ABORDAJE INTEGRAL DE PACIENTE CON LESIONES DÉRMICAS

Motivo de consulta
Erupción cutánea.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Enfoque individual
No alergias medicamentosas conocidas (NAMC).
FRCV: hipertensión arterial, dislipemia.
AP: nódulo tiroideo, cataratas, hemorragia vítrea.
Tratamiento habitual. Amlodipino mg/h, Carbonato cálcico/colecalciferol comprimido al día, ácido alendrónico mg/d, Omeprazol mg comprimido al día, Tiamina mg comprimido al día.

Anamnesis
Paciente de años que nos refiere a través de consulta telefónica que desde hace una semana presenta una erupción cutánea generalizada por todo el cuerpo, había estado tomando tratamiento con antihistamínicos que le recetó un compañero nuestro por teléfono y un sobrino suyo que es médico pero que nadie la había visto y que ella estaba igual o peor que cuando comenzó.
Le indicamos a nuestra paciente que debería acudir de manera presencial a nuestra consulta para una correcta valoración y manejo terapéutico viendo así presencialmente las lesiones dérmicas que refiere presentar.
La paciente nos dice “pidió consulta telefónica porque vive sola, no hay nadie que pueda llevarla al centro de salud y a ella sola le cuesta llegar; pero uno de sus hijos viene a visitarla todos los miércoles que se lo diría para que la llevara mañana”.
Al día siguiente acude a consulta refiriendo que lleva una semana con esta erupción cutánea. Asocia prurito y dolor generalizado. Además, desde hace días presenta tos y disfonía sin expectoración. No fiebre. No disnea, no dolor torácico. Niega síntomas gastrointestinales ni genitourinarios. Niega mialgias y/o artralgias. No otra sintomatología.

Exploración física
Buen estado general. Consciente y orientada. Normohidratada y normoperfundida. Eupneica en reposo. SaO2% basal. TA: /mmHg. Ta.°C, FC lpm.
Auscultación cardíaca: rítmica sin extratonos.
Auscultación respiratoria: MVC sin ruidos patológicos.
Abdomen blando y depresible, no se palpan masas ni megalias, sin signos de peritonismo.
MMII sin edemas ni signos de TVP.
Presenta lesiones purpúricas palpables extensas y confluyentes, que no desaparecen a la vitropresión; en diferentes estadios de evolución. Localizadas en MMII, MMSS, encías, espalda y abdomen de gran tamaño.

Pruebas complementarias
• Analítica (primera):
o Hemograma: Hemoglobina:.g/dL, Hematocrito.%, plaquetas x ^/μL, leucocitos.x ^/μL, con fórmula normal.
o Coagulación: normal, sin alteraciones.
o Bioquímica: glucosa mg/dL, creatinina.mg/dL, FG mL/min, bilirrubina.mg/Dl, LDH U/L, sodio mEq/L, potasio.mEq/L, fosfatasa alcalina U/L, AST U/L, ALT U/L, GGT U/L, proteínas totales.g/Dl, calcio.mg/Dl, colesterol total mg/DL, LDL mg/Dl, triglicéridos mg/dL. PCR.mg/L. VSG.
o Sistemático de orina negativo.

• Analítica (segunda y más ampliada):
o Hemograma, coagulación y bioquímica similar a previa.
o F. Reumatoide., TSH.. Inmunoglobulinas: IgG, IgA, IgM. Proteinograma: no se detecta componente monoclonal. Autoinmunidad (ANA, ENA, Anti-DNA, ANCA, Anti LKM, Antimicrosomales, Anti-musculoliso, Antitiroideos) negativos. Marcadores Hepatitis: VHB: Ag Hbs, Ac Anti-HBs y Ac Anti-HBc negativos; VHC negativo.
o El estudio microbiológico amplio (hemocultivos, coprocultivos, frotis faríngeo, Mantoux, serología VIH, Brucella, Coxiella, Rickettsia, Lúes y Salmonella) y de imagen (TAC tórax-abdomen, ecocardiografía) fueron normales o negativos.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a lpm, QRS estrecho, sin alteraciones de la repolarización.
• Radiografía abdomen y tórax: sin alteraciones destacables.

