ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica en su padre a los 47 años, y en dos tíos maternos a los 42 y 50 años respectivamente. Sin alergias medicamentosas conocidas. Factores de riesgo cardiovascular: no hipertensión arterial, ni diabetes, ni dislipemia. Obesidad (índice de masa corporal [IMC] 35). No hábitos tóxicos.

Antecedentes cardiológicos: Valorada en 2012 por ángor de esfuerzo progresivo, se instauró tratamiento antianginoso y antiisquémico y se realizó ecocardiograma con función sistólica conservada de forma global y segmentaria, ante persistencia clínica a pesar del tratamiento médico, se realizó cateterismo coronario con ausencia de lesiones angiográficas significativas. Se retira tratamiento cardiológico, se inician ansiolíticos y analgésicos habituales, alta de consultas de cardiología. Derivada nuevamente en 2014 por ángor de esfuerzo progresivo, con episodios esporádicos en reposo, que persisten a pesar de tratamiento antidepresivo combinado con analgésicos habituales, se decide solicitar otro cateterismo coronario, mostrando nuevamente ausencia de lesiones angiográficas significativas. Alta nuevamente de cardiología y es remitida a psiquiatría por su médico de atención primaria. Derivada nuevamente en 2019 por empeoramiento funcional, con persistencia de los episodios de dolor torácico con los esfuerzos y episodios aislados de mayor intensidad en reposo. En este caso, se diagnostica de "síndrome X" y se añade únicamente ranolazina 375 mg/12 horas a su tratamiento (sin antiagregantes, ni estatinas) y se solicita SPECT de perfusión miocárdica, un nuevo ecocardiograma transtorácico y revisión en un año con los resultados.

No otros antecedentes de interés. Situación basal: hábito de vida sedentario. Vida limitada por episodios de dolor torácico con importante afectación y labilidad emocional secundaria. Tratamiento habitual: ranolazina 375 mg/ 12 horas, sertralina 50 mg en desayuno, lorazepam 2 mg 1 comprimido en desayuno y otro en cena, paracetamol 650 mg/tramadol 75 mg cada 8 horas e ibuprofeno 400 mg a demanda.

Enfermedad actual
Consulta en el servicio de urgencias por episodio de dolor centrotorácico opresivo, con importante cortejo neurovegetativo acompañante, de inicio en reposo, autolimitado, de unos 20 minutos de duración y con importante afectación emocional. Refiere que le recuerda a episodios previos de dolor torácico y que ya se ha realizado varias coronariografías y que "nunca le han tenido que poner stents", pero que se ha realizado recientemente una prueba para estudiar el corazón, que no sabe precisar y que se encuentra pendiente de revisión en consultas externas de cardiología con los resultados la próxima semana. Tras revisar los antecedentes y la historia clínica de la paciente, se encuentra que hace unas semanas se realizó un SPECT de perfusión miocárdica que muestra isquemia miocárdica inducible en la cara anterior. Los electrocardiogramas seriados realizados en urgencias, realizados cuando la paciente ya no presentaba dolor, no muestran cambios ni alteraciones dinámicas sugestivas de isquemia. Se completa estudio mediante seriación enzimática, que resulta dentro de la normalidad. Radiografía de tórax sin hallazgos. No obstante, a pesar de la normalidad de las pruebas complementarias realizadas en urgencias, deciden contactar con el equipo de cardiología de guardia para valoración.

Exploración física
A nuestra llegada, la paciente se encuentra hemodinámicamente estable, objetivándose una tensión arterial de 130/60 mmHg, con una frecuencia cardiaca de 64 latidos por minuto y con una saturación de oxígeno del 98% basal. Orientada y colaboradora, con una marcada labilidad emocional y facilidad para el llanto. La exploración física resultó anodina. Se realiza ecocardioscopia que muestra función sistólica conservada de forma global y segmentaria, sin valvulopatías significativas, ni derrame pericárdico. Ante insistencia de la paciente y sus antecedentes, se decide ingreso hospitalario para reajuste de tratamiento médico y valorar la realización de nuevo cateterismo coronario con estudio funcional invasivo para descartar el vasoespasmo coronario y/o la disfunción microvascular como etiologías del dolor torácico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: glucosa 83 mg/dl, hemoglobina glicosilada (A1c) 5,3%, creatinina (suero) 0,86 mg/dl, filtrado glomerular calculado por fórmula CKD-EPI 76 ml/min/1,73 m2, urea 38 mg/dl 21 – 43, ácido úrico 4,1 mg/dl, proteínas totales 7,7 g/dl, colesterol total 147 mg/dl, colesterol de HDL 45 mg/dl, colesterol de LDL (calculado) 125 mg/dl, triglicéridos 98 mg/dl, bilirrubina total 0,72 mg/dl, aspartato transaminasa (GOT) 19 U/l, alanina transaminasa (GPT) 22, hemoglobina 12,7 g/dl, leucocitos 9745 x 103μl, plaquetas 289 x 103μl. Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 67 latidos por minutos, PR 180 ms, eje normal, QRS estrecho, QTc de 410 ms, sin alteraciones agudas de la repolarización. Radiografía de tórax: índice cardiotorácico dentro de la normalidad. Senos costofrénicos libres, no datos de redistribución vascular. No masas ni consolidaciones.

