Anamnesis
Varón de 46 años de edad, con antecedentes personales de intervención quirúrgica por hernia discal lumbar, exfumador hasta hace 17 años y trabajador en la construcción. Antecedentes familiares sin interés oncológico.
Consulta en febrero de 2011 por cuadro clínico de dos meses de evolución de tumoración en fosa supraclavicular derecha, palpable, de crecimiento progresivo, dolorosa, y que le provoca impotencia funcional en el miembro superior derecho. Se acompaña de fiebre vespertina de 38-38,5 oC sin ninguna otra sintomatología.

Exploración física
ECOG PS 0, buen estado general. Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos, sin soplos a 70 lpm, murmullo vesicular conservado bilateral.
Abdomen: no doloroso, no se palpan masas ni megalias, sin ascitis. Miembros inferiores: sin edemas.
Se palpa un gran conglomerado adenopático en la fosa supraclavicular derecha, de aproximadamente 10 x 8 cm, fijo, no doloroso, no se palpan otras adenopatías periféricas a otros niveles.

Pruebas complementarias
• Analítica, hemograma, bioquímica, coagulación, y marcadores tumorales CEA, CA-19.9, PSA total, AFP, b-GCh y b-2-microglobulina dentro del rango de la normalidad.
• TC cérvico-toracoabdominopélvica: donde se halla una masa de tejidos blandos con captación heterogénea de 47 x 35 mm de diámetro en la fosa supraclavicular derecha junto con adenopatías yugulodigástrica derecha de 13 mm y dorsal al esternocleidomastoideo izquierdo de 15 mm, todo ello sugerente de conglomerado adenopático metastásico.
• Se realiza biopsia con resultado anatomopatológico de neoformación maligna indiferenciada, de células grandes, patrón epitelioide pleomórfico, sugerente de proceso metastático, probable carcinoma indiferenciado epitelioide.
• En el análisis inmunohistoquímico, la celularidad neoplásica es positiva para las citoqueratinas CK 7, AE117, AE3, EMA y vimentina, siendo negativa para marcadores melanocíticos y linfoides, CK 5/6 (lo que hace poco probable un mesotelioma) y TTF-1.
• Se solicita estado mutacional de EGFR, que resulta nativo, y de K-ras que aparece mutado en el codón 12.
• PET-TC: se describe alta probabilidad de malignidad en el conglomerado adenopático supraclavicular sin evidenciar otras alteraciones metabólicas que sugieran enfermedad maligna macroscópica.
• Se continúa el estudio de extensión mediante una valoración endoscópica ORL, digestiva alta y fibrobroncoscopia, todas ellas con resultado negativo.

Tratamiento y evolución
Dado que la enfermedad presenta un rápido crecimiento y aún desconociendo el origen del tumor primario se inicia tratamiento con cisplatino y docetaxel, del que recibe dos ciclos con progresión de la enfermedad, masa supraclavicular que en abril de 2011 mide 105 x 84 x 54 mm, con componente intratorácico y signos de infiltración local.
Se solicita test molecular CancerTYPE ID® para intentar localizar origen del tumor y orientar con más exactitud el tratamiento. En espera de resultados, la masa presenta de nuevo un aumento de tamaño (127 x 88 x 87 mm), con sintomatología acompañante (sangrado por ulceración de la masa y linfedema importante en miembro superior derecho con impotencia funcional del mismo), por lo que se decide iniciar nuevo tratamiento con esquema ifosfamida + VP-16 del cual recibe dos ciclos, con nueva progresión tumoral local franca. El resultado de CancerTYPE ID® sugiere probable origen pulmonar en un 91% (adenocarcinoma pulmonar: 90%, carcinoma escamoso de pulmón: 1%), por lo que se inicia tratamiento con carboplatino + pemetrexed en tercera línea, del que recibe dos ciclos.
Ingresa en agosto de 2011 por síndrome febril con abscesificación de conglomerado en la fosa supraclavicular.
En la TC de reevaluación realizada en el ingreso se aprecia importante progresión no solo a nivel locorregional, sino también a nivel pulmonar, hepático, esplénico, pancreático y cerebral, además de trombosis de vena yugular y subclavia derechas.
Durante el ingreso se instaura tratamiento sintomático, fundamentalmente analgésico y anticoagulante, además de radioterapia holocraneal y hemostática sobre la masa supraclavicular. Se inicia erlotinib como cuarta línea de tratamiento para intentar controlar la progresión de la enfermedad a pesar de las escasas posibilidades de respuesta al mismo.
El tratamiento anticoagulante tiene que ser suspendido por sangrado incoercible de la masa, precisando varias transfusiones sanguíneas. Después de complicaciones infecciosas y progresión de la enfermedad, el enfermo fallece tras 20 días de ingreso, a los seis meses del diagnóstico.

Diagnóstico
Metástasis supraclavicular de adenocarcinoma pulmonar de rápida evolución.