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Cáncer de vulva: Enfermedad de Paget Extramamaria. Revisión de la literatura sobre el tratamiento. A propósito de un caso
Cáncer de vulva: Enfermedad de Paget Extramamaria. Revisión de la literatura sobre el tratamiento. A propósito de un caso
1 julio, 2020
Cáncer de vulva: Enfermedad de Paget Extramamaria. Revisión de la literatura sobre el tratamiento. A propósito de un caso
Autora principal: Francis Katherine Lizardo Cordova
Vol. XV; nº 13; 686
Vulvar cancer: Extramammary Paget’s disease. Literature rewiew of the treatment. About a case
Fecha de recepción: 26/05/2020
Fecha de aceptación: 26/06/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 686
Autores:
Francis Katherine Lizardo Cordova
Sara Garduño Sánchez
Irene Valencia Téllez
Hospital Universitario de Ceuta. Ceuta, España.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz, España.
RESUMEN:
Presentación de un caso clínico de una paciente de 76 años, con enfermedad de Paget Extramamaria vulvar. La paciente es seguida en nuestro centro con un enfoque multidisciplinar.
La enfermedad de Paget de la vulva es una neoplasia que afecta a la piel y es poco frecuente. Se trata de una neoplasia intraepitelial que afecta a las glándulas, principalmente en zonas como la axila y la región perianal, donde predominan las glándulas apocrinas. Actualmente, su origen sigue sin estar muy claro. Normalmente afecta a mujeres de edad avanzada y de raza caucásica. Su pronóstico es bueno, con alta tasa de supervivencia a los 5 años.
El objetivo de este artículo se centra en revisar la literatura descrita en MEDLINE, sobre Enfermedad de Paget Extramamaria, así como su abordaje clínico, histología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Palabras clave: cáncer de vulva, enfermedad de Paget extramamaria, Imiquimod.
ABSTRACT:
Presentation of a clinical case of a 76-year-old patient with extramammary vulvar Paget’s disease. The patient is followed in our center with a multidisciplinary approach.
Paget’s disease of vulva is a neoplasia that affects the skin and is rare. It is an intraepithelial neoplasia that affects the glands, mainly in areas such as the armpit and the perianal region, where apocrine glands predominate. Currently, its origin remains unclear. It normally affects elderly and caucasian women. Its prognosis is good, with a high 5-year survival rate.
The objective of this article focuses on reviewing the literature described in MEDLINE, on Extramammary Paget’s Disease, as well as its clinical approach, histology, diagnosis, treatment and prognosis.
Keywords: vulvar cancer, extramammary Paget’s disease, Imiquimod.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO:
Paciente de 76 años derivada a consulta de patología de tracto genital inferior. Diagnosticada en consulta de dermatología de enfermedad de Paget vulvar, mediante la realización de biopsia cutánea. Como antecedentes personales, la paciente presenta diabetes tipo II tratada con antidiabéticos orales. No presenta otros antecedentes familiares ni personales de interés.
La paciente acude a consulta de dermatología por prurito vulvar intenso. Con anterioridad, recibe tratamiento con corticoides tópicos pautados por su médico de atención primaria, sin mejoría clínica. Tras la exploración en consulta de dermatología, se observa vulva muy eritematosa con algún área leucoplásica, por lo que se decide realizar biopsia vulvar. Resultado definitivo de anatomía patológica de enfermedad de Paget extramamaria.
Posteriormente, la paciente es derivada a consulta de patología de trato genital inferior. A la exploración, en consulta de ginecología, se observa vulva con signos de vulvitis extensa eritematosa, escasas áreas leucoplásicas de predominio periclitorideo y en labio mayor izquierdo. Debido a la vulvitis extensa, se decide tratamiento local con estrógenos. Tras varios meses de tratamiento sin mejoría clínica, la paciente sigue presentando eritema local descamativo, por lo que se decide vulvectomía con exéresis de toda el área eritematosa.
Previamente a la cirugía, se realiza estudio de extensión que resulta negativo. No se observan adenopatías ni otras alteraciones.
Durante la intervención se decide un abordaje conservador mediante vulvectomía parcial, alcanzando el área eritematosa. Tras valorar la muestra por el servicio de anatomía patológica, informan de enfermedad de Paget extramamaria sin infiltración estromal, con afectación de los márgenes quirúrgicos a nivel de todo el labio mayor izquierdo.
Finalmente, el caso es evaluado por un equipo multidisciplinar formado por gineco-oncólogos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos y patólogos. Se plantean varias opciones de tratamiento, como ampliación de márgenes, radioterapia o tratamiento con Imiquimod tópico. Tras revisar los últimos artículos de Enfermedad de Paget extramamaria se desestimó tratamiento con radioterapia y se decidió tratamiento tópico de la lesión con Imiquimod.
