Varón de 50 años con HTA Resumen El caso clínico tuvo lugar en un ámbito exclusivamente de atención primaria, se trata de un varón de 50 años, en activo laboralmente, que acude a consulta derivado por su médico del trabajo por objetivarse de forma casual en reconocimiento laboral anual cifras de tensión arterial sistólica y diastólica muy elevadas (TAS 180/TAD 110). Se procedió a un estudio exhaustivo, análisis de tratamiento más adecuado y a un abordaje integral.

CASO CLÍNICO Ámbito del caso Atención primaria. Motivo de consulta. Paciente varón de 50 años que acude a consulta de atención primaria para estudio de cifras muy elevadas de tensión arterial. Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Antecedentes personales: sin interés, varón sano y asintomático hasta la fecha, normopeso, sin alergias medicamentosas conocidas. No fumador. Hábitos de vida saludables (dieta sana, no ingesta de alcohol, actividad física habitual...) Enfermedad actual: acude derivado por su médico del trabajo para estudio de hipertensión arterial grado III, el paciente solamente refiere cefalea y cervicalgia leves en las últimas semanas que no han impedido el sueño ni han requerido analgésicos vía oral. No otra sintomatología por órganos y aparatos. Exploración: buen estado general, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo, colaborador, Glasgow 15. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas, lenguaje normal, motilidad ocular externa conservada, pares craneales normales y simétricos, no déficit motor ni sensitivo, no dismetría ni adiadococinesia, marcha en tándem normal, romberg negativo, reflejos osteotendinosos normales. Pruebas complementarias: -ECG: ritmo sinusal a 80 latidos por minuto, no alteraciones de la repolarización, eje normal, segmento PR normal. -Hemograma normal. -Bioquímica: Creatinina 1,06, sodio 147, potasio 3,44, resto normal. -Colesterol total 172, triglicéridos 89, tirotropina 1,04. -Metanefrinas fraccionadas normales. -Corticotropina 31, cortisol 15.9, renina 5.8, aldosterona 359, cociente renina/aldosterona 61.5. -TAC Abdomen: sin hallazgos patológicos, glándulas suprarrenales normales. Enfoque familiar y comunitario A lo largo del estudio el paciente acude sólo a consulta, presenta buena adherencia al tratamiento y se muestra muy respetuoso y colaborador, desarrolla nerviosismo y preocupación de forma progresiva, sobre todo en las primeras consultas por la falta de respuesta al tratamiento, una vez reflexionamos sobre el fármaco más adecuado en base a nuestra sospecha diagnóstica la tensión arterial se controló, el paciente se tranquilizó aunque persiste cierto grado de inquietud, por la alteración en la analítica relacionada con los mineralcorticoides, tratamos de ser lo más asertivas y empáticas en consulta, manejar la incertidumbre y trasladar la mayor tranquilidad posible. Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial) Hiperaldosteronismo primario. La causa más frecuente de exceso de mineralcorticoides es el hiperaldosteronismo primario. La hiperplasia micronodular bilateral es más común que los adenomas suprarrenales unilaterales. El dato clínico distintivo del exceso de mineralcorticoides es la hipertensión hipopotasémica, el sodio sérico tiende a ser normal por la retención simultánea de líquido. La prueba de detección aceptada es la cuantificación simultánea de renina y aldosterona en plasma con el cálculo posterior de la razón renina/aldosterona, es positivo cuando se encuentra >20. Se trata de un caso de hipertensión secundaria, es cierto que la hipertensión esencial es la causa más frecuente de hipertensión en la consulta, pero no debemos olvidar a este porcentaje de pacientes. Debido a que no es rentable realizar una evaluación completa de la hipertensión secundaria en todos los pacientes hipertensos, es importante conocer las pistas clínicas que sugieren hipertensión secundaria, tales como hipertensión severa o resistente (se define como el uso simultáneo de dosis adecuadas de tres agentes antihipertensivos de diferentes clases, incluido un diurético), un aumento agudo o un aumento de la labilidad en la presión arterial que se desarrolla en un paciente con valores previamente estables, edad menor de 30 años en pacientes no obesos, no negros, con antecedentes familiares negativos y sin factores de riesgo, hipertensión maligna o acelerada (hipertensión severa y signos de daño en el órgano diana, como hemorragias retinianas o edema de papila, insuficiencia cardíaca, trastornos neurológicos o lesión renal aguda) o hipertensión asociada con trastornos electrolíticos, como hipopotasemia y alcalosis metabólica. En el diagnóstico diferencial de la hipertensión secundaria debemos tener en cuenta la causa farmacológica (ACHO, AINE, ADT, ISRS, IMAO, CTC, descongestionantes, antiácidos que contienen sodio, EPO, ciclosporina o tacrólimus, metilfenidato, antipsicóticos atípicos...) drogas ilícitas, metanfetaminas o cocaína, enfermedad renal primaria agua o crónica, hiperaldosteronismo primario, hipertensión renovascular, SAOS, feocromocitoma, síndrome de Cushing, otros trastornos endocrinos como el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y el hiperparatiroidismo también pueden inducir hipertensión. Coartación de la aorta, es una de las principales causas de hipertensión secundaria en niños pequeños, pero también puede diagnosticarse en la edad adulta. Plan de acción y evolución El paciente presenta buena respuesta a amilorida (segunda línea de tratamiento para esta alteración, la primera línea son los antagonistas de los receptores de la aldosterona) Se derivó al Servicio de Endocrinología para completar estudio y confirmación diagnóstica, actualmente pendiente de reevaluación por parte de este Servicio. Conclusiones Estar alerta en la sospecha de pacientes con posible hipertensión secundaria. Valorar un estudio más exhaustivo con las pruebas complementarias pertinentes (iones en sangre y orina, perfil suprarrenal, tirotropina, gasometría venosa...) Según las características de la HTA, valorar el mejor antihipertensivo. Siempre que sea posible, verificar el buen control de nuestros pacientes hipertensos. Palabras clave Hipertensión arterial. Hipertensión secundaria. Hiperaldosteronismo primario.