Presentamos el caso de un varón de 36 años, natural de Marruecos con domicilio en España desde hace 6 meses, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos. Como único antecedente destacar que trabajó durante un mes en un matadero, aunque lleva 5 meses sin trabajar allí. Consulta en Urgencias por presentar lumbalgia bilateral irradiada a abdomen de dos meses de evolución, con difícil control pese a analgesia de segundo escalón. Comenta además de forma esporádica picos febriles, sudoración profusa y disuria, que no presenta en el momento de su consulta. A la exploración encontramos al paciente con buen estado general, aunque afectado por el dolor, consciente y orientado en las tres esferas, bien hidratado y perfundido, normocoloreado y eupneico en reposo sin precisar oxígeno suplementario. El paciente se mantiene hemodinámicamente estable, con tensión arterial (TA) de 118/80 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) de 80 latidos por minuto, saturación de oxígeno del 98% sin oxígeno suplementario y temperatura de 35.6o.
A la auscultación cardiopulmonar el paciente muestra unos tonos rítmicos sin soplos ni extratonos audibles, así como un murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen resultaba blando y depresible, ligeramente doloroso a la palpación de forma generalizada, especialmente en flanco izquierdo, sin signos de irritación peritoneal y con ruidos hidroaéreos presentes. Las extremidades mostraban ausencia de signos de trombosis venosa profunda, sin edemas ni signos de insuficiencia venosa crónica, con pulsos pedios presentes y simétricos bilateralmente. En cuanto a la exploración osteomuscular, el paciente presentaba dolor a la palpación de musculatura paravertebral lumbosacra bilateral y de apófisis espinosas lumbares, sin crepitación ni otras alteraciones. Las maniobras de Lassegué y Bragard fueron positivas a 20o de forma bilateral, así como las maniobras de reproducción del dolor a nivel sacroilíaco. No se identificaron otras alteraciones en el resto de la exploración por aparatos.

A su ingreso se realizó una radiografía de columna lumbar en la que se identifica una rectificación de la lordosis fisiológica, sin otras alteraciones destacables, así como una radiografía de tórax con silueta cardiomediastínica de tamaño y morfología normales y ausencia de otros hallazgos reseñables. En el hemograma de ingreso se identifica una normalidad en las tres series, así como una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 20 mm/h. En la bioquímica destaca una ligera elevación de transaminasas (AST 57 mg/dl y ALT 71 mg/dl), así como una proteína C reactiva (PCR) de 37.76 mg/l. La creatinina se encontraba dentro de los valores de la normalidad, presentando además ausencia de alteraciones en el análisis sistemático de orina. Se realizó un urocultivo previo al ingreso que arrojó un resultado negativo.

Ante la clínica de dolor abdominal, se solicitó una ecografía abdominal que como único hallazgo destacable mostró una esplenomegalia con bazo de 162 mm de eje longitudinal y de ecogenicidad homogénea. La asociación de disuria llevó a contactar con el Servicio de Urología, que tras valorar al paciente identificó un engrosamiento sólido de la cabeza del epidídimo izquierdo compatible con epididimitis. Dada la clínica de dolor a nivel lumbosacro y los hallazgos exploratorios, se solicitó una resonancia magnética (RM) lumbosacra, en la cual se objetivó un pinzamiento del espacio intervertebral L5-S1 y con hiperintensidad en secuencias T2 y STIR, signos sugerentes de espondilodiscitis, mostrando además en contigüidad con el disco y con extensión hacia el espacio epidural posterior y primer agujero sacro derecho, una colección de aspecto multiloculado con realce periférico, sugerente de absceso. Las medidas aproximadas del mismo son de 39 mm x 12.5 mm x 21.5 mm.

