RESUMEN
Introducción Mycobacterium bovis es una causa infrecuente de tuberculosis del sistema nervioso central en España, del cual existen pocos casos descritos en la bibliografía. Desde la pasteurización obligatoria de la leche y la implementación de programas de erradicación del ganado infectado, la enfermedad esporádica humana con este organismo ha disminuido drásticamente en los países desarrollados. Caso clínico Varón inmunoafectado de 71 años, que presentaba una lesión lítica esporádica en la calota. Se realizó una craneotomía de la lesión y los resultados de microbiología fueron positivos para M. bovis, por lo que se inició tratamiento con terapia antituberculosa. A pesar del tratamiento correcto, el paciente desarrolló un absceso tuberculoso, que requirió un tratamiento quirúrgico agresivo, seguido de una complicación con una fístula supurativa. Sobre la base del tratamiento descrito para la linfadenitis tuberculosa, se decidió realizar un tratamiento conservador de la fístula supurativa, sin realizar nuevas limpiezas del lecho quirúrgico, y mantener de manera prolongada la terapia antituberculosa (isoniacida + rifampicina + etambutol + moxifloxacino + esteroides durante 12 meses), con lo que presentó una buena evolución clínica. Conclusiones Hasta la fecha, éste es el primer caso descrito de una fístula supurativa después de la resección de un absceso cerebral causado por M. bovis, por lo que no existe en la bibliografía artículo alguno que describa el tratamiento adecuado de esta complicación.
Palabras claveMycobacterium bovisAbsceso tuberculosoFístula supurativaLesión ósea lítica en calotaTerapia antituberculosaTuberculoma CategoriasInfecciones

TEXTO COMPLETO

Introducción
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) causadas por Mycobacterium bovis son infrecuentes, y existen pocos casos descritos en la bibliografía. La mayoría de los casos notificado se han relacionado con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), una cepa viva atenuada de M. bovis wild type, que se usa en el tratamiento del carcinoma de vejiga superficial y para la vacunación contra la tuberculosis [1]. Son excepcionales los casos descritos de infección del SNC por M. bovis wild type.
M. bovis es una de las siete especies incluidas en el complejo denominado M. tuberculosis [2]. Desde la pasteurización obligatoria de la leche y la implementación de programas de erradicación del ganado infectado, la enfermedad humana esporádica con este organismo ha disminuido drásticamente en los países desarrollados. Sin embargo, en otras naciones con programas de erradicación menos rigurosos o consumo de leche no pasteurizada, la morbilidad y la mortalidad por M. bovis sigue siendo un problema significativo [3].
Presentamos un caso poco frecuente en un paciente inmunoafectado, que presentó una lesión lítica esporádica en la calota, seguida de un absceso cerebral y una fístula supurativa causada por M. bovis.

Caso clínico
Varón de 71 años que presentaba como antecedentes de interés un trasplante hepático un año antes debido a hipertensión portal relacionada con hiperplasia nodular regenerativa, en tratamiento inmunosupresor con prednisona, tacrolimús y micofeno­lato de mofetilo, y profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol.
Acudió al servicio de urgencias debido a un traumatismo craneoencefálico tras una caída accidental. Se realizó una tomografía computarizada craneal, que reveló una lesión lítica ósea en la calota, sin otros hallazgos relevantes (Fig. 1).

Figura 1. a) Tomografía axial computarizada de cabeza: la ventana ósea revela una pequeña área lítica focal; b) Resonancia magnética craneal: imagen sagital potenciada en T1 que muestra una colección epidural que infiltra e invade el seno sagital superior; c) Resonancia magnética craneal posquirúrgica: imagen sagital potenciada en T1 que muestra una lesión hipointensa, presenta un nivel hidroaéreo dentro de la lesión y edema perilesional; d) Imagen axial potenciada en T2 que muestra una lesión isointensa con un contorno hiperintenso; e) Imagen sagital potenciada en T1 que muestra una lesión con realce en anillo.

