RESUMEN
La hipervitaminemia B12 a pesar de ser una entidad relativamente frecuente, resulta a día de hoy una gran desconocida para los Médicos de Atención Primaria, quienes, ante hallazgos casuales de cifras elevadas de vitamina B12 en sangre, no disponen todavía de un consenso claro sobre el algoritmo de actuación a seguir ante esta patología.
Establecida la clara relación entre el exceso de cobalamina en sangre y la presencia de enfermedades hepáticas, tumorales y hematológicas entre otras muchas, así como el pronóstico y la predicción de mortalidad por todas las causas en el paciente, resulta indispensable conseguir establecer un algoritmo diagnóstico que nos permita excluir dichas patologías ante la presencia de una elevación de vitamina B12 en sangre.
Palabras clave
:
hipervitaminemia B12, cobalamina, atención primaria, diagnósticos
.
Abstract
Although hypervitaminemia B12 is a relatively common entity, is currently largely unknown to Primary Care Physicians, who still do not have a clear consensus on the action algorithm to follow in this pathology when they faced with casual findings of elevated levels of vitamin B12 in the blood,
Having established the clear relationship between excess cobalamin in the blood and the presence of liver, tumor and hematological diseases, among many others, as well as the prognosis and prediction of all-cause mortality in the patient, it is essential to establish a diagnostic algorithm that allows us to exclude these pathologies in the presence of an elevation of vitamin B12 in the blood.
Keywords
: B12 hypervitaminemia, cobalamin, primary care, diagnostics.
Las autoras de este manuscrito declaran que:
Todas las autoras del presente manuscrito declaran que han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Mujer de 38 años, natural de Ecuador, sin antecedentes personales de interés salvo apendicectomía a los 15 años de edad, rinitis alérgica estacional controlada con medidas higiénico-dietéticas, e hipertensión de bata blanca. Sin tratamiento crónico pautado de manera habitual.
Consulta en su Médico de Atención Primaria porque está pensando comenzar una dieta vegetariana, y “ha oído hablar de que debe controlarse la vitamina B12”. Desea realizar una analítica rutinaria para conocer su estado de salud. Clínicamente se presenta asintomática. Niega consumo de alcohol ni otros tóxicos. No es fumadora. Realiza actividad física de mediana intensidad tres veces por semana. Convive en el domicilio con su esposo y un perro, ambos sanos. Hasta el momento sigue una dieta mediterránea adecuada, sin aportes vitamínicos ni suplementos extras. Tras explicarle indicaciones adecuadas de la necesidad o no de pruebas complementarias y realizar promoción de salud y control dietético, finalmente se le solicita una analítica sanguínea básica con medición de vitamina B12. Se encuentra un hallazgo de niveles de vitamina B12 de 1276 pg/dl, sin otras alteraciones en bioquímica básica ni en hemograma solicitados.
Se cita a la paciente para re-historiar y realizar exploración física completa. Sigue afirmando encontrarse asintomática en anamnesis por aparatos; niega así mismo antecedentes infecciosos o inflamatorios previos. Tampoco hay antecedentes familiares de primer grado de enfermedades oncológicas con perfil hereditario. Únicamente destaca una dispepsia muy esporádica, que la paciente relaciona claramente con situaciones de transgresiones dietéticas. La exploración física es totalmente anodina.
Se consulta bibliografía en relación al estudio pertinente ante el hallazgo casual de hipervitaminosis B12 sin encontrar un algoritmo claro de manejo de la misma. De este modo, se decide comenzar el mismo mediante la repetición del valor analítico a los 3 meses por si pudiese ser un falso positivo, pero en todo caso y ante la duda, se añade al estudio pruebas de reactantes de fase aguda (VSG, ferritina, PCR), función hepática, coagulación e ionograma, así como los principales marcadores tumorales disponibles como petición desde Atención Primaria (Ca 125, Ca 19,9, CEA, AFP). Se pretende descartar un proceso fundamentalmente tumoral. Se obtiene de nuevo un valor de vitamina B12 de 1649 pg/dl, con resto de parámetros estudiados dentro de la normalidad.
