RESUMEN
Los pólipos endometriales pueden presentarse hasta en una cuarta parte de la población mundial, en su mayoría son benignos, pero se debe tomar en cuenta que existe un porcentaje que puede desarrollar malignidad. La clasificación del carcinoma endometrial se base en los hallazgos histopatológicos, se clasifican en dos grandes grupos, tipo I endometriode o tipo II no endometriode, esta clasificación permite conocer el comportamiento del carcinoma, pronóstico y determinar el tratamiento. Tal como se presenta en el caso, el diagnóstico histopatológico de la paciente es un carcinoma seroso endometrial, el cual se encuentra asociado a un pólipo, es importante llevar a cabo estudios de estadiaje, debido a la alta posibilidad de metástasis que presentan en estadios tempranos, ya que esto define si el manejo será únicamente quirúrgico o se requerirán terapias adyuvantes con quimioterapia y radioterapia.
Palabras clave: Pólipos, endometrio, carcinoma seroso, histerectomía
Abstract
Endometrial polyps can occur in up to a quarter of the world population, they are mostly benign, there is a possibility that they can develop malignancy. The endometrial carcinoma classification is based on histopathological findings, they are classified into two large groups, type I endometrium or type II non-endometrium, this classification allows knowing the behavior of the carcinoma, prognosis and determines the treatment. As presented in the case, the histopathological diagnosis of the patient is an endometrial serous carcinoma, which is associated with a polyp, it is important to carry out staging studies, due to the high possibility of metastases that present in early stages, since this defines if the management will be solely surgical or if adjuvant therapies with chemotherapy and radiotherapy will be required.
Keywords: Polyps, endometrium, serous carcinoma, hysterectomy
Introducción
El cáncer endometrial es una de las neoplasias malignas más comunes en Europa y América del Norte, clasificado como tipo I (estrógeno dependiente) o Tipo 2 (estrógeno independiente) o por sus características histopatológicas como endometriode, seroso, de células claras o adenocarcinoma.1 El cáncer endometrial corresponde al 6% de los casos nuevos de cáncer y el 3% de los casos de muerte por año, en Estados Unidos presenta una incidencia 24.3 por cada 10000 personas.1 La mayoría de los casos se detectan en estadios tempranos (estadio I o II) con supervivencia a los 5 años mayor del 74-91%.1 Gran cantidad de los carcinoma serosos endometriales se encuentran en pólipos endometriales. 1
Los pólipos endometriales se caracterizan por ser una proliferación benigna de la glándula y del estroma endometrial, cubierto por epitelio y son protrusiones nodulares.  Un cuarto de la población mundial presenta pólipos endometriales, además constituyen unos de las principales causas de sangrado uterino; la incidencia de carcinoma asociado a pólipos endometriales es entre 0,5 y 4,8 %. 2, 3.
Presentación de caso
Paciente femenina de 55 años, conocida hipotiroidea, rinítica, presenta sangrado transvaginal postmenopáusico, se le realiza un ultrasonido transvaginal, el cual muestra un pólipo endometrial (Fig. 1), posteriormente se le realiza una aspiración manual endouterina con biopsia de material endometrial. La biopsia muestra una descripción macroscópica con fragmentos de tejido hemorrágico, con volumen de 1 cc. En la descripción microscópica muestra fragmentos glandulares de endometrio normal y en su mayoría se observan fragmentos pequeños de una neoplasia compuesta por células con núcleos redondeados ovalados e irregulares con pleomorfismo, pérdida de polaridad, formando papilas, un patrón pseudo glandular y formando pequeñas zonas sólidas, se observan figuras de mitosis, cuerpos apoptóticos y zonas de necrosis. Con un diagnóstico de carcinoma seroso endometrial asociado a un pólipo (Fig.2).
Debido al diagnóstico, se le realiza una histerectomía total, el reporte de biopsia revela pólipo endometrial, cervicitis crónica, istmo sin lesiones, endometrio con atrofia quística, parametrios sin lesiones, trompas uterinas con atrofia de la mucosa, ovarios con folículos quísticos, ganglios linfáticos sin metástasis, en la biopsia final no presenta datos de malignidad de útero, ya que no se observan células cancerígenas (Fig. 3). Se realiza una tomografía axial computarizada la cual descarta metástasis en tórax, abdomen y pelvis.
