Mujer de 54 años de edad que acudió en diciembre de 2005 al Servicio de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacial y Cirugía Maxilofacial del Centro Médico Teknon remitida por su otorrinolaringólogo. El motivo de consulta era la valoración de una posible sinusitis maxilar derecha de aproximadamente un año de evolución y la asociación de esta con la rehabilitación implantosoportada en el primer cuadrante. Esta hemiarcada fue rehabilitada en febrero de 2001 con cuatro implantes (en posición 1.2, 1.3, 1.5 y 1.6) que fueron retirados 10 meses más tarde debido a una periimplantitis que supuso el fracaso del tratamiento, con una importante pérdida ósea resultante en este sector. Se colocaron en el año 2002 de forma secuencial tres implantes (1.2 en una primera intervención y 1.3 y 1.6 posteriormente) sin la realización de ningún procedimiento de regeneración ósea, que se cargaron protésicamente juntos en 2003 colocando una rehabilitación fija con un póntico en 1.5. La paciente refiere como sintomatología principal cacosmia y halitosis permanentes. El comienzo de los síntomas sugestivos de la existencia de un cuadro sinusal se remonta a 2004. Desde entonces describe diversos episodios agudos de infección en los que las manifestaciones clínicas se hacían más patentes: algias locales y sensación de presión en el maxilar afecto, asociados a la presencia de secreción purulenta nasal y en el esputo, más evidente al levantarse por las mañanas. Estas reagudizaciones remitieron tras la administración de distintos antibióticos, cuyos nombres no recuerda; pero las molestias, de más de un año de evolución, persisten a pesar del tratamiento.
A la exploración intraoral la paciente presenta una periodontitis crónica moderada en los dientes remanentes y un edentulismo parcial con múltiples ausencias dentarias: dos prótesis fijas en maxilar superior y una removible articulada con el sector anteroinferior por medio de ataches. La encía adyacente a todos los implantes se muestra tumefacta, eritematosa y sangrante al examen, de forma más marcada en el implante en posición 1.6. El implante en posición 1.3 muestra una pérdida ósea severa y la exposición de sus dos tercios coronales.
En la ortopantomografía realizada en la primera visita se aprecia que el implante en posición 1.6 se encuentra casi en su totalidad en el interior del seno maxilar derecho, la base del mismo se desdibuja intuyéndose una gran perforación. El implante en posición 1.3 presenta una pérdida importante de soporte óseo y el 1.2 se insinúa en interior de las fosas nasales.

Se solicita una tomografía computadorizada (TC) para estudiar de forma más exhaustiva el caso y el grado de afectación sinusal, encontrándose una opacificación homogénea en el seno maxilar derecho respecto al contralateral: ocupación de aspecto mucoso-inflamatorio con la presencia de una solución de continuidad en el suelo sinusal. El implante en posición 1.6 se visualiza claramente en el interior del mismo con una imagen radioopaca asociada que en el informe radiológico se traduce como injerto óseo que lo acompaña, aparentemente no integrado.

Confirmada la existencia de una comunicación bucosinusal de más de dos años de evolución, y establecida esta como la causa del cuadro de sinusitis maxilar crónica que la paciente padece, se establece como plan de tratamiento la extracción de los tres implantes y la reconstrucción del plano óseo mediante un injerto autólogo de hueso del mentón.
Previamente a la fase quirúrgica, se retiran las dos rehabilitaciones fijas superiores (1.6 al 1.2 implantosoportada y 1.1 al 2.6 dentosoportada) y se confecciona una prótesis provisional en el segundo cuadrante para restaurar temporalmente los dientes remanentes. El 24 de enero de 2006 se lleva a cabo la intervención quirúrgica bajo anestesia local y sedación consciente por vía endovenosa con midazolam, propofol y remifentanilo. Se efectúa la infiltración de anestesia locorregional paraapical supraperióstica alta en todo el área vestibular del primer cuadrante, reforzando por palatino. El anestésico utilizado fue Articaína 4% + adrenalina 1:100.000 (Laboratorios Inibsa, Barcelona, España). La incisión horizontal discurre por el sulcus de los implantes afectos, con dos descargas en distal del 1.2 y del implante en posición 1.6, que se prolongaron hacia el fondo del vestíbulo delimitando un colgajo trapezoidal de espesor total y exponiendo de esta forma los tres implantes. El implante en posición 1.3 es retirado con facilidad debido a su poco soporte óseo, fue necesario sin embargo utilizar una trefina para extraer el implante en posición 1.2. Al retirar el implante situado en posición 1.6 se observa, con sorpresa, la presencia de un material de aspecto resinoso adherido a toda su superficie, con fines probablemente retentivos, y que habrá contribuido en gran medida a incrementar el proceso irritativo y la destrucción ósea circundante. El defecto óseo creado en el reborde alveolar residual es muy importante. Se procede a legrar a su través toda la mucosa sinusal patológica enviando una muestra de esta para el posterior análisis anatomopatológico. Se prepara una antrostomía nasal colocando un tubo de drenaje para favorecer la correcta aireación y drenaje del seno maxilar.

