Anamnesis
Mujer de 70 años de edad, con antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina e infección tuberculosa latente, por lo que había recibido tratamiento quimioprofiláctico en el año 2007. Incontinencia urinaria y estreñimiento habitual.
La paciente acude a su hospital de referencia con un cuadro clínico de náuseas, vómitos y dolor abdominal de horas de evolución. El mismo día de su ingreso la paciente se levanta asintomática, se va a caminar como de costumbre y, al regresar a casa, comenta a sus familiares importante somnolencia. Posteriormente presenta dolor abdominal a nivel del epigastrio con náuseas y vómitos, por lo que acude a Urgencias. Ingresa a cargo del Servicio de Aparato Digestivo con orientación diagnóstica de epigastralgia a estudio. Durante su estancia en planta destaca tendencia a la somnolencia y bradipsiquia, con puntuación en la escala de coma de Glasgow de 14. Al tercer día del ingreso presenta una crisis generalizada con hemiparesia izquierda poscrítica. Se realiza una tomografía computarizada (TC) craneal urgente y ante los hallazgos es derivada a nuestro centro a cargo del Servicio de Neurología para continuar el estudio etiológico.

Exploración física
Afebril. Tensión arterial 135/78 mmHg. Frecuencia cardiaca 76 lpm. Saturación de oxígeno 99%. Auscultación cardiaca: tonos cardiacos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando y depresible, peristaltismo presente, sin masas ni megalias, con gestos de dolor a la palpación a nivel del epigastrio pero sin signos de irritación peritoneal.
Exploración neurológica: tendencia a la somnolencia, con respuesta a estímulos verbales intensos. Bradipsiquia importante. Disartria moderada, fluencia verbal disminuida, obedece dos órdenes sencillas, después se intoxica. Leve hemiparesia facio-braquial izquierda: miembro superior izquierdo 4+/5. Reflejo cutáneo-plantar extensor izquierdo.

Pruebas complementarias
• Analítica general: hemograma normal. Coagulación: dímero-D 3.482,97 ng/ml. Bioquímica: sodio 128 mmol/l, potasio 3,2 mmol/l, calcio 7,6 mg/dl, resto normal, incluido perfil hepático.
• Radiografía de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas significativas.
• Angio-TC torácica: tromboembolismo pulmonar (TEP) subsegmentario bilateral.
• TC craneal urgente (sin/con contraste): borramiento de los surcos corticales y de la cisura silviana derecha. Mala diferenciación córtico-subcortical con presencia de área hipodensa extensa en el territorio de la arteria cerebral media derecha (ACMD). Captación de contraste a nivel de los surcos derechos. Todo ello orientado como posible infarto isquémico subagudo con signos de transformación hemorrágica.
• Resonancia magnética (RM) cerebral a las 24 horas: hiperintensidad cortical en T2 y FLAIR a nivel del lóbulo temporal derecho, asociada a borramiento de surcos y cisuras y a un marcado engrosamiento cortical, muy evidente a nivel de la región parahipocampal derecha, con colapso total del asta temporal y parcial del ventrículo lateral. Restricción de la difusión. Tras la administración de contraste se observa realce leptomeníngeo giriforme y a nivel insular derecho. Resonancia magnética urgente. Secuencia T2 donde se observa una hiperintensidad en la región temporal mesial derecha, con afectación del hipocampo, estructuras parahipocampales, circunvoluciones temporales laterales e ínsula derecha. Secuencia difusión con restricción de la difusión.
• RM cerebral (a los 20 días): se sigue observando la presencia de captación giriforme leptomeníngea e intraparenquimatosa. Mejoría del edema cortical, con ausencia de clara restricción de la difusión.
• RM cerebral (a los 33 días): lesión hiperintensa en T2 y FLAIR, localizada a nivel fronto-témporo-parietal derecho, de predominio insular, con múltiples áreas quísticas y de transformación necrohemorrágica. Tras la administración de contraste persiste captación giriforme localizada a nivel insular derecho, con nódulos intraparenquimatosos de gran tamaño que presentan realce periférico. Resonancia magnética de control. Lesión hiperintensa en T2 con múltiples áreas quísticas y zonas de sangrado. Tras la administración de contraste presenta realce periférico.
• Electroencefalograma (EEG) urgente: actividad epileptiforme casi continua a nivel temporal derecho en forma de
ondas agudas hipervoltadas que a veces descargan de forma pseudoperiódica y otras de forma completamente caótica. Con frecuencia difunden hacia la región centroparietal ipsilateral. Periodos de escasos segundos de silenciamiento eléctrico. Trazado compatible con status epiléptico.
• EEG (a los 28 días): enlentecimiento cerebral difuso con claros signos lesivos a nivel temporal izquierdo.
• Líquido cefalorraquídeo (LCR) urgente: bioquímica normal, adenosina deaminasa (ADA) normal, amplificación genoma grupo herpes virus negativo, cultivo de bacterias, micobacterias (Lowenstein) y virus negativos.
• LCR (a los 13 días): bioquímica normal, ADA normal, citología negativa para malignidad, anticuerpos antineuronales y antirreceptores N-metil-Daspartato (anti-rNMDA) negativos, proteína 14.3.3 negativa.
• Mantoux negativo.
• Hormonas tiroideas: normales.
• Anticuerpos antitiroideos: negativos.
• Marcadores tumorales: negativos.
• TC tóraco-abdómino-pélvica: no se evidencia ninguna masa sugestiva de neoplasia.

