RESUMEN
: El síndrome de aspiración meconial (SAM) es una entidad clínica caracterizada por insuficiencia respiratoria aguda debida a la inhalación de líquido amniótico teñido de meconio intraútero o periparto. Su incidencia ha disminuído en los últimos años gracias a la mejoría de las prácticas obstétricas. Suele darse en recién nacidos postérmino, especialmente en los de bajo peso al nacimiento. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico junto con pruebas de imagen. Sus principales complicaciones son el neumotórax a tensión y la hipertensión pulmonar persistente. El tratamiento se basa en medidas de soporte únicamente, sin dianas terapéuticas que actúen sobre los mecanismos de daño, por lo que el manejo más adecuado continúa siendo un tema de debate en la actualidad.
Palabras clave
: síndrome de aspiración meconial, recién nacido, distrés respiratorio
Abstract
: Meconium aspiration syndrome (MAS) is a clinical entity characterized by acute respiratory failure due to inhalation of intrauterine or peripartum meconium-stained amniotic fluid. Its incidence has decreased in recent years thanks to improvements in obstetric practices. It usually occurs in postterm newborns, especially those with low birth weight. Its diagnosis is fundamentally clinical along with imaging tests. Its main complications are tension pneumothorax and persistent pulmonary hypertension. Treatment is based on supportive measures only, without therapeutic targets that act on the damage mechanisms, so the most appropriate management is still a matter of debate.
Keywords
: meconium aspiration syndrome, newborn, respiratory distress
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El meconio es una sustancia estéril, verde oscura, viscosa, de pH 5-5,7, que contiene secreciones gastrointestinales, bilis, ácidos biliares, moco, jugos pancreáticos, sangre, detritus celulares, lanugo y vérnix caseoso deglutidos.
El síndrome de aspiración meconial (SAM) se trata de un cuadro clínico caracterizado por insuficiencia respiratoria debida a la inhalación de líquido amniótico teñido de meconio intraútero o periparto.
CASO CLÍNICO
Recién nacido a término (40 semanas y 2 días) de bajo peso para la edad gestacional (2715 g, p4) que ingresa en unidad neonatal procedente de quirófano obstétrico por distrés respiratorio en contexto de síndrome de aspiración meconial.
Se trata de un embarazo normoevolutivo con ecografías y serologías normales, estreptococo del grupo B negativo y sin patología materna relevante. Se realiza cesárea urgente por mala gráfica y riesgo de pérdida de bienestar fetal.
Al nacimiento se objetiva recién nacido sin esfuerzo respiratorio, hipotonía generalizada y coloración subcianótica. Se coloca en cuna térmica, se seca, se estimula y se monitoriza. Pese a las medidas iniciales presenta frecuencia cardiaca menor de 100 lpm y ausencia de esfuerzo respiratorio por lo que se inicia VPPI (PEEP 5, PIP 20), recuperando frecuencia cardiaca a más de 100 lpm al minuto y medio de vida, sin iniciar esfuerzo respiratorio eficaz. Se aspiran abundantes secreciones meconiales. Se mantiene VPPI con aumento progresivo de Fi02 hasta 100%, hasta cambio a CPAP en torno a los 5 minutos de vida cuando presenta trabajo respiratorio. Se constata saturación de 88% a los 15 minutos de vida pese FiO2 del 100%. Recuperación progresiva de la coloración, aunque persiste quejido intermitente y trabajo respiratorio, por lo que se decide ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
A su ingreso, se inicia soporte respiratorio con BiPAP (PEEP 7, Pico 12) con FiO2 de 80%, que se puede ir disminuyendo durante las primeras horas hasta 40%. Presenta quejido y trabajo respiratorio, desapareciendo el primero aunque continuando con el trabajo y la polipnea. Se realiza radiografía de tórax donde se observa patrón compatible con SAM (
ver imagen 1
). Se continúa con el mismo soporte respiratorio hasta aproximadamente las 20-22 horas de vida, cuando precisa aumento de las necesidades de oxígeno de manera progresiva hasta 80-100%, por lo que se decide intubación endotraqueal y conexión a ventilación invasiva convencional. Pese a ello, persisten necesidades altas de oxígeno, por lo que se realiza radiografía de tórax donde se objetiva neumotórax anterior bilateral por lo que se realiza punción evacuadora del mismo sin colocación por el momento de drenaje pleural, y ante la escasa mejoría de las necesidades de oxígeno, se decide inicio de oxido nítrico inhalado a 20 ppm, con mejoría de la saturación y descanso de la FiO2 hasta 60%.
