Anamnesis
Varón de 74 años entre cuyos antecedentes personales destacan hipertensión arterial, dislipemia e hiperuricemia en tratamiento farmacológico; ictus en el año 2001 sin secuelas; ex fumador desde hace 24 años de 33 paquetes/años.

Enfermedad actual y pruebas complementarias
En control rutinario en la consulta de factores de riesgo cardiovascular se objetiva anemia de 9,5 g/dl de hemoglobina con marcadores tumorales dentro de límites normales, refiriendo el paciente astenia como única sintomatología.
Se inicia entonces estudio en el que destaca:
• Gastroscopia (mayo de 2009): en la curvatura menor se observa lesión deprimida adherida a planos profundos (resultado anatomopatológico: adenocarcinoma infiltrante tipo intestinal).
• Tomografía computarizada (TC) tap (mayo de 2009): masa de contorno polilobulado en el lóbulo inferior derecho (LID) de 3 cm. Engrosamiento preantral de 4,4 cm de longitud por 1,8 cm de grosor, de aspecto polipoideo. Dados los hallazgos en la gastroscopia y la TC, el paciente se remite al Servicio de Oncología Médica con el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico estadio IV (pulmonar).
Tras la revisión del caso y de los estudios de imagen se nos presenta una duda razonable sobre el origen metastásico de la lesión pulmonar, por lo que se solicitan las siguientes pruebas complementarias a fin de conocer la naturaleza de dicha lesión y realizar un estadiaje correcto:
• Fibrobroncoscopia: no se objetiva lesión endobronquial.
• Ecoendoscopia: neoplasia gástrica que afecta a la curvatura menor y la cara anterior del cuerpo gástrico, infiltrando en profundidad todas las capas y sobrepasando la serosa sin infiltración de estructuras vecinas. En el mediastino se observan adenopatías subcarinales, y otra periesofágica contralateral a la lesión pulmonar.
• Tomografía computarizada por emisión de positrones (PET): masa de 4,1 cm en el LID con SUVmáx 15,2 compatible con neoplasia maligna. Adenopatías mediastínicas hiliares bilaterales en la ventana aortopulmonar y paratraqueales derechas con SUVmáx 3. Metabolismo gástrico por encima del fisiológico con SUVmáx 7.
• Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la masa pulmonar guiada por TC: PAAF positiva para malignidad sugerente de carcinoma no microcítico pobremente diferenciado.


Diagnóstico
Con los resultados obtenidos desechamos el diagnóstico inicial, y asumimos que nos encontramos ante un paciente con adenocarcinoma gástrico infiltrante cT3N0M0 (estadio IIA) y carcinoma no microcítico de pulmón cT2N3M0 (estadio IIIB).

Tratamiento
Ante el citado diagnóstico, se decide iniciar tratamiento quimioterápico según esquema DCX (docetaxel 75 mg/m2 + cisplatino 75 mg/m2 + capecitabina 625 mg/m2) cada 21 días. Entre el 17/6/09 y el 3/8/09 el paciente recibe tres ciclos de tratamiento, precisando ingreso en dos ocasiones por neutropenia febril (a pesar de la profilaxis primaria con GCSF) y mucositis grado 3. Después de tres ciclos de tratamiento quimioterápico, se solicitan una TC y una PET de reevaluación, que muestran respuesta parcial mayor de la masa pulmonar y estabilización de la lesión gástrica por TC con respuesta metabólica completa por PET. Dada la respuesta de la enfermedad pulmonar y la estabilidad de la neoplasia gástrica, se solicita a continuación radioterapia radical sobre la neoplasia de pulmón. Recibe del 17/9/09 al 4/11/09 66 Gy sobre el área tumoral, 60 Gy sobre las adenopatías y 54 Gy sobre áreas ganglionares en riesgo. Tres meses postradioterapia, en febrero de 2010 se realiza una nueva reevaluación con TC y gastroscopia, objetivándose en la TC únicamente cambios postradioterapia en los lóbulos inferior y medio derechos, y persistencia de la lesión infiltrativa gástrica en la gastroscopia. Ante la persistencia de neoplasia gástrica ya conocida y la estabilidad conseguida en la neoplasia pulmonar tras el tratamiento quimiorradioterápico, se plantea el caso en comité de tumores digestivos, programándose al paciente para cirugía gástrica. El día 1 de marzo de 2010 se somete al paciente a una gastrectomía subtotal + linfadenectomía D1+, R0. El resultado anatomopatológico de la pieza es: adenocarcinoma de 6,5 cm que afecta al cuerpo y antro tipo mixto pT4aV1N1 (2 ganglios afectos de 22 analizados, afectación del 9% del total de los ganglios extirpados), estadio IIIA; grado de regresión tumoral 0 (intervalo sin tratamiento quimioterápico de seis meses). En la TC tóraco-abdómino-pélvica de abril de 2010 se describen únicamente cambios postcirugía gástrica y campos postradioterapia a nivel pulmonar. Dados los hallazgos de la pieza de gastrectomía, se decide administrar de nuevo tratamiento quimioterápico según esquema DCX durante tres ciclos más, actualmente en curso.