Anamnesis
Varón de 50 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Acuchillador de parqués durante 25 años. Como antecedentes personales, el paciente tiene hipertensión arterial, dislipemia e hiperuricemia, para las que recibe tratamiento. Fumador de tres paquetes/día y bebedor de 2- 3 copas /día en el momento del diagnóstico. Episodio de meningitis a los 19 años. Intervenciones quirúrgicas: absceso y fisura anal en varias ocasiones y apendicitis aguda. Diagnosticado en mayo del 2009, a raíz de un cuadro de cinco meses de evolución de insuficiencia respiratoria, rinorrea en ocasiones purulenta y anosmia; de un adenocarcinoma mucinoso nasosinusal, etmoidal cT4aN0M0, estadio IVa. Recibe quimioterapia de inducción con esquema Al-Sarraf (cisplatino 100 mg/m2 y 5-fluorouracilo 1.000 mg/m2 en IC de cinco días), seguida de quimiorradioterapia concomitante (tres ciclos de cisplatino 100 mg/m2 concomitante a la radioterapia: 50 Gy más sobreimpresión de la zona tumoral de 10 Gy) hasta septiembre del 2009. El paciente presenta excelente tolerancia al tratamiento quimioterápico, no precisando reducción de dosis en ninguno de los ciclos de quimioterapia. Como efectos secundarios de la radioterapia presenta dermitis grado 1 y mucositis grado 1.
Al mes de finalizar el tratamiento, se realiza una resonancia magnética en la que se observan imágenes sugestivas de persistencia tumoral, por lo que se decide realizar intervención quirúrgica de rescate. Es intervenido en noviembre de 2009, realizándose una craniectomía subtotal frontal con maxilectomía, esfenoidectomía y etmoidectomía. Todos los resultados de anatomía patológica son negativos para malignidad, observándose material mucinoso, pero sin componente glandular tumoral viable en ninguna de las muestras. La persistencia del material mucinoso puede deberse a cambios posquimioterapia y radioterapia. Respuesta completa tras el tratamiento de quimioterapia de inducción y quimiorradioterapia concomitante. El paciente desde entonces continúa revisiones. Acude al área de Urgencias en marzo del 2011 (tras un intervalo libre de enfermedad aproximado de 15 meses) por un cuadro clínico progresivo de un mes de evolución de dolor y debilidad en las extremidades inferiores con disestesia, una progresiva limitación para la marcha con clínica de radiculopatía lumbosacra y estreñimiento junto con dificultades para iniciar la micción.

Exploración física
Consciente y orientado. Eupneico en reposo. Eufórico y desinhibido. Dolor lumbar con los cambios posturales. Coloración normal de piel y mucosas. Asimetría facial por las secuelas quirúrgicas. Sin adenomegalias cervicales. Sin rigidez de nuca. En la auscultación cardíaca presenta tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado bilateral. A la exploración abdominal: no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, sin visceromegalias ni masas. Molestias y estímulo miccional con la palpación en el hipogastrio aunque no se delimita un claro globo vesical. Miembros inferiores sin edemas. Paraparesia bilateral 4/5 de predominio proximal.

Pruebas complementarias
• En la analítica destaca únicamente leucocitosis con neutrofilia. Sistemático de orina normal.
• Examen del líquido cefalorraquídeo: hiperproteinorraquia y pleocitosis.
• Citología del líquido cefalorraquídeo: valoración limitada por marcado fondo hemático. Muy ocasionales, células sospechosas de estirpe epitelial, pero de valoración morfológica no concluyente.
• Resonancia magnética de columna lumbosacra con contraste paramagnético: se identifican múltiples imágenes nodulares en el interior del saco tecal, contactando con las raíces de la cola de caballo, en el extremo distal del saco tecal y rodeando al cono medular, con captación de contraste, todo ello confirmando la existencia, como primera posibilidad diagnóstica, de una carcinomatosis meníngea extensa, con diseminación vía líquido cefalorraquídeo.
• Resonancia magnética cerebral: hallazgos compatibles con carcinomatosis leptomeníngea. Hidrocefalia moderada. Áreas malácicas frontobasales bilaterales.

Diagnóstico
Recidiva de adenocarcinoma mucinoso de senos paranasales (etmoidal) en forma de carcinomatosis meníngea extensa, con implantes leptomeníngeos que afectan a todo el neuroeje, determinantes de radiculopatía compresiva y vejiga neurógena parcial.

Tratamiento y evaluación
Como tratamiento recibe radioterapia paliativa, previa simulación, sobre un volumen que incluye desde la última vértebra dorsal hasta la primera sacra 1 x 800 cGy. Se ajusta su tratamiento analgésico iniciando sulfato de morfina. De acuerdo con su unidad familiar y considerando el mal pronóstico vital y funcional de la complicación, se desestima cualquier tipo de tratamiento citotóxico intravenoso o intratecal y se decide efectuar solo un tratamiento de soporte sintomático en domicilio.