RESUMEN
La dislocación de electrodos de un dispositivo electrónico implantado es una complicación frecuente. Puede cursar de forma asintomática o con síntomas como síncope, insuficiencia cardíaca o, inclusive, puede presentarse de forma fatal en pacientes totalmente dependientes de estimulación. Pueden presentarse de forma temprana (< 6 semanas) o tardía (> 6 semanas). Para el diagnóstico es necesaria la realización de radiografía de tórax que nos permitirá clasificarla como macrodislocación o microdislocación. Asimismo, serán necesarias otras pruebas complementarias como electrocardiograma y la interrogación del dispositivo. Presentamos el caso de una paciente con macrodislocación de electrodo auricular y microdislocación de electrodo ventricular en paciente portadora de marcapasos por disfunción sinusal sintomática; se realiza reimplante de nuevo dispositivo con extracción de dispositivo previo; con buen resultado final.
Palabras clave
Dislocación del electrodo, macrodislocación, microdislocación, marcapasos.
Abstract
Lead dislodgement of an implanted electronic device is a common complication. Patients can presente asymptomatically or with symptoms such as syncope, heart failure, or even be fatal in patients totally dependent on stimulation. They can present early (< 6 weeks) or late (> 6 weeks). For diagnosis, a chest x-ray is necessary, which will allow us to classify it as macrodislogdement or microdislogdment. Other complementary tests such as an electrocardiogram and interrogation of the device will be necessary. We present the case of a patient with macrodislogdement of the atrial lead and microdislogdment of the ventricular lead in a patient with a pacemaker due to symptomatic sinus dysfunction; reimplantation of a new device is performed with extraction of the previous device; with good result.
Kewwords
Lead dislogdment, macrodislodgment, microdislodgment, pacemaker.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La dislocación de electrodos de un dispositivo electrónico implantado es una complicación frecuente. Puede cursar de forma asintomática o con síntomas como síncope, insuficiencia cardíaca o inclusive ser fatal. Por lo que requerirá siempre un diagnóstico precoz para realizar una intervención adecuada. Presentaremos el caso de una paciente que presenta dislocación de los electrodos tanto auricular como ventricular.
Caso clínico
Mujer de 81 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes médicos es hipertenisa en tratamiento con Valsartán/Hidrocolortiazida 320/25mg y ha sido intervenida con una esfinterotomía endoscópica por litiasis biliar.
Está en seguimiento en consulta externa de Cardiología por episodios sincopales de años de evolución por lo que se decidió implante de holter insertable. En el seguimiento se detecta pausa sinusal de 8 segundos que coincida con síncope. El electrocardiograma basal tenía un ritmo sinusal con hemibloqueoanterosuperior con QRS de 100ms, sin otras alteraciones de la repolarización. La ecocardiografía mostraba una hipertrofia de ventrículo izquierdo ligera con función sistólica preservada. Ligera dilatación de aurícula izquierda y esclerosis mitroaórtica muy leve.
El 14 de junio de 2022 se realiza implante de marcapasos definitivo bicameral con electrodo en rama izquierda (IMAGEN 1) quedando programado en AAI-DDD 50-130 lpm. Umbral auricular 0.75mv y ventricular 1.75 mv. Impedancia en aurócula 360 Ω y ventricular 703 Ω. En revisión telemática al mes se observa aumento de umbrales (>2.5), se cita de forma presencial y se observa no captura de electrodo ventricular. Al ser una disfunción sinusal y no precisar de estimulación ventricular se deja programado en AAIR. Siguientes revisiones telemáticas sin incidencias con dispositivo normofuncionante.
En octubre de 2023 se realiza revisión presencial en donde se objetiva de pérdida de captura de cable auricular a máxima salida tanto en monopolar como bipolar, además de infrasensado auricular a pesar de programar a mínima sensibilidad. Se realiza radiografía de tórax (IMAGEN 2) en donde se observa dislocación de cable auricular con desplazamiento de polo distal en vena subclavia izquierda y enrollamiento de este a nivel de polo proximal con el generador (Síndrome de Twiddler).
Dado estos hallazgos se diagnostica de Macrodislocación de electrodo auricular y microdislocación de electrodo ventricular se realiza implante de nuevo sistema tanto generador como cables en aurícula y ventrículo izquierdo, se fijan a planos musculares y se extrae el sistema previo. La paciente cursa favorablemente, la radiografía control muestra buen resultado sin dislocación y es dada de alta.
