RESUMEN
Mujer de 78 años que llega al servicio de urgencias en ambulancia, por caída accidental  hacia atrás en un establecimiento. Avisan a SOS.
No pérdida de conocimiento, no TCE.
Refiere dolor en ingle derecha y hombro derecho.
Presenta pérdida de movilidad de pierna y brazo derecho.
De triaje se pasa a una consulta para exploración.
Palabras clave: urgencias, politrauma, fractura
SUMMARY
78-year-old woman who arrives at the emergency service by ambulance, due to an accidental fall backwards in an establishment. They notify SOS.
No loss of consciousness, no TCE.
She reports pain in the right groin and right shoulder.
She has loss of mobility in her right leg and arm.
She triage she goes to a consultation for exploration.
Keywords: emergency, politrauma, fracture
ANTECEDENTES PERSONALES
.
Hipertensión arterial, Dislipemia
Independiente para las ABVD.
Intervenciones quirúrgicas previas: Clavícula, mandíbula y sutura de scalp en accidente de tráfico en 1971.
Descompensación subacromial más artroplastia acromioclavicular (rotura parcial del tendón del supraespinoso, hombro derecho, 2008.
ALERGIAS:
AINES (tolera diclofenaco, paracetamol y isonixina)
Penicilina, Cefalosporinas y quinolonas.
Anisakis, Kiwi, Melón, piña y sandia.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Dolor en ingle derecha, no presenta hematomas ni inflamación de la zona afectada.
Dolor en hombro derecho, dificultad de movimiento, no presenta inflamación ni hematoma en la zona.
No deambula, no tolera la sedestación.
Se objetiva importante estado de ansiedad.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
TA 145/86
FC 81 lpm
Tª 36.6º C
Sat O2 97%
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
.
RX Cadera, hombro y tórax
Electrocardiograma
Analítica de sangre, Hematimetría, coagulación y bioquímica.
Pruebas cruzadas
PCR covid-19.
MEDICACIÓN ADMINISTRADA:
Diclofenaco IV
Trankimazin 0.5 sublingual
Paracetamol IV
Se realiza interconsulta con Traumatología.
Vista por Traumatología.
Dolor a la palpación de ala sacra derecha.
Pulsos distales presentes.
Movilidad y sensibilidad conservadas.
No dolor a la palpación espinosas.
Se solicita un TAC de pelvis para valoración de anillo pélvico
Se decide ingreso en planta de Traumatología.
Dia 1 de ingreso.
No precisa analgesia en reposo.
Resultado de TAC. Línea de fractura en rama ileopubiana derecha y fractura acetabular derecha con adecuada congruencia articular. No afectación a nivel sacroilíaco.
Se administra hierro IV, sin incidencias.
Plan, reposo relativo. Descarga de extremidad inferior derecha.
Dia 2
Dolor inguinal con movilizaciones de extremidad inferior derecha.
Se inician periodos de sedestación alternando con descarga. La paciente lo tolera bien.
DIA 3
Disminuye el dolor con movilizaciones, tolera mayores tiempos sentada.
Dia 4
Tolera bien estar sentada largos ratos.
No precisa analgesia.
Se valora continuar con la recuperación en domicilio.
Se avisa a Trabajadora social por dificultades familiares de cara al alta.
SITUACIÓN SOCIAL.
Mujer de 78 años independiente para ABVD. Convive con su marido que sufre secuelas importantes tras un ICTUS hemorrágico. No es capaz de ejercer de cuidador, si de acompañante.
Se contacta con hijo para confirmar que puede hacerse cargo de los cuidados de la paciente y se contacta con la trabajadora social  de su centro de salud.
DIA 5
Alta hospitalaria con seguimiento por su médico de AP.
Vendrá a revisión y control radiológico en 3 semanas a la consulta de Traumatología.
VALORACIÓN DE NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1-Respiración, No presenta dependencia en esta necesidad. Mantiene buena saturación.
2- Alimentación e hidratación. Se le insiste en mantener su dieta exenta de loa alimentos que le producen alergias alimentarias. Dieta rica en fibra para evitar estreñimiento ocasionado por la inmovilidad.
3-Eliminación, Evitar el estreñimiento.
4-Movilización, facilitar la deambulación progresiva con el uso adecuado de muletas.
5-Dormir y descansar. Facilitar la analgesia necesaria para descansar sin dolor ni molestias.
