RESUMEN
Presentación del caso clínico de una paciente de 61 años que ingresa en el Servicio de Medicina Interna a estudio por pérdida de peso de 13 kg de 3-4 meses de evolución acompañado de debilidad muscular más profusa en miembros inferiores. Se realizarán pruebas complementarias para llegar al diagnóstico definitivo del presente caso, haciendo un exhaustivo análisis del mismo.
PALABRAS CLAVE
Miopatía, necrotizante, autoinmune.
ABSTRACT
Presentation of the clinical case of a 61-year-old patient who is admitted to the Internal Medicine Service for a study due to a weight loss of 13 kg of 3-4 months of evolution accompanied by more profuse muscle weakness in the lower limbs. Complementary tests will be carried out to reach the definitive diagnosis of this case, making an exhaustive analysis of it.
KEYWORDS
Myopathy, necrotizing, autoimmune.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
INTRODUCCIÓN
Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) o miositis son un grupo heterogéneo de enfermedades adquiridas poco frecuentes, cuya base fisiológica es de origen autoinmune. Tienen una baja incidencia de 11 casos por 1.000.000 por año y una prevalencia que se estima entre 9-14 personas por cada 100.000 habitantes. Afectan más a mujeres que a hombres, en proporción 2:1.
En el presente caso trataremos la miopatía necrotizante autoinmune, descrita a finales del siglo pasado y suponiendo un 19% de las MII. Aparece a cualquier edad, aunque es más prevalente en adultos. Se puede presentar de forma espontánea, aislada o en el contexto de una infección viral, asociado a cáncer, en pacientes con enfermedades autoinmunes del tejido conectivo o expuesto a estatinas (aun después de suspendida su ingesta).
Clínicamente está caracterizada por marcada debilidad proximal y simétrica del músculo estriado esquelético de instauración aguda o subaguda. Inicialmente se presenta de forma severa, pudiendo llegar a ser crónica. Analíticamente destaca una elevación muy marcada de creatinina quinasa (CPK), encima de 50 veces el valor normal.
El Gold estándar para su diagnóstico lo constituye la biopsia muscular. Su importancia es fundamental pues el patrón histológico permite establecer el diagnóstico de certeza de la miopatía inflamatoria y excluir otras etiologías como distrofias musculares. Típicamente se aprecian fibras necróticas parcheadas, sin vacuolas y con escaso componente inflamatorio. Estas características son variables dependiendo del estado evolutivo de la enfermedad. Además, se aprecia depósito de complemento en capilares, así como ausencia de células T. Es una enfermedad con sobreexpresión del complejo mayor de histocompatibilidad tipo I que está mediada por anticuerpos contra antihidroximetilglutaril coenzima A (anti-HMGCoA) y autoanticuerpos dirigidos contra un complejo polipeptídico implicado en el transporte de proteínas al retículo endoplásmico (anti-SRP).
PRESENTACION DEL CASO
Mujer de 61 años que ingresa en planta de Medicina Interna por pérdida de peso de 13 Kg en 3-4 meses, debilidad muscular generalizada, más en MMII, con analítica de rutina solicitada por su equipo básico de Atención Primaria con elevación de Creatinina quinasa (CPK): 7000 y Lactato deshidrogenasa (LDH): 2800, AST 172 y ALT 214 (Hemograma, coagulación, bioquímica básica, fólico, vitamina B12 y marcadores tumorales sin hallazgos valorables). Refiere la paciente epigastralgia frecuente e hiporexia, edemas en manos y tobillos desde hace unas semanas y en ocasiones hormigueo en los dedos (“se le ponen morados en ocasiones, sin relacionarlo con el frío, pero ni pálidos ni enrojecidos”).
Respecto a sus antecedentes personales, no alergias medicamentosas conocidas. No Diabetes Mellitus (DM). No Dislipemia. Hipertensión Arterial (HTA).
Seguimiento de Cardiología por valvulopatía mitroaórtica con dilatación de la arteria aorta con predominio de insuficiencia moderada e insuficiencia mitral no progresiva y sin Hipertensión Pulmonar (HTP).  Revisiones en Neumología por tos persistente con equivalente asmático y reflujo gastroesofágico (RGE) en tratamiento. Espirométricamente patrón restrictivo y radiográficamente anodino. Valorada en múltiples consultas de Digestivo por rectorragia ocasional y 3-4 deposiciones blandas diarias de 4 meses de evolución acompañada de malestar epigástrico y fatigabilidad. Ecografía abdominal sin hallazgos patológicos. Colonoscopia con diverticulosis de sigma. Biopsia con Inflamación crónica leve, sin hallazgos destacables. Analítica con estudio genético de celiaquía de alto riesgo, Anisakis positivo, Aspartato transaminasas (AST) y Alanina tranferasa (ALT) 91 y 112, respectivamente, y serología de hepatitis B pasada.
