¿Qué me ocurre doctora?

Motivo de consulta
El caso clínico se desarrolla en un ámbito mixto puesto que participan tanto atención primaria como atención hospitalaria. Se trata de una mujer de 52 años que consulta por dolor abdominal, diarrea y presentar orina turbia.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
La paciente es una mujer de 52 años que consulta en numerosas ocasiones en atención primaria y posteriormente en urgencias. La paciente presenta los siguientes antecedentes personales: hipertensión arterial y psoriasis. Está en tratamiento con hidroclorotiazida 25 mg/ramipril 5 mg.

23/03/2020: Consulta por diarrea de 3 o 4 deposiciones amarillentas desde hace dos semanas, dolor abdominal de tipo cólico sin fiebre, orina más turbia sin acolia ni coluria. Se le pauta ciprofloxacino 500 mg/1 2 h durante 7 días y Omeprazol 20 mg/1 2 h.

26/03/2020: Se vuelve a llamar y sigue con 3 deposiciones al día y orina más clara, se hablará cuando se complete una semana de tratamiento.

30/03/2020: Refiere menor número de deposiciones al día 3-4 más consistentes y de color amarillento. No fiebre, Ha terminado tratamiento con ciprofloxacino. Comenta dolor hipogástrico, refiere orina clara. Se pauta buscapina compositum/8h y probiótico 2 comprimidos/24 h. Revisión en 5 días.

06/04/2020: Indica que persiste diarrea, aunque con menos deposiciones 2-3 al día de consistencia semiblanda. No náuseas ni vómitos. Mejoría del dolor abdominal con spacmoctyl/8h. Indica distensión abdominal y molestias en epigastrio de inicio tras la ingesta al mediodía que persiste durante la tarde. Está tomando casenbiotic/2 4 h y omeprazol 20/2 4 h.

Tratamiento: Aumentar casenbiotic 2 sobres/2 4 h, omeprazol 20/1 2 h. Spacmoctyl/8h. Si persiste alternar con paracetamol 1 g/8h. Medidas higiénico dietéticas que se explican.

13/04/2020: Refiere que persiste la diarrea 2-3 deposiciones al día alternando líquidas con semiblandas sin productos patológicos asociando distensión abdominal. No dolor abdominal. No fiebre. No náuseas ni vómitos. No otra clínica asociada.

Tratamiento: suspender spacmoctyl. Omeprazol 20/24 h. Probiótico y paracetamol 1 g/8 h si dolor. Cleboprida/simeticona 1 comp/8h. Si aumento de deposiciones líquidas suspender. Si persistencia de clínica se cita el 15 de abril para valoración presencial.

15/04/2020: Tras varias consultas telefónicas se cita en consulta para exploración física. La paciente ha mejorado de las molestias urinarias y de la diarrea. Ahora 1-2 deposiciones amarillentas semiblandas, sin moco ni sangre ni pus. No vómitos ni náuseas ni pirosis. Expulsa bien gases pero desde hace unos días se encuentra con gran distensión abdominal que le produce mucha molestia. Sigue tratamiento con omeprazol 1-0-1 y flatoril 1-1-1.

Exploración
Buena coloración de piel y mucosas. Abdomen muy distendido y timpánico. No palpo adenomegalias. Dolor de forma difusa, algo más en HD. Murphy negativo. No oleada ascítica. Se deriva a urgencias para estudio.

En Urgencias hospitalarias la exploración es normal excepto abdomen globuloso. Hemograma y bioquímica normal excepto leucocitos en orina. Rx de abdomen se aprecia ascitis. Le dan diagnóstico de ITU con tratamiento con monurol 1 sobre cada 24 h durante dos días y nolotil 1 comp/8h si dolor.

20/04/2020: Consulta telefónica: Comenta que se le ha hinchado un tobillo. Se cita presencial y vendrá a traer orina porque se pide cultivo. Se pide eco de tobillo.

21/04/2020: Se habla con la paciente por teléfono que comenta que ya ha entregado la orina. Refiere mejoría del tobillo.

Edema de tobillo derecho de aparición a lo largo del día, no eritema, no aumento de temperatura, no fiebre, no disnea. No otra clínica asociada. Cita mañana para valorar tobillo y abdomen. Cita de la ecoabdominal el 28/04.

22/04/2020: Acude a consulta para valoración de edema de tobillo de 7 días de evolución, edema con fóvea ++/++++, pulsos pedios presentes y simétricos, homans negativo, no eritema ni aumento de temperatura. Indica recorte de diuresis en los últimos 3 días.

Abdomen: globuloso, distendido, no doloroso a la palpación. Tratamiento: furosemida 40 mg 1-0-0 Pendiente de eco abdominal, y de urocultivo.

23/04/2020: Urocultivo negativo para hongos y bacterias.

24/04/2020: Informe eco y tac abdominal Marcada ascitis y omental cake secundario a probable origen ginecológico ( valorar mioma uterino degenerado vs lesión anexial izquierda). Valorar paracentesis evacuadora.

Va a urgencias y se realiza paracentesis diagnóstica y evacuadora (7 litros) de líquido ascítico de aspecto bilioso. Analítica con hemograma, bioquímica y coagulación dentro de los parámetros normales. Cita con ginecología el 29/04/2020.

29/04/2020: Se pide RM. Ver histología para posible lesión endometrial.

Conclusión
RM: Estudio subóptimo, ruidoso, por falta de señal ( fallo en la antena). Carcinomatosis peritoneal sin claro primario. Útero polimiomatoso con mioma de 13,8 cm, si bien, no muestra datos claros de degeneración sarcomatosa.

25/05/2020. INFORME PET-TC
Carcinomatosis peritoneal, con líquido libre en implantes hipermetabólicos. Gran útero con miomas calcificados normometabólicos. Adenopatía mediastínica hipermetabólica y nódulo pulmonar milimétrico en las que no podemos descartar malignidad. Nódulo derecho tiroideo hipermetabólico en el que recomendamos estudio ecográfico para descartar actividad neoplásica.

18/06/2020. Laparoscopia diagnóstica: el 20/06 y el 21/06 alta.

ANATOMÍA PATOLÓGICA NÓDULO TIROIDEO: BENIGNO

07/07/2020: El estudio anatomopatológico: probable origen en carcinoma papilar seroso de ovario. Carcinomatosis peritoneal. Estadio IIIC de la FIGO.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Carcinoma papilar seroso de ovario. Carcinomatosis peritoneal. Estadio IIIC de la FIGO. En el diagnóstico diferencial incluimos las enfermedades de etiología hepática, tumores diseminados y algunas enfermedades sistémicas.

Conclusión.
Aquí vemos un caso en el que se aprecia que a veces las consultas telefónicas ( en este caso fueron 5 antes de la cita presencial) en tiempos COVID pueden suponer un retroceso a la hora de hacer un diagnóstico correcto, siendo necesaria la exploración física y más pruebas complementarias para poder diagnosticar y tratar lo antes posible graves patologías como la que vemos en este caso.