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Grave complicación de la terapia de alto flujo en Covid-19
Grave complicación de la terapia de alto flujo en Covid-19
11 marzo, 2024
20 febrero, 2023
Grave complicación de la terapia de alto flujo en Covid-19
Autora principal: Sara Giner Ruiz
Vol. XVIII; nº 4; 180
Serious complication of high flow therapy in Covid-19
Fecha de recepción: 16/01/2023
Fecha de aceptación: 16/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 180
Autora principal: Sara Giner Ruiz, Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, sector 2. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Victoria Navarro Aznar; Médico Residente Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Cerrolaza Pascual. Médico Especialista de Área de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España
Ana María Comín Orce. Médico Especialista de Área de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Natalia Sacristán Ferrer. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Irene Morales Hernández. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Pilar Felices Lobera. Médico Especialista de Área de Oncología Médica. Hospital San Jorge de Huesca. España.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en Colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.  El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
En el año 2020 nos hemos visto envueltos del SARS-CoV-19, un virus de la familia Coronaviridae perteneciente al género Betacoronavirus y a la subfamilia Orthocoronavirinae.
Los síntomas de la infección por COVID-19 son similares a los de otros virus como el responsable del resfriado común y la gripe por lo que es aquí cuando se abre un amplio abanico de diagnósticos diferenciales. Los síntomas se desarrollan cerca de 2–14 días después de la exposición viral y típicamente incluyen fiebre, tos y dificultad para respirar.
Durante un año se han implantado numerosos tratamientos experimentales que en un principio quisieron surgir efecto, pero conforme se ha ido investigando se han visto resultados dispares según el paciente. La problemática de todo esto surge cuando aparecen las complicaciones de los tratamientos. El neumomediastino y neumotórax son dos complicaciones ambiguas, de la que hay poca literatura pero que hay cuadros descritos como consecuencia de la terapia de alto flujo durante largos períodos de tiempo. Es por ello por lo que debemos tenerlas en cuenta para prevenir su aparición.
Palabras Clave:
SARS-CoV 2, neumomediastino, terapia alto flujo.
Abstract:
In 2020 we have been involved with a virus called SARS-CoV-19, which belongs to the Coronaviridae family, the genus Betacoronavirus and the subfamily Orthocoronavirinae.
Symptoms of COVID-19 infection are similar to those of other viruses such as the one responsible for the common cold and flu. It is here when a wide range of differential diagnoses are open. Symptoms develop about 2–14 days after viral exposure and it typically includes fever, cough and shortness of breath.
For a year, numerous experimental treatments have been implemented that initially wanted to have an effect, but mixed results have been seen depending on the patient we applied it to. The problem of all this arises when complications of treatments appear. Pneumomediastinum and pneumothorax are two ambiguous complications, of which there is little literature but which are described as a result of high-flow therapy over long periods of time. This is why we must take them into account to prevent their appearance.
Keywords:
SARS-CoV 2, pneumoediastinum, high flow therapy.
Introducción
:
Desde el año 2020 el mundo se enfrenta una nueva pandemia causada por el virus SARS-CoV-2 con un incremento que ya supera el millón de casos positivos y más de 50 000 muertes. Este virus pertenece al género Betacoronavirus, subfamilia Orthocoronavirinae y familia Coronaviridae.
Otros coronavirus de esta familia, han generado brotes de neumonía como el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS), originado en Arabia Saudita.    El período de incubación del SARS-CoV-2 es de 5 días, semejante al del SARS-CoV-1, pero mayor que el de la influenza H1N1. El ritmo reproductivo y por lo tanto de contagiosidad oscila entre 1.4 y 2.5 cuando otros virus respiratorios quedan mucho más atrás.
Por tanto, se puede afirmar que los SARS-CoV y MERS-CoV pueden causar enfermedad grave, mientras que otros miembros de esta familia, están asociados con síntomas leves.
Diferentes receptores celulares han sido descritos para los coronavirus. Se cree que para el SARS-CoV-2, al igual que para el SARS-CoV-1, el receptor es la ECA2 presente en las células del tracto respiratorio inferior. La afinidad del SARS-CoV-2 por el receptor ECA2 es incluso mayor que la del SARS-CoV-1 (1).
Los síntomas de la infección por COVID-19 son similares a los de otros virus como el responsable del resfriado común y la gripe. Los síntomas se desarrollan cerca de 2–14 días después de la exposición viral y típicamente incluyen fiebre, tos y dificultad para respirar.
Como tales síntomas son muy similares a otros virus del resfriado y la gripe, los pacientes deben ser examinados para detectar COVID-19 si se encuentran modificadores adicionales, que incluyen viajes recientes o exposición a un individuo infectado con el COVID-19.
