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Gestación tras pérdida gestacional previa
Gestación tras pérdida gestacional previa
23 junio, 2020
Gestación tras pérdida gestacional previa
Autora principal: Irache Garnica Martínez
Vol. XV; nº 12; 590
Pregnancy after previous gestational loss
Fecha de recepción: 23/03/2020
Fecha de aceptación: 16/06/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 590
AUTORES:
– Irache Garnica Martínez. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia. Matrona. Hospital García Orcoyen. Estella. Servicio Navarro de Salud, España.
– Laura Ojer Pascual. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia. Matrona. Complejo Hospitalario de Navarra. Servicio Navarro de Salud, España.
– Patricia Ponce Méndez. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia. Matrona. Complejo Hospitalario de Navarra. Servicio Navarro de Salud, España.
– Allende Pérez Félez. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia. Matrona. Complejo Hospitalario de Navarra. Servicio Navarro de Salud, España.
– Graciela Dorado Fernández. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia. Matrona. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo. Servicio Gallego de Salud, España.
RESUMEN:
La pérdida perinatal (PP) incluye el aborto, la muerte anteparto y la muerte neonatal dentro de los 28 primeros días de vida del recién nacido. La manera de experimentar un nuevo embarazo está lleno de conflictos. Los embarazos posteriores a una pérdida gestacional se caracterizan por la presencia en los progenitores de una gran ambivalencia de emociones. El miedo a que les vuelva a pasar lo mismo que les pasó cuando perdieron a sus bebés suele estar presente la mayoría de las veces.  En algunos casos se activa un duelo, que muchas veces es silenciado y se convierte en un tabú, lo que genera un verdadero problema y dificulta la vivencia del nuevo embarazo. Muchas madres sienten una falta de confianza en sí mismas y en su capacidad de ser madres, en estos casos, necesitan comprobar que sus bebés están sanos y pueden acudir a los profesionales porque quieren corroborar que todo va bien. Decidir si consultar o no y relacionarse con los profesionales sanitarios no siempre es fácil para estas madres. Se preocupan por si los profesionales no las “entienden”, no conocen su historial o por tener que repetirlo varias veces, lo que les hace revivir el momento de la pérdida. No se trata sólo una cuestión de confianza en ellos a nivel médico, sino de sentirse juzgada. Encontrar un espacio en el que puedan compartir sus miedos, inseguridades y expectativas en un ambiente de comprensión y confianza mejora la ansiedad y positiviza en cierta manera la vivencia del nuevo embarazo.
PALABRAS CLAVE:
Muerte fetal, aborto involuntario tardío, duelo perinatal, atención hospitalaria
ABSTRACT:
Perinatal loss (PP) includes abortion, antepartum death, and neonatal death within the first 28 days of the newborn’s life. The way to experience a new pregnancy is full of conflicts. Pregnancies after gestational loss are characterized by the presence in the parents of a great ambivalence of emotions. Fear that the same thing happened to them in the actual pregnancy are usually present in most cases. In some cases a duel is activated, which is often silenced and becomes a taboo, which creates a real problem and makes it difficult to experience the new pregnancy. Many mothers feel a lack of confidence in themselves and in their ability to be mothers, in these cases, they need to check that their babies are healthy and can go to professionals because they want to corroborate that everything is going well. Deciding whether or not to consult and engage with healthcare professionals is not always easy for these mothers. They worry if the professionals do not «understand» them, do not know their history or have to repeat it several times, which makes them relive the moment of loss. It is not just a matter of trust in them on a medical level, but of feeling judged. Finding a space where they can share their fears, insecurities and expectations in an environment of understanding and trust improves anxiety and in a certain way positivizes the experience of the new pregnancy.
KEYWORDS:
Stillbirth, Late miscarriage, Perinatal bereavement, Hospital care
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Mujer de 37 años embarazada de 29 semanas, acude al servicio de urgencias del hospital comarcal García Orcoyen de Estella por ausencia de percepción de movimientos fetales de alrededor de 8 horas de evolución.
Viene acompañada por su pareja que permanece todo el tiempo a su lado.
Presenta gran nivel de ansiedad con episodios de llanto y nerviosismo. Se excusa en varias ocasiones de acudir a urgencias y dice: “no sé si tenía que haber venido”.
VALORACIÓN:
Antecedentes personales: sin interes, no alergias conocidas.
Antecedentes ginecológico obstétricos: G3P2HV1. Dos embarazos anteriores, un parto eutócico en semana 40+3 cinco años atrás y como antecedente de interés una muerte fetal intraútero tres años atrás a la edad gestacional de 31 semanas.
Antecedentes familiares: pérdida gestacional anterior, resto sin interés.