Enfoque familiar y comunitario
Viuda, hijos. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria (IABVD). Cada vez sale menos a la calle, le cuesta andar y se cansa. Fase vital de nido vacío, con extensión en segunda generación. Familia nuclear numerosa. Buen apoyo social. Apoyo familiar relativamente bueno. Todos viven más o menos cerca, en una aldea próxima. Uno de los hijos va a visitarla todos los miércoles. Los demás la visitan cada dos domingos. Puntuación de en la escala de evaluación de reajuste social (modificada de Holmes y Rahe), pudiendo agravar esto las patologías crónicas del paciente entre otras.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Listado de problemas
• Brote de Vasculitis Leucocitoclástica.
• HTA mal controlada
• Dislipemia no tratada.

Diagnóstico Diferencial
Vasculitis de pequeño calibre o pequeños vasos mediados por inmunocomplejos, sean o no ANCA positivos, como son: púrpura de Schönlein-Henoch, vasculitis urticaria, eritema elevatum diutinum y granuloma facial, vasculitis crioglobulinémica, vasculitis no leucocitoclástica, púrpura hipergammaglobulinémica. Otros tipos de vasculitis. Otras afectaciones dermatológicas que se presentan con lesiones similares en piel.

Plan de acción y evolución
• Inicio de tratamiento con prednisona mg. Uno en desayuno y otro en merienda hasta desaparición de lesiones, luego ir reduciendo a razón de mg cada días hasta quedar con la dosis de,mg/día.
• Mantenimiento con prednisona,mg uno en el desayuno, Si empeora aumentar la prednisona a mg.
• Tratamiento sintomático con analgésicos, aines y antihistamínicos.
• Correcta nutrición, hidratación y ambiente cálido.
• Además, realizamos un seguimiento y control de la HTA y dislipemia, añadiendo terapia farmacológica (ya que la paciente refería “haber suspendido por su cuenta una de las pastillas de la tensión y la del colesterol”).
• Planificación de visitas domiciliarias de medicina y enfermería para seguimiento y control. Se habló con los hijos y familiares más cercanos de la paciente, explicando la situación en la que se encontraba, los cuales acordaron un seguimiento diario y un buen apoyo familiar que cumplían correctamente; manteniéndonos en contacto continuo con ellos y estando a su disposición.
Buena evolución clínica de la paciente. Se derivó a Servicio de Reumatología y de Medicina Interna (estudio de la paciente y resto de pruebas complementarias -pruebas microbiológicas, TAC y ecocardiograma- descartado enfermedad sistémica) y se confirmó el diagnóstico de sospecha (confirmación histológica con biopsia cutánea). Está en seguimiento periódico por su parte conjuntamente con nosotros desde Atención Primaria. El cuadro vasculítico se ha desencadenado en algunas otras ocasiones por procesos infecciosos intercurrentes, que son impredecibles, en la mayoría de los casos virales y sin terapia específica. En la actualidad se encuentra en fase estacionaria.

Conclusiones
La vasculitis leucocitoclástica es un trastorno autoinmune que afecta a los pequeños vasos y provoca inflamación, destrucción y necrosis de los mismos. Suele estar infradiagnosticada. La etiología es multifactorial y la fisiopatología es compleja. Las manifestaciones clínicas pueden limitarse a la piel o ser sistémicos. El diagnóstico suele ser tardío y la respuesta al tratamiento variable. Se trata de una enfermedad compleja.
La valoración diagnóstica debe realizarse siempre de manera dirigida y escalonada con base en los datos clínicos y de laboratorio en cada paciente. El diagnóstico final del tipo específico de una vasculitis cutánea se basa en la integración de los hallazgos de la historia clínica, exploración física, exámenes de laboratorio, histológicos y de imagen.
La importancia de una correcta anamnesis y exploración física del paciente en consulta, realizando un abordaje integral.