RESUMEN
Las fracturas de cadera son muy frecuentes, sobretodo en mayores de 60 años. Esta previsión tiende a un aumento en su incidencia global debido al envejecimiento de la población, por lo tanto, hablamos de una patología muy prevalente en nuestro entorno. Epidemiológicamente, son más frecuentes en mujeres, con una máxima incidencia en las últimas décadas de la vida; a partir de los 70 años son tres veces más frecuentes en mujeres debidas a caídas de baja energía y con una relación directa con el grado de osteoporosis. El tratamiento definitivo será siempre quirúrgico y deberá realizarse en las primeras 24-48 horas si fuera posible; bien mediante fijación interna de la fractura o mediante prótesis parcial o total de cadera.
El bloqueo de la fascia ilíaca o Iliofascial del plexo lumbar está indicado principalmente para aportar analgesia en la cirugía de miembro inferior, desde cadera a rodilla. Tras este bloqueo iliofascial, el bloqueo del nervio femoral quedará cubierto en todos los casos (100%) y del nervio femoral lateral en la mayoría de ellos (80-100%). El bloqueo de la fascia ilíaca se considera una buena alternativa al bloqueo del nervio femoral dentro de los bloqueos del plexo lumbar para cirugía de cadera. Es un procedimiento sencillo de realizar y nos permite obtener una respuesta con buen perfil de seguridad y eficacia si es realizado mediante la ayuda de la ecografía. Este nuevo procedimiento combinado con la anestesia neuroaxial podría abrirnos nuevas puertas en cuanto al manejo anestésico de la cirugía por fractura de cadera.
PALABRAS CLAVE
Plexo lumbar, Bloqueo Iliofascial, Fractura de cadera, Prótesis de cadera, Anestesia locorregional.
ABSTRACT
Hip fractures are very common, especially in people over 60 years of age. This forecast tends towards an increase in its global incidence due to the aging of the population, therefore, we are talking about a very prevalent pathology in our environment. Epidemiologically, they are more frequent in women, with a maximum incidence in the last decades of life; after the age of 70 they are three times more frequent in women due to low-energy falls and with a direct relationship with the degree of osteoporosis. The definitive treatment will always be surgical and should be carried out in the first 24-48 hours if possible; either by internal fixation of the fracture or by partial or total hip prosthesis.
The lumbar plexus Iliofascial or iliac fascia block is mainly indicated to provide analgesia in lower limb surgery, from hip to knee. After this iliofascial block, the block of the femoral nerve will be covered in all cases (100%) and of the lateral femoral nerve in most of them (80-100%). The fascia iliac block is considered a good alternative to the femoral nerve block within the lumbar plexus blocks for hip surgery. It is a simple procedure to perform and allows us to obtain a response with a good safety and efficacy profile if it is performed with the help of ultrasound. This new procedure combined with neuraxial anesthesia could open new doors in terms of anesthetic management of hip fracture surgery.
KEYWORDS
Lumbar plexus, Iliofascial block, Hip fracture, Hip prosthesis, Locoregional anesthesia.
INTRODUCCIÓN
Las técnicas de anestesia regional para el bloqueo de los nervios periféricos a través de sus plexos forman parte del día a día de los profesionales de anestesiología, ya que han supuesto una revolución para disminuir y mitigar el dolor preoperatorio y postoperatorio agudo, y en algunas ocasiones, llevar a cabo una anestesia total de la extremidad seleccionada. Un buen ejemplo de estas técnicas, son las aplicadas sobre el plexo lumbar para bloquear los nervios que inervan la extremidad inferior y conseguir con ello un mayor control del dolor tras las cirugías de la misma.
