Varón de 50 años, soltero, sin hijos, que contacta por primera vez con nuestro Centro de Salud Mental en agosto de 1990.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: padres fallecidos hace 1 y 2 años respectivamente. Vive solo. Tiene un hermano y dos sobrinos con los que mantiene buena relación. Escolarización hasta 7o EGB, luego comienza un curso de formación profesional que no finaliza tras dos años y a la edad de 18 años abandona toda actividad formativa. No llega a desarrollar ninguna actividad laboral. Pensionado.

Antecedentes familiares y médicos: embarazo y parto normal a término. Desarrollo psicomotor sin incidencias. Procede de una familia normalmente estructurada. Cuando contacta con Salud Mental vive con sus padres y hermana mayor. Su padre estaba jubilado de la minería y su madre era ama de casa. Su vida social previa al inicio de los síntomas era totalmente deficitaria, no salía de casa a no ser que fuese con sus padres, no mantenía relaciones sociales, no desempeñaba ninguna actividad laboral ni recreativa.

Hábitos tóxicos: consumo habitual de cannabis y consumo perjudicial de alcohol en la adolescencia.

Antecedentes psiquiátricos: contacta por primera vez con nuestro Centro de Salud Mental en agosto de 1990. Previamente, había consultado puntualmente en el circuito privado por sintomatología obsesiva. En el año 1989, a raíz de una ruptura sentimental surgen "ligeros trastornos conductuales" e inadaptaciones a la realidad de difícil valoración. Tratado por dos psiquiatras privados con neuroléptico principalmente (tioridacina), benzodiacepinas y bajas dosis de antidepresivo (clomipramina) sin evidenciar mejoría. En su primera consulta en este Centro se le ve de urgencia por un cuadro hipomaniaco que creen secundario a la toma de clomipramina. En esta situación, se decide un ingreso en nuestra Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. Estando ingresado se objetiva que la sintomatología fundamental consiste en ideación autorreferencial y de perjuicio, creía que se hablaba de él, que los grupos de gente comentaban sobre él con ánimo de mofarse de una supuesta impotencia generándole malestar, agresividad, desesperación y rabia. Se concluyó que la sintomatología de carácter maniforme parecía más relacionada con episodios puntuales de consumo excesivo de alcohol.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Previo al inicio del tratamiento con clozapina se realizan las siguientes pruebas complementarias: hemograma y bioquímica sanguíneas, electrocardiograma, peso, talla y perímetro abdominal. No se evidencian alteraciones relevantes en ninguna de las pruebas mencionadas que impidan el inicio del tratamiento. Posteriormente, se realizan hemogramas semanales durante 18 semanas y mensuales hasta la actualidad. A su vez, el paciente es incluido en un programa para detectar síndrome metabólico en el que se le realiza bioquímica y electrocardiograma anual y control de constantes (frecuencia cardiaca y tensión arterial), índice de masa corporal y perímetro abdominal periódicamente.



DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Según dicen las guías, clozapina está indicada en pacientes esquizofrénicos resistentes a tratamiento. Definiendo la resistencia como la ausencia de mejoría clínica satisfactoria tras haber usado, como mínimo, dos fármacos antipsicóticos (por lo menos uno de los cuales debe ser un antipsicótico de segunda generación diferente a clozapina) a las dosis adecuadas y durante el tiempo adecuado. En nuestro caso, se plantea su uso tras el no control de la sintomatología psicótica positiva después del tratamiento con varios fármacos antipsicóticos de segunda generación (risperidona, quetiapina, olanzapina), y apoyado por la propensión a desarrollar efectos secundarios extrapiramidales con los neurolépticos más incisivos y la recurrente ideación autolítica.Durante el ingreso se inicia tratamiento con haloperidol gotas (50 gotas cada 8 horas), biperideno y benzodiacepinas (lorazepam). Previamente al ingreso, por indicación de su psiquiatra privado se le había administrado 1 ampolla de decanoato de flufenacina intramuscular. En los años siguientes, 1990-1996, continúa revisiones periódicas presentando altibajos con empeoramientos cíclicos. Se modifica su tratamiento depot de flufenazina a pipotiacina. Por secundarismos extrapiramidales, se sustituye haloperidol por tioridacina que parecen mejor en un inicio, pero tras unos meses, se observa marcada discinesia orolingual con profusión de lengua, gesticulación y movimientos de la boca. En enero de 1995, se cambia pipotiacina y tioridacina por risperidona. Disminuyen los efectos descritos y posteriormente, desaparece la discinesia orolingobucal, parece más animado, menos deprimido y más activo. Presenta problemas de insomnio sin respuesta a benzodiacepinas (lorazepam, cloracepato dipotásico, flunitrazepam...), levomepromacina 100 mg y clotiapina. Llega a ingresar por este motivo en octubre del 2000 y se le añade al tratamiento antipsicótico cloracepato dipotásico y flunitrazepam.Mantiene estabilidad hasta agosto de 2001, cuando vuelve a ingresar por humor depresivo, llanto frecuente, pensamiento de ruina e inutilidad, ideación autolítica e insomnio. Durante el ingreso se observa que lo referido puede responder más a un efecto secundario del antipsicótico que a un episodio depresivo, por lo que se ajusta el tratamiento, cambiando risperidona por quetiapina con mejora de la sintomatología. Al mes de ser dado de alta, comienza con desorganización conductual, ideación delirante, alucinaciones auditivas y gran angustia psíquica, por lo que se realiza nuevo ingreso hospitalario en el que se logra estabilidad y es dado de alta tras 3 meses de hospitalización. En esta ocasión, fue dado de alta con olanzapina como tratamiento de base. Pasado un mes, precisa de nuevo ingresar, presenta una importante angustia e ideación autolítica secundarias a la ideación delirante de perjuicio y alucinaciones auditivas. Durante el ingreso, se optimiza la dosis del antipsicótico (olanzapina) y se añade clorpromacina en dosis nocturna con fines sedativos. En las revisiones al alta, la familia informa de conductas evitativas que parecen responder a interpretaciones delirantes de perjuicio que llegan a limitar de forma muy significativa su funcionamiento diario. Al no lograr estabilidad tras un año de múltiples ingresos, la propensión a presentar efectos secundarios extrapiramidales con los diferentes antipsicóticos ensayados y la constante ideación suicida, se decide iniciar tratamiento con clozapina. Se hace un ajuste progresivo de dosis llegando a 300 mg diarios con los que se mantiene hasta la actualidad.

EVOLUCIÓN
Tras el cambio de tratamiento el paciente experimenta una franca mejoría de su sintomatología no precisando ingresar en ninguna otra ocasión. Hasta la actualidad los resultados analíticos no han tenido ninguna alteración significativa. A su vez, el paciente se mantiene en un índice de masa corporal en torno a 20 con mínimas variaciones.