RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente sometida a reparación de aneurisma de aorta ascendente con afectación del tracto de salida de la subclavia. Intraoperatoriamente se detecta un flujo disminuido en la zona irrigada por el bypass, encontrándose una obstrucción en el bypass previamente realizado. A propósito de este caso, se realiza una revisión de la fisiopatología del síndrome del robo de la subclavia y la importancia de la monitorización de la oximetría cerebral.
PALABRAS CLAVE
Aneurisma, subclavia, robo, bypass, oximetría cerebral.
ABSTRACT
We present the case of a patient who underwent repair of an ascending aortic aneurysm with involvement of the subclavian outflow tract. Intraoperatively, a decreased flow is detected in the area irrigated by the bypass, finding an obstruction in the previously performed bypass.
Regarding this case, we did a review of the pathophysiology of subclavian steal syndrome and the importance of monitoring cerebral oximetry.
KEYWORDS
:
Aneurysm, subclavian, steal, bypass, cerebral oximetry.
CASO CLÍNICO
Mujer de 58 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. Con antecedentes de:
Hipertensión Arterial
Dislipemia
Diabetes mellitus tipo II
Obesidad
Enfermedad de Crohn
Artroscopia por rotura de ligamento cruzado anterior
En tratamiento habitual con: Losartán, Atorvastatina, Metformina, Omeprazol y Paracetamol
Durante la revisión anual en la empresa donde trabaja, se identificó en la radiografía de tórax ensanchamiento mediastínico con crecimiento del botón aórtico y desviación traqueal.
Ante esta imagen se realizó TAC la cual reveló un aneurisma de aorta torácica a nivel de la salida de la arteria subclavia izquierda de 4 x 3.2 cm y diámetro aórtico máximo de 6.37 cm.
Debido a las dimensiones del aneurisma se decidió manejo quirúrgico, realizándose cirugía en dos tiempos con un mes de diferencia.
En primer lugar, dada la cercanía del aneurisma a la salida de la arteria subclavia, se realiza un bypass carótido-subclavio izquierdo con prótesis anillada. Este bypass se realiza entre la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda con clampaje de la arteria subclavia en su salida del arco aórtico.
En un segundo tiempo, mediante un abordaje endovascular de arteria femoral y braquial derechas, se realiza aortografía y la exclusión del aneurisma con una prótesis endovascular torácica.
Antes de la colocación de la prótesis aórtica, se comprueba un descenso en la saturación regional de oxígeno en el lado izquierdo por lo que se decide comprobar la permeabilidad del bypass, encontrándose que no tiene flujo y está ocluido. Por ello se repermeabiliza el bypass carótido-sublavio antes de continuar con la cirugía.
Inicialmente se observaba una disminución de la saturación regional de oxígeno  en el hemisferio izquierdo, debido a la estenosis en la subclavia izquierda que ocasiona el fenómeno del robo, con un flujo retrógrado desde la arteria vertebral izquierda. Esta diferencia de flujos se traduce en un aumento de la saturación regional de oxígeno en el lado derecho y una disminución en el izquierdo que es el que se encontraba obturado.
Tras la liberación del bypass carótido sublavio mediante angioplastia transluminal percutánea (ATP), el valor en ambos hemisferios se iguala, volviéndose a valores en la normalidad.
Tras la educción anestésica la paciente no presenta ningún tipo de focalidad neurológica y es trasladada a UCI para observación durante las primeras 24h.
MATERIAL Y MÉTODOS
Tras presentarse el caso clínico se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre aneurismas de aorta torácica y síndrome del robo de la subclavia, mediante una búsqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google académico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabra clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos y guías clínicas cuyo contenido se ajusta a objetivo de dicha revisión.
ANEURISMAS DE AORTA ASCENDENTE
Se considera aneurisma la dilatación anormal de un vaso. Este concepto implica a las 3 capas de la pared arterial («aneurisma verdadero») y este hecho lo distingue del concepto de pseudoaneurisma o «aneurisma falso», caracterizado por la disrupción de las capas íntima y media de la pared. La dilatación del vaso que se origina de un pseudoaneurisma implica una rotura contenida de dicho vaso, con el consiguiente riesgo de una rotura completa. Por ello se recomienda un tratamiento urgente una vez hecho el diagnóstico.
