RESUMEN
La encefalitis aguda es una patología poco común pero con manifestaciones clínicas bien documentadas. Son la principal causa de meningitis infecciosa en edad pediátrica. Hacer el diagnóstico diferencial por clínica y laboratorio entre las diversas etiologías infecciosas resulta impreciso.
A través de métodos como la detección de enterovirus en el líquido cefalorraquídeo, puede obtenerse el diagnóstico de meningitis viral de forma rápida, disminuyendo el uso de antibiótico y la estancia hospitalaria.
PALABRAS CLAVE
: Cefalea, miopericarditis y meningitis.
ABSTRACT
Acute encephalitis is a rare pathology but with well-documented clinical manifestations. They are the main cause of infectious meningitis in children. Making the clinical and laboratory differentiation diagnosis between the various infectious etiologies is imprecise.
Through methods such as the detection of enteroviruses in the cerebrospinal fluid, the diagnosis of viral meningitis can be obtained quickly, reducing the use of antibiotics and hospital stay.
KEYWORDS
: Headache, myopericarditis and mengingitis.
INTRODUCCIÓN
La encefalitis es una entidad rara con manifestaciones clínicas variables. En los niños es usualmente leve y autolimitada. En 30 a 75% se desconoce la etiología y cuando el patógeno se identifica por PCR (reacción en cadena de la polimerasa), el 80% son enterovirus. En América Latina no están disponibles métodos específicos de diagnóstico. En nuestro país muy pocos centros realizan el examen y tampoco están disponibles estadísticas reales de su incidencia.
La
meningitis viral o ascéptica
, es un síndrome clínico relativamente común que puede adquirir gravedad, causado por diversos patógenos virales.
Se caracteriza por un cuadro febril de comienzo repentino, con signos y síntomas de afección meníngea que rara vez dura más de 10 días. En general se presenta en niños pequeños, pero puede afectar también adolescentes y adultos.
La causa más común de meningitis aséptica es la
infección por Enterovirus (EV)
, tanto en casos esporádicos como en brotes epidémicos, y se estima que representan el 80% de los casos de causa conocida. La prevalencia de las infecciones por EV tiene un patrón estacional, con
mayor incidencia en verano y otoño
en países de clima templado. Son virus ubicuos siendo el hombre el único reservorio conocido. El EV es
altamente contagioso
y su diseminación ocurre por vía fecal-oral y por secreciones respiratorias. El período de incubación generalmente es de 1 a 3 días.
El
género Enterovirus
pertenece a la familia
Picornaviridae
; hay más de 100 serotipos que incluyen el virus Coxackie A y B, poliovirus, echovirus y enterovirus 68 a 71. Sus manifestaciones clínicas son variables: suele tener un curso benigno y buen pronóstico, excepto el serotipo 71, que conlleva mayor mortalidad. En los niños menores de 5 años, el compromiso encefálico se manifiesta como cerebelitis o romboencefalitis con temblor, ataxia, compromiso de los pares craneales, dificultad respiratoria, edema pulmonar y deterioro del nivel de conciencia hasta el coma. Puede estar acompañado de otras manifestaciones como miocarditis, pericarditis, exantema, conjuntivitis o lesiones mucocutáneas.
La PCR (reacción en cadena de polimerasa) es uno de los métodos más confiables y seguros para el diagnóstico etiológico; pese a esto, en 30 a 75% de los casos de encefalitis no se identifica el agente causal.
Los EV están asociados a una gran variedad de manifestaciones clínicas que varían según la virulencia del virus y la inmunidad del hospedador. Las mismas van desde infecciones respiratorias, gastrointestinales, conjuntivitis hemorrágica y varios cuadros exantemáticos y febriles hasta cuadros más severos como meningitis ascéptica, encefalitis, parálisis fláccida, miocarditis o sepsis.
