Motivo de consulta
Mareos y dolor abdominal.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Se presenta el caso de un paciente varón de 76 años que acude al servicio de urgencias en camilla acompañado por un amigo. El amigo refiere que nuestro paciente ha presentado varios cuadros de mareos asociados a dolor abdominal desde hace 1 semana y que no ha cedido con el tratamiento prescrito en su centro de salud, al que ha ido hasta en 2 ocasiones la última semana.

Antecedentes personales
Alergias medicamentosas: no refiere.
Enfermedades previas: Diabetes Mellitus II, obesidad, IAM anterior en 1995, hiperuricemia, psoriasis, Hipertensión arterial, vértigos periféricos.
Intervenciones quirúrgicas previas: apendicectomía.
Tratamiento habitual: simvastatina 20mg 1comp/24h, enalapril 20mg/hidroclorotiazida 12.50mg 1comp/24h, vildagliptina 50mg/metformina 850mg 1comp/12h,bisoprolol 2.5mg 0.5 comp, AAS 150mg 1comp/24h.
Hábitos tóxicos: antecedentes de exfumador de 20 cig/día durante 35 años.
Enfermedad actual: Paciente varón de 76 años que acude al servicio de urgencias en camilla por presentar mareos acompañado de dolor epigástrico y debilidad generalizada de 1 semana de evolución. Acudía al centro de salud por mareos intermitentes en varias ocasiones. En la última consulta, al palpar el abdomen su médico de atención primaria valoró el traslado a servicio de Urgencias del hospital. No presenta nauseas ni vómitos. Afebril.

Exploración física: buen estado general, consciente, orientado en las tres esferas, colaborador normohidratado y normoperfundido y normocoloreado. Hemodinámicamente estable. Eupneico en reposo.
Neurológico: motilidad ocular extrínseca conservada, exploración de pares craneales sin alteraciones significativas. Fuerza y sensibilidad conservadas. No presenta signos de irritación meníngea. No valorable alteración de la marcha al no poder levantarse de la cama. No dismetría ni diadococinesia.
ACR: tonos rítmicos a 95 latidos por minuto aproximadamente, sin soplos ni roces audibles. Murmullo vesicular conservado, sin otros ruidos sobreañadidos.
Abdomen: blando, depresible, masa pulsátil localizada en mesogastrio. Dolor a la palpación superficial en hipocondrio izquierdo, derecho y mesogastrio.
Ecografía clínica: aorta abdominal 14x12 cm de calibre con Doppler positivo en su luz e imagen hiperecoica que la rodea, que podría estar en relación en su contexto clínico con aneurisma de aorta abdominal, con trombo mural.
TA: 120/70
Glucemia: 141

Pruebas complementarias:
Analítica sanguínea: hemograma Hb 9g/dl. Coagulación y bioquímica sin alteraciones significativas.
TC abdominal con contraste IV: se objetiva aneurisma fusiforme de la aorta abdominal infrarrenal de 15cm de eje longitudinal y transversal. A nivel anteroposterior mide aproximadamente 12 cm con trombo circunferencial que deja una luz de calibre estimado de 3cm). Sin disección.
ECG: frecuencia cardiaca a 50 lpm, ritmo sinusal, intervalo PR<0.20seg, eje normal, sin signos de hipertrofia ni repolarización precoz.

Enfoque familiar y comunitario
Paciente anglosajón de 76 años residente en España desde hace 22. Entiende castellano, pero le cuesta expresarse en el idioma. Independiente para las ABVD que vive solo en un barrio con nivel socioeconómico medio. No tiene familia en España. Está divorciado y el único contacto familiar que tiene es con su hija que vive en Reino Unido. Tiene buena relación con ella.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Aneurisma fusiforme de aorta abdominal infrarrenal sintomático de 15x12cm sin disección y con trombo circunferencial.
Diagnóstico diferencial: síndrome coronario agudo. Disección aorta.

Plan de acción y evolución
Se explica a paciente y acompañante la necesidad de cirugía urgente por tratarse de aneurisma de aorta abdominal de gran tamaño sintomático. Por la anatomía del mismo no parece un caso favorable para tratamiento endovascular por lo que se opta por cirugía abierta. Se explica procedimiento y riesgos asociados que el paciente comprende y acepta. Firma consentimiento informado y se indica realización de preoperatorio. A la espera de intervención quirúrgica.
Se realiza by-pass aorto-aórtico con abordaje transperitoneal y clampaje infrarrenal.

Evolución
En el postoperatorio pasa a unidad de reanimación extubado, en ventilación espontánea, pero bajo efectos residuales de anestesia general. Requiere soporte vasoactivo a bajas dosis, reduciendo progresivamente noradrenalina según requerimientos hemodinámicos. En el primer día presenta tendencia a la oliguria por lo que se pauta furosemida 10mg cada 8 horas con vigilancia de la diuresis. Se realiza profilaxis antibiótica con cefazolina 1g 1 hora antes de la cirugía, durante y posterior a la cirugía cada 6-8 horas durante las 24 horas postoperatorias. Glucemias conservadas. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Se opta por realizar control analítico donde únicamente persiste Hb 9g/dl y se realiza anticoagulación y antiagregación. Evoluciona favorablemente, estable hemodinámicamente con exploración neurológica sin alteraciones significativas. Buena evolución de herida quirúrgica sin sangrado externo.