RESUMEN
Se presenta un caso de hidrops fetal no inmunitario (NIHF) en paciente gestante de sexo femenino, mestiza, de 22 años, multípara y sin controles prenatales previos, diagnosticado mediante ecografía a las 18.5 semanas de gestación, realizando seguimiento hasta las 22.5 semanas cuando ocurrió la muerte intrauterina. Se procede con la culminación del embarazo por medio de parto inducido, obteniéndose con recién nacido pretérmino muerto, de aspecto malformado y se envía la placenta para respectivo estudio anatomopatológico. Se muestran imágenes ecográficas enfatizando la importancia de realizar el cribado ecográfico en el primer trimestre de embarazo, con el objetivo de realizar detección primaria mediante el diagnóstico temprano de malformaciones que provocan altas tasas de morbilidad y mortalidad; conocer la probabilidad de recurrencia en el siguiente embarazo.
Palabras clave:
Hidrops fetal, ecografía, primer trimestre del embarazo, embarazo
Abstract
It is a case of case of non-immune fetal hydrops (NIHF) in pregnant patient 22-year-old, multiparous, mixed-race female patient without prior prenatal controls, diagnosed by ultrasound at 18.5 weeks of gestation, following up until 22.5 weeks when the intrauterine death.  The pregnancy is terminated through induced labor, obtaining a malformed-looking preterm newborn dead and the placenta is sent for a respective pathology study.  Ultrasonographic images are shown emphasizing the importance of performing ultrasound screening in the first trimester of pregnancy, with the aim to perform primary detection through the early diagnosis of malformations that cause high rates of morbidity and mortality; Know the probability of recurrence in the next pregnancy.
Keywords: fetal hydrops, ultrasound, first trimester of pregnancy, pregnancy
Introducción
El hidrops fetal (HF) es una enfermedad fetal grave de elevada mortalidad perinatal, difícil diagnóstico y manejo, definida como la acumulación excesiva de líquido en al menos dos compartimentos fetales, que pueden ser extravasculares y cavidades serosas o tejidos blandos del feto, ya sea de agua corporal total o intersticial, caracterizado por anasarca generalizado,  manifestada como edema, ascitis, derrame pleural y pericárdico  (Rodríguez-Matos M, 2013) (Joel Càrdenas1, 2004).
La etiología es multifactorial, Ballantyne lo describió por primera vez en 1982, en una serie de casos de 65 fetos humanos y recién nacidos, en los que sugirió que había una variedad de etiologías. En 1943 Potter por su parte describe dos etiologías de origen inmunológico (10%) o no inmunológico (90 %) (Silva, 2018) (Michael E Speer, 2019)
El HF inmune  relacionada con isoinmunización materno fetal, es decir por la producción de anticuerpos maternos anti-Rh contra antígenos de glóbulos rojos fetales (incompatibilidad ABO o Rh) que cruzan la barrera placentaria y dan lugar a la reacción antígeno-anticuerpo en la membrana eritrocitaria fetal, provocando hemólisis eritrocitaria; y no inmune de causa idiopática  y se encuentra relacionada con cardiopatías, cromosomopatías, anomalías de tórax, síndromes con malformaciones múltiples, la transfusión feto – fetal, entre otras (Islas-Domínguez LP, 2007) .
La ecografía debe evidenciar acúmulo de líquido en al menos 2 zonas, con hallazgos de polihidramnios, edema cutáneo (grosor mayor de 5 mm), aumento del tamaño de placenta, derrame pericárdico o pleural y cardiomegalia, siendo el principal examen disponible en el primer nivel de atención además de ser el de gran importancia realizarlo durante el primer trimestre de embarazo (I. Gonzalo, 2008).
Caso clínico
Paciente femenino de 22 años de edad, nacida y residente en Loja – Ecuador, casada, instrucción secundaria completa, de nivel socioeconómico medio, sin antecedentes patológicos personales, quirúrgicos y/o familiares de importancia; antecedentes gineco-obstétricos: gestas 1, partos 1, cesáreas 0, período intergenésico 11 meses.
Acude por primera vez a control prenatal de segunda gesta, al momento de la entrevista cursa con 7.3 semanas de gestación, se envía estudios de laboratorio e imagen respectivos pero paciente se realiza la ecografía obstétrica a las  18.5 semanas, en la cual se identificó: útero aumentado de tamaño a expensas de feto único vivo intrauterino con movimientos somáticos disminuidos, pliegue nucal aumentado,  presencia de líquido en cavidad pleural y pericárdica (figura1), estómago y vejiga no visibles, no se logra discriminar riñones,  con marcado edema a nivel de: tejido celular subcutáneo (TCS), cabeza(figura 2), cuello(figura 3), tórax  y abdomen; en cuello adopta aspecto redondeado que simula quiste(figura 3), frecuencia cardíaca fetal de 145 latidos por minuto. Puente nasal visible; se apreció integridad en la columna vertebral y miembros observados en forma parcial (figura4).
