Mujer de 13 años derivada para valoración desde el Servicio de Alergología por "rasgos depresivos que complican el manejo de alergia" y presencia de autolesiones.

Antecedentes personales somáticos
Presenta alergia alimentaria múltiple (proteínas de la leche de vaca, huevo, frutos secos, soja, legumbres) diagnosticada a los tres meses de edad, por la cual continúa realizando seguimiento en el Servicio de Alergología, con tratamiento farmacológico (salmeterol y propionato de fluticasona 25/50 cada 12 horas, loratadina diaria y salbutamol a demanda).Niegan otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

Antecedentes Personales psiquiátricos/psicológicos
Realizó seguimiento psicológico en un centro municipal a los 12 años por "crisis depresivas por la multialergia", presentando en ese momento problemas de relación con sus compañeros de clase. Acudió a dicho centro alrededor de los doce años, según refieren los padres, porque presentaba dificultades para expresar sus emociones y preocupaciones. 
Inició seguimiento en el ámbito privado en psicología cuatro meses antes de acudir a la primera consulta con psiquiatría, siendo el motivo de consulta la ideación pasiva de muerte, refiriendo los padres que había compartido en sus redes sociales una foto con la afirmación "me siento como muerta".
La madre explicaba que apenas hablaba en esta terapia habiendo tenido que recurrir la terapeuta al trabajo con producción gráfica. 


Historia del desarrollo
Primer y único embarazo. Los padres deseaban aumentar su descendencia no siendo esto posible. 
Embarazo complicado por hiperémesis gravídica, con parto por cesárea de urgencia por vuelta de cordón. 
Peso recién nacida: 3 Kgrs. Lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses siendo suspendida al iniciarse la sintomatología alérgica. La madre padeció una depresión postparto, agudizada especialmente al año del nacimiento de la niña, habiendo realizado seguimiento psicológico en ámbito privado sin que fuese necesario recurrir a tratamiento farmacológico. 
La madre la describe como una bebé muy tranquila, muy callada, "que casi nunca lloraba".
A nivel psicomotor no se refieren alteraciones, logrando la deambulación a los 10 meses. Sí presentó un retraso en la adquisición del lenguaje, no combinaba palabras para la realización de frases hasta más allá de los cuatro años de edad. Niegan problemas en el control de esfínteres ni en otros hitos del desarrollo.

Etapa escolar
Inició la guardería a los 18 meses, siendo hasta entonces su madre su cuidadora. En los informes del centro la describen como una niña muy tranquila y observadora: "disfruta viendo cómo juegan sus compañeros y se entretiene mucho ella sola con juguetes, es una niña tímida e inhibida en sus relaciones sociales tanto con los niños como con los adultos". 
Etapa de Educación Primaria en centro escolar público, cambiando en el segundo curso a otro centro por preferencia de los padres. Tuvo una mala adaptación al nuevo centro, donde permaneció desde 2o a 5o de Primaria, realizando un nuevo cambio. En la actualidad cursa 3o de ESO en dicho centro presentando un buen rendimiento académico no habiendo repetido cursos.


Aficiones e intereses
Le gusta la música K-pop y el rap. Toca el teclado y la guitarra desde los seis años, y dejó el piano hace un año. Según los padres, tiene muchas dificultades con las actividades nuevas.
En el futuro le gustaría trabajar como informática. 

Antecedentes Familiares
La madre es natural de un país de América Central, reside en España desde 16 años antes del inicio del seguimiento, tiene estudios superiores y trabaja ejerciendo su profesión para terceros. El padre es natural de España, trabaja como informático. Conviven los tres con su mascota.
Como antecedentes familiares destaca la depresión postparto padecida por la madre y una depresión por parte de la abuela materna tras el fallecimiento de su marido. Niegan antecedentes familiares de epilepsia u otras enfermedades neurológicas.

