RESUMEN
: La hernia de Amyand se define como la presencia del apéndice cecal en el interior del saco de una hernia inguinal. Se trata de una patología infrecuente de difícil diagnóstico y resulta en la mayoría de las ocasiones un hallazgo intraoperatorio.
Fisiopatología:
La apendicitis aguda en la «hernia de Amyand» es todavía controversial. Por lo general, es causada por una obstrucción luminal adicional debido a la presión sobre el cuello herniario en lugar de obstrucción intraluminal del apéndice.
Epidemiología:
La incidencia de la hernia de Amyand es variada en la literatura científica, desde 0,19 % hasta 1,7 % de los casos reportados de hernias. La gran mayoría de los autores reporta un promedio de 1 % de todas las hernias inguinales.
Diagnóstico
: En el examen físico se observa aumento de volumen muy doloroso, no reductible y eritematoso de la región inguinal. La ecografía o la tomografía axial computarizada (TAC) pueden hacer el diagnóstico correcto. Se presenta el caso de una paciente de 102 años de edad, quien presentó cuadro de dolor abdominal a nivel de fosa ilíaca derecha posterior a 3 días de constipación, en la cirugía se encontró apéndice incarcerado en hernia inguinal con múltiples adherencias firmes, necrótico en sus tercio medio y proximal, así como malla protésica colocada hace 2 años, se realiza apendicectomía laparoscópica más reparación de hernia de amyand, y se decidió dejar la malla previamente colocada. No hubo complicaciones intraoperatorias y la evolución fue satisfactoria.
Palabras clave: hernia, amyand, centenaria, inguinal, intraoperatorio
Summary
: Amyand’s hernia is defined as the presence of the cecal appendix within the sac of an inguinal hernia. It is an infrequent pathology that is difficult to diagnose and in most cases, an intraoperative finding.
Pathophysiology:
Acute appendicitis in «Amyand’s hernia» is still controversial. It is usually caused by additional luminal obstruction due to pressure on the hernial neck at the site of intraluminal obstruction in the appendix.
Epidemiology
: The incidence of Amyand’s hernia is varied in the scientific literature, from 0.19% to 1.7% of the reported cases of hernias. The vast majority of authors report an average of 1% of all inguinal hernias.
Diagnosis
: On physical examination, a very painful, non-reducible and erythematous increase in volume of the inguinal region is observed. Ultrasound or computed tomography (CT) can make the correct diagnosis. The case of a 102-year-old patient is presented, who presented with abdominal pain at the level of the right iliac fossa after 3 days of constipation, in the surgery an incarcerated appendix was found in an inguinal hernia with multiple firm adhesions, necrotic in its middle and proximal third, as well as prosthetic mesh placed 2 years ago, laparoscopic appendectomy was performed plus amyand hernia repair, and it was decided to leave the mesh previously in place. There were no intraoperative complications and the evolution was satisfactory.
Keywords: hernia, amyand, centennial, inguinal, intraoperative
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Se trata de paciente femenino de 102 años de edad, procedente de Ecuador, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial en tratamiento con valsartán + hidroclorotiazida, gastritis, y como antecedente quirúrgico hernioplastia inguinal derecha hace 2 años, y ooforectomía bilateral hace 50 años por hemorragias abundantes, la cual inicia enfermedad actual hace 24 horas presentando dolor tipo cólico a nivel de fosa iliaca derecha de moderada intensidad EVA 7/10, cuadro clínico que se presenta posterior a 3 días de constipación sin otra sintomatología, por lo que acude a centro hospitalario el día 10/10/2019 donde se evalúa y se decide su ingreso.
Al examen físico:
PA: 121/83 mmHg, FC: 72 lpm, Pulso: 73 ppm, FR: 20 rpm, T: 37°C, Peso: 44 Kg, Talla: 149 cm, IMC: 19,8
Piel: morena,normotérmica al tacto, turgor y elasticidad conservada, llenado capilar 2 segundos, sin lesiones aparentes.
Ojos: conjuntivas y escleras normocoloreadas, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz.
Oídos: pabellones normoimplantados, conductos auditivos permeables con leve secreción
serosa no fétida, membranas timpánicas indemnes, hipoacusia en oído derecho.
