Paciente de SF, 33 años. Sin antecedentes personales ni familiares previos. Vive con su pareja y tres hijas de 13, 3 años y 18 meses. Recibe pensión por enfermedad. Su pareja, desocupado, es el cuidador principal. Recibe ayuda de su madre en el cuidado de sus hijas. Intervenida en enero de 2016 (31 años) por lesión pigmentaria en MID, cursando puerperio de su tercera hija (Hospital Pereira Rossell). La anatomía patológica muestra melanoma maligno de tipo histológico nodular, Breslow 5 mm, Clark IV, con compromiso de márgenes, sin compromiso profundo. Se solicita tomografía axial computarizada (TAC) (16/3/16) que informa: secundarismo encefálico, pulmonar, hepático, óseo, mamario, suprarrenal, peritoneal, inguinal y subcutáneo. Se inicia radioterapia (RT) holocraneana y de columna de T1 a T3 con buena tolerancia. En junio de 2016 comienza primera serie de quimioterapia (QT) con cisplatino, dacarbazina y vinblastina. Se realizan tres series con buena tolerancia. Se realiza tomografía axial computarizada (TAC) de control que evidencia disminución de lesiones encefálicas, hepáticas y pulmonares. Se indican dos series más con buena tolerancia. En diciembre de 2016 se realiza mastectomía segmentaria bilateral (anatomía patológica: metástasis de melanoma). En enero de 2017 se realiza sexta serie. Se solicita TAC de cráneo y macizo facial por tumoración en maxilar inferior dolorosa que informa lesión lítica de maxilar inferior a izquierda con compromiso de partes blandas. TAC de abdomen y pelvis informa hígado sin lesiones. Lesión lítica de sacro. Se solicita consulta con Radioterapeuta que realiza RT analgésica en maxilar con buen control del dolor. En marzo de 2017 consulta por dolor intenso de columna dorsal que calma parcialmente con AINES. Se ajusta analgesia, se agrega dexametasona vía oral (vo) y se solicita nueva TAC de columna que informa: lesión conocida en T2, lesión lítica a nivel de arco posterior de T10 con compromiso de apófisis espinosa y ambas láminas. Extensa lesión lítica a nivel de alerón sacro. Se realiza nuevamente RT analgésica y posteriormente nueva QT con dacarbazina como monodroga. Luego de ese primer ciclo, plaquetopenia severa. Consulta a las 72 hs por cefalea intensa y tendencia al sueño. Ingresa a Centro de tratamiento intensivo (CTI) por hematoma temporal izquierdo. Buena evolución. Como secuela mantiene paresia de miembro inferior derecho (MID). Al alta (31 de mayo de 2017) es derivada al servicio de cuidados paliativos. Hasta el ingreso al equipo de Cuidados Paliativos, desconocemos que tipo de analgesia recibe y a qué dosis, dado que no contamos con historia clínica previa. Solo contamos con el seguimiento oncológico que refiere “buen” o “mal” control del dolor. Al ingreso al servicio se encontraban los síntomas controlados con Dipirona con codeína (dipirona 500 mg más codeína 10 mg) cada 8 hs, dexametasona 24 mg/día y pregabalina 75 mg/día. Se agrega Lactulosa 10 c cada 12 hs, bisacodilo 5 mg cada 8 hs y metoclopramida 10 mg cada 8 hs. El dolor se mantiene controlado por dos meses. Recibe visitas semanales de médico de cuidados paliativos y quincenales por parte de la psicóloga. En esas primeras entrevistas, si bien ella conoce su enfermedad y en ocasiones menciona el pronóstico, prefiere no hablar de ésta (evitación). Se realizó también entrevista con Asistente Social del equipo que se puso en contacto con adscriptos del liceo al que concurre su hija mayor, para que estén enterados de la situación, y con el CAIF (Centro de Atención a la Infancia y la Familia) de la zona. De esta forma se logra que su hija mayor reciba atención por parte del psicólogo del centro educativo y que sus dos hijas menores concurran en doble horario (en general esta modalidad no está permitida en los centros CAIF, pero se realizó el trámite correspondiente y fue aceptada la excepción) y reciban tres comidas en el centro educativo. La paciente presenta hasta ese momento un ECOG 2-3. Se levanta de la cama al sillón, se higieniza con