RESUMEN
El cáncer folicular de tiroides representa el segundo subtipo más frecuente dentro de los carcinomas tiroideos diferenciados. Es infrecuente que se presenten con afectación ganglionar. Su diseminación es predominantemente hematógena, siendo las localizaciones más habituales de extensión pulmonar y ósea. No es habitual que se diagnostiquen los pacientes en estadio metastásico. Cuando esto ocurre, los mejores resultados se obtienen realizando un abordaje multidisciplinar y un tratamiento multimodal. La SBRT vertebral es un tipo de radioterapia altamente conformada que consigue elevadas tasas de control local en lesiones óseas y que cuenta con un perfil favorable de toxicidad. Está siendo indicada de forma creciente en pacientes con cáncer folicular tiroideo metastásico.
Palabras clave
: Carcinoma folicular de tiroides, Radioterapia estereotáxica fraccionada, SBRT vertebral.
Abstract
Follicular thyroid cancer represents the second most frequent subtype of differentiated thyroid carcinoma. It is infrequent the presentation with lymph node involvement. Its dissemination is predominantly hematogenous, with pulmonary and osseous extension being the most common sites. It is unusual for patients to be diagnosed in the metastatic stage. When this occurs, the best results are obtained with a multidisciplinary approach and a multimodal treatment. Vertebral SBRT is a highly conformal type of radiotherapy that achieves high local control rates in bone lesions and has a favorable toxicity profile. It is being increasingly indicated in patients with metastatic follicular thyroid cancer.
Keywords
: Follicular thyroid carcinoma, Stereotactic body radiotherapy, vertebral SBRT.
Introducción
El cáncer de tiroides representa la neoplasia endocrinológica más frecuente. Supone el 3% de todos los tumores diagnosticados en España
1
. El subtipo más frecuente es el cáncer papilar de tiroides, con hasta el 85% de los casos. El cáncer folicular de tiroides supone alrededor del 12% de los tumores tiroideos. Ambos constituyen los carcinomas tiroideos diferenciados (CTD). Las metástasis óseas suponen el segundo lugar más común de metástasis de los CTD, por detrás de las metástasis pulmonares
2,3
.
Se va a desarrollar un caso de un paciente tratado de manera multimodal por un cáncer folicular tiroideo que debutó de forma metastásica.
Presentación del caso
Anamnesis
Antecedentes Personales: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, Bocio multinodular (2015 PAAF de nódulo adenomatoide con cambios quísticos).
En septiembre de 2019 consultó por infección respiratoria. Por mala evolución se le realizaron las siguientes pruebas complementarias:
–
Tomografía axial computarizada (TAC) pulmonar
: No se identifican adenopatías de tamaño valorable en el mediastino, con alguna pequeña imagen ganglionar, las más significativas paratraqueal derecha y parahiliar del mismo lado, de 9 mm.
Pequeñas opacidades acinares con imágenes lineales ramificadas subpleurales, más evidentes en los lóbulos inferiores, que sugieren afectación inflamatoria de la vía de pequeña vía aérea.
Imagen redondeada con aparente componente osteolítico, de unos 10 mm, en el muro posterior del cuerpo vertebral D9.
Se completó el estudio con Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de columna y Tomografía por Emisión de Positrones (PET-TAC).
–
PET-TAC
: Atelectasia laminar postero-basal adyacente. Opacidades pseudonodulares con morfología de árbol en brote, predominantemente en segmentos superiores de ambos lóbulos inferiores, son un SUV máximo de 2.9.
Lesión ósea lítica hipermetabólica de 7 mm en el cuerpo de D9, con ruptura del muro posterior derecho y un SUV máximo de 4.3.
–
RMN de columna torácica
(Figura nº1, ver al final del artículo): En el segmento posterior del cuerpo vertebral D9 se aprecia una lesión nodular de aproximadamente 13 x 8 mm, de morfología ovalada, bien delimitada, que rompe ligeramente el muro posterior, presenta una señal intermedia en T1 y T2, no suprime con la grasa, no muestra caída de señal superior al 20% en las secuencias de T1 dixon entre la fase y fuera fase, presenta realce del contraste de forma homogénea y restricción en estudio de difusión.
En el cuerpo vertebral D5 se aprecia otra lesión de aproximadamente 10 x 6 mm de similares características, peor delimitada que el anterior, asocia pequeño foco de realce adyacente.
No se aprecian focos de realce ni alteración de señal a nivel del cordón medular. No se aprecian otras lesiones en el resto de cuerpos vertebrales.
Disminución generalizada de señal de los discos intervertebrales por deshidratación y pequeñas hernias intraesponjosas en múltiples niveles.
No se aprecia imagen de hernias ni protrusiones discales. Canal medular de diámetros conservados.
