RESUMEN
Reportamos el caso de paciente  con antecedente de  bypass gástrico por obesidad mórbida   cuya clínica debutó  con eliminación de líquido alimenticio por dren colocado en cavidad abdominal durante procedimiento quirúrgico. Inicialmente  departamento de Gastroenterología realizó  endoscopia alta terapéutica donde se identifica  fístula gástrica y  se realizó la  colocación de stent metálico antiinmigración; a pesar del tratamiento, persiste eliminación de líquido por dren en relación a la  ingesta. Se decidió realizar laparoscopía exploradora encontrando desmantelamiento de asa alimentaria a pounch gástrico, fistula permeable de curvatura menor hacia el exterior por dren tubular, emplastronamiento de pounch gástrico,  en la anastomosis yeyuno-yeyuno pequeña fuga de material intestinal,  en asa alimentaria desde esta anastomosis hacia arriba 70cm asa desvascularizada y necrosada de 15 cm con presencia de plastrón. Presentamos la secuencia de hechos con sus resultados y una revisión de la literatura.
Palabras clave:
Bypass gástrico, Sepsis abdominal
ABSTRACT
We report the case of a patient with a history of gastric bypass due to morbid obesity whose clinical manifestations began with elimination of food fluid through a drain placed in the abdominal cavity during the surgical procedure. Initially, the Gastroenterology Department performed a high therapeutic endoscopy where a gastric fistula was identified and an anti-immigration metallic stent was placed; despite the treatment, liquid elimination through the drain persisted in relation to the ingestion. It was decided to perform exploratory laparoscopy finding dismantling of the alimentary loop to gastric pounch, permeable fistula of minor curvature towards the exterior by tubular drain, emplastronization of gastric pounch, in the jejuno-jejuno anastomosis small leakage of intestinal material, in alimentary loop from this anastomosis upwards 70cm devascularized and necrotic loop of 15 cm with presence of plastron. We present the sequence of events with their results and a review of the literature.
Keywords:
Gastric bypass, Abdominal sepsis.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Actualmente la cirugía bariátrica ha sido la única forma efectiva y duradera en el largo plazo para bajar de peso. Este concepto vertido por la Sociedad de Cirugía Bariátrica de los Estados Unidos de América es muy importante en el sentido que una sola operación permite ayudar a corregir varias enfermedades como hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, apnea del sueño, incontinencia urinaria, estasis venoso, artropatías diversas, disfunción hepática, entre otras.
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La técnica del bypass gástrico fue introducida por el Dr. Edward Mason en 1967, desde ese tiempo esta técnica ha tenido varias modificaciones lo que la ha llevado a ser muy segura, menos invasiva y considerada por muchos cirujanos como el estándar de oro para el tratamiento de la obesidad severa.
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Consiste en realizar una sección del estómago proximal, creando un reservorio gástrico de 30 ml conectado al intestino en un asa en «Y» de Roux, de longitud variable según sea el bypass distal o proximal, evitando el estómago, el duodeno y una longitud más o menos largo de yeyuno.
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Existen múltiples factores asociados a la incidencia de complicaciones, aunque algunos de estos son controversiales. Los más comúnmente citados son la experiencia del cirujano, el índice de masa corporal, la edad y morfología del paciente, entre otros. Aquellos pacientes con índices de masa corporal mayores a 50 kg/m2, así como aquellos con obesidad centrípeta representan un mayor grado de dificultad para el cirujano. Pacientes masculinos con mesenterios cortos y grasos hacen difíciles las anastomosis libres de tensión. La presencia de adherencias debido a cirugías previas en el abdomen superior, así como la distorsión de la anatomía de la pared abdominal en pacientes con abdominoplastias previas, también son factores de riesgo.
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La consulta temprana con los adecuados médicos / Especialistas ayuda en el manejo de estos pacientes complejos. El acceso a una unidad de cuidados intensivos (UCI) con la enfermería y cuidado respiratorio es imprescindible la supervivencia.