Pasados 30 días de la cirugía, la paciente es citada en consulta para informar sobre los resultados definitivos de anatomía patológica y decisión en comité de tumores. Durante la exploración en consulta, se observa cicatriz muy eritematosa y piel descamada. Estos signos corroboran clínicamente la persistencia de enfermedad de Paget, por lo que iniciamos Imiquimod tópico al 5%. La dosis utilizada fue de una aplicación diaria de Imiquimod, descansando un día a la semana. Explicamos a la paciente que si presenta dolor, puede descansar hasta tres días semanales. Asociamos al tratamiento blastoestimulina para evitar la sobreinfección de las lesiones provocadas por el Imiquimod.
Tras cuatro meses del inicio del tratamiento, la paciente acude a consulta para revisión y se observa vulva sin signos de enfermedad de Paget. Realizamos varias biopsias de los márgenes de la cicatriz y todas resultan negativas.
Actualmente continúa controles en consulta de patología del tracto genital inferior, sin tener signos ni síntomas de recaída loco regional.
REVISIÓN DE LA LITERATURA:
La enfermedad de Paget vulvar es una neoplasia que afecta a la piel y es poco frecuente. Se trata de una neoplasia intraepitelial que se presenta en regiones con glándulas apocrinas como la axila y la región perianal. Tiene una incidencia de 0.1-2.4 por cada 1,000,000 de habitantes.(1).
La
enfermedad de Paget extramamaria se presenta clásicamente como una placa roja de crecimiento lento, que a menudo imita una afección inflamatoria que conduce a un retraso significativo en el diagnóstico. El diagnóstico requiere un examen histopatológico. Una vez que se hace un diagnóstico de enfermedad de Paget extramamaria, el paciente debe ser estratificado por riesgo y evaluado por una neoplasia maligna subyacente.(2)
La enfermedad de Paget extramamaria tiene una alta tasa de recurrencias y una baja tasa de malignidad, independientemente de los márgenes quirúrgicos positivos. Debe diagnosticarse y tratarse de forma precoz, para evitar cirugías repetidas. (3)
La escisión quirúrgica completa sigue siendo el Gold estándar y el tratamiento adyuvante adicional debe ser individualizado. (4)
Un grupo de dermatólogos estadounidense publicó un artículo en 2019, donde concluyeron que la escisión quirúrgica sigue siendo el pilar del tratamiento de la enfermedad de Paget extramamaria, y la cirugía micrográfica de Mohs es el tratamiento quirúrgico de elección. Refieren que los tratamientos alternativos para la enfermedad de Paget extramamaria son el 5-fluorouracilo tópico e imiquimod, terapia fotodinámica, vaporización con láser, quimioterapia y radioterapia, aunque los datos para estos tratamientos siguen siendo limitados.(5)
Con lo que respecta a nuestro caso, se plantea la utilización de radioterapia como tratamiento adyuvante al contactar los márgenes quirúrgicos. En 2018, se publica una revisión sistemática de artículos publicados en PubMed desde 1991 hasta 2017, donde valoran el papel de la radioterapia en la enfermedad de Paget extramamaria.  Los estudios que evaluaron la radioterapia como tratamiento definitivo para la enfermedad primaria o recurrente después de la cirugía, informaron una tasa de respuesta completa que variaba entre el 50% y el 100%, con una tasa variable de recaída local o enfermedad persistente que varía del 0% al 80% de los casos. Por otro lado, los estudios que evaluaron la radioterapia como tratamiento adyuvante postoperatorio, informaron de una recaída local o una tasa de enfermedad persistente de 0% a 62.5%. Como conclusión, la revisión de la literatura destaca el papel de la radioterapia en la enfermedad de Paget extramamaria, pero con bajo nivel de evidencia.(6)
En lo que respecta al tratamiento con Imiquimod, el grupo holandés de Michelle van der Linden, publica en 2016 una revisión de la literatura de estudios recientes, concluyendo que el imiquimod en crema, puede ser una alternativa efectiva y segura. Describen que la recurrencia en la enfermedad de Paget vulvar es alta, sobre todo en aquellos casos donde los márgenes quirúrgicos no son claros. La crema tópica de imiquimod para el tratamiento de enfermedad de Paget extramamaria recurrente fue descrita por primera vez en 2003, y posteriormente se publicaron otros estudios retrospectivos sobre el uso de imiquimod en crema en la enfermedad de Paget extramamaria no invasiva. En esta revisión realizada por el grupo holandés, describen varios artículos con un total de 64 mujeres con enfermedad de Paget vulvar tratadas con crema de imiquimod; el 88% tuvieron una respuesta clínica objetiva, de ellos el 67% tuvieron una respuesta completa y el 21% una respuesta parcial. Solo un 12 % de las mujeres presentaron enfermedad residual después del tratamiento. (7)
