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Cómo manejar el estrés postraumático de un parto anterior. A propósito de un caso
Cómo manejar el estrés postraumático de un parto anterior. A propósito de un caso
7 enero, 2021
Cómo manejar el estrés postraumático de un parto anterior. A propósito de un caso
Autora principal: María Villegas Baztán
Vol. XVI; nº 1; 35
How to manage the post-traumatic stress of a previous birth.
About a case
Fecha de recepción: 30/11/2020
Fecha de aceptación: 04/01/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 –  Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 35
Aautores:
María Villegas Baztán. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Complejo Hospitalario de Navarra, España.
Carolina Méndez Meca. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Complejo Hospitalario de Navarra, España.
Isabel León Márquez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España.
Noelia Arguelles Barreto. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid, España.
Alberto Chapela Antepazo. Enfermero Especialista en Obstetricia y Ginecología. Complejo Hospitalario de Navarra, España.
Olaia Orzaiz Garde. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Complejo Hospitalario de Navarra, España.
Resumen:
Gestante de 8 semanas que acude a primera consulta con matrona para control de embarazo, en la anamnesis al hablar de antecedentes gineco-obstétricos ya cuenta su parto anterior, se le escapan las lágrimas y tiembla al relatarlo. Reconoce que sufrió violencia obstétrica y que se le ha quedado ´un trauma muy grande´, de hecho comenta como han tardado 7 años en buscar embarazo. Refiere tener pocas herramientas y pocos recursos para poder afrontar éste nuevo embarazo y parto.
A lo largo del control de embarazo, indagamos en cómo ocurrió el parto, si hubo violencia obstétrica, que es el parto humanizado, recursos como  el plan del parto, trabajamos creencias y miedos, en la educación maternal hacemos hincapié en técnicas como el hipnoparto y la confianza en el propio cuerpo. Un segundo embarazo lleno de miedo, pero con una mayor gestión del mismo.
Finalmente, un parto eutócico con una vivencia muy diferente y enriquecedora. Una mujer más empoderada.
Palabras clave:
Parto traumático, estrés, salud mental, matrona
Abstract:
An 8-week pregnant woman who goes to the first consultation with a midwife for pregnancy control, in the anamnesis when she speaks of a gynecological-obstetric history, she already tells of her previous delivery, tears escape and she trembles when reporting it. She acknowledges that she suffered obstetric violence and that she has been left with ´a very big trauma´, in fact she comments on how it took 7 years to seek pregnancy. He refers to having few tools and few resources to be able to face this new pregnancy and delivery.
Throughout the pregnancy control, we investigate how the delivery occurred, if there was obstetric violence, which is the humanized delivery, resources such as the delivery plan, we work on beliefs and fears, in maternal education we emphasize techniques such as hypnopartum and confidence in one’s own body. A second pregnancy full of fear, but with greater management of it.
Finally, a eutocic delivery with a very different and enriching experience. A more empowered woman.
Keywords
Traumatic childbirth, stress, mental health, midwife
Declaración de las buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO:
-Motivo consulta e identificación problema
Gestante de 37 años que acude a la primera consulta de matrona para control de embarazo.
Semanas de gestación: 8, embarazo conseguido de manera espontánea.
Actualizamos historia ya que no hay nada escrito; antecedentes personales y obstétricos, alergias y última citología.
Al comenzar a relatar sus antecedentes gineco-obstétricos: G2P1A0 (parto anterior en 2013 con ventosa clásica y episiotomía. Recién nacido 3120 gr y estancia posterior en neonatos de 3 días para observación por quejido al nacimiento, posteriormente domicilio), rompe a llorar en la consulta de manera desconsolada, temblando…
Comenta que ha estado 7 años sin buscar embarazo porque no se veía capaz de enfrentarse otra vez al parto y que incluso se ha cambiado de comunidad autónoma, ésto nos llama mucho la atención y le pedimos que nos relate los acontecimientos según ella los percibió y los vivió.
