RESUMEN
La dehiscencia o fuga de la anastomosis esófago-gástrica es una de las complicaciones postquirúrgicas de la esofaguectomía más graves, siendo todavía a día de hoy un reto terapéutico. A pesar del aumento de la literatura disponible, no existen guías con indicaciones claras y estandarizadas y por tanto, muchos aspectos acerca de su manejo siguen siendo objeto de debate.
En la actualidad la endoscopia se ha convertido en una herramienta fundamental en el diagnóstico y manejo de esta complicación, con aparición de técnicas endoscópicas comparables en cuanto a eficacia a la cirugía y asociadas a una menor morbimortalidad, como son las prótesis esofágicas autoexpandibles y la terapia de vacío endoluminal.
Se presenta el caso de un paciente con fuga de la anastomosis tras esofaguectomía por una neoplasia de la unión esófago-gástrica, en el que se decide un manejo combinado mediante endoscopia y colocación inicial de una prótesis metálica autoexpandible, junto con drenaje quirúrgico de la colección mediastínica.
Tal y como ilustra nuestro caso, las técnicas endoscópicas tampoco están exentas de complicaciones que pueden ser potencialmente graves. En el caso expuesto se produce migración de la prótesis esofágica hasta en dos ocasiones, complicación más frecuente de los stents metálicos totalmente recubiertos, dando lugar en la última de ellas a una hemorragia digestiva por úlcera por decúbito. Ante la aparición de dichas complicaciones y empeoramiento de la fuga, se decide cambio de terapéutica por la terapia de vacío endoluminal, con resolución final de la fuga de la anastomosis.
Pese a la revisión bibliográfica realizada, no se puede obtener una conclusión acerca de un tratamiento de elección, y hay que tener en cuenta que se suele tratar de casos complejos que requieren un enfoque personalizado y multidisciplinario, basado en la presentación clínica, características del defecto, experiencia local y disponibilidad de dispositivos.
Palabras clave: Fuga anastomótica, prótesis autoexpandible, migración protésica, terapia de vacío endoluminal.
Abstract
Leak at the esophagogastric anastomosis
is one of the most serious complications after esophagectomy, and is still a therapeutic challenge nowadays. Despite the increase in the available literature, there are no guidelines with clear and standardized indications and therefore, many aspects of its management are still under discussion.
Currently, endoscopy has become an essential tool in the diagnosis and management of this complication, with the appearance of endoscopic techniques similar in efficacy to surgery and associated with a lower morbimortality, such as self-expandable esophageal stents and intraluminal vacuum therapy.
We present the case of a patient with an anastomotic leak after esophagectomy because of an esophagogastric junction cancer, in whom a combined management by endoscopy and initial placement of a self-expandable metallic stent together with surgical drainage of the mediastinal collection, is decided.
As this case illustrates, endoscopic techniques are not exempt from potentially serious complications. In the case presented, stent migration, the most frequent complication of fully covered metal stents, happened on two occasions leading the last time to gastrointestinal bleeding due to decubitus ulcer. As a result of these complications and worsening of the leak, it was decided to change therapy to intraluminal vacuum therapy, with final resolution of the anastomotic leak.
Despite the literature review performed, it is not possible to get conclusions about a treatment of choice. It should be taken into account that these are usually complex cases that require a personalized and multidisciplinary approach based on clinical presentation, leak characteristics, local experience and availability of techniques.
Keywords: Anastomotic leak, self-expanding stents, stent migration, intraluminal vacuum therapy.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La
fuga de la anastomosis esófago-gástrica
se define como un defecto del espesor total gastrointestinal que afecta al esófago, la anastomosis, la línea de grapas o el conducto.
Se trata de una de las complicaciones tras la esofaguectomía más temidas, con una incidencia que oscila según la literatura desde un 5 a un 40% y una tasa de mortalidad de entre un 2-12%. Su presentación clínica puede variar desde pacientes asintomáticos hasta casos de sepsis grave e independientemente de la gravedad, su aparición conlleva un impacto significativo en la morbi-mortalidad global y estancia hospitalaria.