Dada la única sintomatología referente a clínica digestiva, se solicita a la paciente una ecografía abdominal y una gastroscopia. Se realiza igualmente test de sangre oculta en heces y frotis sanguíneo. Ante normalidad de nuevo de todas estas pruebas complementarias, finalmente se cursa consulta con servicio de Hematología, quienes tras realizar aspirado medular y Body-TAC, descartan patología hematológica tumoral y dan de alta a la paciente recomendando realización de controles seriados analíticos anuales de la paciente. Tras dos años de seguimiento, la paciente continua con cifras elevadas de cobalamina sin otras alteraciones ni presencia de enfermedades relacionadas con la misma.
Ante el presente caso, posiblemente uno entre muchos otros dentro de las consultas de Atención Primaria, nos aborda la cuestión de si… ¿Estaban realmente indicadas todas pruebas realizadas en la paciente? ¿Debería haberse realizado un estudio/abordaje diferente? ¿Cuál es el orden a seguir a la hora de descartar una patología grave en contexto de una hipervitaminosis por B12?
DISCUSIÓN
La solicitud de una medición de vitamina B12 ante cuadros de anemias macrocíticas, trastornos neurocognitivos, alcoholismo o parestesias, parece estar más que justificada en el contexto de sospechar una deficiencia de la misma. Sin embargo, a pesar de la elevada solicitud de mediciones de vitamina B12 en las analíticas derivadas desde los centros de Atención Primaria, el hallazgo inesperado de una hipervitaminemia B12 (concentraciones elevadas de vitamina B12) suele acarrear inquietud entre los facultativos responsables del caso, debido fundamentalmente a la falta de un claro consenso sobre el abordaje diagnóstico de este hallazgo bioquímico en la práctica clínica y la clara relación del mismo con procesos orgánicos de gravedad.
Diversos estudios coinciden en que altos niveles de vitamina B12 se asocian con condiciones clínicas que incluyen enfermedades hepáticas tanto alcohólicas como no alcohólicas (1), hematológicas (2) y tumorales (3) entre otras; y que además, también se ha descrito la elevación de cobalamina como un potencial marcador pronóstico y predictor de mortalidad por todas las causas (4)(5), independientemente de la presencia o no de la patología anteriormente mencionada. Estos principales diagnósticos establecidos en relación a la hipervitaminemia B12 se sintetizan en la
tabla 1: Diagnósticos más prevalentes en hipervitaminosis B12 (adaptación, 6)
(ver al final del artículo
)
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Además de la búsqueda de otras enfermedades ocultas bajo la elevación sérica de vitamina B12, debe tenerse en cuenta siempre la “paradoja clínica” de la elevación de cobalamina (2). Esta situación está descrita que puede darse cuando hay una asociación entre un déficit de vitamina B12 y un incremento real de los niveles de B12 en sangre. Este déficit funcional previo de B12 se debe a anormalidades cualitativas que interfieren en el transporte y la captación tisular de la vitamina B12, y que tiene como protagonistas a la transcobalamina y la haptocorrina (2), y a su posible diferente afinidad de unión con la cobalamina.
Mencionado todo lo anterior, parece por tanto razonable pensar que ante un hallazgo de elevación de vitamina B12, se deba iniciar un estudio complementario para filiar el origen de la misma. Sin embargo, no parece haber todavía un acuerdo claro sobre el algoritmo diagnóstico a seguir en estos casos.
Dado que gran parte de los autores coinciden por tanto en que el aumento de los niveles séricos de vitamina B12 son más frecuentes que la disminución de estos a pesar de la impresión general de lo contrario (8)(9), o que ambas entidades coexisten en cierta manera debido a la existencia de la “paradoja clínica” anteriormente mencionada (2), el primer abordaje desde las consultas de Atención Primaria –una vez descartada la ingesta exógena de vitamina B12 y la posibilidad de un error de laboratorio-, debería ser solicitar una determinación de las concentraciones de homocisteína y ácido metilmalónico en sangre (7).
