Anamnesis
Mujer de 57 años de edad, con antecedentes personales de diabetes mellitus no insulina dependiente, dislipemia y cáncer de mama metastático en tratamiento actual con capecitabina 1.250 mg/m2 vía oral cada 12 horas durante 14 días cada 21 días.
Se realizó el diagnóstico de cáncer de mama derecha en 1996 (RH + Her-2–), inicialmente tratado con mastectomía radical más vaciamiento axilar (5 de 12 ganglios positivos) y posterior quimioterapia adyuvante (esquema FAC x3), seguido de radioterapia y a continuación otros tres ciclos de quimioterapia (esquema FAC).
Continuó con tratamiento hormonal con tamoxifeno durante cinco años. En febrero de 2007 se evidencia progresión tumoral a nivel óseo y se inicia tratamiento con exemestano y zometa. En abril de 2011 se observa progresión de la afectación metastásica ósea e infiltración cutánea en región torácica y supraclavicular (anatomía patológica: carcinoma mamario de tipo infiltrante ductal usual no específico, grado nuclear 2 e histológico 7/9. Perfil IHQ: receptores de estrógenos 100%; receptores de progesterona 10%; Her-2 negativo). En diciembre de 2011 se inicia tratamiento con capecitabina, recibiendo hasta la fecha de la consulta cuatro ciclos completos y actualmente recibiendo el 5.o ciclo (inició el día 27 de marzo de 2012).
Consulta el día 12 de abril de 2012 por exantema de inicio subagudo en abdomen de aproximadamente siete días de evolución, con posterior extensión a miembros inferiores y superiores. Es valorada por Dermatología y se interpreta el cuadro como un exantema papuloeritematoso/purpúrico y, con la sospecha de toxicodermia, se inicia tratamiento sintomático con hidratación cutánea y antihistamínicos.
En control posterior se observa que el exantema se extiende de forma caudal a las extremidades, con áreas purpúricas extensas, respetando plantas, palmas y mucosas. Niega síntomas digestivos, respiratorios o urinarios. No presenta síndrome febril asociado.

Exploracion física
PS ECOG 0. Bien perfundida, hidratada y nutrida.
TA 134/61 mm Hg; FC 93 lpm; 36,4 oC; Sat. O2 98%. Eupneica en reposos. CyOx3. Cabeza y cuello: metástasis cutáneas en la región supraclavicular izquierda. Sin adenopatías. Mucosas sin lesiones.
Piel: púrpura muy violácea y extensas con centro necrótico en dorso de pies y pìernas. Vesículas y pústulas iniciales en su superficie. Exantema maculoso eritemato purpúrico en miebros inferiores, abdomen, tórax y miembros superiores. No afectación de mucosas. No zonas de despegamiento epidérmico.
Auscultación cardíaca: rítmico, no soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Abdomen: blando, depresible, indoloro. RHA+. Sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias. Neurológico: lúcida, no focalidad neuroógica.

Pruebas complementarias
• Hemograma: Hb 9,7 g/dL; Hto 29,2 %; plaquetas 206 10E3/μL; leucocitos 10,80 10E3/μL fórmula normal.
• Hemostasia: normal; fibrinógeno 761 mg/dL.
• Bioquímica: perfil hepático normal salvo GGT 107 U/L; fosfatasa alcalina 240 U/L; LDH 371 U/L. Función renal normal. CK 171 U/L; albúmina 3,5 g/dL; proteína C reactiva 11,0 mg/dL; procalcitonina 0,1 μg/L.
• Sedimiento de orina: normal.
• Autoinmunidad: Ac. anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) C-ANCA negativo, P-ANCA Negativo, A-ANCA Negativo, Ac. antinucleares ELISA negativo.
• Inmunoproteínas: complemento C3 y C4 normales.
• Radiografía de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas significativas.
• Anatomía patológica: histológicamente, muestra en la dermis reticular superficial y media, un denso infiltrado inflamatorio constituido por polimorfonucleares neutrófilos y frecuentes fragmentos nucleares alrededor de los vasos presentes en la misma. Se observan asimismo frecuentes imágenes de necrosis fibrinoide de la pared vascular.
La epidermis muestra un área de despegamiento y ulceración sin otras alteraciones significativas en ninguna de sus capas. Las técnicas de IFD muestranpositividad de fibrinogeno en la pared de los vasos y negatividad del resto de anticuerpos (IgG, IgM, IgA, C3).
Conclusión: vasculitis aguda y dermatosis purpúrica.

Diagnóstico
Cáncer de mama E IV (metástasis óseas, cutáneas) en tratamiento con primera línea quimioterápica paliativa (5.o ciclo de capecitabina, FUC 23 de marzo de 2012).
Vasculitis cutánea sin afectación sistémica, en relación con capecitabina.

Tratamiento
Se suspende el tratamiento con capecitabina y se inicia tratamiento con prednisona 30 mg por vía oral con adecuada tolerancia. A las 24 horas se observa mejoría leve de las lesiones. Continúa con el tratamiento durante diez días con adecuada tolerancia y respuesta. Luego se desescaló hasta dosis de mantenimiento de 7,5 mg cada 24 horas.

Evolución
La paciente inicia el tratamiento pautado y evoluciona favorablemente, sin compromiso sistémico.
Las lesiones de vasculitis y exantema eritematopurpúrico fueron remitiendo paulatinamente. Se descartaron otras etiologias posibles de vasculitis inmunológica y dado su relación con el tratamiento oncologico y remisión una vez discotinuado el mismo, se interpreta como secundario a este. Está pendiente de iniciar nueva línea de quimioterapia paliativa.