RESUMEN
La sialoadenitis obstructiva es la patología glandular salival más frecuente en la práctica odontológica
1
. Las causas más comunes de la obstrucción ductal salival incluyen estenosis (idiopática inflamatoria o, menos frecuente, radioinducida), impactación o trauma del orificio excretor, sialolitos y tapones mucosos entre otras
2
. La sialolitiasis supone el 60-70% del conjunto de las obstrucciones del sistema ductal
3
, es la principal causa de tumefacción difusa unilateral de glándulas parótida y submandibular
4
y representa casi un tercio de la patología de glandulas salivales
5
.
A pesar de que la sialolitiasis afecta menos a la glándula parótida que a la submandibular, aproximadamente el 20% de los cálculos salivales sintomáticos se producen en el conducto de Stenon o sus bifurcaciones
6
. El desarrollo de los sialolitos es un proceso de carácter multifactorial en el que microlitos, la alteración del proceso de secreción e infección bacteriana secundaria asociada pueden jugar un papel relevante
7
.
Desde las dos últimas décadas, técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de sialolitiasis parotídea sintomática han sido desarrolladas y aceptadas
3
.
A continuación, se presenta caso clínico de sialolitiasis parotídea a nivel de conducto de Stenon, a la vez que se analizan aspectos claves de su epidemiología, fisiopatología, histopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo terapéutico, en el contexto de la patología obstructiva de glándulas salivales.
Palabras clave:
sialolitiasis parotídea, cálculos glándula parótida, conducto de Stenon, sialolito oral, litectomía glándula salival.
ABSTRACT
Obstructive sialadenitis is the most frequent salivary glands pathology in oral practice
1
. Most common causes of ductal salivary obstruction include stenosis (idiopathic inflammatory stenosis or radiation-induced stenosis, being this one a less frequent type), impaction or trauma of the excretory orifice, sialoliths and mucous plugs, among others
2
. Sialolithiasis represents about the 60-70% of all ductal system obstructions
3
. This pathology is the main cause of unilateral diffuse parotid or submandibular gland swelling
4
, and represents about one third of salivary glands pathology
5
.
Although sialolithiasis affects the parotid gland less than the submandibular one, about a 20% of symptomatic salivary calculi occur in the Stensen duct or in its bifurcations
6
.The formation of sialoliths is a multifactorial process where different factors could have a singnificant role: microliths, disorder of the secretion process and associated secondary bacterial infection
7
.
Over the past two decades, minimally invasive techniques for the management of symptomatic parotid sialolithiasis have been developed and accepted
3
.
Here below, a clinical case of parotid sialolithiasis at the Stensen duct is presented in the context of obstructive salivary gland pathology. Additionally, key aspects of parotid sialolithiasis are analysed in terms of the epidemiology, physiopathology, histopathology, clinical symptoms, diagnosis and therapeutic management.
Keywords:
parotid sialolithiasis, parotid gland calculi, Stenson´s duct, oral sialolith, salivary gland lithectomy.
CASO CLÍNICO
Descripción del caso.-
Paciente mujer, de 54 años, que acude a la Unidad de Salud Bucodental derivada por su médico de atención primaria para valoración de proceso de inflamación en zona de mucosa yugal derecha, que también se manifiesta a nivel extraoral en hemicara derecha (ver imagen nº 1 y nº 2 al final del artículo). La paciente refiere episodios de dolor intenso al masticar de forma repentina y breve que van desapareciendo a lo largo del día y recidivan periódicamente. No presenta traumatismos en región facial ni antecedentes médicos de interés, salvo hipercolesterolemia controlada con medicación oral.
Exploración y Pruebas Complementarias.-
La paciente presenta tumefacción en región parotídea derecha, localizándose, además de en zona extraoral (ver imagen nº 1 y nº 2), a nivel intraoral en el trayecto de conducto de Stenon de ese mismo lado (ver imagen nº 3 al final del artículo). Refiere brotes de dolor intenso iniciándose con la masticación de forma brusca, que aparecen y desaparecen en intervalos a lo largo del día irradiándose hacia zona preauricular. A la inspección se observa eritema de conducto de Stenon derecho, especialmente a nivel del ostium tumefacto, y a la palpación bimanual de todo su trayecto se produce exudado purulento en el del lado derecho (ver imagen nº 4 y nº 5 al final del artículo) y se aprecia endurecimiento localizado puntual próximo a la terminación del conducto de ese lado. La ecografía puso de manifiesto el cálculo de glándula salival parótida concretando su tamaño (aprox. 5 mm) y localización, muy próxima al ostium de salida del conducto de Stenon derecho. Hematimetría evidencia niveles elevados de proteína C reactiva y de amilasa sérica; resto de valores dentro de límites normales.
