Síndrome de cascanueces como causa poco frecuente de dolor abdominal y hematuria en mujeres jóvenes. A propósito de dos casos

Resumen
El síndrome de cascanueces es una patología que se caracteriza por la compresión de la vena renal izquierda, entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal, siendo en ocasiones de difícil diagnóstico y de tratamiento complejo. Suele afectar a mujeres jóvenes y se manifiesta principalmente por dolor abdominal y hematuria, ocasionando multitud de visitas a los servicios de Urgencias y especialistas hasta llegar al diagnóstico final. Presentamos dos casos muy ilustrativos de mujeres jóvenes que, tras múltiples consultas, finalmente fueron diagnosticadas de síndrome de cascanueces.

Introducción
El síndrome de cascanueces se caracteriza por la compresión de la vena renal izquierda a modo de pinza, entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal, impidiendo su drenaje sanguíneo normal en la vena cava inferior, lo que provoca un aumento del gradiente de presión. Más común en mujeres de edad comprendida entre 30-40 años, sin predisposición etiológica clara.

Caso clínico 1
Paciente mujer de 26 años sin antecedentes de interés salvo toma de anticonceptivos orales por síndrome de ovario poliquístico e infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas con urocultivos negativos. Acudió por dolor en flanco izquierdo y disuria. Había consultado en múltiples ocasiones por dolor en zona lumbar izquierda de características cólicas que no mejoraba en ninguna posición, irradiación hacia flanco izquierdo junto con náuseas sin vómitos, disuria y febrícula ocasional de 37,5 ºC, siendo diagnosticada de cólico nefrítico. Se repitieron ITU recurrentes con urocultivos negativos.

En la exploración física, abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en flanco izquierdo y zona lumbar izquierda sin defensa ni irritación peritoneal con puño percusión izquierda dudosa. El resto de la exploración fue anodina.

La analítica mostró hemograma y bioquímica completa normales. La orina tenía un pH 6,5, hemoglobina ++, leucocitos +++, 28 leucocitos y 8 hematíes por campo. La ecografía abdominal fue normal. Se trató la ITU y alta domiciliaria.

A las 2 semanas, acudió sin mejoría del dolor, hematuria macroscópica sin coágulos, polaquiuria, náuseas sin vómitos ni fiebre u otra sintomatología acompañante. Cilindros hemáticos en orina. La ecografía abdominal seguía normal, el renograma con furosemida resultó ser normal y angio-TC abdominal con contraste intravenoso que mostró un ángulo aortomesentérico menor de 30°, responsable del pinzamiento, así como las venas ováricas aumentadas de calibre, con varices periuterinas e inversión del flujo en la vena ovárica izquierda, todo ello atribuible a hipertensión venosa renal izquierda.

Caso clínico 2
Mujer de 32 años sin antecedentes de interés ni tratamiento crónico presenta dolor abdominal de larga evolución.

Refiere un cuadro de un año de evolución caracterizado por dispepsia, hiporexia y orinas colúricas (sin clínica miccional), acompañado de dolor continuo, persistente y diario en fosa y flanco izquierdos, irradiado a región lumbar ipsilateral, que se acentuaba con ejercicio y flexión del tronco, mejorando con reposo, sin ceder en su totalidad y que impide el descanso nocturno.

El cansancio diario obligó a disminuir su actividad física y cambió su personalidad: más irascible, despistada y falta de concentración. Además, disminuyó el apetito por dolor epigástrico posprandial, saciedad precoz y distensión abdominal. Dispareunia con persistencia del dolor durante los 2-3 días posteriores al coito. Consultó ginecólogo particular, que objetivó, mediante ecografía, varices pélvicas.

A la exploración física destaca dolor a la digitopresión a nivel epigástrico, hipogástrico y fosa-flanco izquierdos. Bioquímica y hemograma normales. Se realizó una colonoscopia que fue normal y la ecografía objetivó dilatación de venas periuterinas izquierdas, ectasia pielocalicial izquierda y algunos túbulos. Posteriormente, se realizó TC abdominal que detectó atrapamiento de la vena renal izquierda en la pinza aortomesentérica.

Con el diagnóstico de síndrome de cascanueces y de congestión pélvica con varices pélvicas, se inició analgesia. Se desestimó el tratamiento quirúrgico por parte de la paciente y actualmente se encuentra en seguimiento por la Unidad del Dolor, con regular control de los síntomas.

Discusión
El síndrome de cascanueces, o pinzamiento de la vena renal izquierda entre la arteria mesentérica superior y la arteria abdominal, fue descrito por De Schepper en la década de 1970. Presenta mayor prevalencia en mujeres, especialmente entre 30-40 años. En la mayoría de casos reportados, el síntoma clínico más frecuente, junto con el dolor abdominal, es la presencia de microhematuria/macrohematuria, tal y como sucede en nuestros casos, aunque no siempre está presente.

Conclusiones
El síndrome de cascanueces se debería tener en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal crónico que no mejora con la terapia habitual. Sus principales síntomas son dolor abdominal y hematuria microscópica y/o macroscópica, proteinuria, dispareunia y dismenorrea, entre otros. Se trata de un síndrome de difícil diagnóstico, habitualmente por exclusión, lo que provoca que sea una patología infradiagnosticada. Una historia clínica completa y detallada es de vital importancia para su sospecha, siendo confirmado el diagnóstico mediante pruebas de imagen. El tratamiento conservador con conducta expectante y la cirugía endovascular son las opciones más empleadas.

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