Anamnesis
Se trata de una mujer de 63 años que, como antecedentes, destaca hipercolesterolemia sin tratamiento farmacológico, esteatosis hepática, e histerectomía por endometriosis a los 39 años. Ha trabajado en una panadería, en asistencia doméstica, y como dependienta de un quiosco hasta hace 3 años. No existen antecedentes de enfermedad neoplásica en la familia.
Consulta en enero de 2015 a su médico de Atención Primaria por una tumoración en región inguinal izquierda, de crecimiento progresivo, dura, sin dolor asociado, aunque refiere molestias en zona lumbar izquierda. Es remitida a consultas externas de Cirugía General para estudio de la lesión, donde, tras la realización de una ecografía y TC de abdomen, se sospecha un tumor de tipo desmoide. Se interviene el día 29/06/2015 mediante exéresis, cursando el postoperatorio sin incidencias. Posteriormente, se la remite a Oncología Médica.
Cuando llega a nuestra consulta el 20/08/2015 relata que se encuentra bien, sin incidencias en la zona de la herida quirúrgica y, al indagar en profundidad, menciona una lesión cutánea de años de evolución, atribuida a la alergia, y que es pruriginosa. Niega otra sintomatología relevante por aparatos y sistemas.

Exploración física
Durante la exploración destaca un buen estado general, con un PS 0. No se aprecian lesiones cutáneas melánicas llamativas aunque, a nivel supramaleolar izquierdo, se palpa una lesión amelánica, indurada y con punteado hemorrágico. La auscultación y la palpación abdominal es anodina. La cicatriz en la fosa iliaca izquierda no presenta lesiones.

Pruebas complementarias
Analíticamente, no se observan alteraciones relevantes, salvo la hipercolesterolemia ya conocida de forma previa.
Previamente a la cirugía, se realizó una ecografía y una TC abdominal que mostraron en pliegue inguinal una tumoración sólida ovoidea, con bordes bien delimitados (5 x 4 x 5 cm), de localización superficial por debajo del tejido celular subcutáneo, de densidad heterogénea, con zonas de menos densidad en su parte anterior; no se observan adenopatías intraabdominales ni retroperitoneales de tamaño significativo ni lesiones a otros niveles.
La anatomía patológica de la tumoración extirpada se informa como un tumor maligno de la vaina nerviosa periférica, epitelioide, G-3 de la OMS; las células son de tipo medianas y pequeñas, epitelioides, poco diferenciadas, con núcleos activos, mitosis abundantes y Ki67 de 60 %. En la inmunohistoquímica destaca marcada positividad para vimentina y S100, así como positividad en alguna célula aislada para HMB45 y melan A. También mostraron actividad focal sinaptofisina, EMA, WT-1 citoplásmica, y CD99. Los marcadores de citoqueratinas (CKAE1-3, CK7, CK19 y CK20), pulmonares (TTF1), vasculares (CD34), neuroendocrinos (cromogranina e inhibina) y musculares (actina) son negativos. Como valoración final del informe, se remarca que el diagnóstico se establece sobre la base de la morfología y el inmunofenotipo, los cuales son similares a una metástasis de melanoma, y se recomienda investigar la presencia de dicha neoplasia.
Basándonos en estos resultados, se decide completar el estudio de extensión y remitir al paciente a Dermatología, que descarta la lesión encontrada en la exploración sea maligna. Se realiza una PET-TC en que se aprecian cambios postratamiento en ingle izquierda, sin encontrarse signos de recidiva local o enfermedad a distancia, y una RM magnética en la que hay un engrosamiento de partes blandas de 4,5 x 8,5 x 1,5 cm de diámetros con contornos espiculados, sugiriendo una recidiva local. A su vez, se solicita el análisis de la mutación BRAF que resulta positiva en el exón 15, dando lugar a un cambio de aminoácido en la posición V600.

Diagnóstico
Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica epitelioide grado 3 en región inguinal izquierda, aunque no se descarta la posibilidad de un melanoma metastásico.

