RESUMEN
Los pólipos traqueales son una enfermedad poco frecuente, pero con importantes repercusiones tanto para el paciente como para el manejo anestésico. La patología obstructiva que suelen presentar estos pacientes es todo un reto para el anestesiólogo. Presentamos el caso de un paciente con pólipos traqueales gigantes, que ocupan la práctica totalidad de la luz, y que ocasionan síntomas obstructivos. Se programa para realizar la extirpación de dichos pólipos bajo anestesia general con relajación neuromuscular. Se proponen diferentes métodos de manejo de estos pacientes, destacando por encima del resto el uso del THRIVE como método de oxigenación y ventilación de estos pacientes.
Palabras clave: Pólipos traqueales gigantes, broncoscopia rígida, anestesia, obstrucción vía aérea.
ABSTRACT
Tracheal polyps are a rare disease, but with important repercussions both for the patient and for anesthetic management. The obstructive pathology that these patients usually present is a real challenge for the anesthesiologist. We present the case of a patient with giant tracheal polyps, which occupy practically the entire lumen, and cause obstructive symptoms. It is scheduled to perform the removal of said polyps under general anesthesia with neuromuscular relaxation. Different methods of managing these patients are proposed, highlighting above the rest the use of THRIVE as a method of oxygenation and ventilation of these patients.
Keywords: Giant tracheal polyps, rigid bronchoscopy, anesthesia, airway obstruction.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS)  en colaboración  con la  Organización Mundial  de  la Salud  (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la- salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN.
Los pólipos traqueales son una enfermedad con causas muy variadas, una de ellas es la patología oncológica, tanto benigna como maligna. La mayor parte de los tumores traqueales son malignos, y el diagnóstico en muchas ocasiones se retrasa debido a que comparten clínica con patologías mucho más frecuentes. Los tumores traqueales más frecuentes suelen ser debidos a invasión directa de un tumor de esófago, pulmón, laringe o de la glándula tiroides. La clínica suele ser causada por el efecto masa y la ocupación de la luz traqueal. Los síntomas más comunes suelen simular la patología obstructiva, como el asma o el EPOC, pudiendo llegar a dar disnea incluso en reposo junto con sibilancias respiratorias. Otros síntomas comunes son la tos seca, el aumento de las infecciones respiratorias por la acumulación de secreciones y en caso de ulceración, la hemoptisis.
El manejo anestésico de estos pacientes puede ser complicado, debido a las dificultades del manejo de la vía aérea, por lo que resulta fundamental realizar una buena evaluación preoperatoria. Los pacientes pueden presentar disnea en reposo que aumenta con el cambio de posición, por tanto, se deberá realizar una buena anamnesis poniendo especial énfasis en la clínica que presenta. Se deberá preguntar acerca de la presencia de disnea y de las características de esta, en que momentos aumenta, con que posiciones el paciente presenta menos disnea y en cuales más. También se deberá tener en cuenta la presencia de trabajo respiratorio en la consulta, ya que puede ser un indicador de obstrucción severa de la vía aérea, asociándose a, al menos, un 50% de obstrucción traqueal. Otro síntoma de estos tumores puede ser la hemoptisis, por presencia de ulceraciones en la mucosa, lo que puede ocasionar dificultad para la visualización de las cuerdas vocales, y dificultad en la intubación orotraqueal. Si es posible, se deberá realizar una espirometría, poniendo especial énfasis en la forma de los bucles de flujo-volumen, que pueden indicar si la obstrucción es fija o dinámica.
Se deberá realizar una buena planificación de la anestesia antes del día de la intervención. Dependiendo de las características del paciente y de la cirugía, se podrá optar por una anestesia locoregional o por una anestesia general. En ciertas ocasiones donde la obstrucción sea muy grande puede ser necesaria la realización de una traqueotomía previa al inicio de la intervención para asegurar la vía aérea. Debemos considerar a estos pacientes como posible vía aérea difícil por varios motivos. Por un lado se pueden presentar dificultades en visualizar la glotis (por la presencia de sangrado o tumores grandes que puedan dificultar la visión). La estenosis traqueal puede ocasionar la imposibilidad de avanzar en tubo endotraqueal y puede imposibilitar la ventilación manual de los pacientes. En ciertas ocasiones no encontraremos pacientes con radioterapia previa que distorsiona las estructuras. Por tanto, se deberá contar con material de manejo de vía aérea difícil y por tanto habrá que plantearse la intubación con el paciente despierto, según las últimas guías de manejo de vía aérea difícil de la ASA. En ciertos pacientes con una obstrucción severa, puede ser necesaria la colocación de un stent traqueal previo
Una vez que comenzamos la anestesia nos podemos encontrar con un paciente que no se puede ventilar, debido a la oclusión de la luz traqueal por los pólipos, que puede estar favorecido por la relajación neuromuscular y la disminución del diámetro de la tráquea, por lo tanto estos pacientes los consideraremos posible vía aérea difícil.
