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A propósito de un caso: la utilidad de la ecografía clínica a pie de cama en la ascitis y en la retención aguda de orina
A propósito de un caso: la utilidad de la ecografía clínica a pie de cama en la ascitis y en la retención aguda de orina
18 marzo, 2024
15 marzo, 2024
A propósito de un caso: la utilidad de la ecografía clínica a pie de cama en la ascitis y en la retención aguda de orina
Autora principal: Sara Urdániz Borque
Vol. XIX; nº 5; 143
Case report: usefulness of clinical bedside ultrasound in ascites and acute urine retention
Fecha de recepción: 18/02/2024
Fecha de aceptación: 13/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 5; 143
Autoras:
Sara Urdániz Borque (1), Noelia Lázaro Fracassa (2), Cynthia Pérez Rivarés (3), Rosana Urdániz Borque (4), María Soto Palacín (5), Ana Belén Julián Gomara (5)
Centro de Atención a la Discapacidad, Huesca, España
Hospital San Jorge, Huesca, España
Hospital General, Valencia, España
Hospital Universitario de Álava, Vitoria, España
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
La ecografía abdominal a pie de cama es una prueba rápida, indolora y no invasiva que puede resultar de gran utilidad tanto para la visualización de líquido libre abdominal, pudiendo guiar posteriormente una posible paracentesis si es preciso, como para descartar de forma rápida una retención aguda de orina y evitar un sondaje vesical innecesario. A nivel abdominal, existen varios puntos en los que se acumula el líquido con mayor facilidad que permitirían confirmar la presencia de ascitis, como es a nivel de la bolsa de Morrison (receso hepatorrenal) en el cuadrante superior derecho y a nivel del receso periesplénico en el cuadrante superior izquierdo. En la pelvis, el líquido se acumula en el espacio rectovesical en hombres y en la bolsa de Douglas en mujeres. En casos de ascitis severa, se observa líquido libre en todo el abdomen, con asas intestinales flotantes. La exploración ecográfica en un cuadro de retención aguda de orina también puede ser de gran utilidad para apoyar el diagnóstico, dado de una forma sencilla y ágil mediante la visualización de la vejiga en su corte longitudinal y transversal, se pueden realizar mediciones para posteriormente calcular un volumen vesical aproximado. A través de un caso clínico exponemos los hallazgos ecográficos más frecuentes en ambos escenarios clínicos.
PALABRAS CLAVE:
ascitis, retención aguda de orina, ecografía a pie de cama.
ABSTRACT:
Bedside abdominal ultrasound is a quick, painless, and non-invasive test that can be very useful for visualizing free abdominal fluid, potentially guiding a possible paracentesis if necessary. It is also helpful for quickly ruling out acute urinary retention and avoiding unnecessary bladder catheterization. In the abdominal area, there are several points where fluid tends to accumulate more easily, allowing for confirmation of the presence of ascites. These points include the Morrison’s pouch (hepatorenal recess) in the upper right quadrant and the perisplenic recess in the upper left quadrant. In the pelvis, fluid accumulates in the rectovesical space in men and the Douglas pouch in women. In cases of severe ascites, free fluid is observed throughout the abdomen, with floating intestinal loops. Ultrasound examination in a case of acute urinary retention can also be very useful in supporting the diagnosis. By easily and quickly visualizing the bladder in both longitudinal and transverse sections, measurements can be taken to subsequently calculate an approximate bladder volume. Through a clinical case, we present the most common ultrasound findings in both clinical scenarios.
KEYWORDS:
ascites, acute urinary retention, bedside ultrasound.
CASO CLÍNICO:
Paciente mujer de 68 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. Enol de 3-4 UBEs diarias. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Vive en domicilio sin barreras arquitectónicas con sus dos hijos.
Como antecedentes patológicos destaca: hipertensión arterial en tratamiento farmacológico; neoplasia de colon ascendente intervenida mediante hemicolectomía derecha en 2018, actualmente libre de enfermedad; cirrosis hepática Child-Pugh B enólica, con descompensaciones frecuentes ascítico-edematosas. Sin evidencia de hipertensión portal. Medicación habitual:
Furosemida 40mg/24h, Omeprazol 20mg/24h, Parapres 16/12.5mg cada 24h.
La paciente acude al servicio de urgencias por somnolencia y desorientación de varios días de evolución, asociada a aumento del perímetro abdominal y edemas en EEII. Además, los familiares explican disminución de la diuresis desde las últimas 24h. Estreñimiento de 3 días. Niega fiebre en domicilio o clínica infecciosa a nivel gastrointestinal, genitourinario o respiratorio. No otra sintomatología.
A la exploración física: TA 100/60mmHg, FC 70 lpm, Tª 36ºC, SatO2 96% al aire, sin signos de dificultad respiratoria. Somnolienta, flapping ++. Responde órdenes simples, moviliza las 4 extremidades de forma simétrica, sensibilidad conservada. Auscultación cardiaca: Tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni extratonos. No clara ingurgitación yugular. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: muy distendido, matidez generalizada, ruidos hidroaéreos disminuidos pero presentes, no signos de irritación peritoneal. Semiología de ascitis grado II.
Extremidades inferiores: edemas con fóvea hasta rodillas. No signos de TVP.
Se solicitan una analítica sanguínea en la que se descartan alteraciones iónico-renales, así como tampoco presenta elevación de reactantes de fase aguda. Se realiza despistaje infeccioso con radiografía de tórax, sedimento urinario y PCRs de virus respiratorios, resultando todo negativo. Se realiza una radiografía de abdomen en la que se observan heces en todo el marco colónico y una imagen de fecaloma a nivel de la ampolla rectal.
