Doble Cushing

Palabras clave: Síndrome de Cushing, Ectópico, Carcinoma de células pequeñas

Resumen:
Varón de 73 años, exfumador, hipertenso y con artritis reumatoide y enfermedad pulmonar intersticial asociada, en tratamiento crónico con prednisona y metotrexato. Inicia estudio por síndrome constitucional, mal control de tensión arterial, y hallazgo de alcalosis metabólica e hipopotasemia. En pruebas complementarias se objetivan datos compatibles con aumento de actividad mineralocorticoide pero con niveles de aldosterona y renina plasmática suprimidos, e hipercortisolismo con confirmación bioquímica de síndrome de Cushing (SC) ectópico. Paralelamente se llega al diagnóstico de carcinoma neuroendocrino de células pequeñas como neoplasia justificante del síndrome paraneoplásico.

Introducción:
El síndrome de Cushing (SC) viene definido por una serie de síntomas y signos que son el resultado de la exposición crónica a altos niveles de glucocorticoides. Se puede clasificar en ACTH-dependiente y ACTH-independiente. La causa más frecuente de síndrome de Cushing es la exógena o farmacológica, englobada dentro del grupo ACTH-independiente. Una vez excluida ésta, la causa más común es la enfermedad de Cushing (producción hipofisaria de ACTH) que corresponde aproximadamente al 70% de los casos. En aproximadamente un 15% este síndrome se asocia a tumores extrahipofisarios productores de ACTH, y se conoce como síndrome de ACTH ectópica o síndrome de Cushing ectópico.

Historia clínica:
Varón de 73 años, exfumador importante, hipertensión arterial controlada con IECA a dosis bajas, dislipemia, artritis reumatoide seropositiva diagnosticada en 2015, un año y medio antes de la valoración en consulta de Medicina Interna con enfermedad pulmonar intersticial asociada. En tratamiento con prednisona 7.5 mg diarios, metotrexato 15 mg semanales, enalapril 20 mg y simvastatina 20 mg diarios. Derivado a Medicina Interna desde Servicio de Urgencias en enero de 2017 para estudio de síndrome constitucional asociado a hiperglucemia e hipopotasemia.

Pruebas complementarias:
• Radiografía de tórax: extensa afectación pulmonar bilateral compatible con fibrosis avanzada. Ensanchamiento mediastínico con aumento de densidad paratraqueal derecho compatible con adenopatías.
• Analítica: gasometría arterial (alcalosis metabólica): pH 7.46 (7.35-7.45), pCO2 55 mmHg (35-45), pO2 67 mmHg (> 80), bicarbonato 39.1 mmol/L (21-28).
• Bioquímica: potasio 2.5 mEq/dl (3.5-5). Potasio urinario 52 mmol/L (< 20 en situación de hipopotasemia). Aldosterona 30 pg/ml (25.2-392). Renina directa 3.1 ug/mL (4.4-46.1). Relación aldosterona/renina directa de 9.55 (< 30). Cortisol libre de en orina de 24 h de 754 µg (< 176). Cortisol basal 36.5 ug/ml (3.7-19.4). ACTH basal 367 pg/ml (7.2-63.3) (tomando prednisona 5 mg). Cortisol plasmático a las 23:00 h 27.5 ug/dl, tras supresión con 8 mg de DXM 52.7 ug/ml (< 5).

Evolución:
Tras el diagnóstico se plantea supresión suprarrenal con Ketoconazol 200 mg cada 12 horas que se suspende por potencial efecto inductor sobre etopósido durante el ciclo inicial de tratamiento quimioterápico. Se inicia tratamiento con carboplatino 350 mg + etopósido 170 mg. El paciente desarrolla diabetes secundaria a hipercortisolismo que requiere tratamiento con insulina.

Diagnóstico:
• Carcinoma microcítico de pulmón estadio IV con metástasis hepáticas.
• Síndrome de Cushing ectópico (síndrome paraneoplásico) y exógeno (toma crónica de corticoides).

Discusión y conclusiones:
Las manifestaciones habituales de hipercortisolismo (obesidad, hipertensión, hirsutismo, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia) son poco específicas para su diagnóstico dada la alta prevalencia de las mismas en la población general. Dependiendo de la existencia de hormona ACTH o su supresión, el SC se clasifica en causas ACTH dependientes o independientes. Dentro de las causas ACTH dependientes podemos encontrar patología hipofisaria responsable o producción ectópica de dicha hormona.

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