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Púrpura trombótica trombocitopénica, revisión del tema: a propósito de un caso
Púrpura trombótica trombocitopénica, revisión del tema: a propósito de un caso
7 marzo, 2024
16 marzo, 2023
Púrpura trombótica trombocitopénica, revisión del tema: a propósito de un caso
Autora principal: Sonia Angós Vázquez
Vol. XVIII; nº 6; 325
Thrombotic thrombocytopenic purpura, review of the topic: about a case
Fecha de recepción: 14/02/2023
Fecha de aceptación: 13/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 325
AUTORES:
Sonia Angós Vázquez. Médico Interno Residente de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Aida Montero Martorán. Médico Interno Residente de Urología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Alba Moratiel Pellitero. Médico Interno Residente de Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
María del Mar Munuera Jurado. Médico Interno Residente de Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
María Zapata García. Médico Interno Residente de Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Rosana Urdániz Borque. Médico Interno Residente de Endocrinología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Natalia María Gemperle Ortiz. Médico Interno Residente de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
CONFLICTO DE INTERESES:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
La Púrpura Trombótica Trombocitopénica es una microangiopatía trombótica de baja prevalencia (10 casos/1.000.000 habitantes/año), la formación de microtrombos se debe al déficit grave (<10%) de la proteasa ADAMTS13, dando lugar a multímeros de muy alto peso molecular de Factor von Willebrand. La PTT puede ser congénita o adquirida, siendo mucho más frecuente la segunda. La clínica clásica se basa en la pentada formada por anemia hemolítica, trombocitopenia, fiebre, insuficiencia renal y clínica neurológica de nueva aparición, aunque pueden no darse todas ellas. La PTT es una urgencia hematológica que sin tratamiento puede llevar a la muerte hasta el 90% de los pacientes, por ello, con solo la sospecha clínica, generalmente por trombocitopenia y anemia agudas no explicables por otras causas, debe de realizarse el diagnóstico de sospecha e iniciarse tratamiento.
Para el diagnóstico definitivo de PTT se requiere la presencia de niveles de ADAMTS13 menores al 10% y la detección de anticuerpos anti-ADAMTS13, en el caso de la PTT adquirida. El tratamiento debe iniciarse en las primeras horas desde el diagnóstico de sospecha, aún sin tener el resultado del ADAMTS13, los pilares básicos del tratamiento de la PTTa son los recambios plasmáticos y la inmunosupresión con corticoesteroides. En 2018 se autorizó además el uso de Caplacizumab, un nanoanticuerpo bivalente humanizado que inhibe la adhesión plaquetaria mediada por los multímeros de FvW.
PALABRAS CLAVE:
Púrpura trombótica trombocitopénica, PTT, trombocitopenia, anemia, ADAMTS13, tratamiento, caplacizumab
ABSTRACT:
Thrombotic Thrombocytopenic Purpura is a low-prevalence thrombotic microangiopathy (10 cases/1,000,000 inhabitants/year), the formation of microthrombi is due to severe deficiency (<10%) of the ADAMTS13 protease, giving rise to very high-weight multimers. von Willebrand factor molecule. TTP can be congenital or acquired, the latter being much more common. The classic symptoms are based on the pentad formed by hemolytic anemia, thrombocytopenia, fever, renal failure, and new-onset neurological symptoms, although not all of them may occur. TTP is a hematological emergency that without treatment can lead to death in up to 90% of patients, therefore, with only clinical suspicion, generally due to acute thrombocytopenia and anemia not explainable by other causes, a suspected diagnosis should be made. and start treatment.
For the definitive diagnosis of TTP, the presence of ADAMTS13 levels less than 10% and the detection of anti-ADAMTS13 antibodies are required, in the case of acquired TTP. Treatment should be started in the first hours after the suspected diagnosis, even without having the ADAMTS13 result. The basic pillars of aPTT treatment are plasma exchanges and immunosuppression with corticosteroids. In 2018, the use of Caplacizumab, a humanized bivalent nanoantibody that inhibits platelet adhesion mediated by vWF multimers, was also authorized.
