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Secuelas pulmonares tras infección respiratoria por COVID-19. Caso clínico
Secuelas pulmonares tras infección respiratoria por COVID-19. Caso clínico
18 abril, 2024
16 marzo, 2022
Secuelas pulmonares tras infección respiratoria por COVID-19. Caso clínico
Autora principal: María Betrán Orduna
Vol. XVII; nº 6; 246
Respiratory sequelae after lung infection of COVID-19. Clinical case
Fecha de recepción: 13/02/2022
Fecha de aceptación: 11/03/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 6; 246
Autores:
María Betrán Orduna. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofia de Tudela (Tudela). (primer autor). España.
Ana Roteta Unceta Barrenechea. Médico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
Carlos Camacho Fuentes. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
Davinia Chofre Moreno. Médico Interno Residente de Cardiología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
Daniel Nogueira Souto. Facultativo Especialista de Área de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
Carla Sánchez Cortés. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
Pablo Sánchez Albardíaz. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII (Tarragona). España.
Resumen:
La infección por COVID-19 es multisistémica, con una especial predilección por los pulmones. Además de la fase aguda, la infección por SARS-CoV-2 puede favorecer el desarrollo de diversas secuelas respiratorias, sobre todo en los casos de infección grave. Es importante el papel de la Neumología para hacer una valoración y seguimiento de los pacientes que pueden presentar secuelas a nivel pulmonar. Se presenta el caso de un varón de 74 años que sufrió una infección respiratoria grave por COVID-19, con ingreso en UCI y Ventilación mecánica prolongada y la posterior aparición de secuela pulmonares.
Palabras clave:
COVID-19; infección respiratoria; Secuelas pulmonares
Summary:
COVID-19 infection is multisystemic, with a special predilection for the lungs. After the acute phase, SARS-CoV-2 infection can develop different respiratory sequelae, especially in cases of severe infection. Pneumology is important for the evaluation and follow-up of patients who may present respiratory sequelae. We present the case of a 74-year-old man who had a severe respiratory infection of COVID-19, admitted to the ICU and prolonged mechanical ventilation and the subsequent appearance of respiratory sequelae.
Keywords:
COVID-19; lung infection; Respiratory sequelae.
Caso clínico:
Varón de 74 años, sin alergias medicamentosas conocidas. No fumador. Jubilado. Vive en domicilio con su mujer. Independiente para las ABVD. Con antecedentes médicos de: HTA, gammapatía monoclonal (control por Hematología). Intervenciones Quirúrgicas: hernia discal, varices en EEII.
A mediados de marzo del 2020 requirió ingreso hospitalario por neumonía bilateral por SARS- Cov-2 (Foto 1) e insuficiencia respiratoria aguda. Durante sus primeros días de ingreso aumento del trabajo respiratorio a pesar de oxigenoterapia a 15 litros y Sat 02 en torno a 88-90%. Dada la mala evolución el paciente ingresa en UCI, requiriendo IOT y posterior traqueostomía por intubación prolongada donde permanece durante 30 días hasta que, dada la mejoría clínica, se traslada a la Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios (UCRI) con el fin de conseguir decanulación definitiva, convalecencia y rehabilitación. Durante su estancia en UCI también se observó Fibrilación auricular paroxística no conocida previamente. También durante el ingreso presentó sobreinfección por Pseudomonas Aeruginosa Multirresistente en Broncoaspirado y Urocultivo e infección por Kleibsella Pneumoniae por lo que fue tratado con varios antibióticos según el antibiograma. Dada la estancia prolongada en UCI el paciente también presentó intensa miopatía del paciente crítico con estrecho seguimiento por el equipo de Rehabilitación.
Al alta el paciente consigue ser decanulado con buen cierre de orificio de traqueostomia. Persisten Saturaciones de 02 en torno a 91-92% basal por lo que el paciente es dado de alta con oxigenoterapia fija a 1L y portátil a 2L. Buena evolución desde el punto de vista rehabilitador necesitando únicamente andador para deambular al alta.
Tras el alta hospitalaria el paciente ha sido valorado por diferentes servicios:
Servicio de Rehabilitación:
Buena evolución con mejoría global. Progresiva mejoría con incremento de fuerza muscular, se pudo retirar andador para la deambulación. Se continuó tratamiento rehabilitador en gimnasio.
Servicio de Cardiología
: Dada la fibrilación auricular paroxística recurrente en contexto de neumonía grave por COVID-19 se inició tratamiento con anticoagulación oral. Se han realizado diferentes pruebas complementarias:
ECG sinusal a 89 PR 200 ms. Eje QRS -30 º. QT normal.
Ecocardiografía Transtorácica: Ventana subóptima. Aurícula izquierda no dilatada, mitral Ventrículo izquierdo no dilatado con contractilidad normal. Insuficiencia Aórtica ligera. Dilatación raíz Aórtica (unos 45 mm), sin cambios respecto a previos.
