Anamnesis
Mujer de 68 años de edad, con antecedentes principales de alergia a penicilina, fumadora e hipotiroidismo. Como antecedentes familiares, hija diagnosticada a los 40 años de cáncer de colon e hijo con tumor de Wilms a los cuatro años.
En mayo de 2011 es diagnosticada de adenocarcinoma de sigma T3N0M0 (estadio II) por perforación intestinal. Se trata mediante técnica de Hartman (resección segmentaria del colon desde tercio distal del colon transverso hasta unión rectosigmoidea y colostomía terminal). No recibió tratamiento adyuvante.
En el estudio de extensión, se objetiva masa gástrica sugestiva en la TC de un tumor del estroma gastrointestinal (GIST), sin lograrse una biopsia con una muestra representativa, por lo que se decide seguimiento.
En febrero de 2012 una PET-TC presenta lesiones sospechosas de malignidad en nódulos pulmonares derechos, lesión del fundus gástrico y en los nódulos mesentéricos/retroperitoneales, hasta el psoas izquierdo, que se confirman en la TC al solicitar valoración en nuestro centro (marzo de 2012).
El 8 de marzo de 2012 se realiza una punción-aspiración con aguja fina de la lesión retroperitoneal, con confirmación histológica de adenocarcinoma concordante con metástasis de origen colorrectal, K-ras mutado.
Se ofrece tratamiento con quimioterapia, cuyo inicio se retrasa por deseo de la paciente hasta el 9 de abril de 2012. En ese momento la paciente refiere dolor inguinal izquierdo. Se considera que el dolor está en relación con la progresión de la afectación del psoas por su enfermedad y se inicia tratamiento con FOLFIRI-Bevacizumab1. A pesar de la pauta de analgesia y de la corticoterapia para evitar el compromiso neurológico, acude diariamente por aumento del dolor inguinal que le impide la flexión de la cadera, por lo que el día 12 de abril de 2012 se solicita una TC urgente y ante el resultado se remite a Urgencias.

Exploración física
A su llegada a Urgencias, la paciente estaba estable hemodinámicamente. En la exploración física destacaba reservorio venoso, colostomía izquierda en buen estado, dolor en fosa ilíaca izquierda, inguinal (sin signos de irritación peritoneal, ni palpación de masas ni visceromegalias) y a la palpación de compartimento anterior de muslo izquierdo, con limitación a la flexión de la cadera.

Pruebas complementarias
• TC toracoabdominal (resumen de la interpretación): progresión tumoral con abscesificación en la recidiva retroperitoneal izquierda que se extiende infiltrando el mesenterio y contactando con las asas de delgado. Se evidencian pequeños abscesos a lo largo de la musculatura del psoas que se continúan en el músculo ilíaco hasta su inserción en la cadera izquierda, probablemente por trayectos fistulosos desde el asa.
• Hemograma: leucocitos 13,30 x 10E3/mL (4,0-11,5); neutrófilos 12,61 10E3/mL (1,5-7,5); neutrófilos % 94,80%; hemoglobina 9,30 g/dL (12,0-16,0); VCM 77,30 fL (82,0-97,0); hematocrito 28,60% (36,0-46,0); plaquetas 326,0 10E3/mL (150,0-400,0).
• La coagulación, gasometría venosa y las determinaciones bioquímicas fueron normales, salvo: bilirrubina total 0,40 mg/dL (0,3-1,1); ALT (GPT) 68,00 U/L (6,0-40,0); AST (GOT ) 54,00 U/L (6,0-40,0); gamma-glutamiltransferasa 159,00 U/L (6,0-36,0); proteína C reactiva >250 mg/L (0,1-10,0).
• Hemocultivos repetidos durante el ingreso: negativos finalizado el período de incubación.

Diagnóstico
Adenocarcinoma de sigma estadio IV, en tratamiento con FOLFIRI-Beacizumab. Absceso de psoas asociado a fístula entero-retroperitoneal tras la realización de la una punción-aspiración con aguja fina percutánea y la administración de bevacizumab.

Tratamiento y evolución
La paciente es ingresada para recibir tratamiento antibiótico intravenoso con tigeciclina, dado que es alérgica a los betalactámicos. Durante su ingreso llama la atención la gradual anemización y la neutropenia, por lo que se inicia tratamiento con factores estimuladores de colonias. Valorado por Radiología Intervencionista, el absceso no se considera drenable percutáneamente.
A los 11 días del ingreso se avisa al médico de guardia por empeoramiento clínico brusco. A su llegada se describe en la exploración física: taquipnea y taquicardia; abdomen distendido muy doloroso a la palpación superficial; flictena necrohemorrágica de 6 x 3 cm en pubis, y empastamiento, aumento de temperatura y crepitación del muslo izquierdo en todo en compartimento anterior hasta la rodilla.
En la analítica destacaba leucocitosis de 17.870/mL (93% neutrófilos) y 52.000 plaquetas/mL, insuficiencia renal con hiperpotasemia (creatinina 1,3 mg/dL, urea 93 mg/dL y potasio 6,6 mg/dL) y acidosis metabólica (pH 7,28, bicarbonato 20 mmol/L).
Se realiza una nueva TC urgente donde destaca: extensión de la infección en la recidiva retroperitoneal izquierda con fascitis necrotizante por el retroperitoneo posterior izquierdo desde borde inferior del diafragma y caudalmente a lo largo de la pierna izquierda hasta el área rotuliana.
Con el diagnóstico de absceso en psoas con fasciomiositis secundaria del compartimento anterior del muslo izquierdo, se comenta con el Servicio de Cirugía General, y de modo urgente se realiza una fasciotomía del compartimento anteromedial del muslo izquierdo y de la región inguinal y suprapúbica, evidenciando abundante gas en los planos explorados, así como esfacelos y salida activa de material fecaloideo, por lo que se decide una laparotomía exploradora. Se encuentra una fístula del yeyuno proximal a retroperitoneo, con salida de heces a la región suprapúbica. Se realiza una resección intestinal y una anastomosis entero-entérica término-terminal.
Posteriormente, la paciente es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se amplía la antibioterapia con ciprofloxacino, metronidazol y fluconazol, a pesar de lo cual presenta empeoramiento clínico con anuria, precisando perfusión de noradrenalina, con mala evolución. Se decide maximizar las medidas de confort y la paciente fallece el día 28 de abril de 2012.