RESUMEN
Los tumores de la corteza suprarrenal son tumores poco frecuentes y clásicamente de mal pronóstico ya que la mayoría de casos se presentan en estadío avanzado al diagnóstico. La incidencia en la población se encuentra entre los 75 y los 115 casos nuevos al año. Aproximadamente el 60% de estos tumores son funcionantes y pueden dar lugar a diferentes síndromes clínicos siendo el síndrome de Cushing la forma de presentación más frecuente. Un enfoque multidisciplinar ayuda a la toma de decisiones sobre terapias sistémicas y localizadas lo que puede mejorar los resultados y la supervivencia de estos pacientes. El papel de la radioterapia en el manejo de los carcinomas de corteza suprarrenal es controvertido, pero existen estudios que sugieren que la radioterapia contribuye a mejorar el control local ya sea en enfermedad macroscópica, microscópica o con finalidad paliativa.
Palabras clave
: carcinoma de corteza suprarrenal, manejo, tratamiento adyuvante, radioterapia
Abstract
Adrenocortical carcinomas are rare tumors and classically have a poor prognosis since most cases present an advanced stage at diagnosis. The incidence is between 75 and 115 new cases per year. Approximately 60% of these tumors are functional and can give rise to different clinical syndromes, Cushing’s syndrome being the most frequent form of presentation. A multidisciplinary approach helps decision-making about systemic and localized therapies, which can improve the results and survival of these patients. The role of radiotherapy in the management of adrenocortical carcinomas is controversial, but there are studies that suggest that radiotherapy contributes to improve local control, whether in macroscopic or microscopic disease or for palliative cases.
Keywords
: Adrenocortical carcinoma, management, adjuvant treatment, radiotherapy
Caso clínico
Paciente de 59 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes personales presenta dislipemia, hipertensión arterial. Intervenido de cirugía de vena safena interna derecha. Suprarrenalectomía izquierda y lindafenectomía periaórtica. Metastasectomía ganglionar paravertebral.
La medicación que toma habitualmente es omeprazol 20MG, hidroferol 0.266MG, acfol 5MG, pravastatina 40MG, eutirox 50MCG, lysodren 500MG, lyrica 75MG.
El paciente debuta hace 5 años con crisis de hipertensión arterial iniciándose estudio por sospecha de posible síndrome de Cushing. En analítica de diagnóstico se observa que los niveles de ACTH y cortisol plasmático tenían valores normales. Lo que si se detectó fue un exceso de cortisol libre en orina de 24 horas. La ecografía tiroidea solicitada no presentaba hallazgos significativos. Posteriormente completa estudio con ecografía abdominal en la que se detecta masa suprarrenal izquierda bien delimitada y relativamente homogénea e hipoecoica de aproximadamente 63 x 42 x 42 mm. Probable doble sistema renal derecho. No se aprecian litiasis ni ectasia de vías excretoras. Quistes hepáticos simples, y con CT de tórax, abdomen y pelvis con resultado de masa suprarrenal izquierda de 71 mm de eje largo que no cumple con los criterios de adenoma que parece depender del brazo medial de la suprarrenal. Contacto con el polo superior renal izquierdo al que no infiltra. Lesión nodular de 8 mm adyacente al polo superior de la masa que puede corresponder con bazo accesorio o adenopatía. Valorar probable carcinoma suprarrenal izquierdo. Ante la duda de infiltración renal también se realizó estudio con RMN abdominal que nos habla de probable carcinoma suprarrenal izquierdo de 6,5 cm. Contacta 15 mm con polo superior renal izquierdo sin clara infiltración. Plano de separación graso con superficie esplénica. Comentado el caso en comité de tumores endocrinos se decide cirugía.
