Atención inicial de “Lumbalgia en mujer post-menopáusica”. Educación, terapéutica y abordaje de problemas. Motivo de consulta. Paciente femenina de 66 años presenta lumbalgia mecánica sin irradiación de meses de evolución. El dolor se ha intensificado y le incapacita para su actividad habitual. Afebril, no incontinencia urinaria, no clínica miccional, no síndrome constitucional. No desencadenante de esfuerzo físico ni contusión.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias). Anamnesis: • AMC: penicilina. • Antecedentes familiares: no refiere. • Enfermedades: Taquicardia paroxística, EPOC, periartritis escapulohumeral, hernia de hiato, microadenoma hipofisario, epilepsia gran mal. FRCV:HTA. • Hábitos tóxicos: fumadora 10-12 cigarrillos/ día, desde hace 35 años. • Menopausia precoz: 38 años. • Tratamiento habitual: Enalapril 20 mg/ HCTZ 12.5 mg 1c/día, Omeprazol 20 mg 1c/día, Lorazepam 1mg 1c/día, Spiriva 18mcg 1inha/día, Seretide 50/50 0 mcg 1inha/1 2 h.

Exploración: Columna: leve cifosis dorsal con rectificación lordosis lumbar. Dolor intenso a la presión apófisis espinosas vértebras lumbares, no en paravertebral. No hematomas ni lesión dermatológica. Lasègue y Bragard negativos, ROT conservados. exploración neurológica normal. MMII no edemas, pulsos distales conservados y simétricos. Constantes: TA 140/90, FC 78lpm, SatO2 98%.

Pruebas complementarias: Rx AP y lateral de columna dorso-lumbar: alteración de la densidad ósea y disminución altura cuerpos vertebrales L2-L3 compatible con osteopenia y artrosis.

Figura 1. Rx lateral de columna dorso-lumbar Figura 2. Ampliación Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial). Tras anamnesis, exploración física y resultado de pruebas complementarias la paciente presenta Factores de riesgo relacionados con la disminución de la densidad mineral ósea y riesgo de fractura por debilidad: 

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Mayor de 65 años Fumadora Fallo ovárico prematuro sin tratar Sexo femenino Microadenoma hipofisario Menopausia precoz Y por las características de la fractura vertebral, nos induce a pensar origen osteoporótico: 

Osteoporóticas Por otras causas Factores de riesgo de osteoporosis No existen factores de riesgo de osteoporosis Antecedentes de corticoterapia Neoplasia previa Dolor mecánico Dolor de reposo VSG normal VSG elevada Fosfatasa alcalina y calcemia normal Fosfatasa alcalina y calcemia elevadas Proteinograma normal Banda monoclonal en proteinograma Alteraciones Rx entre D4-L5 Alteraciones Rx por encima de D4 o solo en L5 Aplastamiento en cuña anterior Alteraciones Rx de pedículos y/o arco posterior Causadas por traumatismos mínimos Ante elevada sospecha: aplastamiento vertebral 2º osteoporosis en paciente post-menopáusica y FR, solicitamos: estudio analítico, índice FRAX y derivación a reumatología.

• Analítica de sangre y orina, (recomendada por Guías de Práctica Clínica para diagnóstico diferencial de fractura vertebral): Hemograma con VSG, PCR. Bioquímica básica: GOT, GPT, Calcio, P, FA, Cr, FG. Vitaminas y hormonas: Vit D, PTH, TSH. Proteinograma y proteinuria (albúmina Bence Jones). Alteraciones analíticas que sugieren otras patologías:

Analítica Patología VSG Aumentada: neoplasia, patología inflamatoria, cologenosis Hemograma Enfermedades hematológicas Calcemia Aumentada: hiperparatiroidismo 1º, metástasis, MM Disminuida: osteomalacia Fosforemia Disminuida: osteomalacia, hiperparatiroidismo Fosfatasa alcalina Aumentada: fracturas, enf. Paget, osteomalacia, hepatopatías, metástasis óseas Proteinograma Mieloma TSH Patología tiroidea Creatinina, FG Nefropatías Transaminasas Hepatopatías Testosterona y LH Hipogonadismo Calciuria Disminuida: hiperparatiroidismo 2º, osteomalacia. Aumentada: hiperparatiroidismo 1º, hipercalciuria renal idiopática.

