ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Se trata de un varón de 73 años sin alergias, exfumador, hipertenso, dislipémico, con enfermedad renal crónica (ERC) estadio V secundaria a uropatía obstructiva por hipertrofia benigna de próstata: había rechazado trasplante renal, inició diálisis peritoneal (DP) en agosto de 2008 con varias complicaciones infecciosas, suspendiéndose la DP en junio de 2012 por recuperación parcial de la función renal (creatinina 4"2 mg/dl y FG 15 ml/min), y presentando nuevamente criterios de reinicio de terapia renal sustitutiva (TRS) desde noviembre de 2014 (creatinina 7"61 mg/dl y FG 7"7 ml/min), que había rechazado por encontrarse asintomático. Hiperparatiroidismo y anemia secundarios a ERC. Sin antecedentes cardiacos. Refiere mal cumplimiento del tratamiento farmacológico. Ingresa en Nefrología en noviembre de 2016 en situación de fallo renal terminal y anasarca, precisando colocación de catéter femoral derecho para hemodiálisis urgente y transfusión de concentrados de hematíes por anemia severa. Exploración al ingreso: TA 224/92 mmHg, FC 90 lpm. Consciente y orientado. Tonos cardiacos rítmicos sin soplos, roces ni extratonos. Ingurgitación yugular y edemas con fóvea hasta región genital, con pulsos distales no palpables por edemas. Taquipnea con hipofonesis bibasal y disminución de las transmisiones vocales de predominio izquierdo. Hepatomegalia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: ritmo sinusal a 90 lpm, PR normal, QRS estrecho, eje 0o, con alternancia eléctrica, sin alteraciones de la repolarización. Analítica sanguínea: glucosa 92 mg/dl, urea 291 mg/dl, creatinina 13,1 mg/dl (FG CKD-EPI 3,3 ml/min/1,73 m2), Ca total 8,69 mg/dl, proteínas totales 7,17 g/dl, Na 141,3 mmol/l, Cl 114 mmol/l. Gasometría venosa: pH 7,15, pCO2 25 mmHg, bicarbonato 8,7 mmol/l, EB -18,6 mmol/l. Hemograma: leucocitos 6,46 x109/l (77,9 % neutrófilos, 11,1 % linfocitos), Hb 4,5 g/ dl, Hto 14,9 %, VCM 90,3 fl, HCM 27,4 pg, plaquetas 148.000 x109/l. INR ratio 1,07. Serologías: negativo para VHC, VHB y VIH. DNA VHB indetectable. Radiografía de tórax: cardiomegalia sugestiva de derrame pericárdico. Parénquima pulmonar sin signos congestivos. Derrame pleural izquierdo. Ecocardiograma: VI severamente hipertrofiado con buena función sistólica y disfunción diastólica por mala relajación. AI severamente dilatada. Cavidades derechas normales. Sin valvulopatías significativas. Derrame pericárdico severo global con signos ecocardiográficos de afectación hemodinámica: colapso parcial de la pared libre de AD, VD y AI, variación respiratoria del flujo de llenado mitral del 41 %, dilatación de cava inferior (24 mm) y de venas suprahepáticas sin colapso inspiratorio de la primera e inversión inspiratoria del componente diastólico del Doppler de venas suprahepáticas. Derrame pleural bilateral. Líquido pleural: exudado. Proteínas 3,9 g/dl (5,84 g/dl en suero), LDH 242 U/l (431 U/l en suero con valores normales 208-378). Aspecto claro. Hematíes 300 cel/mm3, leucocitos 391 cel/mm3 (7 % polimorfonucleares, 93 % mononucleares), glucosa 94 mg/dl, ADA 9,2 U/l, PCR 10,7 mg/l, pH 7,45. Negativo para células malignas. Cultivos negativos. Líquido pericárdico: exudado. Proteínas 4,1 g/dl (6,78 g/dl en suero), LDH 2313 U/l (456 U/l en suero con valores normales 208-378). Aspecto hemorrágico. Hematíes 945.100 cel/mm3, leucocitos 44.965 cel/mm3 (2 % mononucleares, 98 % polimorfonucleares), glucosa 79,7 mg/dl, ADA 16,2 U/l. Negativo para células malignas. TC toraco-abdominal: lámina de derrame pericárdico. Derrame pleural izquierdo con condensación/atelectasia compresiva subyacente. Atrofia renal e hidronefrosis bilateral y tumoraciones renales derechas a estudio. Micronodulillos corticales renales bilaterales, inespecíficos.

EVOLUCIÓN
Ante la sospecha de derrame pericárdico por la imagen radiológica, se realiza ecocardiografía transtorácica que muestra derrame pericárdico severo con datos de compromiso hemodinámico pero sin datos clínicos de taponamiento. Orientado inicialmente como probable derrame pericárdico urémico, se coloca catéter yugular derecho tunelizado y se intensifica la hemodiálisis, consiguiendo una adecuada depleción de volumen, pero sin mejoría del derrame pericárdico pasados 12 días. Se realiza toracocentesis del derrame pleural con resultado de exudado, y ante la persistencia del derrame pericárdico a pesar de una hemodiálisis adecuada, se decide realizar una pericardiocentesis diagnóstica y terapéutica. Se obtiene un drenaje total de 1400 ml de líquido hemático, exudado, con abundantes leucocitos con predominio de polimorfonucleares, sin consumo de glucosa ni aumento de proteínas, LDH elevada y citología negativa para células malignas. Ante estos hallazgos, se decide realizar TC de cuerpo entero para despistaje de neoplasia oculta, objetivándose dos masas sólidas de aspecto tumoral en riñón derecho. Respecto a la anemia, se descartan pérdidas gastrointestinales, hemólisis o déficits metabólicos, atribuyéndose a la ERC e iniciándose tratamiento con darbepoetina.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia renal crónica estadio V por uropatía obstructiva. Derrame pericárdico maligno. Anemia severa secundaria a enfermedad renal crónica. Neoplasia renal.