Varón de 38 años con antecedentes de tabaquismo (20 paquetes/año) e hipertensión arterial. Refirió contacto con gatos adultos.
Su enfermedad actual comenzó dos meses antes de la consulta con cuadro de sudoración nocturna y escalofríos. El último mes agregó hematuria, edema bipalpebral y de miembros inferiores asociados a episodios de fotopsias y miodeopsias, motivo por el cual consultó.
En el examen físico se evidenció palidez mucocutánea y una lesión en astilla en tercer y cuarto dedo derecho. Presentaba un soplo sisto-diastólico 3/6 en foco aórtico. El abdomen se encontraba blando, doloroso en hipocondrio izquierdo con esplenomegalia palpable. Fondo de ojo: edema de papila bilateral con exudados algodonosos. Laboratorio: hematocrito 21.8%, hemoglobina 7.8 g/dl, leucocitos 7120 /mm3, creatinina 5.61 mg/dl, urea 174 mg/dl, sodio 138 mEq/l, potasio 3.3 mEq/l, eritrosedimentación 140 mm/h, proteína C reactiva 7.76 mg/dl, albúmina: 2.8 g/dl. Orina: campo semicubierto con 50% de hematíes dismórficos y 5% de acantocitos. Proteinuria de 24 horas: 7.17 g/día. Serología negativa para HIV, hepatitis B y hepatitis C. Factor anti-núcleo negativo; factor reumatoideo > 179 UI/ml (Normal < 14 UI/ml); C3 65 mg/dl (Normal 88 a 201 mg/dl); C4 16 mg/dl (Normal 15 a 45 mg/dl); crioglobulinas +, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) +(1/40), anticuerpos anti-proteinasa 3 (PR3-ANCA) 38 UI/ml (Normal < 10 UI/ml), anticuerpos mieloperoxidasa (MPO) negativo. Hemocultivos × 3: negativos.
Ecocardiograma transesofágico: Ventrículo izquierdo levemente dilatado con hipertrofia excéntrica de sus paredes, fracción de eyección ventricular izquierda 68%. Válvula aórtica bicúspide. Sobre valva posterior presentaba imagen heterogénea calcificada con sombra acústica de 1.6 × 0.6 cm y sobre valva anterior presentaba sombra con similares características de 1.0 × 0.6 cm. Insuficiencia aórtica moderada a grave.
Tomografía computarizada de abdomen y pelvis sin contraste: bazo aumentado de tamaño (143 mm), con imagen hipodensa de bordes no definidos. Riñones de tamaño y forma conservada. La resonancia magnética de cerebro con angioresonancia de vasos intracraneales no demostró alteraciones.
Se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona, daptomicina, doxiciclina y rifampicina. Se recibió el resultado de serología: Bartonella sp IgG: Título 1/512
IgM: Título > 1/120 (inmunofluorescencia indirecta). Coxiella burnetii IgG antígenos fase I título: 1/128, antígenos fase II título: 1/256, IgM antígenos fase I y fase II: título: > 1/16 (inmunofluorescencia indirecta). Estos valores fueron interpretados como infección por Bartonella con reacción cruzada con Coxiella, por lo cual se continuó tratamiento antibiótico solo con doxiciclina y rifampicina.
Se realizó punción-biopsia renal que demostró una glomerulonefritis endocapilar y extracapilar difusa por depósito de inmunocomplejos IgA, IgM, y componentes C1q y C3 del complemento, asociada a injuria aguda de túbulo intersticial.
Luego de 14 días de antibióticos efectivos, recibió tres pulsos de metilprednisolona y uno de ciclofosfamida.
Se realizó cirugía de recambio valvular aórtico con colocación de válvula mecánica, sin complicaciones. La amplificación mediante reacción en cadena de la polimerasa y la secuenciación parcial del gen ribC de la lesión valvular fueron positivas para Bartonella henselae CP020742.1 (cepa tipo) y negativas para Coxiella burnetii.
Evolucionó en el postoperatorio alejado sin complicaciones y con mejoría de la función renal.