RESUMEN
:
Aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a histerectomía laparoscopica presenta dolor moderado en el posoperatorio. El bloqueo para-cervical es una técnica de anestesia regional controvertida sobre su efecto en el manejo del dolor posoperatorio, hasta nuestro conocimiento su realización con dexmedetomidina como adyuvante no ha sido reportado previamente. Se presenta el caso clínico de una paciente sometida a histerectomía laparoscopia bajo anestesia total intravenosa con bloqueo para cervical con ropivacaína y dexmedetomidina como analgesia postoperatoria multimodal con antecedente de sensibilidad a opioides.
Palabras clave
: Anestesia, Dolor, Anestesia Regional,
SUMMARY:
Approximately 30% of patients undergoing laparoscopic hysterectomy experience moderate postoperative pain.
Paracervical block is a regional anesthesia technique that is controversial regarding its effect on postoperative pain management; to our knowledge, its performance with dexmedetomidine as an adjuvant has not been previously reported. The clinical case of a patient undergoing laparoscopic hysterectomy under total intravenous anesthesia with cervical block with ropivacaine and dexmedetomidine as multimodal postoperative analgesia with a history of sensitivity to opioids is presented.
KeyWords
: Anesthesia, Pain Control, Regional Anesthesia.
INTRODUCCIÓN:
La histerectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos ginecológicos más comunes a nivel mundial, aunque el abordaje laparoscópico (HTL) ha ganado intereses en los últimos años, el manejo del dolor posoperatorio sigue siendo uno de los principales desconciertos en el posoperatorio inmediato(1). La anestesia general es el estándar en el manejo transoperatorio de estos pacientes, sin embargo, el uso de múltiples técnicas de anestesia regional se ha estudiado como parte de un esquema de analgesia multimodal sin demostrar ventaja una sobre otra (2).
El bloqueo para cervical es una técnica de anestesia regional, que involucra la inyección de anestésicos locales con o sin adyuvantes alrededor del cérvix con el fin de disminuir el bloqueo sensitivo de los mismos, esta técnica se ha estudiado en intervenciones quirúrgicas como histeroscopias, curetajes fraccionados, aspiración de cavidad. En un metaanálisis realizado en 2013 se observó que esta técnica es efectiva para la disminución de dolor posoperatorio en comparación del placebo, lamentablemente, el bloqueo cervical no fue evaluado en este estudio (3). La seguridad de la técnica ha sido demostrada previamente, con un efecto poco concluyente sobre su efectividad en comparación con otras técnicas de anestesia regional(1).
La dexmedetomidina es un fármaco alfa-2-agonista descrito desde el 2004 como adyuvante en anestesia regional con el fin de prolongar la duración y mejorar la calidad de la analgesia, disminuir dosis de anestésicos locales (AL) y disminuir efectos adversos (4). Su uso peri neural ha demostrado prolongar el tiempo de solicitud de analgésicos posoperatorios, tener mayor eficacia que el uso de otros adyuvantes no opioides como clonidina, benzodiacepinas o sulfato de magnesio y su eficacia se asemeja al uso de buprenorfina (5). Su uso en perfusión durante histerectomías abdominales se asocia a menor incidencia de náusea y vomito postoperatorio, menor puntaje en escala de dolor en las primeras 12 horas y uso de opioides perioperatorios (6). Su uso peri neural no es inferior a la administración intravenosa en la prolongación de bloqueo sensitivo y se ha reportado menos efectos adversos hemodinámicos (7).  Sin embargo, aun con estos beneficios teóricos demostrados, hasta nuestro conocimiento, no se ha reportado su uso como adyuvante en el bloqueo para cervical con el fin de disminuir el consumo de opioides posoperatorios y escala de dolor.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Femenino de 40 años programada para HTL con antecedente de sensibilidad a opioides leves (cefalea, vértigo), somnolencia prolongada, náusea y vómito posoperatorio en tres eventos anestésico-quirúrgicos con uso de opioides. No cuenta con antecedentes crónico-degenerativos, tabaquismo negado. Peso 55 kilogramos, talla 155 centímetros, ASA II, APFEL 4 puntos. Premedicación con omeprazol 40 miligramos vía intravenosa (IV), palonosetron 250 microgramos IV, dexmedetomidina 0.5 mcg/kg/hora.
