RESUMEN
Hombre de 53 años residente en Huesca, donde vivía con su esposa y con sus hijos. Le diagnosticaron en 1982, en el Hospital San Jorge, adenocarcinoma no microcítico. Después de intervenirle quirúrgicamente, en una revisión se ven nuevas lesiones neoplásicas en el mismo pulmón por lo que inicia tratamiento con quimioterapia. En una de las sesiones informa al personal sanitario su deseo de abandonar el tratamiento por lo que se inician cuidados paliativos. Tras presentar el caso clínico, se ha realizado una valoración exhaustiva de los principios éticos que se podrían vulnerar, los principios jurídicos que abarca el caso y por último, una valoración asistencial del paciente.
Palabras clave: bioética, neoplasias pulmonares, ética basada en principios, legislación, jurisprudencia.
ABSTRACT
A 53-years-old man whose residence is located in Huesca, where he lived with his wife and offspring. In 1982, He was diagnosed of non-microcytic adenocarcinoma in the San Jorge Hospital. After going through a surgical intervention, new neoplastic damages are discovered in the same lung leading to the implementation of a chemotherapy treatment. During a season He let the Health care personal know he was not willing to continue with the treatment, so palliative care was started. After the exposition of the clinic case, it has been carried out an exhaustive evaluation about the ethic principles that could be broken, the legal principles affected in the case and, lastly, a care evaluation of the patient.
Keywords: bioethics, lung neoplasms, principle-based ethics, legislation y jurisprudence
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Hombre de 53 años residente en Huesca, donde vivía con su esposa y con sus hijos. Le diagnosticaron en 1982, en el Hospital San Jorge, adenocarcinoma no microcítico. Representa el 1 de cada 2.400 pacientes que padecen cáncer. Es el menos relacionado con el consumo de tabaco, pero aún así es más frecuente en fumadores. Desde que se lo diagnosticaron se le propuso participar en un grupo de apoyo lo cual rechazó.
En un primer momento, ya que el cáncer no presentaba metástasis, y solo se localizaba a nivel del lóbulo inferior derecho, se practicó una lobectomía sin necesidad de precisar ningún otro tratamiento. En una revisión a los seis meses se evidenciaron nuevas lesiones neoplásicas en el mismo pulmón. Tras esto el paciente empezó con quimioterapia y cayó en una profunda depresión negándose a asistir al psicólogo. Sus habilidades de comunicación y razonamiento se mantuvieron intactas. El paciente se encontraba en la lista de espera para un trasplante de pulmón.
Un día al asistir a la quimioterapia solicitó con el personal sanitario encargado del caso una consulta. El personal sanitario (médico y enfermera en este caso) había creado grandes lazos afectivos con el paciente y su familia ya que habían estado en contacto durante todo el proceso. El paciente le comunicó su deseo de no seguir con el tratamiento. Confirmó con la familia su deseo de dejar la terapia. El personal sanitario uso todas las estrategias a nivel psicológico que pudo pues pensó que se trataba de una reacción emocional frente a su realidad y que pronto se recuperaría, pero él continuó con su decisión de abandonar el tratamiento.
Continuaron los meses sin tratamiento y el cáncer creo metástasis en la sangre. Tras esto el paciente necesitaba constantes transfusiones de sangre y se descartó la posibilidad de trasplante. En una de las trasfusiones de sangre se contagió de hepatitis C.
Inicio tratamientos paliativos y a los pocos meses falleció de un fallo multiorgánico.
El paciente manifestó a través del documento de voluntades anticipadas todas sus decisiones y deseos.
A través de este caso clínico se ha realizado una valoración exhaustiva de los principios éticos que se podrían vulnerar, los principios jurídicos que abarca el caso y por último, una valoración asistencial del paciente.
PRINCIPIOS ÉTICOS
Al realizar una valoración bioética se valoraran cinco aspectos: aspectos clínicos, aspectos jurídicos, aspectos asistenciales, deseos del paciente y el papel de la familia.