Boca: Comisuras labiales simétricas, mucosa oral húmeda con saliva escasa.
Cuello: Simétrico, movilidad conservada, se evidencia ingurgitación yugular derecha.
Tórax: Simétrico, expansible, sin tiraje, sonoridad pulmonar conservada, vibraciones vocales conservadas, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax con crepitantes en base derecha. Ápex no visible palpable en 6to EICI/LAA, carácter sostenido, ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, R1 único, sístole silente, R2 único, diástole silente.
Abdomen: plano, blando, depresible, doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, mac burney positivo, blumberg dudoso, murphy positivo, ruidos hidroaéreos disminuidos, no signos de irritación peritoneal.
Pulsos: simétricos, rítmicos, de amplitud conservada.
Extremidades: Simétricas, motilidad activa y pasiva conservada, sin dolor
Neurológico: Vigil, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, lenguaje coherente, memoria conservada, sensibilidad superficial y profunda conservada. FM: V/V
ROT: II/IV en 4 extremidades.
Exámenes paraclínicos de ingreso reportan:
LABORATORIOS 10/10/19
Hb/Hto 15,2 / 46,0
GB 16,36
NEU 72,9%
LINF 19,6%
PLT 216.000
TP: 25,8
TTP: 9,8
INR: 0,91
EMO: bacterias +++ piocitos 2-4 por campo
TAC simple de abdomen y pelvis reporta:
Plastrón en fosa iliaca derecha, apendicitis aguda, asas de intestino delgado dilatadas en flanco y fosa iliaca derecha. Hernia hiatal importante. Quiste simple cortical renal izquierdo. Neoplasia suprarrenal izquierda. Fibrosis pulmonar con bullas enfisematosas basal izquierda.
RX de tórax 1 posición reporta:
Infiltrado intersticial reticular difuso en ambos campos pulmonares de predominio en regiones basales con engrosamiento septal interlobular, hallazgos en relación con fibrosis pulmonar.
Ecografía de abdomen superior reporta:
Hidrocolecisto con pequeña cantidad de barro biliar. Plastrón apendicular. Asas paréticas en flanco y fosa iliaca derecha. Quiste cortical simple en el polo superior del riñón izquierdo.
En vista de ser paciente adulta mayor avanzada que ingresa por cuadro de dolor abdominal de 24 horas de evolución, de moderada intensidad de forma difusa a predominio de fosa iliaca derecha, y por corroborarse por TAC simple de abdomen y pelvis cuadro de plastrón apendicular, asociado a reactantes de fase aguda elevados se decide ingreso para resolución por cirugía, se considera por la edad la probabilidad de que se trate de patología tumoral, por lo que se decide intervención por laparoscopia, con posibilidad de ampliación y resección de colon, coinfección de ostomía, necesidad de reintervenciones, manejo postoperatorio en terapia intensiva con ventilación mecánica por fibrosis pulmonar, con un alto índice de morbi mortalidad.
Impresión diagnóstica:
K35.1 Apendicitis aguda con absceso peritoneal
I11.9 – Enfermedad cardíaca hipertensiva sin insuficiencia cardíaca (congestiva)
Departamento de Cirugía General procede a intervención quirúrgica
Protocolo operatorio:
Fecha de la cirugía: 10/10/2019
Anestesia general desde las 22:50 hasta la 01:00
Cirugía desde las 23:10 hasta las 00:20
ASA: P3
Condición Postoperatoria: Buena
Diagnóstico Pre-operatorio:
K35.1 Apendicitis aguda
Diagnóstico Post operatorio:
K35.1 Apendicitis aguda , K66.0 Adherencias peritoneales
Hallazgos:
Hernia de Amyand Losanoff II
Plastrón conformado por epiplón, ciego y apéndice cecal y pared abdominal anterior.
Apéndice cecal cuyo extremo distal se encuentra incarcerado en hernia inguinal con múltiples adherencias firmes, necrótico en sus tercio medio y proximal.
