Importancia del estudio sistemático de las palpitaciones

Palabras clave: Palpitaciones, Arritmias, Miocardiopatías, No compactación

Resumen:
Las palpitaciones se atribuyen con mucha frecuencia a estados de ansiedad o estrés, olvidando que pueden ser el reflejo de una enfermedad subyacente grave, que puede comprometer la vida de los pacientes. Se presenta el caso de un varón que acude a consulta refiriendo únicamente palpitaciones, siendo finalmente diagnosticado de una enfermedad cardiovascular poco frecuente y grave.

Introducción:
Las palpitaciones son la percepción incómoda, anormal o incrementada de los latidos cardíacos, con frecuencia asociados con una sensación de pulsación o movimiento en el tórax. Desde el punto de vista etiológico, la mayoría se deben a problemas benignos, sin embargo, ocasionalmente, pueden ser la manifestación de problemas amenazantes para la vida, tanto cardíacos como no cardíacos.

Caso clínico:
Varón de 57 años, sin alergias medicamentosas conocidas, ni hábitos tóxicos, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, deportista habitual, con antecedentes de dislipidemia, extabaquismo desde hace 15 años, hepatopatía crónica no alcohólica y síndrome de apnea-hipopnea del sueño, y sin antecedentes familiares de interés. En su historia cardiológica destaca un episodio de palpitaciones estudiado en 2016 con un Holter de 24 horas, en el que se objetivaron fenómenos de bigeminismo y trigeminismo ventricular y rachas aisladas de taquicardia ventricular monomorfa (TVM) no sostenida.

Acude a Urgencias remitido por su médico de Atención Primaria tras objetivar nuevamente en el electrocardiograma (ECG) rachas autolimitadas de TVM sintomáticas por palpitaciones, que aparecen tanto en reposo como con el ejercicio, sin otra sintomatología acompañante.

Las constantes vitales a su llegada a Urgencias están dentro de la normalidad: presión arterial de 119/69 mmHg, frecuencia cardíaca de 81 latidos por minuto. Está eupneico en reposo, con saturación basal de 97%. En la exploración física no presenta ingurgitación yugular, está afebril, consciente, orientado y normocoloreado. La auscultación cardíaca es rítmica, sin soplos ni extratonos. La auscultación pulmonar es anodina. No presenta edemas en extremidades inferiores.

La analítica sanguínea muestra estos resultados: glucosa 101 mg/dl (74-110), creatinina 0,87 mg/dl (0,7-1,2), sodio 142 mEq/l (135-153), potasio 4,4 mEq/l (3,5-5,3), bilirrubina total 1,04 mg/dl (0,1-1,2), GOT 48 U/l (5-40), GPT 97 U/l (2-41), fosfatasa alcalina 45 U/l (0-130), triglicéridos 87 mg/dl (8-200), colesterol total 123 mg/dl (120-220), colesterol HDL 44 mg/dl (40-55), colesterol LDL 61 mg/dl (90-150), troponina T hs 4,95 pg/ml (0-14), seriación negativa.

Se realiza seguimiento eléctrico con ECG diarios y telemetría. Su ECG al ingreso muestra únicamente extrasístoles ventriculares frecuentes (Figura 1). A las 48 horas refiere nuevo episodio de palpitaciones con presión torácica, coincidiendo con una racha autolimitada de nueve latidos de TVM (Figura 2). La radiografía de tórax es normal. La ecocardiografía transtorácica muestra cavidades no dilatadas, válvulas funcional y morfológicamente normales y una fracción de eyección conservada. Se realiza una resonancia magnética cardíaca, que muestra una arquitectura ventricular anómala con disgregación de los músculos papilares y aumento de la trabeculación, cumpliendo criterios de no compactación en los segmentos apicales, septo anterior y segmento posterior medio, sin fibrosis miocárdica (ausencia de realce tardío de gadolinio) y con fracción de eyección conservada (56%). En conclusión, estudio compatible con miocardiopatía no compactada del ventrículo izquierdo (MNCVI) (Figura 3).

El paciente ingresa por arritmias ventriculares no sostenidas bien toleradas hemodinámicamente, por lo que inicialmente se decide un manejo conservador con tratamiento betabloqueante, con el que las taquicardias se hacen más autolimitadas y esporádicas durante su estancia hospitalaria. Sin embargo, ante los hallazgos en la resonancia compatibles con MNCVI se decide implantar un desfibrilador automático (DAI) como prevención primaria de muerte súbita. A pesar del tratamiento antiarrítmico, el paciente continúa con TVM no sostenidas (Figura 4), por lo que inicialmente se programa una ablación endocárdica ambulatoria. Fue dado de alta con el diagnóstico de MNCVI bajo tratamiento con sotalol (160 mg/12 h) y seguimiento por televigilancia. Tras 4 meses de seguimiento, no ha vuelto a presentar arritmias, por lo que se decide continuar con el tratamiento médico y visitas periódicas en consulta de arritmias para valorar, en función de la evolución clínica y eléctrica, si es necesario ablacionar la arritmia.

Discusión:
Las palpitaciones constituyen un motivo de consulta muy frecuente, sobre todo en los centros de Atención Primaria y, sin embargo, muchas veces no se les concede la importancia que realmente merecen dado su carácter frecuentemente benigno. Por ello, se resalta la importancia de contar con un protocolo estructurado para su estudio, ya que las causas subyacentes son muy heterogéneas y, en ocasiones, muy graves. Tal es el caso del paciente que se ha presentado: un varón joven cuyo único antecedente cardiovascular es la presencia de palpitaciones de causa arrítmica cuyo sustrato anatómico es una MNCVI.

La MNCVI es una enfermedad del músculo cardíaco, descrita por primera vez en 1990 por Chin et al., caracterizada por la persistencia de una morfología miocárdica embrionaria, con trabéculas prominentes y recesos intertrabeculares profundos, de la que actualmente se desconocen gran cantidad de aspectos referentes a la patogenia, diagnóstico, evolución y tratamiento; de hecho, está incluida en el grupo de miocardiopatías no clasificables. Como en este caso, las arritmias constituyen una complicación muy común, sin embargo, la manifestación clínica más frecuente es la insuficiencia cardíaca, sin olvidar que también son habituales los eventos tromboembólicos. El diagnóstico de esta entidad normalmente se retrasa debido a la falta de conocimiento y a su similitud con otras enfermedades del miocardio. El diagnóstico se basa fundamentalmente en criterios clínicos y morfológicos, derivados de la ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca.

La MNCVI se asocia con elevada morbimortalidad y su pronóstico está marcado por la severidad de la clínica en el momento de la presentación más que por el diagnóstico mismo. En este caso, ante la presencia de una fracción de eyección conservada y ausencia de insuficiencia cardíaca, se considera que la evolución, al menos a corto-medio plazo, será favorable. Sin embargo, la evolución a largo plazo es muy variable, aunque se puede equiparar a la de la miocardiopatía dilatada idiopática, tal y como se ha publicado recientemente.

Actualmente no existe una terapia específica para esta enfermedad. La insuficiencia cardíaca debe manejarse según las guías de práctica clínica, la anticoagulación debe indicarse en pacientes con fibrilación auricular, eventos tromboembólicos o fracción de eyección inferior al 40%, y se debe implantar un DAI teniendo en cuenta las indicaciones en prevención primaria y secundaria. Finalmente, los pacientes deben abstenerse de realizar deportes competitivos y se debe realizar estudio genético y consejo familiar.

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