Dentro de los aneurismas de aorta torácica la etiología más frecuente de los aneurismas de arco y aorta torácica descendente es la ateroesclerosis. Con respecto a los aneurismas de aorta descendente la causa más frecuente es la degenerativa.
La mayor parte de pacientes con aneurismas de aorta ascendente se encuentran asintomáticos y el único dato exploratorio de sospecha puede ser la presencia de un soplo de insuficiencia valvular aórtica. El descubrimiento casual de un aneurisma de aorta ascendente suele ocurrir tras la evaluación de una radiografía simple de tórax en la que se observa una dilatación del mediastino superior.
En aneurismas de aorta abdominal, la posibilidad de encontrar a la palpación una masa pulsátil y no dolorosa puede facilitar la sospecha diagnóstica
En los pacientes sintomáticos, las manifestaciones clínicas pueden originarse a partir de 4 posibles mecanismos:
Rotura del aneurisma, lo que implica una hemorragia masiva y conlleva la muerte del paciente por shock hipovolémico.
Insuficiencia valvular aórtica con insuficiencia cardíaca secundaria que ocasiona disnea.
Embolia a partir de un trombo mural formado en el interior del aneurisma o ateroembolia.
Compresión de estructuras vecinas que da una sintomatología florida: dolor torácico, disfonía por compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo, tos, ronquera y disnea por afectación traqueal, disfagia secundaria a compresión esofágica, síndrome de vena cava superior con congestión braquiocefálica por compromiso del retorno venoso por compresión de dicha vena, erosión ósea vertebral o incluso del esternón.
La presencia de síntomas relacionados con el aneurisma suele aparecer con diámetros elevados en aorta ascendente y da la indicación de la necesidad de tratamiento quirúrgico.
La ausencia de síntomas plantea la necesidad de fundamentar la indicación quirúrgica en el grado de dilatación del aneurisma precisando un cálculo lo más exacto posible del diámetro aórtico. El punto de corte de dicho diámetro a partir del cual se considera necesaria la cirugía puede variar según la etiología de base:
Aneurismas de origen arteriosclerótico se puede considerar la cirugía cuando el diámetro es igual o superior a 5,5cm.
Aneurismas con etiología degenerativa la cifra debe ser de 5 cm debido a un mayor riesgo de rotura.
La técnica quirúrgica más habitual es la sustitución de la aorta ascendente con injerto de dacrón. Cuando no existe compromiso vascular con el remplazo aórtico por una prótesis es suficiente (Técnica de David). Sin embargo, en pacientes con válvula aórtica dilatada, hay que realizar también una sustitución de la misma y toda la aorta aneurismática por una prótesis valvulada con reimplantación de las arterias coronarias (Procedimiento de Bentall).
SÍNDROME DEL ROBO DE LA SUBCLAVIA
El síndrome del robo de la subclavia se presenta cuando una estenosis significativa de la arteria subclavia compromete la perfusión de los órganos.
A medida que el grado de obstrucción de la subclavia aumenta, la presión distal al sitio de la estenosis caerá en algún momento por debajo de la presión transmitida por la arteria vertebral al polígono de Willis y como resultado de este gradiente de presión favorece un flujo sanguíneo reverso en la arteria vertebral ipsilateral en sentido distal a la estenosis subclavia, con el fin de suplir las demandas y mejorar la perfusión del territorio afectado.
No suele presentarse insuficiencia vertebrobasilar a menos que exista una lesión de la vertebral contralateral.
La ateroesclerosis es la causa más común de este síndrome, lo cual es más frecuente en el lado izquierdo, posiblemente debido al ángulo más agudo en el origen de la arteria subclavia izquierda, que lleva a ateroesclerosis por un flujo turbulento incrementado, además de los conocidos factores de riesgo cardiovascular, incluyendo hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo. Otras causas menos comunes que ocasionan estenosis de la arteria subclavia son: Arteritis de Takayasu, fibrosis por radioterapia y posterior a la corrección quirúrgica de patología de aorta ascendente y arco aórtico.
El síndrome se presenta cuando existe una obstrucción total del flujo sanguíneo de la arteria subclavia proximal causando cambios en la hemodinamia del miembro afectado. Clínicamente, la mayoría de los pacientes pueden ser asintomáticos en reposo; pero, no así, al realizar algún tipo de actividad física con el brazo afectado. La presentación es variada, con parestesia del miembro superior afectado, ataxia (25%), parálisis de un miembro, vértigo y mareo (50%), diplopía (25%), disartria (25%), síncope (50%) y alteraciones sensoriales en frecuencia variable. El 25% de los pacientes pueden desarrollar signos de infarto cerebral.