Valoración general:
Exploración física
Constantes vitales
-T/A: 137/82
– FC: 102
– Tª: 36.2
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Se procede a la escucha de la FCF que es positiva. Tras la localización del latido fetal la madre rompe a llorar y disculparse nuevamente.
ECGF: FCF basal 150 lpm con variabilidad normal, ascensos presentes y ausencia de descensos de la FCF en 60 minutos de monitorización. Durante este tiempo se objetiva una contracción uterina que la madre no percibe.
Ecografía fetal: feto en cefálica de tamaño acorde a la edad gestacional, con movimientos activos de extremidades, placenta anterior normal, grado 0 y líquido amniótico en cantidad normal. FCF (+) a 140 lpm.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
El diagnóstico de enfermería más importante en este caso se encuentra dentro del patrón de autopercepción-autoconcepto de la clasificación de M. Gordon y es el de ansiedad (3).
00146  Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud de su hijo y/o amenaza de muerte prenatal manifestado por nerviosismo, preocupación creciente, angustia y temor.
NOC:
– 1402: control de la ansiedad
-Indicadores:
140205: Planea estrategias para superar las situaciones estresantes
140206: Utiliza estrategias de superación efectivas
140207: Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad
140217: Controla la respuesta de ansiedad
140208: Refiere disminución de la duración de episodios
140209: Refiere incremento de la duración del tiempo entre episodios
NIC:
– 4920: Escucha activa
Actividades:
– Mostrar interés en la paciente y el niño que espera.
– Favorecer la expresión de sentimientos.
– Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios y presunciones.
– Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
– Estar atento a las palabras que se evitan, así como los mensajes no verbales y sentimientos no expresados que acompañan a las palabras expresadas.
– Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación o inflexión de la voz.
– Identificar los temas predominantes.
– Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual.
– Calcular una respuesta, de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido.
– Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
– Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).
– 5230: aumentar el afrontamiento
Actividades:
– Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
– Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
– Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
– Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre  este nuevo embarazo.
– Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.
– Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
-Ayudar al paciente a identificar estrategias para verificar el bienestar fetal.
– Identificar a los seres queridos que pueden ayudar al paciente.
– 5240: asesoramiento
Actividades:
– Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
– Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
– Favorecer la expresión de sentimientos.
– Disponer de intimidad par asegurar la confidencialidad.
– Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede. Enseñar cómo contar los movimientos fetales si procede. Informar sobre los beneficios de dormir en posición lateral si procede.
– Instruir al paciente sobre métodos que estimulen el movimiento fetal: ingerir algo dulce, dar pequeños toques en la tripa, cambios de posición.
– Instruir al paciente sobre métodos que aumenten la percepción fetal: tranquilizarse y reposar, pedir la ayuda de otra persona que cerciore los movimientos fetales a través del tacto.
– Programar actividades que les puedan ayudar a estar en el ‘aquí’ y ‘ahora’ para no estar continuamente reviviendo experiencias pasadas ni proyectadas en el futuro (visualizaciones, líneas del tiempo, anclas, canto prenatal, ejercicios de respiración)
– 5270: apoyo emocional
Actividades:
– Comentar la experiencia emocional con el paciente.
– Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
– Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
– Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
– 5880: técnicas de relajación
Actividades:
– Favorecer una respiración lenta y profunda intencionadamente.
– Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad.
INTERVENCIÓN:
Tras comprobar bienestar fetal con diferentes métodos y tranquilizar a la gestante y a su marido, se mantiene con ellos una conversación tranquila en la cuál se explican los aspectos a tener en cuenta, se responde a todas sus preguntas, se normaliza la necesidad de comprobar el bienestar fetal y se les da la opción de consultar cuántas veces necesiten, se procede a dar el alta domiciliaria.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA:
En base a los datos recogidos por el Instituto Nacional de Estadística en el año 2016, en España se han calculado un total de 2.366 muertes perinatales entre la semana 22 y 27 días posparto, lo que representa una tasa de mortalidad del 5,7 por mil nacidos (vivos y muertos). Si se incluyen las interrupciones del embarazo ≥22 semanas el número total alcanza 3.080 casos y una tasa de mortalidad del 7´5 por mil nacidos (4).
En la literatura existen numerosos estudios que analizan la respuesta de los padres tras la pérdida perinatal (PP) y las intervenciones de enfermería para facilitar la adaptación de la familia tras la muerte de un hijo. No obstante, hasta hace pocos años sólo aparecían escasas referencias sobre las emociones y sentimientos de la pareja en las gestaciones posteriores.