Estudiada en Medicina Interna por debilidad en miembros inferiores (MMII) con reflejos osteotendinosos (ROT) conservados y pérdida de 13 Kg en 3 meses, ampliándose estudio con analítica y Electromiografía/Electroneurograma (EMG/ENG).
En tratamiento domiciliario con Losartán, Ivabradina y Formoterol-Budesonida.
Exploración Física
Peso 53 Kg. Aceptable estado general. Eupneica en reposo. Buena hidratación, buena perfusión y nutrición.  Cabeza y cuello: no bocio. No adenopatías laterocervicales ni supraclavicualres. Auscultación Cardiaca: tonos rítmicos, soplo diastólico con refuerzo del 2º tono. Auscultación Respiratoria: murmullo vesicular conservado. Mamas: sin palpación de nódulos. Abdomen: blando, depresible, dolor a la palpación en epigastrio. Sensación dudosa de empastamiento en hipocondrio-flanco derecho. Extremidades: edemas en tobillos. No signos de trombosis venosa profunda (TVP). Neurológico: consciente y orientada. Pupilas isocóricas normoreactivas. Músculos oculares externos (MOE) conservados. No desviación de comisura ni de lengua. No disartria. Fuerza en miembros superiores (MMSS) 3/5. Fuerza en MMII 4/5 (debilidad fundamentalmente proximal en MMII). ROT conservados (no exaltados). Reflejo cutáneo-plantar (RCP) flexor bilateral. No dismetrías.
Pruebas Complementarias:
Analítica de Urgencias
:
Hemograma, creatinina (Cr), Sodio (Na), potasio (K), Calcio (Ca), bilirrubina (BR), amilasa, proteína C reactiva (PCR) y troponinas normales. LDH 3490, CPK 6681.
Analítica diferida
:
Hemoglobina (Hb) 12.8, Hemoglobina corpuscular media (HCM) 26.9; resto y coagulación normal. Velocidad de sedimentación globular (VSG) 10. Bioquímica: albúmina 3, proteínas totales 6.1 (previa 4.9), Cr 0.4, colesterol 138, HDL 29, AST 126 (previa 55), ALT 170 (previa 127), CPK 5205 (previa 1238), ferritina 11.4. Glucosa, urea, ácido úrico, LDL, triglicéridos, BT, Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), fosfatasa alcalina (FA), Na, K, cloro, Ca corregido, magnesio, hierro, transferrina, Enzima convertidor de la angiotensina (ECA), PCR, proteinograma, IgA, IgM, IgE: normal. Enzimas musculares: CPK 1238 (previa 5205), Fructuosa-bisfosfato aldolasa 12. Estudio hormonal: Tirotropina (TSH), T4 Libre, cortisol: normal. Marcadores tumorales (MMTT): antígeno carcinoembrionatrio (CEA), Alfafetoproteina (AFP), CA 125, CA 15.3, CA 19.9: negativos. Serología virus hepatitis B (VHB): Anticuerpos (Ac) C y Ac S positivos. Antígenos (Ag) E y S negativos. Anisakis 8.75 (previo 6.38), virus inmunodeficiencia humana (VIH) negativo. Virus Hepatitis C (VHC) negativo. Autoinmunidad: IgG 1900, Anti células parietales gástricas (+) (1/160; >1/40). C3 104 (previa 85), C4 10.7 (previa 10.2).  Ig G anti FI negativo. ANA, anti ADN, anti RNP-U1, anti Sm, anti SSA/Ro, anti SSB/La, anti Jo-1, anti Scl-70, antifosfolípido: sin hallazgos valorables. Ac antimiotocondriales, anti LKM, Antigliadina, anti endomisio negativos. Anti-músculo liso y ANCA negativos. Factor reumatoide 10.4. IgG anti péptido cíclico citrulinado negativo.  ( TABLA 1 )
Analítica Hospital de Referencia
: ANA positivo con patrón “nuclear dot” compatible con AC antiCoilina 1/320 (>1/40), Ac anti células parietales 1/160 (>1/40), C4 11.1 (12-50), IgG 529 (<800), LDH 461, CPK 720, proteínas totales 5.2, albumina 3.34, gamma-globul 0.47 (<0.8), resto con MMTT (CEA, CA 19.9, CA 125, CA 15.3, AFP, SCC, CYFRA 21.1, beta2 microglobulina, enolasa específica neuronal), hormonas (cortisol, TSH, HGC): normal. Perfil miositis: Mi-2a, Mi-2b, TIF1-g, MDA-5, NXP2, SAE1, Ku, Pm-Scl-100, Pm-Scl-75, Jo-1blot, SRP, PL-7, PL-12, EJ, OJ, SSA/Ro52: negativos.
