RESUMEN
Se trata de un plan de cuidados de enfermería sobre una anciana que, tras la infección del COVID 19 y varios ingresos hospitalarios, ha sufrido un gran empeoramiento de su estado de salud. Su principal afección fue el patrón respiratorio y la necesidad de llevar oxígeno durante todo el día. Pasó de ser una mujer totalmente independiente a ser totalmente dependiente. Tanto su marido como sus hijas tienen miedo de contagiarse del COVID 19 y no saben cómo llevar esta nueva situación en la que se han visto envueltos. Por eso, necesitan ayuda para poder ocuparse de forma correcta del cuidado de su madre.
PALABRAS CLAVE:
plan de cuidados enfermero, caso clínico, intervención enfermera.
ABSTRACT
This is a nursing care scheme about an elderly woman who, after being infected with COVID 19 and several hospital admissions, has suffered a major deterioration in her state of health. Her main condition was her breathing pattern and the need to carry oxygen throughout the day. She went from being a totally independent woman to being totally dependent and in great need of help. Both her husband and daughters are afraid of catching COVID 19 and do not know how to deal with this new situation in which they have been involved. Therefore, they need help to take care of their mother properly.
KEYWORDS:
nursing care plan, clinical, case, nurse intervention.
INTR
ODUCCIÓN
Angelines es una paciente ingresada por COVID-19 en un hospital de la comunidad autónoma de Aragón durante el estado de alarma y varios reingresos post cuarentena. Se trata de una mujer de 92 años, totalmente independiente para las actividades básicas de la vida diaria, pluripatológica y polimedicada. Vive con su marido que tiene 90 años y es totalmente independiente para las actividades de la vida diaria. Tiene dos hijas que viven en la misma ciudad y les ayudan en todo lo que necesitan.
Durante el confinamiento, Angelines comenzó a tener fiebre, diarreas, pérdida del olfato y gusto, cansancio general y un empeoramiento de su estado. Después de realizarle la prueba PCR dio positivo en COVID-19, por lo que tuvo que ser ingresada en su hospital de referencia. Tras varias semanas ingresada en el hospital, se consiguió recuperar, pero con importantes secuelas neurológicas y respiratorias impidiéndole realizar de forma independiente las actividades básicas de la vida diaria.
Su marido y sus dos hijas valoraron la posibilidad de una residencia de ancianos puesto que ninguno de ellos se ven capacitados para poder cuidar a su madre e incluso tienen miedo de que se puedan contagiar de la COVID-19.
Nivel de estudios y trabajo:
estudios elementales de primaria. Trabajó como abogada en un bufete importante de la ciudad.
Medidas antropométricas:
Peso: 60 Kg
Altura: 155 cm
IMC: 24,97
Constantes vitales:
TA: 160/80
FC: 95 lpm
FR: 16 rpm
Sat O
2
: 91% con gafas nasales a 2 litros por minuto durante todo el día.
Antecedentes médicos:
hipertensión arterial, diabetes mellitus II, dislipemia, EPOC, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, artritis, depresión.
Antecedentes familiares:
varios familiares suyos murieron de un infarto.
Antecedentes quirúrgicos:
apendicitis, cataratas, síndrome del túnel carpiano.
Alergias:
alérgica a la penicilina.
Medicación actual:
metformina, astudal 10mg, digoxina, paracetamol, furosemida, omeprazol, carvedilol, loracepam 2mg.
VALORACIÓN
La siguiente valoración se hace de acuerdo con las necesidades básicas de Virginia Henderson.
OXIGENACIÓN:
Manifestación de dependencia
: si no lleva gafas nasales como mínimo a 2 litros por minuto se desatura y a veces es necesario inhaladores extras.
Manifestación de independencia:
Antes de contraer el COVID-19 no utilizaba oxígeno y respiraba normal.
Datos que considerar:
Toma broncodilatadores cada 8 horas y lleva una BIPAP nocturna con oxígeno puesto que le ayuda a no retener dióxido de carbono.
ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
Manifestación de dependencia
: necesita ayuda para comer, puesto que es incapaz de comer ella sola. Ha disminuido su apetito y tiene un mayor riesgo de atragantamiento y broncoaspiración.
Manifestación de independencia:
antes de la enfermedad era totalmente independiente e incluso hacia ella la comida.
Datos que considerar:
su familia está preocupada porque cada día se atraganta más mientras come y tiene un riesgo muy alto de broncoaspiración.
ELIMINACIÓN:
Manifestación de dependencia
: necesita ayuda para poder ir al baño. Tras el ingreso, se decidió poner sonda vesical y retirar a los 10 días. Tras la retirada de la sonda, se produjo una retención de orina y se decidió volver a poner otra sonda y mantenerla fija.
Manifestación de independencia:
antes era totalmente independiente y no necesitaba ayuda para ir al baño.
Datos que considerar:
va siempre muy estreñida y una vez a la semana le acaban poniendo un enema para poder hacer deposición.
MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
Manifestación de dependencia
: desde que salió del hospital su movilidad también se vio muy reducida. Se la levanta por la mañana y por la tarde hasta que se cansa. El resto del día lo pasa en la cama y sin salir de
Manifestación de independencia:
antes de la enfermedad tenía una movilidad perfecta sin necesidad de ayuda. También salía a la calle a comprar y a pasear.
Datos que considerar:
le están saliendo lesiones por presión en los glúteos y talones debido al número de horas que está en la cama. Por eso sus familiares han decidido comprarle un colchón anti escaras.
SUEÑO Y DESCANSO:
Manifestación de dependencia
: puede dormir perfectamente gracias al lorazepam 2mg, sino tiene gran dificultad para dormir.
