Anamnesis

Antecedentes personales
Hombre de 73 años sin alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes personales destaca una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrilación auricular paroxística, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), y claudicación intermitente de miembros inferiores.
Tratamiento habitual: Tovanor Breezhaler® inh/24 h. Bisoprolol 5 mg/24 h. Simvastatina 20 mg 1⁄2/24 h.
Enalapril 20 mg/24 h. Omeprazol 20 mg/24 h. Edoxabán 60 mg c/24 h. Parche de fentanilo 100 mcg TTS/72 h. Paracetamol 1 g/8 h. Metamizol en ampollas c/ 8h.
Sin antecedentes familiares oncológicos de interés.

Historia oncológica
Paciente diagnosticado en febrero de 2018 de un carcinoma epidermoide de pulmón estadio IV por afectación suprarrenal izquierda y ósea a nivel de espina iliaca anterosuperior izquierda. PDL-1 + en el 40 % de las células tumorales y en el 5 % de las células inmunes (macrófagos y linfocitos). EGFR nativo, ALK no reordenado, ROS-1 no mutado. Recibió tratamiento con radioterapia antiálgica a nivel de pala iliaca izquierda. Se decide inicio de tratamiento sistémico quimioterápico según esquema cisplatino/vinorelbina con progresión ganglionar y pulmonar tras 4 ciclos. En julio de 2018, se inicia segunda línea de tratamiento con nivolumab 200 mg cada 2 semanas, del que recibe 13 ciclos. En TC de reevaluación en febrero 2019 se objetiva progresión con crecimiento de masa en LID, nueva lesión en pared costal derecha y aumento de la lesión en pala iliaca izquierda. Pendiente de inicio de nuevo esquema de tratamiento.

Historia actual
Acude a Urgencias presentando mal control analgésico a nivel de pala iliaca izquierda secundaria a su enfermedad de base, y refiriendo deposiciones melénicas de varios días de evolución.

Exploración física
» » El paciente presentaba un ECOG-PS 2. Con palidez de piel y mucosas.
» » AP: hipoventilación global. AC: arrítmico a 89 lpm sin soplos.
» » Abdomen: blando, depresible, no doloroso durante la palpación. Sin signos de irritación peritoneal. Tacto rectal: zona perianal eritematosa pero no sangrante. No doloroso. No se observa sangre fresca ni melenas. Sin coágulos.
» » EEII: no hay edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias
» Analítica: Hb: 6,9 g/dl; leucocitos: 11.340/mcl; neutrófilos: 9.190/mcl (81 %); plaquetas: 524.000/mcl. Cr: 1,48 mg/dl; PCR: 15.81. El resto sin alteraciones significativas.
» Radiografía de tórax: masa en LID. No hay otros signos de condensación ni de derrame pleural.
» Colonoscopia: mala preparación que sólo permite descartar alteraciones mucosas groseras.
» Úlceras en colon derecho. Fragilidad capilar difusa en ciego y recto, sin llegar a constituir angiodisplasias. Pólipo a 60 cm. Polipectomía endoscópica.
» » Gastroscopia: desde 15 cm de arcada dentaria hasta 30 cm de arcada dentaria, presenta mucosa esofágica con pérdida de sustancia, estigmas de sangrado, ulceración que ocupa el 75 % de la circunferencia sugestiva de necrosis esofágica. No es subsidiario de tratamiento endoscópico.

Diagnóstico
Necrosis del tercio superior del esófago. Anemia grado 3 secundaria a sangrado.

Tratamiento
Ante estos hallazgos, se procede al ingreso hospitalario del paciente. Se inició tratamiento de soporte, reposo digestivo, nutrición parenteral, soporte transfusional, inhibidores de la bomba de protones a dosis altas y antibioterapia de amplio espectro (piperacilina-tazobactam).

Evolución
Durante el ingreso, se solicita valoración por parte del Servicio de Cirugía General, desestimando intervención quirúrgica. A pesar de las medidas adoptadas, el paciente presenta un deterioro clínico progresivo, con aumento de los reactantes de fase aguda e insuficiencia respiratoria global, falleciendo finalmente por fallo multiorgánico a los 12 días del ingreso. Nos pusimos en contacto con el Departamento de Farmacovigilancia de Bristol-Myers Squibb España para informarle de lo sucedido, y del posible nuevo efecto adverso del nivolumab. La respuesta que nos dieron fue que no existían informes previos sobre la relación entre la necrosis esofágica y el tratamiento con nivolumab.