Proceso diagnóstico en un síndrome constitucional con hemoptisis en asmático conocido en medio rural.

Motivo de consulta
Varón de 79 años, nunca fumador, con AP de asma moderada, que acude a nuestra consulta por presentar dificultad respiratoria y sibilantes, por lo que se le realiza un ajuste del tratamiento y se vuelve a citar en consulta para valorar evolución. En la siguiente visita refiere mejoría de síntomas respiratorios pero añade esputos hemoptoicos no relacionados con la tos y pérdida de peso inexplicada.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
1º consulta: acude con su hija, que ha ido a visitarlo y lo encuentra con disnea de mínimos esfuerzos y tos seca persistente. No refiere fiebre u otros síntomas acompañantes. Saturación al 93% aire ambiente (saturación basal de 97-98%). ACP: Rítmico sin soplos. Hipofonesis y sibilantes espiratorios generalizados. Ajustamos tratamiento para el asma y citamos en una semana para revisión.
2º Consulta: Mejora de la disnea, aunque continua con tos. La otra hija, que es quien le acompaña esta vez, nos refiere esputos hemoptóicos y pérdida de 4Kg de peso en los últimos meses sin causa aparente. AP: Hipofonesis y crepitantes en lóbulo superior derecho, con ausencia de sibilantes. Saturación: 95%. Solicitamos una radiografía de tórax urgente:

Ante la imagen y los escasos medios de los que disponemos en el medio rural (extracciones analíticas 2 días en semana), decidimos realizar una interconsulta al servicio de Neumología que, tras exponerle el caso, cita al paciente en sus consultas a la mañana siguiente, solicitando un TC de tórax urgente:

El informe radiológico concluye lo siguiente: “Probable adenocarcinoma apical derecho que infiltra mediastino, pared torácica y las estructuras vasculares descritas, con metástasis ganglionares mediastínicas e hilar derecha.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente no ha sido frecuentador de nuestra consulta salvo cuando ha presentado exacerbaciones asmáticas. Se dedica al campo y ocupa prácticamente todas las horas del sol a su empeño. Sin embargo, conocemos bien su entorno familiar y sabemos que cuenta con un buen apoyo y círculo de confianza, por lo que siempre preferimos que acuda con alguna de sus hijas, que nos facilitan la comunicación con él (hombre de pocas palabras) y en este caso nos han puesto en la pista. Es una persona querida tanto por sus familiares como por la gente del pueblo. Tiene un nivel socio- económico medio- bajo.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Síntomas respiratorios (disnea, tos persistente, hemoptisis) y síndrome constitucional. Sospecha de adenocarcinoma de pulmón como primera posibilidad.

Diagnóstico diferencial
Carcinoma de pulmón, Neumonía redonda, Tuberculosis, quiste hidatídico, fistula arterio-venosas, enfermedad de Wegener.

Plan de acción y evolución
seguimiento telefónico por nuestra parte cada dos días (por la pandemia), le ofrecemos en todo momento nuestro apoyo médico y psicológico, además de mantenerle al tanto de los resultados de las pruebas. Neumología le solicita BAG, PET TC, le realizan fibrobroncoscopia y cultivo de esputo.

Ante la positividad en el cultivo de enterobacter aerógenes, la inespecificidad del resto de pruebas complementarias y el tiempo de espera que supone el resultado de la anatomía patológica, consideramos razonable iniciar una pauta de levofloxacino 500 mg cada 24 horas durante 14 días, con la realización de radiografía control tras pauta antibiótica.

Neumología, ante la mejoría radiológica, se le pauta una TC control a los 3 meses.
Informe TC control a los 3 meses: evolución: “Desaparición de masa condensante, derrame plural derecho y adenopatías mediastínicas. Mejora Radiológica.”

Diagnóstico definitivo: Proceso infeccioso por Enterobacter aerógenes. Pauta a seguir:
• Formeterol/beclometasona 200/6 2 inhalaciones cada 12 h durante 1 mes y después 1 inhalación cada 12 h indefinido.
• Salbutamol/beclometasona 2 inhalaciones sí precisa
• Continuar con el mismo tratamiento previo.
• Realización de TAC de control en 6 meses.

Conclusion:
La medicina de familia abarca un campo de trabajo muy amplio y que llega hasta el último rincón de nuestra geografía, por eso un paciente del medio rural puede recibir la misma atención sanitaria que cualquiera que proceda del centro de una gran capital. Los médicos de familia, estemos donde estemos, debemos tratar con la incertidumbre casi a diario, guiarnos más por probabilidades científicas que por pruebas complementarias, así que nos vemos en la obligación de conocer bien las indicaciones de éstas, a tomar decisiones sin ellas y a extraer la máxima información de nuestros pacientes con las herramientas más poderosas que tenemos, la anamnesis y una buena exploración física.
También somos conscientes de que somos la primera atención y la más accesible para ellos, por eso en este caso comenzamos tratamiento antibiótico sin esperar el par de semanas que le quedaban para tener los resultados de la anatomía patológica y ser visto en consulta de Neumología (previa llamada a su neumóloga, que estaba de acuerdo). El trabajo en equipo, los familiares y acompañantes, y nuestra implicación, hacen que cualquier proceso pueda ser el perfecto cóctel para acertar con nuestros pacientes. No siempre el diagnóstico es lo que parece, ni siempre lo más frecuente será lo que tengamos delante. Este paciente nos recordó, una vez más, que no tratamos enfermedades sino enfermos, y por supuesto a sus familiares. Estos son los motivos por los que decidimos plasmar nuestro caso clínico.