RESUMEN
El cáncer de páncreas es una condición letal con pobre pronóstico, presentando una tasa de supervivencia a nivel mundial a los cinco años de aproximadamente del 6% (2% – 9%).
Las grandes disparidades en la incidencia entre países sugiere que los factores ambientales juegan un papel importante como factores de riesgo para este tipo de cáncer.
La incidencia más alta se observa en Europa y América del Norte y la más baja en África y Asia Central Meridional; presentando una mayor tendencia de pacientes afectados por esta enfermedad en los países desarrollados en comparación con los países en vías de desarrollo..
Al ser una enfermedad con sintomatología inespecífica, su diagnóstico precoz representa un reto.
El potencial tratamiento curativo de esta enfermedad en la actualidad es la resección quirúrgica, pero la ubicación del páncreas y su proximidad a grandes vasos, hacen que estos tumores sean no resecables en el 80-85% de los casos en el momento de su presentación.
Palabras clave: cáncer pancreático, incidencia de cáncer de páncreas, adenocarcinoma pancreático.
ABSTRACT
Pancreatic cancer is a lethal condition with poor outcome, presenting a 5-year worldwide survival rate of approximately 6% (2% – 9%).
The large disparities in the incidence between countries suggests that environmental factors play an important role as risk factors for this type of cancer.
The highest incidence is observed in Europe and North America and the lowest in Africa and South Central Asia; presenting a greater trend of patients affected with this disease in developed countries compared to developing countries.
Being a non-specific symptom disease, its early diagnosis represents a challenge.
The potential curative treatment of this disease at present is surgical resection, but the location of the pancreas and its proximity to large vessels make these tumors unresectable in 80-85% of cases at the time of presentation.
Keywords: pancreatic cancer, pancreatic cancer risk factors, pancreatic adenocarcinoma.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 49 años de edad, acude al servicio de urgencias hospitalarias derivada desde atención primaria para el estudio de un dolor abdominal que asocia ictericia y alteración de las pruebas de función hepática.
Anamnesis:
Paciente refiere que hace 2 meses inicia cuadro caracterizado por epigastralgia que asocia anorexia presentando pérdida de 3 kg de peso. Diez días antes de esta valoración, la paciente inicia náuseas que asocia un único episodio de vómito alimentario.  Concomitantemente refiere cambio en la coloración de la  orina sugestivos de coluria, cambio del color de las deposiciones sin claros datos de acolia y alteración del ritmo intestinal habitual, llegando a presentar hasta 7 deposiciones diarias.
Paciente niega sensación distérmica. Niega clínica infecciosa respiratoria y urinaria, niega prurito corporal.
Paciente niega viajes al extranjero, contactos enfermos,  niega consumo de tóxicos, de fármacos y/o productos de herbolario.
Exploración Física:
Tª: 36.6 Cº  TA: 222/111 mmHg FC: 75 lpm SATO2: 100 %
Paciente consciente y orientada en las 3 esferas. Ictericia conjuntival y mucocutánea. No se palpan adenopatías laterocervicales, supraclaviculares ni submandibulares.
Auscultación cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos audibles.  Murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax pulmonares.
Abdomen: blando y depresible. No hay datos de irritación peritoneal. Molestias a la palpación a nivel de epigastrio donde se palpa masa. Puño percusión renal bilateral negativa.
No se palpan  adenopatías inguinales.
Pruebas complementarias realizadas en el servicio de urgencias:
Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 60 latidos por minuto. Eje normal. No alteración en la repolarización. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda.
Glucosa suero: 143
PCR <0.4
INR, Ac de Protrombina, TTPA, TTPA Ratio : dentro de valores normales.
Leucocitos, Neutrófilos (%), Hemoglobina, Hematocrito, y Plaquetas: dentro de valores normales.
ALT (GPT): 575, AST (GOT): 351, GGT: 1072, Fosfatasa
Alcalina: 591, Bilirrubina Total: 4.4,  Bilirrubina Directa: 2.9,
Amilasa: dentro de valores normales.
Pruebas de imagen complementarias realizadas en el servicio de urgencias:
-Radiografía de Tórax: no condensación en parénquima pulmonar, no pinzamiento costofrénico, no cardiomegalia.
-Radiografía de Abdomen: no dilatación de asas, no imagen litiásica.
-Ecografía abdominal:
Hígado de tamaño, morfología y ecogenicidad normal sin lesiones ocupantes de espacio.
Vesícula distendida sin imágenes litiásicas en su interior.
Imagen de masa sólida en la cabeza / proceso uncinado pancreático cuyos diámetros son 3,6 cm x 2,4 cm que condiciona dilatación del conducto de Wirsung y de la vía biliar intra y extrahepática alcanzando el colédoco un diámetro de hasta 13mm. Imagen sugestiva de neoformación.
