RESUMEN
Introducción:
Pueden surgir problemas graves durante la inducción de la anestesia general en pacientes con una masa supraglótica debido a la obstrucción de las vías respiratorias. Para estos pacientes, es necesaria una prueba preoperatoria y una evaluación por parte de un anestesiólogo, y se deben planificar varios tipos de equipos y métodos para asegurar la vía aérea durante cada paso del procedimiento
Reporte de caso:
Paciente femenino de 61 años de edad con antecedente de liposarcoma de esófago tratado con traqueotomía, gastrostomía y se realizó resección de tumoración de 21 cm
Conclusión:
Tumores con medida que abarquen >70% de la región supraglótica se podría relacionar a un mal pronóstico con posible necesidad de realizar en algún momento traqueostomía de urgencia por el compromiso respiratorio que éste conlleva.
Palabras clave:
intubación, supraglótico, tumor, vía aérea.
Abstract
Introduction:
Grave problems may arise during general anesthesia induction in patients with supraglottic masses, due to the obstruction of the respiratory airway. For these patients it is necessary to perform a preoperatory test and evaluation by an anesthesiologist, planning for various kinds of equipments and methods to secure the airway during each step of the procedure.
Case Report:
61 Year old female patient with a medical antecedent of esophagus liposarcoma, treated with tracheostomy, gastrostomy and the resection of a 21 cm tumor.
Conclusion:
Tumors which measures encompass >70% of the supraglottic region could relate with a bad prognosis, and the possibility of requiring the performance of an emergency tracheotomy due to the respiratory compromise they entail.
Keywords:
intubation, supraglottic, tumor, airway.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Pueden surgir problemas graves durante la inducción de la anestesia general en pacientes con una masa supraglótica debido a la obstrucción de las vías respiratorias. Para estos pacientes, es necesaria una prueba preoperatoria y una evaluación por parte de un anestesiólogo, y se deben planificar varios tipos de equipos y métodos para asegurar la vía aérea durante cada paso del procedimiento (1).
La vía aérea difícil se define como la situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado experimenta dificultad en la ventilación con máscara facial, intubación traqueal (12-14). Su incidencia en la población general es de un 1,15 a 3,8% y la de intubación fallida 0,13 a 0,3% (15), pudiendo resultar en complicaciones tan graves como la broncoaspiración, lesiones de la vía aérea superior, hipoxia cerebral y muerte (12-14).
La evaluación de la vía aérea de un paciente se inicia con la observación de sus rasgos anatómicos: forma y tamaño de la boca, nariz, mandíbula y cuello; existencia de eventuales masas o alteraciones anatómicas que pudieran alterar el flujo normal de aire desde el exterior a los pulmones. Dentro de los factores asociados a problemas en el manejo de la vía aérea (ventilación), podemos mencionar: (16)
-Dificultades previas.
-Obesidad.
-Limitación apertura bucal, menor de 3,5 cms.
-Lengua grande.
-Micrognatia.
-Protrusión incisivos superiores.
-Mallampati 3 o 4.
-Cuello corto y grueso.
-Distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm. con la cabeza hiperextendida.
-Distancia esternomentoniana menor de 12,5 cms. con la cabeza hiperextendida.
La clasificación de Mallampati se basa en la cantidad de estructuras que se logra visualizar en la cavidad oral, con el paciente frente al observador, con la boca abierta y la lengua protruida al máximo. Se cataloga de I a IV, según se logre ver pilares y úvula completa, clase I; hasta clase IV, en que no se logra visualizar la base de la úvula. (16)
Conceptos relevantes. (16)
Ventilación difícil:
Incapacidad de mantener saturación de oxígeno mayor a 90% o de revertir signos ventilación inadecuada, con mascarilla a presión positiva y oxígeno al 100%.
Laringoscopía difícil:
Imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopía convencional.
Intubación endotraqueal difícil:
Inserción tubo endotraqueal requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos.
Vía aérea difícil:
Situación clínica en la cual un anestesiólogo entrenado convencionalmente, experimenta dificultad en la ventilación con mascarilla facial, en la intubación endotraqueal o ambas. Interactúan factores del paciente, ambiente clínico y habilidades del operador. (16)
Se recomienda un método que utiliza un broncoscopio flexible para pacientes con una masa supraglótica en los que se espera que el manejo de las vías respiratorias sea difícil. Sin embargo, la apertura y cierre de la cuerda vocal no se observa cuando el paciente respira, y la intubación es difícil debido a la corta distancia y la visión estrecha al acercarse a la cavidad bucal. Además, la intubación con un broncoscopio flexible también está limitada en caso de hemorragia o cuando están presentes cantidades considerables de secreciones como esputo (2).
