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Ecografía de emergencia en la parada cardiaca: a propósito de un caso
Ecografía de emergencia en la parada cardiaca: a propósito de un caso
27 abril, 2020
Ecografía de emergencia en la parada cardiaca: a propósito de un caso
Autora principal: Victoria Eugenia Rull Rodríguez
Vol. XV; nº 8; 316
Emergency ultrasound in cardiac arrest: a case report
Fecha de recepción: 15/02/2020
Fecha de aceptación: 23/04/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 316
AUTORES:
VICTORIA EUGENIA RULL RODRÍGUEZ
Licenciada en Medicina. Médico Especialista en Medicina Intensiva. Master en Gestión y Dirección Sanitaria. Cuidae. Zaragoza, España.
MANUEL SINUÉS JÚDEZ
Graduado en Enfermería. Técnico en Emergencias y Transporte Sanitario. Cuidae. Zaragoza, España.
ELIAS GRACIA CARRASCO
Máster en Enfermería de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario. Graduado en Enfermería. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud, España.
BEGOÑA PELLICER GARCÍA
Doctora en Ciencias de la Salud por la Universidad de San Jorge. Máster en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, España.
OSCAR FERNÁNDEZ ALQUEZAR
Graduado en Enfermería. Graduado en Fisioterapia. Experto en Urgencias y Emergencias. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud, España.
RESUMEN:
La ecografía en los Servicios de Urgencia y de Medicina Intensiva se ha incorporado como técnica habitual de diagnóstico y /o tratamiento para el manejo de sus pacientes. Su utilidad estandarizada en protocolos de actuación permite optimizar el tiempo y los recursos adaptándolo a las necesidades clínicas del enfermo. El protocolo FEEL (Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support) está diseñado para ser empleado por personal con acceso a ultrasonidos, pero sin un entrenamiento de alto nivel y dedicación para ello, como sí ocurre en el caso de cardiólogos y radiólogos, en el screening de etiologías probables en el contexto de la periparada cardiorrespiratoria. Pero, siendo un instrumento accesible, de rápido aprendizaje y útil en el manejo del paciente grave, no debe emplearse por si sola cuando se lleve a cabo la decisión de instaurar el tratamiento más beneficioso para el enfermo. Es necesario unificar la información obtenidas con aquellos   datos procedente de la exploración clínica, analítica u otras pruebas realizadas.
PALABRAS CLAVE:
parada cardiorrespiratoria, reanimación cardiopulmonar, feel, ecografía.
ABSTRACT:
Ultrasound in the Emergency and Intensive Care Services has been incorporated as a usual diagnostic and treatment technique for the management of their patients. Its standardized utility in action protocols allows to optimize time and resources adapting it to the clinical needs of the patient. The FEEL (Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support) protocol is designed to be used by personnel with access to ultrasound, but without high-level training and dedication to it, as it does in the case of cardiologists and radiologists, in the screening of probable etiologies in the context of cardiorespiratory arrest. But, being an accessible instrument, of rapid learning and useful in the management of the serious patient, it should not be used by itself when the decision to establish the most beneficial treatment for the patient is carried out. It is necessary to unify the information obtained with those data from the clinical, analytical or other tests performed.
KEYWORDS:
cardiorespiratory arrest, cardiopulmonary resuscitation, feel, ultrasound.
