Tiroides y fibrilación auricular: a propósito de un caso

Motivo de consulta
Sensación de palpitaciones

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente de 66 años, con AP de HTA en tratamiento con telmisartán, que consulta telefónicamente por sensación de palpitaciones de una semana de evolución. Refiere episodios intermitentes, sin predominio horario, que se acompañan de sensación disneica, de unos minutos de duración, en una media de tres diarios. No identifica desencadenante del cuadro. Niega dolor torácico, disnea paroxística nocturna o recorte de diuresis. Niega otra clínica acompañante. Dada la clínica que expone, citamos presencialmente para valoración.

Exploración:
Buen estado general. Disnea al habla, SatO2: 98%, TA: 130/85mmHg, FC: 115lpm. ACP: arrítmica a frecuencia algo elevada, sin soplos o extratonos, Buen murmullo vesicular, sin ruidos acompañantes. Sin edemas en miembros inferiores.

Pruebas complementarias:
• EKG: FA a 120 lpm, sin alteraciones de la repolarización ni bloqueos
• Radiografía de Tórax sin hallazgos
• CHAD2-VASC: 3, HAS-BLED: 2

En base a los hallazgos, se administra betabloqueante vía oral y se realiza nuevo EKG de control, donde visualizamos fibrilación auricular a 90 lpm. Tras lo cual, se pauta tratamiento domiciliario con heparina y bisoprolol, con control de frecuencia cardiaca.

Enfoque familiar-comunitario
Paciente mujer de 66 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su marido. Buen apoyo familiar. Nivel sociocultural Medio-alto

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
FA de Novo en paciente con hipertiroidismo
Diagnóstico diferencial: ICC, angor, extrasístoles, ansiedad

Plan de acción y evolución
Nos encontramos ante una fibrilación auricular de cronología incierta, en una paciente que se encuentra estable hemodinámicamente, por lo que la actitud a seguir oportuna es el control de frecuencia, descartando el control de ritmo o la cardioversión en el momento actual.

Tras la valoración de la paciente identificamos la presencia de fibrilación auricular. Decidimos, por tanto, administrar atenolol 25 mg vía oral, controlando con éxito su frecuencia cardiaca, la cual disminuyó de 120 a 90 lpm.

Es importante el uso de la escala CHAD2-VASC, la cual permite estimar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. Una puntuación mayor o igual a dos predice un riesgo alto, recomendándose el tratamiento anticoagulante oral.

Además, se debe de tener en cuenta el riesgo hemorrágico del enfermo, calculado mediante la escala HASS-BLED, en la que una puntuación mayor o igual a 3 indica la necesidad de estrecha supervisión.

En nuestro caso, la paciente presenta CHAD2-VASC2 3, HAS-BLED 2, lo que justifica el inicio de la terapia anticoagulante. Por lo que se prescribió heparina sc a dosis terapéutica (1mg/kg/cada 12 h).

Los objetivos de control de frecuencia y de ritmo cardiaco son mejorar los síntomas y los resultados clínicos. Para pacientes con FA sintomática de varias semanas de duración, el tratamiento inicial consiste en la anticoagulación y el control temporal de la frecuencia cardiaca, mientras que el objetivo a largo plazo seria la restauración a ritmo sinusal. Por otro lado, deben ser referidos a cardiología para determinar la estrategia más adecuada, sin retrasar la instauración de terapia anticoagulante

En nuestro caso, tras la prescripción de heparina sc, se pautó bisoprolol 5 mg, y realizamos derivación a cardiología, además de solicitar analítica completa reglada.

En la mayoría de los casos, una FA es una manifestación eléctrica de una enfermedad cardiaca subyacente. Sin embargo, existen otros factores de riesgo no cardiacos que se han relacionado con su aparición, como son, la edad avanzada, el síndrome metabólico, la enfermedad renal crónica, o la patología tiroidea, entre otras.

De ahí la importancia de realizar un estudio completo que incluya EKG, Rx de Tórax (para descartar IC concomitante), y analítica con función renal y perfil tiroideo.

El control analítico de nuestra paciente arrojaba los siguientes resultados: Hemograma y bioquímica normales, y TSH 0,01 T4 3, identificándose hipotiroidismo primario, como desencadenante de la arritmia. Por lo que se derivó a endocrinología para inicio de tratamiento.

Tras valoración de la paciente por parte de cardiología, se pautó anticoagulante, rivaroxabán 20 mg, y se inició tratamiento con flecainida 100 mg cada 12 h, para control de ritmo. Además, se indicó continuar con bisoprolol como venía realizando. Por otro lado, en su visita a endocrinología la paciente comenzó tratamiento con carbimazol 5 mg.

Meses después, la paciente mantiene su tratamiento prescrito, con buen control de frecuencia y con últimos EKG en ritmo sinusal, además se encuentra asintomática desde el punto de vista cardiaco.

Conclusión
La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica diaria. Se asocia a un aumento del riesgo de mortalidad y a un incremento de morbilidades, tales como accidente cerebrovascular o la insuficiencia cardiaca. Por otro lado, se asocia a menor calidad de vida, mayor hospitalización y mayores costes sanitarios. Por todo ello, y al tratarse en la mayoría de los casos del primer contacto con el sistema de salud, es especialmente oportuno, por parte del médico de atención primaria, identificar las estrategias de diagnóstico, manejo y tratamiento de la FA adecuadas, permitiendo realizar una valoración integral y correcta de los enfermos.

Las alteraciones del tiroides afectan de manera directa al sistema cardiovascular, asociándose a un mayor riesgo de arritmias y muerte por causa cardiovascular. Cuando se diagnostica una arritmia cardiaca, es importante considerar un trastorno de la función del tiroides. Por otro lado, el restablecimiento de una función endocrina normal, conduce con frecuencia a la reversión de las alteraciones cardiovasculares adversas.

En esta pandemia de COVID-19, la consulta telefónica en Atención Primaria ha sido clave para permitir seguir trabajando a los profesionales sanitarios y solucionar diversos problemas de salud. Sin embargo, en ocasiones se presentan dificultades en la capacidad resolutiva del médico; por el tipo de paciente, el motivo de consulta o por la necesidad de realizar una exploración física para llegar a un diagnóstico correcto. Es indispensable, por ello, el desarrollo de habilidades comunicativas, para mantener la longitudinalidad médico-paciente y discernir, los casos que precisan atención presencial de los que no. Por su novedad, y, por ende, la falta de experiencia en este sentido de los profesionales, la consulta telefónica supone un reto para los sistemas de salud, y para las sociedades en conjunto.