RESUMEN
El déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (DG6PDH) es el defecto enzimático más frecuente de los glóbulos rojos. Se trata de una alteración de la protección del eritrocito frente al estrés oxidativo. Clínicamente, produce cuadros de hemólisis, desencadenada por algunos alimentos, fármacos o infecciones. En el caso de asociarse a la ingesta de habas, se denomina favismo. El principal cuidado de estos pacientes es el de evitar los desencadenantes, para que no se produzca hemólisis. Si no hay contacto con estos desencadenantes, los pacientes permanecen asintomáticos.
El tratamiento en la fase aguda se basa en el manejo de la anemia, precisando en algunos casos trasfusión de hematíes. En los periodos intercrisis, los pacientes tienen calidad y pronóstico de vida normal.
Palabras clave:
anemia hemolítica, ictericia, habas, favismo, caso clínico.
Abstract
Glucose-6-phosphate dehydrogenase (DG6PDH) deficiency is the most common enzymatic defect in red blood cells. It is an alteration of the protection of the erythrocyte against oxidative stress. Clinically, it produces pictures of hemolysis, triggered by some foods, drugs or infections. In the case of being associated with the intake of beans, it is called favism. The main care of these patients is to avoid the triggers, so that hemolysis does not occur. If there is no contact with these triggers, patients remain asymptomatic.
Treatment in the acute phase is based on the management of anemia, requiring red blood cell transfusion in some cases. In the inter-crisis periods, patients have a normal quality and prognosis of life.
Ke
ywords:
hemolytic anemia, icterus, beans, favism.
Caso clínico
Niño de 3 años, hijo de padre marroquíes pero nacido en España, que acude a urgencias porque en el colegio le han visto ictérico. Como antecedentes, los padres son marroquíes no consanguíneos, tiene dos hermanos, uno varón y otro hembra, que están sanos, y tiene buen desarrollo psicomotor y ponderoestatural hasta el momento actual. Tomo lactancia materna 2 años y acaba de comenzar el colegio.
Estaba asintomático y activo hasta el día de antes. Afebril, no había tenido vómitos ni diarreas, y la orina de hoy sí era más oscura de lo habitual, pero las deposiciones eran normales. Tampoco había tomado medicamentos, y en cuanto a la alimentación refería haber comido las ultimas 24h, lentejas, carne y tortilla de patata. A su llegada a urgencias, se objetiva ictericia cuntaneomucosa, con palidez y taquicardia a 162 lpm, con resto de constantes normales.
En la analítica se observa aumento de bilirrubina indirecta hasta 7.06 mgr/dl, y anemia normocítica con hemoglobina de 6.7 mgr/dl y hematocrito de 20.7%. Se realiza un test de coombs directo que fue negativo y al realizar la extensión de sangre periférica, no se observa alteraciones en la morfología de los hematíes, y sí algún reticulocito, con una anemia grave.
A su ingreso se administra una carga de SSF y después un suero glucosalino 1/2M de mantenimiento, persistiendo una importante taquicardia, en torno a 140-160lpm, en las horas siguientes.
Se realizan seriados controles analíticos, estudiando también serologías, cuyos resultados fueron negativos, y también niveles de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, que estaban pendientes. A las 18h de ingreso se obtiene el valor más bajo de hemoglobina, con 5.9 mg/dl y hematocrito de 19%, pero bien tolerado, salvo por la taquicardia, y ya con un descenso de la bilirrubina de 1.7mgr/dl, pero se objetiva hasta un 9% de reticulocitos, por lo que se decide actitud expectante y no trasfusión. En las siguientes 48h, recuperación progresiva de los valores de hemoglobina, siendo dado de alta con valores de hemoglobina de 7.9mgr/dl.
Tras rehistoriar a la familia, sí recuerdan que hace 5 días tomo un puré de habas, por lo que ya se enfoca el diagnóstico en un déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, que ha desencadenado la anemia hemolítica, por la ingesta de habas.
