Paciente de 21 años con antecedentes personales de tabaquismo activo de 10 cigarrillos diarios, válvula aórtica bicúspide sin repercusión funcional en seguimiento en consulta de Cardiología, y anemia mixta (ferropenia + déficit de B12 y folato) y trombocitosis ligera, estudiada tres años antes en consulta de Hematología. Acudió por primera vez al servicio de Urgencias de nuestro centro por malestar general, cefalea y mialgias en hemitórax superior y región cervical, desde hacía dos semanas. Estaba afebril y la exploración física fue normal, destacando en la analítica una hemoglobina 11,5 g/dl, VCM 78 fl, plaquetas 453.000/μL y VSG 73 mm 1a hora.
Dos semanas más tarde, volvió en dos ocasiones a dicho servicio, por otalgia irradiada a región mandibular, cefalea tensional y cervicalgia irradiada a brazo izquierdo. La paciente atribuía esta sintomatología a problemas dentales, pero fue valorada por un odontólogo sin encontrar patología que las justificara. La analítica realizada mostró: LDH 480 U/L, PCR 61,77 mg/L, hemoglobina 11,9 g/dl y leucocitos 11.900/μL (75% neutrófilos), siendo remitida a consulta de Medicina Interna donde es valorada por primera vez quince días después.
En la anamnesis refería, además, febrícula vespertina de 37-37,3oC, astenia marcada, tos seca y pérdida de peso de 6 kg desde el inicio del cuadro, sin otra sintomatología por órganos y aparatos. En la exploración destacaban unas adenopatías latero-cervicales < 1 cm y un desdoblamiento del 2o tono cardiaco con un soplo sistólico polifocal IV/VI más audible en foco pulmonar. En una segunda visita, un mes después, refería persistencia de la astenia, febrícula, cefalea, mialgias y dolor en región dorsal-cervical ''como si tuviera la espalda cargada''. Entre las pruebas complementarias realizadas destacaban: hemoglobina 11,4 g/dl, VCM 78 fl, leucocitos 15.730/μL (77% neutrófilos), plaquetas 527.000/μL, VSG 82 mm 1a hora, PCR 79,6 mg/L, proteínas totales 9,6 g/d, albúmina 4,5 g/dl, hierro 34 μg/dl, ferritina 136 ng/ml, IST 12,6% y β2 microglobulina 2,61 mg/L. La bioquímica y coagulación básicas, lipidograma, TSH, ácido fólico, vitamina B12, marcadores tumorales, sedimento de orina, hemocultivos y serologías para VHC, VHB, Citomegalovirus, virus Epstein-Barr, VIH, lúes, Parvovirus B19, Toxoplasma, Brucella, Coxiella y Rickettsia fueron normales y/o negativas. El ECG mostró un ritmo sinusal sin alteraciones y la ecografía abdominal fue normal. No se solicitaron otras pruebas radiológicas al no realizarse el test de gestación. A los pocos días se revisa nuevamente, con los siguientes resultados: hipergammaglobulinemia policlonal con IgA 688 mg/dl e IgG 2.470 mg/dl; IgM, ANA/ENA, FR, C3 y C4 dentro de la normalidad, test de gestación y test IGRA negativos.
Se propone ingreso hospitalario para completar estudio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Durante el ingreso la paciente permanece prácticamente asintomática salvo escasos accesos de tos seca y febrícula vespertina ocasional. Se realiza TC de tórax y abdomen que informa: "aumento de atenuación periaórtica en mediastino superior, que recuerda la presencia de pequeña cantidad de líquido en receso pericárdico aórtico superior, si bien muestra una densidad mayor que la del agua", siendo el resto del estudio normal.

