RESUMEN
El calcáneo es el ultimo hueso de nuestro sistema esquelético previo al contacto con el suelo, por lo que es el encargado de soportar y transmitir toda la carga. Por esto su anatomía esta perfectamente adaptada para cumplir ese cometido, así como la de ser el acueducto de importantes estructuras imprescindibles para el buen funcionamiento del pie y tobillo. El objetivo en las fracturas de calcáneo es precisamente la de restaurar en la medida de lo posible esta anatomía. El mecanismo de producción de estas lesiones suele ser de alta energía lo que conlleva una afectación muy importante de las partes blandas. Además, la gran mayoría de estas fracturas presentar trazos intrarticulares que junto con la mala vascularización de la zona suele desencadenar en una alta tasa de complicaciones.
Palabras clave: fractura de calcáneo, tratamiento fractura calcáneo, manejo fractura calcáneo
ABSTRACT
The calcaneus is the last bone in our skeletal system prior to contact with the ground, so it is in charge of supporting and transmitting the entire load. For this reason, its anatomy is perfectly adapted to fulfill this task, as well as being the aqueduct of important structures essential for the proper functioning of the foot and ankle. The objective in calcaneus fractures is precisely to restore this anatomy as much as possible. The mechanism of production of these lesions is usually high energy, which entails a very important affectation of the soft tissues. In addition, the vast majority of these fractures present intra-articular traces that, together with the poor vascularization of the area, usually trigger a high rate of complications.
Keywords: calcaneus fracture, calcaneus fracture treatment, calcaneus fracture management
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
ANATOMIA CALCANEO
El calcáneo es uno de los últimos huesos de transmisión de la carga axial del sistema musculo esquelético. Presenta una fina capa cortical e importante esponjosa con una gran cantidad de trabéculas encargadas de repartición de la carga del cuerpo.
La articulación calcánea presenta una cara anterior con hueso cuboides, una cara superior con astrágalo la cual no tiene mucha movilidad, pero gran importancia a la hora de estabilizar la marcha. Finalmente, una cara anterior media y posterior.
Presenta además una serie de caras no articulares. La cara interna o medial es una superficie cóncava con una importante prominencia conocida como sustentaculum tali por debajo del cual circula el paquete vasculonervioso medial, así como el musculo flexor largo del primer dedo. La cara lateral presenta dos correderas para los músculos peroneos laterales.  La cara anterior es convexa en el eje transverso y cóncavo de cefálico a caudal, articula con el hueso cuboides. La cara posterior es convexa y permite la inserción del tendón de Aquiles. La cara superior es casi completamente articular formando la articulación subastragalina. Por ultimo la cara inferior es estrecha y rugosa dando dos tuberosidades de distinto tamaño que forman el calcar del calcáneo. Junto con una tuberosidad anterior forman el trígono.
Caben destacar dos ángulos anatómicos que nos dan importante información sobre la afectación indirecta del calcáneo. El ángulo de Bohler anatómicamente se encuentra entre 25-40º, se relaciona de forma indirecta al aplanarse con la perdida osea consecuente a la carga axial del traumatismo. El angulo de Gissane mide unos 100º representando en este caso de forma indirecta la afectacion articular de la subastragalina. (1)(2)(3–5)
FUNCION DEL CALCANEO
El calcáneo es el ultimo hueso de transmisión de cargas del cuerpo con el suelo. Actúa además como brazo de palanca del tríceps sural (unión de inserción de musculo soleo y los dos gastrocnemios).
Otra de sus funciones es encargarse de dar paso a estructuras anatómicas vitales para el funcionamiento del pie. El sustentaculum tali es una extensión lateral del calcáneo en cuya región superior se encuentra la cara articular lateral de la articulación astrágalo calcánea, creando en su inferior un conducto natural para el paso del paquete vasculonervioso medial del pie. Tanto la arteria como la vena y el nervio tibial posterior forman parte de este paquete.
Por último, condiciona de forma crucial la tendencia del varo valgo del retropié, siendo este concepto crucial a la hora de realizar la osteosíntesis en las fracturas de calcáneo.(2)
MECANISMO DE FRACTURA
Las fracturas de calcáneo son las mas frecuentes de todos los huesos del tarso. Entre el 70-75% de las fracturas son intrarticulares. El mecanismo de acción mas frecuente de este tipo es la carga axial o vertical del traumatismo. El calcáneo esta diseñado para la repartición de cargas gracias a su abundante hueso esponjoso trabecular lo que conlleva que las fuerzas productoras de estas fracturas sean realmente grandes. Los accidentes de trafico y en especial los pacientes precipitados son el mecanismo productor principal.
