Tumoración cervical de larga evolución

Motivo de consulta
Tumoración cervical.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis
Paciente de 34 años, sin antecedentes de interés ni hábitos tóxicos, acude por malestar general de 3 días de evolución, odinofagia, tos y sensación distérmica no termometrada. No otra sintomatología aguda. Refiere que presenta tumoración cervical izquierda de 1 año de evolución que ha aumentado de tamaño en los últimos meses. El paciente niega relaciones sexuales de riesgo, viajes al extranjero en los últimos 2 años ni pérdida de peso en el último año.

Exploración
• Normotenso, afebril, eupneico en reposo con frecuencia cardiaca de 70 lpm. Saturación 97-98%
• Buen estado general, bien hidratado y perfundido.
• No lesiones cutáneas.
• Auscultación cardiopulmonar rítmico, sin soplos y murmullo vesicular conservado
• Abdomen blando, no doloroso, no se palpan megalias.
• Orofaringe levemente congestiva. Hipertrofia amigdalar sin exudado. A nivel submandibular se palpa pequeña adenopatía móvil, pero a nivel cervical izquierdo se palpan tumoraciones induradas no móviles ni dolorosas de aproximadamente 2-3 cm de diámetro.
• Otoscopia bilateral normal.
• Resto de exploración anodina.

Pruebas complementarias
• Analítica: bioquímica, hemograma y coagulación normal. Serología virus negativa. CMV IgG positiva. Beta 2MG 2.76.
• Mantoux negativo y cultivo esputo negativo para micobacterias
• Eco cuello: tiroides, glándulas parótida y submandibulares normales. Conglomerado adenopático a nivel laterocervical y posterior izquierdo y hasta supraclavicular con múltiples adenomegalias hipoecoicas con algunas con centro licuefacto.
• TAC cervical con contraste: 
1. Primer TAC (pretratamiento): no alteración mucosas nasofaringe, fosas de Rosen Müller conservada. Conglomerado adenomegálico cervical perivascular lateral izquierdo extendiéndose desde área submandibular hasta región supraclavicular ipsilateral, condicionando desplazamiento lateral derecho de la vía aérea, ganglios que oscilan entre 45, 37, 22 y 19 mm, de realce heterogéneo tras contraste secundario a área hipodensas intraganglionares (necrosis).
2. Último TAC (post tratamiento): adenopatías cervicales, suprahioideas e infrahioideas presentes en estudios anteriores que han disminuido de tamaño respecto al primer estudio. Cambios secundarios por radioterapia.

• TAC toracoabdominal: 
1. En el primer estudio de extensión: engrosamiento paredes intestinal ilion terminal, resto normal.
2. En último estudio de extensión: múltiples lesiones ocupantes de espacio en lóbulo hepático derecho que son hipodensas en fase portal y miden 15,37,10,19, 7 y 46 mm de diámetro, de nueva aparición que son muy sugestivas de metástasis. Esplenomegalia homogénea. Tórax normal
• Colonoscopia con biopsia: normal
• Biopsia adenoides: carcinoma no queratinizante de tipo indiferenciado
• PAAF nódulo cervical: extendido citológico positivo para células malignas a correlacionar con la clínica.

Enfoque familiar
Casado sin hijos, natural de Marruecos que vive en España desde hace varios años con buen apoyo familiar.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
En este paciente planteamos varios posibles diagnósticos
• Neoplasias nasofaríngeas, frecuentes en varones entre 20-50 años, signos de sospecha: adenopatías cervicales (50% casos) pueden ser bilaterales, pero con frecuencia suelen ser altas e ipsilaterales, signos otológicos como hipoacusia unilateral, rinológicos como congestión nasal, oftalmológicos y neurológicos según la extensión tumoral. Es un tumor radiosensible, en estadios avanzados se asocia quimioterapia. Aproximadamente el 5% de los casos presenta metástasis óseas, pulmonares y hepáticas.

TAC pretratamiento

TAC post tratamiento
• Tuberculosis ganglionar, se presenta con adenopatías indoloras rígidas que crecen gradualmente que con el tiempo pueden sufrir necrosis, fistulizar y presentar drenaje al exterior, lo que se denomina escrófula, además el paciente es originario de un país con incidencia media para esta enfermedad. Se descartó por paaf, mantoux y cultivo de esputo para micobacterias.
• Neoplasias hematológicas como linfomas Hodgkin y no Hodgkin, que se descartaron con la biopsia y b2 microglobulina.
• VIH: en la primoinfección produce un síndrome mononucleósido con linfadenopatía generalizada, también cuando se presenta una inmunosupresión severa puede presentar adenopatías localizadas o generalizadas por procesos linfoproliferativos.
• VEB suele presentar la triada típica de fiebre, faringoamigdalitis y linfadenopatía cervical simétrica, en nuestro paciente era asimétrica y la serología fue negativa.
• Neoplasia tiroidea, tipo papilar el 50% afecta a ganglios regionales cervicales. En las pruebas complementarias no alteraciones en la tiroides
• Neoplasia pulmonar, biopsia no compatible y estudio de extensión negativa

Diagnóstico final: Adenopatías cervicales secundarias a carcinoma no queratinizante de tipo indiferenciado de cavum con metástasis hepáticas.

Plan de acción y evolución
Inicio tratamiento con amoxicilina/clavulánico asociando antiinflamatorio, solicito analítica con bioquímica, hemograma, coagulación, serología de VEB, VIH, VHA, VHB, VHC, mantoux y cultivo esputo para micobacterias. Derivo a consulta de diagnóstico rápido para estudio de adenopatías cervicales de varios meses de evolución. El paciente fue estudiado en consulta de medicina interna, con los resultados de las pruebas complementarias, fue derivado a otorrinolaringología, donde le realizaron una biopsia adenoidea con resultado de carcinoma indiferenciado de cavum. En el primer estudio de extensión, no se encontraron implantes metastásicos en otras localizaciones. Se llevo en conjunto entre oncología, otorrinolaringología y medicina interna pautando tratamiento con radioterapia radical y quimioterapia concomitante, con disminución de tamaño de las adenopatías, pero en el último TAC abdominal, se observaron varios focos sugestivos de metástasis en hígado y esplenomegalia. Actualmente está pendiente de valoración por comité oncológico para valorar siguiente tratamiento. Ha precisado varios ingresos por disfagia, bicitopenia febril y vómitos.

Conclusión
Las adenopatías son un hallazgo frecuente en la evaluación de los pacientes, en especial cuando acuden con sintomatología orofaringe aguda, pero debemos estar atentos a adenopatías que no desaparecen tras resolución del proceso agudo ya que pueden ser signos de enfermedades más graves. Las causas de adenopatías cervicales aproximadamente suelen ser por drenaje linfático del área de la cabeza y cuello, pero hasta un 25% pueden ser signos de enfermedades sistémicas.
A la hora de realizar la anamnesis a un paciente tiene importancia la edad, factores epidemiológicos como viajes, exposición a animales, tiempo de evolución, síntomas acompañantes y la exploración. Debemos tener en cuenta la localización, si son localizadas o generalizadas, tamaño, consistencia, movilidad y signos asociados como lesiones cutáneas o hepatoesplenomegalia.

Palabras clave
Adenopathy, adenoids, neoplasia.