APLICACIÓN DE LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO EN UN CASO DE IDEACIÓN DELIRANTE

INTRODUCCIÓN

En este artículo se expone el caso de una usuaria con un delirio sistematizado y bizarro, que fue tratada en la unidad de salud mental comunitaria de Algeciras desde un enfoque basado en la terapia de aceptación y compromiso. La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), está cobrando cada vez más fuerza en el panorama nacional e internacional a la hora de hacer frente a diferentes patologías.

La ACT se enmarca dentro de un paradigma conductual y contextual. Se agrupa dentro de las denominadas terapias contextuales. Sienta sus bases en el contextualismo funcional y en la teoría del marco relacional para entender y explicar el comportamiento humano.

El modelo de flexibilidad psicológica que subyace a la ACT está constituido por una serie de procesos que favorecen la adaptabilidad y el funcionamiento humano. Desde este modelo se entiende el dolor como algo natural, un mecanismo que cumpliría una función adaptativa en nuestra vida diferenciándolo del “sufrimiento”, que se consideraría innecesario y que sería más bien una consecuencia de la rigidez psicológica que impide a la persona adaptarse a una situación.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de una mujer, “C”, de 35 años de edad que acude derivada de psiquiatría con el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno delirante y trastorno de personalidad dependiente, para trabajar en psicoterapia la ansiedad que presentaba ante la sintomatología delirante, así como la interferencia de esta en su vida diaria.

HISTORIA DEL PROBLEMA

“C” reﬁere que acude a consulta porque huele muy mal “tengo un olor muy potente que me sale sobre todo cuando tengo ansiedad, me ocurre desde hace unos años. Sé que los médicos los sabéis pero os han obligado a ocultármelo… durante muchos años he pensado que estabais compinchados con las personas que me hicieron esto, pero ahora sé que me mentís para protegerme… sé que soy especial, colocaron mi casa cerca del puerto para poder camuﬂar mi olor… yo no puedo olerlo, pero sé que es así… los días que hay niebla, en realidad es mi olor, que puede llegar a tener mucha densidad… si me diera una crisis muy fuerte de ansiedad creo que podría ocurrir una catástrofe… mi olor puede provocar cambios en el cerebro de las personas, por eso me resulta tan importante aprender a controlar mi ansiedad…”.

EVALUACIÓN

Diagnóstico diferencial

El primer reto que supuso atender a esta usuaria, fue hacer el diagnóstico diferencial según los manuales actuales y debido a las peculiaridades del caso. En un primer momento, cuando “C” acudió a este equipo de salud mental presentando marcada ansiedad que asociaba a una ruptura de pareja, con ideas obsesivas referidas al olor y conductas compensatorias consistentes en duchas diarias, lavado de dientes, etc. Fue diagnosticada de trastorno obsesivo-compulsivo.

Evaluación pre-tratamiento

A través de la entrevista se observaron los siguientes aspectos:

* Afectividad: elevado nivel de ansiedad, manifestado por pensamientos anticipatorios, excesiva preocupación por el futuro y sus consecuencias catastroﬁstas, clínica ansiosa en consulta que se observaba por un relato cargado de preocupaciones, posición tensa, ritmo acelerado, respiración por momentos agitada, poca resonancia afectiva, centrada la mayor parte de la consulta en su problema. Ánimo levemente hipotímico, con discreta apatía y reducción del nivel de actividades tanto dentro como fuera del domicilio. Aspecto algo descuidado.
* Rigidez psicológica: desacreditando todo lo que había escuchado por parte de médicos, familia, amigos, incluso cuestionando la honestidad del terapeuta y la capacidad para ayudarla. Creencia ciega en sus pensamientos, sin cuestionarlos en ningún momento, tanto en relación al delirio como a su incapacidad como madre, mujer, persona, etc.
* Ideación delirante: elevada presión de la idea delirante relacionada con el olor que ocupaba todo su tiempo y le impedía tener una vida signiﬁcativa.
* Evitación del dolor: diﬁcultades para enfrentarse al dolor y al malestar, con conductas del tipo: mascar chicle, evitar salir a la calle en todo lo posible, limitándose las salidas a las visitas médicas, encerrarse en una habitación ante los conﬂictos con su madre.
* Satisfacción con su vida: disconformidad con su vida y su situación personal, manifestada por comentarios del tipo “me gustaría poder ir a tomar un café tranquila”, ”hace meses que no llevo a mi hijo a jugar a la calle”, ”me parece patético que no pueda ir a comprar a un simple supermercado”. “Me gustaría dejar de tener esta angustia todo el día y no sentirme cobarde, si todo el mundo puede tener una vida normal ¿Por qué yo no?”.
* Conductual: sus actividades se limitaban a la casa, hacer la limpieza, ver la tv y dormir. Salía tan solo para las visitas médicas.

