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Sepsis respiratoria tras oclusión intestinal
Sepsis respiratoria tras oclusión intestinal
23 febrero, 2024
18 octubre, 2023
Sepsis respiratoria tras oclusión intestinal
Autora principal: Lucía Tarí Ferrer
Vol. XVIII; nº 20; 1018
Respiratory sepsis after intestinal obstruction
Fecha de recepción: 07/09/2023
Fecha de aceptación: 11/10/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 20; 1018
AUTORES
Lucía Tarí Ferrer
1
, Elvira Tarí Ferrer
1
, Raquel Tascón Rodríguez
2
.
Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España
Hospital Reina Sofía, Tudela, España
RESUMEN:
La neumonía por broncoaspiración es una enfermedad frecuente que se asocia con una elevada morbimortalidad, sobretodo en ancianos o en pacientes con comorbilidad asociada. Uno de los condicionantes más importantes en la evolución de estos pacientes es la instauración precoz de un antibiótico empírico adecuado, habiéndose obtenido previamente las muestras microbiológicas necesarias para su posterior tratamiento dirigido. Más adelante, tras el tratamiento inicial, deberían llevarse a cabo las medidas para evitar dentro de lo posible las situaciones predisponentes para la broncoaspiración. Presentamos el caso de nuestro paciente con diagnóstico de Neumonía por broncoaspiración secundaria a vómitos por cuadro oclusivo intestinal.
PALABRAS CLAVE: Broncoaspiración, Neumonitis química, Anaerobios
ABSTRACT:
Aspiration pneumonia is a common disease that is associated with high morbidity and mortality, especially in the elderly or in patients with associated comorbidity. One of the most important conditions in the evolution of these patients is the early initiation of an appropriate empirical antibiotic, having previously obtained the necessary microbiological samples for subsequent targeted treatment. Later, after the initial treatment, measures should be carried out to avoid, as far as possible, predisposing situations for aspiration. We present the case of our patient with a diagnosis of Pneumonia due to aspiration secondary to vomiting due to a bowel occlusion.
KEYWORDS: Aspiration, Chemical pneumonitis, Anaerobes
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud(OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La neumonía por broncoaspiración es la reacción adversa pulmonar debida a la entrada de fluidos orofaríngeos o gástricos en la vía aérea inferior. Existen factores que predisponen a su aparición siendo más frecuente en los pacientes de edad avanzada. Es fundamental el inicio precoz de un antibiótico empírico adecuado, además de la obtención de muestras microbiológicas, pero también deberían llevarse a cabo las medidas para evitar dentro de lo posible las situaciones predisponentes para la broncoaspiración (ajuste de medicación neuroléptica, alimentación estando el paciente semi-incorporado, evitar estreñimiento…).
HISTORIA ACTUAL
Varón de 92 años, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Situación basal: deterioro cognitivo incipiente, parcialmente dependiente para actividades básicas de la vida diaria e instrumentales, institucionalizado en residencia desde hace tres meses.
Como antecedentes médicos tiene hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular. Entre los antecedentes quirúrgicos tiene una hernioplastia inguinal bilateral y la colocación de una prótesis aórtica mecánica.
Tratamiento habitual: Omeprazol 20mg, Ramipril 2,5mg, Fluvastatina 80mg, Bisoprolol 5mg, Acenocumarol 4mg, Rivastigmina 15mg, Sulfato ferroso 80mg, Vitamina B12.
Derivado a Urgencias por episodio de disnea, desaturación, cianosis generalizada y livideces. Su familiar comenta que no presenta disfagia habitual, pero que por la noche ha presentado, estando en la cama, un vómito del que no sabe precisar características. Sin dolor abdominal. No ha realizado deposición en las últimas 24 horas. Sin tos o expectoración días previos, sin fiebre. Sin disuria o polaquiuria.
A su llegada a Urgencias se encuentra taquicárdico y taquipneico con saturación de 90% con fracción inspirada de oxigeno del 50%. Obnubilado y con mala perfusión distal. Durante su estancia en Urgencias se extraen hemocultivos ante pico febril de 38ºC y se inicia tratamiento empírico con Meropenem.
