Síndrome de lisis tumoral espontáneo

Palabras clave
 ▻Insuficiencia renal
 ▻Hiperuricemia
 ▻Lisis tumoral

Resumen
El síndrome de lisis tumoral es una complicación que habitualmente ocurre al inicio del tratamiento anti-neoplásico; los casos de aparición espontánea son muy poco frecuentes y menos aún asociados a tumores sólidos. Presentamos el caso de un varón de 69 años con síndrome constitucional y presencia de múltiples micro-nódulos hepáticos, que evolucionó de forma rápida y progresiva a un síndrome de lisis tumoral espontáneo.

Introducción
El síndrome de lisis tumoral (SLT) es una complicación provocada por la liberación masiva de ácidos nucleicos, potasio y fosfato hacia la circulación sistémica como resultado de la lisis celular en las neoplasias. Habitualmente ocurre al inicio del tratamiento con quimioterapia, radioterapia o corticoterapia. Generalmente se asocia a neoplasia hematológica, y es excepcional su relación con tumores sólidos. El SLT representa una emergencia oncológica caracterizada por una sucesión de trastornos metabólicos y electrolíticos que pueden observarse durante la destrucción de las células tumorales. Existen factores de riesgo asociados a su desarrollo, como la alta proliferación celular del tumor reflejada por el nivel de LDH, su quimiosensibilidad, la presencia de enfermedad renal crónica, las metástasis hepáticas, la deshidratación… Todo ello ayuda a identificar pacientes con riesgo elevado antes de iniciar el tratamiento oncológico. El diagnóstico se establece utilizando la definición de Cairo y Bishop, basada en criterios de laboratorio y clínicos.

Fundamentalmente se asocia a neoplasias malignas hematológicas, con una incidencia de alrededor del 20-40% en adultos. Sin embargo, son pocos los casos descritos de aparición espontánea o asociados a tumores sólidos, siendo los más frecuentemente descritos en carcinoma de mama, neuroblastoma, carcinoma de pulmón de células pequeñas, tumor de células germinales, timoma, sarcomas de tejidos blandos, carcinoma de ovario y carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Se desconoce su mecanismo fisiopatológico.

Caso clínico
Varón de 69 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica crónica estable, arteriopatía periférica con claudicación intermitente y antecedente de un accidente isquémico transitorio. Exfumador desde los 45 años, no bebía alcohol ni consumía otras drogas. Tratado con clopidogrel, mononitrato de isosorbide y vildagliptina/metformina.

Consultó por astenia, debilidad generalizada y progresiva de varias semanas de evolución que le había obligado a estar encamado en los días previos. Había tenido molestias intermitentes en hipocondrio y flanco derecho, y pérdida de peso no cuantificada en los últimos meses. No refería fiebre, sudoración ni síntomas de patología infecciosa o alteración del hábito intestinal.

Exploración física
Tensión arterial: 110/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 95 lpm. Afebril. Frecuencia respiratoria: 20 rpm. Presentaba mal estado general, estaba muy postrado y delgado, bien perfundido, con sequedad de piel y mucosas y sin lesiones cutáneas. En el cuello se apreciaba una tumoración laterocervical izquierda de unos 2 cm de tamaño, dura, no dolorosa y adherida a planos profundos. El abdomen era blando y depresible, y en hipocondrio derecho se palpaba el borde hepático duro y ligeramente doloroso.

Pruebas complementarias
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
• Analítica de urgencias. Leucocitos 11,84 x 103/μl (84,3% neutrófilos, 7,3% linfocitos), hemoglobina 15,9 g/dl, hematocrito 46,6%, VCM 92,8 fl, plaquetas 189 x 103/μl, glucosa 130 mg/dl, creatinina 1,5 1 mg/dl, GOT 423 U/l, GPT 293 U/l, amilasa 20 U/l, bilirrubina 4,9 mg/dl, LDH 1.469 U/l, sodio 137 mEq/l, potasio 5 mEq/l, PCR 137,2 mg/l, TTPA 33,8 y TP 14,5 segundos.
• Radiografía de tórax. Índice cardiotorácico normal, sin derrame pleural ni lesiones parenquimatosas.
• Ecografía de abdomen. Hígado heterogéneo por la presencia de múltiples micronódulos que ocupaban la totalidad de hígado.

