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Luxación esternoclavicular posterior: revisión sistemática a propósito de un caso
Luxación esternoclavicular posterior: revisión sistemática a propósito de un caso
11 marzo, 2024
15 febrero, 2023
Luxación esternoclavicular posterior: revisión sistemática a propósito de un caso
Autor principal: Oier Abad Vélaz
Vol. XVIII; nº 4; 198
Posterior sternoclavicular dislocation: a case report and literature review
Fecha de recepción: 15/01/2023
Fecha de aceptación: 13/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 198
Autores:
Oier Abad Vélaz, Sara España Fernández de Valderrama, German Puyuelo Martínez, Javier Adán Laguna, Sandra Abando Ruiz, Pablo Navarro López, Carlos Espada Blasco.
Centro: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Resumen: Las luxaciones esternoclaviculares posteriores son infrecuentes (menos del 1% de todas las luxaciones). Se presentan mayormente en pacientes jóvenes con traumatismos indirectos de alta energía. A pesar de que la clínica y la radiografía simple no son muy concluyentes; pueden asociarse con lesiones mediastínicas en un 30% con una mortalidad del 3-4%. Por ello, el manejo agudo mediante reducción cerrada es de gran importancia; siendo el TAC la prueba diagnóstica de elección. Se detalla el caso de un paciente varón de 47 años que tras sufrir una luxación esternoclavicular posterior se realizó la reducción cerrada de la articulación según la técnica de Buckerfield. Debido a este caso clínico se realizó una revisión de la literatura sobre esta patología.
Palabras clave: Luxación esternoclavicular posterior, reducción cerrada, Buckerfield, cirugía.
Abstract: Posterior sternoclavicular joint dislocations are infrequent (less than 1% of total dislocations of the body). They occur currently in young patients due to high-energy indirect trauma. Investigations such as clinical presentation and X-Ray imaging are poor, but posterior sternoclavicular dislocations can be associated with mediastinic injuries in 30% of cases with a mortality of 3-4%. Therefore, the acute management of this disorder with close reduction is extremely important and CT imaging is the investigation of choice. It is presented the case of 47 years male patient, who after suffer an acute posterior sternoclavicular dislocation closed reduction was realized following Buckerfield technique. A literature review was done about sternoclavicular joint´s disorder.
Keywords: Posterior stenorclavicular joint dislocation, closed reduction, Buckerfield, surgery.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
Las luxaciones estrenoclaviculares (LEC) son poco frecuentes (menos del 1% de todas las luxaciones)
1
. Aunque puede originarse sin necesidad de trauma, se presenta mayormente en pacientes varones jóvenes (2ª-4ª décadas de la vida) que sufren traumatismos indirectos de alta energía
1, 2
.
La articulación esternoclavicular, diartrosis de tipo en silla de montar, es intrínsecamente inestable debido la falta de contacto articular entre el extremo medial de la clavícula y la fosa del esternón
3
; por lo que resultan de alta importancia las estructuras capsuloligamentosas destacando entre ellas la capsula posterior en la estabilidad anteroposterior
3,4
.
Existen dos tipos de luxaciones esternoclaviculares: anterior y posterior. Siendo la LEC anterior 9 veces más habitual que la posterior
5
. Los pacientes presentan la siguiente clínica: dolor en región centrotorácica, tumefacción y equimosis en la articulación esternoclavicular; en las LEC anteriores se puede apreciar deformidad que aumenta con la abducción y elevación de la extremidad superior afecta
6
. Las pruebas de imagen inicialmente recomendadas se tratan de las radiografías simples en proyección Anteroposterior y de Serendipia
1,2,6
.
A pesar de que la presentación clínica y la radiografía simple no son muy concluyentes; las LEC posteriores pueden presentar síntomas de compresión de estructuras mediastínicas en un 30% de los casos (neurovasculares, traqueales, esofágicas). Los pacientes pueden padecer congestión venosa en cuello o extremidad superior, disnea (si compresión traqueal), disfagia (si compresión esofágica) que pueden comprometer la vida en un 3-4% de los casos
7
.
