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Estimulación temprana en infante prematuro con síndrome de Down: Estudio de caso
Estimulación temprana en infante prematuro con síndrome de Down: Estudio de caso
11 abril, 2024
12 agosto, 2022
Estimulación temprana en infante prematuro con síndrome de Down: Estudio de caso
Autora principal: Gema Patricia Esparza Jiménez
Vol. XVII; nº 15; 602
Early stimulation in a premature infant with Down syndrome: A case study
Fecha de recepción: 12/07/2022
Fecha de aceptación: 10/08/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 15 –Primera quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 15; 602
Autores:
Esparza-Jiménez, Gema Patricia
1
; Zamora-Gasga, Víctor Manuel
2*
1
Autor principal. Fisioterapeuta pasante, Universidad Vizcaya de las Américas, Campus Tepic, Licenciatura en Fisioterapia. Calle Miñon Poniente 7, Centro, 63000 Tepic, Nayarit, México.
2*
Autor de correspondencia. Doctor en Ciencias, Universidad Vizcaya de las Américas, Campus Tepic, Licenciatura en Fisioterapia. Calle Miñon Poniente 7, Centro, 63000 Tepic, Nayarit, México.
Resumen:
Introducción: Los recién nacidos con síndrome de Down (SD) suelen presentar menor peso y semanas de edad gestacional por lo que aumentan su riesgo de comorbilidad neonatales y presentan déficit en los hitos de desarrollo. La estimulación temprana en infantes con SD representa una alternativa que potencializa las habilidades físicas, mentales y psicosociales del infante, mediante la estimulación repetitiva, continua y sistematizada.
Objetivo: Describir el efecto de un programa de estimulación temprana sobre los hitos de desarrollo en un infante prematuro con SD.
Metodología: Se trató de un estudio de caso, paciente femenino de 8 meses de edad que fue diagnosticada con retraso del desarrollo psicomotor global leve, secundario a SD, nacida a las 36 semanas de gestación se realizó un seguimiento con mediciones a los 8 (inicio), 15 y 22  meses de edad.
Resultados: A los 8 meses de edad se encontró un tono muscular hipotónico, fuerza de Daniels en nivel 3 y algunos reflejos primitivos presentes. A los 15 meses de edad la paciente mostró tono muscular hipotónico, fuerza muscular nivel 4, y todos los reflejos primitivos adquiridos. A los 22 meses de edad se encontró un tono muscular normal y su fuerza evaluada en Daniels a un nivel 5, y todos los reflejos primitivos y actividades de desarrollo normales excepto en la actividad en el lenguaje oral completo “decir tres palabras”.
Conclusión: El programa de estimulación temprana con diferentes técnicas de rehabilitación mejoró el tono y la fuerza muscular y proporcionó los reflejos primitivos y desarrollo casi normal a los 22 meses de edad en un infante prematuro con SD.
Palabras clave: estimulación temprana, síndrome Down, prematuridad, hitos del desarrollo.
Abstract
Introduction: Newborns with Down syndrome (DS) usually have lower weight and weeks of gestational age, thus increasing their risk of neonatal comorbidity and presenting deficits in developmental milestones. Early stimulation in infants with DS represents an alternative that enhances the physical, mental and psychosocial abilities of the infant, through repetitive, continuous and systematized stimulation.
Objective: To describe the effect of an early stimulation program on developmental milestones in a premature infant with DS.
Methodology: This was a case study, an 8-month-old female patient who was diagnosed with mild global psychomotor developmental delay, secondary to DS, born at 36 weeks of gestation, followed up with measurements at 8 (beginning), 15 and 22 months of age.
Results: At 8 months of age, hypotonic muscle tone, Daniels strength at level 3, and some primitive reflexes were present. At 15 months of age, the patient showed hypotonic muscle tone, level 4 muscle strength, and all primitive acquired reflexes. At 22 months of age he had normal muscle tone and strength assessed at Daniels level 5, and all primitive reflexes and developmental activities were normal except for the full oral language activity “say three words”.
