Motivo de consulta: mujer de 50 años con trastorno bipolar tipo II, que acude a ambulatorio de drogodependencias (CAS) en marzo de 2007, derivada desde el Servicio de Neurología, programa de cefaleas por abuso de medicamentos, para desintoxicación y deshabituación de benzodiacepinas y analgésicos.

Psicobiografía: la paciente es la pequeña de 4 hermanas. El desarrollo psicomotor fue normal. Los padres fallecieron en su adolescencia por lo que tuvo que abandonar los estudios a los 15 años, consiguiendo finalizar el graduado escolar. Relata maltratos físicos y sexuales por parte de su padre en la infancia. Se casó a los 21 años con su primera pareja, con la que mantiene la convivencia, aunque la relación conyugal es difícil y escasa, tras haber detectado la paciente episodios de infidelidades. Tiene dos hijos, una hija de 25 años independizada con su pareja y un hijo de 20 con el que convive junto con su marido. Trabajó en el mismo empleo durante 34 años, pero debido a las bajas por su enfermedad, recientemente ha recibido la invalidez absoluta.

Antecedentes personales médicos: intervenida de miomas uterinos mediante legrado. Hernia discal a nivel de L3-L4 por la que ha realizado tratamiento analgésico mediante infiltraciones intramusculares.

Presenta cefaleas desde los 15-16 años en contexto de ansiedad. Cursa con episodios de migraña con aura consistente en disminución de la agudeza visual y acompañada de náuseas y vómitos, por la que realiza seguimiento en consultas externas de Neurología, y tratamiento con triptanes y analgésicos simples como paracetamol e ibuprofeno. Previamente había realizado tratamientos con propanolol y con topiramato, que fue retirado por efectos secundarios.

Antecedentes psiquiátricos familiares: tía paterna con diagnóstico de esquizofrenia, ingresada en una unidad psiquiátrica de larga estancia. Padre con probable abuso de alcohol y rasgos de la personalidad del cluster B.

Antecedentes psiquiátricos personales: trastorno de la conducta desde los 15 años con episodios de heteroagresividad, crisis de ansiedad e inestabilidad afectiva por el que realizó un breve seguimiento por psiquiatra particular. La paciente no recuerda esta etapa, tiene conocimiento de la misma a través de su familia; solo recuerda tratamiento con ansiolíticos. Desde entonces presenta periodos de sintomatología depresiva leve, aunque no consulta con ningún profesional. La paciente reanudó el seguimiento psiquiátrico a los 37 años. Se vinculó nuevamente a una psiquiatra privada por presentar un cuadro consistente en hipotimia, labilidad emocional, marcada hiporexia con pérdida de peso, insomnio y alucinaciones auditivas simples y complejas congruentes con el estado de ánimo, por lo que fue diagnosticada de depresión endógena con síntomas psicóticos.

Sin embargo, dada la presencia de periodos de clínica maniforme con euforia, sensación de aumento de capacidades ("sentía que tenía premoniciones"), gastos excesivos e inadecuados, aumento de actividad y rituales de limpieza e insomnio se reorientó posteriormente como trastorno bipolar tipo II, iniciándose tratamiento con carbonato de litio. Durante los siguientes años tras el diagnóstico destacan virajes anímicos muy frecuentes, en pocos días o semanas, y ausencia de periodos de eutimia sostenidos, predominando las fases depresivas, llegando a realizar una tentativa autolítica, mediante sobreingesta farmacológica con benzodiacepinas.

Asimismo presenta sintomatología ansiosa con crisis de pánico y clínica de agorafobia, que relaciona con aumento de las cefaleas. La paciente verbaliza hiperalerta al caminar por la calle, y temor a que la sigan, por lo que ha ido reduciendo de forma progresiva sus salidas. También presenta gran ansiedad en situaciones en las que tiene que coger el metro o entrar en grandes centros comerciales, situaciones que intenta evitar. Relata ocasionales alucinaciones visuales y táctiles complejas de contenido desagradable (ve ratas o las nota sobre su brazo), lo que le produce elevada ansiedad, que posteriormente critica.

