Paciente varón de 27 años, acude a los servicios de Urgencias tras un intento autolítico mediante venoclisis e ingesta de alcohol

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: el menor de una fratría de dos hermanos. Reside con sus padres en el domicilio familiar. Embarazo y parto sin complicaciones, enuresis y encopresis secundaria a la edad de 7 años sin desencadenante aparente. Estudia un módulo técnico de laboratorio. No se describen alteraciones en la socialización.

Antecedentes médico-quirúrgicos: intervenido quirúrgicamente de hidrocele en la infancia. Sin otros antecedentes médico quirúrgicos.

Consumidor de tóxicos, cannabis desde los 18 años de edad aproximadamente, durante tres años.

Antecedentes psiquiátricos: hace 7 años el paciente comenzó a presentar retraimiento social, desconfianza, menor lenguaje espontáneo, ideación delirante autorreferencial, fenómenos de influencia corporal, así como rumiaciones obsesivas y alteración del patrón de sueño. Hubo de abandonar los estudios (Licenciatura en Química) y comenzó a manifestar clínica depresiva, así como episodios de heteroagresividad (destrozo de mobiliario). Inició tratamiento psiquiátrico ambulatorio siendo pautado escitalopram, que el paciente tomó durante dos meses abandonándolo con posterioridad.Dos años después, comienza a presentar cambios progresivos en su estado de ánimo, comportamiento, pensamiento y patrón de sueño, los cuales se exacerbaron llegando a permanecer casi mutista. Fue valorado en su CSM emitiéndose una impresión diagnóstica inicial de TOC, por lo que se prescribió clomipramina y seguimiento ambulatorio. Semanas después, los padres del paciente describen marcada inhibición psicomotriz, síntomas catatoniformes (mantenimiento de posturas, obediencia automática y fenómenos de imantación) y alteraciones sensoperceptivas. Fue valorado por el servicio de Psiquiatría de Urgencias, pautándose tratamiento con lorazepam y olanzapina, con rápida mejoría de los síntomas motores. En ese momento, es diagnosticado de episodio psicótico agudo polimorfo y, durante 4 años, mantiene seguimiento psiquiátrico ambulatorio en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica.

ENFERMEDAD ACTUAL
En febrero de 2016, sufre un episodio psicótico franco con ideación delirante referencial y de perjuicio sistematizada y alteraciones sensoperceptivas, que es tratado mediante paliperidona oral y posteriormente intramuscular. La evolución de la sintomatología delirante resultó positiva, con remisión de la misma. No obstante, persistían las alucinaciones auditivas, que el paciente criticaba adecuadamente. En esta época consigue iniciar un trabajo como técnico de laboratorio. Refería buen estado anímico, aunque escasa capacidad de disfrute.Cuatro meses más tarde, el paciente realiza un intento autolítico mediante venoclisis e ingesta de alcohol. Previamente, había acudido con su coche a un lugar apartado próximo a su localidad de residencia. Transcurridas dos horas, es el propio paciente quien decidió acudir a los servicios de Urgencias, procediéndose a su ingreso en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica.

Durante el ingreso, la evolución sintomática es parcialmente satisfactoria ya que al alta persiste sintomatología depresiva así como alucinatorio-delirante, por lo que se deriva al paciente a Hospital de Día bajo tratamiento psicofarmacológico con paliperidona inyectable y sertralina.Se pone de manifiesto la ideación suicida persistente, así como fenómenos alucinatorios con gran repercusión vivencial y conductual para el paciente ya que permanece retraído en domicilio. Destacar la presencia de alucinaciones auditivas insultantes de manera continua durante cinco años.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Al ingreso en UHP, el paciente se encontraba consciente, orientado y colaborador. Verbalizaba bajo estado de ánimo, apatía, anhedonia, ideas de incapacidad y minusvalía, así como elevados niveles de angustia ideica y somatizada (nudo epigástrico). Refería ideación delirante de referencialidad y perjuicio, así como alucinaciones auditivas comentadoras (compañeros del trabajo que le insultan).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realizó una analítica sanguínea cuyos parámetros hematológicos y bioquímicos se encontraban dentro de límites normales. Las analíticas de tóxicos realizadas resultaron negativas.Durante su estancia en Hospital de Día se realizaron sucesivas analíticas sanguíneas semanales, una vez instaurado el tratamiento con clozapina, para valoración de riesgo de agranulocitosis.

DIAGNÓSTICO
En este caso, puede plantearse el diagnóstico diferencial en las fases iniciales del trastorno con un trastorno psicótico inducido por tóxicos y, en fases posteriores, una vez que el paciente abandona el consumo de cannabis, podría establecerse un posible diagnóstico diferencial con un trastorno esquizoafectivo debido a la aparición de sintomatología afectiva.No obstante, el diagnóstico establecido en este paciente es el de esquizofrenia paranoide.

TRATAMIENTO
Durante los primeros 4 años, el paciente fue tratado con olanzapina, los dos años siguientes, con paliperidona intramuscular. Dada la clínica presentada y la refractariedad a los ensayos fármacológicos previos, se inicia tratamiento con clozapina.Transcurridas tres semanas, se objetiva una clara mejoría; se mantienen alucinaciones en tercera persona que interpelan e insultan, así como parte del delirio paranoide y referial. No obstante, dicha clínica cursa sin repercusión por lo que el paciente retoma asuntos sociales y familiares. Manifiesta asimismo mejora de su estado anímico y remisión de la ideación suicida. Se objetiva una mínima somnolencia sin alteración hematológica