Por todo ello, el manejo agudo de la lesión es de gran importancia; siendo la Tomografía Axial Computarizada (TAC) la prueba diagnóstica de elección
8
.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente varón de 47 años que acude al Servicio de Urgencias de nuestro centro hospitalario tras accidente de deportivo (caída de bicicleta a alta velocidad). El paciente a nuestra llegada estaba consciente y orientado, no presentaba amnesia del episodio. Paciente refería dolor en región centrotorácico derecha de características no anginosas; que se exacerbaba con la inspiración y espiración profundas.
En la exploración física se apreció importante hematoma y edema en región anterior de tórax derecho sin deformidad. Presentaba dolor a la palpación de la región medial de clavícula derecha sin presentar crepitación ni frémito; el dolor aumentaba con la movilización tanto pasiva como activa de la extremidad superior derecha. Tanto en la auscultación pulmonar como en la cardiaca no se apreciaron alteraciones significativas.
En las radiografías simples (AP y Serendipia) se podía apreciar una gran inflamación alrededor de la articulación esternoclavicular sin poder diagnosticar la patología (Figura 1). Por lo que se recurrió a la realización de la TAC para completar el estudio y se confirmó el diagnóstico de luxación esternoclavicular posterior aguda (Figura 2).
Tras cumplimentar las ayunas y en presencia del Cirujano Torácico se procedió en quirófano, bajo anestesia general, a la reducción cerrada de la luxación esternoclavicular posterior empleando la técnica descrita por Buckerfield et al en 1984
9
.
El paciente se colocó en decúbito supino colocando un cojín en región interescapular para lograr la retracción de los hombros. Se procedió a la tracción caudal del brazo derecho en aducción mientras se aplicaba presión frontal directa sobre el hombro. Se comprobó adecuada reducción bajo escopía intraoperatoria y se confirmó la estabilidad esternoclavicular postreducción previa a la inmovilización con vendaje en 8 manteniendo la retracción de los hombros. Mediante TAC de control (Figura 3) se confirmó la restauración de la congruencia articular y el paciente permaneció ingresado un periodo de 24h en la Sala de Monitorización.
El paciente fue dado de alta hospitalaria al día siguiente tras confirmación de estabilidad hemodinámica y sin clínica de compresión mediastínica. El paciente estuvo con la inmovilización en 8 durante 3 semanas empleando analgesia oral y crioterapia para aliviar la clínica. De las 3ª ala 6ª semana se empleó un cabestrillo como inmovilización e inició ejercicios pasivos de movilización de hombro; fue dado de alta médica tras la 6ª semana al comprobar movilidad asintomática de cintura escapular derecha en todo su rango articular y desaparición de tumefacción en región de la articulación esternoclavicular.
DISCUSIÓN
La LEC es infrecuente representando el 3% de todas las luxaciones de la cintura escapular
2, 10
; por ello, son lesiones que pueden pasar desapercibidas en la práctica clínica habitual a pesar de su gravedad. La etiología suele ser un traumatismo de alta energía de forma indirecta: la principal causa son los accidentes de tráfico (47%) seguidos por los accidentes deportivos (31%)
11
.
Las LEC se pueden clasificar por la dirección de la dislocación (anterior o posterior), mecanismo lesional (traumática o atraumática), tiempo de evolución (aguda o crónica)
1, 2, 10
.
Las anteriores son nueve veces más frecuentes que las posteriores, generan mayor deformidad en la región centrotorácica y tras la reducción manual suele aparecer una inestabilidad residual con mayor frecuencia
11
. Las LEC posteriores, en cambio, pueden generar un riesgo vital al generar compresión de las estructuras mediastínicas: la compresión traqueal produce disnea, la lesión del nervio laríngeo recurrente produce disfonía, la compresión esofágica genera disfagia, la compresión de la carótida puede ocasionar un cuadro sincopal y la compresión de la vena subclavia y/o yugular produciría ingurgitación venosa; por última la compresión del plexo braquial podría genera parestesias y/o paresias en la extremidad superior afecta
7
. Pero a diferencia de la LEC anterior tras la reducción cerrada la articulación esternoclavicular suele ser estable a largo plazo siendo infrecuente la necesidad de intervención quirúrgica
3
.
