Mutilación genital femenina: una superviviente en nuestra consulta

Motivo de consulta: Mujer de 22 años con amenorrea de 3 meses e infecciones urinarias de repetición.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Mujer de 22 años de origen somalí, residente en España desde hace un año. Vive con su marido y su hija de 3 años. Se comunica en castellano con alguna dificultad. Acude a consulta por amenorrea de 3 meses y varios episodios de infecciones urinarias atendidos en el servicio de urgencias. Realizamos una prueba de embarazo que resulta positiva y nuestra paciente nos confirma su deseo de continuar con la gestación. Como único antecedente de interés además de las infecciones urinarias de repetición por las que consulta, cesárea por presentación podálica hace 3 años, no otras gestaciones. Realizamos una toma de tensión arterial y peso, programamos una primera analítica con serologías de virus de hepatitis B, hepatitis C, VIH y sífilis; y una ecografía abdominal que dató una gestación de 12 semanas.

Si bien en el control habitual de la mujer embarazada se suele aplazar la exploración vaginal hasta el momento del parto, en este caso valoramos adelantar dicha exploración dada la recurrencia de las infecciones urinarias y la procedencia de la paciente de una comunidad en la que la Mutilación Genital Femenina (MGF) es una práctica muy prevalente. Así, concertamos una cita para realizar la exploración en un ambiente de mayor seguridad y confianza, contando con el consentimiento de la paciente. A la inspección observamos una escisión completa del clítoris y los labios menores, que en su extremo superior están fusionados con una cicatriz queloide que afectaba a parte del meato uretral, presentando los dos tercios inferiores una cicatriz de bordes libres, sin retracciones ni cicatrices hipertróficas; introito libre y permeable, no doloroso. Se trata, por tanto, de una mutilación genital tipo IIb dentro de la clasificación de la OMS. Abordamos con nuestra paciente las consecuencias de sus lesiones: de una parte, las infecciones urinarias de repetición y, de otra, las posibles complicaciones durante el expulsivo en el parto (desgarros, dificultad en el sondaje, etc.).

Tras el resultado analítico con serologías negativas, contactamos con el Servicio de Ginecología de nuestro hospital de referencia para abordar el caso, que valoró a la paciente proponiendo una apertura del área fusionada de los labios menores para evitar un desgarro de mayor entidad durante el parto.

Realizamos un trabajo de acompañamiento con la paciente intentando resolver todas sus dudas, la mayoría orientadas a cómo una práctica tan frecuente en su comunidad podía tener dichas consecuencias en su salud.

Enfoque familiar y comunitario: En este caso es imprescindible indagar la actitud de los padres frente a la mutilación, implicando también al padre en este proceso, con vistas a prevenir una futura mutilación de su hija. A pesar de encontrarse lejos de su comunidad de origen, suelen presentar gran respeto y apego a sus tradiciones. En algunas sociedades la MGF tiene un valor de ritual de iniciación que prepara a la niña para la edad adulta y aporta un sentimiento de pertenencia al grupo e identidad étnica, de ahí que los padres suelan optar por perpetuar dicha práctica. Conocer estas creencias y razones es fundamental para elaborar líneas preventivas que eviten la mutilación de las niñas procedentes de estas comunidades.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): Mutilación Genital Femenina tipo IIb.

Plan de acción: Consideramos de vital importancia la búsqueda de un espacio tranquilo y de confianza en el que poder analizar junto a ambos padres las creencias depositadas en esta práctica y su actitud frente a ella, aportando contraargumentos orientados a las graves consecuencias que tendría para la salud de su hija. La utilización de un lenguaje no estigmatizante ni culpabilizador es clave en este diálogo, pero desaprobando la práctica. Tras un trabajo a largo plazo de diálogo e información, planteamos la firma de la Carta de Compromiso Preventivo, que tiene como objetivo proporcionar soporte a la familia en su decisión de no practicar la MGF a sus hijas frente a posibles presiones a la que puedan verse sometidos.

Evolución: Durante el resto de la gestación la paciente presentó dos nuevos episodios de infección urinaria. En el momento previo al parto se realizó una intervención quirúrgica de apertura del área genital fusionada, pudiendo desarrollarse el parto vía vaginal sin ninguna complicación para la madre ni el hijo. Tras varias sesiones los padres decidieron firmar la Carta de Compromiso Preventivo.

Conclusión: Si bien la MGF es una práctica prevalente sobre todo en etnias subsaharianas, los movimientos migratorios y la globalización hacen que su peso en nuestras consultas sea cada vez mayor. Como profesionales sanitarias debemos buscar de forma activa vías que faciliten la accesibilidad al sistema sanitario de mujeres migrantes. En aquellas mujeres de origen subsahariano gestantes es importante la captación precoz y el abordaje de una posible MGF mediante la exploración genital, siempre en un ambiente de confianza y con el consentimiento informado de la paciente. Una buena coordinación entre niveles con el servicio de Ginecología y Obstetricia permite programar una posible cirugía reparadora durante el parto. Es nuestro deber trabajar a largo plazo en la prevención de la MGF de aquellas hijas cuyas familias procedan de comunidades que practican la MGF.