Monitorización del dolor en paciente oncológico de larga supervivencia

Motivo de consulta
Dolor oncológico.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente de 44 años con carcinoma de células escamosas de lengua (pT3N2bMx estadio IVa) intervenido en febrero 2018 (hemiglosectomía derecha + disección cervical funcional derecha) con RT adyuvante finalizada en julio 2018. Recidiva metástasis cervical en diciembre 2018. Refiere dolor de características crónicas e irruptivas en la lengua desde la intervención. El paciente comenzó con fentanilo en parches que no toleró por secundarismos, instaurándose tratamiento con oxicodona/naloxona y fentanilo de liberación inmediata, junto con AINES que requirió constantes aumentos posológicos a lo largo del 2019, siendo derivado desde oncología a la unidad del dolor, por fallo terapéutico continuo, desde donde tiene escaso seguimiento. A principios de 2020 el paciente llega a dosis máximas toleradas sin secundarismos de oxicodona/naloxona requiriendo hasta 8 rescates diarios de fentanilo sublingual. A través de nuestras consultas telefónicas, en el contexto de la pandemia por COVID19, propusimos una rotación de opiodes a morfina MST reduciendo al 50% la dosis equivalente de morfina, controlando el dolor de forma exitosa durante 3 días hasta aparición de nuevos secundarismos, teniendo que volver al tratamiento anterior, pero desafortunadamente sin control sintomático total. En los continuos contactos telefónicos, fuimos realizando cambios posológicos y añadimos carbamazepina al tratamiento en dosis crecientes en el momento actual, con la cual como coadyuvante se está consiguiendo cierto control del dolor, pero sin llegar a resolverse. Continúa en seguimiento por la unidad del dolor sin terminar de someterse a tratamiento intervencionista, así como por cirugía maxilofacial.

Exploración
Dolor tipo neuropático en hemilengua derecha, cara lateral derecha en la zona irradiada, cuello y antebrazo izquierdo, con alodinia importante en antebrazo izquierdo. Disfagia junto con dolor que se exacerba con la alimentación o la apertura bucal. Síndrome de Horner derecho.

Enfoque familiar y comunitario, Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Según el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuentra en la etapa II o fin de extensión, de su ciclo vital familiar. Vive con su mujer y sus dos hijos adolescentes que le aportan buen apoyo familiar, aunque con una situación económica delicada. Reconoce cierto aplanamiento afectivo desde que comenzó con altas dosis de opioides, no habiendo requerido tratamiento psiquiátrico especializado desde entonces.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
• Carcinoma de celulas escamosas de lengua (pT3N2bMx estadio IVa) intervenido en febrero 2018 (hemiglosectomia derecha + disección cervical funcional derecha) con RT adyuvante finalizada en julio 2018. Recidiva cervical en diciembre de 2018.
• Dolor crónico oncológico.
• Dolor oncológico irruptivo.
• Dolor neuropático.

Plan de acción y evolución
Nos encontramos ante un paciente joven, con una patología grave potencialmente deletérea, pero que en el momento actual de la enfermedad su problema clínico más limitante para alcanzar un nivel funcional casi normal es el control del dolor, tras su tratamiento quirúrgico y radioterápico.
La problemática fundamental ha sido lidiar con la intolerancia del paciente a diversos mórficos, la escasa accesibilidad y seguimiento desde la atención especializada y la dificultad de contacto asistencial debido a la situación de pandemia.
Por ello lo más importante ha sido la atención continua y reglada, de forma telefónica, para la modificación, aunque fuese mínima, del tratamiento del paciente, con las herramientas terapéuticas disponibles y la instrucción al mismo sobre su patología y autoevaluación de la misma.

Conclusión
Los pacientes con dolor oncológico de manejo complejo requieren una monitorización estrecha por parte de los profesionales que los atienden con especial atención en aquellos pacientes que deben convivir un largo periodo de enfermedad junto a ese dolor. Desgraciadamente, en nuestro medio el seguimiento estrecho por parte de las unidades del dolor es muy espaciado en el tiempo debido a la saturación de estos.

Por otra parte, la situación actual de pandemia debida al SARS-CoV-2, ha cambiado de forma radical la realidad asistencial que vivimos con nuestros pacientes, tanto en atención primaria como en especializada, trasladando nuestro contacto médico, de lo presencial a lo telemático. En el caso de este paciente ha sido un cambio con un impacto incluso positivo, en beneficio de la seguridad del mismo, con la reducción de exposiciones al virus, y disminución de visitas innecesarias para renovación de opioides o evaluación del control del dolor, permitiendo incluso poder realizar un seguimiento más estrecho de nuestro paciente, evitando o minimizando la sensación de abandono asistencial tanto por nuestra parte como por la del enfermo, acompañándolo en su proceso oncológico.