RESUMEN
La cirugía de hombro presenta un importante dolor postoperatorio, especialmente durante las primeras 48 horas. Para favorecer una pronta recuperación de los pacientes cada vez cobran mayor relevancia las técnicas de anestesia locorregional, cuyo uso se ha visto cada día más extendido gracias a los avances en la ecografía.
Estas técnicas no están exentas de riesgos, ni tampoco la anestesia general, por lo que habrá que valorar individualmente a cada paciente para elegir la técnica anestésica que más se adecúe al tipo y duración de la intervención y las comorbilidades del paciente.
Describiremos el caso de una paciente que fue intervenida en nuestro hospital de una fractura de húmero proximal y a la que se le realizó un bloqueo interescalénico del plexo braquial ecoguiado junto con sedación, consiguiéndose un control óptimo del dolor con mínimo riesgo anestésico.
Palabras clave
: bloqueo interescalénico, sedación, cirugía de hombro
ABSTRACT
Shoulder surgery presents significant postoperative pain, especially during the first 48 hours. In order to promote a speedy recovery of patients, locoregional anesthesia techniques become increasingly relevant, the use of which has been increasingly widespread thanks to advances in ultrasound.
These techniques are not risk-free, nor is general anesthesia, so each patient will have to be assessed individually to choose the anesthetic technique that best suits the type and duration of the surgery and the patient’s comorbidities.
We will describe the case of a patient who was operated in our hospital for a fracture of the proximal humerus and who underwent an ultrasound-guided interescalene brachial plexus block with sedation, achieving optimal pain control with minimal anesthetic risk.
Keywords
: Interscalene block, sedation, shoulder surgery
INTRODUCCIÓN
La cirugía de hombro presenta un dolor postoperatorio moderado-severo, especialmente durante las primeras 48 horas. Controlar este dolor es fundamental para garantizar una pronta recuperación, rehabilitación e incorporación a las actividades habituales del paciente.
Hasta hace unos años la anestesia general era considerada de elección para la cirugía del hombro. Esto era debido, fundamentalmente, a la duración de la intervención, la incomodidad de ciertas posturas intraoperatorias, a las complicaciones asociadas a la realización del bloqueo interescalénico, a la no cobertura total de la cápsula glenohumeral de éste y también porque en determinadas ocasiones se atribuía la aparición de síntomas neurológicos postoperatorios a las técnicas anestésicas.
Hoy en día, el uso extendido de la ecografía en la anestesia regional ha supuesto una importante mejora en la calidad y seguridad de los bloqueos, ya que permite la visualización directa de los nervios, las estructuras adyacentes a ellos, la aguja y la distribución del anestésico local. Esto ha permitido realizar un mayor número de intervenciones bajo anestesia regional con éxito.
No existe una técnica ideal o única y deberemos considerar a cada paciente de manera individual, pero en el caso concreto de la cirugía del hombro, muchos pacientes pueden beneficiarse del bloqueo interescalénico del plexo braquial como única técnica anestésica.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Presentamos el caso de una mujer de 58 años y 64 kg de peso con fractura de húmero proximal derecho tras caída en su domicilio. Fue programada para realizarle una osteosíntesis mínimamente invasiva con placa (MIPO). En sus antecedentes personales destacaban la ausencia de alergias medicamentosas conocidas, dislipemia en tratamiento con estatinas. Había sido intervenida previamente de un quiste de ovario y de pólipos laríngeos, presentando náuseas y vómitos postoperatorios como complicación tras la anestesia general. No tenía criterios de vía aérea difícil y la analítica y el electrocardiograma no mostraban alteraciones.
Una vez en quirófano, tras una monitorización básica de la paciente, se le proporcionó oxígeno por cánulas nasales (con capnografía) y se administró una sedación ligera con Midazolam 1,5 mg y Fentanilo 75 mcg. A continuación fue colocada en decúbito supino, con la cabeza lateralizada hacia la izquierda. Se desinfectó adecuadamente la zona de abordaje y se realizó un bloqueo interescalénico ecoguiado. Inicialmente se colocó el transductor de alta frecuencia (10 MHz) en la región supraclavicular de manera transversal y se fue desplazando en dirección cefálica, identificándose (de medial a lateral) la arteria carótida y la vena yugular internas, los músculos escalenos anterior y medio y, superficialmente a estas estructuras, el músculo esternocleidomastoideo. Entre ambos músculos escalenos se encontraron los troncos nerviosos, donde se infiltraron 13 ml de Levobupivacaína 0,25%  sin complicaciones inmediatas.
Se esperó un tiempo de latencia de aproximadamente 10 minutos y a continuación se colocó a la paciente en posición “Silla de Playa” para proceder a la intervención. Coincidiendo con este cambio de posición, la paciente presentó un cuadro vagal (probable reflejo de Bezold-Jarisch) con frecuencia cardíaca de 45 lmp y disminución de la tensión arterial de 20 mmHg, que cedió rápidamente tras la administración de 15 mmHg de Hidrocloruro de Efedrina e.v.
La cirugía consistió en la reducción de la fractura a través de un abordaje transdeltoideo, sutura de tuberosidades y colocación de placa de Konisse©, con una duración aproximada de una hora. La paciente permaneció confortable, sin dolor y hemodinámicamente estable durante la intervención, a excepción del cuadro vagal antes mencionado.
