Hipokalemia severa como manifestación de síndrome de Cushing ectópico asociado a colangiocarcinoma

Palabras clave
Hipokalemia
Síndrome de Cushing
Secreción ectópica de hormona adrenocorticotropa
Colangiocarcinoma

Resumen
El síndrome de Cushing ectópico es una entidad poco frecuente, pero generalmente grave, debido a la secreción de hormona adrenocorticotropa o, en casos excepcionales, de hormona liberadora de corticotropina por tumores extra hipofisarios. Se ha de considerar una emergencia endocrinológica que requiere un manejo multidisciplinario y simultáneo del hipercortisolismo, comorbilidades asociadas y tratamiento etiológico. Presentamos un caso de síndrome de Cushing ectópico, donde damos a conocer las principales características clínicas y bioquímicas asociadas al hipercortisolismo intenso, y su rápida evolución clínica secundario a un colangiocarcinoma.

Introducción
El síndrome de Cushing (SC) causado por secreción ectópica de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y/o hormona liberadora de corticotropina (CRH) representa entre el 9-18% de los casos de SC ACTH-dependiente. Entre las causas más comunes se encuentran el carcinoma de células pequeñas de pulmón y los tumores con diferenciación neuroendocrina. Se caracteriza por una progresión rápida de los síntomas como: hipertensión, alteración del metabolismo de la glucosa, debilidad muscular proximal e hipokalemia severa. El diagnóstico precoz y la localización de la fuente ectópica de ACTH es crucial para el pronóstico del paciente. La resección del tumor es el tratamiento ideal; sin embargo, continúa siendo un desafío diagnóstico.

Caso clínico
Varón de 51 años de edad, con antecedente de consumo de alcohol durante 30 años. Niega tabaquismo y uso de otras drogas. Un año previo a su ingreso se le diagnosticó hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2 que debutó con estado hiperosmolar hiperglucémico. Comenzó con pérdida de peso de 25 kg en 8 meses y cambio de coloración de la piel. Posteriormente se suma debilidad en extremidades inferiores que condicionó caídas en múltiples ocasiones.

Exploración física
• Tensión arterial: 130/75 mmHg; frecuencia cardíaca: 94 lpm.
• Piel y mucosas: escleras ictéricas, acantosis nigricans, petequias en tórax, abdomen y extremidades superiores e hiperpigmentación en axilas y región inguinal.
• Abdomen: hepatomegalia 3 cm por debajo del borde costal.
• Extremidades hipotróficas, fuerza 3/5 proximal y 4/5 distal en escala de Daniels.

Pruebas complementarias
En los estudios de laboratorio iniciales se documentó alteración en las pruebas de función hepática, hipokalemia severa y alcalosis metabólica.

Evolución
Persistía con hipokalemia severa a pesar de continuar con reposición intravenosa de potasio. Se solicitó cortisol sérico nocturno: 55,82 mcg/dL (4,5-24). Se corroboró con prueba de supresión con 1 mg de dexametasona (cortisol mayor a 80 mcg/dL). Posteriormente se solicitó ACTH: 149 pg/mL (< 46).

Diagnóstico
Síndrome de Cushing ectópico asociado a colangiocarcinoma.

Discusión y conclusión
El síndrome de Cushing ectópico es causado por la secreción de ACTH y/o anecdóticamente CRH por tumores extra hipofisarios. La localización es intratorácica en un 40-60% de los casos. Antes la causa más común era el carcinoma de células pequeñas de pulmón; sin embargo, en la actualidad se asocia a diversos tumores con diferenciación neuroendocrina (TNE) como los tumores carcinoides, de timo, páncreas, tiroides, feocromocitomas, entre otros, y, en raras ocasiones, a tumores de órganos sólidos.

La presentación clínica tiene una evolución acelerada y un fenotipo atípico en comparación con la enfermedad de Cushing (EC). Presenta síntomas como hipokalemia severa (hasta en un 70%), hipertensión arterial, alteración del metabolismo de la glucosa, debilidad y atrofia muscular proximal, alcalosis metabólica, edema, fragilidad capilar e hiperpigmentación cutánea.

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