Se puede lograr una visión clara flexionando la columna cervical inferior y extendiendo la columna cervical superior (una posición de «olfatear el aire de la mañana»), lo que permite que el intubador cree una «línea de visión» hacia la laringe para pasar el tubo traqueal (3).
La intubación fallida o difícil se asocia con complicaciones, como un mayor riesgo de hipertensión, desaturación, ingreso inesperado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y muerte (4-6). Se estima que tales dificultades durante la intubación ocurren en el 1% al 6% de los casos, mientras que la intubación fallida ocurre solo en el 0,1% al 0,3% (2).
Reporte de caso
Paciente femenino de 61 años de edad con antecedente de liposarcoma de esófago tratado con traqueotomía, gastrostomía y se realizó resección de tumoración de 21 mm no candidata a adyuvancia de tumor esofágico mas exploración cervical esto en diciembre de 2017. En Julio del 2019 es valorado por el servicio de oncología con datos relevantes de disfagia leve malestar general y disfonía por lo cual se interconsulta con el servicio de otorrinolaringología donde se realiza TAC de cuello contrastado, evidenciando tumoración supraglótica de 27 mm x 21 mm dependiente de supraglotis izquierda (figura 1). Se realizó nasoendoscopia donde se evidencia masa dependiente de supraglotis izquierda, lisa redonda sin compromiso glótico que abarca el 70 % del espacio supraglótico. Se programa para microlaringoscopia y paciente no acude a seguimiento por servicio de otorrinolaringología el día 28 de octubre de 2019,   el paciente ingresa a sala de urgencias por falla respiratoria aguda con SV: FC 120, Sat 89, FR 28, TA 115/75, temperatura 36.7°, peso 95 kg, talla 1.65.
Se decide tomar laboratorios de rutina y se toma gasometría arterial inicial: pH 7.25, PCO2 65, Lactato 0.7, HCO3 25.9, Ex base 0.7, Sat O2 98. Paciente con dificultad respiratoria, uso de músculos intercostales, estridor laríngeo, cianosis central, inconsciente, no orientada en tiempo y espacio, se decide intubación de urgencia por servicio a cargo de urgencias. Se administran 5 mg de midazolam , 7 mg nalbufina, sin intubación exitosa, por lo cual se solicita la interconsulta a nuestro servicio de anestesiología donde en ese momento fue comentado como una vía aérea  difícil  anatómica, en la cual se habían realizado 2 intubaciones no exitosas y colocación de dispositivos supraglóticos sin  lograr mantener una saturación superior a 90
Se valora paciente con nemotecnia LEMON.  SV:  FC 134, FR 29, TA 110/65 y Sat 85%
Look.
A la inspección paciente fatigado con dificultad respiratoria franca sin deformidades a simple vista se valora tac con lo antes mencionado)
Evaluate
.  Regla del 3-3-2.
– 3: Tres dedos de apertura oral.
– 3: Tres dedos desde la punta del mentón hasta la altura del hueso hioides (a la unión entre la mandíbula y el cuello– 2:
Dos dedos desde la altura del hueso hioides (a la unión entre la mandíbula y el cuello) hasta el cartílago tiroides.
Mouth.
Mallampati no valorable
Obstruction
. Paciente con obesidad IMC 34.9 y obstrucción por masa supraglótica.
Neck.
Con buena movilidad cervical.
Se coloca almohada cervical mayor a 10 cm, se sigue ventilando BVM, no se decide administrar ningún medicamento, paciente con saturación menor a 90 % y se solicita equipo de vía aérea difícil con cricotiroidotomía y se solicitó apoyo al equipo de cirugía general.  Se utilizó videolaringoscopio con hoja 3 mac y se intentó colocar un tubo orotraqueal número 7   sin éxito al momento de la laringoscopia se trata de introducir el tubo orotraquea por una pequeña abertura en la región traqueal sin éxito posterior a esto se inició un sangrado en esa área, se notó un sangrado supraglótico por lo cual no se decide colocar un boguie, se hizo asepsia del área y se realizó traqueostomía de urgencia por deterioro respiratorio del paciente.
Discusión
Ha habido muchos informes de casos en los que el manejo de las vías respiratorias difíciles se realizó con éxito utilizando el videolaringoscopio Glidescope (GVL) y un broncoscopio juntos. Moore y Wong informaron que podían realizar la intubación con relativa facilidad en un paciente obeso, a pesar de que se esperaba una situación desafiante de manejo de las vías respiratorias, ya que aprovecharon la flexibilidad del broncoscopio mientras observaban el monitor GVL (7).
Xue et al informaron que realizaron la intubación endotraqueal con éxito de una manera relativamente fácil mediante la aplicación del método descrito anteriormente con 13 pacientes para escenarios desafiantes de intubación endotraqueal que se esperaban (8). En otro caso descrito, se eligió un método que implicaba el uso de un broncoscopio flexible junto con el GVL para asegurar la vía aérea, pero el proceso de intubación endotraqueal fracasó. La primera posible razón del fallo fue que la punta del broncoscopio no se movió hacia adelante debido a la masa tumoral y al cambio anatómico del pliegue aritenoepiglótico (2).
