Una ictericia de causa vergonzante

Puntos destacados
La hepatotoxicidad por sildenafilo es un efecto adverso raro, con pocos casos reportados en la literatura.
Debemos sospecharla en pacientes con hepatitis de perfil tóxico que hayan tomado suplementos afrodisíacos de herboristería o medicamentos con este principio activo.

Introducción
El sildenafilo es un fármaco metabolizado extensa y rápidamente por el hígado, principalmente por la enzima CYP3A4. La toxicidad hepática es un evento raro, aunque desde 2003 se han reportado algunos casos. También se han reportado casos de hepatotoxicidad tras la ingesta de suplementos afrodisíacos "naturales" o "herbales", vendidos en herboristerías o a través de internet, que contienen sildenafilo y otros inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.

Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Varón de 63 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de esteatosis hepática no alcohólica leve y colelitiasis asintomática. Trabajaba como comerciante, no refería hábitos tóxicos, y no tomaba ningún tratamiento de forma habitual.
Acudió a Urgencias con un cuadro de diez días de evolución que había comenzado con ictericia generalizada y orinas colúricas de forma aguda, asociando posteriormente prurito generalizado que había mejorado parcialmente con antihistamínicos. No refería dolor abdominal, náuseas, vómitos, síndrome miccional ni fiebre.

Exploración física
El paciente se encontraba normotenso y afebril, con buen estado general, consciente y orientado en las tres esferas. Se apreciaba una evidente ictericia de piel y mucosas. El abdomen era blando, no doloroso a la palpación, no presentaba signos de irritación peritoneal, ni masas palpables.

Pruebas complementarias
Como prueba complementaria inicial se solicitó una analítica urgente de sangre y orina, que mostró los siguientes resultados: leucocitos 6390/μL; hemoglobina 15 g/dL; plaquetas 258.000/μL; tiempo de protrombina 127%; glucosa 144 mg/dL; creatinina 1,4 mg/dL; iones sin alteraciones; alfa-amilasa 33 U/L; aspartato transaminasa (AST) 594 U/L; alanina transaminasa (ALT) 864 U/L; bilirrubina total 8,1 mg/dL; bilirrubina directa 7 mg/dL; proteína C reactiva 18 mg/L.

Evolución
Una vez en planta de Cirugía General se inició tratamiento empírico con ceftriaxona y se mantuvo al paciente en dieta absoluta. Se solicitó una tomografía computarizada (TC) de abdomen con contraste para ampliar el estudio, que reveló: hígado homogéneo de forma y tamaño normal y sin lesiones ocupantes de espacio; vesícula biliar de pequeño tamaño, con pared que captaba contraste, lámina de líquido perivesicular de 1 cm y litiasis cálcica de menos de 5 mm en su interior; vías biliares no dilatadas; resto de abdomen y pelvis sin hallazgos relevantes.

Diagnóstico
Hepatitis colestásica aguda de probable origen tóxico.

Discusión y conclusiones
Aunque no se recoge en su ficha técnica, hemos encontrado hasta 6 casos de hepatotoxicidad por sildenafilo reportados en la bibliografía indexada, cuyas características se resumen en la tabla 1.
Los estudios que investigan un posible vínculo entre el uso de sildenafilo y el daño hepático son limitados, y se desconoce el mecanismo fisiopatológico subyacente.
Dada la variabilidad de las manifestaciones de una hepatotoxicidad inducida por fármacos, desde elevación asintomática de enzimas hepáticas hasta fallo hepático fulminante, es posible que muchos de los casos asociados a sildenafilo no sean reportados, especialmente cuando el consumo de este fármaco no sea declarado, sea ilegal o se ignore.
En nuestro caso, el perfil bioquímico de hepatitis tóxica y la ausencia de otros hallazgos que justificasen el daño hepático, nos llevó a seguir interrogando al paciente de forma dirigida sobre la toma de sustancias, hasta que finalmente pudimos resolver el caso.
Debemos sospechar la ingesta subrepticia o involuntaria de sustancias ante pacientes con hepatitis de perfil tóxico sin causa evidente.

Bibliografía
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6. Wolfhagen FH, Vermeulen HG, de Man RA, Lesterhuis W. Initially obscure hepatotoxicity attributed to sildenafil. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008; 20(7): 710-2. doi: https://doi.org/10.1097/MEG.0b013e3282f2bbb5.
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8. Nissan R, Poperno A, Stein GY, Shapira B, Fuchs S, Berkovitz R et al. A Case of Hepatotoxicity Induced by Adulterated "Tiger King", a Chinese Herbal Medicine Containing Sildenafil. Curr Drug Saf. 2016; 11(2): 184-8. doi: https://doi.org/10.2174/1574886311207040257.

Tabla 1. Resumen de casos de hepatotoxicidad por sildenafilo reportados en la bibliografía, junto con nuestro caso (7).
ALT: alanina transaminasa. AST: aspartato transaminasa. GGT: gamma glutamiltransferasa. FA: fosfatasa alcalina. BT: bilirrubina total.