Anamnesis
Mujer de 50 años, natural de República Dominicana, que acude a Urgencias por un cuadro brusco al despertar consistente en cefalea hemicraneal derecha de características opresivas e intensidad de 9/10 irradiada a la región cervical ipsilateral acompañada de de debilidad en las extremidades izquierdas, desviación de la comisura bucal hacia la derecha y tendencia al sueño. Entre los antecedentes personales destacan hipertensión arterial sin tratamiento y tabaquismo. Residente en España desde hace 4 años, sin haber realizado viajes recientes.

Examen físico
A su llegada a Urgencias presentaba una tensión arterial de 176/94 mmHg, temperatura 36 oC, frecuencia cardiaca 82 lpm y frecuencia respiratoria 14 rpm. En la exploración general llamaba la atención un hábito descuidado. Exploración neurológica: NIHSS 12 (1-0-0-1-2/1-0-2-0-2/0-1-0-1-1). Somnolienta, orientada en las tres esferas, poco colaboradora. Disartria moderada. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Hemianopsia homónima izquierda completa, paresia facial supranuclear izquierda. Paresia braquial izquierda 3/5 y crural ipsilateral 4/5. Hipoestesia tactoalgésica en las extremidades izquierdas. Resto de exploración sin hallazgos relevantes.

Pruebas complementarias
• A su llegada a Urgencias se realizaron una analítica básica, un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax, sin hallazgos patológicos.
• En la tomografía computarizada (TC) multimodal se encuentran hallazgos sugerentes de disección postbulbar de la carótida interna derecha, que produce oclusión de toda la carótida interna hasta la porción supraclinoidea, así como un aneurisma de gran tamaño con la pared gruesa calcificada, dependiente de la parte más medial de la porción petrosa de la carótida interna derecha. En el estudio de perfusión se observa infarto de al menos un tercio del territorio de la cerebral media derecha derecha. Durante su estancia en planta de hospitalización se realiza:
• Extenso estudio analítico con bioquímica general, perfil tiroideo, marcadores tumorales, proteinograma, autoinmunidad, ácido fólico y vitamina B12 y estudio de trombofilia dentro de parámetros normales. Destacaba una discreta anemia normocítica normocrómica. En la serología en suero se objetivaron anticuerpos anti-Treponema pallidum positivos.
• Citobioquímica LCR: leucocitos 3/mm3, hematíes 90/mm3, glucosa 65 mg/dl, proteínas totales < 10.00. Cultivo LCR negativo. Serologías LCR negativo. VDRL positivo.
• Ecocardiograma: sin hallazgos relevantes.
• RM cerebral: hallazgos superponibles a la TC craneal previa.

Diagnóstico
Infarto parcial de la circulación anterior. Ictus isquémico en el territorio de la arteria cerebral media derecha secundario a disección de arteria carótida interna extra e intracraneal por sífilis meningovascular. Aneurisma calcificado de la arteria carótida interna derecha secundario a sífilis meningovascular.  

Tratamiento
Penicilina G sódica intravenosa y fármacos antiagregantes.

Evolución
Tras 3 meses de tratamiento médico y rehabilitador, la paciente ha presentado una mejoría del déficit neurológico secuelar, persistiendo hemiparesia izquierda y leve disartria.