En la analítica de control realizada un mes tras el episodio, ya se objetivan cifras normales de hemoglobina, en 13 mgr/dl, y el nivel de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa en 1.5 (valor normal de 4.6-13.5)
Discusión
La G6PDH es una enzima que está presente en todas las células, variando su concentración según los tejidos. En los glóbulos rojos sanos, esta enzima funciona al 1-2% de su capacidad.
Se calcula aproximadamente que un 7% de la población mundial, según la OMS, presentan déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (DG6PDH), con alta prevalencia en África, Asia, Medio Oriente y la cuenca del Mediterráneo .Aunque en España esta patología no es frecuente, podría estar influenciada por los flujos migratorios, sobre todo los procedentes de la zona del Magreb.
El déficit de esta enzima hace que, en presencia de determinados oxidantes, se produzca una desnaturalización de la hemoglobina y la disminución de la vida media de los hematíes.
El DG6PDH presenta un patrón de herencia ligado al cromosoma X. El gen ligado a esta alteración está en el brazo largo de este cromosoma (Xq28). Los varones son hemicigotos para esta alteración, pudiendo ser normales en la actividad enzimática o deficitarios. En el caso de las mujeres, debido al efecto Lyon, pueden ser heterocigotas (comportándose como mosaicos) y en ellas se han descrito casos clínicos similares en comportamiento a los del varón hemicigoto. Las mujeres homocigotas no son raras en poblaciones con alta incidencia de deficiencias alélicas de G6PDH.
De acuerdo a la actividad enzimática y las manifestaciones clínicas la Organización Mundial de la Salud (OMS) las ha clasificado en cinco clases:
Clase I: su prevalencia es poco frecuente y normalmente el nivel de deficiencia es grave. Se manifiesta como anemia hemolítica no esferocítica, o anemia crónica en presencia de función eritrocítica normal.
Clase II: más prevalente en el Mediterráneo y Asia. Aquí el nivel de deficiencia también es grave y la actividad enzimática es menor del 10% de lo normal.
Clase III: presente en el 10% de los varones negros de Estados Unidos. Incluye variantes con nivel de deficiencia moderado y una actividad enzimática del 10 al 60% de lo normal.
Clase IV: la deficiencia enzimática suele ser leve o ninguna, y el nivel de actividad enzimática del 60 al 150% del normal.
Clase V: no hay deficiencia enzimática, y la actividad enzimática es mayor al 150% de lo normal.
Desde el punto de vista clínico, las formas de manifestarse pueden ser:
Anemia hemolítica aguda (por fármacos o infecciones). Existen múltiples fármacos y agentes infecciosos que se han relacionado con cuadros de hemólisis aguda. En el caso de fármacos, la hemólisis se detecta unas 24-72 horas tras su administración. Lo característico es la orina oscura por hemoglobinuria. La anemia aumenta hasta los 7-8 días de la administración, y a partir de entonces, comienza la recuperación. (ver referencias a fármacos relacionados más adelante).
En el caso de infecciones, probablemente sean la causa más frecuente de hemolisis en estos pacientes. Se ha descrito para los virus A y B de la hepatitis, citomegalovirus, neumonías, fiebre tifoidea y agentes como
E. coli
,
Salmonella
y
Streptococcus
grupo B.
Favismo: la patogenia parece que viene marcada por la toxicidad que producen algunos componentes del haba, como la vicina y la convicina, al ser hidrolizadas en el tubo digestivo y convertirse en alguno de los activos divicina e isouramilo, que son capaces de producir hemólisis de los glóbulos rojos
Anemia hemolítica congénita no esferocítica
.
Es una forma de hemólisis crónica, agrupada en el tipo I de la OMS. Es muy rara. Se debe sospechar ante una anemia crónica regenerativa que empeora con estímulos oxidativos, colelitiasis, esplenomegalia…antecedentes de hiperbilirrubinemia en periodo neonatal.
Hiperbilirrubinemia neonatal
.
