ABORDAJE INTEGRAL E INTERVENCIÓN EN UNA PACIENTE DE 45 AÑOS CON PÉRDIDA DE FUERZA

RESUMEN

Motivo de consulta
Paciente de 45 años que acude por pérdida de fuerza en ambos MMII, de 3 días de evolución, que le llegó a propiciar una caída.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente que nota al levantarse pérdida de fuerza en ambos MMII de instauración más o menos brusca, que llega a propiciarle una caída por las escaleras. No ha presentado alteración esfinteriana ni otra focalidad neurológica, no antecedentes de traumatismo, no alteraciones de sensibilidad, no fiebre ni clínica sistémica interrecurrente en los días previos. Exploración: Glasgow 15, pares craneales sin asimetría, no dismetría, BM en cuadriceps derecho 5/5, izquierdo 4/5, bíceps femoral 4/5 bilateral. No nivel sensitivo.

PPCC: Hemograma: poliglogulia, leucocitosis sin neutrofilia, trombocitosis. Bioquímica: elevación GOT, GPT. TAC craneal y RMN normal. EMG: denervación parcial subaguda moderada restringida a cuadriceps y psoas. Biopsia muscular: miopatía lipídica, pendiente de acilcarnitinas en sangre y orina.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Familia normoestrutructurada, nuclear sin parientes próximos, fase V del ciclo vital, con bajo apoyo social. Alcoholismo. Esteatosis hepática. Fumadora. JC: Miopatía lipídica vs Miopatía alcohólica necrotizante.

Plan de acción y evolución
Evoluciona favorablemente sin tratamiento, pendiente de MI con resultados de niveles de acilcarnitinas. Abordaje individual en consulta para abandono alcohol.

Conclusiones
Miopatía aguda de probable origen lipídico en el contexto de alcoholismo crónico de años de evolución con afectación hepática.

PALABRAS CLAVE
Miopatía, esteatosis, alcoholismo.
CASO COMPLETO

Resumen
El caso clínico tuvo lugar en un ámbito mixto entre Atención Hospitalaria, Urgencias y Atención Primaria. Se trata de una mujer de 45 años, inmigrante ecuatoriana en España desde hace 19 años, con pareja estable y dos hijos, sana y perteneciente a una familia nuclear sin parientes próximos, normofuncionante, en la etapa V del CVF, según el modelo de Duvall y Medalie, que acudió la primera vez a consulta por pérdida de fuerza en las piernas que llegó a provocarle una caída. Se procedió a un abordaje integral y urgente, junto a un análisis de su entorno y red social.

Motivo de Consulta
Paciente de 45 años con debilidad en ambas extremidades inferiores de 3 días de evolución, que ha llegado a provocarle una caída por las escaleras.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes familiares: padre fallecido por cardiopatía isquémica, madre que presentó derrame cerebral a los 30 años. Antecedentes personales: No alergias, no diabetes, no HTA, hábito enólico moderado-severo, fumadora de 1-2 cigarrillos a la semana. Enfermedad actual: paciente que acude a consulta de AP por pérdida de fuerza en ambas piernas, de 3 días de evolución, de forma brusca cuando se levantó por la mañana, que le impide caminar con normalidad, no hay afectación de miembros superiores, no hay pérdida de control de esfínteres, no hay otra focalidad neurológica, desde el inicio refiere haber empeorado. No ha presentado fiebre ni procesos catarrales en las semanas previas, no vacunaciones recientes, no contacto con animales, no antecedentes de traumatismo ni puntos dolorosos.

Exploración: a la entrada a la consulta se objetiva marcha con aumento de la base de sustentación, inseguridad, pero posible sin apoyo, puede realizar marcha de puntillas y talones, el balance muscular en cuádriceps derecho es 5/5 y en izquierdo 4/5, bíceps femoral 4/5 bilateralmente, reflejos rotulianos y aquíleos no evocables, no alteraciones en pares craneales, no dismetría, no adiadococinesia, sensibilidad conservada, Romberg negativo.

Dada esta situación se deriva a la paciente a Urgencias Neurotraumatológicas para estudio, procediéndose posteriormente a su ingreso a cargo de neurología. La paciente estuvo ingresada 20 días, no recibió ningún tratamiento específico. Fue valorada por distintos especialistas y se le realizaron múltiples pruebas complementarias.

Pruebas Complementarias:
Hematimetría: trombocitosis, leucocitosis sin neutrofilia, poliglobulia. Bioquímica: aumento de GOT y GPT. TAC craneal normal. EMG: denervación parcial subaguda moderada restringida a músculo cuádriceps y en menor medida a psoas ilíaco de ambas EEII, probablemente secundaria a una miopatía necrotizante focal de causa enólica. Eco abdominal: colelitiasis y esteatosis hepática. RMN cráneo medular normal. TAC abdominal: colelitiasis y diverticulosis colónica. Biopsia muscular: no hay fenómenos de necrosis ni de regeneración muscular, tras estudio inmunohistoquímico e histoenzimático se concluye que los hallazgos podrían estar relacionados con una miopatía lipídica, por alteración del metabolismo de los ácidos grasos a nivel mitocondrial. Recomiendan la determinación de acilcarnitinas en sangre y orina.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial).
En el trascurso del ingreso y hasta que la paciente vuelve a la consulta de Atención Primaria, tiene un acontecimiento vital estresante, se trata del fallecimiento de un familiar cercano, esto implica una gran afectación emocional de la paciente quien relega sus problemas de salud a un segundo plano para centrarse en su dolor propio y el de su familia, esto conlleva que pierda su hoja de ruta con los distintos especialistas así como las distintas citas, cuando se recompone por la pérdida, acude a la consulta solicitando ayuda, orientación y manifestando sus dudas en cuanto a su patología.

Se aprovecha la consulta y el entorno de confianza para abordar su adicción al alcohol, un problema de larga data y que empieza a tener repercusiones orgánicas.

Lista de problemas: Posible miopatía lipídica por alteración del metabolismo de los ácidos grasos a nivel mitocondrial, pendiente de resultado de acilcarnitinas. Esteatosis hepática. Alcoholismo crónico.

Diagnóstico diferencial: Miopatía objetivada con biopsia muscular en estudio, puede que el proceso sea secundario a causa tóxica (posiblemente por consumo de alcohol) o secundario a la alteración del metabolismo de ácidos grasos a nivel mitocondrial.

Plan de acción y evolución
El plan de actuación desde Atención Primaria se va a centrar en esclarecer las dudas que le surjan de su problema muscular, así como vigilar el daño orgánico que le está causando el alcohol, a través de la entrevista clínica controlar su adicción, recomendarle grupos de apoyo, terapias específicas y en caso de que sea necesario medidas farmacológicas.

La paciente evoluciona favorablemente, con las sesiones de Rehabilitación que está recibiendo camina mejor.

Actualmente se encuentra pendiente de los resultados analíticos de las acilcarnitinas y de las citas de seguimiento de Digestivo por la esteatosis hepática.

Conclusiones
Nos encontramos ante un caso clínico interesante desde el punto de vista médico, psicológico y social, afrontar la incertidumbre de una patología poco frecuente como una miopatía lipídica, explicárselo a la paciente y resolver sus dudas forma parte de la entrañable y cercana labor de los médicos de familia.