Varón de 68 años con antecedentes de cirrosis hepática de origen enólico, fumador de 2 paquetes al día y ex-bebedor de 2 litros de cerveza diarios. Acude a urgencias por malestar general, dolor abdominal difuso y aumento del perímetro abdominal de 5 días de evolución. Presenta PA de 100/65 mmHg, FC 105 y 36oC. En la exploración destaca el abdomen con ascitis a tensión. Para descartar peritonitis bacteriana espontánea se realiza paracentesis diagnóstica. El líquido ascítico (LA) nos muestra un exudado con 2000 hematíes, 3270 leucocitos (84% mononucleares), glucosa 7 mg/dl, LDH 1542 UI/l, proteínas 1.5 g/dl y adenosín de aminasa (ADA) 192 U/l. Ante estos resultados, se inicia despistaje de infección tuberculosa con baciloscopias en líquido ascítico, que resultan negativas, test de interferón gamma (IGRA), cultivo de Löwenstein, citologías y TAC de abdomen que exhibe afectación peritoneal y del epiplón mayor ("omental cake"), con abundante líquido peritoneal. El paciente es dado de alta con diagnóstico de presunción de tuberculosis peritoneal y se inicia tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
Tras unas semanas de tratamiento acude de nuevo a urgencias hospitalarias por empeoramiento del estado general con marcado síndrome constitucional. En la exploración destaca caquexia importante y abdomen con ascitis moderada. Se repite paracentesis diagnóstico-terapéutica. En esta ocasión la citoquímica del LA presenta 3.000 hematíes, 14240 leucocitos (62% polimorfonucleares), siendo de aspecto denso y viscoso. Se revisan resultados pendientes como IGRA, cultivos en medio de Löwenstein y citologías de LA siendo negativos.
En este punto replanteamos el diagnóstico diferencial, incluyendo: neoplasias como una peritoneal primaria, linfoma o carcinomatosis peritoneal de tumor primario no conocido, infecciones como Histoplasmosis o Cryptococosis, e incluso enfermedades sistémicas que puedan mimetizar semejante presentación como sarcoidosis, nódulos reumatoideos o beriliosis. Ante la repetida negatividad de las citologías, se opta por laparotomía exploradora para toma de biopsias, con hallazgo macroscópico de carcinomatosis. El diagnóstico histopatológico concluye como mesotelioma maligno multifocal de predominio epitelioide y papilar. El deterioro del paciente fue rápido y marcado por complicaciones infecciosas postquirúrgicas, falleciendo en poco tiempo.