Juicio Clínico.-
Sialolitiasis parotídea derecha a nivel de conducto de Stenon.
Diagnóstico Diferencial.-
Parotiditis infecciosa (vírica y bacteriana), alteraciones inflamatorias (sialodoquitis no litiásica, Síndrome de Sjögren, sarcoidosis, efectos adversos post-radioterapia), otalgias, disfunción ATM, mineralización secundaria de trombo intravascular, megaconductos y otros procesos de origen tumoral (benignos y malignos).
Plan de Cuidados-Tratamiento.-
Inicialmente se pauta durante una semana la administración de tratamiento antibiótico (amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 8 horas). Se asocia la abundante ingesta de agua para mantener una buena hidratación de las mucosas, así como de cítricos y masticación de chicle. Se aconseja realizar masaje suave de la glándula afecta.
Dado el diagnóstico clínico y ecográfico que confirma la localización del cálculo en zona accesible intraoral de Stenon derecho, se procede a la extirpación (litectomía) con sonda y micropinzas (ver imagen nº 6 al final del artículo).
DISCUSIÓN
La sialolitiasis es la principal causa de tumefacción difusa de glándulas parótida y submandibular
4
, supone casi un tercio de la patología glandular salival
5
y estudios post mortem sugieren que los cálculos salivales están presentes en aproximadamente el 1,2% de la población, aunque desde la experiencia clínica este porcentaje no representa una estimación real de esta patología, lo que sugiere que la mayoría de los cálculos de glándulas salivales podrían ser asintomáticos
8
. Se estima una incidencia de 1 caso por cada 10000 a 1 caso por cada 30000
9
. Es más común en la cuarta y quinta década de la vida. La media de edad de pacientes con cálculos de glándula parótida es ligeramente mayor que en pacientes con cálculos submandibulares
6,10,11,12
. La sialolitiasis en la primera década de la vida es muy poco frecuente, abarcando el 2,9% de los casos. La incidencia aumenta con la edad y puede ser debida a una más reducida actividad secretora, alteraciones en la concentración de electrolitos y en la síntesis de glicoproteínas de la glándula salival, lo cual puede derivar del deterioro estructural de las membranas celulares que se produce con el envejecimiento
13.
Los cálculos en glándulas salivales tienen un componente familiar en aproximadamente el 1%
12
. Destacar que los sialolitos se localizan más frecuentemente  en la glándula submandibular (83-92%) que en la parótida (5-15%), siendo menor del 5% la afectación sublingual y de glándulas salivales menores
7
. La mayor afectación submandibular puede ser debida a la topografía del conducto de Wharton que secreta saliva en sentido inverso a la gravedad, produce una saliva con alto componente en mucina, que es más viscosa que la secretada por la parótida lo que favorece más el estancamiento del flujo, y es más alcalina, lo que predispone a la precipitación de sales inorgánicas (como calcio y fosfato) contribuyendo a la formación del cálculo.
El mecanismo involucrado en la formación de cálculos salivales no es bien conocido. Alteraciones en la composición de la saliva pueden predisponer a la formación de cálculos salivales. Se ha detectado que el contenido en proteínas y la viscosidad de la saliva son mayores en pacientes con sialolitiasis que en pacientes sin esta afectación
14
. Varios estudios han mostrado concentraciones de calcio en saliva más altas en pacientes con cálculos salivales que en el grupo control sano
10,15,16
. La saliva de pacientes con sialolitiasis contiene concentraciones reducidas de inhibidores de la cristalización como fitato, magnesio y citrato, lo que puede predisponer a la formación de cálculos salivales
17
. Las concentraciones salivales de sodio, cloro, nitrato, fosfato y sulfato no difieren de las de individuos sanos
18.
