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Manejo anestésico en la cirugía descompresiva de la fosa posterior en paciente embarazada
Manejo anestésico en la cirugía descompresiva de la fosa posterior en paciente embarazada
11 marzo, 2024
10 febrero, 2023
Manejo anestésico en la cirugía descompresiva de la fosa posterior en paciente embarazada
Autor principal: Diego Loscos López
Vol. XVIII; nº 3; 102
Anesthetic management in posterior fossa decompressive surgery in a pregnant patient
Fecha de recepción: 27/12/2022
Fecha de aceptación: 07/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 102
AUTORES:
-Diego Loscos López.
Médico especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Patricia Morte Coscolín.
Médico especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Daniel Delfau Lafuente.
Médico especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-María Durán Serrano.
Médico especialista en Traumatología y Ortopedia. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Andrea María Patiño Abarca.
Médico especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Myriam Royo Ruiz.
Médico especialista en Anestesia y Reanimación.Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Inés María Castillo Lamata.
Médico especialista en Anestesia y Reanimación Hospital. Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
RESUMEN:
Se presenta un caso clínico de una paciente embarazada de 6 semanas trasladada desde la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) de otro hospital que acude intubada, sedorrelajada y con acceso arterial femoral y acceso venoso central yugular interno para la realización de una cirugía descompresiva de la fosa posterior mediante la extirpación del hueso occipital del cráneo. La paciente debutó con un cuadro clínico de vómitos en las semanas previas, que tras la realización de un test de embarazo que resultó ser positivo, fueron achacados al embarazo. Posteriormente inició un cuadro de inestabilidad y ataxia y acudió a urgencias, por lo que fue trasladada por sus familiares con una Escala del Coma de Glasgow de 6.
PALABRAS CLAVE: Anestesia, cirugía, fosa, posterior, embarazada.
ABSTRACT:
A clinical case is presented about a 6-week pregnant patient transferred from the ICU of another hospital who attended intubated, relaxed and with femoral arterial access and central internal jugular venous access to perform decompressive surgery of the posterior fossa by removing the posterior fossa. occipital bone of the skull. The patient debuted with a clinical picture of vomiting in the previous weeks, which after carrying out a pregnancy test that turned out to be positive, were attributed to pregnancy. Subsequently, she began a picture of instability and ataxia and went to the emergency room transported by her relatives with a Glasgow Coma Scale of 6.
KEYWORDS:
Anesthesia, surgery, fossa, posterior, pregnant.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
El embarazo es un estado fisiológico del organismo femenino que puede causar una serie de cambios en dicho cuerpo que pueden enmascarar una gran cantidad de patologías que debutan con síntomas y signos inespecíficos.
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Ante un debut de vómitos de repetición en una paciente embarazada de menos de 6 semanas de gestación debemos realizar un diagnóstico diferencial con diversas patologías que pueden pasar  inadvertidas, cuadros con un debut inespecífico, puesto que su inicio suele ser más frecuente entre la 6 y la 14 semanas gestacionales ( de un 40-60% de las pacientes embarazadas).
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DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Mujer de 32 años sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes de prolapso válvula mitral detectado en ecocardiograma desde la infancia sin repercusión hemodinámica, que acudió a urgencias presentando un cuadro de vómitos de repetición. Se le realizó un test de embarazo dado que la paciente estaba buscando la maternidad y el resultado fue positivo, por lo que fue enviada a su domicilio argumentando que los vómitos eran una parte fisiológica del embarazo. A los pocos días volvió a acudir con un cuadro de inestabilidad, pérdida de equilibrio y dismetría y con un cuadro de disminución del nivel de conciencia por lo que necesitó ser intubada y sedorrelajada.
Se le realizó la PCR SARS-COV2 y se le realizó una tomografía computarizada (TC) craneal dada la necesidad de encontrar el diagnóstico del proceso patológico de la paciente. En la TC se objetivaron diversos focos isquémicos con necrosis instaurada y edema difuso generalizado que actuaba ejerciendo efecto masa. Se decidió su traslado a un hospital con neurocirugía de guardia para poder realizar una descompresión quirúrgica ya que en el que se encontraba carecía de ello. Se sospecha como probable origen de la patología, una disección de la arteria vertebral a nivel cervical que se apreció sutilmente en la TC y que pudo ser el causante de la embolización distal a nivel de la arteria cerebral posterior originando estos cuadros isquémicos.
