La paciente (P) es una mujer de 62 años que tras sufrir un síndrome coronario agudo en enero de 2003, ingresa en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias y presenta, durante la hospitalización, un episodio de hemiparesia izquierda. Se realiza un estudio neurológico de la paciente en el que se refieren los siguientes hallazgos:
-Funciones corticales normales aunque con quejas verbalizadas de pérdida de memoria continua desde que ha ingresado.
-Hemiparesia izquierda no congruente por:
• No distribución piramidal.
• Fluctuaciones durante la exploración siendo las gesticulación manual aceptable.
• Prácticamente anestesia global hemicorporal izquierda hasta línea media independiente.
Por tanto, en la exploración neurológica se concluye que existen datos discordantes que hacen sospechar origen no orgánico, al menos, no se explicaría todo el cuadro.
También presentaba cefalea resistente de características tensionales.
Por ello, se solicita valoración psicológica de la paciente. P. se encuentra levemente confusa y angustiada por la situación de estar ingresada. No aparenta estar muy preocupada por los síntomas que presenta y verbaliza en varias ocasiones sus deseos de ser dada de alta. Al inicio de la primera entrevista, se muestra reticente a ser evaluada, afirmando que su problema es exclusivamente físico y que no entiende el sentido de una exploración psicológica.

Evaluación psicológica
• Historia clínica
Antecedentes biográficos
Nace en un ambiente rural siendo la novena de 11 hermanos. Acerca de su niñez comenta "no haber tenido infancia por haber tenido que trabajar en el campo desde los 9 años". Esta situación le impidió aprender a leer y escribir, circunstancia a la que le da mucha importancia en la actualidad, sintiéndose frustrada por ello. Con la excepción de los varones y una de sus hermanas, los cuales fueron a la escuela, el resto de los hermanos (mujeres) compartieron una situación similar.
Señala cómo en ocasiones durante las intensas jornadas de trabajo sólo podía ausentarse en caso de enfermedad y en alguna ocasión experimentó mareos y desmayos. Refiere que a lo largo de su vida ha vuelto a sufrir esos síntomas ante diferentes dificultades (por ejemplo, en el funeral por la muerte de su padre).
En cuanto a las relaciones sociales, no tuvo relaciones significativas con iguales aparte de las que tenía con sus hermanos. Está casada y describe la relación con su esposo como buena, sin conflictos importantes. Tiene dos hijas de 38 y 30 años de edad, ambas casadas y con hijos. Refiere que su relación con ellas siempre ha sido "de amigas" y que siempre le han contado todo; aunque reconoce que en ocasiones le tachan de sobreprotectora.

Antecedentes personales
La paciente no ha recibido tratamiento psiquiátrico o psicológico previo. Hace 10 años demandó asistencia en Atención Primaria por insomnio y se le pautó mianserina, que estuvo tomando hasta que hace un año, su médico de Atención Primaria se lo cambió por paroxetina y bromazepam. En alguna ocasión refiere haber tomado hipnóticos, también pautados desde su Centro de Salud, por el insomnio.
Asimismo, P. ha sido diagnosticada de hipertensión arterial e hipotiroidismo y ha sufrido numerosas intervenciones quirúrgicas. Este último aspecto es muy relevante considerando que la paciente ha tenido 3 episodios anteriores de hemiparesia y todos han coincidido con períodos en los que ha estado hospitalizada.

Antecedentes familiares
El único miembro familiar que tiene antecedentes personales psíquicos de interés es la hija menor de la paciente que en la actualidad se encuentra en tratamiento en el Centro de Salud Mental por episodios de ataques de pánico.
Por otro lado, como se aprecia en la figura 1, hay varios antecedentes de hemiplejías izquierdas en la familia. En primer lugar, el padre, a quien P. describe como una persona muy autoritaria y rígida ("era un dictador"), a la vez que lo disculpa y justifica aclarando que la situación que les tocó vivir fue muy dura. En segundo lugar, dos de sus hermanas, las únicas que, según la paciente, se revelaron y enfrentaron a su padre y que tenían un carácter más fuerte. El resto de las hermanas, son más sumisas y aceptaban las normas del padre aunque todas coincidieron en que se casaron a edades muy tempranas para salir de casa lo más pronto posible.

