RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Las infecciones cutáneas son frecuentes en pediatría. Las bacterias más prevalentes son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. En 2015 publicaron un documento de consenso para su manejo ambulatorio. En casos leves se utiliza tratamiento empírico tópico y en formas extensas, graves o con factores de riesgo se asocia antibioterapia oral.
CASO CLÍNICO
Varón de 6 años que consulta por empeoramiento de lesiones cutáneas de una semana de evolución. Presenta múltiples lesiones con base eritematosa, ampollas y costras en extremidades, abdomen y cara, junto a surco acarino en pie derecho. Tres días antes había sido diagnosticado de escabiosis e impétigo, iniciando tratamiento con mupirocina tópica y permetrina 5%, sin mejoría. Ante el aislamiento de Staphylococcus aureus resistente a mupirocina, se modificó a ácido fusídico tópico y cefadroxilo oral, con evolución favorable.
DISCUSIÓN
El impétigo puede transmitirse por contacto con enfermos, portadores u objetos contaminados. Se clasifica en primario o secundario a otras lesiones: dermatitis, heridas, o escabiosis como nuestro paciente, que fue sobreinfectado al rascarse. Según la última revisión Cochrane el tratamiento tópico es más efectivo que placebo y preferible al oral si existen lesiones escasas. El uso de antibióticos tópicos sin prescripción médica ha ocasionado un aumento de resistencias. No deben utilizarse como prevención ante cualquier herida o lesión cutánea. Antibióticos recientes como retapamulina y ozenoxacino, han mostrado eficacia en impétigo resistente. Un último estudio sobre ozenoxacino en otras infecciones superficiales, obtuvo buenos datos sobre eficacia, seguridad y adherencia.
CONCLUSIONES
El tratamiento del impétigo depende de las características del paciente y la infección: expectante, antibioterapia tópica u oral. El lavado de manos y control del picor son fundamentales para evitar la sobreinfección bacteriana de otras lesiones. El uso indiscriminado de antibioterapia tópica ha aumentado las resistencias. La retapamulina y el ozenoxacino deben utilizarse con precaución para evitar resistencias futuras.
PALABRAS CLAVE
impétigo, resistente a mupirocina, pediatría
ABSTRACT
INTRODUCTION
Skin infections are common in pediatrics. The most prevalent bacteria are Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogenes. In 2015 it was published a consensus document for its management. In mild cases, topical empirical treatment is used, and in extensive, severe forms or risk factors, we associate oral antibiotic.
CLINICAL CASE
A 6-year-old male consulted due to worsening of skin lesions for one week. He presented multiple lesions with an erythematous base, blisters and scabs in extremities, abdomen, and face, with an acarine groove on the right foot. In a previous evaluation 3 days before, scabies and impetigo had been diagnosed, starting topical mupirocin and permethrin 5%, without improvement. Due to the isolation of Staphylococcus aureus resistant to mupirocin, topical fusidic acid and oral cefadroxil were started, with favorable evolution.
DISCUSSION
Impetigo can be transmitted by contact with sick people, healthy carriers or contaminated objects. It is classified as primary or secondary to other lesions: dermatitis, wounds, or scabies as our patient, who was superinfected by scratching. The latest Cochrane review concludes that topical treatment is more effective than placebo and preferable to oral if there are few lesions. The use of topical antibiotics without medical prescription has increased resistances. They should not be used as prevention against every wound or skin injury. Recent antibiotics such as retapamulin and ozenoxacin have shown efficacy in resistant impetigo. A recent study on ozenoxacin in other superficial infections obtained good data on efficacy, safety and adherence.
CONCLUSIONS
The treatment of impetigo depends on the characteristics of the patient and the infection: expectant, topical or oral antibiotics. Hand washing and controlling itching are essential to avoid bacterial superinfection of other lesions. The indiscriminate use of topical antibiotics has increased its resistance. Retapamulin and ozenoxacin should be used with caution to avoid future resistance.
KEYWORDS
impetigo, mupirocin resistant, pediatric
INTRODUCCIÓN
Las infecciones cutáneas representan un motivo de consulta muy frecuente dentro de la dermatología pediátrica. Las bacterias más prevalentes en este tipo de infecciones son el Staphylococcus aureus (S. aureus) y el Streptococcus pyogenes (S. pyogenes).
En el año 2015, se publicó un documento de consenso para el manejo ambulatorio de las infecciones cutáneas bacterianas, elaborado en conjunto por la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPaP), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y el Servicio de Dermatología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga
1
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En los casos leves de infecciones cutáneas, se pauta generalmente un tratamiento empírico, y solo se recomienda el estudio microbiológico de las lesiones en caso de mala evolución.
