Anamnesis
Varón de 53 años, fumador de más de 30 cigarrillos al día, consumidor habitual de cocaína y heroína, negando consumo de otros tóxicos, e intervenido de fractura de cúbito izquierdo, torsión testicular, herida de bala en la región humeral derecha y resección intestinal por necrosis como antecedentes personales. Desde los 38 años presentaba alucinaciones visuales, siempre en relación con el consumo de heroína, sin haber nunca consultado a un especialista por ello. En el momento del ingreso se encontraba en tratamiento con metadona, 55 mg diarios, siendo independiente para sus actividades de la vida diaria. No tenía antecedentes familiares de enfermedades del sistema nervioso.
El paciente fue remitido al hospital por un cuadro de 48 horas de evolución consistente en alucinaciones visuales (personas) y un trastorno conductual, con comportamientos extraños que consistían en intentar comer objetos, o rallarlos como si fueran droga para inhalar, así como orinar por su casa. Según sus familiares, el paciente había aumentado recientemente el consumo de tóxicos, tanto de heroína como de cocaína, coincidiendo esto con episodios en los "que permanecía con la mirada estancada, como ausente, sin responder a la llamada, durante algunos minutos", recuperándose posteriormente cuando cesaba en el consumo. No fiebre termometrada (el paciente refería sensación distérmica) ni otra sintomatología añadida.

Exploración física
A la Exploración física el paciente presentaba un regular estado general, estaba desnutrido, normotenso y afebril. La auscultación cardiaca era rítmica a 50 lpm, la auscultación respiratoria, el abdomen y los miembros inferiores eran normales, sin aparentes signos de venopunción.
Exploración neurológica: muy limitada por falta de colaboración del paciente y componente farmacológico (clorazepato dipotásico y haloperidol a dosis elevadas). Destacaba una tendencia al sueño, con apertura ocular a la llamada. Estaba orientado en espacio y persona, pero no en tiempo. Obedecía órdenes simples, y presentaba un lenguaje disártrico, sin impresionar de otro trastorno del lenguaje o trastorno cortical, salvo inatención. Las pupilas eran mióticas pero reactivas a la luz. Los reflejos osteotendinosos estaban disminuidos de manera simétrica. Resto de la exploración neurosomática sin alteraciones significativas. Se realizaron diversos tests neuropsicológicos a pie de cama, como el Minimental con una puntuación de 15/30 y el MOCA Test 13/30, apareciendo ciertas alteraciones que afectaban a distintas áreas como la atención, la memoria visuoespacial y verbal, y también a la capacidad de aprendizaje y a las funciones ejecutivas, en probable relación con el consumo crónico de tóxicos.

Pruebas complementarias
• En la analítica de urgencias no se observaron alteraciones, salvo cierta elevación de leucocitos a costa de los neutrófilos (leucocitos 12.300/μl, 10.500 neutrófilos), con lactato de 2,6 mmol/l, fibrinógeno 991 mg/dl y una proteína C reactiva (PCR) 24 mg/dl. La determinación de tóxicos fue positiva para cocaína (> 5.000) y opiáceos.
• Sin embargo, el resto de pruebas complementarias (radiografía de tórax y tomografía computarizada (TC) craneal no llegaron a demostrar alteraciones significativas.
• Se practicó una punción lumbar durante su estancia en Urgencias, en la que no se observaron leucocitos, con los demás parámetros bioquímicos normales y estudio microbiológico negativo.
• En planta el paciente se sometió a distintas pruebas complementarias, siendo la analítica con perfil tiroideo, vitaminas y serologías para virus de la inmunodeficiencia humana y virus de las hepatitis B y C y sífilis anodinos, y con normalización de los parámetros alterados en Urgencias.
• Un SPECT cerebral con HMPAOTc99m apreció una hipoperfusión puntual en la región frontal izquierda y un defecto de perfusión puntual en la unión parieto-occipital izquierda.
• Un electroencefalograma (EEG) mostró un trazado globalmente lentificado sugerente de una encefalopatía difusa, sin objetivarse actividad epiléptica.
• Se realizó una resonancia magnética (RM) craneal, que mostró una atrofia cortical difusa no acorde a la edad del paciente, con extensa alteración de la sustancia blanca periventricular en secuencia T2-FLAIR con áreas confluentes y una hiperseñal de ambos globos pálidos con respecto al resto de los ganglios de la base, sin otras alteraciones. Resonancia magnética craneal en secuencia T2 donde se observa alteración de la sustancia blanca periventricular. Resonancia magnética craneal en secuencia T2 que objetiva hiperseñal de los globos pálidos.

Diagnóstico
• Psicosis en el contexto de un síndrome confusional agudo en paciente con abuso crónico de psicoestimulantes (cocaína, heroína y metadona).
• Leucoencefalopatía asociada a inhalación crónica de heroína (chasing the dragon).

Tratamiento y evolución
La sintomatología del paciente, así como los hallazgos en las pruebas complementarias, en el electroencefalograma la lentificación, en el SPECT la hipoperfusión puntual parieto-occipital, o en la resonancia craneal la alteración de la sustancia blanca, así como la hiperseñal de los globos pálidos, está justificada por la historia crónica de abuso de drogas, así como fármacos psicotropos. No obstante, se descartaron complicaciones metabólicas y/o infecciosas que justificaran la clínica, así como actividad epiléptica asociada a dicha conducta.

Se pautó tratamiento sintomático con distintos antipsicóticos, tanto atípicos como típicos: tiaprizal, benzodiacepinas, o clorazepato dipotásico, así como tratamiento coadyuvante frente a una posible deprivación con tiamina y piridoxina, con desaparición de las alucinaciones, mitigándose las conductas extrañas, pero persistiendo ciertos déficits atencionales.