Hemocultivo
:
Negativo a las 72 horas y a la semana. Cultivo de esputo: no se aíslan patógenos habituales. Tinción de Gram: células de epitelio plano. Polimorfonucleares (PMN). Cocos en diplococos y estreptococo Gram positivo. Mantoux: negativo.
Endoscopia Digestiva Alta
:
Antro con lesiones rojo cereza difusas en todo antro (aspecto vascular), esófago normal con algún punteado aislado blanquecino, se toman biopsias de duodeno que sangran más de lo habitual, resto normal. Conclusión: gastropatía vascular antral sin posibilidad de descarte de candidiasis esofágica.
Biopsia duodenal y de antro:
Biopsia duodenal anodina y biopsia de antro con fragmentos de mucosa gástrica con hiperplasia glandular superficial, ectasia vascular antral y presencia de microtrombos intracapilares en la lámina propia, compatible con estómago en sandía (Watermelon Stomach). Metaplasia intestinal. No se observa Helicobacter pylori.
Radiografía de Tórax
: Sin hallazgos valorables.
TAC de Tórax y Abdomen:
TORAX: Pequeñas adenopatías supra e infraclaviculares bilaterales, las de mayor tamaño caudal a la subclavia derecha de 8×5 mm e izquierda de 13×6 mm. Adenopatias prevasculares, paratraqueales, subaórticos, subcarinales, interlobares bilaterales e hiliares izquierdas. La mayoría de pequeño tamaño, las mayores son paratraqueal baja derecha de 17×13 mm y subcarinal de 24×12 mm. Ganglios axilares bilaterales inespecíficos. Áreas en vidrio deslustrado en LII (lóbulo inferior izquierdo) asociado a pequeños nódulos mal definidos.
ABDOMEN: hígado discretamente aumentado de tamaño sin lesiones focales. Esplenomegalia de 14 cm en eje craneocaudal sin lesiones focales. Vena esplénica tortuosa y de gran calibre (11 mm). Riñones, páncreas y suprarrenales sin hallazgos. Diverticulosis en sigma. Múltiples ganglios mesentéricos de pequeño tamaño. CONCLUSIÓN: adenopatías y hepatoesplenomegalia, sugestivo de proceso linfoproliferativo en primer lugar. Afectación parenquimatosa pulmonar en LII podría ser infecciosa o 2ª a linfoma.
Ecografía de cuello
:
Cadenas ganglionares cervicales y claviculares sin adenopatías que por tamaño o localización sean accesibles a punción.
TAC de tórax y abdomen de control:
parénquima pulmonar SHV. No adenopatías mediastínicas, hiliares, ni axilares significativas. Esplenomegalia 14 cm. Vena esplénica de calibre similar a TAC previo (11 mm). Pequeño quiste simple cortical renal bilateral. No adenopatías abdominales, ni pélvicas. Resto SHV.
TAC de columna dorsal
: Acuñamiento del cuerpo vertebral de D11, con una disminución de altura de menos del 25%. No se observa afectación del muro posterior. No se observa masa de partes blandas. No otras lesiones óseas.
PET-TC de Cuerpo Entero:
Desde ángulo mandibular a tercio superior de muslo. Mínimo incremento de actividad metabólica en algunos ganglios mediastínicos, con SUVmax 2.9. No se observan otras captaciones patológicas del trazador.
Mediastinoscopia de adenopatía paratraqueal derecha
: Adenopatías mediastínicas paratraqueales derechas (grupo 4R) con linfadenitis sinusal reactiva. No cambios de sarcoidosis ni signos de infiltración neoplásica.
