RESUMEN
Inicio
>
Neurocirugía
>
Síndrome del mutismo cerebeloso: una entidad grave tratada con rehabilitación y Zolpidem
Síndrome del mutismo cerebeloso: una entidad grave tratada con rehabilitación y Zolpidem
12 abril, 2024
2 junio, 2022
Síndrome del mutismo cerebeloso: una entidad grave tratada con rehabilitación y Zolpidem
Autora principal: Ana I. Pastor Tudela
Vol. XVII; nº 11; 469
Posterior fossa syndrome: severe disease treated with rehabilitation and Zolpidem
Fecha de recepción: 24/04/2022
Fecha de aceptación: 31/05/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 469
AUTORES
: Ana I. Pastor Tudela; Rocío Sancho Gutiérrez; María Jesús Caldeiro Díaz; Eva García Valle; Diana Gutiérrez Buendía; Raquel Aguado Antón; Daniel Pérez González.
CENTRO DE TRABAJO:
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España.
RESUMEN:
Los tumores del sistema nervioso central son la segunda causa de cáncer en los pacientes pediátricos. De forma muy frecuente se localizan en la fosa posterior por lo que la cirugía de estos tumores conlleva graves efectos como es el síndrome de fosa posterior (SFP). Este síndrome se caracteriza por lenguaje reducido o totalmente ausente (mutismo), disartria, labilidad emocional, ataxia y cambios en el comportamiento o en la personalidad. El tratamiento de rehabilitación es fundamental para estos pacientes. Se conoce poco acerca del tratamiento farmacológico. Se ha sugerido el uso de Zolpidem, hipnótico no benzodiacepínico que ha demostrado mejoría de los síntomas de SFP. Se presenta el caso de una paciente pediátrica con tumor en fosa posterior que padece SFP grave y es tratada con Zolpidem.
ABSTRACT:
the central nervous system tumors are the second cause of cancer in childhood. It is likely they are in the posterior fossa so the surgery can have severe consequences like the posterior fossa síndrome (PFS). The symptoms including mutism, ataxia, dysarthria, emotional lability and behavioral changes. The main treatment is rehabilitation. The farmacology treatment is rather difficult, currently there is a lack of knowledge in this field. Zolpidem belongs to a class of medications called sedative-hypnotics which has demonstrated efficacy in the PFS. We present the case of a pediatric patient with posterior fossa tumor suffering from severe PFS and treated with Zolpidem.
PALABRAS CLAVE:
síndrome de fosa posterior, síndrome de mutismo cerebeloso, zolpidem, meduloblastoma, tumor fosa posterior, bromocriptina.
KEYWORDS:
posterior fossa syndrome, cerebellar mutism syndrome, zolpidem, medulloblastoma, posterior fossa tumor, bromocriptine.
INTRODUCCIÓN:
en España, se diagnostica aproximadamente de forma anual un nuevo caso de cáncer por cada 6500 niños menores de quince años. Esto significa alrededor de 1100 casos nuevos de cero a catorce años por año, a lo que se añaden otros 450 casos de adolescentes de quince a diecinueve años. Los tumores del sistema nervioso central suponen casi la cuarta parte de todos los tumores infantiles, lo que supone 33 casos por 106 niños/as. El grupo más frecuente son los astrocitomas (36%), seguidos de los tumores embrionarios de sistema nervioso central (23%). Uno de los pilares fundamentales del tratamiento de estos tumores, es la cirugía. El resto tumoral, sobre todo en aquellos tumores de alto grado tendrá implicación pronóstica, por lo que la resección debe ser lo más completa posible, valorando el riesgo de los efectos adversos.
Las complicaciones derivadas de la cirugía de los tumores del sistema nervioso central son múltiples. El cerebelo está involucrado en muchos aspectos complejos del comportamiento y la función humana, y cuando se altera o se lesiona, esto puede provocar secuelas significativas en niños con tumores de fosa posterior. Uno de los efectos adversos que más frecuentemente aparece tras la cirugía de tumores como el meduloblastoma, es el síndrome de fosa posterior (SFP), más conocido en la actualidad como síndrome de mutismo cerebeloso que se desarrolla hasta en el 25% de los casos. Se manifiesta típicamente a las 24-48 horas tras la cirugía de fosa posterior y se caracteriza por lenguaje reducido o totalmente ausente (mutismo), disartria, labilidad emocional y cambios en el comportamiento o en la personalidad (ver imagen nº1, síndrome de fosa posterior: signos y síntomas).
