¿Y si no drenamos los abscesos? Ámbito del caso: Atención primaria y de hospital. Motivo de consulta: Dolor e inflamación codo izquierdo. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Varón de 79 años. Antecedentes personales: no alergias medicamentosas. Factores de riesgo cardiovascular: Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión arterial, Dislipemia. Hiperuricemia y gota. Cardiopatía isquémica revascularizada en 2 ocasiones en arteria descendente anterior en 2012 y 2017. Fibrilación auricular no valvular con cierre de orejuela en febrero de 2019. No anticoagulado por antecedente de hemorragia digestiva alta con clínica de melenas por Dabigatrán, suspendiendo anticoagulación y manteniendo al paciente doblemente antiagregado. Insuficiencia cardíaca con Fracción de eyección preservada. Síndrome de Apnea obstructiva del sueño con CPAP nocturna. Intervenciones quirúrgicas: Hernia inguinal y umbilical. Cierre orejuela izquierda. Vida basal: independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Funciones superiores conservadas. Clase funcional III de la NYHA. Vive con su esposa. Tiene 3 hijos. Buen soporte familiar. Tratamiento habitual: AAS 100 mg/24 h, Clopidogrel 75 mg/24 h, Bisoprolol 5 mg/24h, Ramipril 5 mg/24h, Allopurinol 100 mg/24h, Furosemida 20 mg/24 h, Metformina/Empagliflozina cada 24 h. 

Enfermedad actual: Paciente que acude a la consulta de urgencias de Atención Primaria por dolor e inflamación en codo izquierdo sin antecedente traumático acompañado de fiebre de 38ºC desde hace 48 horas. Hace 2 días acudió al centro de salud al inicio del dolor y se diagnostica como probable ataque de gota tratando con Naproxeno como en otras ocasiones. Progresivamente aparece aumento del edema y enrojecimiento del codo izquierdo, acompañándose de malestar general, fiebre y decaimiento, motivo por el que vuelve a consultar. 

Exploración física: Aceptable estado general. Consciente, orientado y colaborador. Temperatura: 37-5ºC. TA: 135/75 FC 80 lpm. Sat O2 98% a/a. Hiperemia y edema a nivel de codo izquierdo con fluctuación a nivel de bursa y aumento de la temperatura. Movilidad conservada, aunque limitación a la flexoextensión de codo por el dolor. No equimosis. No crepitación. Buen relleno ungueal. Pulso radial conservado. Buena coloración de piel de antebrazo con edema con fóvea. 

Juicio Clínico: Bursitis infecciosa de codo. Diagnóstico diferencial: trombosis venosa en miembro superior en paciente con FA no anticoagulado. Ataque de gota. 

Plan de acción y evolución: Se administra ceftriaxona 2 g iv y se deriva a Urgencias hospitalarias para valoración con sospecha de bursitis infecciosa, sin poder descartar trombosis venosa en paciente con antecedente de Fibrilación auricular. 

En urgencias hospitalarias realizan Analítica: Hemograma normal con plaquetopenia conocida, PCR 100, dímero D 900. Derivan a Consulta rápida de Infecciosas en 48 h e inician tratamiento antibiótico vía oral en domicilio con Cefadroxilo 500 mg/12 h. A la espera de la cita el paciente persiste con malestar y dolor sin realizar nueva consulta médica. 

Al acudir a Consulta de Infecciosas realizan PAAF extrayendo contenido purulento. Se cursa ingreso del paciente para drenaje de absceso y antibioterapia iv. Cultivo líquido: Staphilococcus Aureus Meticilin Sensible. Bioquímica líquido articular: células 170 600, Polimorfonucleares 95%. 

Durante el ingreso se administra cefazolina iv con buena respuesta clínica. Actualmente el paciente asintomático de alta en domicilio. 

Comentario: La bursitis olecraniana es un problema relativamente frecuente. El diagnóstico clínico puede ser difícil. Debe sospecharse ante clínica aguda articular de dolor, con signos inflamatorios, movilidad limitada e impotencia funcional. Ante la sospecha de absceso es fundamental el drenaje para la resolución del cuadro. Los objetivos principales del drenaje del absceso son la resolución del cuadro infeccioso y el diagnóstico etiológico de la bursitis. Además, la aspiración resulta beneficiosa para la descompresión de la bursa y prevenir que se acumule líquido de nuevo. 

En el líquido articular sospecharemos bursistis infecciosa ante aislamiento de un microorganismo en líquido sinovial; cultivo positivo en muestra distinta al Líquido articular (por ejemplo, hemocultivo); líquido sinovial de aspecto purulento (o con pleocitosis leucocitaria >50.000/ microlitro) con cultivo de negativo (por antibioterapia previa u otro motivo) y exclusión de otras etiologías, incluida la artritis por microcristales. 

Una vez realizada la artrocentesis se enviarán muestras para estudio del líquido para tinción Gram urgente y cultivo de aerobios y anaerobios, además de bioquímica para recuento de leucocitos y estudio de microcristales. 

Se recomienda realización de hemocultivos, incluso sin fiebre y otros cultivos (urocultivo, de absceso superficial… según contexto clínico). Es preciso solicitar Radiografía para descartar afectación ósea, hemograma, bioquímica sanguínea, VSG y PCR. 

El manejo del paciente debe ser hospitalario, pues además del drenaje será necesario antibioterapia intravenosa. En cuanto al tratamiento antimicrobiano, debe iniciarse tras la toma de cultivos y siempre debe cubrirse Staphilococcus Aureus a la espera de antibiograma. 

En caso de que se trate de SA sensible a meticilina estaría indicado Cloxacilina: 2 g/6h iv o Cefazolina: 2 g/8h iv durante 3 semanas si buena evolución, prolongándose el tratamiento hasta a 6 semanas en caso de respuesta lenta. 

Si se trata de S. aureus resistente a meticilina, elegir tratamiento según antibiograma. En general, de elección vancomicina o linezolid prolongando el tratamiento hasta a 6 semanas. Si no existen contraindicaciones, pueden utilizarse antiinflamatorios. En el paciente de este caso, debido al antecedente de hemorragia digestiva alta es más recomendable el uso de corticoides que AINES. 

Tras el drenaje es frecuente que recidive el acúmulo de líquido en la bursa, por lo que puede ser recomendable el uso de una ortesis a nivel de codo fijada con velcro para aumentar la presión articular sin limitar la movilidad articular. 

La bursitis olecraniana persistente, frecuentemente asociada a cápsula articular gruesa, se trata de forma quirúrgica, pudiendo realizarse por artroscopia. En caso de bursitis infecciosa evolucionadas o con gran acúmulo de líquido en la bursa también puede ser necesario el tratamiento quirúrgico. Las indicaciones específicas para realizar intervención quirúrgica no están especificadas, aunque en muchos casos se recomienda en caso de alta probabilidad de recidiva. 

Conclusiones: La bursitis olecrániana es un problema relativamente frecuente cuyo diagnóstico clínico puede ser difícil. Staphylococcus aureus es el responsable más frecuentemente. El tratamiento se basa en antibioterapia y drenaje del líquido de la bursa. Palabras claves: Bursitis olecrániana infecciosa.