ANAMNESIS:
Se trata de una mujer de 56 años, ex-fumadora tras hábito tabáquico de 10 paquetes/año. Fue diagnosticada en 2008 de gammapatía monoclonal de significado incierto IgM en seguimiento anual, sin precisar tratamiento farmacológico. Como antecendentes familiares, destaca que su padre fallecido de cáncer de pulmón a los 56 años. En Agosto 2013, consulta en urgencias por crisis parciales en miembro superior derecho con irradiación a la región cervical homolateral, sin pérdida de conciencia y con parestesia posterior en el territorio afecto. Se añadía cefalea, torpeza en lado derecho y bradipsiquia.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Performance Status (PS) de 1. Buen estado general. Normohidratada y normocoloreada. Eupneica en reposo. Consciente, orientada y colaboradora. Sin alteraciones formales del lenguaje. No afectación de pares craneales. Sensibilidad y movilidad conservada en cuatro extremidades. No alteraciones en campimetría por confrontación. Romberg negativo. No alteraciones de la marcha. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos ni roces. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin estertores sobreañadidos. No edema en miembros inferiores, ni signos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1) Tomografía Axial Computerizada (TAC) Cráneo: Lesión frontal izquierda que podría corresponder a metástasis vs tumor primario hipercelular con posible componente hemático.
2) TAC Torácica y Abomino-Pélvica: Nódulo pulmonar espiculado de asiento pleural en segmento posterior de LSD, múltiples nódulos pulmonares centrilobulillares en ambos pulmones, pero predominando en hemitórax derecho en probable relación con diseminación tumoral endobronquial, también se observa nódulos que asientan sobre las cisuras, con probable diseminación linfática tumoral. Se añade derrame pleural derecho de moderada cuantía. Adenopatías de tamaño significativo en hilio derecho y paratraqueal inferior derecha. Se observan metástasis a distancia (lesiones líticas en ver-tebras dorsales, lumbares y huesos pélvicos, suprarrenales y lesión cerebral única. 
3) Biopsia Transbronquial lóbulo superior derecho: Se observa infiltración por adenocarcinoma. Imágenes de linfangitis carcinoma-tosa. La celularidad tumoral expresa TTF-1 por lo que es compatible con un origen primario pulmonar.
4) Citología de líquido pleural: Presencia de formaciones tridimensionales atípicas compatibles con carcinoma no microcítico, probable adenocarcinoma. Las células han mostrado intensa inmunorreactividad frente a TTF1 +++, y débil + frente a P63 +, lo que apoya el diagnóstico de adenocarcinoma de origen pulmonar.
5) Broncoaspirado; Citología: Presencia de células epiteliales atípicas, de citoplasma vacuolado e inmunorreactivas frente a TTF1 y negativas frente a p63, compatibles con Adenocarcinoma.
6) Determinación molecular EGFR (Receptor del factor de crecimiento epidérmico): No mutado.
7) Identificación molecular ROS1 (protooncogene tyrosine-protein kinasa)
8) Y ALK (quinasa de linfoma anaplásico): No determinados.

JUICIO DIAGNÓSTICO
Por tanto, tras estudio histológico y radiológico de extensión, nos encontramos ante un Adenocarcinoma de pulmón cT2aN1M1b, estadio IV (derrame pleural con citología positiva para células malignas, metástasis óseas, suprarrenales y lesión cerebral única). EGFR no mutado. 

TRATAMIENTO
Ante negatividad de EGFR en paciente de 56 a, con PS =1, diagnosticada de adenocarcinoma de pulmón estadio IV, T2aN1M1b se decide tratamiento combinado con radioterapia holocraneal y quimioterapia en primera línea, basada en 4 ciclos de Cisplatino-Pemetrexed con intención paliativa, descartándose medidas locales con intención radical.

EVOLUCIÓN
Tras finalizar las 10 sesiones de radioterapia holocraneal, se inició en Octubre de 2013, primer ciclo de Cisplatino y Pemetrexed con buena tolerancia y sin toxicidad destacable. Tras finalizar 4 ciclos de Cisplatino-Pemetrexed se constata en TAC de evaluación de Diciembre 2014 respuesta parcial. Por lo que se inicia en Enero 2015, terapia de mantenimiento con Pemetrexed. Tras 36 ciclos de terapia de mantenimiento con enfermedad estable según criterios RECIST, se objetiva en TAC de Agosto 2016 progresión hepática, con lesión de 32 mm. Dada la historia natural de la paciente y la respuesta de forma mantenida al Pemetrexed se solicita rebiopsia hepática para valoración de las mutaciones de ALK y ROS1 siendo ambos negativos. Solicitamos por tanto, Nivolumab ante el resultado negativo de ALK y ROS1, el cual inicia en septiembre de 2016, sin presentar toxicidad inmediata. Tras 4o ciclo de Nivolumab, se solicita nueva evaluación en la que se objetiva crecimiento destacado de lesión hepática planteando el diagnóstico diferencial entre pseudoprogresión y progresión real de enfermedad. Se decide continuar con el tratamiento y confirmar los hallazgos a las 4-6 semanas. Tras 8o ciclo de Nivolumab, se realiza nuevo TAC de evaluación que confirma reducción significativa de la lesión hepática, confirmando que se trataba de una pseudoprogresión atribuible a Nivolumab. En el momento actual, la paciente se encuentra en 12o ciclo de Nivolumab, mantiene PS 1, toxicidad leve (anorexia y estreñimiento) y con enfermedad estable confirmada en último TAC de enero 2017.