RESUMEN
El desprendimiento de placenta constituye una emergencia obstétrica ya que es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad materna y fetal, lo definimos como una separación prematura de la placenta normalmente adherida en el útero, después de las 20 semanas de gestación.
2,3,16
Entre los factores de riesgo descritos en un desprendimiento de placenta se encuentran: la edad, estados hipertensivos, trombofilias, drogas, factores genéticos, traumatismos…pero la mayoría de los casos son de origen idiopático.
1-4,9,11
La actuación frente a un “abruptio” o desprendimiento de placenta vendrá determinada por las semanas de gestación, clínica materna y repercusión fetal que nos encontremos siendo la extracción urgente del feto la actuación más rápida ante la aparición inmediata de este acontecimiento.
A continuación os presentamos un caso clínico en el cual el desprendimiento de placenta sucedió en la fase del  expulsivo del parto, en una secundigesta con un feto a término y la extracción se realizó mediante fórceps.
PALABRAS CLAVE
Desprendimiento placenta, parto, expulsivo, emergencia
ABSTRACT
Placental abruption constitutes an obstetric emergency since it is one of the Major causes of maternal and fetal morbidity and mortality, we define it as a premature detachment of de normally situated placenta from  the uterus, after 20 weeks of gestation.
2,3,16
Risk factors for placental abruption include maternal age, hypertensive states, drugs, thrombophilias, genetic factors, trauma…but most of the cases are of idiopathic origin.
1-4,9,11
The method for managing placental abruption or detachment will be determinated by the weeks of gestation, maternal medical records and fetal repercussion , being the urgent removal of the fetus the fastest action immediately  when  this event occurs.
Here we present a clinical case in which placental abruption ocurred in the phase of delivery of labor, in a second pregnancy with a full-term fetus and the extraction was performed using fórceps.
KEYWORDS
Placental abruption, childbirth, second stage of labour, emergency
INTRODUCCIÓN
El desprendimiento de placenta normalmente insertada o también conocido como  “abruptio placentae” consiste en la separación de ésta de la zona donde esta insertada que es la decidua,  esta separación puede ser parcial o total, pudiendo aparecer desde la semana 20 hasta antes del nacimiento.
1,2,4,
.La incidencia de este evento está en torno a los 0,5-2 de cada 100 gestaciones
1,5,12
La causa principal de este evento se desconoce, pero existen diversos factores de riesgo que pueden influir en su aparición.
3
El más predictivo es haber tenido un antecedente previo, esto predispone al aumento del riesgo 15 veces más
1,6
, los siguientes son los trastornos hipertensivos, la edad mayor de 35 años, la multiparidad, las intervenciones quirúrgicas(cesáreas), malformaciones uterinas, gestaciones múltiples, polihidramnios, traumatismos abdominales, el consumo de drogas como el tabaco, la cocaína debido a su  efecto vasoconstrictor, y las  trombofilias maternas entre ellas la  mutación del gen de la protrombina y el factor V de Leyden,
1,4,7,9,10,
Del mismo modo podemos potenciar la aparición de este evento a través de un mal uso de los  fármacos que se utilizan en el parto (oxitocina, misoprostol) o a través de técnicas como por ejemplo la versión externa cuando existe una presentación de nalgas.
11,
.
El origen de esta patología se produce por una  lesión o malformación vascular en  las arterias espirales del miometrio o por la presión existente en  los vasos
12
,   de esta manera la rotura de un  vaso arterial en la decidua basal producirá  una hemorragia que se transformara  en hematoma, éste hematoma ira despegando la cara materna de la placenta del útero produciendo el desprendimiento
5,17
. Otro mecanismo implica  el  aumento brusco de la presión venosa  y las alteraciones que origina en las arterias espirales uterinas, pequeños trombos de fibrina necrosan la pared vascular, produciendo una hemorragia retroplacentaria y por consecuencia el  desprendimiento
11,12,17
. Todas estas lesiones hacen que se sinteticen a su vez otras sustancias como las prostaglandinas que aumentan la contractilidad uterina complicándose el caso.
5,12,17
Los signos y síntomas  más indicativos son el dolor abdominal, la hipertonía y la hemorragia genital.
1,4, 6,10,15
La hemorragia genital es uno de los signos que aparecen con más frecuencia  ya que está presente en un 80% de los casos, habitualmente se trata de un sangrado oscuro aunque también se han documentado casos en los cuales la hemorragia esta oculta
6,11,15,
.
El dolor es otro síntoma que aparece aunque en menor frecuencia, éste es súbito y lancinante debido fundamentalmente a la extravasación sanguínea y la irritación miometrial.
