RESUMEN
Las fracturas diafisarias de húmero suponen del 1% al 3% de todas las fracturas. Una de las posibles complicaciones es la pseudoartrosis, que se presenta entre el 0,3% y el 13% de los pacientes. El tratamiento quirúrgico es indispensable para resolver de forma exitosa esta situación, existiendo diferentes opciones descritas en la literatura, como el encalvado endomedular, la fijación con placa o la fijación externa, sin que ninguna de ellas asegure la consolidación de la fractura. Nuestro objetivo es presentar los resultados del tratamiento de una pseudoartrosis del tercio distal de húmero mediante reducción abierta y fijación con doble placa junto con el aporte de matriz ósea desmineralizada, tras el fracaso de otras opciones quirúrgicas.
Palabras clave:
Fractura diafisaria de húmero, pseudoartrosis, matriz ósea desmineralizada, fijación interna con doble placa.
Abstract
Humeral shaft fractures account for 1% to 3% of all fractures. One of the possible complications is nonunion, which occurs between 0,3% and 13% of patients. Surgical treatment is essential to successfully resolve this situation, and there are different options described in the literature, such as intramedullary nailing, plate fixation or external fixation, without any of them ensuring fracture consolidation. Our aim is to present the results of the treatment of a nonunion of the distal third of the humerus by open reduction and double-plate fixation together with the contribution of demineralized bone matrix, after the failure of other surgical options.
Keywords:
Humeral shaft fractures, nonunion, demineralized bone matrix, internal fixation with double-plate.
Introducción
Las fracturas diafisarias de húmero suponen entre un 1% y un 3% de todas las fracturas (1). Históricamente, el tratamiento conservador ha sido el “gold standard” en este tipo de fracturas. En función de la localización, el patrón de fractura y las características del paciente, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico para alcanzar resultados satisfactorios (2).
La pseudoartrosis es una complicación que aparece en un 0,3-13% de los casos (3), suponiendo un reto para el cirujano ortopédico. Existen múltiples factores de riesgo que pueden conducir a la pseudoartrosis, destacando la osteoporosis, las fracturas transversas y oblicuas cortas, las infecciones, las fracturas abiertas, la obesidad, el tabaquismo y el alcoholismo (4). Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para su tratamiento, entre las que encontramos el enclavado endomedular, la reducción abierta y fijación interna con placa o la fijación externa, siendo necesario el aporte de injertos o sustitutos óseos para favorecer la consolidación (3).
Nuestro objetivo es presentar los resultados del tratamiento de una pseudoartrosis del tercio distal de húmero mediante reducción abierta y fijación con doble placa junto con el aporte de matriz ósea desmineralizada, tras el fracaso de otras opciones quirúrgicas.
Caso clínico
Varón de 83 años con antecedente de fractura diafisaria de tercio distal de húmero izquierdo en 2003, tratada en otro centro hospitalario mediante clavo retrógrado Marchetti flexible. Durante el seguimiento se objetivó pseudoartrosis de la fractura con rotura del material de oesteosíntesis, por lo que fue reintervenido en 2004 retirando el clavo Marchetti e implantando un clavo rígido anterógrado con injerto autólogo de cresta ilíaca. Dicha técnica tampoco logró la consolidación de la fractura, pero dada la ausencia de síntomas y el aceptable resultado funcional, el paciente rechazó nueva cirugía.
En 2010, sin antecedente traumático, presentó  aumento del dolor a nivel del foco de pseudoartrosis con empeoramiento funcional, por lo que se explantó el clavo endomedular y se realizó reosteosíntesis con placa interna por vía posterior con autoinjerto de cresta ilíaca y proteína morfogenética humana. El seguimiento evidenció persistencia de la pseudoartrosis (Figura 1), pero, de nuevo, la ausencia de dolor y el buen resultado funcional llevaron al paciente a rechazar una nueva cirugía para intentar la consolidación de la fractura.
En 2015, el paciente acudió por primera vez a nuestro centro tras caída con traumatismo a nivel de la extremidad afecta, presentando deformidad, dolor e impotencia funcional en tercio distal de brazo izquierdo. La radiografía mostraba persistencia de la pseudoartrosis con desplazamiento de los fragmentos y rotura de la placa de osteosíntesis (Figura 2). Se planteó al paciente una nueva intervención quirúrgica, la cual rechazó, por lo que se decidió inmovilización con Brace. Tras un mes el paciente no toleraba la ortesis desarrollando una úlcera axilar, por lo que se llevó a cabo una nueva intervención quirúrgica, en la que se realizó, a través de un  abordaje posterior sobre el existente previamente, la retirada de la placa rota, reosteosíntesis con doble placa posterointerna y posteroexterna de reconstrucción conformadas de acero de 3,5 mm y aporte de matriz ósea desmineralizada en el foco de pseudoartrosis.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, con signos de consolidación ósea parcial al año de la intervención (Figura 3). Tras 4 años de seguimiento el paciente se encontraba totalmente asintómatico, sin dolor y con un resultado funcional aceptable que le permitía realizar todas las actividades cotidianas de una persona de su edad.