Las infecciones cutáneas superficiales se tratan mediante antisépticos y antibióticos tópicos, tales como la mupirocina o el ácido fusídico. En aquellas formas extensas, graves o en pacientes con factores de riesgo se debe asociar antibioterapia oral. En este caso, el antibiótico de elección variará en función de los patógenos sospechados, siendo los más utilizados la penicilina, amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico y las cefalosporinas de primera o segunda generación. Ante la baja incidencia de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) de adquisición comunitaria en nuestro país, no se recomienda modificar el tratamiento empírico salvo en casos recurrentes, con antecedente epidemiológico o infecciones de especial gravedad, en cuyo caso se recomienda la clindamicina o el trimetoprim-sulfametoxazol
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CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un paciente varón de 6 años, que acude al servicio de urgencias hospitalarias pediátricas por empeoramiento de un cuadro de lesiones cutáneas ampollosas de una semana de evolución. Había sido valorado en el mismo servicio de urgencias 3 días antes, siendo diagnosticado de escabiosis e impétigo contagioso.
En la visita previa, ante la extensa localización de las lesiones, se había recogido muestra para cultivo del exudado de una de ellas situada en la mano, y se había pautado tratamiento con medidas higiénicas, permetrina al 5% y mupirocina tópica. Refieren escasa mejoría a pesar de mantener un adecuado cumplimiento terapéutico, con aumento de la extensión de las lesiones y prurito intenso. Había permanecido afebril en todo momento, sin asociar otra sintomatología. No se acompaña de lesiones similares en mucosas. El resto de familiares y convivientes se encontraban asintomáticos.
En la exploración física se objetivan múltiples lesiones caracterizadas por una base eritematosa, algunas en fase ampollosa y otras con costra melicérica amarillenta-anaranjada. Las lesiones se distribuyen en distintas localizaciones: interdigitales, dorso de las manos, muñecas, flexura de codo izquierdo, fosa iliaca izquierda, rodilla izquierda, glúteos, frente, mejillas, nariz y orejas. Además, asocia otras lesiones que impresionan de surco acarino en el pie derecho.
Se revisa el cultivo recogido en la visita previa, donde se detecta aislamiento de Staphylococcus aureus resistente a tobramicina y mupirocina, y sensible a cloxacilina, amoxicilina-clavulánico, clindamicina, rifampicina y trimetoprim-sulfametoxazol.
Ante el empeoramiento y aumento de la extensión de las lesiones, se inicia tratamiento antibiótico oral con cefadroxilo a 30 mg/kg/día, y se modifica el tratamiento tópico a ácido fusídico, dada la resistencia a mupirocina detectada en el antibiograma. Finalmente, el paciente presenta una evolución clínica favorable con resolución de las lesiones cutáneas sin otras complicaciones.
DISCUSIÓN
El paciente del caso clínico presenta un impétigo causado por S. aureus, una de las infecciones cutáneas más prevalentes. Éste afecta superficialmente a la epidermis, y se clasifica en contagioso o ampolloso.
La fuente que origina este tipo de infecciones, frecuentemente son los gérmenes situados en la propia mucosa nasal, que es el principal reservorio en el portador sano. La tasa de portadores de S. aureus oscila entre el 10-25% de la población, pero varía de un área geográfica a otra. Además, la prevalencia de portadores persistentes es mayor en los niños que en los adultos
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A las dos semanas de vida, la mayoría de los niños han sido ya colonizados por estafilococos, lo cual se ve favorecido en las estancias hospitalarias prolongadas, con el agravante de tratarse frecuentemente de gérmenes patógenos y resistentes a los antibióticos más comunes. El S. aureus está muy difundido en el medio hospitalario, pudiendo encontrarse en aire, polvo, ropa, termómetros, instrumentos, alimentos e incluso en algunos medicamentos.
La transmisión puede darse tanto por contacto directo con el enfermo de infección estafilocócica aguda, como con un portador sano o incluso mediante objetos contaminados a partir de éstos. El impétigo se clasifica en primario o secundario a otras lesiones cutáneas como pueden ser la dermatitis atópica, heridas o picaduras.
En el caso de nuestro paciente, las lesiones iniciales fueron la escabiosis, que se sobreinfectaron ocasionando una impetiginización secundaria. En este sentido, una de las actuaciones fundamentales para evitar las sobreinfecciones cutáneas, sería un adecuado control del picor mediante el uso de antihistamínicos, evitando así el rascado y de este modo su sobreinfección. Asimismo, otra medida profiláctica principal sobre la que debemos incidir en los pacientes y sus familias, sería el correcto lavado de manos de forma frecuente.
El impétigo en muchas ocasiones es autolimitado y se resuelve sin tratamiento, pero éste ayuda a acelerar la curación y evitar la diseminación de la infección a otras zonas de la piel del propio paciente y de sus contactos. La primera línea terapéutica corresponde a la antibioterapia tópica mediante mupirocina o ácido fusídico.
