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Manejo anestésico del paciente con hemorragia digestiva superior, a propósito de un caso
Manejo anestésico del paciente con hemorragia digestiva superior, a propósito de un caso
11 marzo, 2024
8 febrero, 2023
Manejo anestésico del paciente con hemorragia digestiva superior, a propósito de un caso
Autor principal: Diego Loscos López
Vol. XVIII; nº 3; 109
Anesthetic management of the patient with upper digestive bleeding, on the subject of a case
Fecha de recepción: 27/12/2022
Fecha de aceptación: 03/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 109
AUTORES:
-Diego Loscos López. Médico especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Patricia Morte Coscolín. Médico especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Daniel Delfau Lafuente.  Médico especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-María Durán Serrano. Médico especialista en Traumatología y Ortopedia. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Andrea María Patiño Abarca. Médico especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Marta Larraga Lagunas Médico especialista en Anestesia y Reanimación.Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Inés María Castillo Lamata. Médico especialista en Anestesia y Reanimación Hospital. Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
RESUMEN:
La hemorragia digestiva alta se considera aquellas cuyo origen esta localizado proximal al ángulo de Treitz. Las varices esofágicas son una de las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta y la cirrósis hepática es, a su vez, una de las enfermedades más frecuentes que las originan. Este caso clínico describe la tórpida evolución de un paciente afecto de SARS COV 2 diagnosticado de una hemorragia digestiva superior secundaria a unas varices esofágicas en un paciente con una cirrósis hepática alcohólica previamente diagnosticada que no acudía a controles periódicos de seguimiento de su patología.
PALABRAS CLAVE:
Hemorragia masiva, Hemorragia digestiva alta, Intubación de secuencia rápida, videolaringoscopio, covid.
ABSTRACT:
Upper gastrointestinal bleeding is considered those whose origin is located proximal to the angle of Treitz. Esophageal varices are one of the most common causes of upper gastrointestinal bleeding and liver cirrhosis is, in turn, one of the most common diseases that cause them. This clinical case describes the torpid evolution of a patient affected by SARS COV 2 diagnosed with upper gastrointestinal bleeding secondary to esophageal varices in a patient with previously diagnosed alcoholic liver cirrhosis who did not attend regular follow-up controls of his pathology.
KEYWORDS:
Massive bleeding, Upper gastrointestinal bleeding, Rapid sequence intubation, video laryngoscope, covid.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
La hemorragia digestiva alta es una de las situaciones más temidas para el manejo anestésico de un paciente. La sangre en vía aérea implica una dificultad sobreañadida para la visión directa o indirecta de la glotis mediante laringoscopios directos o videolaringoscopios puesto que imposibilita la visibilidad de las cuerdas vocales. Además la sangre es irritante a nivel digestivo y ocupa un volumen en el estómago, por ello es necesaria la realización de una inducción de secuencia rápida al considerarse el paciente estómago lleno con el riesgo de broncoaspiración, consistente en el paso del contenido digestivo, en este caso sangre, a la vía aérea.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Paciente varón de 64 años de edad con antecedentes personales de cirrósis hepática alcohólica con varios episodios de descompensación ascítica previos y varios episodios de hemorragia digestiva salta, Hipertensión arterial, EPOC y dislipemia con muy mal control de sus patologías por imposibilidad de seguimiento puesto que el paciente omitía la necesidad de presentarse en sus revisiones.
El paciente acudió a urgencias traído por un familiar con disminución del nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica con TAS de 78 y TAD 42, dificultad respiratoria con cianosis generalizada y SATO2 del 84%, descompensación de ascítica y un sangrado exteriorizado por vía aérea superior. Tras el intento de estabilización del paciente con fluidoterapia y oxigenoterapia en el servicio de Urgencias, se decide sacar pruebas cruzadas, realizar test de antígenos para el SARS COV 2, drenaje de su ascitis y avisar al servicio de Digestivo para la realización de una endoscopia.
Al resultar el test de Ag+, se decide la realización de una endoscopia en el “quirófano covid”, siendo necesaria la presencia del servicio de Anestesiología y Reanimación.
Dada la situación de inestabilidad tanto hemodinámica como respiratoria, el bajo nivel de conciencia del paciente y la sospecha del paso de contenido hemático al estómago y no pudiendo descartar que el paciente no hubiese ingerido nada y estuviese en ayunas, se decide la realización de una intubación con una inducción de secuencia rápida con 100 mcg de fentanilo,16 mg de etomidato,  80 mg de succinilcolina y  la realización de la maniobra de sellick. En la laringoscopia se aprecia contenido hemático en la vía aérea superior que dificulta la visión de las cuerdas vocales, pero al final se consigue  introducir un tubo del número 8 previamente lubricado sin incidencias, se infla el balón del neumotapón para el sellado de la vía aérea y se conecta al paciente al respirador.
