RESUMEN
La insuficiencia cardíaca se define como una alteración en la función de bombeo del corazón para abastecer las estructuras del organismo, generando una descompensación cardíaca. Representa la tercera causa de mortalidad cardiovascular en nuestro país, suponiendo un problema frecuente en la población. El objetivo fue demostrar el papel de enfermería en la hospitalización a domicilio de la insuficiencia cardiaca para detectar problemas e intervenir mediante un plan de cuidados. Se presenta un caso de un varón de 76 años con insuficiencia cardíaca avanzada, al que se planifica unos cuidados de hospitalización a domicilio. Se realizó una valoración inicial según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se emplearon escalas de valoración validadas para conocer la situación actual del paciente. Posteriormente se planificó el plan de cuidados siguiendo la taxonomía estandarizada NANDA-NOC-NIC y llevándose a cabo en su domicilio. Tras su puesta en marcha se alcanzaron los objetivos planteados y se resolvieron los diagnósticos iniciales. De esto modo se demuestra la importancia de la estandarización de los cuidados de enfermería adaptados a las necesidades del paciente con insuficiencia cardíaca avanzada desde el enfoque de la hospitalización a domicilio.
ABSTRACT
Heart failure is defined as an alteration in the pumping function of the heart to supply the body’s structures. It represents the third cause of cardiovascular mortality in our country, assuming a frequent problem in the population. The objective was to demonstrate the role of nursing in home hospitalization of heart failure to detect problems and intervene through a care plan. A case of a 76-year-old man with advanced heart failure who is included for home hospitalization care is presented. An initial assessment was carried out, it was based on the 14 needs of Virginia Henderson and  assessment scales. Subsequently, the care plan was planned following the standardized taxonomy NANDA-NOC-NIC and it was carried out in at patient´s home.
After conducting the care plan, the objectives were achieved and the initial diagnoses were resolved. This situation reflects the importance of standardization of nursing care adjusted to the needs of patients with heart failure from the perspective of home hospitalization.
INTRODUCCIÓN
Se habla de insuficiencia cardíaca cuando la función del corazón está alterada o no bombea suficiente sangre para abastecer a los órganos, músculos y tejidos del organismo. Cuando el corazón empieza a fallar, el organismo lo detecta inmediatamente y pone en marcha los mecanismos compensatorios, por lo que muchos pacientes no llegan a percibir los síntomas anormales que manifiesta el corazón. No obstante, los mecanismos compensatorios sólo son eficaces durante cierto tiempo, por lo que llega un momento en el que el organismo no puede paliar el fallo en el bombeo del corazón. El primer síntoma de la insuficiencia cardíaca se manifiesta cuando el enfermo se expone a cualquier situación en la que es necesario un mayor bombeo del corazón y una mayor cantidad de sangre al organismo. De esta manera, el paciente sentirá ahogo y falta de aire mientras realiza ejercicio o lleva a cabo actividades que antes toleraba bien
(1)
.
En España, la insuficiencia cardiaca es la tercera causa de mortalidad cardiovascular por detrás del infarto de miocardio y la enfermedad cerebrovascular
(2)
. El estudio de Anguita et al.
(3)
, muestra que la prevalencia de esta enfermedad aumenta de forma clara y significativa según la edad, siendo del 5,5% en el grupo de entre 55 y 64 años, del 8% entre 65 y 74 años y del 16% en mayores de 75 años. Esto supone que unas 200.000 personas, entre 40 y 60 años, y más de 500.000 personas mayores de 60 años, requieren atención sanitaria por insuficiencia cardiaca
(4, 5)
.
Respecto a la continuidad asistencial, es un elemento clave de la calidad de los cuidados a este tipo de pacientes. La coordinación multidisciplinar y la integración de los servicios en el contexto domiciliario permite mejorar la continuidad asistencial para responder a la complejidad de los problemas de salud del paciente. La hospitalización a domicilio se define como un servicio en el que se dispensa atención sanitaria y cuidados en el domicilio del paciente, con una intensidad y frecuencia comparables a la que se le habría proporcionado en el marco de una hospitalización convencional. Los pacientes atendidos por estas unidades han de presentar una situación de estabilidad clínica y no han de presentar ningún criterio indicador de mala evolución en su proceso
(6, 7)
.  En España, la creación de los servicios de hospitalización a domicilio fue motivada por la saturación de los hospitales y por el intento de racionalizar el gasto sanitario. Se caracterizó desde el inicio por un crecimiento anárquico, alimentado por proyectos individuales, sin un plan maestro que permitiera unificar conceptos y establecer criterios por lo menos entre las diversas comunidades autónomas
(8-10)
. En este sentido el uso de taxonomías ha posibilitado la normalización de la práctica enfermera. El objetivo que seguimos con el presente trabajo es demostrar el papel fundamental de enfermería en la hospitalización a domicilio de la insuficiencia cardiaca para detectar problemas e intervenir mediante un plan de cuidados.