-Historia del problema
Nos comenta que lo primero que le sucedió a lo largo del embarazo es que se sintió totalmente desatendida siendo primeriza, iba a controles con matrona y ginecólogo pero sentía que eran meros controles de peso, talla, tensión y ecografía cuando le correspondían. Refiere que su matrona sólo estaba pendiente del peso que ganaba.
Nos dice que a las clases de educación maternal empezó a ir pero lo dejó a la tercera sesión porque se dedicaba a poner videos de partos antiguos, sentía que no le aportaba mucho.
Leyó durante el proceso del embarazo libros que le recomendaron amigas y conocidas, alguno sobre el parto y alguno sobre la lactancia materna.
A las 40 semanas tuvo revisión ginecológica y le comentaron que si en una semana no se ponía de parto le tendrían que inducir, comenta que eso ya le empezó a generar malestar y presión.
En la semana 40+5 rompió la bolsa a la 1 de la madrugada, no tenía muy claro que hacer entonces llamó a alguna amiga que había dado a luz y le comentó que fuese al hospital. Así que  a las 3 a.m ya estaba en el hospital, sin contracciones y con la bolsa rota.
Comenta que se sintió bastante acogida cuando llegó a urgencias de obstetricia, ahí le exploraron y le pusieron un registro cariotocográfico. Le comentaron que estaba ´verde´ (ella no sabía muy bien a que se referían) y que le iban a dejar ingresada para ver si empezaba el proceso del parto.
Pasó buena noche, pero nadie entró a verla; al día siguiente pasaron visita los ginecólogos y le comentaron que iban a inducir el parto ya que no podía estar muchas horas con la bolsa rota.
Narra que le llevaron a partos y ahí les pusieron en una habitación-paritorio, se presentó una nueva matrona y una residente, le explicaron que iban a comenzar con oxitocina para que comenzasen las contracciones, y así poder empezar el proceso del parto. Comenta que se sintió bastante acogida por ambas, y su pareja también.
Cuenta que estuvo bastantes horas con la oxitocina, moviéndose por la habitación, con la pelota….con bastante dolor pero no tiene mal recuerdo. Se sintió durante esas horas acompañada y sostenida.
Hacia las 22h hubo cambio de turno, sintió mucha pena porque había conectado mucho con la matrona y residente que estaban en ese turno, la matrona que les relevó no tenía nada que ver…refiere que nada más presentarse les dijo `A ver si ya vamos terminando con esto, que llevas mil horas..`.Eso ya le hizo entrar un poco en pánico.
No recuerda a la matrona en la sala con ella y el dolor ir a más, así que pidió la epidural porque cada vez iba teniendo más miedo a lo que quedaba…comenta que también hizo comentarios la matrona durante el proceso de colocación de la epidural bastante duros…Sintió también miedo.
Luego, recuerda que las siguientes dos horas a ponerse la epidural fueron tranquilas, no sintió dolor e incluso se durmió algo. Una de la veces entró una mujer que se presentó como la ginecóloga y le exploro, y refiere que le echó la bronca, que «no entendía porque no estaba empujando´´, que « no estaba allí para dormir´´…Ella refiere que no entendía nada, nadie le había dicho nada, y ahora con la epidural, no sentía nada de dolor.
Así que empezó a empujar, por empujar…y en uno de esos momentos, el monitor que tenía conectado empezó a pitar; en ese momento entraron de golpe a la habitación la matrona y la ginecóloga, junto con otra mujer, que luego vió que era la auxiliar. Le dijeron que iban a hacer un instrumental, porque el niño tenía que nacer ya.(En éste momento volvió a llorar más desconsoladamente…)
Tras una pausa, nos cuenta que desde ese momento ya todo lo que recuerda es «como una carnicería´´, dice que vio a la ginecóloga como movía las tijeras antes de realizarle la episiotomía, la matrona echada encima de ella para empujar su tripa, nos cuenta que sintió un dolor intensísimo y se le perduró durante varios días después, los guantes de la ginecóloga con sangre y una ventosa, que le pareció gigante. Su marido se mareó y le sacaron fuera de la sala…dice que era como una pesadilla, la auxiliar comenta que tenía cara de terror….No se le ha olvidado su cara…
Sacaron al niño con la ventosa y se lo llevaron…(Vuelve a llorar desconsoladamente…)
Finalmente nos termina de contar, que al niño lo ingresaron en neonatos para observación y que lo pudo ver al día siguiente. No sabe describirnos con palabras lo que sintió en todas esas horas sin verlo.
