ANAMNESIS
Se expone el caso de un varón de 65 años, casado, conductor de autobuses jubilado, sin factores de riesgo cardiovascular, antecedentes médicos o quirúrgicos relevantes ni medicaciones de uso crónico previos al diagnóstico. Tampoco presentaba antecedentes familiares oncológicos.
Debuta en Mayo de 2015, cuando acude al Servicio de Urgencias con un cuadro obstructivo a nivel intestinal, objetivándose en colonoscopia urgente una masa vegetante que ocupaba por completo la luz intestinal a nivel del sigma. Previamente el paciente refería cambio del hábito deposicional con tendencia al estreñimiento, y algún episodio de rectorragia tras la deposición, sin síndrome constitucional intercurrente.
El paciente es intervenido de manera urgente mediante hemicolectomía izda abierta con ileostomía de protección.
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue descrito como adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado con infiltración de tejido subseroso e invasión focal de la superficie serosa, con imágenes sugestivas de invasión linfovascular concomitantes. Se extirparon un total de 18 ganglios, no objetivándose en ninguno afectación metastásica. El estudio de inestabilidad de microsatélites fue negativo.
El paciente presentó un post-operatorio sin incidencias. Al alta presentaba hábito intestinal con tendencia a la diarrea secundario a cirugía oncológica.
Fue valorado en consultas externas de Oncología Médica, indicándose inicio de quimioterapia adyuvante según esquema de Tomudex - Oxaliplatino (TOMOX) cada 21 días, evitando el uso de Fluropirimidinas por su síndrome de intestino corto residual. Inició el tratamiento adyuvante en Julio de 2015, recibiendo 6 ciclos sin incidencias ni retrasos.
Sin embargo, tras el sexto ciclo el paciente ingresó en Oncología Médica procedente de Urgencias por un cuadro de debut diabético, acompañando pico febril de 37,8 o C y enterocolitis tóxica con deshidratación e hipotensión secundaria a hipovolemia.

Exploración física
En la exploración física llamaba la atención mucositis grado 1, destacando la objetivación en mucosa yugal derecha de una úlcera sobreelevada con base de fibrina, de la cual se tomó biopsia para estudio microbiológico.

Pruebas complementarias
Se extrajeron hemo y coprocultivos y se cursó ingreso para soporte y estudio de debut diabético.
Dado el debut diabético en paciente sin antecedentes de factores de riesgo cardiovascular ni datos de sobrepeso o antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes se realizó TAC tóraco - abdominal (TAC), que descartó afectación pancreática neoplásica, pero que objetivó de manera incidental un tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral con datos de hipertensión pulmonar leve en ecocardiograma transtorácico. Se completó estudio con eco-doppler de extremidades inferiores, que objetivó trombosis desde vena femoral común izquierda hasta vena poplítea. Por este motivo se inició anticoagulación terapéutica con Tinzaparina 10.000 mU diarias (Paciente de 61 Kg de peso).

