Varón de 19 años de edad, que acude a urgencias acompañado de familiares por alteraciones de conducta.

Filiación
Soltero, vive actualmente con su madre y hermano mayor. Padres divorciados. Trabajó brevemente en la construcción, abandonándolo hace unos meses debido a su sintomatología actual.

Antecedentes somáticos
No presenta antecedentes medico-quirúrgicos de interés, ni toma tratamiento habitual. Historia de consumo de cannabis: 4 porros/día, desde los 14 años de edad, así como alcohol los fines de semana, negando otros tóxicos.

Ajuste premórbido
Durante su infancia, nuestro paciente no tuvo problemas en las relaciones sociales ni de rendimiento y adaptación escolar. En su adolescencia temprana, disminuyeron éstos últimos, siendo frecuente el absentismo escolar, disminuyendo su rendimiento, consiguiendo trabajos estables posteriormente. El paciente no ha tenido problemas de sociabilidad y ha tenido varias parejas.

Personalidad previa
No se objetivaban rasgos patológicos de personalidad.


Antecedentes personales psiquiátricos
No refieren.

Antecedentes familiares psiquiátricos
Padre con diagnóstico de Esquizofrenia paranoide, con historia de varios ingresos y múltiples descompensaciones.

Motivo de consulta
El cuadro clínico debuta hace unos meses, al comenzar el paciente a mostrarse suspicaz con sus compañeros de trabajo, finalmente abandona su empleo por el convencimiento de la existencia de un complot por parte de éstos. Posteriormente esta sensación se generaliza y se hace extensivo a sus vecinos y familiares, sintiendo que todos se han asociado para perjudicarle, controlando su teléfono, vigilándole, murmurando cuando pasa. En este contexto, el paciente ha llegado a temer por su vida, por lo que ha intentado conseguir un arma y escapar de la ciudad. Su familia ha observado un marcado cambio en su comportamiento: se aísla en su domicilio, apenas duerme, habla y se ríe solo, se muestra en ocasiones intensamente angustiado.

Exploración psicopatológica
En la primera entrevista, el paciente esta consciente y orientado, parcialmente colaborador, aspecto cuidado, mirada fija con inyección conjuntival. Se aprecia un afecto inapropiado con risas inmotivadas, ocasionalmente en forma de carcajadas. El discurso es parco en palabras, contestando puntualmente con monosílabos, sin presentar alteraciones formales. El paciente describe alucinaciones auditivas, consistentes en voces en segunda y tercera persona, que sitúa en el espacio exterior, de carácter no mandatario. Niega otro tipo de alteraciones sensoperceptivas. Verbaliza ideas delirantes autorreferenciales, de perjuicio, vigilancia y persecución. También presenta fenómenos de lectura del pensamiento, no así de robo o difusión. Su estado de ánimo es bajo congruente con su clínica actual, presentando marcada angustia psicótica. En los últimos días, ha padecido insomnio prácticamente global. No ha manifestado alteraciones del apetito, ni conductas auto-heteroagresivas. El paciente presenta conciencia parcial de enfermedad, existiendo ideación autolítica ocasional, no estructurada consecuente con la posibilidad de estar enfermo. A pesar de esto, niega necesidad de tratamiento y se resiste inicialmente al ingreso. En la exploración neurológica, no se detectan datos de focalidad o anomalías neurológicas.  

Pruebas complementarias
Se extrae analítica estando todos los valores dentro de la normalidad. Además, se solicitan tóxicos en orina, siendo positivos para THC y negativo para otros tóxicos.

Tratamiento inicial
Se instaura tratamiento antipsicótico con aripiprazol, a dosis de 20 mgrs/día, junto con tratamiento hipnótico. El paciente responde favorablemente a la medicación, negando sintomatología psicótica en el momento del alta, para posterior seguimiento ambulatorio.

Juicio diagnóstico
Trastorno esquizofreniforme (DSM-IV-TR: F20.8), dada la presencia de sintomatología psicótica durante un periodo superior a un mes e inferior a 6.  Evolución Tras el alta, el paciente abandona tanto el tratamiento como el seguimiento ambulatorio, retomando el consumo de cannabis. Reaparece la sintomatología psicótica previa, así como las alteraciones conductuales y emocionales, por lo que el paciente acude de nuevo a urgencias solicitando ingreso. En este segundo ingreso, la respuesta al tratamiento es más lenta, siendo necesario aumentar el antipsicótico a 30 mgrs/día de aripiprazol junto con tratamiento ansiolítico con clonacepam. Paralelamente, se trabaja con el paciente la necesidad de medicación y seguimiento, así como las consecuencias negativas del consumo de tóxicos. Tras tres semanas de ingreso, se decide el alta del paciente por disminución importante de su clínica. Varios días después, sin haber abandonado el tratamiento, pero tras un consumo importante de cannabis, comienza con alucinaciones auditivas, ideación autorreferencial, de perjuicio, vigilancia, etc., encerrándose de nuevo en su habitación, mostrándose suspicaz con su familia y acudiendo de nuevo a urgencias. En este tercer ingreso, la clínica disminuye sin necesidad de modificar el tratamiento antipsicótico, en un periodo breve de tiempo, en el que el paciente no tiene acceso al cannabis. Dado el hábito de consumo de cannabis, a pesar de las consecuencias negativas que supone para el paciente, se plantea la posibilidad de derivación a centro de deshabituación de tóxicos dado que el paciente cumple criterios de dependencia a cannabis, siendo finalmente desestimado. Tras ocho meses de seguimiento ambulatorio, en los cuales el paciente se abstiene prácticamente del consumo de tóxicos y toma el tratamiento pautado regularmente, su clínica psicótica no ha reaparecido, ha disminuido su sintomatología negativa y se ha reincorporado al mercado laboral.