ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO, ¿NOVEDAD EN LA CONSULTA?

Motivo de consulta
Paciente varón, 75 años de edad, que acude a consulta, por primera vez por aumento de su disnea habitual y astenia generalizada desde hace unos meses. En su lista de problemas presenta antecedentes personales de hipotiroidismo subclínico, dislipemia, HTA, DM-II insulinodependiente, nefropatía diabética, FA en tratamiento con apixaban, ICC, EPOC estadío III (OCD), SAOS con CPAP e hiperuricemia. Dada la complejidad del caso, decidimos citar al paciente en consulta programada para correcta valoración y abordaje de la situación actual.

Enfoque individual
Acude a consulta programada acompañado de su hija. Refiere persistencia de sensación disneica al realizar esfuerzos moderados, ortopnea de dos almohadas desde hace tiempo, diuresis conservada. A la exploración destaca disminución generalizada del murmullo vesicular sin ruidos añadidos. Tonos arrítmicos sin soplos a 110 lpm. Edemas +/+++ en ambos miembros inferiores. Palidez mucocutánea generalizada. Tolera decúbito. Sat O2 90%. TA 160/100. Glicemia 210.

Presenta, además, astenia, anorexia y pérdida de peso de unos 5 kg en los últimos meses. No alteración del hábito intestinal ni otra sintomatología acompañante.

Su hija se muestra muy preocupada, refiere encontrarlo apático, con llanto frecuente durante el día y con mal estado general. En ocasiones ha percibido cierta confusión en relación a la medicación que toma, lo nota despistado y deambula con torpeza.

Solicitamos TAC craneal, analítica de control (última hace dos años) y realizamos ajuste de tratamiento centrado en el control de FC, glicemia y TA.

Enfoque familiar y comunitario
Vive en su domicilio con su única hija (40 años), cuidadora principal. Viudo desde hace 10 años. Independiente para ABVD (Barthel 70, dependencia leve). Buena relación y apoyo entre ambos.

Para evaluar los síntomas que nos orientan hacia un posible deterioro cognitivo y/o alteración del estado de ánimo usamos en consulta estas dos escalas: Mini Mental Lobo (29, normal) y Test de Yesavage (5, normal).

Juicio clínico
Atendiendo a los síntomas que presenta el paciente y conociendo su lista de problemas, podemos plantearnos los siguientes diagnósticos diferenciales: reagudización EPOC, anemia, IC descompensada, FA con mala respuesta ventricular, proceso neoplásico, demencia senil y/o síndrome de presivo.

Plan de acción
Las medidas que llevaremos a cabo en este caso serán las siguientes: Citas programadas en consulta para valoración clínica, ajuste de tratamiento y recomendaciones sobre hábitos de vida saludables. Así mismo, se realizará toma de constantes (FC, glicemia, TA, saturación oxígeno, peso, pie diabético...) y evaluación por parte de enfermería también de forma programada y siempre que sea preciso.

Informar al paciente y cuidadora de los posibles signos de alarma: mareo, pérdida de conocimiento, sangrado, palpitaciones, dolor torácico, ahogo, estreñimiento, vómitos, disminución diuresis, edemas...

Control analítico anual o cada 6 meses (en función de la evolución del paciente). Valorar la derivación a Atención Especializada si presenta reagudizaciones de su patología de base con respuesta insatisfactoria a modificación de tratamiento.

Coordinar con Enfermera de Enlace y Trabajadora Social para valorar posibilidad de ayuda a domicilio (eliminar barreras arquitectónicas), ofrecer plaza en Centro de Día de Residencia (estimulación cognitiva y social) y otros recursos de los que nuestro paciente se pueda beneficiar.

Evolución
Evolución tórpida debido a numerosas reagudizaciones de EPOC así como de IC que respondían parcialmente al cambio de tratamiento y que requirieron ingreso hospitalario.

La analítica de control mostró anemia ferropénica no conocida (Hb 7) en ausencia de sangrado externo que, sumado a lo anterior, nos hizo presentar el caso a Medicina Interna para realizar una intervención conjunta y continuar el estudio de nuestro paciente.

En conjunto con M. Interna, solicitamos estudio de la anemia mediante pruebas digestivas (gastro y colonoscopia) y modificación de tratamiento anticoagulante (suspensión de apixaban e inicio de sintrom).

Tras estudio del paciente, se detecta carcinoma de recto subsidiario de tratamiento exclusivo con radioterapia descartando cirugía por alta comorbilidad. TAC craneal anodino.

Conclusiones
La atención al enfermo con patologías crónicas no es una novedad en el contexto de la Atención Primaria. Paciente pluripatológico es aquel con más de una enfermedad crónica (larga duración y progresión lenta) que presenta síntomas continuos o frecuentes agudizaciones y hospitalizaciones. Su autonomía se encuentra disminuida debido a un deterioro funcional, fragilidad psico-social y tratamientos complejos, generando una frecuente demanda no programable de atención en distintos niveles asistenciales.

El proceso de atención al paciente pluripatológico es un conjunto de actividades encaminadas a una asistencia sanitaria integral, coordinando a profesionales, servicios o centros, a lo largo del tiempo. Para facilitar la continuidad asistencial de la persona con pluripatología es necesario un modelo de asistencia compartida entre atención primaria y hospitalaria. Se concibe la valoración integral, en el paciente pluripatológico, como una valoración clínica, funcional, psicoafectiva y social.

El manejo de este tipo de pacientes es fundamental desde el ámbito de la atención primaria ya que tenemos el papel coordinador al ser “puerta de entrada” y lugar donde se realiza la mayor parte del seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas. El aumento de supervivencia de estas personas ha facilitado la existencia de un nuevo grupo de pacientes, con enfermedades crónicas y situaciones clínicas que dificultan su calidad de vida más allá de las propias características de dicha enfermedad. Todo esto, desemboca en pacientes y familiares perdidos y frustrados, que buscan solución a sus recientes problemas que poco a poco se van haciendo “crónicos”.

Con este abordaje intentamos acercarnos a una realidad clínica en auge y a la vez, pretendemos impulsar un modelo asistencial basado en la continuidad y la atención integral centrada en la “atención a nuestros pacientes pluripatológicos”.

ANEXO 1. ESCALA DE BARTHEL.

ANEXO 2. MINI MENTAL LOBO

ANEXO 3. TEST DE YESAVAGE