Ustekinumab en el tratamiento de la enteritis inmunomediada

Introducción:
La enterocolitis inmunomediada es el efecto adverso gastrointestinal más frecuente en los pacientes tratados con inhibidores de los puntos de control inmunitarios (ICIs). Llevar a cabo un diagnóstico precoz y determinar la gravedad del cuadro clínico es fundamental para establecer el tratamiento más adecuado para cada paciente. En la enterocolitis moderada-grave, el tratamiento de primera línea es la corticoterapia. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes presentan corticorrefractariedad o corticodependencia, siendo preciso iniciar en ellos una terapia de segunda línea con fármacos biológicos como infliximab o vedolizumab. Pero, ¿qué podemos ofrecer a nuestros pacientes si no responden a la terapia de segunda línea?

Caso clínico:
Presentamos el caso clínico de una mujer de 61 años con antecedente personal de carcinoma hepatocelular estadio C de la BCLC en tratamiento con nivolumab e ipilimumab, que desarrolla una enteritis inmunomediada que condiciona fiebre, diarrea e intolerancia oral. Se inicia nutrición parenteral y tratamiento con corticoides intravenosos (1 mg/kg/día), pero ante criterios de corticorrefractariedad se pauta tratamiento con infliximab en pauta intensificada (10 mg/kg/día) y acelerada (semanas 0-1-4), con respuesta clínica y radiológica parcial. A pesar de lo previo, la paciente persiste con marcada intolerancia oral y diarrea por lo que se inicia tratamiento con ciclosporina intravenosa (2 mg/kg/día) sin adecuada respuesta clínica. Finalmente, se pauta ustekinumab (6 mg/kg/día) en uso compasivo presentando la paciente mejoría clínica que permite retirar la nutrición parenteral y el alta hospitalaria, así como respuesta radiológica parcial.

Figuras:
Fig. 1. Imagen de endoscopia digestiva baja donde se visualiza afectación continua de la mucosa, que se muestra friable, con múltiples úlceras longitudinales.
Fig. 2. Corte transversal de resonancia magnética donde se visualiza gran lesión hepática multitabicada sugestiva de absceso.
Fig. 3. Corte transversal de TC abdominal donde se objetiva la práctica desaparición de la colección hepática tras el drenaje percutáneo.

Discusión:
El tratamiento de primera línea en la enterocolitis inmunomediada moderada-grave es la corticoterapia. En aquellos pacientes con persistencia clínica o ausencia de curación mucosa estaría indicado iniciar tratamiento en segunda línea con fármacos biológicos como infliximab o vedolizumab. A pesar de que la mayoría de los pacientes responden adecuadamente a la terapia de segunda línea, el incremento del empleo de los ICIs y de los efectos adversos derivados de su uso, hacen necesario plantear el papel de otros fármacos inmunosupresores en pacientes con un curso clínico refractario. De acuerdo con la evidencia disponible, el tratamiento con ciclosporina o tofacitinib, así como el trasplante fecal, han mostrado resultados adecuados en series de casos. En este sentido, el ustekinumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti-IL12/IL23 con uso extendido en la enfermedad inflamatoria intestinal, podría ser una alternativa en el tratamiento de pacientes refractarios al tratamiento de segunda línea.