Anamnesis
Varón de 61 años a estudio en Endocrinología por hipoglucemias post-prandiales de repetición. En junio de 2012 se realiza TC abdominal con hallazgo de masa en cola pancreática y múltiples lesiones hepáticas, que se biopsian. Es diagnosticado de tumor neuroendocrino pancreático productor de insulina con presencia de metástasis hepáticas, es decir, insulinoma pancreático maligno. Inicia tratamiento con análogos de somatostatina, controlándose los episodios de hipoglucemia.
En diciembre de 2012 ingresa por cuadro compatible con síndrome carcinoide, asociado a hipofosfatemia, hipopotasemia, acidosis metabólica y alteración de la función hepática. En el TC presenta crecimiento de masa hepática. Ante progresión clínica y radiológica, se asocia al tratamiento Everolimus 10 mg/día, con estabilización de la enfermedad. Es necesaria una reducción de 50% de dosis por mucositis y neutropenia, y finalmente se suspende por toxicidad severa no controlada, en junio de 2013.
Se mantiene a tratamiento con análogos, hasta que 6 meses después inicia cuadro de diarrea y vómitos con insuficiencia renal aguda y alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia, hipercalcemia y acidosis metabólica). Ingresa para tratamiento de soporte, confirmándose en el TC de control progresión radiológica de la enfermedad. Tras recuperación clínica, inicia nueva línea con Capecitabina 750 mg/m2/12 horas días 1 a 14 + Temozolomida 200 mg/m2/24 horas días 10 a 14 cada 28.
En el día 7 del ciclo presenta cuadro de diarrea con más de 10 deposiciones líquidas diarias, acompañada de dolor abdominal difuso tipo cólico, que no cede con el ayuno e interfiere con reposo nocturno. De forma simultánea, picos febriles y rash eritematoso facial y cervical, pruriginoso y con tendencia a descamación. Refiere dolor en cavidad oral con aparición de pequeñas lesiones que dificultan la ingesta oral.

Examen físico
El paciente se encuentra consciente y orientado, con importante afectación del estado general. Presenta rash eritematoso de predominio en cara y cuello, con descamación, más intensa en localización perioral y supraciliar. Arañas vasculares en miembros inferiores. Afectación de mucosa oral con palidez generalizada y presencia de alguna lesión ulcerada, dolorosa. La auscultación cardiopulmonar es normal salvo tendencia a la taquicardia. Abdomen doloroso a la palpación de forma difusa, sin datos de peritonismo. Los ruidos peristálticos se encuentran aumentados, sin escucharse ruidos de lucha.

Pruebas complementarias
En analítica destaca pancitopenia con 720 neutrófilos por microlitro, 72000 plaquetas por microlitro y 8.6 g/dL de hemoglobina. Insuficiencia renal aguda prerrenal (creatinina 1.35 mg/dL, urea 75 mg/dL) con acidosis metabólica (bicarbonato 18 mmol/L, pH 7.31) e hipopotasemia (K 2.3 mEq/L). Se observa además alteración en el perfil hepático, con cifras de GOT 38 UI/L, GPT 144 UI/L, GGT 142 UI/L y fosfatasa alcalina 330 UI/L. En el sedimento de orina presenta hematuria microscópica.
Se solicitan hemocultivos de vía periférica y catéter central, siendo negativos. Tampoco en urocultivo se aislan patógenos. Se realiza en heces cultivo, estudio de parásitos, toxina de Clostridium y PCR virales, siendo normales. Se descarta infección por virus del grupo herpes con serología negativa para infección aguda.
Las radiografías de tórax y abdomen no presentan hallazgos patológicos salvo ateromatosis aórtica. En el TC abdómino-pélvico se describe progresión de enfermedad con crecimiento de lesión en cola pancreática que mide aproximadamente 3 cm y de las metástasis hepáticas, encontrándose la de mayor tamaño en lóbulo hepático izquierdo, de 7,5 cm. Aparición de adenopatía peripancreática de 4 cm. Discreta dilatación de asas de intestino delgado y marco cólico, con líquido en su interior, sin datos de obstrucción.

Diagnóstico
Ante la presencia de toxicidad hematológica severa, afectación intensa de piel y mucosas y el inicio precoz de la clínica (día 7 del ciclo), el cuadro parece compatible con toxicidad por Capecitabina, secundaria a un probable déficit de DPD (dihidropirimidina deshidrogenasa). Aunque el diagnóstico diferencial habría que plantearlo con el Síndrome de Stevens-Johnson.

Tratamiento
Se suspende tratamiento quimioterápico, sin haber completado el primer ciclo, y se inicia tratamiento de soporte, con reposición hidroelectrolítica, reposo intestinal, analgesia intravenosa debido a dolor que se corresponde con EVA (escala visual analógica) de 6, trasfusiones de hemoderivados, factores de estimulación de colonias, corticoterapia sistémica y tratamientos locales para la afectación cutánea, además de antibioterapia empírica de amplio espectro con Meropenem más Vancomicina, ya que nos encontramos ante un paciente neutropénico con rotura de la barrera cutáneo- mucosa.

Evolución
A pesar de la intensificación del tratamiento de soporte, la rápida interrupción del tratamiento quimioterápico, y las medidas instauradas, el paciente presenta un deterioro clínico progresivo. La afectación cutánea se extiende de forma rápida por toda la superficie cutánea, con descamación intensa y dolor de difícil control. Finalmente aparición de eritrodisestesia palmoplantar, no presente al inicio del cuadro.
De la misma forma, la mucositis oral empeora hasta llegar a un grado IV. Presenta grandes úlceras afectando a mucosa yugal, palatina y lingual que dificultan incluso la deglución de saliva. El dolor abdominal aumenta en intensidad, acompañándose de distensión abdominal con náuseas. No se consigue controlar la diarrea, debido a lo cual el paciente presenta un deterioro progresivo de la funcion renal (creatinina 1.55 mg/dL, urea 100 mg/dL) y acidosis metabólica (pH 7.11, bicarbonato 13 mmol/L) en relación con las pérdidas intestinales, a pesar del soporte con fluidoterapia intensiva.
Disminución progresiva de las tres series en sangre periférica, con anemia grado III (hemoglobina 7 g/dL), trombopenia grado IV (22000 plaquetas por microlitro) y neutropenia grado IV (30 neutrófilos por microlitro). Se añade cobertura antifúngica con Fluconazol, sin buena evolución y persistencia de la fiebre, estudios microbiológicos repetidamente negativos, siendo el paciente finalmente éxitus a las 3 semanas de haber iniciado el tratamiento quimioterápico.