RESUMEN
La reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos, DRESS por sus siglas en inglés, se caracteriza por aparición fiebre, linfadenopatías, afección visceral,  siendo el hígado el órgano más afectado, además de alteraciones hematológicas que incluyen eosinofilia y generalmente leucocitosis, con presencia de linfocitos atípicos, la cual aparece de 2 a 8 semanas posterior a la ingesta de medicamentos, donde los anticonvulsivantes aromáticos tienen una incidencia aproximada de 1 por cada 10000 exposiciones. La eosinofilia es un dato diferencial de vital importancia para el diagnóstico diferencial del exantema del adulto, que abarca desde enfermedades virales e inmunológicas hasta la Necrosis Epidémica Toxica y el Síndrome de Stevens Johnson. Se presenta caso de paciente femenina de 17 años en tratamiento con fenitoína 8 semanas previas a la aparición de exantema generalizado, pruriginoso, sin afectación de mucosas y con adenopatías cervicales e inguinales, concomitante elevación de enzimas hepáticas. La paciente del presente reporte cumplió con los tres criterios diagnósticos establecidos por Bocquet y según el sistema de puntuación RegiSCAR, es un caso definitivo de DRESS sumando 7 puntos : fiebre mayor 38.5 C(0), eosinofilia mayor a 1500 (2),leucocitosis (1) , erupción cutánea con extensión mayor al 50 % (1), y en nuestro caso sin afectación de mucosas, linfadenopatías >1cm (1),órganos involucrados (1), excluir diagnóstico alternativo (1) La biopsia no suma puntos ya que sus hallazgos suelen ser inespecíficos.
Palabras Clave: Síndrome de Dress; Reacción Exantémica a drogas; Fenitoína; Exantema del adulto.
Abstract
The reaction to drugs with eosinophilia and systemic symptoms, is characterized by fever, lymphadenopathy, organ involvement, being the liver the most affected organ, as well as hematological alterations that include eosinophilia and generally leukocytosis, with the presence of atypical lymphocytes, which appear 2 to 8 weeks after the ingestion of medications, where the aromatic anticonvulsants have an incidence of approximately 1 per 10000 exposures. Eosinophilia is a differential data of vital importance for the differential diagnosis of adult rash, which ranges from viral and immunological diseases to Toxic Epidemic Necrosis and Stevens Johnson Syndrome. A 17-year-old female patient under treatment with phenytoin presented 8 weeks prior to the onset of generalized, pruritic exanthema without mucosal involvement and with cervical and inguinal adenopathies, concomitant elevation of liver enzymes. This report fulfilled the three diagnostic criteria established by Bocquet and according to the Regiscar scoring system, it is a definitive case of DRESS adding 7 points: fever greater than 38.5 C (0), eosinophilia greater than 1500 (2), leukocytosis ( 1), rash with extension greater than 50% (1), and in our case without involvement of mucous membranes, lymphadenopathies> 1cm (1), organs involved (1), exclude alternative diagnosis (1) The biopsy does not add points since their findings are usually nonspecific.
