RESUMEN
Se describe el caso de una niña de 11 años diabética tipo 1 que acude a servicio de urgencias hospitalarias acompañada por sus padres por presentar glucemias elevadas y cuadro de vómitos junto con cuadro febril en las últimas 24h acompañado de dolor e impotencia funcional de muñeca izquierda sin traumatismo previo. Tras la realización de pruebas complementarias y descartar fractura ósea, la analítica orienta a cuadro infeccioso sin objetivar un claro foco y es dada de alta con observación domiciliaria, tratamiento antitérmico y charpa por sospecha de probable esguince de muñeca. La paciente acude al día siguiente por empeoramiento clínico, signos leves de deshidratación y persistencia de fiebre elevada así como signos inflamatorios en antebrazo distal con marcada limitación del movimiento. Se amplía el estudio ante la sospecha de osteomielitis vs artritis séptica por medio de una nueva analítica y ecografía donde se aprecian cambios inflamatorios que afectan al espesor de los tejidos blandos a nivel de la cara palmar de la muñeca, adyacente al periostio del radio. Se decide ingreso en planta de Pediatría para completar estudio y control de descompensación diabética. Tras realización de RM de antebrazo se confirma diagnóstico de osteomielitis complicada con absceso subperióstico-intraóseo precisando limpieza y drenaje de absceso en quirófano por parte de Traumatología y administración de antibioterapia consiguiendo un buen control de la infección y una mejora de las glucemias y la cetonuria también con la administración de sueroterapia e insulinoterapia
Palabras clave: osteomielitis, síndrome febril, diabetes mellitus tipo 1
Abstract
We describe the case of an 11-year-old girl with type 1 diabetes who came to the hospital emergency with her parents due to high blood glucose levels and vomiting, fever in the last 24 hours accompanied by pain and functional impotence of the left wrist without prior trauma. After carrying out complementary test and ruling out bone fracture, the analysis points to infection without finding a clear focus and she is discharged with home observation, antithermal treatment and a sling due to suspicion of a probable wrist sprain. The patient came the next day due to clinical worsening, mild signs of dehydration and persistence of high fever, as well as inflammatory signs in the distal forearm with marked limitation of movement. The study wat extended due to the suspicion of osteomyelitis vs septic arthritis by means of a new analysis and ultrasound where inflammatory changes were observed that affected the thickness of the soft tissues at the level of the palmar aspect of the wrist, adjacent to the periosteum of the radius. Admission to the Pediatrics ward was decided to complete the study and control of diabetic decompensation. After performing an MRI of the forearm, a diagnosis of complicated osteomyelitis with a subperiosteal-intraosseous abscess was confirmed, requiring cleaning and drainage of the abscess in the operating room by Traumatology and administration of antibiotic therapy, achieving good control of the infection and an improvement in blood glucose levels and ketonuria also with the administration of fluid therapy and insulin therapy.
Abstract: osteomyelitis, febrile syndrome, type 1 diabetes mellitus.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La osteomielitis aguda, junto con la artritis séptica forma parte de las denominadas infecciones osteoarticulares. La osteomielitis aguda consiste en una inflamación e infección ósea menor de dos semanas de duración desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico¹. Generalmente es unifocal y suele afectar a huesos largos²
El microorganismo más frecuente en niños de cualquier edad es el Staphylococcus aureus. En cuanto a la patogenia, la vía hematógena es la causa más frecuente de infección¹ ³
En cuanto a la clínica, puede ser inespecífica sobre todo en niños más pequeños con síntomas como la irritabilidad o la pérdida de apetito o movimiento muchas veces sin presencia de fiebre. El síntoma local más importante es el dolor a punta de dedo en la articulación afecta, a veces acompañado de signos inflamatorios como tumefacción, calor o eritema responsables de la impotencia funcional del paciente¹ ³
El diagnóstico de la osteomielitis aguda es clínico, siendo fundamental una adecuada anamnesis y exploración física minuciosas. La analítica con marcadores inflamatorios y las pruebas de imagen sirven de apoyo al diagnóstico¹ ³
El diagnóstico definitivo es microbiológico bien por cultivo o por reacción en cadena de la polimerasa¹ ³
La ecografía en la osteomielitis aguda es útil para valorar complicaciones como abscesos subperióticos o infección de partes blandas. La resonancia magnética (RM) es la prueba de imagen más específica y puede ser útil en caso de dudas diagnósticas, ante una mala evolución o ante la sospecha de complicaciones¹ ³
En cuanto al diagnóstico diferencial debe plantearse con otras entidades como traumatismos, enfermedades reumatológicas, tumores óseos, infartos óseos, celulitis, miositis, etc¹ ³
Ante la sospecha de osteomielitis aguda se deben recoger muestras microbiológicas para el diagnóstico y a continuación administrar antibioterapia iv de forma empírica mínimo de 2-5 días con posterior paso a antibioterapia oral si cede la fiebre, mejora el dolor y los reactantes de inflamación. Lo ideal es completar un mínimo de 20 días de antibioterapia combinando la administración intravenosa y oral¹ ⁴
El tratamiento quirúrgico debe valorarse ante la presencia de complicaciones como abscesos subperiósticos o infección de tejidos blandos subyacente o ante una mala evolución clínica en las primeras 48-72h tras el inicio de la antibioterapia¹ ⁴
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Anamnesis
Niña de 11 años, sin alergias medicamentosas conocidas, diabética tipo 1 desde hace 6 meses y en tratamiento con insulina glargina 21 UI por la mañana e insulina aspart 15UI diarias repartidas entre desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena.
