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Diarrea crónica. Paciente con cáncer de colon estenosante, descripción de un caso
Diarrea crónica. Paciente con cáncer de colon estenosante, descripción de un caso
28 agosto, 2020
Diarrea crónica. Paciente con cáncer de colon estenosante, descripción de un caso
Autor principal: Manuel Maestre Moreno
Vol. XV; nº 16; 814
Chronic diarrhea. Patient with stenosing colon cancer, description of a case
Fecha de recepción: 04/08/2020
Fecha de aceptación: 14/08/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 814
Autores:
Manuel Maestre Moreno, MAP Centro de Salud de La Carlota (Córdoba), España.
Ana Sánchez Maestre, DUE Centro de Salud de la Carlota (Córdoba), España.
Carmen Rodríguez Buza, MIR MFyC Centro de Salud de La Carlota (Córdoba), España.
Jesús García Cintas, MAP Centro de Salud de La Carlota (Córdoba), España.
Resumen:
El cáncer colorrectal es uno de los tumores más prevalentes en los países desarrollados. En España viene a suponer la segunda neoplasia más frecuente. Su incidencia se incrementa de forma importante a partir de los 50 años de edad. Los estilos de vida, la dieta y la genética parecen estar implicados en su desarrollo. Aproximadamente el 96% de las neoplasias colorrectales son adenocarcinomas y su pronóstico varía dependiendo del grado de diferenciación. Las manifestaciones clínicas varían en función de la localización intestinal del tumor, pudiéndose manifestar fundamentalmente como rectorragia, alteración del tránsito intestinal y en ocasiones como cuadros obstructivos. La perforación intestinal es una complicación poco frecuente pero ensombrece mucho el pronóstico. El tratamiento principal del cáncer colorrectal no diseminado es la cirugía seguida de quimioterapia adyuvante. La supervivencia depende sobre todo del estadio del tumoral en el momento del diagnóstico y su cribado en la población general se realiza a partir de los 50 años de edad mediante test de sangre oculta en heces.
Palabras clave
: diarrea crónica, rectorragia, adenocarcinoma de colon.
Abstract:
Colorectal cancer is one of the most prevalent tumors in developed countries and it’s the second most commonly diagnosed neoplasia in Spain. The colorectal cancer incidence´s increases significantly from 50 years of age. Lifestyle, diet and genetics seem to be involved in their development. About 96% of colorectal neoplasia are adenocarcinomas and it’s prognosis varies depending on the degree of differentiation. The clinical manifestations vary depending on the intestinal location of the tumor, being able to manifest mainly as rectal bleeding, alteration of intestinal transit and sometimes as obstructive symptoms. Intestinal perforation is a rare complication that worsens the prognosis. The main treatment for located colorectal cancer is surgery followed by adjuvant chemotherapy. Survival depends on the stage of the tumor at the time of diagnosis and it’s screening in the general population is carried out from the age of 50 onwards using fecal occult blood tests.
Keywords:
chronic diarrhea, rectal bleeding, colon adenocarcinoma.
Descripción del caso:
Paciente varón de 61 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 20 mg /hidroclorotizida 12.50mg cada 24 horas desde hace 10 años.
Consulta por cuadro de dolor abdominal de unas dos semanas de evolución junto con algún despeño diarreico sin que se objetivara en las deposiciones presencia de sangre, moco o pus. No presentaba fiebre ni ningún otro síntoma de interés; había realizado dieta astringente sin mejoría alguna y había perdido algo de peso que relacionaba con la diarrea y la dieta. La exploración abdominal no puso de manifiesto nada anormal, no se apreciaron masas ni megalias, solo destacaba cierto timpanismo inespecífico con peristaltismo abdominal conservado. Dados los resultados de la historia y de la exploración física se le pautó tratamiento con loperamida cápsulas y se le insistió en la realización de dieta astringente. Pocos días después vuelve a consultar por el mismo motivo, nos comentó que había dejado de tomar lácteos pensando en posible desarrollo de intolerancia digestiva pero que continuaba con dolor abdominal y de forma ocasional presentaba algún despeño diarreico. Decidimos pedir control analítico completo incluyendo despistaje de posibles alergias alimentarias, marcadores tumorales y hormonas tiroideas. Los resultados de dichas pruebas fueron absolutamente normales, sin alteraciones en el hemograma, pruebas de función hepática y hormonas tiroideas y con marcadores tumorales negativos (CEA 1.10, (0.50-5.0)).
