RESUMEN
La embolia aérea venosa en neurocirugía puede llegar a ser una complicación seria.
Los factores de riesgo pueden ser considerados de acuerdo a factores quirúrgicos, del paciente y anestésicos, siendo la posición sentada o semisentada uno de los factores de riesgo más importantes para su aparición.
Se deben buscar modalidades diferentes de monitorización para la detección temprana del embolismo aéreo, siendo la ecocardiografía transesofágica uno de los más sensibles.
El manejo incluye la resucitación, prevención de la entrada de aire adicional y soporte de la disfunción de órganos.
Es importante para los anestesiólogos estar alerta a los factores de riesgo, la presentación clínica, la implementación de medidas para reducir el riesgo así como el manejo adecuado y temprano para disminuir sus consecuencias patológicas.
Palabras clave:
embolia aérea venosa, neurocirugía, anestesia
ABSTRACT
Venous air embolism in neurosurgery can become a serious complication.
Risk factors can be considered according to surgical, patient and anesthetic factors, being the sitting or semi- sitting position one of the most important risk factors for its appearance.
Different monitoring modalities should be sought for the early detection of air embolism, with transesophageal echocardiography being one of the most sensitive.
Management includes resuscitation, prevention of extra air intake, and support of organ dysfunction.
It is important for anesthesiologists to be alert to the risk factors, the clinical presentation, the implementation of measures to reduce the risk as well as the appropiate and early management to reduce its pathological consequences.
Keywords:
“venous air embolism”, “neurosurgery”, “anesthesia”
CASO CLÍNICO
Exponemos el caso de una paciente de 62 años que fue diagnosticada de un meningioma temporal derecho por lo que es programada por neurocirugía para la realización de craneotomía y exéresis tumoral.
La paciente tiene como antecedentes hipotiroidismo y dislipemia. No es fumadora y no tiene alergias medicamentosas conocidas.
Se realiza la intervención bajo anestesia general. Se lleva a cabo una monitorización básica de la saturación periférica de oxígeno, la frecuencia cardiaca, el electrocardiograma, la diuresis y la temperatura. También se monitoriza la presión arterial invasiva mediante la arteria radial izquierda y mantenemos monitorizada la profundidad anestésica así como el electroencefalograma mediante BIS. Se canalizan una vía periférica de grueso calibre (18G) y una vía venosa central de acceso periférico cuya correcta colocación en la desembocadura de la vena cava superior con la aurícula derecha se comprueba con radiografía de tórax convencional previa intervención quirúrgica.
Tras la inducción anestésica se coloca a la paciente en posición semisentada y neurocirugía comienza con la craneotomía.
Durante la cirugía la paciente presenta un episodio de caída brusca del end-tidal de dióxido de carbono acompañado de hipotensión y taquicardia.
Ante la sospecha de embolia aérea venosa se avisa a los neurocirujanos quienes tapan el campo quirúrgico con compresas húmedas, descienden la cabeza de la paciente y la posicionan en trendelenburg. Mientras tanto los anestesistas aspiramos a través de la vía venosa central los posibles émbolos de aire que pudiera haber en aurícula derecha y utilizamos drogas vasoactivas para el tratamiento de la hipotensión arterial. También aumentamos la FiO2 al 100%.
La paciente presenta durante el proceso una parada cardiorespiratoria en asistolia que precisa de maniobras de resucitación avanzada y adrenalina.
Tras la recuperación hemodinámica se decide con neurocirugía aplazar la intervención y trasladar a la paciente a la unidad de cuidados intensivos intubada.
MATERIAL Y MÉTODOS
Tras presentarse el caso se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre la embolia aérea en neurocirugía mediante una búsqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google académico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.
