Anamnesis
Mujer de 45 años de edad con los siguientes antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas; cólicos nefríticos de repetición desde los 23 años por litiasis renal derecha, que fue tratada con litotricia extracorpórea derecha (LEOCH); espongiosis renal izquierda; hiperparatiroidismo primario en seguimiento por el Servicio de Nefrología (tratamiento médico con citrato potásico y alopurinol, e higiénico dietético con ingesta de abundantes líquidos y dieta pobre en calcio, oxalato y purinas).
La paciente ingresa desde el Servicio de Urgencias por un cuadro clínico de dolor cólico derecho de 2 días de evolución que se irradia desde la fosa renal derecha hasta la ingle, siguiendo el trayecto ureteral, con un importante cortejo vegetativo asociado y hematuria esporádica ligera.

Exploración física
Mal estado general, fiebre de 39 oC, con náuseas y vómitos. Hemodinámicamente estable (taquicárdica pero normotensa). Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Puñopercusión renal derecha positiva, no globo vesical, no hematuria macroscópica.

Pruebas complementarias
● Sistemático de sangre: 17.090 leucocitos/mm3 (90% de neutrofilia), creatinina 1,11 mg/dl.
● Sistemático de orina: normal.
● Hemostasia: normal.
● Radiografía de abdomen: imagen radioopaca de 1 cm, en el uréter derecho, a nivel de la quinta vértebra lumbar, sugestiva de litiasis. Litiasis de 1,9 cm en el cáliz inferior derecho de 2 cm.
● Ecografía urinaria: litiasis en el cáliz inferior derecho. Dilatación pielocalicial derecha hasta el tercio medio ureteral, donde se objetivan dos imágenes de 1 y 0,9 cm. Riñón izquierdo normal.

Diagnóstico
Uropatía obstructiva secundaria a litiasis renal y ureteral derecha.

Tratamiento
La paciente es intervenida con carácter de urgencia, derivándose la orina mediante la colocación retrógrada de un catéter ureteral de doble "J" de 6 Ch x 28 cm en quirófano y bajo control fluoroscópico. Ante la mejoría clínica y analítica, la paciente es dada de alta pocos días después.
Al mes y medio, se realiza una urografía intravenosa, en la que se visualizan una litiasis renal y dos litiasis ureterales de 1 y 0,9 cm en el lado derecho, y el doble "J" situado correctamente. Tras un preoperatorio dentro de la normalidad, y de manera programada, la paciente es intervenida el 25/03/11 para la retirada del doble "J" derecho y tratamiento definitivo de las litiasis ureterales derechas mediante una ureterorrenoscopia flexible (URS) y litofragmentación con stonebreaker y posterior extracción de fragmentos litiásicos con cestilla N-Circle. Tras finalizar la intervención, se colocó un nuevo catéter ureteral doble "J" de 6 Ch x 28 cm, que fue retirado 24 horas después. La paciente fue dada de alta a los tres días, con consulta programada en la Sección de Litiasis de Nefrología y con urografías intravenosas de control.

Evolución
Acude, en contadas ocasiones, a revisiones ambulatorias en la consulta de Endourología, donde la paciente refiere encontrarse asintomática, con alguna molestia esporádica en el flanco derecho. La urografía intravenosa muestra una ectasia renal derecha con retraso en la eliminación del contraste y con una morfología altamente sugestiva de síndrome de la unión pielo-ureteral derecha, con paso de contraste al uréter, pero sin visualizarse este completamente. Riñón izquierdo normal. Ante esta situación se decide realizar una pielografía percutánea derecha (PPT), en la que se confirma una marcada dilatación pielocalicial secundaria a una estenosis en la unión pielo-ureteral, con ligero paso de contraste al uréter y un parénquima conservado.
Se realiza una angio-tomografía computarizada para esclarecer la etiología de la estenosis, demostrándose un estrechamiento del uréter en la unión pieloureteral, sin evidenciarse la presencia de vasos polares, por lo que se decide realizar una endopielotomía derecha con catéter-balón Acucise® y posterior colocación de doble "J" de 12 Ch x 26 cm.
Al cabo de un mes se realiza una nueva urografía intravenosa, que demuestra una recuperación del riñón derecho con respecto a estudios previos. La paciente refiere no tolerar bien el catéter ureteral, presentando cuadros de disuria intensos e incluso dolor y episodios de hematuria, por lo que se decide su retirada.
Un mes después, la paciente se realiza nuevas urografías de control, donde ambos riñones presentan un tamaño y contorno normales, con pequeñas imágenes radioopacas superpuestas en la silueta renal izquierda (pequeñas litiasis o calcificaciones); tras inyectarse contraste, se visualiza una dilatación pielocalicial derecha moderada con disminución del calibre de la unión pielo- ureteral. Al administrar un bolo de solución salina, la dilatación se incrementa, y en las proyecciones de decúbito el contraste progresa y la dilatación disminuye, aunque continúa observándose una clara estenosis corta de la unión pielo- ureteral, así como dos pequeñas imágenes pseudodiverticulares a ese mismo nivel. Riñón y sistema excretor izquierdo normales. Ambos uréteres y vejiga sin alteraciones evidenciables. Ante esta situación se solicita una gammagrafia renal.
La paciente permanece sin episodios de fiebre, hematuria, cólico ni infecciones, y en la gammagrafía diurética con MAG 3 se obtiene un patrón obstructivo leve del riñón derecho con una función relativa restante del 42% en el riñón derecho y del 58% en el izquierdo. Posteriormente, se llevan a cabo dos nuevas gammagrafías diuréticas con MAG 3 y DTSA respectivamente, con una función renal derecha relativa del 47% en la última. La paciente se encuentra asintomática, por lo que es dada de alta por nuestra parte.