Cuando un susto lo cambia todo. Factores de riesgo cardiovascular.

Motivo de consulta
Deshabituación tabáquica.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente de 62 años con los siguientes antecedentes personales: diabetes mellitus tipo 2 con mal control, complicaciones microvasculares como retinopatía diabética y macrovasculares como isquemia crónica grado II en miembros inferiores. HTA. EPOC. Dislipemia. ERGE. Sd. ansioso-depresivo. Adenocarcinoma de próstata intervenido (prostatectomía radical en 2016, seguimiento anual, muy buena evolución). 

En tratamiento con Degludec 34 UI cada 24 h, insulina lispro 10 UI/2 4 h, sitagliptina 100 mg/24 h, enalapril 20 mg/hidroclorotiazida 12.5 mg cada 24 h, pentoxifilina 600 mg/12 h, omeprazol 20 mg/24 h, spiriva 2.5mcg/2 4 h, lorazepam 1mg/8h, flurazepam 30 mg/24 h, mirtazapina 15 mg/24 h, atorvastatina 10 mg/24 h, paracetamol condicional.

Ha solicitado cita presencial para contarnos reciente ingreso en otra ciudad. Se trata de un paciente poco conocido en nuestro cupo. Tan sólo había consultado una vez por un problema con la medicación antidiabética. Mala adherencia a los tratamientos, no realizaba analíticas de seguimiento anuales,...

Entra a la consulta un paciente preocupado y a la vez motivado a suspender todo aquello que le está “haciendo mal” para poder llevar una vida con mejor calidad. Hasta ahora, consumidor de aproximadamente 30 cigarrillos diarios (ICAT 66 paq/año) y bebedor de 1-1.5L de cerveza diarios.

Leemos el informe de ingreso en unidad de Medicina Interna de otra ciudad. Acudió por clínica de inestabilidad en la marcha, asociada a pérdida de fuerza miembro superior derecho. Juicio clínico: Accidente cerebrovascular isquémico subagudo (a nivel de hemicerebelo izquierdo) en paciente de alto riesgo cardiovascular. Tras 5 días de ingreso hospitalario en el que se le realizan resto de pruebas complementarias para ampliar estudio, es dado de alta con tratamiento antiagregante, refuerzo de tratamiento dislipémico así como recomendaciones respecto a los hábitos tóxicos que presenta. Respecto a la clínica, mínima dificultad para movilización de extremidad superior izquierda, sin ninguna otra secuela.

Está motivado a dejar de fumar y de consumir alcohol ya que durante el ingreso le han puesto parches de nicotina así como tratamiento por abstinencia alcohólica y, considera ha sido un primer paso para ayudarle a finalizar la toma de los mismos. Además, es consciente de la influencia de estos dos aspectos en el riesgo del evento que había sufrido.

Explicamos al paciente la importancia de controlar cada uno de los factores de riesgo cardiovascular que presenta, así como le ofrecemos toda nuestra ayuda respecto al tema de la deshabituación tabáquica y consumo nocivo de alcohol.

Enfoque familiar y comunitario
Separado, problemas familiares. Tiene un hijo con el que no mantiene relación.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
• Consumo perjudicial de tóxicos.
• Dependencia alta a nicotina, Test de Fagerström 9 puntos.
• Cuestionario AUDIT para la detección consumo de alcohol: 23 puntos. Probable adicción.

Plan de acción y evolución
Se cita en consulta individualizada donde se proporciona información sobre tabaquismo, las ventajas de dejar de fumar, los riesgos que supone el consumo,... así como se da material para lectura (ejercicios de relajación, recomendaciones para controlar peso, lista de motivos,...). Se incluye para Terapia cognitivo conductual individual y grupal (encargada de la última una compañera enfermera de nuestro centro de salud, con 2 charlas y talleres mensuales).

También se deriva al centro de drogodependencia para seguimiento enolismo. Nos citamos al paciente en nuestra consulta al menos una vez mensualmente para seguimiento estrecho. A los seis meses, el paciente tiene un consumo de 6 cigarrillos diarios. Al año, ha cesado completamente el consumo de tabaco y alcohol, lo cual ha repercutido de manera beneficiosa en el resto de factores de riesgo cardiovasculares, consiguiendo reducir posología tratamiento antihipertensivo y con mejoría valores HbA1c.

Conclusión
Se estima que el tabaco será el causante de más de 450 millones de muertes en los próximos 50 años de manera que como Médicos de Atención Primaria, nuestro papel es fundamental a la hora de valorar los hábitos tóxicos de nuestros pacientes y ayudarles al cese del mismo poniendo a su disposición todas las herramientas que tenemos.

Es fundamental establecer una estrecha relación médico-paciente en la que nosotros seamos un apoyo para ayudarles a combatir la dependencia psíquica (charlas individuales, grupales, asesoramiento, resolución de dudas...) así como también la posibilidad de asociar tratamiento farmacológico para paliar la dependencia física si fuera necesario. En este caso, se añadió tratamiento con vareniclina para deshabituación tabáquica, explicando la posología y los posibles secundarismos, sobre todo al inicio del mismo.

Fumar, pese a las campañas publicitarias y las recomendaciones dadas por Sanidad, sigue siendo en España una adicción que realiza casi un 40% de la población adolescente y adulta, aun conociendo los peligros que conlleva, pero siendo poco conscientes de que éstos pueden sucederle a quienes lo consumen. El tabaco es la causa evitable más importante de muerte prematura. Se ha demostrado que el material de autoayuda individualizado, una buena relación médico-paciente, la terapia sustitutiva con nicotina y el consejo individualizado para cada caso, constituye el método más eficaz de ayuda a nuestros pacientes.

Palabras clave
Apoyo, tabaquismo, factores de riesgo cardiovascular.