Se trata de un varón de 69 años, 177 cm de estatura y 85 kg, con antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, que acudió al servicio de urgencias por empeoramiento de su disnea habitual y aumento de tos con expectoración amarillenta, sin fiebre ni dolor torácico. Durante su estancia en urgencias, el paciente sufrió un rápido deterioro clínico, con TA 85/45 mmHg, frecuencia cardiaca de 102 lpm, taquipnea de 32 rpm y saturación arterial de oxígeno del 88% con mascarilla Ventimask® 40%. Se realizó angio-TAC para descartar tromboembolismo pulmonar, objetivándose un infiltrado pulmonar de probable origen neumónico en el lóbulo inferior izquierdo, por lo que se activó la alerta de código sepsis, se administró meropenem 2 g iv y se inició reanimación con fluidoterapia y vasopresores. Dado el empeoramiento clínico, ingresó en la unidad de reanimación con el diagnóstico de shock séptico de origen respiratorio. Se monitorizó con sistema VolumeView® y se procedió a la intubación orotraqueal y ventilación mecánica, sufriendo parada cardiocirculatoria que precisó maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada durante 8 min hasta conseguir la estabilización hemodinámica. En ese momento se diagnosticó shock refractario y precisó de tratamiento de soporte con noradrenalina a 0,9 μg/kg/min y adrenalina a 0,3 μg/kg/min para valores de índice cardiaco de 2 l/min/m2, índice de volumen telediastólico de ventrículo izquierdo de 800 ml/m2, índice de agua extrapulmonar de 10 ml/kg e índice de resistencias vasculares sistémicas de 500 dyn*s*cm−5*m2. En los datos de laboratorio destacaban valores de lactato de 0,46 mmol/l, pro-BNP de 25.000 pg/ml y procalcitonina de 65 ng/ml.

Se realizó una ecocardiografía transesofágica en la que se objetivó disfunción severa del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección del 15%, iniciándose perfusión de levosimendán.

Desde el punto de vista respiratorio presentaba una relación PaO2/FiO2 de 180 y una PaCO2 de 40 mmHg, con los siguientes parámetros ventilatorios programados en el respirador: volumen corriente de 500 ml, presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 12 cmH2O, presión meseta de 29 cmH2O y compliancia pulmonar de 25 ml/cmH2O.

En las primeras 24 h presentó anuria con elevación de creatinina, estableciéndose el diagnóstico de fallo renal agudo estadio 3 de la clasificación del Kidney Disease Improving Global Outcomes, por lo que se inició terapia con filtro de hemoadsorción de polimixina y posteriormente filtro oXiris® para terapia de hemodiafiltración veno-venosa continua, que permite, además de la terapia de sustitución renal, la adsorción de endotoxinas y citocinas en la sepsis.

Se detectó la presencia de antígeno para Streptococcus pneumoniae en orina y se añadió levofloxacino al tratamiento, etiquetando finalmente el cuadro como neumonía neumocócica comunitaria grave que provocó shock séptico con SDMO, síndrome de distrés respiratorio (SDRA) y fallo renal.

Aunque transcurridas 24 h mejoró la situación hemodinámica permitiendo la retirada de la adrenalina, la situación respiratoria empeoró en los días posteriores, presentando en el tercer día de ingreso una relación PaO2/FiO2 de 100 a pesar de maniobras de reclutamiento. En ventilación mecánica, con un volumen corriente de 500 ml, PEEP de 12 cmH2O y frecuencia respiratoria de 15 rpm, el valor de la PaCO2 era de 84 mmHg, con pH de 7,15.

Se decidió asociar el sistema Prismalung® (Gambro-Baxter) (fig. 1) con el objeto de eliminar CO2 y facilitar pautas de ventilación de protección. Se sustituyó el catéter Shaldon 12 F colocado en la vena femoral derecha, mediante intercambio con guía metálica, por otro catéter Shaldon de 13,5 F, para permitir un flujo de sangre de hasta 450 ml/h. La terapia de sustitución renal se mantuvo para conseguir un ultrafiltrado de 25 ml/kg y una extracción de 250 ml/h, añadiendo un flujo de gas fresco al intercambiador de gases Prismalung® de 10 l de oxígeno.

El uso de la membrana Prismalung® permitió la disminución del volumen corriente hasta 4 ml/kg y la reducción de la presión meseta por debajo de 30 cmH2O, con valores de PaCO2 inferiores a 60 mmHg.

El sistema Prismalung® se retiró tras 72 h (sexto día de evolución), manteniendo la terapia de sustitución renal. Se realizó traqueotomía percutánea 24 h después y se retiraron las aminas, permaneciendo con sedación con dexmedetomidina 0,5 μg/kg/h, en ventilación con presión de soporte de 14 cmH2O y PEEP de 8 cmH2O. El paciente presentaba en ese momento pupilas isocóricas y normorreactivas, con reflejos corneales y tusígenos presentes, aunque sin respuesta a estímulos. El décimo día de evolución se realizaron potenciales evocados, que mostraron ausencia bilateral de respuestas corticales, y el undécimo día de evolución, el electroencefalograma mostró signos de encefalopatía grado iv con pronóstico infausto. Se decidió limitación del esfuerzo terapéutico, falleciendo el paciente en las siguientes 24 h.