Anamnesis
Mujer de 37 años, fumadora y consumidora de cocaína, sin otros antecedentes de interés. Se presentó en el servicio de urgencias con lesiones cutáneas dolorosas en ambos miembros inferiores, de dos semanas de evolución, que se acompañaban de dolor articular, febrícula, astenia y pérdida de peso no cuantificada.

Exploración física
Acudió con regular estado general, obesidad y nariz en silla de montar con perforación de septum. En las articulaciones no presentaba signos flogóticos. En miembros inferiores presentaba, inicialmente, una púrpura hemorrágica con formación de flictenas que en poco tiempo evolucionaron hacia la formación de úlceras necróticas de grandes dimensiones y de fondo sucio. El resto de la exploración fue normal.

Exploraciones complementarias
Se realizó un hemograma y bioquímica cuyo resultado fue normal salvo por una VSG de 70 y una PCR de 11,14 mg/dl. Se tomó además cultivo de las lesiones con crecimiento de Pseudomonas areuginosa.
Se solicitó estudio inmunológico, las inmunoglobulinas fueron normales y los ANA negativos, presentando positividad frente a pANCA de patrón MPO y PR3, con crioglobulinas también positivas. La serología fue negativa, incluyendo VHC, VHB y VIH.
Se enviaron muestras para estudio histopatológico y cultivo sobre tejido fresco. El estudio histólogico mostró una inflamación aguda abscesificante dérmica sobre vasos con vasculitis leucocitoclástica y trombosis de las luces capilares. En el cultivo sobre tejido se aisló un S. aureus.
La radiografía de tórax no presentó alteraciones significativas.

Diagnóstico
Inicialmente fue valorada como vasculitis tipo PAN/crioglobulinemia, pero durante la evolución se pudo observar una clara relación entre los brotes de la enfermedad y el consumo de cocaína, que se confirmó con análisis toxicológicos, por lo que se diagnosticó de vasculitis secundaria al consumo de cocaína adulterada con levamisol.

Tratamiento
Dado que la sospecha inicial fue de vasculitis tipo PAN se administró prednisona vía oral a dosis altas y en pauta descendente además de varios ciclos de antibioterapia oral acordes a antibiograma. Ante la falta de respuesta se le añadió metotrexate, manteniendo bajas dosis de prednisona.

Evolución
Al comenzar con la prednisona se produjo una mejoría aunque persistían varias lesiones ulceradas, algunas de ellas sobreinfectadas. Tras la adición de metotrexate continuó con mejor control clínico intercalando algunos periodos de empeoramiento coincidentes con el consumo de cocaína (demostrado mediante análisis de tóxicos en orina) y desaparición de las poliartralgias. Pasados 6 meses del diagnóstico y tras abandono de consumo de cocaína todas las úlceras, salvo una, se encontraban reepitelizadas, motivo por el que se decide la retirada completa de metotrexate, manteniéndose clínicamente estable hasta la fecha, dos años después del inicio del cuadro, con unos niveles de mediadores inflamatorios casi indetectables. Aun así presenta secuelas cicatriciales residuales en las zonas donde surgieron las úlceras.