Abordaje familiar: lesiones cutáneas pruriginosas a estudio 

Ámbito del caso 
Atención primaria. 

Motivo de consulta 
Varón de 15 años que acude a consulta del centro de salud por presentar lesiones cutáneas pruriginosas en miembros superiores y abdomen. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) 
Anamnesis-abordaje familiar (madre-padre-hijo): 
Hijo: 
• Alergia a Penicilinas, Cefalosporinas y Carbapenems. 
• Sin antecedentes personales ni familiares de interés. No hábitos tóxicos. 
• Acude a nuestra consulta un varón de 15 años por aparición de lesiones cutáneas pruriginosas desde hace varios días en miembros superiores y tronco sin relación con hábitos alimentarios nuevos ni ninguna otra relación aparente. 
• A la exploración física, encontramos 4 lesiones cutáneas circinadas con halo eritematoso y descamativo en miembros superiores y abdomen. 
• No se realizaron pruebas complementarias, pues el diagnóstico fue clínico. La primera sospecha diagnóstica fue de sobreinfección bacteriana en eccema numular. Se indicó tratamiento antibiótico con Eritromicina oral y ácido fusídico tópico. 
• A los dos días de iniciar el tratamiento vuelve a consultar, por aumento en el número de lesiones cutáneas (siete) y enorme prurito cutáneo. Así mismo acude con su madre y su padre, quienes presentan mismas lesiones. 
Madre: 
• No alergias medicamentosas conocidas. 
• Enfermedades previas: diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial e hipotiroidismo. 
• Dos días más tarde de atender a su hijo, acude a consulta una mujer de 52 años por presentar lesiones cutáneas en forma de diana en miembro superior derecho y tórax muy similares a las encontradas en su hijo. 
Padre: 
• Alergia a Penicilina. Sin antecedentes médicos de interés. Intervenido quirúrgicamente de hernia inguinal derecha. Acudió junto con su esposa un varón de 53 años por presentar también las mismas lesiones cutáneas que su esposa y su hijo. 
• Destacó que recientemente habían acogido un gato como animal de compañía, que habían encontrado en el campo, sin haberlo llevado al veterinario para comprobar su estado de salud. 

En este caso, el dato que aporta el padre en la anamnesis (acogida de un gato), fue el fundamental para cambiar el enfoque diagnóstico. Así de esta manera, el diagnóstico de sospecha que se estableció fue el de tiña corporis. 
Exploración física 
Buen estado general, afebriles, conscientes, orientados y colaboradores. 
En los tres individuos se aprecian lesiones cutáneas redondeadas, eritematosas, con descamación superficial, con aspecto de curación en la zona central y crecimiento periféricamente (lesiones circinadas), sin secreción purulenta en zonas expuestas (miembros superiores, abdomen y tórax). El borde de avance está formado por una circunferencia eritematosa descamativa. 

No presentaban lesiones en cabeza, cuero cabelludo, pliegues cutáneos, manos (palmas), pies (plantas) ni uñas. 

Pruebas complementarias: 
El diagnóstico fue clínico. 
Pero ante la duda diagnóstica, se realizó: 
• Cultivo de hongos en medio de Sabouraud: positivo para Microsporum canis. 
• Examen directo al microscopio de las escamas en tinción de hidróxido de potasio (KOH).

Enfoque familiar y comunitario, 
Se trata de una familia normofuncionante, sin acontecimientos vitales estresantes, que residen en un ámbito rural. Cuentan con un buen nivel socioeconómico. Ambos padres tienen una situación laboral activa (profesores de enseñanza primaria) y el hijo está escolarizado. 

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) 
El diagnóstico de tiña corporis es clínico. 
Diagnóstico diferencial: 
• Eccema numular: lesiones circulares (numulares) cubiertas de vesiculopustulas agrupadas y escamocostras amarillentas 
• Eritema multiforme o polimorfo: lesiones en diana de coloración violácea (anillos concéntricos). 
• Psoriasis anular: placas eritematodescamativas, con descamación y bordes bien definidos. 
• Dermatitis seborreica: máculas, pápulas y placas rosadas, untuosas al tacto, con descamación fina y amarillenta, que aparecen en zonas seborreicas. 
• Impétigo: pústula superficial que se rompe rápidamente, y al secarse deja costras amarillentas (melicéricas). 
• Pitiriasis rosada de Gibert: máculas y pápulas rosadas, ovales. Las lesiones producen descamación en la parte interna del borde (collarete epidérmico). La erupción se precede de una lesión de mayor tamaño denominada medallón heráldico. 
• Lupus eritematoso subagudo: lesiones maculopapulares anulares y arciformes o papuloescamosas. 

Plan de acción y evolución 
Pese a no tener aún un diagnóstico de certeza, se estableció el tratamiento con antifúngicos tópicos (Terbinafina 1 aplicación cada 24 horas durante 2 semanas) y orales (Terbinafina 250 mg cada 24 horas durante 4 semanas). 
Durante las dos primeras semanas desde el inicio del tratamiento, reevaluamos las lesiones disminuyendo en tamaño y con apariencia de parcial resolución, así como mejoría del prurito cutáneo. Se explicaron medidas no farmacológicas: no compartir ropa con otras personas, mantener secas las zonas afectadas. Informamos de la contagiosidad de las lesiones hasta los 10-15 días desde el inicio del tratamiento. 

Conclusión 
Debemos de ser exigentes en la realización de una correcta anamnesis y exploración física, pues un esfuerzo a este nivel nos orienta hacia el diagnóstico de diversas enfermedades cutáneas sin necesidad de pruebas complementarias. 
Destacar el papel del médico de familia en la detección inicial de la infección, la instauración temprana de tratamiento, así como el seguimiento y atención longitudinal posterior. 
Es fundamental el abordaje comunitario en nuestra especialidad, pues de nosotros depende evitar nuevos contagios proporcionando a los pacientes las medidas no farmacológicas y recomendaciones necesarias.