RESUMEN
El Estesioneuroblastoma (ENB), también conocido como neuroblastoma olfatorio, es un tumor maligno poco frecuente (3% de todos los tumores nasales), descrito por primera vez en 1924, que deriva de la cresta neural del epitelio olfatorio.
La sintomatología viene determinada por el crecimiento, generalmente agresivo llegando a destruir la base del cráneo para hacerse intracraneal. La mayor parte de los pacientes presentan obstrucción nasal y epistaxis como primeros síntomas.
El diagnóstico definitivo se establece por medio del análisis anatomo-patológico y el grado de agresividad morfológico según la escala Hyams.
Los enfoques terapéuticos actuales incluyen la combinación de técnicas quirúrgicas, esquemas quimioterápicos y radioterápicos.
Se presenta un caso de una mujer de 80 años con estesioneuroblastoma olfatorio tratado con un esquema de quimioterapia de inducción y posterior radioquimioterapia concomitante.
Palabras clave
: cáncer, cabeza y cuello, nasosinusal, estesioneuroblastoma, radioterapia.
ABSTRACT
Esthesioneuroblastoma (ENB), also known as olfactory neuroblastoma, is a rare malignant tumour (3% of all nasal tumours), first described in 1924, which derives from the neural crest of the olfactory epithelium.
Symptoms are determined by the growth pattern, which is generally aggressive and may even destroy the base of the skull becoming intracranial. Most patients show nasal obstruction and epistaxis as the first symptoms.
The final diagnosis is established by anatomo-pathological analysis and the degree of morphological aggressiveness according to the Hyams scale.
Current therapeutic approaches include a combination of surgical techniques, chemotherapeutic and radiotherapeutic schemes.
We present a case of an 80-year-old woman with olfactory esthesioneuroblastoma treated with a scheme of induction chemotherapy and subsequent concomitant radio chemotherapy.
Keywords
: cancer, head and neck, nasosinusal, esthesioneuroblastoma, radiotherapy.
INTRODUCCIÓN
El estesioneuroblastoma, también conocido como neuroblastoma olfatorio, es un tumor maligno muy poco frecuente (en torno al 3% de las neoplasias nasosinusales) con una incidencia de 0.4 por cada 100.000 habitantes, que deriva de la cresta neural originada en el epitelio olfatorio de la lámina cribosa. (1) Fue descrito por primera vez en el año 1924 por Berger y Luc. (2)
Este tumor, se presenta en todas las edades con un pico en la segunda y sexta década de la vida con similar distribución en ambos sexos. (1)
Está caracterizado por presentar un patrón de crecimiento invasivo a nivel local, llegando en ocasiones a destruir la lámina cribosa y extenderse por la región superior de la base del cráneo hasta hacerse intracraneal.
Debido a su localización, la mayor parte de los pacientes no presentan sintomatología hasta que la enfermedad está en un estadio avanzado, dificultando el diagnóstico en estadios temprano.
El síntoma más representativo es la obstrucción nasal (en un 70% de los casos) pero también pueden presentar epistaxis (60%), rinorrea (30%), anosmia (10%), cefalea (20%), síntomas oculares (10%) o neurológicos (10%). Todos estos síntomas están presentes en patologías benignas (enfermedad sinusal polipoidea alérgica o la rinosinusitis crónica), mucho más comunes que el estesioneuroblastoma y por tanto requiere un adecuado diagnóstico diferencial. (3)
Es fundamental la realización de una fibrolaringoscopia (en la que aparece generalmente como una masa polipoidea de base pediculada o sésil, consistencia variable y superficie lisa), así como pruebas de imagen para valorar invasión y extensión infraorbitaria e intracerebral como la tomografía computadorizada (TC) o la Resonancia Magnética Nuclear (RMN).
El estudio histológico e inmunohistoquímico es imprescindible para establecer el diagnóstico definitivo. Característicamente muestra reactividad para marcadores de diferenciación neuroendocrina como la sinaptofisina, la cromogranina A, CD56 o la enolasa neuronal específica. La expresión de proteína S-100 suele ser variable con patrón de tipo sustentacular, positividad de las células en la periferia de los nidos.  (4)
Para su estadificación, la clasificación más utilizada es la de Kadish, que divide el tumor en cuatro estadios.
A: limitado a la fosa nasal.
B: invasión de uno o más senos.
C: invasión de la órbita, base del cráneo, cavidad intracraneal o metástasis cervicales.
D: metástasis a distancia. (5)
A lo largo de los años, las opciones terapéuticas han ido evolucionando y hoy en día, la cirugía es el principal tratamiento.
Actualmente, la resección craneofacial es la técnica más recomendada puesto que ha demostrado mejor supervivencia libre de enfermedad, en comparación a la escisión quirúrgica extracraneal.
