UN ADOLESCENTE CON MUCHAS MANÍAS

Varón de 15 años (adolescencia media) que actualmente cursa 3º de E.S.O. En un primer momento, acude la madre sola a la consulta, ya que ésta se encuentra en seguimiento por depresión desde hace varios meses. Comenta que está muy preocupada por su hijo mayor tras notarle cambios en el comportamiento, coincidiendo con la muerte de su abuela materna el año anterior. "Desde siempre ha sido un niño con muchas manías, muy exigente consigo mismo y muy preocupado por todo". Hasta hace poco presentó enuresis nocturna, pero se relacionaba adecuadamente con los compañeros de clase y era buen estudiante, con media de sobresaliente. Desde que comenzó el nuevo curso, su rendimiento escolar ha bajado bastante, llegando a suspender algunas asignaturas. Del mismo modo, le cuesta relacionarse y se muestra escasamente comunicativo, debido a que tiende a desconfiar de la gente. Su autoestima también se ha visto mermada, llegando a pensar que "es un inútil porque no hace nada bien". Sin embargo, lo que más llama la atención son los numerosos rituales que realiza a lo largo del día, tales como lavarse las manos repetidamente, ordenar la ropa del armario por colores o colocar los objetos siempre de la misma forma. Tras este relato, se le recomienda a la madre que asista a una nueva consulta con su hijo para poderle entrevistar y explorar más detenidamente.

Dos semanas después, acude el paciente acompañado por su madre por presentar odinofagia, tos y expectoración desde hace dos días. Se muestra algo decaído, poco hablador y comienza a ordenar los papeles que observa encima de la mesa. A la exploración física, presenta la orofaringe hiperémica sin otros hallazgos. Se aprovecha la ocasión para preguntarle por su estado de ánimo, a lo que responde que se siente triste, decepcionado consigo mismo por no lograr sus objetivos; desea controlarlo todo para que la gente deje de pensar negativamente de él. Además, le cuesta conciliar el sueño al llevarse toda la noche imaginando que se ha podido dejar la luz encendida o la puerta abierta. Esta situación le lleva a levantarse de la cama una y otra vez sin lograr descansar. También le ocurre durante el día mientras está estudiando o en el colegio, ya que constantemente tiene que comprobar las luces, la correcta colocación de objetos y caminar evitando pisar las líneas del suelo. Es consciente de que estos rituales no tienen sentido, pero refiere que no es capaz de dejar de realizarlos.

Se solicita analítica general para descartar organicidad y se deriva al Equipo de Salud Mental de referencia para valoración. Se cita al paciente cada dos semanas para reevaluarlo.

MOTIVO DE LA CONSULTA
Infección respiratoria
Trastorno del comportamiento

JUICIO CLÍNICO
Infección respiratoria
Trastorno obsesivo-compulsivo
Síndrome depresivo
Disfunción familiar

LISTA DE PROBLEMAS
- Infección respiratoria
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Síndrome depresivo
- Insomnio
- Dificultad de concentración
- Baja autoestima
- Problemas académicos
- Aislamiento social

En el ámbito académico, está agobiado porque tiene dificultades para concentrarse y teme que esto repercuta en sus estudios. Ha suspendido varias asignaturas, lo que le hace replantearse su futuro como estudiante.

En cuanto al ámbito social, reconoce que presenta problemas en las relaciones interpersonales. Se siente incomprendido y juzgado por todo el mundo, por lo que no tiene amigos en la actualidad.

Por último, en el ámbito familiar, el paciente se muestra afectado por el fallecimiento de su abuela materna hace un año, con quien mantenía una relación muy estrecha. Desde entonces, su madre se encuentra en tratamiento por depresión y la relación entre sus padres ha empeorado, discutiendo muy a menudo. A veces piensa que él puede ser el causante de este malestar familiar, ya que siente que molesta a los demás con su comportamiento. Tiene dos hermanas pequeñas con las que no tiene confianza debido a la diferencia de edad. A veces tiene la sensación de que no está a la altura como hermano mayor por no ser un buen ejemplo a seguir.

AV1: Fallecimiento abuela materna
AV2: Problemas de relación entre los padres

ESTUDIO FAMILIAR
GENOGRAMA
El adolescente pertenece a una familia nuclear en la etapa II-B (fase de extensión) del ciclo vital. Vive con sus padres y sus dos hermanas pequeñas de 8 y 6 años, entre las que existe muy buena relación debido a la escasa diferencia de edad. Su padre, de 42 años, es electricista de profesión y padece HTA. Su madre, en cambio, tiene 39 años, es dependienta y padece depresión a raíz del fallecimiento de la abuela materna del paciente, con quien se sentía muy unida. Además, existe una relación conflictiva entre los padres motivada por las numerosas discusiones. El fallecimiento de la abuela y los conflictos entre los padres, suponen acontecimientos vitales estresantes para el adolescente, ya que también mantenía una relación estrecha con su abuela.

