Antecedentes familiares y personales
La paciente no tenía antecedentes familiares, no presentaba reacciones alérgicas medicamentosas, factores de riesgo cardiovascular, así como patología médica o quirúrgica previa de interés. Negaba hábitos tóxicos, estaba correctamente vacunada, no había mantenido relaciones sexuales de riesgo y no tenía antecedentes epidemiológicos relevantes. G0P0A0. Menarquía a los 12 años. No realizaba tratamiento farmacológico.

Historia actual
Consulta al Servicio de Urgencias por síndrome febril (fiebre máxima termometrada de 38"5oC) de 3 días de evolución, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, mialgias, vómitos y odinofagia. Consultó con su médico de atención primaria, que inició tratamiento con amoxicilina 500 mg/8 horas ante la sospecha de amigdalitis pultácea, sin mejoría clínica y con persistencia de la fiebre pese a antitérmicos pautados. A las 48 horas, aparición de ictericia y prurito generalizado.

Exploración física
Regular estado general, afectada por el dolor, estable hemodinámicamente y afebril. Labilidad emocional. Bien hidratada y perfundida. Ictericia de piel y mucosas. No se palpan adenopatías. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen depresible, con hepatomegalia blanda y dolorosa de un través de dedo, sin otras visceromegalias, dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho, ruidos hidroaéreos conservados.

Pruebas complementarias
En las pruebas complementarias solicitadas en Urgencias mostraba en el hemograma: hemoglobina 11.3 g/dl (normocitosis, normocromía), leucocitos 13,3 K/μL (linfocitos 7,01 K/μL, monocitos 1,1 K/μL), plaquetas 141 K/μL con coagulación normal. En la bioquímica presentaba bilirrubina total 20,4 mg/dL, PCR 19,5 mg/L, AST 263 U/L, LDH 934 U/L y sodio 134 mEq/L con gasometría venosa normal. La radiografía de abdomen o presentaba hallazgos de interés.


Diagnóstico diferencial
Por tanto, se trata de un cuadro agudo que cursa con ictericia con hiperbilirrubinemia mixta y leve aumento de enzimas de colestasis, fiebre y dolor abdominal, eligiendo como síntoma guía la ictericia:
 · Ictericia obstructiva: colangitis/neoplasia de hígado, páncreas o vía biliar: en contra, edad de la paciente; reactantes de fase aguda poco relevantes.
· Hepatitis de probable origen viral (VEB/CMV/Parvovirus B19/VIH/VHA/VHB/ VHC): a favor, linfomonocitosis, alteración de perfil hepatobiliar; en contra, elevación de AST poco marcada.
· Anemia hemolítica: a favor, anemia con volúmenes corpusculares normales, elevación de LDH, hiperbilirrubinemia marcada en comparación con hipertransaminasemia; en contra, dolor abdominal fiebre, ausencia de esquistocitos en frotis, hiperbilirrubinemia a expensas de la directa).
· SHU: a favor, cuadro febril y hemólisis; en contra, ausencia de esquistocitos en frotis, ausencia de fracaso renal e hipertensión.
· Neoplasia hematológica: linfoma/leucemia (a favor, linfomonocitosis, hepatoesplenomegalia; en contra, debut agudo, ausencia de sintomatología previa).
· Otras posibilidades: enfermedad autoinmune (lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, cirrosis biliar primaria, amiloidosis), hipertiroidismo, déficit de alfa-1 antitripsina, hepatotoxicidad, etc.

Pruebas diagnósticas y diagnóstico final
Se solicitó un nuevo control analítico incluyendo frotis de sangre periférica, test de Coombs directo y haptoglobina La ecografía abdominal confirmó la existencia de hepatomegalia a expensas de lóbulo hepático izquierdo, sin lesiones ocupantes de espacio o alteraciones de la vía biliar. y esplenomegalia de 13 cm sin datos de infiltración, adenopatías u otras alteraciones. En la segunda analítica presentó una anemización importante (Hb 9.4 g/ dL), reticulocitos 3,4%, niveles descendidos de haptoglobina (7.5 mg/dL), coagulopatía, test de Coombs directo IgM ++++, C3d ++++ y frotis con linfocitos maduros de aspecto estimulado en más de un 5%, monocitos vacuolados, numerosos agregados plaquetarios y serie roja sin esquistocitos, lo que orientaba a virasis. Elevación de ferritina 2000 ng/ mL, como reactante de fase aguda, con vitamina B12 y ácido fólico normales. Se inició corticoterapia a dosis de 1mg/kg/ día de metilprednisolona durante tres dosis, ácido fólico y vitamina K para corregir la coagulopatía incipiente, que se normalizó en controles posteriores. Se solicitó estudio de autoinmunidad y serología para virus hepatotropos, confirmándose IgM positiva para virus Epstein Barr (VEB). Por tanto, el diagnóstico final fue: síndrome mononucleósico por veb con hepatoesplenomegalia y anemia hemolítica por anticuerpos fríos.

Evolución
La paciente presentó una evolución lenta pero satisfactoria. Inicialmente, empeoramiento transitorio de la anemia por retirada precoz de terapia corticoidea (pese a tratarse de una anemia hemofílica autoinmune por anticuerpos fríos respondió a corticoides) controlándose tras su reintroducción. La fiebre persistió pero en el contexto de una probable sobreinfección bacteriana faringoamigdalar (sin aislamiento microbiológico en muestra de exudado faríngeo) autolimitándose en 48 h, tras iniciar tratamiento empírico con claritromicina 500 mg/12 h. Normalización progresiva de parámetros analíticos (bilirrubina, LDH, transaminasas), persistiendo al alta importante astenia. Finalmente, no fue necesario transfundir. El estudio de autoinmunidad (ANAs, ANCAs, factor reumatoide) fue negativo, salvo hipocomplementemia (C3 91.9 mg/dL, C4 17.1 mg/dL) por consumo. El proteinograma fue normal y en el recuento de inmunoglobulinas únicamente existía un discreto aumento de IgM (333.8 mg/dL).