Discusión
La pseudoartrosis en las fracturas diafisarias de húmero es una complicación poco frecuente, pero de difícil solución. Concretamente, en pacientes tratados de forma conservadora la tasa de consolidación es del 87-100%, en cambio, cuando las características de la fractura requieren llevar a cabo un tratamiento quirúrgico, la tasa de pseudoartrosis asciende hasta el 15-30% (4).
Para poder llegar al diagnóstico de una pseudoartrosis, es preciso la ausencia de signos progresivos de consolidación tras 9 meses del momento en el que se produjo la fractura (5). La clasificación más utilizada de las pseudoartrosis las divide en dos grupos en función de las causas de la misma. Por un lado, encontramos las pseudoartrosis hipertróficas, cuyo principal problema se encuentra en la ausencia de estabilidad suficiente que provoca que, a pesar de tener capacidad biológica para consolidar, no lo consigan debido a la existencia de movimientos repetitivos en el foco de fractura. Por otro lado, están las pseudoartrosis atróficas, causadas por una incapacidad biológica del hueso para consolidar, generalmente consecuencia de una precaria vascularización a nivel de la fractura, sin importar la estabilidad que exista en el foco. Ante ambas situaciones, la única posibilidad de alcanzar la consolidación pasa por una intervención quirúrgica, siendo imprescindible identificar el tipo de pseudoartrosis, ya que el tratamiento se enfocará de forma diferente en función de ello. En las pseudoartrosis hipertróficas primará aumentar la estabilidad de la fractura con nuevos materiales de osteosíntesis, mientras que en las atróficas será más importante aportar injertos o sustitutos óseos que reactiven la biología ósea (6). En nuestro paciente, las características radiográficas de la fractura nos hicieron pensar en una pseudoartrosis hipertrófica, probablemente consecuencia de la menor estabilidad de las osteosíntesis previas. Por ello, nuestro principal esfuerzo fue destinado a la fijación de la fractura con dos placas atornilladas que aportaran la mayor estabilidad posible, utilizando la matriz ósea desmineralizada para que contribuyera a reactivar la biología ósea ya existente en el foco.
Existen 3 posibilidades para llevar a cabo la fijación quirúrgica de una pseudoartrosis diafisaria de húmero: el enclavado endomedular, la fijación con placa o la fijación externa (3).
La fijación con placa ha sido ampliamente utilizada para el tratamiento de las pseudoartrosis de húmero con muy buenos resultados. Para lograr la consolidación cuando se usa la placa como método de fijación, es preciso exponer el foco de fractura realizando un desbridamiento del tejido óseo y fibroso que permita colocar injerto sobre un lecho adecuadamente vascularizado (7). El principal riesgo de esta técnica se encuentra en la lesión del nervio radial durante el abordaje, que se sitúa en un 3-29% en función de las series publicadas (8). En pacientes con hueso osteopórotico la fijación con una sola placa no aportaría la estabilidad suficiente, por lo que estaría indicada la fijación con doble placa (7). Por dicha razón, optamos en nuestro caso por la fijación con doble placa, sin objetivar lesiones a nivel del nervio radial tras la intervención.
Healy et al (9) muestran una tasa de consolidación del 92% de las pseudoartrosis de diáfisis humeral tratadas mediante fijación con palca y aporte de injerto de cresta ilíaca. Con la misma técnica, Ring et al (10) presenta un 93,3% de éxito tras 30 meses de seguimiento. Marti et al (11) utiliza un protocolo consistente en abordaje anterolateral, neurlosis del nervio radial y fijación de la pseudoartrosis con placa, con o sin autoinjerto, con una tasa de éxito del 100%. Crosby et al (12) cuentan un 83% de consolidación por medio del uso de placa con aloinjerto intramedular en pseudoartrosis de diáfisis humeral.
El enclavado endomedular también ha sido utilizado en el tratamiento de pseudoartrosis diafisarias de húmero. Si bien es cierto que la agresión quirúrgica es menor y disminuye el riesgo de lesión del nervio radial, las tasas de consolidación con esta técnica son menores que en la fijación con palcas (3). En una revisión realizada por Kontakis et al (13), se reportaron tasas de consoldiación que variaban desde un 40% a un 100% de los casos.
El fijador externo es otro recurso para el tratamiento de las pseudoartrosis diafisarias de húmero, especialmente indicado en pacientes osteoporóticos y en infecciones. Esta técnica permite corregir gradualmente el desplazamiento, angulación o acortamiento de la fractura (8). Catagni et al presenta una tasa de consolidación del 87,5% con este procedimiento (14).
Conclusión
La consolidación de una pseudoartrosis diafisaria de húmero de larga evolución, en un paciente de edad avanzada con múltiples intervenciones quirúrgicas previas, es muy difícil de alcanzar. El tratamiento por medio de reducción abierta y fijación con doble placa, junto con el aporte de matriz ósea desmineralizada es una técnica efectiva y segura que, aún sin lograr una consolidación completa, consigue resultados funcionales adecuados que permiten al paciente recuperar la calidad de vida que había perdido.
Ver anexo
Bibliografía
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Traumatología
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