Tratamiento
Dada la complejidad del caso, se decide manejar como un sarcoma de partes blandas, pautando quimioterapia neoadyuvante con tres ciclos de ifosfamida-epirrubicina (realizando profilaxis de la neutropenia con G-CSF pegilado), seguido de una cirugía radical. La paciente inicia la QT el día 26/10/2015, completando el tercer ciclo el día 18/12/2015. Entre el primero y segundo ciclo se objetivó fiebre con neutropenia grado 4 a pesar de G-CSF pegilado, que se resolvió con antibioterapia de amplio espectro en un ingreso. En pruebas de imagen de control se aprecia respuesta parcial mayor tras el tratamiento, y el 15/01/2016 se realiza la exploración quirúrgica definitiva. Anatomía Patológica analiza el bloque de piel extirpado, descartando presencia de malignidad. Por último, para consolidar el tratamiento, se pautan 33 sesiones de radioterapia adyuvante sobre el lecho quirúrgico (sumando un total de 66 Gy) que inicia el 16/08/2016 y finaliza el 29/09/2016, destacando como efecto adverso radiodermitis grado 2 en la ingle. Hasta diciembre de 2016, las evaluaciones sucesivas mostraron ausencia de enfermedad activa.

Evolución
En enero de 2017, la paciente acude sin cita por aparición de una tumoración en la zona glútea izquierda, junto a las zonas de radiodermitis, y con un informe de una biopsia de la lesión realizada en una clínica privada que habla de metástasis cutánea pobremente diferenciada, compatible con metástasis de melanoma maligno. Se realiza una nueva analítica de sangre en la que no hay alteraciones relevantes en hemograma y bioquímica, y la LDH así como S-100 se encuentran en los límites de la normalidad.
Se solicita una nueva PET-TC en que se informa de una masa heterogénea intraaxial en topografía frontal derecha de 4 x 4,8 x 3,8 cm con metabolismo aumentado, y de una segunda lesión de 1,9 x 1,4 x 1,5 cm en tálamo y caudado derecho. Éstas condicionan una herniación subfalcina y desplazamiento de la línea media. Por otra parte, también se informa de metabolismo aumentado en tejido celular subcutáneo de múltiples zonas (columna cervical, región anterolateral de muslo, hombro derecho y zona interglútea). Una RM posterior confirma que las lesiones cerebrales son sugestivas de metástasis, además de que condicionan un importante edema. Al preguntar en detalle acerca de la posible clínica, la familia reconoce que últimamente notan a la paciente bradipsíquica.
Ante los hallazgos de las pruebas complementarias, se administra en el momento de la visita 16 mg de dexametasona IV como dosis de carga, y se pauta dexametasona 8 mg cada 8 horas VO. Se programa ingreso el 15/02/2017 para valoración de RT holocraneal paliativa, y reestudio de la neoplasia y su evolución. La paciente recibe 5 sesiones de 400 mCGy, teniendo como efectos adversos alopecia progresiva y mucositis. Llegados a este punto, a pesar de que los hallazgos histológicos son indistinguibles entre melanoma y TMVNP, la historia natural que sigue la enfermedad es sugestiva de la primera entidad, por lo que se decide solicitar tratamiento para bloquear BRAF y MEK con dabrafenib-trametinib (que se pospone a la finalización de la RT holocraneal para evitar toxicidad sinérgica cutánea). El día 22/02/2017 finaliza las sesiones, se realiza una pauta de descenso progresivo de la dexametasona hasta su retirada, y se cita a la paciente el día 22/03/2017 para inicio de los nuevos fármacos: dabrafenib a dosis de 150 mg cada 12 horas y trametinib a dosis de 2 mg al día.
Tras inicio de la terapia combinada, la paciente acude sin cita el día 09/05/2017 por fiebre, lesiones eritematosas en la piel no pruriginosas y edemas de miembros inferiores de 7 días de evolución. Se suspende de forma temporal el tratamiento y se pauta furosemida 40 mg al día, paracetamol 1 g cada 8 horas, y pauta de prednisona 15 mg al día durante 5 días, con mejoría de la sintomatología. El 29/05/2017 se reinicia tratamiento a las mismas dosis y se continua el seguimiento. En un control el día 10/07/2017, se aprecia en la PET-TC que las lesiones cerebrales son hipometabólicas y como única captación se observan unos pequeños nódulos en tejido celular subcutáneo de miembros inferiores. Se confirma por RM cerebral que las lesiones de la zona frontal y del caudado han disminuido de tamaño hasta 2,11 x 1,6 x 2 cm y 0,5 x 0,5 x 0,8 cm respectivamente.
Posteriormente, en el seguimiento, destacan únicamente episodios autolimitados de toxicidad cutánea. A fecha de 11/04/2018 en la última RM cerebral la lesión frontal derecha se ha reducido a 8,4 x 7,8 x 13,9 mm, y en el PET-TC no hay una clara captación de ninguna lesión.