EPOC y COR pulmonale: papel del médico de familia

Motivo de consulta
Edemas en ambos miembros inferiores con aumento de disnea basal sin síntomas de reagudización infecciosa ni dolor torácico.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
No alergias medicamentosas conocidas. No factores de riesgo cardiovascular. Fumadora activa (Índice de consumo acumulado de tabaco 40 paquetes – año), exalcohólica. EPOC enfisematoso GOLD B en tratamiento con O2 domiciliario, inhaladores de Indacaterol/Glicopirronio y salbutamol. Sospecha de incumplimiento terapéutico. No otras alteraciones médico – quirúrgicas de interés. Mujer de 61 años que acude a consulta de Atención Primaria por edemas en ambos miembros inferiores con aumento de disnea basal sin síntomas de reagudización infecciosa ni dolor torácico en los últimos 4-5 días. Se acompaña de recorte de diuresis, aumento de tos y dificultad de expectoración a pesar de tratamiento con mucolítico. Niega autoescucha de sibilancias y disnea paroxística nocturna.

Exploración física
Buen estado general, consciente, orientada y colaboradora. Normohidratada y normoperfundida. Ingurgitación yugular. No cianosis. Taquipnea. Afebril. Auscultación cardiorrespiratoria: Se auscultan roncus dispersos y aumento del segundo tono cardíaco. Disminución generalizada de murmullo vesicular. Abdomen: hepatomegalia dolorosa sin signos de ascitis.

Pruebas complementarias
Analítica: elevación de proBNP y leve macrocitosis sin anemia. Radiografía tórax: cardiomegalia con infiltrado intersticial bilateral bibasal.

Figuras 1 y 2: Radiografía realizada en 2019 (izquierda) y en 2021 (derecha) donde se aprecia cardiomegalia, importante trama vascular periférica, arteria pulmonar derecha prominente e infiltrados intersticiales bibasales.

ECG: taquicardia auricular multifocal, bloqueo incompleto de rama derecha. Extrasístoles ventriculares aisladas.

Figura 3: ECG realizado en consulta de Atención Primaria a su llegada.

Enfoque familiar y comunitario
Familia disfuncional, bajo nivel socioeconómico. Cuidadora de un nieto de 11 años por madre ausente. No mejora tras seguimiento en consulta de deshabituación tabáquica.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
EPOC con COR Pulmonale. Diagnóstico diferencial Insuficiencia cardiaca, miocardiopatía dilatada alcohólica, enfermedad hepática, hipotiroidismo.

Plan de acción y evolución
Tras derivar a la paciente a Urgencias para completar estudio, se inicia tratamiento con furosemida desapareciendo los edemas y mejorando la disnea. Desde consulta, se refuerza el abandono de tabaco y se concilia tratamiento insistiendo en su cumplimiento. A la semana la paciente presenta recaída por abandono de medicación, exploramos causas e intentamos corregir algunas creencias. Se deriva a la paciente a Cardiología para valoración y realización de Ecocardiografía en la que se aprecia moderada dilatación del ventrículo derecho con contractilidad conservada e hipertensión pulmonar severa sin derrame pericárdico. No alteraciones del ventrículo izquierdo. Se confirma el diagnóstico de COR pulmonale asociando espironolactona y carvedilol. Desde Atención Primaria se realiza refuerzo semanal presencial para mejorar adhesión al tratamiento.

Conclusión
Se define COR Pulmonale (CP) como la alteración estructural y funcional del ventrículo derecho secundaria a hipertensión pulmonar, y no debida a patología cardiaca izquierda ni a cardiopatías congénitas. En nuestro medio la causa más frecuente de presentación crónica, con un 10,2%, es la EPOC. La aparición de CP se asocia a un peor pronóstico, pues constituye un marcador independiente de mortalidad. Por otro lado, la gravedad del CP está relacionada con la magnitud de la hipoxemia- hipercapnia y con el grado de obstrucción de la vía aérea, por ello en el tratamiento del CP es tan importante el control de la enfermedad de base que está produciendo la hipertensión pulmonar y de los síntomas derivados del fracaso del ventrículo derecho. El diagnóstico precoz del CP es difícil porque los síntomas iniciales son inespecíficos y se superponen con los de la enfermedad de base, así la disnea de esfuerzo suele ser el primer síntoma de inicio del CP, pero también aparece en la EPOC. Los edemas aparecen cuando el fracaso del ventrículo derecho es importante, por lo que deberíamos intentar establecer el diagnóstico de CP antes de que estos aparezcan. Para ello el médico de familia debe de mantener un alto grado de sospecha clínica y una búsqueda activa de aquellos pacientes que presentan una evolución en su clase funcional. En los pacientes con alta sospecha clínica, tras una correcta anamnesis y exploración física, el médico de familia debe de solicitar las pruebas complementarias necesarias para confirmar o descartar el CP, como son ECG, radiología de tórax, analítica con pro-BNP, ecocardiografía y valoración en cardiología. El papel del médico de familia es también fundamental en el abordaje terapéutico del CP: Controlando la enfermedad de base, en este caso la EPOC, mediante el abandono del hábito tabáquico, promocionando ejercicio físico adaptado, optimizando el cumplimiento de la oxigenoterapia domiciliaria, así como de los inhaladores con su correcta técnica. Control de los síntomas derivados del CP: medidas generales consistentes en dieta con restricción de sodio, control de peso. Control de diuréticos y otros fármacos. Detección y corrección de factores desencadenantes de descompensaciones como las infecciones, arritmias, fármacos contraindicados, isquemia miocárdica, tromboembolismo pulmonar, apnea del sueño … y unos de los más importantes, el incumplimiento dietético y terapéutico, como ocurre en el caso que presentamos. Consideramos que el médico de familia presenta una situación en el sistema sanitario privilegiada para llevar a cabo tanto el diagnóstico precoz del CP, como el abordaje terapéutico individualizado teniendo en cuenta su contexto biopsicosocial.

Palabras clave
COPD, COR Pulmonale, Heart Failure.