Paciente varón de 47 años que acude a nuestro centro para descartar síndrome coronario agudo. 

Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Paciente varón de 47 años originario de Filipinas, no refiere hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes patológicos: HTA en tratamiento con ARA II. Insuficiencia aórtica moderadasevera con último ecocardiograma en 2004 con FE conservada. Bloqueo AV 1° grado (PR 300-320 mseg). No otros antecedentes de interés.
Enfermedad actual: Consulta a Urgencias por tos y fiebre. Fue dado de alta con el diagnóstico de infección bronquial y se le indicó tratamiento con amoxicilina-clavulánico y nebulizaciones. A los 10 días re-consultó en otro hospital por persistencia de la tos, a la que se añadía disnea y dolor lumbar mecánico. Negaba fiebre, equivalentes febriles o clínica sugestiva de bacteriemia. Se realizó TC toraco-abdominal que descartó tromboembolismo pulmonar y aneurisma de aorta discante, pero se objetivó infiltrado pulmonar en el lóbulo superior izquierdo. En analítica destacaba PCR 41 mg/dl, única determinación de TnT US 103 ng/L. En ese momento se reenvió a nuestro centro para descartar síndrome coronario agudo.
Examen físico en Urgencias: Buen estado general, consciente y orientado. PA: 124/50, T. Axilar: 36,4, SatO2: 99% Cardiovascular: Ruidos regulares, soplo 2/4 pandiastólico. No IY, ni RHY. No edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos simétricos, vivos y saltones. No soplos carotideos. Respiratorio: Murmullo vesicular conservado, sin otros ruidos sobre añadidos. Digestivo: Ausencia de signos de peritonismo, puño percusión renal derecha positiva. Neurológico: Sin signos de focalidad neurológica ni de meningismo.

Pruebas complementarias
• Analítica: Urea 36 mg/dl, creatinina 0,86 mg/dl, sodio 140 mmol/L, potasio 4,04 mmol/l, cloro 108 mmol/l. PCR 7,4 mg/dL. Hb 10,8 gr/dL. Leucocitos 10.500 cel/mm3. Plaquetas 280.000, TP 64%. Sedimento de orina: S5 hematíes, S0 leucocitos. Esputo BK (1o) negativo. Ag orina (neumococo y legionella) negativos.
• ECG: Ritmo sinusal. FC 68 lpm. PR 320 mseg (ya descrito). Duración QRS 100 mseg. Eje QRS 0° QTc 420 mseg. Criterios crecimiento ventricular izquierdo. Trastorno de conducción intra-ventricular inespecífico.
• Rx de tórax: Condensación en LSI.
• Angio TC toraco-abdominal (revisado por el Servicio de Radiología de nuestro centro): Gran cardiomegalia con cierto componente de insuficiencia cardiaca (reflujo de contraste hacia las venas hepáticas) además de un foco de condensación sub-pleural en LSI con halo en vidrio deslustrado que podría corresponder a un foco neumónico. A nivel renal micro-densidad inferior a 1 cm, inespecífico. Sin otros hallazgos a destacar.

Evolución clínica
Se realizó ecocardiograma que evidenció imagen sugestiva de vegetación 10 mm en válvula aórtica bicúspide. Insuficiencia aórtica de grado severo. En la válvula mitral, perforación del velo anterior con insuficiencia de grado moderado-severo. Aorta ascendente 45 mm. Hipocinesia global, fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 45%, insuficiencia tricuspídea de grado ligero. Hipertensión pulmonar moderada. En ese momento se avisó al Servicio de Cardiología. En la exploración física se constató semiología de insuficiencia cardiaca. En el electrocardiograma alargamiento del PR hasta 400 mseg.
Ante la sospecha de endocarditis complicada con insuficiencia cardiaca, rotura valvular, y posible absceso en el anillo aórtico se decidió traslado a la Unidad Coronaria a la espera de intervención quirúrgica. Se inició tratamiento con ampicilina, gentamicina y cloxacilina. Los hemocultivos en todo momento fueron negativos. Debido a trastorno de conducción intraventricular, se implantó MCP provisional y se realizó ecocardiograma transesofágico que visualizó absceso en la unión mitro-aórtica que drenaba al tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y fistulización hacia la aurícula derecha (A.D.). La angiografía digital no invasiva con TAC multi-detector pre-quirúrgica no mostró lesiones coronarias significativas y confirmó la fístula de TSVI a la AD.
Se intervino quirúrgicamente observándose vegetaciones en velos coronario derecho y no coronario de válvula aórtica, con extensión al velo mitral anterior de la válvula mitral. Se procedió a sustitución valvular aórtica por prótesis mecánica de 21 mm y sustitución válvula mitral por prótesis mecánica de 27 mm, conservando la unión mitro-aórtica.
Se continuó con el tratamiento antibiótico con amipicilina, gentamicina y cloxacilina. Los hemocultivos, cultivos de catéter y de piezas quirúrgicas fueron negativos. Por persistencia de episodios de bloqueo aurículo-ventricular avanzado (B.A.V.), al decimoquinto día del post-operatorio se implantó marcapasos definitivo VDD sin incidencias. Por aparición de derrame pleural y pericárdico, con auscultación de roce pericárdico, se inició tratamiento con AAS y colchicina. Por persistencia del derrame pericárdico y la aparición de datos de compromiso hemodinámico se decidió realización de pericardiocentesis vía subcostal anterior izquierda. La punción se realizó sin complicaciones. Se obtuvo un líquido de características hemáticas que se remitió para su análisis.
Tras extracción de aproximadamente 800 cc de líquido se dejó un sistema de drenaje con presión negativa. Se comprueba por ECO post-procedimiento reducción significativa del derrame pericárdico, con persistencia sin embargo de líquido de predominio posterior, ahora con una mejor expansión de las cavidades derechas respecto al ECO previo. Desde entonces hemodinámicamente estable con cifras tensionales de 130/70 mmHg y mejoría de su estado general. A las 24 horas se retiró el drenaje con una extracción total de 950 cc. El ecocardiograma post retirada del drenaje: Derrame pericárdico de predominio inferoposterior moderado. A pesar de ello, a las 24:00 horas tras retirada de drenaje pericárdico, se quejó de mareo intenso y sudoración profusa que se acompañó de hipotensión 93/50 mm Hg. Ante la sospecha de nuevo taponamiento se realizó ecocardiograma portátil que mostró derrame pericárdico anterior sobretodo basal (25 mm) con ecos en su interior que sugerían hematoma con compresión del VD, no abordable por punción subcostal por lo que se derivó de nuevo a Cirugía Cardiaca para intervención quirúrgica urgente. El paciente evoluciona favorablemente a la intervención quirúrgica y es dado de alta a domicilio tras 2 semanas de post operatorio.

Diagnóstico
Endocarditis de la válvula aórtica con hemocultivos negativos complicada con:
• Insuficiencia aórtica severa
• Insuficiencia mitral por perforación de la valva anterior de la mitral
• Insuficiencia cardiaca secundaria
• Absceso periaórtico
• Bloqueo aurículo ventricular completo secundario a absceso
• Fístula tracto de salida del ventrículo izquierdo a aurícula izquierda secundario a absceso.