Anamnesis
Varón de 37 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, natural de Brasil y residente en España desde hace 9 meses. Acude al servicio de Urgencias por presentar desde hace 6 meses, nódulos eritematosos dolorosos en extremidades inferiores que en los últimos dos meses, se han extendido a extremidades superiores. Así mismo, refiere tos no productiva, rinorrea, astenia, pérdida de peso y sensación distérmica.

Exploración física
A su llegada a urgencias, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, afebril y con aspecto caquéctico. En ambos miembros inferiores y superiores se observan múltiples nódulos eritematosos de 2-3 cm de diámetro, de distribución simétrica y dolorosos a la palpación. En la exploración neurológica destaca una hiperreflexia patelar sin otros signos piramidales y una pérdida de sensibilidad térmica y palestésica en zona distal de extremidades inferiores.

Exploraciones complementarias
En la analítica sanguínea se aprecia una elevación de reactantes de fase aguda (PCR 11, VSG 110) y anemia microcítica hipocrómica. La serología VIH es negativa. En la biopsia cutánea procedente de un nódulo de la pierna se distinguen en todo el grosor de la dermis y tejido hipodérmico agregados de células histiocitarias de aspecto espumoso, con citoplasma claro, dispuestas alrededor de estructuras neurales y ductales ecrinas. La tinción de Ziehl-Neelsen demuestra la presencia de abundantes bacterias ácido-alcohol resistentes intracelulares. Las baciloscopias de linfa procedentes de orejas y codos muestran un índice bacilar entre 2+ y 4+ y un índice morfológico entre el 10 y 50%.

Diagnóstico
Lepra dimorfa (borderline) lepromatosa.

Tratamiento
Se inicia tratamiento según el esquema terapéutico propuesto por la Organización Mundial de la Salud para los pacientes multibacilares con dapsona, rifampicina y clofazimina.

Evolución
El paciente refiere cuadros de fiebre, malestar general e inflamación de las lesiones cutáneas que se han incrementado en frecuencia desde el inicio del tratamiento antibiótico. Se orienta como eritema nodoso leproso y se inicia tratamiento con prednisona oral con control parcial y sin disminuir la frecuencia de los brotes por lo se sustituye por talidomida oral con buen control sintomático.
A los 6 meses del inicio del tratamiento el paciente inicia un dolor en territorio cubital del brazo derecho con hipoestesias del 4o y 5o dedo e hipertrofia dolorosa del nervio cubital. Se orienta como leproreacción tipo 1 y se inicia prednisona a 1 mg/kg/día durante 1 semana y descenso progresivo a 0, 5 mg/kg/ día con desaparición del dolor pero persistencia de las hipoestesias. Actualmente está pendiente de electromiograma y valoración por neurología.