Ascitis masiva: presentación de un caso

Resumen
La ascitis masiva de origen desconocido es una condición poco común con un amplio diagnóstico diferencial, por ello nuestro objetivo es ilustrar el proceso diagnóstico realizado para alcanzar el mismo de una forma ordenada y lógica. En concreto, nuestra paciente es una mujer joven, sin antecedentes de interés, con ascitis de lenta progresión que fue finalmente masiva y refractaria a tratamiento médico, y que requirió la realización de diversas pruebas complementarias que condujeron a un abordaje laparoscópico para la obtención del diagnóstico etiológico, resultando secundaria a un pseudoquiste esplénico gigante, secundario, a su vez, a un hemangioma cavernoso con hiperplasia mesotelial reactiva.

Introducción
La ascitis es un problema clínico común cuya etiología es diversa. El término "ascitis de origen desconocido" fue expresado por primera vez en la literatura por Ward en 1982. Sin embargo, el concepto de ascitis de origen desconocido no se ha definido adecuadamente hasta la fecha. Han definió la ascitis de etiología desconocida como aquella que no se puede determinar tras los exámenes de laboratorio convencionales y de las pruebas de imagen.

Caso clínico
Mujer de 28 años que acudió a Urgencias tras percibir aumento del perímetro abdominal desde hacía aproximadamente 1 mes junto con molestias abdominales difusas. Respecto a sus antecedentes, no presentaba alergias medicamentosas conocidas. Sin hábitos tóxicos. Nuligesta, nunca había utilizado anticonceptivos orales. Negó intervención quirúrgica alguna. Sin relación con el medio rural, sí tenía pájaros y gatos en su domicilio.

A su llegada al Servicio de Urgencias, presentaba buen estado general, consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, eupneica en reposo. A la auscultación cardíaca, se apreció ritmo taquicárdico, con ligero refuerzo del primer tono sin soplos audibles y auscultación respiratoria sin ruidos sobreañadidos. Presentaba abdomen a tensión con presencia de oleada ascítica, no doloroso a la palpación. Los edemas pretibiales eran evidentes.

En los análisis extraídos en Urgencias, presentó función renal e iones normales, anemia microcítica hipocroma con plaquetas y coagulación normales. A su ingreso, se amplió el estudio analítico, destacando un descenso de la sideruria y de la transferrina, con ferritina normal, e índice de saturación del 9%. Vitamina B12 y fólico normales. Perfil hepático normal, perfil lipídico con lipoproteína de alta densidad disminuida. Tirotropina 5,65 UI/ml con tiroxina libre normal. El proteinograma mostraba hipoalbuminemia con α1 y β2 elevadas. Marcadores tumorales discretamente elevados.

Tras la realización de estas pruebas complementarias, se descartaron la mayoría de causas habituales de ascitis, reduciéndose el diagnóstico diferencial a causas poco habituales. Entre las causas hematológicas, la más probable era el linfoma, pero la no presencia de síntomas B y la ausencia de datos sugestivos en los análisis alejaban esta posibilidad dentro del diagnóstico diferencial.

Se realizó biopsia con obtención de varios cilindros de parénquima hepático, catalogándose como cilindros hepáticos con leve esteatosis en zona centro y mediolobulillar. Finalmente, tras unas 2 semanas de ingreso, se decidió completar el estudio con laparoscopia exploradora, valorando la posibilidad de quistectomía esplénica simultánea.

En la cirugía, se observó gran ascitis y se aspiraron en torno a 10 litros. Se decidió esplenectomía tras comprobar la imposibilidad de realizar por laparoscopia, decidiéndose conversión subcostal izquierda que, dado el tamaño, se amplió a derecha. El peso total del bazo fue de 3,1 kg. Anatomía Patológica realizó la descripción de las diferentes piezas.

Discusión
Se trata de una paciente joven, con un cuadro clínico en el que la principal manifestación era la ascitis masiva. En primera instancia, y previo a la valoración de las pruebas complementarias, es necesario elaborar siempre un amplio diagnóstico diferencial.

Como conclusión, este caso ilustra la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial amplio en un paciente con ascitis masiva o refractaria, siempre comprobando el gradiente de albúmina en líquido ascítico para valorar la posibilidad de hipertensión portal, discerniendo a continuación entre causas extrahepáticas e intrahepáticas en función de la clínica que presente nuestro paciente.

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