ISQUEMIA HEPÁTICA CON INSUFICIENCIA HEPÁTICA GRAVE TRAS REPERMEABILIZACIÓN DE TIPS TROMBOSADO

Introducción:
El shunt portosistémico intrahepático transyugal (TIPS) consiste en una derivación portosistémica no selectiva creada mediante la inserción de un stent metálico utilizando técnicas endovasculares percutáneas. Se indica en pacientes con cirrosis descompensada e hipertensión portal para disminuir la presión portal y así prevenir el resangrado por varices y reducir o impedir el desarrollo de ascitis. Se trata de un procedimiento mínimamente invasivo, aunque también puede conllevar complicaciones importantes. Presentamos el caso de un paciente que desarrolla una insuficiencia hepática grave por isquemia hepática tras repermeabilización de un TIPS trombosado.

Caso clínico:
Varón de 68 años con cirrosis hepática de origen enólico con MELD de 18, en abstinencia. Portador de TIPS indicado por rectorragia masiva secundaria a rotura de varices rectales, refractaria a tratamiento vasoactivo, esclerosis endoscópica y embolización vascular del sistema hemorroidal. En estudio pretrasplante desde el episodio de sangrado. Ingresa de nuevo dos meses tras la implantación del TIPS por descompensación edemoascítica, con sospecha de disfunción del TIPS. Se realiza ecografía Doppler para valoración del TIPS, sin visualizar flujo e identificando trombo en su interior, hallazgo que posteriormente se confirma en tomografía computarizada abdominal. Se decide realización de angioplastia por Radiología Vascular, que confirma la trombosis del stent y visualiza estenosis en su extremo proximal. Se predilata TIPS previo e implanta nuevo stent, con buen control de flujo posterior. El día siguiente al procedimiento, el paciente presenta dolor en hipocondrio derecho y datos analíticos de insuficiencia hepática grave: hiperbilirrubinemia (13,4 mg/dL), fallo renal agudo (Cr 1,6 mg/dL) y coagulopatía severa (TP 21%, INR 3,11); con elevación marcada de enzimas de citólisis (AST 1724 U/L, ALT 423 U/L) y reactantes de fase aguda (leucocitosis 40400/L, neutrofilia 36080/L). Fallece la noche tras el procedimiento.

Discusión:
Un TIPS realizado con éxito podría causar un desvío completo del flujo portal. En esta circunstancia, el flujo sanguíneo al hígado debe ser proporcionado totalmente por la arteria hepática. Si la respuesta de la arteria hepática es insuficiente después del desvío total del flujo portal, el hígado podría sufrir una isquemia severa provocando fallo hepático, como presuponemos sucedió en nuestro paciente. Este riesgo es mayor en pacientes que presentan MELD avanzado y enfermedad cardiovascular subyacente antes de la colocación del TIPS. Estos casos suelen tener muy mal pronóstico, siendo el trasplante hepático la única opción viable para supervivencia a largo plazo.

Fig. 1. Corte coronal de TC abdominal que muestra TIPS con trombosis en su interior, así como lengüeta de líquido perihepático, material de embolización residual en varices perigástricas y colelitiasis.

Fig. 2. Imagen de angiografía vascular. Control de flujo posterior a dilatación de TIPS previo y colocación de nuevo stent, con buen control de flujo.