Discusión
El cáncer endometrial es clasificado en 1983 por el modelo de Bokhman, con base en la histopatología en la cual se puede diferenciar la incidencia, pronóstico, epidemiología, patología molecular y comportamiento clínico (tabla 1). 4 Los tumores del tipo I corresponden al 80% al 90% de todos los carcinomas endometriales, son de tipo histológico endometriode bien diferenciado y en comparación con los del tipo II tienen un pronóstico favorable y una tasa de supervivencia a los 5 años mayor. 8. Los tumores tipo II, no endometriode, como el carcinoma seroso, células claras o carcinosarcoma, son poco diferenciadas con mayor profundidad de invasión. 4
El carcinoma seroso endometrial es un cáncer poco común pero altamente agresivo, el cual está relacionado con endometrio atrófico y también se asocia a pólipos endometriales, este representa aproximadamente el 5 al 10% del cáncer a nivel endometrial y puede esparcirse tempranamente hacia órganos extra uterinos. 5,6,7. Además representa el 40% de las muertes asociadas a carcinoma endometrial, este tipo de carcinoma tiene la tendencia de invadir miometrio en estadios tempranos, se disemina a través de sistema vascular y linfático; está altamente propenso a realizar metástasis intraabdominales y hacia sitios distales. 6,8. La mutación del p53 se encuentra en un 76% de los carcinomas serosos endometriales, la alteración de la vía PI3K/AKT/mTOR y MAPK se encuentran altamente asociadas a la aparición de tumores de tipo seroso endometrial. 7   Es posible encontrarlo en pacientes con pólipos uterinos además de pacientes post menopáusicas. La enfermedad extrauterina se puede localizar en la serosa de los ovarios, trompas uterinas, peritoneo pélvico, omento y raramente nódulos linfáticos.5
El 80% del carcinoma tipo seroso se encuentra asociado a pólipos y hasta un 50% se encuentra confinado en el pólipo. 5,6  Los carcinomas de tamaño microscópico incluidos aquellos dentro de un pólipo endometrial y sin invasión del miometrio pueden estar asociados a enfermedad extrauterina, de un tercio a la mitad de los tumores reportados pueden encontrarse asociados con otros tipos de carcinomas endometriales,  como el carcinoma endometriode y menos comúnmente asociado con el carcinoma de células claras.6
A diferencia del adenocarcinoma endometrioide, el tipo seroso se caracteriza por proliferar en un endometrio atrófico.5 Además, se presenta en promedio en mujeres 10 años mayor en comparación con personas con carcinoma endometriode. El uso de estrógenos y la obesidad son menos comunes que en pacientes con carcinoma endometriode. 6 El diagnóstico de carcinoma seroso es difícil debido a la naturaleza focal de esta enfermedad y que la muestra se realiza por un curetaje. 5
El pronóstico de esta enfermedad depende de su estadio, pacientes con enfermedad extrauterina tienen un 50% de mortalidad a 5 años en comparación con pacientes sin enfermedad extrauterina con una mortalidad del 5% a 5 años. 5 Las pacientes en estadios avanzados, edad mayor a 60 años y raza africano americano, están asociados con un incremento en la mortalidad. 8 En pacientes posmenopáusicas es muy importante tener cuidado, analizar con detenimiento las muestras obtenidas para poder identificar las células malignas. 5
Diagnóstico y tratamiento
Las pacientes con carcinoma seroso endometrial presentan sangrados vaginales post menopáusicas, para realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías se realizan estudios como histeroscopía, citoscopía, proctoscopía, además se utilizan pruebas de sangre como el CA-125. La biopsia endometrial es utilizada debido a su alta sensibilidad, además que el carcinoma seroso endometrial se puede presentar con otras histologías.4 Se utilizan pruebas de ADN obtenidas del Test de papanicolaou para detectar alteraciones cromosómicas y mutaciones en TP53, FBXW7, PIK3CA y PIK3R.4
El tratamiento del carcinoma seroso endometrial es quirúrgico, consiste en una histerectomía, salpingooferectomía bilateral, linfadenectomía pélvica bilateral, linfadenectomía paraórtica, omentomía completa y citología peritoneal. Posterior al tratamiento quirúrgico se complementa con quimioterapia y radioterapia. La quimioterapia está recomendada después de la cirugía con pacientes de carcinoma seroso endometrial. Pero las pacientes con carcinoma seroso endometrial que se derivan de un pólipo sin mioinvasión, pueden no recibir quimioterapia ni radioterapia y continuar con observación y control médico. 4
La quimioterapia más utilizada es el Platinium/taxane en pacientes en estadios tempranos y avanzados. La radioterapia usada con quimioterapia presenta mejores resultados, se puede utilizar radioterapia de abdomen completo o braquiterapia vaginal.4 Se han utilizado terapias para restablecer la actividad del p53, llamado PRMA-1, también se ha utilizado el trastuzumab, un anticuerpo anti-HER2/neu, la cual combinada con quimioterapia presenta buenos resultados clínicos.4 Otros medicamentos utilizados son los inhibidores de mTOR, PI3K, AKT y Quinasa dependiente ciclina.4
En el presente caso, según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) (tabla2), se clasifica como Estadio IA, el cual el tumor se encuentra confinado en el útero, pero la invasión es igual o menor a la mitad del miometrio; por lo tanto, la recomendación en este caso es la histerectomía total sin radioterapia ni quimioterapia, con una observación médica posterior.9
Conclusión
El USC es un tumor agresivo, de pobre pronóstico y de alta recurrencia, que ha provocado muchas muertes a través de los años. La cirugía con quimioterapia y radioterapia, han mejorado el pronóstico de los pacientes. En las pacientes con enfermedad confinada a un pólipo endometrial sin mioinvasión, el tratamiento es la cirugía y observación del paciente postoperatorio, sin radioterapia ni quimioterapia.
Ver anexo
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Categorías
Oncología
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