TRATAMIENTO

Objetivos terapéuticos:

* Fomentar la ﬂexibilidad psicológica: la capacidad de estar centrado en el presente, adaptándose a las situaciones que se nos presentan de una manera eﬁciente.
* Aprender a observar los propios pensamientos y a relacionarse con distancia de ellos.
* Aprender a atender al momento presente, estar conectada con lo que ocurre en la vida en cada momento.
* Aceptar el dolor inherente a la vida, sin tratar de evitarlo, para poder seguir avanzando.
* Desarrollar una vida signiﬁcativa y valorada por la persona.
* Identiﬁcar sus valores en todos los ámbitos de la vida (personal, social, familiar, laboral, humano), estableciendo metas especíﬁcas
* Adquirir un compromiso con esos valores para llevarlos a cabo en sus acciones diarias.

Para ello seguimos el modelo de ﬂexibilidad psicológica y sus seis procesos esenciales enmarcados en la terapia ACT:

Figura 1. Modelo de Flexibilidad Psicológica “Hexaﬂex”. Adaptado de “Terapia de Aceptación y Compromiso. Proceso y práctica del cambio consciente (Mindulness)” por S. C. Hayes, K. Stroshal & K. G. Wilson, 2014.

Desarrollo de la intervención

El tratamiento se compuso de 5 sesiones de 1 hora de duración con una frecuencia de una sesión cada 3 semanas.

Primera sesión

Entrevista clínica: elaboramos su psicobiografía, haciendo hincapié en hitos evolutivos, relacionándolos con la ansiedad y con el “problema del mal olor”.

Establecimiento de la alianza terapéutica: cuando una persona acude a terapia, el proceso terapéutico se da en dos niveles, lo que ocurre en la consulta y lo que la persona hace cuando sale de ella. El psicólogo solo puede inﬂuir directamente en la primera y esto va a condicionar lo que la persona haga en la calle. Por ello es tan importante establecer una buena relación, tratar de ser honestos e intentar conectar con persona que tenemos delante.

Este aspecto de la terapia se trabaja en cada interacción que se tiene con la persona y supone un elemento crucial. En este caso, en el que “C” manifestaba un delirio relacionado con el olor corporal, tratamos de encontrar puntos de conexión: practicando una escucha activa y empática, reconociendo su dolor ante situaciones críticas en la vida de la persona, tratando de respetar sus ritmos, sus silencios, sin juzgar en ningún momento sus acciones ni pensamientos y validando sus emociones.

La alianza terapéutica se trabaja en cada momento de la sesión, durante todo el proceso terapéutico.

En un momento de la entrevista, “C” me pregunta si yo la creo. En varias ocasiones había hecho referencia a que todos los sanitarios le mentíamos para protegerla.

Fragmento de la entrevista donde se trata de ser honesto, validar las emociones de la persona y buscar puntos de conexión como trabajo de la alianza terapéutica:

(P): Estaba un poco nerviosa al llegar, ¿Tú te diste cuenta del olor cuando llegué?

(T): Si te digo que no, ¿Me vas a creer?

(P): La verdad es que no…

(T): En lo que estamos de acuerdo es en que lo estás pasando mal, has pasado por momentos muy difíciles, y llevas un tiempo con el ánimo bajo y ansiedad y creo que en eso sí te puedo ayudar…

Desesperanza creativa: después de narrar su historia de vida, abordamos las soluciones que había intentado para resolver el problema, los efectos a corto y las consecuencias a largo plazo de estas acciones:

SOLUCIONESEFECTOS CPCONSECUENCIAS LPAcudir a varios médicos y especialistasAlivio en un principioA veces incredulidadFrustración ante los resultados, enfado con el personal médico, pérdida de tiempo, sensación de incomprensión… No sirvió de nada.No salir de casaGran alivio en el momentoPérdida de amistades, dejar de salir con mi hijo al parque, depender de otros para hacer la compra o salir. Tampoco sirvióMascar chicle para el mal alientoAlivio unos minutosPosibles problemas bucodentales, en ocasiones es de mala educación. No notaba que mejorara la halitosis.Duchas frecuentesAlivio el tiempo que duraba la duchaVeía que no se iba el olor, me ponía más nerviosa y más olor se desprendía.Interferencia en la vida diariaDiscutir con amigos por ocultar la verdad “del olor”Sacar la rabia que sentíaSituaciones tensas, pérdida de amigos, vergüenza después.

Al ﬁnalizar la sesión le pedí que reﬂexionara durante las próximas sesiones sobre los intentos que realizaba por mantener el control y si esto le estaba sirviendo para controlar verdaderamente los síntomas.

