Anamnesis
Mujer de 63 años de edad, que en febrero del 2010 es diagnosticada de un hepatocarcinoma trabecular sobre un hígado sano estadio C de Barcelona (gran masa tumoral en el lóbulo hepático derecho de 15 x 10 cm junto con numerosos nódulos satélites en ambos lóbulos hepáticos). Presenta un performance status (PS) de 1 y un Child-Pugh de A. Como único antecedente personal relevante, presenta un hipotiroidismo secundario a tiroidectomía realizada por bocio endotorácico en tratamiento sustitutivo. Inicialmente, se realizan dos radioembolizaciones con itrio-90 en febrero y marzo de 2010 sobre el lóbulo hepático derecho, con reducción de la masa de gran tamaño localizada en el mismo, pero con aumento en número y tamaño de los nódulos satélites en el lóbulo hepático izquierdo. No se pudo realizar una radioembolización del lóbulo hepático izquierdo. Ante la progresión de enfermedad, se inicia en mayo de 2010 tratamiento con sorafenib a una dosis de 400 mg/12 horas, con regular tolerancia subjetiva y con toxicidad hepática grado 2 que precisa reducción de dosis a 400 mg/24 horas. En septiembre de 2010, se constata una nueva progresión de enfermedad por crecimiento de los nódulos hepáticos, por lo que la paciente inicia tratamiento de segunda línea con sunitinib (dosis de 37,5 mg/día). En octubre de 2010, ingresa en nuestro hospital por episodios repetidos de somnolencia y disminución del nivel de conciencia, precedidos de malestar y sudoración, que se producen en ayunas y mejoran con la ingesta. El cuadro clínico presenta diez días de evolución y se había iniciado unos días después del cambio de tratamiento a sunitinib. En Urgencias se objetiva una hipoglucemia de 22 mg/dl. Ante la sospecha de que la hipoglucemia fuese un efecto secundario del tratamiento con sunitinib, se procede a la retirada del mismo y la paciente ingresa en nuestro hospital para tratamiento y valoración evolutiva. Al ingreso inicia tratamiento con suero glucosado al 10% en perfusión continua de 24 horas y corticoterapia con prednisona a dosis de 40 mg/día, a pesar de lo cual persisten las hipoglucemias severas de ayuno con síntomas neurológicos asociados tras una semana de ingreso, que precisan del aumento de aporte intravenoso de glucosa nocturno. Ante la ausencia de mejoría de las hipoglucemias tras la retirada del sunitinib, se inicia estudio para filiar el origen de las mismas.
Exploración física
Performance status (PS) 1. Índice de Karnofski 80%. Consciente y orientada. No existe focalidad neurológica. Destaca a la palpación abdominal una hepatomegalia no dolorosa de 4 traveses de dedo que llega hasta epigastrio. Resto anodino.

Pruebas complementarias
• Bioquímica: glucosa 22 mg/dl; proteínas totales 6 g/dl; albúmina 3 g/dl. Perfiles hepático y renal dentro de la normalidad. Alfafetoproteína: mayor de 58.344 ng/ml. Hemograma: sin hallazgos reseñables.
• Determinaciones hormonales: se realizó un test de ayuno. En resumen, se trata de una hipoglucemia con supresión de insulina y péptido C, disminución de hormona del crecimiento, IGF-1 e IGBP-3, y elevación de pro-IGF-II e IGF-II total. Las funciones adrenal y tiroidea se encuentran conservadas.
• Tomografía computarizada craneal: sin hallazgos patológicos.
• Arteriografía hepática: en el estudio angiográfico del lóbulo hepático izquierdo, se identifica una carga tumoral lobular extensa del 70-80%. En el lóbulo derecho (tratado previamente con itrio-90), persiste el realce tumoral y se constata la reducción del tamaño de la lesión principal, así como la presencia de lesiones nodulares satélites.

Diagnóstico
Dada la presencia de episodios de hipoglucemia hipoinsulínica con elevación de pro-IGF-II, se llegó al diagnóstico de hipoglucemia paraneoplásica debido al síndrome NICTH.

Tratamiento
Contactamos con el servicio de Endocrinología para el manejo conjunto de los episodios de hipoglucemia. Se inicia tratamiento con corticoides y se pautan medidas dietéticas recomendando durante el día ingesta frecuente de alimentos ricos en hidratos de carbono. Con esto se consigue el control de las hipoglucemias durante el día y se retira el aporte de suero glucosado diurno. Sin embargo, persisten las hipoglucemias de ayuno que precisan de administración de suero glucosado al 10% en perfusión continua nocturna. Dada la importante carga tumoral que presenta esta paciente, principalmente a expensas de la progresión de los nódulos localizados en el lóbulo hepático izquierdo, planteamos realizar una reducción del volumen tumoral para intentar un control de las hipoglucemias. Por la buena respuesta parcial obtenida con la radioembolización sobre la lesión tumoral inicial localizada en el lóbulo hepático derecho, contactamos con el Servicio de Radiología Intervencionista y se realiza una nueva radioembolización sobre el lóbulo hepático izquierdo en noviembre de 2010.

Evolución
La paciente es dada de alta en octubre de 2010 con apoyo de la Unidad de Hospitalización Domiciliaria para proseguir con la perfusión nocturna de suero glucosado y el tratamiento con corticoides en su domicilio en espera del tratamiento con radioembolización. Tras realizar la radioembolización, se consigue una mejoría progresiva de las glucemias en ayunas que permiten primero la retirada de la perfusión nocturna de suero glucosado y, posteriormente, la retirada progresiva de los corticoides, sin aparición de nuevos episodios de hipoglucemia en ayunas hasta la fecha. La paciente mantiene en todo momento un PS de 1, por lo que se plantea una tercera línea de tratamiento sistémico paliativo con erlotinib a dosis de 100 mg/día que se inicia en diciembre de 2010. Presenta una excelente tolerancia al mismo, sin que se vuelvan a producir nuevos episodios de hipoglucemia. Sin embargo, en la evaluación realizada en abril de 2011, tras tres meses de tratamiento, se constata la progresión de enfermedad con crecimiento de los nódulos en el lóbulo hepático izquierdo y la aparición de nódulos pulmonares. Dado que la paciente mantiene un PS de 1 con función hepática y renal conservada, se plantea una cuarta línea de tratamiento con quimioterapia con esquema de gemcitabina-oxaliplatino, que se ha iniciado en abril de 2011.