RESUMEN
Es destacable la relación que se establece entre trombosis y cáncer, la presencia de neoplasia activa multiplica por cuatro el riesgo de padecer enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). De hecho se estima que un 20-30% de la ETEV sucede en pacientes oncológicos que supone una frecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) y/o tromboembolismo pulmonar (TEP) en estos pacientes del 1-8%. A continuación presentamos un caso que ilustra dicha relación, se trata de un varón de 74 años con adenocarcinoma de colon sigmoide con metástasis hepáticas y pulmonares diagnosticado hace 8 años en seguimiento desde entonces por el servicio de oncología que acude a urgencias por clínica de opresión torácica y sensación de inestabilidad. Se orienta el caso como probable TEP, confirmándose el diagnóstico por gammagrafía de perfusión y ventilación pulmonar e iniciando tratamiento anticoagulante. Realizaremos una revisión del tromboembolismo pulmonar, su definición, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento.
Palabras clave
: trombosis, tromboembolismo pulmonar, cáncer.
Abstract
The relationship established between thrombosis and cancer is remarkable; the presence of active neoplasia multiplies by four the risk of suffering venous thromboembolic disease (VTE). In fact, it is estimated that 20-30% of VTE occurs in cancer patients, which supposes a frequency of deep venous thrombosis (DVT) or acute pulmonary embolism (PE) in such patients of 1-8%. Below we present a case that illustrates this relationship, this is a 74-year-old man with sigmoid colon adenocarcinoma with liver and lung metastases diagnosed 8 years ago, followed up since then by the oncology service. Het attended the emergency department due to thoracic opression and feeling of instability. The case is oriented as probable PE, confirming the diagnosis by pulmonary scintigraphy and initiating anticoagulant treatment. We will carry out a review of pulmonary thromboembolism, its definition, risk factors, clinical manifestations, diagnosis and treatment.
Keywords:
thrombosis, pulmonary trhomboembolism, cancer.
Caso clínico
Varón de 74 años con alergia al contraste yodado. No hábitos tóxicos. Como antecedentes dislipemia, temblor esencial y adenocarcinoma de colon sigmoide con metástasis hepáticas y pulmonares. Diagnosticado en 2012 y en seguimiento actualmente por Oncología, ha precisado colecistectomía, metastasectomías, numerosos ciclos de quimioterapia y radioterapia. Último control en oncología hace 6 meses con normalización de los niveles de CEA y respuesta radiológica completa. Actualmente pendiente de PET TC para completar estudio de nueva elevación de niveles de CEA con TC (sin contraste) sin hallazgos. Acude a urgencias por presentar mientras subía las escaleras opresión torácica acompañada de sensación de inestabilidad sin pérdida de consciencia. No disnea brusca. No episodios similares previos. Refiere buena estado general sin otra sintomatología asociada. Afebril en todo momento. A la exploración física, estable hemodinámicamente (TA 124/65 mmHG, FC 115 lpm, temperatura 36.2ºC, SatO2 97% GN 2 L), normocoloreado y normohidratado, eupneico en reposo. Auscultación cardiopulmonar rítmica sin soplos y normofonesis sin ruidos sobreañadidos. Abdomen anodino y extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Se solicita analítica sanguínea con dímero D y troponina I ultrasensible, electrocardiograma y radiografía de tórax obteniéndose resultados normales salvo un valor de dímero-D de 15669 ng/mL. Se aplica la escala Wells simplificada con un resultado de 3 puntos que cataloga el caso como TEP probable que junto con el valor elevado de Dímero-D obliga a realizar prueba de imagen. En el caso de nuestro paciente dado que no se puede realizar angioTC porque presenta alergia al contraste yodado se realiza gammagrafía de perfusión y ventilación pulmonar que detecta defectos de perfusión y zonas de hipoperfusión segmentarias triangulares de base pleural en ambos lóbulos inferiores, superior, lateral basal y anterior basal en el derecho y basales del izquierdo así como en língula y segmento anterior de lóbulo superior izquierdo con actividad conservada en el estudio de ventilación, con diagnóstico de estudio gammagráfico de alta probabilidad de TEP (imagen 1). Dada la estabilidad clínica y la ausencia de dificultad respiratoria, manteniendo saturaciones basales correctas sin precisar oxigenoterapia se decide alta hospitalaria en tratamiento con Hibor 10000 UI sc/24 h y control en Hospital de día de Oncología.
Tromboembolismo pulmonar
Definición, epidemiología y factores de riesgo
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una forma de manifestación de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) que consiste en la formación de trombos en el territorio venoso que se fragmentan o desprenden de la pared y acaban obstruyendo el sistema venoso profundo (TVP, trombosis venosa profunda) o el territorio arterial pulmonar (TEP, tromboembolismo pulmonar)
1,2,3
. En la mayoría de los casos (50-80%) el origen del trombo corresponde al territorio ileofemoral y poplíteo. En el resto corresponde a pelvis, extremidades superiores o cavidades derechas cardíacas
4
.