Se prueban diferentes estrategias ventilatorias en soporte convencional, pese a lo que no se consigue adecuada ventilación ni oxigenación aún con altas presiones, realizándose nueva radiografía de tórax donde se objetiva neumotórax a tensión izquierdo (
ver imagen 2
), por lo que se decide colocación de drenaje pleural con aspiración a -20mmHg, y posteriormente paso a ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) alcanzando una MAP máxima de 16, con lo que se consigue mejoría de los parámetros ventilatorios y descenso de las necesidades de FiO2 de manera progresiva.
Dada la mejoría, se puede disminuir soporte con oxido nitrico de manera progresiva hasta su retirada a los 3 días de vida. Se disminuyen progresivamente las necesidades de FiO2 hasta llegar a valores alrededor del 30%, al mismo tiempo que se disminuye la MAP hasta 11. Se realizan radiografías de tórax de control donde no se objetiva reaparición de aire ectópico, por lo que tras retirar aspiración y clampar drenaje sin repercusión, se decide su retirada a los 5 días de vida.
A los 6 días de vida permite cambio a VMC en modalidad AC + VG (Vt 7cc/kg, PEEP 6,5, Ti 0.39, FiO2 0.3), pudiéndose avanzar de forma progresiva hasta su extubación a los 8 días de vida. Precisa de soporte con CPAP durante 24h, posteriormente se continúa con soporte con gafas nasales de alto flujo, dado que presenta polipnea y aumento del trabajo en contexto de alimentación enteral, pudiéndose retirar a los 28 días de vida.
A nivel hemodinámico, mantiene tensiones dentro del rango de la normalidad durante las primeras 20 horas de su ingreso, pero coincidiendo con empeoramiento respiratorio presenta hipotensión arterial por lo que se inicia perfusión de dopamina (máximo 10 mcg/kg/min) y dobutamina (máximo 6,5 mcg/kg/min). Con ello mejoría de las tensiones, manteniéndose en rango de la normalidad pero en percentiles bajos, por lo que a las 36 horas del inicio de fármacos inotrópicos tras realización de ecocardiograma donde se objetiva regular función biventricular así como movimiento discinético del tabique interventricular (TAPSE 8.5mm) con insuficiencia mitral leve e insuficiencia tricuspídea moderada con doble jet con curva incompleta con gradientes de al menos 40 mmHg y un FOP con shunt bidireccional; se decide inicio de perfusión de noradrenalina (máximo 0.09 mcg/kg/min) para optimizar tensión arterial. Con ello, mejoría de las cifras, por lo que junto con la mejoría respiratoria progresiva permite ir disminuyendo soporte de forma progresiva suspendiendo noradrenalina a los 4 días de vida, y dopamina y dobutamina a los 9 días de vida. Se realizan analíticas seriadas con troponinas que resultan normales. En los ecocardiogramas de control se objetiva mejoría progresiva de la función biventricular, así como del movimiento del tabique interventricular. Desde el ingreso cifra de hemoglobina límite en torno a 12-13 mg/dl, que se mantiene estable, por lo que se decide actitud expectante sin necesidad de transfusión.
A nivel infeccioso, pese a no tener factores de riesgo periparto (estreptococo del grupo B negativo, BR de 5 horas y media, no fiebre materna), se extrae analítica sanguínea a su ingreso donde se objetiva leucocitosis con presencia de fórmulas inmaduras y reactantes de fase aguda negativos. Se repite de forma seriada a las 24 y 48 horas de vida con empeoramiento de los reactantes de fase aguda hasta 6 mg/dl, pero con corrección progresiva del hemograma hasta su normalidad. Dado que el paciente se mantiene clínicamente estable, sin signos de sepsis, y con mejoría clínica progresiva, se decide actitud expectante. Se extrae hemocultivo y aspirado traqueal que resultan negativos. Se realiza analítica a los 4 días de vida con mejoría de los reactantes de fase aguda. Se mantiene sin antibioterapia durante todo su ingreso en la unidad de neonatología.
A nivel nutricional, se mantiene a dieta absoluta con sueroterapia a necesidades basales, iniciándose a los 2 días de vida nutrición parenteral total. En los primeros días impresiona en la exploración de molestias en flanco derecho abdominal además en diversas radiografías se evidencia silencio abdominal, por lo que se decide realización de ecografía de abdomen que resulta normal. Mejoría clínica y de la exploración sin impresionar de dolor, por lo que inicia nutrición enteral trófica a los 6 días de vida con buena tolerancia, aumentándose de forma progresiva, lo que permite la retirada de la nutrición parenteral.
