Mujer de 68 años, diabética insulín-dependiente, obesa y alérgica a penicilina, que acude al hospital tras un accidente de tráfico que le ocasiona traumatismos torácico y craneoencefálico leves, fractura de fémur drcho., que requirió estabilización mediante osteosíntesis, y fractura conminuta de húmero izdo., inmovilizada con férula. Después de la inducción para la intervención traumatológica se apreció edema supraglótico y bradicardia que requirió la administración de atropina. La paciente pasó a UCI dadas las características de su vía aérea, ingresando en coma bajo efectos farmacoanestésicos, hemodinámicamente estable, con acidosis metabólica parcialmente compensada, leucocitosis y anemia. Se inició tratamiento con hemoderivados y soluciones hidroelectrolíticas, administrándose corticoides con vistas a extubación 24-48 horas después. A las 24 h se realizó una prueba de desconexión de la ventilación mecánica, pero la aparición de un cuadro de distress respiratorio del adulto con empeoramiento del intercambio gaseoso obligó a reintubar a la paciente. En días posteriores se reintentó la extubación en dos ocasiones sin éxito, por presentación de edema supraglótico e insuficiencia respiratoria. En un control de aspirado traqueal remitido al laboratorio de microbiología a las 48 h. del ingreso en UCI se aisló Haemophilus influenzae (10.000 UFC/ml), observándose en la tinción de Gram 5-10 leucocitos PMN/c x 100 y moderadas células epiteliales. Pese a no cumplir criterios claros de neumonía asociada a ventilación mecánica, se pautó tratamiento con levofloxacino durante 6 días (500 mg/ 24 h i.v.). En este intervalo de tiempo se procedió a los intentos de extubación citados, apareciendo fiebre y leucocitosis con progreso de los infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, por lo que se envió un nuevo aspirado traqueal para cultivo. En él se vieron abundantes PMNs (> 25/c x100) con bacilos gram positivos difterimorfos extra e intracelulares, creciendo 100.000 UFC/ml. de C. pseudodiphteriticum resistente a clindamicina, eritromicina y ciprofloxacina y sensible a penilina, amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de 2ª y 3ª generación y glicopéptidos. Con este resultado, se administró vancomicina 500 mg/ 12 h. i.v. durante 7 días más, evolucionado la paciente satisfactoriamente y consiguiendo finalmente ser extubada y pasar a planta de hospitalización para continuar el tratamiento ortopédico.
Las principales características de los tres casos se resumen en la tabla I.
IDENTIFICACIÓN Y SUSCEPTIBILIDAD A ANTIMICROBIANOS
Las características bioquímicas de las 3 cepas fueron determinadas mediante el sistema comercial API Coryne (bioMèrieux, Francia). Las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos se realizaron utilizando el método de difusión en disco de Kirby-Bauer sobre agar Mueller-Hinton suplementado con 5% de sangre lisada de caballo siguiendo las recomendaciones del NCCLS 8.