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Distocia de hombros. Un Caso Clínico
Distocia de hombros. Un Caso Clínico
9 abril, 2024
3 octubre, 2022
Distocia de hombros. Un Caso Clínico
Autora principal: Patricia Gilart Cantizano
Vol. XVII; nº 19; 806
Shoulder dystocia. A Clinical Case
Fecha de recepción: 23/08/2022
Fecha de aceptación: 28/09/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 19; 806
Autoras:
Gilart Cantizano, Patricia. Matrona, Hospital La Línea de la Concepción, España.
Hurtado López, Carmen. Matrona, Hospital La Línea de la Concepción, España.
Mérida Yáñez, Beatriz. Matrona, Dispositivo de apoyo de la Axarquía, Málaga, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
Según la evidencia científica la distocia de hombros (DH) sucede en un 2- 3% de los partos. Consiste en la dificultad del desprendimiento espontáneo de los hombros tras la salida de la cabeza fetal. Paciente de nacionalidad marroquí de 19 años de edad. Primigesta de 41 +3 semanas de gestación no controlada que ingresa por rotura prematura de membranas con liquido amniótico teñido y abundante. La DH es una emergencia obstétrica impredecible. La importancia de la formación del equipo es fundamental para resolverla de manera rápida y eficaz.
Palabras clave:
distocia de hombros, recién nacido, parto, fractura de clavícula, lesión plexo braquial
Summary:
According to scientific evidence, shoulder dystocia (DH) occurs in 2-3% of deliveries. It consists of the difficulty of the spontaneous detachment of the shoulders after the exit of the fetal head. Patient of Moroccan nationality, 19 years old. Primigravida of 41 +3 weeks of uncontrolled gestation who was admitted due to premature rupture of membranes with stained and abundant amniotic fluid. DH is an unpredictable obstetric emergency. The importance of team training is essential to resolve it quickly and effectively.
Keywords:
shoulder dystocia, newborn, childbirth, clavicle fracture, brachial plexus injury
Introducción:
Según la evidencia científica la distocia de hombros (DH) sucede en un 2- 3% de los partos. Consiste en la dificultad del desprendimiento espontáneo de los hombros tras la salida de la cabeza fetal (1). La macrosomía es el factor de riesgo principal por el que suelen suceder, también existen factores preparto, intraparto y antecedentes personales de las gestantes (2). Las complicaciones fetales más comunes que podemos observar son la fractura de clavícula y la lesión del plexo braquial. La resolución de esta urgencia requiere de un equipo profesional de obstetricia organizado y entrenado. Una actuación rápida por parte de estos profesionales es crucial para solucionar la situación y las maniobras utilizadas van desde las más simples hasta las más complejas, realizándose secuencialmente (3). Con la finalidad de desprender el hombro impactado se realizan determinadas maniobras que se dividen en: maniobras de primer nivel, donde encontramos la maniobra de McRoberts y la de Manzatti o Rubin; maniobras de segundo nivel, donde diferenciamos la maniobra de Woods, Jacquemier o Gaskin; y, por último, las maniobras de tercer nivel y las que se hacen como último recurso, como la fractura de la clavícula, zavanelli, sinfisiotomía e histerotomía. En los paritorios debemos de disponer de protocolos bien definidos para disminuir resultados obstétricos desfavorables, y dar importancia al entrenamiento del personal evitando así las tracciones reiteradas erróneas (4).
Presentación del caso:
Durante la elaboración del presente caso clínico se respetará en todo momento el anonimato de la gestante bajo la ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de Protección de datos de carácter personal, con la finalidad de proteger su confidencialidad y no violar sus derechos (5).
Paciente de nacionalidad marroquí de 19 años de edad. Primigesta de 41 +3 semanas de gestación no controlada que ingresa por rotura prematura de membranas con liquido amniótico teñido y abundante. Valorada al ingreso por ginecólogo de guardia por tratarse de un embarazo no controlado y una posible diabetes gestacional sin diagnosticar por todo lo que nos comenta la paciente.