A nivel neurológico, desde su ingreso presenta exploración neurológica acorde a su edad gestacional, sin datos que impresionen de encefalopatía hipóxico-isquémica ni que indiquen necesidad de hipotermia pasiva ni activa. Cuando presenta la necesidad de intubación precisa sedoanalgesia con fentanilo (máximo 2,5 mg/kg/h) y midazolam (máximo 0.1 mg/kg/h), con bolos puntuales de cisatracurio (sin llegar a precisar perfusión continua del mismo). Se realiza monitorización continua con NIRS desde el empeoramiento clínico, que mejora desde 95 al inicio del mismo hasta 65-75 cuando cursa con mejoría clínica evidente. Se realizan ecografías transfontanelares seriadas que resultan normales salvo hallazgo inicial de índice de resistencia de 0,5 que posteriormente resulta normal. Previo al paso a ventilación convencional se inicia descenso de sedoanalgesia con fentanilo y midazolam hasta su retirada, y se inicia dexmedetomidina, que se puede retirar a los 12 días de vida. No se objetivan signos de abstinencia ni precisa metadona o clonidina, ya que conserva puntuaciones en escala de Finnegan bajas. A los 30 días de vida se realiza resonancia magnética cerebral de control de cara al seguimiento del paciente que resulta normal.
Finalmente, se da de alta a los 40 días de vida, con seguimiento en consultas de neonatología y sin precisar ningún soporte respiratorio, hemodinámico ni nutricional, con el diagnóstico principal de síndrome de aspiración meconial grave.
COMENTARIOS
El síndrome de aspiración meconial (SAM) es una entidad clínica caracterizada por insuficiencia respiratoria aguda tras la aspiración del líquido meconial en el momento periparto. La incidencia ha disminuido en los últimos años tras la mejoría de las prácticas obstétricas (varía entre 0,4 y 4 por 1.000 recién nacidos vivos), aumentando a partir de las 41 semanas, especialmente en los que presentan bajo peso al nacimiento. Es excepcional en el recién nacido prematuro (si se diese, realizar despistaje de infección por Listeria).
La hipoxia y/o el estrés fetal condiciona una respuesta vagal que desencacena el aumento del peristaltismo intestinal así como la relajación del esfínter anal, provocando la liberación del meconio en la cavidad uterina.
El meconio produce una obstrucción en la vía aérea variable (atelectasia si es total o sobredistensión si resulta parcial por un mecanismo valvular), así como irritación que produce neumonitis química e inactivación del surfactante. En los casos más graves la hipoxemia y la vasoconstricción producida, conduce a hipertensión pulmonar persistente.
Se trata de un diagnóstico clínico caracterizado principalmente por la presencia de dificultad respiratoria desde el nacimiento junto con el antecedente de líquido meconial, sumado a los hallazgos característicos de las pruebas de imagen (condensaciones alveolares difusas alternadas con áreas distendidas).
Las medidas terapéuticas son fundamentalmente de soporte, siendo de las más importantes el manejo respiratorio. Se debe tender a un manejo ventilatorio óptimo, ya que la hipoxemia, la acidosis y la hipercapnia pueden contribuir al desarrollo de hipertensión pulmonar persistente (HTPP=. Se debe escalar en el soporte respiratorio a medida que sea necesario desde ventilación mecánica no invasiva (CPAP o BiPAP) hasta ventilación mecánica invasiva (convencional o VAFO). Así como tratar las complicaciones que puedan darse, como neumotórax a tensión mediante tubo de drenaje, o HTPP con medidas generales o uso de vasodilatadores como óxido nítrico inhalado (NOi). Los casos refractarios al tratamiento habitual pueden llegar a precisar soporte con oxigenación mediante membrana extracorpórea (ECMO).
No hay evidencia suficiente como para recomendar antibióticos o corticoides en todos los SAM, por lo que su uso debe ser individualizado. El surfactante endotraqueal se puede considerar en los casos sometidos a ventilación mecánica. Así mismo, las últimas guías desaconsejan la aspiración endotraqueal de rutina del recién nacido no vigoroso con liquido meconial al nacer, iniciando ventilación con presión positiva si precisa y valorando la intubación en caso necesario..
En cuanto a la clasificación, se considera SAM leve si precisa FiO2 < 0,4 durante menos de 48 horas, moderado si FiO2 > 0,4 durante más de 48 horas sin fuga de aire y grave cuando precisa ventilación mecánica más de 48 horas y/o HTPP.
En general el pronóstico del SAM es favorable, con una mortalidad entre el 1-5%.
Ver anexo
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Pediatría y Neonatología
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