Siete años sin ingesta oral por vómitos fecaloideos secundarios a fístula gastrocólica resueltos con sistema de sutura endoscópica

Introducción:
La formación de una fístula gastrocólica es una complicación rara secundaria a la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG); su frecuencia oscila entre 0,45% y 3% según las series, siendo más frecuente en niños por la laxitud de los mesos. Puede ocurrir durante la colocación por una punción accidental del colon interpuesto entre la pared abdominal y el estómago o, más raramente, mediante erosión progresiva de la pared y migración hasta el colon adyacente. Cuando ocurre, se recomienda la retirada de la PEG, cerrándose la fístula por sí misma en muchos casos. En caso contrario, puede requerirse un cierre quirúrgico o, de forma cada vez más frecuente, un cierre endoscópico (por medio de sistemas como clips Over-the-scope o suturas tipo OverStitch).

Caso clínico:
Presentamos el caso de un varón de 12 años de edad con insuficiencia cardíaca severa, hepatopatía crónica y fracaso intestinal secundario a síndrome trico-hepato-entérico o diarrea sindrómica, enfermedad rara de transmisión autosómica recesiva causada por una mutación en genes del complejo SKI, encargado de la degradación de mRNAs aberrantes. Un signo casi constante es la diarrea crónica intratable, que ocasiona malnutrición, por lo que muchos pacientes precisan nutrición parenteral y/o enteral durante largos periodos. El paciente era portador de PEG desde los 3 años. Seis meses tras su colocación se retiró por vómitos de repetición, sospechándose un posicionamiento anómalo. Se colocó nueva PEG, persistiendo los vómitos, por lo que desde los 4 años mantuvo dieta absoluta, precisando nutrición parenteral por bajas tolerancias a nutrición enteral por la PEG. A los 12 años ingresó en nuestro centro por síndrome de distrés respiratorio agudo de posible origen infeccioso, así como vómitos fecaloideos, confirmándose una fístula gastrocólica mediante resonancia magnética (Fig. 1). La fragilidad del paciente desaconsejaba un abordaje quirúrgico, por lo que se decidió intentar el cierre de la fístula mediante sutura endoscópica. Se realizó panendoscopia oral que identificó el orificio fistuloso de 3 mm en la cara posterior de cuerpo alto gástrico (Fig. 2). En primer lugar, se fulguró el trayecto fistuloso con argón para inducir la formación de tejido de granulación (Fig. 3) y después se procedió al cierre con sistema OverStitch Gen 2 (Apollo Endosurgery) (Fig. 4), con dos suturas con cuatro puntos por hilo (Fig. 5). La evolución posterior fue muy buena, cediendo los vómitos y reiniciando progresivamente la ingesta oral. El cierre de la fístula se confirmó mediante enema opaco por el riesgo anestésico (Fig. 6).

Discusión:
La sutura endoscópica es una herramienta muy importante a tener en cuenta en hospitales terciarios al poder aportar una solución eficaz y mínimamente invasiva en pacientes no candidatos a técnicas quirúrgicas.

Figuras:

Fig. 1. Fístula gastrocólica diagnosticada mediante resonancia magnética.
Fig. 2. Orificio fistuloso en cara posterior de cuerpo gástrico.
Fig. 3. Orificio fistuloso tras la fulguración con argón.
Fig. 4. Sistema OverStitch Gen 2 (Apollo Endosurgery).
Fig. 5. Cierre con dos suturas con cuatro puntos por hilo.
Fig. 6. Enema opaco que confirma el cierre de la fístula.