Anamnesis
Mujer de 65 años de edad, sin antecedentes familiares de interés. Entre sus antecedentes personales, subrayar alergia al ácido acetilsalicílico, hipertensión arterial de difícil control y síndrome depresivo en seguimiento por Psiquiatría. En septiembre de 2010, mediante palpación, la paciente se detecta una tumoración en la axila derecha por lo que es remitida desde Atención Primaria a la Unidad de Mama de nuestro hospital para estudio.

Pruebas complementarias
• Se realizó una mamografía, que mostró una focalización patológica de 15 mm en la axila derecha, en contacto con el tejido subcutáneo, sin imagen de nódulo ni microcalcificaciones en el tejido mamario.
• La resonancia magnética puso de manifiesto una tumoración axilar derecha de 18 mm con bordes irregulares. No se objetivaron adenopatías axilares.
• La biopsia con aguja gruesa fue positiva para carcinoma ductal infiltrante.
• Se completó el estudio con una radiografía de tórax y una ecografía de abdomen, que no mostraron enfermedad a distancia.

Diagnóstico
Carcinoma ductal infiltrante, cT1c cN0 cM0.

Tratamiento
Se practicó una tumorectomía y linfadenectomía axilar. El resultado anatomopatológico fue de carcinoma ductal infiltrante de 15 mm de tamaño máximo, que infiltraba hasta la dermis media, con ausencia de elementos neoplásicos en los ganglios linfáticos extirpados (0/10), pT4bpN0cM0, estadio IIIB, grado histológico III, receptores hormonales positivos, Her-2-neu negativo, Ki-67 10%, inmunofenotipo luminal A. Dado el tamaño tumoral, se propuso a la paciente recibir tratamiento adyuvante con quimioterapia a lo que se muestra bastante reticente, sobre todo por el hecho de la alopecia. Tuvimos en cuenta también que se trataba de una paciente mayor de 65 años y con antecedentes de hipertensión de difícil control, por lo que pactamos con ella la administración de quimioterapia con esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo) que, como sabemos, no es alopeciante y obviaríamos las antraciclinas. Recibió tratamiento complementario con seis ciclos de ciclofosfamida 600 mg/m2 + metotrexato 40 mg/m2 + 5-fluorouracilo 600 mg/m2 i.v. cada 21 días concomitante con radioterapia de intensidad modulada y boost integrado simultáneo (IMRT-SIB). La dosis aplicada fue de 50 Gy a toda la mama (PTV), en fraccionamiento convencional de 2 Gy al día y boost (CTV) hasta 57,5 Gy a 2,3 Gy al día.

Evolución
La última semana de tratamiento con radioterapia y tras el cuarto ciclo de quimioterapia, la paciente comienza cuadro febril (38 oC), astenia, tos seca y polaquiuria. Ante dicha sintomatología, se le solicitó analítica sanguínea, de orina y radiografía de tórax. En el hemograma se objetivó leucopenia (2.100 cél./mm3) con neutropenia (950 cél./mm3) y en el análisis elemental de orina se objetiva leucocituria moderada y nitritos positivos. El resto de las exploraciones complementarias no presentaron hallazgos significativos. Al tratarse de una neutropenia febril de bajo riesgo, junto con infección del tracto urinario, se le propuso tratamiento antibiótico empírico ambulatorio. Una vez finalizado el tratamiento radioterápico, la paciente consulta por progresión de la disnea, tos seca y fiebre, por lo que se solicita una radiografía simple de tórax y una tomografía computarizada de tórax. En esta última se objetiva un infiltrado pulmonar en los lóbulos medio y superior compatible con neumonitis posradioterapia. Ante esta situación, la paciente fue ingresada y se inició tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día, oxigenoterapia y aerosolterapia. La evolución posterior fue satisfactoria.