Anamnesis
Paciente mujer de 52 años estudiada y tratada en un centro privado, con antecedentes médicos de fibroadenoma en la mama derecha, dislipemia, angiomas hepáticos, hiperreactividad bronquial, ex fumadora, e hiperglucemia iatrógena. Fue intervenida en marzo de 2009 de una masa renal derecha, realizándose nefrectomía radical, con diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma renal de células claras. En el curso de las revisiones periódicas se detectaron infiltrados pulmonares a partir de diciembre de 2009. Le realizaron una tomografía por emisión de positrones (PET)-tomografía computarizada (TC) que informó de áreas hipermetabólicas en ambos campos pulmonares en probable relación con un proceso inflamatorio, destacando dos focos en el lóbulo medio sospechosos de origen metastásico. Se realizó punción-biopsia de un nódulo, con diagnóstico histopatológico de metástasis de carcinoma de células renales, con invasión vascular y crecimiento intraalveolar. La paciente inició tratamiento con sunitinib, que fue suspendido por la aparición de posible neurotoxicidad. Tras dicho tratamiento, se evidenció una regresión importante de las lesiones pulmonares. En marzo de 2010 ingresó en una clínica privada por dolor abdominal difuso. Se realizó una TC tóraco- abdómino-pélvica, que fue informada como posible pancreatitis. Debido a la mala evolución del cuadro clínico, la paciente y su familia solicitaron el alta voluntaria para su traslado a nuestro hospital, ingresando a los siete días del comienzo del cuadro.

Exploración física
Regular estado general. Alerta y vigil, eupneica. Vealoración en la escala de la ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group) 2-3. Tensión arterial 126/88 mmHg. Temperatura 37 o C. Saturación de oxígeno 95%. En la auscultación cardiorrespiratoria, tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos. El abdomen estaba blando, depresible, muy doloroso a la palpación de forma generalizada, predominantemente en el flanco y el hipocondrio izquierdos. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda; con pulsos conservados y simétricos. Exploración neurológica con pares craneales conservados, sin signos de meningismo.

Pruebas complementarias
• Se realizaron una TC y una RM abdominales, que informaron de pancreatitis, sin evidencia de recidiva de enfermedad tumoral abdominal.
• Analítica: glucosa 194 mg/dl, transaminasa glutámico oxalacética 36 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica 54 UI/l, gammaglutamil transpeptidasa 243 UI/l, amilasa 113 UI/l, potasio 3,4 mEq/l, proteína C reactiva 29,7 mg/dl, triglicéridos 660 mg/dl, HDL-c 17 mg/dl, proteínas totales 5,9 g/dl, albúmina 2,8 g/dl, transferrina 122,5 mg/dl, hemoglobina 11,9 g/dl, leucocitos 2,8 x 103 ul, recuento absoluto neutrófilos 1,9 x 103 ul.
• Marcadores tumorales: CEA 5,5 ng/ml (0-5), Ca 19.9 232 UI/ml (0-37), Ca 125 130,9 UI/ml (0-35).
• TC abdómino-pélvica: cola pancreática mal definida con presencia de varias colecciones. Pancreatitis aguda grave estadio E de Baltazhar; score 2 (necrosis inferior al 30%).
• TC tóracica: múltiples infiltrados parcheados en ambos campos pulmonares con afectación peribroncovascular y periférica alvéolo-intersticial. Estos hallazgos sugerían más probablemente bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, o reacción a fármacos.
• Fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar: la citología y la biopsia de las muestras fueron negativas para enfermedad tumoral.
• Hemocultivos: negativos.
• RM dorso-lumbar: no compresión medular. Sin otros hallazgos.
• Gasometría arterial: ph 7,49, pCO2 28 mmHg, pO2 45 mmHg, bicarbonato 21,3, lactato 6,1, exceso bases -2, total CO2 arterial 22,4.

Diagnóstico y tratamiento
Inicialmente se instauró tratamiento sintomático y dieta absoluta. Con el diagnóstico de pancreatitis aguda grave necro-hemorrágica, la paciente fue trasladada al Servicio de Aparato Digestivo, donde se instauró nutrición parenteral y nutrición enteral posteriormente, antibioterapia y oxigenoterapia, y tratamiento analgésico con utilización de mórficos para el dolor abdominal.

Evolución
El evolutivo resultó desfavorable, con dolor abdominal persistente e intolerancia oral. Sufrió picos febriles, náuseas y vómitos. Se realizó interconsulta con el Servicio de Aparato Digestivo para su valoración, y se solicitó una nueva TC de abdomen, con resultado de pancreatitis aguda grave, trasladándose a dicho Servicio.
Apareció una complicación a nivel pulmonar, y el Servicio de Neumología estableció la sospecha de bronquiolitis obliterante con neumonía organizada. Ante la situación clínica de la paciente, se instauró tratamiento con corticoterapia y antibióticos, con lo que mejoró. De nuevo en Oncología, se realizaron diversas TC evolutivas, donde persistían colecciones, aunque la evolución del cuadro abdominal fue buena. Respecto a la patología pulmonar, se observó una mejoría clínica parcial; persistían infiltrados radiológicos, y la gasometría mostraba una hipoxemia importante.
Se decidió revisar las pruebas de imagen con la ayuda del Servicio de Radiodiagnóstico, que afirmaron que dicho patrón no era sugestivo de afectación metastásica pulmonar. Se realizó una fibrobroncoscopia con lavado, siendo negativo para células neoplásicas, y sin otras alteraciones en el árbol bronquial. Se reclamó una biopsia pulmonar, realizada en un centro privado, y que fue informada como metástasis de carcinoma renal de células claras, con comportamiento agresivo. Se realizó finalmente una PETTC para completar el estudio de los infiltrados pulmonares, y ante la posibilidad de biopsia pulmonar futura. Por otro lado, la paciente presentaba una atrofia y debilidad musculares acusadas, lo que motivó la valoración por par te del Servicio de Neurología, que solicitaron una RM dorsolumbar, sin hallazgos destacables.Dada su estabilidad clínica, se decidió darle el alta hospitalaria para la continuación de la recuperación en su domicilio. Al alta, y tras la confirmación de progresión pulmonar de su enfermedad, se decidió iniciar una segunda línea de tratamiento con sorafenib. La paciente reingresó a las dos semanas por empeoramiento del estado general, incremento de la disnea y dolor descontrolado. En el momento actual, permanece ingresada con tratamiento sintomático de soporte paliativo.