METODOLOGÍA
Presentación del caso:
Varón de 76 años, diagnosticado de insuficiencia cardíaca en estado avanzado y con los siguientes antecedentes médicos:
Infarto agudo de miocardio de cara inferior en el año 2011, con implantación de dos stents en las arterias coronarias implicadas. Posteriormente se le diagnosticó de una disfunción del ventrículo izquierdo severa, con una fracción de eyección del 30%. En 2013 se produjo una estenosis intra-stens, cuyas lesiones no pudieron ser tratadas. Consecuentemente disminuyó la fracción de eyección hasta un 26%, lo que implicó una insuficiencia cardíaca congestiva en fase de descompensación. Actualmente presenta una insuficiencia cardíaca en fase avanzada, provocándole disfunción severa del miocardio, disnea y edemas generalizados
Diabetes Mellitus tipo II con severas afectaciones como insuficiencia renal crónica.
Hipertensión arterial no controlada y dislipemia.
El paciente vive en su domicilio con su mujer, cuidadora principal. Desconoce su situación actual de gravedad y refiere que no controla la situación, provocándole angustia.
Tras el último ingreso en el servicio de cardiología y dados los antecedentes descritos, es incluido en un programa de control de la insuficiencia cardíaca avanzada con hospitalización a domicilio,  siendo valorado por el equipo pertinente formado por el médico responsable y la enfermera, encargada de la realización de un plan de cuidados enfermero adaptado a las necesidades actuales del paciente en el domicilio.
Valoración inicial:
Para la valoración se siguió el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y se emplearon de valoración objetivables y validadas.
Valoración inicial según las 14 necesidades de Virginia Henderson:
Respiración: taquipnea, disnea muy intensa con síntomas al menor esfuerzo, con saturación O
2
basal 90% y ortopnea. A la auscultación pulmonar crepitantes bilaterales
Alimentación: Peso 84 Kg, talla 1.67m, Indice masa corporal: 30.12 (obesidad tipo I). Paciente insulinodependiente con valores de hemoglobina glicosilada mal controlada (>8%). Presenta prótesis dental, no refiere disfagia, autónomo para la alimentación y mantiene una dieta no equilibrada.
Eliminación: presenta incontinencia urinaria que requiere el uso de pañal. En la eliminación fecal es autónomo. Oliguria
Moverse y mantener una buena postura: Debido a la disnea severa, no le permite la deambulación. Presenta vida sofá-cama, con leve movilidad por el domicilio para tareas básicas. En los últimos 3 meses no ha salido del domicilio.
Sueño/descanso: En el último periodo refiere dormir peor y no tener sueño reparador debido a alteración de su estado de salud y la presencia de ortopnea.
Vestirse/desvestirse: aspecto aseado y limpio, sin alteraciones.
Mantener la temperatura corporal: Normotermia, aunque presenta la piel fría debido a la abundante transpiración. Presenta edemas generalizados, más acentuados en los miembros inferiores
Higiene y estado de la piel: piel limpia y en buen estado.
Seguridad: El domicilio se encuentra adaptado a las necesidades actuales. Refiere sentirse deprimido y angustiado en el último periodo por el agravamiento de su estado de salud. No presenta dolor incapacitante.
Comunicación, déficit auditivo (portador de audífono en ambos oídos), déficit comunicación por estado de disnea, ansiedad y dolor.
Creencias y valores. Religión católica. No dispone de documento de declaración de voluntades anticipadas. Resto sin alteraciones.
Realización personal/autoestima: jubilado, vive en su casa junto a su mujer (cuidadora principal). Tiene dos hijas de 43 y 47 años que viven fuera de la ciudad.
Actividades recreativas/ocio: incapacidad para actividades que requieran esfuerzo físico debido a la insuficiencia cardíaca.
Aprendizaje: refiere conocer el manejo de su medicación habitual.
Valoración inicial según las escalas de valoración:
Escala de Borg para la valoración de la disnea: 8 puntos, de un máximo de 10 puntos (disnea muy intensa).
Escala de NYHA para la valoración de la insuficiencia cardíaca y disnea: Clase IV (Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort).
Índice de Barthel, para la valoración de las actividades básicas de la vida diaria, con una puntuación de 30 (Dependencia severa).
