RESUMEN
Introducción:
Los quistes branquiales forman parte del 20 % de los tumores cervicales en la población pediátrica y prevalecen en un porcentaje mucho menor en la población adulta. Sus localizaciones son principalmente anteriores a los músculos esternocleidomastoideos.
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Las anomalías que derivan del desarrollo del segundo y tercer arco y bolsas branquiales representan el 1% de las patologías cervicales, siendo la más frecuente la variante quística. Su aparición se debe a la persistencia de estructuras de origen epitelial transitorias en la embriogénesis de las estructuras craneofaciales y cervicales.
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La punción con aspiración de aguja fina (PAAF) junto con el estudio de imagen pueden reforzar el diagnóstico de esta patología. En el estudio de imagen se puede presentar como una estructura de pared fina con bordes regulares con contenido de líquido mucinoso o seroso.  El tratamiento definitivo es la resección del quiste con envío de la pieza quirúrgica a estudio definitivo por patología.
Métodos:
Caso clínico de paciente masculino de 57 años con quiste de la tercera hendidura branquial izquierdo en zona II cervical diagnosticado en la edad adulta con tomografía computarizada con contraste intravenoso sometido a intervención quirúrgica realizándose resección completa de la lesión.
Resultados:
Paciente mostró mejoría clínica egresando al cuarto día de estancia intrahospitalaria.
Conclusión:
Los quistes branquiales forman parte de los diagnósticos diferenciales de las masas cervicales principalmente en pacientes pediátricos. Es una patología que tiene una incidencia baja en los adultos y que puede pasar desapercibida encontrándose incidentalmente en pacientes intervenidos quirúrgicamente. El tratamiento definitivo actualmente es la escisión completa del quiste obteniendo un índice de curación cercano al 100% con bajo índice de recurrencia. En este estudio se pudo comprobar que el US es un estudio de imagen de importancia amplia ya que permite discernir entre una patología quística sugestivamente benigna de una maligna por las características de la imagen. No debemos subestimar la TC con contraste intravenoso en el caso de los pacientes adultos con tumores cervicales como fue el caso de este paciente la cual fue útil para descartar otras anomalías de tipo neoplásico. Los conocimientos embriológico y anatómico son inherentes al conocimiento de la patología, ya que guiarán al cirujano para realizar un tratamiento quirúrgico adecuado para el paciente.
Palabras clave:
Quiste branquial, tercera hendidura branquial, tumores cervicales.
Abstract
Introduction:
Branchial cysts are part of 20% of cervical tumors in the pediatric population and prevail in a much lower percentage in the adult population. Their locations are primarily anterior to the sternocleidomastoid muscles.
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Abnormalities derived from the development of the second and third arch and branchial pockets represent 1% of cervical pathologies, the most common being the cystic variant. Its appearance is due to the persistence of structures of transitory epithelial origin in the embryogenesis of the craniofacial and cervical structures.
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Fine needle aspiration (FNA) puncture together with the imaging study can reinforce the diagnosis of this pathology. In the imaging study it can be presented as a thin-walled structure with regular edges containing mucinous or serous fluid. The definitive treatment is resection of the cyst with the surgical piece being sent for definitive study due to pathology.
Methods:
Clinical case of a 57-year-old male patient with a cyst of the third left branchial cleft in cervical zone II diagnosed in adulthood with computed tomography with intravenous contrast undergoing surgical intervention, performing a complete resection of the lesion.
Results:
Patient showed clinical improvement leaving the fourth day of hospital stay.
Conclusion:
Branchial cysts are part of the differential diagnoses of cervical masses, mainly in pediatric patients. It is a pathology that has a low incidence in adults and can go unnoticed, being found incidentally in patients who undergo surgery. The definitive treatment currently is complete excision of the cyst, obtaining a cure rate of close to 100% with a low recurrence rate. In this study, it was possible to verify that the US is an image study of wide importance since it allows us to distinguish between a cystic pathology suggestively benign from a malignant one due to the characteristics of the image. We should not underestimate the CT with intravenous contrast in the case of adult patients with cervical tumors, as was the case in this patient, which was useful to rule out other neoplastic abnormalities. Embryological and anatomical knowledge is inherent in knowledge of pathology, since it will guide the surgeon to carry out appropriate surgical treatment for the patient.
Keywords:
Branchial cyst, third branchial cleft, cervical tumors.
