Historia Clínica
Varón de 61 años con antecedentes de alergia al clopidogrel, exfumador, hipertenso e hipercolesterolemia. Cuatro años antes presentó un infarto agudo de miocardio anteroseptal, sin lesiones coronarias significativas en el cateterismo.
Paciente que ingresa por disnea progresiva en los últimos meses hasta hacerse de reposo, con ortopnea y edemas en miembros inferiores, sin dolor torácico ni otros síntomas asociados.

Hallazgos Exploratorios
Cianosis distal, ingurgitación yugular a 45o, presión arterial de 138/76 mmHg, frecuencia cardiaca 93 lpm, saturación basal de oxígeno 80%. Tonos cardiacos rítmicos, con soplo de predominio en foco pulmonar y tricuspídeo. Crepitantes en bases. Abdomen sin masas ni organomegalias. Extremidades con edemas hasta rodillas y signos de insuficiencia venosa crónica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Dímero D 860 mcg/L, glucemia 240 mg/dl, Proteína C reactiva 16,13 mg/L, con Troponina T, CPK, función renal y hepática normal. PO2 de 50, con PCO2 de 33 mmHg y saturación de oxígeno del 76%. Electrocardiograma con ritmo sinusal a 70 lpm con bloqueo de rama derecha y S1, Q3,T3.
TAC helicoidal: signos de tromboembolismo pulmonar en el tronco de la pulmonar, arteria principal izquierda y arteria del lóbulo superior izquierdo (Figura 1). Pequeño derrame pleural derecho y dilatación de cava superior e inferior. Signos de Hipertensión pulmonar (HTP) e insuficiencia cardiaca.
Ecocardiografía transtorácica: FE 71%, ventrículo derecho dilatado, HTP severa, insuficiencia tricúspide moderada con gradiente VDAD de 70 mmHg e insuficiencia pulmonar severa, con anatomía valvular normal. Restos de material trombótico en árbol pulmonar.

Evolución y Diagnóstico
Con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca derecha secundaria a HTP por embolismo pulmonar se inicia tratamiento anticoagulante y diurético, con discreta mejoría, pero tras 4 meses de correcta anticoagulación empeora, con disnea incapacitante, aumento de edemas, tendencia a la hipotensión y episodios presincopales. Se vuelve a repetir la ETT dónde persiste la HTP severa con dilatación del VD de 68 mm, disfunción sistólica y aplanamiento del tabique, por aumento de las presiones en cavidades derechas. IT severa con PSP estimada de 75 mmHg.
Nos planteamos el diagnóstico de una HTP crónica, que aparece entre el 0,1-9.1% de los pacientes tras una embolia pulmonar. Debido a la elevada morbimortalidad de su patología, y al cumplir con los criterios requeridos, se propone endarterectomía quirúrgica, técnica de elección en estos casos y que en manos expertas tiene mortalidades menores del 5%. Se realizó en el centro de referencia un nuevo cateterismo derecho, tomándose una biopsia del material trombótico, previo a plantear la intervención. En las horas siguientes el paciente fallece de una hemoptisis masiva con insuficiencia respiratoria. El resultado de esta biopsia es de sarcoma intimal.