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Plan de cuidados de enfermería en un paciente politraumatizado en la unidad de cuidados intensivos. A propósito de un caso
Plan de cuidados de enfermería en un paciente politraumatizado en la unidad de cuidados intensivos. A propósito de un caso
23 noviembre, 2020
17 abril, 2020
Plan de cuidados de enfermería en un paciente politraumatizado en la unidad de cuidados intensivos. A propósito de un caso.
Autora principal: Cristina Aisa Cosío.
Vol. XV; nº 7; 271.
Nursing care plan in a multi-trauma patient in the intensive care unit. About a case
Fecha de recepción: 24/02/2020
Fecha de aceptación: 06/04/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 7; 271
AUTORES:
Cristina Aisa Cosío
Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Sonia Benaiges Blanch
Graduada en Enfermería, Hospital clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Alejandro Ferrer Aguiló
Graduado en Enfermería, Hospital de Alcañiz, Teruel, España
Luis García Auría
Graduado en Enfermería, Centro de especialidades médicas Inocencio Jiménez, Zaragoza, España
Alba Calavia Recio
Graduada en Enfermería, Hospital clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Laura Pérez Herrer
Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN:
Ricardo es un paciente politraumatizado por accidente de moto de 18 años de edad. Actualmente se encuentra en la Unidad de Cuidados Intensivos de Traumatología, tras 45 días de ingreso. En este tiempo ha sido sometido a varias intervenciones quirúrgicas y ha sufrido varias complicaciones. Se encuentra estable y evolucionando favorablemente para ser dado de alta a planta. Las enfermeras de la unidad elaboran un plan de cuidados para cubrir las  necesidades de Ricardo mejorando su estado de salud al máximo antes del traslado a planta, tras una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson.
PALABRAS CLAVE:
Traumatismo craneoencefálico, síndrome frontal, politraumatizado, orientación cognitiva, NANDA, NIC, NOC.
SUMMARY:
Ricardo is a motorcycle accident trauma patient who is 18 years old. He is currently in the Traumatology Intensive Care Unit, after 45 days of admission. During this time he has undergone several surgical interventions and has suffered several complications. He’s stable and evolving favourably to be discharged from the plant. The icu’s nurses prepare a care plan to cover Ricardo’s needs, improving his condition to the maximum before the transfer to the plant, after an assessment according to the 14 needs of Virginia Henderson.
KEYWORDS:
Traumatic brain injury, frontal syndrome, polytraumatized, cognitive orientation, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
Ricardo sufrió un accidente de moto hace 1 mes, en el que colisionó contra un camión. En éste sufrió traumatismo craneoencefálico frontal que le produjo una pequeña hemorragia subaracnoidea en la zona frontal, fracturas de humero derecho y tibia izquierda y una lesión en una de las ramas de  la arteria hepática.
Desde su ingreso ha sido intervenido de: una reducción abierta y fijación interna de la cabeza del humero; la colocación de placas en tibia derecha; la colocación de un sensor epidural de PIC; a una laparotomía y  varias embolizaciones de la arteria hepática por resangrados.
En este tiempo ha sufrido 2 shocks hipovolémicos por sangrado de la arteria hepática, una neumonía por pseudomona aeuroginosa multi-resistente y ha perdido 15 kg.
Debido a su traumatismo en la zona frontal padece el conocido como síndrome frontal y sufre de varios episodios de agitación y nerviosismo. Requiere altas dosis de medicación para tranquilizarle cuando está alterado.
VALORACIÓN
A día 45 de ingreso en esta unidad Ricardo se encuentra estable hemodinámicamente sin drogas vasoactivas, con nutrición parenteral y sondaje vesical. Neurológicamente, está sin sedación, consciente y parcialmente orientado. Mantiene un comportamiento característico del síndrome frontal debido a su TCE.  Actúa con rabia queriéndose arrancar los cables, se levanta el vendaje de la quemadura de la pierna y el apósito de la herida quirúrgica del abdomen. Además refiere tener miedo de volver a vomitar sangre. Las enfermeras de la Uci plantean un plan de cuidados para su orientación y concienciación de su estado de salud.
Realizan una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson.
