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A propósito de un caso: hallazgos ecográficos y revisión de la trombosis venosa profunda
A propósito de un caso: hallazgos ecográficos y revisión de la trombosis venosa profunda
16 febrero, 2024
11 enero, 2024
A propósito de un caso: hallazgos ecográficos y revisión de la trombosis venosa profunda
Autora principal: Sara Urdániz Borque
Vol. XIX; nº 1; 20
Case report: ultrasound findings and review of deep vein thrombosis
Fecha de recepción: 30/11/2023
Fecha de aceptación: 08/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 1 Primera quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 1; 20
Autoras:
Sara Urdániz Borque (1), Ana Belén Julián Gomara (2), Rosana Urdániz Borque
(3), María Soto Palacín (2), Cynthia Pérez Rivarés (4), Noelia Lázaro Fracassa
(5)
Centro de Atención a la Discapacidad, Huesca, España
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Hospital Universitario de Álava, Vitoria, España
Hospital General, Valencia, España
Hospital San Jorge, Huesca, España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en   colaboración   con   la    Organización    Mundial    de   la    Salud   (OMS). El         manuscrito        es        original         y        no         contiene        plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión                    en      otra     revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
La trombosis venosa profunda (TVP) es una manifestación común de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y se define como la obstrucción del sistema venoso profundo por un trombo, siendo su complicación más grave la embolia pulmonar (EP). Los factores de riesgo incluyen inmovilización, cirugía previa, anticonceptivos orales, cáncer, entre otros.
El diagnóstico de TVP se basa en la combinación de la evaluación de los factores de riesgo, la clínica y los hallazgos encontrados en las pruebas complementarias realizadas, estando recomendado realizar una evaluación clínica de probabilidad pretest que nos ayude a continuar con el algoritmo diagnóstico. Si la probabilidad de TVP es alta, está indicada la realización de ecografía u otras exploraciones
complementarias. La ecografía de compresión en el punto de atención es una forma rápida y no invasiva de evaluar la TVP con una sensibilidad y especificidad elevadas, mediante la técnica de compresión simplificada. La decisión sobre el tratamiento debe ser individualizada en cada caso, valorando cuidadosamente contraindicaciones, riesgos y beneficios.
PALABRAS CLAVE:
Trombosis venosa profunda, enfermedad tromboembólica venosa, compresión simplificada.
ABSTRACT:
Deep vein thrombosis (DVT) is a common manifestation of venous thromboembolic disease (VTE) and is defined as an obstruction of the deep venous system by a thrombus, being pulmonary embolism (PE) its most serious complication. Risk factors include immobilization, previous surgery, oral contraceptives, cancer, among others.
The diagnosis of DVT is based on the combination of the evaluation of risk factors, clinical picture and findings in the complementary tests, and it is recommended to perform a clinical evaluation of pre-test probability to help us continue with the diagnostic algorithm. If the probability of DVT is high, ultrasound or other complementary examinations are indicated. Point-of-care compression ultrasound is a rapid, non-invasive way to evaluate DVT with high sensitivity and specificity, using the simplified compression technique. The decision about treatment must be individualized in each case, carefully assessing contraindications, risks and benefits.
KEYWORDS
: Deep vein thrombosis, venous thromboembolic disease, simplified compression.
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 37 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Vive en domicilio con su pareja. Como antecedentes patológicos de interés presenta: hipertensión arterial en tratamiento farmacológico, dislipemia en tratamiento con estatinas, obesidad grado II, hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo, trastorno ansioso-depresivo con insomnio ocasional. Usuaria de anticonceptivos orales. Como medicación habitual: Levotiroxina 88mcg/día, lormetazepam 1mg SOS, Diane (ciproterona + etinilestradiol) 1 comprimido/24h, Enalapril 10mg 1c/24h, Atorvastatina 40mg 1c/24h.
Acude al servicio de urgencias por presentar aumento de tamaño de la extremidad derecha con respecto a la izquierda, empastamiento y aumento de eritema y calor local, desde hace aproximadamente 3 días. Refiere inmovilidad relativa reciente en contexto de intervención ginecológica para extracción de mioma uterino. Niega fiebre en domicilio, disnea u otra sintomatología.
A la exploración física: TA 110/59mmHg, FC 70 lpm, SatO2 99% al aire, sin signos de dificultad respiratoria. Tª 35.6ºC. Consciente, orientada, colaboradora. Mucosas normococloreadas, normohidratadas.
Ausculatación cardiaca: tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos conservados. No signos de irritación peritoneal. EEII: Eritema y empastamiento de la extremidad inferior derecha con aumento de tamaño con respecto a contralateral a nivel generalizado.
