RESUMEN
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la salida de sangre en el interior de los espacios que rodean el sistema nervioso central y por donde habitualmente circula el líquido cefalorraquídeo. La causa principal de hemorragia subaracnoidea espontánea es la rotura de un aneurisma cerebral
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. La mayoría de aneurismas no son de causa congénita, sino que se van formando a lo largo de la vida, y son favorecidos por factores de riesgo, como la hipertensión arterial, el consumo de tabaco y alcohol, entre otros. El síntoma clínico principal de la hemorragia subaracnoidea es la aparición de una cefalea muy intensa que aparece de forma súbita. La prueba diagnóstica más importante será la realización de un TAC craneal, y debería efectuarse ante una cefalea muy intensa y de aparición repentina
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. Sería incluso recomendable, aunque no haya signos de focalidad neurológica, o se haya aminorado mucho el dolor por la posible medicación previa. En cuanto al tratamiento, se recomienda la exclusión precoz del aneurisma, mediante oclusión endovascular, para prevenir el resangrado
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Palabras clave:
Hemorragia subaracnoidea, Cefalea explosiva, Migraña.
Abstract
Subarachnoid hemorrhage (SAH) is the outflow of blood inside the spaces surrounding the central nervous system and where the cerebrospinal fluid usually circulates. The main cause of spontaneous subarachnoid hemorrhage is the rupture of a cerebral aneurysm
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. Most aneurysms are not of congenital cause, but are formed throughout life, and are favored by risk factors, such as high blood pressure , the consumption of tobacco and alcohol, among others. The main clinical symptom of subarachnoid hemorrhage is the appearance of a very severe headache that appears suddenly. The most important diagnostic test will be the performance of a cranial CT scan, and should be performed before a very severe headache and sudden onset
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. It would even be advisable, even if there are no signs of neurological focus, or the pain has been greatly lessened by possible previous medication. With regard to treatment, early exclusion of the aneurysm, by endovascular occlusion, is recommended to prevent rebleeding
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Keywords:
Subarachnoid hemorrhage, explosive headache, migraine
Descripción del caso
Mujer de 49 años, que acude a urgencias de centro salud, por cefalea frontal, repentina ( desde hace 15 minutos), muy intensa, que se hace difusa posteriormente. Sin otros síntomas acompañantes. No historia de cefaleas habituales. Antecedentes personales: Fumadora de 20 cigarros/día, resto sin interés. No tratamiento crónico.
Exploración y pruebas complementarias
TA:153/85. FC:70 lpm. No focalidad neurológica. Ante la cefalea tan intensa, es tratada con metamizol ev en 100 ssf  y enviamos a urgencias hospital para valorar. En hospital refiere disminución del dolor, se añade  dexketoprofeno 50 ev, se realiza analítica, normal, salvo 16.300 leucocitos. Persiste no focalidad neurológica. Permanece en observación 3 horas, y es dada de alta, tras estar asintomática. Al día siguiente, acude la paciente nuevamente al centro de salud, con su médico de cabecera, porque refiere reagudización de la cefalea, por lo que es derivada nuevamente a urgencias de hospital. Se realiza TAC craneal: Hemorragia subaracnoidea en cisternas silvianas y basales, predominantemente izquierdo. En el estudio angiográfico se objetiva pequeña dilatación en segmento CM1 de CMI compatible con aneurisma. Arteriografía cerebral: aneurisma sacular y morfología sesil en el origen de una arteria lentículo- estriada lateral izquierda, de 1.5 mm de fondo y con cuello de más de 2 mm. No signos de vasoespasmo.
Impresión diagnóstica
Hemorragia subaracnoidea (HSA), aneurisma sacular cerebral.
