Lesiones ulcerosas y necróticas en dedos de paciente fumador

Motivo de consulta
Necrosis primera falange de 2º dedo mano izquierda.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón de 53 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Fumador de 15 cigarrillos/día (índice tabáquico 20 paquetes/año) y bebedor de 3-4 cervezas diario. No factores de riesgo conocidos. Supuesto síndrome de Raynaud (sin informes recogidos). Estudiado en Cardiología por síncopes y dolor torácico con taquicardia de QRS ancho con morfología de BCRIHH. Cardiopatía isquémica en 2012 (coronariografía: ADA con estenosis severa con colocación de stent con buen resultado angiográfico final y sin complicaciones). Sin otras intervenciones quirúrgicas conocidas. Mal cumplimentador de tratamiento (desde 2013 sin realizar ningún tratamiento).

Acude a consulta por presentar placas necróticas dolorosas en pulpejo del 2º dedo de la mano izquierda y 2º y 3er dedos de la mano derecha de unos 40 días de evolución. Frialdad y cianosis acra pero con pulsos radial y cubital palpables.

Realizamos en consulta capilaroscopia: ausencia y escasez de capilares, sobre todo, a nivel de dedo izquierdo (imposible explorar).

Acude solo a nuestra consulta, asustado y nervioso. Había visto cómo sus dedos habían ido evolucionando pero pensaba que sería algo pasajero. Vio que aquello fue evolucionando y decidió acudir. Ante el riesgo que podía suponer tal hecho, decidimos derivarlo a consultas de Medicina Interna y Cirugía Vascular, además de derivarlo a urgencias para valoración analítica y clínica, de posibles riesgos a tener en cuenta.

Enfoque familiar y comunitario
Nos encontramos con un paciente que vive solo, con aspecto descuidado y poco apoyo familiar. Separado desde hace unos años. Actualmente desempleado. Gran fumador a diario de alrededor de un paquete al día. Mal cumplimentador de tratamiento domiciliario, pues desde 2013 decidió por voluntad propia abandonar toda medicación.

En el último año, aparición de úlceras vasculares en pulpejos de dedos de ambas manos, dolorosas, que obvia y evolucionan de forma tórpida. Cuando acude a nuestra consulta, la evolución de las mismas era de 40 días, con prácticamente exteriorización de falanges óseas. Nuestro paciente llega asustado refiriendo que “se ve los dedos negros” y eso nunca antes le había ocurrido.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Establecemos por un lado, la sospecha de posible enfermedad de Buerger (típica en pacientes varones, fumadores empedernidos. Se caracteriza por ser una tromboangeítis obliterante que afecta a la vascularización de arterias de extremidades acras, dando lugar a la formación de trombos y posterior necrosis). Los síntomas pueden ir desapareciendo si el paciente deja de fumar radicalmente, pues de lo contrario, el resultado serían las múltiples amputaciones. A su vez, nos planteamos que pudiera ser secundario al síndrome de Raynaud que constaba en la historia de nuestro paciente (aunque no teníamos informes). Es cierto, que la cianosis secundaria al frío que se produce en el síndrome de Raynaud tiende a desaparecer con el calor sobre la zona afecta. En este caso no pudo evitarse de ninguna forma.

Plan de acción y evolución
Se decide derivación a Urgencias para valoración por parte de Cirugía Vascular de forma urgente. Tras el contacto de los compañeros de urgencias con Cirugía Vascular, se decide ingreso en Medicina Interna para estudio. Se procede a ingreso en Medicina Interna, donde se inicia antibioterapia IV y tratamiento vasodilatador (iloprost). Durante su estancia hospitalaria, el paciente evoluciona favorablemente, sin progresión de zona necrótica. Es valorado por Cirugía Vascular no precisando tratamiento en el momento actual por no complicación. Se decidió alta y continuar tratamiento y seguimiento de forma ambulatoria.

Posteriormente, es valorado por Consultas Externas de Medicina Interna, donde tras ver la evolución del paciente, se solicitan angioTC de MMSS y ecocardiografía. El paciente continúa con prostaglandinas IV y hasta hoy mejoría clínica evidente de las lesiones, todo ello acompañado de una prohibición absoluta del consumo de tabaco. Aún no se tiene diagnóstico de certeza absoluta sobre si finalmente fue secundario a Raynaud o un síndrome de Buerger.

Conclusiones
Es necesario un abordaje multidisciplinar para un correcto seguimiento y tratamiento de este paciente. Desde el punto de vista de la Atención Primaria, obviamente un buen enfoque clínico ayudó a instaurar una terapia pronta y adecuada, dentro de las posibilidades que teníamos. Fomentar la adherencia al tratamiento como Médico de Atención Primaria, es determinante para disminuir complicaciones y reingresos. Constituye un reto del día a día, pues no son pocos los pacientes que deciden abandonar su terapia y tomar las riendas de su enfermedad, con un resultado infausto. La adherencia terapéutica es un proceso complejo, que está influenciado por múltiples factores. Fomentar la confianza, establecer una buena relación médico-paciente y lograr una sensación de escucha en nuestro paciente, ayudan a mejorar la adherencia terapéutica con mayor motivación y con una eficacia demostrada.

Palabras clave
Buerger. Necrosis. Tabaco.