RESUMEN
Introducción La neurocisticercosis es una causa frecuente de crisis epiléptica en el mundo, y en algunos casos puede llegar a ser farmacorresistente, por lo cual las opciones quirúrgicas deben estar presentes y la lesionectomía, con o sin lobectomía temporal, es la cirugía de elección. Casos clínicos De la serie de pacientes con epilepsia farmacorresistente entre los años 2008 a 2018, se seleccionaron los que tenían una o varias lesiones sugerentes de neurocisticercosis y que se sometieron a cirugía de la epilepsia. Tres pacientes cumplían los criterios de selección, dos de ellos mujeres, con una edad media de 39,33 años. La edad media de inicio de la epilepsia fue a los 17,33 años, con diagnóstico de cisticercosis confirmado a la edad de 30. Uno de los casos tenía múltiples lesiones de neurocisticercosis junto con esclerosis mesial temporal, y los otros dos, lesiones únicas en el lóbulo temporal. En todos los pacientes, la zona epileptógena se localizó en el lóbulo temporal correspondiente. Por lo tanto, en dos casos se realizó una lesionectomía, y en el otro, con múltiples lesiones, una lobectomía temporal. La patología de las lesiones sugiere estadios crónicos de neurocisticercosis. Todos los pacientes están libres de crisis en el momento actual. Conclusión La evaluación para cirugía de la epilepsia en pacientes con epilepsia refractaria debida a neurocisticercosis está recomendada y puede ser eficaz en el control y tratamiento de las crisis.
Palabras claveCirugía de epilepsiaEpilepsiaGranulomaLesionectomíaNeurocisticercosisRefractaria CategoriasEpilepsias y síndromes epilépticos

TEXTO COMPLETO

Introducción
La neurocisticercosis es una infección parasitaria causada por el agente Taenia solium, que invade el sistema nervioso central. Las manifestaciones de esta infección son principalmente crisis epilépticas, cefalea y déficits neurológicos focales. La neurocisticercosis es la causa prevenible más frecuente de epilepsia en el mundo. La Organización Mundial de la Salud estima que alrededor del 30% de todos los casos de epilepsia en países donde el parásito es endémico se debe a la neurocisticercosis. Ésta afecta a cerca de 2,56-8,30 millones de personas [1]. Los países en vías de desarrollo son los más afectados, especialmente los de América Latina, África y Asia, pero debido a la globalización, su presencia se está incrementando en los países desarrollados [2].
Las crisis epilépticas pueden ocurrir hasta en el 80% de los pacientes con neurocisticercosis [3] y en cualquiera de los cuatro diferentes estadios de la infección parasitaria. El riesgo es mayor durante la fase degenerativa, debido a la intensa inflamación y posterior gliosis acompañante [4]. Aproximadamente el 85% de los pacientes que sufrirán una crisis epiléptica responderá bien a la medicación antiparasitaria y a los fármacos antiepilépticos (FAE), incluso a su retirada a posteriori [5]. Los casos de epilepsias que no responden a dos intentos adecuados de controlar las crisis con FAE se conocen como epilepsias farmacorresistentes o refractarias. Extrapolando esta definición a los casos de epilepsia debidos a neurocisticercosis, la cirugía esta recomendada [6]. A continuación presentamos nuestra experiencia con casos de epilepsia debida a neurocisticercosis que fueron evaluados y recibieron tratamiento quirúrgico.