En cuanto a la epidemiología, se estima una incidencia aproximada de TEP de 1/1000 habitantes al año, aunque se cree que puede estar infraestimado
5
. El TEP supone una causa importante de morbimortalidad y hospitalización a nivel mundial que junto con su elevada incidencia lo cataloga como un importante problema de salud pública
4
. En cuanto a mortalidad, sin tratamiento puede alcanzar un 30% que se reduce a un 2-8% cuando se realiza un abordaje anticoagulante efectivo
6
.
La fisiopatología responsable de esta enfermedad se sustenta sobre tres mecanismos etiopatogénicos fundamentales: estasis vascular, lesión endotelial e hipercoagulabilidad; conocidos como la Triada de Virchow
2,7
.  Son estos mismos mecanismos los que justifican los diferentes factores de riesgo que pueden predisponer a la formación de tromboembolismos, tales como: edad avanzada, cirugías, inmovilización, neoplasias, estados de hipercoagulabilidad u otros antecedentes cardiovasculares, embarazo y puerperio, fármacos, etc. En la tabla 1 se exponen los factores de riesgo, tanto hereditarios como adquiridos, de la ETEV
2,3,4
.
Cáncer y tromboembolismo pulmonar
Es destacable la relación que se establece entre trombosis y cáncer, la presencia de neoplasia activa multiplica por cuatro el riesgo de ETEV. Se estima que un 20-30% de la enfermedad tromboembólica venosa sucede en pacientes oncológicos, que representa una frecuencia de TVP y/o TEP de 1-8% en dichos pacientes. Además de los factores de riesgo ya mencionados en el paciente oncológico existen factores de riesgo específicos en función del tipo de tumor, el estadio y el tratamiento oncológico. Los tumores más comúnmente asociados con la ETEV son los de mama, pulmón y colon. En el paciente oncológico la ETEV supone una complicación potencialmente grave que acarrea una importante morbimortalidad, de hecho se considera la segunda causa de muerte entre los pacientes con neoplasia activa. Por este motivo, se recomienda el uso de índices de predicción de riesgo de trombosis como por ejemplo el índice de Khorana que permite la identificación de pacientes ambulatorios con cáncer que tienen un elevado riesgo de desarrollar ETEV y que por tanto se beneficiarían de tromboprofilaxis, aunque hay que recordar que estos pacientes también presentan un riesgo elevado de hemorragias que dificulta su manejo
3,8,9
.
Manifestaciones clínicas
La forma de presentación del tromboembolismo pulmonar es muy variable y poco específica lo que supone en la mayoría de los casos un reto diagnóstico. La clínica puede aparecer de forma  aguda, subaguda o crónica. El síntoma más frecuente es la disnea. La triada clásica de presentación incluye dolor pleurítico, disnea súbita y hemoptisis pero solo está presente en el 40% de los casos. Es rara la presencia de síncope, arritmia o shock cardiogénico.
4,7
La exploración física suele ser anodina, siendo hallazgos frecuentes la taquicardia y la taquipnea así como la presenta de febrícula. En pacientes con hipertensión pulmonar se puede detectar un desdoblamiento del segundo tono cardíaco y un aumento de la presión venosa central. En la tabla 2 se exponen los síntomas y signos que nos pueden hacer sospechar la presencia de TEP.
2,3
Las manifestaciones clínicas van a depender del tamaño de émbolo y de la reserva cardiopulmonar previa del paciente. A la hora de valorar un paciente deberemos diferenciar entre aquellos que se encuentren hemodinámicamente estables de los que presenten hipotensión arterial o signos de hipoperfusión periférica (confusión mental, frialdad u oliguria) en el momento del ingreso ya que dichas manifestaciones clínicas son a su vez los factores pronósticos de mortalidad precoz más importantes y como veremos posteriormente van a condicionar el manejo del paciente.
2
Diagnóstico y estratificación del riesgo
Para la mayoría de los pacientes en los que se sospecha TEP y que se encuentran hemodinámicamente estables se sugiere la aproximación combinada de factores de riesgo, manifestaciones clínicas y escalas de probabilidad diagnóstica pre-test antes de realizar otras exploraciones complementarias (dímero-D, angioTC).
7,10
Las escalas más ampliamente validadas y utilizadas hoy en día son las escalas de Wells de dos y tres niveles, la escala de Ginebra y la escala de Ginebra revisada.
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En el anexo se adjuntan las tablas 3 y 4 correspondientes a las escalas Wells y Ginebra respectivamente.
