RESUMEN
Según la definición de la OMS se denomina reacción adversa a medicamentos (RAM) a cualquier efecto y no intencionado producido por un fármaco a las dosis empleadas en personas para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento.
Se estima que una de cada diez personas de la población mundial ha sufrido una reacción adversa a medicamentos.
Suponen un 20% del total de los pacientes hospitalizados.
Se confirma un mecanismo de hipersensibilidad en el 63% de los casos. Las reacciones a antibióticos beta lactámicos conforman el 60%, un 30% corresponde con AINE y un 10% a los anestésicos locales.
Las reacciones inmunoalérgicas representan el 5-10% de todas las reacciones adversas.
Son el tercer motivo de consulta en el Servicio de Alergología. Las pruebas correspondientes se planifican en función de la historia clínica, no existe un modelo único, universal y valido de estudio diagnóstico en la alergia a medicamentos.
PALABRAS CLAVE
Reaccion adversa, beta lactámicos, reacción medicamentosa, metamizol, provocación farmacológica.
ABSTRACT
According to the OMS definition, an adverse drug reaction (ADR) is any unintended effect produced by a drug at the doses used in people for prophylaxis, diagnosis or treatment. It is estimated that one in ten people in the world’s population has suffered an adverse reaction to medications. They account for 20% of all hospitalized patients. A hypersensitivity mechanism is confirmed in 63% of cases. Reactions to beta lactam antibiotics make up 60%, 30% correspond to NSAIDs and 10% to local anesthetics. Immunoallergic reactions account for 5-10% of all adverse reactions. They are the third reason for consultation in the Allergology Service. The corresponding tests are planned based on the clinical history; there is no single, universal and valid model for diagnostic study in drug allergies.
KEYWORDS
Adverse reaction, beta lactams, drug reaction, metamizole, pharmacological provocation.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizado Han preservado la identidad de los pacientes.
REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACO, CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Fármaco: cualquier sustancia química, natural o no, que incluye el reincidió activo y sus excipientes, utilizada para diagnóstico, tratamiento de una enfermedad o como profilaxis.
Reacción adversa: respuesta indeseada, predecible o no, que sucede al utilizar una medicación a dosis adecuada para obtener su beneficio, excluyendo las debidas a fallo terapéutico, incumplimiento de tratamiento o errores en la administración.
Las reacciones adversas a fármacos se clasifican en dos grupos: predecibles e impredecibles.
REACCIONES ADVERSAS PREDECIBLES, TIPO A
Un 80% se consideran predecibles, dependientes de las dosis, se caracterizan por explicarse como propias de la acción farmacológica, pueden darse en cualquier individuo. Comprende:
Reacciones tóxicas o sobredosis.
Efectos laterales inmediatos y retardados.
Efectos secundarios relacionados con el fármaco y/o enfermedad base.
Interacciones farmacológicas.
REACCIONES IMPREDECIBLES, TIPO B
Se caracterizan por ser dosis independientes, impredecibles, inesperadas, no forman parte de las acciones farmacológicas y acontecen en individuos predispuestos, generalmente tienen una base inmunológica o genética. Se incluyen:
Intolerancia: toxicidad a dosis bajas o subterapéuticas
Reacciones idiosincrásicas: alteraciones metabólicas, alteraciones enzimáticas
Reacciones de hipersensibilidad: e incluyen las alérgicas y las no alérgicas o seudo alérgicas.
Las reacciones no alérgicas o seudo alérgicas son reacciones adversas con mecanismo no inmunológico, son reacciones anafilactoides clínicamente indistinguibles de las mediadas por IgE. Son debidas a la liberación de histamina y de otros mediadores mastocitarios de manera inespecífica.
