RESUMEN
La dermatitis alérgica de contacto es una reacción inmunológica frente a un antígeno formado por la combinación de una proteína cutánea con un grupo químico denominado hapteno. La sensibilización a los diferentes alérgenos se produce a través del contacto con diferentes sustancias u objetos de nuestro entorno.
La dermatitis de contacto alérgica es una afección frecuente, de incidencia variables. Representa entre el 5 y el 15% de todas las dermatosis. Con una morbilidad superior en los países industrializados que en los agrícolas.
Los alérgenos de contacto más frecuentes son el níquel, el cromo, el cobalto, las gomas, el grupo paraaminobenzoico, las resinas, las medicaciones tópicas y los cosméticos.
Las pruebas epicutáneas miden la hipersensibilidad celular, que se basa en una hipersensibilidad retardada o reacción tipo IV por la clasificación de Gell y Coombs.
Las pruebas epicutáneas son un procedimiento diagnóstico estandarizado de exposición a sustancias susceptibles de provocar dermatitis de contacto. Son el único método que demuestra la alergia de contacto, ya que implican la producción de una dermatitis de contacto en la zona en que se aplican. En la mayoría de los casos, aunque sería suficiente con probar la sustancia de la que se sospecha, se utilizan una serie de sustancias estándar, las cuales pueden ampliarse con otras más específicas.
PALABRAS CLAVE
Pruebas epicutáneas, dermatitis de contacto, reacción eccemetosa, caso clínico, información.
ABSTRACT
Allergic contact dermatitis is an immune reaction to an antigen formed by the combination of a skin protein with a chemical group called hapten. Sensitization to different allergens occurs through contact with different substances or objects in our environment.
Allergic contact dermatitis is a common condition with variable incidence. It accounts for between 5 and 15% of all dermatoses. With higher morbidity in industrialized countries than in agricultural countries.
The most common contact allergens are nickel, chromium, cobalt, gums, para-aminobenzoic group, resins, topical medications, and cosmetics.
Epicutaneous tests measure cellular hypersensitivity, which is based on a delayed hypersensitivity or type IV reaction by the Gell and Coombs classification.
Epicutaneous testing is a standardized diagnostic procedure for exposure to substances likely to cause contact dermatitis. They are the only method that proves contact allergy, as they involve the production of a contact dermatitis in the area where they are applied. In most cases, although it would be sufficient to test the substance suspected, a number of standard substances are used, which can be extended with more specific ones.
KEYWORDS
Patch tests, contact dermatitis, eczemetose reaction, clinical case, information.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizado. Han preservado la identidad de los pacientes.
DERMATITIS DE CONTACTO ALÉRGICA
Podemos definir dermatitis de contacto a las reacciones cutáneas inflamatorias originadas por agentes externos al entrar en contacto directo con la piel. Distinguimos cuatro tipos de dermatitis por contacto:
Dermatitis de contacto irritativa.
Dermatitis de contacto alérgica.
Dermatitis de contacto fototóxica.
Dermatitis de contacto fotoalérgica.
DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA
Lesión de la piel por el contacto directo con una sustancia química o física, por la capacidad irritante del mismo, casi todas ellas tienen esta capacidad cuando actúan por tiempo y concentración suficiente, sin que intervengan mecanismos inmunológicos. La lesión suele ser delimitada y después de un primer contacto previo. Son más frecuentes que las dermatitis de contacto alérgica, aunque muchas sustancias son frecuentemente agentes irritantes y alérgenos.
DERMATITIS DE CONTACTO FOTOTÓXICA
Es similar en cuanto a mecanismo y manifestaciones a la irritativa, la diferencia radica en que para producirse se precisa de la combinación de la luz solar con el agente químico.
DERMATITIS DE CONTACTO FOTOALÉRGICA
Se produce por reacciones de hipersensibilidad, cuando el individuo ha tenido una sensibilización a un alérgeno, pero en este caso requiriendo la exposición solar para desencadenar la reactividad inmunológica. Se precisa interacción alérgeno- irradiación.
DERMATITIS DE CONTACTO ALÉRGICA
La reactividad inmunológica en la piel es el resultado de la respuesta específica de la piel a una sustancia concreta denominada alérgeno. Debe de haber una sensibilización previa con el alérgeno mediado por un mecanismo de hipersensibilidad retardada tipo IV.
DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA Y PREDISPOSICIÓN
Es la respuesta de la piel al contacto con sustancias a las que se ha sensibilizado, causando una lesión cutánea tipo eccema.  Es decir, hablamos de un proceso adquirido, impredecible, una sensibilización contra alérgenos de contacto, este periodo de sensibilización puede variar de una semana a años, y sólo un reducido número de personas desarrollará la sensibilización, persistiendo en el tiempo.
La etiopatogenia es inmunológica con una lesión en la zona de contacto, pudiendo abarcar cualquier zona y área de la piel tanto en extensión como localización produciendo un eccema alérgico de contacto, la intensidad de la reacción es variable.
En la sensibilización podemos encontrar dos fases:
FASES DE SENSIBILIZACIÓN
Hay una interacción entre linfocitos T y células de Langerhans epidérmicas portadoras de HLA-DR modificadas por el hapteno, que migran por la dermis y drenan a los vasos linfáticos regiones aferentes interaccionando y provocando la proliferación de células T antígenoespecíficas. Tras ello, se produce la activación y ampliación de la sensibilización, de la que se encargan las citocinas liberadas en la piel de manera local, siendo la IL-1 una importante señal de activación, producida por las células de Langerhans como por queratinocitos.
FASE DE PROVOCACIÓN
Las citocinas liberadas por los linfocitos T sensibilizados y las células de Langerhans activadas localmente, macrófagos y queratinocitos son los responsables de mediar en la reacción clínica que se produce cuando nuevamente entra en contacto el alérgeno, alrededor de entre 5 y 10 días. Los basófilos y mastocitos también contribuyen al efecto proinflamatorio.
La respuesta inflamatoria es debida entonces a la liberación de mediadores que tiene lugar en respuesta a la producción de citocinas por células activadas.
FACTORES PREDISPONENTES ENDÓGENOS
Edad joven y ancianos mayor facilidad de sensibilización frente a los adultos.
Genética.
La capacidad de sensibilizar del alérgeno. Hay que tener en cuenta que es distinto el índice de sensibilidad, que hace referencia al potencial sensibilizante (penicilina, sulfamidas) de, el índice sensibilizante, que es el que poseen los alérgenos que afectan en mayor número por su mayor asiduidad.
FACTORES PREDISPONENTES EXOGENOS
La superficie de piel expuesta, así como las características de la misma, que se halle inflamada, ulcerada, que este ocluida al sensibilizante.
La concentración del sensibilizante aplicado.
La exposición repetida del sensibilizante.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La manifestación clínica es un eccema en cualquiera de sus fases de evolución.
En la fase aguda se trata de papulovesículas insertas sobre una base eritomatoedematosa, si esta en forma exudativa y se han originado costras podemos hablar de fase subaguda. Por último, la fase crónica en la que la piel se presenta ya seca, descamativa, engrosada y liquenificada. Estas fases pueden bien ir sucedidas en el tiempo o encontrarse de manera simultánea. Las lesiones se acompañan de prurito y su intensidad viene determinada por los siguientes factores:
Umbral de sensibilidad del alérgeno.
La concentración del alérgeno en el agente.
El tiempo de exposición y la zona expuesta (zonas como párpados y pliegues son más sensibles).
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Primero se debe de hacer una adecuada y exhaustiva anamnesis junto con la exploración clínica.
En la anamnesis se recogerán los siguientes datos:
Historia familiar
Enfermedades de la infancia (asma o eccema previo puede indicar origen atópico).
Enfermedades cutáneas previas, con estudio de la evolución de la enfermedad, los periodos de remisión – exacerbación (todo ello puede guiar hacia la naturaleza alérgica de origen del proceso, sospechar u orientar si esta por ejemplo el alérgeno se encuentra relacionado con el entorno laboral).
Actividad ocupacional y aficiones.
Sustancias químicas de uso habitual en el hogar.
Cosméticos.
Medicamentos tópicos.
En la exploración se valorará el aspecto de la piel, tanto el de la piel normal como de la eccematosa.
En la piel sin lesión hay que valorar el tipo de piel, seca, grasa. Valorar si existen otras zonas de lesión para realizar un diagnóstico diferencial de otras dermatitis como, por ejemplo, psoriasis con placas en rodillas y codos, dermatitis atópica con eccema en hueco poplíteos o ante cubitales.
