SER FRECUENTE NO ES SINÓNIMO DE SER FÁCIL

RESUMEN

Motivo de consulta: Cefaleas.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Mujer de 28 años que consulta por cefaleas desde hace un año, localización hemicraneal y predominio frontal, carácter pulsátil, con vómitos, náuseas y mareo asociado con las crisis. Los episodios tienen una duración de 1-2 horas. El dolor había cedido con la toma de analgésicos. Suele presentar de 1 a 3 crisis al mes, en las últimas semanas han aumentado en número e intensidad. Refiere mejoría en ambientes tranquilos y poco iluminados. La exploración física y neurológica es rigurosamente normal. Se realiza electrocardiograma y analítica básica con parámetros de reactividad aguda normales.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): La paciente vive con su familia, manteniendo buena relación y confianza en ellos. Teniendo en cuenta la anamnesis, la exploración física y los resultados de las pruebas, llegamos al diagnóstico de migraña sin aura.

Plan de acción y evolución: Recomendamos medidas higiénico-dietéticas e inicia tratamiento con Flunarizina 5-10 mg/ día como tratamiento preventivo y metoclopramida 10mg, 1 comprimido/ 8 horas, si náuseas e ibuprofeno como tratamiento sintomático. La paciente evoluciona de manera favorable explicándole síntomas de alarma por los que tendrá que acudir a consulta.

Conclusiones: Es fundamental establecer una adecuada relación médico-paciente y hacer un enfoque biopsicosocial para realizar un correcto abordaje clínico.

Palabras clave: Cefalea, atención primaria, tratamiento.

CASO COMPLETO

Mujer de 28 años que consulta por cefaleas desde hace un año, localización hemicraneal y predominio frontal, carácter pulsátil, con vómitos, náuseas y mareo asociado con las crisis. Los episodios tienen una duración de 1-2 horas. Hasta ahora el dolor había cedido con la toma de analgésicos. Suele presentar de 1 a 3 crisis al mes, pero en las últimas semanas han aumentado en número e intensidad, achacándolo a estrés laboral. Refiere mejoría en ambientes tranquilos y poco iluminados. La exploración física y neurológica es rigurosamente normal. Se realiza electrocardiograma que resulta normal y analítica básica con parámetros de reactividad aguda normales. La paciente vive con su familia, manteniendo buena relación y confianza en ellos. Teniendo en cuenta la anamnesis, la exploración física y los resultados de las pruebas, llegamos al diagnóstico de migraña sin aura. Recomendamos medidas higiénico-dietéticas (ritmo regular de comida y sueño) e inicia tratamiento con Flunarizina 5-10 mg/ día como tratamiento preventivo y metoclopramida 10mg, 1 comprimido/ 8 horas, si náuseas e ibuprofeno como tratamiento sintomático. La paciente evoluciona de manera favorable explicándole síntomas de alarma por los que tendría que acudir a consulta.

Ámbito del caso: Atención Primaria.

Motivo de consulta: Cefalea de tiempo de evolución.

Enfoque individual: Anamnesis: mujer de 28 años que refiere cefaleas desde hace un año, de localización hemicraneal derecha y predominio frontal, con carácter pulsátil, presentando vómitos, náuseas y sensación de mareo asociado con las crisis; no refiere fotofobia ni sonofobia. Los episodios de cefalea tienen una duración de 1-2 horas aproximadamente. Hasta ahora el dolor había cedido con la toma de AINEs (antiinflamatorio s no esteroideos) y paracetamol. Refiere que suele presentar de 1 a 3 crisis al mes, pero en las últimas semanas los episodios de cefalea han aumentado en frecuencia e intensidad, produciéndose prácticamente casi a diario e interfiriendo en la realización de sus actividades cotidianas (trabaja como administrativa y piensa que no tiene suficiente rendimiento a causa de dichas crisis). Refiere mejoría clínica significativa en sitios de poca luz y ruido, y también si permanece acostada en ámbito tranquilo. Este aumento de frecuencia e intensidad de los episodios de cefalea, coinciden con una época de mayor estrés, por motivos laborales.

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas. Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina.

Antecedentes familiares: madre con cefalea tensional.

Exploración física: Toma de constantes: TA (tensión arterial) 120/80, afebril, SatO2 98%. Buen estado general, buena hidratación de piel y mucosas. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, sin soplos, roces ni extratonos. Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Exploración neurológica: pupilas isocóricas normorreactivas a la luz y a la acomodación. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Sensibilidad y fuerza conservada tanto en miembros superiores como inferiores, pares craneales normales. Romberg negativo. Exploración de fondo de ojo: no presenta papiledema.

Pruebas complementarias: Electrocardiograma: ritmo sinusal a 78 lpm sin alteraciones del segmento ST ni de la repolarización, eje derecho. Analítica básica: hemograma normal, coagulación; normal y bioquímica con PCR y VSG en rango de la normalidad.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico: Vive con sus padres y su hermana, con quiénes mantiene muy buena relación. Acude a consulta acompañada de su madre, que aunque se muestra preocupada por la situación de su hija, brinda plena confianza en ella y mantiene la calma en todo momento.

Diagnóstico diferencial: cefalea en racimos, cefalea tensional, cefalea por abuso de analgésicos, neuralgia del trigémino, arteritis de células gigantes, lesión ocupante de espacio.

Juicio clínico: teniendo en cuenta la anamnesis, la exploración física y los resultados de las pruebas complementarias, llegamos al diagnóstico de migraña sin aura.

Plan de acción y evolución: Recomendamos control de las situaciones de estrés y medidas higiénico-dietéticas (ritmo regular de comida y sueño). Se explica el tratamiento preventivo de la migraña y elegimos el fármaco que mejor se adapta a nuestra paciente, en este caso Flunarizina 5-10mg/ día. Se informa también del tratamiento sintomático de la crisis de migraña: En caso dolor leve-moderado: asociar antiemético (metoclopramida 10mg, 1 comprimido cada 8 horas), si náuseas e ibuprofeno; si el dolor no mejora pese al tratamiento profiláctico y sintomático instaurado deberá acudir a consulta para valorar inicio de tratamiento con triptanes. Le recomendamos evitar el abuso de analgésicos y la realización de un diario de cefaleas (para saber con qué frecuencia e intensidad van sucediendo las crisis).

Evolución: Al mes la paciente acude refiriendo notable mejoría clínica. Ha tolerado correctamente el tratamiento. Se le informa que podrá suspender el tratamiento preventivo por temporadas, pero que en estos momentos continúe 3 meses, para valorar la respuesta. Así mismo se explican algunos de los síntomas de alarma de la cefalea ante los cuales tendrá que acudir a consulta de atención primaria o a los servicios de urgencias.

Conclusiones: El éxito en el tratamiento radica en la mayoría de las ocasiones en dedicar tiempo a explicar al paciente su patología, que conozca la evolución y el porqué de nuestras decisiones. Por nuestra parte es esencial realizar un completo abordaje del paciente, estableciendo una buena relación médico-paciente y llegar a un “acuerdo terapéutico”, conociendo todas las posibilidades terapéuticas, puesto que son fármacos con efectos adversos leves pero que pueden llevar al abandono del tratamiento, fracasando así nuestra actuación.