Cetoacidosis diabética en un paciente: error diagnóstico y mala praxis

Palabras clave
Diabetes mellitus tipo 1
Cetoacidosis diabética
Cetosis
Inhibidores del transportador sodio-glucosa tipo 2

Resumen
En ocasiones se diagnostica como diabetes mellitus tipo 2 (DM2) a pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1), especialmente en sujetos obesos sin cetoacidosis diabética (CAD). Esto puede ser grave, entre otras cosas, debido a que los inhibidores del transportador sodio-glucosa tipo 2 empleados en DM2 se asocian a CAD euglucémica. Presentamos el caso de un varón de 42 años con DM2 de 13 años de evolución, que presentó CAD severa por dapagliflozina, así como un cuadro de cetosis severa intrahospitalaria por omisión de dosis subcutánea de insulina. Finalmente, se realizó el diagnóstico de DM1.

Introducción
La diabetes mellitus (DM) constituye un grave problema de salud pública, estimándose, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), que en 2030 existirán 366 millones de diabéticos en el mundo. Existen dos tipos principales de DM: la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), inducida por insulinorresistencia, y la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), producida por una destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas. En España, se estima una prevalencia de DM1 del 0,08-0,2%, con una incidencia de 10-17 casos/100.000 habitantes/año. No obstante, algunos pacientes con DM1, al momento del diagnóstico, no precisan insulina para su control, lo que puede simular clínicamente una DM2 y diagnosticarse como tal, especialmente si coexisten otros factores como obesidad, antecedentes familiares de diabetes o ausencia de cetoacidosis diabética (CAD).

La CAD es una complicación aguda asociada clásicamente a la DM1. Se debe a un déficit relativo o absoluto de insulina junto con aumento de hormonas contrarreguladoras. Esta situación conlleva un aumento de los mecanismos de neoglucogénesis, glucogenólisis y lipólisis, asociado a la formación de cuerpos cetónicos a expensas de ácidos grasos libres. La CAD se define, clásicamente, como: glucemia > 250 mg/dl, cetonemia positiva y acidosis metabólica (bicarbonato < 18 mEq/l). Sin embargo, se han descrito casos de CAD euglucémica en pacientes con DM con vómitos o ayuno prolongados, embarazadas y, más recientemente, con el uso de inhibidores del transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).

Caso clínico
Se presenta el caso de un varón de 42 años, natural de Portugal, con padre afecto de DM2. El paciente había sido diagnosticado de DM2 a los 29 años de edad, tratándose inicialmente con metformina, retirada por intolerancia digestiva, sin poder documentar el uso de otros antidiabéticos orales, siendo precisa posteriormente terapia insulínica bolo-basal debido a mal control metabólico. No presentaba complicaciones agudas ni crónicas en relación con la enfermedad. Asociaba, además, sobrepeso desde la adolescencia, con ganancia ponderal de 20 kg en el último año. Actualmente, en tratamiento con insulina glargina 20 UI/24 h; insulina lispro 4 UI en desayuno, 8 UI en comida y 8 UI en cena; y dapagliflozina 10 mg/24 h, iniciada hacía 2 meses por ganancia ponderal y deterioro metabólico.

Acudió al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal difuso, vómitos, deposiciones blandas sin productos patológicos. A la exploración física: talla 172 cm, peso 100 kg, IMC 33,8 kg/m2, tensión arterial 160/80 mmHg, frecuencia cardíaca 120 lpm, afebril, sensorio conservado, con dolor abdominal generalizado y signos de irritación peritoneal. Ante sospecha inicial de cuadro de abdomen agudo, se solicitó tomografía computarizada (TC) toracoabdominal, que no mostró signos de patología aguda. Se solicitaron análisis de sangre, gasometría venosa y análisis de orina, cuyos resultados se recogen en la Tabla 1.

Evolución
Ante la presencia de un cuadro de acidosis metabólica con hiperglucemia y cetonuria, se diagnosticó cetoacidosis diabética grave asociada a hiperpotasemia, hiperfosforemia e insuficiencia renal aguda, precisando ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. Se suspendió dapagliflozina y se inició tratamiento con sueroterapia (inicialmente, suero salino fisiológico 0,9%, asociándose posteriormente suero glucosado 5%), bicarbonato e insulina intravenosa. Ante estabilidad hemodinámica, mejoría clínica y corrección de alteraciones metabólicas, se decidió salida a planta tras 72 horas, sin iniciar insulina subcutánea previa a la suspensión de la perfusión y sin haber reintroducido la ingesta oral desde su llegada al hospital.