Diagnóstico diferencial
Para el diagnóstico diferencial, ante los hallazgos obtenidos en la RM lumbosacra, con la presencia de abscesificación y signos inflamatorios locales, podemos centrar nuestra atención en patologías de origen infeccioso.
• Infección de origen piógeno: S. aureus es el microorganismo más frecuente relacionado con la osteomielitis vertebral piógena, seguida por E. coli1, siendo el foco primario de infección en el 50% de los pacientes el tracto urinario, la piel o los tejidos blandos. Microorganismos virulentos como Pseudomonas spp, Salmonella spp o el propio S. aureus generan abscesos paravertebrales que pueden evolucionar e invadir vísceras adyacentes, mientras que microorganismos más indolentes generan abscesos que evolucionan paralelamente a los tejidos, finalizando normalmente a nivel inguinal o glúteo. La fiebre, la leucocitosis y la sudoración son síntomas que aparecen habitualmente en la osteomielitis de origen piógeno, con una evolución clínica rápida y agresiva. En el caso de nuestro paciente, la asociación de disuria y los síntomas de fiebre y sudoración podrían orientar a esta patología, pero la ausencia de leucocitosis y la evolución insidiosa durante más de dos meses nos orientan a diagnósticos alternativos.
• Tuberculosis vertebral: también llamada enfermedad de Pott o espondilitis tuberculosa, se trata de un diagnóstico a tener en cuenta ante cuadros de dolor lumbar persistente e insidioso, especialmente si se acompañan de síntomas constitucionales o fiebre. La espondilitis tuberculosa suele estar precedida de una primoinfección previa, que puede cursar de forma asintomática, por lo que la ausencia de conocimiento por parte del paciente de exposición a tuberculosis no descarta esta patología. Nuestro paciente procede de Marruecos, considerada como área endémica de tuberculosis, con una tasa estimada de incidencia de 50-99 casos por cada 100.000 habitantes. Además, la clínica de disuria que el paciente presenta puede relacionarse con una posible tuberculosis renal o genital. La presencia en nuestro paciente de sudoración profusa, pérdida de apetito y fiebre podría ir a favor de la tuberculosis vertebral como posible diagnóstico.
• Brucelosis: esta patología, asociada típicamente al consumo de productos lácteos no pasteurizados y al contacto con tejidos animales contaminados por Brucella spp de ganado bovino, porcino o caprino y siendo endémica especialmente del norte del continente africano, suele iniciarse con síntomas inespecíficos como fiebre (que puede intercalar picos febriles con periodos afebriles), cefalea, anemia y sudoración profusa, así como esplenomegalia en 1/3 del total de los pacientes. Estos síntomas pueden mantenerse entre dos y ocho semanas y la afectación osteomuscular (que es la complicación más frecuente de la enfermedad brucelar), no suele aparecer hasta que desaparece la sintomatología previa. La aparición de abscesos paravertebrales es menos frecuente que en la tuberculosis, aunque su presencia es posible. El diagnóstico de brucelosis se realiza con un cultivo positivo del microorganismo en cualquier tipo de muestra o por la medición de aglutininas brucelares. Habitualmente no hay presencia de leucocitosis y la elevación de VSG, de estar presente, es poco relevante. La afectación de otros órganos, como el sistema genitourinario, aunque menos frecuente que las complicaciones osteomusculares, también es posible.
Analizando nuestro paciente, el antecedente laboral, su país de origen y la presencia de una discreta elevación de VSG en ausencia de leucocitosis podría apuntar a la brucelosis como posible diagnóstico. Además, la presencia de picos febriles aislados intercalados por periodos afebriles, así como la esplenomegalia detectada en la ecografía abdominal, también orientan hacia la enfermedad brucelar.

Evolución
Ante los resultados obtenidos en la RM lumbosacra, y ante los antecedentes laborales del paciente, se plantea la posibilidad de una infección de origen zoonótico. Se solicitaron cultivos de orina, que resultaron negativos y hemocultivos, que dieron un resultado positivo para Brucella mellitensis. Se realizó el test de Rosa de Bengala, que resultó positivo, con una cuantificación de anticuerpos de 1/320. Una vez conocido el diagnóstico, se inició tratamiento antibiótico con triple terapia de doxiciclina 100 mg cada 12 horas, rifampicina 600 mg cada 24 horas y gentamicina durante 7 días por vía intravenosa. Se decidió, ante el tamaño del absceso y la clínica originada por el mismo, contactar con el Servicio de Neurocirugía para drenaje de la colección, que se realizó de forma exitosa, tomando muestras que se cultivaron con resultado negativo. Tras el inicio del tratamiento el paciente presentó una lenta pero progresiva mejoría del dolor, por lo que fue dado de alta domiciliaria para continuar tratamiento con doble terapia de doxiciclina y rifampicina durante 12 semanas. Fue valorado en Consultas Externas de Enfermedades Infecciosas quince días tras el alta, refiriendo el paciente mal control del dolor lumbar, por lo que se decidió aumento de dosis de rifampicina diaria a 900 mg cada 24 horas. Durante los siguientes meses precisó de dos nuevos ingresos por mal control del dolor lumbar pese a tratamiento analgésico de segundo escalón. En ambos se solicitaron RM lumbosacras de control, sin cambios aparentes en la evolución del proceso infeccioso, aunque no identificándose empeoramiento radiológico. Fue valorado por el Servicio de Neurocirugía, sin identificar necesidad de drenaje del absceso en aquel momento. En ambos ingresos el paciente evolucionó de forma satisfactoria, con buen control del dolor inicialmente con medicación intravenosa y posteriormente con buena tolerancia al cambio con medicación oral. El paciente es valorado en Consultas Externas de Enfermedades Infecciosas tres meses después del último ingreso, sin nuevas incidencias y con un adecuado control del dolor. Se solicita nuevo control por RM lumbosacra, donde se objetiva práctica resolución del proceso infeccioso inicial, con desaparición del absceso epidural y con ausencia casi completa de signos de espondilitis a nivel de cuerpos vertebrales L5 y S1.

Diagnóstico final
Espondilodiscitis lumbar por Brucella melitensis con extensión local hacia espacio epidural posterior y primer agujero sacro, abscesificación a dicho nivel y bacteriemia.