Anamnesis
Pesentamos el caso de una mujer de 72 años, alérgica a betalactámicos, AAS, AINE y lidocaína, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés que no presentaba factores de riesgo cardiovascular y sin hábitos tóxicos.
Diagnosticada en enero de 2010 de adenocarcinoma de recto a 6 cm del margen anal, estadio radiológico T3N1M0; la paciente rechazó tratamiento sistémico neoadyuvante y se realizó resección anterior baja con escisión total del mesorrecto, cirugía R0, con diagnóstico anatomo-patológico de adenocarcinoma de recto moderadamente diferenciado con infiltración transmural hasta tejido graso con metástasis en 4 de los 15 ganglios resecados (pT3 pN2); la paciente rehusó radioterapia adyuvante y recibió tratamiento adyuvante con capecitabina que abandonó en el segundo ciclo, sin completar adyuvancia.
En febrero de 2015, se objetiva en PET presencia de nódulo pulmonar en lóbulo inferior derecho (LID), se remite a cirugía torácica donde se realiza toracotomía exploradora con hallazgo de masa tumoral LID que infiltra mediastino (vena pulmonar inferior y pericardio) con imposibilidad de resección tumoral; se toman biopsias que confirman metástasis de adenocarcinoma de origen colónico, se realiza mutación RAS con resultado de K-RAS mutado, exón 2. Se inicia tratamiento sistémico, 1ª línea según esquema XELOX+ bevacizumab con buena tolerancia salvo neurotoxicidad progresiva que precisó en el ciclo 17 retirada de oxaliplatino; se observó respuesta parcial según criterios RECIST en la TC realizada en octubre de 2015. Continuó tratamiento con capecitabina + bevacizumab, presentando diarrea grado 2 que precisó reducción de dosis de capecitabina al 80 %; se realizó TC de reevaluación en abril de 2016 con enfermedad estable según criterios RECIST. En diciembre de 2016, se constata progresión pulmonar y se inicia 2ª línea de tratamiento sistémico según esquema FOLFIRI + aflibercept en enero 2017, precisó reducción de dosis de irinotecán al 80 % por diarrea tras el primer ciclo.
El 21/2/2017, la paciente acude al Servicio de Urgencias por presentar cuadro de cefalea de varios días de evolución, de intensidad 8/10 en escala visual analógica (EVA), y en las últimas horas desorientación temporoespacial junto con tendencia excesiva al sueño y lenguaje incoherente.

Exploración física
La paciente presentaba Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 3 y en la exploración física destacaban cifras de tensión arterial elevadas (TA 197/110 mm Hg) con temperatura de 37,6 ºC. En la exploración neurológica, presentaba bradipsiquia y desorientación temporoespacial sin otros hallazgos de interés.

Pruebas complementarias
» Se realiza analítica completa donde se objetiva Hb 11,5 mg/dl con coagulación, iones, función hepática y función renal dentro de la normalidad. En el sistemático de orina, destacaba moderada bacteriuria.
» Se realizó también una TC cerebral urgente que mostró hipodensidades mal definidas de distribución parcheada en sustancia blanca profunda, compatibles con una leucoencefalopatía de pequeño vaso. Se descartó la posibilidad de metástasis.
» Se completó el estudio con una RM cerebral donde se objetivaron múltiples lesiones de la sustancia blanca supra e infratentorial, alguna de ellas yuxtacorticales y alteración de señal de ambos tálamos, compatibles con encefalopatía hipertensivas neurotoxicidad. La ausencia de restricción en difusión y de realce tras la administración del contraste (ni parenquimatoso ni meníngeo) hacía improbable la posibilidad infecciosa.

Diagnóstico
El cuadro clínico de encefalopatía e hipertensión arterial junto a los hallazgos de la TC y la RM cerebral hicieron sospechar el diagnóstico de un síndrome de encefalopatía posterior reversible secundario al tratamiento con aflibercept.

Tratamiento
Se inicia tratamiento antihipertensivo con IECA (enalapril 10 mg) con buen control de cifras de tensión arterial, y se pauta también antibioterapia empírica con ciprofloxacino por febrícula y sistemático de orina patológico.

Evolución
La clínica neurológica revirtió durante el ingreso, estando la paciente al alta en su situación neurológica basal, despierta e independiente para todas actividades básicas de la vida diaria, ECOG 1.
Se realizó a las 6 semanas una RM de control donde se observó la resolución de prácticamente todas las lesiones desmielinizantes descritas en estudio previo, salvo leve persistencia de tenue hiperintensidad T2 de tálamos, con confirmación del diagnóstico de sospecha.
Dado que la paciente presentó neurotoxicidad grado 3 según CTCAE4.10 (Common Terminology Criteria For Adverse Events) tras inicio de aflibercept y teniendo en cuenta la exposición prolongada previa a bevacizumab (17 meses), se suspendió terapia anti-VEGF. La paciente continúa actualmente tratamiento con FOLFIRI, en el 5º ciclo precisó reducción de dosis de 5-fluorouracilo al 80 % por mucositis de grado 2, y el 8º ciclo se retrasó una semana por neutropenia; en TC de reevaluación en mayo 2017, enfermedad estable según criterios RECIST.