HIPERTENSIÓN PORTAL SEGMENTARIA SECUNDARIA A PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA: UNA CAUSA PARTICULAR DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

Introducción:
La hemorragia digestiva por hipertensión portal (HTPo) secundaria a la rotura de varices esofagogástricas es una de las complicaciones más frecuentes y graves de la cirrosis hepática. Sin embargo, existen otras causas de HTPo en pacientes sin hepatopatía de base que responden a la presencia de una obstrucción del flujo esplénico ya sea por procesos trombóticos, mecánicos o tumorales y que tienen como consecuencia la formación de colaterales esofagogástricas con el consiguiente riesgo de rotura y sangrado. Es lo que se conoce como hipertensión portal de origen "izquierdo".

Caso clínico:
Mujer de 58 años con discapacidad intelectual, sin otros antecedentes médicos, dependiente e institucionalizada. Admitida en el Servicio de Urgencias por cuadro de hematemesis, hipotensión arterial (TAS 90 mmHg) y anemia grave (Hb 3,3 g/dl). Tras estabilización hemodinámica se traslada a la Unidad de Hemorragias Digestivas, realizándose una gastroscopia precoz en quirófano con sedación e intubación orotraqueal controlada por anestesista. En la misma se objetiva un conglomerado varicoso en fundus (VGA tipo 1 de la clasificación de Sarin) identificando estigmas de reciente sangrado en forma de un "tetón" de fibrina. Se inicia tratamiento con somatostatina y se decide no llevar a cabo tratamiento endoscópico hasta completar estudio vascular con angio-TC. En la TC se evidencia una pielonefritis xantogranulomatosa que engloba a la cola de páncreas y contacta con ángulo esplénico de colon así como dos colecciones abdominales que comprimen y obliteran la vena esplénica con la formación retrograda de colaterales gástricas. De forma consensuada con Urología, Radiología Vascular, y tutores legales y valorando el riesgo/beneficio de una intervención dirigida a reducir el gradiente de HTPo, se decide un tratamiento conservador con beta-bloqueantes no presentando complicaciones en los meses posteriores.

Discusión:
La HTpo izquierda es una situación clínica poco frecuente que puede desencadenar la formación de varices gástricas aisladas en ausencia de cirrosis hepática. El origen de la misma suele radicar en la obstrucción de la vena esplénica ya sea por fenómenos trombóticos, por compresión mecánica o infiltración tumoral. El sangrado, aunque poco frecuente, se asocia a una alta mortalidad. El diagnóstico está basado en la combinación de exploraciones endoscópicas y radiológicas (fundamentalmente TC de abdomen con contraste en fase portal) que determinen la localización y afectación del eje esplenoportal. Su abordaje terapéutico es complejo y multidisciplinar (gastroenterólogos, endoscópicos, cirujanos, médicos internistas, etc.) y está dirigido tanto al tratamiento del cuadro agudo de la hemorragia como al de la prevención de recidivas de sangrado.