PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE COMPLICADA CON FÍSTULA BILIAR

Introducción: Las complicaciones asociadas a la pancreatitis aguda grave engloban procesos sistémicos con fallo multiorgánico y locorregionales debido a la proximidad del páncreas a las estructuras adyacentes, siendo la poco frecuente formación de fístulas con vísceras adyacentes. En la literatura se describen principalmente con el estómago, el colon y el duodeno; sin embargo, hay escasas publicaciones de fístulas con el sistema biliar.

Caso clínico: Paciente mujer de 65 años con diabetes mellitus 2, dislipemia y antecedentes de esplenectomía secundario a traumatismo. Ingresa por cuadro de pancreatitis aguda alitiásica con criterios de gravedad al ingreso, BISAP 3, con derrame pleural asociado y trombosis parcial de la mesentérica y completa de la esplénica en ecografía. A las horas del ingreso es trasladada a la UVI. En TAC abdominal se describe ausencia de realce en casi el 50% de la glándula pancreática con gran colección a nivel de cabeza, abundante líquido libre abdominal y derrame pleural; dado el empeoramiento clínico se realiza USE que identifica gran colección anecoica mayor a 15 cm con paredes formadas. Se realiza quisto-gastrostomía con prótesis de aposicionamiento luminal Hot-AXIOS de 15 mm x 10 mm con drenaje de abundante contenido grisáceo. Se inician sesiones de necrosectomía endoscópica y es dada de alta. Reingresa por empeoramiento clínico, se realiza TAC donde se describe drenaje comunicado con la cámara gástrica (AXIOS), dilatación de la vía biliar similar a TC anterior, aerobilia de nueva aparición y repermeabilización de trombosis mesentérica. Se somete a nueva sesión de ecoendoscopia donde se identifica absceso-necrosis pancreático de gran tamaño con contenido en su interior material necrótico, contenido purulento y detritus, se procede a necrosectomía y se explora con el gastroscopio la profundidad del absceso visualizándose un orificio de unos 7-8 mm con salida de contenido biliar que al introducirse en el mismo se visualiza bifurcación de los hepáticos. Tras 8 sesiones endoscópicas se objetiva la colección limpia con desarrollo de tejido granulación adecuado en las paredes de esta y no se identifica fístula biliar ni contenido bilioso en el interior por lo que se extrae.

Discusión: La fístula biliar secundaria a pancreatitis aguda ha sido reportada raramente. Según se describe en la bibliografía, las opciones de manejo incluyen la reconstrucción primaria del conducto biliar con o sin tubo de Kehr, derivación biliar y pancreaticoduodenectomía. El caso presentado es uno de los primeros de pancreatitis necrotizante grave complicada con fístula biliar resuelta endoscópicamente.