DOLOR COSTAL EN PACIENTE JOVEN

RESUMEN

Motivo de consulta
Dolor de características pleuríticas de 3 días de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Analíticas, angio-tac, ecografía abdominal, ecocardiograma, eco-doppler venoso de extremidades inferiores.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Tromboembolismo pulmonar bilateral, masivo en hemitorax derecho.

Plan de acción y evolución
Actualmente en tratamiento con sintrom.

Conclusiones
El TEP ocurre por una obstrucción de la arteria pulmonar por trombos hemáticos procedentes del sistema venoso profundo de miembros inferiores (la causa más frecuente), trombosis in situ u obstrucción por émbolos (aire, grasa, tumorales). El médico de atención primaria debe conocer los factores de riesgo y sospechar la presencia de un TEP ante un cuadro clínico compatible aunque la clínica puede ser variable no presentando a veces síntomas. Es importante, indagar los distintos factores de riesgo que aumentan la predisposición de presentar un TEP, como factores constitucionales, hábitos y estilos de vida, fármacos etc., La incidencia del TEP aumenta con la edad y en pacientes hospitalizados, siendo la primera causa de muerte intrahospitalaria prevenible. Es importante la realización de estudios complementarios para confirmar el diagnóstico. El tratamiento se basa en la anticoagulación, el tiempo de duración es variable y se individualizará según las causas.

Palabras clave
Hemoptisis, dolor pleurítico, tromboembolismo pulmonar.

CASO COMPLETO

Resumen
Paciente varón, de 24 años, sin antecedentes patológicos de interés, que consulta por tos con hebras de sangre y dolor de características pleuríticas en el hemitórax derecho de 3 días de evolución con febrícula y no tenía disnea. En el interrogatorio dirigido explica que últimamente tenía una vida sedentaria sin apenas salir a la calle. Niega antecedente traumático. Ante la sospecha de un posible tromboembolismo pulmonar (TEP), es derivado a urgencias para completar la valoración. Durante su estancia hospitalaria se confirma el diagnóstico con la realización de Angio-tac, diagnosticándose de TEP bilateral masivo en hemitorax derecho. El tratamiento consiste en administrar terapia anticoagulante con duración variable según la causa desencadenante. La labor del médico de familia ha sido importante al sospechar dicha entidad, para actuar lo más precozmente posible.

Motivo de consulta
Dolor costal.

Enfoque individual
Anamnesis:
Paciente varón, de 24 años, sin alergias a medicamentos conocida. Hábitos tóxicos: fumador de 1 paquete/ día, ex consumidor de cannabis, con antecedentes de síndrome depresivo y en tratamiento con carbamazepina, venlafaxina, mirtazapina, huberplex, limovan, tiaprizal, selincro. Consultó por dolor torácico de características pleuríticas localizado en hemitórax derecho, de 3 días de evolución sin disnea. Además presentaba tos seca con presencia de alguna estría sanguinolenta. Refería sensación febril sin termometrar. Sin antecedentes de traumatismo previo en la zona. El paciente no tuvo episodio de inmovilización recientemente, pero si comentó que se pasaba tiempo sentado y apenas salía a la calle. Se le hizo el cálculo de la probabilidad pretest de tromboembolismo pulmonar (TEP) mediante el sistema de puntuación de Wells, obteniendo un resultado de una probabilidad intermedia. Ante la sospecha de un posible tromboembolismo pulmonar, se derivó al servicio de urgencias para completar la valoración y la realización de exploraciones complementarias.

