DUELO EN UN ADOLESCENTE

A petición de su hermana mayor, acude a la consulta un adolescente varón de 18 años de edad tras el fallecimiento de su madre hace un mes. El motivo de consulta es un trastorno de la conducta, principalmente soliloquios y otras conductas inapropiadas; aunque no tienen un carácter gravemente disruptivo, sí son disfuncionales en diversos aspectos. La hermana reconoce estar muy preocupada por la situación dado que en casa el adolescente muestra conductas de llanto e irritabilidad, que alterna con otras en las que está más eufórico. Todas estas actitudes parecen compatibles con el proceso de adaptación al cambio que le supone en su vida la perdida reciente de su madre fallecida y hace tres años la muerte de su padre, sin embargo él las relata mientras sonríe. Lleva más de una semana que escucha a su madre hablarle “ que vaya a por mis hermanos y que les cuide bien”, le ocurre principalmente por las tardes antes de ir a entrenar y por las noches. Reconoce que le da miedo escuchar esas voces y le afecta en la conciliación del sueño ya que tiene miedo a dormir sólo, por lo que duerme en el cuarto con su abuela. Últimamente se encuentra muy triste, con anhedonia e ideas de desesperanza: “ me pongo a llorar por las noches, canto a voces solo por la calle, a los jardineros le tiro la pala, me conocen mi tío trabaja allí, hago cosas de niños pequeños ”. En consulta se muestra colaborador pero con inquietud psicomotora, se muerde la mano levemente, está muy distraído y presenta un humor depresivo, irritabilidad e hiporexia que relaciona con el duelo.

Aparece una narrativa propia de delincuencia juvenil: narra conductas antisociales sonriendo (como quemar coches abandonados o agredir a vecinos); tuvo un accidente de tráfico y vive en un entorno violento en el hogar: un hermano está cumpliendo condena por malos tratos a su pareja y se detecta un problema de alcoholismo paterno (ha vivido en un ambiente en el que el alcohol era protagonista de los principales problemas).

Hay además importantes problemas escolares: existe absentismo y fracaso escolar, estudió hasta 1º ESO y abandonó los estudios con 16 años, quería hacer un módulo de jardinería que no le permitieron. En la última evaluación psicopedagógica realizada en 2007 por el orientador de su centro se especifica que sufre un retraso mental leve. Hay una mala relación con sus pares: no tuvo ningún amigo durante la etapa escolar, ya que sus compañeros le tenían miedo. Su único amigo parece tener un trastorno mental y presenta las mismas conductas antisociales que él.

Se realiza derivación al equipo de salud mental para valoración conjunta de psicólogo y psiquiatra, pero solamente ha acudido a las dos primeras citas. Se le explican unas recomendaciones sobre la higiene del sueño. Se da una cita programada para revisión. 

MOTIVO DE LA CONSULTA
Duelo
Trastornos conductuales

JUICIO CLÍNICO
Trastorno adaptativo
Insomnio

LISTA DE PROBLEMAS
Alucinaciones auditivas
Alteraciones en la esfera del sueño
Conducta agresiva
Desempleo y fracaso escolar
Violencia en el hogar

El adolescente es el undécimo hijo de una familia numerosa constituido por 14 hermanos. Actualmente sus padres están fallecidos y conviven once de sus hermanos junto con dos sobrinos en casa de la abuela paterna en un piso de protección oficial. Los tres hermanos menores están internos en una casa-hogar cuya tutela recae sobre la hermana mayor. La estructura familiar se define como un equivalente familiar con un ciclo vital desestructurado. Su único apoyo familiar es su hermana mayor con quién tiene una muy buena relación.

Como principales acontecimientos vitales estresantes, el más reciente es la muerte de su madre en 2011, que ha sido una gran carga emocional para nuestro paciente, habiendo desarrollado conductas antisociales y soliloquios, motivo por el cual acudió a nuestra consulta. Otro AVE a destacar es el reciente diagnóstico de TDAH junto con la actitud negativa frente a cualquier alternativa ocupacional propuesta a nuestro paciente que sumada con el paro de todos los miembros de la familia, viven en una situación económica precaria, en la que solamente disponen de la pensión de viudedad de la abuela (alrededor de 400 euros). Le quedan 4 meses escasos para agotar la prestación social asignada por trabajadores sociales. Otro AVE a destacar es la estancia discontinua de su hermano en prisión, el último delito fue por violencia de género. El último AVE importante es el alcoholismo y fallecimiento de su padre en 2008.