Manejo anestésico
Monitoreo no invasivo, se colocó neuro monitoreo tipo Sedline, Índice de Analgesia-Nocicepción (ANI), y tren de cuatro (TDC)
Tabla I
. Técnica Anestesia Total Intravenosa con Remifentanilo Concentración a sitio efecto (Ce) 3.5 mcg/ml modelo farmacocinético Minto IV, Propofol Ce 3 mcg /ml IV modelo farmacocinético Eleveld con opioide, rocuronio 30 mg IV. Se canuló tráquea sin incidentes, ventilación mecánica Invasiva FiO2 45%, modo volumen con VC 370 ml, Frecuencia respiratoria 12, PEEP 6 con lo cual mantiene presión media (PIP) de 15 CMH2O.
Bloqueo para cervical.
Previa asepsia y antisepsia de región cervical con clorhexidina al 2%, se realiza punción en sentido horario en el cérvix a las 10 y 14 horas con aguja 22 g x 32 mm
fig. 1
. Se aspira negativo a sangre y se infiltra Ropivacaína 0.75% 75 mg con dexmedetomina 15 mcg con volumen bilateral de 20 ml, dosis total de Ropivacaína 0.75% 150 mg y Dexmedetomidina 30 mcg, sin datos de absorción sistémica.
Transoperatorio
:
Neumoperitoneo 12 CMH20, Presión de la vía aérea CMH20, posición Trendelemburg a 20ª, PIP a 23, ANI a 50. Se mantiene hemo dinámicamente estable (tabla I). Mantenimiento: Remifentanilo 2.5 a 3 ng/ml IV dosis final de 2 miligramos IV, Propofol 2.5 a 3 mcg/ml IV dosis final de 400 mg. Lidocaína simple 1 mg/kg/h IV dosis total de 120 mg IV. Sulfato de magnesio 1 gr IV Analgesia post operatoria: Paracetamol 1gr IV, Dexametasona 8 mg IV, Parecoxib 40 mg IV
Emersión: Tiempo quirúrgico 140 minutos, tiempo anestésico 180 minutos: TDC 0.9, Ce remifentanilo 1.5 ng/ml, Propofol 180 mcg/ml, se decanuló tráquea sin incidentes, ANI final de 50-70. Aldrete 9/10, Ramsay III, ENA 0/10.
En los primeros 60 minutos posoperatorios se mantiene hemodinámicamente estable, ANI entre 60- 70, egresa a piso con analgesia con Paracetamol 1g IV cada 12 horas. Ketoprofeno 100 mg IV cada 12 horas. Tramadol 50 mg IV en caso de ENA mayor a 5, el cual no es requerido por paciente.
Se realiza vigilancia de escala visual análoga del dolor, así como de signos vitales al ingreso a recuperación, 60 minutos, 120 minutos, 12 horas, 24 horas y 48 horas del posoperatorio obteniendo los siguientes resultados: ver
Tabla II.
DISCUSIÓN
:
Las técnicas de mínima invasión, como la histerectomía laparoscópica ofrecen diversas ventajas como menor tiempo de recuperación, menor dolor posoperatorio, estancia intrahospitalaria más corta entre otros, sin embargo, hasta el 19% de las pacientes sometidas hasta histerectomía asistida por laparoscopia pueden llegar a presentar dolor severo en las primeras 48 horas posoperatorias (8). El dolor posterior a una histerectomía laparoscópica puede ser en hombros, incisional, o perineal; estos dos últimos se suelen reportar con una escala numérica análoga >5 en las primeras 24 horas y posteriormente disminuir (9). Siendo estos dos últimos aquellos en los cuales el uso de dexmedetomidina peri neural puede tener mayor efecto en el control del dolor posoperatorio.
