Mujer de 38 años con historia de 8 meses de evolución de poliartralgias, rash malar y compromiso del estado general, asociado a falla renal rápidamente progresiva. Se diagnosticó lupus eritematoso sistémico (LES) y se inició tratamiento con metilprednisolona 3 g y luego ciclosfosfamida 500 mg 2 ciclos, tras lo cual presentó pielonefritis aguda por E. coli y diarrea por Clostridium difficile, que fueron tratadas. Dado el deterioro persistente de la función renal asociado a anasarca, se inició terapia de reemplazo renal, siendo trasladada a nuestra institución para continuar tratamiento. A las 48 h de su ingreso, evolucionó con shock séptico severo asociado a necrosis distal de ortejos de extremidades superiores e inferiores requiriendo noradrenalina hasta 5 u/kg/min. Dentro del estudio microbiológico no invasivo presentó hemocultivos (+) a E. coli con betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y Klebsiella pneumoniae BLEE, urocultivo (+) a Klebsiella BLEE, PCR de Citomegalovirus en sangre (+) hasta 12.000 copias/mL, nueva diarrea por C. difficile con PCR en deposiciones (+). La Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis reveló focos de condensación de lóbulos inferiores, leve derrame pericárdico y pleural izquierdo y pancolitis de probable etiología inflamatoria infecciosa. Evolucionó con lenta disminución de drogas vasoactivas y respuesta parcial a terapias antibióticas y antivirales.

A los 10 días reapareció fiebre, deterioro hemodinámico, elevación de parámetros inflamatorios, destacando severa obstrucción bronquial. Se realizó una nueva TAC que mostró múltiples áreas de relleno alveolar bilateral, con opacidades parenquimatosas periféricas en densidad de “vidrio esmerilado”, además de engrosamiento colónico y ascitis moderada. Se complementó estudio con fibrobroncoscopia (FBC), observándose árbol bronquial hasta nivel segmentario con mucosa eritematosa, presencia de múltiples úlceras con fondo fibrinoso y de tejido extremadamente friable. Se realizó lavado broncoalveolar (LBA) obteniendo una tinción de calcoflúor (+) a hifas septadas, cultivo (+) a Aspergillus fumigatus y galactomanana con índice de 10,1, con valor plasmático en 9. Se inició caspofungina y voriconazol ajustados por función renal.

La paciente evolucionó con falla respiratoria secundaria a severa obstrucción bronquial, requiriendo nuevas FBC de control y aseo, en las cuales se observó persistencia del grave compromiso bronquial con desprendimiento de mucosa hacia el espacio endoluminal. Se realizó una biopsia endobronquial que mostró tejido con extensa necrosis y exudado fibrinoso, con tinciones de PAS y Grocott compatibles con elementos levaduriformes y filamentosos. Dado la sostenida alteración de pruebas hepáticas con patrón colestásico, se sospechó reacción adversa a medicamentos y se decidió cambio de voriconazol a anfotericina liposomal a los 15 días de tratamiento. Evolucionó posteriormente en forma tórpida, con inestabilidad hemodinámica y nuevas intercurrencias infecciosas a pesar de amplia cobertura antibiótica, anfúngica y antiviral, falleciendo a los 55 días de su ingreso a nuestra institución.