El bloqueo de la fascia ilíaca, o iliofascial, es una de las muchas posibilidades de bloqueo del plexo lumbar  dentro de los procedimientos farmacológicos realizados sobre plexos para el alivio del dolor en las extremidades inferiores
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. El acceso al plexo lumbar para llevar a cabo el bloqueo se realiza por vía anterior a nivel del ligamento inguinal, siendo su punto de interés principal el compartimento de la fascia ilíaca; la fascia formada por la fusión de la aponeurosis del músculo psoas y el músculo ilíaco
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Este bloqueo se considera un bloqueo fascial efectuado en la pared abdominal lateral, se consigue infiltrar tres de las ramas principales del plexo lumbar, que son: el nervio femoral, el nervio femorocutáneo lateral y el nervio obturador, éste último no de manera constante
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. El poder del bloqueo se debe a la disposición anatómica subfascial de las ramas de los nervios y a la distribución cefálica del anestésico local administrado.
Este bloqueo fue descrito por primera vez en 1985 y su finalidad era aportar analgesia postoperatoria en población pediátrica, ya que se asumía muy parecido al bloqueo del nervio femoral
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El bloqueo de la fascia ilíaca, junto con el resto de posibilidades de bloqueo del plexo lumbar, están indicados para cirugías de miembro superior sobre rodilla, muslo y cadera. Sin embargo, la eficacia como técnica anestésica para cirugías que abarquen la cara interna del muslo puede estar limitada, ya que el bloqueo de las ramas del nervio obturador es menos predecible que el del femoral y el del femorocutáneo lateral
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Para poder realizar adecuadamente este bloqueo del plexo lumbar a través de la fascia ilíaca, es primordial el adecuado conocimiento de la anatomía del plexo lumbar, su inervación y las estructuras vasculares circundantes para poder realizarlo de una forma segura y óptima disminuyendo los posibles efectos secundarios como las inyecciones intravasculares o las punciones intraneurales.
Si con ello podemos disminuir el dolor preoperatorio y postoperatorio de nuestros pacientes ante una fractura, por ejemplo, es una excelente alternativa al continuo y excesivo aporte de medicación intravenosa en pacientes frágiles, añosos y polimedicados.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de una mujer de 87 años que sufre fractura de cadera izquierda tras caída desde su propia altura en residencia hace tres días. Como antecedentes personales destaca dislipemia, hipertensión arterial, diabetes, ACxFA, deterioro cognitivo moderado y osteoporosis en tratamiento con estatinas, valsartán, hidroclorotiazida, eliquis, metformina, bifosfonatos y suplementos orales de calcio. Vive en residencia de ancianos y es parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria. Deambula con ayuda de bastón. Fue operada de colon derecho hace 15 años en relación a cáncer digestivo. No alergias conocidas.
En la analítica sanguínea preoperatoria destaca una leve hiponatremia (Na: 132), aumento de creatinina (Cr: 1,42) y aumento de los niveles de glucosa (Glu: 182). En cuanto a los parámetros hematológicos, se percibe descenso en los niveles de hemoglobina y hematocrito (Hb: 10,2). El estudio de hemostasia es correcto. Su electrocardiograma preoperatorio muestra una fibrilación auricular rápida a unos 110 latidos por minuto, sin comprometer la hemodinamia. La radiografía de tórax muestra pequeño derrame pleural derecho y atelectasia laminar en el momento actual.
En la actualidad, está propuesta para realizar artroplastia parcial de cadera izquierda mediante prótesis Furlong.
Una vez dentro de quirófano se monitoriza de forma no invasiva la tensión arterial, electrocardiograma y la pulsioximetría, previo a la realización del bloqueo iliofascial. Se realiza premedicación con midazolam 1 miligramo intravenoso + etomidato 4 miligramos intravenoso.
Posteriormente se realiza el bloqueo del plexo lumbar a nivel de la fascia ilíaca de manera ecoguiada localizando en primer lugar los vasos inguinales (vena y arteria femoral) y nervio femoral. Se realiza un barrido por la región inguinal para localizar la mejor imagen de la fascia ilíaca y proceder a la realización del bloqueo con sonda lineal de baja frecuencia. La administración se lleva a cabo mediante aguja de 120mm de bisel corto sin incidencias reseñables ni complicaciones en el momento inmediato. La dosis de anestésico local administrada tras perforar la fascia iliaca es de un total de 30 mililitros de Levobupivacaína 0,25%. Se comprueba la correcta difusión del anestésico local hacia el nervio femoral y femorocutáneo lateral en vivo mediante ecógrafo.