ayuda, incluso realiza alguna tarea sencilla dentro del hogar. Dos meses después de la primera consulta refiere aumento del dolor en MID, tipo neurítico irradiado hasta planta del pie, sin parestesias. Se aumenta analgesia y se indica morfina de liberación inmediata en forma de solución vía oral 10 mg cada 4 hs (60 mg de morfina oral por día) más rescates (10 mg si dolor) y pregabalina 150 mg en la noche. El resto de la medicación se mantiene igual (laxantes y antieméticos). Mejora el dolor, pero a las 72hs agrega dolor intenso abdominal, tipo cólico, a predominio de hemiabdomen inferior, que no calma con rescates. Consulta a servicio de urgencia constatando fecaloma, retención aguda de orina (RAO) y se coloca sonda vesical (SV). Con sospecha de compresión medular se indica internación para estudio, a lo cual la paciente se niega, por no querer dejar a sus hijas. Se consulta con oncólogo tratante sobre posibilidad de RT para control del dolor y tratamiento de la probable compresión, pero está contraindicada por haber recibido ya dosis máximas. A las 24hs reconsulta por aumento del dolor, Escala visual analógica del dolor (EVA) 10/10, de similares características. Ingresa a Sanatorio y se comienza con morfina subcutánea (sc), con rápida escalada de dosis, hasta llegar a 160 mg/día en 48hs., en bomba de infusión continua. Se mantienen laxantes y antieméticos y se agregan enemas evacuadores según necesidad. Mal control del dolor, por lo que a las 72 hs se realiza rotación rápida de morfina a metadona sc 30 mg/día1, en bomba de infusión continua más adyuvantes, dexametasona 24 mg sc/día (por otra vía) y pregabalina 75 mg en la mañana y 150 mg en la noche. Se realizan rescates con metadona 5 mg sc /dosis y se escala hasta 60 mg/día en 72 hs., en bomba de infusión continua, más adyuvantes. Se realiza Resonancia magnética ( RM) que informa sustitución total del sacro que compromete cola de caballo. Se consulta a terapia del dolor por la posibilidad de medidas intervencionistas para control del dolor, pero son descartadas por el equipo. Se siguen escalando dosis, sin elementos de intoxicación, pero no se logra control del dolor, EVA 8-9/10. Muy angustiada por dolor y por separación de sus hijas. Se realiza intervención con psicóloga del equipo. De las entrevistas surge un gran componente de angustia por el futuro de sus hijas. Se logra mediante Asistente Social que su marido obtenga la custodia de su hija mayor (fruto de otra pareja), que logra aliviar parte de la angustia. En esta etapa manifiesta claramente conocer el pronóstico a corto plazo, expresando en ocasiones enojo contra la enfermedad. Evita que sus hijas vayan a verla (a pesar de que se habían autorizado las visitas en cualquier horario). Por falta de stock en farmacia de ampollas de metadona y dado que van disminuyendo las ingestas orales, se debe realizar una nueva rotación a morfina sc. Se realiza rotación rápida de metadona a morfina 400 mg/día sc. en bomba de infusión continua. Se agrega a la bomba midazolam 15 mg/día, metoclopramida 30 mg/día, ranitidina 150 mg/día, y butilbromuro de hioscina 60 mg/día. Se dejan rescates con morfina 10 mg sc si no calma. Por otra vía sc se indica dexametasona 24 mg/día. Se suspende la vía oral. En 48 hs requiere aumentos de dosis por dolor no controlado (hasta 6 rescates diarios), hasta llegar a los 500 mg sc/ día por bomba de infusión continua. En ese momento la paciente comienza con tendencia al sueño, aunque en los momentos de despertar se encuentra lúcida. El dolor no logra ser controlado a pesar de todas estas intervenciones y continúa con dolor severo (EVA 9/10). Siete días después de la rotación y visto que no se lograba control del dolor se habla con la paciente y su familia y se resuelve con los miembros del equipo iniciar sedación paliativa por dolor total refractario al tratamiento. Se inicia midazolam 30 mg sc /día en infusión continua más rescates de 7.5 mg si Ramsay menor a 32. Se escala dosis hasta 90 mg sc. /día. Fallece a las 72 hs.