RESUMEN
: Uno de los fármacos más utilizados como antiarrítmico es la Amiodarona. La toxicidad a nivel pulmonar es un efecto adverso conocido, correlacionándose estrechamente con la dosis total acumulada del fármaco. El diagnóstico diferencial es amplio por similitud clínica con otras patologías como infección pulmonar, insuficiencia cardiaca o tromboembolismo pulmonar entre otras. Es un diagnóstico de exclusión, donde la clínica, la analítica sanguínea, la Tomografía Computarizada (TAC) y la fibrobroncoscopia son herramientas útiles para el diagnóstico. Tan pronto como se sospeche esta patología se debe suspende la Amiodarona. Algunos casos pueden beneficiarse de la administración de corticoterapia. Presentamos el caso de un varón de 77 años que, tras una cirugía de sustitución de la válvula mitral, presenta una Fibrilación Auricular de Novo, iniciándose tratamiento con Amiodarona con su posterior efecto adverso a nivel pulmonar.
PALABRAS CLAVE
: Amiodarona, Toxicidad pulmonar, Efectos adversos, caso clínico
SUMMARY
: Amiodarone is a widely used antiarrhythmic drug. Pulmonary toxicity is a well-known adverse effect that is correlated with the total accumulated dose of the drug. The differential diagnosis includes many causes because of the similarities with other pathologies such as lung infection, heart failure or pulmonary embolism, among others. It´s a diagnosis of exclusion: symptoms, blood tests, Computed Tomography (CT) and fibrobronchoscopy are useful tools for diagnosis. The treatment of this pathology is to stop administrating amiodarone. Some cases may benefit from corticosteroid therapy. We present the case of a 77-year-old man who, after mitral valve replacement surgery, showed Novo Atrial Fibrillation treated with Amiodarone which was responsible of the adverse effect on the lungs.
KEYWORDS
: Amiodarone, Pulmonary Toxicity, Adverse Effect
INTRODUCCIÓN:
A continuación, se presenta el caso de un varón de 77 años, sin alergias medicamentosas conocidas, independiente para las ABVD, exfumador desde hace 2 años. Profesión: camionero jubilado. Con Antecedentes personales de Estenosis Mitral de causa reumática (válvula mitral calcificada con estenosis de área 1cm
2
y gradiente medio de 15 mmHg) e Hipertensión Pulmonar (PAPs estimada de 70-75 mmHg).
CASO CLÍNICO
En seguimiento desde hace varios años en Consultas Externas de Cardiología por su valvulopatía. En la última revisión se objetiva empeoramiento de su disnea en el último año (Clase Funcional II-III de la NYHA) por lo que se comenta el caso con Cirugía Cardiaca y se decide realización de Intervención quirúrgica programada para la colocación de una Válvula Mitral Bioprotésica. En el post-operatorio se objetiva una Fibrilación Auricular (FA) con Respuesta Ventricular rápida no conocida previamente. Se inicia tratamiento con Anticoagulante (Sintrom) y Amiodarona 200mg cada 8 horas hasta próxima revisión en consultas externas de Cardiología. Previo al alta se le realiza una Ecografía Transtorácica de control donde se observa bioprótesis normofuncionante, HTP moderada con PAPS de 50mmHg (previo 70mmHg), FEV1 conservada y FA con Respuesta ventricular a 90 lpm
El paciente tenía cita para revisión en Consultas Externas de Cardiología un mes y medio tras el alta, pero no se presenta. Tres meses más tarde acude al servicio de Urgencias hospitalario por deterioro del estado general desde hace una semana con mareos intensos, disnea progresiva hasta hacerse de reposo, edemas en EEII, disminución de la diuresis, tos seca y odinofagia. Afebril, hemodinámicamente inestable con necesidad de drogas vasoactivas para mantener TAs > 100mmHg. A la exploración destacan crepitantes bilaterales teleinspiratorios. En ECG se objetiva FA con Respuesta ventricular a rápida a 120 lpm que responde a perfusión de Amiodarona.
Durante su estancia en Urgencias se le realizan varias pruebas complementarias:
Analítica sanguínea
: Enzimas cardiacas normales y proBNP 1729, y PCR 160’14. Creatinina 1’57 (previa normal), Na+123. Lecucitosis con neutrofilia. INR 15’32 (FUERA DE RANGO)
Gasometría arterial (Fi 02 a 28%)
: pH:7’50, pCO
2
29’1, pO
2
59mmHg, Sat O
2
88%, H2CO3 22’4 (Alcalosis respiratoria. Insuficiencia respiratoria aguda)
Radiografía de Tórax:
Engrosamiento y borramiento hiliar con infiltrados intersticio-alveolares bilaterales de distribución predominantemente central. Zona de mayor densidad en LID
–Ver imagen Nº1 Radiografía de Tórax proyección P-A (al final del artículo)-
Tras los resultados analíticos y la clínica del paciente se decide ingreso hospitalario donde se amplían las pruebas complementarias:
Ecocardiografía
Transtorácica:
muestra bioprótesis mitral normofuncionante, FEV1 conservada, e HTP moderada con PAPs entre 45-50mmHg.
