EL EDEMA FACIAL ERA LA PUNTA DEL ICEBERG

Motivo de consulta
Mujer, 26 años. Acude a consulta por edemas en cara y cuello recidivantes de tres semanas de evolución.

Enfoque individual
No alergias conocidas. 

Antecedentes personales: Síndrome de Gilbert (2011), intervenida de prótesis mamaria bilateral (2014) e hipermetropía (2017). En tratamiento actual con corticoterapia y crema oculo-epitelizante por postoperatorio de última intervención.

Anamnesis: la paciente acude a urgencias en dos ocasiones por edema facial de tres semanas de evolución. No presenta disnea ni disfagia y se encuentra afebril. No refiere otra sintomatología. Niega astenia, anorexia o pérdida de peso. Sin embargo, sí comenta que todas las noches presenta sudoración generalizada profusa. En las dos ocasiones que ha ido a urgencias le han prescrito prednisona 30mg en pauta descendente una semana, notando mejoría transitoria pero volviendo a hincharse en cuanto acaba el tratamiento. Viene a Atención Primaria buscando una solución más duradera.

A la exploración física, la paciente presenta buen estado general, normocoloreada y normohidratada, eupneica en reposo. Buena frecuencia cardiaca y respiratoria. Saturación de oxígeno del 97% (respirando aire ambiente). Destaca edema en cuello, mayor en región cervical izquierda con ingurgitación yugular derecha. A la palpación se encuentran adenopatías pequeñas supraclaviculares. No adenopatías axilares, abdominales o inguinales. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Abdomen y miembros inferiores sin hallazgos. Ante la sospecha de un síndrome de vena cava superior, se deriva a urgencias para realización de pruebas complementarias.

Pruebas complementarias: electrocardiograma normal. Analítica sin alteraciones destacables en hemograma, bioquímica o coagulación. TAC de tórax con contraste: gran masa sólida en mediastino anterior que engloba troncos venosos y arteriales, con signos de infiltración de cava superior y tronco venoso braquiocefálico izquierdo. Adenopatías supraclaviculares no cuantificables y en cadenas mamarias y parahiliares derechas. TAC de abdomen sin hallazgos.
Se procede a su ingreso en Medicina Interna y valoración por comité de tumores, que decide biopsia de aguja gruesa guiada por TAC por alta probabilidad de linfoma B difuso.

Enfoque familiar y comunitario
Mujer de nacionalidad española. Soltera pero con pareja (etapa 1 según el ciclo familiar de McGoldrick), sin hijos; aún vive en casa familiar (fase VI según el Modelo de Duvall o familia con plataforma de colocación o despegue).
Lleva una vida activa, con una amplia red social, al ser peluquera y esteticista y al haber trabajado ocasionalmente de camarera en una discoteca. Precisamente por ello, refiere una gran inquietud por su imagen, motivo de las dos operaciones estéticas referidas anteriormente y de las consultas reiteradas por su edema facial.

Juicio clínico
Síndrome de vena cava superior. Linfoma B difuso de origen primario mediastínico.
Hacemos diagnóstico diferencial con aquellos procesos neoformativos que ocasionan síndrome de vena cava superior: timoma, carcinoma tiroideo, teratoma, sarcoma.

Plan de acción y evolución
La paciente continúa ingresada en Medicina Interna. Si se confirma el diagnóstico anatomopatológico, se procederá a quimioterapia con un régimen de cuatro medicamentos que se conocen como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), más el anticuerpo monoclonal rituximab (Rituxan).

Conclusiones
Todo Médico de Familia debe conocer los síntomas B asociados a linfoma: fiebre intermitente mayor de 38ºC, pérdida ponderal mayor del 10% en menos de seis meses y, como en este caso, sudoración nocturna. Gracias a ello y a una correcta exploración se pudo sospechar una patología más grave que un simple edema facial que estaba causando desasosiego estético a la paciente.

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