Después de una PP, entre el 50 y 80% de las parejas vuelve a concebir, aunque el deseo de la nueva gestación está lleno de dudas, miedos e inseguridades y es una situación que va a suponer un desgaste físico y emocional para la familia (5, 6). Los estudios revisados muestran que un 33% de las parejas concibe de nuevo durante los primeros nueve meses después de la PP, y alrededor de un 60% en el año siguiente o en los dos años posteriors (7).
Las matronas deben conocer las reacciones emocionales que puede manifestar la pareja durante este periodo y ofrecerles apoyo y ánimo para que exterioricen sus preocupaciones. Los cuidados a la mujer y la educación sanitaria durante el embarazo, parto y puerperio deben realizarse en función de las necesidades individuales de cada pareja para facilitar la adaptación a la maternidad. Todos los profesionales de la salud que participan en el cuidado de la mujer deben conocer los antecedentes familiares, con el fin de evitar comentarios que pudieran resultar dolorosos o desagradables para la pareja (7).
Principalmente, se debe tener en cuenta la experiencia personal previa y la historia familiar. ¿Cómo fue el embarazo anterior o embarazos anteriores? ¿Cómo fue la pérdida del bebé o las pérdidas de los bebés? ¿Cuáles fueron los motivos de la muerte? ¿Han sido pérdidas de repetición? ¿Cómo fue el trato recibido por el personal sanitario, familia, amigos, compañeros y en el entorno social general? Estas son algunas de las preguntas que pueden dar respuesta al histórico personal (2).
Los rasgos de la personalidad de los miembros de la pareja y, en particular de la mujer, influirán en gran medida en las repercusiones psicológicas de la experiencia traumática que supone la PP y en la vivencia de la nueva gestación (7). Resulta difícil establecer un modelo de comportamiento uniforme y generalizado de la pareja ante el nuevo embarazo, de ahí la importancia de individualizar cada caso.
Cada pareja va a reaccionar de forma distinta al nuevo embarazo aunque, en general, todas manifestarán, en mayor o menor grado, ansiedad y depresión (8). Algunas de las emociones y sentimientos que más se repiten durante los embarazos tras pérdida gestacional son: miedo, inseguridad, angustia, esperanza, dolor, amor, poco vínculo con el nuevo bebé, y híper-responsabilidad. Puede aparecer un sentimiento de ambivalencia, ya que, por una parte experimentan dolor ante la PP y, por otra, alegría por el hijo que esperan (9).
Algunos estudios describen que es común un sentimiento de traición hacia el hijo fallecido, y que este sentimiento es muy común después de un duelo
(9)
.
El miedo a que les vuelva a pasar lo mismo que les pasó cuando perdieron a sus bebés suele estar presente en la mayoría de los casos y precisan confirmar constantemente el bienestar de su hijo, por lo que la consulta al equipo obstétrico suele ser más frecuente de lo habitual (8, 10) .
Durante la nueva gestación el umbral del dolor se encuentra disminuido, lo que provoca que la mujer acuse más las molestias habituales del embarazo. Este hecho puede considerarse una somatización de su ansiedad debido a la preocupación de sufrir una nueva PP (11, 12).
Es frecuente que la mujer compare el embarazo actual con la gestación anterior, lo que puede desencadenar un estado de hipervigilancia, ya que existe el temor de que algo pueda ir mal en cualquier momento, aunque los resultados del control prenatal indiquen lo contrario.  En algunos de ellos se rebaja cuando han pasado las mismas semanas que coinciden con la pérdida anterior, en otros casos no sucede y no logran la
tranquilad hasta que tener a su hijo/a en brazos, oirle llorar y escuchar que está todo bien
(2)
.
El nuevo embarazo remueve sentimientos y recuerdos dolorosos del anterior (7, 9, 13).
También, saber el sexo del bebé, puede ser estresante. Hay parejas que viven una gran ambivalencia cuando saben que es del mismo sexo que el de la pérdida y también a la inversa (2).
Es conveniente señalar que la pareja debe ser consciente de que un nuevo embarazo precoz no va a sustituir a la pérdida anterior. Para afrontar un nuevo embarazo es importante haber realizado un buen duelo, y reconocer que el bebé que se perdió tiene una entidad propia y no puede ser sustituido por nada y por nadie (1). Cierto es que un embarazo después de una muerte anterior, cierra el ciclo de percepciones psicológicas negativas en la pareja y sobretodo en la madre, pero puede haber una activación de duelos durante el próximo embarazo si los duelos anteriores no se han transitado. Es posible que se reactiven, tratándose a veces de duelos antiguos de los que, en muchos casos, las madres no eran conscientes (1, 9).
Es frecuente que los progenitores no experimenten ni expresen la emoción inicial de anteriores embarazos, y que haya una resistencia por parte de la mujer a establecer el vínculo de apego y el desarrollo de lazos afectivos por la presencia de sentimientos de ansiedad y depression (2). Posiblemente se trata de un mecanismo de autoprotección de la madre para no ser lastimada de nuevo.