La exploración física y neurológica fueron rigurosamente normales, pero dado el historial médico y los hallazgos radiológicos, el estudio se completó con una resonancia magnética (RM) craneal. La RM mostró una lesión lítica en el hueso frontal derecho con una pequeña colección epidural (Fig. 1). Ante la falta de otros hallazgos, se decidió realizar una biopsia programada de la lesión craneal. El paciente acudió nuevamente a urgencias con fiebre y convulsiones, por lo que finalmente se realizó una craneotomía. La lesión era más amarillenta y blanda que el resto de tejido óseo, y se observó una pequeña colección epidural de aspecto seropurulento que se retiró sin lesionar la duramadre.
Se realizó reacción en cadena de la polimerasa (PCR) urgente (Xpert MTB/RIF) del tejido, que fue positiva para M. bovis, por lo que se inició tratamiento con terapia antituberculosa compuesta por cuatro antibióticos: piracinamida + isoniacida + rifampicina + etambutol. La anatomía patológica mostró una lesión granulomatosa crónica. Se realizó una tomografía computarizada de cuerpo entero sin hallazgos, y los hemocultivos fueron estériles. La prueba de derivado de proteína purificada-Mantoux fue negativa. Finalmente, dos semanas después, en los cultivos creció M. bovis, sensible a todos los tuberculostáticos de primera línea, a excepción de la piracinamida.
Diez días después de la cirugía, el paciente comenzó con fiebre, somnolencia, desorientación y dolor de cabeza. Se realizó una RM que mostró una lesión intraaxial en el lóbulo frontal derecho, con pared gruesa que realzaba en anillo con edema perilesional. Estos hallazgos eran compatibles con un tuberculoma, un absceso tuberculoso o un absceso piógeno posquirúrgico (Fig. 1). Inicialmente, se decidió un manejo conservador. Se retiró el etambutol del tratamiento y se añadió moxifloxacino, debido a su mayor sensibilidad a M. bovis. Después de 20 días de ingreso, el paciente estaba asintomático, y se realizó una RM de control que no mostró cambios significativos, por lo que fue dado de alta con terapia antituberculosa.
Dos meses después se realizó una RM craneal que mostró estabilidad de la lesión, y el paciente permanecía asintomático. Dos meses más tarde acudió nuevamente al servicio de urgencias por dolor de cabeza, somnolencia e inestabilidad de la marcha. Se realizó una nueva RM que reveló un aumento del tamaño de la lesión y más edema perilesional con efecto de masa (Fig. 2). Dado el empeoramiento clinicorradiológico, se realizó una nueva craneotomía y resección de dicha lesión. La lesión afloraba en la corteza e infiltraba el seno sagital superior, el aspecto era violáceo y tenía una consistencia gomosa dura. Se realizó una resección en bloque. La biopsia mostró una lesión compuesta de tejido fibroso con fibroblastos activados e infiltrado inflamatorio de predominio linfoplasmocítario. La PCR fue nuevamente positiva, pero el cultivo de micobacterias fue estéril. El paciente fue dado de alta sin complicaciones y continuó con isoniacida y rifampicina.

Figura 2. Apariencia típica en resonancia magnética de un absceso tuberculoso: a) Imagen axial potenciada en T1 que muestra una masa hipointensa (37 × 24 mm) que ocupa el lóbulo frontal derecho con periferia isointensa y edema perilesional; b) Imagen axial potenciada en T1 con gadolinio que muestra una lesión con una cápsula gruesa, con un intenso realce periférico y un núcleo central caseoso sin realce de contraste; c) Imagen sagital potenciada en T1 con gadolinio que muestra que la lesión alcanza la lesión lítica previa de la calota.

Un mes después acudió a urgencias por dehiscencia de la herida quirúrgica y salida de material seropurulento. Se realizó una reparación quirúrgica urgente y se añadió nuevamente moxifloxacino al tratamiento tuberculostático. Sin embargo, en el postoperatorio, la herida presentó nuevamente dehiscencia asociada a una fístula supurativa. En la RM se observó una buena evolución radiológica, sin nuevos abscesos y menos edema (Fig. 3). Se realizó una nueva intervención para reparar la piel y colocar un drenaje en la cavidad de porencefalia del absceso previamente evacuado, y se mantuvo durante tres semanas. Por el contrario, la herida presentó una nueva dehiscencia que requirió otra cirugía con un injerto autólogo de dermis para reparar el defecto de la piel. Finalmente, tres meses después, el paciente fue dado de alta con isoniacida y rifampicina, y se suspendió el moxifloxacino.

