Mujer joven con dolor en fosa iliaca derecha Ámbito del caso Urgencias de hospital. Motivo de consulta Dolor Fosa Iliaca Derecha 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Mujer de 24 años que acude al servicio de urgencias hospitalarias por dolor intenso y continuo en fosa iliaca derecha, de dos horas de evolución que no ha calmado con la toma de paracetamol oral, sin irradiación hacia otras regiones abdominales, sin clínica miccional, sin nauseas ni vómitos, sin alteraciones del hábito deposicional, con heces normales, última deposición hace 7 horas, no presenta otra sintomatología acompañante a nivel respiratorio, cardiaco ni neurológico, Afebril. Niega la posibilidad de embarazo. Niega traumatismo o sobreesfuerzo previo. 

No presenta alergias medicamentosas conocidas, sin antecedentes familiares de interés, en sus antecedentes personales destaca una menarquia a los 12 años, menstruaciones irregulares cada 30-45 días, con una duración de 4-5 días, con una fórmula obstétrica de 0 embarazos, y fecha ultima menstruación 10 días antes de su consulta en urgencias hospitalarias, sin otra patología ni antecedentes quirúrgicos, fumadora de 4-5 cigarros diarios, bebedora ocasional de 2-3 cervezas algunos fines de semana. Independiente para ABVD. Sin ingresos hospitalarios previos. 

La exploración física presenta un aceptable estado general con postura antiálgica, consciente orientada y colaboradora, Glasgow 15/15, eupneica en reposo, tolerando decúbito, sin ingurgitación yugular y con buena coloración e hidratación de piel y mucosas, auscultación cardiorrespiratoria, neurológica y de miembros inferiores anodina, una exploración abdominal blanda depresible, sin masas ni megalias, muy dolorosa a la palpación en fosa iliaca derecha, sin defensa abdominal, sin signos de irritación peritoneal, con ruidos hidroaéreos y timpanismo conservados no aumentados Blumberg, Rovsing, Psoas, Murphy y Puño Percusión Renal Bilateral negativos. Sin signos de ascitis ni alteraciones dérmicas, sin hernias abdominales. 

Se realiza analítica de sangre y orina, test gestacional y Rx abdominal posterior a los resultados negativos del test gestacional. Los resultados muestran una hematómetría y recuento leucocitario dentro de la normalidad, bioquímica con glucosa, iones, función renal y hepática normales, proteína C reactiva ligeramente aumentada y un sistemático de orina con hematíes positivos leucocitos negativos y nitritos negativos. 

En la radiografía abdominal se descartan signos de obstrucción intestinal y no se aprecian otros hallazgos patológicos. Se administra analgesia intravenosa con dexketoprofeno. Tras mejoría de la clínica y con los resultados obtenidos se deriva al alta con diagnóstico de cólico renal y analgesia domiciliaria. 

En 24 horas vuelve a acudir la paciente con un dolor más intenso, que no cede a tratamiento oral ni intravenoso, la exploración física no muestra nuevos datos, por lo que se repiten las pruebas analíticas sin obtenerse alteración de las mismas. Por persistencia del dolor, se decide la realización de una ecografía abdominal en la que se aprecia un posible teratoma ovárico. 

Enfoque familiar y comunitario La madre de la paciente acudió a la consulta del médico de familia, para preguntar si existía la necesidad de estudio en el resto de la familia. Se le informó que, respecto a la prevención de las neoplasias ginecológicas, podemos valorar los factores de riesgo modificables, realizando una actividad educativa de los pacientes, con consejos de perder peso, educación sexual y mantener una actividad física continua. 

Se le recogieron los antecedentes familiares, que presenten factores de riesgo hereditarios para tumores ginecológicos para realizar cribados específicos. Se ofertó realización de citologías, explicándole que era cribado de neoplasias cervicales y no ováricas. Respecto a los programas de cribado de tumores de ovario, se le mostró numerosos estudios y revisiones sistemáticas que han puesto de manifiesto que esta actividad presenta más riesgos que beneficios, ya que se está realizando "sobrediagnóstico", se están detectando y tratando neoplasias silentes, que no habrían producido nunca expresión clínica, sin disminuir la mortalidad por dichas patologías y aumentando las complicaciones tras detectarlas, tanto complicaciones técnicas durante el tratamiento quirúrgico y su recuperación, como complicaciones psicosociales a las portadoras de estas enfermedades, depresión, ansiedad…. 

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Apendicitis. Cólico nefrítico. Infarto omental. Ileitis. Embarazo ectópico. Quiste ovárico complicado. Tumor ovárico. Torsión ovárica. 

Plan de acción y evolución Tras ello, la paciente ingresa en el servicio de Ginecología y obstetricia, donde se le solicita una resonancia magnética y un estudio preoperatorio. Se pauta analgesia intravenosa durante su estancia hospitalaria. 

Tras confirmar el diagnóstico, y con la valoración por el servicio de anestesia favorable, se programa la intervención quirúrgica. Posteriormente la paciente es dada de alta del hospital con curas de herida quirúrgica por parte de enfermería de su centro de salud. 

Conclusiones Los tumores de ovario afectan a 30-50/100.000 mujeres, a pesar de ser el cuarto tumor ginecológico en frecuencia, constituyen la causa de muerte más frecuente por neoplasias del aparato genital femenino. 

Los tumores de ovario se clasifican en epiteliales, germinales y de células del estroma. El teratoma forma parte de un subgrupo de las neoplasias ováricas germinales. Los tumores germinales son el 20-24% de las neoplasias ováricas. Suelen presentarse en personas jóvenes. Habitualmente unilaterales y de gran tamaño. 

El teratoma quístico es el más frecuente de los germinales con una tasa del 90% de estos, es benigno y con origen en las hojas blastodérmicas, pudiendo presentar en su interior microcalcificaciones amorfas o piezas dentarias. Sólo un pequeño porcentaje de los teratomas quísticos son malignos y pueden producir alfafetoproteinas. 

El diagnóstico clínico es difícil, por la poca especificidad de los síntomas. En jóvenes, se manifiestan principalmente con dolor abdominal, pudiéndose acompañar de hirsutismo, pubertad precoz y menstruaciones irregulares. En mayores, los síntomas pueden ser ginecológicos, como dolor pélvico o sangrados anormales, o gastrointestinales, como dolor abdominal. 

La exploración física, a pesar de ser poco sensible y específica, debe basarse en la palpación de una masa anexial, fija, dura, mediante la exploración pélvica, abdominal y rectovaginal. La palpación de adenopatías es infrecuente, ya que la vía de diseminación es por implantación directa a órganos vecinos, pero puede existir. Entre las pruebas complementarias necesarias se encuentra la ecografía abdominal y transvaginal, aunque la resonancia y el TAC son mejores técnicas para conocer la extensión y afectación de órganos próximos. 

El tratamiento principal es la cirugía.