La elevación de estos metabolitos nos permitirá primero diferenciar entre una deficiencia tanto de cobalamina como de ácido fólico, como posteriormente, conocer si estamos ante una deficiencia funcional. En una deficiencia funcional, la elevación “paradójica” de cobalamina se debe a que, a consecuencia de un aumento de transcobalamina, esta se une más a la misma, lo que a la hora de la verdad, implica una reducción en los niveles reales útiles que se encuentran dentro de las células (7).
Posterior a este paso, la exclusión de un proceso oncológico o hematológico dada su alta prevalencia en este contexto de hipervitaminemia (3)(4) sería el siguiente escalón a salvar. Esta elevación parece estar relacionada con un exceso de producción de la citada vitamina por parte de las células tumorales así como de las proteínas cotrasportadoras a nivel medular (8). Las hepatopatías, incluídas las no alcohólicas, en cuanto al papel de integración celular de la vitamina B12 en condiciones de normofunción (7), constituirían el siguiente grupo a estudio junto con la presencia de autoinmunidad tales como el lupus sistémico o la enfermedad de Still (8), seguidos de la presencia de una lesión renal aguda u otras nefropatías como la nefritis intersticial (2) que aumentarían los niveles de B12 por mecanismo de mala eliminación, y que debe igualmente descartarse por sus repercusiones clínicas.
Abordadas las enfermedades con mayor impacto en morbimortalidad ante la elevación de cobalamina en sangre, debido a la posibilidad de elevaciones transitorias de la vitamina B12 sin repercusión clínica, se debería llevar a cabo también una reevaluación clínica de este hallazgo en un plazo de tiempo óptimo que permita evitar costos innecesarios -entre 3 y 6 meses (10)-, a la par que realizar una vigilancia estrecha del paciente ante la posible aparición o sospecha de alguna de las enfermedades anteriormente citadas.
Sin embargo, no se debe olvidar nuncaque la solicitud de cualquier prueba complementaria debe partir siempre de un juicio clínico razonable, donde una buena anamnesis y exploración física nos permitirán individualizar cada caso y solicitar el estudio más idóneo para cada situación, sin incurrir en pruebas innecesarias ni maleficencia sobre el paciente.
CONCLUSIÓN
La hipervitaminemia B12 a pesar de ser una entidad relativamente frecuente, más incluso que la hipovitaminosis según diversos autores (8,9), resulta a día de hoy una gran desconocida para los Médicos de Atención Primaria que, en muchas ocasiones además, tienden a subestimarla. Este hecho es posible que sea debido, no solo en parte al gran desconocimiento de las repercusiones que implica tal hallazgo analítico, sino también a la dificultad para encontrar protocolos de actuación que permitan descartar de una forma eficaz y no maleficente para el paciente, las principales patologías graves -fundamentalmente oncológicas y hematológicas-, que pueden estar detrás de una elevación de niveles de vitamina B12 en sangre. La ausencia de sintomatología añadida en la mayoría de casos que guíe tal búsqueda etiológica, dificulta del mismo modo el proceso de estudio a seguir.
Es por este motivo y por la síntesis previamente expuesta que, dada la ausencia de una opinión clara internacional sobre este estudio, en la siguiente
figura 1: Propuesta de enfoque diagnóstico de hipervitaminemia B12 desde Atención Primari
a (ver al final del artículo) se muestra una propuesta creada en relación a dicha situación de recomendaciones a seguir ante el enfoque diagnóstico de hipervitaminemia B12 desde Atención Primaria, algoritmo adaptado de diferentes fuentes (7)(9)(10). A la espera siempre eso sí, de un consenso clínico que establezca un algoritmo diagnóstico adecuado y que permita a los Médicos de Atención Primaria, tener una guía de actuación que aporte relativa seguridad a la hora de no dejar pasar por alto cifras séricas de un posible marcador de gravedad y morbimortalidad en el contexto de diversas patologías como se ha venido describiendo hasta ahora.
Ver anexo
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Categorías
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