RESUMEN
Se presenta un caso de un paciente en programa de diálisis peritoneal que, ante un cuadro de dolor abdominal, líquido turbio y recuento celular compatible, se diagnostica de peritonitis infecciosa, para la cual se inicia antibioterapia empírica con cobertura para grampositivos y gramnegativos, con modificación posterior al detectar el microorganismo causal, tal y como indican las guías.
La peritonitis infecciosa es una de las complicaciones en diálisis peritoneal, para la cual resulta imprescindible tenerla presenta ante un cuadro compatible (dolor abdominal, líquido turbio y recuento celular alterado) e iniciar antibioterapia empírica lo más precoz posible. Así mismo una adecuada prevención de esta patología debe realizarse de forma protocolizada antes de colocar el catéter, durante el entrenamiento y al realizar la técnica.
PALABRAS CLAVE
Peritonitis infecciosa, diálisis peritoneal, complicaciones.
ABSTRACT
We present a peritoneal dialysis patient who was diagnosed with infectious peritonitis due to abdominal pain, turbid fluid and compatible cell count. Therefore, empirical antibiotic therapy with gram-positive and gram-negative coverage was started, with subsequent modification by detecting the causal microorganism, as indicated in guidelines.
Infectious peritonitis is one of the complications in peritoneal dialysis. It is important to suspect it in a patient who presents abdominal pain, turbid fluid and altered cell count and it is essential to start empirical antibiotic therapy as soon as possible. Also an adequate prevention of this pathology must be reflected in a protocol before peritoneal catheter insertion, during training and when performing the technique.
KEYWORDS
Infectious peritonitis, peritoneal dialysis, complications.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 38 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad renal crónica terminal secundaria a nefropatía IgA (biopsia renal en julio de 2013: HAAS III, Oxford M1S1E0T1, esclerosis glomerular 10%. Inmunofluorescencia directa con IgA++, C3+++, IgM+), que precisa terapia renal sustitutiva con diálisis peritoneal desde marzo de 2019 en la modalidad de diálisis peritoneal automática con cicladora mediante catéter Tenckhoff.
Consulta en servicio de urgencias, 5 meses después de comenzar técnica de diálisis peritoneal, por cuadro de 8 horas de evolución consistente en dolor abdominal difuso.
El paciente se presentó afebril, con buen estado general, eupneico en reposo, normocoloreado y normohidratado. No se evidenciaron alteraciones en la auscultación cardiopulmonar. El abdomen se presentó blando y depresible, siendo muy doloroso a la palpación sin focalizar el dolor. No presentó signos de sobrecarga hídrica.
En la analítica realizada en urgencias destacó creatinina plasmática de 7.1 mg/dL, urea 176 mg/dL y anemia normocítica y normocrómica con Hb 10.7 g/dL, así como elevación de reactantes de fase aguda como proteína C reactiva de 4.08 mg/dL y ferritina de 449 ng/mL. El resto de parámetros de bioquímica, hemograma y coagulación se mostraron en rango de normalidad.
En la radiografía simple de abdomen no se describen hallazgos que justifiquen el cuadro clínico.
Se realizó además una tomografía axial computarizada de abdomen, donde no se evidenciaron procesos de evolución aguda.
Se analizó el líquido peritoneal, obteniendo un líquido claro con 18040 leucocitos /mm3, de los cuales el 87% eran polimorfonucleares. Ante estos hallazgos se diagnosticó de peritonitis asociada a diálisis peritoneal. Se envió muestra también de líquido peritoneal para estudio microbiológico.
Se comenzó, el mismo día del diagnóstico, tratamiento antibiótico con carácter empírico con ceftazidima y vancomicina, administradas por vía intraperitoneal.
Al tercer día del comienzo de tratamiento, se aisló en el cultivo de líquido peritoneal, Streptococcus salivarius, decidiendo modificar la antibioterapia, suspendiendo la ceftazidima y continuando tratamiento con vancomicina intraperitoneal y ciprofloxacino oral.
Se completó tratamiento antibiótico hasta completar 2 semanas de tratamiento.
Tras finalización del mismo, el paciente se mostró afebril, sin presentar dolor abdominal ni líquido peritoneal turbio. Se realizó de nuevo recuento celular de líquido peritoneal, mostrando menos de 100 leucocitos /mm3 con menos del 50% de ellos polimorfonucleares. Por ello se dió por cerrado el cuadro infeccioso.
