Anamnesis
Mujer de 51 años de edad, sin alergias conocidas. Fumadora 5-6 cigarrillos al día. Presenta antecedentes de hepatitis B hace 30 años no cronificada, adenoidectomía hace unos 20 años, hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo, hemorroides y miomatosis uterina asintomática. Diciembre de 2007, primer síntoma con cuadro de cambio del ritmo deposicional en el contexto de paciente con hemorroides y fisura anal. En ocasiones, restos hemáticos con la deposición sin tenesmo rectal. No es hasta noviembre 2008 cuando se añade malestar general importante, con dolor abdominal y distensión, por lo que consulta al Equipo de Cirugía de nuestro centro.

Exploración física
Paciente normohidratada que presenta palidez mucocutánea moderada. La auscultación cardiorrespiratoria resulta normal, a excepción de taquicardia rítmica bien tolerada. Destaca distensión abdominal moderada con dolor predominante en el meso-hipogastrio sin signos de irritación peritoneal. Peristalsis conservada. Neurológicamente no se aprecian déficit motores ni sensitivos.

Pruebas complementarias
• Colonoscopia (28 de noviembre de 2008): hemorroides grado 2. Tumoración a unos 8-10 cm del margen anal externo que ocupa toda la luz intestinal. Se toman biopsias, siendo el resultado de anatomía patológica de adenocarcinoma infiltrante moderadamente diferenciado.
• Analítica: hemoglobina 9,9 g/dl; plaquetas 303.000/mm3; leucocitos 13.300/mm3 (N 86%); Quick 50%; glucosa 138 mg/dl; PCR 22,68 mg/dl; CEA 13 ng/ml; Ca-19,9 en valores normales.
• Tomografía computarizada toracoabdominal (28 de noviembre de 2008): tórax sin lesiones relevantes, adenopatías ni derrame pleural. Engrosamiento mural del recto y recto-sigma de 5 cm de largo. Marcada atenuación de la grasa perirrectal y de la pelvis menor con discreta cantidad de líquido libre. Dos colecciones hidroaéreas extraluminales (de 2,5 cm y 4 cm) que sugieren abscesificaciónperforación tumoral. No presenta neumoperitoneo. Dilatación proximal de todo el colon hasta el ciego, también de alguna asa ileal. Útero miomatoso. Hígado sin lesiones sospechosas de malignidad.

Diagnóstico
Neoplasia de tercio medio rectal, estadio pT4pN2M0, estadio IIIC.

Tratamiento
Bajo la orientación diagnóstica clínica de neoplasia rectosigmoidea abscesificada y localmente avanzada el 28 de noviembre de 2008 se realiza laparotomía media supra-infraumbilical. Los hallazgos son útero miomatoso, tumoración del tercio medio rectal perforada y aplastronada. Se realiza una resección del recto-sigma más histerectomía. El informe de Anatomía Patológica describe tres leiomiomas uterinos en la pieza de histerectomía. A nivel del recto, se evidencia un adenocarcinoma bien diferenciado, perforado con permeación vascular, linfática y perineural. Los márgenes estaban libres de tumor (proximal, distal y radial). Se evidencia afectación de siete de 31 ganglios aislados.

Evolución
Se consideró candidata a tratamiento quimiorradioterápico (50,4 Gy). La radioterapia fue concomitante a tratamiento quimioterápico con 5-Fluorouracilo en infusión continua durante todo el periodo de radioterapia a dosis de 225 mg/m2/d. La tolerancia fue aceptable destacando astenia grado 2. Completó tratamiento quimioterápico adyuvante según esquema FOLFOX-4 modificado hasta julio del 2009. Posteriormente siguió sus controles oncológicos habituales. Estando la paciente asintomática, y siendo el valor de marcadores tumorales negativos, se detecta por tomografía computarizada toracoabdominal de control (12 de febrero de 2010), una lesión a nivel de hemisacro derecho con algún punto de rotura de la cortical ósea. Se observa una tumoración única de partes blandas hiperdensa, de bordes bien definidos, osteolítica en la porción más posterior del hemisacro derecho, sin invasión del agujero de conjunción adyacente, y sin reacción perióstica. Se decidió en Comité de Tumores Digestivos la realización de una tomografía de emisión de positrones, la cual confirmó la lesión ósea única. Se derivó a la Unidad de Cirugía Traumatológica Oncológica del Hospital de la Vall d"Hebrón para la posibilidad de cirugía con intención radical. Previa biopsia confirmativa de tumor de células gigantes, se realizó el día 5 de mayo de 2010, un legrado intracavitario (lavado con suero fisiológico más fresado intracavitario más relleno con polimetilmetacrilato previa embolización 12 horas antes de la cirugía). El informe de anatomía patológica resultó: tumor de células gigantes óseo (osteoclastoma), sin atipia. No se observan criterios de malignidad. Márgenes no valorables. Se derivó a nuestro centro para completar tratamiento adyuvante con Radioterapia. Se administran 50 Gy sobre el lecho quirúrgico, del 12 de julio de 2010 al 13 de agosto de 2010 con buena tolerancia, y sin clínica neurológica. Cambios posquirúrgicos en porción posterior del hemisacro derecho, con lesión residual marcadamente hiperdensa, calcificada, probablemente en relación a los cambios posterapéuticos. En la actualidad, la paciente está libre de enfermedad a los dos años y seis meses, respecto a la neoplasia rectal. El último control el día 5 de mayo de 2011 con resonancia magnética pélvica, tomografía computarizada toracoabdominal y marcadores tumorales no evidenciaban recidiva de la enfermedad rectal ni del tumor óseo sacro.