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Quistes y pseudoquistes mesentéricos. Tratamiento quirúrgico del pseudoquiste mesentérico de yeyuno. Caso clínico
Quistes y pseudoquistes mesentéricos. Tratamiento quirúrgico del pseudoquiste mesentérico de yeyuno. Caso clínico
17 agosto, 2021
12 agosto, 2021
Quistes y pseudoquistes mesentéricos. Tratamiento quirúrgico del pseudoquiste mesentérico de yeyuno. Caso clínico
Autora principal: Melody García Domínguez
Vol. XVI; nº 15; 786
Mesenteric cysts and pseudocysts. Surgical treatment of a jejunal mesenteric pseudocyst. Clinical case
Fecha de recepción: 11/07/2021
Fecha de aceptación: 11/08/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 15; 786
Autores:
Melody García Domínguez. Facultativo Especialista de Área de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
Antonio García Domínguez. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, España.
Issa Talal El-Abur. Facultativo Especialista de Área de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Resumen:
Los pseudoquistes mesentéricos son lesiones quísticas benignas extremadamente raras que se caracterizan por la ausencia de envoltura epitelial en su pared interna. Son más prevalentes en mujeres y se localizan con mayor frecuencia es el meso del intestino delgado. Suelen ser asintomáticos, ocasionando sobre todo dolor abdominal en los casos en los que presentan síntomas. La mayoría de las veces el diagnóstico es incidental, al realizar pruebas de imagen por otro motivo. El tratamiento de elección consiste en la resección quirúrgica completa, evitando la recidiva de la lesión. Actualmente, la laparoscopia juega un importante papel en el tratamiento de estos pacientes. Presentamos el caso de una paciente a la que se realizó una resección de un pseudoquiste mesentérico mediante abordaje laparoscópico.
Palabras clave:
pseudoquiste mesentérico, yeyuno, tratamiento quirúrgico.
Abstract:
Mesenteric pseudocysts are extremely rare benign cystic lesions characterized by the absence of an epithelial envelope on their inner surface. They are more frequent in women and are located in the meso of the small bowel. They are usually asymptomatic, causing mainly abdominal pain in cases in which they present symptoms. Most of the time the diagnosis is incidental, when imaging tests are performed for another reason. The treatment of choice consists of complete surgical resection, avoiding recurrence of the lesion. Currently, laparoscopy plays an important role in the treatment of these patients. We present the case of a patient who underwent a laparoscopic resection of a mesenteric pseudocyst.
Keywords:
mesenteric pseudocyst, jejunum, surgical treatment.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El objetivo de este artículo es realizar una revisión del diagnóstico y el tratamiento de los pseudoquistes mesentéricos, a la par que describir cómo se manejó un caso clínico real.
Los pseudoquistes mesentéricos son raras entidades quísticas intraabdominales de etiología incierta. Generalmente son asintomáticos y se detectan de forma incidental, pero en ocasiones, pueden producir cuadros clínicos severos. Su resección quirúrgica completa evita la recidiva.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una paciente de 58 años de edad en seguimiento en la consulta del servicio de digestivo por dolor abdominal inespecífico de varios años de evolución.
No presenta alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Como antecedentes médicos destacan la hipertensión arterial tratada con enalapril / hidroclorotiazida 20 mg /12,5 mg, reflujo gastroesofágico por el que toma esomeprazol 20 mg y ansiedad tratada con alprazolam 0,25 mg. Intervenida de tendinitis de Quervain y dedo en gatillo en mano derecha hace 12 años. Ha tenido dos embarazos con partos vaginales.
Refiere un dolor focalizado en epigastrio sin irradiación, que se acentúa a temporadas, no relacionado con la ingesta. Este dolor se acompaña de náuseas y meteorismo. Refiere un hábito deposicional con tendencia al estreñimiento.
A la exploración abdomen blando y depresible, molestia a la palpación en epigastrio. No se palpan masas ni megalias. No presenta hernias de la pared abdominal.
En la analítica sanguínea presenta parámetros dentro de los valores normales: creatinina 0.82 mg/dl, glucosa 91 mg/dl, sodio 140.5 mEq/L, potasio 4.8m Eq/L, colesterol total 181 mg/dl, triglicéridos 82 mg/dl, GOT 17 IU/L, GPT 24 IU/L, GGT 21 IU/L, FA 76 IU/L, hierro 92 ug/dl, leucocitos 6.8 10^9/L, Hb 16.2 g/dL, plaquetas 302 10^9/L, INR 1.04.
