RESUMEN
Objetivo: Presentar los resultados de la realización de queratotomías arcuatas con el láser de femtosegundo en la corrección del astigmatismo corneal, en el contexto de la cirugía de catarata.
Centro de trabajo: Servicio de Oftalmología, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
Metodología: Se describe un caso de catarata y astigmatismo corneal intervenidos mediante el uso del láser de femtosegundo. El período de seguimiento fue de tres meses después de la cirugía. Las exploraciones preoperatorias y postoperatorias incluyeron la evaluación de la agudeza visual, valoración de la refracción y análisis tomográfico corneal. Se explica con detalle la planificación de las queratotomías arcuatas, así como la evolución del astigmatismo corneal después de la intervención.
Resultados: Tres meses después de la cirugía se objetivó una reducción del astigmatismo corneal desde 2,5 D a 0,25 D. También se consiguió la reducción del astigmatismo tomográfico desde 2,2 D (SimK) y 2,7 D (TCRP) a 0,6 D y 0,3 D, respectivamente.
Conclusión: El láser de femtosegundo permite la creación de incisiones arcuatas precisas, seguras, y con una rápida recuperación y estabilidad visual.
Palabras clave en español: cirugía de catarata, láser de femtosegundo, astigmatismo, incisiones arcuatas
Abstract
Purpose: To report the results of arcuate keratotomy performed with a femtosecond laser to treat corneal astigmatism during cataract surgery.
Setting: Department of Ophthalmology, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, Spain.
Methods: We document a case of cataract and corneal astigmatism treated with a femtosecond laser to perform paired arcuate cuts on the steep axis. Patient was followed for 3 months after surgery. Preoperative and postoperative examinations included visual acuities, refraction and corneal tomography.
Results:  After a 3-month follow-up, the corneal cylinder was reduced from 2.5 D to 0.25 D. The tomographic astigmatism was reduced from 2.2 D (SimK) and 2.7 D (TCRP) preoperatively to 0.60 D and 0.3 D, respectively.
Conclusion: The femtosecond laser allowed the effective creation of precise arcuate incisions with an excellent safety profile, rapid recovery, and stability of vision.
Keywords: cataract surgery, femtosecond laser, astigmatism, arcuate incisions
Introducción
El astigmatismo corneal en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de catarata es muy común. Aproximadamente el 40% de estos pacientes tienen un astigmatismo corneal ≥1 D y el 10% ≥2 D
1
. Un adecuado manejo del astigmatismo corneal durante la cirugía de catarata es fundamental dada su alta prevalencia y su participación en la calidad visual postoperatoria
2
.
En el año 2010 se comercializó el láser de femtosegundo en EEUU para su uso en la cirugía de catarata
3
. Los cuatro pasos de esta cirugía que el láser puede realizar son: la capsulotomía, las incisiones en córnea clara, las queratotomías arcuatas (bien penetrantes anteriores o intraestromales) y fragmentación del núcleo de la catarata
3
. Desde el punto de vista molecular, el láser de femtosegundo emplea una energía próxima a la infrarroja y ejerce su efecto mediante la creación de unas burbujas de cavitación y mediante el fenómeno de la fotodisrupción
3
.
Se ha demostrado la eficacia y la seguridad de la realización de incisiones arcuatas con el láser de femtosegundo para la corrección del astigmatismo corneal
1
,
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,
5
;
6
. Además, las últimas revisiones de la literatura defienden la superioridad de las queratotomías arcuatas láser frente a las realizadas de forma manual
1
,
3
. El motivo es la posibilidad que ofrece el láser de programar la profundidad, la longitud y la localización exacta de esas incisiones, lo que supone una mayor reproducibilidad y predictibilidad
1
,
3
.
Existen numerosos nomogramas para calcular la corrección del astigmatismo mediante incisiones relajantes limbares realizadas de forma manual (Donnenfeld, Lindstrom…) pero son limitados los que se han publicado para realizar la corrección con el láser de femtosegundo
3
. En el año 2021 dada la necesidad de perfeccionar los planteamientos existentes, Wendelstein y cols.
