Anamnesis
Mujer de 60 años de edad. Sin alergias conocidas. Adenocarcinoma de mama izquierda, CDI grado II en 2004, tratada con cirugía y quimiorradioterapia, en remisión en revisiones en el Servicio de Oncología. Patología degenerativa de la columna: protrusiones discales D6-D7, D12-L1, L5-S1. Intervenciones quirúrgicas: histerectomía y doble anexectomía por mioma uterino. Tratamiento habitual: Daflon®. Independiente y activa.
La paciente consulta por dolor intenso y continuo en la zona inframamaria y dorsal derecha desde hace 2 meses, que aumenta con los movimientos, que fue atribuido a una rotura fibrilar, sin mejoría clínica desde entonces, y dolor continuo en la zona lumbosacra, irradiado a la cara posterior del miembro inferior izquierdo, que empeora en reposo. Refiere además falta de sensibilidad en la zona perineal, en silla de montar, incontinencia urinaria y problemas con las deposiciones (estreñimiento empeorado por hemorroides y posiblemente heces por rebosamiento).

Exploración física
Tensión arterial 136/86 mmHg, frecuencia cardiaca 99 lpm, saturación de O2 97%. Afebril. Obesidad. Eupneica en reposo. Bien hidratada y perfundida. Normocoloreada. Cabeza y cuello: adenopatía supraclavicular izquierda ya conocida. Tórax: palpación mamaria normal.Auscultación cardiopulmonar: soplo sistólico II/VI en el foco aórtico, murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: globuloso, blando, no doloroso a la palpación, no masas, difícil en la valoración de megalias por abundante panículo adiposo. Dolor a la palpación de apófisis espinosas de vértebras sacras. Extremidades: linfedema en el miembro superior izquierdo, miembros inferiores (MMII) sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Tacto rectal: hemorroides externas, heces en la ampolla rectal, sin masas. Pérdida de control del esfínter anal. Exploración neurológica: consciente. Funciones superiores normales. Pares craneales normales. Sistema motor: miembros superiores (MMSS) fuerza normal, MMII leve debilidad a la flexión plantar. Reflejos osteotendinosos simétricos, reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Sensibilidad: hipoestesia de S2 a S4 izquierda. Coordinación normal. Postura normal. Marcha: limitación de la marcha en puntillas por debilidad del pie izquierdo.

Pruebas complementarias
• Analítica: Hemograma normal. Bioquímica: fosfatasa alcalina 131 UI/l, proteína C reactiva (PCR) 1,08 mg/dl, resto normal. Orina: Nitritos positivos, esterasas +++.
• Electrocardiograma: normal.
• Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: sin hallazgos patológicos.
• Radiografía lumbo-sacra: signos de patología crónica ósea y articular. Listesis lumbosacra.
• Marcadores tumorales: CEA 74,90 ng/ml y CA 15.3 207 UI/ml; resto de marcadores tumorales (CA 125, CA 19.9, alfa-fetoproteína) normales.
• Resonancia magnética (RM) de columna dorsal y lumbar: cifosis dorsal. Fusiones focales de cuerpos vertebrales D8-D9-D10. Discretos acuñamientos T6-T10. Múltiples lesiones focales difusamente distribuidas por el esqueleto axial, correspondientes a metástasis. Destaca una con aumento de volumen del cuerpo vertebral en S1. Protrusión discal global D6-D7, con rectificación del contorno anterior medular. Estenosis foraminal L3-L4-L5 secundaria a lesiones metastásicas en los pedículos. Resto de diámetros de canal raquídeo y foraminales preservados. No se objetivan signos de mielopatía ni de compresión medular. Resonancia magnética lumbar: múltiples metástasis a lo largo de toda la columna vertebral.
• Mamografía: distorsión morfoestructural y asimetría de volumen mamario en relación con cambios postratamiento.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco- abdominal: se identifican varias imágenes nodulares subcentimétricas en el parénquima pulmonar con densidad vidrio deslustrado, que podrían estar en relación con nódulos metastásicos. Se identifican múltiples adenopatías mediastínicas patológicas. Múltiples lesiones líticas óseas, sugerentes de metástasis, algunas de ellas asocian componente de partes blandas en húmero, arcos costales, cuerpos vertebrales dorsales y lumbares y palas iliacas. En la mama izquierda se observa una lesión de partes blandas con coil, cuya valoración se aconseja.

Evolución
Desde el ingreso, la paciente ha experimentado mejoría del dolor con tratamiento antiinflamatorio, así como mejoría de la función rectal y urinaria, que al alta están como en su situación basal. Inició tratamiento antibiótico por signos de infección urinaria. Dados los resultado de la RM y la elevación de los marcadores tumorales, se informa al Servicio de Oncología, quienes solicitan un estudio de extensión (gammagrafía ósea y TC tóraco-abdominal; resultados antes expuestos) y dejan citada a la paciente con su oncólogo habitual. No hay indicación de radioterapia urgente al estar controlado el dolor y no haber déficit motor progresivo. Al alta presentaba mínima debilidad a la dorsiflexión del pie izquierdo.

Diagnóstico
Síndrome del cono medular secundario a patología vertebral metastásica en una paciente con antecedente de neoplasia de mama. Infección del tracto urinario.