La red familiar se limita a los dos tíos paternos y a la tía materna, con quien la familia tiene relación cordial. Tanto los abuelos paternos como los maternos han fallecido, y ningún miembro posee amistades en la localidad.

Apoyo social
Test MOS: Índice global 45 puntos: Apoyo social escaso
Nº de familiares: 4, Nº de amigos: 0
Apoyo emocional: 12 puntos
Ayuda material: 20 puntos
Relaciones sociales: 4 puntos
Apoyo afectivo: 9 puntos

ERS:
168 UCV: Puede existir algún problema de salud o de la función familiar
Muerte de un familiar cercano: 63
Mala relación con el cónyugue: 35
Cambio de actividades de ocio: 19
Cambio de actividades sociales: 18
Cambio de hábito de dormir: 17
Cambio en el número de reuniones familiares: 16

Test Apgar familiar
3 puntos:
Disfunción familiar grave

MAPA DEL HOGAR
La familia vive en un piso confortable, con buena iluminación natural y eléctrica. Existe aire acondicionado y calefacción en el salón, mientras que los dormitorios poseen ventiladores en verano y radiadores en invierno. La vivienda presenta buenas condiciones higiénicas; cuenta con un único baño, una cocina y un amplio salón donde se hace vida familiar. Los padres descansan en un dormitorio grande propio, mientras que las hermanas se ven obligadas a compartir el suyo. El adolescente tiene un dormitorio individual que le proporciona gran intimidad y en el que suele pasar el 85% del tiempo. En este espacio suele estudiar, escuchar música o jugar con el ordenador. El 15% del tiempo restante lo pasa en el salón, especialmente durante las comidas o cuando ve la televisión.

- Derivación al Equipo de Salud Mental para valoración y tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico si procede.
- Revisiones en consulta cada 15 días para ver la evolución.
- Acudir a clases particulares de las asignaturas suspensas y realizar un plan de estudios diario consecuente a sus necesidades.
- Apuntarse a actividades de ocio de interés (deportes, teatro, música...), así como acudir a excursiones extraescolares y a actividades grupales para fomentar las relaciones interpersonales.
- Realizar reuniones familiares y actividades donde participen todos los miembros de la familia, tanto fuera como dentro de la vivienda. Mejorar la comunicación entre todos ellos expresando las preocupaciones y sentimientos, e intentando buscar soluciones.

LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA
- Infección respiratoria
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Síndrome depresivo
- Insomnio
- Dificultad de concentración
- Baja autoestima
- Problemas académicos
- Aislamiento social
- Fallecimiento de la abuela materna
- Problemas de relación de los padres

SOLUCIONES Y TAREAS
SOLUCIONES SELECCIONADAS
- Derivación al Equipo de Salud Mental
- Revisiones en consulta cada 15 días
- Acudir a clases particulares de asignaturas suspensas
- Actividades de ocio
- Reuniones familiares

HIPÓTESIS SISTEMICA Y RESUMEN

El trastorno obsesivo-compulsivo es un trastorno de ansiedad en el que el paciente presenta obsesiones y/o compulsiones con el objetivo de prevenir o reducir la ansiedad o evitar que ocurra algún acontecimiento negativo. Estos comportamientos suelen ser excesivos y sin relación con aquello que se intenta prevenir. Casi el 90% de los casos se asocia a otros trastornos, sobre todo depresivos.

En este caso, se trata de un adolescente perfeccionista, muy exigente consigo mismo. Tiene miedo a molestar a los demás y a que piensen mal de él, por lo que no puede evitar creer que es el culpable de las discusiones entre sus padres. Su madre está en tratamiento por depresión y aún no ha superado la muerte de la abuela, por lo que se siente con la responsabilidad de cuidar de sus dos hermanas pequeñas y de ser un buen referente para ellas. Toda esta sobrecarga emocional le provoca gran ansiedad que desarrolla en forma de rituales carentes de sentido, los cuales interfieren en actividades diarias como dormir o estudiar. La obsesión por la búsqueda de una perfección imposible, unida a la falta de apoyo social, generan en el paciente tristeza, baja autoestima y consecuencias tales como fracaso escolar y aislamiento social.

Tras ser derivado al Equipo de Salud Mental, se inicia tratamiento con antidepresivo del tipo ISRS y terapia de exposición con prevención de respuesta, así como terapia cognitiva para corregir ideas erróneas. Ha precisado reajuste de la medicación en varias ocasiones, pero refiere sentirse más animado desde hace un mes. Continúan los rituales, aunque se ha reducido la frecuencia e intensidad de los mismos, permitiendo el descanso nocturno. El adolescente ha comenzado a recibir clases particulares de las asignaturas que más le costaban, logrando recuperar una de ellas. Además, se ha apuntado a clases de taekwondo, donde ha conocido a un chico con el que ha quedado en dos ocasiones. La relación con su familia, en cambio, apenas ha mostrado diferencias con respecto al inicio del seguimiento. Los padres continúan con las discusiones constantes y no se esfuerzan por fomentar la comunicación o realización de actividades conjuntas, lo que obstaculiza un mayor progreso del paciente.