Se trata de un paciente varón de 52 años, con esquizofrenia paranoide desde los 19 años, con sintomatología paranoide que requiere un ingreso hospitalario durante dos años.

ANTECEDENTES
Antecedentes médicos: estudio analítico de hepatopatía crónica de larga data, no bebe alcohol. A pesar de la hepatopatía, sigue con clozapina tras valorar riesgo-beneficio por la gravedad, tanto de los síntomas, como el sufrimiento pasado en los innumerables ingresos. Colecistectomizado. Como pruebas relevantes, colestasis disociada marcada (GPT 55 U, GOT 98 U, GGT 593 U, FA 164, bilirrubina total normal); fibroscan patológico F3 (SN: 11,0 kPa - IQR: 1,2 kPa - mediciones: 10/10) -hepatopatía avanzada-. No datos de cirrosis establecida o hipertensión portal. Atribuida clásicamente a clozapina, aunque en estudio, ingresa en nuestra Unidad para reajuste farmacológico por la hepatopatía, de forma controlada, además de aumento de angustia reactivo a alta en Unidad de Rehabilitación de Área por mejoría, donde viene haciendo seguimiento desde hace varios años. Mientras es estudiado por Digestivo, se le comienza a reducir clozapina y aumentar amisulprida. En principio tolerando bien, comienza con alteraciones del contenido del pensamiento que hace años no tenía y aumento de la angustia e insomnio.

Antecedentes psiquiátricos: el paciente llega a recibir terapia electroconvulsiva, siendo muy traumático y con mala respuesta. Desde entonces pierde amistades, abandona estudios y se reduce de forma llamativa su nivel de actividades. Vuelve a ingresar en repetidas ocasiones, muy numerosas, con empeoramiento clínico relevante a partir del fallecimiento de su madre en 1999. En 2004 ingresa en Comunidad Terapéutica, introduciéndose clozapina en dicho dispositivo dada la refractariedad a todo tipo de tratamiento. El paciente muestra muy buena evolución desde entonces y sin precisar ingresos, a pesar de persistir la sintomatología productiva de forma crónica. 

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente, orientado, colaborador, abordable. Alteraciones sensoperceptivas auditivas de carácter crónico con escasa repercusión afectiva. Ideación delirante de perjuicio. No alteraciones del sueño. Malestar psíquico inespecífico "me encuentro mal de lo psíquico, pero no sé explicarle"". Ánimo bajo. Durante el ingreso, aparecen trastornos del pensamiento (dinosaurios, reyes que tienen que ver con su familia, reencarnaciones) e insomnio. Al alta, de nuevo estabilizado, con su sintomatología productiva crónica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Colestasis disociada marcada (GPT 55 U, GOT 98 U, GGT 593 U, FA 164, bilirrubina total normal); fibroscan patológico F3 (SN: 11,0 kPa - IQR: 1,2 kPa - mediciones: 10/10) -hepatopatía avanzada-. No datos de cirrosis establecida o hipertensión portal. Al alta, enzimas hepáticas en descenso.

DIAGNÓSTICO
Esquizofrenia paranoide continua. Colestasis disociada en paciente colecistectomizado, sin dolor abdominal y con fibroscan F3 patológico. Papilitis fibrosa vs. dilatación hiliar postcolecistectomía.

TRATAMIENTO
Consultando historia en papel, se descubre que la introducción de clozapina es posterior a la aparición de alteraciones hepáticas. Por parte de Digestivo, se le realiza un estudio analítico completo (alfa1antitripsina, ceruloplasmina, ANCA, anti-gp100, cobre en orina 24 h, porfirias, VIH, colangioRMN). Todo negativo, excepto en este último: posible papilitis fibrosa vs. dilatación hiliar postcolecistectomía. Se somete a CPRE + esfinterotomía ya que se confirma la papilitis fibrosa. En descenso de parámetros analíticos desde entonces, en últimos evolutivos, normalizado. Por ello, se reintroduce clozapina al ser el único fármaco que ha demostrado eficacia en el cuadro clínico del paciente. Remiten los trastornos del pensamiento, cede la angustia y el paciente es dado de alta.CPRE + esfinterotomía. Reintroducción de clozapina.