Anamnesis
Antecedentes: mujer de 33 años, gestante de 40 + 2 semanas. No hábitos tóxicos. No alergias conocidas. No antecedentes patológicos de interés, excepto historia de cefalea ocasional holocraneal opresiva con algún episodio puntual de cefalea pulsátil, de mayor intensidad y con preferencia por el reposo. Siempre con buena respuesta a paracetamol, sin precisar nunca de tratamiento preventivo. Se realizó estudio de neuroimagen, que fue normal. Durante el primer trimestre de gestación presentó cefalea casi a diario, que remitió durante el segundo trimestre.

Enfermedad actual: la paciente refiere cefalea holocraneal constante, de diferentes características a las suyas habituales, de 5 días de evolución. Es una cefalea continua, de intensidad leve y predominio nocturno. No interrumpe el descanso nocturno, ni se acompaña de náuseas, vómitos, sonofobia ni fotofobia. La paciente acude a Urgencias de obstetricia por la aparición de parestesias en el territorio de la primera y la segunda rama trigeminal derecha, de horas de evolución.

Examen físico
Constantes: temperatura 35,9 oC. Frecuencia cardiaca: 70 lpm. Presión arterial: 130/82 mmHg. Obstétrica: altura uterina corresponde. Tono uterino: normal. Ecografía abdominal: longitud cefálica, LF+, MF+, placenta anterior normoinserta, normoamnios. NST: reactivo y variable, MMFF+, DU esporádica. Se descarta patología gineco-obstétrica urgente. Exploración neurológica: consciente y orientada en espacio, tiempo y persona. Pupilas anisocóricas con midriasis reactiva en el ojo izquierdo, con reflejos fotomotor y de convergencia conservados pero de mayor latencia en el ojo izquierdo. No se objetivan alteraciones en la campimetría visual por confrontación. Resto de pares craneales normales. Balance muscular por grupos normal. No se objetivan alteraciones en la sensibilidad táctil ni algésica. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. No presenta signos meníngeos. No se objetivan dismetrías en las maniobras dedo-nariz, ni talón-rodilla. Marcha autónoma posible con variantes normales, y Romberg negativo.
Sistémica: tonos cardiacos rítmicos sin soplos audibles. Murmullo vesicular conservado, respiración eupneica, contracciones presentes cada 10 minutos aproximadamente. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Orientación diagnóstica
Ante la aparición de focalidad neurológica en gestante avanzada se realiza fondo de ojo y se solicita resonancia magnética craneal urgente con la sospecha principal de una trombosis de senos venosos.

Pruebas complementarias
• Analítica: hemoglobina 10,8 g/dl, hematocrito 31,4%, plaquetas 164 x 103/ul, INR 0,96, homocisteína 9,1. Ac. lúpico negativo. Estudio de autoinmunidad sistémica negativa.
• Resonancia magnética craneal urgente: asimetría en la vascularización del seno transverso y sigmoide izquierdo con disminución de calibre e hiperseñal en la pared en el T1. Parénquima cerebral de morfología e intensidad de señal normales. No se observan imágenes de sangrado intra ni extraaxial. Sistema ventricular centrado, de tamaño y morfología normales. Tronco encefálico y cuerpo calloso de morfología e intensidad de señal normales. DWI/ADC sin zonas de restricción de la difusión. Parénquima cerebeloso de morfología e intensidad de señal normales, amígdalas en situación normal por encima del foramen mágnum. Glándula hipofisaria de localización y señal normal para la edad gestacional.
Conclusión: trombosis venosa parcial no oclusiva del seno sigmoide y transverso izquierdo.

Diagnóstico
Trombosis venosa parcial no oclusiva del seno sigmoide y transverso izquierdo.

Tratamiento
• Cesárea urgente.
• Inicio de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.
Ante el diagnóstico de trombosis venosa cerebral y la progresión de la clínica, con aparición de nuevos síntomas, está indicado tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular. Debido a que la paciente estaba de 42 semanas de gestación, y presentaba dinámica espontánea, se decidió, de acuerdo con Ginecología, la realización de una cesárea urgente previa al inicio de la anticoagulación.

Evolución
Tras la cirugía, la paciente presentó metrorragia activa postparto, precisando transfusión de hasta 6 concentrados de hematíes, por lo que se realizó legrado obstétrico, 8 horas después de la cesárea y se postpuso el inicio de la anticoagulación. La paciente se encontraba neurológicamente estable, con mejoría de la cefalea y persistiendo leve anisocoria. Siete días después de la cesárea se realizó una nueva resonancia magnética cerebral de control, donde no se identificó defecto de repleción.
Dada la mejoría clínica y radiológica, se decidió, de acuerdo con el Servicio de Hematología, iniciar tratamiento preventivo con heparina de bajo peso molecular durante 6 semanas. Tras el alta la paciente finalizó el tratamiento anticoagulante sin incidencias, se completaron los estudios de coagulación, que fueron negativos.