Bazo y ambos riñones sin alteraciones.
Sin evidencia de líquido libre.
Dada la impresión diagnóstica, se decide ingreso hospitalario para realización de pruebas complementarias, con la recomendación de la Unidad de Radiodiagnóstico de  realizarse una tomografía computarizada a nivel abdominopélvico para complementar el estudio inicial y realizar el tratamiento respectivo tras la misma.
Pruebas analíticas en al ingreso hospitalario:
Colesterol total: 285, HDL: 119, LDL: 152, Vitamina B12: 989
Hepatitis B, anti-HBs : normal, HBsAg: Negativo, anti-HBs: Positivo, anti-HBc Negativo.
Hepatitis C, anti-VHC Negativo,
VIH1 / VIH2 (Ag+Ac): Negativo,
Treponema pallidum-Sífilis: Ac Negativo
TSH suero: dentro de valores normales.
Marcadores tumorales
Alfa-fetoproteína: 2.9 ng/ml, CEA: 1.3 ng/ml, CA 19.9: 13.3U/ml, CA 125: 172.7 U/ml, CA 15.3: 6.4 U/ml.
Se realiza TAC toraco-abdomino-pélvico con contraste oral e intravenoso.
-A nivel torácico: Se visualiza un pequeño ganglio en ventana aortopulmonar, inespecífico. No se objetivan adenopatías mediastínicas ni hiliares aumentadas significativamente de tamaño.
Parénquima pulmonar correctamente aireado. Se visualiza un nódulo de escasos 4 mm en lóbulo superior derecho y de baja densidad y otro de 3 mm en el lóbulo superior izquierdo, segmento posterior, subpleural, ambos inespecíficos. En el ángulo cardiofrénico se visualizan dos nódulos pequeños; el de mayor tamaño de 7mm y otro adyacente a la la cúpula hepática de 6 mm, sugestivos de pequeños ganglios, inespecíficos.
Discreto engrosamiento pleural posterior pseudonodular en segmento VI del lóbulo inferior izquierdo.
No se objetiva derrame pleural
-A nivel abdomino-pélvico: Hígado de tamaño y morfología normal, sin clara evidencia de lesiones ocupantes de espacio.
Vesícula biliar distendida, de pared no engrosada, sin clara evidencia de imágenes litiásicas en su interior. Se visualiza una dilatación de vía biliar intrahepática y de colédoco con un diámetro de hasta 14mm.
En cabeza/proceso uncinado pancreático se confirma la existencia de una masa/neoformación, hipodensa, de contornos mal definidos, con unos diámetros aproximados de al menos 2,7 x 3,4 x 4,4 cm (transversos x cráneo-caudal).
No se objetiva claro plano graso de separación por esta técnica con la pared posterior del antro gástrico ni con la tercera-cuarta porción duodenal (paciente con escasa grasa intraabdominal).
Se objetiva también dilatación del conducto pancreático y varias pequeñas formaciones ganglionares en ligamento gastrohepático, retroperitoneales, de localización paraaórtica izquierda, el de mayor tamaño con un diámetro AP de 8 mm, así como aumento de los valores de atenuación de la grasa en raíz de mesentérico y retroperitoneal, inespecífica, sin poder descartarse infiltración a dicho nivel.
Bazo y glándula suprarrenal derecha sin alteraciones radiológicas significativas. Morfología algo globulosa de glándula suprarrenal.
Útero globuloso. Imagen quística anexial izquierda de 3,3 cm. Pequeña cantidad de líquido libre en pelvis.
Estudio con ventana ósea:
Se identifican varias lesiones nodulares de escasos mm, bien definidas, en cuerpo vertebral de L5, ala sacra derecha, cuerpo vertebral de D3, lámina derecha de D4 y cabeza humeral derecha, que en principio se interpretan en relación con pequeños islotes/enostosis óseas.
Evolución y tratamiento:
La paciente es programada para la realización de una Duodenopancreatectomía Cefálica con linfadenectomía completa del origen de la vena y arteria mesentérica superiores y del hilio hepático. Se realiza una reconstrucción con anastomosis gastroyeyunal y yeyuno yeyunal, anastomosis ducto-yeyunal sobre tutor pancreático y anastomosis hepático yeyunal.
Presentando los siguientes hallazgos intraoperatorios: Tumoración de cabeza y proceso uncinado íntimamente adherido a los vasos mesentéricos superiores, sin infiltrarla. Sin datos de metástasis hepáticas ni carcinomatosis peritoneal.
Durante la evolución postquirúrgica inicial la paciente presenta como complicaciones un hemoperitoneo y shock hipovolémico, requiriendo reintervención de emergencia para hemostasia.
Evoluciona lenta pero progresivamente, con mejoría a nivel de colestasis.
