Anamnesis
Mujer de 67 años de edad, que ingresa desde Urgencias, en el Servicio de Medicina Interna para estudio de síndrome constitucional y debilidad en extremidades, que le condicionaban caídas frecuentes en los dos meses previos. Entre sus antecedentes, destacaba intolerancia a metamizol, cardiopatía isquémica estable sin episodios de dolor torácico en los últimos cinco años y ecocardiografía realizada un mes antes del ingreso, que resultó anodina. Presentaba también poliartrosis (espondiloartrosis cervical C5-C6, artrosis facetaria, gonartrosis bilateral) y osteoporosis que controlaba Reumatología. Aquejaba insuficiencia venosa crónica y una hernia inguinal derecha que se encontraba en lista de espera para intervención. Cinco meses antes del ingreso actual, la paciente había sido diagnosticada de gammapatía monoclonal de significado incierto IgG Kappa manteniendo en las sucesivas revisiones proteinograma similar al del diagnóstico, y de trastorno afectivo con síntomas somáticos, por lo que se derivó a Psiquiatría, que inició tratamiento con benzodiacepinas y mirtazapina.
La paciente acudió a la consulta de Hematología para revisión. Presentaba deterioro progresivo, astenia, debilidad, abatimiento y empeoramiento del estado anímico, diarrea sin productos patológicos y dolor lumbar que, en el momento de la consulta, ya dificultaba la deambulación. El día del ingreso, la paciente presenta pico febril de hasta 38,5 oC, con persistencia de la diarrea.

Exploración física
Consciente y orientada, buen estado general, índice de Karnofsky de 70%, normohidratada, normocoloreada, temperatura 38,6 oC, tensión arterial 120/70 mm Hg, eupneica. Cabeza y cuello: no presenta bocio, sin adenopatías, sin ingurgitación yugular y sin reflujo hepatoyugular. Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos ni extratonos audibles. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, sin masas ni visceromegalias palpables, no doloroso, no signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos pedios presentes y simétricos.
Exploración neurológica: pares craneales centrados y simétricos. Fuerza en miembros superiores conservada, con disminución simétrica de 4/5 en la región proximal de miembros inferiores; disminución de reflejos osteotendinosos en miembros superiores y abolición en miembros inferiores.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 9,2 g/dL; VCM 78,5 fL; plaquetas 462.000/L, leucocitos 8.700/L.
• Bioquímica anodina, salvo calcio de 10,3 mg/dL (calcio corregido 11,7 mg/dL), albúmina de 2,6 g/L, con proteínas totales de 6,2 g/L, y proteína C reactiva de 80 mg/L. VSG 100 mm/1.a hora. IgA 3,57 g/L (valores normales 0,4-3,5), IgG 17,9 g/L (valores normales 6.5-16), IgM 0,57 g/L (valores normales 0,5-3). LDH 514 UI/L; resto de pruebas de función hepática normales. Ferritina 349 mg/L; hierro 15,6 mg/dL (valores normales 50-170).
• Hormonas tiroideas: normales. Cortisol, folatos y cobalamina: normales.
• Coagulación: actividad de protrombina 85%, INR 1,11. Orina de 24 horas sin proteinuria ni otras alteraciones. Catecolaminas en orina normales.
• Proteinograma: banda monoclonal IgG kappa, sin cambios respecto a estudios previos
• Autoinmunidad: ANA positivo, en patrón moteado a título de 1/80. Anti-ENA negativos. ANCA negativo.
• Microbiología: hemocultivos, urocultivo, antígenos de Legionella y neumococo en orina, coprocultivo y toxina de Clostridium difficile negativos
• TC craneal simple: encefalopatía vascular pequeño vaso. Sin evidencia de metástasis.
• RM cerebral: focos hiperintensos en sustancia blanca periventricular. No se aprecian realces patológicos evidentes en parénquima ni leptomeníngeos.
• RM columna dorsolumbar: fractura hundimiento de platillo superior de D11. Artrosis facetaria. Sin evidencia de diseminación metastásica ósea ni medular.
• Electromiografía: polineuropatía sensitivo motora, axonal de evolución subaguda, de grado moderado, con mayor afectación de miembros inferiores.
• TC de tórax: adenopatías, a nivel supra y retroclavicular izquierdo (1 cm en eje corto), espacio carotídeo caudal (nivel IV, de 1,9 cm de eje corto), periesofágicas distales (la mayor de 1cm de eje corto, aunque con centro hipodenso que sugiere necrosis) y retrocrurales derechas (la mayor de 1,3 cm). No metástasis pulmonares.
• TC abdominopélvica: masa sólida en polo inferior del riñón izquierdo, de 10 x 9 x 12,4 cm (AP x T x L) (cT2b), parcialmente bien definida y de morfología polilobulada, que afecta tanto a la cortical como a la médula. Adenopatías de aspecto tumoral en el hilio renal (1,5 cm) (cN1), preaórtica (1,8 cm) y conglomerado adenopático paraaórtico desde la cadena ilíaca común izquierda (M1) hasta su bifurcación. Masa suprarrenal izquierda de 3,3 cm, bien definida e independiente de la masa renal. En la suprarrenal derecha existe otra lesión de 2,7 cm, de similares características.
Ambas lesiones suprarrenales son inespecíficas.
Posteriormente se realizó una TC simple que confirmó que se trataba de adenomas (TC abdominopélvica: masa renal izquierda y adenopatías en hilio renal).
• Biopsia de adenopatía supraclavicular izquierda: metástasis de carcinoma pobremente diferenciado citoqueratinas AE1/AE3 positivas que sugiere, en primer lugar, origen renal.
• Citología de grasa de pared abdominal: sin alteraciones relevantes. No se observa amiloide con tinción de rojo congo.
• Colonoscopia: se extirpan dos pólipos en ciego (anatomía patológica: adenoma túbulo-velloso con displasia glandular de bajo grado y adenoma tubular con displasia de bajo grado). Se toman muestras de recto para descartar amiloidosis (anatomía patológica: mucosa rectal normal).
• Electrocardiograma: ritmo sinusal, a 65 lpm, con eje a +15o, y bloqueo incompleto de rama derecha.

