Abordaje integral de una paciente que consulta por múltiples episodios de migraña. Disforia de género desde la consulta de AP.

Motivo de consulta
Mujer de 18 años, estudiante de primero de Bachillerato. Desde hace tres años presenta crisis migrañosas que le limitan su actividad diaria y que en varias ocasiones han precisado asistencia en urgencias para tratamiento intramuscular e incluso intravenoso. Estos episodios se acentúan durante la época previa a los exámenes, empeorando su rendimiento académico y provocando ausencias por enfermedad. Ha sido diagnosticada de migraña común por el servicio de Neurología en 2 ocasiones con normalidad de las pruebas complementarias (analítica de sangre y TAC craneal). Actualmente está sintomática, con crisis cada 10-15 días pese al tratamiento con Zonisamida 100 mg VO/noche, Rizatriptan 10 mg SL cuando aparece la crisis y Naproxeno 550 mg si el dolor no cede. En los últimos dos meses acude a la consulta de su médico de familia en numerosas ocasiones solicitando analgesia intramuscular (con intensidad del dolor: EVA 9/10) siempre coincidiendo con fechas previas a sus exámenes.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
La paciente se trasladó del domicilio familiar al de su hermana mayor (provincia diferente a la familiar) para realizar sus estudios de Bachillerato. Se define como una persona exigente en cuanto a los estudios y refiere episodios de estrés y ansiedad, sobre todo cuando se acerca la época de exámenes. Duerme y come bien y realiza actividad física diaria. Durante el verano se encuentra mucho mejor. Menarquia a los 13 años con menstruaciones habitualmente regulares y ciclos largos (30-33 días). No embarazos previos ni usa métodos anticonceptivos. Fumadora de 3 cigarillos/día. Exploración cardiovascular y neurológica normal con IMC 24,42 kg/m2 y tensión arterial 117/74 mmHg. Fenotipo femenino, no hirsutismo ni acné. Mamas con desarrollo completo.

Comenta que sufrió bullying en la infancia y durante el último curso de secundaria en su localidad, motivo por el que decidió mudarse con su hermana. Escaso apoyo social en su nuevo instituto, refiere tener una pareja del mismo sexo con la que ha empezado a intimar. Se aconseja realizar un registro diario del dolor, limitar el uso de antiinflamatorios y realizar un seguimiento en consulta programada.

Enfoque familiar y comunitario
En sucesivas citas programadas acude con su madre y hermana mayor. Refiere buen apoyo familiar, con una familia nuclear en estadio IV (contracción), con sus padres viviendo en otra provincia y ella compartiendo piso con su hermana mayor (se presenta el genograma en figura 1). Son dependientes económicamente de los padres, reciben visitas de sus padres y pasan las vacaciones en el domicilio familiar. Excelente relación con la madre y hermana, algo más distante con el padre, sin otros familiares cercanos. Sin apoyo social salvo una nueva pareja de su sexo. Al preguntar por esta relación, la paciente y su madre comentan su identificación desde pequeña con el rol masculino, lo que ha provocado la agresión y burlas de algunos compañeros de estudio y ha sido el motivo real del traslado de domicilio. Sin embargo, hasta el cambio de provincia y el inicio de relación con su pareja no había comenzado un proceso de aceptación de su identidad sexual. Apoyada por la familia, solicita una valoración para el cambio de sexo.
Figura 1. Genograma

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Migraña sin aura (G43.0). Violencia escolar (Y072). Fracaso académico (F81.9). Disforia de género (F64.0). La identidad transexual de la paciente ha estado presente de forma continua durante al menos los dos años previos, como se confirma en la entrevista familiar, y no es un síntoma de otro trastorno mental. Pendiente descartar cualquier anomalía intersexual, genética o de los cromosomas sexuales.

Plan de acción y evolución
Se exploran las emociones de la paciente, aconsejando tratamiento con Sertralina 50 mg/día, lo que reduce el número de crisis y el uso de analgesia para la migraña. Se continúan las consultas programadas para el control de la ansiedad, al tiempo que decide acudir a una psicóloga privada para completar la terapia. También se aconseja iniciar los trámites para el cambio de nombre en el documento de identidad y la tarjeta sanitaria, así como una ONG que acompaña y asesora a los menores y sus familias durante el proceso de transición. Se explica a la paciente en qué consiste la terapia hormonal cruzada y los cambios esperables de la misma. En la consulta con el servicio de Endocrinología le solicitan analítica hormonal basal, cariotipo y ecografía pélvica antes del inicio de la terapia hormonal cruzada. En Endocrinología ofertan cita en Salud Mental, aunque la paciente no lo necesita y continua con seguimiento en Atención Primaria.

Conclusión
Hoy día, términos como “transexualidad”, “disforia de género”, “homosexualidad” o “género no binario” obligan al profesional de la salud, y con especial interés al médico/a de familia, a la constante actualización en este campo para poder brindar toda la información de la que disponga y poder responder a las demandas de sus pacientes, tanto a nivel biomédico como psicosocial, cobrando este último mucha más importancia. El modelo dicotómico tradicional (binarismo sexo/género, hombre-masculino/mujer-femenina) deja de estar presente para dar cabida a multitud de términos que engloban la diversidad sexual existente (Sexo biológico+ Identidad sexual/Identidad de género+ Orientación del deseo+ Expresión de género---> diversidad sexual) que nos obligan a salir de nuestros compartimentos más estancos a unos más inclusivos y respetuosos con la diversidad de género. El abordaje biopsicosocial y la atención familiar permite abordar cuestiones que la respuesta biomédica es incapaz de afrontar y para las que la formación médica actual aún parece deficiente. La formación de unidades interdisciplinares y trabajar junto a profesionales de la endocrinología, la psicología, la medicina familiar y las asociaciones de autoayuda proporcionan un camino más fácil durante el proceso de cambio a los pacientes, más llevadero y más atento, siempre con el médico de familia como coordinador de dicha atención.