Sepsis urinaria e inestabilidad hemodinámica en un paciente con cistocele escrotal. Un caso excepcional

Puntos destacados
 ▻Abordar un cistocele escrotal de forma integral permite proporcionar una adecuada atención médica coordinada y facilitar una intervención quirúrgica rápida. 
 ▻Los síntomas y la exploración clínica son variables, incluso anodinos, y, ante una alta sospecha clínica, las pruebas radiológicas pueden ayudar al diagnóstico.

Introducción
Las hernias de vejiga a través del canal inguinal son raras, siendo excepcional el paso masivo de la vejiga hacia el escroto (cistocele escrotal). Suele diagnosticarse de forma incidental y, además, solo algunos de estos casos se han estudiado por ultrasonido y tomografía computarizada.

Caso clínico
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Varón de 72 años con antecedentes de hipertensión, dislipidemia, síndrome de apneas-hipopneas del sueño, cardiopatía isquémica e insuficiencia renal crónica. Acudió al Servicio de Urgencias por un aumento de sus síntomas miccionales habituales junto con disnea y fiebre. El examen físico reveló crepitantes pulmonares y signos de inestabilidad hemodinámica.

Pruebas complementarias
Se solicitó una radiografía de tórax, que fue normal, y analíticas. En el análisis de sangre, destacaba: hemoglobina 9 [13,2-16,6 g/dL], acidosis metabólica con lactato 7,3 [<2 mmol/L], proBNP 8.177 [<300 pg/mL], PCR 33,57 mg/dL [<5 mg/dL], creatinina 2,36 [0,7-1,3 mg/dL] y tasa de filtración glomerular 26,51 [90-120 mL/min]; en el de orina: piuria franca y 25-50 glóbulos rojos / campo, y, en el cultivo de orina, dio positivo para Enterococcus faecalis.

Evolución
Tras el ingreso, sufrió un nuevo episodio de inestabilidad hemodinámica, por lo que se solicitó valoración por Cardiología. Se realizó una ecocardiografía en la que se objetivaron signos de sobrecarga de las cavidades derechas. Se sospechó un tromboembolismo pulmonar y se inició la anticoagulación.

Palabras clave
 ▻Cistocele escrotal
 ▻Hernia vesical inguinal
 ▻Atención de urgencias
 ▻Tomografía computarizada
 ▻Ecografía

La vejiga puede herniarse a través de cualquier abertura abdominal y la clínica más frecuente es la miccional. Las pruebas radiológicas permiten diagnosticar y detectar algunas de sus complicaciones. Estas hernias a través del canal inguinal son raras, siendo el paso masivo de la vejiga hacia el escroto (cistocele escrotal), excepcional. Presentamos el caso de un varón de 72 años, que acudió al Servicio de Urgencias por aumento de sus síntomas miccionales habituales, disnea y fiebre. Se diagnosticó de sepsis urinaria con inestabilidad hemodinámica y se evidenció cistocele escrotal.

Discusión
La vejiga puede herniarse a través de cualquier abertura pélvica o abdominal inferior cercana. Las más comunes son las hernias inguinales directas o indirectas, seguidas de las hernias femorales. En general, las hernias de vejiga a través del canal inguinal son raras, con una incidencia de aproximadamente el 1-4 % de todas las hernias inguinales. El paso masivo de la vejiga hacia el escroto (también llamado cistocele escrotal) es aún más inusual, con menos de 80 casos en la literatura.

Cualquier parte de la vejiga puede herniarse, desde una pequeña porción o un divertículo hasta una gran parte, siendo esta última rara. Por lo tanto, la descripción de un cistocele escrotal como un hallazgo casual en un paciente previamente asintomático, complicado con una sepsis urinaria e inestabilidad hemodinámica, es verdaderamente excepcional, sin casos en la literatura que sepamos.

La hernia vesical se ha clasificado en 3 grupos según la relación entre la porción vesical herniada y el peritoneo parietal: paraperitoneal, extraperitoneal e intraperitoneal. Sin embargo, en la hernia inguinal masiva, el trígono de la vejiga es la única porción que mantiene su posición normal y permanece fija, como se ve en este caso.

Existen múltiples factores que pueden contribuir al desarrollo de las hernias vesicales, aunque hay dos fundamentales: la existencia de una debilidad de la pared abdominal (canal inguinal) y vejiga; y un aumento de la presión intravesical durante la fase de micción, causada por la obstrucción de la salida del tracto urinario inferior generalmente secundaria a la hiperplasia prostática.