Conclusion: The early stimulation program with different rehabilitation techniques improved muscle tone and strength and provided primitive reflexes and almost normal development at 22 months of age in a premature infant with DS.
Keywords: Early stimulation, Down syndrome, Prematurity, Developmental milestones.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes utilizadas.
Han preservado las identidades del paciente.
Introducción.
El síndrome de Down (SD) es una cromosomopatía frecuente, encontrada en 1 de 1,000 recién nacidos vivos que suelen presentar menor peso y semanas de edad gestacional al nacimiento, lo que aumenta su riesgo de comorbilidad neonatales (1). La prevalencia  del síndrome de Down en México durante el periodo de 2008-2011 según en Sierra Romero, Navarrete Hernández (2) es de 3.72 casos por cada 10,000 nacimientos. Una consecuencia grave que se presentan en los infantes con SD son las cardiopatías congénitas y las más comunes son en la comunicación interventricular perimembranosa, comunicación interauricular y ductus arterioso que representan la principal causa de mortalidad en los dos primeros años de vida (3). La prematuridad se asocia también al SD. Según Nakousi Capurro, Cares Basualto (1) se estima que 24.7% de recién nacidos vivos con SD fueron prematuros, esto agrava el pronóstico de sobrevivencia del infante, incluyendo patologías respiratorias, neurológicas, oftálmicas, cardiovascular y gastrointestinal (4). Asimismo, el retraso en el desarrollo motor grueso (bipedestación, sedestación, gateo, alcance, volteo y marcha) es característico en los infantes con SD, sin embargo, también se presentan alteraciones en la motricidad fina particularmente en el control visual, velocidad, fuerza muscular y equilibrio (5). La hipotonía muscular e hiperlaxitud ligamentosa son las principales restricciones corporales que se relacionan con el retraso en el desarrollo motor, y pueden reducirse a través de técnicas de estimulación temprana como el método Bobath (6).  La estimulación temprana es un conjunto de acciones que potencializan al máximo las habilidades físicas, mentales y psicosociales del niño, mediante la estimulación repetitiva, continua y sistematizada (7). Para llevar a cabo un programa de estimulación temprana adecuado se debe evaluar el desarrollo del infante y examinar factores pre, peri o postnatales que pueden afectar su desarrollo. Los programas de estimulación temprana tienen como objetivo desarrollar y potenciar, a través de juegos, ejercicios, técnicas, materiales didácticos, actividades y otros recursos, las funciones del cerebro del infante, a la vez, pretende promover actividades para viabilizar los procesos mentales del infante, ya que potencia las funciones de los aspectos cognitivos, lingüístico, motriz y social (8). En este trabajo se propuso determinar la influencia de un programa de rehabilitación en estimulación basado en electroterapia, método de Doman-Delacato, método Rood, método Vojta en un infante prematura con síndrome de Down.
Métodos
Diseño
El diseño de esta investigación es cuasiexperimental antes y después de caso único.
Descripción del caso
El caso de estudio fue de paciente femenino de 8 meses de edad que fue diagnosticada con retraso del desarrollo psicomotor global leve, secundario a síndrome de Down, nació a las 36 semanas con un peso al nacer 2150 g, talla de 46 cm. Sus valores en la escala Apgar fueron de 8-9, silverman 0-0, frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto. En el tamiz neonatal presentó valores de hormona estimulante de la tiroides (TSH) de 1.93 µU/mL, de 17 α-hidroxi-progesterona (17-OHP) de 2.02 nmol/L, de galactosa total (GalT10.) de 1.31 mg/dL y de tripsinógeno inmunorreactivo (IRT) de 10.05 ng/mL. El caso presentó reflejos de succión, presión, moro, presión plantar y palmar, marcha automática. Se presentó porto fortuito (en el hogar a los 8 meses de gestación) con saco amniótico aproximadamente 10 minutos. Cuando se presentó rotura del saco amniótico la paciente presentó llano espontáneo, y fue hospitalizada en la unidad de cuidados intensivos (UCIN) por 5 días. El infante presentó un tamiz auditivo y metabólico aparentemente normal.  Presentó hipotiroidismo con tratamiento ¼ de tableta de lunes a viernes y sábados y domingo ½ tableta de Levotiroxina 100 mg. Además, presentó revisión en cardiología pediátrica con ecocardiograma normal. En valoración y seguimiento por genética presentó una edad corregida a 7 meses.
