RESUMEN
Introducción
: La phthiriasis palpebral es una causa poco habitual de blefaritis que se debe a la infestación de los párpados por el ectoparásito Phthirus pubis. La transmisión es por contacto estrecho con una persona infestada, aunque también puede deberse al contacto con fómites. La manifestación más frecuente es una blefaritis pruriginosa.
Caso Clínico
: Presentamos el caso de un paciente hombre de 33 años que consultó por prurito palpebral el ojo derecho de 2 semanas de evolución. Bajo la exploración con la lámpara de hendidura se detectó la presencia de múltiples liendres y 4 ejemplares adultos de Phthirus pubis adheridos a la base de las pestañas en el párpado superior e inferior del ojo derecho. Se realizó la remoción mecánica completa de los huevos y piojos con pinzas y se pautó tratamiento con pomada de tobramicina. Además se detectó la presencia de liendres a nivel del vello púbico por lo que fue tratado con permetrina tópica. Se realizaron serología de infecciones de transmisión sexual que resultaron negativas y se indicó informar a contactos para valorar la presencia de infestación. En la revisión a las 3 semanas no presentaba recidivas a nivel palpebral ni púbico.
Conclusión
: Es importante realizar una exploración minuciosa en pacientes con síntomas crónicos a nivel palpebral ya que la phthiriasis palpebral puede ser fácilmente confundida con otras patologías como la blefaritis seborreica. En adultos es relevante realizar el despistaje de otras infecciones de transmisión sexual y en niños es fundamental descartar la existencia de abuso sexual.
PALABRAS CLAVE:
blefaritis, phthiriasis palpebral, phthirus pubis, infestación.
ABSTRACT
Background:
Phthiriasis palpebrarum is a rare cause of
blepharitis. It is an eyelid infestation caused by the ectoparasite Phthirus pubis. This infestation is usually transmitted by direct skin to skin contact with an infested person but may also be transmitted by clothing and sheets. The most common symptom is intense pruritus.
Case Report:
A 33-year-old man presented with itching at his right eye for 2 weeks. Slit-lamp examination revealed the presence of multiple nits and 4 adults of Phthirus pubis attached to the base of the upper and lower eyelashes. Manual removal of all the eggs end lice was performed with forceps and he was treated with tobramycin eye ointment. Nits were also detected in the pubic hair, so he was also treated with topical permethrin. Diagnostic tests for other sexually transmitted diseases were performed and contact tracing was recommended. No recurrences were found at the follow-up 3 weeks later.
Conclusion:
Carefully slit-lamp examination should be performed because Phthiriasis palpebrarum can be easily misdiagnosed as seborrheic blepharitis. Screening for other venereal infections should be indicated. In affected children sexual abuse must be considered.
KEYWORDS: blepharitis, phthiriasis palpebrarum, phthirus pubis, infestation.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La phthiriasis palpebral es una causa poco frecuente de blefaritis que se debe a la infestación de los párpados por el ectoparásito Phthirus pubis (P. pubis), también conocido como ladilla. Este parásito tiene forma de cangrejo, mide entre 1 y 2mm y es de color semitransparente. Sus extremidades terminan en garras que le permiten sujetarse fuertemente a las estructuras. Las liendres o huevos tienen forma ovalada, son transparentes y son depositados en la base de los pelos a los que están firmemente adheridos con una sustancia cementante. El hábitat principal de este parásito es el vello púbico, pero también puede encontrarse en otras zonas con vellos gruesos como del abdomen, axilas, barba y menos frecuentemente en cejas y pestañas. (1,2)
Esta infestación es más frecuente en ambientes hacinados y con escasos hábitos de higiene. La transmisión es por contacto directo con una persona infestada, aunque también puede deberse al contacto con objetos contaminados como ropa, sábanas y toallas. Es más frecuente en el grupo sexualmente activo entre los 15-45 años y puede asociarse a la presencia de infecciones de transmisión sexual. (3,4) La phthiriasis palpebral en los niños puede alarmar sobre la existencia de abuso sexual por lo que es importante realizar una historia clínica exhaustiva y valorar si es necesario tomar medidas para la protección del niño. (5,6)
La manifestación más frecuente de la phthiriasis palpebral es la blefaritis y el síntoma principal es el prurito. Hay que tener un alto índice de sospecha y realizar una exploración minuciosa para realizar el diagnóstico correcto de esta patología, ya que puede ser confundida fácilmente con otras enfermedades.
