Paciente mujer de 59 años de edad con AP de artritis reumatoide en tratamiento con leflunomida, prednisona e infliximab.
Ingresa en un centro hospitalario ante la aparición de artritis en IV dedo del pie derecho.
A la lesión inicial le suceden otras de diferente morfología en dorso de pie.
La paciente refería una estancia previa en un balneario de la comunidad.
Ante la mala evolución del cuadro diagnosticado como celulitis y tratado en consecuencia con amoxicilina-clavulánico, ciprofloxacino, clindamicina y vancomicina de forma sucesiva durante 1,5 meses se realiza una consulta a Dermatología.
La exploración inicial manifiesta edema caliente y doloroso en el IV dedo así como lesiones infiltradas de aspecto crateriforme en dorso de pie que ascienden de forma esporotricoide hasta el tercio inferior de la extremidad.
Lesiones inflamatorias crateriformes con diseminación esporotricoide en espera de un diagnóstico etiológico.
El estado general de la paciente no se ve afectado con excepción de la sintomatología local correspondiente.
Se realizan múltiples biopsias con el fin de diagnosticar el proceso.
Histológicamente se aprecia una dermatitis profunda con granulomas epitelioides no necrotizantes.
Dermatitis granulomatosa superficial y profunda con granulomas no necrotizantes con células gigantes tipo Touton y tipo Langahns.
Las tinciones PAS, FITE y Groccot fueron negativas, así como la PCR para micobacterias.
El cultivo de muestras procedentes de biopsia fue negativo para bacterias, hongos y micobacterias.
La analítica realizada se encontraba en los límites de la normalidad.
Se realiza TAC toracoabdominopélvico que descarta la presencia de granulomas y adenopatías en otras localizaciones.
La ecografía de partes blandas y la RM del pie denotan únicamente afectación inflamatoria del tejido celular subcutáneo.
Se descarta osteomielitis mediante gammagrafía ósea con galio 67.
Ante la falta de diagnóstico se repiten biopsias para una nueva valoración histológica, PCR y microbiológica con idénticos resultados.
Después de 3 meses de intentar esclarecer la etiopatogenia se inicia tratamiento con prednisona 20mg y doxiciclina 200mg diarios.
Las infusiones de IFX se suspendieron al inicio del cuadro.
Un año después, con interrupción de la prednisona a los 6 meses pero manteniendo la doxiciclina, consideramos a la paciente curada
Se aprecian únicamente lesiones cicatriciales y un discreto linfedema residual.