Anamnesis
Paciente varón de 64 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de EPOC, exfumador y sin intervenciones quirúrgicas. Diagnosticado en junio del 2010 de adenocarcinoma de pulmón estadio IV por metástasis óseas y carcinomatosis meníngea, en tratamiento con erlotinib (150 mg/día) y quimioterapia intratecal con metrotexato. Acude en enero de 2011 al Servicio de Urgencias por presentar cuadro clínico de disnea de mínimos esfuerzos, tos seca y febrícula.

Exploración física
ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group) 2. Regular estado general. Consciente y orientado. Taquipneico. SatO2 basal 78%. Tensión arterial 120/82 mm Hg; frecuencia cardíaca 120 lpm. En la auscultación cardiorrespiratoria, tonos rítmicos sin soplos e hipoventilación global con sibilancias diseminadas. El abdomen era blando, depresible, no doloroso y sin masas ni megalias. Resto de la exploración normal.

Pruebas complementarias
• Bioquímica: creatinina: 1,01 mg/dl; sodio 136 mEq/l; potasio 4,4 mEq/l; glucosa 129 mg/dl. Resto de la bioquímica y marcadores cardíacos: normales.
• Hemograma: hemoglobina 14,1 g/dl; leucocitos 11.740/mm3; plaquetas 200.000/mm3.
• Coagulación: dímero D 7,63 mcg/ml.
• Radiografía de tórax: sin hallazgos valorables.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100. QRSo +30. Sin alteraciones en la repolarización.
• Gammagrafía pulmonar: alta probabilidad de tromboembolismo pulmonar. Defectos de perfusión a nivel de los segmentos 3 ,4 y 6 del pulmón derecho.

Diagnóstico y tratamiento
Con el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar, se inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas (1 mg/kg) cada 12 horas junto con oxigenoterapia y reposo absoluto con progresiva mejoría clínica desde el punto de vista respiratorio.

Evolución
A las 72 horas del inicio del tratamiento, el paciente inició con dolor abdominal periumbilical, en relación con un acceso de tos, junto con la aparición de una masa a nivel pélvico. En la analítica se observaba anemización, alcanzando valores de hemoglobina de 10,4 g/dl, con recuento plaquetario y coagulación normal. Ante la clínica y los hallazgos en la exploración física, se realizó una ecografía abdominal en la que se observaban en la pelvis imágenes mixtas sólidolíquidas, con tabicaciones que impresionaban de hematoma. Se realizó una tomografía computarizada abdominopélvica, en la que se describía un hematoma de la vaina del recto anterior izquierdo, abierto al espacio prevesical, donde se encontró un gran hematoma que midió 11 x 11 x 15 cm de diámetro, craneocaudal por transversal por anteroposterior, respectivamente, con un volumen aproximado de unos 900 cc. Desplaza hacia arriba y hacia la derecha la vejiga. En el estudio, en la fase arterial, se evidenció como único hallazgo una imagen puntiforme hiperdensa dentro del recto interno izquierdo, que no permite excluir que se trate del origen del sangrado. Asimetría en el tamaño de los riñones, visualizándose dilatación del sistema excretor izquierdo en probable relación con compresión ureteral del hematoma. Con el diagnóstico de hematoma del recto anterior, se solicitó valoración por el Servicio de Cirugía, que recomendaron, dada la estabilidad hemodinámica y hematimétrica, tratamiento conservador y suspensión de la HBPM. A las 24 horas, presentaba inestabilidad hemodinámica (tensión arterial 90/60 mm Hg), hipoperfusión y abdomen agudo junto con progresiva anemización (hemoglobina 5,6 g/dl) y deterioro de la función renal (creatinina 2,94 mg/dl), siendo desestimado para intervención quirúrgica por el Servicio de Cirugía. Se consultó al Servicio de Radiología Intervencionista, para valoración de embolización de la arteria epigástrica, siendo imposible su realización ni la evacuación del hematoma por el riesgo de resangrado e infección. Se realizó un soporte transfusional, corrección de la anticoagulación y medidas físicas y analgésicas, a pesar de las cuales el paciente fue éxitus a las 48 horas.