Aunque los síntomas suelen resolverse a largo plazo y en algunos casos de forma casi completa, un alto porcentaje de los pacientes, sobre todo aquellos con un síndrome de mutismo cerebeloso grave, presentan síntomas persistentes. El tiempo en la mejoría de los síntomas es muy variable. Algunos pacientes mejoran en pocas semanas, pero entre el 60 y el 70% de los pacientes presentan disfunción en la marcha y en el habla hasta un año después del inicio de los síntomas. Los pacientes pueden tener secuelas neurológicas, del lenguaje y cognitivas a largo plazo. También pueden presentar trastornos del comportamiento y mala adaptación social. El síndrome de fosa posterior tiene un grave impacto en el paciente y su familia.
Robertson et al. diseñaron una escala de gravedad del síndrome de mutismo cerebeloso, que evalúa el momento de aparición de los síntomas después de la cirugía y la duración de los mismos, atribuyendo así, la gravedad en función del número y la duración de los síntomas. Definieron síntomas leves los que se presentan durante menos de 1 semana; síntomas moderados como si se extienden durante 1 a 4 semanas y síntomas graves aquellos que están presentes durante más de 4 semanas. La mayoría de los pacientes que tenían síntomas graves tenían síntomas persistentes 1 año después de su diagnóstico: ataxia (92%), disfunción del habla y lenguaje (66%) y discapacidad intelectual global (59%).
Hoy en día, el pilar fundamental del tratamiento del síndrome de fosa posterior es la rehabilitación, aunque se han propuesto distintas estrategias farmacológicas, sin por el momento una evidencia clara y continúa siendo un reto para los servicios de oncología y los propios rehabilitadores (logopedas, terapeutas ocupacionales, etc..)
El Zolpidem es un hipnótico no benzodiacepínico derivado de las imidazopiridinas con acción agonista del neurotransmisor GABA, que ha mostrado respuesta en los pacientes afectos por síndrome de mutismo cerebeloso.
Algunos trabajos sugieren que el Zolpidem, podría tener un efecto paradójico en la vía cortico-estriatopálida-tálamocortical en los afectados por síndrome de fosa posterior y revertir el efecto del daño intraoperatorio en esta área.
CASO CLÍNICO:
Presentamos a una paciente mujer de 10 años de edad, que en el contexto de un estudio por pubertad precoz a los 8 años, se detecta como hallazgo casual una lesión en vermis cerebeloso. Se continua con seguimiento radiológico cada 4-6 meses. En la resonancia magnética cerebral a los dos años de seguimiento, se objetivan cambios en la lesión que pudieran sugerir cambios en el grado de malignidad de la lesión cerebelosa.
La paciente hasta el momento presenta un desarrollo psicomotor normal, y aunque muestra cierta torpeza en actividades que conlleven coordinación, presenta una exploración neurológica normal previo a la intervención quirúrgica. No se realiza evaluación neuropsicológica previa a la intervención quirúrgica debido a la programación de la cirugía y la carencia de este tipo de intervenciones en nuestro hospital.
Es intervenida por el equipo de neurocirugía con ingreso posterior en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del mismo centro. No presenta complicaciones intraquirúrgicas, con TAC de control sin hemorragia.