Ya se encuentra disponible un panel de diagnóstico de RT-PCR del 2019-nCoV para evaluar a los pacientes y detectar el virus. En vista de que la sintomatología no resulta del todo reveladora (se ha visto que un 28% de los casos sospechosos de covid-19 eran infecciones por virus influenza), se ha descubierto que la tomografía computarizada es positiva para las opacidades en vidrio esmerilado en 88% de las personas con coronavirus y que se está utilizando en algunos casos como una herramienta de detección adicional siempre que exista una fuerte sospecha de COVID-19.
Algunos de los posibles patógenos respiratorios que nos deben venir al diagnóstico diferencial son:  Adenovirus, Coronavirus, Chlamydia pneumoniae, Influenza, Metapneumovirus humano (HmPV), Rhinovirus/enterovirus humano, Legionella pneumophilia, Mycoplasma pneumoniae, Parainfluenza, Virus sincitial respiratorio (RSV), Streptococcus pneumoniae, Mononucleosis infecciosa y Neumonía viral primaria o bacteriana.
Además, si los pacientes han regresado de un viaje internacional, el destino debe tenerse en cuenta con los síntomas y el momento de la presentación.
En estos entornos debe considerarse la posibilidad de que haya presentes enfermedades tropicales como el paludismo y el dengue (2).
A continuación, se presenta un caso clínico de cómo dicho virus puede causar importantes complicaciones que, pese a que no sean excesivamente frecuentes, su conocimiento y diagnóstico precoz así como conocer su manejo se debe conocer.
Caso clínico:
Mujer de 52 años de edad alérgica a penicilina y derivados que acude al servicio de urgencias el 24/01/2021 por fiebre sin focalidad de 39ºC persistente a pesar de tratamiento antitérmico. No presenta disnea ni opresión torácica, sí refiere leves mialgias de predominio en miembros inferiores coincidentes con picos febriles. Tos seca leve y autolimitada. La paciente fue PCR+ para SARS-CoV 2 el 18/01 con inicio de síntomas 48h antes.
No refiere antecedentes personales ni tratamientos crónicos. A la exploración física se objetiva una frecuencia cardiaca de 123 l.p.m., temperatura corporal de 37,90 ºC y saturación de oxígeno al 95%. La paciente permanece consciente y orientada, eupneica en reposo. La aoscultación cardiopulmonar resulta anodina.
En la analítica sanguínea destacan los valores de ferritina sérica 98.1, PCR 4.8, leucocitos 9200 L (7500 neutrófilos, 1200 linfocitos). D-Dímero 887.
En la radiografía de tórax se observan opacidades e infiltrados tenues alveolointersticiales bilaterales, de predominio en lóbulos inferiores, atribuible a COVID.
Tras recabar todos los datos clínicos, analíticos y radiológicos se diagnostica a la paciente de neumonía por coronavirus y se decide ingreso hospitalario. En planta se le administra tratamiento de dos concentrados de plasma con previa infusión de dexclorfeniramina tras obtener su consentimiento informado.
La paciente comienza con desaturaciones bruscas por lo que valorado de manera interdisciplinar se decide iniciar terapia con alto flujo a 60L con Fi02 del 100% el 28/02. Junto con rehabilitación respiratoria y fisioterapia la paciente mejora y eso permite ir disminuyendo el alto flujo de 10 en 10 hasta lograr su retirada el 6/02 haciendo un total de 9 días sometida a dicha terapia. Para hacer dicha retirada más gradual, pasamos a gafas nasales y a 3L mantiene saturaciones del 95%.
Tras 18 días de ingreso, se observa una paciente muy nerviosa, con saturaciones ajustadas a 93% con gafas a 3L pero que presenta desaturaciones al mínimo esfuerzo. Clínicamente se observa una mujer estable con buen estado general, pero en las últimas 72 horas la paciente está taquicárdica que achaca a su nerviosismo, disneica y con saturaciones basales de 89-90%.
Ante la sospecha de posible tromboembolismo pulmonar pese a verse clínicamente en buen estado, se le solicita un angio-tc urgente (ver Figura 1) que nos desvela «neumotórax pulmonar bilateral con neumomediastino que incluye neumopericardio y diseca planos hasta la región cervical incluida con áreas parenquimatosas pulmonares «en empedrado» de distribución difusa en todos los lóbulos pulmonares, compatible con neumonía vírica COVID19 grave. Asocia zonas de consolidación pulmonar en ambas bases que podrían corresponder a hemorragia alveolar. Arterias pulmonares principales, lobares y segmentarias sin defectos de repleción tromboembólicos. Enfisema subcutáneo difuso en pared torácica». (Ver Figura 2)
Se decide y se coloca drenaje pleural calibre 24F entre 4º-5º espacio intercostal bajo anestesia local, obteniendo salida abundante de aire.
Estabilizada la paciente, se retira tubo de drenaje y se empieza con tratamiento conservador.
Discusión
:
La mortalidad entre los pacientes con SARS-CoV-2 que se hospitalizan es del 32%, pero si ingresan a UCI, este porcentaje asciende hasta 61,5%, y si son someti­dos a ventilación mecánica (81%-97%).  Una alternativa a la ventilación mecánica es la oxigenoterapia de alto flujo (OAF), que suministra un flujo de gas de hasta 60 L/min mediante cánulas nasales de silicona a una temperatura y humedad ideal.
