Anamnesis
Comentamos el caso de mujer de 23 años, con antecedentes personales de nódulo tiroideo en seguimiento con punción-aspiración con aguja fina (PAAF) negativa para malignidad y toma habitual de anticonceptivos de aplicación vaginal. La paciente acude a nuestro centro procedente de otro hospital. En el último mes presenta un cuadro clínico larvado de epigastralgia que no relaciona con las comidas, aunque también describe frecuentes episodios de saciedad precoz en los días previos. Refiere una deposición melénica aislada en el día anterior a su visita a Urgencias. En el primer centro se practica una endoscopia digestiva alta (EDA) y una tomografía computarizada (TC) abdómino- pélvica, cuyos resultados comentamos a continuación:
• EDA: masa ocupando la cara posterior del antro gástrico con ulceración anfractuosa, de aspecto endoscópico maligno, con aumento de consistencia en la toma de biopsias y sangrado fácil.
• TC: tumoración sólida heterogénea que parece originarse en la cara posterior del estómago y que contacta con la cara anterior del páncreas (7 x 4 cm de diámetro). Con el objetivo de avanzar en el diagnóstico y establecer un tratamiento precoz es remitida a nuestro centro.

Exploración física
Leve deshidratación de piel y mucosas. Tendencia a la hipotensión, tensión arterial 80/60 mmHg, frecuencia cardiaca 90 lpm. No se palpan adenopatías en las cadenas cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales. Apirética. Sin alteraciones, excepto a la exploración abdominal: se palpa una masa en el epi-mesogastrio, dolorosa a la palpación, mal delimitada, de bordes irregulares. No se aprecia hepatomegalia ni esplenomegalia. Se auscultan ruidos hidroaéreos aumentados. No adenopatías inguinales, cervicales ni axilares. No edemas en los miembros inferiores. Con la sospecha inicial de linfoma agresivo, tras la anamnesis, la exploración física y las pruebas ya realizadas, se amplían estudios para completar el diagnóstico.

Pruebas complementarias
• Analítica al ingreso: hemoglobina 12,6 g/dl, plaquetas 241.000/mcl, leucocitos 7.500/mcl con 4.500 neutrófilos/mcl. Fibrinógeno 486 mg/dl. Glucosa 60 mg/dl, LDH 482 UI/l, proteínas totales 6,1 g/dl, perfil renal y hepático sin alteraciones. PCR 1,4.
• En el aspirado/ biopsia de médula ósea existe una infiltración linfomatosa severa (> 70-80%). Citología acorde con linfoma de Burkitt. Presencia focal de "imágenes en cielo estrellado". Perfil IHQ: cIgL / CD20 / CD79 +, CD30 –.
• Resultado de la biopsia gástrica: infiltración masiva de la lámina propia por un linfoma B de alto grado. Ki67 100%, CD20, CD79a, CD43, BCL6, p53 +, perfil inmunohistoquímico compatible con linfoma de Burkitt.
• IgM e IgG anti CMV negativas, Monotest negativo para VEB.
• Punción lumbar: las características del líquido cefalorraquídeo descartan invasión del sistema nervioso central (SNC).

Diagnóstico de sospecha
Leucemia/linfoma de Burkitt estadio IV (según la clasificación de Ann-Arbor y la clasificación de St. Jude) con extensión a la médula ósea > 30% (leucemia linfocítica aguda F3 de la FAB), IPI 3. 

