Paciente mujer de 38 años, ingresa a urgencias con cuadro de dolor abdominal en epigastrio y mesogastrio, de 12 horas de evolución irradiado a espalda, acompañado de emesis biliar, malestar general y disnea, sin fiebre. Refiere síntomas respiratorios altos 3 semanas previas a la consulta e ingesta de comida con alto contenido graso 4 días antes. Antecedentes: diagnóstico reciente de hipotiroidismo sin tratamiento. Antecedentes quirúrgicos de: mamoplastia, lipectomía, cesárea.
Al ingreso al servicio de urgencias, la paciente estaba ansiosa, álgica, somnolienta, TA: 109/60; FC: 109/min; FR: 20/min; T: 37,8 ºC; SPO2: 94% con FiO2: 0,28. Como hallazgos positivos, palidez cutánea, mucosa oral semiseca, excursión torácica limitada por dolor con hipoventilación bibasal. Abdomen distendido, blando, ruidos presentes, doloroso a la palpación profunda en epigastrio y mesogastrio, sin irritación.
Se realizan exámenes iniciales que reportan Hb: 18,9; Hcto.: 44,3; leucocitosis de 14.000; N: 70%; L: 22%; Mon: 7%; Plaq.: 252.000; sodio: 124; potasio: 3,37; cloro: 100; calcio: 0,86; magnesio: 1,9; creatinina: 0,58; BUN: 7,4; BHCG: 1,2; glicemia: 130; amilasa: 537. Pruebas de coagulación normales. Suero lipémico.
Ecografía abdominal: aumento de ecogenicidad periportal, páncreas aumentado de tamaño y aumento difuso de su ecogenicidad, presencia de líquido peripancreático, no litiasis. Se hace diagnóstico de pancreatitis aguda, se inician estudios para aclarar etiología, manejo del dolor e hidratación sin mejoría; persiste con tendencia a hipotensión, somnolencia, disminución de volúmenes urinarios y se decide traslado a unidad de cuidado intensivo (UCI). Requiere soporte inotrópico con dopamina y norepinefrina, con titulación de morfina para control de dolor.
Reporte de laboratorios complementarios: PCR: 6,5; colesterol total: 1.029 mg/dl; triglicéridos: 7.508 mg/dl; lipasa: 6.660 u/l. Gases arteriales: pH: 7,33; PO2: 77%; PCO2: 26; HCO3: 13; DB: -10. Se considera como causa de la pancreatitis la hipertrigliceridemia y se adiciona al manejo infusión de insulina a 2 u/hora. El APACHE de ingreso 19 para una pancreatitis severa se deteriora a las 24 horas con un APACHE de 38.
Se realiza control de triglicéridos a las doce horas de inicio de infusión de insulina con descenso marcado de los niveles a 2.224 mg/dl y colesterol total a 674, normalizándose sus valores al día 5 de tratamiento. La paciente presenta deterioro de mecánica respiratoria, disminución de PaFiO2, requiriendo intubación endotraqueal e inicio de ventilación mecánica. A las 48 h de ingreso desarrolla hipertensión intraabdominal con valores de 32 mmHg, insuficiencia renal aguda y criterios para SDRA, requiere laparotomía de urgencia, observándose páncreas de aspecto edematoso, áreas de necrosis, se realiza lavado de cavidad peritoneal sin complicaciones.
Se inicia cubrimiento antibiótico con meropenem a 1 g endovenoso c/8 horas y se decide inicio de terapia inmunomoduladora con inmunoglobulina IGM humana (5%) Pentaglobin®, 16,8 Ml/1 hora vía i.v., teniendo en cuenta el compromiso multisistémico que presenta la paciente.
Requirió lavado de cavidad peritoneal en seis oportunidades y se colocó sistema de vacío continuo abdominal (VAC). Requirió soporte nutricional enteral y trasfusión de hemoderivados.
A partir del día ocho de ingreso inicia recuperación paulatina, estabilización hemodinámica, mejoría y resolución de fallo orgánico múltiple. El día de 10 de estancia es extubada exitosamente. Se realiza nuevo lavado el día 15 de su hospitalización, tomando muestras de líquido ascítico, en el cual se obtiene crecimiento de S. epidermidis oxacilino-resistente, por lo que se inicia manejo con vancomicina. Evolución a la mejoría, tras 16 días de estancia en UCI se ordena traslado a piso, donde continúa manejo antibiótico hasta su egreso tras 32 días de estancia hospitalaria, los valores de triglicéridos están en 220 mg/dl; colesterol total: 159 mg/dl; HDL 28 mg/dl; y LDL 87 mg/dl.