ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Se trata de un varón de 72 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, exfumador), fibrilación auricular permanente anticoagulada con warfarina (previamente con acenocumarol; se modificó el anticoagulante en 2017 tras hallazgo de trombo en orejuela izquierda a pesar de correctos niveles de INR) y valvulopatía reumática con sustitución valvular en 2004 por prótesis mecánicas en posición mitral y aórtica, sin lesiones significativas en coronariografía prequirúrgica y con una FEVI posterior del 30%. En el seguimiento presenta tendencia a la hiperpotasemia moderada asintomática (cifra máxima de 6,3 mEq/l) que impide la correcta titulación de la medicación neurohormonal, manteniéndose en una clase funcional NYHA III/IV. En septiembre de 2019 acude a urgencias por empeoramiento de su disnea habitual hasta hacerse de mínimos esfuerzos, ortopnea, bendopnea, disminución del ritmo de diuresis y aparición de edemas en miembros inferiores.

Exploración física
Tensión arterial (TA) 110/55 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 90 lpm. Temperatura 36,2 oC. Saturación de oxígeno 95% basal. Aceptable estado general. Consciente, orientado y colaborador. Normocoloreado, normohidratado y normoperfundido. Discretamente taquipneico en reposo, con intolerancia al decúbito.

Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos arrítmicos. Clics metálicos protésicos. No se auscultan soplos. Auscultación pulmonar: crepitantes bilaterales hasta campos medios, sin otros ruidos sobreañadidos. Extremidades inferiores: pulsos pedios presentes y simétricos. Edemas con fóvea bilaterales hasta rodillas. No signos de trombosis venosa profunda. Tratamiento actual: candesartán 4 mg (0-0-1), furosemida 40 mg (1-0-1), simvastatina 20 mg (0-0-1), bisoprolol 2,5 mg (1-0-1), warfarina 5 mg según pauta, metformina 850 mg (0,5-0-0,5), pantoprazol 20 mg (1-0-0) Dado que nos encontramos ante su primer episodio de descompensación de insuficiencia cardiaca, se decide ingreso en planta convencional de cardiología para tratamiento deplectivo y estudio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica a su ingreso: hemoglobina 15,1 g/dl (11,4-15,1 g/dl), creatinina 1,78 mg/dl (0,50-0,90 mg/dl), filtrado glomerular (FG) 41 ml/min/1,73 m2 (> 90 ml/min/1,73 m2), sodio 139 mEq/l (135-145 mEq/l), potasio 5,6 mEq/l (3,50-5,00 mEq/l), GPT 21 U/l (5-35 U/l), GOT 22 U/l (5-27 U/l), NT-proBNP 2651 pg/ml (<= 125 pg/ml), hemoglobina glicosilada 6,9% (4,0-6,0). Electrocardiograma (ECG) a su ingreso: fibrilación auricular con respuesta ventricular a 85 lpm. QRS ancho con morfología de bloqueo de rama derecha (BRD). Radiografía de tórax a su ingreso: cerclajes de esternotomía media. Prótesis mecánica en posición mitral. Signos de congestión pulmonar (redistribución vascular, derrame pleural bilateral). Ecocardiograma transtorácico reglado: ventrículo izquierdo (VI) gravemente dilatado (Dd 63 mm, VTD 201 ml, VTDi 118 ml/m2), con hipertrofia concéntrica ligera. Hipoquinesia global. FEVI Simpson biplano 20%. Ventrículo derecho de tamaño límite (Dd 40 mm), con función sistólica global gravemente deprimida. Prótesis mecánicas en posición mitral y aórtica bien asentadas, con movimiento normal de los discos, sin elevación de gradientes ni insuficiencia periprotésica.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se inicia tratamiento diurético intravenoso con excelente respuesta y clara mejoría de los signos y síntomas congestivos, lo que permite el alta domiciliaria tras 8 días de ingreso. En analíticas seriadas se comprueba normalización de la función renal. En este contexto se decide inicio de un quelante del potasio (patiromer a dosis mínima, es decir, un sobre de 8,4 g al día) con el objetivo de normalizar las cifras de potasemia sérica para poder titular el tratamiento neurohormonal. Se inicia seguimiento en el Programa Transversal de Insuficiencia Cardiaca de nuestro centro. Se realiza analítica al mes, que muestra potasemia sérica de 4,1 mEq/l, por lo que se decide aumentar dosis de ARA-II (candesartán 8 mg cada 24 horas). En revisión en consulta (noviembre de 2019) el paciente refiere mejoría de su clase funcional hasta NYHA II/IV, manteniéndose el potasio en rango de normalidad. Ante la buena tolerancia se decide cambio a sacubitrilo/valsartán a dosis bajas (24/26 mg cada 12 horas), con lo que progresa la mejoría de la clase funcional hasta NYHA I/IV (diciembre de 2019): el paciente refiere que puede caminar en llano 2-4 km, así como subir cuestas y varios pisos de escaleras sin necesidad de detenerse.

Dado que la potasemia sérica continúa en rango, se inicia un antagonista del receptor de mineralcorticoides (espironolactona a dosis bajas). En la siguiente revisión se realiza nueva analítica que muestra hiperpotasemia ligera (5,58 mEq/l), por lo que se decide aumentar la dosis de patiromer a dos sobres (16,8 g) al día. Con esto se consigue normalizar nuevamente las cifras de portasio sérico; en este momento (febrero de 2020) el paciente está tomando sacubitrilo/valsartán 24/26 mg cada 12 horas y espironolactona 25 mg cada 24 horas, tratamiento que se decide mantener sin cambios. Por motivo de la pandemia por SARS-CoV-2 se espacian las revisiones presenciales, y es visto nuevamente en consulta en septiembre de 2020, cuando presenta una potasemia sérica de 6,30 mEq/l, por lo que se titula el patiromer hasta dosis máxima (25,2 g cada 24 horas) y se disminuye dosis de espironolactona a 12,5 mg cada 24 horas. Tres meses más tarde el potasio se encuentra en límite superior de la normalidad (5,19 mEq/l), por lo que se mantiene el mismo tratamiento. En enero de 2021 se realiza ecocardiograma transtorácico de control en el que se objetiva un aumento de la FEVI hasta el 35% y una clara mejoría del remodelado adverso con disminución de los volúmenes ventriculares, así como normalización de la función ventricular derecha, manteniéndose las prótesis normofuncionantes. El paciente permanece en buena clase funcional (NYHA I-II/IV), y analíticamente se observa una franca disminución del NT-proBNP en el seguimiento, sin haber presentado efectos adversos reseñables.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia cardiaca crónica con FEVI gravemente deprimida de origen valvular.
Portador de válvulas aórtica y mitral protésicas mecánicas.
Hiperpotasemia moderada asintomática en contexto de tratamiento neurohormonal para la insuficiencia cardiaca.