Varón de 38 años de edad con amplio historial de seguimiento en circuito de Salud Mental desde la juventud, recibiendo varios diagnósticos clínicos en su evolución hasta llegar a los definitivos actuales (esquizofrenia y trastorno por consumo de sustancias).

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: está soltero y cobra pensión por enfermedad mental. Es el mayor de todos sus hermanos. Tiene estudios hasta 1o de la ESO, presentando mal rendimiento.

Antecedentes médicos: presenta una dermatitis alérgica de contacto por hipersensibilidad a mezcla de perfumes y bálsamo de Perú. Ha tenido valoraciones por el servicio de Oftalmología por distrofia macular incipiente y miopía. Se encuentra en tratamiento farmacológico por dislipemia y está intervenido del tabique nasal.

Hábitos tóxicos: aparte del consumo de nicotina, consume otras sustancias tóxicas como cannabis, alcohol y, esporádicamente, cocaína.

Antecedentes psiquiátricos: reside en una Comunidad Terapéutica pero hay que mencionar que en su evolución clínica ha ido requiriendo de otros múltiples dispositivos, algunos de ellos del circuito de la Salud Mental (Unidad de Media Estancia, dispositivo Residencial, vivienda tutelada) y otros más exclusivos del área de la adicción (Comunidades Terapéuticas) presentando, en muchos de ellos, una mala respuesta y adaptación. También mencionar los ingresos múltiples que ha tenido en la Unidad de Hospitalización Breve con presencia de psicopatología, principalmente en contexto psicótico.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Presencia de episodios de descompensación psicótica con sintomatología en forma de desorganización del pensamiento y conducta clínica alucinatoria asociada, en algún episodio, con actitudes e ideas paranoides y clínica autorreferencial. Destacar en su discurso la presencia de giros y recursos lingüísticos con asociaciones paralógicas y paragramatismos (estos impresionaban de tipo crónico). Repuntes puntuales en esfera ansiosa con presencia ocasional de pensamientos en torno a la muerte. Tendencia a vulnerar límites normativos en algún episodio de descompensación o presencia de consumo de tóxicos presentando existencia puntual, en un ingreso, de componentes afectivos (tono hipertímico). No alteraciones en apetito o esfera del sueño. Colaborador y abordable en fases de estabilidad clínica.

EXPLORACIÓN FÍSICA
No presenta datos a señalar de relevancia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No presenta alteraciones significativas en TAC craneal, siendo también normales tanto el electroencefalograma como el electrocardiograma.
Tiene evaluación cognitiva mediante subescalas de la Matrics donde, entre sus resultados, se observa un deterioro en áreas como la atención/vigilancia, memoria de trabajo y aprendizaje visual, obteniendo puntuaciones dentro de la normalidad en velocidad de procesamiento, aprendizaje verbal y resolución de problemas. A nivel de analíticas sanguíneas, destaca fundamentalmente aumento en niveles de triglicéridos en los últimos controles, con valores de colesterol controlado actualmente con tratamiento. Presenta cifras en rangos normales de perfil tiroideo, vitamina B12 y ácido fólico, con niveles de ácido valproico en intervalos terapéuticos. Controles hematológicos mensuales actuales de clozapina en rangos normales.


DIAGNÓSTICO
Este paciente se encuadraría dentro de la temática de patología dual: por un lado, se han ido valorando en él diagnósticos diversos hasta llegar a los definitivos actuales, uno de ellos la esquizofrenia, donde la presencia de sintomatología psicótica (tanto en la esfera desorganizada o paranoide) con mayor o menor intensidad, ha estado presente en el paciente; por otro lado, presenta un trastorno por consumo de sustancias según criterios actuales del DSM-V, fundamentalmente en relación a cannabis y alcohol. Si bien es cierto que, como ya se sabe, el consumo de tóxicos es un factor que puede ser motivo de recaída o que la clínica psicótica puede estar relacionada con su consumo, este paciente ha presentado temporadas de no consumo y también ha presentado sintomatología paranoide (que cumpliría criterios de trastorno psicótico primario). También se ha valorado en su diagnóstico diferencial la posible presencia de un trastorno del espectro bipolar, dada presencia puntual de elementos hipertímicos pero, no obstante, no ha llegado a cumplir criterios completos para llegar a ello. Para un futuro, se deberían valorar otros diagnósticos como podría ser el de trastorno esquizoafectivo, dependiendo de la evolución y sintomatología distinta que pueda ir presentando aunque, en el momento actual, los criterios que nos indica el DSM-V, por ejemplo en el criterio C en relación a que los criterios del episodio mayor del estado del ánimo estuvieran presentes durante la mayor parte de la duración total de las fases activa y residual de la enfermedad, no los cumpliría. Para finalizar, ha presentado episodios en los cuales se llegó a valorar la presencia de posible base de personalidad disfuncional (tendencia a vulnerar límites normativos o dificultades para adaptarse a centros).
No obstante estos elementos en ningún caso cumplirían criterios diagnósticos para ser considerados como un trastorno de personalidad en el presente caso y, como mucho, se podrían valorar en el contexto rasgos de la personalidad del paciente, donde el consumo de tóxicos y las fases de descompensación desorganizada/paranoide han podido agravar estos rasgos.

TRATAMIENTO
El paciente ha recibido múltiples tratamientos en su evolución. Actualmente se encuentra con la pauta de tratamiento psicofarmacológico siguiente: clozapina 100 mg 1/2-1/2-4, aripiprazol 15 mg 2-0-0, ácido valproico de liberación prolongada 0-0-3, gabapentina 300 mg 1-1-2, sertralina 100 mg 1-0-0, lorazepam 1 mg 1 comprimido, si ansiedad.En relación a su tratamiento antipsicótico, se decidió la introducción de clozapina dada las descompensaciones que venía presentando a pesar de los tratamientos antipsicóticos que se le habían pautado y teniendo en cuenta que en el episodio de valorar su inicio, si tenía buen cumplimiento de los tratamientos que llevaba. Por otro lado, también se valoró el hecho de que en la historia del paciente, la sintomatología psicótica se había mantenido con mayor o menor intensidad de forma continuada.Por todo ello, finalmente se decide introducir clozapina.

EVOLUCIÓN
En la actualidad, junto con el paciente, se valora volver a una Comunidad Terapéutica tras sopesar distintos aspectos en su evolución (mantenía en la actualidad abstinencia completa a sustancias, salvo nicotina, la cual también se plantea abandonar). A nivel psicopatológico se mantiene estable en relación a la sintomatología psicótica, con buena adherencia y tolerancia al tratamiento, acudiendo regularmente a los controles hematológicos mensuales que realiza en la actualidad. Por tanto, la impresión diagnóstica actual del paciente, según criterios actuales DSM-V sería: esquizofrenia y trastorno por consumo de sustancias. En este momento se encuentra en remisión continuada y en un entorno controlado. Habría que tener en cuenta la motivación actual del paciente a la hora de reducir el consumo de tabaco y de cómo puede influir en las dosis de clozapina que precisaría ya que, como se sabe, existe un efecto inductor del tabaco con el fármaco.