Anamnesis
Mujer de 65 años, sin hábitos tóxicos. Síndrome de hipercoagulabilidad por resistencia a proteína C y déficit de proteína S. Cardiopatía isquémica no revascularizable diagnosticada en 2005.

En seguimiento en consultas de Neumología por asma bronquial, se detecta como hallazgo incidental en tomografía computarizada (TC) un nódulo pulmonar solitario en lóbulo inferior izquierdo en mayo de 2008. Se solicita entonces fibrobroncoscopia (FBO) no diagnóstica, punción con aguja fina (PAAF) guiada por TC, que resultó negativa, y tomografía por emisión de positrones (PET) con baja probabilidad de malignidad, por lo que se decide seguimiento radiológico estrecho. En TC de reevaluación en octubre de 2008 se objetiva un discreto aumento de la lesión con características radiológicas de malignidad, por lo que, tras plantear el caso en Comité de Tumores Torácicos, se decide procedimiento quirúrgico diagnóstico (y terapéutico), que se realiza en noviembre de 2008 mediante lobectomía inferior izquierda y linfadenectomía.

Exploración física
ECOG 1. Peso 61 kg. Buen estado general. Eupneica en reposo sin oxigenoterapia. No palpación de adenopatías periféricas. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos. Abdomen y miembros inferiores sin alteraciones.

Pruebas complementarias
» Analítica al diagnóstico (mayo de 2008) en la que únicamente destaca discreto aumento del antígeno carcinoembrionario (CEA) 4,5 ng/mL y anemia microcítica hipocrómica (10,4 g/dL).
» TC tórax (mayo de 2008): en el segmento apical del lóbulo inferior izquierdo de observa una condensación pulmonar de aproximadamente 3 cm de contorno lobulado en relación con posible nódulo satélite posterior.
» FBO (junio de 2008): sin signos directos de neoplasia. Citología y estudio microbiológico del cepillado y aspirado negativos.
» PAAF guiada por TC (julio de 2008) con resultado histológico sin células neoplásicas y escasos macrófagos.
» PET (julio de 2008): depósito en segmento superior de lóbulo inferior izquierdo de 2,8 cm con SUV máximo de 2,4 que no capta en estudio tardío de baja probabilidad de malignidad.
» TC tórax (octubre de 2008): lesión de características neoplásicas de 3,2 cm (discreto aumento respecto a estudio previo) de contorno lobulado y bordes mal definidos que presenta conexión con la pleura adyacente.
» Resultado histológico de lobectomía inferior izquierda y linfadenectomía: adenocarcinoma de pulmón patrón bronquioalveolar bien diferenciado que infiltra pleura visceral y dista 1,7 cm del borde de resección bronquial. Ganglios linfáticos hiliares, aortopulmonares e interlobares con antracosis e histiocitosis sinusal reactiva (0/10). Estudio molecular: factor de crecimiento epidérmico (EGFR) mutado a nivel del exón 21 Leu858Arg (L858R).

Diagnóstico
Tras estudio de extensión negativo, se diagnostica de adenocarcinoma de pulmón estadio IIIA (T4N0M0).

Tratamiento
Valorada por Oncología Médica en junio de 2008 se desestima tratamiento adyuvante por deseo de la paciente, iniciando revisiones periódicas.

Evolución
En seguimiento se detecta, tras un intervalo libre de enfermedad de 18 meses, recaída tumoral con afectación pulmonar bilateral en junio de 2010.

Inicia tratamiento con erlotinib tras determinación positiva del EGFR (L858R en exón 21), detectándose respuesta completa en TC de reevaluación tras 3 ciclos y que se mantiene tras 15 ciclos hasta agosto 2011 cuando se detecta nueva progresión pulmonar bilateral. Comienza segunda línea de tratamiento con cisplatino y pemetrexed por 6 ciclos con estabilización de la enfermedad, manteniendo posteriormente pemetrexed hasta completar 11 ciclos con progresión pulmonar y ganglionar en febrero 2013. Se decide entonces retratamiento con erlotinib, con progresión pulmonar tras 3 ciclos. En junio de 2013 inicia cuarta línea de tratamiento con vinorelbina en monoterapia por 6 ciclos con enfermedad estable como mejor respuesta. A petición del paciente, se inicia seguimiento desde noviembre 2013 a marzo 2014 con una supervivencia libre de progresión de 5 meses. En abril de 2014 se detecta nuevamente progresión pulmonar planteándose tratamiento dentro de ensayo clínico fase I con inhibidor EGFR-T790M tras realización de nueva biopsia pulmonar mediante toracotomía con determinación positiva de la mutación T790M en el exón 20 del gen EGFR. En TC de reevaluación tras 3 ciclos en junio de 2014 se objetiva respuesta parcial y tras 5 ciclos en agosto de 2014 se detecta respuesta completa radiológica que mantiene tras 19 ciclos en mayo de 2015, presentando muy buena tolerancia al tratamiento con un perioro de supervivencia libre de progresión de 11 meses.