Se interviene realizándose una suprarrenalectomía izquierda con linfadenectomía periaórtica con preservación de riñón izquierdo. No se presentaron complicaciones posquirúrgicas. La anatomía patológica definitiva de la pieza quirúrgica fue de diagnóstico de carcinoma cortical adrenal de tipo oncocítico de 7cm y de bajo grado (<20 mitosis por campo de gran aumento) ki67 18% que invadía tejido adiposo contiguo a la cápsula suprarrenal (pT3) con márgenes quirúrgicos libres (R0) y afectación de uno de los ganglios periaórticos (1/7) (pN1). Se remite a consultas de Oncología Médica para valorar tratamiento complementario. Se solicita estudio de imagen por CT y PET de reevaluación que resultan negativos. Inicia tratamiento con mitotano adyuvante que mantuvo durante dos años, iniciando posteriormente controles.
Durante el seguimiento se observa a los 9 meses de finalizar el tratamiento con mitotano, una adenopatía paravertebral izquierda de 16 x 16 x 7 mm, contigua a 11 vértebra dorsal. Aunque su eje corto es subcentimétrico, ha crecido en tres controles sucesivos. Dudosa lesión preexistente en segmento hepático VIII, apenas evidente en este estudio. No hay ningún otro indicio de posible recaída, ni otros cambios relevantes. Se completa con PET donde se confirma lesión nodular paravertebral izquierda a nivel de 11 vértebra dorsal de 16 x 13 (SUVmáx 3.77 g/ml). Ganglio supraclavicular izquierdo de 4.6 mm (SUVmáx 1.90g/ml), submandibular izquierdo de 6mm (SUVmáx 1.23 g/ml), inespecíficos. No se observan lesiones pulmonares hipermetabólicas ni derrame pleural ni pericárdico. Hígado, bazo, vías biliares, páncreas y suprarrenal derecha sin alteraciones significativas del metabolismo glicídico. Con estos hallazgos se comenta el caso en comité de tumores torácicos y se plantea cirugía.
Se interviene realizándose cirugía mediante videotoracoscópica (VATS). Se identifica protrusión a nivel paravertebral izquierda, en 11 vértebra dorsal y se incide pleura parietal, evidenciando presencia de lesión nodular de apariencia adenopática, encapsulada, que se diseca. La anatomía patológica definitiva concluye definiendo la lesión como metástasis de carcinoma suprarrenal con cambio oncocitoide, en amplio contacto con margen tintado. Se contabilizan un total de 6 mitosis / 50 campo de gran aumento, sin identificar zonas de necrosis. El estudio inmunohistoquímico muestra expresión de vimentina, calretinina, melan-A e inhibina, con expresión focal de sinaptofisina. Ausencia de expresión de cromogranina, S100, CD10, CK AE1/AE3, CK20 y CK7. El índice proliferativo Ki-67 es del 20%. Se comenta de nuevo en comité de tumores endocrinos planteándose tratamiento adyuvante debido al amplio contacto con margen. Reinicia tratamiento con mitotano y se remite a consultas de radioterapia.
Dados los hallazgos de la anatomía patológica con amplio contacto con margen tintado, se decide realizar tratamiento con radioterapia sobre lecho quirúrgico. Se realizó CT de planificación de radioterapia con cortes a 3 mm, inmovilizando al paciente con colchón de vacío y compresor abdominal. Recibió tratamiento con arcoterapia volumétrica de intensidad modulada sobre lecho quirúrgico hasta alcanzar una dosis total de 54Gy a fraccionamiento convencional utilizando energías de 6MV que finalizó sin presentar toxicidad aguda salvo astenia grado1.
Actualmente continúa seguimiento en consultas de oncología radioterápica y médica. En curso de mitotano y en respuesta completa por CT un año después del tratamiento adyuvante.  Refiere dorsalgia que cede con paracetamol a demanda.
Discusión
Los tumores de la corteza suprarrenal son tumores poco frecuentes. Dentro de estos, las lesiones benignas son algo más frecuentes representando entre el 1% y el 8 % de los casos. Los carcinomas de la corteza suprarrenal habitualmente se conocen como tumores de mal pronóstico, debido a que suelen diagnosticarse en estadios avanzados. La incidencia en la población se encuentra entre los 75 y los 115 casos nuevos al año.
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Aproximadamente el 60% de estos tumores son funcionantes y pueden producir hormonas dando lugar a diferentes síndromes clínicos.