Antecedentes
El quiste branquial representa el 20 % de los tumores cervicales en la población pediátrica en Estados Unidos, siendo el 2-3% bilaterales.
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Sin embargo, en México no existen datos epidemiológicos significativos que representen la incidencia y prevalencia de esta patología benigna.
Su etiología es la involución incompleta de los arcos branquiales durante el desarrollo embriogénico. La mayor parte se presentan en el segundo arco siendo el primero, tercero, cuarto y quinto las localizaciones más raras. Se presentan generalmente en la primera década de la vida cuando desarrollan senos. Cuando carecen de senos pasan desapercibidos y pueden persistir sin síntomas hasta la vida adulta siendo la sintomatología mecánica la más común.
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En lo que respecta al desarrollo embriológico, la porción central de la tercera bolsa branquial origina a la porción dorsal a la glándula paratiroidea inferior y al primordio del timo. En el caso de las fístulas provenientes de la tercera bolsa estas se generan por la persistencia del conducto timofaríngeo. El quiste de encuentra situado en contacto con el lóbulo tiroideo en su porción lateral o por debajo de la bifurcación de la arteria carótida común. En el caso de presentarse un trayecto fistuloso, este se dirige por detrás de la carótida interna penetrando en la faringe en la parte alta del seno piriforme.
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El diagnóstico por imagen se puede realizar con USG sobretodo en quistes grandes, tomografía computarizada contrastada o resonancia magnética para los quistes del segundo arco braquial para diferenciar entre glándula parótida y quiste branquial.
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La punción con aspiración de aguja fina (PAAF) junto con el estudio de imagen pueden reforzar el diagnóstico de esta patología. La PAAF reporta la existencia de células epiteliales cuboideas. Se pueden presentar en el estudio de imagen como una estructura de pared fina, con bordes regulares con contenido de líquido mucinoso o seroso.
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La sospecha de una fístula de la tercera bolsa se sospecha a partir de un cuadro de tiroiditis supurativa, de un absceso cervical bajo o de fistulización cutánea secundaria.
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El tratamiento quirúrgico es curativo con un riesgo de recurrencia casi  nulo por lo que continúa siendo el tratamiento de elección en la actualidad.
Para el abordaje quirúrgico del paciente se coloca en decúbito supino acompañado de un cojinete por debajo de los hombros y con la cabeza en rotación a lado contrario de la lesión permitiendo así una exposición completa de la lesión. Se realiza una incisión cutánea cervical anterior horizontal siguiendo preferentemente los pliegues cutáneos para conservar una adecuada estética de la zona. La cirugía se realiza desplazando los músculos infrahioideos tratando de localizar la masa con disección gentil cuidando las estructuras adyacentes. Una vez localizada la masa se debe identificar el nervio laríngeo recurrente y valorar su integridad. En caso de presentar una fístula, se sigue el trayecto de la misma hacia la región del seno piriforme, se realiza disección y ligadura así como la sección de la mucosa al ras del nudo con sutura reabsorbible. En el caso de las alteraciones de la tercera bolsa branquial se debe de despegar el músculo constrictor inferior de la faringe en el borde posterior del ala tiroidea. En caso de que el trayecto fistuloso atraviese al asta menor del cartílago tiroides hay que seleccionarlo para poder separar la fístula hasta la mucosa del seno piriforme. Posteriormente se aproximan los planos musculares con puntos separados con sutura absorbible. Se afronta piel con sutura no absorbible.
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En el caso de las complicaciones postoperatorias pueden presentarse abscesos cuando se comprueba que la lesión contenía tejido infectado que nos puede indicar una inadecuada cauterización de la fístula. Se recomienda continuar con tratamiento antibiótico y valorar una segunda intervención quirúrgica.
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Presentación de caso
Se trata de paciente masculino de 57 años de edad, fumador crónico, que inicia padecimiento hace un año y medio con aumento de volumen en la zona II cervical de lado izquierdo, no dolorosa, inmóvil, adherida a planos profundos, negando síntomas compresivos el cual fue aumentando de tamaño de manera progresiva. Se le solicitan estudios de laboratorio encontrándose pruebas de función tiroidea normales, biometría hemática con parámetros normales. Se realiza ultrasonido cervical donde se reporta imagen de morfología lobulada, de bordes bien definidos, de aspecto sólido, de ecogenicidad heterogénea de predominio hipoecoico, sin calcificaciones, con flujo periférico a la aplicación de Doppler color y que provoca desplazamiento de tejidos blandos que mide 2,7 x 1,9 x 2,2 CM con un volumen aproximado de 6 ml. Así como una biopsia por BAAF la cual reportó material hemático, macrófagos y células inflamatorias.
