Mujer de 55 años intervenida de forma programada para sustitución valvular mitral y anuloplastia tricuspídea. Como antecedentes personales destaca fibrilación auricular (FA) secundaria a valvulopatía mitral reumática e insuficiencia tricuspídea.
Se realiza intubación endotraqueal con tubo de doble luz para ventilación unipulmonar comprobado con fibrobroncoscopio y canulación de vena yugular interna derecha para drenaje venoso extracorpóreo mediante control ecográfico. La cirugía Heart Port se lleva a cabo mediante abordaje por minitoracotomía anterior derecha. Se realiza sustitución valvular mitral por prótesis mecánica y anuloplastia tricuspídea con buen funcionamiento objetivado mediante ETE. Durante la cirugía no se destacan incidencias.
Durante su evolución en UCI en los primeros días postoperatorios la paciente presenta mala situación clínica con tendencia a la hipotensión que se corrige con noradrenalina y transfusión de hemoderivados por anemización; además coincide con empeoramiento de derrame pleural derecho en radiografía de tórax por lo que se realiza TAC que objetiva hemotórax derecho y laceración traqueal en pared posterior a 5cm de carina. Se contacta con cirujanos cardíacos y torácicos que deciden actitud expectante.
Al 3o día postoperatorio sufre deterioro con insuficiencia respiratoria e infiltrados radiológicos bilaterales. Ante la sospecha de síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) grave secundario a CEC (Heartport) se indica implantación de oxigenador de membrana extracorpórea (ECMO) veno-venoso bifemoral.
Para favorecer la resolución de la lesión traqueal se procede bajo fibrobroncoscopia a dejar el tubo a 1 cm de la carina, situando el neumo justo por debajo de la lesión quedando ésta aislada.
El 11o día de ingreso la paciente comienza con episodio de desaturación, hipotensión arterial, aumento de lactato a 7,5 y aumento de presiones premembrana. Mediante radiografía de tórax se confirma neumotórax izquierdo a tensión que se drena colocando tubo de tórax.
Al disminuir PaO2/FiO2 de ECMO se realiza cambio de membrana sufriendo la paciente una parada respiratoria con repercusión hemodinámica durante el proceso.
Se decide realizar traqueostomía percutánea por días prolongados de intubación para mejorar ventilación y disminuir incidencia de infección. La traqueostomía es guiada por fibrobroncoscopia para disminuir complicaciones dada la lesión traqueal existente en resolución.
Se inicia terapia con hemodiafiltración por oliguria y fallo renal conectando hemofiltro al circuito del ECMO, que va mejorando progresivamente hasta su retirada a causa de coagulación del circuito.
La anticoagulación se suspende hasta en 3 ocasiones debido a episodios de sangrado activo pulmonares donde se objetivó coágulo en bronquio izquierdo. Tras varios episodios sépticos, se aislaron en cultivos: Stenotrophomonas maltophilia, Candida tropicalis y Klebsiella productora de BLEE que son tratados mediante varios ciclos antibióticos. Tras varios intentos de destete de ECMO disminuyendo FiO2 a 0,21 a 4.000 rpm (3,7 l/min) y manteniendo buenos niveles gasométricos se pudo retirar ECMO el 49o día de ingreso acumulando un total de 47 días con terapia de oxigenación extracorpórea.
Actualmente la paciente se encuentra traqueostomizada, alternando horas de oxigenoterapia en T con ventilación mecánica en presión soporte, con una miopatía del paciente crítico y levantándose al sillón.