Muchas veces es necesario complementar el tratamiento quirúrgico con esquemas combinados de radioquimioterapia, estando también indicados como tratamiento principal en casos inabordables quirúrgicamente por su extensión o morbilidad. (6)
La tasa de recidivas ha sido objeto de múltiples investigaciones pareciendo estar en relación con la extensión de la enfermedad inicial. Se han descrito recidivas a nivel local y a distancia tras un largo período de remisión de la enfermedad, por lo que se precisan seguimientos a largo plazo. (7)
A continuación, se presenta un caso de Estesioneuroblastoma olfatorio diagnosticado y tratado en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
Caso clínico
Mujer de 80 años, con antecedentes personales de hipercolesterolemia, hipertensión arterial y cataratas no intervenidas.
Comienza con sintomatología ocular consistente en visión borrosa y exoftalmos de ojo izquierdo de 1 mes de evolución que fueron progresivamente en aumento.
En la exploración física, se objetiva proptosis de ojo izquierdo con motilidad ocular extrínseca conservada. Sin alteraciones en el fondo de ojo.
Por endoscopia nasal se objetiva una masa que impide el correcto paso del fibrolaringoscopio.
Se realiza un primer estudio de imagen, TC facial y de senos paranasales que evidencia una voluminosa masa con calcificaciones intratumorales, que ocupa la cavidad nasosinusal con destrucción ósea de las celdillas etmoidales, infundíbulo maxilar y pared superior del seno maxilar izquierdo, extensión intracraneal con componente quístico y afectación infraorbitaria izquierda. Además, se observan una adenopatía patológica en cadena yugulo-carotidea derecha de 13 mm y una izquierda de 8 mm.
La RM cráneo-facial confirma la existencia de una masa de partes blandas nasoetmoidal hipointensa en T1, discretamente hiperintensa en T2, que realza tras la administración de contraste IV en cavidad nasosinusal con destrucción de las celdillas etmoidales bilaterales, extendiéndose al seno frontal ipsilateral, fosas nasales e infundíbulo maxilar, que, a través de lámina cribiforme infiltra el parénquima cerebral con un componente multiquístico de 37 x 32 mm. Posteriormente se extiende a través de la fisura orbitaria inferior ocupando la fosa pterigopalatina y la fisura pterigomaxilar izquierdas. Destaca, además, una adenopatía de 11 x 7 mm en nivel IIA derecho.
Se realiza una biopsia incisional de la masa en fosa nasal izquierda cuyo estudio anatomopatológico informa de una neoformación maligna constituida por células de pequeño tamaño con núcleos redondos que presentan un patrón cromatínico granular. El patrón de crecimiento es difuso con abundantes pseudorosetas de Homer Wright y ocasionales rosetas de Flexner, mínima matriz fibrilar y estroma ricamente vascularizado.
Presenta atipia moderada con 2mitosis/10 campos de gran aumento, sin evidencia de necrosis, y un índice proliferativo Ki67 del 10%.
A nivel inmunohistoquímico, las células expresan marcadores neuroendocrinos como el CD56, cromogranina A, sinaptofisina además calretinina. La expresión de S-100 es variable con patrón sustentacular. Por el contrario, las células resultan negativas para marcadores melanocíticos como HMB 45; marcadores musculares como actina, desmina, miogenina, MIO-D1 y otros como el CD45, CD99, STAT6 y CD34, también resultan negativos. En base a estos hallazgos, se establece el diagnóstico anatomo patológico de Estesioneuroblastoma grado II-III de Hyams.
Ver figura (nº 1) al final del artículo.
Se realiza el consiguiente estudio de extensión que resulta negativo para enfermedad a distancia clasificando finalmente al tumor según la escala de Kadish como un Estesioneuroblastoma estadio C, T4 N1 M0.
Ante la irresecabilidad, se decide tratamiento con quimioterapia de inducción (3 ciclos de Carboplatino + Etopósido) y posterior radio-quimioterapia concomitante según el siguiente esquema:
Irradiación del tumor con una dosis total de 60Gy en 30 sesiones de 200cGy
Irradiación ganglionar cervical bilateral a dosis profilácticas por el estado basal de la paciente con una dosis total de 54Gy en 30 sesiones de 180cGy.
Carboplatino semanal.
Ver Figura (nº 2) al final del artículo.
Durante el tratamiento y debido a la suma de toxicidades derivada de la concomitancia, la paciente desarrolló conjuntivitis del ojo izquierdo G1 y Radiodermitis G2 según los Criterios de Terminología de Eventos Adversos
Versión 5 (
CTCAE v.5), además de requerir analgesia opioide por dolor.
Finalizado el tratamiento, inició seguimiento conjunto por parte del servicio de oncología médica y oncología radioterápica con controles clínicos y radiológicos trimestrales, manteniendo una respuesta parcial según los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST) al año de finalizar el tratamiento.
DISCUSIÓN
El Estesioneuroblastoma, es un tumor maligno derivado del neuroepitelio olfatorio que constituye menos del 3% de los tumores malignos de las fosas nasales.