REACCIONES ALÉRGICAS
Se considera reacción alérgica cuando se trata de una reacción no previsible, las manifestaciones clínicas que acontecen no se encuentran entre los efectos secundarios y laterales del fármaco. Se precisa de una exposición previa o en el caso de no haber dicha exposición, los síntomas aparecen una semana después de comenzar el tratamiento. Si el paciente ya está sensibilizado los síntomas pueden aparecer bruscamente tras mínima cantidad de medicamento. La reacción tiene un parecido clínico con los patrones establecidas en las reacciones alérgicas. La reacción tiene como característica ser reproducible, es decir se desencadena con medicamentos con estructura semejante y de forma independiente a la dosis.
Es sugerente la presencia de eosinofilia, también se pueden identificar en algún caso perfiles de antígenos y anticuerpos específicos o de linfocitos T, con el fármaco o sus metabólicos.
La reacción suele desaparecer generalmente en varios días tras la retirada del mismo.
En adultos la causa más frecuente de reacciones a medicamentos son los AINES y en niños se corresponde al grupo de antibióticos B- lactámicos.
Las reacciones alérgicas / inmunes a fármacos podemos clasificarlas en inmediatas suelen acontecer en menos de una hora, aunque puede establecerse un periodo de 1 a 6 horas máximo, y reacciones tardías a partir de las 6 horas.
Inmediatas:
Tipo I, de hipersensibilidad inmediata: consecuencia de la reacción entre el alértenlo y el anticuerpo IgE especifico unido al mastocito o basófilo. La clínica cursa con alguno o varios de las siguientes manifestaciones, urticaria, angioedema, rinitis, broncoespasmo, vómitos, diarrea, dolor abdominal y anafilaxia. Las reacciones son inmediatas según la vía de administración, minutos en la parenteral y menos de seis horas en la enteral. Siendo las más graves las que ocurren en los primeros treinta minutos tras la administración del fármaco.
Tardías:
Tipo II o reacciones de hipersensibilidad citotóxica: por anticuerpos IgG y/o IgM, con o sin activación de complemento, la reacción puede ser en horas o días. Clínicamente son típicas la nefritis intersticial alérgica y las hematológicas (anemia hemolítica).
Tipo III o reacciones por inmunocomplejos: por fármaco-anticuerpo, con activación del complemento, el tiempo de reacción es superior a 72 horas. Clínicamente es típica la vasculitis sistémica y cutánea, lupus eritematoso sistémico y a enfermedad del suero.
Tipo IV con implicación de linfocitos T: mediadas por células, tiempo de reacción de 48 a 96 horas. Clínicamente típica la dermatitis de contacto.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las reacciones inmediatas generalizadas son iguales clínicamente tanto si son mediadas por IgE como si no lo son. Su inicio en los primeros 60 minutos es característico, pudiendo evolucionar hasta causar la muerte. Suelen tener una respuesta rápida al tratamiento específico, aunque también es posible una posterior recurrencia. La causa más frecuente de reacciones inmediatas son los antibióticos beta lactámicos, sobre todo las mediadas por IgE.
Las manifestaciones pueden darse en uno o más órganos o sistemas:
Manifestaciones cutáneas.
Manifestaciones pulmonares.
Manifestaciones hematológicas.
Manifestaciones hepáticas.
Manifestaciones renales.
Manifestaciones cardíacas.
Manifestaciones neurológicas.
Manifestaciones linfoides.
TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS A MEDICAMENTOS
Antihistamínicos.
Corticoides.
Adrenalina.
El tratamiento varía en función del grado y tipo de reacción adversa al fármaco, pudiendo ser necesario instaurar un tratamiento vía oral durante los días posteriores a la reacción con corticoide y/o antihistamínico.
ESTUDIO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ALERGIA A FÁRMACOS
En un paciente que acude a consulta de alergología por sospecha de alergia a fármacos es primordial la anamnesis de la historia clínica.
Enfermedades
Nombre comercial y principio activo del supuesto medicamento/s implicados.
Número de dosis
Tiempo entre la reacción y la última dosis- Tiempo de latencia.
