RESUMEN
Los grupos ganglionares retroauriculares y suboccipitales no son disecados de manera rutinaria en el vaciamiento cervical lateral radical clásico ni en sus variantes habituales como el vaciamiento funcional o el supramohioideo. En el caso de los tumores malignos cutáneos que asientan en la región posterior del cuero cabelludo y cuello estos son los ganglios linfáticos más habitualmente afectados, por lo que requieren tratamiento.
Mediante el vaciamiento cervical posterolateral pueden ser resecados en bloque junto con los ganglios linfáticos del triángulo posterior y yugulares medios y altos.
Revisamos la técnica quirúrgica, sus indicaciones y su aplicación en un melanoma localizado en la región posterior del cuello. Este tipo de vaciamiento cervical es un arma más en el tratamiento quirúrgico del cáncer cabeza y cuello.
Palabras Clave: Disección cervical, cáncer cutáneo, melanoma.
Abstract
The retroauricular and suboccipital lymph node groups are not routinely dissected in the classic radical lateral neck dissection neither in its modifications. In the case of cutaneous malignant tumors located in the posterior region of the scalp and neck, these are the most commonly affected lymph nodes, thus requiring treatment. Performing the posterolateral neck dissection both of them can be resected en bloc with the lymph nodes of the posterior triangle and medium and high jugular groups. We review the surgical technique, its indications and its application in case of melanoma of the posterior neck. This type of neck dissection is another resort in the surgical treatment of head and neck cancer.
Keywords: Neck dissection, skin cancer, melanoma.
Introducción
Desde que Crile en 1906 comenzase el tratamiento ganglionar cervical para los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, las modificaciones de su clásico vaciamiento radical con el fin de disminuir morbilidad manteniendo la radicalidad oncológica se han sucedido, sobre todo para el cáncer de tiroides y de la vía aéreo-digestiva superior. El tratamiento de los ganglios cervicales localizados en la parte posterior del cuello recibió al principio menos atención (1). En 1932 Ruviere (2) describió las cadenas ganglionares y el patrón de drenaje linfático de los grupos cervicales posteriores (1, 3, 4). En 1962 Rochlin presentó la primera serie de vaciamiento cervical posterolateral con 4 pacientes (1, 5).
Los tumores cutáneos de cabeza y cuello asentados por detrás del plano coronal que pasa por ambos conductos auditivos, drenan en los ganglios linfáticos cervicales suboccipitales y retroauriculares, además de los ganglios del triangulo posterior y de los del grupo yugular superior, que son los grupos eferentes de los dos primeros( 1, 3).
El vaciamiento cervical posterolateral permite la resección en continuidad de estas cadenas ganglionares (3). Puede realizarse de forma uni o bilateral. Los ganglios retroauriculares se encuentran sobre la mastoides y habitualmente no son palpables.
Los suboccipitales se pueden dividir en el grupo superficial (en relación con el nervio auricular mayor en la inserción del trapecio en la línea nucal inferior y con la rama cutánea de la arteria y vena occipital superficial) y el grupo profundo en el borde posterior y bajo el músculo esplenio de la cabeza (bajo la capa superficial de la fascia cervical profunda) (3). Los tumores que se asienten cerca del plano coronal podrían drenar tanto hacia los ganglios intraparotídeos (6) como a los de la región posterolateral, por lo que precisarían una parotidectomía, además de un vaciamiento cervical posterolateral.
Técnica quirúrgica
El paciente se coloca en decúbito lateral (prono en caso de precisar vaciamiento posterolateral bilateral), con la cabeza extendida y girada hacia el lado opuesto (Figura 1). La incisión varía dependiendo de las necesidades de realizar exéresis cutánea por el tumor primario (3, 7), o la necesidad de realizar además una parotidectomía o un vaciamiento cervical lateral. Clásicamente se han descrito las incisiones en palo de hockey, en U invertida, y en libro.
