ABSCESO HEPÁTICO POR CUERPO EXTRAÑO

RESUMEN

Motivo de consulta
Dolor abdominal de meses de evolución en mujer con antecedentes de infecciones del tracto urinario recurrentes.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente que consulta reiteradas veces en atención primaria por dolor abdominal, molestias al orinar y prurito vaginal. En urgencias es dada de alta con diagnóstico de ITU junto con tratamiento antibiótico. Retorna nuevamente a urgencias 5 días después por fiebre no controlada con antitérmicos de hasta 38.8ºC, dolor en FII e hipotensión mal controlada tras valoración en su domicilio por su médico de familia. EO: Abdomen ligeramente distendido, doloroso en todo hemiabdomen inferior, con defensa abdominal y signo de rebote positivo y signos de Murphy negativo. No signos de peritonismo ni de ascitis. En urgencias se solicita Eco abdominal hallándose imagen hipoecoica a nivel hepático y TAC abdominal identificando absceso hepático y cuerpo extraño desde antro pilórico hasta hígado.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Diagnósticos diferenciales:
1.ITU
2.Diverticulitis
3.Patología ginecológica
4.Sepsis infecciosa

Plan de acción y evolución
1.Anamnesis y exploración exhaustivas
2.Pruebas de imagen
3.Antibioterápia
4.Drenaje por laparoscopia y extracción de CE.

Conclusiones
En Atención Primaria debemos incidir en una exhaustiva anamnesis y exploración detallada de cuadros, en principio banales, con el objeto de detectar datos de gravedad que nos indique la colaboración con los servicios de atención hospitalaria.

Palabras clave
Absceso hepático, cuerpo extraño, espina pescado.

CASO COMPLETO

Resumen
Dolor abdominal de meses de evolución en mujer con antecedentes de infecciones urinarias recurrentes que recibió atención desde diferentes niveles asistenciales: Atención Primaria, Urgencias y Atención hospitalaria (principalmente desde el servicio de Cirugía de pared abdominal), cuya reflexión invita a ampliar el abanico de diagnósticos diferenciales de patología habitualmente vista en atención primaria, cuando las causas más frecuentes son descartadas.

Antecedentes personales
Alergia a la penicilina, DMNID, HTA, gastritis atrófica, pólipos de glándulas fúndicas, hernia de hiato, esteatosis hepática, gonartrosis y espondiloartrosis, bloqueo AV de primer grado, atrofia vaginal, obesidad, ITU recurrente, glaucoma, síndrome depresivo.

Antecedentes familiares
Sin AF de interés.

Anamnesis
Paciente con abdomen doloroso desde el mes de abril de 2015 que le lleva a consultar reiteradamente en atención primaria. Se historia y se explora sucesivas veces en consulta, evidenciando dolores inespecíficos localizados en flancos sin masas ni megalias, fiebre, vómitos o trastornos del tránsito intestinal. Consultó también por molestias al orinar y prurito vaginal, realizándosele en consulta sedimento de orina, resultando negativo. El día 21- 10-2015 consultó en urgencias hospitalarias por dolor abdominal suprapúbico acompañado de fiebre de 38ºC, disuria discreta con orina hematúrica y maloliente, algún episodio diarreico y náuseas sin vómitos. Fue dada de alta con juicio clínico de ITU y tratamiento domiciliario con ciprofloxacino 500mg cada 12h y paracetamol si fiebre. Retorna a urgencias tras ser valorada en domicilio por su médico de familia, que evidencia fiebre no controlada con antitérmicos de hasta 38.8ºC, dolor en fosa iliaca izquierda sin síndrome miccional e hipotensión mal controlada.