Figura 3. Las imágenes de la fila superior muestran una resonancia magnética craneal realizada un mes después de la última cirugía. Las imágenes sagitales (a) y axiales (b, c) potenciadas en T1 con gadolinio muestran una cavidad de porencefalia con bordes anfractuosos que realzan el contraste, con desaparición del absceso, pero continúan presentando hiperintensidad de señal que se ha extendido hacia el hemisferio izquierdo. Las imágenes de la fila inferior muestran una resonancia magnética craneal realizada después de un año con terapia antituberculosa. Las imágenes axiales (d) y sagitales (e, f) potenciadas en T1 con gadolinio muestran una disminución de la cavidad de porencefalia con pequeñas colecciones subdurales con realce del contraste periférico y mínimos restos de edema.

La evolución clínica y radiológica posterior fue favorable (Fig. 3). No hubo más complicaciones en la herida y el tratamiento tuberculostático se mantuvo durante 12 meses.

Discusión
Se presenta un caso inusual de infección del SNC por M. bovis con un resultado desfavorable a pesar del tratamiento adecuado. Existen pocos informes relacionados con complicaciones tras la vacunación con BCG o tras el tratamiento de un carcinoma de vejiga; y sólo se han descrito unos pocos casos en la bibliografía de infección del SNC [4]. Esta situación se ve favorecida en pacientes con inmunodeficiencia. En nuestro caso, el paciente era un receptor de trasplante de órgano sólido. Nunca había vivido con animales y mucho menos con vacas, siempre había tomado leche pasteurizada y no había recibido tratamiento con BCG atenuado para el cáncer de vejiga, pero fue vacunado contra la tuberculosis con BCG atenuado en la infancia.
La clínica inicial del paciente fue una lesión lítica en el hueso frontal de la calota. La tuberculosis en la calota es una entidad rara. Ocurre sólo en el 0,01% de infecciones por micobacterias. Sin embargo, la incidencia parece estar en aumento, especialmente en los países en desarrollo, debido a la inmunodeficiencia, la desnutrición o las malas condiciones socioeconómicas. En 1842, Ried et al refirieron el primer caso descrito en la bibliografía [5]. Desde entonces, se han descrito algunas series. Entre todos los casos de tuberculosis activa, aproximadamente el 1-2% tiene afectación del sistema esquelético, de los cuales sólo el 0,2-1,3% presenta afectación de la calota [6]. Raut et al presentaron 42 casos de tuberculosis en la calota durante un período de 10 años y concluyeron que era una entidad más frecuente en los jóvenes [7]. Los huesos frontal y parietal están más comúnmente afectados [5,8]. Se cree que puede producirse como consecuencia de la siembra hematógena de bacilos en el díploe por una infección primaria tuberculosa en otras partes del cuerpo.
Especialmente en casos con grandes colecciones extradurales que causan déficit neurológico o grandes inflamaciones del cuero cabelludo, puede ser necesaria una intervención quirúrgica, pero no está indicada para las lesiones pequeñas [6,9,10]. En ocasiones, la cirugía es necesaria para llegar a un diagnóstico definitivo mediante la confirmación microbiológica o histológica [5]. Por el contrario, otros autores proponen un desbridamiento radical y una terapia médica posterior, y en sus series obtienen mejores tasas de respuesta y curación [10,11].
