RESUMEN
Paciente de 65 años que acude a urgencias por disnea. Una vez ahí se observa edemas en extremidades inferiores. Se realiza una entrevista con el paciente donde se averigua que apenas ha orinado en los últimos días. Tras la realización de pruebas diagnósticas (analítica sanguínea y análisis de orina) se comprueba que urea y creatinina se encuentran elevadas en sangre. Tras derivar al paciente a la planta de urología y realizar una ecografía y biopsia renal se confirma el diagnóstico de insuficiencia renal aguda. Se realiza una valoración de enfermería siguiendo las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y se lleva a cabo un plan de cuidados.
PALABRAS CLAVE
Diagnósticos NANDA, NIC, NOC, insuficiencia renal, edema, disnea
ABSTRACT
65-year-old patient who goes to the emergency department for dyspnea. Once there, edemas are observed in the lower extremities. An interview is conducted with the patient where it is found that he has hardly urinated in recent days. Performing diagnostic tests (blood tests and urine tests) shows that urea and creatinine are elevated in blood. After referring the patient to the urology plant and performing an ultrasound and renal biopsy, the diagnosis of acute renal failure is confirmed. A nursing evaluation is performed following the 14 basic needs of Virginia Henderson and a plan of care is carried out
KEYWORDS
NANDA diagnoses, NIC, NOC, renal failure, edema, dyspnea
RECOGIDA DE DATOS
Durante la entrevista con el paciente se han llevado a cabo diferentes técnicas de recogida de datos; entrevista con el paciente, revisión de historia clínica, así como la realización de un examen físico y diferentes pruebas diagnósticas. Todo ellos ha sido necesario para la recogida de información que nos ayudará a realizar en plan de cuidados
Nombre y apellidos: F.C.M
Sexo: hombre
Fecha de nacimiento: 23/03/1955
Edad: 65
Estado Civil: Casado
Situación laboral actual: Jubilado
Persona de referencia: Mujer e hijos
Persona/s con la/s que convive: Mujer
Datos clínicos:
Alergias/intolerancias: penicilina, polen, frutos secos
Hábitos tóxicos: fumador 10-15 cigarrillos al día. Ingesta de alcohol diaria; 1 copa de vino durante las comidas
Medicación habitual:
Enalapril 40 mg 1-0-0
Metformina 850 mg 1-0-1
Loracepam (Orfidal) 1 mg 0-0-1
Antecedentes familiares: Padre carcinoma pulmonar, Madre HTA y dislipemia
Antecedentes personales:
HTA.
DMT1
Insomnio
Intervenciones quirúrgicas anteriores: hernia discal  hace 20 años
Valoración física inicial
SIGNOS VITALES
Tensión Arterial: 145/85
Frecuencia Cardiaca: 76 ppm
Frecuencia Respiratoria: 16 rpm
Temperatura axilar: 36,4ºC
Saturación de O
2
: 92% basal durante el ingreso.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Talla: 1,75 m
Peso: 83 kg
Otros:
Paciente consciente y orientado
Disnea, saturación respiratoria 92%
No alteraciones en ECG
EEII: edemas, pulsos difusos
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de oxigenación.
Paciente disneico, saturación basal  menor de 93%. Tratamiento con oxigenoterapia a 2lxm que eleva la saturación al  95%
Necesidad de nutrición e hidratación.
Correcta nutrición. Restricción de agua a máximo 1’5 litros por día debido a la retención de líquidos
Necesidad de eliminación.
Independiente para la eliminación. No incontinencias. Diuresis gravemente disminuida en los últimos días ( menos 500 ml)
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Independiente para movilización en domicilio y durante el ingreso.
Necesidad de descanso y sueño.
Insomnio antes del ingreso en tratamiento con orfidal. Misma pauta durante el ingreso
Necesidad de vestirse y desvestirse.
Independiente para llevar a cabo la actividad antes y durante el ingreso
Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Termorregulación
Necesidad de higiene y protección de la piel.
Su apariencia general e higiene son adecuadas. Edematización de extremidades inferiores. Puntuación en escala Norton para la prevención de UPP de 14 puntos, riesgo mínimo.
Necesidad de evitar los peligros entorno.
Consciente y orientado. No presenta riesgo de caídas.
Necesidad de comunicarse.
No tiene dificultad ante la comunicación. Buena relación familiar.
Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
No se conocen ideologías religiosas.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
El paciente se encuentra jubilado
Necesidad de participar en actividades recreativas.
Antes del ingreso hospitalario el paciente paseaba con su mujer todas las tardes durante una hora y media
Necesidad de aprendizaje.
Muestra escaso interés en conocer datos acerca de su diagnóstico. No manifiesta preocupación ante la nueva situación.
DIAGNÓSTICOS NANDA
Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195)
r/c disfunción renal
Deterioro de la eliminación urinaria (00016)
r/c retención de líquidos
Mantenimiento inefectivo de la salud (00099
) r/c falta de expresión de interés por mejorar las conductas de cuidado de salud
Insomnio (00095)
r/c ansiedad y cambios en el estado de salud
Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) :
riesgo por cambio en los niveles de electrolitos séricos que pueden comprometer la salud
NOC:
Función renal (0504):
Capacidad de los riñones para regular los líquidos corporales, filtrar la sangre y eliminar los productos de desecho a través de la formación de orina.
Detección del riesgo (1908):
Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal.
