RESUMEN
: La enfermedad de Parkinson es un proceso crónico de etiología desconocida que provoca la pérdida del control sobre los movimientos voluntarios y la corrección postural, dentro de un proceso neurodegenerativo progresivo que termina causando incapacidad y dependencia funcional.
La clínica recurrente de la enfermedad incluirá temblor de reposo, bradicinesia, rigidez y alteración de los reflejos posturales, aunque la aparición de otros signos y síntomas acompañantes, será frecuente, destacando entre los síntomas no motores, los gastrointestinales.
Se describe el caso de una mujer joven con enfermedad avanzada, en tratamiento con infusión de levodopa/carbidopa, que presentó una clínica digestiva de dolor abdominal y disfagia. Aunque la primera sospecha etiológica de la clínica apuntaba al Parkinson evolucionado que padecía, se identificó como yatrogenia terapéutica la causante de una ileítis y de su penosa evolución. El reconocimiento de esta posibilidad, debe ser el primer paso para un manejo adecuado y no debería asumirse cualquier clínica atribuible a un estadio avanzado, como única opción etiológica.
PALABRAS CLAVE:
Ileítis, Enfermedad de Parkinson, Enfermedad Iatrogénica, Disfagia, Levodopa, Carbidopa.
ABSTRACT
: Parkinson Disease is a chronic process of unknown etiology that causes loss of control over voluntary movements and postural correction, within a progressive neurodegenerative process that ends up causing disability and functional dependence.
The recurrent symptoms of the disease will include tremor at rest, bradykinesia, rigidity and alteration of postural reflexes, although the appearance of other accompanying signs and symptoms will be frequent, with gastrointestinal symptoms standing out among non-motor symptoms.
We describe the case of a young woman with advanced disease, treated with levodopa/carbidopa infusion, who presented digestive symptoms of abdominal pain and dysphagia. Although the first etiological suspicion of the clinic pointed to advanced Parkinson’s that she suffered from, the cause of an ileitis and its painful evolution was identified as therapeutic iatrogenesis. Recognition of this possibility should be the first step for proper management and any clinical symptoms attributable to an advanced stage should not be assumed as the only etiological option.
KEYWORDS
:
Ileitis, Parkinson Disease, Iatrogenic Disease, Levodopa, Carbidopa.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso crónico de etiología desconocida, aunque claramente influenciada por factores genéticos y ambientales, que provoca la gradual desaparición de las neuronas que producen la dopamina a nivel mesencefálico, en el sistema nigroestriado. La insuficiencia de esta sustancia será la responsable de la pérdida del control sobre los movimientos voluntarios y la corrección postural, dentro de un proceso neurodegenerativo progresivo que terminará afectando, inexorablemente y en mayor o menor grado, la calidad de vida de los pacientes, causando incapacidad y dependencia funcional.
En nuestro país, se estima una prevalencia de 70.000 enfermos, con una relación de 1.000/100.000 habitantes y una incidencia de 16/100.000 habitantes/año (1,2). De inicio insidioso, la edad media de presentación es a los 55 años, englobando el rango entre 50 y 80 años de edad, la mayoría de los casos(1).
La clínica recurrente de la enfermedad incluirá temblor de reposo, bradicinesia, rigidez y alteración de los reflejos posturales, aunque la aparición de otros signos y síntomas acompañantes, será frecuente en el curso de la enfermedad, incluyendo trastornos del habla, del sueño, hipotensión ortostática, impotencia, estreñimiento, depresión, demencia, etc.
Dentro de los síntomas no motores de la EP, los gastrointestinales representan un trastorno frecuente y muchas veces infradiagnosticados(3). La sialorrea, la disfagia, la dispepsia, el estreñimiento (tanto por aumento del tiempo de tránsito colónico, como por anomalías defecatorias), el dolor abdominal y la incontinencia fecal son habituales y causan gran angustia en los pacientes(4).
A pesar de que la EP tiene una evolución crónica, existen numerosos tratamientos para frenar su evolución, divididos según su naturaleza, en preventivos (neuroprotección), sintomáticos (recuperando la función dopaminérgica), quirúrgicos o restauradores (estimulando las células para aumentar la producción de dopamina).
