Presentamos el caso de una paciente de 26 años que acude al Servicio de Urgencias con dolor abdominal difuso, aumento del perímetro abdominal, astenia y febrícula de 37,5 oC. La paciente, natural de Granada, acudió 15 días antes a un hospital de su ciudad natal también por dolor abdominal, siendo diagnosticada de infección del tracto urinario y tratada con Norfloxacino y Paracetamol. No tiene antecedentes de interés y es portadora de un dispositivo intrauterino (DIU).
En nuestro centro, a la exploración física destacaba un abdomen distendido con dolor a la palpación generalizada e irritación peritoneal, siendo tanto el Blumberg como el Rovsing positivos. La analítica mostraba una hemoglobina de 10,4 mg/dl, siendo la obtenida en el hospital de Granada de 12 mg/dl.
Se solicitó una ecografía urgente al servicio de Radiodiagnóstico, que refería ascitis en cantidad moderada y de distribución difusa afectando todos los espacios suprae infra-mesocólicos, y una imagen nodular y aislada en el peritoneo parietal de la fosa ilíaca derecha de aproximadamente 1 cm. Dichos hallazgos, sugestivos de un implante peritoneal tumoral, junto a la anemia, propiciaron el ingreso de la paciente, orientando el caso hacia la búsqueda de un tumor primario.
El plan diagnóstico inicial consistió en remitir a la paciente al Servicio de Ginecología del HUVA, realizar una paracentesis diagnóstica y una TC toraco-abdomino-pélvica, todo ello en vías de descartar una neoplasia ginecológica.
La exploración y ecografía ginecológicas fueron normales. Las muestras extraídas de líquido ascítico, remitidas para estudio citológico, cultivo y análisis bioquímico, presentaron un predominio de células mononucleares, con consumo de glucosa y ADA elevada. La TC toraco-abdomino-pélvica evidenció la presencia de abundante ascitis distribuida por todos los recesos intraperitoneales y de datos semiológicos sugestivos de infiltración omental y de los haces vasculares mesentéricos, asociando engrosamientos tenues del peritoneo parietal e implantes en los ligamentos anchos uterinos. Los hallazgos eran compatibles, principalmente, con una carcinomatosis peritoneal, o menos probablemente dada la edad de la paciente con un mesotelioma. Sin embargo, tomográficamente no se demostró un origen ginecológico causante de la mencionada carcinomatosis peritoneal.
En este momento del ingreso, la paciente seguía con anemia microcítica por ferropenia y dolor abdominal que requería de analgesia. Presentó algunos picos febriles en los que se aprovechó para tomar muestras para hemocultivos, que resultaron negativos. En la analítica de control, además de la anemia, destacaban niveles elevados del marcador tumoral CA 125 (325 U/mL) y de la proteína C reactiva. La citología del líquido ascítico fue negativa para células neoplásicas.
Se acordó con el Servicio de Radiología realizar una biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía de los implantes peritoneales. Dicha punción no fue concluyente y el radiólogo informó de que los referidos implantes no eran tal, sino engrosamientos peritoneales milimétricos. Paralelamente, dadas las molestias abdominales de la paciente, se realizaron una gastroscopia y una colonoscopia que resultaron normales. Así mismo, también se pidió un Mantoux y se completó la analítica con ANAS, beta-2 antimicroglobulina y ECA.
Llegados a este punto se comentó el caso en sesión de Cirugía para valorar una biopsia peritoneal laparoscópica, aceptando tanto los cirujanos como la paciente. Días después, el informe del protocolo quirúrgico decía así: "Ascitis clara de 1 litro y afectación masiva de todo el peritoneo parietal y visceral por una siembra miliar de pequeños nódulos blanquecinos. El estudio anatomo-patológico intraoperatorio informaba de granulomas y células gigantes multinucleadas, sin signos histológicos de malignidad".
El Mantoux fue negativo y las radiografías y TC de tórax no evidenciaban datos de tuberculosis pulmonar, sin embargo, reorientando nel caso hacia una infección primaria por micobacterias, la TC con datos de peritonitis abdominal también resultaba concordante. Además se mandaron muestras de sangre para realizar la técnica del "Quantiferón" o IGRA en el HUVA que resultó positiva para tuberculosis.
Aún estando pendientes de los cultivos microbiológicos y dada la alta sospecha de peritonitis tuberculosa se inició un tratamiento específico empírico con tuberculostáticos. Tras 19 días de ingreso hospitalario en el que se llevó a cabo todo este proceso diagnóstico, se dio de alta a la paciente con buena evolución clínica y con un probable diagnóstico de tuberculosis peritoneal primaria, aún sin confirmar con los cultivos.
Meses después, en los sucesivos seguimientos en consultas externas de Medicina Interna se constató la mejoría evolutiva de la paciente con la exploración física, analíticas y ecografías. Los cultivos confirmaron finalmente la presencia de M. tuberculosis.