RESUMEN
Comúnmente la colocación de implantes dentales en una posición tridimensionalmente adecuada se ve afectada por rebordes alveolares atróficos. En 2013, se propuso un método novedoso mediante el uso de fresas en sentido antihorario que preserva y compacta el hueso, permiten la reducción de pasos quirúrgicos asociados a regeneración ósea guiada y expansión de la cresta alveolar para la posterior colocación del implante dental. Incrementa la estabilidad primaria, densidad ósea y el porcentaje de hueso alrededor de la superficie del implante comparado con el fresado convencional. Se recomienda en rebordes con un mínimo de 4 mm de ancho, con 2 mm de hueso trabecular y 1 mm de grosor en ambas corticales. Un perfil transmucoso cóncavo y convergente gingivalmente podría mejorar la estabilidad de los tejidos blandos y, por lo tanto, evitar la recesión del tejido. El contorno crítico y subcrítico sí están debidamente moldeados, pueden utilizarse para modificar el resultado estético de la restauración final. Hay tres zonas que se refieren al contorno subgingival del perfil de emergencia de una restauración sobre implantes. Cada una de estas zonas estará en contacto con un tipo específico de tejido y su diseño tendrá una función diferente: Zona estética, zona delimitada y zona crestal.
Palabras clave
oseodensificación, contorno crítico, contorno subcrítico
Abstract
Commonly the placement of dental implants in a three-dimensionally adequate position is affected by atrophic alveolar ridges. In 2013, a novel method was proposed using counterclockwise drills that preserves and compacts the bone, allows the reduction of surgical steps associated with guided bone regeneration and expansion of the alveolar crest for subsequent placement of the dental implant. Increases primary stability, bone density and the percentage of bone around the implant surface compared to conventional drilling. It is recommended in ridges with a minimum width of 4 mm, with 2 mm of trabecular bone and 1 mm thickness in both cortical. A concave and gingivally convergent transmucosal profile could improve soft tissue stability and thus prevent tissue recession. The critical and subcritical contours, if properly molded, can be used to modify the aesthetic result of the final restoration. There are three zones that refer to the subgingival contour of the emergence profile of an implant restoration. Each of these zones will be in contact with a specific type of tissue and its design will have a different function: esthetic zone, bounded zone and crestal zone.
Keywords
osseodensification, critical contour, subcritical contour
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Oseodensificación para colocación de implantes
Comúnmente la colocación de implantes dentales en una posición tridimensionalmente adecuada se ve afectada por rebordes alveolares atróficos.
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En el año de 1983, Seibert propuso una clasificación que consiste en:
Clase I. Pérdida ósea horizontal con una dimensión apicocoronal normal.
Clase II. Pérdida ósea en sentido vertical con una dimensión bucolingual normal.
Clase III. Combinación de pérdida ósea horizontal y vertical.
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La regeneración ósea guiada (GBR, por sus siglas en inglés Guide Bone Regeneration) consiste en excluir las células indeseadas en el sitio quirúrgico por medio de una membrana que actúa como barrera para que los osteoblastos realicen la aposición de matriz osteoide que posteriormente se mineralizará. Dichas membranas servirán para darle estabilidad al injerto óseo, evitará el colapso del tejido blando y evitará la migración de células epiteliales competidoras.
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Para tomar la decisión de realizar GBR o GBR con colocación de implante simultáneo debemos determinar si el defecto óseo es leve o severo y si es de tipo 2/4 o 3/4, basándonos en lo propuesto por Cordaro en 2013:
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Para defectos óseos leves de tipo 2/4 se podrá realizar GBR con colocación simultánea.
Para defectos óseos severos de tipo 2/4 se recomienda realizar GBR, en una segunda cirugía se realizará la colocación del implante, esto debido a que quedarían muchas cuerdas del implante expuestas en vestibular lo que puede afectar la estabilidad primaria.
Para defectos óseos leves tipo 3/4 (defecto óseo vertical
<
2 mm) se podrá realizar GBR con implante simultáneo siempre y cuando exista una adecuada estabilidad primaria.
Para defectos óseos severos tipo 3/4 (defecto óseo vertical >2 mm) la cirugía será en 2 etapas, ya que la falta de hueso autólogo podría provocar una osteointegración deficiente.
(1)
Para los defectos óseos severos tipo 2/4 y 3/4, el tratamiento recomendado es en 2 etapas para la colocación del implante dental. Huwais en 2013, propuso un método novedoso mediante el uso de fresas en sentido antihorario que preserva y compacta el hueso, permiten la reducción de pasos quirúrgicos asociados a regeneración ósea guiada y expansión de la cresta alveolar para la posterior colocación del implante dental con una tasa de supervivencia del 92.8% a 16 meses de seguimiento.