CASO CLÍNICO
Paciente hombre de 33 años sin antecedentes médicos de interés consultó en el servicio de urgencias por escozor y molestias en el ojo derecho (OD) de 2 semanas de evolución. Refería prurito a nivel palpebral y al mirarse al espejo se había observado “caspa” en las pestañas. A la anamnesis dirigida también refirió prurito y molestias a nivel púbico. No había recibido ningún tipo de tratamiento. No refería sintomatología similar en familiares o contactos estrechos.
A la exploración oftalmológica presenta mejor agudeza visual corregida (MAVC) de 20/20 en ambos ojos (AO). La biomicroscopía reveló la presencia de múltiples liendres adheridas a la base de las pestañas del párpado superior derecho (PSD) (Figura 1 y 2) y en menor cantidad en el párpado inferior derecho (PID). Además se observaron 4 parásitos compatibles con ejemplares adultos de P.pubis (3 en PSD y 1 en PID) que estaban fuertemente adheridas a la piel del reborde palpebral y base de pestañas (Figura 3). El reborde palpebral se encontraba levemente hiperémico. La conjuntiva y córnea no presentaban alteraciones. La presión intraocular era 14mmHg en AO. El ojo izquierdo (OI) no se encontraba afectado.
Bajo la exploración en la lámpara de hendidura se realizó la remoción mecánica de todas las liendres y ejemplares adultos con pinzas. Fue necesario extraer algunas pestañas debido a la fuerte adherencia de los parásitos y huevos lo que dificultaba su separación. Se indicó higiene con toallitas oftálmicas y se pautó tratamiento con pomada oftálmica de tobramicina 3 veces al día en el reborde palpebral del OD durante una semana. Además fue valorado por el servicio de dermatología y se detectó la presencia de liendres a nivel del vello púbico por lo que se pautó tratamiento con permetrina 5%. Se solicitaron serologías de infecciones de transmisión sexual (ITS) que resultaron negativas. Se sugirió al paciente informar a contactos estrechos para valorar posible infestación y se le dieron recomendaciones para limpiar posibles objetos contaminados en el domicilio. En la revisión a las 3 semanas no presentaba recidivas a nivel palpebral ni púbico.
DISCUSIÓN
La phthiriasis palpebral es una causa poco habitual de blefaritis. Se debe a la infestación de los párpados por el parásito P. pubis, conocido comúnmente como ladilla.  La vía de contagio típica es el contacto estrecho con una persona infestada aunque también puede ser a través de fómites. Lo más frecuente es la transmisión sexual desde la zona púbica hacia las pestañas por lo que es necesario hacer una historia clínica detallada, preguntar por contactos de riesgo, hacer un examen físico completo y realizar un despistaje de posibles ITS. Una vez realizado el diagnóstico es importante aconsejar que los pacientes informen a sus contactos estrechos para valorar posibles infestaciones. (7,8)
La infestación por P. pubis a nivel palpebral puede ser fácilmente confundida con otras patologías como la blefaritis seborreica, conjuntivitis infecciosa o alérgica, eccema palpebral, rosácea, dermatitis atópica, chalazión, entre otras. No suele responder a los tratamientos indicados habitualmente para estas patologías por lo que hay que considerarlo en el diagnóstico diferencial de pacientes con síntomas crónicos que no responden a tratamiento. Si no se realiza un examen minucioso los pacientes pueden permanecer mucho tiempo sin un diagnóstico y tratamiento correctos. (8,9)
La manifestación más frecuente de la phthiriasis palpebral es la blefaritis y el síntoma principal es el prurito. También pueden presentar erosiones por rascado, eritema y edema palpebral, conjuntivitis y con menor frecuencia queratitis. En la exploración con la lámpara de hendidura es posible observar las liendres que son estructuras ovales traslúcidas que se adhieren a la base de las pestañas. Los ejemplares adultos son más difíciles de visualizar ya que son semitransparentes y suelen permanecer inmóviles adheridos a la piel del reborde palpebral. Se pueden encontrar restos fecales del parásito y pequeñas lesiones violáceas que corresponden a las zonas de picadura. (1,10,11) Suele afectar predominantemente los párpados superiores y habitualmente es bilateral, pero también se describen casos unilaterales como en este caso clínico. (11) En algunas ocasiones se puede encontrar una adenopatía preauricular, sobre todo en caso de sobreinfección bacteriana de los sitios de picadura. (2,7)
