RESUMEN
Se presenta a continuación un diseño de caso clínico intrasujeto A-B (muestra n=1). La variable independiente es la aplicación de las técnicas correspondientes a la patología de estudio, el esguince de tobillo grado II y las variables dependientes son: la movilidad articular, la fuerza muscular, el dolor y las variables de los test ortopédicos que se aplican.
INTRODUCCIÓN
Varón de 25 años de edad, estudiante de profesión y deportista ocasional, sufre un esguince de tobillo derecho del ligamento lateral externo (LLE) grado II (rotura parcial del ligamento peroneo-astragalino anterior y del ligamento peroneo-calcáneo) el 17/11/2018, jugando a fútbol.
En el momento, el paciente refería un dolor importante y agudo con impotencia funcional de cierto grado, que le hacia caminar con cojera. Acudió a urgencias, dónde fue inmovilizado con una férula durante 7 días.
El 24/11/2018 el paciente acude a consulta presentando dolor, edema global a nivel de la parte anterior y externa del tobillo, hinchazón difusa y equimosis. Se retira la férula y se comienza el tratamiento de fisioterapia.
VALORACIÓN
EXPLORACIÓN VISUAL: ESTÁTICA Y DINÁMICA.
El paciente acude a consulta con el tobillo inmovilizado por la férula y con dos muletas, realiza un ligero apoyo de la región afectada durante la marcha. Ante tal situación, se decide realizar las siguientes inspecciones:
Inspección estática
. Se realiza en bipedestación y en decúbito supino. Además de edema global, inflamación y equimosis. Se observa:
Valgo de calcáneos, más pronunciado en el pie derecho.
Valgo de ambas rodillas.
Hiperlordosis lumbar.
Escapulum anterior.
Posición anterior de los hombros.
Antepulsión de la cabeza.
Inspección dinámica.
Hay una limitación en los últimos grados de la flexión plantar y dorsal, así como, una limitación desde los grados medios de la inversión, acompañados de dolor.
El paciente también refiere dolor al apoyar el pie durante la marcha e impotencia funcional a la hora de subir y bajar escaleras.
TONO MUSCULAR.
Presenta aumento de la tensión muscular con puntos gatillo activos en: gemelos interno y externo, y en los peroneos, anterior y posterior.
AMPLITUD ARTICULAR
.
Activamente, todos los movimientos provocan dolor, pasivamente, ocurría lo mismo en los últimos grados, excepto en la eversión.
Ver Tabla nº1.
Rangos articulares de la art. Tibiotarsiana al inicio (al final del artículo).
TEST
Ver
Tabla nº 2
. Resultados de los test al inicio (al final del artículo).
EXPLORACIÓN MEDIANTE ESCALAS
–
Ver Tabla 3
. Resultado de las escalas al inicio (al final del artículo).
PLAN DE INTERVENCIÓN
El plan de intervención que se describe en este caso tiene una duración de tres semanas, en las cuales el paciente acude a consulta 2 día por semana la primera semana, y una vez por semana, las dos siguientes, durando cada sesión 1 hora.
De acuerdo con la valoración realizada y la bibliografía consultada el tratamiento va dirigido a tratar las disfunciones que el paciente presenta en la región del tobillo, en particular, y en el conjunto de su cuerpo, en general. Para ello, las técnicas de elección han sido las siguientes:
Tug-Technic para la descompresión de la tibioastragalina.
Técnica para lesión antero-externa del astrágalo.
Técnica para lesión en inversión del calcáneo.
Manipulación para la rotación interna del escafoides.
Manipulación del descenso del par cuboides-escafoides.
Técnica de Snap para el maléolo peroneo anterior.
Manipulación de la cabeza del peroné posterior.
Manipulación iliaca posterior.
Todas estas técnicas no se realizaron en todas y cada una de las sesiones, sino que en cada sesión, según el estado de cada una de las estructuras se elegían unas u otras. Éstas fueron complementadas con:
Ultrasonidos en región externa de la articulación del tobillo.
Electroterapia: estimulación y analgesia musculatura afectada.
Con el objetivo de disminuir el dolor, el edema y la inflamación que el paciente presentaba en la región, así como, para potenciar la actividad de la musculatura afectada tras el traumatismo.
Durante las sesiones, se le enseñaron al paciente una serie de ejercicios de fortalecimiento y propioceptivos, que debía realizar durante la semana en el gimnasio. Con ellos, se pretende favorecer el proceso de recuperación funcional del paciente y evitar posibles recidivas.
Desde la primera sesión, la férula fue sustituida por un vendaje funcional, de esta manera, la articulación del paciente estaba estable, permitiendo la realización de ciertos grados de movimiento sin dolor. Entre la primera y la segunda sesión también se procedió a la retirada de las muletas.
RESULTADOS
EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO.
Ver
Tabla 4
. Resultados obtenidos en la valoración inicial y final (al final del artículo).
CONCLUSIONES
Las técnicas aplicadas en el tratamiento han supuesto una mejora funcional rápida del paciente.
Por un lado, han permitido devolver la posición fisiológica a las estructuras óseas del pie- tobillo que se encontraban en disfunción tras el proceso traumático. Y por otro lado, han conseguido reducir el dolor y el edema global que el paciente presentaba durante las primeras semanas.
Las técnicas aplicadas, junto con los ultrasonidos, la electroterapia, y el vendaje funcional, han proporcionado un alivio del dolor, así como, una movilización y carga precoz.
