RESUMEN
La neumatosis intestinal es un signo radiológico que indica presencia de gas en la pared intestinal, solemos asociar este signo a gravedad, dado que se encuentra en patologías amenazantes para la vida como la isquemia intestinal. Sin embargo, hay ocasiones en las que la presencia de este signo no implica gravedad si no que se trata de un hallazgo incidental. Diferenciar de manera aislada si la presencia de neumatosis es por causa benigna o grave es difícil, si bien existen algunas sutiles diferencias. La neumatosis benigna suele afectar más frecuentemente al colon derecho, tiene morflogía quística, con burbujas de gas aisaldads en mesenterio y/o epiplón sin mucho neumoperitoneo. Más allá de estas diferencias, tendremos que fijarnos en la ausencia de otros signos radiológicos de gravedad (como la neumatosis portal) y la presencia de una clínica y analíticas anodinas, para poder concluir que estamos ante un caso de neumatosis intestinal benigna.
Palabras clave
: Neumatosis intestinal, neumoperitoneo, isquemia intestinal, neumatosis portal.
Abstract
Pneumatosis intestinalis is a radiological sign that indicates the presence of gas in the intestinal wall. We usually associate this sign with severity, given that it is found in life-threatening pathologies such as intestinal ischemia. However, there are times when the presence of this sign does not imply seriousness but rather is an incidental finding. Differentiating in isolation whether the presence of pneumatosis is due to a benign or serious cause is difficult, although there are some subtle differences. Benign pneumatosis usually affects the right colon more frequently, it has cystic morphology, with isolated gas bubbles in the mesentery and/or omentum without much pneumoperitoneum. Beyond these differences, we will have to look at the absence of other serious radiological signs (such as portal pneumatosis) and the presence of unremarkable symptoms and laboratory tests, in order to conclude that we are dealing with a case of benign intestinal pneumatosis.
Keywords
: Intestinal pneumatosis, pneumoperitoneum, intestinal ischemia, portal pneumatosis.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO 1
Mujer de 81 años con buen estado general que acude a urgencias por cuadro de edemas en las extremidades inferiores de una semana de evolución. Niega cuadro de disnea, dolor torácico o palpitaciones. La paciente refiere además, molestia gastrointestinal y reflujo de meses de evolución que lo asocia a la hernia de hiato ya diagnosticada hace años.
A la exploración presenta edemas con fóvea hasta rodillas sin signos de trombosis venosa profunda. El abdomen es blando y depresible, con leve molestia a la palpación en epigastrio pero sin signos de irritación peritoneal. La analítica de sangre es estrictamente normal.
Se realiza una radiografía simple de tórax y abdomen, en la cual se visualiza, a parte de la voluminosa hernia de hiato una imagen compatible con neumoperitoneo, razón por la que se hace una TC.
La TC reporta la presencia de gas en la pared del colón a nivel del ángulo esplénico e infinidad de burbujas de gran tamaño en epiplón mayor y mesenterio con pequeño neumoperitoneo “benigno”. Además de una voluminosa hernia de hiato, ya visualizada en la radiografía simple y que se encuentra en la misma disposición que en TC previo de 2012, por lo que se descarta presencia de vólvulo. El resto del estudio compatible con la normalidad.
La neumatosis visualiza en la TC no impresiona de origen isquémico ni perforación de víscera hueca. Dada la clínica abdominal anodina y la presencia de analítica y exploración normales, sugieren una neumatosis intestinal “benigna” con neumoperitoneo «benigno», por lo que no está indicada la intervención quirúrgica urgente. La paciente es dada de alta y se recomienda la valoración por parte del servicio de digestivo de manera ambulatoria.
CASO 2
Varón de 55 años, asintomático, con antecedente de tumor renal en 1999 y en seguimiento ecográfico por el mismo. En una ecografía de control se visualiza una lesión quística tabicada sospechosa en el riñón contralateral y se solicita un uro-TC para filiar la lesión.
El cual describe una lesión quística en el tercio superior de riñón izquierdo de casi 2 cm con polo sólido de unos 8 mm que realza en fase arterial y lava progresivamente en fases venosa y tardía.
Además se observa neumoperitoneo en hemiabdomen superior sin objetivar perforación de víscera hueca o signos de isquemia intestinal. Dado que no se encuentran signos que orienten a una causa grave de neumoperitoneo se realiza interconsulta radiológica con otro centro. Dicho centro refiere escasa presencia de escasas burbujas de neumoperitoneo en el compartimento supramesocólico izquierdo junto con aire en la pared del ángulo esplénico del colon, estos hallazgos junto ausencia de otros signos radiológicos de complicación y en un paciente asintomático, son sugestivos de neumatosis intestinal “benigna”.
El paciente fue dado de alta en cuento al hallazgo de neumatosis se refiere pero fue derivado a urología para estudio de la lesión renal.
