RESUMEN
Presentación del caso clínico de una paciente que es derivada por su MAP al FEA de Medicina Interna (Consultas externas) por Hipertiroidismo en tratamiento, sin clara mejoría analítica.
Se analizará el caso y las pruebas complementarias realizadas para definir el diagnóstico.
PALABRAS CLAVE
Hipertiroidismo, Cushing, Cortisol.
ABSTRACT
Presentation of the clinical case of a patient who is referred for her MAP to the FEA of Internal Medicine (Outpatient consultations) for hyperthyroidism under treatment, without clear analytical improvement.
The case and the complementary tests carried out to define the diagnosis will be analyzed.
KEYWORDS
Hyperthyroidism, Cushing, Cortisol.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
CASO CLÍNICO
Motivo de consulta
Mujer de 65 años que consulta por hipertiroidismo subclínico mal controlado y edemas generalizados.
Antecedentes
Familiares:
Madre intervenida de bocio.
Personales:
Ø  No alergias medicamentosas conocidas.
Ø  Hipertensión arterial, diagnosticada hace 1 año. No diabetes mellitus. No dislipemia.
Ø  No cardiopatía ni broncopatía conocidas.
Ø  Valorara por Salud Mental por crisis de ansiedad en Febrero de 2021, con diagnóstico al alta de trastorno adaptativo.
Ø  Cifosis dorsal y artrosis lumbar.
Ø  Hipertiroidismo de reciente comienzo (diagnoticado hace 3-4 meses), en tratamiento con antitioridoideos.
Ø  Hábitos tóxicos: Exfumadora desde 2019 de 12 cig/día. Bebedora de una copa de vino tinto con las comidas.
Ø  IQ: Tumor de células gigantes de la vaina tendinosa de la mano derecha. Apendicectomizada.
Ø  Situación basal: Independiente para las actividades de la vida diaria. Desde hace un mes deambula con ayuda de una muleta por debilidad en miembros inferiores. Funciones superiores conservadas. Jubilada. Trabajaba como cuidadora en centro de grandes inválidos.
Ø  Tratamiento habitual: Carbimazol 5mg, 2 comprimidos cada 12h (desde hacía dos meses). Propanolol 10mg, un comprimido cada 12h. Alprazolam 500mcg, medio comprimido en almuerzo. Citalopram 10mg, un comprimido en la cena. Enalapril 10mg, un comprimido cada 12h.
Enfermedad actual
Mujer de 65 años remitida por su médico de atención primaria por presentar en analítica de hace 3-4 meses hipertiroidismo. En tratamiento con antitiroideos sin clara mejoria analítica. Refiere clínica de aumento de peso y edematización generalizada, más notable en cara y abdomen. No flushing facial. También refiere pérdida de cabello, debilidad en miembros inferiores,  empeoramiento de las cifras de tensión arterial en domicilio y labilidad emocional con episodios de ansiedad e insomnio. Niega ingesta voluntaria de corticoides. Refiere pérdida de agudeza visual sin diplopía ni cefalea frontoparietal. En anamnesis por aparatos solo refiere episodios de disnea con esfuerzos moderados, sin dolor torácico ni palpitaciones. No alteraciones del tránsito intestinal, con heces normales sin productos patológicos. No disuria ni clínica miccional. No sensación febril.
Exploración
Aceptable estado general. Consciente, orientada en tiempo, lugar y persona. Colaboradora. Normohidratada y perfundida.
Destaca facies en “luna llena”, cuello con jiga dorsal (cuello de búfalo), aumento del perímetro abdominal, sin estrías rojo vinosas y atrofia proximal de miembros inferiores simétricos. No hirsutismo
ACR: ruidos cardíacos rítmicos sin soplos ni roces. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos.
ABDOMEN: Globuloso, blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se palpaban masas ni organomegalias. Ruidos hidroaéreos presentes, sin alteraciones. No signos de irritación peritoneal.
EXTREMIDADES INFERIORES: Sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos distales conservados.
Pruebas Complementarias
Resumen analíticas solicitadas por su Médico de Atencion primaria:
Febrero de 2021: destaca Glucosa 108 mg/dL. Proteínas totales 5.6 g/dL. Ferritina 332 ng/ml y Tirotropina (TSH) de 0.135 µUI/ml, con Tiroxina (T4L) y T3L normales, además de anticuerpos antitiroperoxidasa y antitiroglobulinas negativos. Orina sin alteraciones en sedimento y sin albuminuria.
Marzo de 2021:
Hemograma: Serie blanca sin alteraciones. Serie roja con Hemoglobina de 13.5 con VCM de 103 fL. Serie plaquetaria normal.
