Anamnesis
Mujer de 46 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, fumadora activa de 5-6 cigarrillos/día, con antecedentes patológicos de episodios de bronquitis/asma en tratamiento broncodilatador y anemia ferropénica en controles por Hematología. Antecedentes familiares de enfermedad de Crohn. En agosto de 2009 consulta por agudización de su anemia acompañada de astenia, anorexia y dolor abdominal, justificándose en ese momento por la toma de hierro. Se deriva al Servicio de Digestología dada la anemia, iniciándose el estudio. Fibrogastroscopia: normal. Se biopsia duodeno y estómago. Anatomía patológica: negativa para células malignas. Fibrocolonoscopia: en colon derecho, por encima de la válvula ileocecal, se identifica una masa exofítica de gran tamaño, con mucosa friable y ulcerada, muy sugestiva de neoplasia. Se toman biopsias. Resto del tramo explorado normal. Anatomía patológica: compatible con adenocarcinoma. Tomografía computarizada toracoabdominal: adenopatías hiliares bilaterales y mediastínicas, de tamaño significativo, a nivel subcarinal. En el parénquima pulmonar se aprecian varios nódulos bien delimitados, distribuidos por ambos campos pulmonares, el mayor de unos 8 mm, sugestivos de metástasis valorando el contexto. Se observan múltiples nódulos centroacinares mal delimitados de distribución peribroncovascular, más evidente en el lóbulo superior derecho, con engrosamiento de las paredes bronquiales a este nivel, a valorar patología de la pequeña vía aérea. Espacios pleurales libres. Discreta hepatoesplenomegalia, sin evidencia de claras lesiones focales. Se aprecia segmento de unos 6 cm a nivel cecal con engrosamiento parietal irregular, afectando a íleon terminal, compatible con la neoformación ya conocida. Adenopatías mesoileales y retroperitoneales paraaórticas izquierdas y en ambas cadenas ilíacas de predominio derecho, las mayores de unos 11 mm. Ecografía abdominal: no se identifican lesiones focales hepáticas; resto del estudio dentro de la normalidad. Se decide cirugía del tumor primario, realizándose hemicolectomía derecha vía laparoscópica, con resultado histopatológico de adenocarcinoma infiltrante moderadamente diferenciado con componente secretor pT3pNx (0/9). Dadas lesiones pulmonares, se solicita tomografía por emisión de positrones: múltiples nódulos pulmonares, el mayor en el lóbulo inferior derecho de 8 mm. El tamaño no permite caracterizarlos metabólicamente. Engrosamiento hilio derecho con hipermetabolismo (SUV 7,6) que rodea las estructuras bronquiales desde carina hasta la división del bronquio principal derecho. Esta alteración se extiende por la cisura mayor, que presenta un importante engrosamiento irregular, con importante actividad metabólica (SUV 12,4). Engrosamiento trama bronquial y formaciones pseudonodulares. En el pulmón izquierdo, pequeños infiltrados de predominio apical y parahiliar (SUV 4,7) podrían corresponder como primera opción a proceso infeccioso/inflamatorio sin poder descartar afectación neoproliferativa. Derrame pleural izquierdo normometabólico. Adenopatías hipermetabólicas en la región paratraqueal derecha, la mayor de 13 x 7 mm (SUV 4,5), paratraqueal izquierda de 10 x 7 mm (SUV 5,9), paraesofágica derecha de 10 x 4 mm (SUV 6,7), ventana aortopulmonar de 10 x 11 mm (SUV 6,7), región precarinal de 16 x 10 mm (SUV 5,3) y ambos hilios (SUV 7,4 y 4,1). Adenopatías hipermetabólicas paraaórtica izquierda de 12 x 9 mm (SUV 2,9), retrocrural izquierda, curvatura gástrica menor de 11 mm (SUV 3,1), arterias ilíacas primitivas de 18 x 13 mm (SUV 4,1), ilíacas internas, inguinales superficiales de 15 x 10 mm derecha y 10 x 7 mm izquierda, probablemente reactivas. En este momento de deriva a consultas externas de Oncología Médica para valorar tratamiento quimioterápico. Dada historia natural de la neoplasia de colon derecho, ausencia de afectación metastásica hepática e infiltrado pulmonar que bien podría corresponder a un afectación metastásica, pero también a un segundo tumor primario o a una enfermedad benigna (infección / inflamación), se decide obtención de diagnóstico histológico pulmonar.

Exploración física
Consciente y orientada. Normohidratada, normocoloreada. ECOG de 0. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Exploración abdominal con herida quirúrgica correcta. Sin otras alteraciones.

Pruebas complementarias
• Fibrobroncoscopia: normal. Se realiza un BAS para citología. Anatomía patológica: negativa para células malignas.
• Pruebas funcionales respiratorias: normales.
• Ecoendoscopia: se identifican múltiples adenopatías mediastínicas periesofágicas y subcarinales, así como paratraqueales de dimensiones y características variables, sugestivas de ser metastásicas. Se realiza una punción-aspiración con aguja fina. Anatomía patológica: extensiones de fondo hemático con celularidad constituida por células de hábito linfoide de tamaños y morfologías variables (correspondientes a parénquima ganglionar), destacando la presencia de estructuras granulomatosas, constituidas por células de apariencia epiteloide con núcleos ovales, vesiculares y citoplasma amplio, eosinófilo. Conclusión: inflamación crónica granulomatosa. Negativo para células malignas.
• Mediastinoscopia: se realiza biopsia de adenopatía cervical. Anatomía patológica: ganglio linfático que presenta sustitución parcial de su arquitectura por tejido fibroso alrededor del cual se hallan múltiples granulomas no necrotizantes acompañados de algunas células gigantes de tipo Langhans.Tinción de Ziehl-Nielsen negativa. PCR Mycobacteria tuberculosa negativa. Conclusión: linfadenitis granulomatosa.
• Laboratorio: ECA 47 UI/l (valor normal <670), SrmAc antimembrana basal glomerular 1,46 karb.u/l (valor normal 0-10), SrmAc antiMPO ANCA 0,2 karb.u/l (valor normal 0-10), SrmAc antiPR3 ANCA 0,18 karb.u/l (valor normal 0-7).
• Tomografía computarizada por emisión de fotón único con 67-Galio: depósito focal de trazador de elevada intensidad a nivel de hilio pulmonar izquierdo, compatible gammagráficamente con patología inflamatoria pulmonar compatible con sospecha clínica de sarcoidosis.
• Biopsia pulmonar por videotoracoscopia: se identifican lesiones nodulares a nivel de segmento posterior del lóbulo superior derecho adyacentes a cisura, que se biopsian en tres ocasiones. Anatomía patológica: inflamación pulmonar granulomatosa morfológicamente compatible con sarcoidosis. No se identifican micobacterias.

Diagnóstico
Adenocarcinoma de colon derecho pT3Nx con factores de riesgo candidata a quimioterapia adyuvante. Sarcoidosis con afectación pulmonar y adenopática (estadio II) con pruebas de función respiratoria completas normales.

Tratamiento
La paciente completó el tratamiento con quimioterapia adyuvante con esquema FOLFOX-4, finalizando en agosto de 2010. Asimismo, inició tratamiento con corticoides en pauta descendente.

Evolución
La paciente continúa con corticoterapia oral a dosis mínima. En el último control oncológico en marzo de 2011 no se demuestra evidencia de recidiva. En la tomografía computarizada de control de las adenopatías mediastínicas, estas ya se han calcificado y las lesiones parenquimatosas nodulares no se han modificado.