Se decidió a la vista de los resultados y de la persistencia de la sintomatología cursar petición de colonoscopia ya que era objetivable la pérdida de peso en el paciente (unos 7-8 kg de peso en poco más de un mes). En este periodo el paciente había acudido a Urgencias Hospitalarias sin que se le hubiese detectado alteración alguna en las pruebas a las que fue sometido (analítica y radiografía simple de abdomen) y habiendo sido dado de alta con juicio clínico de diarrea crónica. Dado que tenía pendiente estudio colonoscópico tramitado desde Atención Primaria se dejó evolucionar el cuadro con el mismo tratamiento prescrito por nuestra parte.
Días después el paciente es ingresado de urgencia en el hospital de referencia de nuestra área por cuadro de dolor abdominal y rectorragia. El paciente localizaba el dolor en hipogastrio y presentó durante su estancia en urgencias episodio presincopal con sudoración profusa que mejoró con la administración de sueroterapia intensiva no llegando a precisar transfusión sanguínea (TAS/TAD 106/86 mmHg, FC 86 lpm y diuresis conservada). Se cursó estudio de imagen mediante RMN urgente con resultado de neoformación de recto medio-superior que se correspondía con estadio T3N2aMx. Las biopsias mostraron un adenocarcinoma de recto ulcerado e infiltrante (imagen I).
Para terminar de completar el estudio se realizó TAC que mostró múltiples metástasis pulmonares y neoplasia de recto con múltiples adenopatías mesorrectales muy sugestivas de malignidad (tumoración estenosante de recto de 5.5 cm de longitud con un marcado crecimiento circunferencial, localizada a
7.5 cm del margen anal en tercio medio y a unos 5 cm del músculo puborrectal) (imágenes II y III).
Reunido el Comité de tumores del Hospital se decidió iniciar tratamiento por parte de Oncología, en principio las lesiones pulmonares fueron catalogadas como irresecables, iniciándose tratamiento con quimioterapia dentro del ensayo clínico de primera línea QT+ biológico para enfermedad avanzada según esquema FOLTOX – bevacizumab (completando 2 ciclos).
Varias semanas después el paciente vuelve a ingresar por cuadro brusco de dolor abdominal con importante defensa abdominal a la exploración física. Las pruebas analíticas realizadas de urgencia no mostraban alteraciones de interés, apreciándose en TAC abdominal (imágenes IV) cursado de forma urgente cierto engrosamiento de la pared de un segmento del recto y compatible con neumoperitoneo relacionado con perforación de víscera hueca, existiendo gran cantidad de aire en la pelvis, mesogastrio y a nivel subfrénico bilateral. Desde su ingreso el paciente presentó evolución desfavorable no superando la intervención quirúrgica urgente y falleciendo por cuadro de perforación de sigma secundaria a neoplasia estenosante de recto.
Discusión:
El cáncer colorrectal es uno de los tumores más prevalentes en los países desarrollados. En España viene a suponer la segunda neoplasia más frecuente en varones y en mujeres detrás del cáncer de pulmón en el hombre y de mama en la mujer. La incidencia de cáncer colorrectal oscila mucho dependiendo de la edad de los pacientes pero esta se incrementa de forma importante a partir de los 50 años de edad.
Los estilos de vida, la dieta y la genética parecen estar implicados en el desarrollo de cáncer colorrectal. Aproximadamente el 96% de las neoplasias colorrectales son adenocarcinomas con un componente glandular más o menos diferenciado. Los adenocarcinomas de colón menos diferenciados (aproximadamente un 20% del total) tienen un peor pronóstico, el cual va a depender de la profundidad de la afectación transmural y de la extensión de la afectación ganglionar. La expansión por medio de la pared intestinal y a los órganos vecinos se nomina según el sistema TNM.
