Identificación del paciente y motivo de consulta
El paciente es un varón de 44 años, casado y con dos hijos. Aunque abogado de formación, en la actualidad y desde hace unos años, vive exclusivamente de su actividad intelectual (libros, conferencias, colaboraciones en medios de comunicación, etc.). No tiene antecedentes familiares de enfermedad mental. Refiere un breve episodio ansioso, sucedido unos veinte años antes, que remitió rápidamente tras ser tratado con ansiolíticos.
Pocas semanas antes de acudir a consulta, confiesa a su mujer una relación extramatrimonial. Empieza entonces un periodo de difícil convivencia, en el que ambos valoran distintas posibilidades y por el que el paciente comienza la terapia. Finalmente, un par de meses después, su mujer decide divorciarse. A partir de ese momento, y pese a que inicialmente parece más aliviado, empieza a sufrir un profundo malestar, exhibe una conducta más pasiva y su trabajo creativo se paraliza; sin embargo, sigue cumpliendo con los compromisos no relacionados con la elaboración de obra original. El estado de tristeza, abatimiento y desesperanza se convierte entonces en el objeto de consulta.
Aunque el paciente es bien consciente de ello por su formación en leyes, se le explica que toda la información proporcionada será tratada con la confidencialidad a la que obliga el secreto profesional.
Estrategias de evaluación
Como estrategias de evaluación se emplearon la entrevista clínica no estructurada, auto-registros y los siguientes autoinformes, habituales en la literatura en que la AC ha sido el tratamiento de elección:
Inventario de Depresión de Beck - II: El BDI-II (Beck, Steer y Brown, 1996) es la última versión del inventario de Beck. En este caso se empleó la versión en español baremada con muestras clínicas y no clínicas (Sanz, García-Vera, Espinosa, Fortín y Vázquez, 2003; Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003).
Acceptance and Action Questionnaire: El AAQ (Hayes et al., 2004) es una medida del grado de evitación experiencial, conceptualizada a partir del modelo de la Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). La versión adaptada al español (Barraca, 2004) ha obtenido índices aceptables de consistencia interna (alfa de Cronbach = ,74), estabilidad temporal (rxx = ,71) y ha reunido pruebas de su validez con muestras generales y clínicas.
Automatic Thought Questionnaire: El ATQ (Hollon y Kendall, 1980) es un cuestionario de 30 ítems desarrollado con el objetivo de medir la frecuencia de pensamientos automáticos negativos (frases negativas auto-dirigidas) frecuentemente asociados a la depresión. La adaptación española del ATQ aquí usada es la de Cano-García y Rodríguez- Franco (2002) que mantiene la estructura original de cuatro dimensiones (autoconcepto negativo, indefensión, ajuste pobre y autoreproches).
State-Trait Anxiety Inventory: El STAI-R / STAIE es una medida de la ansiedad, tanto en su vertiente de rasgo como de estado. En este caso se empleó la versión baremada en España (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1982).
Environmental Reward Observation Scale: El EROS (Armento y Hopko, 2007) es un breve instrumento de 10 ítems desarrollado para obtener una auto-evaluación objetiva del grado en que el entorno resulta reforzante para el sujeto. Una puntuación alta se vincula con un incremento de las conductas y del afecto positivo como consecuencia de experiencias reforzantes desde el medio. La escala posee una buena consistencia interna (alfa de Cronbach = ,85) y una buena fiabilidad test-retest (rxx = ,85). También hay datos sobre su validez de constructo (correlaciones con el Pleasant Events Schedule y el BDI). La versión aquí usada es la adaptación al español realizada por Barraca y Pérez-Álvarez (2010).
Behavioral Activation for Depression Scale: El BADS (Kanter, Mulick, Busch, Berlin y Martell, 2007) es un cuestionario de 25 ítems elaborado para medir cuatro dimensiones básicas para el modelo de la AC: Activación, Evitación/Rumia, Afectación del trabajo/actividad y Afectación de la vida social. La versión usada en este caso es la adaptación al español realizada por Barraca y Pérez-Álvarez (pendiente de publicación).