Keywords: Dress syndrome; Exanthematous Drug Eruptions; Phenytoin; Exanthema in Adult.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El síndrome de DRESS, por sus siglas en inglés Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (Reacción a las drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos); es una reacción severa, poco común e idiosincrásica a medicamentos que se manifiesta con rash cutáneo, fiebre, compromiso multisistémico y eosinofilia
(1)
Fue inicialmente descrito en 1950 por Chaiken, el cual  informó del caso de un paciente que recibía tratamiento con anticonvulsivantes, la mayoría de los casos reportados en un inicio hacían referencia al fármaco implicado en la reacción (por ejemplo, síndrome por dapsona, síndrome de hipersensibilidad al alopurinol)(2). Actualmente se cuenta para el diagnóstico con el sistema Europeo de Registro Internacional de reacciones cutáneas graves adversas a medicamentos RegiSCAR por sus siglas en inglés, este permite organizar el diferencial de las erupciones cutáneas inducidas por drogas y clasificar los casos con sospecha de DRESS en “no diagnósticos” “posibles”, “probables” y “definitivos”, de acuerdo con el número de criterios cumplidos(3)
El diagnóstico del síndrome de DRESS es complejo debido a que las lesiones cutáneas y la afección en órganos internos suele ser variable, con una incidencia oscila de 1/1000 a 1/10,000 exposiciones medicamentos y siendo mas frecuente en el adulto con una letalidad reportada entre 10 y 20%,(4-5) los diagnósticos diferenciales comunes incluyen síndrome  de Stevens-Johnson (SJS) donde la afectación de mucosas esta casi siempre presente, la  necrólisis epidérmica tóxica (TEN) con el característico  signo de nikolsky y un tiempo de aparición de síntomas posterior al contacto con la droga mucho más corto de 14 a 21 días, la pustulosis aguda exantemica generalizada que aparece dentro de los primero 3 días pustulas eritematosas esteriles, reacción injerto contra huésped , síndrome hipereosinofilico  y las enfermedades exantémicas virales  en la población adulta y pediátrica donde el antecedente epidemiológico y contactos son cruciales en el diagnóstico diferencial.(6)
La etiología aún es desconocida, se ha postulado ser secundario a metabolitos de algunos fármacos los cuales no logran ser depurados adecuadamente debido a defectos enzimáticos, actuando  estos como haptenos y desencadenando una respuesta inmune tardía mediada por linfocitos T, Recientemente se ha mencionado la asociación con el Herpes virus 6 y su reactivación, lo que ha llevado a proponerlo como marcador en el diagnóstico (7-8)
El compromiso puede ser multiorgánico y existen reportes de miocarditis/miositis, pericarditis, nefritis intersticial, granulomatosis necrosante y vasculitis renal, encefalitis o meningitis, colitis y tiroiditis, en general después de linfadenopatía, el compromiso hepático es la complicación visceral más común (50-60%) y la falla hepática la principal causa de muerte en estos casos(9)
Reporte de caso
Paciente femenina de 17 años, estudiante de bachillerato, con diagnóstico reciente de epilepsia tratada con Fenitoína 100mg dos veces al día, iniciado 8 semanas previas a la aparición de síntomas por, sin antecedentes epidemiológicos para enfermedad infectocontagiosa, negó viajes fuera de su provincia y negó tener contacto con familiares con síntomas similares,  acude a emergencia  presentado rash maculopapular generalizado de 2 días de evolución muy pruriginoso, y episodio febril no cuantificado.
Al examen físico de ingreso se encuentra hemodinámicamente estable saturando 99 % aire ambiente, se evidencia edema facial, rash maculopapular de distribución cefalocaudal que abarca tronco y miembros superiores e inferiores, sin compromiso de plantas y palmas, sin afectación de mucosas y sin ictericia, adenopatías dolorosas, móviles y renitentes de aproximadamente 1 cm de diámetro en cadena cervical anterior y región inguinal bilateral. (imagen 1)
Los resultados de Laboratorio reportaron 20.140 glóbulos blancos con 61,4% de segmentados 15,5 % linfocitos, 7,9% monocitos y14,7% eosinófilos para un conteo absoluto de 2960 eosinófilos, hemoglobina 13,9g/dl, plaquetas 291000glicmias 95 md /Dl, Urea 20, creatinina 0,6, LDH 790U/L, ALT 165U/L, AST 52U/L, con Bilirrubinas dentro de límites normales, tiempo de protrombina 14 segundos, serologías para dengue y virus hepatotroficos negativos, Examen Microscopio de Orina Normal, el Coproanálisis no reporto parásitos, Radiografía de tórax normal, Ecografía abdominal reportada dentro de límites normales.
Durante su hospitalización en vista de persistir síntomas y evidenciarse leucocitosis progresiva hasta 32500, con proporcional aumento de numero de eosinófilos alcanzando valores de conteo absoluto de 4870 (grafica1), se plantea mediante los criterios establecidos por Bocquet, el diagnóstico de Reacción Cutánea Eritematosa inducida por drogas específicamente síndrome eritematoso con eosinofilia y síntomas sistémico inducido por drogas, se decide omitir Fenitoína,  e iniciar esteroides a dosis equivalentes de 1mg  por Kilo/ peso de Prednisona, evidenciándose mejoría clínica y de resultados de laboratorios a  partir de las 48 horas de tomadas las medidas antes mencionadas, como se observa en la gráfica 1. Siendo egresada en estables condiciones 10 días posterior.
