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Cáncer de mama metastásico tratado durante más de 20 años
Cáncer de mama metastásico tratado durante más de 20 años
18 marzo, 2024
7 marzo, 2024
Cáncer de mama metastásico tratado durante más de 20 años
Autora principal: Fátima Mocha Campillo
Vol. XIX; nº 5; 123
Metastatic breast cancer treated for more than 20 years
Fecha de recepción: 18/02/2024
Fecha de aceptación: 04/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 5; 123
AUTORES:
Fátima Mocha Campillo
1
, Ana Marta Riba Torres
2
, María Sabina Gimeno Mingueza
3
, Laura Fernández Cuezva
4
, Carlos Ignacio Díaz-Calderón Horcada
5
, Ángela Sánchez-Luis Jiménez
6
, Nuria Goñi Ros
7
.
1
Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3
Servicio de Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
4
Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5
Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6
Servicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
7
Servicio de Bioquímica Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN:
El cáncer de mama es un importante problema de salud pública, debido a tanto su alta incidencia, y prevalencia, como a su tasa de morbilidad y mortalidad. El cáncer de mama es el cáncer más frecuente que afecta a las mujeres. Para las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama metastásica (CMM), la probabilidad de supervivencia a 5 años es de 38% en Europa. Los pacientes con CMM recién diagnosticado o recurrente deben someterse a una biopsia, para confirmar la histología y reevaluar los receptores celulares dianas.
Se presenta el caso de una paciente de 73 años, que en 2007 desarrolló una recidiva metastásica del cáncer de mama ductal infiltrante (RE+, RP+, Her2+) tratado con quimioterapia, terapia anti Her2 y hormonoterapia en 2003. Durante 13 años ha recibido tres líneas de tratamiento con quimioterapia, terapia antiher2 y hormonoterapia, manteniendo la enfermedad controlada.
Los datos estiman que el CM Her2+ diagnosticado en etapas precoces que presenta una recurrencia es del 15% y sucede en los 5 primeros años. El principal sitio de metástasis reportado es el sistema nervioso central. Se dispone de diversas terapias de diana anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab, T-DM1, tucatinib) que utilizadas consecutivamente (solas o en combinación con quimioterapia) permiten controlar la enfermedad durante mucho tiempo. La mediana de supervivencia en cáncer de mama HER2-positivo metastásico se sitúa actualmente próxima a los 5 años.
PALABRAS CLAVE:
Cáncer de mama, supervivencia, Her2.
ABSTRACT:
Breast cancer is a major public health problem, due to its high incidence and prevalence, and morbidity and mortality rate. Breast cancer is the most common cancer affecting women. For women diagnosed with metastatic breast cancer (MBC), the 5-year survival probability is 38% in Europe. Patients with newly diagnosed or recurrent MBC should undergo biopsy, to confirm histology and re-evaluate cellular receptor targets.
We present the case of a 73-year-old female patient, who in 2007 developed a metastatic recurrence of infiltrating ductal breast cancer (ER+, PR+, Her2+) treated with chemotherapy, anti-Her2 therapy and hormone therapy in 2003. For 13 years she has received three lines of treatment with chemotherapy, anti-Her2 therapy and hormone therapy, keeping the disease under control.
The data estimate that Her2+ CM diagnosed in early stages with recurrence is 15% and occurs in the first 5 years. The main site of metastasis reported is the central nervous system. Several anti-HER2 target therapies (trastuzumab, pertuzumab, T-DM1, tucatinib) are available and when used consecutively (alone or in combination with chemotherapy) allow long term disease control. The median survival in HER2-positive metastatic breast cancer is currently close to 5 years.
KEYWORDS:
Breast cancer, survival, Her2.
DECALRACION DE BUENAS PRACTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
IN TRODUCCIÓN:
El cáncer de mama es un importante problema de salud pública, debido a tanto su alta incidencia y prevalencia, como a su tasa de morbilidad y mortalidad. Aunque el cáncer de mama es uno de los tumores sólidos más sensibles al tratamiento, el cáncer de mama avanzada no es curable en la mayoría de los casos. Por lo tanto, la terapia suele ser paliativa en esta etapa de la enfermedad y el principales objetivos son mejorar la calidad de vida del paciente y prolongar su supervivencia, de hecho, se han informado mejoras en la supervivencia con estrategias terapéuticas adecuadas.
