RESUMEN
En Atención Primaria, puerta de entrada de los pacientes al sistema sanitario, sospechar que el proceso que presenta un paciente sea un proceso linfoproliferativo, puede resultar más evidente si el motivo de consulta es un bulto extraño de nueva aparición en una cadena ganglionar, sin existencia de otras causas. Si el inicio de la clínica se produce con síntomas generales e inespecíficos, puede resultar muy difícil orientar al paciente, tanto desde Atención Primaria, como desde Atención Hospitalaria, retrasando el diagnóstico y, por tanto, el tratamiento del mismo.
A continuación, se expone el caso de una paciente que inicia el cuadro clínico con síntomas generales y que realiza numerosas consultas en los distintos niveles, hasta que se obtiene una sospecha de enfermedad linfoproliferativa de forma casual, al realizar pruebas complementarias por síntomas inespecíficos.Posteriormente se realiza una revisión del linfoma de Hodgkin.
PALABRAS CLAVE
: atención primaria, enfermedad de Hodgkin, diagnóstico, linfoma, síntomas claves.
ABSTRACT
In Primary Care, the gateway of patients to the health system, suspecting that the process presented by a patient is a lymphoproliferative process may be more evident if the reason for consultation is a strange lump of new appearance in a ganglion chain without the existence of other causes. If the beginning of the clinic occurs with general and non-specific symptoms, it can be very difficult to guide the patient, both from Primary Care and from Hospital Care, delaying the diagnosis and therefore, the treatment of it.
The following is the case of a patient who initiates the clinical picture with general symptoms and who performs numerous consultations at different levels until a suspicion of lymphoproliferative disease is obtained by chance when performing complementary tests for non-specific symptoms. Subsequently, a review of Hodgkin lymphoma is performed.
KEYWORDS
: primary health care, hodgkin disease, diagnosis, key symptoms, lymphoma
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas ética internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Mujer de 60 años que presenta como antecedentes: hipertiroidismo resuelto, poliomielitis, posible tuberculosis residual por granulomas pulmonares, osteoporosis, carcinoma infiltrante de mama derecha intervenido a finales de 2019 (tumorectomía + radioterapia). Tratamiento habitual: letrozol, calcio + vitamina D, alendronato semanal y omeprazol.
Consulta con su médico de Atención Primaria (AP) por episodios de tos y disnea ocasional desde hace 2 meses, que ha relacionado con su patología oncológica y la falta de actividad física. Afebril en todo momento. La auscultación cardiopulmonar es normal.
Se solicita radiografía de tórax que presenta imágenes nodulares en ambos campos pulmonares, en probable relación con su posible antecedente de tuberculosis. Se solicita informe a Radiología que informa la placa: “No se observan claros infiltrados ni opacidades. Clips quirúrgicos a nivel de hemitórax derecho. No otros hallazgos”. Ante la persistencia de la clínica, la imagen radiológica y los antecedentes patológicos, se remite a Neumología.
Vuele a consulta por prurito generalizado, sin lesiones cutáneas, desde hace una semana. En la exploración se aprecian únicamente lesiones de rascado. Se pauta deflazacort 30 mg, en pauta descendente, y bilastina 20 mg cada 12 horas. Se plantea la posibilidad de que se trate de un síndrome paraneoplásico y, si no existe mejoría clínica, se derivará a la consulta de Dermatología para estudio. Se recomienda contactar con servicio de Oncología para comentarlo.
La paciente acude a Urgencias hospitalarias por prurito. Refiere nuevo cuadro de tos y febrícula desde el día anterior. En la analítica se objetiva discreta leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda. En la exploración se detectan roncus en base derecha. Se pauta tratamiento antibiótico, y solicitan PCR para Covid 19 que es negativa, y se recomienda repetir en AP a la semana, la cual también es negativa.
La paciente contacta telefónicamente con servicio de Oncología, donde no ven relación del prurito con su proceso oncológico previo, y derivan a Dermatología.
Vuelve a consultar en AP por persistencia del prurito que interfiere con el descanso nocturno. En la exploración se detectan lesiones de rascado y la aparición de pequeñas lesiones papulosas en tronco y zona superior de miembros inferiores. Se pauta lorazepam a la espera ya de consulta con Dermatología y se solicita analítica y ecografía abdominal.
