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Pseudotumor Masivo asociado a Artroplastia de Cadera
Pseudotumor Masivo asociado a Artroplastia de Cadera
7 marzo, 2024
7 marzo, 2023
Pseudotumor Masivo asociado a Artroplastia de Cadera
Autor principal: Carlos Pindado García
Vol. XVIII; nº 5; 246
Massive pseudotumor associated with Hip Arthroplasty
Fecha de recepción: 29/01/2023
Fecha de aceptación: 03/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 246
Autores:
Carlos Pindado García, Pablo Navarro López, María Macho Mier, Oier Abad Vélaz, Germán Puyuelo Martínez, Roberto García Pérez, Javier Miguel Bielsa
Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Resumen:
Los pseudotumores son una complicación poco frecuente de la artroplastia de cadera en la que a pesar de que la causa aún no está clara, la clínica, radiología e histopatología lo diferencian de otros tipos de aflojamiento protésico. Estas lesiones son de rápido crecimiento. El primer síntoma de granulomatosis agresiva suele ser el dolor durante el estrés, lo que deriva en un estudio radiológico obteniendo hallazgos de lesiones líticas agresivas.
El objetivo de este artículo es revisar la toma de decisiones clínicas para el tratamiento de las fracturas y la vigilancia de los pseudotumores a través de la exposición de un caso tratado en nuestro hospital.
La embolización arterial selectiva es una técnica mínimamente invasiva que puede ser una herramienta importante como tratamiento neoadyuvante a la cirugía.
El manejo de estos pseudotumores sigue siendo muy controvertido requiriendo un abordaje multidisciplinar.
Palabras clave: cadera, artroplastia, fractura, pseudotumor, granulomatosis,
Abstract:
Pseudotumors are a rare complication of hip arthroplasty in which, although the cause is still unclear, clinical, radiological, and histopathological findings differentiate it from other types of prosthetic loosening. These lesions are fast growing. The first symptom of aggressive granulomatosis is usually pain during stress, which leads to a radiological study obtaining findings of aggressive lytic lesions.
The objective of this article is to review clinical decision-making for the treatment of fractures and surveillance of pseudotumors through the presentation of a case treated in our hospital.
Selective arterial embolization is a minimally invasive technique that can be an important tool as a neoadjuvant treatment to surgery.
The management of these pseudotumors remains highly controversial, requiring a multidisciplinary approach.
Keywords: hip, arthroplasty, fracture, pseudotumor, granulomatosis
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de cadera es el principal tratamiento para la artropatía incapacitante de cadera. La osteólisis masiva y las reacciones granulomatosas del tejido pseudotumoral son complicaciones a largo plazo del reemplazo total de cadera.
Las reacciones adversas a los materiales se asocian con el desarrollo de pseudotumores periprotésicos quísticos o sólidos. La terminología asociada es controvertida y estas lesiones también se han descrito como quistes, bursas, masas inflamatorias y reacciones adversas a desechos metálicos.  (1)
La Granulomatosis agresiva empezó a ser estudiada a partir de 1989 a través de un estudio en el que de 417 pacientes que requirieron revisión, 19 pacientes presentaban una entidad con lesiones líticas de rápido crecimiento distinta al aflojamiento séptico o mecánico. (2)
El desgaste del par de fricción ha sido una de las principales preocupaciones desde el uso temprano de prótesis total de cadera (PTC).  Son muchos los estudios que informan de la alta correlación entre el desgaste del implante y el riesgo de osteólisis periprotésica y aflojamiento aséptico. (3)
Cuando nos referimos a estos pseudotumores, hablamos de una lesión granulomatosa o una lesión quística destructiva, ni infecciosa ni neoplásica, que se desarrolla en la vecindad de un reemplazo total de cadera y se asemeja a un tumor con comportamiento agresivo a nivel local. (4)
Antes de plantear el diagnóstico de granulomatosis agresiva deben descartarse posibles diagnósticos tales como infecciones o, procesos neoplásicos primarios o metastásicos. Se ha presumido que la presencia de partículas moleculares extrañas debido al desgaste de la prótesis por diferentes mediadores provoca una reacción inflamatoria que conduce a la reabsorción ósea y al aflojamiento de la prótesis. (5)
El cuadro clínico-radiológico es característico debido a la discrepancia entre la clínica asintomática o de dolor insidioso tras largos periodos de marcha en comparación a la imagen radiográfica con lesiones ovoides líticas alrededor del implante femoral en ausencia de clínica infecciosa. La aparición de los granulomas se produce a gran velocidad, pudiendo duplicar su tamaño en pocos meses, por lo que la cirugía de revisión debe indicarse al poco tiempo de diagnóstico. (6,7)