La paciente fue dada de alta a planta desde la reanimación sin dolor tras una hora de recuperación postanestésica y permaneció 19 horas sin precisar analgesia de ningún tipo. A las 24 horas ya había recuperado la sensibilidad de los dedos completamente. Finalmente recibió el alta a su domicilio a las 48 horas de la intervención con el dolor bien controlado exclusivamente con Paracetamol y Dexketoprofeno.
DISCUSIÓN
El dolor postoperatorio de la cirugía de hombro suele ser intenso durante las primeras 48 horas, por lo que las ventajas que aporta el uso de la anestesia regional están claras. En cuanto a la anestesia regional exclusiva, las ventajas consisten en: menor consumo de mórficos, una disminución del número de complicaciones relacionadas con la anestesia general, una mayor perfusión cerebral durante el procedimiento, un mejor control del dolor postoperatorio, un alta más precoz y un mejor aprovechamiento del tiempo no quirúrgico. Por tanto, la anestesia regional exclusiva sería la técnica de elección en la mayor parte de las cirugías que tengan lugar sobre el hombro, exceptuando aquellas que tengan una duración prolongada (superior a tres horas), artroscopias que se realicen en decúbito lateral, cirugía abierta ampliada o cuando falle el bloqueo, en las que habría que asociar una anestesia general.
El bloqueo interescalénico del plexo braquial proporciona una excelente analgesia para todo el hombro, brazo, codo y antebrazo. Sin embargo, la zona escapular así como la cara anterior de la piel de la clavícula no se logran cubrir por completo. Por ello, para cirugías que afecten a estas zonas deberíamos complementar con otro bloqueo o bien añadir anestesia general.
Si decidimos realizar anestesia regional exclusivamente, es importante conocer la posición que va a adoptar el paciente en el quirófano. La llamada posición en “Silla de Playa” nos va a condicionar el grado de sedación, el cual no debería ser muy profundo por el riesgo de obstrucción de la vía aérea y por el difícil acceso a esta durante la cirugía. Por otro lado hay que tener en cuenta la posibilidad de que se produzca el reflejo de Bezold-Jarisch, que consiste en un episodio de bradicardia repentina y/o disminución de la presión arterial, asociado a náuseas y fosfenos. Este reflejo se puede dar hasta en el 17% de los pacientes en los que se haya realizado bloqueo interescalénico y que asocien esta posición en concreto. Para prevenirlo se recomienda la sobrecarga de líquidos durante la realización del bloqueo, y como fármaco de primera línea para su tratamiento utilizaremos la Efedrina.
En cuanto a las complicaciones del bloqueo interescalénico, las principales son:
la parálisis frénica, que se da, según los últimos estudios, en el 25% de los pacientes
el síndrome de Horner (por bloqueo del ganglio estrellado), que se da en un 60%
el bloqueo del nervio laríngeo recurrente, en un 10%
neumotórax,
lesión del plexo braquial
neurotoxicidad por anestésico local o anestesia intradural/epidural inadvertida. (Estas últimas son muy poco frecuentes, debido a la introducción de la ecografía y el uso de menores volúmenes)
La aparición de síntomas neurológicos postoperatorios tiene una incidencia variable entre el 2 y el 15%, dependiendo del estudio consultado.
También debemos tener presentes las contraindicaciones para la realización del bloqueo interescalénico. Dichas contraindicaciones son la presencia de:
patología respiratoria grave (capacidad vital menor de un litro o disminuida en más de un 25%),
neumonectomía contralateral
neumotórax
parálisis frénica contralateral
parálisis de cuerda vocal contralateral
Determinados pacientes con cierto grado de obesidad, que podrían presentar disnea tras la realización del bloqueo interescalénico, podrían beneficiarse del bloqueo de los nervios supraescapular y circunflejo como una alternativa segura.
La parálisis del nervio frénico secundaria a este bloqueo puede desencadenar la aparición de una insuficiencia respiratoria o agravar la ya presente. Por este motivo, no se debe realizar de forma bilateral. Igualmente, puede paralizar el nervio laríngeo recurrente y provocar parálisis total de las cuerdas vocales e insuficiencia respiratoria severa, en caso de parálisis de cuerda vocal contralateral previa.
El resto de contraindicaciones de la técnica son comunes al resto de bloqueos nerviosos: negativa del paciente, infección del lugar de punción, alteraciones graves de la coagulación, alergia a los anestésicos locales y distorsión anatómica del lugar de punción.
CONCLUSIONES
Con el uso de la ecografía en los bloqueos nerviosos se ha logrado una disminución de las complicaciones y una mayor tasa de éxito en la realización de los mismos.
La cirugía de hombro presenta un dolor postoperatorio elevado en las primeras 48 horas, por lo que el uso de la anestesia regional aporta un gran beneficio al paciente.
Hay que tener en cuenta las contraindicaciones y las posibles complicaciones antes de realizar el bloqueo interescalénico, así como el manejo del reflejo de  Bezold-Jarisch.
Deberíamos tener en cuenta las ventajas de realizar un bloqueo interescalénico junto a sedación al realizar este tipo de cirugía, especialmente en aquellos pacientes con más riesgo para la anestesia general y en los que no haya contraindicaciones.
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Anestesiología y Reanimación
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