Abordaje de un paciente hiperfrecuentador en atención primaria y urgencias.

Motivo de consulta
Hiperfrecuentación de la atención primaria y urgencias.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis
Mujer de 68 años. Dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (vida sofá-cama, cama-sofá). Vive en un barrio de exclusión social. Aislamiento social. Hiperfrecuentadora de los servicios de urgencias y atención primaria, consultas casi a diario. Polimedicada. Incumplidora parcial y falta de adherencia al tratamiento, sobre todo a medidas generales y preventivas pese a sentir miedo irracional a morir. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales: Diabetes de larga duración. TEP secundario a TVP. Ángor en 2013 con cateterismo normal. Inmovilizada/limitación funcional severa por síndrome posflebítico, además de gonartrosis bilateral y obesidad mórbida. Trastorno ansioso depresivo y psicosis estable. Personalidad hipocondriaca y aprensiva. Miedo irracional y limitante a tener enfermedades y morirse (lo reconoce). Síndrome vertiginoso crónico SAOHS. No tolera CPAP. EPOC. Incontinencia urinaria. Intervenciones quirúrgicas: hernia umbilical.

Tratamiento habitual: enalapril 20 mg; clotiapina 40 mg; pentoxifilina 400 mg; biperideno 4 mg; sitagliptina 50 mg; sintrom 4 mg; tapentadol 25 mg; atorvastatina 40 mg; paracetamol 1 g; omeprazol 20 mg; betahistina 16 mg; escitalopram 20 mg; metamizol 575 mg; lormetazepam 1 mg (polimedicada).

Exploración
Buen estado general, bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. ACR: Tonos rítmicos sin soplos. MVC sin ruidos patológicos sobreañadidos. SAT 96%. Cognitivo normal, lenguaje coherente y estructurado.

• Escala de depresión geriátrica de Yesavage reducida. Puntuación: 12. Conclusión: depresión establecida (S:80%, E: 100%).

• Escala de Halmilton para la ansiedad: Valoración ansiedad psíquica: 17. Valoración ansiedad somática: 15. Valoración global de ansiedad: 32. Conclusión: niveles altos de ansiedad. Es aconsejable actuar según PAI ADS.

• Escala de valoración sociofamiliar de Gijón. Puntuación: 16 (Riesgo social).

• Índice de esfuerzo del cuidador: 9. Conclusión: Elevado nivel de tensión.

Pruebas complementarias
Analíticas sanguíneas desde atención primaria semestrales + Especialidades Hospitalarias + Urgencias, TAC por estudio cefalea (normal), ECO abdominal por dispepsia crónica, sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario
La paciente presenta riesgo social y funciona l. Vive con su única hija y nieto. Su hija tiene que tiene un trastorno depresivo y de personalidad y ejerce como cuidadora de la madre. Esta se convirtió al islam tras conocer a su ex marido musulmán, con el que tuvo un hijo y al poco se separó. La paciente tiene muchas discusiones con su hija sobre todo cuando el ex marido acude a la casa familiar, presenciando las discusiones que tiene con su hija y provocándole muchos problemas en su estado de salud físico y sobre todo crisis de ansiedad, recurriendo frecuentemente a los servicios de urgencias y llamadas a sus Centro de Salud. El nieto de la paciente presenta problemas de conducta debido al entorno familiar en el que se ha criado (cumple criterios de Familia Disfuncional). Además, el único sustento que tiene la familia en su pensión de viudedad. La paciente no tiene ningún tipo de contacto social con otras personas, siendo los sanitarios su único vínculo social.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
1. Hiperfrecuentadora. Uso abusivo y reiterado de los servicios públicos sanitarios sin beneficio significativo para su salud o bienestar bio-psico-social.
2. Paciente compleja pluripatológica y polimedicada con baja adherencia al cumplimiento terapéutico.
3. Riesgo social y disfunción familiar.

Plan de acción individualizado
• Abordaje biológico, psicológico y sociocultural directo del problema de la hiperfrecuentación y polimedicación que empeoran su evolución.
• Incidir sobre las causas de descompensación de su patología crónica: educación sanitaria y control de constantes, adherencia al tratamiento y discusiones familiares.
• Buscar ayuda de otras personas como administrativos para la gestión de cita, enfermería, trabajador social y salud mental.
• Espaciar las consultas de seguimiento y citar con enfermería en consulta s de crónicas para potenciar la educación sanitaria.
• Potenciar la consulta telefónica.
• Poner medicación para tiempo prolongado.
• Potenciar educación sanitaria en toma de constantes y tratamiento, signos y síntomas de alarma de descompensación y motivo de consulta de la hija cuidadora. Derivarla al grupo de cuidado al cuidador y GRAFA (grupo para el control de la ansiedad). Técnica cognitivo-conductual.
• Concienciar de uno de los motivos que provoca descompensación en su madre como son las discusiones con su ex pareja en la casa familiar, los cuales les provocan crisis de ansiedad, llamadas al servicio de urgencias.
• Abordaje psicológico familiar de medicación, voluntariado e inserción social para evitar que el acto médico sea su único evento social.
• Evitar estigmatización por su excesivo uso de las consultas médicas, intentando mejorar la relación médico-paciente con una entrevista empática, adaptada a su nivel cultural y así conseguir una mayor confianza para evitar múltiples derivaciones y polifarmacia.

Evolución
Tras implementar el plan de acción enfocado a sus problemas bio-psico-familiar-social tal y como define la salud la OMS (bienestar), comprobamos que:
• Disminuye el número de visitas a urgencias (últimamente llamadas a ambulancia). Probablemente por el aumento del tiempo dedicado y la mejora de la relación médico-paciente con su médico (confianza).
• Incumplimiento: debido al aumento de la confianza y a la mejora de la RMP, además, hemos logrado adherencia al tratamiento farmacológico con apoyo de enfermería (como refuerzo de la dosis). Lo único es su hábito dietético transgresor (toma dulces casi a diario pese a ser Diabética) que a día de hoy persiste pese a haber recibido información sobre su proceso y necesidad de corrección dietética.
• Estabilización de su patología crónica.
• Psicología: sigue persistiendo miedo patológico a morir.
• Está informada por trabajador social de grupos del barrio para andar, senderismo, gimnasia de adultos, grupos lúdicos de juegos de mesa,... los cuales no usa.
• Ha disminuido la polifarmacia.

Conclusión
Esta paciente elegida por ser el prototipo de paciente complejo además de hiperfrecuentadora, constituye un auténtico desafío para el médico de familia en su afán de mejorar la calidad asistencial prestada, enfocando desde un abordaje bio-psico-social integral, y contando con el apoyo multidisciplinar de especialistas de Hospital, trabajador social, enfermería y demás profesionales, siendo el médico de Atención Primaria quien dirige, planifica, estructura y hace el seguimiento con las correcciones oportunas, para dar una respuesta optimizada y de calidad.

Palabras clave
Consultas y derivaciones, problema social, cumplimiento terapéutico.