**DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL LINFOGRANULOMA VENÉREO RECTAL**

**Introducción**

El linfogranuloma venéreo (LGV) es una enfermedad infecciosa de transmisión sexual emergente en nuestro país con una tasa de incidencia en 2021 de 3,38 por cada 100 000 habitantes, causada por los serotipos L1, L2 y L3 de Chlamydia trachomatis. Se produce mayoritariamente en hombres que mantienen relaciones sexuales de riesgo. Cuando se adquiere por sexo anal produce proctitis, que ocasiona dolor abdominal, proctalgia y rectorragia. Se diferencian 3 estadios en el LGV rectal: a los 3-12 días aparece una úlcera única; a las 2-6 semanas un exudado mucopurulento, rectorragia, proctalgia, y puede haber síntomas sistémicos como fiebre, adenopatías o artralgias; y si no se resuelve, se producen cambios inflamatorios crónicos que pueden provocar estenosis o fístulas.

**Caso clínico**

Recogimos datos de pacientes diagnosticados de LGV rectal desde enero 2021 a la actualidad y que tenían colonoscopia realizada en nuestro servicio. Encontramos un total de 6 pacientes, el 83% tenían VIH y el 100% había tenido alguna enfermedad de transmisión sexual. La mayoría consultaron por rectorragia. Uno de ellos se presentó como úlcera única, otro con lesión pseudotumoral, y el resto con lesiones ulcerosas múltiples. La anatomía patológica era inespecífica, con inflamación y tejido de granulación, y en todos ellos se llegó al diagnóstico mediante PCR sobre muestra de mucosa rectal tomada durante la exploración.

**Diagnóstico diferencial**

Es importante hacer un buen diagnóstico diferencial, ya que el LGV rectal puede confundirse con otras entidades como la proctitis inflamatoria o el cáncer colorrectal. A diferencia del cáncer colorrectal, tanto la proctitis inflamatoria como el LGV rectal, son más frecuentes en población joven. El LGV suele darse principalmente en pacientes homosexuales con sexo anal receptivo, principalmente portadores de VIH. Los hallazgos endoscópicos del LGV rectal son muy diversos; desde una mucosa mamelonada que plantea dudas sobre malignidad hasta una mucosa edematosa, eritematosa, friable, ulcerada o con granulomas con exudado mucopurulento, muchas veces indistinguible de una EII. En estados avanzados la proctitis por LGV puede desarrollar fístulas y zonas estenóticas indistinguibles de la EC. El estudio histológico puede orientar a diferenciar estas entidades. El LGV presenta mínimo daño inflamatorio en las criptas con ausencia de eosinofilia en la mucosa, mientras que la EII se suele caracterizar por datos inflamatorios crónicos activos en las criptas con importante alteración estructural y aumento del recuento de eosinófilos en la capa mucosa.

**Tabla 1. Datos recogidos de pacientes con LGV rectal**

| Caso clínico | Forma de presentación | Hallazgos endoscópicos | Hallazgos anatomía patológica | Diagnóstico |
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| 1 | Varón 38 años, VIH, Sífilis tratada | Rectorragia, úlcera única en recto distal | Inflamación y tejido de granulación | PCR: Chlamydia trachomatis L + CMV + Mycoplasma hominis |
| 2 | Mujer 57 años, LGV tratado | Tenesmo, sangre y moco en heces, pérdida de peso | Lesión pseudotumoral en recto distal en toda la circunferencia con ulceraciones planas | PCR: Chlamydia trachomatis L |
| 3 | Varón 57 años, VIH, Sífilis tratada | Rectorragia, masa en recto | Múltiples úlceras superficiales en recto distal (aspecto en empedrado), eritema y edema en resto de colon | PCR: Chlamydia trachomatis L |
| 4 | Varón 27 años, VIH, Sífilis tratada | Diarrea, rectorragia y moco | Lesiones aftoides con fibrina y eritema en recto distal | PCR: Chlamydia trachomatis L |
| 5 | Varón 29 años, VIH | Diarrea y rectorragia | Varias úlceras profundas en recto distal con fibrina y bordes elevados, erosiones puntiformes en recto proximal | PCR: Chlamydia trachomatis L |
| 6 | Varón 33 años, VIH, Sífilis y VHB tratadas | Rectorragia | Hiperemia y edema con punteado aftoso, congestión y secreción mucosa en recto | PCR: Chlamydia trachomatis L |

**Tabla 2. Diagnóstico diferencial**

|  | Proctitis infecciosa LGV | Proctitis inflamatoria | Neoplasia recto |
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| Perfil del paciente | Cualquier paciente, especialmente homosexuales por sexo anal receptivo, sobre todo VIH | Distribución bimodal: entre los 15 y 30 años y entre los 50 y 80 años | Cualquier paciente, aunque la mayoría > 50 años |
| Manifestaciones clínicas | Asintomáticos, masa inflamatoria en recto, secreción rectal, proctalgia, tenesmo, estreñimiento, fiebre, fístulas y estenosis crónicas | Proctalgia, tenesmo, rectorragia, diarrea, fiebre, astenia, anorexia, retraso del crecimiento, artralgias, amenorrea primaria | Cambio en el ritmo deposicional o en la consistencia de las heces, síndrome constitucional, rectorragia o hematoquecia, dolor abdominal, tenesmo |
| Hallazgos endoscópicos | Mucosa indurada, edematosa, eritematosa y friable, úlceras profundas, granulomas con exudado mucopurulento, fístulas y estenosis en fase crónica | Mucosa eritematosa, granular, edematosa y/o friable, exudados, úlceras, hemorragia, pseudopólipos y pólipos, lesiones característicamente continuas y con afectación de recto | Formación polipoidea, tumor ulcerado y/o tumor estenosante |
| Anatomía patológica | Mínimo daño inflamatorio en las criptas, ausencia de eosinofilia en la mucosa, identificación directa de Chlamydia trachomatis en tejido o fluidos del paciente o por PCR | Inflamación exclusiva de la mucosa, úlceras superficiales, distorsión de las criptas, microabscesos, depleción de células caliciformes, hiperplasia linfoide | Adenocarcinoma, otros tipos histológicos como el carcinoma epidermoide, los tumores carcinoides, los sarcomas, los melanomas o los linfomas son menos frecuentes |

**Discusión**

El LGV rectal puede confundirse con otras entidades como la EII y las lesiones tumorales, por lo que, ante una proctitis, úlcera en recto, o lesión mamelonada es importante sospechar si podemos estar ante un LGV, en especial si existen prácticas sexuales de riesgo, y solicitar estudio microbiológico sobre una muestra de mucosa rectal para iniciar un tratamiento precoz que evite el desarrollo de complicaciones.