Paciente de 52 años sin antecedentes personales de interés que realiza una primera visita a urgencias tras sufrir 72 horas antes traumatismo craneoencefálico con un armario, sin pérdida de conocimiento asociada. Refiere cefalea, de baja intensidad pero continua, y localizado a nivel de la zona frontoparietal izquierda. Tras realizarse una exploración neurológica dentro de la normalidad se decide solicitar TAC craneal donde se objetiva pequeño cefalohematoma frontal izquierdo y es dado de alta hospitalaria con analgesia habitual. A los 20 días del traumatismo el paciente visita de nuevo el servicio de urgencias dada una tórpida evolución, con empeoramiento de la cefalea y fiebre de hasta 39-40oC.

A la exploración física: Tensión arterial: 148/54; Frecuencia cardiaca: 91 lpm. Temperatura: 38,1oC; Glasgow 15. Auscultación cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos. Normoventilación bilateral. Abdomen: blando, depresible, no doloroso. Neurológicamente: pupilas normorreactivas. No focalidad neurológica ni déficit motor ni sensitivo a nivel de extremidades. En cráneo, región frontoparietal izquierda, se aprecia zona eritematosa, con efecto de masa fluctuante a la palpación. Analítica de urgencias: 13.900 leucocitos (83% neutrófilos); Hb 12.3 g/dL; Hto 36,6%; 175.000 plaquetas; Fibrinógeno 7,1 g/L. Urea 34; Creatinina 0,77mg/dL. Electrocardiograma: ritmo sinusal 90x, sin alteraciones agudas de la repolarización. Radiografía de tórax: Silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar dentro de la normalidad. Sin hallazgos de evolución aguda. Nos planteamos como diagnóstico diferencial absceso cutáneo o neoplasia por lo que se solicita TAC craneal en el que se evidencia una imagen de colección epicraneal en región frontal izquierda, de alrededor de 16 x 45 mm de diámetros (AP y transverso, repectivamente), con realce grueso de su pared, de aspecto inflamatorio. En el hueso subyacente se aprecia una imagen de lesión osteolítica moteada, de márgenes irregulares y mal definidos, con destrucción de ambas tablas diploicas. Asocia una imagen osteoesclerosa central interdiploica, acorde con un secuestro. Esta imagen radiológica es sugestiva de la existencia de una osteomielitis con el consiguiente absceso epicraneal y celulitis asociada. Existe en este contexto un minúsculo componente inflamatorio intracraneal epidural, de realce anular, de a penas 1 cm, acorde con un minúsculo absceso. Tras resultado de TAC craneal y previa valoración por el servicio de neurocirugía, se decide tratamiento quirúrgico de forma programada, bajo anestesia general, realizándose incisión parasagital, y apreciándose salida de abundante material purulento. Se visualiza hueso destruido por osteomilitis, que se retira mediante craniectomía, con resección de unos 4 x 5 cm de hueso. Tras la retirada del hueso afectado, se aprecia infiltración de la duramadre por lo que se decide exéresis dural, que muestra empiema subaracnoideo, por lo que se completa la cirugía con biopsia cerebral. Se coloca plastia de duramadre y queda drenaje epidural. El paciente ingresa en UCI para control postoperatorio, encontrándose en todo momento afebril, con buena evolución de la herida, bajo tratamiento antibiótico controlado por el servicio de infecciosas, modificándolo según resultado de cultivo (se aislan múltiples bacilos gram+ y gram– anaerobios). Durante el ingreso en la plante de neurocirugía el paciente presenta dos crisis comiciales aisladas, por lo que se modifica el tratamiento anticomicial. En TAC de control realizado no se aprecian complicaciones tras la cirugía ni colecciones con lesiones hemorrágicas, por lo que dada la buena evolución radiológica y clínica del paciente es dado de alta hospitalaria con tratamiento antibiótico, anticomicial y pendiente de revisión en consultas de neurocirugía.