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Radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) en el colangiocarcinoma intrahepático irresecable: a propósito de un caso clínico
Radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) en el colangiocarcinoma intrahepático irresecable: a propósito de un caso clínico
18 abril, 2024
5 abril, 2022
Radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) en el colangiocarcinoma intrahepático irresecable: a propósito de un caso clínico
Autora principal: María Cerrolaza Pascual
Vol. XVII; nº 7; 275
Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) for unresectable Intrahepatic Cholangiocarcinoma: a case report
Fecha de recepción: 28/02/2022
Fecha de aceptación: 01/04/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 7; 275
Autoras:
María Cerrolaza Pascual. Médico Residente. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Victoria Navarro Aznar. Médico Residente. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Blanca García Gimeno. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Sara Giner Ruiz. Médico Residente. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Manuela Lanzuela Valero. Jefa de sección. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
El colangiocarcinoma intrahepático es una neoplasia poco frecuente con una incidencia creciente en lo últimos años.  Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes se diagnostican en un estadio avanzado o presentan una disfunción hepática que contraindica la cirugía, limitando la supervivencia a unos pocos meses. Se han planteado diversas opciones locorregionales  que incluyen la quimioembolización transarterial (TACE), ablación percutánea o por radiofrecuencia, crioablación,  radioembolización y radioterapia. La radioterapia en forma de hipofraccionamiento extremo (SBRT)  permite aumentar el control local tumoral con un perfil de toxicidad bajo, por lo que esta técnica se debe considerar en pacientes no candidatos a cirugía.
Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de colangiocarcinoma intrahepático irresecable tratado mediante SBRT administrándose 45 Gy en 3 fracciones de 15 Gy a días alternos.
Palabras clave: colangiocarcinoma intrahepático, radioterapia, SBRT, SABR, inoperable
Abstract
Intrahepatic cholangiocarcinoma is a rare neoplasm with an increasing incidence in recent years.  Unfortunately, most patients are diagnosed at an advanced stage or have underlying liver dysfunction in which surgery is not indicated limiting survival to a few months. A variety of locoregional options have been proposed including transarterial chemoembolization (TACE), percutaneous or radiofrequency ablation, cryoablation, radioembolization and radiotherapy. Radiation therapy in the form of extreme hypofractionation (SBRT) allows increased local tumor control with a low toxicity profile, so this technique should be considered in patients who are not candidates for surgery.
We present the case of a patient diagnosed with unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma treated by SBRT administered 45 Gy in 3 fractions of 15 Gy every other day.
Keywords: intrahepatic cholangiocarcinoma, radiotherapy, SBRT, SABR, inoperable
Introducción
El colangiocarcinoma (CCA) representa el 3% de todos los cánceres gastrointestinales y es el segundo tumor hepático primario más frecuente después del carcinoma hepatocelular.
El CCA es una neoplasia epitelial que se origina en las células epiteliales de los conductos biliares. El colangiocarcinoma (CCA) se clasifica anatómicamente en tres grupos: CCA intrahepático (iCCA), que surge de la periferia de los conductos biliares de segundo orden; CCA perihiliar (pCCA), localizado en el conducto hepático derecho, izquierdo, y/o en su unión; y CCA distal (dCCA), que afecta al conducto biliar común. Los dos últimos subtipos se agrupaban como CCA extrahepáticos en el pasado, pero ahora se consideran entidades independientes.
El CCA ha mostrado en los últimos años un aumento de la incidencia junto con una disminución de la edad de presentación. Algunos de los factores de riesgo asociados al desarrollo del colangiocarcinoma son la colangitis primaria esclerosante o parasitaria (Clonorchis sinesis, Opisthorchis viverinni), los carcinógenos químicos, las infecciones crónicas por los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC) o la hepatolitiasis. [1,2]
Las decisiones de tratamiento para las neoplasias hepáticas primarias son complejas y exigen un enfoque multidisciplinar. El tratamiento de elección es la cirugía mediante resección o trasplante hepático ortotópico. Sin embargo, tan solo el 30% de los pacientes son candidatos óptimos al tratamiento quirúrgico en el momento del diagnóstico debido a su situación clínica, la extensión local del tumor, la capacidad funcional hepática o la presencia de metástasis a distancia.
