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Diagnóstico diferencial del dolor en la fosa ilíaca derecha. Exposición de dos casos clínicos
Diagnóstico diferencial del dolor en la fosa ilíaca derecha. Exposición de dos casos clínicos
17 mayo, 2021
Diagnóstico diferencial del dolor en la fosa ilíaca derecha. Exposición de dos casos clínicos
Autora principal: Issa Talal El-Abur
Vol. XVI; nº 10; 566
Differential diagnosis of pain in the right iliac fossa. Exhibition of two clinical cases
Fecha de recepción: 02/04/2021
Fecha de aceptación: 13/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 566
Autores:
Issa Talal El-Abur. Facultativo Especialista de Área de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Melody García Domínguez. Facultativo Especialista de Área de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
Julio Bermúdez Rodríguez. Médico Interno Residente de Urología. Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, España.
Antonio García Domínguez. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, España.
Resumen:
Entre las patologías a sospechar cuando se presenta en urgencias el caso de un paciente con dolor en la fosa ilíaca derecha, se encuentran la apendicitis aguda, la ileitis terminal (ya sea infecciosa, o inflamatoria en el contexto de una enfermedad de Crohn no diagnosticada), la diverticulitis de Meckel, la diverticulitis cecal o de colon ascendente, la adenitis mesentérica, el cólico nefrítico, así como una  amplia variedad de enfermedades ginecológicas en la mujer (salpingitis aguda y ooforitis en el contexto de una enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, rotura de folículo ovárico, endometriosis, etc). Una correcta anamnesis, la exploración física minuciosa y las pruebas complementarias disponibles en los centros de urgencias de nuestro medio permitirán llegar en la mayoría de los casos a un correcto diagnóstico de la patología causante del dolor en la fosa ilíaca derecha.
Palabras clave:
apendicitis, diverticulitis aguda cecal, divertículo de Meckel.
Abstract:
When a case of a patient with pain in the right iliac fossa is presented to the emergency department, we have to suspect some pathologies like acute appendicitis, terminal ileitis (either infectious or inflammatory in the context of undiagnosed Crohn’s disease) , Meckel’s diverticulitis, cecal or ascending colon diverticulitis, mesenteric adenitis, renal colic, as well as a wide variety of gynecological diseases in women (acute salpingitis and oophoritis in the context of pelvic inflammatory disease, ectopic pregnancy, ovarian follicle rupture, endometriosis, etc). In most cases, a correct anamnesis, a meticulous physical examination and the complementary tests available in the emergency centers of our environment will allow us to reach a correct diagnosis of the pathology that causes pain in the right iliac fossa.
Keywords:
Appendicitis, Right acute diverticulitis, Meckel’s diverticulum.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Presentamos dos casos clínicos en los que el diagnóstico diferencial del dolor en fosa ilíaca tuvo que jugar un papel crucial.
CASO 1:
El primer caso es el de una mujer de 53 años con los antecedentes médicos de fibromialgia e hipotiroidismo en tratamiento, que acude a Urgencias de nuestro centro hospitalario presentando dolor abdominal de aproximadamente 24 horas de evolución, con inicio del dolor en epigastrio y posteriormente focalizado en la fosa ilíaca derecha. Asocia fiebre de hasta 38ºC, náuseas con vómitos, sin mostrar alteraciones en el ritmo ni en la consistencia de las deposiciones. La hemodinámica se mantiene estable durante la valoración.
En la exploración física, se aprecia dolor a la palpación superficial y a la compresión en la fosa ilíaca derecha, con irritación peritoneal, y signos de Blumberg y Rovsing positivos. Signo del psoas y signo del obturador negativos. No se palpan masas, megalias ni hernias en la pared abdominal.
En la analítica de sangre, se evidencia la presencia de una ligera leucocitosis de 12.000/mm
3
con neutrofilia (79%), y proteína C reactiva de 8,5 mg/dL. El resto de los parámetros eran normales.
Ante la sospecha clínica de apendicitis aguda, se decidió realizar una laparoscopia exploradora. El apéndice cecal era normal y no había líquido libre patológico. Se revisaron las estructuras contenidas en la cavidad abdominal de forma reglada, evidenciando una pequeña lesión con aspecto de masa inflamatoria de naturaleza incierta localizada en el íleon terminal, a aproximadamente 40 cm de la válvula ileocecal. No se evidenciaron otros signos patológicos en el resto de la cavidad abdominal explorada. Se realizó resección ileal con anastomosis intestinal mecánica lineal endocorpórea.
El postoperatorio cursó sin incidencias, permaneciendo ingresada durante 5 días hasta comprobar la existencia de una correcta tolerancia a la ingesta alimentaria.
