Anamnesis
Mujer, de 70 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Antecedentes personales de depresión en tratamiento farmacológico.

HISTORIA ONCOLÓGICA

Diagnosticada en Marzo de 2014 de cáncer inflamatorio de mama derecho RH -, Her 2 ++, con diseminación ganglionar hasta territorio cervical derecho y M1 óseas única en cresta iliaca derecha.
Realizó quimioterapia esquema AC (antraciclinas) x 4 ciclos + TH (taxanos-Herceptin) x 12 ciclos con posterior Herceptin (Fin Octubre 2014). Realiza radioterapia locorregional y sobre cresta iliaca derecha.
Posterior mastectomía con respuesta completa patológica, y vaciamiento ganglionar 0/0. Inicia controles sin evidencia de recidiva.
Acude a consultas externas en Enero 2016 por debilidad generalizada, astenia y dolor subescapular izquierdo irradiado a parrilla costal. Se realiza Gammagrafía ósea (GGO), donde se objetiva depósitos difusos compatibles con artrosis y un depósito puntual de leve actividad en parrilla costal derecha y TAC cerebral dentro de la normalidad.
Reconsulta el 10/02/2016 por aumento de la debilidad en extremidades inferiores y disestesias, que no permiten deambular ni realizar su actividad habitual. Ante el empeoramiento de la clínica, se decide ingreso hospitalario para estudio y tratamiento.

Exploración física
Normoconstante, afebril.

Aspecto general: Consciente, orientada en las tres esferas, normocoloreada y normohidratada.

Eupneica en reposo.

IK 80%

Labilidad emocional

AC: rítmica, no soplos o roces

AP: mvc, no sonidos sobreañadidos.

Tórax: dolor a la palpación en región subescapular izquierda, no se palpan masas o deformidades. No crepitantes óseos.
 Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristaltismo conservado.

Neurológico: Glasgow 15. No alteraciones del lenguaje. Pares craneales conservados y simétricos. EID fuerza 3/5 con hipoestesias en cara externa, EII fuerza 4/5. Hipoestesia en hemiabdomen derecho. No meningismo

No edemas en EEII ni signos de trombosis venosa.

Pruebas complementarias
- Rx tórax: ICT<0.5, dudosa condensación en LID no presentes en estudios previos.
- Analítica: Hb 12.5 g/dL, leucocitos 5120/mm3, (N 58.5%), plaquetas 135000/mm3. Creat 0.42 mg/dL, Urea 33 mg/dL, Na 136 mmol/L, K 3.8 mmol/L, Cl 99 mmol/L, Calcio normal, AST 20 U/L, ALT 18 U/L, Bil 0.68 mg/dL, Alb 4 g/dL, PCR 0.5 mg/dL.
- TAC toraco-abdominal: linfadenectomia axilar derecha con colección líquida en su interior de 74 mm, en contexto de mastectomía ipsilateral con reconstrucción TRAM. Hernia de hiato por deslizamiento. No se observan adenopatías mediastínicas de tamaño significativo. Resto de estructuras del mediastino dentro de la normalidad. Parénquima pulmonar sin evidencia de condensaciones ni patología intersticial. Espacios pleurales libres. Adenoma suprarrenal izquierdo de 26 mm sin cambios respecto al estudio previo. Suprerrenal derecha normal. Espondiloartrosis moderada. Antigua fractura del arco anterior de la 5a costilla derecha. Esteatosis hepática discreta con granuloma calcificado en lóbulos hepático derecho.
- RMN cerebral: no se identifican signos de lesiones agudas así como tampoco lesiones ocupantes de espacio. Leve grado de atrofia subcortical. Colpocefalia. Lesiones de alta señal en Flair y T2 escaso número, sin restricciones de difusión, que afectan en la sustancia blanca subcortical de lóbulos frontales y parietales compatible con isquemia de pequeño vaso de carácter crónico. Estructura de la linea media centradas. Charnela cervico- occipital sin alteraciones.
- RMN cervical: masa intraraquídea entre los nieles T1, T2 y T3, con situación extramedular, pero con componente intra y extratecal, que comprime el cordón medular desplazándolo de manera evidente hacia la izquierda, y alterando su morfología, y que también se extiende a través de la foramina derecha T2-T3, donde afectaría a la raíz T2 derecha, presentando baja señal en T1, leve hiperseñal en T2 y realce homogéneo tras la administración de contraste. Aunque la paciente tiene antecedentes de tumor primario de mama, las caracterísiticas de la lesión y su extensión a través de agujero de conjunción plantean como primera posibilidad diagnóstico la de tumor neurogénico. No se observan otras alteraciones valorables.

Diagnóstico
» Masa extramedular con componente intra y extratecal T1-T3, sospecha de tumor neurogénico
» Debilidad en EEII
» Parestesia hemicuerpo derecho
» Cáncer inflamatorio de mama derecha RH-, Her2 positivo, tratataca con ACx4 + TH x 12 + radioterapia locorregional y posterior mastectomía + linfedenectomía
» Metástasis óseas única en cresta iliaca derecha irradiada
» Espondiloartrosis moderada
» Adenoma suprarrenal izquierdo
» Esteatosis hepática
» Depresión en tratamiento

Tratamiento
Clinicamente la paciente presentó empeoramiento progresivo, presentando pérdida fuerza EID 2/4, EII 4/5 y EESS 5/5; hipoestesias y paresteisas desde un nivel sensitivo D1-D3, y pérdida del control de esfínteres.
El dia 25.02.2016 fue intervenida quirúrgicamente por compresón medular, realizándose laminectomía y descompresión medular, extrayéndose principalmente el componente intradural de la sesión.
La anatomía patológica fue Metástasis de carcinoma ductal de mama
- receptores de estrógenos positivo 80%
- receptores de porgesterona positivo en el 60%
- Her 2-neu positivo (+3).
Posteriormente, el dia 10.03.2016 se realiza radioterapia paliativa sobre territorio D1-D4 con DT de 27 Gy , fraccionado en 6 sesiones.

Evolución
Actualmente la paciente se encuentra ingresada en centro socio sanitario (CSS) por pérdida de autonomía. Presenta impotencia funcional de las extremidades inferiores requiríendo de silla de ruedas para la movilización e incontinencia vesical. Así mismo ha presentado una agudización del trastorno depresivo que ha requierido intervención por el equipo de Psiquiatría.
Durante el ingreso en CSS, ha sido valorada por Oncología, que solicitó ecocardiograma dado el tratamiento previo con antraciclinas y herceptin. Tras descartar toxicidad cardiaca, se ha iniciado tratamiento con Letrozol-Herceptin, actualmente pendiente de valoración de respuesta.