Cuando existe una alteración en la evolución del postoperatorio de este tipo de cirugías debe sospecharse, y solicitar una prueba de imagen con contraste hidrosoluble vía oral o una endoscopia digestiva alta.
En la actualidad su manejo continúa siendo controvertido, dado que las indicaciones de tratamiento quirúrgico, endoscópico o conservador siguen sin estar estandarizadas. En las últimas décadas, se ha despertado el interés por opciones menos invasivas, como es el tratamiento endoscópico, reservando la opción quirúrgica para pacientes en los que el tratamiento  endoscópico ha fracasado o aquellos con fugas no contenidas y sintomáticas.
Caso clínico
Varón de 66 años sin antecedentes de interés que se realiza una gastroscopia por clínica de disfagia esofágica progresiva de 3 meses de evolución. En la gastroscopia se observa una lesión mamelonada, ulcerada en su región central, friable al roce, que ocupa el 75% de la circunferencia a nivel de la unión esófago-gástrica y que impide el paso del gastroscopio, todo ello sugestivo de
neoplasia de la unión esófago-gástrica
(clasificación de Siewert-Stein tipo I). La sospecha diagnóstica se confirma con la biopsia de la lesión cuya histología resulta de adenocarcinoma de esófago.
Tras un estudio de extensión que muestra un estadio cT3N1M0 se decide tratamiento inicial con
quimioterapia neoadyuvante
(esquema FLOT) con respuesta completa, y posterior intervención quirúrgica, realizándose una
esofaguectomía Ivor-Lewis híbrida
(laparoscopia-laparotomía).
Cinco días tras la intervención programada el paciente comienza con fiebre y aumento de reactantes de fase aguda, por lo que se realiza un TC torácico y abdominal con contraste hidrosoluble vía oral que muestra una solución de continuidad milimétrica en la zona de la anastomosis esófago-gástrica, con fuga de contraste hacia mediastino donde se observa una colección hidroaérea de 21x60x79 mm, todo ello sugestivo de
dehiscencia de la anastomosis
.
Se decide realización de gastroscopia para confirmar el diagnóstico, comprobar viabilidad de la anastomosis y plastia gástrica y valorar posibilidad de tratamiento endoscópico de la fuga.
En la gastroscopia se visualiza la mucosa de la anastomosis esófago-gástrica ulcerada y esfacelada en toda su circunferencia, objetivando en la cara inferior de la misma una solución de continuidad mucosa de forma ovoide de unos 10 mm de diámetro, con salida de material purulento (Ver Figura 1).
Tras valoración de las características de la dehiscencia de la anastomosis, se decide manejo combinado mediante
tratamiento endoscópico
y
revisión quirúrgica
para
lavado de mediastino y
drenaje de la colección mediastínica
, así como creación de una yeyunostomía de alimentación. Se inicia también antibioterapia de amplio espectro y profilaxis antifúngica.
Inicialmente se plantea tratamiento endoscópico con colocación radioguiada de una
prótesis metálica totalmente cubierta
de 180×26 mm a nivel de la anastomosis esófago-gástrica, que se realiza sin incidencias, quedando el extremo proximal de la prótesis a 18 cm de arcada dentaria (Ver Figura 2).
El paciente presenta buena evolución clínica y analítica posterior, por lo que a las 72 horas se inicia tolerancia oral. Además, se realizan varios controles endoscópicos posteriores que muestran la prótesis normoposicionada y disminución progresiva de la colección mediastínica, que permite retirada del drenaje.
Al mes de colocación de la prótesis, el paciente comienza nuevamente con picos febriles, realizándose endoscopia que objetiva la
migración de la prótesis a cavidad gástrica
. A nivel de la anastomosis esófago-gástrica se aprecian en esta ocasión dos zonas de dehiscencia, una en la vertiente inferior de la anastomosis, ya conocida, y otra en su cara posterior de 3 cm de diámetro, que accede a una cavidad de contenido purulento. Con ayuda de una pinza PEG se desplaza la prótesis dejando nuevamente el extremo proximal a 18 cm de arcada dentaria, comprobando el adecuado sellado de los defectos con la prótesis, y
se coloca stentfix OTSC en el extremo proximal de la prótesis
con finalidad de fijarla y evitar su migración.  Un control endoscópico posterior visualiza la prótesis normoposicionada.