La paciente se define de carácter hipersensible, hiperexpresiva y con elevada impulsividad. También se considera muy temerosa y con una marcada obsesividad por la limpieza, el orden y el cuidado de su aspecto físico.

Inicia seguimiento en el Centro de Salud Mental de zona a los 43 años, destaca el difícil control de la sintomatología habiendo ensayado múltiples tratamientos: antidepresivos tricíclicos (clomipramina), serotoninérgicos (paroxetina), duales (duloxetina) y ansiolíticos benzodiacepínicos (alprazolam, clonazepam) y no benzodiacepínicos (pregabalina). Dada esta dificultad, complicada con el abuso de fármacos, en septiembre de 2008 se derivó a Hospital de día, donde estuvo hasta diciembre del mismo año. No ha realizado ningún ingreso hospitalario.

Antecedentes toxicológicos: benzodiacepinas, inicio del consumo prescrito a los 44-45 años, refiere un aumento progresivo del consumo, no prescrito, en contexto de empeoramiento de la ansiedad. La dosis máxima fue de 8 mg/día de alprazolam. Ha presentado intoxicaciones ocasionales con clínica de desorientación, amnesia lagunar, disartria y caídas accidentales. Existe repercusión familiar y laboral por el consumo y no hay periodos de abstinencia del consumo.

Abuso de analgésicos de larga evolución, en el contexto de cefaleas. Consumos de hasta 2.500 mg/día de paracetamol e ibuprofeno 600 mg/día. En los episodios de cefalea aguda consume triptanes a dosis superiores a las indicadas por Neurología. Destaca el aumento del consumo de los analgésicos en el contexto de las descompensaciones psicopatológicas. Niega consumo de otros tóxicos.

Enfermedad actual: en el último año la paciente ha aumentado la frecuencia de los virajes anímicos con acortamiento de las fases y ausencia de periodos mantenidos de eutimia. Predomina el ánimo subdepresivo con sintomatología de hipotimia, labilidad emocional e hiporexia. También presenta sintomatología ansiosa, que relaciona con el consumo de ansiolíticos, hasta 40 mg de clorazepato dipotásico/día, y cefaleas regulares de tipo migrañoso, por lo que consume diariamente analgésicos, hasta 2.500 mg de paracetamol/día e ibuprofeno ocasionalmente.

En los últimos meses se ha conseguido suprimir el consumo de alprazolam, aunque se mantiene en tratamiento pautado con benzodiacepinas de vida media más larga (clonacepam y clorazepato dipotásico). Refiere quejas de dificultad de concentración y déficits mnésicos de la memoria reciente. Ha realizado episodios de compras impulsivas e inapropiadas de las que posteriormente se ha sentido culpable, ha incrementado el nivel de ansiedad y el insomnio, aunque mantiene el ánimo decaído y sensación de astenia.

Exploración psicopatológica: consciente y orientada en persona, espacio y tiempo; buen aspecto general, bien arreglada; colaboradora; hiperexpresiva; ansiedad leve; hipotímica; humor reactivo; sentimientos de culpa y minusvalía en relación con su enfermedad; apatía e hipohedonia; astenia; rumiación de ideas; pensamientos pasivos de muerte reiterados, sin estructurar; sin alteraciones del curso ni contenido del pensamiento ni alteraciones sensoperceptivas; hiperconciencia de enfermedad.

Evaluación mediante SCID:

SCID-I:

Dependencia de ansiolíticos F13.2X

Trastorno de angustia con agorafobia F40.01

Trastorno ciclotímico F34.0

Trastorno depresivo no especificado F32.9

SCID-II:

Trastorno de personalidad F05 depresivo

El tratamiento actual es de carbonato de litio 800 mg/día; duloxetina 60 mg/día; clonazepam 6 mg/día; clorazepato dipotásico 20 mg/día; clomipramina 10 mg/día y quetiapina 200 mg/día.

El plan terapéutico consiste en iniciar una desintoxicación progresiva de benzodiacepinas, regular las pautas de analgésicos, evitando asociaciones peligrosas, y la estabilización del estado de ánimo.