Abordaje de un caso clínico integral. Varón joven con disnea. Motivo de consulta: Disnea y tos. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias). Anamnesis: Varón de años con los siguientes Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Hipertensión arterial en tratamiento con Losartán mg cada h. Dislipemia con buen control dietético. Diarrea crónica con colonoscopia y biopsias sugerentes de enfermedad inflamatoria intestinal en seguimiento por Digestivo en tratamiento con Mesalazina g cada horas, colestiramina g cada horas. Junio: ingreso en Traumatología por fractura diafisaria tibia con extensión a pilón tibial. El paciente acude regularmente a consulta de Atención Primaria para control analítico y seguimiento de su patología crónica, sin hallazgos relevantes en los últimos años. En esta ocasión, consulta por disnea y tos seca, sobre todo nocturna, desde hace un par de días. Afebril, pero sí con sensación distérmica. Sufrió fractura diafisaria tibia con extensión a pilón tibial que requirió intervención quirúrgica hace dos meses, con buena evolución. Actualmente realizando rehabilitación, terapia preventiva de trombosis finalizada semanas antes y camina con ayuda de muletas. Dados los hallazgos en la exploración, se deriva al paciente a urgencias hospitalarias para realización de pruebas complementarias ante la sospecha de infección respiratoria y trombosis venosa. Tras las mismas, es diagnosticado de probable neumonía retrocardíaca siendo dado de alta a domicilio con antibiótico y corticoide oral durante una semana. Exploración Física: Buen estado general, consciente, orientado y colaborador. Eupneico en reposo. Normohidratado, normocoloreado y normoperfundido. SatO (FiO %) -%, TA /mmHg, FC lpm. ACR: tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular disminuido en base derecha, sin ruidos patológicos sobreañadidos. Inflamación y edema de miembro inferior izquierdo a nivel maleolar, sin fóvea. Ligero aumento de temperatura local y cambio de coloración respecto a contralateral. Pruebas Complementarias: • ECG: ritmo sinusal a lpm con BRDHH. QRS estrecho sin alteraciones agudas de la repolarización. • Analítica: hemograma (hemoglobina y plaquetas normales, leucocitos /µL con % PMN), coagulación normal, dímero -D ng/mL. Bioquímica (creatinina.mg/dl. PCR.mg/L, Pro -BNP.pg/mL), GSV normal. • Rx AP y L Tórax: ICT normal. Posible condensación retrocardíaca, sin derrame pleural. Enfoque familiar y comunitario: Independiente actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Vive solo, sin hijos, nivel socioeconómico medio-alto. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): Tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) bilateral + Trombosis Venosa Profunda (TVP) femoral miembro inferior izquierdo (MII). Plan de acción y evolución: Dos semanas después, el paciente consulta telefónicamente porque persiste la disnea y la tos. Se cita en consulta. Al valorarlo, sigue destacando disminución del murmullo vesicular en base derecha e inflamación de MII. Constantes en rango. Se revisan pruebas complementarias de urgencias, donde destaca Dímero D elevado. Se deriva nuevamente a urgencias, en esta ocasión por sospecha de TEP + TVP vs infección respiratoria. Tras estudios complementarios realizados, es diagnosticado de TEP bilateral agudo + TVP MII siendo ingresado para tratamiento. • Analítica: hemograma (Hemoglobina y plaquetas normales), Leucocitos.(con fórmula normal), Coagulación: normal, salvo Dímero D ng/mL. Bioquímica: Glucosa mg/dl, urea mg/dl, Cr.mg/dl, perfiles hepatobiliares y electrolíticos normales. PCR.mg/L, procalcitonina.ng/mL, Troponina T.ng/mL, NT proBNP pg/mL. • Rx AP y L Tórax: ICT normal. No imágenes de condensación pulmonar. No derrame pleural. • Eco-Doppler izquierdo: VFC y VFS aumentadas de calibre y ocupadas por material ecogénico en relación con trombo. • Ecocardiografía TT: ligera dilatación aurícula izquierda. Función sistólica ventricular izquierda normal. Llenado ventricular izquierdo normal. Sin lesiones valvulares. Cavidades derechas no dilatadas. No regurgitación tricúspidea. No derrame pericárdico. Cava inferior no dilatada. • Angio-TC tórax (Imágenes y ): amplio tromboembolismo pulmonar agudo periférico bilateral (de predominio bibasal) y central derecho. Probable sobrecarga del ventrículo derecho. El TEP se define como la oclusión de ≥ arteria pulmonar a causa de un émbolo o trombo procedente de otra parte del cuerpo, y que en el % de los casos se debe a una trombosis venosa en las piernas. Los factores de riesgo incluyen aquellos trastornos que comprometen el retorno venoso (reposo en cama y sedentarismo), lesión o disfunción endotelial y los estados de hipercoagulación. Los síntomas son inespecíficos: disnea, dolor torácico pleurítico y, en casos más graves, mareos, presíncope, síncope o paro cardiorrespiratorio. Los signos también son inespecíficos (taquipnea, taquicardia, hipotensión). El diagnóstico se realiza por la sospecha clínica y pruebas complementarias (Angio-TC, gammagrafía ventilación/perfusión o arteriografía pulmonar). El tratamiento consiste en anticoagulantes y, a veces, trombolíticos, extracción quirúrgica coágulo o filtro vena cava inferior. Las medidas preventivas consisten en anticoagulantes y/o dispositivos de compresión mecánica que se aplican en las piernas de pacientes hospitalizados. Figura: Algoritmo diagnóstico TEP Conclusiones: La embolia pulmonar aguda (EPA) es una afección médica frecuente y potencialmente devastadora (el % de los pacientes fallece en las primeras horas). La sospecha clínica y un diagnóstico de confirmación son esenciales para iniciar la anticoagulación, mejorando así la supervivencia. La prevención de la TVP (y por tanto la EPA) debe considerarse en todos los pacientes hospitalizados en riesgo. De este modo, si en nuestra consulta de Atención Primaria atendemos algún paciente con clínica compatible con esta patología, debemos derivarlo para realización de pruebas complementarias que certifiquen el diagnóstico e iniciar el tratamiento anticoagulante de inmediato. La consulta de medicina de Atención Primaria es el nivel de entrada de los pacientes en el Sistema Sanitario español. De las muchas funciones que cumple el médico de familia, no sólo es destacable su labor médica, sino también llevar a cabo la integración del abordaje biopsicosocial de la persona y ser el nexo de unión con otras especialidades. Saber cuándo derivar un paciente a otros servicios es una labor importante que cumple el médico de familia. La implicación de todos y cada uno de los profesionales y un buen trabajo en equipo permitirá tratar de resolver los problemas de salud de nuestros pacientes. Palabras clave: Disnea, Tromboembolismo pulmonar, Trombosis venosa. Bibliografía: Vollans S, Chaturvedi A, Sivasankaran K, Madhu T, Hadland Y, Allgar V, Sharma HK. Symptomatic venous thromboembolism following circular frame treatment for tibial fractures. Injury. ;():-. doi:./j.injury.... Epub Apr. PMID:. Lowe JA, Mitchell SM, Agarwal S, Jones CB. The Incidence of Venous Thromboembolism Following Pelvic and Lower Extremity Trauma Despite Adherence to Modern Prophylactic Protocols. J Orthop Trauma. Aug;():-. doi:./BOT.. PMID:.