Escala Goldberg para valoración ansiedad y depresión: 6 puntos = Ansiedad, 3 puntos = Depresión (siendo los puntos de corte ≥ 4 para la escala de ansiedad, y ≥ 2 para la de depresión)
Test Pfeiffer para valoración del estado cognitivo: 1 error (Estado cognitivo normal)
Planificación del plan de cuidados enfermero estandarizado:
Tras la valoración inicial realizada en el domicilio, se planifica un plan de cuidados enfermero basado en las últimas recomendaciones de la “
American College of Cardiology
and
American Heart Association
”
(11)
y de la “
Sociedad Europea
de Cardiología
”
(12)
, ajustándolo a la taxonomía enfermera NANDA
(13)
, NOC
(14)
, NIC
(15)
y al contexto domiciliario de los cuidados.
NANDA: Intolerancia a la actividad (00092)
Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
Etiqueta diagnóstica: relacionado con inmovilidad, debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno, manifestado por disnea de esfuerzo y alteraciones de la frecuencia cardíaca y tensión arterial con la actividad.
NOC:
Autocuidados: actividad vida diaria (0300)
030001: Come. 3 -4
030002: Se viste. 3 – 4
030003: Uso del inodoro. 3 – 4
030008: Deambulación; camina. 3 – 4
NOC:
Severidad síntomas (2103)
210301: Intensidad del síntoma. 3 – 4
210307: Ansiedad asociada. 3 – 5
210308: Movilidad física alterada. 3 – 4
210313: Sueño alterado. 3 – 5
NOC: Conservación energía (0002)
000201: Equilibrio entre actividad y descaso. 3 – 5
000203: Reconoce limitaciones de energía. 3 – 5
000204: Utiliza técnicas de conservación de energía. 2 – 5
Adapta el estilo de vida al nivel de energía. 2 – 5
000206: Mantiene una nutrición adecuada. 2 – 5
NIC:
Ayuda autocuidados. Baño/higiene (1801)
Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios accesibles en el baño.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.
NIC: Cuidados cardíacos (4040)
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades.)
Tomar nota de los signos y síntomas significativos de descenso del gasto cardíaco.
Controlar el estado respiratorio por si se producen síntomas de insuficiencia cardíaca. Vigilar el abdomen para ver si hay indicios de disminución de la perfusión.
Controlar el equilibrio de líquidos (ingestión / eliminación y peso diarios).
Observar la tolerancia del paciente a la actividad.
Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
Establecer una relación de apoyo con el paciente y la familia.
NIC: Manejo energía (0180)
Determinar las limitaciones físicas del paciente.
Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente / ser querido.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria)
Controlar la respuesta de oxígeno del paciente (frecuencia y ritmo cardíaco y frecuencia respiratoria) a los autocuidados o actividades de cuidados por parte de otros.
Enseñar al paciente y a los seres queridos aquellas técnicas de autocuidados que minimicen el consumo de oxígeno.
Ayudar al paciente a comprender los principios de conservación de la energía (requisitos para la restricción de actividad o reposo en cama).
Ayudar al paciente a elegir actividades que reconstruyan la resistencia de forma gradual.
NANDA:
Disminución gasto cardíaco (00029)
Definición: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del organismo.
Etiqueta diagnóstica: relacionado con alteración de la frecuencia o ritmo cardíaco, alteración del volumen de eyección y exceso de precarga y postcarga, manifestado por gasto cardiaco < 4 l/m e índice cardiaco < 2.5 l/m
NOC: Efectividad bomba cardíaca (0400).
040001; Presión arterial en el rango esperado. 2 – 4
040002; Frecuencia cardíaca. 2 – 4
040003; Índice cardiaco en el rango esperado. 2 – 4
040004; Fracción de eyección. 2 – 4
040013; Edema periférico. 2 – 4
040023; Disnea. 2 – 5
NOC: Severidad sobrecarga líquidos (0603).
–   060308; Edema generalizado. 2 – 4
–   060317; Aumento de la presión sanguínea. 4 – 5
–   060319; Aumento del gasto urinario. 2 – 5
NIC: Monitorización líquidos (4130)
Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos
Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
Observar si hay signos y síntomas de ascitis.
Administrar líquidos, si está indicado.
NIC: Administración de medicación (2300)
Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Prescribir medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de medicación.
Ayudar al paciente a tomar la medicación.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Instruir al paciente y familia acerca de las acciones y efectos adversos de la medicación.
Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente.
NANDA:
00078 – Gestión ineficaz de la propia salud
Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud.
Etiqueta diagnóstica: relacionado con, manifestado por complejidad del régimen terapéutico y del sistema de cuidados de la salud, manifestado por verbalización de la dificultad con la regulación o integración de uno o más de los regímenes prescritos para el tratamiento de la enfermedad y sus efectos.