Tras este episodio el paciente no volvió a presentar nuevo episodio de peritonitis asociada a diálisis peritoneal, siendo receptor de trasplante renal de donante cadáver 2 años después del episodio descrito, con evolución favorable.
DISCUSIÓN
La peritonitis infecciosa (IP) se define como la inflamación de la membrana peritoneal causada por una infección de la cavidad peritoneal. Los pacientes en diálisis peritoneal (DP) presentan un riesgo incrementado de desarrollo de esta entidad, debido a la existencia de una comunicación no natural entre el exterior y la cavidad peritoneal a través del catéter mediante el cual se desarrolla la técnica. (1)
La morbilidad de estos cuadros puede resultar grave, incrementando en estos pacientes el riesgo de fallecimiento, con especial énfasis en aquellos casos que presentan estos episodios de manera frecuente y/o peritonitis severas con evolución tórpida. (1)
En nuestro país, la tasa de IP presenta un descenso progresivo durante los últimos años, reduciendo la incidencia desde cerca de 1 episodio de peritonitis al año por paciente hasta 1 episodio cada 2 años por paciente. (2)
Esta reducción de la tasa de IP se debe, fundamentalmente, a tres factores. El primero hace referencia a los cambios que se han producido en el sistema de conexión (3). Otro de ellos son los protocolos de cuidados del catéter por parte de los pacientes y, en tercer lugar, las mejoras que se han producido en los programas de entrenamiento de la técnica (4)(5)(6).
Los factores de riesgo para el desarrollo de IP encontramos factores modificables, como el sexo femenino, la diabetes, patología abdominal o ser receptor de trasplante renal previo. Entre los modificables se encuentran el tabaquismo, la obesidad, la mala educación en la técnica o la malnutrición, entre otras (Tabla 1). (7)
Para su diagnóstico, de forma estandarizada y ratificada por las guías más recientes, el diagnóstico de infección peritoneal en DP requiere la presencia de al menos dos de los siguientes criterios: (8)
Presencia de signos y/o síntomas clínicos de inflamación peritoneal, incluyendo dolor abdominal, signo de rebote positivo, náuseas, vómitos, diarrea o fiebre.
Presencia de drenado peritoneal turbio, con la condición de que la turbidez sea debida a un recuento elevado de leucocitos en el dializado, estandarizado a un mínimo de 100 por mililitro y > 50% de polimorfonucleares.
Confirmación microbiológica: visualización de microorganismos mediante tinción Gram directa, su aislamiento mediante cultivo de dializado o su detección mediante otros métodos validados (p. ej., detección de ácido nucleico microbiano por reacción en cadena de la polimerasa [PCR]).
El proceso diagnóstico de la IP se resume en la Ilustración 1, siendo los objetivos iniciales establecer el diagnóstico de IP, recabar información que nos oriente a su etiopatogenia (vía de contaminación y probable tipo de microorganismo causal), detectar factores agravantes y valorar el estado clínico del paciente. (7)
La mayoría de peritonitis evolucionan hacia la curación, pero un 10-20% de los casos de IP presentan una evolución complicada, sobre todo aquellas producidas por S. aureus, Pseudomonas y hongos. La severidad clínica al inicio del cuadro no marca una buena correlación con la evolución, así como tampoco la obtención de un recuento celular elevado. (9)
En cuanto al tratamiento, este debe instaurarse de forma lo más precoz posible, ya que la evolución de la IP depende tanto de la rapidez de su inicio como de la adecuada elección de la antibioterapia.
Por ello, tan pronto como se confirme el diagnóstico con la clínica y el recuento celular y, se extraiga muestra para cultivo del líquido, se debe iniciar tratamiento de forma empírica.
