RESUMEN
En este caso clínico se explican los diferentes diagnósticos a través de la taxonomía NANDA-NIC-NOC en un paciente con amputación del miembro inferior izquierdo, así como las necesidades que requiere el paciente durante este proceso que atraviesa tras un accidente de tráfico.
Mostrando desde una perspectiva enfermera el tratamiento holístico y biopsicosocial de este paciente. Adaptando intervenciones y las actividades que de ellas se derivan.
Y prestando atención a los resultados obtenidos en cada etapa según los diagnósticos identificados.
Palabras clave: caso clínico, taxonomía, amputación, biopsicosocal, diagnósticos, intervenciones, resultados.
ABSTRACT
In this clinical case, the different diagnoses are explained through the NANDA-NIC-NOC taxonomy in a patient with left lower limb amputation, as well as the needs that the patient requires during this process that goes through a traffic accident.
Showing from a nursing perspective the holistic and biopsychosocial treatment of this patient. Adapting interventions and the activities derived from them.
And paying attention to the results obtained in each stage according to the identified diagnoses.
Keywords: Clinical case, taxonomy, amputation, biopsychosocal, diagnoses, interventions, results.
INTRODUCCIÓN
La Taxonomía es lo que se entiende como una ciencia para la clasificación y/o categorización.
En este caso utilizaremos la taxonomía NANDA-NIC-NOC, conocida como un método utilizado por Enfermería para diagnosticar y tratar a pacientes de forma individualizada, siguiendo una base objetiva que pone sus cimientos en el método científico.
Para hacer uso de esta taxonomía debe haber una serie de conocimiento adquiridos por el profesional que le sirvan para llevar a cabo el tratamiento del paciente de forma holística mediante Diagnóstico NANDA, Intervenciones y actividades NIC y obtener resultados NOC para valorar la situación real del paciente.
NANDA: abarca a día de hoy, con su última actualización de su versión 2018-2020, 244 diagnósticos enfermeros. De dichos diagnósticos, 7 de ellos se han incorporado en la última edición, y otros 8 han sido retirados.
Los diagnósticos vienen enumerados en 13 Dominios, que recogen unos u otros diagnósticos acordes a cada título.
NIC: se denomina así a la taxonomía que recoge aquellas intervenciones y actividades que se van a realizar con el paciente, como consecuencia de los diagnósticos identificados en la situación en la que se encuentra. Actualmente cuenta con 95 intervenciones NIC, y cada una de ellas está desarrollada por sus propias actividades.
NOC: se denomina NOC a aquellos resultados que vienen precedidos de diagnósticos NANDA e intervenciones NIC, con las que se pretende llegar a ciertos objetivos.
PRESENTACION DEL CASO
Paciente de 40 años de edad sin antecedentes personales de interés, no toma medicación habitual, no alergias medicamentosas conocidas. Acude a urgencias en UVI móvil por presentar múltiples lesiones en miembro inferior izquierdo tras sufrir un accidente de tráfico
El paciente ingresa en planta de traumatología para intervención programada de amputación de miembro.
Tras varios intentos de recuperación de pierna izquierda el paciente presencia atrofia muscular severa debida a múltiples fracturas en tibia y peroné que derivan en incapacidad para la movilidad independiente del paciente. Con compromiso vascular en los últimos meses, lo que lleva a la decisión de una amputación supracondilea.
Al ingreso el paciente tiene toda la información por parte del equipo médico, lo que ayuda a la preparación prequirúrgica del paciente por parte de enfermería. El paciente baja tranquilo a quirófano.
La intervención se lleva a cabo sin incidencias, se realiza anestesia raquídea. Se decide no sedar al paciente.
A su llegada a planta tras la intervención refiere dolor intenso que no cede. Tras administrar varios analgésicos el paciente comienza a relajarse y descansa durante dos horas. El cuadro de dolor va fluctuando hasta la mañana del día siguiente, cuando se consigue controlar el dolor.
La evolución del paciente en los siguientes días es favorable, con mejora del estado de ánimo y recuperación de ritmos circadianos de sueño.
Se comienzan curas y rehabilitación, lo que mejora la movilidad del paciente y por tanto su estado anímico.
VALORACION
DIAGNÓSTICOS NANDA
Dominio 1. Promoción de la salud
Diagnósticos:
(00078)
Gestión ineficaz de la salud:
patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos.
Relacionado con percepción de gravedad del problema manifestado por fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria.
(00162)
Disposición para mejorar la gestión de la salud
: regulación e integración en la vida diaria para tratar la enfermedad y sus secuelas.
Manifestado por expresa deseo para mejorar la gestión del régimen terapéutico pautado.
Dominio 2. Nutricional-metabólico
No se aprecian alteraciones patológicas a tratar en el paciente dentro de este dominio
Dominio 3. Eliminación e intercambio
No se aprecian alteraciones patológicas a tratar en el paciente dentro de este dominio
Dominio 4. Actividad-reposo
Clase 1. Sueño-reposo
Diagnósticos:
(00095)
Insomnio
: trastorno de la calidad y cantidad de sueño que deteriora el funcionamiento.