Tras éste relato, percibimos la importancia de hablar sobre que es la violencia obstétrica, en que consiste el parto humanizado y sus buena prácticas, en el poder de la información y en el trabajo del trauma a lo largo de todo el proceso del embarazo actual. Vemos la necesidad en ésta consulta de ponernos en contacto con la psicóloga del centro de salud para llevar a cabo un abordaje multidisciplinar del problema.
Objetivos Terapéuticos, Plan de Intervención
Los objetivos terapéuticos que se plantearon con la psicóloga  fueron: analizar el origen del problema y normalizar sus síntomas y emociones, reprogramar el trauma y  gestionar las  emociones mediante  una terapia cognitivo-conductual, ya que  parece de los más adecuados en el abordaje psicoterapéutico de este tipo de trastornos.(1)
La consulta de matrona la centramos en los aspectos más físicos y emocionales del proceso del embarazo.
Comenzamos en las consultas por hablar e informar que es la violencia obstétrica y como está descrita, para poder entender bien que sucedió y que lamentablemente también sucede o ha sucedido a mujeres en nuestro país.
`Este tipo de violencia de género puede definirse como la apropiación del cuerpo y de los procesos reproductivos de las mujeres por prestadores de salud, que se expresa en un trato jerárquico deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres. Así lo ha hecho el artículo 51 de la Ley orgánica venezolana sobre el derecho de las mujeres a una vida libre de violencia de 19 de marzo de 2007. Desde entonces también se han penalizado estas conductas en Argentina y México.´(2)
Hablamos acerca del observatorio de la violencia obstétrica creado por la asociación el parto es nuestro para visibilizar y denunciar éste tipo de prácticas.(2)
Dimos información acerca de nuestros protocolos en el control del embarazo, parto y posparto basado en las guías de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio, la cual recoge recomendaciones basadas en la evidencia científica para el control, seguimiento y cuidados básicos del embarazo y puerperio. Tiene el propósito de identificar la mejor práctica clínica, establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia científica y proporcionar información sobre la atención perinatal en procesos sin complicaciones.(3)
La Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto Normal; Plan de parto y nacimiento; IHAN. Calidad en la asistencia profesional al nacimiento y la lactancia; Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas; Maternidad hospitalaria. Estándares y recomendaciones. La asistencia al parto de mujeres sanas, todo ello documentos que actualizan conocimientos, dan pautas para abordar temas concretos y establecen estándares de calidad en los centros de salud.(4)
Y finalmente, la estrategia de atención al parto normal en el sistema nacional de salud, siendo las líneas de estrategias contempladas: Abordaje de prácticas clínicas basadas en el mejor conocimiento disponible, Participación de las mujeres usuarias en la toma de decisiones, Formación de Profesionales de la medicina y de la enfermería, Investigación e innovación, y difusión de buenas prácticas.(5)
Sabiendo que la información es poder, en la comunicación siempre comienza el proceso de curación.
A lo largo de las consultas la gestante,  fue estando más confiada y más segura de sí misma, recomendamos libros y documentos audiovisuales basados en evidencia científica.
Hacia la semana 30 de gestación comenzamos con las clases de educación maternal: preparación al parto; para tratar las necesidades  desde las dimensiones emocional, cognitiva, física y social.
Según la opinión de expertos ` la educación maternal sigue siendo un componente esencial de la atención sanitaria durante el período prenatal, aunque deben promover la implementación de prácticas basadas en la evidencia. Facilitando la participación informada de las gestantes y sus parejas en su propio embarazo, parto y puerperio, se espera conseguir una mayor satisfacción y mejores resultados ´ (Bailey, 2008) (6)
Así que las dividimos en diez sesiones, teórico-prácticas, según las guías de nuestra comunidad: dimos información teórica sobre la anatomía y fisiología del embarazo y parto, fases del parto y experiencias comunes, el manejo del dolor, las posibles intervenciones médicas, concretamos una visita a la sala de partos y charla con los anestesistas sobre la epidural, hablamos sobre los signos de trabajo de parto, los síntomas de consulta a urgencias, los cuidados del recién nacido, la lactancia y el puerperio.