Acude a servicio de urgencias hospitalarias por presentar en las últimas 24h fiebre de hasta 38,5·C, poliartralgias así como dolor e impotencia funcional de muñeca izquierda sin traumatismo previo. Ha vomitado en dos ocasiones, niega dolor abdominal ni síntomas respiratorios. Cifras de glucemia elevadas en domicilio.
Exploración física
Buen estado general, consciente y orientada, eupneica en reposo, normocoloreada, normohidratada y bien perfundida, sin signos de ingurgitación venosa yugular
Otoscopia conductos auditivos externos y tímpanos de aspecto normal, faringe sin alteraciones
Auscultación cardiopulmonar: rítmica, sin soplos, roces, ni extratonos, murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos
Abdomen: peristaltismo conservado a la auscultación, abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, Murphy -, Blumberg -, puñopercusión renal bilateral -.
Exploración neurológica: consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, habla espontánea, sin alteraciones del lenguaje, pares craneales conservados, pupilas isocóricas normorreactivas, movimientos oculares externos conservados, tono, fuerza y sensibilidad conservadas en los cuatro miembros, reflejos osteotendinosos normales, Babinski negativo, prueba dedo-nariz normal, Romberg -, sin alteraciones de la marcha, sin signos de irritación meníngea.
Muñeca izquierda: no deformidad ni crepitación, no signos inflamatorios, dolor a la palpación y movilización tanto activa como pasiva, vasculonervioso conservado
Constantes: satO2 a su llegada a urgencias: 98%, TA.123/78, FC: 92 lpm, temperatura: 37,5·C
Pruebas complementarias:
Se solicita analítica con hemograma y bioquímica, sistemático de orina y gasometría venosa y radiografía de tórax PA y lateral y radiografía de muñeca izquierda AP y lateral
En analítica se objetiva en hemograma leucocitosis con neutrofilia y linfopenia (leucocitos 15.790/µL, neutrófilos 14.170/ µL, linfocitos 690/ µL), resto sin alteraciones. En bioquímica presenta glucemia 341 mg/dL, urea, creatinina, sodio y potasio sin alteraciones. Urianálisis con glucosuria de 1000 mg/dL y cuerpos cetónicos 40 mg/dl, resto normal. Gasometría venosa con pH 7.46, HCO3 22 mmol/L, exceso bases -1,8 mmol/L, láctico 2,9 mmol/L
Rx tórax PA y lateral: cardias de tamaño normal, hilios conservados, no signos de condensación pulmonar, senos costofrénicos libres
Rx AP y lateral de muñeca izquierda: se descartan signos de fractura
Ante la ausencia de foco febril claro se decide alta con observación domiciliaria y se pautan antitérmicos para la fiebre y se coloca charpa por probable esguince de muñeca. Sin embargo, la paciente no evoluciona favorablemente y consulta de nuevo al día siguiente por empeoramiento del dolor e impotencia funcional en muñeca izquierda y fiebre de hasta 40·C
A la exploración física como novedad respecto al día previo, la paciente muestra signos de deshidratación leve de mucosas, el resto de la exploración es similar a la del día previo.
Constantes: satO2 a su llegada a urgencias: 98%, TA.100/72, FC: 115 lpm, temperatura: 40·C
Se repiten pruebas analíticas solicitando hemograma, bioquímica, sistemático de orina, gasometría venosa, hemocultivos electrocardiograma y ecografía partes blandas antebrazo izquierdo
En analítica se objetiva en hemograma leucocitosis con neutrofilia (leucocitos 17.902/µL, neutrófilos 14.858/ µL), resto sin alteraciones. En bioquímica presenta glucemia 307 mg/dL, urea, creatinina, sodio y potasio sin alteraciones, proteína c reactiva 154.2 mg/L procalcitonina 0.2 ng/mL. Urianálisis con glucosuria de 1000 mg/dL y cuerpos cetónicos 80 mg/dl, resto normal. Gasometría venosa con pH 7.45, HCO3 13.9 mmol/L, exceso bases -8.2 mmol/L
Hemocultivos (2 muestras): negativo
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 110 lpm, PR 0.08 mseg, QRS 0,06 mseg, QTc 377 mseg, T negativa en V1
Ecografía partes blandas antebrazo izquierdo: se aprecian cambios inflamatorios que afectan al espesor de los tejidos blandos que se muestran más ecogénicos y con láminas/zonas de edema. Se localiza sobre todo a nivel de la cara palmar de la muñeca, adyacente al periostio del radio. No se objetivan colecciones ni un claro derrame articular, tampoco disrupciones propias de fracturas óseas. Estos hallazgos deben ser valorados en el contexto clínico del paciente (podrían tratarse de una miositis o bien ser cambios secundarios a hematoma o infección ósea). Vasos permeables. Se recomienda completar estudio con RM con contraste. Ver imagen nº1: ecografía de partes blandas antebrazo izquierdo (al final del artículo)
Ante el empeoramiento clínico de la paciente y los resultados de las pruebas complementarias se decide ingreso en planta de Pediatría para estudio y control de la descompensación diabética.