La presentación clínica clásica suele ser en pacientes que han sufrido una colisión de alta energía que presentan dolor en región medial clavicular, tumefacción, deformidad en región medial (menos significativa que en las LEC anteriores) y/o signos de compresión mediastínica
11
. El paciente por confort suele adoptar una posición con el brazo en aducción sobre su tórax para prevenir los movimientos glenohumerales y escapulotorácicos (el dolor es el síntoma más frecuente). Los pacientes presentaran una disminución del rango de movimiento activo de la extremidad superior. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con una posible fractura de tercio medio de clavícula y en pacientes menores de 25 años una posible epifisiolisis
10
.
En cuanto a las pruebas radiológicas son de vital importancia para lograr un diagnóstico de certeza. Las luxaciones esternoclaviculares son muy difíciles de diagnosticar en las pruebas de imagen de rutina como la radiografía simple de Tórax Anteroposterior, pero esta proyección nos ayuda a descartar posibles complicaciones como el pneumotórax o el hemopneumotórax
6
. En 1975 Rockwood describió la proyección Serendipia con una inclinación cefálica de 40º (Figura 1) que es la prueba a realizar de entrada ante la sospecha de inestabilidad esternoclavicular
10
. Otra proyección que nos puede ayudar en el diagnóstico es la proyección de Heinig
2
.
La globalización del la Tomografía Axial Computarizada (TAC) en la actualidad con disposición de la misma en la mayoría de servicios de Urgencia la convierten en la técnica diagnóstica de elección para la luxación esternoclavicular (Figuras 2 y 3). La Resonancia Magnética presenta peor resolución en comparación y se reserva para la evaluación de lesiones ligamentarias en procesos crónicos
8
.
La LEC posterior pese a ser una patología infrecuente puede convertirse en una urgencia vital en el caso de compresión mediastínica (30% de los casos según series) llegando a ser mortal en un 3-4% de los casos
7
. Por todo ello, la reducción de la articulación se debe realizar sin demora de manera urgente. Se debe realizar como primera elección la reducción cerrada bajo sedación, se recomienda realizar en quirófano bajo anestesia general y con la presencia de un Cirujano Torácico
10, 11, 12
.
En la literatura se han descrito diversas técnicas para la reducción cerrada pero no existen estudios comparativos entre las mismas. Entre las distintas maniobras destaca la maniobra descrita por Buckerfield en 1984
9
: incluye tracción caudal de la extremidad superior en aducción tras la colocación de un cojín interescapular (generando retracción de los hombros). Buckerfield en su serie comenta que logró con éxito un total de 6 reducciones en 7 pacientes en los que otro tipo de técnicas habían fracasado Por otro lado, Rockwood
10
describió una técnica empleando un fórceps de manera percutánea realizando tracción anterior del extremo medial de la clavícula con el mismo.
Tras realizar la reducción cerrada se debe comprobar la estabilidad de la articulación esternoclavicular con el paciente bajo anestesia general para descartar una posible inestabilidad residual
13
. La escopía intraoperatoria es de ayuda en la proyección de Serendipia para valorar la congruencia articular: pero el TAC de control es mandatorio debido a la poca eficacia de la radiografía simple
8
. Tras la reducción la extremidad superior es inmovilizada con un vendaje en 8 durante 3-6 semanas asociando una restricción de las actividades del paciente
13
.
En caso de imposibilidad para la reducción cerrada de la articulación o existe una inestabilidad sintomática residual en la literatura se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas sin evidenciarse que un método sea superior a otro.
Antes de describir técnica alguna se debe remarcar que el empleo de implantes metálicos tales como agujas Kirschner, cerclajes alámbricos y/o clavos Steinman se encuentras contraindicados por el riesgo de fracaso o migración a mediastino
14,15
. Además, los resultados obtenidos mediante artrodesis de la articulación esternoclavicular no son satisfactorios debido a la limitación de la movilidad de la cintura escapular que provocan
11
.
En primer lugar, Martínez et al
16
en nuestro Centro Hospitalario describieron en 1999 una técnica que consistía en estabilizar la articulación esternoclavicular empleando plastia del recto interno del paciente con buen resultado al año de evolución. El autoinjerto se transfería a través de varios orificios tanto en manubrio externa como extremidad proximal de clavícula en forma de 8.
