ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

ANTECEDENTES PERSONALES
Varón de 69 años sin alergias conocidas.
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): hipertensión arterial (HTA), sobrepeso, exfumador.
Síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) en tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).
Diagnosticado de espasmos esofágicos con manometría, a raíz de un ingreso en cardiología en 2007 por dolor torácico sin cardiopatía estructural.
Glomerulonefritis en la infancia etiquetada de posestreptocócica.
Colelitiasis no complicada.
Intervenciones quirúrgicas: cataratas, desprendimiento de retina, varices, amigdalectomía, hemorroides.

ENFERMEDAD ACTUAL
Acude a urgencias por disnea, astenia, anorexia y pérdida de peso de dos meses de evolución.
No clara ortopnea ni edematización de miembros inferiores. Nunca episodios sincopales ni palpitaciones. Valorado en urgencias, se objetiva fibrilación auricular con respuesta ventricular a 100 lpm. Ante dicho hallazgo, el empeoramiento de clase funcional y la elevación del NTproBNP, se orienta como insuficiencia cardiaca, quedando ingresado en cardiología.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Tensión arterial 145/80 mmHg. Frecuencia cardiaca 100 lpm. Saturación basal 95%.
Temperatura 37,4  ̊C.
Talla 175 cm, peso 86 kg, índice de masa corporal (IMC) 28.
No adenopatías palpables ni lesiones cutáneas. Consciente, orientado, normocoloreado.
Auscultación cardiaca: arrítmico, no soplos significativos.
Auscultación pulmonar: normoventilación.
Abdomen blando, no doloroso, sin masas, ni megalias, persistalsis conservada.
Extremidades inferiores: sin edemas.
No lesiones ulcerosas en vías altas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica sanguínea: bioquímica: glucemia 91 mg/dl, urea 44 mg/dl, creatinina 0,86 mg/dl, triglicéridos 135 mg/dl, LDL 87 mg/dl, sodio 138 mEq/l, potasio 4,3 mEq/l. NT-proBNP 2606 pg/ml. Función tiroidea: TSH 1,49 mUI/l, T4 1,17 ng/dl. Hemograma: hemoglobina 10,2 g/dl, hematocrito 30,8%, leucocitos 6.700/mm3, plaquetas 350.000/mm3. Anti DNA y antiENA negativos. pANCA 1459.7. VSG 91.
Analítica de orina: microalbuminuria 3,03 mg/dl, microhematuria +.
Radiografía de tórax: cardiomegalia global. Hiperinsuflación pulmonar. Pinzamiento residual del seno costofrénico izquierdo. No se aprecian infiltrados parenquimatosos pulmonares.
ECG al ingreso: fibrilación auricular con RV rápida a 110x ́, bloqueo completo de rama izquierda (BIRDHH) y bajos voltajes.
Ecocardiograma transtorácico: aurículas ligeramente dilatadas. Ventrículo izquierdo (VI) de tamaño normal. Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) ligera. Contractilidad global conservada, sin observar alteraciones segmentarias.
FEVIbp 60%. Sin criterios de elevación de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI). Válvula aórtica (VAo) trivalva con esclerosis de cúspides de los velos y calcificación sobre el velo NC. Mantiene adecuada apertura, sin observa flujos regurgitantes. Válvula mitral (VM) de aspecto y funcionamiento normal. Cava y suprahepáticas no dilatadas, sin inversión de flujos y normocolapso inspiratorio. PPs normal. Derrame pericárdico ligero-moderado sin afectación hemodinámica, con separación de hojas de (2 mm sobre saco anterior y sobre techo de la aurícula derecha (AD), 7 mm en posterior, 10 mm en lateral del VI y 7 mm sobre lateral del VD). Se observan tractos de fibrina con derrame parcialmente organizado sobre cara lateral del VD y el ápex del ventrículo derecho (VD) (sin aumento de movimiento sobre cara lateral de la AD y VD y normocolapso de cava).
TC toracoabdominal: no se observan adenopatías axilares. Ganglios mediastínicos subcentimétricos paratraqueales derechos, prevasculares bilaterales y subcarínicos, así como broncopulmonares derechos, todos ellos de aspecto reactivo.
Atelectasias laminares bilaterales. Discreto derrame pleural izquierdo con atelectasia pasiva del parénquima pulmonar subyacente, evidenciando una imagen aérea que podría corresponder con una bulla en el parénquima colapsado vs burbuja a nivel del líquido pleural (valorar antecedentes de manipulación). Derrame pericárdico con un espesor máximo de 27 mm en la región lateral del ventrículo izquierdo. Hígado homogéneo, de tamaño y morfología normales, con una lesión hipodensa milimétrica en la cúpula, inespecífica por su pequeño tamaño. Colelitiasis. Vía biliar de calibre normal. Páncreas y bazo sin alteraciones. Leve engrosamiento suprarrenal bilateral de aspecto hiperplásico.
Riñones de tamaño y morfología normales, con buena función bilateral y simétrica.
Quistes corticales simples bilaterales, los de mayor tamaño de 53 mm en el polo superior del riñón izquierdo y de 52 mm en el tercio superior del riñón derecho. No hay ectasia de vías excretoras. Vejiga escasamente replecionada, sin alteraciones parietales evidenciables. Próstata con un eje transversal de 44 mm. Diverticulosis sigmoidea sin signos de complicación. No se identifican adenopatías intraabdominales de tamaño significativo ni líquido libre intraperitoneal. Signos degenerativos óseos.
Electroneurograma: estudio compatible con polineuropatía (PNP) sensitivo-motora en miembros inferiores, de grado grave.


