Valoración de adenopatías en atención primaria: Motivo de consulta: Bulto en el cuello. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Paciente varón de 68 años, NAMC, ex fumador desde hace 4 años (1 paquete/día durante 45 años), bebedor ocasional. No enfermedades conocidas. No intervenciones quirúrgicas. Refiere notarse bulto en el cuello doloroso de aproximadamente un mes de evolución. Últimamente nota carraspera. No disnea, no dolor torácico, no síndrome constitucional. A la exploración buen estado general, normohidratado y perfundido. Eupneico y afebril. Normotenso. Se palpa tumoración laterocervical derecha de aproximadamente 4 cm, tipo conglomerado adenopático, doloroso a la palpación, de consistencia pétrea, no móvil. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso. No masas palpables. Se solicita analítica y radiografía de tórax desde consulta y se deriva de forma preferente a consulta de diagnóstico rápido de medicina interna.

Pruebas complementarias: Hemograma normal, VSG 40, creatinina, GOT y GPT normales. LDH 389, CEA 5, Ca 15.3 3,9; Ca 19.9 658, Ca 125 206. Radiografía de tórax: no infiltrados ni condensaciones, no masas, no derrame pleural, aumento de ambos hilios. En consulta de medicina interna se le solicitó TAC con contraste de tórax-abdomen-pelvis donde se evidencia masa tisular heterogéna, en sector IV a derecha, centro-necrótica de 36 x 35 x 41 mm que infiltra vena yugular derecha, con trombo tumoral en el interior de la misma y adenopatías satélites centriméricas. En mediastino presenta varias imágenes nodulares centro-necróticas de 16 y 14 mm paratraqueales derechas, 15 mm retrocava-pretraquial, 20 mm en hilio pulmonar derecho y 15.5 mm infracarinal. Imagen nodular pulmonar de bordes irregulares, centro-necróticas de 17x20 mm en segmento medial del lóbulo medio. Condensaciones alveolares pseudonodulares de bordes irregulares, subpleurales en LII de 15 y 17 mm. Hígado, vesícula biliar, páncreas, bazo, y riñones sin anomalías. Presencia de múltiples adenopatías centrimétricas retroperitoneales y de la raíz mesentérica. Ausencia de líquido libre.

Enfoque familiar y comunitario: Varón de 68 años, jubilado. Vive con su mujer. Buen soporte familiar.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): Tumoración laterocervical derecha (infecciosas, inflamatorias, tumorales), leucemia/linfoma, neoplasia pulmonar, metástasis.

Plan de acción y evolución: El paciente es derivado a consulta de ORL de forma preferente donde se realiza biopsia con aguja gruesa ecoguiada que se informa como cilindros de tejidos fibroconectivo que incluyen músculo esquelético infiltrados por adenocarcinoma pobremente diferenciado, con focos de necrosis de probable origen pulmonar. Las técnicas de inmunohistoquímicas realizadas muestran positividad para CK7, TTF-1 y negatividad para CK20, napsina A, P40, calretinina, S100, CD45. ALK positivo, EGFR negativo, PD-L1: 45%, ROS1 negativo. Posteriormente el paciente fue derivado a Oncología Médica con diagnóstico de Adenocarcinoma de Pulmón E-IV ALK positivo donde se inicia tratamiento de primera línea con ALECTINIB. El paciente presenta aumento progresivo del dolor en región laterocervical derecha, que en ocasiones le provoca disnea con el decúbito, solo puede adoptar la posición de decúbito lateral izquierdo, malestar general, intensa astenia y anorexia, distensión abdominal y estreñimiento. Fue intervenido con carácter urgente de laparotomía por sospecha de perforación de víscera hueca por dolor abdominal generalizado, con mal estado general, sudoración y taquicardia. El abordaje inicial fue laparoscópico que se convierte en laparotomía al objetivarse perforación a nivel yeyunal e implante obstructivo en íleon terminal. Se efectúa doble resección intestinal con anastomosis. Durante el posoperatorio inmediato, el paciente presenta franco empeoramiento clínico, con respiración agónica e hipercapnia. Ante el deterioro del paciente se le informa a su esposa proponiendo intubación y su esposa manifiesta el deseo previo del propio paciente de no alargar la situación. Se acuerda sedación. Con posterior exitus.

Conclusión: La evaluación de las adenopatías cervicales en la consulta de atención primaria comienza con su sospecha diagnóstica, siendo los más frecuente encontrar un paciente que consulta por la aparición de una tumoración o masa en el cuello. La anamnesis del paciente comienza con la edad: en el adulto joven (15-40 años) las causas más frecuentes son las hiperplasias inflamatorias de origen infeccioso-reactivo. Por el contrario, en los adultos mayores (>40 años) se estima que el 80% de las masas cervicales son de origen neoplásico. En la anamnesis debemos recoger toda la información necesaria para acercarnos a un posible diagnóstico (tiempo de evolución, enfermedades previas, hábitos tóxicos, signos y síntomas como odinofagia, disfagia, disfonía o insuficiencia respiratoria nasal). Si la historia clínica y la exploración física no son concluyentes está indicada la realización de estudios complementarios, siempre de forma dirigida y en función de la sospecha clínica.

Palabras clave: Adenopatía, tumoración, metástasis.