Sexo: Femenino

Edad: 73 años

Antecedentes: HTA, Obesa (BMI 42). Asma en tratamiento con broncodilatadores. Disnea habitual CF II.

 
Enfermedad actual

En seguimiento por médico de cabecera quien solicita estudios de rutina. Se realiza:

 Examen físico: 09/09/14 Ecocardiograma: Vid 4.91 Vis 3.73 Spe d1.39 PPD 1.17 GSVI conservada HK IBB, PSAP 58 mmHg FSVD conservada patrón de relajación prolongada.

En junio de 2015 presenta internación en cardiología por disnea súbita sin descompensación hemodinámica.

 ExF: Hemodinamicamente estable, bien perfundida, TA de ingreso 140/89 mmHg, buena mecánica ventilatoria, con hipoventilación general, saturación de oxígeno aire ambiente 93%.

ECG de Ingreso: Ritmo sinusal PR 120 mseg, QRS 80 mseg FC 75 lpm sobrecarga de VD y AD (presenta S en DI y T neg en DIII).

29/06/15 Ecocardiograma ingreso: 

 Área de AI 10.2 Área de AD 20.7 

 volúmenes y Función de ventrículo izquierdo conservado. 

 septum paradojal. 

 Ventrículo derecho con dilatación severa. 

 TAPSE 18 mm PSAP 102 mmHg 

 VCI no dilatada con colapso superior al 50%.

 

29/06/15 TAC con protocolo para TEP:

 

Derecho: defecto de relleno que compromete la arteria pulmonar derecha, arteria lobar del lóbulo medio arteria lobar del lóbulo medio, arteria lobar del lóbulo inferior derecho y algunas arterias subsegmentarias con posterior re permeabilización distal.

Izquierdo: Defecto de relleno que compromete arteria lobar del lóbulo inferior izquierdo. La previa se asocia a abombamiento del septo interventricular con aumento del diámetro del VD.

Aumento del diámetro del tronco de la pulmonar alcanzando 33 mm de diámetro.

 

30/06/15 Ecodoppler de MMI sin evidencia de trombosis

La paciente es dada de alta con seguimiento ambulatorio por la sección de insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar.

La paciente evoluciona con: disnea progresiva y signos de insuficiencia cardiaca derecha a pesar del tto anticoagulante + BNP 225. Se solicitan estudios para valorar circulación pulmonar.

ratamiento

 

 10/09/15 Ecocardiograma

• Diámetros diastólico del Ventrículo izquierdo 4. 

• Diámetros sistólica del Ventrículo izquierdo 2,66

• Área de AI 24 Área AD 19 

• Diámetro del Ventrículo derecho (DB 48 mm DM 39 mm DL 9.15 mm)

• TAPSE 18 mm PSAP 77 mmHg 

Se observa persistencia de Presión sistólica de la arteria pulmonar elevada, a pesar de haberse encontrado en rango de anticoagulación durante los últimos 3 meses.

 

17/09/15 ANGIO TAC:

Sin defectos de relleno compatibles con TEP a nivel del tronco de la arteria pulmonar ramas pulmonares, lobares ni segmentarias. Diámetro de la arteria 29 mm. Relación VD/VI conservada. Presenta zonas de mosaico con zonas de mayor atenuación.

18/09/15 test de marcha:

Recorrió 330 m Borg 3 FC 77-115 Sat 95-89%   

18/09/15 Centello v/q:

hipo perfusión en segmento anterior de lóbulo superior del pulmón izq y con mayor compromiso en segmento apical del mismo lóbulo. Atrapamiento aéreo a nivel bronquial bilateral con ventilación adecuada en ambas playas pulmonares. 

Tratamiento

Ante la alta sospecha de Hipertensión pulmonar tromboembolia crónica se realiza: 

1/10/15 Arteriografía pulmonar: lesión severa en arteria lobar del lóbulo medio de pulmón derecho. Defecto de relleno con TEP crónico en izquierdo

1/10/15 Cateterismo derecho: 

• FC 70 lat/min

• TA 116/55/75 mmHg

• PAD 7 mmHg

• PAP 70/19/39 mmHg 

• PCP 10 mmHg

• IC 2.5 L/min/m2

• VM 5.5 L/min/m2

• RVP 419 dinas/cm-5

• RVS 983 dinas/cm-5

 

PAS: presión arterial sistémica, PAP: presión de arteria pulmonar. PAD: presión de aurícula derecha, PCP: presión capilar pulmonar RVP: Resistencia vascular pulmonar. IC: índice cardiaco VM: volumen minuto.

Se diagnóstica Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, decidiéndose tromboendarterectomía pulmonar. 

La paciente continúa seguimiento observándose en cateterismo derecho control posterior a la cirugía Hipertensión pulmonar residual 

 

Cateterismo Derecho post cirugía: 

 

• FC 88 lat/min

• TA 120/60/82 mmHg

• PAD 5 mmHg

• PAP 47/22/32 mmHg

• PCP 15 mmHg

• IC 2.6 L/min/m2

• GC 5.7 L/min/m2

• RVS 1083 dinas/cm-5

• RVP 239 dinas/cm-5

 

PAS: presión arterial sistémica, PAP: presión de arteria pulmonar. PAD: presión de aurícula derecha, PCP: presión capilar pulmonar RVP: Resistencia vascular pulmonar. IC: índice cardiaco VM: volumen minuto

Se inicia tratamiento con riociguat.

Actualmente se encuentra con dosis del mismo de 2,5 mg c/8 hs, con buena tolerancia. CF II, sin edemas ni signos de insuficiencia cardiaca