ABORDAJE INTEGRAL DE UN PACIENTE CON DIARREA CRÓNICA

RESUMEN

Motivo de consulta
Nuestro paciente acude en múltiples ocasiones tanto a consulta de atención primaria como a urgencias por cuadros de diarrea sin productos patológicos asociada a leves dolores abdominales mal localizados.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes personales: exfumador, bebedor (aunque actualmente refiere estar reduciendo la cantidad); esteatosis hepática; diverticulosis en sigma; síndrome del túnel carpiano bilateral; hernia de hiato con esofagitis; HTA; hepatopatía tóxica secundaria a Losartan. Trastorno adaptativo. Depresión reactiva. Pruebas complementarias: Se realizaron múltiples pruebas complementarias, siendo la última colonoscopia la que reveló el diagnóstico.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
El paciente se encuentra en una situación socio-económica difícil, pero con apoyo familiar.

Plan de acción y evolución
Se acuerda continuar con revisiones periódicas, así como la adquisición de hábitos saludables. El paciente no logra mejorar su clínica debido, en parte, a su estado anímico.

Conclusiones
Desde Atención primaria, no solo debemos estar atentos a los síntomas que el paciente presente, sino que debemos observar si hay alguna causa subyacente que los pueda provocar o acentuar.

Palabras clave
Diarrea, colitis, ansiedad.

CASO COMPLETO

Resumen
Se trata de un varón de 47 años que consulta de forma múltiple por diarreas de larga evolución. Este caso clínico se desarrolla en distintos ámbitos (Atención primaria y Hospital). Desde el inicio del cuadro clínico el paciente sufre otros problemas de salud intercurrentes, así como problemas socioeconómicos que harán el abordaje del paciente más complicado.

Caso clínico
Motivo de consulta
El paciente acude en múltiples ocasiones a consulta de Atención Primaria por cuadros de diarrea sin productos patológicos asociada a leves dolores abdominales mal localizados.

Antecedentes personales
Exfumador, Bebedor (aunque actualmente refiere estar reduciendo la cantidad, según el paciente sólo toma una cerveza al medio día y otra con la cena); Esteatosis hepática; Diverticulosis en sigma; Síndrome del túnel carpiano bilateral; Hernia de hiato con esofagitis; HTA; Hepatopatía tóxica secundaria a Losartan. Trastorno adaptativo. Depresión reactiva.

Antecedentes familiares
Su padre presenta HTA, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 y ha sufrido 6 infartos agudos de miocardio. Su madre sufre HTA, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad de Parkinson.

Tratamiento habitual
Lorazepam 1mg 1 comprimido/24h; Desvenlafaxina 50mg 1 comprimido/24h; Tramadol 37,5mg/ Paracetamol 320mg 1 comprimido/8h; Pantoprazol 40mg 1 comprimido/ 24h; Clopidogrel 75mg/Acetilsalicílico ácido 100mg 1 comprimido/24h; Bisoprolol 10mg/Hidroclorotiazida 25mg 0.5mg 1 comprimido/12h;

Exploración
Buen Estado General. Consciente, orientado y colaborador. Eupneico en reposo. FC: 80lpm. TA: 136/78. AC: tonos rítmicos sin soplos roces ni extratonos. AR: MVC. Sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. RHA aumentados. Ligero dolor a la palpación en hemiabdomen derecho. Murphy y Blumberg negativos. PPR bilateral negativo.

Pruebas complementarias
Desde atención primaria se le realizaron los controles analíticos básicos al principio del proceso, detectándose un hipertransaminasemia que se asoció al uso de Losartan. Debido al mal control de los síntomas del paciente se decide su derivación a Digestivo donde realizaron varias pruebas de imagen entre ellas Colonoscopias con biopsias repetidas con diagnóstico de Colitis inespecífica. A esto hay que sumar la detección de Calprotectina en heces positiva, por lo que se le realizó un SPECT-TC: Estudio sin evidencia de lesiones con sobreexpresión de receptores de somatostatina. En 2015 sufrió un SCACEST por el que tuvo que implantarse un stent.

Enfoque familiar y comunitario
Genograma: Si seguimos un orden en su lectura observamos que su estructura familiar, se trata de una familia nuclear integra (matrimonios casados en primeras nupcias y con hijos biológicos). Su Ciclo Vital Familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la fase final de la extensión (Desde que nace el último hijo hasta que el primer hijo abandona el hogar). Para evaluar la función familiar se empleó el cuestionario Apgar- familiar, cuya puntuación que fue de 9 puntos definió a la familia del paciente como altamente funcional. Y el cuestionario Duke-UNC que muestra cual es el apoyo social percibido, que no real, por el paciente; en este caso el paciente percibía un apoyo social normal, debido a que su resultado fue de 46 puntos.

Figura. Genograma
La red social del paciente ha cambiado, pues antes se relacionaba con personas de un alto nivel social debido a su trabajo, pero al ser despedido dejó de hacerlo. El acontecimiento vital estresante (AVE) que más influyó en el estado del paciente fue su despido laboral. Este hecho unido a su sintomatología digestiva, ha hecho que el paciente encadene trabajos temporales que ha tenido que abandonar por las múltiples bajas laborales. Otro AVE de importancia fue el SCACEST que sufrió en 2015.

Juicio clínico
Modelo SHADE
Presentación de síntomas: Diarrea sin productos patológicos junto con dolor abdominal inespecífico. Formación temprana de hipótesis: EII. Celiaquía. Síndrome Intestino Irritable. Diarrea por abuso de alcohol. Tumores neuroendocrinos. Diagnóstico diferencial: Los valores analíticos para celiaquía eran negativos; No se encontró evidencia clínica ni radiológica de tumores neuroendocrinos. La biopsia intestinal reveló “Colitis inespecífica”.

Diagnóstico de enfermedad: El paciente padece una Colitis inespecífica que se encuentra dentro de las llamadas Enfermedades inflamatoria intestinal.

Explicación de la enfermedad: El término enfermedad inflamatoria intestinal (EII) agrupa a una serie de procesos que se caracterizan por la inflamación crónica del tracto digestivo de la que se desconoce la etiología. Colitis indeterminada: es un tipo de EII que no cumple criterios ni para la CU ni para la EC.

Plan de actuación
Se acuerda con el paciente la necesidad de adoptar hábitos saludables como el dejar de consumir bebidas alcohólicas y realizar ejercicio físico. Así mismo reforzamos mediante entrevistas motivacionales los logros que poco a poco el paciente va consiguiendo, con lo que mejoramos la relación médico-paciente.

Recordamos la necesidad de continuar con el tratamiento farmacológico prescrito, e incidimos en la importancia de acudir a las revisiones hospitalarias, sobre todo con el equipo de salud mental. Pues es ahí donde más beneficio puede obtener el paciente, pues el componente psicológico dentro de los síntomas que tiene el paciente es muy importante, sobre todo a que a pesar del correcto tratamiento con Mesalazina el paciente no ha mejorado de forma total.

Conclusiones
Este caso obliga a realizar una revisión de las distintas causas, orgánicas y psicológicas de un síntoma tan habitual como la diarrea. En este paciente, el proceso comenzó con el despido laboral, que dinamitó su ambiente socio-económico por completo. Desde Atención Primaria, no solo debemos estar atentos a los síntomas que el paciente presente, sino que debemos observar si hay alguna causa subyacente que los pueda provocar o acentuar.