Paciente que acude a Urgencias derivada por su MAP por presentar alteraciones conductuales e ideación delirante de difícil contención en el centro de acogida donde se encontraba residiendo. La paciente tiene escaso o nulo apoyo familiar.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: gestante de 24 semanas. Tiene una hija de 19 años, dada en adopción a los 8 por retirada.

Antecedentes médicos: exconsumidora de tóxicos hace años.

Antecedentes familiares: no referidos.

Antecedentes psiquiátricos: diagnosticada en la actualidad de "esquizofrenia paranoide episódica con defecto progresivo". En seguimiento desde 2009 a 2013 en USMC rural de la provincia, con diagnóstico de "trastorno esquizoafectivo" y tratamiento con olanzapina. Posteriormente, mantuvo seguimiento en USMC en medio urbano por cambio de domicilio, con diagnóstico de "trastorno psicótico n.e" siguiendo tratamiento con olanzapina y fluvoxamina y, posteriormente, con quetiapina y sertralina. Volvió a realizar seguimiento en USMC rural a partir de octubre de 2015, previsiblemente por nuevo cambio de domicilio. Al poco tiempo, nuevo traslado a Málaga, donde toma contacto con PISMES (Programa Intervención Salud Mental y Exclusión Social), cuyo Centro referente es el Hospital Civil llegando a disponer de un recurso asistencial FAISEM en modalidad de piso compartido. Se estableció como último juicio clínico el de esquizofrenia paranoide episódica con defecto progresivo. Cinco ingresos previos, el primero en mayo de 2006, en el que no figura información clínica, los 4 últimos ingresos (2 de agosto de 2015 y julio de 2016, en septiembre de 2016 en Málaga, último en marzo del 2017 en nuestra Unidad) con clínica similar al episodio actual. Habitualmente, la precipitación de dichas descompensaciones está en relación a vínculos sentimentales disfuncionales y estilo de vida marginal en la calle. Tras el último ingreso, es derivada a la ONG por no disponer de lugar de residencia ni apoyo familiar alguno. El tratamiento psicofarmacológico previo al ingreso: risperidona 6 mg 0-0-1, olanzapina 10 mg 0-0-2 y clonazepam 2 mg. La paciente admitió nula toma de tratamiento desde hace meses. Ensayos previos con ziprasidona, aripiprazol, quetiapina y asenapina.

ENFERMEDAD ACTUAL
Avisan desde la ONG a nuestra trabajadora social de la situación de la paciente. Al parecer no toma la medicación, se encuentra descompensada con alteraciones de conducta, actitudes de escucha, ideación delirante desde hace semanas, con carácter creciente, siendo imposible la contención. Acude a Urgencias con un p10 de su médico de cabecera describiendo la situación mencionada. Tras ser valorada en Urgencias por psiquiatra de guardia, teniendo en cuenta el estado de desamparo de la paciente, en estado gestante, se propone ingreso para contención de situación de riesgo y reabordaje psicofarmacológico.


EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Tranquila, colaboradora, si bien en algún momento sale de la consulta de Urgencias con la intención de fugarse por presentar distimia de miedo. Contacto psicótico. Es difícil la comunicación con ella por el predominio de alteraciones sensoperceptivas que presenta (auditivas y visuales), actitudes de escucha, soliloquios murmurados, sonrisa heboide...en algún momento verbaliza que "tiene que ir a Málaga para ver a un hombre"". Al acercarme a ella, me toca la mano y la cabeza, realizando movimientos estereotipados. Nula conciencia de enfermedad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica general: parámetros dentro de la normalidad. Interconsulta a Ginecología: el crecimiento fetal es acorde a la semana de gestación. El examen ecográfico detallado de la anatomía fetal no muestra ningun defecto morfológico ni marcadores ecográficos de cromosomopatía. El estudio Doppler de las arterias uterinas presenta un índice de pulsatilidad medio normal.

DIAGNÓSTICO
Principal: esquizofrenia paranoide episódica con defecto progresivo. F20.1. Secundarios: gestante de 28 semanas. 

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
Al inicio del ingreso presentó un episodio de heteroagresividad hacia la madre en una visita, al parecer en un contexto psicótico con interpretaciones delirantes hacia el móvil de la madre. Se observa al inicio ideación delirante místico-religiosa vagamente estructurada "estoy aquí para ayudaros"", "estoy en el cuerpo de Jesús""... alucinaciones auditivas, bloqueos del pensamiento, y actitudes de escucha. La paciente refiere que abandonó la medicación porque no recordaba cómo debía tomarla. Apreciando el recorrido de neurolépticos a sus espaldas, se optó por iniciar tratamiento con clozapina, de modo que, a la dosis de 300 mg, la semiología positiva remite con rapidez, persistiendo alucinaciones auditivas en tercera persona (que identifica como la voz de un hombre), egosintónicas y con escasa repercusión emocional, pues según refiere es una voz que le da "ánimos"" y le dice "cosas bonitas"". A nivel psicopatológico, destaca en un primer plano el contacto heboide, con sonrisa pueril, lenguaje parco, hipofonía, semiología defectual que se hace especialmente evidente en actividades simples y cotidianas (en el autocuidado, memoria a corto y medio plazo, dificultad en una mínima compresión sencilla, etc.), afectando gravemente a las funciones cognitivas. Tratamiento actual: clozapina 200 mg 0-0-1, clozapina 100 mg 0-0-1, clonazepam 2 mg 0-0-1.