KEYWORDS:
Thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP, thrombocytopenia, anemia, ADAMTS13, treatment, caplacizumab
CASO CLÍNICO:
Mujer de 19 años, sin antecedentes de interés. En 2016 presenta episodio de trombocitopenia con 13×10
9
/l plaquetas, anemia hemolítica (Hb 8.9 g/dl, VCM 105 fl, reticulocitos 3.5% y esquistocitos en la extensión de sangre periférica), creatinina 2.1 mg/dl, además la paciente presentaba hematomas y clínica catarral durante la semana previa, en urgencias se objetivó disminución del nivel de conciencia, por lo que, ante la sospecha de Púrpura Trombótica Trombocitopénica, se inició tratamiento con corticoides a dosis de 1 mg/kg/día y se inició tratamiento mediante recambios plasmáticos (RP).
Previo al inicio de tratamiento, se extrajo muestra para determinación de niveles de ADAMTS13 y anticuerpos anti-ADAMTS13 cuyo resultado llegó a posteriori: ADAMTS13 <0.5% y anticuerpos >99U/ml. Se realizaron 7 RP durante este episodio, resolviéndose completamente el cuadro clínico. Al año siguiente presenta un nuevo episodio de PTT con niveles de ADAMTS13 de <0.5% y anticuerpos positivos, requiriendo nueva tanda de corticoides y RP. En los 3 años siguientes, presenta un tres nuevos episodios, realizándose RP y tratamiento con corticoides en todos ellos, además, se asoció Rituximab al tratamiento, administrándose una dosis de 375 mg/m
2
durante 4 semanas consecutivas.
En 2021 sufre nuevo episodio de PTT, ADAMTS13 <0.5% con anticuerpos >99U/ml de nuevo, se inicia tratamiento con corticoides, RP y se indica tratamiento con caplacizumab. Se realizaron un total de 6 RP, y se administraron 40 dosis de caplacizumab, además se inició nuevo ciclo de tratamiento con Rituximab. Se produjo resolución clínica completa y recuperación de cifras de hemograma. Además, los niveles de ADAMTS13 fueron seriados semanalmente, objetivándose niveles >10% y descenso progresivo de Ac-antiADAMTS13 hasta hacerse indetectables.
METODOLOGÍA:
Se ha llevado a cabo una revisión de la bibliografía existente de la Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT) ante la presencia de varios casos de esta patología además de un caso con múltiples recaídas. Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico de PTT.
Se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura disponible hasta Enero del 2023 en las principales bases de datos electrónicas: PubMed (MEDLINE), EMBASE (Elsevier), Cochrane y UpToDate en búsqueda de la mejor evidencia posible (metaanálisis, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas) sobre el tema a tratar, además se buscó también en libros especializados en Hematología. Los idiomas utilizados en la búsqueda fueron el español y el inglés. Los términos clave del tesauro (MeSH) utilizados para la búsqueda fueron “Thrombotic thrombocytopenic purpura”, “TTP”, “thrombotic microangiopathy”, “plasma exchange”, “ADAMTS13”, “caplacizumab”.
DEFINICIÓN:
Las microangiopatías trombóticas, también conocidas como MAT, son un grupo de patologías que se caracterizan por la presencia de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia secundaria a la formación de microtrombos y daño orgánico. El término MAT es anatomopatológico y describe una lesión celular endotelial de la microcirculación con daño del espacio subendotelial y trombos a dicho nivel, lo cual contribuye a la obstrucción del flujo sanguíneo, ocasionando hemólisis mecánica con aparición de esquistocitos, isquemia y daño tisular. (1)
Este grupo de patologías se clasifican en función de su etiología dividiéndose en primarias y secundarias. Entre las primarias destacan la Púrpura Trombótica Trombocitopética (PTT) y Síndrome Hemolítico Hurémico (SUH), mientras que las secundarias pueden aparecer debido a fármacos, enfermedades autoinmunes, HTA maligna, cáncer metastásico, etc.
Esta revisión se centrará en la Púrpura Trombótica Trombocitopénica.
