RESUMEN
Para la valoración se utilizó el modelo de Virginia Henderson, tras la identificación de las necesidades alteradas seleccionamos el problema de colaboración: Dolor, ansiedad y riesgo de infección secundaria a cesárea urgente.
PALABRAS CLAVE
Caso clínico, cuidados, cesárea, sufrimiento fetal, amniorrexis, dolor, ansiedad, infección
KEYWORDS
Clinical case, care,caesarean, fetal distress,membran sweep, pain, anxiety, infection
DESARROLLO DEL CASO
Paciente primigesta de 30 años procedente de su domicilio acude a urgencias tras sufrir fuertes dolores abdominales en la zona hipogástrica. Se encuentra en sus 33 semanas de gestación. El embarazo ha sido controlado periódicamente, sin ninguna alteración.
Viene acompañada de su marido. Ella se muestra preocupada por su neonato.
Se encuentra estable hemodinámicamente con constantes vitales dentro de los parámetros normales.
Tras las pertinentes exploraciones se le practica una cesárea urgente por amniorrexis espontánea y pérdida del bienestar fetal(bradicardia).
Motivo del ingreso:
Cesárea por amniorrexis y pérdida del bienestar fetal.
Alergias:
No conocidas.
Antecedentes patológicos de interés
: No presenta.
Antecedentes familiares:
Madre fallecida por cáncer de cuello de útero. Padre con DMII.
Valoración clínica- exploración física al llegar a planta tras intervención quirúrgica
Tº: 37°C, TAS 135 mmHg, TAD 87 mmHg, FC 90lpm, SO2 98%
Estado de consciencia: alerta y orientada.
Muestra signos de dolor.
No sangrado por H. quirúrgica.
VALORACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Respirar normalmente
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: No se observan.
Datos que deban considerarse: No se observan.
Comer y beber adecuadamente
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: No se observan.
Datos que deban considerarse: No se observan.
Eliminar por todas las vías corporales
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: Portadora de Sondaje vesical tipo Foley nº16.
Datos que deban considerarse:
Orina normocoloreada, no presenta signos de infección.
Moverse y mantener posturas adecuadas
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: No se observan.
Datos que deban considerarse: En el post-operatorio precoz la paciente permanece inmóvil en la cama. Pasadas las horas se moviliza con ayuda. Y al día siguiente se levanta al sillón y pasea por la unidad.
Dormir y descansar
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: Deterioro del patrón del sueño
Datos que deban considerarse: La paciente no puede conciliar el sueño por la preocupación y ansiedad que presenta por el estado de salud de su neonato.
Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: No se observan.
Datos que deben considerarse: No se observan.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: No se observan.
Datos que deben considerarse: No se observan.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: No se observan.
Datos que deben considerarse: Piel hidratada, estado de la herida favorable, apósitos limpios. Riesgo de infección por pérdida de la integridad tisular.
Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
Manifestaciones de independencia:
No se observan.
Manifestaciones de dependencia:
No se observan.
Datos que deben considerarse:
No se observan.
Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: No se observan
Datos que deben considerarse: La paciente manifiesta su nerviosismo y miedo por la evolución de su neonato.
Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: No se observan.
Datos que deben considerarse: No se observan.
Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de
realización personal
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: No se observan.
Datos que deben considerarse: No se observan.
Participar en actividades recreativas
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: No se observan.
Datos que deben considerarse: No se observan.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles
Manifestaciones de independencia
: No se observan.
Manifestaciones de dependencia
: No se observan.
Datos que deben considerarse: No se observan.
DIAGNÓSTICOS NANDA
Dolor agudo r/c cesárea m/p observación de evidencias, máscara facial, trastorno del sueño, conducta expresiva.
Ansiedad r/c preocupación por la evolución de su neonato y m/p angustia y desesperanza.
Riesgo de infección r/c destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental y rotura de las membranas amnióticas.
PLAN DE CUIDADOS
Dolor agudo
r/c su patología m/p observación de evidencias, máscara facial, trastorno del sueño, conducta expresiva.
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.
Resultados esperados (NOC)
Control del dolor. 1605. Acciones personales para controlar el dolor.
Nivel del dolor. 2102. Intensidad del dolor referido o manifestado.
Intervenciones (NIC)
Manejo del dolor. 1400. Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Aplicación de calor o frío. 1380. Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío con el fin de disminuir el dolor, espasmos musculares o inflamación.
Terapia de ejercicios: movilidad articular. 0224. Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.
Ansiedad r/c preocupación por la evolución de su neonato y m/p angustia y desesperanza.
Expresión de preocupaciones debidas a cambios en los acontecimientos vitales.
Resultados esperados (NOC)
Autocontrol de la ansiedad. 1402. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.
Nivel de ansiedad. 1211.Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada, surgida de una fuente no identificable.
Satisfacción del paciente/usuario: cuidado psicológico. 3009. Grado de la percepción positiva de la ayuda enfermera para realizar actividades emocionales y mentales de manera tan independiente como el estado de salud lo permita.
Aceptación: estado de salud. 1300. Reconciliación con las circunstancias de salud.
Intervenciones (NIC)
Aumentar el afrontamiento. 5230. Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Disminución de la ansiedad. 5820. Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
5340. Permanecer con otra persona durante los momentos de necesidad, tanto física como psicológica.
Manejo ambiental. 6480. Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos
Monitorización de los signos vitales. 6680. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Riesgo de infección r/c destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental y rotura de las membranas amnióticas.
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
Resultados esperados (NOC)
Integridad tisular.1101. Piel y membranas mucosas. Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
Conducta terapéutica.1609. Enfermedad o lesión. Acciones personales para paliar o eliminar patología.
1807. control de la infección. Grado de comprensión transmitida sobre la prevención y el control de la infección.
Control del riesgo.1902. Acciones para identificar las amenazas para la salud personal.
Intervenciones (NIC)
Cuidados de las heridas.3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
Control de infecciones.6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Protección contra las infecciones.6550. Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.
EJECUCIÓN
En cuanto a las actividades que llevamos a cabo durante el ingreso de la paciente se centraron en aplicar medidas farmacológicas para controlar al dolor, a su vez recurrimos a medidas físicas tales como el calor local para favorecer un correcto manejo del mismo. Con lo que respecta a la ansiedad, recurrimos a la psicóloga del centro la cual ayudó a la paciente a canalizar su nerviosismo. Practicamos con ella la escucha activa fomentando la expresión de sus sentimientos y enseñamos técnicas de relajación. Además, se le recetó un ansiolítico para ayudar al control de los síntomas.
Con respecto al riesgo de infección, se realizaron curas planas de la herida quirúrgica de manera diaria y se le pauto antibiótico tras amniorrexis. Se controlaron posibles signos de infección y se fomentó una ingesta nutricional suficiente para favorecer la cicatrización de la herida quirúrgica. A las 48h se retiró el S.V tras micción espontánea.
EVALUACIÓN
Al alta hospitalaria la paciente no presentaba dolor, debido al correcto manejo del mismo. A su vez, la ansiedad se redujo con el tratamiento farmacológico pautado y el apoyo dado durante la estancia hospitalaria.
La herida quirúrgica no presentaba signos de infección y cicatriza de manera adecuada.
BIBLIOGRAFÍA
NANDA Internacional
. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificación, 2009-2011
. ª ed. © 2010. Última reimpresión: 2010. ISBN13: 978848086481-7. Editorial ELSEVIER
Categorías
Enfermería
,
Medicina de Urgencias
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,
dolor
,
infección
,
sufrimiento fetal
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