Mujer de 32 años, con hábito tabáquico activo y antecedentes de trastorno límite de la personalidad diagnosticado 3 años antes. Había acudido a urgencias en varias ocasiones previas por episodios de cólicos renoureterales no expulsivos y a los 20 años había ingresado por pielonefritis izquierda no complicada. El índice de masa corporal era de 21 kg/m2. Como tratamiento crónico tomaba Venlafaxina, Quetiapina y Topiromato, con buena adherencia y situación laboral activa como limpiadora.
Acude a urgencias por dolor abdominal localizado en flanco izquierdo y fosa iliaca ipsilateral, continuo con exacerbaciones al final del día, acompañado de disuria y hematuria macroscópica intermitente de 3 semanas de evolución, sin síntomas digestivos, fiebre o síndrome general asociado. En los meses previos había consultado en urgencias por el mismo motivo, realizándose analíticas con sedimento urinario, cultivos de orina y ecografía abdominal anodinas. En esta ocasión, debido a la refractariedad del dolor, y múltiples consultas previas, se decide ingreso en Medicina Interna. En planta se encuentra hemodinámicamente estable, apirética y con dolor persistente en flanco y fosa iliaca izquierda, sin signos de irritación peritoneal ni peritonismo. El resto de la exposición física por aparatos fue anodina.
Dentro de las pruebas complementarias inicialmente realizadas, presentaba analítica con leve deterioro de función renal (creatinina 1.1 mg/dl, urea 30 mg/dl), proteína C reactiva (PCR) de 3, anemia normocítica leve (Hb de 11.7 g/dl, Hto 34% y VCM 84 fL), sin otras alteraciones evidentes. Por otra parte, se extrajo sedimento urinario que mostraba hematuria con un recuento de 7-10 hematíes por campo, sin detectarse proteinuria ni lecucocituria. Urocultivos repetidamente negativos. Se repitió ecografía abdominal que mostró riñones de tamaño normal para su edad, sin imágenes de litiasis, quistes o ectasia, por lo que ante la persistencia de la clínica, se solicitó TC abdominal con contraste en el que se describía compresión de vena renal izquierda a nivel del ángulo que forma la aorta y el inicio de arteria mesentérica superior condicionando un ángulo de 13o, siendo el tamaño del riñón izquierdo normal, sin observarse dilatación de las venas paruterinas ni varices y/o congestión a nivel pélvico. Se completó el estudio mediante interconsulta al servicio de Ginecología descartándose patología por su parte, estudio de autoinmunidad negativo y ausencia de proteinuria en orina de 24 horas. Por otra parte, los niveles séricos de inmunoglobulinas (IgA, IgG e IgM), complemento, la velocidad de sedimentación globular, Anticuerpos Antiestreptolisina O (ASLO) y el factor reumatoide fueron también normales.
Con el diagnóstico de Síndrome de Cascanueces o también llamado Síndrome de Nutcracker, por la edad del paciente, y ausencia de complicaciones como proteinuria o anemia significativa, se decidió vigilancia el tiempo sobre la evolución de la hematuria. Se indicó tratamiento analgésico evitando antiinflamatorios no esteroides y se recomendó incrementar el aporte calórico y mantener el aporte proteico adecuado con el fin de mejorar el estado nutricional.
En la visita de control posteriores, a los 2, 5 y 8 meses la paciente mejoró clínicamente con desaparición prácticamente completa del dolor abdominal, sin aparición de nuevos episodios de hematuria ni proteinuria, como así se confirmó en sedimentos urinarios seriados habiendo la calidad de vida de la enferma mejorado y sin necesidad de nuevos ingresos hospitalarios posteriores.