Neumonía o tuberculosis 

Motivo de consulta 
Tos, fiebre y anorexia. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) 
Varón de años que acude a consulta por tos, congestión y fiebre de ºC como máximo de una semana de evolución, acompañado de pérdida de peso no cuantificada en el último mes. Sin Antecedentes personales de interés. 

En la auscultación respiratoria se observa crepitantes en región apical derecha, sin encontrar otros hallazgos patológicos en la exploración (salvo la fiebre). Se practicó una radiografía de tórax, donde aparece una condensación apical derecha con atelectasia asociada (imagen ). Se sospechó una neumonía asociada a la comunidad (NAC), pautándose tratamiento antibiótico y analgésico. 

Al cabo de una semana, acude de nuevo a consulta por persistencia de la sintomatología a pesar del tratamiento y aparición de dolor costal en hemitórax derecho. Se modificó el tratamiento antibiótico por sospecha de resistencias. Una semana más tarde, acudió de nuevo a consulta por continuar con los síntomas. 

Debido a la evolución tórpida del cuadro, se plantearon otros diagnósticos, como una posible tuberculosis (TBC) y se indagó sobre el ambiente epidemiológico. Al realizar de nuevo la anamnesis, conocimos que su hermano mayor tuvo un Mantoux > mm hace años, descartándose TBC activa en ese momento y recibiendo tratamiento quimiprofiláctico. Además, la abuela materna recibió tratamiento hace dos años por una TBC bacilífera con remisión de la enfermedad, pero no se realizó el estudio de contactos correctamente. Ante esta situación epidemiológica, se solicitó un mantoux, con resultado >mm y una baciloscopia, con resultado positivo. En la tinción de Ziehl-Neelsen apareció más de BAAR/campos, aislándose en el cultivo M. Tuberculosis Complex Multisensible. Se pautó tratamiento tuberculostático. 

Enfoque familiar y comunitario 
Soltero, sin pareja ni hijos. Vive en ambiente urbano, con sus padres y dos hermanos. Tuvo contacto estrecho con abuela diagnosticada de TBC bacilífera sin ser declarado como contacto. Actualmente desempleado. Bajos recursos económicos. 

Imagen. Radiografía con condensación apical derecha

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial) 
Tuberculosis primaria 
El diagnóstico diferencial incluiría una neumonía asociada a la comunidad, neumonía criptogénica, tromboembolismo pulmonar, vasculitis. 

Plan de acción y evolución.
En conjunto con Neumología, realizamos un seguimiento para el control de los síntomas y vigilancia de los efectos secundarios del tratamiento en consultas sucesivas. 
El paciente presentó leve mejoría con el tratamiento antituberculoso, no obstante, no acudió para realizarse las pruebas indicadas para asegurarnos la curación de la enfermedad. 
Al cabo del año del diagnóstico, acudió de nuevo a consulta por malestar general, hemoptisis y fiebre. Se realizó una radiografía de tórax, en la que apareció un tracto fibroso en campo superior-medio derecho e inicio de una condensación neumónica en el lóbulo inferior izquierdo. (imagen ). 

Se inició con moxifloxacino, con control radiológico a los días y baciloscopia para descartar recaída de TBC bacilífera. 

El resultado de la baciloscopia fue positivo, con el riesgo epidemiológico que supone. Se confirmó que el paciente tuvo una mala adherencia al tratamiento y por consiguiente una mala evolución de la enfermedad, reiniciándose el tratamiento. 

En esta ocasión realizó el tratamiento de forma correcta, resultando la baciloscopia negativa al finalizarlo, con mejoría radiológica de las lesiones y aparición de un tracto fibroso residual en el lóbulo superior derecho (Imagen ). Recibió el alta por Neumología y continuó el seguimiento por nuestra parte. 
En el estudio de contactos, se detectó que dos de sus hermanos también estaban contagiados. 

Conclusiones 
La tuberculosis se considera la enfermedad infectocontagiosa más antigua y distribuida en el mundo, muy relacionada con la pobreza, el crecimiento de la población y las condiciones sociosanitarias de la comunidad. Esta causada por el bacilo de Koch, el reservorio es el hombre, se transmite fundamentalmente por el aire y hay dos formas de presentación; infección tuberculosa latente y la tuberculosis activa. 

Estar infectado supone haber estado en contacto en algún momento con un sujeto bacilífero. Sólo un % tienen riesgo de desarrollar la enfermedad. 

Imagen. 
Imagen 

El médico de familia desempeña un papel fundamental para diagnosticar, tratar y realizar el seguimiento de un paciente con tuberculosis. El contacto estrecho y longitudinal que mantiene el médico con la familia hace posible detectar posibles casos, así como asegurar una buena adherencia al tratamiento, pues de lo contrario dicho paciente supondrá un riesgo sociosanitario para la comunidad. 

Hemos de diferenciar la NAC y la infección respiratoria causada por la TBC. En un principio, la radiografía realizada a nuestro paciente era sugerente de NAC, pero la clínica larvada, la localización de la condensación y el ambiente epidemiológico apoyaba la TBC. 

Por todo ello, se ha de tener en cuenta aspectos diferenciales como el tiempo de enfermedad, siendo más recóndito en la TBC, así como una respuesta satisfactoria a antibióticos en los primeros tres días en la NAC. 

A veces, nos podemos apoyar en las pruebas radiológicas para distinguirlas, pero si la TBC se encuentra en etapas precoces no se apreciará la cavitación que suele distinguirla de la NAC. Una vez realizado el diagnóstico, tenemos que tener en cuenta que son tratamientos de larga duración, habitualmente en pacientes jóvenes y sin patologías crónicas, por ello es un reto concienciarles de la importancia de realizar el tratamiento de forma adecuada, asegurarnos de la curación de la enfermedad y prevenir la transmisibilidad de la misma. 

Es importante recoger el resultado al final del tratamiento de acuerdo con las categorías establecidas por los organismos internacionales, y que figuran en el protocolo de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE). 

Palabras clave 
Neumonía, tuberculosis, tos.