NOC: Conocimiento: proceso enfermedad (1803)
180302; Descripción del proceso de la enfermedad. 2 – 5
180309; Descripción de las complicaciones. 2 – 5
180311; Descripción de las precauciones para prevenir las complicaciones. 2 – 5
NOC: Conocimiento: régimen terapéutico. (1813)
181302; Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual. 3 – 5
181304; Descripción de los efectos esperados del tratamiento. 3 – 5
181306; Descripción de la medicación prescrita. 3 – 5
181310; Descripción del proceso de la enfermedad. 3 – 5
181311; Ejecución de las técnicas de automonitorización. 3 – 5
NOC: Conocimiento: control de la diabetes (1820)
182002; Descripción del papel de la nutrición en el control de la glucemia. 2 – 5
182006; Descripción de la hiperglucemia y de los síntomas relacionados. 3 – 5
182022; Demostración del procedimiento correcto para comprobar la presencia de cetonas en orina. 3 – 5
182023; Descripción de prácticas de cuidados de los pies. 3 – 5
182024; Descripción de los beneficios de controlar la diabetes. 2 – 5
NIC: Establecimiento objetivos comunes. (4410)
Ayudar al paciente y a su ser querido a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempeño de sus papeles.
Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.
Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas, que puedan alcanzarse.
Poner en claro, junto con el paciente, los papales del cuidador y del paciente.
Ayudar al paciente a desarrollar un plan que cumpla con los objetivos.
Coordinar con el paciente fechas de revisión periódicas para valorar el progreso de los objetivos.
NIC: Aumentar afrontamiento (5230)
Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Disponer un ambiente de aceptación.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
Animar la implicación familiar.
Alentar a la familia a comunicar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
NIC: Enseñanza: proceso enfermedad (5602)
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Describir el proceso de la enfermedad.
Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.
Proporcionar información a la familia acerca de los progresos del paciente, según proceda.
Describir las posibles complicaciones crónicas.
Explorar recursos / apoyos posibles, según cada caso.
Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.
Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados.
NANDA:
00047 – Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Definición: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
Etiqueta diagnóstica: relacionado con factores mecánicos, inmovilización, estado nutricional, alteración del estado metabólico y del estado de circulación.
NOC:
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
110104; Hidratación en el rango esperado. 4 – 5
110110; Ausencia de lesión tisular. 5 – 5
110111; Perfusión tisular. 4 – 5
NOC: Control del riesgo (1902)
190201; Reconoce el riesgo. 4 – 5
190205; Adapta las estrategias de control del riesgo según es necesario. 4 – 5
190206; Se compromete con estrategias de control del riesgo. 4 – 5
190207; Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas. 4 – 5
190216; Reconoce cambios en el estado de salud. 4 – 5
NIC: Vigilancia piel (
3590
)
Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
Observar si hay fuentes de presión y fricción.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
Comprobar la temperatura de la piel.
Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.
Ejecución
: El plan de cuidados se planificó en la primera visita del equipo al domicilio, que comprendió la valoración inicial. Tras este primer contacto se puso en marcha la ejecución del plan de cuidados. Se planificaron inicialmente tres visitas semanales del equipo de hospitalización a domicilio, modificándose posteriormente a dos semanales. En ellas se realizaban los cuidados enfermeros pertinentes a la hospitalización domiciliario como tratamiento intravenoso, cuidados de la integridad cutánea, valoración del estado del paciente, etc. El seguimiento comprendió un total de 65 días, mediante sucesivas visitas domiciliarias. El plan de cuidados fue reevaluado continuamente, adaptándolo a las necesidades actuales del paciente y sus cuidados.
Se estableció un trabajo conjunto con la enfermera referente de su Centro de Atención Primaria para el control del riesgo de úlceras por presión y gestión de diabetes. Del mismo modo se contactó con la trabajadora social del mismo Centro de Salud para conseguir una ayuda a domicilio para higiene personal y ayuda a la cuidadora principal en las tareas de la vida diaria.
Evaluación
: Tras los 65 días de ejecución del plan de cuidados se resolvieron las etiquetas diagnósticas planteadas y se alcanzaron los objetivos iniciales. Del mismo modo, las escalas de valoración iniciales fueron reevaluadas, obteniendo mejores resultados.
CONCLUSIONES
El plan realizado ha permitido estandarización de los cuidados en el contexto de hospitalización a domicilio. Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada precisan de conocimientos sobre la enfermedad, manejo terapéutico y hábitos de vida. Dado el estado avanzado del paciente que se presentó en el caso fue necesario reforzar estos aspectos desde el enfoque de hospitalización a domicilio, con un trabajo multidisciplinar de todos los profesionales implicados en el mismo. Finalmente, los problemas iniciales fueron resueltos dentro del contexto limitado enfermedad avanzada. De este modo queda reflejado el papel fundamental de enfermería en la resolución de los problemas de salud en el ámbito domiciliario, aportando una visión diferente de la hospitalización, con un enfoque multidisciplinar y llevado a cabo en el contexto del domicilio del paciente.
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