Paniculitis pancreática en pancreatitis aguda secundaria a inmunoterapia

Introducción:
La paniculitis pancreática es una afectación de causa desconocida, poco frecuente, asociada a enfermedades pancreáticas agudas o crónicas y que consiste en una inflamación de la grasa subcutánea, en probable relación con las enzimas pancreáticas que se depositan en este tejido. Se manifiesta con la aparición de nódulos eritematosos, edematosos, dolorosos a la palpación y frecuentemente localizados en miembros inferiores. La evolución está en relación con el curso de la enfermedad pancreática y no tiene tratamiento específico.

Caso clínico:
Mujer de 63 años con antecedentes de hipercolesterolemia y carcinoma renal de células claras estadio IV (metástasis pulmonares) tratado con nefrectomía y nivolumab. Acude a consulta de oncología con clínica de plenitud abdominal los días previos y posteriores a la realización de tomografía computarizada (TC) de control y aparición de nódulos en cara, mandíbula derecha y brazo izquierdo de 2 semanas de evolución; destacando en la exploración física nódulos móviles, no dolorosos y ligeramente eritematosos.

En el informe del TC se describen pequeñas colecciones líquidas adyacentes a la cola pancreática, así como pequeña cantidad de líquido en fondo de saco de Douglas que podría estar en relación con pancreatitis en evolución (Fig. 1). Valorada en Dermatología se objetivan lesiones descritas y otras de nueva aparición en cara lateral de ambos miembros inferiores (Fig. 2), se toman biopsias de la lesión del antebrazo (Fig. 3). Informe anatomopatológico: Afectación en el tejido celular subcutáneo, de predominio lobulillar, constituida por extensos focos de necrosis grasa de tipo enzimático, con degeneración de adipocitos y áreas basófilas con focos de abscesificación. Compatible con paniculitis pancreática.

Tras resultados se remite a consultas de Aparato Digestivo ante la sospecha de posible pancreatitis aguda por nivolumab. Se realiza ecoendoscopia en la que se objetivan múltiples colelitiasis y colecistopatía crónica. La paciente no había presentado episodios previos de dolor abdominal ni clínica compatible con pancreatitis aguda, por lo que se consideró menos probable el origen biliar. Aunque la inmunoterapia es causa de pancreatitis aguda principalmente al inicio del tratamiento también explicaría los hallazgos compatibles con colecistitis crónica (también asociada a inmunoterapia).

Presentó buena evolución con resolución de las lesiones tras tratamiento con corticoides durante 4 semanas y mejoría radiológica de la afectación pancreática.

Discusión:
Presentamos un caso de paniculitis pancreática en una paciente con pancreatitis aguda con curso paucisintomático probablemente secundaria a inmunoterapia. El diagnóstico se realiza mediante la demostración de nódulos edematosos y eritematosos localizados frecuentemente en miembros inferiores en los que se demuestra histológicamente la presencia de necrosis de grasa subcutánea de predominio lobulillar asociados a hallazgos compatibles con patología pancreática. Pese a que la aparición de estas lesiones suele corresponderse con una peor evolución del proceso pancreático, la paciente presentó resolución radiológica pancreática y de la afectación cutánea.