Una otitis media aguda con desenlace fatal 

Motivo de consulta 
Cuadro confusional y cefalea. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) 
Paciente varón de años de edad, raza caucásica, marinero de profesión con antecedentes personales de HTA, dislipemia, obesidad, fumador y bebedor habitual, que acude a su médico de familia por síndrome confusional agudo de dos días de evolución junto a cefalea, que su pareja achacó a consumo de alcohol en un primer momento, pero dado su empeoramiento progresivo pese a la abstinencia alcohólica, decidió consultar. El paciente comentó además que se encontraba en tratamiento desde hacía una semana con antibiótico ótico por sospecha de una otitis externa aguda derecha con regular evolución persistiendo el dolor y apareciendo supuración. 

A su llegada el paciente se encontraba con aceptable estado general, normoperfundido, normohidratado y coloreado, orientado en tiempo y espacio, aunque con tendencia a la bradipsiquia y a la bradilalia, sin apreciar otras alteraciones en la exploración neurológica. La auscultación cardiopulmonar sin hallazgos relevantes al igual que la exploración abdominal. Membros inferiores sin edemas y sin signos de trombosis venosa profunda. Otoscopia derecha con restos de secreciones y perforación timpánica compatibles con otitis media aguda. Cabeza y cuello sin aparente rigidez de nuca. 

Cifras tensionales altas, glucemia capilar, frecuencia cardiaca lpm y saturación de oxígeno %. Dada la mala evolución de su otitis y los nuevos síntomas añadidos su médico decide derivarlo a urgencias hospitalarias para ampliar estudio y descartar complicaciones agudas de la otitis media. 

Durante el traslado a urgencias el paciente sufrió un empeoramiento de su estado general por lo que cuando llegó al hospital el paciente fue ingresado en observación para iniciar las medidas terapéuticas necesarias. 

En la analítica se apreciaba leucocitosis con desviación a la izquierda junto a elevación de proteína C reactiva y procalcitonina, resto sin alteraciones, incluyendo perfil hepatobiliar, gasometría y coagulación. Tóxicos en orina y sangre negativos. 

Radiografía de tórax y electrocardiograma dentro de la normalidad. Se realizó TC craneal con y sin contraste apreciando otomastoiditis derecha sin signos de extensión intracraneal. 

Durante su estancia en observación el paciente se fue deteriorando con las horas, empeorando su estado de consciencia, presentándose desorientado, poco reactivo, incapaz de obedecer órdenes sencillas, con tendencia al sueño y en algunas ocasiones con cierto grado de ecolalia. Además de estos síntomas, el paciente presentó un pico febril de ºC, por lo que se decidió realizar punción lumbar que resultó fallida.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) 
Sospecha de meningitis aguda como complicación de otitis media aguda. 

Diagnósticos diferenciales 
Intoxicación etílica, síndrome de abstinencia alcohólica, encefalitis. 

Plan de actuación y evaluación 
Ante la sospecha de meningitis aguda secundaria a otitis media derecha, se inició antibioterapia empírica. 

Tras la primera punción lumbar el paciente comenzó con episodio de agitación, confusión y obnubilación por lo que se contactó con UCI y se decidió ingreso, donde tras estabilizar al paciente se realizó nueva punción lumbar obteniendo como resultado LCR muy turbio con las siguientes características: hematíes, leucocitos, % PMN, menos del,mg/dl de glucosa, proteínas totales mg/dl, GRAM: diplococos GRAM positivos compatibles con streptococcus pneumoniae. 

Durante su estancia en UCI se mantuvo el tratamiento antibiótico empírico iniciado con ceftriaxona, vancomicina y ampicilina, a la espera de los resultados del cultivo del líquido cefalorraquídeo y hemocultivos y se añadió dexametasona intravenosa. 

Dado el deterioro neurológico progresivo se realizó un segundo TC craneal urgente apreciando en esta ocasión un edema cerebral difuso bilateral de nueva aparición sin herniaciones cerebrales y accidente cerebrovascular hemorrágico (posible hemorragia subaracnoidea grado ) de causa incierta. 

A las horas del ingreso en UCI, el paciente entró en coma e hipotensión sin bradicardia ni hipoxemia, pero en apnea con anisocoria derecha, precisando intubación orotraqueal, conexión a ventilación mecánica y fluidoterapia con cristaloides, a pesar de lo cual persistió con cifras de tensión arterial sistólica inferiores a mmHg, por lo que se inició apoyo vasoactivo con noradrenalina a dosis de mcg/kg/min. 

Ante dichos hallazgos en el TC y la clínica del paciente se realizó interconsulta al neurocirujano de guardia ante la posibilidad de craniectomía descompresiva. 

Cuando nuestro paciente fue valorado por el neurocirujano se encontraba con exploración compatible con muerte encefálica por edema cerebral masivo que se confirmó con estudio electroencefalográfico, observándose ausencia de actividad eléctrica cerebral. 

Conclusiones 
El objetivo de este caso clínico es ilustrar la importancia de una buena anamnesis y una completa exploración física para llevar a cabo un buen juicio diagnóstico y el inicio del tratamiento lo más precoz posible ante la sospecha de patologías graves como la meningitis bacteriana cuyo pronóstico depende de la rapidez con la que comencemos a actuar. 

Como conclusión destacar la trascendencia de prestar atención a los antecedentes clínicos y personales del paciente porque pese a que nuestro paciente no acudió con la triada clínica clásica de la meningitis, el antecedente de otitis media aguda con mala evolución posiblemente debida a tratamiento ótico escaso, junto con la presencia de cefalea y los episodios confusionales presentados en domicilio y descritos por el acompañante del paciente, alertaron a su médico de familia quien sospechó el cuadro y derivó de forma urgente al paciente para ampliar estudio. 

Finalmente, resaltar además la importancia de realizar una exhaustiva exploración física inicial, realizando un correcto diagnóstico diferencial entre otitis externa aguda y otitis media aguda, siendo recomendable ante esta última, en caso de mala evolución, antibioterapia oral para evitar complicaciones que pueden causar un desenlace fatal.