Base apendicular comprometida con proceso inflamatorio de la unión ceco-apendicular y presencia de gleras fibrinopurulentas
Múltiples adherencias de ciego a pared abdominal
Material protésico (malla) colocado previamente, con adherencias hacia pared abdominal y ciego
Vesícula biliar distendida de paredes delgadas
Divertículos en sigma, no inflamados
Escaso líquido seropurulento en pelvis
Procedimiento realizado:
Laparoscopia diagnóstica + reducción de hernia de Amyand + Apendicectomía + Adhesiolisis
En este caso, la Hernia de Amyand presentada, se clasifica como:
“Hernia de Amyand Losanoff II
” tal como detalla en protocolo operatorio descrito
Nota post operatoria
Paciente adulta mayor en posquirúrgico inmediato que al momento se encuentra hemodinámicamente estable, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, dolor controlado, buena función renal, se mantiene en vigilancia y cuidados intermedios.
Al examen físico:
PA 109/42 mmHg, FC: 62 lpm, Pulso: 63 ppm, FR: 20 rpm, T: 37°C, Sat. O2: 94%
Diuresis: 490 ml por sonda vesical, orinas claras, gasto urinario 0.8 ml/Kg/h
Paciente orientada, consciente, afebril, hidratada.
Abdomen: presencia de tegaderm umbilical limpio y seco, resto de puertos sin signos de sangrado activo, drenaje en puerto hipogástrico de características serohemáticas, suave, depresible, doloroso a la palpación en sitio quirúrgico, no signos de irritación peritoneal, ruidos hidroaéreos presentes.
Tratamiento recibido:
Solución 0,9% 1000 ml intravenoso pasar a 80 milimetros/hora, Paracetamol 1000 mg/100 ml IV cada 8 horas, Parecoxib 40 mg IV cada 12 horas, Omeprazol 40 mg IV una vez al día, Ondansetron 4mg/2ml IV cada 8 horas, Ampicilina 1 gr. / Sulbactam 0,5 gr IV cada 6 horas.
Laboratorios control con fecha 11/10/19
Hb/Hto 13,10 / 41,5
GB 13,53
NEU 85,6%
LINF 10,4%
PLT 198.000
Glucosa: 123
Creatinina: 0,99
Na: 138
K: 4,2
Evolución del 12/10/2019:
Paciente que evoluciona favorablemente con control de laboratorios dentro de límites normales, tolerando adecuadamente vía oral, canaliza flatos, leve dolor a nivel de cuadrante inferior, con evidencia de tránsito intestinal, sin respuesta inflamatoria.
Hb/Hto 11,6 / 36,4
GB 9,80
NEU 65,8%
LINF 22,7%
PLT 191.000
Glucosa: 96
Creatinina: 1,1
Na: 137
K: 4,5
Evolución del 13/10/2019:
Paciente lúcida, consciente, orientada, con signos vitales dentro de límites normales, diuresis espontánea, tolera dieta, dolor controlado, drenaje productivo con gasto en descenso, buena evolución por lo cual se da de alta con tratamiento ambulatorio analgésico, antibiótico, protector gástrico y control en 72 horas.
Resultado de estudio anatomopatológico:
Apéndice cecal, apendicitis aguda, periapendicitis aguda.
La hernia de Amyand “se define como la presencia del apéndice cecal en el interior del saco de una hernia inguinal. Se trata de una patología infrecuente de difícil diagnóstico y resulta en la mayoría de las ocasiones un hallazgo intraoperatorio”. ( Muriel et al.)
“La hernia de Amyand fue descrita por primera vez el 6 de diciembre de 1735 en un joven de 11 años, por el cirujano Claudius Amyand en el Hospital St. George de Londres. El paciente presentaba apendicitis aguda perforada dentro del saco de una hernia inguino-escrotal derecha. Por primera vez, se practicó simultáneamente una apendicectomía de forma exitosa”. (Saggar, et al)
“El epónimo “hernia de Amyand” fue sugerido por primera vez por Creese en 1953, y luego por Hiatt y Hiatt en 1988, seguidos por Hutchinson en 1993, en reconocimiento a Claudius Amyand (1680-1740)” (Saggar, et al).
Fisiopatología:
La apendicitis aguda en la «hernia de Amyand» es todavía controversial. Por lo general, es causada por una obstrucción luminal adicional debido a la presión sobre el cuello herniario en lugar de obstrucción intraluminal del apéndice.
Abu-Dalu y urca han sugerido que el apéndice se vuelve más vulnerable al trauma en la hernia de Amyand y finalmente es retenido por adherencias cuando entra en el saco.