BIBLIOGRAFIA
Ligamentos y tendones del tobillo: anatomía y afecciones más frecuentes analizadas mediante resonancia magnética Kena Zaragoza-Velasco y Sergio Fernández-Tapia. Anales de Radiología México 2013;2:81-94
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Philippe M. Delêtre Tratamiento del esguince de tobillo. 6a edición del certamen internacional de artículos de fisioterapia en internet. Disponible en: http://www.efisioterapia.net/articulos/tratamiento-esguince-tobillo.
Cerezal L, Llopis E, Canga A, et al. MR arthrography of the ankle: indications and technique. Radiol Clin N Am 2008;46:973–994.
Kapandji, I.A. Fisiologia articular: esquemas comentados de mecânica humana. V.2. Miembro inferior. 5a ed., 6a reimp. Madrid: Médica Panamericana; 2007.
Hoppenfeld, S. Exploración física de la columna vertebral y las extremidades. 28a reimp. México D.F.: El Manual Moderno; 2008.
Ricard F y Salle JL. Tratado de osteopatía. Ed Médica Panamericana. 2003.
La Touche Arbiuz, K. Esclante Raventós, J.A. Martín Urrialde. Actualización en el tratamiento fisioterápico de las lesiones ligamentosas del complejo articular del tobillo. Fisioterapia, Vol 28, I 2, April 2006, pages 75-86.
Baños L. Tratamiento osteopático del esguince de tobillo. Fisioterapia, Vol 22, Enero 2000, 22 Supl :11-9
TABLAS
Art. Tibiotarsiana
Pasivamente
Activamente
Flexión dorsal
20º
10º
Flexión plantar
30º
15º
Eversión
15º
10º
Inversión
15º
10º
Tabla nº 1
. Rangos articulares de la art. Tibiotarsiana al inicio.
Test osteopáticos
Resultados
Test de movilidad
Art. Tibiotarsiana
Astrágalo
Calcáneo
Escafoides
Par astrágalo-escafoides
Par cuneiforme-escafoides
Par 1er meta-cuneiforme
Cuboides
Cabeza del peroné
Art. Tibiotarsiana. Compresión tibiotarsiana.
Astrágalo. Antero-externo.
Calcáneo. Restricción al valgo.
Escafoides. En descenso.
Par astrágalo-escafoides. Descenso del par.
Par cuneiforme-escafoides. Descenso del par.
Par 1er meta-cuneiforme. Sin disfunción.
Cuboides. En descenso.
Cabeza del peroné. Posterior.
Test cajón anterior
Positivo.
Test en bostezo externo
(laxitud bostezo externo)
Positivo.
Test en bostezo interno
(laxitud bostezo interno)
Negativo.
Test choque calcáneo peroneo
Negativo.
Test del diapasón en el peroné
Negativo.
Test choque astrágalo-tibial.
Test de compresión-descompresión
Negativo.
Test de Guillet
Iliaco posterior derecho.
Test de Mitchell lumbar
FRS d en L2.
Tabla nº 2
. Resultados de los test al inicio
Escalas
Resultados
Escala Visual Analógica (EVA)
(Anexo 3)
5
Tabla nº 3
. Resultado de las escalas al inicio
RESULTADOS
Valoración Inicial
Valoración Final
Exploración visual:
Estática y dinámica.
Tobillo inmovilizado por la férula y con dos muletas.
Marcha con ligero apoyo.
No subir-bajar escaleras.
Retirada de vendaje funcional y sin muletas.
Marcha funcional.
Posibilidad de subir y bajar escaleras.
Tono muscular.
Aumento de tono y puntos gatillo activos en: gemelo interno y externo y en peroneos.
Ligera tensión muscular, sin puntos gatillo activos.
Amplitud articular.
Flexión dorsal
Flexión plantar
Eversión
Inversión
Rangos articulares limitados pasiva y activamente y con dolor.
P: 20º       A:10º
P: 30º       A:15º
P: 15º       A:10º
P: 15º       A:10º
Rangos articulares cercanos a los grados fisiológicos y sin dolor.
P: 30º      A:25º
P: 40º      A:40º
P: 15º      A:15º
P: 20º      A:15º
Test
Test de movilidad
Art. Tibiotarsiana
Astrágalo
Calcáneo
Escafoides
Par astrágalo-escafoides
Par cuneiforme-escafoides
Par 1er meta-cuneiforme
Cuboides
Cabeza del peroné
Test cajón anterior
Test en bostezo externo
Test en bostezo interno
Test choque calcáneo-peroneo
Diapasón peroné
Test de choque astrágalo-tibial.
Test de compresión-descompresión
Test de Guillet
Test Mitchell lumbar
Compresión tibiotarsiana.
Antero-externo.
Restricción al valgo.
En descenso.
Descenso del par.
Descenso del par.
Sin disfunción.
En descenso.
Posterior.
Positivo.
Positivo.
Negativo.
Negativo.
Negativo.
Negativo.
Iliaco posterior derecho.
Sin disfunción.
Sin disfunción.
Ligeramente anterior.
Sin restricción.
Sin disfunción.
Sin disfunción.
Ligero descenso escafo.
Sin disfunción.
Sin disfunción.
Sin disfunción.
Negativo.
Negativo.
Negativo.
Negativo.
Negativo.
Negativo.
Sin disfunción.
Sin disfunción.
EVA.
5
0
Tabla 4
. Resultados obtenidos en la valoración inicial y final.
Categorías
Rehabilitación y Fisioterapia
Etiquetas
caso clínico
,
esguince de tobillo
,
ligamento lateral externo
,
tratamiento
Enfermedad de Parkinson: concepto, manifestaciones y tratamiento
Comparación entre los diferentes métodos de analgesia neuroaxial durante el trabajo de parto: efectos adversos, ventajas y desventaja