RESUMEN
El antígeno prostático específico (PSA) sérico se utiliza habitualmente para evaluar la respuesta al tratamiento después de la radioterapia (RT) definitiva. Sin embargo, los niveles de PSA pueden aumentar temporalmente sin una razón clara, lo que se denomina «rebote del PSA», y a menudo causan gran ansiedad tanto a los pacientes como a los médicos. El estadio clínico oligometastásico se ha propuesto como un paso intermedio en la historia natural del cáncer con lesiones metastásicas ≤5 identificables en las imágenes que pueden ser susceptibles de tratamiento metastásico dirigido.
Se espera que una terapia eficaz de la enfermedad oligometastásica influya en la evolución del cáncer retrasando la progresión y mejorando los resultados de los pacientes con un coste de toxicidad mínimo o aceptable. La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) como tratamiento de rescate para el cáncer de próstata es prometedora en términos de control de la enfermedad con baja toxicidad relacionada con el tratamiento Presentamos el caso de un paciente que, tras un tratamiento radical para el cáncer de próstata y una recidiva bioquímica del PSA, se sometió a SBRT ganglionar y en el primer control analítico el PSA aumentó y con el seguimiento disminuyó sin añadir otros tratamientos.
Palabras clave: elevación PSA, carcinoma de próstata, radioterapia estereotáctica corporal (SBRT), oligometástasis
Abstract
Serum prostate-specific antigen (PSA) is commonly used to assess response to treatment after definitive radiotherapy (RT). However, PSA levels may temporarily increase for no clear reason, termed ‘PSA bound’, and often cause great anxiety for both patients and clinicians. The clinical oligometastatic stage has been proposed as an intermediate step along the natural history of cancer with ≤5 identifiable metastatic lesions on imaging that may be amenable to metastatic targeted therapy. Effective therapy of oligometastatic disease is expected to influence cancer progression by delaying progression and improving patient outcomes with minimal or acceptable toxicity cost.
Stereotactic body radiotherapy (SBRT), as salvage treatment for prostate cancer is promising in terms of disease control with low treatment-related toxicity. We present the case of a patient who, after radical treatment for prostate cancer and biochemical PSA recurrence, underwent nodal SBRT and in the first analytical control the PSA increased and on follow-up decreased without adding other treatments.
Keywords: PSA bounce, prostate carcinoma, stereotactic body radiotherapy (SBRT), oligometastases.
Introducción
El cáncer de próstata sigue siendo el cáncer más frecuente diagnosticado en varones y una de las principales causas de muerte. El cáncer de próstata es único en el sentido de que se dispone de un biomarcador específico para monitorizar la respuesta al tratamiento, el antígeno prostático específico (PSA). El valor de PSA más bajo alcanzado (nadir) y un descenso rápido del PSA tras el tratamiento se han relacionado con un mejor resultado clínico. En concreto, un nadir de PSA< 0,5 ng/ml se ha asociado con menor recidiva bioquímica (1).
El aumento o rebote (“bounce”)  del PSA se han descritos tras la radioterapia del cáncer de próstata. Aunque este hecho puede ser motivo de preocupación tanto para el paciente como para el médico, paradójicamente, a menudo se asocia con un mejor pronóstico. El «bounce” del PSA tiene múltiples definiciones, pero la más consistente en la literatura se define como el aumento > 0,2 ng/mL (2). Se han propuesto varias hipótesis como causa del mismo: prostatitis, efecto tardío de la radiación, respuesta inmunitaria al tumor, y las variaciones en el laboratorio intrínseco a las mediciones del PSA. La primera definicion de PSA “bounce” fue descrita por Wallner et al tras la realización de braquiterapia prostática en 1997, pero posteriormente se han descrito también tras radioterapia externa convencional y radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) como tratamiento definitivo del cáncer de próstata localizado.
El concepto de enfermedad oligometastásica se define como ≤ 5 metástasis que afectan a ≤ 3 órganos. El tamaño y la localización de las metástasis son necesarios para determinar la mejor técnica de administración de la terapia dirigida a las metástasis (MDT). Tanto la resección quirúrgica como la SBRT son modalidades reconocidas en la MDT. La SBRT en recidivas ganglionares administra dosis muy altas de radioterapia altamente conformada en pocas fracciones (de 3 a 10). Las principales ventajas que se radican en su excelente control local, su toxicidad mínima y el excelente cumplimiento por parte del paciente. Actualmente están en marcha varios ensayos prospectivos aleatorizados fase 2 y fase 3 para proporcionar más datos sobre la eficacia de la SBRT en estos casos (3).
