Anamnesis
Se trata de una mujer de 37 años con antecedentes personales de asma bronquial, bocio multinodular y migrañas acompañadas de auras visuales ocasionales de más de 20 años de evolución en tratamiento con zolmitriptán. Acude a Urgencias el 10 de marzo de 2013 por inicio de visión borrosa en el ojo izquierdo (OI) junto con destellos y dolor a la palpación de dicho globo ocular que coincidía con cefalea hemicraneal izquierda, pulsátil, de días de evolución de características similares a sus migrañas habituales. Se le realiza la exploración física y analítica, y con un AINE intravenoso mejora, por lo que es dada de alta con el diagnóstico de migraña con aura. Vuelve al Servicio de Urgencias por mal control de la cefalea hemicraneal, que no cede con el uso de un triptán. La clínica visual por la que consultaba el día anterior había cedido en la noche anterior; sin embargo, esa mañana al levantarse la paciente relata que el brazo derecho se le queda sin fuerza, llegando a caérsele las cosas de la mano. La afectación motora dura 2 horas y cede completamente. Además, vuelve a notar borrosidad del OI de unos segundos de duración. Explorada por el neurólogo de guardia sin focalidad, ante febrícula de 37,3 oC se decide la realización de una TC cerebral, que no muestra alteraciones, y una posterior punción lumbar con resultado dentro de la normalidad. La paciente es dada de alta con diagnóstico de migraña con episodios de aura prolongados. El 17 de marzo 2013 acude de nuevo a Urgencias por presentar clínica de 3 días de evolución de pérdida de fuerza en la extremidad superior derecha, impidiéndole realizar tareas habituales (peinarse, cepillarse los dientes, etc.) y alteración sensitiva en el miembro inferior derecho. Asociaba asimismo cervicalgia, negando cefalea. Se ingresa en Neurología para su estudio.

Examen físico
Normotensa y afebril. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Consciente y orientada en las tres esferas. Funciones superiores conservadas, aunque llama la atención cierta lentitud y reticencia a la hora de obedecer órdenes. Pares craneales sin alteraciones. Balance muscular: debilidad a 4+/5 triccipital y bicipital. Dificultad para la elevación, rotación externa y separación de hombro, que mejora al estimular a la paciente para hacerlo. Dolor a la palpación del manguito de los rotadores. Resto de balance muscular a 5/5. Sensibilidad sin alteraciones. ROT simétricos, vivos en las cuatro extremidades. RCP flexor bilateral. Coordinación normal. Marcha estable, es capaz de caminar de talones y de puntillas.

Pruebas complementarias
• Analítica: perfil renal, hepático, iones sin alteraciones. Hematimetría normal. Vitamina B12 y ácido fólico normal. VSG normal. Coagulación normal. Proteinograma normal, ECA normal.
• RM cerebral: hallazgos sugestivos de disección de la ACI izquierda con trombosis de la arteria pericallosa y probable de Heubner ipsilateral. Se objetivan imágenes compatibles con infartos agudos en la cabeza del núcleo caudado y la vertiente anterior de la cápsula interna izquierdos. Secuencia T2 de la resonancia magnética cerebral en la que se observan dos infartos izquierdos en la cabeza del núcleo caudado y en la vertiente anterior de la cápsula interna.
• Angio-RM del polígono de Willis: disección de la ACI izquierda.
• Angio-RM TSA: disección de la ACI izquierda, con origen a 2 cm de la salida del bulbo carotídeo hasta el segmento petroso, con luz permeable y trombo circundante. Angio-RM de los troncos supraaórticos que muestra disección de la ACI izquierda a 2 cm del bulbo carotídeo.
• Ecografía de los TSA: disección desde niveles cervicales de la ACI izquierda con estenosis de la luz hemodinámica en torno del 60%.
• Eco-TC: flujo a través de la arteria comunicante anterior, con soplo en este lugar. Hipoplasia de la A1 izquierda.
• Eco-Doppler renal: sin alteraciones.

Diagnóstico
Infarto cerebral en el territorio de la ACA izquierda (PACI) de etiología inhabitual. Disección espontánea de la ACI izquierda extracraneal con extensión intracraneal. Migrañas con aura visual.

Tratamiento
Acenocumarol según pauta hematológica. Baclofeno 10 mg 1 comprimido/noche.

Evolución
Durante su estancia en planta de Neurología, la paciente presenta empeoramiento del balance muscular en la extremidad inferior derecha, siendo de 3+/5. Además, se objetiva un estado de ánimo apático y bradipsiquia. En el momento del alta presenta una debilidad de 4/5 en las extremidades derechas, con cierto componente espástico a nivel de la extremidad superior. Es capaz de realizar bipedestación de manera independiente, pero con necesidad de ayuda para caminar. Escala Rankin modificada al alta: 4 NIHSS al alta: 3.