Motivo de consulta:
– Estudio de síndrome de Cushing (SC)

Antecedentes personales:
– No alergias a fármacos.
– Fumadora de 20-30 cigarrillos/día.
– No hábito enólico.
– HTA diagnosticada en agosto 2000 sin tratamiento.
– No DM. No dislipemia.
– No antecedentes cardiopulmonares.
– Obesidad grado I.
– Síndrome depresivo en tto farmacológico desde hace 3 años.
– Infertilidad en estudio por ginecología: Menarquia a los 14 años, ciclos regulares; nuligesta. No toma anticonceptivos orales.
– Administrativa. Vida sedentaria.
– Tratamiento habitual: paroxetina.

Antecedentes familiares:
– Padres y hermanos sanos.

Enfermedad actual:
Mujer de 41 años remitida desde endocrinólogo de zona para estudio de SC:
– Inicialmente consulta Endocrinólogo de zona por: infertilidad y aumento de prolactina (49 mg/dl)
– Clínicamente llama la atención la obesidad troncular con facies redondeada, HTA, aumento de peso (en los últimos 5 años 20 kg), la fragilidad capilar y la debilidad muscular en cintura pelviana.
– EC: cortisol basal 18 μg/dl, CLU 1102 μg/24h, FSH 32 U/l, LH: 14 U/l, estradiol: 55 pg/ml, PRL: 33 ng/ml, T4L: 0.8 ng/ml, TSH: 0.97 mU/l
– Ante estos hallazgos se remite al hospital para completar estudio.

Datos clínicos sugestivos de síndrome de Cushing:
– Debilidad muscular en cintura pelviana.
– Fragilidad capilar (facilidad para producirse hematomas) – Síndrome depresivo.
– HTA (160/100 mmHg)
– Infertilidad.

Exploración física:
– Consciente y orientada, buen aspecto general, eupneica en reposo.
– Peso: 83 kg, Talla: 161cm, IMC: 32 kg/m2. Cintura 94cm.
– Obesidad androide.
– Facies redondeada y capilares visibles en mejillas.
– Grasa a nivel de huecos supraclaviculares y en la parte posterior del cuello (giba de búfalo).
– AC: tonos rítmicos.
– AP: murmullo vesicular conservado.
– Abdomen: blando, globuloso, depresible no doloroso, no masas ni megalias.
– MMII: livedo reticularis con algún hematoma. Pulsos pedios presentes y simétricos.

Sospecha diagnostica:
– Síndrome de Cushing.

Exploraciones complementarias:
– BQ: glu: 75 mg/dl, urea: 33 mg/dl, creatinina.0.8 mg/dl, ac úrico: 5.2 mg/dl, CT: 163 mg/dl, TG:110 mg/dl, HDL: 38 mg/dl, LDL: 103 mg/dl, GOT: 16 mg/dl, GPT:25 mg/dl, GGT:22 mg/dl, FA:154 mg/dl, proteínas:6.0 mg/dl, Ca:9.1 mg/dl, Na:140 mg/dl, K:4.5 mg/dl
– Hemost: INR: 0.9, fibrinógeno: 351
– Hemogr: HB: 14.2, HTO: 41.3, VCM: 100, HCM: 34.5, L. 11900 (L: 22.9 %, PMN:70%, eosin: 0.5 %), plaq: 282000
– ECG: RS 60 lpm sin alteraciones de repolarización.
– Basal (4/5): cortisol: 9.5 μg/dl ACTH: <5 pg/ml
– Ritmo (4/5): Cortisol 23h: 11.6 μg/dl ACTH <5 pg/ml
– DXMdébil(0.5/6h/2d)(5al7/5): Post: cortisol:11μg/dl ACTH <5 pg/ml CLU: 220 μg/24h (2000cc)
– Basal (8/5): cortisol: 10 μg/dl ACTH <5 pg/ml CLU: 185.6 μg/24h (1600cc)

Impresión diagnostica:
SINDROME DE CUSHING ACTH INDEPENDIENTE.
– CLU: 1102, 185,6, 220.
– Ruptura del ritmo de cortisol.
– Ausencia de frenación débil con DXM.
– ACTH frenada.

Diagnóstico etiológico: (estudios de imagen)
– TAC suprarrenales con contraste iv:
o Lesiones en ambas glándulas suprarrenales: derecha 4 cm e izquierda de 7 cm de diámetro máximo, con densidad homogénea y bordes bien definidos.
o Lesiones con medidas de atenuación de –5 a –7 unidades de Hounsfield. Dichas unidades objetivan la presencia de componente graso por lo que pueden corresponder a adenomas adrenales.
o No se objetivan otras alteraciones.

