Tromboembolismo pulmonar

Resumen

Ámbito del caso
Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Disnea

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón de 74 años que acude a su Centro de Salud por presentar disnea desde hace 3 días que ha ido aumentando progresivamente hasta hacerse a mínimos esfuerzos. Sin otros síntomas acompañantes. No ha realizado en días previos más reposo de lo habitual. Presentaba buen estado general, ligera taquipnea en reposo sin otros hallazgos relevantes. Se realiza electrocardiograma que muestra taquicardia sinusal a 110 lpm, con onda S en I, onda Q y T negativa en III. Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se deriva al paciente a Urgencias hospitalarias donde se realiza angioTAC y ecodoppler de miembros inferiores mostrando, respectivamente, tromboembolismo pulmonar bilateral con alta carga trombótica en rama derecha con dilatación de VD y TVP en miembros inferiores.

Plan de acción y evolución
El paciente fue dado de alta diez días después de su ingreso con tratamiento con heparina de bajo peso molecular hasta ser valorado por Hematología para inicio de tratamiento con acenocumarol.

Conclusiones- El tromboembolismo pulmonar agudo supone un reto diagnóstico en la práctica habitual en los Servicios de Urgencias.- Importancia de la entrevista clínica.

Palabras clave
Tromboembolismo pulmonar, disnea, sospecha clínica.

CASO COMPLETO

Ámbito del caso
Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Disnea.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes personales: Alergia a penicilina. Ha trabajado en el campo. No hábitos tóxicos. Hipertenso. Obesidad. Estudiado por Cardiología en 2016 por disnea y alteraciones basales en el electrocardiograma. Diagnosticado de dilatación de tronco de la arteria pulmonar. Asma bronquial extrínseco y rinitis. Se vacuna anualmente de la gripe. Tratamiento habitual: budesonida, montelukast, seretide, salbutamol, omeprazol, doxazosina, enalapril/hidroclorotiazida, furosemida, loratadina. Varón de 74 años que acude a su Centro de Salud por presentar disnea desde hace 3 días que ha ido aumentando progresivamente hasta hacerse a mínimos esfuerzos. No se ha acompañado de cambios en la tos ni en la expectoración. Tampoco dolor torácico. Afebril. No síncopes. Niega dolor en miembros inferiores o edema de los mismos. No ha realizado en días previos más reposo de lo habitual. Exploración física: Aceptable estado general. Consciente, orientado y colaborador. Ligeramente taquipneico a 38rpm. TA150/70mmHg. FC 110lpm. Saturación de O2 99% sin aporte suplementario. ACR: tonos cardíacos rítmicos a buena frecuencia. Murmullo vesicular disminuido de forma generalizada sin ruidos sobreañadidos. Abdomen sin hallazgos. No edemas ni signos de TVP en MMII. Se realiza electrocardiograma que muestra taquicardia sinusal a 110 lpm, con onda S en I, onda Q y T negativa en III.

Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) y tras estos hallazgos en el electrocardiograma se deriva al paciente a Urgencias de su hospital de referencia donde se realizan las siguientes pruebas complementarias: Rx tórax: pinzamiento de seno costofrénico derecho. Cardiomegalia. En proyección lateral discreto infiltrado algodonoso a nivel retrocardiaco. Angio TC tórácico: defecto de repleción central, acabalgado que afecta a ambas arterias pulmonares principales. En el lado izquierdo se extiende a la porción proximal de la arteria lobar superior, con otros pequeños defectos de repleción afectando a la pirámide basal. En el lado derecho el tronco acabalgado en la arteria pulmonar principal, se continúa con un gran trombo de aproximadamente 56,9 x 25,2 mm (longitudinal x transversal), que afecta a la porción proximal de la lobar superior, oblitera a la arteria intermediaria, y expande y ocupa ampliamente la arteria lobar inferior derecha con obliteración de la pirámide basal. Signos de sobrecarga de cavidades derechas, con cardiomegalia e hipertrofia de dichas cavidades que abomba el tabique, con reflujo de contraste a las venas suprahepáticas. Signos de HTP precapilar, con cono de la pulmonar de calibre muy aumentada, así como también llamativo aumento de calibre de las arterias pulmonares principales. Pequeño derrame pericárdico en el receso lateral izquierdo, de 1,5 mm de espesor máximo. Mínimo derrame pleural derecho. Gran hernia de hiato. Cambios degenerativos en columna dorsal.

Ecocardiografía: Ventrículo derecho dilatado y disfunción sistólica. Elevada probabilidad ecocardiográfica de HTAP severa. Ecodoppler MMII: trombosis venosa profunda incompleta o parcialmente recanalizada afectando a las venas poplíteas, tronco tibioperoneo y algunas de las venas surales profundas del miembro inferior izquierdo, con permeabilidad de los grandes troncos venosos proximales principales de dicho miembro. Analítica: hemograma y estudio de coagulación normales, salvo Dímero D 8450. Bioquímica sin alteraciones. ProBNP 8950.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente está casado y vive en su domicilio con su mujer y uno de sus tres hijos. Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Camina a diario. Nivel socio-cultural medio-alto. Realiza un buen seguimiento de su patología crónica en su Centro de Salud y es buen cumplidor de su tratamiento.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Enfermedad tromboembólica venosa: Tromboembolismo pulmonar bilateral con alta carga trombótica en rama derecha de riesgo intermedio (PESI III) y riesgo intermedio de sangrado (Riete 2,5) con dilatación de VD y TVP en miembros inferiores.

Plan de acción y evolución
El paciente es ingresado en planta de Neumología para tratamiento con heparina sódica intravenosa, presentando buena evolución clínica con mejoría progresiva del grado de disnea, no presentándola al deambular ni tampoco dolor torácico. El paciente fue dado de alta diez días después de su ingreso con tratamiento con heparina de bajo peso molecular hasta ser valorado por Hematología para inicio de tratamiento con acenocumarol.

Conclusiones

Se observa cómo se extiende el trombo hacia la arteria pulmonar derecha. En la imagen se observa trombo acabalgado que afecta a ambas arterias principales. El tromboembolismo pulmonar agudo supone un reto diagnóstico en la práctica habitual en los Servicios de Urgencias. Se produce como consecuencia de la obstrucción de las arterias pulmonares por un trombo desprendido de alguna parte del territorio venoso; junto con la trombosis venosa profunda representa la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente. Su diagnóstico es difícil debido a que su sintomatología es muy variada: hay pacientes asintomáticos y otros que debutan con muerte súbita. No obstante, la clínica más característica suele ser disnea, dolor torácico, síncope y hemoptisis. Entre sus factores de riesgo destacan la inmovilización, las intervenciones quirúrgicas en los tres meses anteriores, tabaquismo, consumo de anticonceptivos, edad avanzada o neoplasias activas. Es una entidad que puede afectar a cualquier persona. A modo de conclusión podemos afirmar que el TEP es una urgencia cardiovascular que debemos tener en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico diferencial pues, debido a su variabilidad clínica y a su relativa frecuencia, podemos pasarlo por alto e infradiagnosticarlo. Una anamnesis completa nos puede dar la clave; además de las pruebas complementarias como electrocardiograma, radiografía simple de tórax o escalas de valoración de riesgo de TEP.

Palabras clave
Tromboembolismo pulmonar, disnea, sospecha clínica.