Se suele presentar entre los días 1 y 4 de vida, como la fisiológica, y con las mismas complicaciones y tratamiento. Pensar en esta alteración en el caso de ictericias en las primeras 24 horas, con valores altos, sobre todo si ha tenido hermano afecto.
Favismo
Se piensa que es la forma más frecuente asociada con la variante mediterránea del DG6PDH, pero existen múltiples factores individuales, ya que no todos los pacientes desarrollan síntomas ante su ingesta y también varía en relación con la cantidad ingerida.
Está relacionado con la ingesta de habas frescas crudas, frescas o secas cocinadas, por inhalación en un campo de habas, a través de la leche materna o animal que haya ingerido habas o también por contacto con la
henna
La clínica suele aparecer tras 5-24 horas de la ingesta, consistiendo en:  anemia aguda y grave (que en ocasiones precipita fallo renal agudo por isquemia o depósitos de hemoglobina) hiperbilirrubinemia indirecta, hemoglobinuria más grave que en otras formas clínicas, y en ocasiones puede haber esplenomegalia.
Desde el punto de vista diagnóstico, ante un cuadro de hemólisis aguda se realizará un estudio que incluya:
Hemograma + reticulocitos + pruebas cruzadas + Coombs directo.
Frotis en sangre periférica. (si es normal orientará hacia un defecto de membrana específico).
Bioquímica de sangre. Se observará:
Elevación de LDH, bilirrubina total y fraccionada y GOT.
Perfil renal.
Haptoglobina: baja (<30 mg/dl).
Orina: Hemoglobinuria, urobilinógeno.
Si hay clínica infecciosa, estudiar también:
Serologías infecciosas: virus de Epstein Barr, citomegalovirus, virus herpes simple, virus varicela-zóster, VIH, hepatitis,
Mycoplasma
.
Cultivos: frotis faríngeo para bacterias/virus; coprocultivo; cultivos de sangre y orina; gota gruesa si procede de área endémica de malaria.
En la hemolisis aguda podrían no detectarse niveles bajos de G6PDH debido a que los eritrocitos más viejos han sido destruidos y quedan los más inmaduros y reticulocitos los cuales pueden tener una actividad enzimática normal.
En cuanto al tratamiento, durante la crisis hemolítica precisará siempre ingreso hospitalario. Se retirará el agente externo desencadenante en caso de fármacos y alimentos sospechosos, y en caso de sospecha de infección, se asociará tratamiento antibiótico. La trasfusión de concentrado de hematíes estará indicada siempre que exista alteración hemodinámica y si las cifras de hemoglobina (Hb) <7 g/dl. Si la hemoglobina está entre 7-9 g/dl:
Si persisten datos de hemólisis intravascular activa (hemoglobinuria)
Si no hay datos de hemólisis intravascular activa: observación con controles clínicos frecuentes y analíticos (8-24 horas), incluyendo reticulocitos cada 24-48h para ver que hay respuesta medular.
Debemos asociar perfusión a necesidades basales y administrar ácido fólico 5 mgr/24h vía oral, mientras dure la crisis hemolítica.
Valoraremos el ingreso en UCI si si no hay control de la hemólisis, con necesidad de trasfusiones frecuentes, o si hay inestabilidad hemodinámica mantenida tras trasfusión de concentrado de hematíes.
Es muy importante que los pacientes conozcan su enfermedad para que no se sometan a medicamentos o infecciones que puedan desarrollar este estrés oxidativo y la consecuente hemólisis. Fuera de estos episodios, el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes no varía con respecto a la población sana.
Ver anexo
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El déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). El favismo. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia [en línea] [consultado el 27/10/2015]. Disponible en http://eritropatologia.com/portal/wp-content/uploads/2012/05/AEHH-DG6PDH.pdf
Actualización en anemias hemolíticas M. Berenguer Piqueras, V. Cabañas Perianes*, M. Moya Arnao y E. Salido FiérrezServicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España. Medicine. 2016;12(20):1148-58
Categorías
Pediatría y Neonatología
Etiquetas
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