Presentamos un caso en el que tras realización de SBRT sobre tres adenopatías se observó un “bounce” de PSA.
Caso clínico
Paciente de 74 años alérgico a metamizol con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, extirpación de dos pólipos colónicos por colonoscopia en 2021, portador de prótesis ocular en ojo derecho por traumatismo en la infancia y con antecedentes familiares oncológicos de leucemia (padre), cáncer de páncreas (madre y hermano) y cáncer de mama (hermana).
En diciembre de 2010 en analítica de rutina se observa elevación de PSA de 8.3 ng/ml por lo que se realiza biopsia de próstata en junio de 2011 con resultado de adenocarcinoma de próstata Gleason 6 (3+3). El paciente se decanta por la realización de cirugía, que el 28-7-2011 se lleva a cabo la prostatectomía radical abierta sin linfadenectomía con resultado anatomopatológico definitivo de Adenocarcinoma Grado 7 combinado de Gleason (4+3) Grupo 2 que infiltra ambos lóbulos prostáticos y que invade la vesícula seminal izquierda. No presenta invasión extracapsular. Los márgenes quirúrgicos de resección se encuentran libres de tumor, por lo que se clasifica en pT3b. Tras la cirugía presenta un PSA de 0.2 ng/ml.
Durante el seguimiento se observa elevación progresiva de las cifras de PSA hasta alcanzarse cifras de 0.46 ng/ml, por lo que se solicitan pruebas de imagen:
En la Gammagrafía ósea se observa una lesión única en 5º arco costal posterior izquierdo sugerente de metástasis osteoblástica sin poder descartar otras causas. Se sugiere la realización de otras técnicas de imagen para su filiación. Con estos resultados se realiza una radiografía de tórax y parrilla costal en que se descarta la lesión dudosa de la gammagrafía: sin alteraciones osteoarticulares valorables por el método.
Se realiza un TC en donde informan de no visualizar hallazgos sugestivos de extensión neoplásica regional o a distancia apreciables con esta técnica. Por lo que se decide la realización de un estudio de imagen molecular. El PET-TC 18F-fluorocolina visualiza dos ganglios glúteos izquierdos sugestivos de infiltración por cáncer próstata; y esta es confirmada en la resonancia magnética: ganglios pélvicos en el área glútea-obturatriz izquierda, el mayor de ellos ovoideo de 8 mm y otros dos redondeados de 6 mm de localización más anterior y posterior en la misma región que eran imperceptibles en RM previa, compatible con recidiva ganglionar (Tabla 1).
Con diagnóstico de recidiva ganglionar tras prostatectomía radical se decide realización de SBRT sobre las adenopatías captantes.
Tras fusionar las imágenes de diagnóstico molecular del PET 18F-fluorocolina con el TAC de planificación de radioterapia se delimitaron siguientes los órganos de riesgo: intestino, vejiga, recto, cabezas femorales, plexo sacro y cauda equina. Se realizaron en el momento de la planificación 3 TAC con compresor abdominal para el control del movimiento respiratorio. Se realizó una guía de imagen previa al tratamiento VMAT 6FFF mediante CBCT. Al GTV delimitado por PET 18F-fluorocolina se añadió un margen de 0.5 cm al mismo para configurar el CTV y a este 0.5 cm para PTV. Los criterios dosimétricos utilizados fueron: PTV V95 > 99%, V110 % <5%, Dmax <140% y las recomendaciones del consenso ESTRO-ACROP (4) administrándose 30Gy en 3 fracciones a días alternos sobre las adenopatías glúteas izquierdas hipercaptantes mediante el Acelerador lineal de electrones VERSA ELEKTA sin presentar toxicidad tras el tratamiento (Tabla 2).
En el primer control al mes de la realización de la SBRT presentó un PSA de 0.504 ng/ml repitiéndose a los 18 días obteniendo un resultado de 0.449 ng/ml y a los 2 meses de 0.015 ng/ml.  El paciente se encuentra asintomático sin haber presentado toxicidad tras SBRT de ningún tipo.
Discusión
Los cánceres son enfermedades complejas que a menudo provocan fenómenos inesperados. Tras el tratamiento con radioterapia sobre la próstata en estadios localizados, algunos pacientes experimentarán un aumento asintomático y temporal del PSA seguido de una reducción espontánea que puede simular una recidiva bioquímica del cáncer de próstata, en cambio, éste descenderá de nuevo sin otras terapias.
