Infección sistémica por citomegalovirus en adolescente inmunocompetente

Puntos destacados
La infección grave por citomegalovirus en individuos inmunocompetentes es extremadamente infrecuente. Sin embargo, ante la presencia de síntomas compatibles, puede ayudarnos a orientar el diagnóstico etiológico una determinación de CMV-IgM positiva.
El diagnóstico histológico es clave para confirmar la etiología del cuadro.

Introducción
El citomegalovirus (CMV) es un virus ubicuo de ADN bicatenario, perteneciente a la familia Herpesviridae, que presenta una prevalencia de entre el 56 y el 94 % de la población.

La transmisión de CMV puede ocurrir mediante transmisión vertical, a través del trasplante de órganos sólidos o hematopoyéticos, o mediante el contacto con múltiples fluidos orgánicos de un portador del virus. Tras la infección, el virus queda latente en las células del sistema mononuclear fagocítico del individuo de por vida. En individuos inmunocompetentes, el cuadro clínico es mayoritariamente asintomático, manifestándose en forma de síndrome mononucleósido en el 10 % de las ocasiones y siendo excepcional la enfermedad invasiva.

A continuación, se presenta el caso de una mujer de 15 años con infección sistémica grave por CMV con colitis y hepatitis, que requirió ingreso hospitalario y tratamiento antiviral dirigido.

Caso clínico
La paciente es una adolescente de 15 años. Entre sus antecedentes médicos destacan: síndrome de ovarios poliquísticos, déficit aislado de factor VII de la coagulación y ectasia pielocalicial bilateral. Había comenzado con anticoncepción oral cuatro meses antes del ingreso y se había iniciado en las relaciones sexuales el mes previo al mismo.

La paciente acudió a Urgencias refiriendo persistencia de la clínica urinaria a pesar del antibiótico pautado (disuria, poliaquiuria y orinas oscuras), y fiebre de hasta 38,5 ºC y dolor abdominal de tres meses de evolución que se había intensificado en las últimas horas, comenzando además con náuseas y vómitos. También refería pérdida de hasta 5 kg de peso en los últimos tres meses, sin modificaciones dietéticas o aumento de la actividad física significativas.

Sus constantes en Urgencias fueron: Tª 38,7 ºC; FC 122; TA 97/78; SatO2 basal 99 %. En la exploración física destacó marcada hepatoesplenomegalia, dolor a la palpación abdominal profunda de predominio en ambos hipocondrios, epigastrio y fosa ilíaca derecha; así como auscultación de mínimos crepitantes en ambas bases pulmonares. No se objetivaron hallazgos en la exploración cardíaca, neurológica o dermatológica.

Pruebas complementarias
Se realizó una analítica en Urgencias con alteración de las pruebas de función hepática, anemia hemolítica, linfocitosis y monocitosis. Tras las radiografías de tórax y abdomen, sin hallazgos relevantes, se solicitó una ecografía abdominal, donde se visualizó esplenomegalia homogénea de 15 cm y líquido libre en gotiera paracólica izquierda, espacio subhepático y entre las asas intestinales.

Evolución
Tras una primera noche en la Unidad de Observación, donde se realiza un análisis del exudado vaginal con resultado anodino, la paciente ingresa a cargo de Medicina Interna. Se realizan cultivos de sangre, orina y test de Hoesch, con sendos resultados negativos. También se realizan una electroforesis, con patrón de gammapatía policlonal; un estudio de inmunoproteínas con elevación de IgM e IgG en suero, y una serología de sangre de la que se obtienen resultados positivos para CMV-IgM e IgG, EB-VCA-IgM e IgG, EB-EBNA-IgG, y ANAs a título 1/320.

Ante la persistencia de picos febriles y mal estado general, se realiza un TAC abdominal, donde se visualiza esplenomegalia de 17 cm y el líquido libre antes mencionado, junto a adenopatías de características reactivas y engrosamiento de íleon terminal y colon descendente.

Posteriormente, se realiza una ecografía torácica, donde se visualiza derrame pleural bilateral, que, en la toracocentesis, se presenta como un líquido inflamatorio a expensas de monocitos y macrófagos.

Finalmente, se realiza una colonoscopia, objetivando afectación circunferencial con mucosa engrosada, friable y con aftas desde sigma proximal hasta colon descendente, sin afectación de recto, sigma distal, colon transverso, ciego o íleon terminal.

Este mismo día se recogen los resultados de una citometría de flujo en sangre, que confirma la ausencia de leucemización, a pesar de la presencia de una población de células B atípica y de una PCR múltiple para infecciones gastrointestinales, con resultado negativo para las bacterias estudiadas, protozoos, micobacterias y otros virus.

Con estos datos, asumimos la etiología vírica por CMV como causante del cuadro, e iniciamos tratamiento con valganciclovir oral, pautando 2 comprimidos de 450 mg al desayuno y 2 a la cena.

Se realizó un estudio de carga viral con PCR tres días después, con 4.842 copias/mL de CMV en sangre, y una ecografía abdominal de control, sin nuevos hallazgos. Finalmente, los resultados de la inmunohistoquímica del colon mostraron colitis activa con presencia de cambios citopáticos sugestivos de infección por citomegalovirus.

