Paciente varón de 47 años con antecedentes de psoriasis y artritis psoriásica poliarticular simétrica de 9 años de evolución, con escaso seguimiento ambulatorio y pobre adherencia al tratamiento. Un mes antes del ingreso fue evaluado de forma ambulatoria por reumatología, quien encuentra al paciente con altos índices de actividad en los dominios articular y cutáneo, decidiendo iniciar manejo con metotrexate, ustekinumab y dosis medias de esteroides, sin embargo, no hubo continuidad de la formulación y el paciente continuó su tratamiento solo con esteroides. Consultó al servicio de urgencias por cuadro clínico de 4 meses de evolución caracterizado por parestesias en ambos pies, pie derecho caído y edema progresivo de miembros inferiores, además artralgias en muñecas, articulaciones metacarpofalángicas (MCF), rodillas y pérdida subjetiva de peso.

Al examen físico se encontró edema de miembros inferiores, limitación para los movimientos de muñeca izquierda y tobillos, artritis de muñeca y rodilla izquierda, manos en ráfaga y dolor en segunda metacarpofalángica de la misma mano. En la piel presentaba lesiones de psoriasis vulgar en codos y antebrazos además de lesiones isquémicas pequeñas en los pulpejos de los dedos. Neurológicamente presentaba hipoestesia en medias cortas bilateral y pie caído derecho.

Entre los paraclínicos presentaba leve anemia microcítica (Hb 10,7g/dl; VCM 79fl) con linfopenia (380mm3), ferritina de 264ng/ml y saturación de transferrina del 16%; una creatinina (Cr) de 1,9mg/dl que le confería una depuración calculada de 28ml/min/1,73m2, un uroanálisis con proteinuria y sedimento blando, proteinuria en 24h de 4.398mg con un volumen de orina de 2.620ml. Los estudios para infecciones virales (VIH, VHB y VHC), así como serología VDRL fueron negativos. Se demostraba en el paciente inflamación bioquímica (PCR: 2,2mg/dl; VSG: 41mm/h). Se decidió solicitar estudios para evaluar otras causas no infecciosas de su cuadro, teniendo como resultados factor reumatoide, ANA, anti-DNA y ENA negativos pero con hipocomplementemia (C3: 85; C4: 8,6). Se le realizó una electromiografía de conducción de 4 extremidades que demostró una polineuropatía sensitiva y motora axonal en miembros inferiores. Fue llevado a biopsia renal que arrojó como resultado una glomeruloesclerosis focal y segmentaria variante «TIP» (involucra polo tubular) con nefritis tubulointersticial aguda y cambios crónicos leves.

Ante la sospecha de una vasculitis por el compromiso cutáneo, renal y en sistema nervioso periférico se solicitaron ANCA (por IFI y ELISA) que fueron negativos, sin embargo el reporte de crioglobulinas en sangre fue positivo. Con los hallazgos anteriores se consideró una alta probabilidad de vasculitis crioglobulinémica y se decidió iniciar pulsos de metilprednisolona 250mg IV cada día por 3 días con lo que mejoró inicialmente la función renal y los síntomas articulares. En junta médica posterior se define en conjunto entre nefrología y reumatología iniciar tratamiento con rituximab (dosis de 1g día 0 y 1g día 14) para control de actividad vasculítica cutánea, el compromiso articular y renal.

El paciente comenzó a mejorar en su función renal, se controlaron los síntomas articulares, al igual que las lesiones vasculíticas cutáneas y no tuvo deterioro del dominio cutáneo afectado por la psoriasis. Fue dado de alta con metotrexate, dosis bajas de esteroide y nueva orden de aplicación de rituximab.