Anamnesis
Varón de 43 años de edad que como único antecedente de interés presenta un trastorno ansioso depresivo en tratamiento con venlafaxina 75 mg/24 h y lorazepam 0,5 mg/12 h, y antecedentes de cefaleas ocasionales de perfil tensional.
Consultó por un cuadro clínico de cefalea de características diferentes a las habituales, de un mes de evolución, consistente en dolor pulsátil, holocraneal, de intensidad moderada- intensa, sin cortejo vegetativo, no fotofobia, ni sonofobia. Traqueteo positivo. No se incrementaba con las maniobras de Valsalva, ni variaba con los cambios de postura. No le había despertado nunca por la noche, y cedía de manera parcial con antiinflamatorios no esteroideos.
En la última semana, el dolor se había hecho diario, y además asociaba un cuadro de mareo con giro de objetos, que había sido tratado con sedantes vestibulares, sin remisión de la clínica. Comentó un empeoramiento claro de su estado anímico, con mucha tristeza, anhedonia y llanto inmotivado que no podía controlar. No alteraciones visuales. No otra sintomatología asociada al cuadro descrito.

Exploración física
General: tensión arterial 150/95 mmHg, temperatura 36,4 oC, 81 lpm, saturación 97%. Consciente, colaborador, buen aspecto general. Bien hidratado, normoperfundido y normocoloreado. Exploración general dentro de los límites normales.
Exploración neurológica: funciones superiores conservadas, destacando como dato patológico ánimo depresivo con llanto fácil (no risas inmotivadas). Pares craneales: edema bilateral de papila, sin alteraciones en la agudeza visual ni defectos campimétricos. No nistagmus. No alteraciones en los pares óculo-motores. Weber no lateraliza. Rinne positivo bilateral. Resto de pares normales. Motor: trofismo muscular y tono normales para la edad y sexo del paciente. Balance muscular 5/5 en las cuatro extremidades. Barré y Mingazzini sin alteraciones. Reflejos osteotendinosos vivos con leve aumento de área (+++/++++). Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Sensitivo: preservación de todas las modalidades de sensibilidad. Cerebelo: sin dismetrías ni disdiadococinesia. Marcha cautelosa, con sutil ampliación de la base de sustentación. Romberg inestable, sin caída. No extrapiramidalismo. No signos meníngeos.

Pruebas complementarias
• Bioquímica: glucosa 102 mg/dl, urea 46,9 mg/dl, creatinina 0,81 mg/dl, sodio 139,1 mEq/l, potasio 4,35 mEq/l, cloro 101,6 mEq/l.
• Hemograma: hematíes 5,07 x 1012/l, hemoglobina 15,5 g/dl, hematocrito 47,4%, volumen corpuscular medio 93,5 fl, hemoglobina corpuscular media 30,6 pg, concentración de hemoglobina corpuscular media 32,7 g/dl, ADE 13,5%, plaquetas 283 x 109/l, leucocitos 6,6 x 109/l con fórmula normal.
• Sistemático de orina: sin alteraciones destacables. Tóxicos negativos.
• Tomografía computarizada cerebral: supratentorialmente se observaba importante hidrocefalia tetraventricular sin causa visible, con diámetro de 75 mm que incluía ambas astas frontales y el III ventrículo de 23 mm de diámetro transverso, sin signos de edema transependimario. Megacisterna magna. Patrón de surcos corticales dentro de la normalidad y buena diferenciación córtico-subcortical. Línea media centrada. Infratentorialmente el IV ventrículo era de tamaño, morfología y situación normales. No signos de efecto masa. Cisternas basales libres.
• Resonancia magnética cerebral: estenosis del acueducto de Silvio por una fina membrana en su porción proximal, con hidrocefalia triventricular secundaria, sin edema transependimario. Quiste de la bolsa de Blake, como variante leve del espectro de Dandy-Walker.

Diagnóstico
Hidrocefalia tetraventricular compensada del adulto secundaria a:
• Estenosis del acueducto de Silvio.
• En probable relación con quiste de Blake como variante leve del espectro de malformación de Dandy-Walker I.

Tratamiento 
Derivación ventrículo-peritoneal y antiinflamatorios no esteroideos.

Evolución
Tras los hallazgos clínicos y en las pruebas de imagen el caso fue comentado con el Servicio de Neurocirugía para estudiar las posibilidades terapéuticas del mismo. Se decidió intervenir al paciente para colocar un drenaje ventrículo-peritoneal (presión intracraneal 11 mmHg). La cirugía se llevó a cabo sin incidencias, siendo la evolución postoperatoria favorable, con desaparición de la sintomatología neurológica previa desde prácticamente el postoperatorio inmediato. Revisado en consultas de Neurología un mes y medio después, el paciente refería que desde la intervención había notado clara mejoría de la cefalea que le llevó a Urgencias, aunque persistía un leve dolor frontal y sensación de mareo al levantarse bruscamente, que cedía segundos después. No había tenido vómitos ni náuseas. La leve ataxia objetivada en Urgencias había desaparecido por completo. En el fondo de ojo seguía persistiendo borramiento bilateral de papilas. No presentaba los episodios de llanto inmotivado que tenía un mes atrás, pero el estado de ánimo basal seguía siendo depresivo.