Familia afectada de la madre.

Estudio molecular y hormonal. El estudio hormonal de la tía y de la madre del probando (sujetos II. 2 y II. 3) incluyó una prueba de ACTH, cuyos valores de 170H Progesterona basal y estimulado fueron normales, no permitiendo aclarar si estos sujetos eran heterocigotos de una mutación del CYP21A2.
El estudio molecular se realizó en ADN genómi-co extraído de leucocitos y las siete mutaciones más frecuentes del gen CYP21A2 fueron estudiadas con PCR alelo específica (Fardella, 1998). Este estudio demostró en la familia paterna (sujetos II.2, II.4, II.6) la mutación Q318X en el exón 8, que consiste en el cambio de una glutamina por un codón de stop. Este resultado no permitió clasificar a la familia materna y por ende decidir sobre la necesidad del tratamiento prenatal en estas parejas.
Posteriormente, el gen CYP21A2fue secuenciado en la Universidad de Sao Paulo según las técnicas clásicas (Wedell, 1993). Usando esta metodología, se encontró en uno de los alelos de la familia paterna (sujetos II.2, II.4, II.6) la mutación Q318X junto a la mutación R483W, la que consiste en la sustitución de una arginina por triptofano (CGG>TGG). En la familia materna (sujetos II. 1, II.3, II.5) se encontró un alelo con la mutación R483->frameshift, también conocida como R483delGGinsC, la cuál consiste en el cambio de los nucleótidos GG por C, alterando la lectura del codón. De este modo se certificó que los seis cónyuges poseen mutaciones para HSC perdedora de sal, y por lo tanto, se encuentran en riesgo de tener hijas con ambigüedad genital.
Consejo genético y manejo de los embarazos. Se procede a dar consejo genético a los tres matrimonios afectados. La tía paterna (sujeto II.2), mujer sana de 34 años, suspende el método anticonceptivo por deseos de fertilidad y logra concepción espontánea en marzo 2005. Se explican los beneficios y riesgos del tratamiento prenatal con corti-coides, los que la paciente entiende y acepta, firmando un consentimiento en que opta por realizar esta terapia. El tratamiento comenzó a las 6 semanas de edad gestacional (EG) con dexametasona en dosis de 20 µg/kg/día.
A las 13 semanas se realizó el diagnóstico de sexo fetal masculino por ultrasonografía de alta resolución (Voluson 730, General Electric, Austria, transductor transabdominal de 3,5-5 MHz), la cual es capaz de predecir conectamente el sexo fetal con 99% de certeza después de 12+6 semanas EG (Efrat, 2006); la familia no aceptó técnicas invasivas de diagnóstico prenatal. Se disminuyó progresivamente las dosis de esteroides, suspendiéndolo en forma completa a las 22 semanas. Durante el período de tratamiento la paciente presentó edema e hipertensión arterial que requirió tratamiento con ametildo-pa. Los síntomas revirtieron parcialmente con la suspensión de terapia corticoidal, y totalmente posparto. A las 39 semanas se realizó cesárea y se obtuvo recién nacido de sexo masculino, con peso adecuado y examen físico normal. Los niveles de 170HP a los 5 días se muestran en la Figura IB.
La tía materna (sujeto II.5) de 37 años consultó por embarazo inicial de 5 semanas de EG. Se ofrece nuevamente tratamiento prenatal de HSC, y también se solicitó firma de consentimiento informado. La familia optó nuevamente por seguir este tratamiento. A las 6 semanas de EG se inició dexametasona en dosis de 20 Lig/kg/día. La madre no aceptó las técnicas invasivas de diagnóstico prenatal y se decidió realizar diagnóstico de sexo fetal mediante ecografía precoz. En caso de que se tratara de un feto femenino continuarían el tratamiento hasta el término del embarazo. A las 12 semanas se diagnosticó sexo fetal masculino y se programó suspensión de esteroides. La paciente no presentó efectos adversos a la dexametasona. A las 40 semanas nació niño sano, no afectado.