En planta, el paciente comenzó con dolor abdominal asociado a náuseas. Se midió glucemia capilar, con cifra de 227 mg/dl y cetonemia capilar > 8 mmol/l. Se solicitó gasometría venosa que mostró pH y bicarbonato conservados. Ante cuadro de cetosis severa, se inició corrección mediante administración de 15 UI de insulina glargina y 10 UI de insulina lispro subcutáneas con administración de glucosa oral en forma de 200 ml de zumo, con cetonemias posteriores de 7,5 y 4,8 mmol/l y con glucemias capilares de 154 mg/dl y 190 mg/dl a las 2 y 4 horas, respectivamente, con mejoría clínica progresiva.

Dada la edad del paciente al momento del diagnóstico de la diabetes y la aparición de CAD, se amplió estudio analítico con los siguientes resultados: anticuerpos anti-insulina 2 U/ml (< 10), anticuerpos anti-IA2 10 U/ml (< 15), anticuerpos anti-GAD65 > 2.000 U/ml (< 10), péptido C basal < 0,1 ng/ml (0,8-3,9). Con ello, el paciente fue diagnosticado como DM1. Se confirmó mal control metabólico, con HbA1c (NGSP) 8,3% (4,0-5,7). Finalmente, se procedió al alta, suspendiéndose tratamiento con dapagliflozina y se optimizó terapia insulínica bolo-basal.

Diagnóstico
CAD grave inducida por dapagliflozina en paciente con DM1 diagnosticada inicialmente como DM2.
Cetosis severa con glucemia inferior a 250 mg/dl asociada a omisión de insulina subcutánea y ayuno prolongado, sin descartar posible efecto tardío por dapagliflozina.

Tabla 1. Análisis de sangre, orina y gasometría venosa
Hemograma
Hemoglobina 17,1 g/dl (13,5-17,2)
Leucocitos 23.300 x 103/µl (3,90-10,20)
Neutrófilos 20.000 x 103/µl (1,50-7,70)
Linfocitos 2.520 x 103/µl (1,10-4,50)
Bioquímica
PCR 31,1 mg/dl (0,0-3,0)
Procalcitonina 0,22 ng/ml (0,0-0,5)
LDH 331 UI/l (87-241)
Glucosa 314 mg/dl (74-110)
Creatinina 1,74 mg/dl (0,7-1,3)
Filtrado glomerular 47,3 ml/min/1,73 m2(> 60)
Urea 53 mg/dl (15-39)
Sodio 138,6 mmol/l (136-145)
Potasio 5,6 mmol/l (3,5-5,1)
Cloro 101,0 mmol/l (98-107)
Calcio total 9,7 mg/dl (8,5-10,1)
Fósforo inorgánico 8,8 mg/dl (2,5-4,9)
Análisis de orina
pH 5,5 (5,0-8,0)
Hematíes (+) ++ (negativo)
Proteínas (+) + (negativo)
Glucosa (+) ++++ (negativo)
Cuerpos cetónicos (+) ++++ (negativo)
Leucocitos (+) Negativo (negativo)
Nitritos Negativo (negativo)
Gasometría venosa
pH 6,91 (7,33-7,43)
pCO2 22,8 (38-50)
Bicarbonato 4,5 mmol/l (23-27)
Exceso de bases -27,4 mmol/l (-2,7-2,5)
Anion GAP 38,7 mEq/l (8-12)

Discusión y conclusiones
Este caso muestra el riesgo que conlleva un diagnóstico erróneo de diabetes. Probablemente, la existencia de sobrepeso, los antecedentes familiares y la ausencia de complicaciones agudas al momento del diagnóstico influyeron en el diagnóstico inicial de DM2. Sin embargo, siempre se debe filiar adecuadamente una diabetes al momento del diagnóstico, especialmente en sujetos jóvenes, mediante la determinación de péptido C y anticuerpos asociados a la DM1.

Por otro lado, hay que tener presente el riesgo de recurrencias una vez resuelto el episodio agudo en un paciente con CAD. Para evitarlo, es preciso el adecuado paso de insulina intravenosa a insulina subcutánea, que debe realizarse antes de retirar la perfusión. En nuestro paciente, la ausencia de dosis subcutánea de insulina previa a la suspensión del tratamiento intravenoso agravada con el ayuno prolongado pudieron ser desencadenantes para un nuevo episodio de cetosis. Destacan las cifras tan elevadas de cetonemia detectadas en sangre capilar (> 8 mmol/l), que suelen encontrarse en cuadros de CAD instaurada, con una glucemia inferior a 250 mg/dl y un pH conservado. En este sentido, no se puede descartar un efecto inductor de CAD por parte de dapagliflozina 72 horas tras su suspensión. Si bien la vida media estimada del fármaco es de 12,9 horas, se ha descrito un caso de cetosis prolongada durante 9 días tras su suspensión en una paciente con DM.

Por último, el uso de reflectómetros de cetonemia capilar resulta un método sencillo y eficaz en el manejo de pacientes con CAD en ámbito hospitalario, cuyo uso no está generalizado. Estos medidores permiten detectar cetosis incipientes y tratarlas precozmente, previniendo la aparición de nuevos cuadros de CAD.

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