**Divertículo Epifrénico de Origen Iatrógeno**

Introducción: Los divertículos epifrénicos son poco frecuentes. Localizados en los 10 cm proximales a la unión esofagogástrica (UEG) generalmente surgen por un mecanismo de pulsión. Un trastorno motor esofágico produce una elevada presión intraluminal que actuando sobre una zona débil de la pared ocasiona la herniación de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular. El "desequilibrio" entre la presión y la resistencia de la pared se puede producir como consecuencia de diferentes actuaciones terapéuticas (dilataciones, miotomías, cirugías, etc.).

Casos clínicos: Presentamos 4 pacientes con divertículos epifrénicos tras actuaciones terapéuticas en el esófago distal (2 tras cirugías antirreflujo complejas y 2 tras amplias cardiomiotomías por un trastorno motor hipercontráctil).

Caso 1: Mujer de 67 años diagnosticada de hernia hiatal con reflujo refractario a IBPs, con Nissen laparoscópico-robótico, disfagia postoperatoria y pérdida de peso. Reintervención con colocación de malla y 3 reintervenciones después. Dilatada en 5 ocasiones. Dolor y disfagia moderada-severa.

Caso 2: Mujer de 51 años diagnosticada de hernia hiatal con reflujo, operada en 3 ocasiones: Nissen, colocación de malla, retirada parcial de malla. Dolor torácico y disfagia. Reintervención con retirada de malla y diverticulectomía. Disfagia a sólidos moderada, peso estable.

Caso 3: Mujer de 70 años dolor torácico. Trastorno motor hipercontráctil (EDE) operado mediante miotomía ampliada a cuerpo esofágico más funduplicatura parcial. Dolor torácico. Rechazó cirugía. Ha precisado 3 dilataciones. Endoscopia 11 años después: restos alimentarios semilíquidos realizándose dilatación (balón de 20 mm), con paso a estómago sin dificultad.

Caso 4: Hombre de 49 años. Disfagia y regurgitaciones de 2 años de evolución. Manometría con trastorno motor hipercontráctil. POEM con miotomía incompleta del EEI. Disfagia y dolor torácico ocasional. Rx EGD: divertículo epifrénico de 6 cm al mes de la intervención. Reintervenido Heller + Toupet, mejoría sintomática (Eckardt 3) sin síntomas de ERGE, pero con pH-metría patológica.

Discusión: Los divertículos epifrénicos tras amplias miotomías aparecen pocos meses después de la intervención. Los divertículos más grandes se presentaron en los pacientes con miotomías ampliadas. En el paciente con POEM se consideró como causa del divertículo una miotomía incompleta del EEI con una presión residual (IRP 4s) de 32 mmHg.

**Fístula Aortoduodenal: Una Causa Infrecuente de Hemorragia Digestiva Grave**

Introducción: La fístula aortoentérica (FAE) es una causa infrecuente de hemorragia digestiva alta, pero de extrema gravedad, asociada a sepsis o shock hemorrágico, si no se diagnostica y trata precozmente. La mayoría de las FAE aparecen en tercera porción duodenal y se clasifican en dos tipos: primaria, debido a la erosión de un aneurisma de aorta hacia el tubo digestivo; o secundaria, asociada a cirugía aórtica con reemplazo protésico.

Caso clínico: Varón de 67 años con antecedente de bypass aorto-bifemoral, y portador de prótesis desde el año 2000, antiagregado con ácido acetilsalicílico. Acudió a urgencias por hematemesis y síncope, inestable hemodinámicamente y con dolor torácico. En la analítica destacaba: Hemoglobina de 6,7 g/dl, y elevación de marcadores de daño miocárdico. Tras maniobras de resucitación hemodinámica se realizó EDA urgente con abundantes restos hemáticos en cámara gástrica que se lavaron sin visualizar origen del sangrado. Se solicitó angio-TAC con hallazgo de FAE.

Discusión: La FAE es una causa poco frecuente (0,3-2 %) aunque muy grave de hemorragia gastrointestinal, por lo que debe existir un alto grado de sospecha en pacientes con antecedente de reparación aórtica. El uso de EDA es fundamental para su diagnóstico, pudiendo recurrir al enteroscopio en casos de alta sospecha por su mayor localización en tercera porción duodenal. Es necesario un abordaje multidisciplinar para el manejo de la reparación vascular, reconstrucción entérica y control de la infección.