La terapia sistémica es el estándar de atención en el CMM, pero puede complementarse con tratamientos locorregionales (LRT) según el estado de la enfermedad de cada paciente individual. Por tanto, un equipo multidisciplinario (MDT) es un requisito previo para un manejo óptimo. Las decisiones sobre el tratamiento deben tomarse independientemente de la edad del paciente, pero las comorbilidades y las características del paciente, así como sus preferencias, deben considerarse como parte de un proceso de toma de decisiones.
Los pacientes con CMM recién diagnosticado o recurrente deben someterse a una biopsia, si es técnicamente posible, para confirmar la histología y reevaluar el receptor de estrógeno (RE), el receptor de progesterona (PR) y estado del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico hermano (Her2). Los factores pronósticos más importantes en el CMM que predicen la tasa de progresión y supervivencia son: el intervalo libre de recaída de > de 2 años; afectación metastásica pulmonar, hepática o ganglionar; y la histología y tipo de receptores que posee el CMM.
Con >400.000 casos en la Unión Europea (UE) en 2018, el cáncer de mama es el cáncer más frecuente que afecta a las mujeres. Para las mujeres diagnosticadas con CMM, la probabilidad de supervivencia a 5 años es de 38% en Europa. Si bien las tasas de supervivencia de CMM han aumentado en los últimos años, todavía hubo aproximadamente 138 000 muertes por cáncer de mama en Europa en 2018 siendo la principal causa de muerte por todos los cánceres en mujeres, representando aproximadamente el 3,6 % de todas las muertes en mujeres y el 1,8% de todas las muertes en mujeres en Europa.
La mediana de supervivencia de los pacientes con CMM parece haber mejorado con el tiempo, una tendencia que se ha atribuido a la disponibilidad de agentes nuevos y más eficaces, incluidos taxanos, inhibidores de la aromatasa, inhibidores de la quinasa 4/6 dependientes de ciclina y trastuzumab, pertuzumab y otros agentes dirigidos al receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2).
CASO CLÍNICO:
Mujer de 73 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, glaucoma, dislipemia y colecistitis. Sin alergias medicamentosas conocidas.
Se diagnosticó en abril de 2003 de carcinoma de mama. Se intervino quirúrgicamente practicándose una cuadrantectomía ampliada y linfadenectomía axilar, siendo la histología de carcinoma ductal infiltrante (CDI) pT2 (2,5 cm) pN1a (3/18) M0, RE 30%, RP 65%, Her2+. Recibió tratamiento quimioterápico (QT) adyuvante con esquema de fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida (FEC) seguido de radioterapia (RT). Además recibió tratamiento hormonoterápico (HT) adyuvante con tamoxifeno durante 2 años y posteriormente con anastrozol.
En febrero de 2007 se detectó una elevación del marcador tumoral (CA 15-3: 1105) evidenciándose por ecografía la presencia de múltiples metástasis hepáticas. Se consideró indicado realizar tratamiento QT paliativo con herceptin + taxol semanal en primera línea de tratamiento con respuesta parcial radiológica. En diciembre de 2007 se suspendió el taxol por neurotoxicidad, manteniendo el herceptin trisemanal y añadiendo anastrozol, con buena tolerancia y manteniendo la respuesta parcial (RP).
En mayo de 2009 acudió a urgencias por cervicalgia izquierda y se realizó un TAC craneal encontrándose un área ligeramente hiperdensa en región del ángulo pontocerebeloso izquierdo. En la RMN se objetivó una lesión nodular que captaba contraste y que correspondía con una metástasis. Ante la falta de síntomas se decidió realizar radiocirugía pontocerebelosa izquierda con una dosis de 32 Gy, con una respuesta completa (RC) en el control de diciembre de 2009. La paciente continuó tratamiento con herceptin cada 3 semanas y anastrozol,
En junio de 2014 presentó progresión tumoral pulmonar en TC de control, por lo que inició de nuevo el tratamiento con herceptin + taxol semanal con RC en TC de noviembre de 2014, por lo que continuó tratamiento con herceptin + exemestano de mantenimiento.
