RESUMEN
Introducción
El carcinoma folicular de tiroides es el segundo tumor diferenciado de tiroides más frecuente. Es un tumor clínicamente más agresivo que el carcinoma papilar y con más tendencia a metastatizar por vía hematógena.  El subtipo más frecuente es el carcinoma folicular mínimamente invasivo.
Su diagnóstico se realiza mediante estudio histológico tras extirpación quirúrgica, dado que ya que la única forma de confirmarlo es demostrando invasión capsular y/o vascular de las células foliculares mediante estudio histológico
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente de 56 años que debutó con paraparesia de miembros inferiores y ataxia, siendo diagnosticado de una lesión ocupante de espacio en D8 e intervenido quirúrgica mente realizando una corpectomía. La anatomía patológica de la lesión reveló que era una metástasis de un carcinoma tiroideo. Por ello, tras realizar el estudio pertinente el paciente fue intervenido realizando tiroidectomía total.
Discusión
La presencia de metástasis a distancia tras tiroidectomía total, es relativamente frecuente en el carcinoma folicular de tiroides. El tratamiento de elección es la ablación con radioyodo y la exéresis de las metástasis accesibles.
Palabras clave
Carcinoma folicular, paraparesia, metástasis ósea, rastreo óseo, enfermedad diseminada.
Abstract
Introduction
Follicular thyroid carcinoma is the second most common differentiated thyroid tumor. It is a clinically more aggressive tumor than papillary carcinoma and with a greater tendency to metastasize by the hematogenous route. The most common subtype is minimally invasive follicular carcinoma.
Its diagnosis is made by histological study after surgical removal, since the only way to confirm it is by demonstrating capsular and/or vascular invasion of the follicular cells by histological study.
Case report
We present the case of a 56-year-old patient who presented with paraparesis of the lower limbs and ataxia, diagnosed with a space-occupying lesion at D8 and underwent surgery performing a corpectomy. The study of the lesion revealed that it was a metastasis of a thyroid carcinoma. For this reason, after carrying out the pertinent study, the patient underwent surgery by performing a total thyroidectomy.
Discussion
The presence of distant metastases after total thyroidectomy is relatively common in follicular thyroid carcinoma. The treatment of choice is radioiodine ablation and excision of accessible metastases
Keywords
Folicular carcinoma, paraparesis, bone metástasis, bone tracking, disseminated disease
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El carcinoma diferenciado de tiroides es el tumor tiroideo más frecuente y en la mayoría de los casos se asocia a un pronóstico favorable. Dentro de estos tumores, diferenciamos dos entidades distintas con patogenia, clínica y biología distintas; el carcinoma papilar y el carcinoma folicular (1).
El carcinoma folicular es un tumor más agresivo clínicamente y con una mayor tasa de invasión vascular (1).
Su incidencia está relacionada con el déficit de yodo y se estima en 1-2 casos por cada 100.000 mujeres al año y sobre 0,4-0,5 casos  por cada 100.000 hombres al año (1).
Está relacionado también con enfermedades hereditarias como el síndrome de Cowden, el síndrome de Werner y el complejo de Carney.
El carcinoma folicular de tiroides es el segundo carcinoma diferenciado de tiroides más frecuente, representando el 10-15% de todas las neoplasias tiroideas. Es más frecuente en las mujeres y suele presentarse en la 5ª-6ª décadas de la vida(1)(2).
Su diseminación es hematógena y los sitios de metástasis más frecuentes son los pulmones y los huesos, con una incidencia de enfermedad metastásica de entre un 6 y un 20% según las series. La supervivencia a largo plazo de estos pacientes se encuentra entre el 31% y el 43%(1)(3).
Se consideran factores de mal pronóstico: la edad avanzada al diagnóstico, el tamaño tumoral, la invasión capsular, el sexo masculino y la presencia de metástasis a distancia(4).
En cuanto a su histología, tiene una morfología muy variable y difícilmente distinguible de lesiones benignas, ya que ambas entidades tienen características celulares y citoarquitectura similares. Suelen ser tumores encapsulados de patrón microfolicular. La presencia de una cápsula gruesa es común, pero suele ser más prominente en el tumor maligno. Finalmente, el diagnóstico histológico se basa en demostrar invasión capsular y/o vascular por células foliculares (5).
Atendiendo a la última clasificación de la OMS, el carcinoma folicular de tiroides se subdivide en 3 subtipos, con pronósticos distintos en función de su capacidad invasiva(5):
-Mínimamente invasivo: tumor encapsulado con invasión capsular.
-Angioinvasivo: Tumor encapsulado pero con invasión de vasos capsulares o pericapsulares.
-Altamente invasivo: Invaden tejidos y/o vasos peritiroideos.
Otras variantes son: células claras, de células en anillo de sello o con patrón glomeruloide, con menos valor pronóstico pero importantes en el diagnóstico diferencial con neoplasias en otros órganos (5).
La mayoría de los carcinomas foliculares de tiroides son mínimamente invasivos. Estos son tumores bien definidos, muy parecidos a los adenomas (AF), con invasión capsular microscópica y/o menos de cuatro focos de invasión vascular (6).