EVOLUCIÓN CLÍNICA
Reinterrogando al paciente, refiere astenia, anorexia y pérdida de peso (unos 10 kg) en los últimos 3 meses, que achacó al inicio de una dieta hipocalórica desde atención primaria.
Refiere a su vez adenopatía cervical izquierda que desapareció tras toma de ibuprofeno junto con lesiones eritematopapulosas, que mejoraron con corticoides vía tópica, dos meses antes de su ingreso actual; artralgias migratorias (en codos y hombro derecho), febrícula persistente vespertina de 3 meses de evolución, hematuria y proteinuria en orina con función renal normal (constada en una analítica general en su centro de atención primaria varias semanas antes).
Episodio de rinitis y epistaxis dos meses atrás, resuelto con corticoides intranasales.
Se realiza ecocardiograma que muestra ausencia de valvulopatías significativas, derrame pleural ligero y derrame pericárdico moderado sin repercusión.
Ante la importante afectación del estado general y la afectación sistémica, se solicitan reactantes de fase aguda y estudio de autoinmunidad, con elevación significativa de PCR, VSG y autoanticuerpos P-ANCA y C-ANCA positivos. Ante la alta sospecha de vasculitis con afectación renal, se comenta con el servicio de nefrología que no ven indicado la realización de biopsia renal en el momento actual y con el servicio de medicina interna (enfermedades autoinmunes).
Se completa estudio con electroneurograma que objetiva datos compatibles con polineuropatía grave de miembros inferiores.
Ante el diagnóstico de vasculitis C-ANCA positivo; se inicia, de acuerdo con la unidad de autoimnunes, tratamiento con corticoides con mejoría significativa del estado general y reducción del derrame pericárdico, siendo, al alta, ligero-moderado tan solo en saco posterior.
Desde el punto de vista cardiovascular, se mantiene en fibrilación auricular con adecuado control de frecuencia cardiaca con betabloqueante. Inicialmente, dado que no ha cumplido 4 semanas de anticoagulación y que el principal problema es su patología autoinmune, se aboga por estrategia de control de frecuencia, planteando cardioversión electiva de manera ambulatoria según la evolución clínica.
Estable clínica y hemodinámicamente, se procede al alta hospitalaria bajo el siguiente tratamiento: metotrexato 20 mg (una inyección semanal), ácido fólico 5 mg (1 comprimido semanal tras la inyección de metotrexato), prednisona 30 mg (2 comprimidos en desayuno), bisoprolol 5 mg (en desayuno) y 2,5 mg (en cena), apixabán 5 mg (en desayuno y cena), simvastatina 40 mg (en cena), omeprazol 20 mg (en ayunas) y furosemida 40 mg (en desayuno).

DIAGNÓSTICO
Vasculitis C-ANCA positiva.
Derrame pleuropericárdico de etiología autoinmune.
Fibrilación auricular de inicio incierto con respuesta ventricular controlada al alta, CHADSVASc 2, HASBLED 1.