Bioquímica básica: Glucosa 97 mg/dL. Albúmina normal. Creatinina normal. Ácido úrico normal. LDH 292 U/L. GGT, AST, ALT normales. Sodio normal. Potasio 3.2 mEq/L. Calcio y Magnesio normales.
Hormonas: TSH de 0.017 µUI/ml. T4L normal. T3L normal. Prolactina normal. LH baja y estradiol bajo (menopausia). Testosterona normal. Cortisol 44 µg/dL.
Orina 24h: cortisoluria de 24h 1552 µg/24h (elevado).
Sistemático de orina normal con bacterias escasas en sedimento.
Microalbuminuria (50.4 mg/g).
Inmunología: IgG 389 mg/dL (bajo). IgA e IgM normales. C3 y C4 sin alteraciones.
Ecografía de tiroides:
Glándula tiroidea agrandada con morfología y vascularidad normal. Presencia de diversos nódulos bilateres subcentimétricos, no sospechosos. No se observan ganglios laterocervicales de tamaño o aspecto patológico. Conclusión: Bocio Multinodular sin nódulo dominante.
Juicio clínico
HIPERCORTISOLISMO (UNA DETERMINACIÓN). SINDROME DE CUSHING CLÍNICO.
HIPERTIROIDISMO SUBLCÍNICO. BOCIO MULTIONDULAR.
Plan de Actuación
Ante la semiología de síndrome de Cushing de la paciente se solicita:
Test de Nugent.
Cortisol en saliva nocturno.
TC toraco-abdomino-pélvico.
Control de tensión arterial por parte de su médico de atención primaria
Citar tras pruebas complementarias.
Evolución:
A las dos semanas acude a revisión. Clínicamente persiste fenotipo cushingoide, incidiendo la paciente en la debilidad muscular a nivel de miembros inferiores. Persisten cifras de tensión arterial elevadas.
Pruebas Complementarias:
Cortisol nocturno en saliva – 1.66 µgdL (elevado).
Test de supresión con 1mg de Dexametasona (Nugent) – 38.3 µg/dL (>1.8 µg/dL patológico).
TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis:
No se observan adenopatías laterocervicales.
Parénquima pulmonar y mediastino sin hallazgos reseñables (salvo leve enfisema centrolobulillar en lóbulos superiores).
En abdomen, nódulo suprarrenal derecho de densidad heterogénea de 32 x 28 mm, con pequeña calcificación focal, no catalogable mediante este estudio. Dos lesiones hepáticas de 4 mm en segmento VI, benignas. Lesión de aspecto quístico en cuerpo pancreático de 10 mm. Divertículos en colon descendente y sigma sin signos inflamatorios. No liquido libre. No adenopatías. No se observan otros hallazgos reseñables.
Ante los hallazgos de nódulo suprarrenal y la confirmación con las pruebas complementarias de síndrome de Cushing:
Se remite a Endocrinología preferente del Hospital General.
Solicito resonancia magnética de glándulas suprarrenales, para mejor valoración del nódulo y resonancia magnética hipofisaria, así como ACTH, para descartar dependencia de origen central.
Juicio Clínico
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO CON BOCIO MULTINODULAR.
SÍNDROME DE CUSHING SECUNDARIO A ADENOMA SUPRARRENAL.
Segunda revisión:
Valoramos pruebas complementarias:
Resonancia Magnética hipofisaria: Glándula hipofisaria de tamaño y morfología normal, sin lesiones en su interior. Sí se aprecia un desplazamiento del tallo hipofisario hacia la izquierda, sin identificar otras alteraciones. Lesiones puntiformes hiperintensas en secuencias potenciada sen T2-FLAIR de sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales, de perfil isquémico crónico. En conclusión, sin imágenes de adenomas hipofisarios.
Niveles de ACTH en sangre: 16 pg/mL (valor dentro de la normalidad).
Resonancia Magnética de suprarrenales: Nódulo suprarrenal derecho de 26×31 mm que muestra una marcada caída de señal en secuencias fuera de fase, isointenso en secuencias T2. Hallazgos en relación con adenoma suprarrenal derecho.
Lesión quística en cuerpo de páncreas de 17 mm. CPP de 3 mm de calibre
Probable páncreas divisum (el estudio no está dirigido al páncreas)
Hígado con pequeños quistes milimétricos.