Pasados 5 minutos de la realización de la técnica, se procede a llevar a cabo una anestesia neuroaxial con Bupivacaína hiperbara 0,5% 10 miligramos. Se realiza con la paciente en decúbito lateral derecho (cadera fracturada abajo) sin objetivar ni percibir molestias ni dolor a la hora de la colocación.
La cirugía cursa sin incidencias ni complicaciones durante el periodo intraoperatorio con una duración aproximada de 80 minutos. La paciente ha permanecido estable durante la intervención, precisando en ciertas ocasiones bolos puntuales de fenilefrina intravenosa.
Una vez concluida la cirugía, la paciente se traslada a la unidad de recuperación postoperatoria  donde permanece monitorizada durante 50 minutos, hasta que el bloqueo motor de extremidades inferiores es revertido. Es dada de alta estable hemodinámicamente, con EVA de 1 y sin la necesidad de haber administrado medicación analgésica adicional.
DISCUSIÓN
Las fracturas de cadera son fracturas muy frecuentes, sobretodo en mayores de 60 años (60.000 fracturas/año en España). Esta previsión tiende a un aumento en su incidencia global debido al envejecimiento de la población, por lo tanto, hablamos de una patología muy prevalente en nuestro entorno. Epidemiológicamente, son más frecuentes en mujeres, con una máxima incidencia en las últimas décadas de la vida; a partir de los 70 años son tres veces más frecuentes en mujeres, debidas a caídas de baja energía y con una relación directa con el grado de osteoporosis
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Para edades menores de 60 años, es más frecuente en varones y debidas a traumatismos laborales de alta energía.
Coexisten hasta en un 65% de los casos antecedentes personales de base como la hipertensión arterial, arterioesclerosis, enfermedades cardiovasculares, respiratorias, alteraciones en el metabolismo de la glucosa, etc.
Se considera una patología que conlleva alta incidencia de mortalidad ya que aproximadamente el 30% de los pacientes fallece en el siguiente año tras la fractura de cadera, considerándose la mortalidad intrahospitalaria del 10%
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Cuando hablamos de la etiología, la osteoporosis se considera el factor etiológico mas importante, ya que un 90% de las fracturas de cadera ocurre con una simple caída desde la altura del paciente. Es interesante que una gran parte de las pacientes con fractura de cadera habrían padecido anteriormente alguna otra fractura relacionada con la osteoporosis senil como la de radio distal, fractura de cuello de húmero o diversos acuñamientos vertebrales; todas ellas vinculadas con la osteoporosis. Podemos decir que otros factores etiológicos relacionados con la génesis de la fractura de cadera es la insuficiencia de vitamina D, enfermedades cardiovasculares y de riesgo cardiovascular, tratamiento con fármacos opioides, etc.
Para la clasificación de este tipo de fracturas, en el ámbito clínico se utiliza la clasificación de Garden. Esta clasificación está basada en criterios radiológicos y relacionada con el grado de desplazamiento y riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. A mayor grado de Garden, mayor es el riesgo de necrosis avascular de cabeza femoral
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Grado I:
la cortical inferior no está completamente fracturada, pero las trabéculas están anguladas en valgo (fractura por abducción). No existe desplazamiento relativo de los fragmentos entre sí.
Grado II
: la línea de fractura es completa (cortical inferior también rota). Las líneas trabeculares están interrumpidas, pero no anguladas (se mantienen paralelas). Tampoco existe desplazamiento de los fragmentos entre sí.
Grado III:
la línea de fractura es completa. La cabeza femoral está rotada dentro del acetábulo: el fragmento proximal está en abducción, rotación interna, y varo. Las trabéculas de la cabeza adquieren una disposición perpendicular a las del cuello femoral. La fractura está ligeramente desplazada, pero <50%.
Grado IV:
en este caso la fractura está completamente desplazada (>50%) y la cabeza femoral tiende a colocarse en posición neutra dentro del acetábulo.
