Varón de 32 años que acude a urgencias tras sufrir un accidente de tráfico, con traumatismo grave de la mano izquierda y otras policontusiones.
La exploración física muestra :
-1er dedo: pérdida de sustancia cutánea dorsal a nivel de falange proximal. -2º dedo: pérdida de sustancia dorsal, con afectación del aparato extensor y flexor y gap óseo en el lugar de la falange media. -3er dedo: fractura abierta de articulación interfalángica proximal con destrucción articular y afectación de partes blandas. -4º dedo: pérdida de sustancia cutánea en el borde radial de falange media y distal. -5º dedo: normal.

Se realizó una primera intervención de urgencia con los siguientes procedimientos:
-1er dedo: desbridamiento de partes blandas no viables, anclaje transóseo del aparato extensor en F2 y cobertura con un autoinjerto de piel total del dedo banco (2º dedo amputado). -2º dedo: amputación hasta el cuello del 2º metacarpiano, gubiado de las carillas articulares y cobertura con un colgajo fileteado del propio dedo. -3er dedo: amputación a nivel diafisiario de F1 y cobertura del muñón por aproximación y remodelación de las partes blandas. -4º dedo: artrodesis con una aguja Kirschner de la articulación interfalángica distal. Desbridamiento y cobertura cutánea de la parte radial del dedo con un colgajo heterodigital del 3º dedo.
El resultado de esta primera intervención de urgencia fue una mano con 1er, 4º y 5º dedos funcionales.

La función de la pinza entre 1º y 4º ó 5º dedos no era plenamente satisfactoria. Por este motivo se optó por la reconstrucción del 3er dedo de la mano con una transposición total microquirúrgica del 2º dedo del pie ipsilateral5.
Para una buena planificación preoperatoria se realizaron estudios diagnósticos anatómicos, como el angio-TC, para determinar el tipo de vascularización principal del dedo. Este es uno de los pasos más importantes de la intervención, ya que la vascularización del 2º dedo del pie tiene múltiples variantes anatómicas que son claves para la disección exitosa del dedo. Las variantes anatómicas más frecuentes de su vascularización son6:
a. Arteria dorsalis pedis que se bifurca y forma la primera arteria metatarsiana dorsal que transcurre superficial al primer músculo interóseo dorsal y arteria plantar profunda. En este caso la vascularización del 2º dedo, con la 1ª arteria metatarsiana dorsal es suficiente. El caso clínico se encuadra en este subgrupo.
b. Arteria metatarsiana dorsal que trascurre por el espesor del músculo interóseo dorsal. Esta variante es la más frecuente.
c. La 1ª arteria metatarsiana dorsal está poco desarrollada o ausente. La arteria plantar está desarrollada y vasculariza 1er y 2º dedos.
Lo habitual es usar el pie contralateral pero en este caso se eligió el pie ipsilateral ya que según el angio-TC tenía una vascularización del primer subgrupo, y esto permitía una disección arterial más sencilla. El dedo derecho era del 2º grupo y complicaba la disección.
Técnica quirúrgica7,8
El sistema microvascular del dedo del pie es muy sensible, por lo que intraoperatoriamente se utilizó papaverina local y un bloqueo vegetativo simpático, para conseguir una vasodilatación, con un catéter axilar y una bomba de infusión continua de levobupivacaína al 0,125%.
Se simultanearon dos equipos quirúrgicos, uno para el pie y otro para la mano.
En un primer campo se procedió a la preparación de la zona receptora. Para ello se disecaron el sistema vascular y los nervios colaterales del 3º dedo. Se localizaron los cabos del tendón extensor y flexor del 3º dedo. Se prolongó la incisión del muñón para disecar el 2º espacio intermetacarpiano, lugar previsible de las microanastomosis vasculares. Se preparó la 1ª falange para una osteosíntesis estable.
Simultáneamente, en un segundo campo quirúrgico, se abordó el 2º dedo del pie izquierdo con una incisión dorsal en raqueta con prolongación sinusoidal en el 1er espacio intermetatarsiano, y una incisión plantar 'en V'. Se localizó la arteria intermetatarsiana que discurría por encima del músculo interóseo según lo previsto. Se disecó desde la arteria pedía hasta la base del 2º dedo, respetando al máximo la red venosa y seccionando el tendón del extensor largo del 2º dedo, y los tendones del extensor corto del 1er y 2º dedos. Seguidamente se realizó una osteotomía proximal del 2º metatarsiano, con desarticulación de la articulación metatarsofalángica. La sección de los ligamentos intermetatarsianos facilitó la identificación de los nervios plantares, disecándolos para conseguir una longitud máxima.

El siguiente paso consistió en la transferencia del dedo del pie a la zona receptora de la mano. Primero se realizó la osteosíntesis con 2 agujas de Kirschner. Posteriormente se procedió a la sutura tendinosa de flexor y extensor, con una ligera sobretensión. A continuación, se tunelizó el pedículo hasta el 2º espacio intermetacarpiano para realizar la microanastomosis de la arteria del colgajo a la arteria intermetacarpiana (termino-terminal) y la vena a una vena subcutánea (termino-terminal). Microsutura de los nervios digitales del dedo del pie a los nervios colaterales del muñón del 3er dedo de la mano. Una vez concluidas las microanastomosis neurovasculares, se suturó la piel para evitar la desecación del pedículo. Finalmente, se cerraron las partes blandas.
Simultáneamente a la transferencia del colgajo se cerró la zona donante del pie. Para ello se realizó una resección proximal del 2º metatarsiano para mejor aproximación de 1er y 3er dedos. Para conseguir una buena estabilización del arco transverso metatarsiano se suturaron los ligamentos intermetatarsianos transversos profundos. Se colocó un drenaje y se suturó la piel con una buena aposición de 1er y 3er dedos.
Para el éxito de la cirugía es fundamental un buen manejo postoperatorio. Para ello se realizó un vendaje almohadillado que estabilizase la mano con el brazo ligeramente elevado, y así mantener además la temperatura adecuada. Como medicación postoperatoria fundamental se utilizó heparina de bajo peso molecular y antiagregantes plaquetarios, además del bloqueo vegetativo simpático (para conseguir una vasodilatación), con catéter axilar y bomba de infusión continua de levobupivacaína al 0,125%, que se mantuvo durante 3 días.
En la actualidad, tras una adecuada e intensa rehabilitación, el paciente ha recuperado una función de pinza gruesa y fina satisfactoria en la mano intervenida9. El resultado estético no es plenamente satisfactorio por lo que probablemente requiera alguna mejora futura10.