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Caso clínico: Actuación multidisciplinar en la Hemorragia Postparto
Caso clínico: Actuación multidisciplinar en la Hemorragia Postparto
2 diciembre, 2020
24 julio, 2020
Caso clínico: Actuación multidisciplinar en la Hemorragia Postparto
Autora principal: Cristina Cardona Llorente
Vol. XV; nº 14; 712
Clinical case: Multidisciplinary action in Postpartum Hemorrhage
Fecha de recepción: 26/06/2020
Fecha de aceptación: 17/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 712
Autoras:
Cristina Cardona Llorente (matrona, Hospital Sant Joan de Déu d’Esplugues, Barcelona, España), Tania Navarro Gutiérrez (matrona, Hospital Sant Joan de Déu d’Esplugues, Barcelona, España), Lucía Ruíz de Galarreta Martínez (matrona, Hospital Sant Joan de Déu d’Esplugues, Barcelona, España), Alba Mirón Sánchez (matrona, Hospital Sant Joan de Déu d’Esplugues, Barcelona, España), Patricia Prieto Álvarez (matrona, Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona, España), Gloria Piera Losa (matrona, ASSIR Baix Llobregat, Barcelona, España), Iris Codina Aroztegui (matrona, Hospital Sant Joan de Déu d’Esplugues, Barcelona, España)
Resumen:
El siguiente caso clínico muestra la evolución de una hemorragia postparto, que es una complicación obstétrica frecuente en la atención del trabajo de parto, se presenta entre un 5 y un 15% de los nacimientos. Es muy importante para indicar el tratamiento específico de la hemorragia saber la etiología de esta. La causa más común de la Hemorragia postparto es la atonía uterina, que supone un 80% de los casos totales. En este caso por los factores de riesgo que presenta la puérpera para desarrollar una atonía uterina hace que la profesional a su cargo tarde en diagnosticar la etiología real. Por ello este caso nos ayuda a repasar la cuatro causas más importantes de hemorragia postparto que podemos memorizar con ‘la regla de las cuatro ’T’’.
Palabras clave:
Hemorragia postparto, matrona, atonía, fármaco uterotónico.
Abstract:
The following clinical case shows the evolution of postpartum hemorrhage, which is a frequent obstetric complication in the care of labor which occurs between the 5 and 15% of births. It is very important to know the etiology of the bleeding to choose the appropriate treatment. The most common cause of postpartum hemorrhage is uterine atony, which accounts for 80% of total cases. In this case, due to the additional risk factors that the postpartum presents to develop uterine atony, the professional in charge tends to be late in diagnosing the actual etiology. For this reason, this case helps us to review the four most important causes of postpartum hemorrhage that we can memorize with the «four-T rule.»
Keywords:
Postpartum hemorrhage, midwife, atony, uterotonic drug.
Caso clínico.
‘Recibimos en urgencias una cuartípara que ha dado a luz en su casa. Se ha decidido a venir al hospital por dinámica uterina intensa de instauración rápida, ha roto la bolsa de las aguas cuando se disponía a salir de casa con su pareja y ha sentido ganas de empujar. Tres pujos después ha nacido su cuarta hija. El marido ha llamado a la ambulancia, y 20 minutos después han llegado a urgencias.’
Anamnesis
. Mujer de 37 años.
Sin antecedentes clínicos de interés. No conoce alergias medicamentosas. Tratamiento durante la gestación: Ferroterapia VO.
Niega hábitos tóxicos.
Ax 1r Trimestre: Hb 12.6 x10^12/L, Hto 37.9 g/dL, Plaquetas 342 x10^9/L. grupo sanguíneo A (+). Coombs (-). VHB (-). VHC (-). VIH (-). Toxoplasma (-). Lues (-). Rubeola (+). Triple screening bajo riesgo.
ECO 1r Trimestre: 12.3 sg. gestación única. CRL: 68mm. Translucencia nucal: 1,2mm. Placenta anterior. Cordón umbilical: 3 vasos, inserción lateral. Líquido amniótico normal.
Ax 2d Trimestre: Hb 11.6 g/dL. Hto 34.4%. Plaquetas 299 x10^9/L. Test O’Sullivan 5,46 mmol/L.
ECO 2d Trimestre:Presentación podálica. Placenta anterior. Líquido amniótico normal. Morfología fetal aparentemente sin anomalías.
Ax 3r Trimestre: Hb 10.8 x10^12/L, Hto 34 g/dL, Plaquetas 300 x10^9/L. Coagulación normal. VHC (-). VIH (-). Toxoplasma (-)
ECO 3r Trimestre: Presentación cefálica. Percentil de crecimiento 98. Doppler fetal i arterias uterinas normales. Placenta anterior. Cordón 3 vasos. Líquido amniótico normal.
TEPAL: 4.0.1.4.
