RESUMEN
: durante una guardia de 24h en un hospital comarcal del sur de Córdoba, se valoró a un paciente varón de raza negra de 33 años natural de Nueva Guinea por unas cifras de tensión arterial de 210/133 milímetros de mercurio (mmHg), en el contexto de un leve dolor abdominal presumiblemente debido a un estreñimiento de 8 días. En una primera impresión la exploración y las pruebas complementarias resultaron anecdóticas salvo un discreto aumento de la creatinemia atribuido erróneamente a una deshidratación sufrida durante su migración por el desierto hasta cruzar el estrecho de Gibraltar.
Tras bajar las cifras de tensión arterial, el centro de acogida del paciente lo vuelve a derivar al Hospital por presentar de nuevo las mismas cifras de tensión arterial, esta vez sin el contexto de un dolor asociado. La barrera lingüística dificultó el diagnóstico, ya lo poco que se pudo entender del paciente era que siempre había padecido de hipertensión arterial.
En esta segunda valoración del paciente se decidió hacer una ecografía abdominal, sospechando un feocromocitoma como una de las potenciales etiologías de dichas cifras de tensión arterial en un paciente joven sin otros datos clínicos, determinándose así una masa suprarrenal concordante con un feocromocitoma.
Tras el diagnóstico el paciente fue ingresado en el Servicio de Medicina Interna con medicación para controlar cifras de tensión arterial. Una vez allí, el paciente presentó un cuadro de ictus por lo que se le hizo una tomografía computarizada (TC) que demostró una disección aórtica con un trombo intramural y se preparó su traslado al Hospital Universitario Reina Sofía (HURS) donde finalmente se decidió no intervenir sobre el trombo, pero se decidió dar alfa bloqueantes al paciente antes de su intervención quirúrgica sobre el tumor.
Los feocromocitomas son tumores liberadores de catecolaminas procedentes de las células cromafines de la médula suprarrenal, que son una causa rara de hipertensión arterial (aproximadamente un 0.1-0.2%). Su sospecha diagnóstica en servicio como el de Urgencias resulta de vital importancia para el pronóstico y supervivencia de los pacientes que los presentan.
Palabras clave
: feocromocitoma, tumor, hipertensión, disección aórtica, trombo.
Abstract
: During a 24-hour call at a regional hospital in the south of Córdoba, a 33-year-old black male patient from New Guinea was assessed for blood pressure figures of 210/133 mmHg, in the context of mild abdominal pain presumably due to 8-day constipation. In a first impression, the exploration and the complementary tests were anecdotal except for a slight increase in creatinine erroneously attributed to dehydration suffered during their migration through the desert until they crossed the Strait of Gibraltar.
After lowering the blood pressure figures, the patient’s reception center refers him to the Hospital again for presenting the same blood pressure figures again, this time without the context of associated pain. The language barrier made diagnosis difficult, and the little that could be understood about the patient was that he had always suffered from high blood pressure.
In this second evaluation of the patient, it was decided to perform an abdominal ultrasound, suspecting a pheochromocytoma as one of the few possible causes of these figures of arterial hypertension in such a young patient with no other clinical data, thus determining an adrenal mass consistent with a pheochromocytoma.
After diagnosis, the patient was admitted to Internal Medicine with medication to control blood pressure figures. Once there, the patient suffered a stroke for which he underwent a computed tomography (CT) that showed an aortic dissection with an intramural thrombus and his transfer to the Reina Sofía University Hospital (HURS) was prepared where it was finally decided not to intervene on the thrombus, but it was decided to give the patient alpha blockers before surgery on the tumor.
Pheochromocytomas are catecholamine-releasing tumors from the chromaffin cells of the adrenal medulla, which are a rare cause of arterial hypertension (approximately 0.1-0.2%).
Keywords
: pheochromocytoma, tumor, hypertension, aortic dissection, thrombus.
Declaración de buenas prácticas
:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
: el feocromocitoma es una tumor poco frecuente, de la médula suprarrenal, que puede presentarse sólo, o formar parte de unos complejos clínicos llamados neoplasias endocrinas múltiples (MEN). Raramente metastatiza, y puede afectar a una o a las dos glándulas suprarrenales e incluso a veces puede encontrarse fuera de ellas, en alguna otra parte del cuerpo humano (1).
Clínicamente, el feocromocitoma es un tumor que secreta adrenalina y norepinefrina, produciendo cuadros de mareos, sudoración, palpitaciones, cefalea, y ansiedad entre otros síntomas, y se le atribuye aproximadamente un 0.1-0.2% de los casos de hipertensión arterial (2).
Aunque se puede dar a cualquier edad, es más frecuente en la edad media de la vida (entre los 20-40 años)(3).
Su sospecha es clínica, pero su diagnóstico es fundamentalmente analítico (detectando metanefrinas) y por imagen.
Descripción del caso
:  paciente varón de 33 años de raza negra, oriundo de Nueva Guinea, actualmente en un centro de acogida de Cruz Roja que consulta en Urgencias un domingo por la mañana, por estreñimiento de unos 8 días (anamnesis dificultosa por no saber el paciente castellano). El paciente refiere una molestia abdominal más que dolor que se relaciona con su estreñimiento.
Lo que llama la atención son las cifras de tensión arterial (TA) que trae el paciente (210/133 milímetro de mercurio -mmHg-), demasiado altas para un dolor abdominal aparentemente sin criterios de gravedad y que no tiene características de disección aórtica. Analíticamente normal salvo unos valores de creatinina de 2,3 miligramos por decilitro (mg/dL) (resto de valores analíticos descritos en Tabla 1) que se relacionan a que el paciente ha cruzado un desierto con una garrafa de agua de 25L como única posesión y se atribuye a una deshidratación, por lo que no se le da más importancia.
