Melioidosis, un souvenir caro e inolvidable

Resumen
La melioidosis es una enfermedad endémica en el Sudeste Asiático y norte de Australia, e importada a países occidentales como consecuencia del turismo y del tráfico comercial. Es más frecuente en pacientes con diabetes y alcoholismo. Puede producir abscesos cutáneos, neumonía, bacteriemia sin foco y osteomielitis, entre otras afectaciones. El diagnóstico en regiones no endémicas suele retrasarse, lo que aumenta la mortalidad. El tratamiento se basa en el uso de antibióticos combinado con drenaje quirúrgico cuando procede. La mortalidad es elevada, aunque un tratamiento precoz con duración adecuada disminuye el riesgo de recaídas y de muerte. Presentamos el caso de una mujer de 26 años con una osteomielitis tibial por Burkholderia pseudomallei tras un viaje a Tailandia.

Introducción
La melioidosis es una enfermedad causada por Burkholderia pseudomallei (bacteria gramnegativa intracelular facultativa), presente en el medio ambiente. Aunque descrita en 1912, no generó interés hasta que empezó a afectar a muchos soldados en la guerra de Vietnam. Es endémica en el norte de Australia y en el Sudeste Asiático, y se han descrito casos esporádicos en el Caribe, océano Índico (Madagascar), Centroamérica y Sudamérica, y África. Fuera de estas regiones, se describe en pacientes que han visitado previamente estos territorios. En España, es una causa poco frecuente de infección, con manifestaciones atípicas, por lo que se debe tener en cuenta este patógeno en los pacientes que han estado recientemente en zonas tropicales o subtropicales, sobre todo en épocas de lluvia.

Caso clínico
Exponemos el caso de una mujer de 26 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés que consultó en el mes de diciembre en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital por odinofagia, rinorrea, tos seca y fiebre. Como antecedente relevante, había regresado 15 días antes de un viaje por zonas rurales del Sudeste Asiático (Tailandia). En su primera visita a Urgencias, recibió tratamiento con antitérmicos y antibioterapia (amoxicilina y azitromicina). Una semana después, acudió de nuevo por astenia y adenopatías latero-cervicales. Se realizó una analítica básica, radiografía de tórax, hemocultivos y urocultivo, destacando PCR de 184 mg/l (0-5). Se solicitó consulta preferente en Medicina Interna.

Tras 2 semanas, comenzó con dolor a nivel pretibial derecho y fiebre de predominio nocturno. La exploración física fue nuevamente normal, sin objetivarse artritis, y la radiografía de tibia derecha fue normal. Analíticamente, presentaba VSG 120 mm/h.

Durante el seguimiento en consultas, apareció eritema y tumefacción local a nivel de cara anterior de la pierna derecha, y se objetivaron en la radiografía lesiones líticas en el tercio superior de la tibia. Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) de pierna, que fue sugestiva de osteomielitis en metáfisis y diáfisis proximal de tibia.

Se realizó biopsia-aspirado obteniéndose pus franco (90 ml), aislándose Burkholderia pseudomallei. Se inició tratamiento antibiótico empírico con ertapenem 1 g/24 h y vancomicina 1 g/12 h, y la paciente ingresó para realizar osteotomía y desbridamiento con lavado y relleno de cavidad ósea con cemento impregnado de antibiótico (vancomicina + gentamicina), asociado a ceftazidima 2 g/8 h. Se mantuvo tratamiento intravenoso durante 4 semanas con ceftazidima. El tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol oral (320/1.600 mg/12 h) se prolongó durante un año por la evolución tórpida inicial de la paciente. Actualmente asintomática, sigue revisiones en consulta de Medicina Interna y Traumatología.

Discusión y conclusiones
La mayoría de las infecciones por Burkholderia son asintomáticas. El período de incubación es entre 1-21 días. La infección puede ser aguda (menos de 2 meses) o crónica (más de 2 meses). La forma de presentación más frecuente es la enfermedad aguda. Las manifestaciones clínicas más habituales son la neumonía (51%), la infección genitourinaria (14%), la infección cutánea (13%), la bacteriemia sin foco (11%), la artritis séptica con o sin osteomielitis (4%) y la afectación neurológica (3%). El 4% restante no presenta foco evidente de infección. Más del 50% de los pacientes tiene bacteriemia en el momento de la infección, y en uno de cada cinco pacientes se desarrolla shock séptico.

Son frecuentes los abscesos en órganos internos y focos secundarios en pulmones y/o articulaciones. Las manifestaciones clínicas severas se dan fundamentalmente en pacientes con factores de riesgo, entre los que se incluyen diabetes, alcohol, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar crónica, talasemia, empleo de glucocorticoides y cáncer. Sin embargo, las manifestaciones fulminantes se pueden presentar en individuos sanos.

El diagnóstico se basa en la clínica y la epidemiología, así como en cultivos. Se deben realizar hemocultivos, cultivo de lesiones y abscesos, urocultivo, frotis rectal y faríngeo. La PCR no es suficientemente específica, la serología no es rentable. El cultivo se realiza en medio agar enriquecido que permite el crecimiento selectivo de Burkholderia pseudomallei. Se debe hacer diagnóstico diferencial con infección por Mycobacterium tuberculosis, principalmente.

El tratamiento se basa fundamentalmente en carbapenémicos y ceftazidima. Burkholderia es característicamente resistente a penicilina, ampicilina, cefalosporinas de primera y segunda generación y aminoglucósidos. Las recomendaciones de tratamiento son: ceftazidima 2 g/6 h, meropenem 1 g/8 h o imipenem 1 g/6 h. El tratamiento intravenoso se alarga al menos 2 semanas, completándolo con tratamiento oral con trimetoprim/sulfametoxazol hasta un total de 3 meses (6 meses en afectación neurológica y osteomielitis).

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