Anamnesis:
G1
Sin alergias medicamentosas conocidas
Antecedentes personales: Cirugía de apendicitis en la infancia, Obesidad tipo II
Exudado vagino rectal no conocido, se cursa durante el ingreso al igual que una analítica completa
Serología no conocida, la paciente refiere estado vacunal completo
Peso fetal estimado al ingreso 4000 gramos
Tensión arterial: 128/78mmHg, 79 lpm
Temperatura: 36.7ºC
RCTG: feto reactivo, línea basal en 125 lpm, buena variabilidad, presencia de ascensos y no deceleraciones, dinámica uterina aislada
Tacto vaginal: Cérvix borrado un 50%, centrándose, permeable 2 dedos, consistencia media, cefálica, SES, no sangra y fluye liquido teñido ++
No desea analgesia epidural
Evolución del caso:
Tras el ingreso pasa a la sala de dilatación.
Se canaliza vía periférica para cursar analítica completa y comenzar inducción con oxitocina al tratarse de una rotura prematura de membranas con el líquido teñido ++.
Tras 30 minutos de RCTG se procede a la perfusión de oxitocina vía intravenosa según protocolo.
Al pasar 4 horas de perfusión de oxitocina con RCTG continuo y utilización de métodos alternativos de analgesia como la pelota, deambulación, óxido nitroso entre otros, la exploración vaginal muestra un cambio considerable, se encuentra de 6 cm y con contracciones regulares y dolorosas.
Pasadas 2 horas tras la última exploración la gestante nos avisa de sensación de pujo espontáneo, realizamos tacto vaginal, encontrándose en dilatación completa, III plano de Hodge. La paciente decide seguir realizando pujos espontáneos en la cama articulada en posición semifowler y no seguir estando de pie con la liana y la silla de parto por fatiga materna. Durante 35 minutos de pujos espontáneos en la cama el RCTG muestra deceleraciones variables y en una de esas deceleraciones se produce una bradicardia mantenida, se avisa a ginecólogo de guardia y se decide parto instrumental con vacuo, avisándose previamente al pediatra de guardia para que esté presente. La extracción es dificultosa, realizándose tres tracciones y en la última tracción se desprende la cabeza observándose una retracción de la cabeza hacia atrás, conocida como el Signo de la tortuga. El ginecólogo evidencia una circular de cordón al cuello. Tras esperar a la siguiente contracción y observar que no existe movimiento de rotación externa de la cabeza fetal, diagnosticamos distocia de hombros franca y se inician las siguientes medidas:
Se inicia control del tiempo.
Se avisa a la segunda matrona de turno y anestesista de guardia.
Explicamos a la paciente lo que sucede y le indicamos que no debe empujar.
Comenzamos las medidas de primer nivel.
Maniobra de Mc Roberts, que consiste en la hiperflexión de la cadera de la gestante, que gracias a la cama articulada de parto facilita su realización, junto con la maniobra de Mazanti realizada por la matrona, que consiste en la realización de presión suprapúbica sobre el hombro anterior en sentido del tórax fetal.
Tras la inefectividad de las maniobras anteriores, procedemos a realizar las maniobras de segundo nivel, en este caso la maniobra de Woods, que consiste en introducir 2 dedos en la parte trasera del hombro anterior y dos dedos en la parte delantera del hombro porterior, aplicando la fuerza sobre la escápula o la clavícula, rotando y tratando de descabalgar el hombro anterior de la sínfisis del pubis.
Tras el fracaso de la maniobra anterior se decide realizar la maniobra de Gaskin, puesto que es menos cruenta que la de Jaquemier y la paciente no tiene analgesia epidural y tiene libertad de movimiento. Esta maniobra consiste en colocar a la gestante en cuadrupedia, ampliando el diámetro anterioposterior de la pelvis, desimpactando el hombro anterior y solucionando con éxito la DH.
