Se describe un caso de un varón de 48 años que acudió al Servicio de Urgencias del Hospital de Valme por ideación autolítica persistente y alucinaciones auditivas. En relación a los antecedentes psiquiátricos, había sido ingresado en Unidad de Agudos de Salud Mental en diversas ocasiones desde el año 2007, con orientación diagnóstica, en el último ingreso de episodio depresivo moderado (F32.1 CIE-10). Estaba en tratamiento con risperidona 3 mg/24h, ac. valproico 1500 mg/24h, citalopram 20 mg/24h y flunitrazepam 1mg/24h.
En el momento del actual ingreso y desde hacía seis meses, en el contexto de duelo por el fallecimiento de su hija, relataba incremento de la ansiedad, tristeza, anhedonia, apatía, abandono de actividades, y alucinaciones auditivas en el espacio externo. Eran voces imperativas e insultantes que tenían en él importante repercusión conductual y afectiva: "Empezó como un rumor y ahora son claras, como si alguien me hablara. Se hacen más fuertes y no puedo controlarlas, me dicen que me haga daño, también me insultan.". Estaba consciente, orientado auto y alopsíquicamente, euproséxico. Su actitud era de colaboración y no presentaba alteraciones groseras en funciones superiores. El lenguaje era fluido, espontáneo y coherente. Refería sentimientos de culpa por la reciente muerte de su hija, desconfianza de todos aquellos que le rodeaban, y desamparo y soledad en relación a su situación vital. Tenía ideas de muerte y autolisis. Se quejaba de insomnio con despertares intermitentes y frecuentes pesadillas. Disponía de nulo soporte familiar y social y había abandonado progresivamente su trabajo.

Datos biográficos
Niñez y adolescencia
Siendo muy pequeño sus padres emigraron y él, que era el mayor de seis hermanos, se quedó en España, al cuidado de sus abuelos paternos. Recuerda una infancia feliz, protegido y arropado por ellos, a los que llegó a considerar como sus padres. Definía a su abuelo como buena persona, responsable y trabajador. A su abuela, "Una santa, volcada en mi y en todos.". Con ellos vivía su tía y un hijo de ésta, con el que compartió juegos y afecto. Paso la infancia y adolescencia separado de sus padres. A pesar de que estos regresaron del país al que emigraron, nunca consiguió integrarse en la familia nuclear. Sin entender el por qué, comentaba haber sentido en ocasiones culpa por ello. Describía a su madre como distante y egoísta; a su padre más afectuoso, pero ambos, "Incapaces de hacer nada por mí". Se crió con mayor nivel económico que sus hermanos, lo que despertó en éstos recelos y críticas constantes y en él, clara desconfianza en la relación. En el colegio e instituto fue ejemplar, tenía buenas notas y nunca tuvo problemas con sus compañeros y profesores. En aquella época, se describía a sí mismo como "Trabajador, guasón, amable y entregado a todos...". Cursó estudios superiores, ejerciendo posteriormente en su profesión con éxito durante años.
Vida adulta
Después de un noviazgo normalizado se casó y tuvo dos hijos: una niña y un niño, seis años menor. El matrimonio no fue bien, sentía que su esposa estaba aliada con su madre y sólo en escasas ocasiones podía imponer su criterio. Su hija, era para él, "La única en el mundo que me defendía y apoyaba ante las críticas".
El primer conflicto relevante surgió quince años atrás al morir sus abuelos. Por cuestiones en relación a la herencia, se sintió duramente criticado por sus padres y hermanos, lo llamaron entonces "Niño rico y aprovechado.". Dos o tres años después del episodio comentado, tuvo importantes problemas a nivel laboral; tema que generó en él un profundo malestar; comenzó a sentirse intensamente inseguro y desconfiado, reduciendo progresivamente su labor profesional. Se hizo entonces patente la conflictiva conyugal y tras la separación matrimonial, un año antes del ingreso, la hija mayor enfermó gravemente y falleció seis meses después. Ahora vivía sólo y mantenía relación con vecinos del barrio donde residía. Disfrutaba de pequeñas tertulias en los bares cercanos que fue abandonando por su irritabilidad creciente, facilitada por el consumo abusivo de alcohol.
Psicoterapia breve
Se propuso al paciente la realización de una psicoterapia dinámica breve durante su ingreso en la Unidad de Agudos. El número de sesiones no se concretó al inicio, quedando esto a expensas de la evolución y tiempo del ingreso. Se realizaron doce sesiones de cuarenta minutos de duración. Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta: la capacidad que presentaba el paciente para pensar sobre sus sentimientos, la existencia de varias relaciones significativas en el pasado y la buena capacidad de vinculación con el terapeuta.

