Anamnesis
Paciente varón de 71 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II con mal control metabólico, dislipemia, hiperuricemia, insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía diabética y fibrilación auricular paroxística.
Durante ingreso por fractura de la rama isquiopubiana tras una caída accidental es valorado por el Servicio de Dermatología, siendo diagnosticado de liquen escleroatrófico con probable balanitis candidiásica, instaurándose tratamiento con fluconazol oral. Ante la mala evolución de la lesión peneana se solicita interconsulta con el Servicio de Urología. El paciente refiere molestias en el pene acompañadas de disuria, sin fiebre ni otra sintomatología acompañante.

Examen físico
Afebril. Palidez cutáneo-mucosa. Ambos testículos de características normales, no dolorosos. Pene edematoso y doloroso con presencia de fimosis y adherencias balanoprepuciales que impiden la adecuada exploración del glande, se aprecia exudado purulento.
Realizamos circuncisión urgente bajo anestesia local, sin incidencias. Tras la misma, se objetiva una lesión blanquecina alrededor del meato uretral, por lo que se toma una biopsia.
El paciente es ingresado, instaurándose tratamiento antibiótico intravenoso con ciprofloxacino. La herida quirúrgica presenta buen aspecto, no así el área perimeática, que evoluciona de forma desfavorable presentando una placa indurada de aspecto negruzco sugestiva de necrosis. A los 3 días tras realizarse la circuncisión presenta necrosis de todo el glande.

Pruebas complementarias
• Exudado balano-prepucial precircuncisión: no se observaron ni cultivaron levaduras.
• Analítica: glucosa 117 mg/dl, creatinina 2,68 mg/dl, urea 145 mg/dl, calcio 8,4 mg/dl, fósforo 5,9 mg/dl, producto CaxP 49,5 mg/dl, PTH 100 pg/ml, hemoglobina 10,5 g/dl, leucocitos 14,74 mil/mm3 (neutrófilos 82,4%). Resto sin alteraciones.
• Urocultivo: negativo.
• Hemocultivos: negativos.
• Serología VHB, VHC, VIH: negativas.
• Radiografía abdominal: llamaba la atención la presencia de importantes calcificaciones vasculares y microcalcificaciones en el pene.

Diagnóstico
Calcifilaxis del pene.

Tratamiento
Amputación parcial del pene al tercer día postcircuncisión. Examen anatomopatológico tras la circuncisión:
• Prepucio con extensa ulceración y tejido necrótico, así como infiltrados inflamatorios sin datos específicos ni alteraciones de malignidad.
• Biopsia de glande compatible con material necrótico Examen histopatológico definitivo tras amputación parcial:
• Glande con extensa necrosis y ulceración, donde se objetiva calcificación de la pared de las estructuras vasculares.
• Cuerpos cavernosos con necrosis de la zona superficial y calcificación focal de la pared de estructuras vasculares.
• Pared uretral con necrosis focal.

Evolución
El paciente es trasladado al Servicio de Nefrología, donde permanece ingresado durante 2 meses. Debido a la alta sospecha de calcifilaxis con lesión central a nivel del pene y las cifras de aclaramiento de creatinina se inició tratamiento sustitutivo de la función renal con hemodiálisis.
El paciente había presentado en los dos últimos años datos de hiperparatiroidismo secundario moderado-grave, con cifras de PTH entre 600- 800 pg/ml, con aceptable control del producto calcio-fósforo, en tratamiento con quelantes y paracalcitol; en el momento del diagnóstico presentaba valores de PTH de 100 pg/ml. Se inició tratamiento con bifosfonatos y tiosulfato sódico, con franca mejoría desde el inicio del mismo. Debido a la persistencia de febrícula y elevación de reactantes de fase aguda fueron precisos varios ciclos de tratamiento antibiótico de amplio espectro. No se halló confirmación microbiológica de infección.
Desde el punto de vista urológico, el paciente permaneció con sonda vesical durante un mes y la evolución tras la amputación parcial fue excelente. A los 4 meses de la cirugía acude a Urgencias por retención urinaria, siendo imposible el sondaje por oclusión completa del neomeato, por lo que se colocó un cáteter suprapúbico, que recambia periódicamente.