Se trata de un hombre de 28 años de edad, natural de Codazzi (Cesar), procedente de Santa Rosa del Sur (Bolívar). A los 22 años presentó una mancha anestésica en el flanco izquierdo, seguida meses después de adormecimiento de las manos y de los pies, caída de las cejas, nuevas manchas en el tronco y las extremidades, congestión nasal y dolor en los codos y en los pies. No podía manejar con habilidad el machete en sus labores agrícolas.
La promotora de acción comunal lo remitió al servicio de salud, en donde se le diagnosticó lepra lepromatosa, confirmada con la baciloscopia. Se le inició poliquimioterapia triconjugada con rifampicina, diamino-difenil-sulfona y clofazimina. A los tres meses de iniciada la poliquimioterapia, presentó hormigueo en los pies, mialgias y artralgias generalizadas, fiebre, astenia y nódulos cutáneos numerosos que le duraban pocos días y le volvían a aparecer.
Fue remitido a Bucaramanga, en donde se le diagnosticó eritema nudoso leproso y le recetaron 30 tabletas de talidomida de 100 mg, una cada 12 horas, con poca mejoría, por lo cual se trasladó al Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E.
Al ingreso al sanatorio, presentaba numerosas máculas y placas eritematosas anestésicas en el tronco y los miembros, nódulos cutáneos dolorosos en las piernas, engrosamiento discreto con dolor a la palpación de ambos nervios cubitales, alopecia de las cejas y congestión nasal.
Se trató con 300 mg diarios de talidomida, además de continuar con la poliquimioterapia con supervisión estricta. Mejoró, pero tres meses después presentó un nuevo episodio de fiebre, malestar general, nódulos cutáneos dolorosos y dolor testicular bilateral, más notorio en el testículo izquierdo, que aparecía edematoso, indurado y doloroso a la palpación. Afirmaba que el dolor testicular izquierdo lo presentaba desde hacía un mes. Continuó con la poliquimioterapia y la talidomida con mejoría discreta.
Un mes después presentó otro episodio agudo febril, con dolor testicular izquierdo, dolor articular de codos y rodillas, nódulos cutáneos dolorosos y mayor engrosamiento de los nervios cubitales, dolorosos a la palpación. Se añadió prednisolona al tratamiento (50 mg diarios), con disminución semanal de 5 mg.
Los síntomas mejoraron pero los episodios reactivos reaparecían cada dos a tres meses, con la disminución de las dosis de prednisolona y talidomida. Durante uno de ellos, al año de iniciada la enfermedad, presentó dolor y enrojecimiento ocular bilateral con visión borrosa. Al año y medio de iniciada la enfermedad, los episodios reactivos no sólo se manifestaban con numerosos nódulos cutáneos, sino que el dolor testicular era predominante y continuo, hasta de cuatro días de evolución, llegando a ser insoportable, por lo cual recibía tratamiento de urgencia con diversos analgésicos. El testículo izquierdo aparecía con edema y el paciente no resistía su palpación. Con el tiempo se tornó más pequeño, de consistencia firme y más doloroso a la palpación.
A los 26 meses de recibir la poliquimioterapia, la baciloscopia fue negativa, pero persistían los episodios reactivos.
La ecografía demostró atrofia del testículo izquierdo y edema del derecho. Se recomendó la orquidectomía izquierda, la cual se practicó a los tres años de comenzada su enfermedad. Después presentó dolor y edema en el testículo derecho, pero aunque no ingirió talidomida ni prednisolona, sus episodios reactivos no se han vuelto a presentar.
Cinco años después de comenzada su enfermedad se encontraba en buenas condiciones generales, curado de la lepra lepromatosa, con baciloscopia negativa, discreta atrofia bilateral de la eminencia tenar y con alopecia de las cejas, para lo cual recibió con éxito un autotrasplante de folículos pilosos occipitales. Era analfabeta, pero durante su estancia en el Sanatorio Agua de Dios realizó estudios de primaria y hoy es un trabajador competente con habilidad comercial que incluye habilidades en el manejo del computador. Recibe un subsidio estatal, según una ley nacional que cobija a los enfermos de lepra (2,7).
En los exámenes de laboratorio practicados durante varios de los episodios de reacción de tipo 2 se encontró leucocitosis de 11.000 a 13.000 leucocitos/ml con neutrofilia de 80 a 83 % y aumento discreto de la velocidad de sedimentación globular (VSG). La hemoglobina era de 12 a 13,5 g/dl.
Los exámenes de laboratorio practicados reciente-mente, seis años después de comenzada su enfermedad, cuando el paciente está curado de la lepra y del eritema nudoso leproso, demostraron: testosterona total (radioinmunoensayo, RIA) de 4,2 ng/ml (normal para la edad: 2,4 a 10,8 ng/ml); testosterona libre de 9,4 pg/ml (normal para la edad: 12,4 a 54,6 pg/ml); hormona lutropina (luteinizante) de 17,19 mUI/ml (normal, hombres: 1,7 a 8,6 mUI/ml); hormona folitropina (estimulante del folículo) de 35,8 mUI/ml (normal: menos de 5,8 mUI/ml).
El espermograma informó volumen de 1,5 ml, pH de 9, no se detectaron espermatozoides y se vieron 15 a 20 leucocitos por campo de 100 aumentos.
Anatomía patológica. El testículo extirpado midió 3 x 1,5 x 1,5 cm, era de consistencia firme y aspecto atrófico. Al corte tenía color amarillento homogéneo. El estudio histológico se hizo en múltiples cortes teñidos con hematoxilina y eosina, Fite-Faraco, orceína, tricrómico y con inmunohistoquímica para la proteína S100.
Se demostró un notorio proceso inflamatorio granulomatoso que comprometía también la rete testis y el epidídimo. La inflamación reemplazaba extensamente el parénquima y estaba compuesta por macrófagos espumosos, plasmocitos y escasos linfocitos; además, había notoria fibrosis. El testículo era apenas reconocible histológicamente por la persistencia focal, luego de múltiples cortes, de pequeños remanentes de túbulos seminíferos atróficos, rodeados por gruesas membranas basales y prominentes conglomerados focales de células de Leydig hiperplásicas. En la rete testis y en el epidídimo persistían algunos túbulos separados por notorio infiltrado inflamatorio de las características antes descritas, con importante fibrosis.

Los vasos arteriales de diverso calibre, tanto del testículo como del epidídimo, presentaban notorio engrosamiento de su capa íntima, con luz estrecha e infiltrado inflamatorio linfohistiocitario o granulomatoso en su pared; algunos vasos presentaban disrupción de su pared con cúmulos intersticiales de fibras elásticas.

Los nervios, más aparentes en el mediastino testicular, mostraban disociación de fibras e infiltración endoneural linfohistiocitaria. En esta misma zona se observaron conglomerados de células de Leydig perineurales e intraneurales. La coloración de Fite-Faraco no demostró bacilos ni formas granulosas ácido-alcohol resistentes en ninguno de los múltiples cortes practicados. Algunos grupos de macrófagos espumosos contenían pigmento ocre discreto que se interpretó como remanentes de clofazimina (2). Sólo se demostró un foco testicular con infiltración por neutrófilos que se interpretó como persistencia discreta del eritema nudoso leproso (2).