Relacionado con factores estresantes, manifestado por insatisfacción con el sueño
Clase 2. Actividad-ejercicio
Diagnósticos:
(00088)
Deterioro de la ambulación:
limitación del movimiento independiente en el entorno.
Relacionado con deterioro musculoesquelético, disminución de la resistencia, deterioro neuromuscular, dolor y pérdida de la condición física y manifestado por deterioro de la habilidad para deambular.
(00238)
Deterioro de la bipedestación:
deterioro de la habilidad para lograr y/o mantener una postura adecuada de todo el cuerpo desde los pies a la cabeza.
Relacionado con procedimiento quirúrgico, dolor, lesión en extremidad inferior y resistencia insuficiente manifestado por deterioro para adaptar la postura de miembros inferiores y deterioro de la habilidad para conseguir el equilibrio.
(00090)
Deterioro de la habilidad para la traslación
: limitación del movimiento independiente entre dos estructuras cercanas.
Relacionado con conocimiento insuficiente de las técnicas y manifestado por deterioro de la habilidad para trasladarse entre la cama y la silla.
(00085)
Deterioro de la movilidad física
: limitación del movimiento independiente del cuerpo o de extremidades.
Relacionado con alteración de la integridad de la estructura ósea manifestado por inestabilidad postural.
(00089)
Deterioro de la movilidad en la silla de ruedas:
limitación de la manipulación de la silla de ruedas con independencia.
Relacionado con conocimiento insuficiente del manejo de silla de ruedas, deterioro musculoesquelético y neuromuscular y pérdida e la condición física. Manifestado por deterioro de la capacidad para manejar una silla de ruedas manual.
Clase 5. Autocuidado
Diagnósticos:
(00108)
Déficit de autocuidado: baño
: deterioro de la capacidad para para completar de forma independiente y casi independiente las actividades de baño.
Relacionado con deterioro musculoesquelético y neuromuscular y dolor, manifestado por deterioro de la habilidad para acceder al baño de forma independiente.
(00182)
Disposición para mejorar autocuidado
: realización de actividades por parte del paciente para alcanzar objetivos de salud.
Manifestado por expresar deseo de mejorar conocimientos para su autocuidado e independencia
Dominio 5. Percepción-cognición
Clase 4. Cognición
Diagnósticos:
(00126)
Conocimientos deficientes
: deficiencia de información en relación a un tema concreto.
Relacionado con información insuficiente y manifestado por conocimiento insuficiente.
Dominio 6. Autopercepción
Clase 1. Autoconcepto
Diagnósticos:
(00174)
Riesgo de compromiso de la dignidad humana
: situación de vulnerabilidad a la pérdida de respeto y honor que puede llegar a comprometer la salud.
Relacionado con tratamiento deshumanizador.
Clase 2. Autoestima
Diagnósticos:
(00120)
Baja autoestima situacional:
percepción negativa de la valía de sí mismo debido a una situación actual
Relacionado con alteración de la imagen corporal y deterioro funcional y manifestado por reto situacional de la valía
Dominio 7. Rol-relaciones
No se aprecian alteraciones patológicas a tratar en el paciente dentro de este dominio
Dominio 8. Sexualidad
No se aprecian alteraciones patológicas a tratar en el paciente dentro de este dominio
Dominio 9. Afrontamiento-tolerancia al estrés
Clase 1. Respuestas postraumáticas
Diagnósticos:
(00145)
Riesgo de síndrome postraumático
: vulnerabilidad por respuesta mantenida desadaptada ante un acontecimiento traumático que puede llegar a ser un compromiso para la salud.
Relacionado con percepción del acontecimiento como traumático
Clase 2. Respuestas de afrontamiento
Diagnósticos:
(00146)
Ansiedad
: sensación de malestar o amenaza con una respuesta autónoma, causada por la anticipación de peligro. Es una forma de advertencia ante el peligro percibido por el individuo de forma inminente y que permite tomar unas u otras medidas para afrontar dicha amenaza.
Relacionado con grandes cambios y manifestado por atención centrada en el yo (afectiva), cavilación (cognitiva), preocupación por cambios en acontecimientos vitales (conductual), cambios en el patrón del sueño (parasimpáticas)
Dominio 10. Principios vitales
No se aprecian alteraciones patológicas a tratar en el paciente dentro de este dominio
Dominio 11. Seguridad-protección
Clase 1. Infección
Diagnósticos:
(00004)
Riesgo de infección
: vulnerabilidad ante una invasión y multiplicación de microorganismos que comprometan la salud.
Relacionado con procedimiento invasivo.
Clase 2. Lesiones físicas
Diagnósticos:
(00155)
Riesgo de caídas:
vulnerable de ser susceptible a caídas, lo que puede provocar daño físico y suponer un compromiso para la salud del individuo.
