Hombre, 56 años, trabajador rural monteador, fumador. Comienza tres meses antes de la consulta con fiebre, tos, expectoración y disnea. Recibe amoxicilina con mejoría parcial. Un mes después agrava los síntomas, agregando repercusión general. Al examen, eritema polimorfo en cara, tronco y miembros; insuficiencia respiratoria; y estertores crepitantes y secos difusos. La radiografía y la TCAR de tórax mostraron compromiso fibrótico pulmonar extenso, bilateral, cavidades con brotes en su interior y adenopatías mediastinales con necrosis. La TC axial de abdomen mostró agrandamiento de glándulas suprarrenales. Se plantea por el cuadro respiratorio prolongado, febril, con repercusión general, y compromiso fibrótico pulmonar bilateral, con múltiples cavidades y nódulos: tuberculosis pulmonar o micosis profunda del adulto, a forma crónica evolutiva por fibrosis extensa, en actividad por cuadro febril, lesiones vidrio deslustrado y contenido cavitario. También el compromiso mediastinal adenopático con necrosis y suprarrenal con necrosis es compatible con dichos planteos. En cuanto a las micosis profundas dada la presentación clínico imagenológica, los antecedentes del paciente y en nuestro medio se plantea paracoccidioidomicosis o histoplasmosis, ambas micosis endémicas. Como diagnóstico diferencial se plantea vasculitis sistémica, y como enfermedad de Churg-Strauss dado el tipo de compromiso cutáneo que no era el típico de las micosis profundas planteadas, o enfermedad de Wegener por presentar compromiso pulmonar cavitado. Estudios de laboratorio fueron como sigue: hemoglobina, 10,2 g/dL; plaquetas, 563.000/mm3; glóbulos blancos, 9,400/mm3; eosinófilos, 3%; VES, 130 mm/h; VIH, negativo; urea, normal; anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, anticuerpos anti-DNA y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, negativos; LBA, normal; examen bacteriológico directo y cultivo para gérmenes inespecíficos, negativo; estudio para Mycobacterium tuberculosis y examen micológico, negativos; cepillado bronquial, normal; hemocultivos seriados para bacterias, negativos; PPD, negativo; baciloscopías seriadas, estudio directo y cultivo, negativos.

Dada la dificultad diagnóstica y la persistencia del cuadro bajo tratamiento empírico a gérmenes inespecíficos, se decide trasladar al paciente a centro de referencia donde se repite la fibrobroncoscopía con LBA para estudio micológico. En el estudio micológico directo en fresco, abundantes levaduras multibrotantes con las características morfológicas de P. brasiliensis. En el estudio micológico directo con las coloraciones de Giemsa y Gomori, levaduras de P. brasiliensis e H. capsulatum. En los cultivos en medio de Sabouraud a 28ºC mantenidos durante 4 semanas, desarrolló un crecimiento de P. brasiliensis e H. capsulatum.. En la serología con doble difusión, se detectaron anticuerpos contra P. brasiliensis e H. capsulatum.

El paciente presentó astenia y mareos con hipotensión ortostática, planteándose insuficiencia corticosuprarrenal que se confirmó con curva de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y ACTH basal elevada. Se realizó tratamiento en base a anfotericina B presentando mejoría al mes y luego con itraconazol seis meses al cabo de lo cual se encuentra estable, con secuelas fibróticas residuales.