Granuloma de Majocchi, ¿de qué se trata?

Motivo de consulta
Prurito en zona inguinal de una semana de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón de 43 años con los siguientes antecedentes personales: No RAMC, fumador de 1 paquete al día, no HTA, no DM, no DLP, no intervenciones quirúrgicas. Acude a consulta de Atención Primaria por la aparición de lesiones papuloeritematosas y pruriginosas en la zona inguinal de una semana de evolución. No ha presentado fiebre en ningún momento. Niega relaciones sexuales de riesgo. Refiere depilarse la zona con cuchilla habitualmente. No ha utilizado nuevos productos para el cuidado de la piel de los ya usados habitualmente. No habita con animales. No antecedentes de picaduras. Sus convivientes no presentan lesiones similares.

A la exploración destacan pápulas de base eritematosa en ambos pliegues inguinales, donde, además, se palpan nódulos subcutáneos no dolorosos, de consistencia media. No se palpan adenopatías inguinales. El resto de la exploración es normal. El cuadro impresiona de foliculitis posiblemente bacteriana, por lo que se pauta mupirocina tópica y antihistamínico por vía oral para el control del prurito. Se cita de nuevo al paciente en consulta para valorar evolución del cuadro.

Enfoque familiar y comunitario
Paciente varón independiente para las actividades básicas de la vida diaria y para las actividades instrumentales. Vida sexual activa. Nivel socio-cultural bajo.

Diagnóstico diferencial: Foliculitis, condilomas, granuloma de Majocchi, enfermedades de transmisión sexual, eritema nodoso, micosis granulomatosas

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Granuloma de Majocchi

Plan de acción y evolución
A la semana el paciente presenta un evidente empeoramiento. Las lesiones se han extendido hacia la zona del pubis y no ha mejorado el prurito, por lo que se inicia tratamiento oral con cloxacilina.

A las 3 semanas el paciente continúa sin mejoría. Ahora se observan dos placas eritematovioláceas en ambos pliegues inguinales donde se palpan nódulos subcutáneos eritematosos diseminados de pequeño tamaño. No se palpan adenopatías locorregionales y el resto de la exploración es normal. Se toma muestra para cultivo de hongos y bacterias, se deriva para valoración por Dermatología y se ajusta de nuevo el tratamiento: 
• Doxiciclina 100 mg, 1 comprimido en almuerzo durante 10 días.
• Clinwas gel por las mañanas.
• Ketoconazol gel, aplicación por la noche.
• Cetirizina 10 mg, 1 comprimido por la noche si prurito.

En la consulta de Dermatología valoran al paciente de nuevo evidenciando mejoría clínica tras último tratamiento. Finalmente se obtiene cultivo positivo para Trichophyton rubrum, por lo que estamos ante un Granuloma de Majocchi, por lo que se pauta tratamiento con terbinafina 250 mg, por vía oral.

Conclusión
El granuloma de Majocchi es una entidad poco frecuente. Se trata de una dermatofitosis superficial que profundiza a dermis y suele afectar al folículo piloso, cuyo agente causal más frecuente es el Trichophytum rubrum. Suele afectar con más frecuencia a mujeres de edad media con antecedentes de traumatismo físico en la zona (uso de cuchilla para la depilación), por lo que la localización más frecuente es en miembros inferiores. Se diagnostica mediante biopsia o cultivo microbiológico. El tratamiento se realiza con terbinafina vía oral a dosis de 250-500 mg al día.

La patología dermatológica es un motivo habitual de consulta en Atención Primaria, por lo que es muy importante conocer la existencia de este cuadro, sobre todo ante foliculitis que no respondan al tratamiento habitual, y en caso de antecedentes de personales de tiña pedis y/o ungium que han sufrido un traumatismo físico en la zona.