RESUMEN
Mujer con gestación de 37 semanas que inicia proceso de maduración cervical con dispositivo de dinoprostona por preeclampsia. Tiene un parto anterior en el que se realizó una cesárea urgente a las 32 semanas por cuadro de preeclampsia grave.
Permanece en la unidad de prepartos y durante un control cardiotocográfico, la gestante refiere dolor mantenido que no cesa.
En la monitorización externa de la dinámica uterina no se objetivan contracciones, probablemente por las características abdominales de la mujer. A la palpación abdominal se perciben 6 contracciones en 10 minutos que la mujer refiere como muy dolorosas. Se retira dispositivo de prostaglandinas y pasa a paritorio para control exhaustivo de dinámica uterina y monitorización interna de la misma.
A los pocos minutos la monitorización cardiotocográfica fetal muestra desaceleración prolongada que no recupera y la mujer refiere dolor intenso abdominal. Se indica cesárea emergente por sospecha de rotura uterina y riesgo de pérdida de bienestar fetal en inducción de parto tras cesárea anterior.
Nace una mujer con apgar 3-6 que precisa de asistencia pediátrica e ingreso en cuidados intensivos neonatales.
Palabras clave:
Rotura uterina. Parto vaginal después de cesárea. Inducción de parto. Cesárea. Riesgo de pérdida de bienestar fetal.
ABSTRACT
Woman with 37 weeks gestation who starts cervical ripening process with dinoprostone device due to preeclampsia. She had a previous delivery in which an emergency caesarean section was performed at 32 weeks due to severe peclampsia.
She remained in the antepartum unit and during a cardiotocographic control, the pregnant woman reported persistent pain that did not stop.
External monitoring of uterine dynamics shows no contractions, probably due to the woman’s anthropometric characteristics. On abdominal palpation, 6 contractions were perceived in 10 minutes, which the woman referred to as very painful. The prostaglandin device was removed and she was taken to the delivery room for exhaustive control of uterine dynamics and internal monitoring.
A few minutes later, fetal cardiac monitoring showed prolonged deceleration that did not recover and the woman reported severe pain. An emergency cesarean section was indicated due to suspicion of uterine rupture and risk of loss of fetal well-being during labor induction after previous cesarean section.
A woman was born with apgar 3-6 requiring pediatric assistance and admission to neonatal intensive care.
Keywords
Uterine rupture. Vaginal delivery after cesarean section. Labor induction. Cesarean section. Risk of loss of fetal well-being.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer secundigesta de 39 años que inicia proceso de maduración cervical por condiciones cervicales no favorables debido a estado hipertensivo en el embarazo (preeclampsia).
La indicación de maduración cervical con dispositivo de dinoprostona se debe a que presenta cesárea anterior que fue realizada de forma urgente a las 32 semanas por cuadro de preeclampsia grave.
Tras varias horas desde el inicio de la inducción, la gestante refiere dolor mantenido que asocia a contracciones uterinas, las cuales no son registradas en la monitorización externa, probablemente por las características maternas (IMC elevado).
A la palpación abdominal se detectan 6 contracciones en 10 minutos siendo indicativo de taquisistolia. Se informa a equipo de ginecología de guardia que deciden retirar dispositivo de prostaglandinas y realizar vigilancia exhaustiva; la gráfica fetal en ese momento no muestra desviación de la normalidad.
Es cuando pasa a paritorio donde la monitorización cardiotográfica fetal muestra desaceleración prolongada sin signos de recuperación asociada a fuerte dolor abdominal materno.
Se indica cesárea emergente por sospecha de rotura uterina y riesgo de pérdida de bienestar fetal.
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANAMNESIS.
• Antecedentes familiares: madre espondilitis anquilosante. Padre hipertensión arterial.
• Antecedentes personales: mamoplastia de aumento 2009.
• Antecedentes obstétricos ginecológicos: cesárea anterior urgente hace 4 años por preeclampsia. Citología hace un año.
• Alergia a penicilina.
• En tratamiento con ácido fólico, yodo y hierro.
• Menarquia: 11 años.
• FM: 3/24.
• FUR: 02/01/20 FPP: 08/10/20.
• FO:G2A1P1 (Cesárea urgente 1900g, 2016).
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Consciente, orientada y eupneica.
• ECO STA: AC+. Cefálica. Placenta normoinserta posterior.
