RESUMEN
Proceso enfermero en el cual se escoge a una paciente de 84 años que va al centro de salud para su control rutinario de HTA, peso y talla operada recientemente de un trasplante de córnea.
Palabras clave: Cuidados, enfermería, diagnósticos, NANDA
ABSTRACT
Nursing process in which an 84-year-old patient is chosen who goes to the health center for her routine control of HTA, weight and height recently operated from a cornea transplant.
Keywords: care, Nursing, diagnostics, NANDA
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:
Cristina es una mujer de 84 años, acude a la consulta de Enfermería del Centro de Salud Plaza Roma para su control mensual de hipertensión, peso y talla.
Su peso es de 72Kg y 1,66 metros de altura. Tiene un IMC de 26. Su glucemia basal 99mg/dl, la tensión arterial es de 160/90 mmHg, su frecuencia cardiaca de 78 ppm.
Está viuda desde hace 1 año. La paciente manifiesta que “echa mucho de menos a su marido y que no se acostumbra a estar sin él”. Llevaba con su marido 60 años, con el que tuvo 2 hijos, varón y mujer. Ambos están casados. La paciente tiene dos nietos y una nieta.
El hijo no trabaja (está prejubilado) y vive cerca de ella. La hija vive a las afueras de la ciudad, pero baja a desayunar con ella cada domingo.
La paciente está jubilada. Trabajó de ama de casa, era muy activa y cuidaba de su familia. Recientemente fue operada por segunda vez de trasplante de córnea (la primera vez tuvo complicaciones porque se le soltó un punto y tuvo el apoyo de su marido). Ahora nos comenta “que tiene miedo de que vuelva a fallar la operación y al no estar su marido no sabrá cómo superarlo”. La nuera y la nieta son las que se encargan ahora en mayor medida de sus cuidados.
Antes de la operación era totalmente independiente, se mantenía ocupada, se ocupaba de su marido enfermo, “echo de menos cuidarle y verlo todos los días” y era capaz de ir a comprar y a misa, preparar la comida de la familia, quedar con sus amigas y recoger la casa.
Todos los días van a su casa a comer su hijo, su nuera y su nieta, llevando estos la comida hecha. Antes siempre era ella quien preparaba a sus nietos sus platos favoritos. La paciente refiere que «echa de menos cocinar».
Es creyente y practicante. Le gustaría ir a misa todos los fines de semanas con sus amigas y, después, al bar a tomar algo y a hablar de sus cosas. Sus amigas suben a su casa a visitarla, pero “no es lo mismo”.
Ahora le da respeto realizar las tareas del hogar y salir de casa «no vaya a ser que me tropiece y se me suelten los puntos como la vez anterior». Ante las palabras del médico de que puede hacer vida normal de nuevo, la paciente asegura intentar realizar más tareas, pero luego no es capaz de llevarlas a cabo.
En casa se entretiene viendo la televisión, sobre todo programas del corazón, y revistas de cotilleos, aunque ahora se está aficionando también a oír la radio. También le gusta salir a su terraza y cuidar las plantas a la vez que habla con su periquito.
No tiene ningún hábito tóxico.
En verano solía ir de viaje a algún balneario con sus amigas viudas y también al pueblo una quincena con su hijo y su nieta. Este año los hijos se han organizado para que no estuviese sola en Zaragoza y así tuviese siempre a alguien que le ayudase en lo necesario.
Tiene muy buen apetito, sobre todo le gusta el dulce, pese a que recientemente ha tenido problemas con la prótesis dental (ya solucionados). Ahora hay que trocearle la comida ya que ella no puede ver para cortársela, situación que «algunas veces me cabrea».
Lleva una dieta equilibrada, a base de verduras, ensaladas, carne y pescado.
Siempre va limpia, aseada y bien vestida, esto lo hace ella sola «prefiero intimidad».
Tiene estreñimiento, por lo que a veces al café le echa un poco de chicoria. «Con eso me es suficiente» refiere.
