Se trata de una persona de 49 años nacido en una aldea asturiana cuya familia vive del campo y la ganadería. Sus padres, sin estudios, fallecen él por patología tumoral, y ella por cardiopatía y diabetes. Es el último de cinco hermanos. Escolarizado hasta los 15 años, comienza luego a trabajar como peón y posteriormente en la minería. Se le reconoce como persona alegre, amigo de fiestas, trabajador, activo y colaborador. Dos de sus hermanas emigran a Europa por motivos laborales. Una de ellas, la mayor, se suicida a los 48 años.
Poco antes de ser diagnosticado de esquizofrenia paranoide en 1982, contrajo matrimonio aunque su mujer pidió la separación a los pocos meses. Recibe atención ambulatoria haciendo un cumplimiento irregular del tratamiento farmacológico evitando las tomas mediante engaño, en 1984 abandona el tratamiento.
Cuatro años más tarde es detenido y acusado por un doble intento de homicidio contra un matrimonio de vecinos, con los que siempre mantuvo una excelente relación. Según él, esas personas "ponían cirios" (hacían ofrendas) para que las cosas le fueran mal. Es encarcelado, ingresado en una UHP (unidad de hospitalización psiquiátrica) y posteriormente trasladado a un hospital psiquiátrico penitenciario. En 1996 es retornado a Asturias, permaneciendo en diferentes unidades cerradas de los Servicios de Salud Mental hasta mayo de 2000 que ingresa en La Casita.
Se caracteriza por no tener conciencia de enfermedad psiquiátrica ni somática, ya que padece diabetes mellitus no insulino-dependiente, y manifiesta un claro rechazo al tratamiento aunque lo toma como condición para permanecer en el hogar tutelado. Posee un alto nivel de conservación para las actividades de la vida diaria (AVDs) y goza de buena capacidad para la comunicación verbal. Ha perdido el contacto con su entorno a consecuencia de los casi 15 años que lleva institucionalizado y aunque no tiene problemas económicos, el soporte familiar no es suficiente para permanecer en su casa.
A su ingreso, se hace la valoración de enfermería usando el protocolo de salud mental4, procediendo a la detección de patrones alterados según Gordon5, y utilizando diagnósticos NANDA 2001-20026. Se aplican también dos escalas y un cuestionario cuyos resultados están en la tabla 1 y posteriormente se evalúa por objetivos.

En cuanto a los patrones de salud, hay cuatro claramente disfuncionales. En la tabla 2 se comentan dichos patrones y se muestran los diagnósticos seleccionados para cada uno de ellos. Una vez examinados los patrones y seleccionados los diagnósticos, se establecen diferentes grupos de objetivos a partir de los cuales se diseñaran actividades para la consecución de los mismos.

Manejo inefectivo del régimen terapéutico. Respecto al primer diagnóstico, se establecen tres grupos de objetivos: objetivos iniciales; objetivos a los seis meses y a los dos años. Los objetivos iniciales son aquellos que se deben cumplir desde un primer momento. Tienen que ver con cuestiones básicas del funcionamiento del dispositivo que el sujeto debe asumir para poder permanecer en el hogar tutelado. Son los siguientes: 1) que tome su medicación desde el primer día; 2) que acuda acompañado a las citas en el centro de atención primaria (CAP); 3) someterse a los controles analíticos pertinentes, y 4) aceptar la dieta antiglucemiante.
El segundo grupo de objetivos, es decir, los que se deben alcanzar a los seis meses, son: 1) que el paciente tenga una noción básica de lo que son los fármacos, pudiendo enumerar tres beneficios y tres efectos secundarios; 2) que pueda autoadministrase el tratamiento bajo supervisión; 3) será capaz de acudir a la farmacia sin acompañamiento; 4) podrá reconocer y nombrar al menos doce alimentos habituales contraindicados y 5) conocerá los riesgos de ser gran fumador describiendo tres enfermedades graves y tres beneficios de no fumar.
Los objetivos a conseguir a los dos años, son el tercer grupo de los que corresponden al primer diagnóstico y contemplan: 1) que el paciente se autoadministre su medicación preparándola él mismo y sin triturar, incluso estando fuera; 2) irá solo al CAP y usará su tarjeta de crónicos para obtener las recetas; 3) sellará sus recetas en la inspección médica sin acompañamiento; 4) si come fuera podrá elegir platos adecuados sin apoyo; 5) habrá reducido la dosis/día de cigarrillos a 10 como máximo.
Después se da paso a la programación de actividades dirigidas al logro de cada uno de los tres grupos de objetivos. Para los objetivos iniciales, se trabajó a nivel de entrevista paciente-tutor en el momento del ingreso. Se informa al paciente de las normas a seguir, de la importancia de la medicación y controles que debe asumir, mostrándole las ventajas y los lugares en que se va a realizar. Se le acompaña al CAP y se le presenta a los profesionales que le van a atender. Se le pide el consentimiento expreso y la aceptación voluntaria de la normativa de funcionamiento de La Casita.
De entre las actividades que se realizaron para la consecución de los objetivos a los seis meses y a los dos años, se destaca la inclusión del paciente en un programa de automedicación que se desarrolla con formato de taller y que integra también actividades individuales como elaboración de fichas de los fármacos que está tomando, posters y puestas en común sobre el tema. Se refuerza continuamente su colaboración y aceptación del tratamiento y se le anima a que vaya preparando la medicación. En la entrevista semanal con el tutor se tratan los problemas surgidos al respecto. Se acompaña al paciente a la farmacia, a la inspección y al CAP para que aprenda el proceso. Se refuerza la abstinencia del tabaco, se restringe su uso a determinados espacios de la casa y se colocan señales de advertencia. Se hacen además sesiones para debatir sobre el hábito tabáquico.
