Varón senegalés de 28 años con fiebre e imposibilidad para la deambulación

Puntos destacados
 ▻Datos flogóticos a la exploración y un aumento llamativo de la procalcitonina pueden orientar al diagnóstico de una sacroileítis infecciosa.
 ▻La sacroileítis por Aggregatibacter segnis no se ha descrito hasta ahora.

Introducción
La sacroileítis infecciosa es una rara afectación cuya demora en el diagnóstico conlleva una morbilidad importante posterior pudiendo generar discapacidad y dolor crónico. Hay que tener en cuenta que no toda sacroileítis es autoinmune o está relacionada con la enfermedad inflamatoria intestinal. A continuación, presentamos un caso que enfatiza en este hecho.

Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Varón de 28 años, natural de Senegal y residente en España desde el 2019, y sin posteriores viajes a su país desde entonces. Actualmente vive en una casa de acogida con un hombre y previamente ha estado meses en situación de calle.

En Senegal se dedicaba a la pesca en aguas saladas y había consumido leche de cabra y vaca no pasteurizada. En España se ha dedicado a la construcción y niega consumo de productos no pasteurizados. También tenía contacto con ganado en su país mientras que en España no ha convivido con animales domésticos. Niega antecedentes médicos y familiares de interés.

Acude a Urgencias por un cuadro de dos días de evolución de dolor agudo e invalidante en región sacroilíaca izquierda que se irradia al hipogastrio y a la pierna izquierda impidiendo la deambulación. El dolor se incrementa con el apoyo y con la movilización pasiva y activa. Ha tenido síndrome febril en domicilio; pero no ha constatado fiebre por no tener termómetro. Asocia postración. Niega diarrea, náusea o vómitos. Niega dolor anal ni con la defecación. Previamente no había tenido síntomas intestinales recurrentes ni datos de artritis inflamatoria ni conjuntivitis.

Exploración física
Se encuentra hemodinámicamente estable, con tensión arterial de 106/74 mmHg, frecuencia cardíaca de 73 latidos por minuto y saturación de oxígeno del 98%. La frecuencia respiratoria era de 22 respiraciones por minuto y la temperatura de 37,3 ºC. Se encuentra afectado por el dolor y a la exploración destaca zona sacroilíaca izquierda caliente, no eritematosa (aunque esto está dificultado por la raza negra del paciente); con mínimo empastamiento y dolor a la palpación. Se realiza exploración anal que no es dolorosa y que no revela alteraciones. Se procede a realización de maniobras de provocación sacroilíacas (distracción, empuje del muslo y maniobra de FABER) que son positivas de manera bilateral pero más dolorosas en el lado izquierdo. El signo del psoas izquierdo y la maniobra de Lasegue también son positivos. Se palpan adenopatías inguinales izquierdas blandas, lisas, rodaderas y no dolorosas. No tiene soplos ni datos de endocarditis y el resto de la exploración incluida la genital y la oral es normal.

Pruebas complementarias
Analíticamente destaca leucocitosis de 12.000 leucocitos/microlitro (4.000-11.300/microlitro) con 88% de polimorfonucleares (41,5-72%); proteína C reactiva de 12 mg/dL (0,1-0,5 mg/dL) y procalcitonina de 24,15 ng/mL (menor o igual a 0,05) así como coagulopatía leve con actividad de protrombina del 57% (75-140%). En la orina se observan 36 hematíes/mL sin leucocituria significativa. Se solicitan hemocultivos previos a cobertura antibiótica y serología de VIH, virus hepatotropos, gota gruesa y PCR de malaria, así como serología de Schistosoma y rosa de Bengala y Mantoux. La PCR para SARS-CoV-2 fue negativa.

En Urgencias se realiza TAC abdominopélvico con CIV en fase venosa donde se identifica discreta cantidad de líquido libre en pelvis y una pequeña burbuja de gas a nivel del músculo psoas izquierdo (Figura 1). Se inicia control del dolor con opiáceo débil siendo necesario escalar a morfina a posteriori y antibioterapia con ceftriaxona, metronidazol, cloxacilina y doxiciclina.

