RESUMEN
La Endocarditis Infecciosa se define como una infección de una o más válvulas del corazón. Representa una enfermedad grave tanto por su dificultad de manejo como por sus múltiples complicaciones y alta tasa de mortalidad. Existen una serie de individuos con mayor riesgo de padecer endocarditis que se agrupan en 3 categorías: 1) Pacientes con válvula protésica, 2) Pacientes con antecedentes de endocarditis previa y 3) Pacientes con cardiopatías congénitas. En este artículo vamos a desarrollar un caso asociado a Endocarditis Infecciosa sobre válvula protésica. Dentro de este grupo se clasifica la infección como Endocarditis Infecciosa Protésica Precoz (si se produce durante el primer año posterior al implante valvular) o Endocarditis Infecciosa Protésica Tardía (si se produce tras haber pasado un año del implante valvular). La importancia de esta última clasificación radica en el tipo de microorganismo causante de la infección y de las manifestaciones clínicas asociadas a cada una de ellas.
Palabras Clave
: Endocarditis, Válvula protésica.
Abstract
Infective Endocarditis is defined as an infection of one or more valves of the heart. It represents a serious disease due to its complicated management due to its multiple complications and high mortality rate. There are some cases with a higher risk of suffering from endocarditis that are classified into 3 categories: 1) Patients with a prosthetic valve, 2) Patients with a history of previous endocarditis and 3) Patients with congenital heart disease. In this article we are going to describe a case about an Infective Endocarditis on a prosthetic valve. Postsurgical Prosthetic Valve Endocarditis can be early (≤12 months postoperatively) or late (>12 months postoperatively). Depending on the time, the infection reflects different pathogenic mechanisms that, in turn, influence the epidemiology, microbiology and clinical manifestations of the disease.
Keywords
: Endocarditis, Prosthetic Valve.
Caso Clínico
Presentamos el caso de una mujer de 81 años, con buen nivel cognitivo e independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria con antecedentes médicos de:
Diabetes mellitus tipo 2
Fibrilación auricular
Hipertensión
Asma
Valvulopatía mitral reumática: Estenosis Mitral severa intervenida de comisurotomía quirúrgica (1991) y posteriormente recambio valvular protésico (2007) mediante prótesis metálica.
Estenosis valvular aórtica
Diverticulosis colónica.
Hemorragia Digestiva Alta por angiodisplasia gástrica en
Ictus isquémico.
Ingreso en Digestivo
Estuvo ingresada 18 días en planta de hospitalización de Digestivo para estudio de cuadro agudo de anemización con melenas y rectorragias. Se realizaron múltiples pruebas complementarias durante el ingreso:
Gastroscopia:
Mucosa esofágica de características Estómago: Eritema de la mucosa en antro parcheada más compatible con gastritis aguda que con angiodisplasias potencialmente tratables con argón. Píloro normal. Bulbo duodenal normal, mucosa de segunda porción duodenal sin alteraciones.
AngioTAC:
Hígado, bazo, páncreas, glándulas suprarrenales y riñones sin alteraciones radiológicas significativas. Colecistolitiasis no complicada. No se objetiva dilatación de asas intestinales.
No se aprecian imágenes de jet de sangrado activo
. Diverticulosis cólica múltiple. No se aprecia líquido libre intraperitoneal. Sin imágenes evidentes de
Colonoscopia 1
:
exploración dificultada por la presencia de coágulos y unsigma deformado por divertículos que nos obliga a cambiar de aparato y se realiza la exploración con Logramos llegar hasta colon ascendente apreciando cada vez más sangre líquida y oscura que puede provenir de intestino delgado. No se puede precisar más.
Sangrado de probable origen en delgado.
