Paciente de 69 años, fumador y enolismo severo, con único antecedente de fibrilación auricular anticoagulado con Sintrom®. El paciente había consultado previamente a urgencias por clínica de infección respiratoria de vías bajas, que no habían mejorado con antibiótico. Reconsulta por la misma sintomatología, con radiografía de tórax con neumonía basal en LII con derrame pleural izquierdo. Analítica con leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda y con antigenuria levemente positiva para S. pneumoniae, por lo que se decide iniciar amoxicilina-clavulánico. Se decide ingreso en planta.
A su ingreso en planta, se realiza toracocentesis ecoguiada, compatible con exudado no infectado, con cultivos negativos y citología negativa. Paralelamente reaparece fiebre elevada por lo que se escala a ceftazidima y se solicita TC torácico, que objetiva imagen en LM sugestiva de imagen de tapón de moco sin poder descartarse neoplasia pulmonar primaria, así como obliteración del bronquio en língula, y atelectasias subsegmentarias distales.
Durante la evolución en planta, inicia clínica de hematomas espontáneos, epistaxis y hemorragias con la administración de insulina. Analíticamente, destaca TTPa muy alargado, el cuál era normal al ingreso, por lo que se retira enoxaparina (no se había iniciado Sintrom® por toracocentesis) y se consulta con Hematología. Se confirma alargamiento de TTPa en analíticas sucesivas, y se realiza estudio completo que muestra déficit del factor VIII, compatible con una hemofilia adquirida. Por anemización, se completa estudio con angioTC abdominal, que descarta complicaciones hemorrágicas, pero evidencia posible neoformación vesical. Se inicia tratamiento con bolus de metilprednisolona IV y Factor VII activado, así como soporte transfusional. Evolutivamente presenta resolución de la clínica hemorrágica y mejoría progresiva de la coagulación. Se completa estudio con PET/TC que muestra lesiones nodulares hipermetabólicas en pared vesical izquierda compatible con proceso neoproliferativo primario, sin afectación ganglionar loco-regional o lesiones a distancia. Se realiza biopsia vesical con anatomía patológica compatible con carcinoma de células transicionales. Como complicación presenta trombosis asintomática de la vena cava, en relación a la administración de Factor VII activado. Tras la buena evolución clínica, se decide alta a domicilio.