Varón de 53 años que consulta por fiebre.
Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas. Hipertensión arterial esencial de 8 años de evolución. Miocardiopatía hipertensiva leve. No diabetes mellitus ni dislipemia. Sin hábitos tóxicos. Hipotiroidismo primario. Anemia ferropénica estudiada por Digestivo. Poliposis nasal. Intervenciones: fractura peroné izquierdo, ligamento lateral interno izquierdo. Tratamiento habitual: levotiroxina, bisoprolol, valsartán/hidroclorotiazida. Situación basal: trabaja en Hostelería (camarero).
Enfermedad actual: síndrome febril de 2 meses de evolución, de hasta 39 oC, diario y predominio vespertino. Se acompaña de mal estado general, sudoración, cefalea y pérdida de unos 6 kgs de peso. Escasa tos sin expectoración. No alteraciones del hábito intestinal ni síndrome miccional. Niega picadura de insectos, mordeduras de animales o lesiones en la piel. Tampoco relaciones sexuales de riesgo. Remitido a consultas para estudio.
Exploración física: TA 125/79 mmHg, Ta 38 oC, Fc 68 lpm, Peso 81 kg, IMC 28. Eupneico. Buen estado general. Consciente y orientado. Sin rigidez nucal. Orofaringe normal. No presencia de adenopatías. Tonos rítmicos, con soplo sistólico 2/6 en foco aórtico. Murmullo vesicular conservado sin estertores. Abdomen blando, depresible, sin puntos dolorosos. Ruidos intestinales conservados. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias: Hemograma: 10910 leucocitos/mm3 (N 73 ́2 %), Hb 8 ́3 g/dL, hematocrito 30 ́5 %, 384.000 plaquetas. Frotis sanguíneo sin hallazgos. Bioquímica: glucosa 101 mg/dl, urea 42 mg/dl, creatinina 1 ́58 mg/dl (previa: 1 mg/dL), ácido úrico 3 ́9 mg/dl, LDH 355 U/L, GOT 25 U/L, GPT 39 U/L, GGT 168 U/L, FA 162 U/L, bilirrubina total 0 ́3 mg/dl, triglicéridos 76 mg/dl, colesterol 123 mg/dl (HDL 25 mg/dl, LDL 83), proteínas totales 6 ́3 g/dl, albúmina 3 g/dl, sodio 135 mEq/L, potasio 4 ́6 mEq/L, Calcio 8 ́6 mg/dl, Cloro 107 mEq/L, hierro 14 ug/dl, ferritina 520 ng/ml, transferrina 118 mg/dl, TSH 2 ́9 mU/ml, ácido fólico 5 ́2 ng/ml, vitamina B12 438 pg/ml, FR <9 UI/ml, VSG 122 mm/1h, PCR 17 ́7 mg/dl. Coagulación: tiempo de protrombina 8 ́9 ̈, TPTA 29 ́50 ̈, INR 0 ́98.
Orina: nitritos negativos. Leucocitos 25. Hematíes 250 (sin hematuria previa). Proteínas 25. Sedimento con 10-20 hematíes por campo. Sodio 60 mEq/L.
Gasometría venosa: pH 7 ́352, pCO2 50 ́9 mmHg, HCO3 27 ́5 mmol/L. Lactato 0 ́7 mMol/L. Rx tórax: índice cardiotorácico dentro de límites normales. Sin alteraciones parenquimatosas.
ECG: ritmo sinusal a 64 lpm. eje normal. onda q en I y aVL. no alteraciones del QRS ni de la repolarización.
Ecografía abdominal: estudio sin alteraciones significativas.
Hemocultivos y urocultivo: negativos. Serología: Atípicas, VEB, CMV, VHA, VHB, VEB, VIH, Lues negativos.
Inmunoglobulinas: IgG 1600 mg/dl, IgA 321 mg/dl, IgM 95 mg/dl, IgE 95 IU/ml, C3 148 mg/dl, C4 15 ́6 mg/dl. Proteinograma: cociente albúmina/globulina 0 ́6.
Autoinmunidad: ANAs negativos. ANCAs positivos (patrón p-ANCA): 1/80. MPO 76 ́5 UA/ml, PR3 >0 ́2 UA/ml.
Ecocardiograma: dilatación biauricular. regurgitación mitral y aórtica ligera. ventrículo izquierdo ligeramente hipertrófico, sin alteraciones de la contractilidad. No se observan imágenes sugerentes de vegetaciones.
TAC toracoabdominopélvico: mínima cantidad de ascitis en pelvis. Sin otros hallazgos significativos.
Endoscopia digestiva alta: gastritis crónica. Colonoscopia: sin alteraciones significativas.
TAC senos paranasales: complejo osteomatal parcialmente ocupado por material con densidad de partes blandas.
Biopsia mucosa nasal: pólipos inflamatorios sin evidencia de vasculitis. Se realiza una prueba diagnóstica.