VALORACIÓN INTEGRAL DEL ANCIANO EN EL ÁMBITO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

RESUMEN

Motivo de consulta Paciente anciana. Hija, cuidadora principal, vive fuera. Dos ingresos en contexto de fibrilación auricular, iniciándose anticoagulación. Caída de dos puntos en hemoglobina. Múltiples demandas tras alta por deterioro funcional, debilidad y postración. Preocupación por desconocimiento ante cambio situacional.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Antecedentes: Hipertensión. Dislipemia. Insuficiencia renal. Estreñimiento crónico. Osteoartrosis. Osteoporosis. Síndrome depresivo. Caídas frecuentes. Movilización escasa por dolor crónico. Incontinencia urinaria. Deambulación con andador. Dependencia moderada. Evolución: deterioro funcional y cognitivo. Exploración: palidez mucocutánea. Tacto rectal negativo. Estabilidad hemodinámica. Analítica: anemia normocítica y reticulocitosis. Sangre oculta en heces positiva.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Anciano frágil.- Deterioro funcional con dependencia moderada.- Síndrome de inmovilidad multifactorial, mayor tras hospitalización y anemia, empeoramiento estreñimiento e incontinencia, aumento riesgo de caídas.- Deterioro cognitivo tras hospitalización.- Deterioro afectivo por depresión de larga evolución.- Buen apoyo familiar, riesgo de claudicación del cuidador.

Plan de acción y evolución- Sospecha hemorragia digestiva leve. Derivación rápida para estudio.- Movilización progresiva. Recuperar funcionalidad. Promover la autonomía.- Gestión ayuda a domicilio.- Adecuar tratamiento, valorar antidepresivos, asegurar adherencia terapéutica.- Laxantes.- Ajuste analgésico.- Medidas paliativas para incontinencia.- Visitas programadas.- Actividades preventivas.

Conclusiones Destacar la importancia de la valoración geriátrica integral, que permite una visión global del paciente anciano y sus múltiples patologías, facilitando un plan asistencial adecuado a cada paciente.

Palabras clave Valoración geriátrica integral, anciano frágil, fibrilación auricular.

CASO COMPLETO

Ámbito Atención Primaria.

Motivo de consulta EPM tiene 79 años. Vive con su esposo. Su hija, cuidadora principal de ambos, vive fuera y acude a diario al domicilio desde el último ingreso de la paciente. Dos ingresos recientes, en contexto de fibrilación auricular paroxística con respuesta ventricular rápida, iniciándose anticoagulación con Apixabán. Durante el transcurso de ambos ingresos presenta una caída de más de dos puntos en la hemoglobina. Tras alta a domicilio la paciente presenta deterioro funcional, empeoramiento del estado general, debilidad intensa y mayor postración. Múltiples avisos domiciliarios y asistencias a consulta por estos motivos y por dudas respecto al cambio de tratamiento, presentando tanto cuidadora como paciente gran preocupación por el desconocimiento ante este cambio situacional.

Enfoque individual Antecedentes personales Hipertensión arterial. Dislipemia. Obesidad central. Insuficiencia renal crónica. Accidente isquémico transitorio en 2014. Estreñimiento crónico. Patología discal lumbar con estenosis foraminal, escoliosis cervico-dorsal y osteoporosis. Síndrome depresivo de larga evolución. Caídas frecuentes desde hace años. Movilización escasa por dolor crónico multifactorial (espondiloartrosis, escoliosis, hernia discal, mareos). En 2011, BARTHEL de 70 (dependencia leve), PFEIFFER 0 errores y LAWTON-BRODY de 6 (dependiente para tareas domésticas, compras y gestiones en la calle). Incontinencia urinaria de esfuerzo con pequeñas pérdidas. Deambulación con andador. Tratamiento habitual: pantoprazol, atorvastatina, olmesartán/amlodipino/hidroclorotiazida, aspirina, pentoxifilina, lormetazepam, y alprazolam. Reciente introducción de apixabán, atenolol, amiodarona, tramadol y nolotil si dolor.

Anamnesis Tras ingresos, mayor debilidad por la anemia, y consecuentemente menor movilización. Aumento de dependencia para actividades básicas. Empeoramiento de estreñimiento habitual y de incontinencia urinaria. Empeoramiento de dolor crónico.

Valoración funcional: BARTHEL de 55. LAWTON-BRODY de 3. Valoración cognitiva: PFEIFFER 3 errores. MINI-MENTAL 25/35. Valoración afectiva: GDS YESAVAGE de 11. Valoración sociofamiliar: Vive sin cuidador, aunque su hija, que es su cuidador principal, acude por la mañana y se marcha por la tarde/noche, a diario. Buenas relaciones familiares. No dificultades económicas. Vivienda adecuada. Algunas barreras arquitectónicas. Conviviente en domicilio también con dependencia moderada para actividades básicas.

