Anamnesis
Varón de 67 años que es traído a Urgencias por somnolencia y ausencia de lenguaje. Su familia refiere rinorrea, congestión nasal, febrícula y cefalea frontal intensa los 3 días previos, motivo por el que no había consultado, utilizando únicamente analgésicos habituales.
Antecedentes personales: hipertensión arterial. Displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Artritis reumatoide. Pioderma gangrenoso. Sinusitis frecuentes. Tratamiento: amlodipino 10 mg/24 h. Atenolol 100 mg-0-50 mg. Leflunomida 20 mg/24 h. Prednisona 5 mg/24 h. Etoricoxib 60 mg/24 h. Omeprazol 20 mg/24 h. Calcio 1.250 mg + colecalciferol 400 UI/12 h. Alendronato 70 mg semanal.

Examen físico
Hemodinámicamente estable. Temperatura 38,2 oC. Exploración física general normal, salvo por úlceras necróticas en ambos pies, con pulsos distales conservados. Exploración neurológica: somnoliento, apertura ocular al estímulo verbal, ausencia de lenguaje, no obedece órdenes sencillas. Pares craneales: ausencia bilateral del reflejo de amenaza. Reflejos oculocefálicos (ROC) conservados. No nistagmo. Pupilas mióticas, isocóricas y normorreactivas. Reflejo cilioespinal bilateral conservado. Paresia facial derecha de predominio inferior. Motor: movimientos espontáneos de las extremidades simétricos. REM conservados simétricos. RCP flexor bilateral. Sensibilidad tactoalgésica conservada, localizando el estímulo nociceptivo en las cuatro extremidades. Cerebelo y marcha no explorados. No movimientos anormales. No signos meníngeos.

Pruebas complementarias
• Análisis de sangre urgente: destacan proteína C reactiva 32 mg/dl, y leucocitos 14.200/ mm3, con neutrofilia del 89%. Resto normal.
• Radiografía de tórax: normal. Análisis de orina normal.
• TC craneal al ingreso: ocupación de las fosas nasales y senos maxilares, frontales y esfenoidal. Borramiento de los surcos frontales izquierdos. Tras la administración de contraste se observa una colección a nivel subperióstico anterior al hueso frontal de 5 mm de espesor, captación leptomeníngea de surcos frontales izquierdos y otra colección extraaxial hipodensa frontal izquierda de 5 mm de espesor con una pequeña área hipodensa en el parénquima frontal adyacente. Debido a los hallazgos de la TC no se realizó punción lumbar.

Diagnóstico
Varón de 67 años inmunosuprimido farmacológicamente, con disminución del nivel de consciencia, mutismo, paresia facial derecha, cefalea y fiebre, todo ello en relación con cerebritis frontal izquierda con empiema subdural adyacente, secundarios a extensión por contigüidad de infección nasosinusal.

Tratamiento
Tras iniciar antibioterapia intravenosa con meropenem 2 g/8 h y linezolid 600 mg/12 h dado el estado de inmunosupresión, Otorrinolaringología (ORL) procede al drenaje de los senos faciales, obteniéndose material purulento de los senos frontal y maxilar izquierdos. En este momento Neurocirugía desestima tratamiento quirúrgico.

Evolución
Tras la intervención referida se objetiva deterioro neurológico progresivo con somnolencia excesiva, apertura ocular a estímulos dolorosos, tendencia a la desviación forzada de la mirada a la izquierda, aunque con ROC preservados y paresia facio-braquio-crural derecha, así como aparición de episodios de clonías de la hemicara derecha propagadas al brazo derecho de unos 30 segundos de duración, compatibles con crisis focales hemisféricas izquierdas. Un electroencefalograma (EEG) mostró actividad epileptiforme frontotemporal izquierda. Se inicia tratamiento antiepiléptico con levetiracetam, con control deficiente de las crisis, precisando adición de lacosamida y carbamacepina. Se decide su traslado a Cuidados Intensivos, y se instaura tratamiento antifúngico con anfotericina B liposomal. El tercer día de ingreso es reintervenido por ORL, realizándose una sinusotomía frontal con etmoidectomía bilateral, meatotomías medias y septectomía anterosuperior. En el estudio microbiológico de las muestras de ambas cirugías creció Staphylococcus epidermidis sensible a linezolid. Varios hemocultivos extraídos en distintas fechas fueron estériles. En los días posteriores, el paciente presenta febrícula puntual, neurológicamente similar, salvo por una tetraparesia flácida asimétrica (peor derecha) hiporrefléxica compatible con polineuromiopatía del paciente crítico sobreañadida. Los EEG seriados mostraron actividad cerebral enlentecida, pobremente reactiva, con elementos agudos frontotemporales izquierdos, descartándose un estatus no convulsivo. Los estudios de neuroimagen sucesivos mostraron un empiema subdural multitabicado frontotemporobasal y parasagital, progresión del área de cerebritis frontotemporal izquierda, aumento del efecto de masa y desviación de la línea media con herniación transfalcial, por lo que el 31er día de ingreso se realiza drenaje del empiema intracraneal y resección del parénquima cerebral sobreinfectado por parte de Neurocirugía, y aspiración de los senos paranasales por parte de ORL. Tras la cirugía permanece hemodinámicamente estable, febril a pesar de continuar la misma pauta antibiótica, y con deterioro progresivo del nivel de consciencia, falleciendo tras 51 días de ingreso.