Diagnóstico
Carcinoma renal pobremente diferenciado de células claras estadio IV (metástasis ganglionares retroperitoneales, mediastínicas y supraclaviculares) de alto riesgo. Polineuropatía sensitivo-motora axonal subaguda, moderada, de predominio distal y en miembros inferiores. Gammapatía monoclonal IgG kappa de significado incierto.

Evolución y tratamiento
Al ingreso, la paciente comienza con fiebre de hasta 39 oC, con escalofríos. Se extraen cultivos (que finalmente fueron negativos) y se realiza radiografía de tórax que muestra infiltrado parahiliar derecho sugestivo de neumonía. Se inició entonces tratamiento antibiótico con ceftriaxona y levofloxacino, con mejoría lenta de cuadro.
De forma paralela, se realizaron exploraciones complementarias (TC toracoabdominal, electromiograma, así como TC y RM craneales), que no mostraron alteraciones estructurales del sistema nervioso ni meninges, y quedó patente la presencia de una masa renal, con adenopatías a múltiples niveles. Esto permitió orientar el cuadro neurológico hacia una polineuropatía paraneoplásica. Se descartó, asimismo, la posibilidad de polineuropatía secundaria a amiloidosis mediante citología de grasa de pared abdominal y biopsia de mucosa rectal.
Ante los hallazgos de la polineuropatía, con evolución rápidamente progresiva de la paresia de miembros, abolición completa de reflejos osteotendinosos y afectación de pares craneales (VI, VII, XII) a los pocos días del ingreso, sin respuesta a corticoides a dosis de 1 mg/kg/día, se decide iniciar tratamiento de primera línea para carcinoma de células claras de alto riesgo (por índice de Karnofsky 70%, LDH mayor de 1,5 veces el límite superior de la normalidad, hemoglobina menor de 10 g/dL y calcio mayor de 10 mg/dL) con temsirolimus a dosis de 25 mg iv semanales. Presentó buena tolerancia aguda.
En los días sucesivos al comienzo del tratamiento, se produce mejoría progresiva de la debilidad de miembros, sin variaciones en la afectación de pares craneales. Ante la discreta mejoría, se decidió mantener actitud expectante y no administrar inmunoglobulinas.
Sin embargo, la paciente presenta, en el día +6, deterioro neurológico progresivo, con tendencia a la somnolencia y a la desorientación con insuficiencia respiratoria y auscultación pulmonar patológica, con crepitantes húmedos bibasales. En la radiografía de tórax destaca una bronconeumonía bilateral, probablemente por broncoaspiración, y congestión hiliar por edema agudo de pulmón. Se realiza TC craneal urgente que no muestra alteraciones agudas. A las pocas horas, y a pesar de iniciar diuréticos a dosis altas y administrar la primera dosis de piperacilina/ tazobactam, la paciente fallece.