La transmisión puede reducirse con medidas simples como el lavado de manos y la correcta disposición final de pañuelos descartables. Se debe evitar el contacto con pacientes infectados, sobre todo los niños inmunocomprometidos y embarazadas
La encefalitis aguda es una patología poco común pero con manifestaciones clínicas bien documentadas. Son la principal causa de meningitis infecciosa en edad pediátrica. Hacer el diagnóstico diferencial por clínica y laboratorio entre las diversas etiologías infecciosas resulta impreciso.
A través de métodos como la detección de enterovirus en el líquido cefalorraquídeo, puede obtenerse el diagnóstico de meningitis viral de forma rápida, disminuyendo el uso de antibiótico y la estancia hospitalaria.
CASO CLÍNICO
El paciente antes de la consulta a urgencias hospitalaria acudió unas 24 horas antes a su médico de atención primaria por cefalea y febrícula, siendo tratado con cefuroxima por sospecha de sinusitis.
Motivo de consulta:
Cefalea y fiebre.
Antecedentes personales
: No alergias medicamentosas conocidas.
Anamnesis:
Varón de 16 años que consulta por cefalea de tres días de evolución, acompañado de fiebre hasta 38º C dese hace un día. Además, refiere molestias torácicas que identifica como “calambres” que empeoran con la inspiración. Niega infección respiratoria previa. Episodio autolimitado de dos deposiciones blandas, sin restos patológicos. No dolor abdominal. No otra focalidad infecciosa. En tratamiento con cefuroxima desde hace 24 horas por sospecha de sinusitis valorado en atención primaria.
Exploración física:
Constantes: Tensión Arterial 124/72 mmHg, Frecuencia Cardiaca 98 lpm, Temperatura 38.4ºC.
Buen estado general. Consciente y orientado, obesidad mórbida, buena hidratación y buena perfusión. Eupneico en reposo. Buena coloración de piel y mucosas.
Exploración Neurológica: Glasgow 15/15, Pupilas isocóricas y normoreactivas a la luz. Pares craneales oculomotores normales. Refiere leves molestias a nivel cervical. No asimetría facial. No nistagmus. Tono, fuerza y sensibilidad conservada en los cuatros miembros. Marcha normal. No petequias ni otras lesiones cutáneas.
Auscultación Cardio-Pulmonar: tonos rítmicos, no soplos ni roces. Buena ventilación en ambos hemitórax, no ruidos sobreañadidos.
Abdomen: blando y depresible, no puntos dolorosos, no masas ni visceromegalia. Estrías cutáneas.
Extremidades: normales.
Pruebas complementarias:
–
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal a 80lpm, con
elevación del ST en cara inferolateral
.
–
Radiografía de tórax:
No pinzamiento de senos costofrénicos, índice cardiotorácico normal, no condensaciones.
–
Analítica:
Hemograma: leucocitos 13080, Hemoglobina 13, hematocrito 41%, Volumen corpuscular medio 77, plaquetas 249.000, neutrófilos 77,80%, linfocitos 10,60%.
Bioquímica: creatinina 0.65, glucosa, sodio y potasio normales. Proteína C reactiva 148,1. Troponinas 343.1, pro-Péptido natriurético Cerebral 812.
TAC de cráneo: No se observan imágenes de sangrado ni colecciones extraaxiales. Adecuada diferenciación sustancias gris-blanca. Sistema ventricular de tamaño normal centrado en línea media. Conclusión:
sin hallazgos
patológicos.
Tras resultado de TAC craneal y analítica se realiza
punción lumbar
.
Liquido cefalo-raquídeo:
Bioquímica: glucosa 66, proteínas totales 44,8, lactato deshidrogenasa 18. Xantocromía negativo. Hematíes 40000, leucocitos 300, polimorfonucleares 35%, mononucleares 65%. GRAM: negativo. Cultivo: estéril.
Ecocardiografía urgencia: se aprecia ventrículo izquierdo no dilatado, Fracción de eyección de ventrículo izquierdo conservada. No derrame pericárdico.
