RESUMEN
Fundamento
: el embarazo ectópico se relaciona con una alta tasa de morbilidad y mortalidad materna en el mundo, en el caso del embarazo abdominal se presenta en alrededor de 1 porciento, pero se asocia a una mortalidad superior que las demás variantes.
Objetivo:
exponer un caso de embarazo ectópico abdominal de 34 semanas que fue intervenido quirúrgicamente.
Presentación de caso
: paciente femenina de 28 años de edad, con historia obstétrica de; embarazos: 3, partos: 3, abortos: 0, acude al Hospital Provincial Materno Infantil de Lunda Norte presentando una masa abdominal de 4 meses de evolución, se diagnóstica un embarazo ectópico abdominal avanzado, por lo cual es intervenida quirúrgicamente encontrándose un feto de alrededor de 34 semanas fallecido, se logró retirar la placenta sin complicaciones  y se trato con metrotexate, con buena evolución y alta hospitalaria a los 7 días.
Conclusiones:
el embarazo ectópico abdominal es una entidad obstétrica poco frecuente, pero con una mortalidad materna y fetal superior a las demás variantes. Caracterizado por una sintomatología no específica que dificultan su diagnóstico y tratamiento posterior, donde la ecografía abdominal y la resonancia magnética nuclear tienen un valor diagnóstico reconocido, las gestaciones avanzadas generan la necesidad de una intervención quirurgica y manejo de la placenta in situ y tratamiento con metrotexate; para evitar complicaciones.
Palabras clave
: embarazo ectópico; embarazo abdominal; tratamiento quirúrgico.
Abstract
Background:
ectopic pregnancy is related to a high rate of maternal morbidity and mortality in the world, in the case of abdominal pregnancy it occurs in around 1 percent, but it is associated with a higher mortality than the other variants.
Objective:
present a case of a 34-week abdominal ectopic pregnancy that underwent surgery.
Case presentation
: 28-year-old female patient with obstetric history of; pregnancies: 3, deliveries: 3, abortions: 0, goes to the Provincial Maternal and Child Hospital of Lunda Norte presenting an abdominal mass of 4 months of evolution, an advanced abdominal ectopic pregnancy is diagnosed, for which she is operated on and a fetus is found around 34-week-old deceased, the placenta was removed without complications and he was treated with methotrexate, with good evolution and hospital discharge at 7 days.
Conclusions:
abdominal ectopic pregnancy is a rare obstetric entity, but with a higher maternal and fetal mortality than the other variants. Characterized by non-specific symptoms that make diagnosis and subsequent treatment difficult, where abdominal ultrasound and nuclear magnetic resonance have a recognized diagnostic value, advanced pregnancies generate the need for surgical intervention and management of the placenta in situ and treatment with methotrexate. ; to avoid complications.
Keywords:
ectopic pregnancy; abdominal pregnancy; surgical treatment
Introducción
El embarazo ectópico (EE) es una entidad con una alta mortalidad materna a nivel mundial, ocurre cuando el blastocito se implanta en un sitio diferente al endometrio del útero siendo considerada una de la emergencia obstétrica más frecuente en el primer trimestre del embarazo. Se reporta en países desarrollado que el EE es causa del 10 al 15 % de las muertes maternas y de estos alrededor del 90 % ocurre durante el primer trimestre del embarazo. Más del 90 % se produce en las trompas uterinas sin embargo se reportan la implantación en otros sitios anatómicos menos frecuentes; entre los cuales se destacan el cornual en 1,5 %, el ovárico y cervical 0,15 % y el embarazo ectópico abdominal (EEA) con 1,3 %.
(1,2, 3,4)
El EEA se presenta con una incidencia de 1:10000 partos pudiendo implantarse en disímiles sectores del abdomen, entre los cuales están el epiplón, hígado, bazo, intestino, fondo de Douglas y paredes pélvicas laterales entre otras, por lo que la mortalidad materna se describe entre 7 a 90 veces mayor con respecto a un embarazo ectópico tubárico y en el caso del feto hasta el 90 %. Se estima que la sobrevida de los recién nacidos a la semana del parto es de alrededor del 50 %, a lo cual se le añade que más del 20 % de los mismos presentan anormalidades en la cara, cráneo, sistema nervioso y pabellón auricular entre otros
(5,6, 7,8)
.
