Motivo de consulta
Acude a nuestra consulta el marido de una de nuestras pacientes incapacitadas. Refiriere decaimiento en los últimos meses.

Enfoque familiar y comunitario
Es una paciente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, con una puntuación en la escala Barthel de 55, no sale de domicilio desde hace meses por dificultad para la deambulación. Tiene un buen apoyo familiar, su cuidador principal es su marido pero sus hijas le ayudan. Tienen un nivel socioeconómico medio-bajo, viven en un barrio situado en una zona con necesidades de transformación social (ZNTS).

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Se trata de una mujer de 67 años con alergia a vareniclina.
Es fumadora, actualmente fuma unos 10 cigarros al día. No bebedora ni consumidora de otras sustancias tóxicas.
Está diagnosticada de hipertensión arterial, es dislipémica y sufrió un ictus vertebrobasilar cerebeloso y talámico izquierdo en 2014 quedando con una hemiparesia izquierda y disartria residuales, secundario a estenosis crítica en el origen de la vertebral izquierda.
Su tratamiento diario es: Trazodona 100mg/24h, clorazepato dipotásico 10mg 1/12h, trifusal 300mg/12h, enalapril 10mg/24h, escitalopram 20mg/24h, omeprazol 20mg/24h y morfina 10mg/12h.
Nos comenta su marido en consulta que la encuentra más decaída en los últimos meses, con un empeoramiento progresivo. Él lo atribuye a que pueda haber aumentado su dolor por lo que ha modificado la dosis de morfina por su cuenta a un comprimido cada 8 horas sin mejoría de la clínica. Desde el ictus presenta disartria por lo que la interpretación de los síntomas es muy complicada.
La paciente lleva en tratamiento con morfina 10mg/12h un año aproximadamente, con buena tolerancia.
Acordamos con su marido realizar una visita domiciliaria para valoración, encontrando a la paciente sentada en sofá consciente, orientación no valorable por disartria.
Tensión arterial 132/75mmHg. Buena hidratación de piel y mucosas
Exploración de pares craneales dificultosa por poca colaboración. Miembro superior flexionado con dificultad para la movilización, impresiona espasticidad, no colabora. Oral: no muget, faringe sin alteraciones. Buena hidratación de mucosas. Auscultación cardiorrespiratoria sin alteraciones. Miembros inferiores no edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides.
Diagnóstico diferencial: deterioro progresivo en paciente pluripatológico, proceso intercurrente (infección, fecaloma, proceso tumoral...)

Plan de acción y evolución
Se decide rotación de opioides iniciando parche de fentanilo 25mcg y reevaluación en quince días.
Dos semanas después se reevalúa objetivando una mejora evidente en el estado de la paciente, mucho más activa, obedece órdenes, deambula por domicilio y aumento en la fluidez del lenguaje. Dirige la mirada a la llamada, impresiona orientada, se relaciona con familiares.