Anamnesis
Varón de 62 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y angina estable en tratamiento con losartán, simvastatina y ácido acetilsalicílico.
En 2006 fue hospitalizado por referir dolor y distensión abdominal. Se realiza una tomografía computarizada de abdomen que confirma el cuadro clínico de suboclusión intestinal y se evidencian dos lesiones ocupantes de espacio en el parénquima hepático. Se intervino de urgencia, practicándose una hemicolectomía derecha ampliada con toma de biopsias de las lesiones hepáticas. El estudio histológico confirmó un adenocarcinoma intestinal bien diferenciado que infiltra toda la pared del colon con tres adenopatías metastásicas de las siete aisladas y metástasis hepáticas del mismo, clasificándose como pT4 pN2 pM1.
El caso se valoró como cáncer de colon estadio IV subsidiario de tratamiento quimioterápico. Inicia FOLFOX-4 con oxaliplatino a 85 mg/m2 día 1, ácido folínico a 200 mg/m2 los días 1 y 2, seguido de un bolo de 5-fluorouracilo i.v. a 400 mg/m2 y una perfusión i.v. de 5-fluorouracilo a 600 mg/m2 durante 22 horas los días 1 y 2 cada dos semanas, añadiendo bevacizumab i.v. a dosis de 5 mg/m2 cada dos semanas. El paciente presenta una aceptable tolerancia al tratamiento sin documentar toxicidad.
Se resecan cuatro metástasis hepáticas tras seis meses de tratamiento, quedando con revisiones periódicas bimensuales.
En septiembre de 2007 se confirmó la progresión de enfermedad a nivel hepático por resonancia magnética y aumento de antígeno carcinoembrionario (CEA), reiniciándose FOLFOX-4 y bevacizumab a igual dosis con buena tolerancia. Tras ocho ciclos de tratamiento, se consiguió respuesta parcial observada por resonancia magnética y con normalización de los marcadores, motivo por el que se realizó una radiofrecuencia sobre las cuatro lesiones hepáticas residuales y se completa tratamiento con capecitabina (2.000 mg/m2/día cada 14 días) y bevacizumab (7,5 mg/kg/3 semanas) durante cuatro meses.
En mayo de 2009, se evidenció en la resonancia magnética una nueva lesión en el segmento VI hepática, además de las lesiones residuales tras la radiofrecuencia, motivo por el que se inició folfiri (irinotecan 150 mg/m2, leucovorin 400 mg/m2, fluorouracilo 400 mg/m2 en bolo y fluorouracilo 2.500 mg/m2 en infusión de 46 horas, repetido cada 15 días) más cetuximab 500 mg/m2 cada 15 días. Recibió tres meses de tratamiento con respuesta parcial, procediendo a la resección de la metástasis, que informaba de lesión de 4 cm con alto porcentaje de necrosis. Completó seis meses de cetuximab de mantenimiento hasta marzo de 2010, manteniendo una respuesta completa.
En noviembre de 2010, se detectó una nueva recidiva a nivel hepático y ganglionar, además de una metástasis esofágica confirmada por biopsia. Dada la buena respuesta conseguida con FOLFOX-4 y bevacizumab, se reinició en diciembre de 2010, presentando tras administración del tercer ciclo un episodio de rectorragia severa con repercusión hemodinámica e insuficiencia renal prerrenal que requirió múltiples transfusiones, sin evidenciarse punto sangrante pese a estudio que incluyó cámara endoscópica y endoscopia alta y baja. El paciente normalizó las cifras de creatinina y de hemoglobina, motivo por el que se reinició tratamiento con quimioterapia, sustituyendo el bevacizumab por cetuximab. Durante la administración del primer ciclo del nuevo esquema, finalizando la administración de oxaliplatino, el paciente refierió sensación de náuseas y rubor, suspendiéndose el fármaco. Se administró un nuevo ciclo a las dos semanas, doblando el tiempo de infusión, pero hacia la mitad del tratamiento inició un cuadro de erupción cutánea generalizada con sensación nauseosa y malestar general, por lo que se suspendió el mismo y se derivó al Servicio de Urgencias para observación y monitorización de las constantes.

