ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
No alergias medicamentosas. Esclerosis tuberosa y epilepsia en seguimiento por neurología y oncología médica (precisó tratamiento con everolimus el cual se suspendió por reducción de las lesiones cerebrales, tras ello se mantienen estables en resonancia magnética cerebrales de control, la última hace un mes). Rabdomioma con remisión en 2006. Angiomiolipomas renales bilaterales. Angiofibromas faciales. Astrocitomas subependimarios gigantes y numerosas tuberosidades corticales cerebrales. Hábitos tóxicos: no refiere. Tratamiento actual: lacosamida 150 mg/12 horas y sirolimus tópico.

Enfermedad actual
Varón de 20 años que acude al servicio de urgencias por clínica de vómitos de repetición de unos 3 meses de evolución, inicialmente pospandriales y, posteriormente, sin clara relación con la ingesta, junto a deposiciones diarreicas y prurito. No dolor torácico, no disnea, no dolor abdominal, no fiebre, ni otra sintomatología asociada.

Exploración física
Aceptable estado general. Eupneico en reposo. Palidez cutánea. Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Gasometría venosa en urgencias: pH 7,44, sodio 135 mmol/l, potasio 3,4 mmol/l, hemoglobina 14,2 g/dl, láctico 2,3 mmol/l y bicarbonato 25,8 mmol/l. Analítica al ingreso: Hemograma: hemoglobina 13,6 g/dl, VCM 82,1 fl, leucocitos 4580/μl, neutrófilos 2740/μl, linfocitos 1330/μl y plaquetas 139000/μ Coagulación: INR 1,6 y TPAct 45%. Bioquímica: glucosa 88 mg/d, urea 45 mg/dl, creatinina 0,94 mg/dl, filtrado glomerular 107 ml/min, sodio 138 mEq/l, potasio 3,5 mEq/l, cloro 98 mEq/l, AST 76 U/l, ALT 122 U/l, GGT 44 U/l, fosfatasa alcalina 58 U/l, TSH 3,78 mU/l. Hierro 23 μg/dl, ferritina 25,4 ng/ml, transferrina 241 mg/dl, IST 7,51%. Cobre 1,70 mg/l (VN 0,65-1,65), ceruloplasmina 32 mg/dl (VN 20-60), α1-antitripsina 177 mg/dl (VN 90-200). Anticuerpos antimitocondrias, anti-músculo liso, anti LKM y anti-células parietales negativos. Anticuerpos antitransglutaminasa IgA 0,60 (VN < 7) e IgA 282 mg/dl (VN 90-450). Endoscopia digestiva alta (EDA): esófago normal hasta el cardias que presenta pequeña erosión longitudinal fibrinada de unos 5 mms de longitud. Cardias normal por lo demás. Estómago con buena motilidad y distensibilidad con mucosa de aspecto normal y sin lesiones excepto leves petequias en fórnix sugestivas de secundarias a esfuerzo de náusea. Se toma muestra para ureasa. Píloro céntrico y permeable. Bulbo y segunda porción duodenal sin lesiones. Diagnóstico: esofagitis erosiva grado A de Los Ángeles. Leves petequias en fórnix. Ureasa. Analítica control: Hemograma: hemoglobina 12,5 g/dl, VCM 81,3 fl, leucocitos 4920/μl, neutrófilos 3090/μl, linfocitos 1380/μl y plaquetas 203000/μ Coagulación: INR 1,8 y TPAct 39%. Bioquímica: glucosa 85 mg/dl, urea 45 mg/dl, creatinina 0,84 mg/dl, filtrado glomerular 122 ml/min, sodio 137 mEq/l, potasio 3,6 mEq/l, cloro 99 mEq/l, AST 79 U/l, ALT 111 U/l, GGT 39 U/l, fosfatasa alcalina 58 U/l, bilirrubina total 2,6 mg/dl. Colesterol total 91 mg/dl, HDL 15 mg/dl, LDL 62 mg/dl y triglicéridos 70 mg/dl. Proteínas totales 5,6 g/dl, albúmina 3,40 g/dl, prealbúmina 7 mg/dl (VN 20-40), proteína C reactiva 13,48 mg/l. Cortisol 28,90 μg/dl (VN 4,30-22,40). Serologías: IgG positivas para VHS y varicela zóster y negativos para citomegalovirus y virus de Epstein-Baar. Negativo IgM para VHS, varicela zóster, citomegalovirus, Epstein- Baar y hepatitis A. Heces: