RESUMEN
: La presentación clínica de las metástasis cerebrales es diversa condicionada en parte por su localización, tamaño y existencia de sangrado asociado.
Cuando existan lesiones ocupantes de espacio (LOES) cerebrales sugestivas de metástasis se deben contemplar siempre en primer lugar origen pulmonar seguido de melanoma, mamario, renal, tiroideo y colorrectal.
Dentro de la etiología renal, el más frecuente es el carcinoma de células claras, suponiendo el 80% de ellos.
Un tercio de estos tumores presentan enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico (metástasis sincrónicas) y alrededor de otro tercio la presentarán en el futuro (metástasis metacrónicas) habiéndose descrito casos de aparición más de 20 años después del diagnóstico inicial. Es, por tanto, extremadamente importante tener en cuenta este antecedente pues estos pacientes pueden presentar metástasis en cualquier momento y en cualquier localización, con clínicas variables.
Palabras clave
: Metástasis, carcinoma renal
Abstract:
The clinical presentation of brain metastasis is diverse, conditioned in part by their location, size and the existence of associated bleeding.
When there are brain space-occupying lesions (LOES) suggestive of metastasis, lung origin should always be considered first, followed by melanoma, breast, kidney, thyroid and colorectal cancer.
Within renal etiology, the most common is clear-cell renal carcinoma, accounting for 80% of them.
One third of these tumors present metastatic disease at the time of diagnosis (synchronous metastasis) and about another third will present it in the future (metachronous metastasis), with cases of appearance more than 20 years after initial diagnosis having been described. It is, therefore, extremely important to take this background into account, since these patients can present metastasis at any time and in any location, with variable symptoms.
Keywords:
Metastasis, kidney carcinoma
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Las metástasis cerebrales son los tumores cerebrales más frecuentes, constituyendo cerca del 90% del total de éstos. Se estima que entre el 10 al 40% de los pacientes con cáncer presenta metástasis cerebrales, su incidencia va en aumento dada la mayor supervivencia media de los pacientes con las terapias actuales. (1)
A pesar de que cualquier tumor puede potencialmente causar metástasis cerebrales, el cáncer pulmonar constituye el tumor primario más frecuente, suponiendo un 39-56% del total de los casos, seguido por mama (13-19%), melanoma (6-11%), tumores del tracto gastrointestinal (6-9%), renal (2-6%)
Las metástasis cerebrales ocurren en su gran mayoría por diseminación hematógena, siendo la invasión por contigüidad menos común. De hecho, la distribución de las metástasis cerebrales es proporcional al flujo sanguíneo de la zona, ubicándose 80% de las lesiones en cerebro, 15% en el cerebelo y 5% en el tronco cerebral.(2)
En los casos que existen manifestaciones clínicas, éstas van a depender de la localización, tamaño y edema perilesional que generen las metástasis. Aquellas de gran tamaño y edema generalmente se manifiestan con cefalea como síntoma principal, debido a la hipertensión intracraneal que se produce. En el caso de metástasis ubicadas cercanas a la corteza; las crisis convulsivas y fenómenos ictales son manifestaciones frecuentes
Una vez establecido el diagnóstico, el pronóstico es sombrío, con supervivencia media de 1-2 meses; si no se realiza ninguna intervención y 6-12 meses con el apoyo de las terapias disponibles. (3) A la mortalidad de las metástasis cerebrales, se suma el deterioro severo de la calidad de vida y los síntomas pueden incluir dolores de cabeza, convulsiones, disfunción cognitiva o motora y llegar hasta el coma. No obstante influyen múltiples factores como la edad, situación funcional previa, histología del tumor…
El cáncer renal representa aproximadamente un 2% de todas las neoplasias a nivel mundial. Puede desarrollarse de manera esporádica o en el contexto de síndromes hereditarios como la enfermedad de von Hippel-Lindau. Se han descrito múltiples factores de riesgo que influyen en su aparición como el tabaco, obesidad, el sexo (es dos veces más frecuente en hombres) o la etnia (siendo más frecuente en afroamericanos que en la raza caucasiana).
La mayor parte de los casos se diagnostican entre los 40 y 60 años, aunque pueden presentarse a cualquier edad.
