Mujer de 62 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que actualmente se encuentra en seguimiento en Consultas Externas de Psiquiatría.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: casada, tiene cuatro hijos, trabajaba como auxiliar de enfermería hasta 2007 que le dan invalidez absoluta.

Antecedentes psiquiátricos: el primer contacto con Salud Mental ocurre en 1991 (cuando la paciente tiene 36 años) por sintomatología depresiva. Después es vista vía Urgencias en 2012 (58 años). En esta ocasión la paciente, que acude acompañada por familiares, refiere antecedentes de seguimiento por Psiquiatría a nivel privado desde hace unos 20 años con diagnóstico de trastorno por ideas delirantes persistente.Su tratamiento habitual consiste en risperidona 4 mg 1-0-2, clorazepato 10 mg/8 h y biperideno 2 mg/24 h. La paciente refería que desde hace muchos años tiene una doble cuya intención es suplantar su identidad. Verbalizaba que últimamente la estaba amenazando con más frecuencia y comentaba sintomatología agorafóbica en relación. Refería que podía escuchar cómo hablaba mal de ella y de su familia. Desde hacía años apenas salía del domicilio y nunca quería ir sola a ningún sitio por miedo a que "su doble" pudiera cometer algún delito y la inculparan a ella. Sus familiares referían un inicio abrupto de la clínica cuando la paciente tenía 38 años, con una personalidad previa intacta (fue capaz de criar a sus hijos) y un curso crónico con fluctuaciones sintomáticas. En este momento la encuentran peor, si oye la puerta cree que puede ser su doble, piensa que entra en casa y cambia objetos de posición, etc.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA (2012)
Consciente y orientada. Buen contacto, poca expresividad facial. Rigidez moderada y síntomas extrapiramidales de posible origen farmacológico (discinesias oro-linguales). Abordable y colaboradora. Tranquila. Lenguaje fluido plagado de interpretaciones delirantes. Ideación delirante crónica de perjuicio (existencia de una doble) con crítica parcial, ya que es consciente de que esta sintomatología disminuye con la medicación. Alucinaciones auditivas complejas (escucha conversaciones de su doble con otras personas). Hipotimia reactiva a aumento sintomático en las últimas semanas. Apatía y aplanamiento afectivo. Biorritmos conservados. Aislamiento social. No alteraciones conductuales. No ideas de muerte ni ideación autolítica. No auto ni heteroagresividad. Conciencia parcial de enfermedad con buena adherencia terapéutica y cumplimentación de tratamiento.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analíticas: sin alteraciones significativas.

DIAGNÓSTICO
En función de la evolución del caso expuesto, la paciente actualmente está diagnosticada de esquizofrenia paranoide. A nivel de criterios diagnósticos según DSM-V para diagnosticar trastorno delirante se ha debido excluir el criterio A de esquizofrenia. En este caso la paciente presentaba delirios y alucinaciones asociados a síntomas negativos, clínica más compatible con esquizofrenia. Por otro lado, el contenido del delirio también apoya el diagnóstico de esquizofrenia ya que en el trastorno delirante, el delirio suele tener cierta compresión lógica, cosa que tampoco ocurre en el caso expuesto. Pero lo más característico sería que hay una clara ruptura biográfica y un nivel de funcionamiento muy por debajo del alcanzado previamente que apoyan el diagnóstico de esquizofrenia paranoide, ya que en el trastorno delirante la funcionalidad no está muy alterada.

TRATAMIENTO
Desde la valoración en 2012 la paciente ha llevado múltiples tratamientos. La dosis de risperidona iba siendo ajustada con variaciones de entre 12 a 16 mg. En 2013 se decide intentar sustituir por aripiprazol para intentar mejorar la sintomatología extrapiramidal. La paciente sufre una descompensación sintomática a pesar de estar tomando hasta 20 mg de aripiprazol combinado con risperidona de 8-12 mg. Finalmente, en 2014 se opta por pautar clozapina e ir sustituyendo el resto de antipsicóticos. Ha habido una muy buena respuesta y con 200 mg desaparece por completo la clínica psicótica y ha sido posible retirar todas las benzodiacepinas así como disminuir risperidona. Tratamiento actual: clozapina 200 mg y risperidona 4 mg, que se está retirando lentamente. Como efectos secundarios, al comienzo del tratamiento destacaban leve disartria e hipersomnolencia que en la actualidad han remitido.

EVOLUCIÓN
La sintomatología extrapiramidal ha disminuido marcadamente y tras pasar 20 años prácticamente aislada en domicilio, la paciente ha recuperado su vida. En la actualidad es la responsable del cuidado de su nieto de 6 años, ha retomado su vida social y familiar y lleva una vida normalizada. No hay ideación delirante y hace crítica completa de la presentada en el pasado. Desde abril de 2014, que se inicia la medicación, la paciente solo ha acudido en una ocasión a la Urgencia Psiquiátrica cuando previamente constan 12 atenciones en un periodo de 2 años.