DISFAGIA TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA, POSTOBESITY SURGERY ESOPHAGEAL DYSFUNCTION (POSED), UNA NUEVA ENTIDAD

Introducción:
La disfagia es un síntoma frecuente tras la cirugía bariátrica. En la manometría de alta resolución (HRIM) es posible observar una zona de alta presión distal al esfínter esofágico inferior (EEI), en lo que corresponde al remanente gástrico tras la cirugía. Recientemente se ha descrito mediante HRIM un patrón de dismotilidad esofágica en pacientes intervenidos de cirugía bariátrica, similar a la acalasia. Esta entidad se conoce en inglés como Postobesity surgery esophageal dysfunction (POSED), y se define por la presencia de un IRP normal (12-25 mmHg), una presión intragástrica elevada (distal al EEI) y aperistalsis esofágica. 
Caso clínico:
Varón de 61 años sin antecedentes previos de interés salvo cirugía bariátrica. Se realizó inicialmente una gastroplastia vertical anillada en 1997, con posterior conversión a bypass gástrico con posible funduplicatura (2004) en otro centro. El paciente acude a Urgencias de nuestro centro en julio 2022 por disfagia retroesternal progresiva de 3 meses de evolución hasta culminar en afagia los días previos a acudir a Urgencias. Asocia pérdida de 20 kg de peso en dos meses (120 a 96 kg). Se decide ingresar al paciente por intolerancia oral. Se realiza gastroscopia apreciando un esófago dilatado con restos alimentarios, y se descarta complicaciones posquirúrgicas u otra causa orgánica que condicione disfagia. Se realizó un tránsito esofagogástrico, con dificultad para el paso de contraste baritado por la unión esofagogástrica. Posteriormente se realiza HRIM, con hallazgos de IRP normal, presión intragástrica elevada y aperistalsis esofágica, junto con presurización panesofágica y tránsito esofágico incompleto. Con estos criterios demostrados en la HRIM se diagnosticó al paciente de POSED. El paciente requirió desmontar la funduplicatura y realizar gastrectomía subtotal con gastroyeyunostomía, con escasa mejoría de la disfagia. Finalmente se realizó un endoflip para estudiar la distensibilidad a nivel de la UEG, remanente gástrico y anastomosis gastroyeyunal. El endoflip confirmó la presencia de una zona de distensibilidad disminuida distal al EEI, en la zona que corresponde con el remanente gástrico. Actualmente es portador de gastrostomía y con nutrición enteral domiciliaria para mantener un estado nutricional adecuado.

Figuras:

Fig. 1. HRIM del paciente, se apreció una zona de alta presión distal al EEI. El EEI presentaba un IRP normal, se relajaba adecuadamente durante la deglución.

Fig. 2. En la HRIM correspondiente al paciente del caso 1, se observó la presencia de un defecto peristáltico en el esófago distal, junto con presurización desde la zona de alta presión distal al EEI.

Fig. 3. En la gastroscopia tras la gastrectomía subtotal se vieron cambios, con remanente gástrico de unos 4 cm, y anastomosis gastro-yeyunal que permitía el paso del endoscopio sin dificultad.

Fig. 4. Se realizó estudio con planimetría por impedancia de la distensibilidad de la UEG, remanente gástrico y anastomosis gastroyeyunal. El estudio demostró distensibilidad disminuida distal al EEI.

Discusión:
La HRIM es una herramienta clave para la valoración de la disfagia tras cirugía bariátrica. La revisión de la literatura sugiere que, tras cirugía bariátrica, además de trastornos motores esofágicos secundarios, es posible desarrollar esta nueva entidad conocida como POSED, como hemos podido comprobar en nuestra revisión. Su sospecha es fundamental para su diagnóstico. Se necesitan más estudios para conocer su verdadera prevalencia.