1,5
(Fig. 2)
Incrementa la estabilidad primaria, densidad ósea y el porcentaje de hueso alrededor de la superficie del implante comparado con el fresado convencional.
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Se recomienda en rebordes con un mínimo de 4 mm de ancho, con 2 mm de hueso trabecular y 1 mm de grosor en ambas corticales.
1
(Fig. 3)
Manejo de tejidos blandos peri-implantarios.
La rehabilitación basada en implantes es un desafío clínico, especialmente en el área estética, que se define entre los primeros o segundos premolares contralaterales.
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Rompen y col., en 2007, fueron los primeros en demostrar que un perfil transmucoso cóncavo y convergente gingivalmente podría mejorar la estabilidad de los tejidos blandos y, por lo tanto, evitar la recesión del tejido. Es lógico pensar que la reducción circunferencial del pilar protésico dejará más espacio en la zona del contorno subcrítico. Este espacio eventualmente se llenará con tejido nuevo que será más grueso y puede ser más estable. Esta es la razón por la que un perfil de pilar gingivalmente convergente en lugar de uno divergente sería ideal para crear un vacío en el que se permita la proliferación de tejido.
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(Fig. 4)
El contorno del implante/pilar se ha dividido en dos partes separadas:
Contorno crítico, definido como el área del pilar del implante y la corona ubicada inmediatamente apical al margen gingival, correspondiente al contorno de la corona provisional.
Contorno subcrítico, ubicado apical al contorno crítico y correspondiente a la porción intramucosa del pilar del implante no cubierta por el provisional. Estas dos entidades existirán siempre que haya suficiente «espacio para correr», definido como la distancia desde el cuello del implante hasta el margen gingival libre.
Ambos contornos, sí están debidamente moldeados, pueden utilizarse para modificar el resultado estético de la restauración final. En la dentición natural, el contorno del diente comprende dos entidades separadas: el perfil de emergencia; y el contorno cervical. El perfil de emergencia es recto y corresponde a la parte del diente que emerge de la encía. En contraste, el contorno cervical es convexo y está ubicado en la parte inferior del surco gingival, correspondiente al área donde el esmalte se superpone al cemento en la unión cemento-esmalte. La cantidad de esta convexidad viene dada por el valor del «ángulo de emergencia», que se define como «el ángulo formado por la unión de una línea a través del eje longitudinal del diente y una tangente trazada hacia la cara coronal del diente a medida que emerge del surco. Se encontró que el ángulo de emergencia tiene un valor medio de 15°.
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(Fig. 5)
Hay tres zonas que se refieren al contorno subgingival del perfil de emergencia de una restauración sobre implantes
(Fig. 6)
. Cada una de estas zonas estará en contacto con un tipo específico de tejido y su diseño tendrá una función diferente.
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Zona E: zona estética (E)
La zona estética y su función han sido descritas como el área subgingival de 1 mm, apical al margen gingival libre (FGM por sus siglas en inglés Free Gingival Margin). Esta área también se ha denominado zona crítica. Debe coincidir con la forma de la corona del diente extraído o del contralateral para emular la apariencia de una corona natural.
Su contorno debe ser convexo y apoyar la ubicación de la FGM en la posición adecuada, estableciendo la morfología cervical de la corona del implante. Clínicamente, esta área debe ser recta o cóncava solo si el implante se colocó demasiado vestibular. Esta área se denomina zona estética porque influirá en la posición de la FGM y su relación directa con la apariencia de las restauraciones de implantes y la posición del tejido circundante.
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Zona B: zona delimitada (B)
Se encuentra apical a la zona E, tiene aproximadamente 1 a 2 mm y se ve significativamente afectada por la cantidad de tejido blando y la posición del implante. Si los tejidos son deficientes, es posible que se requiera un injerto de tejido conectivo para mejorar el fenotipo gingival y promover la estabilidad crestal y un resultado estético. Sin un injerto de tejido conectivo, un diseño convexo en esta zona puede ayudar a crear la ilusión de tejidos más gruesos. El diseño de la zona B también está influenciado por la posición y el diseño del cuello del implante.
