Anamnesis
Mujer de 31 años de edad de origen rumano, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, remitida desde su médico de Atención Primaria por el hallazgo en una ecografía renal de una ectasia piélica izquierda asociada a infecciones del tracto urinario de repetición desde la infancia.

Exploración física
Paciente consciente y orientada en las tres esferas. Bien perfundida y normocoloreada. Abdomen blando y depresible, sin signos de peritonismo. Puñopercusión renal bilateral negativa. No se aprecian signos de trombosis venosa profunda en los miembros inferiores.

Pruebas complementarias
● Cistografía: en el estudio permiccional se evidenció reflujo vesicoureteral izquierdo hasta la pelvis renal ipsilateral, estando discretamente dilatada con presencia de ureterocele izquierdo.
● Urografía intravenosa (UIV): riñón y uréter derechos normales. En el riñón izquierdo existe un riñón y uréter ipsilateral de apariencia normal. No obstante, existe discreto relleno de contraste de un cáliz del polo superior sin comunicación con el resto. Doble sistema completo izquierdo con uropatía obstructiva del pielón superior que no se ha rellenado en la UIV ni tampoco su uréter correspondiente. En cambio, sí se rellenan en la cistografía previa con el reflujo vesicoureteral izquierdo y el ureterocele visualizados. Vejiga urinaria sin alteraciones.
● Resonancia magnética (RM) renal y uro-RM: riñón derecho y sistema excretor derecho de características normales. Se evidencia duplicidad completa del sistema excretor izquierdo. El pielón superior del sistema excretor izquierdo se encuentra dilatado, con un parénquima renal adyacente atrófico. Estos hallazgos son secundarios a reflujo vesicoureteral, como se demostró en la cistografía previamente realizada. El uréter correspondiente al pielón superior izquierdo únicamente se visualiza dilatado en su tercio proximal y en su tercio distal, y presenta una desembocadura ectópica a nivel de la porción inferior de la vejiga en la proximidad al cuello vesical. El pielón inferior del sistema excretor izquierdo, el parénquima renal adyacente y el uréter correspondiente son de características normales.
● Renograma isotópico: riñón izquierdo de menor tamaño que el contralateral, con una función relativa del 41%. Riñón derecho normofuncionante.

Diagnóstico
Uréter bífido ciego craneal izquierdo.

Tratamiento
Bajo anestesia general y en posición de litotomía se procedió a la colocación de un catéter ureteral izquierdo. Seguidamente, en posición de decúbito lateral derecho, se realizó una incisión de 25 mm de longitud a nivel umbilical hasta alcanzar la aponeurosis. No se necesitó corte radial alguno para aumentar la longitud de la incisión, ni ampliación de la incisión aponeurótica, introduciéndose puerto único mediante maniobra giratoria adaptada a las dimensiones de dicha incisión, consiguiendo una excelente sujeción a la pared abdominal, sin precisar sutura.
El pneumoperitoneo se consiguió a través de uno de los orificios de los que dispone el puerto diseñado para tal fin. Durante la intervención se utilizó una óptica larga de 30° y 5 mm de diámetro, y dos instrumentos específicos (elementos precurvados de doble rotación), tanto para la disección como para la ureterectomía. Estos elementos se emplearon de forma alternante con el tubo aspirador y con el sistema de hemostasia de 5 mm. Fue muy importante realizar ocasionalmente aplicación de gel transparente por fuera de la vaina externa de los elementos para su correcta lubricación, sin precisar ninguna otra maniobra específica.
Una vez introducido el sistema de puerto único se llevó a cabo la decolación izquierda y la exposición del espacio retroperitoneal. La colocación del catéter doble J en el uréter sano facilitó la identificación de estructuras. El uréter bífido se encontró dilatado y engrosado. Acto seguido se procedió a la disección del espacio periesplénico, finalizando con la disección del uréter. Se apreció la existencia de varias anomalías vasculares, que incluían una arteria polar que cruza sobre el uréter bífido, y una vena polar renal que drena en la vena gonadal. El uréter bífido se disecó cuidadosamente de estas estructuras y se seccionó a nivel craneal, separándose del riñón sin lesionar estos vasos. Por debajo de los vasos ilíacos, el uréter bífido se selló mediante la aplicación de clipaje y extrayéndose el espécimen a través del puerto único, sin necesidad de ampliar la incisión umbilical, que se cerró mediante sutura intradérmica. La extravasación de azul de metileno con la instilación endovesical nos confirmó la necesidad de dejar catéter doble-J y drenaje a través del trócar accesorio de 3,5 mm. La incisión final fue invisible gracias a sus escasas dimensiones y a su colocación completamente endoumbilical.

Evolución
El tiempo quirúrgico total fue 280 minutos y el sangrado menor de 200 cc. La paciente fue dada de alta a las 48 horas sin dolor alguno, tanto a nivel de la musculatura abdominal como con las maniobras iniciales de deambulación. El catéter doble-J fue retirado a las 3 semanas. Al tercer día la paciente había recuperado su vida laboral. La anatomía patológica de la pieza de ureterectomía mostró uretritis crónica quística. Durante la semana siguiente a la intervención, la paciente acudió al Servicio de Urgencias con clínica de dolor de tipo pleurítico que empeoraba con la inspiración profunda, sin acompañarse de disnea o expectoración alguna. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax, en la que parecía existir un defecto de repleción intraluminal en algunas ramas subsegmentarias del segmento medial del lóbulo medio derecho que podrían estar en relación con tromboembolismo pulmonar (TEP) e imágenes compatibles con atelectasias subsegmentarias en las bases pulmonares. El Servicio de Neumología decide el inicio de anticoagulación, con adecuada respuesta a la misma. Dada la buena evolución clínico-analítica, se decide darle el alta el cuarto día de ingreso.
En controles posteriores se realiza una cistoscopia, que no muestra alteraciones relevantes, así como una TC de abdomen de control, en la que se aprecian cambios en relación con la nefroureterectomía del pielón superior del riñón izquierdo, con presencia de una colección líquida de aproximadamente 74 x 40 x 22 mm que podría corresponder con seroma, que se extiende desde el polo superior del riñón a lo largo del teórico espacio pararrenal anterior. La paciente en el momento actual se encuentra asintomática desde el punto de vista clínico- analítico, sin nuevos episodios de infección urinaria desde la cirugía.