DOCTOR, ¿QUÉ PENSARÁN DE MI LOS VECINOS? Motivo de consulta Aviso domiciliario para valoración y tratamiento de paciente con cuadro confusional agudo. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias). Aviso domiciliario de varón de 73 años por sufrir cuadro confusional agudo; llama la mujer del paciente porque “lo nota raro, habla y camina raro, por las mañanas está adormecido y por la noche agitado, agresivo y ve cosas”. Valorado y dado de alta en urgencias hospitalarias 24 horas antes por estudio sin hallazgos patológicos. Lleva tres días así, tras medicación i.m. por lumbalgia de 3 días que le impedía deambular. Actualmente presenta Amnesia, ataxia, Romberg positivo, imposibilidad para bipedestación, tendencia al sueño, agitación nocturna, alucinaciones visuales, desatención y alteración de la conciencia. Resto de la exploración por órganos y sistemas y constantes normales. Como antecedentes personales presenta NAMC, HTA, DM2, DL, EPOC (episodio de Insuf. Respiratoria Aguda que precisó ingreso en UCI) y cáncer de próstata. Es fumador de 2 paquetes diarios y presenta enolismo crónico. Es independiente para las ABVD. Está en tratamiento con Enalapril/ HCTZ. Metformina. Simvastatina. Bromuro de glicopironio + indacaterol inhalador. Omeprazol. Enfoque familiar y comunitario A destacar, cuando el paciente fue abuelo por primera vez acudió al médico de atención primaria con vergüenza, ya que su hija de 18 años no estaba casada ni tenía pareja. El médico de familia intentó normalizar la situación, aconsejando al paciente para mantener una buena relación con su hija, que estuvo viviendo con el paciente y su esposa hasta hace 2 años que se independizó. Sin embargo, tras el embarazo de su hija, el paciente y su familia dejaron de ir a su pueblo natal por vergüenza a lo que pensarían de ellos, sus amigos y familiares de dicho pueblo. Es al médico de familia al que le confiesan que el paciente por las mañanas sale de paseo y consume alcohol en cantidades nocivas en los bares. Dato que niegan cuando es valorado en el Hospital por primera vez. Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) La principal sospecha es Síndrome Confusional Agudo por Encefalopatía de Wernicke, por abstinencia alcohólica en un paciente con enolismo crónico llevado a cabo fuera del domicilio, tras sufrir lumbalgia que impedía deambulación. Sin embargo, el paciente padece factores de riesgo cardiovascular, hábitos tóxicos importantes y presenta neoplasia prostática maligna; todo ello podría justificar el cuadro confusional. Además es un varón, mayor de 65 años y que ha sufrido una enfermedad aguda en días previos (lumbalgia de 3 días de evolución que le impedía la deambulación), por lo que se realiza un diagnóstico diferencial entre síndrome confusional agudo, encefalopatía de Wernicke, efecto adverso a medicación i.m. ACV, EPOC agudizado con alteración gasométrica, metástasis neo próstata, infección y demencia. Plan de acción Junto con la enfermera de atención primaria se coge una vía y se prepara un suero fisiológico de 100 ml al que se añaden 5 ampollas de Benerva 100 mg, obteniendo un preparado de 500 mg de Tiamina, que se perfunde a 30 minutos cada 8 horas por vía intravenosa, y se deriva a urgencias hospitalaria para valoración e ingreso. Se deriva a urgencias hospitalarias para ingreso en medicina interna o neurología para descartar otras causas, confirmar nuestro diagnóstico y continuar con el tratamiento. Evolución Tras ser estudiado por medicina interna y neurología descartando otra patología y con recuperación casi total del paciente con únicamente tratamiento de tiamina, se da el alta con diagnóstico de SCA por Encefalopatía de Wernicke. Tras ello programamos visitas periódicas para valorar al paciente, ya que el SCA se asocia a un 30% de fallecimientos en 3 meses. El paciente presenta amnesia sobre sus hábitos tóxicos niega haber fumado nunca, comentando el malestar que le causa el olor a dicho tóxico, igualmente niega cualquier relación suya con el alcohol en el pasado. Nosotros explicamos la patología que ha sufrido el paciente y la importancia de no tener hábitos tóxicos tanto a él como a sus familiares. Ya que el paciente no vuelve a consumir alcohol en todo este tiempo y niega querer hacerlo no se recomienda ninguna asociación de deshabituación, porque el paciente ya está en dicha condición. Conclusiones que expliquen la importancia del caso clínico El papel importante del médico de atención primaria, de conocer a sus pacientes, sus antecedentes personales patológicos y su situación socio-familiar. Es importante preguntar los hábitos tóxicos para realizar diagnósticos diferenciales. Urgencias no es un lugar cómodo, un paciente que nunca consulta y de repente acude varias veces ¡CUIDADO! Algo le sucede. El Síndrome Confusional Agudo es un trastorno habitual con una prevalencia global 0.4% (18-54 años) 1.1% (≥55años), 10-15% enfermos agudos presentan delírium a su llegada al hospital, 10-40% lo presentan durante el ingreso hospitalario, siendo la frecuencia mayor en postquirúrgicos (sobre todo en pacientes sometidos a cardiotomía, hasta un 90%). El Síndrome Confusional Agudo es factor de riesgo de muerte, en tres meses 30% fallecen.