Dermatología: describe lesiones papulosas y de rascado en tórax y miembros inferiores, diagnóstico de prúrigo y dermografismo, pauta deflazacort 30 en pauta descendente, loratadina 10 mg cada 12horas y clobetasol 0.5% en las lesiones.
Neumología: no encuentra hallazgos patológicos en la exploración y solicita TAC de tórax por los antecedentes oncológicos de la paciente, analítica de neumoalergenos y espirometría con difusión.
La analítica realizada en AP no aporta hallazgos de interés salvo una mínima linfocitosis, en probable relación con el cuadro cutáneo.
Poco después acude por urgencias al Equipo de AP por cuadro de tos y fiebre de 24 horas de evolución. Test de Ag para Covid 19 negativo. En auscultación pulmonar se detecta hiperreactividad bronquial. Se pauta tratamiento con budesonida/formoterol inhalado.
Ecografía abdominal: Quiste hepático simple de 13 mm en el segmento IV, si otros hallazgos patológicos.
Acude a consulta de Oncología nuevamente para revisión de su patología mamaria. En la revisión, dado que ha aumentado el picor, solicitan valoración al servicio de Alergología.
Ecografía abdominal: Aorta abdominal de calibre normal. Hígado de forma y tamaño normal. Quiste simple de 13 mm en el segmento IV. Vía biliar intra y extrahepática no dilatada. Vesícula biliar normal. Área pancreática sin evidencia de alteraciones. Bazo sin hallazgos patológicos. Ambos riñones son de forma y tamaño normal, con adecuada diferenciación córtico-medular y sin evidencia de litiasis, ni dilatación del sistema excretor. No se visualiza líquido libre peritoneal.
TAC torácico sin y con contraste: Múltiples conglomerados adenopáticos mediastínicos, algunas adenopatías con áreas de necrosis interna. Crecimiento de adenopatías axilares y supraclaviculares izquierdas. Nódulos de aspecto extrapulmonar, probablemente de localización pleural, en los espacios costales posteriores izquierdos 5º al 10º. No se observa derrame pericárdico ni pleural.
Nódulo en el LII en contacto con cisura, de 10x7mm. Nódulo de localización paramediastínica en língula de 4.8mm. Numerosos granulomas calcificados bilaterales
Dos LOES hipodensas en segmentos III y  IVb hepáticos, de características inespecíficas, no pudiendo descartar origen metastásico.
No se observan lesiones focales óseas blásticas o líticas.
Cambios postquirúrgicos en mama derecha.
Acude a consulta de Oncología para recogida de resultados y comenta aparición de adenopatía supraclavicular en tercio interno de unos dos centímetros de diámetro. Se valora con ecografía.
Ecografía cervical y axilar: en axila derecha se visualizan ganglios normales, en la izquierda hay un ganglio con engrosamiento cortical de 7 mm. Se aprecian adenopatías infraclaviculares y supraclaviculares izquierdas, laterocervicales bilaterales, algunas de gran tamaño. Por accesibilidad, se biopsia la de axila izquierda.
Anatomía patológica: se informa como linfoma Hodgkin clásico, subtipo celularidad mixta. No se observa infección por el virus de Epstein-Barr.
Se deriva a Hematología, que se hace cargo de la paciente.
PET: probable afectación ganglionar supradiafragmática y más dudosa infradiafragmática, así como pleural izquierda, esplénica y medular ósea difusa de su proceso proliferativo de base.
Diagnóstico: linfoma de Hodglin clásico, subtipo celularidad mixta, sin evidencia de virus de Epstein Barr. Estadio IVB, estadio avanzado.
DISCUSIÓN:
El linfoma de Hodgkin se produce por la transformación clonal de células originadas en los linfocitos B, generándose las células de Reed-Sternberg, células binucleadas y características de la enfermedad (1). Se caracteriza por la presencia de escasas células malignas y numerosas células efectoras del sistema inmunitario (linfocitos, eosinófilos, neutrófilos, histiocitos y células plasmáticas) en el microambiente tumoral. La incidencia de linfoma de Hodgkin es más alta en adolescentes y adultos jóvenes, aunque también puede aparecer en personas de edad avanzada (2), siendo más frecuente en varones.
