RESUMEN
Introducción:
Es la invaginación de un segmento intestinal dentro de la luz de otro segmento  distal adyacente, en adultos se presenta en un 5 % de los casos, la edad media de su presentación es a los 50 años con afectación por igual en ambos sexos, 65 % de los casos son de origen tumoral,  los de mayor prevalencia en colon son los lipomas y  representan un porcentaje de .2 a 4%,  su presentación clínica  es con una triada clásica dolor abdominal crónico intermitente, masa palpable y sangrado,  para establecer el diagnóstico se considera la tomografía simple de abdomen (TC) con una sensibilidad de 87% y especificidad cercana al 100% , el diagnóstico definitivo se establece por histopatología de pieza quirúrgica, el tratamiento es individualizado dependiendo la presentación clínica y  el resultado histopatológico para normar el tratamiento definitivo.
Métodos:
Paciente masculino de 29 años de edad sin antecedentes de importancia con diagnóstico de intususcepción de sigmoides a colon descendente secundario a tumor mesenquimal benigno compatible con lipoma diagnosticado por histopatología.
Resultados:
Paciente cursa con evolución postoperatoria favorable, tolerando dieta líquida en el postoperatorio mediato y egresando al sexto día del servicio de cirugía general por mejoría clínica, continuando su manejo de manera externa.
Conclusiones:
La intususcepción en los adultos es una entidad clínica rara la cual únicamente representa el 1 al 5 % de los casos,  los lipomas son los segundos tumores benignos más comunes del colon como causantes de intususcepción colónica en el adulto, el propósito de este caso es tener presente como entidad clinica en pacientes adultos la patologia de intususcepcion, y la complejidad en este caso por la edad de presentación, siendo necesario manejo quirurgico con diagnostico difinitivo por estudio histopatologico. Siendo conocimiento de dicha entidad y la comunicación entre el cirujano, el patólogo y el radiólogo vital, para poder determinar diagnostico y planificar su manejo quirúrgico.
Palabras clave:
Intususcepcion, oclusion intestinal, lipoma intestinal, tumor mesenquimal.
Abstract
Introduction:
Invagination is the introduction of an intestinal segment into the lumen of another adjacent distal segment, in adults it occurs in 5% of cases, the mean age of its presentation is 50 years with equal involvement in both sexes, 65% of cases are of tumor origin, the most prevalent in the colon are lipomas and represent a percentage of .2 to 4%, their clinical presentation is with a classic triad of intermittent chronic abdominal pain, palpable mass and bleeding, to establish The diagnosis is considered a simple abdominal tomography (CT) with a sensitivity of 87% and specificity of close to 100%, the definitive diagnosis is established by histopathology of the surgical specimen, treatment is individualized depending on the clinical presentation and histopathological result to regulate the definitive treatment.
Methods:
A 29-year-old male patient with no significant history diagnosed with sigmoid intussusception in the descending colon secondary to a benign mesenchymal tumor compatible with lipoma diagnosed by histopathology.
Results:
Patient is undergoing a favorable postoperative course, tolerating a liquid diet in the postoperative period and leaving the general surgery service on the sixth day for clinical improvement, continuing his management externally.
Conclusions:
Intussusception in adults is a rare clinical entity which only represents 1 to 5% of cases, lipomas are the second most common benign tumors of the colon as causes of colonic intussusception in adults, the purpose of this case is to have Intussusception pathology present as a clinical entity in adult patients, and the complexity in this case by age of presentation, requiring surgical management with a definitive diagnosis by histopathological study. Being knowledge of said entity and the communication between the surgeon, the pathologist and the vital radiologist, in order to determine the diagnosis and plan its surgical management.
Keywords:
Intussusception, intestinal occlusion, intestinal lipoma, mesenchymal tumor.
Antecedentes
La intususcepción se define como la invaginación de un segmento del tracto gastrointestinal y su mesenterio, dentro de la luz de un segmento distal adyacente, puede ocurrir en cualquier lugar del tracto gastrointestinal, desde el estómago, hasta el recto y el cual puede ocluir parcial o totalmente la luz intestinal²
,
⁷.
En adultos es  una entidad clínica rara, representa el 5% de todas las intususcepciones, y en el 1-5% de los casos de obstrucción intestinal¹
,
²
,
¹º,esta condición es encontrada en menos de una de cada 1,300 operaciones abdominales y uno de cada 100  pacientes operados de oclusión intestinal en los estados unidos. La edad media de presentación de la invaginación intestinal en adultos es de 50 años, con una relación 1:1.3 (hombre:mujer)¹
,
⁴.
