ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 49 años, controlada en cardiología desde ingreso en 2015.

ANTECEDENTES:
Antecedentes familiares: padre con infarto a los 52 años y madre con cardiopatía isquémica a partir de los 70 años. Sin alergias conocidas. Sin hábitos tóxicos, sin hipertensión arterial (HTA) ni diabetes mellitus (DM). Obesidad (en 2015, peso 85 kg y talla 165 cm, que supone un índice de masa corporal (IMC) 31 kg/m2). Hipercolesterolemia diagnosticada en ingreso de 2015: colesterol total 271 mg/dl, triglicéridos 184 mg/dl, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) 36 mg/dl, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) (calculado) 198 mg/dl. Sin tratamientos previos a dicho ingreso. Antecedentes cardiológicos: ingreso en junio de 2015 por infarto agudo de miocardio con elevacion del ST (IAMCEST) de localización lateral. El cateterismo cardiaco mostró enfermedad coronaria de un vaso, con oclusión trombótica de primera diagonal, sobre la que se realiza intervención coronaria percutánea (ICP) con stent farmacoactivo y estenosis intermedia en arteria descendente anterior (DA) media (FFR > 0,8) (vídeos 1-3). En el ecocardiograma se apreciaba acinesia en segmentos medio y apical de septo anterior y cara anterior, con función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) global del 65%. Siguió el programa de rehabilitación cardiaca hasta noviembre de 2015.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Controlada en consulta de cardiología desde finales de 2016. En tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg/día (suspendido ticagrelor al año del infarto agudo de miocardio [IAM]), bisoprolol 25 mg/día, losartán 50 mg/día (presentó tos con ramipril), omeprazol 20 mg/día, atorvastatina 80 mg/día. En la analítica de noviembre de 2016 persisten cifras de cLDL de 160 mg/dl, muy por encima de objetivo, por lo que se asocia ezetimibe 10 mg/día, con nuevo control a los 3 meses (los resultados y estrategia terapéutica se comentarán en el apartado de evolución clínica). En agosto de 2017 refiere molestia retroesternal que describe como "ardor" sin relación con los esfuerzos, aunque comenta que tiene peor tolerancia al ejercicio físico. Reconoce que hace una vida más sedentaria. Sin alteraciones significativas en el electrocardiograma (ECG) (imagen 1). La ventana ecocardiográfica no es adecuada para ecocardiograma de estrés y se solicita tomografía por emisión monofotónica (SPECT) de esfuerzo. En la última revisión, en diciembre de 2017, se encuentra asintomática desde el punto de vista cardiológico. La molestia tipo ardor ha desparecido tras cambiarle su médico de atención primaria omeprazol por esomeprazol. Hace ejercicio de forma regular y ha perdido 5 kg desde agosto de 2017.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Buen estado general. Peso 75 kg, talla 165 cm. Cintura abdominal 95 cm. Presión arterial (PA) 140/67 mmHg. Sin arco corneal, ni xantomas tendinosos a la inspección. Auscultación cardiopulmonar: ventilación conservada. RsCsRs a 70 latidos/min, sin soplos ni extratonos. Abdomen blando, depresible, sin masas ni visceromeglias. Pulsos periféricos presentes, sin edemas.  

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CATETERISMO CARDIACO en el ingreso de 2015: oclusión trombótica de primera diagonal de gran desarrollo. Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) e implante de stent farmacoactivo. Lesión intermedia en arteria descendente anterior (DA) media que se valora en un segundo tiempo: FFR 0,96 y 0,89 a nivel distal. Coronaria derecha sin estenosis significativas. 
ANALÍTICA en febrero de 2017): hemograma sin alteraciones. Glucemia 92 mg/dl. glucohemoglobina (HbA1c) 5,5%. FGe > 90 ml/min. Pruebas hepáticas normales. Colesterol total 226 mg/dl, cHDL 38 mg/dl, triglicéridos 170 mg/dl, cLDL 144 mg/dl. ECG de agosto de 2017 (imagen 1): ritmo sinusal a 77 lpm, pobre progresión de onda R en precordiales derechas con ST aplanado (sin cambios respecto a previos).
SPECT DE ESFUERZO de agosto de 2017 (imagen 2): ergometría según protocolo de Bruce. Basal: frecuencia cardiaca (FC) 68 lpm, PA 122/85 mmHg. Suspendida a los 6:30 min por alcanzar objetivos: FC 155 lpm (90% FCMT) y PA 165/90 mmHg. No angina. Disnea en el máximo esfuerzo. Sin cambios en el ECG. En las imágenes tomográficas del posesfuerzo se observa un defecto grave de perfusión anteroapical fijo, sin reperfusión en las imágenes de reposo. Función sistólica de VI por gated-SPECT 56%, hipocinesia anterior.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Mujer joven cuando debuta su enfermedad coronaria (46 años, premenopáusica) con el antecedente no conocido de hipercolesterolemia, probablemente familiar. Tras el ingreso por IAM se prescribe tratamiento médico óptimo, incluida estatina a altas dosis y se deriva a programa de rehabilitación cardiaca. En el seguimiento posterior en consulta, se detectan cifras de cLDL muy por encima del objetivo (< 70 mg/dl) por lo que se decide asociar ezetimibe a la atorvastatina 80 mg que ya tomaba desde el ingreso, antes de valorar tratamiento con inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9) (disponibles desde hacía muy poco tiempo). Al cabo de 3 meses (febrero de 2017), el cLDL era de 144 mg/dl, por lo que en marzo de 2017 se añadió al tratamiento evolocumab 140 mg/2 semanas. Los controles mensuales durante los 3 meses siguientes fueron: Abril de 2017: colesterol total 90 mg/dl, cHDL36 mg/dl, cLDL 37 mg/dl. Mayo de 2017: colesterol total 73 mg/dl, cHDL 42 mg/dl, cLDL 19 mg/dl. Se retira ezetimibe. Junio de 2017: colesterol total 99 mg/dl, cHDL 34 mg/dl, cLDL 47 mg/dl. Y los valores de cLDL siguientes: 48 mg/dl (septiembre de 2017); 60 mg/dl (diciembre de 2017); 65 mg/dl (marzo de 2018). No ha presentado ningún efecto adverso relacionado con el tratamiento hipolipemiante. Se mantienen niveles de glucemia < 100 mg/dl; HbA1c < 5,6%, estimación de filtrado glomerular (FGe) > 90 ml/min y pruebas hepáticas normales. En el SPECT que se hizo para descartar que las molestias torácicas que presentaba fueran de origen coronario, se apreciaba área de necrosis sin isquemia inducible. Mejoró la tolerancia al ejercicio reanudando actividad fisica regular y se concluyó que la clínica era de origen digestivo.

DIAGNÓSTICO
Cardiopatía isquémica crónica. IAM en 2015, enfermedad coronaria de un vaso (primera diagonal) con revascularización completa. Estenosis moderada en DA media. Función sistólica de ventrículo VI conservada. Clase funcional I actual. Hipercolesterolemia de difícil control.