Reacción de fase aguda a los bifosfonatos

Palabras clave: fiebre, bifosfonatos, osteoporosis, reacción de fase aguda

Resumen
La osteoporosis es una enfermedad que afecta a un elevado número de pacientes y tiene un gran impacto funcional. El uso de bifosfonatos reduce la reabsorción ósea con beneficios clínicos y raros efectos adversos. La reacción de fase aguda es uno de esos efectos y se caracteriza por un síndrome febril acompañado de mialgias, es dosis dependiente y con buena respuesta a los analgésicos. Se presenta el caso de una paciente que tras la toma de bifosfonatos inició fiebre, cefaleas y mialgias que se solucionó con su suspensión. Siendo raro y un diagnóstico de exclusión, los autores entendieron que es importante recordarlo.

Introducción
La osteoporosis es una enfermedad que se presenta en un tercio de las mujeres mayores de 50 años, caracterizada por la pérdida de masa ósea con alto riesgo de fracturas y gran impacto en la morbimortalidad. El diagnóstico es posible por la determinación de la densidad de masa ósea inferior a -2,5 DE en la escala T. Son indicaciones para el cribado de osteoporosis las mujeres posmenopaúsicas y los hombres con más de 50 años y la presencia de factores de riesgo individuales como la menopausia precoz.

El tratamiento de la osteoporosis es una prioridad de salud pública. La necesidad de un tratamiento eficaz y seguro que reduzca el impacto global de esta enfermedad es fundamental y posible con el uso de bifosfonatos. La mayor dificultad relativa a la osteoporosis se desprende del hecho de ser una enfermedad silenciosa, a menudo no valorada hasta que se produce la primera fractura.

Los bifosfonatos son análogos del pirofosfato que inhiben la formación y agregación de cristales de fosfato de calcio y son inhibidores de la reabsorción ósea. Su empleo suele acompañarse de un aumento en el contenido mineral óseo y su prescripción permite limitar la pérdida de hueso. Tienen gran afinidad por el calcio y en el organismo tienden a acumularse en locales de remodelación ósea.

Los efectos adversos son dependientes de la vía de administración (mayores si es intravenosa), la dosis y la frecuencia de las tomas, así como del tipo de bifosfonato administrado. Son varios los efectos adversos que se les atribuyen: hipopotasemia, hiperparatiroidismo secundario, dolores osteoarticulares, osteonecrosis de la mandíbula y alteraciones gastrointestinales u oculares. También pueden inducir una reacción de fase aguda, siendo los principales responsables los intravenosos, como ibandronato, ácido zolendrónico y pamidronato.

Caso clínico
Mujer de 47 años, seguida en consulta de Medicina Interna por hipertermia con temperatura máxima de 38,5 °C. Se trata de una paciente con antecedentes de parálisis cerebral y neoplasia de útero con necesidad de histerectomía con anexectomía a los 42 años, estando en menopausia quirúrgica desde entonces. Tras 1 año apareció osteopenia y se inició terapia con bifosfonato, ácido ibandrónico mensual (150 mg), calcio y vitamina D.

La paciente refería fiebre coincidente con la primera toma de bifosfonatos, al final del día (temperaturas de 37,5-38,5 °C), acompañada de mialgias matinales al día siguiente, náuseas y cefaleas frontotemporales bilaterales con irradiación mandibular asociadas a fotofobia y fonofobia. Alivio parcial con analgésicos comunes. Sin alteraciones respiratorias, urinarias o gastrointestinales.

Discusión
Los bifosfonatos son esenciales para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y masculina, así como en la secundaria, con reducciones del riesgo de fracturas. De forma global, su seguridad, eficacia y tolerabilidad es buena, siendo los efectos adversos raros. El tratamiento farmacológico de cualquier enfermedad siempre debe obedecer a un equilibrio entre los efectos beneficiosos del tratamiento y la eventualidad de los efectos adversos.

Las reacciones de fase aguda asociadas a la toma de bifosfonatos se clasificaron como raras por la Agencia Europea de Medicamentos para la administración de bifosfonatos intravenosos y muy rara para la toma oral. Generalmente las reacciones son leves a moderadas y con buena respuesta a analgésicos como paracetamol.

Bibliografía
1. Rizzoli R, Reginster JY, Boonen S, Bréart G, Díez-Pérez A, Felsenberg D, et al. Adverse reactions and drug–Drug interactions in the management of women with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int. 2011; 89(2): 91-104. doi:10.1007/s00223-011-9499-8.
2. Hamdy RC. Zoledronic acid: clinical utility and patient considerations in osteoporosis and low bone mass. Drug Des Devel Ther. 2010; 4: 321-335. doi:10.2147/DDDT.S6287.
3. Edwards BJ, Bunta AD, Lane J, Odvina C, Rao DS, Raisch DW, et al. Bisphosphonates and nonhealing femoral fractures: analysis of the FDA Adverse Event Reporting System (FAERS) and international safety efforts: a systematic review from the Research on Adverse Drug revents And Reports (RADAR) Project. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95(4): 297-307. doi:10.2106/JBJS.K.01181.
4. Kates SL, Ackert-Bicknell CL. How do bisphosphonates affect fracture healing? Injury. 2016; 47(1): S65-S68. doi:10.1016/S0020-1383(16)30015-8.
5. Papapetrou PD. Biphosphonate-associated adverse events. Hormones. 2009; 8(2): 96-110. doi: 10.14310/horm.2002.1226.
6. Hewitt RE, Lissina A, Green AE, Slay ES, Price DA, Sewell AK. The bisphosphonate acute phase response: rapid and copious production of proinflammatory cytokines by peripheral blood γδ T cells in response to aminobisphosphonates is inhibited by statins. Clin Exp Immunol. 2005; 139(1): 101-111. doi:10.1111/j.1365-2249.2005.02665.x.
7. Kennel KA, Drake MT. Adverse effects of bisphosphonates: implications for osteoporosis management. Mayo Clin Proc. 2009; 84(7): 632-638. doi: 10.1016/S0025-6196(11)60752-0.