Hombre de 38 años con ocupación operario agrícola, sin otros antecedentes de importancia. Por intento suicida ingirió una cantidad desconocida de Roxion® 40 EC [dimetoato: 0,0-dimetil-S-(N-metilcarbamoilometilo)-fosforoditioato], organofosforado con actividad acaricida e insecticida, moderadamente peligroso, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), y altamente tóxico (Colombia). Aproximadamente cuatro horas posteriores a la ingesta el paciente fue encontrado en su domicilio, inconsciente y con presencia de sialorrea. Luego fue llevado a un hospital de segundo nivel, donde recibió manejo inicial con 50 mg de atropina y lavado gastrointestinal con carbón activado. Por insuficiencia respiratoria realizaron intubación orotraqueal y remitieron el paciente a una unidad de cuidados intensivos (UCI) extrainstitucional, donde se encontró afebril, taquicárdico, taquipnéico, bajo efectos de sedación, con escala RASS -4 y glucometría en 246 mg/dl. Se continuó infusión de atropina, soporte con ventilación mecánica invasiva y sedación con midazolam, en modo asistido controlado por volumen, parámetros de volumen corriente 440 ml, frecuencia respiratoria 12 rpm, presión positiva al final de la espiración (PEEP) 6 cmH2O y fracción inspirada de oxígeno (FiO2) 50 %, realizando respiraciones asistidas, movilizando escasas secreciones por tubo endotraqueal al hacerse la higiene bronquial. Los exámenes de laboratorio de ingreso mostraron ácido láctico de 5,4 mmol/l, creatinina 1,1 mg/dl, sodio, potasio, transaminasas, PT, PIT, normales. Hemograma con 17.300 leucocitos, hemoglobina (Hb) 16 g/dl, neutrófilos 87 % y plaquetas dentro del rango normal. A las 72 horas de ventilación mecánica el paciente se encontró despierto, alerta, atendiendo órdenes verbales y movilizando extremidades. Al cumplir criterios de destete ventilatorio se procedió a llevar a cabo prueba de respiración espontánea, con índice de respiración superficial rápida 60 rpm/l, medición de fuerza muscular respiratoria con presión inspiratoria máxima (PIM) de -29 cmH2O y test de fuga negativo para estridor laríngeo, por lo que se ejecutó extubación programada. Horas después de la extubación, el paciente se tornó somnoliento, con excursión torácica disminuida y desaturación de oxígeno, por lo que requirió reintubación endotraqueal. Posteriormente, manifestó nuevamente signos y síntomas de síndrome colinérgico, con compromiso del estado de conciencia, debilidad muscular, aumento en la producción de secreciones bronquiales e hipersalivación. Se administraron 2 mg de atropina cada 5 a 10 minutos hasta que aparecieron signos de atropinización, y se continuó dosis de mantenimiento con atropina en infusión a 1 mg/h hasta lograr mejoría de los signos y síntomas muscarínicos, adicionándose pralidoxima 2 g endovenosos en 30 minutos, continuando con infusión a 8 mg/kg/h. Se retiró la infusión de midazolam y se continuó bajo sedación consciente con dexmedetomidina, manteniendo RASS entre 0 y -1. Durante la evolución el paciente presentó fiebre sostenida y leucopenia, por esto al cuarto día se tomaron policultivos y se inició terapia antibiótica de amplio espectro. El cultivo de secreción orotraqueal mostró Acinetobacter baumannii, por lo que ante la persistencia de fiebre se dejó manejo con tigeciclina y polimixina durante diez días, con lo que mejoró la temperatura corporal y se normalizaron los niveles de leucocitos en sangre. Una vez mejoró la respuesta inflamatoria y se mantuvo la estabilidad hemodinámica, el grupo de fisioterapia inició manejo con estrategia de movilización temprana fase I, con prescripción de ejercicio terapéutico en cama para fortalecimiento muscular, incluyendo técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva, así como transiciones de posición decúbito a sedente al borde de la cama, estimulando control postural de tronco y cabeza, y actividades funcionales en cama, como alcances y agarres. Durante la intervención se observó mejoría de la movilidad activa en la mano derecha, sin embargo, en extremidades inferiores solo logró leve movimiento de dorsiflexión. Con el entrenamiento muscular respiratorio (EMR) en ventilación mecánica, consiguió mejorar PIM de -5 a -18 cmH2O, y tolerar ciclos de modo espontáneo alrededor de 3 horas. Ante la persistencia de debilidad muscular e hiporreflexia de miembros inferiores se sospechó de síndrome intermedio. A los quince días se realizó estudio electromiográfico con equipo de cuatro canales, para determinar las amplitudes y velocidades de conducción, así como la latencia motora y latencia sensitiva de inicio, como pico de los potenciales de acción sensitivos y motores, según un protocolo preestablecido (nervios medianos, ulnares, tibiales y peroneos), el cual mostró polineuropatía sensitivomotora axonal y desmielinizante, con predominio motor de las cuatro extremidades. Se continuó plan de rehabilitación enfocado en mantenimiento de rangos de movimiento articular, fortalecimiento muscular, estimulación sensitiva (exterocepción y propiocepción), recuperación del nivel de funcionalidad, EMR, mantenimiento de la ventilación y oxigenación. Se realizó el proceso de desvinculación progresiva del soporte ventilatorio, logrando la extubación al día 18 de ventilación mecánica invasiva. Dos días después se remitió el paciente a sala de hospitalización, donde permaneció doce días. Los logros del tratamiento incluyeron: mejoría de fuerza muscular en miembros superiores en 3+/5 e inferiores 3/5 en la escala modificada de Medical Research Council, escala de medida de independencia funcional (FIM) de 110/126, no obstante, persistió debilidad muscular en región escapular y pélvica que dificultó el mantenimiento del alineamiento postural en sedente y bípedo. A los 30 días el paciente egresó de la clínica con orden de manejo ambulatorio por médico fisiatra, fisioterapia y terapia ocupacional.