RESUMEN
La endometriosis es un trastorno en el cual el tejido endometrial crece fuera del útero. Afecta más comúnmente a los ovarios, las trompas de Falopio y el tejido que recubre la pelvis. Es un proceso benigno y crónico. El tejido similar al endometrio actúa como lo haría el tejido endometrial: se engrosa, se descompone y sangra con cada ciclo menstrual.  Como síntoma principal cursa con dolor especialmente en períodos menstruales, también puede causar problemas de fertilidad.
Cabe destacar la importancia del diagnóstico de la enfermedad y su estadificación para poder realizar una correcta toma de decisiones referentes al tratamiento y seguimiento. Frecuentemente el diagnóstico es de sospecha y ya no se requiere confirmación histopatológica y/o visión directa de los implantes para iniciar el tratamiento.
El tratamiento se fundamenta en cuatro pilares importantes: suprimir los síntomas, mejorar la fertilidad, erradicar la endometriosis visible y evitar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, ninguno de los tratamientos propuestos hasta la fecha cumple todos los objetivos. Dada la cronicidad de esta enfermedad, el tratamiento médico debe ser efectivo y seguro. Los objetivos reales serán la reducción o eliminación de los síntomas y/o mejoría de la fertilidad.
PALABRAS CLAVE
endometriosis, sepsis, masa
KEYWORDS
endometriosis, sepsis, mass
ABSTRACT
Endometriosis is defined as an endometrial glands and stroma migration to outside the uterine cavity. The lessions are tipically located in the ovaries, fallopian tubes and tissue that support pelvis. It is a common and nonmalignant process. The ectopic endometrial tissue acts like normal endometrial tissue: it thickens, breaks down and bleeds with each menstrual cycle. The main symptom is abdominal pain, especially during menstrual periods, it can also cause fertility problems.
It is important to stand out the fact that making a correct diagnosis and staging is fundamental to achieve the right treatment and follow-up. Frequently the diagnosis is suspected and histopathological confirmation or direct vision of the implants is no longer required to start the treatment.
Treatment is based in four important pillars: to suppress symptoms, to improve fertility, to eradicate visible endometriosis and to prevent progression. However, none of the treatments proposed accomplish all the objectives. Due to the chronicity of this disease, medical treatment must be effective and safe. The real objectives will be the symptoms abolition and the fertility improvement.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La endometriosis es una enfermedad benigna que está caracterizada por la aparición de tejido endometrial funcionante extrauterina que induce a una reacción inflamatoria, produciendo fibrosis y adherencias. Es de causa desconocida. El tejido endometrial posee la capacidad de diseminarse e infiltrar con facilidad. La localización más frecuente de estos implantes ectópicos es en pelvis (ovarios, ligamentos útero-sacros, saco de Douglas, tabique recto-vaginal), menos frecuente en cérvix, vagina, vulva y pared abdominal. La enfermedad es estrógeno dependiente mejorando los síntomas durante la gestación y la menopausia. La menarquia prematura, los ciclos menstruales cortos y el consumo elevado de alcohol se reconocen como factores de riesgo para la endometriosis, mientras que el ejercicio regular y la gestación podrían ejercer un efecto protector.
Establecer el diagnóstico de la endometriosis sólo con la sintomatología es complicado, porque la presentación es muy variable y puede solaparse con otras patologías ginecológicas como la enfermedad inflamatoria pélvica, digestivas o urológicas, ocasionando un retraso en el diagnóstico. Hay un elevado porcentaje de mujeres que son asintomáticas (alrededor del 20%). Para controlar con éxito los síntomas es necesario un diagnóstico precoz, un buen manejo médico-quirúrgico y un abordaje eficaz.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 51 años, mujer, que acude a urgencias de nuestro hospital por un cuadro ITU (infección del tracto urinario) resistente al tratamiento ambulatorio pautado por Médico de familia (fosfomicina, cefuroxima y ciprofloxacino). La paciente reconsulta en nuestro hospital tras haber sido vista el día previo en un hospital de otra comunidad. Según refiere tiene un urocultivo positivo para Pseudomonas aeruginosa. Además, realizan analítica con parámetros sugestivos de sepsis urológica, febrícula, y fracaso renal agudo con creatinina de 5 mg/dL, por lo que se le propone ingreso y la paciente solicita el alta voluntaria y acude a nuestro centro. Actualmente presenta buen estado general, deterioro clínico leve, afebril y permanece hemodinámicamente estable. Última visita ginecológica hace un año, sin hallazgos según refiere. Tiene dos hijos, ambos por parto vaginal.
