ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Mujer de 70 años.
No alergias medicamentosas conocidas.
No hábitos tóxicos.
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial y dislipemia.
Fibrilación auricular (FA) permanente anticoagulada con acenucumarol desde 2014. Intervenciones quirúrgicas: rodilla derecha.
Autónoma para las actividades básicas de la vida diaria. Vida activa, sin angor ni disnea previas.
Tratamiento habitual: digoxina 0,25 mg a diario, lorazepam 1 mg al acostarse, acenocumarol 4 mg según pauta, amlodipino/telmisartán 80/5 mg a la cena, verapamilo 240 mg al desayuno, atorvastatina 40 mg a la cena, tramadol 100 mg si precisa, paracetamol 1 g si precisa, calcipotriol 0,005% tópico.

Enfermedad actual
Mujer de 70 años que comienza la mañana del ingreso, mientras realizaba las labores del hogar, con dolor torácico opresivo, irradiado a miembro superior izquierdo, sin cortejo vegetativo acompañante, que le obliga a detenerse y persiste en reposo desde hace unos 30 minutos. Persiste leve molestia en hemitórax izquierdo en el momento de la valoración.

Exploración física
Tensión arterial (TA) 147/80 mmHg; frecuencia cardiaca (FC) 80 lpm; SatO2 97% con aire ambiente; afebril. Consciente, orientada, normocoloreada y bien perfundida.
Cabeza y cuello: no plétora yugular.
Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: anodino.
Miembros inferiores: trastornos tróficos por insuficiencia venosa crónica. Pulso pedio derecho presente, izquierdo ausente. No edemas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (ECG) a su llegada a urgencias: FA con respuesta ventricular a 75 lpm. QRS estrecho, eje a 30o. Sin alteraciones de la repolarización. QTc normal.
Analítica al ingreso: urea 24 mg/dl, creatinina 0,58 mg/dl, albúmina 3,5 g/dl, bilirrubina total 0,9 mg/dl, GPT 13 U/L, CK 134 U/l, troponina T US 482 ng/l (normal < 14 ng/l), LDH 233 U/l, sodio 140 mEq/l, potasio 3,6 mEq/l, PCR 11 mg/l, hemoglobina 14,5 g/dl, plaquetas 232.000 /μl, leucocitos 8.300 /μl (linfocitos 25%, neutrófilos 64%). Índice de protombina 66%, INR 1,3, TTPA 38 s. Colesterol total 181 mg/dl, triglicéridos 116 mg/dl, LDL 109 mg/dl, HDL 49 mg/dl, colesterol no HDL 132 mg/dl. Quilomicrones en suero negativos.
Radiografía de tórax al ingreso: índice cardiotorácico normal. Sin signos congestivos, ni condensaciones en el parénquima pulmonar. Senos costofrénicos libres.
Ecocardiograma reglado a su ingreso en unidad coronaria: ventrículo izquierdo (VI) no dilatado, con hipertrofia a nivel de septo interventricular. Función sistólica global moderadamente deprimida (FEVI 35%) por acinesia de los segmentos medio-apicales de septo, cara anterior y lateral y apicales de cara inferolateral e inferior. Raíz de aorta no dilatada. Válvula aórtica trivalva, esclerocalcificada, con apertura conservada e insuficiencia leve. Válvula mitral esclerocalcificada con restricción del velo posterior e insuficiencia moderada. Aurícula izquierda moderadamente dilatada. Ventrículo derecho (VD) no dilatado, normocontráctil. Insuficiencia tricúspide leve que no permite estimar gradiente VD-AD. Tiempo de aceleración en arteria pulmonar no sugestivo de hipertensión pulmonar. No derrame pericárdico.
ECG a su reingreso en la unidad coronaria tras episodio de dolor en planta: FA con respuesta ventricular a 75 lpm. Onda Q en V3-V4 con elevación del ST en V3-V5, máxima de 2 mm en V4, onda T negativa en V2-V6, no presentes en ECG previos.