En la parte práctica, hicimos especial énfasis en la relajación, utilizamos relajación progresiva de Jacobson, acordado con la psicóloga, ya que se ha demostrado que éste tipo de relajación  disminuye la tensión muscular excesiva y la vigilancia a la amenaza. Lo potenciamos con ejercicios de respiración (respiración diafragmática lenta) y un programa de entrenamiento respiratorio enfocado también a los cambios adaptativos del cuerpo durante el embarazo y el parto. (1)
Llevamos a cabo un programa de entrenamiento físico, centrado en las nuevas aportaciones al enfoque fisiológico del parto como son la valoración de las estructuras blandas del canal del parto, el trabajo propioceptivo y el movimiento durante el trabajo del parto , sabiendo con total certeza que el deporte genera descarga de endorfinas que repercute positivamente a la mente, dando sensación de bienestar.(7)
Decidimos en éste grupo, hacer todavía un mayor hincapié en el trabajo del mundo emocional y de la memoria implícita. Dando información acerca de cómo funciona nuestro cerebro y en especial la amígdala (sistema límbico), como primer procesamiento emocional de la información que recibimos así como en la respuesta corporal involuntaria. Y llevando a cabo ejercicios  para lograr  una integración adecuada entre nuestro sistema límbico (primitivo) y nuestra corteza cerebral (racional), como fueron el hipnoparto (KGHypnobirthing) el cual utiliza la autohipnosis para alcanzar un estado de relajación profunda y liberar miedos.(7) (8)
Utilizamos aromaterapia y musicoterapia durante las sesiones, como mejora del bienestar físico y mental, aunque de momento se necesitan más estudios de investigación antes de hacer recomendaciones para la práctica clínica en cuanto a sus beneficios como tratamiento del dolor.(9)
Tras finalizar la educación prenatal y alternando nuestras visitas con la terapia psicológica, ayudamos a rellenar el plan de parto, documento diseñado para que la mujer exprese sus preferencias, necesidades, deseos y expectativas sobre el proceso del parto y del nacimiento.(10)
Desenlace:
Finalmente, vivió un segundo parto largo en duración pero con una gran gestión de sus recursos, refiere momentos de recaída en el proceso del parto, de mucho miedo y de gran estado de alerta, pero gracias a un ambiente más acogedor y un gran acompañamiento por parte de los profesionales y de su pareja, pudo vivirlo con otro enfoque, con otra fuerza, con otra mirada.
«Para cambiar el mundo es preciso cambiar la forma de nacer´´ ( Michel Odent )
Bibliografía:
Gómez-Gutiérrez, M., Chaparro-Morillo, G., Martín-de-Francisco, C. y Crespo, M. (2018). Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de estrés postraumático por accidente ferroviario. ¿Éxito terapéutico o evitación?. Clínica y Salud, 29, 101-104. https://doi.org/10.5093/clysa2018a15
El Parto es Nuestro. Violencia Obstétrica. Disponible en: https://www.elpartoesnuestro.es/informacion/el-parto-es-nuestro-crea-el-observatorio-de-violencia-obstetrica
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad .Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio.2014
Ministerio de sanidad y política social .Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal.2010
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia de Atención al Parto Normal (EAPN).2012
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad .Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio.2018.p325
Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Educación maternal: preparación para el nacimiento.2009. Disponible en: http://comatronas.es/contenidos/2012/03/textos/Preparacion_para_el_nacimiento.pdf
Disponible en: https://www.kghypnobirthing.com/
Smith CA, Collins CT, Crowther CA. Aromatherapy for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD009215. DOI: 10.1002/14651858.CD009215
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Plan de parto y nacimiento. Estrategia de atención al parto normal.2012
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