Anamnesis
Mujer de 80 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía isquémica. Acude a su médico de cabecera por clínica de tos persistente. Se solicita radiografía de tórax en la que se observa una masa en lóbulo superior derecho.
Tras realizar tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica y cerebral, rastreo óseo, tomografía por emisión de positrones (PET-TC) y broncoscopia se diagnostica de un adenocarcinoma de pulmón izquierdo cT4 N2 M1c (metástasis óseas).
El estudio molecular del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), gen del receptor de la tirosina quinasa del linfoma anaplásico (ALK) y oncogén receptor de tirosina quinasa ROS 1 fueron negativos. Se identificó una expresión del ligando 1 de muerte programada (PD-L1) mayor del 95 %.
Inició tratamiento de primera línea con pembrolizumab. Tras el 4º ciclo existía una disminución del volumen tumoral del 28 % sin llegar a alcanzar criterios de respuesta parcial ni por RECIST ni por criterios inmunorrelacionados. Recibió el quinto ciclo de pembrolizumab dos semanas antes del comienzo del cuadro.
En las últimas dos semanas, comienza con malestar general, astenia y anorexia. Asociaba debilidad y mareos con sensación de desvanecimiento, sin pérdida de consciencia y náuseas sin vómitos con dolor abdominal leve y difuso.
Exploración física
Durante la exploración física, la paciente se encuentra con mal estado general, tendencia al sueño. Escala de Glasgow de 14 (Glasgow ojos: 4; Glasgow motor: 5; Glasgow verbal: 5).
Mantiene en un principio buenos registros tensionales, pero posteriormente tendencia a la hipotensión con presión arterial (PA) de 75/53 mm Hg y deterioro global. Se apreciaba una palidez cutánea y sequedad de piel y mucosas. No existía focalidad neurológica. Mínimo edema pretibial.

Pruebas complementarias
En la analítica realizada en Urgencias se evidencia un leve deterioro de la función renal con creatinina de 1,34 mg/dl, hiponatremia (sodio: 130 meq/l) e hiperpotasemia (potasio: 5,8 meq/l). En el estudio analítico tiroideo que se había realizado días antes previo al futuro sexto ciclo existían niveles de hormona estimulante de tiroides (TSH) elevados (75,84 mcui/ml) y niveles indetectables de T4 libre.
Los niveles de cortisol fueron indetectables. Los de corticotropina (ACTH) estaban elevados (484 pg/ml, siendo los valores de referencia en nuestro laboratorio de 7-62 pg/ml).
Se realizó una resonancia magnética cerebral sin evidenciarse alteraciones a nivel hipofisario.
En analíticas posteriores, también se objetivó una elevación de los anticuerpos antiperoxidasa (349,07 ui/ml; positivo a partir de 7 ui/ml) y de anticuerpos anti-21-hidroxilasa (46 U/ml; positivo a partir de 1 U/ml), datos presentes en un 90 % las adrenalitis autoinmunes (1). El resto de hormonas de secreción central estaban dentro de los valores normales.

Diagnóstico
» Hipotiroidismo primario grado 3.
» Insuficiencia suprarrenal primaria grado 4.

Tratamiento
En la puerta de Urgencias se inicia tratamiento con levotiroxina 200 mcg, metilprednisolona 100 mg y tratamiento de soporte con fluidoterapia (2).

Evolución
Tras iniciarse el tratamiento sustitutivo, la paciente experimenta franca mejoría clínica y progresiva normalización de alteraciones analíticas.
Actualmente, la paciente se encuentra en seguimiento por Endocrinología y Oncología, y en tratamiento con levotiroxina 50 mcg al día, hidrocortisona 20 mg cada 8 horas y fludrocortisona 0,1 mg al día.
Teniendo en cuenta la gravedad del cuadro y los deseos de la paciente, optamos por suspender el tratamiento con pembrolizumab. Actualmente, la paciente sigue presentando criterios de enfermedad estable.