A pesar del aumento de estudios y ensayos clínicos de medicamentos, las recomendaciones precisas sobre el uso de antibióticos tópicos son limitadas debido a las dificultades para realizar ensayos in vitro, establecer puntos de corte de susceptibilidad y a la falta de ensayos clínicos de eficacia
5,6
. Para elegir un antibiótico, se deben tener en cuenta la cobertura de los patógenos específicos, los efectos secundarios, las resistencias bacterianas locales y su coste
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En el caso concreto del impétigo, existen escasas evidencias de calidad sobre el tratamiento más efectivo. La última revisión Cochrane, concluye que el tratamiento tópico es más efectivo que el placebo y preferible al oral para el impétigo con lesiones escasas, reservándose el tratamiento sistémico a casos de impétigo ampolloso, lesiones múltiples o profundas, fiebre, sospecha de bacteriemia, manifestaciones mediadas por toxinas, brotes familiares o escolares y en fracaso del tratamiento tópico
6,10,11
.
El uso generalizado e indiscriminado de los antibióticos tópicos habituales ha ocasionado un aumento en las resistencias bacterianas en algunos ámbitos, limitando su potencial eficacia, además de facilitar la resistencia a otros antibióticos (multiresistencias)
8
. La mayoría de las guías publicadas sobre el uso racional de antibióticos, se suelen focalizar en la antibioterapia sistémica. En cambio, ante el aumento de resistencias de los antibióticos tópicos debido a su sobreutilización, las últimas guías también los están teniendo en cuenta, con el fin de conseguir un uso más racional de los mismos y poder prevenir resistencias futuras
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En general, la antibioterapia tópica no debería utilizarse como método preventivo ante cualquier herida o lesión cutánea. Sus principales indicaciones son el tratamiento de infecciones superficiales de la piel y partes blandas (impétigo), junto a la erradicación del estado de portador de S. aureus. En cambio, algunos autores defienden que tampoco debería ser empleada como tratamiento del impétigo contagioso limitado, el cual podría evolucionar favorablemente con medidas higiénicas y antisépticos locales
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El tratamiento de primera elección del paciente del caso clínico fue la mupirocina tópica. Sin embargo, al inicio no evolucionó favorablemente dado que presentaba resistencia a este antibiótico en el antibiograma. La mupirocina actúa impidiendo la síntesis proteica bacteriana al inhibir a la enzima isoleucil RNAt sintetasa, y tiene efecto bactericida a concentraciones altas, las cuales se alcanzan con la aplicación local. Sus vías de administración incluyen tópica cutánea y nasal, en forma de pomada al 2%, con una absorción sistémica escasa. Presenta buena tolerancia, con efectos secundarios locales ocasionales y no es fototóxica. Una de sus ventajas, es que no muestra resistencia cruzada con ningún otro antibiótico
6,12
.
El uso excesivo de mupirocina ha dado lugar a la aparición de resistencias frente a S. aureus, SARM y Estafilococo Coagulasa Negativo (ECoN). La aparición de dichas resistencias se ha visto favorecida por el uso no restringido de este fármaco, pudiendo obtenerlo sin necesidad de prescripción médica en grandes poblaciones de pacientes. Las resistencias varían significativamente según la ubicación geográfica y los datos locales.
Un claro ejemplo fue la venta libre de mupirocina en Nueva Zelanda durante los años 1991-2000. El efecto queda reflejado en la disminución del porcentaje de resistencias a un 11% en el año 2013, frente al 28% de 1999, tras introducir la obligación de receta en el año 2000
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.
En España, existen muy pocos datos disponibles sobre resistencia al ácido fusídico o mupirocina en pacientes ambulatorios, aunque datos recientes describen una resistencia a mupirocina en niños portadores nasales menores de 14 años de un 7% para S. aureus y 4% para SARM
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. A nivel nosocomial, en el año 2006 en España las resistencias a mupirocina en pacientes hospitalizados eran de un 9,5% frente a S. aureus, 39,7% a ECoN y 19,3% a SARM
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.
Existen dos fenotipos de resistencia a la mupirocina en estafilococos: la resistencia de bajo nivel (CMIs entre 8-256 mg/L), debida a cambios en la enzima isoleucil tRNA sintetasa nativa, y la resistencia de alto nivel (CMI ≥512 mg/L), consecuencia de una enzima isoleucil tRNA sintetasa nativa diferente codificada por un plásmido, portador del gen mupA
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.
Algunos antibióticos más recientes, como la retapamulina y el ozenoxacino, han mostrado eficacia similar en el tratamiento de infecciones resistentes a los antibióticos tópicos habituales.
