RESUMEN
La vesícula biliar izquierda o sinistroposición es una anomalía rara. La vesícula biliar se encuentra en el lado izquierdo del ligamento falciforme, debajo del lóbulo hepático izquierdo. Su diagnóstico habitualmente es transoperatorio. Caso de femenina con diagnóstico colecistisis y coledocolitiasis, se da diagnóstico de vesícula biliar izquierda al momento de cirugía laparoscópica, realizando la cirugía con disección retrógrada de vesícula y agregando exploración de vía biliar vía transcística. Debido al diagnóstico transoperatorio, el cirujano debe estar alerta a las variantes anatómicas y dificultad técnica, para realizar una cirugía de colecistectomía y exploración de vía biliar laparoscópica segura y exitosa.
Palabras clave
: Sinitroposición, Coledocolitiasis, exploración vía biliar, abordaje transcístico.
ABSTRACT
The left gallbladder or sinistroposition is a rare abnormality. The gallbladder is located on the left side of the falciform ligament, below the left lobe of the liver. Its diagnosis is usually intraoperative. Case of a female with a diagnosis of cholecystysis and choledocholithiasis, a diagnosis of the left gallbladder is given at the time of laparoscopic surgery, performing surgery with retrograde gallbladder dissection and adding transcystic bile duct exploration. Due to intraoperative diagnosis, the surgeon must be alert to anatomical variants and technical difficulty in order to perform a safe and successful laparoscopic bile duct exploration and cholecystectomy surgery.
Keywords:
Sinitroposition, choledocholithiasis, bile duct examination, transcystic approach.
INTRODUCCIÓN
La vesícula biliar izquierda o sinistroposición es una anomalía rara y resultado de un proceso embrionario inusual (1).  Con prevalencia de 0.3%. La vesícula biliar se encuentra en el lado izquierdo del ligamento falciforme, debajo del lóbulo hepático izquierdo (2). Es localizada entre los segmentos III y IV o sobre el segmento III a la izquierda del ligamento redondo (3).
Debido a que los estudios preoperatorios no identifican la anomalía, usualmente es diagnosticada transoperatoriamente acompañada de variantes anatómicas que son un desafío quirúrgico (4, 5).
Las variantes incluyen anomalías en la vena porta, anomalías en sistema biliar atrofia del segmento IV hepático y variantes en anatomía hepato-biliar y vascular.
Se ha clasificado la vesícula biliar izquierda o sinistroposición en 3 variantes: vesícula biliar izquierda asociada a situs inversus, verdadera vesícula biliar izquierda, vesícula lateral izquierda presentación derecha (6).
Vesícula biliar izquierda asociada a situs inversus es una condición congénita en la cual la mayoría de los órganos intestinales están localizados en posición izquierda en espejo de sus posiciones normales. Vesícula biliar izquierda verdadera es la vesícula en posición izquierda de ligamento teres y ligamento falciforme, está localizada debajo de la superficie del lóbulo hepático izquierdo segmentos III y IV (situs inversus no se presenta). Vesícula biliar izquierda presentación derecha, anormalidad izquierda localizada a la derecha del ligamento teres normalmente localizada en el segunto IVb (sin presencia de situs inversus) (7).
Se presenta caso de vesícula biliar izquierda verdadera acompañándose de coledocolitiasis realizando abordaje quirúrgico laparoscópico y exploración de vía biliar
CASO CLÍNICO
Una femenina de 20 años  de edad sin antecedentes de importancia, es ingresada en nuestro hospital para valoración de dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho de intensidad moderada, acompañándose de náuseas, vómito, fiebre, ictericia y coluria. En hallazgos de laboratorio elevación de leucocitos, elevación bilirrubina sérica a expensas de bilirrubina directa, enzimas hepáticas AST y ALT dentro de parámetros normales. Ultrasonido abdominal litos en vesícula biliar con engrosamiento de su pared, dilatación de conducto de colédoco que proyectaba sombra acústica. Realizamos una colecistectomía laparoscópica con el diagnóstico de colecistitis aguda y coledocolitiasis, posterior al manejo médico de colangitis.
