RESUMEN
El aneurisma de aorta abdominal complicado es una entidad grave, no muy prevalente, con una variada presentación clínica. En ocasiones, puede ser difícil el diagnóstico diferencial, por su capacidad de simular otras patologías menores. El tiempo hasta su correcto diagnóstico es factor predictivo del resultado, siendo muy alta la mortalidad. Se presenta el caso de un aneurisma triado inicialmente como fractura de cadera, patología muy frecuente en el servicio de traumatología, con la finalidad de aportar conocimiento en el diagnóstico precoz de la mencionada enfermedad vascular.
PALABRAS CLAVE
Aneurisma aorta abdominal, fractura cadera, diagnóstico precoz, error diagnóstico
ABSTRACT
Complicated abdominal aortic aneurysm is a serious entity, not very prevalent, with a varied clinical presentation. Sometimes, differential diagnosis can be hard, due to its ability to simulate other minor pathologies. The diagnosis time is a predictive factor of the result, being mortality very high. We present the case of an aneurysm initially triated as a hip fracture, a very frequent pathology in the trauma service, with the aim of providing knowledge in the early diagnosis of the aforementioned vascular disease.
KEYWORDS
Abdominal aortic aneurysm, hip fracture, early diagnosis, error diagnostic
INTRODUCCION
La fractura osteoporótica de cadera es un cuadro de alta prevalencia en las urgencias de un servicio de traumatología. En no pocas ocasiones, el antecedente traumático es banal, o, debido al deterioro cognitivo del paciente añoso, no puede establecerse con claridad (1). En cambio, el aneurisma disecante de aorta tiene una incidencia mucho menor, si bien presenta un alto índice de mortalidad (2). Se describe el caso clínico de una presentación poco frecuente de aneurisma, que en un primer momento se orientó hacia una causa traumatológica, y que acabo en exitus por complicación aneurismática.
CASO CLINICO
Paciente de 95 años, que acude a Urgencias por inicio agudo de dolor a nivel de cadera bilateral, de predominio izquierdo. Encamado, deterioro cognitivo, no posible determinar si ha habido traumatismo previo. Intervenido de hernia inguinal bilateral. No otros antecedentes de interés.
En su atención en el Servicio de Urgencias, presenta dolor en trocánter izquierdo, no diferencia de temperatura entre ambas extremidades, impotencia funcional, actitud de acortamiento y rotación interna de pierna izquierda. Dolor ante cualquier intento de movilización de miembro inferior izquierdo. Agitado. Pulsos femorales presentes.
Se solicita analítica sanguínea, con hemograma que objetiva hemoglobina 13.9, leucocitos 3400, plaquetas 80.000. Bioquímica normal.
Se realiza radiografía de pelvis y se avisa al servicio de traumatología por sospecha de fractura subcapital de cadera (figuras 1 y 2). Se instaura tratamiento analgésico intravenoso.
En la exploración realizada por traumatología, se describe acortamiento de carácter crónico según refiere la familia, no hematoma, no antecedente de caída. Movilidad activa limitada por dolor aunque refiere leve mejoría parcial tras tratamiento analgésico inicial. Dolor leve a la flexión y rotaciones pasivas de cadera. En radiografía simple se aprecia imagen de degeneración articular crónica, no objetivando lesión ósea de índole aguda.
Ante mal control del dolor del paciente y agitación, se decide observación clínica y tratamiento analgésico.
Es reevaluado una hora más tarde, habiendo iniciado cuadro de desorientación. Presenta un dolor incoercible a pesar de la medicación administrada. A la exploración presenta palidez distal de miembros inferiores y livideces en ambas extremidades inferiores hasta mitad inferior de abdomen. Abdomen con algo de defensa abdominal. Pulsos femorales bilaterales presentes y simétricos. Pulsos pedios no detectables. Ante sospecha de disección de aorta, se solicita  angio-TAC abdominal urgente. El informe del mismo se transcribe a continuación:
Aneurisma de aorta infrarrenal, de 65 mm de longitud y 50 x 50 mm de diámetros transversos (Figuras 3, 4 y 5). Presenta trombo mural irregular, y disrupción de las calcificaciones parietales, lo cual puede sugerir crecimiento reciente del mismo y posible rotura inminente. Ligero retardo en la llegada del contraste a las ilíacas, que presentan calibre normal, con trombo mural en la común izquierda. Diagnóstico: Aneurisma de aorta infrarrenal, con irregularidad parietal, que sugiere posible rotura inminente.
Se comenta el caso con Cirugía Vascular, decidiendo tratamiento conservador, no realizando intervención quirúrgica de urgencia, dada la avanzada edad del paciente y siendo que el aneurisma no está roto.
El paciente fallece 4 horas más tarde, por parada cardiorrespiratoria.
DISCUSION
La prevalencia de los aneurismas de la aorta parece ir en aumento debido probablemente al incremento en la expectativa de vida sumado al avance tecnológico en los métodos de diagnóstico(2). Se calcula que la incidencia es de 6 casos por 100.000 personas/año. Se relaciona con otras enfermedades como HTA, EPOC, tabaquismo, aterosclerosis, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, síndrome de Marfan, sífilis, etc. La mayoría de los aneurismas abdominales son infrarrenales y se extienden hasta la bifurcación aórtica (3). Existen múltiples formas de presentación del cuadro clínico, con dependencia de qué sector del árbol arterial se encuentre comprometido. El dolor es el síntoma más común, localizado con mayor frecuencia en la zona lumbar o abdominal en más del 95% de los casos, pudiendo aparecer otros cuadros menos frecuentes en relación con la compresión o irritación de estructuras adyacentes al aneurisma, como dolor referido a genitales, neuropatía femoral, afectación del plexo sacro etc., que dificultan el diagnóstico inicial (4).  En el caso de los pacientes con rotura crónica contenida de aneurisma de aorta abdominal, la clínica se debe a la colección hemática que comprime o irrita estructuras colindantes, como ictericia por compresión del colédoco, obstrucción ureteral, neuropatía femoral, puede simular una hernia inguinal por extensión del hematoma dentro de la vaina femoral, o producir un dolor referido por irritación de raíces nerviosas del plexo lumbar (5). La ruptura de estos aneurismas se asocia con shock, dolor intenso y distensión abdominal (6).
El tratamiento de elección del aneurisma, complicado o no, es la cirugía, preferentemente electiva tras el diagnóstico, debiendo operarse aquellos aneurismas sintomáticos o rotos y los asintomáticos mayores de 5cm
3
, siendo la mortalidad de la cirugía urgente de hasta 50% (3).
El caso presentado correspondió con una presentación atípica de aneurisma abdominal, que, al presentarse en un paciente anciano con deterioro cognitivo, dificultó la correcta anamnesis inicial y retrasó el diagnóstico adecuado. Este tipo de paciente (anciano con deterioro cognitivo severo), es muy frecuente dentro de la casuística de fractura de cadera, por lo que entendemos que el episodio aquí documentado, podría repetirse en la práctica clínica habitual, de ahí su interés y utilidad, debiendo plantearse el diagnóstico diferencial en aquellas ocasiones en que la clínica oriente en ese sentido.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
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Categorías
Angiología y Cirugía Vascular
,
Cardiología
,
Traumatología
Etiquetas
aneurisma aorta abdominal
,
caso clínico
,
diagnóstico precoz
,
error diagnóstico
,
fractura cadera
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