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Trombosis arterial recurrente secundaria a hipercoagulabilidad tumoral
Trombosis arterial recurrente secundaria a hipercoagulabilidad tumoral
23 febrero, 2024
27 septiembre, 2023
Trombosis arterial recurrente secundaria a hipercoagulabilidad tumoral
Autora principal: Carmen Blanco Abad
Vol. XVIII; nº 18; 977
Recurrent arterial thrombosis due to tumoral hipercoagulability
Fecha de recepción: 13/08/2023
Fecha de aceptación: 22/09/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 18; 977
Autores:
Carmen Blanco Abad1, María de Frutos del Pozo2, Lorena Alba Hernández3, Cristina González Prado4, César Gutiérrez Pérez5.
Hospital de Alcañiz, Alcañiz y Hospital Miguel Servet, España. Servicio de oncología médica.
Hospital Universitario de Burgos. España. Servicio de farmacia.
Hospital Miguel Zaragoza. Servicio de gastroenterología y aparato digestivo.
Hospital Universitario de Burgos. España. Servicio de cirugía general y del aparato digestivo.
Hospital Universitario de Burgos. España. Servicio de oncología médica.
Resumen:
caso sobre la hipercoagulabilidad tumoral en los pacientes oncológicos. Dicha hipercoagulabilidad tumoral impacta en la morbilidad y mortalidad de los pacientes oncológicos por lo que es importante un correcto manejo de esta. No obstante, a pesar de un correcto manejo continua siendo la 2ª causa de muerte en estos pacientes por lo que se requiere investigación en este campo.
Palabras clave: trombosis arterial, cáncer pulmón, heparina, hipercoagulabilidad, ICTUS.
Abstract:
tumoral hypercoagulability in oncological patients is a complication that impacts in morbidity and mortality in cancer patients. There are no studies about the management of this complication but a correct management could help in the prognosis of cancer patients. It shows the importance of the investigation of this complication.
Keywords: arterial thrombosis, lung cancer, heparin, hypercoagulability, ICTUS.
Presentación del caso
La trombosis arterial es una patología que se ha infraestimado en los pacientes oncológicos, por lo que apenas hay estudios que orienten a manejar a este tipo de pacientes. Sin embargo, producen mayor impacto en la calidad de vida y tienen peor pronóstico que la trombosis venosa.
Este caso hace referencia a un paciente recién diagnosticado de un adenocarcinoma de pulmón que sufre múltiples eventos de trombosis arteriales: 3 ictus isquémicos en distintas localizaciones y con secuelas neurológicas graves y un síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST). El mecanismo más probable de producción es el de la hipercoagubilidad tumoral, y basándose en lo recomendado en la bibliografía, se inicia tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM) para prevenir recurrencias.
Caso clínico
Varón de 72 años exfumador de 22 años-paquete, con antecedentes personales de hipertensión arterial sin tratamiento médico e hipertrofia prostática benigna en tratamiento con tamsulosina. El paciente estaba jubilado y era independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
La historia oncológica comienza cuando el paciente acude a urgencias el 2 de junio de 2019 por un cuadro de síncope. En la radiografía de tórax se observa una masa en lóbulo superior derecho (LSD) por lo que el paciente ingresa en neumología para estudio.
Se realiza una tomografía axial computerizada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis y se detecta una masa de 4x3cm en LSD con adenopatías subcarinales y mediastínicas contralaterales. Se toman biopsias con broncoscopia y se diagnostica de adenocarcinoma de pulmón T2 N3 M0, estadio IIIB, con el gen de la quinasa del linfoma anaplásico (ALK) no traslocado, el gen ROS 1 y el receptor del factor de crecimiento (EGFR) no mutados y PD-L1 del 40%. Como parte del estudio de extensión se realiza TAC craneal y posterior resonancia magnética nuclear (RMN) donde se encuentra una lesión isquémica subaguda en territorio de la arteria cerebral posterior (ACP) derecha con resangrado en su interior.
Se realiza en planta de neurología estudio etiológico de ictus isquémico que incluye: un ecocardiograma transtorácico (ETT) sin alteraciones, holter en ritmo sinusal sin bloqueos ni otras alteraciones y ecodoppler de troncos supraaórticos que muestra placa lípidica en carótida interna (ACI) derecha sin repercusión sobre flujo (estenosis<50%) y en ACI izquierda con aceleración de flujo (estenosis 60-70%).
Se asume origen aterotrombótico del ictus, se inicia tratamiento para modificar los factores de riesgo cardiovascular y se da de alta al paciente. Como secuela neurológica el paciente presenta hemianopsia izquierda con necesidad de ayuda de un familiar para la movilización por el déficit visual.