En la piel eccematosa su aspecto puesto que se asemeja a cualquier otro tipo de erupción eccematosa no es característico de una dermatitis de contacto alérgica. Por ello hay que valorar la distribución del eccema, que por lo general aparece donde actúa el alérgeno. Hay algunas localizaciones características, por ejemplo, por sensibilización al uso de laca de uñas se produce dermatitis de contacto en párpados y cuello, por metales y joyas en orejas, por cueros y gomas en pies entre otras.
La historia clínica y la exploración pueden encaminar hacia el diagnóstico y orientar del alérgeno causal, pero el único método o procedimiento diagnóstico son las pruebas epicutáneas, de las que hablaremos más adelante.
TRATAMIENTO
El tratamiento preventivo son unas medidas de higiene ambiental adecuadas, sustitución de los irritantes o alérgenos por otros más inocuos si cabe la posibilidad. Es decir, medidas de evitación de contacto o en su defecto suministrar sistemas de protección.
El tratamiento etiológico es la evitación del agente causal, informando al paciente dotándolo de la información necesarias para saber el alérgeno causante, donde se encuentra, que materiales o sustancias lo contienen y como evitarlo. No existe tratamiento hiposensibilizante, por lo tanto, su sensibilización perdurara, aunque el eccema se haya curado y s por este motivo por lo que debe mantener precauciones y limitar las agresiones sobre la piel y el contacto con sustancias irritantes.
El tratamiento sintomático puede ser sistémico en reacciones agudas graves mediante corticoides para disminuir la inflamación o extensión, antihistamínicos para el prurito y antibióticos en caso de sobreinfección bacteriana de las lesiones.
El tratamiento por vía tópica local depende de la fase en que se encuentre pueden prescribirse antisépticos, corticoides y antibióticos.
PRUEBAS EPICUTÁNEAS
Las pruebas epicutáneas es un método diagnóstico estandarizado de exposición a sustancias susceptibles de desencadenar dermatitis de contacto, capaces de medir la hipersensibilidad celular.
Están indicadas para diagnosticar dermatitis de contacto alérgicas, en reacciones de hipersensibilidad retardada o reacción tipo IV.
Cuando se sospecha de una sustancia causante de una reacción, podemos gracias a las pruebas epicutáneas reproducirlo para conseguir una reacción de forma limitada y local en la zona que ha estado se ha puesto en contacto con la posible sustancia causante de la dermatitis.
Se basa en unos parches con unos determinados materiales o sustancias que se colocaran en la espalda.
OBJETIVOS DE LAS PRUEBAS EPICUTÁNEAS
Descubrir los agentes causales.
Estandarizar un método diagnóstico.
Estandarizar la interpretación y valoración de los resultados a través de una prueba.
CONTRAINIDCACIONES DE LAS PRUEBAS EPICUTANEAS
En los siguientes supuestos
Paciente con brote de dermatitis activo.
Zona para la colocación con lesiones residuales.
Embarazo.
Tratamientos con corticoides, ya sea via oral como tópica y tratamientos inmunosupresores.
Factores ambientales, como el calor, no deben colocarse pruebas epicutáneas entre los meses de mayo a septiembre, ya que el calor y el sudor ocasionados podrían dar falsos positivos/negativos.
Posibilidad del paciente de poder acudir a todas las citas tanto para su colocación como valoración.
RESULTADOS E INTERPRATACIÓN
Negativo: no aparece eritema ni lesiones.
Dudoso: aparece un eritema macular débil.
Positivo leve: eritema que se acompaña de prurito.
Positivo (++): vesículas, eritema, infiltración o pápulas.
Positivo (+++): ampollas o ulceras
Reacción irritativa: ligero eritema sin infiltración, pústulas dispersas e irregulares, reacciones irritativas.
TRUE TEST
Es un tipo de test diagnóstico que viene preparado con 34 sustancias distribuidas en tres paneles. Fiable y con la concentración alergénica óptica en cada uno de sus parches, dotado de exactitud.
También se pueden colocar pruebas epicutáneas con otros alimentos o sustancias que no se incluyen en el true test, colocando una pequeña cantidad del mismo en un
“cura test”
(parche con unas cámaras específicas para depositar dicha sustancia) siguiendo el mismo procedimiento después.
Existe la opción de epicutáneas abiertas (Open test) mediante la aplicación en el antebrazo cara ventral de la sustancia alergénica, dejándolo al descubierto para leerlo y valorarlo a la hora incluso 24-48 horas sucesivas.