Presenta datos de infección a nivel de herida quirúrgica e intraabdominal, con drenaje de aspecto hematoma sobreinfectado que requieren tratamiento antibiótico endovenoso.
Se re-interviene por sangrado activo de pared abdominal requiriendo hemostasia, lavados y drenaje, sin alteraciones intraabdominales.
Se retiran progresivamente los drenajes, manteniendo el tutor pancreático al alta.
Juicio diagnóstico:
Neoformación pancreática sin clara evidencia de invasión vascular o de órganos vecinos ni de metástasis. ECOG: 0.
Síndrome constitucional y colestasis obstructiva secundarios.
Hipertensión arterial severa, controlada (probable HTA esencial de base, agravada en contexto de 1.)
DISCUSIÓN:
El cáncer de páncreas es una enfermedad con manifestaciones clínicas inespecíficas por lo que en la mayoría de los casos al momento de su diagnóstico inicial se encuentra en una fase localmente avanzada o metastásica; lo que dificulta su tratamiento curativo y empeora su pronóstico. Por estos motivos continúa siendo uno de los tipos de cánceres más letales.
Su diagnóstico temprano es un desafío constante, por lo que la prevención primaria es de vital importancia, la cual está principalmente basada en la modificación de estilos de vida.
CÁNCER DE PÁNCREAS
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:
El adenocarcinoma pancreático y sus variantes representan el 90% de todos los carcinomas de páncreas. Entre el 60 – 70% presentan ubicación en la cabeza y el resto se localizan en el cuerpo (15%) y la cola (15%).
La incidencia del cáncer de páncreas varía sustancialmente entre regiones y poblaciones, su presentación es similar en ambos sexos y aumenta con la edad, observándose con mayor frecuencia entre los 60 y los 80 años.
Los factores de riesgo asociados a su desarrollo son el tabaquismo, la obesidad, factores genéticos, la diabetes, la dieta (con predominio en carbohidratos, carnes rojas o procesada)  y el sedentarismo.
El consumo en la dieta de frutas y verduras se asocia inversamente con el riesgo de cáncer de páncreas.
Se estima que entre el 5 al 10% de los casos de cáncer de páncreas son hereditarios.
Es la cuarta causa principal de muerte relacionada con cáncer en el mundo occidental.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Los signos y síntomas son variables y dependen de la localización del tumor. Su presentación clínica más común es la epigastralgia, ictericia y pérdida de peso.
Debido a sus manifestaciones clínicas no específicas y a la proximidad del páncreas a los grandes vasos principales; la mayoría de los casos son diagnosticados cuando la enfermedad se encuentra localmente avanzada o en fase metastásica.
DIAGNÓSTICO:
En la actualidad no está recomendado el cribado de esta enfermedad en la población general.
En general, su diagnóstico se basa en pruebas de imagen como la tomografía computarizada, resonancia magnética, la tomografía por emisión de positrones y la ecografía endoscópica que se utilizan en conjunto con la toma de muestra para estudio anatomo-patológico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Coledocolitiasis, obstrucción biliar debida a otras neoplasias o adenomas, colestasis intrahepática, daño hepatocelular agudo y crónico, entre otros.
TRATAMIENTO Y SUPERVIVENCIA:
La resección quirúrgica es el único tratamiento que ofrece una cura potencial del cáncer de páncreas.
Dependiendo de la ubicación anatómica del tumor o tumores, las opciones quirúrgicas son la pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple) y la pancreatectomía distal o total.
Al momento del diagnóstico inicial solo el 15 al 20% de los pacientes son candidatos para este tipo de procedimientos; presentando una supervivencia a los 5 años después de una pancreaticoduodenectomía de aproximadamente del 21% para las resecciones con margen negativo.
BIBLIOGRAFÍA
Ilic M, Ilic I. Epidemiology of pancreatic cancer. World J Gastroenterol. 2016 Nov 28;22(44):9694-9705. doi: 10.3748/wjg.v22.i44.9694. PMID: 27956793; PMCID: PMC5124974.
Vincent A, Herman J, Schulick R, Hruban RH, Goggins M. Pancreatic cancer. Lancet. 2011 Aug 13;378(9791):607-20. doi: 10.1016/S0140-6736(10)62307-0. Epub 2011 May 26. PMID: 21620466; PMCID: PMC3062508.
Fogel EL, Shahda S, Sandrasegaran K, DeWitt J, Easler JJ, Agarwal DM, Eagleson M, Zyromski NJ, House MG, Ellsworth S, El Hajj I, O’Neil BH, Nakeeb A, Sherman S. A Multidisciplinary Approach to Pancreas Cancer in 2016: A Review. Am J Gastroenterol. 2017 Apr;112(4):537-554. doi: 10.1038/ajg.2016.610. Epub 2017 Jan 31. PMID: 28139655; PMCID: PMC5659272.