Por otro lado, Booth et al
17
en su serie de casos de 5 pacientes describieron una técnica quirúrgica para reconstruir el ligamento costoclavicular; para ello desinsertaban periosticamente el origen esternal de músculo esternocleidomastoideo y lo transferían por debajo de la primera costilla y a través de un orificio en la clavícula para terminar suturándolo consigo mismo. Por último, Abbidin et al
18
lograron estabilizar la articulación esternoclavicular con empleo de anclaje y suturas sin tener que utilizar autoinjertos; además asociaban una reparación capsular con buenos resultados clínicos.
En conclusión, el manejo quirúrgico en las LEC es técnicamente muy demandante. El cirujano debe estar familiarizado con la complejidad anatómica de dicha articulación y estos procedimientos deben ser realizados en Hospitales Terciarios con apoyo de Cirujano Torácicos en caso de complicación intraquirúrgica o postquirúrgica.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
Sewell MD
, Al-Hadithy N, Le Leu A, Lambert SM. Instability of the sternoclavicular joint: current concepts in classification, treatment and outcomes. Bone Joint J 2013; 95-B: 721-731
Sanders JO, Rockwood CA, Curtis RJ.
Injuries to the medial end of the clavicle and the sternoclavicular joint. En: Rockwood CA Jr, Wilkins KE, King RE, editores. Fractures in children; Vol 3. Philadelphia: Lippincott. 1984, p 647-56.
Spencer EE, Kuhn JE, Huston LJ, Carpenter JE, Hughes RE.
Ligamentous restraints to anterior and posterior translation of the sternoclavicular joint. J Shoulder Elbow Surg. 2002; 11:43-7.
Bearn JG
. Direct observations on the function of the capsule of the sternoclavicular joint in clavicular support. J Anat 1967; 101: 159-170
Selesnick FH, Jablon M, Frank C, y cols.
Retrosternal dislocation of the clavicle. J Bone Joint Surg. 1984; 66A:287-91.
Nettles JL, Linscheid RL.
Sternoclavicular dislocations. J Trauma. 1968; 8:158-64.
Jougon JB, Lepront DJ, Dromer CE.
Posterior dislocation of the sternoclavicular joint leading to mediastinal compression. Ann Thorac Surg. 1996; 61:711-3.
Levinsohn EM
, Bunnell WP, Yuan HA. Computed tomography in the diagnosis of dislocations of the sternoclavicular joint. Clin Orthop Relat Res 1979; (140): 12-16
Buckerfield CT
, Castle ME. Acute traumatic retrosternal dislocation of the clavicle. J Bone Joint Surg Am 1984; 66: 379-385
Rockwood CA, Wirth MA.
Disorders of the sternoclavicular joint. In: Rockwood CA, Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB, editors. The shoulder. 3rd ed. Philadelphia: Saunders. 2004. p 597-653.
Wirth MA
, Rockwood CA. Acute and Chronic Traumatic Injuries of the Sternoclavicular Joint. J Am Acad Orthop Surg 1996; 4: 268-278
Bicos J, Nicholson GP.
Treatment and results of sternoclavicular joint injuries. Clin Sports Med. 2003; 2:359-70.
Yeh GL, Williams GR Jr.
Conservative management of sternoclavicular injuries. Orthop Clin North. 2000; 31:189-203.
Lyons FA, Rockwood CA Jr.
Migration of pins used in operations on the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72:1262-7.
Clark RL, Milgram JW, Yawn DH.
Fatal aortic perforation and cardiac tamponade due to a Kirschner wire migrating from the right sternoclavicular joint. South Med J. 1974; 67:316-8.
Martínez A
, Rodríguez A, González G, Herrera A, Domingo J. Atraumatic spontaneous posterior subluxation of the sternoclavicular joint. Arch Orthop Trauma Surg 1999; 119: 344-346
Booth CM
, Roper BA. Chronic dislocation of the sternoclavicular joint: an operative repair. Clin Orthop Relat Res 1979; (140): 17-20
Abiddin Z
, Sinopidis C, Grocock CJ, Yin Q, Frostick SP. Suture anchors for treatment of sternoclavicular joint instability. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15: 315-318
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