Una radiografía de Tórax alarmante con un diagnóstico sorprendente Ámbito del caso Urgencias de atención primaria y hospital. Motivo de Consulta Mujer de 57 años con antecedentes personales de artrosis y artrodesis de columna vertebral lumbar a nivel de L1-L4 que acude a urgencias de Atención Primaria por dolor a la palpación en hombro izquierdo y escápula de 2 meses de evolución de tipo muscular sin evento traumático asociado ni limitación funcional. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Antecedentes familiares: sin interés Antecedentes personales: Artrosis, Artrodesis de columna Lumbar L1-L4 Enfermedad Actual: La paciente refiere que el dolor se presenta en reposo si bien aumenta al realizar movimientos y a la palpación de musculatura paravertebral y de la musculatura del manguito de los rotadores del hombro izquierdo junto a hormigueo de brazo izquierdo. 

Por estas características, se definió el dolor como muscular junto a un posible dolor neuropático asociado, pautando tratamiento analgésico. Ante la persistencia del dolor su Médico de Atención Primaria decide reinterrogar a la paciente, refiriendo astenia y pérdida de peso de 8 kilogramos en el último año. 

Se aprecia en la exploración física disminución del murmullo vesicular en base pulmonar izquierda. Se solicitó Radiografía de columna vertebral cervical y hombro izquierdo, con espondiloartrosis cervical ya conocida, y de tórax, la cual se solicita informe de la misma ante la dudosa y alarmante imagen, ya que se evidenció un aumento de densidad en base de pulmón izquierdo. 

En dicho informe se describe además signo del menisco que sugiere derrame pleural e imágenes aéreas milimétricas sin poder descartar tumoración subyacente. Se decide traslado al servicio de Urgencias en el que, tras pruebas analíticas sin alteraciones, ingresa en planta de neumología para descartar neumonía atípica o proceso neoplásico asociado.

Ingresada en Neumología no presenta dolor tras analgesia pautada, con analítica en rangos normales. Se aprecia en la exploración física disminución del murmullo vesicular en base pulmonar izquierda, encontrándose casi abolido. Se realizan pruebas de función respiratoria con normalidad en las mismas. Se realiza TC torácico en el que se aprecia hernia diafragmática gigante izquierda, que podría estar relacionada con agenesia del hemidiafragma izquierdo, con contenido herniario formado por asas colónicas con divertículos, asas de intestino delgado, riñón izquierdo a la altura del ventrículo izquierdo del corazón y cola de páncreas, resto sin alteraciones relevantes.

Enfoque familiar y comunitario La paciente pertenece a un tipo de familia nuclear íntegra, en fase de contracción completa. El nivel socioeconómico de la misma es medio-bajo. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Ante los resultados de la prueba se descarta la neumonía y la neoplasia como etiología de la imagen torácica. 

Consultando a la paciente refiere que en el año 2016 sufrió un accidente de tráfico leve que podría tener relevancia en este contexto aunque no lo justifica claramente, ya que la sospecha principal es una Hernia Diafragmática gigante tipo Bochdaleck. Plan de acción y evolución Ante la mejoría clínica y la no presencia de síntomas de la paciente se deriva al alta con medidas higiénico-dietéticas y cita en consulta de cirugía esófago-abdominal. 

En la consulta se le propone a la paciente cirugía que descarta al estar completamente asintomática de su patología. Conclusiones En las consultas de Atención Primaria es fundamental realizar una anamnesis completa y dirigida al proceso de consulta, realizando un especial hincapié en los síntomas y signos de alarma y, aunque en un principio no consulte por esos síntomas, tenemos la ventaja de poder citar y revisar los casos de forma integral. 

En esta paciente pese al antecedente de poliartrosis y al tener síntomas que cuadran con ese cuadro clínico, la anamnesis dirigida y la realización de pruebas complementarias alertaron sobre la posibilidad de una neoplasia subyacente, que posteriormente se descartó su malignidad gracias a las pruebas complementarias más específicas en favor a una hernia diafragmática gigante que justificaba esa radiografía tan alarmante. 

En esta paciente hay un problema asociado, ya que no se podía comparar con radiografías previas pues la paciente era originaria de Latinoamérica y no recordaba si le habían realizado radiografías, por lo que posiblemente esa imagen tan dudosa la presentaba desde la infancia pues la sospecha principal es una agenesia diafragmática tipo Bochdaleck. Palabras clave Diaphragmatic Hernia. Asymptomatic.