Mujer de 84 años, con antecedentes de hipertensión arterial, osteoporosis y anemia normocítica normocrómica crónica en contexto de déficit mixto de vitamina B12 y hierro (diagnosticada de gastritis atrófica diez años antes, con anticuerpos anti-factor intrínseco y anti-célula parietal negativos, sin estudios endoscópicos recientes por decisión de la paciente). Un ingreso hospitalario nueve años antes por neumonía bilateral, realizándose TC torácico en el que se objetivaron bronquiectasias bilaterales de predominio en lóbulos superiores, sin condicionar deterioro funcional ni infecciones de repetición, por lo que no se instauró manejo específico. La paciente tiene una buena situación basal, sin deterioro cognitivo. Seguía tratamiento con enalapril, indapamida, calcio y vitamina D, ácido ibandrónico, hierro y vitamina B12 intramuscular.
Ingresó para estudio por un cuadro de mes y medio de evolución, de curso insidioso, consistente en astenia y debilidad generalizada junto con artralgias de predominio en manos y hombros, con anorexia y pérdida de peso no cuantificada. Negaba fiebre, cefalea, claudicación mandibular, fotosensibilidad o lesiones cutáneas. Refería xerostomía, no xeroftalmia ni episodios de inyección ocular. No tos ni disnea. No dolor abdominal ni cambios en el hábito deposicional.
En la exploración destacaba artritis en articulaciones metacarpofalángicas de la mano derecha y metatarsofalángica del primero y segundo dedo del pie derecho. La movilidad de grandes articulaciones estaba preservada, así como la fuerza explorada por grupos musculares. La auscultación cardiopulmonar y la exploración abdominal eran normales; tampoco presentaba adenopatías o lesiones cutáneas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
— Hemograma: leucopenia (3290/μL) con linfopenia (600/μL), anemia de perfil normocítico-normocrómica (hemoglobina 10 g/dl).
— Elevación de reactantes de fase aguda (VSG 88 mm/h, PCR 57.5 mg/L).
— Hiponatremia hipoosmolar con Na 124 mEql/l y osmolaridad de 275 mOsm/kg, con función renal y resto de iones dentro de la normalidad. Función hepática, gases y coagulación normales.
— Estudio de anemia: sin ferropenia (ferritina algo elevada, 391 ng/ml), niveles de ácido fólico y vitamina B12 normales.
— Extensión de sangre periférica sin hallazgos relevantes.
— Función tiroidea: normal.
— Sedimento de orina: sedimento inactivo; Na urinario 40 mmol/L, Osmolalidad urinaria 333.00 mOsm/kg.
— Proteinograma: normal, no se detecta pico monoclonal.
— Serologías VIH, VHB y VHC: negativas.
— Inmunoglobulinas: niveles en rango de la normalidad.
— Estudio de autoinmunidad: Ac antinucleares (ANA) positivos a título 1/160 (patrón homogéneo), así como SS-A/Ro>240 U.A (positivo >7) y SS-B/La 183 U.A (positivo > 7). Ac antiJo1, Ac antiDNAds, Ac antiSM, Ac antiRNP y Ac antiCCP negativos. FR 33.5 U/ml. No consumo de complemento.
— TC craneal: leucoaraiosis periventricular y atrofia cortico-subcortical difusa.
— TC toraco-abdomino-pélvico con contraste: bronquiectasias bilaterales de predominio en lóbulos superiores y campo medio derecho; sin otros hallazgos relevantes en el estudio.
— Test de Schirmer: positivo bilateral (0mm a los 10 min).
— Gammagrafía de glándula salival con Tc-99: ausencia de captación de radiotrazador compatible con disfunción glandular salival.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El estudio fue dirigido a descartar las principales causas de síndrome constitucional, fundamentalmente neoplasias malignas, enfermedades infecciosas, endocrinopatías y conectivopatías. Otra causa frecuente en el anciano es la problemática psicosocial o los fármacos, pero en este caso no existía sospecha. El TC permitió descartar la existencia de una neoplasia sólida o un foco de infección oculto. En cuanto a las neoplasias hematológicas, la extensión de sangre periférica y el proteinograma resultaron normales, y al margen de la presencia de leucopenia leve y anemia de trastorno crónico, no existían otros indicios. Las serologías fueron negativas. El estudio tiroideo resultó normal, y tampoco existían datos exploratorios ni analíticos que sugirieran la existencia de insuficiencia suprarrenal u otra endocrinopatía relacionada.