La paciente experimentó una gran mejoría, con la práctica desaparición del dolor abdominal, remisión de la hepatoesplenomegalia y ausencia de fiebre, así como una mejora en las pruebas analíticas y exploración física. Se le dio el alta a domicilio con la misma pauta de valganciclovir oral durante una semana más (15 días de tratamiento en total) junto a corrección del déficit de ácido fólico detectado durante el ingreso.

Dos semanas después se hace seguimiento en consultas externas, objetivándose muy buen estado general, práctica normalización de las pruebas analíticas y carga viral de CMV en sangre indetectable.

Diagnóstico
Infección sistémica por CMV en adolescente inmunocompetente, con predominio de colitis y hepatitis. Anemia hemolítica.

Discusión
La primoinfección por CMV en inmunocompetentes es generalmente asintomática: solo alrededor del 10 % desarrollan un cuadro clínico mononucleosis-like. La afectación órgano invasiva de estos pacientes es extraordinariamente infrecuente, produciéndose en los que se encuentran parcialmente inmunodeprimidos o con factores de riesgo como enfermedad grave concomitante, malignidad o transfusiones sanguíneas.

Un metaanálisis realizado en 2008 a partir de 290 inmunocompetentes con infección grave por CMV concluyó que el tracto gastrointestinal era el órgano afectado con más frecuencia en estos pacientes, en concreto, el colon, como en nuestra paciente. Además, el tercer sistema más afectado fue el hematológico (apareciendo trombocitopenia, anemia hemolítica o CID) y 4 de estos pacientes presentaban estatus procoagulante: 2 eran heterocigotos para el factor V de Leiden y 2 recibían anticoncepción oral, siendo esto último común a nuestra paciente.

Se han identificado un total de 20 casos de proctitis por CMV en pacientes inmunocompetentes, identificados en 12 estudios publicados. Únicamente se han reportado 44 casos de pacientes inmunocompetentes con hepatitis por CMV, recogidos en 26 estudios publicados.

Las guías de evidencia clínica no recomiendan generalizar el tratamiento antiviral en individuos inmunocompetentes con infección por CMV, dada la ausencia de complicaciones y autolimitación del cuadro. En el caso de infección grave por CMV, no existen ensayos clínicos aleatorizados que permitan comparar el tratamiento antiviral con placebo. Sin embargo, existen reportes de casos de pacientes con infección grave por CMV tratados exitosamente con ganciclovir o vanganciclovir.

En nuestro caso no se diagnosticó ninguna comorbilidad. Sin embargo, un metaanálisis de 41 pacientes inmunocompetentes con colitis por CMV que inicialmente no presentaban comorbilidades concluyó que únicamente 10 pacientes carecían realmente de comorbilidades, y 5 de ellos fueron diagnosticados finalmente con enfermedad inflamatoria intestinal.

Bibliografía
1. Gugliesi F, Coscia A, Griffante G, Galitska G, Pasquero S, Albano C, et al. Where do we Stand after Decades of Studying Human Cytomegalovirus? Microorganisms. 2020; 8(5): 685. doi: https://dx.doi.org/10.3390/microorganisms8050685
2. Da Cunha T, Wu GY. Cytomegalovirus hepatitis in immunocompetent and immunocompromised hosts. J Clin Transl Hepatol. 2021; 9(1): 106-115. doi: https://dx.doi.org/10.14218/jcth.2020.00088
3. Fakhreddine AY, Frenette CT, Konijeti GG. A practical review of Cytomegalovirus in gastroenterology and hepatology. Gastroenterol Res Pract. 2019; 2019: 6156581. doi: https://dx.doi.org/10.1155/2019/6156581
4. Rafailidis PI, Mourtzoukou EG, Varbobitis IC, Falagas ME. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virol J. 2008; 5(1): 47. Accesible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC2289809
5. Liu K-Y, Chao H-M, Lu Y-J, Su Y-S, Lee W-S. Cytomegalovirus proctitis in non-human immunodeficiency virus infected patients: A case report and literature review. J Microbiol Immunol Infect [Internet]. 2022; 55(1): 154–60. doi: https://dx.doi.org/10.1016/j.jmii.2021.10.002
6. Friel, TJ. Epidemiology, clinical manifestations, and treatment of cytomegalovirus infection in immunocompetent adults In: UpToDate, Hirsch MS, Bond S (Eds), UpToDate, Waltham, MA, 2022. Accesible en: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-treatment-of-cytomegalovirus-infection-in-immunocompetent-adults?search=treatment%20cmv&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H20
7. Fernández-Ruiz M, Muñoz-Codoceo C, López-Medrano F, Faré-García R, Carbonell-Porras A, Garfia-Castillo C, et al. Cytomegalovirus myopericarditis and hepatitis in an immunocompetent adult; successful treatment with oral valcangiclovir. Intern Med. 2008; 47(22): 1963-6. Accesible en: https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/47/22/47_22_1963/_pdf/-char/en
8. Knipe DM, Howley PM, et al. Fields Virology Sixth Edition, Chapter 62 | Cytomegaloviruses; pag. 1997. Philadelphia (EEUU), Ed. Lippincott Williams & Williams (Wolters Kluwer). 2013.