Presentamos el caso de una paciente de 66 años, sin antecedentes personales de interés salvo hemitiroidectomía derecha en 2008 por bocio multinodular con resultado anatomopatológico de hiperplasia nodular de tiroides, que acude Urgencias por dolor a nivel costal derecho de aproximadamente un mes de evolución.

Se realiza radiografía de tórax que muestra lesiones nodulares múltiples sugestivas de afectación metastásica por lo que se decide ingreso a cargo de Neumología.
Durante el ingreso hospitalario se realiza TAC de cuello, tórax y abdomen que muestra múltiples nódulos pulmonares bilaterales afectando ampliamente a ambos hemitórax, sugestivos de afectación metastásica. En la zona lateral del polo inferior del riñón derecho se aprecia una masa sólida, excrecente, parcialmente necrosada, de unos 63 mm de diámetro, compatible con carcinoma renal como primera posibilidad diagnóstica.

Ante los hallazgos descritos se procede a nefrectomía radical derecha. El análisis anatomopatológico de la lesión describe una tumoración de coloración parda con áreas blanquecinas de 6,5 cm de diámetro que parece infiltrar la cápsula sin infiltrar grasa. Los cortes microscópicos efectuados de la tumoración corresponden con una proliferación de células foliculares con núcleo moderado y citoplasma amplio que forma folículos. Se observan algunas áreas de necrosis. La tumoración infiltra la cápsula sin llegar a la grasa perirrenal, ni a la pelvis renal. Con técnicas inmunohistoquímicas las células neoplásicas presentan positividad para TTF1 y tiroglobulina indicando por tanto origen tiroideo, siendo negativas para citoqueratinas 7 y vimentina que indicarían origen renal y pulmonar respectivamente. Se observan numerosas imágenes de invasión vascular. El indice de proliferación (Ki-67) es menor del 1%. Por tanto la lesión descrita se corresponde con una metástasis de 6,5 cm de carcinoma folicular de tiroides.
Revisamos la historia previa de la paciente, fue valorada hace 8 años en Endocrinología por nódulo tiroideo de hasta 5 cm en lóbulo tiroideo derecho. Se realizó PAAF de dicha lesión con citología sospechosa de malignidad (Bethesda V) por lo que se indicó hemitiroidectomía derecha. Tras la misma el informe anatomopatológico describe una lesión bien delimitada que afecta a casi la totalidad del lóbulo tiroideo y que mide 5 cm de diámetro máximo, constituida por un tejido blanquecino de consistencia blanda que muestra una zona hemorrágica central de contorno estrellado rodeado por una gruesa cápsula fibrosa hialina y está constituida por células en general grandes, poligonales, de amplio citoplasma claro, a veces finamente granular y eosinófilo de aspecto oncocitario. No indican la existencia de infiltración capsular o invasión vascular y el diagnóstico definitivo de la lesión es de hiperplasia nodular de tiroides. No fue posible revisar la muestra de la hemitiroidectomía tras los nuevos hallazgos encontrados.

Completando la anamnesis la paciente nos refiere que su madre falleció de cáncer de tiroides. Aporta un informe de 40 años atrás que indica que su madre presentaba un carcinoma folicular de tiroides con metástasis óseas múltiples al diagnóstico y falleció a los pocos años a consecuencia de la progresión de la enfermedad. Ni la paciente ni sus familiares presentaban antecedentes de tumores de otro origen.
 
Se realiza ecografía tiroidea que muestra la ausencia de lóbulo tiroideo derecho y 2 pequeños nódulos hiperecogénicos bien delimitados en lóbulo tiroideo izquierdo, el mayor de 5 mm. Aunque dichos nódulos presentaban baja sospecha ecográfica se decide completar tiroidectomía total con vistas a tratamiento posterior con I131, siendo el resultado anatomopatológico definitivo de hiperplasia nodular de tiroides. Por tanto, aunque no fue posible la confirmación definitiva por no disponer de la muestra de la hemitiroidectomía derecha, en nuestra opinión, el nódulo de 5 cm localizado en lóbulo tiroideo derecho es muy probablemente un carcinoma folicular de tiroides que fue informado como un nódulo benigno al no observarse con claridad invasión de la cápsula fibrosa circundante.

Se remite a Medicina Nuclear para tratamiento con I131 de las lesiones pulmonares y ablación de posibles restos tiroideos cervicales. El scanning postratamiento confirma la existencia de pequeños acúmulos en cara anterior del cuello y metástasis nodulares en ambos campos pulmonares decidiéndose tratamiento con 200 mCi de I131. Tras 2 años de evolución la paciente ha continuado recibiendo tratamientos con I131 con una periodicidad anual siendo la dosis acumulada en el momento actual de 600 mCi. Los niveles de tirogloblina tras estímulo con TSH recombinante han disminuido considerablemente (tabla 1) así como los niveles de anticuerpos antitiroglobulina, inicialmente muy elevados y normalizados en el último rastreo realizado (valor máximo alcanzado de anticuerpos antitiroglobulina 902,7 UI/ml (Valor normal hasta 20). Los rastreos seriados realizados muestran persistencia de captación a nivel pulmonar pero se aprecia disminución en el número, tamaño e intensidad de las mismas.
Nuestra paciente se encuentra asintomática y presenta adecuado control de las hormonas tiroideas realizando tratamiento sustitutivo con levotiroxina 137 mcg al día.