Las puntuaciones del paciente en las escalas fueron las siguientes: BDI-II = 32 (depresión severa); AAQ = 39 (Evitación media-alta); ATQ total = 44 (puntuación general alta); ATQ-I = 14 (Autoconcepto Negativo alto); ATQ-II = 19 (Indefensión alta); ATQ-III = 3 (Ajuste normal); ATQ-IV = 8 (Autoreproches medio-alto); STAI-E = 41 (ansiedad- estado alta); STAI-R = 39 (ansiedad-rasgo alta); EROS = 21 (reforzamiento desde el entorno bajo); BADS-I = 19 (activación baja); BADS-II = 19 (Evitación/Rumia alta); BADS-III = 15 (sin deterioro del trabajo o actividad); BADS-IV = 18 (deterioro de la vida social medio-alto)1. Las mismas pruebas volvieron aplicarse tras la intervención, en la fase de seguimiento.
La entrevista clínica sirvió para conocer los aspectos más relevantes del caso y plantear el análisis funcional. Además, fue el método más importante para determinar el estado del paciente en el momento de acudir a consulta y también para valorar su evolución a lo largo de la terapia. Junto con el paciente se trató de establecer en cada sesión una puntuación de 0 a 10 para determinar el estado de ánimo semanal. Aunque es posible que este tipo de estimaciones estén sesgadas por la subjetividad, aportan una información rápida y sencilla que resulta de gran utilidad para el clínico; además, son también de uso corriente en la evaluación del dolor crónico o de la ansiedad (como los conocidos “termómetros” para evaluar el nivel de miedo a determinados estímulos fóbicos).
Por último se pidió al paciente que elaborase auto-registros en los que reflejase las actividades diarias y el estado anímico asociado a cada una de ellas. No obstante, el paciente sólo cumplimentó esta tarea durante un único día. Tampoco se sirvió de diarios o correos electrónicos que, como alternativa a los registros, se le sugirieron.
Formulación clínica del caso
Las principales conductas problema aparecieron progresivamente, aunque en un breve intervalo de tiempo. Aproximadamente una semana después de la separación de su mujer, comenzaron a alterarse sus horarios, y el paciente empezó a acostarse y levantarse cada vez más tarde. Paralelamente, fue sufriendo un insomnio más acusado y el poco sueño que lograba se acompañaba de pesadillas. Se inició, así mismo, una disminución de peso, que llegó a suponer una pérdida de diez kilos, si bien es cierto que este proceso se explica en parte por la simultaneidad del problema con una gripe que duró cerca de dos semanas. Al tiempo, las autoafirmaciones del paciente se volvieron cada vez más negativas (“mi vida no tiene horizonte”, “he perdido aquello que otorgaba sentido a todo mi esfuerzo: mi familia, mis hijos”, “he fallado en aquello que más valoraba: comportarme con integridad”, “vivo al límite de lo soportable”).
En el plano cognitivo, se dieron otras manifestaciones problemáticas que acompañaron este proceso, como su recuerdo obsesivo de los momentos felices de su vida anterior, sentimientos de culpa y el planteamiento recurrente de que debía sufrir algún tipo de “tara”, “deficiencia” que le habrían llevado a cometer la cadena de errores que explicaría su penosa situación actual. En esta misma línea, comentaba que su vida era últimamente pura apariencia y que desde bastantes años antes debía de arrastrar una serie de “problemas interiores”, aunque nadie lo hubiese advertido.
En la esfera social también se observaron distintos problemas. Los contactos sociales generales eran evitados, pero se mantenían los familiares y aquellos a los que le obligaba su trabajo. No obstante, cuando estaba con sus padres disimulaba su verdadera situación anímica para evitarles sufrimiento.
La mayoría de estos problemas se intensificaba cada vez que hablaba con su ex pareja por los trámites del divorcio y los acuerdos del convenio. En las conversaciones surgían continuos reproches por temas económicos y por la educación de los hijos habidos en común. También exhibía un mayor decaimiento cuando su hija mayor (10 años) cuestionaba las razones de la separación.
