PÉRDIDA DE VISIÓN EN UN PACIENTE JOVEN Y SU REPERCUSIÓN PSICOSOCIAL

RESUMEN

Motivo de consulta
Pérdida de visión bilateral progresiva.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: Varón, 50 años, alcohólico y cirrosis hepática, consulta por pérdida de visión bilateral progresiva de predominancia nocturna. Reiteradamente consulta preocupado porque esto le impide trabajar. EF: BEG, CyO. Exploración neurológica normal. Analítica normal con GGT, FA y Transaminasas elevadas. Oftalmología: PIO normal. FO: Depósitos amarillentos maculares en epitelio pigmentario de la retina. Angiografía: Hiperfluorescencia con moteado, coroides oscura.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clónico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Enfoque familiar y comunitario: Estructura familiar nuclear integral (divorciado sin hijos). Convive con sus padres. Tiene dos hermanos (relación distante).

Juicio clínico: Distrofia Macular Juvenil

Diagnóstico diferencial: Cataratas, Diabetes Mellitus, Glaucoma.

Plan de acción y evolución
Interconsulta a Oftalmología, obteniendo diagnóstico de ceguera irreversible. Se contacta con sus familiares, no dispuestos a involucrarse. Desde AP, seguimiento con la Trabajadora Social: va tomando conciencia de enfermedad, aunque sigue insistiendo en trabajar en cualquier oficio. En proceso de evaluación por INSS para incapacidad. Nos preocupa que la situación de desempleo junto con la progresión de la enfermedad acentúe el alcoholismo.

Conclusiones
Paciente sano con buena calidad de vida que de pronto se encuentra con ceguera irreversible y pérdida de status social por lo que acude a consulta en busca de soluciones, siendo un ejemplo de la actuación en AP tanto en ámbito médico como en el abordaje bio-psico-social de la persona.

Palabras clave
Joven, ceguera, alcoholismo.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Pérdida de visión bilateral progresiva.

Ámbito del caso
Atención Primaria y Especialidad hospitalaria.

Antecedentes personales
Bebedor de 80 gr/día, previamente más. Fumador ocasional, antes a diario. Intervenido quirúrgicamente de hernia inguinal. Ulceras venosas de repetición en MMII. Cirrosis alcohólica. No hipertensión ni diabetes conocidas. En la actualidad, tratamiento con vitamina B12, ácido fólico y omeprazol. Camionero de profesión.

Antecedentes familiares
Sin interés.

Anamnesis
Varón de 50 años que acude a consulta por pérdida de visión bilateral progresiva desde hace meses que se ha ido haciendo más intensa, principalmente de predominancia nocturna. Tras una exploración física normal en consulta, se solicita una analítica general y se pide interconsulta a Oftalmología. Mientras espera la cita, el paciente comienza a acudir a consulta reiteradamente especialmente preocupado no por la pérdida de visión en sí, sino porque con este problema no puede trabajar en su profesión habitual aunque acepta cualquier oferta de otro tipo de trabajo, actualmente está en desempleo sin derecho a prestación.

Exploración
BEG, NyN, CyO, Eupneico. ACR normal. Abdomen prominente, blando y depresible sin masas. Neurológicamente, PINLA, MOEC y pares craneales conservados y simétricos. Fuerza y sensibilidad conservadas.

Pruebas complementarias
Analítica: Hemograma normal con VCM 105,4. Bioquímica: GGT 1121 GOT 148 GPT 44 FA 160 Resto normal. HbA1c normal. Sedimento orina: normal.

Consultas externas de Oftalmología: Presión intraocular 15/15. Agudeza visual: OI 0,5/OD 0,6. Biomicroscopia): Facoesclerosis. Fondo de ojo: papilas excavadas 0,2 en ambos ojos, máculas: alteración del epitelio pigmentario de la retina con depósitos amarillentos maculares en ambos ojos, compatible con posible distrofia macular. -Angiografia con fluoresceina: Hiperfluorescencia efecto ventana con moteado, coroides oscura. No neovascularización.

