Paciente de 25 años, derivado desde el equipo de Salud Mental por cuadro de descompensación de su trastorno hacia el polo maníaco tras abandono parcial de tratamiento y seguimiento.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: es el menor de dos hermanos y el único varón. Padres separados, vive de manera alterna con ambos progenitores. Tiene un hijo de 3 años, fruto de una relación de pareja anterior, el cual vive con su madre. Estudió hasta 4o de ESO y ha desempeñado diferentes actividades laborales. Ahora en situación de desempleo.

Antecedentes familiares: sin interés.

Antecedentes personales: sin interés.

Antecedentes psiquiátricos: varios ingresos, primero en Unidad de Hospitalización Infanto-juvenil y, posteriormente, cuando cumple la mayoría de edad en la Unidad de Hospitalización de nuestro hospital. Fue diagnosticado de episodio psicótico agudo y, posteriormente, dados los siguientes episodios y la observación de la evolución del cuadro finalmente se diagnosticó de trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco. Ha estado realizando seguimiento hasta el momento de la derivación a Hospital de Día en el equipo comunitario de Salud Mental de su zona. Consumidor habitual de THC.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Acude con la madre. Consciente, orientado, atento y colaborador. Ansiedad leve. Contacto adecuado. Hipertimia. Exaltación yoica. Taquipsiquia. Discurso con tendencia a la desorganización con descarrilamiento; aumento de la presión del habla. Contenidos delirantes de carácter megalomaníaco, místico y esotérico bastante bien estructurados, así como de complot. Aparecen otros contenidos más bizarros que tienen que ver con la identidad sexual y con transformaciones corporales. Múltiples interpretaciones delirantes. Niega alteraciones sensoperceptivas. Sueño alterado, con disminución en el número de horas y despertares frecuentes. Conciencia parcial de enfermedad. Presenta dudas respecto a alguno de los delirios cuando se le rebaten, manifestando convicción delirante en el resto. Reconoce consumo de THC y plantea deseo de abandonarlo. La madre reconoce el cortejo sintomático, refiere que aún no han aparecido grandes alteraciones comportamentales más allá de preguntarle de manera frecuente y en relación con el delirio bizarro acerca de la sexualidad, si le nota algún cambio físico. Esta cuestión también se la está planteando a sus amigos de forma reiterada. No destaca ninguna otra sintomatología.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemogramas seriados según protocolo de control de clozapina sin alteraciones.

DIAGNÓSTICO
F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Tratamiento con los objetivos:
Estabilización-mejoría.
Adherencia al tratamiento.
Abstinencia de tóxicos.
Consciencia de enfermedad.
Filiación del cuadro clínico.

Las primeras semanas la evolución es tórpida, con presencia de psicopatología activa y con gran repercusión afectiva y conductual. Algunos de los contenidos son egosintónicos (los que tienen carácter megalomaníaco y mesiánico sobre todo). Otros contenidos son egodistónicos y generan una gran angustia en el paciente: presenta, según él, capacidades exaltadas (puede oír a kilómetros de distancia, percibe más los colores). Refiere tener una misión que le es dada por los alienígenas, que le facilitan un código y un abecedario con unos números asignados y que lo relacionan además con los Illuminati. El contenido egodistónico y que le generaba sufrimiento era el siguiente: pensaba que unas personas iban a viajar desde el pasado para torturarlo por lo que había hecho años atrás. Se infringía autolesiones para que cuando estas personas vinieran a por él, le hicieran el menor daño. Respecto a su sexualidad, se veía diferente en el espejo. Él notaba que estaba cambiando y se estaba convirtiendo en mujer. En el contexto de esta florida psicopatología, el paciente se defenestra por un balcón de un segundo piso, porque afirma ver una luz que le llama y le asegura que, si lo hace, comprobará cómo no le pasa nada. El paciente sufrió únicamente fractura de muñeca, por lo que esta idea de omnipotencia se vio alimentada. El sueño permanece alterado, aún tomando una combinación de hipnóticos. Se prueban múltiples antipsicóticos durante los 3 meses previos a la administración finalmente de clozapina: se pauta haloperidol 15 mg, el cual el paciente abandona por múltiples secundarismos, no tomándolo los fines de semana cuando está en casa y no acude al dispositivo. Se prueba con aripiprazol 15 mg, pero la sintomatología psicótica se hace más activa por lo que se decide pasar a zuclopentixol depot (cada 3 semanas) y se usa en presentación acufase durante el fin de semana, pero el paciente se queja nuevamente de secundarismos. Ante la falta de respuesta a los diferentes antipsicóticos empleados, se acuerda con el paciente el cambio a clozapina, con escalada progresiva de dosis, siendo bien tolerada y con controles analíticos normales. La ideación delirante va perdiendo fuerza y repercusión, pasando a un segundo plano, y quedando finalmente encapsulada. El ciclo de sueño permanece alterado pero el paciente lo justifica como un hábito dado que él siempre ha tendido a acostarse tarde. El número de horas de sueño es suficiente y con buena calidad. Se realiza, además, una terapia de corte psicoeducativo con paciente y familia, encaminada a consolidar la conciencia de enfermedad, la adherencia al tratamiento y la abstinencia a tóxicos, así como un mejor manejo de los síntomas y su repercusión en el entorno. El paciente refiere planes a medio plazo poco adecuados para asegurar el correcto seguimiento de su patología (quiere cambiar de país). Se intenta reconducir a planes más adecuados, sin conseguir desmontar la idea en el momento del alta; no obstante, la realización de este plan no es inmediata, lo que concede más tiempo para seguir trabajando en ello. Concluido el periodo de ingreso, se procede al alta por mejoría.

Tratamiento actual: clozapina 100 mg 1"5-1"5-1"5; valproico crono 500 mg 1-0-2; zolpidem 10 mg si no duerme.