Anamnesis
Varón de 79 años, sin alergias medicamentosas conocidas y como antecedentes personales refería hipertensión arterial de años de evolución en tratamiento con un solo fármaco, diabetes tipo 2, en tratamiento con insulina desde hace varios años, accidentes isquémicos transitorios de repetición en los últimos años sin secuelas y operado del pulmón derecho en la juventud por tuberculosis. Tras un cuadro clínico de ictericia de un mes de evolución, se diagnosticó en agosto de 2009 de adenocarcinoma de páncreas localmente avanzado e irresecable, precisando al diagnóstico la colocación de una prótesis biliar por un cuadro de ictericia obstructiva. Inició tratamiento quimioterápico con esquema gemcitabina semanal (días 1, 8 y 15, cada 21 días), con mala tolerancia por toxicidad hematológica grado 2-3. El paciente acudió a consulta de Oncología para continuar el tratamiento quimioterápico a principios de octubre de 2009, comentando episodios de dolor en el hipocondrio derecho y fiebre de varios días de evolución. A la exploración física, se objetivó ictericia franca de piel y mucosas, con palpación de una masa abdominal en el epigastrio. En la analítica extraída, se objetivó bilirrubina total de 12,4 g/dl, sin otras alteraciones. Dados los hallazgos, se diagnosticó de colangitis aguda y se pautó tratamiento domiciliario con amoxicilina-ácido clavulánico y ciprofloxacino, y se programó para una nueva colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) de manera ambulatoria. A la semana de tratamiento ambulatorio, se reevaluó al paciente, que continuaba con la misma clínica, con deterioro del estado general, ictericia más marcada y unos valores analíticos de bilirrubina total de 16,4 g/dl, por lo que se decidió su ingreso en planta para tratamiento antibiótico intravenoso y la realización de pruebas complementarias.

Exploración física
El paciente ingresó con regular estado general, normohidratado, con ictericia franca de piel y mucosas. Febril (38,5 oC), consciente y orientado, eupneico sin necesidad de oxigenoterapia. A la auscultación cardiopulmonar se apreciaban ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, presencia de crepitantes bibasales. Deformidad torácica secuela de una cirugía previa. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en el epigastrio y el hipocondrio derecho. Masa en el epigastrio dura y dolorosa. Hepatomegalia no dolorosa. Edemas maleolares con fóvea.

Pruebas complementarias
• En la analítica de control se detectaron las siguientes alteraciones. Hemograma: hemoglobina 12,5 g/dl, leucocitos 16.800/mm3 (15.000 neutrófilos), plaquetas 121.000/mm3. Bioquímica: bilirrubina total 16,4 g/dl, lactato deshidrogenasa (LDH) 333 UI/l, transaminasa glutámico oxalacética 302 UI/l, gammaglutamil transpeptidasa 979 UI/l, glucemia 450 mg/dl.
• Ecografía abdominal, informada como "múltiples imágenes nodulares que afectan tanto al lóbulo hepático derecho como al izquierdo y que van desde escasos milímetros hasta 3 cm en relación con siembra metastásica nodular hepática. Colédoco distendido que alcanza 16 mm de diámetro dorsal. Esplenomegalia homogénea de 13 cm".
• Tomografía computarizada (TC) de tórax-abdomen- pelvis, que se informó como: paquipleuritis calcificada derecha con mínimo derrame ipsilateral. Hígado aumentado de tamaño, con múltiples lesiones hipodensas en relación con hígado metastásico, que se asociaba a dilatación de la vía biliar intrahepática y del colédoco. Páncreas atrófico con hipodensidad mal delimitada en la cabeza pancreática en relación con la neoplasia del paciente. Moderada cantidad de líquido libre peritoneal de predominio en el flanco derecho y la pelvis.

Tratamiento
Se comienza pauta de tratamiento antibiótico de amplio espectro con piperacilina- tazobactam de manera empírica. A la espera de CPRE, el paciente presentó un deterioro del estado general de manera progresiva, con astenia intensa, continuando con picos febriles de hasta 39 oC a pesar del tratamiento, por lo que se realizó una nueva analítica, con los siguientes hallazgos. Hemograma: hemoglobina 9,6 g/dl, leucocitos 51.100/mm3 (62% neutrófilos, 26% cayados y 2% linfocitos), plaquetas 121.000/mm3. Bioquímica: bilirrubina total 23,88 g/dl, bilirrubina directa 12,39 g/dl, transaminasa glutámico oxalacética 121,4 UI/l, gammaglutamil transpeptidasa 277 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica 167,6 UI/l.
Se contactó con el Servicio de Radiología Vascular para la realización de un drenaje biliar de manera urgente-preferente, pero dado el alto riesgo de sangrado por las múltiples metástasis hepáticas, se decidió realizar una CPRE, no siendo posible por encontrar una masa pétrea que impedía el paso. Se contactó de nuevo con Radiología Vascular, que realizó un drenaje biliar externo sin complicaciones, observándose en la colangiografía múltiples imágenes nodulares que se rellenaban tras contraste.
A los tres días se realizó internalización del drenaje, y en la colangiografía de control se observó la práctica resolución de las imágenes sugestivas de metástasis hepáticas. Se revisaron los hemocultivos (sacados casi a diario tras los picos febriles) y se objetivó el crecimiento en uno de ellos de Pseudomonas aeruginosa multisensible. Se amplió el tratamiento antibiótico, añadiendo ciprofloxacino al tratamiento empírico pautado. Posteriormente se recibió el cultivo de la bilis, creciendo Pseudomonas aeruginosa, sensible al tratamiento pautado.
El paciente presentó una mejoría subjetiva y objetiva tras el ajuste de la antibioterapia y el drenaje de la vía biliar, completando 15 días de antibioterapia intravenosa.

Diagnóstico
Paciente de 79 años, con un adenocarcinoma de páncreas localmente avanzado, con una clínica infecciosa en forma de colangitis aguda complicada con bacteriemia y microabscesos hepáticos por Pseudomonas aeruginosa, tras la migración de la endoprótesis biliar colocada al diagnóstico.

Evolución
Tras recibir tres semanas de tratamiento antibiótico intravenoso con piperacilina-tazobactam y ciprofloxacino, fue dado de alta estando asintomático y con fosfamicina oral durante cinco días más. El paciente decidió no continuar con el tratamiento quimioterápico, a pesar de lo cual continuó con buen estado general, con performance status de 0-1. Reingresó unos cuatro meses después por deterioro del estado general y aumento de la bilirrubina, siendo revisado y recolocado el drenaje biliar. Dado el deterioro del estado general del paciente y la evolución de la enfermedad en forma de metástasis hepáticas confirmadas por TC, se decidió su seguimiento por el Servicio de Cuidados Paliativos, siendo dado de alta y falleciendo unos días después tras un nuevo ingreso por disnea y deterioro del estado general.