Anamnesis
Mujer de 69 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Presenta diabetes mellitus no insulinodependiente e hipercolesterolemia. Como antecedente quirúrgico consta únicamente una intervención de varices (stripping) hace 13 años.
La paciente debuta con hematuria macroscópica monosintomática hace 2 años. La ecografía vesical evidenciaba dos lesiones sólidas intravesicales excrecentes, de 2 cm la mayor de ellas, sugestivas de neoplasia vesical con moderada ectasia del sistema excretor derecho en probable relación con atrapamiento del uréter por las formaciones descritas. Se realizó resección transuretral (RTU) de dos formaciones exofíticas en el hemitrígono derecho y el segmento del uréter intramural derecho, estableciéndose el diagnóstico de carcinoma de células transicionales pT1G3, sin evidencia de neoplasia en el segmento ureteral. Posteriormente, se realizaron instilaciones según pauta de inducción y mantenimiento con bacilo de Calmette-Guérin (BCG).
Después de la cistoscopia de control sin hallazgos de recidiva, a los 6 meses se observaron recidivas intravesicales en múltiples localizaciones, incluyendo la zona de resección previa con idéntico estadio anatomopatológico, persistiendo en la TC con contraste intravenoso la uropatía obstructiva derecha acompañada de disminución del parénquima renal. Ante estos hallazgos se indicó cistectomía radical y derivación urinaria tipo Bricker. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica informó de la presencia de carcinoma papilar de células transicionales pT1G3 sin márgenes afectados, con segmentos ureterales y ganglios linfáticos ilíacos remitidos sin evidencia de neoplasia.
La paciente presenta una evolución clínica satisfactoria, con inicio de tolerancia oral al sexto día y retirada de NTP al séptimo. A los 10 días, la paciente presenta vómitos y distensión abdominal.

Exploración física
Paciente afebril. Tensión arterial 120/65 mmHg. Abdomen con evidente distensión abdominal, no depresible, doloroso a la palpación, con rebote positivo. La urostomía es funcionante, observándose orina clara con discreto residuo mucoso en la bolsa colectora.

Pruebas complementarias
• Analítica de sangre: hemograma, 12.950 leucocitos/mm3, neutrófilos 63,3%, hemoglobina 9,7 g/dl, hematocrito 29,3%.
• Bioquímica: creatinina 1,27 mg/dl, urea 56 mg/dl, glucosa 171 mg/dl.
• Radiografía simple de abdomen-pelvis: distensión de asas del intestino delgado. Presencia de gas a nivel distal del tubo digestivo.
• Tomografía computarizada (TC) abdómino-pélvica con contraste intravenoso: colección hipodensa de paredes bien definidas de aproximadamente 17 x 14 x 10 cm localizada en el flanco derecho extendiéndose a la línea media, hallazgo en probable relación con un urinoma. No se visualizan fugas de contraste. Catéter ureteral izquierdo con extremo proximal a nivel del tercio medio ureteral.

Diagnóstico
Se establece el diagnóstico de urinoma secundario a fuga de la anastomosis ureteroileal Wallace II, si bien no se evidencia fuga activa en fase excretora de la TC con contraste intravenoso.

Tratamiento y evolución
Se decide la colocación de un tubo de drenaje percutáneo en la colección mencionada. Tras una semana, persiste el débito a través del tubo de drenaje y se produce un empeoramiento de las cifras de función renal, alcanzando la creatinina un valor de 2,7 mg/dl.
En la TC sin contraste intravenoso se evidencia una moderada dilatación de ambos sistemas excretores, además de la persistencia de la colección que ha disminuido de tamaño (10 x 9 x 6 cm), por lo que se decide la realización de nefrostomías percutáneas bilaterales. En la TC con contraste a través de ambas nefrostomías y en la pielografía anterógrada se observa extravasación a nivel del uréter distal izquierdo. Asimismo, se observa fuga en la anastomosis ureteroileal tras inyección de contraste por nefrostomía derecha.
Basándonos en la evolución clínica y en la presencia de fugas activas a nivel de la anastomosis Wallace II y el uréter distal izquierdo, se decide reintervenir a la paciente. Dado que el riñón derecho muestra un parénquima atrófico en las pruebas de imagen y considerando la fuga en el uréter distal izquierdo, se realiza una nefrectomía derecha, exéresis del segmento distal del uréter izquierdo y anastomosis uretero-ureteral izquierda-derecha, utilizando el remanente ureteral derecho para realizar la anastomosis ureteroileal.
Anatomía patológica: la pieza de nefrectomía derecha muestra hallazgos morfológicos concordantes con nefroangioesclerosis. El segmento del uréter izquierdo remitido presenta signos de necrosis y ausencia de afectación neoplásica.
En el postoperatorio, la paciente experimenta una mejoría progresiva de los valores de la función renal. La TC con contraste intravenoso realizada a la semana de la intervención demuestra permeabilidad de la vía ureteral izquierda- derecha sin fuga de contraste a nivel de la anastomosis ureteroileal, por lo que se retiran la nefrostomía y el catéter ureteral izquierdos. La paciente presenta una buena evolución clínica, con alta hospitalaria a los 14 días de la intervención. Al año y medio de seguimiento la paciente no ha presentado complicaciones relacionadas con su proceso urológico y se mantiene libre de enfermedad.