RESUMEN
Los eosinófilos presentes en esófago, eran considerados un sello distintivo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, sin embargo, se ha evidenciado que el esófago, el cual normalmente carece de eosinófilos, es un órgano inmunológicamente activo que es capaz de reclutar eosinófilos en respuesta a una variedad de estímulos.  Cuando la eosinofilia gastrointestinal se limita solo al esófago, está acompañada de síntomas característicos, y se han descartado otras causas de eosinofilia esofágica, se denomina esofagitis eosinofílica. Un panel de expertos la define como una enfermedad crónica inmunitaria, mediada por antígenos, caracterizada clínicamente por síntomas relacionados con disfunción esofágica e histológicamente por inflamación con predominio de eosinófilos. La disfagia a alimentos sólidos es el síntoma más común, hasta el 15 por ciento de pacientes que han sido valorados por disfagia vía endoscopia, presentan esofagitis eosinofílica. Hasta el 54 por ciento de estos pacientes presentan como antecedente episodios de impactación de bolo alimenticio. Hay una asociación entre la esofagitis eosinofílica y patología de carácter alérgico, como lo son las alergias alimenticias, alergias medioambientales, asma y dermatitis atópica. Se estima que aproximadamente 28 a 86 por ciento de los pacientes adultos y 42 a 93 por ciento de los pacientes en edad pediátrica con esofagitis eosinofílica presentan también patología alérgica. El diagnóstico se basa tanto en criterios clínicos como en la anatomía patológica.
Palabras clave: esofagitis, eosinofilia, disfagia, alergias.
Abstract
We present the case of a 30 year old man, that came to the emergency room department after having had lunch with his family, he ate steak and while eating, he had a bite of it and swallow, after this
he could no longer swallow neither solids nor liquids anymore, also he had a sensation of heartburn and he felt like he had something stuck on the esophagus. After a few hours trying to swallow and realizing that he couldn’t he came seeking for help. It was the first time that he was in the emergency room. He had a personal history of asthma and atopic dermatitis treated with inhalator (ventolin) and topic creams prescribed by his family physician, with a good responce to treatment, not having had an outbreak in the past year. He had no history of quirugic interventions. A few years ago he remembered having had a similar episode but that the dysphagia passed. He also commented us that lately he have had episodes of heartburn that improved with the use of omeprazol, which he took from his girlfriends prescription and he hadn’t go to the family physicial for this issue. After being interviewed we started medical treatment with glucagon, suspecing that he might have had a food impaction, we also contacted with the gastroenterology team of the hospital in order to perform and endoscopic exploration. He was taken to the endoscopic room and the steak piece was retired from the esophagus. He was send to the gastroenterology department to perform a study. After an endoscopic gastroscopy, and sending samples of esophagical tissue to the pathology department, the biopsy came back with an eosinophil-predominant inflmmation on it, caracteristically consisting of a peak value of >15 eosinophils per high power field. The patient started treatment with  dietary therapy, continued with acid suppresion with the proton pump inhibitors (omeprazol) and started topical glucocorticoids, improving and not having another episode of food impactation until this day.
Caso clínico
Paciente varón de 30 años que acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por no poder tragar ni sólidos ni líquidos. Refiere que había estado de comida con su familia, mientras comía un trozo de chuletón, al tragar, sintió que no lo podía pasar. Posteriormente le fue imposible deglutir tanto sólidos como líquidos. Después de un par de horas de esperar que se le pasara y darse cuenta que no mejoraba acudió a urgencias solicitando ayuda. Era la primera vez que se encontraba en el Servicio de Urgencias. Sin otra sintomatología acompañante.
Antecedentes personales
: Asma bronquial desde la infancia en tratamiento con inhalador (ventolín) a demanda. Dermatitis atópica en tratamiento con corticoide tópico. Omeprazol a demanda. Sin antecedentes quirúrgicos de interés. Sin otros antecedentes.
Exploración física:
temperatura 36ºC. TA: 124/82 mmHg. FC: 75 lpm. SatO2 (FiO2 21%): 98%.
Consciente y orientado, eupneico en reposo, bien nutrido e hidratado, normocoloreado, bien perfundido, buen estado general. CyC: no aumento de presión venosa yugular. No adenopatías. Faringe: normal, no hiperémica. AC: rítmico, no soplo. AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, rha normales, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No datos de irritación peritoneal. MMII: sin edema, no datos de trombosis venosa profunda. Pulsos pedios presentes.
Pruebas complementarias:
-Bioquímica:
Glucosa suero 104 mg/dl, Urea suero 20 mg/dl, Creatinina suero .75 mg/dl, Filtrado Glomerular estimado (CKD-EPI) 72 ml/min/1,73m2 >= 60, Sodio suero 140 mEq/l, Potasio suero 4.5 mEq/l, Ác Úrico suero 5 mg/dl, ALT (GPT) suero 30 U/l, AST (GOT) suero 20 U/l, GGT suero 55 U/l, Fosfatasa Alcalina (ALP) suero 70 U/l, Bilirrubina Total suero 0.6 mg/dl, LDH suero 168 U/l,  Proteínas Totales suero 6.2 g/dl, Albúmina suero 4.2 g/dl.