Las guías recomiendan establecer una adecuada cobertura de microorganismos grampositivos y gramnegativos en el protocolo de tratamiento empírico. Además, este protocolo debe diferir entre las diferentes Unidades de Diálisis Peritoneal, ya que debe adaptarse a la prevalencia de los diferentes gérmenes, resistencias locales, aspectos en la recogida y procesado de muestras… También ha de tenerse en cuenta la función renal del paciente en la elección de la antibioterapia, evitando nefrotóxicos como aminoglucósidos, así como en el ajuste de su posología. (7)
En general, se combinan cefalosporinas de 1ª generación o vancomicina para bacterias grampositivas con ceftazidima o amikacina, las cuales presentan adecuado espectro frente a microorganismos gramnegativos. Ninguna pauta ha demostrado ser superior con claridad al resto, por ello no se puede realizar una recomendación general. En cuanto a la vía de administración, se recomienda la vía intraperitoneal tanto en pacientes tratados de forma ambulatoria como aquellos que requieren ingreso, aunque en estos la vía intravenosa también se considera apropiada. Así mismo, también se recomienda que el esquema de tratamiento de las IP no se realice en monoterapia. (7)
Una vez detectado el o los microorganismos causales, podría ser necesario modificar el esquema de tratamiento. En determinados casos puede ser conveniente mantener una asociación antibiótica. La duración mínima del tratamiento de una infección peritoneal es de dos semanas, sin embargo, según el germen detectado o la presentación clínica de la IP, puede ser necesario la ampliación de dicha pauta. Se recomienda prolongar 21 días o más en IP causadas por algunos gérmenes como Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp., Enterococcus spp., gramnegativos, flora mixta o micobacterias. (10) En la Ilustración 2 podemos ver el algoritmo de manejo de IP tras el resultado del cultivo.
Entre un 10-30% de los casos de IP, nos encontramos ante un cultivo de líquido peritoneal negativo. Existen diferentes causas por las que se puede producir esta hecho, entre las que se encuentran la inflamación peritoneal de causa no infecciosa (química o eosinófila), germen de crecimiento tórpido o que precisa de medios especiales (micobacterias, hongos filamentosos), etiología vírica, tratamiento antibiótico activo o reciente o muestra obtenida en condiciones inadecuadas. En estos casos se recomienda lo siguiente (7):
Si al tercer día de IP la infección presenta signos de remisión, se asume infección causada por grampositivos, por lo que se mantiene solamente cefalosporina o vancomicina, hasta completar 14 días.
Si al tercer día la infección muestra signos de resolución lenta, se mantiene esquema empírico inicial y se valorará tomar nueva muestra para cultivo y PCR de
Si al quinto día se muestran signos de refractariedad, se repetirá cultivo y esquema antibiótico alternativo, como daptomicina o carbapenem, y/o retirada del catéter peritoneal, según criterio clínico.
En cuanto a la prevención, ésta comienza antes de la colocación del catéter peritoneal, se continúa durante el entrenamiento y se mantiene durante la terapia. Existen varias recomendaciones en las guías entre las que se encuentran: (7)
Existe una asociación entre los portadores de
aureus
y la infección del orificio por dicho germen, por lo que la esterilización de la colonización nasal con mupirocina en pomada debe hacerse antes de la implantación del catéter peritoneal.
Además se debe administrar una profilaxis antibiótica previa a colocación del catéter, la cual debe ser individualizada en cada unidad. También se debe valorar la antibioterapia ante procesos invasivos como intervenciones odontológicas, digestivas, biliares o ginecológicas, entre otras.
El entrenamiento debe realizarlo enfermería cualificada para ello con un protocolo estandarizado. Se debe realizar cuidado del orificio de salida diario con agua y jabón, con secado posterior, así como vigilar cualquier posible alteración del orificio.
Se recomienda que la técnica de DP se realice siempre en un entorno higiénico, a ser posible con acceso cercano a una fuente de agua corriente, una correcta higiene de manos antes de la realización de la técnica, basada en lavado de manos con jabón común o antibacteriano, seguido por fricción con solución hidroalcohólica y se recomienda impedir el contacto físico de mascotas con los materiales de DP, y que el paciente extreme las medidas de asepsia y desinfección, si tiene contacto con mascotas.
CONCLUSIONES
La IP debe sospecharse en nuestros pacientes en programa de DP ante cualquier cuadro clínico que incluya dolor abdominal, líquido peritoneal que el paciente describa como turbio y/o fiebre.
Lo más importantes en estos cuadros es una detección precoz de la IP (recuento celular y clínica compatibles), la obtención de muestras de forma adecuada para realización de estudio microbiológico, así como el inicio inmediato de la antibioterapia empírica (individualizada en cada unidad), tal y como se ha descrito.
La prevención debe de ser el punto sobre el que incidir para reducir el riesgo de esta entidad.
Ver anexo
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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