HEPATITIS AGUDA, ¿SIEMPRE VIRALES?

RESUMEN

Motivo de consulta
Fiebre y epigastralgia.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Comienza con MEG y sensación distérmica, decidiéndose analgesia y actitud expectante. Tras dos días asocia fiebre (38,6ºC), náuseas y anorexia. En urgencias es valorada por digestivo.

Antecedentes personales: Diabetes gestacional, quiste pineal y parestesias MID. Tratamiento habitual: Omeprazol 20mg, AAS 300mg, Atorvastatina 80mg desde hace 3 semanas por las parestesias.

Exploración: 
Buenas constantes
ACR: Normal.
Abdomen blando y depresible, palpación dolorosa en epigastrio y HD. Hepatomegalia 3 traveses, Murphy positivo.

Pruebas complementarias: 
Analítica SUE: BT: 3.43; BD: 1.83; BI: 1.6; GPT: 534; PCR: 94.6; Leucocitos: 10410; neutrofilos 72%
Analítica al alta: BT: 4.12; BD: 2.41; BI: 1.71; GPT: 592; GGT: 307; FA: 534; PCR: 75,4;Leucocitos: 11080; neutrófilos 65.3%
Serología: VHA, VHB, VHC, CMV, VEB, VIH negativos. VHE y VHS pendientes.
Rx tórax y abdomen normales.
ECO abdomen: Hepatomegalia y engrosamiento de la pared vesicula r.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
HA viral.
HA tóxica/farmacológica.
HA alcohólica.
Enfermedad Wilson.

Plan de acción y evolución
Tras descartar origen vírico, se revisa historia diagnosticandose hepatitis de origen tóxico/farmacológico. Suspender AAS y Atorvastatina.

Conclusiones
Importancia de la anamnesis. El origen de la hepatitis era la medicación para las parestesias; pero no se presta atención ni se da importancia hasta finalizar el proceso.
Si en AP o en urgencias hubieramos retirado la medicación revisandose días después, hubiéramos obtenido mejoría clínico-analítica evitando ingreso hospitalario.

Palabras clave
Hepatitis, farmacotoxicidad.
CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Fiebre y epigastralgia.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis
Hace 10 días comienza con mal estar general y sensación distérmica sin clínica específica, por lo que se plantea analgesia y actitud expectante desde Atención Primaria. Dos días después asocia fiebre termometrada de hasta 38,6ºC sin predominio horario, sensación nauseosa sin presentar vómitos ni alteraciones del hábito intestinal y anorexia. La paciente acude al servicio de urgencias hospitalarias donde es valorada por el servicio de digestivo que decide ingreso para estudio.

Como antecedentes personales refiere diabetes gestacional, un quiste en la glándula pineal que en este momento no requiere seguimiento por neurocirugía y parestesias en miembro inferior derecho desde hace un mes en estudio por neurología. Su tratamiento habitual consiste en Omeprazol 20mg, AAS 300mg y Atorvastatina 80mg desde hace unas 3 semanas que comenzó por las parestesias. Ibuprofeno esporádicamente.

Exploración
Buen estado general, normohidratada y normoperfundida. Eupneica en reposo.
TA: 114/78mmHg; FC: 75lpm; Sat O2: 96% basal; Afebril.
Auscultación cardiorespiratoria: Tonos ritmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho donde se palpa hepotomegalia dolorosa de 3 traveses, Murphy positivo, no otros signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos presentes.

Pruebas complementarias
Analítica a su llegada al servicio de urgencia:
Bioquímica: glucosa: 152mg/dl; Creatinina: 0.8; Urea: 15; BT: 3.43; BD: 1.83; BI: 1.6; LDH: 409; GPT: 534; Na: 133; K: 3.30; PCR: 94.6
Hemograma: Hb: 14.1; Leucocitos: 10410 con neutrofilos 72%, leucocitos 18% y eosinófilos 1190 (VN: 20-550); plaquetas: 228000
Coagulación: INR: 1.22; AP: 73,90%
Analítica al alta:
Bioquímica: Glucosa: 99mg/dl; creatinina: 0.75; Urea: 19; BT: 4.12; BD: 2.41; BI: 1.71; GPT: 592; GGT: 307; FA: 534; PCR: 75,4
Hemograma: Hb: 13.7; Leucocitos: 11080 con neutrófilos 65.3%, linfocitos: 9.5% y eosinófilos 20.1%; plaquetas: 273000
Coagulación: en rango
Serología: VHA, VHB, VHC, CMV, VEB, VIH negativos. VHE y VHS pendientes.
Rx de tórax sin signos de patología aguda.
Rx de abdomen: Abundantes restos de aire y heces en marco cólico. No dilatación de asas.
Ecografía de abdomen: Hepatomegalia y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, que en el contexto clínico adecuado puede estar en relación con hepatitis aguda.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Lista de problemas
Se trata de una paciente joven, de 35 años, que presenta como antecedentes personales diabetes gestacional, un quiste en la glándula pineal que en este momento no requiere seguimiento por neurocirugía y parestesias en en miembro inferior derecho desde hace un mes en estudio por neurología. Su tratamiento habitual consiste en Omeprazol 20mg, AAS 300mg y Atorvastatina 80mg desde hace unas 3 semanas que comenzó por las parestesias. Ibuprofeno esporádicamente

Diagnóstico diferencial
Hepatitis aguda de origen viral
Hepatitis aguda de origen tóxico/farmacológico
Hepatitis aguda alcohólica.
Enfermedad de Wilson

Plan de acción y evolución
Paciente de 35 años que ingresa en sala de Aparato Digestivo por hepatitis aguda. Durante el ingreso evoluciona adecuadamente clínica y analíticamente. Se trata como hepatitis de origen desconocido y, tras descartar origen vírico, se revisa la historia clínica y se diagnostica de hepatitis de origen tóxico/farmacológico.

Se indica suspender tratamiento con AAS y Atorvastatina y revisión en consultas externas de digestivo.

Conclusiones
La conclusión principal que se extrae de este caso clínico es la importancia de una buena anamnesis. El origen de la hepatitis aguda de nuestra paciente era la medicación que había introducido hacía pocos días para tratar las parestesias que sufría en miembro inferior derecho.

Se interrogó a la paciente sobre la medicación que tenía pautada y quedó registrado en su historia clínica, pero no se le prestó atención ni se le dió importancia alguna hasta el final del proceso.

Probablemente, si en Atención Primaria o desde el servicio de urgencias, se hubiera retirado la medicación y se hubiera revisado a la paciente unos días después, hubiéramos notado mejoría clínica y analítica de la misma sin necesidad de ingreso hospitalario.

La Atorvastatina tiene prescrita como posible reacción adversa frecuente el aumento de transaminasas, y como reacción adversa poco frecuente la hepatitis aguda. Así mismo, la AAS también puede producir complicaciones hepáticas.