Anamnesis
Varón de 48 años, que consulta con su médico de Atención Primaria a principios de abril de 2015 por dos episodios de hematuria franca autolimitada asociada a dolor intermitente en hemiabdomen izquierdo. Se realiza ecografía abdominal de manera ambulatoria que informa de masa heterogénea sólida de 7cm en riñón derecho, de probable origen suprarrenal por lo que es remitido a hospital de referencia para valoración. Refiere además dolor escapular somático (puntuación Escala Visual Analógica [EVA] 3-4/10) de tres meses de evolución asociado a la clínica antes descrita. Entre sus antecedentes personales destaca un hábito tabáquico moderado (1-2 cigarrillos diarios desde hace varios años) sin otras comorbilidades.
Informático de profesión. Como antecedentes familiares, dos tíos paternos fueron diagnosticados de cáncer gástrico y carcinoma urotelial a la edad de sesenta años.

Exploración física
El paciente presenta un Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 1, con Karnofsky de 80. Mide 184 cm y pesa 94 kg. Buen estado general, eupneico. Se aprecia dolor durante la palpación en escápula derecha, con limitación para la movilidad de brazo derecho. El resto de exploración con auscultación, abdomen y extremidades: sin hallazgos relevantes.

Pruebas complementarias
Analítica: sin hallazgos relevantes con bioquímica, hemograma, coagulación, hormonas tiroideas, enzimas hepáticas y gasometría venosa dentro de rango normal.
Tomografía computarizada de tórax y abdomen: a nivel torácico, se informa de una masa de partes blandas de gran tamaño, asociada a fractura cortical de cuerpo de escápula derecha de aproximadamente 7,5 cm de longitud. A nivel abdominal, se observa en el riñón izquierdo una masa heterogénea, con áreas avasculares heterogéneas en su interior, de 12,5 cm de longitud cráneo-caudal por 9 cm de espesor, que comprime el sistema calicial, sin llegar a provocar hidronefrosis. Así mismo, se objetiva masa suprarrenal izquierda de iguales características de atenuación que la masa renal, de 9,6 cm de longitud oblicua que comprime y desplaza la vena cava inferior, sin signos de trombosis. No se observan adenopatías retroperitoneales, mesentéricas, iliacas ni inguinales, ni otros hallazgos de interés.
Biopsia con aguja gruesa de masa renal y masa escapular: ambas muestras son informadas como carcinoma de células renales, encuadrable en el subtipo de hipernefroma de células claras o convencionales.

Diagnóstico
Carcinoma renal de células claras estadio IV (metástasis ósea y suprarrenal). Pronóstico intermedio de la clasificación de HENG.

Tratamiento
En mayo de 2015 se realiza nefrectomía izquierda laparoscópica paliativa, con posoperatorio favorable. Así mismo, el paciente recibe radioterapia antiálgica en escápula derecha con buen control del dolor.
En junio de 2015, se inicia primera línea de tratamiento con sunitinib 50 mg/día durante 2 semanas seguidas con una de descanso, con buena tolerancia. Como únicas toxicidades a destacar: astenia grado II, cambio de coloración en el pelo y mucositis grado I. En PET/TC de agosto de 2015 presenta criterios Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) versión 1.1 de respuesta parcial. El paciente continúa tratamiento con sunitinib hasta julio de 2016, cuando, habiendo recibido 16 ciclos de tratamiento, en PET/TC de control se objetiva incremento metabólico coincidente con lesión lítica en escápula derecha, apófisis transversa derecha de D7, segmento apical de lóbulo pulmonar superior derecho y adenopatías iliacas externas derechas. Ante progresión de enfermedad, inicia en agosto de 2016 tratamiento con nivolumab a dosis de 3 mg/kg.

Evolución
En octubre de 2016, presenta episodio de dolor moderado en región paravertebral izquierda (EVA 5-6/10), no controlable con analgésicos de primer escalón, por lo cual recibe tratamiento con radioterapia a nivel de apófisis espinosa D7. En cuanto al tratamiento con nivolumab, desde la cuarta dosis mejora el dolor y la movilidad de miembro superior derecho. Tras haber recibido 16 dosis de nivolumab, en PET/TC de febrero de 2017, el paciente presenta criterios de respuesta parcial, con lesión lítica de escápula derecha metabólicamente estable, lesión de apófisis transversa de D7 prácticamente desvitalizada, masa suprarrenal derecha parcialmente desvitalizada y sin evidencia de enfermedad maligna macroscópica a otros niveles. No hay toxicidad destacable en relación a nivolumab salvo rash en el primer ciclo. En la actualidad, transcurridos 20 meses de haber iniciado el tratamiento, el paciente mantiene la respuesta alcanzada, con un ECOG de 1, supresión completa de tratamiento analgésico y reincorporación a la vida laboral.