VARÓN DE 53 AÑOS QUE CONSULTA POR DOLOR LUMBAR RESISTENTE A TRATAMIENTO

RESUMEN

Motivo de consulta
Paciente de 53 años con asma extrínseca, hipertensión arterial, dislipemia y obesidad, que consultó en Atención Primaria por clínica de lumbalgia, inicialmente enfocada como ciatalgia sin signos de alarma.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Durante los meses posteriores, por la falta de mejoría clínica y la aparición de síntomas genitourinarios, se derivó al servicio de Traumatología y posteriormente a Urología e Infecciosas. 

En la RMN y TC de columna dorsolumbar se encontraron hallazgos sugerentes de patología inflamatoria/infecciosa, por lo que se realizó estudio de Brucela (negativo) y Tuberculosis (Mantoux e IGRA positivos, baciloscopias y pruebas de imagen pulmonar negativas).

En el estudio iniciado por la clínica urinaria, tras sospecha de tumoración vesical por resultados de pruebas de imagen, se realizó resección transuretral, con aparición de Mycobactrium tuberculosis en la biopsia.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Se descartó patología tumoral, se prescribió tratamiento para Tuberculosis activa extrapulmonar, cediendo la clínica inicial. Se realizó estudio de contactos que fue negativo.

Plan de acción y evolución
Tratamiento antituberculoso durante un año.

Conclusiones
El proceso diagnóstico y terapéutico fue vertebrado por su equipo de Atención Primaria, encargado de la solicitud de pruebas iniciales, derivación a los especialistas oportunos, seguimiento del paciente antes, durante, y después del tratamiento, así como el estudio de contactos.

Palabras clave
Dolor de la Región Lumbar, Diagnóstico diferencial, Tuberculosis.

CASO COMPLETO

Enfoque individual
Diego es un hombre de 53 años de edad que se encuentra en paro desde 2013, antes trabajaba de vigilante de seguridad. Casado, con dos hijas y una nieta, pasea dos perros por el campo a diario. Vive en un barrio urbano. Nunca fumador, está diagnosticado de asma extrínseca leve, hipertensión arterial, dislipemia y obesidad. Toma Enalapril y Simvastatina y no tiene alergias conocidas.

Motivos de consulta, juicio clínico y evolución
1. Lumbalgia irradiada por cara posterior de muslo derecho.
A principios de Septiembre de 2014, Diego consultó por lumbalgia irradiada de una semana de evolución refractaria a tratamiento con antiinflamatorios, calor y analgésicos. Negaba traumatismo previo o chasquido. En la exploración destacaba signo de Lasègue positivo. Se diagnosticó de ciatalgia sin datos de alarma y se añadió corticoides al tratamiento.

2. Lumbalgia y fiebre.
A final de mes acudió por aparición de los mismos síntomas junto con fiebre de un día de evolución. Negaba otra clínica. En la exploración destacaba dolor en fosa ilíaca derecha sin datos de peritonismo, lumbalgia que aumentaba con la palpación y un peloteo renal negativo. Se realizó tira de orina donde aparecía leucocitaria con nitritos negativos. Se diagnosticó de pielonefritis y se trató con ciprofloxacino.

Por aparición de nuevo pico de fiebre sin otra sintomatología cinco días después, acudió a Urgencias. En las pruebas complementarias sólo destacaba leucocitaria. Realizaron una tomografía (TAC) de abdomen que concluía así: "Sin datos de patología urgente. Esteatosis hepática. Pequeña nefrolitiasis en grupo calicial inferior derecho." Se amplió el espectro de la antibioterapia en el servicio de urgencias y ante la mejoría del paciente, se procedió al alta.

Diego acudió de nuevo a la consulta, porque aunque había cedido la fiebre y el malestar general, persistía la lumbociatalgia. Se realizó una radiografía dorsolumbar donde no se apreciaban alteraciones relevantes y se derivó a consultas de Traumatología donde fue visto en Diciembre. Solicitaron una resonancia (RMN).