INTRODUCCIÓN
La neumatosis intestinal es un signo que se define por la presencia de gas en el interior de la pared del tracto gastrointestinal (capa submucosa o subserosa) y que puede presentarse en cualquier parte del tubo digestivo (esófago, estómago, duodeno, yeyuno, ileon y colon) aunque lo más frecuente es la localización intestinal, ya sea en intestino delgado o en colon.
A menudo usamos el término en latín “pneumatosis” seguido de una especie de apellido para hacer referencia a la localización del signo: intestino delgado “pneumatosis intestinalis” o colon “pneumatosis coli”; y a sus características: si tiene un patrón quístico “pneumatosis cystoides” o un patrón lineal o circunferencial “pneumatosis no cystoides”. De esta manera podemos encontrarnos con distintas combinaciones como “pneumatosis intestinalis cystoides”, “pneumatosis intestinalis no cystoides”, “pneumatosis coli cystoides” y “pneumatosis coli no cystoides”.
La neumatosis como signo puede deberse a un signo de gravedad, como en la isquemia mesentérica o puede ser un signo sin repercusión de gravedad, lo que denominaremos neumatosis benigna.
DISCUSIÓN
Neumatosis benigna
Dentro de la neumatosis benigna diferenciamos una forma primaria o idiopática y una forma secundaria a etiologías no amenazantes para la vida. En las formas benignas el paciente suele estar asintomático aunque algunos pacientes tienen leve molestia abdominal inespecífica y /o distensión abdominal y la exploración física y analítica suelen ser anodinas.
La neumatosis primaria o idiopática no tiene un agente causal conocido, sin embargo la forma benigna secundaria puede deberse a múltiples causas: pulmonares, intestinales, enfermedades sistémicas , trasplantes de órganos, medicamentos, o iatrogenia;
La primera prueba de imagen que se realiza es la radiografía simple, lo que encontraremos en las formas de neumatosis intestinal (en general, tanto benigna como grave) son líneas/ burbujas radiolúcidas en la pared intestinal junto con la presencia o no de neumoperitoneo.
Sin embargo la prueba de elección es la TC, ya que es más sensible para la detección de aire en la pared intestinal. No es imprescindible el uso de contraste para visualizar neumatosis pero sí es necesario contraste para confirmar o excluir la presencia de causas graves. Lo que econtraremos en la TC es la presencia de burbujas/ patrón quístico (“pneumatosis cystoides”) o un patrón lineal/ circunferencial (“pneumatosis no cystoides”) en la pared intestinal. Es muy importante no confundir este signo con la presencia de aire en la luz intesitnal, entre el contenido fecal y la pared intestinal, la llamada “pseudoneumatosis”. De la misma manera que en la radiografía simple, en la TC podemos o no visualizar neumoperitoneo.
Neumatosis grave-Isquemia mesentérica
La neumatosis grave, es secundaria a una etiología amenazante para la vida del paciente, la más frecuente y conocida es la isquemia intestinal, pero hay muchas otras causas como obstrucción intestinal, enteritis, enterocolitis necrotizante en los neonatos, ingestión de tóxicos, o traumatismos. En esta forma de neumatosis el paciente tendrá una clínica grave con alteraciones analíticas, los cuales mencionaremos más adelante.
La isquemia intestinal es provocada por un compromiso vascular del intestinto y el mesenterio. La gravedad de la isquemia intestinal varía desde leve (afectación transitoria de la mucosa intestinal), hasta muy grave por necrosis transmural de la pared intestinal. En estos últimos casos la mortalidad es muy alta.
La isquemia mesentérica aguda puede ser oclusiva arterial (embolica o trombótica), no oclusiva arterial (por bajo gasto cardiaco), o venooclusiva.
Actualmente la TC es la técnica de elección para su diagnóstico, ya que permite una adquisición en distintas fases vasculares, (arterial, venosa portal y tardía). Permite además diagnosticar causas alternativas de dolor abdominal agudo.
El estudio suele tener varias fases:
Sin contraste: es útil para identificar calcificaciones, coágulos, sangrado en la luz Hay autores que señalan que esta fase no es necesaria para el diagnóstico de isquemia mesentérica pero ayuda a identificar otras alteraciones.
Fase arterial (100 UH en la aorta abdominal): sirve para ver la vascularización, defectos de repleción, etc.
Fase venosa portal (30 segundos de retraso desde la fase arterial): permite ver el grosor y el realce parietal.
En pacientes estables se puede dar a parte del contraste intravenoso un contraste intraluminal neutro, como el agua, para evaluar mejor el realce y el espesor de la pared intestinal.
En pacientes inestables el contraste oral no se suele usar por la dificultada para tolerarlo o la falta de peristaltismo que dificultaría el paso del mismo.