Nuestro paciente presentó una complicación inesperada, al aparecer a los pocos días de la intervención un absceso cerebral. Esta complicación podría deberse a una diseminación linfática o venosa tras la cirugía. Los tuberculomas son relativamente raros en el SNC, representan el 10-30% de las masas intracraneales en áreas endémicas de tuberculosis. La manifestación más común de tuberculosis en el SNC es la meningitis tuberculosa, seguida de los tuberculomas y, por último, de los abscesos tuberculosos [12,13]. Es necesario hacer el diagnóstico diferencial de estas dos últimas entidades. Normalmente, el curso clínico del tuberculoma es subagudo y presenta dolor de cabeza, hipertensión intracraneal, convulsiones y papiledema. Las RM ponderadas en T1 muestran una lesión isointensa en la sustancia gris y pueden tener un borde ligeramente hiperintenso. El absceso tuberculoso se presenta con fiebre, dolor de cabeza y signos focales neurológicos, y la RM ponderada en T2 muestra un área central de hiperintensidad y un mayor efecto de ma­sa y edema [13].
Se han descrito casos de aparición de tuberculomas a consecuencia del inicio del tratamiento de la tuberculosis; este curso de empeoramiento se conoce como ‘respuesta paradójica’ [2,12,14-19].
No obstante, la evolución clinicorradiológica después de cuatro meses de terapia antituberculosa en nuestro paciente no fue la esperada; presentó un empeoramiento clínico y radiológico, por lo que finalmente se realizó una cirugía del absceso. En la bibliografía se describe que inicialmente debe llevarse a cabo un tratamiento conservador y que la cirugía debe reservarse para ciertos casos: si el diagnóstico es dudoso, con características de imagen atípicas o alta sospecha de tuberculoma, pero que no responde a la terapia empírica o aumenta de tamaño. También se propone el tratamiento quirúrgico en los casos en que el paciente presenta datos clínicos de hipertensión intracraneal, déficit neurológico focal o alteraciones de conciencia [12]. En nuestro caso, se realizó una resección radical microquirúrgica. Después de la cirugía, en el examen histopatológico se observó una lesión compuesta de tejido fibroso con fibroblastos activados e infiltrado inflamatorio con predominio linfoplasmocitario. Debe tenerse en cuenta que estas características son más típicas en el tuberculoma que en el absceso tuberculoso [12,13,20,21]. La tinción fue negativa y no se obtuvo crecimiento en los cultivos; sin embargo, la PCR fue positiva para M. bovis. En la bibliografía se ha descrito que la PCR presenta una sensibilidad del 50-55% y una especificidad del 95-100% en el diagnóstico de tuberculosis [13,22].
A pesar de la terapia antituberculosa correcta, el paciente desarrolló una fístula supurativa en la herida que requirió múltiples reparaciones quirúrgicas. Debemos reflejar que en ninguna de las reparaciones quirúrgicas se limpió nuevamente la cavidad del absceso, sólo se realizó la reparación de la piel, lo que requirió en la tercera y última cirugía un injerto cutáneo. Tras revisar la bibliografía en profundidad, éste es el primer estudio que describe una fístula supurativa cerebral debida a M. bovis y su manejo. Se conoce que M. bovis fue históricamente una causa común de linfadenitis tuberculosa. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda la resección quirúrgica de la linfade­nitis cervical sólo en circunstancias inusuales, y estas circunstancias no están explícitamente definidas [23-25]. La escisión quirúrgica también debe considerarse como un complemento de la terapia con antibióticos en casos de enfermedad causada por un organismo resistente a los antibióticos o en los casos de reacciones paradójicas incontrolables debidas a la antibioterapia y, por último, en caso de ganglios linfáticos fluctuantes [23-29]. El tratamiento de este paciente se decidió parcialmente sobre la base de la experiencia del tratamiento de la linfadenitis cervical.
Hasta donde sabemos, sólo se han notificado 10 pacientes con infecciones del SNC ocasionadas por M. bovis. La mayoría fueron meningitis por M. bovis. Sólo siete pacientes desarrollaron un tubercu­loma, pero ninguno de ellos una fístula supurativa (Tabla) [1,3,21,30-34].

Tabla. Revisión de la bibliografía.