Los carcinomas foliculares altamente invasivos son menos frecuentes y a veces son diagnosticados intraoperatoriamente por la invasión de tejidos adyacentes. Hasta el 80% de ellos pueden dar metástasis a distancia, con una mortalidad asociada de alrededor del 20%, y con frecuencia pocos años después del diagnóstico(5).
El diagnóstico preoperatorio del carcinoma folicular de tiroides sigue siendo una tarea pendiente, ya que la única forma de confirmarlo es demostrando invasión capsular y/o vascular de las células foliculares mediante estudio histológico tras extirpación quirúrgica (tiroidectomía total o hemitirioidectomía) (5).
Tampoco existen marcadores genéticos que identifiquen de forma inequívoca y coste-efectiva el carcinoma folicular de tiroides de forma preoperatoria; aunque las mutaciones del TP53 parecen ser exclusivas del carcinoma folicular de tiroides altamente invasivo(5).
CASO CLINICO
Presentamos el caso de un paciente de 56 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias remitido desde otro centro por presentar paraparesia de miembros inferiores y ataxia que le dificultan la marcha.
El paciente es ingresado en Neurocirugía para estudio del cuadro siéndole realizados un TAC y una RM en los que se objetiva una lesión dorsal a nivel de D8 que ocupa parcialmente el canal medular.
Dados los hallazgos de las pruebas, los neurocirujanos deciden intervenir al paciente realizando laminectomía amplia de D8 y parcial de D7 en una primera intervención y posteriormente corpectomía de D8, sustitución del cuerpo vertebral por una prótesis y artrodesis de D6 a D10; recuperando el paciente la deambulación con ayuda y recibiendo rehabilitación posterior en la unidad de lesionados medulares.
La anatomía patológica del cuerpo vertebral fue concordante con metástasis de carcinoma folicular de tiroides, por lo que se le realizó un estudio de extensión mediante TAC encontrando como hallazgos un voluminoso bocio multinodular a expensas del lóbulo izquierdo tiroideo que presenta extensión intratorácica, de densidad heterogénea con áreas quísticas y calcificaciones (Imagen 1).
La PAAF del tiroides y de las adenopatías patológicas que presentaba el paciente fueron concordantes con una lesión folicular de significado incierto.
Por lo que se decidió completar el tratamiento de neurocirugía con 10 sesiones de radioterapia con una dosis total de 300 cGy, y posteriormente,  se le realizó una tiroidectomía total, siendo dado de alta 48 horas más tarde a la unidad de lesionados medulares para continuar rehabilitación.
La anatomía patológica de la pieza, reveló que se trataba de un carcinoma folicular de tiroides de 10,7 cm, localizado en el lóbulo izquierdo y en el piramidal, con invasión linfovascular pero sin extensión extratiroidea y márgenes quirúrgicos libres; siendo, por tanto, un tumor de estadio pT3 pNx pM1.
En el rastreo posterior con
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I tras TSH-rh se objetivaron restos tiroideos cervicales, adenopatías cervicales bilaterales y discreta captación en fémur derecho y raquis dorsal. Por este motivo, se decide completar el estudio con una ecografía cervical donde se visualizan 3 adenopatías metastásicas cervicales izquierdas de 4, 2,5 y 1,5 cm (Imagen 2) (Imagen 3).
Dados los hallazgos de las pruebas, se decide completar el tratamiento con una linfadenectomía cervical bilateral, aislándose en el lado izquierdo 3/24 ganglios metastatizados y 0/14 en el lado derecho.
Tras la realización de la linfadenectomía, se decide realizar una nueva RM de columna, en la cual se aprecia una nueva lesión dorsal en D1-D3 sospechosa de lesión metastásica vs isquemia medular.
Posteriormente, el paciente recibe tratamiento con yodo radiactivo, administrando150 mCi de I
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Actualmente, en el último control mediante gammagrafía, se detectaron nuevas lesiones óseas en D7-D8 y en fémur izquierdo, siendo el estudio ampliado mediante SPECT-TAC por la imposibilidad  descartar lesiones en otras localizaciones y el incremento analítico de la Tg. En el estudio realizado posteriormente mediante SPECT-TAC (Imagen 3) el paciente presenta progresión de la enfermedad con adenopatías mediastínicas, inguinales y una LOE hepática sospechosa de metástasis.
DISCUSIÓN
El tratamiento del carcinoma folicular de tiroides viene condicionado por el hecho de que la mayoría de las veces el diagnóstico es postquirúrgico y, en la mayoría de los casos, tras hemitiroidectomía. Dado que la mayoría de las neoplasias foliculares son benignas, la tiroidectomía total se recomienda en casos de enfermedad tiroidea bilateral, tumor invasivo o presencia de metástasis a distancia en el momento del diagnóstico, edad mayor de 45 años, historia personal de irradiación cervical o de cáncer tiroideo. También se realizará si es preferencia del paciente para evitar un segundo procedimiento en caso de diagnóstico definitivo de cáncer o para facilitar tanto el tratamiento ablativo como el seguimiento(5).