Debido a la falta de síntomas específicos, el colangiocarcinoma intrahepático (CCI) se suele diagnosticar en fases avanzadas y la supervivencia relativa a 5 años se encuentra entre el 2% y el 15%.  [3]
Las opciones terapéuticas alternativas a la cirugía incluyen técnicas como la ablación por microondas  o por radiofrecuencia, la quimioembolización transarterial (TACE), la radioembolización, las terapias sistémicas y la radioterapia externa (EBRT). [4-6]
Inicialmente, la irradiación hepática se utilizó con cautela debido a que la intolerancia del hígado sano a la radiación impedía alcanzar dosis tumoricidas pudiendo provocar enfermedad hepática inducida por radiación: hepatomegalia con o sin ictericia, ascitis y elevación de las enzimas hepáticas. En la última década, las mejoras tecnológicas en la precisión de la administración de la radiación  y la compensación del movimiento respiratorio han permitido la aplicación de la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT). La SBRT se caracteriza por administrar dosis de radiación ablativa depositando una dosis mínima en los órganos de riesgo circundantes especialmente hígado sano e intestino por lo que se postula como una buena opción terapéutica no invasiva para pacientes con neoplasias malignas hepáticas primarias no resecables. [7-9]
A continuación se presenta el caso de un paciente con diagnóstico de colangiocarcinoma intrahepático irresecable tratado mediante SBRT en nuestro centro.
Caso clínico
Se trata de un paciente varón de 82 años sin alergias medicamentosas conocidas con antecedentes médicos de EPOC, fibrosis pulmonar, fibrilación auricular y hemorragia subaracnoidea en 2009.
Acude a urgencias por cuadro de gastritis en donde se observa por ecografía una masa hepática por lo que ingresa para estudio, realizando las siguientes pruebas:
TC abdomino-pélvica:
se observan varias lesiones focales en confluencia de segmentos V y VI, lesión de 30 x 21 mm, de márgenes mal definidos. Realza precozmente en fase arterial de forma irregular, con persistencia del contraste en fase portal y lavado en fase tardía, donde se intuye una cápsula parcial con realce vascular. Dado el comportamiento sugiere como primera posibilidad hepatocarcinoma.
RNM abdominal
:
En la unión de segmentos V y VI se reconoce una lesión de 24 mm, que tiene una señal heterogénea, con realce precoz y lavado en fases tardías, persistiendo una cápsula hipercaptante en fases tardías. Por imagen presenta signos de agresividad, a correlacionar en el contexto clínico hepatocarcinoma o metástasis.  (Figura 1)
Análisis
:
AFP normal
Elastografía hepática:
Elasticidad hepática 17.2 KPa (> 14 Kpa son altamente sugestivos de cirrosis hepática (= F4) en la escala METAVIR) Child-Pugh A5.
Espirometría:
FVC 2.25 (73%), FEV1: 1.88 (83%).
Biopsia: Parénquima hepático infiltrado por Adenocarcinoma, morfológica e inmunohistoquímicamente concordante con origen en via biliar (Colangiocarcinoma intrahepático). – Perfil IHQ: Positivo para CK7 y focal y débilmente para CK20 y CDX2.  Negativo para Hepatocito, Glipican3 y TTF1.
Con diagnóstico definitivo de colangiocarcinoma intrahepático en segmentos V-VI con AFP normal, sobre cirrosisis hepática con clasificación Child-Pugh A5 se presenta en comité de tumores hepáticos para valoración de opciones terapéuticas.
Dadas la comorbilidad respiratoria y la localización de la lesión, no se considera candidato para hepatectomía derecha, asimismo se desestima realización de ablación por radiofrecuencia debido a su localización. Se decide tratamiento mediante SBRT previa colocación de fiduciales.
Se realizaron 3 tomografías computarizadas (TC) de planificación en decúbito supino con control respiratorio mediante compresor abdominal y se reconstruyeron las imágenes con cortes cada 2 mm. Se definió el GTV (gross tumor volumen) en cada uno de los TC. Se generó el ITV (internal target volume) teniendo en cuenta los movimientos de desplazamiento respiratorios (suma de GTVs). El volumen del CTV (clinical target volumen) fue coincidente el ITV. Se amplió de forma uniforme 0.5 cm a CTV para definir el planning target volumen (PTV).
Las restricciones de dosis a los órganos de riesgo siguiendo las recomendaciones de la ASTRO [10] fueron las siguientes: hígado sano (Child Pug A) : dosis media menor a 10-12 Gy ; riñón : ≥ 200 cm3 reciba menos de 17,5Gy ; médula espinal : dosis máxima de 20Gy, conducto biliar central : D0.03cc < 3570cGy ; estómago y duodeno : D0.03 cc <2200 cGy, D10 cc < 1650 cGy ; intestino delgado : D0.03 cc < 2500 cGy, D5cc < 1800 cGy ; intestino grueso : D0.03 cc < 2800 cGy, D20 cc < 2400 cGy.