Por otro lado las fracturas extrarticulares son menos frecuente y sin embargo de mejor pronostico. Son causadas por mecanismo de torsión, así como hiperflexiones dorsales lo que provocan arrancamiento del tendón aquileo de la apófisis posterior del calcáneo. Por otro lado, otra causa aun menos frecuente son los traumatismos directos sobre esta región. (2,6,7)
DIAGNOSTICO
A la hora de proceder al diagnóstico comenzaremos el estudio mediante pruebas sencillas a la par que baratas.
Comenzaremos con una correcta anamnesis y exploración seguido de pruebas diagnóosticas donde la radiografía simple será el método inicial con el que comprobaremos nuestra sospecha clínica. Serán necesarias un mínimo de 3 proyecciones para hacer una idea del nivel de la lesión. Proyecciones mas frecuentes son la antero posterior, la lateral y la axial, siendo proyecciones como la de Broden menos utilizadas debido a la aparición de TC.
Ante la mínima duda de afectación articular es de obligada realización la tomografía computarizada. Es sin duda el gold standart en el diagnóstico de estas lesiones.(7)
CLASIFICACION
En un primer momento tanto a nivel terapéutico como anatómico nos interesa clasificar las fracturas en aquellas que afectan a las carillas articulares o las que únicamente involucran a la región extrarticular.
Aun así es necesaria realizar una subclasificación de las fracturas intrarticulares siendo la mas utilizada la clasificación de Sanders. Otras como la de Essex Lopresti han sido desbancadas por la descrita. (6–9)
Ver tabla 1
TRATAMIENTO
Extrarticulares
El 25-30% de las fracturas de calcáneo tienen un trazo únicamente extrarticular. Este tipo de fracturas tienen un mejor pronostico, menos necesidad de tratamiento quirúrgico y una mejor tolerancia por parte del paciente.
Su mecanismo de acción se suele asociar mas a rotaciones o arrancamiento musculo ligamentarios y no tanto a traumatismos axiales como en el caso de las fracturas intrarticulares. Es por ello que su manejo y tratamiento se individualizan en dependencia de la región anatómica afecta.
En la tuberosidad posterior se encuentra insertado uno de los complejos tendinosos mas fuertes del sistema musculo esquelético. El tríceps sural en su inserción calcánea con el tendón de Aquiles se encarga de la flexión plantar del pie. Su afectación calcánea conlleva un arrancamiento en la zona insercional. Preferentemente se realizará un tratamiento conservador con férula suropédica en equino para disminuir la tensión en la zona afecta unas 6-8 semanas, aunque en el caso en el que aparezcan diastasis de más de 1cm podría plantearse el tratamiento quirúrgico.
En el caso del proceso anterior puede tener afectación tanto por una flexión dorsal forzada como por plantar. En la flexión dorsal forzada se produce una compresión de la región anterior calcánea provocando aplastamientos los cuales solo se tratarán quirúrgicamente en caso de desplazamientos muy grandes. En una flexión plantar forzada se produce un arrancamiento por distracción del ligamento bifurcado (unión calcáneo y escafoides y cuboides) siendo el tratamiento preferentemente conservador mediante férula durante unas 4 semanas.
El Sustentaculum Tali es una apófisis medial que delimita el paquete vasculonervcioso medial del tobillo. Su afectación presenta una clínica comparable con la del esguince del ligamento deltoideo prefiriendo un tratamiento con yeso a no ser que exista afectación articular con escalones mayores a 2 mm.
Las fracturas del cuerpo calcáneo son las mas frecuentes de las fracturas extrarticulares de calcáneo. Tiene mucho mejor pronostico, aunque en fuertes traumatismo pueden provocar la reducción importante del ángulo de bohler signo indirecto de perdida sustancial de masa ósea. En caso afectaciones muy importantes y grandes desplazamientos pueden beneficiarse de cirugía aunque es preferible intentar tratamiento conservador. Es posible conseguir mejorías mediante reducción cerrada con técnica de Omoto o mediante una reducción con Steinnman integrándolo en el propio yeso. (10)
Intrarticulares
Las fracturas de calcáneo con trazos intrarticulares representan en torno al 70-75% de las fracturas totales de calcáneo. Tienen un pronostico peor que las fracturas extrarticulares siendo las que mayor tasa de complicaciones presentan.
Las fracturas intrarticulares conllevan una variedad muy grande de trazos así como de formas de abordar el tratamiento de las mismas. Una de las formas de clasificar las distintas opciones terapéuticas es siguiendo la jerarquización de las fracturas intrarticulares según Sanders.
En el caso de las Sanders tipo I al ser fracturas estables sin desplazamiento alguno de los fragmentos se intenta fervientemente el tratamiento conservador iniciando una movilización precoz del tobillo y evitando la colocación de férulas o inmovilizaciones rígidas. Si que se recomienda la descarga absoluta de la extremidad unas 10-12 semanas.