–
Hemograma:
Leucocitos 5,0 10^3/µL, Neutrófilos (%) 73.5 %, Linfocitos (%) 20,0 %, Monocitos (%) 6.7 %,  Eosinófilos (%) 8,0 %, Basófilos (%) 1.0 %, Neutrófilos 2.0 x 10^3/µL, Linfocitos 1.4 x 10^3/µL, Monocitos 0.3  x 10^3/µL, Eosinófilos 1.1 x 10^3/µL, Basófilos 0.0 x 10^3/µL, Eritroblastos (%) 0.20 %, Hematies 4.70 x 10^6/µL, Hemoglobina 13.5 g/dL, Hematocrito 40 %, HCM 34 pg, ADE 14.5 %, VCM 95 fL, CHCM 33.3 g/dL,  Plaquetas 170 x 10^3/µL, VPM 10.6 fL, Plaquetocrito 0.15 %.
-Radiografía de tórax AP y lateral:
no cardiomegalia, no datos de derrame, no datos de neumotórax.
-Gastroscopia:
Se realizó estudio endoscópico superior, sin sedación, se observan signos de inflamación esofágica, datos de fibrosis y anillos esofágicos. Se observan restos alimentarios y a nivel de la unión esofagogástrica se observa impactación alimentaria, siendo retirado, sin complicaciones.
*En segunda gastroscopia solicitada por el S. de Digestivo y programada se toman muestras que son enviadas a
anatomía patológica
: inflamación de predominio de eosinófilos con más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento.
-Evolución:
una vez valorado en el S. de Urgencias, el paciente fue referido al S. de Digestivo del Hospital para ampliar estudio. En gastroscopia programada se toman muestras para biopsia, siendo esta compatible con esofagitis eosinofílica. El paciente empezó tratamiento con medidas higiénico dietéticas, inhibidores de la bomba de protones y corticoides tópicos, sin evidencia de recidiva desde entonces.
Discusión
La esofagitis eosinofílica es una patología que se debe de tomar en cuenta a la hora de abordar a un paciente con antecedente de impactación de bolo alimenticio, disfagia o con enfermedad por reflujo gastroesofágico que no responde al tratamiento médico. En los pacientes de edad pediátrica los síntomas que pueden asociarse a la esofagitis eosinofílica varían según la edad e incluyen dificultades para la alimentación, vómito, dolor abdominal, disfagia e impactación de bolo alimenticio. Este diagnóstico debe de tomarse en cuenta especialmente en hombres o niños con una historia personal de alergias alimenticias o ambientales, asma o atopia. Para diagnosticar la esofagitis eosinofílica hace falta la presencia de síntomas y de resultados de anatomía patológica compatibles con esta. Los datos endoscópicos compatibles con la esofagitis eosinofílica incluyen anillos concéntricos, surcos longitudinales, exudado blanquecino, estrecheces, edema o congestión; y estos pueden estar localizados en cualquier segmento esofágico aun cuando se presentan generalmente de manera difusa. En cuanto a los resultados histológicos los hallazgos sugestivos incluyen inflamación de predominio de eosinófilos con más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento, micro-abscesos de eosinófilos, hipserplasia de las células de la capa basal, elongamiento papilar, degranulación de eosinófilos y fibrosis e inflamación de la lámina propia.
Epidemiología:
La esofagitis eosinofílica se ha reportado en varios países de Norteamérica, Sudamérica, Europa, Asia y Australia, sin embargo, no ha habido reportes de países de África. Los primeros casos de esofagitis eosinofílica se reportaron a finales de los 60’s y principios de los 70’s. Reportes de los años 90’s describen a pacientes con múltiples anillos esofágicos que era atribuidos a la presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico o se asociaban con un origen congénito. El hecho de que se asumiera la asociación de enfermedad por reflujo gastroesofágico con los anillos esofágicos, se basaba en las biopsias de pacientes con esófago en anillo que presentaban hiperplasia de las células de la capa basal, elongamiento papilar, y eosinófilos intraepiteliales, estos hallazgos se ven en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, sin embargo, esta asociación empezó a cuestionarse en el momento en el que muchos de los pacientes, al ser tratados con inhibidores de la bomba de protones, no mostraban mejoría o presentaban evidencia de reflujo en un estudio de pH de 24 horas. La incidencia de la esofagitis eosinofílica parece que ha ido en aumento, debido, en parte, al conocimiento de esta patología. La mayoría de los pacientes que la presentan suelen ser hombres adultos entre los 20 y los 30 años, aunque se han descrito en pacientes mayores. En cuanto a la edad pediátrica, es más común en hombres.
