Se trata de una mujer de 65 años remitida desde Traumatología, en mayo de 2017, a la Unidad de Metabolismo Óseo de la UGC de Endocrinología y Nutrición del HUSC de Granada, para estudio de osteoporosis tras el hallazgo de depósitos de pigmento ocronótico en el cartílago articular durante una reciente artroplastia de rodilla.
Antecedentes personales: Histerectomía simple a los 40 años de edad; Ca. de mama en remisión completa (cirugía y radioterapia en 2014, sin hormonoterapia); espondiloartrosis muy avanzada y osteoporosis en seguimiento por Reumatología y Rehabilitación, y tratamiento con alendronato (ALN) 70 mg/semanal desde 2015 hasta enero de 2017 (suspendido por ausencia de respuesta), sin fracturas por fragilidad; gonartrosis con osteonecrosis de cóndilo femoral y artroplastia de rodilla reciente. Exfumadora desde hacía 5 años.
En el momento de nuestra valoración inicial, la paciente seguía tratamiento con suplementos de calcio (500 mg) / colecalciferol (880 UI), y había iniciado tratamiento rehabilitador. En la anamnesis, refería orina oscura desde siempre y como antecedentes familiares, su padre había presentado fracturas vertebrales. En la exploración física, destacaba la presencia de ocronosis en pabellones auriculares y dientes. Resto de exploración sin hallazgos de interés; peso 53 kg, talla 1.50 m, IMC 23.5 kg/m2. Como datos analíticos, a destacar una función renal normal con creatinina 0.72 mg/dl y parámetros de metabolismo calcio-fósforo sin alteraciones significativas: Ca 9.4 mg/dl, P 3.2 mg/dl, Mg 1.98 mg/dl, PTHi 68.7 pg/ml, 25OHD 23.4 ng/dl, osteocalcina 46.2 ng/ml, cristales de oxalato cálcico en el sedimento urinario con calciuria normal.
Como pruebas de imagen, disponíamos de estudios de radiología simple (RX) de columna lumbosacra y pelvis, que mostraban signos de espondiloartrosis muy avanzada con osteofitosis, esclerosis vertebral difusa, calcificaciones de los discos intervertebrales, e incluso fusión de algunos cuerpos vertebrales. Disponíamos también de densitometrías (DXA) de marzo 2015 (antes de ALN) y diciembre 2016 (antes de su retirada) con T-score lumbar de 2.9 y 3.5 DE, respectivamente, artefactuadas por osteofitosis, esclerosis vertebral y calcificaciones discales visibles en RX; y T-score en fémur de -2.6 y -3 DE, respectivamente.
Nos encontramos ante una paciente de 65 años con una osteoporosis no filiada y sin respuesta a bifosfonatos, una artropatía muy avanzada, y ocronosis en cartílago articular, pabellones auriculares y dientes, signo patognomónico de una rara metabolopatía hereditaria: Alcaptonuria (AKU).
Con la sospecha clínica de AKU con osteoporosis y artropatía secundarias, se solicitó estudio genético que confirmó la presencia de mutación en homocigosis del gen HGO (variante c.140C>T, p.Ser47Leu), cribado de complicaciones (ecocardiografía y ecografía renal y de vía urinaria, sin alteraciones) y se indicó tratamiento:
- Sintomático y rehabilitación para la artropatía;
- Dietético mediante restricción proteica leve [0.9 - 1 g/kg peso] (restricción de aminoácidos precursores: fenilalanina y tirosina), y suplementos de vitamina C [500-1000 mg/día] (Redoxon® 500 mg cp masticables);
- Terapia metabólica ósea específica con Denosumab 60 mg / 6 meses, anticuerpo monoclonal dirigido frente al ligando de RANK.