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Accidente cerebrovascular isquémico: a propósito de un caso clínico
Accidente cerebrovascular isquémico: a propósito de un caso clínico
2 abril, 2021
28 septiembre, 2019
Accidente cerebrovascular isquémico: a propósito de un caso clínico
Varón de 65 años de edad, sufre un infarto cerebral isquémico lacunar derecho (síndrome sensitivo-motor) durante el descanso nocturno, tras el cual aparece una hemiplejia izquierda.
AUTORES
Elsa Mallor López
. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.
Mª Mar Sancho García
. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.
Marta Gasca Carceller
. Graduada en Enfermería. Enfermera en servicio contra incendios, de salvamento y protección civil. Ayuntamiento de Zaragoza.
Ángela Valer Pelarda
. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Ana Carmen Valer Pelarda
. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.
PALABRAS CLAVE.
Accidente cerebro vascular (ACV), isquémico, fisioterapia.
KEY WORDS
. Stroke, ischemic, physiotherapy.
INTRODUCCIÓN
ANAMNESIS.
Varón de 65 años de edad, sufre un infarto cerebral isquémico lacunar derecho (síndrome sensitivo-motor) durante el descanso nocturno, tras el cual aparece una hemiplejia izquierda.
Anteriormente, como factor de riesgo, presentaba dislipemia, la cual estaba bien controlada por el tratamiento habitual; Atorvastatina 20 mg (reducir los lípidos en sangre y prevención cardiovascular). A las tres semanas recibe el alta hospitalaria (NIH: 5 puntos, Escala Rankin: 3 puntos) recomendándole la siguiente medicación: Clopidogrel 75 mg (inhibe la agregación plaquetaria), Thervan 20 mg (reducir lípidos en sangre), Pantoprazol (inhibe la secreción de ácido en el estómago) y Atorvastatina como hacia anteriormente.
Al mes del accidente cerebro vascular (ACV), el paciente comienza el tratamiento de fisioterapia, recibe 5 sesiones a la semana de 1 hora de duración, las cuales se complementan en la 5ª semana con sesiones de terapia ocupacional (30 minutos).
El paciente está jubilado desde hace 3 meses, era electricista. Durante su tiempo libre era muy activo, realizaba; ciclismo de montaña, escalada y baile entre otras.
OBSERVACIÓN – IMPRESIÓN GENERAL.
El paciente acude en silla de ruedas, acompañado del profesional de la ambulancia. Él puede manejarla.
Se encuentra apoyado e inclinado en el lado menos afecto. Todo el hemicuerpo afecto se encuentra flácido.
Voz y forma de hablar. Habla claramente, tiene conservado el lenguaje, se le entiende perfectamente. El tono y la modulación de la voz son correctas y la longitud y la calidad de las frases también.
Expresión facial. Es adecuada a las circunstancias y el paciente es capaz de adaptarse a las mismas. No tiene ningún problema para mantener el contacto visual.
Comprende el problema y su pronóstico.
La memoria está intacta. Muestra una actitud muy dispuesta ante la actuación, coopera en todo momento y admite que es difícil afrontar el cambio que ha sufrido.
TONO MUSCULAR
.
El paciente se encuentra en la etapa flácida, no existe tono en el hemicuerpo afecto.
AMPLITUD ARTICULAR.
La falta de tono hace que no haya restricción de movimiento en las articulaciones; excepto en el hombro que empieza a referir dolor y se encuentran limitados los últimos grados en todos los planos.
PATRONES POSTURALES Y DE MOVIMIENTO
.
El paciente es capaz de mover libremente la cabeza en todas las posiciones y de mantenerla sin ayuda en contra de la gravedad.
Miembros superiores
.
La dificultad de estas acciones aumenta cuando éstas se realizan en contra de la gravedad, ya que además de realizar la función debe mantener el equilibrio. La mano no tiene tono.
Miembros inferiores. La rodilla no puede moverse independiente de la cadera y el pie no tiene tono.
Sedestación. Mantiene una sedestación activa sin apoyos, la carga del cuerpo recae sobre el lado menos afecto.
Bipedestación. Es estable pero no puede repartir las cargas de manera homogénea entre los dos lados, más en el lado menos afecto.
Transferencias de peso y reacciones de equilibrio. La transferencia de los pesos es posible y es capaz de mantener el equilibrio en distintas posiciones.