En la evaluación, decir que tanto los objetivos inmediatos como los que van a los seis meses se han conseguido. No ocurre los mismo con los programados a los dos años, ya que los objetivos 1, 4 y 5 referentes a la autoadministración farmacológica, la dieta antiglucemiante y el tabaco no se lograron. El paciente sigue fumando >40 cigarrillos/día, y si no está bajo supervisión no toma su medicación ni tampoco respeta la dieta.
Trastornos de los procesos del pensamiento y Trastorno de la percepción sensorial auditiva. Continuando con los dos siguientes diagnósticos, se presentaron dos grupos de objetivos: unos permanentes y otros a los dos años.
Los permanentes fueron: 1) conocer los síntomas psicopatológicos que presenta el paciente en cuanto a alteraciones del pensamiento y en lo cognitivo-perceptivo, y 2) evitar episodios de héteroagresividad y aparición de crisis. El objetivo a los dos años, indica que el sujeto habrá eliminado las expresiones verbales agresivas y con contenido de muerte hacia otras personas.
Siguiendo con el proceso, se realizan las actividades acordadas que incluyen en primer lugar el registro de los datos recogidos sobre la ideación delirante y conducta del paciente. Se procura generar y mantener un espacio común para la convivencia y la tolerancia, fomentando el respeto a las personas. En las entrevistas que el paciente mantiene con el tutor, se analizan las conductas inapropiadas, presentando alternativas que cuando se reproducen son reforzadas mediante elogios. También se solicita presencia del clínico, a parte de las consultas, para las entrevistas cuando el tutor lo valora.
Los tres objetivos que acabamos de exponer, dos permanentes y uno a los dos años, fueron conseguidos en los plazos previstos.
Deterioro de la interacción social. Para trabajar la problemática que presenta el cuarto diagnóstico se establecen cuatro objetivos a los seis meses y dos a los dos años. Los cuatro primeros son: 1) visitar e informar a los vecinos de su pueblo; 2) entrevistarse con las personas agredidas; 3) que el paciente haga visitas programadas a su casa siendo acompañado por personal enfermero y 4) se informará a las fuerzas del orden público de dicha actividad.
Los dos objetivos siguientes, a conseguir a los dos años, son: 1) el paciente desarrollará una actividad normal durante las visitas, relacionándose con parientes y vecinos en la mediada de lo posible y 2) su presencia en la zona no será causa de temor o alarma social.
Para lograr estos objetivos se fueron realizando a lo largo de los meses numerosas entrevistas con vecinos del pueblo y familiares, con la persona agredida (la otra falleció) y con el cura amenazado por nuestro paciente. En estos encuentros se informó de las características del programa de visitas y se procuró reforzar la idea de que dichas visitas no alterarían en absoluto el orden público ni supondrían riesgo para nadie. Además se dejó perfectamente claro que el paciente siempre estaría acompañado de personal sanitario. La Guardia Civil también fue puntualmente informada.
Dichas actividades condujeron a la consecución satisfactoria en tiempo y forma de todos los objetivos propuestos.
Afrontamiento familiar comprometido. El quinto y último de los diagnósticos exige de nuevo el planteamiento de tres grupos de objetivos. Un primer objetivo permanente, el segundo grupo compuesto por tres objetivos a cumplir a los seis meses y dos más que deberían lograrse a los dos años.
El objetivo permanente, es que su familia reciba información del proyecto rehabilitador y evolución del paciente de forma sostenida, a través del contacto y entrevistas con el tutor. En los objetivos a los seis meses, se incluyen: 1) un mayor protagonismo de esta familia en el proceso terapéutico; 2) visitas programadas semanales al paciente para llevarlo a comer fuera, y 3) hacerse cargo del lavado de su ropa a cambio de una contraprestación económica pactada. A los dos años se establecen como objetivos, por una parte: 1) que su hermano sea capaz de verbalizar elogios hacia el paciente por su progresos y en su presencia y por otro lado: 2) que el paciente respete la opinión de sus familiares omitiendo expresiones desautorizantes o insultantes.
El diseño de actividades para estos objetivos incluyó en un primer momento una serie de entrevistas programadas entre familiares, paciente y tutor a fin de aclarar todos los aspectos concernientes al proyecto terapéutico del paciente, normas de funcionamiento, actividades dentro y fuera del dispositivo y colaboración necesaria de la familia. A lo largo del tiempo se les fue informando de la evolución del paciente, de la autonomía que conseguía y de todos los avances y obstáculos. Se anima en las entrevistas a verbalizar lo que piensan unos de otros con corrección y respeto, se enseña al paciente a que respete las opiniones y los turnos de intervención de los demás y se consensuan acuerdos para el funcionamiento diario, visitas de la familia, salidas a comer fuera, día de recogida de la ropa sucia, etc.
La evaluación evidencia que tanto el objetivo permanente como los referidos a los seis meses se consiguieron correctamente, no así los objetivos propuestos a los dos años. El hermano del paciente a penas si ha sido capaz de elogiar los evidentes avances del paciente, ni éste último ha podido eliminar determinadas expresiones inapropiadas hacia su familia, en especial hacia su hermano, aunque si disminuyeron en tono y frecuencia.