En cuanto al grupo de las conectivopatías, el componente de inflamación era evidente tanto en el laboratorio (elevación de reactantes de fase aguda, leucopenia y anemia de trastorno crónico), como en la exploración física (artritis de pequeñas articulaciones), lo cual apoyaba esta posibilidad. En el diagnóstico diferencial de la poliartritris, las espondiloartropatías periféricas (artritis reactiva, psoriásica y asociada a enfermedad inflamatoria intestinal), quedaron relegadas a un segundo plano ya que ni la epidemiología era sugestiva ni la paciente había presentado otros signos típicos de estas entidades (entesitis, dactilitis). La distribución de la artritis era asimétrica y los anticuerpos anti-CCP, con alta especificidad para el diagnóstico de artritis reumatoide, fueron negativos, por lo que ésta entidad también se desestimó. En la anamnesis dirigida a patología autoinflamatoria/autoinmune, al margen del cuadro sistémico, la paciente refería únicamente xerostomía, que por otra parte es un síntoma muy frecuente en la población anciana. No obstante, el resultado del perfil de autoinmunidad (ANA, anti-Ro y anti-La positivos), sugería el diagnóstico de síndrome de Sjögren (SS), confirmándose posteriormente la existencia de disfunción glandular exocrina mediante el test de Schirmer y la gammagrafía de glándulas salivales. La paciente cumplía los criterios de clasificación para SS propuestos por ACR/EULAR en 2016. El ESSDAI (EULAR Sjögren"s syndrome disease activity index) al diagnóstico fue de 11, lo que supone un grado de actividad moderada. El SS puede presentarse como una entidad aislada o asociado a otras enfermedades autoinmunes sistémicas u órgano-específicas, sin encontrar en nuestro caso en el momento del diagnóstico datos que sugieran esta segunda posibilidad.
Con respecto al diagnóstico diferencial de la hiponatremia, inicialmente se relacionó con la toma de indapamida, por lo que ésta fue retirada, sin objetivar mejoría en las cifras de sodio en los días posteriores. En este contexto, la causa más frecuente de hiponatremia hipoosmolar y euvolémica es el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), y la paciente cumplía los criterios diagnósticos clásicos: osmolaridad plasmática baja, osmolaridad en orina elevada y excreción urinaria de sodio alta, descartadas otras entidades (insuficiencia renal, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal y toma de diuréticos, fundamentalmente). Sin existir una causa evidente, se instauraron medidas generales para el manejo de la hiponatremia con respuesta parcial, mejorando las cifras de natremia posteriormente con el tratamiento y control de la enfermedad sistémica, de lo que se extrae que la patología inflamatoria pudo haber tenido un papel en el desarrollo del SIADH.

DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS
— Síndrome de Sjögren primario con afectación sistémica.
— Síndrome de secreción inadecuada de ADH probablemente secundario.

TRATAMENYO Y EVOLUCIÓN
Tras descartar que el cuadro tuviese un origen infeccioso y con alta sospecha de patología inflamatoria, se inició de forma empírica tratamiento con prednisona 20mg al día. La respuesta fue muy favorable:
la astenia y el apetito mejoraron notablemente, los signos de inflamación articular desaparecieron de forma progresiva, las citopenias se resolvieron y los reactantes de fase aguda disminuyeron notablemente. La dosis de prednisona se fue reduciendo progresivamente hasta alcanzar 7.5 mg diarios, refiriendo la paciente reaparición de artralgias en manos, por lo que se añadió al tratamiento hidroxicloroquina 200mg diarios, con buena respuesta. Por otra parte, se indicó tratamiento con lágrimas artificiales, ingesta frecuente de líquidos y mantenimiento de una adecuada higiene bucal. La paciente mantiene seguimiento en consultas y se encuentra en situación estable, con un ESSDAI de 0-2, que traduce una actividad baja.
Con respecto al manejo de la hiponatremia, ante la falta de respuesta a la retirada de la indapamida, se inició restricción hídrica, también con escasa respuesta, y posteriormente urea a dosis de 15 g cada 12 horas, con respuesta parcial. Dicho tratamiento se retiró a los pocos días, manteniendo únicamente el tratamiento dirigido al SS. En controles posteriores se observó tendencia a la normalización de la natremia en consonancia con el control de la enfermedad sistémica.