RESUMEN
El cloroma, también conocido como sarcoma granulocítico o tumor mieloide, es una neoplasia maligna poco frecuente formado por células mieloides inmaduras. (1)
La edad más frecuente de aparición es en menores de 15 años con igual distribución entre mujeres y hombres.
Alrededor de un 70% de estos tumores muestra una alta expresión de mieloperoxidasa, de ahí el color verde, y su denominación como cloroma.
Generalmente se asocia a la existencia de leucemia mieloide aguda pudiendo aparecer también en casos de leucemia mieloide crónica, linfoblástica crónica o síndromes mielodisplásicos.
La localización más frecuente es ósea pudiendo aparecer en tejidos blandos.
El diagnóstico se fundamenta en la confirmación histológica y tanto la terapia sistémica como la radioterapia tienen un papel relevante en su tratamiento. (2)
Se presenta un caso de una mujer de 20 años con cloroma en codo izquierdo asociado a leucemia aguda linfoblástica tratado con terapia sistémica primaria y posterior radioterapia de consolidación.
Palabras clave
: cáncer, radioterapia, sarcoma granulocítico, cloroma, leucemia.
ABSTRACT
Chloroma, also known as granulocytic sarcoma or myeloid tumour, is a rare malignant neoplasm formed by immature myeloid cells.
The most common age of presentation is in children under the age of 15 years, with an equal distribution between women and men.
About 70% of these tumours show a high expression of myeloperoxidase, which gives them their green colour and their designation as chloroma.
It is generally associated with acute myeloid leukaemia and may appear in cases of chronic myeloid leukaemia, chronic lymphoblastic leukaemia or myelodysplastic syndromes.
Bone is the most common site, and it may also appear in soft tissues.
Diagnosis is based on histological confirmation and both systemic therapy and radiotherapy play an important role in its treatment.
We present a case of a 20-year-old woman with chloroma on the left elbow associated with acute lymphoblastic leukaemia treated with primary systemic therapy and subsequent consolidation radiotherapy.
Keywords
: cancer, radiotherapy, granulocytic sarcoma, chloroma, leukaemia.
INTRODUCCIÓN
El cloroma o también conocido como sarcoma granulocítico, es un tumor sólido de baja incidencia formado por células inmaduras de origen mieloide, que incluye, mieloblastos, promielocitos y mielocitos. Comúnmente, se asocia con la leucemia mieloide aguda (LMA), sobretodo el subtipo M22, aunque puede aparecer junto con otros trastornos hematológicos como leucemia mieloide o linfoblástica crónica o síndromes mielodisplásicos. (3)
Afecta principalmente a menores de 15 años y puede presentarse en cualquier localización, pero las ubicaciones más comunes son, tejidos blandos, hueso, peritoneo, ganglios linfáticos y sistema gastrointestinal.
La radioterapia juega un papel en el alivio sintomático por compresión y la consolidación tras terapia sistémica. (2)
Caso clínico
Mujer de 20 años, sin antecedentes personales de interés.
Comenzó con dolor e impotencia funcional de la extremidad superior izquierda por el que consultó en varias ocasiones, prescribiéndole antiinflamatorios, achacando dicha sintomatología al ejercicio físico.
Finalmente, se le realizó una radiografía de codo en la que se apreció una lesión osteolítica permeativa que afectaba a toda la epífisis humeral, tróclea y cóndilo, con reacción perióstica asociada, destrucción ósea, pérdida de la cortical y probable fractura patológica.
Ante estos hallazgos, se realizó una resonancia magnética de la extremidad superior izquierda que reveló la existencia de una tumoración ósea dependiente del extremo distal del húmero con características sospechosas de malignidad y extensión extracompartimental que sugería descartar en un principio, a pesar de su carácter osteolítico la existencia de un osteosarcoma vs sarcoma de Ewing.
Se solicitó una gammagrafía ósea que mostró un aumento de captación del extremo distal del codo izquierdo con intensificación focal en el área de capitolium y otra área más proximal metafisaria, coincidente con la lesión descrita previamente en la resonancia magnética.
El estudio de extensión con tomografía computarizada tóraco-abdomino-pélvica fue negativo.
Se realizó una biopsia de la tumoración en miembro superior izquierdo en la que se observaron acúmulos de células de talla pequeña con núcleos redondeados e hipercromáticos, con cromatina homogénea rodeados de un estroma laxo hemorrágico.
El estudio inmunohistoquímico mostró expresión positiva difusa para CD99, FLI-1, ERG, CD34, PAX5, CD10 y CD79a y focal para CD20 y CD45. Fueron negativos marcadores como la desmina, AE1-AE3, S100, Sinaptofisina, EMA, WT1, CD4, CD7, CD2, CD1a, CD3, CD5, CD8 y Mieloperoxidasa.
Se realizó estudio de traslocación del gen EWSR1 mediante FISH siendo negativo.
Ante los resultados de leucemia aguda linfoblástica de tipo B, se completó el estudio con una biopsia de médula ósea que reveló un 28,6% de células blásticas con moderada anisocitosis, elementos de talla mediana y grande, alta relación nucleocitoplasmática, núcleos redondeados de cromatina laxa con algún nucléolo visible, citoplasma escaso de basofilia débil y vacuolas citoplasmáticas. Todo ello acorde con los resultados de la biopsia de médula ósea, sugestivo de Leucemia linfoblástica.
Para completar el estadiaje, se realizó citometría de flujo de líquido cefalorraquídeo que resultó negativo para células blásticas.