La paciente fue trasladada a nuestro hospital con la intención de solucionar de manera precoz el incremento de la presión intracraneal secundario al edema cerebral y posteriormente observar la evolución de la paciente y estudiar de manera adecuada la etiopatogenia de este cuadro y si pudiese existir algún tratamiento, aunque las lesiones en la TC impresionaban de isquémicas con lesiones instauradas. El servicio de neurocirugía decidió la realización de una craniectomía descompresiva.
Para la inducción anestésica y mantenimiento durante la intervención, se decidió la realización de una Anestesia Total Intravenosa(TIVA) con Propofol y Remifentanilo en perfusión contínua, que evitase los incrementos desmesurados de la PIC o disminuyese la presión de perfusión cerebral debido a una hipotensión arterial excesiva.
Se realizó una ventilación con el objetivo de conseguir una Presión arterial de Co2 sobre los 35 mmHg puesto que con esto evitamos tanto la vasoconstricción cerebral secundaria a la hipocapnia como la vasodilatación cerebral secundaria a la hipercapnia. Para la monitorización de la PaCo2 se fueron realizando gasometrías arteriales seriadas.
Con el objetivo de mantener una adecuada presión de perfusión cerebral, se decidió la administración de manitol (diurético osmótico) para poder absorber parte del edema cerebral y con ello “deshidratar” al cerebro.
Se mantuvo un adecuado plano de relajación de la paciente mediante la administración de bolos de rocuronio.
Para el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral (y de la presión de perfusión del resto de órganos) se administró una perfusión continua de noradrenalina por el catéter venoso central con el objetivo de asegurar una Presión Arterial Media (PAM) > 65-70 mmHg.
También se monitorizó electrocardiograma, pulsioximetría, diuresis horaria, la profundidad anestésica mediante el BIS (índice biespectral) y la relajación neuromuscular mediante el TNM ( transmisión neuromuscular).
La craniectomía descompresiva transcurrió sin incidencias y la paciente fue trasladada al servicio de Cuidados Intensivos intubada y sedorrelajada para su posterior control postoperatorio y vigilancia estrecha de su evolución neurológica.
Se realizó una interconsulta con el servicio de obstetricia para seguimiento de la paciente debido a su embarazo incipiente menor de 6 semanas.
La paciente fue traslada intubada a la Unidad de Cuidados Intensivos para vigilar la evolución postoperatoria e intentar un destete progresivo según evolución clínica. En horas posteriores durante su estancia en UCI se indujo coma barbitúrico por HTC.
La paciente después de 4 meses continuo ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos hasta que fue derivada a otro hospital fuera de esta Comunidad Autónoma.
DISCUSIÓN:
Debido al edema originado por el tejido isquémico-necrótico del parénquima cerebral y cerebeloso, por la teoría de Monro-Kelli, la paciente presentaba hipertensión intracraneal (HTIC). Dado que el cráneo es una cavidad inextensible, por lo tanto, mantiene un volumen constante independientemente de su contenido. El cráneo está compuesto por tres estructuras: el parénquima cerebral, el líquido cefalorraquídeo y la sangre. Si uno de estos tres elementos incrementa su volumen, ejercerá un incremento de presión sobre los otros dos en consecuencia.
En una primera fase, el líquido cefalorraquídeo se desplaza a la cisterna lumbar para intentar compensar este incremento de presión como mecanismo regulador. Cuando la presión sobrepasa esta capacidad de autorregulación, el incremento de presión disminuye el flujo sanguíneo cerebral, lo que disminuye la presión de perfusión cerebral, incrementando el riesgo de lesiones isquémicas y su empeoramiento. Por todo ello, la paciente al presentar edema cerebral, incrementó el volumen de su parénquima cerebral, sobrepasando la capacidad de autorregulación del líquido cefalorraquídeo y originando un cuadro de presión intracraneal con disminución de la presión de perfusión cerebral.
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Las causas más frecuentes de ictus de la circulación cerebral posterior (arteria cerebral posterior) son oclusión o embolismo de las arterias vertebrobasilares, arterioesclerosis o embolismos cardiacos.
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El objetivo fundamental de la craniectomía descompresiva como método de control de la hipertensión intracraneal es mejorar la adaptabilidad del cerebro, creando un mayor espacio para la reacomodación del parénquima cerebral ante el edema generado.
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Respecto al manejo anestésico de los pacientes en neurocirugía existen cuatro pilares fundamentales:  Prevenir los aumentos de la PIC en pacientes con disminución de la distensibilidad intracraneal, prevenir los aumentos del tamaño cerebral y mejorar el campo quirúrgico, disminuir  el metabolismo cerebral para que las regiones con disminución de la perfusión cerebral no experimenten daño isquémico y obtener un rápido despertar para permitir la evaluación neurológica en el postoperatorio inmediato.