Enfoque familiar y comunitario
Estructura familiar nuclear íntegra, pues es un paciente soltero y sin hijos. El paciente actualmente convive con sus padres (padre de 78 años agricultor jubilado, y su madre de 76 años, ama de casa) tras divorciarse y volver al hogar familiar. Tiene dos hermanos que viven fuera del hogar familiar: un hermano de 56 años, casado, que vive en la misma localidad, dueño de un bar, y con el que mantiene una relación cordial pero no estrecha; una hermana de 44 años, casada, que vive en otra ciudad, con la que mantiene una mejor relación. El paciente, estuvo casado durante 5 años donde convivió con su mujer, 6 años más joven que él y un hijo de ésta fruto de otra relación, con el que mantenía una mala relación. Por lo tanto, se encuentra en la etapa del ciclo vital o de Formación: (desde el matrimonio hasta el nacimiento del primer hijo). Actualmente en desempleo, anteriormente camionero, solo realiza trabajos eventuales.

Juicio clínico
Ante la pérdida rápidamente progresiva de visión que presenta el paciente y tras descartar una diabetes avanzada no conocida o hipertensión, se establece el diagnóstico de enfermedad de Stargardt (distrofia Macular Juvenil) tras las pruebas realizadas en Oftalmología.

Diagnóstico diferencial:
Cataratas, Diabetes Mellitus, Glaucoma, Distrofia Macular, Ceguera cortical.

Identificación de problemas
La desesperación y preocupación del paciente ante la incapacidad de acudir a los trabajos que se le presentaban dificultó la relación médico-paciente pues no aceptaba la enfermedad, acudiendo a consulta reiteradamente pidiéndonos una solución “un tratamiento con láser que le devolviera la visión” para poder trabajar. Por otra parte, la falta de apoyo social del paciente también dificultaba el abordaje de la situación, ya que con su diagnóstico iba a ser necesaria la adecuación del entorno del paciente, pues en un tiempo no estimable el paciente puede dejar de ser independiente como hasta ahora.

Plan de actuación y tratamiento
La degeneración macular actualmente no tiene tratamiento, con una posible progresión hasta la ceguera. Tras este diagnóstico, desde la consulta de Atención Primaria ponemos en conocimiento del Trabajador Social del Centro de Salud el caso, ofreciendo además al paciente un contacto con la ONCE. Se solicita una segunda valoración por especialista de libre elección y se le informa de las ayudas remuneradas si se establece la minusvalía. Se contacta con sus familiares, aunque se muestran poco colaboradores comentando que en caso de ingreso o enfermedad grave sí acudirían pero no están dispuestos a hacerse cargo de la situación crónica. Solo cuenta con la ayuda de un amigo con el que pasa la mayor parte del tiempo libre y que lo acompaña a las revisiones hospitalarias.

Evolución
El paciente actualmente acude a revisiones en Oftalmología, sin tratamiento actual. Desde Atención Primaria se le hace un seguimiento con citas cada veinte días con la trabajadora social, donde el paciente dice sentirse más tranquilo y va tomando conciencia de enfermedad, aunque sigue insistiendo en la idea de trabajar en cualquier oficio, no siendo posible. Está en proceso de evaluación por parte del INSS para valoración de una incapacidad y por parte de la ONCE se está valorando la posibilidad de ofrecerle un trabajo. Preocupa especialmente que la progresión de la ceguera y la situación de desempleo acabe acentuando el alcoholismo crónico, que parece que actualmente está controlando.

Conclusiones
El paciente, relativamente joven con una causa de ceguera irreversible, que no había presentado anteriormente problema de salud alguno salvo las úlceras venosas de repetición y con una buena calidad de vida, de pronto se encuentra con un problema que no puede solucionar y acude a la consulta en busca de respuestas, siendo esto un ejemplo de la importancia de la actuación en nuestra especialidad tanto en el ámbito médico como en el abordaje integral (biopsicosocial) de la persona.