Puesto que no aporta todos los informes y analíticas de los días previos se solicitan nuevas pruebas complementarias: Analítica sanguínea: Gasometría venosa: pH 7.46, pCO2 30.3 mmHg, Bicarbonato 21,7 mmol/L, Exceso de base -1.4 mmol/L, lactato 1.5 mmol/L. Hemograma: Leucocitos 6760/mL (Neutrófilos 81.9% Linfocitos 12.7%), Hemoglobina 11,7 g/dL, Hematocrito 33.8%, Plaquetas 718000/mL. Bioquímica: glucosa 107 mg/dL, urea 143 mg/dL, creatinina 3.98 mg/dL, PCR 34.64 mg/dL, procalcitonina 35.78 mg/dL, lipasa 127 U/L, enzimas hepáticas sin alteraciones. Coagulación: INR 1.52, Actividad de protrombina 54%. Orina: Hemoglobina +, flora bacteriana muy abundante, pH 5, cristales de ácido úrico muy abundantes.
Ecografía abdominal: Riñón derecho con ectasia pielocalicial grado I-II, probablemente en relación a compresión/invasión por tumoración pélvica. En pelvis menor se observa una lesión heterogénea de probable asiento anexial (no es posible determinar el lado debido a su gran tamaño), de contenido sólido-quística. TC abdominal: Voluminosa tumoración sólida-quística en la pelvis, de probable asiento anexial, que condiciona ectasia grado II del sistema excretor derecho, por compresión/infiltración ureteral.
Tras las pruebas realizadas, objetivándose un fracaso renal agudo probablemente prerrenal en contexto de una compresión de masa anexial, se contacta con urología de guardia que decide colocar derivación doble J de forma urgente. Posteriormente ingresa en planta de urología donde evoluciona satisfactoriamente.
Se traslada a ginecología para completar estudio de masa pélvica. TC abdominpélvico: Masa quística en región pélvica central, lobulada, de 128x96x127 mm, con paredes y tabiques gruesos, con realce postcontraste, que parece afectar a ambos anejos, probable cistoadenocarcinoma bilateral. Marcada cantidad de líquido libre peritoneal, ascitis, sin apreciarse implantes mensurables. En planta se mantiene estable destacando cuadro autolimitado de vómitos en posos de café sin repercusión hemodinámica con gastroscopia normal. Se realiza paracentesis evacuadora  con salida de líquido denso, verdoso-marronáceo, con sospecha de perforación por lo que se realiza TC urgente que descarta complicación aguda. Se coloca drenaje pig-tail por radiología.
En los siguientes días en planta presenta picos febriles con aislamiento sólo de Bacteroides vulgatus en el líquido ascítico y se administra tratamiento con meropenem, vancomicina y amikacina.
Posteriormente, se decide realizar laparotomía en colaboración con cirugía general. Se realiza liberación de adherencias de epiplón sobre paquete intestinal y realización de omentectomía. Se toma muestra de líquido ascítico que se remite a microbiología y a Anatomía Patológica (no se aprecian células tumorales) y se continua con la cirugía realizando histerectomía total reglada sin incidencias.
Presenta un postoperatorio tórpido con necesidad de drogas vasoactivas a dosis altas, fracaso renal agudo con oligoanuria y fiebre persistente, escalándose tratamiento antibiótico (Ceftazidima-avibactam, aztreonam, metronidazol y daptomicina). Dada la mala evolución se decide ingreso en UCI.
