Varón de 70 años, fumador, con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca, que en marzo de 2020 acudió al servicio de urgencias. La familia refería que hacía dos días había comenzado con febrícula, un leve temblor de las extremidades y alteración del nivel de conciencia. Negaban clínica respiratoria los días previos.

La exploración sistémica completa era normal, incluida la auscultación respiratoria, y no presentaba fiebre a su llegada a urgencias. En la exploración neurológica destacaba inatención e inquietud psicomotriz. El lenguaje era pobre e ininteligible y únicamente obedecía órdenes sencillas. Presentaba un temblor de baja amplitud y elevada frecuencia de predominio en las extremidades superiores, sin mioclonías ni automatismos orofaciales. No evidenciaba pérdida de fuerza ni de sensibilidad, tampoco rigidez de nuca ni signos meníngeos.

Se solicitaron analítica de sangre y orina urgentes, radiografía de tórax y una tomografía computarizada craneal, que fueron normales. Se solicitaron también PCR urgentes de gripe y virus respiratorio sincitial, con resultado negativo. El diagnóstico de infección por COVID-19 se realizó mediante la determinación de la PCR pa­ra el SARS-CoV-2 en el aspirado nasofaríngeo. Se hizo una punción lumbar urgente, en la que destacaba un aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo de 76 mg/dL, sin otras alteraciones. La tinción de Gram y el cultivo de bacterias en el líquido cefalorraquídeo fueron negativos, así como la multi-PCR solicitada de forma urgente, que incluía virus del herpes simple 1 y 2, virus de la varicela zóster, enterovirus, y la serología para la sífilis y el virus de la inmunodeficiencia humana. Se solicitó también una PCR para el SARS-CoV-2 en el líquido cefalorraquídeo, que fue negativa.

Durante el ingreso, en analíticas de control se observó un aumento de aspartato transaminasa (91 U/L), alanina transaminasa (42 U/L), lactato deshidrogenasa (283 U/L), creatincinasa (1.375 U/L), ferritina (543 μg/L), propéptido natriurético cerebral (1.147 pg/mL) y dímero D (0,44 μg/mL). Se realizó una resonancia magnética en las primeras 24 horas de ingreso, en la que se observaron lesiones multifocales, hiperintensas en las secuencias en T2 y FLAIR, que no presentaban restricción en las secuencias de difusión ni captación de contraste.

Imágenes de resonancia magnética en las que se observan lesiones hiperintensas en secuencias en T2 y FLAIR localizadas en el lóbulo parietal derecho, el cuerpo calloso y el pedúnculo cerebeloso derecho.

Inicialmente, el paciente fue tratado con hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, aciclovir y levetiracetam. Veinticuatro horas después del ingreso, tras los resultados de las pruebas de laboratorio y los hallazgos en la resonancia, y ante la sospecha de que se tratara de una encefalitis parainfecciosa, se suspendió el tratamiento con aciclovir y lopinavir/ritonavir y se inició el tratamiento con metilprednisolona intravenosa.

El paciente presentó mejoría de los síntomas neurológicos en las primeras 36 horas desde el ingreso, y sólo persistía un leve temblor postural. Durante los días de ingreso se mantuvo afebril y sin desarrollar sintomatología respiratoria; fue dado de alta seis días después con tratamiento con hidroxicloroquina y medidas de autoaislamiento domiciliario.

Se realizó una resonancia magnética cerebral de control un mes después, en la que se observó una disminución en el tamaño de las lesiones previas y aparición de nuevas lesiones de pequeño tamaño en la sustancia blanca de predominio frontal bilateral, sin repercusión clínica en el paciente, que se encontraba asintomático.