Motivo de consulta
Disnea.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Nuestra paciente, una mujer de 78 años, comienza a frecuentar nuestra consulta en época primaveral por disnea, con un primer diagnóstico y tratamiento de supuesta hiperreactividad bronquial, a lo que se añaden consultas por parestesias y episodios de coloración trifásica en las manos.

Presentaba como antecedentes personales de interés: hipertensión arterial en tratamiento con IECA y cirugía de colecistectomía laparoscópica en 2013. Como antecedentes familiares: padre diabético e hipertenso, tía paterna fallecida a los 60 años de infarto agudo de miocardio y su hijo está siendo estudiado en nuestra consulta por neuritis vestibular y nódulo tiroideo pendiente de PAAF.

Enfoque familiar y comunitario
Con respecto a su estructura familiar conformaba en su edad media una familia nuclear con parientes próximos (su marido y sus dos hijos en casa, y sus padres vivían en un medio rural cerca de la ciudad) hasta hace veinte años que con estilo familiar centrípeto sus hijos se independizaron y formaron sus propios núcleos familiares, más tarde ella quedó viuda, como acontecimiento vital estresante a sus 68 años, viviendo sola hasta el momento.

Seguimiento
El primer día que acudió por ―sensación de falta de aire sobre todo al subir escaleras‖ se realizó una exploración cardiorrespiratoria completa en la que se halló una disminución del murmullo vesicular en ambos hemitórax y prescribimos aerosolterapia. Esa misma semana acudió de nuevo a consulta por mantener disnea y tos seca irritativa que no mejoraba con inhaladores, pautándose pauta descendente de corticoides.
A su vez, abordamos la esfera psicosocial ya que la paciente se encontraba más triste y apática por la sensación de ahogo que refería acentuada al subir las escaleras a su cuarto y al realizar las tareas del hogar. Nos comentaba entre lágrimas que el pedir ayuda a su hijo para hacer la compra le suponía un sentimiento de invalidez al que no estaba acostumbrada.
Mantuvimos revisiones frecuentes con la paciente tanto para el apoyo psicológico como para el tratamiento de sus síntomas. En todas las consultas se mantenía sin fiebre, expectoración ni otros signos de alarma que aparentase clínica infectiva. Al cabo de dos semanas adelantó su cita de revisión para comentarnos que había percibido como varios días se le habían hinchados los dedos de ambas manos, notaba calambres y los notaba ―morados después de fregar los platos‖. Coincidiendo con una mañana de frío en consulta pudimos percibir cómo se trataba de un fenómeno de Raynaud sobre unas manos engrosadas.

En exploraciones complementarias destaca una analítica con hemograma y bioquímica en rango pero duplicación del valor de velocidad de sedimentación y ANA + 1/640 patrón moteado y Scl-70 + a título 120. En toma de constantes, se llegó a percibir saturación de oxígeno del 92%, solicitando una radiografía de tórax con infiltrado reticulointersticial bibasal. Acordamos con la paciente derivarla a consulta de Enfermedades Sistémicas para pruebas añadidas y confirmar nuestro diagnóstico con megacapilares patológicos en capilaroscopia.
Con el método de razonamiento hipotético-deductivo para la toma de decisiones diagnósticas de Riegelman, nos planteamos:
1.- Disnea progresiva
2.- Fenómeno de Raynaud
3.- Engrosamiento cutáneo con esclerodactilia
4.- Hipertensión arterial
5.- Trastorno adaptativo con ánimo depresivo
Nos contó que en los dos últimos años ya ha ido notando una sensación disneica progresiva y varios episodios de coloración anormal en las manos junto con calambres en miembros pero no ha querido consultar por ello por no preocupar a sus hijos.
En Atención Hospitalaria se solicitó un ecocardiograma que reflejaba una disminución de FEVI y TACAR torácico con patrón vidrio deslustrado. Se diagnosticó de Esclerosis Sistémica Difusa y se prescribieron inmunosupresores además de mantener corticoterapia crónica en dosis de 5mg/día.

Plan de acción y evolución
En función al esquema previamente propuesto de síntomas y junto con anamnesis, exploración y pruebas complementarias que nos llevaron al diagnóstico, propusimos un plan de actuación con la paciente y familia.
Se comenzó con Azatioprina propuesta por especialista hospitalario en dosis de 50mg cada 12 horas con controles analíticos de perfil hepático y hemograma. Se fue reduciendo Prednisona hasta 5mg diarios de mantenimiento. Cambiamos medicación antihipertensiva a Sacubitrilo/Valsartán por mejor perfil en su patología.

Añadido a farmacoterapia, solicitamos cita con Enfermera Gestora de Casos para valorar y ajustar las medidas físicas en casa y repasamos los activos en salud del barrio para que mantuviese mente y cuerpo ejercitados en sus capacidades.

Evolución
La paciente sigue revisiones semestrales en Consultas Externas de Enfermedades Sistémicas y visitas frecuentes en nuestra consulta para ajuste de tratamiento pero con actitud positiva. Además, fisioterapia respiratoria en casa y psicoterapia en grupo para enfermos crónicos en nuestro Centro de Salud.