Tras el inicio de la endoscopia digestiva, el paciente persiste con inestabilidad hemodinámica y SatO2 del 89% por lo que se decide la canalización de un 16G y la administración de fenilefrina en perfusión continua y la administración de una FiO2 del 100%. En la endoscopia los facultativos del servicio de Digestivo no fueron capaces de encontrar el punto sangrante, por lo que tras la aspiración de gran parte del contenido hemático deciden abandonar el intento y finalizar la endoscopia.
Puesto que el paciente posee un test de antígenos positivo se decide realizar el despertar en quirófano. Antes de la extubación del paciente se decidió la canalización de un catéter arterial en la arteria radial para el control de la tensión arterial de forma invasiva. Se decide cesar la administración del anestésico inhalatorio sevofluorane y la reversión del bloqueo neuromuscular producido por el rocuronio mediante la administración de sugammadex 200mg.
El paciente recuperó la respiración espontánea pero no el nivel de conciencia, además comenzó a inestabilizarse hemodinámicamente, entró en anuria y presentó tensiones con tensiones menores de 90/60 mmHg, por lo que se decidió la canalización de un catéter venoso central yugular para la administración de drogas vasoactivas y el traslado al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos para descartar una posible encefalopatía hepática que mantuviese ese bajo nivel de conciencia y la estabilización del paciente.
El paciente tuvo una tórpida evolución a lo largo de su ingreso en UCI y acabó falleciendo pese a los esfuerzos de la Unidad de Intensivos.
DISCUSIÓN:
En un paciente próximo a claudicar en su intercambio gaseoso por una insuficiencia respiratoria aguda, una de las maniobras más importantes sería la intubación orotraqueal. En un paciente con un sangrado digestivo superior que puede acabar en el vía aérea, es muy importante aislar esa vía aérea. Igualmente necesario es realizar una inducción de secuencia rápida en un paciente con estómago lleno para evitar el paso del contenido del estómago a la vía aérea.
Los fármacos más indicados para su realización serían en primer lugar analgésicos como el fentanilo o el remifentanilo (a dosis bajas para evitar rigideces hasta que se haya dormido al paciente), hipnóticos como el propofol o el etomidato, según la estabilidad hemodinámica del paciente y relajantes musculares no despolarizantes como el rocuronio a dosis elevadas (1-1,2 mg/kg) o despolarizantes como la succinilcolin a dosis estándar (1mg/kg).
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Las enfermedades hepáticas relacionadas con un consumo crónico de alcohol tienen una elevada prevalencia y representan, junto con las hepatopatías de origen vírico, la gran mayoría de las enfermedades hepáticas. Los problemas de salud derivados con el consumo crónico de alcohol son una de las causas más frecuentes de consulta en Atención Primaria y en Urgencias, ocasionando unos costes enormemente elevados. Este consumo crónico no solo general toxicidad directa en el tejido hepático, sino que se suele relacionar con otros problemas derivados como psiquiátricos o sociales, lo que dificulta mucho la capacidad de seguimiento y control sobre estos pacientes.
Existen diferentes enfermedades asociadas al consumo crónico de alcohol como la esteatosis hepática, la hepatitis alcohólica aguda, la cirrosis hepática y la hepatitis crónica alcohólica.
Nuestro paciente presentaba una cirrosis hepática alcohólica, también llamada cirrosis micronodular, caracterizada por la presencia de nódulos de regeneración rodeados por un tejido fibroso que reemplazan la estructura normal del lobulillo hepático.
La cirrosis hepática alcohólica presenta las mismas manifestaciones clínicas que la cirrosis de otra etiología, junto a las alteraciones ligadas al alcoholismo. En las fases más avanzadas de la enfermedad, aparecen signos propios de hipertensión portal como ascitits, circulación colateral y varices esofágicas, las cuales fueron probablemente las causantes de la hemorragia digestiva superior de nuestro paciente. Otra de las sintomatologías muy frecuentes en estadios muy avanzados serían las encefalopatías hepáticas.
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La hemorragia por varices esofágicas es la complicación más grave derivada de la hipertensión portal y es la causa del 70% de los episodios de sangrado en un paciente con cirrósis hepática.