Segunda sesión

Se trabajaron las fases:

El control es el problema: usamos la metáfora de las arenas movedizas “la ansiedad es como estar atrapados en arenas movedizas, cuanto más trato de luchar para salir de ahí, más me hundo en la arena, cuanto más intentos hago por escapar de la ansiedad más angustia siento y más desesperada me veo. Es importante en ocasiones pararse, dejar de luchar, tratar de relajarse y hacer lo contrario de lo que nos pide el cuerpo”. Se le propuso tratar de no hacer nada cuando notara que sentía ansiedad. Nada de chicles, nada de preguntar a la gente sobre su olor, ni de recriminar a nadie por la cara ponía, salir igualmente de casa cuando lo necesitase a pesar de la ansiedad.

Psicoeducación sobre emociones: con la ﬁnalidad de normalizar las emociones más básicas, se explicó a “C” la utilidad que tienen en la vida y la poca utilidad de intentar luchar contra ellas.

Defusión cognitiva: tiene el objetivo de que la persona comprenda que pensamientos y emociones no tienen por qué condicionar nuestra conducta y nuestra vida, y que aprenda a ser una observadora consciente de sí misma, prestando atención a las experiencias que tiene, así como a sus pensamientos y sentimientos sin juzgarlos. En este caso, “C” sentía una gran vergüenza al salir a la calle, habiendo dejado entre otras cosas de salir llevar a su hijo al parque. Se utilizó la metáfora de los pasajeros del autobús (Hayes et al., 2014), intentando objetivar el leguaje y convertir los pensamientos en personajes con la ﬁnalidad de “defusionar” el contenido verbal con las emociones y con su conducta.

Tercera sesión

En la primera parte de la sesión nos centramos en practicar la defusión cognitiva. Analizamos pensamientos que había tenido durante la semana. Alguno de ellos: “Huelo mal”, “la gente se va a reír de mi”, “doy asco”,”nadie va a quererme así”, ”soy una mala madre y no me encargo de mi hijo”, “estoy tirando mi vida a la basura por culpa de este mal olor”, ”no puedo ponerme nerviosa porque el olor aumenta”. Retomamos la metáfora del autobús y e identiﬁcamos los pensamientos con personajes subidos en él. Trabajamos la idea “mis pensamientos son eso, pensamientos, no me deﬁnen, yo soy algo más”. Aunque no se trabajó explícitamente la fase “yo como contexto”, con este ejercicio se hace levemente referencia a este elemento”.

Seguimos utilizando la metáfora del autobús en este punto porque C se mostraba motivada y receptiva con ella.

(T) Los pensamientos son como pasajeros que se suben y se bajan del autobús. A veces hay pasajeros amables y otras desagradables, como los pensamientos que se pasan por mi cabeza, que unos días son más negativos que otros. Pero yo siempre podré decidir a pesar de todo hacia donde quiero ir. Ahora vamos a ver hacia dónde quiero yo dirigir mi autobús. Vamos a tratar de identiﬁcar qué persona quieres ser y qué metas quieres proponerte conseguir.

Identiﬁcación de valores: preguntando ¿cómo te gustaría ser dentro de 5 años?. Exploramos sus valores en diferentes áreas. Empezamos por valores relacionados con ser madre, por ser una de sus principales preocupaciones.

Como madre: implicada en la educación de mi hijo, cariñosa, cuidadora, fuerte.

(T) ¿Qué cosas puedo hacer para cumplir con alguno de esos valores?

(P) Como cuidadora: acompañar a mi hijo al colegio, llevarlo al parque, encargarme de sus cosas…

(T) Debemos dejar aquí la sesión. Aunque el próximo día seguiremos trabajando sobre valores, te animo a que intentes desde ya, hacer cosas que te acerquen a ellos…

Cuarta sesión

Seguimos trabajando sobre la identiﬁcación de valores. C comentó que durante esas semanas había hecho muchos avances. Había empezado a salir a la calle, a acompañar a su hijo y llevarlo al parque.

(P) me he liado la manta a la cabeza y me he dicho a mí misma ¡que pase lo que tenga que pasar!

(T) ¿Y qué tal ha ido la experiencia? Mejor de lo que me esperaba… me ha dado un poco de ansiedad al principio, pero lo he hecho igualmente. Los últimos días iba más relajada y al no tener ansiedad, no tengo olor, voy mucho más tranquila y me siento orgullosa de mi misma.

Seguimos trabajando sobre valores: como persona, como mujer, como pareja, como hija, como amiga, como trabajadora, y en relación a la salud física y mental. Aunque el objetivo de la terapia es el desarrollo de valores y no la consecución de metas, trabajamos con “C” algunas metas desarrolladas para la consecución de esos valores como una forma de identiﬁcar conductas y acciones que pudieran encaminarla a ser lo que ella quisiese ser.