• Índice FRAX: calculamos el riesgo de fractura a diez años en nuestra paciente, tanto para fractura de cadera como para otras fracturas osteoporóticas. Figura 3. Índice FRAX Según el algoritmo de decisión basado en el riesgo obtenido para fractura osteoporótica mayor con el uso de la herramienta del FRAX: • Riesgo ≤3.5%: recomendar medidas preventivas • Riesgo 3.5-10%: solicitar DMO • Riesgo ≤7%: medidas preventivas • Riesgo ≥7%: recomendar tratamiento • Si existe fractura por fragilidad (cadera, vertebral, húmero) recomendar tratamiento.

Sospecha diagnóstica: Aplastamiento vertebral 2º a osteoporosis (Fractura por fragilidad) Diagnóstico diferencial: • Tumor óseo1º • Metástasis (próstata, mama, tiroides, pulmón, riñón) • Osteomalacia • Mieloma Múltiple (MM) • Osteomielitis • Otras: enfermedad de Paget, artritis reumatoide, hiperparatiroidismo, linfoma…

El criterio clínico de osteoporosis es la presencia de fractura ósea por fragilidad, que debe cumplir al menos dos requisitos: 1) Desproporción de la fractura con la intensidad del traumatismo (traumatismo de bajo impacto) 2) Excluir otras causas de fragilidad ósea (DD metástasis, MM, osteomalacia, enferm. Paget…) Para realizar el diagnóstico de confirmación de osteoporosis: interpretación Densitometría. DMO: T-score <-2.5 DE. Además, DMO valora riesgo de fractura y monitoriza respuesta al tratamiento.

Algoritmo diagnóstico de osteoporosis: Plan de actuación Explicamos la necesidad de realizar PPCC para DD y la derivación a Reumatología para confirmación diagnóstica y reajuste de tratamiento. Exponemos F.Riesgo de osteoporosis: menopausia precoz, tabaquismo, endocrinopatías (microadenoma hipofisario), EPOC y fármacos (IBP, anticomiciales, corticoides). Explicamos medidas higiénico-dietéticas: Exposición solar durante 15 o 20 min/día. Dieta rica en calcio: productos lácteos, sardinas… Ejercicio físico tras resolución proceso agudo: caminar 30 min-1hora/día. Evitar hábitos tóxicos: tabaco, alcohol... Prevención caídas y fracturas. (Retirar tratamiento benzodiazepinas). Planteamos el abandono tabáquico para no agravar aún más el proceso de osteoporosis. Pautamos tratamiento analgésico de fractura vertebral, reposo (3-4 días cama) y órtesis. Además de inicio terapia osteoporosis ante sospecha elevada y fractura por fragilidad en mujer post-menopáusica con FR.

Tratamiento pautado: Analgésico: Palexia (Tapentadol) 25 mg 1c/8h+ Paracetamol 1 g 1c/8h+ Tryptizol (Amitriptilina) 10 mg 1c/día (noche) Osteoporosis: Demilos (calcio/colecalciferol) 600 mg/1000UI 1c/día (comida)+ Hidroferol (calcifediol) 0.266mg 1c/mes+ Actonel (ácido risedrónico) 30 mg 1c/semanal (en ayunas, 30min-1h antes desayuno) Control adherencia terapéutica en 15 días, valorar RAM y estabilización del dolor. Informar de resultado analítico.

Plan de acción y evolución Analítica: VSG 33mm/h, PCR 56.3 mg/L. Vitamina D 15 ng/mL. Resto normal. Estudio por REUMATOLOGÍA: RMN: severo aplastamiento vertebral de L3. Hundimiento de plataforma superior de L2. Leve retropulsión del muro posterior. DMO: T-score-2.7 DE→ diagnóstico de osteoporosis. Ante densitometría diagnóstica de osteoporosis + fractura vertebral, se considera OSTEOPOROSIS GRAVE. Se reajusta tratamiento Control analítico+DMO en 1-2 años Valoración de vertebroplastia en unidad de columna Juicio clínico: aplastamiento vertebral L3 secundario a osteoporosis.

Conclusión Resaltar la gran importancia de la promoción y prevención de la salud a la población, la detección precoz de pacientes frágiles para evitar el desarrollo de complicaciones graves (fracturas por fragilidad) que disminuyen la calidad de vida y aumentan la morbimortalidad, generando un elevado impacto sociosanitario y económico. Alta prevalencia debido al aumento de la esperanza de vida. Abordaje de la mujer, afecta mayormente a sexo femenino en proporción 3-4/1. Buena relación médico-paciente es esencial en todo proceso de consulta y adherencia terapéutica. Dificultades en cuanto a: Falta de actualización de protocolos desde AP. Complejo abordaje biopsicosocial ante la situación actual de pandemia y el dolor incapacitante de la paciente.