Historia clínica y enfermedad actual
Varón de 61 años que consulta por disnea y dolor torácico. AP: DMID de larga evolución. Retinopatía diabética (fotocoag.) HTA. DLP. Fumador de 1 paq/día hasta septiembre de 2011 (No EPOC). Epixtasis recidivante en 2008, precisó arteriografía y embolización de ambas arterias maxilares internas. Ingreso en septiembre de 2009: cuadro confusional autolimitado con estudio normal (TAC, RMN y EEG) catalogándose de probable origen isquémico. EA: ingreso en septiembre de 2011: angina esfuerzo + IC clase funcional II NYHA de dos semanas de evolución. EF: soplo sistólico en foco aórtico con reducción de componente aórtico de 2R que no llega a desaparecer. 4R presente. No crepitantes.

Pruebas complementarias
• Analítica: glucosa, función renal e iones normales. CK y TnT US seriadas normales. Perfil hepático normal. ProBNP 1256. Hemograma normal.
• ECG: ritmo Sinusal a 65 lpm, PR constante, QRS estrecho, escaso crecimiento de R en precordiales. Eje izquierdo.
• Radiografía de tórax: silueta cardiaca de tamaño normal. Parénquimas pulmonares sin hallazgos de interés.
• Ecocardiografía: AI: tamaño normal. HVI concéntrica moderada-severa, sin defectos de la contractilidad segmentaria, FEVI preservada. VD: normal. VM y VTr: normales. Válvula aórtica bicúspide severamente calcificada y muy desestructurada con restricción importante a la apertura valvular, sin poderse registrar adecuadamente gradientes trasvalvulares. Aorta ascendente dilatada desde la raíz (45mm).
• Coronariografía: TCI sin lesiones. ADA con lesión severa al inicio de segmento medio bifurcacional con ramo diagonal, buenos lechos distales. ACX sin lesiones significativas. ACD con lesión moderada en segmento medio, resto del vaso sin lesiones. EAo severa con gradiente pico-pico 50 mmHg.
• Angio-TAC aorta: dilatación aneurismática difusa de raíz aórtica y aorta ascendente (mide 45x46 mm). Normaliza diámetro a partir del cayado aórtico (diámetro máximo cayado 28 mm, Ao torácica descendente proximal 28 mm, Ao torácica descendente distal 22 mm.

Evolución clínica
Evoluciona favorablemente en planta de Cardiología con tratamiento diurético que posteriormente se suspende, además de: AAS 100 mg 1cp/24h, bisoprolol 5 mg 1cp/12h, simvastatina 40 mg 1cp en la cena, ramipril 10 mg 1cp en desayuno, omeprazol 20 mg 1cp en desayuno, parche NTG 10 mg 9-23h, insulina Humalog mix 21-22-21. Se consideró tributario de cirugía de sustitución valvular aórtica, reparación de aorta ascendente (tubo valvulado) y cirugía de bypass aortocoronario. Se da de alta a domicilio el día 6 de octubre de 2011. Se solicita cita preferente a cirugía cardiaca. Reingresa el día 16 de octubre de 2011 por dolor torácico de perfil isquémico e insuficiencia cardiaca descompensada en situación de edema agudo de pulmón. Precisa VMNI e ingresa en UCI-Coronaria, siendo dado de alta a planta de Cardiología tras buena evolución clínica tres días más tarde. Presentó episodio de FA con RVR revirtiendo a RS tras PC de amiodarona. ECG sin cambios. Enzimas de daño miocárdico seriadas normales. Se repite ecocardiografía: EAo severa, gradiente pico 69 mmHg, gradiente medio 43 mmHg, velocidad pico 4,2 m/s, gradientes registrados en plano paraesternal derecho. Dada la evolución clínica negativa del paciente en planta se solicita traslado al Servicio de Cirugía Cardiaca de su hospital de referencia el día 27 de octubre. Ingresa en el Servicio de Cirugía Cardiaca del día 27 de octubre al 1 de diciembre de 2011. Se repiten PPCC: nueva CNG: lesión severa bifurcada de ADA media y ramo diagonal. Ecocardiografía preoperatoria: válvula aórtica calcificada con apertura muy reducida, gradiente máximo 70 mmHg, medio 40 mmHg (podría estar infravalorado). Medidas de raíz aórtica 45 mm (en senos de Valsalva); 43 mm (nivel tubular). Anillo aórtico 28 mm. VI con hipertrofia septo 18 m, no dilatado con FE 64%. Recomendaban prueba de imagen para definir mejor las dimensiones de aorta ascendente (no se realizó). Intervención el día 9 de noviembre de 2011: resección de válvula aórtica: prótesis biológica Mitroflow no 25. Aorta elongada, no impresiona de gran desproporción con el resto de las estructuras cardiacas. DA de buena calidad. Se realiza bypass de mamaria a ADA. Buena salida de anoxia y bomba. Drenaje pleural izquierdo y dos drenajes mediastínicos.  Postoperatorio: derrame pericárdico moderado asociado a inestabilidad hemodinámica (precisó aminas). Reintervención exploratoria: abundantes coágulos pegados a VI, realizándose limpieza de cavidad (NO punto de sangrado activo). Evolución: secreciones purulentas por tubo orotraqueal y leucocitosis→ tratamiento: piperacilina/ tazobactam. Derrame pleural izquierdo (serohemático). Episodios de FA que precisaron PC de amiodarona. Al alta a planta en RS. Ecocardiografía posoperatoria: HVI moderada, sin dilatación, alteraciones septales posquirúrgica con ligera pérdida de engrosamiento septal e hipocinesia, hipocinesia y pérdida de engrosamiento inferobasal. FEVI 50-57%, prótesis aórtica con gradiente pico 13 mmHg, medio 5 mmHg. Áreas normales (2,6 cm2) sin regurgitación, válvula mitral normal, patrón diastólico invertido, no HTP, VCI dilatada(17 mm), parcialmente colapsable→↑PVC, Mínimo derrame pericárdico posterior (7 mm), derrame pleural bibasal ligero. Tratamiento al alta: dieta cardiosaludable exenta de grasas, omeprazol 20 mg 1cp/24h, AAS 100 mg 1cp/24h, bisoprolol 2,5 mg 1cp/12h, simvastatina 40 mg 1cp en cena, furosemida 40 mg 1cp en desayuno, ramipril 5 mg 1cp/12h, amiodarona 200 mg 1cp/24h, deflazacort 30 mg en pauta descendente. Ajustes de insulinoterapia por parte de Endocrinología.

Diagnóstico
• Estenosis aórtica severa con válvula bicúspide
• Dilatación de raíz aórtica y aorta ascendente (45-46 mm)
• Lesión severa bifurcada de arteria descendente anterior en su segmento medio y ramo diagonal Sustitución valvular aórtica por prótesis biológica Mitflow no 25. Bypass AMI-ADA.