6-Vestirse y desvestirse. Dependiente en esta actividad hasta mejoría de los síntomas, resolución de la fractura.
7-Termoregulación, no presenta dependencia en esta actividad.
8-Higiene corporal, dependiente, precisará ayuda hasta recuperación.
9-Seguridad, evitar los peligros ambientales.
10-Comunicación
11- Creencias y valores.
No presenta dependencia para estos dos apartados.
12-Trabajar y realizarse. Durante la recuperación no tendrá independencia para ABVD, precisará ayuda para cocinar, limpiar la casa y la ropa.
13-Ocio
14- Aprender
No presenta dependencia en estos dos apartados.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Déficit de autocuidado: Baño/Higiene (00108)
Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma actividades de baño e higiene.
Factores relacionados:
Debilidad y cansancio.
Deterioro músculo esquelético.
Dolor.
Barreras ambientales.
Características:
Incapacidad para lavar el cuerpo o sus partes.
Incapacidad para obtener o acceder a la fuente del agua.
Secarse el cuerpo.
Entrar y salir del baño.
Deterioro de la habilidad para la traslación (00090)
Limitación del movimiento independiente entre dos superficies cercanas.
Factores relacionados:
Fuerza muscular insuficiente.
Deterioro musculoesquelético.
Dolor.
Limitaciones ambientales.
Desacondicionamiento.
Características:
Incapacidad para trasladarse entre dos superficies desiguales.
Incapacidad para trasladarse de la cama a la silla.
Incapacidad para trasladarse desde o hasta el inodoro.
Incapacidad para trasladarse de la silla al coche.
Incapacidad para entrar o salir de la ducha.
Incapacidad para trasladarse de la silla al suelo.
Incapacidad para agacharse estando erguido.
Incapacidad para levantarse de la cama y ponerse en pie.
Incapacidad para ponerse en pie desde una silla de ruedas.
Deterioro de la movilidad física (00085)
Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
Factores relacionados:
Intolerancia a la actividad.
Dolor y molestia.
Trastorno musculoesquelético.
Disminución de la masa corporal.
Disminución de la fuerza física.
Rigidez articular.
Desuso.
Sedentarismo.
Características:
Rango de movimiento limitado.
Disminución de la fuerza, el control y/o masa muscular.
Restricciones impuestas por el movimiento.
Limitación de la amplitud de movimientos.
Estreñimiento (00011)
Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.
Factores relacionados:
Funcionales
Actividad física disminuida.
Hábitos personales irregulares.
Cambios ambientales recientes.
Mecánicos
Obstrucción postquirúrgica.
Fisiológicos
Cambio en el patrón de la alimentación.
Cambio en el tipo de alimentos ingeridos.
Disminución de la motilidad del tracto digestivo.
Higiene oral inadecuada.
Aporte insuficiente de fibras.
Aporte insuficiente de líquidos.
Malos hábitos alimentarios.
Características:
Frecuencia inferior al patrón habitual.
Heces duras.
Masa palpable.
Esfuerzo para defecar.
Cantidad de heces menor a la habitual.
Náuseas.
Riesgo de caídas (00155)
Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.
Factores de riesgo:
Adultos:
Historia de caídas.
Uso de silla de ruedas.
Edad igual o superior a los 65 años.
Uso de dispositivos de ayuda (andador, bastón).
Fisiológicos:
Estados postoperatorios.
Deterioro de la movilidad física.
Cognitivos:
Alteración del estado mental.
Medicamentosos:
Consumo de alcohol.
Ambientales:
Condiciones climatológicas (calles húmedas, hielos).
Alfombras.
Falta de autosujeciones.
Falta de varadilla protectora en la escalera.
Falta de supervisión parental.
BIBLIOGRAFIA
Salusplay, Clasificación completa de diagnósticos enfermeros NANDA-I 2015-2017
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS Definiciones y clasificación. 2018-2020 undécima edición. A. ELSEVIER ESPAÑA. 2019.
ISBN 9788491134497
https://enfermeriaactual.com/
Categorías
Enfermería
Etiquetas
caso clínico
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urgencias
Historia natural de la afectación cardiaca en la distrofia miotónica (enfermedad de Steinert)
Plan de cuidados estandarizado en el paciente tras cateterismo cardíaco. Caso clínico