RESUMEN
El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto en medio hospitalario como de manera ambulatoria lo que supone un reto diagnóstico. Supone entre el 5 y el 20% de las consultas del servicio de urgencias. Por tanto, resulta fundamental intentar discernir entre aquello que es grave de lo que no teniendo siempre presente el amplio abanico de diagnósticos diferenciales del dolor torácico (1).
Las principales entidades que deben descartarse, debido a su gravedad son el síndrome coronario agudo, siendo este el más frecuente, una tromboembolia pulmonar y aunque menos frecuente, ha de considerarse el síndrome aórtico agudo debido a la gran mortalidad que ocasiona. Además, se ha de tener en cuenta las morbilidades del paciente debido que a veces en contexto de antecedentes neoplásicos o síndromes constitucionales, el dolor torácico puede ser fruto de un tumor o metástasis.
Por último, existen otros dos tipos de dolor torácico que pierden importancia en el servicio de urgencias pero que a veces enmascaran patologías de gravedad y que por ello debemos abordarlo con precaución. Estos son el dolor psicógeno y el dolor osteomuscular. Así como ambos presentan características similares (agudos y a punta de dedo), el primero empeora con el nerviosismo, es fugaz y produce palpitaciones mientras que el segundo es un dolor continuo que empeora con movimientos (1)(2).
Con el siguiente caso clínico intentamos mostrar la importancia de tener en mente un buen diagnóstico diferencial a la hora de atender un dolor torácico en el servicio de urgencias.
Palabras clave:
dolor torácico, contractura muscular, cáncer de pulmón.
Abstract
:
Chest pain is one of the most frequent reasons for consultation in hospital and on an outpatient basis, which suppose a diagnostic challenge. It means between 5 and 20% of emergency department consultations. Therefore, it is essential to try to discern between what is serious and what is not always taking into account the wide range of differential diagnoses of chest pain.
The main entities that should be ruled out, due to its severity are the acute coronary syndrome, this being the most frequent, a pulmonary thromboembolism and although less frequent, the acute aortic syndrome must be considered due to the great mortality it causes. In addition, the morbidities of the patient must be taken into account because sometimes in the context of neoplasic history or constitutional syndromes, chest pain can be the result of a tumour or metastasis.
Finally, there are two other types of chest pain that lose importance in the emergency department but sometimes mask serious pathologies and that therefore we must deal with caution. These are psychogenic pain and musculoskeletal pain. Just as both have similar characteristics (sharp and fingertips), the first worsens with nervousness, is fleeting and produces palpitations while the second one is a continuous pain that worsens with movements.
With the following clinical case, we try to show the importance of keeping in mind a good differential diagnosis when attending to chest pain in the emergency department.
Keywords
: chest pain, muscular contraction, lung cancer.
Introducción
El dolor torácico es definido como toda sensación desagradable y dolorosa localizada por encima del diafragma. Supone uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto en medio hospitalario (entre un 5 y un 20%) como de manera ambulatoria lo que supone un reto diagnóstico.  Debido a que las fibras nerviosas de toda la pared torácica confluyen en la asta posterior de la médula, C6-D2, el dolor puede irradiar a mandíbula, escápula y extremidades superiores lo que puede llevar a confusión a la hora de abordar la dolencia. (3)
Las principales entidades que deben descartarse en primer lugar son aquellas susceptibles de causar la muerte, éstas son el síndrome coronario agudo, siendo este el más frecuente, una tromboembolia pulmonar y aunque menos frecuente, ha de considerarse el síndrome aórtico agudo.
Otros tipos de dolor torácico menos frecuentes pero que suponen un motivo de consulta en el servicio de urgencias dada su incompatibilidad con la rutina diaria es el dolor neoplásico (en contexto de antecedentes neoplásicos o síndromes constitucionales), el psicógeno (si refiere nerviosismo, es fugaz y produce parestesias) y el osteomuscular (relacionado con la actividad física y a punta de dedo). (4)
Con el objetivo de tratar el dolor torácico es necesario determinar la causa. Para ello contamos con pruebas complementarias como neumonía y neoplasia respectivamente.
No obstante, lo más importante a la hora de hallar la causa del dolor torácico es una buena anamnesis y exploración física. Los resultados encontrados en ésta priman en muchas ocasiones sobre las pruebas complementarias.  (3) (5)
A continuación, se presenta un caso clínico de dolor torácico diagnosticado de contractura muscular en una primera visita y definitivamente de carcinoma pulmonar en una segunda visita en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Caso Clínico
Paciente de 72 años de edad sin alergias medicamentosas hasta la fecha, con antecedentes personales de hipertensión arterial.  Exfumador desde hace 20 años y en tratamiento con enalapril bien controlado.