• Proceso de evaluación
Instrumentos de evaluación
Para la evaluación de la paciente, además de la entrevista psicológica se emplearon los siguientes instrumentos:
-Escala de Síntomas, SCL-90-R (Derogatis, 1977) (3), nos permite una evaluación general de síntomas psicopatológicos. Es un listado de comprobación de síntomas recogidos en 9 dimensiones con datos normativos españoles y propiedades psicométricas aceptables (4). En cuanto a la fiabilidad, ha presentado una buena consistencia interna en todas las subescalas (oscilando la a de Cronbach de 0,78 a 0,90), así como una adecuada validez predictiva (5). También ha demostrado adecuada validez discriminativa, la validez concurrente con el IIP-C y el GHQ-12) (6).
-MCMI-II (Millon, 1987), es un cuestionario que consta de 175 ítems de respuesta verdadero-falso y que informan sobre 8 patrones clínicos de personalidad, 3 formas graves de patología de personalidad, 6 síndromes clínicos de intensidad moderada, y 3 síndromes clínicos graves. Las puntuaciones se convierten en tasas base, cuyo punto de corte se sitúa en el valor de 75, siendo los valores superiores sugestivos de algún problema clínico. Cuenta con medidas de validez y sinceridad (7).

Resultados de la evaluación
En la entrevista, P. resulta colaboradora. No muestra total indiferencia por su hemiparesia, pero le resta excesiva importancia, centrándose más en las secuelas del síntoma que en la etiología. Se aprecia cierta tendencia a la somatización ante conflictos personales y familiares, así como una latencia de respuesta larga y dificultades para el recuerdo de nombres propios y fechas, que mejoran a lo largo de la entrevista. Refiere ciertos sentimientos de culpa en relación a la preocupación que su estado de salud pueda producir en sus familiares.
En cuanto a su personalidad, la paciente se describe como una persona sociable, ansiosa, muy activa, autoexigente y controladora. Asimismo, coincide con las características definitorias del patrón de conducta tipo-A (impaciencia, competitividad, hostilidad), teniendo en cuenta la forma en que se manifestaría considerando su género, edad y nivel cultural (8). Por otro lado, manifiesta repetidamente que intenta presentarse como una persona fuerte y evita pedir ayuda a sus familiares para no preocuparlos. Por ejemplo, cuando empieza a percibir pequeños indicios de algún posible problema físico (síntomas pre-infarto), no dice nada a nadie hasta que la situación requiere acudir a Urgencias y el cuadro requiere hospitalización. Este funcionamiento, es similar en lo referente a los estados emocionales. Paradójicamente, actúa en muchas ocasiones como una persona muy dependiente con aquellas figuras idealizadas. No impresiona de histrionismo o teatralidad aunque sí se advierte una actitud seductora en el trato con los terapeutas a los que tiende a idealizar, a la vez que coloca al resto de profesionales (médicos, enfermería) en el otro extremo, desvalorizándolos.
En lo que se refiere a las variables psicopatológicas, entre los resultados de la paciente en la SCL-90-R destaca que las puntuaciones más altas se encuentran en las dimensiones de somatización, depresión y ansiedad. Las puntuaciones en el resto de escalas, así como en los índices globales, quedan por debajo de la media obtenida en los datos normativos españoles. Esta información coincide con la obtenida por la entrevista clínica y el cuestionario de Millon.

Respecto al perfil obtenido por P. en el MCMI-II, comentar lo siguiente; en las escalas de validación, es de resaltar el alto valor obtenido en "deseabilidad", la paciente aunque es sincera contestando la prueba tiende a hacer lo posible por presentar su mejor imagen, a parecer sana y causar una buena impresión negando tener alguna problemática en particular. En lo referente a las escalas clínicas de personalidad se observan elevaciones significativas en las escalas: "dependiente" (T:B = 98), "histriónica" (T:B= 84), "compulsiva" (T.B=87). Es decir, estamos ante una persona que necesita constantemente aprobación, atención y afecto por parte de los que la rodean, esto lo conseguiría por una parte comportándose de manera sumisa, mostrando escasa autonomía y una notable falta de asertividad (escala "dependiente"). Y por otra, mediante cierta tendencia a llamar la atención de los demás mediante la autodramatización (escala "histriónica"). La puntuación en la escala "compulsiva" podría indicar ese autocontrol de la paciente ante hacer aflorar sus deseos y sentimientos reales ante determinadas situaciones (en especial ante aquellas que le provocan ira o enfado).

En cuanto a las escalas que indican síndromes clínicos de intensidad moderada: vemos que P. se encuentra tensa, nerviosa e inquieta (escala de "ansiedad" =109), así como con un estado de ánimo bajo crónico (duración mayor de dos años) con sentimientos de desanimo, apatía, baja autoestima (escala de "distimia"=92). Y a ello se le añade su tendencia a expresar las dificultades psicológicas a través de canales somáticos (escala "histeriforme" =105). Por último, respecto a las escalas que indican trastornos graves de personalidad (esquizotipica, límite y paranoide) y síndromes clínicos graves (pensamiento psicótico, depresión mayor y trastorno delirante) ninguna de ellas sobrepasa una puntuación Tasa Base de 75, siendo por lo tanto no significativas.