Mujer de 72 años sin alergias medicamentosas conocidas ni consumo de tóxicos, con antecedentes personales de dislipemia, obesidad y síndrome ansiodo-depresivo. Como única intervención quirúrgica mencionaba prolapso vesical con realización de histerectomía total, con uretrocistopexia y colpoperineoplastia hace más de 10 años. No destacaba ningún hallazgo relevante en sus antecedentes familiares. Su tratamiento crónico consistía en Rosuvastatina 10 mg en cena, Omeprazol 20 mg en desayuno y Paroxetina 20 mg en desayuno.

La paciente fue remitida a consultas de Endocrinología por alopecia e hirsutismo facial, junto con debilidad generalizada (más acusada en raíz de extremidades) hematomas ante traumatismos mínimos y calambres en las extremidades inferiores. En los meses previos había sido diagnosticada de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, habiéndose iniciado tratamiento con enalapril 20 mg 1 comprimido en desayuno y sitagliptina/metformina 50/1000 mg cada 12 horas, con aceptable control metabólico. Así mismo, la paciente refería una mayor labilidad emocional a pesar de su tratamiento antidepresivo y dificultad para conciliar el sueño.
En meses previos, la paciente había sido valorada en cardiología por edemas en las extremidades inferiores y disnea, con diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, disfunción diastólica e insuficiencia aórtica ligera, por lo que se inició tratamiento con carvedilol 25 mg 1⁄2 comprimido cada 24 horas amilorida/Hidroclorotiazida 5/50 mg 1 comprimido en desayuno.

A la exploración física se objetivó una facies redondeada y congestiva, con acúmulo de grasa retrocervical y leve hirsutismo en cara sin signos de virilización. La auscultación cardiopulmonar se encontraba dentro de la normalidad y el abdomen era depresible, no doloroso y no presentaba estrías cutáneas, masas ni organomegalias. A nivel cutáneo se objetivaron múltiples telangiectasias y equimosis generalizadas. En las extremidades inferiores, era muy evidente la atrofia y disminución de fuerza en cuádriceps, junto con edemas con fóvea y signos de insuficiencia venosa crónica.

Con la sospecha de hipercortisolismo se realizaron los siguientes análisis:
- Test de Nugent: cortisol 48.16 mcg/dl
- ACTH: < 5 pg/ml (3 determinaciones)
- Glucemia basal: 148 mg/dl, sodio 143, potasio 3.1, HbA1c 6.1%.
- Cortisol libre urinario (CLU): 279 mcg/24h. Valores de normalidad:<100 mcgr/24 horas. - SDHEA, aldosterona, renina y creatinina: dentro de la normalidad

Así mismo, se solicitó un TAC abdominal con contrastes desde cúpulas diafragmáticas hasta crestas ilíacas donde destacaban:
- Suprarrenales de tamaño y morfología normal, con imagen nodular hipodensa, en el cuerpo de ambas suprarrenales, de 5 mm cada una de ellas y con ligero realce, sugestivos de nódulos adenomatosos.
- Signos de osteopenia y espondilosis de predominio distal bajo y lumbosacro.

Con el diagnóstico de síndrome de Cushing ACTH independiente, se programó el ingreso de la paciente en el servicio de Endocrinología y Nutrición para completar el estudio. Las pruebas complementarias solicitadas al inicio fueron:
- CLU 261 mcg/24h.
- ACTH<5
- Cortisol plasmático a las 24h: 30.87 mcg/dl con ritmo de cortisol suprimido.
- Test de Liddle (0.5 mg dexametasona cada 6 horas durante 2 días): Cortisol plasmático 48.8 mcg/dl. CLU 411 mcg/24h (incremento 57%)
- Test de frenación fuerte (2mg dexametasona cada 6 horas durante 2 días): cortisol plasmático 29.68 mcg/dl y CLU 255 mcg/24 h.
- Test de frenación fuerte (8 mg DXM nocturno, en dosis única): cortisol plasmático
36.87 mcg/dl
- Estudio ejes hipofisarios: LH 0.28, FSH 0.41, estradiol 20, PRL 9.2, GH 0.06, IGF-1 33.
- Analítica rutinaria. Se encontraron dentro de la normalidad los siguientes parámetros: hemograma, VSG y coagulación, función tiroidea y hepática, marcadores tumorales (CA15.3, CA 125. CA19.9) calcitonina, calcio y fósforo. Sí destacaba un valor sérico de potasio de 3.5 mEq/L y sodio 140 mEq/L.

Dentro de las pruebas de imagen se solicitaron:
- Ecografía tiroidea por bocio difuso a la palpación, diagnosticándose de bocio micronodular.
- RMN hipofisaria: silla turca ligeramente aumentada de tamaño con hipófisis ligeramente atrófica.
- Ecocardiograma: no se observaron masas intracavitarias.

