Anamnesis
Varón de 53 años, diagnosticado de glomerulonefritis mesangial con depósitos focales de IgM y C3 desde abril de 1977 y con deterioro progresivo de la función renal, por lo que fue sometido en 1981 a trasplante renal de un hermano HLA idéntico, con buena evolución del injerto. Tenía antecedentes personales de hipertensión arterial bien controlada, y hepatopatía crónica por hiperplasia nodular regenerativa con hipertensión portal que requirió esplenectomía en 1985. En mayo de 2004 ingresó en el Servicio de Medicina Interna remitido desde Urgencias por un cuadro clínico de dos semanas de evolución de deposiciones melénicas no relacionadas con la ingesta de gastroerosivos, sin otra sintomatología acompañante. Presentaba anemización con una hemoglobina de 7,9 g/dl que requirió la transfusión de dos concentrados de hematíes.
Durante el ingreso se realizaron estudios complementarios, evidenciándose los siguientes resultados:
• En la analítica de sangre destacaba discreta anemia postransfusional con hemoglobina 11,1 g/dl, serie blanca y plaquetas dentro de la normalidad. Creatinina 2,3 mg/dl y enzimas hepáticas ligeramente elevadas, pero sin cambios respecto a analíticas previas.
• Endoscopia digestiva alta: abundantes restos hemáticos digeridos. Tras realizar lavados repetidos se observaban pliegues engrosados y erosionados en el cuerpo gástrico, por lo que se tomaron biopsias.
• El informe anatomopatológico de las biopsias mostró un linfoma no Hodgkin, MALT de alto grado. Por inmunohistoquímica la neoplasia era de naturaleza B, CD20+ en el 60%. Proliferaba en un 80% con MIB 1 y p53 se expresaba en menos del 5%. Existía también expresión Bcl 6. Negativo para CD3, CD5, CD10 y TIA-1 en el tumor. Técnica de Giemsa negativa para Helicobacter pylori en las muestras.
• Biopsia de médula ósea: sin imágenes sugestivas de infiltración linfomatosa. Cambios reactivos medulares.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino- pélvica: hígado pequeño y con contornos lobulados, posiblemente en relación con hepatopatía crónica sin lesiones ocupantes de espacio. Aumento de densidad de aspecto nodular en el epiplón y el mesenterio con algunas imágenes nodulares retroperitoneales que sugerían infiltración tumoral de estos espacios. Con el diagnóstico de linfoma extranodal no Hodgkin de células B, tipo MALT de alto grado, de localización gástrica, estadio II-AE, IPI (International Prognostic Index) bajo riesgo, se propuso tratamiento quimioterápico R-CHOP (ciclofosfamina, adriamicina, vincristina, prednisona y rituximab). Previo al comienzo del tratamiento se realizó serología: hepatitis B antígeno de superficie (HBsAg) negativo, hepatitis B anticuerpo core (antiHBc) postivo, hepatitis B anticuerpo superficie (antiHBs) negativo, hepatitis C anticuerpo (antiHCV) IgG negativo. Epstein Barr, citomegalovirus y VIH negativos. Se consideró que se trataba de un paciente con una infección por virus de la hepatitis B (VHB) resuelta, por lo que comenzó el tratamiento quimioterápico en junio de 2004. Durante el tratamiento no se evidenciaron alteraciones de las enzimas hepáticas ni cambios en la serología. Finalizó el tratamiento en octubre de 2004, tras recibir siete ciclos. En la reevaluación realizada en dicho momento se objetivó una situación de remisión completa.

Enfermedad actual
En enero de 2005 ingresó en el Servicio de Oncología Médica por un cuadro clínico de tres días de evolución de dolor abdominal tipo cólico más intenso en el hipocondrio derecho, acompañado de vómitos de contenido alimentario sin productos patológicos y orinas colúricas.

Exploración física
Se encontraba afebril, con mal estado general, subictérico, bien hidratado y perfundido. Eupneico con buena tolerancia al decúbito. No adenopatías periféricas. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación profunda, con cicatrices de laparotomía media supraumbilical y en el flanco izquierdo por trasplante renal en buen estado. Se palpaba una clara hepatomegalia del lóbulo hepático izquierdo de carácter nodular, a 5 cm del reborde costal. No esplenomegalia. Extremidades sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
• Hemograma dentro de la normalidad. Coagulación alterada con Índice de Quick 60%. Empeoramiento de la función renal con creatinina 3,6 mg/dl y ácido úrico 19 mg/dl, hiperbilirrubinemia, constatándose bilirrubina total 3 mg/dl, bilirrubina directa 2 mg/dl, y aumento considerable de las enzimas hepáticas gammaglutamil transpeptidasa 826 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica 186 UI/l, transaminasa glutámico oxalacética 1.377 UI/l, fosfatasa alcalina 673 UI/l, lactato deshidrogenasa 980 UI/l, sugestivo de hepatitis aguda. Resto de los parámetros normales.
• Serología de virus: HBsAg positivo, AntiHBs negativo, AntiHBc positivo, AntiHbe positivo, AntiHCV negativo. DNA virus hepatitis B 25.000 copias/ ml3.
• Ecografía abdominal: hígado heterogéneo con aumento del tamaño del lóbulo hepático izquierdo en relación con hepatopatía crónica sin lesiones ocupantes de espacio. No había dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. Riñón trasplantado conservado.
• Tomografía computarizada tóraco-abdóminopélvica: sin evidencia de recidiva de un linfoma.

Diagnóstico
Reactivación de la infección por virus de la hepatitis B en un paciente con serología de infección resuelta, asociada al empleo de rituximab.

Tratamiento y evolución
El paciente fue trasladado al Servicio de Aparato Digestivo, iniciándose tratamiento con lamivudina ajustada a la función renal; en dicho momento presentaba un AgHBs positivo y una cuantificación de DNA viral por encima de 25.000 c/ml. Con el tratamiento se consiguió una respuesta primaria con una carga viral de 5.000 c/ml en abril de 2005. En ese momento persistía HBsAg positivo. En la revisión de julio de 2005 se evidenció una carga viral de 522 c/ml con negativización de HBsAg y normalización de las transaminasas. En la revisión en septiembre de 2005 tras ocho meses de tratamiento con lamivudina se constató una serología viral similar a la previa a la reactivación: agHBs negativo, AntiHBc positivo, antiHBs negativo, antiHBe negativo. Cuantificación de DNA VHB 98 C/ml. En cuanto a la función hepática, se objetivó una normalización de la misma respecto a los valores basales del paciente. Se suspendió el tratamiento con lamivudina. Hasta el momento actual el paciente ha permanecido en remisión completa de un linfoma y sin reactivación de la hepatitis. La función renal se fue deteriorando, requiriendo diálisis peritoneal con múltiples complicaciones infecciosas y posteriormente hemodiálisis, hasta que en mayo de 2009 fue sometido a un segundo trasplante renal, siendo la donante su hermana HLA idéntica, con buena evolución.