Colecistitis Aguda Perforada por Infiltración Maligna de un Carcinoma Hepatocelular: Drenaje por Ecoendoscopia

Introducción:
La colecistitis aguda es una patología muy frecuente en nuestro medio que, aunque suele estar en relación con la impactación de cálculos biliares en el cuello vesicular o conducto cístico, puede ser consecuencia de una infiltración maligna, lo que aumenta el riesgo de complicaciones como la perforación. El drenaje colecisto-entérico por ecoendoscopia de una colecistitis aguda perforada es una opción de tratamiento en pacientes con alto riesgo quirúrgico que no son candidatos a un abordaje percutáneo.

Caso clínico:
Varón de 77 años con antecedente de cirrosis por alcohol que ingresa por un cuadro de fiebre, dolor abdominal y descompensación de su hepatopatía de base con marcado empeoramiento de las pruebas de función hepática. Se realiza TC de abdomen que evidencia varias lesiones hepáticas en lóbulo derecho con criterios radiológicos de hepatocarcinoma difuso con trombosis extensa de la vena porta e infiltración maligna del conducto cístico, originando una colecistitis aguda con datos de perforación por aumento de la presión intraluminal (Fig. 1). En vistas a poder iniciar el tratamiento sistémico del hepatocarcinoma, contraindicado en caso de infección activa, se plantean varios abordajes terapéuticos, desestimándose tanto cirugía por alto riesgo quirúrgico del paciente, como colecistostomía percutánea por necesidad de mantener un drenaje externo permanente que impediría el tratamiento del tumor por presencia de un trayecto fistuloso interno-externo. Se opta por drenaje de la vesícula perforada por ecoendoscopia mediante colocación de un stent de aposición luminal entre la colección vesicular y el bulbo duodenal, con salida de abundante material purulento a través de la prótesis (Fig. 2).

Discusión:
La ecoendoscopia surgió en los años 80 como una técnica diagnóstica para visualizar estructuras a través de la pared del tubo digestivo. En la actualidad su papel intervencionista se ha desarrollado ampliamente, sustituyendo en muchos casos a la cirugía. Entre los procedimientos disponibles se encuentra el drenaje de colecciones intraabdominales accesibles desde la luz digestiva. Aunque su máximo desarrollo es en el caso de las complicaciones pancreáticas, recientemente se ha avanzado en su utilidad sobre la patología biliar, como la colecistitis aguda perforada. El tratamiento de elección de esta patología es la colecistectomía, salvo en pacientes de alto riesgo quirúrgico en los que clásicamente se ha realizado un abordaje percutáneo mediante colecistostomía. Sin embargo, existe un subgrupo de pacientes en los que esta opción tampoco es posible como es el caso que presentamos, donde al ser la perforación vesicular consecuencia del tumor sería necesario mantener el drenaje externo de forma permanente, impidiendo iniciar el tratamiento oncológico. Es en estas situaciones donde la ecoendoscopia adopta un papel primordial, permitiendo un drenaje interno de la colección de forma mantenida que no contraindica el manejo del tumor.

Figuras:
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
Fig. 4. Cierre de la fístula con sistema OverStitch Gen 2 (Apollo Endosurgery).
Fig. 5. Resultado tras el cierre de la fístula.
Fig. 6. Enema opaco tras el procedimiento que confirma el cierre de la fístula gastrocólica.