Anamnesis
Varón de 70 años de edad, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos, que ingresó en Urgencias en enero 2019 por disminución de la conciencia y desorientación de dos semanas de evolución. Como antecedentes personales, presenta hipertensión arterial esencial tratada con diurético y diabetes mellitus tipo 2 tratada con biguanida, sin ningún otro factor de riesgo cardiovascular. El paciente fue diagnosticado de Parkinson primario, iniciando tratamiento en junio de 2018. El paciente no tiene antecedentes familiares destacables, está casado con dos hijos y es independiente para las actividades de la vida diaria. Su medicación habitual es metformina 850 mg un comprimido al día, levodopa/benserazida 200/50 mg un comprimido al día, hidroclorotiazida 12,5 mg un comprimido al día y lorazepam 1 mg un comprimido por la noche.
Su historia oncológica comenzó en 1993 cuando se le diagnosticó un NET metastásico del intestino medio confirmado por biopsia hepática, la cual mostraba un tumor de bajo grado G1 con ki67 del 1,26%. El paciente se sometió a cirugía hepática en tres ocasiones, la última en 2002, cuando se le realizó una hepatectomía derecha para extirpar dos metástasis residuales. En 2003 presentó otra metástasis hepática no resecable, por lo que el paciente comenzó a recibir quimioterapia de primera línea con estreptozocina y doxorrubicina. En 2004 el paciente mostró progresión hepática en TC de control, comenzando su primer tratamiento biológico basado en octreótido. Logró enfermedad estable hasta 2010, cuando se evidenció una nueva lesión hepática por TC en el lecho quirúrgico y una nueva adenopatía en el hilio hepático, por lo que se suspendió el tratamiento. Ante el fracaso terapéutico, participó en el ensayo clínico RAMSETE que demostró eficacia de everolimus a dosis de 10 mg/día en NET extrapancreáticas no funcionales. El paciente respondió con una reducción total del 23 % de las lesiones diana, no siendo suficiente para ser considerada una respuesta parcial (PR) según los criterios RECIST.
El paciente durante el tratamiento con everolimus presentó plaquetopenia y neumonitis leves (G1 de la CTCAE v5.0), sin necesidad de suspenderlo. Después de 5 años con enfermedad estable, mostró progresión de la enfermedad por TC en julio de 2015, cambiando el tratamiento a su tercer biológico con lanreótido a 120 mg mensuales, mostrando enfermedad estable como mejor respuesta.
En junio de 2017, llegó a de nuevo a Urgencias con colangitis debido a la compresión extrínseca del conducto biliar por las lesiones hepáticas, por lo que precisó un stent en el colédoco. La TC de control mostró progresión de la enfermedad hepática. El paciente se sometió a una gammagrafía con receptor de somatostatina que reveló captación hepática, ganglionar y peritoneal, por lo que inició terapia con PRRT con 177Lu-Dotatate durante tres sesiones y 30 mg de octreótido LAR mensual. Un año después, en julio de 2018, el paciente volvió a ingresar a Urgencias con un nuevo episodio de colangitis. La RM hepática mostró una progresión extensa en el lecho quirúrgico, invadiendo el stent biliar y causando una obstrucción parcial, requiriendo colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) para examinar el tracto biliar y resolver la infección junto con tratamiento antibiótico de amplio espectro. El paciente fue dado de alta y a la siguiente visita con Oncología se reinició tratamiento con octreótido.

Exploración física
ECOG 1. Hemodinámicamente estable, afebril y con saturaciones correctas a aire ambiente. Ictericia mucocutánea, bien hidratado y perfundido. Tonos cardiacos rítmicos, sin soplos, sin signos de insuficiencia cardiaca ni de trombosis venosa profunda. Eupneico en reposo con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando, no doloroso durante la palpación, pero con circulación colateral visible. Se palpaba esplenomegalia, sin hepatomegalia y con asterixis. Tendencia a la somnolencia y desorientado en tiempo y espacio. Facies hipomímica. Pupilas isocóricas. Pares craneales conservados, sin alteraciones de la sensibilidad ni de la fuerza. Rigidez en rueda dentada de predominio izquierdo con temblor de intención. Sin asimetrías. ROT presentes y simétricos. Marcha atáxica. Sin signos meníngeos.

Pruebas complementarias
Los análisis de sangre no mostraron signos de hipovitaminosis, diselectrolitemias, hipotiroidismo, con serologías hepáticas y pruebas de autoinmunidad negativas, pero sí que evidenciaban disfunción hepática. La radiografía de tórax, el sedimento de orina y los hemocultivos resultaron negativos, descartando una causa infecciosa. Una TC de cabeza descartó presencia de hemorragia intracraneal, masa o infarto territorial agudo. El electroencefalograma (EEG) realizado durante el ingreso describió una disfunción neuronal de origen metabólico-tóxico. Después de descartar causas frecuentes de desorientación, se solicitó una TC abdominal y una RM cerebral, lo que dio luz para resolver nuestro caso. La TC mostró signos de hipertensión portal, describiendo esplenomegalia, una derivación portosistémica intrahepática y dilatación esplénica con circulación colateral. Se confirmó la hipertensión portal con una gastroscopia posterior, mostrando varices grado 3. Sorprendentemente, la RM mostró hiperintensidad en secuencia T1 en los ganglios basales de forma simétrica y extensión asimétrica a los pedúnculos cerebrales, hallazgos compatibles con depósitos de sustancias paramagnéticas.

Diagnóstico
Degeneración hepatocerebral adquirida y encefalopatía hepática por una enfermedad hepática avanzada en paciente con un tumor neuroendocrino de intestino delgado metastásico.

Tratamiento
Se finalizó el tratamiento oncoespecífico con octreótido y se inició tratamiento con laxantes vía oral y rectal, siendo éstos efectivos. Se inició profilaxis primaria de la hemorragia digestiva alta con bandas elásticas en las varices esofágicas y betabloqueante con propranolol. Se mantuvo el tratamiento con levodopa a pesar de que no había sido muy efectivo.

Evolución
El paciente evolucionó favorablemente tras el tratamiento con laxantes, desapareciendo la encefalopatía hepática a las 48 horas y no presentó otras complicaciones como sangrado digestivo alto, ascitis u otras posibles complicaciones del paciente cirrótico durante la hospitalización. El paciente continuó con el tratamiento con levodopa y benserazida que había iniciado recientemente, persistiendo rigidez en la extremidad superior izquierda sin otras alteraciones en la exploración neurológica, por lo que fue dado de alta a domicilio tras 10 días de ingreso. No realizó ninguna otra línea de tratamiento oncológico y se mantuvo tratamiento de soporte junto con controles por Oncología.