RESUMEN
Se revisa el caso de una paciente pediátrica diagnosticada de FRACTURA-EPIFIOLISIS DE TIBIA DISTAL en su hospital comarcal de referencia y su posterior traslado al hospital de referencia pediátrico para realización de tratamiento definitivo.
Palabras clave:
fractura de tibia distal, paciente pediátrico, fracturas de huesos largos
SUMMARY
The case of a pediatric patient diagnosed with DISTAL TIBIA FRACTURE-EPIPHOLISIS at her regional referral hospital and her subsequent transfer to the pediatric referral hospital for definitive treatment is reviewed.
Key words:
distal tibia fracture, pediatric patient, long bone fractures
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de tibia distal suelen ser lesiones complicadas que precisan de un diagnóstico pertinente y una adecuada planificación quirúrgica.
Los huesos de los niños son ricos en colágeno y están formados por cartílago de crecimiento o fisis, ésto hace que el correcto diagnóstico de las fracturas óseas a través de una radiografía simple no siempre sea acertado, sobre todo cuando la fractura discurre a lo largo de dicho cartílago, necesitándose en muchos casos la realización de una ecografía, TAC o resonancia magnética. También encontramos diferencias en la membrana conjuntiva que recubre el hueso (periostio), hallándose más engrosada y resistente, lo que produce una rápida y abundante aparición del callo óseo, por lo que el seguimiento radiológico tiene una función muy importante para visualizar el proceso de consolidación. Estas fracturas están asociadas a un importante número de secuelas y complicaciones derivadas entre otros por la escasa vascularización de la zona, se pueden producir deformidades y dismetrías del miembro inferior llegando incluso a provocar alteraciones en el crecimiento del niño.
Epidemiología y clasificación
De todas las fracturas de huesos largos durante la infancia las lesiones fisarias constituyen el 15%; y dentro de las fracturas fisarias la epifiolisis de tobillo o fractura de tibia distal ocupa el segundo lugar, llegando a representar entre el 11 y el 25%, siendo además las más frecuentes en el miembro inferior.
Según algunos estudios epidemiológicos la epifiolisis de tobillo es la única patología ósea más frecuente en mujeres (53%) que en hombres (47%). Esto es debido al aumento durante las últimas décadas de la actividad deportiva en niñas en edades tempranas.
La media de edad es de 11 años para las mujeres y de 15 años para los hombres, teniendo una relación muy estrecha con el tipo de actividad deportiva y los periodos vacacionales, sobre todo el verano. El fútbol es la primera causa de lesión, seguida por caídas en hinchables y camas elásticas.
Existen numerosas clasificaciones de fracturas, pero la más adecuada a la práctica clínica para las epifiolisis de tibia distal, que clasifica según localización, es la de
Salter y Harris
, que escenifica 5 tipos de fracturas a las que posteriormente se le ha añadido una 6ª:
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Tipo I:
representa el 9% de las fracturas, afecta a los más jovenes (edad media 10 años y medio). Hay una separación completa de la epífisis de la metáfisis sin fractura. Son de reducción  sencilla y muy buen pronóstico.
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Tipo II
: es la más frecuente, suponen  hasta el 46% de las lesiones con una edad media de 12 años. La fractura discurre a lo largo de la placa epifisaria hacia la metáfisis, originando un fragmento metafisario. La reducción en principio sería fácil si no hay grandes desplazamientos y el pronóstico suele ser bueno.
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Tipo III
: representa el 11% con una edad media de 11 años. La fractura va desde la fisis a la superficie articular. Se suele producir por fuerzas de cizallamiento intra-articulares. Es necesario asegurar una correcta reducción. El pronóstico no es tan bueno como en las anteriores.
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Tipo IV
: suponen el 14% de las fracturas, siendo el 40% triplanas, con edad media de 14 años y medio. Se extiende desde la superficie articular a través de la epífisis cruzando todo el espesor diafisario y una porción metafisaria. La reducción es imprescindible por la lesión en sí y para que no se formen puentes óseos. La evolución es imprecisa.
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Tipo V
: tiene una relevancia de menos del 1%. Son lesiones que se producen por compresión o aplastamiento. Es una fractura controvertida y con mal pronóstico.
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Tipo VI
: sexto tipo añadido por Rang. Se trata de una lesión del anillo pericondral. Si es una fractura abierta o con avulsión ósea se formará un callo óseo que con el paso del tiempo llevará a producir una deformidad angular.