Por último podemos encontrarnos con que el tubo endotraqueal no es capaz de avanzar por la tráquea, debido a la falta de espacio, o incluso provocar una hemoptisis masiva al dañar algún pólipo con el tubo endotraqueal. Hay que tener preparado siempre un tubo de pequeño tamaño para intentar salvar la obstrucción.
MATERIAL Y MÉTODOS.
Presentamos el caso de un paciente de 66 años, 106 kg de peso y 172 cm de estatura. Como antecedentes personales destaca obesidad severa con IMC de 35.83. HTA, DL y DM tipo II insulino dependiente. Cardiológicamente presenta miocardiopatía hipertrófica leve sin datos de isquemia en las pruebas de estrés. A nivel respiratorio presenta SAHS severo en tratamiento con CPAP, EPOC severo. Tuvo un carcinoma epidermoide de pulmón en 2018, que fue tratado con lobectomía superior izquierda. En la consulta de preanestesia se objetiva disnea de pequeños esfuerzos, con aumento del trabajo respiratorio e importante fatiga.
En las pruebas complementarias destaca el informe del TAC (ver imagen 1 y 2- TAC torácico), donde refieren “Destacan dos defectos de repleción polipoideos uno dependiente de la pared posterior posterior de la tráquea a la altura de la vena nominada (16 x 13 mm) y el otro de la pared lateral izquierda a la altura del cayado aórtico (12×12 mm)” En la espirometría realizada 3 meses antes de la intervención, destaca una FEV1 del 48% y FVC del 52%. Resto de las pruebas sin alteraciones de interés.
Previo a la intervención quirúrgica se prepara en quirófano material para un posible abordaje de vía aérea difícil, con tubo endotraqueales del nº 8 y del nº 5.5, frova, mascarilla laríngea y se localiza el kit de cricotomía de urgencia. Con el paciente en quirófano, se realiza una preoxigenación durante 8 minutos con O2 al 100%, se premedica con remifentanilo a dosis de 0,1 mcg/kg/min, se inicia una TCI de propofol a dosis bajas (1 mcg/ml) y se administran 100mg de hidrocortisona, 1g de paracetamol y 40 mg de omeprazol. Tras la preoxigenación se inicia la TCI de propofol según el método schneider a 4 mcg/ml y el remifentanilo a 0,1 mcg/kg/min. Se administran 60 mg de rocuronio y se comprueba que hay disponibles los viales de sugammadex necesarios para revertir el bloqueo si fuese necesario. El paciente se ventila con dos operadores (HAN III), una vez relajado, los cirujanos comienzan la broncoscopia rígida y resecan los pólipos. (Ver imagen 3- Broncoscopia rígida)
Al finalizar la intervención, se ventila manualmente al paciente para lavar el CO2 acumulado, siendo esta vez HAN I. Una vez despierto, es llevado a la sala de reanimación con O2 por ventimask al 50% y pulsioximetría de traslado, manteniendo SatO2 por encima del 96% en todo momento.
Durante su estancia en reanimación, se inicia oxigenoterapia de alto flujo a 40 lpm y FiO2 del 50%, manteniendo estabilidad respiratoria en todo momento. A las 4 horas se retiran las gafas nasales de alto flujo y tras comprobar que mantiene las saturaciones de oxígeno, es dado de alta a planta. Es alta a su domicilio a las 24 horas de la intervención.
RESULTADOS.
El manejo de un paciente con pólipos traqueales puede ser un reto para el anestesiólogo, siendo necesario un amplio conocimiento de las implicaciones que puede tener para el paciente, teniendo en cuenta su situación basal, las pruebas complementarias y tener preparado un plan anestésico para las posibles complicaciones que pueden surgir.
En el caso que presentamos, se realizó una buena valoración preoperatoria, donde se observó la importante disnea que presentaba el pacientes en ciertos momentos y posiciones, por lo cual se decidió adelantar la intervención para evitar una progresión de la enfermedad. El manejo anestésico del paciente se basó en una buena preoxigenación del paciente durante 8 minutos con oxígeno al 100%, lo cual aumenta el tiempo de apnea de los pacientes, pudiendo llegar hasta los 6-8 minutos. Con la desnitrogenación del paciente, se logra sustituir la mayor parte del nitrógeno presente en las vías aéreas por oxígeno, gracias a lo cual aumentamos el tiempo de apnea aumentando el oxígeno presente en las vías aéreas con el que se puede continuar realizando el intercambio gaseoso.