Respecto a factores sistémicos, se ha detectado que en torno al 26% de los pacientes con sialolitiasis tienen una o más comorbilidades
12
. Aun así, la asociación entre cálculos salivales y cálculos renales, diabetes, hipertensión o disfunción renal no está confirmada, como tampoco lo está el que la reducción del flujo salival conlleva la formación de cálculos aunque hay estudios
19
que sí lo consideran como factor de riesgo al igual que al tratamiento con ciertos fármacos (anticolinérgicos, antisialogogos)
7
. La relación entre el entorno salival y la sialolitiasis es compleja.
En lo que se refiere a la histopatología, los sialolitos se componen de cantidades variables de materiales orgánicos (restos celulares, lípidos, mucopolisacáridos, bacterias, glicoproteínas y colágeno)
20
e inorgánicos (whitlockita, carbonato de apatita, hidroxiapatita)
21
. Fomados por un núcleo central, normalmente homogéneo pero que contiene subestructuras fusionadas a modo de sialomicrolitos, que posteriormente se agrandan con el depósito de material orgánico e inorgánico adicional, formando láminas externas. La cantidad precisa de material inorgánico depende del entorno químico en el que se forman
21
. La concentración de matriz orgánica varía del 23 al 100% en las diferentes partes del sialolito y está presente en el núcleo y en la cubierta más superficial
9,15
. En el caso de los cálculos parotídeos la matriz orgánica supone aproximadamente el 20% del peso neto, los submandibulares contienen mucha menos cantidad (9-12%)
20,22
. Estudios mediante microscopía electrónica de barrido y reacción en cadena de la polimerasa han demostrado la presencia de microorganismos, predominantemente bacterias del género
Streptococcus
o
Peptostreptococcus
4,19,23,24
, especialmente en la estructura intermedia y periférica de los sialolitos, aunque no en todos, lo que sugiere que no son indispensables en su etiología
21
.
En cuanto a la clínica, algunos sialolitos pueden ser asintomáticos e identificados de forma casual en la exploración orofacial. Aproximadamente el 30% de sialolitiasis submandibular se presenta como una tumefacción indolora
7
, pero en general y especialmente a nivel parotídeo los síntomas clásicos son secundarios a la obstrucción ductal e incluyen dolor e inflamación de la glándula afecta de forma brusca y progresiva que aumenta durante la ingesta al estimularse al máximo la producción salival y quedar el flujo retenido acumulado hasta la zona de la obstrucción. Se puede producir reducción gradual de la tumefacción, pero al estimularse el flujo salival, los síntomas dolorosos pueden repetirse. Los pacientes pueden sufrir disminución progresiva de la sintomatología inflamatoria y del malestar asociado o tener síntomas más persistentes por el acúmulo de la saliva en el conducto sin poder drenarse. La Stenonitis se aprecia por el eritema y supuración del ostium (ver imagen nº 4 y nº 5). En este caso se produjo leve absceso pericanalicular, geniano y circunscrito (ver imagen nº 3) sin dar lugar a parotiditis secundaria ni procesos de fistulización. Ocasionalmente, el cálculo puede ser palpable a la exploración manual, y, menos frecuentemente, se aprecia como una masa granular a la entrada del conducto de Stenon
7
, como ocurre en el presente caso.
Respecto al diagnóstico, a nivel clínico incluye la sintomatología del paciente (tipología del dolor, dónde se localiza y si se irradia), la inspección facial (tumefacción en borde lateroposterior de rama ascendente mandibular), la exploración intraoral (en este caso eritema del ostium de conducto de Stenon y exudado supurativo unilateral, junto con palpación dolorosa y dureza). A nivel del diagnóstico por imagen, la radiografía convencional, bien intraoral, ortopantomografía o lateral antero-posterior, no siempre localiza el cálculo a menos que esté calcificado al 60-70% existiendo en el caso de los de parótida un 50% de infradiagnósticos con estos métodos por su radiolucidez
7
, además de mostrar poca eficacia cuando se localizan en el parénquima glandular. La Sialografía es usada más frecuentemente para la detección de sialolitos de parótida
18
, puede evidenciar la obstrucción como un defecto en el relleno del conducto y la estenosis ductal, pero no tapones mucosos de la secreción, y está contraindicada en fase de infección aguda. La ecografía permite conocer localización, tamaño del cálculo y afectación del parénquima; estudios recientes han demostrado una sensibilidad y especificidad comparables a la tomografía computerizada y a la sialoendoscopia para cálculos mayores de 3 mm de tamaño
25
; debido a su carácter inocuo y no invasivo fue de elección para el diagnóstico preliminar en el presente caso. La Escintigrafía valora el parénquima glandular, función excretora nivel de saturación y es útil para determinar el pronóstico. La Sialoendoscopia tiene carácter diagnóstico y terapéutico, es capaz de diferenciar entre sialolitos y otros procesos obstructivos inflamatorios, contribuye a su localización y también al pronóstico glandular pudiendo detectar alteraciones patológicas en el sistema ductal salival
26
. La Resonancia Magnética Nuclear y Tomografía Axial Computerizada ayudan en el diagnóstico diferencial con procesos patológicos de carácter quístico o tumoral y de guía para enfocar el tratamiento quirúrgico en casos que sea necesaria la exéresis glandular.
