ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Fumador de 3 cigarros al día. Insuficiencia mitral grave secundaria a rotura de cuerda pendiente de intervención quirúrgica. Valoración preanestésica realizada, con última ecocardiografía transtorácica (ETT), ecocardiografía transesofágica (ETT) y coronariografía prequirúrgica sin lesiones epicárdicas el mes previo del episodio. Intervenido de hernia inguinal. Sin tratamiento crónico.

Enfermedad actual
Varón de 50 años traído a urgencias hospitalarias por SAMU tras parada cardiorrespiratoria recuperada. El paciente presenta en reposo mientras veía la televisión episodio de pérdida de consciencia sin síntomas previos, momento en el que su familiar llama al 112 e inicia maniobras de reanimación cardiopulmonar básica (RCP). A la llegada del SAMU, objetivan parada cardiorrespiratoria e inician maniobras de RCP avanzada (mascarilla laríngea + ventilación mecánica), observándose como primer ritmo fibrilación ventricular (FV), por lo que se administran 5 descargas, 450 mg de amiodarona y 3 mg de adrenalina, recuperando el ritmo sinusal. A su llegada a urgencias, se sustituye mascarilla laríngea por tubo endotraqueal. El paciente se encuentra sedoanalgesiado y bien adaptado a la ventilación mecánica, estable hemodinámicamente sin fármacos vasopresores ni inotropos.

Exploración física
Constantes: tensión arterial (TA) 127/91 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 93 lpm, saturación de oxígeno 96% (VMI con FIO2 100%). Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos regulares, soplo sistólico predominante en BEI.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, crepitantes en bases. Abdomen: blando y depresible, no gesto de dolor a la palpación. No masas ni megalias. No edemas ni signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores. Pulsos presentes, bilaterales y simétricos Neurológico: no emite sonidos, no responde al dolor, pupilas medias fotorreactivas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (ECG) a su llegada al box de críticos: ritmo sinusal a 100 lpm, extrasístoles ventriculares aisladas, PR 160ms. QRS estrecho con eje normal, sin alteraciones de la repolarización. ECG durante la monitorización: ritmo sinusal a 100 lpm, PR normal, extrasistolia ventricular politópica frecuente, QRS estrecho con eje normal, signos de HVI, sin alteraciones de la repolarización significativas. Analítica sanguínea a su llegada al box de críticos: hemoglobina 17 g/dl, VCM 96.3 fl. Leucocitos 18100 (Ne 13300, Li 3800). PLT 235.000. Dímero D 11538 μg/ml. IQ 100%. Na+ 137mmEq/l, K 4mmEq/l, Ur 36 mg/dl, creatinina 1,15 mg/dl, calcio 8,8 mg/dl, proteínas 6,6 g/dl, PCR 0,1 mg/dl, GPT 186 U/l, amilasa 173 U/l. Gasometría arterial a la llegada (FiO2 50%): pH 7,16, pCO2 58 mmHg, pO2 113 mmHg, HCO3 20,7 mEq/l, Sat O2 98,8%, lactato 5,6 mmol/l. Gasometría arterial una hora tras llegada: pH 7,24, pCO2 50 mmHg, pO2 131 mmHg, HCO3 21,4 mEq/l, Sat O2 99,3%, lactato 3 mmol/l. PCR SARS COV 2 a la llegada: negativa. Tomografía computarizada (TC) cerebral: tamaño del sistema ventricular dentro de la normalidad, sin dilatación significativa de surcos, no identificando colecciones hemáticas intracraneales, lesiones ocupantes de espacio, trazos de fractura ni alteraciones que sugieran la presencia de zonas de isquemia aguda. Elementos de línea media centrados. TC pulmonar: se observan condensaciones bibasales por probable aspiración durante intubación orotraqueal (IOT). Mínimas fracturas no desplazadas de 4 y 5a arcos costales anteriores derechos. Estomago distendido. Radiografía de tórax: estudio portátil poco inspirado, signos de redistribución vascular sin apreciar infiltrados ni derrame pleural. ETT y ETE: válvula mitral con eversión del velo posterior en P2 (flail) por rotura de cuerda. Se aprecian dos chorros divergentes de regurgitación globalmente de grado grave (ORE por PISA 0,5 cm2, vena contracta 6-7 mm, volumen regurgitante 96 ml). Ventrículo izquierdo (VI) de diámetros y volúmenes muy aumentados con función sistólica levemente deprimida (FEVI 45-50%). Ausencia de otras valvulopatías significativas. Aurícula izquierda muy dilatada. Ventrículo derecho de diámetros normales y función sistólica conservada en límites. Sin signos de hipertensión pulmonar (PAPS 30-35 mmHg.). Vena cava inferior no dilatada.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
El paciente es trasladado a la unidad coronaria (UCO). Se realizó TC cerebral y pulmonar para descartar accidente cerebrovascular (ACV), tromboembolia pulmonar (TEP) o síndrome aórtico agudo. Dados los hallazgos en el TC se inició antibioterapia empírica. A las pocas horas es extubado, con buena evolución clínica y permaneciendo estable a nivel hemodinámico y respiratorio. No se identifica afectación neurológica como secuela de la parada. En la radiografía de tórax de control se observa desaparición de los infiltrados alveolares. A los 10 días es intervenido por el equipo de cirugía cardíaca para reparación de válvula mitral, colocándose anillo mitral y 4 neocuerdas. Durante la cirugía se observó prolapso amplio de P2, ruptura de cuerdas y hendidura entre P1-P2. Se realizó ETE posoperatoria en la que se constató ausencia de insuficiencia mitral (IM) residual tras la reparación. Tras la intervención permaneció en la UCO, presentando varios episodios de fibrilación auricular (FA) que le condujeron a la inestabilidad hemodinámica y que se controlaron mediante cardioversión eléctrica (CVE) y perfusión de amiodarona intravenosa. Tras alcanzar la estabilidad, se implantó un desfibrilador automático implantable (DAI) monocameral en prevención secundaria. Posteriormente el paciente pudo ser dado de alta. Ha seguido revisiones en la consulta, manteniéndose en clase funcional I de la NYHA y sin nuevos eventos arrítmicos.

DIAGNÓSTICO
Prolapso valvular mitral maligno (complicado con PCR recuperada).
Insuficiencia mitral grave por prolapso de P2 por rotura de cuerda, reparada quirúrgicamente.