La importancia del ámbito sociofamiliar Ámbito del caso clínico Servicio de Urgencias Hospitalarias. Motivo de consulta Crisis epiléptica. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Paciente de 17 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Sin antecedentes personales de interés, pero destaca en su historia varias visitas a urgencias por agresiones en los últimos dos años. Niega consumo de tóxicos. Antecedentes familiares de una tía materna diagnosticada de epilepsia, padre ex consumidor de cocaína (desde hace 3 años). Acude a urgencias tras episodio que ha comenzado con hiperventilación que ha evolucionado a rigidez generalizada y movimientos de las cuatro extremidades de 15 minutos de duración sin poder especificar si hubo desconexión del medio, todo ello presenciado por su madre. Paciente refiere completa amnesia del episodio. No episodios similares hasta el momento. No fiebre. Durante la anamnesis comienza con nuevo episodio en consulta de hiperventilación (25-30 rpm), tras las cuales comienza con rigidez generalizada en las cuatro extremidades y posteriormente perdida de la fuerza. Pero durante dicho episodio de escasa duración (4-5 min), obedece órdenes y responde a preguntas pero con lenguaje entrecortado y dificultoso por la agitación respiratoria que presenta. Tras este segundo episodio, continuamos con la anamnesis, y el paciente refiere problemas escolares con sus compañeros de clase, además de episodios estresantes en el ámbito familiar, por el fallecimiento de un familiar directo. Exploración: Buen estado general. TA 120/81 con frecuencia cardiaca 61 lpm. SatO2 98%. AC: tonos rítmicos sin soplos. AR: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. Exploración neurológica: consciente, colaborador y orientado en espacio, tiempo y persona. Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz y a la acomodación. Movimientos oculares extrínsecos conservados. PC normales. Fuerza y sensibilidad conservada en las cuatro extremidades. ROT normales y simétricos. Sin signos meníngeos. Babinsky flexor. Prueba dedo-dedo, dedo-nariz y rodilla-talón normales. Romberg negativo. Marcha normal. Pruebas complementarias: • ECG: Ritmo sinusal a 65 lpm. Eje normal. Ondas p presentes y de morfología normales. QRS estrecho. Sin alteraciones de la repolarización. Sin signos de hipertrofia ventricular izquierda. • Analítica: hemograma, coagulación y bioquímica sin alteraciones. PCR 2,1. Tóxicos negativos. • TC cráneo urgente: Algunos artefactos de movimiento. Sistema ventricular de tamaño y morfología normal. Buena diferenciación de sustancia gris y sustancia blanca. No se identifican lesiones intraparenquimatosas focales. Espacio extracerebrales sin evidencias de masa s ni colecciones. Enfoque familiar y comunitario Se trata de una estructura familiar nuclear integra. El paciente vive con su padre y su madre. Según el Modelo del CVF (OMS) y modificado por De la Revilla, se encuentran en fase III o de extensión completa del ciclo vital, periodo que abarca desde que se concibe el último hijo hasta el primer hijo abandona el nido. El paciente tiene buena relación con su madre, y tenía una estrecha relación con su abuela materna, recientemente fallecida. Por otro lado, con su padre (Ex- cocainómano) tiene muy mala relación. Nivel sociocultural y económico alto. Acude a instituto de secundaria privado, con severos problemas académicos y con sus compañeros de clase. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Tras la anamnesis dirigida y presencias uno de los episodios de crisis el diagnóstico más probable es crisis pseudoepilépticas psicógenas. Nos planteamos el diagnóstico diferencial con las siguientes patologías: • Crisis epiléptica. • Trastornos del movimiento entre las que destacan mioclonías, distonías o discinesias. • Encefalopatías tóxicas y metabólicas con fluctuación del nivel de conciencia. • Fenómenos endocrinos paroxísticos tales como trastornos del calcio. • Trastornos del sueño También de plantearon otras entidades, pero mucho menos posibles como AIT, aura migrañosa o amnesia global transitoria. Plan de acción y evolución Tras la realización de anamnesis, exploración y pruebas complementarias, se decide que el paciente permanezca durante un tiempo prudencial en el área de observación. Tras que no vuelvan a aparecer nuevas crisis, se explica al paciente y a la familia el origen no epiléptico de las crisis, la fisiopatología del proceso y las medidas a tomar. Se recomienda y se deriva al trabajador social de su centro de salud para el abordaje de la situación escolar y familiar del paciente. Por otro lado, se realiza derivación a Neurologías y Endocrinología, para estudio de causa orgánica, además de que se cursa también en ese momento derivación a Salud Mental. Además se prescribe benzodiacepina de perfil rápido y corta vida, que manejará su madre en caso de aparecer nueva crisis. Evolución Durante los siguientes meses el paciente fue valorado por Neurología y Endocrinología, los cuales descartaron patología orgánica que justificase el cuadro clínico. A pesar de ello la familia hizo una segunda consulta con Neurología en consulta privada, coincidiendo también en el diagnóstico del resto de especialistas. Se intento adelantar la cita con Salud Mental y se insistió desde su Médico de Familia y Comunitaria en acudir a valoración con el Trabajador Social. A pesar de esta insistencia, el paciente no acudió a ninguna de las dos citas proporcionadas. A día de hoy, ha presentado nuevos episodios de crisis con las mismas características, en relación con situaciones estresantes académicas o bien familiares. Conclusión Es importante tener entre los diagnósticos diferenciales de las crisis epilépticas, las crisis no epilépticas de causa psicógena, que supone entre un 20-30% de los pacientes remitidos a las unidades de epilepsia, y que realmente no lo son. Su pronóstico, depende de su correcto diagnóstico, ya que de lo contrario estos pacientes son tratados durante muchos años con tratamientos antiepilépticos con las consecuencias médicas, psicológicas, sociales y económicas que esto conlleva. Una vez realizado el diagnóstico, la primera estrategia terapéutica consiste en informar a la familia y al paciente del origen de las crisis además de iniciar tratamientos psicofarmacológicos además de intentar solucionar las situaciones estresantes que originan las crisis. La principal complicación es la dificultad en que el paciente y la familia acepten el diagnóstico.