Anamnesis
Mujer de 68 años de edad, residente en España desde hace más de 5 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia e hipotiroidismo en tratamiento con olmesartán, atorvastatina y levotiroxina. No presenta antecedentes familiares ni infecciones previas de interés, tampoco hábitos tóxicos. Consultó en enero de 2018 en Urgencias por ictericia indolora. En la anamnesis por aparatos y sistemas la paciente refería prurito, ictericia, acolia y coluria de dos semanas de evolución, con empeoramiento progresivo. No refería fiebre. Asociaba tumoración en región gemelar de la pierna izquierda de un mes de evolución, dolorosa. Ante el cuadro clínico descrito, se decidió ingreso hospitalario para estudio diagnóstico y tratamiento. Durante el proceso diagnóstico, la paciente presentó empeoramiento clínico con epigastralgia intensa irradiada en cinturón e intolerancia oral por náuseas y vómitos.

Exploración física
La paciente presentaba un ECOG 3, destacando durante la exploración física una tumoración de 8 cm en el tercio superior del gemelo externo, dura, no adherida a planos profundos, y dolorosa durante la palpación. La exploración del abdomen era dolorosa a nivel epigástrico, sin peritonismo y sin palparse masas ni megalias.

Pruebas complementarias
Analíticamente, destacaba una alteración del perfil hepático y pancreático: bilirrubina total de 11,8 mg/dl, GOT 161 U/l, GPT 105 U/l, GGT 316 U/l, fosfatasa alcalina (FA) 964 U/l, LDG 649 U/l, lipasa 1.982 U/l, hemoglobina 10 g/dl, leucocitos 6.310 /ml, neutrófilos absolutos 4.300/ml, siendo el resto de la bioquímica, hemograma y coagulación normales.
Se inició el estudio de imagen con una ecografía abdominal que objetivó una masa sólida de 5 cm en cabeza y cuerpo uncinado pancreáticos que condicionaba dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, así como una lesión en lóbulo hepático izquierdo de 6 cm sugestiva de malignidad. Con sospecha inicial de adenocarcinoma pancreático, se amplió el estudio con una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis que confirmó ambas lesiones sin evidenciar otras lesiones a distancia. Paralelamente, se realizó una resonancia magnética (RM) para caracterización de la lesión en miembro inferior izquierdo, que puso de manifiesto una tumoración de partes blandas con amplio contacto con el borde lateral del músculo sóleo de probable estirpe sarcomatosa.
Con la sospecha de que las tres lesiones descritas pertenecieran a la misma estirpe histológica, se realizó punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecoendoscopia de las lesiones pancreática y hepática, así como PAAF de la lesión de miembro inferior izquierdo. El resultado fue compatible con proceso linfoproliferativo de diferenciación plasmablástica (CD 138+), sin poder establecer un diagnóstico definitivo ante ausencia de material para estudio inmunohistoquímico. Se expuso el caso en comité de tumores multidisciplinar, planteándose el diagnóstico diferencial entre linfoma plasmablástico, mieloma plasmablástico y linfoma B difuso ALK+. Se decidió realizar una exéresis de la lesión de miembro inferior izquierdo para obtención de mayor material histológico, con diagnóstico anatomopatológico definitivo de linfoma plasmablástico CD138, MUM-1, kappa y lambda positivo, con negatividad para ALK, CD20, CD79, CD30, CD56, C-KIT, ciclina D1 y VEB; expresión de CD3 en los linfocitos T acompañantes. El índice de proliferación (ki67) fue del 80-90 %.
Las serologías fueron negativas para VIH y resto de virus analizados. Se objetivó una beta-2 microglobulina de 5,3 mg/dl.

Diagnóstico
La paciente fue diagnosticada de un linfoma plasmablástico estadio IV por afectación hepática, pancreática y de partes blandas, con un ki67 del 80-90 %. Además, presentaba ictericia obstructiva por compresión de la masa pancreática y pancreatitis aguda como complicación secundaria.

Tratamiento
Ante el cuadro clínico, se colocó un stent biliar de plástico mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, que tuvo que ser sustituido por un stent biliar metálico ante reestenosis y empeoramiento progresivo de la pancreatitis. A pesar de ello, mantuvo evolución tórpida, presentaba disnea secundaria a derrame pleural bilateral y mal control analgésico secundarios a franco empeoramiento de la pancreatitis. El cuadro clínico se acompañaba además de vómitos por compresión del estómago por quistes pancreáticos de hasta 17 cm. Precisó tratamiento analgésico de tercer escalón de la OMS para control sintomático y tratamiento depletivo con necesidades altas de oxigenoterapia. Los estudios de imagen realizados para el control de complicaciones de la pancreatitis, evidenciaban además una progresión de la enfermedad linfoproliferativa, tanto a nivel de las lesiones previas como aparición de una nueva lesión en localización precava. Dada la ausencia de mejoría clínica tras la optimización de tratamiento de soporte, y ante la sospecha de empeoramiento secundario a progresión de la enfermedad neoplásica, se inició tratamiento quimioterápico de forma precoz en febrero de 2018 según esquema EPOCH al 50 % de la dosis habitual por la situación basal de la paciente: etopósido 25 mg/m2/día días 1-4, vincristina 0,2 mg/m2/día días 1-4, doxorrubicina 5 mg/m2/día días 1-4, ciclofosfamida 375 mg/m2/día 5 y prednisona 60 mg/m2 días 1-5.

Evolución
Como complicación tras el primer ciclo de tratamiento, la paciente presentó un cuadro de descompensación cardiaca secundaria a sobrecarga hídrica, que respondió adecuadamente a diuréticos hasta su resolución. Paralelamente la pancreatitis se fue resolviendo con menor necesidad de analgesia y reiniciando tolerancia oral progresiva sin complicaciones. Se administró en marzo de 2018 el segundo ciclo de tratamiento, manteniendo reducción de dosis previa, con mejor tolerancia, presentando como toxicidad más relevante neutropenia grado 4, trombocitopenia grado 2, anemia grado 2, mucositis grado 2 y diarrea secundaria a Clostridium difficile. Inició además rehabilitación para recuperación funcional dadas las complicaciones derivadas del ingreso prolongado.
En la actualidad y tras mejoría clínica significativa, mantiene un ECOG 2, se ha administrado el tercer ciclo de quimioterapia a dosis plena con buena tolerancia, y presentando durante la reevaluación iconográfica una respuesta parcial por criterios RECIST a nivel hepático y pancreático. Las colecciones peripancreáticas se encuentran en regresión, con normalización analítica del perfil pancreático y hepático.