RESUMEN
Las fracturas trocantéreas son lesiones muy comunes en pacientes ancianos. En la actualidad se recomienda la fijación de fracturas trocantéreas tipo A1 y A2 con un tornillo dinámico de cadera o con un clavo intramedular no existiendo entre ambas diferencias significativas. En el caso de fracturas tipo A3 existe evidencia favorable en su tratamiento con enclavado intramedular. La utilización de los clavos intramedulares aporta ventajas con respecto al resto de dispositivos por lo que son los más utilizados. A pesar de ello, no están exentos de complicaciones. La migración intrapélvica del tornillo cefálico es una complicación rara tras el enclavado, pero potencialmente grave. Dada su baja incidencia, es difícil identificar la causa de esta migración. Por ello se han revisado los casos publicados en la literatura para determinar la causa de esta migración que parece tener un origen multifactorial.
Palabras clave
: fracturas trocantéreas, tornillo cefálico, migración intrapélvica.
Abstract
Trochanteric fractures are very common in elderly patients. Nowadays, the fixation of trochanteric fractures type A1 and A2 can be done with a dynamic hip screw or with an intramedullary nail with no statistical differences. In type A3 fractures, there is favorable evidence in their treatment with intramedullary nailing. The use of intramedullary nails provides advantages over other devices, that’s why nails are widely used. However, they also associate complications. Intrapelvic migration of the lag screw is a rare complication after nailing but potentially dangerous. Due to its low incidence, it is difficult to identify the cause of this migration. For this reason, cases reported have been reviewed to define the cause of this migration that seems to have a multifactorial origin.
Keywords:
trochanteric fractures, lag screw, intrapelvic migration.
INTRODUCCION
La fractura de cadera es una lesión muy común en pacientes ancianos. Se estima que su incidencia a nivel mundial alcanzará los 6,5 millones anuales en 2050
1
. En la actualidad se recomienda la fijación de fracturas intertrocantéreas tipo A1 y A2 con un tornillo dinámico o deslizante de cadera o con un clavo intramedular no existiendo entre ambos métodos diferencias estadísticamente significativas. En el caso de fracturas tipo A3 existe evidencia favorable en su tratamiento con enclavado intramedular
2
puesto que se ha descrito una reducción de complicaciones y mejoría de resultados clínicos. Sin embargo, en el momento actual, la utilización del enclavado centromedular en las fracturas trocantéreas es masiva y prácticamente todas las fracturas trocantéreas sean del tipo que sean se tratan con enclavado dado que la bibliografía reciente indica numerosas ventajas con respecto al resto de dispositivos. Estas ventajas fundamentalmente son: la disminución del riesgo de colapso de la fractura, la utilización de un abordaje menos agresivo, los beneficios biomecánicos y la deambulación más precoz que permite
3-5
. Así pues, el enclavado cefalomedular es una cirugía muy frecuente en los servicios de traumatología, y como todas las cirugías asocia una serie de complicaciones como infección, pseudoartrosis, necrosis de la cabeza femoral o fracturas periclavo
6-9
.  Otras posibles complicaciones tras la implantación de un clavo Gamma son: el fenómeno de corte o cut-out y la migración intrapélvica del tornillo cefálico o cut-in
10,11
. La migración endopélvica es una complicación muy rara que implica el desacoplamiento del tornillo cefálico con respecto al clavo
12
.Al ser una complicación poco frecuente se encuentran pocos casos en la bibliografía pero  se trata de una complicación a tener en cuenta dado que puede ser potencialmente grave si se llega a producir la penetración del tornillo en la pelvis pudiendo producir lesiones en diferentes vísceras abdomino-pélvicas
13
.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se presentan dos casos de migración intrapélvica del tornillo cefálico tras la colocación de clavo Gamma 3®.
El primer caso se trata de un paciente varón de 92 años que acudió al servicio de Urgencias tras una caída casual presentando una fractura trocantérea que según la clasificación de la AO se catalogó como tipo 31-A2.2 (Figura 1). La fractura fue tratada mediante reducción cerrada en mesa de tracción y fijación interna con un Clavo Gamma 3® de diámetro 11 milímetros, longitud 180 milímetros y 125 grados de angulación. El clavo se implantó según la técnica habitual y no hubo incidencias durante la intervención. (Figura 2)
Tras observar las radiografías de control se autorizó la carga que se inició a las 72 horas de la intervención quirúrgica.  El paciente fue dado de alta a su domicilio habiendo iniciado la deambulación con andador. A las 5 semanas de la cirugía se realiza la primera revisión en consultas y radiografías de control.  El paciente refería dolor que fue en aumento desde el momento en el que inició la deambulación. En las nuevas radiografías realizadas observamos la migración endopélvica del tornillo cefálico a través de la pared posterior del acetábulo (Figura 3).