Edad (años)
			/Sexo

Presentación
			clínica

Factores
			de riesgo

Historia de tuberculosis/Vacunación

TC o RM
			craneal

Tratamiento

Resultado/Seguimiento

Pedersen et al [30]

6/Mujer

Síntomas de aumento de la presión intracraneal

Leucemia linfoblástica

No/Vacunación
			cinco meses antes

Lesión que capta
			en anillo (lóbulo
			temporal izq.)

Craneotomía + isoniacida + rifampicina + etambutol

Muerte,
			10 semanas después

Heath et al [31]

29/Mujer

Fiebre, papiledema, agitación, disartria, hemiparesia izq. leve

Enfermedad
			de Hodgkin

Leche cruda y calcificaciones
			linfáticas abdominales

Múltiples lesiones cerebrales pequeñas
			que realzan el contraste

Biopsia, cuádruple
			terapia antituberculosa a

Muerte,
			6 semanas después

Guest et al [3]

31/Mujer

Cefalea, dolor en
			el cuello, letargo

No

No

Múltiples lesiones cerebrales que
			realzan el contraste

Biopsia, isoniacida + rifampicina + etambutol

Muerte,
			5 semanas después

Tardieu et al [32]

5/Varón

Fiebre,
			signos meníngeos

No

Vacunación a
			los 8 días de vida

Hidrocefalia, lesión
			que realza el contraste
			(lóbulo temporal izq.)

Muestras de LCR/
			isoniacida + rifampicina
			+ etambutol, 18 meses

Recuperación/
			4 años

4/Mujer

Fiebre,
			signos meníngeos

No

Vacunación
			a los 3 años

TC normal

Muestras de LCR/
			isoniacida + rifampicina + etambutol, 18 meses

Recuperación/
			3 años

Coppes et al [21]

6/Mujer

Cefalea, fiebre y
			rigidez de la nuca

Leucemia linfoblástica

No

Lesión que capta
			en anillo (lóbulo
			temporal izq.)

Craneotomía + isoniacida + rifampicina + piracinamida, 12 meses

Recuperación/–

Stone et al [33]

3/Mujer

Cefalea, fiebre

Leucemia linfoblástica

No

Hidrocefalia

Muestras de LCR/isoniacida + rifampicina + piracinamida + estreptomicina, 12 meses

Recuperación/–

5/Varón

Cefalea, rinorrea, pérdida de peso

Leucemia linfoblástica

No

TC normal

Muestras de LCR/isoniacida + rifampicina + piracinamida + estreptomicina, 12 meses

Recuperación/–

Golub et al [1]

73/Varón

Cefalea,
			mareo, temblor

Carcinoma transicional
			de vejiga

No/Tratamiento intravesical con BCG
			tres años antes

Tres lesiones que
			captan contraste
			(frontal izq., temporal
			y ganglios basales)

Biopsia + isoniacida
			+ rifampicina + etambutol
			+ moxifloxacino

Recuperación/–

Sheron et al [34]

74/Varón

Mareo, vértigo, ataxia de la marcha, vómitos

Carcinoma transicional
			de vejiga

No/Tratamiento intravesical con BCG
			un año antes

Lesión que realza el contraste (cerebelo)

Biopsia + isoniacida
			+ rifampicina + etambutol
			+ moxifloxacino

Recuperación/–

BCG: bacilo de Calmette-Guérin; LCR: líquido cefalorraquídeo; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada. a Tratamiento no especificado en el artículo.

En conclusión, M. bovis es una causa infrecuente de tuberculosis del SNC en España. La biopsia cerebral o la resección quirúrgica se reservan en caso de duda diagnóstica o de mala evolución a pesar de tratamiento con terapia antituberculosa. Éste es el primer caso descrito hasta la fecha de una fístula supurativa tras la resección de un absceso cerebral causado por M. bovis; por lo tanto, no hay ningún artículo en la bibliografía que trate sobre el manejo de esta complicación. Basándonos en el tratamiento de la linfadenitis tuberculosa, decidimos realizar un tratamiento conservador con terapia antituberculosa (isoniacida + rifampicina + etambutol + mo­xifloxacino) y sin nuevas limpiezas quirúrgicas del lecho quirúrgico, con lo que obtuvimos una buena respuesta y una buena evolución clínica.

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