Anamnesis
Varón de 59 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas y fumador activo de 40 cigarrillos/ día desde hacía 40 años (índice de tabaquismo acumulado = 80 paq./año), no bebedor y sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés. Acude a Urgencias en un contexto de clínica de unos 15 días de evolución de disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, junto con dolor de carácter pleurítico a nivel centrotorácico e irradiado hacia región dorsal. No presentaba datos de sobreinfección respiratoria, palpitaciones ni clínica cardinal de insuficiencia cardíaca. Asociaba sintomatología constitucional con hiporexia, astenia y pérdida de hasta 7 kg de peso en los últimos 3-4 meses.

Exploración física
Paciente consciente y orientado en las tres esferas. Hemodinámicamente estable y afebril. Discretamente taquipneico, a unas 20 rpm, sin trabajo respiratorio accesorio y con saturación de oxígeno basal en torno al 94%. Performance status de 0. A nivel cervical, se palpa una adenopatía laterocervical izquierda no dolorosa y de consistencia dura, adherida a planos profundos. Adenopatías de índole similar a nivel axilar bilateral, más llamativas en el lado izquierdo y en la región supraclavicular. La auscultación cardíaca resulta rítmica, y sin soplos, objetivándose en la pulmonar, murmullo vesicular abolido en campo derecho, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando y depresible, no doloroso y sin organomegalias palpables, presentando un conglomerado adenopático inguinal izquierdo mayor de 3 cm de diámetro. No presentaba signos edematosos o de trombosis venosa profunda a nivel de los miembros inferiores.

Pruebas complementarias
• Analítica: bioquímica normal a excepción de LDH de 362 UI/l; Hemograma sin alteraciones, con hemoglobina de 14,7 g/dl.
• Marcadores tumorales: CEA 4,2 ng/ml; CA-125 36,7 UI/ml. Resto normal.
• La gasometría arterial basal: muestra datos de insuficiencia respiratoria parcial sin acidosis con una pO2 de 55 mm Hg.
• Radiografía de tórax: opacidad completa del hemitórax derecho con desviación ipsolateral de la tráquea y estructuras mediastínicas, compatible con atelectasia completa.
• Fibrobroncoscopia: obstrucción tumoral completa a la entrada del bronquio principal derecho. Resultado histológico de la biopsia: carcinoma epidermoide.
• Tomografía computarizada toracoabdominopélvica: confirma la presencia de una atelectasia completa en el hemitórax derecho, con derrame pleural asociado y dilataciones bronquiales con contenido mucoide. Se acompaña de adenopatías axilares bilaterales de tamaño significativo (hasta 39 mm). Adenopatías mediastínicas, paratraqueales e hiliares derechas y prevasculares izquierdas, las mayores de hasta 40 mm. Atelectasia completa en el hemitórax derecho, con derrame pleural asociado. Adenopatías axilares bilaterales, mediastínicas e hiliares derechas, las mayores de hasta 40 mm. Hígado, bazo y vía biliar sin evidencia de alteraciones, al igual que páncreas, adrenales y riñones. Múltiples adenopatías abdominales en relación con tronco celíaco, retroperitoneales y mesentéricas, las mayores de hasta 18 mm. También se aprecian adenopatías en relación con ambas cadenas ilíacas de hasta 19 mm, y de hasta 40 mm en las regiones inguinales bilaterales. Múltiples adenopatías en relación con ambas cadenas ilíacas de hasta 19 mm, y de hasta 40 mm en las regiones inguinales bilaterales.
• Biopsia de adenopatía inguinal izquierda: linfoma B de bajo grado CD20+, Bcl2+, CD10+, Bcl6+/–, CD5-, ciclina D1, CD43-, compatible con linfoma folicular grado 1.

Diagnóstico
• Carcinoma epidermoide pulmonar cT3cNxM0.
• Linfoma folicular de bajo grado estadio III, FLIPI de alto riesgo.

Evolución
Dados los hallazgos gasométricos y a nivel de la radiografía de tórax, el paciente ingresa en planta de hospitalización para su estudio. Mientras la biopsia bronquial tomada durante la fibrobroncoscopia demuestra la etiología maligna epidermoide de la obstrucción a nivel del bronquio principal derecho, la existencia de múltiples adenopatías diseminadas hace sospechar la existencia de otra entidad responsable. Es por ello que se realiza, por su mejor accesibilidad, una nueva biopsia a nivel inguinal, cuyo resultado histológico evidencia una neoplasia linfoide sincrónica. Tras el inicio del tratamiento esteroideo, las lesiones ganglionares cervicales mejoran considerablemente a la par que la clínica disneica, por lo que el paciente es dado de alta pendiente de finalización del estudio diagnóstico. Posteriormente, se ha solicitado un estudio de tomografía de emisión de positrones-tomografía computarizada, que objetiva un incremento llamativo del índice glicídico en las lesiones previamente referidas, sin mayor afectación a otro nivel, además de una mediastinoscopia, pendiente de realización en el momento actual.