El segundo caso se trata de una paciente mujer de 82 años que ingresa tras una caída casual presentando una fractura trocantérea que según la clasificación de la AO se catalogó de tipo 31-A1.2 (Figura 4). La paciente fue intervenida realizándose una reducción cerrada en mesa de tracción y fijación interna con un Clavo Gamma 3® de diámetro 11 milímetros, longitud 180 milímetros y 130 grados de angulación según la técnica habitual y sin incidencias durante la intervención. (Figura 5)
Tras observar las radiografías de control se permitió la carga que se inició a las 48 horas de la intervención quirúrgica.  La paciente fue dada de alta sin incidencias una vez iniciada la deambulación con andador. A las 5 semanas de la cirugía se realiza la primera revisión postoperatoria en consultas previa realización de radiografías de control. La paciente refirió dolor leve al inicio de la deambulación que se fue intensificando. En las radiografías observamos la migración endopélvica del tornillo cefálico a través de la pared medial del acetábulo (Figura 6).
RESULTADOS
Los dos pacientes fueron ingresados para ser reintervenidos quirúrgicamente dado el fracaso de la osteosíntesis. Además de las radiografías realizadas, en ambos casos se solicitó un TAC para valorar el alcance del tornillo cefálico dentro de la pelvis, para valorar la posible lesión de estructuras abdominales o pélvicas y para valorar el defecto producido por el tornillo en el acetábulo. El resultado de los mismos se utilizó para la planificación preoperatoria y determinó que ninguno de los dos casos presentaba lesiones intraabdominales asociadas.
En el primer caso la reintervención consistió en la extracción del clavo por la incisión previa y posteriormente se extrajo el tornillo cefálico a través de su orificio de entrada original. En el mismo acto quirúrgico se realizó una reosteosíntesis con un tornillo dinámico o deslizante de cadera. (Figura 7)
En el segundo caso la reintervención consistió en la extracción del clavo y del tornillo cefálico que se llevó a cabo sin complicaciones. En el mismo acto quirúrgico se implantó una artroplastia total de cadera cementada tipo Exeter-Müller®. Además, fue necesaria la implantación de injerto autológo de cresta iliaca en el acetábulo a nivel del orificio de comunicación endopélvico. (Figura 8)
DISCUSIÓN
La migración endopélvica del tornillo cefálico tras el enclavado centromedular es una complicación rara con una incidencia menor del 1%
9
. A pesar de su escasa incidencia, se trata de una complicación a tener en cuenta dado que puede implicar lesiones intrapélvicas graves como perforación de sigma, absceso retroperitoneal o lesiones neurovasculares
10
Las causas más habituales del fracaso de la osteosíntesis y la consiguiente migración medial del tornillo cefálico comprenden la mala colocación del implante, la mala calidad ósea y la escasa capacidad de consolidación del fémur dada la edad del paciente. Es fundamental que el tornillo cefálico se implante en hueso subcondral y en el centro de la cabeza femoral
14
.Una distancia tip-apex superior a 25 mm aumenta el riesgo de fracaso del implante
6
.
Según
Takasago y colaboradores
, la reducción óptima de la fractura y la correcta colocación del tornillo cefálico en hueso subcondral disminuyen el riesgo de migración endopélvica
15
.
La revisión de los casos de la literatura realizada por
Thein y colaboradores,
divide los factores de riesgo de la migración intrapélvica del tornillo cefálico en dos grupos. Los factores relacionados con el tipo de fractura y los factores relacionados con la técnica quirúrgica. En cuanto a los relacionados con la fractura menciona la ausencia de un soporte óseo adecuado para el clavo dado que en estas fracturas podemos encontrar una afectación importante del cálcar o una conminución del trocánter mayor que aportan inestabilidad a la fractura. Además, destaca que nos encontramos ante una cabeza femoral con poca calidad ósea. Los factores relacionados con la técnica quirúrgica comprenden en primer lugar la mala reducción de la fractura, fundamentalmente cuando esta se reduce en varo por lo que se recomienda evitar un punto de entrada demasiado lateralizado que acentuará dicha deformidad. En segundo lugar, menciona la incorrecta posición del tornillo que suponga un aumento de la distancia de Baumgartner. Y finalmente menciona la diástasis del foco producida por inestabilidad del calcar y el sobrebrocado del hueso subcondral en la cabeza femoral que alcanza la articulación coxofemoral
8
En cuanto a la reintervención quirúrgica es fundamental la realización de un TAC para valorar las potenciales complicaciones intrapélvicas que haya podido causar la migración medial del tornillo. Además, es importante identificar las causas del fracaso para poder escoger la opción de rescate más apropiada
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, que por lo general suele ser una reosteosíntesis con tornillo dinámico de cadera o una artroplastia, siendo el objetivo escoger un implante que ofrezca la máxima estabilidad.
CONCLUSIONES
La migración endopélvica del tornillo cefálico es una complicación rara, pero puede implicar lesiones graves.
Las causas más habituales del fracaso de la osteosíntesis con clavo cefalomedular son: la mala colocación del implante, una mala calidad ósea y escaso potencial de consolidación.
La reducción óptima de la fractura y la correcta colocación del tornillo cefálico en hueso subcondral disminuyen el riesgo de migración endopélvica.
Ver anexo
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Traumatología
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