La radiografía de abdomen no presenta datos de obstrucción, por lo que se pone un enema con sonda tras la que presenta aparente mejoría. Posteriormente se tratan las cifras de hipertensión arterial (HTA) con alprazolam, nolotil y captopril. Finalmente se da de alta con laxantes y recomendación de beber abundantes líquidos.
Ese mismo día horas después vuelve a ser enviado desde su centro de acogida por cifras tensionales de 220/130 mmHg, solo que esta vez el paciente niega cualquier tipo de dolor (torácico, abdominal, cefalea…). Lo atiende el mismo médico que lo vio por la mañana, que sospecha esta vez un feocromocitoma como una de las pocas explicaciones posibles a dichas cifras de HTA sin dolor en un paciente de 33 años, se solicita una ecografía abdominal que evidencia una masa suprarrenal derecha de aproximadamente 9×7 centímetros (cm), bien delimitada, sólida, no muy vascularizada, hiperecogénica y homogénea, sin claras calcificaciones.
Se decide ingreso en Servicio de Medicina Interna y tratamiento antihipertensivo con doxazosina consiguiendo tensiones estables y dentro de la normalidad. Durante su ingreso presenta un cuadro neurológico tipo ictus (crisis comicial) tras el cual se le solicita una TC de cráneo y tórax, evidenciando la TC de cráneo lesiones crónicas en el contexto de la patología hipertensiva del paciente y agudas referentes a una lesión cortico subcortical temporal derecha.
Además, se le hizo un TC de abdomen en el que se podía ver una dilatación aórtica, por lo que se amplía el estudio con un angio-TC con y sin contraste de tórax, concluyendo que el paciente presentó una dilatación aneurismática desde aorta ascendente hasta descendente (disección aórtica tipo B) con hematoma mural extenso asociado. Ver ilustración 1 y 2.
Finalmente se decide traslado en helicóptero a HURS a Cirugía Cardiovascular para acabar ingresado en Unidad de Cuidados intensivos (UCI) con control estricto de las cifras de tensión, a la espera de intervención quirúrgica.
Anamnesis, exploración y pruebas complementarias
: paciente varón de 33 años con estreñimiento de 8 días, inmigrante de Nueva Guinea que no habla español, refiere dolor abdominal moderado y sensación distérmica. Buen estado general, consciente, orientado y colaborador. Afebril. Auscultación cardiorrespiratoria anodina. Abdomen blando y depresible, doloroso de manera generalizada sin clara defensa ni peritonismo, no se palpan masas, timpanismo normal, resto anodino.
Tabla 1: valores analíticos del paciente en el Servicio de Urgencias.
Hemoglobina
11.9 miligramos por decilitro (mg/dl)
Creatinina
2,3 miligramos por decilitro (mg/dl)
Bilirrubina total
2 miligramos por decilitro (mg/dl)
Gamma glutamil transferasa
135 unidades por litro (U/L),
Proteína C reactiva (PCR).
31 miligramos por decilitro (mg/dl)
Coagulación
Dentro de parámetros normales
Potasio sérico (K+)
3,2 miliequivalentes por litro (mEq/L)
Discusión del caso
: en este caso, debido a los factores anteriormente descritos (dificultad del diagnóstico por su escasa frecuencia, barrera lingüística, etc.), el diagnóstico se retrasó horas.
En ocasiones el urgenciólogo se plantea un amplio abanico de posibilidades diagnósticas debido a la presión psicológica que supone dejar escapar alguna patología grave que pueda causar problemas más adelante al paciente.
En este complejo caso la barrera lingüística y el hecho de que en un principio el dolor abdominal se describiera como leve dificultó mucho el diagnóstico y creó mucha confusión. No obstante, también dificultó el diagnóstico el hecho de que la patología que se sospechó después era muy rara y que la hipertensión debe ser valorada en un contexto global.
En este caso el urgenciólogo que atendió a este paciente, se planteó en un principio como diagnóstico diferencial el tumor feocromocitoma, pero en ocasiones es complicado decidir si efectuar tal o cual prueba diagnóstica especialmente por su coste-efectividad o por su iatrogenia. Ya que otros especialistas pueden dudar de este diagnóstico o de la justificación de dicha prueba de imagen o de otro tipo.
Es por eso por lo que de haber tenido los medios (ecógrafo a pie de cama) a su disposición y la formación precisa para utilizarlos, se habría ahorrado un valioso tiempo, y es que la ecografía está demostrando ser altamente resolutiva, y que en unos escasos años se va a implantar como los ecógrafos ultra portátiles que caben en un bolsillo de la bata, y que pueden resultar altamente efectivos con numerosas cuestiones clínicas.
En este caso, siendo el riñón un lugar ecográficamente bastante accesible, se debería dotar a todos los profesionales de los servicios de urgencias de los medios y formación para descartar patología o complicaciones que ecográficamente sea especialmente fácil de detectar.
Conclusiones
:
El feocromocitoma, pese a ser una causa rara o anecdótica de hipertensión arterial, debe ser tenida en cuenta en pacientes jóvenes con cifras excepcionalmente altas incluso en el contexto de un dolor descrito por el propio paciente como leve- moderado.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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Categorías
Medicina de Urgencias
,
Medicina Interna
Etiquetas
caso clínico
,
disección aórtica
,
feocromocitoma
,
hipertensión arterial
,
trombo
,
tumor
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