En un contenedor de basura, es encontrado por los basureros una bolsa deportiva conteniendo el cadáver de un recién nacido. La autopsia revela que se trata de un recién nacido vivo a término, de sexo femenino, con signos de vitalidad post-parto, con el cordón umbilical arrancado y sin otros signos de violencia; la data de la muerte se estima en cuarenta y ocho horas y la muerte se considera producida por la anoxia y la acción del frío. Días después es detenida por la policía una mujer de 27 años de edad, a quien mediante estudio clínico-analítico-ecográfico se le diagnostica un estado puerperal de menos de 10 días de evolución. La detenida se sorprende de los resultados, negando la evidencia de parto reciente. Su pareja desconoce el estado de embarazo previo. La historia clínica de la mujer pone de relieve una infancia y adolescencia en un hogar con un padre alcohólico, habiendo presenciado y sufrido muchas vejaciones y malos tratos. Es madre soltera a los 23 años, con gran angustia y rechazo durante todo el embarazo. Un segundo embarazo año y medio después del primero es vivido de nuevo con angustia, culpa, rechazo y ocultación y el parto tiene lugar en casa en solitario. Posteriormente el niño es dado en adopción. El embarazo (el tercero) cuyo resultado motiva los hechos judiciales, es fruto de su relación con su actual pareja estable y desencadena los mismos sentimientos que los anteriores. Se lo niega a ella misma; se da cuenta que algo se mueve dentro de ella, pero enseguida lo olvida; se lo oculta a los demás incluso a su pareja (no había engordado demasiado). Además surgen ideas depresivas y de suicidio. A medida que avanza el embarazo son frecuentes los episodios en los que no puede recordar cosas. Se da cuenta de que su vientre va creciendo, pero no quiere aceptarlo, ni asumirlo. Tiene la sensación de que al darle a una tecla cambia, y empieza a sentirse preocupada, temerosa, angustiosa, por el embarazo, pero después sigue la vida como si no estuviera embarazada. Es detenida por la policía varios días después de encontrado el recién nacido en la basura; la joven sabía de que se trataba porque lo había visto en la TV y en la prensa, pero no sabía que era ella la autora. Cuando la policía le enseñó la bolsa deportiva en que apareció el recién nacido en el contenedor, la identificó rápidamente y dijo: "yo tengo una igual". En definitiva negaba absolutamente que en los días anteriores hubiera tenido un parto y hubiera arrojado el producto del parto a un contenedor de basura. Se realizó la siguiente metódica médico-forense: Exploración ginecológica y ecográfica, con los siguientes hallazgos: un periné flácido, y violáceo, sin desgarros. Cuello uterino de multípara, permeable a 1 dedo con secreción sero-sanguinolenta (loquios). Útero aumentado de tamaño, como de 12 semanas ( unos 12 cm.). Areolas mamarias grandes y muy pigmentadas, de las cuales sale un chorro de secreción láctea a la presión. Se realiza un microlegrado endometrial para estudio histológico (se obtuvo un resultado positivo de células deciduales). En ecográfica se evidencian las siguientes medidas uterinas: 11,50 cm. de longitud, 7,7 cm. de diámetro antero-posterior. Presencia de pequeños restos (loquios) intraútero. Estudio de perfil genético de A.D.N. que posteriormente confirma la maternidad de la detenida respecto del recién nacido. Exploración psicopatológica se encuentra consciente, lúcida, orientada en el tiempo, en el espacio y en la persona, colaborando correctamente en las entrevistas. Durante esta describe múltiples ocasiones compatibles con estados crepusculares o estrechamiento del campo de la conciencia que cursan con amnesia posterior con preservación parcial de la vigila y sensación de perplejidad "como si estuviera en un escenario y estuviera representando tres papeles a la vez" "como si viviera un flash de repente", y con realización de conductas que solo recuerda al volver a dicho estado. Atención y concentración: normales. Afectividad: presenta un estado de ánimo depresivo, con sentimientos de infelicidad, ideas de culpa, baja autoestima, pensamientos negativos. Ideas suicidas. Llanto frecuente durante las entrevistas, con descargas emocionales sobre todo al hablar de sus padres y de los hechos.. Insomnio. Ansiedad asociada con angustia que se exacerba al hablar de los hechos. Memoria: la memoria próxima se encuentra dentro de la normalidad. La memoria remota se encuentra afectada por amnesias lacunares que se repiten para información personal, sobre todo en relación con sus situaciones de embarazo, con cierta selectividad por los temas del embarazo. Pensamiento: el curso del pensamiento es normal, con un discurso y un lenguaje lógico, fluido y armónico. El contenido del pensamiento es normal, siendo un pensamiento realista, con alguna idea autorreferencial pero que no presenta francas ideas delirantes ni deliroides. Sensopercepción: no presenta alteración alguna. El nivel intelectual se encuentra dentro de los límites convencionales de la normalidad. Otras pruebas complementarias: se le practica un electroencefalograma (EEG) resultando un trazado sin hallazgos patológicos. Se le practica el test MMPI-2 obteniéndose un perfil con puntuaciones altas en la escala Pa (paranoia), Pd (desviación psicopática), Pt (psicastenia), y Sc (esquizofrenia). Se emiten los juicios clínicos de trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple) y trastorno del ánimo de tipo depresivo. Se informa sobre la inimputabilidad total de la procesada. La Audiencia Provincial la condena por un delito de homicidio con agravante de parentesco y atenuante de enajenación mental incompleta a seis años de prisión a sustituir, durante igual tiempo, por tratamiento psiquiátrico en régimen ambulatorio. COMENTARIOS Y VALORACIÓN MÉDICO-FORENSE
