RESUMEN
El síndrome de Boerhaave, es considerado como una causa atípica de perforación esofágica espontánea además de una patología con una alta mortalidad y pocas veces es tomado en cuenta como parte de los diferenciales al evaluar un paciente con dolor torácico agudo, debido a su baja frecuencia. Basa su mecanismo de lesión en un aumento de la presión intraluminal como consecuencia de vómitos forzados; que debe de ser manejado con la mayor premura ante la evidente posibilidad de complicaciones y muerte temprana del paciente.
Palabras clave:
dolor torácico, Síndrome de Boerhaave, esofagorrafía, stent esofágico
Abstract
Boerhaave’s syndrome is considered an atypical cause of spontaneous esophageal perforation as well as a pathology with high mortality and is rarely taken into account as part of the differentials when evaluating a patient with acute chest pain, due to its low frequency. Its mechanism of injury is based on an increase in intraluminal pressure as a consequence of forced vomiting, which must be managed with the utmost urgency due to the evident possibility of complications and early death of the patient.
Keywords:
chest pain, Boerhaave disease, esophagorrhaphy, esophageal stent
Declaración de buenas prácticas clínicas
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Introducción
El dolor torácico, descrito como
“una sensación álgida localizada en la zona situada entre el diafragma y la fosa supraclavicular”,
forma parte de una de las consultas más habituales en los servicios de urgencias del mundo entero, sin embargo, se ha relacionado de manera inicial con una causa cardiovascular con una etiología de origen isquémica o no isquémico, con diagnósticos típicos como síndrome coronario agudo, disrritmias, miocardiopatías o pericarditis, aunque, existen además patológicas torácicas no cardiovasculares como enfermedades pleurales, pulmonares, osteomusculares y, digestivas, considerando como una de ellas, la ruptura esofágica.
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Hidalgo Sanjuán et al, mencionan el dolor esofágico como la causa extra cardiaca más confundida con el dolor de origen isquémico, que puede aliviar con nitratos y que puede dar origen a diagnósticos erróneos. Usualmente debido a que las rupturas esofágicas tienen una baja incidencia en relación con la cantidad de consultas por dolor torácico en los servicios de urgencias, es que son poco sospechadas, mal manejadas o infra diagnósticas, aunque, debe de ser pensada como un posible diferencial en aquel paciente con vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo.
El síndrome de Boerhaave, es considerado como una causa atípica de perforación esofágica espontánea, puesto que también están asociadas las causas iatrogénicas, traumáticas y aquellas asociadas con enfermedades del esófago. Es considerada como una patología con una alta mortalidad que puede llegar hasta valores como el 20-40% de todos los casos a pesar de un diagnóstico y manejo temprano, e incluso llegar hasta aproximadamente el 100% sí se demora su tratamiento en las primeras 24- 48 horas; es notable considerar que pocas veces es tomado en cuenta como parte de los diferenciales al evaluar un paciente con dolor torácico agudo debido a su baja frecuencia, encontrado en tan solo 15% de los casos de rupturas espontáneas. Su nombre proviene del médico alemán Hermann Boerhaave, profesor de medicina en Leiden, quien describió el caso inicialmente, después de valorar un Almirante de la flota holandesa, quien inició con un repentino dolor torácico posterior a la ingesta alimenticia, llegando incluso a ser de instauración tan rápida y con tan mala evolución clínica que falleció en las primeras 24 horas.
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Reporte de Caso
Se trata de un paciente masculino de 64 años, hipertenso, con cuadro de dolor precordial súbito, criodiaforesis, palidez y elevación de cifras tensionales, posterior a un episodio de emesis. Fue valorado por el equipo de emergencias por la historia del dolor torácico, teniendo como una posibilidad diagnóstica un síndrome coronario agudo, adquiriendo estudios diagnósticos en sala de shock que incluyeron estudios de laboratorio y gabinete, incluyendo una Radiografía convencional de tórax. Ante los hallazgos encontrados en dichas pruebas se decidió realizar una toracentesis encontrándose un líquido de aspecto negruzco en la salida del sello torácico, por lo que se debió de recurrir al traslado aéreo hacia un centro de tercer nivel de atención con el fin de dar un manejo adecuado al padecimiento. Una vez ingresado, se le indicaron los respectivos estudios tomográficos, evidenciando una ruptura esofágica, de al menos 1 cm a nivel del tercio medio de esófago con salida del contenido alimenticio y una neumonitis química generada por dicha lesión. Fue llevado a Sala de operaciones para un exhaustivo lavado quirúrgico y reparación de la lesión mediante la colocación de un stent esofágico. El paciente en el post operatorio, requirió de antibióticos de amplio espectro, alimentación parenteral prolongada y una rehabilitación integral con profesionales en terapia de lenguaje, respiratoria y terapeutas físicos.
