Diabetes mellitus tipo MODY 1

Resumen
Se trata de una paciente de 24 años de raza árabe que acude por neumonía neumocócica grave, diagnosticándose en el ingreso de diabetes mellitus tipo 2 con sobrepeso e hipertrigliceridemia. La autoinmunidad fue negativa y el péptido C normal. Tras inicio de tratamiento con metformina y fibratos, la paciente mejoró clínicamente, pero evolutivamente precisó inicio de un segundo fármaco con inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (iSGLT-2), dado el sobrepeso que presentaba. Ante esta evolución no del todo favorable sin obesidad se planteó la posibilidad de que se tratara de MODY, solicitándose los test genéticos que confirmaron una mutación en el gen HNF4A.

Introducción
La diabetes tipo MODY (maturity onset diabetes of the young) es un tipo de diabetes con características de tipo 2, que se presenta en edad joven, habitualmente antes de los 25 años. Constituye un grupo de trastornos monogénicos debido a defectos primarios en la secreción de insulina, con patrón de herencia autosómica dominante, correspondientes a formas de diabetes no autoinmunes. Se han descrito 40 genes relacionados con su etiopatogenia. Las mutaciones patogénicas en los seis genes más frecuentemente implicados son: GCK (gen la glucocinasa, con expresión en células β pancreáticas, hepatocitos y sistema nervioso central), HNF (factor de transcripción nuclear del hepatocito y sus tres subunidades HNF1A, HNF4A y HNF1B), ABCC8 y KCNJ11, que son genes codificadores de las subunidades de ATP dependientes del canal de potasio, causantes de diabetes neonatal, transitoria o permanente, y de hipoglucemia neonatal con hiperinsulinismo. La incidencia exacta en la población general se desconoce, se estima del 1%.

Historia clínica
Se trata de una mujer de 24 años, de raza árabe, sin antecedentes familiares de interés conocidos, ni patología médica reseñable. Presentaba clínica de polidipsia y polifagia de larga evolución, sin hiperfagia ni otra sintomatología asociada. Acude a Urgencias por clínica respiratoria con dolor costal y fiebre de 2 días de evolución.

Pruebas complementarias
Se realizó hemograma con anemia de 8,8 g/dl (12-16) de perfil microcítico hipocrómico; leucocitosis de 14.540 (4.000-11.000) con neutrofilia del 83%; y coagulación alargada con TTPA de 1,89 ratio (0,7-1,3) y TP de 1,41 ratio (0,7-1,2). En la bioquímica de urgencia destaca hiperglucemia de 278 mg/dl (74-106), PCR de 332,81 mg/dl (0,15-5); con función renal, hepática e iones normales.

Evolución
La paciente es revisada a los 2 meses del alta con desaparición de la clínica cardinal, analíticamente presentaba HbA1c de 6,5%, con parámetros inflamatorios normalizados, al igual que adecuadas cifras de hemoglobina y ferritina. Las alteraciones radiográficas se habían resuelto.

Se vuelve a citar 5 meses más tarde con disminución de peso a 62,7 kg (-1,3 kg), pero con ascenso de la HbA1c a 7,1%. Dentro del perfil lipídico, los triglicéridos bajaron considerablemente, estando en cifras de 113 mg/dl, colesterol total de 139 mg/dl, HDL 50 mg/dl, LDL 65 mg/dl. No presentaba microalbuminuria.

Diagnóstico
Diabetes mellitus tipo MODY 1.

Discusión y conclusiones
Estamos ante un debut diabético en un adulto joven, sin claros datos de síndrome metabólico. Se descarta en un primer lugar la posibilidad de un origen autoinmune dada la edad de presentación. Al ser ésta negativa, y dado que no se consigue un adecuado control metabólico, nos planteamos que se tratara de un tipo MODY. Con la importancia de su diagnóstico, debido a que algunos subtipos responden mejor a secretagogos.

Se han descrito al menos 13 subtipos, siendo los más frecuentes el 3 y el 2. En nuestro caso estamos ante un MODY 1 (gen de HNF4A), con una incidencia del 5%, donde existe una disminución de la secreción de insulina. Se diagnostica antes de los 25 años, y se caracteriza por macrosomía e hipoglucemia neonatal. Puede existir insulinemia y no presenta glucosuria.

Bibliografía
1. Mohan V, Radha V, Nguyen T, et al. Comprehensive genomic analysis identifies pathogenic variants in maturity-onset diabetes of the Young (MODY) patients in South India. BMC Medical Genetics. 2018; 19: 22.
2. Naylor RN, John PM, Winn AN, et al. Cost-effectiveness of MODY genetic testing: translating genomic advances into practical health applications. Diabetes Care. 2014; 37: 202–209.
3. Shields B, Colclough K. Towards a systematic nationwide screening strategy for MODY. Diabetologia. 2017; 60: 609-612.
4. Hattersley A, Patel K. Precision diabetes: learning from monogenic diabetes. Diabetologia. 2017; 60: 769-777.
5. Standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care. 2018 Jan; 41 Suppl 1.
6. Brunerova L, Rahelic D, Ceriello A, et al. Use of oral antidiabetic drugs in the treatment of maturity-onset diabetes of the Young: A mini review. Diabetes Metab Res Rev. 2018; 34: e2940.