RESUMEN
Las lesiones en la zona I del tendón flexor profundo suelen ocurrir como resultado de una hiperextensión brusca de la articulación interfalángica distal mientras el dedo está en flexión máxima. Es una lesión infrecuente aunque característica de deportistas, dado que es frecuente que se produzca al agarrar la camiseta del contrincante. Es una lesión que, salvo contraindicaciones, requiere una reparación quirúrgica con el objetivo de iniciar una rehabilitación precoz. Se presenta un caso clínico de un varón de 28 años que presenta este tipo de lesión y que es tratado quirúrgicamente mediante una sutura tipo pull-out. A partir de las tres semanas de la cirugía, se retira la inmovilización y el paciente inicia movimientos pasivos. Posteriormente sigue un programa de rehabilitación hasta alcanzar un arco de movimiento funcional de la articulación afecta.
Palabras clave
Rotura tendinosa, zona I, sutura pull-out, avulsión del tendón flexor digital profundo, reinserción de avulsión del tendón flexor digital profundo
Abstract:
Zone I lesions of the flexor digitorumprofundustendon usually occur as a result of a hyperextension of the distal interphalangeal joint while the finger is in maximum flexion. It is an uncommon injury although characteristic of athletes, since it usually occurs when the sportsperson is grabbing the opponent’s shirt. It is an injury thatrequires surgical repair in order to initiate early rehabilitation. We present a clinical case of a 28-year-old male who presents this type of injury and who is treated surgically. The technique used is thepull-out suture. The immobilization is removed three weeks after surgery. In that moment, the patient initiates passive movements. Subsequently, a rehabilitation program is followed until a functional movement arc of the affected joint is reached.
Keywords
Tendonrupture, zone I, pull-out suture, flexor digitorumprofundusavulsion, flexor digitorumprofundusrepair; flexor tendonrepair; tendonattachment to bone
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de lesiones traumáticas de los tendones de la mano es de 33.2/100000 personas-año(1). En la mayoría de los casos, sólo hay lesión de un único tendón, siendo más frecuentes las lesiones de los tendones extensores que de los flexores(1). En las lesiones de los tendones flexores, la región más frecuentemente lesionada es la zona II del dedo índice y hay una incidencia de un 4% en la zona I del tendón flexor de los dedos(1,2). Las lesiones en la zona I suelen ocurrir como resultado de una hiperextensión brusca de la articulación interfalángica distal (IFD) mientras el dedo está en flexión máxima. Es una lesión infrecuente aunque característica de deportistas, dado que es frecuente que se produzca al agarrar la camiseta de su contrincante(3,4).
En general, la reparación de una rotura del tendón flexor debe proporcionar la suficiente fuerza de sutura para el inicio precoz de la movilidad de la articulación, con el objetivo de evitar rigideces y conseguir un rango de movimiento funcional postoperatorio.
La anatomía de la mano es compleja y por ello, es importante realizar un recuerdo anatómico de ella. El tendón del FDP se divide en cinco zonas anatómicas. La zona V se extiende desde la zona de unión musculotendinosa hasta la cara proximal del túnel carpiano, mientras que la zona IV es la que ocupan los tendones flexores dentro del túnel carpiano. La zona III indica el origen de los músculos lumbricales en el tendón flexor digital profundo. Un pliegue de tejido sinovial cubre el área distal de la zona III de los flexores, mientras la zona proximal de la polea A1 es la entrada a la vaina osteofibrosa del flexor: la zona II. La zona I ocupa una posición distal a la inserción del tendón flexor digital superficial e incluye las poleas C3 y A5. Por definición, una sección en la zona I lesiona solamente el tendón del FDP. En las lesiones de la zona I, si se dispone de más de un centímetro de muñón distal del tendón FDP se recomienda la tenorrafia directa, sin embargo, si el muñón es inferior, se recomienda la reparación directa en su inserción ósea(5).
Cuando el tendón del FDS entra en la polea A1, se divide en dos mitades iguales que giran lateralmente y después dorsalmente, en torno al tendón del FDP. Las dos lengüetas, se reúnen en una zona profunda del tendón del FDP, sobre la cara distal de la falange proximal y la placa palmar de la articulación interfalángica proximal (IFP) en el quiasma de Camper, para insertarse luego como dos bandeletasindependientes en la cara volar de la falange media(5).
