Hombre de 58 años, chofer de ambulancia, con antecedentes de tabaquismo activo (5 cigarrillos/día) y obesidad (IMC 31 kg/m2) e historia de 5 días de mialgias, tos, odinofagia y rinorrea. Un día antes del ingreso se agregó disnea y compromiso cuantitativo de conciencia. Ingresó al Servicio de Urgencia comprometido de conciencia, mal perfundido, hipotenso (106/46 mmHg), taquicárdico (106/min), con uso de musculatura accesoria, saturando 60-67% por oximetría de pulso a Fi02 ambiental y con roncus en ambos campos pulmonares. Se administró oxigenoterapia con mascarilla de alto flujo sin respuesta, por lo que se intubó y se trasladó a UCI. Los exámenes de laboratorio mostraron alteración de la función renal con creatinina plasmática de 2,45 mg/dL desde el ingreso y NU de 47 mg/dL. Tenía una PCR elevada (200 mg/L), con recuento de leucocitos, eritrocitos y plaquetas normales. Además, presentó una elevación de LDH plasmática (1.500 U/L) y lactato arterial 45 mg/dL (4,5-14,4). La radiografía de tórax confirmó una neumonía multilobar por lo que se inició tratamiento empírico con ceftriaxona, moxifloxacino y oseltamivir.

El paciente evolucionó con un shock (con requerimientos de noradrenalina hasta 0,15 μg/kg/min) e insuficiencia respiratoria catastrófica en VM, decidiéndose ventilar en posición prono. El estudio microbiológico no demostró agentes por hemocultivos, urocultivo, cultivo de aspirado endotraqueal o panel viral por inmunofluorescencia. La serología para VIH fue negativa y se confirmó una influenza A H1N1 pdm09 por RPC. El estudio complementario por RPC reveló además la presencia de ADV y VRS en la vía aérea.
Desde las 48 h del ingreso disminuyeron los requerimientos de noradrenalina (0,03 μg/kg/min), estabilizándose su insuficiencia respiratoria (PaFi > 250), por lo que volvió a posición supina. No obstante, presentó una progresión de la IRA, desde oliguria hasta la anuria, con aumento de la creatinina hasta 5,7 mg/dL, NU hasta 98 mg/dL e hiperkalemia grave. Se inició soporte dialítico con HD intermitente diaria. La evolución de oliguria a anuria no permitió realizar FENa; sin embargo, el paciente había sido reanimado y estabilizado hemodinámicamente (con mínimo requerimiento de vasoactivos), por lo que no era planteable un componente pre-renal en ese contexto. No se pudieron efectuar imágenes abdominales para evaluar la anatomía renal, ya que su condición inestable impidió su realización.
El paciente presentó un nuevo deterioro gasométrico con PaFi menor a 150, lo que hizo necesario volver a VM en posición prono. Se descartó una falla ventricular por ecocardiografía y se administraron bolos de metilprednisolona 62,5 mg por 5 días en contexto de un SDRA grave.
El examen de orina, al recuperar la diuresis, mostró un perfil inflamatorio con una proteinuria de 300 mg/dL, hematuria con eritrocitos incontables e índice proteinuria/creatininuria de 7.384 mg/g. Por su parte, los valores de CK, C3 y C4 resultaron normales y el estudio autoinmune con ANCA-c, ANCA-p y ANA fue negativo. El estudio de marcadores virales de hepatitis B y C fue negativo.
El paciente mejoró progresivamente de su cuadro respiratorio extubándose a los 21 días. En total, se completaron 15 sesiones de HD recuperando la función renal, con mejoría de sedimento urinario inflamatorio (proteinuria de 30 mg/dL y eritrocitos 2-4 por campo) y normalización de la diuresis. Se dio de alta al mes y medio de internación. El paciente tenía indicación de vacuna influenza por su obesidad y ser personal de salud, pero no la había recibido. Se efectuó un control un año después, que mostró normalización de la función renal y un sedimento de orina normal.
Estudios moleculares
En el Instituto de Salud Pública de Chile las muestras respiratorias se sometieron a extracción de ácidos nucleicos totales en el equipo automatizado EASYMAG de Nuclisens. Se realizó RT-RPC usando el protocolo estándar del CDC para la detección y subtipificación de virus influenza (CDC real time RT-PCR protocol for detection and characterization of influenza, 2012), y para otros virus respiratorios (Real-time RT-PCR assay for non-influenza respiratory viruses) en termociclador 7500 Fast de Applied Biosystems. Se amplificó un panel de virus respiratorios que incluyen influenza, virus respiratorio sincicial, metapneumovirus, parainfluenza 1, 2 y 3, adenovirus y rinovirus, que fue el que permitió detectar las co-infecciones ya descritas.
Además, para explorar la existencia de mutaciones que pudieran estar potencialmente asociadas a una mayor gravedad clínica, se hizo un estudio de secuenciación del segmento HA1 de la hemaglutinina viral, mediante secuenciación por el método de Sanger en un equipo Applied Biosystems/Genetic analyzer 3500. Ambas muestras fueron comparadas con un grupo de 76 muestras de distintas regiones del país, tanto de pacientes ambulatorios como hospitalizados, incluyendo 11 muestras de pacientes fallecidos. El análisis de la secuenciación del segmento HA1 de virus influenza H1N1pdm09, comparado con la cepa estándar A/California/07/2009 demostró que ambos casos presentaron las mismas ocho mutaciones comunes a las otras 76 muestras analizadas del año 2015, indicando que fueron las mismas cepas circulantes (datos no mostrados). Sin embargo, la muestra del caso 1 evidenció en forma única la mutación D222N que no se detectó en ninguna de las otras muestras analizadas. En las dos muestras analizadas y en el resto de las muestras de esa temporada, no se detectaron otras mutaciones previamente reportadas como A90S ni K180Q.