Valoración fisioterapéutica
El estudio de caso se presentó en una paciente femenina de edad aparente menor a la cronológica, con facies aparentes, cráneo braquicéfalo de 43 cm, con buen control cefálico y de tronco, y mostró un resultado íntegro para el test de slump y miembros superioresarcos de movilidad completos, control volitivo adecuado bilateral, reflejos profundos o de estiramiento muscular o miotáticos (rems):++/++, maniobras de Barlow, Ortolani y Pisteon negativas, no se evocaron reflejos patológicos. El infante presentó desarrollo psicomotor con un control cefálico a los 4 meses, control de tronco a los 7 meses, se rueda los 7 meses, no se arrastra, no se hinca, sonrisa social a los 4 meses, toma objetos y los eleva a la boca a los 6 meses, mete y saca objetos de un recipiente, desconoce extraños a los 8 meses, guturización a los 3 meses, balbucea a los 7 meses, no dice palabras.
Intervención
La intervención se realizó entre octubre de 2019 y diciembre de 2020. En octubre de 2019 se inició con un programa de estimulación temprana basado en la combinación de varios métodos, incluyendo la aplicación de electroterapia con la modalidad de rusas, método doman Delacato, método Margaret Rood, método Vojta con la finalidad de lograr el arrastre, gateo y marcha del infante (Figura 1).
A continuación, se describe el programa de estimulación temprana a detalle: El tratamiento cambió cada vez que el infante culminó con el objetivo deseado. La intervención se desarrolló durante 52 semanas (13 meses) en tres módulos para cumplir con el propósito de arrastre, gateo y marcha. Se aplicaron 7 sesiones durante una semana para un total de 28 sesiones al mes, con una hora de duración. En el primer módulo y con el propósito de favorecer el arrastre, se dividió en 7 sesiones durante 5 meses, 4 de ellas estaban dirigidas a trabajar la deglución, 4 a mejorar la sensibilidad y 7 en aumento del tono muscular junto con las técnicas de arrastre. Las actividades fueron divididas en la aplicación de calentamiento y estiramiento de todos los segmentos, con una duración 5 min: 1) Se estimuló la sensibilidad con las técnicas de Margaret Rood utilizando diferentes texturas (suaves, semirrígido, rígido, semillas, corchos y piedras lisas) pasándolas sobre la espada, brazos y pies del infante, de céfalo a caudal; 2) Técnica para aumentar o disminuir el tono muscular, la cual se ejecutó aplicando compresión ligera en articulaciones o aproximaciones articulares para emplear una activación muscular. Se colocó el segmento en abducción de 35 ° a 45° y se empujó suavemente las articulaciones con el fin de hacer un estímulo generando un incremento de tono, en el caso de disminuir la musculatura se realizó la misma colocación de la articulación, empujando de proximal a distal (separando la articulación); Se trabajó el incremento de tono en miembros inferiores realizando 10 movimientos en la articulación de tobillo, rodilla por 3 series; 3) Patrón a gatas o cuadrúpedo cuando el cuello y los miembros han desarrollado estabilidad. Se colocó en posición estática por 2 min para semejar carga de peso y se realizaron moldeamientos de ejercicios del lenguaje o manejo de la cavidad oral a través de ejercicios de la deglución que evitan un mal desarrollo al tiempo de deglutir. Se realizaron 2 series en un tiempo de 10 a 15 min. 4) Ejercicios realizando masajes en las fisuras de la boca con las yemas de los dedos y llevando el movimiento hasta el cuello con una pequeña presión para que pase saliva; 5) Desensibilización de las mucosas que se llevó a cabo mediante masaje en forma circular y firme sobre la cara interna y externa de ambas encías y se realizó un leve rozamiento con las yemas de los dedos en los músculos masticatorios partiendo desde ambas comisuras hacia pómulos. Estos ejercicios se realizaron durante 2 o 3 min; 6) Inhibición del reflujo nauseoso, se realizó rozando suavemente la cara interna y externa de las encías, parte superior y bordes laterales de lengua; 7) Lateralización de la lengua; 8) Técnicas de succión estimulado a músculos periorales a través de masaje suave.
