RESUMEN
La anestesia subaracnoidea y epidural tienen registros envidiables de seguridad sin embargo,  presenta complicaciones ampliamente conocidas como hipotensión, náuseas y vómitos. Una complicación poco frecuente pero la más temida es cuando aparecen niveles elevados del bloqueo que, si no se diagnostican y se tratan a tiempo pueden tener consecuencias letales.
Palabras clave
Bloqueo espinal alto, inestabilidad hemodinámica, epidural fallida
Abstract
Subarachnoid and epidural anesthesia have enviable safety records; however, they present widely known complications such as hypotension, nausea, and vomiting. A rare complication but the most feared is when high levels of blockage appear which, if not diagnosed and treated on time, can have lethal consequences.
Keywords
High Spinal Block, hemodynamic in stabilization, failed epidural
Introducción
La anestesia subaracnoidea y epidural tienen registros envidiables de seguridad sin embargo,  presenta complicaciones ampliamente conocidas como hipotensión, náuseas y vómitos. Una complicación poco frecuente pero la más temida es cuando aparecen niveles elevados del bloqueo que, si no se diagnostican y se tratan a tiempo pueden tener consecuencias letales.
La frecuencia de aparición de esta complicación es poco conocida y se estima que complica 1 caso de 4000 anestesias del neuroeje.
El bloqueo espinal alto o total consiste en la dispersión del anestésico local en dirección cefálica en el espacio subaracnoideo, suficiente como bloquear la medula espinal y en casos graves el tronco encefálico. El bloqueo alto del neuroeje puede producir inestabilidad cardiaca y respiratoria. El bloqueo simpático extenso produce bradicardia e hipotensión. El bloqueo alto puede ocasionar deterioro respiratorio por bloqueo de los músculos intercostales. Este bloqueo simpático extenso en combinación con hipoxemia y sedación puede culminar en parada cardiorrespiratoria.
Los mecanismo relacionado con el bloqueo espinal alto pueden deberse a múltiples causas que se
Anestesia combinada epidural-espinal
Anestesia intradural con dosis de anestésico local y/u opioides
Malposición o Migración de catéter epidural hacia espacio intradural
Técnica epidural dificultosa con punción dural inadvertida y paso de anestésico local a altas concentraciones al espacio intradural
Distancia de inserción del catéter epidural
Anomalías anatómicas del canal espinal, como la presencia un septum medial
Bloqueo subaracnoideo después de ineficacia de bloqueo epidural
Aumento de la presión intraabdominal (gestantes durante el trabajo de parto)
Factores de riesgo sugeridos pero no demostrados independientes de la técnica comprenden obesidad con IMC >30 y talla corta.
Dependiendo de la altura a la que se produzca el bloqueo aparecen los siguientes signos clínicos:
Ansiedad y agitación asociados a la sensación de dificultad respiratoria
Dificultad para hablar y toser
Hipotensión y bradicardia secundarios a un bloqueo simpático extenso (nivel de bloqueo por encima de T1-T2)
Náuseas y vómitos que pueden ser el primer síntoma y está en relación con la hipotensión arterial.
Bloqueo sensitivo/motor en extremidades superiores. inicialmente se manifiesta como entumecimiento y seguidamente presentan disminución de la fuerza muscular. Esto indicativo de que el bloqueo ha alcanzado la unión cervicotorácica, es decir un nivel entre c6 y c8.
Alteraciones respiratorias:
los músculos intercostales son los primeros en bloquearse ya que su inervación depende de las raíces dorsales de T1 a T11. A pesar de que en este punto los pacientes pueden percibir rigidez torácica y disnea, por lo general el bloqueo a este nivel no altera de forma importante la función y/o mecánica respiratoria.
A medida que el bloqueo asciende y llega a regiones cervicales, específicamente C3-C5 es cuando verdaderamente hay un compromiso respiratorio grave ya que involucra la función del nervio frénico y por ende del diafragma. La debilidad de los hombros es signo inminente de compromiso diafragmático
En los casos más graves de bloqueo completo se puede comprometer la función del tronco espinal con compromiso del centro respiratorio
Sedación/inconsciencia: secundario a hipotensión, bradicardia, bajo flujo sanguíneo cerebral y alteraciones en el equilibrio acido-base.
En casos de bloqueo espinal total las pupilas se encuentran fijas y dilatadas
Medidas de prevención
Tras la colocación de un catéter epidural realizar la dosis test para identificar casos de migración intradural del catéter.
Test de aspiración previo a la colocación de cada bolo epidural
Cuando se realiza técnica combinada de epidural-intradural, realizar comprobación rigurosa de la adecuada colocación del catéter epidural ya que es una técnica con mayor riesgo
Explorar el nivel de bloqueo sensitivo y motor tras la administración de una dosis
Actuación y manejo
El tratamiento depende de los síntomas y por ende de la altura a la que se produzca el bloqueo. La detección y actuación precoz es lo primordial en estos casos.