Exploración física
Aceptable estado general, bien hidratada y perfundida, consciente, orientada y colaboradora, estable hemodinámicamente aunque con tendencia a la hipotensión, eupneica al habla, fiebre de 38ºC. Frecuencia cardíaca 92 latidos por minuto. SatO2 97%. Auscultación cardiorrespiratoria: tonos cardíacos rítmicos a buena frecuencia sin soplos. Buen murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos. Abdomen ligeramente distendido, doloroso en todo hemiabdomen inferior, con defensa abdominal, signo de rebote positivo y signo de Murphy negativo. No datos de peritonismo ni de ascitis. PPR negativa. Extremidades sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos periféricos simétricos y presentes.

Pruebas complementarias- GSV: pH 7.46, glucosa 178mg/dL, láctico 1.8, Ca 1.12, Na 138, K 38.- Analítica completa con bioquimica: CPK 423, función renal conservada e iones normales; hemograma: leucocitosis de 15.000, resto normal; Coagulación normal.- Placa de abdomen sin hallazgos patológicos.- Ecografía abdominal: Se observa a nivel del LHI imágenes hipoecoicas de bordes mal definidos que podrían corresponder con quistes hepáticos complejos. (Figura 1)- TAC abdominal con contraste IV: Absceso en LHI con cuerpo extraño en el margen inferior del mismo, sospecha de espina de pescado, que se introduce desde antro pilórico, perforándolo y alcanzando parénquima hepático. (Figura 2)- ColangioRNM que no aporta nuevos datos respecto a pruebas de imagen anteriores.

Diagnóstico diferencial en urgencias
Dada la amplia gama de diagnósticos asociados a cuadros sindrómicos como el dolor abdominal, se llegaron a sopesar algunos de los siguientes diagnósticos:- Diverticulitis- Patología de los anejos femeninos- Infección del tracto urinario- Gastritis- Colecistitis- Sepsis infecciosa.
Diagnóstico final- Absceso hepático en LHI por cuerpo extraño.

Plan de acción y evolucion
Desde el área de observación en urgencias se decide ingreso en Cirugía General de Pared Abdominal. Se solicita seguimiento y vigilancia que incluye analítica de rutina, control de constantes vitales: TA, temperatura corporal, diuresis, frecuencias cardíaca y respiratoria; todo ello con el fin de programar la cirugía de extracción del cuerpo extraño.

Ingreso en planta a cargo de Cirugía General
Durante el ingreso en planta presenta, inicialmente, cuadros de sudoración profusa sin fiebre, seguido de una evolución clínica bastante satisfactoria con buen control sintomático por medio de tratamiento analgésico intravenoso y normalización analítica de su leucocitosis gracias al tratamiento antibiótico instaurado previamente en urgencias: Aztreonam + metronidazol. El día 5/11/2015 se realiza colangioRNM que permite programar la intervención quirúrgica. Se realiza drenaje por laparoscopia y extracción de cuerpo extraño el día 11/11/2015. Buena evolución postquirúrgica, con tolerancia de la ingesta oral, drenaje quirúrgico sin complicaciones y buenos resultados en ecografía de control. Se da el alta a la paciente el día 20/11/2016 con revisión en consultas externas pasado unos meses y seguimiento por su Médico de Familia, así como recomendaciones al alta si reaparecieran síntomas.

Tras el alta hospitalaria, la paciente acude a la consulta de su médico de familia y, rehistoriándola, comenta que recuerda que, en el mes de junio, se tragó una espina de pescado, aunque nunca pensó que llegara a tener tales consecuencias.

Se da alta en Cirugía General el 8/3/2016 tras valoración de la paciente en consultas externas.

Conclusión
La revisión de este caso clínico nos permite contemplar la importancia que tiene en Atención Primaria la percepción de ligeros cambios en la sintomatología de cuadros inespecíficos. A veces, estos se vuelven crónicos en consulta, lo que lleva a pensar en posibilidades diagnósticas diferentes a las más frecuentes y habituales, permitiendo orientar así cada caso de forma individual y tomar, en el momento adecuado, decisiones oportunas como es la colaboración conjunta con los servicios de urgencias.