Historia clínica realizada en urgencias

Motivo de consulta
Paciente desconectada de su entorno en las últimas 24 horas.

Antecedentes personales

Médicos.
- No reacciones alérgicas a medicamentos, quistectomía ovárica. Episodio de "convulsión" hace 15 años descrito como unos temblores generalizados de breve duración y desconexión hace siete años que describe como "bloqueo similar al de hoy".

Psiquiátricos.
-Síndrome ansioso depresivo hace 8 años con crisis de ansiedad nocturnas. Tratamiento actual con Bromazepam 1,5 mg (0-0-1,5).

Filiación.
- Mujer de 45 años, divorciada hace un año y medio, tiene dos hijos (varón de 17 años y niña de 12 años). Vive sola con sus hijos, Trabaja de auxiliar de geriatría.

Enfermedad actual
En las últimas 2-3 semanas la paciente presenta episodios de desconexión que son más frecuentes en los últimos días. Durante las últimas 24 horas la paciente se encuentra continuamente desconectada con lentitud generalizada y mutismo.

Exploración física
Sin hallazgos significativos en la exploración física general.

Exploración neurológica: Consciente y orientada en espacio y persona, desorientada en el tiempo. Pupilas isocóricas y normorreactivas, con mirada perdida sin movimientos anómalos, pares craneales sin alteraciones, fuerza 5/5 en 4 extremidades, ROTs 2/3 simétricos, reflejo cutáneo-plantar flexor, sensibilidad normal. Pruebas cerebelosas normales. Romberg y marcha sin alteraciones. Bradipsíquica, con bradilalia, lenguaje entrecortado y con lentitud en las respuestas, obedece órdenes sencillas. No se han presenciado movimientos convulsivos en ninguna ocasión.

Juicio diagnóstico
No se objetiva focalidad neurológica. Probable cuadro conversivo o estado disociativo, pasa a valoración por psiquiatría.



Valoración en urgencias de psiquiatría
Enfermedad actual
(se reinterroga a la madre de la paciente): Según la madre, hace 15 años, la tarde anterior al episodio de temblores, "estuvo idéntica a hoy", refiriéndose a la clínica de desconexión y bloqueo mental. Los familiares han notado empeoramiento del estado de ánimo en el último año, congruente con su separación matrimonial y sus consecuencias sociales y económicas.

Exploración psicopatológica
Consciente, desorientada en el tiempo. Mutista, mirada perpleja, la entrevista es imposible de realizar, es incapaz de responder a las preguntas básicas existiendo latencia en sus respuestas a lo largo de sus frases, también tiene bloqueo del lenguaje: A la pregunta "¿cuántos hijos tiene?" responde "dos", y a la pregunta "¿cuántos años tienen sus hijos?", también responde "dos".

Juicio diagnóstico
Se planteó el siguiente diagnóstico diferencial entre crisis parcial compleja (EENC), cuadro disociativo/conversivo, episodio psicótico agudo y episodio depresivo con síntomas psicóticos.
Como primera opción diagnóstica ante la sospecha clínica de EENC, se consideró necesario realizar EEG y completar el estudio orgánico con pruebas analíticas y de neuro-imagen, aunque la presentación clínica también orientaba a un cuadro disociativo o psicótico.

Decisión conjunta Neurología y Psiquiatría
Se decidió el ingreso en el servicio de observación de urgencias conjuntamente por parte de medicina interna y psiquiatría para completar el estudio y ver la evolución clínica. Paradójicamente al ingreso el juicio diagnóstico de medicina interna es probable cuadro disociativo/conversivo, y el de psiquiatría es probable estatus epiléptico no convulsivo.
Se realizó una TC sin contraste de urgencia que fue informada como normal.
Durante el registro EEG, la paciente está consciente, pero confusa, respondiendo ocasionalmente de forma incoherente. Finalmente el EEG es informado como: Estudio EEG muy patológico compatible con estatus eléctrico no convulsivo. Descargas de punta-onda entre 2-3 Hz y hasta 5 segundos de duración separados por periodos de atenuación y desincronización del trazado de base, observándose en alguno de estos periodos actividad rítmica entre 5-6 Hz de baja amplitud.
Dado el diagnóstico EEG se procedió al ingreso de la paciente en la planta de neurología. 

Ingreso en Neurología

Juicio clínico:
Estatus epiléptico no convulsivo.

Tratamiento:
Topiramato 100 mg/12h y Levetiracetam 1000 mg en bolo IV y después 1000 mg/12h IV, evolucionando las siguientes horas hacia una mejoría prácticamente completa y sin episodios clínicos ni de desconexión que sugieran crisis.
Al día siguiente del ingreso se repite el EEG: Estudio patológico que muestra sobre una actividad cerebral dentro de límites normales, una actividad epileptiforme generalizada con posible inicio medio-temporal izquierdo de moderada persistencia.
Una vez revisada la historia clínica completa y reinterrogada la paciente cuando ya ha remitido completamente el cuadro de EENC, se obtiene la siguiente información: Hace 8 años acude a psiquiatría por crisis de ansiedad nocturnas, 6 meses después es traída a urgencias por una pérdida de conciencia con movimientos tónico-clónicos en MMII, los dos días previos la paciente está ausente, aislada, mutista, no parece seguir las conversaciones. El EEG (Trastorno paroxístico muy activo de origen focal fronto-temporal derecho, con generalización muy frecuente), diagnostica de epilepsia del lóbulo temporal y trastorno ansioso depresivo y se trata con Bromazepam 1,5 (1-0-0) y Topiramato 150 (1-0-1). No ha tenido crisis en los últimos 7 años.
En el episodio actual, las crisis de desconexión han sido más frecuentes a pesar del buen cumplimiento terapéutico. Un dato importante es que en estos últimos días, la paciente ha tomado antibiótico y expectorantes pautados por su Médico de Cabecera por cuadro de infección de vías respiratorias altas.La paciente es dada de alta después de 3 días de ingreso, con remisión completa de los síntomas y con tratamiento de Levetiracetam, 1000 mg (1-0-1) y Topiramato (100-0-150). En la revisión en consultas de neurología 3 meses después, la paciente está eutímica y continúa sin crisis. En el EEG no se observa actividad epileptiforme.