Presentamos el caso de un varón de 41 años con antecedente familiar de carcinoma de laringe por parte de padre y personales de diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia, ambas en tratamiento dietético con pérdida de 50 kg en los últimos 10 meses, fumador de 40-60 cigarrillos/día y usuario de drogas por vía inhalada hasta hace 3 meses. Consulta en Urgencias por presentar una tumoración laterocervical derecha de un mes de evolución que se había iniciado como pequeño forúnculo, acompañado de fiebre de hasta 40oC con sudoración y tiritona. El paciente refería pérdida de peso previamente comentada, asociada al cambio del hábito dietético.
Había consultado anteriormente en Urgencias, siendo derivado a consultas externas de Cirugía Maxilofacial para estudio ambulatorio. Se realizó una PAAF, informada como proceso inflamatorio agudo, por lo que se indicó en un primer momento amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada 8 horas. Ante la ausencia de mejoría, al sexto día de tratamiento, se sustituyó por clindamicina 600mg cada 8 horas, que mantuvo durante cuatro días, hasta la consulta actual en Urgencias.
Previo al inicio del cuadro actual, tuvo un traumatismo en el pie con herida abierta con una herramienta metálica, que en el momento actual se encontraba cerrada, sin signos de infección.

A la exploración, el paciente presentaba buen estado general y se encontraba eupneico. Auscultación cardiorrespiratoria sin hallazgos. Presentaba una tumoración de 5x4 cm en región cervical II, de consistencia pétrea, no móvil, adherida a planos profundos, sin signos inflamatorios locales. En cuanto a la exploración de la cavidad oral, se encontraba en mal estado con gran destrucción de piezas del cuarto cuadrante.
Fue valorado por Otorrinolaringología, que realizó fibroscopia objetivando hipertrofia de amígdala lingual y movimiento aberrante de cuerda vocal derecha a la inspiración, sin otros hallazgos.

Las pruebas complementarias solicitadas desde Urgencias mostraban una leucocitosis de 18360 células/μL con predominio de polimorfonucleares y proteína C reactiva de 16,85 mg/l. Se realizó una TC de cuello con contraste intravenoso en que se visualizaba una imagen de densidad de tejidos blandos, mal delimitada, heterogénea con hipodensidad central y realce periférico, a nivel del espacio submaxilar derecho, de 1 y 3 cm, con desplazamiento de la glándula submaxilar en sentido anterior y del músculo esternocleidomastoideo en sentido posterior, con mala delimitación de ambas estructuras y marcada infiltración de planos grasos adyacentes, múltiples adenopatías submaxilares y laterocervicales derechas , ovoideas, con hilio graso, de aspecto reactivo y aumento de densidad del tejido celular subcutáneo y del platisma. TC de cuello con contraste: imagen mal delimitada en tejidos blandos con hipodensidad central. Con estos hallazgos junto con resultados de PAAF realizada previamente, ingresa en planta de hospitalización de Enfermedades Infecciosas.

Diagnóstico diferencial
Ante una tumoración cervical, nos planteamos un amplio diagnóstico diferencial:

PATOLOGÍA INFLAMATORIA E INFECCIOSA
- Tejidos blandos
Superficiales (celulitis)
Profundos (absceso cervical)
Actinomicosis
- Angina de Ludwig
- Linfadenitis aguda
Bacteriana (S. aureus)
Mononucleosis
CMV
Enfermedad del arañazo de gato
- Linfadenitis inducida por fármacos
Hidantoínas
Penicilina
Estreptomicina
Salicilatos
Tiouracilo
- Adenopatías cervicales asociadas a procesos inflamatorios crónicos
Tuberculosis
Sarcoidosis
Sífilis
Infección VIH/SIDA
Toxoplasmosis
Rubéola
- Inflamación de glándulas salivares
Sialadenitis obstructiva (cálculo)
Sialadenitis bacteriana
Infección por virus parotiditis
- Inflamación tiroidea (tiroiditis aguda, subaguda o crónica)

TRAUMATISMOS
- Hematoma
- Pseudoaneurisma

MALFORMACIONES
- Quistes y fístulas cervicales
Mediales Laterales
- Laringocele
- Teratoma
- Masa tímica
- Tortícolis
- Síndrome de Klippel-Feil

TUMORACIONES BENIGNAS
- Fibroma
- Lipoma
- Enfermedad de Madelung
- Higroma quístico
- Síndrome de Sjögren
- Nódulo tiroideo
- Masas vasculares (hemangioma, tumor cuerpo carotídeo, malformación arteriovenosa, aneurisma) 
- Neurinoma
- Ameloblastoma

