Síndrome hemolítico urémico atípico

Palabras clave
Síndrome hemolítico urémico atípico
Microangiopatía trombótica
Eculizumab

Resumen
Clínica. Asociación de microangiopatía trombótica (MAT), trombocitopenia y fracaso renal agudo. Se pueden afectar otros órganos como cerebro, intestino o piel.
Pruebas. Frotis sanguíneo, detección de toxina Shiga, determinación de actividad ADAMTS 13, determinación del complemento y exclusión de microangiopatías secundarias (autoinmunidad, serologías, coagulación…).
Evolución. Remisión de hemólisis tras eculizumab, aunque persiste un deterioro severo de la función renal.
Diagnóstico. Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa).

Introducción
El SHUa es una entidad clínica definida por la tríada anemia hemolítica no inmune, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda, en la que las lesiones subyacentes están mediadas por un proceso de microangiopatía trombótica (MAT), consecuencia del daño producido en el endotelio de la microvasculatura renal y de otros órganos por disregulación del sistema del complemento.

Historia clínica
Mujer de 53 años. Antecedentes de hipertensión arterial y hábito tabáquico (10 cigarrillos/día).
Un mes antes de su ingreso comienza con astenia, hiporexia con pérdida de peso de 5-6 kg durante este período. En la última semana presenta disnea progresiva hasta hacerse de pequeños esfuerzos, acudiendo a Urgencias por este motivo.

Exploración física
Presión arterial 230/120 mmHg. Taquipnea en reposo. Afebril. Regular estado general. Palidez cutaneomucosa, bien perfundida y sin signos de deshidratación. Consciente y orientada. Auscultación cardiorrespiratoria: tonos cardíacos rítmicos, taquicárdicos, sin soplos. Hipofonesis generalizada, crepitantes en bases. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, hepatomegalia, no esplenomegalia, peristaltismo conservado. Extremidades: edemas hasta rodilla en ambas extremidades, no signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
• Analítica. Bioquímica: proBNP 3.500, glucosa 88, urea 297, creatinina 8,5, sodio 135, potasio 4, LDH 2.150; pH 7,4, bicarbonato 23,5. Hemograma: hemoglobina 7,6 g/dl (12,2-16,5 g/dl), volumen corpuscular medio 94,1%, hematocrito 22,4%, (36-48%), leucocitos 4.960, plaquetas 59.000 (125.000-450.000). Algún esquistocito ocasional. Coagulación: actividad de protrombina 55%. Orina: incontable número de hematíes, no se observan hematíes dismórficos.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal 108 lpm. Signos de hipertrofia ventricular.
• Radiografía de tórax: signos de descompensación cardíaca.
• Ecografía abdominal: hepatomegalia moderada homogénea, con venas suprahepáticas congestivas prominentes. No esplenomegalia. Mínimo derrame pleural. Riñones ortotópicos, de tamaño y morfología normal, con buena diferenciación de la corticomedular, y el seno renal sin dilatación del sistema.

Evolución
Ingresa en la UCI para estabilización y realización de hemodiálisis.
La primera sospecha diagnóstica que se maneja en esta paciente es una MAT, por lo que se solicitan las siguientes pruebas:
• Ecocardiografía: miocardiopatía hipertrófica. FEVI 38%. Hipertensión pulmonar moderada. No derrame pericárdico.
• Test de Coombs: negativo.
• Complemento: C3 45.4; C4 6.25 disminuido.
• Frotis de sangre periférica: esquistocitos 4%, trombocitopenia moderada, plaquetas grandes y agregados de pequeño tamaño.
• Estudio de autoinmunidad: anticuerpos antinucleares, antimitocondriales, anti-DNA, antineutrófilos (PR3) C-ANCA, anticuerpos antineutrófilos (MPO) P-ANCA, anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM 1: negativo.
• Proteinograma: normal.
• Serologías: VIH, VHC, VHB, H1N1, CMV negativo.
• Estudio de coagulación: actividad de protrombina 55. Tiempo de tromboplastina parcial activada 27, fibrinógeno 489.
• ADAMTS 13 (A disintegrin and metaloproteinase with a trombospondin type 1 motif, member 13) 39% (normal: 40-130%).
• Toxina Shiga negativa.

Diagnóstico
Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa).

Discusión
El SHUa es una entidad crónica y recidivante desencadenada por activación incontrolada del complemento, produciendo daño endotelial y trombosis secundaria. En el 60% de los casos se detectan mutaciones en una o más proteínas del complemento que predisponen a padecer esta enfermedad. Destaca el hallazgo de autoanticuerpos contra el factor H del complemento (10-15%). Las infecciones desencadenan SHUa en el 50-80% de los casos, especialmente infecciones respiratorias, aunque la diarrea puede ser desencadenante en un 30% de los casos.

Bibliografía
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