La PTT es una enfermedad de baja prevalencia (10 casos/1.000.000 habitantes/año), fue descrita en 1947 por Singer, y dos décadas más tarde, Ambrosi y Ultmann introdujeron la pentada consistente en trombocitopenia, anemia hemolítica, cambios en el estado mental, insuficiencia renal y fiebre; no obstante, en la actualidad ante la presencia de trombocitopenia inexplicable y anemia hemolítica inexplicable por otras causas, puede hacerse el diagnóstico probable de PTT. (2, 3)
La aparición de trombos en esta enfermedad se debe al déficit grave (<10%) de la proteasa ADAMTS13. Esta proteasa se sintetiza en el hígado y se encarga de la escisión de los multímeros de muy alto peso molecular del factor von Willebrand (FvW); estos multímeros de factor von Willebrand inusualmente grandes, descritos en 1982 por Moake, tienen una capacidad de agregación mucho mayor que los resultantes tras la acción de la proteasa ADAMTS13, de modo que cuando existe un déficit de dicha proteasa, se produce agregación plaquetar espontánea de la microcirculación, ocasionándose la formación de microtrombos diseminados en todo el organismo. (1, 2)
El déficit de ADAMTS13 es causa necesaria para que se produzca una crisis de PTT, sin embargo, por sí sola puede no ser suficiente para inducir el síndrome clínico, y debe haber alguna causa precipitante como puede ser una intervención quirúrgica o una infección.
La PTT se divide en congénita y adquirida.
La PTT congénita, síndrome de Upshaw-Schulman o PTT hereditaria es una enfermedad autosómica recesiva, se produce por mutaciones bialélicas del gen ADAMTS13 (descritas aproximadamente 200 diferentes que abarcan todo el gen ADAMTS13), de modo que se produce una disminución de su síntesis o secreción, sin detectarse en este caso anticuerpos anti-ADAMTS13. Las mutaciones producidas pueden ser sin sentido, delecciones, mutaciones del sitio de empalme o inserciones. Existen dos mutaciones más frecuentes en pacientes con ascendencia europea (p.R1060W e inserción c.4143_4144dupA, la primera afecta a un solo nucleótido ubicado en el exon 24). (1, 2)
La PTT congénita supone tan solo un 3-5% de todas las PTT, la prevalencia es de 0.5-2 casos/millón y suele aparecer antes de los 10 años, aunque algunos registros informan de que hasta el 10% pueden ocurrir más allá de los 40 años. (2)
La PTT adquirida (PTTa) suele presentarse en la edad adulta, suponiendo un 90% de los casos, la incidencia anual es de 1.5-6 casos/millón/año, la tasa de incidencia en población afroamericana es 8 veces mayor y es 2-3 veces más frecuente en mujeres. (2)
La PTTa se divide en primaria y secundaria según se pueda determinar o no una enfermedad asociada subyacente. La mayoría de los casos son primarios, mientras que los secundarios suelen estar asociados a infecciones, o enfermedades autoinmunes, aunque también pueden deberse a fármacos.
La PTT adquirida es una patología autoinmune, ya que el déficit de ADAMTS13 se produce por la presencia de autoanticuerpos anti-ADAMTS13 de tipo IgG (IgG4 más comúnmente), IgA o IgM. Durante las crisis de PTT, se objetiva IgG anti-ADAMTS13 en aproximadamente el 75% de los pacientes. Los anticuerpos anti-ADAMTS13 se dividen en inhibidores y no inhibidores; los primeros neutralizan la actividad proteolítica de ADAMTS13, mientras que los no inhibidores se unen a la proteasa, de modo que aceleran su eliminación en plasma. Parece que cantidades muy pequeñas de anticuerpos pueden inducir la deficiencia de ADAMTS13. Existen anticuerpos frente a todos los dominios de la proteasa. (1, 2)
CLÍNICA:
La PTT se caracteriza por la presencia de anemia hemolítica, trombocitopenia, fiebre, insuficiencia renal y clínica neurológica de nueva aparición. Sin embargo, grandes estudios de cohortes de varios registros mundiales indican que menos del 10% de los pacientes presentan la pentada clínica; por ello, hoy en día, la presencia de trombocitopenia y anemia hemolítica autoinmune que no puedan ser explicadas de otro modo debe llevar a la sospecha de dicha patología. (2)
La anemia hemolítica intravascular está caracterizada por la presencia de esquistocitos en la extensión de sangre periférica, elevación de bilirrubina indirecta, LDH y reticulocitos, haptoglobina baja o indetectable y Coombs directo negativo.
Habitualmente los pacientes con PTT no suelen presentar alteraciones graves de los parámetros de coagulación.
La afectación clínica suele ser multiorgánica. La clínica neurológica es típicamente focal, fluctuante y recurrente, suele afectar a más del 60% de los pacientes, puede aparecer en forma de confusión leve, alteración importante del nivel de conciencia, accidentes cerebrovasculares o incluso convulsiones.  (2)
La afectación renal suele aparecer en el 10-75% de los casos, siendo habitualmente leve y transitoria. Las manifestaciones más frecuentes son la hematuria y la proteinuria, aunque puede observarse también insuficiencia renal aguda que pueda llegar a requerir tratamiento con diálisis.