ACTIVIDADES
Identificar e instruir al paciente en la prueba, importante saber la medicación que toma y pueda interferir, como los corticoides.
Informar de la duración de la misma.
Para su colocación no debe aplicarse cremas en la zona de la espalda, ni haber tomado corticoides el mes previo.
El parche deberá permanecer colocado 48horas, para ser valorado las siguientes 48 horas, lectura tardía.
Preparar la batería de contactantes que se vaya a utilizar.
PRECAUCIONES CON PARCHES EPICUTÁNEOS
No mojar la zona de la prueba, procurando sudar lo mínimo y evitando cualquier actividad que favorezca que los parches puedan despegarse.
Evitar rascado, roce de la zona destinada a la prueba.
No mantener la zona en contacto directo con radiaciones ultravioletas ni a la exposición solar.
Si la prueba se despegara o soltara de alguna zona, evitar quitarla, solo reforzarla y fijarla con esparadrapo supletorio, comunicándolo después.
Si las molestias fueran muy intensas el paciente deberá acudir al servicio de alergología antes de la fecha prevista para la valoración.
CASO CLÍNICO
INTRODUCCIÓN (CASO)
Paciente que acude a consulta de alergología por presentar eritema y prurito en una zona en la que se aplicó una pomada antibiótica.
CASO CLINICO
Mujer de 37 años de edad, que trabaja de economista. Antecedentes de rinitis alérgica estacional leve por sensibilización a gramíneas. Se remite a la consulta de alergología por presentar una reacción adversa tras el uso de una pomada antibiótica compuesta por nitrofurazona al 2%.
La paciente previamente había acudido a su Centro de Salud por una lesión cocinando en zona lateral izquierda del cuello, es diagnosticada como quemadura de 2ºgrado superficial, por lo que se prescribe
Furacin
pomada, anteriormente ya usada en quemadura previa, que evolucionó mal hasta cambiar a otro antibiótico tópico.
La lesión aumenta progresivamente, con mayor diámetro de eritema, prurito y vesículas, acudiendo de nuevo a su médico del Centro de Salud, quien le deriva al Servicio de Alergología.
En la exploración se observa una lesión eritematosa, muy pruriginosa con abundantes vesículas en toda la zona lateral izquierda del cuello y un punto central definido donde se produjo la quemadura inicial.
Como tratamiento se prescribe corticoide tópico cada 12 horas, remitiendo la lesión.
Se piden pruebas epicutáneas, que se colocaran un mes después de finalizar el tratamiento corticoide.
Acude un mes después, un lunes para la prueba epicutánea con batería de contactantes estándar del Grupo Español de Dermatitis de Contacto (GEIDAC) y
Furacin
pomada.
ACTIVIDADES
Antes de colocarle los parches nos fijamos en que la piel este sana, sobre todo la zona en la que las colocaremos:
Dejamos la zona central de la espalda libre, respetando así la columna vertebral.
Limpiamos la zona para retirar cremas.
Colocamos los parches True Test y una muestra de
Furacín
pomada en un parche vacío.
Una vez colocados rotulamos los bordes de los mismos con permanente.
Colocamos una banda adhesiva hipoalergénica encima.
Deberá llevarlo ocluido 48 horas, es decir de lunes a miércoles.
El miércoles se retira la banda adhesiva y seguidamente los parches, dejando como mínimo quince minutos antes de su valoración. Volvemos a marcar la zona con rotulador permanente, quedando al aire y recordando a la paciente que debe seguir con los mismo cuidados y precauciones.
Última valoración pasadas 96 horas, se realiza lectura definitiva el viernes.
ACTIVIDAES DE EVALUACIÓN:  INTERPRETACIÓN DE LOS PARCHES
Resultados:
Resultado negativo para la batería estándar de contactantes del grupo Español de Dermatitis de Contacto.
Resultado positivo +++ para
Furacín
CONCLUSIÓN
Nitrofurazona es un antibiótico muy utilizado en tratamiento de quemaduras, ulceras entre otras, pero no se recomienda su uso en pediatría y pacientes con alteración de la barrera cutánea, por su alto poder sensibilizante.
Se recomienda emplear antibióticos que no se utilizan por via sistémica como la mupirocina o el ácido fusÍdico, muy efectivos en las infecciones cutáneas, sus efectos adversos son mínimos y no existen reacciones cruzadas.
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