HEA: Paciente OMS femenina de 44 años edad APP de gastritis, ulcera duodenal, con historia obstétrica de gestación 5, partos 1, abortos 4(más de 12 semanas), ingresa en la sala de 5F el día 27 agosto 2014 por presentar palpitaciones, decaimiento, palidez de la piel, falta de aire a los esfuerzos moderados, caída del cabello, dolor de cabeza, luego de la ingesta de dos tabletas de dipirona inicia con lenguaje tropeloso progresa, perdida de la fuerza del hemicuerpo izquierdo que se acentúa al igual que la desorientación se evalúa por Medicina Interna y se plantea la posibilidad de una colagenosis del tipo del LES (Lupus Eritematoso Sistémico).

Por el cuadro neurológico de instalación aguda se traslada la Cerebrovascular para evaluar tratamiento del estado agudo el día 30 agosto del 2013, por la evolución tan errática el cuadro se evalúa el colectivo por Medicina Interna, Hematología, Nefrología, UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), Reumatología y por la clínica y los complementarios que luego se relacionaran se plantean los siguientes posibles diagnósticos LES, púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)  (Purpura Trombocitopénica Trombótica), SIDA (Síndrome de Inmunodepresión Adquirida), se traslada a UCI el día 2 de septiembre del 2013.

Se decide como tratamiento esteroides en pulso, Inmunoglobulinas, heparina de bajo peso molecular y también bolos de ciclofosfamida, en esta sala, además se decide hacer plasmaféresis a sugerencia de hematología por púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)  y se realizan 7 recambios en esta sala, con dicha conducta mejora y luego se regresa a sala 5 F de donde se egresa el 21 de septiembre de 2013.

Examen Físico General

Mucosas: hipocoloreadas y subictero en escleras. Lengua lesión equimótica en la región lateral

Piel y faneras: lesiones equimóticas en parte lateral del cuello, alopecia areata.

Aparato Respiratorio: MV audible, no se auscultan estertores. FR: 20 x min

Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos arrítmicos (Extrasístoles), no se auscultan soplos. FC 88xmin.

Abdomen: Herida quirúrgica de 15 centímetros infra umbilical, blando, depresible, no se contactan visceromegalia.

SNC: Bradilalia, somnolienta, disminución de la fuerza muscular del lado izquierdo, lenguaje tropeloso, ROT abolidos del lado Izquierdo.

TR: Pequeña hemorroides.

TV: sangrado vaginal que impresiona menstrual, pero que pudiese estar en relación con la trombocitopenia.

Examen Físico:

Ulceras orales, Alopecia areata en la parte superior de cráneo, eritema malar, palidez cutáneo mucosa, toma neurológica importante.

Después de este interrogatorio y examen físico por reumatología consideramos la posibilidad de LES y SAF (Síndrome Antifosfolípidos) secundario.

Complementarios:

Hemoglobina: 64 g/L
Trombocitos 30x 109.
VSG: 53 mm/h
PCR; 46
Glicemia: 10,9G/L
Cituria: Leucocituria y hematuria.
Antígeno de superficie: Negativo.
Ac hepatitis C: negativo.
ASAT: 71 U/L
ALAT: 70 U/L
VDRL: Débil reactiva
C3: 1, 24
C4: 0, 37
Bilirrubina: T 69, 5; D 24, 5; I45.
Conteo de Reticulocitos: 63 x 109
Creatinina: 136 g/L
Urato: 445 g/L

ECG: extrasístoles ventriculares

Rx de Tórax: acentuación de la trama broncoalveolar

Ionograma: alcalemia respiratoria, hipopotasemia ligera.

Lamina Periférica: hipocromía, anisocitosis, leucocitosis moderada con predominio de neutrófilos, juveniles, trombocitopenia y esquistocitos (fragmentocitos).

Ultrasonido abdominal: sin alteraciones.

TAC: 13_ 2282 No imagen e enfermedad cerebrovascular, cerebelo y tallo sin alteraciones ni desviaciones del sistema ventricular, no procesos expansivo.