DOCTORA, Y HOY ¿QUÉ ME PASA? RESUMEN Motivo de consulta Prurito vulvovaginal. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Mujer, 52 años, tras el fallecimiento de su marido, acude a consulta en muchas ocasiones, bastantes motivadas, según la paciente, por búsquedas en internet de su sintomatología, al morir su marido en pocos días de un linfoma; piensa que esto le puede pasar a ella. Consulta repetidamente por un cuadro de prurito vulvovaginal, que motiva múltiples consultas a urgencias, y consultas externas de ginecología, iniciando varios tratamientos, que suspende, por no tolerancia o no mejoría. Continúa acudiendo a nuestra consulta, y como no mejora, y el cuadro sigue evolucionando, la derivamos a dermatología. Exploración: placas eritematosas congestivas engrosadas. PC: Biopsia: psoriasis Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) Genograma: familia monoparental. Ciclo vital familiar: etapa VI o de disolución (modelo de la OMS modificado). DD: Neurodermatitis, psoriasis, pénfigo, dermatitis seborreica, candidiasis, paget vulvar. JC: Psoriasis inversa, psoriasis cuero cabelludo Plan de acción y evolución En una ocasión conseguimos que acepte valoración por salud mental e iniciar terapia con antidepresivos y ansiolíticos, va dejando de hacer búsquedas en internet y va aceptando tratamientos con lo que comienza a mejorar. Conclusiones Hay síntomas dermatológicos que pueden estar asociados con el estrés postraumático. Mejoran los resultados en el tratamiento cuando se realizan tratamientos combinados de la ansiedad y de la dermatosis. Palabras clave Psoriasis, neurodermatitis, somatization disorders. CASO COMPLETO Motivo consulta Prurito vulvovaginal. Anamnesis Mujer de 52 años, con antecedentes de dermatitis seborreica en cara y cuero cabelludo, y que tras el fallecimiento de su marido (AVE), acude a consulta en muchas ocasiones, por varios motivos, muchos, según la paciente, por búsquedas en internet de su sintomatología, ya que su marido murió en pocos días de un linfoma; desde entonces piensa que esto le puede pasar a ella, y que tiene todas las enfermedades, se observa el más mínimo cambio. Se intenta en varias ocasiones derivar a salud mental, pero lo rechaza. Entre los múltiples motivos, uno se repite con más frecuencia, un cuadro de prurito vulvovaginal, que motiva múltiples consultas a urgencias de ginecología, derivada desde aquí a consultas externas de ginecología, iniciando múltiples tratamientos, que suspende, por no tolerancia o no mejoría de la clínica, tanto con corticoides tópicos, como con antimicóticos. Realizan biopsia vulvar que descarta proceso neoplásico. Continúa acudiendo al centro de salud, no mejora, el cuadro evoluciona, y se deriva a dermatología. En la figura 1 observamos el genograma familiar de la paciente, se trata de una familia monoparental, compuesta por la madre (la paciente) y su hijo, y su ciclo vital familiar, según el modelo de la OMS modificado (tabla 1), se encuentra en etapa VI o de disolución1. Exploración Presenta placas eritematosas congestivas engrosadas en zona genital localizadas en labios mayores, menores y zona periférica. Plan de acción y evolución En dermatología hacen una primera valoración, y la diagnostican de neurodermatitis (liquen simple crónico de Vidal) reiniciando tratamiento con corticoide tópico, añadiendo una crema hidratante y un antihistamínico, con ello mejora durante 3 semanas, pero vuelve a empeorar y se deriva de urgencia para nueva valoración, ahora presenta placas congestivas, edematosas en labios mayores, que se extienden a zona perineal, con eritema intenso, lesiones satélite tipo pápulas y alguna pústula, con flujo blanco-amarillento sin mal olor, iniciando tratamiento oral con antibióticos y antimicóticos, que nuevamente suspende a los 5 días por mala tolerancia. Continúa acudiendo al centro de salud y se insiste en la necesidad de valoración por salud mental, de iniciar tratamiento con ansiolíticos y antidepresivos, además de recomendar que deje de hacer búsquedas en internet de su patología y los tratamientos que comienza, pues es causa de abandono en ocasiones. Durante ese año continúan las múltiples asistencias, tanto al centro de salud, como a urgencias, y a dermatología. Se consigue en la negociación que acepte ir a salud mental, que emite como juicio clínico un síndrome fóbico (F40), inicia tratamiento, que hay que modificar en varias ocasiones, por mala tolerancia. En sucesivas revisiones en dermatología, dada la mala evolución, aparecen lesiones de iguales características en axilas y región submamaria, y presenta exudado espeso en vulva, sospechan una psoriasis inversa, y realizan una biopsia, confirmándola, teniendo ahora un diagnóstico de psoriasis inversa, así como un frotis del exudado vulvar, en el que crece E. Coli, S. Aureus y S. Agalactiae. Inician tratamiento específico, y junto con el de salud mental, y la labor del médico de familia, va dejando de consultar en internet y de observarse todo, parece que va mejorando de este cuadro, desapareciendo las asistencias a urgencias y continuando con sus revisiones programadas. Al inicio del nuevo año, tuvo otro brote de psoriasis, tras las navidades, esta vez en cuero cabelludo, que se controla con tratamiento. Este año lo pasa bien, sin más brotes, sin asistencias a urgencias, y sin obsesionarse tanto por su patología, deja de acudir a salud mental, refiriendo que se encuentra mejor, y que no lo necesita. Vuelven a coincidir las navidades, con un nuevo brote de psoriasis en cuero cabelludo, que se trata, pero no mejora por lo que se vuelve a derivar de forma urgente a dermatología para nueva valoración, presenta en esta ocasión, una extensión de placa en cuero cabelludo con hiperqueratosis, exudado que al secarse forma costras que aglutinan pelos, alopecia secundaria, afectación de pabellones auriculares con adenopatías cervicales reactivas; el cuadro es compatible clínicamente con psoriasis grave de cuero cabelludo, pero presenta mucho componente erosivo y exudativo, por esto proponen nueva biopsia, además de cultivos, y nuevo estudio con analítica, para descartar sobreinfección y descartar un pénfigo. Actualmente está en tratamiento con prednisona oral, doxiciclina oral, omeprazol y alprazolam. Y pendiente de resultados de la última biopsia. Diagnóstico diferencial Neurodermatitis, psoriasis, pénfigo, dermatitis seborreica, candidiasis, paget vulvar. Juicio clinico Psoriasis inversa, psoriasis cuero cabelludo, posible pénfigo. Conclusiones En la paciente podemos ver enfermedades dermatológicas que cursan por brotes, y que pueden tener relación con la ansiedad y el estado de ánimo. Hay síntomas dermatológicos que pueden estar asociados con el estrés postraumático, como resultado de alteraciones significativas en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y el sistema simpático-adrenal que pueden afectar a las funciones neuroendocrinas e inmunes, y pueden desencadenar brotes de algunas dermatosis inflamatorias reactivas al estrés como son psoriasis, urticaria crónica y dermatitis atópica2. Las personas con ansiedad tienen un riesgo aumentado de padecer liquen simple crónico, y se obtienen mejores resultados en el tratamiento cuando se realizan tratamientos combinados de la ansiedad y la dermatosis3. Es llamativa en la paciente la mejoría que presenta tras iniciar tratamiento combinado con ansiolíticos, antidepresivos y el tratamiento específico de la dermatosis. Cabe destacar que los nuevos brotes coinciden con las navidades, pudiendo relacionase con vivencias y recuerdos emocionalmente estresantes.