Discusión
La base de la enfermedad radica en un aumento de la presión intraluminal a nivel del esófago, generado por un aumento de la fuerza creada por el contenido gástrico contra los músculos cricofaringeos, posterior a vómitos forzados; aunque, también se han descrito como generadores de este aumento de la presión las fuerzas al pujar en mujeres durante la labor de parto así como al momento de defecar y otras más atípicas como crisis asmáticas o epilépticas, o casos de mujeres en gestación asociado a hiperémesis gravídica.
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La tríada clínica de dolor retroesternal, asociado en 70-90% de los casos, además de vómitos y enfisema subcutáneo, conocida como tríada de Mackler, se ha visto en aproximadamente dos tercios de estos pacientes, sin embargo, J. Neira et al, describen como enfisema subcutáneo en cuello, disnea, dolor torácico y postración, como la Tétrada de Goth, relacionado en 20% del total de casos descritos. Sin embargo, la presentación de la clínica está directamente relacionado con el sitio anatómico que se ha visto afectado, siendo diferenciado a tres niveles, esófago cervical, torácico y abdominal, presentando el dolor como un síntoma cardinal, aunque afecta distintamente la región cervical, torácica o epigástrico, según lo descrito anteriormente.
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En el caso específico descrito con anterioridad, la porción afectada fue el esófago torácico, donde se puede relacionar adicionalmente síntomas como mediastinitis, derrame pleural, hidroneumotorax y enfisema subcutáneo, todos asociados en este.
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Como parte de la gran cantidad de estudios posibles en estos pacientes se han descrito para el adecuado diagnóstico, el mismo J. Neira et al, describen como un flujograma, donde se inicia la sospecha clínica, con posterior estudios de imagen que incluyen Rx tórax convencional, Tomografía torácica con medio oral y esofagografía con contraste hidrosoluble, siendo este último el Gold Estándar para su diagnóstico; diferenciando dos posible escenarios, una perforación mínima, sin una sepsis generalizada y estabilidad hemodinámica, que podría ser manejado de manera conservadora con endoscopía con colocación de stent, nutrición parenteral y antibióticos de amplio espectro; mientras que en casos donde se ha instaurado una perforación extensa, proceso séptico y presencia de una inestabilidad hemodinámica se recomienda el manejo quirúrgico a fin de dar
El manejo de estos pacientes, como se describió previamente, puede ser tanto conservador como quirúrgico. En el primero de los casos, siempre se debe de recomendar ampliamente el uso de antibióticos para el manejo o profilaxis de la infección que puede estar relacionada con este proceso. Adicionalmente para el manejo del defecto se han utilizado aplicaciones de gomas de fibrina, clipaje endoscópico, sin embargo, son los stents metálicos aquellos que han sido más utilizados y estudiados, considerando como una posible complicación síntomas de reflujo gastroesofágico cuando el defecto se encuentra cercano a la unión gastroesofágica, donde podrían utilizarse medicamentos como inhibores de bomba de protones (IBP), bloqueadores H2, además de cambios posicionales, medidas anti reflujo o medicamentos antieméticos
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En segundo aspecto, el manejo quirúrgico, hoy en día se ha intentado dejar de lado, en casos específicos con el fin de reducir la morbilidad y las secuelas de una cirugía mayor, a pesar de que se recomienda un manejo temprano de la lesión, menor de 24 horas, esto debido a que resoluciones por encima de este tiempo han asociado mayor posibilidad de mortalidad y secuelas a corto plazo. Como parte de las posibles técnicas quirúrgicas que han descrito múltiples autores mencionan esofagorrafías, esofagectomías radicales en casos de salvataje en pacientes inestable, exclusión esofágica bipolar, entre otros.
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Conclusión
Muchos autores enfatizan que el síndrome de Boerhaave, debe de ser manejado de manera eficaz, con tratamiento en intensivo y multidisciplinario, que debe de incluir el trabajo de cirujanos, equipos de cuidado intensivo y rehabilitación. Adicionalmente de que debe de ser manejado tempranamente ante la evidente posibilidad de que sean pacientes con tendencia a la inestabilidad hemodinámica y alta mortalidad temprana; la decisión de la técnica para el manejo de la lesión siempre debe de tomar en cuenta la localización de la perforación, presencia de patología previamente, contaminación, estado hemodinámico y la viabilidad del esófago. A pesar de esto, siempre, la sospecha diagnóstica en pacientes con dolor torácico que ingresen al servicio de emergencia debe de ser el punto cardinal del manejo de estos pacientes.
Referencias
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Categorías
Cirugía General y del aparato digestivo
Etiquetas
caso clínico
,
dolor
,
dolor torácico
,
esofagorrafía
,
síndrome de Boerhaave
,
stent esofágico
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