"NO TODO ES CÓLICO NEFRÍTICO"
Motivo de consulta
Mujer de años que acude al servicio de Urgencias por dolor de varios días de evolución en fosa renal derecha. Afebril. Además, refiere hematuria, sin disuria, no disnea ni dolor torácico. No trastorno gastrointestinales. Niega posibilidad de embarazo.
La paciente está en estudio por el servicio de Digestivo por presentar dolor abdominal y sospecha de hemorragia digestiva baja.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente que acude acompañada de su marido. Antecedentes familiares: sin interés. Como antecedentes personales: no alergias a medicamentos, hemorroides. Fumadora activa (paquete diario).
Exploración física
Buen estado general, consciente, orientada y colaboradora, eupneica en reposo.
• CyC: no bocio ni adenopatías.
• ACR: tonos rítmicos sin soplos con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
• Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación sobre todo en el hipogastrio, con defensa voluntaria por el dolor. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Murphy y Blumberg negativos. Puño percusión renal derecha positiva.
• Exploración neurológica: Glasglow /, pupilas isocóricas normorreactivas. Pares craneales conservados. Fuerza y sensibilidad conservada. Marcha normal.
• MMII: no edemas, no signos de TVP, pulsos femorales bilaterales presentes.
Pruebas complementarias
Se solicita analítica y Rx de abdomen:
• Analítica: hemograma normal, en la bioquímica (la amilasa, enzimas hepáticas y la bilirrubina son normales). En el sistemático de orina se observa hematíes. Sedimento urinario normal.
• Radiografía de abdomen: sin hallazgos patológicos; no se objetivan niveles hidroaéreos ni dilatación de asas intestinales.
Dada la persistencia de dolor de la paciente, sin remisión a pesar de tratamiento sintomático se solicita ecografía abdominal. Siendo está normal.
Enfoque familiar y comunitario
Casada, sin hijos. Enfermera. Buena vida social y familiar.
Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Síndrome del cascanueces o síndrome de nutcracker.
Diagnóstico diferencial
• Litiasis renal.
• Neoplasias.
• Pielonefritis.
• Malformaciones vasculares congénitas.
Plan de acción y evolución
A través del servicio de Digestivo, se le realizó una colonoscopia y un TAC abdominal.
• Colonoscopia se observa: hemorroides, pólipo en recto inferior el cual se extirpa.
• Tac de abdominal y pelvis con contraste: se encuentran hallazgos compatibles con síndrome de congestión venosa pélvica izquierda por probable síndrome de cascanueces.
Debido a estos hallazgos se deriva a la paciente a Urología.
Tratamiento
El servicio de Urología decidió tener una actitud conservadora, realizando un TAC de control. En nuestro caso, el síndrome del cascanueces se trata de un hallazgo casual. La paciente no recibe tratamiento y mantiene una actitud expectante.
Conclusiones
El síndrome del cascanueces es poco frecuente. Suele manifestarse en la tercera y cuarta década de la vida. Se produce por compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior, lo que resulta en una elevación de la presión en la vena renal izquierda y posible desarrollo de venas colaterales. La etiología no está aclarada, no se hereda. La mayoría de los casos ocurren de forma esporádica en personas sin antecedentes familiares con el síndrome.
Entre las manifestaciones clínicas, puede permanecer silente. En ocasiones, cursa con hematuria, micro o macroscópica, llegando incluso a producirse hematuria franca. Puede presentar dolor a nivel de la fosa renal izquierda tipo cólico y/o dolor abdominal. Se relaciona con proteinuria. Es posible que existan episodios de albuminuria recurrente en jóvenes, que aumenten con el ortostatismo. Esta afección puede cursar con varicocele izquierdo y varices lumbares, dado el incremento de presión a nivel del plexo planiforme. Esta obstrucción al flujo gonadal se relaciona con síntomas congestivos pélvicos en las mujeres, tales como dismenorrea, dispareunia o dolor pélvico. Constan casos descritos complicados con nefropatías tipo IgA.
Los siguientes factores pueden aumentar el riesgo de desarrollar el síndrome: tumores pancreáticos, hinchazón de los ganglios linfáticos paraaórticos (un grupo de ganglios linfáticos frente a la base de la columna vertebral), tumores situados por detrás del estómago y de los intestinos (retroperitoneales), aneurisma aórtico abdominal, nefroptosis del riñón izquierdo, hiperlordosis, bajo índice de masa corporal.
Para llegar al diagnóstico es preciso, en un primer momento, el estudio de la hematuria, y descartar sus causas más frecuentes. Tras esto, existen varias técnicas de imagen que pueden conducirnos al diagnóstico:
• La flebografía, permite calcular gradientes de presiones entre la porción distal de la vena renal y la vena cava inferior. Se trata de una técnica invasiva y varía en función del grado de circulación colateral existente.
• La ecografía doppler, permite determinar el diámetro y la velocidad máxima de flujo en las porciones distal y proximal de la vena renal izquierda. Una ratio distal/proximal mayor de es diagnóstico de síndrome del cascanueces.
• La tomografía axial computarizada, permite la descripción anatómica de esta horquilla vascular.
El tratamiento depende de la severidad del caso. Ante un paciente asintomático se puede optar por una actitud expectante, valorando la evolución del cuadro. Si existe una discreta anemización o hemorragia intermitente se pueden proporcionar suplementos de hierro oral.
La cirugía puede ser considerada en los siguientes casos:
• Hematuria macroscópica.
• Síntomas graves (dolor del flanco o dolor abdominal, anemia, síntomas de disfunción autonómica -como palpitaciones o alteraciones de la presión arterial -, alteración de la función renal).
• Si el tratamiento conservador no es eficaz después de un cierto período de tiempo, dependiendo de la edad del paciente.
Palabras clave
Cascanueces. Hematuria. Dolor abdominal.
Bibliografía
Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Endovasc Surg ; : -.
Polaina Rusillo M, Liébana Carpio L, Borrego Hinojosa J, Liébana Cañada A. Hematuria macroscópica en paciente con síndrome del cascanueces. Nefrología., (), pp. -.