Acude al servicio de Urgencias por dolor escapular derecho irradiado a zona axilar y hemitórax derecho de dos semanas de evolución diagnosticado de contractura muscular. Dado de alta con tratamiento antiinflamatorio domiciliario, pero sin mejoría clara acude de nuevo por persistencia del dolor, astenia intensa y pérdida de peso objetivable, aunque mantiene orexia.
A la exploración física no se objetivan deformidades en la caja torácica ni presencia de hematomas. Se palpa contractura muscular en trapecio derecho, pero a la aoscultación se aprecian crepitantes difusos en pulmón derecho. Ante dichos hallazgos se solicita una radiografía de tórax donde se visualiza un aumento de densidad en Lóbulo Superior Derecho.
Ver figura (nº1) al final del artículo
Se amplía estudio mediante TAC torácico donde se objetiva enfisema pulmonar difuso con hallazgos radiológicos sugestivos de neoplasia primaria pulmonar derecha (LSD) como primera posibilidad, sin poder descartar proceso neumónico (a valorar Klebsiella). Lesiones focales suprarrenales bilaterales que en el contexto podrían corresponder a metástasis, menos probables adenomas. Adenopatías paratraqueales derechas inespecíficas, algunas con tamaño patológico.
Ver figura (nº2) al final del artículo
Se recomienda completar estudio con PET TAC donde se objetiva una masa pulmonar en LSD (hasta 96 mm) intensamente hipermetabólica, sospechosa de malignidad además de una amplia neumonitis periférica afectando a gran parte de LSD.
Diagnóstico / conclusiones:
Para concluir el caso, dicha masa pulmonar en LSD (hasta 96 mm) intensamente hipermetabólica, sospechosa de malignidad resultó ser concordante con carcinoma de célula no pequeña sugestivo de adenocarcinoma. Se realizó estudio molecular con el objetivo de planear un tratamiento dirigido e individualizado cuyo resultado para EGFR, ALK, Ros1 y Braf fueron negativos y positivo para PDL1 al 100%.  Además, dicho lóbulo estaba ocupado también por una neumonitis periférica.
Finalmente, el paciente es sometido a tratamiento quirúrgico seguido de Radioterapia y quimioterapia con buena respuesta.
Discusión
El cáncer de pulmón es el tumor diagnosticado más frecuente en países industrializados y el que origina mayor número de muertes. (6)
Es más frecuente en varones, fumadores y de mediana edad (50-60 años de edad) aunque en la actualidad, con la adquisición del hábito tabáquico en el sector femenino, la incidencia ha aumentado notablemente en mujeres. El factor más importante de supervivencia es el momento del diagnóstico, es decir, un hallazgo incidental en paciente asintomático presenta mayor tiempo de supervivencia a los 5 años, logrando sobrevivir en España un 15%. (7)
No obstante, el 90% de los pacientes con cáncer de pulmón presentan síntomas en el momento del diagnóstico.
Aunque tos, disnea, síndrome constitucional y hemoptisis son los síntomas más prevalentes, se han de tener en cuenta otras manifestaciones diagnósticas, como el caso que nos ocupa que fue un dolor torácico asociado a una contractura muscular. (8) (9).
El adenocarcinoma comporta un crecimiento más lento que el de otros tipos de carcinomas pulmonares y por ello tiene más posibilidades de ser diagnosticado antes de su diseminación hacia estructuras extrapulmonares.
En cuanto a las nuevas líneas de tratamiento, todos los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer pulmonar no microcítico son potencialmente aptos para participar en estudios en los que se evalúen nuevas formas de tratamiento.
La cirugía es la opción terapéutica con mayor posibilidad de cura para esta enfermedad. Asociada a la quimioterapia posoperatoria se ha objetivado que puede proporcionar un beneficio adicional para estos pacientes. En varios ensayos clínicos se intentó evaluar el efecto de la quimioterapia en los síntomas relacionados con el tumor y en la calidad de vida. En conjunto, en estos estudios se indica que los síntomas relacionados con el tumor a veces se alivian con quimioterapia, sin afectar de manera adversa la calidad de vida general, aunque queda sujeto a futuras investigaciones para su confirmación.
La radioterapia combinada con quimioterapia cura a un número pequeño de pacientes y sirve de paliativo para la mayoría. Además, la radioterapia puede ser un tratamiento primario con intención curativa o un procedimiento terapéutico paliativo para el control de los síntomas.