La afectación cardiaca es frecuente y crítica puesto que es causa de mortalidad temprana, se observa en un 25% de los pacientes y puede aparecer en forma de insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocardio.
Puede aparecer clínica abdominal en forma de nauseas, diarreas o vómitos por isquemia intestinal en un 35% de los pacientes
Sin tratamiento, un episodio agudo de PTT puede llevar a la muerte al 90% de los pacientes, principalmente por eventos isquémicos, sin embargo, actualmente, con tratamiento se ha conseguido una mortalidad menor al 10%.
Niveles más altos de anticuerpos con niveles bajos de ADAMTS13 se asocian con mayor mortalidad y mayor riesgo de recaída, aunque habitualmente, los anticuerpos desaparecen en las fases de remisión. (1)
En la PTT congénita el 33-50% de los pacientes sufren el primer episodio antes de los 5 años. En neonatos puede manifestarse como ictericia severa de manera aislada, mientras que durante la infancia puede objetivarse trombocitopenia sin otros hallazgos, pudiendo ser confundida con una PTI o con el Síndrome Hemolítico Urémico. Sin embargo, existen individuos asintomáticos a pesar de tener niveles de ADAMTS13 menores al 5%. (1)
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de sospecha de PTT se establece, como se ha comentado anteriormente, con la presencia de trombocitopenia (habitualmente menos de 20x10e9/l plaquetas), asociada a anemia hemolítica y Coombs directo negativo. Para llegar al diagnóstico definitivo se requiere una muestra de plasma citratado para determinar los niveles de ADAMTS13 y Ac anti ADAMTS13.
Se requiere una deficiencia grave de ADAMTS13 para el diagnóstico de PTT. Niveles menores al 10%, asociadas a Ac anti-ADAMTS13 positivos implican PTT adquirida, mientras que niveles menores al 10%, asociadas a Ac anti-ADAMTS13 negativos orientan hacia PTT congénita. En los casos en que se objetiven niveles de ADAMTS13 mayores del 10% se excluirá el diagnóstico de PTT. (Figura 1)
La determinación de los niveles de ADAMTS13 se realiza mediante ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA), transferencia de energía por plasma (FRETS), espectrometría de masas (SELDI-TOF), electroforesis, etc. La determinación de anticuerpos contra ADAMTS13 se puede realizar mediante ELISA o por ensayo Bethseda. (2)
Para el diagnóstico definitivo de PTTc se requiere la secuenciación del gen de ADAMTS13.
Se ha elaborado un sistema de puntuación PLASMIC para predecir la probabilidad de deficiencia severa de ADAMTS13. Incluye 5 variables independientes: trombocitopenia <30×10
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/l, creatinina <2 mg/dl, INR <1.5, VCM <90 fl, hemólisis (reticulocitos >2.5%, haptoglobina indetectale o bilirrubina inderecta >2 mg/dl), aportando 1 punto cada una de ellas, mientras que la presencia de cáncer activo historia de tumor de órgano sólido o trasplante de progenitores hematopoyéticos restan un punto a la probabilidad de presentar PTT. El resultado se expresa en puntos y en porcentaje. Este sistema ha sido validado en dos cohortes diferentes, de modo que cuando se usa junto con la evaluación clínica puede ayudar al diagnóstico de nuevos pacientes. (3, 4)
El diagnóstico diferencial de la PTT debe establecerse con otras microangiopatías trombóticas como el síndrome HELLP en embarazadas (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia), la preecampsia, el Síndrome Hemolítico Urémico, etc. (5)
TRATAMIENTO:
La PTT es una urgencia hematológica, y con tan solo la sospecha diagnóstica, tras considerar improbables otras causas de MAT sistémica, es prioritario el inicio de tratamiento en las 4-8 horas siguientes, aún sin disponer del resultado de ADAMTS13, ya que el retraso en el tratamiento provoca un aumento importante de la morbilidad y mortalidad. Debe extraerse una muestra de sangre para la determinación de ADAMTS13 previo al inicio de tratamiento ya que se precisa para el diagnóstico definitivo.
