MRJ es un bebé masculino de 3 meses y 28 días al 6 de noviembre del 2017 internado en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. El diagnóstico medico es: Hipoxia cerebral global. Hipertensión pulmonar moderada (61 mm Hg). Hipertrofia de ventrículo derecho. Atelectasia pulmonar total derecha remitida. Quemosis. Paro cardiorrespiratorio (dos episodios). Estado epiléptico secundario. Encefalopatía hipóxico isquémica secundaria. Historia prenatal: La madre, primigesta de 18 años, estudiante, sangre B+, que lleva su control prenatal incompleto, ha consumido ácido fólico, sulfato ferroso, se vacuna contra el tétanos y la influenza. Sin histórico de complicación gestacional. A las 37 semanas de gestación se opta por practicar una cesárea debido a una restricción de crecimiento intrauterino. Antecedentes patológicos: se encontraba ya internado en unidad de terapia intensiva pediátrica debido a diversos padecimientos, siendo el principal diagnóstico una EHI. El recién nacido pesa 1600 gramos, con una talla de 40 cm, sangre O+ y APGAR de 7 al minuto y 8 a los cinco minutos. Se le traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales donde se le suministra oxigeno por puntas nasales y se le mantiene en incubadora. A las dos semanas de nacido se le diagnostica enfermedad por reflujo gastroesofágico y retardo en vaciamiento gástrico con etiología desconocida. Una semana después se le corrige el frenillo lingual corto. Pasa al área de Crecimiento y Desarrollo cuando se muestra mejoría y aumento de peso. Totalizando 57 días hospitalizado, a los 57 días de vida se solicita la alta voluntaria, pesando 2170 gramos, con anemia, neumonía intrahospitalaria y un diagnostico probable de síndrome Silver-Russell. El síndrome de Silver Russell, donde la mayoría de los casos es esporádico, tiene una relación genética, es una enfermedad caracterizada por el retraso de crecimiento intrauterino y postnatal y perímetro craneal anormal9. En la nota del alta se pone de manifiesto que el paciente se encuentra hipoactivo, hiporreactivo, pálido, hidratado, con nulo sostén cefálico, tolerando la alimentación por sonda orogástrica, aún requiriendo aporte de oxígeno por puntas nasales, sibilancia respiratoria, peristaltis presente e hipotrófico. A los 3 meses y 19 días de edad ingresa al servicio de Urgencias debido a broncoaspiración mientras se le alimentaba con sonda orogástrica, habiendo presencia de crisis comicial. Sufre un paro cardiorrespiratorio, y se le practican maniobras de reanimación cardiopulmonar. Se inicia ventilación mecánica al colocarse tubo orotraqueal, y en la madrugada del día siguiente se le coloca un catéter central de inserción periférica en miembro inferior derecho. Es internado en la Unidad de Terapia Intensiva, donde se le diagnostica hipoxia cerebral global que deriva en una encefalopatía hipóxico-isquémica, atelectasia pulmonar total derecha que remite, e hipertensión pulmonar moderada, que presuntivamente causó una hipertrofia ventricular derecha detectada más tarde. A su ingreso cuenta con un peso de 3800 gramos y talla de 50 cm. En su hogar se le estuvo alimentando con un sucedáneo de la leche materna con sonda orogástrica. Se inicia tratamiento con medicamentos analgésicos (acetaminofén), antibióticos (cefotaxima y clindamicina), anticonvulsivantes (levetiracetam, fenobarbital y fenitoína), gluconato de calcio, inhibidor de fosfodiesterasa (sildenafil), antieméticos (metoclopramida), diuréticos (furosemida) y antiulcerosos (ranitidina). Luego se agregaron medicamentos oftálmicos como tratamiento para la conjuntivitis que adquiere en el hospital (hipromelosa y prednisolona). Se le coloca una sonda vesical para llevar un control de líquidos estricto. Se indican cinco soluciones: a) 3 ml de ácido valproico aforados en 24 mililitros de solución fisiológica para pasar 1 ml/h, b) 115 ml de solución glucosada al 10% más 115 mililitros de solución fisiológica con 9 m Eq de KCl para 24 h, c) 2 ml de dobutamina más 10 ml de solución fisiológica para pasar 0.8 ml/h, d) 0.6 ml de norepinefrina aforados a 24 ml de solución glucosada al 5% para pasar 0.6 ml/h, y e) 3.6 ml de midazolam aforados a 24 ml de solución fisiológica para pasar 1 ml/h. Durante la primera semana de estancia en terapia intensiva sufre de otro paro cardiorrespiratorio y sobrevive. Se realiza valoración ocho días después de ser internado. Valoración por patrones funcionales de salud: Nutricional/metabólico: Ha bajado de 3800 gramos de peso a 3350 gramos. De acuerdo a la tabla de peso para edad en niños, es un peso menor al adecuado para él. El perímetro abdominal es de 32 centímetros. Se encuentra en ayuno pues se espera que se le realice una traqueostomía, la cual ha sido pospuesta debido a su estado delicado. Tiene una glicemia de 60 mg/dl, por lo cual la solución de glucosa cambia constantemente para lograr una euglicemia. A partir de lo expuesto se diagnosticó el Riesgo de glicemia inestable relacionado a alteración del estado mental, estado de salud física comprometido7. Su cabello es fino y escaso con buena implantación. Los ojos son cafés, con pupilas isocóricas, mióticas y reactivas a la luz. Hay edema palpebral, esclerótica enrojecida, presencia de carnosidad en ojo izquierdo y secreciones abundantes. Así se diagnosticó el deterioro de la integridad tisular relacionado a daños en la superficie ocular, efectos secundarios del tratamiento, factores ambientales, lesiones neurológicas con pérdida de reflejo