RESUMEN
: El hemoperitoneo supone la presencia de una hemorragia intraabdominal. Puede ser una de las complicaciones de la gestación extrauterina como consecuencia de la rotura del espacio que comprende esta implantación embrionaria ectópica con aparición de sangre libre en la cavidad peritoneal. Mediante la presentación de este caso clínico se pretende demostrar la importancia del diagnóstico precoz de esta gestación para evitar complicaciones. Finalmente se elabora el plan de cuidados de enfermería.
Palabras clave:
hemoperitoneo, embarazo ectópico, diagnóstico precoz
Summary
: Hemoperitoneum is the presence of intra-abdominal hemorrhage. It can be one of the complications of extrauterine pregnancy as a consequence of the rupture of the space that comprises this ectopic embryonic implantation with the appearance of free flowing blood in the peritoneal cavity. The presentation of this clinical case aims at demonstrating the importance of early diagnosis of this pregnancy to avoid complications. A nursing care plan will eventually be designed.
Keywords:
hemoperitoneum, extrauterine pregnancy, early diagnostic
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCION
El hemoperitoneo supone la presencia de una hemorragia intraabdominal. Su etiología puede relacionarse con diversos acontecimientos traumáticos previos, urgencias ginecológicas, procesos oncológicos de vísceras abdominales, alteraciones de la coagulación o incluso tratarse de un cuadro espontáneo idiopático en muchas ocasiones relacionado con la presencia de aneurismas congénitos previos.
El embarazo ectópico se define por la implantación del blastocisto fuera del endometrio uterino después de la fecundación. La mayoría de estos embarazos se localizan a nivel tubárico (95-98%), cervical, ovárico, en ligamento ancho o en cualquier lugar de la cavidad peritoneal.
Una de las complicaciones de la gestación extrauterina es la aparición de hemoperitoneo que se produce por la rotura del espacio que comprende esta implantación con aparición de sangre libre en la cavidad peritoneal. Supone una causa frecuente de morbimortalidad en pacientes sanas fértiles. Su diagnóstico precoz resulta esencial para prevenir una hemorragia grave, causante del 90% de las muertes maternas, asociada a la ectopia. Además produce una disminución del índice de fertilidad en las mujeres afectadas. Se estima que el padecimiento de un embarazo ectópico conlleva un máximo del 50% de tener hijos vivos en el futuro y un riesgo superior al 10% de presentar nuevos embarazos ectópicos.(1)
CASO CLINICO
Anamnesis:
Mujer de 36 años que acude al servicio de urgencias por mareo y dolor abdominal de inicio súbito y espontáneo. Es portadora de un dispositivo intrauterino desde hace 2 años. Niega la toma de fármacos anticoagulantes, antiinflamatorios ni agentes hemorreológicos. La paciente no presenta antecedentes previos de interés
Define clínica de 6 horas de evolución que empeora progresivamente.
Exploración física
:
Se determina una hipotensión con cifras de TA 86/48. La frecuencia cardíaca y respiratoria están en límites normales. La paciente se encuentra afebril. Niega además cualquier sintomatología de tipo digestivo como náuseas, vómitos o diarrea.
No se observan signos de hemorragia ni sangrado activo externo en ningún órgano revisado durante la exploración.
En la exploración abdominal se objetivan distensión abdominal y signos de irritación peritoneal con dolor abdominal difuso que se incrementa a la palpación de saco de Douglas. También presenta signos de defensa abdominal y rebote positivo. Por su parte, en la auscultación abdominal se observa que el peristaltismo intestinal está disminuido.
Exploraciones complementarias:
Se realiza analítica de sangre donde se determina una hemoglobina de 9,6 g/dL y hematocrito de 33,8% como únicos hallazgos alterados.
La prueba inmunológica de embarazo y los niveles de gonadotropina coriónica humana confirman la presencia de embarazo desconocido previamente.
Se procede a solicitar ecografía abdominal que determina el sangrado peritoneal y confirma la presencia de un embarazo ectópico.
Tratamiento
:
Se aplica una laparoscopia con evacuación de 1500 ml de sangre peritoneal, extracción de embrión y restos endometriales. Posteriormente se hace un lavado exhaustivo de la cavidad peritoneal y se coloca un drenaje en la cavidad abdominal.