Se inclina hacia el lado más sano y va hacia posterior; en el MS afecto aumenta el patrón flexor, en el MS menos afecto realiza una torsión a la hora de adelantarlo en el balanceo; el MI afecto no controla la rodilla, la mantiene en hiperextensión y el pie al despegar arrastra ligeramente la punta en circunducción. El MI menos afecto hace un apoyo externo, para controlar el equilibrio de la carga excesiva que recae en el mismo.
Bastante buena, tanto la táctil como la propioceptiva.
No hay alteraciones neuropsicológicas.
PALPACIÓN.
A nivel óseo y muscular.
Dolor durante las movilizaciones del hombro y a la palpación de ciertos músculos de la misma región (trapecio, infraespinoso, supraespinoso, redondo menor, dorsal ancho, pectoral mayor).
EXPLORACIÓN MEDIANTE ESCALAS.
Ver Tabla 1.
Resultado de las escalas al inicio.
OBJETIVOS
El objetivo general de este trabajo es mostrar, a partir de un caso clínico, un programa de tratamiento específico para la recuperación de un ACV isquémico en estado flácido y valorar la eficacia del método de tratamiento. Los objetivos de este tratamiento son:
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Fase aguda.
Controlar el dolor del miembro superior (MS) hemipléjico.
Controlar la postura y el tono anormales.
Reeducación de transferencias.
Fase subaguda.
Reducir el patrón flexor del MS y el extensor del miembro inferior (MI).
Aumentar el tono y actividad de los músculos hipotónicos a nivel del MS y MI afectados.
Guiar la función bilateral de brazos y tronco para favorecer la interacción del lado más afecto con el menos afecto.
Fase estable.
Optimizar el equilibrio en bipedestación.
Potenciar la marcha autónoma para guiarla hacia una marcha independiente.
Reforzar la sensibilidad y la propiocepción.
Mejorar la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD)
PLAN DE INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICO
El plan de intervención fisioterápico que se describe en este estudio tiene una duración de ocho semanas, en las cuales el paciente acude a consulta 5 días a la semana, durando cada sesión 1 hora.
De acuerdo con la valoración, el paciente presenta un estado flácido con claro patrón flexor a nivel del MS y extensor a nivel de MI.
Hay que tener en cuenta que, antes de comenzar cualquier sesión de aprendizaje, es necesario eliminar el dolor, ya que éste, no solo limita el aprendizaje sino también la recuperación y favorece el desarrollo de la depresión.
FASE AGUDA (1ª-2ª semana)
Ver Tabla 2.
Intervención Fase Aguda.
FASE SUBAGUDA (3ª-5ª semana)
Ver Tabla 3.
Intervención Fase Subaguda.
FASE ESTABLE (6ª-8ª semana)
Ver Tabla 4
. Intervención Fase Estable.
DESARROLLO
EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO.
Ver Tabla 5.
Comparación resultados: valoración inicial y final.
ESCALAS.
Ver Tabla 6
. Resultados de las escalas al inicio y al final.
CONCLUSIONES
Los métodos de intervención en fisioterapia utilizados en el tratamiento han supuesto una mejora del paciente.
El tratamiento ha influido en la reorganización plástica.
Las actividades dirigidas a potenciar el control postural han favorecido al correcto desarrollo del movimiento de las extremidades.
El bastón de trekking frente al bastón inglés facilita la integración del hemicuerpo afecto durante la marcha, ya que, además de dar estabilidad y seguridad, permite el desarrollo de la extremidad inferior afecta y evita las reacciones asociadas del miembro superior afectado.
BIBLIOGRAFÍA
Rowland LP. Merrit Neurología. 10ª ed. Madrid: Mc Graw–Hill; 2002.
Rozman C, Cardellach F. Farreras-Rozman. Medicina Interna. 17ª ed. Madrid: ElSevier; 2012.
Hauser M. Harrison. Neurología en medicina clínica. 16ª ed. Madrid: Mc Graw Hill; 2009.
Aguilar F. Plasticidad cerebral. Parte. RevMed IMSS 2003;41(1):55-64.
Bayón M, Martínez J. Plasticidad cerebral inducida por algunas terapias aplicadas en el paciente con ictus. Rehabilitación 2008;42(2):86-91.
Arias Cuadrado A. Rehabilitación del ACV: evaluación, pronóstico y tratamiento. Galicia Clin 2009; 70 (3):25-40.
Kollen BJ, Lennon S, Lyons B, Wheatley-Smith L, Scheper M, Buurke JH, Halfens J, Geurts AC, Kwakkel G. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation: what is the evidence? Stroke. 2009 Apr;40(4):e89-97.