McGuigan A, Kelly P, Turkington RC, Jones C, Coleman HG, McCain RS. Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol. 2018 Nov 21;24(43):4846-4861. doi: 10.3748/wjg.v24.i43.4846. PMID: 30487695; PMCID: PMC6250924.
Goral V. Pancreatic Cancer: Pathogenesis and Diagnosis. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(14):5619-24. doi: 10.7314/apjcp.2015.16.14.5619. PMID: 26320426.
Zhang L, Sanagapalli S, Stoita A. Challenges in diagnosis of pancreatic cancer. World J Gastroenterol. 2018 May 21;24(19):2047-2060. doi: 10.3748/wjg.v24.i19.2047. PMID: 29785074; PMCID: PMC5960811.
Ansari D, Tingstedt B, Andersson B, Holmquist F, Sturesson C, Williamsson C, Sasor A, Borg D, Bauden M, Andersson R. Pancreatic cancer: yesterday, today and tomorrow. Future Oncol. 2016 Aug;12(16):1929-46. doi: 10.2217/fon-2016-0010. Epub 2016 Jun 1. PMID: 27246628.
Okusaka T, Nakamura M, Yoshida M, Kitano M, Uesaka K, Ito Y, Furuse J, Hanada K, Okazaki K; Committee for Revision of Clinical Guidelines for Pancreatic Cancer of the Japan Pancreas Society. Clinical Practice Guidelines for Pancreatic Cancer 2019 From the Japan Pancreas Society: A Synopsis. Pancreas. 2020 Mar;49(3):326-335. doi: 10.1097/MPA.0000000000001513. PMID: 32132516; PMCID: PMC7077959.
Canto MI, Harinck F, Hruban RH, Offerhaus GJ, Poley JW, Kamel I, Nio Y, Schulick RS, Bassi C, Kluijt I, Levy MJ, Chak A, Fockens P, Goggins M, Bruno M; International Cancer of Pancreas Screening (CAPS) Consortium. International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium summit on the management of patients with increased risk for familial pancreatic cancer. Gut. 2013 Mar;62(3):339-47. doi: 10.1136/gutjnl-2012-303108. Epub 2012 Nov 7. Erratum in: Gut. 2014 Dec;63(12):1978. Hammell, Pascal [corrected to Hammel, Pascal]. Erratum in: Gut. 2014 Jan;63(1):178. Hamell, Pascal [corrected to Hammell, Pascal]. PMID: 23135763; PMCID: PMC3585492.
Loveday BPT, Lipton L, Thomson BN. Pancreatic cancer: An update on diagnosis and management. Aust J Gen Pract. 2019 Dec;48(12):826-831. doi: 10.31128/AJGP-06-19-4957. PMID: 31774983.
Mohammed S, Van Buren G 2nd, Fisher WE. Pancreatic cancer: advances in treatment. World J Gastroenterol. 2014 Jul 28;20(28):9354-60. doi: 10.3748/wjg.v20.i28.9354. PMID: 25071330; PMCID: PMC4110567.
Heinrich S, Lang H. Neoadjuvant Therapy of Pancreatic Cancer: Definitions and Benefits. Int J Mol Sci. 2017 Jul 26;18(8):1622. doi: 10.3390/ijms18081622. PMID: 28933761; PMCID: PMC5578014.
Matsubayashi H, Takaori K, Morizane C, Maguchi H, Mizuma M, Takahashi H, Wada K, Hosoi H, Yachida S, Suzuki M, Usui R, Furukawa T, Furuse J, Sato T, Ueno M, Kiyozumi Y, Hijioka S, Mizuno N, Terashima T, Mizumoto M, Kodama Y, Torishima M, Kawaguchi T, Ashida R, Kitano M, Hanada K, Furukawa M, Kawabe K, Majima Y, Shimosegawa T. Familial pancreatic cancer: Concept, management and issues. World J Gastroenterol. 2017 Feb 14;23(6):935-948. doi: 10.3748/wjg.v23.i6.935. PMID: 28246467; PMCID: PMC5311103.
Shadhu K, Xi C. Inflammation and pancreatic cancer: An updated review. Saudi J Gastroenterol. 2019 Jan-Feb;25(1):3-13. doi: 10.4103/sjg.SJG_390_18. PMID: 30588953; PMCID: PMC6373214.
Categorías
Medicina Familiar y Atención Primaria
,
Oncología
Etiquetas
adenocarcinoma pancreático
,
cáncer
,
cáncer de páncreas
,
cáncer pancreático
,
caso clínico
,
incidencia de cáncer de páncreas
Proceso de atención de enfermería en paciente con ascitis. Caso clínico
Plan de cuidados de enfermería en gestión ineficaz de la salud en paciente con enfermedad de Crohn. A propósito de un caso