Así mismo se solicitó tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso con presencia de imagen quística multiloculada con bordes lisos con contenido hipodenso con fijación a membrana cricotiroidea izquierda con un diámetro anteroposterior de 30 mm  y transverso de 27 mm (Figuras 1-2 (TAC corte sagital y axial, al final del articulo). Se realiza intervención quirúrgica donde se evidencian los siguientes hallazgos (Figuras 3-5 (Hallazgos transquirurgicos, al final del articulo): Quiste de tercera hendidura branquial de 3 x 2 cm aproximadamente, adherido a membrana tirohioidea. Glándula tiroides de 3 x 3 x 2 cm, adecuada coloración y consistencia, no se identifican adenopatías con características de malignidad. Se envía espécimen a estudio histopatológico el cual confirma diagnóstico definitivo de quiste branquial.  El paciente cursa evolución postoperatoria favorable por lo que se decide su alta a su domicilio al cuarto día. Acude al quinto día de su egreso a consulta externa del servicio de cirugía general del Centro Médico Nacional del Noreste UMAE 25 del IMSS y se decide alta definitiva por mejoría.
Discusión
El quiste branquial es una entidad que debe tomarse en consideración al momento de valorar un tumor cervical en la población pediátrica, sin embargo en la población adulta debe considerarse como diagnóstico diferencial por la poca incidencia que existe en la actualidad.
El ultrasonido (US) tiene múltiples ventajas como es una alta resolución de la calidad de imagen, es un estudio no invasivo, económico y accesible, el cual no requiere de sedación y permite la valoración en tiempo real de la movilización y compresión de la masa. Puede diferenciar entre tumor sólido o quístico, identifica calcificaciones y el US Doppler puede identificar flujo vascular. Por lo que es el estudio de imagen de primera elección para detección de masas cervicales.
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En pacientes adultos con presencia de masas cervicales se solicita una tomografía con contraste para descartar múltiples lesiones neoplásicas, en la cual los quistes branquiales pueden detectarse de manera incidental.
La resección quirúrgica es el tratamiento definitivo en esta anomalía, y se requiere individualizar a los pacientes para realizar un  abordaje sin complicaciones. Uno de los puntos claves para la resección completa  es el conservar el trayecto del quiste, la resección del quiste en sí o cualquier fístula o anormalidad adyacente al mismo. En caso de infección concomitante  se debe realizar la escisión, la cual debe realizarse al momento que haya mitigado la infección con antibioticoterapia.
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Conclusión
Los quistes branquiales forman parte de los diagnósticos diferenciales de las masas cervicales principalmente en pacientes pediátricos. Es una patología que tiene una incidencia baja en los adultos y que puede pasar desapercibida encontrándose incidentalmente en pacientes intervenidos quirúrgicamente. El tratamiento definitivo actualmente es la escisión completa del quiste obteniendo un índice de curación cercano al 100% con bajo índice de recurrencia. En este estudio se pudo comprobar que el US es un estudio de imagen de importancia amplia ya que permite discernir entre una patología quística sugestivamente benigna de una maligna por las características de la imagen. No debemos subestimar la TC con contraste intravenoso en el caso de los pacientes adultos con tumores cervicales como fue el caso de este paciente la cual fue útil para descartar otras anomalías de tipo neoplásico. Los conocimientos embriológico y anatómico son inherentes al conocimiento de la patología, ya que guiarán al cirujano para realizar un tratamiento quirúrgico adecuado para el paciente.  Es importante valorar la existencia de una fístula concomitante y valorar así mismo que no se encuentre una infección proveniente de la misma, esto permitirá individualizar el procedimiento quirúrgico en los pacientes y evitar una complicación quirúrgica posterior. En el caso de contar con una infección es de gran importancia tomar cultivo del sitio e iniciar el tratamiento antibiótico previo al procedimiento quirúrgico.
Ver anexo
Referencias
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Categorías
Cirugía General y del aparato digestivo
Etiquetas
caso clínico
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tumores cervicales
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