Orina poco, ya que bebe poco. La paciente refiere «no siente la necesidad de beber muchos líquidos». Normalmente solo el café de por la mañana y medio vaso en la comida y en la cena. Últimamente los análisis no le han salido bien y el médico le dijo que debía aumentar la ingesta de líquidos. Sus hijos no sabían que ingería tan pocos líquidos, pero ahora están más pendientes de ella.
Además, tiene el patrón del sueño alterado. Duerme por las noches poco, unas 5 horas, ya que todos los días de la semana a las seis de la mañana ya está despierta, «me preocupa moverme más de la cuenta en la cama y que por eso se estropeen los puntos”. Además, es el peor momento del día para ella, “antes dormía con mi marido, me sentía protegida, hablábamos de cómo nos había ido el día y de cuando éramos jóvenes, ahora me siento sola por las noches”
Antes se movía sin dificultad, pero ahora usa bastón en casa «para sentirse más segura».
Actualmente, toma ADIRO, para prevenir la formación de trombos y reducir el riesgo de obstrucción de sus arterias; OMEPRAZOL, como protector gástrico; VIGAMOX, para evitar infecciones en el ojo; LOPID, para reducir el nivel de colesterol en sangre; EMCORETIC, para el tratamiento de la hipertensión arterial; y MONOPROST, para tratar unas enfermedades conocidas como glaucoma de ángulo abierto e hipertensión ocular.
Antes de la operación la paciente sabía qué pastillas tomar, pero ahora “se lía con la medicación”. Por eso su nieta es la que se encarga de organizársela y dársela, excepto por la noche que es ella misma quien lo realiza sin problemas.
La paciente, de normal dice que es “muy habladora, muchas veces no expresa su malestar “. Cree que «nadie de su entorno sabe por lo que realmente está pasando», aunque todos pongan de su parte por ayudarla.
También reafirma que «siempre ha estado bien», que era ella quien «cuidaba de los demás», por lo que «no está acostumbrada a recibir tanta atención». Esta nueva situación hace que se sienta «culpable de que su familia tenga que estar pendiente de ella y que la estén ayudando en todo».
Repite varias veces que ella «siempre ha sido muy activa», le ha gustado siempre «salir por ahí y hablar con las amigas, vecinas etc.». Últimamente «no se siente muy motivada para salir» y aunque suban a verle, nota que «no es la misma que siempre».
VALORACIÓN ENFERMERA:
Se han seleccionado los Patrones Funcionales de Marjory Gordon como modelo de valoración enfermera.
Fuentes de información:
La información ha sido recogida a través de la entrevista con nuestra paciente y de la Hª clínica.
VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON:
Patrón 1: (Percepción / Manejo de Salud):
Se observa que es una mujer aseada y que viste con ropa adecuada al clima.
Alergias: No conocidas.
Polimedicada: Fue diagnosticada de HTA hace 10 años. Fue intervenida de trasplante de córnea hace un año. Recientemente fue reintervenida de trasplante de córnea.
Escala de Barber: Alto riesgo.
Fármacos:
Adiro
Omeprazol
Vigamox
Lopid
Emcoretic
Monoprost
Patrón 2: Nutricional – Metabólico:
Peso: 72 kg. Talla: 166 cm. IMC: 26 kg/m2.
Glucemia Basal: 99 mg/dl.
Dieta equilibrada
No bebe suficiente agua al día.
Escala de Norton: 16 (riesgo mínimo / sin riesgo).
Patrón 3: Eliminación:
Deposición: 1 deposición cada dos o tres días, gracias a que toma chicoria.
Micción: 3 micciones al día.
Patrón 4: Actividad – Ejercicio
:
FC: 79 ppm.  TA: 160/90 mmHg.
Utiliza bastón por seguridad.
Actualmente, estilo de vida sedentario porque está desmotivada para realizar actividades recreativas.
Escala Barthel: 85 (Dependencia leve).
Escala Tinetti para el equilibrio: 13 (Riesgo alto de caídas).
Patrón 5: Sueño – Descanso:
Duerme 5 horas. No se siente descansada. Le cuesta conciliar el sueño.
Presenta desmotivación tras el fallecimiento de su marido.
Miedo a que se le quiten los puntos de la operación por moverse demasiado.
Patrón 6: Cognitivo – Percepción.