Se solicita ecocardiograma transtorácico (ETT) y transesofágico que muestra: "masa hiperecoica periaórtica desde raíz de aorta (Ao), que se extiende caudalmente hasta Ao transversa y lateralmente hacia tronco de arteria pulmonar. Presenta ecogenicidad media, con bordes irregulares y sin calcificaciones, sin extensión intraluminar. Se aprecia reducción ligera de calibre de Ao transversa (14 mm) y compresión extrínseca de tronco de arteria pulmonar con reducción de su calibre (diámetro mínimo 15 mm) sin extensión significativa a ese nivel. Arteria pulmonar derecha de calibre reducido con flujo turbulento y gradiente significativo (máximo 42 mmHg). Derrame pericárdico ligero. Ventrículo derecho ligeramente dilatado con función sistólica global conservada. Válvula aórtica normal". Tras estos hallazgos, se presenta en sesión conjunta con el servicio de Cirugía Torácica para valoración de biopsia y se decide realización previa de fibrobroncoscopia. Ésta objetivó un enrojecimiento e hipervascularización de la mucosa en la región subglótica e inicio de la tráquea, con citología transbronquial negativa. Dado el buen estado general de la paciente se procede a alta hospitalaria, pendiente de la realización de PET-TC y derivación a consulta de Cirugía Torácica para valoración de toma de biopsia.
La paciente se realiza PET-TC de forma ambulatoria, que es informado: "intensa captación FDG-PET (SUVmax = 9,21) afectando a las paredes arteriales de troncos de Ao y el inicio de la arteria pulmonar, extendiéndose por toda la Ao ascendente, cayado Ao y deteniéndose en el inicio de la Ao descendente. Resulta muy sospechoso de aortitis muy activa (posible enfermedad de Takayasu, aunque no podemos descartar otras causa de aortitis). No se aprecian captaciones patológicas actualmente en otras regiones Ao o arteriales de grandes troncos, aunque el calibre de la raíz de las carótidas parece estar algo estenótico, pero sin captación FDG-PET. La captación FDG-PET miocárdica de ventrículos y aurículas también se encuentra con una distribución parcheada que resulta sospechosa de afectación. Aumento de actividad metabólica en faringe, amígdalas palatinas, y glándulas submaxilares que resulta sugerente de actividad séptica o inflamatoria. Conclusión: probable aortitis de Takayasu fase IV (afectación de arco Ao + afectación parcial de tronco pulmonar) y sospecha de afectación cardíaca". Desde el Servicio de Medicina Nuclear se realiza interconsulta telefónica a la Unidad de Enfermedades Sistémicas Autoinmunes de nuestro centro para nuevo ingreso e inicio de tratamiento.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
La paciente ingresó de forma programada para administración de bolus de 6 metilprednisolona. Se determinaron niveles séricos de las isoformas de IgG con los siguientes valores: IgG 2.470 mg/dl, IgG1 1.520 mg/dl, IgG2 1.520 mg/dl, IgG3 67,2 mg/dl e IgG 4 400 mg/dl. El cociente IgG4/IgG fue 399/2.470 = 16% y el cociente IgG4/IgG1 399/1.520=26%. Se solicitó valoración por el servicio de Otorrinolaringología para realización de biopsia de glándulas submaxilares, que se descartó por ausencia de engrosamiento a la palpación. Tras la administración de dos bolus, la PCR descendió a 23,9 mg/L. Aunque no se pudo realizar biopsia, dados los niveles de IgG4 y la buena respuesta al tratamiento corticoideo, con desaparición de la clínica referida por la paciente y descenso de la PCR, se diagnosticó de IgG4-RD con aortitis/periaortitis, probable afectación miocárdica y de glándulas submaxilares.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
La paciente continuó tratamiento con prednisona 0,6 mg/Kg/día en pauta descendente, calcio, vitamina D y hierro. A los tres meses se realizó PET-TAC que informó de una moderada captación en raíz de troncos aórtico y pulmonar (SUVmax = 3,9), con captación débil en el resto de la Ao ascendente y el cayado, claramente disminuida en la del miocardio de ventrículos y aurículas, y leve en faringe, amígdalas palatinas y glándulas submaxilares, indicativas de un descenso de la actividad metabólica respecto al estudio previo, compatible con una buena respuesta al tratamiento. La ETT mostró una reducción del tamaño del engrosamiento peri-aórtico por aortitis con compresión extrínseca de ramas pulmonares descrito en estudio previo. Los niveles de PCR e IgG4 fueron descendiendo de forma paulatina. Tras el descenso de la dosis de prednisona, los niveles de PCR volvieron a ascender, por lo que se inició tratamiento con metotrexate con el objetivo de ahorrar corticoides.