Anamnesis
Mujer de 46 años de edad, con antecedentes de asma en tratamiento con broncodilatadores, fumadora de 30 cigarrillos/día y síndrome ansiosodepresivo en tratamiento con venlafaxina. Presenta dolor en región lumbar irradiado a miembro inferior derecho, con disminución de sensibilidad en cara lateral de pierna y región dorsal del pie. Acude en varias ocasiones al servicio de urgencias por dicho cuadro, pautándose tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y miorrelajantes por posible radiculopatía, sin mejoría, por lo que comienza a ser estudiada por Traumatología. 

Exploración física
Buen estado general; vigil, orientada y colaboradora. Ligera palidez mucocutánea. Eupneica en reposo, tolera el decúbito. Cabeza y cuello: sin ingurgitación venosa-yugular. Pulso carotídeo bilateral presente, sin soplos. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos. Sin soplos audibles. Murmullo vesicular conservado con alguna sibilancia. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. Sin signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos presentes. Murphy negativo, puñopercusión renal bilateral negativa. Miembros inferiores, dolor intenso a la movilización de cadera derecha, con parestesias que no la incapacitan para la deambulación, no signos de trombosis venosa profunda ni IVC. Pulsos pedios presentes.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 13,1 g/dl; hematocrito 38,4%; plaquetas 352.000; leucocitos 9.200 (63,9% neutrófilos).
• Coagulación: TP 98,1%; INR 0,95%; fibrinógeno 333 mg/dL.
• Bioquímica: glucosa 84 mg/dl; urea 29 mg/dl; creatinina 0,79 mg/dl; filtrado glomerular >60; sodio 139 mEq/l; potasio 4,1 mEq/l; LDH 578 UI/l; GOT 24 UI/l; GPT 121 UI/l; proteínas 6 g/dl; albúmina 3 g/l.
• Radiografía de tórax: sin hallazgos.
• Radiografía de abdomen: heces y gases en todo el marco cólico. Línea reno-psoas conservadas.
• Ecocardiograma: disfunción diastólica tipo I, insuficiencia tricuspídea ligera, ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico
• Resonancia magnética de pelvis: se observa un aumento del patrón de señal de ambos huesos pubianos en relación con signos de edema óseo, de predominio en el lado derecho asociado a aumento de partes blandas adyacente y músculo obturador externo derecho con hiperseñal difusa en su inserción medial. Realce en la zona tras la administración de gadolinio. Los hallazgos sugieren como primera posibilidad osteitis del pubis, no obstante como consecuencia del realce tras la administración de gadolinio habría que descartar origen séptico.
• Tomografía computarizada abdominopélvica: se aprecia una lesión osteolítica que afecta a la cortical de hueso pubiano derecho, sin un claro aumento de partes blandas adyacentes, compatible con artritis de la articulación del pubis como se sugiere en el estudio de resonancia magnética previa.
• Gammagrafia ósea: acúmulos redondeados en sínfisis derecha, hueso sacro y articulaciones sacroilíacas, hallazgos sugestivos de lesiones óseas malignas.
• Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (tras cirugía): cambios posquirúrgicos en rama pubiana derecha, sin poder descartar completamente afectación neoplásica residual. Adenopatías mediastínicas con comportamiento metabólico más sugestivo de patología benigna.

Diagnóstico
Hemangioendotelioma epitelioide de pubis.

Tratamiento
Dada la estirpe histológica del tumor hallado y la poca evidencia científica en cuanto a la estrategia terapéutica se optó por un esquema basado en Antraciclinas en monoterapia junto a radioterapia con intención adyuvante. Dicho esquema se completaba contratamiento de soporte, antiemético así como la administración de forma profiláctica de factor estimulador de colonias.

Evolución
En resonancia magnética de pelvis inicial se observa edema óseo, de predominio en el lado derecho asociado a aumento de partes blandas, sugieren osteítis del pubis, sin que se pueda descartar origen séptico. La paciente no presentaba criterios infecciosos, por lo que se inicia tratamiento con analgésicos de segundo escalón, tramadol, con respuesta escasa. Ante la persistencia de la clínica, se realiza tomografía computarizada, observándose lesión osteolítica que afecta a la cortical de hueso pubiano derecho compatible con artritis, se continúa estudio con gammagrafía ósea con hallazgos sugestivos de lesiones óseas malignas. Ante este último hallazgo, se realiza biopsia de la lesión, cuyo resultado patológico es: necrosis grasa y áreas de reacción gigantocelular a cuerpo extraño, junto a fibrosis subcutánea en dermis superficial y profunda, identificándose foco de lesión compatible con hemangioendotelioma epitelioide a 2 mm de margen quirúrgico. Posteriormente, es intervenida por el Servicio de Traumatología y Cirugía General mediante extirpación radical de la lesión en pubis derecho y reconstrucción de la pared abdominal, con resultado de anatomía patológica: proliferación angiomatosa focal de hábito epitelioide, compatible con hemangioendotelioma epitelioide. Es derivada a Oncología Médica donde iniciamos estudio de extensión, se realiza tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada siendo negativo y se propone tratamiento con antraciclinas y radioterapia con intención adyuvante. Tras primer ciclo de quimioterapia y cuatro sesiones de radioterapia la paciente refiere intenso dolor a nivel sacro que precisa de analgésicos de tercer escalón a altas dosis, por lo que se realiza resonancia magnética pélvica, objetivándose imagen sugestiva de solución de continuidad a nivel del margen lateral izquierdo de S1 que interesa al canal medular. Posible afectación de la raíz S1 izquierda. A descartar malformación o antecedente traumático. Ante esta situación se sospecha fractura de estrés como primera posibilidad versus recidiva de su proceso oncológico. Se aconseja realización de tomografía computarizada, que muestra solución de continuidad, ya referida en resonancia magnética, en el ala sacra izquierda, con acabalgamiento de la misma sobre el cuerpo, compatible con traumatismo antiguo, imagen compatible con aire en la sacroilíaca izquierda y fisura a nivel del agujero de S1 izquierdo. Valorada en sesión multidisciplinar junto a Radiología y Traumatología se concluye que la paciente presenta una fractura por estrés a nivel del sacro y no por progresión tumoral. Por lo que se instaura tratamiento conservardor por parte de Traumatología, control analgésico por la unidad del dolor y se continúa con esquema de tratamiento inicialmente propuesto por Oncología.