Casos clínicos
Buscamos en la base de datos del programa de cirugía de epilepsia del London Health Sciences Center and Western University, en London, Ontario, en la cual incluimos todos los casos que recibieron cirugía de epilepsia entre enero de 2008 hasta julio de 2018. Seleccionamos sólo aquellos con epilepsia refractaria y diagnóstico de neurocisticercosis basándonos en criterios previamente publicados [7].
Un total de tres pacientes cumplieron los criterios de inclusión con historia de epilepsia farmacorresistente, con lesión compatible con neurocisticercosis y que se sometieron a cirugía de la epilepsia para el control de sus crisis.
Caso 1
Varón de 47 años, diestro, de origen menonita, nacido en México, con inicio de la epilepsia a los 13 años. La familia relacionó el inicio de las crisis con un proceso infeccioso que le causó involución de las facultades intelectuales y empeoramiento de la visión y la audición. Las crisis se caracterizaban por automatismos manuales, especialmente en la mano derecha, y alteración de la conciencia con desviación no forzada de los ojos a la derecha, que podía evolucionar a crisis tonicoclónica bilateral. La frecuencia de las crisis (aproximadamente cuatro crisis por mes) persistió a pesar de tratar con tres diferentes FAE. La resonancia magnética (RM) mostró cinco lesiones calcificadas: región frontal opercular derecha (la de mayor tamaño), temporal derecha, parietal derecha, occipital izquierda y cerebelo izquierdo, además de esclerosis mesial temporal derecha (Fig. 1a). La investigación con videoelectroencefalograma de superficie prolongado mostró puntas en el lóbulo temporal anterior derecho y raramente en la región orbitofrontal derecha. Se cap­ta­ron dos crisis típicas originadas en la región temporal mesial derecha con difusión al hemisferio derecho. Por los hallazgos en la RM y la posibilidad de que la lesión frontal derecha fuera epileptógena, se decidió implantar en el paciente electrodos subdurales (Fig. 1b). Tras diez días de hospitalización y dos crisis captadas, se localizó la zona epileptógena en la región mesial temporal derecha, tras lo cual se sometió a lobectomía temporal derecha. La anatomía patológica mostró esclerosis mesial temporal con gliosis y alteración compatible con displasia cortical en la neocorteza. El paciente no presentó ninguna complicación durante la cirugía y sigue estando libre de crisis más de siete años después de la resección. Continúa con solo un FAE.

Figura 1. Resonancia magnética, en secuencia FLAIR, en la que se puede apreciar esclerosis mesial en el lóbulo temporal derecho (a), al igual que la lesión cisticercótica en la región mesial frontal derecha (b).

Caso 2
Mujer de 31 años, diestra, originaria de Camboya, con inicio de las crisis a la edad de 12 años. Dicho inicio se asoció con un accidente en motocicleta, sin clara pérdida de conciencia ni hospitalización. Las crisis se describieron como focales, con sensación epigástrica y automatismos manuales, con o sin alteración de la conciencia, que ocurría semanalmente, y con crisis tonicoclónica bilateral cada 1-2 meses. Probó cuatro FAE y ninguno fue capaz de controlar sus crisis. Su RM mostraba una lesión única en la región posterior temporal izquierda (Fig. 2). El videoencefalograma interictal mostró puntas en la región temporal izquierda. El registro ictal captó dos crisis con inicio en la región posterior temporal izquierda, por lo cual se sometió a lesionectomía de la lesión objetivada en la RM. La anatomía patológica confirmó un nódulo fibroso, denso y hialinizado, con múltiples capas alrededor del nido central de necrosis, con gliosis perilesional, compatible con granuloma cisticercótico. La paciente presentó en dos ocasiones, después de la cirugía, crisis focales con alteración de la conciencia, sin progresión a crisis tonicoclónicas bilaterales, relacionadas con estrés importante y diarrea grave. Posteriormente, la paciente ha persistido libre de crisis durante más de un año con un solo FAE.

Figura 2. Resonancia magnética, en secuencia FLAIR, donde se objetiva una lesión hipointensa en la región posterior del lóbulo temporal izquierdo.

Caso 3
Mujer diestra de 40 años, de origen colombiano, con inicio de crisis epilépticas a los 27 años. La semiología de las crisis era sensación de déjà vu, olor extraño, dificultad respiratoria que podía continuar con alteración de la conciencia, sialorrea y automatismos de masticación, y en algunas ocasiones crisis tonicoclónicas bilaterales; aproximadamente ocurría una crisis mensual como mínimo. En RM se observaba una lesión en la región mesial temporal izquierda sugerente de neurocisticercosis (Fig. 3). En el videoelectroencefalograma interictal se apreció enlentecimiento en el lóbulo temporal izquierdo. Se captaron dos crisis con inicio en la región mesial temporal izquierda. Una evaluación neuro­psicológica mostró disfunción en las regiones temporal y frontal izquierdas. Con los hallazgos obtenidos, la paciente se sometió a lesionectomía intrahipocámpica. La anatomía patológica confirmó un nódulo de tejido lamelar, con fibroblastos y capilares, sin clara inflamación, pero sí gliosis perilesional, compatible con granuloma cisticercótico. La paciente ha estado libre de crisis desde la cirugía con un solo FAE.

Figura 3. Resonancia magnética, en secuencia T2, donde se observa una lesión hipointensa en la región mesial del lóbulo temporal izquierdo.