Desde el punto de vista oncológico; se decide, dada la fragilidad del paciente, que no es subsidiario de tratamiento radical con quimio-radioterapia. Basándose en la positividad del PD-L1 del 40% y el estudio KEYNOTE-042 [1], se solicita pembrolizumab en esquema de 2mg/Kg en pauta trisemanal por uso compasivo. Acude el paciente nuevamente a urgencias refiriendo hemianopsia bilateral sin otra clínica asociada.
A la exploración física se detecta hemoanopsia homónima bilateral, sin otras alteraciones neurológicas. El paciente ingresó desde urgencias en la Unidad de Ictus donde se volvió a realizar nuevamente el estudio etiológico.
En la analítica destaca elevación de reactantes de fase aguda como la proteína en cadena de la polimerasa (PCR) de 69 mg/dl, fibrinógeno 534 mg/dl, dímero-D superior a 200 ng/dl, 200300 plaquetas y sin alteraciones en la coagulación.
Se realiza TAC craneal urgente con aparición de una nueva lesión hipodensa, temporo-occipital izquierda que produce efecto masa; compatible con infarto subagudo en territorio de ACP izquierda.
En la RNM se observa aparición de infarto isquémico subagudo occipital derecho y otro en la vertiente derecha del esplenio del cuerpo calloso, junto con normal evolución radiológica del infarto occipital izquierdo con transformación hemorrágica en resolución (ver imágenes 1 y 2, adjuntas al final del texto).
Se repitió el estudio de ictus isquémico con ETT, holter y ecodoppler de troncos supraaórticos, sin detectarse alteraciones.
Finalmente se realizó el diagnóstico de ictus subagudo isquémico multifocal (occipital derecho y cuerpo calloso) junto con ictus isquémico occipital izquierdo con transformación hemorrágica en resolución, causado por hipercoagubilidad tumoral en paciente con adenocarcinoma de pulmón T2N3M0, estadio III-B.
El paciente se mantuvo estable durante su estancia en la unidad de ictus, sin poder realizarse fibrinolisis ni trombectomía por el antecedente de ictus en los últimos 3 meses y la ausencia de trombo en la angioTC. Como etiología de los ictus isquémicos se asumió el estado de hipercoagubilidad tumoral debido a la histología de adenocarcinoma de pulmón, la recurrencia, la afectación multifocal y la elevación del dímero D. Debido al elevado riesgo trombótico del paciente, se decide inicio de anticoagulación con HBPM. Como secuelas el paciente sufría una ceguera cortical, siendo totalmente dependiente para las ABVD.
El 9 de agosto presenta un SCACEST. Se realiza angioplastia con implante de stents farmacoactivos sobre primera y segunda obtusas marginales de la arteria circunfleja y sobre el origen de la arteria coronaria derecha. Se añade doble antiagregación, se inicia betabloqueante y se cambia el tratamiento anticoagulante por un anticoagulante oral de acción directa.
El 1 de septiembre ingresa en neurología por hemiparesia en extremidad superior derecha. Dado el deterioro del estado funcional del paciente, se desestima el ingreso en unidad de ictus. El paciente tiene mala evolución clínica y se produce el
exitus letalis
el 7 de septiembre de 2019.
Discusión
La relación entre cáncer y la enfermedad tromboembólica venosa es muy conocida y se ha estudiado en profundidad. Hasta ahora, la relación entre cáncer y trombosis arterial no estaba tan clara y apenas se han realizado estudios para prevenir y tratar a estos pacientes[2].
Dentro de los eventos tromboembólicos arteriales se encuentran los ictus isquémicos. Se ha visto que los ictus isquémicos producen mayores secuelas, recurrencia y mortalidad en los pacientes oncológicos respecto a los no oncológicos2,3,4. Dado que la mortalidad por cáncer ha disminuido y han aparecido los llamados “largos supervivientes”, el tratar de forma adecuada a estos pacientes está cobrando una mayor importancia. Hasta un 10% de los ictus isquémicos se producen en pacientes con cáncer3. El riesgo de desarrollar un ictus isquémico es el doble en pacientes oncológicos respecto a los no oncológicos[2].
El mecanismo de los ictus isquémicos en pacientes oncológicos es en muchos casos multifactorial. Muchos se producen por los mismos mecanismos que en los no oncológicos: aterosclerosis y enfermedad de pequeño vaso (que son la causa más frecuente de ictus en pacientes no oncológicos) o de origen embólico por fibrilación auricular2. Sin embargo, también puede producirse por el propio tumor como en el caso de la invasión vascular, por alteraciones en la coagulación como la coagulación intravascular diseminada, la endocarditis no bacteriana o la hipercoagubilidad tumoral o por el tratamiento, entre otros[2,3,4].
