¿Y AHORA QUÉ VA A PASAR CONMIGO, DOCTOR?

Motivo de consulta
Paciente varón de 49 años de edad que consulta con su Médico de Familia (MdF) por presentar tumoración en región inguinal izquierda que le ocasiona molestias bien toleradas desde hace 6 meses.

Enfoque individual
Anamnesis
Antecedentes personales: No se conocen reacciones alérgicas medicamentosas. Ex fumador de 20 paquetes/año desde hace 18 meses. No hábito enólico ni otros consumos tóxicos. Obesidad. No otros factores de riesgo cardiovascular. No sigue tratamiento domiciliario.

Consulta por presentar desde hace aproximadamente 6 meses tumoración inguinal izquierda que en los últimos días le genera molestias. Refiere ser parcialmente irreductible, aumentando y disminuyendo de tamaño de manera frecuente. No se ha notado otras lesiones parecidas. No ha presentado fiebre ni otros síntomas por aparatos.

Exploración
Buen estado general. Se aprecia tumoración directa de 2x2 cm aproximadamente, parcialmente reductible. No cambios de coloración cutánea ni aumento de temperatura. Resto de exploración por aparatos sin hallazgos de interés.

Ante este hallazgo compatible con hernia inguinal no complicada, se decide derivar a Cirugía General para valoración e intervención quirúrgica programada.

En Atención Hospitalaria (AH), el cirujano coincide con nuestra impresión diagnóstica e incluye al paciente en lista de espera quirúrgica para operarse sin realización de prueba complementaria alguna.

En sala de quirófano, intraoperatoriamente, no se aprecia hernia inguinal sino adenopatías hemorrágicas que se resecan.

El paciente acude a consulta de AH con Cirugía para informe de resultados, donde le indican que puede tratarse de adenopatías metastásicas de posible melanoma.

La transmisión de información en AH no es clara y el paciente acude nuevamente a nuestra consulta para resolver sus dudas y aclarar la situación. Explicamos los hallazgos y resultados de anatomía patológica.

Pruebas Complementarias
Se inicia estudio a nivel de Dermatología donde no objetivan lesiones pigmentadas compatibles con melanoma. Derivan a Oftalmología y Aparato Digestivo donde tampoco se encuentra lesión primaria. Se inicia seguimiento por Oncología donde comentan el caso en comité de tumores y tratan de adoptar un plan de abordaje.

Analítica: sin alteraciones reseñables en bioquímica y hematimetría. Anatomía Patológica: ganglios linfáticos con ocupación masiva por neoplasia de alto grado histológico. Tinción citoplasmática en la gran mayoría de las células tumorales. PET TAC: extensa afectación linfática infradiafragmática con afectación metastásica esplénica, hepática pélvica, retroperitoneal y de médula ósea. Nódulos en pulmón derecho.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente está casado, tiene dos hijas de 14 y 19 años, con buena relación familiar. Situación laboral estable. Toda la familia es conocedora de la situación y hay un gran apoyo familiar hacia el paciente.

Juicio clínico
Metástasis inguinales, pélvicas, retroperitoneales, esplénicas, hepáticas, pulmonares y de médula ósea de melanoma sin objetivarse primario (pTXpN3M1) BRAF WT.

Plan de acción y evolución
Durante todo el proceso sus MdF han realizado un seguimiento estrecho de la situación clínica y emocional del paciente. Consultas semanales para informe de nuevos resultados y análisis de la situación, ajuste terapéutico para control del dolor y llamadas telefónicas frecuentes tratando de reforzar al paciente.

En un principio desde Oncología, plantean inmunoterapia con Pembrolizumbab 2mg/kg cada 21 días. Entendiendo riesgos y posibles beneficios, el paciente acepta y firma el consentimiento informado para inicio de terapia.

Debuta con cuadro de dolor intenso (EVA 8-9) en ambas caderas y zona lumbar con febrícula casi a diario. Iniciamos tratamiento analgésico requiriendo ser de tercer nivel con coadyuvantes. Titulamos de manera paulatina y nos mantenemos en estrecho contacto para respaldo y seguimiento de la terapia.

En una consulta posterior de Oncología, refieren que, en base a datos de supervivencia global, supervivencia libre progresión y tasas de respuesta de los ensayos Keynote-006 frente a Ipilimumab y Keynote-002 frente a quimioterapia, solicitan aprobación para iniciar 1º línea con Pembrolizumbab 2mg/ kg tres veces por semana, ofreciéndole ser incluido en un Ensayo Clínico (EC) en otro hospital fuera de su provincia de residencia.

Nuevamente consulta con su MdF mostrando su miedo e incertidumbre ante los últimos cambios. Se encuentra preocupado por la demora en el inicio de la terapia y no comprende el cambio de hospital ni lo que supone iniciar un tratamiento en desarrollo por un EC. Le explicamos la situación y la posibilidad de beneficiarse de estas nuevas terapias. Aporta documentación de EC, ya firmada, sin haber comprendido en qué consiste y cómo se realiza hasta que consulta con sus MdF.

En la actualidad se encuentra pendiente de inicio de nueva terapia señalada más arriba. El control del dolor es aceptable, precisando pocos rescates de mórficos, con buena tolerancia y sin presentar efectos secundarios no deseados. Por nuestra parte, ponemos al equipo de Cuidados Paliativos en conocimiento del caso.

Conclusiones
Desde la consulta de Atención Primaria podemos llegar a alcanzar numerosos casos de éxito a nivel diagnóstico con pocos recursos. En cambio, en algunas ocasiones, no todo es lo que parece. Una patología que de inicio se consideraba frecuente y fácil de abordar ha resultado ser todo lo contrario.

El manejo de la incertidumbre es una de las tareas más complejas del MdF. El seguimiento estrecho del paciente y el apoyo a él y su familia en situaciones de este tipo es labor fundamental de los MdF.

La transmisión de la información debería ser adecuada y adaptada a las posibilidades de comprensión de los pacientes. No debería ser limitada salvo petición expresa del paciente. Pero desde luego nunca debe ser obviada. En casos como este asumimos, de nuevo, un papel de extrema importancia para que nuestros pacientes sean conscientes de lo que está ocurriendo. Somos sus asesores a distintos niveles.

El seguimiento clínico es crucial pero, en situaciones de esta índole, hay que hacer un esfuerzo aún mayor para acompañar al paciente y su familia en todo el proceso.