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Por ello se decidió el empleo de Propofol como hipnótico durante la inducción y el mantenimiento anestésico dado que produce vasoconstricción cerebral y disminución del consumo metabólico. Los anestésicos halogenados producen una vasodilatación cerebral y una disminución del consumo cerebral, por ello es difícil predecir el efecto que los gases tendrán en pacientes como la nuestra. Para poder conseguir el mantenimiento una adecuada relajación cerebral, se decidió la administración de manitol ( diurético osmótico) para poder absorber parte del edema cerebral y con ello “deshidratar” al cerebro.
Se buscó una PaCo2 objetivo de unos 35 cmH20, para ello se realizó una ventilación  de protección pulmonar controlada por volumen, realizando los ajustes necesarios para evitar la vasoconstricción cerebral secundaria a la hipocapnia y la vasodilatación cerebral secundaria a la hipercapnia. Para monitorizar la PaCo2 se realizaron gasometrías periódicamente, además de la lectura constante del End tidal de Co2.
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En este caso se decidió preservar la vida de la madre, administrando todos los fármacos que se consideraron necesarios para intentar realizar un tratamiento de la patología aguda de la madre, independientemente de la teratogenia que se pudiera presentar para el feto, considerando la escasa viabilidad de este debido a las consecuencias del episodio actual y su elevada gravedad y el escaso nivel madurativo del embrión. Posteriormente el servicio de Obstetricia será el encargado de ver la evolución del embrión y las posibles consecuencias del episodio según el desenlace y la evolución de la madre.
CONCLUSIONES:
La patología obstétrica presenta un sinfín de diagnósticos diferenciales debido a la gran cantidad de cambios fisiológicos en el organismo femenino, es de suma importancia realizar un diagnóstico diferencial amplio ante cualquier paciente gestante que acude a un servicio de urgencias para poder descartar cualquier posible etiología que desembocase en un final catastrófico tanto para la madre como para el embrión.
Las patologías neurológicas, concretamente los accidentes cerebrovasculares pueden debutar con síntomas inespecíficos, por ello es difícil su diagnóstico si no existe una sospecha diagnóstica que nos oriente a su diagnóstico diferencial.
Según la teoría de Monro-Kelli, el sistema craneal es una cavidad compacta, en la que existen 3 elementos (parénquima cerebral, líquido cefalorraquídeo y sangre) que deben estar en un continuo equilibrio para conseguir que no incremente la presión dentro del cráneo. Existen unos mecanismos de autorregulación para intentar evitar este incremento de la presión intracraneal, pero si estos son superados, el incremento del volumen en esta cavidad originará un incremento de la presión intracraneal (PIC) y una disminución de la presión de perfusión cerebral con las consecuentes secuelas neurológicas derivadas de la afectación isquémica del parénquima cerebral y del tiempo que se mantengan.
En este caso para conseguir un diagnóstico del cuadro clínico de la paciente, fueron las pruebas de imagen, concretamente la realización de un TC tras la anamnesis y la exploración física, las que dieron la clave.
Uno de los tratamientos para conseguir liberar la presión intracraneal es la realización de una craniectomía descompresiva urgente para que el parénquima cerebral pueda adaptarse a la nueva situación de presión craneal al conseguir transformar la cavidad craneal de una cavidad estanca a una cavidad abierta al exterior.
Como manejo adecuado más óptimo en pacientes con alteraciones de la capacidad de autorregulación cerebral se considera que la Anestesia total intravenosa (TIVA) con Propofol y remifentanilo en perfusión continua aporta ventajas respecto al empleo de gases halogenados, debido a la capacidad vasoconstrictora del Propofol y la disminución del metabolismo cerebral.
En casos en los que el estado madurativo del embrión no permitan su extracción de manera temprana y esté en riesgo la vida de la madre, surge un conflicto moral para los médicos que atienden a este tipo de pacientes, por ello es necesario realizar un balance riesgo-beneficio para optar por las medidas terapéuticas más adecuadas en cada situación que se presente, buscando siempre cumplir con los principios éticos de no maleficiencia, beneficencia, autonomía y justicia, aunque en situaciones emergentes muchas veces no puede tomar la decisión el propio paciente y son los médicos quienes tienen que velar por su seguridad y realizar lo mejor por su bien. Por ello las decisiones deben ser consensuadas y multidisciplinares, incluyendo a todos los facultativos de las diferentes especialidades que cuiden del paciente.
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