Dolor abdominal de inicio brusco en paciente mayor. A propósito de un caso

Motivo de consulta
Mujer de 80 años, consulta por cuadro de dolor abdominal y náuseas de 4 horas de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
Mujer de 80 años, que consulta en Atención Primaria por dolor en hemiabdomen derecho de inicio brusco en las 4 horas previas, asociando sensación nauseosa sin vómitos. No disnea, pero sí refiere oliguria y estreñimiento en días previos, sin haber consultado por ello. Niega otra clínica añadida.
Antecedentes
• No alergias conocidas
• No hábitos tóxicos.
• Hipertensión arterial.
• Dislipemia
• Sarcoma de Kaposi/basocelular en sien.
• Insuficiencia venosa crónica
• Útero polimiomatoso con mioma calcificado en cara posterior
• Síndrome lacunar (hemiparesia pura derecha) sin infarto asociado reciente.
• Casada, con hijos. Perteneciente a núcleo familiar normofuncionante.
• No refiere acontecimientos vitales estresantes.
• Situación basal: independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
• La paciente acude con asiduidad a la consulta de medicina de familia para control de su patología de base y para apoyo psicológico.

Exploración física
• Regular estado general con facies de intenso dolor
• Palidez cutáneo-mucosa y leve tinte ictérico conjuntival.
• AC: arrítmica, sin soplos audibles
• AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos.
• Abdomen: globuloso. Presenta timpanismo desde zona umbilical hasta región púbica.
• La palpación tanto superficial como profunda resulta dolorosa en hipocondrio derecho, fosa ilíaca y región periumbilical derecha. Presenta ruidos hidroaéreos normales. A la palpación, se intuye un aumento de volumen en zona del dolor. Asocia puño-percusión renal derecha positiva.
• EEII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Pruebas complementarias
1. En el Centro de Salud.
• Sondaje vesical, con obtención de 100ml de orina clara.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 70 lpm. Eje normal. No bloqueos AV ni de rama. Extrasístoles auriculares con pausa compensatoria. No datos de isquemia aguda.
Ante la severidad del dolor y su persistencia a pesar del tratamiento administrado (metamizol intramuscular), se deriva a Urgencias Hospitalarias para valoración.
2. Servicio de Urgencias Hospitalario. Se realizan el resto de pruebas complementarias para identificar la etiología de la clínica:
• Rx tórax: ICT normal. Senos costofrénicos libres, no imágenes de condensación ni infiltrados. Escoliosis dorsal.
• Rx abdomen simple: sombras viscerales sin alteraciones. Líneas del psoas presentes y conservadas. Abundantes restos fecales, sin datos de obstrucción. Imagen calcificada en pelvis compatible con mioma calcificado ya estudiado. Imagen densidad calcio sobre 11º arco costal, presente en Rx previas (en ecografía previa describen granulomas calcificados en lóbulo hepático derecho-compatible con este hallazgo-). Escoliosis lumbar
• Analítica: Hemoglobina 13,2 g/dl. Hematocrito 39,2%. Leucocitos 11300/mcl. Plaquetas 242000/mcl. Coagulación: normal. Urea 48 mg/dl. Creatinina 0,60 mg/dl. Glucosa 134 mg/dl. GOT 14 UI/L. GPT 9 UI/L. Bilirrubina total 0,6 mg/dl. Amilasa 48. UI/L. Proteína C reactiva 0,1 mg/dl. Sodio 140 mEq/l. Potasio 3,7 mEq/l. Cloro 102. mEq/l. Gasometría venosa sin alteraciones Orina: densidad 1020, pH 5,0, leucocitos. 25, nitritos negativo, proteínas negativo, glucosa normal, cuerpos cetónicos negativo, bilirrubina negativo, hematíes negativo. Sedimento urinario: células epiteliales descamativas en moderada cantidad. Bacterias y leucocitos aislados. Moco abundante.
• TAC abdomino-pélvico: gran masa pélvica con formaciones nodulares bien definidas, de calcificación y formación quística, que en conjunto miden aproximadamente 15x15cm ocupando la mayor parte de la pelvis, junto con moderada cantidad de líquido peritoneal sugestivo de hemoperitoneo.
• Laparotomía exploradora: se realiza anexectomía bilateral por torsión ovárica con hemoperitoneo. Durante la intervención, se extraen muestras para Anatomía Patológica de ambos anejos y de endometrio y se realiza citología de líquido peritoneal.

Enfoque familiar y comunitario
Mujer de 80 años, independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Está casada, vive con su marido y con un hijo de edad media soltero. Buen soporte familiar. Nivel sociocultural medio. Realiza seguimiento regular de su patología crónica en su centro de salud.
Ante un caso de abdomen agudo y teniendo en cuenta el sexo de la paciente, la localización del dolor y la clínica asociada, debemos realizar un diagnóstico diferencial entre:
• Patología ginecológica (torsión ovárica)
• Cólico nefrítico derecho.
• Hernia abdominal.
• Apendicitis aguda.
• Obstrucción intestinal
• Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• Peritonismo.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Abdomen agudo

Plan de acción y evolución
Ante la mala evolución clínica, persistiendo el dolor a pesar del tratamiento pautado en el Centro de Salud, el servicio de Urgencias hospitalario y durante su estancia en observación, se decide ingreso hospitalario para estudio.
En TAC abdomino-pélvico, se detecta una gran masa pélvica por lo que realizan una laparotomía exploradora con anexectomía bilateral por torsión ovárica. Tras encontrarse asintomática, se da de alta con cuidados domiciliarios desde el centro de salud y revisiones ginecológicas.
Una vez obtenidos los resultados de anatomía patológica, se diagnostica como fibroma ovárico calcificado en anejo derecho, con marcadores bioquímicos sugestivos de benignidad.
Actualmente, continúa siendo valorada periódicamente en consultas externas de Ginecología y seguimiento desde el centro de Salud.

Conclusión
El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuente en Atención Primaria. Su diagnóstico diferencial es uno de los más amplios de la práctica médica, en el que se incluyen patologías de distintas especialidades: digestivo, nefrológico, cardiológico, urológico, ginecológico y oncológico entre otros. La correcta identificación de síntomas de alarma, constituye uno de los pilares esenciales en la Atención Primaria para discernir qué casos deben ser derivados para una atención urgente complementaria.

Palabras clave
Abdomen agudo, enfermedades del ovario, hemoperitoneo