Anamnesis
Varón de 64 años de edad, con antecedente de tumor transicional vesical de alto grado sobre el meato ureteral derecho (pT1GII y carcinoma in situ) en programa de instilaciones intravesicales con bacilo de Calmette-Guérin (BCG).
Coincidiendo con la segunda instilación, el paciente presenta fiebre y un cuadro irritativo miccional grave con intensa afectación del estado general. Tras ser valorado en Urgencias extrahospitalarias, comienza tratamiento antibiótico ante la sospecha de infección urinaria. Dos semanas después, acude al Servicio de Urgencias por persistencia de la sintomatología, con fiebre vespertina, sudoración intensa y dolor lumbar derecho durante la micción.

Exploración física
Buen estado general, correcta coloración de piel y mucosas. Tensión arterial 142/73 mmHg, frecuencia cardíaca 85 lpm y temperatura 39,8 oC. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda ni superficial. Puñopercusión renal bilateral negativa. Pene normal y ambos testículos no dolorosos. Tacto rectal: próstata no dolorosa, grado II, de consistencia adenomatosa con surco medio presente no sospechosa.

Pruebas complementarias
• Analítica: sin leucocitosis, función renal e ionograma dentro de parámetros normales, proteína C reactiva 27,96 mg/dl y procalcitonina 2,3 ng/ml.
• Radiografía de tórax: normal, sin infiltrados.
• Sedimento: piuria y microhematuria (2-4 hematíes/campo).
• Cultivo de orina y el específico para Mycobacterias: negativos.
• Baciloscopias de orina: negativas.
• Hemocultvo y específico para Mycobacterias: negativos.
• Ecografía: lesión focal isoecogénica, redondeada, de 4,5 cm en la zona media del riñón derecho, resto sin alteraciones significativas.
• Tomografía computarizada (TC) abdómino-pélvica: riñón derecho de tamaño normal, con múltiples lesiones nodulares de localización parenquimatosa y afectación corticomedular, la mayor de ellas de 5 cm de diámetro sin afectación del sistema colector. Las lesiones son isodensas en el estudio sin contraste, con captación de contraste inferior al parénquima. Riñón izquierdo con múltiples quistes simples. Resto de estructuras visualizadas normales.

Diagnóstico
• Lesiones granulomatosas múltiples renales.
• Tumor transicional vesical de alto grado.

Tratamiento
Previamente al inicio del tratamiento el paciente es valorado por el Servicio de Medicina Interna, que descarta otra afectación sistémica, y por el Servicio de Oftalmología. Se solicita analítica general, que no demuestra alteraciones en el hemograma, el perfil hepático, la función renal ni el urato.
Comenzamos tratamiento antituberculoso con rifampicina 600 mg/24 horas, isoniacida 300 mg/24 horas y etambutol 1.600 mg/24 horas, que se mantienen durante 2 meses los tres antituberculostáticos y 7 meses más los dos primeros.

Evolución
Una vez comenzado el tratamiento antituberculostático intravenoso, la fiebre remite en 3 días y el paciente presenta buena evolución clínica, por lo que es dado de alta hospitalaria. Ante este diagnóstico, se suspende el tratamiento inmunoterápico endovesical. El paciente ha sido controlado analíticamente, sin presentar alteraciones en el perfil hepático ni en el hemograma.
El paciente continúa con los controles habituales en nuestro Servicio del tumor vesical de alto grado (cistoscopia, biopsias múltiples normalizadas y citologías de orina), sin presentar recidiva. A los 9 meses tras finalizar el tratamiento, se solicita control de imagen de las lesiones renales. La TC informa de la persistencia de las lesiones, pero con disminución del 50% de su tamaño.