Varón de 84 años que ingresa en planta de Geriatría por intento de suicidio mediante sobreingesta medicamentosa de baja rescatabilidad y afectación somática severa.

Análisis del motivo de la consulta: El paciente ingresa en planta de Geriatría por intento de suicidio mediante sobreingesta medicamentosa en el contexto de síndrome confusional y enfermedad somática crónica con importante dolor y limitación funcional progresiva. El paciente es evaluado por Psiquiatra de Enlace realizándose la exploración psicopatológica y orientándose como síndrome confusional.

Antecedentes personales médico-quirúrgicos: Sin alergias medicamentosas conocidas. Hipertensión arterial en tratamiento farmacológico. Diabetes mellitus en insulinoterapia. Neuropatía diabética en tratamiento con gabapentina. Trombopenia periférica de aspecto secundario. Gammapatía monoclonal de significado incierto con 5% de células plasmáticas en control evolutivo por Hematología. Serología VHB positiva con carga viral negativa. Deterioro cognitivo tipo enfermedad de Alzhéimer GDS-3 en control por Neurología desde los 80 años de edad en tratamiento con parches de rivastigmina.

Psicobiografía breve: Padres fallecidos. Vive con su esposa en el domicilio, relativamente autónomo para las actividades básicas de la vida diaria. Tiene cinco hijos independizados. Estudios universitarios. Jubilado, ginecólogo de profesión. Sin adversidades en el núcleo sociofamiliar aparentemente ni acontecimientos vitales estresantes de relevancia.

Historia toxicológica: Sin consumo de tóxicos ni otros comportamientos adictivos. Niega antecedentes familiares al respecto.

Historia psicopatológica: Sin antecedentes de seguimiento por parte de Psiquiatría ni ingresos en Unidad de Agudos ni conducta suicida previa ni a nivel personal ni familiar. Parto normal. Desarrollo psicomotor sin alteraciones.

Análisis y descripción de las conductas problema: Destaca la pluripatología médica concomitante que condiciona elevado dolor de complejo manejo terapéutico, deterioro cognitivo y pérdida progresiva de autonomía. Relevancia de la letalidad secundaria del intento de suicidio en paciente anciano sin antecedentes psiquiátricos previos.
Episodio actual

Proceso actual: En esta ocasión, ingresa en planta de Geriatría tras primer intento de suicidio mediante sobreingesta medicamentosa de alrededor de 25 mg de lorazepam en el contexto de intenso dolor somático de complejo manejo y síndrome confusional agudo.

Tratamiento previo al ingreso: El paciente no tomaba previamente tratamiento psicotrópico ni realizaba seguimiento psiquiátrico.

Exploración psicopatológica en planta: En la primera valoración por parte de Psiquiatría de Enlace, el paciente se muestra parcialmente orientado en espacio y persona pero desorientado en tiempo con marcada tendencia a la somnolencia. Apático y aislado con tendencia a la clinofilia, negativista respecto a la ingesta de alimento. Emitía un discurso poco fluido, en tono bajo con aumento de latencia de respuesta, vagamente elaborado, perseverante en relación al dolor y al escaso control del mismo con importante resonancia afectiva y conductual. En ocasiones, perdía la coherencia adquiriendo el relato tintes delirantes. Refería ideación suicida reactiva a dicho malestar sin realizar crítica de la sobreingesta medicamentosa. Manifestaba elevada tensión interna, irritabilidad y dificultades para descansar por la noche por sueño fragmentado.

Pruebas complementarias: En planta de hospitalización, se realiza gammagrafía ósea que muestra aplastamiento vertebral agudo a nivel D11. Se solicita valoración por parte de Traumatología que pauta medicación analgésica sin requerir corsé ortopédico. En la analítica sanguínea se objetiva discreta hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda presentando cifras elevadas de potasio y creatinina. Resto de bioquímica, hemograma, hemostasia y gasometría venosa sin hallazgos relevantes. Sedimento sin alteraciones relevantes. Radiografía de tórax sin signos sugestivos de consolidación ni derrame pleural. En el electrocardiograma se evidencia arritmia cardiaca por fibrilación auricular a 72 latidos por minutos ya conocida, que se decide no anticoagular tras valoración por parte de Hematología debido a la trombopenia existente.

