Motivo de consulta
Presentamos el caso de una mujer de 64 años que acude a Urgencias con un cuadro de astenia, observándose pancitopenia grado IV.

Antecedentes personales
Destacar que la paciente había sido fumadora con un índice de paquete/año acumulado (IPA) de 51, presentaba hipertensión arterial, dislipemia, diabetes tipo II y esclerodermia morfea en remisión desde hace 2 años. Estaba diagnosticada de carcinoma epidermoide de pulmón estadio IV, por afectación bipulmonar, linfangitis carcinomatosa, pleural y peritoneal, en febrero del 2014. Tras progresión a dos líneas de quimioterapia, inicia tratamiento con nivolumab a dosis de 3 mg/kg cada dos semanas, en mayo de 2015. A los 3 meses de tratamiento, alcanza respuesta parcial radiológica. Sin embargo, tras 9 ciclos se debe suspender el tratamiento ante aparición de toxicidad dérmica grado 3 e hipotiroidismo primario con astenia grado 2, manteniendo la respuesta radiológica parcial.

Es remitida a Dermatología, donde se realiza una biopsia cutánea que objetiva reactivación de su morfea con liquen escleroso y atrófico incipiente suprayacente, iniciándose tratamiento corticoideo oral a dosis de 1 mg/kg cada 24 horas. Tras la mejoría, se procede al descenso progresivo de la dosis de corticoides. Dos meses más tarde, la paciente acude a Urgencias por cuadro de astenia invalidante.

Exploración y pruebas
En la analítica se observa pancitopenia grado IV (hemoglobina (Hb) 6,5 g/dl, plaquetas 10,2 103/μl y recuento absoluto de neutrófilos 0,29 103/μl) por lo que ingresa en Oncología Médica para completar el estudio. La paciente se mantiene hemodinámicamente estable y la exploración física, en ese momento, no aporta datos adicionales. La paciente conserva buena función renal y hepática, junto con cifras de coagulación y fibrinógeno normales. Se completa el estudio analítico que muestra reticulopenia y cifras altas de ferritina, con cifras normales de ácido fólico, vitamina B12, hierro y cobre sérico. Se procede al estudio de autoinmunidad siendo la prueba de Coombs negativa, ausencia de anticuerpos antieritrocitarios, negatividad de anticuerpos antinucleares (ANA), anti-músculo liso (ASMA), anti-mitocondriales (AMA), anti-LKM, anti-células parietales, negatividad del estudio de crioglobulinas, factor reumatoide < 20 UI/ml, cuantificación de inmunoglobulinas en rango y estudio del complemento normal. Se realiza frotis sanguíneo que confirma pancitopenia sin alteraciones morfológicas significativas y biopsia de médula ósea que objetiva una médula marcadamente hipocelular con aislados focos de hematopoyesis, sobre todo a expensas de granulopoyesis.

Diagnóstico
Se confirma el diagnóstico de aplasia medular.

Pruebas complementarias y confirmación del Diagnóstico
Adicionalmente, se efectúa análisis por citometría de flujo con aspirado de médula ósea hipocelular: porcentaje de blastos dentro de los valores de la normalidad, predominio de la serie mieloide inmadura, con aumento de promielocitos, sin detectarse células tumorales infiltrando la médula ósea y descartándose, por tanto, infiltración neoplásica. Se completa el estudio microbiológico con negatividad de serologías para los virus de la hepatitis (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV), parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus herpes 6 y varicela zóster, hemocultivos estériles y urocultivo con < 10,000 UFC. Las pruebas radiológicas descartan hepatoesplenomegalia y confirman importante respuesta parcial mantenida de la enfermedad tumoral.

Tratamiento
Una vez descartadas las causas ya comentadas, se inicia tratamiento corticoideo intravenoso a dosis de 1 mg/kg cada 24 horas, con el diagnóstico de sospecha de aplasia medular secundaria al tratamiento con nivolumab. La paciente evoluciona favorablemente consiguiendo mantener cifras de Hb mayores a 8 g/dl y recuento absoluto de neutrófilos mayor a 0,5 103/μl. Sin embargo, posteriormente presenta cuadro febril e hipotensión junto con sintomatología respiratoria compatible con el diagnóstico de shock séptico de origen respiratorio. La paciente presenta mala evolución a pesar de tratamiento con antibióticos, antifúngicos y antivirales de amplio espectro, con desenlace fatal. Tras solicitar consentimiento de la familia se procede a la realización de necropsia, evidenciando regresión completa de la patología tumoral. La médula ósea presentaba marcada hipocelularidad (< 10%) sin signos infiltrativos, confirmándose así el presunto diagnóstico deaplasia medular por el tratamiento oncológico.