SARS-COVEN EDAD PEDIÁTRICA: NO OLVIDARNOS DE LAS COMPLICACIONES GRAVES Y POCO FRECUENTES Motivo de consulta Fiebre y dolor torácico. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis Varón de años acompañado de su madre consulta por fiebre de,-°C de días de evolución, a pesar de antitérmicos cada horas (última dosis de paracetamol administrada horas antes de consultar) junto a hiporexia, astenia y dolor torácico ocasional asociado a tos leve, al ejercicio físico en colegio y al decúbito supino. Niega diarrea, vómitos, disnea y clínica respiratoria infecciosa, a excepción de tos le ve ocasional. En domicilio se realiza tres días antes test de antígenos para COVID-siendo negativo. Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas, correctamente vacunado, resto sin interés. Peso kg. Antecedentes familiares: sin interés. Exploración Regular estado general. Tensión arterial /mmHg, frecuencia cardíaca lpm. Temperatura °C. Saturación oxígeno %. Normohidratado y normoperfundido. No palidez mucocutánea. Pulsos centrales y periféricos presentes y simétricos. Eupneico. Tolera el decúbito. Consciente, orientado en las esferas y colaborador. Auscultación cardiopulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Tonos rítmicos, sin soplos audibles. Orofaringe, conductos auditivos externos y membranas timpánicas sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, Murphy y Blumberg negativos, sin signos de defensa ni peritonismo. Ruidos hidroaéreos presentes y no metálicos. No masas ni megalias. No se palpan adenopatías. Tórax: signo de Tietze negativo, pared torácica sin alteraciones, expansión simétrica durante ciclo respiratorio. No crepitación subcutánea a la palpación. Miembros inferiores: sin edemas ni signos de TVP. Neurológicamente sin alteraciones. No exantemas ni petequias en piel ni mucosas. Sin signos de meningismo o sépticos. Pruebas complementarias En centro de salud de Atención Primaria se realiza electrocardiograma que se informa como ritmo sinusal a lpm, eje normal, segmento PR conservado, complejo QRS estrecho. Impresiona leve elevación de segmento ST en AVL, V-Vy V. No ondas Q. Además, se realiza con exudado nasofaríngeo PCR para virus SARS-COV, Influenza A y B y virus respiratorio sincitial, siendo el resultado positivo para SARS-COV. Con estos resultados se deriva al paciente pediátrico junto a su madre al servicio de Urgencias Hospitalarias donde se completa estudio con analítica sanguínea, incluida gasometría venosa, siendo los parámetros normales: PH,con bicarbonato y PCOdentro de la normalidad, glucosa, urea, creatinina,, sodio, potasio,, procalcitonina,, hemoglobina, leucocitos totales con,% neutrófilos y % linfocitos, plaquetas. A excepción de Troponinas I con valor de,y como reactante de fase aguda la proteína C reactiva (PCR) de,. Se solicita también radiografía de tórax anteroposterior y lateral en la que no se objetivan infiltrados ni condensaciones, no hay signos de derrame pleural, el índice cardiotorácico está conservado y no hay signos de neumotórax. Enfoque familiar y comunitario La madre refiere que en los primeros días no le dio más importancia, pensando en el inicio de un cuadro catarral ya que como único síntoma presentaba tos, sólo ocasional, con fiebre, sin mocos ni otra clínica respiratoria infectiva, por lo que administró antitérmicos habituales (alternando paracetamol e ibuprofeno) y sólo consigue control parcial de la temperatura. Con poca mejoría en el transcurso de los días y fiebre mantenida, sin foco claro y con más decaimiento e hiporexia, la madre decide acudir a consulta para valoración por nuestra parte. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Perimiocarditis aguda con disfunción ventricular moderada y leve derrame pericárdico por respuesta inflamatoria sistémica consecuente a infección por SARS-COV. Diagnóstico diferencial Neumonía atípica, dolor osteomuscular, derrame pleural, hiperreactividad bronquial, pericarditis, miocarditis, derrame pericárdico, arritmia cardíaca. Plan de acción y evolución Se decidió ingreso en planta de Pediatría para control hemodinámico y evolución. A las horas, dado que persiste hipotensión y taquicardia a pesar de carga de SSF a ml/kg, se consensúa ingreso en UCI Pediátrica. Le realizan ecocardiografía presentando disfunción ventricular moderada con FEVI de % con alteración segmentaria de predominio en ápex. Adecuada función ventricular derecha con TAPSE de mm. Insuficiencia mitral moderada. Mínima insuficiencia tricúspidea y pulmonar. Válvula aórtica sin alteraciones. Leve derrame pericárdico de mm sin repercusión ni colapso de cavidades derechas. Vena cava con adecuado calibre y colapso durante inspiración. Resto, dentro de la normalidad. Durante el ingreso en UCIP requirió de soporte inotrópico con adrenalina a,mcg/kg/min. Además, se pautó, por recomendación del servicio Infecciosos Pediátricos, “off label” (previo consentimiento escrito de la madre) antiviral nirmatrelvir - ritonavir (Paxlovid ®) a mg cada horas junto a perfusión de gammaglobulina intravenosa y dexametasona a,mg/kg durante días. A lo largo de los días que duró el ingreso en UCIP, la evolución fue muy favorable recuperando y manteniendo tensión arterial en rangos normales para su edad. Se traslada a planta de Pediatría ya que mantiene estabilidad hemodinámica y con ecocardiograma de control se constata también recuperación de la FEVI en torno al %, procediéndose a alta médica finalmente. En posterior revisión en Cardiología Pediátrica e Infecciosos Pediátricos, un mes después, el paciente refiere encontrarse bien, estar asintomático y se confirma con exploración física y pruebas complementarias recuperación completa de la función miocárdica y del derrame pericárdico, por ello se procede a alta por su parte y control por su pediatra de Atención Primaria según programa de salud habitual. Conclusiones La dificultad del caso radica en la importancia de no olvidarnos de encuadrar los síntomas de dolor torácico y fiebre, sin foco claro y en edad pediátrica, dentro del posible contexto vírico, en una infección por SARS-COV complicada. Más aún, dados los frecuentes y continuos rebrotes tras pandemia, y a pesar de un test de antígenos COVID-con resultado negativo (alta prevalencia de falsos positivos o baja carga viral que no es detectada). Lo habitual es que se trate de un cuadro banal y autolimitado, pero no debemos dejar de indagar sobre síntomas y signos acompañantes, solicitando pruebas complementarias que nos ayuden a completar el estudio y descarten complicaciones graves derivadas de la respuesta inflamatoria sistémica que este virus puede llegar a desencadenar, incluso en edad pediátrica, aunque afortunadamente sean poco frecuentes. Palabras clave Perimiocarditis. SARS-COV. Dolor torácico. Fiebre.