Al cuarto día tras la cirugía la paciente presenta tendencia al sueño de forma muy marcada, por lo que 24 horas, se inicia tratamiento con bromocriptina 2,5 mg cada 12 horas que se aumenta a 5 mg cada 12 horas ante empeoramiento clínico. Es dada de alta, con valoración en consultas externas de Oncología Pediátrica en el día 12 tras la cirugía. Los padres refieren labilidad emocional, con mejoría de la vigilia, pero una ataxia muy marcada, necesitando apoyo para cualquier desplazamiento. A la exploración neurológica la paciente estaba bradipsiquíca y bradilálica y con un tono de voz inusual en ella. Contestaba con monosílabos. Aguantaba despierta durante la exploración, pero presentaba astenia marcada y preguntaba todo el rato »¿ya?». La exploración de los pares craneales era normal, sin focalidad, con fuerza y sensibilidad normales. No tenía disdiacocinesia. Si presentaba discreta dismetría en miembro superior derecho, aunque completaba el ejercicio dedo-nariz de forma adecuada. El romberg era negativo. Presentaba marcha atáxica, realizándola de forma rápida para no perder el equilibrio pero precisando apoyo. Llama la atención que la paciente presenta fascies un tanto inexpresiva y la conversación no es espontánea.
Se valora de nuevo en el día 15 tras la cirugía, y aunque presenta vigilia más prolongada y realiza frases más largas, estas no son espontáneas y solo contesta si se le realizan preguntas dirigidas. Los padres refieren que se muestra irritable en casa y sigue precisando apoyo para los desplazamientos. En la exploración persiste ataxia durante la marcha. Se insiste en la importancia de que la paciente sea valorada de forma multidisciplinar por rehabilitación, neuropsicología, logopeda y terapeuta ocupacional.
Se valora de nuevo a los 4 días tras la última visita, impresionando de mejor comunicación y estabilidad, aunque sigue necesitando apoyo. Le notan mejoría en el humor, pero aún persiste algo de irritabilidad, se vuelve a insistir en la valoración de neuropsicología.
A las 3 semanas de la cirugía persisten los síntomas, y continua en tratamiento con bromocriptina. Continua la disartria, conversaciones de poca calidad, sin que estas sean espontáneas. La ataxia es leve, pero persiste. En este momento se plantea la retirada de bromocriptina e inicio de tratamiento con Zolpidem tras revisión de la bibliografía y consulta con otros centros de referencia. Desde farmacia indican retirada paulatina de bromocriptina para evitar en la medida de lo posible el desarrollo de un síndrome neurléptico maligno.
Destacar además, que a los pocos días de iniciar tratamiento con bromocriptina, la paciente desarrolla un cuadro de dolor abdominal localizado en región epigástrica que se precede de vómitos, lo que le limita la ingesta y su actividad cotidiana. Este efecto adverso puede estar relacionado con dicho fármaco, aunque también es valorada por neurocirugía que descarta complicaciones neuroquirúrgicas.
Tras retirada completa del tratamiento con bromocriptina, en la sexta semana tras la cirugía, debido a la persistencia de los síntomas compatibles con síndrome de fosa posterior grave, se inicia tratamiento con Zolpidem. Inicialmente se plantea una prueba terapéutica de 10 días y en caso de respuesta adecuada sin efectos adversos destacables, mantener el tratamiento 3-4 semanas.
La dosis que empleamos de Zolpidem es de 2,5 mg, que es la sugerida en la bibliografía. A los 10 días, la paciente presenta mejoría clínica del síndrome de mutismo cerebeloso, con menor disartria, el habla más fluida, aunque el tono de voz ella misma lo reconoce como extraño. Está más estable. Es valorada por neuropsicología en un centro privado externo obteniendo una puntuación correspondiente a nivel bajo. Persisten por otro lado los vómitos, por lo que se pauta ondansetron.
Tras dos semanas de tratamiento con Zolpidem, persiste el cambio en la tonalidad vocal, la disartria es intermitente y la marcha se mantiene algo inestable. Impresiona de cierta respuesta del SFP grave sin efectos adversos por lo que se decide continuar tratamiento hasta completar al menos 4 semanas, como indican los casos reportados.
Por otro lado, continúa asistiendo a fisioterapia 4 días a la semana, además de terapia con logopeda. De forma progresiva comienza a asistir a clase en cortos periodos de tiempo. La niña refiere que nota una mejoría en su estabilidad, aunque se encuentra algo torpe en la subidas y bajadas de escalera, el tono de voz no lo identifica como normal.
Tras 5 semanas de tratamiento con Zolpidem, se suspende. La paciente mejora notablemente, aunque persiste el tono de voz distinto al habitual, así como cierta inestabilidad.
