Varón de 67 años que es derivado a Salud Mental por alucinaciones visuales en contexto de enfermedad de Parkinson. 

ANTECEDENTES
Antecedentes médico-quirúrgicos: hiperplasia benigna de próstata, hipercolesterolemia, ictus isquémico en 2010 y enfermedad de Parkinson en tratamiento con levodopa desde hace 2 años. Intervenido hace más de 15 años de colecistectomía. Antecedentes psiquiátricos: no tiene, ni personales ni familiares.

ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente está siendo tratado con carbidopa/levodopa 25/100 mg, clometiazol 192 mg, quetiapina 100 mg, simvastatina 20 mg, tamsulosina 0,4 mg, ácido acetilsalicílico 300 mg y omeprazol 20 mg. Presenta, desde hace aproximadamente 9 meses, un síndrome alucinatorio visual (imágenes muy vívidas de insectos y personas) de predominio nocturno que va asociado a sueño fragmentado y pesadillas, experimentando esta sintomatología con intensa angustia. Por parte de Neurología, se ha pautado quetiapina (hasta 150 mg/día) y clometiazol (2 comprimidos por la noche) sin obtener mejoría.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Paciente consciente, alerta y bien orientado. Actitud colaboradora en la entrevista, no suspicacia. Lenguaje escaso pero coherente. Bajo ánimo y apatía, sin llegar a objetivarse clínica afectiva mayor. Labilidad emocional, se angustia al hablar de las alteraciones sensoperceptivas. No ideación autolítica activa ni pasiva. Insomnio de mantenimiento, pesadillas. Miedo inespecífico a que alguien pueda dañarle, sin llegar a constituir una ideación delirante estructurada. Alucinaciones visuales complejas. Insight parcial.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemogramas (inicial y periódicos): sin alteraciones.

DIAGNÓSTICO
El paciente fue diagnosticado de Alucinosis orgánica (F06.0 de CIE-10).


TRATAMIENTO
En un primer momento se retiró quetiapina debido a su falta de efectividad y se introdujo olanzapina 5 mg. En la siguiente cita, olanzapina tuvo que ser retirada por mala tolerabilidad, además de persistencia de las alucinaciones y síntomas asociados a estas. Tras comprobar la ausencia de alteraciones hematológicas, se decidió iniciar clozapina a dosis bajas, comenzando por 12,5 mg/día. Sin llegar a aumentar más la dosis, se produjo una espectacular mejoría con desaparición de las alucinaciones visuales y de las alteraciones del sueño.

EVOLUCIÓN
Durante casi 6 meses, el paciente permaneció asintomático y los controles analíticos no mostraron alteraciones en el hemograma (niveles de clozapina 23 ng/ml y norclozapina 16 ng/ml -realizado con pauta de 12,5 mg/día de clozapina-). Pero, después, sin un desencadenante claro, se produjo una recaída. Reaparecieron las alucinaciones visuales acompañadas de intensa angustia y con afectación del sueño y de las actividades diarias. Se aumentó la dosis de clozapina a 25 mg y rápidamente volvieron a controlarse los síntomas.