Los estudios de laboratorio maternos primordiales indicaron hemoglobina de 13.5 g/dL, hematocrito de 38.8 g/dL, plaquetas de 219 000/mm3, tiempos de coagulación normal, grupo y Rh O positivo, Coombs indirecto negativo, examen elemental de orina normal, VDRL no reactivo, VIH no reactivo; TORCH IgG Positivo para citomegalovirus con 475.30, TORCH IgM Negativos.
Paciente inicia con sangrado transvaginal escaso a las 22.5 semana de gestación, acompañado de dolor abdominal localizado en hipogastrio tipo cólico por lo que acude al servicio de emergencia, donde se realiza rastreo ecográfico evidenciándose feto único intrauterino y ausencia de frecuencia cardiaca, posición pelviana.
Se procede con la culminación del embarazo mediante inductoconducción, produciéndose aborto incompleto que finaliza 24 horas posteriores, siendo necesario legrado instrumental. Hallazgos: feto masculino muerto con edema marcado de todo el cuerpo, líquido amniótico meconial, peso 230 gr, alumbramiento placentario tipo Duncan a los 20 minutos incompleto, útero aumentado de tamaño anteverso, restos placentarios en abundante cantidad, sangrado aproximado de 100 ml.
En cuanto al análisis anatomopatológico de la placenta el resultado revelo un peso 60 g, tamaño de 8x7x1 cm, corión normomaduración, sin depósito de fibrina intervellositario con cambios hidrópicos; cordón umbilical presenta 3 vasos, congestivos, membranas placentarias con amnionitis. Feto no se envía a histopatología por cuestiones éticas se entrega a familiares.
DISCUSIÓN
El presente caso no pudo detectarse oportunamente debido a la falta de control prenatal. Paciente se realiza ecografía obstétrica a las 18.5 semanas de gestación donde se lo diagnosticó.
La NIHF es la acumulación extracelular de líquidos en los tejidos y cavidades sin evidencia de anticuerpos circulantes frente antígenos eritrocitarios (I. Gonzalo J. B.-M., 2009). La prevalencia varía de 1/1500 a 1/4000 nacimientos, ocasionado por intercambio de líquido entre el plasma y el intersticio, regulado por presiones hidrostáticas y oncóticas en cada compartimento, causando desregulación del movimiento neto de fluidos entre los espacios vasculares e intersticiales que conducen a NIH  (Charles J Lockwood, 2019)
La NIHF puede estar relacionada antes de las 24 semanas de gestación con aneuploidía (7-16%) y después de las 24 semanas con causas cardíacas (40%), pulmonares e infecciosas, malformaciones estructurales (torácicas: MAQ, tumores, quilotórax; malformaciones nefrourinarias y gastrointestinales): (14%) , alteraciones hematológicas (10%), infecciones (7-10%), displasias linfáticas (5%) síndromes monogénicos (4%), metabolopatías (2%) e idiopáticas (20%). (Charles J Lockwood, 2019) (Borobio, 2013).
Las manifestaciones clínicas se dan en la madre con edema, retención hídrica, diminución de los movimientos fetales, distensión uterina, ganancia ponderal en un corto periodo(84-89.3%), tamaño uterino mayor de acuerdo a FUM o ecografía, podrían estar asociados a quistes de teca luteína o síndrome del espejo, hipertensión arterial (60%), oliguria(15-16.1%), cefalea, alteraciones visuales(14.3%), prurito generalizado y lesiones cutáneas,  pocos frecuentes desprendimiento de retina, convulsiones y edema pulmonar (21.4%); y hallazgos de laboratorio hipoproteinemia, anemia dilucional(46.4- 51.3%), proteinuria 20-56%, elevación del ácido úrico, creatinina (20-25%) y enzimas hepáticas (19.4-19.6%), trombocitopenia (7.1-8.8%) (Andrea Agustín-Oliva, 2019 ) (Borobio, 2013).