Exploración física:
Constantes: Tensión arterial: 110/60, frecuencia cardiaca: 110, saturación de O2: 95%, temperatura axilar: 37ºC. Presentaba buen estado general, normocoloreado bien hidratado y perfundido, eupneico. En la auscultación cardiorespiratoria los tonos eran rítmicos sin soplos ni extratonos, con hipoventilación en base derecha, no roncus ni sibilancias. El abdomen estaba blando, depresible, sin dolor a la palpación, sin masas ni megalias y sin signos de peritonismo, con los ruidos hidroaereos presentes. A nivel de las extremidades inferiores no presentaba edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias:
En el servicio de urgencias se amplió el estudio con la solicitud de un electrocardiograma: ritmo sinusal a una frecuencia de 100lpm sin otras alteraciones; una radiografía de tórax: sin cardiomegalia ni alteraciones pleuroparenquimatosas. Hemograma con leve neutrofilia y el resto con valores dentro de la normalidad; bioquímica general con valores normales; coagulación: dimero D: 19090 ng/ml, fibrinógeno: 753 mg/dl, tiempo de la protrombina: 13.6 segundos, INR: 1.29. Gasometría: PH: 7.40, presión parcial de O2: 79.3 mmhg, presión parcial de CO2: 35.6 mmhg, saturación de O2: 96%, Bicarbonato: 22.2 mmol/L, exceso de bases:-2.5 mmol/L. Por los hallazgos en las pruebas realizadas se ingresó en la planta de medicina interna para proseguir con el estudio.

En el tiempo que estuvo ingresado se le amplió el estudio solicitando un Angio-TAC de arterias pulmonares en el que había hallazgos compatibles con TEP bilateral, masivo en hemitorax derecho, e infartos pulmonares en las zonas referidas con moderado derrame pleural derecho y consolidación-atelectasia posterobasal derecha. En el Doppler venoso de ambos miembros inferiores no se observó signos de trombosis venosa profunda en los segmentos accesibles al estudio. En la Ecografía abdominal sin hallazgos importantes y un Eco cardiograma: normal.

En el hemocultivo no hubo desarrollo de microorganismos y en las analíticas de control destacaban los siguientes resultados: Anticoagulante lupico con resultado positivo moderado, marcadores tumorales con valores normales, serología para VHB, VHC, VIH, CMV negativa; en estudio de autoinmunidad el valor de los ANCA y los ANA: negativo, el factor reumatoide: 8 UI/ml, los Ac anticardiolipinas: negativos.

Juicio clínico
Tromboembolismo pulmonar bilateral, masivo en hemitorax derecho.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con patología respiratoria y cardiovascular. Entre los posibles diagnósticos: pericarditis, neumonía y otras infecciones respiratorias, descompensación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, neumotórax, cáncer pulmonar, patología muscular.

Plan de acción y evolución
Durante su estancia hospitalaria tuvo una buena evolución sin precisar oxígeno y con estabilidad hemodinámica.

Al alta se le pautó tratamiento con Acenocumarol durante seis meses, y está pendiente de valoración por neumología y revisión por parte de medicina interna. Desde la consulta de atención primaria se le realiza seguimiento y controles para evaluar la correcta dosificación del sintrom.

Conclusión
El tromboembolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda (TVP) son dos manifestaciones clínicas de una misma entidad conocida como tromboembolia venosa (TEV). Pueden aparecer aisladas o conjuntamente. El TEP ocurre por una obstrucción de la arteria pulmonar por trombos hemáticos procedentes del sistema venoso profundo de miembros inferiores (la causa más frecuente), trombosis in situ u obstrucción por émbolos (aire, grasa, tumorales). El médico de atención primaria debe conocer los factores de riesgo y sospechar la presencia de un TEP ante un cuadro clínico compatible aunque la clínica puede ser variable no presentando a veces síntomas. Es importante, indagar los distintos factores de riesgo que aumentan la predisposición de presentar un TEP, como factores constitucionales, hábitos y estilos de vida, fármacos etc., La incidencia del TEP aumenta con la edad y en pacientes hospitalizados, siendo la primera causa de muerte intrahospitalaria prevenible. Es importante la realización de estudios complementarios para confirmar el diagnóstico. El tratamiento se basa en la anticoagulación, el tiempo de duración es variable y se individualizará según las causas.