ATENCIÓN INTEGRAL DOMICILIARIA PROGRAMADA TRAS CAMBIOS EN EL ROL DE CUIDADOR

RESUMEN

Motivo de consulta
Mujer de 80 años diabética desde hace 20 años y con Alzheimer, cuyo marido como cuidador principal (pendiente de cirugía por neoplasia vesical) acude a consulta refiriendo hipoglucemias que han precisado atención en Urgencias hospitalarias.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
La paciente en el año 2005 sufrió un infarto talámico. Desde entonces ha presentado un deterioro cognitivo progresivo y mayor dependencia (Barthel 55). El marido expresa que hay que administrarle ansiolíticos para asearla y para pincharle insulina, porque muestra alta violencia verbal y física. Este hecho ha provocado la aparición progresiva de una intensa sobrecarga emocional en el cuidador (test de Zarit 58 puntos).

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
El genograma muestra una familia nuclear en estado IV del ciclo vital familiar (contracción) con parientes cercanos. El cuidador refiere percibir una disfunción familiar leve (Apgar-familiar 6). Como acontecimientos vitales estresantes refieren la demencia avanzada de la mujer y la neoplasia del marido.

Plan de acción y evolución
Se realiza un abordaje multidisciplinar dado que la nueva situación implica una reorganización de roles en la familia.Educación diabetológica. Interconsulta a Neurología.

Conclusiones
Las visitas domiciliarias permiten al médico de familia ofrecer de manera programada una atención integral para resolver no sólo la demanda biomédica, sino también para conocer el impacto pisocosocial que ésta provoca.

Palabras clave
Demencia, diabetes, visita domiciliaria.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Mujer de 80 años diabética desde hace 20 años y con demencia avanzada, cuyo marido como cuidador principal acude a consulta refiriendo hipoglucemias que han precisado atención por el servicio de Urgencias. Cuenta que come cada vez menos, que quiere estar todo el día en la cama y que está cada vez más irritable, confusa y agresiva.

Por otro lado, el esposo de 81 años, es un gran fumador, padece una cardiopatía isquémica estable y tras presentar episodios de hematuria, fue diagnosticado hace unos años de neoplasia vesical de bajo grado. En Uro-TAC realizado recientemente hallan hidronefrosis grado 4 e imágenes sugerentes de neoplasia ureteral proximal, por lo que está a la espera de intervención quirúrgica.

Ante la presencia de un mal control glucémico, la sospecha de sobrecarga del cuidador y el empeoramiento del estado cognitivo basal de la paciente, se decide realizar una visita domiciliaria programada conjunta con enfermería.

Enfoque individual
La paciente en el año 2005 sufrió un infarto talámico izquierdo. Desde entonces ha presentado un deterioro cognitivo progresivo y síntomas depresivos que han precisado tratamiento farmacológico.

En 2014 fue diagnosticada de demencia mixta con componente vascular. El empeoramiento de su estado emocional y neurológico dificulta el control de su diabetes mellitus tipo 2, que ya ha causado complicaciones vasculares (retinopatía diabética tratada con láser).

Su tratamiento domiciliario habitual es donepezilo 10mg, citalopram 30mg, lorazepam 1mg (a demanda), omeprazol 20mg, paracetamol 1g, metformina 1g, abasaglar 50UI/24 h y actrapid 6UI/24 h.

En la visita a domicilio, la anciana está encamada pero despierta. A la exploración se muestra poca colaboradora, confusa temporoespacialmente, apática, irritable (insulta y culpabiliza al marido) y muestra pérdida de la iniciativa.

Su actividad física es muy limitada (vida cama-sillón) con bajo nivel de funcionalidad: hace meses que no sale sola a la calle. Se ha hecho cada vez más dependiente para sus actividades básicas y capacidades instrumentales:

Escala de deterioro global de Riesberg (GDS) 5
Test de Pffeifer 9 (demencia moderada)
Índice de Barthel 55 (dependencia moderada).

El marido expresa que hay que administrarle ansiolíticos para asearla y para pincharle insulina, porque muestra alta violencia verbal y física. Este hecho ha provocado la aparición progresiva de una intensa sobrecarga emocional en el cuidador (test de Zarit 58 puntos) quien también tiene una dependencia leve a las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel 85).

Enfoque familiar y comunitario
Se presenta el genograma en la figura 1. Se trata de una familia nuclear en estado IV del ciclo vital familiar (contracción) con parientes cercanos. Tienen 6 hijos, todos emancipados, 13 nietos y 1 biznieta. Las 3 hijas se turnan semanalmente para su higiene personal. Cocina y compra el marido. Tienen ayuda a domicilio cada tres días (limpieza del hogar). El cuidador refiere percibir una disfunción familiar leve (Apgar-familiar 6). Como acontecimientos vitales estresantes refieren la demencia avanzada de la mujer y la neoplasia del marido. Se aprecian actualmente diferentes reajustes sociales que pueden empeorar los problemas físicos del matrimonio, superando el valor límite de la escala de Holmes y Rahe (232 puntos).

Juicio clínico
1-Mal control metabólico (hipoglucemias nocturnas) en anciana frágil diabética en tratamiento con insulina: mala adherencia al tratamiento (no se deja poner la insulina) y a la dieta de diabetes.
2- Enfermedad de Alzheimer en progresión (menores capacidades funcionales y cognitivas) con episodios de heteroagresividad.
3- El marido como principal cuidador padece una patología tumoral que precisa cirugía, pasando a ser él ahora un enfermo crónico que precisa atención y cuidados.
4- Percepción de falta de apoyo familiar y social, con cambio de roles dentro de la familia por la aparición de nuevos síntomas en ambos ancianos.

Plan de acción y evolución
Se realiza un abordaje multidisciplinar dado que la nueva situación implica una reorganización de roles y status en la familia. Hasta la recuperación del marido tras la intervención quirúrgica, la mujer irá a vivir con una de las hijas, por lo que se contacta con ella. Por otro lado, se realiza una educación diabetológica adecuada a su situación (cinco comidas diarias de escasa cuantía y adecuada hidratación). Se le suspende la insulina rápida y se disminuye la dosis de insulina lenta, pautándose controles glucémicos seriados valorando semanalmente la hoja de perfiles que cumplimentarán las hijas. Se indica cómo actuar ante hipoglucemias leves y se deja pautado glucagón subcutáneo para las graves. Se inicia tratamiento con quetiapina 25mg/12h para el control de la agresividad, retirando los ansiolíticos, mientras que se realiza una interconsulta a Neurología para valorar su tratamiento para la demencia. Por último, se programan visitas domiciliarias para valorar la evolución de los síntomas.

Conclusiones
Hasta ahora la demencia de la paciente no había sido ningún problema para el marido puesto que se veía capaz de cuidarla. En la actualidad los cambios biopsicosociales pueden poner en riesgo la funcionalidad de esta familia y hacer que sus patologías se descompensen.

En la visita domiciliaria se hace una valoración integral de ambos, realizando un genograma y distintas escalas que ayudan a conocer la situación. De este modo se planificaron distintos tipos de actuaciones para apoyo familiar y reajuste de tratamiento.

Cuando se presenta una complicación de una enfermedad crónica, el médico de familia tiene la obligación no sólo de resolver la demanda biomédica, sino de conocer el impacto pisocosocial que ello provoca. De ahí la importancia de las visitas domiciliarias, que le permiten ofrecer de manera programada una atención integral y una mayor eficacia del trabajo en equipo.