El diagnóstico se establece en base a criterios clínico-radiológicos. En cuanto a la clínica relacionada con este tipo de fractura, los pacientes afectos de fractura de cadera tendrán incapacidad para mantenerse de pie después de una caída, dolor en ingle, equimosis, sensibilidad local sobre cuello femoral o trocánter mayor, dolor a la rotación pasiva de la cadera, acortamiento y rotación externa del miembro fracturado debido a que el músculo psoas tracciona del trocánter menor hacia arriba y adelante
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Al igual que en otros tipos de fractura, el diagnóstico definitivo nos lo dará el estudio radiológico. Ante una sospecha de fractura cadera, se deber realizar una radiografía de pelvis con proyección anteroposterior y lateral. Signos indirectos de fractura son la asimetría en la placa anteroposterior y la angulación o fragmentación de la línea cabeza-cuello en placa lateral. En caso de fracturas poco desplazadas, el diagnóstico puede ser complicado, así que si tenemos una alta sospecha basándonos en la clínica del paciente a pesar de no observar fractura en la radiografía simple, se recomienda realizar un TAC como prueba de imagen definitiva
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Para el tratamiento de este tipo de fracturas, es importante comprobar y planificar dependiendo la vida previa que mantenía el paciente (dependiente/independiente) ya que puede condicionar el tratamiento posterior. Como tratamiento inicial en la fractura de cadera tendremos que centrarnos en el manejo del dolor, que comúnmente se realiza con opioides intravenosos. El tratamiento definitivo será siempre quirúrgico y deberá realizarse en las primeras 24-48 horas si fuera posible; bien mediante fijación interna de la fractura o mediante prótesis parcial o total de cadera
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Al ser la prevalencia de este tipo de fractura epidemiológicamente más frecuente en pacientes añosos, las complicaciones derivadas de esta son frecuentes. Entre ellas destacan los desequilibrios hidroelectrolíticos, la anemia, tromboflebitis, tromboembolismo pulmonar, neumonía nosocomial, escaras y úlceras por decúbito, infecciones, etc. Las fracturas desplazadas son las que mayormente se complican, igual que las Garden IV que son las de peor pronóstico en cuanto a la necrosis avascular. La mortalidad es alta en el primer año desde la fractura de cadera y se relaciona con el retraso quirúrgico, la patología previa, la comorbilidad previa y las complicaciones relacionadas con la intervención
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El bloqueo de la fascia ilíaca o Iliofascial del plexo lumbar está indicado principalmente para aportar analgesia en la cirugía de miembro inferior, desde cadera a rodilla. La fascia ilíaca se encuentra anterior al músculo ilíaco dentro de la pelvis, está limitada por la cresta ilíaca y se fusiona con la fascia que recubre el psoas. Tanto el nervio femoral como el nervio femorocutáneo lateral se encuentran debajo de la fascia ilíaca
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. Tras este bloqueo iliofascial, el bloqueo del nervio femoral quedará cubierto en todos los casos (100%) y del nervio femoral lateral en la mayoría de ellos (80-100%)
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El bloqueo de la fascia ilíaca se considera una buena alternativa al bloqueo del nervio femoral dentro de los bloqueos del plexo lumbar para cirugía de cadera. Dado que el nervio femoral y nervio femorocutáneo lateral se encuentran debajo de la fascia del músculo ilíaco, un volumen suficientemente elevado de anestésico local depositado profundamente en la fascia ilíaca puede extenderse por debajo de la fascia en dirección medial y lateral para alcanzar el nervio femoral y, a veces, el nervio femorocutáneo lateral
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Es un procedimiento sencillo de realizar y nos permite obtener una respuesta con buen perfil de seguridad y eficacia si es realizado mediante la ayuda de la ecografía. Este nuevo procedimiento combinado con la anestesia neuroaxial podría abrirnos nuevas puertas en cuanto al manejo anestésico de la cirugía por fractura de cadera.