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La fístula es la complicación más temida luego del bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR) debido a su alta morbimortalidad. La incidencia reportada de fístulas después de cirugía bariátrica va desde 0.4 hasta 26%, con una mortalidad asociada de 1.5%. Se definen como la fuga de material gastrointestinal a través de las suturas mecánicas o manuales que se utilizan para la confección del pouch y remanente, de la anastomosis gastroyeyunal y la anastomosis yeyuno-yeyunal. Para certificar la presencia de una fuga siempre debe evidenciarse por la extravasación de contraste en un estudio radiológico y/o la identificación de fuga de azul de metileno o material gastrointestinal en la reexploración.
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Las fugas pueden ocurrir en cualquier línea de grapas o lugar de la lesión serosa. Una pérdida que ocurre en la anastomosis yeyuno-yeyunal es más ominosa que una fuga en la anastomosis gastroyeyunal, con una mortalidad asociada a una tasa de 40%.
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Estas pueden desencadenar condiciones severas tales como peritonitis, choque séptico, insuficiencia orgánica múltiple e incluso la muerte. Las causas potenciales incluyen tensión, isquemia, pobre cicatrización, errores en la técnica, uso inadecuado de los instrumentos, causas iatrogénicas y separación abrupta (blowout) de la anastomosis por excesiva presión intraluminal derivada de una obstrucción distal.
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Las dehiscencias anastomóticas son secundarias a alteraciones en el proceso normal de cicatrización. Los principales factores locales que alteran este proceso incluyen inadecuado aporte sanguíneo, tensión a nivel de la anastomosis, infección y la oxigenación inadecuada con la consecuente isquemia.
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El diagnóstico clínico de las fugas anastomóticas es complicado ya que los signos universales como fiebre, taquicardia e hipoxemia son frecuentes en los pacientes bariátricos, aún en ausencia de complicaciones, debido a sus morbilidades asociadas. El examen abdominal es difícil debido al panículo adiposo y los signos y síntomas de irritación peritoneal pueden ser muy sutiles o inexistentes.
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Todos estos síntomas presentados en las primeras 24 – 72 horas nos obligan a solicitar de inmediato análisis hematológicos a fin de buscar leucocitosis y desviación izquierda, acidosis, elevación de amilasa, hipoxia, etc., así como cambios tomográficos como derrame pleural izquierdo, líquido libre en cavidad peritoneal o sustancia de contraste extravasada (confirmatoria). Es igualmente importante antes de reintervenir, el descartar tromboembolismo pulmonar que se presenta en 1 – 2% de los casos y que tienen una mortalidad de 30%.
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El paciente debe ser llevado al quirófano si la sospecha es alta, aunque los datos del examen físico y los exámenes de gabinete no sean concluyentes. Si el paciente es diagnosticado con una fuga contenida y bien localizada y se encuentra estable, el manejo no quirúrgico con un adecuado drenaje, suspensión de la vía oral, nutrición y antibióticos intravenosos puede ser apropiado. Un número de fugas subclínicas puede no ser detectado y manifestarse simplemente como un absceso. Consideramos que existe un número considerable de pacientes con fugas no reconocidas, no tratadas y sin repercusión clínica importante.
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Reoperaciones para fugas implican una inspección minuciosa de todas las regiones donde pueden ocurrir. Estas son operaciones técnicamente difíciles. Adecuar la exposición es la clave, si es necesario las incisiones deben extenderse hasta donde sea necesario para visualizar todo el campo operatorio. Exploraciones laparoscópicas no podrán revelar la fuente de una fuga y se conviertan para abrir procedimientos.
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Para el tratamiento de las fístulas y escapes, cada vez se utilizan más los procedimientos de endoterapia, con inyección de sustancia de sellado (sellador de fibrina, como TISSEEL [Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL), aproximación mecánica (“endoclips” y dispositivos de aproximación tipo T-tag), y colocación de una endoprótesis temporal a través de la fístula o escape.
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Se recomienda el uso de drenajes cerrados en la cavidad después del procedimiento laparoscópico para facilitar dicho diagnóstico temprano, y en ocasiones para manejar de manera conservadora la fuga.