Para que se genere osteólisis y residuos de desgaste es necesario un periodo de tiempo generalmente superior a cinco años desde la Prótesis Total de Cadera, siendo más frecuente su aparición a partir de los diez años. Esta lisis rara vez es altamente destructiva. Este proceso ha sido estudiado como Granulomatosis agresiva y se caracteriza histopatológicamente por la aparición de histiocitos y granulomas. (2,7,8)
Varios estudios han descrito los hallazgos inmunopatológicos y la anatomía macroscópica de estas lesiones en torno a implantes de cadera cementados y no cementados. (7)
Para valorar los pseudotumores podemos hacer uso de dos pruebas principalmente. La Resonancia Magnética tiene gran utilidad después de una artroplastia total de cadera para evaluar el posible daño de tejidos blandos periarticulares, así como programar un seguimiento del paciente, aunque debe usarse un protocolo de atenuación de metales para el procesamiento de las imágenes. Los pseudotumores tienen una apariencia variable en la resonancia magnética y generalmente no muestran realce. Mientras que la Tomografía Computerizada es muy útil para la visualización de hueso e implante, así como de posibles fracturas periprotésica, metalosis u otras complicaciones.  (9)
Debemos también hacer un diagnóstico diferencial con otras masas benignas o malignas. Como masas benignas destaca el absceso que presentaría signos clínicos de fiebre, dolor, eritema y malestar general, y en las pruebas de imagen encontraríamos un realce periférico tras la administración de contraste. En cuanto a masas malignas, es raro la formación de tumores malignos periprotésicos, pero hay que descartar el histiocitoma fibroso maligno por ser el más frecuente y tumores óseos como el osteosarcoma o condrosarcoma, e incluso metástasis. (9)
Podemos encontrar dos clasificaciones diferentes en función de la técnica de imagen utilizada para describir esta patología. Dichas clasificaciones pretenden valorar tanto la localización del pseudotumor como su composición. También valora el potencial de extensión intraabdominal e intenta predecir la dificultad y riesgo de complicaciones quirúrgicas. (Anexo Tabla 1: Clasificación de los pseudotumores por Tomografía computerizada) (Anexo Tabla 2: Clasificación de los pseudotumores por Resonancia Magnética)
La literatura aún no tiene consenso sobre cuál es el gold estándar de tratamiento de esta patología y el resultado quirúrgico suele ser generalmente insatisfactorio.
La embolización arterial selectiva es una técnica ampliamente utilizada para el tratamiento de sarcomas óseos, así como de partes blandas, enfocados como tratamiento principal o como tratamiento neoadyuvante a la cirugía obteniendo excelentes resultados facilitando los procedimientos quirúrgicos y reduciendo los sangrados. (10) Es rara su utilización en el caso que nos ocupa, no estando clara su utilidad.
A pesar de su baja prevalencia, la granulomatosis agresiva es un modo rápidamente devastador de fracaso del implante.
El manejo de estos pseudotumores sigue siendo muy controvertido, teniendo que valorar las diversas complicaciones que presenta cada paciente, así como las comorbilidades. En nuestro caso expondremos la actitud llevaba a cabo con un paciente que sufrió una fractura periprotésica Vancouver tipo B en torno a una Granulomatosis muy agresiva.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente de 76 años que acude a urgencias tras sufrir una caída con traumatismo en cadera izquierda. A la radiografía presenta una fractura periprotésica de fémur izquierdo, asociada a una masa de partes blandas y una severa osteólisis con migración superior del cotilo. (Anexo Imagen 1).  Se realizó TAC (Anexo Imágenes 2 y 3) informado como:
Granulomatosis agresiva asociada a PTC muy voluminosa. Fractura patológica de techo del acetábulo con salida a lo largo de la cresta ilíaca. Fractura periprotésica Vancouver tipo B.
A la exploración, el paciente presentaba una masa en muslo proximal, de consistencia dura, sin cambios cutáneos. El miembro inferior izquierdo estaba acortado y en rotación externa. Impotencia funciona con dolor a la presión en trocánter mayor y zona inguinal. La exploración neurovascular distal era normal.
El paciente es ingresado en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet, al cargo de la Unidad de Artroplastias, quienes tras la exposición del caso y estudio en sesión deciden intervenir quirúrgicamente previa embolización arterial selectiva para disminuir el tamaño del pseudotumor, y según sangrado y estado del paciente decidir posible reconstrucción de cotilo.