Para la parte motora se incorporó las técnicas de método Doman Delacato. Se trabajó en la primera fase el arrastre por 30 minutos en un circuito con descansos de 1 min por cada dos series; 1) Se realizaron patrones básicos de movimientos en los cuales se requirió de 3 a 5 personas para realizar el papel activo; una persona se ubicó a la derecha del paciente y realizó movimientos pasivos de dicho hemicuerpo. La segunda   persona se colocó del lado izquierdo haciendo lo mismo. La primera persona flexionó, mientras que la segunda extendió el miembro contrarió; realizando una alternancia de movimientos para poder ejecutar los esquemas de movimientos de forma coordinada y rítmica. Se realizaron 20 movilizaciones de un lado y 20 del otro. 2) Esquema de arrastre con patrón cruzado o patrón homolateral en posición en decúbito ventral. Se trabajó de la misma forma 20 repeticiones para generar el movimiento, se manejaron el lado izquierdo como numero 1 y el derecho como número 2. La persona del lado facial colocó el hombro en abducción y rotación externa, el codo semiflexionado, mano abierta, pulgar a la altura de la boca, miembro inferior del lado facial con abducción de cadera, flexión de rodilla y flexión dorsal de tobillo, la persona 2 en hemicuerpo opuesto colocó el miembro superior en extensión, rotación interna y mano abierta hacia la zona lumbar, el miembro inferior en extensión, cuando la cabeza se giró, los miembros flexionados se extendieron y los extendidos se flexionaron. 3) Arrastre movimiento troncal/ contralateral en posición en decúbito ventral se llevó a cabo con tres personas: una rotó la cabeza hacia la izquierda; la que estuvo situada al lado del hemicuerpo izquierdo levantó el hombro y la cadera izquierda unos centímetros de la superficie, cuando la cabeza giró hacia la derecha, la persona situada a ese lado levantó un poco el hombro y la cadera derecha unos centímetros.
Dentro del periodo de arrastre se agregaron dos técnicas extras con el objetivo de trabajar el gateo; 1) Esquema de movimiento para gateo homolateral: Se colocó al infante en postura cuadrúpeda de locomoción y se realizó sin que el abdomen tocara el suelo. La persona 1 giró la cabeza hacia un lado (derecho y /o izquierdo), mientras que la persona 2 desplazó la mano y la rodilla hacia delante del lado facial. La persona 3 mantuvo las perpendiculares al cuerpo, los miembros del lado craneal, igual del otro lado por 3 series de 20 repeticiones por cada lado. 2) Esquema de movimiento para gateo con patrón cruzado, donde el paciente debió estar en cuatro puntos y mantuvo esta posición por sí mismo, La persona 1 desplazó la mano hacia delante y mantuvo el muslo perpendicular al cuerpo. La persona 2 colocada en el lado craneal, mantuvo al miembro superior en extensión y perpendicular al cuerpo mientras desplazó la rodilla hacia delante, haciendo 2 series de 20 repeticiones por lado.