Tratamiento y evolución
Dado que las pruebas diagnósticas orientan hacia un linfoma de Burkitt, linfoma no Hodgkin muy agresivo, nos planteamos el inicio precoz de una quimioterapia intensiva. Las posibilidades de complicaciones ante este tratamiento son muy altas, dada la gran quimiosensibilidad y lo voluminoso de la tumoración; por ello planteamos al Servicio de Cirugía General la posibilidad de una reducción quirúrgica de volumen tumoral, de forma urgente, evitando así perforación, sangrado y otros posibles efectos secundarios. Para planificar la intervención se solicita una TC tóraco-abdómino-pélvica en tres dimensiones, y además una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) urgente para detectar otros posibles focos de la enfermedad más allá del abdomen. En ambas pruebas se objetiva, a tan sólo 48 horas de las realizadas en el centro privado, un aumento muy acusado del tamaño de la masa gástrica, llegando casi a duplicarse; comprime la vena mesentérica superior, y parece infiltrar posteriormente la cabeza del páncreas. También se objetivan lesiones infiltrativas a nivel hepático, renal bilateral, ovario derecho, adenopatías mesentéricas y retroperitoneales, hallazgos sugerentes de carcinomatosis. Y además, en la PET-TC se evidencian intensos depósitos patológicos a nivel de las estructuras óseas que afectan tanto al esqueleto axial como a los huesos largos periféricos. Durante estos 2-3 días primeros del ingreso la paciente evoluciona de forma desfavorable, con aumento progresivo de las molestias abdominales, sobre todo a nivel epigástrico y sensación de distensión abdominal. En la exploración apreciamos una masa epi-mesogástrica extendida hacia el hipocondrio izquierdo de un volumen considerablemente mayor que en la exploración 48 horas antes.
Matidez en los flancos y las fosas iliacas, que se traduce en la probable presencia de ascitis, tal y como informaban las imágenes practicadas. El Servicio de Cirugía nos confirma que la cirugía en estos momentos tan avanzados de la enfermedad sería muy agresiva y acarrearía una gran comorbilidad, con un postoperatorio muy larvado que retrasaría en gran medida el inicio de tratamiento quimioterápico. En esta situación se decide optar por quimioterapia de entrada, escogiendo como primera línea el esquema Rtx-CODOX-M/IVAC, con larga experiencia de uso y resultados óptimos en las series de nuestro centro. Previamente, y durante la infusión, se realiza profilaxis del síndrome de lisis tumoral, y se añade también profilaxis infecciosa y profilaxis de neutropenia con factores estimulantes de colonias. La LDH inmediatamente anterior al tratamiento es de 1.108 UI/l. El tratamiento se administra bajo cuidadosa vigilancia, con cumplimiento estricto de los periodos establecidos y apoyándonos en una excelente coordinación del Servicio de Enfermería. Destacamos también la colocación de profilaxis intratecal con metotrexate y citarabina en días señalados en cada uno de los ciclos. Tras tan sólo dos días desde el inicio del tratamiento, se adivinan los primeros datos de respuesta clínica. La paciente precisa menos analgesia, ha disminuido la distensión abdominal y ya se aprecia una clara reducción del volumen de la masa epi-mesogástrica. A los 15 días realizamos una reevalución con pruebas de imagen. En la TC tóraco-abdómino-pélvica se observa una marcada disminución del tamaño de la masa dependiente de la curvatura mayor gástrica, visualizándose únicamente un engrosamiento mural hipodenso de 3 cm. Desaparición de infiltrados hepáticos y renales, de las adenopatías mesentéricas y retroperitoneales y del líquido libre intraperitoneal. El tamaño del ovario derecho es menor, aunque persiste algo mayor que el izquierdo. La PET-TC nos informa también de la ausencia de captación en la médula ósea, sugiriendo una ausencia de infiltración a este nivel. Se confirma la excelente respuesta clínica. La toxicidad al tratamiento se resume en mielosupresión grado IV, que precisa tratamiento de soporte con controles analíticos y transfusiones frecuentes, y mucositis grado II-III. La recuperación de estos efectos adversos marcó el ritmo de administración de los ciclos siguientes. Dado que con un IPI de 3 y una afectación de médula ósea, se convierte en un linfoma de alto riesgo, se administran dos ciclos completos del esquema seleccionado, y una última parte a base de Rtx-CODOX. Actualmente, a la espera de administrar esta última parte, la paciente se encuentra totalmente asintomática respecto a la clínica presentada al diagnóstico, sin alteraciones en la exploración física y desarrollando una vida normal (únicamente supeditada a los periodos de mielosupresión). El Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO) corrobora finalmente la presencia de la t (8;14) en las muestras enviadas.