RESUMEN
La insuficiencia cardíaca es una de las enfermedades con mayor incidencia a nivel mundial. Esta es clasificada según las guías de práctica clínica en preservada, ligeramente reducida y reducida. El tratamiento farmacológico para los pacientes con insuficiencia cardíaca reducida consta principalmente de cuatro grupos farmacológicos. Su inicio y optimización son aspectos que no están estandarizados, sin embargo, varios estudios abogan por su implementación precoz y optimización en el seguimiento. Los efectos adversos y tolerancia del paciente al tratamiento son aspectos que deben ser vigilados ya que limitarán la optimización. Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico primer episodio de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, pruebas complementarias realizadas y tratamiento farmacológico instaurado.
Palabras clave
Insuficiencia cardíaca, fracción de eyección reducida, optimización, tratamiento.
Abstract
Heart failure is one of the diseases with the highest incidence worldwide. This is classified according to clinical practice guidelines as preserved, mildly reduced and reduced. Pharmacological treatment for patients with reduced ejection fraction mainly consists of four pharmacological groups. Initiation and optimization are aspects that are not standardized; however, several studies advocate its early implementation and optimization in follow-up. Adverse effects and tolerance to treatment are aspects that must be monitored because they will limit optimization. We present the case of a patient diagnosed with a first episode of heart failure with reduced ejection fraction, complementary tests performed, and pharmacological treatment received.
Kewwords
Heart failure, reduced fraction ejection, optimization, treatment.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Caso clínico
Hombre de 45 años, sin alergias medicamentosas conocidas. No hipertensión arterial, no diabético, no dislipémico. Sin antecedentes familiares de muerte súbita ni de cardiopatía isquémica precoz. Niega consumo de tóxicos.
Paciente acude por cuadro de 3 semana de evolución caracterizado por disnea progresiva asociado a distensión abdominal, edemas en miembros inferiores, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Niega dolor torácico, cortejo vegetativo, no palpitaciones ni síncope. Sin clínica infecciosa.
A la exploración física, es un paciente en regular estado general, ligeramente taquipneico. Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos a 110 latidos por minuto, no soplos. Ingurgitación yugular positivo. Aparato pulmonar: crepitantes en bases. Miembros inferiores: edemas con fóvea hasta nivel pre-tibial medio.
El electrocardiograma (IMAGEN 1) presenta un ritmo sinusal a 90 latidos por minutos con una onda P mellada en derivaciones inferiores, segmento PR normal, QRS estrecho y de baja amplitud con onda Q en derivaciones II, III, ABF, V1, V2. Escaso crecimiento de la onda R en precordiales derechas y ondas T invertidas de V4 a V6. Intervalo QT corregido de 500 ms.
Se realiza analítica urgente que halla creatinina 1.25 mg/dl, NT-PNP 5329 ng/l. Troponina T ultrasensible 21 ng/l, Hemoglobina 17 g/dL, leucocitos 7700/mm3, plaquetas 223 mil/mm3. En Urgencias se realiza ecocardioscopia en la que se observa una aurícula izquierda dilatada, ventrículo izquierdo (VI) dilatado y aumentado de grosor con función sistólica severamente deprimida (Fracción de Eyección 15-20%) a expensas de hipocinesia global sin claras asimetrías segmentarias. Insuficiencia mitral leve. Válvula aórtica trivalva con apertura conservada. Ventrículo derecho dilatado con contractilidad conservada. Vena cava inferior dilatada con colapso inspiratorio parcial. Derrame pericárdico leve-moderado que no compromete cavidades derechas.
Dados los hallazgos ingresa en planta de Cardiología como Insuficiencia cardíaca de novo en paciente con disfunción sistólica severa a estudio y derrame pericárdico ligero-moderado.
Se inicia tratamiento deplectivo con perfusión de Furosemida a dosis de 125 mg/día y Eplerenona 25mg/día con adecuada respuesta diurética y mejoría clínica. Esto permitió poder ir reduciendo dosis de diurético hasta poder desescalar a vía oral. Asimismo, se completa tratamiento neurohormonal con Empagliflozina 10mg/día, Sacubitrilo/Valsartán 24/26mg cada 12 horas y dosis bajas de Bisoprolol que fue incrementándose hasta 2.5mg cada 12 horas. No se pudo incrementar dosis de Sacubitrilo/Valsartán debido a mala tolerancia (hipotensión, mareos). Durante el ingreso se administra una dosis de Levosimendán con buena tolerancia clínica.