Para realizar la técnica, el paciente se dispondrá en decúbito supino y colocaremos sobre él la sonda ecográfica lineal paralela al pliegue inguinal hasta visualizar en el ecógrafo los vasos inguinales (arteria y vena inguinal), el nervio femoral, el músculo iliopsoas y la fascia ilíaca. En la imagen veremos los vasos inguinales e inmediatamente lateral y profunda a la arteria y vena femoral se encuentra una gran estructura hipoecoica, el músculo iliopsoas. Este músculo está cubierto por una fina capa de fascia, la fásica ilíaca. El nervio femoral lo veremos de forma hiperecoica encajado entre el músculo iliopsoas y la fascia ilíaca y externo a la arteria femoral
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Después de escanear el territorio inguinal y visualizando correctamente los vasos sanguíneos y el componente nervioso, localizaremos el punto ideal de punción, externo a la ingle. La técnica se realiza en plano desde externo a interno, dirigiendo la aguja hacia la fascia ilíaca en su tercio medio para atravesarla y depositar en entre sus capas el anestésico local. A medida que la aguja finalmente perfora la fascia se puede sentir un chasquido e inyectaremos 2-3 mililitros de anestésico local para confirmar la correcta localización en el plano de inyección entre la fascia ilíaca y el músculo iliopsoas
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Si la propagación del anestésico local se produce por encima de la fascia ilíaca o en el interior del músculo iliopsoas tendremos que recolocar la aguja hasta el lugar adecuado. Se realiza correctamente el bloqueo de manera ecoguiada si vemos en vivo una separación de la fascia por el anestésico local. Si la extensión del anestésico local se considera insuficiente o inadecuada, podremos realizar inyecciones adicionales lateral o medialmente a la inserción primaria de la aguja para facilitar la propagación
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La distribución de la anestesia y/o analgesia dependerá del grado de propagación del anestésico local, la dosis utilizada y de los nervios bloqueados. El bloqueo del nervio femoral dará como resultado la anestesia motora de la cara anterior y media del muslo hasta la rodilla, además de territorio del nervio safeno y de las fibras articulares de cadera y rodilla. El bloqueo del nervio femorocutáneo lateral nos aportará el bloqueo sensitivo de la cara anterolateral del muslo
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La dosis de anestésico local recomendada para lograr un bloqueo exitoso es de alrededor 30 mililitros. El éxito del bloqueo lo obtendremos si el anestésico se propaga hacia el nervio femoral medialmente y por debajo del músculo sartorio lateralmente
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No hay contraindicaciones especificas para la realización de este bloqueo iliofascial aparate de las generales de los bloqueos regionales, como la infección en el sitio de punción, neuropatías, alergia a los componentes administrados, etc.
Las complicaciones y efectos secundarios ocasionados tras la realización del bloqueo iliofascial son poco frecuentes. Hay que destacar la punción vascular arterial o venosa que disminuye drásticamente al realizar la técnica mediante ecografía, punción de estructuras intraperitoneales, inyección intraneural, bloqueo del simpático lumbosacro, toxicidad sistémica por anestésicos locales, reacciones alérgicas, etc. La aspiración frecuente y la administración lenta de anestésico es fundamental para disminuir el riesgo de inyección intravascular.
CONCLUSIONES
El bloqueo iliofascial a nivel inguinal es una técnica excelente para la coadyuvancia a la analgesia y anestesia neuroaxial en cirugía por fractura de cadera en pacientes añosos.
El bloqueo de la fascial ilíaca resulta útil en el manejo del dolor preoperatorio y postoperatorio de cadera, disminuyendo con ello el dolor causado por la fractura y por la posición sentada al recibir anestesia neuroaxial.
Para poder llevar a cabo la técnica y realizarla con éxito debemos conocer adecuadamente la anatomía del plexo lumbar a nivel inguinal, incluyendo las estructuras nerviosas y vasculares para identificarlas de manera correcta y minimizar las complicaciones derivadas del procedimiento.
Es de obligado cumplimiento obtener un estudio preoperatorio completo del paciente, detallar el proceso y aclarar las dudas que puedan surgir para disminuir la ansiedad y facilitar su colaboración en el momento de realizar la técnica.
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Anestesiología y Reanimación
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