Diagnóstico diferencial:
Según etiología de meningitis (vírica, bacteriana, tuberculosa, fúngica, carcinomatosa). Dolor torácico; Infarto agudo de miocardio, pericarditis, derrame cardiaco…
Plan de actuación y evolución:
Se inició tratamiento con ceftriaxona 2gr/12h intravenoso, aciclovir 1gr/8h intravenoso y acetilsalicilato de lisina 900mg/ 6h intravenoso en observación del hospital con posterior ingreso en la panta de medicina interna del mismo hospital. Durante su ingreso el paciente se encontró asintomático, estable hemodinámicamente, las enzimas troponinas aumentaron a 684 con el descenso posterior hasta normalizar, le realizaron otras pruebas complementarias como ecocardiograma y resonancia magnética cardiaca con resultado normal. Serología positiva para enterovirus. Fue dado de alta a los 12 días del ingreso.
DISCUSIÓN
La meningitis vírica es el tipo más frecuente de meningitis, con una incidencia de 15/100000, es menos grave que la bacteriana u otras etiologías.
Tras el desenlace del caso, ¿se ha cometido algún error? Es fundamental recalcar la importancia de hacer una buena anamnesis y una buena exploración física en un paciente con cefalea, intentar identificar precozmente si presenta signos de alarma.
Es importante realizar un diagnóstico lo más precoz posible, ya que la instauración tardía del tratamiento implicará peor pronóstico.
Los enterovirus son virus pequeños, no envueltos de 30 mm, tienen una cadena de RNA y pertenecen a la familia Picornaviridae.
Los enterovirus, incluyendo los poliovirus, representan del 11% al 22% de los casos de encefalitis viral.
La transmisión es principalmente por vía fecal-oral, siendo las manos sucias el principal vehículo de contagio y es menos común que a través de gotas del tracto respiratorio. En esta etapa los enterovirus se diseminan al Sistema nervioso central (SNC), corazón, hígado, pulmones, riñones. Según el órgano afectado genera una clínica u otra. No todos los niños que entran en contacto con el virus desarrollan la enfermedad, pudiendo existir portadores sanos del mismo.
La infección puede ocurrir con o sin signos clínicos de inflamación meníngea. Los hallazgos clínicos de meningoencefalitis por enterovirus varían en seriedad, generalmente afectan el cerebro en forma generalizada o disfusa. Predominantemente en el verano y otoño, pero hay algunos caso en cualquier época del año.
Los recién nacidos y lactantes con infección del SNC típicamente se presentan con fiebre e irritabilidad, mientras que los niños mayores aquejan cefalea. La rigidez de nuca, fotofobia, náusea y vómito son comunes.
El diagnóstico precoz es extremadamente importante para el manejo del paciente con meningoencefalitis. Hasta hace poco el cultivo viral (CV) era el estándar de oro para el diagnóstico de infecciones por enterovirus, dado que podían cultivarse de sangre LCR, orina, faringe y otros tejidos diferentes. Una importante ventaja es que el CV puede diferenciar entre los diferentes serotipos de enterovirus, pero una desventaja es que los virus pueden ser cultivados en heces y/o faringe mucho tiempo después que la infección ha resuelto, ello implica que un CV deba ser interpretado cuidadosamente. Otra desventaja del CV es su baja sensibilidad, dado que en encefalitis viral es de menos del 75% y para infecciones generales lo es del 65%.
CONCLUSIONES
Generalmente los enterovirus son causas de encefalitis aguda focal en niños y adolescentes siendo poco frecuente, con buen pronóstico y recuperación completa. Es importarte el reconocimiento temprano de la etiología ya que presenta una alta morbilidad.
Nuestro caso describe un paciente adolescente con buena resolución del cuadro y sin secuelas, lo curioso en este caso es la manera con la que ha ido redirigiendo el caso hasta su diagnóstico, a parte de la importancia de una buena anamnesis y exploración física.
Esperamos que este caso aporte un granito de sabiduría a nuestros compañeros
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Neurología
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Pediatría y Neonatología
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