En países en desarrollo, se detecta el virus de Epstein Barr en las células de Reed-Sternberg en la mayoría de las muestras de linfoma de Hodgkin, en cambio, se detecta con  mucha menos frecuencia en las muestras estudiadas en los países industrializados de América del Norte y Europa Occidental (2).
A pesar de esto, el riesgo absoluto de desarrollar linfoma de Hodgkin después de padecer una mononucleosis infecciosa sigue siendo pequeño, aproximadamente 1 en 1000. La positividad del ADN del virus de Epstein- Barr en plasma es un predictor independiente del fracaso del tratamiento, tanto en el momento del diagnóstico como en el seguimiento de 6 meses del tratamiento (3).
La incidencia de linfoma de Hodgkin también se encuentra aumentada en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, después de la realización de un trasplante de órgano sólido y en aquellos pacientes que presentan antecedentes de enfermedades autoinmunes como, por ejemplo, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y la sarcoidosis (3).
El síntoma que con mayor frecuencia aparece en el linfoma Hodgkin clásico es la presencia de linfadenopatía. Las cadenas ganglionares más afectadas suelen ser cervical, mediastínica, supraclavicular y axilar, con distintas frecuencias de afectación según los diferentes subtipos anatomopatológicos (4). Este tipo de adenopatías, en las que no hay evidencia de infección, suelen ser causa de estudio y solicitud de pruebas complementarias, ante la posibilidad de que se trate de un proceso neoplásico.
Ante un motivo de consulta más ambiguo, como son síntomas más inespecíficos y generales, el diagnóstico puede atrasarse y ser un proceso lento y, en ocasiones, complicado.
Algunos pacientes con linfoma de Hodgkin presentan síntomas B y/o generales, que forman parte de la estadificación.
Síntomas B:
+ Fiebre (puede ser intermitente durante varias semanas), sin signos de infección.
+ Sudoración profusa durante la noche.
+ Pérdida de peso involuntaria (al menos 10% del peso de su cuerpo durante seis meses).
+ Dolor ganglio por ingesta de alcohol.
Síntomas generales:
+ Tos.
+ Dolor torácico.
+ Disnea.
+ Astenia.
+ Prurito.
+ Piel caliente y enrojecida.
El linfoma de Hodgkin presenta una baja prevalencia (1-3 casos/100.000 habitantes). En pacientes jóvenes tiene una tasa de supervivencia mayor, del 80%, pero en el anciano, dicha supervivencia se reduce a causa de estadios avanzados, histologías más agresivas, etc. (5).
La incidencia de linfoma, tanto Hodgkin, como no Hodgkin, es mayor en pacientes con infección por VIH, que en la población general (6).
La propagación de la enfermedad se produce principalmente por vía linfática proximal. La afectación extraganglionar suele deberse a diseminación hematógena, mientras que la enfermedad extraganglionar primaria es rara. Los sitios extraganglionares más comúnmente afectados son pulmón, hígado y hueso (4).
En el linfoma de Hodgkin se definen dos entidades patológicas distintas: el linfoma de Hodgkin clásico, cuyo diagnóstico es más frecuente, y el linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular, que es poco común.
Dentro de la categoría de linfoma de Hodgkin clásico, existen 4 subgrupos:
Linfoma de Hodgkin esclerosis nodular.
Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos.
Linfoma de Hodgkin rico en linfocitos (7).
La estadificación del linfoma de Hodgkin se asienta en la ubicación de la linfadenopatía, el número, el tamaño y la localización de los ganglios linfáticos y si la afectación de los ganglios linfáticos extraganglionares es contigua o se debe a la diseminación de la enfermedad a nivel sistémico. También se incorporan en la clasificación de estadificación los síntomas gernerales (7).
Los estudios de imagen, menos agresivos con el paciente, han reemplazado a la laparotomía y la esplenectomía de estadificación, al poder detectar la afectación de los grupos ganglionares abdominales y de los distintos órganos (8).