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Zona C: zona crestal (C)
La zona C es el área de 1 a 1,5 mm ubicada inmediatamente coronal a la plataforma del implante. El diseño del pilar en esta área debe ser recto o ligeramente cóncavo para evitar la presión sobre los tejidos duros ubicados adyacentes a la restauración. Es fundamental entender que el tejido conectivo supracrestal está presente en esta zona, y se debe evitar sobrecontornear el provisional para mantener la integridad de estos tejidos y prevenir la remodelación ósea.
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Caso clínico:
Paciente femenina de 66 años acude a consulta al posgrado de Periodoncia de la Universidad Autónoma de Baja California, su motivo de consulta fue: “No quiero perder más dientes”. Al realizar la historia clínica, no se encontraron datos patológicos importantes. En el examen extraoral se observa la línea bipupilar paralela al horizonte, respecto a esta línea hay una evidente discrepancia por la inclinación de las demás lineas horizontales, en el análisis de tercios faciales se encuentra el tercio medio agrandado respecto a los demás.
(Fig. 7)
El tratamiento periodontal se realizó en conjunto con la especialidad de prostodoncia de UABC, Facultad de Odontología Mexicali. Consistió en la colocación de implante con sistema de oseodensificación (Fresas versah) en zona de órgano dental 14, después 4 meses se colocó aditamento cicatrizal y 2 meses posteriores se realizó la colocación de provisional para el manejo de tejidos blandos.
Descripción del tratamiento:
Área edéntula del órgano dental 14 presenta un defecto óseo combinado (clase III de Seibert) con medidas tomográficas iniciales de 5.56 mm de ancho por 10.18 mm de longitud.
(Fig. 8)
Se hizo la simulación de un implante de 3.5 x 10 mm en CBCT, se determinó que era un defecto óseo severo tipo 2/4
(Fig. 9)
, en este caso se recomienda realizar GBR y en una segunda cirugía realizar la colocación del implante. Para el uso del sistema de oseodensificación es necesario que la cresta tenga un mínimo de 4 mm de ancho con un núcleo de hueso trabecular
>
2 mm y un espesor de las corticales de 1 mm en una vista transversal de CBCT. La medida del reborde en esta paciente fue de 5.6 mm, por lo que el uso de esta técnica estaba indicada, por lo que se procede a iniciar el tratamiento quirúrgico. Se fabrica guía quirúrgica en base a encerado diagnóstico y es verificada en CBCT.
(Fig. 10)
Se realizan incisiones intrasurculares unidas con incisión crestal, se refleja colgajo a espesor total y se coloca la guía quirúrgica. Se inicia con fresa piloto en sentido horario a 800 RPM comprobando paralelismo, se utilizaron fresas VT5 2.0 y 3.0 en sentido antihorario a 1200 RPM. Se colocó implante Touareg 3.5 D x10 L con un torque final de 35 N. Se colocó xenoinjerto para el aumento de la cortical vestibular, se reposicionó el colgajo y se suturó con PGA 5-0 utilizando colchonero horizontal modificado.
(Fig. 11)
Se recetó amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante 7 días, ibuprofeno 600 mg 3 veces al día durante 5 días, acetaminofén 500 mg cada 8 horas durante 3 días y enjuague de clorhexidina al 0.12% cada 12 horas durante 15 días. Se realizó retiro de suturas 2 semanas posteriores a la cirugía y se tomó fotografía de seguimiento a 2 y 6 semanas del tratamiento.
(Fig. 12)
A 4 meses de la colocación del implante fue tomada una radiografía periapical. No se presentaron complicaciones y se observa una capa de hueso mineral denso en la periferia de la superficie del implante donde se realizó la oseodensificación.
(Fig. 13)
5 meses posteriores a la cirugía se inicia la fase 2 implantológica en zona de OD 14.
(Fig. 14)
A los 6 meses de la colocación del implante, se retira el cicatrizal para iniciar la provisionalización y manejo del perfil de emergencia.
(Fig 15-17)
Cuando el provisional esté adecuadamente pulido, se atornilla al implante y se sella con resina.
(Fig. 18)
Se revisó a la paciente 15 días después de la colocación del provisional.
(Fig. 19)
Ver anexo
Referencias
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Huwais S, Meyer E. A Novel Osseous Densification Approach in Implant Osteotomy Preparation to Increase Biomechanical Primary Stability, Bone Mineral Density, and Bone-to-Implant Contact. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017; 32 (1): 27-36.
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Categorías
Cirugía Maxilofacial
,
Odontología y Estomatología
Etiquetas
caso clínico
,
contorno crítico
,
contorno subcrítico
,
implantes dentales
,
oseodensificación
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