DESDE QUE ME TOMO LA PASTILLA NO PARO DE TEMBLAR RESUMEN Motivo de consulta Varón de 47 años que tras cardioversión farmacológica con amiodarona comienza un cuadro de temblor atípico. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis- Antecedentes Familiares: sin interés.- Antecedentes Personales: No alergias medicamentosas. Hipertensión arterial, flutter auricular, hipercolesterolemia. Paciente de 47 años que consulta por cuadro de movimientos involuntarios de flexión del tronco, breves y estereotipados. Exploración neurológica PINLA, MOEC, pares craneales sin alteraciones, fuerza y sensibilidad conservada en extremidades. No se presencian movimientos involuntarios. Pruebas complementarias RMN de cráneo y dorsal sin hallazgos significativos. Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Enfoque familiar • Familia nuclear • Ciclo Vital Familiar: etapa IV, contracción. Juicio clínico • Posible neurotoxicidad por amiodarona. • Temblor de origen psicógeno. • Enfermedad de Parkinson. Plan de acción y evolución El paciente presenta empeoramiento progresivo del temblor con sucesivas derivaciones a Neurología, Salud Mental y Rehabilitación sin haber llegado aún a un diagnóstico certero aunque unos apuntan a temblor psicógeno mientras otros a neurotoxicidad por amiodarona. Conclusiones La neurología y las enfermedades de probable origen psicógeno son casos que enfrentamos a menudo en nuestro día a día y que nos puede generar cierta incertidumbre. Es fundamental sospechar cuando un paciente simula, cuando es una alteración psicógena y cuando es una alteración neurológica. Palabras clave Amiodarona, parkinsonismo, temblor psicógeno. CASO COMPLETO Motivo de consulta Paciente varón de 47 años que acude a la consulta de Atención Primaria por notar movimientos de flexión de tronco y temblor cefálico ambos involuntarios, que relaciona temporalmente con el inicio de la ingesta de amiodarona tras ser diagnosticado de un flutter auricular. Por ese motivo realiza varias consultas a atención primaria y a urgencias hospitalarias, hasta 5 visitas consecutivas a este último servicio. Además, es derivado al servicio de Neurología para ser estudiados por su parte. Enfoque individual Anamnesis Antecedentes Familiares: no presenta antecedentes de interés.- Antecedentes Personales: No alergias medicamentosas, alergia a pólenes de olivo y gramíneas (rinoconjuntivitis y asma bronquial). Hipertensión arterial, flutter auricular (revertido farmacológicamente), hipercolesterolemia.- Tratamiento domiciliario habitual: ramipril 2.5mg/24h, amiodarona 200mg/24h, bisoprolol 2.5mg/24h, simvastantina 20mg/24h, loratadina 10mg/24h, fluticasona 2 inhalaciones/12h, salbutamol 2 inhalaciones/8h, sintrom 4 mg, ranitidina 300mg 1/24h. Paciente de 47 años que consulta por cuadro de movimientos involuntarios de flexión del tronco, breves y estereotipados. El paciente lo relaciona con cambio en la medicación (inició tratamiento con amiodarona hace 6 días). Exploración física Buen estado general, consciente y orientado, eupneico en reposo, normocoloración mucocutánea. ACR: Rítmico a buena frecuencia, murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Exploración neurológica: PINLA, MOEC, pares craneales sin alteraciones, fuerza y sensibilidad conservada en extremidades, no nistagmo ni signos de meningismo. En este momento no se presencian movimientos involuntarios. Se decide consultar con cardiología cambio de medicación, sustituyéndose amiodarona por dronedarona 400mg/24h. Pese a cambio farmacológico el cuadro empeora consultando en varias ocasiones a Servicio de Urgencias en el cual se le pauta diazepam 10mg/24h sin mejoría de su cuadro. Finalmente vuelve a acudir a la consulta. Comenta que tras los movimientos de flexión de tronco comenzó a dar “botes en la cama”. Se deriva a Servicio de Neurología solicitándose RMN de cráneo y