ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
No alergias conocidas a fármacos. Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): dislipemia, diabetes meillitus tipo 2, hipertensión arterial. Miocardiopatía dilatada no isquémica, con coronariografía en 2019 sin lesiones significativas. En última revisión paciente estable en NYHA II. En último control ecocardiográfico: ventrículo izquierdo (VI) con volúmenes ligeramente aumentados y moderada depresión de la función global sistólica (FEVI 37%) con movimento septoapical anómalo y con acinesia de todos los segmentos medioapicales. Insuficiencia mitral moderada. Insuficiencia aórtica ligera. Ventrículo derecho (VD) de diámetros aumentados y función global sistólica conservada. Insuficiencia tricúspide moderada que permite estimar PAPS aproximada de 45 mmHg (HP ligera). Fibrilación auricular (FA) paroxística. Otros antecedentes: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) leve. Hipotiroidismo subclínico. Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía y amigdalectomía. Tratamiento: eutirox 50 mcg/24 horas, atorvastatina 40 mg/24 horas, pantoprazol 40 mg/24 horas, salbutamol a demanda, zolpidem 10 mg/24 horas, nebivolol 2,5 mg/12 horas, apixaban 5 mg (1 comprimido cada 12 horas), eplerenona 50 mg/24 horas, seguril 40 mg/24 horas, dapagliflozina 10 mg/24 horas, sacubitrilo/valsartán 49/51 mg/12 horas.


Enfermedad actual
Varón de 76 años de edad, con los antecedentes descritos, que acude a urgencias de nuestro hospital por insuficiencia cardiaca descompensada. Presenta cuadro de aproximadamente un mes de evolución consistente en empeoramiento de clase funcional con disnea progresiva hasta hacerse de reposo, acompañada de ortopnea de 3 almohadas y disnea paroxística nocturna. No disminución del ritmo de diuresis. Refiere edematización de miembros inferiores y aumento del perímetro abdominal. No dolor torácico ni sensación de palpitaciones. No fiebre ni semiología infecciosa por aparatos. Acudió al hospital fuera de cita a consultas externas de cardiología, desde donde es remitido para ingreso.

Exploración física
Tensión arterial (TA) 145/76, frecuencia cardiaca (FC) 77 lpm, saturación de oxígeno 97% aire ambiente, temperatura 36,3 oC. Buen estado general. Consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado. Eupneico en reposo. Abdomen: distendido, mate a la percusión con ascitis moderada, dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo, no masas ni megalias. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos arrítmicos, no se aprecian soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado con crepitantes bibasales. Miembros inferiores: edemas tibiomaleolares +++/++++, presión venosa yugular aumentada, sin signos de trombosis venosa profunda (TVP).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (ECG): Al ingreso: bradicardia sinusal a 50 lpm. PR alargado 360 ms. QRS ancho 160 ms, con morfología de trastorno de la conducción intraventricular inespecífico. Al alta: ritmo electroestimulado con TRC a 60 lpm. PR 160ms. QRS ancho 130 ms con morfología de bloqueo completo de rama derecha del haz de His. Radiografía de tórax (ingreso): silueta cardiomediastínica centrada, cardiomegalia, redistribución vascular, derrame pleural bilateral. Analítica (ingreso): Hemograma: hematíes 4,4 10*12/l, hemoglobina 12,3 g/dl, hematocrito 37,6%, VCM 85,5 fl, HCM 28 pg, CHCM 32,8 g/dl, ADE 15,5%. Leucocitos 6,8 10*9/l, neutrófilos 62,8%, linfocitos 23%, monocitos 11,1%, eosinófilos 2,1%, basófilos 1%, neutrófilos 4.310*9/l. Linfocitos 1,6 10*9/l, monocitos 0,8 10*9/l, eosinófilos 0,1 10*9/l, basófilos 0,1 10*9/l, plaquetas 90 10*9/l, VPM 10,9 fl. Coagulación: tiempo de protrombina (TP) 21,7 s, índice de Quick 40%, INR 1,86, TTPA 34,2 s, ratio (TTPA) 1,15, fibrinógeno derivado 386 mg/dl. Bioquímica: glucosa 91 mg/dl, sodio 141 mEq/l, potasio 3,9 mEq/l, cloro 104 mEq/l, bilirrubina total 2,2 mg/dl, alanina aminotranferasa GPT 63 U/l, creatinina 1,06 mg/dl, FG estimado CKD-EPI 67,83 ml/min/1,73 m2, ácido úrico 9,3 mg/dl, proteínas 5,8 g/dl, proteína C reactiva 1,1 mg/dl, tirotropina (TSH) 4.00 uUI/ml. Met férrico: ferritina 25 μg/l, hierro 48 μg/dl, capacidad total fijación Fe 428 ug/dl, índice saturación transferrina 11,2%. Carbohidrato 125 (CA125) 262 UI/ml, NT-proBNP 17963.0 pg/ml. PCR SARS-CoV2 negativa.
Ecocardiograma: Ingreso: VI de diámetros aumentados con movimiento septo-apical anómalo e hipocinesia global, que condiciona una disfunción ventricular grave (FEVI 33%). Raíz aórtica de diámetro normal, con sigmoideas de apertura conservada. Insuficiencia mitral moderada con ORE por PISA de 0,25 cm2, válvula esclerosa, dilatación del anillo (46 x 36 mm). Insuficiencia aórtica ligera. VD de diámetros aumentados y función global sistólica moderadamente deprimida. Insuficiencia tricúspide moderada, dilatación del anillo, presión arterial pulmonar sistólica aproximada de 45-50 mmHg. VCI de 24 mm, sin colapso inspiratorio. Control a los 4 meses: VI de diámetros y volúmenes ligeramente aumentados con depresión ligera de la FEVI (50%). Insuficiencia mitral y aórtica ligeras. Patrón de llenado mitral con onda E única. No signos de aumento de presiones telediastólicas de VI. Aurícula izquierda moderadamente dilatada. VD de diámetros aumentados y función sistólica ligeramente deprimida. Insuficiencia tricuspídea que permite estimar PAPS de 25 mmHg. Vena cava inferior (VCI) no dilatada, con adecuado colapso inspiratorio.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
El paciente ingresa en cardiología por insuficiencia cardiaca descompensada. Se instaura tratamiento diurético intensivo con depleción adecuada del paciente tolerando furosemida oral al alta. Se realiza ecocardiograma al ingreso objetivando disfunción ventricular grave (25%), con asincronía interventricular y con insuficiencia mitral y tricuspídea moderadas. Ante indicación de DAI-TRC se comenta caso con la unidad de arritmias, realizándose implante de dispositivo previo al alta. En controles sucesivos el paciente refiere mejoría marcada de clase funcional (actualmente en NYHA I) que se mantiene de manera estable. En ecocardiograma de control se objetiva mejoría marcada de la función, con corrección de asincronía y disminución del grado de las regurgitaciones.


DIAGNÓSTICO
Miocardiopatía dilatada no isquémica, con disfunción grave de VI.
Asincronía interventricular por trastorno de la conducción tipo no-BRI.
Implante de DAI-TRC.