Llegado a este punto, la sospecha diagnóstica fue síndrome de Cushing ACTH independiente por hiperplasia suprarrenal primaria micronodular, sin asociación a complejo de Carney.
Como diagnósticos secundarios destacaban:
- Miopatía esteroidea.
- HTA y DM secundarias a SC.
- Bocio multinodular normofuncionante.
- Hipogonadismo hipogonadotropo probablemente secundario a inhibición por exceso de glucocorticoides.
- Disminución de IGF-1 y GH probablemente secundario a hipercortisolismo.

Por ello, se realizó una suprarrenalectomía bilateral, siendo el resultado anatomopatológico hiperplasia cortical adrenal difusa y micronodular.
Tras la cirugía, la paciente fue dada de alta con tratamiento con hidrocortisona.
En los 2 meses sucesivos a la intervención, la paciente sufrió deterioro del estado general, con empeoramiento significativo de la hiperglucemia y cifras tensionales a pesar de intensificación de su terapia antihipertensiva y tratamiento insulínico. Se realizó una analítica que objetivó niveles de CLU superiores a los valores previos a la cirugía (325 mcg/24h) y persistencia de ACTH suprimida. Por ello, se suspendió el tratamiento con hidroaltesona y se ingresó de nuevo a la paciente.

Además de la elevación progresiva de CLU (con valores >1400 mcg/24h), en las analíticas se objetivó tendencia a la hipopotasemia (a pesar de suplementos con boi K) y alcalosis metabólica (pH 7,54, HCO3 33,8).
A la exploración física, era evidente el empeoramiento de la paciente: presentaba marcada atrofia y miopatía de las extremidades inferiores, junto con livedo reticularis y aumento de los hematomas. Sus cifras tensionales habituales eran de hasta 180/90 mmHg y en cavidad oral se objetivaba candidiasis. La paciente refería intenso dolor lumbar refractario a analgesia y con gran limitación funcional.
Debido a la persistencia del síndrome de Cushing, se inició tratamiento con Ketoconazol, con dosis de inicio 800 mg/24 horas repartida en tres dosis.

Se realizó un TAC abdominopélvico donde se detectó una masa sólida en región pélvica derecha, con realce ligeramente heterogéneo, sugestiva de tumoración de origen anexial. Así mismo, se evidenciaban cambios postquirúrgicos en área suprarrenales y ligero hundimiento del platillo superior de D4, D5, y L1 con signos de cronicidad.

Con la sospecha de tejido suprarrenal ectópico o tumor anexial productor de cortisol como causa del síndrome de Cushing ACTH-independiente, se solicitaron una ecografía ginecológica y una gammagrafía con yodo-colesterol, completada con SPECT-TAC:

- ECO ginecológica:
Masa pélvica derecha de 64x55x62 mm, lobulada, heterogénea, vascularizada, probablemente de origen anexial. Anejo izquierdo atrófico de 24x12 mm, sin alteraciones. No se aprecia líquido libre peritoneal.
- Gammagrafía abdominal:
Intensa captación redondeada en hipogastrio, de gran tamaño, que en el estudio tomográfico corresponde a la masa pélvica descrita en ecografía. Diagnóstico: hallazgos gammagráficos compatibles con tejido suprarrenal ectópico hiperplásico, sin poder descartar tumoración pélvica secretora.
Se realizó laparotomía media infraumbilical para anexectomía bilateral sin incidencias.
El aspecto macroscópico de la pieza quirúrgica era una tumoración dependiente de ovario derecho de 6 cm aproximadamente, de superficie irregular y consistencia dura, con áreas de tonalidad amarillenta, adherida a ligamento ancho y región vesical. El anejo izquierdo era de aspecto normal y no se objetivaron otros hallazgos en la cavidad abdominal.
Tras la cirugía se pautó tratamiento con hidrocortisona en pauta descendente, con desaparición de la hipertensión y la hiperglucemia. El valor de CLU previo a la cirugía era de 348 mcg/24 horas mientras que tras la cirugía descendió a 8.2 mcg/24 horas.

El diagnóstico anatomopatológico fue tumor de células esteroideas no especificado en ovario derecho, con ruptura capsular, sin evidencia de infiltración del tejido adiposo, de 6.5 cm de diámetro:

• Grado de atipia: 2
• Mitosis: 2/ 10 CGA
• Hemorragia muy focal
• Necrosis muy aislada
• Inmunohistoquímica: Vimentina +, alfa- inhibina +, CD 56 +
• AFP, EMA, S100, CK AE1 y AE 3, Actina ML, CEA, Cromogranina y HMB45 fueron negativos.

Con respecto a las lesiones vertebrales, se realizó una densitometría (cuyos resultados fueron normales), se inició rehabilitación y se programó una vertebroplastia por el servicio de neurocirugía.