Evolución
En planta de Medicina Interna se añade linezolid a dicha pauta. Se realiza estudio de autoinmunidad que resulta negativo y resonancia magnética de articulaciones sacroilíacas que evidencia un aumento de la señal de la interlínea articular sacroilíaca izquierda con edema del músculo ilíaco izquierdo y un absceso adyacente en cuyo interior existe una pequeña burbuja de gas. Todo ello sugiere etiología infecciosa (Figura 2).

Los hemocultivos son positivos para Aggregatibacter segnis (microorganismo perteneciente al grupo HACEK) sensible a ceftriaxona y quinolonas. El resto de las pruebas microbiológicas son negativas; por lo que se secuencia a ceftriaxona en monoterapia. Se solicitan hemocultivos de control que resultan estériles y ecocardiograma transtorácico que no evidencia datos de endocarditis.

La evolución es favorable y se secuencia a ciprofloxacino oral para continuación de pauta ambulatoria.

Diagnóstico
Sacroileítis aguda infecciosa por Aggregatibacter segnis sin un origen claro de bacteriemia.

Discusión y conclusiones
La sacroileítis infecciosa es una entidad rara que puede confundirse con patologías banales como ciática y dolor muscular. La demora en el tratamiento puede provocar un aumento de la morbilidad posterior. Los factores de riesgo para su desarrollo son la endocarditis, el embarazo y el puerperio, el uso de drogas intravenosas, la endocarditis y el traumatismo. Analíticamente suele haber aumento de reactantes de fase aguda.

Tanto la radiografía como la tomografía axial computarizada son poco sensibles; pudiendo ser normales en estadios iniciales siendo la resonancia magnética la prueba de elección. Los hallazgos que se pueden observar en la resonancia magnética son el aumento de tamaño de la articulación sacroilíaca por derrame articular, edema óseo, erosiones o, como en el caso de nuestro paciente, un absceso yuxtaarticular y cambios flemonosos en los músculos adyacentes.

Una de las etiologías que hay que tener en cuenta para su tratamiento específico es la brucelosis; en la que la sacroileítis es la articulación afectada con más frecuencia y suele presentarse en su forma aguda. El dolor lumbar bajo es el síntoma más frecuente, pudiendo asociar fiebre, enrojecimiento de la piel y postración. La sacroileítis brucelosa puede ser unilateral o bilateral y raramente se objetiva absceso en los músculos ilíacos. La brucelosis osteoarticular se diagnostica por signos inflamatorios con positividad de los test serológicos, de los hemocultivos o del cultivo del líquido sinovial.

Hay que tener en cuenta que una prueba de aglutinación negativa durante la fase temprana no descarta la enfermedad y que pueden existir falsos negativos por anticuerpos que se resuelven al realizar un test de Coombs. Para cubrir esta posibilidad en nuestro caso iniciamos doxiciclina empírica. Sin embargo, el aislamiento de Aggregatibacter segnis hace poco probable esta entidad.

Solo hay un caso descrito de sacroileítis por Aggregatibacter aphrophilus en un varón joven tras una gastroscopia. Aggregatibacter segnis es una causa reconocida de endocarditis del grupo HACEK y que se encuentra en la cavidad oral. Así mismo puede ser confundido con Haemophilus spp. Sin embargo, no deja de ser una etiología excepcional, siendo los microorganismos más frecuentemente implicados en las series de casos los cocos gram positivos, sobre todo los Staphylococcus y, dentro de estos, Staphylococcus aureus. Entre los bacilos gram negativos, los más habituales son Salmonella spp. y P. aeruginosa.

No existe consenso sobre la duración del tratamiento, pero parece razonable un tratamiento intravenoso dirigido de 2 semanas seguido de 6 semanas de tratamiento oral. Hay datos que apoyan que el tratamiento por encima de las 6 semanas no reduce el riesgo de recaída, por lo que optamos por este régimen de tratamiento en nuestro caso.

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