ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Enfermedades familiares hereditarias:
Padre fallecido a los 78 años de forma súbita con cardiopatía no especificada.
Fueron 7 hermanos, 5 de ellos fallecidos aproximadamente en el periodo neonatal. Sobrevive un hermano mayor de 70 años con cardiopatía no especificada, no portador de Val26Ala en mutación del gen de la emerina (EMD).
Tiene 3 hijos, el primero fallecido a los 38 años de forma súbita, con diagnóstico de MCD. El segundo es un varón de 39 años no portador y sin cardiopatía. Por último, ;un hombre 27 años portador y aparentemente sin cardiopatía.

Enfermedades previas:
No alergias medicamentosas conocidas. Hábitos tóxicos: no fumadora ni bebedora. No factores de riesgo cardiovascular. Fibromialgia.
Insuficiencia venosa crónica en miembros inferiores. Historia cardiológica:
Miocardiopatía dilatada diagnosticada en 2007. Mutación Val26Ala en EMD en heterocigosis.
Último ecocardiograma transtorácico (ETT): DSVI grave (FEVI 27%), ventrículo derecho (VD) con función sistólica levemente deprimida, IM grave funcional, insuficiencia tricuspídea (IT) grave funcional. Patrón de
Hipertensión pulmonar (HP) al menos moderada. Insuficiencia cardiaca avanzada con datos de mal pronóstico: llenado restrictivo.
Ergoespirometría con consumo de O2 de 10,8 ml/kg/min (56% del teórico predicho), clase C-D.
Congestión refractaria con necesidad de dosis altas de diuréticos.
Síndrome cardiorrenal tipo 2 con frecuentes episodios de deterioro de función renal con intolerancia a fármacos neurohormonales.
Biomarcadores persistentemente elevados pese a tratamiento médico óptimo. NT- proBNP 7739 pg/ml.
Bloqueo de rama izquierda (BCRIHH) con implante de DAI-resincronizador Boston en 2013 en prevención primaria. Eventos en relación con arritmias ventriculares: un episodio de taquicardia ventricular (TV) que precisó terapias.
FA paroxística.
Medicación: bisoprolol 1,25 mg un comprimido cada 12 horas; furosemida 40 mg un comprimido cada 24 horas; torasemida 10 mg un comprimido cada 8 horas; levosulpirida 25 mg cada 8 horas; lormetazepam 1 mg en la cena; omeprazol 20 mg en el desayuno; sintrom 4 mg según pauta.

Enfermedad actual
Mujer de 60 años con los antecedentes previamente descritos, que en el último año precisa ingreso hasta en tres ocasiones por IC y datos de bajo gasto cardiaco, precisando perfusión de levosimendán y tratamiento diurético intensivo con buena respuesta. Tras tres intentos de titulación se ha suspendido el sacubitrilo/valsartán por deterioro progresivo de la función renal de hasta Cr 3,18 mg/dl y FG 20 ml/min.
Ante los datos de mal pronóstico se inicia en su centro de referencia estudio pretrasplante y se traslada a nuestro centro para valorar opciones de tratamiento. A su ingreso en nuestro centro se encuentra clínica y hemodinámicamente estable sin datos de bajo gasto cardiaco. Actualmente en clase funcional (CF) III de la NYHA. Sube dos tramos de escaleras sin disnea, no ortopnea, bendopnea, DPN. No edemas en miembros inferiores, no aumento del perímetro abdominal, no ganancia ponderal (peso 68 kg) ni disminución del ritmo de diuresis desde el alta del último ingreso hace un mes.

