Varón de 44 años. Antecedente de colitis ulcerosa en tratamiento con pentasa. Visto en urgencias en 3 ocasiones hasta su ingreso hospitalario. 1a visita: fiebre de 4 días de evolución dolores articulares migratorios, mialgias generalizadas y una lesión supramaleolar interna pruriginosa que el paciente atribuye a una picadura. Exploración: TA 169/78, FC 78, Ta 36,4 saturación de oxígeno 98%. Exploración física completa normal. No adenopatías. En extremidad inferior izquierda: lesión pustulosa de 1 cm con bordes enrojecidos, no dolorosa ni supurativa con eritema en zona perilesional, sin otras lesiones. Pruebas complementarias: leucocitos 11.890, resto normal (hemograma, bioquímica sangre-orina y radiografía torax). Diagnóstico: celulitis. Tratamiento inicial: amoxicilina-ac clavulánico. 2a visita: Al 3o día de inicio de tratamiento, vuelve a urgencias por persistencia de fiebre, aparición de lesiones cutáneas en tronco y zona proximal de extremidades con adenopatías inguinales y submaxilares dolorosas. Exploración: TA 158/75, FC 82, Ta 38,5, saturación de oxígeno 99%. Exploración física sin cambios a excepción de la progresión de las lesiones cutáneas. P. complementarias: normales. Solicitadas desde urgencias serologías y cultivos. El paciente trabaja de forma habitual en el campo, en contacto con aguas de canales y pantanos por lo que se sospecha zoonosis. Se añade dexketoprofeno y alta a domicilio. 3a visita: A los 8 días del inicio progresión de las lesiones cutáneas y persistencia de fiebre. La exploración física normal con adenopatías inguinal y submandibular abscesificadas con restos de supuración y ulceradas en superficie. Analítica: VSG 120, 14.400 leucocitos; serologías y cultivos microbiológicos negativos. Diagnóstico diferencial en urgencias Inicialmente patología infecciosa: foliculitis, forunculosis, ectima o celulitis complicada; úlceras producidas por leishmanias, micobacterias, o micosis profundas. Menos frecuente: sífilis tardía o infecciones herpéticas, que pueden producir úlceras supurativas. Neoplasias cutáneas o úlceras vasculares. Evolución: progresión clínica y fallo terapéutico: se decide ingreso. En planta se mantiene amoxicilina+clavulánico desapareciendo la fiebre y sin progresión de las lesiones cutáneas. Nuevo pico febril durante ingreso y extensión de lesiones cutáneas por lo que se inician corticoides intravenosos y se consulta con dermatología por sospecha de pioderma gangrenoso. La biopsia confirma diagnóstico de pioderma y la clínica sistémica desaparece.