Paciente de sexo masculino de 18 años de edad con antecedente de un viaje a la ciudad de Bariloche dos semanas previas a la internación, posterior a la cual presentó cuadro de rinosinusitis. Recibió azitromicina 500 mg/día por cinco días con resolución completa de los síntomas. Posteriormente, desarrolló fiebre, cefalea, síndrome confusional y mioclonías. Se realizó una tomografía de cerebro (TC),y una analítica de laboratorio (hemograma, ionograma, pruebas hepáticas, glicemia, urea, creatinina, magnesio, calcio, fósforo, creatinkinasa, velocidad de sedimentación globular, función tiroidea, gases arteriales y sedimento urinario) todos resultaron normales. El toxicológico en orina fue positivo para cannabis en dos oportunidades. Se efectuó una punción lumbar (PL) que evidenció líquido cefalorraquídeo (LCR) cristal de roca con pleocitosis mononuclear (109 mm3); e hiperproteinorraquia (1,6 g/dl). Las determinaciones en LCR en búsqueda de leptospira, entero virus, virus Herpes simplex, Herpes 6 y 7, varicela zoster, encefalitis de St Louis, mycoplasma, sífilis y tuberculosis arrojaron resultados negativos. Asimismo fueron negativos hemocultivos, urocultivos, serologías de hepatitis, de virus de inmunodeficiencia humana, de virus de Epstein Barr, de citomegalovirus, y parvovirus B 19. El hisopado nasofaríngeo fue negativo para virus respiratorios. Se determinaron factor anti-nuclear, complemento, anticuerpos anti-cardiolipinas, látex con resultados normales.
La estreptolisina O (ASTO) fue < 1: 170.
Se inició tratamiento con ceftriaxona, vanco-micina y aciclovir.
A las 48 h de internación, evolucionó con deterioro del sensorio y postura de descerebración con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. El electroencefalograma (EEG) mostró lenificación difusa del ritmo de base y posteriormente evolucionó con actividad epileptiforme bilateral compatible con status epiléptico no convulsivo por lo que se inició ácido valproico a razón de 30 mg/Kg como dosis de carga y 1.500 mg/día como mantenimiento; ante la persistencia de actividad epileptiforme se adicionó levetiracetam que se usó a dosis de 2.000 mg/día dividido en dos tomas. Se extubó a los cinco días con buena tolerancia.
Presentó fiebre en contexto de derrame pleural (exudado no complicado con cultivo negativo).
Al décimo día evolucionó con rigidez y bradicinesia progresivas, agregando temblor de reposo a 6Hz. Se repitió TC de cerebro que no evidenció cambios con respecto a estudio previo. La resonancia magnética nuclear (RM) de cerebro mostró imágenes hiperintensas en secuencia FLAIR (Fluid attenuated inversión recovery) y T2 en ambas cortezas insulares a predominio derecho sin realce luego de la administración de gadolinio. Se interpretó el cuadro como parkinsonismo postencefalítico y se inició L-dopa. Persistió con fiebre, temblores generalizados y rigidez, con mínima respuesta a L-dopa/carvidopa que se usó a razón de 4 comprimidos diurnos de 100/25 mg administrados cada 3 h. Se realizó una prueba de apomorfina con respuesta negativa. Se aumentó dosis de L-dopa hasta 1.000 mg/día en 4 tomas de 250/25 mg separadas por 3 h. Se repitieron punción lumbar, urocultivo, hemocultivos, radiografía de tórax y toxina para Clostridium dijficile en materia fecal, todos con resultados normales.

Continuó con rigidez extrema, catatonía, flexibilidad cérea y mutismo. Días más tarde presentó cinesia paradojal, por la cual el paciente daba muestras de comprender órdenes pero no poder realizar actos motores; al arrojarle un globo sobre la cara, sin embargo, era capaz de tomarlo con ambas manos. Se colocó sonda nasoenteral para alimentación ya que había bajado 15 kg durante la internación. Ante la posibilidad de EL se administraron pulsos de metilprednisolona a dosis de 1 g por día por 5 días consecutivos, continuando posteriormente con meprednisona 40 mg con drástica mejoría primero de la rigidez y luego los temblores. Durante toda la internación se realizó rehabilitación kinesiológica y fonaudiológica intensiva.
Debido al desarrolló de efectos adversos por L-dopa (alucinaciones) se redujeron las dosis y se repitió RM de cerebro que fue similar a la previa con difusión negativa. El EEG no presentó actividad epileptiforme.
Egresó para continuar rehabilitación en centro de tercer nivel con la siguiente medicación: levetiracetam 1.500 mg/día, L-dopa 250/25 mg tres veces al día y meprednisona en reducción escalonada. Continúa en seguimiento ambulatorio, presentando al año del evento crisis comiciales y deterioro cognitivo mínimo.