Paciente de 1 año 8 meses de edad, antecedentes de embarazo y parto normal, eutrofia, síndrome bronquial obstructivo episódico infrecuente. Presenta un cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por tos, fiebre y vómitos, consulta en su policlínico prescribiéndosele salbutamol MDI y diclofenaco (supositorio). Debido a la persistencia de los síntomas, a los que se agrega dificultad respiratoria la madre decide consultar en la unidad de emergencia de nuestro hospital. Inicialmente presenta bajos requerimientos de oxígeno (O2), posteriormente evoluciona con gran apremio respiratorio y compromiso hemodinámico, frecuencia respiratoria: 160x, presión arterial: 63/38 mmHg (PAM: 48), frecuencia respiratoria: 38x, saturación de O2: 88%. El examen pulmonar revela matidez y abolición del murmullo vesicular en los dos tercios inferiores izquierdo, además se aprecia rash macular difuso. El paciente es intubado en sala y se le administran 4 bolos de solución fisiológica a través de osteoclisis y plasma fresco congelado, a pesar de lo cual el cuadro se hace refractario a la terapia, por lo que se decide agregar dopamina 12 ug/kg/min más adrenalina 0,3 ug/kg/min. Se solicita una radiografía (Rx) de tórax. Radiografía de tórax: opacidad de los dos tercios inferiores del hemitórax izquierdo (derrame pleural). Tubo endotraqueal.


EVOLUCIÓN CLÍNICA
En la UCI se practica punción pleural drenando 500 cc de líquido purulento en 24 horas y se indica clindamicina más ceftriaxona. El paciente presenta un shock séptico refractario a catecolaminas, se inicia tratamiento con hidrocortisona 100 mg/m2 en bolo y luego en bomba de infusión continua durante 24 horas. Evoluciona grave en ventilación mecánica con parámetros altos, pero que rápidamente logran disminuirse. Se solicita hemograma que demuestra hematocrito de 26,7%, hemoglobina de 9,1 gr%, leucocitosis de 22.100/mm3, neutrofilia de 83%, proteína C reactiva (PCR) de 105. Se toma ácido láctico normal, pruebas de coagulación alteradas, transaminasas, bilirrubina y creatininemia resultan elevadas. El cultivo de líquido pleural es informado positivo para Staphylococcus aureus meticilino sensible, manteniéndose el esquema antibiótico.Al tercer día el drenaje pleural oscila escasamente, se decide realizar videotoracoscopia asistida (VAT), que muestra regular cantidad de líquido turbio, tabiques de fibrina laxa, manteniéndose el drenaje por otros 4 días.
El paciente muestra mejoría clínica, se suspenden las drogas vasoactivas, se extuba al quinto día y se retira el drenaje pleural al séptimo día de hospitalización.
Durante el noveno día de hospitalización el paciente presenta deterioro respiratorio, asociado a fiebre, se solicita nueva Rx tórax observándose extensa condensación del pulmón izquierdo y aumento de tamaño de la silueta cardíaca, se cambia el esquema antibiótico a vancomicina más meropenen, se agrega oseltamivir por contacto influenza AH1N1, debido a la gravedad del paciente se administra inmunoglobulina 400 mg/kg.
Radiografía de tórax: velamiento completo de hemitórax izquierdo, aumento del tamaño de la silueta cardíaca (derrame pericárdico). Sonda nasogástrica. 
Se solicita una tomografía computarizada (TC) de tórax que muestra cavitaciones a izquierda, neumatocele y derrame pericárdico, un ecocardiograma confirma este último diagnóstico. Tomografia computada de tórax: cavitaciones en la zona basal y posterior izquierda, neumatocele y derrame pericárdico.
Se practica decorticación y lobectomía de la língula, con ventana pericárdica y se aspira líquido serohemático. Posteriormente, el paciente presenta buena evolución, se completan 21 días de tratamiento con cefipime y 28 días con cloxacilina.El paciente muestra mejoría clínica, nuevo hemograma y PCR presentan normalización. Se solicita Rx tórax que evidencia reexpansión pulmonar y atelectasia laminar en lóbulo inferior izquierdo. Se da de alta en buenas condiciones, tanto el estudio inmunológico como el cardiológico resultan normales. Controlado en broncopulmonar se observa al paciente en buenas condiciones generales, sin apremio respiratorio, sin embargo, se observa descamación palmoplantar. En la auscultación se encuentra murmullo vesicular presente, disminuido en la base izquierda. La Rx tórax evidencia disminución del tamaño pulmón izquierdo y relajación diafragmática izquierda. Desviación del mediastino a izquierda. Relajación diafragmática izquierda. Paquipleuritis residual izquierda.

Diagnóstico
Pleuroneumonía izquierda por Staphylococcus aureus meticilino sensible complicada. Shock tóxico stafilocócico. Pericarditis stafilocócica.