ESTUDIO FAMILIAR
GENOGRAMA

La higiene del hogar es regular: el hacinamiento de 16 personas en el hogar hace que la casa esté desorganizada en todo momento con un déficit de limpieza en todas las habitaciones. Tienen calefacción a gas, con estufas de butano para calentar algunas habitaciones específicas y un calefactor eléctrico en el cuarto de baño, que puede ser un posible riesgo. La iluminación del piso es normal.

El adolescente opina que no tiene un espacio para él solo ni está bien delimitado el espacio para defender tu intimidad. Si pudiera hacer cambios, sería la salida del hogar de sus hermanos mayores: “ ya tienen edad de independizarse ”. La mayoría del tiempo permanece en su dormitorio, que lo comparte con su hermana mayor y el resto del tiempo permanece en el salón, que es el lugar de reunión de la familia. Existe un único cuarto de baño para los once miembros de la familia. Y los otros dormitorios, más amplios que el suyo tiene dos camas literas.

Ampliación de los problemas tras el estudio familiar: Desempleo de nuestro paciente y de todos los miembros de la familia. Carencia de habilidades de todo tipo. Fallecimiento materno. Alcoholismo y fallecimiento paterno. Encarcelamiento de un miembro de la familia. Violencia familiar. Hacinamiento familiar. Familia de alto riesgo social. Muy reducida red social extra-familiar.

Cuestionario MOS de apoyo social
Escaso apoyo social- INDICE GLOBAL: 48 PUNTOS
Apoyo emocional/informacional: 24
Apoyo instrumental: 11
Apoyo afectivo: 13
Interacción social positiva: 5

Test Apgar familiar
NORMAL- 9 PUNTOS

Escala de Reajuste Social
TOTAL 237
problemas de tipo psicosocial

Encarcelación: 65
Muerte de un familiar cercano: 63
Paro: 44
Incorporación de un nuevo miembro de la familia: 39
Fin de la escolaridad: 26

MAPA DEL HOGAR

1. Soluciones seleccionadas:
•Derivación a psicología para trabajo de la impulsividad y de la concienciación de la importancia de romper la inactividad mediante la realización de actividades ocupacionales.-Derivación a psiquiatría para inicio de medicación
•Combinar alguna tarea ocupacional con actividades deportivas. Acudir al centro social del barrio para explorar recursos.
•Asesoramiento familiar a través de los servicios sociales comunitarios programas de intervención familiar que marque como objetivo la salubridad y tareas del hogar, en el que el educador enseñe a él y al resto de hermanos tareas de hogar y compromiso de realizarlas con actitud positiva.
•Intervención en búsqueda de integración social y socialización. Buscar actividades de ocio que le permitan mejorar las relaciones interpersonales y las relaciones sociales.

2. Tareas a cumplimentar
oAcudir a las citas programadas a consulta y centro sociales para evaluar los cambios o los posibles problemas encontrados.
oBúsqueda de tarea ocupacional, así como formación en algún módulo que le interese (jardinería, electricista….)
oCalendario para realización de tareas domesticas
oAcudir a centros sociales de adolescentes para mejorar la integración social y ocupacional.

HIPÓTESIS SISTÉMICA
La hermana mayor acude a nuestra consulta pidiéndonos ayuda para orientar la patología de su hermano pequeño, dejando al descubierto un problema socio familiar que le supera. Se trata de una atipia familiar con adultos mayores que permanecen en el domicilio, y un hermano que al estar cumpliendo condena sale y entra de los límites del hogar. La familia ha evolucionado sobre una base de problemas de adicción al alcohol por parte del padre y múltiples problemas conyugales que tras el fallecimiento de ambos han dejado a una familia llena de carencias psicosociales. Debido a ello, se aprecia una desestructuración de los roles, ya que la hermana mayor es la encargada de todos los hermanos, de su abuela y del hogar, habiendo una sobrecarga familiar importante. El paciente ha perdido el referente materno y eso le ha llevado a un sufrimiento extremo (“ con todos sus defectos, era mi madre ”) con patología psiquiátrica secundaria que es preciso estudiar.

SOLUCIONES Y TAREAS

LISTA DE FINITIVA DE PROBLEMAS
Familia de muy alto riesgo social
Fallecimientos paterno y materno

Inicio de conductas antisociales y rasgos psicóticos de nuestro paciente.
Precariedad económica

Aislamiento social
Desempleo generalizado de todos los miembros de la Familia

Problemas seleccionados