Mujer de 71 años que acude a Urgencias con sensación de palpitación precordial continua acompañada de disnea en reposo.

Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Mujer de 71 años con disnea lentamente progresiva de 2 años de evolución llegando a clase funcional II/IV. Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2. Niega hábitos tóxicos. Múltiples consultas al Servicio de Urgencias por cuadros de infección respiratoria no condensante e hiperreactividad bronquial desde hace aproximadamente 10 años. Ortopnea habitual por lo que usa dos almohadas.
Tratamiento habitual: Metformina, enalapril, hidroclorotiazida, broncodilatadores inhalados de manera irregular.
Presenta empeoramiento clínico progresivo en los últimos 2 meses, refiere sensación ocasional de palpitación torácica, disnea de mínimos esfuerzos, empeoramiento de su ortopnea requiriendo mayor inclinación para dormir, edematización de miembros inferiores, astenia y adinamia. Niega síntomas infecciosos, nunca ha presentado episodios de dolor torácico. En los últimos 3 días presenta sensación de palpitación precordial continua acompañada de disnea en reposo que la motivó a acudir al Servicio de Urgencias.

Exploración de ingreso: Consciente, orientada, reactiva, perceptiva. Frecuencia cardiaca 120 lpm, frecuencia respiratoria 30 rpm, TA 117/70 mmHg. Ingurgitación yugular a 45 grados. Tonos cardiacos taquicárdicos y arrítmicos, desdoblamiento fijo de segundo tono. Chasquido de apertura. Murmullo vescicular difusamente disminuido con sibilantes espiratorios y estertores crepitantes hasta campos medios. Edemas de miembros inferiores hasta tercio medio de ambas piernas.

Pruebas complementarias
• Hemograma: Hb 13 g/dL, HTC 39%, leucocitos 8.760 /mm3, plaquetas 201.000/mm3.
• Bioquímica: Glucosa 108 mg/dL, creatinina 0,79 mg/dL, sodio 138 mEq/L, potasio 4 mEq/L, cloro 101 mEq/L.
• Electrocardiograma: Fibrilación auricular con RVR a 120 lpm, eje normal, sin alteraciones de la repolarización.
• Rx de tórax: Índice cardio-torácico aumentado con dilatación de AD y arterias pulmonares, botón aórtico pequeño. Aumento de presión capilar pulmonar. Parénquima pulmonar sin hallazgos patológicos significativos.
• Ecocardiograma transtorácico/ecocardiograma transesofágico: Cavidades derechas dilatadas, AI 46 mm. Válvula Mitral reumática engrosada con anillo calcificado y apertura reducida. Planimetría mitral de 1,15. Válvula aórtica con apertura normal. Ventrículo izquierdo de geometría y volumen normal con contracción homogénea y contractibilidad conservada. Aneurisma de la fosa oval con CIA ostium secundum de 12 mm. Cavas y suprahepática normales.
• Doppler: Llenado mitral estenótico en FA con área de Hattle de 1,2 cm2. IT leve. PSP 50 mmHg. Flujo a nivel de la fosa oval I > D de cuantía moderado.
• Score de Wilkins: 11 puntos.

Evolución clínica
Se hospitaliza en planta de Cardiología donde evoluciona satisfactoriamente respondiendo favorablemente al manejo deplectivo. Revirtió espontáneamente a ritmo sinusal presentando marcada mejoría sintomática principalmente disminuyendo su disnea. Se realizó cateterismo cardiaco que evidenció aterosclerosis coronaria difusa sin lesiones coronarias significativas. Válvula mitral calcificada con estenosis moderada-severa. Área de Gorlin de 1 cm2 con gradiente medio de 8 mmHg sin gradiente telediastólico debido a CIA restrictiva. Presión media de AD de 14 mmHg a cuyo través se produce cortocircuito I-D de 2.55. HTP moderada mixta pasiva hiperdinámica. IC reducido. FEVI conservada. Test oclusor: Se observó un incremento significativo en la presión media de la AI con aumento de los gradientes transmitrales e incremento de la presión de enclavamiento, demostrando la presencia de estenosis mitral grave. Se presentó caso en SMQ decidiéndose realizar recambio valvular mitral y cierre de CIA.

Diagnóstico
• Estenosis aórtica severa reumática
• Comunicación interauricular tipo ostium secundum
• Síndrome de Lutembacher