INTRODUCCIÓN
El embolismo aéreo venoso  es una complicación grave en neurocirugía con una incidencia entre 16 y 86%. Existe una significante morbimortalidad asociada al mismo con casos con desenlace fatal. (1-4)
Cualquier procedimiento en el que el sitio operado esté más elevado que la aurícula derecha y donde la vasculatura esté expuesta al campo quirúrgico tiene riesgo de presentar embolismo aéreo, por tanto este riesgo está presente en todo tipo de intervenciones neuroquirúrgicas, sin embargo, su incidencia es mayor en procedimientos donde se da la posición sentada o semisentada por el aumento de gradiente de presión entre el sitio quirúrgico y el corazón derecho. La incidencia de embolismo aéreo en posición sentada es de hasta un 45% de los casos. Aunque es característico de esta posición, el embolismo aéreo también puede presentarse con el paciente en decúbito lateral, supino o prono. (1,3)
Las intervenciones con más incidencia de embolismo son la craneotomía en posición sentado, la cirugía de fosa posterior y la reparación de craneosinostosis, siendo una causa importante de morbimortalidad en la población pediátrica. También se han dado casos en paciente despierto para estimulación profunda como enfermedad de Parkinson y en cirugía de columna principalmente en laminectomía cervical. Sin embargo, la incidencia en procedimientos neuroendoscópicos es baja. (1, 4, 5)
FISIOPATOLOGÍA
El embolismo aéreo venoso se da cuando existe una diferencia de presiones en dos sitios del sistema venoso,  generando un gradiente de presión negativo o subatmosférico entre la aurícula derecha y los senos venosos craneanos. (1, 6)  Cuando el sistema venoso del sistema nervioso central está expuesto a la presión del ambiente y hay una diferencia de al menos 5 cm de H2 O se produce la entrada de aire logrando producir efectos sistémicos. (4,6)
No todos los embolismos aéreos tienen repercusión clínica, sino que esto dependerá del volumen de aire del émbolo, el tipo de procedimiento quirúrgico y la posición en la que se encuentre el paciente. (1,2) Se ha visto que el volumen letal de embolismo aéreo es de 3-4 ml/kg y el volumen capaz de dar manifestaciones clínicas de 100 ml. (6, 7) Este aire entra en el sistema circulatorio por la aurícula derecha pudiendo llegar a la arteria pulmonar. Si no hay un corto circuito derecha-izquierda, el pulmón filtrará las burbujas de aire siempre y cuando la  cantidad de aire sea pequeña, sin embargo, si la cantidad de aire es mayor podrá causar vasoconstricción de los capilares pulmonares, alteraciones de la ventilación- perfusión e incluso disminución del gasto cardíaco por fallo del ventrículo derecho o reducción de llenado del ventrículo izquierdo. (1, 4)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la mayoría de las ocasiones el embolismo aéreo no tiene repercusiones clínicas relevantes. (1,3). La aparición de clínica depende de la velocidad, el volumen y tipo de burbujas (grandes y unificadas versus microburbujas), la presencia de corto circuito derecha- izquierda y la función basal cardíaca del paciente. (4)
Si el paciente está despierto puede manifestar tos, desaturación, sensación de muerte, hipotensión arterial, cuadro confusional, convulsiones, disnea, arritmias, dolor torácico, náuseas y la presencia de un nuevo soplo. Otros signos son la insuficiencia cardíaca derecha aguda, hipertensión pulmonar, isquemia miocárdica, edema pulmonar, colapso cardiovascular, coagulopatía y plaquetopenia. La coagulopatía y la reducción del recuento plaquetario parece ser desencadenada cuando las burbujas de aire en la microcirculación pulmonar desencadenan la liberación de factores inflamatorios y la activación plaquetaria. (3, 4, 8)
En pacientes bajo anestesia general el orden de aparición de los signos clínicos suele ser: disminución del EtCO debido al espacio muerto causado por la presencia de aire en la circulación pulmonar, disminución de la presión arterial media y aumento de la frecuencia cardíaca seguido de inestabilidad hemodinámica que puede llegar a producir la parada cardiorespiratoria del paciente. (3, 4) La alteración en la ventilación- perfusión que se produce puede verse en la gasometría arterial como hipoxia con hipercapnia. Además el embolismo aéreo puede desencadenar una cascada inflamatoria produciendo lesión pulmonar aguda y edema pulmonar no cardiogénico. (3)
Existe un alto riesgo de embolismo aéreo paradójico en pacientes con Foramen Oval Persistente. El embolismo aéreo paradójico produce síntomas de angina y de infarto embolico. (3)
En el postoperatorio estos pacientes pueden tener retraso en el despertar y deterioro neurológico, pudiendo presentar desde lesiones neurológicas focales hasta coma. (1)
DIAGNÓSTICO
