Herramientas para garantizar la continuidad asistencial en el paciente pluripatológico crónico

Palabras clave
Enfermedades crónicas
Continuidad asistencial

Resumen
El sistema actual de atención a las descompensaciones agudas de patologías crónicas no parece adecuado. Se necesita un nuevo modelo que asegure la continuidad asistencial entre los diferentes niveles de salud y que sea capaz de proporcionar una atención integral y longitudinal a los pacientes pluripatológicos crónicos. Presentamos un caso que puede servirnos de ejemplo de este nuevo modelo de atención sanitaria.

Introducción
Nuestros servicios de salud mantienen una organización de la atención hospitalaria muy parcelada por especialidades y focalizada en la patología aguda. Sin embargo, en la actualidad, la mayor demanda asistencial procede de los pacientes pluripatológicos crónicos (PPC), que requieren frecuentemente atención en diferentes niveles asistenciales y en los que debemos evitar la fragmentación y garantizar la continuidad asistencial.

Historia clínica
Varón de 78 años, entre cuyos antecedentes destacaban los siguientes: hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica tipo angina tratada mediante revascularización quirúrgica, fibrilación auricular permanente, isquemia arterial crónica de miembros inferiores y enfermedad renal crónica estadio 3a. Realizaba tratamiento con acenocumarol, furosemida, amlodipino, bisoprolol, sitagliptina, insulina degludec, alopurinol, omeprazol, hierro oral, vitamina D y eritropoyetina.

Pruebas complementarias
Se efectuaron las siguientes pruebas complementarias:
• Analíticas. Hemograma: Hb 7,5 g/dl (13-18), VCM y HCM normal, ADE 19,9 (10,5-14,5), leucocitos y plaquetas normales. Bioquímica: glucosa 145 mg/dl (76-110), urea 237 mg/dl (17-49), creatinina 2,02 mg/dl (0,7-1,20), FG CKD-EPI 31 ml/min/1,73m2, iones normales, hierro 57 µg/dl (33-193), ferritina 97 ng/ml (30-400), índice de saturación 16,8% (20-50), NT-proBNP 3.895 pg/ml (0-365), hormonas tiroideas normales, Hb glicosilada 6,3%. Bioquímica en orina: albuminuria 107 mg/24 h (0-30).
• Electrocardiograma (ECG). Fibrilación auricular a 90x´.
• Radiografía de tórax. Cardiomegalia, derrame pleural bilateral.

Evolución
En la consulta, se disminuyó la dosis de furosemida a 80 mg/día y se asoció espironolactona 50 mg/día. En el hospital de día, se transfundió y se le puso hierro intravenoso. Se le facilitó un informe para él y otro para su médico; se realizó conciliación de la medicación, aconsejando restricción de líquidos y peso diario; y se le citó a la semana para control clínico y analítico.

Diagnósticos
• Paciente pluripatológico crónico.
• Insuficiencia cardíaca descompensada por anemia.
• Cardiopatía isquémica estable.
• Fibrilación auricular permanente.
• Enfermedad arterial crónica de extremidades inferiores.
• Enfermedad renal crónica.
• Anemia por insuficiencia renal y ferropénica.
• Diabetes mellitus tipo 2.

Discusión y conclusiones
Nuestros servicios de salud mantienen una organización de la atención hospitalaria muy parcelada por especialidades y focalizada en la patología aguda; sin embargo, hoy en día, la mayor demanda asistencial procede de los pacientes crónicos, generalmente pluripatológicos. Por otra parte, en la última década, distintas experiencias nacionales han demostrado que los modelos de integración asistencial son factibles, mejoran la eficacia y son sostenibles.

Bibliografía
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