Anamnesis
Mujer de 46 años, sin hábitos tóxicos, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina y carcinoma basocelular infiltrante nasal tratado quirúrgicamente en múltiples ocasiones. Consultó en urgencias por aparición de lesiones cutáneas generalizadas muy pruriginosas de una semana de evolución. Se pautaron corticoides orales y antibiótico oral sin mejoría, por lo que se remitió al Servicio de Dermatología.

Exploración física
Se apreciaba una erupción en forma de pápulas eritematosas, algunas con vesícula central, y ampollas tensas sobre base eritematosa en tronco y extremidades. Destacaban varias lesiones eritemato-costrosas con configuración lineal y otras en racimos dispuestas en la zona escapular derecha, brazo y antebrazo derecho, y en el 5o dedo de la misma mano presencia de ampollas tensas de contenido seroso. Pápulas con costra central de disposición lineal en el abdomen, placas eritematosas en las rodillas y ampollas tensas en el dorso de ambos pies. No se evidenció afectación de mucosas. Resto de la exploración física normal con buen estado general.

Exploraciones complementarias
Debido a la presencia de ampollas tensas y la intensidad del prurito se sospechó de un penfigoide ampolloso, y dada la distribución lineal de las lesiones en el brazo derecho se quiso descartar infección herpética. Se realizó una analítica de sangre general, una biopsia cutánea para estudio histopatológico, inmunofluorescencia directa (IFD), inmunofluorescencia indirecta del líquido de la ampolla (IFI) y un test de Tzank.

• Analítica sanguínea: En la analítica de sangre no se observaba leucocitosis, presentaba un leve aumento de los reactantes de fase aguda (PCR: 2.56 mg/dL, VSG: 38 mm/h), perfil hepático normal. Destacaba una eosinofilia leve 1.0x109/L [N< 0.5] y aumento de la IgE total en suero 519.00UI/L [N< 100.00]. Los anticuerpos IgG anti-BP180 fueron normales 2.00 U/mL [ N < 20.00].
• Biopsia cutánea: Se llevó a cabo una biopsia cutánea tipo punch de una de las lesiones de la rodilla. Presentaba una epidermis conservada y un infiltrado inflamatorio perivascular compuesto por linfocitos y eosinófilos en dermis superficial y media.
• IFD: Presencia de depósitos de C3 y fibrinógeno en la pared de los pequeños vasos de la dermis superficial.
• IFI: No se detectaba la presencia de anticuerpos de tipo IgA, ni de tipo IgG contra la membrana basal.
• Test de Tzank: En el test de Tzank se podía observar un extendido hemorrágico, con componente inflamatorio, escasas células escamosas sin alteraciones citopáticas de infección vírica.

Diagnóstico
Los resultados de analítica, biopsia cutánea y citología descartaron un penfigoide ampolloso y una infección herpética. La distribución lineal de algunas de las lesiones hizo sospechar de una posible reacción a picaduras. Dos meses después, la paciente halló centenares de chinches de cama en su colchón por lo que se diagnosticó de dermatosis por picaduras de chinches de cama.

Tratamiento
Hasta su diagnóstico realizó tratamiento con corticoides orales en pauta descendente, corticoides tópicos y antihistamínicos.

Evolución
Tras el hallazgo del agente causal y su eliminación las lesiones remitieron completamente.