PARAPARESIA FLUCTUANTE EN VARÓN DE MEDIANA EDAD

RESUMEN

Motivo de consulta
Dolor lumbar con irradiación a miembros inferiores (MMII), fluctuante, acompañado de debilidad y dolor abdominal.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente varón de 46 años sin hábitos tóxicos, patología de base ni medicación habitual que presenta dicha sintomatología tras viaje a Nicaragua. Valorado por su Médico de Familia en varias ocasiones con exploración neurológica normal, refiere pérdida de fuerza en MMII fluctuante y empeoramiento del dolor. Dada la progresión del cuadro se deriva a Neurología. Radiografía de tórax y analítica general normales. Electromiograma y Electroencefalograma normales. TC craneal y de columna normales. Resonancia Magnética de Columna: fístula dural espinal a nivel D4-D6. Serologías para HTLV-1, Dengue, Zika, Chikungunya, lúes, VIH negativas. Arteriografía: fístula arterio venosa dural medular D4- D7.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Fístula Dural D4-D7. Lesión medular sensitivo- motor T7 derecho/ T12 izquierdo. Mielopatía dorsal. Mielitis transversa. Guillen-Barré.

Plan de acción y evolución
Se realizó embolización con buen resultado. El paciente continúa con leve limitación sensitivo- motora y acudiendo a Rehabilitación.

Conclusiones
El dolor lumbar es un síntoma muy frecuente en las consultas. Debemos prestar especial atención a los signos de alarma que pueden acompañarlo y un seguimiento particular a cada paciente. Los síntomas fluctuantes referidos y no objetivados en consulta, deben ser abordados de forma conjunta con familiares o cuidadores, aportando así una visión más completa.

Palabras clave
Low Back Pain, Paraparesis.

CASO COMPLETO

Motivo de Consulta
Se presenta el caso de un paciente varón de 46 años, casado, sin hijos, familia nuclear y ciclo vital en formación. Testigo de Jehova, electricista de profesión con puesto laboral estable, que consulta por primera vez con su Médico de Familia (MdF) por presentar dolor lumbar de características mecánicas con irradiación a miembros inferiores (MMII), fluctuante, acompañado de debilidad y dolor abdominal de corta evolución tras volver de un viaje a Latinoamérica.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias).
El paciente no tiene hábitos tóxicos conocidos, no presenta patología de base ni medicación habitual.

Tras volver de un viaje a Nicaragua de seis meses de duración y haber padecido episodio febril de corta duración autolimitado sin síntomas catarrales acompañantes, presenta cuadro de dolor lumbar con irradiación a MMII, fluctuante, debilidad y dolor abdominal. Es valorado por su MdF en varias ocasiones con exploración por aparatos rigurosamente normal y exploración neurológica sin alteraciones, a pesar de referir el paciente en sucesivas consultas, pérdida de fuerza en MMII fluctuante que no se logra objetivar y empeoramiento del dolor que no cede con analgésicos de primer escalón terapéutico.

Se solicita desde la consulta del Centro de Salud estudio sistemático de orina y bioquímica general con hematimetría con resultados rigurosamente normales.

Dada la progresión del cuadro y la persistencia de los síntomas, se consensua con el paciente y se decide derivar a Neurología para completar estudio.

Durante su ingreso es conjuntamente seguido por Neurología e Infecciosos, realizándose las siguientes pruebas complementarias:
Radiografía de tórax con índice cardiotorácico dentro de la normalidad, sin imágenes de condensación ni pinzamiento de senos costofrénicos. Analítica general con perfil iónico, renal y tiroideo normales. Hematimetría sin alteraciones. Estudio de coagulación dentro de la normalidad. Serologías para HTLV-1, Dengue, Zika, Chikungunya, lúes, VIH negativas. Electromiograma y Electroencefalograma sin alteraciones. Tomografía Computerizada (TC) craneal y de columna completa normales, sin evidencia de hemorragias intraxiales ni lesiones ocupantes de espacio con estructuras óseas y ligamentosas dentro de la normalidad. Resonancia Magnética de Columna: médula espinal engrosada con intensidad de señal alterada en relación con edema medular que se extiende desde D4 a loa largo de toda la columna dorsal hasta nivel lumbar. En los niveles D4-D7 se observan vacíos de señal de aspecto serpinginoso alrededor de la mitad posterior del cordón medular en probable relación con estructuras vasculares intradulares extramedulares. Dichos hallazgos son compatibles con fístula dural espinal a nivel D4- D7. Arteriografía de arteria vertebral bilateral: fístula arterio venosa dural medular D7 izquierda.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico
Diagnóstico principal: Fístula Dural D4-D7. Lesión medular sensitivo- motor T7 derecho/ T12 izquierdo. Diagnósticos diferenciales: Mielopatía dorsal. Mielitis transversa. Guillen- Barré.

Plan de acción y evolución
Tras presentar el caso del paciente en Sesión Clínica, se decidió como opción terapeútica de elección la embolización de la lesión reservando mediante cateterismo superselectivo una posible intervención quirúrgica por parte del Servicio de Neurocirugía como segunda opción si fallase esta primera. La técnica fue llevada a cabo con buen resultado. Actualmente, el paciente continúa con leve limitación sensitivo-motora, refiriendo persistencia de leve pérdida de fuerza en MMII. Acude semanalmente rehabilitación y es seguido de manera cercana por su MdF.

Conclusiones
La consulta de Atención Primaria aborda una patología extraordinariamente variable y, dentro de ella, el dolor lumbar es un síntoma muy frecuente que genera muchas consultas casi diarias. Se debe prestar especial atención a los signos de alarma que pueden acompañarlo y un seguimiento particular a cada paciente. Los síntomas fluctuantes referidos y no objetivados en consulta, deben ser abordados de forma conjunta con familiares o cuidadores, aportando así una visión más completa, que permita precisar la solicitud de exámenes y pruebas complementarias que la anamnesis directa puede no permitir. En este caso concreto, ello ha permitido identificar un problema poco frecuente con una buena respuesta terapéutica tras el tratamiento.