Ya en planta, tras 24 horas del inicio del tratamiento, el paciente está consciente, orientado en persona y en tiempo, no en espacio. Normohidratado y normocoloreado, con mejoría del estado general y eupneico en reposo con gafas nasales a 4 litros por minuto. Auscultación cardíaca: tonos cardíacos rítmicos a 87 latidos por minutos. Auscultación pulmonar: roncus y crepitantes generalizados en todos los campos pulmonares. Algún sibilante aislado y abundante secreciones en vía respiratoria superior. Abdomen: molestias a la palpación de manera difusa, pero blando y depresible, timpánico a la percusión, sin palparse masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal y con peristaltismo presente. Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias:
* Analítica sanguínea al ingreso por Urgencias: glucemia 180, urea 0,79, creatinina 2,48, AST 40, ALT 47, GGT 32, FA 36, LDH 291, amilasa 73, sodio 134, potasio 5,34, proteína C reactiva 174, procalcitonina 88,47. Gasometría venosa: pH 7,28, pCO2 49, bicarbonato 22,3, lactato 2,9. Hemoglobina 11,9, con volumen corpuscular medio normal, con leucocitosis 11.200 con neutrofilia 82,4%, plaquetas 124.000. Coagulación (en tratamiento con Acenocumarol): actividad de protrombina 38%, INR 2,13
*Electrocardiograma: fibrilación auricular con respuesta ventricular a 110 latidos por minuto, con patrón sugestivo de hipertrofia de ventrículo izquierdo.
*PCR SARS-CoV-2, Gripe y Virus respiratorio sincitial: negativos.
*Antigenuria de Neumococo y Legionella: negativos.
*Hemocultivos: negativos
*Radiografía de tórax urgente: condensación basal derecha. Cerclajes de esternotomía media. Sin derrame pleural.
*TC abdomino pélvico: pequeño derrame pleural bilateral con atelectasia pasiva del parénquima pulmonar subyacente. No se aprecia distensión significativa de asas intestinales. En fosa ilíaca derecha se aprecia pequeño cambio de calibre de asa ileal, con leve distensión se segmento proximal, de aspecto adherencial. Sin otras alteraciones significativas.
* Analítica sanguínea al alta: glucemia 130, función renal sin alteraciones, proteínas totales 5,56, albúmina 2,8, iones sin alteraciones, Hemoglobina 11,6, sin leucocitosis y con proteína C reactiva 30 en descenso. Metabolismo del hierro: transferrina 151, índice de saturación de transferrina 16,69, ferritina 349.
Ingresa en planta de Medicina Interna por sepsis de probable origen respiratorio por broncoaspiración. A la valoración en planta presenta nuevo episodio de vómitos con exploración abdominal patológica sugestiva de oclusión intestinal, inicialmente con sospecha de causa distal al palparse en tacto rectal gran fecaloma.
Durante su estancia en planta presenta por un lado mejoría progresiva de la clínica respiratoria tras tratamiento con inhaladores y Meropenem empírico, desescalando posteriormente a Amoxicilina clavulánico, hasta cumplir pauta de 7 días.
En cuanto al cuadro abdominal, a pesar de realizar deposición tras extracción manual del fecaloma y enema diario, persiste distensión abdominal por lo que se amplía estudio con TC de abdomen con hallazgo de pequeño cambio de calibre de asa ileal a nivel de fosa iliaca derecha, con leve distensión de segmento proximal, de aspecto adherencial. Se solicita interconsulta al servicio de Cirugía general, pero dado que presenta mejoría del cuadro iniciando adecuada tolerancia oral y realizando deposición, siendo por otro lado un paciente de edad avanzada con mala situación basal y múltiples comorbilidades, valorando riesgo beneficio de la intervención, no lo consideran subsidiario de cirugía.
Dada estabilidad clínica se procede al alta hospitalaria con tratamiento con laxantes y enemas si persistiese estreñimiento.
