Mujer de 41 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, salvo estar en fase de terapia hormonal sustitutiva, que fue referida de una clínica de odontología general a una clínica de periodoncia para iniciar un tratamiento multidisciplinario. El motivo de la consulta fue corregir el frente estético, solucionar la movilidad del 22 y la reposición de los molares inferiores. En la anamnesis de su historia dental constaba como fumadora de más de 20 cigarrillos diarios y tenía antecedentes maternos de enfermedad periodontal.

A la exploración dental, la paciente presentaba: ausencia de 18/28/35/ 36/38/45/46 y obturaciones en diversas piezas. A la exploración periodontal se observó ausencia de placa bacteriana y de hemorragia gingival, profundidad de sondaje entre 4 y 7 mm, pérdida de soporte generalizado; furca vestibular grado 1 y lingual grado 2 en 37; furca vestibular grado 2 en 47; abundantes recesiones; movilidad +1 en el sextante anterosuperior y +2 en el grupo anteroinferior; mesialización de 37, 47 y 48, y diastemas en frente anterosuperior. La exploración ortodóncica mostró clase III esquelética y dentaria, mordida cruzada anterior y, en relación céntrica, un contacto prematuro, asociado a sobrecarga funcional de los dientes anteriores. En la ortopantomografía se comprobó ausencia de dientes, buena relación corono radicular, pérdida ósea generalizada y horizontal de más del 50%, espacio periodontal ensanchado en 12, defecto angular en 22 y 37, defecto en furca de 37 y 47 y cortical ósea reforzada en grupo anteroinferior. El estudio cefalométrico reveló clase III esquelética, protrusión de los incisivos inferiores y altura facial aumentada. Exploración de la articulación temporo-mandibular: sin interés. A partir de los datos previamente expuestos, se estableció el siguiente diagnóstico: enfermedad periodontal generalizada y avanzada; clase III esquelética y dentaria.

Exposición del tratamiento
El tratamiento se planificó en cuatro fases: regeneración periodontal, nivelación de arcadas mediante ortodoncia, reposición de dientes mediante prótesis implantosoportada y terapia periodontal de soporte.
Primera fase: comenzamos por el tratamiento periodontal. La paciente había sido ya motivada e instruida en normas y hábitos de higiene oral por su dentista, lo que permitió pasar directamente al debridamiento de las superficies radiculares, efectuando raspajes, alisados y pulido de superficies contaminadas. Dado que la paciente era muy fumadora, esta fase resultó algo laboriosa. Completamos esta fase con cirugía periodontal de bolsas residuales, es decir, las que presentaban hemorragia al sondaje cuatro semanas después de concluida la fase básica. A la vez, procedimos a tratar los defectos óseos angulares y de furcas de 12, 22, 37 y 47 y efectuamos en cada uno de ellos un pequeño colgajo para regenerar los tejidos periodontales con Emdogain®. El plazo de tiempo transcurrido en los pasos previos sirvió para reforzar a la paciente en hábitos de higiene interdental y para animarle a que suprimiera el hábito del tabaquismo, lo cual consiguió. Hubo que preparar una férula de relajación porque la supresión del tabaco le provocaba mucha ansiedad, sensibilidad y dolor dental. Además se le propuso revisión de mantenimiento cada cuatro meses una vez finalizadas las restantes fases del tratamiento si la situación periodontal y de los implantes no variaba.
Segunda fase. Doce meses después de la regeneración periodontal guiada, la paciente fue referida al ortodoncista para continuar el tratamiento. Esta fase se inició con ortodoncia fija, nivelando la arcada maxilar con un levante de mordida mandibular. Una vez resuelta la mordida anterior, se procedió a nivelar la arcada mandibular, preparando los espacios que más adelante servirían para colocar implantes, si el ancho de hueso lo permitía. Para conseguir esos espacios se nivelaron los molares posteriores mandibulares, empleando arcos con escalones para no interferir la masticación. Aunque se trataba de una clase III, fue preciso empujar hacia mesial el tercer cuadrante que estaba en clase II dentaria sin sobrecargar los incisivos superiores, por eso evitamos el uso de elásticos para corregir la Clase II en el lado izquierdo desde el 22 hasta el 34. Para mesializar el tercer cuadrante se recurrió a un anclaje óseo mediante un microtornillo y un resorte de 19 x 25 de TMA®, donde podemos observar el canino en clase I de Angle. Los registros finales pueden verse en la figura 9. Para finalizar, el ortodoncista hizo una retención intracoronaria, que la paciente deberá llevar de por vida.

La tercera fase, o fase de reposición de los molares ausentes, requirió inicialmente una tomografía computerizada (TC) de zonas desdentadas para valorar la posibilidad de colocar implantes. Gracias a las imágenes obtenidas en diversos cortes, posteriormente manipuladas con programas de simulación para implantes, se concluyó que era viable colocar fijaciones de 3,5 mm x 9 mm (Astra®) a cada lado de los tramos desdentados de la mandíbula. Estas fijaciones fueron guiadas e instaladas por una férula diagnóstico-quirúrgica, previamente confeccionada por el prostodoncista, en los lugares correspondientes a los dientes 35,36,45,46.
Como es habitual en estos tratamientos quirúrgicos, se le presentó a la paciente, días antes de la cirugía, junto con el presupuesto y plan de tratamiento, el formulario del Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Aragón para informarle de los posibles riesgos que pudieran surgir a consecuencia de la intervención. Tras meditada lectura, la paciente procedió a firmar el preceptivo consentimiento informado. Por otra parte, la paciente siguió llevando la férula de relajación durante el periodo de la integración, debido a la comodidad que le proporcionaba.
En la cuarta fase, el prostodoncista realizó la prótesis implanto-soportada en metal cerámica y la cementó ya que el generalista en aquel momento no colocaba implantes ni hacía prótesis implanto-soportadas. En la figura 11 vemos a la paciente un año después del tratamiento ortodóncico con la boca rehabilitada. En el tercer control radiológico tras la colocación de las fijaciones se apreció pérdida de hueso en varias espiras de las fijaciones correspondientes al 35' y 45'. Se decidió mantener esa mucosa bajo un régimen de higiene oral muy estricto, efectuando controles quincenales de placa, pulido de la superficie de piezas e implantes con taza de goma y enjuagues con clorhexidina al 0,20% cada doce horas, hasta conseguir que los tejidos periimplantarios no presentaran hemorragia al sondaje.

La paciente continua en la actualidad en tratamiento de mantenimiento periodontal, con revisiones trimestrales para comprobar la estabilidad de sus piezas, implantes y prótesis.