Tres partos eutócicos hace 8, 6 y 3 años.
Un aborto espontáneo a las 13 sg entre el segundo y tercer
Un parto eutócico hace 20 min en su
●         Exploración física a la llegada a urgencias.
Puérpera consciente y orientada. TA: 112/76, FC: 70x’, SatO2: 100%, TºC: 36.7.
Fondo uterino bien contraído. AU -4. Placenta no alumbrada. Periné aparentemente íntegro.
Recién nacido buen estado y buena adaptación extrauterina. Piel con piel con la madre.
Se acomoda en una sala de partos y se realiza alumbramiento de la placenta con presión continua del cordón umbilical y masaje en el fondo uterino. Se administra 5 ui de oxitocina IM.
A los 10 minutos de haber alumbrado, inicia un sangrado vaginal abundante, no cede después de masaje del fondo uterino, se ha de cambiar el empapador en varios minutos, se estima más de 500ml de pérdida de sangre.
Se comprueba fondo uterino. Está blando y la altura uterina supra umbilical. La puérpera refiere sensación de mareo. Se observa piel pálida.
●         Diagnóstico o Juicio Clínico.
Diagnosticamos una hemorragia postparto (HPP) ya que la pérdida hemática se estima superior a 500ml después de la salida completa del feto.
La HPP se define como la pérdida >500 ml de sangre tras un parto vaginal o >1000 ml tras una cesárea. Habitualmente, la apreciación clínica infravalora la pérdida en un 30  a un 50%.
La HPP se caracterizan por ser bruscas, alarmantes y repentinas, y requieren de actuación rápida y serena. Entre el 5 y el 15% de todos los partos se complican con una HPP, que es responsable del 75% de las complicaciones graves que suceden en las primeras 24 horas después del nacimiento.
Dos tercios de las HPP no presentan factores de riesgo, aunque sí se observan algunas situaciones obstétricas específicas que incrementan la posibilidad de una hemorragia puerperal. Estos factores de riesgo son:
Embarazo múltiple. Macrosomía.
Parto prolongado >12 horas. Fiebre intraparto. RPM >24
Parto precipitado.
Multiparidad.
Placenta previa. Acretismo placentario.
Cirugía uterina previa. Intervenciones tocoquirúrgicas.
La paciente presenta factores de riesgo de hemorragia postparto: multiparidad, macrosomía fetal y parto precipitado.
●         Diagnóstico diferencial.
La HPP tendrá mejor pronóstico en función de lo temprano que se diagnostique e inicie el tratamiento. Para poder acertar el tratamiento deberemos saber la etiología de la hemorragia. Las principales etiologías se engloban en una regla nemotécnica conocida como la de las ‘cuatro T’ (Tono, Tejido, Traumatismo y Trombina).
La falta de Tono muscular o atonía es la causa del 80% de las Su etiología puede ser:
o  La sobredistensión del músculo uterino como en las gestaciones múltiples, los fetos macrosómicos, la hidrocefalia fetal, etc.
El agotamiento muscular del útero que presentan los partos prolongados, los partos precipitados, o las mujeres multíparas.
La infección y/o la
Las anomalías uterinas como presentan los úteros miomatosos o las placentas previas.
La administración de fármacos útero-relajantes (betamiméticos, nifedipino, Sulfato de Magnesio, etc)
Los tipos de Trauma que pueden ocasionar una HPP son:
Laceración cérvico-vaginal.
Prolongación de la histerotomía en la cesárea.
Ruptura
Inversión uterina, de mayor riesgo en placentas fúndicas, tracción excesiva del cordón o paridad
El Tejido retenido en el lecho placentario puede ser parte de un cotiledón placentario o membranas
Las alteraciones de la Trombina pueden deberse a:
Alteraciones de la coagulación
Alteraciones adquiridas durante la gestación como la preeclampsia, el síndrome de HELLP o el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Administración de tratamiento
●         Tratamiento o recomendaciones.
Existe una secuencia de actuación delante de la Hemorragia postparto con unas medidas básicas, una conducta en función de la etiología y un tratamiento farmacológico uterotónico. Este tratamiento queda explicado detenidamente en el anexo 1.
Es importante y muy efectivo el tratamiento preventivo de la hemorragia, así como la identificación de los factores de riesgo. Se ha comprobado que el tratamiento activo del alumbramiento está asociado a una reducción de la mitad del riesgo de HPP (nivel Ia, grado de recomendación A). El tratamiento activo del alumbramiento consiste en las siguientes actuaciones:
Uso de uterotónicos antes del transcurso de un minuto después del nacimiento del niño. La oxitocina es el fármaco de elección, ya que tiene menos efectos secundarios que los ergóticos (hipertensión,
náuseas y vómitos). Se puede administrar de las siguientes formas (considerándose todas igual de eficaces):
10 UI im
5 UI en bolo iv
10-20 UI/L iv a una velocidad de 100-150 ml/h.