Existen múltiples opciones de tratamiento para la phthiriasis palpebral. La remoción mecánica de las liendres y ejemplares adultos bajo la exploración con la lámpara de hendidura es el tratamiento más efectivo. La eliminación es bastante laboriosa, ya que suelen estar adheridos fuertemente a la base de las pestañas por lo que muchas veces hay que extraer múltiples pestañas o cortarlas con tijeras. (1,3,12) Se recomienda el uso de pomada de antibiótico para prevenir una infección secundaria. (13,14)  En este caso el paciente colaboró adecuadamente por lo que se pudieron eliminar todas las liendres y piojos con pinzas en la lámpara de hendidura y solo fue necesario remover algunas de las pestañas. El tratamiento fue efectivo, ya que se pudo comprobar en la revisión a las 3 semanas que no presentaba recidivas a nivel palpebral ni en el vello púbico.
La fototerapia con láser argón también se ha usado como tratamiento de esta infestación. Se aplica la fototerapia con láser sobre liendres y ejemplares adultos destruyéndolos para luego retirar los restos con pinzas. Se precisa la colaboración del paciente. (15)  La crioterapia con nitrógeno líquido también se ha descrito como opción terapéutica. (16)
Dentro de las alternativas de tratamientos tópicos de la phthiriasis palpebral se encuentran la permetrina en pomada al 5%, el óxido amarillo de mercurio al 1%, gel de pilocarpina al 4%, pomada de fisostigmina al 0.25%, champú de malatión tópico al 1%, colirio de fluoresceína al 20%, vaselina entre otros. La ivermectina oral también puede ser empleada como tratamiento. (1,3,7,9,16) Si además se detecta la presencia de esta infestación a nivel del vello púbico se puede tratar con permetrina en crema que es una de las alternativas más recomendadas. También se recomienda aplicar este tratamiento a los contactos sexuales de 1 a 3 meses anteriores al diagnóstico. (17,18)
Como medidas generales se recomienda lavar la ropa, sábanas y toallas de los pacientes y sus contactos estrechos en la lavadora mínimo a 55°C por 30 minutos. Los objetos personales que no pueden ser lavados deben ser introducidos en bolsas de plástico durante 2 semanas. (8,16,19)
En caso de realizar el diagnóstico de phthiriasis palpebral en niños es importante descartar la existencia de abuso sexual. Hay que realizar una anamnesis detallada, valorar el comportamiento de los niños y acompañantes y si se considera necesario contactar con el pediatra y servicios sociales para estudiar la posibilidad de abuso y tomar las medidas necesarias para garantizar la protección del niño. (5–7,20)
CONCLUSIÓN
La phthiriasis palpebral es una causa poco frecuente de blefaritis. La vía de contagio habitual es por contacto íntimo y menos frecuentemente a través de fómites. Si no se realiza un examen minucioso puede ser fácilmente confundida con otras patologías como la blefaritis seborreica o conjuntivitis. La manifestación ocular más frecuente es una blefaritis pruriginosa. El diagnóstico es clínico detectando la presencia de liendres y ejemplares adultos de P. pubis adheridos a la base de las pestañas.
El tratamiento más efectivo es la eliminación mecánica de los huevos y piojos. El procedimiento es laborioso ya que se encuentran fuertemente adheridos a las pestañas y se requiere colaboración por parte de los pacientes. Al realizar el diagnóstico hay que buscar la presencia de P. pubis en otras zonas del cuerpo y realizar un despistaje de otras infecciones de transmisión sexual.  Se debe informar a familiares y contactos estrechos para valorar la presencia de la infestación. En niños puede alertar sobre la existencia de abuso sexual por lo que es importante descartarlo.
Ver anexo
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Caso clínico. Paciente con carcinoma de ovario
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