UN DOLOR TORÁCICO NO TAN INOFENSIVO Motivo de consulta Paciente varón de años de edad que consulta en su centro de salud por cuadro de dolor abdominal y torácico con múltiples consultas por este motivo. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Cuenta con antecedentes de cardiopatía isquémica crónica, con implantación de stents, hipertensión pulmonar ligera, doble lesión aórtica, fibrilación auricular permanente, hemorragia digestiva alta por ulcus duodenal tratada, hipertensión arterial con buen control, diabetes mellitus tipo II y aneurisma de aorta abdominal intervenido con implante endovascular de injerto de aorta torácica y sin cambios en revisiones programadas. Realiza tratamiento habitual con ramipril miligramos / horas, acenocumarol miligramos / horas (según pauta), furosemida miligramos / horas, sitagliptina miligramos – metformina gramo / horas, ácido acetilsalicílico miligramos / horas, lorazepam miligramo / horas, bisoprolol hemifumarato miligramos / horas, tamsulosina miligramos – dutasterida miligramos / horas y clorazepato dipotásico miligramos / horas. Niega otros hábitos tóxicos ni antecedentes familiares de interés. Durante la entrevista, explica que ha sido valorado con anterioridad por cuadro de dolor abdominal ascendente hasta región centro-torácica con irradiación a región interescapular que ha empeorado en días sucesivos. Niega alteraciones deposicionales ni astenia, no sensación distérmica ni diaforesis, aunque sí refiere pérdida de peso de kilogramos en el último mes. Ha sido valorado por este mismo motivo en consulta de Atención Primaria y servicio de Urgencias Hospitalario en semanas previas hasta en ocasiones sin objetivar causa clara desencadenante. La exploración cardio-respiratoria y abdominal son compatibles con la normalidad. Se aprecia edema sin fóvea de miembros inferiores en probable contexto de insuficiencia venosa crónica, sin recorte de diuresis. No cambios significativos a la toma de presión arterial en ambos brazos, siendo las constantes vitales adecuadas. El electrocardiograma muestra fibrilación auricular conocida a latidos por minuto sin otras alteraciones agudas de la repolarización. Segmento ST isoeléctrico en todas las derivaciones y eje eléctrico cardiaco normal. Por este motivo y ante la sospecha de precisar pruebas complementarias adicionales para objetivar el cuadro clínico, se decide traslado medicalizado al Servicio de Urgencias Hospitalarias de referencia. Tras realizar el traslado sin incidencias, pasa a consultas y volvemos a historial al paciente. Ante la clínica referida se solicita estudio analítico de las cuatro series, resultando éstas normales, incluidas creatina quinasa y troponina T que son negativos. Durante su estancia en urgencias el dolor mejora parcialmente con analgesia de primer escalón, consiguiendo control y alivio completos con perfusión de tramadol clorhidrato. Enfoque familiar y comunitario Se trata de una persona activa, independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Vive acompañado de su mujer y no precisan ayuda en domicilio. Refiere que cumple adecuadamente con la toma de medicación, controles rutinarios en Atención Primaria, así como el registro de tensiones arteriales en domicilio. Acude también a las consultas de revisión citadas de los servicios de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, sin precisar cambios en actitud terapéutica ni tratamientos crónicos en las revisiones de los últimos tres años. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Sospecha de síndrome aórtico agudo. Plan de acción y evolución Ante los episodios de consulta repetidos y la escasa mejoría del paciente y clínica característica conociendo los antecedentes quirúrgicos y de elevado riesgo cardiovascular que presenta, se contacta con radiólogo de guardia para comentar el caso, decidiendo estudio con angio-tomografía axial computarizada de aorta urgente con contraste intravenoso. Tras firma del consentimiento informado del paciente, se procede a la prueba y se recibe el informe describiendo los siguientes hallazgos tras el estudio de imágenes: “El saco aneurismático que ocupa la mitad inferior del hemitórax izquierdo, muestra signos de material trombótico en diferentes estadios y alcanza un diámetro mayor transversal oblicuo de alrededor de centímetros (en estudio de junio de era de – centímetros). En su zona más periférica se pierde la continuidad del límite hiperdenso visible en el estudio sin contraste. En la transición toraco-abdominal se aprecia paso de contraste a la zona excluida en relación con la endofuga diagnosticada. En los estudios previos esta región estaba contenida y sin embargo ahora presenta una solución de continuidad de al menos milímetros, con paso de contraste al saco citado anteriormente”. Ante el estudio de imágenes y clínica del paciente, se realiza diagnóstico de síndrome aórtico subagudo en paciente con intervención previa de aneurisma de aorta. Evolución El paciente permanece durante su estancia en el servicio de Urgencias con constantes vitales adecuadas, decidiendo tras consultar con servicio de Cirugía Vascular traslado urgente a unidad de referencia para valoración, realizando traslado con equipo médico e infusión con bomba analgésica. Conclusiones Todo cuadro de dolor abdominal inespecífico en pacientes mayores de años, especialmente con factores de riesgo cardiovascular, debe ser estudiado y complementar con estudios, aunque las pruebas iniciales puedan resultar negativas en relación a cuadros cardiovasculares. Así, en el caso del paciente, la realización de una prueba de imagen adicional ante la falta de mejoría de la clínica en días previos, ha sido crucial para alcanzar el diagnóstico, decidiendo posteriormente la posibilidad y criterios de someterse a nuevo intervencionismo. Palabras clave Chest pain. Aortic aneurysm. Surgery.