Pedir ayuda de forma urgente
Iniciar la reanimación según el ABC y en función de la gravedad del caso
Asegurar la vía aérea de inmediato y en función del estado de conciencia
Asegurare accesos venosos
Administra oxígeno al 100%
Inducción anestésica evitando al hipotensión con fármacos como la Ketamina o el Etomidato
Ketamina a dosis de 1-1,5 mg/Kg, Etomidado a dosis de 0,2 mg/kg
Si hay pérdida de conciencia no es necesario retrasar la actuación sobre la vía aérea para administrar fármacos hipnóticos.
Tratamiento de la hipotensión
En caso de gestante, colocar en decúbito lateral izquierdo para evitar la compresión aorto-cava
No se recomienda colocar a la paciente en posición inversa de Trendelemburg ya que aunque esto disminuye la propagación ascendente del bloqueo, también produce disminución del flujo sanguíneo cerebral y disminuye el retorno venoso al corazón.
Administración de Fluidoterapia: iniciar la administración de líquidos intravenosos de forma inmediata. Inicialmente lo más recomendables serian coloides ya que producen mayor expansión del volumen intravascular, en caso de no tener disponibilidad, utilizar soluciones cristaloides como el Plasmalyte o suero fisiológico de 500 a1000 ml de forma rápida.
Administración de vasopresores/simpaticomiméticos: Efedrina en dosis de 12-15mg cada 5 min con un máximo de 150mg en 24 horas, Fenilefrina en dosis de 50-100 mcg, Adrenalina en bolos de 25-100mcg y perfusión de 2-10 mcg/min. En caso de bradicardia estaría contraindicada la fenilefrina
Tratamiento de la bradicardia: se deben usar anticolinérgicos como la Atropina a dosis de 0,6-1,2 mg en bolo con un máximo de 3mg.
Si no se palpa pulso, se deben iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada según los protocolos.
En caso de paciente gestante de más de 20 semanas, el feto debe extraerse de manera precoz cuando las maniobras de reanimación no son efectivas.
Caso
Mujer de 80 anos que va a someterse a artroplastia de cadera derecha. Peso 110 kg, altura 156cm. No alergias medicamentosas conocidas
Antecedentes: Fumadora, EPOC moderado, obesidad, Síndrome de apnea obstructiva con CPAP.
Procedimiento anestésico
Tras confirmar horas de ayuno preoperatorio, se inicia antibioticoterapia profiláctica con Cefazolina 2g iv y se premédica con 1mg de midazolam. Al ingreso a sala de operaciones se monitoriza y se obtiene; ECG con ritmo sinusal a 90 latidos por minuto, SatO2 98% aire ambiente con pulsioxímetro  y tensión arterial no invasiva 140/80
Técnica anestésica
Debido a que se prevé que sea una intervención de varias horas se decide realizar una técnica de anestesia espinal y epidural combinadas. Se coloca a la paciente en sedestación, previa asepsia y a la altura de las vértebras L3-L4 se realiza técnica epidural con aguja Tuohy del n18 con pérdida de existencia y se localiza espacio epidural a 4cm. A través de la aguja Tuohy se realiza punción dural con aguja punta de lápiz n 27g y se inyecta bupivacaina isobárica 9mg con 10 microgramos de fentanilo intratecal. Se retira la aguja subaracnoidea y se coloca catéter epidural que se dejan 5cm  de catéter dentro del espacio.
Posteriormente se coloca la paciente en decúbito supino y una vez se consigue buen nivel anestésico se coloca en decúbito lateral izquierdo
Tras realizar la técnica anestésica se constata una presión arterial de 105/ 60, frecuencia cardiaca de 65 lpm y sat02 de 99% con gafas nasales a 3 litros/ minuto. Tras 90 minutos de cirugía se administra el primer bolo epidural con levobupivacaína 0,5% 8ml. Transcurridos 5 minutos desde la administración del bolo la paciente refiere disnea, mareo y nauseas. Acto seguido presenta desaturación progresiva y en ese momento presenta la siguientes contestes: tensión arterial 50/30, frecuencia cardiaca de 45 lpm y sat02 65%.
Tras la gran inestabilidad hemodinámica y respiratoria de la paciente, se coloca de forma urgente en decúbito supino y se procede a la intubación orotraqueal con inducción de secuencia rápida. Se administra Etomidato 20mg, succinilcolina 100mg y se intuba con laringoscopia directa + frova (Cormack-Lehane 2b) y se coloca tubo del n7,0.Acto seguido se inicia con bolos de efedrina de 9mg y se administra atropina 0,6mg.
Una vez se logra estabilizar a la paciente se decide re colocar en decúbito lateral para completar la intervención quirúrgica. Paulatinamente la paciente va recuperando tensión arterial sin necesidad de drogas vasoactivas y tras 4 horas de cirugía se logra extubación sin incidencias. En la sala de recuperación posanestésica se retira catéter epidural sin complicaciones. Tras un tiempo prudente en observación se decide traslado a la habitación en la planta de traumatología.
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Anestesiología y Reanimación
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