En cuanto a la probabilidad de TEP en función de los resultados de la escala de Wells se estima que un 5.7% de los pacientes en la categoría de baja probabilidad clínica tendrán un TEP, un 23.2% en la categoría de probabilidad moderada y un 49.3% en la categoría de probabilidad alta. Para la escala Wells de dos categorías la prevalencia de TEP en la categoría improbable se establece en torno al 8.4% y en la categoría probable en torno al 34.4%.
4
Tras establecer la probabilidad pre-test se completa el estudio mediante la realización de exploraciones complementarias tales como el Dímero-D, la técnica más ampliamente utilizada para descartar el diagnóstico en los pacientes de baja probabilidad pre-test. Se trata de un marcador biológico producto de la degradación de la fibrina presente en el trombo, cuya presencia es indicativa de formación y degradación de coágulos. Es una prueba de alta sensibilidad (98-100%) pero baja especificidad (35-39%) ya que puede elevarse en otras situaciones clínicas como edad avanzada, infecciones, cáncer, embarazo o ingreso hospitalario. Presenta un valor predictivo negativo del 95% por lo que tiene utilidad para descartar TEP en sujetos con probabilidad clínica baja o intermedia (≤4) en las escalas de predicción clínica y niveles séricos de dímero-D ≤ 500 μg/L.
5,6
En aquellos pacientes con niveles elevados o probabilidad intermedia/alta de TEP se debe ampliar el estudio con pruebas de imagen definitivas, siendo las más utilizadas la angiografía torácica por tomografía computarizada (angioTC) multidetector, la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (V/Q) y la ecografía venosa de EEII con o sin doppler.
5
La prueba de imagen de elección en la actualidad es el angioTC dada su adquisición rápida de imágenes, amplia disponibilidad en el servicio de urgencias, mayor seguridad diagnóstica y capacidad para establecer el diagnóstico diferencial con patologías que cursan con clínica similar. El estudio se completa con analítica sanguínea, gasometría arterial, electrocardiograma y radiografía de tórax. Cuando el angioTC no sea posible realizarse por insuficiencia renal, embarazo o alergia a contraste yodado, la técnica de elección será la gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión. Para aquellos pacientes con sospecha de TEP que se encuentren hemodinámicamente inestables  la técnica de elección utilizada es la ecocardiografía ya que permite valorar cambios en la morfología y la función del ventrículo derecho ante la sobrecarga de presión. El ecocardiograma es un método diagnóstico capaz de definir el grado de repercusión funcional del ventrículo derecho secundaria a TEP; asimismo, posee implicaciones terapéuticas y pronósticas, pues permite determinar las dimensiones de las cavidades cardiacas derechas y calcular la PAPs (presión arteria pulmonar sistólica). En pacientes críticos, la ausencia de signos ecocardiográficos de disfunción o sobrecarga de cavidades derechas descarta el TEP como causa de compromiso hemodinámico.
2,5,6
De acuerdo al Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar publicado en 2013 se establecen los algoritmos de diagnóstico de TEP en pacientes estables e inestables hemodinámicamente que se adjuntan en el anexo de este artículo (algoritmo 1 y 2).
Tras realizar el diagnóstico de TEP se recomienda estratificar el riesgo con el fin de iniciar a la mayor brevedad el tratamiento fibrinolítico y las  medidas de soporte oportunas en los casos de alto riesgo así como valorar el tratamiento ambulatorio en los casos de bajo riesgo. El factor pronóstico más importante es la estabilidad hemodinámica del paciente en el momento del diagnóstico.
Los pacientes hemodinámicamente inestables, es decir con hipotensión arterial y/o shock, son considerados de alto riesgo y presentan una mortalidad del 15% mientras que en los pacientes estables la mortalidad oscila entre el 2-10%. El riesgo de mortalidad de TEP lo confiere fundamentalmente la sobrecarga del ventrículo derecho y es de vital importancia detectar a estos pacientes de alto riesgo que se beneficiarían de un tratamiento más agresivo de forma precoz para tratar de disminuir las posibles complicaciones.
La estratificación del riesgo de los pacientes que presentan estabilidad hemodinámica permite identificar a aquellos pacientes de bajo riesgo que podrían beneficiarse de alta precoz con tratamiento ambulatorio. Para identificar a estos pacientes, se recomienda el uso de escalas clínicas pronósticas bien validadas. En nuestro medio, las escalas clínicas Pulmonary Embolism Severuty Index (PESI) y PESI simplificada (PESIs) (tabla 5) han sido extensamente validadas como herramienta para dicha estratificación del riesgo y han demostrado ser capaces de identificar a un subgrupo de pacientes (aproximadamente un 30%) con un riesgo de mortalidad precoz inferior al 2%.
