Varón de 58 años de edad, agricultor de profesión, residente en medio rural y dueño de dos perros, con antedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), poliglobulia secundaria y úlcera pilórica. Historia de AR de 17 años de evolución, poliarticular y simétrica, con factor reumatoide positivo, HLA DR1, no erosiva, con crisis de Raynaud en las manos, crioglubulinas negativas, ANA negativos, sin manifestaciones extraarticulares; la evolución fue continua, con exacerbaciones que obligaron al tratamiento con metotrexato, 7,5 mg a la semana; ciclosporina A, 100 mg en 24 h, y deflazacort, 10 mg en 24 h, con buena tolerancia.

Ingresó en nuestro servicio por un cuadro de astenia progresiva en las últimas semanas, con dolorimiento en la región epigástrica, palidez en la piel y las mucosas, equimosis en la región preauricular derecha, así como en ambas extremidades superiores, y febrícula ocasional. En la exploración destacó la presencia de dolor a la palpación en el epigastrio, con discreta hepatomegalia, dudosa esplenomegalia, hipoventilación generalizada de ambos campos pulmonares y edemas blandos con fóvea en las extremidades inferiores. No se palparon adenomegalias.

Entre los resultados analíticos, destacó la aparición de una pancitopenia con hemoglobina, 6 g/dl; leucocitos, 1.300 μl y plaquetas, 13.000 μl. En la extensión de sangre periférica aparecieron precursores mieloides aislados, eritroblastos circulantes, anisopoiquilocitosis y punteado basófilo ocasional. La VSG fue de 92 mm la primera hora; AST de 82 U/l, ALT de 63 U/l, GGT de 63 U/l y LDH de 720 U/l. La función renal y la coagulación estaban conservadas. Destacó, asimismo, gammaglobulinas del 37% y ferritina sérica de 3.251 ng/dl. En la inmunoelectroforesis se apreció la aparición de una banda monoclonal IgG kappa. El recuento de linfocitos CD4 fue de 400 y el de linfocitos CD8 de 259.

El urocultivo y los hemocultivos seriados practicados fueron todos negativos. La radiografía de tórax mostró un patrón crónico sin evidencia de condensación aguda. Se realizó una ecografía abdominal que evidenció hepatomegalia homogénea de 6 cm y esplenomegalia con eje mayor de unos 17 cm.

Entre las serologías practicadas destacó una serología para Leishmania positiva a títulos de IgG 1/1.260, así como anticuerpos y antígeno VIH negativos.

Ante estos resultados, se practicó punción esternal aspirativa de médula ósea en la que se observó la presencia de abundantes Leishmania extracelulares agrupadas y fagocitadas por los macrófagos. Además, había un síndrome hemofagocítico acompañante con hematopoyesis conservada.

Con el diagnóstico de leishmaniasis visceral, kala-azar, con pancitopenia, y síndrome hematofagocítico con imnunodepresión iatrogénica, el paciente fue trasladado al servicio de infecciosos iniciando tratamiento con antimoniales y transfusión de cuatro concentrados de hematíes. El paciente evolucionó favorablemente del cuadro clínico que motivó su ingreso, y recuperó su inmunidad celular, con cifras de CD4, 2.439 y CD8, 478. El paciente está pendiente en la actualidad de la realización de un nuevo aspirado medular. Tras estos resultados y la reactivación de la actividad de su AR, en colaboración con el servicio de infecciosos, se reinició tratamiento inmunosupresor, sin aparecer recidiva de su infección hasta la fecha.