Anamnesis
Mujer de 69 años de edad, con antecedentes familiares de padre fallecido por neoplasia renal y antecedentes personales de tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia y litiasis biliar asintomática. Ingresa remitida desde Medicina Interna por presentar desde hace 2 meses febrícula, síndrome constitucional y dolor lumbar, de intensidad moderada, intermitente, que le imposibilita la deambulación y empeora con la bipedestación. Mejora con el reposo y no cede con analgésicos habituales. Ausencia de hematuria, disuria. Controla esfínteres.

Examen físico
Constantes: tensión arterial 111/83 mmHg; frecuencia cardiaca 72 lpm; temperatura 36 oC; saturación de O2 99%. La paciente se encontraba consciente y orientada auto y halopsíquicamente. Ligera palidez cutánea. Hidratada. Exploración cardiopulmonar dentro de la normalidad. Abdomen blando, depresible, sin defensa abdominal. Presenta dolor a la palpación en el flanco izquierdo, apreciándose una masa profunda. Ruidos hidroaéreos disminuidos. Puñopercusión renal bilateral negativa. A la exploración neurológica presentaba dolor a la palpación a la altura de L1-L2, no irradiado. Paresia álgica 4/5. Sensibilidad conservada en los miembros inferiores.
Reflejos osteotendinosos simétricos bilaterales. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral.

Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 11,1 g/dl, hematocrito 35%, leucocitos 12.700/mm3 (neutrófilos 76%, linfocitos 16%, monocitos 8%), plaquetas 713.000/mm3. Velocidad de sedimentación globular 37 mm.
• Coagulación: TPT 13,7 s, índice de.Quick 90%, INR 1,07, TTPA 32 s, rTTPA 1,03.
• Bioquímica sanguínea: urea 64 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, glucemia 341 mg/dl, Na+ 130 mEq/l, K+ 5,4 mEq/l, proteína C reactiva 164 mg/l, fosfatasa alcalina 132 UI/l. Resto de los parámetros dentro de lo normal.
• Ecografía abdominal: se observa en la celda renal izquierda, una masa que ocupa prácticamente todo el riñón izquierdo, de consistencia sólida y discretamente heterogénea que mide aproximadamente 17 x 10 cm. Adyacente al hilio se observa una imagen hipoecoica que mide 1,6 cm y que podría ser sugestiva de adenopatías hiliares o de trombosis de la vena renal izquierda.
• Tomografía computarizada (TC) abdómino-pélvica: masa en el riñón izquierdo de 16 cm de diámetro, sólida, heterogénea, que rompe la cápsula renal. Aparece una trombosis de la vena renal izquierda que se extiende hasta la vena cava. Se observan adenopatías locorregionales subcentimétricas. A nivel de L2 se objetiva una masa que afecta al pedículo izquierdo con masa de partes blandas que invade el canal raquídeo desplazando y comprimiendo el saco tecal. Se aprecian alteraciones óseas, sugerentes de metástasis.
• Resonancia magnética (RM) lumbar: lesión lítica isointensa que afecta al cuerpo de L2, que lo destruye, y al pedículo izquierdo, con discreto aplastamiento vertebral. Se observa un muro posterior abombado. No se objetivan otras lesiones óseas. Voluminosa masa renal izquierda, visible de forma parcial en esta exploración.

Diagnóstico
Tumor renal izquierdo con trombosis de las venas renal y cava, y metástasis ósea en la vértebra lumbar (L2).

Tratamiento
Se realiza abordaje multidisciplinar (Urología, Cirugía Vascular y Neurocirugía) transperitoneal anterior por incisión de Chevron; nefrectomía radical izquierda, cavotomía con trombectomía y hemicorporectomía de L2 con implante de tantalio y placa de sujeción L1-L3.

Evolución
La evolución postoperatoria es favorable, siendo dada de alta a los 17 días, con aceptable función renal (creatinina 0,81 mg/dl), desapareciendo la sintomatología dolorosa lumbar, y realizando una bipedestación y marcha normales. El diagnóstico anatomopatológico mostró un carcinoma renal de células claras grado IV de Fuhrman, infiltración tumoral en la vena cava y renal y células metastásicas en la vértebra lumbar. Recibió tratamiento complementario con sunitinib. Los controles posteriores fueron satisfactorios, con una buena calidad de vida. A los 9 meses se observa en la PET una masa adenopática pélvica, y metástasis cerebrales en la RM, falleciendo a los 10 meses de la cirugía.