Síntomas y tipo de lesiones, duración
Si preciso atención y tratamiento.
Los estudios a medicamentos no están exentos de riesgo por ello se valora la información recogida, teniendo en cuenta gravedad de la reacción, fármaco implicado, antecedentes del paciente…
Las pruebas se valoran en función a la historia clínica, tipo de reacción presentada, fármaco implicado. Explicando las opciones de estudio, el balance riesgo-beneficio del estudio y con consentimiento por escrito del paciente.
Se comienza la mayoría de las veces con pruebas cutáneas con el medicamento sospechoso: Prueba en Prick, prueba de Intradermoreaccion y/o pruebas epicutáneas.
Según los resultados de las pruebas cutáneas, se decidirá si someter al paciente a una prueba de tolerancia o prueba de provocación: se administrará dosis y concentraciones crecientes de fármaco a lo largo de varias horas, observando y controlando si se produce o no la reacción.
El estudio se realiza de forma metódica siguiendo protocolos establecidos para ello, en concentraciones y dosis idóneas bajo supervisión del especialista y en medio hospitalario. En el caso de sospecha de varios fármacos se precisan varios días, uno para cada fármaco. No deben de hacerse pruebas de tolerancia en casos de reacciones muy graves.
Cuando se demuestra en un paciente alergia a un fármaco, se prohiben aquellos medicamentos de su misma familia química por la posibilidad de reactivo dad cruzada, es decir posibilidad de que se reproduzca la reacción por similitud en las moléculas de esa familia de medicamento.
En el caso de que el paciente sea alérgico a un medicamento que resulta imprescindible para su tratamiento se puede realizar una de sensibilización o inducción de tolerancia.
CASO CLÍNICO: PRUEBAS DE ALERGIA A MEDICAMENTOS
INTRODUCCIÓN
Paciente que acude a consulta de Alergología por presentar exantemas maculo-populares gran la toma de metamizol.
CASO CLÍNICO
Mujer de 38 años de edad, trabaja de empresaria. Se remite a la consulta de alergología por presentar exantemas mácula papulares en zona de tronco y extremidades inferiores tras la toma de metamizol.
La paciente previamente había tomado metamizol prescrito por cólicos. Tras intervención dental le recetan pauta de metamizol durante una semana, al tercer día comienza con exantema que cursa con prurito y papulas y que aumenta progresivamente en extensión e intensidad. Acude a su Centro de Salud donde le administra corticoide intramuscular y antihistamínicos vía oral y es remitida al Servicio de Alergología.
En la consulta de Alergología tras la anamnesis, se sospecha de metamizol como fármaco implicado y desencadenante de la reacción, sin otros antecedentes de interés ni alergias conocidas.
Se explica la posibilidad de realizar estudio a medicamento para diagnosticar o descartar posible alergia a metamizol. El paciente acepta la realización de pruebas a medicamentos, en este caso el fármaco a estudio será el metamizol, y firma consentimiento por escrito.
PREPARACIÓN PARA LA PRUEBA
Se informa al paciente:
La prueba de alergia a medicamentos se realiza para saber si es alérgico o no a un determinado medicamento y, por lo tanto, saber si podrá tomarlo en un futuro en caso de precisarlo.
Estas pruebas se realizan mediante test cutáneos o pruebas en la piel, si resultan negativas van seguidas en algunos casos de la toma del medicamento en cuestión, o prueba de exposición controlada, a dosis pequeñas, progresivas y controladas, generalmente por vía oral o si el medicamento lo requiere por vía parenteral, siempre bajo supervisión del personal sanitario.
ANTES DE LA RALIZACION DE LA PRUEBA
No deberá tomar antihistamínicos la semana previa a la prueba.
Debe acudir desayunado.
Acudirá a la hora y día citado, las pruebas pueden durar toda la mañana.