En el caso de las Sanders tipo II-III son las que agrupan una mayor cantidad de opciones terapéuticas donde las indicaciones son mas paciente dependiente. Si se recomienda la reducción y fijación interna de estas fracturas teniendo numerosas técnicas viables las cuales explicaremos en siguientes apartados.
En el caso del tipo IV las cantidad de trazos de fractura y la conminuted conlleva una decisión mas paliativa del tratamiento prefiriéndose mantener un tratamiento conservador y paliar las complicaciones en un segundo tiempo. Otra de las opciones es la de realizar una fijación primaria artrodesando la articulación subastragalina paliando desde un primer tiempo la principal complicación de estas fracturas con trazo intrarticular. En este tipo de fracturas esta descrita la posibilidad de utilizar la técnica de Omoto con la cual nos permitiría el manejo del varo valgo y restituir parcialmente la anatomía del calcáneo de forma cerrada.(9)
Ver tabla 2
Abordajes y métodos de RAFI
Acceso lateral en L o abordaje de Benirske y Sangeorzan es uno de los abordajes clásicos y mas utilizados a la hora de realizar la osteosíntesis de las fracturas de calcáneo. En este caso se realiza una incisión en L comenzando posterior a la base del quinto metatarsiano hasta el tubérculo posterior del calcáneo subiendo de forma vertical al incisión hasta la región insercional del tríceps sural. En este abordaje se recomienda evitar la diseccion por planos dada la mala vascularización y el riesgo de dehiscencia que conlleva.
Si que se debe tener cuidado con regiones anatómicas que pueden aparecer sobretodo en la región proximal de la incisión como es el caso del nervio sural. Una vez hecha la incisión se recomienda la realización de un colgajo subperiostico levantando y llevando con el los peroneos y resto de estructuras. Este abordaje permite una exposición muy buena de todo el cuerpo del calcáneo asi como las carillas articulares para su reducción. Ver imagen 1. (6)
El mini abordaje sobre el seno del tarso permite la reducción de la carilla articular subastragalina. Se procede a realizar una incisión de unos 3 Cm sobre el seno del tarso, comenzando a dos cm de la base del 4 metatarsiano y finalizando a 1cm de la región anterior del peroné. A continuación, se realiza una disección del plano subcutáneo teniendo cuidado con el nervio sural así como con los tendones del musculo peroneo. Este abordaje permite una visualización muy buena de la articulación realizando un mínimo daño a las partes blandas acompañantes. Ver imagen 2. (8)
MOMENTO DE LA CIRUGIA
El momento de la intervención en las fracturas de calcáneo es una decisión primordial que va a conllevar la progresión satisfactoria del paciente. Como hemos comentado anteriormente la región calcánea y sus partes blandas acompañantes son zonas muy mal vascularizadas por lo que nos dificulta en gran parte el proceso de cierre y cicatrización de la herida quirúrgica. Además el mecanismo de producción axial y de alta energía añade un importante estrés a los tejidos desencadenando importante inflamación, aparición de flictenas e incluso zonas de necrosis cutánea.
Hoy en día esta ampliamente aceptado la necesidad de retrasar la cirugía para permitir una optimización del estado de las partes blandas utilizando medidas antiinflamatorias químicas con fármacos y físicas como hielo y mantener en alto la extremidad durante 7-10 días.
También se recomienda evitar retrasar la cirugía mas de dos semanas ya que el proceso de consolidación ya estará presente y nos dificultara en gran parte la reducción abierta de la misma.(1,7,10)
CASOS CLINICOS
Caso nº1
Paciente de 41 años de edad con dolor en pie izquierdo tras caída desde 2 metros de altura.
A la exploración el paciente presentaba importante inflamación en región del tobillo y zona del calcáneo. Se realizaron radiografías donde se objetivo fractura de calcáneo. Se propuso la realización de TC por sospecha de fractura intrarticualar sobre la cual se decidió tratamiento quirúrgico. Ver imagen 3
En quirófano se realizó miniabordaje sobre seno del tarso exponiéndose toda la carilla articular procediendo a la fijación interna de la articulación con placa anatómica y dos tornillos canulados percutáneos para fijar los fragmentos extrarticulares. Ver imagen 4
Caso nº2
Paciente de 53 años de edad que acude a urgencias por importante inflamación y dolor en región distal de pie izquierdo tras caída desde andamio.
Al igual que en el caso anterior se realizaron unas radiografías preliminares dada la sospecha de fractura de calcáneo. Tras la confirmación y dada la clara afectación intrarticular se mejoró el estudio de imagen con un TC de cara a la planificación quirúrgica. Ver imagen 5.
En este paciente tanto por la limitada afectación de partes blandas como por la dificulta de reducción de la fractura se decidió abordaje lateral en L. Se realizó una fijación interna con placa y tornillos roscados a placa. Ver imagen 6.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
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