Los lugares anatómicos donde se producen con mayor frecuencia son los sitios de unión entre segmentos moviles y segmentos fijos¹ entero-enterica 48-70%, ileocecal 55%, ileocolica 25-40% y colocolica 5-18% ⁴
,
⁶
,
¹². En 20 % de los casos su causa es idiopática, en el 80 % es secundaria y es cuando existe una lesión orgánica endoluminal o prolapso luminal parcialmente móvil  ésta se propulsa con la onda peristáltica, e ingresa en la subsiguiente porción del intestino provocando la invaginación¹
,
⁹. Entre las  causas secundarias, las más comunes están las adherencias y el divertículo de Meckel y las neoplasias las cuales en la mayoría de los casos se trata de  hiperplasia linfoide,  lipomas, leiomiomas, hemangiomas, el riesgo de malignidad es de 65%¹
,
⁸
,
¹². Los lipomas representan el 4.4% de los tumores del colon y constituyen el  segundo tumor benigno más frecuente que afecta el colon, en esta variedad existe predominio en el género femenino, siendo la edad de presentación más frecuente la sexta y séptima década de la vida . Estos tumores son neoplasias benignas raras de origen mesenquimatoso.  Histopatológicamente, son depósitos esféricos de tejido adiposo en la pared intestinal en diferentes disposiciones: submucosos, pediculados, sésiles o muy raramente en forma anular. El 95% de los lipomas colónicos son submucosos, el resto son subserosos¹.
La presentación clínica habitual es inespecífica¹ las ocasiones en que la invaginación es sintomática, la clínica y el tiempo de evolución son variables, dependiendo del sitio y causa de la misma². Se describe una triada clásica dolor abdominal crónico intermitente, masa palpable y sangrado. Usualmente por lo inespecífico de su sintomatología a menudo los lipomas son descubiertos de manera incidental durante la colonoscopia, cirugía o autopsia, los lipomas mayores de 5 cm son considerados gigantes y son sintomáticos en 75% de los casos, la presencia de síntomas crónicos es proporcional al crecimiento crónico del lipoma, pudiendo causar obstrucción parcial o completa, los lipomas mayores de 2 cm tienen un riego alto de provocar intususcepción por lo que su resección es indicada cuando son mayores de este tamaño ⁹.
El factor más importante para establecer el diagnóstico de intususcepción secundaria a un lipoma submucoso es considerar la posibilidad del mismo, especialmente en pacientes con síntomas abdominales y episodios previos de suboclusión intestinal. El diagnóstico prequirúrgico del lipoma colónico es bastante difícil, debido a la ausencia de síntomas y signos específicos; la realización del mismo amerita el apoyo de estudios de gabinete como son los estudios radiológicos y la colonoscopia ¹¹
,
⁸
,
¹³. El diagnostico preoperatorio se establece en 40 a 50 % de los casos¹
,
³ el estudio radiológico más sensible para el diagnóstico es la tomografía abdominal permite definir la localización, y sus estructuras adyacentes, en el caso de los lipomas se muestran como una tumoración esférica con bordes regulares bien delimitados con densidades de absorción de entre −40 a −120 unidades Hounsfield, compatible con tejido graso. Otro estudio útil es el colon por enema  donde los lipomas aparecen como una tumoración radiolúcida esférica, bien delimitada, que puede fluctuar en forma y tamaño durante su estudio,  la radiolucencia y el  cambio en el tamaño y la forma durante la peristalsis se han considerado patognomónicos de los lipomas colónicos, este estudio tiene la ventaja de menor costo y mayor disponibilidad, pero superado por la tomografía y endoscopia en la sensibilidad y especificidad ¹
,
². El estudio endoscópico se puede realizar en aquellos pacientes con sintomatología crónica inespecífica siendo considerado el estándar de oro ¹
,
²
,
¹⁴ permite la visualización directa del lipoma el cual se aprecia de manera macroscópica  como una masa amarilla blanda con una base pediculada o sésil ¹
,
².
El tratamiento del lipoma colónico depende principalmente del tamaño, la sintomatología y el diagnóstico preoperatorio, en el caso de nuestra paciente, con el estudio de USG no era posible realizar la resección endoscópica, ya que éste procedimiento se considera, especialmente en lipomas asintomáticos o lesiones menores de 2 cm¹
,
⁶
,
⁵ los datos de oclusión intestinal sospechada por la auscultación de ruidos metálicos y la presencia de datos de irritación en la exploración física, sugerían la existencia de una patología de resolución quirúrgica. Realizando la revisión de la literatura, la resección quirúrgica es la mejor opción de tratamiento para los lipomas grandes y sintomáticos. Como se reporta en varios estudios, debido a la etiología, diagnósticos inciertos y a la alta incidencia de malignidad (cerca del 50%), el tratamiento de la intususcepción en adultos es invariablemente la resección quirúrgica ⁸
,
¹⁵
,
¹º. La lipectomia  es el tratamiento de elección en la ausencia de complicaciones, en otros casos, de duda diagnóstico intususcepción aguda, debe considerarse una colectomíasegmentaria⁷
,
³
,
⁶. La hemicolectomía o incluso la colectomía subtotal pueden realizarse, especialmente con no pueda excluirse la malignidad o si ocurren complicaciones.
