Anamnesis
Varón de 56 años de edad, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II de larga evolución en tratamiento con antidiabéticos orales, fumador de un paquete de cigarrillos al día, bebedor ocasional y con artritis gotosa.
El paciente acude al Servicio de Urgencias con un cuadro clínico de 10 días de evolución consistente en dolor lumbar izquierdo que se irradia hacia el hemiabdomen inferior asociado a varios episodios de emesis de aspecto bilioso, fiebre de 39 oC, sudoración profusa, hiporexia y coluria. El familiar comenta episodios aislados de desorientación y habla disártrica.

Exploración física
En Urgencias el paciente ingresa con mal estado general, fiebre elevada de hasta 39,5 oC, tensión arterial 90/50 mmHg, sudoración profusa y taquicardia a 140 lpm, con bajo nivel de conciencia. En la exploración por aparatos se observó lo siguiente: ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular presente sin ruidos agregados. El abdomen era blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades frías sin signos de trombosis venosa profunda. Se inician medidas de soporte básico y se contacta con personal de Cuidados Intensivos (UCI), quienes deciden el ingreso inmediato en su Unidad.

Pruebas complementarias
● Gasometría venosa: pH 7,37, PaCO2 30,9 mmHg, HCO3 17,4 mEq/l, hemoglobina 12,9 mg/dl, potasio 3,3 mEq/l, sodio 120 mEq/l, glucosa 266 mg/dl, láctico 1,9 UI/l.
● Analítica en Urgencias (7/2/2012): creatinina 4,17 mg/dl, urea 177 mg/dl, bilirrubina total 2,11 mg/dl, bilirrubina directa 1,69 mg/dl, glucosa 300 mg/dl, sodio 133 mEq/l, leucocitos 21,6 x 109/l, neutrófilos 18,6 x 109/l, plaquetas 9 x 109/l.
● Orina: 250 leucocitos/campo, 30 hematíes/campo.
● Ecografía (6/2/2012): hallazgos ecográficos compatibles con pielitis enfisematosa del riñón izquierdo con moderada dilatación pielocalicial asociada. Dudosa presencia de burbujas aéreas en la cortical del tercio medio del riñón izquierdo, en cuyo caso se trataría de una pielonefritis enfisematosa. Esteatosis hepática grado 2. Hepatoesplenomegalia.
● Por los hallazgos de la ecografía se decide realizar una tomografía computarizada urgente: hígado aumentado de tamaño, con disminución de su densidad en relación con una esteatosis hepática difusa de grado 2. No se identifican lesiones focales. Vesícula y vías biliares, páncreas, bazo, glándulas adrenales y riñón derecho sin hallazgos significativos. El riñón izquierdo se encuentra aumentado de tamaño, edematoso, con morfología globulosa y disminución o retraso en la captación del CIV, con moderada ectasia de pelvis y uréter proximal que muestra hipercaptación de sus paredes, como dato inflamatorio. No se objetivan colecciones intra o perirrenales, observando un discreto aumento de la densidad de la fascia perirrenal como único hallazgo. No se identifican alteraciones significativas en la distribución y morfología de asas intestinales y mesos, ni en el retroperitoneo vascular. Pelvis sin hallazgos. No líquido libre.

Diagnóstico
Shock séptico de origen urológico secundario a uropatía obstructiva aún no filiada. Tratamiento
Durante su estancia en la UCI, precisa de soporte con aminas en las primeras horas de ingreso por fallo hemodinámico refractario a administración de sueroterapia. Se transfunden 2 pool de plaquetas para la realización de la exploración y derivación urinaria, colocándose un catéter de nefrostomía en el riñón izquierdo, obteniéndose inicialmente material sanguinolento- parduzco. Mejoría clínica progresiva, con retirada de aminas a las 24-48 horas del ingreso. Respiratoriamente, estable en todo momento con saturación de O2 98- 99% con Ventimask al inicio y posteriormente con gafas nasales. Diuresis mantenida.

Evolución
En la UCI evoluciona favorablemente, con mejoría de los parámetros analíticos, y es trasladado a planta de Urología al quinto día. Ya allí el paciente comienza con pérdida de visión brusca de forma bilateral.
Una vez en la planta lo revisa el especialista de Oftalmología, que lo diagnostican de hemorragia vítrea bilateral con sinequias posteriores de iris. Le solicitan ecografía ocular, que informa de una endoftalmitis bilateral secundaria a la sepsis y tomografía computarizada craneal que descarta compromiso del sistema nervioso central. El paciente solo veía sombras ocasionales.
El paciente permaneció febril durante la mayor parte de su ingreso (42 días en total), por lo que se extrajeron cultivos seriados, aislándose Escherichia coli en hemocultivo, Klebsiella pneumoniae, Enterococo faecium en cultivo de humor vítreo y Acinetobacter baumanii en orina. Desde entonces se han realizado sucesivos hemocultivos y cultivos de orina, que han sido todos negativos. Todos se trataron exitosamente con antibióticos según el antibiograma.
Desde el punto de vista urológico, comenzamos el estudio de la dilatación pielocalicial izquierda, realizando pruebas de imagen, entre ellas radiografía de abdomen, ecografía y una tomografía computarizada (TC), que informaron solo de algunos microabscesos renales, absceso en el psoas ilíaco y espondilodiscitis por E. coli. Todos ellos se resolvieron, comprobándose en pruebas de imagen posteriores.
El riñón izquierdo se observaba sin dilatación, con adecuada colocación del catéter de nefrostomía y sin verse causa de la obstrucción.
Decidimos realizar un nefrostograma, donde se observa un stop al paso de contraste a nivel del uréter lumbar a la altura de L3-L4, que dibuja una forma redondeada sugestiva de litiasis radiotransparente versus tumor de vía.
Solicitamos otra TC para intentar aclarar la etiología, y nuevamente no se observa ocupación del ureter.
Se solicita citología de orina, que fue informada como de atipias celulares rectivas, con leve exudado inflamatorio agudo y hongos del género Candida. El Servicio de Enfermedades Infecciosas lo consideró como contaminación de la muestra y no lo trató.
A la vista de los hallazgos confusos de todas las pruebas diagnósticas, se programa al paciente para realizar una ureteroscopia izquierda, observándose una lesión fibrinoide, friable, que no sangra, no encontrando litiasis a ningún nivel. Se toma una muestra para biopsia con pinza fría y se deja catéter doble J. La anatomía patológica del material remitido se informa como material fibrino- inflamatorio con colonias cocáceas, ausencia de neoplasia y de cristales litiásicos.
Conjuntamente, los Servicios de Urología, Oftalmología y Enfermedades Infecciosas deciden dar de alta al paciente con seguimiento en consultas. Al alta el cuadro urológico está controlado, pero la causa de la hidronefrosis aún se desconoce. Está pendiente de revisión por el equipo de Retina Quirúrgica, pero el paciente permanece invidente.