Se describe el caso de una mujer joven con EP avanzada, que presentó una clínica digestiva de dolor abdominal y disfagia y que precisó completar su estudio a nivel hospitalario, dada la desfavorable evolución que presentaba. Aunque la primera sospecha diagnóstico achacaba la clínica a la propia EP, finalmente se identificó el tratamiento con infusión de levodopa/carbidopa, como causante de su penosa evolución.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 50 años de edad, afectada de EP avanzada de inicio temprano (diagnosticada a los 22 años, con mutación PARK2), acudió a consulta refiriendo un dolor abdominal difuso de varios meses de evolución, sin relación con las comidas, acompañado de ocasionales episodios de diarrea autolimitados de menos de 72 horas en el último mes. Presentaba disfagia a sólidos de más un mes, con pérdida de peso y ánimo deprimido, reactivo a su empeoramiento, que incluía ideación de muerte, aunque sin manifestar ideas autolíticas. La familia y la paciente, a pesar de estar habituados a lidiar con la clínica de la enfermedad desde hacía muchos años, consultaban con un considerable estado de angustia, dado el rápido deterioro en su calidad de vida,
Tras consultar en dos ocasiones por el dolor abdominal, la exploración y la historia clínica reflejaron un dolor de moderada intensidad (con un valor en la escala numérica verbal variable, entre 4 y 6), difuso, con exploración y ecografía abdominal normal, que mejoró los días posteriores a la consulta, pero evolucionó de forma negativa sobre su situación general. Desde el punto de vista nutricional, presentaba una malnutrición proteicocalórica.
Estaba en seguimiento por Neurología, con tratamiento para la EP con bomba de Duodopa 20 mg/ml + 5 mg/ml (levodopa/carbidopa monohidrato) en infusión duodenal, forma en la que conseguía el mejor control posible de su enfermedad, ya que, por vía oral, no toleraba otros tratamientos. A pesar de ello, persistían los bloqueos que controlaba con dosis extra de medicación, que se autoadministra por la bomba.
Aunque los problemas gastrointestinales son conocidos y frecuentes en la EP y sabiendo que el estadio avanzado de la enfermedad podía ser causa suficiente para dar respuesta a la clínica, la persistencia del dolor y el empeoramiento progresivo del estado general, fueron la razón para completar el estudio y considerar otras causas de los signos y síntomas que presentaba, por lo que se derivó al Hospital para su valoración.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Constitución caquéxica y asténica, con TA=151/84 mm Hg. A la auscultación presentaba un murmullo vesicular conservado, sin ruidos asociados, ritmo cardíaco taquicárdico. Abdomen excavado, sin megalias, ni signos de irritación peritoneal. El orificio de entrada de la bomba no presentaba granulomas.  La exploración de miembros inferiores no presentaba alteraciones.
Analítica con Glucosa=100mg/dl, Creatinina=0,50 g/dL, Na=128 mEq/L, K=3,5 mmol/L, Proteínas totales=5,9 g/dL, Albumina=3,3 g/dL, GGT=103 U/L, Hb=11,5 g/dL, Hto=33,7 g/dL.
La ecografía mostraba un páncreas homogéneo, sin aparente alteración morfológica. Hígado de estructura homogénea, vesícula con barro biliar y microlitiasis. Riñones de estructura normal, con buena diferenciación corticomedular. Asas intestinales con abundantes heces en su interior. No se logró visualizar el bazo. La vejiga estaba repleccionada y el útero no presentaba alteraciones.
A nivel neurológico, se apreciaba bradicinesia y temblor, de predominio en miembro superior izquierdo, sin rigidez y acatisia. Sin discinesias en tronco, ni en miembros. No se apreciaban distonías.
Se realizó TAC de cuello, tórax y abdomen sin hallazgos significativos en cuello, tórax y parénquima pulmonar, salvo quiste de retención en seno maxilar derecho.
En abdomen se observó una dilatación del marco cólico, con ciego-colon ascendente de 8,5 cm, con abundante contenido con aspecto “en miga de pan” en marco cólico.
En el contexto terapéutico de la infusión duodenal con Duodopa (carbidopa/levodopa), la Ileítis y la dilatación del marco cólico se achacaron a un efecto yatrogénico y podría ser responsable de la clínica que presentaba la paciente.
Se apreció líquido libre en pelvis, así como litiasis de 3mm en el grupo calicial inferior renal izquierdo, con moderada hidronefrosis izquierda, probablemente en relación con síndrome de unión pieloureteral.
No se consideró adecuado realizar endoscopia, ni otras pruebas complementarias, por el estado general, que presentaba, instaurándose durante su valoración nutrición parenteral que permitió la recuperación del estado general de forma gradual en un primer momento.
DISCUSIÓN
Los síntomas gastrointestinales en la EP son frecuentes y numerosos, al mismo tiempo que infradiagnosticados, a pesar de que influyen de forma significativa sobre la morbilidad y mortalidad de la enfermedad.
