ABORDAJE E INTERVENCIÓN INTEGRAL DE PACIENTE CON DISNEA EN ATENCIÓN PRIMARIA

RESUMEN

Motivo de consulta
Disnea y cansancio.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de 67 años que acude por presentar empeoramiento de su disnea habitual hasta hacerse de mínimos esfuerzos desde hace varios meses. No ortopnea ni edemas en MMII. Exploración con leve hepatomegalia. Hemograma, perfil tiroideo y bioquímica general normal. ECG: FA controlada. Radiografía de tórax normal. Antecedentes de prótesis aórtica y mitral secundarias a endocarditis por Fiebre Q, bloqueo completo rama izquierda, fibrilación auricular, enfermedad de Lyme.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Familia nuclear normofuncionante en fase IV del ciclo vital (fase de contracción), APGAR 9. JC: Insuficiencia cardíaca (ICC). D.diferencial: Origen cardíaco, pulmonar o sistémico.

Plan de acción y evolución
La paciente ha estado, durante años, en seguimiento conjunto por Cardiología y Atención Primaria controlando su patología. A pesar del tratamiento ha ido empeorando clínicamente hasta presentar clase funcional III NYHA por lo que fue remitida de nuevo a consultas de Cardiología. El ecocardiograma evidencia disfunción severa de ventrículo izdo y se decidió colocación de DAI para prevención de muerte súbita y tratamiento de ICC.

Conclusiones
Importancia del papel del médico de familia en diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con ICC dado que, con un buen abordaje terapéutico, podemos mejorar su calidad de vida hasta etapas avanzadas de esta patología.

Palabras clave
Primary Care, Heart Failure, Prosthesis.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
El caso clínico se desarrolla en un ámbito mixto puesto que participan tanto Atención Primaria como Atención Hospitalaria. Se trata de una mujer de 67 años que acude a consulta por presentar sensación de disnea y cansancio de varios meses de evolución.

Enfoque individual
La paciente es una mujer de 67 años que acude a consulta por presentar sensación disneica de varios meses de evolución junto con astenia y pesadez en miembros inferiores. No refiere dolor torácico ni de otra localización, no sudoración, fiebre, náuseas ni vómitos. Comenta que tiene dificultad para conciliar el sueño debido a esa sensación de falta de aire y que para solucionarlo ha utilizado otra almohada para dormir. Refiere que ha ganado peso en los últimos meses (7kg) y empeoramiento de su disnea habitual hasta hacerse de mínimos esfuerzos.

Como antecedentes personales la paciente presenta: Fiebre reumática, endocarditis por fiebre Q, en 1973 colocación de prótesis aórtica mecánica que tuvo que sustituir en 1983 por endocarditis por fiebre Q, en 1995 se realizó una nueva sustitución de prótesis aórtica por disfunción e implante de prótesis mitral, bloqueo completo de rama izquierda (BRI), fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta, enfermedad de Lyme por picadura de garrapata, colecistectomizada, dislipemia y esteatosis hepática.

En consulta, y tras realizar anamnesis completa, la exploración reveló que la paciente presentaba buen estado general, eupneica en reposo, aunque no tolera decúbito, auscultación cardiorrespiratoria con tonos arrítmicos a 65lpm, sonido de prótesis metálica normofuncionante y crepitantes en ambas bases, abdomen blando y depresible con hepatomegalia de un través de dedo, no ingurgitación yugular y edemas en miembros inferiores (MMII) ++/+++. TA 120/60 mmHg. 

Se solicitó un electrocardiograma, analítica con hemograma y hormonas tiroideas y radiografía de tórax, siendo lo más destacado un bloqueo de rama izquierda avanzado ya conocido en esta paciente. En tratamiento con Bisoprolol, Sintrom, Enalapril, Atorvastatina y Furosemida 40mg/día. Se aumentó dosis de Furosemida y se pautó Espironolactona 25mg. Dimos cita en 7 días para evaluación de clínica de la paciente.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico
No presenta antecedentes familiares de interés, padres fallecidos hace unos años sin patología de importancia. Pertenece a una familia nuclear normofuncionante, en fase V del ciclo vital (fase final de la contracción, donde la pareja vuelve a estar sola), con un test de APGAR con resultado 9 puntos. Está casada, con una hija que actualmente no convive en el núcleo familiar.

La paciente acepta muy bien su enfermedad dado que ha convivido con diferentes patologías de origen cardíaco desde que era muy joven. Su marido ha aceptado con entereza la patología de su mujer y la apoya en todo lo necesario.

La paciente forma parte de nuestro cupo desde que se mudó a la localidad donde actualmente reside, en consulta se ha establecido una buena relación médico-paciente puesto que hemos establecido un seguimiento y control desde que consultó por primera vez, citándola con asiduidad y observando la aparición de cualquier signo o síntoma que nos pueda indicar descompensación de su patología.

Según el proceso de toma de decisión según las etapas propuestas por Riegelman, nos hemos planteado como diagnósticos diferenciales los siguientes: causas de origen cardíaco (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica), pulmonar (tromboembolismo pulmonar, neumonía, neumotórax) o sistémico (anemia, insuficiencia renal). Finalmente, dicho episodio corresponde a una descompensación de su insuficiencia cardíaca.

Plan de acción y evolución
La paciente ha estado, durante años, en seguimiento conjunto por Cardiología y Atención Primaria controlando su clínica con medicación oral no requiriendo por el momento ingreso hospitalario por descompensación importante. A pesar del tratamiento ha ido empeorando clínicamente, con el paso de los años, hasta presentar clase funcional III NYHA con práctica intolerancia al ejercicio (incluso andar en llano).

Dado su empeoramiento clínico la paciente fue remitida de nuevo a consultas de Cardiología donde el ecocardiograma evidenció disfunción severa biventricular con probabilidad intermedia de hipertensión pulmonar y detrimento de la función sistólica del VI respecto a los últimos ecocardiogramas, por lo que la paciente es citada periódicamente en consulta y por parte de la unidad de Insuficiencia Cardíaca para seguimiento clínico estrecho ante el riesgo de descompensación.

Desde la unidad de Insuficiencia Cardíaca se intentó tratamiento con Sacubitril/Valsartan que no toleró por prurito generalizado. Ha sido valorada por la unidad de arritmias donde se propuso colocación de desfibrilador automático implantable junto a terapia de resincronización cardíaca (DAI + TRC) por BRI avanzado para prevención primaria de MSC y tratamiento de ICC. La paciente responde bien al dispositivo encontrándose actualmente estable clínicamente.

Conclusiones
En todo paciente que acuda a consulta, más con patologías complejas, hay que realizar un abordaje integral de su patología puesto que el enfoque bio-psico-social es clave para comprender su forma de vivir la patología, mejorar la relación médico-paciente y conseguir remisión del cuadro o mejor control del mismo.

El valor de este caso reside en la importancia del papel del médico de familia en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento estrecho de pacientes con ICC dado que, con un buen abordaje terapéutico, se puede mejorar considerablemente su calidad de vida hasta etapas muy avanzadas de esta patología.