Servicio de Otorrinolaringología:
con motivo de disfonía tras el alta hospitalaria y sensación de cuerpo extraño a nivel de orificio de traqueostomía se le realiza una fibroendoscopia: Cuerdas vocales que en este momento son normales pero la cuerda derecha parece moverse con más lentitud. No se observa en fibroscopia granuloma ni alteraciones a nivel de orificio de traqueostomía.
Servicio de Neumología:
Tras el alta hospitalaria ha sido valorado en varias ocasiones en consulta refiriendo progresiva mejoría clínica consiguiendo retirar oxigenoterapia domiciliaria tanto fija como portátil. Persiste disnea de moderados-grandes esfuerzos (mMRC 1). No tos diaria, alguna expectoración marronácea ocasional. No fiebre, no dolor costal. Sat 02 96% basal, AC: RsCsRs a 80 lpm, AP: crepitantes en campos superiores. Se han realizado diferentes pruebas complementarias para valorar posibles secuelas a nivel pulmonar tras la infección respiratoria por SARS-Cov-2:
Analítica sanguínea
: Hb 14´4, Hto 42´9, leucocitos 7200, linfocitos 2400, eosinófilos 100 (1´1%), plaquetas 249000, D-dimero 280, Act Protrombina 83%, INR 1´12, fibrinógeno Glucosa 99, creatinina 0´75, iones dentro del rango de normalidad. Autoinmunidad: negativa.
TAC Torácico
a los 90 días de la infección aguda (Imagen 2): No se observan adenopatías supraclaviculares ni axilares. Adenopatías subcarinales indeterminadas. Aorta torácica ascendente ectásica de 45 Signos de enfisema mixto difuso bilateral moderado y heterogéneo con predominio en LLSS con voluminosa bulla/quiste que se introduce parcialmente en mediastino anterior de 32 mm. Tractos fibrosos en ambos LLSS con bronquiectasias por tracción asociadas, así como en segmento 6 del LID con bases pulmonares respetadas. Nódulo en língula en contacto con cisura menor y mayor de 8 mm en contacto con estructuras vasculares sin diferencial entre malformación arteriovenosa o ganglio intracisural. No se observa derrame pleural ni pericárdico. Espondilosis dorsal. Conclusión: Tractos fibrosos residuales y bronquiectasias por tracción en LLSS sin claros signos de NIU /FPI. CO RADS 1.
Estudio funcional respiratorio
a los 90 días de la infección aguda (Imagen 3): Espirometría FEV1/FVC 71´87%, FEV1 2´66L (91%), FVC 3´71L (96%). Difusión: DLCo 3´94L (47%), KCO 68%. Pletismografía: TLC 5´39L (79%), RV 1´74 (65%). Descenso moderado de la DLCo corregido a leve por Descenso de RV y TLC
Test de la marcha de los 6 minutos
basal a los 90 días de la infección aguda (IMAGEN): Sat 02 inicial 96%, Sat 02 final 90%, Sat 02 mínima 89%. FC inicial 105, FC final 108, FC máxima 110. Disnea (BORG) inicial 0, final 2, Fatiga EEII inicial 0, final 0. Distancia total recorrida en seis minutos 420 metros (representa un 3% respecto a los valores de referencia). SAt 02 inicial 95%, Sat 02 final 90%.
Fibrobroncoscopia
: Entrada vía nasal izquierda sin Vías Aéreas Superiores sin lesiones macroscópicas. CUERDAS VOCALES: Morfología y motilidad conservada. TRÁQUEA: Permeable, A nivel subglótico, se observa pequeña lesión excrecente de color sonrosado que parece corresponder con granuloma a nivel de traqueostomía. CARINA TRAQUEAL O PRINCIPAL: Afilada. ÁRBOL BRONQUIAL DERECHO e IZQUIERDO: Secreciones mucosas escasas. Ausencia de sangrado activo y de restos hemáticos. Mucosa de aspecto y consistencia normal. Orificios permeables con calibre conservado. Ausencia de lesiones endoluminales hasta los límites accesibles al endoscopio. A nivel del segmento apical del lóbulo superior derecho se realiza lavado bronquioalveolar con 150cc de suero fisiológico, recuperándose 85cc que se envían a analizar. Técnica bien tolerada.
BAS Citología: Sobre fondo limpio se observan células bronquiales y escamosas sin atipia, junto a macrófagos con citoplasma espumoso y celularidad inflamatoria mixta, con ligero predominio de polimorfonucleares neutrófilos. Aspirado bronquial: Extendido de vías respiratorias bajas, negativo para células
BAL Citología: 80% de macrófagos con citoplasma 4% de polimorfonucleares neutrófilos. 16% de linfocitos. Lavado bronquioalveolar: Citología con recuento diferencial normal, negativa para células malignas.
