COLITIS SECUNDARIA A INHIBIDORES DEL PUNTO DE CONTROL INMUNITARIO: UN RETO PRESENTE Y FUTURO

Introducción:

Los inhibidores del punto de control inmunológico (ICIs) son anticuerpos monoclonales dirigidos contra moléculas reguladoras de la respuesta inmune antitumoral: cytotoxic T-lymphocyte antigen-4 (CTLA4), programmed cell death protein-1 (PD1) y ligand programmed death-ligand 1 (PDL1). Los ICIs han revolucionado el tratamiento de múltiples neoplasias, apareciendo de forma simultánea numerosos efectos adversos inmunomediados en relación con una hiperactivación secundaria del sistema inmune. Entre las manifestaciones destacan las gastrointestinales en forma de gastritis, enteritis y, especialmente, colitis.

Caso clínico:

Mujer de 74 años diagnosticada en octubre de 2020 de adenocarcinoma pulmonar con afectación locorregional bilateral y renal (T4N3M1b). Inicia pembrolizumab (anti PD1) 200 mg/3 semanas IV en octubre, recibiendo 8 ciclos hasta junio de 2021 cuando debe suspenderlo por aparición de intensa diarrea sanguinolenta, dolor abdominal y fiebre. Ingresa en Oncología ante la sospecha de colitis inmunomediada grado 3 (Tabla 1 y Tabla 2), iniciándose corticoterapia IV 1 g/kg durante 5 días con escasa respuesta y empeoramiento clínico y analítico de la paciente (leucocitos 1250/L, plaquetas 69.000/L, potasio 2.2 mEq/L LDH 453 U/L, PCR 112 mg/L). Ante dicho empeoramiento se nos interconsulta para valorar otras opciones terapéuticas, decidiéndose realizar rectosigmoidoscopia para despistaje de sobreinfección por citomegalovirus (CMV), constatándose que la paciente ya presentaba estudio inmunosupresión y coprocultivos negativos. La endoscopia ofreció una imagen de afectación mucosa severa, continua hasta ángulo esplénico, en forma de edema, eritema, pérdida del patrón vascular y úlceras con sangrado espontáneo, sugestiva de afectación MAYO3.

Se tomaron biopsias para microbiología y anatomía patológica, descartando sobreinfección por CMV y evidenciando focos de colitis activa aguda con abscesos crípticos sin datos de inflamación crónica en lámina propia, todo ello sugestivo de colitis inmunomediada. Tras descartar contraindicaciones, evaluando con la paciente riesgos/beneficios y dado el empeoramiento clínico, se decide iniciar Infliximab (IFX) 5 mg/kg IV como dosis inicial, repitiéndola a las dos semanas. Tras el inicio de anti-TNF la paciente presentó espectacular mejoría, con 2-3 deposiciones sin sangre a los 5 días, lo que permitió alta y administración de segunda dosis de IFX de forma ambulatoria, consiguiendo la resolución de los síntomas a las 3 semanas del inicio del tratamiento.

Tabla 1. Grados de colitis y diarrea asociados a los Inhibidores del Punto de Control Inmune

Colitis | Diarrea
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Grado 1 | Asintomática. Incremento < 4 deposiciones respecto a la basal
Grado 2 | Dolor abdominal, moco y sangre en heces. Incremento 4-6 deposiciones respecto a la basal
Grado 3 | Dolor intenso, sangre abundante y fiebre. Incremento > 7 deposiciones respecto a la basal
Grado 4 | Perforación, isquemia, necrosis, megacolon o hemorragia masiva. Colapso hemodinámico
Grado 5 | Muerte | Muerte

Discusión:

Los inhibidores del punto de control inmunológico han supuesto una revolución en los tratamientos oncológicos, acompañándose su generalización de numerosos efectos adversos, muchos de ellos a nivel gastroenterológico. Nuestra experiencia en estas patologías y el conocimiento sobre su manejo debe hacernos dar un paso al frente y ayudar en su diagnóstico y tratamiento con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes.