Mujer de 37 años que debuta a los 20 años con diagnóstico inicial de esquizofrenia paranoide. 

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: en su familia no hay antecedentes de enfermedad psiquiátrica ni consumo de tóxicos. 

Antecedentes psiquiátricos: presenta una evolución tórpida a lo largo de todo el periodo de enfermedad con psicopatología persistente que se caracteriza por ideación delirante de perjuicio, autorreferencialidad e interpretaciones delirantes asociadas a alucinaciones auditivas egodistónicas de carácter imperativo o insultantes y desorganización del pensamiento. Muestra tendencia a la inactividad, asilamiento social y apatía, con fluctuaciones en la repercusión afectiva de las vivencias psicóticas que, en ocasiones, provocan alteraciones de conducta graves.La clínica presenta resistencia al tratamiento farmacológico, además de una importante intolerancia a la mayoría de los neurolépticos que se traduce en efectos extrapiramidales graves e hiperprolactinemia (con amenorrea secundaria). A lo largo de la evolución se ensayan múltiples antipsicóticos, incluyendo terapias de combinación. En algunos casos, no se alcanzan dosis terapéuticas debido a la incidencia de diversos efectos secundarios.
Presenta cuatro ingresos en la Unidad de Hospitalización, de Psiquiatría.
El primero se produce a los 33 años de edad, tras haber realizado un intento autolítico mediante ingesta de un agente corrosivo.
Durante el segundo ingreso se produce un episodio compatible con el diagnóstico de Síndrome Neuroléptico Maligno, por lo que se procede a la retirada de neurolépticos. Tras la resolución del cuadro, se reinstaura el tratamiento con un antipsicótico de baja potencia y a dosis bajas (quetiapina).
Ingresa de nuevo a los 36 años por descompensación aguda, con persistencia de ideación delirante con repercusión conductual y afectiva de intensidad fluctuante. Al alta, se pauta paliperidona 150 mg en inyección mensual de liberación prolongada.
Al cabo de pocos meses, se produce una nueva descompensación con reagudización de síntomas positivos y graves alteraciones de conducta.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
La paciente presenta conductas de heteroagresividad, desinhibición sexual, alteración en la percepción témporo-espacial, falsos reconocimientos y desorganización del pensamiento que hacen necesaria la contención mecánica durante varios periodos del ingreso. Asimismo, presenta de forma pertinaz, discurso de contenido delirante con ideas de perjuicio y filiación asociadas y poco estructuradas.

DIAGNÓSTICO
Esquizofrenia resistente al tratamiento.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Ante la gravedad clínica y al contar con antecedente de Síndrome Neuroléptico Maligno y una mala respuesta a clozapina en el pasado, se inicia terapia electroconvulsiva (TEC) aplicada con Thymatron System IV, programa LOW 0.5, necesitando un total de 15 sesiones. Se obtiene una respuesta parcial, observándose, una mínima adecuación conductual, aunque la paciente mantiene en ese momento, marcada labilidad emocional y desinhibición. Debido a los limitados resultados de las sesiones de TEC, esta es suspendida, pero en el transcurso de una semana se produce un empeoramiento sintomatológico brusco, con nuevos episodios de agitación que precisan medidas de contención, por lo que se decide reiniciar terapia con PW 1 ms programa DGX, tres veces por semana, mostrando respuesta a partir de la tercera sesión. Con esta nueva frecuencia se realizan un total de 10 sesiones, obteniendo convulsiones en el registro EEG de duración media de 34 segundos. Posteriormente se añade clozapina, administrándose 100 mg al día, evitando dosis mayores por intolerancia y se mantiene paliperidona LAI 150 mg mensuales.
Progresivamente, ceden los síntomas alucinatorios y mejora la ideación delirante, hasta desaparecer por completo en su discurso. Se observa una recuperación en la capacidad para la realización de actividades básicas de la vida diaria, funcionalidad y autonomía. La variación de la puntuación en la escala PANSS entre el estado basal (inicio del ingreso hospitalario) y final (situación actual tras 12 meses de tratamiento) es significativa en todas las áreas de evaluación. En la subescala positiva pasa de 38 puntos a 14 (reducción del 49%). En la subescala negativa pasa de 29 puntos a 14 (reducción del 30%) y, en la de psicopatología general, de 66 puntos a 37 puntos (reducción del 33%). En la actualidad la paciente se mantiene estable con TEC de mantenimiento mensual, clozapina a dosis de 100 mg/día y palmitato de paliperidona 100 mg/30 días.