Importancia del ultrasonido a la cabecera del paciente en el manejo urgente de la disnea

Puntos destacados
* El ultrasonido a la cabecera del paciente complementa la evaluación de la historia clínica y la exploración física en los pacientes críticos.
* Esta herramienta permite orientar un diagnóstico precoz y apoyar con rapidez las decisiones terapéuticas.

Introducción
El ultrasonido a la cabecera del paciente (UCP; más conocido en inglés, Point-Of-Care UltraSonography [POCUS]) ha emergido como una herramienta importante en la evaluación inicial del paciente crítico. Cada vez más se considera un complemento al examen físico, incluyendo información que permite identificar rápidamente las situaciones potencialmente fatales.

En este artículo se presenta un caso clínico de una emergencia médica donde la realización del POCUS permitió orientar la investigación etiológica y proporcionar un tratamiento más rápido.

Caso clínico
Antecedentes y enfermedad actual
Paciente de 83 años, caucásica con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipidemia, osteoartritis y accidente vascular cerebral isquémico 5 meses antes sin secuelas.

Fue admitida en Urgencias por un cuadro de alteración súbita del estado de conciencia con pérdida de conocimiento e incontinencia de esfínteres; sin referir movimientos involuntarios. Se intentó establecer contacto con familiares/cuidadores, sin éxito, para completar la información y caracterizar el cuadro.

Exploración física
La paciente se presentaba prostrada, con discurso confuso, Glasgow de 14 puntos, pero sin asimetrías motoras en el examen neurológico. Estaba taquipneica (FR 30 cpm), con una saturación periférica de O2 de 90% con oxigenoterapia suplementaria a 28%, taquicárdica (FC 150 bpm) y con presión arterial 100/50 mmHg.

Pruebas complementarias
De las pruebas complementarias realizadas cabe destacar: gasometría arterial con insuficiencia respiratoria hipoxémica con ratio PaO2/FiO2 de 196 y lactato de 3,1 mmol/L; ECG con taquicardia sinusal con bloqueo completo de rama derecha de reciente aparición.

Se realizó una ecocardioscopia que constató dilatación e hipocinesia del ventrículo derecho (VD) y un ventrículo izquierdo (VI) con D-shape, colocando como primera hipótesis diagnóstica la presencia de tromboembolismo pulmonar (Figura 1).

La analítica reveló elevación de los valores séricos de los marcadores de necrosis miocárdica y del péptido natriurético tipo B (BNP) (Mioglobina 156 ng/mL [N 1-147 ng/mL], Troponina I 424,6 pg/mL [N <15,6 pg/mL], BNP 132,9 pg/mL [N <100pg/mL]).

La angiografía de las arterias pulmonares por tomografía computarizada (TC) confirmó la presencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral masivo y cardiomegalia, con predominio del ventrículo derecho (VD) (Figura 2).

Evolución
Teniendo en cuenta las comorbilidades y la presentación clínica, se diagnosticó un TEP de muy alto riesgo (Pulmonary Embolism Severity Index [PESI] clase V). El riesgo de mortalidad en estos pacientes a los 30 días es muy alto (10 a 24,5%) por lo que se le sometió a tratamiento con trombólisis con tenecteplase, tras el cual presentó una mejoría significativa del perfil hemodinámico y la paciente ingresó en una Unidad de Cuidados Intermedios.

Diagnóstico
Tromboembolismo pulmonar de muy alto riesgo.

Discusión
El abordaje diagnóstico de la disnea aguda en Urgencias es un desafío. El POCUS se utiliza cada vez más en la evaluación de estos pacientes críticos, donde se ha de incluir el TEP en el diagnóstico diferencial.

Muchos estudios han demostrado que, cuando se agrega el POCUS a la vía diagnóstica estándar, se consiguen diagnósticos más correctos, con significancia estadística.

El POCUS posibilita una evaluación cualitativa de la anatomía y la función cardíacas en el paciente en fallo hemodinámico: permite observar la dilatación de las cavidades cardíacas; realizar una estimativa visual de la fracción de eyección del VI; detectar la presencia de derrame pericárdico, y estimar el diámetro de la vena cava inferior y su variabilidad durante el ciclo respiratorio, ayudando en la evaluación de la volemia del paciente.

La importancia del ultrasonido se reconoce en las directrices sobre el TEP de la European Society of Cardiology del año 2019, donde la presencia de signos inequívocos de sobrecarga de presión del VD pueden justificar la realización fibrinólisis urgente en pacientes en fallo hemodinámico si la angiografía por TC no está disponible.

En este caso clínico, la objetivación de una dilatación e hipocinesia del VD colocó el TEP como hipótesis diagnóstica más probable. Permitió direccionar las pruebas complementarias, diagnosticar y tratar con mayor brevedad proporcionando una rápida estabilización hemodinámica de la paciente.

Conclusiones
El caso clínico descrito demuestra la importancia de integrar el POCUS en la evaluación del paciente crítico. Esto permite disminuir el tempo hasta el diagnóstico y posibilitar un tratamiento más adecuado.

No obstante, se necesita más investigación clínica que fortalezca las ventajas del POCUS y que confirme su impacto en el tiempo de hospitalización y en la reducción de la morbimortalidad.

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