Bobath B. Hemiplejia en el adulto: Evaluación y Tratamiento. 3ª Ed. ed. Madrid: Médica Panamericana; 2007.
Paeth B. Experiencias con el concepto Bobath: Fundamentos, tratamientos y casos. 2ª Ed. ed. Madrid: Médica Panamericana; 2006.
Arcas Patricio M, Gálvez Domínguez D, León Castro JC. Manual de Fisioterapia, Generalidades. 1ª ed. Sevilla: MAD; 2004.
Polonio López B. Terapia Ocupacional en Discapacitados Físicos: Teoría y Práctica. 1ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2003.
Juan García F. Evaluación Clínica y Tratamiento de la Espasticidad. 1ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2009.
Luke C, Dodds K, Brock K. Outcomes of the Bobath concept on upper limb recovery following stroke. Clin Rehabil. 2004;18:888-889.
Paci M. Physiotherapy based on Bobath concept for adults with post-stroke hemiplegia: A review of effectiveness studies. J Rehabil Med. 2003; 35:2-7.
Daves P. Pasos a seguir: tratamiento integrado de pacientes con hemiplejía. 2ª Ed. ed. Madrid: Médica Panamericana; 2007.
López Muñoz P, Pacheco Dacosta S, Torres Costo AI. Guía de evaluación y planificación de tratamiento para pacientes adultos con hemiplejia. Fisioterapia. 2003;25:24-33.
BassoeGjelsvik B. Bobath Concept in Adult Neurology. 1ª Ed. ed. Germany: Thieme; 2008.
TABLAS
ESCALAS
RESULTADOS
Escala Visual Analógica (EVA)
10
Índice de Barthel
45
Escala de Tinetti
E 8
M 5
Escala del Ictus del National Istitute of Heart Stroke Scale(NIHSS)
7
Escala de Berg
23
Tabla 1
. Resultado de las escalas al inicio.
INTERVENCIÓN
FASE AGUDA
CONTROLAR EL DOLOR DEL MS HEMIPLÉJICO.
Fibrólisis diacutánea.
Punción seca.
Vendaje neuromuscular.
CONTROLAR LA POSTURA Y TONO ANORMALES.
Una vez alcanzada la sedestación, en la posición se realiza;
–          Flexibilización del tronco en plano sagital; movimientos anteriores y posteriores del tronco.
–          Favorecer movimiento axial del tronco; movimientos selectivos laterales del tronco.
–          Alineación de los PC (puntos clave) central y pélvicos (están anteriorizados); mediante movimientos de anteversión y retroversión de la pelvis.
–          Reacciones de enderezamiento; estirar estructuras hipertónicas del lado afecto.
Alcanzada la bipedestación, en bipedestación prona;
–          Estiramiento musculatura lateral del tronco.
–          Movilización musculatura escapular.
–          Movilización pelvis en el plano sagital y axial.
–          Trabajar flexión de la rodilla afectada.
REEDUCACIÓN DE TRANSFERECNIAS.
De decúbito supino a sedestación.
De sedestación a bipedestación. Se comienza a trabajar en bipedestación prona (sin gravedad) para preparar la bipedestación.
Tabla 2
. Intervención Fase Aguda.
INTERVENCIÓN FASE
SUBAGUDA
REDUCIR EL PATRÓN FLEXOR DEL MS Y EL EXTENSOR DEL MI.
Preparación MS / Disminuir el tono de las estructuras hipertónicas;
trapecio superior, supraespinoso, pectoral mayor, subescapular, bíceps braquial, pronador redondo, flexores de muñeca, interóseos.
Preparación MI/ Disminuir el tono de las estructuras hipertónicas;
isquiotibiales, recto anterior, tensor fascia lata, adductores, gemelo interno, sóleo, fascia plantar, lumbricales.
AUMENTAR EL TONO Y ACTIVIDAD DE LOS MÚSCULOS HIPOTÓNICOS A NIVEL DEL MS Y MI AFECTOS.
MS.
Recuperar rotación externa (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor).
Recuperar función de alcance del MS (deltoides).
Recuperar extensión de codo (tríceps braquial).
Controlar movimiento del MS con objeto.
Supinación pasiva del antebrazo.
Estimular extensores de los dedos y lumbricales.
MI.
Potenciación de glúteo medio y de abdominales inferiores.
