Paciente de 29 años que fue atendida en el servicio de urgencias de nuestro centro por intento de suicidio.
Antecedentes de trastornos afectivos en familiares de primer grado. Su padre había padecido un episodio depresivo mayor, en una época que se quedó en el paro, presentando una recuperación completa posterior. Su madre, también había padecido un episodio depresivo cuando sus hijos eran pequeños, siguió tratamiento y no volvió a tener recaídas. Un hermano padece un trastorno bipolar en tratamiento con carbonato de litio, actualmente asintomático. Su otro hermano, sigue tratamiento psicológico por probable trastorno adaptativo.La paciente es la menor de tres hermanos de una familia de músicos: madre, tíos y ambos hermanos, completaron la carrera musical. Refiere una infancia normal, sin experiencias traumáticas. Tuvo muy buen rendimiento académico. Simultaneó estudios superiores de música con la carrera de filosofía, rama de musicología, con buenos resultados en ambas carreras. Después postuló y ganó las oposiciones de profesorado musical, trabajando a la vez en instituto de enseñanza secundaria y en una escuela de música privada. También formó parte de una orquesta de cámara. Respecto a sus relaciones sentimentales, tuvo varias parejas no duraderas. Y en cuánto a las relaciones sociales y familiares fueron y siguen siendo buenas. Como antecedentes patológicos destaca a los 17 años un cuadro compatible con anorexia nerviosa. En el cual siguió una dieta altamente restrictiva, presentó síntomas de distorsión de la imagen corporal, amenorrea y se produjo una pérdida ponderal importante hasta llegar a un índice de masa corporal de 15,9. A raíz del ingreso de una amiga por el mismo problema, tomó conciencia del trastorno y se recuperó progresivamente, sin acudir a tratamiento especializado. En ningún momento presentó síntomas de trastorno por déficit de atención durante la infancia. Desde el punto de vista caracterial se podría describir una personalidad con rasgos obsesivos y de alta exigencia. La clínica psiquiátrica se inició ocho años antes, cuando debutó en forma de crisis de angustia. La crisis surgió yendo por la calle, de forma brusca con importante clínica vegetativa, sentimientos de extrañeza y sensación de muerte inminente. Acudió a los servicios de urgencias, a diversos médicos privados e incluso fue visitada por un cardiólogo. Pasaron unos meses antes que se realizara el diagnóstico de crisis de angustia. En estos meses los cuadros de mareos, palpitaciones, sudación, taquicardia y sensación de muerte se repitieron a diario. Y fue justo a partir de entonces cuando la paciente comenzó los síntomas de despersonalización. Hacia los dos meses de la primera crisis, se le realizó el diagnóstico de trastorno por angustia. A parte de realizar tratamiento farmacológico siguió también tratamiento psicológico, realizando terapia cognitivo conductual durante un año. En este momento cesaron las crisis de angustia completas y no ha vuelto a presentarlas desde entonces. No obstante, persistía una ansiedad generalizada y sentimientos de extrañeza continuos respecto a la realidad que le provocaban intenso malestar y sentimientos depresivos. Durante siete años la paciente realizó visitas en múltiples psiquiatras privados. Recibió múltiples antidepresivos; varios inhibidores selectivos de la recaptación se serotonina (ISRS) y venlafaxina sin mejoría del cuadro. También se añadió a los antidepresivos benzodiazepinas y un antipsicótico, amisulpiride a dosis bajas, sin ninguna mejoríaRealizó un intento de suicidio en marzo del 2007 en forma de sobreingesta de medicamentos con carta de despedida y baja rescatabilidad, por lo que ingresó en nuestro hospital. Al alta de hospitalización se orientó como un trastorno de ansiedad generalizada y se pautó 150 mg al día de clomipramina y 0,50 mg al día de clonazepam.Durante el ingreso los parámetros analíticos cómo el hemograma, la fórmula, la bioquímica básica, la hormona estimuladora del tiroides, los tóxicos en orina y las serologías (lúes, hepatitis B, C y VIH) fueron normales o negativos. En la tomografía axial computerizada se observó un discreto aumento del sistema ventricular de forma bilateral afectando a ventrículos laterales.
En consultas externas después del alta, seguía presentando sentimientos de extrañeza, sentimientos de estar perdiendo la cabeza, con la idea de que padecía una esquizofrenia, deterioro de sus funciones cognitivas y seguía refiriendo verse como desde fuera y observar la realidad como espectadora de una película. Además, presentaba astenia severa y pérdida de concentración, no pudiendo concentrarse ni en leer, ni en tocar el violín. Todo ello se acompañaba de ánimo deprimido, sentimientos de desesperanza e ideación suicida Se estableció un plan psicoterapéutico con un enfoque de resolución de problemas. Se realizaron técnicas de establecimiento de objetivos, con bajo nivel de autoexigencia, mediante autorregistros, reforzando las situaciones en las que fuese capaz de sentir placer, también se enseñaron diversas técnicas de autocontrol emocional. A nivel farmacológico, se disminuyó la dosis de clomipramina a 75 mg por efectos secundarios. Posteriormente se añadió al tratamiento carbonato de litio, el cuál no resultó eficaz en la mejoría de la clínica y, además, le provocó un incremento de los temblores que obligaron a su retirada por interferir en la instrumentación musical. Seguidamente se inició tratamiento con lamotrigina (100 mg), que en un principio redujo los sentimientos de despersonalización, persistiendo síntomas depresivos.
Al mes, hubo un empeoramiento del estado de tristeza, con falta de concentración, dificultades de comprensión y sentimientos de desesperanza ante la cronicidad del cuadro, con una elevada ansiedad en todas sus actuaciones. También refería hipersomnia y astenia severas. Apareció hipotensión ortostática que se atribuyó a la clomipramina y que mejoró con medidas higiénicoposturales. Se añadió al tratamiento de base un inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina (reboxetina). La clínica no presentó mejoría a pesar de los aumentos de dosis de reboxetina hasta 8 mg al día en visitas posteriores. Finalmente, se añadió metilfenidato de acción prolongada, con aumento de dosis progresivo hasta los 54 mg, con muy buena tolerancia y con el que a los dos meses se observó una mejoría del estado de ánimo, una desaparición de las ideas de muerte y una mayor actividad en su vida diaria, con aumento de la sociabilidad. A los cuatro meses de inicio del tratamiento, desapareció por primera vez, el síntoma de despersonalización, y las ideas de padecer una enfermedad mental grave y también la sensación de deterioro cerebral. Refería presentar aún de forma esporádica, no diaria, sentimientos de irrealidad "¿qué es esto?" y miedo a la reaparición de los síntomas, que podía controlar en unos minutos. Actualmente, aunque la paciente sigue de baja laboral, durante estos últimos meses ha podido realizar el examen final de estudios superiores de instrumentación musical, con excelente resultado. Tiene previsto reincorporarse al trabajo docente en el próximo curso.