Paciente de sexo femenino, de 52 años de edad, nació en la provincia de Santiago del Estero, a los 18 años se mudó a la Provincia de Buenos Aires. Como antecedentes de patologías previas presenta agenesia de riñón izquierdo, ha sufrido crisis de asma bronquial y en 1990 se le diagnosticó una feohifomicosis diseminada por Exophiala spinifera, esta micosis aun continúa activa. Las lesiones iniciales fueron una placa cutánea en la frente, tubérculos en los muslos y el abdomen, adenomegalias en la cadena cervical derecha y en las ingles; tratada inicialmente con itraconazol y 5- fluorocitosina (5-FC) durante nueve meses, con buena respuesta clínica. Presentó una recidiva con lesiones cutáneas vegetantes en ambos brazos y recibió el mismo tratamiento. Posteriormente, y ante la persistencia de las lesiones, recibió anfotericina B-desoxicolato (AMB) por vía venosa (IV), anfotericina liposomal, itraconazol en dosis de 600 mg asociado a 5-FC, griseofulvina y terbinafina sola y asociada a itraconazol por tiempo prolongado, sin obtener la remisión total de las lesiones. En 1999 los antifúngicos fueron suspendidos porque la enferma estaba embarazada. Estas circunstancias agravaron la feohifomicosis, con la aparición de extensas lesiones cutáneas, así como adenopatías supuradas en todos los territorios periféricos, una osteoartritis supurada de la rodilla derecha y un foco de endoftalmitis en la retina del ojo derecho. Durante el embarazo la paciente recibió AMB en forma discontinua hasta el sexto mes de gestación, cuando el tratamiento fue suspendido por anemia. Se realizó una cesárea al 8o mes de embarazo, nació una niña sana y se inició un tratamiento por vía oral con posaconazol 800 mg/día. Las lesiones llegaron a desaparecer totalmente. Al año se suspendió el tratamiento, pero a los 3 meses se observó una recaída. Se reinició el posaconazol hasta la actualidad que produjo mejoría de las lesiones pero sin remisión total. Presenta aún lesiones activas en región pre-auricular derecha, en la zona frontal y en el mentón, así como una adenopatía pre-auricular derecha y una osteoartritis de la rodilla derecha. Lesiones cutáneas verrugosas de feohifomicosis. Durante toda su evolución presentó múltiples episodios de bronquitis alérgica, que requirieron ocasionalmente la indicación de corticosteroides y agonistas beta 2.

En el año 2007 fue internada en el Hospital F. J. Muñiz por presentar fiebre, tos con expectoración purulenta, sin insuficiencia respiratoria y radiológicamente se comprobó una neumonía de campos medio e inferior derechos, que evolucionó hacia la cavitación en una semana, con nivel hidro-aéreo. Radiografía de tórax de frente mostrando un infiltrado pulmonar denso en campos medio e inferior derechos. La paciente fue sometida a dos broncoscopías con lavado broncoalveolar (LBA) y se efectuó una biopsia transbronquial. Los controles de laboratorio, en el momento de la admisión, revelaron los siguientes datos de interés: eritrosedimentación 60 mm en la 1a. hora, hematocrito de 35 %, hemoglobina 12g/dL, leucocitos 14.000/uL, neutrófilos 70%, eosinófilos 7%, basófilos 0%, linfocitos 16%, monocitos 6%. Se la trató con ceftriaxona IV 2 g cada 12 hs y continuó con posaconazol.

La evolución clínico-radiológica fue muy buena, y la paciente continuó afebril y compensada. En la tomografía computadorizada de alta resolución (TAC) de tórax se observó un infiltrado en lóbulo medio del pulmón derecho, con un absceso único de 3 cm de diámetro. Los estudios microbiológicos para bacterias comunes y bacilos ácido-alcohol resistentes fueron negativos y en tres exámenes micológicos de LBA y de esputo; se comprobó la presencia de hifas hialinas en el examen microscópico directo al estado fresco y se obtuvo el desarrollo de Aspergillus sección Flavi. Colonias de Aspergillus nomius en medio de agar-glucosado de Sabouraud y aspecto microscópico de dicha colonia, donde se observa el esporóforo típico con sus esterigmas.