Calprotectina normal. Ecografía abdominal: hígado de tamaño, bordes y ecogeneidad normales, sin lesiones focales. Vesícula con doble pared (ingerido) sin litiasis. Vía biliar normal. Cava y suprahepáticas no dilatadas. Porta permeable de calibre normal (8,3 mm). No circulación derivativa. Área central oculta por gas. Bazo de tamaño normal. Quistes renales de pequeño tamaño. Líquido libre en pelvis. Derrame pleural izquierdo. Diagnóstico: pequeña cantidad de líquido en pelvis sin datos ecográficos de hepatopatía crónica. Derrame pleural izdo. Quistes renales TC toraco-abdominal con contraste: Tórax: se identifica engrosamiento de septos interlobulillares y paredes bronquiales asociado a tenue patrón en vidrio deslustrado en áreas declives. Así mismo, existe cardiomegalia a expensas de ventrículos y rectificación del tabique interventricular. El tronco de la arteria pulmonar se aprecia aumentado de calibre (hasta 34 mm) y se observa reflujo del contraste intravenoso hacia venas cava superior y suprahepáticas. Lámina de derrame pericárdico. Edema del tejido celular subcutáneo. No derrame pleural. Abdomen: líquido libre en pelvis, entre asas, perihepático y en ambas gotieras. Quistes renales bilaterales. Aumento de calibre de venas suprahepáticas, sugestivo de éstasis. Páncreas, bazo, glándulas suprarrenales y riñones sin hallazgos valorables. Discreto engrosamiento mural edematoso en ciego y colon derecho de aspecto inespecífico. No se aprecia neumoperitoneo. Conclusión: signos de sobrecarga cardiaca. Líquido libre intraabdominal en moderada cuantía. Discreto engrosamiento edematoso en ciego/colon derecho, de aspecto inespecífico. Analítica control en planta de cardiología: Hemograma: hemoglobina 14,6 g/dl, VCM 79,9 fl, leucocitos 4580/μl, neutrófilos 6870/μl, linfocitos 1520/μl y plaquetas 208000/μ Coagulación: INR 1,6 y TPAct 46%. Bioquímica: glucosa 82 mg/dl, urea 44 mg/dl, creatinina 0,86 mg/dl, filtrado glomerular 119 ml/min, sodio 142 mEq/l, potasio 3,3 mEq/l, cloro 95 mEq/l, AST 70U/l, ALT 112 U/l, GGT 49 U/l, LDH 407 U/l, bilirrubina total 2,8 mg/dl, B. directa 1,5 mg/dl. Colesterol total 115 mg/dl, HDL 17 mg/dl, LDL 81 mg/dl y triglicéridos 82 mg/dl. Proteínas totales 6,6 g/dl, albúmina 3,80 g/dl, hierro 27 μg/dl, ferritina 35,5 ng/ml, transferrina 262 mg/dl, IST 8,11%, folato 9,9 ng/ml y vitamina B12 717 pg/ml. HbA1c 6%. NT-proBNP 10200 pg/ml. Electrocardiograma: ritmo sinusal a unos 65 lpm, signos de crecimiento biauricular, PR largo (BAV 1o grado), eje izquierdo, QRS ancho con trastornos de la conducción intraventricular. Radiografía PA de tórax: índice cardiotorácico aumentado, patrón de redistribución capilar, signos de dilatación de aurícula izquierda. No infiltrados alveolares ni imágenes de derrame pleural. Ecocardiograma al ingreso: Ventrículo izquierdo (VI) no hipertrófico, gravemente dilatado con función sistólica global deprimida en grado grave por hipoquinesia global y asincronía (SIV 8 mm, Dd 77 mm, VTD 218 ml, VTS 149 ml, FEVI 31% por Simpson 4C, FEVI 25% subjetiva). Trabeculación en cara lateral e inferior. Aurícula izquierda dilatada (52 ml/m2). Llenado ventricular izquierdo bifásico con disfunción diastólica III y presiones de llenado elevadas (E/A 2,5, E/e': 19). Raíz aórtica normal. No signos de coartación. Cavidades derechas dilatadas con disfunción de VD leve (TAPSE 15 mm). Insuficiencia tricuspídea (IT) leve que permite estimar PSAP en 49 + PVC mmHg. Vv. suprahepáticas