Uso combinado de fármacos biológicos en enfermedad de Crohn, ¿una alternativa más?

Introducción:
La variedad de factores implicados en el desarrollo de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ofrecen múltiples dianas terapéuticas. El uso combinado de terapias biológicas para la EII es una estrategia poco estudiada y sobre la que hay escasa evidencia.

Caso clínico:
Paciente de 38 años sin antecedentes de interés, valorada en consulta de Digestivo desde hace 20 años por deposiciones diarreicas líquidas sin productos patológicos, asociado a dolor abdominal y pérdida ponderal de 5 kilogramos. Se realiza colonoscopia con hallazgos sugerentes de EII tipo Crohn que se confirma en la anatomía patológica. Comienza tratamiento con salazopirina. A los 6 meses, presenta dolor anal y supuración por lo que se completa estudio con resonancia pélvica objetivándose enfermedad perianal severa con varios trayectos fistulosos interesfinterianos. Ante dichos hallazgos, se administra pauta antibiótica y comienza con azatioprina con escasa mejoría. Además comienza con artralgias de muñecas y tobillos, secundarias a osteopenia trabecular y espondiloartritis. Se decide entonces iniciar tratamiento con infliximab que es suspendido por presentar reacción de hipersensibilidad transfusional. Tras ello, se inicia adalimumab que mantiene durante 10 meses, presentando pérdida de eficacia, por lo que se cambia a ustekinumab. A pesar de ello, persiste dolor poliarticular incapacitante por lo que a propuesta de Reumatología se añade un segundo fármaco biológico, upadacitinib. La paciente ha mantenido el tratamiento combinado desde hace 4 meses, sin presentar efectos adversos y con gran mejoría a nivel articular, permitiéndole recuperar su calidad de vida.

Discusión:

1. El manejo de la EII ha cambiado drásticamente en los últimos 20 años, tras la introducción de terapias biológicas dirigidas. Uno de los principales problemas asociados a estas terapias es la considerable tasa de pérdida de respuesta secundaria.

2. Recientemente se ha propuesto la terapia combinada (TC) para el tratamiento de pacientes con EII compleja en dos escenarios: EII concomitante y comorbilidades extra-intestinales (“doble indicación”) o EII refractaria.

3. Respecto a los efectos adversos de la TC, en un estudio reciente se informaron en 13 a 30% de los pacientes; siendo las infecciones los más comunes.

4. Respecto a la duración de la TC, es probable que los pacientes que la reciben por doble indicación requieran continuar con ambos fármacos. La decisión de interrumpir un tratamiento debe individualizarse.

5. Aunque son necesarios estudios más amplios para confirmar su seguridad y eficacia, la TC ha demostrado resultados prometedores para mejorar el pronóstico de los pacientes con EII refractaria.