Se utilizó la posición Americana con la colocación de 4 puertos laparoscópicos: puerto laparoscópico de 12 mm en región umbilical, puerto laparoscópico de 12 mm en región epigastrio, puerto laparoscópico de 5 mm en región subcostal derecho y otro puerto laparoscópico de 5 mm en región de flanco derecho. Se insufla neumoperitoneo con dióxido de carbono (CO2) con presión final de 12 mmHg.
Al realizar laparoscopia exploratoria, vesícula biliar se encontraba al lado izquierdo del ligamento redondo del hígado, fondo vesicular en posición anterior y  vesícula distendida, el triángulo de Calot se localizaba en parte posterior de la vesícula (FIG 1). Procede disección de retrógrada de vesícula biliar, se tracciona vesícula biliar hacia la izquierda para adecuada exposición de triángulo de Calot, identificando arteria cística y conducto cístico dilatado (FIG 2).
Se pinza y corta arteria cística, colangiografía transcistica donde se observa defecto de llenado correspondiente a coledocolitiasis (FIG 3). Introduce coledocoscopio visualizando lito  alojado en conducto colédoco, se extraen 3 litos con canastilla bajo visión directa (FIG 4) Cierre de conducto cístico y colocación de drenaje en sitio quirúrgico.
Paciente con adecuada evolución se da alta hospitalaria a las 48 horas del post-operatorio.
DISCUSIÓN
Aun utilizando el ultrasonido preoperatorio  no se logra identificar la vesícula biliar izquierda, siendo la TAC abdomen el estudio donde se podría realizar el diagnóstico preoperatorio (8). El diagnóstico habitualmente se hace trans-operatorio, siendo su tratamiento estándar la colecistectomía laparoscópica (9, 10). Se puede llevar a cabo la intervención tanto en posición americana o francesa con la colocación de puerto laparoscópico de manera habitual o con colocando un puerto laparoscópico extra. Colecistectomía laparoscópica la disección podría realizarse tanto de manera anterógrada o retrógrada, se agrega dificultad en la disección del triángulo de Calot debido forma curveada. Con el objetivo principal la identificación de las estructuras del triángulo de Calot.
El manejo de las coledocolitiasis ha sido controvertido, la colecistectomía laparoscópica acompañado de colangiografía transoperatoria es una opción de tratamiento efectiva. Se prefiere la posición americana como primera opción en abordaje laparoscópico en el manejo de coledocolitiasis. Utilizando el coledocoscopio mediante vía transcística se pueden extraer litos de vía biliar (11).
Al abordaje transcistico se recomienda en la existencia de hasta 4 litos en vía biliar y hasta 8 mm de diámetro. Posterior a la exploración se realiza colangiografía tras-operatoria para identificación de la extracción completa de los litos o presencia de lito residual (12). Para obtener éxito en el abordaje transcÍstico de la vía biliar es fundamental la disección completa del conducto cístico desde el infúndibulo del cístico hasta su unión con el conducto colédoco y la correcta identificación de las estructuras del triángulo de Calot (13-14).
En nuestro caso presenciamos una sinistroposición que su diagnóstico se hizo de manera transoperatoria. Con posición tipo Americana y colocación de 4 puertos laparoscópicos de manera convencional. Se pudo realizar la cirugía laparoscópica, discando de manera retrógrada la vesícula biliar para una correcta exposición de las estructuras del triángulo Calot. Posterior exploración de vía biliar vía transcistica y extracción de litos con canastilla. Teniendo en cuenta al dificultad técnica que representa la sinistroposición agregando litos en vía biliar.