Se realiza ecografía de compresión simplificada de miembros inferiores, en la que a nivel inguinal derecho se observa material trombótico en la vena femoral común, además de que al comprimir la vena, no se consigue colapsar, como se ve en el siguiente vídeo, por lo que se diagnostica una trombosis venosa profunda de la vena femoral común, iniciándose tratamiento anticoagulante con buena evolución.
DISCUSIÓN
La trombosis venosa profunda (TVP) supone una manifestación frecuente de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Se define como la obstrucción parcial o total del sistema venoso profundo de una extremidad por la presencia de un trombo.
La complicación más grave es la aparición de un tromboembolismo pulmonar (TEP), consecuencia de la migración del trombo a la circulación pulmonar. La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) son dos manifestaciones de la misma enfermedad, y pueden presentarse de forma aislada o simultánea.
Aunque las extremidades inferiores son la ubicación más común para la formación de trombos, los trombos pueden originarse en venas suprahepáticas, la vena porta, venas mesentéricas, renales, subclavias, yugulares, senos venosos cerebrales, entre otros. Estas localizaciones diversificadas pueden dar lugar a una gama de síntomas y complicaciones que varían en su gravedad. La presentación clínica más frecuente es el aumento de tamaño, empastamiento, calor local y eritema de la extremidad afectada, con respecto a la contralateral. Los pacientes pueden experimentar también dolor o molestias, y en algunos casos, incluso se puede notar un cordón venoso palpable en la zona afectada. En ocasiones a la exploración puede estar presente el signo de Hommans (dolor en la pantorrilla con la flexión dorsal del pie), aunque no es específico. Estos síntomas pueden variar en gravedad y pueden presentarse de forma aislada o en combinación. La gravedad de la TVP y el EP depende en gran medida de la ubicación y el tamaño de los trombos, así como de la rapidez con la que se diagnostica y se inicia tratamiento.
Los factores de riesgo externos o ambientales que favorecen la aparición de TVP incluyen situaciones de inmovilización, (como hospitalización prolongada, encamamiento o viajes de larga distancia), antecedente de cirugía previa, traumatismos, tratamientos hormonales sustitutivos, anticonceptivos orales, fármacos antitumorales.
Por otro lado, existen factores de riesgo ligados a las características de cada paciente, como son la edad, obesidad, el embarazo y puerperio, antecedentes de trombofilias, cáncer, síndrome nefrótico o enfermedades autoinmunes, etc. El hecho de haber padecido un evento tromboembólico previo también es un factor de riesgo para volver a presentar otro.
El diagnóstico de TVP se basa en la combinación de la evaluación de los factores de riesgo, la clínica y los hallazgos encontrados en las pruebas complementarias realizadas. Es importante realizar un diagnóstico preciso de la trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores debido al riesgo asociado de padecer una embolia pulmonar si no se llega a un diagnóstico precoz que evite una complicación derivada como es la embolia pulmonar.
Se recomienda realizar una evaluación clínica de probabilidad pretest, es decir, de predicción clínica, mediante la puntuación en la escala de Well, que asigna puntos según los diferentes síntomas y factores de riesgo.
En pacientes con una baja probabilidad de TVP, se sugiere realizar una prueba de dímero D. Si el nivel de dímero D es normal, no se requieren más pruebas. Si el nivel de dímero D es positivo, se deben realizar pruebas adicionales, como la ecografía, para confirmar el diagnóstico. Si la probabilidad de TVP es alta, está indicado directamente la realización de ecografía u otras exploraciones complementarias. La ecografía de compresión en el punto de atención es una forma rápida y no invasiva de evaluar la TVP con una sensibilidad y especificidad elevadas.
El diagnóstico de TVP de extremidades inferiores se realiza mediante la técnica de compresión simplificada, que consiste en valorar la presencia de trombosis en dos regiones: la primera es a nivel de la vena femoral común, desde la unión
safeno-femoral hasta su bifurcación en vena femoral superficial y profunda. La segunda es a nivel de la vena poplítea hasta su bifurcación por debajo de la línea poplítea. Dado que la mayoría de TVP proximales tienen afectación de la vena femoral común o de la vena poplítea, al valorar estas dos regiones, se puede descartar de forma razonable la presencia de TVP proximal.
Para su valoración, utilizaremos una sonda lineal de alta frecuencia. Colocaremos al paciente en decúbito supino, con la pierna a explorar girada hacia el exterior y la rodilla doblada, en posición de “pierna en rana”.
Realizaremos cortes transversales a nivel de la vena femoral comú n y a nivel de la vena poplitea, con el marcador de la sonda hacia la derecha del paciente.