El manejo terapéutico se realiza en función del diagnóstico. En el caso de sialolitiasis el tratamiento se lleva a cabo gradualmente desde opciones más conservadoras a procedimientos más invasivos. La valoración del tipo de glándula salival afectada, la topografía y el diámetro del cálculo, de forma individualizada para cada paciente, pueden servir como criterios para elegir la mejor alternativa terapéutica posible en el tratamiento de la sialolitiasis contribuyendo a mejorar el pronóstico
27
. Alternativas en el tratamiento son masaje glandular, sialogogos e hidratación, se pueden pautar antiinflamatorios y analgésicos como coadyuvantes en el manejo de los síntomas y antibioterapia según cultivo y antibiograma del exudado supurativo que drena a través del ostium del conducto de Stenon. Además se han desarrollado técnicas terapéuticas como la sialoendoscopia, litotricia extracorpórea por ondas de choque o mediante láser, técnicas controladas por sialografía o procedimientos quirúrgicos del sistema ductal. Según estudios, la sialoendoscopia intervencionista, especialmente cuando se combina con otras modalidades de tratamiento mínimamente invasivas, tiene un porcentaje de éxito del 85-95% y la glándula puede preservarse en el 95-98% de los casos
26
. Situaciones que no responden al tratamiento convencional pueden ser tratadas con éxito con sialoendoscopia transcutánea en el 90% de los casos.
3,26
Por último, destacar que una comparación de los síntomas revela que en el campo de la patología de glándulas salivales ningún signo clínico es patognomónico para un único diagnóstico. Sin embargo, en la mayoría de los casos, una combinación de la historia médica incluyendo los síntomas más relevantes, el estatus clínico y las pruebas exploratorias complementarias, como en este caso la ecografía, pueden ser suficientes para indicar el abordaje terapéutico más apropiado. A pesar de estas herramientas diagnósticas, datos de algunos estudios muestran retraso considerable entre la primera manifestación de los síntomas y el tratamiento adecuado, especialmente en pacientes con sialolitiasis, que se traduce en un período más largo de sufrimiento innecesario. Aun así, en la mayoría de estos pacientes pueden alcanzarse altos niveles de curación cuando se lleva a cabo el tratamiento adecuado, ajustado a la severidad de los síntomas y de la obstrucción.
CONCLUSIONES
La etiología exacta de los cálculos salivales no es completamente conocida y se han propuesto varias hipótesis al respecto, que incluyen el acúmulo de microsialolitos, variaciones anatómicas del sistema ductal salival y alteración de la composición bioquímica de la saliva.
El diagnóstico clínico de la sialolitiasis parotídea puede constituir un reto debido a que en ocasiones es difícil identificar los signos clínicos en estadíos iniciales, a medida que el cálculo evolucione produciendo la obstrucción ductal, manifestándose de forma primaria como una sialoadenitis.
Para aliviar y/o evitar síntomas como el dolor propio de la sialolitiasis, lograr un diagnóstico certero y pronóstico favorable, se hace necesario mejorar el conocimiento tanto de la fisiopatología de este tipo de afección glandular como de sus últimos avances diagnósticos y terapéuticos.
Es importante el diagnóstico precoz de los procesos de sialolitiasis, tanto a nivel de parénquima de glándulas salivales como en el trayecto de los conductos excretores por su clínica, especialmente dolorosa para los pacientes, y porque afecta al flujo salival con repercusiones en mucosas y tejidos dentales, así como para evitar la aparición de procesos de infección asociados que terminan por involucrar a toda la glándula con posibilidad de afectación sistémica.
Ver anexo
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