La elaboración de un plan para el abordaje de la vía aérea es imprescindible, especialmente en los casos donde se prevé que pueda haber dificultades en el manejo de esta. En nuestro caso, había predictores de una posible ventilación manual difícil, debido a la disnea que ya presentaba el paciente, y a la presencia de masas traqueales, que podían llegar a obstruir la luz traqueal. Por tanto, se preparo el material de abordaje de vía aérea difícil, teniendo disponibles tubos endotraqueales de pequeño tamaño, mascarillas laríngeas por si se necesitaran como método de ventilación de rescate y el material de cricotiroidotomía. Tener un plan, y que sea conocido por todo el equipo logra evitar errores en las situaciones de emergencia, logrando una buena coordinación y preparación del escenario.
Durante el procedimiento se ventila al paciente a través del broncoscopio, con el canal para ventilación mecánica. Con este método no se logra sellar la vía aérea, y por tanto no se produce una ventilación eficaz, sin embargo se produce un flujo de oxígeno y aire que logra oxigenar y ventilar parcialmente al paciente. En los últimos años, se está comenzando a utilizar la terapia de intercambio ventilatorio de insuflación rápida humidificado transnasal (también conocido como terapia THRIVE). La terapia THRIVE se basa en el concepto de ventilación apneica. A través de un sistema de alto flujo nasal, con flujos de oxígeno humidificado entre 40-70 lpm se pueden hacer procedimientos de hasta 30 minutos sin otro tipo de ventilación ni desaturaciones del paciente. Además de oxigenar al paciente, se logra un lavado parcial de CO2, encontrando en los estudios realizados un aumento de 1,125 mmHg/min del CO2. Por tanto la estrategia THRIVE puede ser muy útil en cirugía traqueal y broncoscopias, ya que sin tener que ventilar al paciente, se podrían realizar procedimientos cortos sin la aparición de desaturaciones, solo vigilando los niveles de PaCO2, bien con gasometrías o bien con sensores transdérmicos de CO2. Un posible problema de este tipo de ventilación es el riesgo de incendio, ya que al administrar una FiO2 de 1 a 70 lpm, el riesgo de incendio si se usa bisturí eléctrico es muy alto, por lo que habría que valorar el riesgo beneficio, o no usar este tipo de material.
El manejo posoperatorio de estos pacientes debe ser en una unidad de cuidados críticos debido al potencial riesgo de complicaciones postoperatorias durante las primeras horas. Las principales complicaciones se dan a nivel de la tráquea, siendo el edema traqueal o el sangrado traqueal potencialmente mortales. La manipulación de la tráquea puede ocasionar un edema importante que colapse poco a poco la luz traqueal, llegando a necesitar en algunos casos intubación orotraqueal o incluso traqueotomía. Debemos considerar a estos pacientes vías aéreas difíciles, debido al edema tanto de la laringe como de la traquea, que puede hacer imposible el paso de un tubo orotraqueal a su través. Una forma de reducir el riesgo de edema es con corticoides intravenosos durante la intervención, así como acortando los tiempos quirúrgicos lo máximo que se pueda. Además, debemos tener una vigilancia estrecha de estos pacientes, para detectar el inicio del edema y poder actuar rápidamente, llegando si fuese preciso a una intubación precoz antes de que la ocupación de la luz traqueal sea completa.
La otra complicación que podemos encontrar es el sangrado traqueal, observando tos con hemoptisis importante pudiendo aparecer disnea. Es importante realizar las mínimas aspiraciones traqueales a ciegas para evitar dañar aún más la mucosa y producir más sangrado. Si fuese necesario realizar aspirados, debe ser guiado por broncofibroscopio por personal experto.
CONCLUSIONES.
El manejo de los pacientes con patología traqueal, específicamente aquellos con pólipos traqueales debe ser muy cuidadoso. Es necesaria una buena valoración preoperatoria y una planificación previa tanto del acto quirúrgico como de los cuidados postoperatorios. No podemos olvidar que son pacientes con una posible vía aérea difícil y una ventilación manual dificultosa, por tanto debemos considerar una intubación con el paciente despierto (si fuese necesaria la intubación). Debemos recordar también el uso de la ventilación apneica con TRHIVE para mantener la ventilación y oxigenación de estos pacientes durante la intervención quirúrgica.
Ver anexo
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