Diagnóstico: Lesión nodular en cuerpo vertebral D9 y otra de menor tamaño y similares características en cuerpo vertebral D5, por su comportamiento en las distintas secuencias de resonancia, son sugestivas de lesiones metastásicas.
Se decidió biopsiar la lesión de D9 guiada por TC.
Resultado de análisis anatomo-patológico
:
Sin alteraciones histopatológicas significativas. Sin evidencia de malignidad en el material remitido.
Dada la ausencia de malignidad confirmada y dado que el paciente persistía asintomático, se decidió control estrecho, nueva RM de control en 2 meses y re-biopsiar en caso de presentar cambios radiológicos.
–
RMN de columna torácica de control
Persisten las lesiones citadas en estudio previo, con las mismas características de señal: señal intermedia en T1 y T2, no suprimen con la grasa, presentan realce del contraste de forma homogénea y restricción en estudio de difusión.
Aumento de tamaño de las lesiones: la localizada en el segmento posterior del cuerpo vertebral D9 mide ahora 18x12x15 mm (antes 13 x 8 mm), de morfología ovalada, bien delimitada, que abomba hacia el espacio subaracnoideo perimedular en el margen derecho, sin aparente afectación del cordón medular de forma secundaria.
La lesión del cuerpo vertebral D5 ahora se visualiza bilobulada con una prolongación anterior que en conjunto mide 13×10 mm (antes 10 x 6 mm) de similares características que la de D9. No se aprecian otras lesiones. Canal medular de diámetros conservados.
Conclusión:  Aumento de tamaño de las lesiones, sin cambios en sus características de señal. No se aprecian nuevas lesiones.
Dado el crecimiento, se decidió re-biopsiar de forma preferente. Se realizó nueva PAAF de T9.
Resultado de análisis anatomo-patológico
: Material hemático que engloba fragmentos de una proliferación de células epiteliales que se disponen formando folículos empaquetados, con material eosinófilo acelular en la luz. Las células son cúbicas, con escaso citoplasma y núcleo redondeado en situación basal.
Estudio inmunohistoquímico sobre bloque celular: CK7: positiva, CK20: negativa, CDX2: negativo, TTF1: positivo. Tiroglobulina: positiva.
Todo ello compatible con
carcinoma folicular de tiroides.
Se realizó ecografía tiroidea, sin hallar nódulos tiroideos de nueva aparición o cambios en los nódulos previos, sugestivos de neoplasia.
Se comentó el caso del paciente en el Subcomité Multidisciplinar de Tumores Endocrinológicos y se decidió iniciar el tratamiento por las lesiones óseas, dado su riesgo potencial de causar eventos óseos debido a su localización, posteriormente, realizar tiroidectomía y, a continuación, tratamiento de yodo radiactivo.
Tratamiento de radioterapia: SBRT vertebral sobre D5 y D9
Para la realización del TAC de planificación del tratamiento de radioterapia se inmovilizó al paciente mediante sistema de colchón de vacío (
BodyFix
) y se colocó compresor abdominal (o “sistema de
Dampening”
). Se realizaron cortes axiales cada 2mm.
La planificación del tratamiento de SBRT se realizó en un planificador Monaco, utilizando fusión con las imágenes de RMN (Figura nº2, ver al final del artículo).
Se eligió como fraccionamiento 24 Gy, realizados en 2 sesiones de 12 Gy sobre cada una de las lesiones, según el protocolo del estudio canadiense CCTG SC.24/TROG 17.06
4
. No se superó la dosis máxima en el volumen de seguridad o
PRV
de médula ósea de 17 Gy, recomendado en el mismo.
Ambas planificaciones se llevaron a cabo mediante 11 haces de radioterapia de Intensidad Modulada de Dosis (IMRT). En la Figura nº2 se puede apreciar la planificación de SBRT sobre D5.
Previamente a cada sesión de tratamiento, se administró una dosis de corticoterapia.
El paciente permaneció asintomático durante el tratamiento.
Tratamiento quirúrgico: tumor primario
A continuación, se planificó el tratamiento quirúrgico del tumor primario.
Mediante cervicotomía baja horizontal se realizó tiroidectomía total, con conservación de 4 paratiroides.
Resultado del análisis anatomopatológico
: DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA: El lóbulo tiroideo izquierdo está ligeramente aumentado de tamaño y mide 5,5 x 3.7 x 2.5 cms. A la sección, presenta un nódulo localizado en tercio medio, que mide 2,3 x 1,6 cms. Es sólido, de color grisáceo con áreas amarillentas y de contornos bien definidos. En el mismo lóbulo se observan otros dos nódulos más pequeños, uno en el polo superior de 3 mm y otro en el polo inferior de 4 mm. El lóbulo derecho, a la sección, presenta dos nódulos de 0.5 y 0.6 cms y de aspecto coloide. DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA: El estudio histológico muestra una neoplasia encapsulada de patrón folicular en el lóbulo izquierdo. Los folículos son predominantemente de pequeño tamaño (microfolicular) y de características bien diferenciadas y bajo índice mitótico. La cápsula es de grosor irregular y está invadida focalmente por la neoplasia folicular en 2 zonas, con patrón en yema o microinvasivo. No se observa invasión vascular.