El estudio de una sospecha de alergia a medicamentos implica un proceso diagnóstico que añade un riesgo, particularmente en determinadas circunstancias. La formalización de un consentimiento informado, hace compartir al paciente la toma de una decisión clínica, que es su problema.
A pesar de la baja incidencia de reacciones con las pruebas cutáneas también debe solicitarse este consentimiento.
DURANTE LA PRUEBA
Permanecerá toda la mañana bajo supervisión del personal de Alergología, en el propio servicio hasta que concluya la prueba.
La prueba se realiza a simple ciego, es decir el paciente no sabrá el medicamento al que se está realizando el estudio, hasta finalizar el mismo.
La mañana del lunes acude a las 9 horas para comenzar prueba a medicamentos.
En primer lugar, se realiza un check list para comprobar todo lo citado anteriormente.
PRUEBAS CUTÁNEAS A METAMIZOL
En la piel del antebrazo se señala con rotulador el lugar donde se van a colocar las gotas de los controles, la negativa suero fisiológico y la positiva histamina. Se realiza otra señal “M “para la gota metamizol, la concentración a la que debe estar el fármaco es la que indica el protocolo, la que figura en el tratado de alergología o la que indique el alergólogo.
Se utiliza una lanceta distinta para puncionar encima de cada gota la epidermis y se espera quince minutos para valorarla. Tras ese tiempo se valora el diámetro de la pápula:
Histamina: 6mm
Suero fisiológico: negativo (-)
Metamizol: negativo (-)
Se consideraría positiva una pápula mayor o igual a 3 mm de diámetro que el de la pápula de control negativo.
Continuamos con la prueba de intradermorreacción:
Se introduce en la dermis del antebrazo mediante inyección el medicamento estudiado, a una concreta concentración hasta conseguir un habón de unos 4milimetros, este caso es una concentración 1/100 de la de metamizol pura.
Se valora a los veinte minutos la reacción inmediata, si la pápula es mayor o igual dos veces el diámetro inicial (4mm), es decir 8mm y se acompaña de eritema se considerará positiva.
Valoración de prueba intradérmica a metamizol al 1/100:
Metamizol 1/100
Pápula inicial 4mm
Pápula final: negativa (-)
Metamizol 1/10
Pápula inicial: 4mm
Pápula final: 12mm + eritema alrededor.
RESULTADO
Tras el estudio a medicamentos, las pruebas cutáneas de intradermorreacción son positivas a metamizol por lo que el paciente se informa instruye al paciente de los medicamentos que puede tomar, de la causa de la reacción alérgica y del fármaco a evitar.
CONCLUSIÓN
Se habla de reacción alérgica a un medicamento a una reacción no previsible, que acontece con manifestaciones clínicas que no se encuentran entre los efectos secundarios y laterales del fármaco
El 66% de las reacciones alérgicas se debe a antibióticos, siendo los beta lactámicos los más frecuentes, seguidos los aminoglucósidos, macrólidos y las sulfamidas. El segundo grupo de medicamentos más frecuente es el de AINE, destaca en su distribución las pirazolonas, seguido de los derivados arilacéticos.
Los beta lactámicos son los fármacos más frecuentemente implicados en reacciones mediadas por IgE.
La tasa de frecuencias en España indica que es mayor la tasa de reacciones con AINE que con los beta lactamicos.
Las pruebas de alergia a medicamentos se realizan para saber una persona es o no alérgica a un determinado medicamento y, por lo tanto, saber si lo va a poder tomar en el futuro, en caso de precisarlo.
Estas pruebas se realizan mediante “test cutáneos” o pruebas en la piel, que, cuando resultan negativas, van seguidas en algunos casos de la toma del medicamento en cuestión o “prueba de exposición controlada”, siempre a dosis pequeñas, progresivas y controladas, generalmente por vía oral (tomados), o cuando el medicamento lo requiera, por vía parenteral (inyección), estando bajo supervisión del personal sanitario.
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Alergología
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