Motivo de consulta
Poliartralgias migratorias crónicas.

Enfoque individual
Anamnesis: La paciente consultó en el año 2008 tras ser diagnosticada de fibromialgia por Reumatología y Traumatología. Tiene 43 años, no puede desempeñar bien las tareas domésticas y el dolor le afecta para su actividad laboral (trabaja como limpiadora).
Antecedentes personales: cistitis hemorrágica, pinzamiento discal L5-S1, asma extrínseca y síndrome ansioso-depresivo.

Antecedente familiar: madre diagnosticada de fibromialgia. Ha realizado tratamiento con analgésicos de primer y segundo escalón (AINEs, paracetamol, tramadol), con persistencia de poliartralgias crónicas y con evidente empeoramiento de la esfera anímica. En ese momento se realizó valoración familiar mediante la realización de un genograma (figura 1), se instauró tratamiento con citalopram 20mg/24 horas y se concertaron entrevistas programadas a las que acudió durante seis meses para luego rechazar atención en Salud Mental, ausentarse de consulta y cambiarse de cupo médico.
En 2017 consulta de nuevo por dolor generalizado mixto, tras haber sido valorada en los últimos años por Reumatología, Traumatología, Neurología y la Unidad del Dolor, todo ello sin ser coordinado desde Atención Primaria y con el diagnóstico de fibromialgia. Ahora tiene 53 años y sigue siendo limpiadora, no mejora pese a uso de analgesia de tercer escalón (fentanilo, oxicodona, tapentadol) y otros moduladores del dolor como antidepresivos (citalopram, fluvoxamina, trazodona) e hipnóticos (zolpidem). Según la EVA, el dolor es 10/10 en el trabajo y 3-5/10 en la casa. Durante la entrevista, la paciente comenta su preocupación por su situación actual que resume en tres grandes puntos: jornadas laborales muy prolongadas, falta de apoyo en el núcleo familiar y cansancio en el papel de cuidadora de su madre. Fue valorada este año en Neurología por incontinencia fecal intermitente descartándose organicidad, aunque comenta que persisten el mareo, la desorientación leve ocasional y la sensación presincopal.

Exploración física: movilidad articular conservada en todos los niveles sin signos inflamatorios articulares, con dolor a la presión en todo el raquis, hombros, codos, parrilla costal, regiones trocantéreas y cara interna de rodillas.
Pruebas complementarias: analítica con perfil reumático, radiografías de grandes articulaciones y muñecas, y RMN de columna cervicolumbar normales.

Enfoque familiar y comunitario
El genograma realizado en 2008 muestra una familia nuclear con parientes cercanos en fase II del ciclo vital familiar. Hay una relación distante con el marido e hijo mayor, y buena con el pequeño y sus padres. Tiene un hermano, con escasa relación, y ausencia de otro tipo de apoyo social.
El genograma realizado en 2017 muestra diez años después a una familia ampliada (viven en el hogar la madre, tras la muerte del padre, quien debe ser cuidada por la paciente) y el hermano (tras separación y por falta de recursos económicos, con relación distante y escasa implicación en las tareas domésticas). En fase IIIb (final de la extensión) del ciclo vital familiar. Mala relación con su pareja, de quien recibe maltrato psicológico en los últimos años, y distante con sus hijos. Escaso apoyo social, salvo una compañera del trabajo con la que tiene una relación de amistad. Sin familiares cercanos, salvo una hermana, que vive en otra localidad. Como acontecimientos vitales estresantes destaca la mala relación con el marido, el fallecimiento del padre y el rol de cuidadora de su madre.

Juicio clínico
Síndrome de fibromialgia (M79.7). Trastorno mixto ansioso-depresivo (F41.1). Problemas relacionados con el apoyo familiar inadecuado (Z63.2) Abuso psicológico (T743).

Plan de acción
El plan de acción pasa por facilitar a la paciente recursos para que pueda relacionar su situación física con sus problemas familiares y psicosociales: terapia cognitiva en Atención Primaria mediante citas programadas, terapia familiar breve y planificación de actividad física mantenida, sustitución progresiva del tratamiento analgésico por tratamiento antidepresivo, información sobre las vías legales para evitar el maltrato e interconsulta en Salud Mental.

Evolución
En el año 2008, la paciente dejó de acudir a las citas programadas y además cambió de médico. Cuando vuelve al cupo, en 2017, la situación ha empeorado respecto a la previa con mayor dolor físico y psíquico, y una situación familiar mucho peor. No sólo la actitud del marido ha empeorado, con maltrato psíquico, sino que debe asumir el cuidado de su madre (con artralgias similares a las suyas pero muy anciana) y del hermano, sin recibir ningún retorno afectivo por los que viven en su hogar. En este punto, se vuelven a dar citas programadas para que ponga en valor sus necesidades emocionales (mayor apoyo social, alejamiento o separación del marido, ayuda en el cuidado de su madre, distanciamiento e independencia del hermano) y sociales (incremento de la red social y de las actividades lúdicas). Durante más de una década ha vivido bajo la etiqueta de una enfermedad consistente en síntomas físicos que expresan una dolencia psicológica (soledad y depresión) y familiar (maltrato y aislamiento), lo que provoca un consumo inadecuado de analgésicos de tercer escalón (oxicodona, tapentadol, cloruro mórfico) y de coadyuvantes (gabapentina, pregabalina, benzodiacepinas). Se prioriza la deprescripción de estos fármacos y la introducción de antidepresivos y ansiolíticos, junto a terapia familiar breve y la fidelización de la paciente a las citas programadas.