Leishmaniasis visceral en paciente inmunocompetente

Puntos destacados
La leishmaniasis es endémica en países con climas tropicales o subtropicales.
La leishmaniasis visceral es más común en inmunodeprimidos y niños.
Dada la baja incidencia para el diagnóstico es fundamental la sospecha clínica.

Introducción
La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria endémica en países con climas tropicales o subtropicales y causada por protozoos del género Leishmania. Se transmite por la picadura de hembras de los géneros Phlebothomus o Lutzomyia y hay tres formas principales de enfermedad en humanos: leishmaniasis cutánea, leishmaniasis mucocutánea y leishmaniasis visceral o kala-azar, la forma más grave.

Se trata de una zoonosis hipoendémica y aunque inicialmente la leishmaniasis estaba descrita en zonas rurales, durante los últimos años la tendencia ha cambiado. Según la Dirección General de Salud Pública, en 2014 presentó una incidencia media anual de 0,45 casos/100.000 habitantes en España, en aumento en los últimos años. Las zonas de mayor incidencia han solido ser en el levante español aunque cabe destacar el importante brote producido entre 2009-2014 en la zona suroeste de la comunidad de Madrid, siendo el mayor brote registrado en la cuenca mediterránea con un total de 560 casos.

Caso clínico
Varón de 35 años residente en Bilbao que consultaba por fiebre y malestar general. Camarero, fumador de 5 cigarros al día, bebedor y consumidor habitual de hachís y ocasionalmente cocaína inhalada. Como antecedentes médicos de interés presentaba diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico en tratamiento con insulinoterapia.

El paciente refería un cuadro de cerca de 3 meses de evolución de fiebre hasta 39ºC de predominio vespertino, en ocasiones con tiritona. Asociaba pérdida de unos 10 kg de peso e intensa astenia. Había trabajado de camarero en la costa de Levante hasta hacía 5 meses y no había hecho viajes al extranjero. No tenía animales, aunque sí había convivido con gente con perros.

Exploración física
Durante la exploración física se objetivó una frecuencia cardiaca de 114 lpm con una tensión arterial normal y temperatura de 39,4ºC. No presentaba adenopatías palpables. A la exploración abdominal se palpó esplenomegalia dolorosa y hepatomegalia.

Pruebas complementarias
En las pruebas complementarias realizadas se objetivó hemoglobina de 6,9 g/dL (13,2-16,3) con VCM 72 (80-100), plaquetas 27000/micraL (150000-400000) y leucocitos 2100 micraL (4000-10000), VSG 73 mm (<22), Na 125 mEq/L (135-145), GPT 87U/L (<55) y albúmina 2,6 g/dL (3,5-5,4), LDH 447 U/L (140-180). En el proteinograma realizado se objetivó hipoalbuminemia con aumento de las globulinas alfa. El examen general de orina fue normal.

Se realizaron serologías de VIH, Treponema Pallidium, Brucella, Toxoplasma, VHC, CMV, VEB y Parvovirus, siendo únicamente positivas las serologías IgG de Citomegalovirus, Parvovirus B19, y VEB, todas con IgM negativas. Los hemocultivos realizados, el interferón gamma de TB y la PPD fueron negativos. Se realizó una ecografía abdomino-pélvica y un TAC cérvico-torácico-abdomino-pélvica, objetivando únicamente hepatomegalia y esplenomegalia de 19 cm.

Diagnóstico y evolución
Tras las pruebas complementarias realizadas fue diagnosticado de kala-azar. Se inició un esquema de tratamiento con anfotericina B liposomal 3 mg/kg/día intravenoso los días 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38 (dosis total 40 mg/kg) y dexametasona 8 mg intravenosa durante 5 días presentando el paciente una buena evolución. Tras el alta, se realizó un seguimiento en consultas externas de medicina interna presentando una resolución total del cuadro.

Discusión
La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria endémica en muchos lugares del mundo con climas tropicales o subtropicales, incluyendo países de la cuenca mediterránea. Pueden causarla al menos 20 especies diferentes de protozoos del género Leishmania y se transmite por la picadura de hembras de los géneros Phlebothomus (Europa, Asia, África) o Lutzomyia (América).

El huésped y reservorio son los mamíferos (animal o humano) dependiendo de la especie. Como hemos comentado, hay tres formas principales de enfermedad en humanos. Por un lado, está la leishmaniasis cutánea, que es la infección primaria y la forma más común. Si no se resuelve puede producir formas diseminadas en la piel (leishmaniasis cutánea diseminada o difusa). Por otro lado, si produce formas más profundas como en las mucosas, se denomina leishmaniasis mucocutánea. Y, por último, la infección en órganos internos es la forma más grave, denominada leishmaniasis visceral o kala-azar. El período de incubación va de 1 semana a varios meses para la leishmaniasis cutánea y de 2 meses a varios años para la visceral.

