RESUMEN
OBJETIVO: El objetivo de este escrito es resaltar la utilidad de la incorporación de técnicas de radiología intervencionista en la práctica diaria urológica.  MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos dos casos clínicos tratados en nuestro centro en los que la sinergia de la cirugía convencional y la embolización arterial ayudaron a lograr un control hemodinámico que ninguna de las modalidades de tratamiento por sí sola podría alcanzar. Se recogió la información de las historias clínicas de forma retrospectiva. Se realizó además una búsqueda bibliográfica en Pubmed para identificar experiencias similares a las nuestras. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: La radiología intervencionista ha tomado un gran protagonismo durante las últimas décadas en el manejo de los sangrados arteriales tanto en traumatismos renales como en otras localizaciones. Además de una gran tasa de éxitos, supone un manejo no invasivo que localiza el foco sangrante de manera casi inmediata. Fuera del área de urgencias, también goza de reconocimiento en el preoperatorio de algunas nefrectomías para disminuir la tasa de hemorragia intraoperatoria.  En lugar de ser áreas excluyentes, la embolización selectiva mediante angiografía y la cirugía urológica pueden llegar a complementarse en el mismo paciente.
PALABRAS CLAVE:
hemorragia, traumatismo, embolización, radiología intervencionista, nefrectomía.
ABSTRACT:
OBJECTIVE: This paper’s objective  is to highlight the convenience of incorporating interventionist radiology techniques into the daily urology practice. MATERIAL AND METHODS: We present two clinical cases treated at our centre where the combination of conventional surgery and arterial embolisation managed a hemodynamic control that would be impossible otherwise to achieve. Information from the clinical records was recovered in a retrospective fashion. Also, a bibliographic search was performed via Pubmed to identify experiences similar to ours. RESULT AND CONCLUSIONS: Interventionist radiology has played a leading role over the last few decades in the management of the arterial bleedings produced during kidney trauma as well as in other locations. In addition to a great rate of success, it also represents non-invasive management that identifies the bleeding spot almost immediately. Outside the emergency area, it is highly regarded for the preoperative measures in some complex nephrectomies in order to diminish the intra-operative haemorrhage. Instead of excluding areas, selective embolization by angiography and urologic surgery can complement each other in every patient.
KEYWORDS:
embolisation, traumatism, haemorrhage, interventional radiology, nephrectomy
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
Procedemos a exponer dos casos clínicos diferentes en los que se demuestra como el uso de tecnología radiointervencionista puede resultar crucial en el control del sangrado antes o después de una cirugía urológica sin añadir morbilidad significativa. En la patología de urgencias es frecuente su aplicación en las laceraciones renales postraumáticas. Como causa menos habitual, podemos hallar sección de vasos pélvicos ante traumatismos abiertos o fracturas óseas desplazadas (
1, 2
).  La hemorragia aguda por pseudoaneurismas, requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico, ya que puede manifestarse varios días después del traumatismo. La embolización está descrita en estos casos con resultados favorables.  En el campo de la oncología, la reducción del sangrado perioperatorio de masas renales grandes o con afectación de vena cava mediante embolización, es indiscutible, y su disponibilidad permite a los urólogos asumir el manejo de pacientes con mayor complejidad quirúrgica y anestésica (
3
).
CASO 1
Varón de 20 años que ingresa a urgencias tras precipitarse desde gran altura por un politraumatismo con múltiples laceraciones de víscera sólida , fracturas costales no desplazadas, y una fractura pélvica desplazada que asocia una disrupción completa de la uretra proximal. En una primera cirugía de control de daños se descarta sangrado activo intraabdominal,  se coloca una talla vesical y se deja un fijador pélvico externo. Varios días después, tras haber logrado realinear la uretra,  el paciente se inestabiliza de forma súbita, presentando una hematuria intensa a través de la talla vesical y la sonda vesical. Solicitamos un AngioTAC urgente que muestra  hemoperitoneo y un  gran hematoma en fosa esplénica, además de otro  hematoma en pelvis menor en estrecha relación con la uretra prostática. En ese momento se indica laparotomía exploradora urgente en la que no se identifican sangrados de víscera sólida, salvo  una pequeña laceración esplénica como única anomalía intraabdominal. A nivel urinario tampoco se identifica el foco de sangrado activo. Debido  a la y sospecha de hemorragia oculta que no se llega a identificar mediante cirugía abierta, se realiza una angiografía, en la que se pone de evidencia un pseudoanuerisma arterial en una rama peneana dependiente de la pudenda izquierda
.
Tras la embolización selectiva, el paciente presenta una mejoría hemodinámica progresiva sin nuevos episodios de sangrado durante el ingreso.
