CUANDO LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL NO ES QUIRÚRGICA

Introducción:

Los síndromes de pseudoobstrucción intestinal crónica se definen como episodios de distensión abdominal, dolor, nauseas o vómitos, con imágenes radiológicas compatibles con obstrucciones, pero sin llegar a objetivar etiología mecánica subyacente, bien se presenten de forma aguda, simulando una obstrucción, o de manera más larvada. Su etiología reside en una alteración de la motilidad intestinal, secundaria a afectaciones musculares, neurológicas o de ambas. Son cuadros infrecuentes, a menudo no reconocidos, pero con una elevada morbilidad y complicaciones incapacitantes, que precisan una alta sospecha para su diagnóstico.

Fig. 1. Úlceras longitudinales y serpiginosas con exudado mucoide compatible con colitis inmunomediada.

Fig. 2. Mucosa colónica eritematosa, con ausencia de patrón vascular y friabilidad.

Fig. 3. H-E ×40. Mucosa de intestino grueso con intenso infiltrado inflamatorio mixto, distorsión de arquitectura y signos regenerativos en epitelio con fenómeno de microabscesos crípticos.

Caso clínico:

Presentamos el caso de un varón de 43 años, con antecedentes de síndrome de Parkes-Weber, apendicectomía y hernia umbilical. Tres ingresos en Cirugía por pseudoobstrucción, el primero a los 36 años, con un TC que sugiere obstrucción de íleon distal por brida y durante el cual se lleva a cabo una colonoscopia sin hallazgos relevantes, además de una adhesiliosis laparoscópica. En el segundo ingreso, a los 41 años, el TC informa de oclusión en íleon distal, a descartar brida, ante lo cual se realiza nueva laparoscopia, que objetiva dilatación de asas yeyunoileales sin causa que lo justifique. Al tercer ingreso se deriva al paciente al Hospital Vall d’Hebron, donde se realiza una manometría gastrointestinal que establece el diagnóstico de pseudoobstrucción intestinal crónica. Finalmente, dos nuevos ingresos por cuadros suboclusivos, a cargo de nuestro servicio, que se resuelven con procinéticos y laxantes. Posteriormente, dada la posibilidad de encontrarse ante una miopatía visceral como etiología de la pseudoobstrucción, se realiza un estudio genético, que revela una mutación heterocigota del gen ACTG2, una de las mutaciones compatibles con el síndrome de megavejiga-microcolon-hipoperistalsis intestinal (SMMHI), también conocido como síndrome de Berdon.

Discusión:

Este síndrome se caracteriza por disfunción del músculo liso de vejiga y sistema gastrointestinal con diversos espectros fenotípicos. A nivel urológico encontramos cuadros que van desde la megavejiga hasta el síndrome de “prune belly” en las formas más graves. A nivel gastrointestinal, las formas más tempranas suelen debutar como malrotaciones o microcolon. En el adulto, lo más frecuente son cuadros de pseudoobstrucción intestinal crónica. El manejo de los cuadros pseudoobstructivos agudos se realiza con procinéticos, evitando siempre las resecciones intestinales. Deberemos asegurar un adecuado estado nutricional en todos los casos. La evolución de nuestro paciente fue favorable, sin precisar nuevos ingresos. Se completó el diagnóstico con un estudio urodinámico que reveló la presencia de megavejiga. Realiza tratamiento de mantenimiento basado en laxantes osmóticos, procinéticos y antibióticos no absorbibles de manera cíclica como prevención del síndrome de sobrecrecimiento bacteriano. Además, añadimos al tratamiento octreótido nocturno como estimulante del complejo motor migratorio y suplementos nutricionales. En las ocasiones que ha presentado crisis de dolor abdominal, se han resuelto con priridostigmina en el domicilio.