TAC Torácico:
adenopatías mediastínicas prevasculares izquierdas y paratraqueales bilaterales. Infiltrados alveolointersticiales bilaterales de predominio en campos medios, con áreas de broncograma aéreo
. – Ver imagen Nº2 y Nº3, Tomografía Computarizada de Tórax (al final del artículo)-
Con todos los datos que tenemos hasta el momento se plantean varios diagnósticos diferenciales:  uno de ellos sería una Neumonía en LID, diagnóstico poco probable por la poca elevación de los reactantes de fase aguda en la analítica sanguínea, la ausencia de fiebre y el empeoramiento clínico progresivo a pesar de iniciar tratamiento antibiótico empírico. También se plantea la posibilidad de una descompensación de su Insuficiencia Cardiaca o EAP cardiogénico pero no tiene expresión clínica de ICC, no ha mejorado pese al tratamiento depletivo y en el ETT la prótesis mitral es normofuncionante por lo que también es poco probable.  Tanto por la clínica como por las pruebas de imagen se plantea la Toxicidad Pulmonar Inducida por Amiodarona como otra posibilidad diagnóstica puesto que el paciente había estado con dosis de Amiodarona muy elevadas (600 mg cada 24h) durante un largo periodo de tiempo (3 meses). Al ser esta última la opción más plausible, se amplía el estudio realizándose una Fibrobroncoscopia con Lavado Broncoalveolar donde en la muestra del líquido se observan macrófagos alveolares espumosos con aumento de los linfocitos T CD8+.
Una vez excluidos el resto de diagnósticos y dada la clínica, pruebas de laboratorio realizadas, pruebas de imagen y broncoscopia con Lavado Broncoalveolar compatibles, el paciente es diagnosticado de Neumonitis Tóxica por Amiodarona. En ese momento, se retiró el antiarrítmico del tratamiento del paciente y se inició tratamiento con corticoides a dosis de 0´5mg/kg /día de prednisona.
Durante el resto del ingreso hospitalario, se fue observando una mejoría clínica progresiva, con normalización en los parámetros analíticos, gasométricos y radiológicos –
Ver imagen Nº4, Radiografía de Tórax en proyección P-A (al final del artículo)-
. Durante su estancia hospitalaria se solicitó colaboración a Oftalmología quienes observaron microdepósitos corneales de Amiodarona.
En los días posteriores se pudo ir reduciendo la dosis de corticoides hasta 30 mg / día, dosis con la que se fue de alta hospitalaria con posterior seguimiento y control en Consultas Externas de Neumología.
DISCUSIÓN:
La amiodarona es un fármaco antiarrítmico yodado, utilizado en varios tipos de taquiarritmias tanto ventriculares como supraventriculares donde cabría destacar la fibrilación auricular (FA) o flutter auricular. Es una molécula muy lipofílica y tiene tendencia a acumularse en el tejido adiposo y en órganos bien perfundidos, entre los que se encuentran los pulmones. Además, en este órgano en concreto, el aclaramiento de amiodarona es muy lento y puede ser detectada en este tejido incluso un año después de haber finalizado el tratamiento. La toxicidad pulmonar por este fármaco está descrita y parece relacionarse directamente con la dosis administrada. Varios estudios han demostrado que la dosis de mantenimiento recomendada seria 200 mg al día para intentar evitar este efecto adverso, aunque hay descritos casos de toxicidad pulmonar por este fármaco incluso con dosis más bajas. Otros factores de riesgo son la duración del tratamiento (mayor a dos meses), la edad, enfermedad pulmonar preexistente, procedimientos quirúrgicos y angiografía pulmonar.
En un gran número de pacientes, y como ocurre en el caso expuesto, inician la clínica con una presentación subaguda en forma de neumonitis alveolo-intersticial. También, aunque menos frecuente, la forma de presentación es aguda simulando un episodio de insuficiencia cardíaca descompensada o una neumonía. Respecto a la clínica, el síntoma principal es la disnea progresiva que suele ir acompañada de tos seca, fiebre y dolor torácico de características pleuríticas. La gran mayoría de estos síntomas los presentaba el paciente del caso clínico expuesto. Con una clínica compatible junto con los hallazgos de las técnicas de imagen debería ser suficiente para obtener una alta sospecha diagnóstica e iniciar el tratamiento, pero no hay ninguna prueba específica y el diagnóstico se realiza al haber excluido otras enfermedades. Al igual que nos ocurrió a nosotros a la hora de plantear diagnósticos diferenciales, esta patología se puede confundir con otras más habituales en nuestro día a día como una Insuficiencia cardiaca descompensada, un Tromborembolismo Pulmonar o una Neumonía entre otros.