Aplicar una tracción controlada del cordón
Realizar masajes uterinos tras la expulsión de la
●         Evolución:
20 min del nacimiento:
Al llegar a urgencias se ingresa a la paciente y al recién nacido de 20 minutos de vida.
La paciente presenta buena coloración de piel y mucosas. Constantes vitales: TA: 112/76, FC 70x’, TºC 36.7ºC, SatO2 100%.
El recién nacido presenta una buena coloración de piel y mucosas, una FC de >100 latidos por minuto, una respiración relajada y sin esfuerzo, responde con llanto a la manipulación. Aún unido por el cordón umbilical a su madre y la placenta inserta.
Se acomodan en sala de partos. Se mantiene el contacto piel con piel. Se realiza el pinzamiento de cordón umbilical.
A los 40 minutos del nacimiento
: 20 minutos desde la llegada al hospital, se visualiza un sangrado vaginal junto con el signo de desprendimiento placentario de Alhlfeld.
La matrona realiza una tracción leve y continua del cordón umbilical y la puérpera realiza un pujo espontáneo, desprendiendo la placenta y membranas.
La matrona comprueba el globo de seguridad en el fondo uterino. Informa a la paciente de la administración de 5 UI de oxitocina IM como prevención de la HPP, que la mujer entiende y acepta.
A los 50 min del nacimiento
: Mientras es preparada y administrada la oxitocina intramuscular por la residente de matrona. La matrona procede a la revisión del canal blando del parto, que no presenta desgarros ni laceraciones. Pero se inicia un aumento del sangrado vaginal en cantidad abundante.
La mujer presenta buena coloración de la piel y mucosas. Estado consciente. TA: 98/56 FC: 90x’.
La matrona realiza masaje en fondo uterino para comprobar involución uterina correcta, que presenta relajación del músculo al cese del masaje.
A los 60 min del nacimiento
: La mujer refiere sensación de mareo. TA: 90/50, FC: 100x.
La matrona pide a la residente que vaya en busca de la obstetra y coloque una vía venosa periférica. Solicita a la auxiliar que le ayude a colocar una sonda vesical permanente.
A los 75 min del nacimiento
: Se está administrando sueroterapia por la vía venosa periférica. Se contabiliza 100 ml de orina clara. Las constantes de la mujer son: TA: 86/45, FC: 105x’. El sangrado vaginal continúa siendo abundante. La coloración de la piel pálida y el estado obnubilado. Se administra 20ui de oxitocina en un suero fisiológico de 500 ml que pasa en 20 minutos y se administra flujo de oxígeno mediante gafas nasales.
El recién nacido se ha acomodado con el padre, al que se le pregunta si la mujer presenta alguna coagulopatía o enfermedad pregestacional, que niega.
La obstetra indica la administración de Methergin intramuscular, la presencia del anestesista y vuelve a realizar una revisión del canal blando del parto, esta vez con valvas. El canal blando del parto resulta íntegro.
Tras la administración del methergin cede levemente el sangrado, aunque sigue siendo más abundante del habitual.
El obstetra solicita un ecógrafo, donde se haya restos ovulares en el lecho placentario.
Con la mujer hidratada y sin dejar de hacer masaje en el fondo uterino, se traslada a quirófano, donde el anestesista seda a la mujer y la obstetra practica un legrado.
Al finalizar el legrado, el fondo uterino se encuentra bien contraído, los loquios escasos, la mujer presenta palidez cutánea, constantes estables y dentro de la normalidad y una anemia moderada.
Discusión:
Haremos un análisis de la situación partiendo de las acciones que el personal sanitario han llevado a cabo ayudando a la resolución de la HPP, así como de las situaciones que pueden mejorar, o bien, no se han producido, y nos ayudarían a resolver la HPP.
Puntos fuertes.
La detección precoz de la complicación obstétrica y búsqueda de ayuda por parte de la matrona que atiende el
Se ha llevado a cabo una buena y temprana monitorización de las constantes de la puérpera.
En este caso no se ha podido llevar a cabo un alumbramiento dirigido de la placenta, ya que la mujer ha dado a luz sin personal sanitario, pero se ha administrado oxitocina posteriormente al alumbramiento para ayudar a prevenir una HPP por atonía.
Se ha llevado a cabo un tratamiento temprano de la HPP con medidas generales para la hemorragia obstétrica y encaradas a una etiología por atonía, ya que el 80% de las HPP están causadas por esta y la mujer presentaba factores de riesgo para desarrollarla, como es: la multiparidad y el parto precipitado. Aún así se ha comprobado las otras causas de HPP, descubriendo la retención de tejido placentario como verdadera causa de la actual Aunque posiblemente se ha tardado en la detección por no haber comprobado la integridad de la placenta de manera visual y manual. Se ha esperado al resto de comprobaciones y la ecografía.