Los problemas éticos surgen cuando dos o más valores se enfrentan de forma que la decisión con respecto a uno influye en el otro. En este caso podemos ver dos principios enfrentados (autonomía y beneficencia) y otro violado (no maleficencia)
Está comprometida la autonomía de cada persona sobre su salud en cuanto a la aceptación y el rechazo, y el principio de beneficencia de responsabilidad de cada profesional por ofrecer el máximo bien posible. Por un lado para cumplir con la buena praxis se deben prestar los mejores servicios y cuidados al paciente con respeto, dignidad y cumpliendo sus derechos, procurando el mayor beneficio posible y evitando al máximo los riesgos y daños. Uno de los derechos del paciente es el de tomar sus propias decisiones si se es competente, cumpliendo el principio de autonomía. Se considera un acto de autonomía, requiere estas características: intencionalidad, conocimiento, ausencia de control externo y coherencia con uno mismo.
El principio de beneficencia hace referencia a “hacer el bien” teniendo en cuenta el criterio profesional. Si se pretende beneficiar a alguien se conocerán previamente sus deseos. Por ello el paciente aunque haya tomado una decisión autónomamente que viole el principio de beneficencia y a pesar de ser dos principios que se encuentran en el mismo nivel en la jerarquía de valores, la decisión del paciente al encontrarse en un estado de salud óptimo prevalecerá frente al resto.
Por otro lado, en este caso clínico se viola el principio de no maleficencia en el que se obliga al personal sanitario a no hacer daño y a tratar a las personas con igual consideración y respeto, ya que el paciente contrae una hepatitis C. A pesar, de que la transmisión del virus no fue intencionada, se produjo un daño importante al paciente, agravando su estado de salud, por lo tanto, no produciéndole beneficio alguno y violando este importante principio ético. En su día no había una legislación centrada totalmente en los requisitos y controles de las trasfusiones de sangre, cuestión que si que recoge las leyes y decretos españoles actualmente, por ello, la incidencia de transfusiones relacionadas con la hepatitis C se ha reducido significativamente.
El buen cuidador es aquel que cumpla el principio del “primum non nocere” que se refiere a que el enfermero no cause ningún perjuicio pero también evitar que sufra daño como consecuencia de otros miembros del equipo de salud, así como el respeto a la persona acompañándole en sus decisiones.
PRINCIPIOS JURIDICOS
En cuanto al aspecto jurídico encontramos una serie de registros penales encontrados en el código deontológico, leyes generales de medicina, protocolos y demás.
En la ley Según el Código Deontológico de la Enfermería Española en su artículo 10 “E
s responsabilidad del personal de Enfermería mantener informado al enfermo, tanto en el ejercicio libre de la profesión, como cuando se esté ejerciendo en las Instituciones Sanitarias, empleando un lenguaje adecuado a la capacidad de compresión del mismo”.
A su vez la Carta de Derechos y Deberes de los usuarios de la sanidad en su artículo cuatro promulga que “
el paciente tiene el derecho a recibir información completa y continuada, verbal y escrita de todo lo relativo a su proceso, incluyendo diagnóstico, alternativas y tratamiento y sus riesgos, y pronósticos”
Es decir, para tomar una decisión como la de abandonar el tratamiento lo más importante es estar bien informado del proceso por el que va a pasar y las consecuencias de su decisión. Toda decisión que lleve a alguien a la muerte debe evaluarse detenidamente.  El artículo cinco de esta ley establece que
“podrá negarse a recibir un tratamiento, excepto en los supuestos anteriores”
La autonomía en la relación clínica corresponde siempre al paciente y se concreta fundamentalmente en el llamado “consentimiento informado”. Es el derecho del paciente a tomar sus propias decisiones, solo puede ejercerse si se tiene la información suficiente que le permita tomar una decisión inteligente. El sanitario tiene la obligación legal y deontológica de informar, aceptar y respetar las decisiones del paciente de no querer reiniciar el tratamiento.
La ley básica reguladora de la Autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica consiste en regular los derechos y obligaciones de los usuarios y profesionales de las instituciones sanitarias, permitiendo la autonomía del paciente, su confidencialidad y la gestión de su información y documentación. Establece que “
todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no solo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de la información… y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente”
Por último en su artículo 3 expresa que los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial también son responsables de la información de las técnicas y procedimientos.
