¿Dolor muscular, celulitis o fascitis necrotizante?

Motivo de consulta
Varón de 78 años que consulta por dolor en hombro y clavícula derechos.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: varón de 78 años. Exfumador desde hace 40 años. Bebedor de 1 copa de vino al día. FRCV: HTA, Dislipemia. Ca. de Próstata tratado mediante Radioterapia y Hormonoterapia. Vida basal: Independiente para ABVD. Funciones superiores conservadas. Vive con su esposa. Tratamiento domiciliario habitual: Eligard 45mg semestral, Simvastatina 40mg cada 24h, Silodosina 8mg cada 24h, Candesartán 32mg-Hidroclorotiazida 25mg cada 24h, Alopurinol 100mg cada 24h.

Acude a consulta por dolor en hombro y clavícula izquierdos de dos días de evolución tras intentar arrancar un “motor de cuerda” según refiere. Fue diagnosticado de contractura muscular. El paciente no presentaba mejoría a los 3 días por lo que acudió a urgencias por aparición además de febrícula.

Exploración y pruebas complementarias:
A la exploración presentaba aumento de temperatura y edema en articulación esternoclavicular por lo que en urgencias indican radiografía de hombro y clavícula siendo ésta normal. Además solicitan analítica: Hemograma 7630 leucocitos sin neutrofilia. Plaquetas 127000. Bioquímica creatinina 1.2, PCR 321. El paciente es dado de alta de urgencias con diagnóstico de desgarro muscular.

5 días después de acudir a urgencias acude a nuestra consulta por dolor en región clavicular y cervical derechas así como en pectoral derecho que le impiden movilizar el brazo debido al intenso dolor (EVA 10) y aparición de disnea. A la exploración presenta eritema y edema que comienza en articulación esterno-clavicular derecha y abarca todo el hemitórax derecho hasta axila con crepitación a la palpación. Se interroga al paciente sobre picaduras. Se reexplora sin objetivarse punto de inoculación. Se revisa analítica realizada previamente en urgencias y ante el hallazgo de PCR 321 y la clínica presentada por el paciente así como la persistencia de fiebre se deriva a urgencias hospitalarias por sospecha de celulitis vs fascitis necrotizante.

En urgencias se realiza nuevamente analítica en la que destaca: 1000 leucocitos con 90% de neutrófilos. Coagulación normal. PCR 380. Bilirrubina total 1 mg/dl. Rx de Tórax se aprecia infiltrado peribroncovascular bilateral compatible derrame pleural y destaca la presencia de aumento mediastínico por lo que se decide ampliar a TC de tórax para valorar posible fascitis necrotizante y mediastinitis.

TC de Tórax urgente: Extensos cambios inflamatorios con epicentro en articulación claví culo-esternal derecha, probablemente se trata de una artritis inflamatoria/infecciosa, con extensión hacia tejido celular subcutáneo y músculos pectoral mayor y menor, así como hacia planos profundos y al tejido graso de mediastino anterosuperior. Entre ambos pectorales se identifica colección liquida que contiene pequeñas burbujas de gas lo que sugiere la posibilidad de fascitis necrotizante. Cambios inflamatorios/flemonosos en mediastino anterosuperior con tendencia a coleccionarse en la región más caudal. Derrame pleural bilateral más abundante en hemitórax derecho con atelectasia pasiva del parénquima subyacente.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Mediastinitis secundaria a fascitis necrotizante por posible artritis séptica o sobreinfección de desgarro muscular.

Plan de acción y evolución
Ante los hallazgos descritos en TC de tórax se contacta con servicio de cirugía torácica para valoración del paciente siendo intervenido de urgencia. El paciente tras intervención quirúrgica ingresa en UCI teniendo evolución favorable. Se tomaron muestras de colecciones purulentas para cultivo creciendo SARM por lo que preciso antibioterapia de amplio espectro IV. Tras un mes de ingreso hospitalario el paciente fue dado de alta y actualmente se encuentra asintomático y sin presentar nuevas complicaciones.

Conclusiones
Cabría destacar la importancia de una buena exploración ante lesiones por las que un paciente consulta en múltiples ocasiones y que presenta nuevos síntomas de alarma como son la presencia de fiebre y la crepitación. En este caso, el diagnóstico precoz de este paciente y la antibioterapia precoz podrían haber reducido las complicaciones derivadas del proceso subyacente.

Existen cuatro signos clínicos principales que deben hacer sospechar la presencia de una infección necrotizante: edema e induración más allá del área eritematosa, existencia de ampollas o flictenas crepitación o presencia de gas en las pruebas de imagen.

La FN tipo I suele afectar a pacientes con comorbilidades asociadas y es frecuente encontrar una puerta de entrada (traumatismos cutáneos, heridas quirúrgicas, venopunciones, picaduras de insectos, mordeduras animales…). En los diabéticos, el proceso se suele iniciar en la región distal de las extremidades inferiores, en especial en los enfermos con vasculopatía y neuropatía periféricas. Otras localizaciones menos frecuentes son la región cervical y la perineal Los pacientes con FN tipo II son habitualmente sanos y suele ser difícil documentar una puerta de entrada.

El curso clínico se suele iniciar en forma de dolor de gran intensidad, desproporcionado inicialmente respecto a la ausencia de evidentes signos cutáneos. Se ha descrito una clasificación clínica en 3 estadios para definir el proceso clínico de la FN: En una primera fase aparecen signos inflamatorios locales cutáneos y dolor. En el 20% de casos aparece un síndrome seudogripal. En un segundo estadio pueden aparecer ampollas o flictenas, induración cutánea y fluctuación. La presencia de ampollas es un dato muy específico pero poco sensible; aparece tan solo en el 25-30% de los casos y suele traducir una extensa destrucción tisular. Su contenido es inodoro en infecciones estreptocócicas, y fétido en el caso de infecciones por anaerobios. En una tercera fase las ampollas se rellenan de contenido hemorrágico, la destrucción de las fibras nerviosas produce anestesia cutánea, la presencia de gas en las infecciones por gérmenes anaerobios da lugar a crepitación y aparece necrosis cutánea.

La fascitis necrotizante es una patología que requiere una rápida actuación por parte de los facultativos ya que tiene una tasa de mortalidad del entorno al 21% para los pacientes con FN tipo I12 y entre el 14 y el 34% para la FN tipo II.