Diversos estudios han demostrado el éxito y la rápida mejoría de esta terapia cuando la oxigenoterapia con reservorio deja de ser eficaz. No obstante, todo tratamiento tiene sus complicaciones (3).  Se han descrito una serie de pacientes con COVID-19 que han desarrollado un neumotórax o neumomediastino como complicación con desenlaces dispares.  Se entiende por neumomediastino la presencia de aire en el intersticio mediastínico. Es algo infrecuente que ocurre al aumentar la presión intrapulmonar con tos, sibilancias, tras una infección respiratoria grave, desgarro de esófago o ruptura traqueal (4).
El neumomediastino es una complicación muy rara de las neumonías víricas, habiendo algunos casos aislados asociados a la neumonía por SARS (síndrome respiratorio agudo severo), a la neumonía por influenza virus A (H1N1), o a la neumonía por SARS-CoV-2.
Se han descrito factores predisponentes para la aparición de neumomediastino espontáneo, como son el asma, las enfermedades pulmonares intersticiales, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las bronquiectasias, los quistes pulmonares y el cáncer de pulmón.
La fisiopatología del neumomediastino es el daño alveolar difuso que resulta un hecho común de cualquier neumonía de características severas.  Episodios de tos, por ejemplo, producen un incremento súbito en la presión de la vía aérea distal, causando ruptura alveolar y fuga de gas llegando al mediastino. Es lo que se conoce como el efecto Macklin.
En un estudio de necropsias en pacientes con COVID-19 muestran, además de dicho daño alveolar difuso, lesión capilar, hemorragia alveolar, activación de fibroblastos, presencia de neumonía organizada, por lo que estructuralmente los alvéolos son frágiles, apoyando de este modo la teoría de la predisposición a la rotura alveolar en pacientes con coronavirus (5).
Existen pocos datos de neumomediastino espontáneo en pacientes con COVID – 19 que no hayan precisado ventilación mecánica no invasiva. El desarrollo de esta complicación puede ser un indicador de empeoramiento de la enfermedad.
Se desconoce cuál es el mejor tratamiento, pero dentro del tratamiento y manejo del neumomediastino se encuentra la oxigenoterapia y analgesia.
Conclusión:
Los pacientes con COVID-19 tienen accesos de tos, causantes de neumomediastino espontáneo y enfisema subcutáneo. Esto se sospecha en pacientes con enfisema subcutáneo cervical o torácico sin antecedentes de traumatismo torácico. El seguimiento clínico, así como la evaluación radiológica, son las herramientas para detectar mejoría o complicaciones cardiorrespiratorias. Los pacientes con esta patología pueden ser tratados de manera conservadora, y la presión positiva de ventilación mecánica invasiva no lo exacerba (6) (7).
Algunos de los casos reportados en diversos estudios de neumomediastino, se acompañan de neumotórax a tensión, que podría deberse al daño extenso del parénquima pulmonar, desarrollándose cambios quísticos que están en riesgo de ruptura asociado a las presiones transpulmonares generadas por la cánula nasal de alto flujo.
De hecho, la presencia de neumotórax, según una descripción epidemiológica en China de 99 pacientes con neumonía por COVID-19 fue del 1%.
Aunque su etiopatogenia del neumotórax no termina de definirse, se supone que el mecanismo de producción es similar al documentado en los pacientes con SARS. En este sentido, la fibrosis, la inflamación prolongada y la isquemia asociadas a la neumonitis por COVID-19 podrían condicionar el daño de los alveolos y la aparición de fugas de aire hacia la cavidad pleural (8).
La radiografía de tórax es determinante en el diagnóstico de la COVID-19 y el neumotórax. Aunque los infiltrados pulmonares bilaterales son el hallazgo radiológico más observado en la neumonía por COVID-19, otras complicaciones como el neumotórax pueden aparecer en dicha prueba de imagen. Para su manejo terapéutico, se coloca un drenaje torácico, que permite la adecuada reexpansión pulmonar y el cese de la pérdida aérea en 48-72h (8).
En los estudios realizados sobre la asociación de neumotórax y coronavirus, se ha observado que el pronóstico depende de la progresión de la afectación pulmonar subyacente (8).
En conclusión, aunque el neumotórax es una entidad infrecuente en los pacientes con COVID-19, debe incluirse entre las potenciales complicaciones asociadas a la neumonía, en especial en pacientes sin enfermedad pulmonar previa. Además, es necesaria la continuación de diseñar más estudios con mayor cantidad de casos de pacientes con infección por COVID-19, asociado también a neumomediastino espontáneo para determinar la gravedad y pronóstico, así como para el entender de mejor manera el abordaje terapéutico (8), (9), (10).
Ver anexo
Bibliografía:
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