ENFOQUE FAMILIAR DE UN CASO DE DISFORIA DE GÉNERO
Natalia Zafra Ramírez

La paciente es una mujer adolescente de 14 años, que cursa estudios de Educación Secundaria Obligatoria. Recientemente ha pasado de la consulta de pediatría a la de medicina familiar. Acude la madre sola solicitando una nueva derivación a Endocrinología para valoración hormonal.

Según refiere, su hija desde recién nacida era muy irritable y dormía mal. Desde la entrada al colegio presenta alteraciones de conducta (tricotilomanía, balanceos, hiporexia, insomnio, inestabilidad emocional, amenazas autolesivas...) junto a un carácter agresivo en el ámbito familiar y escolar. Se niega a acudir al centro educativo porque dice que “se meten conmigo”. La madre comenta que desobedece al profesorado, con conductas disruptivas y mala relación con compañeros, mostrando ausencia de motivación para estudiar. En casa rompe objetos, insulta a la madre e incluso realiza intentos de agresión física. Ha sido valorada por psicólogos privados y por neurólogo infantil. La siguen en Unidad de Salud Mental Infantil (USMI) desde que tenía 5 años, actualmente en tratamiento psicoeducativo y farmacológico (aripiprazol 1 mg/24h y mirtazapina 15 mg/24 h). Ha sido diagnosticada de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), de trastorno del espectro autista (TEA) y de trastorno negativista desafiante.

Cuando es valorada en consulta, la exploración física no aporta ninguna anomalía como en ocasiones previas, con un índice de masa corporal de 17 y valores analíticos normales incluyendo perfil hormonal y citogenético (46XX) (figura 1). Tiene RMN craneal y EEG normales. WISC_IV (Coeficiente intelectual 85). Cuestionario de Depresión Infantil positivo (22 puntos) y Escala de Ideación suicida positiva relacionada con momentos de estrés. Se ha realizado cortes en brazos con cuchillas, y se coloca piercing sin correctas medidas de asepsia.

Figura 1. Perfil citogenético de la paciente.

En consulta muestra una actitud negativista, oposicionista, agresiva e impulsiva. Las pocas veces que viene con la madre a consulta se muestra distante, con mirada al suelo pero colaboradora. Sonríe cuando se le llama por su nuevo nombre (de chico). En una de las visitas a su anterior pediatra, comienza a expresar que le gustaría ser un chico. Desde entonces viste físicamente como tal. Según la madre en ocasiones se ha llegado a cortar el pelo ella sola. Han contactado con la Asociación Chrysallis (familias de menores transexuales). Actualmente en proceso multidisciplinar para cambio de sexo (ha acudido a un médico privado para iniciar tratamiento con testosterona IM mensual y programar una mastectomía bilateral).

El genograma muestra una familia monoparental por la separación de los padres, con parientes cercanos en estadio IIA (extensión). La adolescente vive con su madre y su abuela materna, con las que tiene una estrecha unión y un gran apoyo afectivo pese a los constantes conflictos que genera en el hogar. Con el padre, que vive fuera de la ciudad, la relación es distante. No tiene apoyos sociales. Un tío materno se suicidó con 20 años, y una tía materna falleció en un psiquiátrico. Los recursos económicos con los que cuentan son bajos (viven de las pensiones). La separación de los padres hace años y la mala relación entre éstos condicionan el distanciamiento paternal hacia el adolescente. Por otro lado, pese a sus conductas de violencia y desobediencia, encuentra como únicos apoyos a madre y abuela, lo que hace que a veces la relación familiar se convierta en un “ni contigo ni sin ti”.

MOTIVO DE LA CONSULTA
Consulta administrativa
JUICIO CLÍNICO
Trastorno de déficit de atención e hiperactividad
Trastorno del espectro autista
Trastorno negativista desafiante

LISTA DE PROBLEMAS
-Alteraciones de la conducta-Distorsión de la imagen corporal-Violencia escolar y familiar-Fracaso académico-Ansiedad y riesgo de autolisis

ESTUDIO FAMILIAR

GENOGRAMA
Lista de soluciones a los problemas-Abordaje biopsicosocial y atención longitudinal.-Tratamiento psicoeducativo y ajuste farmacológico.-Compromisos para la nueva orientación sexual (cambio de nombre y de identidad sexual, aceptado por la familia y su entorno ).-Se propone cambio de instituto e integración en grupos de apoyo escolar.-Reforzar sus actividades de ocio, como su pasión por los animales.

Tareas a cumplimentar-Eliminar las autolesiones, puesto que ha de llegar a la cirugía de mamas en las condiciones de salud más óptimas-Acudir a las clases académicas, aunque en principio sólo sea como oyente-Planificar su colaboración en las tareas del hogar para reforzar la relación con madre y abuela

Hipótesis sistémica y resumen
Es fundamental el apoyo y la orientación al menor en su etapa de adolescencia hasta la mayoría de edad cuando se tiene una identidad sexual sentida y vivenciada no correspondida con el sorteo genético de la asignación sexual, como ocurría en este caso. Las alteraciones de conducta entrarían en este contexto de conflicto interno de identidad, por lo que es fundamental un compromiso tanto familiar como profesional de cercanía y de comprensión y que el adolescente no se sienta solo en este reto. Esto requiere un trabajo multidisciplinar altamente complejo. Por un lado la familia ha de adaptarse al nuevo cambio de identidad tanto físico como psíquico, aprendiendo a satisfacer las nuevas necesidades y a ofrecer el tipo de ayuda que requiera en cada momento. La Atención Primaria será el ámbito ideal para el médico de familia pueda llevar a cabo el seguimiento y la atención que en el ámbito personal y sociofamiliar un adolescente en estas circunstancias requiere. En ocasiones será un abordaje extenso y de gran complejidad, pero siempre individualizado.

Apoyo social
Test MOS: 32 puntos
Apoyo social insuficiente
Test Apgar familiar
4 puntos: Indica una percepción de disfunción leve familiar.

LISTA DE PROBLEMAS AMPLIADA

Disforia de género (F64 de DSM-V) en la adolescencia temprana
Impulsividad que le lleva a autolesionarse físicamente.
Agresividad en entorno familiar
Dificultad para las relaciones sociales
Fracaso escolar

SOLUCIONES Y TAREAS
Evolución, resultados terapéuticos
Aunque todavía hay mucho que conseguir, ha mejorado conductualmente, logrando reducir su nivel de agresividad y de impulsividad en el medio familiar. Refiere que duerme mejor y tiene buen apetito. Está en seguimiento por Endocrinología para continuar tratamiento hormonal y a la espera de la cirugía estética. Se prevé que el proceso de cambio de sexo será tedioso y complejo pero se conseguirá mejorar los problemas de comportamiento, resolviendo la disfunción familiar, la inestabilidad emocional del adolescente y su rendimiento académico.