Tratamiento cognitivo conductual de un caso de trastorno de pánico con agorafobia en un paciente con dolor crónico.

El trastorno de pánico (TP) y la agorafobia constituyen dos de los desórdenes de ansiedad más incapacitantes. La detección de los mismos en los distintos dispositivos de atención sanitaria es un factor decisivo para que los pacientes reciban el tratamiento adecuado y el tiempo de evolución de la problemática sea mínimo, favoreciendo con ello un mejor pronóstico.

En el presente artículo se presenta el caso de una mujer de 43 años de edad con diagnóstico de TP y agorafobia de larga evolución, y enfermedad médica que cursa con dolor (endometriosis). Basándonos en el Tratamiento del Control del Pánico de Barlow (2002) y la Terapia Cognitiva para el TP (Clark et al., 1999), se aplica un tratamiento cognitivo conductual (TCC) de once sesiones de duración y dos sesiones de seguimiento a los tres meses.

Palabras clave: trastorno de pánico, agorafobia, tratamiento cognitivo conductual, afrontamiento del dolor, caso clínico.

INTRODUCCIÓN

El trastorno de pánico (TP) se ha descrito como uno de los trastornos más frecuentemente atendidos en la clínica en las últimas décadas. La detección de los mismos en los distintos dispositivos de atención sanitaria es un factor decisivo para que los pacientes reciban el tratamiento adecuado y el tiempo de evolución de la problemática sea mínimo, favoreciendo con ello un mejor pronóstico.

MÉTODO

Identificación de la paciente

En el presente artículo analizaremos el caso de C., una mujer de 43 años de edad, casada, con dos hijos, agente de viajes de profesión y de nivel sociocultural medio. En el momento de la primera consulta se encuentra en situación de baja laboral por endometriosis desde hace algo menos de dos años.

Análisis del motivo de consulta

La paciente es remitida por la Unidad del Dolor del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid a través de un convenio con el Master en Inteligencia Emocional e Intervención en Emociones y Salud de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid. El motivo que expone inicialmente es que “no quiere que la enfermedad (endometriosis) la acabe minando”. Dicha enfermedad cursa con episodios de dolor frecuentes e intensos que interfieren de forma significativa con el funcionamiento normal de la paciente.

Historia del problema

La paciente describe su primer ataque de pánico a los 20 años de edad, en el metro, durante el cual dice haber experimentado temblores, notable aumento de la frecuencia cardiaca, miedo intenso, desrealización y sensación de pérdida de control. Tras este primer ataque se sucedieron otros, de nuevo en el metro, en el trabajo y durante un viaje al extranjero.

Selección y aplicación de las técnicas de evaluación

La principal técnica utilizada durante el proceso de evaluación es la entrevista individual semiestructurada mediante la que, tras la exploración de las principales áreas, se determinan los parámetros de ansiedad así como los factores personales y del contexto que podrían estar contribuyendo a su mantenimiento.

Para recoger información más detallada sobre diferentes áreas vitales de la paciente se le solicita la cumplimentación de los siguientes instrumentos de evaluación: (1) El Cuestionario de Salud –SF-36–, en vistas a explorar las diferentes dimensiones de su salud física y mental; (2) el Cuestionario de Dolor de McGill –MPQ–, en línea con la valoración de las características cualitativas y cuantitativas de la experiencia de dolor; y (3) el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad –ISRA–, con el objetivo de evaluar los niveles de ansiedad.

Análisis y descripción de las conductas problema

Se delimitan las siguientes conductas problema: (1) Síntomas fisiológicos de ansiedad ante situaciones o lugares concretos; (2) ansiedad anticipatoria relacionada con el miedo a volver a sufrir un ataque de pánico; (3) conducta de evitación agorafóbica ante las situaciones o lugares mencionados; (4) exposición sensibilizadora y conducta de escape en situaciones o lugares temidos; (5) conducta de seguridad; (6) falta de información sobre la ansiedad y el pánico; (7) pensamientos rumiativos de inutilidad y culpabilidad por recibir ayuda de los demás; (8) hiperreflexividad y autoexigencia elevada respecto a su rol materno; y (9) generalización de la ansiedad a otras situaciones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

De acuerdo a la información recogida en las entrevistas clínicas y cuestionarios administrados, se confirman los diagnósticos, según criterios DSM-V, de F41.0 Trastorno de pánico y F40.00 Agorafobia.

