Anamnesis
Mujer de 40 años sin antecedentes personales de interés. Historia oncológica: diagnosticada en otro centro en septiembre del año 2008 de un carcinoma localmente avanzado de mama izquierda con engrosamiento cutáneo y afectación axilar clínica homolateral. Los resultados histopatológicos del trucut mamario mostraban un carcinoma ductal infiltrante G3, triple negativo Ki67 40% y el estudio de extensión con TC corporal y gammagrafía ósea fue normal. Recibió quimioterapia con intención neoadyuvante según esquema FAC durante cuatro ciclos, con respuesta parcial clínica. Fue sometida el 30/1/09 a mastectomía radical modificada y linfadenectomía izquierda. El informe anatomopatológico fue de carcinoma ductal infiltrante de mama multicéntrico difuso, con metástasis en 6 de 26 ganglios extirpados, triple negativo Ki67 70%, p53 positivo, estadio pT4N2Mx, IIIB. Tras la cirugía la paciente acudió a nuestro centro para continuar el tratamiento, y ante la no evidencia de enfermedad metastásica recibió tratamiento adyuvante con paclitaxel semanal a dosis de 80 mg/m2 y capecitabina continuo entre marzo y junio de 2009. Posteriormente se administró tratamiento radioterápico sobre la mama izquierda y las cadenas axilar y supraclavicular ipsilateral, con dosis total de 50 Gy, iniciando revisiones. En diciembre de 2009 comienza con clínica neurológica consistente en alteraciones visuales, diplopía e inestabilidad de la marcha, objetivándose en la tomografía computarizada (TC) craneal y en la resonancia magnética (RM) progresión cerebral con múltiples lesiones ocupantes de espacio (LOE) supra e infratentoriales. Se completó el estudio con una tomografía por emisión de positrones (PET/TC), que objetivó alta probabilidad de malignidad en múltiples estructuras óseas, adenopatías axilares derechas y retropectorales izquierdas, adenopatías hiliares izquierdas y en ambas suprarrenales. La paciente estaba pendiente del inicio de radioterapia holocraneal y posterior quimioterapia sistémica. Acude al Servicio de Urgencias por un cuadro clínico de diez días de evolución de febrícula de predominio vespertino de hasta 37,8 oC, con sensación distérmica asociada. Presentaba tos seca y leves molestias faríngeas, así como disnea de moderados esfuerzos acompañada de dolor costal izquierdo de tipo pleurítico. No presentaba signos clínicos de insuficiencia cardiaca. No refería clínica miccional ni alteraciones en el ritmo gastrointestinal. No cefalea ni otros síntomas de hipertensión intracraneal.

Exploración física
Índice de Karnofsky 100%, buen estado general, temperatura 36 oC, tensión arterial 120/79 mmHg, frecuencia cardiaca 120 lpm, saturación de O2 basal 88%. Eupneica en reposo. Consciente y orientada en las tres esferas. Bien hidratada y perfundida. No presentaba ingurgitación yugular. La auscultación cardiopulmonar, así como el resto de la exploración física por aparatos, no mostraba datos destacables.

Pruebas complementarias
En Urgencias se llevaron a cabo las siguientes pruebas:
• Analítica: sistemático de sangre normal, coagulación normal, PCR 6,17 mg/dl, creatinina e iones normales, lactato deshidrogenasa 1.393 UI/l, perfil hepático normal, D-dímeros 1.941 ng/ml, creatincinasa 746 UI/l, creatincinasa fracción MB 0,7 ng/ml, troponina I 0,88 ng-ml, NTproBNP 1.574 pg/ml.
• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 120 lpm, eje izquierdo, ondas Q II, III y aVF. Ondas T negativas V1, V2 y aVR. Hemibloqueo de la rama derecha.
• TC de tórax: sin signos de tromboembolismo pulmonar. Conglomerados adenopáticos mediastínicos de nueva aparición en la región prevascular de 7,6 cm, hiliares izquierdos de 2,5 cm y axilar derecha de 1,3 cm. Infiltrados bilaterales en vidrio deslustrado y alveolares de posible etiología inflamatorio-infecciosa, sin descartar otras posibilidades.
• Ecocardiograma: cavidades izquierdas normales con contractilidad homogénea y FEVI conservada. Ventrículo derecho levemente dilatado con función ligeramente deprimida. Insuficiencia tricuspídea leve. Hipertensión pulmonar moderada.
En planta se practicaron las siguientes pruebas:
• Marcadores tumorales: CEA normal, CA 15.3 5.560 UI/ml.
• Broncoscopia: restos hemáticos en el lóbulo inferior izquierdo (LII). Se realiza BAL, extrayendo 100 cc de líquido serohemorrágico. Se realiza una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la carina del LSI-LII.
• Estudios microbiológicos de aspirado bronquial y LBA: Actynomyces sp y Streptococcus del grupo viridans, sensibles a piperacilina-tazobactam y cotrimoxazol.
• Estudio citológico de LBA: adenocarcinoma compatible con origen en la mama.

Diagnóstico
Adenocarcinoma en la mama en progresión pulmonar y ganglionar. Actinomicosis pulmonar.

Tratamiento y evolución
A su ingreso en planta se mantuvo afebril y hemodinámicamente estable. Se instauró tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam en el Servicio de Urgencias, añadiéndose posteriormente cotrimoxazol y cobertura antifúngica con caspofungina dada la persistencia de febrícula ocasional e insuficiencia respiratoria severa. Se realiza broncoscopia preferente y la paciente presenta en las siguientes 72 horas del ingreso un rápido empeoramiento clínico consistente fundamentalmente en disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, y ante la alta sospecha de enfermedad progresiva pulmonar como causante principal del cuadro clínico, y con confirmación citológica de células tumorales en el LBA, se decide iniciar tratamiento con quimioterapia, administrándose un ciclo según esquema cisplatino y ciclofosfamida. Sin mejoría clínica alguna, requiere perfusión de morfina intravenosa ante la situación de disnea terminal, produciéndose finalmente el fallecimiento de la enferma tras diez días de estancia hospitalaria. Los resultados microbiológicos de la broncoscopia descritos previamente se obtuvieron tras el exitus de la enferma, y en cualquier caso, mostraban sensibilidad a la antibioterapia empírica pautada previamente.