Exploración física
Tensión arterial sistólica (TAS) 85 mmHg, tensión arterial diastólica (TAD) 48 mmHg, tensión arterial media (TAM) 57 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 61 lpm, SpO2: 96%. Temperatura 35,4 o C. Peso 68 kg.
Consciente, alerta y orientada. Buen estado general. Bien perfundida.
PVC: Normal.
Auscultación cardiaca: rítmica, soplo sistólico II-III/VI en foco tricúspideo y mitral, 3R. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado (MVC) sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: RHA+, blando, depresible, no doloroso a la palpación sin masas ni megalias. No datos de peritonismo.
Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos pedios presentes y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica:
Hemograma: hematíes 4,01 xmill/μl, hemoglobina 11,5 g/dl, hematocrito 34,2%, VCM 85,3 fl, HCM 28,7 pg, CHCM 33,6 g/dl, RDW 17,0 %, plaquetas 141 x1000/μl, VPM 10,2 fl, leucocitos 6.3 x1000/μl, neutrófilos 3.9 x1000/μl, neutrófilos % 62,1%, linfocitos 1,6 x1000/μl, linfocitos % 25,2%, monocitos 0,4 x1000/μl, monocitos % 6,3%, eosinófilos 0,4 x1000/μl, eosinófilos % 5,7%, basófilos 0,0 x1000/μl, basófilos % 0,7%.
Coagulación: actividad de protrombina 20%, tiempo de protrombina 38,0 sec, INR (laboratorio) 3.34, TTP 41 sec, fibrinógeno (derivado) 370 mg/dl.
Bioquímica 14/08/2019: creatinina 1,77 mg/dl, filtrado glomerular (ckd-epi) 31 ml/min/1,73m , sodio 144 mEq/l, potasio 3,68 mEq/l, cloro 103 mEq/l, calcio 9,1 mg/dl, ALT (GPT) 16 U/l, AST (GOT) 17 U/l, gamma-GT 55 U/l, fosfatasa alcalina 58 U/l, bilirrubina 1,1 mg/dl, CK 31 U/l, proteína C reactiva 0,16 mg/dl. NT-proBNP 7051 pg/ml. Perfil férrico: ferritina 103 ng/ml, hierro 49 μg/dl, transferrina 249 mg/dl, % saturación transferrina 14,0%, TIBC 351 μg/dl. Perfil glucémico: Hb glicada (DCCT) 5,7%, Hb glicada(IFCC) 38,8 (mmol/mol). Perfil lipídico: colesterol 139 mg/dl, triglicéridos 74 mg/dl, HDL 43 mg/dl, LDL (estimación Friedewald) 81 mg/dl, relación LDL/HDL 1,90, relación colesterol/HDL 3,25.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico (ICT) aumentado, redistribución vascular. Generador de DAI-TRC en región pectoral izquierda con electrocatéteres normoposicionados en AD, VD y seno coronario.
Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal con estimulación ventricular, a 70 lpm. Aisladas extrasístoles ventriculares monomorfas. QRS estimulado de 160 ms.
Ecocardiograma 20/8/2019: ventrículo izquierdo (VI) dilatado, remodelado, con disfunción sistólica grave (FEVI 24%). Datos de elevación de presiones de llenado. Vol. latido reducido. Ventrículo derecho (VD) ligeramente dilatado con disfunción sistólica ligera. Insuficiencia mitral (IM) grave funcional. Insuficiencia tricuspídea (IT) moderada (III/IV), en relación con dilatación del anillo y con electrodo. Presiones pulmonares moderadamente elevadas. Insuficiencia aórtica ligera.
Cateterismo izquierdo: dominancia derecha. Árbol coronario sin lesiones significativas.
Cateterismo derecho: hipertensión pulmonar moderada poscapilar (56/27/37 mmHg). Presión en AD ligeramente elevada (8 mmHg). PCP elevada (27 mmHg). Gasto cardiaco disminuido. RVP en el límite alto.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Ingresa de forma programa en nuestro centro el día 13/08/2019 en situación de estabilidad hemodinámica sin datos de bajo GC ni IC descompensada. En CF III de la NYHA, INTERMACS 6. Función renal estable con creatinina en torno a 1,7 mg/dl con buen ritmo de diuresis bajo su tratamiento diurético habitual oral.
Respecto al perfil férrico presenta ferritina 103 ng/ml con saturación transferrina 14,0% y hemoglobina de 11,5 mg/dl, por lo que se administran 1000 mg de carboximaltosa de hierro.
