Paciente masculino de 12 años, procedencia urbana, color de la piel blanca y antecedentes de salud anterior sin trastorno mental previo. Convive con mamá, papá y hermana menor de 8 años de edad. Cursa el 7mo grado en enseñanza normal. Desde la edad de 8 años es atendido en consulta de psiquiatría Infanto- juvenil por varios especialistas del Policlínico Rene Vallejo Ortiz porque no quiere hablar, solo lo hace en casa con sus padres y hermana. Mamá explica que desde el segundo grado su hijo se niega a hablar con sus amigos, familiares y escuela lo que le ha traído problemas con las evaluaciones orales a pesar de esto no ha suspendido ningún grado. Aprendió a leer y escribir en 1er grado pasando al 2do con objetivos no vencidos. Recuerda que la maestra de pre -escolar se quejaba de que el niño jugaba solo, tenía miedo a los animales como perro y rana, hablaba poco con sus compañeros y no le gustaba narrar cuentos. En el 2do grado en una ocasión leyó frente a sus compañeros y como no era habitual que lo hiciera la maestra lo felicito, sus compañeros hicieron una bulla y aplaudieron. Desde ese momento no ha hablado en la escuela. En casa se manifiesta de forma extrovertida, habla sin cesar, se molesta por todo, no admite regaños ni castigos, hace perretas, demandante, comenta sobre cosas de la escuela y de los juegos. En cambio cuando sale de su casa o alguien entra es introvertido, extremadamente retraído, serio en su semblante y no comunicativo. A pesar de esto juega con amigos del barrio quienes lo aceptan de esa manera. En la escuela tiene evaluaciones entre 80 y 90 puntos pero solo se evalúa escrito. Lee de forma silábica como si aún estuviera en 1er grado, mamá piensa que eso es parte del porque no habla en la escuela. Antecedentes patológicos personales: Pre- natales: embarazo deseado y planificado. Presentó sepsis urinaria en el 3er trimestre. Peri- natales: parto eutócico, a término (39 semanas), intrahospitalario. Post - natales: peso 6,8 libras, talla (no precisa), no ictero, no falta de aire. Desarrollo Psicomotor (elementos que recuerda mama): sostuvo la cabeza a los 2 días de nacido, sonrisa social: mes y medio, pinza digital: 5 meses. Se sentó: 7 meses, Gateo: 8 meses, Se paró solo: 9 meses, Primeros pasos: 10 meses y medio, Caminó: 13 meses. Primeras palabras: mamá, agua, leche, papá. A los 9 meses. Oraciones completas: 3 años. Control esfínter anal: 3 años. Control esfínter vesical diurno 3 años y nocturno 5 años. Antecedentes patológicos familiares: No refieren antecedentes. Historia psicosocial: casa interior de mampostería de 2 habitaciones, techo de placa, piso de mosaico, paredes frisadas y pintadas, servicio sanitario en el interior de la vivienda. Cuenta con sistema de alcantarillado para desecho de aguas blancas y negras así como agua potable por tuberías cada 2 días. Recogida de desechos sólidos de forma irregular, se almacena en sacos. No existen animales domésticos. Vectores como mosquitos y cucarachas, no roedores. Mamá ama de casa, papá trabaja en la fábrica de queso con salario de 900 pesos mensuales para 4 personas. Familia nuclear, funcional, con buena comunicación y armonía entre sus miembros. Examen psiquiátrico: timidez, hiperhidrosis de manos, no fija la mirada, movimientos de ambas piernas, angustia, ansiedad, miedo, dependencia, baja tolerancia a las frustraciones, bajo control de impulsos, agresividad en ocasiones. Exámenes complementarios: Electroencefalograma: dentro de límites normales. Psicometría: memoria y atención no se pueden explorar. Coeficiente de inteligencia normal medio según Weill de inteligencia. Bender no organicidad. Técnica proyectiva del árbol, la casa y la persona (HTP) proyecto ansiedad, poca socialización, timidez, impulsividad, agresividad. Inventario de problemas juveniles (IPJ) alteraciones de la esfera personal. Rotter conflictos en la esfera personal y social. Test de depresión anotación 27 para moderada depresión. Test de ansiedad marcada ansiedad. Examen físico de Otorrino: negativo Examen logopedico y foniátrico: no se pudo realizar por la ausencia del habla. De acuerdo