Más allá del diagnóstico: enfermedad de Erdheim-Chester, un reto para el internista

Puntos destacados
La EEC es una histiocitosis de células no-Langerhans con infiltración xanto-granulomatosa multiorgánica por histiocitos CD68+.
El objetivo de este caso clínico es describir las características epidemiológicas, clínicas, diagnósticas y evolutivas de una paciente diagnosticada de EEC, considerándolo como un reto diagnóstico para internistas.

Introducción
Enfermedad de Erdheim-Chester (EEC), es una histiocitosis de células no-Langerhans considerada simultáneamente una entidad inflamatoria y neoplásica. Se caracteriza por la afectación multiorgánica y evolución clínica variable y lenta, constituyendo todo un reto diagnóstico para el clínico.

Bibliográficamente se han recogido 1.500 casos desde 1930. El descubrimiento de la mutación de BRAF V600E orienta sobre su patogénesis abriendo el camino a nuevas terapias. Posteriormente han aparecido otras mutaciones en la vía MAPK-ERK1,2.

Caso clínico
Antecedentes
Paciente mujer de 74 años con antecedentes personales: hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes insípida idiopática diagnosticada en 1997 por endocrinología y cardiopatía isquémica con enfermedad coronaria de un vaso en 2016. Seguía tratamiento farmacológico con desmopresina, bisoprolol, clopidogrel, atorvastatina y lecardinipino/enalapril. Sin antecedentes familiares relevantes.

Enfermedad actual
En marzo de 2022 consultó por disnea de mínimos esfuerzos, secundario a derrame pericárdico grave con compromiso hemodinámico. Tras la pericardiocentesis se obtuvo un líquido de características inflamatorias sin malignidad, con evolución favorable. En ecocardiograma y resonancia magnética (RMN) cardiaca 4 meses después se objetivó una masa que infiltraba aurícula derecha y sugería neoplasia tipo angiosarcoma o linfoma.

Ingresó en cardiología para biopsia dirigida con resultados de infiltrado inflamatorio sin células malignas. En el TC abdominopélvico no se visualizaban imágenes sugerentes de neoplasia primaria o metastásica. Durante el ingreso, neurología valoró un accidente isquémico transitorio (AIT) intercurrente de origen indeterminado. Además, se apreciaron en RMN cerebral masas bilaterales orbitarias, tumoración hipofisaria y lesiones hiperintensas bilaterales en protuberancia y troncoencéfalo.

Exploración física
La exploración física destacó exoftalmos bilateral, sobrepeso y facies tosca. Se hizo auscultación cardiopulmonar que resultó normal. No se encontraron adenopatías ni visceromegalias, y no había signos de focalidad neurológica ni semiología de insuficiencia cardiaca.

Pruebas complementarias
Se realizó una analítica para hemograma, coagulación, perfil renal, hepático, lipídico, fosfocálcico y del hierro, proteinograma e inmunoglobulinas, incluyendo IgG4, hormonas tiroideas, eje suprarrenal, CPK, PCR, VSG y ECA. Los resultados fueron normales. ANA y ANCAs fueron negativos.

También se hicieron pruebas de imagen tales como radiografías convencionales de tobillo, RMN cardiaca, TAC cerebral, RMN cerebral, TAC toraco-abdomino-pélvico y PET-TAC.

Diagnóstico
Enfermedad de Erdheim-Chester con afectación multisistémica grave: neurológica (hipotálamo/hipofisaria, retroorbitaria), cardiaca, periaórtica y ósea.

Evolución
La paciente tuvo seguimiento por consulta externa mejorando toda su expresión clínica tras tratamiento con vemurafenib 480 mg cada 12 horas. En PET TAC de control, tras 4 meses de tratamiento, se objetivó respuesta metabólica completa de los focos patológicos en lesión hipofisaria, masa auricular derecha y metáfisis distal de tibias.

Discusión y conclusiones
La EEC es una histiocitosis de células no-Langerhans con afectación multisistémica. Es una enfermedad rara, identificándose como una entidad neoplásica por su comportamiento clonal mielode1,2. Es característica la infiltración tisular por histiocitos espumosos CD68+ CD1a-. Y existe prevalencia de las mutaciones en la activación de la vía MAPK-ERK, destacando la frecuencia de BRAFV6001,2.

Diagnóstico diferencial
Se debe realizar con otras histiocitosis tipo Langerhans, enfermedad por IgG4, fibrosis retroperitoneal y vasculitis de grandes vasos.

Tratamiento
Actualmente en los pacientes que presenten la mutación BRAF V600E y tengan disfunción de cualquier órgano y/o afectación cardiaca/SNC los inhibidores de BRAF (vemurafenib, dabrafenib) son considerados la primera línea de tratamiento.

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