Se realiza una ecografía abdominal a pie de cama para valorar el grado de ascitis, así como guiar una posible paracentesis diagnóstica, en la que observamos abundante líquido libre con asas de intestino flotantes, de aspecto anecoico sin complicaciones, además de una vejiga distendida, con un volumen aproximado calculado de 326ml. El estudio del líquido ascítico presenta <250 PMN, con un GASA >1,1 y unas proteínas totales <2.5, por lo que se orienta como ascitis NO complicada en contexto de descompensación por cirrosis, pudiendo realizar posteriormente una paracentesis evacuadora con mejoría clínica. Además, se realizó sondaje vesical y se administraron enemas de limpieza que fueron efectivos y permitieron la resolución de la encefalopatía hepática.
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN LA ASCITIS
La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, pudiendo ser causada por múltiples etiologías, entre las más frecuentes, la cirrosis, la malignidad y la insuficiencia cardíaca (1, 2, 3).
Clínicamente, los pacientes con ascitis suelen presentar distensión abdominal, malestar abdominal, aumento de peso y en ocasiones disnea secundaria a la distensión. Además de presentar síntomas relacionados con la causa subyacente.
El examen físico se evidencia un abdomen distendido, con matidez a la percusión, de predominio en flancos cuando la ascitis es moderada y general cuando la ascitis es severa (4). Pueden observarse estigmas de cirrosis como angiomas en araña, eritema palmar y circulación colateral (4,5). Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden presentar distensión venosa yugular y edema periférico (6).
Si realizamos una ecografía abdominal a pie de cama para confirmar la presencia de líquido libre, existen varios puntos en los que se acumula el líquido a nivel abdominal con mayor facilidad:
Cuadrante superior derecho a nivel de la bolsa de Morison: Utilizando la misma ventana que para visualizar el hígado (es decir, en el costado derecho del paciente, en la línea axilar media, a nivel del espacio intercostal 10-11, con el transductor en vertical y el indicador mirando hacia la cabeza del paciente), obtenemos una imagen en la que visualizamos hígado, diafragma y riñón derecho. Si hay líquido abdominal libre se acumula en el receso hepatorrenal (bolsa de Morison). Normalmente, el receso es solo un espacio potencial y no debe verse líquido anecoico entre el hígado y el riñón. En este mismo plano, también podemos ver líquido libre a nivel del borde caudal del hígado y en el espacio hepato-diafragmático (7,8,9).
Cuadrante superior izquierdo – Receso periesplénico: Desde la misma posición pero en el lado izquierdo, identificaremos bazo, espacio periesplénico, diafragma y la vista del eje largo del riñón izquierdo. Si hay líquido abdominal libre se acumula en el receso periesplénico (espleno-diafragmático), esplenorrenal y paracólico izquierdo (10,11).
A nivel pélvico, en la pelvis masculina el líquido libre se acumula en el espacio rectovesical (en ocasiones difícil de visualizar), y en la pelvis femenina, el líquido se acumula en la bolsa de Douglas (espacio recto-uterino). Hay que tener en cuenta que una pequeña cantidad de líquido en dicho espacio se considera fisiológico (12).
Cuando la ascitis es severa, es posible observar líquido libre de manera global en todo el abdomen, visualizando las asas intestinales “flotando” en el líquido anecoico por debajo de la pared abdominal.
HALLZAGOS ECOGRÁFICOS EN LA RETENCIÓN AGUDA DE ORINA:
La retención aguda de orina (RAO) es una condición en la cual una persona es incapaz de orinar de forma voluntaria y es considerada una emergencia urológica común. En los hombres, suele ser causada por una hiperplasia prostática benigna (HPB), mientras que en las mujeres las etiologías son menos comunes (13).
Aproximadamente el 10% de los hombres mayores de 70 años desarrollarán una RAO en un período de cinco años (41). La obstrucción del flujo de salida es la causa más común de RAO, pero también pueden existir otras causas como estreñimiento, masas de próstata o de vejiga, estenosis uretral, urolitiasis, etc. En las mujeres, la obstrucción suele estar relacionada con una distorsión anatómica, como el prolapso de órganos pélvicos, masas pélvicas o un divertículo uretral (14, 15).
Clínicamente se presenta como una imposibilidad para orinar, malestar abdominal inferior a nivel suprapúbico e inquietud, pudiendo ocasionar en paciente mayores incluso cuadros de síndrome confusional agudo. En casos de retención urinaria crónica, los síntomas pueden ser menos pronunciados o puede ocasionar una incontinencia por rebosamiento en lugar de la incapacidad para orinar. El diagnóstico de RAO se realiza fácilmente mediante ecografía vesical (16).
Mediante los cortes longitudinal y transversal de la vejiga podemos calcular el volumen vesical.
Con el transductor en vertical en la línea media del paciente, justo encima de la sínfisis púbica, en dirección a la pelvis, visualizamos la vejiga en su corte longitudinal, y realizamos la medición del diámetro mayor diagonal de la vejiga (a) (16).
Posteriormente, con el transductor en transversal con el indicador al lado derecho del paciente, identificamos la vejiga, el útero (mujeres), la próstata (hombres) y el recto, y realizamos la medición del diámetro de la vejiga en vertical (b) y en horizontal (c) (16).
Con las tres mediciones, realizamos la estimación del volumen de la vejiga: a x b x c x Coeficiente de corrección 0.5 = volumen vesical en cc.
No está claramente definido la cantidad de volumen a partir de la cual se considera una retención aguda de orina, aunque como aproximación general, un volumen de más de 350cc asociado a una clínica compatible, va a favor de un diagnóstico de RAO probable y estaría indicado el sondaje vesical (17,18).
Ver anexo
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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