Anamnesis
Mujer de 61 años de edad con asma bronquial en tratamiento con salmeterol inhalado como único antecedente personal relevante. Consultó por dolor lumbar en enero de 2013, e ingresó a cargo de Reumatología para estudio. Se realizó estudio de imagen con resonancia magnética que evidenció una compresión medular secundaria a probable afectación ósea metastásica. Ante estos hallazgos, se realizó laminectomía descompresiva de L5 con toma de biopsias durante el acto quirúrgico, siendo el informe anatomopatológico no concluyente.
En el estudio de extensión, se objetivó un nódulo tiroideo cuya anatomía patológica fue compatible con CPT. Con el diagnóstico definitivo de CPT estadio IV por afectación ósea, fue remitida a Endocrinología. Se realizó tiroidectomía total, inició tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras de TSH y recibió una primera dosis de radioyodo (205 mCi) en mayo de 2013.
Continuó controles gammagráficos y analíticos, objetivándose progresión ósea y serológica (tiroglobulina (TG) 560 ng/dl, valores normales 1-7) en noviembre de 2013, por lo que recibe una segunda dosis de radioyodo (total 406 mCi) con posterior estabilización hasta octubre de 2014, momento en que se administra una tercera dosis (total 606 mCi) ante nueva progresión de enfermedad ósea.
Durante el periodo de controles ambulatorios, presentó buena tolerancia a los tratamientos recibidos, estabilidad iconográfica y normalización de TG. Únicamente se evidenciaron anemia grado 2 normocítica normocrómica y trombocitopenia grado 1 en diciembre de 2015, por lo que fue remitida a Hematología desde donde se inició tratamiento con ácido fólico.
En septiembre de 2016 presentó nueva progresión ósea visible en gammagrafía, acompañada de elevación de TG hasta 653 ng/dl. En ese momento, se remitió a la paciente a valoración por Oncología, y simultáneamente Endocrinología comentó el caso con Medicina Nuclear, disponible fuera del propio centro hospitalario, decidiéndose aplicar en noviembre de 2016 una cuarta dosis de radioyodo (dosis total de 806 mCi).
En febrero de 2017, la paciente consulta en el Servicio de Urgencias por astenia grado 3 de dos semanas de evolución asociada a disnea de esfuerzos que había empeorado progresivamente hasta hacerse de reposo.

Exploración física
La paciente presentaba un PS 2 (Eastern Cooperative Oncology Group Scale of Performance Status) condicionado por astenia grave. Destaca únicamente, durante la exploración física, la palidez mucocutánea.

Pruebas complementarias
En el Servicio de Urgencias se realizó una analítica sanguínea que evidenció pancitopenia: hemoglobina 3,8 g/dl, VCM 94 fl, HCM 28,2 pg, leucocitos 2010/ul y plaquetas 17.000/mmc, requiriendo transfusión urgente de 3 concentrados de hematíes.
Ante sospecha de pancitopenia de origen central, se completó el estudio con biopsia y aspirado de médula ósea, que resultaron negativas para metástasis y compatibles con síndrome mielodisplásico. El estudio citogenético demostró un cariotipo complejo con dos líneas alteradas, una con deleción 5q, monosomía 20 y trisomía 8, y otra con deleción 5q, monosomía 20 y presencia de marcador no identificable mediante citogenética convencional (ambas con pronóstico desfavorable).

Diagnóstico
La paciente fue diagnosticada de síndrome mielodisplásico de alto riesgo con citogenética desfavorable secundaria a tratamiento con radioyodo.

Tratamiento
Desde el diagnóstico se inició tratamiento de soporte transfusional, tanto con concentrados de hematíes como plaquetas, eritropoyetina 100 mcg subcutáneo semanal, vitamina B12 1 mg intramuscular mensual y romiplostim 100 mcg subcutáneo semanal. Además, ante estabilidad de neoplasia de base, se inició en abril de 2017 tratamiento específico para el síndrome mielodisplásico con azacitidina a dosis de 75 mg/m2.

Evolución
La paciente mantuvo seguimiento estrecho en consultas externas por parte de Oncología, Hematología y Endocrinología, precisando soporte transfusional semanal de hematíes y plaquetas. Recibió dos ciclos de tratamiento con azacitidina con escasa mejoría analítica. Como complicación derivada del síndrome mielodisplásico, presentó estomatitis herpética sobreinfectada, que precisó tratamiento con valaciclovir 1.000 mg cada 12 horas y amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 8 horas.
A pesar del tratamiento descrito y del control estrecho, presentó deterioro clínico progresivo, con dificultad para actividades básicas de vida diaria por astenia grado 4. Ingresó en mayo de 2017 por metrorragia en el servicio de Ginecología, siendo diagnosticada de adenocarcinoma de cérvix estadio IIIB, recibiendo tratamiento con radioterapia a dosis paliativa con intención hemostática (dosis total de 20 Grays).
Dada la escasez de respuesta al tratamiento específico del síndrome mielodisplásico, la situación basal de la paciente y los sendos diagnósticos oncológicos no tratables en la situación actual, se decidió entonces suspender tratamiento con azacitidina y mantener control sintomático exclusivo. Tras la evolución clínica inicial estable, la paciente ingresó de nuevo en junio de 2017 por sepsis de origen respiratorio. Inició antibioterapia empírica de amplio espectro y tratamiento de soporte, evolucionando de manera tórpida y por lo que se produjo finalmente el exitus de la paciente.