Discusión
La paciente presentó los tres criterios establecidos por Bocquet y col: 1. Erupción cutánea, 2. Anormalidades Hematológicas: eosinofilia mas de 1500 y 3. Compromiso sistémico evidenciado por elevación de transaminasas y adenopatías (10). En un Esfuerzo por definir de manera precisa el diagnóstico de DRESS se ha establecido en Europa un sistema de puntuación llamado RegiSCAR , del cual nuestra paciente sumó 7 puntos de los establecidos para el diagnóstico de caso definitivo: adenopatías mayores de 1 cm en más de dos sitios (1 ) , linfocitos atípicos (1), Eosinofilia >1500 (2), erupción cutánea que abarca >50% (1), compromiso de órgano interno (1) e investigaciones biológicas para descartar diagnósticos alternativos (1), a pesar de que no pudo tomarse muestra para el procesamiento de la biopsia cutánea ni las serologías para virus herpes humano tipo 6, es importante destacar que ambos estudios no son indispensables para el diagnóstico  y que la  biopsia de piel  usualmente es inespecífica ya sólo revela características acordes con una reacción medicamentosa, como espongiosis de epidermis, ocasionales queratinocitos apoptóticos, vacuolización basal focal e infiltrado linfocitario dérmico. Pudiendo o no haber eosinófilos en dermis y en ocasiones se observa un infiltrado en banda con linfocitos atípicos que simula el tropismo de micosis fungoide(11).
Con respecto a su asociación con fenitoína ésta es también muy poco común en comparación con los otros medicamentos, como lo muestra una revisión de la literatura, en la que se evaluaron 131 publicaciones independientes que incluían 172 casos de síndrome de DRESS y se encontraron 44 fármacos relacionados con el desarrollo de esta entidad. Entre los fármacos más comúnmente relacionados con el DRESS se encuentran la carbamacepina (27 % de los casos), el alopurinol (11 %), la lamotrigina (6 %), el fenobarbital (6 %) y la fenitoína (4 %)(12).
Debemos tener presente que la mortalidad de esta patología oscila entre 10 y 20 % de acuerdo a los datos publicados y  el único tratamiento indiscutible es el retiro del medicamento implicado, sin embargo en nuestro caso fue necesario el uso de dosis altas de esteroides en vista del compromiso orgánico  y en concordancia a lo establecido por el grupo de trabajo para reacciones medicamentosas de la Sociedad Francesa de Dermatología(13),  el cual mediante consenso de expertos establece  un plan para el abordaje terapéutico de DRESS/Síndrome de Hipersensibilidad Inducido por Drogas clasificando los casos como:
Sin signos de severidad que deben ser tratados con esteroides tópicos potentes, emolientes, antihistamínicos h1.
Signos de severidad (transaminasas elevadas más de 5 veces su valor normal, compromiso renal, neumonía, hemofagocitosis, fallo cardiaco, etcétera): ameritan esteroides equivalentes a 1 mg/kg/día de prednisona, evaluación multidisciplinaria.
Signos que ponen en peligro la vida (hemofagocitosis con fallo de médula ósea, encefalitis, hepatitis severa), esteroides asociados con Inmunoglobulina en dosis de 2 g/kg durante 5 días. IGIV debe administrarse siempre en asociación con esteroides.
Signos de severidad y reactivación viral confirmada: Combinación de esteroides y antivirales (Ganciclovir) y/o Inmunoglobulina.
Conclusiones:
El interrogatorio adecuado en los casos en los cuales se sospeche que algún medicamento pudiese estar implicado en la sintomatología del paciente, el examen físico completo y sistemático, así como el análisis crítico de los resultados de laboratorio donde la eosinofilia es  resaltante, conforman un conjunto de procesos de vital importancia que deben seguir los médicos implicados  en el diagnóstico temprano del síndrome de reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos, el cual tiene una alta tasa de mortalidad en comparación con las diversas patologías que producen reacciones cutáneas asociadas a drogas.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses
Financiamiento
No se recibió ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Ver anexo
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Categorías
Dermatología y Venereología
,
Medicina Interna
Etiquetas
caso clínico
,
Exantema del adulto
,
fenitoína
,
Reacción Exantémica a drogas
,
Síndrome de Dress
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