Presentamos el caso de una mujer diagnosticada a los 68 años de un adenocarcinoma metastásico de probable origen pulmonar, operada en otro centro mediante resección de língula con estadificación desconocida, sin otros antecedentes destacables. Tratada con varias líneas de quimioterapia en el transcurso de 9 años; la detección del reordenamiento de ALK en 2014 permitió el tratamiento posterior con agentes dirigidos consiguiendo una supervivencia hasta ahora de 13 años con excelente estado general y calidad de vida a los 81 años.

Motivo de consulta
En 2005, la paciente acude a nuestra consulta por un cuadro insidioso de disnea de esfuerzos y síndrome constitucional.

Exploración, pruebas y Diagnóstico
Se detecta un derrame pleural cuya citología resultó positiva para malignidad y la biopsia pleural ciega compatible con infiltración por adenocarcinoma. La determinación de marcadores tumorales reportó: CEA: 2061 ng/ml, CA125: 174 IU/ml y CA 19-9: 238 IU/ml. El estudio de extensión resultó negativo incluyendo PET-TAC, endoscopias digestivas, mamografía y exploración ginecológica.

Tratamiento
En agosto de 2005, con estos hallazgos, dados los antecedentes previos y sospechando origen pulmonar o digestivo, inicia 1a línea de tratamiento con esquema cisplatino (75 mg/m2 D1 c/21 días)/gemcitabina (1000 mg/m2 D1-8 c/21 días) del cual recibe 5 ciclos con respuesta completa en PET/TAC de revaluación. En marzo de 2006, presenta elevación progresiva de CEA y reaparición de derrame pleural tras intervalo libre de progresión (ILP) de 7 meses. En este contexto, se decide iniciar 2a línea de tratamiento con erlotinib, con buena tolerancia y enfermedad estable como mejor respuesta. En diciembre de 2007 presenta progresión peritoneal y CEA en ascenso. Se realizó biopsia de nódulo peritoneal para descartar mesotelioma, siendo de nuevo el diagnóstico adenocarcinoma acinar-papilar, compatible con origen pulmonar por el perfil inmunohistoquímico: CK7+, TTF1+, CEA-, CK5/6-, CK20-, receptores hormonales negativos, Tiroglobulina negativa. La colonoscopia fue negativa y el estudio de extensión no mostró enfermedad a otro nivel. Tras un ILP de 21 meses, inicia 3a línea con docetaxel (75 mg/m2 D1 c/21 días) por 2 ciclos con tolerancia regular por astenia grado (g) 3 y progresión peritoneal como mejor respuesta. ILP: 1,5 meses.
En abril de 2008, inicia 4a línea de tratamiento con pemetrexed (500 mg/m2 D1 c/21 días), recibiendo en total 19 ciclos con buena tolerancia y enfermedad estable a la revaluación hasta.En mayo de 2009, cuando se evidencia nueva elevación de CEA y discreta progresión peritoneal (ILP: 13 meses).Por tanto, en julio de 2009, inicia 5a línea de tratamiento con vinorelbina (25 mg/m2 D1, 8, 15 c/28 días), con buena tolerancia y enfermedad estable como mejor respuesta. Se suspende tratamiento en noviembre de 2010 tras 18 ciclos por astenia g3 y neuropatía periférica g2 persistentes.


Seguimiento y evolución
En ese momento, dado el buen estado general y la ausencia de síntomas se desestima nueva línea de tratamiento, iniciándose seguimiento activo que se mantiene durante 5 años, presentado elevación asintomática de CEA y muy lenta progresión de enfermedad en pruebas de imagen. En marzo de 2014, a los 77 años, se evidencia progresión pleural con empeoramiento de derrame izquierdo, así como aparición de adenopatías mediastínicas subcentimétricas y una adenopatía prevascular de 2 cm, solicitándose biopsia ganglionar con control de TAC cuyos hallazgos fueron compatibles con infiltración por adenocarcinoma y estudio molecular negativo para mutaciones en EGFR y KRAS. Material insuficiente para resto de pruebas. En abril de 2014 se plantea retratamiento con vinorelbina, que se suspende por astenia y empeoramiento de neuropatía residual tras el primer ciclo.En ese momento, con una supervivencia global de 9 años, se decide realizar nueva biopsia ganglionar que reporta infiltración por adenocarcinoma. EGFRno mutado, KRAS nativo, BRAF nativo y FISH ALK reordenado (55% de las células). Con estos hallazgos, en junio de 2014 inicia tratamiento con crizotinib 250 mg/12 horas, tratamiento con el que continúa actualmente, precisando descenso de 1 nivel de dosis por edemas g2 y suspensiones transitorias por astenia g2. La paciente acude periódicamente a visitas de seguimiento. En TAC de revaluación se evidenció importante respuesta parcial. Habiendo realizado la última revisión en marzo de 2018, a sus 81 años, mantiene buen estado general y excelente calidad de vida y en último TAC respuesta parcial mantenida tras 4 años de tratamiento dirigido. CEA: 1042 ng/ml.