Exploración física
El paciente se encontraba consciente y orientado, evidenciando ictericia en piel y mucosas; tensión arterial de 186/68 mm Hg y frecuencia cardíaca de 108 lpm; oliguria con diuresis menor de 100 ml por hora y orina colúrica. Sin hallazgos destacables en la auscultación cardiorrespiratoria, en la palpación abdominal o en la exploración neurológica. Presenta edemas leves en ambos miembros inferiores.

Pruebas complementarias
• En las primeras pruebas de laboratorio, destacó un hemograma con una hemoglobina descendida respecto de valores previos (7,3 g/dl), además de trombocitopenia de 77.000 plaquetas.
• La citomorfología periférica mostró anisopoiquilicitosis y esquistocitosis. El estudio de coagulación reflejaba una actividad de protrombina de 42,6% con elevación de todos los tiempos de coagulación, fibrinógeno 1,0 g/l y dímero D elevado con 34,55 mg/dl.
• En la bioquímica, se encontró una creatinina sérica elevada con 4,70 mg/dl, BUN de 80 mg/dl, lipasa de 680 U/l, elevación de transaminasas, bilirrubina total de 3,10 mg/dl, LDH de 8664 U/l, mioglobina de 492 ng/dl y troponina I de 2,82 ng/dl. El pH sanguíneo reflejó acidosis con valores de 7,25.
• El estudio de anemias mostró un recuento de reticulocitos de 0,71%, haptoglobina H de 0,72 mg/dl y test de Coombs directo positivo.
• Los marcadores tumorales CEA y CA-19,9 fueron normales.

Diagnóstico
Tras la exploración física inicial y la valoración de las pruebas complementarias, se plantea el diagnóstico de anemia y trombocitopenia hemolítica inmune secundaria a oxaliplatino.

Tratamiento y evolución
Después de plantear el diagnóstico inicial, se inicia el tratamiento en planta con metilprednisolona i.v. a dosis de 3 mg/kg/día, vitamina K i.v. 10 mg/8 horas y plasma fresco congelado i.v. 200 ml/12 horas, además se intenta forzar la diuresis con sueroterapia, furosemida i.v. 20 mg cada seis horas y dopamina en perfusión de 2 mcg/kg/min.
A las 48 horas de iniciar el tratamiento médico, se evidencia una discreta mejoría clínica con aumento de diuresis a 700 ml/24 horas, pero sin normalizar los valores analíticos, manteniendo el test de Coomb positivo, incrementando su anemia con hemoglobina de 5,2 g/dl y elevando las cifras de creatinina sérica a 9,0 mg/dl con aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min. Estos hallazgos hicieron necesaria la hemodiálisis, previa transfusión de plaquetas, en tres ocasiones y en días alternos hasta normalizar el volumen de diuresis y reducir considerablemente los valores de creatinina sérica, mejorando el aclaramiento de creatinina.
Después del quinto día de ingreso, se evidencia una normalización de las cifras de hemoglobina y parámetros de hemólisis, sin negativizar el test de Coombs, con reticulocitos de 4,85%, haptoglobina H de 9,8 mg/dl y bilirrubina total de 1,12 mg/dl, y comienza a tolerar y asimilar con normalidad las transfusiones de concentrados de hematíes.
Al alta hospitalaria, tras 15 días de ingreso, el paciente se encontraba clínicamente asintomático con cifras de hemoglobina de 9,8 mg/dl y creatinina sérica de 4,30 mg/dl, por lo que continuó seguimiento y tratamiento sustitutivo por el Servicio de Nefrología.
Desde el punto de vista oncológico, se suspendió definitivamente el tratamiento quimioterápico, asumiéndose como reacción alérgica a oxaliplatino y actualmente presenta cifras de hemoglobina de 9,8 mg/dl y creatinina sérica de 1,8 mg/dl, quedando pendiente la valoración de una nueva quimioterapia en función de la mejoría del paciente.