ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Se trata de una paciente de 37 años, sin antecedentes familiares ni personales de interés, a excepción de hábito tabáquico (índice paquetes-año: 15), lo cual constituía su único factor de riesgo cardiovascular conocido.
Se encontraba en seguimiento en consultas de cardiología por clínica de palpitaciones desde hace 20 años. Dicha clínica correspondía con extrasistolia ventricular monomorfa frecuente con una carga extrasistólica hasta del 20% y taquicardias ventriculares no sostenidas de hasta 8-10 complejos, sin demostración por ecocardiograma ni resonancia cardiaca de cardiopatía estructural, realce de gadolinio o deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Recientemente se había realizado un TC coronario con Score de calcio de 0 puntos y descartándose enfermedad coronaria mediante coronariografía no invasiva. Durante este periodo se intentó en varias ocasiones iniciar tratamiento antiarrítmico (betabloqueantes, calcioantagonistas, amiodarona y flecainida) que no llegó a tolerar por astenia marcada, mareos e hipotensión.
Desde verano de 2019 presenta deterioro clínico que refiere como aumento de palpitaciones principalmente con los esfuerzos y limitación para la actividad física, sin dolor torácico asociado y sin claro aumento de clase funcional, ni ortopnea o edematización de extremidades inferiores. Nunca ha presentado clínica sincopal ni presincopal.

En la primera consulta (septiembre de 2019) se intentó nuevamente iniciar betabloqueante a dosis bajas (nebivolol 1,25 mg/24 h) y se valoró nuevamente en consulta a las 3 semanas de iniciar el tratamiento con ecocardiograma transtorácico, ergometría y Holter-ECG.

Exploración física en consulta: buen estado general, tensión arterial 95/60 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 80 lpm. SpO2 basal 99%. Afebril. Cabeza y cuello: no ingurgitación venosa yugular. Auscultación cardiaca: ruidos arrítmicos a 75 lpm sin soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos Abdomen: anodino. Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (ECG) inicial: ritmo sinusal a 90 lpm, PR normal, QRS estrecho, extrasistolia supraventricular aislada. Extrasistolia ventricular con morfología de bloqueo de rama derecha (BRD), eje inferior y transición V1-V2.
Holter ECG (bajo tratamiento con nebivolol 1,25 mg/24 h): ritmo sinusal durante todo el trazado con adecuadas frecuencias cardiacas (media 65, máxima 130 y mín 45 lpm). Extrasistolia ventricular monomorfa frecuente (carga extrasistólica 17,2% (siendo la previa del 12%), en ocasiones agrupadas en forma de bigeminismo ventricular y 2 breves rachas de hasta 9 complejos (coincidiendo con la hora de actividad física referida por la paciente entre las 13 y las 14 h). Extrasistolia supraventricular muy aislada. No bradicardias ni pausas significativas.
Ergometría convencional: protocolo de Bruce en tapiz rodante: detenida al inicio del estadio 4, a los 9 min 34 de ejercicio por cansancio físico alcanzando 165 lpm (90% de la FC máxima teórica). No clínica sugestiva de angor. 12,3 METS, buena capacidad funcional para su edad y sexo. No alteraciones en el ST. Adecuado comportamiento tensional. Extrasistolia ventricular monomorfa durante todo el registro que se hace más frecuente durante el esfuerzo máximo y la recuperación precoz mediante trigeminismo ventricular. Doblete ventricular aislado sin TV. Conclusión: extrasistolia ventricular más frecuente durante el ejercicio máximo sin formas complejas. Clínica y eléctricamente negativa para isquemia.

Ecocardiograma transtorácico: aurícula izquierda no dilatada. Válvula mitral normal.
Mínima insuficiencia central. Presiones de llenado normales. Ventrículo izquierdo no dilatado (VTDVI 4C 114 cm, VTSVI 4C 44 cm), ni hipertrofiado. FEVI biplano 59,7% sin alteraciones segmentarias. Válvula aórtica trivalva, flujo normal. Raíz aórtica no dilatada. Cavidades derechas no dilatadas con contractilidad normal (TAPSE 28). Válvula tricúspide con flujo normal. No datos indirectos de hipertensión pulmonar. No derrame pericárdico.

Analítica sanguínea: sin alteraciones, incluyendo TSH normal.
Estudio electrofisiológico(imágenes 3-6 y vídeo 2): doble punción venosa femoral derecha. Introducción de catéter diagnóstico decapolar en seno coronario y tetrapolar a His-VD. Se realiza protocolo de estimulación desde base de VD a dos frecuencias y dos extras, basal y bajo perfusión de isoproterol sin inducción de taquicardia aunque de forma espontánea aparecen extras. Punción arterial femoral derecha e introducción de catéter Orion. Se procede con sistema Rhythmia® a mapeo de TSVI y senos aórticos en primer lugar (ECG de superficie con extrasístoles ventriculares a lo BRD y eje inferior, onda r en V1-V2 y transición V2). Posteriormente mapeo de TSVD. Se encuentran las mejores precocidades (24 ms) con respecto al inicio del QRS entre el seno aórtico izquierdo y derecho, con electrograma bipolar fragmentado y qs unipolar. Se realiza pacemapping desde teórico punto de ablación obteniendo complejos ventricular concordantes en un 98% con el extrasístole mapeado. Tras comprobar mediante integración electroanatómica con TC coronario previo una distancia > 6 mm (14 mm) con respecto a ostium de TCI, y ausencia de proximidad a His, se procede a ablación por radiofrecuencia (40 W, 48o C) con catéter irrigado punta de oro en ese punto, desapareciendo los extrasístoles al tercer segundo de la única aplicación. Tras 10 min de la ablación de vuelve a repetir protocolo de estimulación sin aparición de extrasistolia.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
En la siguiente consulta (octubre de 2019) la paciente relató abandono de medicación por clínica de ortoestatismo y astenia marcada. De los resultados de las pruebas solicitadas en la consulta previa destacaba aumento de carga extrasistólica en Holter-ECG (17,2%, lo que suponía un 5% más que en el previo) con muy breves y aisladas rachas de taquicardia ventricular (TV), sin deterioro de función sistólica en ecocardiograma. Dada la evolución de nuestra paciente, y atendiendo a sus preferencias, se propuso realización de estudio electrofisiológico. Se explicó detalladamente la sospecha de origen izquierdo de la extrasistolia, probablemente en región de tracto de salida VI o cúspides aórticas y los riesgos derivados tanto del abordaje como de una posible ablación en dicha región, los cuales aceptó.
En estudio electrofisiológico (noviembre de 2019) se constata origen izquierdo de la extrasistolia, concretamente entre cúspides aórticas izquierda y derecha. Tras comprobación de distancia de seguridad con respecto a His y aostium de coronarias se procede a aplicación de radiofrecuencia en dicha región, que resulta exitosa, consiguiendo la desaparición de la arritmia.
Tras comprobar ausencia de complicaciones posprocedimiento, la paciente fue dada de alta a las 24 h.
Desde entonces ha acudido en dos ocasiones a nuestras consultas refiriendo mejoría clínica muy importante. En Holter-ECG de control únicamente se han registrado extrasistolia ventricular muy aislada (150 EV en 24 h), por lo que actualmente no sigue tratamiento antiarrítmico alguno.

DIAGNÓSTICO
Extrasistolia ventricular frecuente con origen en tracto de salida de ventrículo izquierdo. Estudio electrofisiológico --> ablación con éxito de foco extrasistolia.
Ausencia de cardiopatía estructural.