Cateterismo cardiaco urgente: acceso radial derecho. Tronco coronario izquierdo normal. Disección de la arteria descendente anterior distal (DA) hasta la punta, con oclusión del vaso a nivel muy distal. Circunfleja y coronaria derecha sin lesiones. No se considera susceptible de intervencionismo coronario percutáneo (ICP). Se implanta balón de contrapulsación vía arteria femoral derecha.
Ecocardiograma reglado al alta de la unidad coronaria: ventrículo izquierdo de tamaño normal. Septo anterior basal con hipertrofia grave con resto de espesores parietales ligeramente aumentados. Fracción de eyección por Simpson biplano del 48%. Aquinesia de los segmentos apicales, con zona cercana a la punta del VD sugestiva de pseudoaneurisma (1 cm) con cuello estrecho y anfractuoso que se rellena con contraste Sonovue. Insuficiencia mitral leve-moderada. Insuficiencia tricúspide leve-moderada. Gradiente VD-AD de 35 mmHg, vena cava inferior no dilatada con colapso inspiratorio mayor del 50%. PSAP estimada de 40 mmHg. Insuficiencia aórtica mínima. Raíz aórtica de tamaño normal. No derrame pericárdico.
Angio-TAC de arterias coronarias: estudio helicoidal sincronizado sin y con contraste intravenoso. Esternotomía media. Parche posquirúrgico a nivel de ápex. Aneurisma y pseudoaneurisma apical de hasta 6 x 3 cm con varias lobulaciones hacia cara inferior. No derrame pericárdico. Pequeño derrame pleural izquierdo y atelectasia subsegmentaria en lóbulo inferior izquierdo.
ECG al alta: FA con respuesta ventricular a 88 lpm. Ondas T negativas y profundas de V2 a V6, ondas T negativas menos pronunciadas en DI, aVL y DII.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Mujer con angor de reposo, ECG sin alteraciones de la repolarización, elevación de troponina T ultrasensible y acinesia apical. Ante la sospecha de síndrome de tako-tsubo frente a SCASEST anterior de alto riesgo, se decide ingreso en la unidad coronaria para monitorización y vigilancia clínica.
A la espera de la realización de coronariografía invasiva preferente, se instaura tratamiento con doble antiagregación y anticoagulación con enoxaparina (INR por debajo de 2). Durante las primeras 24 horas la paciente permanece asintomática, sin nuevos episodios de dolor, hemodinámica y respiratoriamente estable, sin eventos arrítmicos en la telemetría. Dada situación de estabilidad clínica, se decide al día siguiente de su ingreso paso planta de hospitalización con telemetría, pendiente de realización de cateterismo.
Sin embargo, a las pocas horas de su ingreso en planta, comienza nuevamente con dolor torácico de similares características al previo, presentando esta vez, elevación del segmento ST de V3 a V5, por lo que se realiza cateterismo emergente. En el cateterismo se visualiza disección espontanea a nivel de la DA distal, con oclusión muy distal que no se considera susceptible de tratamiento percutáneo, decidiendo implantar un balón de contrapulsación intraaórtico para mejorar la perfusión coronaria. Se ingresa nuevamente a la paciente en la unidad coronaria, manteniendo el tratamiento instaurado previamente con doble antiagregación (clopidogrel + AAS) y anticoagulación con enoxaparina.
Estando estable, 12 horas después de la realización del cateterismo, comienza de forma súbita con malestar, taquicardia sinusal e hipotensión hasta 50/30 mmHg, con rápido empeoramiento y deterioro del nivel de conciencia. Se realiza ecocardioscopia que muestra derrame pericárdico grave hiperecogénico no presente previamente, con compromiso de cavidades derechas. Ante la sospecha de taponamiento cardiaco secundario a rotura cardiaca, se procede a intubación orotraqueal, pericardiocentesis de urgencia con salida escasa de líquido hemorrágico y se avisa al equipo de cirugía cardiaca para intervención quirúrgica emergente. Se inicia perfusión de noradrenalina a dosis crecientes, sueroterapia intensiva y se trasfunden varios concentrados de hematíes. A la llegada de los cirujanos cardiacos, se procede a esternotomía urgente en el box de la unidad coronaria con extracción de abundantes coágulos y visualización de sangrado activo en la región apical infartada, resultando difícil contener el sangrado. Presenta breve PCR por AESP que remonta tras masaje cardiaco directo y taponamiento digital del punto de sangrado. Tras obtener cifras de tensión arterial sistólica (TAS) en torno a 70-100 mmHg, se procede a traslado a quirófano de cirugía cardiaca y se realiza reparación del defecto apical con sutura directa y BioGlue, que resulta dificultosa por área friable extensa, con necesidad de reesternotomía tras nuevo sangrado en el primer intento de traslado a la unidad coronaria.
