MUJER CON DISNEA Y EDEMA DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO

RESUMEN

Motivo de consulta
Disnea (dyspnea) de pequeños esfuerzos de varios días de evolución, aparición en últimos dos días de engrosamiento levemente doloroso MSD, mama derecha, cuello y cara, sensación distérmica. Tos y expectoración verdosa habitual. No dolor pleurítico ni edemas MMII.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Adecuado estado general. Leve disnea. IY 90º. Cuello ancho. ACR: normal. MSD engrosado sin aumento de temperatura, eritema ni fóvea. MMII normales. Saturación O2: 89-90%. Analítica: 12170 leucocitos con neutrofilia. Coagulación: DD 1539. CEA 6.1, Ca 125 38. Rx tórax: asimetría mamaria. Ensanchamiento mediastínico superior, engrosamiento suprahiliar derecho, posible ocupación ventana aortopulmonar. Elevación hemidiafragma izquierdo. ECG: RS a 95 lpm. TAC torácico: Masa mediastino anterosuperior derecho. Infiltración y oclusión tronco braquiocefálico derecho. Trombosis de vena yugular interna y subclavia derecha. Biopsia percutánea guiada por TAC. Ecografía ginecológica.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Enfoque familiar: No apoyo familiar. Separada. Apenas contacto con sus hijos. Juicio clínico: Síndrome vena cava superior. Masa mediastínica. Diagnóstico diferencial: Metástasis cáncer mama, neoplasia pulmón, linfoma, timoma invasivo, trombosis venosa profunda, aneurisma de aorta o subclavia.

Plan de acción y evolución
Permanece ingresada. Mejoría clínica, tanto disnea como edema.

Conclusiones
Acude por disnea, edema brazo derecho, mama, cuello y cara. Sospechamos síndrome de cava superior derivamos a urgencias.

Palabras clave
SVCS, Dypsnea, breast cáncer.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Disnea y edema en miembro superior derecho, mama derecha, región cervical y cara.

Enfoque individual
Paciente mujer de 52 años sin alergias a fármacos con antecedentes personales de Trastorno obsesivo compulsivo y Cáncer de mama izquierda estadio IIB tratada con QT y vaciamiento ganglionar en 2011. Hermano fallecido por neoplasia de pulmón. Tabaquismo activo de 32 paquetes-año. Colecistectomizada. En tratamiento con Simvastatina 20mg, Lorazepam 5mg, Clomipramina 75mg/12h, Alprazolam 2mg/24horas, Tamoxifeno 20mg, Omeprazol 20mg. Acude a consulta por presentar cuadro de disnea (dyspnea) de pequeños esfuerzos de varios días de evolución con aparición en los últimos dos días de engrosamiento levemente doloroso del MSD, mama derecha, cuello y cara junto a sensación distérmica. No clínica catarral aguda. Tos y expectoración verdosa de manera habitual. No dolor pleurítico ni edemas de MMII. Exploración: Adecuado estado general. Consciente, orientada y colaboradora. Leve disnea. Normohidratada y normoperfundida. PICNR. No rigidez de nuca. No adenopatías supraclaviculares. IY 90º. Cuello ancho. ACR: Tonos rítmicos sin soplos. MVC sin ruidos sobreañadidos. MSD engrosado sin aumento de temperatura, eritema ni fóvea. MMII normales. TA 104/94. Saturación O2: 89-90%. Ante dicha clínica se pautan aerosoles en centro de salud de Atrovent, ventolin y pulmicort tras lo cual presenta Saturación de O2 de 96% y se deriva a urgencias hospitalarias para valoración urgente de la paciente.

Pruebas complementarias
Analítica de urgencias: 12170 leucocitos con neutrofilia. Resto de hemograma normal. Glucosa 128. Función renal, electrolitos y transaminasas normales. Coagulación: Fibrinógeno 6. DD 1539. Hormonas tiroideas normales. Marcadores tumorales CEA 6.1, Ca 125 38, resto normal. Rx tórax PA y L: asimetría mamaria (izquierda menor tamaño). Ensanchamiento mediastínico superior con engrosamiento suprahiliar derecho y posible ocupación de ventana aortopulmonar. Elevación hemidiafragma izquierdo. No derrame pleural. No condensaciones pulmonares. ECG: RS a 95 lpm. No alteraciones de la repolarización. No signos de hipertrofias ni bloqueos. TAC torácico: Masa en mediastino anterosuperior derecho que presenta unos diámetros mayores de 7.2cm (T)* 3.5cm (AP) * 7cm (CC) de naturaleza neoplásica. Infiltración y oclusión del tronco braquiocefálico derecho. Trombosis de la vena yugular interna y subclavia derecha. Biopsia percutánea guiada por TAC con infiltración por carcinoma con perfil inmunohistoquímico compatible con origen mamario. Ecografía ginecológica sin hallazgos patológicos. Gammagrafía ósea: imágenes de cuerpo completo sin depósitos de captación que sugieran afectación ósea metastásica. Ecocardiograma: No dilatación de cavidades ni disfunción sistólica de VI. No derrame pericárdico.

Enfoque familiar
Paciente no presenta apoyo familiar. Se encuentra separada y apenas tiene contacto con los hijos. Por tanto se encuentra sola para afrontar la patología. Vive sola.

Juicio clinico
Síndrome vena cava superior (SVCS). Ensanchamiento mediastínico y suprahiliar derecho por masa mediastínica (de origen por metástasis cáncer de mama).

Diagnóstico diferencial
Metástasis cáncer de mama (Breast cancer), neoplasia pulmón, insuficiencia cardiaca congestiva, linfoma, timoma invasivo, trombosis venosa profunda, aneurisma de aorta o subclavia.

Evolución
Al ingreso se instaura tratamiento con corticoides con mejoría de disnea y edemas de cara y cuello. Persiste MSD edematizado. Inicio de metrorragia por suspensión por criterio propio días previos de tamoxifeno. Posteriormente disminución de edema facial, MSD y disnea. Reaparición posterior de disnea en decúbito supino con mejoría tras pauta de Dexametasona. Administración de radioterapia paliativa sobre masa mediastínica compatible con metástasis de origen mamario. Tras mejoría y radioterapia paciente se da de alta con oxigeno domiciliario y andador. Quimioterapia en hospital de referencia tras alta.

Conclusiones
Paciente diagnosticada de cáncer de mama izquierda hace cinco años que recibió quimioterapia, en remisión completa y sin seguimiento desde 2014 (deja de acudir a consulta por criterio propio). Acude a consulta de Atención Primaria por disnea, edema de brazo derecho, mama derecha, cuello y refiere cara. Ante la sospecha de que paciente presente un síndrome de la cava superior (SVCS) se deriva a urgencias para diagnostico y tratamiento. Tras realización de pruebas complementarias paciente presenta ensanchamiento mediastínico y edema miembro superior provocado por metástasis de cáncer de mama.

Ensanchamiento mediastínico. Elevación hemidiafragma izquierdo. Asimetría mamaria.