Bacteriemia por Actinomyces odontolyticus

Palabras clave: Actinomyces, Trombosis venosa, Edema

Resumen:
Clínica. Varón de 47 años, VIH negativo, con fiebre y herida infectada en ingle derecha de 11 días de evolución. Se había inyectado cocaína en la zona.
Pruebas. Hemocultivos: se aisló A. odontolyticus. Tomografía computarizada (TC): trombosis venosa séptica con gas endoluminal en la vena femoral común, ilíaca externa y común derecha.
Evolución. El paciente admitió lamer la aguja antes de inyectarse. Se inició enoxaparina y amoxicilina-ácido clavulánico.
Diagnóstico. Bacteriemia y tromboflebitis séptica por A. odontolyticus.

Introducción
El género Actinomyces forma parte de la flora oral normal, sirviendo el ser humano de reservorio. La forma de actinomicosis más frecuente es la cervicofacial por contigüidad ante infecciones dentarias, siendo más rara la diseminación hematógena del microorganismo.

Historia clínica
Antecedentes. Presentamos el caso de un varón de 47 años con alcoholismo moderado, fumador de 5 cigarrillos diarios y consumidor de cocaína fumada e inyectada, además de cannabis fumado. Tenía también antecedentes de hepatitis B pasada hace más de 20 años y hepatitis C activa, genotipo 3a, en estadio F4 según el último fibroscan realizado el año anterior. Nunca había recibido tratamiento activo frente a la hepatitis C. La última serología de VIH se realizó 4 meses antes y era negativa. Se encontraba en tratamiento con alprazolam y metadona.
Enfermedad actual. El paciente acudió a Urgencias de nuestro centro por síndrome febril de hasta 39,5 ºC de 11 días de evolución, con clínica asociada de náuseas y vómitos de contenido bilioso. Refería además una lesión eritematosa y dolorosa a nivel de ingle derecha, en la misma zona donde se había inyectado cocaína unos días antes, al no encontrar otros accesos venosos disponibles.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 9,8 g/dl con volumen corpuscular medio de 86,7 fl y concentración de hemoglobina corpuscular media de 33,7 g/dl; leucocitos 8.400/µl con 87,2% neutrófilos y 5,1% linfocitos; plaquetas 116.000/µl.
• Hemostasia: INR 1,33; fibrinógeno 470 mg/dl.
• Gasometría venosa: sodio 126 mEq/l, potasio 3,9 mEq/l, calcio 7,9 mg/dl.
• Bioquímica: ALT 62 U/l, fosfatasa alcalina 147 U/l, GGT 77 U/l. Creatinina 0,68 mg/dl. Proteína C reactiva 14,7 mg/dl.
• Orina: normal.
• Tóxicos en orina: positivo para benzodiacepinas, cannabinoides, cocaína y metadona.
• Radiografía de tórax: infiltrado en lóbulo medio compatible con neumonía.
• Hemocultivos (3/3): se aisló A. odontolyticus.
• Ecocardiografía transtorácica: sin datos de endocarditis infecciosa.
• Ecografía Doppler de miembro inferior derecho: ocupación de vena femoral común y venas ilíacas externa y común derecha por material hiperecogénico, posiblemente gas, con trombosis venosa y dudosa colección hiperecogénica vecina al músculo ilíaco derecho.
• TC de miembro inferior derecho: trayecto fistuloso que conecta la vena femoral con el orificio de entrada a nivel de la venopunción. Trombosis venosa séptica con engrosamiento parietal y gas endoluminal en vena femoral común y venas iliacas externa y común derechas.

Evolución
Se decidió ingreso en planta de Medicina Interna para estudio, con tratamiento antibiótico empírico con cefepima y claritromicina. Un vez en planta, se objetivó una zona indurada y empastada a nivel de región inguinal y en región anterolateral proximal de muslo derecho, sugerente de lesión abscesificada a ese nivel, que drenó de forma espontánea a las 48 horas, con disminución del dolor y del edema. Se recogieron muestras de exudado de la herida, con crecimiento en cultivos de S. viridans con recuento significativo. Tras 2 días de incubación, se aisló A. odontolyticus en 3/3 hemocultivos, sensible a penicilinas, cefotaxima y vancomicina. Ante el resultado del antibiograma, se rotó la antibioterapia a amoxicilina-clavulánico intravenoso.

Diagnóstico
Bacteriemia por A. odontolyticus de origen cutáneo, asociada a neumonía de lóbulo medio y tromboflebitis séptica a nivel de vena femoral común y venas ilíacas externa y común derecha.

Discusión y conclusiones
Actinomyces odontolyticus se aisló por primera vez en 1958 en dentina cariada. Son factores predisponentes para la actinomicosis las extracciones dentarias, caries, gingivitis y otras infecciones bucales, la malnutrición, inmunosupresión y diabetes. Dentro de las especies causantes de actinomicosis en humanos, destaca Actinomyces israelii, aunque gracias a las nuevas técnicas de detección microbiológica, han ido surgiendo otras como A. odontolyticus, A. meyeri, entre otras. A. odontolyticus es un patógeno que se encuentra principalmente en la cavidad oral y causa infección en individuos inmunodeprimidos, con pocos casos reportados en la literatura. La neumonía secundaria a Actinomyces es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos. Suele presentar un infiltrado de localización alveolar homogéneo, no segmentario y cavitado, muy parecido al producido por nocardiosis.

El tratamiento de elección en actinomicosis es la penicilina a altas dosis. Para infecciones leves donde no hay supuración ni presencia de tractos fistulosos, es suficiente el tratamiento con penicilina V o amoxicilina oral durante 2-6 meses. En infecciones severas que puedan requerir cirugía para drenar abscesos y tractos fistulosos, se recomienda ampliar el tratamiento a periodos de 6-12 meses. No está claro el tiempo exacto de cobertura antibiótica, dependiendo de la gravedad de la infección en cada caso.

Para prevenir las actinomicosis se recomienda una higiene oral adecuada, con prevención de formación de placa bacteriana y caries, así como otras infecciones orales derivadas de una incorrecta higiene.

En conclusión, presentamos un caso de bacteriemia por A. odontolyticus, un germen raramente descrito, cuya incidencia está aumentando gracias a las nuevas técnicas de identificación de patógenos.

Bibliografía
1. Batty I. Actinomyces odontolyticus, a new species of actinomycete regularly isolated from deep carious dentine. J Pathol Bacteriol. 1958. 75: 455-9.
2. Cone LA, Leung MM, Hirschberg J. Actinomyces odontolyticus bacteremia. Emerg Infect Dis. 2003; 9: 1629-32.
3. Könönen E, Wade WG. Actinomyces and related organisms in human infections. Clin Microbiol Rev. 2015; 28: 419-42.
4. Sander R, Fournier A, Mairal P, Borderias L. Pneumonia and empyema due to Actinomyces meyeri: case report of an 80 year-old patient and a literature review. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016; 51: 123-5.
5. Weiand D, Barlow G. The rising tide of bloodstream infections with Actinomyces species: bimicrobial infection with Actinomyces odontolyticus and Escherichia coli in an intravenous drug user. Oxf Med Case Reports. 2014; 2014: 156-8.
6. Mack R, Slicker K, Ghamande S, Surani SR. Actinomyces odontolyticus: rare etiology for purulent pericarditis. Case Rep Med. 2014; 2014: 734925.
7. Alfaro TM, Bernardo J, García H, Alves F, Carvalho L, Caseiro Alves F, et al. Organizing pneumonia due to actinomycosis: an undescribed association. Respiration. 2011; 81: 433-6.