Discusión
La neurocisticercosis es una de las principales causas de epilepsia tratable, especialmente en países donde esta infección es endémica. Existen factores que predisponen al desarrollo de epilepsia, como susceptibilidad del huésped –incluyendo la genética–, momento del ciclo de evolución del patógeno y factores ambientales que favorecen la infección y posteriormente desarrollo de crisis.
Resulta importante entender el mecanismo fisiopatológico de la neurocisticercosis para poder comprender cuándo y por qué ocurren las crisis epilépticas, lo que abarca desde la respuesta inflamatoria del cerebro frente a un agente patógeno en estadios iniciales hasta la gliosis y posterior calcificación cuando el parásito es eliminado. Aunque la frecuencia de crisis es mayor en la fase activa-inflamatoria, la respuesta a los FAE es mejor que en la etapa de gliosis, cuando suelen recurrir las crisis en quienes inicialmente tuvieron una respuesta a la medicación [8]. En los tres pacientes, las crisis epilépticas persistieron a pesar del tratamiento con FAE, y dos pacientes de nuestra serie se sometieron a lesionectomía, con confirmación anatomopatológica de gliosis perilesional.
En países endémicos existe un gran número de casos de neurocisticercosis asintomáticos, y llega a detectarse neurocisticercosis en el 25-55,2% de las autopsias realizadas por otros motivos [9-11]. De la misma manera, en esas regiones, es frecuente encontrar en pruebas de neuroimagen lesiones calcificadas sugerentes de neurocisticercosis en pacientes asintomáticos o estudiados por otros motivos [5,12]. En estos casos, la neurocisticercosis representa un hallazgo incidental, sin ser causa de epilepsia.
En el caso de pacientes con epilepsia y neurocisticercosis, esta última puede ser la causa de epilepsia farmacorresistente. En una serie publicada por el grupo de Velasco con pacientes farmacorresistentes sometidos a lobectomía temporal (n = 512), el 38% de ellos tenía hallazgos radiológicos compatibles con neurocisticercosis [13]. En una serie posterior del mismo grupo con 191 pacientes con esclerosis hipocámpica, un total de 71 pacientes (37,2%) asociaban neurocisticercosis, más frecuentemente lesiones únicas (54,9%) [14]. Se localizaron más lesiones en el lóbulo temporal (33%) y occipital (31%). Por otro lado, el 69,2% encontró la lesión en el mismo lado que la esclerosis hipocámpica [14]. Aunque el lóbulo temporal es el más afectado en pacientes con epilepsia farmacorresistente, las lesiones se localizan más frecuentemente en la región extratemporal [14,15]. En dos de nuestros tres pacientes, la lesión se localizaba en la región temporal.
Otro hecho importante es la asociación de la neurocisticercosis con la esclerosis hipocámpica, y existe un amplio debate al respecto de la etiopatología de dicha asociación [12]. Se ha relacionado la frecuente asociación de estas dos entidades como causa y consecuencia. Una de las explicaciones sería que las crisis originadas por la lesión de neurocisticercosis podrían producir un daño directo sobre las estructuras del hipocampo [16]. Otro mecanismo podría ser que, en primer lugar, ocurre la infección por neurocisticercosis, lo que asocia un proceso inflamatorio en la zona circundante con crisis repetidas, y se comporta como una lesión precipitante inicial [16-18]. Esta lesión sería lo que causaría el desarrollo posterior de una esclerosis hipocámpica. Sin embargo, en varios estudios en los que se analizó la congruencia entre la localización de la lesión de neurocisticercosis y su comportamiento electrofisiológico [19], solo en el 25-55% de los casos la zona epileptógena se localizaba sobre la neurocisticercosis [20,21]. Se han propuesto varias explicaciones para justificar este hecho, y entre ellas cabría destacar un incremento de la vulnerabilidad del hipocampo secundario a la infección por neurocisticercosis [22], la modificación de la expresión de ciertos genes que predisponen al desarrollo de esclerosis hipocámpica o a la apoptosis de las células del hipocampo [23], o autoanticuerpos que ataquen las células del hipocampo [16]. Se desconoce exactamente en qué casos la neurocisticercosis se comporta como lesión precipitante y cuándo causal. Para ello serían necesarios estudios prospectivos de pacientes que presentan neurocisticercosis con neuroimagen, pero que no han desarrollado epilepsia [16].
