Coinfección en tiempos de pandemia: más allá del COVID-19

Motivo de consulta
Lesiones en boca y genitales

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias):
Varón de 25 años sin hábitos tóxicos. Úlceras gástricas con la toma de AINEs en 2019 y COVID19 positivo hace un mes y medio. No toma medicación habitual ni tiene patologías crónicas. Presenta lesiones bucales bilaterales dolorosas de un mes de evolución por las que ha consultado a varios otorrinolaringólogos (uno privado y dos “consultas de pasillo”) y ha seguido tratamiento con enjuagues de Nistatina, Miconazol, varios colutorios y una fórmula magistral de Triamcinolona, Lidocaína y Glicerina. Acude porque desde hace dos días tiene también lesiones genitales.

En la anamnesis niega otra clínica en el momento actual. Al interrogar por antecedentes refiere un cuadro de cefalea, astenia y malestar general hace dos meses de una semana de duración y que, al remitir, le apareció un rash cutáneo que describe como máculas puntiformes no confluentes en torso no pruriginoso que desaparecieron en dos días sin afectar a extremidades por el que no consultó. A la semana comienza con tos dando positivo en test Ag SARSCov-2 y se mantuvo en aislamiento con síntomas leves (diarrea, tos, congestión nasal, anosmia y ageusia, dolores musculares, disnea con el ejercicio y dolores articulares). Alta a los 19 días tras positivarse los Ac IgG, un día antes de comenzar con las lesiones en la boca.

A la exploración persisten placas blancas bilaterales en cara inferior de lengua que no se desprenden con facilidad con una única zona ulcerada milimétrica. A la inspección genital se ven lesiones papulosas erosionadas en pene y escroto de pequeño tamaño dolorosas y balanitis leve. El resto de inspección no muestra otras lesiones cutáneas. Auscultación cardiotorácica y exploración abdominal sin hallazgos. Articulaciones pequeñas y grandes sin signos de inflamación. Adenopatías de pequeño tamaño bilaterales no adheridas a planos profundos en varias áreas cervicales.

Enfoque familiar y comunitario:
Soltero sin hijos, con buena red de apoyo sociofamiliar. Trabajador sanitario. HSH con actividad sexual frecuente. Convivencia en domicilio familiar tres días antes de dar positivo a SARS-Cov2 con padres y hermanos quienes resultan positivos en el estudio de contactos.

Como antecedentes familiares abuela paterna con artritis reumatoide y abuela materna con linfoma del manto. No otros antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal ni enfermedades autoinmunes.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial):
En el diagnóstico diferencial se plantea como posibilidad que el cuadro se englobe dentro del único diagnóstico que ya tenemos, COVID-19. Sin embargo, la cronología no cuadra ya que los primeros síntomas compatibles (cefalea, astenia, mialgias, exantema morbiliforme …) se adelantan unas dos semanas al diagnóstico. Existen casos publicados de pacientes con lesiones genitales y bucales atribuidas al COVID-19 pero como manifestaciones tempranas de la infección aguda.

Planteamos ampliar, por lo tanto, el diagnóstico diferencial con otra causas infecciosas o enfermedades sistémicas inflamatorias.

Reacción tras Penicilina im.

Plan de acción y evolución
Se solicita analítica: hemograma, hemostasia, dímero-D, bioquímica general, transaminasas y reactantes de fase aguda sin alteraciones relevantes, factor reumatoide <10 y HLA-B51 negativo, Ac reagínico de sífilis positivos con titulación 1/64, Citomegalovirus (Ac IgG positivos, Ac IgM negativos), VIH negativo, Virus de Epstein-Barr (Ac IgG y Ac IgM ambos positivos), VHB negativo, VHC negativo, Ac SARS-Cov2 (Ac IgG y Ac IgM ambos positivos).

El paciente es diagnosticado de Sífilis secundaria, infección por Citomegalovirus pasado (ya conocida, asintomática), infección reciente por Virus de Epstein-Barr e infección pasada por Sars-Cov2.

Se trata con Penicilina im. apareciendo a las 3-4 horas una reacción cutánea con maculopápulas confluentes que se extienden por tronco y extremidades sin fiebre, malestar general ni dolores musculares que podría tratarse de una manifestación atípica de la reacción de Jarisch Herxheimer o una reacción inducida por antibióticos tras un síndrome mononucleósico.

No ha vuelto a presentar lesiones en boca y genitales tras recibir tratamiento con penicilina im.

Conclusión
Durante el último año el número de infecciones causadas por el SARS-Cov2 ha aumentado en todo el mundo. Los síntomas cardinales del COVID-19 incluyen fiebre, tos, fatiga, disnea, anosmia y ageusia. Sin embargo, la notificación de manifestaciones cutáneas ha aumentado considerablemente y se caracterizan por su polimorfismo. Entre ellas el Rash urticariforme, el Rash morbiliforme/eritematoso/maculopapular confluente y el exantema papulovesicular son las manifestaciones más predominantes.

En nuestro caso clínico se presentan dos de estas lesiones (Rash urticariforme y Rash maculopapular confluente), sin embargo, estas suelen anteceder o, ocurrir simultáneamente al cuadro agudo por COVID-19 y no son patognomónicas de esta patología pudiendo corresponder en nuestro caso a un signo de Sífilis secundaria, al síndrome mononucleósico, a una reacción medicamentosa o a la reacción por destrucción masiva de espiroquetas tras la administración de penicilina.

En la literatura hemos encontrado únicamente dos casos clínicos de coinfección de SARS-Cov2 con Virus de Epstein-Barr. No obstante, una serie de casos austriaca sugiere una elevada prevalencia de altas viremias de virus de Epstein-Barr en paciente COVID-19 positivos ingresados en UCI, si bien señalan que su papel como activador de la respuesta inflamatoria sistémica está por dilucidar.

Hasta la fecha no hemos encontrado casos publicados en la literatura consultada en español e inglés de coinfección por Treponema pallidum y SARS-Cov2.

En la situación actual de pandemia, debido al constante foco en el diagnóstico de casos de COVID-19 corremos el riesgo de pasar por alto otras patologías o retrasar su diagnóstico. Además, existen barreras como el miedo de los profesionales al contagio, la enorme cantidad de síntomas y signos que se han relacionado con el nuevo coronavirus, el uso de equipos de protección individual, el aislamiento domiciliario… que pueden dificultar la realización de un correcto diagnóstico diferencial. No podemos obviar la posibilidad de que el miedo de los pacientes a padecer el nuevo COVID-19 y a sufrir las consecuencias del aislamiento, estigma e incluso la realización de pruebas y rastreo de contactos, pueda retrasar la comunicación al sistema sanitario de síntomas sospechosos de COVID-19 que podrían corresponder a otras patologías.

Palabras clave
COVID-19, Treponema pallidum, Epstein-Barr Virus Infections.