La actual incorporación de los TC de energía dual aporta nuevos hallazgos para el diagnóstico de la isquemia intestinal. Los mapas de yodo permiten visualizar segmentos isquémicos ya que los segmentos isquémicos muestran concentraciones de yodo más bajas en comparación con los segmentos no isquémicos .
Los hallazgos en imagen pueden variar según la etiología de la neumatosis y el curso evolutivo de la misma, pero hay una serie de signos que se objetivan habitualmente, sobre todo, en los casos más graves debido a la necrosis y la perforación de la pared intestinal:
Engrosamiento de la pared intestinal (en caso de oclusión arterial completa puede estar adelgazado)
Neumatosis intestinal : gas en la pared intestinal
Neumatosis portal : gas en la vena porta o en la vena mesentérica.
o Se puede diferenciar de la neumobilia porque el gas suele llegar a la periferia del hígado, mientras que la neumobilia el gas se cuentra más central, cercano al hilio hepático.
Neumoperitoneo : perforación del intestino
Líquido libre
Aunque el tratamiento variará según la gravedad y la causa de la isquemia, en general el tratamiento es quirúrgico. Es necesario evaluar la viabilidad del intestino y si es necesario resecar la necrosis. En algunos casos, la trombólisis/trombectomía endovascular puede ser beneficiosa. A pesar de los tratamientos la tasa de mortalidad es alta, alrededor del 60%.
Diferencia entre neumatosis benigna y grave
Si nos centramos estrictamente en las características radiológicas de la neumatosis es difícil diferenciar entre una neumatosis benigna de una grave. No obstante, hay algunas cuestiones que nos pueden orientar más hacia una forma de neumatosis u otra.
La neumatosis benigna, sobre todo la forma idiopática o primaria, es más frecuente que se localice en el colon derecho, pero puede localizarse en cualquier otro tramo del tubo digestivo. Por otro lado, la neumatosis grave suele localizarse en el intestino delgado, pero de la misma manera, no es exclusivo y puede presentarse en cualquier otra localización. Por lo tanto, la localización no nos permite diferenciar una forma de otra.
En ambas formas de neumatosis, benigna y grave, podemos encontrar un patrón lineal o circunferencial. Sin embargo, en la forma benigna, fundamentalmente en la forma idiopática o primaria podemos encontrarnos un patrón quístico (pequeños quistes que no tienen comunicación con la luz intestinal) junto con la presencia o no de pequeñas burbujas de gas en mesenterio y/o epiplón. Por lo tanto, si estamos ante un patrón circunferencial o lineal no podremos distinguir si se trata de una forma grave o benigna pero si encontramos un patrón quístico sí que puede orientarnos hacia una forma benigna, fundamentalmente idiopática.
Por último, en ambas formas podemos encontrar neumoperitoneo, si bien es cierto que en las formas benignas suele ser menor, burbujas de aire secundarias a la ruptura de quistes subserosos. Todas estas características quedan recogidas en la Tabla nº1.
Dado que en la mayoría de casos no podremos concluir ante qué tipo de neumatosis nos encontramos solo por las características radiológicas de la misma, tendremos que recurrir a otros signos radiológicos que nos orienten. Las formas benignas no suelen asociar otros signos radiológicos a parte del neumoperitoneo, sin embargo, las formas graves asocian signos propios del agente causal que las provoca. Ejemplos de ello son: la presencia de gas porto-mesentérico, una distribución vascular de la neumatosis, signos de trombosis venosa/ trombosis o embolia arterial, la presencia de ascitis, dilatación de asas, hipoperfusión parietal o edema periintestinal/mesentérico. Estas diferencias quedan recogidas en la Tabla nº2.
Si los signos radiológicos no nos sacan de dudas podemos recurrir a valorar signos analíticos y clínicos que nos orientarán a una forma grave como la presencia de ácido láctico >2 mmol/L pero también un pH<7,3, un bicarbonato <20 mmol/L o una hiperamilasemia >200 U/L; o una clínica de abdomen aguo (dolor intenso, distensión abdominal, signos de peritonitis o de shock).
CONCLUSIÓN
La neumatosis intestinal es un signo radiológico y no una entidad clínica. La neumatosis intestinal no   siempre   es   indicativa   de    gravedad,    a    tener    en    cuenta    formas    benignas. Los hallazgos radiológicos pueden ser similares en las causas benignas y las graves, por lo que nuestra función es descartar en primer lugar signos radiológicos que nos hagan sospechar gravedad. Ante la ausencia de signos de gravedad y la presencia de neumatosis intestinal benigna, correlacionar con la clínica y los datos analíticos (habitualmente anodinos).
Ver anexo
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Categorías
Gastroenterología
,
Radiodiagnóstico y Radioterapia
Etiquetas
caso clínico
,
isquemia intestinal
,
neumatosis intestinal
,
neumatosis portal
,
Neumoperitoneo
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