La participación temprana del tracto gastrointestinal en el proceso de la enfermedad ha llevado a especular que podría ser un ser incluso un factor determinante en el desarrollo y fisiopatología de la enfermedad, a través de la absorción de una neurotoxina que llegaría a las regiones del cerebro vulnerables(5).
La etiología de los numerosos síntomas gastrointestinales es multifactorial y se relaciona directamente con la afectación por la propia enfermedad del sistema nervioso central y periférico, aunque a menudo pueden relacionarse con los efectos adversos de los fármacos antiparkinsonianos(4).
Esta posibilidad debe considerarse y tenerse en cuenta, ya que muchos de estos efector provocados por los tratamientos de la EP, podrían ser los causantes de la clínica gastrointestinal y, sin embargo, achacarse de manera errónea al ineludible proceso evolutivo propio de la enfermedad.
El uso combinado de levodopa/carbidopa, dentro de las posibilidades terapéuticas del Parkinson, representa un tratamiento de segunda línea indicado en fases avanzadas(6) que, a través de la infusión intestinal continua, consigue reestablecer la tonicidad del estímulo dopaminérgico, minimizando las fluctuaciones motoras de la enfermedad(7).
Sin embargo, este tratamiento no está exento de efectos secundarios, apareciendo en casi el 50% de los paciente algún tipo de complicación(8). Cabe destacar entre los efectos adversos leves o moderados: infección o granuloma en el estoma, obstrucción de la sonda, su salida accidental o migración de la sonda intestinal al estómago(8).
Entre los efectos adversos graves pueden señalarse a corto plazo: peritonitis, neumonía nosocomial, neumonitis química o neumoperitoneo más pseudooclusión.
A largo plazo: hemorragia gastrointestinal, impactación de la sonda intestinal en el duodeno, obstrucción intestinal en el duodeno, úlcera intestinal, suboclusión por bezoar, perforación intestinal o polineuropatía subaguda(8).
En el caso que nos ocupa, la ileítis que presentaba la paciente fue la complicación principal causante de la clínica y el deterioro general y, dentro del contexto de la paciente y su enfermedad, la causa yatrogénica del tratamiento combinado con carbidopa/levodopa, fue la que dio mejor respuesta a su etiología.
Sin embargo, debería realizarse un diagnóstico diferencial siempre, ante las diversas posibilidades de esta complicación, destacando las ileítis infecciosas (Yersinia ssp, Salmonella ssp, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis y avis, Actinomicosas, Citomegalovirus, Histoplasma capsulatum). Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn. Espondiloartropatías (Espondilitis anquilosante, Artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Artritis reactiva, Psoriasis con artritis Espondiloartropatía indiferenciada). Vascular: Vasculitis (LES, Poliarteritis nodosa, Púrpura ShönleinHenoch, Enfermedad de Behcet) o Isquémica. Tumores (Adenocarcinoma, Linfoma, Carcinoide). Drogas (Enteropatía por AINES, KCl, sales de oro, ACO, Digoxina, Diuréticos, antihipertensivos). Infiltrativa (Eosinofílica, Sarcoidosis, Amiloidosis). Endometriosis. Enteritis actínica, etc.
A pesar de que la ileítis persistió en exploraciones posteriores, la afectación gastrointestinal y el estado general de la paciente fueron mejorando de forma notable. Desgraciadamente, falleció a los pocos días, debido a una infección por SARS-CoV-2 y una bacteriemia por Serratia Ureilytica con sepsis sin claro foco.
CONCLUSIONES
Los pacientes con EP, son reconocibles por sus características manifestaciones motoras, sin embargo, presentan una amplia variedad de síntomas no-motores, destacando entre todos ellos, los gastrointestinales, como los más frecuentes.
Su aparición, a menudo, se achaca a la normal evolución de la enfermedad, no contemplándose otras causas potencialmente tratables.  Es por ello que, el reconocimiento de esta posibilidad, debe ser el primer paso para un manejo adecuado y no debería asumirse cualquier clínica atribuible a un estadio avanzado, como única opción etiológica.
En nuestro caso clínico, las complicaciones relacionadas con la infusión intraduodenal de levodopa/carbidopa, fueron la causa yatrogénica de las manifestaciones gastrointestinales. Su reconocimiento y el reajuste del tratamiento, mejoraron la clínica y descartaron el estadio evolutivo avanzado como causa de las complicaciones, a pesar del fatal desenlace.
BIBLIOGRAFÍA
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Medicina Familiar y Atención Primaria
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