Equilibrio hídrico (0601):
Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
NIC
:
Manejo de líquidos/electrolítico (2080):
regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrolitos
ACTIVIDADES:
Informar al paciente y la familia sobre el fundamento de las restricciones de líquidos, las medidas de hidratación o la administración suplementaria de electrolitos, según corresponda.
Comprobar si los niveles de electrolitos en suero son normales, si existe disponibilidad
Monitorizar cambios en el estado respiratorio o cardíaco que indiquen sobrecarga de líquidos o deshidratación
Monitorización de electrolíticos (2020):
Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de electrolitos
ACTIVIDADES
Vigilar el nivel sérico de electrolitos
Observar si hay manifestaciones neurológicas de desequilibrios de electrolitos (alteración del nivel de consciencia y debilidad)
Vigilar osmolaridad sérica y urinaria
Terapia de hemodiálisis (2100):
Manejo del  paso extracorpóreo de la sangre del paciente a través de un dializador:
ACTIVIDADES:
Explicar el procedimiento de hemodiálisis y su finalidad
Registrar los signos vitales basales: peso, temperatura, pulso, respiraciones y presión arterial
Utilizar una técnica estéril para iniciar la hemodiálisis y para la inserción de la aguja y las conexiones del catéter
Finalizar diálisis de acuerdo con el protocolo
Deterioro de la eliminación urinaria (00016)
: disfunción en la eliminación urinaria
NOC:
Eliminación urinaria (503):
Recogida y eliminación de la orina
Función renal (0504):
Capacidad de los riñones para regular los líquidos corporales, filtrar la sangre y eliminar los productos de desecho a través de la formación de orina.
Control de síntomas (1608):
Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional
NIC:
Sondaje vesical (580):
Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente en la orina
ACTIVIDADES:
Explicar el procedimiento y fundamento del sondaje
Mantener una técnica aséptica estricta
Monitorizar entradas y salidas
Manejo de la eliminación urinaria (590
): Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo
ACTIVIDADES:
Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda
Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria
Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según corresponda
Cuidados del catéter urinario (1876):
Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario
ACTIVIDADES:
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones
Mantener la permeabilidad del catéter urinario
Cambiar el catéter urinario con regularidad según lo indique el protocolo del centro
Mantenimiento inefectivo de la salud (00099
): Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud
NOC:
Conocimiento: conductas sanitarias (1805):
Grado de conocimiento transmitido sobre el fomento y la protección de la salud
Detección del riesgo (1908):
acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal
Conducta de fomento de la salud (1602):
conductas personales para mantener o aumentar el bienestar
NIC:
Facilitar la autorresponsabilidad (4480):
animar a un paciente  a que asuma más responsabilidad de su propia conducta
ACTIVIDADES:
Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus actos como sea posible
Ayudar al paciente a identificar las áreas en las que podría asumir más responsabilidad
Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud
Educación para la salud (5510):
Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades
ACIVIDADES:
identificar los factores de riesgo internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables
Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas dele estilo de vida de los individuos, familia o grupo diana
Formular los objetivos del programa de Educación para la salud
Acuerdo con el paciente (4420):
Negociar un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico
Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades
Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados
Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto y largo plazo
Insomnio (00095)
: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
NOC:
Nivel de fatiga (0007):
gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita
Calidad de vida (2000
): Alcance de la percepción positiva de las condiciones actuales de vida
Nivel de malestar (2901):
Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito
NIC:
Administración de medicación(2300):
Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación
ACTIVIDADES
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancia de fitoterapia
Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado
Administración con la vía y técnica adecuadas
Terapia de relajación (6040)
: Uso de técnicas para favorecer e iniciar la relajación con objetivo de disminuir los signos y síntomas indeseables  como dolor, tensión muscular o ansiedad
ACTIVIDADES
Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva)
Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias, experiencias pasadas y contraindicaciones antes de seleccionar una estrategia de relajación determinada
Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida
Mejorar el sueño (1850):
Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia
ACTIVIDADES
Determinar el patrón sueño/vigilia del paciente
Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados
Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño
EJECUCIÓN
Tras haber  elaborado y planificado el plan de cuidados, enfermería  se encargará de ponerlo en marcha.
Los diferentes conocimientos y técnicas de enfermería se pondrán en práctica para así llevar al paciente hacia una mejora del estado de salud y también un aumento de los conocimientos ante la enfermedad y los cuidados necesarios para tratarla.
La relación enfermera-paciente será clave durante la puesta en marcha del plan de cuidados. Se tratara de favorecer la independencia del paciente para que este pueda realizar las actividades necesarias para la mejora y mantenimiento de su salud.
Todo el proceso será registrado en la historia clínica.
EVALUACIÓN
Tras tres  semanas de la puesta en marcha del plan de cuidados los resultados son buenos.
Gracias a la educación sanitaria por parte de los profesionales las dudas y conocimientos deficientes fueron resueltos. El paciente comenzó a ser consciente de la importancia de mantener un estado de salud adecuado de acuerdo a su patología.
El desequilibrio hidroeléctrico fue controlado mediante el sondaje vesical y el conteo de entradas y salidas de líquidos  y mediante el tratamiento médico adecuado.
BIBLIOGRAFÍA
Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
Categorías
Enfermería
Etiquetas
caso clínico
,
casos clínicos de Enfermería
,
Diagnósticos NANDA
,
disnea
,
edema
,
insuficiencia renal
,
NIC
,
NOC
Valoración y abordaje del “Double Crush Syndrome” del nervio mediano
Paciente colostomizado en atención primaria. A propósito de un caso clínico