Datos del paciente.
Nombre: Danilo .
Apellidos: Ramos Portillo.
NHC: 4376372.
NASS: 35 61051794 56.
Domicilio: Calle Fernando Higueras, 27, 7B.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: Madrid 2805528055.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 15/07/1979.
País: España.
Edad: 38 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 04/03/2014.
Episodio: 82034567902.
Médico: Fabio Jiménez Borrero NºCol: 28 28 57986.
Informe clínico del paciente.
Historia Actual: Paciente varón de 38 años, valorado en consulta por coxalgia derecha de año y medio de evolución, de características mecánicas. Refiere dolor con práctica de ejercicio físico y leve limitación de la movilidad en ciertas posturas. Mecánico de profesión, en su tiempo libre realizaba bicicleta (40 km diarios en fines de semana), carrera 3 veces por semana durante 50 minutos y marcha de una hora los días que no realizaba carrera. El dolor se ha ido incrementando progresivamente, realizando, en la actualidad, solamente marcha.
Exploración física: A la exploración física destaca un dolor a la palpación en tercio medio de la región inguinal derecha con dolor a la flexión, aducción y rotaciones sobre todo interna (maniobra de choque positiva). El balance articular de caderas es de flexión 110o bilateral, rotación interna de 10o derecha, 40o izquierda y rotación externa de 30o derecha, 40o izquierda. El balance muscular en la escala de Daniels es de 5/5 global bilateral. No presenta dolor a la palpación de puntos ciáticos y las maniobras de Valleix, Fabere, Lasegue y Bragard son negativas. Tampoco presenta dolor a la palpación en la cintilla iliotibial y el test de Ober es negativo. En la exploración de la marcha observamos ausencia de claudicación y el apoyo monopodal alterno derecho-izquierdo es estable, con Trendelenburg negativo. Presenta dolor para la marcha con flexión forzada de cadera y rodilla.
Pruebas complementarias: La radiología simple anteroposterior (AP) presentaba una deformidad en forma de joroba en región cérvico-cefálica femoral derecha. La analítica solicitada con hemograma, bioquímica, hormonas tiroideas, anticuerpos y reactantes de fase aguda era normal.
Ante estos hallazgos se solicita resonancia magnética de cadera en la que se visualiza leve alteración subcondral, con edema óseo en cadera derecha, con irregularidad cortical y leve sinovitis en interlínea articular, con distensión de la bursa ilio-psoas. La cabeza femoral presenta un pequeño islote óseo y el ángulo alfa es mayor de 50o. La artrografía muestra un pinzamiento de la interlinea articular antero-superior y posteroinferior, un incipiente collar osteofitario femoral con pequeñas lesiones subcondrales antero-superiores de cabeza femoral y pequeños focos de edema en acetábulo anterosuperior. No se visualiza necrosis avascular ni lesiones en el labrum. También se visualiza una lesión quística yuxtaarticular en relación con trocánter mayor.
Evolución: Con el diagnóstico de síndrome de pinzamiento femoroacetabular tipo LEVA (también conocido por CAM) se le prescribe al paciente tratamiento con magnetoterapia (15 sesiones), para mejorar la clínica del dolor y el trofismo óseo.
Se remite a unidad de artroscopia del servicio de traumatología para valoración de cirugía artroscópica.
Diagnóstico Principal: síndrome de pinzamiento femoroacetabular tipo LEVA
Tratamiento: Se pauta tratamiento farmacológico con asociación de sulfato de glucosamina-condroitin sulfato oral 400 mg cada 12 horas durante 3 meses y antiinflamatorios no esteroideos a demanda si presenta dolor. Se le indica reposo deportivo para evitar choque en la articulación, con actividad física activa controlada, recomendando no sobrepasar los 90 grados de flexión de la cadera y evitar las rotaciones. Acudir a cita para revisión una vez terminados los sulfatos de glucosamina-condroitin para ver la mejoría clínica, deberá llamar al numero de atención y citas previas de hospital 914 90 66 60
Remitido por: Dr. Fabio Jiménez Borrero. Hospital Universitario La Paz. Paseo de la Castellana, 261, 28046 Madrid. Teléfono: 917 27 70 00. Correo electrónico: fabio_jimenezb@salud.madrid.org