Rastreo microbiológico BAS/BAL: Cultivo de Lowenstein negativo
El paciente, a día de hoy, sigue sus revisiones en consultas externas de Neumología donde en los próximos meses se volverán a repetir tanto las pruebas de imagen como las pruebas de función pulmonar para valorar la evolución de dichas secuelas pulmonares. Además, también está en seguimiento por el equipo de Rehabilitación para continuar con ejercicios de ganancia de fuerza muscular.
DISCUSIÓN:
La COVID 19 en una pandemia que está afectando a millones de personas a escala global con elevadas consecuencias e impacto a nivel mundial. Como se lleva observando desde diciembre de 2020, esta infección puede producir una afectación sistémica, es decir, a nivel de muchos órganos del cuerpo, con una especial predilección por los pulmones. Los casos de COVID-19 se pueden presentar como cuadros leves, moderados o graves, incluyendo neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), sepsis y shock séptico (1).
Los síntomas más frecuentes son fiebre, tos seca, disnea y mialgias. La forma de presentación es muy variada, desde casos asintomáticas a otros que presentar un cortejo de signos y síntomas muy variados que oscilan desde leves a muy graves según las características de cada persona. La edad (> 65 años), el sexo masculino y las comorbilidades tienen un gran impacto en la gravedad y la mortalidad en la infección COVID-19 (2,3)
La gran mayoría de ingresos hospitalarios y de casos más graves se producen por la aparición de episodios de neumonía e insuficiencia respiratoria aguda grave. Alrededor del 10% de los que requieren un ingreso en UCI por presentar neumonía grave o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
Una vez superada la fase aguda, la infección por SARS-CoV-2 puede favorecer el desarrollo de diversas secuelas respiratorias, sobre todo en los pacientes que han sufrido procesos graves por la COVID-19.
Como ya se observó en otras epidemias previas causadas por otros coronavirus como el SARS- CoV-2 y el MERS-CoV, es posible que los que han padecido infección respiratoria por COVID- 19 presenten secuelas pulmonares. Por tanto, puede que un elevado número de pacientes que han sufrido una neumonía por COVID-19 requieran un seguimiento especializado por los servicios de neumología tras superar la fase aguda. Los esfuerzos se deben enfocar en el seguimiento clínico y funcional de las posibles lesiones residuales.
Para identificar o descartar esas posibles secuelas a nivel pulmonar el neumólogo va a tener un papel crucial y se va a llevar a cabo con la creación de consultas monográficas destinadas a esta nueva entidad. El equipo de neumología deberá ser el encargado de hacer un seguimiento integral del paciente para ver su evolución tras la fase aguda. Durante las sucesivas revisiones ambulatorias se realizarán diferentes pruebas complementarias: pruebas de laboratorio (analíticas sanguíneas y gasometrías arteriales), pruebas de imagen (Radiografía torácica y/o Tomografía Computarizada torácica de alta resolución) o pruebas para valorar la función pulmonar (Exploración funcional respiratoria completa con Espirometría básica, difusión y pletismografía, Test de la marcha de los 6 minutos y Presiones máximas pulmonares). También habrá que solicitar otras pruebas complementarias adicionales según la necesidad individual y derivaciones a otros especialistas si fuese necesario (rehabilitación, cardiología, neurología, otorrinolaringología…) (4)
CONCLUSIONES:
Aún no se cuenta con suficiente base científica para extraer conclusiones a cerca de la magnitud de las secuelas a nivel pulmonar. Lo que sí podemos afirmas es que estamos ante una situación inédita en la historia de la medicina debido a la pandemia de COVID-19, que ha modificado la situación de los sistemas de salud a nivel mundial pero que también tendrá una continuación en el tiempo. Tan importante es superar la fase aguda como conocer qué ocurrirá a posteriori a nivel pulmonar. Es ahí donde cobra gran importancia la creación de consultas monográficas de POST COVID-19, para detectar posibles secuelas de forma precoz y en caso de que las haya, tener la posibilidad de realizar un seguimiento a medio y largo plazo de estos pacientes.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA:
Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. 2020;323 (13): 1239-1242.
Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q, Ji R, Wang H, Wang Y, Zhou Y. Prevalence of comorbidities and its effects in patients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect 2020 May; 94: 91-95
Berenguer J, Ryan P, Rodríguez-Baño J, Jarrín I, Carratalà J, Pachón J, et Characteristics and predictors of death among 4035 consecutively hospitalized patients with COVID-19 in Spain. Clin Microbiol Infect. 2020. Nov; 26(11):1525-1536.
Sibila O, et al.Documento de consenso de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) para el seguimiento clínico post-COVID-19.
Open Respiratory Archives
. 2020;
2
(4): 278-283.
Categorías
Enfermedades infecciosas
,
Neumología
Etiquetas
caso clínico
,
coronavirus
,
COVID‑19
,
infección respiratoria
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SARS-CoV-2
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Secuelas pulmonares
Anticoagulación oral, control en atención primaria enfermería
Caso clínico paciente que acude a urgencias por síncope