• Monitorización cardiotocográfica fetal: feto reactivo con variabilidad normal. Línea de base en 150 latidos por minuto. Presencia de cycling y ausencia de desaceleraciones. Adinamia.
• Tacto Vaginal: cérvix posterior, consistencia dura, formado. Cefálica. Sobre estrecho. No salida de líquido a la exploración. Ausencia de metrorragia.
• TA: 165/100 mmHg FC: 86 latidos por minuto. SpO2: 99% Tº 36.
• Aporta analítica completa de tercer trimestre con resultado normal. Hb 10,5 mg/dl y plaquetas 234.000.
• Grupo sanguíneo O negativo. Coombs indirecto negativo.
• Serología negativa. Rubeola inmune.
• Aporta resultados de cultivo estreptococo grupo B siendo positivo.
EVOLUCIÓN
Gestante de 39 años, con segundo embarazo con seguimiento en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico de 37 semanas que inicia proceso de inducción con maduración cervical por condiciones cervicales no favorables; la indicación de la inducción cuadro de preeclampsia.
El proceso de inducción se inicia por la mañana con dispositivo de dinoprostona al tratarse de una inducción con cesárea previa a las 32 semanas de gestación hace cuatro años por preeclampsia, transcurriendo inicialmente el proceso con normalidad.
Durante du estancia en la unidad de prepartos, a las 7 horas del inicio de la maduración cervical la gestante refiere dolor por lo que se realiza exploración vaginal, siendo esta no favorable (cérvix posterior, consistencia dura, formado. Cefálica. Sobre estrecho. No salida de líquido a la exploración. Ausencia de metrorragia) y se realiza control cardiotocográfico externo.
El feto muestra una línea base de 160 latidos por minuto, algo que puede ser normal en un feto de esas semanas pero, se considera realizar un control más largo para vigilancia.
La mujer se encuentra afebril, con frecuencia cardiaca en rango y tensiones controladas.
A las 22.30 horas, la gestante refiere dolor intenso que prácticamente no cesa. La monitorización de la dinámica uterina no refleja contracciones, es por ello que se decide control manual de la misma mediante palpación abdominal. Se detecta taquisistolia con 6 contracciones en 10 minutos percibidas como muy dolorosas e intensas por parte de la gestante.
El equipo de ginecología es informado de la situación y se decide retirar dispositivo de prostaglandinas y pasar a paritorio para control exhaustivo con monitorización de la dinámica uterina con catéter interno en cuento las condiciones cervicales así lo permitan.
A los pocos minutos de pasar a la unidad de partos la gestante refiere un dolor abdominal intenso y se objetiva en la gráfica fetal desaceleración prolongada con nadir en 60 latidos por minuto sin signos de recuperación.
Se realiza exploración vaginal en la que no se palpa calota fetal (ascenso de presentación fetal). Se indica cesárea emergente por sospecha de rotura uterina y riesgo de perdida de bienestar fetal.
Durante la cirugía se precisa de la intervención del equipo de urología por rotura vesical y uréteres.
Nace una mujer con apgar 3-6 que precisa de asistencia pediátrica e ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatales.
JUICIO CLÍNICO
Rotura uterina asociada a riesgo de pérdida de bienestar fetal.
CONCLUSIONES
La rotura uterina es una de los accidentes obstétricos más graves junto con el desprendimiento prematuro de placenta normo inserta y el prolapso de cordón.
Su gravedad se centra en la elevada morbimortalidad materno fetal que presenta, es por ello, que su detección temprana y tratamiento urgente son cruciales en cuanto al pronóstico para la diada materno fetal.
La rotura uterina se define como la solución de continuidad de la pared del útero, excluyéndose en esta definición las perforaciones de la misma generadas en la técnica quirúrgica.
Respecto a su incidencia, en los países desarrollados y en mujeres de parto con cesárea anterior oscila entrono a un 05-0,7% en el parto de curso espontáneo, 1,1-1.4% en el parto inducido y 09-1.8% en el caso de parto espontáneos con dos cesáreas anteriores. La presencia de esta complicación en ausencia de cicatriz uterina precia es extremadamente rara dándose en 0.7 de cada 10.000 partos.
Las tasas de mortalidad materna en gestante con cesárea anterior es de 4 de cada 100.000 en el parto vaginal frente a 13/100.000 en la cesárea electiva.