Asai y Shingu afirmaron que el pequeño espacio debido a la estructura anatómica de la faringe posterior y la laringe es una razón típica del fracaso de la intubación endotraqueal con un broncoscopio flexible (9). También se informó que la punta del tubo endotraqueal podía resistir una estructura anatómica como el pliegue ariepiglótico cuando se insertaba a través de la parte superior del broncoscopio (10). En segundo lugar, el broncoscopio no era lo suficientemente fuerte como para empujar la masa tumoral y las estructuras circundantes debido a su delgadez.
Moorthy et al estudiaron el manejo de las vías respiratorias con 801 pacientes que tenían una masa supraglótica y los clasificaron en cuatro categorías (categoría de las vías respiratorias de Moorthy) según sus síntomas clínicos y los hallazgos utilizando un laringoscopio y un broncoscopio flexible. Recomendaron el uso de algoritmos de manejo de la vía aérea durante la inducción para los pacientes de cada categoría. Los pacientes para los que el manejo de las vías respiratorias es difícil son grados 2b, 3 o 4. El paciente en el presente informe de caso se clasificó en la categoría de vías respiratorias de Moorthy grado 3 o 4 porque solo se observó una parte de la cuerda vocal después de hacer un esfuerzo considerable para hazlo. Por lo tanto, el método recomendado de intubación endotraqueal era a través de un broncoscopio flexible o directamente a través de un laringoscopio, y la traqueostomía debía considerarse si surgía una situación desafiante (11).
Conclusiones
Tumores con medida que abarquen >70% de la región supraglótica se podría relacionar a un mal pronóstico con posible necesidad de realizar en algún momento traqueostomía de urgencia por el compromiso respiratorio que este conlleva.
La utilización de un broncoscopio flexible puede ser una solución viable al momento de manipular vías aéreas difíciles en el caso de que se trate de una obstrucción por alguna masa aprovechando la flexibilidad de este mismo para poder atravesar las dificultades anatómicas que crea el tumor
Ver anexo
Referencias
Bradley PJ. Treatment of the patient with upper airway obstruction caused by cancer of the larynx. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 737-41.
Choi GS, Park SI, Lee EH, Yoon SH. Awake Glidescope® intubation in a patient with a huge and fixed supraglottic mass -A case report-.
Korean J Anesthesiol
. 2010;59 Suppl(Suppl):S26-S29.
Lewis SR, Butler AR, Parker J, Cook TM, Smith AF. Videolaringoscopia versus laringoscopia directa para pacientes adultos que requieren intubación traqueal.
Cochrane Database Syst Rev
. 2016;11(11):CD011136.
Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. 1990; Vol. 72, issue 5:828–33.
King TA, Adams AP. Failed tracheal intubation.
British J Anaesthesiol
. 1990; Vol. 65, issue 3:400–14.
Rose DK, Cohen MM. The airway: problems and predictions in 18,500 patients.
Canadian J Anaesthesiol.
1994;Vol. 41, issue 5 Pt 1:372–83.
Moore MS, Wong AB. GlideScope intubation assisted by fiberoptic scope.
Anesthesiology
. 2007; 106: 885.
Xue FS, Li CW, Zhang GH, Li XY, Sun HT, Liu KP, et al. GlideScopeassisted awake fibreoptic intubation: initial experience in 13 patients. 2006; 61: 1014-5.
Asai T, Shingu K. Difficulty in advancing a tracheal tube over a fibreoptic bronchoscope: incidence, causes and solutions.
Br J Anaesth.
2004; 92: 870-81.
Wulf H, Brinkmann G, Rautenberg M. Management of the difficult airway. A case of failed fiberoptic intubation.
Acta Anaesthesiol Scand
. 1997; 41: 1080-2.
Moorthy SS, Gupta S, Laurent B, Weisberger EC. Management of airway in patients with laryngeal tumors.
J Clin Anesth.
2005; 17: 604-9.
Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovitch DG, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on management of the difficult airway. Anesthesiology. 2013;118:251-70.
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2003;98:1269-77 [Erratum in: Anesthesiology 2004;101(2):565].
Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia. 2004;59:675-94.
Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque P, et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Can J Anaesth. 1998;45:757-76.
Ramón Coloma O; Dr. Juan Pablo Álvarez A. (MAYO 2011), Manejo avanzado de la vía aérea,
Revista Médica Clínica Las Condes
, Volume 22, Issue 3, May 2011, Pages 270-279, (Consultado en Abril 2021)
Categorías
Anestesiología y Reanimación
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Oncología
Etiquetas
caso clínico
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Tumor supraglótico
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vía aérea
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