3. Polaquiuria.
En Enero de 2015, tuvo polaquiuria sin disuria ni fiebre. En el estudio de orina apareció de nuevo leucocituria y hematuria microscópica. Se trató y se realizaron urocultivos (negativos). Se derivó a consulta de Urología.

Poco después, aún con lumbalgia tolerable y con algunas molestias ocasionales al orinar, llegaron los resultados de las pruebas complementarias e informes médicos:

La RMN informaba de una fractura en L5 con importante edema óseo y estenosis leve de canal. Recomendaban hacer una TAC para caracterización de la fractura. La TAC dorsolumbar indicaba que no se podía descartar un proceso inflamatorio o infeccioso, tipo brucelosis.

Por ello, solicitamos serología para brucelosis (IgM e IgG negativas) y realizamos un Mantoux, con lectura de 23 mm de elevación a las 72 horas. Ante este hallazgo, se solicitó radiografía de tórax (con una imagen dudosa de condensación en lóbulo superior izquierdo), baciloscopias (negativas) y test de Igra (positivo), mientras que derivamos al paciente a la consulta de Infecciosas. Allí, se descartó Tuberculosis pulmonar activa y dada la edad del paciente no se pautó tratamiento para una infección latente. Solicitaron TAC de tórax ante la duda diagnóstica.

Visto en consultas de Urología, solicitaron nuevas pruebas complementarias:

Ecografía: "vejiga replecionada, con engrosamiento irregular de aspecto mamelonado de la pared posterior y parcialmente de la izquierda, que estaría en consonancia con neoplasia vesical infiltr ante, se recomienda cistoscopia."

Uretrocistoscopia: "Destacan áreas mamelonadas, más de aspecto inflamatorio que tumoral."
Le citaron en Noviembre para resección transuretral, tomaron muestras, y en Diciembre de 2015 en biopsia vesical aparecieron granulomas no caseificantes tipo Lamghams y creció Micobaterium tuberculosis, así como aparecieron bacilos de Tuberculosis positivos en urocultivo.

De nuevo en consulta de Infecciosas, donde sin poder descartar origen tuberculoso de la lesión a nivel lumbar, descartada lesión pulmonar y confirmado el origen del síndrome miccional, se comenzó con tratamiento para Tuberculosis extrapulmonar durante un año. Se realizaron dos punciones de la vértebra afecta, donde cultivos, en medios normales y para hongos, así como tinción para BAAR y cutivo para micobacterias fueron negativos. Las punciones se hicieron una vez comenzado el tratamiento, por lo que nunca se pudo concretar si el origen de esta lesión fue tuberculoso.

Diego ha terminado el tratamiento tuberculostático. Lo ha tolerado bien. Cedió la lumbalgia, y persiste clínica miccional en contexto de retracción vesical tras tratamiento. En seguimiento por parte de Urología, sigue en paro, y continúa acudiendo a la consulta cuando tiene cualquier sintomatología o duda.

Enfoque familiar y comunitario
Se realizó estudio de contacto a sus familiares siendo este negativo.
En un primer momento, la preocupación mayor fue que tuviera un cáncer de vejiga, una vez descartada esta patología, la familia y el paciente aceptaron bien el diagnóstico de la enfermedad. No hemos podido concluir cómo ni cuándo se contagió Diego.

Importancia del caso
La tuberculosis sigue siendo una infección relativamente frecuente en nuestro medio, y aunque sus formas extrapulmonares son poco prevalentes, debemos pensar en ellas cuando nos encontramos con pacientes con patologías que no tienen una evolución favorable.

La accesibilidad que ofrece nuestro sistema sanitario ha sido fundamental para que Diego pudiera consultarnos todas las veces que haya necesitado. El diagnóstico de su patología ha requerido tiempo, y la longitudinalidad que nos da la Atención Primaria ha favorecido que viéramos la evolución de sus dolencias con perspectiva. Al ofrecer una asistencia integral, hemos podido relacionar unos síntomas con otros y a través de la coordinación entre niveles, se ha conseguido llegar a un diagnóstico final para dar el tratamiento adecuado.