Durante el ingreso y en las primeras 48h, la paciente presenta empeoramiento del miembro superior izquierdo, objetivando inflamación, rubor, eritema e hiperalgesia en antebrazo distal. Dolor a punta de dedo en articulación radiocarpiana. Limitación a la prono-supinación y flexo-extensión. Así como, extensión y flexión de dedos con dolor por lo que se amplía el estudio con nuevas pruebas de imagen ante la sospecha de osteomielitis o artritis séptica. La fiebre cede con administración de antibioterapia de amplio espectro en las primeras 48h tras el inicio de su administración aunque persiste el dolor a pesar de la analgesia pautada con antitérmicos y antiinflamatorios. Tras realización de RM de antebrazo la sospecha diagnóstica más probable es de osteomielitis del radio con probable absceso intraóseo adyacente a la fisis distal del radio complicada con absceso subperióstico que se extiende a las partes blandas interóseas del tercio distal del antebrazo por lo que se comenta caso con Traumatología que tras valoración de la paciente se decide limpieza y drenaje de absceso subperióstico en quirófano recogiendo cultivo de muestra purulenta con administración de rifampicina intraoperatoria dejando férula posterior braquio-palmar con vendaje de miembro superior izquierdo con drenaje que se retira a los 4 días por buena evolución.
Tras mejoría de los reactantes de fase aguda y ante el resultado de cultivo (staphylococo aureus meticilin sensible a cloxacilina) se pasa a antibioterapia oral con buena tolerancia para completar antibioterapia en domicilio.
Desde el punto de vista de la diabetes, la paciente presenta glucemias muy elevadas durante el ingreso con presencia de cetonuria, habiendo aumentado dosis de insulinoterapia y precisando sueroterapia siendo complicada de controlar debido a la infección concomitante. Finalmente se consigue controlar la glucemia negativizándose la cetonuria.
DISCUSIÓN DEL CASO
En este caso clínico se nos describe un retraso en el diagnóstico de una patología urgente como es la osteomielitis aguda, probablemente debido a una inadecuada anamnesis por el facultativo de urgencias. A pesar de que la paciente presentaba claros signos de infección que nos deben poner alerta especialmente ante un paciente diabético como son la fiebre, los vómitos, la glucemia elevada en sangre o la cetonuria se obvió la osteomielitis como posible diagnóstico de sospecha y fue dada de alta inicialmente. Los autores compartimos la opinión de que la actitud más adecuada dada la clínica y los resultados de las pruebas complementarias y ante la no objetivación de un foco claro de infección habría sido una observación hospitalaria para evaluar la evolución de la paciente de forma más estrecha, facilitar un diagnóstico más aproximado y controlar las posibles complicaciones diabéticas que pudiesen surgir.
Por otro lado, tal y como se ha explicado anteriormente, el empleo del ecógrafo de forma urgente sirvió como herramienta de apoyo para sospechar la muñeca izquierda como el foco de origen infeccioso. Conviene hacer hincapié en la importancia que supone para el facultativo de urgencias disponer de esta técnica de imagen rápida e inocua en los servicios de urgencias y recibir una adecuada formación para su uso y de este modo facilitar el diagnóstico de numerosas patologías urgentes y emergentes
La RM durante el ingreso permitió definir de forma más concreta los posibles diagnósticos obtenidos tras la realización de ecografía de partes blandas. Además se objetivó la presencia de complicaciones que obligó a emplear el tratamiento quirúrgico como opción terapéutica junto con la antibioterapia oral.
El diagnóstico definitivo lo proporcionó el cultivo recogido en quirófano de una muestra purulenta. En caso de que la muestra microbiológica hubiese resultado negativa, el diagnóstico de osteomielitis aguda no se podría haber confirmado por este medio realizándose de este modo únicamente un diagnóstico de presunción.
CONCLUSIONES
Tras la exposición del caso clínico concluimos que es importante realizar una meticulosa anamnesis y exploración física del paciente para orientar el diagnóstico de osteomielitis especialmente en el niño dado que un retraso en el diagnóstico y tratamiento puede desencadenar complicaciones inmediatas o tempranas como la sepsis grave o a más largo plazo generando secuelas como una alteración del crecimiento óseo debido a la afectación del cartílago de crecimiento secundaria a la infección local ósea
Por otro lado, ante la sospecha de un cuadro infeccioso sin claro foco en el paciente diabético es importante realizar un seguimiento y observación estrechos preferiblemente a nivel hospitalario por el riesgo de complicaciones que puede presentar en un corto periodo de tiempo como la cetoacidosis diabética o el coma hiperglucémico hiperosmolar pudiendo incluso poner en peligro la vida del paciente
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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Endocrinología y Nutrición
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