En cuanto al pronóstico por lo regular es bueno es las lesiones benignas, la mortalidad en la intususcepción es alrededor de 8.7% en las lesiones benignas  y de 52.4 % en las lesiones malignas¹¹.
Presentación de caso
Masculino de 29 años de edad, sin antecedentes de importancia, que inicia padecimiento dos meses previos a su ingreso con dolor abdominal en mesogastrio con irradiación a hipogastrio de tipo cólico, súbito intermitente de intensidad moderada que disminuye de intensidad al ayuno. Se maneja con tratamiento con antiespasmódicos e inhibidores de bomba de protones sin lograr mejoría clínica. Posteriormente, cursa con múltiples episodios de rectorragia con sangre roja rutilante, episodios intermitentes de estreñimiento y diarrea, tenesmo rectal sin referir dolor a la defecación; refiere pérdida de peso de 10 Kg en un mes. Acude a nuestra institución donde solicitamos estudios de laboratorio encontrándose Leu 10,3  Hb 14.1 Hto 44.8 plaquetas 351,000  glucosa 80 mg/dL, INR 1,4 UREA 17 BUN 8 creatinina 0,7 Alfafetoproteína 2,6 ACE 0,75. Se solicita tomografía abdominal contrastada encontrándose invaginación de sigmoides proximal a colon descendente; se solicita colonoscopia encontrando porción distal de colon descendente con presencia de lesión exofítica que ocluye en 90% de la luz intestinal con diagnóstico de neoplasia de colon descendente. Se realiza hemicolectomía izquierda con abordaje laparoscópico con hallazgos de sigmoides redundante, pieza quirúrgica de 25 cm, se palpa lesión en pieza quirúrgica de 3*2 cm indurada con intususcepción en borde proximal de tumor (Fig. 1-2 (pieza quirurgica, al final del articulo). Se realiza hemicolectomía izquierda con ileorrectoanastomosis mecánica. Se envía pieza a patología la cual reporta diagnóstico definitivo de tumor mesenquimal benigno compatible con lipoma con huellas de hemorragia antigua.
El paciente cursa evolución postoperatoria favorable, se inicia dieta líquida al segundo día del posoperatorio tolerando sin eventualidades por lo que se decide su alta a su domicilio al sexto día.
Discusion:
La intususcepción en los adultos es una entidad clínica rara la cual únicamente representa el 1 al 5 % de los casos,  los lipomas son los segundos tumores benignos más comunes del colon como causantes de intususcepción colónica en el adulto, a pesar de esto son infrecuentes se describe una incidencia de 0.2 a 4% en la población alrededor del mundo, afecta de manera preferentemente a mujeres entre 50 y 60 años de edad, generalmente se presentan como una estructura polipoide sésil que se origina de la submucosa con la mucosa intacta, son mucho mas comunes en el colon derecho y predominantemente en el ciego y colon ascendente hasta en un 61% de los casos, en el colon transverso 15%, colon descendente 20 % y recto sigmoides en un 3.4% de los casos. Generalmente son asintomáticos y su cuadro clínico se relacionan con el tamaño tumoral, el diagnostico preoperatorio es difícil por lo inespecífico de su presentación, en cuanto a los estudios de imagen la tomografía abdominal con la mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico, el estándar de oro para el diagnóstico definitivo se considera la colonoscopia. El tratamiento  estándar se considera el manejo quirúrgico el cual puede ser resección segmental, hemicolectomía, colectomía subtotal o total dependiendo el tipo de presentación clínica y el tamaño de afectación, en caso de ser encontrado de manera incidental por estudios y no causar sintomatología se considera el tratamiento quirúrgico el manejo adecuado por el riesgo de malignidad a largo plazo, cuando sean menores a dos centímetros se recomienda el tratamiento endoscópico y cuando son mayores el tratamiento quirúrgico.
Conclusión:
El propósito de este caso es tener presente como entidad clinica en pacientes adultos la patologia de intususcepcion, y la complejidad en este caso por la edad de presentación, siendo necesario manejo quirúrgico con diagnóstico difinitivo por estudio histopatologico. Siendo conocimiento de dicha entidad y la comunicación entre el cirujano, el patólogo y el radiólogo vital, para poder determinar diagnóstico y planificar su manejo quirúrgico.
Ver anexo
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Categorías
Cirugía General y del aparato digestivo
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