Es necesario señalar en este caso que, aunque las erbalizaciones de malestar eran muy intensas (y, coherentemente, así lo reflejaban las puntuaciones de depresión del BDI-II o del ATQ), se producía la paradoja de que se mantenía una gran actividad — incluso social— cuando el trabajo consistía en colaborar en medios de comunicación, impartir conferencias, ir a mesas en las que se hablaba de sus obras, etc. Igualmente, viajaba bastante, a veces conduciendo él mismo. El paciente mencionaba que se veía incapaz de soportar ese ritmo, aunque seguía haciéndolo y, a juzgar por los resultados, todas las tareas se efectuaban con gran eficacia. Entendía la contradicción entre lo que decía que sentía y lo que hacía, pero no sabía explicar por qué. No obstante, también es cierto que las actividades relativas a la creación de obra nueva estaban interrumpidas y que el paciente no se veía con capacidad para retomarlas; de hecho, las retrasaba indefinidamente.
Igualmente, vivía de forma ambivalente la posibilidad de recurrir a la medicación pues aunque, por un lado, se sentía enfermo, por otro temía depender de ella y, en general, cuando estaba más sereno, creía que sus problemas no tenían una naturaleza biológica.
Para explicar por qué el paciente se encontraba cada vez más deprimido a pesar de que seguía desarrollando una intensa actividad y siempre actuaba de forma responsable con sus obligaciones —algo en principio contradictorio con los procesos depresivos habituales—, se planteó un análisis funcional que justificaba la relación entre determinadas conductas y su estado anímico. Este análisis funcional se esbozó, en sus líneas generales, a partir del propuesto por los autores de la AC para dar cuenta del inicio y, fundamentalmente, del mantenimiento de la situación depresiva (Jacobson et al., 2001).
Desde este análisis se hipotetizó que, en un primer momento, el elemento disparador del estado depresivo se identificaba claramente con el proceso de ruptura matrimonial y las pérdidas asociadas a ésta (quebranto económico, disminución de la calidad de vida, empeoramiento del lugar de residencia, menor contacto con sus hijos, menor tiempo para sí mismo, etc.). Esta situación había desencadenado una serie de respuestas típicas de la condición depresiva (insomnio, pensamientos negativos —“nada tiene sentido” “cómo he podido cometer tantos errores”—, recuerdos intensos de la pasada vida feliz, dudas, pérdida de peso, culpabilidad, creerse enfermo, etc.). Sin embargo, lo más interesante fue observar que este tipo de respuestas se perpetuaba por el mantenimiento de una serie de patrones evitativos que estaban conformados por las variadas actividades que llevaba a cabo (viajes, conferencias, colaboraciones en medios de comunicación, etc.). Es decir, que, aunque el paciente se quejaba por verse obligado a llevar a cabo todas esas actividades, ello le justificaba para no sumergirse en una labor creativa como era redactar sus libros. Al mismo tiempo, su rumia negativa, su insomnio, su falta de fuerza, sus sentimientos de ineptitud y su recelo hacia las relaciones hombre-mujer, le empujaban a no concentrarse en la creación, le excusaban de pasar más tiempo con sus hijos y le tenían cerrado a iniciar cualquier otra relación de pareja. Por tanto —como predice el modelo de la AC— la situación depresiva provocaba determinados síntomas, pero igualmente podía verse como un comportamiento que mantenía la situación misma. Ciertamente, la publicación de un nuevo libro podía ser gratificante a largo plazo, pero a corto le obligaba a una importante labor de introspección, a trabajar solo y a ponerse en contacto con sus sentimientos. Del mismo modo, el volver a quedar con amigos y rehacer su red social e, incluso, volver a plantearse una nueva relación de pareja podía suponer un aliciente, pero en ese momento le recordaban lo que había perdido, especialmente su antigua estabilidad. En síntesis, la hipótesis que se planteó fue que la evitación que implicaba desarrollar muchas actividades laborales, junto con los mismos síntomas depresivos, favorecían un reforzamiento negativo inmediato (escapar de los sentimientos desagradables producidos por la ruptura), pero, lógicamente, cada vez le provocaban un mayor cansancio y le impedían a la larga acceder a reforzadores positivos más valiosos.
