Motivo de ingreso
Fernando es un varón de 25 años que vive en el momento actual con su familia y que es traído a la urgencia del hospital por "descompensación psicótica": dice que es perseguido por gente, que las voces que escucha se le agolpan en la cabeza y no le dejan funcionar bien". Refiere incapacidad para dejar de pensar ("rayado"). Presenta además ideas de muerte. Durante la entrevista el paciente está consciente y orientado, tiene un ánimo subdepresivo e importante ansiedad. Está desconfiado y teme estar con gente desconocida. Manifiesta ideas de referencia (saben algo de mí). Al psiquiatra no le queda claro que pueda haber pseudoaluciones auditivas. Lo que le ocurre lo relaciona vagamente con el consumo de drogas (7-9 porros/día, 1⁄2 gramo de cocaína 2-3 veces por semana). En la urgencia se le recoge orina y aparece positividad para cocaína y cánnabis. Tras pasar varias horas en la urgencia se decide ingresarlo en la unidad de agudos de dicho hospital.

Antecedentes familiares
Alcoholismo de tío paterno

Antecedentes personales
El menor de dos hermanos. Padre en paro. Madre: sus labores. Con relación a los datos del embarazo y parto se constata que el embarazo fue a término y que hubieron complicaciones en parto (prolongado, con posible sufrimiento fetal). Fracaso escolar desde los 10 años (aprobó los cursos posteriores porque los profesores entendían que era demasiado problemático que permaneciese en el aula con niños más pequeños, debido a sus alteraciones de comportamiento: "era muy revoltoso", les decían a los padres). Entre sus rasgos de personalidad destacaron desde siempre la impulsividad, las conductas disruptivas y lo impredecible de su conducta.  

Hábitos tóxicos
Fumador de hachís y consumidor de cocaína desde los 13-14 años. No patologías médicas.


Antecedentes psiquiátricos
A la edad de 18 años tuvo su primer ingreso psiquiátrico donde fue diagnosticado de esquizofrenia indiferenciada. A los 21 años se produjo el segundo ingreso, recibiendo entonces el diagnóstico de: Esquizofrenia + T. personalidad (Permaneció 3 meses en una Unidad de Media estancia). A los 22 años fue derivado a una Mini-residencia donde permaneció durante un año, pero finalmente fue expulsado por sus alteraciones de conducta.

Enfermedad Actual
Tras haber abandonado la Mini-residencia volvió al hogar familiar y a consumir drogas. En casa la situación era insostenible: "no hay quien lo soporte. Pide cosas. No deja descansar a la gente. Se pone agresivo si no se lo damos". El paciente se muestra irritable y acepta la versión de la familia. La sintomatología al ingreso aparece recogida en el apartado previo (Motivo de ingreso)

Evolución
durante su estancia en la Unidad de Hospitalización psiquiátrica Se le pautó inicialmente Risperidona (se alcanzaron dosis de 12 mgr/día) + Oxcarbacepina (se alcanzaron dosis de 1200 mg/día) para manejar la sintomatología psicótica y agresiva. Cuando estaba más abordable se pudo profundizar bastante más en la naturaleza de sus síntomas, comprobando que las ideas de referencia eran en realidad: "la gente me nota algo".
Este tipo de ideas las había tenido casi desde siempre. Es un chico con cierto prognatismo mandibular, y le acomplejaba de pequeño este problema. Cuando "se metió en el mundo de las drogas", también creía que lo miraban porque se le notaba que "iba drogado". Estas ideas de "referencia" fueron progresivamente criticadas y quedaron como ideas sobrevaloradas, más próximas a la fobia social o a rasgos sensitivos que a ideas delirantes (puesto que eran criticadas por el paciente y entendía que no podía ser cierto). Con relación a las pseudoalucinaciones decía: "son mis propios pensamientos que van tan rápidos que a veces creo que me hablan". Tenía además ideas de carácter obsesivo con mucha angustia sobre lo que le está pasando; ánimo subdepresivo. No había fenómenos de robo ni de difusión del pensamiento. Falta de concentración. Inatención. Inquietud motora. Muy disruptivo (interrumpía continuamente en las terapias de grupo, entraba en el despacho con cualquier excusa, ya que siempre se le había olvidado decirte algo). Tenía conciencia de que "algo le está pasando", "no le quedaba muy claro que fuese por el hachís o por la cocaína".

Pruebas complementarias
TAC: sin hallazgos patológicos EEG: sin hallazgos patológicos Laboratorio: Hematología y bioquímica normales (transaminasas normales). Hormonas tiroideas normales. Se realizó una exploración orientada al diagnóstico retrospectivo del Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), confirmándose dicho diagnóstico. Se modificó el tratamiento de forma que se introdujo metilfenidato en la pauta de tratamiento. Tuvo salidas terapéuticas y se pactó que acudiese al hospital de día para que tuviese un seguimiento más próximo.

Diagnóstico al alta
Trastorno psicótico crónico (¿Posible Esquizofrenia?); Dependencia de múltiples sustancias; TDAH del adulto; Déficit intelectual límite bajo; Trastorno de personalidad.

Tratamiento al alta
Risperidona de liberación prolongada (50 mg/15días), Metilfenidato de liberación prolongada 54 mg/día y Oxcarbacepina 1200 mg/día.

Seguimiento
Se mantiene la pauta. Es visto 2-4 veces por semana y realiza controles de orina. Vive en una habitación alquilada. Come en casa. Por el momento buena adherencia terapéutica. Estamos disminuyendo la dosis de antipsicótico.

Reorientación diagnóstica
Se tienen dudas de que pueda tener una Esquizofrenia (en el sentido clásico del término), más bien encajaría en un sujeto con un TDAH con cociente intelectual en el límite bajo, trastorno de personalidad con predominio de impulsividad y dependencia de tóxicos.