RESUMEN
Introducción Es común que la patología psiquiátrica se manifieste en pacientes con epilepsia farmacorresistente del lóbulo temporal. Puede llegar a ser tremendamente incapacitante, puesto que obstaculiza la integración del paciente en la sociedad. Los síntomas emocionales pueden aparecer durante las crisis o presentarse crónicamente y no directamente relacionados con ellas. Entre los trastornos más frecuentes se encuentra la depresión, seguida por los trastornos de ansiedad y los síntomas obsesivos, como pueden ser las fobias. Caso clínico En el caso clínico presentado, la paciente padece una epilepsia focal farmacorresistente y comorbilidad psiquiátrica (síndrome ansiosodepresivo y fobias). En la evaluación prequirúrgica se establece como origen de las crisis la región temporal mesial derecha, por lo que se realiza cirugía. En revisiones se constata una mejoría de ambas patologías tras la actuación quirúrgica sobre su epilepsia. Conclusión La activación de la amígdala y su interacción con diferentes estructuras cerebrales parecen desempeñar un papel importante en el aprendizaje emocional y en estímulos aversivos, condicionando, en función de su patrón de activación, la habilidad del individuo para controlar el miedo. Parece existir un exceso de activación en los individuos que presentan fobias. La resección quirúrgica mediante lobectomía temporal anteromedial en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal es un tratamiento eficaz para el control de las crisis refractarias, que, además, puede ayudar a remitir los síntomas emocionales, añadiendo un beneficio adicional. Una evaluación prequirúrgica previa con un enfoque multidisciplinar puede utilizarse para predecir el cambio neuropsicológico postoperatorio.
Palabras claveAmígdalaCirugíaComorbilidadEpilepsiaFarmacorresistenteFobias CategoriasEpilepsias y síndromes epilépticos

TEXTO COMPLETO

Introducción
La patología psiquiátrica es común en la epilepsia, sobre todo en pacientes con epilepsia farmacorresistente cuya zona epileptógena se localiza en las regiones límbicas. La depresión es el trastorno más frecuente, con una prevalencia estimada entre un 20% en la epilepsia del lóbulo temporal y un 62% en pacientes con epilepsia farmacorresistente focal [1]. Le siguen los trastornos de ansiedad y los trastornos psicóticos.

Caso clínico
Presentamos a una mujer de 51 años, ambidiestra. Padecía una neurofibromatosis de tipo 1 y temblor esencial. Además, realizaba seguimiento en psiquiatría por un trastorno depresivo, distorsión de la imagen corporal y fobia marcada a los múridos.
Su epilepsia comenzó en 2008, con dos crisis tónicas nocturnas, con respuesta inicial a la lamotrigina. En 2012 reaparecieron las crisis, focales con alteración de la consciencia, sin respuesta a la eslicarbacepina y el levetiracetam. Persistía la sintomatología depresiva.
Se planteó una evaluación prequirúrgica con videoelectroencefalograma que sugirió un inicio de crisis en el lóbulo temporal derecho. La resonancia cerebral 3 T con protocolo de epilepsia evidenció una esclerosis mesial temporal derecha, y la tomografía por emisión de positrones mostró un hipometabolismo temporal mesial y del polo temporal ipsilateral. Hay afectación de la memoria visual y auditivoverbal en el estudio neuropsicológico. El test de amital sódico intracarotídeo orientó a un déficit de memoria en el hipocampo derecho.
En 2016 se realizó una resección temporal anteromedial que incluía la amígdala, el hipocampo, las estructuras parahipocampales y el polo temporal derechos, sin nuevas crisis y sin tratamiento antiepiléptico desde hace un año. Asoció una gran mejoría anímica y la desaparición de la fobia a las ratas que presentaba.

Figura 1. Videoelectroencefalograma. Registro crítico con actividad paroxística de inicio en las regiones temporales derechas.