Esto puede sorprender tanto a los padres, con la expression de sentimientos de dificultad para querer o vincularse al nuevo hijo, como al entorno donde pueden generarse comentarios poco afortunados. Las madres manifiestan un sentimiento de invalidación del proceso de duelo durante el embarazo por parte de la pareja, del entorno social y de la propia persona (9) .
Son frecuentes y normales los sentimientos contradictorios y es de ayuda, durante la nueva gestación, la expression y aceptación de los mismos. Pueden seguir llorando por un bebé que se ha perdido aunque venga otro en camino, sentir rabia, tristeza, alegría, ilusión, pena… y conviene que los profesionales lo sepan, lo permitan y lo hablen con las pacientes (2).
Los antecedentes de PP conllevan que el nuevo embarazo se considere de riesgo elevado, motivo que implica un seguimiento y unos cuidados más exhaustivos. La frecuencia de los controles clínicos y las exploraciones complementarias vendrán determinados por la causa que ocasionó la PP. En ocasiones son las parejas quienes solicitan un mayor número de controles clínicos para confirmar el bienestar fetal. Este hecho va a provocar en la pareja un doble efecto: por un lado, la sensación de seguridad y control de su gestación y, por otro, un aumento de la ansiedad ante cualquier prueba y su resultado (7).
A veces queriendo evitar sufrimiento a la pareja no se nombra ni se le da espacio al hijo fallecido, sustrayéndolo de la formula obstétrica y como consecuencia de la vivencia familiar. Para los padres es necesario que se visibilice y se de el lugar que corresponde a cada uno de  sus hijos. Se debe dar espacio a  todos y cada uno de los hijos de la pareja, entender claramente que no es un bebé de sustitución y que el nuevo bebé es otro bebé que viene a ocupar el segundo, tercer, cuarto lugar como hijo (2).
Durante el parto, los cuidados que el equipo obstétrico debe proporcionar a la mujer y a su pareja no  difieren de los que se ofrecen a las parejas sin antecedentes de PP. No obstante, es necesario tener en cuenta que el suceso traumático repercutirá en sus reacciones emocionales (7).
En algunos casos, la intranquilidad materna puede ser una indicación para finalizar el embarazo, aunque no constituya
per se
una causa materna o fetal para terminar la gestación.
La matrona debe procurar que la mujer esté junto a su pareja durante todo el trabajo de parto, ya que está demostrado que el hecho de estar acompañado reduce la ansiedad materna. Durante todo el proceso debe proporcionarse información sobre la evolución del parto. Es importante explicar las exploraciones que se practican e informar sobre el bienestar fetal. Estos datos permiten a los padres mantener un mayor control y disfrutar de una vivencia positiva de la experiencia del nacimiento (7).
Al igual que ocurre durante el embarazo, en el periodo intraparto el umbral del dolor está disminuido y puede haber una mayor demanda de fármacos analgésicos o anestésicos.
Inmediatamente después del nacimiento, se ha de mostrar el neonato a sus padres, con el fin de reducir los temores sobre su estado o su apariencia. Se facilitará que el recién nacido permanezca con ellos el máximo tiempo posible (7).
Algunas mujeres pueden manifestar una actitud inicial de rechazo al neonato por haber idealizado al hijo anterior, y será necesario proporcionarles un espacio de intimidad para promover la formación del vínculo maternofilial (7).
CONCLUSIÓN
Las matronas desempeñan un papel fundamental a la hora de prestar cuidados a madres/padres con antecedentes de pérdidas gestacionales durante los embarazos posteriores.
Los medios técnicos para comprobar el bienestar fetal no son suficientes para tranquilizar en estos casos. El acompañamiento y el trato respetuoso y cercano por parte de los profesionales en un nuevo embarazo es la pieza clave para dar soporte a estas familias.
Los profesionales deben ser consicientes de la importancia y repercusión de sus expresiones. Desarrollar la empatía y la capacidad de responder a todas las preguntas que los padres formulen, de una manera tranquila y sencilla, invirtiendo el tiempo y recursos que sean necesarios, es fundamental en estos casos para que los padres ganen en seguridad y baje su nivel de estrés. Dar espacio a todas las emociones y sentimientos que puedan ir surgiendo en el camino y no menospreciar o intentar ocultar nada que tenga que ver con el bebé que falleció, es el pilar básico en el que sustentar toda la atención. Hacer conscientes de ello a padres, familiares y resto de la sociedad es también labor de los profesionales para así poder gestionar emocionalmente de la mejor manera el nuevo embarazo.
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Categorías
Enfermería
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Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
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