4,15,16
Por último nos encontramos con una hipertonía uterina en la cual el útero no termina de relajarse y a veces nos encontramos con un útero leñoso difícil a la palpación y con dificultad de auscultar el latido fetal.
13,15
Existe una clasificación en función del grado de desprendimiento
4
Grado 0: no hay síntomas y se diagnostica al revisar  la  placenta cuando ha finalizado el parto.
14,16
Grado I: hemorragia escasa (< 500ml) , no existen repercusiones fetales ni maternas ya que el desprendimiento es menor al 30%.
4,14,15,16
Grado II: hemorragia moderada (> 500 ml), aquí aparecen ya síntomas como dolor abdominal y afectación fetal ya que el desprendimiento esta entre 30-50%.
14,15,16
Grado III: hemorragia muy intensa existiendo ya complicaciones maternas graves como shock, trastornos de la coagulación y complicaciones fetales como la muerte  debido a que el desprendimiento afecta a más del 50% de la placenta
14,
.
15,16
El diagnóstico más habitual se hace a través de la clínica, pero existen dos métodos que pueden ayudar a identificarlo, uno de ellos es  el registro cardiotocográfico (RCTG), en el cual podemos objetivar que el  patrón más habitual de esta complicación es el aumento de la dinámica uterina observando taquisistolia e hipertonía, al mismo tiempo esto repercute al feto  reflejando  un trazado patológico del registro fetal
2,15
La ecografía es útil en los casos de  desprendimientos asintomáticos para realizar un seguimiento de hematomas retroplacentarios .
4, 14,16
También disponemos de la utilidad de una extracción sanguínea para  observar alteraciones en el  hematocrito, fibrinógeno, protrombina y plaquetas con el objetivo de evidenciar una coagulación intravascular diseminada (CID)
2,15,16.
La actuación que debemos realizar dependerá de varios factores como el compromiso hemodinámico materno, las semanas de gestación y la repercusión fetal
1,12
de esta manera decidiremos una  extracción inmediata en casos más graves o  un tratamiento conservador con  controles periódicos si no hay clínica de desprendimiento, o en función de criterios médicos
1,15
Las complicaciones maternas más habituales que se describen son shock hipovolémico, coagulación intravascular diseminada (CID) y necrosis isquémica de algunos órganos como los riñones, la hipófisis  y las glándulas suprarrenales como consecuencia de la hipovolemia.
10
.
15,17
Y entre las complicaciones fetales se encuentran la encefalopatía hipoxico-isquémica, síndrome de  distress respiratorio, la anemia, prematuridad y  la muerte fetal.
5,6,10,18
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Secundigesta, 31 años y  37 +4 semanas de gestación que acude al servicio de urgencias por contracciones regulares desde hace 2 horas que van aumentando en dolor e intensidad, no refiere sangrado ni perdida de líquido amniótico, refiere movimientos fetales presentes. Acude acompañada por su pareja pero por protocolo existente de  Covid 19 no puede entrar a dicho servicio.
ANAMNESIS
No alergias conocidas.
Grupo y RH materno: O+
ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin antecedentes familiares de interés
ANTECEDENTES PERSONALES: Cesárea urgente en diciembre del 2016 por riesgo de pérdida de bienestar fetal.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS GINECOLÓGICOS: Menarquia 14 años, Menstruación: 3-4 /28, G2C1,
Ecografías antenatales dentro de la normalidad,
Exudado vagino-rectal para SGB en tercer trimestre negativo.
Serologías de infección connatal: Rubeola indeterminado. Toxoplasma, Lúes, VHB, VHC Y VIH negativos.
A la llegada al servicio de urgencias 13:30 se realiza un tacto vaginal, la exploración fue la siguiente: cérvix centrado, borrado, 5 cm de dilatación, presentación cefálica, se encuentra sobre el estrecho superior de la pelvis, y se palpa polo de bolsa. La paciente se encuentra  en la fase activa del parto por lo que se decide su ingreso en el  servicio de paritorio. Antes de su traslado se realiza prueba PCR de Covid 19 y una vez realizada la paciente fue trasladada a dilatación.
EVOLUCIÓN
Cuando llega a dilatación es recibida por la matrona de paritorio, se canaliza una vía venosa y se inicia perfusión con ringer lactato, la paciente desea analgesia epidural por lo que se avisa al servicio de anestesia. 3 horas más tarde se le comunica a la paciente los resultados de la PCR,  en su caso negativo, y se permite la entrada a su pareja.
