ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Mujer de 39 años, primigesta de 9 semanas, con antecedentes personales de obesidad grado II e insuficiencia aórtica grave intervenida quirúrgicamente a los 24 años mediante técnica de Tyrone-David (reemplazo de aorta ascendente con reparación valvular). A los 29 años, nueva intervención con implante de prótesis aórtica metálica. Anticoagulada habitualmente con acenocumarol, inicia al comienzo del embarazo tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) con una pauta de enoxaparina de 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml 1 vez al día. Además, padece hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 150 mcg al día. Comienza, tras despertar por la mañana, con dolor en región cervical izquierda e importante sensación de acorchamiento en la hemicara homolateral, asociando dolor precordial de intensidad moderada irradiado al hombro izquierdo junto con vómitos. Por sensación de malestar general decide, a las 2 horas del inicio de los síntomas, regresar nuevamente a la cama y tras dormir aproximadamente 30 minutos despierta sin parestesia facial, no obstante, dado que continúa con molestias centrotorácicas, decide consultar a los servicios de urgencias. Allí, se objetiva estabilidad hemodinámica con tensión arterial de 117/63, frecuencia cardiaca de 70 lpm, estado afebril y saturación basal de oxígeno de 92%. La exploración neurológica descarta focalidad en ese momento. Pares craneales conservados y pupilas isocóricas y normorreactivas. Presenta una auscultación cardiaca rítmica con click metálico, sin soplos y una auscultación respiratoria con murmullo vesicular conservada sin ruidos sobreañadidos. El abdomen es blando, depresible e indoloro y los miembros inferiores no presentan edemas ni signos de trombosis venosa profunda. A su llegada se realiza electrocardiograma (ECG) donde se objetiva rectificación del segmento ST en cara inferior de aproximadamente 0,5 mm, por lo que se traslada a sala de observación monitorizada. Tras los resultados de la primera analítica, que muestra elevación de marcadores de daño miocárdico, se consulta con cardiología de guardia. A su valoración, se realiza nuevo ECG con ondas T negativas en derivación V5-V6 y en II, III y aVF. Se realiza ecocardiograma transtorácico que muestra defectos de la contractilidad segmentaria inferoapical y apical. Se intenta realizar ecocardiograma transesofágico para valoración de prótesis mecánica aórtica, descartándose trombosis de la misma. Debido a los hallazgos analíticos, eco y electrocardiográficos, se diagnostica de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) de alto riesgo y se solicita coronariografía precoz, trasladándose a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para monitorización continua.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG inicial: ritmo sinusal a 74 lpm, eje normal, ST isoeléctrico, ondas T aplanadas en III y aVF pero positivas. ECG a su ingreso en UCI: ritmo sinusal a 80 lpm, eje normal, desarrollo de ondas T negativas en II, III, aVF y de V3 a V6. Elevación de ST 1 mm en III y rectificación en aVF. Analítica: hemograma: leucocitos 7,7 miles/μl, segmentados (74%) 5,7 miles/μl, linfocitos (18,5%) 1,4 miles/μl, hematíes 4,23 millones/μl, hemoglobina 13 g/dl, hematocrito 38,5 %, VCM 91,1 fl, plaquetas 180 miles/μl. Coagulación: tiempo de protrombina 12,9 segundos, actividad de protrombina 80,0 %, aTTP 37,2 segundos, fibrinógeno 638 mg/dl, INR 1,17 INR. Bioquímica: glucosa 87 mg/dl, urea 10 mg/dl, creatinina 0,51 mg/dl, filtrado glomerular estimado (MDRD-4- IDMS) > 60 ml/min/1,73, sodio 136 mmol/l, potasio 3,5 mmol/l, cloro 107 mmol/l, magnesio 1,96 mg/dl. Pico de marcadores de daño miocárdico: CPK 783 UI/l, TnIhs: 6953.3 ng/l. Niveles de anti Xa: 1o determinación: 0.71 UI/ml; 2o determinación: 0,8 UI/ml. Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo no dilatado sin hipertrofia significativa, fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) subjetivamente conservada con disquinesia en ápex, inferior distal y septal distal, con patrón diastólico normal. No valvulopatía mitral. Aurícula izquierda no dilatada. Prótesis mecánica aórtica con jets de lavado muy discretos y con parámetros de GPAo 26 mmHg, GMAo 12 mmHg, ratio ITV TSVI/Ao de 0,6 (sin estenosis). Ventrículo derecho (VD) no dilatado con función sistólica normal, no insuficiencia tricuspídea (IT) para estimar presión sistólica arterial pulmonar (PSAP), no derrame pericárdico. Ecocardiograma transesofágico (ETE) (vídeos 1 y 2): no se objetiva trombosis de prótesis mecánica aórtica. Orejuela izquierda sin trombo en su interior. VI no dilatado sin trombo en su interior. Coronariografía preferente: dominancia izquierda. Tronco coronario izquierdo sin estenosis significativas. Descendente anterior de buen calibre y desarrollo, con imagen compatible con émbolo en tramo muy distal, en ápex y cuando el vaso ya es de fino calibre. Arteria circunfleja de buen calibre y desarrollo, dominante, angiográficamente normal. Coronaria derecha de escaso calibre y desarrollo, no dominante, sin lesiones. Ausencia de lesiones ateroscleróticas significativas. TC aorta: se objetiva la prótesis valvular aórtica metálica, y los cambios posquirúrgicos de la raíz de la aorta en los primeros 40 mm. A lo largo de toda la aorta ascendente presenta un diámetro constante de 30 mm. Aunque no se ha alcanzado una densidad optima en la luz aórtica en las imágenes obtenidas, no se detectan hallazgos radiológicos que sugieran la presencia de disección a lo largo de la aorta ni de sus TSA. Sin otros hallazgos radiológicamente significativos mediante esta técnica de imagen.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
La paciente ingresa en UCI para monitorización. Previamente a la realización de coronariografía se contacta con equipo de ginecología de guardia que informa a la paciente sobre beneficios/riesgos de la intervención, así como se le advierte de que por la dosis de radiación media recibida por paciente (menor a 500 mGy), no es recomendable la interrupción legal del embarazo. A continuación, se contacta con hemodinámica para realización de cateterismo preferente que identifica imagen angiográfica sugerente de embolismo en coronaria descendente anterior muy distal. Posteriormente se realiza ecografía obstétrica que comprueba y confirma viabilidad fetal. Se solicita al ingreso, angio-TC aórtico para despistaje de disección aórtica y/o de tronco braquiocefálico y carótida, que finalmente se descarta. Su estancia en UCI transcurre sin incidencias. Se realiza interconsulta a hematología para ajuste de dosis de anticoagulación que previamente al ingreso mantenía en 12.000 UI (120 mg)/0,8 ml 1 vez al día. Se ajusta el tratamiento anticoagulante a 10.000 UI (100 mg)/1 ml cada 12 horas y se traslada a planta de cardiología, donde se solicitan niveles de antiXa que marcan niveles en límite entre dosis profilácticas y terapéuticas. Se asume como etiología más probable del SCASEST el embolismo coronario en relación con la prótesis mecánica infracoagulada, la cual además de liberar un pequeño émbolo hasta la circulación coronaria, pudo posiblemente liberar uno a la circulación cerebral ocasionado el cuadro de parestesias faciales y dolor cervical. Tras un abordaje multidisciplinar entre el equipo de ginecología, cardiología y hematología, se decidió que dado que la paciente se encontraba aún en el primer trimestre de gestación, continuar con el tratamiento con HBPM hasta la semana 13 (ajustada según niveles de anti-Xa) y posteriormente reintroducir antagonistas de la vitamina K (AVK) hasta el momento del parto. Su estancia en planta de cardiología trascurre sin incidencias pudiendo ser dada de alta tras 5 días de ingreso.

DIAGNÓSTICO
Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST septal y apical en relación con embolismo a nivel de la coronaria descendente anterior muy distal.
Posible accidente isquémico transitorio.
Niveles de anticoagulación infraterapéuticos en paciente portadora de prótesis mecánica aórtica.