Doctora, estoy cansada. 

Ámbito del caso 
El caso se desarrolla en un ámbito mixto entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria, (Atención en Urgencias, Medicina Interna y Nefrología).

Motivo de consulta 
Cansancio.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: se trata de una paciente de 62 años de edad que acude a consultas de urgencias de nuestro hospital por referir astenia de cuatro días de evolución, asociada a vómitos y diarreas. No refiere cefalea, molestias abdominales, así como molestias al orinar ni cambios en color de las heces y de la orina. Manifiesta además sensación de mareos e inestabilidad. Refiere que tuvo fiebre autolimitada hace una semana cuando los síntomas comenzaron.

Exploración: la paciente acude andando a nuestra consulta. A su llegada, la paciente se encuentra con buen estado general, consciente, orientada y colaboradora. Así mismo, bien hidratada y perfundida. En la auscultación cardiorrespiratoria se auscultan tonos cardiacos rítmicos a buena frecuencia asi como ausencia de soplos patológicos audibles. Además de ello existía un buen murmullo vesicular sin roncus ni sibilancias. El abdomen era blando y depresible, no doloroso a la palpación. No megalias palpables ni signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin edemas ni signos de TVP.

Se solicita analítica con: Hemograma: normal en las tres series. Bioquimica sin alteraciones analíticas reseñables, incluidas tiroxina y creatinina Sistemático de orina: se objetivaron resultados compatibles con hematuria intensa con resultados de más de 100 hematíes por campo. Se realizó además de ello una radiografía postero-anterior y lateral de Tórax, las cuales resultaron anodinas.

Enfoque familiar y comunitario 
Se trata de una paciente de 62 años con buen apoyo social y familiar. Actualmente vive con su nieto. Es una paciente independiente para todas las actividades instrumentales y de la vida diaria. Su nivel socio-cultural es bajo.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
GEA. Infección vesical. Pielonefritis. Hipotiroidismo.

Plan de acción y evolución 
Dados los hallazgos en el análisis sistemático de orina compatible con hematuria intensa, se solicita ecografía abdominal, donde se objetiva gran nefromegalia izquierda de 17 cms, con pérdida de diferenciación corticomedular. Se observó, además de ello una pelvis renal dilatada con contenido heterogéneo a nivel interno, (a descartar pielonefrosis, tumor o contenido hemático) y calcificaciones en tercio medio.

Dedos estos resultados en la ecografía, se procedió a realizar tac abdominal sin contraste donde se objetivó componente infeccioso pielonefritico izquierdo, de causa primaria o bien secundaria a probable proceso tumoral urotelial alto. Además de ello, se objetivó uropatía obstructiva proximal izda con ocupación de pelvis renal y posiblemente cálices renales, por material compatible con pionefrosis y contenido tumoral.

Evolución 
La paciente ingresó en la planta de servicio de Medicina Interna, donde evolucionó favorablemente con descenso significativo de las cifras de creatinina, (de 4 a 2.40). Seguidamente se propuso el caso a los servicios de Urología del hospital de referencia quienes consideraron a la paciente como candidata a realización de biopsia renal y posterior cirugía con nefrectomía izquierda.

Conclusiones 
El tumor renal representa una entidad relativamente poco frecuente, debido a que supone tan solo del 2 al 3% del total de los tumores malignos que se dan en el adulto. Desde atención primaria, su enfoque queda determinado en base a una detallada exploración e historia clínica. Por otro lado, con determinadas pruebas complementarias tales como analítica con bioquímica básica y hemograma, análisis de orina, así como con una ecografía, podemos orientar nuestra sospecha diagnóstica en base a la detección de hematuria, anemia y masa a nivel renal.