DISFAGIA. A PROPÓSITO DE UN CASO

Motivo de Consulta
Dificultad para tragar alimentos

Enfoque Individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: mujer de 74 años de edad, presenta como antecedentes personales, no hábitos tóxicos conocidos, hábitos fisiológicos de tres alimentaciones normocalóricas tres veces al día. Presenta como factores de riesgo cardiovasculares, la hipertensión arterial con tratamiento de ramipril 10mg al día, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina glargina 22UI al día e insulina aspart 2UI en cada comida y dislipemia que precisa simvas tatina 20mg en noche. Desde el punto de vista cardiovascular presenta una fibrilación auricular permanente anticoagulada con acenocumarol y control de frecuencia cardíaca con bisoprolol 5mg al día. Nefropatía diabética con enfermedad renal crónica estadío 1, osteoartrosis de columna dorsolumbar con hernia discal L3-L5 no subsidiaria de cirugía con tratamiento de tapentadol 50mg dos veces al día, precisando de laxantes a demanda para regulación del hábito intestinal. Enfermedad actual: desde hace dos meses re fiere dificultad para pasar los alimentos sólidos más que los líquidos, siendo de manera abrupta y no paulatina. Al tragar el bolo alimenticio experimenta sensación de que se queda atragantado en el tórax, negando clínica de pirosis, sialorrea o halitosis o debilidad muscular. Con mucha frecuencia sobreviene la regurgitación de los alimentos, sin ser digeridos, sin ansia ni vómitos.

Exploración física: buen estado general, bien hidratada y prefundida, consciente, orientada en tiempo y espacio Auscultación cardiopulmonar con tonos arrítmicos a buena frecuencia, no soplos, ni extratonos, buena entrada de aire bilateral en ambos campos pulmonares sin ruidos patológicos sobreañadidos. A nivel cervical, no se palpan adenopatías, cavidad oral sin lesiones cutáneas aparentes con buena movilidad lingual, reflejo nauseoso conservado con buena apertura y cierre labial, faringe hiperémica sin lesiones cutáneas aparentes. Abdomen blando, depresible, no masas ni megalias, ruidos hidroaéreos conservados, sin signos de irritación peritoneal. Neurológico: movimientos oculares externos conservados, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, no alteraciones en la articulación del lenguaje con restos de pares craneales sin hallazgos a resaltar.

Pruebas complementarias: prueba de deglución de agua que consiste en hacer que el paciente beba 150 ml de agua de un vaso lo más rápido que pueda, mientras que el examinador registra los hallazgos de la actuación. Tras la prueba no se evidencia episodios de babeo, tos o disfonia, apreciándose discreta regurgitación del líquido.

Enfoque Familiar y Comunitario
Vive con marido e hija en familia normofuncionante, basalmente es independiente para las actividades básicas de la vida diaria, funciones mentales superiores conservadas, no uso de bastón, no solicitada la ley de dependencia.

Juicio Clínico (lista de problemas, diagnóstico referencial)
Se sospecha una disfagia de localización esofágica, probablemente acalasia, debiéndose hacer un diagnóstico diferencial con tumor esófago, enfermedad por reflujo gastroesofágico, tuberculosis o esclerodermia.

Plan de Acción
Se solicita estudio baritado de esófago, estómago y duodeno. Al presentarse el cuadro clínico con datos de alarma como aparición después de los 60 años de edad y una corta evolución de la enfermedad de menos de 6 meses se debe descartar enfermedad maligna, motivo por el que se deriva a las consultas rápidas de Digestivo para estudio endoscópico y mayor aproximación diagnóstica. Mientras le llega la cita se le pauta ante la sospecha clínica, nifedipino 10mg sublingual antes las comidas con mapeo de tensiones que nos aportará en una semana.

Evolución
El estudio baritado supone que el medio de contraste ha progresado sin dificultad a través del esófago hasta cámara gástrica, poniéndose de manifiesto una escasa peristalsis de los 2/3 inferiores esofágicos que han dado lugar a la retención de papilla de bario y producción de numerosos episodios de regurgitación en el esófago. Al quedar retenida la papilla de bario, visualizamos distensión del esófago medio-distal (acudal al cayado aórtico) que adopta una morfología que simula a la acalasia, con estrechez y escasa distensión de la unión esófago-gástrica aunque sin claro afilamiento de la misma. Los márgenes son lisos y no se demuestra compresión extrínseca que lo justifique. Resto de estómago y duodeno sin hallazgos a resaltar. Tras la administración del fármaco ha experimentado clara mejoría clínica, aportándonos buenos registros tensionales.

Conclusiones
Ante una disfagia es primordial orientar desde atención primaria la localización, es decir, orofaringea o esofágica a través de la historia clínica, que nos permita recoger la clínica más prevalente entre una y otra. El lugar donde el paciente localiza la detención del bolo es el primer dato a investigar en nuestra anamnesis. Una vez orientado, debemos estar atentos a los signos de alarma que nos sugiere enfermedad maligna, tales como aparición en mayores de 60 años, corta evolución, pérdida de peso asociada.