En la literatura hay pocos casos descritos, y esto, unido a que es difícil diferenciarlos de otras neoplasias indiferenciadas de la cavidad nasal y a su variable presentación, hace que en muchas ocasiones no se oriente hacia este diagnóstico.
Además, existe cierta controversia en cuanto al sistema de clasificación ya que no hay establecido un método de estadificación universal.
Kadish fue el primero en proponer un sistema de clasificación tumoral, quien dividió este tipo de neoplasias en tres categorías:
A: tumor limitado a la fosa nasal
B: tumor con extensión a senos paranasales
C: tumor con extensión más allá de los senos paranasales (4)
Morita y cols realizan añaden un estadio D, para tumores con metástasis cervicales o a distancia modificando también el estadio C, para tumores con extensión más allá de senos paranasales. (12)
En el año 1990, Biller et al, propusieron una clasificación que diferenciaba la neoplasia en 4 categorías:
T1: tumor que afecta a la cavidad nasal y senos paranasales
T2:  extensión a la órbita o protrusión en fosa craneal anterior
T3: extensión a cerebro con márgenes resecables
T4: tumor irresecable. (13)
En 1992, Dulgerov et al, establecieron una nueva clasificación basada en el sistema TNM centrándose más en la extensión local del tumor, ganglionar y a distancia:
T1: tumor que afecta a cavidad nasal y/o senos paranasales (excluyendo esfenoides)
T2: tumor que afecta a la cavidad nasal y /o senos paranasales incluyendo esfenoides con extensión o erosión de la placa cribiforme
T3 tumor que se extiende a la órbita o protruye dentro de la fosa craneal anterior sin invasión dural.
T4: tumor que se extiende al cerebro.
N0: sin afectación ganglionar cervical
N1: afectación ganglionar cervical
M0: sin extensión a distancia
M1: metástasis a distancia. (11)
Para su estudio de extensión es fundamental la realización de un TC para descartar y delimitar afectación ósea, así como una RM para identificar su extensión a tejidos blandos circundantes.
El análisis anatomo-patológico es fundamental para establecer el diagnóstico, clasificando el tumor según la escala Hyams en bajo grado (grado I y II) y alto grado (grado III y IV).
La falta de ensayos clínicos aleatorizados ha impedido el establecimiento de un protocolo de tratamiento estándar.
Actualmente las decisiones se basan en estudios observacionales de pocos casos y las modalidades de tratamiento empleadas dependen en gran medida de la extensión tumoral y la clasificación histológica.
La exéresis quirúrgica completa de la lesión con márgenes libres es el gold estándar en el tratamiento del Estesioneuroblastoma. Existen dos vías de abordaje quirúrgico: la craneofacial y la cirugía endoscópica nasosinusal.
Clásicamente la vía elegida era el abordaje craneofacial, mediante una craneotomía bifrontal combinada y un abordaje transfacial para asegurar la exéresis en bloque del tumor.
En la actualidad los avances técnicos endoscópicos y conocimientos anatómicos han dado paso a un abordaje mínimamente invasivo por medio de endoscopia nasosinusal, dependiendo principalmente de la extensión tumoral.
Ambas técnicas resultaron comparables con una morbilidad menor en la técnica endoscópica (8).
Actualmente en los estadios A y B de Kadish se prefiere realizar un abordaje quirúrgico endoscópico, minimizando el número de complicaciones quirúrgicas, con una supervivencia libre de enfermedad comparable al abordaje craneofacial.
En los estadios C y D de Kadish, puede ser necesaria la combinación de las dos técnicas por la extensión tumoral. De esta forma se puede resecar la neoformación en bloque, asegurando la integridad de las estructuras endocraneales, en especial de los nervios ópticos. (10)
Varios estudios revelan que la radioterapia posoperatoria se asocia a un mejor control local en los estadios A y B de Kadish con márgenes afectos o en estadios C y D de Kadish de forma adyuvante tras la cirugía. La dosis varía entre los 50-60Gy y el tratamiento profiláctico de los niveles ganglionares cervicales en estadios iniciales no está establecido. Sin embargo, en tumores localmente avanzados hay algunos autores que defienden la radiación cervical profiláctica. (9).
El papel de la quimioterapia adyuvante no está muy establecido en tumores iniciales, pero sí que se suele emplear en el tratamiento adyuvante de tumores localmente avanzados junto con la radioterapia y en tumores metastásicos de manera paliativa.
Su papel neoadyuvante ha demostrado disminuir el tamaño tumoral, mejorar la sintomatología compresiva y facilitar una resección completa del tumor (9).
Conclusión
El estesioneuroblastoma es una neoplasia maligna poco frecuente, cuyo diagnóstico se fundamenta en el estudio anatomo-patológico. Es necesario un sistema de estadificación universal y la protocolización de tratamientos multimodales en función a la extensión de la enfermedad.
Ver anexo
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Oncología
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Radiodiagnóstico y Radioterapia
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