El análisis anatomopatológico del espécimen remitido mostró un segmento de intestino delgado de 6 cm de longitud (íleon terminal) con la presencia de un nódulo redondeado de 4 x 3,5 x 2 cm, correspondientes a un divertículo intestinal perforado con abscesificación focal adyacente, peritonitis aguda focal con respeto de los márgenes quirúrgicos de resección y sin evidencia de signos neoplásicos asociados.
CASO 2:
El segundo caso es el de un varón de 50 años y etnia caucásica con los antecedentes médicos de alergia a antibióticos betalactámicos, hipertensión arterial y fumador, que acude a Urgencias por un dolor abdominal de 36 horas de evolución de inicio directo en la fosa ilíaca derecha, de características continuas e intensidad creciente, fiebre de hasta 38ºC, sin asociar náuseas, vómitos ni alteraciones en el tránsito digestivo, aunque sí clínica miccional en forma de urgencia y tenesmo. Durante la valoración, mantuvo las constantes vitales estables.
En la exploración, destacaba un abdomen blando y depresible, con dolor a la palpación profunda en la fosa ilíaca derecha y presencia de signos de irritación peritoneal. Signos de Blumberg, Rovsing, obturador y psoas positivos. No se palpan masas ni megalias ni hernias. Peristaltismo conservado.
En la analítica de sangre, destacaba la presencia de leucocitosis (17.000/mm
3
) con desviación izquierda (84%), proteína C reactiva de 25 mg/dL y alteración de los parámetros de la coagulación (actividad de protrombina de 66%).
Con el diagnóstico de presunción de apendicitis aguda, se realiza una laparoscopia exploradora, hallando una apendicitis aguda retrocecal con importante componente inflamatorio periférico (plastrón), y se procede a apendicectomía.
El postoperatorio inmediato transcurre de manera tórpida, con incremento del dolor en el hemiabdomen derecho a las 48 horas de la intervención, febrícula persistente, signos peritoníticos en la exploración abdominal y empeoramiento de los parámetros analíticos (incremento de la leucocitosis, la proteína C reactiva y empeoramiento de la coagulación).
Se realiza tomografía abdominal, que evidencia un engrosamiento parietal a nivel del tercio medio del colon ascendente, con signos inflamatorios de la grasa circundante, clips quirúrgicos, moderada cantidad de líquido libre y burbujas de gas ectópico adyacente, en relación con cambios postquirúrgicos. Se visualiza también gas ectópico de predominio perihepático y burbujas aisladas intraperitoneales mesentéricas, que podrían estar en relación con el antecedente quirúrgico reciente, sin poder descartar microperforación a nivel del colon ascendente.
Ante este empeoramiento clínico y las dudas diagnósticas, se decide realizar laparoscopia exploradora, hallando peritonitis fecaloide secundaria a perforación del tramo medio del colon ascendente. Se realiza hemicolectomía derecha, lavado exhaustivo de la cavidad celómica y anastomosis ileocólica manual extracorpórea.
Las primeras 24 horas de postoperatorio transcurren en la unidad de cuidados intensivos, pasando posteriormente a la planta para continuar con el tratamiento antibiótico con tigeciclina y aztreonam. Al octavo día, el paciente es dado de alta hospitalaria.
La anatomía patológica reveló en el espécimen quirúrgico la presencia de varios pseudodivertículos con engrosamiento de la pared y con necrosis de aspecto gangrenoso con exudado fibrino-purulento a 5 cm de la válvula ileocecal. Microscópicamente, se observa una inflamación aguda transmural de tipo gangrenoso, con perforación y peritonitis aguda en relación con un pseudodivertículo a nivel del colon ascendente.
DISCUSIÓN:
Aunque la apendicitis aguda sea la principal causa de dolor abdominal agudo localizado en la fosa ilíaca derecha, existe una amplia variedad de patologías que pueden cursar con manifestaciones clínicas similares. Es el caso de la diverticulitis de Meckel.
Los divertículos de Meckel constituyen la malformación congénita gastrointestinal más frecuente, presentándose en aproximadamente el 2% en la población general. No obstante, el riesgo de aparición de complicaciones relacionadas se estima en 4% a lo largo de la vida, entre las cuales, se hallan la hemorragia por presencia de tejido ectópico, la obstrucción y la inflamación diverticular, como en el caso expuesto anteriormente. El diagnóstico de los divertículos de Meckel asintomáticos suele ser incidental en el transcurso de una laparoscopia exploradora indicada por otros motivos. Aunque el diagnóstico de una divertículitis de Meckel rara vez se sospecha, pudiéndose confundir su clínica (anamnesis, exploración física y parámetros analíticos alterados) con la de una apendicitis aguda, las pruebas de imagen típicas (ecografía abdominal y en ocasiones tomografía axial abdominal) muchas veces son inconcluyentes y la laparoscopia exploradora suele ser crucial para alcanzar el diagnóstico y permitir el tratamiento.
