ABORDAJE DE UN VARÓN DE 49 AÑOS CON FIEBRE DE TRES SEMANAS DE EVOLUCIÓN.

RESUMEN

Motivo de consulta
Fiebre.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón de 49 años con antecedentes de úlcera duodenal, fumador y bebedor, que presenta fiebre de tres semanas de evolución con clínica urinaria y abdominal que no ha presentado mejoría clínica significativa tras tratamiento antibiótico y analgésico pautado. Además presentaba astenia y pérdida de peso, dificultándole la realización de sus actividades diarias.

Exploración: destaca abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación sobretodo en fosa iliaca izquierda.

Pruebas complementarias: Analítica leucocitosis con desviación izquierda y PCR 148. Resto de pruebas normales. TAC urgencias: diverticulitis aguda con absceso intraabdominal.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Vive con su mujer y sus dos hijos. Familia normofuncional. Actualmente de baja laboral.

Juicio clínico: Diverticulitis aguda con absceso intraabdominal.

Diagnóstico diferencial: Infección de orina, fiebre por fármacos, tuberculosis, enfermedades granulomatosas, enfermedad hepática activa, conectivopatías, artritis, abscesos, linfomas, neoplasias, prostatitis, colangitis, fiebre facticia.

Plan de acción y evolución
Se decidió derivar al paciente para completar estudio con TAC abdominal y fue intervenido de urgencia. Al alta el paciente se encuentra asintomático y continuará con antibioterapia, analgesia y seguimiento por atención primaria y cirugía.

Conclusiones
Es importante realizar una buena anamnesis y encaminar las pruebas diagnósticas según la clínica y evolución que presente el paciente.

Palabras clave
Fiebre, diagnóstico, diverticulitis.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Fiebre.
Enfoque individual
Antecedentes personales
Sin alergias medicamentosas conocidas, varón de 49 años, úlcera duodenal diagnosticada hace 20 años. Fumador de 2 cig/día desde hace 30 años, bebedor de una cerveza al día. Trabaja en cadena de montaje. No viajes ni contacto con animales en meses previos. No picaduras de insectos.

Anamnesis
Varón de 49 años que comienza con cuadro de gastroenteritis, hace tres semana, con dolor en hemiabdomen inferior intenso, con episodios febriles de más de 38ºC, alteraciones en la orina (disuria y orina oscura) y estreñimiento. Se pauto paracetamol 1g cada 8 horas y amoxicilina/clavulánico 875mg/125mg cada 8 horas durante una semana, quedando apirético durante tres días con mejoría de clínica miccional, pero posteriormente ha mantenido episodios de temperatura de hasta 38ºC, de predominio nocturno, y manteniendo molestias abdominales. Acompañado de deposiciones diarreicas-blandas, sin productos patológicos, y náuseas sin vómitos. Astenia, pérdida de peso no cuantificada (1 talla). Tos seca desde hace 10 días. Niega disnea, no expectoración, no odinofagia. Dolor de rodillas de características mecánicas desde hace más tiempo que no se ha modificado. Se encuentra preocupado por la persistencia de los síntomas, que no le dejan llevar una actividad cotidiana normal.

Exploración
Consciente, orientado, colaborador, eupneico en reposo, normohidratado, normoperfundido, normocoloreado. No adenopatías cervicales, retroauriculares, supraclaviculares, axilares ni inguinales. No bocio. No lesiones cutáneas. Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos a buena frecuencia, no soplos. Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: Blando, depresible, dolor a la palpación sobretodo en fosa iliaca izquierda, no masas ni megalias, ruido hidroaéreos presentes. Miembros inferiores: No edemas, ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias:
EKG: ritmo sinusal a 80 lpm, eje a 0º, no alteraciones en la repolarización, no signos de hipertrofia ventricular. Analítica: Hb 13 g/dL, hto 35.6%, leucocitos 15840, neutrófilos 12500, linfocitos 1770. Coagulación normal. Bioquímica: urea 30, creatinina 1.13, sodio 136, potasio 4.1, amilasa, lipasa, GOT, GPT, GGT, bilirrubina total normales. PCR 148. Sistemático de orina normal. FR negativo. Serologías de VIH, VHA, VHB, VHC negativas. Infecciones pasadas CMV, VEB. Mantoux: negativo. Cultivo de orina: negativo. Rx tórax y abdomen: sin hallazgos patológicos de interés. TAC abdominal (urgencias): Hallazgos sugerentes de diverticulitis aguda de sigma, con trayecto fistuloso sigma-sigma y absceso de pared gruesa en psoas izquierdo, que engloba uréter ipsilateral provovando moderada ureterohidronefrosis.

Enfoque familiar y comunitario
Varón que vive con su mujer y sus dos hijos (familia nuclear). Familia normofuncional. Nivel socioeconómico bueno. Actualmente se encuentra de baja laboral por este proceso.

Juicio clínico
Diverticulitis aguda con absceso intraabdominal.

Diagnóstico diferencial
Infección de orina. Fiebre por fármacos. Tuberculosis. Enfermedades granulomatosas (Crohn). Enfermedad hepática activa. Conectivopatías. Artritis. Abscesos. Linfomas. Neoplasias. Prostatitis. Colangitis. Fiebre facticia.

Plan de acción y evolución
Ante la persistencia de la clínica y los resultados analíticos se decidió derivar al paciente a urgencias para completar estudio con TAC abdominal que mostró diverticulitis aguda con absceso intrabdominal. El paciente fue intervenido de urgencia realizándose drenaje de absceso por laparoscopia. El postoperatorio cursó sin complicaciones por lo que es dado de alta para control por nuestra parte y servicio de cirugía. El paciente se encuentra apirético, con buena tolerancia oral, buen tránsito y buen aspecto de las heridas quirúrgicas. Continuará con amoxicilina/clavulánico 875mg/125mg cada 8 horas durante 5 días y paracetamol 1 g/8 horas si dolor. Se recomienda no realizar esfuerzos durante un mes por lo que se mantiene la baja laboral del paciente.

Conclusiones
Es importante realizar una buena anamnesis y encaminar las pruebas diagnósticas según la clínica y evolución que presente el paciente. A veces, desde la consulta de atención primaria, no se dispone de las suficientes herramientas para poder completar el diagnóstico de ciertas patologías pero si se debe realizar una orientación diagnóstica y saber si el paciente cumple criterios de gravedad.