Las medidas generales del tratamiento se basan en la reanimación enérgica del paciente y la protección de la vía aérea, la corrección del shock hipovolémico (reponiendo volumen y/o derivados según el nivel de sangrado)
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y la prevención de sus complicaciones, tales como la descompensación hepática, la encefalopatía, el fallo renal y la infección bacteriana.
Pero el tratamiento definitivo es el tratamiento endoscópico mediante la esclerosis de las varices con adrenalina o la ligadura con bandas, con el objetivo de trombosar la variz sangrante y cohibir la hemorragia. Se recomienda realizarlo en las primeras 12 horas si el paciente no presenta un sangrado activo y en las 6 primeras horas si lo presenta. Sumado a esto, es muy importante iniciar el tratamiento farmacológico con terlipresina o somatostatina y sus análogos lo más precozmente posible, incluso antes de la confirmación endoscópica y mantenerse durante 3-5 días.
El objetivo es disminuir el flujo sanguíneo de las colaterales portosistémicas consiguiendo así disminuir la presión en las varices. El que mayor evidencia ha demostrado respecto a su eficacia sería la terlipresina.
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Si no es suficiente la primera endoscopia se podría realizar una segunda endoscopia de rescate.
Si con el tratamiento anteriormente citado no se consigue el control de la hemorragia masiva puede plantearse el taponamiento esofágico como puente a la realización de una derivación portosistémica percutánea intrahepática, la cual disminuye tanto el número de complicaciones como la mortalidad.
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CONCLUSIONES:
-Existe un número elevado y creciente de patologías asociadas al consumo crónico de alcohol, debido a la elevada prevalencia que representa en la sociedad actual.
-Una de las complicaciones más graves de la cirrosis hepática es la hemorragia digestiva superior secundaria al sangrado de varices esofágicas secundaria a la hipertensión portal.
-En el manejo del paciente con hemorragia digestiva superior el pilar fundamental es estabilizar al paciente a la mayor brevedad posible, mediante una resucitación enérgica para el control de la tensión arterial y el control de la vía aérea.
-La intubación de secuencia rápida está indicada en pacientes con sospecha de estómago lleno, sagrando en vía aérea o pacientes con baja o nula capacidad funcional residual.
– El tratamiento definitivo consiste en el control del sangrado bajo endoscopia y esclerósis o ligadura con bandas de la varices esofagias y el tratamiento médico con terlipresina (de elección) o análogos de la somatostatina
-Es necesario a su vez prevenir las posibles complicaciones asociadas, como la infección bacteriana, la descompensación hepática, la encefalopatía hepática o la insuficiencia renal.
BIBLIOGRAFÍA:
Dávila E, De Villa C, López González R, Ercia FM, Hernández Dávila CM, Aldereguía G. Intubación de secuencia rápida. MediSur [Internet]. 2015;13(4):533–40. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2015000400010&lng=es&nrm=iso&tlng=es
Almarales JR, Saavedra MÁ, Salcedo Ó, Romano DW, Morales JF, Quijano CA, et al. Inducción de secuencia rápida para intubación orotraqueal en Urgencias. Repert Med y Cirugía [Internet]. 2016 Oct 1;25(4):210–8. https://www.elsevier.es/es-revista-repertorio-medicina-cirugia-263-articulo-induccion-secuencia-rapida-intubacion-orotraqueal-S0121737216300759
Caballería L, Caballería J, Parés A. Enfermedad hepática alcohólica. Med Integr [Internet]. 2000 Jun 1 ;35(10):474–80. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-enfermedad-hepatica-alcoholica-11328
Sánchez Miguel A, Pérez Herrero MA. Recomendaciones actuales en el manejo de la hemorragia masiva. ¿Qué ha cambiado desde el documento HEMOMAS? – AnestesiaR [Internet]. 2018 https://anestesiar.org/2018/recomendaciones-actuales-en-el-manejo-de-la-hemorragia-masiva/
Ioannou GN, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2003 Jan 20;
López-Martínez S, Moreno-Portillo M, González-Angulo A, Beristain-Hernández JL, Fernández-Castro E, Romero-Loera LS, et al. Tratamiento combinado con Terlipresina y ligadura endoscópica en hemorragia variceal aguda. Endoscopia [Internet]. 2010 Oct 1 ;22(4):178–82. https://www.elsevier.es/es-revista-endoscopia-335-articulo-tratamiento-combinado-con-terlipresina-ligadura-X0188989310210050
Albillos BPA. Tratamiento de la hemorragia por varices esofágicas. Gastroenterol Hepatol. 2011;34:22–7.
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