Al nivel de la femoral común, si realizamos el corte a nivel inguinal, visualizaremos de lateral a medial: la arteria femoral común, la vena femoral común y la vena safena mayor, formando la imagen en “Mickey Mouse”. Si realizamos el corte a nivel más caudal visualizaremos de lateral a medial: la arteria femoral superficial (encima) y profunda (debajo) y la vena femoral común (cabeza), formando el “Mickey Mouse tumbado”. Si realizamos el corte por encima del hueco poplíteo visualizaremos la vena poplítea (encima) y la arteria poplítea (debajo).
A nivel de la vena poplítea exploraremos la zona posterior de la rodilla, buscando la vena poplítea (que se encuentra más superficial) y la arteria poplítea (debajo, más profunda).
Al comprimir el vaso venoso, si existe contenido trombótico, no podremos colapsar el vaso completamente. En ocasiones se puede visualizar el material trombótico, pero en otras no. Además, aplicando el Doppler color, en el vaso trombosado no se detectará flujo, lo que ayuda a confirmar el diagnóstico.
El tratamiento de la TVP es un proceso multifacético que ha de indvidualizarse según la gravedad, causas subyacentes, el riesgo de sangrado y las preferencias del paciente.
El objetivo principal del tratamiento de la TVP es reducir el riesgo de recurrencia y prevenir el embolismo pulmonar.
Las recomendaciones generales son las siguientes: Reposo relativo con la extremidad afectada elevada hasta la mejoría de síntomas, pudiendo iniciar deambulación progresiva a partir del 3º día, analgésicos y antiinflamatorios en función de la sintomatología. Los antibióticos no tienen indicación, excepto en casos de flebitis superficiales sépticas por complicaciones de vías venosas.
El tratamiento farmacológico de la TVP se divide en tres fases: aguda, de mantenimiento y extendida. Durante la fase aguda inicial se utiliza la administración precoz de anticoagulantes como heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux y heparina no fraccionada (HNF). En general se prefiere el uso de HBPM o fondaparinux debido a su facilidad de administración y menor riesgo de efectos secundarios. La HNF se reserva para casos específicos, como pacientes programados para trombólisis o aquellos con insuficiencia renal grave.
En general, después del quinto día, se puede hacer la transición a antagonistas de la vitamina K como acenocumarol y warfarina, manteniendo la administración de HBPM hasta alcanzar un INR 2-3, o bien cambiar el tratamiento anticoagulante a los nuevos anticoagulantes orales (NACOS), como rivaroxabán, apixabán, edoxabán y dabigatrán, que ofrecen alternativas al tratamiento tradicional con buen perfil de seguridad. Estos medicamentos ofrecen ventajas como una vida media corta, una respuesta anticoagulante predecible y la falta de necesidad de monitorización rutinaria. La elección del anticoagulante y la duración del tratamiento dependen de la presentación del paciente, los antecedentes de TVP y la evolución de la enfermedad. La colocación de un filtro en la vena cava puede ser una opción en caso de contraindicaciones para los anticoagulantes o recurrencia de la EP.
Es fundamental tener en cuenta las contraindicaciones y precauciones en la decisión de iniciar el tratamiento anticoagulante para la TVP. Las contraindicaciones absolutas incluyen la presencia de hemorragia activa, antecedentes de hemorragia intracraneal, malformaciones vasculares cerebrales, ictus isquémico reciente, traumatismo craneoencefálico reciente, entre otras. Entre las contraindicaciones relativas que deben sopesarse cuidadosamente se incluyen la historia hemorrágica personal, la presencia de derrame pericárdico, metástasis cerebrales, cirugía o parto recientes, traumatismo grave reciente, trombopenia o la insuficiencia renal/hepática severa, entre otras.
CONCLUSIÓN
El tromboembolismo venoso, en donde se incluye la trombosis venosa profunda, es una enfermedad compleja y potencialmente grave que se caracteriza por la formación de trombos en el sistema venoso profundo y su migración a la circulación pulmonar. El diagnóstico precoz es de vital importancia para prevenir complicaciones como puede ser la embolia pulmonar.
La ecografía de compresión en el punto de atención es una forma rápida y no invasiva de evaluar la TVP con una sensibilidad y especificidad elevadas.
El diagnó stico de TVP de extremidades inferiores se puede realizar mediante la técnica de compresión simplificada a pie de cama, que consiste en valorar la presencia de trombosis en dos regiones: a nivel de la vena femoral común y a
nivel de la vena poplítea, pudiendo descartar de forma razonable la presencia de TVP proximal si no se encuentran alteraciones. La instauración del tratamiento adecuado es esencial para prevenir complicaciones y mejorar el pronóstico del paciente. Dichas medidas requieren una atención meticulosa y un enfoque individualizado, teniendo en cuenta el riesgo-beneficio para el paciente según sus características y antecedentes patológicos.
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