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Neumomediastino. Caso Clínico
Neumomediastino. Caso Clínico
23 junio, 2021
Neumomediastino. Caso Clínico
Autor principal: Roberto Ernesto Álvarez Ortega
Vol. XVI; nº 12; 652
Pneumomediastinum. Clinical case
Fecha de recepción: 10/04/2021
Fecha de aceptación: 21/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 652
Autores:
Roberto Ernesto Álvarez Ortega (1),  René Noa Concepción (2), Lissette Victoria Delgado Pérez (3). Luis Antonio Rodríguez Sánchez (4).
Médico especialista en cirugía general.
Médico especialista en cirugía general.
Médica especialista en cirugía general.
Médico especialista en medicina interna.
Institución: Hospital “Capitán Roberto Rodríguez Fernández”
Dirección: Calle Libertad S/N. Morón. Ciego de Ávila. Cuba
DECLARACION DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de seres humanos elaborados por el consejo de organizaciones internacionales de las ciencias médicas (CIOMS) en colaboración con la organización mundial de la salud (OMS).
El manuscrito es original y no plagiado
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio  no está en proceso de revisión en otra revista.
Resumen.
El Neumomediastino constituye una condición la cual se produce o se instala por diferentes causas. Existen diferentes clasificaciones. La mayoría de autores la subdivide en espontáneo o primario y en secundario o provocado, cuando existe una causa demostrable. Su incidencia es baja aunque no constituye una rareza. Se considera una entidad de curso benigno y carácter auto limitado. Por esta razón es importante precisar su etiología  para evitar investigaciones y tratamientos innecesarios. El diagnóstico en más del 90% de las ocasiones se hace con una radiografía convencional de tórax.
Palabras clave: neumomediastino, manifestaciones clínicas, diagnóstico.
Abstract.
Pneumomediastinum is a condition which occurs or is installed for different reasons. There are different classifications. Most authors subdivide it into spontaneous or primary and secondary or provoked, when there is a demonstrable cause. Its incidence is low although it is not a rarity. It is considered an entity of benign course and self-limited character. For this reason, it is important to specify its etiology to avoid unnecessary investigations and treatments. Diagnosis more than 90% of the time is made with a conventional chest X-ray. Keywords: pneumomediastinum, clinical manifestations, diagnosis
Presentación del caso.
Introducción:
El Neumomediastino también conocido como enfisema mediastinal se define como la presencia de gas libre en los tejidos blandos del mediastino por fuera de la luz de la tráquea y del esófago
(1)(2)
.Puede ser espontaneo, llamado Síndrome de Hamman en honor a Louis Hamman quien lo describió en 1939, o traumático, causado por un trauma cerrado o penetrante o por una lesión iatrogénica como las producidas por la ventilación mecánica
(3)(4).
Muchos autores lo denominan primario, cuando no existe una causa demostrable que lo provoque, en este grupo incluyen el espontáneo, y secundario cuando en el paciente existe alguna enfermedad pulmonar subyacente como el asma o la fibrosis quística u otras y además ocurre algún factor desencadenante. Esta entidad fue descrita por vez primera por Laennec en el 1827, se produjo en una mujer durante el parto, de lo cual se recuperó a los pocos días sin tratamiento
(5) (6).
Se considera una afección extremadamente rara. Su frecuencia de aparición varía de 1/10000-30000 de ingresos hospitalarios según las distintas series, de ellos el espontáneo constituye alrededor del 30%. Se observa más entre hombres jóvenes (relación hombre/mujer 8:1) entre los 18-25 años de edad (71-75 %) quizás por tener más laxo y elástico los tejidos blandos del mediastino. Aun así es de sospechar un subregistro por ser esta una enfermedad autolimitada y además, no siempre se piensa en ella como uno de los posibles diagnósticos.
Clínicamente se presenta con dolor torácico que puede variar en sus características, algunos pacientes lo refieren como retroesternal, otros como pleurítico (54%), otros difundido a todo el tórax;  además, disnea (40-60 %), tos (32%) y odinofagia (4%). Al examen físico encontramos enfisema subcutáneo (62%), que puede ser cervical, supraclavicular y en otras localizaciones, además, edema, cianosis  e ingurgitación yugular. Hamman describió además un signo considerado patognomónico aunque no tan frecuente (30%), que consiste en la crepitación sincrónica con los latidos cardiacos y que se ausculta mejor con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Esto se conoce como signo de Hamman
(7) (8)
.