sensorial, ventilación mecánica manifestado por lesión tisular (conjuntiva)7. La mucosa de la nariz se encuentra hidratada, rosada, y hay secreción abundante. En la boca las mucosas están hidratadas, hay sangrado escaso debido al tubo orotraqueal y la sonda orogástrica, y hay presencia de sialorrea. Hay edema periférico, se encuentra multipuncionado, hay eritema y descamación en nuca y periné, lesión por causa del pulsioximetro en dorso del pie derecho. La zona del catéter venoso de inserción periférica se encuentra protegida con un apósito, se le realiza curación de la zona diariamente. Se le realiza una gasometría y entre los datos de importancia se encuentra la presión de dióxido de carbono con un valor de 45 mm Hg y el pH en 7.58. Las plaquetas tienen un valor de 136x (10)3, el hematocrito se encuentra en 30.9% y la hemoglobina en 10.2 g/dl. En los tiempos, el TP es de 15.2 segundos, en el TPT no se da la coagulación, y el fibrinógeno tiene un valor de 197.7 mg/dl. Eliminación: La eliminación intestinal no está presente. Tiene una sonda vesical que se instaló al momento de su ingreso en terapia intensiva, la diuresis es escasa (10 ml), y aumenta considerablemente después de la administración de diurético (55 ml), es amarilla clara. En un día tiene pérdida de líquido de 467 ml y un ingreso total de 582 ml, por lo cual se diagnosticó el Exceso de volumen de líquido relacionado a compromiso de los mecanismos reguladores manifestado por aportes superiores a las pérdidas, hipertensión pulmonar moderada, oliguria y edema7. Se tiene un balance hídrico positivo. Actividad/ejercicio: En el estado cardiovascular, tiene una frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, tensión arterial de 102/64 mm Hg, el llenado capilar es menor a 3 segundos. Levantando el diagnóstico de Riesgo de sangrado relacionado a coagulopatías esenciales7. En cuanto al estado respiratorio, cuenta con ventilación mecánica con una frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto, una FiO2 de 35% y saturación de oxígeno que se mantiene por sobre el 90%. Tiene una buena coloración cutánea, no hay signos de dificultad respiratoria. Hay secreciones abundantes en nariz y boca, y al lavado bronquial se obtienen secreciones hialinas y blanquecinas espesas. Presenta un Riesgo de aspiración relacionado a alimentación por sonda, depresión del reflejo nauseoso y tusígeno, deterioro de la deglución, disminución del nivel de conciencia, intubación endotraqueal, ERGE, retraso en el vaciado gástrico7. La movilidad se encuentra ausente debido a la sedación, se encuentra hipotónico. Cuando se intenta suspender la sedación por primera vez, presenta una crisis convulsiva del tipo tónica; sin embargo, se baja la dosis del sedante y comienza a presentar movimientos repetitivos en las extremidades. Hay espasticidad marcada. Se diagnosticó el Deterioro de la movilidad física relacionado a deterioro cognitivo, neuromuscular y sensorioperceptivo, disminución del control muscular, disminución de la resistencia a medicamentos manifestado por enlentecimiento del movimiento, limitación de la amplitud de movimiento, movimientos espasmódicos7. Reposo/sueño: No es posible valorar debido a la sedación, no hay distinción entre los estados de conciencia. Cognitivo/perceptual: Hay reacción a la luz, pero no a estímulos táctiles. Las pupilas están mióticas, isocóricas, no hay llanto y se encuentra propenso a las crisis comiciales. Presenta movimientos repetitivos. En la tomografía cerebral se observa isquemia global, por lo cual se comunica a los padres que el daño neurológico es importante y permanente. Presentan un gran Riesgo de retraso en el desarrollo relacionado a crisis convulsiva, lesión cerebral7. Afrontamiento/tolerancia al estrés: Para la valoración del dolor se observó el comportamiento del paciente en respuestas al contacto físico o al realizar los procedimientos de enfermería. Se recomienda utilizar una la Escala de Dolor que sea capaz de valorar la expresión facial, llanto, respiración, movimiento corporal y estado de alerta. En ese caso, llevando a un diagnóstico de dolor agudo relacionado a agentes lesivos (punciones, lavado bronquial, aspiración) manifestado por cambios en la frecuencia cardiaca, conducta defensiva y gestos de protección. Autopercepción/autoconcepto: Los padres se mantienen positivos en cuanto a la recuperación del paciente. Sin embargo reconocen sentirse cansados, preocupados y ansiosos. Rol/relación: Vive con sus padres, abuelos y tíos, es el único en edad lactante en su familia. Sus padres reciben apoyo constante de familiares. Sexualidad/reproducción: Los testículos se encuentran descendidos, el prepucio es retráctil, meato urinario con ubicación normal y ano permeable. Hay eritema y características propias de una infección micótica en zona perineal, así como dermatitis de pañal. Levantando del diagnóstico de Deterioro de la integridad cutánea relacionado a extremos de la edad, factores mecánicos, humedad, inmovilización física, deterioro de la sensibilidad y prominencias óseas manifestadas por la alteración de la superficie de la piel7. Afrontamiento/estrés: La conducta de los padres ante la hospitalización del bebé es positiva, pero sienten ansiedad constantemente, así como temor a tocar y mover al lactante debido al desconocimiento de su manejo. Valores/creencias: Ambos padres son católicos, en la cuna hay imágenes religiosas y escapularios. Consideran la preservación de la vida como algo importante.