Anamnesis
Varón de 59 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, asma bronquial en tratamiento, bebedor moderado e hiperuricémico. Antecedentes oncológicos familiares: padre fallecido de cáncer de colon, tío paterno fallecido de cáncer gástrico y otro tío paterno fallecido por tumor en el sistema nervioso central. El paciente consulta por rectorragias de más de cuatro meses de evolución. En la colonoscopia se ve una tumoración a 12-15cm de margen anal que se biopsia confirmando adenocarcinoma intramucoso rectal. Al realizar estudios de extensión (TC y RM) se observan seis lesiones hepáticas, un nódulo pulmonar solitario y neoformación rectal T2N0 con marcadores tumorales negativos.

Exploración física
Índice de Karnofsky 80-90%. Consciente, orientado y colaborador. Exploración neurológica: anodina.
Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: blando, depresible, peristalsis positiva, no doloroso, no masas ni megalias. Extremidades inferiores: sin edemas y sin signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
• Biopsia de pólipo al diagnóstico: adenocarcinoma intramucoso, que no permite valorar criterios de infiltración.
• RM hepática al diagnóstico: seis lesiones focales hepáticas en ambos lóbulos, la de mayor tamaño en segmento VI de 4 cm y las de menor subcentimétricas en el VII. Son hiperintensas y bien delimitadas en T2, que podría plantear diagnóstico diferencial con hemangiomas, pero en estudio dinámico no presentan realce típico; por ello el primer diagnóstico a considerar es el de metástasis.

Evolución y tratamiento
Tras los hallazgos anatomopatológicos y estudio de extensión se cataloga al paciente con cáncer de colon estadio IV irresecable por afectación hepática.
Se inicia tratamiento en primera línea según pauta estándar del servicio con capecitabina 850 mg/m2/12 horas vo 14 días + irinotecán 240 mg/m2 iv día 1 + bevacizumab 7,5 mg/kg iv día 1 cada 21 días durante cinco ciclos, hasta constatar en TC progresión por aumento de las lesiones hepáticas.
Se le ofrece entrar en ensayo clínico ML18147, un fase III que pretendía confirmar en pacientes con cáncer colorrectal metastásico que en primera línea habían recibido bevacizumab, lo continúan en segunda línea después de la progresión viven significativamente más que aquellos que no mantienen el antiangiogénico.
El paciente acepta, comenzando segunda línea con capecitabina 1000 mg/m2/12 horas 14 días + oxaliplatino 130 mg/m2 iv día 1 + bevacizumab 7,5 mg/kg iv día 1 cada 21 días de la que recibe 12 ciclos3.
Hay una buena tolerancia al tratamiento, presentando parestesias grado 1-2 que se mantienen de 3-5 días de media con cada ciclo y trombopenia grado 2-3.
Las pruebas de imagen realizadas (TC) hasta el sexto ciclo no mostraban cambios; sin embargo, desde ese momento los radiólogos empiezan a describir una sutil mejoría de las lesiones metastásicas hepáticas; los marcadores tumorales en este paciente no nos han servido de apoyo porque desde el inicio de la enfermedad se han mantenido negativos.
Resulta llamativa la lenta regresión a lo largo del tiempo, decidiendo plantear a los radiólogos intervencionistas puncionar las lesiones hepáticas y confirmar su histología que para nuestra sorpresa en dos ocasiones diferentes resultó compatible con parénquima con cambios reactivos pero sin signos de malignidad.
Una vez completados los 12 ciclos de segunda línea se decide exclusivamente control evolutivo del paciente en consulta y por imagen. Se presenta por tercera vez en el Comité de Tumores Colorrectales y en esta ocasión consideran que el paciente podría beneficiarse de una resección del tumor primario y le practican una resección de recto superior por cirugía laparoscópica. La anatomía patológica confirma un adenocarcinoma intraepitelial-intramucoso con rodetes y ganglios negativos. Posteriormente a la cirugía se ha seguido al paciente mensualmente en consulta sin obtener datos de reactivación tumoral de las lesiones hepáticas persistentes en pruebas de imagen (TC: evolución de las lesiones hepáticas en el momento del diagnóstico y en el momento actual) ni elevación de marcadores, por lo que se decide mantener en controles periódicos sin ningún tratamiento.