Dada la buena evolución de la paciente se interpretó este hallazgo como una colonización del absceso, porque los cultivos de la biopsia transbronquial no presentaron desarrollo de hongos. La paciente fue dada de alta y recibió tratamiento de consolidación con levofloxacina por vía oral y posaconazol 800 mg por día.

Durante el control evolutivo se realizó un recuento de subpoblaciones linfocitarias que mostró 660 células CD4 positivas/uL (32%) y un proteinograma electroforético con 6,9 g/dL de proteínas totales y una ligera hipergammaglobulinemia policlonal, con 1,50 g/dL de gammaglobulinas. Los hemogramas de control presentaron eosinofilia (7-14 %). Antes de un año del último episodio fue nuevamente internada por una neumopatía abscedada en lóbulo medio de pulmón derecho, con rescate de Aspergillus sección Flavi en muestras de esputo y de LBA, La pruebas de inmunodifusión (ID) y contrainmunoelectroforesis (CIE) con antígenos metabólicos de Aspergillus flavus, fueron positivas, la ID título 1:2; CIE presentó 1 banda catódica y 1 banda anódica. El tratamiento indicado fue corticosteroides, broncoaspiración y caspofungina 50 mg/día por vía venosa. La evolución fue buena desde el punto de vista pulmonar, pero con empeoramiento de las lesiones cutáneas, atribuida a la utilización de corticosteroides. Durante la internación presentó una vómica purulenta, que tuvo efecto de drenaje, completó el tratamiento con posaconazol y caspofungina y pudo ser dada de alta en buen estado general. La TAC de tórax de control demostró la presencia en el parénquima pulmonar de una masa de densidad heterogénea, que comprometía el segmento lateral y medio del lóbulo medio, de 40 x 70 mm en contacto con la silueta cardíaca y, adyacente a la misma, la presencia de tractos fibrosos, densos, pleuro-parenquimatosos y bronquiectasias.

El proteinograma electroforético reveló una hipergammaglobulinemia policlonal, con IgG de 1823mg/dL (VN; 600-1550).Ante la persistencia de las lesiones pulmonares seudotumorales y abscedadas, con buen examen funcional respiratorio (CVF: 103%; FEV1/CVF: 97%;VEF1: 99%), se indicó una bilobectomía de los lóbulos medio e inferior del pulmón derecho. La cirugía fue laboriosa por la presencia de importante fibrosis y el sangrado profuso, que requirió transfusiones intraoperatorias. La evolución pos-operatoria fue buena, con una re-expansión pulmonar óptima.El informe de anatomía patológica confirmó la presencia de un área de consolidación de aspecto nodular, irregular, intraparenquimatosa, de color pardo claro, con una cavidad central, de 3,6 x 1,8 cm, acompañada por otras lesiones similares más pequeñas y también excavadas. El examen microscópico mostró un parénquima pulmonar con histoarquitectura general preservada, acentuada infiltración de células mononucleares y agrandamiento intersticial, con metaplasia cúbica del epitelio alveolar. Se observaron vasos arteriales, que presentaban en sus luces numerosas hifas delgadas, hialinas, septadas, con ramificaciones dicotómicas, con los caracteres estructurales compatibles con hongos del género Aspergillus,rodeadas por granulomas mal definidos, algunos con centro necrótico, circundados por células epitelioides y gigantes tipo Langhans y que no invadían el parénquima pulmonar.

Examen histopatológico de la pieza quirúrgica del pulmón derecho, con hematoxilina-eosina y metenamina de plata de Grocott, mostrando hifas endovasculares, rodeadas de una reacción inflamatoria granulomatosa, con células gigantes, en el interior de una arteriola, 200X.

Actualmente la paciente está en buen estado general, con persistencia de lesiones activas de la feohifomicosis. 

