Anamnesis
Mujer de 52 años de edad, alérgica a penicilina y yodo, diabética tipo 1, sin hábitos tóxicos, dos embarazos a término y con antecedentes de bronquiectasias, anillo de Schatzki, litiasis renal, colecistectomía e histerectomía y doble anexectomía por leiomiomas uterinos. Enfermedad coronaria de dos vasos (tronco común izquierdo y coronaria derecha) que precisa cirugía de by-pass en febrero de 2011.
En mayo de 2011 padece un síndrome coronario agudo, tipo infarto de miocardio inferior, por la enfermedad coronaria ya conocida que precisa implantación de dos stents liberadores de everolimus.
Como antecedentes oncológicos destaca un linfoma de Hodgkin (LH) tipo esclerosis nodular, estadio IIIA por afectación de mediastino, retroperitoneo y bazo, diagnosticado en 1981 cuando tenía 22 años. Fue tratada con tres ciclos de MOPP (ciclofosfamida / vincristina / procarbazina / prednisona, 1.000/2/50/50 mg), radioterapia (40 Gy con Cobalto 60) a nivel mediastínico (mantle field) y paraaórtico, y esplenectomía. En 1988, ante una recidiva ganglionar mediastínica, recibió cinco ciclos de ABVD (doxorrubicina / bleomicina / vinblastina / dacarbazina, 40/17/10/630 mg) y radioterapia, quedando libre de enfermedad.
En diciembre de 2010 en una mamografía rutinaria de detección sistemática se objetivó un nódulo de 8 mm de contorno mal definido en el cuadrante súpero-externo de la mama derecha. Una biopsia con aguja gruesa (BAG) guiada por ecografía confirmó la malignidad del mismo. Se realizó mastectomía derecha y vaciamiento axilar homolateral. El resultado de la anatomía patológica fue de un carcinoma ductal infiltrante, grado 2, de 1,0 x 0,6 cm de diámetro sin invasión perienural y sin afectación de los 13 ganglios linfáticos extirpados. Se trataba pues de un estadio pT1 N0 M0, IA del American Joint Committee on Cancer1. La inmunohistoquímica (IHQ) demostró receptores hormonales positivos (estrógenos y progesterona 8/8), He-2-neu negativo, Ki-67 del 10-15%, e-cadherina positiva y citoqueratinas 5/6/14 negativas.
Ante las características del tumor de mama y las comorbilidades de la paciente se decide de acuerdo con ella, realizar un tratamiento complementario antihormonal secuencial, iniciando en este momento tamoxifeno oral (20 mg c/24 horas).
Entre agosto y noviembre de 2011 presenta una clínica de disnea que se va agravando progresivamente hasta llegar a ser de mínimos esfuerzos. Por este motivo consulta con diversos especialistas debido a los antecedentes descritos, achacándose inicialmente la clínica a su problema coronario. Ante la ausencia de respuesta con los tratamientos instaurados, se decide su ingreso para intensificar el tratamiento médico y ampliar las pruebas diagnósticas.

Exploración física
Estado general: índice Karnofsky 40%, ECOG 3.
Consciente, orientada y colaboradora. Taquipnéica.
Astenia generalizada. Cefalea ocasional. Sin focalidad neurológica grosera a nivel de pares craneales bajos. Sin adenopatías en regiones submaxilar, laterocervical, supraclavicular, axilares o inguinales.
Auscultación: ruidos cardíacos rítmicos con un soplo sistólico III/VI en foco mitral; ruidos respiratorios normales con hipoventilación basal izquierda. Abdomen anodino. Extremidades con fuerza, tono y sensibilidad conservadas, sin edemas, pulsos distales presentes.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 10,6 g/dL; leucocitos 10.900/uL; plaquetas 399.000/uL.
• Coagulación: tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y fibrinógeno dentro de límites normales.
• Bioquímica: glucosa 122 mg/dL; urea 58 mg/dL; creatinina 1,84 mg/dL; sodio, potasio, fosfato, hierro, pruebas de función hepática y proteínas dentro de los límites de la normalidad. Enzimas cardíacas (CK y TnT) normales. NTproBNP 3958 pg/mL.
• Gasometría arterial basal: pH 7,48; PO2 81 mm Hg; PCO2 29 mm Hg; bicarbonato 24,1 mmol/L; exceso de bases –1,9 mmol/L; saturación de oxihemoglobina 97%.
• Marcadores tumorales séricos: CEA 1,5 ng/mL (<6,0); CA-15.3 22,7 U/mL (<35,0); 2-microglobulina 3,4 μg/L (<2,50).
• Radiografía de tórax: ensanchamiento mediastínico con silueta cardíaca aumentada de tamaño y derrame pleural izquierdo.
• TC toracoabdominal: infiltración tumoral en mediastino anterior (70 x 38 mm) sin plano de clivaje graso con la aorta y arteria pulmonar izquierda con infiltración difusa del pericardio; aplanamiento del borde libre del ventrículo derecho y reflujo de contraste a vena cava inferior (signos indirectos de compromiso cardíaco); puentes de arteria mamaria interna y safena englobados por la masa tumoral mediastínica; masa hiliar izquierda (33 mm) con atelectasia de los segmentos posterior del lóbulo superior izquierdo y basal anterior del lóbulo inferior izquierdo; múltiples nódulos pulmonares bilaterales, el mayor de 13 mm en el lóbulo inferior derecho.

Diagnóstico, tratamiento y evolución
La paciente ingresa en situación de insuficiencia cardíaca congestiva y derrame pleural, en relación con ocupación del mediastino por una masa metastásica sin un origen claro. Se realizó una BAG guiada por TC cuyo resultado no fue concluyente. Progresivamente, la paciente se fue deteriorando precisando tratamiento sintomático paliativo hasta fallecer 17 días después del ingreso.
Tras el fallecimiento y habiendo obtenido consentimiento informado de los familiares directos, se realiza una necropsia clínica. En la exploración macroscópica, se observa la presencia de una masa blanquecina de aspecto carnoso en mediastino con infiltración de la grasa mediastínica carinal, infiltración de pericardio, miocardio y ambos hilios pulmonares con extensión intraparenquimatosa. El estudio microscópico de la masa retroesternal muestra una proliferación celular difusa y muy extensa constituidapor una celularidad grande, de escasos citoplasmas y núcleos muy pleomórficos, que no presentan cohesividad y en ocasiones se acompañan de célulasgrandes de citoplasma espumoso con hábito histiocitario.Esta proliferación también se observa en los nódulos pulmonares, hilios pulmonares e invadiendoel corazón (tanto por nódulos aislados comoen forma de invasión pericárdica por contigüidad). La IHQ realizada muestra negatividad para S100, citoqueratinas, receptores hormonales, e-cadherina, calretinina, CD3, CD15 y CD30. Se observa positividad con CD20 y CD45. Todos los hallazgos hacen concluir que el fallecimiento se debió a una infiltra,ción del miocardio y ambos pulmones por un linfoma de célula grande B.