Cápsula endoscópica:
En mucosa gástrica se observa discreto punteado en antro ya descrito en gastroscopia previa. Paso por píloro a los 46 minutos. En íleon distal, se observa hemorragia reciente, probablemente activa, de los últimos cm ya que inmediatamente (2 minutos) se aprecia la primera imagen cólica. Cabe la posibilidad de que la lesión esté en ciego y la sangre que se objetiva en íleon sea por avance retrógrado. No se aprecia lesión como tal, aunque hay mucha resto-contenido biliar- DIAGNÓSTICO:
Hemorragia digestiva en íleon distal-colon proximal.
Colonoscopia 2:
Orificios diverticulares localizados en sigma, sin signos de inflamación ni hemorragia. Hay fijación de asas que dificulta en paso del colonoscopio. Se alcanza el ciego en el que hay tres pólipos de menos de 10 mm y ninguna angiodisplasia. La válvula es normal pero no logramos acceder al íleon.
Ecocardiograma:
Estenosis degenerativa aórtica severa. HTP severa (60 mmHg) con signos de sobrecarga derecha. Sin claras imágenes de Endocarditis Infecciosa. Sin cambios significativos respeto a estudio previo.
Durante el ingreso en Digestivo se realizó ajuste de coagulación por parte de Hematología con suspensión del Acenocumarol, que tomaba para la Fibrilación Auricular, hasta normalización de los valores. Presentó varios episodios de exteriorización de hemorragia con inestabilidad hemodinámica y anemización por lo que precisó trasfusión de sangre en varias ocasiones (hasta
9 concentrados de hematíes en total) e infusión de hierro Intravenoso. Tras la realización de pruebas complementarias
se concluye que la causa de la anemia tiene un componente mixto
: pérdidas digestivas, Insuficiencia renal crónica y posible componente hemolítico por valvulopatía grave con prótesis metálica.
Una vez solucionado el cuadro digestivo, inicia picos febriles de hasta 38º durante 72h, sin filiar foco de origen por ausencia de clínica respiratoria, gastrointestinal ni miccional. Se realizaron 2 PCR de coronavirus siendo ambas negativas, y dos Radiografías de tórax en días diferentes que no muestran datos de infección en parénquima pulmonar. El urocultivo fue negativo. Dados sus antecedentes de válvula mitral protésica metálica y de endocarditis, se contacta con cardiología y con infecciosas. Se realiza ecocardiograma transtorácico que no muestra datos de endocarditis aguda. Se inicia tratamiento con Augmentine y ante la no mejoría se cambia tratamiento antibiótico a ceftazidima 2g IV /8 h + daptomicina 650 mg IV, persistiendo desde ese momento afebril y completando tratamiento durante 5 días.
En los Hemocultivos se halla S. epidermidis,
que impresiona de contaminación por dicho microorganismo más que de bacteriemia
. Dada la resolución del cuadro digestivo y de la fiebre, se procede al alta hospitalaria del servicio de digestivo estando hemodinámicamente estable y afebril.
Acude a urgencias 10 días después del alta de
Digestivo por disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo de manera repentina. No había tenido episodios previos similares, aunque si refería visión borrosa desde hacía una semana. No asociaba fiebre ni sintomatología infecciosa, pero refería debilidad y astenia desde hacía unos días.
Interconsulta Urgente a Oftalmología
: Se realiza Fondo de Ojo con hallazgos en Ojo Izquierdo de: Papila límites netos y excavación fisiológica. Mácula mancha rojo cereza. Retina pálida a plano sin lesiones amenazantes en estos momentos. Vascularización retiniana sin exudados ni hemorragias. Impresión Diagnóstica:
Trombosis de Arteria Central de la
Durante su estancia en el servicio de urgencias presenta malestar y tiritona con un pico febril de
38.5 ºC. Se extraen hemocultivos y analítica general. Dado el antecedente de valvulopatía, se realiza interconsulta Urgente a Cardiología: se realiza Ecocardiograma a pie de cama que evidencia en válvula mitral imagen con alta sospecha de vegetación por lo que se decide ingreso en Planta de Infecciosos para estudio y tratamiento del cuadro clínico.