Paciente de 61 años, fumador de 3 paquetes/día con antecedentes de hipertensión arterial. Intervenido en la infancia por apendicitis y fractura de muñeca derecha por caída. En tratamiento con enalapril 10 mgr/día. Acude a urgencias de un hospital de tercer nivel por malestar general, sudoración fría y opresión precordial de 30 minutos de evolución. En urgencias pasa a box vital y realizan E.C.G. donde se aprecia supradesnivelación del ST en cara inferior y posterior con imagen especular en cara anterior. El paciente presenta SatO2 94% a aire ambiente, Fc 54lxm y TA 87/52 Fr 25 respiraciones/minuto. Ante la sospecha de SCACEST inferior y posterior se procede a activar al Servicio de Hemodinámica para realización de angioplastia primaria. De manera súbita, el paciente presenta pérdida del nivel de consciencia, desaturación hasta 69% y ritmo en monitor sugestivo de taquicardia ventricular sin detección de pulso, por lo que se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada procediendo a administrar una primera desfibrilación a 200J y continuación de maniobras de RCP. Se aísla vía aérea y se avisan a intensivista de guardia, para atención de la parada cardiaca con seguimiento ecográfico según protocolo FEEL (
F
ocused Echocardiographic Evaluation in Life Support
): tras 2 minutos de reanimación se analiza ritmo y pulso, y se realiza ecografía subcostal de aproximadamente 5 segundos de duración) apreciándose contractilidad miocárdica mínima y asincrónica y en monitorización ritmo sugestivo de  fibrilación ventricular gruesa  con ausencia pulso, por lo que se procede a nueva descarga e inmediatamente RCP durante 2 minutos, tras los cuales, se detiene de manera coordinada RCP y se comprueba análisis de ritmo con ritmo  nodal a 45 latidos por minuto, visualizándose con ecocardiografía contractilidad de ventrículo izquierdo deteriorada con acinesia inferior y posterior severa e insuficiencia mitral moderada. Recuperado ritmo y circulación espontanea se procede a trasladar al paciente a la sala de hemodinámica y realizar cateterismo cardiaco con los siguientes hallazgos: coronaria derecha dominante con estenosis crítica y larga en segmento medio y distal. Se procede a la implantación de 2
stents
fármaco-recubiertos en tándem. Lesiones no significativas en circunfleja proximal del 40% y media del 50%, no sugestivas de tratamiento en ese momento, pasando posteriormente a Servicio de Medicina Intensiva, donde se recupera satisfactoriamente.
La ecografía en los servicios de emergencia y en las unidades de cuidados críticos ha llegado para establecerse como instrumento diagnóstico y terapéutico esencial en el manejo de un amplio abanico de síntomas y patologías. Resulta difícil encontrar una técnica de similares características de tan amplio uso y relativo fácil aprendizaje que la supere. Con su incorporación dichos servicios, fuera de su uso habitual de Cardiología y Radiología, ha permitido implementar la seguridad, la efectividad y la eficiencia siendo indudablemente coste/beneficiosa, y acortando los periodos de espera y eventos adversos asociados a los errores (1). Además, su accesibilidad y su portabilidad supone un gran paso en la atención a la cabecera del paciente, suprimiendo traslados y/o pruebas invasivas que antes eran la práctica habitual.
La multitud de opciones  a la hora de emplear la ecografía ha permitido organizar y elaborar múltiples protocolos de aplicación de esta adaptándolos a las características del paciente y focalizando sobre aquellos órganos o síntomas que sobre los que interesa investigar: protocolo BLUE (
Bedside Lung Ultrasound in Emergency
) para el diagnósticos del fallo respiratorio agudo, protocolo FAALS (
Fluid Administration Limited by Lung Sonography
) dentro del manejo del fallo circulatorio agudo (2), protocolo RUSH (
Rapid Ultrasound in Shock
)(3), protocolo FAST (
Focused Assessment with Sonography in Trauma
) para la atención en el paciente politraumatizado,  protocolo FATE (
Focused Assessment with Transtoracic Echocardiography
) en el manejo del paciente con afectación cardiocirulatoria y protocolo FEEL (F
ocused Echocardiography Evaluation in Life Support
), que es el que se aplica en el caso clínico arriba mencionado, por citar alguno de los múltiples protocolos existente. Si se tienen en cuenta las diversas escenas donde puede tener utilidad la ecocardiografía (superior a 200), más del 50% se usan en situaciones que tienen lugar en los servicios de urgencias y de cuidados intensivos (4).
En la asistencia inicial al paciente grave, se reconocen dos situaciones especialmente complicadas: la insuficiencia respiratoria aguda y la cardiocirculatoria aguda, que requieren atención, diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible, con las limitaciones acompañantes de la incapacidad para poder movilizar a dichos pacientes a otras áreas de diagnóstico o tratamiento por su gravedad o parada inminente. El uso de la ecografía en estas situaciones críticas permite una valoración dinámica y rápida, estableciendo diagnóstico y/o valoración de las acciones terapéuticas de manera inmediata. Buscando elaborar respuestas óptimas y sincronizadas a estas entidades, se han diseñado protocolos cuyo objetivo consisten en diagnosticar procesos tratables y que podrían requerir manejo inmediato y vital, de aquellos que no lo son, introduciendo la ecografía en todas sus modalidades como parte fundamental en la evaluación que permite introducir tratamientos más orientados a la resolución de estas entidades.
PROTOCOLO FEEL.