Figura 1. Paciente en decúbito lateral. Dibujada la incisión, la clavícula y dos adenopatías palpables.
Se elevan anteriormente los colgajos subplatismales, y en la parte posterior en un plano subcutáneo debido a la ausencia de platisma. Debe de tenerse la precaución de no hacer este último colgajo demasiado grueso como para incluir los ganglios linfáticos suboccipitales superficiales, ni tan fino como para que haya riesgo de necrosis del colgajo (8).
Se exponen los que serán las referencias anatómicas, el borde posterior del esternocleidomastoideo por delante, la línea media posterior por detrás, la línea nucal superior cranealmente, y la clavícula caudalmente.
Es necesario resecar gran parte del músculo trapecio (con el tejido célulo-ganglionar que hay en su profundidad), desde su inserción en línea nucal superior bajando por línea media posterior hasta nivel C3-C4, si bien algunos autores señalan que es suficiente con rechazarlo medialmente, calificando esta como una variante “funcional” del vaciamiento posterior (7). Es más sencillo resecar el trapecio en sentido caudo-craneal (Figura 2).
Figura 2. Se han resecado los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, y se ha ligado la vena yugular interna. La pieza se rechaza cranealmente.
El nervio espinal marca el límite inferior del vaciamiento (1, 3), y se preserva siempre que la radicalidad oncológica lo permita. Es necesario ligar la arteria occipital en el extremo superior ya que hay adenopatías en íntima relación con esta. La disección continúa en dirección anterior. El límite en profundidad lo forman la fascia del músculo esplenio de la cabeza, elevador de la escápula y el semiespinoso de la cabeza. Se rechaza lateralmente al músculo esternocleidomastoideo, si bien algunos autores lo incluyen rutinariamente en el espécimen (8).
Se diseca la vena yugular interna en sus tercios medio y superior. A partir de ahí se disecan los niveles II-III-V siguiendo la técnica habitual del vaciamiento cervical lateral. De esta forma los ganglios resecados de forma rutinaria son los retroauriculares, suboccipitales, yugulares medios y superiores y la parte superior del triangulo posterior, hasta el nivel del nervio espinal (1, 3, 5).
Puede ser necesario un injerto cutáneo de espesor parcial para el cierre en caso de que la excisión cutánea impida un cierre directo libre de tensión. El vaciamiento posterolateral puede realizarse en continuidad con un vaciamiento cervical radical clásico o alguna de sus modificaciones. También puede ser necesario realizarlo junto a algún tipo de parotidectomía, según las necesidades (6). La morbilidad postquirúrgica es mínima (1, 3, 7), siendo la dificultad para la movilidad del hombro la mayor secuela. Debe de iniciarse la rehabilitación en cuanto se detecte este déficit. Otras posibles complicaciones son la formación de seromas y la necrosis del colgajo cutáneo.
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente de 58 años, remitido por el Servicio de Dermatología por una recidiva cervical de un melanoma nodular nivel Clark V y Breslow 20 mm localizado en nuca intervenido 2 meses antes. Presentaba 3 adenopatías cervicales palpables izquierdas en nivel V y bajo músculo trapecio, de 2 cm con punción-aspiración de aguja fina (PAAF) positiva para melanoma (Figura 3).
Figura 3. TC cervical en la que se aprecian las tras adenopatías metastatizadas por el melanoma, antes del vaciamiento posterolateral.
El TAC tóraco-abdominal y cerebral descartó la presencia de metástasis a distancia, por lo que nos inclinamos por un tratamiento quirúrgico. Se realizó un vaciamiento cervical terapéutico póstero-lateral asociado a un vaciamiento lateral radical de los niveles III, IV, V. De 53 adenopatías resecadas, 10 estaban metastatizadas por melanoma. Posteriormente se le aplicó tratamiento con interferón alfa e inter-leukina 2, a pesar del cual desarrolló metástasis pulmonares 7 y hepáticas meses tras la cirugía. Catorce meses tras la intervención el paciente está recibiendo quimioterapia paliativa.
