Anamnesis
En mayo del año 2008, la paciente detecta por autopalpación un nódulo en la mama derecha. El diagnóstico se realizó mediante mamografía, que detectó un nódulo en el cuadrante súpero externo de la mama derecha, BIRADS 2, siendo la eco-PAAF positiva para adenocarcinoma grado 2. Analíticamente, no mostraba anomalías, con CA-15.3 negativo.
Se llevo a cabo una tumorectomía con ganglio centinela positivo, completándose con linfadenectomía axilar derecha. La anatomía patológica confirmó que se trataba de carcinoma ductal infiltrante de 2,4 cm con grado histológico III y grado nuclear 4, con 1 de 23 ganglios afectos. Los receptores hormonales y el Her-2 fueron negativos.
Dada la positividad de los márgenes para el componente infiltrante, se procedió a mastectomía radical con reconstrucción posterior mediante colocación de expansor.
Así pues, el diagnóstico final fue de carcinoma ductal infiltrante pT2pN1a (estadio IIB), triple negativo, siendo tributaria de tratamiento citostático adyuvante según el esquema TAC (docetaxel, doxorrubicina y ciclofosfamida), por seis ciclos.
Siguió controles según protocolo hasta diciembre del 2011, en que se detectó alteración de la biología hepática, solicitándose estudió mediante ecografía que mostró áreas de aspecto nodular sugestivas de metástasis con PAAF positiva para adenocarcinoma.
El resto de estudio de extensión mostró progresión ganglionar, mostrándose en la gammagrafía expansión del compartimiento óseo medular periférico que se interpretó como invasión multicéntrica del esqueleto axial, hallazgo que, junto con analítica que mostró bicitopenia (trombopenia y anemia), fueron sugestivos de infiltración de la médula ósea.
La paciente se orientó como neoplasia de mama con receptores negativos y progresión hepática, ganglionar y de médula ósea con un intervalo libre de enfermedad de 3,3 años, por lo que fue tributaria a tratamiento quimioterápico de primera línea mestastásica con paclitaxel4 semanal, inicialmente al 50% por trombocitopenia grado 3, pudiéndose administrar al 100% a partir del 7.o ciclo, una vez se hubo resuelto la plaquetopenia, junto con dexametasona.
La paciente consultó por disnea súbita que empeoraba a mínimos esfuerzos y un pico febril de 38 oC con clínica bacteriémica, sin tos ni expectoración mucopurulenta. Negaba dolor torácico, pero refería aumento del perímetro de las extremidades inferiores.
Refería que hacía una semana que había finalizado el tratamiento con dexametasona. Previamente había consultado en dos ocasiones en Hospital de Día, presentando radiografía de tórax dentro de la normalidad, pero mostrándose febril, por lo que se había iniciado tratamiento con amoxicilina-clavulánico 875/125 mg 1 comprimido cada 8 horas.

Exploración física
A su llegada a Urgencias se encontraba consciente y orientada en las tres esferas, normohidratada y normocoloreada. Se mostraba hemodinámicamente estable con tensión arterial de 127/77 mm Hg, frecuencia cardíaca de 105 lpm y respiratoria de 20 rpm.
Destacaba una saturación basal de oxígeno del 87%.
A la auscultación cardíaca, los tonos eran rítmicos, sin soplos ni roces, con edemas maleolares bilaterales.
No mostraba flapping y la auscultación respiratoria era estrictamente normal. El abdomen era blando y depresible, sin presentar masas ni megalias palpables, sin signos de irritación peritoneal y con peristaltismo presente.

Pruebas complementarias
• Radiografías de tórax previas: mostraron senos costofrénicos libres, sin cardiomegalia ni condensaciones, mostrando progresión en la radiografía al ingreso en forma de infiltrados bilaterales.
• Inicialmente, ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se realizó angio-TC que no mostró defectos de repleción. El resultado determinó adenopatías hiliares paratraqueales bilaterales y subcarinales, con engrosamiento de las paredes de los bronquios centrales y del intersticio peribronquial y perivascular con engrosamiento nodular de septos interlobares y cisuras con discreto derrame pleural bilateral, hallazgos que sugerían linfangitis carcinomatosa, además de múltiples metástasis óseas.
• Los hemocultivos realizados resultaron negativos y en la analítica de ingreso únicamente destacó una fosfatasa alcalina de 149,3 U/L, gammaglutamil transpeptidasa de 92,8 U/L, anemia con hemoglobina de 9 g/dL y hipoproteinemia de 5,2 g/dL. La gasometría arterial con una FiO2 del 21% mostró pH 7,46, pCO2 37 mm Hg, pO2 66 mm Hg, HCO3 26,3 mEq/L.

Diagnóstico y tratamiento
Dada la mala evolución que la paciente había presentado bajo tratamiento con amoxicilina-clavulánico y, ante la sospecha de infección oportunista, se inició tratamiento antifúngico con trimetoprin/sulfametoxazol 160/800 mg/2 comp. cada 8 horas. Se decidió no realizar fibrobroncoscopia con lavado broncoalveloar de forma urgente, ya que la paciente se mostraba en insuficiencia respiratoria y presentaba alto riesgo de desaturación e incluso parada cardiorrespiratoria. No se realizó a posteriori dada la baja rentabilidad diagnóstica, puesto que ya había realizado tratamiento antibiótico previo.

Evolución
La paciente presentó mejoría clara sintomática con cobertura antibiótica con trimetroprin/sulfametaxol y corticoides a dosis altas, pudiéndose disminuir los requerimiento de oxigenoterapia hasta mostrar saturaciones basales del 97%. El caso fue finalmente diagnosticado de Pneumocystis jirovecii dada la buena evolución que había presentado con tratamiento antifúgico, descartándose linfangitis carcinomatosa puesto que la enfermedad oncológica se encontraba en respuesta progresiva.