"Doctora, a mí me sigue doliendo"

Motivo de consulta
Mujer de 21 años, acude al Servicio Hospitalario de Urgencias por empeoramiento de dolor torácico de un mes de evolución, acentuado en las últimas 48 horas.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes personales
• No alergias medicamentosas conocidas previas
• No presenta hábitos tóxicos: no bebedora de alcohol habitual, no fumadora.
• Síndrome ansioso-depresivo en seguimiento por Salud Mental, tras accidente de tráfico hace dos años.
• No antecedentes de intervenciones quirúrgicas.

No antecedentes familiares de interés.
Tratamiento activo: anticonceptivos orales desde hace año y medio. Alprazolam 0,5 mg de forma puntual.
Mujer de 21 años, acude a consulta de Urgencias del Servicio Hospitalario por cuadro de dolor torácico bilateral, más acentuado a nivel costal derecho de un mes de evolución. Ha sido valorada por su Médico de Atención Primaria en dos ocasiones, sin mejoría a pesar de la toma de analgésicos habituales.
Desde hace dos días, refiere empeoramiento del dolor costal derecho de características mecanicopleuríticas, con sensación de disnea leve asociada. Niega traumatismo reciente. No ha presentado fiebre ni tos en los días previos. No náuseas, vómitos o alteraciones del hábito intestinal. No semiología clínica de Hiperreactividad bronquial ni síntomas de infección respiratoria reciente. No refiere contactos conocidos con pacientes COVID19 positivos. Niega sensación de tumefacción o dolor en miembros inferiores en días previos. No había realizado reposo en cama reciente.

Exploración física
• Consciente y orientada. Buen estado general. Tranquila. Bien hidratada y perfundida. Marcha conservada.
• TA 131/62, 110 latidos por minuto, SatO2 100% aire ambiente.
• No fiebre ni signos meníngeos. (Temperatura 36,2ºC)
• Postura antiálgica.
• Eupneica. Sin trabajo respiratorio.
• Auscultación: tonos rítmicos y plenos, no soplos. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
• Palpación de parrilla costal: Signo de Tietze positivo a la palpación de parrilla costal derecha anterior submamario. No crepitación. No hematomas.
• Abdomen: Blando, depresible a la palpación. No signos de irritación peritoneal. Murphy negativo.
• Miembros inferiores: no edemas ni signos de flebitis o trombosis venosa profunda.
• Exploración neurológica normal.

Pruebas complementarias:
• ECG: Ritmo sinusal a 105lpm, eje normal. QRS estrecho. No signos de isquemia aguda, ni alteraciones en la repolarización.
• Analítica de sangre: Función renal e iones normales. PCR 12,3 mg/ml, Procalcitonina 0,14 ng/ml. Hemograma normal. Dímero D 2010 ng/ml.
• Analítica de orina: no patológica. Test de gestación negativo.
• Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico normal. Discreto aumento de densidad LID con mínimo pinzamiento de seno costofrénico apreciable en proyección lateral.
• Radiografía de abdomen: Luminograma intestinal normal, sin signos de obstrucción.
• Escala de Wells para TEP: 0 puntos = Baja probabilidad para TEP.
• PCR exudado nasofaríngeo COVID-19: Negativo.
• Serología anticuerpos COVID-19: Negativo para IgM e IgG.
• AngioTAC de tórax – Protocolo para TEP: Tromboembolismo pulmonar en arteria interlobar, arteria del lóbulo medio, arteria del lóbulo inferior derechas, y arteria lobar inferior izquierda. Infartos pulmonares posteriores derechos.
• Ecocardiograma: normal. No signos de Hipertensión pulmonar.
• Ecografía Doppler de sistema venoso profundo: normal para ambos miembros inferiores.

Enfoque familiar y comunitario
Soltera. Estudiante universitaria. Vive con sus padres, no tiene hermanos. Etapa III de la clasificación de la OMS del ciclo vital familiar. Buen apoyo familiar y social. APGAR familiar normofuncionante.
Se informa a la paciente del deseo de realización de caso clínico para participar en las 4ª Jornadas de SAMFyC, y acepta verbalmente.

Juicio clínico ( lista de problemas y diagnóstico diferencial )
• Tromboembolismo pulmonar.
• Crisis de ansiedad.
• Dolor torácico inespecífico.
• Dolor osteomuscular.
• Causa infecciosa o inflamatoria.
• Origen neoplásico.

Plan de acción
Dados los hallazgos obtenidos y la estabilidad clínica de la paciente, se procede al ingreso a cargo de Neumología. Durante su estancia en planta (9 días de duración) evoluciona favorablemente tras iniciar anticoagulación a dosis terapéuticas y reposo absoluto, precisando analgesia a altas dosis para el control del dolor costal derecho, y evidenciándose resolución radiográfica del infiltrado en LID.
Previo al alta, se realiza interconsulta con la Unidad de Hematología para valorar anticoagulación y realizar estudio genético de trombofilias, con el que es diagnosticada de una mutación en heterocigosis del gen de la Protombina y de déficit de Proteína C al 14%.

Evolución
• La paciente mantiene de forma indefinida anticoagulación con Sintrom.
• No precisó, ni precisa al alta aporte de oxigenoterapia. Terapia con rehabilitación fisioterapéutica para la función respiratoria.
• Se suspendió la toma de anticonceptivos hormonales.
• Recomendaciones para evitar situaciones de riesgo aumentado de trombosis.
• Realización de estudio familiar de trombofilias.
• Revisión en consulta de Neumología en dos meses con control radiológico.

Conclusión
A pesar de la clínica inespecífica, los escasos factores de riesgo que presentaba la paciente y la estabilidad hemodinámica (incluyendo adecuadas saturaciones de oxígeno), el principal motivo para realizar el estudio con pruebas complementarías amplias fue la persistencia del dolor a pesar de los analgésicos, y una vez obtenido el resultado del Dímero D, se completó el resto del estudio, siendo estas pruebas esenciales para el diagnóstico subyacente de la causa del dolor y descartando otras etiologías.