Una buena exploración a tiempo. Motivo de consulta: Proctalgia.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Mujer de 75 años, con los siguientes antecedentes personales de interés: RAMC: Penicilina. Mepivacaína. No hábitos tóxicos. HTA, DLP. Hipotiroidismo primario autoinmune. Gastritis crónica. Hernia de hiato ya intervenida. Síndrome ansioso-depresivo. Intervenciones quirúrgicas: Funduplicatura de Nissen en Dic/2018. Apendicectomía. Paciente independiente para sus ABVD. Vive sola con su marido. Buen apoyo familiar. Tratamiento domiciliario: Eutirox 75mcg/24h, Pantoprazol 20mg/24h, Desvenlafaxina 100mg/24h, Lorazepam 1mg/8h, Zopiclona 7.5mg/24h.

Motivo de consulta: la paciente acude a Urgencias por proctalgia intensa. Refiere desde hace 5 meses presentar dolor en región anal que ha ido intensificándose, junto con sangrado franco en las deposiciones. No alteraciones del hábito intestinal. No síndrome constitucional. Afebril.

Exploración: BEG. Hemodinámicamente estable. Abdomen blando, depresible, levemente doloroso a palpación en hipogastrio y FII. No masas ni megalias. No signos de peritonismo. Tacto rectal: No se observan hemorroides externas ni fisuras. Se palpa masa de consistencia dura e irregular, friable al tacto, que parece infiltrar el margen izquierdo del canal anal. Restos hemáticos en el dedo.

Se solicita analítica y se contacta con Cirugía General de guardia, que tras valoración deciden tomar muestra para remitir a Anatomía Patológica.

Pruebas complementarias: -Analítica: Hb 13g/dl, Serie blanca y plaquetaria dentro de la normalidad. Coagulación sin alteraciones. INR 1.06 Bioquímica, con iones y albúmina en rango. -Rx abdomen: Gas y heces de distribución en marco cólico. No dilatación de asas. Gas en ampolla rectal. Líneas del psoas visibles. -AP de Biopsia incisional: Carcinoma de células escamosas (El estudio IHQ es positivo para p16 y p40).

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial): Juicio clínico: Carcinoma anal de células escamosas. Diagnóstico diferencial: Hemorroides internas, Fisura anal, Carcinoma recto/sigma.

Plan de acción y evolución: Se deriva a la paciente a CCEE de Oncología RT de forma preferente, que han realizado estudio de extensión y planificación del tratamiento.

Comentarios: La proctalgia o sangrado rectal es un motivo de consulta frecuente en AP, y en ocasiones no reparamos en explorar a los pacientes. En este caso un sencillo tacto rectal nos dio la pista para continuar el estudio de la paciente, con el hallazgo de un Ca anal no esperado. La exploración física es un arma fundamental para el diagnóstico en Medicina de Familia. Además, con las pruebas que tenemos al alcance, como la SOH o una colonoscopia de cribado, podemos completar diagnósticos importantes para nuestros pacientes.

Palabras clave: Digital rectal examination, Anus neoplasm, Gastrointestinal hemorrhage.