Cáncer renal con trombosis de vena renal y vena cava inferior

Resumen
La enfermedad tromboembólica venosa es una de las complicaciones más frecuentes y graves de los pacientes oncológicos. La incidencia es mayor en tumores con enfermedad metastásica y su desarrollo se relaciona con una menor supervivencia. La anticoagulación, que es el tratamiento indicado, en la gran mayoría de los casos debe mantenerse a largo plazo, con el riesgo hemorrágico que esto conlleva. Además, la trombosis venosa asociada al cáncer presenta una elevada tasa de recurrencias pese a la anticoagulación. El manejo de la trombosis venosa en el cáncer es complejo y precisa una aproximación multidisciplinar. Presentamos el caso de un varón de 55 años con un carcinoma renal de células claras y enfermedad tromboembólica venosa asociada.

Puntos destacados
La enfermedad tromboembólica venosa es una complicación grave en pacientes oncológicos y empeora su pronóstico.
La anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular es el tratamiento de elección, al menos durante los primeros 6 meses.
La duración del tratamiento no está definida, pero debería prolongarse mientras exista actividad neoplásica considerada como existencia de metástasis, enfermedad en progresión, uso de quimioterapia o fármacos con riesgo trombogénico.

Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una de las manifestaciones clínicas más complejas de los pacientes con cáncer. Puede desarrollarse en cualquier momento de la historia oncológica, siendo frecuente su aparición de manera sincrónica, sobre todo en tumores localmente avanzados o metastásicos. A continuación presentamos un caso de cáncer renal con trombosis venosa asociada.

Caso clínico
Hombre de 55 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que, en el contexto de cuadro de dolor abdominal y anemia, es diagnosticado de neoplasia renal derecha con lesiones pulmonares y ganglionares compatibles con metástasis. En el estudio se llevaron a cabo las siguientes pruebas complementarias: Análisis de sangre, Tomografía computarizada (TC) toraco-abdomino-pélvica.

Tras los hallazgos de la TC, se inicia tratamiento con enoxaparina 100 mg diarios, programándose ingreso para cirugía urológica. Previamente a la misma, se presenta el caso en sesión clínica multidisciplinar, descartándose por parte de Radiología Vascular la colocación de filtro de vena cava inferior (FVCI) dada la extensión de la trombosis. Se lleva a cabo nefrectomía radical derecha y trombectomía de la vena renal y de la cava, sin complicaciones asociadas. Se remiten muestras a Anatomía Patológica, que confirma el diagnóstico de carcinoma de células claras.

El tratamiento con enoxaparina fue suspendido 24 horas antes de la cirugía, reiniciándose a dosis profilácticas (40 mg diarios) en el primer día posoperatorio, aumentando a 40 mg cada 12 horas el segundo día y con posterior ascenso progresivo hasta alcanzar dosis plenas al alta. El paciente inicia tratamiento quimioterápico con atezolizumab y bevacizumab, con buena tolerancia. Además, es valorado en consulta de ETV donde se mantiene tratamiento con enoxaparina, reajustándose la dosis a 90 mg cada 24 horas.

Discusión y conclusiones
La ETV es una de las complicaciones clínicas más graves de los pacientes oncológicos, en los que se considera la segunda causa de muerte prevenible. El riesgo de desarrollarla es seis veces mayor que en la población no oncológica y su incidencia puede alcanzar hasta el 20%. El manejo de la ETV en estos pacientes continúa siendo un reto y requiere un abordaje multidisciplinar.

La anticoagulación es el tratamiento de base de la ETV; aun así, los pacientes con cáncer presentan una elevada tasa de recurrencias además de un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas. El último consenso sobre terapia antitrombótica y trombolítica del American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda la heparina de bajo peso molecular (HPBM) como tratamiento de primera elección.

Bibliografía
1. Pachón Olmos V, Ramos Gallo MJ, Antonio Rebollo M, Ballesteros Ortega D, Iglesias Docampo L, Romera-Villegas A, et al. Manejo de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes oncológicos: guías de práctica clínica española. Consenso SEACV-SEOM. Med Clin (Barc). 2015; 144(Suple 1): 3-15.
2. Farge D, Bounameaux H, Brenner B, Cajfinger F, Debourdeau P, Khorana AA, et al. International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol. 2016; 17: 452-466.
3. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jiménez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016; 149: 315-353.
4. Lee AYY. Overview of VTE treatment in cancer according to clinical guidelines. Thromb Res. 2018; 164(Suppl 1): S162-S167.
5. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, Carrier M, Di Nisio M, García D, et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2018; 378: 615-624.
6. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, Chapman O, Lokare A, Hill C, et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018 May 10: JCO2018788034. Doi: 10.1200/JCO.2018.78.8034. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29746227.
7. Li A, García DA, Lyman GH, Carrier M. Direct oral anticoagulant (DOAC) versus low-molecular-weight heparin (LMWH) for treatment of cancer associated thrombosis (CAT): a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2018; 2.
8. Caplin DM, Nikolic B, Kalva SP, Ganguli S, Saad WE, Zuckerman DA, et al. Quality improvement guidelines for the performance of inferior vena cava filter placement for the prevention of pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol. 2011; 22: 1499-1506.