UN VIAJE TRANSMURAL

Introducción: El uso de mallas en las cirugías antirreflujo para evitar recidivas herniarias se ha extendido, pudiendo asociar complicaciones a corto, medio o largo plazo con alta morbimortalidad.

Caso clínico: Mujer de 61 años con reflujo gastroesofágico y hernia hiatal III, intervenida hace 9 años de funduplicatura laparoscópica tipo Nissen e hiatoplastia con malla microval 360°, refiere impactaciones autolimitadas desde hace 5 años. Acude a Urgencias por afagia tras 15 días de epigastralgia, pirosis y regurgitación. Se realiza gastroscopia urgente objetivándose molde alimentario que se fragmenta y extrae dejando expuesta una mucosa friable con sangrado en babeo, úlceras por decúbito y un hilo de sutura sobre una zona blanquecina compatible con malla quirúrgica (Fig. 1). Ante sospecha de perforación por decúbito y riesgo de yatrogenia, se suspende la exploración sin lograr avanzar a cavidad gástrica. Ingresa en dieta absoluta con inhibidores de la bomba de protones a dosis altas. Se realiza gastroscopia electiva en la que se observa la malla incluida en la pared de la unión esofagogástrica (Fig. 2). Con el cirujano presente, quien aporta información clave sobre la técnica quirúrgica y del material usado, se procede a cortar los puntos de sutura que cerraban la prótesis en un anillo completo y posteriormente los que la anclaban a los pilares diafragmáticos con argón ionizado, esfinterotomo y needle knife (Fig. 3). Con extremo cuidado y bajo estricto control endoscópico, se tracciona (Fig. 4) del material logrando la extracción en bloque (Fig. 5). Se realizó TC que descartó complicaciones (Fig. 6). Fue dada de alta a los 4 días asintomática, con control endoscópico ambulante normal.

Fig. 1. Material blanquecino de mayor consistencia con hilo de sutura expuesto tras desimpactación alimentaria, compatible con malla quirúrgica.
Fig. 2. Malla quirúrgica parcialmente incluida en la unión esofagogástrica.
Fig. 3. Puntos de sutura quirúrgicos cortados con material endoscópico.
Fig. 4. Liberación de malla quirúrgica en cavidad gástrica tras tracción con pinza de cocodrilo.
Fig. 5. Malla quirúrgica extraída en bloque.
Fig. 6. Cambios de funduplicatura tipo Nissen con marcado engrosamiento y cambios inflamatorios. No hay extravasación de contraste o burbujas de gas de localización extraluminal.

Discusión:

1. La funduplicatura laparoscópica tipo Nissen es la técnica de elección para el tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico. Debido a la alta tasa de recurrencia herniaria a medio/largo plazo (42%), en los últimos años se ha popularizado el refuerzo de la unión gastroesofágica con malla, logrando reducir la recurrencia hasta 2-7%.

2. El uso de mallas no está exento de complicaciones (fibrosis local, erosiones esofágicas, estenosis luminal, migración o perforación), presentándose en un 2,3% de los pacientes con una latencia media de 23,4 meses. Los síntomas más frecuentes son disfagia y pérdida ponderal, seguidos de pirosis, dolor torácico, epigastralgia o regurgitación. No se ha establecido una relación clara entre el material utilizado (politetrafluoroetileno/Prolene) y la aparición de complicaciones; sin embargo, recientemente autores abogan por el uso de mallas biológicas con lo que parece haber disminuido el número de complicaciones.

3. Se han reportado casos excepcionales de migración total de la malla al tracto digestivo, en las que el tratamiento de elección fue mixto: endoscopia asistida por laparoscopia.

4. Presentamos el primer caso documentado de retirada endoscópica completa de una malla en un único procedimiento. La simbiosis cirujano-gastroenterólogo fue clave para resolver dudas intraprocedimiento, siendo el paciente el claro beneficiario.