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En el siguiente caso clínico que presentaremos se evidencian una de las   complicaciones más graves y temidas  por parte de los cirujanos bariátricos en los pacientes sometidos al Bypass gástrico, de los cuales la literatura médica reporta una baja incidencia; pero una vez que estamos frente a este tipo de complicaciones de debe establecer una un equipo multidisciplinario para  el manejo adecuado de este tipo de pacientes. Siendo así muestro interés mostrar como el manejo oportuno y multidisciplinario llevo este paciente a su recuperación
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DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente  masculino de 41 años con obesidad mórbida sin otro antecedente patológico de importancia,  ingresa al hospital el 23 de julio del 2015 con el antecedente de  bypass gástrico realizado el  13 de julio 2015 en la ciudad de  Machala por presentar desde hace 48 horas eliminación de líquido gástrico por dren colocado en la cavidad abdominal hacia el exterior durante procedimiento bariátrico más hiporexia.
Inicialmente paciente es manejado por el departamento de Gastroenterología en conjunto con Médico Intensivista   quienes  decidieron manejar  el cuadro mediante endoscopia alta terapéutica  durante la cual  se identifica  fístula gástrica y  se procedió a  realizar colocación de stent metálico antimigración bajo guía  fluoroscópica en el lugar de la fístula más colocación de sonda nasoenteral, procedimiento que se realizó sin ninguna complicación.
Posteriormente se realizó estudio de tránsito esófago-gastroduodenal con medio de contraste por vía oral donde se observó normal pasaje del medio de contraste a través de la luz esofágica sin evidencia de trayectos fistulosos. Presencia de stent en esófago distal y en topografía gástrica y no se observaron trayectos fistulosos por este método de estudio; en tiempos tardíos se observa pasaje del medio de contraste a través del catéter de drenaje percutáneo ubicado a nivel perigástrico.
Se realizó estudio tomográfico de abdomen y pelvis en la cual se evidencia litiasis vesicular, cambios quirúrgicos gástricos por cirugía bariátrica, presencia de stent metálico esófago gástrico sin evidencia de lesiones peri gástricas.
El siguiente día, se indicó tolerancia por sonda naso enteral con suero glucosado y se evidencia producción por el dren colocado en epigastrio de 900ml, motivo por el cual se solicita tomografía de abdomen donde se visualizó  stent recubre el sitio de la fístula pero todavía hay algo de fuga peri stent, motivo por el cual el equipo médico solicitó valoración por parte del departamento de cirugía bariátrica para resolución definitiva de fuga.
El día siguiente se procedió a  realizar laparoscopia diagnóstica por parte de Cirujano Bariátrico quien reporta como  hallazgo abundantes adherencias de asas intestinales hacia pared abdominal, presencia de desmantelamiento de asa alimentaria a pounch gástrico, fístula permeable de curvatura menor hacia el exterior por dren tubular, se observó emplastronamiento de pounch gástrico, se evidencia bajo endoscopia transoperatoria fístula gastro-gastro en la cual se encuentra la endoprotesis, además se halló en la zona de anastomosis yeyuno-yeyuno pequeña fuga de material intestinal, y en asa alimentaria desde esta anastomosis hacia arriba 70cm se evidencia asa desvascularizada y necrosada de 15 cm con presencia de plastrón y múltiples abscesos en la zona. Por último presencia  coágulos en fase de resolución a nivel de anastomosis yeyuno/yeyuno.
Se procedió a realizar  liberación de múltiples adherencias,  identificación de la anatomía interna, drenaje, lavado y aspiración de abscesos.  Ante los hallazgos antes mencionados se procedió a convertir laparoscopia diagnóstica a laparotomía exploratoria, realizando lavado de los abscesos a nivel de anastomosis entero- entero. Se refuerza con puntos de prolene anastomosis yeyuno-yeyuno con lo cual se cierra fuga. Se realizó resección de 15 cm de yeyuno necrosado con grapadora mecánica echelon-grapa dorada; la cual se imbrica y refuerza con puntos de prolene. Se deja dren tubular a este nivel. Se procede a realizar yeyunostomía, colocando sonda de alimentación a 80cm hacia distal de la anastomosis yeyuno-yeyuno. Se coloca ventrofil y se cierra aponeurosis con prolene 1 y puntos de aproximación.