Tratamiento
Elección del tratamiento
Por lo revelado a partir del análisis funcional, se estimó que la AC constituía el tratamiento de elección. De los dos protocolos de intervención posibles, el de AC (Martell et al., 2001) y el del TACD (Lejuez et al., 2001), se eligió el primero de ellos por una serie de factores que parecían especialmente pertinentes en este caso. En concreto, el protocolo de AC: (1) enfatiza el papel del reforzamiento negativo en el mantenimiento de los estados depresivos; (2) se sirve de un conjunto más amplio de estrategias y no únicamente de la incorporación progresiva de tareas, circunstancia que ya se daba en este caso; (3) tiene en cuenta las manifestaciones depresivas cognitivas, como la rumia, también muy presente en este sujeto; y (4) existe evidencia empírica de su eficacia en casos semejantes en los que también había síntomas ansiosos y no se empleó medicación antidepresiva (Cullen, Spates, Pagoto y Doran, 2006; Santiago-Rivera et al., 2008).
Aplicación del tratamiento
A partir del análisis funcional se determinaron los objetivos del tratamiento y se inició su aplicación. Se consideraron los siguientes objetivos: (a) Conductas a activar: (1) Mantener unos horarios fijos (para acostarse, levantarse y trabajar en casa, desde el primer día de tratamiento empezaría ya fijando los de levantarse y acostarse), (2) Reiniciar la redacción de su último libro y mantener esta actividad (primero durante una hora al día como mínimo, hasta llegar a unas cinco horas) (3) Estar con sus hijos al menos un vez durante la semana y el fin de semana alterno que tiene asignado, (4) Volver a contactar con grupos de amigos y conocidos fines de semana alternos (cuando no le corresponda estar con sus hijos); (b) Conductas a extinguir o moderar: (1) Participar en la presentación de libros, conferencias, congresos, viajes, etc. sobre su obra (se acordó una disminución progresiva durante los siguientes meses que, al final, supusiera sólo una participación mensual), (2) Colaborar en medios de comunicación (se acordó que, tras cuatro meses, únicamente mantendría una colaboración estable con tres medios), (3) Desatender la rumia cognitiva (por medio de centrarse en la tarea presente —mindfulness—y valorar la función de esos pensamientos: ¿le activaban o facilitaban la pasividad y la evitación?).
Para llevar a cabo este plan de intervención, en primer lugar se explicó el análisis funcional y se justificó por qué unas conductas en principio positivas y activas (conferencias, tertulias, viajes, etc.) debían disminuirse progresivamente por suponer formas elaboradas de evitación; al tiempo, se justificó la importancia de acometer tareas difíciles cognitivamente —como la creación—, o delicadas y cansadas —como estar más con sus hijos y quedar con conocidos y amigos—, pero que, al final, podían volver a impregnar de sentido su vida y suponer un camino para salir de la presente situación. Hay que entender que la actividad creativa había configurado la vida de este paciente y el resto de su trabajo partía de esa vocación.
Tal y como plantea el modelo de AC, la consecución de estos objetivos tiene que establecerse de forma gradual, pues la situación depresiva es difícil de deshacer. Además, dado que no se puede esperar que el afrontamiento de las actividades señaladas produjesen rápidamente un alivio del estado depresivo sino todo lo contrario, era fundamental que se diese un compromiso por mantener esta actitud a lo largo de periodos más o menos extensos. Como es propio de la intervención de AC, las conductas a activar y a extinguir o moderar una vez incorporadas al tratamiento se mantuvieron de forma permanente.