Se realizó un conebeam computed tomography (CBCT) antes de cada fracción de tratamiento mediante acelerador lineal de electrones VERSA ELEKTA con energía de 6MV a una dosis total de 45 Gy (3 fracciones de 15Gy a días alternos) presentando toxicidad gastrointestinal G1 de tipo dolor abdominal leve al final del mismo (Figuras 2)
En el TAC de reevaluación a los 3 meses: Persiste lesión hipervascular en confluencia de segmentos V-VI, de 16 x 20 mm, con marcador metálico adyacente, compatible con persistencia de masa tumoral. Quistes biliares simples. No se aprecian lesiones de nueva aparición. Sistema biliar, páncreas, bazo, suprarrenales y riñones normales. Ascitis escasa, de predominio perihepático, periesplénico y en flanco derecho. No se observan adenopatías abdominales ni retroperitoneales. Espondilosis L5-S1.
Discusión
El desarrollo de la SBRT ha cambiado las indicaciones de la radioterapia hepática  permitiéndonos administrar de forma segura altas dosis de radiación en pacientes no candidatos a tratamientos quirúrgicos. [11-14]
Actualmente las guías de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) recomiendan la radioterapia adyuvante en pacientes con CCA intervenido con márgenes de resección o ganglios positivos, y de forma radical en casos seleccionados de CCA localmente avanzado no resecable. 7-18
Mahadevan et al. [15] evaluaron retrospectivamente la eficacia de la SBRT en los colangiocarcinomas. observando tasas de control local a 1 y 4 años del 88% y el 79% con una mediana de supervivencia libre de progresión de 10 meses y una mediana de supervivencia global de 17 meses. El tratamiento fue bien tolerado, con 4 efectos adversos de grado 3 (12%), sin observarse toxicidades de grado 4 o 5.
Shen et al. publicaron los resultados de un análisis prospectivo de 28 pacientes con
c
olangiocarcinoma intrahepático localmente avanzado. Todos los pacientes fueron sometidos a SBRT (dosis media de 45 Gy). La mediana de la SG y la SLP fue de 15 y 11 meses, respectivamente. Weiner et al. publicaron los resultados de un ensayo de fase I/II sobre SBRT (mediana de dosis 55Gy) en pacientes con CHC irresecable o CPI. La mediana de supervivencia global de 13,2 meses. El 65,4% mostraron toxicidad aguda de grado ≥3. [16]
Jung et al. analizaron a 58 pacientes con colangiocarcinoma primario o recurrente intrahepático la mediana de la supervivencia global fue de 10 meses. [17]
Sebastian et al. analizaron retrospectivamente a 141 pacientes con colangiocarcinoma intrahepático no metastásico inoperable tratados con SBRT (27 pacientes), embolización transarterial (60 pacientes), o quimioradioterapia (CRT) (54 pacientes). La mediana de la supervivencia global fue de 48 meses en el grupo de SBRT, y de 20 y 14 meses, en los grupos de TACE y CRT respectivamente. En el análisis multivariante, la SBRT se correlacionó con una mayor SG en comparación con la CRT (P<0,0001) y la TACE (P<0,019). [18]
Se está investigando actualmente en un ensayo aleatorio de fase II (ABC07(ISRCTN10639376) la adición de la SBRT a la quimioterapia sistémica en los cánceres del tracto biliar localmente avanzados. Otro estudio de fase I/II (NCT04068194) se encuentra evaluando la combinación radioterapia hipofraccionada con M3814 y avelumab en pacientes con tumores sólidos avanzados/metastásicos y malignos hepatobiliares, incluyendo los colangiocarcinomas.
En la última década, la investigación genética de los subtipos de colangiocarcinoma ha evolucionado y se han identificado dianas moleculares prometedoras. La radiación ionizante, especialmente la SBRT, además de la citotoxicidad, ha demostrado inducir efectos inmunomoduladores que provocan la activación de la respuesta específica de las células T sobre el tumor. Por lo tanto, la SBRT podría ser especialmente atractiva junto con las combinaciones con inhibidores de puntos de control. [19]
La SBRT es un tratamiento no invasivo y debe considerarse para el tratamiento de neoplasias hepáticas primarias no resecables.
Ver anexo
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