Parálisis diafragmática unilateral como debut de una esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

Puntos destacados
 ▻Existen formas de presentación atípicas de ELA con afectación respiratoria como primer síntoma, debiéndose sospechar ante una disnea de causa no cardiopulmonar. Un adecuado manejo favorece la evolución de los pacientes pudiendo mejorar la supervivencia y calidad de vida.

Introducción
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad causada por la pérdida progresiva de motoneuronas, originando debilidad y parálisis muscular. Es la tercera enfermedad neurodegenerativa con mayor incidencia en España tras la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson, con 2-3 casos cada 100.000 habitantes/año.

Debuta con síntomas espinales como debilidad y amiotrofia distal asimétrica (70-75%) o con síntomas bulbares como alteración del lenguaje o disfagia (20%). En raras ocasiones puede debutar con síntomas respiratorios (2%) e incluso cognitivos tipo frontal, lo que dificulta aún más el ya de por sí tardío diagnóstico.

Caso clínico
Antecedentes
Varón de 73 años hipertenso y exfumador desde hacía 40 años. Presentaba síndrome de apnea-hipopnea del sueño severo en tratamiento con CPAP desde 2018, con buena adherencia y mejoría de los síntomas desde entonces. Hiperplasia benigna de próstata, insomnio y síndrome ansioso-depresivo.

Enfermedad actual
Paciente remitido por disnea de moderados-mínimos esfuerzos de inicio progresivo desde hacía 6 meses. No presentaba clínica infecciosa, ni ortopnea, disnea paroxística nocturna, bendopnea, ni oliguria. No se relacionaba con antecedentes infecciosos, ni sintomatología de otro tipo.

Exploración física
Consciente y orientado, hemodinámicamente estable y afebril. Saturación oxígeno 98% (aire ambiente). Sin ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca rítmica y sin soplos, pulmonar con murmullo vesicular conservado sin sonidos patológicos sobreañadidos. Abdomen blando y depresible, no doloroso. Extremidades sin edemas ni lesiones superficiales, con pulsos presentes y simétricos. Exploración neurológica sin alteraciones: pupilas isocóricas y normorreactivas, pares craneales sin alteraciones. Balance muscular 5/5 en miembros superiores e inferiores. Reflejos osteotendinosos en miembros superiores ++/++, rotulianos ++/+++. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral.

Pruebas complementarias
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 54 lpm, bloqueo aurículoventricular de primer grado.
• Radiografía de tórax: proyección postero-anterior (PA). Índice cardiotorácico límite, sin nódulos ni consolidaciones en parénquima pulmonar, ni pinzamiento de senos costofrénicos. Se observaba una elevación de hemidiafragma derecho no presente en estudios previos.
• Analítica sérica: sin alteraciones.

Evolución
Se retiraron las benzodiacepinas como posibles causantes de la disnea y se citó para revisión un mes más tarde, donde se realizó ecografía de tórax que objetivaba una disminución clara de la movilidad del hemidiafragma derecho respecto al izquierdo. Se solicitó estudio con tomografía computarizada (TC) de tórax donde se descartaron lesiones en parénquima pulmonar y neoplásicas.

Dos meses más tarde, acudió de nuevo por aumento de la disnea a mínimos esfuerzos, incluso en reposo. Se objetivó hipoventilación en gasometría arterial, con pCO2 de 50,3 mmHg. Tras estabilización y observación en Urgencias, fue dado de alta saturando al 97% con aire ambiente. En mayo 2022 se realizó una espirometría donde se objetivaba un patrón restrictivo (FVC 68%), y DLCO 68%, por lo que se inició formoterol/budesonida 160/4,5mcg. Aunque se obtuvo una respuesta broncodilatadora positiva, no se definió como patrón mixto (con componente obstructivo) al no cumplir criterios de obstrucción, con índice de Tiffeneau (FEV1/FVC) mayor del 70%.

Pocos días más tarde, volvió a Urgencias por disnea persistente en reposo y ortopnea de dos almohadas, así como aparición de «tics» en las cuatro extremidades. Refirió pérdida de peso reciente (7 kg en 2 meses). Presentaba ansiedad y preocupación por la situación actual. La exploración fue normal salvo por dolor abdominal difuso, saturando al 99% en reposo. Siendo la analítica y las pruebas de imagen normales, fue derivado a consultas de Medicina Interna por vía rápida.