Mejoría hemodinámica progresiva con retirada de drogas vasoactivas con recuperación de la función renal permitiendo descenso de sedación y siendo extubada a los 4 días, sin incidencias. A nivel infeccioso se aisla Bacteroides vulgatus en líquido ascítico desescalándose tratamiento antibiótico a meropenem asociado a linezolid y metronidazol, que se suspende a los 10 días. Buena evolución progresiva siendo dada de alta a planta de hospitalización.
Tras informe definitivo de anatomía patológica se diagnostica de endometriosis, descartando malignidad de la lesión.
DISCUSIÓN
La endometriosis se suele manifestar con diversos síntomas, el principal asociado a endometriosis es el dolor. Es generalmente un dolor abdominal difuso y localizado en la pelviana, aunque puede irradiarse a diferentes zonas. Suele cursar con exacerbaciones que empeoran durante la ovulación y la menstruación. Se piensa que está relacionado con la inflamación de la hemorragia cíclica de los implantes peritoneales. Hay pacientes que cursan asintomáticas, como es el caso de nuestra paciente.
Otro de los síntomas más frecuentes es la infertilidad, las mujeres con endometriosis presentan una reducción de casi el 50% de probabilidad de embarazo. Los síntomas intestinales y urinarios aunque son infrecuentes las pacientes pueden presentar diferente sintomatología en función de la localización de la enfermedad. Si la localización es a nivel digestivo puede manifestarse como presión rectal, náuseas o diarrea episódica, si es a nivel urinario cursa como disuria, polaquiuria o hematuria. Cabe mencionar que las pacientes pueden cursar con menstruaciones anormales pudiendo presentar desde spotting intermenstrual hasta cualquier tipo de alteración menstrual.
La endometriosis se clasifica atendiendo a distintos criterios. La clasificación más usada es la de la Sociedad Americana de Fertilidad (ASRM), revisada en 1997 (1) que establece 4 estadios: Estadio I: afectación mínima caracterizada por implantes aislados y sin adherencias significativas. Estadio II: endometriosis moderada con una superficie conjunta de la suma de todos los implantes menor a 5 cm, con extensión a peritoneo y ovarios. No adherencias significativas. Estadio III: afectación moderada con múltiples implantes, superficiales y profundos. Adherencias evidentes a nivel de trompas y ovarios. Estadio IV: enfermedad severa caracterizada por implantes superficiales y profundos, incluyendo endometriomas ováricos de gran tamaño. Adherencias firmes presentes. El endometrioma encontrado en nuestra paciente seria estadio IV según esta clasificación.
En 2010 se propuso un nuevo sistema de clasificación denominado Endometriosis Fertility Index (EFI) que tiene en cuenta los hallazgos quirúrgicos basados en la clasificación de la ASRM, así como factores propios de la historia clínica de la paciente que son predictores conocidos del embarazo (2). Su resultado varía entre 0, peor pronóstico a 10, mejor pronóstico reproductivo. Según los autores el sistema EFI permitiría identificar los casos de buen pronóstico, en los que se permitiría una prueba de gestación espontánea y los de mal pronóstico en los que se podrían realizar directamente otras técnicas de reproducción asistida (3).
El diagnóstico de la enfermedad y su estadificación es fundamental para poder realizar una correcta toma de decisiones referentes al tratamiento y seguimiento a realizar (4). La estadificación permite conocer el grado de extensión de la enfermedad y los órganos involucrados para poder planificar cirugías y manejo conjunto con otros especialistas en las pacientes con afectación del tracto urinario y/o aparato digestivo. Las diferentes pruebas complementarias consiguen hoy en día una estadificación muy precisa sin la necesidad de realizar laparoscopias diagnósticas en la gran mayoría de las pacientes.
