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Una presentación atípica de disfagia: a propósito de un caso
Una presentación atípica de disfagia: a propósito de un caso
7 marzo, 2024
17 marzo, 2023
Una presentación atípica de disfagia: a propósito de un caso
Autora principal: Gemma Boloix Peiro
Vol. XVIII; nº 6; 322
An atypical presentation of dysphagia: a case report
Fecha de recepción: 01/02/2023
Fecha de aceptación: 14/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 322
Autores:
Gemma Boloix Peiro
1
, Cristina Gargallo Martínez
2
, Ignacio Lasierra Lavilla
3
, Sara Plou Izquierdo
4
, Natalia Cartiel Marco
5
, Lluch Esparza de la Guía
6
, Asensio Martínez Pérez
2
.
1
Centro de salud Teruel Ensanche. Teruel. España.
2
Centro de salud Teruel Centro. Teruel. España.
3
Servicio de Medicina Interna. Hospital Obispo Polanco. Teruel. España.
4
Centro de salud Sarrión. Teruel. España.
5
Servicio de Traumatología. Hospital San Jorge. Huesca. España.
6
Servicio de Psiquiatría. Hospital Obispo Polanco. Teruel. España.
Resumen:
La infección periamigdalina constituye la complicación más frecuente de la amigdalitis, una patología muy prevalente en nuestro medio, además de ser la infección de cabeza y zona cervical más frecuente en adultos jóvenes. El diagnóstico habitualmente se basa en la clínica y la exploración física, suelen presentar fiebre, odinofagia, voz en patata caliente, sialorrea y disfagia.
El drenaje del absceso y la cobertura antibiótica suelen ser el tratamiento de base, siempre poniendo como prioridad un adecuado manejo de la vía aérea.
Se presenta el caso de un paciente con absceso periagmidalino bilateral, poco frecuente en la literatura, a pesar de lo frecuente que resulta la presentación unilateral.
Palabras clave:
Absceso periamigdalino bilateral, Amigdalitis, Complicaciones.
Abstract:
Peritonsillar abscess is one of the most common complication in tonsillitis, a very prevalent pathology nowadays. In addition to being the most frequent head and neck infection in young adults. The diagnosis is usually based on clinical and physical examination, usually patiens present fever, odynophagia,  hot potato voice, sialorrhea and dysphagia.
Abcess drainage and antibiotic treatment are usually the initial treatment, we should always established as a priority airway security.
We present the case of a patient with bilateral periagmidaline abscess, rare in the literature, despite the frequency of unilateral presentation.
Keywords
:
Bilateral peritonsillar abscess, Tonsillitis, Complications.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.  El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.  Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
:
Un absceso periamigdalino se describe ante la presencia de una colección de pus situada entre la cápsula amigdalar y el músculo constrictor de la faringe. Representa la complicación más frecuente de la amigdalitis aguda bacteriana y afecta, en Estados Unidos, a 30 pacientes por cada 100 000 habitantes, con, aproximadamente, 45 000 casos por año
1
.
En general su presentación es unilateral, la bilateral es poco frecuente
2
. La evidencia respecto a la presentación bilateral se limita a reportes de casos y series de casos. Además la incidencia de esta forma atípica de presentación es mayor en adultos y poco común en niños
3
, habitualmente más frecuente en adultos jóvenes, y poco en edades extremas de la vida
1
.
La bibliografía se limita a reporte de casos
3, 4, 5, 6
. Se ha informado con mayor frecuencia (el 1,9-24 %) el hallazgo de una colección contralateral, no manifiesta clínicamente, durante amigdalectomías “en caliente” realizadas por abscesos unilaterales
1
.  Por ello, es importante tener una alta sospecha clínica
2
.
La patogénesis no es completamente conocida, pero se sabe que el cuadro tiene estrecha relación con amigdalitis aguda como origen y probablemente la bacteria causante del cuadro de amigdalitis sea la que se extienda por el tejido periamigdalino a través de los conductos salivares
7
.
El objetivo de esta caso clínico es presentar el caso de un paciente de 73 años con absceso periamigdalino bilateral, compararlo con la bibliografía actual y enfatizar los puntos clave que ayudan en el diagnóstico temprano y en el tratamiento oportuno.
Caso clínico
:
Paciente varón de 73 años, que acude a urgencias por disfagia para líquidos y sólidos de horas de evolución. Había consultado en días previos por odinofagia, congestión nasal y otitis media aguda que se había tratado con tratamiento sintomático con dacortin y augmentine.  En las últimas horas asocia malestar general e intenso dolor laterocervical derecho que ha ido en aumento y  asocia a la palpación, bultoma en dicha zona. Y además, presenta un llamativo estridor laríngeo en decúbito que mejora con la sedestación.  Presenta además, taquicardia, febrícula y una leve disminución de la saturación de oxígeno.
A la exploración de la cavidad oral se observa hipertrofia amigdalar con disminución del calibre de la vía aérea, por lo que se decide realizar Tomografía Axial Computarizada (TAC). En el TAC se observa absceso parafaríngeo extenso multiloculado bilateral, afectando a ambas amígdalas palatinas, valécula, epiglotis, y paredes faríngeas, sobre todo lateral y posterior derecha. Extensión a través del cartílago tiroideo derecho hacia el músculo estilohioideo con afectación inflamatoria del plano graso del espacio carotídeo y del espacio submandibular derechos. Ante estos hallazgos radiológicos, se decide interconsultar al servicio de otorrinolaringología y se realiza una broncoscopia en la que se ve importante edema de pared hipofaríngea derecha con disminución de la luz, y aparente disminución de la luz glótica.