En cuanto a la fase terminal del paciente, la Comisión de Ética de la Sociedad Catalana- Balear de Cuidados Paliativos elaboró un decálogo de los derechos del enfermo próximo a la muerte tales como
“ser tratado como persona hasta el fin de su vida, recibir una atención personalizada o recibir respuesta adecuada y honesta a sus preguntas, dándole todo la información que pueda asumir e integrar”.
Los pacientes terminales como es el nuestro, tienen derecho a tomar parte de las deliberaciones que afectan al proceso y no permitir que otros tomen sus decisiones hasta el final del proceso. El personal sanitario suele errar en cuanto a que creen hacer lo más conveniente para el paciente, sin contar con sus preferencias y opiniones, hay un gran riesgo de que esto ocurra entorno al paciente de este caso.
Según el código penal, el hecho de que con una transfusión de sangre fuera contagiado de Hepatitis B se considera una simple imprudencia ya que no hubo intención, fue un descuido inexcusable catalogado de falta. Según un estudio de la sala 12 del Tribunal Supremo
“la no incriminación vía delito de la imprudencia, en función de un simple error científico, excepto si el hecho en sí o las consecuencias que de él se deriven sean muy graves”.
ASPECTOS ASISTENCIALES
En cuanto a los aspectos asistenciales se demuestra que en ningún momento se han violado los derechos del paciente, no ha habido discriminación y en todo momento se le dio la oportunidad de reiniciar el tratamiento y de agotar todas las posibilidades razonables de superación de la enfermedad, y se le ha ofrecido todo tipo de ayuda psicológica. Se ha respetado su decisión sin coacción.
Los deseos del paciente son explícitos y son manifestados por el documento de voluntades anticipadas en el que el ciudadano manifiesta su voluntad en previsión de que no estuviese en un estado óptimo para tomar sus propias decisiones. A su vez también presenta al personal sanitario sus pretensiones.
El paciente cuenta con el apoyo de su familia. Según el artículo “El psicólogo ante el enfermo en situación terminal” el apoyo emocional se considera un aspecto básico ya  que si el afecto negativo del paciente es elevado, la expresión de emociones puede presentarse como el problema fundamental pudiéndose producir sensaciones de desamparo. Vemos la gran importancia del apoyo emocional y su importancia, no podemos asegurar que con apoyo no hubiera decidido dejar el tratamiento pero si deducimos que su estado emocional mejoraría.
Una vez tomada la decisión, un paciente terminal pasará por distintas fases: ignorancia, inseguridad, negación, comunicación de la verdad, ira, depresión y aceptación. Para una persona que ha elegido adelantar su fase terminal, estas etapas pueden variar ya que aceptar su muerte es su primer paso. Partimos de que desde que decide suspender el tratamiento es porque la fase de aceptación ha sido reconocida como el fin de la lucha contra la muerte. La fase de ignorancia al no querer conocer su situación no se dará en este caso, ya que el está totalmente informado y consciente. Contamos con que nuestro paciente se encuentra en un perfecto estado de salud a nivel mental y que su decisión será meditada y asume y conoce los procesos que van a ocurrir en su vida. La fase de ira y depresión se dará o no dependiendo de la persona, de sus circunstancias, del apoyo que recibe, de su personalidad y del nivel de aceptación.
CONCLUSIONES
La bioética es la rama de la ética con la cual se pretende proveer los principios orientadores de la conducta humana en el campo biomédico; es la reflexión crítica sobre los valores y principios que guían las decisiones y los comportamientos del personal de la salud. En cada caso clínico y, sobre todo en casos de tratamientos paliativos, es importante hacer no solo una valoración clínica del caso si no también una valoración ética, comprobando en todo momento que se cumple la voluntad del paciente. En este caso podemos ver dos principios enfrentados (autonomía y beneficencia) y otro violado (no maleficencia).
Como conclusión final en este caso se cumple en todo momento las voluntades anticipadas del paciente a pesar de que eso implique que se enfrenten los principios de autonomía y beneficencia.
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