La contracción de los músculos abdominales y otros aumentos repentinos en la presión intraabdominal puede causar compresión del apéndice, lo que resulta en una inflamación mayor.
Posteriormente, su suministro de sangre puede cortarse o reducirse significativamente, lo que resulta en inflamación y crecimiento excesivo de bacterias.
Cabe destacar que la hernia inguinal comprometida pudo haber sido reparada previamente de manera quirúrgica o no.
Diagnóstico:
En dependencia del estado del apéndice pueden aparecer síntomas como: fiebre, vómitos, síntomas de obstrucción intestinal mecánica. En el examen físico se observa aumento de volumen muy doloroso, no reductible y eritematoso de la región inguinal. La ecografía o la tomografía axial computarizada (TAC) pueden hacer el diagnóstico correcto. Para confirmar la presencia de una hernia de
Amyand
los cortes sagitales y coronales de la TAC son particularmente útiles para identificar el apéndice como estructura tubular con fondo ciego emergiendo del ciego entrando en el canal inguinal o crural respectivamente.
Epidemiología:
Según Villareal et al.:
La incidencia de la hernia de Amyand es variada en la literatura científica, desde 0,19 % hasta 1,7 % de los casos reportados de hernias. La gran mayoría de los autores reporta un promedio de 1 % de todas las hernias inguinales.
La incidencia de apendicitis aguda en una hernia inguinal está entre 0,07 % y 0,13 % con un promedio de 0,1 % 10. Esta hernia es más común en hombres, con una presentación bimodal en neonatos y adultos mayores de 70 años. Algunos autores reportan un pico de incidencia a los 42 años. En la población infantil es tres veces más común, con una prevalencia del 1 %. En cuanto a la localización de la hernia de Amyand, esta se documenta principalmente en el lado derecho, debido a la localización anatómica normal del apéndice cecal a ese lado. Se han descrito casos de hernia de Amyand en el lado izquierdo asociados a situs inversus, a mala rotación intestinal o a ciego móvil. También, se han descrito en hernias reproducidas.La mortalidad por hernia de Amyand complicada con apendicitis perforada está entre 14 y 30 %, secundaria a sepsis peritoneal.(Villareal et al.)
Losanoff y Basson propusieron una clasificación para el manejo de la hernia de Amyand, basada en hallazgos intraoperatorios, la cual la dividen en cuatro grupos. En la de tipo I, el apéndice es normal, por lo que la conducta es apendicectomía y hernioplastia con malla. En la hernia de tipo II, el apéndice se encuentra inflamado, por lo cual se indica apendicectomía y hernioplastia con malla, teniendo en cuenta el mayor riesgo de infección. La hernia de tipo III consiste en apendicitis complicada, con indicación de apendicectomía a través de laparotomía; la decisión de practicar hernioplastia depende del grado de contaminación de la cavidad abdominal. La hernia de tipo IV se define como la apendicitis acompañada por otra enfermedad, por lo que, sugiere un abordaje a través de incisión por laparotomía, apendicectomía, hernioplastia, e investigación y manejo de enfermedades asociadas.
Tratamiento:
El tratamiento de elección para la hernia de Amyand es la herniorrafia. En la mayoría de los casos, el reparo de la hernia se completa durante el primer acto quirúrgico, y en algunos casos se difiere por la presencia de complicaciones.
El abordaje puede ser abierto o laparoscópico. De acuerdo con la literatura científica, el manejo extraperitoneal por vía laparoscópica de la hernia de Amyand se ha vuelto hoy en día más común.
El primer procedimiento laparoscópico sin uso de malla fue realizado en 1999 por Vermilion, et al. . El primer reparo preperitoneal con malla fue informado por Saggar, et al., en el año 2004 23. El abordaje laparoscópico debe ser practicado por cirujanos expertos en cirugía laparoscópica avanzada. El uso de material protésico es obligatorio en los reparos endoscópicos, aun en presencia de enfermedad inflamatoria. Con adecuado cubrimiento antibiótico y drenaje de la herida, es posible el uso de mallas. Además, este abordaje permite la identificación de procesos intraperitoneales concomitantes. A pesar de ser posible la herniorrafia por vía laparoscópica, el abordaje abierto sigue siendo una opción válida.
