Paciente de sexo masculino, 42 años, con antecedentes de HIV diagnosticada 3 años antes, con último recuento de CD4 de 341 x mm3 (10%), sin terapia antirretroviral. Presentó un cuadro de dos meses de evolución con disnea de grandes esfuerzos. Tres días previos al ingreso refrió disnea de reposo, fatigabilidad y mareos, sin tos o fiebre. Consultó a Urgencia donde presentó compromiso súbito de conciencia de rápida recuperación. Se constató un paciente hipotenso (80/50 mmHg), taquicárdico (146 lpm) y con altos requerimientos de oxígeno (Sat O2 94% con O2 al 50%). Al examen físico destacó una gran ingurgitación yugular, con onda V prominente (20 cm H2O aprox.), galope derecho por tercer ruido con soplo sistólico IV/VI en foco tricuspídeo, sin alteraciones en el examen pulmonar. En el examen abdominal se palpó hígado sensible, a 4 cm bajo el reborde costal, pulsátil. Sus extremidades presentaban signos de mala perfusión, sin constatarse edema. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal, con BCRD y signos de sobrecarga derecha. La radiografía de tórax portátil no presentaba cardiomegalia o signos de congestión pulmonar, pero se observaban hilios marcados y silueta prominente de la arteria pulmonar. El ecocardiograma de superficie objetivó ventrículo izquierdo de tamaño y función sistólica normal, dilatación de cavidades derechas con abombamiento del septum interventricular a izquierda, la función del ventrículo derecho, evaluada por tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), estaba conservada. La válvula tricúspide se observaba hipermóvil, con insuficiencia severa asociada a hipertensión pulmonar severa (75 mmHg).

El paciente continuó estando hipotenso y disneico por lo que se conectó a ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y se inició soporte hemodinámico con aporte de volumen, noradrenalina hasta 0,1 µg/kg/min, milrinona 0,15 µg/kg/min y dobutamina 2,5 µg/kg/min; no se logró enclavar un catéter en la arteria pulmonar. Evolucionó con respuesta parcial, decidiéndose el inicio de iloprost (5 µg en nebulización cada 4 h) logrando disminuir el soporte vasoactivo y posterior retiro de VMNI. Se realizó angio TAC de tórax en la que se observó una dilatación del tronco pulmonar y arterias principales, las cuales se encontraban permeables, asociado a cardiomegalia a expensas de cavidades derechas, con abombamiento del septum interventricular y reflujo del medio de contraste hacia las venas suprahepáticas.
El ecocardiograma transesofágico corroboró los hallazgos del examen de superficie. Se observó una insuficiencia tricuspídea masiva, con válvula hipermóvil, por prolapso "fail" de velos antero-lateral y septal. Evolucionó grave, con persistencia de requerimientos de drogas vasoactivas (DVA), pese a terapia con iloprost y sildenafil. Habiendo decidido resolver quirúrgicamente su condición, en la intervención se encontró una cuerda tendínea rota en su inserción al músculo papilar. Se realizó un recambio valvular tricuspídeo con prótesis biológica y CIA de descarga. La biopsia intraoperatoria reveló cuerda tendínea con zonas de extensa hemorragia, necrosis y gangrena, sin signos de endocarditis o tumor.

En el postoperatorio evolucionó grave, con presión sistólica de arteria pulmonar suprasistémica (PSAP 82 y PAS 76 mmHg), con presiones de llenado normales (presión AI de 14 mmHg) por lo que se inició la administración de óxido nítrico en altas dosis (80 ppm), con disminución progresiva de la PSAP hasta 21 mmHg y buena tolerancia a su suspensión. Se reiniciaron iloprost y sildenafil. Evaluado por infectólogo, se decidió inicio de terapia antirretroviral (TARV) (Truvada® y Stocrin®).
El ecocardiograma de control mostró VI con función sistólica conservada y movimiento anormal del septum. VD con signos de sobrecarga y disfunción sistólica, prótesis biológica normo funcionante, PSAP 40 mmHg y CIA con flujo bidireccional.
Posteriormente, tuvo una evolución satisfactoria, siendo dado de alta al décimo sexto día post cirugía, en tratamiento con sildenafil 75 mg al día, iloprost 10 µg en nebulización 5 veces al día, espironolactona 25 mg al día, amlodipino 10 mg al día y terapia anticoagulante con Neosintrón®. Controlado ambulatoriamente luego de 3 años, se encuentra en buenas condiciones generales, en capacidad funcional I, con negativización de detección viral y exámenes generales en rangos normales. El paciente suspendió el iloprost luego de 2 años por motivos económicos. La ecocardiografía de superficie de control muestra una PSAP de 50 mmHg, prótesis tricuspídea con insuficiencia central moderada, VD dilatado e hipertrófico con función sistólica conservada. Se realizó un test de caminata de 6 min donde logra una distancia recorrida de 402 m. Pese a la buena capacidad funcional, por persistencia de HTP en presencia de insuficiencia valvular prostésica se está considerando reinstalar terapia con iloprost en nebulizaciones.