Con la paciente estabilizada y el cuadro agudo resuelto se confirma el estado óptimo del resto de vísceras y vasos abdominales.
Finalmente se precede a transfundir dos concentrados de hematíes con mejoría en el control analítico posterior.
La paciente presenta una evolución satisfactoria en las revisiones programadas con posterioridad.
DISCUSION
El embarazo extrauterino debe incluirse en el diagnóstico diferencial precoz del dolor abdominal en mujeres en edad fértil. De esta forma se evitará una evolución con complicaciones asociadas como el hemoperitoneo que supone hasta el 90% de las muertes maternas asociadas a la ectopia y una disminución del índice de fertilidad de las mujeres afectadas.
En los países desarrollados, la mortalidad asociada al embarazo extrauterino ha disminuido de forma global, pero continúa siendo la primera causa de muerte en el primer trimestre de la gestación, representando el 10% de la mortalidad materna total.(1)
Para ello resulta de interés conocer el estado menstrual de la paciente y sus posibilidades de gestación.  El empleo de métodos anticonceptivos con bajas probabilidades de embarazo dificulta un diagnóstico inicial. Sin embargo, debemos recordar que a pesar de la alta efectividad anticonceptiva del DIU que supera hasta el 98%, en ocasiones puede producirse la gestación. Se deben reconocer esas situaciones a la mayor brevedad, pues con independencia de la viabilidad del embarazo y del deseo o no de la mujer de continuar con la gestación, se recomienda la extracción del DIU por su relación con un mayor número de abortos en ocasiones sépticos, corioamnionitis y parto prematuro al establecer una comparativa con el desarrollo de embarazos en mujeres no portadoras de DIU (2). Excepcionalmente se procedería a mantener el dispositivo si la agresión que supondría la extracción del mismo mediante instrumentación o histeroscopia supone mayor riesgo que el asociado al embarazo y parto prematuro de la gestación portando el DIU.
La presencia de una sintomatología inespecífica sin antecedentes previos que hagan sospechar la aparición de un hemoperitoneo hacen fundamental el empleo de técnicas diagnósticas de imagen. Entre ellas destaca la utilidad  de la ecografía y tomografía computarizada. Por su parte será fundamental la aplicación de laparoscopia  con fines tanto diagnósticos como terapéuticos.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Valoración según Virginia Henderson de las 14 Necesidades Humanas Básicas:
Necesidad de Oxigenación
. La paciente mantiene una buena saturación de oxígeno a pesar de que presenta cierta distensión abdominal que dificulta la ventilación.
Necesidad de comer y beber de forma adecuada
: Se le prefunden líquidos a través de vía periférica y mantiene dieta absoluta por la intervención quirúrgica y postoperatorio, reintroduciendo la dieta posteriormente con buena tolerancia de la misma.
Necesidad de eliminación
: Tras la intervención mantiene diuresis espontánea.
Necesidad de actividad y ejercicio
: Nuestra paciente permanece en cama durante toda la estancia en el centro hospitalario.
Necesidad de sueño y reposo
: Presenta dificultad para conciliar el sueño por el dolor.
Necesidad de vestirse y elegir las ropas adecuadas
. Durante su estancia en nuestra unidad la paciente utiliza la ropa que se le indica y al alta tiene plena capacidad para elegir la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales
: No se objetivan alteraciones.
Necesidad de mantener la piel limpia
: Durante el postoperatorio inmediato se realiza la higiene en la cama de forma dependiente pero pronto la paciente retoma la autonomía pudiendo asearse ella misma haciendo uso de la ducha.
Necesidad de evitar los peligros del entorno y evitar lesionar a otro
. Para la seguridad de la paciente valoraremos los signos de alarma que ésta pueda presentar, ya que su identificación temprana puede ser primordial para una atención eficaz. Cuidaremos de su necesidad de seguridad, previniendo las infecciones, con el uso adecuado de mascarilla, lavado de manos, medidas rigurosas de asepsia ya que debido a su situación es más vulnerable a las mismas. La enfermera tendrá especial cuidado en las actuaciones e intervenciones que se vayan a realizar, y ejecutarlas con la máxima garantía de seguridad, para que estas no supongan un riesgo añadido para la paciente.