Ante el dolor en epigastrio y el reflujo gastroesofágico a pesar del tratamiento con esomeprazol y la normalidad de los parámetros analíticos se decide solicitar como pruebas complementarias una gastroscopia y una ecografía abdominal.
En la gastroscopia se evidencia gastritis crónica antral ligera, por lo que se toma muestra para biopsia que confirma la gastritis. Además, presenta resultados negativos para infección por Helicobacter pylori.
En la ecografía abdominal se aprecia un nódulo sólido redondeado, hipoecógeno y bien delimitado, de situación retroperitoneal, para-aórtica izquierda, de 3,3 centímetros de diámetro mayor, sugestivo por su localización y características de adenopatía.
Con el resultado de la ecografía se decide ampliar el estudio con la realización de una tomografía axial abdominal con contraste intravenoso. En la tomografía axial se evidencia la lesión visualizada previamente en la ecografía. Se trata de una masa de aspecto sólido, con un tamaño de 3,5 centímetros, expansiva, de morfología redondeada y bien delimitada, que se halla localizada en el flanco abdominal izquierdo, englobada en el área mesentérica. La tumoración contacta con un asa de yeyuno proximal y con los vasos mesentéricos, aunque no se observan signos que sugieran infiltración de estas estructuras. Aunque por la baja densidad central de la lesión podría corresponder a una tumoración mesentérica primaria de etiología benigna, como por ejemplo un teratoma, dado el estrecho contacto con el asa yeyunal, no puede descartarse una tumoración mesenquimal intestinal tipo GIST (figura 1).
Se realizó una biopsia de la lesión mediante aguja gruesa guiada por ecografía, pero resultó ser una muestra insuficiente para su estudio anatomopatológico. Por lo tanto, se decidió volver a repetir la biopsia percutánea que en esta ocasión permite descartar malignidad. En la descripción microscópica se observa que la lesión presenta una cápsula o pseudocápsula.
El caso se sometió al comité de tumores digestivos de nuestro centro hospitalario, donde se decidió extirpar quirúrgicamente la tumoración. La paciente es intervenida de forma programada bajo anestesia general, realizando una laparoscopia exploradora, donde se evidenció una lesión quística de 4 centímetros en el lecho del meso del yeyuno proximal, sin hallar dependencia de las estructuras intestinales. Tras descartar la dependencia del intestino delgado, la infiltración de estructuras vasculares y la presencia de otras lesiones similares en el resto de la cavidad abdominal, se procedió a la enucleación laparoscópica de la lesión mediante electrobisturí y disección roma, sin presentar incidencias intraoperatorias. Posteriormente se volvió a revisar la integridad del meso y la coloración del intestino delgado para descartar una resección adicional del mismo en caso de que la vascularización se hubiera visto afectada. Se revisó la hemostasia del lecho quirúrgico y se colocó un material hemostático en el mismo. La extracción de la pieza se llevó a cabo a través del trócar umbilical empleando una “endobag”. El postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias (figura 2).
El resultado anatomopatológico definitivo de la pieza quirúrgica reveló un pseudoquiste mesentérico yeyunal de 4 x 3,5 x 3 centímetros. Se comentó de nuevo en el comité de tumores digestivos no siendo preciso un seguimiento por parte de oncología ya que se trata de una tumoración benigna.
Se realizó una revisión en consultas externas tras el primer mes postoperatorio. La paciente refería buen estado general, correcta tolerancia a la ingesta oral, sin mostrar alteraciones del tránsito digestivo y sin dolor abdominal espontáneo. A la exploración, presentaba un abdomen blando y depresible, sin dolor espontáneo ni a la palpación, y con las heridas quirúrgicas de los trócares laparoscópicos con buen aspecto, ya cicatrizadas. A partir de este momento se realizará una revisión anual en la consulta, mediante una ecografía abdominal de control.