La resección quirúrgica está indicada en caso de presentar complicaciones (inflamación, perforación, hemorragia), pero sigue siendo controvertida cuando se halla de manera incidental en el transcurso de una cirugía por otro motivo. A grandes rasgos, la cirugía no está indicada en ausencia de factores de riesgo, mientras que sí debe considerarse en caso de que los hubiera: sexo masculino, edad menor de 40 años, divertículo mayor de dos centímetros de tamaño y presencia de alteración macroscópicamente visible en la mucosa durante la cirugía. En este caso, es preferible la resección segmentaria englobando el divertículo con anastomosis primaria frente a la resección en cuña.
La diverticulitis colónica consiste en la inflamación e infección relacionada con los divertículos colónicos, debido a su perforación (microscópica o macroscópica). La diverticulitis aguda derecha es una rara entidad que afecta sólo a entre el 1 y el 2 % de los pacientes con diverticulitis aguda en occidente, mientras que constituye la localización más frecuente de diverticulitis aguda en pacientes asiáticos (aproximadamente el 75% de las diverticulitis agudas). Es poco frecuente en Europa, EE.UU y Australia, y más común en Asia, aunque durante los últimos años su incidencia ha aumentado en Occidente.
El diagnóstico diferencial preoperatorio con la apendicitis aguda es difícil de establecer. En cuanto a las características clínicas que las pueden diferenciar, se puede establecer que en la diverticulitis aguda derecha, el dolor es de localización más imprecisa en la fosa ilíaca derecha, en una situación más craneal, de intensidad más leve y mayor duración (en torno a 5 días de evolución de media en el momento de la consulta hospitalaria); mientras que en la apendicitis aguda el dolor en más preciso y localizado caudalmente en el punto de McBurney, con una duración media de entre 24 y 48 horas en el momento de la consulta en urgencias.
La respuesta sistémica en la diverticulitis aguda derecha incluye una baja incidencia de náuseas, vómitos y anorexia, siendo más frecuente la diarrea y el sangrado deposicional; mientras que en la apendicitis aguda existe una incidencia superior de náuseas, vómitos y anorexia, siendo muy poco frecuente la diarrea.
No obstante, distinguir ambas entidades clínicamente puede resultar muy complicado, de forma que se ha reportado que aproximadamente el 70 % de los pacientes con diverticulitis aguda derecha han sido intervenidos bajo la sospecha preoperatoria de apendicitis aguda.
El tratamiento no está bien definido, no existen recomendaciones claras y se desconoce si se pueden aplicar las correspondientes a la diverticulitis aguda izquierda. En rasgos generales, se aconseja un manejo conservador de la diverticulitis aguda derecha no complicada, incluso si se presentan episodios recurrentes, debido a la baja tasa de complicaciones que suele presentar. Este manejo se basa en la administración de antibioticoterapia endovenosa durante al menos 4 días (metronidazol + gentamicina), completando posteriormente el tratamiento con una pauta antibiótica oral de carácter ambulatorio. El tratamiento quirúrgico queda reservado para los casos en los que existe una perforación evidente o con inestabilidad clínica y/o hemodinámica. En el caso de la formación de un absceso, está indicado el drenaje del mismo, percutáneo si es posible, o quirúrgico.
Se pueden considerar 4 estrategias quirúrgicas principales para el tratamiento de la diverticulitis aguda derecha en función de las siguientes situaciones: apendicectomía con tratamiento antibiótico postoperatorio (en el caso de una diverticulitis derecha no complicada evidente durante una apendicectomía); hemicolectomía derecha (cuando se hallan múltiples divertículos en el colon derecho, existen episodios recurrentes previos, o hay sospecha de malignidad); diverticulectomía con apendicectomía (si el divertículo es solitario, constituye la mejor opción para la diverticulitis cecal complicada); resección ileocecal (en presencia de múltiples divertículos, sin sospecha de malignidad). En el caso expuesto, la peritonitis fecaloidea y el importante proceso inflamatorio subyacente, además de las dificultades técnicas existentes para proceder a una diverticulectomía, hicieron decantar el tratamiento hacia una hemicolectomía derecha. Actualmente, la edad y la frecuencia de los episodios no son los principales factores que pueden orientar al tratamiento quirúrgico, ya que es poco frecuente la recidiva que requiera cirugía de urgencia. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la cirugía programada cuando la frecuencia de los episodios interfiere en las actividades normales de la vida diaria.
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