En cuanto al estudio etiológico se realizó coronariografía diagnóstica en la que se observa ausencia de lesiones angiográficamente significativas en las arterias coronarias epicárdicas y flujo sugerente de bajo gasto. El ecocardiograma transtorácico reglado halla un ventrículo izquierdo severamente dilatado con espesor parietal normal. Disfunción sistólica severa (FEVI Biplano 11%) por marcada afectación global de la contractilidad. Disfunción diastólica tipo III con aumento de presiones de llenado. Ventrículo derecho dilatado con disfunción sistólica (TAPSE 14.7 mm). Aurícula izquierda severamente dilatada. Insuficiencia mitral leve. Insuficiencia tricúspide ligera, que permite estimar una Presión Sistólica de Arteria Pulmonar de 47 mmHg. Vena cava inferior dilatada. Derrame pericárdico moderado-severo, sin signos de compromiso hemodinámico.
Se complementa estudio con una resonancia magnética cardíaca que halla un ventrículo izquierdo severamente dilatado con espesor parietal normal, FEVI severamente reducida (24%) por afectación global de la contractilidad. Ventrículo derecho ligeramente dilatado con FEVD severamente reducida por afectación global de la contractilidad. Derrame pericárdico ligero. Pericardio sin engrosamientos. Ausencia de realce tardío de gadolinio.
Dada la buena evolución clínica, se decide alta hospitalaria y seguimiento en Unidad de Insuficiencia cardíaca avanzada.
Discusión
La insuficiencia cardíaca uno de los mayores problemas de salud a nivel mundial, con una incidencia que va en aumento en los últimos años. Está asociada con una carga sintomática muy importante además de un curso clínico y pronóstico no favorecedores.(1) Según las guías europeas de práctica clínica se puede dividir según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en preservada (FEVI ≥ 50%), ligeramente reducida (FEVI 40-49%) y reducida (FEVI ≤ 40%).
Un aspecto clave para su tratamiento es entender que los pacientes con IC tienen mecanismos compensatorios como respuesta a la deficiente contractilidad cardíaca o estado hemodinámico alterado. El sistema neurohormonal se encargará de la conservación de agua o sal y de la vasoconstricción. Esta desregulación crónica tiene efectos deletéreos cardiovasculares conllevando al empeoramiento clínico de la IC.(2)
El tratamiento farmacológico de los pacientes con FEVI reducida se basará en cuatro clases de fármacos antes del empleo de dispositivos, entre ellos encontramos:
Inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo II (iSGLT2): Tanto Dapagliflozina y Empagliflozina tienen indicación clase IA. Ambos demostraron una reducción del resultado compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular en un 26 y 25%, respectivamente. Su utilización es independiente de si el paciente tiene diabetes y puede incrementar el riesgo de infección genitales fúngicas recurrentes. (3)
Beta-bloqueadores: Ha demostrado reducir la mortalidad, morbilidad y aliviar los síntomas en este tipo de pacientes. Deben ser iniciados cuando el paciente esté clínicamente estable y en bajas dosis hasta dosis máximas toleradas. Entre los más utilizados encontramos Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol y Nebivolol.
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides: Tanta Espironolactona y Eplerenona están recomendados para disminuir la mortalidad y el riesgo de hospitalización. El segundo de ellos es más específico para el bloqueo de la aldosterona, por lo que tiene menos probabilidad de causar ginecomastia. Para su utilización es necesario vigilar la función renal y los niveles séricos de potasio.