El manejo del dolor posterior a una histerectomía se basa en el uso de paracetamol, Analgésicos no esteroideos y opioides leves como tramadol o buprenorfina (2). En el presente caso la paciente presentaba múltiples factores de riesgo para náusea y vómito posoperatorio, sumado al antecedente de sensibilidad a opioides (Morfina) caracterizada por somnolencia intensa en un evento de anestesia neuroaxial con opioide previamente. Se decidió el uso de Propofol como hipnótico en el mantenimiento, ya que se ha asociado a disminución de incidencia de NVPO y dolor en comparación del sevofluraone (10). El mecanismo antiemético del Propofol a dosis subhipoticas es desconocido, se ha postulado que implica un mecanismo antagonista del receptor 5HT3 y modulación subcortical (11). La paciente además ha presentado antecedentes de sensibilidad a opioides débiles e incluso intratecal, el remifentanilo El Remifentanilo es un agonista puro del receptor μ opioide que por su perfil farmacocinético-farmacodinámico permite una titulación sencilla y segura durante el transoperatorio, es un fármaco insensible al contexto con ausencia de metabolitos activos, que permite el control del dolor transoperatorio, el cual fue valorado con el uso de ANI transoperatorio. Estudios previos han demostrado que aun siendo un opioide potente no se ha observado incremento de la incidencia de NVPO e incluso tiene una ligera disminución de su incidencia y severidad (12,13). Con la desventaja que este decaimiento rápido en la concentración plasmática y en sitio efecto del opioide conlleva a mayor incidencia de dolor post operatorio o incluso el uso de concentraciones elevadas a la presencia de hiperalgesia inducida por opioides si no se acompaña de analgesia multimodal, como lo es la transición a un opioide débil, uso de AINES, neuromoduladores como sulfato de magnesio o lidocaína e incluso técnicas de anestesia regional analgésicas.
La dexmedetomidina (DEX) se ha empleado para prolongar y mejorar la calidad de los bloqueos periféricos, su aplicación se debe por los efectos como adyuvante en la ansiolisis y sedación mediada en el
locus coeruleus.
Sin embargo, la localización de receptores alfa-2 en el asta dorsal y localizaciones extra espinales y terminaciones nerviosas periféricas pueden explicar su uso como adyuvante en anestesia regional. Los efectos analgésicos de la dexmedetomidina pueden estar asociados a su efecto en segundos mensajeros, la activación de los adreno receptores inhibe la adenil ciclasa, disminuyendo la concentración intracelular de cAMP que tiene efectos iónicos al permitir la salida de potasio y favoreciendo la entrada de calcio en terminaciones nerviosas, como resultado final la hiperpolarización y disminución de descargas de fibras nociceptivas Aδ y C (4,14). No se han reportado casos previamente del uso de dexmedetomidina como adyuvante en el bloqueo cervical, las dosis habituales descritas van desde 0.5-1 mcg/kg en diferentes bloqueos de plexo braquial e infiltración de campo, en un meta análisis se observó que las dosis totales de 30-50 mcg puede comparar la analgesia en bloqueos de plexo hasta 220 minutos en comparación del uso de anestésico local de acción intermedia sin dexmedetomidina sin presentar eventos de bradicardia o hiper/hipotensión (15). Si bien, en presente se trata de un caso clínico, con las limitantes del mismo como no presentar correlación, causalidad, ni asociación entre el uso de dexmedetomidina en la disminución del dolor, se sugiere que las evidencias de su perfil de seguridad y evidencia previa como adyuvante en otras técnicas de anestesia regional colocan a la dexmedetomidina como un fármaco factible para futuras investigaciones en su uso como adyuvante en la técnica de bloqueo cervical para prevención del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a histerectomía.
CONCLUSIÓN
:
La dexmedetomidina es un fármaco que ha demostrado ser eficaz como adyuvante en la analgesia post operatoria con técnicas de bloqueo peri neural. Se reporta el caso clínico de un paciente con antecedente de hipersensibilidad a opioides y nausea y vómito post operatorio manejado con anestesia total intravenosa con adecuado manejo del dolor post operatorio con uso de analgesia multimodal. Más estudios sobre la efectividad y seguridad de esta técnica son necesarios.
Ver anexo
Referencias
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Anestesiología y Reanimación
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