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publicaron un nuevo nomograma para la corrección del astigmatismo corneal entre 0,25 D y 2,75 D mediante la plataforma VICTUS (Bausch & Lomb) de láser de femtosegundo.
A continuación, presentamos un caso clínico en el que se consigue una reducción del astigmatismo corneal mediante la realización de queratotomías arcuatas con el láser de femtosegundo en el contexto de la cirugía de catarata, siguiendo el nomograma de Wendelstein y cols.
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por ser uno de los últimos nomogramas que se han publicado.
Caso clínico
Se trata de una mujer de 80 años, sin antecedentes personales de interés, que acudió a nuestro Servicio con el diagnóstico de catarata en OI. La mejor agudeza visual corregida (MAVC) en ese ojo fue 0,4 LogMAR. En la biomicroscopía anterior se observó una córnea transparente fluoresceína negativa, una cámara anterior profunda sin tyndall y una catarata nuclear grado N3 según la escala LOCS III (Ver Imagen 1: Biomicroscopía anterior en la cita preoperatoria). La presión intraocular fue de 15 mm de Hg y no tenía signos de pseudoexfoliación. La microscopía especular fue normal y el fondo de ojo no presentó hallazgos patológicos.
En la autorrefractometría con el equipo KR-8900 (Topcon Medical Systems, Inc) se objetivó un astigmatismo corneal regular de -2,5 D a 90º (K1 42,75 D a 90º, K2 45,25 D a 180º). La biometría con IOL Máster 700 (Carl Zeiss Meditec, Inc) y la tomografía corneal con Pentacam HR (Oculus Optikgeräte GmbH) confirmaron esos hallazgos. El astigmatismo corneal con IOL Máster fue -2,34 D a 96º, el astigmatismo corneal con Pentacam fue -2,2 D a 86,5º según la queratometría simulada y -2,7 D a 84,2º según la variable TCRP
(Total Corneal Refractive Power)
. Debemos destacar la congruencia que existió entre las diferentes pruebas preoperatorias, tanto en la variable potencia del astigmatismo como en la variable localización de ese astigmatismo, requisito que consideramos indispensable para alcanzar el éxito en los resultados. Ver Imagen 2: Tomografía corneal preoperatoria con Pentacam. Imagen 3: Autorrefractometría y biometría, ambas realizadas durante la consulta preoperatoria.
Tras obtener el consentimiento informado de la paciente y siguiendo los postulados de la Declaración de Helsinki, se programó la corrección del astigmatismo corneal mediante la realización de queratotomías arcuatas con el láser de femtosegundo durante la cirugía de catarata. En nuestro Servicio esta corrección la hacemos a partir de uno de los nomogramas más novedosos de la literatura.
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Según este nomograma y teniendo en cuenta todas las variables como la edad de la paciente (80 años), la magnitud del astigmatismo que se decidió corregir (2,4 D) y la localización del meridiano corneal de mayor potencia (179º), se programó la realización de dos queratotomías arcuatas simétricas en la zona óptica de 8,5 mm, a una profundidad del 80% de la paquimetría local y con una longitud de arco de 59º. Los sistemas que se emplearon en la cirugía fueron: Stellaris PC (Bausch & Lomb) como equipo de facoemulsificación y VICTUS (Bausch & Lomb) como plataforma de láser de femtosegundo. Se implantó una lente intraocular EyeCee One (Bausch & Lomb) de +24,0 D con el objetivo de alcanzar la emetropía postoperatoria. Ver Imagen Imagen 4: Fase intraoperatoria de realización de las queratotomías arcuatas mediante la plataforma de láser femtosegundo tipo VICTUS (Bausch & Lomb).
