Varón de 45 años, soltero, sin hijos y que convive con sus padres. De raza caucásica y nivel socioeconómico medio. Buen rendimiento escolar y académico durante infancia y adolescencia.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: no tiene alergias conocidas. Consumo de cannabis en la juventud, actualmente abstinente; mantiene consumo de tabaco (1 paquete/día). No presenta otros hábitos tóxicos ni antecedentes médico-quirúrgicos relevantes. No presentó alteraciones neonatales ni del desarrollo psicomotor.

Antecedentes psiquiátricos: la historia psiquiátrica se inicia cuando el paciente tenía 25 años, debutando con un episodio psicótico grave que precisó ingreso hospitalario. Los dos años previos al episodio se le había observado más retraído e introvertido, con expresión de tristeza y llegando a perder el contacto con la familia durante un año. El año previo al debut, había verbalizado ideas autorreferenciales, risas inmotivadas y realizó una huida inopinada a otra ciudad. Posteriormente había expresado ideas de culpa, mayores intereses religiosos, planes de futuro poco congruentes y una nueva fuga, esta vez al extranjero, perdiendo objetos personales de valor y con aumento del consumo de cannabis.
También presentó ideas megalomaníacas y abandonó los estudios universitarios. Inició tratamiento con haloperidol y tioridacina de forma ambulatoria, abandonándolo unilateralmente a los pocos meses refiriendo efectos adversos (mayor retraimiento social, cansancio, apatía). Durante el tratamiento, había rechazado tres ofertas de empleo y aumentado el consumo de cannabis y alcohol.

ENFERMEDAD ACTUAL
Los tres días previos al ingreso presentó un abandono del autocuidado, rechazo a los alimentos administrados por los familiares, agresividad verbal y conductas inadecuadas, como cubrirse todo el día la cabeza con una toalla o intentos de romper la televisión "por ser la responsable de todo".
Finalmente, protagonizó un episodio de agitación psicomotriz, por lo que a petición familiar fue trasladado a Urgencias, precisando contención física y farmacológica.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
En el momento del ingreso el paciente se hallaba consciente, desaseado, agitado psicomotrizmente, desorientado temporo-espacialmente. Conductas desorganizadas. Ideación delirante de perjuicio, persecución, mesiánicas y de culpa. Alucinaciones auditivas. Ánimo descendido, afecto ligeramente aplanado. Memoria conservada. Juicio de realidad e insight escasos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realizó TAC craneal que no mostró alteraciones.
Analítica general normal con serologías infecciosas negativas. Tóxicos en orina positivo a cannabis.

DIAGNÓSTICO
Inicialmente la orientación diagnóstica fue de un episodio depresivo con síntomas psicóticos que durante el seguimiento cambió a un posible trastorno esquizoafectivo vs. esquizofrenia paranoide. La presencia de ideas delirantes congruentes con el estado de ánimo y los síntomas de aislamiento y apatía llevaron a la duda entre si se trataban de síntomas depresivos, síntomas negativos o bien efectos adversos al tratamiento. La impresión clínica se fue definiendo más hacia la esquizofrenia paranoide, al no observarse fluctuaciones afectivas más allá de los meses siguientes al episodio psicótico de debut, por lo que tras 5 años de tratamiento con litio este se suspendió lentamente y se ha mantenido completamente asintomático hasta el momento actual con monoterapia con 200 mg/día de clozapina.

TRATAMIENTO
Ingresó en la Unidad de Agudos de Psiquiatría, fue tratado con haloperidol hasta 20 mg/día y amitriptilina hasta 225 mg/día. Inicialmente mantuvo importante intensidad sintomática, llegando a protagonizar un episodio de defenestración desde la segunda planta del hospital en respuesta a las alucinaciones auditivas. En dos semanas experimentó mejoría de las alteraciones de conducta con menor implicación en los síntomas psicóticos, aunque manteniendo ideas delirantes y alucinaciones.Tras el alta, se mantuvo aislado, temeroso, con quejas de excesiva sedación farmacológica. Se cambió el tratamiento por clozapina hasta 300 mg/día y carbonato de litio 1200 mg/día, apreciándose una rápida y muy significativa mejoría, tanto del contacto como del estado de ánimo y del funcionamiento sociofamiliar.En unos tres meses, remitieron completamente las ideas delirantes y las alucinaciones auditivas, manteniéndose completamente asintomático durante 4 años, consiguiendo una completa integración social y desempeño académico. Presentó entonces una breve recaída con síntomas psicóticos, en el contexto de una disminución unilateral de la dosis de clozapina hasta 50 mg/día, que se controló ambulatoriamente y remitió rápidamente al volver a aumentar la dosis.Posteriormente, se ha realizado algún intento de disminución de dosis a 100 mg/día, apareciendo síntomas de desorganización del pensamiento rápidamente, de modo que ha sido necesario volver a la dosis previa. Se han realizado todos los controles hematológicos correspondientes, sin presentar en ningún momento alteraciones.