Se describen factores de riesgos similares al resto de los embarazos ectópicos, entre los cuales están: el hábito de fumar, EE anteriores, enfermedades inflamatorias pélvicas, endometriosis, el uso de anticonceptivos orales entre otros. Los EEA se clasifican en primarios y secundarios. Los primeros cuando el extremo de la fimbria no recoge el folículo ovulado y secundario cuando acurre aborto tubárico a través de la fimbria y este se implanta en la cavidad peritoneal, dependiendo la supervivencia del feto del sitio de implantación.
(9)
La sintomatología del EEA es variada y va a depender de la ubicación del blastocito y posterior feto, de los órganos que compromete y del tiempo de gestación, siendo el dolor abdominal difuso el síntoma más referido a los cuales se suma dispepsias, constipación, crecimiento uterino menor a la edad gestacional, tumor visible y palpable con posibilidades de definir partes palpables fetales, vómitos e incontinencia urinaria.
(7)
El diagnóstico del EEA se basa en: exploración clínica, ecografía y la determinación seriada de la fracción β de la gonadotropina coriónica humana cuando existe dudas con las anteriores, por lo que se recomienda al asistir una paciente en edad fértil con amenorrea y dolor abdominal descartar la presencia del EE midiendo los niveles de gonadotropina coriónica en sangre, siendo diagnóstico en un 86 % de los casos cifras mayores a 2000 mUI/ml de EE.
(1)
La literatura internacional recoge evidencias de que cuando el diagnóstico del EEA se realiza después de la 24 semana de gestación con feto vivo se puede dejar evolucionar con estricto seguimiento materno y fetal hasta las 34 o 36 semanas para luego intervenirlo. Conducta que se aconseja en madres primo gestas previo consentimiento informado.
(1)
El manejo del EEA puede transcurrir desde punto de vista médico hasta el tratamiento quirúrgico, se describe de forma exitosa el tratamiento con metrotexate sistémico en embarazo de corto periodo, sin embargo cuando se realiza de forma tardía, el riesgo de muerte materna es mayor por lo que no se aconseja aplicarlo. El tratamiento quirúrgico es la principal elección independientemente del periodo de gestación, siendo la cirugía de mínimo acceso la aconsejada en embarazo precoces y la laparotomía en embarazos tardíos, a lo cual se aconseja abandonar la placenta
in situ
y asociar de forma adyuvante el tratamiento con metrotexate y al embolización arterial selectiva para acelerar la involución de la misma. El seguimiento post operatorio se recomienda con la sub unidad β de la gonadotropina coriónica.
(3,7,10)
Por lo que nos propusimos  el objetivo de exponer un caso de un embarazo ectópico abdominal  de 34 semanas, lo cual constituye un caso interesante.
Presentación de caso
Paciente femenina de 28 años de edad, de color de piel negra, de zona rural de la provincia de Lunda Norte en Angola, iletrada, con antecedentes de salud anterior, con historia obstétrica de; embarazos: 3, partos: 3, abortos: 0. No especifica fecha de último periodo menstrual pero refiere que presentaba aproximadamente 6 meses de amenorrea, dato que no refiere con exactitud debido a que no era importante para ella. No usaba ningún tipo de método anticonceptivo. Esta paciente acude al Hospital Provincial Materno Infantil de Lunda Norte presentando una masa abdominal de 4 meses de evolución, refiere la paciente que no presentaba dolor pero si sensación de peso y trastorno para defecar como constipación de forma ocasional, que a medida que transcurrió el tiempo dicha masa fue aumentando de tamaño, hasta poder percatarse a simple vista. Refería que se alimentaba sin dificultad.
Antecedentes patológicos familiares: nada a señalar.
Los hallazgos relevantes al examen físico fueron:
Estado general conservado
Piel y mucosas: húmedas y normocoloreadas.
Aparato respiratorio: no disnea, no tiraje, no estertores, con murmullo vesicular conservado.
Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos y bien golpeados. No se auscultan soplos. Tensión arterial: 100/ 75mmHg, frecuencia cardíaca: 82 latidos por minutos. Temperatura: 36,3ºC.
Abdomen: asimétrico, con aumento de volumen. Ver Imagen No. 1 Abdomen (con aumento de volumen visible) (al final del artículo)  más pronunciado hacia hemiabdomen izquierdo, con tumor palpable que ocupa casi en su totalidad la cavidad abdominal, de superficie lisa, poco móvil, no dolorosa, que no se precisan los bordes, de consistencia dura. Con ruidos hidroaéreos audibles solo en hemiabdomen superior, los cuales son adecuados. Se observó la línea alba hiperpigmentada.