La clínica es insidiosa lo que complica el diagnóstico y ensombrece el pronóstico de los pacientes. La triada descrita clásicamente como dolor en flanco hematuria y masa palpable únicamente se presenta en el 10% de los casos. Son frecuentes la anemia, fiebre o pérdida de peso; aunque su escasa especificidad no ayuda en el diagnóstico.
La nefrectomía total es el único tratamiento curativo actualmente. Clásicamente, se ha considerado un tumor quimiorresistente, por lo que no existe indicación de tratamiento quimioterápico en estos pacientes, pero el desarrollo de nuevos fármacos biológicos ha permitido aumentar la supervivencia de pacientes con enfermedad en estadíos avanzados.
Entre ellos, el uso de fármacos antiangiogénicos, está en auge y permite conseguir mejores resultados en supervivencia. Entre los fármacos antiangiogénicos, los mejores resultados se han conseguido con Sunitinib, Pazopanib, Tivozanib, Bevacizumab, Sorafenib, Axitinib y recientemente Cabozantinib. (12)
Existen múltiples terapias diana e inmunomoduladoras con un desarrollo creciente y que han demostrado eficacia en casos de cáncer renal no extirpable al diagnóstico como es el caso de los denominados inhibidores de la vía m-TOR (Temsirolimus y Everolimus);  que tienen también un papel fundamental inhibiendo la proliferación tumoral. (10)
La resección de una metástasis única puede considerarse como opción terapéutica válida en casos seleccionados, pudiendo ofrecer supervivencias a los 5 años del 35-50%. La supervivencia parece mayor en aquellos pacientes que han presentado un tiempo prolongado libre de enfermedad después de la nefrectomía y cuando la metástasis es única. (14)
La historia natural del carcinoma de células renales es muy variable, pudiendo aparecer metástasis hasta décadas después de ser operado el tumor primario del riñón(6) Alrededor de un tercio de los pacientes con carcinoma de células renales presentan metástasis al diagnóstico (enfermedad metastásica sincrónica), y hasta el 50% presenta metástasis a distancia después del diagnóstico inicial (metástasis metacrónica) (8). De hecho, la incidencia de metástasis tras la cirugía radical de riñón es de aproximadamente un 40% (4) (11)
Los lugares más frecuentes de afectación metastática son el pulmón (76%), ganglios linfáticos regionales (66%), hueso (42%), páncreas e hígado (41%), y además, es la tercera neoplasia en frecuencia en metastatizar en cabeza y cuello (5) (7) (9) (15)
La aparición de metástasis tras la realización de nefrectomía en el carcinoma de células renales es un hecho relativamente frecuente, sobre todo en tumores con estadio avanzado. Sin embargo, es difícil predecir el momento de aparición de éstas y la localización de las mismas. Se ha descrito cierta afinidad por la invasión vascular de los carcinomas de células claras renales y de ahí a distintos órganos. Sin embargo, el subtipo papilar parece que suele afectar en una mayor proporción a los ganglios linfáticos regionales, teniendo poco potencial de invasión vascular y metastatizando sobre todo en estadios avanzados de la enfermedad (13)
En pacientes con carcinoma de células renales la aparición de lesiones sugestivas de malignidad en cabeza y cuello debe hacernos sospechar de procesos metastásicos. En algunos casos, pueden preceder el diagnóstico de un tumor renal y simular un primario de cabeza y cuello. Aunque la mayoría de las metástasis aparecen en los primeros años después de la nefrectomía, debido a la posibilidad de recurrencia tardía; se debe realizar seguimiento en estos pacientes ininterrumpidamente.
CASO CLÍNICO
Se expone el caso de una mujer de 80 años, con antecedentes de hipertensión arterial, y carcinoma renal de células claras intervenido mediante nefrectomía total hace 35 años. Hasta la fecha sigue revisiones anuales en Urología sin signos de recidiva.
Acude a Urgencias hospitalarias, por cuadro larvado y progresivo de 2 meses de evolución consistente inicialmente en paresia de extremidad inferior derecha, posteriormente conductas erráticas e inapropiadas, y en la última semana asocia además disartria marcada. Niega fiebre, sudoración, vómitos, alteraciones visuales o cuadro constitucional.