El mecanismo de poleas de la vaina del flexor consta de: poleas anulares, que sirven para mantener el tendón estrechamente unido al hueso subyacente y mejorar así la eficacia mecánica de la rotación de la articulación y poleas cruciformes que pueden comprimir y hacer que se produzca la flexión digital sin que se deforme el sistema de poleas anulares. Las poleas A1, A3 y A5 tienen su origen en las placas palmares de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF), IFP e IFD y las A2 y A4, en las mitades centrales de las falanges proximal y media, respectivamente. Las poleas cruciformes están situadas en sentido proximal y distal a la articulación IFP, entre las poleas A2 y A3 (C1) y entre A3 y A4 (C2). La polea C3 se localiza proximal a la articulación IFD, entre las poleas A4 y A5(5).
Leddy y Packer clasificaron las avulsiones del FDP en tres tipos. En las avulsiones de tipo I, el tendón del FDP se retrae hacia la palma. En las avulsiones tipo II, el muñón del tendón se retrae al nivel de la articulación IFP. En las lesiones tipo III, un gran fragmento de hueso queda unido al muñón del tendón del FDP, dicho fragmento suele impedir la retracción del tendón.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente zurdo de 28 años que sufre traumatismo mientras estaba jugando a fútbol. Refiere que el quinto dedo de la mano derecha se le ha quedado enganchado en la camiseta de un compañero. Desde ese momento, presenta déficit de flexión de articulación interfalángica distal de quinto dedo. Motivo por el que acude a las Urgencias hospitalarias. En la exploración física, se evidencia el déficit flexor de la articulación IFD del quinto dedo de la mano, sin alteraciones neurovasculares distales a ese nivel. Se realiza la prueba de tenodesis y al realizar la extensión de la muñeca se produce la flexión de todos los dedos excepto del quinto dedo (Imagen 1). Se realiza una radiografía anteroposterior y lateral de quinto dedo de mano derecha (Imagen 2) y se obtiene el diagnóstico de avulsión ósea a nivel de la inserción del tendón flexor profundo del quinto dedo. En la proyección lateral, se consigue localizar el fragmento óseo avulsionado a nivel de la polea A3, a la altura de la articulación IFP de dicho dedo.
Ante los hallazgos, se realiza inmovilización temporal del quinto dedo de la mano y se propone tratamiento quirúrgico de la lesión.
El paciente es intervenido a los cinco días de sufrir la lesión. En ese momento, la inflamación a nivel local había disminuido, pero persistía la incapacidad de la flexión de la articulación IFD. El paciente fue valorado preoperatoriamente por el Servicio de Anestesiología y como técnica anestésica se realizó un bloqueo axilar. Se coloca al paciente en decúbito supino con la extremidad superior extendida sobre la mesa de mano. La cirugía se lleva a cabo con isquemia de la extremidad afecta (manguito de isquemia braquial a 100mmHg por encima de la tensión arterial sistólica del paciente). En el acto quirúrgico se realiza abordaje de Bruner digital sobre el quinto dedo, se localiza el fragmento óseo avulsionado y se recupera a través de las poleas distales (A4 y A5). Se realiza inserción del tendón con la pastilla ósea avulsionada y se sujeta a la falange distal del dedo con sistema pull-out. Se coloca una férula de yeso antebraquial en intrinsecus plus durante tres semanas.
A las seis semanas de la cirugía se retira el botón dorsal. A los tres meses de la cirugía el paciente presenta una extensión del quinto dedo limitada pero funcional (extensión articulación IFD -20º, extensión articulación IFP -20º) y persiste déficit de flexión de articulaciones IFD e IFP (flexión articulación IFD 50º, flexión articulación IFP 70º), por lo que se pauta férula flexora activa y se deriva al paciente a rehabilitación.
Tras doce sesiones de rehabilitación, impartidas durante dos meses, se obtiene un rango funcional de movilidad del quinto dedo de la mano afecta, con una extensión completa y un déficit de flexión activa de la articulación IFD de 10º, siendo el cierre del puño útil y no presentado dolor con la movilización ni activa ni pasiva.
DISCUSIÓN
Se recomienda realizar la reparación quirúrgica primaria de las roturas tendinosas excepto en casos de contaminación local o déficit amplio de tejidos blandos subyacentes. En estos casos, es preferible demorar la cirugía y realizar reparación secundaria (cirugía de secuelas). Se considera que la reparación es primaria cuando se realiza en las tres primeras semanas tras la lesión(5).
En las lesiones en la zona I, en primer lugar, se debe evaluar el tamaño del muñón distal del tendón FDP. En nuestro paciente, no disponíamos de muñón distal, sino que se había producido una avulsión ósea de la inserción del tendón FDP, por lo que se planificó una técnica de reparación del tendón al hueso.