Cuando se produce una parada cardiorrespiratoria es de vital importancia buscar aquellas etiologías que son potencialmente reversibles, así como identificar el ritmo cardiaco, si lo hay, con el fin de establecer la rama del algoritmo de reanimación a través del cual atender la parada cardiaco.
En el caso clínico arriba expuesto, se empleó el protocolo FEEL para complementar el tratamiento diagnóstico de SCACEST y parada cardiaca. Dicho protocolo está diseñado para ser empleado por personal con acceso a ultrasonidos sin un entrenamiento de alto nivel y dedicación especializada para ello, como sí ocurre en el caso de cardiólogos y radiólogos.
Siguiendo las directrices que la ILCOR publica para la atención en la parada cardiorrespiratoria, los algoritmos enfatizan y priorizan que las interrupciones de las compresiones durante el masaje cardiaco sean mínimas por sus evidentes efectos deletéreos. En ese contexto, intentar realizar una ecografía resulta difícil y complejo. Para ello, se desarrolla el protocolo FEEL, que esquematiza y organiza en unos sencillos pasos paralelos a la RCP, las maniobras que se deben llevar a cabo para integrar la ecografía en la búsqueda de la etiología de la parada o el ritmo existente, empleando los planos más habituales en ecocardiografía (plano paraesternal largo, paraesternal corto, apical 4 cámaras y subxifoideo).
Mientras se inicia la reanimación se procede a:
Preparar el equipo ecográfico e informar al equipo de reanimador.
Maniobras de reanimación durante 2 minutos o 5 ciclos de masaje/ventilación.
Comprobar el correcto funcionamiento del equipo.
Situarse junto al enfermo, buscando una posición accesible del ecógrafo al tórax del paciente.
Informar que se está preparado para la realización de la prueba.
Realización de ecocardiografía.
Informar en voz alta a todo el personal que cuando se finalicen los 2 minutos de masaje cardiaco se va a proceder a la realización de la ecocardiografía.
Organizar que a la vez que se detiene la reanimación y se aprecia ritmo en ECG, se realice la ecografía.
Poner el transductor en la región subxifoidea.
Conseguir plano ecográfico que visualice cámaras cardiacas en un tiempo inferior a 5 segundos, y si no se consigue, reiniciar las maniobras.
Reinicio de las maniobras de reanimación. No emplear tiempo superior a 9 segundos para realizar la exploración. Cambiar de plano, si se considera, en la siguiente reevaluación.
Comunicación de hallazgos al resto del equipo, organizada de modo que se comunique si existe movimiento cardiaco, si la fracción de eyección esta conservada, deprimida o severamente deprimida, si las cavidades derechas están dilatadas o si hay derrame pericárdico (5).
La aplicación de un protocolo tan sencillo y esquemático, de manera coordinada con el equipo de soporte vital avanzado  no debe añadir mayor complejidad o confusión: de eso se trata, obtener mayor rentabilidad de una intervención, maximizando el beneficio que se obtiene de ella y minimizando el riesgo en su aplicación, pero hay que ser conscientes de que siendo un instrumento accesible, de rápido aprendizaje y útil en el manejo del paciente grave, no debe emplearse por sí solo cuando está analizando la decisión de instaurar el tratamiento más beneficioso para el enfermo. Es necesario unificar siempre la información obtenidas con aquellos datos procedentes de la exploración clínica, analítica u otras pruebas realizadas (1).
Bibliografía
Álvarez JA, Núñez A. Ecografía Clínica en la unidad de cuidados intensivo: cambiando el paradigma médico. Med Intensiva. 2016; 40 (4): 246-249.
Lichtenstein DA. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol: Two Applications of Lung Ultrasound in the Critically Ill. Chest. 2015.; 147, (6): 1659-1670.
Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH exam: Rapid Ultrasound in Shock in the evaluacion of critical ill. .Emerg Med Clin North Am. 2010; 28 (1):29-56.
Douglas PS, García MJ, Haines DE, Lai WW, Manning J, Patel AR et al. Appropriate use criteria for echocardiography. A report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Critical Care Medicine, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance endorsed by the American College of Chest Physicians. J Am Coll Cardiol, 57 (2011), pp. 1126-1166.
Urrutia N. (2018). Protocolos en Ultrasonidos de Emergencia: protocolo BLUE y protocolo FEEL. Ugarte S. Ultrasonidos en Emergencias y Cuidados Críticos (pp 24-31). Bogota, Colombia: Editorial Distribuna.
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