Inhibidores de neprilisina y de los receptores de angiotensina (ARNi): En el estudio PARADIGM-HF, Sacubitrilo/Valsartán resultó disminuir las hospitalizaciones, mortalidad cardiovascular y todas las causas de mortalidad a comparación de el tratamiento estándar con enalapril. Es recomendable que, si el paciente está con un IECA o ARA, estos sean reemplazados con un ARNi. Entre sus efectos secundarios más comunes está la hipotensión sintomática que limita su utilización. Para su uso hay que vigilar la presión arterial, función renal y que hayan pasado hasta al menos 36 horas de la última dosis de IECA.(4)
Para la iniciación y optimización del tratamiento con los cuatro fármacos no hay unas indicaciones claras según las guías clínicas. Parece ser que una introducción temprana de los fármacos después del diagnóstico o después de una exacerbación mejora el pronóstico, como se demostró en el estudio STRONG-HF en el que se completó el tratamiento cuádruple a las 2 semanas del alta del paciente con IC, logrando disminuir la frecuencia de hospitalizaciones y la mortalidad de todas las causas.(5,6) Recientemente el estudio EMPULSE que evaluó la eficacia de iniciar el tratamiento con empagliflozina en pacientes hospitalizados por IC aguda demostró beneficio clínico en un resultado compuesto de muerte por cualquier causa, número de eventos de IC, tiempo hasta el primero evento de IC y cambio en una escala de síntomas. (7)
Para asegurar que los cuatro fármacos sean instaurados es preferible iniciar a dosis bajas e ir titulándolos tan pronto como sea posible y asegurándose en la seguridad del paciente (1-2 semanas). Según algunos estudios en recomendable que esto se alcance a los 30 días de iniciar el tratamiento.(5,8) Otros proponen tiempos más alargados como 3-6 meses.(9) La secuencia de administración de fármacos parece no tener impacto significativo en el pronóstico, como se demostró en el ensayo CIBIS III.(6)
En cuanto a la seguridad, es importante vigilar la presión arterial, frecuencia cardíaca, función renal y alteraciones iónicas, ya que serán factores que pueden limitar tanto el inicio como el mantenimiento de los fármacos.  La hipotensión se verá sobre todo con lo beta-bloqueantes, IECA, ARA o ARNI; asimismo podrían afectar la función renal debido al desajuste hemodinámico. Se ha objetivado que con el uso de los iSGLT2 puede haber un ligero aumento en los valores de creatinina que no implicará un peor pronóstico en la función renal. (5)
Por último, es recomendable que existan protocolos de seguimiento con un equipo multidisciplinar que tengan como objetivo la titulación de fármacos e identificación de signos de deterioro clínico. Los programas con telemedicina podrían ser de especial ayuda para asegurar las modificaciones del tratamiento y otras intervenciones. (5) Nuevas tecnologías digitales podrían tener impacto en cuanto a la facilitación de comunicación entre sanitarios y pacientes, identificación de paciente de alto riesgo que precisarían seguimiento más estrecho o planificación de un programa de titulación de fármacos adaptado al paciente.(10)
Conclusión
La insuficiencia cardíaca tiene mecanismos compensatorios que son deletéreos para el estado clínico de los pacientes. La implementación precoz y optimización del tratamiento neurohormonal en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida es fundamental para la mejoría clínica y de su pronóstico. Esta debe ser instaurada teniendo en cuenta las características del paciente vigilando la tolerancia y aparición de efectos adversos. Es recomendable que existan protocolos de seguimiento a cargo de un equipo multidisciplinar que contribuya a la realización de este objetivo.
Ver anexo
Bibliografía
von Lueder TG, Kotecha D, Atar D, Hopper I. Neurohormonal Blockade in Heart Failure. Card Fail Rev. abril de 2017;3(1):19-24.
Manolis AA, Manolis TA, Manolis AS. Neurohumoral Activation in Heart Failure. Int J Mol Sci. enero de 2023;24(20):15472.
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure | European Heart Journal | Oxford Academic [Internet]. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045?login=false
Optimizing individual heart failure treatment | European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy | Oxford Academic. Disponible en: https://academic.oup.com/ehjcvp/article/8/2/105/6510173
Girerd N, Leclercq C, Hanon O, Bayés-Genís A, Januzzi JL, Damy T, et al. Optimisation of treatments for heart failure with reduced ejection fraction in routine practice: a position statement from a panel of experts. Rev Esp Cardiol Engl Ed. 1 de octubre de 2023;76(10):813-20.
Bak M, Choi JO. Optimization of guideline-directed medical treatment for heart failure patients with reduced ejection fraction. Korean J Intern Med. septiembre de 2023;38(5):595-606.
McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 1 de octubre de 2023;44(37):3627-39.
Jankowska EA, Andersson T, Kaiser-Albers C, Bozkurt B, Chioncel O, Coats AJS, et al. Optimizing outcomes in heart failure: 2022 and beyond. ESC Heart Fail. 2023;10(4):2159-69.
Rashid AM, Khan MS, Fudim M, DeWald TA, DeVore A, Butler J. Management of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Curr Probl Cardiol. 1 de mayo de 2023;48(5):101596.
Azizi Z, Golbus JR, Spaulding EM, Hwang PH, Ciminelli ALA, Lacar K, et al. Challenge of Optimizing Medical Therapy in Heart Failure: Unlocking the Potential of Digital Health and Patient Engagement. J Am Heart Assoc [Internet]. 16 de enero de 2024; Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/JAHA.123.030952
Categorías
Cardiología
,
Farmacología
Etiquetas
caso clínico
,
fracción de eyección reducida
,
insuficiencia cardiaca
,
optimización
,
tratamiento
Manifestaciones clínicas y tratamiento de la queratoconjuntivitis asociada a Síndrome de Sjögren
Feocromocitoma, evaluación y manejo anestésico