La hernia de vejiga es habitualmente asintomática y suele diagnosticarse de forma incidental y, en ocasiones, gracias a síntomas urinarios asociados. La sintomatología más frecuente consiste en orinar en dos fases, primero vaciando la orina de la parte normal de la vejiga, seguida de orina de la parte herniada que a veces necesita asistencia manual.

Un signo muy característico de esta patología es el llamado signo de Mery, que consiste en un aumento del calibre del chorro miccional con compresión manual de la hernia o elevación del escroto. Otros hallazgos clínicos incluyen masa escrotal, dificultad para orinar y fluctuación de la masa herniada al orinar.

También hay complicaciones asociadas, como hidronefrosis, neoplasia, cálculos, reflujo vesicoureteral, insuficiencia renal aguda e infección del tracto urinario, como ocurrió en este paciente.

La ecografía y la TC permiten diagnosticar esta entidad y detectar algunas de sus complicaciones, siendo las técnicas preferidas en Urgencias por su accesibilidad y rapidez. En la ecografía, el diagnóstico diferencial debe incluir hidrocele abdominoscrotal, varicocele, espermatocele, quiste y hematoma.

Finalmente, las dos opciones terapéuticas son el reposicionamiento quirúrgico de la vejiga herniada (reducción) o la resección de la vejiga herniada, esto último siendo de elección en casos de complicación, de dificultad para su reducción o probable mal funcionamiento de la vejiga tras la reducción. Siempre se debe realizar con la reparación del canal inguinal.

Conclusión
El cistocele escrotal es una entidad poco frecuente, generalmente presentada como asintomática. Se trata de una patología multidisciplinar que requiere un abordaje integral en el ámbito hospitalario.

Bibliografía
1. Andaç N, Baltacio ǧlu F, Tüney D, Çimşit DC, Ekinci G, Biren T. Inguinoscrotal bladder herniation: is CT a useful tool in diagnosis? Clin Imaging. 2002; 26(5): 347–8. doi: https://dx.doi.org/10.1016/s0899-7071(02)00447-3
2. Casas JD, Mariscal A, Barluenga E. Cistocele escrotal: hallazgos de US y TC en dos casos. Gráfico de imágenes de Comput Med. 1998; 22(1): 53–6. doi: https://dx.doi.org/10.1016/s0895-6111(98)00007-x
3. Bjurlin MA, Delaurentis DA, Jordan MD, Richter HM 3rd. Clinical and radiographic findings of a sliding inguinoscrotal hernia containing the urinary bladder. 2010; 14(6): 635–8. doi: https://doi.org/10.1007/s10029-009-0597-8
4. Tormenta DW, Drinis S. Diagnóstico radiográfico de una hernia inguinal grande que afecta a la vejiga urinaria y causa insuficiencia renal obstructiva. Urología. 2008; 72(3): 523. doi: https://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2008.03.059
5. Minordi LM, Mirk P, Canadé A, Sallustio G. Massive inguinoscrotal vesical hernia complicated by bladder rupture: preoperative sonographic and CT diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 2004; 183(4): 1091-2. doi: https://dx.doi.org/10.2214/ajr.183.4.1831091
6. Bacigalupo LE, Bertolotto M, Barbiera F, Pavlica P, Lagalla R, Pozzi-Mucelli RS et al. Imaging of urinary bladder hernias. AJR Am J Roentgenol. 2005; 184(2): 546–51. doi: https://dx.doi.org/10.2214/ajr.184.2.01840546
7. Juan Escudero JU, Ramos de Campos M, Ordoño Domínguez F, Fabuel Del toro M, Serrano de la Cruz Torrijos F, Navalón Verdejo P et al. Hernias Vesicales inguinoescrotales. Arch Esp Urol. 2007; 60(3): 231-6. doi: https://dx.doi.org/10.4321/s0004-06142007000300002
8. Prieto Díaz Chávez E, Ochoa Gómez R, Medina Chávez JL, Prieto Díaz Chávez SG, Mayagoitia González JC. Hernia inguinoescrotal masiva de contenido vesical. Rev Hispanoam Hernia. 2021. (publicado: 2020-10-20). doi: https://dx.doi.org/10.20960/rhh.00382