HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES GÁSTRICAS POSQUIRÚRGICAS

Introducción:
Las varices gástricas pueden ser secundarias a hipertensión portal, con o sin cirrosis hepática asociada, o derivadas de trombosis de la vena esplénica, entre cuya etiología destacan la pancreatitis, pseudoquistes o neoplasias pancreáticas. Ante hemorragia digestiva por varices gástricas, el tratamiento endoscópico con cianoacrilato ha demostrado mejor control del sangrado y menor tasa de resangrado que la ligadura con bandas. Otras técnicas como el TIPS o la embolización varicosa retrógrada son útiles para el control del sangrado y prevención del resangrado.

Caso clínico:
Mujer de 49 años, con antecedente de neoplasia quística pancreática tratada mediante pancreatectomía distal con ligadura de vasos esplénicos y preservación esplénica hace 26 años, acude por hematemesis y melenas de un día de evolución. En la gastroscopia urgente se objetivan varices gástricas con signos de sangrado reciente (pezón rojo) en cuerpo alto/fundus del estómago y se tratan con 3 clips. Se solicita TC vascular que evidencia ausencia de vena esplénica con desarrollo de circulación venosa colateral (Fig. 1). No hay datos clínicos, analíticos o radiológicos de hepatopatía.

Durante el ingreso, se realiza una segunda gastroscopia para tratamiento definitivo con cianoacrilato, tras lo que persiste anemización con escaso rendimiento transfusional sin exteriorización, por lo que se realiza embolización retrógrada de las varices gástricas dependientes de la vena gástrica izquierda. Pese a ello, presentó resangrado con hematemesis que precisa ingreso en UCI, otra gastroscopia y un TC vascular que no evidencian punto de sangrado activo, tras lo que se decide embolización de territorio arterial esplénico, repermeabilizado a través de la arteria gástrica izquierda y en menor medida de la derecha (Fig. 2). Tras la última embolización, buena evolución clínica sin resangrado. Se decide tratamiento quirúrgico profiláctico con esplenectomía, resección de parche gástrico y ligadura quirúrgica de varices (Fig. 3). Tras el alta hospitalaria, la paciente no ha presentado nuevos episodios de hemorragia digestiva alta.

Discusión:
El diagnóstico diferencial ante el hallazgo de varices gástricas fúndicas es amplio y esencial para una correcta terapéutica e incluye causas de hipertensión portal de origen cirrótico y no cirrótico (trombosis portal, insuficiencia cardíaca derecha, etc.), así como causas de afectación de la vena esplénica (trombosis, ausencia por exéresis). Esta última categoría implica un cambio en la actitud terapéutica: el TIPS no es eficaz y adquieren mayor relevancia la embolización retrógrada varicosa, la embolización arterial esplénica o la esplenectomía para el control del sangrado y/o la prevención del resangrado.

Figuras:

Fig. 1. Ausencia de vena esplénica con desarrollo de circulación venosa colateral.
Fig. 2. Cambios posembolización de territorio arterial esplénico.
Fig. 3. Cambios posesplenectomía.