PTT adquirida:
El tratamiento de la PTT tiene dos objetivos, por una parte, eliminar el componente autoinmune y por otro corregir el déficit de ADAMTS13; sin perder de vista que el principal objetivo es evitar las consecuencias clínicas de dicho déficit.
El Grupo de Trabajo Internacional de PTT definió una serie de criterios de respuesta: (3)
Respuesta clínica: normalización de cifra de plaquetas (>150×10
9
/l) y del nivel de LDH (<1.5 del límite superior normal), así como evidencia de estabilización de parámetros que muestren daño en órgano diana.
Remisión clínica: respuesta clínica mantenida durante mas de 30 días tras finalización de los recambios plasmáticos.
Exacerbación: disminución de cifra de plaquetas con aumento de LDH, además de necesidad de reinicio de terapia con plasmaféresis dentro de los 30 días posteriores tras la interrupción de las misma.
Recaída: disminución de plaquetas por debajo de 150×10
9
/l con o sin síntomas clínicos durante una remisión clínica que requiere el reinicio del tratamiento.
PTT refractaria: trombocitopenia persistente <50×10
9
/l y LDH persistentemente elevada a pesar de haberse realizado 5 recambios plasmáticos asociados a inmunosupresión con corticoides.
PTT refractaria grave: PTT refractaria con trombocitopenia <30×10
9
/l
Tratamiento de primera línea:
Recambios plasmáticos (RP): es la base del tratamiento, consiste en el intercambio entre plasma del paciente y plasma fresco congelado de donantes, de modo que se repone ADAMTS13 y se retiran los anticuerpos circulantes. Deben iniciarse inmediatamente una vez reconocido el diagnóstico, en caso de no estar disponible dicha técnica, se iniciará la infusión de plasma a dosis de 25-30 ml/kg hasta que se puedan iniciar los RP. El volumen de recambio debe situarse entre 1-1,5 veces el volumen plasmático y se suele realizar una vez al día, aunque en caso de daño de órgano diana puede realizarse terapia más intensiva con 2 RP al día. Aunque no existe un número determinado de procedimientos necesarios para inducir la remisión, se deben realizar RP diarios hasta que se consiga un recuento de plaquetas >150×10
9
/l y LDH normal durante 2-3 días consecutivos  (3, 6) Es habitual que se produzcan reacciones alérgicas debido al alto volumen de plasma infundido; se ha objetivado que el uso combinado de albúmina y plasma, 50-50% da como resultado similar eficacia en comparación con la administración de un 100% de plasma, disminuyendo los efectos secundarios. (7) Como tratamiento único pueden conseguir hasta un 70% de remisiones clínicas.
Corticoides: deben utilizarse como complemento a los RP, y junto a ello son la piedra angular del tratamiento agudo. La dosis habitual es de 1 mg/kg/dia de prednisona, pulsos de metilprednisona durante unos días o combinaciones de ellos. Pudiendo aumentarse a 2-3 mg/kg/dia en caso de mala respuesta e incluso administrar metilprednisolona IV 1g/kg/dia en caso de clínica neurológica grave. Tras conseguir remisión se debe retirar de manera paulatina durante 3-4 semanas. (1, 3)
Caplacizumab: fármaco aprobado en 2018, es un nanoanticuerpo anti-FvW dirigido contra el dominio de unión a plaquetas (A1) del FvW. Cuando se asocia a los RP y a la inmunosupresión se observa una resolución más rápida del episodio agudo de PTT. Debe administrarse una primera dosis intravenosa de 10mg antes de realizar el primer intercambio plasmático, posteriormente se administrará una inyección subcutánea diaria de 10mg de caplacizumab después de completar cada intercambio plasmático mientras dure dicho tratamiento, y durante los 30 días siguientes desde que suspendió el tratamiento diario con caplacizumab. (3, 8) El estudio Hercules demostró que los pacientes con PTTa que recibían caplacizumab, tenían 1.5 veces más probailidades de recuperar la cifra de plaquetas frente a los pacientes que recibieron placebo; además se objetivo un riesgo 74% menor de muerte, recurrencia o eventos tromboembólicos durante el tratamiento. (9)
No se debe olvidar el tratamiento eiológico en el caso de PTT secundaria (por ejemplo tratamiento de la infección si existiese)
Tratamiento de segunda línea y posteriores:
Rituximab: es un anticuerpo monoclonal anti CD20 dirigido contra los linfocitos B. Es utilizado comúnmente para el tratamiento de la PTT refractaria o recurrente. La dosis habitual es de 375 mg/m2, administrándose 2-4 dosis semanales. Algunas entidades sugieren la adición de rituximab a los corticoides y los RP en pacientes que sufren un primer evento agudo de PTT, aunque con un nivel de certeza bajo ya que esta recomendación proviene de ensayos no aleatorios en los que pudo existir un sesgo de selección (administrando rituximab a pacientes que podrían haber tenido enfermedad más grave). Parece que el rituximab actúa especialmente en la prevención de recaídas por lo que podría ser útil en primera línea; sin embargo, no debemos olvidar que existe un porcentaje de pacientes que no sufren recaídas, independientemente del uso de rituximab. Por lo que el uso de rituximab en primera línea es controvertido. (3, 10)
Ciclosporina: 2-3 mg/kg/día en casos refractarios
Vincristina: 3-4 dosis semanales de 1 mg o 1.4mg/m2, más utilizado previamente a la aparición de Rituximab.