Con todo ello, se estableció el diagnóstico de Leucemia Aguda Linfoblástica de tipo B (BCR/ABL negativo).
Se decidió comenzar tratamiento sistémico con Quimioterapia según el protocolo LAL con respuesta completa.
Además, se realizó tratamiento con intención antiálgica y consolidativa con radioterapia sobre el cloroma en el codo izquierdo con una dosis total de 24Gy a 200cGy por sesión entre la primera y segunda quimioterapia de consolidación.
Ver Figuras nº1 y nº2: corte coronal y transversal de plan de tratamiento con radioterapia.
Para administrar el tratamiento, se dispuso de un acelerador lineal de electrones con una energía de haz de fotones de 6MV y 15MV.
No se describieron toxicidades agudas y el dolor cedió al cabo de las 4 semanas de finalización del tratamiento.
Finalizado el tratamiento, inició seguimiento por nuestra parte con controles clínicos y radiológicos semestrales, manteniendo una respuesta completa según los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST) al año de finalizar el tratamiento .
DISCUSIÓN
Las neoplasias hematológicas pueden manifestarse en raras ocasiones como lesiones extramedulares de tejidos blandos.
El sarcoma granulocítico (también conocido como cloroma, sarcoma mieloide o tumor mieloide extramedular) es un tumor poco frecuente con una baja incidencia, compuesto por células mieloides inmaduras. (1)
El primer caso fue descrito en 1811 en el área anatómica de cabeza y cuello, por el médico británico Burns. Más tarde, en 1853, King acuñó el término de “cloroma” debido al color verdoso que en muchas ocasiones presenta por la presencia de la enzima mieloperoxidasa. El término granulocítico fue propuesto posteriormente por Rappaport ya que observó que hasta un 30% de estos tumores pueden no presentar positividad para dicha enzima y tener un color blanquecino a nivel macroscópico. (4)
Puede desarrollarse a cualquier edad, siendo más frecuente en niños menores de 15 años sin mostrar diferencias entre sexos.
Se desarrollan con mayor frecuencia en el contexto de una leucemia mieloide aguda (LMA), pero pueden presentarse también asociados a Leucemia Mieloide Crónica (LMC) o síndromes mielodisplásicos. Existen un pequeño número de casos asociados a Leucemia Linfoide, como es el caso presentado. (5)
Los cloromas, pueden aparecer de manera concurrente junto con leucemias u otros síndromes, en forma de recaída tras remisión completa de la enfermedad, como precursor de la transformación en fase blástica o como cloroma primario pudiendo preceder hasta en un 35% cualquier anomalía hematológica, transformándose generalmente en leucemia a los meses. (6)
La localización ósea es la más frecuente, pudiendo aparecer a nivel cutáneo, linfático o tejidos blandos. Generalmente no causa síntomas o si aparece algún tipo de clínica, está más relacionada con el efecto masa generando dolor o disfunción orgánica. (7)
El diagnóstico por imagen es fundamental. Mediante ecografía de tejidos blandos, puede aparecer como una masa hipoecoica homogénea, o con ecogenicidad central y lesiones hipoecoicas heterogéneas, con o sin sombra acústica. (8)
Por tomografía axial computadorizada (TAC), generalmente se observan lesiones óseas con patrón lítico y esclerótico mixto que realzan de forma homogénea tras la administración de contraste.
El papel de la Resonancia Magnética (RM) es útil para evaluar afectación craneoespinal y musculoesquelética. (9)
Para su diagnóstico se requiere confirmación histológica y la inmunohistoquímica es de gran ayuda para realizar el diagnóstico diferencial. El marcador más comúnmente expresado es el CD68-KP1, además de otros como la mieloperoxidasa, CD117, CD99, CD68/PG-M1 lisozima, CD34, desoxinucleotidil transferasa terminal, CD56, CD61, CD30, glicoforina A y CD4.
Han sido descritas diferentes anomalías cromosómicas asociadas al mismo, incluyendo el reordenamiento MLL, t (8; 21), monosomía 7, trisomía 8, trisomía 11, trisomía 4, inversión 16, monosomía 16, deleción 16q, deleción 5q y deleción 20q. (10)
Aunque el tratamiento sistémico suele ser eficaz, la Radioterapia se utiliza junto con estas terapias, principalmente en pacientes que presentan sintomatología compresiva por el propio tumor o como tratamiento de consolidación.
En un análisis de 22 pacientes con diagnóstico de sarcoma granulocítico o cloroma, el tratamiento con radioterapia, demostró un excelente control local y alivio sintomático con baja toxicidad, recomendando tratamientos que lleguen al menos hasta un total de 20Gy, prefiriendo el esquema de 24Gy en 12 fracciones, ya que se ha visto que el porcentaje de tasa de respuestas completas asciende hasta el 89% cuando se utilizan dosis superiores a 30Gy y que desciende hasta el 43% cuando se utilizan dosis inferiores a 20Gy. (11) (12) (13).
Conclusión
El cloroma o sarcoma granulocítico es una neoplasia maligna extramedular poco frecuente, compuesta por células precursoras de granulocitos, cuyo diagnóstico se fundamenta en el estudio anatomo-patológico e inmunohistoquímico. La radioterapia en bajas dosis como parte del tratamiento multimodal, ha resultado en un excelente control local y alivio de síntomas.
Ver anexo
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Categorías
Oncología
Etiquetas
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