CASO CLÍNICO
Varón de 57 años que consulta por bocio de reciente aparición y rápido crecimiento.

ANTECEDENTES
Ninguna patología tiroidea familiar conocida. No alergias a fármacos conocidas. Consumo de 20 cigarros/día y 3-4 cervezas/día. Diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina 850mg 1-1-1. Obesidad grado II. Niega exposición a radiación en la infancia.

ENFERMEDAD ACTUAL
En los últimos 2-3 meses nota aparición de bulto cervical anterior, de crecimiento progresivo. De forma paralela, cuadro de dolor y flemón maxilar en arcada superior izquierda que dificulta la ingesta. En ese contexto, pérdida de 10 kg de peso. En la exploración se palpa un tiroides incrementado de tamaño, abollonado, pero sin detectarse nódulos. Una analítica aportada inicialmente por el paciente documentaba una situación de eutiroidismo sin alteraciones en la bioquímica general ni el hemograma.
Se realizó ecografía cervical en consulta que mostró un tiroides aumentado de tamaño, con ecogenicidad heterogénea global y aspecto "atigrado". Se describen dos imágenes pseudonodulares, una en cada lóbulo, ocupando la práctica totalidad de estos. En cadenas ganglionares cervicales se aprecian numerosas adenopatías patológicas (redondas, sin hilio, agrupadas, aspecto infiltrativo en tejidos circundantes). La mayoría eran menores de 1 cm, pero varios conglomerados adenopáticos eran mayores, alcanzando el mayor unas dimensiones de 2.0x1.4 cm en IV y Vb izquierdos. No se detectó compresión en los grandes vasos cervicales. Ante la sospecha de posible síndrome linfoproliferativo se solicitó estudio de extensión mediante TC y biopsia de lesión cervical.
El TC total-body identificó incontables adenopatías cervicales y supraclaviculares patológicas, algunas con datos sugestivos de necrosis. También, un tiroides desestructurado con posible infiltración por continuidad de un conglomerado adenopático torácico de al menos 5.5cm. No hay lesiones en grandes vasos, músculos cervicales ni estructuras óseas. En tórax destacaba una masa pulmonar en lóbulo superior derecho de 5.0x3.9x3.4cm con borde espiculado, heterogénea, con áreas de necrosis y que amputa un bronquio segmentario posterior. En abdomen, se describe un engrosamiento adrenal derecho de 2.6x2.3cm con captación difusa. También destaca un nódulo <1cm en pared vesical posterior.

Poco después, el paciente consulta en Urgencias por trismus y flemón molar. El cirujano maxilofacial realiza biopsia de encía, que arroja un diagnóstico de carcinoma escamoso moderadamente diferenciado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con esta información, se plantean diversas opciones diagnósticas para explicar el cuadro. Las principales sospechas son:
- Cáncer pulmonar primario con metástasis ganglionares y tiroideas.
- Síndrome linfoproliferativo con afectación tiroidea y ganglionar y primario pulmonar.
- Síndrome linfoproliferativo con afectación tiroidea, ganglionar y pulmonar.
- Menos probable: carcinoma anaplásico tiroideo con metástasis ganglionares y primario pulmonar.
Además, se ha establecido el diagnóstico de carcinoma escamoso gingival primario y faltan por evaluar el nódulo vesical y el engrosamiento adrenal derecho. Otras opciones diagnósticas serían posibles, aunque menos probables.

MANEJO Y EVOLUCIÓN
Para el estudio de un posible síndrome linfoproliferativo con afectación tiroidea, la técnica recomendada sería una Biopsia con Aguja Gruesa para realizar un adecuado diagnóstico histológico. Sin embargo, por facilidad y rapidez de acceso, se realizó en primera instancia una Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) tiroidea. La citología fue diagnóstica de metástasis de carcinoma escamoso pulmonar, en la que se obtuvo además una inmuno-histoquímica que reflejó positividad para citoqueratina 5/6 y en el 60% para PDL-1. El marcaje con tiroglobulina y TTF-1 fueron negativos. La interpretación final fue sugestiva de un carcinoma escamoso pulmonar.
Con esta información, se realiza el diagnóstico de carcinoma escamoso pulmonar primario con extensión metastásica tiroidea y ganglionar.
Fue derivado a Oncología que indicaron una primera línea de quimioterapia con intención paliativa. Dada la fragilidad y pronóstico del paciente, se desestiman más esfuerzos diagnósticos para evaluar el nódulo vesical y el engrosamiento adrenal. A los 4 días del primer ciclo, presentó un episodio de trismus, disnea y disfagia absoluta. El sondaje naso-gástrico no fue posible. Se desestima traqueostomía urgente por la morfología de los conglomerados. Al quinto día tras la quimioterapia, debido a malestar general e insuficiencia respiratoria, sin margen terapéutico posible, se inicia sedación terminal. Finalmente resulta en exitus tras 48 horas de sedación.