Para reconstruir los defectos óseos fue necesario utilizar hueso autólogo, por lo que se abrió un segundo campo quirúrgico en el mentón. Se infiltró anestesia local en fondo de vestíbulo del sector intercanino inferior y se levantó un colgajo semilunar modificado obteniéndose hueso de este área con un rascador, para regenerar el defecto producido al retirar los dos primeros implantes (1.2 y 1.3). La pérdida de sustancia era tal en el tercero (1.6) que no existía soporte que admitiera material alguno. Se utilizó una membrana de colágeno BioGide® (Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Suiza) para sellar la comunicación oroantral y se preparó un colgajo pediculado de la bola adiposa de Bichat para conseguir un cierre primario de la herida, debido a que la destrucción tisular existente no permitía afrontar los tejidos borde a borde. A través de una incisión vertical de 1 cm de longitud sobre el periostio del proceso cigomático, se expuso la bola adiposa de Bichat, que fue disecada y traccionada delicadamente para desplazarla hacia el defecto óseo. Posteriormente se suturó a la mucosa palatina sin tensión utilizando una sutura reabsorbible de 4/0 (Vicryl®, Johnson & Johnson, New Brunswick, EE.UU.). Finalmente el colgajo mucoperióstico fue reposicionado sin tensión en la zona vestibular, dejando la parte alveolar del injerto adiposo expuesto a la cavidad bucal sin necesidad de colocar un apósito o cemento quirúrgico. La medicación postoperatoria prescrita fue: Augmentine® (GlaxoSmithKline, Madrid, España) 875/125 mg: 1 cápsula cada 8 horas durante 15 días, Enantyum® (Laboratorios Menarini, Badalona, España) 25 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 7 días, y Clorhexidina gel (Lacer, Cerdanyola del Vallés, España), aplicaciones tópicas sobre la herida 2 veces al día durante 15 días. En cuanto a las instrucciones postoperatorias se hizo especial hincapié en que evitase situaciones que aumentasen la presión intranasal como estornudar u otras maniobras de Valsalva, ingesta de alimentos líquidos o triturados en la semana siguiente a la intervención quirúrgica, y hacer vahos con manzanilla todas las noches a partir del tercer día.

El curso postoperatorio transcurrió sin complicaciones. Se programaron controles postoperatorios al día siguiente, a los 3 y a los 7 días, retirándose el drenaje en esta última visita. La paciente no refería molestias, habiendo prescindido casi por completo de la medicación analgésica. La herida presentaba buen estado, apreciándose una pequeña zona eritematosa en el fondo del vestíbulo y un cambio en la coloración y aspecto de la parte del injerto adiposo que había quedado expuesta. Recomendamos extremar la higiene bucodentaria. Los puntos de sutura se retiraron a los 15 días: el cierre de la herida en este momento era completo. Los resultados del análisis histológico confirmaron una mucosa sinusal hipertrófica, con marcado edema y denso infiltrado inflamatorio de tipo crónico. Se hicieron controles postoperatorios periódicos e interconsultas con su otorrinolaringólogo para monitorizar el caso. A los seis meses de la intervención quirúrgica toda la sintomatología había desaparecido por completo y no presentaba tampoco hallazgos radiológicos en las ortopantomografías de control posteriores que evidenciasen patología.