Tacto vaginal: introito vaginal normal, vagina sin tumoraciones, con presencia de flujo vaginal de color blanquecina, no fétida. Con cuello uterino de multípara, posterior, blando, de aproximadamente dos centímetros de longitud con orificio cervical externo cerrado, con útero de tamaño normal, anexos no palpables.
Tacto rectal: región perianal sin alteraciones, no tumoraciones, ampolla rectal ocupada por heces de aspecto normal.
Se le indicaron complementarios de urgencia.
Hematología:
Hematócrito: 0,33 L/L
Leucograma: 12,5 X 10
9/ L
.
Polimorfonucleares: 0,62
Linfocitos: 0,32
Eosinófilos: 0,06
Tiempo de coagulación: 8 minutos
Tiempo de sangramiento: 1 minuto
Química sanguínea:
Glucemia: 4,9 mmol/L.
Grupo y factor: O positivo
Inmunológicos:
Test rápido de gonadotropina coriónica humana: positivo
Estudios imagenológicos.
Ecografía abdominal: hígado de tamaño y ecogenicidad normal, vesícula de paredes fina, no litiasis en su interior, no dilatación de vías intrahepática, ni extra hepática, páncreas y bazo sin alteraciones, se observa embarazo extrauterino con feto a término en cavidad abdominal, no se observan movimientos fetales, ni latido cardiacos, con diámetro biparietal de 82 mm para 34 semanas, circunferencia cefálica de 29,3 cm, para 32-36 semanas. Longitud del fémur: 61 mm para 34 semanas.
Ecografía ginecológica: útero de tamaño normal, no saco gestacional, endometrio lineal, anejos normales.
Informe operatorio: embarazo ectópico abdominal de 34 semanas. Laparotomía por incisión media, ampliada a región supraumbilical e infraumbilical, se realiza apertura por planos hasta cavidad abdominal donde se observa bolsa amniótica, se realiza apertura, con salida de líquido amniótico de características turbias y presencia de restos de tejidos, se realiza la extracción del feto muerto, con presencia de una circular apretada en la región del cuello del cordón umbilical,  con malformaciones congénitas macroscópicas como implantación baja de los pabellones auriculares, así como deformación de los miembros superiores con presencia de solo 4 dedos en la mano derecha. Ver Imagen No. 2 Feto fallecido (al final del artículo)
Encontramos la placenta adherida a la región del parietocólico izquierdo, el mesenterio del colon sigmoides y el cara posterior del útero, la cual fue posible retirar con una disección muy cuidadosa, ligando los vasos que se iban encontrado, los más gruesos encontrados en el mesenterio del colon sigmoides. Ver Imagen No. 3 Placenta (al final del artículo). Se realizó una toilette amplia de la cavidad y se revisó la hemostasia. El aparato reproductor se observó sin alteración alguna. Se dejó drenaje en fondo de saco de Douglas. Se procedió a cerrar por planos. La paciente durante el postoperatorio no presentó ninguna complicación, estuvo internada durante siete días, donde recibió tratamiento con metrotexate y fue dada de alta con buen estado general.
Discusión
Fue en 1700 que se describe por primera vez el EEA como un hallazgo postmortem, luego en 1942 Studdiford expone su criterios para el mismo, los cuales precisaban que las dos trompas y ovarios deben estar normales, no existiera trauma reciente ni fístulas entre el útero y la cavidad abdominal y que finalmente el embarazo debe estar confinado exclusivamente a la superficie peritoneal
(11, 12).
La frecuencia de los EEA según cita Sánchez Machado R et al
(7)
es de 10,9 por cada 100 000 nacidos vivos y 9,2 por cada 1 000 EE, variando de 1 por cada 3 372 a 1 por cada 10 200, con una proporción que oscila entre 0,9 y 4 %, además refiere un mayor predominio del EEA secundario. La edad gestacional al momento del diagnóstico presenta una mediana de 29 semanas  y rango entre 13 y 43 semanas, según un artículo de revisión realizado por Escobar Vidarte MF et al
(11)
reportando a demás que el 46 de los casos el diagnóstico de EEA se realizó durante el parto, existiendo un promedio de tiempo entre le edad de diagnóstico y el parto de 6,12 semanas.