Este fenómeno se denomina PSA “bounce”.  Normalmente, tras la braquiterapia de baja tasa se produce tras 1-2 años después de la implantación de las semillas radiactivas. Yamamoto et al. informaron del aumento intratumoral de linfocitos CD3 y CD8 positivos en pacientes que presentaban “bounce” del PSA (5). Las células T CD8+ citotóxicas pueden atacar a las células tumorales diana, uniéndose y liberando perforina y granzimas citotóxicas, lo que desemboca en un aumento de actividad metabólica dentro de la próstata no relacionado con malignidad residual, tratándose de un proceso inflamatorio.
También se observa con más frecuencia este fenómeno en pacientes jóvenes, lo que sugiere que con el envejecimiento disminuye el número de células T del tumor, y esto se asociaría con una menor incidencia del “bounce” del PSA en los pacientes de más edad. La gradación y la estadificación del cáncer también parecen influir ya que los pacientes que experimentaron una elevación transitoria del PSA tendían a tener una puntuación de Gleason más baja (35,5% de los pacientes con Gleason 6-7 frente al 17,9% de los pacientes con Gleason 8-10, p = 0,01) y niveles iniciales de PSA más bajos (16,49 frente a 34,17 ng/mL, p = 0,01). Así, el grupo estratificado de bajo riesgo (clasificación D’Amico) fue el más susceptible al rebote (p = 0,01) (6,7).
El “bounce” del PSA puede producirse además de tras braquiterapia de alta y baja tasa, SBRT y con radioterapia externa normofraccionada aunque es más prevalente tras la braquiterapia y la SBRT. Estos resultados pueden explicarse por la alta concentración de la dosis administrada en estos procedimientos. Asimismo, está demostrado en la literatura un aumento de linfocitos CD8+T en sangre periférica tras tratamientos con SBRT (8,9).
Hasta el momento, los resultados preliminares de varios ensayos prospectivos que investigan el papel de la SBRT en la enfermedad oligometastásica se han mostrado favorables. El ensayo SABR-COMET registró una tasa de control local global del 70%. Los ensayos STOMP y ORIOLE mostraron que los pacientes en el brazo de observación tenían el doble de probabilidades de presentar una progresión bioquímica que si recibían SBRT. La radiobiología de la SBRT es un factor clave para comprender y optimizar aún más sus los beneficios.
La idoneidad del modelo lineal-cuadrático (LQ) para la SBRT es controvertida sobre la base de datos preclínicos, pero es una herramienta fiable desde la perspectiva de la aplicación clínica porque la dosis biológica efectiva (BED) calculada con él puede representar la probabilidad de control tumoral. La hipoxia es un fenómeno común en la SBRT y tiene un efecto negativo. Los estudios preliminares indican que un radiosensibilizador hipóxico combinado con SBRT puede ser una estrategia factible, pero hasta el momento no existen pruebas adecuadas que respalden su aplicación en la práctica rutinaria. El cambio vascular de la apoptosis endotelial y la reducción de la perfusión sanguínea en la SBRT pueden potenciar la respuesta de las células tumorales a la radiación. La SBRT es más potente a la hora de potenciar la inmunidad antitumoral y funciona mejor con los inhibidores del punto de control inmunitario que la radioterapia fraccionada convencional (10).
Las pruebas de imagen molecular como el PET 18F-fluorocolina y el PET PSMA tienen la ventaja de diagnosticar y localizar el lugar de la recidiva y dirigir biológicamente la terapia, así como de proporcionar información pronóstica a través de la medición de la intensidad mediante el SUVmax. (9) Se ha demostrado que el PET PSMA proporciona una precisión superior para identificar lesiones óseas y/o ganglionares pélvicas que la TC y la gammagrafía ósea convencionales en la estadificación inicial así como para la reestadificación de la enfermedad recurrente, mejorando la tasa de detección de metástasis especialmente a niveles bajos de PSA (33% para PSA < 0,2 ng/mL y 45% para PSA < 0,2 ng/mL) (4). Los ganglios linfáticos representan el lugar más frecuente de la localización de la enfermedad en la recidiva del cáncer de próstata, y en la mayoría de los pacientes se localizan en el territorio ganglionar de la pelvis.
Se debe observar cuidadosamente la cinética del PSA antes de iniciar cualquier tratamiento de rescate (11).
Conclusión
Hay que tener en cuenta fenómeno de “bounce” del PSA ya que es relativamente frecuente después de la radiación y puede desembocar en pruebas diagnósticas innecesarios, sobretratamiento y causar ansiedad en los pacientes por la creencia de la progresión de su enfermedad.
Ver anexo
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Oncología
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Radiodiagnóstico y Radioterapia
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SBRT
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