ABORDAJE DE UN PACIENTE CON LINFOMA NO HODGKIN EN ATENCIÓN PRIMARIA

RESUMEN

Motivo de consulta
Hombre de 61 años que acude con dolor abdominal insidioso de un mes de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Hombre de 61 años, casado, con un hijo, perteneciente a una familia nuclear normofuncionante. Entre sus acontecimientos vitales estresantes se encuentra el diagnóstico de su esposa de Miastenia Gravis. Apreciamos masa en hipocondrio izquierdo y en polo inferior sensación de masa redondeada. Desde consulta se pide ecografía abdominal y analítica, que aprecian adenopatías retroperitoneales y elevación del CA 125, respectivamente. Se completa estudio con TC y biopsia concluyendo el diagnóstico.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Diagnóstico: Linfoma no Hodgkin folicular con masa Bulky abdominal (16cm) estadio IIB. Diagnóstico diferencial: trastornos neoplásicos, infecciones, enfermedades inmunitarias o situaciones reactivas con adenopatías.

Plan de acción y evolución
Tratado con quimioterapia y radioterapia de consolidación. Destacado es el papel de Primaria en el seguimiento de las patologías paralelas que aparecen (catarros, ferropenia, aftas...), pero sobre todo el apoyo al paciente y su entorno.

Conclusiones- Fundamental conocer signos y síntomas de alarma. Un dolor abdominal persistente y agudo siempre hay que estudiarlo.-La importancia de la relación médico-paciente.-Incertidumbre y toma de decisiones basadas en la Evidencia.-Seguimiento y Atención Holística de nuestros pacientes.

Palabras clave
Dolor abdominal, Linfoma no Hodgkin, Atención Primaria de Salud.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
El caso se desarrolla en un ámbito mixto entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria (Radiodiagnóstico, Medicina Interna, Hematología y Oncología Radioterápica). Se trata de un hombre de 61 años que acude a consulta con un dolor abdominal insidioso de un mes de evolución.

Enfoque individual
Hombre, 61 años, casado y con un hijo, perteneciente a una familia nuclear normofuncionante. Su ciclo vital familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla se encuadra en la etapa V o final de la contracción (entre que el último hijo abandona el hogar y la muerte del primer cónyuge); según la clasificación de la OMS modificada de Duvall y Medalie se halla en la etapa VI o de nido vacío. El cuestionario de Apgar familiar concluye 9 puntos.

Antecedentes personales
Fumador de 15 cigarrillos/día, discectomía L5-S1, artrodesis L4-S1 (1985) y cervicalgia. Entre sus acontecimientos vitales estresantes recientes está el diagnóstico de su esposa de Miastenia Gravis, requiriendo timectomía profiláctica.

Se le realiza una adecuada anamnesis dirigida en base al dolor abdominal que refiere: no es tipo cólico, de localización periumbilical, sin relación con la ingesta. No cambios en su hábito intestinal, sin náuseas ni vómitos, más gases. Afebril. También refiere últimamente mal estado general, sudoración y escalofríos nocturnos, sin pérdida objetivable de peso.

Exploración física
Adecuado estado general, consciente y orientado, normoperfundido y normohidratado, normocoloreado, eupneico en reposo. Cabeza, cuello y tórax sin alteraciones. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Abdomen blando y depresible, doloroso de forma difusa; se palpa masa en hipocondrio izquierdo y en polo inferior sensación de masa redondeada.

Desde consulta se recomienda al paciente acudir por urgencias para realización inmediata de pruebas complementarias, pero ante la negativa de éste se consensua con él la petición de analítica que incluya marcadores tumorales y una ecografía abdominal. Fundamental este punto: se debe practicar una medicina basada en la toma conjunta de decisiones y no una paternalista.

Pruebas complementarias- Analítica con hemograma normal, incluyendo Coombs indirecto y frotis de sangre periférica. Bioquímica, TSH y orina normales. Marcadores tumorales negativos salvo CA 125 101 U/mL (normal 0-35 U/mL).- Ecografía abdominal: numerosas adenopatías patológicas retroperitoneales que se extienden para formar conglomerado adenopático en flanco izquierdo. Resto normal. El paciente es citado para completar estudio con TC y se realiza interconsulta a Medicina Interna.- TC con contraste intravenoso de cuello, tórax, abdomen y pelvis: adenopatías retroperitoneales y gran conglomerado adenopático mesentérico. Sospecha de síndrome linfoproliferativo.

Valorado por Medicina Interna que pide analítica completa con serologías y Mantoux, todo normal excepto marcadores tumorales. Se deriva a Cirugía que realiza biopsia por laparoscopia de las adenopatías.
Juicio clínico
Concluido el estudio inicial se deriva a Hematología con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin folicular con masa Bulky abdominal (16 cm) estadio IIB.
Los linfomas no Hodgkin (LNH) son neoplasias hematológicas cuya incidencia oscila entre 30-70 nuevos casos/millón habitantes/año. Hay dos tipos: agresivos o de alto grado e indolentes o de bajo grado, dentro de los cuales está el folicular. Paradójicamente, los LNH agresivos responden mejor a los tratamientos quimioterápicos que los indolentes. Los síntomas son las adenopatías +/- síntomas B: fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso; también fatiga, infecciones repetidas, dolor abdominal, lumbar, etc.

Los LNH se clasifican atendiendo a la clasificación de Ann Arbor.

Diagnóstico diferencial: con otros trastornos neoplásicos tanto malignos (leucemias agudas,...) mononucleosis infecciosa, enfermedades inmunitarias o situaciones reactivas (hiperplasias…).

Plan de acción y evolución
Se pautan 6 ciclos de quimioterapia con R-CHOP que resultan insuficientes, pues el TC abdominal tras el tratamiento aprecia persistencia de masa mesentérica y adenopatía paraaórtica izquierda. Por ello, se pauta segunda línea de quimioterapia con R-ESHAP (3 ciclos). Actualmente, radioterapia de consolidación. En todo momento presenta tolerancia a los tratamientos.

Entre los ingresos, el paciente acude a consulta para seguimiento estrecho del mismo, donde se tratan catarros, astenia, ferropenia y aftas orales pero, sobre todo, se presta atención integral de forma holística, considerándolo no sólo un enfermo de linfoma.

Conclusiones
1. La Medicina de Atención Primaria como herramienta capital del diagnóstico en el Sistema Sanitario: el primer nivel de atención es la consulta del Médico de Familia. Gracias a la anamnesis y a la exploración se pudo sospechar la patología para, posteriormente, pedir pruebas y derivar al hospital. Fundamental que el profesional conozca los síntomas y signos de esta enfermedad (adenopatías, dolor abdominal, síntomas B) que nos alertan del posible diagnóstico. Un dolor abdominal persistente o agudo siempre hay que estudiarlo.
2. La importancia de la relación médico-paciente que alcanza su máxima expresión en la especialidad de Atención Primaria: se trata de un hombre poco frecuentador por lo que el “ ”
3. Incertidumbre y toma de decisiones: en este caso era obvio la importancia de solicitar pruebas complementarias y derivar de forma precoz, siempre consensuando con el paciente y hacer terapéutica y Medicina Basada en la Evidencia.
4. Seguimiento y Atención Holística de los pacientes: derivar no significa delegar responsabilidades. En este caso se estuvo en contacto continuado con el paciente, bien en consulta o en su domicilio apoyando y solucionando los problemas de salud surgidos paralelos a la enfermedad tumoral.