Anamnesis
Paciente de 29 años sin antecedentes de interés. Fototipo II (ojos azules, piel clara, exposición solar por ocio, sin quemaduras importantes en la infancia).

Es intervenido en noviembre de 2002 de una lesión melanocítica en el muslo derecho, siendo finalmente diagnosticado de melanoma de extensión superficial de 1,1 mm de Breslow y nivel III de Clark, tras lo que se somete a cirugía de ampliación de márgenes y se realiza biosia selectiva del ganglio centinela, resultando esta negativa para melanoma. No realizó ningún tratamiento posterior, siendo seguido por su dermatólogo de referencia de forma periódica.

En noviembre de 2009, tras un intervalo libre de enfermedad (ILE) de 7 años, nota un bultoma en la región inguinal. Se realiza una PET-TC, en la que se objetiva afectación linfática abdominal. Se procede a la extirpación quirúrgica de 10 ganglios linfáticos con anatomía patológica positiva para melanoma. Inicia primera línea de tratamiento con dacarbacina, pero presenta reacción alérgica, por lo que la suspende e inicia temozolamida oral, de la que recibe seis ciclos. En octubre de 2010 se objetiva respuesta completa.

En noviembre de 2011, tras un ILE de 2 años y 1 mes, se objetiva aumento de adenopatía en la TC, posteriormente se realiza una PET-TC con afectación linfática retroperitoneal derecha, se comenta en comité de cirugía hepatobiliar y se decide realizar linfadenectomía retroperitoneal el 30 de enero de 2012 con afectación ganglionar confirmada por anatomía patológica. Tras ello se realiza una nueva PET-TC, en la que se objetivan adenopatías metabólicamente positivas, por lo que recibe tratamiento con radioterapia postcirugía obteniendo, finalmente tras ello, respuesta completa en agosto de 2012. Se solicita en este caso mutación de BRAF, que resulta positiva para la mutación específica V600E.

En noviembre de 2012, tras un ILE de 10 meses, se realiza una PET-TC de control, en la que se objetiva progresión de enfermedad a nivel ganglionar, por lo que inicia tratamiento de nuevo con temozolamida oral, de la que recibe cuatro ciclos.

En marzo de 2013 se objetivan progresíón de enfermedad a nivel del tejido celular subcutáneo, con nódulos en la calota, el hombro derecho, el miembro inferior izquierdo, el glúteo y la zona lumbar, presentando además metástasis a nivel de la glándula suprarrenal izquierda y subpleural. Inicia entonces tratamiento con ipilimumab, del que recibe cuatro ciclos, con enfermedad estable como mejor respuesta.

En septiembre de 2013 se registra una nueva progresión de la enfermedad, fundamentalmente a nivel del tejido celular subcutáneo, por aumento de nódulos subcutaneos en el cráneo, el hemitórax izquierdo y paraumbilical. En este caso, se acepta el uso de inhibidores de BRAF/MEK como uso compasivo, por lo que en noviembre de 2013 inicia tratamiento con dabrafenib más trametinib. Se realiza una TC de reevaluación en marzo de 2014, en la que se objetiva desaparición de la mayoría de las lesiones metastásicas y disminución de las restantes, sin aparición de nuevas lesiones. En mayo de 2014 se somete a intervención quirúrgica de las lesiones restantes, por ulceración y sangrado de estas.

El paciente continúa tratamiento con dabrafenib más trametinib hasta junio de 2014, que se realiza una TC con signos radiológicos de progresión de su enfermedad, con aumento de algunos de los nódulos subcutáneos preexistentes, aparición de nuevas lesiones a nivel subpleural, y en la región infratemporal izquierda y aumento de adenopatías en la región ilíaca externa izquierda, por lo que suspende el tratamiento.