Ingreso en Cardiología
Desde urgencias ingresa en Infecciosos con tratamiento antibiótico dirigido hacia Endocarditis con Daptomicina y Ceftazidima y se traslada dos días después a planta de Cardiología para continuar con el manejo. Se realizan las siguientes pruebas complementarias:
Analítica sanguínea
. Bioquímica: glucosa 108 mg/dL, urea 9 mg/dL, Cr 1.26 mg/dL, Na 135, K 4.85, PCR 41.4, procalcitonina 0.27. Gasometría venosa: PH 7.36, pCO2 49, HCO3 27.2. Hemograma: Hb 10.2, Hto 30.4, VCM 94.9, leucocitos 11.7, neutrófilos 10.3. Coagulación: TP 23.6, AP 38, TTPA 35, fibrinógeno 603.
Hemocultivos
:
positivos para epidermidis.
1 º Ecocardiograma transtorácico:
imágenes sugestivas de vegetaciones sobre dispositivo de cierre de leak paraprotésico con prótesis mitral mecánica normofuncionante estenosis aórtica severa hipertensión pulmonar significativa.
Rx tórax
:
cardiomegalia, no se aprecian imágenes de consolidación.
2 º
Ecocardiograma transesofágico
:
aumento del tamaño de la vegetación en cara auricular de la prótesis mitral con englobamiento del dispositivo de cierre del leak paraprotésico condicionando una obstrucción moderada. Ligera insuficiencia paraprotésica estenosis aórtica Hipertensión pulmonar significativa. Imágenes claramente indicativas de empeoramiento local de su proceso.
Se propone a Cirugía Cardíaca valoración para tratamiento quirúrgico que es rechazado dada la edad y las comorbilidades de la paciente. En colaboración con el servicio de infecciosas se indica tratamiento antibiótico durante 6 semanas con daptomicina y rifampicina. Tras esto, se realiza ecocardiograma control donde se objetiva aparición de nuevas lesiones sugestivas de progresión
infecciosa. Además, presentó muy mala evolución clínica la última semana, con reaparición de rectorragias y Hemorragias digestivas bajas, de difícil control y agravadas por la indicación de permanecer anticoagulada. Finalmente, presentó un episodio de broncoaspiración al desayunar provocando la muerte.
Discusión
La Endocarditis Infecciosa sobre Válvula Protésica representa una de las formas más graves de endocarditis, afectando hasta en un 6% de los pacientes con prótesis valvulares. Es más frecuente durante los tres primeros meses después de la cirugía. El implante de la prótesis de sustitución valvular predispone a un proceso trombótico e inflamatorio que en algunos casos desemboca en el desarrollo de vegetaciones y abscesos. La evolución clínica de estos pacientes es tórpida dada la cardiopatía de base por su valvulopatía que suele provocar alteraciones hemodinámicas complejas tanto para el abordaje farmacológico como quirúrgico de la enfermedad. El aumento de las valvulopatías de origen degenerativo respecto a la reumática ha supuesto un cambio en la epidemiología de esta patología de manera que durante los últimos años se ha producido un incremento de las infecciones por estafilococos, enterococos y una disminución de las producidas por estreptococos del grupo
viridans
los varones de mayor edad son los más afectados. Existe controversia acerca del tratamiento, aunque cuando existe disfunción protésica o insuficiencia cardíaca grave la mejor opción parece la quirúrgica. La mortalidad hospitalaria de los pacientes con Endocarditis Infecciosa sobre Válvula protésica continúa siendo elevada a pesar de los avances en el diagnóstico y abordaje terapéutico por lo que resultaría interesante realizar más estudios acerca del comportamiento de esta patología.
Ver anexo
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Categorías
Cardiología
,
Cirugía Cardiovascular
,
Enfermedades infecciosas
Etiquetas
caso clínico
,
endocarditis
,
Endocarditis Infecciosa
,
Válvula protésica
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