A su llegada a Urgencias se realiza radiografía de tórax que no muestra alteraciones relevantes analítica sin alteraciones reseñables: Cr 1.03, Na 135, K 4, PCR 45, Hb 14, leu 11000 (N8000, linfocitos 1500) plaquetas 195000, coagulación sin alteraciones con una actividad de protrombina de 90% Se solicitan marcadores tumorales (Ca 15.3, Ca 19.9, CEA) encontrándose dentro de parámetros de la normalidad.
Además se solicita ECG: mostrando ritmo sinusal a 80 latidos por minuto sin alteraciones en la conducción ni en la repolarización cardiaca. Se realiza TC craneal evidenciando tres lesiones frontoparietales y una de ellas parietoccipital, con marcado edema asociado, sangrado intralesional y desviación de la línea media.
Ingresa en planta de medicina interna, tras inicio de tratamiento con Dexametasona a altas dosis desapareciendo completamente la clínica referida tras 48 horas. Asimismo, se inicia estudio completo de extensión incluyendo valoración dermatológica que no objetiva ninguna lesión sugestiva de malignidad, TC toraco- abdomino- pélvico, en el que se objetiva pequeño nódulo pulmonar milimétrico y calcificado que impresiona de benignidad, sin encontrar adenopatías u otro hallazgo sugestivo de malignidad y PET-TC donde únicamente existe captación a nivel de colon descendente. Es por ello que se solicita colonoscopia hallando a nivel de ángulo esplénico un pólipo de hiperplásico sin displasia asociada.
Como complicación presenta perforación durante el procedimiento que se cierra endoscópicamente. Inicialmente presenta buena evolución, pero en las 24 horas siguientes, inicia empeoramiento clínico franco con datos de sepsis, solicitando cultivos, e iniciando antibioterapia empírica con Piperacilina- Tazobactam y Linezolid.
Tras ello mejoría clínica progresiva, sin necesidad de intervención quirúrgica, y sin conseguir aislamiento microbiológico.
Tras mantener estabilidad clínica, se presenta su caso en comité de tumores, decidiendo ante imposibilidad de localizar tumor primario, biopsia de lesión intracraneal, que se realiza con dificultad por el importante edema que presentaba la misma.
Tras completar estudio anatomopatológico se confirma etiología compatible con metástasis de carcinoma de células claras renales.
La paciente evoluciona de forma desfavorable, presentando hematoma perilesional de 5 mm y posteriormente infección de herida quirúrgica, por lo que se realiza cobertura antibiótica de amplio espectro. A pesar de ello presenta disminución del nivel de consciencia, por lo que se repite TC craneal, sin cambios agudos que lo justifiquen, falleciendo finalmente tras 48 horas.
Conclusiones
Las metástasis cerebrales son los tumores cerebrales más frecuentes, correspondiendo cerca del 90% del total de éstos. De ellas un 2% serán de origen renal.
La mayor incidencia de tumores renales, se presentan entre los 40 y 60 años de edad, no obstante la clínica es insidiosa lo que complica el diagnóstico y ensombrece el pronóstico de los pacientes. Además, el carcinoma renal de células claras se caracteriza por un comportamiento impredecible, pudiendo ocasionar metástasis tardías y en localizaciones muy poco habituales; lo que justifica un seguimiento prolongado de los pacientes que permita un diagnóstico precoz de las recidivas.
Se ha descrito una incidencia de metástasis sincrónicas en un tercio de los pacientes, y metacrónicas hasta en la mitad de ellos.  En muchos casos estas son asintomáticas y no ocasionan manifestaciones clínicas hasta que la enfermedad a distancia ha progresado y se encuentra en estadías avanzados, ensombreciendo el pronóstico.
En el caso de la paciente expuesta en el caso clínico, se objetivaron 3 metástasis cerebrales 35 años tras la cirugía radical a pesar de mantener un seguimiento estrecho y correcto, lo que pone en evidencia la necesidad de un seguimiento estrecho de forma ininterrumpida y de guías clínicas y protocolos de actuación que puedan mejorar los resultados de supervivencia.
Ante la presencia de una metástasis única en pacientes con expectativa de vida aceptable, la metastasectomía puede considerarse como opción terapéutica ofreciendo buenos resultados en términos de supervivencia. En caso de tratarse de metástasis múltiples existen fármacos antiangiogénicos y tratamientos inmunoterápicos que ofrecen aceptables resultados.
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Oncología
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