Presentamos el caso de un varón de 53 años con antecedentes de HTA. En 2005 consulta por pérdida progresiva de visión y cefalea moderada, objetivándose en la campimetría una hemianopsia bitemporal y en la RN de hipófisis un macroadenoma de 2.5x2.3cm con extensión supraselar y discreta invasión de senos cavernosos. El estudio hormonal fue compatible con panhipopituitarismo. Se realiza cirugía transesfenoidal con resección parcial de lesión parcialmente quística, que invade estructuras óseas en región selar. La anatomía patológica revela adenoma hipofisario invasor e histológicamente atípico con inmunohistoquímica positiva para ACTH y prolactina. La RN postcirugía muestra resto tumoral (9mm) con invasión de seno cavernoso izquierdo. Se resuelve el defecto campimétrico, pero persiste déficit hormonal completo. En Marzo 2006 se administra radioterapia con fotones (50 Gy), apreciándose estabilidad radiológica durante 3 años, con abandono del seguimiento por parte del paciente.En 2012, consulta por diplopía intermitente de un mes de evolución evaluada por oftalmología que descarta patología. Permanece bajo tratamiento sustitutivo con Levotiroxina 88mcg/día, Hidrocortisona 30mg/día, Testosterona 1g i.m. trimestral, y Enalapril 20mg/24h. Analíticamente presenta: TSH<0.05mcgUI/ml, T4L 1.1ng/dl, FSH<0.3mUI/ml, LH<0.07mUI/ml, PRL 3.2ng/ml, TST 3.7ng/ml, Cortisol basal 14 mcg/dl, ACTH 53pg/ml, CLU 311 mcg/24h, IGF-1 54 ng/ml, y la RN hipofisaria muestra una lesión sólida (1,7cm) que se extiende a seno cavernoso izquierdo.

Dado el crecimiento tumoral se decide reintervención. A la espera de cirugía, el paciente acude por ptosis palpebral completa izquierda y midriasis ipsilateral, confirmándose afectación de III -VI par craneal. Se procede a cirugía urgente de gran complejidad, apreciándose lesión tumoral adherida a carótida interna con sangrado autolimitado en porción cavernosa durante la resección (macroscópicamente incompleta) y fístula de líquido cefalorraquídeo que precisó drenaje lumbar externo. Presenta postoperatorio complicado por meningitis, con buena evolución tras antibioterapia y recambio de drenaje lumbar. Persiste oftalmoplejia completa izquierda y aparece hipoacusia neurosensorial derecha como secuela postmeningitis. La anatomía patológica confirma adenoma de hipófisis productor de ACTH, con Ki<1% y p53 75%. El control analítico (bajo tratamiento sustitutivo): TSH<0.005mcgUI/ml, T4L 1.2ng/dl, PRL 4.4ng/ml, Cortisol basal 9 mcg/dl, ACTH 64pg/ml, IGF-1 59 ng/ml, CLU 112 mcg/24h. A los 6 meses postcirugía la RN hipofisaria revela un resto tumoral de 15 mm en seno cavernoso izquierdo y de 16 mm en derecho. Y el PET-TC-metionina-fluodesoxiglucosa muestra lesión metabólicamente activa en ambos senos cavernosos acorde con los hallazgos de la RN. En este momento, el paciente presenta niveles de cortisol de 17mcg/dl, ACTH 97pg/ml y CLU 216mcg/24h, por lo que se decide reducción progresiva de hidrocortisona. Sin tratamiento sustitutivo encontramos cortisol basal 16mcg/dl, solicitándose Test Nugent con resultado de 18mcg/dl, que confirma hipercortisolismo ACTH-dependiente.Dado el crecimiento progresivo de la lesión asociado a hipercortisolismo se decide radioterapia estereotáxica fraccionada (50 Gy). Dos meses tras radioterapia encontramos cortisol 16mcg/dl, ACTH 127pg/ml, CLU 320mcg/24h, por lo que decidimos iniciar tratamiento con Ketoconazol 600mg/día (dosis progresivas) y Cabergolina 1mg/semana. A pesar de intensificar tratamiento con Cabergolina (3mg/semana) el paciente presenta niveles de cortisol persistentemente elevados en plasma y orina (Cortisol 28mcg/dL, ACTH 178,9 pg/mL, CLU 591mcg/24h), acompañado de marcada hiperpigmentación facial y en otras zonas fotoexpuestas, y con aumento progresivo del resto tumoral (en seno cavernoso izquierdo de 3*1,5cm y en lado derecho de 2.2*1.2cm rodeando ambas carótidas). Ante la agresividad de la lesión tumoral y escasa respuesta al tratamiento médico convencional, el paciente es derivado al Servicio de Oncología para instaurar tratamiento con Temozolamida. Actualmente nos encontramos a la espera de evolución clínico-analítica tras inicio del fármaco.