El pos-operatorio inmediato paciente  se apoyó de la ventilación mecánica controlada por volumen con los siguientes parámetros iniciales (modo: AC/volumen, VT: 480ml, frecuencia: 14 por minuto, PEEP: 5, fracción inspirada 80%) más sedo- analgesia  e ingresa al Servicio de Terapia Intensiva para continuar manejo médico,
Durante su estancia en dicha área  se inicia manejo  con solución salina 0.9 % con  fentanilo 2 ampollas a dosis respuesta, propofol  intravenoso a dosis respuesta,  más doble esquema antimicrobiano a base de Meropenen 2 gramos IV c/8h,  Vancomicina 1 gramos IV c/12h, así como Clexane amp 40 mg SC, nutrición parenteral total con NuTRIflex 1800 calorías. Primer día pos-operatorio paciente taquicárdico y presenta un registro aislado de 38 grados, drenajes con bajo gasto de material serohemático y se suspende sedación.
Durante los siguientes días continuó con adecuada mejoría clínica, con disminución del gasto de la fístula enterocutánea. Se inicia la dieta por vía oral, y se egresa a piso de medicina interna en donde continúa con buena mejoría clínica.
Durante su estancia en medicina interna la paciente permanece 16 días, se retiran los antibióticos por presentar cultivos negativos de microorganismos, se suspende la nutrición parenteral, con adecuada tolerancia de la dieta por vía oral y se mantiene también dieta por sonda de yeyunostomía.  Además paciente presentó herida quirúrgica infectada las cual es manejada mediante curaciones diarias por parte de cirujano con buena evolución. Finalmente  paciente  egresó sin complicaciones a su hogar.
DISCUSIÓN
La obesidad mórbida es una entidad reconocida como un problema social en el mundo moderno, siendo considerada por la Organización Mundial de la Salud, como la epidemia del tercer milenio. Los países desarrollados son los más proclives a tener este tipo de pacientes por excesivo consumo de alimentos, pero también se observa en países en desarrollo como el nuestro.
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La sepsis intra-abdominal es una de las complicaciones más graves de la cirugía bariátrica y es la causante del 50% de la mortalidad de estas operaciones y generalmente están relacionadas a dehiscencia de sutura gástrica o intestinal, la cual ocurre en el 2 – 8% de los casos, dependiendo de la experiencia del cirujano. Lamentablemente, uno de cada tres pacientes que tienen dehiscencia de sutura fallece como consecuencia de la sepsis intra-abdominal y el grupo que logra salvarse, tiene prolongada hospitalización por diferentes complicaciones que se presentan en el curso de la recuperación, repercutiendo en altos costos hospitalarios y un gran stress tanto del paciente y familiares, como del cirujano y grupo quirúrgico. Cuanto más temprano se diagnostique el problema abdominal, mejor será el pronóstico del paciente.
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Cirugía bariátrica primaria es siempre electiva. Por lo tanto, corresponde al cirujano optimizar adecuadamente todos condiciones médicas antes de la cirugía. La reducción de la incidencia y gravedad de las complicaciones requiere un equipo de profesionales altamente capacitados que trabajan juntos.
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Es importante definir con precisión la indicación quirúrgica en aquellos pacientes obesos mórbidos, u obesos con co-morbilidad y en los que hay que estar muy alertas en el post-operatorio inmediato para reconocer complicaciones quirúrgicas graves como la dehiscencia de sutura en cualquiera de las anastomosis o muñones que usualmente se manifiestan con síntomas de sepsis y no necesariamente de abdomen agudo, y que en los casos de manga gástrica dehiscente se tenga en consideración la resección del remanente gástrico.
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Se recomienda que los cirujanos que realicen bypass gástrico tengan experiencia en laparoscopía avanzada y/o antecedentes de formación en cirugía bariátrica. La tutorización a través de un cirujano con experiencia en esta práctica juega un rol fundamental que se evidencia en la calidad de los resultados.
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Otro importante punto en los buenos resultados de la práctica incluye la cuidadosa selección del paciente apropiado, el equipo multidisciplinario, y el temprano reconocimiento y manejo apropiado de las complicaciones.
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Se recomienda el uso rutinario de drenaje en el BPGYR ya que ayuda al diagnóstico precoz de hemorragias y dehiscencias y permite en muchos casos el manejo no quirúrgico de las mismas.
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