Varón de 66 años con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía intersticial de causa urológica, en programa de hemodiálisis desde hace 10 años. Había sufrido una nefrectomía izquierda 14 años antes y derecha hacía 8 años. Ingresa desde urgencias por diarrea y malnutrición. En ese momento tiene edemas y es incapaz de deambular. Tiene síntomas y un EEG compatibles con encefalopatía metabólica en ausencia de trastornos hidroelectrolíticos, intoxicación por aluminio ni hiperamoniemia. La familia refiere que desde hace 6 meses vive solo y come en un restaurante, donde con frecuencia no probaba la comida servida.
El peso seco (postdiálisis) había descendido de forma progresiva desde 46 Kg con índice de masa corporal (IMC) de 22,8 kg/m2 hace 7 años a 35 Kg con IMC de 17,3 Kg/m2 al ingresar. Tenía anorexia y atrofia muscular. Los parámetros analíticos indicaban malnutrición. Durante estos años la dosis de diálisis hacía sido adecuada (KTVurea Daugirdas según modelo bicompartimental de Maduell persistentemente > 1,5). Sin embargo, el nPCR (normalized protein catabolic rate) había sido persistentemente bajo, con frecuentes cifras en torno a 0,45-0,55 g/Kg/d y con máximos de 0,71 g/Kg/d.
Ante la presencia de malnutrición con unos niveles de fósforo bajos, se prescribió inicialmente un suplemento nutricional oral, no específico de pacientes en diálisis: la tolerancia fue mala por que no le gustaba el sabor, y a las 24 h se cambió a un suplemento específico para diálisis (Nepro, Abbott, tabla I) aportando una lata al día, que se incrementó a lo largo de una semana hasta tres latas al día, repartida en tres tomas, después de las comidas, a modo de postre. Se comprobó que el paciente tomaba 2-3 latas al día. Además se indicó un compuesto proteico (Renapro, Renacare) 3 cucharadas diarias espolvoreadas en la comida y nutrición parenteral intradiálisis (NPID) tres veces por semana (1.000 ml, aportando 8 g de nitrógeno, 125 g de dextrosa y 50 g de grasas tipo MCT/LCT, así como vitaminas y oligoelementos6. La tabla III muestra el aporte nutricional teórico de las medidas terapéuticas tomadas. Además se mantuvo la dieta oral. Con este tratamiento la nPCR subió a 1,35 g/Kg/d. Se suplementaron las siguientes vitaminas: vitamina B12 1.000 µg/d 3 días, B1 300 mg y B6 300 mg parenterales y Becozyme 1 comprimido diaria, a las que se suman los suplementos de la NPID.

Durante la evolución se objetivó hipofosforemia, a pesar de haber suspendido los quelantes del fósforo, por lo que se administraron dos ampollas de fosfato monosódico parenterales postdiálisis durante 6 semanas.
La figura 1 muestra la evolución de los parámetros analíticos nutricionales desde su estado basal y la recuperación asociada al tratamiento. La prealbúmina subió desde 12 hasta 31 mg/dL en 45 días y la proteína ligadora de retinol (RBP) desde 6,2 hasta 13 mg/dL. El peso en el día 80 de evolución había subido a 37,5 kg.