Respecto a la tasa de mortalidad perinatal, los datos arrojan que la tasa de mortalidad en de 0.13% en el parto vaginal en relación a un 0,05% en la cesárea electiva.
Tras una cesárea anterior, la tasa de éxito de parto vaginal oscila entre un 72 a un 76%. Se describen dos tipos de rotura uterina:
Rotura uterina completa: consiste en el desgarro hemorrágico de la pared uterina con bordes anfractuosos y dirección Existe comunicación entre la cavidad uterina con la cavidad abdominal por lo que pueden encontrarse partes fetales en esta última. Se relaciona de forma frecuente con hemorragia materna importante y severas complicaciones a nivel fetal. El segmento uterino inferior es su localización más frecuente.
Rotura uterina incompleta: se define como la rotura segmentaria de la pared uterina que conserva intacto el peritoneo visceral sin comunicación entre la cavidad abdominal y uterina y por tanto, no expulsión de contenido Suele ser un hallazgo intraoperatorio durante la cesárea y no se relaciona con complicaciones severas a nivel materno fetal.
Debido a la gravedad que puede alcanzar el cuadro se hace necesario proporcionar información detallada a la mujer gestante e informar sobre el balance riesgo beneficio del parto vaginal después de cesárea así como seguir las recomendaciones en la prevención de dicha complicación.
El parto debe asistirse en un centro que permita la relación de una cesárea urgente en el caso de que sea necesario, con los recursos humanos y materiales adecuados. La monitorización cardiotocográfica debe ser continua. Está contraindicado el uso de misoprostol en el caso de inducciones de parto siendo la prostaglandina de elección el dispositivo de dinoprostona o el uso de balón intracervical para el proceso de maduración si las condiciones cervicales no son favorables. El uso de oxitocina debe ser especialmente adecuado en estos partos y justificado. Deben evitarse maniobras traumáticas así como presión en el fondo uterino o maniobra de kristeller.
En cuanto a los factores de riesgo más importantes relacionados con la rotura uterina se describen:
• Intervención uterina previa; factor de riesgo más importante.
• Alta paridad.
• Edad materna avanzada.
• Gestación múltiple.
• Parto prolongado.
• Macrosomia.
• Anormalidades uterinas.
• Maniobra de kristeller y presión fúndica.
• Intervenciones obstétricas.
• Enfermedades maternas.
• Inserción placentaria anómala.
Respecto a las manifestaciones clínicas de rotura uterina intraparto se engloban:
• Dolor abdominal.
• Alteraciones en la monitorización cardiotográfica fetal como desacleraciones prolongadas y bradicardia fetal.
• Cese de contracciones uterinas.
• Signo de Brandl.
• Signo e Frommel.
• Taquicardia materna.
• Signos de hipovolemia.
• Hematuria.
• Sangrado vaginal.
• Ascenso de la presentación fetal.
El tiempo de actuación ante la sospecha de rotura uterina es fundamental tanto para la madre como para el feto. El nacimiento debe producirse entre 10-37 minutos tras el accidente para evitar complicaciones como la acidosis fetal y la muerte. En caso de salida del feto y placenta a cavidad abdominal los tiempos deben ser más reducidos aún ya que el daño fetal irreversible se produce a mayor velocidad.
A nivel materno las complicaciones de la rotura uterina son secundarias a la hemorragia severa con anemia o shock hipovolémico, que ocurre en una tercera parte de las gestantes. La conservación del útero estará en función del tipo y extensión de la rotura.
BIBLIOGRAFÍA
Domenech, A. C., Meseguer, P. C., Casas, F. T., & Soldevila, P. B. (2010). Rotura uterina. Diagnóstico y consecuencias en una gestante de 30 semanas.
Progresos de Obstetricia y Ginecología
,
53
(2), 69-71.
Parrilla-Fernández, A., Manrique-Tejedor, J., Figuerol-Calderó, M. I., & García-Romero, V. (2017). Valoración, atención al parto y cuidados periparto en un caso de rotura uterina en trabajo de parto tras cesárea anterior.
Enfermería clínica
,
27
(1), 49-54.
Categorías
Enfermería
,
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
caso clínico
,
cesárea
,
cesárea anterior
,
embarazo
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inducción de parto
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parto
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parto vaginal después de cesárea
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Riesgo de pérdida de bienestar fetal
,
rotura uterina
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