Electromiograma
:
Patrón miopático en miembro superior derecho (deltoides, bíceps y extensor común de los dedos) y de ambos miembros inferiores (cuádriceps y tibial anterior bilateralmente y gemelo interno derecho). Actividad espontánea de denervación en cantidad moderada durante el reposo muscular, descargas de alta frecuencia, PUMS polifásicos de características miopáticas junto a otros normales y trazado voluntario de tipo inferencial de amplitud normal o reducida. CONCLUSION: EMG con patrón de afectación miopática difuso de características compatibles con una miopatía de tipo inflamatorio. ENG normal.
Biopsia Musculo Esquelético (Cuádriceps Izquierdo):
Músculo esquelético con necrosis y cambios atróficos, sin depósitos o infiltrados inflamatorios significativos. Diagnóstico definitivo de miopatía necrotizante autoinmune evolucionada en la biopsia se combinan cambios de atrofia y regeneración muscular con fenómenos de necrosis sin un componente inflamatorio relevante. Cuadro compatible con una miopatía necrotizante (MN) con sobreexpresión patológica del MHC-1 orientada hacia una inmune/autoinmune.
DISCUSION
A la llegada de la paciente al servicio de Medicina Interna y, dada la clínica que presentaba, consideramos un diagnóstico diferencial con enfermedades de afectación muscular que produzcan miositis y rabdomiolisis. Entre ellas debemos tener presentes múltiples miopatías inflamatorias como la dermatomiositis, polimiositis, miopatía autoinmune necrotizante, miositis de superposición y miositis por cuerpos de inclusión.
Clínicamente el cuadro comenzó de forma subaguda durante varios meses de evolución con pérdida de peso y debilidad proximal en miembros inferiores. Es por esto por lo que descartamos la miositis de cuerpos de inclusión, pues afecta de forma distal. Como exploración únicamente fue llamativa la debilidad muscular proximal, pues el resto de exploración neurológica era anodina (sin alteraciones de fuerza, tono, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y cutáneo plantar). Característicamente, no presentaba afectación de la musculatura ocular, dato a favor de las miopatías inflamatorias. Analíticamente destacó aumento de CPK, con cifras iniciales de 7000, lo que orientaba a nuestra sospecha diagnóstica.
Continuando nuestro estudio solicitamos un EMG. Una vez realizado, fue llamativo la obtención de un patrón de afectación miopática difusa con características que orientan a tipo inflamatorio.
Una vez obtenidos estos resultados, fue oportuno la ampliación del estudio siendo necesaria la realización de una biopsia muscular, el Gold Estándar de las miopatías. Tras su realización, llegamos al diagnóstico anatomopatológico de miopatía necrotizante autoinmune evolucionada observando fibras necróticas aisladas, regularmente distribuidas e invadidas por macrófagos con escaso componente inflamatorio. De forma limitada en las células necróticas y en algunas fibras de aspecto conservado destaca la presencia de sobreexpresión patológica del HLA-1 así como depósito de complemento en los capilares.
Dada la ausencia de células T podemos descartar el resto de miopatías inflamatorias, pues tanto la DM como la PM presentan células T.
Un dato importante por destacar es la miositis necrotizante causada por drogas como las estatinas, en este caso descartada pues no las consumía.
Como enfermedad autoinmune que es y de acuerdo a series de casos publicados anteriormente, si queremos llegar a un correcto diagnóstico final, es recomendable el estudio de autoanticuerpos. Es posible encontrar positividad para anticuerpos anti-SRP (aparece entre un 22-36% con posible afectación cardíaca, pulmonar y dérmica); anti-HMG-CR (más frecuente, presente en 26-50% de las miopatías necrotizantes sin acompañarse de afectación de otros órganos y la gran mayoría relacionado con ingesta de estatinas) así como MNI seronegativas (20-30%). Nuestro caso presentó ausencia de autoanticuerpos
BIBLIOGRAFIA
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CPK
LDH
AST
ALT
Hb
ferritina
VSG
PCR
TSH/T4L
Peso
B12/fólico
Abril 16
91
112
12.7
27/5/16
7000
2800
172
214
2/6/16
6681
3948
126
170
11.8
11.4
20
1
53
N
Julio 16
1238
55
127
5.8.16
2196
1859
121
13.8
0.3
54
9.9.16
1550
1644
54
74
12.8
12
0.7
7.5/1
13.10.16
1392
634
24.10.16
1185
968
39
47
11.8
10
10
4.7/-
211/3.4
21.11.16
557
615
11.3
21
0.7
19.12.16
305
459
25
11.3
TABLA 1
Categorías
Medicina Interna
Etiquetas
autoinmune
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caso clínico
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miopatía inflamatoria necrotizante
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