Paciente de 12 años, natural de Asturias actualmente residiendo en Gijón con su madre y una hermana mayor de 17 años. Actualmente cursando 2o de Educación Secundaria Obligatoria (ESO) con resultados y evolución dentro del rango de la normalidad. Fallecimiento de su padre hace 5 años, de manera repentina.

A seguimiento desde marzo de 2019 por el Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Gijón por angustia, crisis de ansiedad reiteradas acompañadas en varias ocasiones, y cada vez con más frecuencia, de episodios de amnesia e insomnio de conciliación. Anteriormente, a seguimiento por psicología privada desde el fallecimiento de su padre y posteriormente por psiquiatra privado. La madre comenta el desarrollo de conductas regresivas (llamarla sin parar o abrazarla constantemente), siendo incapaz a dormir sola, presencia de miedo a permanecer en una habitación sin compañía o de ir al colegio con el inicio del nuevo curso. También refiere actuar "de forma automática" tras los episodios de crisis de ansiedad, como cruzar la calle sin mirar y sin rumbo. Refiere buena relación con su hermana y con el resto de los miembros de la familia (sus abuelos se encargan de su cuidado con a su madre por situación de desbordamiento familiar). En el momento actual la alimentación de la paciente se basa en bollería casi en exclusividad sin introducir otros alimentos.

No antecedentes somáticos de interés.

Se determina ingreso en la Unidad Hospitalaria Infanto-Juvenil de Asturias para estabilización psicopatológica, ajuste de tratamiento, normalización de hábitos y descanso familiar.

Tratamiento actual, establecido hace 6 meses por psiquiatra privado:

-Xeristar 30 mg, 1 comprimido al desayuno y 60 mg, 1 comprimido también al desayuno-

-Quetiapina 25 mg, 2 comprimidos a la cena.

-Lorazepam 1 mg si precisa (insomnio/ansiedad).

Exploración y pruebas complementarias

En la exploración psicopatológica la paciente presencia un elevado nivel de angustia, pero se muestra colaboradora aunque llorosa por momentos. Orientada en tiempo y espacio. Verbaliza miedo de que le ocurra algo malo a sus familiares cercanos así como incapacidad para empezar el nuevo curso, aunque no sabe por qué razón.

Ánimo depresivo acompañado de anhedonia y apatía. No ideación autolítica presente ni tampoco clínica psicótica. Presencia de insomnio de conciliación y despertares frecuentes. Problemas en la alimentación con desorganización de los horarios y rutinas.

Valoración de enfermería

Patrón I: Percepción y Control de la salud

Sin antecedentes somáticos de interés, no alergias conocidas. Completamente autónoma e independiente en las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Refiere no consumir tabaco ni otros tóxicos.

A tratamiento con Xeristar 90 mg al desayuno, Quetiapina 50 mg a la cena y Lorazepam si precisa, desde hace 6 meses, pautado por psiquiatra privado frente a la ausencia de mejoría con el seguimiento psicológico y aumento progresivo de la sintomatología.

Actualmente ánimo depresivo mantenido, anhedonia y apatía. Refiere no tener posibilidades de mejorar su estado de salud.

Patrón II:  Nutricional / metabólico

No dificultad para la masticación ni para la deglución. Independiente para las ingestas. No nauseas, ni vómitos. Piel y mucosas hidratadas.

Actualmente refiere alteración del apetito por defecto, con ingestas escasas y consumiendo casi en exclusividad bollería y chocolatinas. Refiere gustarle las verduras, legumbres y resto de alimentos, pero en relación a la desgana que refiere tener, no tiene apetito más que para ese tipo de comida.

IMC: 19,6 kg/m2.

Patrón III: Eliminación

Continencia urinaria y fecal. Presencia de estreñimiento ocasional debido al cambio alimentario que ha realizado hace poco. Heces con consistencia y aspecto normal.

