Anamnesis
Varón de 48 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, herniorrafia inguinal izquierda, nefrectomía derecha por vía anterior por riñón poliquístico, enfermedad renal crónica estadio V por enfermedad poliquística renal en tratamiento con hemodiálisis desde hace 2 años, sin alergias medicamentosas conocidas.
Al paciente se le realiza trasplante renal (riñón derecho) procedente de donante cadáver en la fosa ilíaca derecha.
El injerto tenía un punto de vicryl en el uréter proximal, reparando una pequeña sección procedente del centro extractor y biopsia renal realizada en el polo inferior. Presentaba una arteria renal principal y una arteria polar inferior en parche único y vena renal única, realizando anastomosis vascular término-lateral de la arteria y vena renales sobre la arteria y vena ilíacas externas derechas, respectivamente. La anastomosis de la vía urinaria empleada es una ureteroneocistostomía intravesical según la técnica antirreflujo de Paquín, dejando un catéter doble J. La intervención transcurre sin complicaciones.

Pruebas complementarias y diagnóstico
• En los días siguientes al trasplante renal, el paciente presenta una función retardada del injerto, con valores séricos de creatinina y urea elevados. Tras una fase poliúrica inicial, en el cuarto día postoperatorio el paciente entra en oligoanuria, por lo que se realiza una ecografía doppler, mostrando esta un injerto renal de tamaño normal, sin dilatación de la vía excretora, con catéter doble J correctamente alojado en la pelvis, apreciándose hipoecogenicidad parenquimatosa geográfica que afecta al polo inferior, con ausencia de vascularización sugerente de isquemia renal segmentaria. Asimismo, adyacente al polo inferior se visualiza una pequeña colección de 41 mm de diámetro máximo, sin poder confirmar si se trata de hematoma, linfocele o urinoma.
• El estudio doppler informa de ausencia de flujo al final de la diástole en probable relación con necrosis tubular aguda o rechazo agudo del injerto. En los días siguientes el paciente cursa con un buen estado general, continuando con una función retardada del injerto con valores de creatinina en torno a 5 mg/dl, debida a necrosis tubular aguda.
• En las ecografías de control se confirman los hallazgos previos.
• Al mes del trasplante renal, se retira el catéter doble J, y a las 24 horas de la retirada del mismo el paciente entra en anuria, por lo que se realiza una nueva ecografía, que describe una ectasia pielocalicial similar a la previa, habiendo crecido la colección perirrenal, encontrándose ahora con unas dimensiones aproximadas de 11,6 x 6 cm, extendiéndose hacia la vejiga, sugerente de urinoma.

Tratamiento
Ante la sospecha de una fístula urinaria, se decide realizar cirugía, confirmando los hallazgos intraoperatorios la presencia de urinoma, polo inferior renal con importante área de necrosis, aislando asimismo el uréter y apreciando una fístula ureteral a nivel del uréter proximal cercana a la unión pieloureteral, estando la porción distal del mismo necrosada. La anastomosis vascular se muestra en perfectas condiciones. Ante los hallazgos descritos, se procede a la resección de todo el uréter necrosado hasta la vejiga, refrescando el borde de la pelvis renal y anastomosándolo al uréter nativo derecho previamente espatulado. Se deja sonda k30 tutorizando la anastomosis con el extremo proximal en la pelvis del injerto renal y exteriorizando el extremo distal por contraincisión a través de la vejiga.
El resultado anatomopatológico del fragmento de uréter habla de la presencia de necrosis y tejido de granulación.


Evolución
La evolución postoperatoria fue satisfactoria; se realizó una pielografía retrógrada a los 15 días, que mostró mínima fuga a nivel de la anastomosis pieloureteral, por lo que 10 días más tarde se repitió la pielografía, no apreciándose fuga de contraste en ningún punto de la vía urinaria; de este modo, se retiró la sonda k30. En controles posteriores el paciente se encuentra con buen estado general, asintomático y con función renal normalizada, con valores de creatinina en torno a 1,2 mg/dl.