Relacionado con uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad y el equilibrio, deterioro de la marcha y periodo de recuperación postoperatorio.
(00044)
Deterioro de la integridad tisular
: lesión a nivel de la mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y ligamento que puede haber sufrido un individuo por diferentes motivos.
Relacionado con procedimiento quirúrgico y manifestado por lesión tisular derivada de la intervención.
(00035)
Riesgo de lesión;
probabilidad de llegar a sufrir una lesión debido a consecuencias ambientales teniendo en cuenta los recursos del paciente en una situación concreta pudiendo comprometer su salud.
Relacionado con disfunción efectora.
Dominio 12. Confort
Clase 1. Confort físico
Diagnósticos:
(00132)
Dolor
: sensación desagradable sensitiva por una lesión tisular real de intensidad variable con un final anticipado.
Relacionado con agente lesivo físico y manifestado por cambio en parámetros fisiológicos, conducta expresiva, evidencia del dolor al usar escalas del dolor, expresión facial y postura de evitación del dolor
Clase 2. Confort del entorno
Diagnósticos:
(00214)
Disconfort:
percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones físicas, psicoespiritual, cultural, ambiental y social.
Relacionado con control deficiente de la situación vivida, manifestado por insatisfacción e intranquilidad con la situación.
Dominio 13. Crecimiento/desarrollo
No se aprecian alteraciones patológicas a tratar en el paciente dentro de este dominio
INTERVENCIONES NIC
En este apartado se enumeran las intervenciones que se ha ido llevando a cabo debidos a las necesidades del paciente y en consecuencia de los diagnósticos identificados. Siendo las Intervenciones las siguientes:
2210-Administración de analgésicos
2840-Administración de anestesia
2300-Administración de medicación
2314-Administración de medicación: intravenosa (i.v.)
2304-Administración de medicación: oral
5270-Apoyo emocional
2900-Asistencia quirúrgica
1800-Ayuda con el autocuidado
1801-Ayuda con el autocuidado: baño/higiene
1806-Ayuda con el autocuidado: transferencia
0846-Cambio de posición: silla de ruedas
5330-Control del estado de ánimo
3583-Cuidados de la piel: zona del injerto
2420-Fitoterapia
4238-Flebotomía: muestra de sangre venosa
0140-Fomentar la mecánica corporal
1410-Manejo del dolor: agudo
5220-Mejora de la imagen corporal
5230-Mejorar el afrontamiento
5400-Potenciación de la autoestima
6490-Prevención de caídas
6550-Protección contra las infecciones
0221-Terapia de ejercicios: ambulación
0226-Terapia de ejercicios: control muscular
0222-Terapia de ejercicios: equilibrio
0224-Terapia de ejercicios: movilidad articular
RESULTADOS NOC
Los resultados para la valoración y los objetivos de este caso han sido:
1300-Aceptación: estado de la salud
1308-Adaptación a la discapacidad física
0201-Ambular: silla de ruedas
0200-Ambular
1402-Autocontrol de la ansiedad
0300-Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)
0301-Autocuidados: baño
1205-Autoestima
1614-Autonomía personal
1912-Caídas
1909-Conducta de prevención de caídas
1843-Conocimiento: manejo del dolor
3208-Conocimiento: rehabilitación musculoesquelética
1926-Deambulación segura
0003-Descanso
0006-Energía psicomotora
0202-Equilibrio
2008-Estado de comodidad
2004-Forma física
0211-Función esquelética
1200-Imagen corporal
0222-Marcha
0208-Movilidad
0207-Movimiento articular: pasivo
0212-Movimiento coordinado
1211-Nivel de ansiedad
0313-Nivel de autocuidado
2102-Nivel del dolor
1633-Participación en el ejercicio
1637-Participación en la rehabilitación musculoesquelética
0422-Perfusión tisular
0407-Perfusión tisular: periférica
0311-Preparación para el alta: vida independiente
0210-Realización de transferencia
2303-Recuperación posterior al procedimiento
2304-Recuperación quirúrgica: convalecencia
1616-Rendimiento de los mecanismos corporales
2301-Respuesta a la medicación
1913-Severidad de la lesión física
0802-Signos vitales
0004-Sueño
0906-Toma de decisiones
CONCLUSION
Tras haber realizado de forma minuciosa este caso, concluimos que cada paciente debe ser tratado de forma personalizada, creando diagnósticos, intervenciones u resultados acordes a su situación en cada etapa por la que pasa nuestro paciente.
A través de la taxonomía NANDA-NIC-NOC conseguimos este objetivo de manera objetiva y científica.
BIBLIOGRAFIA
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Moorhead, Swanson, Johnson & Maas,
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud.
Butcher, Bulechek, Dochterman & Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º Edicion Elsevier.
Categorías
Enfermería
Etiquetas
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