Anamnesis
Mujer de 53 años con intolerancia al látex, metamizol y cloranfenicol; edema de glotis secundario a ciclopléjico, ex fumadora de 10 paquetes/año y con adenosis mamaria. En el año 2004, a raíz de un traumatismo, sufre una pérdida ungueal en el cuarto dedo del pie izquierdo. Posteriormente presenta exudación, junto con granuloma en dicha localización, motivo por el cual el 7/3/06 se precisa la realización de la amputación de la mitad de la primera falange del cuarto dedo del pie izquierdo. El informe anatomopatológico reveló un tejido de granulación. En enero de 2007 advierte una tumoración en la cicatriz quirúrgica que se biopsia (26/6/07) con resultado histológico de melanoma maligno. Revisada de forma retrospectiva la pieza inicial, el diagnóstico se modifica a melanoma de extensión superficial, nivel V de Clark. El 10/8/07 se realiza la amputación de los dedos tercero, cuarto y quinto del pie izquierdo, y la extirpación del ganglio centinela en el hueco poplíteo y la región inguinal izquierdas, con resultado de melanoma nodular Breslow 20 mm, nivel V de Clark, que respeta los bordes quirúrgicos y con ganglios centinelas negativos para malignidad.

Pruebas complementarias
• Se realizó una analítica completa, con hemograma y bioquímica mostrando como únicas alteraciones una anemia microcítica (hemoglobina 10,2 g/dl, con volumen corpuscular medio de 71 fl) y una cifra de colesterol total elevada, 251 mg/dl.
• Se realizó estudio de extensión mediante tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal, que descartó afectación a distancia.

Diagnóstico
Melanoma nodular del cuarto dedo del pie izquierdo pT4pN0 (sn) M0, Breslow 20 mm, nivel V de Clark.

Tratamiento
Dado el estadio de la enfermedad, se decide administrar tratamiento adyuvante con interferón alfa-2b a dosis altas.

Evolución
Se administra una fase de inducción con interferón alfa-2b con toxicidad restringida a fiebre, pero tras el inicio de la fase de mantenimiento, la paciente comienza con tos y disnea de mínimos esfuerzos en relación con su administración, que cesa tras la suspensión del tratamiento, por lo que, de acuerdo con la paciente, se desestima continuar con el fármaco y pasa a revisiones. Permanece sin evidencia de recidiva hasta que en mayo de 2008 una ecografía y una tomografía por emisión de positrones (PET) se pone de manifiesto recaída en el antepié, zona alta del muslo y región inguinal izquierdas. Ante la imposibilidad de resección de las lesiones, se remite a la paciente a otro centro para la realización de perfusión de melfalán y TNF con hipertermia en el miembro aislado. Como complicaciones presentó trombosis venosa poplítea y femoral izquierdas y absceso inguinal, que precisó drenaje quirúrgico, objetivándose en la resonancia magnética (RM) de noviembre de 2008 una respuesta parcial. A continuación se reanudaron las revisiones. En marzo de 2009 se demuestra progresión pulmonar bilateral, por lo que se inicia tratamiento con carboplatino y fotemustina, recibiendo la paciente 15 ciclos con buena tolerancia hasta febrero de 2010, fecha en la que se demuestra la progresión. Se realiza la determinación de mutación c-kit, que resulta negativa, por lo que se inicia tratamiento por uso compasivo con sorafenib. El 2 de abril de 2010 ingresa por disnea, mostrándose un derrame pleural izquierdo hemático incoercible a pesar de las medidas hemostásicas, con atelectasia secundaria del pulmón izquierdo, falleciendo finalmente la paciente el 15/4/2010.