Anamnesis
Varón de 80 años de edad en la actualidad, diagnosticado en 2003 (70 años) de adenocarcinoma de próstata Gleason 5 (2 + 3) en el 90% de los cilindros izquierdos de una biopsia octante, con antígeno prostático específico (PSA) al diagnóstico de 5,10 ng/ml; PSA L/T 13,7% y próstata de 43 x 25 cc. Se realiza tratamiento con braquiterapia y posteriormente radioterapia externa sobre volumen prostático con dosis total de 50 Gy, al comprobar en la dosimetría postimplante dosis total insuficiente. Alcanza nadir de PSA de 0,353 ng/ml.
En 2010, se produce una recidiva bioquímica con PSA de 3.265 ng/ml, realizándose crioterapia de rescate.
El paciente evoluciona con descenso de PSA hasta 0 ng/ml, presentando múltiples episodios de infección urinaria y uropatía obstructiva por abscesos prostáticos que son tratados con resecciones transuretrales prostáticas y drenajes por punción ecodirigida. En los urocultivos se aísla de forma persistente una Klebsiella pneumoniae multirresistente.
En septiembre de 2012 acude a Urgencias por fiebre y conglomerado adenopático inguinal, con zona de abscesificación. Se realiza desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico con meropenem. Se envían adenopatías sospechosas a Anatomía Patológica. Al mes, reingresa de nuevo por fiebre.

Examen físico
Al ingreso, paciente febril, con temperatura de 38 oC. Hemodinámicamente estable, y con buen estado general. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No signos de irritación peritoneal. A nivel de la región inguinal derecha, cicatriz de herniorrafia reciente indurada, eritematosa y con supuración purulenta en el tercio inferior. Adenopatías inguinales bilaterales. Cordón testicular derecho engrosado.Tacto rectal: próstata grado II/IV, aumentada de consistencia, sin zonas fluctuantes ni nódulos.

Pruebas complementarias
• Analítica sanguínea: no se objetiva deterioro de la función renal. Leve neutrofilia sin leucocitosis.
• Sedimento urinario: piuria masiva que impide diferenciación celular.
• Urocultivo: Klebsiella pneumoniae multirresistente.
• Tomografía computarizada (TC): diástasis del pubis con colección de 4 cm que se extiende desde la próstata. Colección inguinal derecha con trayecto fistuloso hacia la superficie cutánea y adenopatías inguinales bilaterales.
• Resonancia magnética (RM): diástasis del pubis con signos de destrucción de la sínfisis. Colección periprostática que se extiende en sentido anterior ocupando el espacio de la diástasis púbica.
• Las resecciones uretrales prostáticas previas mostraron cambios atribuibles al tratamiento. Necrosis coagulativa y focal e inflamación mixta, con ausencia de neoplasia residual.
• Las adenopatías inguinales se correspondieron con linfadenitis reactiva e hiperplasia folicular linfoide. Extensa inflamación aguda y crónica del tejido perinodal, con áreas de abscesificación.

Diagnóstico
Absceso prostático postcrioterapia de rescate con afectación de partes blandas y diástasis del pubis. Infección crónica por Klebsiella pneumoniae.

Tratamiento
Informado el paciente de la necesidad de desbridamiento y drenaje quirúrgico, con posibilidad de lesión rectal y vesical, este rechaza cualquier tipo de derivación urinaria con segmento intestinal. Paciente previamente incontinente, acepta la opción de talla vesical permanente.
Se realiza de forma programada, con la colaboración del Servicio de Traumatología, una exploración quirúrgica, en la que se evidencia rarefacción ósea a nivel del pubis y ramas ilio e isquiopubianas. Fibrosis periprostática y perivesical intensa. Restos prostáticos adheridos a la vejiga, sin plano de clivaje.
Previa liberación vesical y de la cara posterior del pubis, se procede a realizar osteotomía de los restos de la sínfisis del pubis y ramas ilio e isquiopubianas. Disrupción uretral de tejido friable a nivel del diafragma pélvico que impide la reanastomosis primaria. Sutura de la pared vesical lesionada y cistostomía suprapúbica. Cobertura antibiótica con meropenem y transfusión intraoperatoria de dos concentrados de hematíes.

Evolución
Como única incidencia postoperatoria, presenta una fístula urinaria con diuresis a través del drenaje pélvico que se resuelve de forma conservadora, manteniendo el mismo hasta la inversión del débito. Deambulación e inicio de fisioterapia y rehabilitación precoz durante el ingreso. Completa el tratamiento antibiótico, permaneciendo afebril en todo momento, y con negativización de los urocultivos. El paciente fue dado de alta a los 24 días de la cirugía, precisando únicamente para la deambulación la ayuda de un bastón. Se realizaron radiografías simples de pelvis y una TC de control, sin persistencia de colecciones residuales. Actualmente, el paciente camina sin ayuda y es independiente para las actividades de la vida diaria, presenta un estado funcional excelente y realiza una vida activa.
La anatomía patológica del espécimen enviado en la cirugía, correspondiente a los fragmentos óseos, fue informada como fragmentos de tejido osteomuscular con infiltrado inflamatorio crónico aislado y amplias áreas de fibrosis pericortical y medular. Ausencia de infiltración neoplásica.