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Obstrucción intestinal secundario a síndrome de Bouveret
Obstrucción intestinal secundario a síndrome de Bouveret
23 febrero, 2024
8 septiembre, 2023
O
bstrucción intestinal secundario a síndrome de Bouveret
Autora principal: Lorena Alba Hernández
Vol. XVIII; nº 17; 938
Intestinal obstruction secondary to Bouveret syndrome
Fecha de recepción: 31/07/2023
Fecha de aceptación: 05/09/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 17; 938
Autores
Lorena Alba Hernández 1 Laura Sánchez Luque 2 Carmen Blanco Abad 3 Cristina González Prado 2
Centro de Trabajo actual
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. 1 Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España. 2 Hospital Comarcal Alcañiz, Teruel, España 3
Resumen:
El síndrome de Bouveret es una causa infrecuente de íleo biliar. Se caracteriza por la presencia de obstrucción gástroduodenal secundaria a un cálculo enclavado en la luz duodenal, el cual migra a través de una fístula colecistoduodenal. Su incidencia es de alrededor del 1% al 3% de todos los casos de íleo biliar y es más frecuente en mujeres a partir de 70-75 años. En la mayoría de los casos la tomografía axial computarizada es crucial para su diagnóstico, apreciándose en ésta la triada de Rigler (obstrucción del intestino delgado, neumobilia y cálculo biliar ectópico). El tratamiento quirúrgico suele ser de elección con una elevada morbilidad y mortalidad asociada.
Se presenta el caso de una mujer de 97 años, con antecedente dos meses antes del proceso actual de colecistitis aguda biliar resuelta con tratamiento conservador, que ingresa por un cuadro de 12 horas de evolución consistente en dolor en mesogastrio, distensión abdominal y vómitos oscuros. Se coloca una sonda nasogástrica con evacuación de contenido fecaloideo y se realiza tomografía computarizada donde se evidencia la existencia de una litiasis de 5 centímetros enclavada en la tercera porción duodenal y una obstrucción intestinal secundaria. Se realiza extracción quirúrgica de la misma con buena evolución posterior.
Palabras clave:
Síndrome de Bouveret, fístula colecistoduodenal, obstrucción gastroduodenal.
Abstract:
Bouveret syndrome is a rare cause of gallstone ileus. It is characterized by the presence of gastroduodenal obstruction secondary to a calculus embedded in the duodenal lumen, which migrates through a cholecystoduodenal fistula. Its incidence is around 1% to 3% of all cases of gallstone ileus and is more common in women aged 70-75 years. In most cases, computerized axial tomography is crucial for its diagnosis, appreciating Rigler’s triad (small bowel obstruction, pneumobilia, and ectopic gallstones). Surgical treatment is usually indicated with high associated morbidity and mortality.
We present the case of a 97-year-old woman, with a history of acute biliary cholecystitis resolved with conservative treatment two months before, who was admitted due to a 12-hour history of pain in the mesogastrium, abdominal distension and dark vomiting. A nasogastric tube was placed with evacuation of the fecal content and a computed tomography was performed where the existence of a 5-cm lithiasis located in the third duodenal portion and a secondary intestinal obstruction were evident. Surgical extraction of it was performed with good subsequent evolution.
Keywords:
Bouveret syndrome, cholecystoduodenal fistula, gastroduodenal obstruction.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Caso clínico
Se presenta el caso de una mujer de 97 años con buena calidad de vida y antecedente médico de hipertensión arterial. Ingresada 3 meses antes del episodio actual por colecistitis aguda litiásica, resuelta satisfactoriamente con tratamiento conservador (antibioterapia empírica, analgesia y sueroterapia).
Acude a urgencias refiriendo cuadro clínico de 12 horas de evolución consistente en vómitos óscuros, intolerancia oral, distensión y dolor abdominal. Ausencia de deposición desde el inicio de la sintomatología aunque ventoseo presente. A la exploración física destaca abdomen distendido, timpánico y dolor a la palpación centroabdominal. En la analítica de sangre se aprecia mínima elevación de leucocitos y proteína C reactiva, resto sin alteraciones (incluyendo bilirrubina, perfil hepático y amilasa sérica). Se realiza radiografía de abdomen apreciando luminograma normal.
Se coloca sonda nasogástrica para alivio clínico y evitar episodio de broncoasporación en el contexto de vómitos de repetición, con débito abundante de aspecto fecaloideo. Se decide solicitar tomografia axial computarizada abdominal para completar estudio, en la que se describe una litiasis de gran tamaño (5 centímetros) localizada intravesicular en el estudio previo durante el episodio de colecistitis aguda, situada actualmente en la luz de la tercera porción duodenal.
No se identifica la vesícula biliar. Se observan así mismo, cambios inflamatorios en el antro pilórico y en la primera y segunda porción duodenal, dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con un colédoco de hasta 10 mm en el hilio hepático, y el estómago distendido, con abundante contenido líquido intraluminal y la sonda nasogástrica correctamente ubicada. Todo ello compatible con íleo biliar secundario a la impactación de la litiasis biliar de gran tamaño en la tercera porción duodenal (o síndrome de Bouveret).
Dados los hallazgos y el tamaño de la litiasis, se decide extracción de la misma mediante intervención quirúrgica. En el acto quirúrgico se identifica mediante laparotomía media el cálculo enclavado en el ángulo de Treitz, que se moviliza digitalmente unos centímetros y se extrae a través de una enterotomía a 6 cm de Treizt. Se evidencia además durante la intervención, un plastrón adherencial entre la vesícula biliar, el borde hepático, la pared abdominal y el duodeno, que no se consigue liberar ni movilizar y escaso líquido libre inflamatorio. Tras la intervención quirúrgica la paciente presenta buena evolución clínica, salvo descompensación cardíaca leve que se corrige con tratamiento deplectivo, y se traslada a un hospital de larga estancia hasta su recuperación completa.