Se realizó embolización arterial prequirúrgica con spongostan® de territorio iliofemoral izquierdo. (Anexo Imágenes 4 y 5)
Tras valoración por el servicio de Anestesiología y realización del preoperatorio habitual, se interviene quirúrgicamente realizando inicialmente la exéresis del pseudotumor de grandes dimensiones. Se procedió a la retirada del cotilo y reconstrucción del techo acetabular usando dos aumentos acetabulares de tantalio trabecular con dos tornillos en cada uno. Se insertó un cotilo Continuum de 56 mm con cinco tornillos y polietileno para cabeza de 36 mm. A continuación se retiró el vástago femoral realizándose osteosíntesis de la fractura con Placa Cable Ready  larga junto a cinco cerclajes. Una vez conseguida la estabilización del fémur se implanta un vástago modular no cementado Restoration con cabeza de 36 mm (- 5 mm).
A los dos días inició progresivamente sedestación manteniendo descarga de extremidad intervenida. Siendo la evolución clínica y radiológica satisfactoria durante el postoperatorio (Anexo Imagen 6), se decide alta hospitalaria a los cinco días tras la intervención.
Se realiza seguimiento en consultas externas por parte de la Unidad de Artroplastias y en conjunto al Servicio de Rehabilitación para inicio de apoyo y marcha según tolerancia del paciente.
A los 6 meses de seguimiento ya camina con muletas/andador 30-40 minutos, ha sido dado de alta por el Servicio de Rehabilitación y se decide control dentro de un año.
DISCUSIÓN
El primer síntoma de granulomatosis agresiva suele ser el dolor durante el estrés, lo que deriva en un estudio radiológico obteniendo dichos hallazgos. Aunque la causa aún no está clara, la clínica, radiología e histopatología lo diferencian de otros tipos de aflojamiento protésico.
Es recomendable una toma de muestras para cultivos microbiológicos y estudio anatómico patológico durante la intervención quirúrgica.
El riesgo de fractura femoral es bastante elevado debido a la lisis ósea tan extensa alrededor del implante. La opción de tratamiento más utilizada es plantear una cirugía de revisión o una artroplastia de resección. (6,11)
Los pseudotumores se manifiestan en una gama variable de presentaciones clínicas, que ocurren en pacientes con o sin síntomas. El conocimiento de la apariencia de imagen y la patogenia de los pseudotumores ayudará a la toma de decisiones clínicas para pacientes con artroplastia de cadera. (9)
La embolización arterial selectiva es una técnica mínimamente invasiva que ha sido ampliamente utilizada como tratamiento adyuvante de tumores óseos y de partes blandas. para reducir el sangrado intraoperatorio y postoperatorio por lo que su uso para este tipo de intervenciones quirúrgicas en las que se prevé un gran sangrado puede ser de gran utilidad para permitir una cirugía de larga duración. (10)
El manejo de estos pseudotumores sigue siendo muy controvertido actualmente, teniendo que valorar las diversas complicaciones que presenta cada paciente, así como las comorbilidades existentes. Claramente requerirán un manejo multidisciplinar que aborde el tratamiento de la fractura, las complicaciones derivadas de esta y la recuperación posterior.
CONCLUSIÓN
– Los pseudotumores son una de las posibles complicaciones que se pueden producir tras un reemplazo de cadera.
– Esta complicación a pesar de ser rara es importante, por lo que debemos tener en mente su posible diagnóstico y las acciones a llevar a cabo.
– Debemos individualizar cada caso, basando el tratamiento en las características propias del paciente, la experiencia del cirujano y, los recursos y técnicas disponibles.
– Las posibles causas de pseudotumores pueden incluir reacción a cuerpo extraño, hipersensibilidad y residuos de desgaste.
– Existe poca literatura sobre la incidencia, las causas y los tratamientos de los pseudotumores.
– La embolización arterial selectiva es una técnica confiable con bajo riesgo de complicaciones, que puede ayudar a reducir las pérdidas de sangre durante y después de la escisión de granulomas pseudotumorales agresivos.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
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Daniel J, Holland J, Quigley L, Sprague S, Bhandari M. Pseudotumors Associated with Total Hip Arthroplasty. JBJS. 4 de enero de 2012;94(1):86.
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Eskola A, Santavirta S, Konttinen Y, Hoikka V, Tallroth K, Lindholm T. Cementless revision of aggressive granulomatous lesions in hip replacements. J Bone Joint Surg Br. marzo de 1990;72-B(2):212-6.
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