Trabajar la flexión de rodilla con flexión de cadera para reducir la hiperextensión de la rodilla.
GUIAR LA FUNCIÓN BILATERAL DE BRAZOS Y TRONCO PARA FAVORECER LA INTERACCIÓN DEL LADO MÁS AFECTO CON EL MENOS AFECTO.
Tabla 3
. Intervención Fase Subaguda.
INTERVENCIÓN
FASE ESTABLE
OPTIMIZAR EL EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN.
Equilibrar la carga de ambos hemicuerpos.
POTENCIAR LA MARCHA AUTÓNOMA PARA GUIARLA HACIA UNA MARCHA INDEPENDIENTE.
Facilitación de cada fase del paso.
Asistir la contracción de: glúteo medio y abdominales inferiores.
Reducir la inclinación hacia el lado menos afecto y evitar la contracción del cuadrado lumbar homolateral.
Trabajar balanceo de los MS.
Integración del MS durante la marcha.
REFORZAR LA SENSIBILIDAD Y LA PROPIOCEPCIÓN.
Potenciar la sensibilidad y propiocepción a nivel distal del MS con ejercicios para casa.
MEJORAR LA INDEPENDENCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD).
Tabla 4.
Intervención Fase Estable.
RESULTADOS
VALORACIÓN INICIAL
VALORACIÓN FINAL
Observación- Impresión general.
Paciente en silla de ruedas.
Apoyado e inclinado en el lado más sano.
Paciente con bastón de trekking.
Reduce el apoyo en el hemicuerpo sano.
Tono muscular.
No hay tono en el hemicuerpo afecto.
Estado flácido.
Aparece cierta espasticidad en el lado afecto al finalizar el periodo. Sin tono distal.
Amplitud articular.
No hay restricción al movimiento pasivo – excepto en el hombro (últimos grados).
Resistencia al movimiento pasivo en el MS por el dolor.
Patrones posturales y de movimiento.
Marcha
Sensibilidad.
Cabeza.
Buen control.
Tronco.
Inclinación hacia el lado menos afecto.
Cintura escapular
. No hay tono en los músculos estabilizadores de la misma.
Cintura pélvica.
En anteversión. No hay disociación entre la pelvis izquierda y la derecha.
MS
. Aumenta la dificultad en contra de la gravedad.
En estado flácido con hipertonía en el trapecio superior, pectoral mayor, subescapular y redondo menor.
MI.
La rodilla no es independiente de la cadera.
Con patrón extensor y sin tono distal.
Sedestación.
Activa sin apoyos. Carga sobre el menos afecto.
Bipedestación.
Estable, sin repartir las cargas homogéneamente.
Transferencias de peso y reacciones de equilibrio
. Las transferencias son posibles con ayuda y es capaz de mantener el equilibrio.
Presenta una marcha autónoma con ayuda y supervisión.
Bastante buena.
Cabeza.
Buen control.
Tronco.
Se reduce la inclinación. Aumenta la estabilidad y el tono en los abdominales inferiores.
Cintura escapular
. Aumenta el tono de los estabilizadores y por tanto la estabilidad de la misma.
Cintura pélvica
. Se gana estabilidad y después movilidad. Aumenta el control sobre las dos pelvis.
MS.
Se reduce la flacidez. No hay tono a nivel distal.
Quedan reforzados; rotadores externos, deltoides, tríceps braquial.
Disminuye el patrón flexor y las compensaciones.
MI.
Existe independencia entre la cadera y la rodilla.
Disminuye el patrón extensor.
Aumenta el tono a nivel de los músculos hipotónicos; glúteo medio, extensores de los dedos.
Sedestación
. Reduce el apoyo sobre el lado menos afecto
Bipedestación.
Reduce la carga sobre el lado menos afecto.
Transferencias de peso y reacciones de equilibrio
. Las transferencias son autónomas y es capaz de mantener el equilibrio más tiempo.
Es independiente con un bastón de trekking y con el dispositivo antiequino.
Aumenta la sensibilidad y la propiocepción a nivel distal.
Tabla 5
. Comparación resultados; valoración inicial y final.
Escalas
Resultados
Inicio                              Final
Escala Visual Analógica (EVA)
10
8
Índice de Barthel
45
80
Escala de Tinetti
E 8
M 5
E 12
M 6
Escala del Ictus del National Istitute of Heart Stroke Scale (NIHSS)
7
7
Escala de Berg
23
41
Tabla 6.
Resultados de las escalas al inicio y al final.
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