ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 57 años fumadora activa de 10 cigarrillos al día con antecedentes de sobrepeso, dislipemia en tratamiento con estatinas y ezetimiba, hipotiroidismo con tratamiento sustitutivo y trastorno de ansiedad generalizada en seguimiento por unidad de salud mental. Es remitida para la realización de una ecocardiografía de estrés con dobutamina por presentar una clase funcional II/IV de la New York Heart Association y clínica de angina de esfuerzos moderados con ergometría submáxima por debilidad en miembros inferiores. A la exploración física la paciente presentaba un buen estado general auscultándose tonos cardiacos rítmicos sin soplos, ni otros hallazgos de interés. Se inició la prueba de estrés. El electrocardiograma basal mostraba ritmo sinusal, pr 200 mseg, QRS estrecho, sin alteraciones de la repolarización. El ecocardiograma transtorácico basal evidenció una buena función ventricular izquierda global y segmentaria, con grosor parietal normal, sin valvulopatías significativas y una presión arterial pulmonar normal. Durante la ecocardiografía de estrés con dosis máxima de dobutamina (40 mcg/kg/min), se objetivó respuesta cronotrópica paradójicamente negativa, alcanzando una bradicardia de 36 lpm.
Tras administración de 0,5 mg de atropina la paciente presentó dolor torácico, con descenso del ST en las derivaciones inferiores y de V3 a V6 hasta 3 mm con ascenso del ST en AVR y V1- V2 , I y aVL , y disfunción ventricular izquierda moderada con hipocinesia de los segmentos basales e hipercontractilidad apical del VI. Tras administrar solinitrina y metoprolol intravenoso, continuó con la persistencia del dolor torácico y de las alteraciones electrocardiográficas, por lo que se realizó una coronariografía urgente que evidenció coronarias epicárdicas normales, sin lesiones susceptibles de revascularización, sin datos de vasoespasmo coronario. En la ventriculografía se objetivó hipercontractilidad apical con hipocinesia de segmentos basales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma basal: ritmo sinusal, pr normal, eje inferior izquierdo, QRS estrecho, sin alteraciones de la repolarización. Ecocardiograma transtorácico basal: FEVI preservada sin alteraciones de la contractilidad segmentaria, sin dilatación ni hipertrofia del VI, sin valvulopatías significativas y una presión arterial pulmonar normal. Ecocardiografía de estrés: Se alcanza dosis máxima de dobutamina con respuesta cronotrópica paradójicamente negativa. Tras administración de atropina la paciente presenta dolor torácico, con cambios electrocardiográficos. Presencia disfunción ventricular izquierda moderada con hipocinesia de los segmentos basales e hipercontractilidad apical del VI. Cateterismo: arterias coronarias sin lesiones susceptibles de revascularización. Ventriculografía: hipercontractilidad apical, hipocinesia de segmentos basales.

EVOLUCIÓN
Tras el cateterismo cardiaco el electrocardiograma evolucionó a la normalización progresiva, quedando la paciente asintomática y alcanzándose analíticamente un pico máximo de troponina de 1,7 ng/ml (valor normal: 0,00-0,16 ng/ml) y una creatina quinasa MB masa de 31,79 ng/ml (valor normal: 0,00-5,10 ng/ml).
Una vez en planta se incrementó la dosis de betabloqueantes con buena tolerancia y mejoría progresiva de la función ventricular izquierda, siendo dada de alta a la semana del ingreso con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo por Simpson del 60 % y sin alteraciones segmentarias de la contractilidad.

DIAGNÓSTICO
Tako-tsubo inverso durante el ecocardiograma de estrés con dobutamina.