Varón de 39 años que consulta en urgencias por debilidad en miembro inferior izquierdo (MII) de unas 12 horas aproximadamente de evolución sin otra clínica añadida. Como antecedentes, fumador y consumidor de cocaína, sin otra patología de interés.
A su llegada, TA 120/70 mmHg FC: 94 lpm Ta:36.5oC. En exploración neurológica, consciente, orientado. Destaca anisocoria, pupila derecha de mayor tamaño, apenas reactiva a la luz, pupila izquierda con reflejo fotomotor conservado, mantiene reflejo de acomodación, compatible con pupilas de Argyll Robertson. Además, déficit motor en MII de predominio distal (3/5) con hipoestesia y RCP extensor izquierdo. Resto de exploración normal, a excepción de posible cándida en mucosa yugal, sin lesiones cutáneas.
Se realizan pruebas complementarias con ECG, Rx tórax y analítica básica sin hallazgos de interés, salvo orina que confirma la positividad para cocaína. En TAC cráneo simple se observa imagen compatible con infarto lacunar cápsulo- lenticular derecho agudo-subgudo precoz.
En planta de Neurología, se completa estudio de ictus en paciente joven y se objetiva ELISA VIH y W Blot positivos, así como ac.treponema pallidum positivo, con RPR positivo a 1/64, resto de serologías y autoinmunidad normales. En angioTAC cerebral y de troncos supraaórticos se informa de múltiples infartos parcheados sugestivo de proceso vasculítico y estenosis 30-45% de arteria carótida interna izquierda. Ante estos hallazgos, se traslada a Medicina Interna y se completa estudio que muestra PCR VIH: 116805 copias/ml, subtipo B sin resistencias primarias y CD4 totales 227 (12%), CD8 1535 (80%), cociente 0.15. Dado el contexto del paciente, se realiza punción lumbar y se obtiene VDRL positivo en LCR (Negativo para Ag.Cryptococcus, Borrelia burgdorferi, micobacterias. Bioquímica: ADA 8, Leucocitos 48 cel, L.mononucleares 98%) siendo esto diagnóstico de neurosífilis por lo que se inicia tratamiento con Penicilina G 4 mill UI/4 horas iv durante 14 días. El paciente presenta mejoría progresiva con recuperación parcial de movilidad de MII con rehabilitación diaria. A los 10 días de ingreso, comienza con tratamiento con TFV/FTC/Elvitegravir / cobicistat con buena tolerancia inicial, por lo que al 25o día de ingreso es alta con diagnóstico de sífilis meningovascular, neurosífilis e infección por VIH estadio B3.