Durante el año siguiente de seguimiento, se realizan resonancias magnéticas de control cada 4 meses, con estabilidad del resto tumoral. Mejoría progresiva, la paciente sigue asistiendo a sesiones de logopedia.
En el momento actual, un año y 3 meses después de la intervención quirúrgica, persiste el cambio en su tono de voz, con cierta dificultad en la conversación activa, aunque sin disartria ni ataxia.
CONCLUSIONES:
Tras el seguimiento y estudio de este caso, podemos concluir, que al igual que está descrito en la literatura, el uso de Zolpidem 2,5 mg al día, en pacientes afectos de SFP grave, puede favorecer la mejoría, incluso la resolución de sus síntomas. Además, cabe reseñar la importancia del tratamiento rehabilitador, que a día de hoy la paciente sigue realizando. Se podrían plantear algunas cuestiones cómo si la administración de Zolpidem, dado sus escasos efectos adversos a dosis bajas, se podría plantear como tratamiento profiláctico en pacientes pediátricos tras cirugía de fosa posterior, así como, si se debe emplear, aunque los síntomas que padece el paciente no se extiendan en tiempo suficiente como para considerar el episodio como grave. Otro planteamiento posible, es si los pacientes se podrían beneficiar de un tratamiento más prolongado con Zolpidem, ya que como se expone en el caso reportado, padecer un SFP, es muy limitante para nuestros pacientes. Hay que destacar la importancia de implementar la evaluación neuropsicológica en centros públicos ya que ayuda a conocer el estado basal del paciente y facilita evaluar la respuesta al tratamiento y muchas familias no disponen de medios suficientes para recibir esta evaluación.
La bibliografía disponible acerca del tratamiento de síndrome de fosa posterior en niños es limitada. Sería recomendable la existencia de más estudios acerca de este tema que nos puedan proporcionar información para responder a las cuestiones planteadas, así como dirigidos al estudio de otros fármacos que pudieran tener utilidad en esta entidad.
También sería interesante que se reportaran más casos de los distintos centros pediátricos para guiar y facilitar el manejo de estos pacientes.
Para finalizar, recordar la importancia del abordaje multidisciplinar en el paciente oncológico pediátrico, y más cuando este sufre enfermedades o episodios graves, como es el síndrome de mutismo cerebeloso.
BIBLIOGRAFIA:
Noris A, Zicca A, Lenge M, Picetti E, Zanaboni C, Rossi S, Giordano F. The medical therapy for cerebellar mutism syndrome: a case report and literature review. Childs Nerv Syst. 2021 Sep;37(9):2727-2734.
Shyu C, Burke K, Souweidane MM, Dunkel IJ, Gilheeney SW, Gershon T, Khakoo Y. Novel use of zolpidem in cerebellar mutism syndrome. J Pediatr Hematol Oncol. 2011 Mar;33(2):148-9.
Catsman-Berrevoets C, Patay Z. Cerebellar mutism syndrome. Handb Clin Neurol. 2018;155:273-288.
Shyu C, Burke K, Souweidane MM, Dunkel IJ, Gilheeney SW, Gershon T, Khakoo Y. Novel use of zolpidem in cerebellar mutism syndrome. J Pediatr Hematol Oncol. 2011 Mar;33(2):148-9.
Lanier JC, Abrams AN. Posterior fossa syndrome: Review of the behavioral and emotional aspects in pediatric cancer patients. Cancer. 2017 Feb 15;123(4):551-559.
Robertson PL , Muraszko KM , Holmes EJ , et al. Incidencia y gravedad del síndrome de mutismo cerebeloso posoperatorio en niños con meduloblastoma: un estudio prospectivo realizado por el grupo de oncología infantil . J Neurocirugía. 2006
Categorías
Neurocirugía
,
Oncología
,
Pediatría y Neonatología
Etiquetas
bromocriptina
,
cáncer
,
caso clínico
,
meduloblastoma
,
revisión bibliográfica
,
síndrome de fosa posterior
,
síndrome de mutismo cerebeloso
,
tumor fosa posterior
,
zolpidem
Plan de cuidados basado en técnicas cognitivo-conductuales
Manejo de la exacerbaciones agudas de asma en sala de emergencias en niños