Manifestación de independencia:
antes de la enfermedad ya tenía problemas de sueño y tomaba medicación.
Datos que considerar:
tras la enfermedad le subieron el Lorazepam de 1 a 2 mg.
VESTIMENTA:
Manifestación de dependencia
: tras la enfermedad, como no sale a la calle, va siempre en pijama.
Manifestación de independencia:
antes era una mujer muy presumida y siempre salía a la calle muy bien vestida,
Datos que considerar:
no hay ningún dato a considerar.
TERMORREGULACIÓN:
Manifestación de dependencia
: no hay ninguna alteración.
Manifestación de independencia:
no hay ninguna alteración.
Datos que considerar:
no hay ningún dato a considerar.
HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Manifestación de dependencia
: es total dependiente para la higiene y tras la enfermedad siempre necesita ayuda. Después de pasar tantas horas en la cama, lleva úlceras por presión en los talones y glúteos.
Manifestación de independencia:
antes era independiente para la higiene y tenia una piel muy bien cuidada
Datos que considerar:
como protección lleva taloneras y parches anti escaras en los glúteos.
EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:
Manifestación de dependencia
: se le pusieron barandillas en la cama ya que por las noches intentaba levantarse para ir a hacer pis, porque no es consciente de que lleva una sonda vesical y así evitar caídas.
Manifestación de independencia:
antes no era necesario tomar tantas
Datos que considerar:
no hay ningún dato a considerar.
COMUNICARSE:
Manifestación de dependencia
: ha disminuido su comunicación a ser casi nula debido a las secuelas neurológicas de la enfermedad.
Manifestación de independencia:
era una persona muy habladora y sin problemas para
Datos que considerar:
no hay ningún dato a considerar.
VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:
Manifestación de dependencia
: es una mujer muy creyente en dios, pero actualmente no puede ir a la iglesia todos los domingos como lo hacía antes. A veces le ponen la misa por la televisión.
Manifestación de independencia:
antes iba todos los domingos a la iglesia junto con su marido.
Datos que considerar:
no hay ningún dato a considerar.
TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
Manifestación de dependencia
: no hay ninguna alteración de este patrón
Manifestación de independencia:
no hay ninguna alteración de este patrón
Datos que considerar:
no hay datos a considerar.
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Manifestación de dependencia
: actualmente no tiene relación más que con su familia, su marido y alguna cuidadora que tiene a veces.
Manifestación de independencia:
antes le gustaba mucho salir con alguna amiga o salir a pasear.
Datos que considerar:
no hay ningún dato a considerar.
APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:
Manifestación de dependencia
: no tiene ninguna curiosidad por nada tras la enfermedad. Únicamente tiene ganas de dormir y estar en la cama.
Manifestación de independencia:
antes salía a la calle, le gustaba aprovechar el día haciendo cosas y se entretenía más
Datos que considerar:
no hay ningún dato a considerar.
DIAGNÓSTICO
A continuación, se presentan los problemas de colaboración, los diagnósticos de autonomía y de independencia.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
REALES
Insuficiencia respiratoria
EPOC
Diabetes mellitus
POTENCIALES
Complicación potencial de problema respiratorio secundario a EPOC e insuficiencia respiratoria.
Complicación potencial de broncoaspiración secundaria a una mala deglución.
Complicación potencial de úlceras por presión secundaria al gran número de horas que pasa en la cama.
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA
En este caso clínico, el paciente no requiere ningún diagnóstico de autonomía ya que pasó de ser una persona totalmente independiente a un gran empeoramiento de su estado de salud y ser totalmente dependiente.
DIAGNÓSTICOS DE
INDEPENDENCIA
DxE reales:
[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c secuelas post COVID 19 m/p disnea
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
[0415] Estado respiratorio
Dominio: 2 Salud fisiológica
Clase: E Cardiopulmonar
Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
Indicadores:
[41508] Saturación de oxígeno
[41519] Deterioro cognitivo
[41520] Acumulación de esputo
[41529] Inquietud
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
[3320] Oxigenoterapia
Dominio: 2 Fisiológico: Complejo
Clase: K Control respiratorio
Definición: Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Actividades:
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
[6650] Vigilancia
Dominio: 4 Seguridad
Clase: V Control de riesgos
Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Actividades:
Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que «algo va mal»).
Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.
Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales.
Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo.
Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en el estado del paciente.
[3200] Precauciones para evitar la aspiración
Dominio: 2 Fisiológico: Complejo
Clase: K Control respiratorio
Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.
Actividades:
Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.
Mantener la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 minutos después de la alimentación.
Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes.
[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c encamamiento m/p presión sobre prominencia ósea
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Dominio: 2 salud fisiológica
Clase: L integridad tisular
Definición: indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
Indicadores:
[110109] Grosor.
[110111] Perfusión tisular.
[110113] Integridad de la piel.
[110115] Lesiones cutáneas.
NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
Dominio: 1 Salud funcional
Clase: C Movilidad
Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Indicadores:
[20401] Úlceras por presión.
[20402] Estreñimiento.
[20411] Fuerza muscular.
[20412] Tono muscular.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
NIC: [3540] Prevención de úlceras por presión.
Dominio: 2 fisiológico: complejo
Clase: L control de la piel/heridas
Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
Utilizar métodos de medición de la temperatura corporal para determinar el riesgo de úlceras por presión, según el protocolo del centro.
Documentar el peso y los cambios de peso.
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
NIC: [3590] Vigilancia de la piel
Dominio: 2 fisiológico: complejo
Clase: L control de la piel/heridas
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
Actividades:
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
BIBLIOGRAFÍA
Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español, traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español, traducción de la 6ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
Categorías
Enfermería
Etiquetas
caso clínico
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