Anamnesis
Varón de 15 años de edad, consumidor ocasional de marihuana, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. De complexión delgada y desarrollo psicomotor normal. Acudió al Servicio de Urgencias acompañado por sus padres aquejando cefalea de 3-4 meses de evolución. Refería episodios diarios de cefalea holocraneal opresiva de leve intensidad y generalmente bien tolerada. Mejoraba con analgésicos simples (paracetamol) y no llegaba a impedirle realizar sus actividades cotidianas, ya fuesen físicas o intelectuales. No asociaba náuseas ni vómitos ni fotosonofobia acompañantes. Tampoco se agravaba con los cambios posturales ni las maniobras de Valsalva. Desde hacía unas semanas había comenzado a presentar episodios transitorios de oscurecimientos visuales bilaterales y sensación de inestabilidad corporal.

Examen físico
Exploración física general sin alteraciones. Buen estado general, normohidratado y normocoloreado. Exploración cardiorrespiratoria y por aparatos normal. Neurológicamente, el paciente presentaba un buen nivel de consciencia, estaba atento y orientado. Lenguaje sin elementos disfásicos y habla bien articulada. Fondo de ojo con papiledema bilateral sin pulso venoso presente. Campimetría por confrontación normal. Oculomotores conservados sin nistagmo. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Resto de pares craneales sin alteraciones. Balance muscular 5/5 universal con reflejos osteotendinosos simétricos y reflejo cutáneoplantar flexor bilateral. Sensibilidad tactoalgésica, artrocinética y vibratoria normales. Cerebelo: no dismetrías dedo-nariz ni talón-rodilla. Marcha de base estrecha con tándem estable y Romberg negativo.

Pruebas complementarias
• En Urgencias se realizaron una analítica con bioquímica básica, hemograma y hemostasia; un electrocardiograma y radiografía de tórax, que fueron normales.
• Una tomografía computarizada (TC) cerebral urgente mostró una llamativa hidrocefalia triventricular a expensas de ventrículos laterales y tercer ventrículo, apreciándose a nivel del tercer ventrículo una imagen hiperdensa de contornos nítidos que ocupa el mismo.
• Una resonancia magnética (RM) craneal posterior evidenció la presencia de una masa bien circunscrita homogéneamente hiperintensa en secuencias T2/FLAIR, de dimensiones 30 x 20 x 25 mm en sentido craneocaudal, transverso y profundidad respectivamente, situada en la línea media del tercer ventrículo que parecía depender de su techo y no contactaba con la glándula pineal. Composición de imágenes de la resonancia magnética preoperatoria. Secuencia FLAIR coronal donde se observa una masa intraventricular hiperintensa bien definida e hidrocefalia triventricular. Corte sagital, secuencia T1 postgadolinio, que muestra leve realce heterogéneo. Composición de imágenes de la resonancia magnética preoperatoria, secuencias de difusión (imagen potenciada en difusión y mapa de coeficiente de difusión aparente): no restricción de la lesión.

En el estudio de difusión no se detectó restricción. Tras la administración de gadolinio se apreció un tenue realce heterogéneo de la lesión. El conjunto de los hallazgos del estudio de la RM indicó, como primera posibilidad diagnóstica, un astrocitoma de bajo grado, aunque sin descartar a priori otras etiologías.  Diagnóstico Tumoración de localización intraventricular con hidrocefalia obstructiva triventricular. Como primera posibilidad, astrocitoma de bajo grado. Hipertensión intracraneal en relación con lo anterior.  Tratamiento Tras valoración por el Servicio de Neurocirugía, fue intervenido quirúrgicamente mediante abordaje endoscópico con toma de biopsia y ventriculostomía, realizándose posteriormente una derivación ventrículo-peritoneal por ventriculostomía no funcionante. Dos semanas más tarde fue sometido a una tercera cirugía mediante craneotomía programada guiada por neuronavegador, realizándose un abordaje transcalloso y entrada en el tercer ventrículo a través de la fisura coroidea. Se observó una tumoración intraventricular de consistencia blanda y color grisáceo-rosada sugestiva de glioma, que nacía del cuerpo del fórnix derecho ocupando la totalidad del tercer ventrículo. Se procedió a resecar la lesión, consiguiéndose una exéresis macroscópicamente total.

Evolución
Los diferentes informes de anatomía patológica describían la lesión como proliferación de células astrocitarias con evidencia de moderado pleomorfismo nuclear sobre una matriz fibrilar. El índice de actividad proliferativa fue del 3% y no se encontraron figuras de mitosis ni focos de necrosis tumoral. Todas las muestras obtenidas en las distintas cirugías se definieron como astrocitoma fibrilar grado II, según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Durante el postoperatorio inmediato presentó una discreta hemiparesia izquierda en relación con un hematoma subdural fronto-temporal derecho como complicación quirúrgica, que evolucionó favorablemente. El seguimiento se realizó con estudios de RM y, después de 3 años, el paciente se encuentra sin datos de recidiva tumoral y sin déficit neurológico.