Discusión:
El íleo biliar es una complicación inusual de la colelitiasis y / o colecistitis litiásica, apareciendo en menos del 1-3% de los pacientes con estas patologías. Éste se define como una obstrucción intestinal mecánica debido a la impactación de uno o más cálculos biliares dentro del tracto gastrointestinal.1
El íleo biliar es responsable del 1 al 4% de todos los casos de obstrucción del intestino delgado; de éstos, la localización en duodeno sólo se da en el 1-3% de los mismos.
El síndrome de Bouveret es una forma poco frecuente de íleo biliar, se caracteriza por la presencia de una fístula bilioentérica que permite el paso de cálculos biliares hacia el duodeno, los cuales se quedan impactados en la luz del mismo produciendo una obstrucción gastroduodenal secundaria. Este síndrome fue descrito por primera vez en 1896 por Léon Bouveret.1
La fístula bilioentérica se produce como consecuencia de un proceso inflamatorio crónico del sistema biliar, que induce adherencia entre éste y el intestino adyacente con aumento de la presión intraluminal, isquemia, necrosis de la pared y perforación posterior, lo que genera una comunicación o fístula entre el sistema biliar y el intestino, que permite el paso de cálculos biliares a la luz intestinal. Las fístulas bilioentéricas pueden variar entre fístula colecistocólica, colecistogástrica o colecistoduodenal, siendo esta última la más frecuente, con el 60% de los casos. 2
El síndrome de Bouveret es más frecuente en mujeres de edad avanzada (a partir de los 70-75 años), con mayor presentación en cálculos mayores a 2,5 cm (se identifica una sola piedra en > 90% de los casos) o alteraciones posquirúrgicas gastrointestinales. Presenta una elevada tasa de morbilidad y mortalidad, del 60% y 12-30% respectivamente, probablemente debido a la edad avanzada de los pacientes.2
El cuadro clínico es inespecífico, siendo los síntomas más comunes descritos como una tríada de dolor abdominal epigástrico, náuseas y vómitos. Otros menos frecuentes son distensión abdominal, sangrado digestivo, pérdida de peso y anorexia. 3
El diagnóstico diferencial se debe establecer con la úlcera gastroduodenal, procesos neoplásicos e inflamatorios como la enfermedad de Crohn y otros congénitos como las membranas duodenales.
En cuanto a las pruebas de imagen, la radiografía simple de abdomen alcanza el diagnóstico sólo en el 21% de los casos. La ecografía abdominal permite identificar la localización ectópica de los cálculos biliares y la presencia de aerobilia. La tomografía axial computarizada por su parte, es una prueba diagnóstica clave en esta patología, ya que permite el establecer la tríada de Rigler (obstrucción del intestino delgado, neumobilia y cálculo biliar ectópico) hasta en el 77,8% de los casos. Pudiendo ser necesario el uso de resonancia magnética en caso de litiasis isodensas (hasta el 15-25% de las litiasis). 3
Mediante la endoscopia se pueden evidenciar los cálculos biliares ectópicos hasta en el 70% de los casos. Finalmente, entre el 20% y 40% de los casos se diagnostican durante el propio acto quirúrgico.
Respecto al tratamiento endoscópico, existen pocos casos descritos debido a la dificultad técnica que representa la extracción por esta vía, dado la alteración de la anatomía por el proceso inflamatorio y el gran tamaño de los cálculos, siendo necesario el uso combinado de distintos métodos como la extracción con cesta, la litotricia láser o la litotricia intracorpórea electrohidráulica o mecánica.
Actualmente la cirugía continúa siendo necesaria en más del 90% de los casos. Existen dos abordajes principalmente utilizados para la extracción del cálculo: la enterolitotomía y la gastrostomía, con resección del segmento de intestino delgado afecto si este no es viable. La colecistectomía y reparación de la fístula de manera simultánea está descrita, aunque se reserva para los pacientes de bajo riesgo cuando la anatomía no es hostil y para los pacientes con colecistitis aguda concomitante o empiema de la vesícula biliar. 4
En nuestro caso , la paciente presentaba un cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal y tenía como antecedente un episodio de colecistitis aguda biliar 2 meses antes del cuadro actual. La tomografía axial computarizada puso en evidencia la existencia de un cálculo de 5 cms enclavado en tercera porción duodenal. Se decidió dado el tamaño y localización de la litiasis, extracción quirúrgica mediante enterotomía. La paciente evolucionó satisfactoriamente pudiéndose dar de alta a los pocos días.
Bibliografía
Alemi F, et al. Gallstone Disease: Cholecystitis, Mirizzi Syndrome, Bouveret Syndrome, Gallstone Ileus. Surg Clin North 2019 Apr;99(2):231-244
Caldwell KM, et Bouveret syndrome: current management strategies. Clin Exp Gastroenterol. 2018 Feb 15;11:69-75.
Ramos GP, Chiang Bouveret’s Syndrome. N Engl J Med. 2018 Apr 5;378(14):1335.
Osman K, Maselli D, Kendi AT, Larson Bouveret’s syndrome and cholecystogastric fistula: a case-report and review of the literature. Clin J Gastroenterol. 2020 Aug;13(4):527-531.
Categorías
Cirugía General y del aparato digestivo
,
Gastroenterología
Etiquetas
caso clínico
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fístula colecistoduodenal
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obstrucción gastroduodenal
,
síndrome de Bouveret
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