Discusión
La dislocación de electrodos es una de las complicaciones más comunes en pacientes portadores de dispositivos electrónicos implantables, teniendo una incidencia entre en 1-8%. (1) Según el tiempo en el que se producen pueden ser dislocaciones tempranas, que ocurren entre 1 a 6 semanas después del implante, o dislocaciones tardías, que ocurren después de la sexta semana. (2) Siendo las tempranas más frecuentes que las tardías, usualmente involucrando al electrodo auricular.(3) Clásicamente también puede ser clasificada en macrodislocación cuando se objetiva un cambio en la posición del dispositivo mediante radiografía con cambios en los parámetros eléctricos de los electrodos como un aumento en la impedancia, camios en la sensibilidad o estimulación. En cambio, la microdislocación ocurre cuando hay alteraciones en los parámetros eléctricos pero sin evidencia de dislocación en la pruebas de imagen.(1)
En diferentes estudios se ha estudiado los factores de riesgo de este tipo de complicación, entre los que están relacionados con características de los pacientes se encuentra que el sexo femenino y el alto índice de masa corporal. Esto se podría deber al tejido graso adicional que tienes estos pacientes y que podrían provocar una mayor holgura o tensión de los electrodos. (1,4)
Se han descrito varios síndromes que engloban la etiología de la macrodislocación, entre ellos tenemos:
Síndrome de Twiddler: Existe una retracción y dislocación de electrodos debida a la rotación del generador del dispositivo alrededor de su eje largo. El electrodo termina enrollado en forma de trenza. La manipulación externa del paciente puede facilitarla, aunque no es una condición necesaria. Usualmente hay daño de uno o ambos cables.(5)
Síndrome de Reel: En este caso el generador rota en su eje transverso o sagital, enrollando los cables alrededor de él provocando dislocación. Usualmente ocurre al mes del implante y normalmente no se hallan daños en los electrodos.
Síndrome de Ratchet: El electrodo se retrae de forma progresiva y se disloca cuando el generador tiene un movimiento en forma de trinquete (“ratcheting”). (6) Este ocurre facilitado por lo movimientos del brazo ipsilateral y debido a una fijación no completa del electrodo con el protector.
Trauma directo del sistema.
En el caso de la paciente se establece que se trata de un síndrome de Twiddler debido a los hallazgos en la radiografía de tórax en donde se observa un enrollamiento del cable auricular. Además, tiene características que se han descrito que son más frecuentes con este síndrome como el sexo femenino, de mediana edad y obesidad. (3) Dado que además tenía fallo de captura en electrodo ventricular pero que en la radiografía no se observaba desplazamiento, también cursaba con una microdislocación del electrodo ventricular.
La forma de diagnosticar la dislocación puede ser incidental y el paciente puede no estar teniendo síntomas. Sin embargo, en otros pacientes pueden acarrear importantes problemas clínicos como síncope, insuficiencia cardíaca, estimulación extracardíaca, terapias inapropiadas en portadores de desfibriladores automáticos, pérdida de resincronización cardíaca o inclusive la muerte en pacientes que son totalmente dependientes de estimulación. (7) El electrocardiograma constituye una herramienta útil, ya que, la detección de pérdida de captura con adecuado sensado apuntaría a microdislocación, mientras que la pérdida de captura y de sensación sugiere macrodislocación. Es crucial solicitar una radiografía de tórax que tenga dos vistas (posteroanterior y lateral) para determinar el correcto posicionamiento de los electrodos.(3)
Por último, la interrogación del dispositivo proveerá de más datos; una reducción anormal de la impedancia y umbrales altos de captura harán sospechar macrodislocación. Las microdislocaciones son más difíciles de detectar, pudiendo sospecharlas cuando se observa un incremento en el umbral de captura con una impedancia normal o que no ha tenido cambios con respecto al previo.
El tratamiento dependerá de varios factores, como el tiempo desde la implantación, estado clínico del paciente, dependencia del marcapasos, electrodo desplazado (auricular, ventricular, con fijación activa o pasiva) y el grado de disfunción del dispositivo. En general, en dislocaciones tempranas el reabrir la bolsa y reposicionar el electrodo es posible ya que la zona distal aún no está fija por la reacción fibrosa endocárdica. En cambio, en dislocaciones más tardías lo indicado sería implantar un nuevo dispositivo electrónico. Se ha visto que el implantar un nuevo electrodo está asociado con menor riesgo de dislocación a futuro en comparación con la reposición de los electrodos dislocados. (1,8)
Por último, un punto importante es la prevención de esta complicación, para ellos se pueden tomar medidas como la creación de bolsillos de pequeño tamaño para evitar desplazamientos del generador, la fijación de electrodo al acceso venoso y suturar el generador con la fascia, usar fijación activa de los electrodos, verificar la posición de los electrodos después del procedimiento y considerar implante subpectoral en pacientes obesos.(3)
Conclusión
La dislocación de electrodos en pacientes portadores de dispositivos electrónicos implantables es una complicación frecuente. Puede presentarse de forma en el paciente de forma asintomática o puede ser fatal en persona dependientes de estimulación. Se establecer la sospecha con cambios en los parámetros eléctricos como disminución de gradual de la impedancia o aumento de umbrales de captura. Será necesario realizar una radiografía de tórax que nos permitirá clasificarla como macrodislocación y microdislocación. El tratamiento dependerá de varios factores tanto como del paciente como del dispositivo. El implantar un nuevo dispositivo está asociado con menor riesgo de dislocación a futuro. Es importante identificar factores de riesgo que faciliten que se produzca tanto como para el primoimplante como para el reimplante con el nuevo dispositivo cuando ya se ha establecido.
Ver anexo
Bibliografía
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Categorías
Cardiología
Etiquetas
caso clínico
,
Dislocación del electrodo
,
macrodislocación
,
marcapasos
,
microdislocación
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