En cualquier caso, es un componente importante en el tratamiento del carcinoma pulmonar no microcítico. Los avances técnicos han permitido localizar con mayor exactitud el objetivo tumoral de mediante el uso de la TC de manera aislada o de la PET junto con TC. Esta nueva tecnología permite aplicar la radioterapia con mayor precisión para, así, potenciar la destrucción de las células tumorales y reducir los efectos adversos. (10)
Con los nuevos descubrimientos genéticos, se puede establecer una terapia dirigida molecular con el fin de mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica. Una de las inmunoterapias más utilizadas son los anticuerpos monoclonales contra PD-1 o PD-L1. Su acción se basa en la capacidad de algunos tumores de expresar PD-L1 para evitar la acción defensiva del sistema inmune uniéndose a una proteína llamada PD-1 provocando la inhibición de la respuesta inmune normal contra células tumorales. (11) (12)
Algunas de estas terapias ya están aprobadas en el tratamiento de cáncer pulmonar, con sobrevidas globales mayores que las obtenidas con quimioterapia tradicional (11).
Conclusión
El cáncer de pulmón presenta en la mayoría de los casos una clínica silente y ergo produce efectos devastadores en los pacientes. Por ello, es necesario disponer de una buena formación para poder diagnosticarlo de manera precoz desde el Servicio de Urgencias.
La exploración clínica es la base de su diagnóstico y las pruebas de imagen apoyan dicha sospecha diagnóstica.
Las líneas de tratamiento son muy distintas en función del estadío y la histopatología por lo que sin obtención de un análisis anatomopatológico para filiar el tipo de neoplasia no podemos iniciar una línea de tratamiento específica.
La inmunoterapia pretende ser en las próximas décadas tratamiento de primera elección sustituyendo o siendo asociada a las veteranas quimioterapia y radioterapia.
Ver anexo
Bibliografía
Córdoba-Soriano J, Hidalgo-Olivares V, Cambronero-Cortinas E, Fernández-Anguita M. Diagnóstico diferencial del dolor torácico: un caso de síndrome aórtico agudo. SEMERGEN – Medicina de Familia. 2014;40(2):e37-e42.
M. Martínez-Sellés, H. Bueno, A. Sacristán, A. Estévez, J. Ortiz, L. Gallego,
et al
. Dolor torácico en urgencias: frecuencia, perfil clínico y estratificación de riesgo. Rev Esp Cardiol, 61 (2008), pp. 953-959
Wertli M, Ruchti K, Steurer J, Held U. Diagnostic indicators of non-cardiovascular chest pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine. 2013;11(1).
Mandrekar S, Venkatesan P, Nagaraja R. Prevalence of musculoskeletal chest pain in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Scandinavian Journal of Pain. 2021;0(0).
[Internet]. Medynet.com. 2021 [cited 24 September 2021]. Available from: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/dolortoracico.pdf
Jiménez Massa A, Alonso Sardón M, Gómez Gómez F. Cáncer de pulmón: ¿cómo se presenta en nuestra consulta?. Revista Clínica Española. 2009;209(3):110-117.
Villamil Cajoto I, García Prim J, González Barcala F, Pose Reino A, Paredes Vila S, Calvo Álvarez U et al. Motivo de consulta en el diagnóstico de cáncer de pulmón. Revisión de 481 casos. Revista Clínica Española. 2009;209(2):67-72.
Pablos-Herrero E, Navarro-Reynes A, Urrutia-Masana L. Al final: cáncer. SEMERGEN – Medicina de Familia. 2011;37(6):319-320.
Signos y síntomas del cáncer de pulmón [Internet]. Cancer.org. 2021 [cited 24 September 2021]. Available from: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-pulmon/deteccion-diagnostico-clasificacion-por-etapas/senales-sintomas.html
Held-Warmkessel J, Schiech L. Carcinoma pulmonar no microcítico: avances recientes. Nursing (Ed española). 2014;31(5):46-56.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer. 2022 [cited 13 February 2022]. Available from: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/pulmon/pro/tratamiento-pulmon-celulas-no-pequenas-pdq#_514
Fernandez-Bussy S, Pires Y, Labarca G, Vial M. Expresión de PD-L1 en muestras de cáncer pulmonar no microcítico obtenidas por EBUS-TBNA. Archivos de Bronconeumología. 2018;54(5):290-292.
Categorías
Medicina Interna
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Oncología
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