ESTUDIO DE LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Se establece como objetivo prioritario del tratamiento la reducción y control de la sintomatología de ansiedad en sus tres niveles de respuesta (cognitivo, fisiológico y motor). Como objetivos específicos: (1) Facilitar la comprensión de la emoción de ansiedad y de los ataques de pánico; (2) eliminar los pensamientos catastrofistas relacionados con la posibilidad de sufrir un ataque de pánico; (3) reducir los síntomas fisiológicos de ansiedad en situaciones o lugares incluidos en una jerarquía de ansiedad; (4) eliminar la conducta de evitación agorafóbica de las situaciones o lugares incluidos en dicha jerarquía; (5) eliminar las conductas de seguridad; y (6) eliminar o reducir los pensamientos rumiativos de inutilidad y culpabilidad por recibir ayuda de los demás.

SELECCIÓN DE LOS TRATAMIENTOS MÁS ADECUADOS

Siguiendo el criterio de mayor eficacia para el tratamiento del TP y agorafobia se selecciona un TCC con cinco componentes fundamentales: (1) Psicoeducación; (2) reestructuración cognitiva y entrenamiento en autoinstrucciones; (3) entrenamiento en respiración abdominal; (4) exposición en vivo; y (5) mantenimiento de logros y prevención de recaídas.

APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO

El tratamiento realizado consta de once sesiones, incluido el proceso de evaluación pre y postratamiento, de una hora de duración y periodicidad semanal.

Las técnicas utilizadas, siguiendo el orden temporal de aplicación, se describen a continuación:

1. Psicoeducación: En primer lugar, se facilita una explicación detallada y adaptada a la paciente sobre qué es la ansiedad, cómo se manifiesta, qué son las crisis de ansiedad y en qué consiste el TP y la agorafobia.

2. Entrenamiento en respiración abdominal: Para reducir los niveles de activación fisiológica se selecciona la respiración abdominal o diafragmática.

3. Técnicas de reestructuración cognitiva y entrenamiento en autoinstrucciones: Las sesiones de intervención cognitiva están dirigidas a la identificación y cuestionamiento de los pensamientos automáticos catastrofistas relacionados con la posibilidad de sufrir un ataque de pánico.

4. Exposición en vivo: Una vez que la paciente comprende la importancia de realizar una interpretación realista de sus síntomas para el manejo adecuado de la ansiedad y el pánico, aumenta la sensación de control, lo cual facilita la aplicación de la exposición en vivo a las situaciones o lugares temidos.

5. Mantenimiento de logros y prevención de recaídas: La penúltima y última sesión se dedican a consolidar los logros obtenidos y prevenir posibles recaídas.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos reflejan la elevada eficacia del TCC para el TP y agorafobia. A nivel cuantitativo, las puntuaciones obtenidas en el ISRA en la evaluación postratamiento indican una ligera disminución de los niveles de ansiedad en todos los factores del cuestionario.

SEGUIMIENTO

A los tres meses de finalizar el tratamiento se llevan a cabo dos sesiones de seguimiento en las que se constata el mantenimiento y aumento de los logros.

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN

La importancia del caso expuesto proviene de dos aspectos que consideramos fundamentales para el éxito del tratamiento: por un lado, la adhesión de la paciente a las pautas recomendadas y su trabajo activo durante el proceso, a pesar del estado previo de desesperanza por un problema de ansiedad de larga evolución que consideraba irresoluble; y por otro lado, la normalización y validación de la experiencia de la paciente como principio estratégico central.

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