Un hombre de 67 años, con ligero sobrepeso y sin antecedentes relevantes, acudió al servicio de urgencias con fiebre (37,8 °C) y síntomas respiratorios leves. Tras un diagnóstico de COVID-19, se le envió a su domicilio con hidroxicloroquina y azitromicina. Cinco días después, reingresó en urgencias con un empeoramiento de la astenia y fiebre. A la exploración física, el paciente presentó anasarca, frecuencia respiratoria de 32 r.p.m. y estertores bibasales a la auscultación, principalmente en el pulmón derecho. La saturación de oxígeno en aire ambiental era de 87%. Una TAC torácica reveló opacidades de vidrio esmerilado bilaterales y patrón en empedrado en el pulmón derecho. Los valores de proteína C-reactiva (114,1 mg/L, intervalo normal < 6 mg/L), fibrinógeno (711 mg/dL, intervalo normal 150-400 mg/dL) y dímero D (1,83 μg/mL, intervalo normal < 0,77 μg/mL) eran elevados. Además, la asociación de hipoalbuminemia (33,2 g/L, 50,7% del total de proteínas séricas), proteinuria (30 mg/dL, intervalo normal 0-15 mg/dL) y anasarca era coherente con un diagnóstico de síndrome nefrótico añadido a neumonía por COVID-19. 
El paciente fue ingresado en una planta de COVID-19 y fue tratado con ventilación no invasiva, ceftriaxona y enoxaparina 6000 UI anti-Xa una vez al día como profilaxis antitrombótica. Durante las primeras 48 horas, el paciente no mostró ningún empeoramiento adicional. Sin embargo, a partir del tercer día de ingreso, se observó un progresivo aumento de la cifra de trombocitos (443 x 109/L), de dímero D (3,73 μg/mL) y de proteína C-reactiva (229 mg/L), así como un empeoramiento del intercambio gaseoso. En consecuencia, el paciente fue intubado y trasladado a una UCI de COVID-19. El día 5, el paciente presentó dolor, entumecimiento y frío en la extremidad inferior derecha, así como un gran aumento de dímero D (> 20 μg/mL). Una ecografía doble mostró oclusión completa de las arterias ilíaca y poplítea derechas, para lo cual se llevó a cabo una revascularización urgente de la extremidad inferior con anestesia general. Se insertó un catéter 20G en la arteria radial derecha para monitorizar la presión arterial invasiva. Para lograr un TCA superior a 250 segundos, se requirieron tres bolos de 1000 UI de HNF i.v. tras una dosis inicial de 5000 UI. Para mantener el objetivo de TCA, se añadieron 6000 UI más de HNF. Se realizó con éxito una trombectomía convencional en la extremidad inferior derecha, con un catéter de Fogarty en varios abordajes (femoral y poplíteo subgenicular). Una ecografía doble intraoperatoria de control mostró un patrón de flujo bifásico en las arterias tratadas. Durante la cirugía, el súbito aplanamiento de la onda arterial y la frigidez y palidez del miembro superior derecho eran indicativos de isquemia de extremidades. La sospecha clínica quedó confirmada mediante ecografía intraoperatoria, que detectó trombosis de la arteria humeral derecha. En consecuencia, se practicó con éxito una trombectomía de la extremidad superior derecha, que restauró la permeabilidad de la arteria humeral. El paciente salió de quirófano con una infusión continua de 1000 UI/h de HNF. Cabe destacar que se obtuvo un cociente TTPa de 1,92 solo con un aumento de la tasa de infusión de HNF a 2000 UI/h (más de 35.000 UI/día). Sin embargo, el cociente TTPa cayó a 0,86 durante el primer día posoperatorio, lo que llevó a un aumento adicional de HNF. El día siguiente, la aparición de trombocitosis reactiva explicó la reducción del cociente TTPa de 2,54 a valores subóptimos. Como la prueba de factor anti-Xa dio un valor por debajo del terapéutico (0,34 UI/mL), se pasó a una pauta de HNF de 8000 UI dos veces al día. Durante los dos días siguientes, el dímero D disminuyó a 0,72 μg/mL y la actividad anti-Xa estuvo entre 0,60 y 0,77 UI/mL. Durante este período, se necesitó una dosis alta de norepinefrina (0,25 μg/kg/min) para tratar la hipotensión. El sexto día de posoperatorio, el paciente presentó acroisquemia persistente bilateral de las extremidades inferiores, incluyendo cianosis en los dedos de las manos y los pies, ampollas cutáneas y gangrena seca con permeabilidad de las arterias de las extremidades inferiores en la ecografía doble. En consecuencia,  se administró prostaglandina E-1 a 60 mcg dos veces al día. Cinco días después, el paciente salió de la UCI para pasar a la planta de COVID-19; veinte días después fue dado de alta del hospital con anticoagulantes orales. En el seguimiento a los dos meses, no se habían producido episodios tromboembólicos. Se observó una lenta reducción en los valores de dímero D, de 3,3 μg/mL a 1,6 μg/mL. Las lesiones acroisquémicas mostraron una mejora gradual sin necesidad de amputación y el paciente acude actualmente a una cura de heridas dos veces por semana.