Diagnóstico
• Status epiléptico no convulsivo refractario.
• Alteración de señal cortical temporal derecha secundaria a status epiléptico.
• Lesión ocupante de espacio intracraneal de origen incierto.

Tratamiento y evolución
Se decide el traslado a nuestro centro con diagnóstico de ictus isquémico en el territorio de la ACMD según el informe de la TC craneal urgente. Tras la evaluación inicial de la paciente nos planteamos un abanico más amplio de posibilidades diagnósticas. Se realiza un EEG urgente, que es compatible con status no convulsivo y se inicia tratamiento endovenoso con fármacos antiepilépticos. Ante la refractariedad a la cuarta línea de tratamiento ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para coma barbitúrico, que se mantiene durante una semana hasta el control eléctrico del status. Tras la retirada de fármacos sedantes y una vez en planta, la paciente mantiene un bajo nivel de consciencia, evoluciona hacia una situación de coma profundo y fallece a los 3 meses del inicio de la clínica. Por problemas institucionales no pudimos realizar necropsia.
¿Cuáles fueron nuestras principales hipótesis diagnósticas? Inicialmente, se consideró la posibilidad de una encefalitis herpética, por lo que se inició tratamiento con aciclovir. Ante la negatividad del estudio microbiológico fue retirado posteriormente. Se descartó también la posibilidad de una meningitis neumocócica o tuberculosa dados los antecedentes de la paciente. Asimismo, se planteó el diagnóstico de una encefalitis límbica paraneoplásica tipo autoinmunitaria por anticuerpos antirNMDA, dado que se asocia a un deterioro rápido del nivel de consciencia y epilepsia refractaria que requiere ingreso en la UCI, como fue en nuestro caso, pero que se descartó tras el estudio bioimnunológico negativo en LCR. Además, teníamos en contra la mala evolución clínica pese a haber recibido tratamiento con corticoesteriodes y la ausencia de neoplasia sistémica (relacionado en estos casos con mayor frecuencia a teratoma ovárico). Por sus antecedentes de hipotiroidismo, se solicitaron hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos en sangre, que fueron negativos, por lo que se excluyó una encefalopatía de Hashimoto como causante del deterioro neurológico. Se solicitó también proteína 14.3.3 en LCR para descartar enfermedad priónica, que fue negativa.

Finalmente, tras analizar la evolución clínico- radiológica de la paciente, nuestra impresión diagnóstica a día de hoy, pese a no tener confirmación histológica, es que su estado de coma fue la expresión clínica de un status no convulsivo causado por un daño cerebral subyacente que se manifestó inicialmente como una lesión de aspecto inflamatorio a nivel cortical derecho atribuible al status, con tendencia a la resolución tras el control del mismo y, posteriormente progresión de una lesión ocupante de espacio de aspecto tumoral a nivel insular derecho, sugestiva de malignidad. Pensamos que el TEP podría estar en relación con un estado protrombótico, de origen paraneoplásico.