Ecocardioscopia: función sistólica conservada sin segmentariedad. Ausencia de valvulopatías significativas. No derrame pericárdico. Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo (VI) de tamaño, grosor y función sistólica y diastólica normales. Ventrículo derecho (VD) de tamaño y función normales. Aurícula izquierda (AI) y aurícula derecha (AD) de tamaño normales. Sin valvulopatías. Sin signos indirectos de hipertensión pulmonar (HTP). Raíz de aorta de tamaño normal. Sin derrame pericárdico. SPECT de perfusión miocárdica: Leve opresión precordial sin alteración ECG durante administración regadenoson FC basal 90 lpm post-estrés 120 lpm. En estudio post-estrés se observa hipocaptación miocárdica de cara anteroseptal que se normaliza en reposo. Hallazgo sugestivo de isquemia miocárdica inducida en territorio de la arteria coronaria descendente anterior (DA). Cateterismo coronario con estudio funcional invasivo: árbol coronario de normal distribución y desarrollo. Dominancia derecha. Ausencia de lesiones angiográficamente significativas. Se realiza estudio de disfunción microvascular mediante termodilución con bolos de suero salino y se obtiene un IMR de 78 y un CFR de 0,8, resultando indicativos de disfunción microvascular grave. Test de vasorreactividad con acetilcolina positivo en territorio de la arteria descendente anterior a dosis de 100 μm (reducción del diámetro coronario > 90%, alteraciones isquémicas en el electrocardiograma y clínica de ángor). Conclusión: disfunción microvascular grave y espasmo coronario en el territorio de la arteria coronaria descendente anterior.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Una vez ingresada en la planta de cardiología, se refuerza el tratamiento antiisquémico y antianginoso, y se solicita un ecocardiograma transtorácico y un nuevo cateterismo coronario con estudio funcional invasivo. El estudio ecocardiográfico mostró una función sistólica global y segmentaria conservada, sin disfunción sistólica ni valvulopatías. No obstante, el cateterismo coronario realizado mostró ausencia de lesiones angiográficas significativas, sin cambios respecto a los estudios previos. Se decide realizar un estudio funcional completo en la sala de hemodinámica mediante termodilución con bolos de suero salino y perfusión de adenosina intravenosa para obtener el índice de resistencia microvascular (IMR) y la reserva de flujo coronario (RFC), los resultados obtenidos fueron marcadores de disfunción microvascular grave: IMR 78 (punto de corte < 25) y CFR de 0,8 (punto de corte >2-2,5). Se completa el estudio mediante el test de vasorreactividad coronaria con el objetivo de descartar el vasoespasmo coronario, resultando positivo en el territorio de la arteria coronaria descendente anterior con dosis intracoronaria de 100 μg (reducción del diámetro coronario mayor del 90%, alteraciones dinámicas en el ECG y clínica de ángor). Ante estos resultados, se diagnostica a la paciente de disfunción microvascular grave y vasoespasmo coronario, se decide retirada progresiva del tratamiento ansiolítico y antidepresivo, y se añade ácido acetilsalicílico, atorvastatina, amlodipino y parches nocturnos de nitroglicerina, mostrando clara mejoría sintomática, así como marcada disminución de la labilidad emocional al conocer finalmente la etiología del dolor torácico. En la revisión a los 12 meses del ingreso en consultas externas de cardiología, la paciente se encuentra asintomática desde el punto de vista cardiovascular, y ha conseguido suspender toda la medicación antidepresiva y ansiolítica y ha comenzado a realizar actividad física de forma progresiva con excelente tolerancia.


DIAGNÓSTICO
Angina con isquemia documentada en territorio de DA con arterias coronarias sin lesiones significativas (INOCA).
Disfunción microvascular grave confirmada por estudio funcional invasivo.
Vasoespasmo coronario en el territorio de la arteria descendente anterior inducido durante test de acetilcolina.
Función sistólica global y segmentaria conservada.