Sistema de estadificación revisado basado en la clasificación de Lugano (9):
Estadio limitado:
Estadio I: Afectación de un único sitio linfático
Estadio IE: Sitio extralinfático único en ausencia de afectación ganglionar
Estadio II: Afectación de dos o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma
Estadio IIE: Extensión extralinfática contigua desde un sitio ganglionar con o sin afectación de otras regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma
Estadio II bulky: Estadio II con enfermedad mediastínica masiva (bulky). El estadio II voluminoso puede considerarse estadio temprano o avanzado en función de la histología del linfoma y los factores pronósticos.
Estadio avanzado:
Estadio III: Afectación de las regiones de los ganglios linfáticos a ambos lados del diafragma; ganglios por encima del diafragma con afectación del bazo.
Estadio IVb: Afectación difusa o diseminada de uno o más órganos extralinfáticos, con o sin afectación ganglionar asociada; o la afectación de órganos extralinfáticos no contiguos junto con la enfermedad ganglionar en estadio II o cualquier afectación de órganos extralinfáticos en la enfermedad ganglionar en estadio III. El estadio IV incluye cualquier afectación del líquido cefalorraquídeo, la médula ósea, el hígado o lesiones pulmonares múltiples.
Al determinar el pronóstico en un paciente con linfoma de Hodgkin, hay que tener en cuenta varios factores independientes, que se relacionarán con un peor pronóstico. Son factores de mal pronóstico, el hallazgo de una adenopatía mediastínica de gran tamaño en el estudio de imagen, la presencia de enfermedad en estadio IV, la existencia de síntomas sistémicos, la presencia de derrame pericárdico y/o de derrame pleural (8).
Para la elección del tratamiento en los pacientes con linfoma de Hodgkin, es imprescindible la realización de una adecuada estratificación del riesgo
, evaluando el estadio de la enfermedad de forma precisa, algo fundamental para la selección del tratamiento adecuado. Para la obtención de los mejores resultados en el tratamiento, actualmente se usan modelos pronósticos. Con ellos se hallan aquellos pacientes que presentan un bajo o un alto riesgo de recurrencia, así como la respuesta que presentarán a una terapia, determinada por la tomografía por emisión de positrones (7).
Por tanto,
según la histología de la enfermedad, el estadio anatómico y la existencia de datos de mal pronóstico, se determinará el tratamiento inicial del paciente con linfoma de Hodgkin (8).
Cuando los pacientes presentan un estadio temprano de la enfermedad, el tratamiento se planteará, de inicio, con estrategias de modalidad combinada en la que los ciclos cortos de quimioterapia se continuarán posteriormente con un tratamiento de radioterapia de la zona afectada. En cambio, si el paciente presenta estadio avanzado de la enfermedad, recibirán un ciclo más amplio de quimioterapia y, con frecuencia, no serán tratados posteriormente con radioterapia, como ocurre en los estadios iniciales (8).
En la actualidad, en el  tratamiento de primera línea, se están empleando agentes más nuevos, que incluyen brentuximab vedotin y anticuerpos anti-PD-1  (Programmed cell death protein 1) (8). Estos han demostrado tasas de respuesta altas, consiguiendo remisiones prolongadas en pacientes con linfoma de Hodgkin en recaída/refractario (3)
.
Los avances que se están produciendo en el tratamiento, han puesto de manifiesto la importancia del microambiente y la identificación de nuevas dianas terapéuticas (8). La enfermedad recurrente o refractaria puede tratarse y/o curarse de forma eficaz, combinando el tratamiento con quimioterapia a altas, con la realización posterior de un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (2).
Incluso en la etapa avanzada de la enfermedad, el linfoma de Hodgkin es altamente curable con quimioterapia combinada, radioterapia o tratamiento de modalidad combinada (3).
CONCLUSIONES:
Es importante, tanto en AP, como Atención Especializada, que exista una adecuada orientación diagnóstica de estos pacientes, tanto con presencia de adenopatía, como sin ella.
La demora del tratamiento implicará tratamientos más agresivos y más dilatados en el tiempo y, en pacientes de edad avanzada, en los que con frecuencia el diagnóstico es aún más complicado, aumentará la probabilidad de un desenlace fatal.
BIBLIOGRAFÍA:
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Categorías
Medicina Familiar y Atención Primaria
,
Oncología
Etiquetas
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,
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linfoma
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linfoma de Hodgkin
,
síntomas claves
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