Según la clasificación de las avulsiones del FDP de Leddy y Packer, se pueden distinguir tres tipos de lesiones a este nivel. En las avulsiones de tipo I, el tendón del FDP se retrae hacia la palma. En las avulsiones de tipo II, el muñón del tendón se retrae al nivel de la articulación IFP. En las lesiones de tipo III, un fragmento de hueso queda unido al muñón del tendón FDP, dicho fragmento normalmente impide la retracción del tendón hacia proximal.
La lesión de nuestro paciente se clasifica como una lesión en la zona I y tipo II-III de la clasificación de LeddyPacker, dado que el muñón proximal incluye una pastilla ósea, pero es tan pequeña que ha conseguido migrar hacia proximal atravesando las poleas y localizándose a nivel de la articulación interfalángicaproximal(3).
El primer cirujano que reparó este tipo de lesiones, fue Koch, en 1933. Describió un método para unir un injerto de tendón a la falange distal, balanceando el injerto alrededor de la base de la falange distal y suturando el injerto sobre sí mismo(6).
La fijación del tendón al hueso utilizando la técnica del botón sobre la uña fue introducida en 1944 por Bunnell(7) y posteriormente modificada por Mantero colocando el botón sobre la punta de los dedos sin pasarlo por la falange distal evitando así deformidades ungueales. Posteriormente se han desarrollado múltiples sistemas similares, muchos de ellos, evitando dejar material fuera de la piel, como ocurre cuando se utilizan anclajes intraóseos.
En la actualidad, son muchas las técnicas aceptadas para la colocación de la sutura central que fija el muñón del tendón al hueso. En general, se recomienda retirar el botón dorsal y la sutura a las seis semanas de la cirugía. Esto no será necesario cuando se utilicen anclajes intraóseos, aunque se debe restringir su uso a pacientes con buena calidad ósea.
La técnica clásica de reparación del tendón del FDP (sistema ¨pull-out¨) al hueso consiste en realizar una exposición mediolateral en la falange media, con una extensión oblicua sobre el pulpejo. Identificar y preparar la zona de inserción del hueso, recuperar el muñón proximal del tendón y realizar sobre él suturas centrales de Becker de cuatro hilos modificadas y colocadas en dirección proximal. Una vez identificado y suturado el muñón, se pasa a través de las poleas distales, hasta alcanzar la polea A5, para ello, suele ser necesario dilatar las poleas para hacer este paso. Los dos cabos de los hilos de sutura utilizados para agarrar el muñón del tendón se atraviesan a través de la falange distal mediante agujas rectas para que salgan por el cuerpo ungueal, en dirección distal a la lúnula. Una vez han atravesado la uña por diferentes orificios, se atan sobre un botón en la cara dorsal de la uña. Algunos autores han sugerido modificaciones en esta técnica, en las que ambas suturas y el nudo entre ellas se colocan en posición subcutánea o subperiósticapara evitar usar el botón dorsal (técnica ¨all-inside¨). Independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, se debe comprobar visualmente la aposición del muñón del FDP al hueso antes de tensar y atar el nudo de la sutura. El procedimiento quirúrgico realizado en nuestro paciente se basa en la técnica clásica(5,8).
Se han llevado a cabo varios estudios que comparan la técnica clásica de reparación del tendón con los anclajes intraóseos. Chu et al(9) realizaron un estudio biomecánico en cadáver en el que comparaban la técnica quirúrgica clásica frente al uso de anclajes intraóseos. Para ello, intervinieron quirúrgicamente un total de 30 dedos de cadáver, divididos en tres grupos: reparación clásica con sistema de ¨pull-out¨, reparación clásica ¨all-inside¨ y anclajes intraóseos. No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en relación a la rigidez de tracción de la sutura, la capacidad de soportar una misma carga final o el fracaso de la sutura tras la aplicación de dicha carga. Lee et al(10) también dirigieron un estudio en 24 dedos de cadáver en que comparaban la técnica clásica ¨pull-out¨, dos tipos de suturas tendinosas (Krakow y Kessler) y el uso de anclajes intraóseos. Concluyeron que los anclajes intraóseos podrían conseguir un inicio de la movilización articular antes que las otras técnicas, dado que había una menor separación del cabo reinsertado con el movimiento articular.
Los anclajes intraóseos tienen como ventaja que no requieren dejar material en el exterior, por lo que teóricamente reduciría el riesgo de infección local y suele ser menos molesto para los pacientes. Pero también ofrecen algunas desventajas como es la necesidad de una excelente calidad ósea, la posible perforación dorsal de la falange en dedos pequeños, la colocación intraarticular del anclaje y su elevado coste. Por este motivo, no se considera este método como el gold-standard(9,11).
