Anamnesis
Mujer de 39 años sin antecedentes familiares de interés, en tratamiento con anticonceptivos orales y con contracturas cervicales frecuentes para las que se sometía a sesiones de tratamiento quiropráctico. Presentó, tras una de estas sesiones, un cuadro clínico de inicio brusco de cefalea occipital de intensidad moderada, que mejoró con antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Se mantuvo así durante 3 días, al cabo de los cuales, al levantarse de su cama por la mañana comenzó a sentir mareo con la sensación de que ella estaba girando y que asoció a náuseas y vómitos. Estas sensaciones se incrementaban al mover la cabeza en la cama o cambiar la posición de decúbito a sedestación. Al intentar ponerse en pie, notó que tenía tanta inestabilidad para caminar que requirió ayuda de su esposo para dar unos pasos y salir de la habitación. Acudió al Servicio de Urgencias de nuestro hospital, se consideró que tenía un vértigo periférico y le prescribieron medicación antivertiginosa y antiemética, que aliviaron sus síntomas. No obstante, la cefalea occipital se acentuó, por lo que volvió a reconsultar.

Examen físico
La paciente tenía un buen estado general, estaba afebril, bien hidratada y perfundida. Se encontraba alerta, consciente y orientada. Tenía un nistagmus horizontal, agotable, con fase rápida a la derecha al mirar a la derecha. La prueba de impulso cefálico fue negativa. Al evaluar la marcha, había una leve inestabilidad que requería un aumento sutil de la base de sustentación, aunque era capaz de hacerlo en tándem. El resto de su exploración neurológica resultó normal. No había soplos en el cuello y la auscultación cardiaca y los pulsos eran normales.

Pruebas complementarias
• Hemograma y bioquímica básica normales.
• Electrocardiograma: normal.
• Estudio de hipercoagulabilidad: negativo.
• Tomografía computarizada (TC) cerebral sin contraste: infarto isquémico hemisférico cerebeloso derecho en el territorio de la arteria cerebelosa posterioinferior (PICA).
• Resonancia magnética (RM) cerebral sin contraste: de confirma infarto isquémico agudo en el hemisferio cerebeloso derecho en el territorio de la PICA.
• Ecocardiograma transtorácico y Holter: normales.
• Doppler de los troncos supraaórticos: curvas resistivas en el segmento proximal de la arteria vertebral derecha (AVD) de buen calibre; a nivel del segmento V4, se apreciaron velocidades de pico sistólico en torno a 200-220 cm/s, compatibles con estenosis a ese nivel. Arteria vertebral izquierda (AVI) normal a nivel proximal; en V4 se encontraron curvas continuas.
• Angiografía cerebral: compatible con disección de AVD a nivel de V3-V4 con oclusión posterior a la salida de la PICA; disección de AVI a nivel de V3-V4; relleno retrógrado de la arteria espinal anterior.  

Diagnóstico
Ictus isquémico hemisférico cerebeloso derecho en el territorio de la PICA, secundario a disección de AVD. Disección de AVI asintomática.

Tratamiento
Se inició anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y posteriormente se añadió acenocumarol.

Evolución
Para ese momento, la paciente se había recuperado casi por completo de la inestabilidad y del nistagmus. Persistió una leve cefalea occipital ocasional que se resolvía con AINE. Se le recomendó evitar esfuerzos durante un tiempo y, en especial, la manipulación del cuello.