Se realiza en condiciones de euvolemia cateterismo cardiaco derecho que muestra unas presiones de llenado ligeramente elevadas con hipertensión pulmonar moderada poscapilar con GC disminuido (termodilución: GC 3,41 l/min- IC 1,82 l/min/m. Fick: GC 4,1 l/min-IC 219 l/min/m2) con RVP en el límite alto con GTP de 10 mmHg.
La paciente ha sido valorada por la unidad de cardiopatías familiares al ser portadora de la mutación Val26Ala en el gen de la emerina en heterocigosis (detectado en un Sanger). Sin embargo, la edad de presentación y el sexo plantean dudas acerca de un posible segundohit. Por otra parte, la historia familiar tampoco es consistente con el hallazgo de tan solo un emerina, por lo que se solicita un panel genético completo.
El estudio genético mediante panel de NGS solo reporta la mutación previamente descrita, sin evidencia de un segundohit. En este contexto es posible que el cuadro corresponda a inactivación aleatoria del X con afectación (posible pero improbable) en mujer heterocigota. Por el momento, sin otros resultados positivos, se considera que esta mutación es la responsable del cuadro en la familia
Tras completar estudio pretrasplante, confirmando la presencia de datos de insuficiencia cardiaca avanzada, y dada la ausencia de comorbilidad importante (únicamente IRC estable con leve proteinuria en probable relación a síndrome cardiorrenal tipo 2) el día 23/08/2019 se presenta en sesión multidisciplinar siendo incluida en lista de espera electiva de trasplante cardiaco.
Un mes después la paciente reingresa con descompensación tras cuadro catarral (cultivo de esputo y rinovirus negativos) con aumento de disnea de 3 días de evolución hasta hacerse de reposo y marcada ortopnea sin congestión periférica.
Durante las primeras semanas de ingreso, presenta empeoramiento clínico con líneas B finas de cuantía significativa en la ecografía pulmonar y datos de bajo gasto pospandrial. Por todo esto, y tras optimizar el tratamiento diurético, se decide iniciar dobutamina a dosis bajas (2,5 mg) con mejoría evidente clínica, manteniéndose durante una semana. Posteriormente, recibe un nuevo ciclo de levosimendán.
Dada la evolución de la paciente y la presencia de IM grave, se valora para implante de MitraClip, que se realiza sin incidencias el 16/10/2019 quedando tras el mismo IM leve- moderada.
Tras esto, se consiguió retirar diuréticos intravenosos permaneciendo al alta euvolémica, sin ortopnea, en CF-II y habiendo observado descenso del NT-proBNP. Se reintrodujo ARA-II a dosis bajas con buena tolerancia clínica y analítica. Quedando al alta el tratamiento de la siguiente manera: candesartán 4 mg (medio comprimido) en la cena, hidralazina 25 mg cada 8 horas, furosemida 40 mg un comprimido en el desayuno y otro en la comida con régimen flexible, espironolactona 100 mg cada 24 horas en la comida, levosulpirida 25 mg cada 8 horas, lormetazepam 1 mg un comprimido en la cena, omeprazol 20 mg una cápsula en el desayuno, Mastical D 1.500/1.000U un comprimido cada 24 horas y sintrom 4 mg (según control INR).

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico principal:
Insuficiencia cardiaca crónica avanzada CF III NYHA - INTERMACS 6 por miocardiopatía dilatada familiar (mutación Val26Ala en el gen EMD en heterocigosis) con DSVI grave (FEVI 24%) e incluida en lista de espera electiva de trasplante cardiaco.

Otros diagnósticos:
Insuficiencia mitral grave funcional e insuficiencia tricúspide moderada funcional. Portadora de MitraClip.
Hipertensión pulmonar moderada poscapilar.
Portadora de DAI-TRC Boston en prevención primaria. TVMNS en Holter.
Fibrilación auricular paroxística.
Insuficiencia renal crónica (G3A2) por síndrome cardiorrenal tipo 2.