Quince días tras la fijación de la prótesis con el stentfix el paciente presenta un episodio de vómitos en poso de café, por lo que se realiza gastroscopia que muestra la
prótesis parcialmente migrada
, con extremo proximal a 24 cm de arcada dentaria, con el stentfix adherido a la prótesis y restos hemáticos en el interior de la misma. Tras lavado de los restos hemáticos y retirada de  la prótesis con pinza PEG, se objetiva ulceración por decúbito en cara posterior a nivel de la anastomosis, sin signos de sangrado activo, y persistencia de ambos orificios fistulosos descritos en la gastroscopia previa.
Tras estos hallazgos se decide programar una gastroscopia para tratamiento endoscópico mediante
terapia de vacío endoluminal (VAC-E).
Así, se realiza una primera endoscopia colocando el Eso-Esponge a la altura de la dehiscencia con ayuda de un sobretubo y se conecta al sistema Vacuum a una presión de -110 mmHg (Ver Figura 3).
Se realizan recambios del Eso-Esponge cada 4 días observando una disminución progresiva de los orificios fistulosos, realizando un total de 6 recambios. En la séptima endoscopia de control se observa únicamente un orificio fistuloso a nivel de la anastomosis de unos 3 mm de diámetro, sin salida de contenido purulento. Dada la gran mejoría, se decide no colocación de otra esponja.
Se realizan dos controles endoscópicos en el mes posterior a la retirada de la esponja, visualizándose en la zona de la anastomosis mínimo orificio de unos 2 mm sin clara solución de continuidad y sin salida de contenido a través del mismo (Ver Figura 4).
Clínicamente el paciente se mantiene asintomático, con adecuada tolerancia oral y sin nueva presencia de complicaciones.
Discusión
La
fuga de la anastomosis esófago-gástrica
es una de las complicaciones más graves tras la esofaguectomía. Su diagnóstico precoz y manejo adecuado, así como la aparición de tratamientos menos invasivos, ha disminuido su morbi-mortalidad, aunque todavía sigue siendo significativa.
A pesar del aumento de la literatura disponible, a día de hoy siguen sin existir guías con indicaciones estandarizadas acerca del manejo de esta complicación. Por ello, la decisión de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico, endoscópico o conservador debe ser individualizada en función de las características de la fuga (tamaño, localización, viabilidad de la anastomosis) y disponibilidad de recursos.
En las últimas décadas, teniendo en cuenta los resultados desfavorables de la reintervención quirúrgica de las fugas anastomóticas, se ha despertado el interés por el manejo con opciones menos invasivas, como es el tratamiento endoscópico. El tratamiento endoscópico ha demostrado ser una alternativa segura y con resultados comparables en cuanto a eficacia respecto a la cirugía, con una menor morbi-mortalidad y estancia hospitalaria. Por tanto, actualmente se reserva la opción quirúrgica para fugas anastomóticas no contenidas y sintomáticas,  con isquemia grave de la anastomosis o para aquellos en los que el tratamiento endoscópico ha fracasado.
Entre las opciones de tratamiento endoscópico, aquellas de las que más evidencia científica se dispone acerca de su eficacia, son la colocación de prótesis esofágicas y la terapia de vacío endoluminal. Existen otras técnicas con menos evidencia en el tratamiento de las fugas antastomóticas, como son el cierre del defecto con
clips convencionales
o
tipo OVESCO
. Estas últimas se pueden plantear en casos en los que la solución de continuidad sea pequeña (< 30% de la circunferencia), con tejido circundante viable y sin signos de infección, por lo que estas técnicas se descartaron de entrada en nuestro caso por el tejido de la anastomosis ulcerado, y por tanto, alto riesgo de desgarro y aumento de tamaño de la fuga.
Las
prótesis esofágicas
, con tasas de eficacia cercanas al 70-80%, sellan el defecto de la pared, favoreciendo la cicatrización del defecto y a su vez, permiten la reintroducción de la nutrición por vía oral de forma precoz. Su uso se puede considerar cuando la fuga anastomótica se extiende en menos del 70% de la circunferencia esofágica y no existe una necrosis extensa esofágica o de la plastia gástrica.