Está consciente y orientada.
Comunicativa durante la entrevista
Patrón 7: Autopercepción – Auto concepto.
Presenta duelo tras el fallecimiento de su marido.
No se siente motivada para salir a la calle y realizar actividades recreativas.
Siente no se siente útil.
Escala de Yesavage: 10 (inicio de depresión).
Patrón 8: Rol – Relaciones.
Vive sola.
Viuda desde hace 1 años. No supera la pérdida de su marido.
Jubilada, fue ama de casa.
Tiene dos hijos y 3 nietos.
Su nuera y su nieta se encargan de sus cuidados.
Tiene buena relación con su familia, pero se siente una carga.
Se siente sola, sobre todo por las noches.
Sus amigas van a visitarla a casa.
Patrón 9: Sexualidad y Reproducción.
No se observan.
Patrón 10: Adaptación y Tolerancia al estrés
Dificultad para afrontar la pérdida de su marido.
Bajo estado de ánimo.
Patrón 11: Valores y Creencias.
Es creyente. Antes del fallecimiento de su marido iba a misa todos los domingos, acompañada de su vecina.
DIAGNÓSTICOS:
Los diagnósticos para el caso de la paciente son:
– Déficit de las actividades recreativas r/c miedo a sufrir algún accidente m/p poca iniciativa en realizar las tareas del hogar y en salir de casa.
– Duelo r/c muerte de una persona significativa m/p alteración en el nivel de la actividad y del patrón del sueño.
– Deterioro del patrón de sueño r/c miedo a que se le suelten los puntos de la operación m/p no poder dormir más de 5 horas diarias.
– Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c ingesta insuficiente de líquidos m/p análisis alterados.
Para este caso, se ha considerado adecuado centrarse en los dos primeros diagnósticos para trabajar con ellos.
Déficit de las actividades recreativas (00097)
Definición: disminución de la estimulación (del interés o la participación) en actividades recreativas o de ocio.
Dominio 1: Promoción de la salud
Clase 1: Toma de la conciencia de la salud.
Resultados (NOC)
(1604) Participación en actividades de ocio.
Definición: uso de actividades relajantes, interesantes y de ocio para fomentar el bienestar
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)
Clase: Conducta de salud
Escala: 1- Nunca demostrado 2- Raramente demostrado 3- A veces demostrado 4-Frecuentemente demostrado 5- Siempre demostrado.
Indicadores:
– 160412 Elige actividades de ocio de interés. (2)
– 160402 Expresión de satisfacción con las actividades de ocio. (2)
Intervenciones (NIC)
Terapia de actividad (4310)
Prescripción de actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicos para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo, así como ayuda con ellas.
Actividades:
– Ayudar al paciente elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
– Ayudarle a programar períodos específicos de actividades en la rutina diaria.
– Observar la respuesta emocional, física, social y espiritual a la actividad.
– Ayudar al paciente/familia a monitorizar el propio progreso en la consecución de objetivos.
Resultados (NOC)
(1209) Motivación
Definición: impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas.
Dominio: Salud Psicosocial (III)
Clase: Bienestar psicológico
Escala: 1- Nunca demostrado 2- Raramente demostrado 3- A veces demostrado 4-Frecuentemente demostrado 5- Siempre demostrado.
Indicadores:
-120905 Inicia conductas dirigidas hacia los objetivos. (2)
-120910 Expresa la creencia en la capacidad para realizar la acción. (2)
Intervenciones (NIC)
Acuerdo con el paciente (4420)
Negociar un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico.
Actividades:
– Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades.
– Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse.
– Animar al paciente a que elija un refuerzo/recompensa que sea lo suficientemente importante como para mantener la conducta.
– Ayudar al paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos.
Duelo (00136)
Definición: Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida.
Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés.
Clase 2: Respuestas de afrontamiento.
Resultados (NOC)
Resolución de la aflicción (1304)
Definición: acciones personales para ajustar pensamientos, sentimientos y conductas a la pérdida real o inminente.
Dominio: 3 salud psicosocial
Clase: N Adaptación psicosocial
Escala: 1- Nunca demostrado 2- Raramente demostrado 3- A veces demostrado 4-Frecuentemente demostrado 5- Siempre demostrado.