OXIGENACIÓN:
Saturación basal de O2 94-95%
Secreciones abundantes y fluidas. Administración de broncodilatadores por nebulización
TAS:150-160 TAD: 85-95 despierto, TAS:110-120 TAD:60-70 dormido sin drogas vasoactivas, con tratamiento de antihipertensivos orales y en ocasiones intravenosos
FC: 100-140, requiere la administración de beta-bloqueantes para su control
ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN
Nutrición parenteral a mitad de dosis y reinicio ingesta hace 2 días. Ya era mal comedor antes del accidente y en la unidad no quiere comer nada
1 semana sin signos de sangrado digestivo
Pérdida de 15 kg desde el accidente
ELIMINACIÓN
Portador sonda vesical silicona nº16
Diuresis abundante sin necesidad de diurético
Deposiciones líquidas no muy abundantes
MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
Encamado con movilidad limitada por la fractura de tibia y humero, se comienza a levantar al sillón con grúa
Posición torcida hacia la derecha, el equipo de terapia ocupacional coloca almohadas que la intentan corregir
DESCANSO Y SUEÑO
Duerme a ratos por la noche, con necesidad de haloperidol y tranxilium
USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
Camisón para estar en el sillón.
Cuando está nervioso se quita la sábana y se quiere arrancar el pañal
TERMORREGULACIÓN
Tª 37-37,5ºc mantenida, bien tolerada.
HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL
Heridas quirúrgicas en pierna, hombro y abdomen con buen aspecto, sin signos de infección y buena evolución cicatrización
Heridas por quemaduras curadas con silvederma, buen aspecto
Ligero edema brazo derecho
EVITAR PELIGROS
Desorientado en ocasiones, no entiende porque lleva los cables y sondas y quiere arrancárselas.
Dolor en pierna que refiere muy intenso según en la posición en la que está colocada.
En ocasiones tiene alucinaciones visuales. Refiere ver bichos por su cama
COMUNICARSE
Comportamiento infantil, sin inhibición. Dificultad al expresar sus sentimientos o sensaciones, se queja, se enfada cuando tiene dolor, pero no expresa que tiene dolor. A veces muestra arrepentimiento por no comportarse bien cuando están sus padres y lo muestra como un niño cuando siente que ha hecho algo malo.
VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES
No expresa explícitamente preocupación por su estado de salud y a veces en su desorientación dificulta los cuidados, pero sí que expresa su miedo a volver a vomitar sangre.
OCUPARSE Y REALIZARSE
Se encuentra aburrido. Disfruta al escuchar música máquina y le entretiene.
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Vienen sus amigos y familiares a visitarle.
APRENDIZAJE
No muestra casi interés por aprender sobre los cuidados que requiere ni sobre su estado de salud.
DIAGNÓSTICOS NANDA
NANDA  [00051] Deterioro de la comunicación
verbal r/c deterioro del sistema nervioso central m/p dificultad para expresar pensamientos verbalmente y prestar atención selectiva.
Definición:
Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.
Dominio:
5 Percepción/Cognición
Clase:
5 Comunicación
Necesidad:
10 Comunicación
NOC [0903]
Comunicación: expresiva
Indicadores:
Utiliza la conversación con claridad
Dirige los mensajes para corregir al receptor
Utiliza el lenguaje no verbal
NOC [0904]
Comunicación: receptiva
Indicadores:
Interpretación del lenguaje hablado
Reconocimiento de mensajes recibidos
Interpretación del lenguaje no verbal
NOC [0900]
Cognición
Indicadores:
Atiende
Se concentra
Procesa la información
NIC [5390]
Potenciación de la autoconciencia
Actividades:
Animar al paciente a reconocer y discutir sus pensamientos y sentimientos
Compartir observaciones o pensamientos sobre la conducta o respuesta del paciente
Confrontar los sentimientos ambivalentes (enojado o deprimido) del paciente
NIC [4720]
Estimulación cognitiva
Actividades:
Estimular la memoria repitiendo los últimos pensamientos expresados por el paciente
Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona
Hablar con el paciente
Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas
NIC [5330]
Control del estado de ánimo
Actividades:
Evaluar el estado de ánimo inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento
Ayudar a que el paciente asuma mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo
Utilizar un lenguaje sencillo, correcto y exacto durante el contacto con el paciente que tiene déficits cognitivos
Ayudar al paciente a identificar los pensamientos y sentimientos subyacentes al estado de ánimo disfuncional
NANDA  [00269] Dinámica de comidas ineficaz del adolescente
r/c elección de alimentos inadecuada m/p acostumbra a ingerir alimentos de baja calidad, ingesta inferior a las necesidades.