Estudio de los aislamientos de AspergillusLos múltiples aislamientos de muestras de secreciones respiratorias de esta paciente, así como de la pieza quirúrgica fueron identificados como Aspergillus sección Flavi por las características macroscópicas y microscópicas. Estudios molecularesAspergillus perteneciente a la sección Flavi se incubó durante 96 h en caldo YPD (extracto de levadura 1%, 2% peptona y 2 % glucosa) a 28 oC. La masa micelial se separó por centrifugación y se lavó con sorbitol 1M. Para la extracción y purificación del ADN genómico se usó el equipo QIAmp DNA Mini Kit (Qiagen AG, Basel, Switzerland). La calidad y cantidad de ADN se estimó mediante lectura espectrofotométrica (SmartSpecTM 3000 Spectrophotometer. BIO-RAD) a 260 y 280 nm. La reacción de PCR se realizó según el siguiente protocolo: tampón PCR 1x 5 μl, 200 mM de cada dexosirribonucleósido trifosfato (dATP, dGTP, dCTP, dTTP), 3 mM de MgCl2, 0,2 μM de cada iniciador (βtub1: 5"-AATTGGTGCCGCTTTCTGG-3" y βtub 2: 5"-AGTTGTCGGGACGGAATAG-3"), 10 μl de molde, 1,25 U/μl Taq DNA polimerasa (Invitrogen, Argentina) y suficiente agua destilada para que el volumen de reacción sea de 50 μL. La amplificación del gen de β-tubulina se realizó en un termociclador (MiniCycler TM MJ Research Inc, NY, EEUU) con los siguientes ciclos: 3 min a 94 o C, seguido de 30 ciclos de 15 seg a 94o C, 30 seg a 55o C y 30 seg a 68 o C, seguido de una extensión final de 3 min a 68 o C.Detección del producto de PCR.Los fragmentos amplificados se separaron por electroforesis en gel de agarosa al 1.5% en tampón TBE (0.09 M Tris, 0.09 M acido bórico y 2 mM de EDTA, pH 8.3) durante 90 minutos a 90 voltios y se visualizaron con bromuro de etidio. El producto de amplificación obtenido se purificó con el equipo QIAquick PCR (Qiagen AG, Basel, Switzerland) y se secuenció en ambas direcciones usando un ABI Prism 3100/ 3100-Avant Genetic Analyser (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA). La secuencia resultante se comparó con las disponibles en la base de datos del GenBank con el programa BLASTn. Además, se estableció la relación filogenética de la secuencia parcial del gen β-tubulina del Aspergillus aislado de las secreciones respiratorias y de especies relacionadas depositadas en el GenBank. Para ello, las secuencias se alinearon con el programa CLUSTAL W y con el método de Neighbor-joining del programa MEGA se realizó el análisis correspondiente.La secuencia de nucleótidos para el gen β-tubulina del aislamiento procedente de las secreciones respiratorias del paciente en estudio (461 pb) presentó un 99% de identidad con Aspergillus nomius números de accesos AY017572.1, AY017563.1, AY017551.1, AY017580.1 entre otros. El aislamiento de nuestro estudio se encuentra incluido dentro del linaje de A. nomius en el árbol filogenético de las especies de la sección Flavi y Petromyces.

Estudios de sensibilidad a antifúngicos de los hongos aisladosLa sensibilidad in vitro de Aspergillus nomius y Exophiala spinifera frente a antifúngicos fue estudiada mediante la determinación de la concentración inhibitoria mínima (CIM) por el método de microdilución de referencia para hongos miceliales (Documento M38-A2 del CLSI). Fueron utilizados los siguientes antifúngicos: itraconazol (Janssen, Argentina), voriconazol (Pfizer, UK), posaconazol y caspofungina (Merck, Argentina), terbinafina (Novartis, Argentina) y anfotericina B (Sigma, EE. UU.). Para la caspofungina se determinó la concentración efectiva mínima (CEM) que es la menor concentración de antifúngico donde se observan alteraciones morfológicas