Cuadro clínico:
el cuadro de presentación varía según la edad. En adultos y adolescentes suele debutar como disfagia e impactación de bolo alimentario, en niños los síntomas incluyen dificultades para la alimentación, síntomas de resflujo gastroesofágico y dolor abdominal. La disfagia a alimentos sólidos es el síntoma más común. Se puede encontrar esofagitis eosinofílica en hasta 15 por ciento de los pacientes que se valoran por disfagia y se realiza endoscopia. El antecedente de impactación de bolo alimenticio se encuentra en un 54 por ciento de los pacientes.  Existe una asociación importante entre la esofagitis eosinofílica y las enfermedades alérgicas, como las alergias alimentarias, medioambientales, asma y dermatitis atópica. Se estima que hasta un 86 por ciento de adultos y hasta un 93 por ciento de niños con esofagitis eosinofílica presentan una historia personal de enfermedad alérgica.
Diagnóstico:
El diagnóstico de la esofagitis eosinofílica se basa en síntomas, hallazgos endoscópicos e histológicos. Se debe de sospechar en pacientes con síntomas de alteración de la motilidad del esófago como lo es la disfagia, impactación de bolo alimentario, dolor abdominal, pirosis, regurgitación, odinofagia, dolor torácido). Una historia de comorbilidades atópicas (asma, dermatitis atópica, rinitis alérgica, o alergias alimentarias) o un antecedente familiar de esofagitis eosinofílica debe de levantar sospechas. Un antecedente de perforación esofágica o dolor intenso después de la dilatación de una estenosis también debe hacer sospechar este trastorno. El diagnóstico se hace tras la realización de una gastroscopia donde se toman muestras para biopsia. Las pruebas radiográficas y de laboratorio pueden apoyar el diagnóstico pero no son necesarias para realizar el diagnóstico. Debido a que los síntomas son inespecíficos puede pasarse por alto. Dentro de los criterios diagnósticos se encuentran:
Síntomas relacionados a alteraciones de la motilidad del esófago.
Inflamación de predominio eosinofílico en la biopsia con más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento.
Haber excluido otras causas que puedan ser responsables de la sintomatología.
Los datos endoscópicos compatibles con la esofagitis eosinofílica incluyen anillos concéntricos, surcos longitudinales, exudado blanquecino, estrecheces, edema o congestión; y estos pueden estar localizados en cualquier segmento esofágico aun cuando se presentan generalmente de manera difusa. En cuanto a los resultados histológicos los hallazgos sugestivos incluyen inflamación de predominio de eosinófilos con más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento, micro-abscesos de eosinófilos, hiperplasia de las células de la capa basal, elongamiento papilar, degranulación de eosinófilos y fibrosis e inflamación de la lámina propia. La asociación entre los hallazgos histológicos y la sintomatología no se entienden del todo, algunos estudios sugieren que estos se correlación con la severidad de los síntomas, sin embargo otros estudios sugieren lo contrario. En cuanto a los estudios radiológicos, el tránsito gastroduodenal con bario no es diagnóstico pero puede ayudar a objetivar anomalías anatómicas. Las pruebas de laboratorio presentan niveles aumentados de IgE (<114,000 U/L), además, se observa en hasta el 50 por ciento de los pacientes eosinofilia periférica.
Tratamiento:
El tratamiento incluye cambios dietéticos, normalmente se eliminan de la dieta productos como la leche, quesos, yogures, huevo, trigo y soya. En cuanto al tratamiento farmacológico se inicia con inhibidores de la bomba de protones o corticoide tópico. En los pacientes en los que se haya iniciado tratamiento con inhibidores de la bomba de protones se debe de valorar la evolución tras ocho semanas de tratamiento, a los pacientes se les ofrece el realizar una gastroscopia para valorar respuesta al tratamiento a nivel histológico. Los pacientes que opten por el tratamiento con corticoide tópico, se sugiere que sea con fluticasona, aunque la budesonida es una buena alternativa. El tratamiento debe de durar de cuatro a ocho semanas. La continuación de este depende de la respuesta a nivel histológico.
Conclusiones:
La esofagitis eosinofílica debe de ser considerada en pacientes con una historia de episodios recurrentes de impactación de bolo alimenticio, disfagia, o enfermedad por reflujo gastroesofágico que no responde ante el uso de inhibidores de la bomba de protones. Esta patología es más común en hombres y niños jóvenes y en aquellos con historia de alergias de tipo alimentaria, medioambiental, asma o dermatitis atópica. El diagnóstico se basa tanto en la clínica como en la anatomía patológica.
Bibliografía
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Noel RJ, Putnam PE, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis. N Engl J Med 2004; 351:940.
Furuta GT, Katzka DA. Eosinophilic Esophagitis. N Engl J Med 2015; 373:1640.
Categorías
Gastroenterología
,
Medicina Familiar y Atención Primaria
Etiquetas
alergias
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caso clínico
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Disfagia
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eosinofilia
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esofagitis
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Esofagitis eosinofílica
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