Tratamiento
Lo esencial en este tipo de fracturas es realizar una correcta reducción con el menor número de manipulaciones posibles. El tratamiento a seguir dependerá del tipo de lesión, del mecanismo lesional y del crecimiento del niño.
Tratamiento conservador: para fracturas mínimamente desplazadas. Por regla general se procederá a la colocación de una bota de yeso con talonera a 90º, o bota de sujeción a 90º. Es importante mantener este grado de extensión del tobillo para prevenir una contractura posterior en flexión. Se mantienen durante 4-6 semanas y puede precisar rehabilitación posterior. Se debe realizar control radiológico y clínico semanalmente al principio y posteriormente a los 6 y 12 meses.
Tratamiento quirúrgico: en fracturas complejas o con alto riesgo de desplazamiento. Según la complejidad de la fractura y las lesiones asociadas se puede realizar, en lesiones menores, una osteosíntesis sencilla de placa y tornillos, o en lesiones importantes llegar a precisar de un fijador externo que de espacio y tiempo a la articulación para que se alineen los fragmentos o mejore el resto de lesiones del miembro afectado.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Niña de 12 años, 45 kg, acude derivada de su hospital comarcal de referencia por torsión accidental de tobillo izquierdo mientras estaba corriendo; no recuerda con claridad el mecanismo lesional. Deformidad aparente en miembro inferior izquierdo. Acude inmovilizada con férula de yeso suropédica posterior.
Antecedentes personales
No alergias conocidas.
Enfermedades familiares hereditarias: abuela paterna con IAM a los 27 años, tío abuelo y tía abuela con patología cardíaca no especificada, a seguimiento por cardiología infantil.
Calendario vacunal completo.
Ingreso a los 21 meses por hipoglucemia, repetición de hipoglucemia sin necesidad de ingreso.
No intervenciones quirúrgicas previas.
Exploración física
Consciente, orientada y colaboradora. Eupneica en reposo.
Dolor e impotencia funcional en miembro inferior izquierdo.
Pulsos distales presentes.
Pruebas complementarias
Rx simple: fractura de tibia distal izquierda.
Ver imagen 2
: radiografías de la fractura a la llegada al servicio de urgencias hospitalario comarcal (final del artículo).
TRATAMIENTO
Se coloca en urgencias del hospital de origen un yeso inguinopédico.
Ver imagen 3
: radiografías tras la colocación del yeso en urgencias (final del artículo).
Por el tipo de fractura y tras no reducirse completamente en urgencias se remite al hospital de referencia pediátrico donde se realiza reducción cerrada de fractura e inmovilización con yeso inguinopédico en quirófano bajo anestesia general.
Llega a quirófano consciente, orientada y colaboradora con respiración espontánea y estable, cumple ayunas, se realiza anestesia general balanceada, se coloca mascarilla laríngea del número 3 sin incidencias.
Profilaxis antiemética: dexametasona 4mg ev y ondansetrón 4mg ev.
Analgesia: ibuprofeno 400mg ev.
Durante el procedimiento la paciente permanece estable, sin incidencias respiratorias ni hemodinámicas, educción sin incidencias, sale de quirófano bajo efecto residual de anestesia general, con respiración espontánea, estable hemodinámicamente y sin dolor.
RESULTADOS
Se comprueba reducción y estabilidad.
Ver imagen 4
: escopia radiológica en quirófano tras reducción de la fractura y colocación de nueva bota de yeso (final del artículo).
SEGUIMIENTO EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
Buena evolución post-operatoria por lo que cursa alta hospitalaria a las 24h con seguimiento evolutivo en su hospital de referencia.
Recomendaciones:
Inmovilización con yeso cerrado.
Analgesia habitual si precisa por dolor.
No puede apoyar.
Deambular con bastones.
En reposo pierna elevada.
Movilidad activa de los dedos del pie.
Revisión en 1 semana en su hospital de referencia.
Si dolor no cesa con analgesia habitual, importante edema, ampollas, cambios de coloración, perdida de sensibilidad u otros síntomas que le sugieran mala evolución, acudir a urgencias para valoración.
Ver anexo
Categorías
Traumatología
Etiquetas
caso clínico
,
fractura de tibia distal
,
fracturas de huesos largos
,
paciente pediátrico
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