En la exploración física el principal hallazgo es la asimetría de pulsos, con una diferencia tensional entre ambos brazos al menos de 20 mmHg la máxima y 10 mmHg la mínima. Así como auscultación de soplos carotídeos, subclavios o ambos ocasionalmente; además, se busca la presencia de atrofia, úlceras o gangrena de los dedos del miembro superior afectado.
El flujo retrógrado de la arteria vertebral ocurre entonces como un flujo colateral compensatorio al territorio vascular distal de la estenosis de la subclavia.
Este síndrome debe ser diferenciado de síndrome de robo coronario-subclavio es una causa poco frecuente de angina recurrente que ocurre en pacientes intervenidos de bypass aortocoronario con injerto de arteria mamaria interna izquierda. Una estenosis significativa u obstrucción en la arteria subclavia proximal al origen de la arteria mamaria interna puede limitar el flujo por el injerto, o incluso invertirlo, de manera que provoque una isquemia miocárdica.
El manejo médico incluye cambios en el estilo de vida, control glucémico en los diabéticos (Hb1Ac < 7%), suspender el tabaquismo, manejo anti-isquémico; aspirina o clopidogrel, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y estatinas, lo cual reduce la mortalidad a largo plazo.
Normalmente no es necesario realizar manejo definitivo en los pacientes asintomáticos con obstrucción o estenosis de la arteria subclavia, pero con la instauración de síntomas debe realizarse manejo quirúrgico.
Las indicaciones quirúrgicas incluyen:
Isquemia incapacitante del miembro superior: claudicación, dolor en reposo, y embolización digital
Insuficiencia vertebrobasilar por el fenómeno de robo
Síntomas anginosos por robo coronario a través de un injerto de la AMI
Claudicación del miembro inferior en los casos de puentes axilofemorales
La elección de la técnica de revascularización depende del paciente y de las características de la lesión. La revascularización quirúrgica consiste en realizar un puente carótido – subclavio, una transposición carotídea o un puente axiloaxilar, y posteriormente la colocación de una prótesis en la zona aneurismática.
OXIMETRÍA CEREBRAL
La oximetría cerebral no invasiva utiliza la tecnología NIRS (“near infrared spectroscopy”) para medir la saturación de oxígeno en una pequeña región de los vasos cerebrales corticales
La utilización de la oximetría cerebral en la práctica clínica estaría indicada en aquellas situaciones en las que exista un riesgo potencial de alteración de la oxigenación cerebral y continuamente las indicaciones de su utilización clínica van aumentando, desde cirugía cardiaca y del arco aórtico a monitorización de los cambios hemodinámicos intracraneales.
Es un método sencillo para identificar el límite inferior de la autorregulación, el punto por debajo del cual el flujo sanguíneo cerebral y la oxigenación tisular se hacen dependientes de la presión.
DISCUSION
El síndrome del robo de la subclavia es una entidad poco frecuente que implica la presencia de síntomas debidos a insuficiencia arterial en el cerebro (la mayoría por insuficiencia vertebrobasilar), en el miembro superior el cual está irrigado por la arteria subclavia, o incluso en el corazón, si parte de la circulación coronaria está abastecida por un puente de la arteria mamaria interna
El diagnóstico es clínico y se confirma a través de estudios doppler, angiográficos y otras técnicas como la angioTAC de troncos supraórticos con reconstrucción tridimensional.
En la cirugía de aorta ascendente y arco aórtico es de elección el tratamiento endovascular de la lesión mediante la colocación de la prótesis. No es rara la afectación de la salida de la subclavia izquierda por lo que previo a la cirugía, para evitar la isquemia del miembro se realiza un bypass carótido-subclavio.
Este bypass es la técnica quirúrgica más utilizada gracias a su baja morbilidad, mortalidad y elevados índices de permeabilidad a largo plazo. Sin embargo, la obstrucción del mismo puede dar un fenómeno del robo a la subclavia.
En el caso de nuestra paciente, debido el poco tiempo de evolución, todavía no había desarrollado sintomatología aparentemente, sin embargo, ya se podía observar la diferencia de flujos en ambos hemisferios, lo cual pone en manifiesto la importancia de la monitorización de la oximetría cerebral.
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Angiología y Cirugía Vascular
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