ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Varón de 85 años que ingresa procedente de consultas externas por mal control ambulatorio de signos y sintomas congestivos en el contexto de descompensación de insuficiencia cardiaca.
No alergias medicamentosas.
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): hipertensión arterial esencial, no diabetes mellitus (DM), ni dislipemia.
Hábitos tóxicos: exfumador desde los 65 años, previamente fumador de unos diez puros diarios desde hacía 48 años.
Historia cardiológica: fibrilación auricular permanente CHAD2DS2-VASc 4 con respuesta ventricular controlada y en tratamiento anticoagulante con apixabán. Insuficiencia cardiaca congestiva etiquetada de etiología hipertensiva, con fracción de eyección conservada.
Otros antecedentes: enfermedad renal crónica de probable origen por nefroangioesclerosis, estadio 3a KDIGO (creatinina habitual 1,3 mg/dl). Síndrome rígidoacinético de predominio derecho. Anemia ferropénica crónica por pérdidas digestivas.
Hiperplasia benigna de próstata y glaucoma crónico de ángulo abierto en ambos ojos.
Tratamiento habitual: furosemida 40 mg 2-2-0; apixabán 2,5 mg 1-0-1; nebivolol 5 mg 0-0,5-0; espironolactona 25 mg 0-2-0; dutasterida 0,5 mg 1-0-0; carbidopa/levodopa 25/100 mg 2-2-2; alopurinol 100 mg 0-1-0; pantoprazol 40mg 1-0-0; brimonidina+timolol colirio 1-0-1.


Enfermedad actual
El paciente refiere presencia de edemas en miembros inferiores y disnea de moderados esfuerzos desde el último ingreso por insuficiencia cardiaca en un centro privado hace unos meses. Refiere además ortopnea de dos almohadas. La sintomatología no ha mejorado pese a altas dosis de diurético oral y bolos semanales de furosemida intravenosa en hospital de día.
Niega disnea paroxística nocturna, dolor torácico o palpitaciones. No ha presentado sintomatología infecciosa. Admite transgresiones dietéticas frecuentes.

Exploración física
A su llegada presenta buen estado general, consciente y orientado, normohidratado, normoperfundido y normocoloreado. Peso 58 kg. Tensión arterial de 115/83 mmHg, frecuencia cardiaca de 75 lpm, saturación de oxígeno basal del 93% y temperatura 36,8 oC. Ingurgitación venosa yugular hasta ángulo mandibular. Auscultación cardiaca: arrítmico, sin soplos ni roces.
Auscultación pulmonar: crepitantes gruesos e hipofonesis hasta campos medios. Abdomen: ruidos hidroaéreos normales, blando y depresible. Sin masas ni visceromegalias. Sin dolor a la palpación, datos de irritación peritoneal ni de edema de pared. Extremidades inferiores: edemas con fóvea hasta la mitad de ambas piernas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (ECG) al ingreso: fibrilación auricular (FA) a unos 60 lpm, eje normal, bloqueo completo de rama derecha de has de His (BCRDHH) con alteraciones secundarias de la repolarización.
Radiografía de tórax al ingreso: derrame pleural bilateral de predominio izquierdo. Datos de redistribución vascular. Calcificación aórtica. Espondiloartrosis.
Analítica de sangre al ingreso:
Hemograma: hematíes 3,85 Millones/mm3. Hemoglobina 11,6 gr/dl. Hematocrito 36,6%. VCM. 95,1 fl, HCM 30,1 pg. CHCM 31,7 g/dl. RDW-CV 16,3%. Normoblastos (%) 0,0%. Plaquetas 275
Miles/mm3. Leucocitos 7,45 miles/mm3. Neutrófilos 59,1%. Linfocitos 23,9%. Monocitos 14,1%.
Eosinófilos 0,9%. Basófilos 0,3%. Granulocitos Inm. 1,7%, VSG 88 mm/h.
Estudio de coagulación: INR 1,61. Actividad de protrombina 52%. Tiempo de cefalina 31,9 segundos, Tiempo de protrombina 18,0 s.
Bioquímica: glucosa 83 mg/dl, urea 107 mg/dl, creatinina 2,09 mg/dl, estimación filtrado glomerular CKD-EPI 28,02 ml/min/1,73 m2, sodio 137 mEq/l, potasio 4,6 mEq/l, cloro 94 mEq/l, proteínas totales 7,2 g/dl, albúmina 3,9 g/dl, bilirrubina total 1,80 mg/dl, bilirrubina directa 1,05 mg/dl, bilirrubina indirecta 0,75 mg/dl, GOT/AST 18 U/l, GPT/ALT 5 U/l, GGT 143 U/l, fosfatasa alcalina 217 U/l, colesterol 116 mg/dl, ácido úrico 8,3 mg/dl, calcio total 9,0 mg/dl, magnesio 2,71 mg/dl, fósforo inorgánico 2,3 mg/dl, hierro 333 ug/dl, transferrina 190 mg/dl, ferritina 1409 ng/ml, saturación de transferrina 138%, proteína C reactiva 2,77 mg/dl, ácido fólico 5,6 ng/ml, vitamina B12 401 pg/ml, péptido Natriur. pro-BNP de 2300 pg/ml.
ECG al quinto día de ingreso (tira de ritmo): fibrilación auricular bloqueada, ritmo de escape ventricular con QRS de morfología diferente al basal, a unos 30 lpm.