Las vías de diseminación más habituales del cáncer colorrectal son:
Linfática.-
Siguiendo una distribución anatómica ascendente junto a los vasos cólicos.
Hematógena.-
Al hígado que es el órgano más frecuentemente afectado. Las neoplasias que afectan al 1/3 inferior del recto desembocan en la cava inferior pudiendo originar metástasis pulmonares, óseas y
Por contigüidad.-
Invasión o fistulización a órganos vecinos (vejiga, vagina).
Las manifestaciones clínicas van a depender en gran medida de la localización intestinal de los tumores; así la afectación del colón izquierdo se podrá manifestar como una rectorragia o como una alteración del tránsito intestinal. En ocasiones el síntoma inicial es un cuadro de obstrucción. Las neoplasias del colón derecho suelen ponerse de manifiesto como hemorragias ocultas y los pacientes solo mostrarán un cuadro de anemia crónica. Algunos tumores en estadios avanzados pueden producir dolor abdominal o bien ponerse de manifiesto como una masa palpable. La perforación intestinal es una complicación poco frecuente pero que, como en nuestro caso, ensombrece mucho el pronóstico.
Hay numerosos cuadros clínicos con los que habría que realizar un diagnóstico diferencial por compartir numerosos síntomas (enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, angiodisplasia de colón). La mayoría de estas entidades se diagnostican mediante una colonoscopia que además de permitirnos detectar la tumoración nos permite la toma de biopsias para confirmar el diagnóstico. Una vez que se diagnóstica el cáncer colorrectal siempre debe realizarse un estadiaje del mismo mediante la clasificación TNM. Se debe de realizar una radiografía de tórax y una tomografía axial computarizada abdominal para detectar extensión mesentérica, ganglionar y pélvica.
La medición de los valores séricos del antígeno carcinoembrionario (CEA) posee valor pronóstico en el momento de establecer el diagnóstico del tumor y su monitoreo solo será de interés para el seguimiento de los pacientes ya operados. El tratamiento ideal del cáncer colorrectal es el quirúrgico, con eliminación del segmento de intestino afectado y de los ganglio linfáticos regionales, dejando unos márgenes de seguridad de aproximadamente de 4-5 cm en ambos extremos. En los pacientes en los que con la cirugía se haya conseguido una eliminación total del tumor sin que se haya podido evidenciar extensión a otros órganos vecinos, es aconsejable realizar un tratamiento adicional que incluiría quimioterapia y/o radioterapia. En el caso de aquellos tumores colorrectales con metástasis a distancia el abordaje debe ser multidisciplinar y se basaría fundamentalmente en la quimioterapia (administración de 5-Fu modulado con ácido folínico).
La supervivencia en este tipo de neoplasias depende sobre todo del estadio del tumoral en el momento en el que se establece el diagnóstico (TNM). Las medidas preventivas para evitar este tipo de neoplasias se basan en moderar el consumo de carnes rojas procesadas o en contacto directo con la llama, ingerir productos lácteos, realizar ejercicio físico de forma regular, y reducir o evitar la obesidad, el tabaquismo y el alcohol.
El cribado en la población a partir de los 50 años de edad sin antecedentes personales o familiares de cáncer colorrectal se basa en la realización del test de sangre oculta en heces con carácter anual o bianual, sigmoidoscopia cada 5 años o colonoscopia cada 10 años. El cribado en los individuos de alto
riesgo de cáncer colorrectal requiere un seguimiento más intenso en unidades de control especializadas donde además de consejo genético se llevarán a cabo sigmoidocospias desde edades tempranas o colonoscopias con carácter anual o bianual.
Ver anexo
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Categorías
Oncología
Etiquetas
adenocarcinoma de colon
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rectorragia
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