HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y TRÍADA DE RIGLER: UN CASO EXCEPCIONAL

Introducción:
El íleo biliar es una entidad infrecuente; es raro que asocie signos de hemorragia digestiva, y excepcional que esté presente la tríada de Rigler. Presentamos un caso muy atípico en el que confluyen el íleo biliar con la hemorragia digestiva alta, y signos compatibles con la tríada de Rigler en las pruebas de imagen.

Caso clínico:
Paciente de 92 años, con episodio previo de colecistitis aguda litiásica 3 meses antes. Acude a Urgencias por dolor epigástrico con náuseas y sensación distérmica. Analíticamente presenta amilasa, bilirrubina y transaminasas normales, con elevación de reactantes de fase aguda: PCR 4,99 mg/dL y leucocitos 14.000/mm³. La ecografía abdominal muestra vesícula distendida con contenido litiásico y engrosamiento parietal, sugestivo de colecistitis. El paciente es ingresado con antibioterapia intravenosa y reposo digestivo. A las 24 horas presenta hemorragia digestiva en forma de hematemesis. Se realiza gastroscopia que muestra un gran coágulo en cara inferior de bulbo duodenal, con un área excavada subyacente, de la que drena pus activamente (Fig. 1). Se realiza TAC abdominal urgente, que muestra colecistitis aguda con aerobilia y fístula colecistoduodenal, con un cálculo de 2,5 cm enclavado en íleon terminal que provoca oclusión intestinal (Fig. 2). El paciente es sometido a cirugía urgente con enterotomía para extracción del cálculo y rafia posterior. A las 24 horas de la intervención presenta nuevo episodio de hematemesis, realizándose gastroscopia visualizando la fístula ya conocida, esta vez sin coágulo, con un vaso sangrante a nivel de la misma, que se trata con clip hemostático (Fig. 3). El paciente presenta una evolución tórpida, con neumonía broncoaspirativa que condiciona shock séptico, limitándose finalmente el esfuerzo terapéutico y falleciendo a los 7 días.

Discusión:
El íleo biliar supone una complicación infrecuente de la colelitiasis (0,03-0,05%). Se trata de una obstrucción intestinal mecánica causada por un cálculo biliar, secundaria a una fístula bilioentérica, que con frecuencia es precedida de un episodio inicial de colecistitis aguda. Es altamente infrecuente observar una tríada de Rigler completa, que incluye aerobilia, litiasis biliar ectópica y obstrucción intestinal. La presentación clínica del íleo biliar es variable, aunque se ha descrito algún caso aislado de sangrado gastrointestinal de origen alto. Presentamos por tanto un caso excepcional, dada la rareza del íleo biliar manifestado con la tríada de Rigler y asociando además una hemorragia digestiva alta. El tratamiento requerido es quirúrgico, inicialmente para resolver la obstrucción intestinal, requiriendo habitualmente una segunda cirugía para llevar a cabo la colecistectomía y la reparación de la fístula bilioentérica.

Fig. 1. Gastroscopia inicial. Coágulo adherido sobre área excavada en cara inferior de bulbo duodenal, desde la cual se observa drenaje activo de material purulento.

Fig. 2. TAC abdominopélvico. A. Fístula colecistoduodenal con aerobilia (flecha). B. Litiasis enclavada en íleon terminal (flecha). C. Litiasis con dilatación retrógrada de intestino delgado (asterisco).