Varón de 6 años, de 22 kg, con disnea y ortopnea (duerme sentado) desde hace 2 meses. A la exploración física: tiraje subcostal, intercostal y supraesternal, SaO2 basal 96%, con gafas nasales a 1,5 l/min 98%, TA 100/61 mm Hg; sin edemas. La auscultación cardiopulmonar era normal. En la radiografía de tórax se observa una masa mediastínica probablemente en el mediastino anterior. Ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para soporte respiratorio y completar el estudio.

Durante la sedación en la UCI (fentanilo 40 mcg + propofol 60 mg en bolos fraccionados) para punción lumbar y biopsia de médula ósea presentó con cambio de posición a decúbito supino de forma súbita tiraje subcostal, intercostal, supraclavicular y polipnea con desaturación progresiva hasta no captar pulsioximetría y bradicardia hasta 70 lpm. Se intubó con rocuronio 20 mg, tubo endotraqueal de 5,5 y se conectó a ventilación mecánica volumen control con volumen tidal (vt) 180 ml, PEEP 7 cmH2O, FR 19 rpm. Dada la presión pico de hasta 60 se pronó al paciente con mejoría, pudiendo realizar cambio a semisentado en las próximas horas.

Al realizar la TAC 3 días después comprobamos la presencia de una gran masa mediastínica anterior de 13 × 11 × 7 cm que ejercía efecto masa sobre las estructuras mediastínicas desplazándolas posteriormente y hacia la izquierda, sin aparente invasión de las mismas. Producía compresión parcial de la tráquea y bifurcación bronquial. Se apreciaban signos de sobrecarga hídrica con derrame pleuropericárdico.

Se realizó ecocardiograma que fue informado como gran masa en el mediastino anterior que desplazaba las estructuras cardiacas, derrame pericárdico anterior e inferior de 11-15 mm. Las dimensiones ventriculares y la contractilidad eran normales.

Intubado bajo sedoanalgesia de UCI y ventilación mecánica se realizó biopsia ecoguiada de la masa mediastínica, punción lumbar y portacath en el quirófano, sin incidencias, pudiendo extubar al paciente a los 14 días del ingreso.

Se diagnosticó de linfoma linfoblástico tipo T e inició tratamiento quimioterápico con poca respuesta, continuando con ortopnea severa, por lo que se decidió la intervención quirúrgica como tratamiento sintomático.

En el preoperatorio la auscultación era con crepitantes aislados. Continuaba precisando oxígeno por gafas nasales a 2 lpm durante el día y BIPAP nocturna. Se realizó nueva radiografía de tórax sin objetivarse consolidaciones ni derrame pleural, nuevo ecocardiograma sin derrame pericárdico y TAC con mínima disminución de la MMA.

El paciente llegó a quirófano sentado (posición en la que refiere «poder respirar», por lo que la definimos como su «posición de rescate»), gafas nasales a 2 lpm y SaO2 97%, TA 120/60. Realizamos monitorización básica y comprobación de portacath funcionante, con perfusión de noradrenalina y dobutamina y jeringa con adrenalina preparadas, broncoscopio rígido comprobado y equipo de otorrinolaringología presente (plan B) y equipo de cirugía pediátrica preparado para esternotomía (plan C).

Se realizó una inducción con sevoflurano al 8%, semisentado a 50°, manteniendo la ventilación espontánea sin precisar guedel ni soporte con sevoflurano espirado ≥ 6 durante 5 minutos. Se realizó la intubación con laringoscopia directa, tubo endotraqueal n° 5.5 con neumotaponamiento, saturación al 98% mantenida, TA mínima durante inducción 100/50 mm Hg objetivada por presión no invasiva cada 3 minutos. Se canalizó la arteria radial izquierda y la vía central femoral izquierda. Se descartó colapso distal al tubo endotraqueal mediante fibrobroncoscopia y se mantuvo la anestesia con O2/aire 40/60%, sevofluorano al 2,5%.

A continuación se realizó una prueba de decúbito: comprobamos que al pasar al decúbito supino no hubo aumento del trabajo respiratorio, desaturación o hipotensión. En el caso de haberse producido se hubiese utilizado la posición de rescate (plan A), siempre con el plan B y C presentes y preparados por si no revirtiera un colapso distal al tubo o hemodinámico. Dado que se mantuvo con Vt en torno a 160-180 ml, con FR 20-22 rpm en ventilación espontánea con SaO2 98% y con TA mínima 100/50 mm Hg se continuó con prueba de relajación neuromuscular (con sugammadex 4 mg/kg cargado, plan A, plan B y C preparados). Se admnistraron 0,3 mg/kg de rocuronio y se inició ventilación mecánica volumen control (vt 200 ml, FR 20 rpm, PEEP 5 cm H2O). Dado que la Ppico 18 cm H2O y Pmeseta 15 cm H2O se mantuvieron, sin desaturación ni hipotensión, se procedió a la intervención de forma programada.

Se realizó toracotomía anterior bilateral con esternotomía transversa, exéresis tumoral, dejando resto adherido a adventicia vascular de la aorta, tronco de la arteria pulmonar y pericardio adyacente a la aurícula derecha. Se empleó fluidoterapia durante toda la intervención con cristaloides (500 ml SSF y 1.000 ml ringer lactato). Última gasometría: pH 7,41, pCO2 41,2, pO2 189, Hto 31,4, Hb 10,2. No precisó transfusión ni fármacos vasoactivos.

Ante la posibilidad de presentar traqueomalacia por la compresión a largo plazo, se trasladó al paciente intubado a la UCI, donde se realizó ecocardiograma con adecuada función cardiaca. Pudo ser extubado a las 20 horas del ingreso y fue dado de alta a planta con CPAP nocturna.