Es evidente que la personalidad múltiple es un trastorno raro, poco diagnosticado o mal conocido, e incluso en algunos medios psiquiátricos hay escepticismo respecto a su existencia [6], afirmando que dicho trastorno es un artefacto o el resultado de una acción del medio debido a modas de novelas o películas (Las tres caras de Eva). De hecho en la bibliografía de psiquiatría forense al uso, generalmente no se le dedica más de una página, haciendo hincapié en lo raro o poco frecuente de la personalidad múltiple, y la excepcionalidad delictiva [7]. En el presente caso evidenciamos que la paciente ha presentado diversos episodios con un vacío de memoria de un tiempo indeterminado, olvidándose de algunos hechos, pero no todos; generalmente, según la literatura, el período de tiempo olvidado está claramente delimitado. La mayoría de los pacientes son conscientes de haber "perdido parte del tiempo", pero otros tienen "amnesia de la amnesia" y empiezan a ser conscientes del tiempo perdido solamente cuando se enfrentan a la evidencia de que han hecho cosas que no recuerdan, como en nuestro caso que la procesada niega en un principio la comisión de los hechos, niega su parto incluso ante la evidencia de su estado puerperal. La disociación es intensa hasta el grado de determinar la transformación de la personalidad, siendo evidente en la paciente al menos dos personalidades diferentes. Además en relación con su situación de embarazo, no es capaz de asumirlo, es algo que la sobrepasa, presentando un trastorno del ánimo de tipo depresivo que es más evidente en una de sus personalidades. No fue fácil llegar al diagnóstico, tomándose en consideración otras entidades nosológicas como esquizofrenia, trastorno borderline de personalidad, y sobre todo simulación, pues estábamos ante un caso de homicidio de un recién nacido. Margaret G. Y Spinelli M G. [8] ponen de relieve la frecuencia de la relación entre la muerte del recién nacido de forma violenta el día de su nacimiento con el hecho de la negación previa del embarazo y la disociación. La propia sintomatología del trastorno de identidad disociativo ofrece el diagnóstico diferencial con las dos primeras (en la esquizofrenia, si existen varias personalidades se manifiestan a la vez). La persistencia sintomatológica durante largas y numerosas entrevistas con la paciente, nos hizo rechazar la simulación [9]. La situación procesal de la enferma, el tratamiento psicofarmacológico a que fue sometida, y su situación personal en dicho módulo penitenciario hospitalario, hacen que poco a poco vaya tomando conciencia, como piezas de un puzzle que van encajando, de la existencia de su enfermedad, de la magnitud de sus actos, revelándonos progresivamente en cada entrevista y exploración la sintomatología disociativa, y poniendo de manifiesto su personalidad múltiple. La historia biográfica (en especial la existencia de vivencias traumáticas infantiles, como documenta la bibliografía), y la inexistencia de otra patología psíquica compatible y de hallazgos biológicos perfilaron el diagnóstico. Algunos autores proponen utilizar instrumentos diagnósticos específicos como escalas estructuradas o cuestionarios como el Interviú Clínico Estructurado para Trastornos Disociativos según el DSM-IV (SCID -D o Structured Clinical Interview) de Steinberg, Rounsaville y Cichetti o el Inventario para el Interviú de Trastornos Disociativos (DDIS o Dissociative Disorders Interview Schedule) de Ross, Heber, Norton y Anderson, o la Escala de Experiencias Disociativas de Bernstein y Putnam 1986 (BERNSTEIN E., 1986) (EED, validación española Icarán/Colom/Orengo (ICARAN et al., 1996)), principalmente a utilizar en casos forenses para presentar ante los Tribunales [10], [11], [12]. Para la valoración médico-forense del trastorno de personalidad múltiple realizamos el estudio de la psicogénesis delictiva según criterios fenomenológicos, es decir interpretando las vivencias que la explorada nos manifiesta [13]. Aunque no estamos ante una persona psicótica en el sentido de la nosología psiquiátrica tradicional podemos asimilar el homicidio del recién nacido como un crimen psicótico: impredecible, que sorprende a quien rodea a la autora, sin motivación y sin finalidad racional [14]. En el momento de cometerse se produce también una falta de resonancia emocional o indiferencia, aunque cuando la paciente va tomando conciencia de sus hechos surge un estado emocional depresivo. En el momento de los hechos, es decir, durante un tiempo indeterminado en relación con el parto, así como en otros periodos posteriores en relación con él, la actividad psíquica y motriz de la explorada estaba regida "por su otra personalidad" de forma que ella no era consciente de sus hechos, la capacidad cognoscitiva estaba anulada; pero no solo esta, sino también la actividad voluntaria (el paso a la acción) estaba anulada también, liberándose conductas automáticas no regidas por el control voluntario de la personalidad. Durante los lapsus de tiempo en que predomina "la otra personalidad" se dan circunstancias similares a los estados crepusculares, en los que la conciencia de uno mismo y del mundo exterior está comprometida, al igual que el autocontrol. Indemnidad en la capacidad cognoscitiva y volitiva de la persona son premisas indispensables para poderle ser atribuidas sus acciones; en nuestro caso no existe en la paciente capacidad de valorar los hechos conforme a derecho ni para actuar en base a esa valoración. Por tanto, faltando aquellas capacidades, la persona que comete un delito en el curso de un trastorno de identidad disociativo no puede ser motivada por la norma jurídica, estando exenta de responsabilidad criminal. Se recomienda un tratamiento psiquiátrico de tipo farmacológico antidepresivo, y de tipo psicoterápico, tratamiento que puede llevarse a cabo de forma ambulatoria.