El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. Tres meses después de la cirugía, la paciente presentó una MAVC de 0.0 LogMAR, un astigmatismo subjetivo residual inferior a 0,25 D y un astigmatismo corneal de -0,25 a 105º de acuerdo con el equipo de autorrefractometría (K1 43,50 D a 105º, K2 43,75 D a 15º). En cuanto a los resultados con Pentacam, el astigmatismo corneal según la queratometría simulada fue 0,6 D y según la variable TCRP fue 0,3 D. La paciente presentó un alto nivel de satisfacción. Dada la favorable evolución postoperatoria y el éxito de los resultados a los tres meses de la cirugía, se decidió el alta de la paciente y la derivación a su oftalmólogo habitual. Ver Imagen 5: Tomografía corneal con Pentacam, 3 meses después de la cirugía.
Discusión
Wendelstein y cols.
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han validado recientemente un nuevo nomograma para la corrección de astigmatismos de grado bajo o de grado moderado (desde 0,75 a 2,5 D), mediante la realización de incisiones arcuatas con el láser de femtosegundo en el meridiano corneal de mayor potencia y en el contexto de la cirugía de catarata. El astigmatismo corneal del caso clínico que hemos presentado ha sido corregido siguiendo el planteamiento quirúrgico de estos autores. Según su nomograma, las incisiones arcuatas deben realizarse en una zona óptica de 8,5 mm, deben alcanzar una profundidad del 80% de la paquimetría local, tienen que realizarse en el meridiano corneal de mayor curvatura y la longitud de arco depende de dos factores, de la edad del paciente y de las dioptrías del astigmatismo que se pretenden corregir
7
.
Los datos refractivos del astigmatismo se expresan convencionalmente como esfera, cilindro y eje. Al aplicar el análisis vectorial se combinan los descriptores numéricos del astigmatismo en una expresión matemática unificada (un vector con una dirección y magnitud). Existen varios métodos para el análisis de astigmatismo, siendo el método Alpins el que se ha usado en este caso y con el que hemos obtenido los resultados que se exponen a continuación. El TIA (
Target induced astigmatism
o astigmatismo que se pretende tratar) fue 2,40 D, el SIA (
Surgically induced astigmatism
o astigmatismo realmente inducido en la cirugía) fue 2,29 D y DV (
Difference Vector
o segunda acción que sería necesaria para alcanzar el TIA a partir del SIA) fue 0,12 D.
Según el trabajo de Wendelstein y cols
7
. mediante la aplicación de su nomograma se obtendrían, a los tres meses de la cirugía, los siguientes resultados: un astigmatismo subjetivo residual inferior a 0,5 D, un CI (
Correction Index
, que es la proporción de SIA y TIA, y su valor óptimo es 1,0) de 0,92 (±0,21) y un IS (
Index of Sucess
, que es el cociente DV y TIA, y su valor ideal es cero) de 0,28 (±0,18). Nuestros resultados coinciden con los que describen esos autores. A los tres meses de la cirugía el paciente presentó un astigmatismo corneal subjetivo residual inferior a 0,25 D, el CI fue 0,95 (este valor indica una ligera hipocorrección del astigmatismo corneal pero la corrección es algo superior a la descrita por esos investigadores) y un IS de 0,05 (observamos que también se aproxima más al valor ideal en comparación con la publicación de referencia).
En conclusión, nuestros resultados coinciden con la eficacia descrita del láser de femtosegundo en la corrección del astigmatismo corneal en pacientes sometidos a cirugía de catarata. Se trata de un método con altos niveles de seguridad y eficacia. Se ha descrito una ligera hipocorrección con este planteamiento quirúrgico y nuestros resultados siguen la línea de esos datos. Son necesarias más investigaciones para comprender la implicación de los distintos factores en la corrección quirúrgica del astigmatismo corneal, así perfeccionar los nomogramas de tratamiento, y en consecuencia optimizar nuestros resultados.
Ver anexo
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Categorías
Oftalmología
Etiquetas
astigmatismo
,
caso clínico
,
cirugía de catarata
,
incisiones arcuatas
,
láser de femtosegundo
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