La monitorización cercana al paciente es una medida importante para la detección temprana del embolismo aéreo, lo que permite una acción rápida siendo responsabilidad del anestesiólogo permanecer vigilante y prestar mucha atención durante toda la intervención. (3)
La disminución súbita del CO2 espirado asociado a hipotensión es altamente sugestivo de embolismo aéreo. Esta disminución del CO2 la podemos observar con la capnografía, siendo un método económico y de fácil acceso. (1, 3)
El doppler precordial también puede detectar la presencia de aire. Este método es más sensible que la capnografía, sin embargo, genera una gran cantidad de falsos negativos al tratarse de una monitorización subjetiva. Para el diagnóstico el doppler se situará sobre la aurícula derecha. (1)
Otro de los métodos diagnósticos es la ecocardiografía transesofágica, siendo el método invasivo  más sensible para el diagnóstico de embolismo aéreo y permitiendo además el diagnóstico de embolismo aéreo paradójico, ya que, es capaz de diagnosticar el foramen oval permeable presente en hasta un 35% de la población. Su desventaja es el alto coste y la necesidad de entrenamiento especializado por parte del anestesiólogo para poder hacer un diagnóstico preciso. (1,3)
Una vez el paciente está despierto, se puede hacer el diagnóstico con tomografía computarizada viendo la presencia de aire en los senos venosos de la duramadre y en la vena cortical. (1)
MEDIDAS PREVENTIVAS
Los procedimientos de alto riesgo deben ser identificados  y discutidos antes de la fecha de la intervención así como también con todo el equipo quirúrgico. La discusión debe incluir tanto la posición del paciente como la intervención, ya que, esto puede afectar el plan de trabajo pre operatorio. (3)
Se debe realizar previamente a la intervención quirúrgica una evaluación cardiológica, ya sea con ecocardiografía con contraste intravenoso o con ecocardiografía transesofágico para detectar la presencia de foramen oval permeable. (4,9,10)
Una de las medidas preventivas más importantes es mantener una volemia adecuada previa al procedimiento, ya que, disminuye el gradiente de presión entre la aurícula derecha y la puerta de entrada venosa. (1, 3)
Durante la intervención y posteriormente a la inducción anestésica se debe colocar la capnografía, una sonda vesical, una línea de presión arterial invasiva y un catéter venoso central en la aurícula derecha comprobando su adecuada colocación. Debemos mantener la presión en la vía aérea entre 25 y 30 cmH2O y PEEP de 5 cmH2O. El paciente en posición semisentada debe tener una elevación máxima de la cabeza de  30º. (4,10)
TRATAMIENTO
El tratamiento del embolismo aéreo tiene el objetivo de detener la entrada de aire al sistema circulatorio y manejar las complicaciones que puedan presentarse.
Cuando el anestesiólogo tiene la sospecha de embolismo aéreo, lo primero que debe hacer es avisar al neurocirujano para comenzar con la irrigación del campo quirúrgico y así tapar los vasos sanguíneos que puedan estar expuestos al aire. (1) También se puede cubrir el campo quirúrgico con compresas húmedas. (4,9,10) El anestesiólogo debe usar FiO2 del 100% y evitar el uso de óxido nitroso. (1,3)
Se debe posicionar al paciente con la cabeza a nivel de la aurícula derecha y si fuera posible en decúbito lateral izquierdo (maniobra de Durant) y en Trendelenburg para que las burbujas de aire se desplacen hacia la aurícula derecha. (1,4, 10)
En caso de ser el paciente portador de un catéter venoso central, hay que aspirar el aire de la vena cava superior y la aurícula derecha. (1,6)
El soporte circulatorio debe iniciarse rápidamente para aumentar la presión venosa. Para ello deben administrarse grandes volúmenes de líquidos así como inotrópicos y vasopresores según los requerimientos. (3) Ante la sospecha de embolismo masivo se deben instaurar rápidamente las maniobras de reanimación avanzadas. (1,6)
Existe una maniobra controvertida siendo esta la compresión bilateral transitoria de las venas yugulares. Esta técnica reduciría la entrada de aire por los senos venosos expuestos y al disminuir el retorno venoso cerebral aumenta el flujo retrógrado venoso y se interrumpe la entrada de aire, sin embargo, puede aumentar la presión intracraneal, disminuir la perfusión cerebral y comprimir las arterias carótidas. (1)
Otra maniobra controvertida es el uso de PEEP, ya que, no hay suficientes evidencias de que mejore el embolismo aéreo y puede deteriorar el estado hemodinámico del paciente. (1)
La terapia con oxígeno hiperbárico reduce el tamaño de las burbujas al favorecer la reabsorción de nitrógeno. (1)
BIBLIOGRAFÍA
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Categorías
Anestesiología y Reanimación
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