Anamnesis
Varón de 46 años de edad que acude al Servicio de Urgencias refiriendo un cuadro clínico de aumento indoloro del volumen testicular izquierdo de 3-5 años de evolución, que se ha acentuado en los últimos 6 meses, asociando orquialgia y síndrome constitucional con pérdida de 8 kg de peso. No ha presentado clínica miccional, fiebre ni hematuria.

Examen físico
Abdomen sin masas ni megalias palpables. Teste izquierdo aumentado de tamaño, con una masa sólida palpable de al menos 6 cm que parece infiltrar el cordón espermático. No se palpan adenopatías inguinales. Teste derecho normal. Ambos huecos supraclaviculares con adenopatías duras palpables. Mamas de tamaño normal.

Pruebas complementarias
• Analítica: destacan AFP 334,39 UI/ml, β-HCG total 3.328,39 mUI/ml y LDH 692 UI/l.
• Ecografía testicular: teste derecho normal. Teste izquierdo con gran hidrocele que rodea a un parénquima absolutamente ocupado por múltiples nódulos heterogéneos sólidos, compatibles con tumor primario. En el extremo más distal del cordón inguinal izquierdo se aprecia un nódulo sólido de 2,5 cm compatible con infiltración tumoral.
• Radiografía de tórax: metástasis pulmonares múltiples en suelta de globos.
• Tomografía computarizada (TC) body: conglomerados adenopáticos supraclavicular e infraclavicular izquierdos, mediastínicos prevasculares, en la ventana aortopulmonar y subcarinales, así como hiliares izquierdos. Incontables lesiones pulmonares sólidas, distribuidas por ambos hemitórax, que presentan diversas dimensiones, la mayor de aproximadamente 54 mm localizada en el lóbulo superior izquierdo, en relación con afectación secundaria. Hígado de tamaño normal, bordes lisos y densidad homogénea. En el lóbulo hepático derecho se identifican varias imágenes hipodensas milimétricas sugestivas de quistes simples. No se observan otras lesiones ocupantes de espacio. Vesícula biliar, vía biliar, páncreas, bazo, glándulas suprarrenales y ambos riñones sin alteraciones significativas. Conglomerados adenopáticos retroperitoneales paraaórticos izquierdos e interaortocavos. No se identifican otras adenopatías significativas abdómino-pélvicas. Masa testicular izquierda, heterogénea, con hidrocele asociado, sugestiva de una lesión neoplásica como primera posibilidad. Sistema nervioso central y esqueleto óseo sin lesiones sugestivas de depósitos secundarios.
• Gammagrafía ósea: sin alteraciones sugestivas de metástasis en el esqueleto óseo.
• TC craneal: sin imágenes sugestivas de depósitos secundarios.

Diagnóstico
Tumor testicular izquierdo de células germinales estadio IV (pT3 N2 M1 S2).

Tratamiento
Quirúrgico: orquiectomía radical izquierda por vía inguinal.
Médico: quimioterapia con BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino) en cuatro ciclos.

Evolución
Postoperatorio inmediato satisfactorio. El resultado de la anatomía patológica reveló la presencia de untumor germinal testicular mixto con áreas de seminoma, carcinoma embrionario y focos de tumor del seno endodérmico, con afectación extratesticular del cordón espermático y tromboembolia venosa a nivel del cordón; estadio pT3 según la Union for International Cancer Control (UICC). A las 2 semanas de la cirugía inició quimioterapia con esquema BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino), que todavía mantiene a la espera del cuarto y último ciclo. Tras evaluar la respuesta con una nueva TC y marcadores tumorales, se planteará la actitud más conveniente con respecto a las masas residuales tras la quimioterapia.