Leite et al analizaron la respuesta a la cirugía en dos grupos con esclerosis hipocámpica, uno de los cuales asociaba neurocisticercosis. El resultado fue similar para ambos grupos: el 81,2% de Engel I en el grupo que asociaba neurocisticercosis y el 76,6% en el otro. A raíz de estos resultados, se propuso que quizás la neurocisticercosis fue un hallazgo casual y no era la causa de la epilepsia en esos pacientes [24]. Escalaya et al sugieren que la neurocisticercosis puede ser un factor que predispone al desarrollo de epilepsia, un factor precipitante o un factor fortuito/incidental [6,18,24,25]. En nuestro paciente con esclerosis hipocámpica que se sometió a investigación con electrodos subdurales, se confirmó la ausencia de causalidad entre las lesiones de neurocisticercosis y la región epileptógena. Por lo tanto, es muy importante la correcta investigación con electroencefalograma de superficie, y en los casos de dudas, con electrodos intracraneales, para establecer si las lesiones de neurocisticercosis son epileptógenas. Los otros dos casos no asociaban esclerosis hipocámpica y la lesión de neurocisticercosis fue la causa de las crisis.
Aunque las lesiones de neurocisticercosis no tienen un patrón específico identificable en el electroencefalograma (superficie o profundos), la RM cerebral, particularmente empleando la secuencia weighted magnetization transfer spin-echo, puede resultar útil para el diagnóstico y reconocimiento de la gliosis asociada a la lesión de neurocisticercosis, que al parecer es la razón de por qué la epilepsia es refractaria [26]. 
Poco numerosas son las series de lesionectomía para el tratamiento de la epilepsia farmacorresistente relacionada con neurocisticercosis con Engel I tras la cirugía (tanto a corto como a largo plazo) [14,24,26-29]. En la serie de Rathore et al con 15 pacientes sometidos a cirugía, diez de ellos asociaban esclerosis hipocámpica; seis casos se sometieron a lesionectomías selectivas; cinco, a lesionectomías con resección completa o parcial del lóbulo temporal; y cuatro, a resección temporal únicamente a pesar de que la localización de la lesión de neurocisticercosis estaba en un área distinta. De los pacientes sometidos a lesionectomía selectiva, solo un tercio no quedó libre de crisis tras la cirugía, y uno de ellos asociaba esclerosis hipocámpica. En el caso de asociar esclerosis hipocámpica, el tratamiento más efectivo fue la lesionectomía más la lobectomía temporal. Una de las posibles causas del fallo de la cirugía es la falsa localización del electroen­cefalograma, obviando la ubicación de la lesión de neurocisticercosis y dando más relevancia a la presencia de esclerosis hipocámpica que a las propias lesiones de neurocisticercosis [29].
La lesionectomía puede ser altamente eficaz para la eliminación de las crisis epilépticas, teniendo en consideración una completa valoración prequirúrgica con una detallada historia clínica, electroencefalograma de superficie, evaluación neuropsicológica, al igual que pruebas de imagen. Además, hay que considerar otras modalidades diagnósticas complementarias (electrodos intracraneales, tomografía computarizada con emisión de fotón único, tomografía por emisión de positrones) en los casos con dudas en la significación de las lesiones y hallazgos en el electroencefalograma [30].
Si bien la neurocisticercosis no es endémica en nuestra zona de trabajo, la migración de personas de zonas endémicas ha hecho que se presenten ca­da vez más casos de epilepsia asociada a neurocisticercosis. No se conoce con exactitud cuál es el porcentaje de quienes tienen epilepsia debida a neurocisticercosis, cuáles van a desarrollar epilepsia y cuáles van a ser refractarios, pero se sospecha que es menor del 30%. Por otro lado, los datos apoyan la lesionectomía en casos en que no existe asociación con esclerosis hipocámpica; en caso de que la haya, se necesita un estudio detallado de semiología, electroencefalograma, RM y, en numerosas ocasiones, electrodos intracraneales para una correcta identificación de la zona epileptógena. Sospechamos que la refractariedad quizás se deba a la gliosis perilesional, la cual puede identificarse con ciertas secuencias de RM, al igual que un radiólogo con exposición a dichos casos, y el estudio patológico de la lesión de neurocisticercosis puede ayudar a confirmar que el tejido resecado sea realmente una lesión de neurocisticercosis. Se necesitan más estudios para entender la fisiopatología de la neurocisticercosis y compartir los resultados de series neuroquirúrgicas de pacientes con neurocisticercosis y el control de las crisis.

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