Evolución
A su ingreso, se instauró tratamiento con sueroterapia y se suspendieron clopidogrel y vildagliptina/metfomina. A las 12 horas del ingreso hospitalario, se objetivó en analítica un deterioro de función renal, aumento de transaminasas y bilirrubina, LDH y elevación importante de ácido úrico: creatinina 2,22 mg/dl, urea 167 mg/dl, FG 29 ml/min (CKD-EPI), ácido úrico 14 mg/dl, GOT 676 U/l, GPT 346 U/l, GGT 1.241 U/l, FA 710 U/l, bilirrubina total 3,9 mg/dl, bilirrubina directa 3 mg/dl, LDH 1.732 U/l, sodio 134 mEq/l, potasio 6,4 mEq/l, calcio corregido por proteínas 7,5 mg/dl, ferritina 980 ng/ml y PCR 145 mg/l. Se intensificó el tratamiento con fluidos para optimizar la función renal y poder realizar tomografía computarizada (TC) corporal. Se solicitó punción-biopsia de la adenopatía cervical, que se retrasó por el consumo de clopidogrel hasta el ingreso.

El control analítico a las 48 horas del ingresó mostró creatinina 1,8 mg/dl, urea 164 mg/dl, ácido úrico 11,7 mg/dl, GOT 1.856 U/l, GPT 576 U/l, GGT 1.268 U/l, FA 694 U/l, bilirrubina total 4,2 mg/dl, bilirrubina directa 3,4 mg/dl, calcio corregido por proteínas totales 6,8 mg/dl, potasio 5,4 mEq/l y LDH 4.859 U/l. El paciente mantenía buenas constantes vitales, pero evidenciaba mayor deterioro clínico general. Con los datos analíticos se sospechó un SLT y, aunque no se disponía de diagnóstico definitivo de neoplasia, se decidió tratar con rasburicasa.

Se realizó eco-TC de abdomen sin contraste, en las que se describía hepatomegalia con múltiples lesiones ocupantes de espacio de aspecto infiltrativo y porta de calibre normal, sin flujo en su interior, sugerente de trombosis portal. A pesar del tratamiento, la evolución fue fatal. A las 48 horas, el paciente falleció, con una analítica previa en la que presentaba creatinina 2,78 mg/dl, GOT 3.594 U/l, GPT 1.602 U/l y LDH 6.248 U/l, con TP 17,5 y TTPA 40 segundos.

Tras pedir consentimiento informado a la familia, se realizaron a pie de cama punción-biopsia hepática y de la adenopatía. El informe de Anatomía Patológica describía tejido hepático y de ganglio con metástasis de melanoma maligno.

Diagnóstico
Síndrome de lisis tumoral espontáneo por melanoma maligno metastásico.

Discusión y conclusiones
La excepcionalidad de nuestro caso viene dada por el carácter espontáneo de la aparición del SLT y por su asociación con un tumor sólido como el melanoma. Song et al. realizaron una revisión de los casos de SLT asociados a melanoma. Se describieron ocho casos en los que todos presentaban metástasis hepáticas y casi todos, a excepción de uno que fue espontáneo, se desarrollaban en las primeras horas o días de inicio del tratamiento con quimioterapia, inmunoterapia o corticoterapia. Posteriormente, se han descrito tres casos más de SLT de aparición espontánea asociados a la presencia de metástasis hepáticas. En uno de los casos en los que se realizó autopsia clínica se postulaba que el mecanismo fisiopatológico se debía a una embolia maligna en la vena porta y la arteria hepática que producía necrosis hepática centrolobulillar y perilobulillar. En nuestro caso, se objetivaba en la eco-TC de abdomen trombosis portal con ausencia de flujo intrahepático, pero sin datos de necrosis en la muestra de tejido hepático.

El pronóstico depende de la severidad del cuadro, siendo las formas espontáneas las más graves y las que presentan mayor letalidad. El tratamiento se basa en la correcta hidratación del paciente, la reducción de la hiperuricemia con hipouricemiantes (alopurinol, rasburicasa y febuxostat), la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos (hiperpotasemia, hipocalcemia…) y, en casos concretos, diálisis. La incorporación de la rasburicasa ha supuesto una mejoría en el pronóstico de las formas graves, a pesar de que la mortalidad continúa siendo elevada.

La medida terapéutica más importante es reconocer los hallazgos clínicos y analíticos de presentación para establecer medidas preventivas precoces.

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