Anamnesis
Paciente varón de 31 años, tornero, fumador activo con un índice acumulado de 15 años-paquete, sin otros antecedentes de interés, salvo padre fallecido por un carcinoma de pulmón. No toma medicación habitual.

Refiere notar desde primeros de abril de 2003 induración testicular. Fue valorado inicialmente por su médico de Atención Primaria, que pautó tratamiento antibiótico, pero ante la persistencia de la sintomatología lo remitió al Servicio de Urología para completar el estudio. Además, en mayo de 2003 se detectó por autopalpación una adenopatía supraclavicular izquierda y dolor en la región lumbar baja.

Exploración física
ECOG-0. Normocoloreado. Bien nutrido e hidratado. Destaca la adenopatía supraclavicular izquierda de 3,5 x 3,5 cm, junto con otra adenopatía adyacente de 1,5 x 1,5 cm. A su vez, testículo derecho con masa pétrea de 10 x 8 cm que ocupa toda la bolsa escrotal. Resto de la exploración física sin alteraciones.

Pruebas complementarias
» Analíticamente destaca lactato deshidrogenasa (LHD) 3.200 UI/l, alfa-fetoproteína (AFP) 10,6 UI/ml y subunidad beta de hormona gonadotropina coriónica (beta-HCG) 43.805 UI/l, siendo los valores normales 5-10 IU/l. El resto de la bioquímica, hemograma y hemostasia sin alteraciones.
» En la ecografía testicular se objetiva testículo derecho y epidídimo aumentados de tamaño de ecogenicidad desestructurada. A su vez, adenopatías en el canal inguinal, la mayor de hasta 17 mm.
» En la tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica se visualiza un importante conglomerado adenopático retroperitoneal que se extiende desde la salida de las arterias renales hasta la entrada en la pelvis, desplazando la aorta abdominal y la vena cava. A su vez, adenopatías metastásicas aisladas en el grupo obturador e ilíaco derecho.
» En la TC cerebral no se objetivan alteraciones.
» Se procede a llevar a cabo una biopsia de adenopatía supraclavicular izquierda, siendo compatible con metástasis de tumor de células germinales no seminomatoso con componente de coriocarcinoma y probablemente de carcinoma embrionario, con invasión vascular y linfática.

Diagnóstico
Con la exploración física, la ecografía testicular, la elevación de los marcadores tumorales y la biopsia de la adenopatía supraclavicular izquierda se llega al diagnóstico de tumor testicular germinal no seminomatoso, con componente de coriocarcinoma y probablemente de carcinoma embrionario, estadio IIIB.

A su vez, dado que se trata de un tumor germinal metastásico, se debe clasificar en grupos de riesgo pronósticos, según la ICCGG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group), siendo clasificado en este caso en el grupo pronóstico intermedio, por el tumor primario testicular, la enfermedad a distancia (adenopatía metastásica supraclavicular izquierda) y los niveles de marcadores (beta-HCG entre 5.000 y 50.000 UI/l).

Tratamiento
Con el diagnóstico de tumor germinal no seminomatoso de pronóstico intermedio, se inició tratamiento quimioterápico con intención curativa con esquema BEP estándar (bleomicina 30 UI días 1, 8, 5; etopósido 100 mg/m2 y cisplatino 20 mg/m2 días 1-5, cada 21 días) el 16 de mayo 2003. Completó cuatro ciclos en agosto, cuando se objetivó remisión completa en la TC y normalización del marcador tumoral, por lo que se consolidó con dos ciclos más de tratamiento, estos últimos sin bleomicina, finalizando en octubre de 2003. Posteriormente se realizó una orquiectomía reglada el 20 de octubre, siendo la anatomía patológica de tumor testicular con áreas de fibrosis y focos de necrosis que no supera la albugínea testicular.

Evolución
Ha realizado revisiones periódicas desde finales de 2003, sin datos de enfermadad tumoral. En noviembre de 2013, estando el paciente asintomático, se objetiva aumento del marcador tumoral (AFP 124 UI/ml), pero sin signos radiológicos de recidiva tumoral en la TC realizada.

Dado que dicho marcador se mantenía elevado, se solicita una tomografía por emisión de positrones (PET), que objetiva hipercaptación en un nódulo apical del pulmón derecho, SUV (standardized uptake values) 5,5 y zona paratraqueal ipsilateral, SUV 7,7. Se solicita una ecobroncoscoscopia guiada por ultrasonidos (EBUS), realizándose una punción guiada por aguja fina (PAAF) de la lesión paratraqueal, siendo la anatomía patológica sugestiva de metástasis de tumor germinal no seminomatoso. En la TC de control de enero de 2014 se confirma la progresión, objetivándose una adenopatía tumoral paratraqueal derecha de 3 x 2 cm y opacidad nodular subpleural en el segmento apical del lóbulo superior derecho de unos 12 mm.

Dado que se trata de una recaída tardía de un tumor germinal no seminomatoso, con un intervalo libre de progresión (ILP) de 10 años, se decide iniciar el 14 de enero de 2014 quimioterapia según esquema TIP (paclitaxel 175 mg/m2 día 1, ifosfamida 1.000 mg/m2 y cisplatino 20 mg/m2 días 1-5, cada 21 días), del que recibe dos ciclos, finalizando en febrero de 2014, con muy buena tolerancia, presentando tan solo astenia y diarrea grado 1. En la TC de reevaluación de respuesta tras el segundo ciclo se visualiza progresión, con aumento de tamaño de la adenopatía paratraqueal y aparición de un nuevo nódulo pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo. A su vez, se objetivó un marcado aumento del marcador tumoral (AFP 932 UI/ml). Tras comentar el caso en sesión, se decide iniciar quimioterapia según esquema GEMOX (gemcitabina 1.000 mg/m2 y oxaliplatino 100 mg/m2, día 1, cada 14 días) en febrero de 2014, del que recibe cuatro ciclos, el último en marzo de 2014, con excelente tolerancia, salvo neurotoxidad grado 1. En la TC de control se vuelve a objetivar progresión, con crecimiento de la masa paratraqueal, desplazando la tráquea y comprimiendo la vena cava superior y analíticamente nuevo aumento del marcador (AFP 1.284 UI/ml). Ante dichos hallazgos, se inicia tratamiento según esquema EP (etopósido 100 mg/m2 y cisplatino 20 mg/m2 1-5 días, cada 21 días), del que recibe dos ciclos, el último a mediados de mayo de 2014.

A finales de mayo precisa ingreso en Oncología Médica por aumento de la disnea, hasta hacerse de reposo, acompañada de tos y expectoración verdosa. Inicialmente se pauta corticoterapia, oxigenoterapia y cloruro mórfico, sin mejoría clínica. Ante el empeoramiento clínico que presenta y la imposibilidad de control sintomático, finalmente se inició sedación, falleciendo a las 48 horas, el día 4 de junio de 2014.