RESUMEN
La celulitis orbitaria es una infección localizada por detrás del septo orbitario (tabique fibroso que se extiende desde el periostio del cráneo hasta el párpado, y sirve de barrera para evitar la extensión de los procesos infecciosos desde el tejido preseptal hacia la órbita).
AUTORES
Rosario Herrería Herrera (Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)
Alfredo Gordo García de Robles (Residente II en Medicina Familiar y comunitaria)
El origen de esta infección suele ser una complicación de una sinusitis: Más del 70% se originan en los senos paranasales (con más frecuencia el seno etmoidal) por eso suele presentarse con más frecuencia en los meses fríos y en niños mayores de tres años. La clínica de la celulitis orbitaria, varían según las estructuras intraorbitarias afectadas pudiendo manifestarse con edema palpebral, dolor ocular, quemosis, proptosis y disminución de la agudeza visual. El pronóstico de esta infección viene determinado por la aparición de complicaciones intracraneales y por la afectación de la función ocular. Por eso, tras la sospecha clínica conviene realizar una prueba de imagen para realizar un diagnóstico precoz e iniciar el tratamiento lo antes posible.
PALABRAS CLAVE: celulitis orbitaria, sinusitis, absceso.
CASO CLÍNICO
Niño de 8 años que presenta desde hace 48 horas molestias oculares asociando en las últimas 12 horas edema de párpado superior y eritema, con pico febril de 38ºC. Ha presentado rinorrea y cuadro catarral en días previos.
Antecedentes personales: No enfermedades de interés. Vacunación correcta. No alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes familiares: Sin interés para el episodio.
Exploración: Temperatura: 37.6 Cº TAS: 120 mmHg TAD: 73 mmHg FC: 111 latidos por minuto (lpm) FR: 20 rpm SATO2: 100 % Peso: 29.7 kg Talla: 132.5 cm
Buen estado general normohidratado y coloreado. Respiratorio: estable; Circulatorio; estable AC: rítmica, no se oyen soplos en el momento actual. AP: buena ventilación bilateral sin signos de dificultad respiratoria. ORL: faringe y otoscopia normal. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. No defensa. Ruidos presentes.
Edema palpebral de ojo derecho que permite correcta apertura ocular, con eritema local. No hiperemia conjuntival. Pupilas isocóricas y normoreactivas. Movimientos oculares conservados, no dolorosos. Resto de pares craneales normales.
Analítica: Hemograma: Leucocitos 13.300, Segmentados % 78.0 %, Linfocitos % 15.3 %, Monocitos % 6.2 %, Eosinófilos % 0.0 %, Basófilos % 0.5 %, Segmentados 10.40 10e3/μL, Linfocitos 2.0 10e3/μL, Monocitos 0.8 10e3/μL, Eosinófilos 0.00 10e3/μL, Basófilos 0.10 10e3/μL Hematíes 4.59 10e6/μL, Hemoglobina 13.2 g/dL, Hematocrito 39.1 %, VCM 85
fL, HCM 28.8 pg, CHCM 33.8 g/dL, ADE 11.6 %, Plaquetas 429.000, VMP 6.8 fL,
Bioquímica: Glucosa 85 mg/dL, Creatinina 0.44 mg/dL, Na 137 mEq/L, K 4.5 mEq/L, Proteína-C Reactiva 5.1 mg/dL, Cloro 98 mEq/L.
Es valorado por oftalmología y se decide ingreso hospitalario para antibioterapia endovenosa con amoxicilina-clavulánico.
A las 12 horas del ingreso presenta empeoramiento clínico con aumento del edema que se extiende a toda la hemicara derecha impidiendo la apertura palpebral; eritema local y movimientos oculares dolorosos, por lo que se decide realizar TC de órbita que informa: El estudio basal muestra la presencia de ocupación de seno maxilar y de celdas etmoidales derechas, así como importante tumefacción palpebral y de estructuras blandas de región de ángulo interno de orbita derecha; la inyección de contraste endovenoso muestra una ganancia difusa por los tejidos blandos; el musculo recto medial está desplazado lateralmente por el tejido flemonoso a nivel de ángulo interno orbita derecha, que se extiende hacia región intracónica con mínima colección hipodensa en vecindad de pared medial de órbita ,en relación con inicio abscesificación local a este nivel.
Diagnóstico: Celulitis orbitaria derecha con signos de sinusitis maxilar y etmoidal del mismo lado e inicio de pequeña colección abscesificada en vecindad de pared medial de orbita derecha, por lo que se asocia corticoterapia endovenosa durante dos días. Presenta evolución favorable, con disminución del edema y recuperación progresiva de los movimientos oculares.
Al alta persiste a la exploración mínima limitación y dolor leve a la supraversión extrema de la mirada. Afebril desde las 24 horas de ingreso.
Se completa en domicilio tratamiento con Amoxicilina – clavulánico durante 2 semanas más (hasta completar 3 semanas).