En este trabajo se presenta un paciente con un Neumomediastino secundario a un aumento brusco de la presión intratorácica debido a un esfuerzo físico violento coincidiendo con una crisis aguda de asma bronquial en fase de resolución. Se hace además una revisión del tema, se analizan los resultados  y se comparan con la literatura consultada.
Reporte del paciente
Paciente de 24 años de edad; blanco, masculino, con antecedentes de ser asmático desde la infancia, con crisis aguda 2-3 veces por año. Acude al cuerpo de guardia del Hospital Roberto Rodríguez Fernández refiriendo que hace aproximadamente 48 horas comenzó con una crisis de asma bronquial de poca intensidad por lo cual se administró los broncodilatadores habituales que usa regularmente en estas situaciones. Dice además que en horas de la tarde de ese mismo día, al sentirse mejor, levantó un peso de más o menos 180 libras, lo cual le produjo un fuerte dolor en la región anterior del tórax e intensificación de la falta de aire. Dicho dolor no se alivió con los analgésicos habituales. Al día siguiente, el dolor y la falta de aire se mantenían y los familiares notaron que tenía inflamado la base del cuello y la parte superior del tórax, así como ambas regiones supraclaviculares. Alarmado por esta eventualidad acude para recibir tratamiento médico especializado pues cree tener una complicación de su enfermedad de base. Después de un exhaustivo exámen físico y realizársele los exámenes complementarios habituales se ingresa para completar estudios, realizar una estricta observación y aplicarle un tratamiento adecuado.
Examen físico.
General
:
Se observa un marcado aumento de volumen en ambas regiones laterales del cuello que comprometen las fosas supraclaviculares y llega hasta la porción anterosuperior del tórax. A la palpación se constata crepitación.
Sistema respiratorio:
No se aprecia disnea ni tiraje intercostal. El murmullo vesicular está conservado en ambos campos pulmonares. Se auscultan sibilantes escasos diseminados en ambos hemitórax. Frecuencia respiratoria: 16 x minuto
Sistema cardiovascular:
Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad. No se constatan soplos, ni roces pericárdicos. Tensión arterial en miembro superior izquierdo = 120 70. Pulso radial: 76/ minuto.
Exámenes Complementarios:
Laboratorio: Hemoglobina: 040/l   Glicemia: 4.2 umol /l   Leucocitos: 6 x10
9
/ml
Exámenes radiológicos:
Figura número 1  vista  topograma: las flechas blancas señalan la distribución del aire a nivel de estructuras de partes blandas en el cuello y su extensión al resto de planos musculares torácicos bilaterales. Las flechas negras señalan el decolamiento de los planos mediastinales por la interposición gaseosa. La flecha blanca inferior de contorno negro señala el “signo del diafragma continuo”. La figura número 2 corresponde a un corte tomográfico axial, ventana pulmón. Las flechas señalan el aire rodeando las estructuras mediastinales anteriores y posteriores.
Discusión:
El término Neumomediastino espontáneo se refiere a la ausencia de una etiología reconocida como productora de Neumomediastino secundario, por ejemplo un traumatismo torácico, puede ser un proceder endoscópico esofágico, bronquial o cualquier situación que implique una maniobra de Válsala
(6)(9)(10)
.También es importante reconocer que existen factores predisponentes y factores desencadenantes del proceso y que distintos autores reconocen a uno y a otros como productores en ocasiones y desencadenantes del fenómeno en otros pacientes. De lo cual se deduce que existe cierta controversia en este sentido. Entre los factores que se han señalado como productores del Neumomediastino también se mencionan alteraciones del surfactante y de la elasticidad pulmonar
(11)
.Factores predisponentes: en primer lugar se señala el asma bronquial(66%),seguido del tabaquismo y el consumo de drogas especialmente las que se usan por inhalación como la cocaína que va produciendo hemorragias y daño alveolar difuso
(12)
; la actividad de buceo; los viajes recientes en avión; el ejercicio físico sobre todo el correr largas distancias. Factores desencadenantes: Todos están relacionados con la maniobra de Válsala entre un 40 y un 54% de las veces en que se presenta. Entre estos se mencionan los vómitos, la tos, la actividad física, la presencia de catarro común, un disgusto, el atoramiento y la constipación, la extracción dentaria, la inhalación de cuerpo extraño o del gas helio con el cual se insuflan globos para las fiestas, el barotrauma y las convulsiones
(2)
. Nótese que algún factor se incluye en ambos grupos. En la literatura se describe además la asociación del Neumomediastino con algunas entidades nosológicas que se presentan con escasa frecuencia, a saber: la dermatomiositis, la esclerosis sistémica, la enfermedad pulmonar intersticial, la fibrosis pulmonar idiopática, el síndrome de Marfán y aún con la cetoacidosis diabética
(5)
. Se relaciona además con el embarazo y el trabajo de parto
(13)
.