Evolución: Paciente con antecedentes de pluripatología médica así como deterioro cognitivo de tipo enfermedad de Alzhéimer, que realiza sobreingesta medicamentosa de benzodiacepinas con finalidad suicida en el contexto de intenso dolor físico.

Al parecer, previamente al intento de suicidio el paciente presenta episodio de dolor lumbar refractario al tratamiento analgésico pautado, estreñimiento y cuadro de desorientación. A este malestar se añade dolor neuropático de larga evolución que condiciona deambulación del paciente. En este contexto de desorientación y dolor prolongado durante al menos 15 días, el paciente realiza sobreingesta medicamentosa de diazepam con baja rescatabilidad no pudiéndose determinar la cantidad ingerida exacta. Es atendido con un nivel de consciencia de Glasgow 12 en el Servicio de Urgencias generales donde es precisa la administración de flumazenilo recuperando completamente el nivel de consciencia pero persistiendo la desorientación y resto de cuadro confusional. Protagoniza episodio de agitación psicomotora y alteración conductual que requieren contención mecánica completa y farmacológica con neurolépticos. Dada la evolución tórpida del cuadro, se decide ingreso en Medicina Interna con interconsulta al servicio de Psiquiatría de Enlace y Neurología.

Selección del tratamiento más adecuado: Se inicia tratamiento a dosis bajas de paroxetina 10 mg/día y risperidona buscando efecto ansiolítico y mejor manejo conductual.

Diagnóstico codificado según DSM-5: Síndrome confusional debido a otra afección médica persistente hiperactivo (293.0), Trastorno neurocognitivo mayor probable debido a la enfermedad de Alzhéimer con alteración del comportamiento (294.11).

Establecimiento de las metas del tratamiento: Se orienta finalmente como síndrome confusional agudo debido a otra afección médica persistente hiperactivo en sujeto con antecedentes de trastorno neurocognitivo mayor probable debido a enfermedad de Alzhéimer con alteración del comportamiento. Se instaura tratamiento con antidepresivo a dosis bajas buscando el efecto ansiolítico del mismo y también neuroléptico a dosis baja para el control de la agitación y de la alteración conductual.

Seguimiento y eficacia del tratamiento: El paciente presenta una evolución tórpida. Durante su ingreso en Medicina Interna se inicia tratamiento antidepresivo con dosis bajas de paroxetina y risperidona. Inicialmente son bien toleradas y responde adecuadamente mejorando la inquietud, el descanso nocturno y la labilidad emocional. A pesar de ello, persisten cogniciones negativistas, catastrofistas respecto a su salud y su pérdida progresiva de autonomía refiriendo continuamente amenazas suicidas irreductibles que promueven ingreso en Unidad de Agudos de Psiquiatría. Allí, presenta nuevamente episodios de desorientación más pronunciados, inquietud psicomotora y desorganización conductual. Se decide traslado a Geriatría para estudio de síndrome confusional. La evolución es desfavorable por aparición de diversas complicaciones. Presenta plaquetopenia severa que mejora parcialmente con corticoides a dosis altas y pauta de inmunoglobulina. Persiste suboclusión intestinal que se corrige con laxantes y enemas. El cuadro confusional se cronifica por las sucesivas agudizaciones presentando cada vez mayor inquietud psicomotora. El deterioro general progresivo se acompaña de mayor debilitamiento general, anorexia, disminución progresiva del nivel de consciencia y finalmente broncoaspiración continua de saliva que implica infección respiratoria severa con elevada fiebre alcanzando los 39oC de temperatura. Se instaura tratamiento antitérmico y tratamiento antibiótico de amplio espectro pero la sobreinfección respiratoria resulta refractaria al tratamiento antibiótico falleciendo finalmente el paciente.