Anamnesis
Paciente varón de 28 años. Médico de profesión. Sin alergias medicamentosas conocidas. Sin factores de riesgo cardiovasculares, ni hábitos tóxicos. Sin antecedentes médico-quirúrgicos patológicos de interés. No toma medicación habitual. Sin antecedentes familiares de interés. El paciente acudió a Urgencias en junio de 2008 por clínica de astenia, anorexia, tos no productiva y febrícula, de aproximadamente 2 meses de evolución. Como datos negativos de valor, a destacar, ausencia de sudoración profusa, sin pérdida de peso, ni hemoptisis, ni dolor torácico. No tiene otros síntomas por aparatos. Durante la exploración física, presentaba un regular estado general. En la ectoscopia no presentaba hallazgos patológicos a destacar. No se palpaban adenopatías periféricas. El resto de la exploración por aparatos y sistemas resultó anodina. En Urgencias, se realizó una analítica que no mostraba alteraciones significativas, y una radiografía de tórax en la que se evidenció una gran masa cavitada en segmento anterior del lóbulo superior izquierdo con aumento de tamaño mediastínico. Ante los hallazgos clínicos y radiológicos, se decidió ingreso del paciente en el Servicio de Medicina Interna para completar estudio. Se realizó una TC (tomografía computarizada) de tórax, en la que se evidenció una consolidación con cavidad necrótica en segmento anterior del lóbulo superior izquierdo y un mazacote adenopático-mediastínico de 6 x 3 mm. Ante los hallazgos radiológicos, se procedió a una broncoscopia con biopsia transbronquial que informaba de una densa inflamación de tipo mixto con linfocitos T, B y macrófagos y granulomas no caseificantes. Destacaba la ausencia de células Reed-Stemberg, hifas, esporas o bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). El diagnóstico anatomopatológico fue de una vasculitis granulomatosa y necrotizante mediastínica. Se realizó una analítica ordinaria completa con serologías virales, a destacar serología VIH negativa. El resto de la analítica sin alteraciones significativas. Ante los hallazgos clínicos y los resultados de las exploraciones complementarias, el juicio diagnóstico inicial fue: granulomatosis de Wegener con afectación mediastínica y bronquial.
Se inició tratamiento con corticoides y ciclofosfamida oral 150 mg/día con evolución inicial satisfactoria, con reducción de la masa pulmonar durante los dos primeros meses. Sin embargo, posteriormente, presentó deterioro clínico progresivo con reaparición de la febrícula y la tos y cuadro de hemoptisis no presente previamente. Ante dicha situación, se decidió remitir al paciente a la Unidad de Enfermedades Infecciosas, en donde se ajustó el tratamiento con ciclofosfamida, pasando a vía IV (intravenosa) quincenal e incremento de la dosis de corticoides. Pese a la modificación del tratamiento, el paciente continuaba con detrimento de su situación clínica. En la TC de control, se apreciaba una atelectasia completa del lóbulo superior izquierdo. Dado el empeoramiento clínico, se decidió cambiar el tratamiento a infliximab y metotrexato, pero desgraciadamente, sin conseguir remisión. Dada la ausencia de respuesta al tratamiento reflejada como un empeoramiento clínico-radiológico, en mayo de 2009 se decidió nuevo ingreso hospitalario del paciente para replantear el diagnóstico y el tratamiento mediante nuevas exploraciones complementarias. En la nueva anamnesis, el paciente refería encontrarse con peor estado general, persistencia de la febrícula y aumento de la tos con expectoración hemoptoica acompañante. Durante la exploración física, destacaba mal aspecto general, en la auscultación presentaba hipoventilación en la porción superior del hemitórax izquierdo. El resto de la exploración física, sin hallazgos patológicos significativos. Se realizó nueva TC de tórax en la que, comparada con imágenes previas, se observaba aumento del tamaño de la lesión con atelectasia asociada, elevación diafragmática izquierda y desviación mediastínica, con densidad muy heterogénea y captación irregular del contraste y, en su interior, un área de cavitación de 1 cm de tamaño. También se observaba afectación de pleura mediastínica, que se mostraba irregular y engrosada; englobaba estructuras del hilio pulmonar izquierdo, presentado íntimo contacto con arteria pulmonar izquierda, que se encontraba muy disminuida de calibre. Se observaban varias adenopatías en mediastino superior (retroesternal de 1,2 cm) y en espacio prevascular. Se realizó un análisis de sangre en el que se objetivó una proteína c reactiva de 143 mg/l; hemoglobina de 11,7 g/dl (anemia normocítica, normocrómica); leucocitos de 1.900/mmc (con monocitosis) y velocidad de sedimentación globular de 113 mm/h. El resto de la analítica sin alteraciones. Dado el nuevo hallazgo radiológico, con afectación de la arteria pulmonar izquierda por la masa y la refractariedad al tratamiento, se presentó el caso en el comité multidisciplinar de tumores torácicos para valorar posibilidades quirúrgicas. Se discutió ampliamente la intervención quirúrgica, haciendo hincapié en la escasa posibilidad de conseguir una resección completa de la lesión. Ante estas perspectivas, y ante la posibilidad de un diagnóstico alternativo, se decidió realizar la intervención el día 29 de mayo de 2009: una toracotomía izquierda diagnóstico-terapéutica. En los hallazgos operatorios, se evidenció la masa descrita en la TC, haciendo imposible el abordaje extrapericárdico de la tumoración. Ante los hallazgos, se solicitó una biopsia extemporánea, siendo informada con la presencia de una amplia celularidad pleomorfa sospechosa de malignidad, descartando la enfermedad de Wegener, tras lo cual se desestimó cirugía programada al tratarse de un proceso maligno en el que no sería factible la resección tumoral completa, y debido también al altísimo riesgo quirúrgico. El paciente fue dado de alta a consultas externas de Oncología Médica a la espera del resultado anatomopatológico definitivo y posterior tratamiento según procediera. Acudió a la primera visita en junio de 2009, momento en el cual se realizó una nueva valoración completa del paciente. En la nueva anamnesis, el paciente relataba sintomatología B florida (febrícula irregular, pérdida de peso y sudoración nocturna).