En España al igual que en otros países europeos, esta patología se debe mayoritariamente a Leishmania donovani y infantum, que produce tanto las formas cutáneas como viscerales. El reservorio principal es el perro, aunque pueden ser otros mamíferos como la liebre, conejos o humanos. Los grupos de mayor riesgo suelen ser los niños y las personas inmunodeprimidas. Se ha descrito particularmente la coinfección con VIH como factor de riesgo para la leishmaniasis grave y atípica, pero, desde la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad TARGA en 1997 se produjo un marcado descenso en el número de enfermos con coinfección. También se ha descrito en receptores de trasplante de órgano sólido, en los que las recidivas son frecuentes.

Desde los años 90, se ha cuadriplicado el número de casos de leishmaniasis en pacientes receptores de órgano sólido y la mayoría de casos se han descrito en pacientes que viven en la cuenca mediterránea. Por otro lado, el uso de metrotexato o antagonista de factor de necrosis tumoral alfa como el infliximab y etarnecept se ha asociado a numerosos casos de leishmaniasis. Cabe destacar también que los pacientes con diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de leishmaniasis visceral y pueden enfrentar una curación más baja y tasas de recaída más altas, así como lesiones cutáneas atípicas en leishmaniasis cutánea.

Los vectores principales en nuestro medio son Phlebotomus ariasi y perniciosus, que se distribuyen en amplias regiones de la península ibérica y Baleares, con menor presencia en la cornisa cantábrica. En España se trata de una enfermedad de declaración obligatoria desde 1995. Es estacional en nuestro medio, esto se debe en gran medida al vector, cuyo pico de actividad es entre junio y septiembre.

Los síntomas de la leishmaniasis visceral generalmente son subagudos, astenia progresiva, fiebre, pérdida de peso, esplenomegalia (con o sin hepatomegalia). Los parásitos se replican en el sistema retículo endotelial (bazo, hígado y médula ósea) por lo que los pacientes pueden presentar una anemia severa por supresión medular, hemolisis y secuestro esplénico; así como trombopenia y leucopenia. En casos avanzados se asocia con caquexia extrema, hipoalbuminemia, edemas, fallo hepático, ascitis e ictericia. La trombopenia y la disfunción hepática contribuyen a la aparición de complicaciones hemorrágicas y la inmunidad deprimida aumenta el riesgo de infecciones bacterianas secundarias.

Conclusiones
Para el diagnóstico es fundamental la sospecha clínica, en cambio, para el diagnóstico definitivo se requiere la demostración de la histopatología del parásito (visualización de amastigotes) o cultivos del material obtenido mediante aspiración o biopsia de los órganos afectos (médula ósea o bazo). Los métodos moleculares son también útiles para la demostración del parásito en tejidos y sangre periférica. Los test serológicos como IFA o ELISA también son útiles para el diagnóstico, pero no prueban infección activa (sobre todo en zonas endémicas).

En cuanto al tratamiento, los fármacos con actividad contra la leishmaniasis visceral son anfotericina B, fármacos antimoniales pentavalentes, paromomycina y miltefosina (el primer tratamiento oral). Hasta la fecha, la anfotericina B liposomal posee la mayor eficacia terapéutica y seguridad por lo que es el tratamiento de elección.

En cuanto al pronóstico, varía según las características del paciente y la severidad del cuadro, teniendo peor pronóstico en paciente VIH estadio SIDA e inmunodeprimidos por otra causa.

En conclusión, la leishmaniasis visceral es una enfermedad de escasa prevalencia en la cornisa cantábrica, teniendo una incidencia mayor en la cuenca mediterránea, además, por los fenómenos migratorios podríamos tener casos importados. Pese a ello, desde el inicio de la terapia antiretroviral en los pacientes VIH la incidencia de formas graves de kala-azar ha disminuido considerablemente, aunque todavía es posible encontrar pacientes mal tratados, inmunodeprimidos por otras causas (destacando los pacientes trasplantados) y niños.

El diagnóstico de leishmaniasis visceral en un paciente inmunocompetente como ocurrió en este caso es raro, aunque es cierto que se ha descrito una mayor incidencia en pacientes diabéticos como el nuestro. Además, los pacientes diabéticos tienen una tasa de curación más baja y mayor riesgo de recurrencias. Por ello, es importante sospecharla ante cuadros clínicos compatibles con antecedentes epidemiológicos relevantes.

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