Patrón IV: Actividad / Ejercicio

Actualmente solo realiza actividad física en el ámbito escolar. Apatía generalizada para desarrollar cualquier deporte o actividad física, aunque reconoce sí gustarle bailar. Quejas de cansancio.

Tensión Arterial (TA): 102/68

Frecuencia Cardiaca (FC): 77 lpm

Patrón V: Sueño / descanso

Insomnio de conciliación desde hace años, con presencia de despertares frecuentes. Refiere mejoría con el tratamiento pautado desde hace medio año, aunque solo parcial. Refiere dormir unas 5 horas al día con sensación de no descanso cuando se levanta por las mañanas.

Patrón VI: Cognitivo / perceptivo

Consciente, orientada en las tres esferas y colaboradora. Nerviosa, llorosa y angustiada durante la entrevista, aunque colaboradora en todo momento. Discurso coherente aunque no fluido, sí bien dirigido.

Patrón VII: Autopercepción / autoconcepto

Refiere autoestima baja desde hace años, coincidiendo con la muerte de su progenitor con el que tenía una estrecha relación. No presencia de ideas de muerte.

Patrón VIII: Función y relación

Refiere buena relación con sus madre, hermana y abuelos que colaboran en su cuidado. Buena dinámica familiar que corrobora su madre durante la entrevista.

Refiere escasa socialización actualmente, con dificultad para interaccionar con sus amistades de toda la vida, limitándolas exclusivamente al ámbito escolar.

Patrón IX: Sexualidad / reproducción

Ciclos menstruales aún irregulares, comienzo de la menstruación hace 7 meses. Sin relaciones sexuales.

Patrón X: Afrontamiento / tolerancia al estrés

Incapacidad para afrontar los problemas del día a día con altos niveles de estrés que conllevan a crisis de ansiedad. Conducta de evitación en la mayoría de las ocasiones frente a los problemas rutinarios. Sí control de impulsos.

Patrón XI: Valores y creencias

 No comenta ninguna creencia religiosa o cultural que le gustaría que tuviésemos en cuenta.

Diagnóstico

Impresión diagnóstica, según criterios de la CIE-10: F93.9. Trastorno Emocional en la niñez no especificado. Posible episodio disociativo.

El establecimiento del PAE se realizará con la utilización de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) para la determinación de los diagnósticos enfermeros, con la consiguiente definición de los objetivos a conseguir (NOC) e intervenciones a realizar (NIC).

Diagnósticos enfermeros:

  Duelo: (00136)

Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas familias y comunidades incorporan en su vida diaria una perdida real, anticipada o percibida.

Relacionado con: Pérdida potencial percibida de alguien significativo.

Manifestado por: Desorganización, alteración de los patrones de sueño, distrés psicológico.

NOC: Resolución de la aflicción (1304). Adaptación a la pérdida real o inminente de un ser querido.

-Indicadores: Expresa sentimientos sobre la pérdida, refiere ausencia del trastorno del sueño, refiere una ingestión nutricional adecuada.

NIC: Aumentar el afrontamiento (5230). Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

-Actividades: Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente, animar al paciente al identificar sus puntos fuertes y sus capacidades, instruir al paciente en técnicas de relajación, si resulta necesario.

  Déficit de autocuidado: Alimentación (00102). Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación.

Relacionado con: Ansiedad grave

Manifestado por: Incapacidad para ingerir los alimentos suficientes

NOC: Cuidados personales: actividades de la vida diaria (00300): Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal.

-Indicadores: Come, higuiene bucal.

NIC: Manejo de la nutrición (1100): Ayuda o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

-Actividades: Determinar las preferencias de comidas del paciente, asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento, enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario.

  Afrontamiento ineficaz: (00069) Incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles.

Relacionado con: Crisis situacionales.

Manifestado por: Autoestima baja.

NOC: Afrontamiento de problemas (1302). Acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

-Indicadores: Identifica patrones de superación eficaces; Utiliza estrategias de superación efectivas.

NIC: Aumentar el afrontamieno (5230). Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

-Actividades: Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento, valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación, ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones; y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.