ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Varón de 58 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. Fumador activo de 1 paquete al día. Sin otros factores de riesgo cardiovascular. Reciente diagnóstico de adenocarcinoma gástrico con afectación ganglionar, en tratamiento adyuvante quimioterápico con docetaxel, oxaliplatino, leucovorina, 5- fluorouracilo (esquema FLOT). Inició el primer ciclo 24 horas antes del ingreso en cardiología.
Medicación habitual: metamizol 575 mg/8 h, metoclopramida 10 mg/8 h, paracetamol 1 g/8 h, tramadol 50 mg/8 h, dexametasona 8 mg/24 h, omeprazol 20 mg/24 h.

Enfermedad actual
Inicia esquema de quimioterapia con 5-fluorouracilo en perfusión continua a través de reservorio hace 24 horas. Acude a urgencias por un episodio de dolor torácico opresivo, irradiado a ambas extremidades y asociado a cortejo vegetativo, de inicio brusco y desaparición espontánea a los 30 minutos, quedando posteriormente asintomático. A su llegada a urgencias electrocardiograma (ECG) con ST isoeléctrico y paciente hemodinámicamente estable. Tras 2 horas de estancia en urgencias presenta un segundo episodio de dolor centrotorácico típicamente anginoso con evidencia eléctrica de elevación del ST de hasta 4 mm en cara inferolateral asociado a reacción hipertensiva (tensión arterial [TA] 198/101 mmHg). Tras la administración de nitroglicerina sublingual presenta mejoría clínica y retrogradación de los cambios eléctricos con aplanamiento de la repolarización en V5-V6. No disnea ni otra sintomatología asociada. Durante su estancia en urgencias presenta nueva recurrencia del dolor con elevación del ST en II-III-aVF, V1-V4. Se contacta con cardiología activando código IAM.


Inicialmente se detiene la perfusión de 5-fluorouracilo y se inicia nitroglicerina i.v. A su llegada a hemodinámica el paciente está asintomático y han retrogradado los cambios del ECG. Se realiza coronariografía emergente con arterias coronarias ectásicas, sin lesiones angiográficas significativas. La aortografía descarta signos de disección a nivel de aorta ascendente, cayado aórtico y aorta descendente torácica.

Exploración física
Peso 85 kg, talla 1,85 m. Buen estado general, normohidratado, normoperfundido. Consciente y orientado. Sin signos de insuficiencia cardiaca. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, sin soplos. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado. Abdomen: exploración normal, sin hallazgos patológicos.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiogramas: ECG con dolor: ritmo sinusal a 80 lpm, PR normal, QRS estrecho eje a +30o, elevación del ST II, III, aVF, V3, V4, V5, V6 (máximo 4 mm en II). ECG sin dolor y al alta: ritmo sinusal a 74 lpm, normalización de los cambios previamente descritos con ST isoeléctrico, sin otras alteraciones en la repolarización.
Radiografía de tórax portátil AP a su llegada a urgencias: no se objetivan condensaciones en parénquima pulmonar ni signos de congestión pulmonar.
Analíticas: Analítica sanguínea inicial (en urgencias): glucosa 160 mg/dl; urea 51 mmol/l; creatinina 1 mg/dl; FG 82 ml/min; sodio 139 mEq/l; potasio 3,85 mEq/l; leucocitos 10,82 x109/l; hemoglobina 15,6 g/dl; hematocrito 44,1%; plaquetas 210 x109/l; INR 1,14. Enzimas miocárdicas: TnI-US pico 29,70 pg/ml (normal 2-25 pg/ml) y CK pico 295 U/l (normal 10-195 U/l). PCR SARS-CoV-2: negativo. Analítica completa a las 24 horas del ingreso: Perfil metabólico: colesterol total 186 mg/dl; LDL 123 mg/dl; HDL 40 mg/dl; triglicéridos 115 mg/dl; HbA1c 5,1%. Función hepática: GOT 23 U/l, GPT 14 U/l, GGT 20 U/l, bilirrubina total 0,71. Hemograma sin alteraciones.
Coronariografía: dominancia derecha. Arterias coronarias ectásicas, sin lesiones angiográficas significativas.
Aortografía: ausencia de complicaciones de aorta ascendente y arco aórtico.
Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo (VI) no dilatado ni hipertrofiado con función sistólica normal sin asimetrías contráctiles regionales. Ventrículo derecho no dilatado y normocontráctil. Aurículas normales. Ausencia de valvulopatías funcionalmente significativas. Normopresión pulmonar. No derrame pericárdico. No complicaciones mecánicas.


EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se mantiene tratamiento médico con nitratos intravenosos, con posterior conversión enteral tras control tensional satisfactorio, persistiendo hemodinámicamente estable y sin recurrencia anginosa. Tras 48 horas de vigilancia nos ponemos en contacto con los compañeros de oncología médica para ajuste y control de la medicación de su proceso oncológico. Durante la evolución posterior, dado que no es tributario a tratamiento con 5-FU se decide realizar gastrectomía subtotal R2 e inicio de tratamiento con irinotecan. Al alta, desde el punto de vista cardiológico, se mantuvo tratamiento con: ácido acetilsalicílico 100 mg 0-1-0, nifedipino 20 mg 1-1-1, mononitrato de isosorbida 40 mg 0-1-1 y fluvastatina 40 mg 0-0-1.

DIAGNÓSTICO
Vasoespasmo coronario secundario a tratamiento con 5-fluoruracilo.
Infarto agudo de miocardio (IAM) no Q. Killip I.
Función sistólica de VI conservada.