Conclusión
Se da importancia que con la experiencia, conocimiento de estructuras anatómicas, destreza quirúrgica y en posición convencional se puede llevar a cabo el tratamiento de vesícula biliar izquierda con colédocolitiasis, resaltando el abordaje transcístico para exploración de vía biliar.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
Mazen E Iskandar, Agnes Radzio, Merab Krikhely, I Michael Leitman, Laparoscopic cholecystectomy for a left-sided gallbladder, World J Gastroenterol 2013 September 21; 19(35): 5925-5928
Menelaos Zoulamogloua, Ioannis Flessasb, Maria Zarokostaa,b,∗, Theodoros Piperosa,b,Ioannis Papapanagiotoub, Konstantinos Birbasa, Evangelos Konstantinoua,Theodoros Mariolis – Sapsakos, Left-sided gallbladder (Sinistroposition) encountered during laparoscopic cholecystectomy: A rare case report and review of the literature, International Journal of Surgery Case Reports 31 (2017) 65–67
Constantinos Nastosa,∗, Antonios Vezakisa, Ioannis Papaconstantinoub,Theodosios Theodosopoulosa, Vassilios Koutoulidisa, George Polymeneas, Methods of safe laparoscopic cholecystectomy for left-sided(sinistroposition) gallbladder: A report of two cases and a review ofsafe techniques, International Journal of Surgery Case Reports 5 (2014) 769–773
Prasanna Kumar Reddy, MD, R. Venkata Subramanian, MD, S. Yuvaraja, MD, Laparoscopic Cholecystectomy for Left-sided Gallbladder (Sinistroposition), JSLS (2005)9:356–357
Carlos Mendoza-Calderón, Jose William Sotelo, Aldo Roberto Dávila-Arriaga, Gallbladder to the left side of the falciform ligament in absence of Situs Inversus “Sinistroposition” – Case series of 2 patients with this anomaly who underwent mini-laparoscopic cholecystectomy, International Journal of Surgery Case Reports 50 (2018) 36–41
Dimitrios Chatzifotiou, Martin Schnell, Bogdan Lupascu,Matthias Gundlach,
A Rare Case of a Left-sided Gallbladder Accompanied with an Aplastic Cystic Duct in a Patient with Acute Cholecystitis,  Am J Case Rep, 2020; 21: e920821
Huu Nguyena, Tung Sanh Nguyena, Phu Doan Van Nguyenb, Thanh Nhu Dangb,Ernest F. Talarico, Jr., Sinistroposition: A case report of true left-sided gallbladder in a Vietnamese patient, International Journal of Surgery Case Reports 51 (2018) 82–85.
Hiromichi Ishii, Akinori Noguchi, Mie Onishi, Koji Takao, Takahiro Maruyama, Hiroaki Taiyoh, Yasunobu Araki, Takeshi Shimizu, Hiroyuki Izumi, Naoki Tani, Masahide Yamaguchi, Tetsuro Yamane, True left-sided gallbladder with variations of bile duct and cholecystic vein, World J Gastroenterol 2015 June 7; 21(21): 6754-6758
Sung-Bum Kang and Ho-Seong Han, Laparoscopic Exploration of the Common Bile Duct in a Patient with Situs Inversus Totalis, JOURNAL OF LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECHNIQUES Volume 14, Number 2, 2004.
Antonio Gangemi, Roberto Bustos, Pier Cristoforo Giulianotti, 1st report of unexpected true left-sided gallbladder treated with robotic approach, International Journal of Surgery Case Reports 58 (2019) 100–103
Naoki Matsumura, Hiromi Tokumura, Akihiro Yasumoto, Hiroyuki Sasaki, Mitsuo Yamasaki, Hiroaki Musya, Shoji Fukuyama, Kenichi Takahashi, Takashi Toshima, and Yuji Funayama, Laparoscopic Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration for Cholecystocholedocholithiasis with a Left-Sided Gallbladder: Report of a Case, Surg Today (2009) 39:252–255
Hiromi Tokumura , Akiko Umezawa , Hui Cao , Nobuhide Sakamoto, Yoichi Imaoka , Akio Ouchi , and Kyoji Yamamoto, Laparoscopic management of common bile duct stones: transcystic approach and choledochotomy, J Hepatobiliary Pancreat Surg (2002) 9:206–212
Steven M Strasberg, MD, FACS, L Michael Brunt, MD, FACS, Rationale and Use of the Critical View of Safety in Laparoscopic Cholecystectomy,
J Am Coll Surg,
Strasberg and Brunt Strasberg and Brunt, Vol. 211, No. 1, July 2010.
Bernhard W. Renz Florian Bösch Martin K. Angele, Bile Duct Injury after Cholecystectomy: Surgical Therapy, Visc Med 2017;33:184–190
Categorías
Cirugía General y del aparato digestivo
Etiquetas
abordaje transcístico
,
caso clínico
,
coledocolitiasis
,
exploración vía biliar
,
Sinitroposición
Caso clínico mujer con hematoma subdural agudo traumático secundario a accidente de tráfico
Hidratación materna en el trabajo de parto y anestesia epidural