Modulo 2 propósito “gateo” y enseñanza de bipedestación (marcha). Se realizó en el intermedio a los 5 meses después de cumplir con el propósito de “arrastre”. La paciente tenía un 1 año con 2 meses y las actividades anexadas en el módulo de arrastre se siguieron utilizando particularmente las que activan el gateo. La diferencia entre el arrastre y el gateo está en el apoyo del abdomen en el primero, pero sin apoyo en el segundo. Los ejercicios que el paciente llevó a cabo se realizaron sobre el suelo, o sobre un plano inclinado (rampa o resbaladilla), con una altura graduable que facilitó los movimientos con la ayuda de la gravedad; La altura fue disminuyendo a medida que progresó en el arrastre. Uno de los métodos que se emplearon en el paciente fue la utilización de escaleras, rampa que se empleó para dificultar los ejercicios, haciendo ascender al paciente por ella y elevando progresivamente el ángulo de inclinación, formando una resbaladilla haciendo un circuito con el tatami para llegar a la bipedestación. Se dividió en 7 secciones, durante un periodo de 8 meses; 5 ejercicios dirigidos al gateo, y finalmente 8 enfocados a la marcha mezclando gateo y bipedestación en el circuito y utilizando los objetos mencionados anteriormente. 1) Esquema de movimientos para gateo homolaterales, se utilizaron los mencionados en el módulo de arrastre. 2) Esquema de movimientos para gateo con patrón cruzado, lo que se incrementaron 10 repeticiones más a ambas actividades. 3) Gateo asistido con duración de 2 repeticiones por 1 circuito dando un descanso de 1 min por cada circuito, haciendo un total de 4 repeticiones de las actividades. La actividad consistió en tomar el paciente con dos personas. El terapeuta se colocó en la parte trasera del paciente tomando el miembro inferior para guiar el circuito, el ayudante tomó el miembro superior y ambos se coordinaron para realizar gateo en patrones cruzados. Si el paciente se rehusó a moverse, se empleó el método Vojta. Se utilizaron puntos dolorosos para generar un estímulo (movimiento) ya que no realizó solo dicha actividad. Dichos puntos fueron: Estímulo región lado facial de la cintura pélvica, localización espina iliaca anterosuperior, dirección del estímulo (dorsal, caudal, medial), tipo de estímulo perióstico estiramiento de la musculatura oblicua abdominal y del cuadrado lumbar, acción en la porción dorsal caudal provocó una reacción parecida al desencadenamiento del epicóndilo de la rodilla facial que provocó  movimiento hacia delante de la pierna, flexión de cadera, rotación externa, abducción, flexión de rodilla, flexión dorsal, de bobillo, pronación, extensión y separación de dedos. Otro estímulo fue el golpeteo ligero que se efectuó en el tendón o vientre muscular, se percutió el área empleando la punta de los dedos o se hizo presión. 4) gateo- levanta cadera (glúteo), mismo que se realizó con el terapeuta tomando el miembro inferior para llevar la actividad. Se realizó el gateo y a la cuenta de 3 pasos se elevó la cadera (glúteo) y se procedió a caminar tipo elefante por 3 pasos y se descendió el miembro inferior. Así sucesivamente se realizó de nuevo hasta llevar a la meta.
Dentro del módulo gateo se agregaron n las técnicas de marcha las cuales son 8 actividades. 1) ejercicios de braquiación (apoyo de tela), donde el paciente se desplazó de algún lugar que le genere confianza en este caso se le tomó de las manos y se realizó la marcha en un tiempo de 5 min. Enseguida el terapeuta se apoyó amarrándose al paciente con la ayuda de la tela a su pecho para quedar con las manos libres y poder rectificar pie. Según como vaya mejorando el paciente se optó por esta opción para evitar miedo en el paciente. 2) Paso de elefante, se realizó sobre manos y rodillas, con arrastre reciproco sobre manos y pies. Se colocó al paciente en 4 puntos y se desplazó las rodillas por periodos breves, se colocó de pie con apoyo (paso elefante) adoptó una posición en forma U invertida apoyándose sobre manos y pies hasta llegar a bipedestación. 