Presentamos una mujer de 30 años al diagnóstico, en febrero/2007. Sin antecedentes personales relevantes; activa, vive sola. Piel fototipo II.

Antecedentes familiares
Melanoma cutáneo (padre y hermana melliza).

Motivo de consulta
Acude a consulta de Dermatología por lesión pigmentada en escápula izquierda, ya que nota que ha cambiado en los últimos meses.

Exploración y pruebas
Se realiza biopsia: melanoma de extensión superficial, estadio IIB, de 1.3 cm, con Breslow 3.1 mm y nivel de Clark IV. Se realiza, en un segundo tiempo, ampliación de márgenes y no se puede realizar ganglio centinela por la cercanía de la zona de inyección a la axila.

Tratamiento y seguimiento
Se deriva, posteriormente, a consulta de Oncología y recibe tratamiento adyuvante con interferón alfa a altas dosis durante un año, finalizando en mayo/2008, y permaneciendo libre de enfermedad hasta noviembre/2011, cuando se identifican, por exploración, ganglios patológicos en axila izquierda, por lo que se realiza ecografía axilar que confirma dicha presencia y se realiza biopsia: metástasis por melanoma. Tras realizar estudio de extensión negativo para metástasis a distancia, se decide realizar linfadenectomía axilar derecha, resultando 3 ganglios de 22 invadidos por melanoma. Recibe de nuevo, tras cirugía, adyuvancia con interferón a bajas dosis durante un año, finalizando en diciembre 2012 e inicia, posteriormente, revisiones. En junio/2014, se evidencia por TAC progresión a nivel axilar izquierdo, hepática y esplénica, convirtiéndose así en un melanoma estadio IV (i.1), confirmado por biopsia axilar.
Se realiza un estudio genético de CDKN2A(9p21) y CDK4 (12q13) (identifican alrededor del 20-40% de las familias afectas de melanoma hereditario), no siendo identificada una mutación en línea germinal en ninguno de los dos. La mutación BRAFV600 resulta positiva. Se decide iniciar tratamiento de primera línea para enfermedad metastásica con inhibidor de BRAF + inhibidor de MEK (LGX818 + MEK162) dentro de Ensayo Clínico, en julio/2014. Manteniéndose asintomática, con buena tolerancia y sin toxicidades relevantes en relación con el tratamiento, alcanza respuesta completa tras 23 ciclos y continúa tratamiento hasta julio/2017, cuando se evidencia progresión cerebral en RM, solicitada por clínica de parestesias inespecíficas, en hemicuerpo derecho, apareciendo múltiples lesiones infra y supratentoriales, con dudosa infiltración leptomeningea. Tras realizar estudio de extensión, sin evidencia de progresión a otros niveles, se suspende tratamiento tras 40 ciclos. La paciente persiste con PS-ECOG 0, asintomática. Se decide realizar RDT holocraneal, recibiendo en total 20 Gy, en agosto/2017. Tras observar alta intensidad de expresión de PDL-1 en el 20% de células tumorales en la muestra de tejido linfático axilar (PDL-1 IHC SPE 263 Roche®), se decide iniciar tratamiento en 2a línea con nivolumab 3 mg/kg cada 14 días, en agosto/2017. Se barajó combinación con ipilimumab (en base a los datos de eficacia)2, pero no estaba disponible en el centro hospitalario. Tras 9 ciclos con nivolumab, manteniendo una tolerancia excelente, en diciembre/2017, se realizan pruebas de imagen, que muestran respuesta parcial de las lesiones cerebrales, manteniendo a nivel abdominal respuesta completa, pero se evidencia una vesícula biliar distendida y engrosada, que no era visible previamente (paciente asintomática). Tras completar estudios con ecografía abdominal, se sugiere una metástasis vesicular de melanoma o, mucho menos probable, carcinoma vesicular primario.No se evidencia ninguna alteración analítica.
Teniendo en cuenta que se trata de una paciente joven, con PS-ECOG 0, y con enfermedad controlada al resto de niveles, se decide realizar colecistectomía diagnóstico-terapéutica. Se realiza en enero/2018 colecistectomía, linfadenectomía local, y resección de nódulo hepático sospechoso. La anatomía patológica resulta compatible con melanoma maligno metastásico en vesícula, además, los 4 ganglios linfáticos se encuentran infiltrados; a nivel hepático únicamente se hallan pigmentos melánicos en macrófagos pero sin evidencia de células malignas. Así se confirma progresión a nivel vesicular pero ausencia de enfermedad a nivel hepato-esplénico y con respuesta parcial a nivel cerebral en paciente tratada con inhibidores de BRAF/MEK en 1a línea y nivolumab en 2a. Dado el beneficio clínico del tratamiento con nivolumab y escasas opciones terapéuticas, tras exéresis de foco no respondedor, decidimos mantenerlo. Recibe dos ciclos más tras cirugía. En marzo/2018, la paciente presenta esputos hemoptoicos y dolor en orofaringe. A la exploración , presenta amígdala derecha hipertrófica con lesión hemorrágica, por lo que se decide enviar a otorrinolaringología. Ante la sospecha de efecto adverso relacionado con inmunoterapia o bien metástasis de melanoma, se decide realizar biopsia de dicha región, cuyo resultado a fecha de publicación de este caso, está pendiente. En ese momento, la paciente se encuentra asintomática y con enfermedad estable en TAC y RM realizados en marzo/2018 y a la espera de los últimos resultados patológicos, sin tratamiento activo.