Nace recién nacido varón, con Apgar 7/9 y un peso de 4530 gramos. Precisando reanimación neonatal tipo II, tras recuperación y autorización del pediatra se comienza piel con piel con su madre. Ph arterial fue de 7,24. El alumbramiento fue espontáneo a los 10 minutos, administrándose 10 UI de oxitocina posteriormente y se suturó la episiotomía realizada por el ginecólogo tras el parto instrumental realizado sin incidencias.
Discusión:
La DH es una complicación impredecible, su frecuencia es baja y se considera una emergencia obstétrica para la cual el equipo de obstetricia debe estar entrenado y poder solucionarlo en un periodo de tiempo breve. Tras el diagnóstico de una DH no se debe de realizar tracción de la cabeza y animar a la paciente a empujar, sino todo lo contrario. de hecho, la gran mayoría de DH son iatrogénicas, puesto que el profesional tracciona sin esperar la siguiente contracción, impactando de esta manera aun más el hombro en la sínfisis del pubis.
La no utilización de analgesia epidural por parte de la paciente ha sido de gran ayuda en este caso, ayudando a la movilización y utilización de la maniobra de Gaskin antes de recurrir a la maniobra de Jacquemier, siendo menos cruenta y evitando así la morbilidad materno-fetal, ya que la evidencia científica demuestra que la maniobra de Gaskin resuelve hasta el 90% de las DH (6).
Un aspecto muy importante a valorar de este caso, es la no disección de la circular de cordón, puesto que si se hubiese hecho se acortarían los tiempos de resolución a 5 minutos. En este caso en concreto la distocia se solucionó a los 4 minutos.
En este caso, la rápida y eficaz actuación del equipo de obstetricia, activando el protocolo de DH, ha solucionado con éxito la emergencia obstétrica. Por ello, es importante destacar la formación y el entrenamiento anual del equipo a través de un taller práctico facilitado por la Unidad.
Conclusiones:
La DH es una emergencia obstétrica impredecible. La importancia de la formación del equipo es fundamental para resolverla de manera rápida y eficaz. La libertad de movimiento de la paciente es de gran ayuda para su resolución, pudiendo utilizar la maniobra de segundo nivel menos cruenta tanto para la madre como para el neonato. Es importante la realización de un protocolo en la Unidad que todo el equipo lo conozca y de esta manera se respeten los tiempos fisiológicos del parto.
Puesto que la mobimortalidad neonatal es importante, se debe realizar la valoración de las secuelas neonatales por el servicio de pediatría y explicar tras lo sucedido todo a la pareja. La valoración psicológica de la paciente también debe de tenerse en cuenta puesto que suelen tener una visión traumática de la finalización de su parto. De igual importancia es el registro en la historia clínica por parte del equipo obstétrico detallando todo lo sucedido y la secuencia de maniobras utilizadas.
Bibliografía:
Nogales Lora, F., Aguilar Díaz, E., & Ballestero Quinto, I. Distocia de hombros en paritorio: a propósito de un caso.
Dajani NK, Magann EF. Complications of shoulder dystocia. Semin Perinatol. 2014
López, R. S., Melguizo, S. C., Lorenzana, A. S., Pardilla, M. B. E., Palacios, C. S., Jiménez, Y. N., … & Pérez, O. M. (2021). Evaluación del conocimiento en la resolución de la distocia de hombros en profesionales españoles.
Revista española de salud pública
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Salvador López, R., Cruz Melguizo, S., Sanz Lorenzana, A., Encinas Pardilla, B., Serrano Palacios, C., Nieto Jiménez, Y., … & Martínez Pérez, O. (2021). Evaluación del conocimiento en la resolución de la distocia de hombros en profesionales españoles.
Revista Española de Salud Pública
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(1), e1-e13.
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. BOE» núm. 298, de 14 de diciembre de 1999, páginas 43088 a 43099.
Salas, M. P., Cobalea, M. E., & González, E. L. (2021). Macrosomía fetal: factores de riesgo y resultados perinatales.
Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia
,
48
(3), 100637.
Categorías
Ginecología y Obstetricia
,
Medicina de Urgencias
Etiquetas
caso clínico
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distocia de hombros
,
embarazo
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fractura de clavícula
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lesión plexo braquial
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recién nacido
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