Discusión
El vaciamiento posterolateral permite resecar los grupos ganglionares retroauriculares y suboccipitales. Estos pueden verse afectados en aquellos tumores malignos cutáneos originados en el cuero cabelludo por detrás de un plano coronal que pasa por ambos conductos auditivos. La mayor parte de tumores que precisan este tipo de tratamiento según la literatura revisada son melanoma y carcinomas de células escamosas.
El cuero cabelludo pertenece a una de las conocidas como áreas BANS (back-arm-neck-scalp). Los melanomas asentados en estas áreas presentan un peor pronóstico que en el caso de los asentados fuera de ellas. La rica red de linfáticos intradérmicos puede explicar su agresividad y el hecho de presentarse en muchas ocasiones oculto por el cabello puede explicar su diagnóstico tardío (4). Algunos autores defienden la realización de vaciamientos posterolaterales electivos en casos de melanoma con infiltración igual o mayor de 1mm (3, 4). Lo ideal sería una resección en bloque con el tumor primario (4, 5).
El carcinoma epidermoide cutáneo constituye el otro gran grupo que tumores que potencialmente pueden precisar este tipo de vaciamiento. Los asentados en la oreja constituyen la primera causa de muerte por cáncer cutáneo no melanoma (9) con un índice metastático superior al de otras localizaciones, tal vez debido a su tendencia a metastatizar a ganglios adyacentes a la base de cráneo, su alta exposición a radiaciones solares (sobre todo en varones), y la fina piel auricular que permite metástasis regionales precoces (9). No existe consenso en cuanto a la necesidad de vaciamientos cervicales posterolaterales electivos en el carcinoma epidermoide auricular (9), si bien en algunos casos será preciso realizarlo de forma terapéutica.
Conclusiones
El vaciamiento cervical posterolateral permite resecar las cadenas ganglionares retroauriculares y suboccipitales, junto con los grupos del triangulo posterior y las cadenas yugulares medias y altas. Las indicaciones en la mayor parte de las series son melanomas aunque también carcinomas epidermoide u otros menos frecuentes como el carcinoma de Merkel que se presenten en la piel por detrás del plano coronal que limitan ambos conductos auditivos. Es un método efectivo para el control regional de la enfermedad en la región posterior del cuello.
Referencias bibliográficas
1- Goepfert H, Jesse RH, Ballantyne AJ. Posterolateral neck dissection . Arch Otolaryngol. 1980; 106: 618-20
2- Ruviere H. Anatomie des lymphatiques de l´homme. Masson, Paris 1932: 9-68
3- de Langen ZJ, Vermey A. Posterolateral neck dissection. Head Neck Surg. 1988; 10:252-56
4- Plukker JT, Vermey A, Roodenburg JL, Oldhoff J. Posterolateral neck dissection: technique and results. Br J Surg. 1993; 80: 1127-9
5- Rochlin D. Posterolateral neck dissection for malignant neoplasms. Surg Gynecol Obstet. 1962; 115:369-73
6- Pytynia K, Warso M. Treatment of the parotid gland in cutaneous melanoma. Op Techn Otolaryngol. 2008; 19:230-3
7- Diaz EM Jr, Austin JR, Burke LI, Goepfert H. The posteroteral neck dissection. Technique and results. Arch Otolaryngol Head Neck Sug. 1996; 122: 477-80
8- Medina JE. Posterolateral neck dissection. Op Techn Otolaryngol. 2004; 15:176-9
9- Clark RR, Soutar DS. Lymph node metastases from auricular squamous cell carcinoma. A systematic review and meta-analysis. J Plast Reconstruct Aesthetic Surg. 2008; 61: 1140-47
Categorías
Cirugía Plástica, Estética y Reparadora
,
Oncología
Etiquetas
cáncer cutáneo
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caso clínico
,
Disección cervical
,
melanoma
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