dilatadas. Insuficiencia mitral (IM) leve. Derrame pericárdico leve circunferencial. Resto sin hallazgos. Conclusión: miocardiopatía dilatada (MCD) con disfunción biventricular. Disfunción del VI grave. Disfunción diastólica III. Presiones de llenado elevadas. Hipertensión pulmonar (HTP). Derrame pericárdico leve. Angio-TC coronario: Dominancia: derecha. No se visualizan anomalías en salida de arterias coronarias. Coronaria izquierda: tronco coronario izquierdo (TCI) sin lesiones. DA normal, sin estenosis ni lesiones. Dos ramas diagonales normales. Arteria circunfleja obtusa marginal (Cx-OM) sin lesiones ni placas de calcio, muy finas.
Coronaria derecha: CD propia sin calcio ni estenosis significativa. Ramas DP y TPL normales. Ventrículo izquierdo muy dilatado junto al resto de cavidades con flujo lento en orejuela (no parece trombo). Derrame pericárdico moderado. Tronco de la pulmonar aumentado (32 mm) sin ver tromboembolismo pulmonar (TEP) central. Persistencia de signos de edema pulmonar (engrosamiento septal, vidrio deslustrado parcheado...). No derrame pleural. Conclusión: estudio sin lesiones coronarias significativas. Resonancia magnética nuclear (RMN) cardiaca sin y con contraste (vídeo 2): Ventrículo izquierdo llamativamente dilatado con disfunción grave. VDF 295 ml; VDF indexado: 164 ml/m2. VSF 244 ml; VSF indexado 136 ml/mV. FEVI 17%. Ventrículo derecho igualmente dilatado con disfunción grave (diámetro telediastólico 53 mm). VDF 216 ml; VDF indexado 121 ml/m2. VSF 172 ml; VSF indexado 96 ml/m2. FEVD 20%. Hipocinesia generalizada. Aumento de tamaño de ambas aurículas, más acentuado la aurícula izquierda (34 cm2, moderadamente dilatada). Vena cava inferior aumentada de calibre (24 mm). Derrame pericárdico moderado. No se aprecian áreas de edema miocárdico en secuencia T2. Relación de miocardio no compactado con el compactado en cara lateral del VI, cumpliendo criterios por RMN de Miocardiopatía No Compactada. No se aprecian defectos de perfusión miocárdicos tras administración de contraste. En realce tardío, se aprecia un área subendocárdica de realce tardío a nivel septal y en menor grado en cara anterior. Conclusión: miocardiopatia dilatada grave con disfunción grave biventricular. No compactación en cara lateral (criterio MNC). Radiografía PA y lateral posimplante DAI-TRC: índice cardiotorácico aumentado, patrón de redistribución capilar, signos de dilatación de aurícula izquierda. No infiltrados alveolares ni imágenes de derrame pleural. DAI-TRC en hemitórax superior izquierdo con 3 cables normoposicionados. Analítica control previo al alta: Hemograma: hemoglobina 12,5 g/dl, VCM 82,1 fl, leucocitos 6310/μl, neutrófilos 3090/μl, linfocitos 2550/μl y plaquetas 188000/μ Coagulación: INR 1,1 y TPAct 79%. Bioquímica: glucosa 85 mg/dl, urea 56 mg/dl, creatinina 1,02 mg/dl, filtrado glomerular 97 ml/min, sodio 136 mEq/l, potasio 4,9 mEq/l, cloro 97 mEq/l, AST 56 U/l, ALT 74 U/l, GGT 91 U/l, LDH 341 U/l, bilirrubina total 1,5 mg/dl, B. directa 1 mg/dl. Colesterol total 133 mg/dl, HDL 27 mg/dl, LDL 81 mg/dl y triglicéridos 122 mg/dl. Proteínas totales 6 g/dl, albúmina 3,60 g/dl, hierro 40 μg/dl, ferritina 58,9 ng/ml, transferrina 262 mg/dl, IST 12,02%. NTproBNP 8088 pg/ml. Estudio genético: tras estudio de genes relacionados con miocardiopatía dilatada se ha observado una variante de significado incierto c.5009G>A; p.