyan la necesidad de ajustes progresivos de dosis en función del aumento del peso, mientras que otros estudios han demostrado que pocas mujeres requieren ajuste de dosis a lo largo del embarazo.

La determinación de niveles de anti-Xa de forma rutinaria para monitorización de la eficacia de la terapia anticoagulante no está indicada, dado el elevado coste de la prueba y la ausencia de estudios que demuestren que el ajuste de dosis en relación a su determinación incremente la seguridad, eficacia o disminución de complicaciones hemorrágicas.

Ante una recurrencia, a pesar de tratamiento anticoagulante correcto, se recomienda evaluar varios aspectos. En primer lugar, se debe confirmar que se trata de un verdadero episodio de trombosis, ya que éste puede confundirse fácilmente con un síndrome postrombótico, asegurar el adecuado cumplimiento terapéutico y que la paciente se encontraba recibiendo dosis adecuada de anticoagulante (INR en rango en caso de antagonistas de la vitamina K o correcta dosis de HBPM ajustada al peso). Además, deberá descartarse situaciones que aumenten el riesgo de recurrencia como una enfermedad tumoral subyacente o un síndrome antifosfolípido.

Aunque no hay evidencia en el tratamiento óptimo en estos casos, se recomienda el de la recurrencia con HBPM, incrementando la dosis en un 25% o añadir ácido acetilsalicílico al tratamiento.

Por último, cabe mencionar que la TVP en extremidades superiores es una entidad poco frecuente (aproximadamente 14/10^5 ingresos hospitalarios, 10% de todas las TVP). Se pueden clasificar en primarias o secundarias. Las primarias pueden ser idiopáticas (síndrome de Paget-Schroetter) o encontrarse en relación con la compresión de la vena subclavia a su salida por el óperculo torácico. Las secundarias se asocian al empleo de catéteres venosos centrales, traumatismos, cáncer, embarazo o la presencia de trombofilias, entre otros.

Se han publicado numerosos casos de TVP de extremidades superiores en mujeres embarazadas especialmente en relación con técnicas de reproducción asistida, como complicación de un síndrome de hiperestimulación ovárica, siendo frecuente la afectación de localizaciones atípicas como la vena yugular o subclavia.

Al contrario que los casos descritos hasta el momento, la paciente de este caso no había sido sometida a ninguna técnica de reproducción asistida y probablemente el evento trombótico se encuentre en relación con la trombofilia múltiple que presentaba.

El manejo y tratamiento de las TVP de miembros superiores (MMSS) es similar al de las TVP de miembros inferiores (MMII). No obstante, al contrario que en las TVP de MMII, el valor predictivo negativo del dímero-D no es tan fiable, por lo que no debe emplearse para descartar la existencia de una TVP de MMSS. Si la sospecha clínica es alta, deberán llevarse a cabo pruebas de imagen para confirmarla.

Conclusiones
El manejo de la ETEV en la embarazada es, en ocasiones, complejo. El empleo de terapia anticoagulante está ampliamente extendido pero no exento de riesgo de complicaciones, tanto para la madre como para el feto. Las HBPM representan el anticoagulante más recomendado por su perfil de seguridad y menores efectos adversos. La dosis debe individualizarse considerando los factores de riesgo y comorbilidades asociadas.

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