Anamnesis
Se trata de un paciente varón de 53 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con tres fármacos hipotensores, sin otros factores de riesgo cardiovascular. Además, el paciente presenta un retraso psicomotor leve de origen perinatal tras parto gemelar. El paciente consulta por iniciativa propia en Urgencias de nuestro centro por alteración brusca del lenguaje y pérdida de fuerza en el hemicuerpo derecho. Se activa el código ictus intrahospitalario.

Examen físico
A su llegada a Urgencias, en la exploración neurológica destaca afasia motora, disartria moderada y hemiparesia facial, braquial (3/5) y crural (4/5) derecha, sin déficit sensitivo ni campimétrico asociado, sumando una puntuación en la escala NIHSS de 10.

Pruebas complementarias
• A su llegada a Urgencias se realiza una TC craneal simple, en la que se observa una hiperdensidad en el segmento M1 de la arteria cerebral media (ACM) izquierda que sugiere trombo intraluminal, sin observarse a nivel del parénquima signos que sugieran isquemia aguda.
• Se realiza una TC de perfusión, en la que se aprecia un área extensa de alteración de la perfusión en los territorios superficial y profundo de la ACM izquierda, consistente en ligero aumento de flujo y volumen, con tiempo de tránsito medio notablemente acelerado y tiempo hasta el pico moderadamente alargado respecto al hemisferio contralateral, hallazgos que sugieren la existencia de un área de penumbra sin isquemia establecida.
• Se realizan también una angio-TC de troncos supraaórticos en la que se observa estenosis suboclusiva de la arteria carótida interna izquierda (ACI) desde su origen, con reconstitución en la porción distal del sifón, sin otras estenosis u oclusiones significativas, aunque con presencia de ateromatosis, y una angio-TC intracraneal donde se aprecia trombosis en T de la carótida supraclinoidea, segmento A1 proximal de la arteria cerebral anterior y M1 total.

Diagnóstico
Dados los datos clínicos y de neuroimagen, se orienta el caso como un ictus isquémico en el territorio de la ACM izquierda por oclusión en tándem (ACI extracraneal y ACM izquierda) de probable etiología aterotrombótica.

Tratamiento
Dada la ausencia de contraindicaciones, se decide iniciar tratamiento de reperfusión en fase aguda con rtPA intravenoso a las 4 horas del inicio de los síntomas, sin observarse mejoría clínica significativa, por lo que se procede a tratamiento intraarterial de rescate. Durante este procedimiento (iniciado a las 5 horas y 17 minutos del inicio de los síntomas) se confirman los hallazgos observados en la angio-TC y se coloca un stent en la ACI izquierda (a las 5 horas y 20 minutos) y se realiza una trombectomía mecánica de la ACM izquierda con buen resultado (TICI 2b) al finalizar el procedimiento, a las 7 horas y 30 minutos. Durante el procedimiento, se observa como complicación del mismo, flap de disección en la ACI cervical izquierda que compromete parcialmente el flujo, por lo que se coloca un nuevo stent a este nivel, recuperando la permeabilidad del vaso. Se ingresa al paciente en la Unidad de Ictus una hora y media después de finalizar el procedimiento (9 horas después del inicio de los síntomas), persistiendo afasia motora leve y sumando una puntuación en la escala NIHSS de 2.

Evolución
En la Unidad de Ictus se observa proptosis ocular izquierda marcada, conjuntamente con amaurosis y oftalmoplejía de dicho ojo. Se realiza una TC de control, que confirma los hallazgos. Tomografía computarizada craneal: proptosis ocular izquierda con realce asimétrico de la esclera, musculatura intrínseca y partes blandas palpebrales, sin que se identifiquen claras dilataciones vasculares ni alteración de la grasa intra ni extraconal. Con el diagnóstico presuntivo de fístula carótido-cavernosa izquierda, se realiza de nuevo una arteriografía (12 horas después del inicio de los síntomas), objetivando gran flap con disección de ACI extracraneal, así como una fístula de bajo flujo carótido-cavernosa izquierda e ingurgitación de vena oftálmica secundaria. Durante el stenting de la ACI izquierda se produce la trombosis completa de dicha arteria, siendo este evento bien tolerado por el paciente, sin aparecer nuevos síntomas y produciendo la obliteración de la fístula. Arteriografía cerebral. Vena oftálmica ingurgitada secundaria a la fístula carótido-cavernosa de bajo flujo. Oclusión de la ACI izquierda completa, que produce la obliteración de la fístula.
Al acabar el procedimiento (a las 13 horas y 40 minutos) persiste exoftalmos izquierdo, con mejoría de la agudeza visual y midriasis arreactiva de dicho ojo. Durante su estancia en la Unidad de Ictus, y posteriormente en la sala de hospitalización, el paciente evoluciona favorablemente, persistiendo al alta una afasia motora leve. El exoftalmos mejora claramente pero persiste en el momento del alta paresia de recto superior, inferior y externo, con cuadrantanopsia superior nasal y defecto pupilar aferente. Un año después del ictus, el paciente se encuentra totalmente asintomático.