DISCUSIÓN
A lo largo del último siglo se han desarrollado diversas clasificaciones de los quistes mesentéricos. Según la de De Perrot, que se basa en el origen del quiste y en las características histológicas de su epitelio interno, podemos hallar quistes de origen linfático (por ejemplo, el linfangioma quístico), origen entérico (quistes de duplicación), urogenitales, mesoteliales (quiste simple, mesotelioma benigno y mesotelioma maligno), quistes dermoides (teratoma quístico maduro) y pseudoquistes (llamados también pseudoquistes no pancreáticos o quistes falsos). El conocimiento de estas entidades juega un papel fundamental a la hora del diagnóstico diferencial de los pseudoquistes mesentéricos.
La característica histológica diferencial de los pseudoquistes con respecto a las demás variantes es la ausencia de recubrimiento epitelial en su pared interna. Por tanto, se trata de masas quísticas de pared fibrosa. Aunque su origen no está claro, se cree que su etiología pueda ser infecciosa, traumática o degenerativa, debido a la acumulación previa de material hemático no reabsorbido de un hematoma previo, líquido linfático o líquido purulento, junto con los detritus celulares que de ello se deriva, entre las membranas epiteliales del mesenterio. Si bien los quistes mesentéricos son muy poco frecuentes, presentando una incidencia de 1/100.000-250.000 según la literatura, los pseudoquistes son lesiones todavía más raras (en la literatura científica japonesa sólo se han descrito 14 casos). En occidente, estas lesiones son más frecuentes en mujeres en la 4º década de la vida, a diferencia de otras lesiones quísticas que son más frecuentes en hombres o en niños. Presentan un tamaño variable, pudiendo superar muchas veces los 10 cm de longitud. Su localización más frecuente es el mesenterio del intestino delgado, seguido del meso del colon y finalmente, del retroperitoneo.
El diagnóstico suele ser incidental al realizar alguna prueba diagnóstica, o al evidenciarse en el transcurso de una intervención quirúrgica por otro motivo, puesto que la mayoría son asintomáticos. No obstante, en función del tamaño que adquiere el quiste, a veces se presentan con síntomas inespecíficos, siendo los más frecuentes: dolor o disconfort abdominal, sensación de masa o tumor abdominal palpable, distensión abdominal, náuseas y vómitos, estreñimiento; son más raras las complicaciones tales como la obstrucción intestinal, torsión (vólvulo), rotura, hemorragia y la infección del pseudoquiste.
En cuanto a las pruebas diagnósticas por imagen, los pseudoquistes no muestran características específicas que contribuyan a facilitar el diagnóstico. La ecografía es útil para estudiar las características internas del quiste, que se suele apreciar como una masa anecoica que contiene material de detritus. La presencia de septos es típica de los pseudoquistes. La tomografía axial de alta resolución con contraste endovenoso aporta información más detallada acerca del tamaño del pseudoquiste, que se evidencia como una lesión quística de pared gruesa y contenido heterogéneo de diferente densidad. A veces, pueden mostrar características radiológicas que generan confusión diagnóstica con un tumor del estroma gastrointestinal (como sucedió en el caso expuesto). La resonancia magnética puede ayudar a determinar mejor las relaciones anatómicas de la lesión, contribuyendo a la planificación terapéutica.
El tratamiento de elección consiste en la resección quirúrgica o enucleación del pseudoquiste mesentérico. La resección debe realizarse aunque los pacientes sean asintomáticos, puesto que el crecimiento del pseudoquiste puede acabar desencadenando complicaciones. Aunque muchas veces la enucleación es factible, en algunas ocasiones, la localización anatómica y la relación de la masa con las estructuras vecinas pueden condicionar la resección adicional de las mismas.
Se desaconseja el drenaje del contenido del pseudoquiste sin su resección,  debido a la alta tasa de recurrencia y de infección dentro de la cavidad. La resección laparoscópica es una buena alternativa a la cirugía abierta cuando el tamaño de la lesión es propicio. La laparoscopia contribuye a una mejor recuperación del paciente, que presenta menos dolor gracias al acceso mínimamente invasivo a la cavidad abdominal, reduciendo la probabilidad de infección de la herida quirúrgica y la estancia postoperatoria, a costa de un ligero incremento en la duración de la intervención (dato variable y condicionado por la experiencia del equipo quirúrgico). Además, permite el empleo de la laparoscopia exploradora como método diagnóstico.
Ver anexo
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