TUMORACIONES MALIGNAS
- Adenopatías metastásicas
- Linfomas de Hodgkin
- Linfomas no hodgkinianos
- Carcinoma cervical primario
- Sarcoma cervical primario
- Melanoma
- Tumor metastásico Carcinoma cabeza y cuello
Tumor tiroideo
Tumor glándulas salivares
Tumor pulmonar
Tumor gastroesofágico

En él hay que incluir la patología inflamatoria e infecciosa, la traumática y la neoplásica.
En pacientes mayores de 40 años, hasta el 60% de los casos son de etiología neoplásica, habitualmente por metástasis de adenocarcinoma o linfomas. Es por ello que, dadas las características del paciente y de la tumoración, sería la primera causa a descartar.
Dentro de la etiología traumática, se incluyen los hematomas y los pseudoaneurismas carotídeos, que suelen presentarse como una masa blanda y pulsátil, con un soplo a la auscultación, aunque son muy infrecuentes su localización extracraneal.
La patología inflamatoria e infecciosa es muy amplia. En ella, se incluye infecciones de partes blandas por gérmenes habituales como Streptococcus spp. y Staphylococcus spp., así como adenopatías reactivas a infecciones víricas o bacterianas de orofaringe. También pueden manifestarse como nódulos cervicales, con una evolución subaguda o crónica, los gérmenes del orden de los Actinomycetales, que abarcan Corynebacterium spp., Mycobacterium spp., Nocardia spp. y Propionibacterium spp., siendo la etiología más frecuente entre estos microorganismos la tuberculosa. Otras opciones a tener en cuenta son la sialoadenitis, la toxoplasmosis y la enfermedad por arañazo de gato.
Por último, aunque el diagnóstico de las malformaciones congénitas suele ocurrir en la infancia, no es infrecuente que no se detecten hasta la edad adulta, especialmente los quistes branquiales o del conducto tirogloso, en el contexto de una sobreinfección.

Evolución
A su ingreso se extrajo muestra para serología siendo negativas para VIH, sífilis, Toxoplasma y citomegalovirus y revelando infección pasada por virus de Epstein-Barr y parvovirus. Así mismo se realizó determinación de interferón- gamma (Quantiferon®) resultando positivo a título 3,85 IU/mL (valor normal <0,35 IU/mL). Se realizó radiografía de tórax en la que no se visualizaban infiltrados, condensaciones o lesiones sugestivas de tuberculosis. Se realizó biopsia con aguja gruesa guiada con ecografía, aspirándose 10cc de contenido purulento que se remitió a Microbiología para cultivo de gérmenes habituales y micobacterias, y también a Anatomía Patológica. En el estudio para micobacterias, con la tinción de auramina, no se visualizaban bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Se realizó PCR de Mycobacterium tuberculosis complex, siendo negativa, quedando pendiente de resultado el cultivo para micobacterias. En la tinción de Gram, se observaron abundantes leucocitos polimorfonucleares, bacilos grampositivos y cocos grampositivos, por lo que se inició tratamiento empírico con trimetoprim/sulfametoxazol a dosis de 800/160mg cada 8 horas por vía intravenosa, por la sospecha de posible nocardiosis y bencilpenicilina a dosis de 2 millones de UI cada 4 horas.
El tratamiento combinado se mantuvo durante 7 días hasta la recepción del cultivo, en el que se aísla Actinomyces odontolyticus y Streptococcus oralis, tras lo cual se suspende el cotrimoxazol y se mantiene con bencilpenicilina. Tras el diagnóstico de actinomicosis, se realiza por parte de Cirugía Maxilofacial drenaje de la tumoración con salida de abundante cantidad de pus y gránulos parduzcos, similares al azufre, característicos de la infección por Actinomyces spp., dejándose un drenaje de "Penrose", que se mantuvo durante 10 días.
Tanto en la citología de la biopsia, como en la muestra de tejido tomada durante el drenaje, se visualizaba material necrótico con exudado neutrofílico y presencia de abundantes colonias bacterianas, sin identificarse células tumorales.
El paciente presentó una buena evolución en el postoperatorio y fue dado de alta manteniendo tratamiento domiciliario con Penicilina G sódica 2MUI cada 4 horas intravenosa en programa TADE (Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso). Completó seis semanas de tratamiento intravenoso y posteriormente realizó tratamiento cuatro meses más con amoxicilina 500mg cada 8 horas, con una buena evolución clínica.

Diagnóstico final
Actinomicosis cervicofacial con sobreinfección por Streptococcus oralis.