Necesidad
de comunicarse con los demás, expresar sus emociones, necesidades, miedos y opiniones
. Necesidad sin alteraciones.
Necesidad de ejercer el culto de acuerdo con sus creencias
. Necesidad no valorada.
Necesidad de trabajar
: La paciente trabaja habitualmente pero se encuentra temporalmente en estado de baja laboral por la estancia hospitalaria y el reposo que precisa.
Necesidad de recreo y ocio
. Necesidad no valorada.
Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que le conduzca a un desarrollo normal de la salud y al uso de los recursos de Salud disponibles
. La paciente comprende bien lo que le ha pasado y no presenta dificultades para realizar los cuidados que se le indican alta.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Finalmente se identifican los principales Diagnósticos de Enfermería  presentes en la paciente (3):
NANDA: 00029 Disminución del gasto cardíaco R/C hemorragia abdominal
: La
Disminución del gasto cardíaco
es el estado en que la cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
Criterios de resultados NOC
Perfusión tisular periférica.
Perfusión tisular: órganos abdominales.
Estado de los signos vitales.
Efectividad de la bomba cardíaca.
Estado circulatorio.
Estado circulatorio.
Intervenciones de Enfermería NIC
Cuidados cardíacos.
Actividades:
– Controlar presión arterial, frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco y frecuencia      respiratoria, cada 15-60 min.
– Evaluar tonos cardíacos apagados.
– Valorar exhaustivamente la circulación periférica.
– Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera y que el paciente y la familia sepan que se les responderá inmediatamente.
– Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.
– Controlar el estado neurológico.
– Obtener ECG de 12 derivaciones, si correspondiese.
– Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes.
– Mantener un ambiente inductor al descanso y a la curación.
– Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia.
– Administrar oxígeno según prescripción para aumentar la oxigenación de los tejidos durante el estado de bajo gasto cardíaco.
Manejo del shock cardíaco.
Regulación hemodinámica.
Cuidados circulatorios.
Monitorización de los signos vitales.
Terapia intravenosa.
NANDA: 00013 Dolor agudo
: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad de leve a grave, con un final previsible y una duración menor de 6 meses.
Criterios de Resultados NOC
Control del dolor.
• Dolor: efectos nocivos.
• Nivel de comodidad.
• Nivel de dolor.
Intervenciones de Enfermería NIC
Manejo de la medicación.
• Apoyo emocional.
• Manejo del dolor.
Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,      aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
– Instruir al paciente para que interrumpa la actividad y permanezca encamado o en una silla.
– Observar otros signos y síntomas como diaforesis, dificultad respiratoria, postura antiálgica, cambios en el nivel de conciencia.
– Medir PA, FR, FC cada 5 minutos hasta que ceda el dolor y después cada 2-4 horas.
– Realizar ECG. – Vigilancia continua buscando el alivio del dolor.
– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
– Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
– Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia
Administración de analgésicos.
Actividades:
– Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
– Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
– Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
– Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
– Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución.
– Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
– Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
– Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalos con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.
– Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.
Asistencia en la analgesia controlada por el paciente.
Sedación consciente.
BIBLIOGRAFIA
1-V.J. Ovejero Gómez, M.V. Bermúdez García, A. Pérez Martín, J. García Rodríguez.  Hemoperitoneo masivo asociado a embarazo ectópico: revisión de su diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Revista semergen. Vol. 37. Núm. 9. Pág. 514-518. Noviembre 2011. Disponible en https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-hemoperitoneo-masivo-asociado-embarazo-ectopico-S1138359311002255
2- M.M. García Gallardo, A. Rodríguez Molina, T. Díaz Antonio, M. González Fernández, V. Romero Laguna. Hemoperitoneo como signo de presentación de un embarazo ectópico roto. Sociedad española de Radiología de Urgencias. Disponible en http://serau.org/2017/05/hemoperitoneo-como-signo-de-presentacin-de-un-embarazo-ectpico-roto/
3- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y Clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier 2015-2017
Categorías
Enfermería
,
Ginecología y Obstetricia
Etiquetas
caso clínico
,
casos clínicos de Enfermería
,
diagnóstico precoz
,
embarazo
,
embarazo ectópico
,
embarazo extrauterino
,
enfermería
,
hemoperitoneo
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