En todos los casos, la base fisiopatológica  de la enfermedad  está dada por un gradiente de presión entre el alveolo y el intersticio pulmonar. El aire alcanza el mediastino por diferentes mecanismos.
1) Por aumento de la presión intraalveolar que producen la ruptura de alveolos terminales subpleurales, salida del aire al intersticio pulmonar siguiendo las vainas peribroncovasculares hasta alcanzar el mediastino, frecuentemente durante las crisis de tos o broncoespasmo. Este fenómeno es conocido como efecto Macklin por ser este quien lo describió por vez primera en 1944. Este consta de tres pasos, a saber
(1)
:
a) Ruptura de la pared alveolar: de alveolos subpleurales por los factores antes descritos.
b) Enfisema pulmonar intersticial: diseminación del gas extraluminal a través de las vainas broncovasculares (intersticio peribroncovascular) con dirección hacia el hilio pulmonar y el mediastino por un gradiente de presiones.
c) Neumomediastino: Una vez que el gas alcanza el mediastino diseca los planos grasos y puede extenderse a los tejidos blandos del cuello, el retroperitoneo, la pared torácica, el canal raquídeo, etc. Si la presión gaseosa en el mediastino es muy alta puede romperse la pleura parietal y causar un neumotórax.
2) En caso de neumotórax por rotura de la pleura mediastínica, frecuentemente secundario a ventilación mecánica.
3) Por ruptura traquebronquial o esofágica secundario a traumatismo torácico o vómitos o procederes endoscópicos
(3) (5)
.
El diagnóstico positivo de Neumomediastino se basa en los antecedentes, el cuadro clínico y los exámenes complementarios sobre todo los imagenológicos pues los datos de laboratorio no aportan muchos elementos.
Los síntomas son variables. Se menciona una tríada clásica de dolor, disnea y enfisema subcutáneo. El dolor es de tipo pleurítico, pero puede ser opresivo, retroesternal y ocupar un hemitórax o todo el tórax. El enfisema se localiza en la región lateral del cuello, en región superior del tórax, y en una o ambas axilas y cuando aparece es casi seguro el diagnóstico. Otros síntomas están determinados por el paso del aire a distintos niveles. Entre estos últimos tenemos la tos, odinofagia, rinolalia, disfonía, y disfagia entre otros. El examen físico corrobora los síntomas y signos referidos teniendo en cuenta que el Neumomediastino puede coexistir con neumotórax uni o bilateral en un 30%
(1) (8)
.
Los estudios imagenológicos son de vital importancia para confirmar el diagnóstico. La radiografía de tórax convencional es suficiente la mayoría de las veces, y tiene hasta un 90% de positividad
(13)
aunque esta debe complementarse con otra en posición lateral izquierda. Aun así en contadas ocasiones es necesaria un tomografía axial computarizada (TAC) para llegar al diagnóstico. La positividad queda demostrada con la visualización de aire por fuera de las estructuras del mediastino lo que a su vez determina los signos radiológicos característicos de la entidad
(6) (7) (13)
.
Los signos radiológicos que pueden encontrarse  son los siguientes:
En proyección posteroanterior:
– Bandas radio lúcidas y burbujas gaseosas para traqueales, para aorticas y para cardíacas.
