"DOCTOR, ME DUELE LA CABEZA". Motivo de consulta: Cefalea de varios meses de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Mujer de años que acude a consulta de Atención Primaria refiriendo cuadro de cefalea holocraneal de varios meses de evolución, asociando episodios intermitentes de mareo sin sensación de giro de objetos y astenia. La paciente comenta tener una cefalea continua, no haciendo referencia a crisis. Dolor de tipo opresivo de intensidad leve-moderada que no empeora con el ejercicio físico habitual ni con el abandono del mismo. No refiere cuadro vegetativo ni fotofobia ni sonofobia asociadas a las crisis. Ha consultado en varias ocasiones por dicho cuadro en Urgencias, siendo tratada con diversos antiinflamatorios y analgésicos, con mejoría parcial tras la administración de los mismos.

Entre sus antecedentes destaca la presencia de alergias medicamentosas, entre las cuales se encuentran el contraste yodado y las pirazolonas. También posee múltiples intolerancias, a destacar: ácido clavulánico, fosfomicina, amlodipino y losartán. 

La paciente padece de fibrilación auricular (FA) no valvular, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo II (DM), dislipemia, hipotiroidismo, artrosis y hernia de hiato. Intervenida de fibroadenoma de mama en su juventud. No presenta hábitos tóxicos. Como tratamiento habitual toma rivaroxabán mg, Eutirox® mcg, metformina, pravastatina, Acfol®, hierro, sertralina y omeprazol. Además de los datos mencionados, la paciente se encuentra actualmente en seguimiento activo por Dermatología para intervención quirúrgica de un carcinoma basocelular en el labio inferior.

Exploración: Se objetiva una exploración neurológica anodina, sin alteraciones apreciables en los pares craneales, con la paciente orientada en espacio, tiempo y persona. A la auscultación cardiopulmonar presenta tonos arrítmicos a buena frecuencia sin soplos, con un murmullo vesicular conservados sin ruidos sobreañadidos.

Pruebas complementarias: Se examina la última analítica realizada, donde sólo destaca la presencia de una hemoglobina de g/dL, con el resto del hemograma y hemostasia en rango, así como los perfiles renal, hepático e iónico normales. En una de sus visitas a Urgencias se realizó un TAC de cráneo en el contexto de la cefalea, en el que se apreció un quiste aracnoideo frontal como hallazgo incidental. Dicha alteración fue valorada por Neurocirugía, que descartó actitud intervencionista y no relacionaron el cuadro de cefalea presente en aquella situación con dicho hallazgo.

Enfoque familiar y comunitario: Paciente viuda, con hijos. Mantiene buena relación con los mismos, todos viven cerca. Buen apoyo social y familiar.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): Cefalea a estudio. Descartar origen secundario de la misma (trastorno vascular vs metabólico vs infeccioso). Descartar origen tóxico/farmacológico de la misma.

Plan de acción y evolución: Se consensua con la paciente realización de nueva analítica más completa para filiar origen de la cefalea y valorar tratamiento profiláctico de la misma. Igualmente, la paciente suspende toma de rivaroxabán de forma temporal por la proximidad de la cita para cirugía dermatológica por carcinoma basocelular.

Evolución: En la visita de recogida de resultados, con una analítica donde no se aprecian hallazgos patológicos, la paciente refiere desaparición de los síntomas. También comenta que la cirugía había transcurrido sin complicaciones, aunque incidentalmente no había reiniciado el tratamiento con rivaroxabán. Tras retomar la pauta habitual, la paciente comenta que vuelven a aparecer los síntomas de cefalea. Después de realizar una búsqueda en bases bibliográficas, se comprueba que en efecto una de las posibles reacciones adversas del rivaroxabán es la cefalea. Habiendo comprobado que con el cese de la toma de dicho medicamento desaparecen los síntomas, se inicia tratamiento con edoxabán en sustitución del mismo, tras lo cual la paciente no ha vuelto a presentar clínica de cefalea.

Conclusiones: Este caso destaca la trascendencia de la labor del médico de Atención Primaria, esencial en el estudio inicial del paciente, realizando una correcta anamnesis para lograr un abordaje más preciso y eficaz. En concreto se pretende resaltar la importancia de revisar de forma sistemática y de manera activa la medicación del paciente, en búsqueda de posibles interacciones y, por supuesto, de posibles efectos secundarios de los fármacos que toma, evitando caer en la inercia terapéutica. En la práctica habitual de un médico de familia no es extraño enfrentarse a pacientes polimedicados, siendo posible que cada uno de dichos medicamentos pueda generar reacciones adversas. Por ello, es necesario que, ante los síntomas y patologías que los pacientes refieren, una de las posibles causas que siempre debemos considerar son sus propios tratamientos farmacológicos.

Palabras clave: Cefalea, Rivaroxabán, Efecto secundario.