Tratamiento
La paciente ingresa en UCI 3 días, se mantiene estable, sin datos de complicación neurológica durante su estancia. A la vista del estudio angiográfico, en función de la morfología y localización de la lesión no fue posible su embolización percutánea. Ante estabilidad y de acuerdo con neurocirugía la paciente fue dada de alta. Fue intervenida por neurocirugía a los 20 días, para clipaje de aneurisma sacular. Tras IQ se observa lenta recuperación neurológica, por lo que se realiza TAC craneal que evidenció neumoencéfalo, e isquemia en ganglios basales izquierdos. La exploración neurológica fue mejorando progresivamente, encontrándose al alta, la paciente consciente, desorientada, y con leve disfasia.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la salida de sangre en el interior de los espacios que rodean el sistema nervioso central y por donde habitualmente circula el líquido cefalorraquídeo. La causa principal de hemorragia subaracnoidea espontánea es la rotura de un aneurisma cerebral
1
. Alrededor del 85% de las hemorragias espontáneas son debidas a la rotura de aneurismas saculares en la base del cerebro
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. La mayoría de aneurismas no son de causa congénita, sino que se van formando a lo largo de la vida, y por tanto, es muy raro encontrarlos en los niños
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. Entre los factores de riesgo de desarrollar hemorragia subaracnoidea se encuentran la hipertensión arterial, el consumo de tabaco y cocaína, historia previa de consumo excesivo de alcohol, antecedentes familiares, causas genéticas, entre otras
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. Su frecuencia está alrededor de los 9 casos por 100.000 habitantes/año y constituyen el 5% de los ictus
16
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Clínica
La característica principal es la aparición de una cefalea muy intensa que aparece de forma súbita. Ocurre una falta de mejoría de más de 1 hora de duración en la mitad de los pacientes, y aparecen signos de focalidad neurológica a la vez que la cefalea o poco tiempo después, en una tercera parte de los casos
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. En los pacientes con focalidad es natural que se les envíe a urgencias de hospital para realizar pruebas complementarias. En los casos en que la cefalea constituye el único síntoma, resulta más dificultoso apreciar la gravedad del proceso. De forma clásica, la cefalea por rotura de aneurisma se produce en segundos, por lo cual, resulta muy importante incidir en la rapidez con que se instauró el dolor de cabeza. De todas formas, incluso con una historia detallada no se diferencia bien de otras formas de cefalea, como la migraña, entre otras. Otros síntomas, como los vómitos, fotofobia, gran intensidad del dolor,…también aparecen en otras cefaleas de menor entidad. La rigidez del cuello puede aparecer en la hemorragia subaracnoidea, pero puede tardar varias horas en ocurrir, e incluso puede no surgir en casos de pérdida de consciencia o hemorragias de tamaño menor
1, 3, 7
. Si la cefalea súbita e intensa es el único síntoma, hay un 10% de posibilidades de que la causa que la provoca sea una hemorragia subaracnoidea
3, 7
. La dificultad para diferenciar entre este tipo de cefalea y otros dolores de cabeza más inocuos, aconseja acudir a urgencias del hospital para un mejor estudio y realización de  pruebas complementarias, que permitan descartar el hecho de que se nos pase por alto una hemorragia subaracnoidea, debido a su gravedad
1, 9
. La tasa de mortalidad se sitúa cerca del 50%, y la mayoría de los fallecimientos tienen lugar en las 2 primeras semanas
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. Sobre un tercio de los pacientes precisarán de cuidados a largo plazo y sobre la mitad de los casos tendrá un deterioro cognitivo que influirá en su calidad de vida y a nivel funcional
2, 14, 15
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Diagnóstico
La prueba diagnóstica más importante será la realización de un TAC craneal, y debería efectuarse ante una cefalea muy intensa y de aparición súbita, que podría indicar la aparición de una hemorragia subaracnoidea
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. Sería incluso recomendable, aunque no haya signos de focalidad neurológica, o se haya aminorado mucho el dolor por la posible medicación previa. El modelo de hemorragia en la imagen, con frecuencia ayuda a localizar algún aneurisma subyacente
4
. La tomografía computarizada se debe analizar detalladamente porque resulta muy fácil pasar por alto sangrados de pequeño tamaño. Si a pesar de todo, no se observa sangre, no se puede descartar hemorragia subaracnoidea. En los casos que se realiza TAC en las 12 horas posteriores a la hemorragia, los resultados son negativos en un 2% de los casos con HSA
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. La punción lumbar es esencial para excluir hemorragia subaracnoidea en los casos con síntomas compatibles y pruebas de imagen negativas. La punción lumbar no debe realizarse apresuradamente, por lo menos 6 horas, y a ser posible 12 horas, son aconsejables entre el inicio de la cefalea y la realización de la prueba
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Tratamiento
Los pacientes con hemorragia subaracnoidea deben ser tratados en hospitales especializados que tengan neurólogo, unidad de neurocirugía, TAC, RMN, neurorradiología intervencionista, angiografía digital, unidad de ictus y cuidados intensivos
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. El paciente precisará de todas las medidas de soporte vital avanzado en la UCI, si fueran necesarias, y se recomienda la exclusión precoz del aneurisma, mediante oclusión endovascular, para prevenir el resangrado, incluso en las primeras 24 horas tras la hemorragia
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Categorías
Medicina Familiar y Atención Primaria
Etiquetas
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