Analítica urgente al quinto día de ingreso:
Hemograma: hematíes 3,64 millones/mm3, hemoglobina 11,0 gr/dl, hematocrito 34,7%, VCM 95,3 fl, HCM 30,2 pg, CHCM 31,7 g/dl, RDW-CV 16,6%, plaquetas 233 miles/mm3, leucocitos 7,05 miles/mm3, neutrófilos 68,2% 4,81, linfocitos 19,9% 1,40, monocitos 11,1% 0,78, eosinófilos 0,7% 0,05, basófilos 0,1% 0,01.
E. Coagulación: INR 2,06, actividad de protrombina 38%, tiempo de cefalina 32,8 segundos.
Bioquímica: glucosa 141 mg/dl, urea 114 mg/dl, creatinina 2,08 mg/dl, sodio 134 mEq/l, potasio 4,4 mEq/l, cloro 92 mEq/l, gasometría venosa pH 7,45 pCO2 40 mmHg pO2 110 mmHg, bicarbonato 27,8 mmol/l, metahemoglobina 0,9% L-Lactato 1,9 mmol/l, calcio iónico (Calc) 4,40 mg/dl Iones en muestra de gases: k+ =4,3 mmol/l Na+ = 129 mmol/l.
ECG al alta (imagen 5): FA con RV a 60 lpm. BRCDHH similar al ECG del ingreso.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Ante la descompensación de IC refractaria a diurético oral e intravenoso, se ingresa al paciente en cardiología con diurético de asa intravenoso a altas dosis y en combinación con tiazida oral.
En el ECG realizado al ingreso se objetiva fibrilación auricular a unos 60 lpm, eje normal, BCRDHH con alteraciones secundarias de la repolarización, y en la radiografía de tórax derrame pleural bilateral de predominio izquierdo con datos de redistribución vascular, calcificación aórtica y espondiloartrosis. En la analítica al ingreso destaca empeoramiento de función renal en el contexto. El ecocardiograma transtorácico mostró un ventrículo izquierdo no dilatado con hipertrofia concéntrica moderada, fracción de eyección conservada con alteración de la relajación, sin valvulopatías significativas, PSAP estimada normal, vena cava inferior (VCI) dilatada. Buena respuesta diurética y mejoría notable de la descongestión.
Al quinto día de ingreso el paciente presenta episodio de mareo, bradicardia y cifras de TA de 85/60 mmHg. Enfermería avisa a médico de guardia, quien objetiva que el paciente se encuentra consciente, aunque obnubilado y con tendencia al sueño, reactivo a estímulos verbales. A la exploración física presenta frialdad acra, bradicárdico, rítmico, sin soplos y sin signos congestivos en ese momento. AC: bradicárdico, rítmico, sin soplos. ECG: fibrilación auricular con bloqueo auriculoventricular (BAV) completo con escape ventricular, de morfología diferente al basal, a unos 30 lpm (imagen 4). Se solicita analítica urgente para descartar alteración iónica pero los iones están en rango y su deterioro de la función renal se encuentra estable sin empeoramiento respecto a previos. Mejoría de cifras de tensión arterial tras infusión de 1000 cc de suero salino fisiológico. Se traslada al paciente a la unidad coronaria para monitorización.
Tras descartar etiología iónica, ante posible desencadenante farmacológico, se decide suspender dosis de betabloqueante (nebivolol 2,5 mg) y gotas de colirio (brimonidina/timolol).
Sin embargo, contrastando la medicación administrada se observa que se han administrado de forma accidental dos comprimidos de carbidopa/levodopa 25/250 mg (formulación plus) cada ocho horas, en lugar de su dosis habitual de carbidopa/levodopa 25/100 mg. Tras suspender los tres fármacos, sin necesidad de implante de dispositivos de estimulación, el paciente presenta mejoría de trastorno de conducción auriculoventricular recuperando conducción 1:1 en menos de 24 horas. Posteriormente el paciente permanece en FA con RV controlada y a las 48 horas (ante FC elevadas) se puede reintroducir el nebivolol a sus dosis previas sin incidencias. El paciente es dado de alta con mejoría de la función renal y de los datos congestivos en FA con RV controlada bajo tratamiento con betabloqueante bien tolerado.

DIAGNÓSTICO
BAV completo por sobredosificación accidental de carbidopa/levodopa.
Descompensación de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada.
Fibrilación auricular permanente CHAD2DS2-VASc 4.
Agudización de enfermedad renal crónica estadio 3a.
Síndrome rígido-acinético a tratamiento con carbidopa/levodopa.