Anamnesis
Varón de 71 años de edad, exfumador desde hace cuatro años y alérgico a penicilinas, con pésima situación higiénico-social (el paciente vive solo con su perro en una "infravivienda" construida por él mismo). Inicia estudio en Cirugía Plástica, remitido por Dermatología, por lesión cutánea a nivel de la región malar derecha, de aproximadamente cuatro meses de evolución, que en principio relacionó con una infección dental.

Exploración física
Consciente y orientado, con performance status de 1 en la escala del ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group). Se aprecia tumoración en mejilla derecha que infiltra el espesor completo de la misma, con crecimiento exofítico importante, de aproximadamente 4 x 7 x 7 cm de diámetro. Sin otros datos de interés en la exploración del paciente.

Pruebas complementarias
Se solicitó tomografía computarizada craneocervical, observándose tumoración de densidad de partes blandas en hemifacies derecha de 36,8 x 66,6 x 66,3 mm, con realce heterogéneo del contraste y áreas de baja atenuación en su interior en relación con necrosis, que afecta a la piel y tejido celular subcutáneo, que se extiende al espacio masticador, con infiltración del músculo masetero hacia trígono retromolar y espacio retrocigomatomaxilar con invasión del seno maxilar y obstrucción ósea asociada de la pared de dicho seno. En febrero de 2009 se toma biopsia de la lesión, con diagnóstico anatomopatológico de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado úlcero-infiltrante. Se expone su caso en el Subcomité de Tumores de Cabeza y Cuello el 24 de febrero de 2009, considerándose la lesión irresecable y se plantea tratamiento con radioquimioterapia con intención radical, iniciando tratamiento el 29 de febrero de 2009, recibiendo ocho ciclos de carboplatino concomitante a radioterapia con muy buena tolerancia y terminando en mayo de 2009. En la tomografía computarizada de reevaluación postratamiento, se objetiva una respuesta parcial, con disminución del tamaño de la lesión de 47 x 25 mm, por lo que se presenta de nuevo en el Comité Multidisciplinar, pero, considerando el elevado riesgo de complicaciones, se decide no intervenir, quedando a cargo de revisiones periódicas por Oncología Médica. En julio de 2009, acude a consulta con dolor y aumento de volumen a nivel malar derecho, observando a la exploración una úlcera de 5 cm, con fondo sanioso. Ante progresión evidente a nivel local, se ofrece de nuevo tratamiento sistémico con intención paliativa con cetuximab por uso compasivo que el paciente acepta, evitando la quimioterapia citotóxica por el elevado riesgo debido a su pésima situación higiénico-social. Se inicia cetuximab semanal en agosto (primera dosis 400 mg/m2 y posteriormente 250 mg/m2). Progresivamente, se fue observando mejoría clínica con respuesta progresiva de la lesión facial, que fue cicatrizando consulta tras consulta, más limpia, de menor tamaño y más superficial. En febrero de 2010 la úlcera estaba prácticamente cicatrizada, por lo que se reevaluó de nuevo mediante tomografía computarizada, en la que se apreciaron cambios en el patrón hemifacial derecho sin observarse la tumoración primitiva, al compararlo con estudios previos. Ante la excelente respuesta conseguida, se presentó de nuevo en el Comité Multidisciplinar de Tumores de Cabeza y Cuello, decidiéndose de nuevo vigilancia y citándose a las pocas semanas para revisión. En mayo, refiere de nuevo dolor malar e intraoral. A la exploración, no existía úlcera en la piel ni clara masa a nivel malar, pero sí cierta induración difusa a la palpación en toda la mejilla, que llega a la región de labio superior. En la tomografía computarizada solicitada ante estos hallazgos, no había nuevos cambios, pero en la consultas sucesivas se observó la progresión evidente con una lesión excrecente en el hemilabio superior derecho de aproximadamente 4 cm, eritematosa e indurada, con úlcera en la mucosa yugal derecha maloliente.
El dolor estaba controlado con buprenorfina 35 mcg más ibuprofeno de rescate. Dada la buena respuesta inicial, se decide retratar con cetuximab, recibiendo cuatro ciclos más (había recibido hasta el momento 25 dosis semanales). Sin embargo, tras reevaluación y por el evidente progreso, con aumento de tamaño de la masa malar, se decide cambiar a segunda línea con paclitaxel semanal (agosto de 2010), dado que el paciente mantenía un buen performance status pese a su situación social, negándose en todo momento a trasladarse a una residencia de enfermos crónicos. En septiembre de 2010, la lesión malar derecha se ha necrosado casi por completo, originando un orificio limpio, de bordes indurados, que pone en contacto la cavidad oral con el exterior, sin eritema ni halo inflamatorio periférico. El dolor también había mejorado, controlándose ahora con ibuprofeno cada 8 horas. El paciente ha continuado en tratamiento con paclitaxel hasta diciembre de 2010, cuando se interrumpe el tratamiento por neurotoxicidad. En su revisión de finales de enero de 2011, se ha constatado que mantiene remisión clínica completa de su enfermedad y se mantiene asintomático.

Tratamiento y evolución
Tras el diagnóstico, es valorada por el Servicio de Oncología Médica en julio de 2009, iniciando tratamiento quimioterápico con esquema: carboplatino AUC 6 + docetaxel 75 mg /m2 + trastuzumab con dosis de carga de 8 mg/kg con posterior dosis de 6 mg/kg cada 21 días por ocho ciclos hasta diciembre de 2009, con una respuesta parcial hepática, estabilización de la enfermedad ósea y disminución de los marcadores tumorales. Durante el tratamiento, recibió soporte con ácido zoledrónico a dosis de 4 mg cada tres semanas. De diciembre de 2009 a marzo de 2010 continúa con trastuzumab + ácido zoledrónico, objetivándose en la tomografía computarizada de control una respuesta completa hepática, estabilización de enfermedad ósea y estabilización de marcadores tumorales. En abril de 2010 presenta una progresión clínica, con aumento de lesión de mama izquierda con eritema y aumento del edema, por lo que se solicitó nuevo estudio de extensión que muestra progresión a nivel local de la mama izquierda, progresión ósea y permaneciendo en respuesta completa hepática. Dada la progresión, inicia tratamiento quimioterápico con lapatinib 1.250 mg al día + capecitabina 2.000 mg/m2 de abril a octubre de 2010 con buena tolerancia y objetivando, en control, ausencia de captación ósea en la gammagrafía, respuesta completa hepática y disminución de lesión de la mama izquierda. Dada la mejoría, permanece con lapatinib en monoterapia de octubre de 2010 a febrero de 2011. En febrero de 2011 presenta nueva una progresión clínica a nivel de la mama izquierda con pruebas complementarias que muestra solo progresión a nivel local, por lo que inicia tratamiento quimioterápico con vinorelbina oral 40 mg/m2 día 1 y 8 + lapatinib 1.250 mg/24 horas y radioterapia concomitante sobre la mama izquierda con buena tolerancia y buena respuesta clínica que se mantiene hasta el momento actual.