Cefalea intensa que no cesa con tratamiento analgésico habitual. Motivo de consulta: Cefalea de gran intensidad. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias): Antecedentes personales: no alergias medicamentosas. Litiasis renal. Síndrome del túnel carpiano bilateral. Hernias cervicales y lumbares. Fibromialgia. Niega hábitos tóxicos. No intervenciones quirúrgicas. Antecedentes familiares: sin interés. Tratamiento actual: no refiere. 

Enfermedad actual: mujer de 50 años que acude a nuestro servicio de Urgencias de Atención Primaria por cefalea de gran intensidad (refiere que es el dolor de cabeza más intenso que ha sufrido en su vida), localizada en región parietal izquierda e irradiada hacia región ocular izquierda, de tipo punzante (como una quemazón), de 2 días de evolución. Refiere náuseas acompañantes, sin vómitos. No fotofobia ni sonofobia. Mareo con sensación de giro de objetos. No parestesias. Niega episodios previos de características similares, solo cefaleas coincidentes con la menstruación o en período perimenstrual. Niega antecedente traumático. No ha tomado medicación para el dolor. 

Exploración: Hemodinámicamente estable. Afebril. TA 112/70 mmHg, FC 57 lpm, SatO2 100%. Regular estado general. Consciente, orientada en las tres esferas y poco colaboradora por dolor intenso. Palidez cutánea. Normohidratada, normoperfundida. Eupneica en reposo. Glasgow 15/15. Neurológica: PICNR. MOEs conservados. Pares craneales explorados normales. Fuerza y sensibilidad conservadas. ROT conservados. No dismetría dedo-nariz, no disdiacocinesia. No nistagmo. Marcha no valorable. 

Actitud: se decide pautar tratamiento con Dexketoprofeno + Metamizol intravenosos en el ambulatorio y esperar evolución, dado que no había tomado ningún tratamiento analgésico en su domicilio. Mientras esperamos, la paciente permanece en una habitación oscura y tranquila. Se reevalúa a la paciente media hora después, que no refiere ninguna mejoría clínica tras medicación administrada, por lo que se deciden pautar: Paracetamol + Metamizol + Metoclopramida intravenosas, a la espera de mejoría del dolor. Se reevalúa de nuevo a la paciente 1 hora y media después, que continúa con cefalea intensa tras nueva administración de medicación. Se decide derivar al Servicio de Urgencias de referencia para valoración y realización de pruebas complementarias. 

Urgencias hospitalarias: En el Servicio de Urgencias hospitalarias se solicita analítica general, que resulta normal, así como radiografía cervical, en la que se objetiva rectificación cervical, sin otras alteraciones a destacar. Se pauta diazepam intravenoso y gafas nasales de O2 a 2 litros, y tras reevaluación una hora después, se decide solicitar TAC craneal, dado que no mejora tras la nueva administración de medicación. 

Enfoque familiar y comunitario: La paciente permanece acompañada en todo momento por su pareja. Se muestra angustiada e intranquila, dada la intensidad del dolor y su desesperación por no conseguir alivio con ninguno de los fármacos administrados. Revisamos su historia clínica en Atención Primaria, sin encontrar antecedentes de migraña ni otro tipo de cefalea que requiriese abordaje urgente. Intentamos abordarla con cautela, informando en todo momento sobre los pasos diagnósticos y terapéuticos realizados, así como transmitiendo la tranquilidad que necesita. 

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial): Cefalea intensa que no cesa con tratamiento analgésico habitual, sin signos de alarma en la exploración. 

Plan de acción y evolución: Finalmente, el TAC craneal concluye que se objetivan dos probables meningiomas de localización temporal izquierda, de 15x8 mm y 7,6x4 mm respectivamente. Desde el hospital se contacta con el Servicio de Neurocirugía, que considera que la cefalea no es debida a los meningiomas encontrados en la prueba de imagen. Citan a la paciente en consultas externas de Neurocirugía, solicitando RMN para completar estudio diagnóstico e indicando pautar tratamiento sintomático domiciliario. Se inicia tratamiento con corticoide intravenoso, que consigue alivio de los episodios de dolor, que ahora se suceden con menor frecuencia. 

En Urgencias hospitalarias, se informa a la paciente sobre los detalles del proceso diagnóstico, así como sobre el tratamiento a seguir (prednisona 30 mg en pauta descendente durante 9 días, paracetamol/tramadol, metoclopramida 30 mg si náuseas, y diazepam 5 mg por las noches durante 7 días), indicando que ante cualquier síntoma de alarma o empeoramiento acuda de nuevo a Urgencias. 

Desde Atención Primaria se realiza un seguimiento conjunto junto con Neurocirugía, revisando y comprobando si el tratamiento analgésico ha resultado eficaz. A su vez, se indica a la paciente que realice un diario de cefaleas, en el cual documente los días y a qué horas se producen las crisis de dolor, así como los síntomas acompañantes y los fármacos que permiten la mejoría de las crisis. Este simple hecho nos será de gran utilidad, tanto para médicos de familia como para especialistas, para realizar un seguimiento más aproximado y conseguir un mayor control del dolor con la medicación pautada. 

Diagnóstico diferencial: Migraña episódica, cefalea tensional, cefalea en racimos o cluster, hemorragia subaracnoidea, cefalea secundaria. 

Conclusión: Las cefaleas son un grupo muy amplio y heterogéneo de entidades clínicas, y representan un importante problema de salud, siendo uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto en Atención Primaria como en los servicios de Urgencias. Algunos tipos, como la migraña crónica, afectan a la calidad de vida de los pacientes a todos los niveles de su vida (familiar, personal, laboral y social). Por ello, ante el comienzo de una cefalea intensa de inicio brusco, sin antecedentes conocidos y con presencia de algún síntoma de alarma (frecuencia o intensidad creciente, unilateralidad, alteración psíquica, focalidad neurológica, etc.), es imprescindible descartar organicidad. Una vez realizado este paso, el control de las crisis de dolor es fundamental, así como realizar un seguimiento periódico del tratamiento sintomático pautado, valorando su respuesta y tolerabilidad durante los ataques. 

Por otra parte, la educación del paciente es muy importante, puesto que debe ser partícipe del proceso: ha de ser capaz de reconocer la sintomatología de las crisis de dolor y realizar los correspondientes registros diarios de cefalea, en caso de que esta fuera diaria. No debemos de olvidar que nuestro principal objetivo desde Atención Primaria es reducir la frecuencia de las crisis de dolor y la discapacidad que sufren estos pacientes, ya que el dolor puede ser en ocasiones muy invalidante. 

Por último, el meningioma es un tipo de tumor intracraneal extraparenquimatoso, que afecta principalmente a mujeres durante la 5ª y 6ª década de la vida. En general son lesiones de buen pronóstico cuyo tratamiento de elección es la resección quirúrgica. Sin embargo, en aquellos de pequeño tamaño se puede seguir una actitud expectante, como es el caso de nuestra paciente.