Las complicaciones quirúrgicas(5) de esta intervención son las complicaciones generales de las cirugías, como es la posibilidad de lesión vascular o nerviosa y el desarrollo de infecciones. Una complicación específica de este procedimiento es obtener un resultado funcional insuficiente del tendón reparado. La técnica quirúrgica clásica que implica la colocación de un botón sobre la uña, en ocasiones resulta incómoda para el paciente e incluso puede hacer heridas por decúbito.
Habitualmente, el periodo de convalecencia suele estar comprendido entre cuatro y seis meses, tras este periodo, el paciente suele poder retomar sus actividades diarias habituales(5).
CONCLUSIONES
Las lesiones de los tendones FDP son lesiones que requieren una reparación quirúrgica. Existen múltiples técnicas quirúrgicas que consiguen resultados satisfactorios, sin haber clara evidencia científica a favor de una de ellas. Cada sistema ofrece sus ventajas como, por ejemplo, el uso de suturas subcutáneas o subperiósticas, en vez de la clásica técnica ¨pull-out¨,que evita dejar material externo que pueda incomodar al paciente. Ésta también es una ventaja de los anclajes intraóseos, pero este procedimiento tiene un mayor coste, por lo que no es un procedimiento eficiente.
En general, todas las propuestas quirúrgicas presentadas son actualmente utilizadas y efectivas, por lo que la elección de una técnica u otra será criterio del cirujano.
El éxito de la reparación quirúrgica de estas lesiones reside en proporcionar la suficiente estabilidad y rigidez a la sutura como para iniciar precozmente la movilidad articular y por consiguiente reducir el riesgo de desarrollar rigideces articulares.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
de Jong JP, Nguyen JT, Sonnema AJM, Nguyen EC, Amadio PC, Moran SL. The incidence of acute traumatic tendon injuries in the hand and wrist: a 10-year population-based study. Clin Orthop Surg. junio de 2014;6(2):196-202.
Georgescu AV, Matei IR, Capota IM, Ardelean F, Olariu OD. Modified Brunelli Pull-Out Technique in Flexor Tendon Repair for Zone II: A Study on 58 Cases. HAND. septiembre de 2011;6(3):276-81.
Leddy JP, Packer JW. Avulsion of the profundus tendon insertion in athletes. J Hand Surg. enero de 1977;2(1):66-9.
Tempelaere C, Brun M, Doursounian L, Feron JM. Traumatic avulsion of the flexor digitorum profundus tendon. Jersey finger, a 29 cases report. Hand Surg Rehabil. octubre de 2017;36(5):368-72.
Green´s. Cirugía de la mano. En: 5.
a
ed. New York; 2007. p. 219-76.
Koch SL. Complicated contractures of the hand; their treatment by freeing fibrosed tendons and replacing destroyed tendons with grafts. Ann Surg. octubre de 1933;98(4):546-80.
Bunnel S. Surgery of the Hand. Philadelphia and London: J.B. Lippincott Company; 1944.
Mahmoud M, Elian M, Seif Elnasr A. Fingertip Winding Suture: Pull-out Suture Technique for Flexor Tendon Repair in Zone I. Tech Hand Up Extrem Surg. diciembre de 2017;21(4):143-8.
Chu JY, Chen T, Awad HA, Elfar J, Hammert WC. Comparison of an All-Inside Suture Technique With Traditional Pull-Out Suture and Suture Anchor Repair Techniques for Flexor Digitorum Profundus Attachment to Bone. J Hand Surg. junio de 2013;38(6):1084-90.
Lee SK, Fajardo M, Kardashian G, Klein J, Tsai P, Christoforou D. Repair of flexor digitorum profundus to distal phalanx: a biomechanical evaluation of four techniques. J Hand Surg. octubre de 2011;36(10):1604-9.
Ruchelsman DE, Christoforou D, Wasserman B, Lee SK, Rettig ME. Avulsion injuries of the flexor digitorum profundus tendon. J Am Acad Orthop Surg. marzo de 2011;19(3):152-62.
Categorías
Traumatología
Etiquetas
avulsión del tendón flexor digital profundo
,
caso clínico
,
reinserción de avulsión del tendón flexor digital profundo
,
rotura tendinosa
,
sutura pull-out
,
zona I
Continuidad asistencial de los pacientes ingresados en Psiquiatría tras ser dados de alta de la Unidad
Introducción a la ecocardiografía y su uso en el manejo hemodinámico