En ese momento se  vuelve a realizar otro tacto vaginal para ver la evolución de la dilatación ya que en todo momento se registra una dinámica regular y se muestran 4 contracciones cada 10 minutos en el registro cardiotocográfico.
El tacto vaginal presenta las mismas condiciones que el tacto realizado en la urgencia  por lo que se decide la amniorrexis artificial por parte de la matrona, fluye líquido amniótico claro. Durante todo ese tiempo las constantes de la paciente (tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura) se encuentran dentro de la normalidad y el feto presenta un registro normal con aceleraciones transitorias, buena variabilidad y ninguna deceleración. El control de  bienestar fetal se realiza mediante monitorización fetal externa continua.
La primera fase del parto o dilatación termina 5 horas más tarde (21:30) durante este tiempo el registro cardiotocográfico presenta alguna deceleración precoz coincidiendo con alguna contracción, por lo que se avisa al servicio de ginecología y se  toman medidas de reanimación fetal intraútero (decúbito lateral izquierdo, fluidoterapia, hiperoxigenación) pero la línea de base fetal cambia en la última hora de esta fase  presentando taquicardia fetal. Se informa al servicio de ginecología, la paciente presenta febrícula (37.7º) y se decide la administración de 1gr de paracetamol intravenoso para lograr un descenso de la temperatura, la dinámica es irregular.
La paciente pasa a paritorio 30 minutos más tarde tras haber realizado  2 pujos activos en los cuales se objetiva sangrado moderado, continuo y un registro poco tranquilizador. En todo momento estaba controlada por la matrona y ginecólogo.Se diagnostica sospecha de desprendimiento de placenta y  se decide la extracción fetal urgente mediante fórceps. Se avisa al servicio de neonatología y enfermeras neonatales.
Nace recién nacida sin esfuerzo respiratorio, con frecuencia cardiaca entre 60 y 100 lpm, pálida e hipotónica. Se coloca en una cuna de reanimación bajo fuente de calor radiante, se aspiran abundantes secreciones sanguinolentas y se inicia reanimación fetal. La recién nacida necesita una reanimación de III nivel, mediante ventilación no invasiva con presión positiva intermitente.
Se traslada  al servicio de Neonatología con un Apgar de 2 al minuto, de 6 a los 5 minutos y de 8 a los 10 minutos. Los resultados del PH de cordón son 7.01 arterial / 7.07 venoso lo cual se evidencia acidosis fetal. A la llegada a la Unidad Neonatal la recién nacida presenta tiraje subcostal por lo que se inicia ventilación mecánica no invasiva CPAP durante 12 horas, la exploración neurológica durante el ingreso es normal sin signos de encefalopatía, no obstante solicitan una ecografía cerebral por la acidosis perinatal y el antecedente de ”abruptio” que resulta normal.
Mientras en paritorio se revisa el canal blando, se sutura episiotomía realizada y  se administra oxitocina intravenosa según protocolo del hospital, se visualiza útero contraído, sangrado moderado, tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura dentro de la normalidad.
Se informa a la paciente y a la pareja de todo lo ocurrido y se registra en la historia clínica.
A la recién nacida se le realizan una serie de procedimientos durante el ingreso como monitorización cardiorrespiratoria, canalización de vía venosa periférica, análisis de sangre, sueroterapia intravenosa, asistencia respiratoria con CPAP nasal y gasometrías capilares.
La paciente permaneció ingresada 24 horas y la recién nacida fue dada de alta 4 días más tarde con tratamiento de hierro oral por anemia fetal.
CONCLUSIONES
El desprendimiento de placenta es una complicación inesperada que se presenta de manera súbita
La actuación del equipo multidisciplinar formado por ginecólogos, matronas y neonatólogos en el caso que presentamos, fue coordinada y los resultados fueron excelentes, ya que se identificó la gravedad de la situación y se llevaron a cabo los procedimientos y cuidados de manera eficaz.
El diagnóstico precoz es el gold estándar para conseguir mejores resultados en morbi-mortalidad materna y fetal, aunque de esto también van a depender varios factores como las semanas de gestación, el grado de desprendimiento y la rapidez de actuación.
Identificamos  el desprendimiento de placenta por la clínica, que se caracteriza  por la triada clásica de hemorragia, dolor e hipertonía uterina.
4,17
En este caso el único signo que se manifestó fue el sangrado vaginal junto con las alteraciones en el registro fetal  por lo que  se decidió a la extracción urgente del feto, mediante fórceps al encontrarse en un III plano de hodge.
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Ginecología y Obstetricia
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