Una mujer de 28 años de edad, con malestar general, fiebre, dificultad respiratoria y deterioro en su estado general fue ingresada en nuestra UCI de cirugía cardiovascular. Su historial médico anotaba el antecedente de fiebre y cardiopatía reumática, causantes de una grave disfunción mitro-aórtica. Un mes antes se le había sometido a una AC y reemplazo aórtico y mitral. No presentó incidentes en el perioperatorio ni post-operatorio. Negaba haber recibido procedimientos dentales, diagnósticos o terapéuticos, que constituyeran riesgo para desarrollar una EI.
En su evaluación clínica inicial, su temperatura era de 38,6°C, pulso 112 latidos/min, frecuencia respiratoria 28/ min, y presión arterial 100/50 mmHg. La saturación de oxígeno era 78% respirando aire ambiental. Su estado mental era confuso. La evaluación cardiovascular reveló ingurgitación de las venas yugulares, los ruidos protésicos y soplos aórtico y mitral en intensidad de 3/6. El examen del aparato respiratorio evidenció disminución del murmullo respiratorio en ambas bases y campos medios pulmonares. Había además, edema en las extremidades inferiores.
Los principales hallazgos de laboratorio eran: hemoglobina 8,9 g/dL, recuento de leucocitos 39,200/mm3, PCR 42 mg/dL, creatininemia 5 mg/dL. Un ETT de emergencia comprobó la dehiscencia de la válvula aórtica. Se planteó un shock séptico complicado con una EI iniciándose tratamiento con inótropos y antbioterapia empírica con meropenem (500 mg cada 24 h) and vancomicina (1 g cada 4 días). Dos hemocultivos detectaron la presencia de P. aeruginosa; entonces se suspendió vancomicina y se adicionó amikacina. Apenas la condición hemodinámica del paciente lo permitió, se efectuó un reemplazo valvular aórtico, el día 5 desde su ingreso. Los hemocultivos obtenidos tras la operación fueron negativos. El examen patológico de la válvula protésica dio hallazgos compatibles con una EI. El cultivo de esta pieza fue negativo. Al día 9 post-operatorio, los gases arteriales se deterioraron en forma brusca y el paciente falleció en pocas horas, pese a las intervenciones médicas efectuadas.
Revisión del control de infecciones
El TIB investigó los registros médicos del programa de control de infecciones relativas a las AC. Esta auditoría constató la ausencia de un programas o políticas escritas para el control de infecciones, la inexistencia de un Comité de Control de Infecciones conformado por enfermeras y médicos calificados en el tema, como tampoco la existencia de protocolos para los procedimientos de esterilización y desinfección. Esto, contraviniendo la normativa que en Turquía, todos los hospitales públicos como privados debieran elaborar e implementar activamente un programa de control de infecciones.
El TIB revisó también las AC y detectó que los catéteres de un uso eran descartados después de ser usados una vez pero, que la bomba desechable de inyección del medio de contraste durante la AC no era cambiada tras cada procedimiento en forma regular. Las guías para el control de infecciones secundarias a cateterismo cardiaco recomiendan el uso por una sola vez de los catéteres desechables o limitan la re-utilización de equipos, e incluyen el cambio de todos los receptáculos para los medios de contraste y soluciones empleadas para flush en cada AC.
Finalmente, el TIB recolectó 36 muestras de vigilancia durante la inspección a la sala de AC. Diez y siete de ellas fueron extraídas de varios líquidos de soluciones yodadas, jabón líquido, desinfectantes con base alcohólicas y soluciones de heparina; tres de agua destilada en botellas de humidificador de O2; cinco de las soluciones radio-opacas y una de solución alcohólica. Las 19 muestras restantes fueron obtenidas de diversas superficies. Una sola muestra ambiental, la solución de medio radio-opaco obtenida de la bomba inyectora de la angiografía, arrojó el resultado positivo de P. aeruginosa. Todas la demás muestras medioambientales fueron negativas. El aislado procedente de los pacientes tenía el mismo fenotipo (perfil de susceptibilidad in vitro) que P. aeruginosa recuperada de la solución del medio radio-opaco. Estos aislados eran sensibles a todos los anti-pseudomónicos (ceftazidima, piperacilina, amikacina, tobramicina, piperacilina/tazobactam, gentamicina, ciprofloxacina, cefepime, imipenem y meropenem).
Seguimiento de la vigilancia y resolución
La unidad de AC de esta institución particular fue clausurada por el DS-A debido a las deficiencias regulatorias descubiertas por el TIB. El DS-A declaró que el centro médico, de acuerdo a la National Infection Control and Prevention Regulation, debiera: instituir actividades para el control de infecciones y manejo de riesgos en el control de infecciones tan pronto como fuera posible; proceder a una limpieza medioambiental, desinfección y esterilización del instrumental; instaurar una enfermera y un médico encargados del control de infecciones; entrenar al personal, y establecer por escrito políticas para el control de microorganismos nosocomiales.
Se estableció un programa de control de infecciones activamente en este centro médico en el plazo de un mes. El DS-A revisó el programa de control de infecciones y recolectó las mismas muestras medioambientales como lo hubo efectuado con anterioridad. El mismo laboratorio de microbiología evaluó todas las muestras medioambientales encontrando que todas fueron estériles. La unidad de AC fue autorizada entonces para reanudar normalmente sus actividades.
No se detectaron nuevos casos, incluso pese a que la información oficial acerca de este brote fuera comunicada a los hospitales vecinos. Se considera, por esta razón, que el brote relatado se limitó a los tres pacientes descritos.