Por ejemplo:

Como persona: independiente, segura de sí misma, buena persona, sociable, agradable.

(T) El valor independiente, ¿tipo de acciones podrían ayudarte a desarrollar este valor?

(P) Pues… ir sola a comprar el pan, no tener que depender siempre de mi madre o mi pareja, irme a andar aunque no tenga ninguna amiga que me acompañe….

Identiﬁcamos varios valores, y acordamos que aunque trataría de tenerlos todos en cuenta, elegiría 2 sobre los que trabajaría especialmente esa semana. Se inició la fase de “voluntad y compromiso” de la terapia ACT. Los valores elegidos fueron:

Como madre: cuidadora.

Como persona: independiente.

Quinta sesión

“C” comentó que había mejorado notablemente, estaba participando de todas las actividades que deseaba con su hijo: hablar con sus tutores, llevarlo al cine, salir de paseo, acompañarlo a clase y actividades extraescolares…. Comentó que estaba conociendo a un chico

(P) Me estoy tomando las cosas con calma, aunque tengo ganas de estar con él todo el tiempo procuro no atosigarlo porque quiero ser como pareja independiente. Refería mejoría en el estado de ánimo y menor presión de la ideación delirante, de la que decía “sigue estando ahí, pero no le echo cuenta ninguna. Es un problema que está ahí y no puedo cambiar, pero me he dado cuenta de que hay otras cosas en mi vida por las que sí puedo luchar”.

Repasamos todo lo aprendido. “C” sigue en seguimiento por parte de esta unidad.

RESULTADOS

Evaluación post-intervención

* Afectividad: “C” en las últimas consultas era capaz de hablar de cualquier tema sin mostrar síntomas vegetativos. En el contenido del relato no se apreciaban preocupaciones, siendo capaz de mantener charla superﬁcial con buena resonancia afectiva. Refería incremento de actividades en casa, jugando más con su hijo, buscando empleo, recibiendo visitas en casa, saliendo a realizar actividades fuera de casa y motivada por seguir mejorando. Se observaba un mejor nivel de autocuidado
* Rigidez psicológica: si bien persistía la ideación delirante, “C” aseguraba verse menos condicionada por ella, con comentarios del tipo “yo hago ahora lo que quiero, y que pase lo que tenga que pasar”. Aseguraba “intento hacer las cosas lo mejor que puedo y punto. No echar cuentas a las cosas que hago”.
* Ideación delirante: seguía sin hacer crítica ninguna del delirio, si bien este ocupaba menor tiempo de la sesión y parecía ejercer menor presión en ella.
* Evitación del dolor: “C” aseguraba que a pesar del miedo que sentía al salir, había logrado grandes avances, incrementando las salidas diarias. Refería haber dejado de mascar chicle en ocasiones en las que sintió “el impulso de hacer algo con su olor”. Comentaba que en varias ocasiones, había hecho caso omiso a las críticas de si madre, soportando el deseo de salir de la habitación.
* Satisfacción con la vida: aseguraba mayor satisfacción con su vida, sentirse orgullosa de llevar a su hijo al parque o al colegio. Indicó que estaba conociendo a una nueva pareja y refería sentirse ilusionada.
* Conductual: salía de casa a diario para ver a su pareja, acompañar a su hijo, salir sola a comprar. En casa refería estar más participativa de las conversaciones familiares y ayudar a su hijo con los deberes.

DISCUSIÓN

Debido a las limitaciones metodológicas de los estudios de caso en general y la falta de un método de evaluación estandarizado en este caso particular, no se puede atribuir estrictamente la mejoría observada a la efectividad de la terapia aplicada. Puesto que los objetivos de la terapia ACT no van encaminados tanto a la reducción de la sintomatología psicótica como al desarrollo de acciones valoradas por la persona objeto de la intervención, resulta difícil encontrar cuestionarios ﬁables y validados que permitan cuantiﬁcar estos aspectos. Tampoco se puede discernir qué técnicas de todas las utilizadas han tenido un mayor efecto en la intervención. Sin embargo, sí que podemos observar que ha habido una evolución positiva en la sintomatología de la persona en tan sólo 5 sesiones, con menor presión e interferencia del delirio en la vida de “C”, y sobre todo en lo referente a las acciones valoradas y emprendidas en su vida desde el inicio de la terapia.

Por último hacer constar que “C” sigue actualmente en seguimiento por esta unidad de salud mental, y aunque se haya observado una mejoría en su evolución, se siguen trabajando y reforzando aspectos ya aprendidos como el afrontamiento y no evitación de situaciones dolorosas o la identiﬁcación y realización de actividades comprometidas, con el objetivo de que la mejoría persista a largo plazo.

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