Exploración física
Performance status (PS) 1. Buen aspecto general. Coloración e hidratación adecuadas. Sin adenopatías periféricas palpables. Auscultación cardiaca normal. Hipoventilación en porción superior de hemitórax izquierdo a la auscultación pulmonar. Sin edemas en miembros inferiores. Abdomen anodino. Exploración neurológica normal.

Pruebas complementarias
» Análisis de sangre: LDH 970 U/l (rango normal: 135-225); beta2 microglobulina: 3,6 mg/l (rango normal: 1,09-2,53). El resto de la analítica, dentro de los valores normales de referencia.
» PET-TC (tomografía por emisión de positrones) de cuerpo entero: captación patológica de masa pulmonar izquierda, pleura y adenopatías hiliares y mediastínicas similar a TC previas.
» Anatomía patológica: el estudio histológico de la pieza remitida como masa pulmonar-mediastínica muestra una neoformación extensamente necrosada y constituida por una proliferación de células grandes y moderadamente pleomórficas que presentan uno o varios nucléolos también grandes. Estas células se disponen sueltas sin constituir grupos cohesivos, y presentan un elevado índice divisional. Junto con este tipo celular neoformativo, se identifican células acompañantes redondas y pequeñas de aspecto linfocitario, así como numerosas células espumosas, algunas de hábito xantoidal, de apariencia macrofágica histiocitaria. inmunofenotipo: CD20+, CD79a+, expresión intensa de Bcl-2, CD30+ (focal), Ki 67: 90 %, CD3-, CD15-, CD10-, CD23-, CD43-, CD138-, TdT-, EMA-, CK-, ALK-. Diagnóstico: linfoma B difuso de células grandes.
» Estudio citogenético de la masa pulmonar: oncogén c-myc negativo; cariotipo hiperdiploide con trisomía 8 y 14.
» Punción-biopsia de médula ósea: sin signos de infiltración por linfoma.

Diagnóstico
Linfoma difuso de células grandes B, primitivo pulmonar. Estadio IV-B; IPI 3 (Índice Pronóstico Internacional).

Tratamiento
Tras explicación detallada de la situación clínica al paciente y tras haber firmado éste el consentimiento informado, fue incluido en el Ensayo Clínico MAIN (que comparaba el esquema de quimioinmunoterapia con R-CHOP vs. R-CHOP-bevacizumab, cada 14 días). Inició el tratamiento el 06 de julio de 2009, con aceptable tolerancia inmediata.

Evolución
Había alcanzado respuesta parcial desde la primera evaluación tras el tercer ciclo. Luego de haber recibido el quinto ciclo, ingresó por cuadro de insuficiencia respiratoria grave y hemoptisis franca con imágenes de consolidación alveolar masivas bilaterales. En eso momento al no conocer el tratamiento oncológico que el paciente estaba recibiendo, se decidió la apertura del doble ciego del ensayo clínico, puesto que, una de las alternativas diagnósticas era una hemorragia pulmonar masiva en caso de que el paciente se estuviera tratando con bevacizumab. Tras esto, se puso de manifiesto que el paciente recibía tratamiento con R-CHOP más placebo, sin el antiangiogénico. Una vez obtenidos los resultados del lavado broncoalveolar, se llegó al diagnóstico de una bronconeumonía masiva por Pneumocystis jirovecii con coinfección por virus Parainfluenza relacionado con el estado de inmunosupresión del paciente. Completó 8 ciclos de tratamiento con lo cual alcanzó una máxima respuesta parcial y recibió a continuación RT de consolidación, con lo que se alcanzó la remisión completa de la enfermedad. En la actualidad, el paciente se encuentra completamente asintomático y con vida prácticamente normal y activa. Está en remisión completa desde hace casi 8 años y siguiendo controles anuales con estudios analíticos y radiológicos: paciente curado.