Enfermedad actual
Acudió a nuestra consulta derivada desde el Servicio de Alergología por ánimo bajo que según referían complicaba el abordaje de su sintomatología alérgica. Cinco meses antes de acudir a la consulta había empezado a presentar apatía e intensa anhedonia (había dejado de bailar y no quería ir de vacaciones con los abuelos a pesar de que siempre había disfrutado mucho de estas). No presentaba cefaleas ni dolores abdominales. 
La madre la describía como "seria, muy introvertida, no sabe expresar sus emociones, muy paciente, autoexigente, insegura, le cuesta ver lo que vale". Durante la consulta la menor presentaba labilidad emocional evidenciándose una clara dificultad para la identificación y comunicación de sus emociones. Tanto ella como sus padres explicaban que presentaba dificultades para interrelacionarse con pares, siendo su grupo de amigos nulo.
La madre refería que un mes previo a la consulta había compartido en una red social una foto en la que refería sentirse "como muerta", siendo los compañeros quienes avisaron a los profesores de la situación y éstos a los padres. Tras ese episodio retomó el seguimiento en psicología en el ámbito privado, donde según refieren los progenitores apenas pronuncia palabras. 
Según explican los profesores del centro escolar, en las situaciones grupales del centro solía pasar desapercibida: "se hace transparente en el grupo". 
Un año antes de la primera consulta había iniciado la actividad de fútbol, acudiendo a la misma durante tres meses tras los cuales decidió dejarla por dificultades con las compañeras. Explicaba estas situaciones de conflicto de manera vaga y con poca consistencia, no habiendo sido percibidas por otros miembros del equipo.
Además, los cuatro meses previos a la consulta había presentado disminución del apetito sin repercusión ponderal ni distorsión de la imagen corporal, habiendo comenzado a realizarse de manera prácticamente concomitante autolesiones con finalidad ansiolítica en forma de arañazos superficiales en los brazos y las piernas. Estas conductas se producían de manera diaria, desconociendo la madre la existencia de las mismas hasta unas dos semanas previas a la consulta. Reconocía seguir cuentas en Instagram relacionadas con autolesiones. 
En cuanto al sueño, presentaba insomnio de conciliación y despertares frecuentes.
Tenía una analítica reciente realizada por su Médico de Atención Primaria con función tiroidea normal. 
Se prescribió fluoxetina y se proporcionan pautas para identificación de emociones y la regulación conductual.

Exploración psicopatológica
Consciente, abordable. Aspecto cuidado. Escaso contacto visual. Lenguaje escaso, parca en palabras. 
Ánimo bajo, apatía, anhedonia. Dificultades de regulación emocional. No presentaba alteraciones del curso del pensamiento, tampoco obsesiones, manías ni rituales. Autolesiones sin intención suicida, en forma de cortes sin finalidad autolítica, no heteroagresividad, no ideas de muerte ni autolisis en el momento de la evaluación, aunque refiere haberlas presentado en contextos de intensa ansiedad, nunca planificación suicida. Dificultades para la identificación de emociones. Dificultades en las relaciones sociales. No alteraciones sensoperceptivas. Hiporexia de meses de evolución. Insomnio global.

Evolución
Tras iniciar tratamiento con fluoxetina 20 mg/día y ajustar posteriormente la dosis a 40mg/día sin que presentase sintomatología adversa, se apreció una disminución de la ansiedad durante las entrevistas individuales, aunque persistió el discurso parco en palabras, siendo fundamentalmente monosílabos, a pesar de la actitud colaboradora en todo momento, explicando la menor que "se queda bloqueada" al hablar sobre sus emociones. Continuó impresionando de mala gestión y comprensión de las emociones, refería ánimo bajo, pero con dificultades para la identificación del mismo. No identificaba cambios tras la introducción del tratamiento farmacológico, a pesar que tanto la familia, como el centro educativo como la psicóloga referían que se le notaba más risueña. 
Continuaba hablando sobre sus temas de interés con distancia emocional, persistiendo una grave dificultad para las relaciones interpersonales. 
Dada la clínica persistente se realizó una revisión de la historia evolutiva. Según los padres, desde la primera infancia no aceptaba el contacto físico, persistiendo esta dificultad en la actualidad. 
Según los ejemplos referidos, no presentaba juego simbólico, (por ejemplo, tenía un muñeco bebé que no se le cerraban los ojos así que no podía jugar a que se durmiese). Durante la introducción de la alimentación complementaria presentó dificultades con las texturas de los alimentos, habiendo los padres achacado esto a las alergias alimentarias. Siempre fue muy selectiva con la ropa ya que el contacto de ciertas prendas le producía molestias, siendo en ocasiones difícil encontrar ropa que se ajustase a sus preferencias táctiles. Cuentan que desde niña ha tenido tendencia a evitar el contacto visual, permaneciendo ensimismada en sus actividades alrededor de los cuatro años de edad cuando entraban los padres en una habitación en la que estaba jugando. En la actualidad continúa evitando ocasionalmente el contacto ocular. Muestra dificultades para hablar de temas que no son de su interés, siendo difícil explorar su comprensión de situaciones sociales habituales por sus dificultades para mantener una conversación. 
Se decidió administrar la Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo segunda edición (ADOS 2) módulo 3 para completar información. 

Juicio clínico (cie10):
EJE I: Trastorno Generalizado del Desarrollo. Autismo infantil F84.0, CIE10, Trastorno mixto ansioso-depresivo F41.2;
EJE II: XX; 
EJE III: XX;
EJE IV: Alergia a proteínas leche de vaca, frutos secos, soja;
EJE V: XX;
EJE VI: GAF 60