Se disponen de distintos tipos de prótesis, pero actualmente al ser una indicación de tratamiento transitorio, las más utilizadas son las
prótesis metálicas autoexpandibles totalmente recubiertas
, ya que se asocian con una menor hiperplasia de la mucosa adyacente y son más fáciles de retirar. Así, precisamente su complicación más frecuente es la
migración de la prótesis
, tal y como se ilustra en nuestro caso. La baja capacidad de anclaje de este tipo de prótesis se puede resolver bien a través de su fijación a la pared esofágica con suturas endoscópicas o clips, o bien usando stents de un mayor diámetro. Una vez el stent migrado, en la mayoría de ocasiones se puede recolocar endoscópicamente o extraer y colocar un nuevo stent; pero se han descrito casos de impactación de la prótesis en el tubo digestivo que han requerido de extracción quirúrgica.
Otras complicaciones importantes son el sangrado por erosión de tejido vecino, la perforación con la colocación de la prótesis y la fuga persistente. En general, el tiempo medio descrito para la curación de las fugas con el uso de prótesis es de entre 4-8 semanas, por ello la mayoría de estudios indican que se puede proceder a su retirada a las 6-8 semanas. En casos de fístulas que no cierran después de este periodo, se puede utilizar una segunda prótesis o asociar otras herramientas endoscópicas.
Otro de los sistemas endoscópicos más utilizados, es la
terapia de vacío endoluminal
(VAC-E), con tasas de éxito de entre el 86 y 100%. Esta modalidad de tratamiento se fundamenta en el VAC utilizado para las heridas cutáneas infectadas, y consiste en la aplicación de una presión negativa de forma uniforme sobre el defecto de la pared, a través de una esponja que está conectada por una sonda a una bomba de vacío. La presión negativa aplicada (entre -100 y -125 mmHg) permite la succión del tejido subyacente, proporcionando un drenaje continuo de la herida, eliminando las secreciones y disminuyendo la contaminación bacteriana y edema, y además promueve la formación de tejido de granulación y mejora la microcirculación.
El VAC-E puede utilizarse para tratar cualquier tipo de fuga de la anastomosis que sea accesible endoscópicamente, pero sí es cierto que defectos grandes (>3 cm) o fugas crónicas, se asocian con una mayor tasa de fracaso. La esponja debe ser recambiada cada 3-7 días y el tiempo medio de resolución de la fuga se estima entre 2-5 semanas, lo cual implica la realización de un número bastante alto de endoscopias hasta su retirada definitiva. La complicación más frecuente de esta técnica, que suele ser tardía, es la estenosis de la anastomosis por formación excesiva de tejido de granulación. Un dato importante a tener en cuenta es que el uso del VAC-E requiere de nutrición parenteral total o bien enteral, pero por sonda nasoyeyunal o yeyunostomía.
El beneficio de la reintroducción precoz de la nutrición enteral mediante la vía oral que aportan las prótesis esofágicas debe sopesarse frente a sus mayores tasas de complicaciones y de migración en comparación con el VAC-E. Distintos estudios han comparado estas dos técnicas, encontrando datos contradictorios acerca de eficacia, aunque parece ser que meta-análisis más recientes han confimado una mayor tasa de cierre de la fuga y menor tasa de mortalidad con el uso de VAC-E respecto a las prótesis.
Actualmente no hay suficientes datos para decantarse por una técnica endoscópica u otra y por tanto, el manejo final dependerá también de la experiencia de cada centro y de la disponibilidad de los recursos. En nuestro caso, se optó precisamente por un manejo inicial con prótesis por la mayor experiencia en el uso de estos dispositivos. No obstante, dada la migración de la prótesis de forma recurrente, a pesar de implantarse medidas para fijar la prótesis, y la progresión del tamaño de la fuga, se decidió finalmente cambiar de terapéutica y utilizar la terapia de vacío endoluminal, con la cual se resolvió la fuga de la anastomosis.
Ver anexo
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