Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 32 años.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: el paciente convive con su familia, es el tercero de cuatro hermanos. Solo el mayor de los hermanos es casado y vive de forma independiente, con hija de 5 meses. La segunda de los hermanos es madre soltera con hija de 5 años y convive también en el domicilio, además del menor de los hermanos, soltero. El contacto con la familia es mínimo por las características del paciente, que vive el contacto interpersonal con miedos, que le llevan a un aislamiento social y familiar importante. Asimismo, se observa una alta emoción expresada en la familia, sobre todo la madre y dificultades para poner límites. Realizó Graduado Escolar y FP1 Rama Electricidad, según refieren con buenas calificaciones. Tiene reconocida una invalidez permanente.

Antecedentes médicos: accidente de tráfico en 1996 con diversas fracturas y traumatismo craneoencefálico con pérdida de conocimiento. Padece como secuela un acortamiento en su miembro inferior izquierdo.

Hábitos tóxicos: consumo ocasional de alcohol. Antecedentes de consumo de THC, llevando más de 10 años abstinente. Consumo de cafeína y tabaco.

Antecedentes psiquiátricos: su primer contacto con la Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) data de 1997, donde acude presentando un síndrome delirante-alucinatorio de tres meses de evolución. Inicialmente, el cuadro venía caracterizado por alucinaciones auditivas masivas, pérdida de los límites del yo y fenómenos de influencia. Se diagnostica de una esquizofrenia paranoide y mantiene seguimientos regulares en la USMC, aunque con una dudosa adhesión terapéutica. En el 2001, tiene lugar el primer y único ingreso hospitalario, tras el cual se reorienta como un trastorno esquizoafectivo, debido a la sintomatología maniforme que presentó durante el ingreso. Desde dicho alta, los seguimientos en la USMC han sido regulares; sin embargo, a pesar de que se atenúa la clínica positiva, se desarrolla un intenso cuadro defectual. En el 2008, es derivado al Hospital de Día con los objetivos de disminuir el impacto de la sintomatología psicótica, aumentar la red social y estimular las actividades ocupacionales-laborales. Permanece, aproximadamente, 15 meses en dicho dispositivo donde se constatan numerosas dificultades por parte del paciente para trabajar en las áreas descritas, así como trabajar con la familia. Al alta se vuelve a reorientar el cuadro como una esquizofrenia paranoide y se recalca la necesidad de continuar insistiendo en la incorporación del paciente a actividades formativo-ocupacionales.

TESTS
A la exploración psicopatológica se encontraba consciente y orientado auto y alopsiquicamente. Colaborador en la entrevista. Entre las alteraciones afectivas encontramos un afecto inapropiado y ansiedad psicótica, fundamentalmente. Entre los síntomas positivos activos: conciencia de significación anormal, alucinaciones auditivas y, posiblemente, fenómenos de influencia. La clínica defectual es aplastante: aislamiento social, alogia, abulia y embotamiento afectivo. A nivel funcional el paciente no es autónomo para el manejo del tratamiento, este es controlado por su madre. En las actividades básicas de la vida diaria presenta dificultades; en la movilidad en la comunidad, en el manejo del dinero, en actividades relacionadas con el mantenimiento de sus pertenencias y entorno, siendo su madre la que se ocupa de todas ellas. Insomnio yugulado farmacológicamente. Ingesta escasa con apetito disminuido, aunque abundante en grasas.

DIAGNÓSTICO
Esquizofrenia residual. (CIE-10 F20.05).

TRATAMIENTO
El dato relevante del cuadro es el importante aislamiento social del paciente, que está motivado por tres circunstancias: como parte de una sintomatología defectual, como consecuencia de una sintomatología positiva persistente y como resultado de una evitación activa de tipo fóbico, de origen más caracterial. Todo ello ha provocado el reiterado fracaso en los intentos de movilización del paciente y en el trabajo en las áreas lúdico-ocupacionales y formativas. Es por ello que tras realizar tratamiento con distintos antipsicóticos con escasa mejoría de los síntomas positivos, se decide el inicio de tratamiento con clozapina.