La laparoscopia ha sido considerada durante décadas de elección para el diagnóstico de la endometriosis. La combinación de la visualización directa por endometriosis y la confirmación histopatológica de enfermedad endometriósica se considera el “gold estándar” para el diagnóstico de endometriosis (5). Si existe alta sospecha clínica de endometriosis, se puede proponer tratamiento médico sin confirmación de la enfermedad mediante la cirugía. Por el contrario, si durante la laparoscopia se encuentra enfermedad, deberá tratarse si es posible en ese acto quirúrgico (4). La ecografía transvaginal es imprescindible siempre que exista sospecha de endometriosis.
La ecografía es útil para el diagnóstico de endometriomas ováricos, pero no permite la visualizar adherencias pélvicas ni focos o implantes peritoneales. El 20% de las masas sospechosas de endometriomas pueden ser quistes ováricos. La ecografía transrectal puede ser apropiada si existe sospecha de endometriosis profunda que afecte tabique rectovaginal o ligamentos útero-sacros aunque depende de quien la realice. Otras técnicas de imagen que son útiles para la patología endometrial son la RMN y/o Ecodoppler.
El objetivo del tratamiento es el control sintomático de la enfermedad. Como primera línea terapéutica usaríamos los antiinflamatorios no esteroideos, muy efectivos frente a la dismenorrea. Como segunda línea de tratamiento tendríamos el tratamiento hormonal que tiene como objetivo principal generar amenorrea y suprimir la ovulación, así se disminuye la frecuencia de la menstruación y la cantidad de flujo menstrual, para obtener así una disminución de la respuesta inflamatoria y de los síntomas dolorosos asociados a la enfermedad. Mencionar también el tratamiento quirúrgico que tiene como objetivo restablecer las relaciones anatómicas pelvianas normales, exéresis de lesiones endometriósicas, ablación de tejido endometrial ectópico y evitar o retrasar la reaparición de la enfermedad.
Tras el diagnóstico de una masa pélvica de gran volumen que compromete vía urinaria es fundamental filiar dicha masa. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con procesos tumorales ginecológicos, abdominales, enfermedad inflamatoria pélvica o endometriosis como es nuestro caso. Se decide un abordaje laparoscópico por el volumen de la masa y la necesidad de realizar tanto anatomía patológica como microbiología, además de realización de histerectomía in situ como tratamiento de la lesión.
CONCLUSIÓN
Muchos estudios han puesto de manifiesto el retraso diagnóstico de esta patología, debido probablemente a la amplia gama de sintomatología asociada. El retraso descrito oscila entre los 4 y 10 años (6). La enfermedad se caracteriza por una amplia variedad de manifestaciones clínicas, destacando como más significativo el dolor pélvico y la esterilidad. Es imprevisible y la gravedad de su sintomatología no está relacionado con el grado de endometriosis, así que hay endometriosis muy extensas que pueden cursar asintomáticas y otras más localizadas que pueden expresarse con una clínica más florida. Se ha sugerido que la intensidad del dolor se relaciona más con una respuesta inflamatoria peritoneal secundaria al foco endometriósico que con el tamaño del implante.
Establecer el diagnóstico de la endometriosis con la sintomatología dolorosa es complicado ya que la presentación es muy variable y puede solaparse con otras patologías ginecológicas, digestivas o urológicas, ocasionando un retraso en el diagnóstico definitivo. Además, un elevado porcentaje de mujeres son asintomáticas lo que dificulta un diagnóstico y tratamiento precoz.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medecine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril. 1997;67(5):817-21.
Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. 2010;94(5):1609-15.
Gilabert-Estellés J, Gilabert-Aguilar J. Nuevas perspectivas de la endometriosis: tratamiento quirúrgico en las pacientes con esterilidad. Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana. 2011;2(28).
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Endometriosis. Prog Obstet Ginecol. 2014;57(9):436-44
Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400-12. PubMed
Ballard K, Lowton K, Wright J. What’s the delay? A qualitative study of women’s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2006;86(5):1296-301
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