Algunos autores recomiendan la laparotomía infraumbilical, en casos de sospecha de perforación o absceso pélvico. No hay consenso en la literatura científica en cuanto a la apendicectomía en caso de la hernia de Amyand. En el artículo está explicado cuando tiene apendicitis y cuando no la tiene. La decisión de practicarla depende de los hallazgos intraoperatorios. Algunos autores están a favor de la apendicectomía solo si el apéndice está inflamado, debido a que la manipulación de un órgano que tiene materia fecal incrementa la morbilidad y la mortalidad por complicaciones sépticas, contamina una cirugía que en principio es limpia y le agrega las potenciales complicaciones de una apendicectomía.
Otros autores consideran que el apéndice es propenso a volver a herniarse, por lo cual recomiendan su extracción. La apendicectomía profiláctica produce menor morbilidad que una futura apendicectomía de urgencia. Algunos sugieren que la manipulación del apéndice durante la cirugía podría desencadenar una apendicitis.
Por otro lado, hay quienes consideran que los procedimientos por vía laparoscópica no aumentan la incidencia de apendicitis. En el caso de hernia inguinal izquierda, se sugiere practicar la apendicectomía rutinariamente, independientemente de si está o no está inflamada. Sin embargo, en la mayoría de los pocos casos informados no practicaron la apendicectomía, en un esfuerzo por preservar el órgano si no está inflamado. (Rikki et al. y Hurtado et al.)
Según Castro et al.:
“El uso de malla es motivo de debate, pero ha mostrado ser seguro en los casos apropiados, es decir, cuando el apéndice no muestra signos de perforación o necrosis durante el procedimiento quirúrgico, y asociado siempre al uso de antibióticos. Algunos autores consideran que la reparación con malla está contraindicada cuando el apéndice está inflamado o perforado, debido al mayor riesgo de infección del sitio operatorio y otras complicaciones sépticas . El uso de material protésico incrementa la reacción inflamatoria e, incluso, puede promover la formación de fístulas. Estos autores recomiendan la técnica de Bassini o de Shouldice asociada a drenajes abdominales y pélvicos. Saggar, et al., Variante de una hernia de Amyand y recomiendan el uso de drenaje a través de la herida y la administración de antibióticos, como cefalosporinas de segunda generación y metronidazol, por lo menos durante cinco días, en caso de procedimientos laparoscópicos y herniorrafia con malla. Se considera que el uso de drenajes no debe utilizarse de manera rutinaria. En la actualidad, se sabe que sí es posible usar mallas en casos de infección intraabdominal, con antibioticoterapia de tres a cinco días”.
Discusión
: En el caso presentado existía un plastrón conformado por epiplón, ciego y apéndice cecal, donde el extremo distal del mismo se encontraba incarcerado en hernia inguinal con múltiples adherencias firmes, necrótico en sus tercio medio y proximal, asi como malla protésica colocada hace 2 años, por lo cual por decisión de los cirujanos se realiza apendicectomía laparoscópica y enterolisis, con reducción de Hernia de Amyand y colocación de drenaje de Jackson Pratt insinuado en espacio de Douglas y exteriorizado por puerto suprapúbico, en este caso se decide dejar la malla previamente colocada cubriendo defecto de pared en la zona afectada y siendo liberada de las importantes adherencias descritas.
Conclusión:
La hernia de Amyand se define como la presencia del apéndice cecal en el interior del saco de una hernia inguinal. Se trata de una patología infrecuente de difícil diagnóstico y resulta en la mayoría de las ocasiones un hallazgo intraoperatorio, tal como sucedió con esta paciente, donde inicialmente y considerando la edad centenaria se pensó en la posibilidad de alguna patología tumoral, sin embargo al realizar el procedimiento quirúrgico diagnóstico se evidencia presencia de apéndice inflamado necrótico que se encontraba incarcerado en hernia inguinal con múltiples adherencias firmes, es importante mencionar el antecedente quirúrgico de la paciente ya que había sido sometida a herniorrafia inguinal derecha dos años antes, es por ello que asi se haya realizado un procedimiento correctivo previo es necesario sospechar en la posibilidad de esta patología en todos los casos.
Bibliografía:
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Cirugía General y del aparato digestivo
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