a la clasificación de Mutismo Selectivo por el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales(DSM -5), la información registrada en las entrevistas con los padres y el paciente, nuestro adolescente cumple con los criterios que clasifican a dicho trastorno, estos son: a) Un fracaso constante de hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar (p. e., en el colegio) a pesar de hacerlo en otras situaciones; b) La alteración interfiere en los logros educativos o laborales o en la comunicación social; c) La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no limitada al primer mes de escuela); d) El fracaso de hablar no se puede atribuir a la falta de conocimiento o a la comodidad con el lenguaje hablado necesario en la situación social; e) La alteración no se explica mejor por un trastorno de la comunicación (p. e., trastorno de fluidez [tartamudeo] de inicio en la infancia) y no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro del autismo, la esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Un fracaso constante de hablar en situaciones sociales específicas. (5 El mutismo progresivo o total cuenta generalmente con una historia previa de mutismo selectivo y/o de aversión a hablar muy intensa. La experiencia demuestra que si se deja que el problema se mantenga en el tiempo, no sólo no desaparecerá sino que con mucha probabilidad se agravará, el niño-a irá ampliando el rechazo a hablar en más situaciones y con más personas. De ahí la importancia de intervenir lo más tempranamente posible. La intervención se realiza de forma paralela en los dos ámbitos: familia y escuela. (6 Para comenzar con una primera etapa del tratamiento se involucró a la escuela mediante la profesora guía y psicopedagoga además de la familia. Se les explicó que utilizaríamos métodos para disminuir la ansiedad, incrementar la autoestima, la confianza y la comunicación en entornos sociales. Lo primero que hicimos fue proporcionar información y explicación acerca de la génesis del problema, desarrollo y mantenimiento del mutismo selectivo, tanto a los padres como maestros. Pusimos tratamiento con clorodiazepoxido (10 miligramos) e imipramina (25miligramos) 1 tableta de cada una 8.00 antes meridiano y 8.00 pasado meridiano para disminuir la ansiedad y angustia. En consultas combinamos terapias del comportamiento (incluyendo técnicas de desensibilización, extinción y refuerzo positivo), terapias cognitivo -conductual (ayudando a superar el temor reduce la ansiedad), terapia de juego (uso del juego como comunicación) y terapias familiares. Dado que en la escuela es donde el adolescente se niega a hablar la tarea fundamental del profesorado y en especial profesor guía y psicopedagogo fue la de establecer una vinculación afectiva positiva con el paciente que le aportaría la seguridad suficiente para enfrentarse a situaciones, y por otra, la de diseñar y planificar actividades de clase que fuera necesario la comunicación verbal. A los padres la necesidad de dejarlo jugar fuera de la casa, estimular la lectura en voz alta dentro del hogar y explicar a los familiares más cercanos sobre la patología y su manejo. Se les explico el uso de refuerzos positivos ante la respuesta verbal y la retirada de la atención antes conductas inapropiadas (gestos, notas escritas, etc.) En las secciones de logopeda, se comenzó con objetos fáciles y pequeños para poder proseguir en los objetivos posteriores y más complejos. Por ejemplo se empleó el lenguaje corporal y escrito como medios para aumentar la expresión de lo que al adolescente le estaba sucediendo. Si quería solucionar su problema tenía que escribir mucho más, moverse y/o expresarse. A los 5 meses de tratamiento el adolescente hablaba con algunos vecinos que jugaban con el uno de ellos de su aula, cuando un familiar cercano llegaba al casa saludaba y respondía preguntas sencillas. Cuando salía a merendar si no había compañeros de aula cerca pedía al vendedor lo que quería comprar. No se logró que hablara en el aula ni en lugares no cómodos para él. En consultas solo respondía con palabras cortas y gestos.