Fiebre de origen desconocido: presentación atípica de enfermedad de Parkinson

Puntos destacados
La disautonomía asociada a una enfermedad de Parkinson evolucionada y sin tratamiento puede ser causa de fiebre de origen desconocido (FOD).
El ensayo terapéutico con levodopa condujo a la resolución del cuadro neurológico y de disautonomía de nuestra paciente.

Introducción
La fiebre de origen desconocido (FOD) constituye uno de los grandes desafíos diagnósticos en medicina. Se han planteado diversas definiciones para esta entidad, que comparten la ausencia de una causa identificada de fiebre a pesar de un estudio razonable, hospitalario o ambulatorio, y su persistencia durante un tiempo suficiente para descartar que la fiebre sea autolimitada. No existe un algoritmo diagnóstico estándar para el paciente con FOD, lo que complica significativamente su manejo clínico.

Caso clínico
Antecedentes
Mujer de 74 años, con antecedentes de hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia, con estenosis aórtica. Se encontraba en estudio por Neurología por presentar un síndrome acinético, temblor farmacológico y posible pseudodemencia depresiva.

Enfermedad actual
La paciente consultó por fiebre de hasta 38ºC de varios días de evolución, y deterioro progresivo de su estado general y neurológico en los últimos meses.

Exploración física
En Urgencias presentaba temperatura de 37,5ºC, tensión arterial de 170/72 mmHg, con frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno normales. Auscultación cardiopulmonar rítmica con soplo sistólico aórtico y murmullo vesicular conservado. Abdomen normal. A la exploración neurológica estaba consciente y bradipsíquica, con pupilas isocóricas normorreactivas y reflejos osteotendinosos no exaltados, sin otra focalidad neurológica.

Pruebas complementarias
Analíticamente destacaba leucocitosis: 12,8x103μ/L (3,6-10,5) con neutrofilia 10,9x103μ/L (1,5-7,7) y proteína C reactiva normal. Resto de la analítica sin alteraciones.

Evolución
La paciente ingresó para completar estudio. Durante el ingreso, se realizaron un panel extenso de serologías de virus, bacterias y parásitos, cultivos de sangre, orina, heces y líquido cefalorraquídeo, perfil autoinmune, inmunofenotipo de médula ósea, frotis de sangre, proteinograma, metales, creatinfosfoquinasa sérica (CPK) y electroencefalograma, sin alteraciones significativas.

Diagnóstico
Enfermedad de Parkinson avanzada sin tratamiento previo con disautonomía severa (fiebre, hipotensión, íleo paralítico).

Discusión
Las alteraciones de la termorregulación en la disautonomía severa de la enfermedad de Parkinson son una causa excepcional de FOD. El inicio del cuadro, coincidiendo con el diagnóstico de su marido, hizo pensar en un proceso infeccioso o de toxicidad ambiental como primera posibilidad. El desarrollo de síntomas neurológicos y la gravedad de los mismos, junto con la negatividad de las pruebas complementarias, hicieron que se plantease un segundo diagnóstico diferencial de síndrome neuroléptico maligno (SNM), síndrome serotoninérgico, catatonia maligna o síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia.

Conclusiones
El cuadro de FOD supone un reto dentro de la Medicina Interna, dada la variedad de entidades que abarca. Aunque su frecuencia sea menor, no debemos perder de vista las disautonomías severas, como la presentada en la enfermedad de Parkinson avanzada, a la hora de establecer el diagnóstico, dado que existe un tratamiento eficaz.

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