Tratamiento de yodo radiactivo (I-131)
Posteriormente, se administró tratamiento mediante I-131 con actividad de 100 mCi.
– SPECT de valoración tras 131-I: El estudio gammagráfico muestra intensa actividad de I-131 en:  adenopatía en nivel III izquierdo, localizada  en un plano inmediatamente caudal al hioides. Lesión paratraqueal sobre lecho quirúrgico de hemitiroides derecho, que puede corresponder a adenopatía o más probablemente a remanente tiroideo. Metástasis óseas en cavidad glenoidea de escápula derecha, 1ª costilla derecha, D5, D9, sacro, región posterior de ilíaco derecho y acetábulo de cadera izquierda donde observamos 2 lesiones. No se observan metástasis funcionantes en pulmón ni en otras localizaciones.
Tratamiento quirúrgico: Linfadenectomía cervical izquierda
Tras el resultado de la gammagrafía I-131 se decidió realizar vaciamiento cervical izquierdo.
Resultado del análisis anatomopatológico
: metástasis ganglionar de carcinoma con rasgos morfológicos e inmunohistoquímicos compatibles con carcinoma folicular de tiroides, en uno de los 27 ganglios linfáticos aislados (1/27). Otros hallazgos: histiocitosis sinusal y fibrosis en algunos ganglios linfáticos.
Valoración de tratamiento sistémico
A continuación, presentó progresiva elevación de Tiroglobulina hasta valores de 1553 ng/ml.
Dado el diagnóstico de carcinoma folicular de tiroides refractario al yodo radiactivo, con Tiroglobulina>1500 y progresión adenopática ganglionar documentada por SPECT y confirmada anatomopatológicamente tras vaciamiento cervical nivel III izquierdo, se solicitó tratamiento con Lenvatinib.
Se han administrado 5 ciclos hasta la fecha, permaneciendo el paciente asintomático, con respuesta parcial de la enfermedad y con excelente estado general (ECOG 0).
Tras un periodo de seguimiento de 1 año, el paciente ha permanecido asintomático desde el punto de vista óseo.
–
Última RMN de columna dorsal
: Persisten las 2 lesiones citadas en estudio previo, con las mismas características de señal: señal intermedia en T1 y T2, no suprime con la grasa, presenta realce del contraste de forma homogénea. Respecto a estudio previo, no se objetiva aumento del tamaño de ambas metástasis vertebrales, que permanecen estables. No se aprecian otras lesiones ni repercusión secundaria significativa sobre canal central.
Discusión
El cáncer folicular tiroideo habitualmente se presenta en forma de nódulo tiroideo único percibido por el paciente o como un hallazgo incidental de un estudio de imagen realizado por otro motivo.
La afectación ganglionar es menos frecuente en el cáncer folicular de tiroides que en los carcinomas papilares. Algunas series recogen frecuencias en torno al 10% de afectación ganglionar en cáncer folicular de tiroides
5
.
En contraste, presentan con mayor frecuencia que los carcinomas papilares infiltración vascular. De este modo, la diseminación del cáncer folicular de tiroides suele ser hematógena. Se describen frecuencias de afectación metastásica en la literatura entre el 10- 25% de los casos
6,7
.
La Radioterapia Estereotáxica Fraccionada (SBRT) es una técnica de radioterapia que administra dosis elevadas de radiación, de forma altamente conformada en un número limitado de sesiones. De esta manera, se consigue una dosis biológica equivalente elevada con potencial radical sobre lesiones tumorales
8
.
La SBRT vertebral está indicada en pacientes oligometastásicos, en los que se ha desestimado el tratamiento quirúrgico, con buen estado general (
ECOG Performance estatus
score 0-2) y con parámetros de estabilidad vertebral, como escala SINS (Spinal instability neoplastic score <2)
9,10
.
El cáncer folicular de tiroides es una neoplasia poco frecuente, pero dentro de los tumores tiroideos es el que más frecuentemente se diagnostica en un estadio oligometastásico. En la literatura se describen casos con abordajes similares a este paciente, con resultados prometedores
11-13
. Wu el al. Encontraron aumento de supervivencia en relación al tratamiento multimodal de estos pacientes
14
.
Se necesitan estudios con mayor número de pacientes que clarifiquen cual es el esquema de tratamiento más efectivo para estos pacientes.
Ver anexo
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Cuidados de enfermería en un primer episodio de fibrilación auricular. Caso clínico