Paciente de 85 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, infarto agudo de miocardio con aneurisma ventricular residual, accidentes isquémicos transitorios cerebrales, hiperplasia benigna de próstata y quistes renales con función renal normal. No hábitos tóxicos. En tratamiento con Lopresor®, Adiro® y Urolosin®. No intervenciones quirúrgicas previas.
Acudió a la consulta de alta resolución de Aparato Digestivo por cuadro de 15 días de evolución consistente en episodios de dolor abdominal periumbilical, tipo cólico, no irradiado, vómitos alimentarios ocasionales e hiporexia. No presentaba fiebre ni alteración del ritmo intestinal. Se realizó analítica en la que destacaba: glucosa 119 mg/dl, urea 22 mg/dl, creatinina 1,14 mg/dl, sodio 142 mmol/l, potasio 4,3 mmol/l, hemoglobina 13,2 g/dl, hematocrito 41,2%, volumen corpuscular medio 93, 8 fl, leucocitos 13,42 x 103/µl, 85,7% neutrófilos, 149 x 103/µl plaquetas, tiempo de protrombina 73%. En la gastroscopia presentó una hernia de hiato con mucosa preservada, así como áreas de metaplaisa intestinal en estómago con erosiones superficiales y test de ureasa negativo, y en la ecografía abdominal no se observaron hallazgos significativos. Posteriormente y ante el aumento de los síntomas que se acompañaron de febrícula se decidió el ingreso del paciente. Se realizaron colonoscopia, en la que se exploraron hasta 3-4 cm de íleon terminal sin lograr progresar más por estenosis y tomografía computerizada donde se observó estenosis de íleon de 18 cm de longitud.
Tras la realización del TC el paciente comenzó con signos de irritación peritoneal y distensión en la exploración abdominal, motivo por el cual, tras la valoración por el servicio de cirugía, se decidió realizar intervención quirúrgica urgente. Se realizó una resección de íleon y apendicectomía. La pieza de resección intestinal mostró un segmento estenosado, con paredes engrosadas de consistencia firme, que medía 8 cm en el eje longitudinal y que coincidía, tras su apertura, con un área de extensa ulceración mucosa con diversas formaciones seudopoliposas en su interior.
La anatomía patológica mostró áreas de mucosa preservada, con marcados cambios inflamatorios, fundamentalmente distorsión criptal, con discreta pérdida de mucosecreción del epitelio, linfangiectasia superficial e infiltrado linfoplasmocítico de la lámina propia, acompañado de abundantes eosinófilos y neutrófilos, que se extiende transmuralmente, sobre todo en las zonas ulceradas.
En los focos ulcerados, se observaba un tejido de granulación florido y focalmente reepitelizado, donde se observaron ocasionales células grandes, especialmente fibroblastos y células endoteliales, con citoplasma granular, y núcleo de gran tamaño con inclusiones eosinofílicas rodeadas por un halo blanco en su interior. Se demostró mediante técnicas inmunohistoquímicas la presencia de infección por citomegalovirus en dichas células.
Tras la cirugía el paciente evolucionó favorablemente sin tratamiento antiviral y fue dado de alta, manteniéndose en la actualidad asintomático y sin tratamiento específico.