En las pruebas de laboratorio suele destacar una leucocitosis (que no suele ser a expensas de eosinofilia) y elevación de LDH e IL-6. Dentro de las pruebas de función pulmonar vamos a observar un patrón restrictivo con disminución en la capacidad de difusión. En las gasometrías arteriales encontraremos diferentes grados de hipoxemia.
Los hallazgos radiológicos juegan un papel importante en el diagnóstico de esta patología. En la Radiografía simple de Tórax se suelen observar infiltrados parcheados de manera bilateral, aunque hay que tener en cuenta que el lóbulo superior derecho suele afectarse más frecuentemente. En la Tomografía Computarizada, preferiblemente de alta resolución (TACAR), se suelen evidenciar infiltrados alveolares, intersticiales o mixtos, de forma bilateral y de distribución periférica. También son frecuentes los engrosamientos pleurales, más evidentes en áreas donde los infiltrados son importantes. Menos frecuentemente podemos encontrar derrame pleural. En nuestro caso se observaba en la Tomografía Computarizada un patrón en vidrio deslustrado que se distribuyen preferentemente en la periferia del parénquima pulmonar. Existen más de 200 entidades caracterizadas por presentar en las pruebas de imagen afectación pulmonar intersticial con hallazgos radiológicos muy similares, lo que dificulta llegar al diagnóstico adecuado. Para ello, además de las pruebas de imagen, habrá que tener muy presente el contexto clínico.
La realización de Fibrobroncoscopia con Lavado broncoalveolar también puede ayudar al diagnóstico. Típicamente se observa un aumento de los leucocitos polimorfonucleares y linfocitos T CD8+, así como macrófagos rellenos de lípidos.
Para llegar al diagnóstico también puede ser útil realizar una Gammagrafía con Ga67. Esta técnica muestra un aumento de actividad parenquimatosa, sobre todo al inicio de la afectación pulmonar. Esto nos puede ayudar a diferenciarlo de una insuficiencia cardiaca descompensada o un Edema Agudo de Pulmón, pero hay que tener presente que los hallazgos observados en Gammagrafía no son específicos de esta patología.
En algunas ocasiones, cuando el diagnóstico no es claro, puede llegar a ser necesario realizar una biopsia transbronquial e incluso una biopsia pulmonar abierta, pero esta opción hay que reservarla para casos excepcionales y no suele ser necesario recurrir a ello.
Además de la forma de presentación que hemos expuesto en el caso, esta patología también puede presentarse en forma de nódulo pulmonar único o múltiples nódulos, más frecuentemente en lóbulos superiores y periféricos. Otra forma de presentación, la más grave y mortal, es la neumonitis rápidamente progresiva con SDRA.
Como tratamiento está indicado la suspensión del fármaco desde el momento que se sospeche esta patología. No está indicada la reintroducción de este antiarrítmico tras la resolución de la afectación pulmonar, por el riesgo de recidiva, aconsejándose el uso de otros antiarrítmicos o cualquier otro procedimiento cardiológico necesario para tratar la enfermedad de base. En algunas ocasiones, además es necesario añadir corticoesteroides al tratamiento como ocurrió en nuestro caso. La gran mayoría de los estudios sugieren tratamiento con prednisona a dosis de 0,5-1 mg/kg peso durante 6-12 meses, con progresivo descenso de la dosis hasta alcanzar la mínima dosis para el control de los síntomas. En términos generales suele existir una evolución favorable, pero en algunas series la mortalidad puede alcanzar el 37%.
CONCLUSIONES:
La afectación pulmonar por amiodarona hay que tenerla presente porque en algunos casos puede llegar a producir sintomatología severa. En este caso clínico se expone una de las complicaciones pulmonares más comunes, la neumonitis alveolo-intersticial. El paciente estuvo con dosis elevadas del fármaco durante un periodo prolongado, precipitando de esa manera la toxicidad a nivel pulmonar. La evolución clínica tras la supresión del fármaco fue favorable, como ocurre en la mayoría de las ocasiones. El diagnóstico de exclusión es fundamental para el manejo de esta entidad.
Es importante conocer esta patología e incluirla en nuestros diagnósticos diferenciales, ya que esta entidad puede confundirse muy fácilmente con otras patologías. El objetivo de una detección temprana es evitar el retraso en el diagnóstico y de esta manera poder instaurar un tratamiento óptimo lo antes posible para mejorar la supervivencia de los pacientes.
Ver anexo
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Categorías
Cardiología
,
Cirugía Cardiovascular
,
Farmacología
Etiquetas
amiodarona
,
caso clínico
,
efectos adversos
,
Toxicidad pulmonar
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