La retapamulina es un antibiótico semisintético perteneciente a las pleuromutilinas. Su mecanismo de acción es novedoso, inhibiendo la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad ribosómica 50S en un lugar distinto a otros agentes, y por lo tanto con baja probabilidad de resistencias cruzadas
17
. Su eficacia se comprobó en varios ensayos clínicos comparándola con placebo, ácido fusídico y cefalexina, siendo superior al placebo y no inferior al ácido fusídico
18,19
.
Se aprobó su uso humano en pacientes mayores de 9 meses en 2007 en forma de pomada al 1%, con indicación para él impétigo y pequeñas heridas infectadas. En España se comercializó de 2008 a 2018, ya que por motivos comerciales se retiró en 2019 de la Unión Europea. Se han descrito resistencias en S. aureus y S. pyogenes, que pueden deberse a mutaciones genéticas, bombas de expulsión o resistencia adquirida
20
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El ozenoxacino es una nueva quinolona de uso exclusivo tópico, mediante crema al 1%. Está comercializado en España desde 2018. Su mecanismo de acción es bactericida, impidiendo la síntesis de ADN bacteriano al inhibir la ADN girasa A y la topoisomerasa IV. Es útil frente a estafilococos (incluido SARM) y estreptococos
21
. En estudios preclínicos en vivo presentó eficacia superior que mupirocina y retapamulina en infecciones cutáneas estafilocócicas
22
. En ensayos clínicos comparados con placebo ha mostrado eficacia y seguridad clínica para el tratamiento del impétigo, así como una respuesta similar a la retapamulina
23,24
. Al no ser fluorado tiene un buen perfil de seguridad y tolerabilidad, sin presentar condrotoxicidad, fototoxicidad ni dermatitis de contacto.
Su indicación es el tratamiento del impétigo en pacientes a partir de los 6 meses de edad, con una pauta de dos aplicaciones al día durante 5 días. No se recomienda su uso en casos de impétigo ampolloso ni lesiones superiores a 100 cm
2
o al 2% de superficie corporal en niños menores de 12 años. Es indispensable realizar un uso selectivo del ozenoxacino para preservar su utilidad y evitar las posibles resistencias bacterianas al igual que ha ocurrido con otros antibióticos previamente descritos
21
. Por ello, debe reservarse como una opción terapéutica en casos de SARM o fracaso del tratamiento previo con los agentes habituales.
Durante el desarrollo clínico del ozenoxacino solo se incluyeron en los ensayos pacientes con impétigo, por lo que su uso en ficha técnica se restringe al tratamiento tópico del impétigo no ampolloso. No existen estudios previos que demuestren la eficacia del ozenoxacino en el tratamiento de otras infecciones superficiales de la piel distintas del impétigo.
Un estudio reciente realizado en Madrid, utilizó por primera vez el ozenoxacino al 1% para tratar infecciones cutáneas superficiales distintas al impétigo no ampolloso. Se aplicó una pauta cada 12 horas durante 5 días para tratar a 16 pacientes pediátricos con lesiones que abarcaban desde paroniquias, panadizos o foliculitis hasta la infección en el lóbulo de la oreja secundaria a un piercing. Lograron un buen resultado terapéutico en el 93,7% de los pacientes, sin reportar ninguna reacción adversa
25
. Una de las ventajas que aporta este fármaco es un mejor cumplimiento terapéutico debido a su pauta cada 12 horas, que evita la dosis al mediodía correspondiente al horario escolar, frente a la pauta cada 8 horas que se utiliza en la mupirocina y el ácido fusídico.
Dados los datos de eficacia, seguridad y adherencia terapéutica, los autores del estudio defienden que, desde el ámbito de la pediatría, podría ser beneficioso emplear este antibiótico para el tratamiento tópico de otras infecciones cutáneas superficiales, sin restringir su uso al impétigo no ampolloso
25
.
CONCLUSIONES
El impétigo es una infección cutánea muy frecuente, cuyo tratamiento puede variar entre la actitud expectante, la antibioterapia tópica y la antibioterapia oral, debiendo adaptarlo en función de las características del paciente y la infección.
El manejo del picor en las lesiones pruriginosas y un correcto lavado de manos, son dos medidas profilácticas fundamentales para evitar la sobreinfección bacteriana secundaria de otras lesiones cutáneas primarias.
El uso indiscriminado de la antibioterapia tópica sin prescripción médica, ha ocasionado un aumento de resistencias frente a los antibióticos tópicos más habituales, como la mupirocina y el ácido fusídico.
Las nuevas opciones terapéuticas frente al impétigo como retapamulina y ozenoxacino deben utilizarse con precaución para evitar posibles resistencias bacterianas futuras, y reservarse a casos de mala evolución con la antibioterapia habitual.
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