Motivo de consulta
Cansancio.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: se trata de una paciente de 62 años de edad que acude a consultas de urgencias de nuestro hospital por referir astenia de cuatro días de evolución, asociada a vómitos y diarreas. No refiere cefalea, molestias abdominales, así como molestias al orinar ni cambios en color de las heces y de la orina. Manifiesta además sensación de mareos e inestabilidad. Refiere que tuvo fiebre autolimitada hace una semana cuando los síntomas comenzaron.

Exploración: la paciente acude andando a nuestra consulta. A su llegada, la paciente se encuentra con buen estado general, consciente, orientada y colaboradora. Así mismo, bien hidratada y perfundida.
En la auscultación cardiorrespiratoria se auscultan tonos cardiacos rítmicos a buena frecuencia asi como ausencia de soplos patológicos audibles. Además de ello existía un buen murmullo vesicular sin roncus ni sibilancias.
El abdomen era blando y depresible, no doloroso a la palpación. No megalias palpables ni signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin edemas ni signos de TVP.
Se solicita analítica con:
Hemograma: normal en las tres series.
Bioquimica sin alteraciones analíticas reseñables, incluidas tiroxina y creatinina
Sistemático de orina: se objetivaron resultados compatibles con hematuria intensa con resultados de más de 100 hematíes con campo.
Se realizó además de ello una radiografía postero-anterior y lateral de Tórax, las cuales resultaron anodinas.

Enfoque familiar y comunitario
Se trata de una paciente de 62 años con buen apoyo social y familiar. Actualmente vive con su nieto. Es una paciente independiente para todas las actividades instrumentales y de la vida diaria. Su nivel socio-cultural es bajo.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
GEA. Infección vesical. Pielonefritis. Hipotiroidismo.

Plan de acción y evolución
Dados los hallazgos en el análisis sistemático de orina compatible con hematuria intensa, se solicita ecografía abdominal, donde se objetiva gran nefromegalia izquierda de 17 cms, con pérdida de diferenciación corticomedular. Se observó, además de ello una pelvis renal dilatada con contenido heterogéneo a nivel interno, (a descartar pielonefrosis, tumor o contenido hemático) y calcificaciones en tercio medio.
Dedos estos resultados en la ecografía, se procedió a realizar tac abdominal sin contraste donde se objetivó componente infeccioso pielonefritico izquierdo, de causa primaria o bien secundaria a probable proceso tumoral urotelial alto. Además de ello, se objetivó uropatía obsructiva próximal izda con ocupación de pelvis renal y posiblemente cálices renales, por material compatible con pionefrosis y contenido tumoral.

Evolución
La paciente ingresó en la planta de servicio de Medicina Interna, donde evolucionó favorablemente con descenso significativo de las cifras de creatinina, (de 4 a 2.40). Seguidamente se propuso el caso a los servicios de Urología del hospital de referencia quienes consideraron a la paciente como candidata a realización de biopsia renal y posterior cirugía con nefrectomía izquierda.