Shock obstructivo secundario a tromboembolismo pulmonar y neumotórax simultáneos: utilidad de la ecografía clínica

Palabras clave: Embolia pulmonar, Neumotórax, Paro cardíaco, Ecografía

Resumen:
El paro cardíaco supone un reto diagnóstico y terapéutico en los Servicios de Urgencias. La ecografía clínica a pie de cama puede ayudar al urgenciólogo en la toma de decisiones de manera decisiva. Presentamos el caso de una paciente que evoluciona a actividad eléctrica sin pulso presentando un tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo y un neumotórax simultáneos, ambos potencialmente responsables de dicho desenlace. La ecografía clínica realizada durante las maniobras de reanimación permitió discernir qué patología era la responsable y establecer un tratamiento dirigido que contribuyó a la evolución favorable de la paciente.

Introducción:
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad frecuente en el Servicio de Urgencias con una alta morbimortalidad. El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad, estratificada en función de la estabilidad hemodinámica, signos de sobrecarga de presión ventricular derecha y compromiso respiratorio. Existen múltiples protocolos basados en la ecografía clínica a pie de cama, realizada por médicos de Urgencias para evaluar pacientes con disnea, shock o paro cardiorrespiratorio (PCR) e identificar causas potencialmente reversibles.

Historia clínica:
Mujer de 82 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia, sin deterioro funcional ni cognitivo, que ingresó en Urgencias de un hospital comarcal por síncope. Al ingreso presentaba un nivel de conciencia correcto, taquipnea (26 respiraciones por minuto) e hipoxemia (saturación de oxígeno del 90% al aire ambiente). La presión arterial era de 91/65 mmHg y la frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto. El examen físico no reveló soplos ni ruidos respiratorios agregados. La gasometría arterial mostró hipoxemia normocápnica y el electrocardiograma taquicardia sinusal con signos de sobrecarga ventricular derecha (S1Q3T3).

Diagnóstico:
• Shock obstructivo con evolución a actividad eléctrica sin pulso, secundario a tromboembolismo bilateral masivo.
• Neumotórax moderado derecho iatrogénico.
• Trombosis venosa profunda femoral derecha.

Discusión:
El tratamiento del TEP depende de la gravedad clínica. Los pacientes con shock o inestabilidad hemodinámica requieren de un manejo más agresivo para disminuir rápidamente la sobrecarga de presión pulmonar, incluyendo la fibrinolisis. La ecografía clínica realizada a la cabecera del paciente por urgenciólogos entrenados, ayuda a identificar las causas potencialmente reversibles, que tienen patrones ecográficos característicos y tratamientos a veces antagónicos.

Conclusiones:
La ecografía clínica a la cabecera del paciente, realizada por urgenciólogos entrenados, puede resultar una herramienta decisiva en el diagnóstico diferencial y tratamiento de situaciones de riesgo vital inminente, sobre todo cuando más de una condición subyacente se presenta simultáneamente.

Bibliografía:
1. Martínez MT, Pallás O, Clemente C, López MJ, Aguirre A, Echarte JL. Presentación clínica del tromboembolismo pulmonar en urgencias: comparación con estudios previos. Emergencias. 2010; 22: 113-6.
2. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2014; 35(43): 3033-69.
3. Hernández C, Shuler K, Hannan H, Sonvika C, Likourezos A, Marshall J. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam--a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation. 2008; 76(2): 198-206.
4. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014; 370(15): 1402-11.
5. Dresden S, Mitchell P, Rahimi L, Leo M, Rubin-Smith J, Bibi S, et al. Right ventricular dilatation on bedside echocardiography performed by emergency physicians aids in the diagnosis of pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2014; 63(1): 16-24.
6. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: The BLUE protocol. Chest. 2008; 134(1): 117-25.
7. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012; 38(4): 577-91.
8. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2010, Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2010; 81(10): 1219-76.