Sopechar, indagar y encontrar  

Motivo de consulta  
Pérdida de equilibrio e hipertensión arterial.  

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)  
Anamnesis :  
Paciente de años edad con antecedente de ulcus duodenal, sin tratamiento médico, que acude a urgencias hospitalarias por de scompensación de HTA desde hace semanas (máx./), coincidiendo con cefalea y ligeros mareos sin giros de objetos. Entrevistando a su hijo, nos comenta que le nota bradipsíquico y con cierta inestabilidad en la marcha. No otra sintomatología.  
Decido preguntar por antecedentes traumáticos y nos comenta que hace mes tuvo una caída tras golpearse con un árbol, con traumatismo craneoencefálico y pequeña herida incisa por lo que no consultó.  

Exploración  
TA:/, satO:%, Fc:lpm.  
Exploración neurológica sin alteraciones, a destacar lentitud en la marcha con dificultad en tándem, sin aumento de base de sustentación.  

Pruebas complementarias  
Normalidad en analítica de sangre y orina.  
TAC craneal: colección extraaxial hipodensa con nivel líquido-líquido, imágenes lineales hiperdensas en su interior localizada a nivel frontoparietal izquierdo con grosor máx. de mm provocando efecto masa de los surcos y desplazamiento de la línea media de mm que comprime el ventrículo lateral izquierdo, presentando herniación subfalcina. Estos hallazgos son sugestivos de hematoma subdural subagudo/crónico postraumático. No líneas de fractura.  

Enfoque familiar y comunitario  
IAVD, realiza actividad física diaria trabajando en el campo.  

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)  
HTA en paciente con hematoma subdural subagudo/crónico postraumático.  

Plan de acción y evolución  
Se decide traslado al hospital de referencia para intervención quirúrgica con craniotomía e introducción de catéter de drenaje.  
Control de tensión arterial. Control evolutivo por imagen por parte del servicio de neurocirugía.  

Conclusiones  
He querido exponer este caso para hacer inciso en la importancia de una buena anamnesis del paciente en el servicio de urgencias, así como en las consultas de Atención Primaria.  
En este caso en concreto, me llamó la atención la ausencia de tratamiento y consultas por parte del paciente a cualquier servicio sanitario y la dificultad para realizar su actividad física habitual.  
A pesar de la falta de tiempo con el que contamos para atender a los enfermos, hay que tener en cuenta la situación basal del paciente, así como la entrevista a los familiares, los cuales nos pueden dar mucha información relevante para resolver el caso.  

Palabras clave  
Anamnesis, hipertensión, hematoma subdural.