Los factores de riesgos asociados al EEA  a entender de muchos autores son los mismos que para el EE, entre los cuales resaltan: EE anterior, antecedentes de cirugías tubáricas, cesáreas, infecciones de transmisión sexual, malformaciones genitales, múltiples parejas sexuales, infertilidad, a lo cual se agrega como riesgo la edad, específicamente la cuarta década de la vida; estos deben asociarse a factores causales como enlentecimiento del tránsito tubárico y expresión temprana de moléculas de adherencias por parte del embrión.
(11,12,13)
La sintomatología del EEA no presenta tipicidad propia del mismo siendo muy variables y dependiendo de la edad de la gestación, la localización y el momento del diagnóstico, pudiendo encontrarnos gestaciones tan silenciosas en su evolución que se hacen evidente solo cuando su crecimiento resultan incompatible con la capacidad y la tolerancia del lugar específico de la implantación, según cita Bravos Torres Y et al.
(13)
A menudo los síntomas más reportados son dolor abdominal, náuseas, vómitos, movimientos fetales dolorosos y hemorragia vaginal a lo cual se suma un seguimiento incorrecto y control del embarazo.
(12)
La placenta en un estudio realizado por Escobar Vidarte MF et al.,
(11)
reportó que la placenta se implantó en todos los casos, de los cuales 37 tuvieron una implantación única con mayor predominio al intestino y al fondo útero con 37,84 % y 32,35 % respectivamente y en menor frecuencia al epiplón,  al hígado y al saco de Douglas. Además precisó que 28 presentaron más de dos sitios de implantación siendo la combinación del intestino y el epiplón el más frecuente. La localización en la pelvis específicamente el ligamento ancho, intestino y grandes vasos a menudo pasan inadvertidos hasta el último trimestre y se manifiestan como resultados de una hemorragia severa.
(10)
El diagnóstico certero y preciso se establecerá por ecografía abdominal y los criterios establecidos por Studdiford los cuales tienen una gran especificidad y sensibilidad en gestaciones de corto periodo, pues en etapa más avanzada pierden confiabilidad y la resonancia magnética nuclear se convierte en el estudio de elección, ya que esta proporciona imágenes claras de la ubicación de la placenta y su vascularización. A demás los valores elevados de alfa feto proteína sérica puede ser diagnóstico del EEA. Cabe señalar que la ecografía puede presentar dificultades diagnósticas,  dadas por la necesidad de tener una alta sospecha de la entidad y de ser un estudio operador dependiente, por lo que se ha precisado más de un 50 % de diagnósticos erróneos.
(9,10,12)
El plan terapéutico del EEA es complejo, con mayor dificultad cuando se convierte en avanzado y está implantado a estructuras importantes como órganos y grandes vasos, lo que determinará la extracción a no de la placenta transoperatoria. A pesar de que el tratamiento de elección es la cirugía esta diferirá entre una intervención inmediata y conducta expectante según la edad gestacional y la viabilidad del feto, siendo considerada expectante en embarazo mayores de 20 semana con feto sano, implantación placentaria distante al hígado y al bazo, estabilidad clínica materna y posibilidad de seguimiento hospitalario.
(1,10,13)
La vía video laparoscópica es la de elección para los embarazos del primer trimestre y la laparotomía para aquellos que ya están en una edad gestacional avanzada. Estas técnicas están acompañadas generalmente de otros procederes para garantizar la efectividad de las mismas como son la embolización arterial selectiva de grandes vasos, pudiéndose realizar incluso en el preoperatorio y el transoperatorio. Cuando la placenta se implanta en estructuras vasculares importantes, se recomienda dejarla
in situ
y tratarla con metrotexate, evitando así complicaciones como las hemorragias masivas que provocan una gran mortalidad materna.
(9,10, 13)
Conclusiones
El embarazo ectópico abdominal es una entidad obstétrica poco frecuente, pero con una mortalidad materna y fetal superior a las demás variantes. Caracterizado por una sintomatología no específica que dificultan su diagnóstico y tratamiento posterior, donde la ecografía abdominal y la resonancia magnética nuclear tienen un valor diagnostico reconocido, las gestaciones avanzadas generan la necesidad de una intervención quirurgica y manejo de la placenta
in situ
y tratamiento con metrotexate; para evitar complicaciones.
Ver anexo
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Ginecología y Obstetricia
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Entero resonancia magnética. Plan de cuidados de enfermería. Caso clínico