La fase de aplicación de la terapia de AC en sí tuvo una duración de siete meses (a lo largo de 22 sesiones), tras un mes previo que sirvió como periodo de evaluación (5 sesiones), algo más largo de lo habitual por el detalle con que se recabaron las circunstancias vitales del sujeto y las dudas a la hora de establecer el análisis funcional. Justo después del fin del tratamiento, se programaron otras 5 sesiones de seguimiento cada vez más distanciadas en el tiempo (las dos primeras con un intervalo de quince días entre sí, luego las siguientes al cabo de veinte días, un mes y dos meses). En estas últimas se repitió la aplicación de autoinformes, se llevó a cabo una prevención de recaídas y se explicó la necesidad de seguir llevando a cabo una observación similar a la mostrada en consulta (análisis funcional) ante nuevas situaciones vitales potencialmente desencadenadoras de depresión (e.g. se enseñó a identificar patrones de evitación para responder con conductas de activación). El cronograma de las sesiones puede verse en la tabla 1. Tal y como plantea la AC, la incorporación de las estrategias y de los objetivos señalados fue progresiva, y de este modo aparece recogido en la tabla.
Durante el proceso de implementación de la terapia se produjeron algunos parones, motivados tanto por los periodos vacacionales como por la necesidad de atender a sus obligaciones laborales fuera del lugar de residencia. Aunque al principio fue dubitativo, el compromiso con las tareas y la corrección de algunas estrategias facilitó la inclusión de los siguientes elementos. Como el estado anímico y la confianza del paciente se asentaron al cabo de varios meses, las últimas incorporaciones de conductas a extinguir (por ejemplo, desatender el contenido de la rumia depresiva y centrarse en la experiencia directa) resultó más sencilla y presentó menos reservas por parte del paciente.
Factores relacionados con el terapeuta
Las sesiones fueron conducidas por un único terapeuta, autor de este artículo. El terapeuta finalizó su licenciatura en 1992, realizó un Máster en Psicología Clínica y de la Salud entre 1992-1994 y se doctoró en 1997. Está en posesión del Título de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica y de Psicólogo Especialista en Psicoterapia (EFPA). Las sesiones se llevaron a cabo en la consulta privada del terapeuta.
La relación terapéutica podría considerarse buena. El paciente mostró adherencia al tratamiento y trató de cumplir con las prescripciones. No obstante, al inicio de la intervención no completó los registros recomendados. Es importante señalar que el paciente había tenido experiencias negativas con psiquiatras y que esta circunstancia podía afectar a su confianza inicial hacia cualquier proceso terapéutico. Más adelante, el paciente regaló libros propios al terapeuta y estuvo dispuesto a acudir con más frecuencia cuando se le indicó la pertinencia por encontrarse peor anímicamente y por dar la adecuada continuidad al tratamiento. El terapeuta mostró interés por los libros regalados y los comentó en sesión. Las actividades culturales del paciente eran genuinamente interesantes para el terapeuta, lo que probablemente se reflejó en el curso de la terapia. El paciente no canceló las citas programadas y siempre avisó con tiempo si se veía obligado a cambiarlas. Acudió también a las sesiones de seguimiento pese a estar distanciadas en el tiempo.
Diseño del estudio
El caso aquí reportado se corresponde con un diseño AB. Si bien por este tipo de diseño no es posible determinar con completa seguridad que los cambios obedeciesen únicamente a la aplicación de la terapia de AC, puede mencionarse que durante la intervención no se dieron cambios familiares, laborales o contextuales importantes, por lo que existe una mayor confianza en que fuesen las estrategias de la terapia las que explican las mejoras observadas.
Análisis de datos
A fin de obtener medidas para contrastar el posible cambio por la intervención, en el seguimiento se repitió la administración de todos los autoinformes aplicados durante la línea base. Por otro lado, puesto que el paciente no completó los auto-registros que se prescribieron al inicio de la intervención, fue necesario recurrir a otras estrategias para valorar la efectividad de la terapia. En concreto, el terapeuta estimó, junto con el paciente, el estado de ánimo durante la semana (con un rango de puntuaciones de 0 a 10). Además, se registró el cumplimiento de las tareas asignadas como objetivos de la intervención (conductas a activar y conductas a extinguir o moderar).
Teniendo en cuenta la naturaleza de estas medidas, se ha considerado que la presentación de los resultados en formato visual resultaría más clara. La figura 1 recoge las diferencias entre las medidas pre y postratamiento en cada uno de los autoinformes aplicados. La figura 2 presenta integrados los datos de la escala de apreciación del estado anímico durante toda la terapia y en el seguimiento (cinco meses después) junto con el cumplimiento (en número) de las tareas a activar, a disminuir y extinguir, que se recabaron semana a semana en cada sesión con la información proporcionada por el paciente.