Figura 2. a) Resonancia magnética con esclerosis mesial temporal derecha; b) Fusión de tomografía por emisión de positrones-fluorodesoxiglucosa con hipometabolismo temporal anterior derecho; c) Resonancia magnética poscirugía con el área de resección temporal anterior derecha.

Discusión
Presentamos una paciente con epilepsia farmacorresistente sometida a una resección temporal anteromedial con óptimo control posterior de su epilepsia. Asociaba comorbilidad con síntomas depresivos, ansiosos y fobia a las ratas, resueltos tras la cirugía. Las respuestas fóbicas se han relacionado con una activación de la amígdala, la ínsula, el cíngulo anterior o el tálamo óptico [2]. La amígdala, por la interacción con la corteza prefrontal y el hipocampo, participa activamente en el aprendizaje emocional y la respuesta emocional a estímulos aversivos o positivos, o que supongan una amenaza para el individuo, entre otros [3]. La habilidad para controlar el miedo parece relacionarse con diferentes patrones de activación de esta estructura [2]. Las fobias parecen provocar una activación exagerada (sensibilización), e incluso se ha descrito una atrofia amigdalar en fobias específicas (arañas) [4,5].
Manifestaciones típicas de las crisis temporales mesiales (miedo, recuerdos con componente emocional, percepciones olfatorias) surgen de la amígdala. Además, alteraciones en su conectividad funcional podrían contribuir a padecer ansiedad y depresión en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal [6].
La resección temporal anteromedial es superior al tratamiento médico en la epilepsia farmacorresistente temporal mesial, pero su beneficio para el control de síntomas psiquiátricos no está claramente establecido y los trastornos del ánimo previos pueden remitir, recurrir o exacerbarse y comenzar de novo, por lo que se recomienda realizar una evaluación neuropsiquiátrica previa como parte del protocolo de evaluación prequirúrgica [7,8]. Esta evaluación y un seguimiento posterior son fundamentales para minimizar el riesgo de complicaciones psiquiátricas tras una cirugía de epilepsia.

En nuestra paciente, la cirugía eliminó las crisis y la sintomatología depresiva y fóbica. Relacionamos esta circunstancia con la resección de la amígdala, que se realiza como parte de la técnica quirúrgica habitual en pacientes con epilepsia por esclerosis temporal mesial, aunque cada caso exige una evaluación independiente y exhaustiva.

Bibliografía

↵ 1. Garcia CS. Depression in temporal lobe epilepsy: a review of prevalence, clinical features, and management considerations. Epilepsy Res Treat 2012; 2012: 809843. 
↵ 2. Schaefer HS, Larson CL, Davidson RJ, Coan J. Brain, body and cognition: neural, physiological and self-report correlates of phobic and normative fear. Biol Psychol 2014; 98: 59-69.
↵ 3. Benarroch EE. The amygdala. Functional organization and involvement in neurologic disorders. Neurology 2015; 84: 313-24.
↵ 4. García R. Neurobiology of fear and specific phobias. Learn Mem 2017; 24: 462-71.
↵ 5. Fisler MS, Federspiel A, Horn Helge, Dierks T, Schmitt W, Wiest R, et al. Spider phobia is associated with decreased left amygdala volume: a cross-sectional study. BMC Psychiatry 2013; 13: 70-7.
↵ 6. Du X, Usui N, Terada K, Baba K, Matsuda K, Tottori T, et al. Semiological and electroencephalographic features of epilepsy with amygdalar lesion. Epilepsy Res 2015; 111: 45-53.
↵ 7. Cankurtaran ES, Ulug B, Saygi S, Tiryaki A, Akalan N. Psychiatric morbidity, quality of life, and disability in mesial temporal lobe epilepsy patients before and after anterior temporal lobectomy. Epilepsy Behav 2005; 7: 116-22.
↵ 8. Kanner AM. Do psychiatric comorbidities have a negative impact on the course and treatment of seizure disorders? Curr Opin Neurol 2013; 26: 208-13.