Datos del paciente.
Nombre: Daniel.
Apellidos: Diaz Martin.
NHC: 3465741.
Domicilio: C/ de la Fuente, 1.
Localidad/ Provincia: Granollers.
CP: 28006.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 21/11/1973.
País: España.
Edad: 67 años  Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 15/02/2017.
Médico: Elisabel Martínez Litago  NºCol: 28 28 78631.
Varón de 81 años de edad, con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica, que es derivado desde su residencia geriátrica por dolor abdominal y cuadro febril de 24 horas de evolución. No presenta claro antecedente traumático aunque refiere múltiples extracciones dentarias, las dos últimas llevadas a cabo una semana y 24 horas antes del inicio del cuadro clínico. A su llegada al servicio de Urgencias se encuentra afebril, con tos y expectoración. En la exploración física presenta una boca séptica, roncus bilaterales y dolor abdominal difuso sin signos de irritación peritoneal. En la analítica inicial no existe leucocitosis ni desviación izquierda, con hemoglobina de 11 g/dl y hematocrito de 36,5%. En la radiografía simple de tórax se aprecia un mínimo derrame pleural bilateral sin infiltrados pulmonares. En 24 horas el paciente experimenta un deterioro generalizado con mayor dolor abdominal, acompañado de defensa voluntaria en el hemiabdomen izquierdo, leucocitosis (11.600 con 91,1% neutrófilos) y anemización (hemoglobina 8,9 g/dl). Se realiza una tomografía computarizada (TC) abdominal sin contraste por el deterioro de la función renal (creatinina 2,1 mg/dl), apreciándose un bazo de tamaño normal, con densidad heterogénea, con un reborde periférico subcapsular de menor densidad y áreas de menor densidad en el interior del parénquima esplénico, sugestivo de un infarto esplénico, siendo el resto de la exploración abdominal normal. Ante estos hallazgos y previa recuperación de la función renal con sueroterapia intensiva, se repite la TC con contraste, que confirma la presencia de áreas esplénicas irregulares sin realce de contraste compatibles con zonas de infarto o laceración esplénica, sin extravasación del contraste. Se instaura tratamiento conservador con antibióticos y analgesia, con mejoría del cuadro respiratorio pero persistencia del dolor abdominal y la leucocitosis con reactantes de fase aguda elevados. En TC de control se aprecia colección subcapsular esplénica en polo superior de 9 x 11 x 9,5 cm con unos valores de atenuación sugestivos de hematoma, por lo que se decide realizar un drenaje percutáneo de la colección esplénica obteniéndose abundante material purulento. En dicho material crece en los cultivos una E. coli multirresistente, solo sensible a carbapemenes, por lo que se inicia ciclo de imipenem y se mantiene el drenaje percutáneo con mejoría progresiva del estado general del paciente y de los parámetros analíticos. A los 10 días del drenaje, y ante la ausencia de débito, se realiza nuevo control de imagen con una ecografía abdominal, comprobándose la desaparición de la colección, por lo que se retira el catéter y el paciente es dado de alta. Después de 7 meses de seguimiento, el paciente permanece asintomático, y en TC de control el bazo presenta características normales y sin colecciones intraabdominales.
Dirección para correspondencia: Carlos García Vásquez. Servicios de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Infanta Elena. Av. Reyes Católicos, 21. 28342 Valdemoro, Madrid. e-mail: cgv1@hotmail.com, cgarciava@idcsalud.es