Apalutamida y enfermedad intersticial pulmonar, una asociación a tener en cuenta

Puntos destacados
• Apalutamida se utiliza en pacientes con neoplasia prostática metastásica.
• La EPI puede ser un efecto secundario indeseable y grave de apalutamida con una evolución tórpida a pesar del tratamiento.

Introducción
Apalutamida es un fármaco bloqueante del receptor de andrógenos con indicación en casos de cáncer de próstata resistentes a la castración química. Los ensayos clínicos llevados a cabo con este fármaco han demostrado efectos secundarios como fatiga, artralgias, pérdida de peso, exantema, prurito, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipotiroidismo, pero solo se han descrito 3 casos de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) secundaria a la apalutamida.

Caso clínico
Antecedentes
Varón de 79 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, hiperlipidemia, exfumador desde 2006 con un índice de 40 paquetes/año y consumidor de 2 unidades de bebida estándar (UBE) semanal, sin otros antecedentes de interés. Fue diagnosticado en junio de 2021 de adenocarcinoma de próstata de alto riesgo con evidencia de múltiples lesiones óseas metastásicas en el estudio de extensión, así como la evidencia de un leve patrón intersticial de predominio reticular y subpleural en bases pulmonares no conocido previamente.

En julio de 2021 se inició tratamiento combinado con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) triptolerina 22,5 mg semestral y tratamiento antiandrogénico con bicalutamida 50 mg diarios durante 30 días con posterior introducción de apalutamida 240 mg (4 comprimidos cada 24 horas vía oral).

En octubre de 2021 acudió a urgencias por inicio de disnea progresiva hasta hacerse de moderados esfuerzos. Se realizó radiografía de tórax que mostró un patrón intersticial bilateral, iniciándose tratamiento con prednisona 60 mg durante 3 días en pauta descendente y terapia inhalada con furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 mcg, 1 inhalación cada 24h.

En diciembre de 2021 acudió a valoración en consulta de Urología, donde destacaba exantema cutáneo generalizado y persistencia de la disnea por lo que se realizó radiografía de tórax donde se evidenció un empeoramiento del patrón intersticial.

Enfermedad actual, exploración física y pruebas complementarias
En febrero de 2022 consultó en el Servicio de Urgencias por disnea, presentando una TA de 118/78 mmHg, FR: 23rpm y SpO2 basal: 88% con mejoría hasta 95% tras inicio de oxigenoterapia con cánula nasal a 2 lpm. En la exploración física destacaban crepitantes secos bilaterales y en la analítica se evidenció elevación discreta de dímero-D (847 ng/mL).

Se realizaron pruebas analíticas: hemograma con leucocitos 7,41x103 µL con 770 linfocitos, serie roja normal con macrocitosis leve (103,4 fL), y en la bioquímica destacó proteína C reactiva de 73,4 mg/L con creatinina sérica de 1,22 mg/dL. El perfil hepático y el ionograma eran normales.

Evolución
Durante el ingreso se suspendió la toma de apalutamida y se inició tratamiento con metilprednisolona intravenosa de 125 mg al día y antibioterapia empírica con levofloxacino 500 mg y ceftriaxona 2 g al día, a pesar de lo cual presentó mala evolución con persistencia de la disnea.

Diagnóstico
Enfermedad pulmonar intersticial aguda secundaria a apalutamida.

Discusión y conclusiones
La EPI secundaria a fármacos suele ocurrir entre la segunda y la tercera semana desde la introducción del fármaco. En nuestro caso, los síntomas respiratorios comenzaron a las 12 semanas del inicio de tratamiento con apalutamida.

La eficacia de apalutamida para el tratamiento del cáncer de próstata de alto riesgo no metastásico se ha evaluado demostrando de forma significativa mejora en la supervivencia global.

En conclusión, nuestro caso presentó una afectación pulmonar intersticial grave y rápidamente progresiva atribuida al inicio de apalutamida con mala evolución a pesar del tratamiento instaurado.

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