Diagnostico diferencial:
– Adenomas suprarrenales bilaterales productores de cortisol.
– Adenoma suprarrenal izquierdo productor de cortisol más incidentaloma suprarrenal derecho.
– RM abdominal.
– Gammagrafía suprarrenal con yodo colesterol (7/01):
o Imagen asimétrica, tanto en tamaño como en función.
o La suprarrenal izquierda es de mayor tamaño y con gran intensidad en la captación del trazador, que se manifiesta en la exploración a las 48 horas y aumento a las 72 horas.
o La glándula contralateral es de menor tamaño y muestra una débil captación a las 48 horas y algo mayor a las 72 horas, pero menos intensa.
o "Resultado compatible con adenoma izquierdo, y aunque poco frecuente, podría estar asociado a hiperplasia contralateral".
– RM abdominopélvica sin contrate (7/01):
o Se identifican 2 masas suprarrenales. Derecha de 4 cm e izquierda de 7.5 cm, estando ambas en relación con adenomas suprarrenales.
o Hallazgo accidental de 2 quistes hepáticos (segmentos 1 y 5)
Impresión diagnóstica:
SC ACTH INDEPENDIENTE CON ADENOMAS BILATERALES.
– Se comenta con la paciente la posibilidad de que ambos adenomas suprarrenales produzcan cortisol, pero existe la posibilidad de que se trate de un adenoma suprarrenal productor izquierdo y un adenoma suprarrenal no secretor derecho.
– Teniendo en cuenta que la suprarrenalectomía unilateral evitaría el tratamiento crónico sustitutivo con corticoides, de acuerdo con la paciente se decide realizar inicialmente suprarrenalectomía izquierda por vía laparoscópica, asumiendo los riesgos de no curación (que precisaría posteriormente una suprarrenalectomía derecha en un segundo tiempo)

Evolución:
– Durante el estudio del diagnóstico etiológico se inicia tratamiento sintomático para controlar la producción de cortisol y la clínica derivada del mismo, realizando ajustes en la dosis según la clínica y los controles analíticos.
– Se inicia tto: ketoconazol 600 mg/día
(6/01) Irbesartán 300 mg/día
– Clínica: Aumento de TA y peso, malestar general.
– Control función hepática y de niveles de cortisol para ajustar el tratamiento.
– Cortisol basal 16μg/dl, CLU: 93.8 μg/24h (1250cc)
– BQ: GOT: 30mg/dl, GPT: 59 mg/dl, GGT: 35 mg/dl, FA: 152 mg/dl, BR: 0.31 mg/dl, Na: 145 mg/dl, K: 4.5 mg/dl (7/02)
– Tratamiento: ketoconazol 600 mg/d.
(7/01) Añadimos al Irbesartán 12.5 mg/día de hidroclorotiazida.
– Tratamiento: Ketoconazol 600 mg/d (GOT: 20 mg/dl, GPT: 32 mg/dl, GGT:17 mg/dl)
(10/01) Añadimos al tto antihipertensivo Doxazosina 4 mg/día.
– Pendiente de intervención quirúrgica.
– Ingreso para suprarrenalectomía izquierda.
– 24/04/02: suprarrenalectomía izquierda vía laparoscópica sin complicaciones.
o 24/4: hidrocortisona 100 mg/8h en 250 cc SF en perfusión. o 25/4: DXM: 2 mg/12h.
o 26/4: DXM: 1 mg/día vo
o 29/4: se suspende la DXM dada la estabilidad y el buen control tensional y clínico (vigilamos la TA: si < 90/50 mmHg dar DXM 1 mg/día)
– Ingreso en ECR postcirugía para evaluar curación versus persistencia de la enfermedad.
o 2/5/2: supresión nocturna con 2 mg DXM ; Post: cortisol: 3.4 mcg/dl ACTH <5 pg/ml CLU: 57.8 mcg/24h (1700cc).
o 5/5/2: Ritmo de cortisol: cortisol 23h: 4.2 mcg/dl ACTH <5 pg/ml
o 6/5/2: CLU: 43 mcg/24h (1200cc)
o Días 3, 4, y 5 TA 90/60 mmHg (no tto antiHTA, K: 3.8-5 mg/dl) o Anatomía Patológica: Adenoma suprarrenal izquierdo.

Estudio funcional tras la cirugía:
CLU: normal
Ritmo de secreción de cortisol conservado y supresión nocturna adecuada.
Al parecer curación del SC e insuficiencia suprarrenal transitoria postcirugía.

Plan:
– Alta con DXM 0.5 mg/día.
– Se mantiene DXM durante 3 meses, analítica 48 h sin tomar la DXM y pasar a días alternos.
o Analítica (tras 48 sin DXM): cortisol basal 3 mcg/dl ACTH: 7
o Aún no se ha recuperado la suprarrenal derecha.
o Está tomando DXM 0.5 mg/d y Xenical® (separado en la toma de la DXM)
o Se mantiene tto y control en 3 meses con analítica 48 h tras la DXM y seguir tto hasta próxima visita (valorar recuperación del eje)
– Noviembre 02: analítica tras 48 h sin DXM: cortisol 8h: 3.3 mcg/dl ACTH <5 pg/ml. Aun no se ha recuperado la suprarrenal derecha. Se pauta DXM 0.5 mg a días alternos.
– Enero 03: analítica tras 48 h sin DXM: cortisol 8h: 5.5 mcg/dl ACTH 9.2 pg/ml CLU 17.5 mcg/24h. Clínicamente asintomática. Mantenemos DXM 0.5 mg/48h. RM abdominal de control: adenoma suprarrenal derecho de 3.5 cm de diámetro y colección líquida en el lecho quirúrgico de 6.5 cm.