3) Posición de caballero, se realizó por 20 repeticiones por cada pierna 3 series con descanso de 1 min. Se colocaron obstáculos. 4) Gateo y bipedestación (marcha) donde el terapeuta se colocó en la parte trasera del paciente en miembros inferiores para dirigir el movimiento. El asistente tomó las manos y realizó el gateo en 4 pasos. El asistente levantó al paciente y el terapeuta lo colocó en posición caballero y caminó 4 pasos y bajó al paciente a posición de gateo. Se repitió la actividad hasta terminar el trayecto y se realizaron 2 series por cada circuito; 5) Laterales gateo-marcha, donde se repitió la actividad 4, solo con la variante de marcha a los laterales; 6) Laterales con marcha frontal, donde se colocó al paciente en bipedestación y marcha. Se desplazó hacia adelante 5 pasos, se giró al paciente y marchó lateralmente 5 pasos, cambió de posición (ahora de espalda) 5 pasos, y volvió a laterales, pero del lado no trabajado. Esto se repitió por 2 series en cada circuito; 7) Desplante arriba- abajo, donde el terapeuta llevó al paciente tomado de las piernas de la posición de gateo y se levantó glúteos para colocarse en posición caballero y se realizó desplante con marcha ósea. El paciente en bipedestación marchó 4 pasos y realizó 3 desplantes (frente, izquierda y lateral derecho). Enseguida volvió a marcha y repetir todo; 8) Arriba y abajo donde el terapeuta llevó al paciente en gateo.  Al tiempo de pasarlo a bipedestación colocó en posición de cuclillas al paciente; el asistente realizó movimiento, levantó las manos del paciente para llevarlo a bipedestación (con movimiento) y dio 3 pasos y lo bajó a gateo. Se repitió la secuencia 2 series cada circuito y se tomaron descansos.
Cuando el paciente logre dominar las actividades se incrementaron la cantidad de pasos, series y circuitos con el objetivo de lograr solo la marcha. La paciente al 1 año y 10 meses culminó con el objetivo planteado que fue llegar hasta la marcha y se añadió un tiempo para trabajar coordinación, equilibrio y propiocepción utilizando (rodillas, discos de propiocepción, escalera, rapa, obstáculos).
Variables evaluadas
El tono muscular fue evaluado mediante la escala de hipotonía de campbell. En esta escala nominal subjetiva utiliza 4 grados: 0 (normal), 1 (hipotonía leve), 2 (hipotonía moderada), 3 (hipotonía severo) todas utilizando lo activo y pasivo (9). Además, se evaluó la fuerza muscular por la escala de Daniels, de manera subjetiva utilizando 6 puntos con evaluaciones de la fuerza que fueron de cero “Ninguna respuesta muscular” hasta cinco “El músculo soporta resistencia manual máxima, movimiento completo contra gravedad” (10). Por último, se evaluaron los reflejos primitivos (presentes o adquiridos) y se realizó la vigilancia del desarrollo según la edad y se categorizó en 6 etapas divididas en meses:
Etapa 1 (4 a 6 meses); donde el infante respondió al examinador, agarró objetos, emitió sonidos y sostuvo la cabeza.
Etapa 2 (6 a 9 meses); intentó alcanzar un juguete, llevó objetos a la boca, localizó un sonido y presentó muda de posición activamente (gira).
Etapa 3 (9 a 12 meses); jugó a taparse y descubrirse, transfirió objetos entre una mano a otra, duplicó silabas y se sentó sin apoyo.
Etapa 4 (12 a 15 meses); imitó gestos, presentó pinza superior, produjo jerga y caminó con apoyo.
Etapa 5 (15 a 18 meses); ejecutó gestos a pedido, colocó cubos en un recipiente, dijo una palabra y caminó sin apoyo.
Etapa 6 (18 a 24 meses); Identificó dos objetos, garabateó espontáneamente, dijo tres palabras y caminó hacia atrás.
Las valoraciones se realizaron a través de la realización de la actividad de desarrollo entre los 8 y 22 meses. Se utilizó “✓” cuando la actividad se realizó y una “☓” cuando no se realizó.
Análisis de los datos
Debido a la naturaleza del diseño del estudio de caso, se adoptó la exposición de los resultados de este trabajo desde un enfoque principalmente cualitativo y las conclusiones se extrajeron a partir de estos.