Hasta un 50% de los ictus isquémicos en pacientes oncológicos son de origen criptogénico[2,3,4]. Una de las teorias más aceptadas es que el origen más frecuente en pacientes oncológicos son los fenómenos embólicos (entre los que incluyen la endocarditis no bacteriana, los embolismos paradójicos…); aunque en muchos casos, el origen del émbolo no se llega a encontrar[3,4].
Se cree que una gran parte de ellos se deben a la hipercoagubilidad tumoral2,3,4. Sin embargo, el diagnóstico de hipercoagubilidad tumoral es en la mayoría de los casos un diagnóstico de exclusión. Se han buscado distintas características clínicas que apoyen el diagnóstico de hipercoagubilidad, y la mayoría de estos se cumplían en el caso de nuestro paciente: la localización multiterritorial, la histología de adenocarcinoma de origen pulmonar, el diagnóstico reciente y la recurrencia. También se han buscado biomarcadores que ayuden a apoyar este diagnóstico y el más estudiado ha sido el dímero D; otros biomarcadores son la PCR, el fibrinógeno, el Ca 125 y el Ca19,9 4. En nuestro caso, se encontraba elevado el dímero D, la PCR y el fibrinógeno.
De cara al tratamiento de los eventos isquémicos en la fase aguda, no hay ensayos clínicos realizados en pacientes oncológicos que estudien la eficacia y/o seguridad de la fibrinolisis y trombectomía. Sin embargo, hay múltiples estudios de cohortes que apoyan que el cáncer activo no es una contraindicación absoluta para realizar fibrinolisis ni trombectomía [2,3,4]. En el caso de nuestro paciente debido al antecedente de un ictus en los últimos tres meses y la ausencia de trombo en la angioTC, contraindicaba el uso de fibrinolisis y la trombectomía.
En un estudio retrospectivo se observó un incremento de 3 veces el riesgo de recurrencia tanto de nuevos ictus isquémicos como de fenómenos tromboembólicos en pacientes oncológicos respecto a los no oncológicos2. Es por ello que la prevención secundaria es tan importante en estos pacientes.
La profilaxis secundaria de los ictus criptogénicos es la modificación de los factores de riesgo cardiovascular y el tratamiento antiagregante5. Si se confirma el origen embólico del ictus (fibrilación auricular o trombosis venosa) hay que iniciar tratamiento anticoagulante5. Sin embargo, la causa más frecuente de ictus en los pacientes oncológicos es de origen embólico, siendo la hipercoagubilidad tumoral una causa de ello. En estos pacientes y, teniendo en cuenta el balance riesgo-beneficio, se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante para prevenir recurrencias. Esto se basa, entre otras cosas, en un estudio que demostró que el tratamiento con HBPM en pacientes con ictus isquémicos causados por hipercoagubilidad tumoral disminuyó la tasa de recurrencia, la aparición de émbolos en arteria cerebral media medida por ecodoppler y redujo el dímero D6. Se recomienda, como extensión de los estudios realizados en tromboembolismo venoso, que el tratamiento de elección son las HBPM[2]
En nuestro paciente, a pesar de iniciar tratamiento anticoagulante, presentó una recurrencia en forma de SCACEST y otro posible ictus isquémico, que acabó produciendo el fallecimiento del paciente.
En resumen, la trombosis arterial es una condición que no se ha estudiado apenas en pacientes oncológicos y que impacta en calidad de vida y pronóstico de nuestros pacientes. En nuestro paciente la secuela de la ceguera causó un importante deterioro del estado funcional e impidió que el paciente pudiese recibir el tratamiento oncológico más eficaz. Finalmente, y debido a las recurrencias de fenómenos trombóticos arteriales, el paciente falleció. Hay poca evidencia sobre cómo tratar y prevenir los ictus isquémicos por hipercoagulabilidad tumoral, pero parece que el uso de HBPM reduce la recurrencia de estos fenómenos. Se necesitan nuevos ensayos clínicos que estudien este supuesto para conocer cómo abordar a este tipo de pacientes.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
Mok T, Wu Y, Kudaba I, Kowalski D, Cho B, Turna H et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for previously untreated, PD-L1-expressing, locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-042): a randomised, open-label, controlled, phase 3 trial. The Lancet. 2019;393(10183):1819-
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