Bortezomib: inhibidor del proteasoma que se dirige contra las células plasmáticas.
La esplenectomía fue utilizada más frecuentemente en el pasado, sin embargo, puede considerarse en casos refractarios y graves.
N-acetilcisteína: fármaco mucolítico, se objetivó que degrada las cadenas de multímeros de alto peso molecular de FvW e inhibe la agregación plaquetaria. Ha sido eficaz en algunos casos de PTTa grave y refractaria. (2)
ADAMTS13 recombinante humano (BAX 930, rADAMTS13): en estudio
La transfusión de plaquetas debería reservarse para situaciones de hemorragia potencialmente mortal; no obstante, los pacientes con PTT tienen mayor tendencia trombótica que hemorrágica, y cuando esta aparece, suele limitarse a piel y mucosas. (3)
La
PTT congénita
se trata con infusión de plasma (dosis de 15-20 ml/kg diariamente hasta conseguir respuesta clínica), para aportar ADAMTS13, no es necesario en este caso el recambio plasmático dado que no existen anticuerpos circulantes. Otra opción terapéutica es el crioprecipitado que contiene ADAMTS13 o incluso concentrados de FvW derivados del plasma. (3)
Para la prevención de la PTT congénita se aconseja la infusión de plasma fresco congelado a dosis de 15-20 mg/kg cada 2 semanas aproximadamente. En caso de reacciones alérgicas a este o para evitar las mismas, se pueden usar concentrados de factor VIII con alto contenido de ADAMTS13 a 20-30 IU/kg 2 veces por semana (1)
SEGUIMIENTO:
Los pacientes que se encuentran en remisión completa con niveles de ADAMTS13 por debajo de 10-20% parece que tienen un mayor riesgo de recaída. Aunque no hay consenso, parece interesante el seguimiento de estos pacientes después de un episodio agudo de PTT mediante bioquímica que incluya LDH y hemograma, además, es aconsejable la seriación de niveles de ADAMTS13 mensualmente durante 3 meses, cada 3 meses durante un año y posteriormente cada 6-12 meses si el paciente está estable. En caso de pacientes con PTTa con niveles de ADAMTS13 menores al 10% puede iniciarse terapia preventiva con Rituximab para intentar evitar posibles recaídas. (3)
CONCLUSIONES:
La Púrpura Trombótica Trombocitopénica es una enfermedad poco frecuente pero grave que sin tratamiento implica una alta morbimortalidad. La presentación clínica clásica consiste en trombocitopenia, anemia hemolítica, fiebre, insuficiencia renal y síntomas neurológicos; sin embargo, ante la presencia de anemia y trombocitopenia no explicadas por otras causas debe establecerse el diagnóstico de sospecha de PTT. Para llevar a cabo el diagnóstico definitivo de PTT es necesaria la presencia de niveles de ADAMTS13 inferiores al 10%. En caso de tratarse de PTT adquirida, además de niveles bajos de ADAMTS13, se encontrarán anticuerpos anti-ADAMTS13. Ante la sospecha de PTT se debe iniciar tratamiento en las primeras horas mediante recambios plasmáticos, corticoesteroides e incluso caplacizumab y rituximab. Los registros de PTT y estudios de cohortes son fundamentales para el conocimiento de esta enfermedad y el desarrollo dde nuevas terapias dada la baja frecuencia de la enfermedad.
Ver anexo
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