Indicadores:
― Busca apoyo social y familiar (3)
― Refiere sueño adecuado (2)
Intervenciones (NIC)
Mejorar el afrontamiento (5230)
Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
Actividades:
― Fomentar las actividades sociales y comunitarias y el uso de fuentes espirituales, si resulta necesario.
― Ayudar al paciente a afrontar el duelo y superar las perdidas.
― Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta necesario.
― Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
Resultados (NOC)
Autocontrol de la depresión (1409)
Acciones personales para minimizar la tristeza y mantener el interés por los acontecimientos de la vida.
Escala: 1- Nunca demostrado 2- Raramente demostrado 3- A veces demostrado 4-Frecuentemente demostrado 5- Siempre demostrado.
Indicadores:
― Refiere mejoría en el estado de ánimo (2)
― Sigue un esquema terapéutico (3)
Intervenciones (NIC)
Control del estado de ánimo (5330)
Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo deprimido.
Actividades:
― Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados y/o darle la oportunidad de hablar acerca de sus sentimientos
― Animar al paciente, según pueda tolerarlo, a relacionarse socialmente y realizar actividades con otros.
― Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta.
― Animar al paciente a que adopte un papel activo en el tratamiento y la rehabilitación, según corresponda.
EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN:
Cristina acudió cada semana a la consulta de Enfermería. Realizamos sesiones de 20 a 30 minutos. Tuvimos las primeras entrevistas con la paciente para conocerla un poco más y descubrir posibles motivaciones y preocupaciones. Al principio la paciente no se sentía con una motivación suficiente para realizar las actividades de la vida diaria. Pero en las sucesivas entrevistas nos percatamos de que a ella le hacía mucha ilusión la visita de sus nietos. Hablamos con ellos, y encantados, aceptaron ser partícipes en la recuperación de su abuela. Cristina poco a poco con ayuda de alguno de sus nietos iba consiguiendo hacer más cosas. A los dos meses de empezar las sesiones consiguió realizar las tareas domésticas sola. Ahora solo quiere que sus nietos vayan los domingos a desayunar al bar con ella. Dice no necesitar ya su ayuda.
Por otro lado, el sentirse más activa y autónoma, dice que “siente que se le distrae la mente y lleva la muerte de su marido un poco mejor”. Por las noches es cuando peor lo pasa, pero como está cansada de todo el día consigue descansar mejor. Aunque se acuerde de él mucho, tiene que vivir por ella y por ver a sus nietos crecer. Aunque sigue sin poder expresar lo que siente del todo libremente con su familia. Cristina dice que nuestras sesiones le están ayudando mucho. Decidimos planificar las sesiones una vez al mes para seguir trabajando las posibles dificultades que le sugieran.
Para realizar la evaluación de este caso se utilizarán la Escala Likert de los objetivos propuestos. En los cuáles se puede observar que la paciente ha mejorado en todos los objetivos menos en la expresión de la satisfacción de las actividades de ocio.
Déficit de las actividades recreativas (00097)
Resultados
(1604) Participación en actividades de ocio.
Indicadores:
– 160412 Elige actividades de ocio de interés. (2) —– (5)
– 160402 Expresión de satisfacción con las actividades de ocio (2)—-(3)
Resultados
(1209) Motivación
Indicadores:
-120905 Inicia conductas dirigidas hacia los objetivos. (2) —-(4)
-120910 Expresa la creencia en la capacidad para realizar la acción. (2) —-(5)
Duelo (00136)
Resultados
Indicadores:
― Busca apoyo social y familiar (3) —-(5)
― Refiere sueño adecuado (2) —-(4)
Resultados
Autocontrol de la depresión (1409)
Indicadores:
― Refiere mejoría en el estado de ánimo (2) —-(4)
― Sigue un esquema terapéutico (3) —-(5)
BIBLIOGRAFÍA:
NANDA International. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-08. NANDA-I. Barcelona: Elsevier; 2008.
Bulecheck GM, Butcher HK, McCloskey DJ. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). 5a ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4a ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
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