En el feto se evidencian hallazgos ecográficos, es incidental y deben estar presentes 2 o más hallazgos en el feto, ascitis, derrames pleurales, derrames pericárdicos, edema cutáneo mayor de 5 mm, podría encontrarse polihidramnios en el 75 % de casos y engrosamiento placentario  (I. Gonzalo J. B.-M., 2008), siendo la ecografía uno de los tamizajes más  importantes en el primer nivel de atención en las 11 -14 semanas de gestación, en todos los casos tanto para el pronóstico y viabilidad de los productos o en diagnóstico de malformaciones de alta morbimortalidad (Cuauhtémoc Galeana-Castillo, 2011) (Xiomara González-De Chirivella, Abril-Junio 2012 ).
En el 60 a 85% de los casos el diagnóstico puede realizarse en el periodo prenatal o posnatal, el que se debe realizar mediante historia clínica completa haciendo énfasis en el control temprano de la tensión arterial, exámenes complementarios de imagen ecografía morfológica detallada, Doppler y ecocardiografía fetal; de laboratorio biometría hemática completa, grupo sanguíneo y Rh, anticuerpos irregulares, glucosa, urea, creatinina, pruebas hepáticas, tiempos de coagulación, serologías de la madre IgG e IgM de: parvovirus B19, TORCH, VDRL, estudio genético fetal, con cariotipo y CGH-Array en el líquido amniótico,  cultivo del líquido amniótico, estudio postnatal de la placenta, y en caso de óbito fetal, la necropsia puede aportar. (Andrea Agustín-Oliva, 2019 ) (Dra. Virginia Borobio, 2013).
RECOMENDACIONES Y CONTROL DEL EMBARAZO
Se basa en la etiología y la gravedad de la NIHF. Los controles prenatales deben realizarse en servicios de subespecialidades para ayudar a guiar las decisiones sobre la monitorización e intervención fetales (Michael E Speer, 2019) (Dr. Pablo da Silva, 2018)
Monitoreo materno, monitoreo de la
presión arterial materna semanalmente con el objetivo de evitar el desarrollo del síndrome espejo como signo de alarma de parto inmediato y exámenes de laboratorio.
Monitoreo fetal
vigilancia fetal prenatal: pruebas sin estrés o pruebas de perfil biofísico semanalmente, evaluación Doppler de la vena umbilical en busca de pulsaciones venosas umbilicales en fetos hidropónicos, la velocimetría Doppler en serie de la arteria cerebral media en sospecha de anemia fetal y la velocimetría Doppler de la arteria umbilical en restricción del crecimiento fetal.
Parto
:  el parto prematuro espontáneo o inducido es frecuente y ocurre en el 66 % de los embarazos.  El NIHF inicial o que presente nuevas complicaciones en embarazo que ha alcanzado las 34 semanas es una indicación razonable para el parto, aunque la atención debe ser individualizada. En ausencia de deterioro clínico u otra indicación para una intervención más temprana, sugerimos el parto a las 37 a 38 semanas.
El parto por cesárea se realiza en fetos considerados viables y en condición fetal ante parto y a la alta frecuencia de los patrones de frecuencia cardíaca fetal intraparto de categoría II y III, o distocia, puesto que aumenta el riesgo de traumatismo en el parto, y en fetos no viables se debe preferir el parto vaginal, ocasión que puede requerir procedimientos de drenaje como la toracocentesis o la paracentesis fetal, para facilitar la extracción. (Charles J Lockwood, 2019) (Maribel Rodríguez Matos, 2013).
Nacidos muertos:
se recomienda la autopsia en todos los casos de muerte fetal o interrupción del embarazo asociada con NIHF y consultar con un médico genetista, además del almacenamiento de líquido amniótico y / o células fetales para pruebas genéticas.
Recurrencia
El riesgo de recurrencia dependerá diagnóstico y etiología subyacente; por tanto, los casos idiopáticos no tendrían riesgo de recurrencia (Rodríguez-Matos M, Hidropesía fetal en una gestante con enfermedad hipertensiva grave. Presentación de un caso., 2013), mientras que si el hidrops estaba relacionado con una variante anatómica (p. Ej., Cardiopatía congénita), el riesgo de recurrencia es mayor en el embarazo posterior. Las hidropesías relacionadas con una exposición viral específica (p. Ej., Parvovirus B19) no deberían reaparecer porque la madre habrá desarrollado inmunidad. Por el contrario, el riesgo de NIHF recurrente puede ser alto cuando Hidrops tiene una base genética o causa metabólica , pueden presentar hasta un 25% de recurrencia (Charles J Lockwood, 2019) (Dra. Virginia Borobio, 2013).
Ver anexo
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Categorías
Ginecología y Obstetricia
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Medicina Familiar y Atención Primaria
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