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La mayoría de los pacientes (40-60%) presentan clínica relacionada con el aumento de la síntesis hormonal siendo el síndrome de Cushing la forma de presentación más frecuente, caracterizado por síntomas como la HTA, obesidad, diabetes entre otros
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. Otras formas de presentación son las relacionadas con el efecto masa que puede producir la lesión al comprimir órganos adyacentes pudiendo presentar dolor hasta en el 30-40% de los casos. También puede descubrirse de manera accidental en un 10% durante estudios de imagen obtenidos por otras razones
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.
Aunque la mayoría de los tumores de la corteza suprarrenal son de presentación esporádica, algunos de ellos pueden estar relacionados con otras neoplasias malignas endocrinas y síndromes de cáncer familiar. Algunos de estos síndromes pueden ser el síndrome de Li Fraumeni, Beckwith–Wiedemann, neoplasias endocrinas múltiples o el síndrome de Lynch
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.
A la hora de diagnosticar este tipo de tumores es fundamental contar con un correcto estudio bioquímico con seriación de niveles de hormonas esteroideas que produce el tumor. Así en nuestro paciente contábamos con unos niveles de ACTH y cortisol normales pero con la detección de unos niveles anormales de ACTH en orina de 24horas. Además, es necesario realizar estudios de imagen y tanto la Tomografía Computerizada (CT), como la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) son las técnicas de imagen iniciales a la hora de diagnosticar y estadificar estos tumores y también son muy útiles durante su seguimiento
2, 6
. En algunos casos las imágenes con Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con [18F]fluorodesoxiglucosa (FDG) también pueden usarse y son muy útiles en aquellos pacientes en los que las pruebas de imagen son negativas y existe una elevación hormonal anormal altamente sospechosa.
Con respecto al manejo de estos tumores una resección quirúrgica completa por parte de un equipo experimentado es fundamental para obtener buenos resultados. Además, un enfoque multidisciplinar ayuda a la toma de decisiones sobre terapias adyuvantes sistémicas y localizadas lo que puede mejorar estos resultados.
En nuestro caso clínico, se realizó inicialmente una suprarrenalectomía y linfadenectomía periaótica preservando el riñón izquierdo al tratarse de una enfermedad localizada. Siendo este el tratamiento de elección en estos casos
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.
Con respecto a los tratamientos adyuvantes, tras la cirugía inicial nuestro paciente recibió tratamiento con terapia sistémica con mitotano durante dos años.
Tras 9 meses libre de enfermedad y tras detectarse en estudios de imagen TAC y PET la presencia de una lesión adenopática sospechosa a nivel paravertebral de D11 se procede a su exéresis. Se confirma en estudio anatomopatológico la presencia de una recaída con márgenes de resección afectos por lo que se plantea tratamiento adyuvante. Reinicia tratamiento con Mitotano y se plantea tratamiento con radioterapia.
La mediana de supervivencia global en estos casos es de 22.4 meses (95% CI, 17.6–33.5)
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Por lo que, siguiendo las diferentes guías de práctica clínica, ante la presencia de una resección R1 se indicó tratamiento con radioterapia adyuvante
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.
La dosis recomendada en casos en los que existen factores de alto riesgo o enfermedad microscópica variaba desde 45 hasta 54 Gy a fraccionamiento convencional
1, 10, 11.
En nuestro caso y debido a la cercanía del lecho de la adenopatía con la médula, y siendo la dosis máxima tolerada por la misma <45Gy, se decidió administrar una dosis de radioterapia de 54Gy con una correcta inmovilización.
Conclusión
Los tumores de la corteza suprarrenal son tumores poco frecuentes y clásicamente de mal pronóstico. Un enfoque multidisciplinar nos ayuda a mejorar la supervivencia de estos pacientes. En resecciones con márgenes afectos, debemos plantear tratamientos adyuvantes siendo las terapias combinadas con mitotano y radioterapia una opción de tratamiento bien tolerado. Las dosis de radioterapia que debemos alcanzar se sitúan en torno a los 45 – 54Gy.
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Radiodiagnóstico y Radioterapia
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