Exploración física Estable hemodinámicamente. Buen estado general. Bien hidratada. Palidez mucocutánea. Obesidad central. TA 120/80 en decúbito y 115/75 en bipedestación. Higiene correcta. Presbicia, acufenos, vértigo, audición: test susurro negativo, no prótesis dentaria. Cardiopulmonar: tonos rítmicos a 80 latidos por minuto, sin soplos audibles. Buen murmullo vesicular bilateral, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: globuloso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, ruidos hidroaéreos presentes, no masas, hernias ni megalias. Miembros inferiores: No edemas. Signos de insuficiencia venosa crónica. Pulsos pedios presentes. Neurológico: sin alteraciones. Tacto rectal negativo.

Pruebas complementarias Analítica con anemia normocítica y reticulocitosis. Filtrado glomerular 40 ml/min. Resto sin alteraciones. Sangre oculta en heces positiva.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico Anciano frágil o de alto riesgo.- Anemización reciente en contexto de inicio de anticoagulación. Sospecha de hemorragia digestiva leve.- Deterioro funcional con dependencia moderada.- Síndrome de inmovilidad multifactorial (poliartrosis, osteoporosis, escoliosis, hernia lumbar, mareos), mayor tras hospitalización y anemia. Empeoramiento de la atrofia muscular, de la anquilosis, del estreñimiento y de la incontinencia urinaria como consecuencia de ello.- Aumento del riesgo de caídas.- Polifarmacia.- Empeoramiento del estreñimiento crónico por inmovilidad.- Empeoramiento de la incontinencia urinaria, de origen multifactorial (estreñimiento crónico, inmovilidad, deterioro cognitivo, síndrome depresivo, multiparidad).- Deterioro cognitivo tras múltiples ingresos y disminución de la movilidad.- Deterioro afectivo por síndrome depresivo de larga evolución.- Buen apoyo familiar, aunque riesgo de claudicación del cuidador principal, ya que vive en otra ciudad y ha tenido que dejar su trabajo y desatender a su familia para cuidarla, situación provisional que no podrá mantenerse a largo plazo. Algunas barreras arquitectónicas en domicilio que dificultan que salga a la calle por sí misma, manteniéndola parcialmente recluida en domicilio. Rechazo de su situación médica actual.

Plan de acción- Sospecha de hemorragia digestiva leve. Derivación rápida a consulta de orientación diagnóstica para estudio. Valorar retirada de Apixabán.- Intentar recuperar la movilidad: paseos cortos con ayuda, con aumento progresivo de la distancia, andador, calzado adecuado, evitar barreras, acondicionar domicilio. Instruir en cuidados y movilización de la paciente. Intentar recuperar funcionalidad y promover la autonomía (animarle a realizar tareas de autocuidado sola o con mínima ayuda (comida, vestirse…)- Gestión ayuda a domicilio. Acordar con familia turnos de acompañamiento de la cuidadora principal con asistente. Si es imposible, plantear rotación a domicilios con los demás hermanos, o desplazamiento de los hijos, preferiblemente durante períodos largos.- Adecuar tratamiento, evitar fármacos innecesarios o dudosamente eficaces, suspender venotónicos, valorar necesidad de tratamiento antidepresivo, asegurar adherencia terapéutica.- Tratar el empeoramiento del estreñimiento crónico con laxantes, hasta resolución de las causas.- Ajuste analgésico ante aumento de dolor crónico.- Aplicar medidas de tratamiento de incontinencia urinaria (paliativas posiblemente): llevar al baño cada cierto tiempo, diario de incontinencia, absorbentes como última opción.- Visitas programadas para seguimiento de su patología crónica.- Realizar actividades preventivas: prevenir úlceras por presión (higiene e hidratación de la piel), evitar atrofia muscular y anquilosis (movilizaciones activas y pasivas, adiestrar a familiares, fisioterapia), prevenir desnutrición/deshidratación (dieta, suplementos proteicos, líquidos abundantes).

Conclusiones En el paciente anciano confluyen una serie de aspectos y formas especiales de presentación de la enfermedad que hacen necesaria la aplicación de un sistema especial de valoración. La importancia de la valoración geriátrica integral está en que permite una visión global del paciente, que a menudo presenta necesidades y problemas no diagnosticados, y disfunciones que se escapan a la valoración clínica tradicional. Se trata de una valoración de la esfera clínica, funcional, cognitiva y sociofamiliar del paciente, para elaborar en base a esto una estrategia multidisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento, con el objetivo de mejorar la funcionalidad del paciente, optimizar recursos, y ganar en salud y calidad de vida.