Hipótesis Psicodinámica Inicial
Los mecanismos adaptativos del yo desplegados desde la infancia como la constancia, capacidad de trabajo, responsabilidad, entrega a los demás y calidez afectiva proporcionaron al paciente una adecuada imagen del sí durante años. Ninguna de estas cualidades habían logrado mantenerse tras el duro golpe de la muerte de su hija (factor desencadenante). Debilitado a nivel emocional por el fracaso de la relación conyugal, a nivel profesional por el conflicto laboral y aislado socialmente por las consecuencias del consumo excesivo de alcohol, fue invadido por sentimientos reactivados desde el pasado, surgidos en etapas no resueltas del desarrollo infantil, cuando fue excluido de la familia nuclear (conflicto nuclear). Sentimientos de culpa, desconfianza, desamparo y soledad, que en el presente provocaron una importante quiebra de la imagen de sí, de los límites del yo y del sentido de la realidad. Vencido por la puesta en marcha de mecanismos defensivos como la introyección, interiorizando el objeto persecutorio, las voces y la identificación con el objeto idealizado, las figuras de la abuela e hija, deseando morir como ellas, se mostraba incapaz de enfrentar su propio sustento y destino.

Trabajo en el Foco
Teniendo en cuenta la hipótesis psicodinámica inicial, se seleccionaron los sentimientos de culpa, desconfianza, desamparo y soledad como foco terapéutico. Estos sentimientos se abordaron desde una perspectiva cognitiva, emocional y conductual, intentando facilitar al paciente su identificación, expresión, regulación y transformación:
Sentimiento de culpa: se sentía terriblemente culpable de la enfermedad y posterior fallecimiento de su hija. Se facilitó la expresión de este sentimiento, aumentando la conciencia de su presencia en el pasado. Se abordaron las fantasías de omnipotencia y creencias mágicas, la aceptación de los límites propios y el reconocimiento de los límites de la naturaleza humana. Para favorecer la reparación del daño y la transformación del sentimiento, se le animó a la conducta de ayuda y entrega a los demás pacientes, personas necesitadas como él.
Sentimiento de desconfianza: sentimiento que emergió tras la conflictiva familiar y laboral. Con la intención de trabajar la confianza en sí mismo, base de la posibilidad de confiar en los demás, se hizo un intento de reestructurar la imagen de sí y la autoestima perdida, ofreciéndole una experiencia emocional correctiva, en el contexto de la relación terapéutica, al valorarle y reforzar con frecuencia sus cualidades, entre ellas, su generosidad, entrega y capacidad de apego. Además se le instó a contactar con su tía y primo que residían ahora en otra ciudad, con los que había mantenido una relación de confianza y apego.
Sentimiento de desamparo y soledad: La muerte de sus abuelos y su hija, el divorcio y el aislamiento social favorecieron ambos sentimientos. Se trabajó la resolución del duelo, facilitando la identificación y expresión de la rabia por la muerte de sus seres más queridos y señalando la permanencia de las relaciones de objeto en el interior. Además, se destacó la importancia de la ayuda recibida desde el exterior, de la institución sanitaria. Tomó en aquel momento conciencia del miedo a enfrentar su situación, a vivir en soledad y se le propuso entonces reiniciar el contacto telefónico con amigos y compañeros.