Crioglobulinemia esencial con necrosis distal

Resumen
La crioglobulinemia es la presencia en la sangre de proteínas que precipitan in vitro a bajas temperaturas y se disuelven a 37 ºC. Afecta a las arterias de pequeño y mediano calibre, y a las venas. Hay un depósito de inmunocomplejos en las paredes de los vasos. Si bien se puede observar este fenómeno en una gran cantidad de trastornos, se ha asociado en más del 90% de los casos a neoplasias de células B, hepatitis C y enfermedades autoinmunes. El porcentaje restante, llamado crioglobulinemia esencial, se caracteriza por un curso más severo y agresivo de la enfermedad junto con una peor respuesta terapéutica. El presente artículo describe el caso de una paciente afectada por crioglobulinemia esencial, en la que su mala evolución, a pesar del tratamiento, conllevó una amputación final transmetatarsiana.

Introducción
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan de manera reversible a temperaturas inferiores a 37 ºC y cuya presencia en la sangre se asocia a fenómenos de hiperviscosidad sanguínea, vasculitis y a la formación de inmunocomplejos. Se define como síndrome crioglobulinémico o vasculitis crioglobulinémica cuando la presencia de crioglobulinas se asocia a estados clínicamente aparentes.

Caso clínico
Paciente mujer de 63 años que acudió al Servicio de Urgencias por coloración violácea-negruzca de los dos pies y las dos manos, de 2 semanas de evolución. Asociaba dolor intenso en ambos pies, que había tratado de calmar con baños de agua fría.

A la anamnesis dirigida no refería fiebre, pero sí sensación distérmica y escalofríos; sin clínica infecciosa respiratoria, genitourinaria o gastrointestinal asociada. Tampoco refería dolor torácico, disnea, disfagia ni dolor abdominal. No presentaba parestesias ni artralgias. Sin trastornos oculares ni cefalea.

Como antecedentes personales destacaban:
• Diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales, con mal control glucémico.
• Hipertensión arterial (HTA) en tratamiento.
• Dislipemia en tratamiento.
• Ingreso en Medicina Interna hacía 1 año por livedo reticularis en miembros inferiores con placas necróticas. Tromboembolismo pulmonar. Se le realizó estudio analítico amplio, destacando crioglobulinas positivas, siendo el resto de la autoinmunidad negativo; y un estudio de trombofilia que mostró ser portadora homocigótica de mutación C677T MTHFR. Se descartó proceso neoplásico/infeccioso de base, y se pautó tratamiento con esteroides a dosis bajas, antiagregación con ácido acetilsalicílico y anticoagulación con acenocumarol, con lo que mejoró el cuadro y la paciente fue dada de alta para control ambulatorio con diagnóstico de crioglobulinemia a estudio. Se retiró la anticoagulación los 2 meses previos al inicio del cuadro actual.

En la exploración física realizada al ingreso, destacó:
• General. Consciente, orientada, colaboradora. Hemodinámicamente estable. Auscultación cardiopulmonar en la que únicamente destacó soplo sistólico panfocal II/VI.
• Miembros superiores. Lesión violácea en el dorso de los dedos de ambas manos.
• Miembros inferiores. Pies calientes, pulsos pedios presentes y simétricos; coloración violácea-negruzca tanto en dorso como en plantas de ambos pies de predominio derecho, uñas azuladas. Dolor al roce. Lesión costrosa en cara externa.

Se realizó estudio amplio, resultando:
• Pruebas de imagen:
 -Angio-TC abdominal y de miembros inferiores. Permeabilidad sin estenosis significativas de arterias ilíacas, femorales, poplíteas y aparente buena salida distal por tres vasos a partir del hueco poplíteo bilateralmente.
 -Tomografía computarizada (TC) de cuello-tórax-abdomen. Sin evidencia de proceso neoformativo ni otros hallazgos relevantes salvo calcificación grosera en LTD.
 -Ecografía cervical. Nódulos coloides subcentimétricos, uno con calcificación grosera, todo ellos de aspecto benigno.
 -Ecocardiograma. Esclerosis mitroaórtica sin gradientes ni regurgitaciones significativas. Ausencia de imágenes sugestivas de vegetaciones. Resto de estudio sin hallazgos.
• Pruebas de laboratorio:
 -Biopsia de piel. Necrosis epidérmica de probable origen isquémico con fibrosis inespecífica, sin datos de vasculitis.
 -Hemograma, coagulación, bioquímica, proteinograma, orina, serologías de hepatitis y VIH, Quantiferon negativo. Sólo cabía destacar una discreta elevación de la PCR (5,32).
 -Autoinmunidad:
 »ANA, ENA, anti-DNA, ANCA, anticardiolipinas, anticoagulante lúpico negativos.
 »Crioglobulinas positivas.

Se iniciaron esteroides a dosis crecientes hasta 5 bolos de 1 g de metilprednisolona, seguido de metilprednisolona 1 mg/kg/día, ciclofosfamida 1 g, y 10 sesiones de plasmaféresis. Posteriormente, se inició tratamiento con rituximab 1 g durante 2 meses. Además, se mantuvieron antiagregación, anticoagulación (heparina sódica con posterior cambio a heparina de bajo peso molecular por trastornos de la coagulación) y prostaglandinas intravenosas (alprostadil) durante 4 semanas.

A pesar del tratamiento intensivo, no pudo recuperarse la vascularización distal en ambos pies. La paciente precisó amputación transmetatarsiana. Las lesiones en miembros superiores evolucionaron hasta su resolución completa. El resto de órganos vitales no se vieron comprometidos.

Discusión
La crioglobulinemia no asociada con otras entidades es muy poco frecuente y, por lo general, tiene una presentación más agresiva, con predominio de compromiso de circulación renal, neuropático y periférico. La plasmaféresis puede ser necesaria para reducir los niveles circulantes de crioglobulinas y prevenir su progresión. La evolución clínica, la determinación y la medición de las crioglobulinas circulantes son los pilares para el seguimiento de estos pacientes.

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