En julio de 2015 en la RM cerebral se objetivo una recidiva cerebelosa izquierda que se trató con radiocirugía con 34 Gy. Inició tratamiento de 2º línea con lapatinib + capecitabina, de los que recibió 6 ciclos con regular tolerancia por lo que continuó tratamiento con lapatinib y tamoxifeno.
En noviembre de 2017 presentó nueva progresión tumoral a nivel cerebral por lo que reinició tratamiento con lapatinib + capecitabina, de los que recibió 6 ciclos y continuó tratamiento con lapatinib en monoterapia.
En TC de control de octubre de 2023 se objetivaron lesiones osteolíticas de nueva aparición compatibles con metástasis oseasen por los que inició tratamiento en 3º línea con trastuzumab-deruxtecan. Hasta la actualidad ha recibido 4 ciclos de trastuzumab-deruxtecan con RC en el TC de control de enero de 2024.
CONCLUSIONES:
Los datos estiman que el CM Her2+ representa un 15%-25% del total de casos, siendo el 11%  metastásicos al diagnóstico y un 15% de los diagnosticados en etapas precoces presentará una recurrencia a distancia, la gran mayoría antes de 5 años. Histológicamente el CMM Her2+ se caracteriza por una elevada proliferación celular y se asocia a mujeres más jóvenes y a un alto riesgo de recurrencia precoz y a distancia.
Antiguamente, vísceras como ganglios linfáticos, médula ósea, pulmones, hígado, glándulas suprarrenales y ovarios eran las principales localizaciones metastásicas. Actualmente, con el advenimiento de la terapia dirigida anti HER-2, el principal sitio de metástasis reportado es el sistema nervioso central, con disminución de la incidencia en las vísceras.  El cáncer de mama se estima que representa el segundo tumor causante de metástasis cerebrales, siendo diagnosticadas en aproximadamente el 6% al 16% del cáncer de mama metastásico.
Se dispone de diversas terapias de diana anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab, T-DM1, tucatinib) que utilizadas consecutivamente (solas o en combinación con quimioterapia) permiten controlar la enfermedad durante mucho tiempo. La mediana de supervivencia en cáncer de mama HER2-positivo metastásico se sitúa actualmente próxima a los 5 años.
Uno de los tumores de mama para el que se han desarrollado nuevos tratamientos en la última década es el cáncer de mama metastásico HER2+. Unos de los más conocidos son el trastuzumab y el pertuzumab. Son anticuerpos monoclonales murinos con fragmentos humanos tienen  elevada afinidad hacia un dominio extracelular del receptor del factor decrecimiento epidérmico Her2 que actúa como diana. Una vez unido al receptor ejerce su acción antitumoral a dos niveles: interrupción del ciclo celular y citotoxicidad. Otro de los tratamientos más novedosos que existen actualmente es el TDM1 (trastuzumab emtansina). Se trata de es un conjugado anticuerpo-fármaco que contiene trastuzumab y un agente citotóxico antimicrotúbulo unidos mediante un enlace estable.
El tucatinib pertenece a una clase de medicamentos conocida como inhibidores de la tirosina cinasa (TKI). Estos medicamentos se unen a la parte de la proteína HER2 que se encuentra en el interior de la célula para impedir que esta envíe señales que promueven la multiplicación celular. Otros TKI dirigidos a HER2 son el neratinib y el lapatinib.
Tenemos la suerte en nuestro país de que los fármacos más novedosos, aunque más tarde de lo que nos gustaría, también se han aprobado y están disponibles en el Sistema Nacional de Salud. Este acceso a las nuevas terapias está consiguiendo prolongar la supervivencia de nuestras pacientes y muchas de ellas llegan a ser largas supervivientes, con más de cinco años de supervivencia desde el diagnóstico de la enfermedad avanzada.
La investigación actual se está centrando, por un lado, en el desarrollo de esquemas de combinación de terapias anti-HER2 que pueden permitir evitar o retrasar la aparición de resistencias al tratamiento durante la fase de mantenimiento. Esto consigue que las pacientes puedan estar más tiempo en tratamiento y prolongar cada vez más su supervivencia.
Así también surge una nueva necesidad del cuidado de las pacientes que son largas supervivientes. Por ello, la toxicidad tanto a medio como a largo plazo debe ser un tema importante para valorar cuando se discute con la paciente las opciones de tratamiento.
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