Así mismo, un grupo de dermatólogos de Reino Unido describen que la extirpación completa del tumor puede ser un desafío debido a los bordes mal definidos, aunque el tratamiento de elección para la enfermedad de Paget extramamaria sigue siendo la cirugía. Concluyen que si confirmamos que no existe infiltración de estructuras vecinas, es muy buena alternativa las terapias tópicas, tales como el imiquimod y la terapia ablativa superficial.(1)
Igualmente, otro grupo estadounidense, en una revisión de la literatura publicada en 2020, describe que el tratamiento estándar es la cirugía. Pero existen ciertas situaciones en pacientes con enfermedad de Paget extramamaria, donde podemos aplicar terapias alternativas como terapia fotodinámica y tratamientos tópicos con muy buen pronóstico, con tasa de supervivencia general a 5 años de 75% a 95%.(2)
De igual manera, en este otro artículo publicado en 2019, presentan una búsqueda de ensayos controlados aleatorios y estudios no aleatorios bien diseñados, donde comparan diferentes intervenciones en mujeres con enfermedad de Paget de la vulva. Las búsquedas se realizaron en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE (a través de Ovid) y Embase (a través de Ovid). Concluyen que la cirugía sigue siendo el pilar principal del tratamiento, otros tratamientos están limitados a enfermedades inoperables o recurrentes. Sin embargo, concluyen que existe evidencia creciente de la seguridad y eficacia del imiquimod 5%. Actualmente existen varios estudios prospectivos no aleatorios en curso, que cuando se publiquen, mejoraran la literatura respecto al Imiquimod. (8)
Este otro estudio japonés, dirigido por un grupo de dermatólogos, intentan demostrar la eficacia y seguridad del Imiquimod para el tratamiento de la enfermedad de Paget extramamaria no invasiva. Evaluaron nueve pacientes con enfermedad de Paget extramamaria tratados con imiquimod al 5% durante cuatro meses. Todas las pacientes presentaron respuesta al tratamiento, y cinco de ellas, presentaron remisión completa. Entre los efectos secundarios, se observaron irritación local en tres pacientes, que se controló mediante una retirada provisional del tratamiento. Estos resultados sugieren que imiquimod 5% crema puede considerarse una opción terapéutica alternativa para el tratamiento de la enfermedad de Paget extramamaria no invasiva.(9)
CONCLUSIONES
La enfermedad de Paget extramamaria es una neoplasia de la piel, consiste en un adenocarcinoma intraepitelial que afecta a glándulas apocrinas de axilas y periné, siendo una enfermedad poco frecuente.
En lo que se refiere a nuestro caso, la paciente es tratada en primera instancia mediante tratamiento quirúrgico, como concluyen todos los artículos revisados en la literatura. La exéresis quirúrgica ha sido siempre tratamiento de elección y lo sigue siendo en la actualidad. Es importante saber, que la cirugía puede ser un desafío debido a que los bordes de la tumoración están mal definidos y frecuentemente contactan los márgenes quirúrgicos, por lo que la recurrencia de la enfermedad es alta.
Tras presentar el caso en el comité de tumores ginecológicos de nuestro centro, se propuso ampliación de márgenes versus aplicación de radioterapia adyuvante. Después de una revisión sistemática de toda la literatura expuesta en este artículo, se desestima la intervención quirúrgica para ampliación de márgenes debido a la imprecisión de los bordes de la lesión. Por otro lado, también se rechaza la radioterapia, debido a que no se trata de una buena opción, ya que existe bajo nivel de evidencia científica en el tratamiento con radioterapia de la enfermedad de Paget vulvar. Finalmente, se decidió utilizar otros tratamientos como el Imiquimod en crema al 5% para el tratamiento local de la lesión.
En la mayoría de los estudios analizados concluyen que el tratamiento con imiquimod es un tratamiento eficaz y seguro, tal y como hemos mostramos en nuestro caso. Aun así, se requieren más estudios con ensayos clínicos controlados aleatorizados para mejorar la literatura disponible actual.
BIBLIOGRAFÍA
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van der Linden M, Meeuwis KAP, Bulten J, Bosse T, van Poelgeest MIE, de Hullu JA. Paget disease of the vulva. Vol. 101, Critical Reviews in Oncology/Hematology. Elsevier Ireland Ltd; 2016. p. 60–74.
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imiquimod
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