Anamnesis
Mujer de 47 años de edad, con antecedentes personales de alergia a penicilina, melanosis coli y extirpación de pólipos milimétricos en colon, intervenida de miomas uterinos y amigdalectomizada. Ingresa en el Servicio de Digestivo en enero de 2009 por un cuadro clínico de abdominalgia y náuseas de un mes de evolución, asociado a sensación de mareo, sin síndrome constitucional.

Exploración física
Buen estado general. Consciente y orientada. Abdomen levemente doloroso en epigastrio, sin signos de peritonismo y ruidos hidroaéreos presentes. No se palpan masas ni megalias. Resto de exploración física sin hallazgos relevantes.

Pruebas complementarias
• Analítica: hemograma, coagulación, bioquímica general y función tiroidea sin alteraciones.
• Gastroscopia: gastritis antral. Test de ureasa negativo.
• Ecografía abdominopélvica: normal.
• Tomografía computarizada abdominal: normal, salvo cérvix uterino aumentado de tamaño. Se realizó una exploración ginecológica compatible con la normalidad.
• Resonancia magnética cerebral: sin hallazgos relevantes.
Ante la ausencia de diagnóstico, se decide el seguimiento ambulatorio de la paciente, que precisa nuevo ingreso un mes más tarde por la misma sintomatología, a la que, además, asocia dificultad para la lateralización de la mirada a la izquierda, así como dificultad para la acomodación y nistagmo. Sin embargo, la clínica digestiva mejora sin tratamiento. Con este nuevo cuadro clínico, la paciente es valorada por los Servicios de Oftalmología, Neurología y Psiquiatría. 
Se realizan los siguientes estudios complementarios:
• Analítica: bioquímica, hemograma, coagulación, pruebas de función hepática, ferrocinética, vitamina B12, anticuerpos antitransglutaminasa, factor reumatoide y marcadores tumorales (CEA,
AFP, Ca-125, Ca-19.9, Ca-15.3), todo ello en rango de normalidad.
• Serologías: VH-A, B y C negativas.
• Estudio de porfirias: negativo.
• Estudios endoscópicos de nuevo, colonoscopia y gastroscopia, dentro de la normalidad. Se toman biopsias, gástrica y duodenal, que ponen de manifiesto la presencia de gastritis crónica superficial.
• Resonancia magnética cerebral que, nuevamente, no muestra hallazgos relevantes.
Por tanto, nos encontramos con una paciente que inicialmente presentó clínica digestiva inespecífica y, posteriormente, parálisis de la motilidad ocular y nistagmo, sin filiar la etiología del cuadro. Requiere nuevos ingresos en el Servicio de Medicina Interna, por síndrome febril asociado a absceso perianal y, se constata la persistencia del cuadro clínico previamente descrito. Asimismo, se descarta la presencia de botulismo y se realiza una punción lumbar que es negativa. En el último ingreso en Medicina Interna (abril de 2009), la paciente refiere la presencia de un nódulo en la mama derecha. Se realizan las pruebas complementarias pertinentes y la paciente es diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante (CDI) de mama derecha, por lo que es derivada al Servicio de Cirugía (Unidad de Patología Mamaria) y se realiza una tumorectomía y biopsia de ganglio centinela (BGC). El resultado de anatomía patológica fue de CDI grado 3 de 2 cm de diámetro asociado a carcinoma ductal in situ; receptores de estrógeno + (20%), receptores de progesterona + (5%) y Her-2 negativo. BGC negativa pT1cN0. El estudio de extensión fue negativo.

Diagnóstico
Carcinoma ductal infiltrante de mama, pT1cN0M0. Parálisis de la motilidad ocular y nistagmo. 

Evolución
Tras la intervención quirúrgica, la paciente es remitida a nuestro Servicio para valoración de tratamiento adyuvante. En este momento, se constata la ausencia de visión lateral externa por ambos ojos, alteraciones auditivas, acorchamiento e hiperalgesia de la hemicara derecha, disfonia, temblor fino de mano derecha, inestabilidad para la marcha e insomnio. Con esta clínica, la paciente es valorada por el Servicio de Neurología para completar estudio, considerándose como primeras posibilidades diagnósticas la carcinomatosis meníngea o el síndrome paraneoplásico. Se realizan nuevas punciones lumbares, siendo todas ellas negativas y se realiza estudio de anticuerpos onconeuronales. Este estudio pone de manifiesto la presencia de anticuerpos anti-Ri positivos (anti-Yo, Hu y Tr negativos). Por tanto, llegamos al diagnóstico de síndrome paraneoplásico central tipo opsoclonus-mioclonus. Se le propone, por parte del Servicio de Neurología, tratamiento con corticoides, inmunoglobulinas o ciclofosfamida; pero dado que la paciente precisa tratamiento adyuvante del cáncer de mama, se comienza con este (teniendo en cuenta que el tratamiento oncológico incluye corticoterapia e inmunosupresores). Recibe tratamiento de quimioterapia con 5-fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida (FEC) por cuatro ciclos, seguido de ocho ciclos semanales de paclitaxel, con aceptable tolerancia. Posteriormente, recibe radioterapia (50 Gy) y, actualmente, está con tratamiento hormonal. Progresivamente, presenta mejoría lenta y discreta de la clínica neurológica, persistiendo los anticuerpos anti-Ri positivos y sin evidencia de enfermedad oncológica. Se encuentra en seguimiento por parte de Neurología y en nuestro Servicio.