Valorada por Endocrinología, tras valoración de pruebas y repetición de cortisoluria 24 horas, cortisol en sangre y en saliva y con niveles de ACTH en 26 pg/mL, catalogan el caso clínico como Síndrome de Cushing ACTH dependiente con probable enfermedad de Cushing, además de hipogonadismo e hipotiroidismo de origen central. Se ingresa a la paciente para realización de las siguientes pruebas complementarias:
Sampling de senos petrosos para muestreo de ACTH y desmopresina: Se realiza sampling de senos petrosos inferiores tras la administración de Minurin 10 microg iv.
Se obtienen muestras selectivas de ambos senos petrosos y sangre periférica a los -5, 0,5,10 y 15 minutos, sin complicaciones.No gradiente central.
Octreoscan: Se realiza SPET- TC de tórax- abdomen- pelvis en el que tampoco evidenciamos claras lesiones captación extrafisiológica que sugieran lesiones con sobreexpresión de receptores de somatostatina. Incorporación en glándula tiroidea aumentada de tamaño compatible con fisiológica. Se observa captación difusa y homogénea en región de uncinado pancreático atribuible a fisiológica. No apreciamos aumento de captación en imagen quística referida en TC en cuerpo pancreático. Nódulo adrenal derecho conocido (de unos 32 x 24 mm) sin presentar sobreexpresión de receptores de somatostatina (captación inferior a la hepática, Krenning1). Valorar con el resto de pruebas. No apreciamos lesiones pulmonares ni óseas con captación patológica. Imagen compatible con fractura antigua en rama isquio-pubiana derecha y alteración de densidad en ala sacra derecha sin captación patológica, a valorar con posible antecedente traumático. Estudio gammagráfico planar y tomográfico sin claras lesiones con significativa sobreexpresión de receptores de somatostatina. Nódulo adrenal derecho conocido sin sobreexpresión de receptores de somatostatina, a valorar.
Al alta hospitalaria la paciente permanece estable quedando de tratamiento al alta con:
Ketoconazol 200mg, un comprimido cada 12h. ç
Propanolol 10mg, un comprimido cada 12h.
Espironolactona 25mg, medio comprimido en almuerzo.
Enalapril 20mg/Hidroclorotiazida 12.5mg, un comprimido en desayuno.
Doxazosina 4mg, un comprimido en cena.
DISCUSION.
El síndrome de Cushing, denominada así por Harvey Cushing que la describió por primera vez en 1932, es el cuadro clínico debido al exceso de liberación de cortisol al plasma sanguíneo. Es una patología rara, con una incidencia de 0.7 a 2.4 por millón de habitantes al año, siendo más frecuente en mujeres. Presenta una alta morbi-mortalidad si no se diagnostica y trata a tiempo, siendo las complicaciones cardiovasculares, tromboembólicas o hipertensivas las más frecuentes. Clásicamente el síndrome de Cushing se clasifica en función de su etiología en ACTH dependiente (o enfermedad de Cushing o secreción ectópica de ACTH) e independiente (adenoma suprarrenal vs hiplerplasia uni o bilateral).
Clásicamente se manifiesta por HTA refractaria, obesidad central con semiología de cara de luna llena y cuello de búfalo junto con atrofia proximal de miembros e intolerancia a la glucosa, así como labilidad emocional con gran componente de ansiedad. Otras menos frecuentes son hirsutismo, síndrome de apnea del sueño (por obesidad central) o anomalías menstruales.
Para su diagnóstico hay dos fases. La primera consiste en diagnóstico bioquímico (confirmar hipercortisolismo) mediante Test de supresión con Dexametasona 1mg (Test de Nugent), cortisol en saliva nocturno y cortisoluria en orina de 24h. Una vez confirmado se procede al estudio etiológico, midiendo, primeramente, niveles de ACTH en sangre. Si son menores de 5 pg/ml orienta, claramente a un origen adrenal. Si los niveles de ACTH son mayores de 20 pg/ml orientan hacia un origen central (hipotálamo-hipofisario). En función de los resultados se complementa estudio con pruebas de imagen (RM, TC, etc.). En caso de niveles de ACTH por entre 5-20 pg/ml, se recomienda test de CRH para determinar origen central o no.
El tratamiento del síndrome de Cushing debe estar dirigido a la causa que lo origina. Fundamentalmente, el tratamiento suele ser quirúrgico, pero en ocasiones (cuando la cirugía se retrasa, está contraindicada o no tiene éxito se procede a la terapéutica médica. Como fármaco de primera línea se utiliza el Ketoconazol (200mg cada 12 horas al inicio hasta máximo 400mg cada 8 horas). Otros de menor uso son metirapona y mitotano.
Categorías
Endocrinología y Nutrición
Etiquetas
caso clínico
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cortisol
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hipertiroidismo
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Síndrome de Cushing
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