DISCUSIÓN
Las celulitis periorbitarias se clasifican en preseptales y orbitarias dependiendo del grado de extensión de la enfermedad con relación al septo orbitario.
Debido a que la órbita está rodeada por el suelo del seno frontal, la pared interna del seno etmoidal y el techo del seno maxilar, el origen de la celulitis orbitaria suele ser una complicación de una sinusitis (con más frecuencia sinusitis etmoidal, al estar separado de ésta, únicamente por una estructura porosa o lámina papirácea), también pueden ser secundarias a dacriocistitis, infecciones en la piel de los párpados, rinofaringitis y otitis media.
En el año 2007, Velasco Cruz et al.5 clasifica la infección orbitaria en tres estadios: I: celulitis orbitaria (infiltración difusa de la grasa intraorbitaria); II.: absceso subperióstico (elevación, separación del periostio de los huesos de la órbita), y III: absceso orbitario (formación de colección purulenta dentro de la órbita).
Las bacterias más frecuentes de infección orbitaria son: Staphylococcus auresus y Streptococcus( el S. pneumoniae, el S. pyogenes y el S. viridans, son los más frecuentes).
En el periodo neonatal los agentes predominantes son Escherichia coli, Klebsiella y Staphylococcus aureus. En los niños hasta los 5 años, la mayoría de las veces es producida por Haemophilus influenzae, aunque actualmente se observan menos como consecuencia de la vacuna. En adultos con mayor frecuencia se han aislado S. aureus, estreptococos, neumococo, Moraxella y Escherichia coli,
Los síntomas que se pueden encontrar son, edema y eritema palpebral, edema conjuntival, alteración de los movimientos oculares con dolor, proptosis, diplopia y disminución de la agudeza visual, fiebre y mal estado general.
Las complicaciones más frecuentes en la edad pediátrica son el absceso subperióstico y el absceso orbitario: El absceso subperióstico es una colección de pus entre la lámina papirácea y el periostio de la órbita y se considera la complicación más frecuente, se desarrollan en la pared media de la órbita, como extensión de una sinusitis etmoidal y suelen presentar una buena respuesta al tratamiento antibiótico y pocas veces precisan tratamiento quirúrgico. Los abscesos en otras localizaciones, como la pared superior y lateral de la órbita o los secundarios a sinusitis no etmoidales, suelen precisar intervención quirúrgica y más riesgo de complicaciones.
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica. La analítica y hemocultivo suelen ser poco efectivos, también está indicado realizar radiografía de senos paranasales, aunque la prueba de elección es la Tomografía Axial Computarizada (TAC) craneal con contraste, proporcionando imagen de la órbita y de su contenido, senos paranasales y la presencia de absceso subperióstico y orbitario, delimitando su tamaño y localización.
En caso de deterioro del paciente, falta de respuesta al tratamiento o sospecha de sinusitis fúngica o complicación intracraneal, debe considerarse la realización de una Resonancia Nuclear Magnética (RNM).
El diagnóstico diferencial entre celulitis orbitaria y preseptal debe de realizarse siempre por la posible aparición de complicaciones, como abscesos subperiósticos y orbitarios y complicaciones intracraneales, en el caso de la celulitis orbitaria. En la celulitis preseptal, la inflamación se limita a los tejidos anteriores al septo orbitario y en la celulitis orbitaria, la inflamación se extiende a la región postseptal, con afectación del contenido de la órbita (grasa y músculos orbitarios).
Debemos realizar también diagnóstico diferencial con: Rabdomiosarcoma, reacciones alérgicas, ruptura de quiste dermoide, metástasis cutáneas, abuso crónico intranasal de cocaína.
El tratamiento inicial de la celulitis orbitaria debe ser siempre con antibioterapia intravenosa (por la posibilidad de complicaciones), siendo las pautas más utilizadas cefotaxima más cloxacilina o cefotaxima más clindamicina. En casos de proptosis intensa se recomienda el uso de eritromicina tópica 4 veces al día. Debe considerarse, además, la posibilidad de implicación de anaerobios y su cobertura, por ejemplo, con metronidazol, especialmente en los casos de complicación intracraneal. No hay protocolos uniformes, utilizándose otras opciones terapéuticas, como clindamicina, ampicilina, etc. En pacientes alérgicos a la penicilina puede considerarse el empleo de vancomicina en combinación con una fluorquinolona. Se recomienda mantener el antibiótico intravenoso hasta que exista mejoría clínica, y completar hasta 2-3 semanas de tratamiento oral con cefaclor o amoxiclavulánico.
Algunos protocolos incluyen el empleo de descongestionantes tópicos y el uso de corticoides sistémicos puede acelerar la resolución de la inflamación sin exacerbar la infección subyacente.
En los abscesos subperiósticos se requiere tratamiento quirúrgico cuando son mayores de 10 mm y localización medial, son niños mayores de 9 años, si presenta proptosis mayor de 2 mm.,tiene presencia de gas en la órbita e infección dental.
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Oftalmología
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