Mire usted, hoy se me va la vista con la tos y noto como una presión en el pecho. Ámbito del caso: Atención primaria y urgencias. Motivo de consulta: El contexto clínico viene a ser varón de 52 años que acude a su Centro de Salud refiriendo cuadro de mareos sin desvanecimiento ni sensación de giro con los accesos de tos, hemoptisis y opresión torácica, junto con aumento de su disnea habitual. Debido a la clínica descrita por el paciente, los signos y pruebas complementarias recogidas en AP, se deriva al paciente al Servicio de Urgencias Hospitalario.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Entre los antecedentes del paciente destacan: varón de 52 años, exfumador, con síndrome metabólico en tratamiento con atorvastatina y fenofibrato. Desde hace un mes comenta que viene presentando tos seca persistente y disnea sin mejoría con salbutamol/budesonida a raíz de catarro. En AP se le realizó al inicio del cuadro una Rx de tórax que resultó anodina, está pendiente de realizarse una espirometría y primera valoración por neumología. Mientras tanto en el transcurso de sus síntomas, acude a su Centro refiriendo presíncopes de 24h de evolución tras salvos de tos con hemoptisis ocasional. Así mismo, en estas horas ha aumentado su disnea habitual, presentándose al recorrer unos 70 m en llano junto con opresión centrotorácica que cede en reposo. Esta situación supone una limitación de su actividad física, y a que antes solo aparecía disnea al subir cuestas no pronunciadas o dos pisos de escaleras. No se ha sometido a cirugías recientes. Tampoco ha realizado reposo ni ha tenido traumatismos. En el ECG realizado en consulta se aprecia BIRD ya conocido e inversión ondas T en derivaciones V3-V5 sugestivas de isquemia subepicárdica anterolateral de comienzo reciente. Los valores de constantes vitales son TA 140/95, Sat 94%, Tª 36.5º, FC 90 lpm, FR 20 rpm. En la exploración física presenta pulsos periféricos palpables y simétricos, auscultación cardiorrespiratoria anodina, y los miembros inferiores no revelan signos de trombosis venosa profunda, edemas ni signos de insuficiencia venosa.

Enfoque familiar y comunitario: Su estado civil es casado, con buena convivencia y apoyo familiar. Es fabricante de ropa.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial): Sospecha de Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación ST. Posible TEP.

Plan de acción y evolución: Derivación al servicio hospitalario de urgencias para completar estudio. Una vez allí se repiten Rx tórax con ECG que son similares a los previos, y se cursa estudio de troponinas en analíticas sanguíneas. Se sigue el algoritmo de determinación de 0/1h dado que se dispone de los métodos de ensayo oportunos para este fin: se obtiene valor de troponina I ultrasensible (TnUs) de 219.1, y su control de 230. De acuerdo con la actual definición de Infarto Agudo de Miocardio, se cumple con tales criterios puesto que al menos un valor de troponina supera al percentil 99 y se acompaña de, en nuestro caso: síntomas sugerentes de isquemia y/o nuevos cambios en ECG (segmento ST, onda T u ondas Q patológicas).

Así, se llega al diagnóstico de SCASEST con criterios de alto riesgo (cambios ECG con movilización de TnUs). Se realiza ingreso en UCI para realización posterior de cateterismo coronario precoz (primeras 24h) cuyo resultado fue: ausencia lesiones coronarias obstructivas significativas. Ante los datos se establece el diagnóstico de Infarto Agudo Miocardio Sin Lesiones Coronarias Obstructivas (en inglés "MINOCA"). Posteriormente, como corresponde a estos casos, se completó el estudio con angio TC tórax, descartando TEP, y ecocardiograma, que se describió como defecto relajación VI con buena FE VI y sin alteración de la contractilidad. Finalmente, fue dado de alta al paciente con recomendación de control FRCV por MAP pero no se llegó a realizar RM cardiaca para descartar posible miocarditis dado el antecedente de cuadro catarral que tuvo y como posible causa de aumento de troponina con coronarias normales.

Conclusiones: El potencial problema de los actuales criterios de IAM es precisamente que está muy enfocado en los valores de troponinas. La troponina es marcador de daño miocárdico muy sensible y específico pero su elevación no es sinónimo de una enfermedad específica, como el IAM. Es por ello que este dato hay que interpretarlo en consonancia con el contexto clínico. La elevación de troponinas puede tener distintos orígenes: desde la clásica aterosclerosis coronaria, causas coronarias no ateroscleróticas (vasoespasmo coronario, disección coronaria espontánea o por continuidad de disección aórtica), pasando por cardiacas pero sin enfermedad coronaria (taquiarritmias, miocardiopatías como Enfermedad de Takotsubo, miocarditis, miopericarditis) hasta causas extracardiacas (ACVA, Sepsis, TEP, SDRA, enfermedad renal en estadio final). El MINOCA viene a ser otra de las categorías de infarto cuya prevalencia se estima entre el 1-13% de los IAM y sin una fisiopatología determinada claramente, puesto que esta depende de las causas desencadenantes (mencionadas anteriormente) que no se llegan a descubrir bien por la presentación atípica el dificulte el reconocimiento de las mismas o bien porque no se detectan mediante las pruebas de imagen. Es por tal razón que se define como una entidad heterogénea. Los criterios establecido para diagnósticos de MINOCA son: variación en los valores TnUs con al menos un valor mayor al percentil99, junto con clínica compatible (síntomas isquémicos, alteraciones ECG, nueva pérdida de miocardio viable comprobada en prueba de imagen, evidencia trombo intracoronario en angiografía o autopsia), ausencia de obstrucciones coronarias significativas (estenosis significativas son aquellas mayores o iguales al 50%) y ausencia de otra etiología compatible que explique el cuadro.