Efectividad y eficiencia de la intervención
Los resultados de la intervención pueden comprobarse al observar las notables diferencias entre la mayoría de las puntuaciones de los autoinformes previas y posteriores a la fase de intervención (ver figura 1). En el BDI-II se pasó de una puntuación de 32 (depresión severa) a una de 9 (ausencia de depresión). En el AAQ el cambio se produjo desde una puntuación de 39 a una de 30. En este caso, hay que tener en cuenta que en la adaptación española del instrumento la puntuación media en la población general (no clínica) es de 34,61 (DT = 5,43) (Barraca, 2004). En el ATQ la puntuación general pasó de 44 a 33, y en las cuatro dimensiones: (1) Autoconcepto Negativo de 14 a 8; (2) Indefensión de 19 a 15; (3) Pobre ajuste de 3 a 4; y (4) Autoreproches de 8 a 6. En el STAI hubo un cambio importante en las dos dimensiones del instrumento, pasando de 41 a 20 en la ansiedad estado, y de 39 a 24 en la ansiedad rasgo, lo que supone pasar del Pn 95 al 55 en el primer caso y del Pn 97 al 70 en el segundo en el baremo de los hombres adultos (Spielberger et al., 1982). En el EROS se produjo otro cambio significativo desde los 21 puntos iniciales hasta 31. En la prueba original la media para la población general masculina es de 29.61 (DT = 4.20) (Armento y Hopko, 2007). Por último, en la primera dimensión del BADS (Activación) el paciente pasó de 19 puntos a 25, en la segunda dimensión (Evitación/Rumia) de 19 a 15, en la tercera (Deterioro del trabajo) no se produjeron cambios (de 15 a 15) y en la cuarta (Deterioro de la vida social) de 18 a 14. En este caso, los valores medios reportados por Barraca y Pérez-Álvarez (pendiente de publicación) para cada subescala son 21.36 (DT = 8.93), 14.55 (DT = 6.67), 16.37 (DT = 8.09) y 14.87 (DT = 10.17).
La figura 2 revela los notables cambios en el estado anímico y el cumplimiento tanto de la activación de las conductas objetivo como de la extinción de los patrones de evitación detectados. Aunque es difícil determinar la magnitud de estos cambios, en particular al inicio del tratamiento, pues la intervención tuvo que empezar sin que se hubiese alcanzado la deseable estabilidad en la línea base, la apreciación visual del gráfico invita a suponer unas mejoras significativas como consecuencia de la intervención. Esta relación se corresponde con la planteada por el modelo de AC, que esgrime que la desaparición progresiva de las conductas de evitación y el cese del reforzamiento de las conductas depresivas conduce, a la larga, a una mejora del estado anímico.
Junto con estas medidas, puede señalarse que el paciente expresó su satisfacción por la terapia e informó encontrarse plenamente recuperado. Manifestó que veía claro que había llegado el momento del alta y estuvo dispuesto a ofrecer información posterior si se le requería para seguimientos a más largo plazo, como de hecho fue el caso. Dado que nunca había dejado de trabajar ni de relacionarse con otras personas, estos comentarios son un importante criterio de su mejoría.
El método de intervención de la AC, en el que se enfatiza la importancia de asimilar el análisis funcional y, por tanto, de comprender la relación entre la realización de determinadas actividades y el estado de ánimo (Dimidjian et al., 2008), supone una garantía de que la mejoría anímica se mantendrá a lo largo del tiempo, y así parecen indicarlo también los datos de este caso en el seguimiento, en el que, incluso, el estado de ánimo al cabo de cinco meses era mejor que justo al final de la fase de tratamiento.
 
Dirección para correspondencia: Jorge Barraca Mairal e-mail: jbarraca@ucjc.edu
Manuscrito recibido: 03/09/2009 Revisión recibida: 01/10/2009 Aceptado: 28/10/2010