4,5,10
Tratamiento
El tratamiento del TEP como ya hemos comentado va a depender del estado hemodinámico del paciente, la estratificación de riesgo y su gravedad así como del posible riesgo de hemorragia. El objetivo fundamental de iniciar tratamiento de forma precoz es conseguir la estabilización médica del paciente, el alivio sintomático, la resolución de la obstrucción y la prevención de las recurrencias. Se recomienda oxigenoterapia con el objetivo de mantener saturaciones superiores a 92%, especialmente en pacientes con sobrecarga de cavidades derechas ya que actúa como vasodilatador y puede contribuir a disminuir la presión de las arterias pulmonares.
En cuanto al tratamiento anticoagulante si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable (TEP alto riesgo) se indica la el ingreso en unidad de cuidados intensivos y tratamiento con heparina sódica o incluso trombolisis o aplicación de medidas mecánicas (filtro de vena cava, embolectomía) para acelerar la lisis del coagulo o prevenir su embolización a otras zonas. En pacientes normotensos con TEP de bajo riesgo o riesgo intermedio-bajo el tratamiento consiste en heparina de bajo peso molecular o fondaparinux durante al menos 5 días asociado a un anticoagulante oral antivitamina K desde el primer día. El INR objetivo en este período debe ser entre 2 y 3. Los nuevos anticoagulantes orales han demostrado en algunos ensayos clínicos resultados similares a la HBPM o al fondaparinux pero actualmente no hay consenso sobre su uso y por ello no son una opción terapéutica aprobada para el manejo del TEP.
Existen algoritmos de ayuda a la toma de decisiones ante un paciente con diagnóstico probable de TEP como por ejemplo el que aparece en el manual de medicina de urgencias y emergencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación de Luis Jimenez Murillo y F. Javier Montero Perez que se adjunta en el anexo (algoritmo 3).
2
Después de un primer episodio se deben mantener los anticoagulantes orales mínimo 3 meses, siempre y cuando hayan desaparecido los factores de riesgo y no queden secuelas hemodinámicas (hipertensión pulmonar). La duración final del tratamiento es individualizada, en función del riesgo de recurrencias, riesgo de sangrado y preferencias del paciente. El tratamiento anticoagulante se mantendrá de forma indefinida en los casos de neoplasias activas o en caso de TEP recurrente con riesgo hemorrágico bajo o moderado.
2,4,5
Ver anexo
Bibliografía
Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison: manual de medicina. Vol 1. 19th ed. México: McGraw Hill; 2017.
Jimenez Murillo L, Montero Perez FJ. Medicina de urgencias y emergencias: guía diagnóstica y protcolos de actuación. 5ª Edición. España: Elsevier; 2015.
Aguilar Rodríguez, O. Bisbal Pardo, C. Gómez Cuervo, M. de Lagarde Sebastián, G. Maestro de la Calle, M. A. Pérez-Jacoiste Asín, L. Pérez Ordoño, J. Vila Santos, editores. Hospital Universitario 12 Octubre: Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 7ª Edición. Madrid: MSD; 2012.
Rotaeche del Campo R. Guía clínica de tromboembolismo pulmonar. Guías clínicas de Fisterra; 2012. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/tromboembolismo-pulmonar/
Uresandi F, Monreal M, García-Bragado f, Domenech P, Lecumberru R, Escribano P, et al. Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol. 2013;49(12): 534–547. Disponible en: https://www.archbronconeumol.org/es-pdf-S0300289613002263
Machado Villarroel L, Dimakis Ramírez DA. Enfoque diagnóstico de la tromboembolia pulmonar. ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 15, No. 1, enero-marzo 2017. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2017/am171g.pdf
Thompson BT, Kabrhel C. Overview of acute pulmonary embolism in adults. UpToDate [Internet]: 2020. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults?search=overview-of-acute-pulmonary-embolism&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Salama P. Trombosis y cáncer. An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 3. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272004000600005
Golzález Castillo A, Pérez Moreno JD, Pérez-Ros P, Furest Carrasco I. Tromboembolismo pulmonar en el paciente con cáncer. THERAPEÍA 7 [Julio 2015], 73-84, ISSN: 1889-6111. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/5297036.pdf
Sandoval J, Florenzano M. Diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar. [REV. MED. CLIN. CONDES – 2015; 26(3) 338-343]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864015000681
Lekerika N, Arana-Arri E, García Montero A, García L, Gómez A, Carreras M. Probabilidad clínica de tromboembolismo pulmonar: beneficio diagnóstico de las escalas de predicción y de los dímeros D. Emergencias 2014; 26: 243-250. Disponible en: http://emergencias.portalsemes.org/descargar/probabilidad-clinica-de-tromboembolismo-pulmonar-beneficio-diagnostico-de-las-escalas-de-prediccion-y-de-los-dimeros-d/force_download/
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