Anamnesis
Mujer de 45 años de edad, que acude a Urgencias por cuadro de cefalea frontal y retrocular de 16 días de evolución, resistente al tratamiento analgésico.
Además refiere que la cefalea la ha despertado varias veces por la noche, aumenta con las maniobras de Valsalva y se acompaña de fotofobia intermitente.
Náuseas y vómitos los últimos días. Niega fiebre. Como antecedentes personales únicamente refiere ser fumadora de 20 cigarros/día desde su juventud.
Sufre migraña desde la infancia. Intervenida mediante tiroidectomía total por bocio multinodular en 2011 y de varios miomas y quistes ováricos a sus 40 años. Histiocitosis X.

Exploración física
ECOG 1. Buen estado general, consciente y orientada, afebril. No hay adenopatías palpables a nivel axilar, supraclavicular e inguinal. Pulsos radiales y temporales palpables y simétricos. Auscultación cardiopulmonar y palpación abdominal sin hallazgos que sugieran patología. Palpación y exploración de mamas dentro de la normalidad. Exploración neurológica: sin focalidad, conserva fuerza y sensibilidad en los cuatro miembros, sin trastorno de la marcha, sin nistagmo ocular, Romberg negativo, no afectación de pares craneales, sin rigidez de nuca y signos meníngeos negativos.

Pruebas complementarias
• Analítica: hemograma, bioquímica simple, hepática y renal, y coagulación normales. Reactantesde fase aguda (VSG y PCR) y proteinograma normales. Marcadores tumorales (AFP, CA-15.3, CA-19.9, CA-125, b-2-microglobulina y CEA) normales salvo CEA 12 ng/mL.
• TC craneal sin contraste: se objetivan dos lesiones hipodensas redondeadas con mínimo efecto masa sobre los surcos, sin apreciar edema perilesional, una frontobasal izquierda de aproximadamente 15 x 12 mm y otra más craneal frontal derecha de 14 x 12 mm que sugieren como primera posibilidad diseminación metastásica.
• RM cerebral con contraste: lesión ocupante de espacio heterógenea que asienta sobre el suelo de la fosa anterior izquierda, nodular y de unos 2 cm de diámetro máximo, de origen intraaxial. Se aprecia una tendencia hacia la hipercaptación patológica en las membranas leptomeníngeas, visible en el valle silviano izquierdo, cisterna interpeduncular y superficie del vérmix cerebeloso, apareciendo alguna lesión nodular milimétrica hipercaptante sobre la cortical del valle silviano (4 mm) y región frontal derechos (5 mm). A descartar en primer lugar naturaleza metastásica.
• Mamografía craneocaudal y lateral bilateral: no se detectan signos sugerentes de malignidad. Calcificaciones benignas.
• TC toracoabdominopélvica: nódulo pulmonar de 2,1 x 1,3 cm, parcialmente cavitado y espiculado con discreto halo periférico, que retrae la cisura mayor.
A descartar tumor de estirpe bronquiolo alveolar como primera posibilidad diagnóstica. No se han visualizado adenomegalias significativas en cadenas axilares, mediastínicas, abdominales ni retroperitoneales.
Lesión milimétrica hipodensa en segmento VIII hepático que sugiere pequeño hemangioma.
• Punción lumbar y análisis del LCR: neoplasia maligna compatible con metástasis de carcinoma.
• Fibrobroncoscopia: ausencia de hallazgos endoscópicos. Cepillado y aspirado bronquial normal, sin células neoplásicas.
• Exéresis diagnóstica de una de las metástasis cerebrales para análisis antomopatológico: metástasis de adenocarcinoma papilar con estudio inmunohistoquímico que confirma el origen pulmonar (CK 7+++, CK20–, TTF-1+++, Tiroglobulina–). EGFR mutado (del 19).

Diagnóstico
Adenocarcinoma de pulmón estadio IV (metástasis cerebrales y leptomeníngeas) con presencia de la mutación de EGFR (del 19).

Tratamiento y evolución
La paciente presenta excelente respuesta al tratamiento con mejoría clínica y radiológica importantes (respuesta parcial a nivel pulmonar y completa cerebral-leptomeníngea). Tras intervalo libre de progresión de 16 meses, aparece progresión de la enfermedad a nivel cerebral (afectación leptomeníngea) permaneciendo estable la enfermedad pulmonar respecto a estudios previos. No se describen toxicidades grado III-IV secundarias a la terapia tirosincinasa.
Tras valoración del caso, se decide continuar con erlotinib a la misma dosis añadiendo Radioterapia paliativa holocraneal. La paciente continúa con buena calidad de vida, manteniéndose la enfermedad pulmonar estable y desarrollando de nuevo respuesta parcial a nivel cerebral.
Sin embargo, cinco meses después de finalizar el tratamiento de radioterapia holocraneal, la paciente sufre un empeoramiento neurológico agudo consistente en síndrome confusional y crisis tónico-clónicas generalizadas. Ante dichos hallazgos y la sospecha de progresión de la enfermedad a nivel cerebral de nuevo, se solicitan estudios de EEG, RM cerebral y TC toracoabdominal. Estos ponen de manifiesto la persistencia de respuesta a nivel pulmonar y cerebral, con estudio de imagen cerebral característico de leucoencefalopatía postradioterapia.
Actualmente continúa el tratamiento con erlotinib.