Definición:
Actitudes y comportamientos nutricionales alterados que resultan en patrones de sobrealimentación o alimentación por debajo de las necesidades y que comprometen la salud nutricional.
Dominio:
2 Nutrición
Clase:
1 Ingestión
Necesidad:
2 Comer y beber
NOC [1014]
Apetito
Indicadores:
Deseo de comer
Disfruta con la comida
NOC [1009]
Estado nutricional: ingestión de nutrientes
Indicadores:
Ingestión calórica
Ingestión proteica, de vitaminas, grasas, proteica y de hidratos de carbono
NIC [4360]
Modificación de la conducta
Actividades:
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables
Administrar refuerzos positivos según un esquema predeterminado (continuo o intermitente) para las conductas deseadas
Animar al paciente a participar en la selección de refuerzos significativos
NIC [1100]
Manejo de la nutrición
Actividades:
Determinar las preferencias alimentarias del paciente
Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de comida
Animar a la familia a traer alimentos favoritos del paciente, mientras está en el hospital
Proporcionar la selección de alimentos con una orientación hacia opciones más saludables, si es necesario
NANDA  [00128] Confusión aguda
r/c deprivación/privación sensorial m/p alucinaciones, inquietud, agitación.
Definición
: Alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo, que es inferior a 3 meses.
Dominio
: 5 Percepción/Cognición
Clase
: 4 Cognición
Necesidad
: 1 Respirar normalmente
NOC [0901]
Orientación cognitiva
Indicadores:
Identifica a los seres queridos
Identifica el lugar donde está
NOC [1403]
Autocontrol del pensamiento distorsionado
Indicadores:
No hace caso a alucinaciones o ideas delirantes
Refiere disminución de alucinaciones o ideas delirantes
Solicita la ratificación de la realidad
NIC [4820]
Orientación de la realidad
Actividades:
Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados
Evitar frustrar al paciente con demandas que superen su capacidad
Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario
NIC [6510]
Manejo de las alucinaciones
Actividades:
Establecer una relación interpersonal de confianza con el paciente
Mantener un ambiente de seguridad
Proporcionar el nivel de supervisión adecuado para controlar al paciente
NANDA  [00095] Insomnio
r/c barreras en el entorno, malestar físico, siestas frecuentes m/p dificultad para conciliar el sueño y mantener el estado del sueño
Definición:
Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
Dominio
: 4 Actividad/Reposo
Clase:
1 Sueño/Reposo
Necesidad:
5 Reposo/sueño
NOC [0004]
Sueño
Indicadores:
Horas de sueño cumplidas
Calidad del sueño
Sueño ininterrumpido
NOC [2009]
Estado de comodidad: entorno
Indicadores:
Entorno favorable para el sueño
Control del ruido
Satisfacción con el entorno físico
NIC [6482]
Manejo ambiental: confort
Actividades:
Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo
Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes
Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso
NIC [1850]
Mejorar el sueño
Actividades:
Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda
Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos
Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales
Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente
NANDA  [00004] Riesgo de infección
r/c alteración de la integridad de la piel, conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos
Definición:
Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Dominio:
11 Seguridad/Protección
Clase:
1 Infección
Necesidad
: 9 Evitar peligros/seguridad
NOC [1924]
Control del riesgo: proceso infeccioso
Indicadores:
Reconoce las conductas asociadas al riesgo de infección
Reconoce las consecuencias asociadas a la infección
Controla conductas personales de factores asociados al riesgo de infección
NOC [1106]
Curación de las quemaduras
Indicadores:
Porcentaje de zona de la quemadura curada
Granulación tisular
Perfusión tisular en la zona de la quemadura
NIC [6550]
Protección contra las infecciones
Actividades:
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada
Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones
Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones
NIC [3661]
Cuidados de las heridas: quemaduras
Actividades:
Informar al paciente del procedimiento que se va a seguir para vendar la herida
Proporcionar medidas de confort antes de cambiar los vendajes
Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso
Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda
Asegurar la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos
BIBLIOGRAFÍA
Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
Categorías
Enfermería
Etiquetas
caso clínico
,
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