Puntos a mejorar.
La profesional que estaba atendiendo el alumbramiento debería haber comprobado la integridad de la placenta y membranas ovulares de manera visual y manual. De esta manera, puede realizar un alumbramiento manual de los restos placentarios con comprobación ecográfica y cobertura antibiótica de manera
La OMS actualizó la recomendación sobre el Ácido Tranexámico (ATX) en el 2017. el ATX es un inhibidor de la activación del plasminógeno y reduce el sangrado al inhibir la degradación del fibrinógeno y los coágulos de
La OMS recomienda la utilización de ATX en todos los casos de HPP independientemente de la causa que lo provoque. El uso de esta medicación está recomendado en el transcurso de las tres primeras horas postparto, lo más pronto posible tras la detección de HPP.
Deberían haber obtenido una muestra sanguínea al colocar la vía periférica. Cursar las pruebas cruzadas para solicitar unidades al banco de sangre y obtener un hemograma para saber los valores analíticos que presenta la mujer en el inicio de episodio y poder comparar posteriormente su evolución.
En el equipo multidisciplinar es importante el médico anestesista, que debería avisarse con más prontitud ya que es el profesional que nos ayuda a estabilizar hemodinámicamente a la mujer e indicar medicación.
Conclusiones.
La matrona es el profesional que encargado de atender el parto y posparto de las gestantes. Ha de estar entrenado en la detección de complicaciones, ya que será la persona que indique la necesidad de ayuda interdisciplinar, indique y ejecute las primeras medidas básicas de estabilización, así como realice las indicaciones médicas posteriores.
Es importante la formación contínua del personal sanitario de manera interdisciplinar en las complicaciones obstétricas más frecuentes. Solamente de esta manera trabajaremos con profesionales seguros de sus capacidades, actualizados en la evidencia científica y entrenados en el trabajo multidisciplinar. Para que esto sea posible, los centros hospitalarios han de tener los protocolos de actuación actualizados según las últimas recomendaciones, así como mantener actualizado al personal de la unidad correspondiente.
Anexo 1:
1. Medidas Básicas
●         Solicitar ayuda.
●         Valorar hemorragia.
●         Medir FC, TA, Saturación O2.
●         Oxigenoterapia.
●         Sondaje urinario permanente con control de diuresis.
●         Cateterización de vía periférica de calibre grueso (14-16G)
●         Ax: hemograma, coagulación, grupo de sangre, pruebas cruzadas.
●         Fluidoterapia, transfusión y factores de coagulación.
●         Prevención de la hipotermia con administración de calentamiento de líquidos administrados y manta de aire caliente.
●         Valorar historia clínica y registrar fluidos/ fármacos
2. Etiología y Conducta
3. Tratamiento farmacológico uterotónico
4. Tratamiento HPP refractaria
●         Taponamiento uterino.
Tono
Tejido
Trauma
Trombina
Masaje uterino. Compresión. Fármacos.
Revisión canal blando.
Extracción manual Legrado .
Reparar desgarro y/o rotura.
Corregir inversión.
Tratamiento específico.
Fármaco
Dosis
Ef secundarios
Contraindicación
Oxitocina
10-40 UI en
total
Ef. antidiurético (riesgo edema cerebral o pulmonar)
Cardiopatía, neumopatía, nefropatía, hepatopatía grave.
Metilergometrina
0,2 mg c/2-4 h (máx 5 dosis)
Hipertensión Náuseas
Vasoespasmo periférico
Preeclampsia Enfermedad vascular, renal o hepática.
Prostaglandina E1
Misoprostol
1.000
microgramos vía rectal.
Náuseas, vómitos Temblor
Fiebre Hipertermia
Alergia a prostaglandinas
Carboprost Hemabate
0,25 mg IM
Broncoespasmo Diarrea, náuseas y vómitos.
HTA o hipotensión Fiebre
cefalea, rubefacción
Asma, cardiopatía, nefropatía, hepatopatía grave.
Glaucoma Epilepsia
●         Técnicas quirúrgicas.
●         Drogas hemostáticas.
Bibliografía
Hemorragia posparto Precoz. Protoloco actualizado en 2006. Disponible en: prosego.com
Castán S, Tobajas J, Obstetricia para matronas. Guía práctica. Editorial Paramericana. 2013.
Hemorragia Posparto: prevención y tratamiento. Protocolo de BCNatal actualizado en 2015. Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/hemorragia-post-parto.html . Consultado el 1 de junio de 2020.
Recomendación actualizada de la OMS sobre el ácido tranexámico para el tratamiento de la hemorragia posparto. Octubre de 2017. Disponible en: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/tranexamic-acid-pph-treatment-brief/es/. Consultado el 1 de junio de 2020.
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