Anamnesis
Se trata de un varón de 14 años de edad sin antecedentes de interés que, mientras recogía aceitunas en una finca, recibe varios impactos de perdigones por parte de un desconocido.

Exploración física
A su llegada al Servicio de Urgencias está estable hemodinámicamente, consciente, orientado y colaborador, con Glasgow 15. Refiere sensación de asfixia, pero está eupneico y con buena ventilación en ambos campos pulmonares. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos. Presenta heridas cutáneas por impacto de perdigones en la región laterotorácica, nucal y lumbar izquierdas. No se palpan cuerpos extraños ni presenta sangrado externo de las lesiones. Abdomen y aparato locomotor sin alteraciones.

Pruebas complementarias
• Analítica de sangre sin leucocitosis, con neutrofilia relativa del 91%, hemoglobina 141 g/l y creatinina 0,83 mg/dl.

• Analítica de orina con 300 hematíes/campo, 25 leucocitos, proteínas 100 mg/dl y nitritos negativos.
• Radiografía de tórax: se identifica un cuerpo extraño en la zona adyacente al hilio pulmonar izquierdo, sin objetivarse derrame pleural ni neumotórax.
• Tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y cráneo (sin contraste intravenoso, ya que no se autoriza inicialmente su administración):
− A nivel de cuello se evidencia un cuerpo extraño metálico en el tejido celular subcutáneo de la región cervical posterior izquierda, sin afectación de otras estructuras.
− En el tórax se identifica mínima cámara de neumotórax a nivel anterior del vértice pulmonar izquierdo, un cuerpo extraño metálico en el lóbulo inferior izquierdo (LII), adyacente al margen inferior del hilio pulmonar. Se aprecian opacidades alveolares algodonosas en el LII en el contexto de hemorragia y contusión alveolar. Moderada cuantía de derrame pleural izquierdo en probable relación con hemotórax.
− A nivel abdominal se identifica un cuerpo extraño metálico en el hilio renal izquierdo, un hematoma perirrenal de 13 mm de espesor máximo, que rodea al riñón en dos tercios de su perímetro. No se visualiza líquido libre en la cavidad abdominal ni lesiones traumáticas en el esqueleto óseo.

Diagnóstico
• Heridas en el cuello, tórax y abdomen por impacto de perdigones.
• Lesión renal grado II según la American Associaton for the Surgery of Trauma (AAST) secundaria a herida penetrante por arma de fuego de baja velocidad.

Tratamiento
Con este diagnóstico, y ante la estabilidad hemodinámica del paciente, se decide manejo conservador, con reposo en cama y antibioterapia profiláctica.

Evolución
El paciente presenta evolución favorable durante las primeras 24 horas de hospitalización, manteniendo estabilidad hemodinámica.
El segundo día de ingreso se solicita una nueva TC con contraste tóraco- abdominal para completar el estudio y ver la evolución de las lesiones.
Coincidiendo con la realización de esta prueba, presenta un cólico nefrítico izquierdo, que se trata de forma conservadora, con analgesia habitual y tratamiento expulsivo, con buena respuesta al mismo.
En esta segunda TC se evidencian los siguientes cambios con respecto a la anterior:
• En el tórax, disminución del derrame pleural y de la contusión pulmonar, desaparición del neumotórax y persistencia del cuerpo extraño metálico en la misma localización y sin afectación aparente de las estructuras centrales.
• A nivel abdominal, se definen adecuadamente las estructuras vasculares del pedículo renal izquierdo, tanto arteria como vena, con características normales. Persiste un pequeño hematoma perirrenal, que ha disminuido de tamaño, siendo en este momento laminar. En la fase nefrográfica se identifica un pequeño defecto triangular en la cortical anterior, sugestivo de laceración grado 1. Existe un retraso en el nefrograma con respecto al riñón contralateral y ectasia pielocalicial, con dilatación del uréter proximal. Desplazamiento distal del cuerpo extraño metálico, que se encuentra a la altura de la apófisis transversa izquierda L3. En la fase excretora no se consigue visualizar el sistema excretor izquierdo.
Se decide realizar una radiografía de abdomen en fase tardía, en la que se confirma uropatía obstructiva en el riñón izquierdo con stop ureteral a nivel del cuerpo extraño, sin visualizarse el uréter distal, lo que sugiere localización intraureteral de dicho cuerpo extraño.
Después de varias horas, se produce la expulsión espontánea del perdigón y se comprueba con una nueva placa la ausencia del mismo en el tracto urinario.
El paciente se mantiene estable clínica y analíticamente, afebril y con el dolor controlado, por lo que, tras cuatro días de ingreso, se decide darle elalta hospitalaria. Posteriormente no ha acudido a las consultas de revisión.