.-Signo de la doble pared bronquial por la ubicación del aire en el intersticio que los rodea.
.- Signo del diafragma continuó debido a la acumulación de gas entre el pericardio fibroso, el esternón y el tendón del diafragma.
.- Signo de la “vela tímica” o “alas de ángel” donde el gas eleva y separa la glándula de las demás vísceras mediastinales. Es más evidente en la edad pediátrica.
.-Signo del gas extra pleural donde el aire separa la pleura parietal de la facia endotorácica.
.-Enfisema subcutáneo.
.-Signo de la arteria tubular, el gas se ubica en el intersticio peribroncovascular. También se le llama enfisema pulmonar intersticial.
.- Gas en el ligamento pulmonar.
.- El “efecto Mach” es una ilusión óptica que provoca un efecto retiniano que condiciona la presencia de una banda radiolúcida adyacente al contorno cardiaco pero en este caso no se define ningún otro signo de neumomedistino.
En proyección lateral izquierda.
.- gas por detrás del esternón es el signo más frecuente en esta vista.
.- Signo de la “V de Naclerio” determinado por la ubicación del aire adyacente a la aorta descendente y el hemidiafragma izquierdo.
.-Signo del anillo arterial similar al del  signo de la arteria tubular pero en proyección transversal.
Algunas consideraciones con relación a la tomografía y sus resultados
(7)
:
.- Es la “prueba de oro” por su sensibilidad cercana al 100% pero provoca un  exceso de radiaciones al paciente.
.- Permite diferenciar otras causas de Neumomediastino  como las perforaciones de vísceras huecas.
.- Se basa en los mismos principios que la radiografía convencional, es decir en la demostración de aire extraluminal.
.- según el volumen de aire se pueden encontrar los siguientes signos:
Aplanamiento del contorno anterior del corazón, compresión de la aurícula derecha, desplazamiento superior del corazón que lo separa del diafragma, dilatación de la vena cava inferior, compresión de los vasos mediastinales y desplazamiento de los bronquios principales.
Otros medios diagnósticos.
El ultrasonido no tiene valor diagnóstico demostrado  en el Neumomediastino. En el electrocardiograma solo se detectan algunos cambios electrocardiográficos inespecíficos como disminución del voltaje y cambios en las ondas p.
En el diagnóstico diferencial se debe considerar el neumopericardio. En este caso el aire llega a la arteria pulmonar y la aorta ascendente pero no se extiende al arco aórtico, aunque pueden coexistir .El neumotórax,  en dependencia de su magnitud y localización da un síndrome de interposición gaseosa pulmonar con su propia sintomatología. Un neumatocele paramediastinal ofrece una imagen única de tamaño variable intrapulmonar. Por último tener en cuenta el ya descrito “efecto Mach”.
Con relación al tratamiento, mientras no se convierta en un Neumomediastino a tensión que es muy raro, sólo se indican observación y reposo pues al ser autolimitado debe remitir en 7-12 días siempre y cuando se eviten maniobras de Válsala durante este tiempo. Cuando el Neumomediastino se debe a traumatismos torácicos severos o maniobras de exploración de estructuras torácicas u otras similares como se explicó anteriormente, el tratamiento se dirige a corregir las lesiones resultantes de estos. El pronóstico, por tanto, es favorable la mayor parte de las veces en ausencia de enfermedad pulmonar subyacente, Neumomediastino a tensión o neumotórax concomitante como complicación
(3) (6)
. La recurrencia es muy rara, menos del 5% y se puede producir entre 1-2 años después del primer episodio
(3) (5) (14)
.
Para la planificación, ejecución y redacción final del presente trabajo los autores declaran que no tuvieron limitantes que pudiesen influenciar o interferir en los resultados obtenidos.
Conclusiones
El Neumomediastino es una entidad infrecuente  pero de posible presentación. Es importante determinar su causa para establecer un adecuado tratamiento. Ocurre principalmente en pacientes con factores predisponentes, o en su ausencia pero  coincidiendo con factores desencadenantes. En su manejo es indispensable un alto índice de sospecha para plantearlo como posible diagnóstico en pacientes jóvenes con dolor torácico.
Ver anexo
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