CASO 2
Varón de 68 años, al que durante un ingreso en Neumología por infección respiratoria se le diagnostica de masa renal derecha con infiltración de la glándula suprarrenal y trombo en cava infra y suprahepática asociado
.
Entre sus antecedentes destacan una insuficiencia cardíaca con función sistólica severamente deprimida  y una enfermedad renal crónica con creatinina basal  de 2.5  y FG de 33.  Por las comorbilidades y la extensión de su tumor, es valorado en comité multidisciplinar, considerándose no candidato a tratamiento sistémico, y siendo la cirugía radical su única alternativa, si bien con un alto riesgo quirúrgico y anestésico.
Con el fin de disminuir al máximo el sangrado intraoperatorio, se decide realizar una embolización renal previa a la intervención. De dicha manera, el paciente se somete a una nefrectomía radical abierta con cavotomía y suprarrenalectomía. El tiempo de quirófano de entrada a salida fue de 5 horas, con un sangrado total cercano a 1 litro, y un requerimiento transfusional de 2 concentrados de hematíes en todo el ingreso. La estancia hospitalaria total fue de 6 días, de los cuales 3 transcurren en la unidad de cuidados intensivos, pero sin incidencias. El resultado anatomopatológico fue un  carcinoma renal de células claras pT3 ISUP 3 con margen quirúrgico libre, y el análisis del trombo en la vena cava confirma la existencia de células tumorales.
A día de hoy el paciente mantiene un filtrado glomerular cercano a su basal, no habiendo requerido hemodialización por el momento. Consideramos que el éxito de esta intervención radica en la coordinación de varios equipos médicos, incluyendo a los radiólogos intervencionistas como  un pilar más para la planificación de cirugías complejas con alto riesgo de sangrado intraoperatorio.
CONCLUSIÓN
:
La dificultad para acceder a un campo quirúrgico cruento como puede ser un paciente con una fractura pélvica y un fijador externo, o los focos de sangrado activo difícilmente visibles son una fuente de estrés para el urólogo de guardia, que se enfrenta a una región irrigada por una compleja red vascular, y la necesidad de mantener indemne todos los órganos pélvicos. En la toma de decisiones debe tenerse siempre en cuenta el estado hemodinámico del paciente y la existencia de lesiones asociadas que indiquen de forma definitiva la cirugía por vía abierta. En caso de no existir necesidad de realizar cirugía de forma inminente, nuestra recomendación es valorar junto a un radiólogo especializado la posibilidad de realizar una embolización selectiva si se encuentra un foco arterial de sangrado.
En nefrectomías con gran volumen tumoral y afectación vascular constituyen una ayuda que puede convertir masas irresecables en resecables. Aunque la embolización programada antes de la realización de una nefrectomía no está indicada en todos los casos, conviene sopesar esta posibilidad en dichas circunstancias. Las ventajas demostradas hasta la fecha incluyen la disminución de tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio y necesidad transfusional, y hematuria. Es recomendable llevarla a cabo en las horas inmediatamente anteriores a la cirugía  para disminuir la incidencia del síndrome postembolización. Como limitaciones, destacaremos el aumento del coste por paciente, y la necesidad de un equipo de radiología intervencionista con experiencia, ya que una embolización incompleta se ha asociado con un incremento del sangrado intraoperatorio.
Por todo ello, queremos señalar la conveniencia de un uso combinado de las técnicas mencionadas junto al arsenal terapéutico clásico con el fin de aportar mayor beneficio a nuestros pacientes.
BIBLIOGRAFÍA:
-(1)Alsyouf, M; Stokes, P; Smith, J; Amasyali, A; Chamberlin, D. Traumatic Penile Pseudoaneurysm After Straddle Injury Presenting With Life Threatening Anemia: A Unique Case and a Diagnostic Challenge. Urology. 2019. 125. 210-212.
-(2)Huang, TY; Huang, CH; Lee YC. Life-threatening Urethral Bleeding Induced by a Pseudoaneurysm of the Obturator Artery  . Urology. 2013. 82 43-44,
-(3)Tang, G; Chen, X; Wang, J; He, W; Niu, Z. Adjuvant instant preoperative renal artery embolization facilitates the radical nephrectomy and thrombectomy in locally advanced renal cancer with venous thrombus: a retrospective study of 54 cases. World J Surg Oncol. . 2020. 18.206
Categorías
Radiodiagnóstico y Radioterapia
,
Urología
Etiquetas
caso clínico
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embolización
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nefrectomía
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Radiología Intervencionista
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revisión bibliográfica
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traumatismo
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