Tras la cirugía, ingresa en la unidad coronaria sedada, bien adaptada al respirador en modalidad "Volumen Control Regulado por Presión" con parámetros estándar, con perfusión continua de dobutamina, noradrenalina y adrenalina para tensión arterial media (TAM) de 100 mmHg, con balón de contrapulsación 1:1. En los días posteriores a este evento persiste sedada e intubada, precisando drogas inotropas y vasoactivas aunque progresivamente a dosis más bajas. Anuria persistente, por lo que el tercer día de ingreso se consulta a nefrología que inicia hemofiltración.
Al cuarto día y nuevamente de manera súbita, presenta nuevo episodio de hipotensión grave hasta TAS de 40-50 mmHg con salida de 500 ml de débito hemático rápido en los tubos de drenaje torácicos. Se realiza ecocardioscopia comprobando taponamiento cardiaco secundario a derrame y presencia de coágulos sobre cavidades derechas. Ante los hallazgos, se avisa de forma inmediata a cirugía cardiaca que realiza apertura de la esternotomía en el propio box, extrayendo abundantes coágulos del saco pericárdico, visualizando nuevamente desgarro apical con sangrado activo abundante. Proceden a realizar múltiples puntos de sutura con apoyo de teflón. Durante el procedimiento, presenta cuadro grave de hipotensión arterial precisando dosis elevadas de catecolaminas (noradrenalina y adrenalina, así como bolos repetidos de fenilefrina). Se deja esternotomía abierta con bolsa de Bogotá, hasta que 48 horas después, de manera programada, se realiza cierre esternal, que transcurre sin incidencias.
La paciente permanece posteriormente ingresada durante otros 21 días en la unidad coronaria, presentando una evolución clínica lenta pero favorable. En el ecocardiograma de control previo al alta a planta se objetiva progresiva mejoría de la función biventricular, con FEVI del 48%, por presencia de parche en ápex, llamando la atención la existencia de un pseudoaneurisma de 1 cm en las uniones del segmento medio con el apical de la cara inferior. Tras mejoría de la función renal, ya en planta se solicita angio-TC de arterias coronarias, objetivándose un aneurisma y pseudoaneurisma apical y apical inferior polilobulado. Tras comentar el caso con cirugía cardiaca, dado el alto riesgo de la reintervención quirúrgica, se decide tratamiento médico conservador. Tras un total de 74 días ingresada, la paciente es dada de alta a domicilio con sesiones de hemodiálisis programadas a días alternos, estando en la actualidad recuperando progresivamente la función renal, asintomática desde el punto de vista cardiológico, pendiente de ecocardiograma de control ambulatorio. Medicación al alta: omeprazol 20 mg en el desayuno, ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg en la comida, enoxaparina 40 mg intracircuito de diálisis martes, jueves y domingo y subcutánea el resto de los días, carvedilol 6,25 mg 1 cada 12 horas, atorvastatina 20 mg en la cena.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico principal:
IAMCEST anterior Killip I. Disección espontánea de DA distal con oclusión distal del vaso, no susceptible de intervencionismo coronario.
PCR por actividad eléctrica sin pulso (AESP) en contexto de taponamiento cardiaco por rotura de pared libre del ventrículo izquierdo, en dos ocasiones.

Diagnósticos secundarios:
Pseudonaneurisma y aneurisma apical y apical inferior polilobulado. FEVI ligeramente deprimida.
Insuficiencia renal aguda grave en hemodiálisis.
Politransfusión.
Fibrilación auricular permanente anticoagulada. Hipertensión arterial. Dislipemia.