Exploración física
El paciente actualmente mantiene ECOG 0-1. Aceptable estado general, estable hemodinámicamente. A la auscultación cardíaca, tonos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos ni ruidos sobreañadidos. A la auscultación pulmonar, buen murmullo vesicular sin ruidos patológicos. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
» PET-TC: cuerpo completo con fluordesoxiglucosa-F18 (30/9/2009): extensa recurrencia linfática inguinal femoral y pélvica. Resto del estudio sin hallazgos patológicos significativos.
» TC con contraste intravenoso de abdomen (30/9/2011): en el estudio de la pelvis aparece un incremento del tamaño de la imagen adenopática ovoidea e hiperdensa en la bifurcación de las arterias ilíaca interna-externa derechas, que mide 25 x 22 mm, probablemente de origen metastásico. No se observan otras adenopatias de tamaño patológico.
» PET-TC cuerpo completo con fluordesoxiglucosa-F18 (18/11/2011): progresión metabólica de la enfermedad; se objetivan restos tumorales linfáticos que han progresado metabólicamente en los planos más internos de la región ilíaca derecha. Aparición de nueva afectación linfática retroperitoneal derecha. Resto del estudio sin hallazgos patológicos significativos.
» TC con contraste i.v. de tórax, abdomen y pelvis (22/1/2013): progresión de enfermedad con adenopatía mediastínica paratraqueal izquierda de 12 mm de eje corto, pequeña adenopatía paraaórtica izquierda a la altura del cuerpo vertebral T10, adenopatía retrocrural derecha de aproximadamente 11 mm. Pequeños implantes pleurales paravertebrales de aproximadamente 14 mm de eje máximo en C2 y 5 mm en C4 proximal al callado de la ácigos. Metástasis suprarrenal izquierda con un eje máximo en el plano axial de 21 mm.
» PET-TC de cuerpo entero (F18.FDG) (27/2/2013): progresión de la enfermedad con afectación linfática supra e infradiafragmática, implantes pleurales y peritoneales, afectación de partes blandas y glándula suprarrenal izquierda.
» TC con contraste i.v. de cráneo, tórax y abdomen (29/8/2013): aumento de volumen de las lesiones metastásicas subcutáneas del área occipital izquierda, pectoral izquierdo y paraumbilical izquierda y de la musculatura infraescapular derecha. Aumento de volumen de las metástasis en las cadenas ganglionares carótido yugular izquierda, paratraqueal izquierda alta, prevasculares mediastínicas, cadena mamaria interna derecha, prevertebrales y periaórticas torácicas distales.

Aumento del número y volumen de metástasis de tejido graso extraperitoneal (grasa preperitoneal ventral al lóbulo hepático izquierdo, perirrenales izquierdas e infrarrenal derecha) y en la cadena ilíaca izquierda. Discreta reducción de volumen o estabilidad de la suprarrenal izquierda y su pequeña afectación de cola pancreática adyacente.
» TC con contraste i.v. de cráneo, tórax y abdomen (13/3/2014): desaparición de la mayoría de las lesiones metastásicas y disminución de las restantes. No se visualizan lesiones de nueva aparición.
» TC con contraste i.v. de cráneo, tórax y abdomen (17/6/2014): signos radiológicos de progresión de su enfermedad neoplásica al existir aumento de algunas lesiones preexistentes (implante retroperitoneal izquierdo próximo al bazo, adenopatía ilíaca externa izquierda) y aparición de algunas nuevas (implante subpleural anterior derecho, lesión de partes blandas en la región infratemporal izquierda que no se visualizaban en el estudio previo).
» TC con contraste i.v. de cráneo, tórax y abdomen (19/11/2014): empeoramiento radiológico con aumento de tamaño general de lesiones con respecto a la TC previo, así como tumoración de nueva aparición a nivel del músculo pectoral izquierdo.
» TC con contraste i.v. de cráneo, tórax y abdomen (20/1/2015): aumento de adenopatías en el área sublcavia izquierda y adenopatías axilares izquierdas. Aparición de dos nueva lesiones paravertebral izquierda y a la altura de la primera vértebra cervical. Progresión de la afectación adrenal y paraadrenal izquierda. Nódulos en el espacio subfrénico derecho, paracólico derecho, ureteral bilateral y espacio perirrenal izquierdo con persistencia de lesiones que en todos los casos han aumentado de tamaño con respecto al estudio previo.

Diagnóstico
Melanoma estadio IV politratado con metástasis a nivel ganglionar, tejido celular subcutáneo, paravertebral, adrenal y pararenal, BRAF mutado.

Tratamiento
Tras progresión al tratamiento con dabrafenib-trametinib, se suspende y en agosto de 2014 se incluye dentro de un ensayo clínico con pembrolizumab (Anti PD1) mediante uso compasivo en pacientes tratados con ipilimumab, del que recibe cinco ciclos.

Evolución
En noviembre de 2014 se realiza una TC, en la que se objetiva empeoramiento radiológico con aumento de tamaño general de las lesiones, así como tumoración de nueva aparición a nivel del músculo pectoral izquierdo, por lo que se suspende el tratamiento con pembrolizumab.
En diciembre de 2014 firma el consentimiento informado para preselección dentro del ensayo clínico EDI1001 del hospital Virgen del Rocío, al que finalmente no es candidato.

En enero de 2015, tras fracaso de la función renal, se objetiva dilatación del sistema excretor renal, precisando colocación de nefrostomía derecha. El 21 enero de 2015 se confirma en la TC una nueva progresión de la enfermedad a nivel paravertebral, ganglionar, adrenal y pararrenal izquierda. Tras revisar estudios abiertos dentro del Grupo Español de Melanoma, el paciente es candidato a varios ensayos clínicos abiertos en el hospital Vall d´Hebron de Barcelona, por lo que en febrero de 2015 se deriva a dicho hospital para valoración y se incluye en el ensayo clínico ICOVIR en fase I con virus.

El 20/5/2015 se realiza una TC de reevaluación, en la que se objetiva progresión de la enfermedad con afectación tumoral a nivel laterocervical, torácica, abdominal y pélvica, por lo que se propone inicio de taxol-carboplatino a la espera de noticias de nuevos ensayos clínicos.