Complicaciones secundarias de la diabetes; ¿retinografía bianual? Ámbito del caso Atención primaria y consulta de hospital. Motivo de consulta Varón de 54 años con antecedentes personales de DM2 desde el año 2010 en tratamiento con antidiabéticos orales que acude con regularidad a sus revisiones semestrales con alteraciones en glucemias y Hemoglobinas Glicosiladas. No presenta otros antecedentes personales ni toma otros fármacos excepto analgesia ocasional.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Antecedentes familiares: no refiere Antecedentes personales: DM2 en seguimiento diagnosticada en 2010 Enfermedad actual: En 2014 se realizó un control analítico en el que se evaluó una Hemoglobina glicosilada de 8.5%, decidiendo aumentar la dosis de su tratamiento a Metformina 850mg/8 horas y realizando un especial hincapié en las medidas higiénico-dietéticas que debía realizar. El paciente no acudió a los controles sucesivos hasta Abril de 2017, en cuya revisión se realizó una Analítica en la que la Hemoglobina glicosilada había aumentado a 9.2%, una retinografía informada como normal y no había alteraciones en su ECG y ni en la revisión de arteriopatía periférica. Se decide un cambio de tratamiento a Linagliptina 2.5mg/Metformina 1g cada 12 horas, reduciendo la Hemoglobina glicosilada en su siguiente control en Octubre de 2017 a 6.7%. 

El paciente pospone su siguiente revisión a Enero de 2018 en la que refiere que no había realizado bien la dieta y presenta en la analítica una Hemoglobina glicosilada de 9.4%, se decide sustituir la Linagliptina a Empagliflozina 10mg cada 24 horas, siendo posteriormente cambiada por intolerancia a Metformina 850mg/8 horas y Gliclazida 60mg cada 12 horas. El paciente sigue con revisiones normales de arteriopatía periférica. Acude en Noviembre de 2018 a revisión refiriendo mucho más control de su dieta, evidenciando disminución de Hemoglobina glicosilada a 7.6% por lo que se mantuvo el tratamiento, se realizó un nuevo control analítico en Marzo de 2019 reduciéndose la Hemoglobina glicosilada a 6.3%.

Al realizarse su Retinografía de control a los 2 años ante la normalidad de la previa, siguiendo el plan Integral de Diabetes, se evidencian exudados duros y algodonosos, microaneurismas y hemorragias en los 4 cuadrantes en ambos fondos de ojo. Gracias al programa se envían las imágenes al servicio de Oftalmología que con la revisión de las mismas confirma la sospecha de Retinopatía Diabética no proliferativa de grado Moderado y citan al paciente en sus consultas.

Figura 1- Retinografía de Ojo derecho. Diferencias significativas entre la retinografía entre el 2017 a la del 2019: microaneurismas, exudados duros y algodonosos Figura 2- Retinografía de Ojo Izquierdo. Diferencias significativas entre la retinografía entre el 2017 a la del 2019: microaneurismas, exudados duros y algodonosos Figura 3 – Angiografía ambos Ojos, confirma Retinopatía Diabética

Enfoque familiar y comunitario La paciente pertenece a un tipo de familia nuclear íntegra, en fase de contracción completa. El nivel socio económico de la misma es medio-bajo. Desde los últimos 2 años los familiares se implican más en el control de la dieta y la adherencia al tratamiento.

Juicio Clínico El cuadro clínico es compatible con Retinopatía Diabética no Proliferativa de grado Moderado de reciente diagnóstico, si bien el paciente estaba clínicamente asintomático en todo momento y no tenía factores de riesgo que pudieran desencadenar una retinopatía diabética (DM2<10 años, no Insuficiencia Renal). Se decide tratamiento con realización de varias sesiones de fotocoagulación láser y se realiza además angiografía de ambos ojos que confirman el proceso clínico descartando edema macular.

Plan de acción y evolución El paciente, a día de hoy, ha recibido dos sesiones de Fotocoagulación con láser de Argón, no presenta edema macular y mantiene buen control de glucemias. Se mantiene asintomático y acude con regularidad a sus controles, con mayor adherencia a dieta y a tratamiento.

Conclusiones La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades más prevalentes del mundo occidental. Es una de las enfermedades en las que su control y tratamiento más se ha innovado en los últimos años apareciendo tratamientos nuevos como los Inhibidores de la SGLT-2 que han mejorado el control de glucemias sin dar el paso a insulinoterapia. En estos pacientes es necesario hacer un especial hincapié en las complicaciones secundarias a la diabetes como son la ERC, Pie diabético, Enfermedad cardiovascular y la Retinopatía Diabética. En esta última, según las guías y protocolos asistenciales se recomienda Retinografía para valorar fondo de ojo cada 2-3 años en pacientes diabéticos de menos de 10 años de evolución y cada año en los que presenten más de 10 años de evolución. En pacientes con alteraciones de glucemias y mal control esta periodicidad es más difusa, de hecho, se recomienda individualizar según cada paciente. En nuestro caso el paciente realizaba las revisiones periódicamente, aunque no presentaba un correcto control de sus glucemias debido a transgresiones dietéticas y mala adherencia terapéutica, pese a ello el paciente siempre se había encontrado asintomático y sin alteraciones en el resto de órganos a nivel microvascular. En estos casos sería recomendable llegar a un consenso acerca de la periodicidad con la que repetir el cribado de las complicaciones de la diabetes.

Palabras clave Diabetes Mellitus. Diabetic Retinopathy. Prevention and Control.