Resultados
A los 8 meses de edad se realizó una evaluación física a la paciente utilizando la escala de tono muscular de Campbell (Tabla 1). Al inicio se observó el nivel 1 en hipotónico leve en pasivo (arco de resistencia a los cambios articulares), completo en rango de movimiento pasivo e hiperlaxitud en manos, tobillos y pies. La fuerza muscular a los 8 meses de edad fue de nivel 3 en la escala de daniels que indicó que el músculo realizó todo el movimiento contra gravedad sin resistencia. Con el transcurso del programa de rehabilitación se realizó una segunda valoración a los 15 meses de edad refiriendo un tono muscular de nivel 1 hipotónico leve y se observó una disminución en la hiperlaxitud en manos y rodillas solo con ligera hiperlaxitud ligamentaria en tobillos. En la fuerza muscular hubo un aumento a nivel 4 que indicó movimiento en toda amplitud contra gravedad más resistencia moderada. Al finalizar el plan de rehabilitación se hizo una última valoración a los 22 meses de edad y se encontró un tono muscular en nivel 0 que se describió como normal. La fuerza muscular se incrementó a nivel 5, refiriéndose a normal, donde el músculo soportó resistencia manual máxima, movimiento completo, contra gravedad.
La evolución psicomotora normal del ser humano pasa por diferentes etapas a lo largo de la vida. Desde el nacimiento existen hitos claves donde ocurren eventos primordiales en el desarrollo motor y neurológico como la adaptación a su entorno, estas fases generan independencia física y funcional; la valoración de los reflejos cuenta con el nivel de alerta, tono, postura y movilidad, reflejo osteotendinosos, reflejos arcaicos o primitivos (11). En la Tabla 2 se muestran los reflejos primitivos adquiridos en el caso durante la intervención. La evaluación de los reflejos primitos se realizó en 3 diferentes periodos. La primera evaluación se realizó a los 8 meses de edad  donde el reflejo glabelar, reflejo de succión, reflejo tónico asimétrico del cuello, reflejo de extensión cruzada, reflejo de colocación, reflejo de marcha, reflejo de galant fueron adquiridos  o integrados en el infante. El reflejo de búsqueda, reflejo de prensión, reflejo moro, Babinski ya se encontraban presentes en el infante. En la segunda (15 meses) y tercera evaluación (22 meses) todos los reflejos mencionados anteriormente fueron adquiridos o integrados. Esto posiblemente debido al desarrollo del sistema nervioso y a una maduración normal del cerebro.
En la tabla 3 se muestran los resultados del seguimiento del desarrollo en el estudio de caso. A los 8 meses fue la primera valoración y tanto en la etapa de 4 a 6 meses, como en la etapa de 6 a 9 meses se cumplieron todos los objetivos. Las demás actividades no se lograron excepto sentarse sin apoyo, aunque esto se logra comúnmente hasta la edad de 9 a 12 meses. En la segunda evaluación a los 15 meses de edad, en la etapa de 4 a 6, 6 a 9 y 9 a 12 meses se cumplieron con todos los objetivos excepto que no hubo transferencia de objetos entre una mano y otra.  En la etapa de 12 a 15 meses, a 18 a 24 meses no imitó gestos, no colocó cubos en un recipiente, no caminó sin apoyo, y el “decir tres palabras” o “caminar para atrás” fueron objetivos que no se cumplieron. En la última evaluación, a los 22 meses de edad, todos los objetivos se cumplieron excepto en la etapa de 18 a 24 meses que no logró “decir tres palabras”, por lo que se hipotetiza que el lenguaje aun no logró el desarrollo completo, ya que el caso siguió balbuceando e intentó repetir palabras, pero no se logró el objetivo.
