ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
No alergias medicamentosas conocidas. Exfumador desde hacía 15 años. Obesidad. Hipertensión arterial en tratamiento farmacológico, con modificación reciente del tratamiento. Diabetes mellitus tipo 2 de diagnóstico reciente (< 10 meses), en tratamiento con antidiabéticos orales. No otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Antecedentes familiares: padre fallecido por cáncer de pulmón > 60 años, madre con infarto agudo de miocardio (IAM) > 60 años. Hermano fallecido a los 25 años, por causa desconocida. Tratamiento domiciliario: amlodipino 10 mg (0-1-0), olmesartán medoxomilo 20 mg (1-0-0), metformina 1.000 mg - empagliflozina 5 mg (1-0-1).

Enfermedad actual
Paciente varón de 45 años, sin antecedentes de cardiopatía, que acude al servicio de urgencias de madrugada por deterioro de su clase funcional con disnea progresiva que se hace de mínimos esfuerzos, asociando en los dos días previos episodios de disnea paroxística nocturna, así como edematización de miembros inferiores. Además, refería episodio de epigastralgia dos semanas antes por el que había sido valorado en urgencias, siendo dado de alta a domicilio con diagnóstico de sospecha de cólico biliar. No clínica infecciosa en los días previos ni otra sintomatología asociada, afebril. Tras valoración inicial en urgencias, encontrándose el paciente estable aunque tendente a la hipertensión, oligosintomático sin tolerar decúbito, se realiza electrocardiograma en el que destaca taquicardia sinusal y alternancia eléctrica. Se solicita radiografía de tórax, en la que se aprecia gran cardiomegalia, sin otros hallazgos patológicos relevantes.
Ante la sospecha de derrame pericárdico, se realiza ecocardiocopia portátil (vídeo 1) confirmándose el diagnóstico de derrame pericárdico grave (> 20 mm) circunferencial, con colapso de cavidades derechas. Dada la estabilidad hemodinámica inicial del paciente se decide ingreso en cardiología con monitorización estrecha y sueroterapia, con vistas a realización de pericardiocentesis guiada por fluoroscopia a primera hora de la mañana siguiente. Sin embargo, 2 horas después, avisan nuevamente por deterioro clínico y hemodinámico del paciente, con hipotensión arterial y taquipnea, por lo que se procede a realizar pericardiocentesis emergente guiada por ecocardiografía mediante abordaje subxifoideo, consiguiéndose drenaje de 1.500 ml de líquido pericárdico hemático, recogiéndose muestras para diagnóstico etiológico, con inmediata recuperación hemodinámica del paciente. Tras comprobar ecográficamente la práctica resolución del derrame, se deja drenaje continuado a bolsa y se mantiene al paciente monitorizado de forma continua.