La hemitiroidectomía es el tratamiento definitivo para el carcinoma folicular de tiroides mínimamente invasivo y para el angioinvasivo < 4cm sin otros factores de riesgo, mientras que la totalización está indicada si presenta alguna de las siguientes características: tumor > 4cm, márgenes de resección positivos, extensión extratiroidea macroscópica, enfermedad multifocal macroscópica, metástasis ganglionares macroscópicas, enfermedad en el lóbulo contralateral, invasión vascular (>4 focos) (5).
En caso de totalización, se recomienda su realización tras un intervalo de 3 meses para minimizar el riesgo de complicaciones. En algunos casos se ha considerado la ablación del remanente tiroideo como alternativa a la cirugía(5).
El vaciamiento ganglionar terapéutico está indicado únicamente como tratamiento, ya que la afectación ganglionar en el carcinoma folicular es suficientemente baja como para no recomendar su realización profiláctica.
La presencia de metástasis a distancia tras tiroidectomía total, es relativamente frecuente en el carcinoma folicular de tiroides, suponiendo entre un 7 y un 23%; mientras que su debut como enfermedad metastásica es de un 1-9%. Sin embargo, no existen diferencias significativas en la supervivencia a corto plazo entre estos dos tipos de paciente(1).
El tratamiento de elección en estos pacientes, es la tiroidectomía total seguida de ablación con yodo y exéresis de las metástasis quirúrgicamente accesibles(2).
En cuanto al seguimiento, se deberán realizar determinaciones de la tiroglobulina plasmática, que es un marcador muy sensible de la presencia de tejido tiroideo y permite definir la enfermedad persistente y ser predictora de recurrencia potencial. En el seguimiento a largo plazo, el nivel de corte basal actualmente está determinado en 0.2-0.3 ng/mlm que parece tener la mayor especificidad y sensibilidad para detectar enfermedad persistente (6).
La determinación de tiroglobulina siempre ha de ir acompañada de la determinación de anticuerpos antitiroglobulina, ya que la presencia de estos puede interferir en la determinación de la misma (6).
Otro elemento clave del seguimiento será la ecografía cervical, dado que la mayor parte de las recurrencias o persistencias se localizan en la región cervical. Se trata de una prueba muy sensible para la detección de ganglios linfáticos cervicales. Según la Guía de la European Thyroid Association existen una serie de características morfológicas de sospecha de invasión ganglionar como son la presencia de microcalcificaciones, la apariencia parcialmente quística, el incremento de la vascularización, la presencia de parénquima hiperecogénico similar al tejido tiroideo y la ausencia de hilio o el aspecto redondeado del mismo(6).
En cuanto al rastreo con yodo 131, era la piedra angular del seguimiento hace unos años. Sin embargo, desde la mejora de las técnicas de laboratorio y de la ecografía cervical su seguimiento ha quedado relegado a los pacientes de alto riesgo y a los casos de persistencia de la enfermedad(6).
Por otro lado, los estudios mediante PET con
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FDG se indica en casos de tiroglobulina elevada y sin captación de yodo 131, para la estadificación inicial en tumores poco diferenciados, como herramienta pronóstica en pacientes con enfermedad metastásica para identificar lesiones o pacientes con mayor riesgo de progresión rápida y como evaluación de respuesta a la terapia sistémica en casos de enfermedad metastásica o invasiva(6).
En cuanto al tratamiento quimioterápico de los pacientes metastásicos de carcinoma diferenciado de tiroides o con carcinoma refractario al tratamiento con radioyodo localmente avanzado, los dos fármacos aprobados actualmente son el lenvatinib y el sorafenib; pertenecientes ambos al grupo de los inhibidores de las tirosín quinasas. (6).
La refractariedad al radioyodo está presente en hasta dos tercios de los pacientes con enfermedad metastásica que no alcanzan una respuesta completa. Puede definirse como: la ausencia de captación inicial de radioyodo de las lesiones metastásicas; la ausencia de captación de radioyodo en las lesiones metastásicas tras el tratamiento con radioyodo, la presencia de captación de radioyodo en unas lesiones metastásicas, pero ausencia de captación en otras lesiones; la progresión tumoral a pesar de la captación de yodo en todas las lesiones; y otras situaciones controvertidas como serían: la alta captación de yodo por FDG, la presencia de una histología agresiva y la persistencia de enfermedad a pesar de varios ciclos de radioyodo(6).
Uno de los principales retos en el tratamiento de estos pacientes es la selección adecuada de los pacientes candidatos a iniciar el tratamiento, ya que existe una importante heterogeneidad tumoral dentro de un mismo contexto clínico(6).
Otras estrategias terapéuticas que están siendo objeto de ensayos clínico, pasan por restaurar la avidez por el radioyodo relacionada con la vía de activación de las MAPK(6).
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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Categorías
Oncología
Etiquetas
cáncer
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Carcinoma folicular de tiroides
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caso clínico
,
enfermedad diseminada
,
Metástasis Ósea
,
paraparesia
,
rastreo óseo
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