En dicho TAC de evaluación también se objetivaban signos de ileítis, la PCR para CMV fue positiva con 212 copias y el estudio por microarrays de virus también fue positivo para CMV en sangre y en la biopsia de úlcera oral. En hemocultivos se aisló además bacteriemia por Acinetobacter Ursigii. Las serologías de virus hepatotrópicos, Toxoplasma, Leishmania y VIH resultaron negativas, al igual que los coprocultivos de bacterias, parásitos, protozoos y virus.
El paciente presentó inicialmente mala evolución clínica, con enterocolitis progresiva rebelde a Loperamida y perfusión de Octreótido, manteniendo hipotensión menor a 90/60 mmHg, inicialmente achacada a débito por ileostomía, aunque probablemente también secundaria al TEP. En su evolución también llamaba la atención poliuria con diuresis de más de 4000 ml diarios, a pesar del ya mencionado débito por ileostomía. Por este motivo precisó ingreso en UCI durante 72 horas para tratamiento con drogas vasoactivas de soporte. Analíticamente también presentó evolución tórpida con pancitopenia, secundaria a sepsis por Acinetobacter Ursigii e infección diseminada por citomegalovirus (CMV). Por esta última infección se realizó fondo de ojo, que descartó coriorretinitis intercurrente.
Dentro de esta pancitopenia destacaba trombopenia y neutropenia grado 4 de 17.000 y < 500 cels/mm3 (valores normales 150.000 - 400.000 cels/mm3 y 1500-10.000 cels/mm3 respectivamente), secundaria a sepsis por Acinetobacter Ursigii e infección diseminada por CMV tras descartarse infección activa por Toxoplasma, Leishmania y VIH, así como trombopenia inducida por heparinas (Ac anti PF4-Heparina negativos). Esta trombopenia obligó a la retirada de anticoagulación por riesgo hemorrágico, e implantación temporal de filtro de vena de cava.
Con respecto a la poliuria mantenida, no concordante con el débito por ileostomía ni con los signos clínicos y exploratorios sugestivos de depleción intravascular, se realizó balance metabólico en plasma y orina para descartar pérdidas patológicas a ese nivel, objetivándose osmolaridad urinaria de 280 mmol/l, < a la osmolaridad plasmática de 353 mmol/L medida, siendo diagnosticado por tanto de diabetes insípida central.
Por este motivo se realizó RMN cerebral, con objetivación de microadenoma de hipófisis posterior.

Diagnóstico
1) Adenocarcinoma colorrectal pT4a N0 M0, estadio IIB, sometido hemicolectomía izquierda abierta + ileostomía de protección + tratamiento QT adyuvante según esquema de TOMOX.
2) Enterocolitis tóxico-infecciosa secundaria a toxicidad por QT + ileítis por CMV.
3) Bacteriemia por Acinetobacter Ursigii.
4) Pancitopenia con anemia grado 3 y trombopenia y neutropenia grado 4 en contexto.
5) TEP bilateral sintomático, con inestabilidad hemodinámica.
6) Fracaso renal mixto en contexto de depleción iv + nefrotoxicidad por Colistina.
7) Diabetes insípida central autoinmune en paciente con infección diseminada por CMV + microadenoma de neurohipófisis.
8) Debut diabético y de probable etiología autoinmue.

Tratamiento
Desde el punto de vista infeccioso se instauró tratamiento antibioterápico intravenoso específico para la bacteriemia porAcinetobacter Ursigii, dirigido según hemocultivos, con Colistina + Tigeciclina + Ciprofloxacino. Los hemocultivos de control fueron negativos.

Con respecto a la ileítis e infección diseminada por CMV se realizó tratamiento con Ganciclovir intravenoso, con progresiva mejoría del tránsito intestinal a través de colostomía, hasta normalizarse.

Tras cumplir 21 días de tratamiento la antigenemia y carga viral de CMV fueron indetectables por PCR.

Tanto la pancitopenia como el resto de parámetros analíticos y hemodinámicos sugestivos de sepsis fueron mejorando conforme se fue controlando la infección por CMV, recuperando el paciente cifras plaquetarias normales que permitieron retirada de filtro de cava y reintroducción de la anticoagulación terapéutica a dosis plenas.

En el contexto de la diabetes insípida central el paciente presentó inicialmente deshidratación hipernatrémica (NA 150 mmol/L, rangos normales 135-145 mmol/L) refractaria a tratamiento con sueroterapia, con fracaso renal mixto intercurrente (pre-renal por deshidratación + parenquimatoso secundario a tratamiento con Colistina). Sin embargo, tras instaurar tratamiento con Desmopresina subcutánea y aportes hídricos adecuados presentó normalización hidroelectrolítica.

Evolución
Confirmada la erradicación de las infecciones anteriormente especificadas, con todos los parámetros analíticos relativos a infección y homeostasis en rangos de normalidad, y con reinstauración de tratamiento anticoagulante para TEP a dosis plenas el paciente fue dado de alta. En la actualidad continúa seguimiento en nuestras consultas externas.