Debido a la presencia de complicaciones presentes, como la disminución de la vía aérea, se decide intervención quirúrgica urgente. Durante la cirugía se da otra complicación que puede presentarse en esta patología, broncoaspiración tras rotura espontánea del absceso y paso de material purulento a la vía aérea.
Tras drenaje y desbridamiento, el paciente fue ingresado en UCI con tratamiento antibiótico de amplio espectro, corticoterapia y medidas de soporte. Se confirma buena evolución clínica y radiológica en los sucesivos estudios, siendo dado de alta tras un mes de ingreso.
Discusión
:
La infección periamigdalina es la complicación que más frecuentemente se presenta tras una amigdalitis
8,9
. Sin embargo la presentación bilateral es excepcionalmente poco común
2
.
Tradicionalmente el microorganismo que se asociaba con mayor frecuencia a este tipo de infecciones era
Streptococcus pyogenes
10,11
, la evidencia sugiere que los patógenos de importancia son el estreptococo del grupo A y el F. necrophorum
8
.  Se sabe que ambos patógenos tienen una tasa de recuperación menor del 50%, por lo que es sencillo que resulte ser el comienzo del proceso evolutivo en esta patología.  En la actualidad se duda de si las infecciones comienzan de esta manera o juegan un papel importante la abundancia de diferentes bacterias presentes en la cavidad oral. Se sabe que estas infecciones son  polimicrobianas, con presencia de microorganismos aerobios y anaerobios
10,11
habitualmente presentes en el cultivo de pus aspirado
7
.
Siendo más frecuente unilateral y no bilateral como en el caso de nuestro paciente. Según algunos estudios hay una predominancia en los varones, constituyendo el 50-70% de lo casos según las diferentes fuentes bibliográficas
2,7
, siendo también más frecuentes las complicaciones en varones respecto a los casos en población femenina
7
.  Puede aparecer en todos los grupos de edad, sin embargo la incidencia es mayor entre los 20 y los 40 años
11
.
El paciente, varón, desarrolló las principales complicaciones graves de un absceso periamigdalino bilateral, disminución de calibre de vía aérea, broncoaspiración y extensión de la infección a nivel de tejido profundo en el área cervical
7
. Sin embargo, no desarrolló ni hemorragia secundaria a la erosión o  necrosis de seno carotídeo ni complicaciones postestreptocócicas.
La extensión de la infección a lo largo de los tejidos de la zona cervical, es la complicación más frecuente, constituyendo hasta el 77% de las complicaciones, la zona más afectada suele ser la parafaríngea
11
.  Habitualmente se sitúa en la pared lateral o posterior del músculo constrictor de la faringe
7
.
La obstrucción de la vía aérea se suele generar por un absceso de gran tamaño, hipertrofia amigdalina y edema de la mucosa faríngea, es una complicación descrita en la literatura y que puede revestir de gravedad
7
.
Además de la extensión de la infección a tejido cervical y de la obstrucción de la vía aérea, se puede generar, epiglotitis aguda, fascitis necrotizante, mediastinitis descendente, afectación de la carótida interna, absceso de la glándula parótida o del masticador, y entre las más graves, se encuentra el síndrome de lemierre, en el que se afecta la vena yugular interna favoreciendo la extensión hematógena
7
.
Por este tipo de complicaciones es de gran importancia la atención integral en urgencias, favoreciendo un tratamiento empírico precoz, medidas de mantenimiento, diagnóstico radiológico y coordinación para intervención quirúrgica urgente si fuera necesaria.
Es, por tanto, de interés un diagnóstico temprano. En general, las manifestaciones clínicas del absceso periamigdalino se resumen en malestar general, fiebre, empeoramiento progresivo de la odinofagia y disfagia, que nos deben hacer pensar en esta patología
12
. La odinofagia suele aparecer como dolor referido en la zona del pabellón auricular ipsilateral
7
. Para un diagnóstico de certeza está indicado el TAC de zona cervical con contraste, lo que ayuda a delimitar la extensión de la infección
2
.
En cuanto al tratamiento del mismo, se aconseja antibioterapia empírica que cubra estreotococo y anaerobios propios del tubo digestivo
7
, en el paciente se optó por amoxicilina clavulánico asociado a metronidazol además de coticoterapia intravenosa a altas dosis. Los corticoides intravenosos se han asociado a menor dolor, tolerancia oral temprana y mejoría precoz
7
.  En general el tratamiento se sustenta en antibioterapia, drenaje quirúrgico y corticoides
9
con obtención de buenos resultados como en el caso del paciente.
A pesar de la antibioterapia, suele ser necesario un drenaje quirúrgico, siendo los más aceptados la punción por aguja y posterior aspiración, la incisión y la amigdalectomía en caso de abscesos amigdalinos. Todos los métodos tienen limitaciones, sin embargo, en la mayoría de los pacientes suele resolverse el cuadro satisfactoriamente
7
. Realizada de forma precoz favorece una recuperación más rápida, especialmente si el absceso está formado y es voluminoso, ya que se evita la obstrucción de la vía aérea
2
.
No existe gran diferencia entre el manejo de un absceso bilateral, respecto al de uno unilateral, sin embargo, el riesgo de complicaciones puede aumentar.  En ambos casos se debe pautar antibioterapia y se suelen drenar quirúrgicamente los abscesos. El manejo de la vía aérea es crucial en el tratamiento, ya que favorece la prevención de algunos eventos adversos asociados
2
.
En conclusión, el absceso periamigdalino bilateral es una patología infrecuente. La dificultad diagnóstica debido a la ausencia de asimetría a la exploración de cavidad oral, típica de los casos unilaterales, obliga al médico a tener un alto nivel de sospecha del cuadro. Es relevante el manejo de la vía aérea por personal entrenado y con disponibilidad de instrumentos adecuados por su posible obstrucción
1
.
Ver anexo
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