Fue valorado 2 días más tarde, donde ya el paciente refirió necesitar ayuda para el aseo por fatiga. Se realizó exploración neurológica completa:
• Movimientos oculomotores externos plenos, sin nistagmo. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Facial normal, temblor lingual sin claras fasciculaciones. Sin disartria, hipofonía fatigable.
• Disnea de reposo, taquipnea a 25 rpm y uso de musculatura accesoria.
• Fasciculaciones difusas en pectorales, tronco, miembros superiores e inferiores. Calambres dolorosos mantenidos en manos con exploración de prensión de manos. Balance muscular general 5/5, espasticidad leve en miembros inferiores, marcha levemente espástica con inestabilidad y reflejos posturales.
• ROT +/+ en miembros superiores, ausentes en pectorales. ROT rotulianos ++++/++++, aumento del área de sustentación, aquíleos ++/++. Reflejo cutáneo plantar flexor, Hoffman derecho.

Se auscultó hipoventilación en hemitórax derecho, siendo el resto de la exploración normal. Ante la alta sospecha de enfermedad de motoneurona con síndrome constitucional concomitante, se decidió ingreso y se solicitó un TC cérvico-toraco-abdomino-pélvico.

Los estudios de imagen fueron negativos para patología orgánica y el estudio de autoinmunidad fue negativo. En el electromiograma (EMG) se observaron hallazgos compatibles con la existencia de una neuronopatía motora pura de distribución difusa y evolución crónica con signos de progresión, que se expresaban en los territorios explorados a niveles bulbar, cervical y lumbar.

Finalmente, se concluyó con el diagnóstico de ELA con síndrome constitucional asociado. Se pautó riluzol 10mL cada 12h junto con control analítico mensual con hemograma y enzimas hepáticas. Además, realizó interconsulta a Neumología para inicio de oxigenoterapia y BIPAP domiciliaria, y a Cuidados Paliativos para soporte de atención domiciliaria.

Tras nueva consulta para reevaluación al mes siguiente, el paciente había empeorado mucho en las últimas semanas, por lo que, de acuerdo con el paciente y la familia, se iniciaron midazolam y morfina subcutánea a demanda.

Diagnóstico
Parálisis diafragmática unilateral como debut de una esclerosis lateral amiotrófica (ELA).

Discusión y conclusiones
Ante un paciente con disnea progresiva sin dolor torácico, debe plantearse el diagnóstico diferencial inicial con la patología que más prevalentemente puede dar esta clínica como: insuficiencia cardiaca, arritmias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), patología infecciosa u otras causas como anemia e hipotiroidismo.

Tras la confirmación de la parálisis diafragmática unilateral, es preciso ampliar el estudio de imagen para descartar una patología orgánica responsable. Las causas más frecuentes son la secundaria a cirugía torácica, las neuritis infecciosas, lesiones medulares o vertebrales, y lesiones intratorácicas que compriman, inflamen o infiltren el nervio frénico. Una vez descartadas, se debe estudiar las enfermedades neuromusculares como la ELA.

Dentro de las formas de ELA de inicio respiratorio, el hallazgo de parálisis diafragmática unilateral es un fenómeno extremadamente poco prevalente y escasamente descrito en la literatura. Esto favorece aún más una demora diagnóstica ya de por sí larga, siendo de media de 10-16 meses desde el inicio de los síntomas.

La exploración física es importante, aunque las alteraciones no son específicas. Las pruebas de neuroimagen tienen gran valor para descartar lesiones estructurales. El EMG es la mejor prueba complementaria ya que muestra alteraciones características de afectación de motoneurona superior e inferior, y además permite descartar otros procesos en el diagnóstico diferencial.

El pronóstico de estos pacientes es infausto. Un 50% de los pacientes fallecen en los tres primeros años tras el diagnóstico. Además, las formas de debut con clínica respiratoria tienen un peor pronóstico, ya que suelen ser más agresivas al afectar desde el principio a la función respiratoria.

Como conclusión, la ELA es una patología con elevada morbimortalidad que supone un reto diagnóstico en la práctica clínica. Existen formas de presentación atípicas, con afectación respiratoria como primer síntoma, por lo que se debe sospechar ante una disnea de causa no cardiopulmonar. Estos pacientes se pueden beneficiar de una adecuada exploración neurológica, siendo la EMG la prueba complementaria de más utilidad. Un adecuado manejo favorece la evolución de los pacientes pudiendo mejorar la supervivencia y su calidad de vida.

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