DISCUSIÓN
La neumonía por broncoaspiración se produce como consecuencia de la entrada de fluido orofaringeo o gástrico en la vía respiratoria inferior. Algunas de la situaciones predisponentes son la disminución del nivel de consciencia debida a medicación antipsicótica, alcohol, abuso de drogas, anestesia, o convulsiones que pueden comprometer el reflejo tusígeno y el cierre de la glotis, disfagia en contexto de patologías neurológicas, enfermedades gastrointestinales, alteraciones anatómicas tras diversas intervenciones (traqueostomías, intubación orotraqueal, cirugía de cáncer de cabeza y cuello…), pobre higiene dental, edad avanzada con pluripatología (ictus, enfermedades neurológicas degenerativas y estado mental alterado por polimedicación).
En cuanto a la microbiología, la neumonía por broncoaspiración se ha asociado habitualmente a bacterias anaerobias y estreptococos, ambos parte de la flora oral normal; pero en estudios recientes toman mayor importancia otras bacterias como el Staphylococo aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gram negativos. Esta diversidad de microorganismos varía dependiendo del escenario, por ejemplo, produciéndose en ambiente hospitalario versus la comunidad. Para su aislamiento generalmente es suficiente el cultivo de esputo, aunque en ocasiones también se obtienen hemocultivos y antigenurias en orina. Pero para aquellos pacientes de mayor gravedad ingresados en unidades de cuidados intensivos que precisan de ventilación mecánica, puede optarse por la realización de una broncoscopia para la obtención de muestras de vía aérea inferior.
En relación a la presentación clínica, esta puede ser muy variable, según las características del paciente y las bacterias responsables. Generalmente se presenta con clínica inespecífica con tos con expectoración purulenta, fiebre y disnea, objetivando en la mayoría de ocasiones foco consolidativo en la radiografía de tórax convencional. Algunos signos o síntomas más característicos son la evidencia de enfermedad periodontal, el olor putrido del esputo o la presencia de una disfagia asociada. Si los agentes causantes son anaerobios el cuadro puede evolucionar en días o semanas, asociando en ocasiones anemia y pérdida de peso, mientras que si los microorganismos son Bacilos gram negativos o Staphylococo aureus la evolución puede ser en horas.
En ocasiones la broncoaspiración puede dar lugar a una neumonitis química donde no estaría indicado el tratamiento antibiótico, pero si existe neumonía, el antibiótico debería elegirse en función del lugar donde se produjo la aspiración. En cuanto a las posibles complicaciones de la neumonía como el absceso pulmonar o el empiema habitualmente estaría indicado su drenaje. Así, en todos los pacientes en los que se objetive una broncoaspiración debería realizarse una aspiración inmediata para eliminar la causa de la obstrucción. Posteriormente si existe una hipoxemia mantenida asociada a parámetro inflamatorios habría que iniciar tratamiento antibiótico.
En las Neumonías por broncoaspiración producidas en la comunidad, habría que cubrir bacterias anaerobias además de las habituales que producen las neumonías adquiridas en la comunidad, con Amoxicilina clavulánico o Ceftriaxona de inicio. Aun así, habría que tener en cuenta la gravedad del cuadro estando indicado el uso de antibioterapia de amplio espectro en aquellos pacientes muy graves con Meropenem o Piperacilina tazobactam.
En cuanto a las neumonías nosocomiales habría que cubrir bacterias aerobias, concretamente bacilos gram negativos y Staphylococo aureus, teniendo en cuenta también factores de riesgo de resistencia. Si no existen factores de riesgo de resistencia el tratamiento inicial es igual a las adquiridas en la comunidad, pero si existen factores de resigo de resistencia (uso de antibióticos sistémicos recientes, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, Colonización previa por multirresistentes, Inmunodeprimidos, Ventilación mecánica) habría que optar por un betalactámico antipseudomónico como Cefepime, Piperacilina tazobactam o Meropenem.  Posteriormente si hay un aislamiento microbiológico habría que ajustar el tratamiento con un antibiótico dirigido según el antibiograma.
Por último, en ocasiones no se da una adecuada respuesta a un tratamiento antibiótico en principio óptimo por lo que el TC de tórax puede ser necesario para identificar abscesos, lesiones obstructivas o patología pleural como el empiema.
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