Varón de 64 años que consulta a Urgencias por cuadro clínico de tres días de evolución de fiebre cuantificada hasta 40 oC asociado a polimialgias, osteoartralgias, dolor cervical y cefalea.

Antecedentes, enfermedad actual y exploración física 

Motivo de consulta: Fiebre Antecedentes personales: Hipertensión arterial, cólicos nefríticos, hernia de hiato. En tratamiento regular con ARA II.

Enfermedad Actual: Varón de 64 años que consulta a Urgencias por cuadro clínico de tres días de evolución de fiebre cuantificada hasta 40 oC asociado a polimialgias, osteoartralgias, dolor cervical y cefalea.

Exploración física: Consciente, alerta orientado. TA: 79/54 mmHg FC 120 lpm. Mala perfusión distal con frialdad en extremidades. AC: Ruidos cardiacos taquicardicos, extrasistolia frecuente, no soplos. AP: Ruidos pulmonares sin agregados. Abdomen: Blando depresible sin masas ni megalias. No irritación peritoneal. Osteomuscular: Artralgias en todas las articulaciones de extremidades sin evidenciar inflamación alguna ni fenómenos embolicos. No signos meníngeos. Resto del examen físico anodino.

Pruebas complementarias
• Analítica de urgencias: Se evidencia leucocitos de 9100, neutrófilos: 88%, plaquetas 20.000 creatinina 4.8 mg/dL, urea 1.33 g/L, acidosis láctica.
• Analítica de orina: Bacteriuria y leucocitos.
• Hemocultivos.
• Rx de tórax: Normal.
• Ecografía abdominal: Normal.
• TAC cerebral: Normal.


Evolución clínica
Durante su estancia en Urgencias, evolucionó con tendencia a la hipotensión y oligoanuria que no remontó con relleno vascular; con el diagnóstico inicial de shock séptico se inicia tratamiento con ceftriaxona, vancomicina, ampicilina y es ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos en donde se inicia soporte inotrópico. Se realiza ecocardiograma transtorácico en el cual solo se evidencia engrosamiento del velo posterior de la válvula mitral sin claras imágenes de vegetaciones.
El paciente evoluciona de manera tórpida, hipotensión, edema agudo de pulmón requiriendo ventilación mecánica invasiva. A las pocas horas de su ingreso y ante la sospecha de endocarditis infecciosa, se completa estudio con ecocardiograma transesofágico en el cual se evidencia insuficiencia mitral severa con gran imagen vegetante sobre velo posterior de hasta 44 mm de longitud y 7-9 mm de base sobre su cara auricular, que condiciona una insuficiencia mitral severa sugestiva de evolución aguda.
En este momento informan crecimiento de Staphylococcus aureus sensible a ampicilina y vancomicina en hemocultivos.
El paciente es trasladado al centro de referencia de Cirugía Cardiaca. Durante la cirugía se aprecia un válvula mitral con grave afectación endocárdica en el velo mural que también afecta a la pared ventricular izquierda, anillo y pared de aurícula derecha formando un absceso en la pared y en el surco aurículo ventricular. Se reseca la verruga y la válvula y se sustituye por una prótesis mecánica.
El paciente evoluciona de manera tórpida requiriendo soporte inotrópico, BCIA o, sin conseguir estabilidad hemodinámica. Shock refractario y fallece tres días después de IQx.

Diagnóstico
• Endocarditis aguda mitral por Staphylococcus aureus
• Schock mixto/disfunción multiorgánica