(Arg1670His), en probable heterocigosis, en el gen LAMA4. Variantes en este gen se han asociado a miocardiopatía dilatada, patología con patrón de herencia autosómico dominante. Ecocardiograma al año de seguimiento (vídeo 3): Ventrículo izquierdo gravemente dilatado y disfuncionante, por hipoquinesia general muy marcada y ligera asincronía; Dd 71 mm (2D), cálculos x Simpson: VTD 246 ml, VTS 163 ml, FE del 34%. Llenado ventricular izquierdo bifásico con E/A de 2,5, E/e' promedio 9,5. Aurícula izquierda dilatada (34 ml/m2). Raíz aórtica normal. Catéter bobina en cavidades derechas, ventrículo derecho (VD) nomorfuncionante con TAPSE de 19 mm y S' en 12 cm/s. IT muy leve que permite estimar PSAP en 35 mmHg + PVC. Suprahepáticas no dilatadas. No derrame pericárdico. Conclusión: MCD con disfunción biventricular. Disfunción VI grave con asincronía sin cambios respecto a ecografía previa.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
En su evolución, el paciente presenta mejoría de la disnea y de la edematización de miembros inferiores, manteniendo un buen ritmo de diuresis tras ajuste de tratamiento. Se solicitó resonancia magnética cardiaca en el que se observa miocardiopatía dilatada con disfunción grave biventricular, no compactación en cara lateral y realce tardío subendocardico anteroseptal lo que descartaba que el origen fuese una miocarditis. Sin embargo, ante el hallazgo del realce tardío subendocárdico, se solicitó angio-TC de arterias coronarias para descartar origen isquémico de la disfunción ante la posibilidad de alguna anomalía coronaria congénita pero el estudio fue normal. Por último, se pidió estudio genético para determinar la etiología el cual salió positivo para MCD con variante de significado incierto c.5009G>A; p.(Arg1670His) en probable heterocigosis en el gen LAMA4. En el seguimiento, el paciente presentó buena evolución sin clínica de insuficiencia cardiaca pero debido a que no mejoraba la fracción de eyección a pesar de tratamiento médico, se implantó un desfibrilador automático implantable (DAI) en prevención primaria junto a terapia de resincronización (TRC) debido a la presencia de QRS ancho de 140 mseg y asincronía. El implante del DAI se realiza sin incidencias, pero no se pudo implantar cable de resincronización por imposibilidad de canalizar seno coronario. Se presentó el caso en el Heart Team para determinar la mejor opción terapéutica ante el implante fallido de TRC, decidiéndose implante de marcapasos con estimulación hisiana. Se realizó el procedimiento a los 6 meses del diagnóstico en el que se localizó zona de His con captura selectiva, pero sin acortamiento del QRS, por lo que localiza rama izquierda, obteniéndose un QRS más estrecho (144 mseg) pero con morfología de R en V1. Actualmente, el paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista cardiaco, aunque con persistencia de disfunción ventricular izquierda y asincronía en el control ecocardiográfico al año del diagnóstico y tras el implante del marcapasos con estimulación fisiológica en el haz de His. Por lo tanto, se trata de un caso clínico de un paciente con esclerosis tuberosa diagnosticada que asocia una miocardiopatía dilatada cuya etiología no ha sido identificada puesto que el estudio genético muestra una mutación no concluyente. La asociación entre ambas entidades es rara.

DIAGNÓSTICO
Miocardiopatía dilatada en paciente con esclerosis tuberosa.
Implante de marcapasos de estimulación fisiológica hisiana en paciente con disfunción ventricular izquierda con asincronía.