Discusión
Los bebés con síndrome de Down tienen un retraso motor significativo y esto puede estar relacionado con sus restricciones corporales, como la hiperlaxitud articular y la hipotonía muscular. Estas características dificultan los movimientos a realizar y en consecuencia perjudican el desarrollo del esquema corporal (12). Esto fue evidente al inicio del tratamiento en el caso, sin embargo, mejoró al largo de la intervención. Según Torquato, Lança (13) la adquisición de habilidades motrices en el SD son las mismas y siguen el mismo orden que en los bebés sin la enfermedad; sin embargo, la adquisición de nuevas habilidades es más lenta. En el presente estudio se observó que desde los 15 meses los reflejos primitivos fueron adquiridos completamente y se observó un desarrollo de las actividades casi completas a los 22 meses con un tono y fuerza muscular normal. Según Knychala, Oliveira (14) los cambios en los sistemas vestibular, visual, somatosensorial y propioceptivo son responsables del retraso motor, ya que la hipotonía de los bebés con SD dificulta la adquisición de experiencias y la exploración del entorno. A través de la intervención propuesta se observó una mejoría sustancial en el caso de estudio. Por otro lado, existe poca información sobre el efecto de la eficacia de la estimulación temprana sobre el desarrollo psicomotor de infantes con SD. En este sentido, Santos, Cabral (15) realizaron un estudio longitudinal, prospectivo, evaluativo e intervencionista con una muestra compuesta por 4 lactantes de 7 a 24 meses de edad y aplicaron una intervención utilizando la metodología Bobath. De acuerdo con los resultados no hubo diferencia significativa entre el tratamiento previo y posterior; Sin embargo, los resultados mostraron progreso en la actividad de los bebés, siendo el mayor progreso en la posición prona. Asimismo, Kavlak, Unal (16) compararon la efectividad de dos enfoques diferentes de fisioterapia temprana en bebés con SD y encontraron que tanto el método Bobath como el método Vojta mejoraron los niveles de desempeño motor en los bebés, así como también mejoraron el estado emocional y calidad de vida de las madres. Cabe mencionar que esto coincide con los observado en la presente investigación, donde ambos métodos fueron parte del programa de estimulación temprana aplicado al estudio de caso. Debido a que no se observó una adquisición total de habilidades de expresión oral a los 22 meses, se pudiera sugerir la incorporación de terapia específica relacionada a esta actividad de desarrollo. En este sentido, Ferreira-Vasques y Lamônica (17) mencionan que el desarrollo del lenguaje oral implica un conjunto complejo de habilidades cognitivas, perceptivas y del lenguaje que comienzan a formarse en el período preverbal, siendo, la construcción simbólica una habilidad cognitiva esencial para la formación de signos lingüísticos y, en consecuencia, para el uso de las palabras como forma de expresión. Recientemente, Regis, Lima (18) encontraron diferencias significativas en los parámetros de habilidades como imitación gestual/corporal, imitación de locuciones, imitación diferida y uso de esquema simbólico, intención comunicativa y vocabulario receptivo, previo y posterior a una intervención de habla-lenguaje en infantes con SD. Es claro que, aunque el SD provoca un déficit en el desarrollo del lenguaje en los infantes, este se puede desarrollar a través de un proceso efectivamente estimulado por los familiares y particularmente por un terapeuta del habla.
Conclusión
El programa de estimulación temprana con diferentes técnicas de rehabilitación mejoró el tono y fuerza muscular hasta un rango normal en el estudio de caso. Además, los reflejos primitivos fueron adquiridos totalmente a los 15 meses de edad, mientras que el esquema de seguimiento de desarrollo de actividades de acuerdo con la edad fue casi completo a excepción del lenguaje al término del estudio.
Los programas de estimulación combinando diferentes métodos enfocados al desarrollo de las habilidades de un infante pueden ser de gran ayuda en el desarrollo de las destrezas, habilidades, desarrollo motor y sensitivos en los infantes con síndrome de Down, pero se debe tener en cuenta sus efectos individuales y en conjunto para llegar a crear un programa de rehabilitación que favorezca y cumplan los objetivos, siempre a través del apoyo de un profesional capacitado.
Ver anexo
Referencias
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Categorías
Rehabilitación y Fisioterapia
Etiquetas
caso clínico
,
estimulación temprana
,
hitos del desarrollo
,
prematuridad
,
síndrome Down
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