columna dorsal emitiendo el juicio clínico de posible neurotoxicidad por amiodarona y mioclonias en estudio. Pruebas complementarias Análisis sanguíneo con hemograma completo, bioquímica, iones y TSH sin alteraciones. RMN de cráneo normal. RMN de columna dorsal: pequeña protrusión discal D7-D8, sin signos de compromiso medular. Enfoque familiar y comunitario: • Se trata de una familia nuclear con parientes próximos. • Ciclo Vital Familiar: Según la clasificación de la OMS modificado por De la Revilla: Se encontraría en la etapa IV, contracción (desde que el primer hijo abandona el hogar hasta el último). Según la clasificación de Duvall y Medalie se encuentra en transición de la etapa IIB (familia con hijos adolescentes) a la etapa IV (familia lanzadera). • Apgar familiar: puntuación de 6 (disfunción familiar leve). Juicio clínico • Trastorno del movimiento de características atípicas. • Posible neurotoxicidad por amiodarona. • Temblor de origen psicógeno. • Enfermedad de Parkinson. Plan de acción y evolución Neurología da de alta al paciente con tratamiento domiciliario: piracetam 800mg 2sobres/24h, primidona 250mg 1comprimido/8h. Diagnóstico al alta: movimientos anormales. Se aconseja derivación a Salud Mental. El paciente es derivado a dicho Servicio que emite el diagnóstico de movimientos anormales sin patología psiquiátrica adecuada. Tras iniciar el tratamiento con primidona mejoran los síntomas, pero inicia temblores cefálicos por los cuales es remitido es remitido nuevamente a Neurología. En esta ocasión a la exploración se aprecia temblor cefálico amplio tipo si-si, rítmico que desaparece durante la exploración al concentrarse en alguna tarea y en decúbito. Dudosa rigidez en miembro superior izquierdo, marcha con cabeza en flexión con escaso braceo bilateral y tendencia a arrastrar pies. Se solicitó Spect Cerebral de receptores dopaminérgicos, analítica de sangre y orina de 24h con cobre, ceruloplasmina. Siendo todas las pruebas normales. Se recomienda derivación a unidad de trastornos motores de Sevilla. Progresivamente la situación del paciente empeora, apareciendo flexión de tronco, fallo de fuerza en miembros inferiores por lo que usa muletas para caminar y en ocasiones silla de ruedas, sin presentar mejoría ante diversos tratamientos. La unidad de trastornos del movimiento vuelve a catalogarlo como temblor cefálico y trastornos del movimiento de características atípicas compatible con trastornos del movimiento de origen psicógeno y da cita para valoración conjunta con psiquiatría y para estudio de registro del temblor (pendiente de ambas). Conclusiones La neurología y las enfermedades de probable origen psicógeno son casos que a menudo se enfrentan en el día a día de la práctica clínica en Atención Primaria. Por una parte, se trata de una problemática que dificulta la vida habitual del paciente, así como una familia preocupada. En el caso de este paciente varios informes coinciden en que es de origen psicógeno, mientras que valoraciones por Salud Mental y Rehabilitación indican lo contrario. Por lo cual dar un correcto soporte a este paciente desde Atención Primaria es fundamental para él y su familia hasta que se obtenga un diagnóstico certero. Es fundamental una buena formación ya que de ello va a depender mucho la evolución del paciente. Si no hay una buena formación de base no se plateará el diagnóstico diferencial de un posible parkinsonismo farmacológico y no se tomarán medidas correctas, enlenteciendo que el paciente reciba unas medidas terapéuticas correctas. También sería útil una mejor formación que permita gestionar mejor aquellas situaciones en la que el diagnóstico probable sea una patología de origen psicógeno. Por tanto, en la práctica clínica habitual es fundamental sospechar cuando un paciente simula, cuando es una alteración psicógena y cuando es una alteración neurológica.