Rituximab en lupus sistémico ampolloso

Palabras clave
Lupus
Compromiso cutáneo
Rituximab

Resumen
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica autoinmune de compromiso multiorgánico, infrecuente en el sexo masculino, donde se presenta con una mayor morbimortalidad. Se presenta el caso clínico de un hombre que debuta con compromiso sistémico grave, agregando compromiso cutáneo bulloso refractario a tratamiento inmunosupresor, con una buena respuesta posterior a rituximab.

Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es el prototipo de enfermedad autoinmune con afectación multiorgánica. El compromiso cutáneo ocurre en el 70% de los casos. Las lesiones cutáneas pueden ser específicas o inespecíficas. Entre las primeras están el lupus eritematoso cutáneo (LEC) crónico, subagudo y agudo. Entre las inespecíficas está el LES bulloso, enfermedad rara subepidérmica.

Caso clínico
Antecedente y exploración física
Varón de 19 años que consulta por lesiones eritematosas pruriginosas a nivel de ambos miembros superiores acompañada de vesículas. El examen físico mostraba placas de aspecto herpetiforme, descamantes a nivel de manos y antebrazos, algunas de ellas con lesiones ampollares, respetando palmas; sin eritema malar, ulceras orales, ni otros elementos de compromiso cutáneo. Edema de cara periorbitario y orinas espumosas.

Pruebas complementarias
Se realizan las siguientes pruebas complementarias: 
Hb 10,2 g/dL, VCM 83 fl, HCM 26 pg, plaquetas 109.000 mm3, leucocitos: 2.530 mm3; linfocitos 1.040 mm3. 
Proteína C reactiva de 2. 
Creatinina de 1,14 mg/dL, azoemia 0,67 g/L. 
Albumina 2,1 g/dL. 
Examen de orina: proteinuria 6,6 g/L, índice proteininuria/creatininuria 3,8. 
Glóbulos rojos dismórficos. 
Anticuerpos antinucleares (ANA) 1/1280 patrón homogéneo; Anti SM + / Anti RNP + / Anti Ro +/ Anti LA +; Anti DNA +. 
C3 0,2 mg/dL y C4 0,0 mg/dL; velocidad de eritrosedimentación de 125 mm/h. 
Test de Coombs positivo. 
Los hallazgos son compatibles con un lupus eritematoso sistémico con compromiso cutáneo, renal y hematológico cumpliendo los criterios clasificatorios establecido por SLICC/ACR 2013. Se plantea una punción biópsica renal con el resultado de nefropatía lúpica tipo IV, SLEDAI de 165.

Diagnóstico
Lupus sistémico ampolloso refractario.

Discusión
El LEC es un hallazgo frecuente en los pacientes con LES, pudiendo alcanzar un 70% de las manifestaciones. Constituye muchas veces su carta de presentación y, en algunos casos, se presenta aún en ausencia de enfermedad sistémica. El lupus cutáneo bulloso es una forma de presentación atípica, que suele aparecer en menos del 5% de los pacientes, asociado a una gran actividad y, sobre todo, a la presencia de nefritis lúpica. Si bien es más frecuente en mujeres de raza negra, es compatible con nuestro caso, por la gran actividad sistémica y un compromiso renal proliferativo.

Las lesiones pueden aparecer en cualquier sector. Frecuentemente se observan en tronco, cuello y miembros superiores, como en nuestro caso clínico, observándose cierta tendencia a presentarse en aquellas áreas fotoexpuestas. Su tratamiento constituye un desafío, existiendo pocos estudios comparativos al respecto.

Aunque la fotoprotección, el tratamiento tópico y sistémico con corticoides y antipalúdicos se consideran un tratamiento de primera línea, un 50% de los pacientes se comportan de forma refractaria. En estos pacientes las drogas inmunosupresoras, como azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetilo y ciclosporina, pueden constituir un tratamiento de segunda línea. Sin embargo muchos pacientes suelen ser refractarios a estas drogas.

En un estudio realizado en 2017 publicado por la revista JAMA Dermatology, dentro de los fármacos no-antimaláricos, la talidomida y el metrotexate fueron la opción más efectiva. Aunque la talidomida tiene un alto riesgo de efectos adversos, constituye la terapia con una respuesta mayor. No consideramos su utilización en nuestro paciente por la dificultad de acceso así como por sus potenciales efectos adversos.

El rituximab, anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el antígeno CD20, se ha utilizado en los casos refractarios, con buenos resultados en lupus bulloso; sin embargo, también se han descrito casos clínicos con refractariedad.

Conclusiones
El rituximab constituye una alternativa terapéutica válida para el tratamiento de los pacientes con LEC refractario a tratamientos convencionales. Es necesaria la realización de estudios comparativos con un mayor número de pacientes para poder extraer conclusiones significativas dado que la mayoría de la evidencia surge de casos clínicos y serie de casos.

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