Mujer de 36 años, previamente sana. Evolucionó 72 h posterior a la resolución quirúrgica de un cuadro de apendicitis aguda, con necrosis extensa del intestino delgado, efectuándose resección masiva, desde 30 cm del ángulo de Treitz hasta 10 cm de la válvula ileocecal, realizándose una gastrostomía, una duodenostomía y una ileostomía terminal, a 10 cm de la válvula ileocecal. La biopsia demostró un infarto hemorrágico transmural y trombosis de la submucosa intestinal, sin elementos morfológicos de vasculitis.
El estudio de trombofilia, mostró anticoagulante lúpico (+), proteína C 72% (valor normal (VN) 66-160%), proteína S 78% (VN >58%), resistencia a proteína C activada 0,78 (VN >0,58), antitrombina III 91% (VN 76-113%), mutación G20210A del gen de protrombina (-), antiproteinasa 3 0,3 U/ml (VN <3,5), antimieloperoxidasa 0,9 U/ml (VN <9), crioglobulinas (-), anti ADN (-), anti B2 glicopro-teína I (-), antifosfolípidos (-), antinucleares (-).
La paciente evolucionó con trombosis de las venas porta y mesentérica superior y una fístula enterocutánea del muñón duodenal. Se manejó con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y nutrición parenteral total central (NPTC) domiciliaria. Posteriormente presentó múltiples infecciones y trombosis de los accesos venosos centrales. Requirió múltiples hospitalizaciones por descompensaciones metabóli-cas, incluyendo un episodio de insuficiencia renal aguda, estabilizándose en un clearence de 60 ml/min.
A consecuencia de todo lo anterior la paciente fue derivada a nuestro programa para TI en abril de 2004.
Estudio pretrasplante:
Peso 46 Kg, talla 1,54 m, índice de masa corporal 19 kg/m2, Grupo Bill Rh (+).
Estudio de histocompatibilidad: HLA A2 A68 B62 B35 DR4. Anticuerpos IgG clase I y II positivos, panel-reactive antibody (PRA) 20%.
Evaluaciones cardiológica, pulmonar, ginecológica, otorrinolaringológica y endocrinológica normales. Estudio contrastado y endoscópico digestivo mostró esófago y estómago normales, muñón duodenal muy dilatado, de 25 cm de largo y colon normal hasta el ciego.
Procedimiento de trasplante intestinal. En noviembre de 2004, se realizó TI con donante cadáver, grupo sanguíneo idéntico y crossmatch para linfocitos T y B negativo. Compatibilidad 1MM A, 1MM B, 1MM DR. (Laboratorio de Histocompatibilidad del Instituto de Salud Pública).
Procuramiento: en el donante se utilizó timog-lobulina 50 mg EV (Aventis Pasteur) para disminuir la carga linfocitaria y preservación del injerto con solución de la Universidad de Wisconsin (ViaSpan, Barr) a través de perfusión aórtica. Tiempo de isquemia fría: 6 h.
Cirugía: Abordaje por laparotomía media supra e infraumbilical, disección de aorta y cava infrarre-nales. Se anastomosó la arteria mesentérica del injerto a la aorta infrarrenal y la vena mesentérica a la cava infrarrenal del receptor. Se reperfundió en forma óptima. Se reconstituyó el tránsito utilizando el intestino delgado en su totalidad (aproximadamente 6 m), efectuando anastomosis duodenoyeyunal proximal e ileoileal distal. Se dejó ileostomía en asa del injerto a 15 cm de la anastomosis distal para control endoscópico e histológico del intestino trasplantado.

El esquema de inmunosupresión consistió en inducción con alemtuzumab (Campath 1H, Berlex) 30 mg y metilprednisolona 1 g previo al desclam-peo. Recibió una segunda dosis de Campath® 30 mg al tercer día. Se utilizó terapia de mantención con prednisona, tacrolimus (Prograf, Pharma Investi/Fujisawa), sirolimus (Rapamune, Wyeth) y mico-fenolato mofetil (Myfortic, Novartis).
Antibioticoprofilaxis por 10 días con ceftriáxona, metronidazol y vancomicina; profilaxis contra citomegalovirus (CMV) con ganciclovir EV por 30 días, y posteriormente gammaglobulina hiperinmune contra CMV (Cytotec, Biotest Pharma) semanal por tres meses; profilaxis antifúngica con caspofungina (Cancidas, Merck) por 17 días, seguido de voriconazol (Vfend, Pfizer) por tres meses.
Terapia anticoagulante con heparina convencional por 2 semanas, seguida de HBPM, y desde el segundo mes con Neosintrón®, manteniendo un internationalnormalizedratio (INR) entre 2,5 y 3,5.
El seguimiento inmunológico del injerto se realizó con control seriado endoscópico e histológico semanal por 3 meses y luego mensual hasta el séptimo mes post-trasplante.

Evolución postoperatoria. La receptora reinició tránsito intestinal al tercer día postoperatorio, al quinto día se realimentó con fórmula semielemental (Vivonex, Novartis), administrada en forma enteral continua por sonda nasoyeyunal. Al octavo día se inició alimentación por vía oral. Se cerró la gastrostomía el día 14 postrasplante. En la cuarta semana se independizó en forma definitiva de la nutrición parenteral. Alta al día 42 postrasplante con ingesta exclusiva por boca con régimen hipograso. Se realizó reconstitución del tránsito intestinal al séptimo mes posttrasplante. Complicaciones:

A los 29 meses de seguimiento postrasplante, mantiene ingesta oral normal, e inmunosupresión de mantención consistente en prednisona, micofenolato mofe til y tacrolimus.
Cabe señalar que éste ha sido el único intento de trasplante intestinal realizado por este grupo hasta la fecha.