Exploración física
Buen estado general, consciente, orientado en las tres esferas, normocoloreado y normoperfundido, no ingurgitación venosa yugular. Hipertenso 150/90 mmHg, normocárdico, eupneico a aire ambiente sin aumento del trabajo respiratorio, pero sin tolerar decúbito, manteniendo saturación de oxígeno basal del 98%, afebril. A la auscultación cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos de tono bajo, sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen globuloso, blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Extremidades inferiores con edema y fóvea hasta rodillas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: hemoglobina 11 g/dl, VCM 81 fl, HCM 27 pg, leucocitos 13.8000/μl, neutrófilos 79%, linfocitos 11%, plaquetas 428.000/μl, glucosa 221 mg/dl, creatinina 1,56 mg/dl, GFR CKD-EPI 53 ml/min/1,73 m2 , PCR 4,25 mg/dl, procalcitonina 0,21 ng/ml, troponina I ultrasensible 3,1 pg/ml, CK-MB 1,20 ng/ml, NT-proBNP 231 pg/ml, hemoglobina glucosilada 9%, TSH 1,870 mUI/l. Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 100 lpm, PR normal, eje normal, QRS estrechos, escasa progresión de R en precordiales, ondas T negativas generalizadas, alternancia eléctrica. Radiografía de tórax: importante cardiomegalia, sin alteraciones del parénquima pulmonar. Ecocardioscopia portátil: ventrículo izquierdo (VI) con hipertrofia concéntrica moderada-grave, función VI conservada, derrame pericárdico grave > 20 mm circunferencial, con swinging heart. Colapso de cavidades derechas. Ecocardiograma transtorácico tras pericardiocentesis: hipertrofia concéntrica moderada del VI de predomino septal, sin obstrucción del tracto de salida del VI. FEVI 65%. Derrame pericárdico moderado (15 mm) en cara posterior en PEEL y 5 mm en cara anterior, no variación respiratoria de flujo mitral, no datos ecográficos de taponamiento. No valvulopatías. Análisis del líquido: aspecto hemático, celularidad no valorable por presencia de coágulos, glucosa 187 mg/dl, proteínas 5,3 g/dl, pH 7,25, tinción de Gram sin observarse microorganismos, cultivo bacteriológico negativo. No se consiguió enviar muestras para estudio de micobacterias ni citología.
Marcadores tumorales, autoinmunidad, serología: CA 125 451 U/ml, resto negativos. Autoinmunidad negativa, elevación inespecífica de complemento C3 y C4. Serología virus hepatotropos, CMV, Treponema pallidum y Coxiella burnetii negativos. IgG VEB positivo. Tomografía computarizada de tórax-abdomen-pelvis: no signos radiológicos que sugieran proceso neoproliferativo. Derrame pericárdico grave y leve derrame pleural izquierdo, nódulo ligeramente heterogéneo en el lóbulo tiroideo derecho (16 mm de diámetro máximo con calcificaciones finas en su interior), angiomiolipoma renal izquierdo, próstata aumentada de tamaño con estigmas de prostatitis crónica. Ecocardiograma al alta: hipertrofia concéntrica moderada del VI. FEVI 68%. Derrame pericárdico ligero, sobre todo posterior, 10 mm, mínimo en el ventrículo izquierdo (VD). Engrosamiento pericardio visceral en ápex. No compromiso de cavidades. No valvulopatías.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Durante su ingreso en planta el paciente presenta muy buena evolución clínica, con mejor control de las cifras tensionales tras ajuste farmacológico, con taquicardia sinusal como único evento registrado en telemetría, asintomático desde el punto de vista cardiorrespiratorio, mínimo roce pericárdico a la auscultación. Se realiza ecocardiograma transtorácico reglado, objetivándose hipertrofia concéntrica moderada del VI, función ventricular izquierda conservada y derrame pericárdico moderado (15 mm) en cara posterior en PEEL, y 5 mm en cara anterior, sin datos de taponamiento. Tras más de 30 horas sin débito se retira drenaje. Se inicia tratamiento empírico con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y colchicina y se solicita interconsulta a medicina interna para valoración en conjunto del caso de cara a búsqueda de etiología subyacente, con el objetivo inicial de descartar patología paraneoplásica. Las características del líquido pericárdico son muy inespecíficas: hemático con coágulos abundantes que no permiten estudio de celularidad, proteínas y glucosa dentro de la normalidad y cultivo bacteriológico negativo, si bien es cierto no fue posible enviar nueva muestra válida para estudio de micobacterias. Respecto al estudio analítico con determinación de marcadores tumorales y autoinmunidad, únicamente presentó elevación inespecífica de CA 125 y fracciones C3 y C4 del complemento. Serología para virus hepatotropos, VIH, CMV, Treponema pallidum y Coxiella burnetii negativos, IgG positiva para VEB. Formando parte del estudio de extensión se realizó TC de tórax-abdomen-pelvis en el que se descarta proceso neoproliferativo, destacando nódulo en lóbulo inferior tiroideo derecho y próstata aumentada de tamaño con estigmas de prostatitis crónica. Se realiza controles ecocardiográficos seriados, presentando reducción progresiva del derrame, quedando únicamente con derrame pericárdico ligero de 10 mm sobre la pared posterior y lateral del VI al alta. Finalmente, dada la favorable evolución clínica y del derrame, y a pesar de la ausencia de diagnóstico etiológico definitivo, se decide alta a domicilio debiendo continuar seguimiento y estudio ambulatorio estrecho. Tras 8 meses de seguimiento, paciente asintomático, con mejor control de cifras tensionales y glucemia, mejor tolerancia al ejercicio, refiriendo únicamente episodio de dolor punzante autolimitado tras 6 meses desde el evento índice, con recuperación por completo de la función renal, reducción de marcadores inflamatorios, así como de CA 125 y hemoglobina glucosilada. Mejoría radiológica con desaparición de cardiomegalia, quedando mínimo derrame pericárdico residual de 3-4 mm sobre la pared libre del VD. Actualmente continúa en estudio etiológico por medicina interna.


DIAGNÓSTICO
Derrame pericárdico grave con progresión a taponamiento cardiaco.
Pericardiocentesis urgente (líquido pericárdico hemático).
Etiología desconocida, hasta el momento idiopático.
Función ventricular izquierda conservada.