Anamnesis
Varón de 31 años de edad, con antecedente de fibrilación auricular paroxística refractaria a fármacos. Había sido tratado con una crioablación percutánea de venas pulmonares hacía 4 semanas y seguía tratamiento anticoagulante. Acudió a Urgencias por dos episodios de instauración brusca caracterizados por sensación de extrañeza, "vuelco en la cabeza" y cefalea parietooccipital izquierda asociada a sensación de calor ascendente. El último episodio había sucedido una hora antes de su llegada y se había seguido de desconexión del medio con mirada perdida y trastorno del lenguaje, que había recuperado casi por completo de forma espontánea. Además, refirió malestar general y sensación distérmica la semana previa.

Examen físico
Afebril y hemodinámicamente estable, auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal sin alteraciones. A nivel neurológico, no presentaba signos de irritación meníngea. Pares craneales, campimetría y balance motor sin alteraciones. Hipoestesia en la extremidad superior derecha con elevación involuntaria en la maniobra de Barré sugestiva de desaferentización. Trastorno del lenguaje compatible con una afasia transcortical motora leve. Ante la presencia de focalidad neurológica establecida de inicio ictal, se activó el código ictus intrahospitalario.

Pruebas complementarias
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 62 lpm, sin signos de isquemia aguda ni bloqueos de conducción.
• Radiografía de tórax: sin signos sugestivos de cardiomegalia, condensaciones ni derrame pleural.
• Tomografía computarizada (TC) craneal: lesión subcortical parietal izquierda mal delimitada, hipodensa y de carácter heterogéneo, sin captación de contraste. Se consideró poco probable que se tratara de un absceso, un tumor o un ictus isquémico, orientando la lesión como posible malformación venosa, fístula dural o cerebritis en fase inicial. Tomografía computarizada craneal inicial: lesión hipodensa parietal izquierda inespecífica. Tomografía computarizada craneal de control: múltiples lesiones hipodensas en distintos territorios; en este corte se aprecia lesión talámica derecha e insular izquierda.

Evolución y tratamiento
Ante los hallazgos en la TC se decidió su ingreso en la Unidad de Ictus. A los pocos minutos, presentó un pico febril de 39 oC con tiritonas, fibrilación auricular rápida y automatismos orales, que cedieron con diazepam.

Se orientó inicialmente como encefalitis versus émbolos sépticos por endocarditis bacteriana. Se pautó tratamiento antibiótico, antivírico, antiepiléptico y antiarrítmico. Se decidió trasladar al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). A su llegada a la UCI se recibieron los resultados del laboratorio, que mostraban función renal conservada, neutrofilia sin leucocitosis (9.980 x 103/ul, neutrófilos 88%), plaquetopenia (78.000 x 103/ul), elevación de proteína C reactiva (22,8 mg/dl), tiempo de protrombina del 75% e INR de 1,31, con equilibrio ácido-base conservado. Se completó el estudio inicial con una punción lumbar y un ecocardiograma urgente. El líquido cefalorraquídeo era normal, y en el ecocardiograma no se observaron vegetaciones ni otras alteraciones. A la mañana siguiente el paciente cayó en estado de coma, requiriendo intubación orotraqueal. Se realizó un electroencefalograma, que descartó un estado de mal epiléptico. La TC cerebral de control reveló múltiples hipodensidades a nivel frontal bilateral, parietal izquierdo, talámico derecho e insular izquierdo, todo ello sugestivo de mecanismo embólico. En el mismo día presentó síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en la cara inferior. Se trasladó al centro de referencia para cateterismo urgente, observándose enlentecimiento del flujo en la arteria coronaria derecha, sin trombos. Se realizó un ecocardiograma transesofágico, que no mostró trombos ni vegetaciones. Se remitió de nuevo a nuestro centro para completar el estudio.

Se realizó una TC tóraco-abdominal, que mostró infartos esplénicos, renales y hepáticos. A nivel torácico, objetivó una imagen compatible con una vegetación en la pared posterior de la aurícula izquierda y una imagen de densidad aire dentro de la aurícula izquierda. 
Tomografía computarizada abdominal: múltiples infartos, esplénicos, renales y hepáticos. 2B. Tomografía computarizada torácica con contraste: se observa vegetación en la pared posterior de la aurícula izquierda, con imagen densidad aire en su interior.

Desde Microbiología nos informaron de que los primeros hemocultivos eran positivos para estreptococos típicos de flora orofaríngea. A raíz de estos resultados, se llegó al diagnóstico de una fístula aurículo-esofágica secundaria a la crioablación auricular realizada el mes anterior. La fístula provocó los émbolos sistémicos y el shock séptico con fallo multiorgánico. Se realizó cirugía cardiaca urgente para el cierre de la fístula. Presentó una evolución tórpida, con transformación hemorrágica y edema de las lesiones cerebrales, que acabaron siendo la causa de su fallecimiento.

Diagnóstico
Fístula aurículo-esofágica secundaria a crioablación auricular. Accidentes cerebrovasculares múltiples de etiología cardioembólica.