RESUMEN
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una afección crónica, provocada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Éste, interfiere con la capacidad del organismo para luchar contra la infección y la enfermedad (1).
El VIH es una infección de transmisión sexual que también puede transmitirse por el contacto con sangre infectada o de vertical durante el embarazo, el nacimiento o la lactancia materna. Sin tratamiento ni detección precoz, pueden pasar años hasta que el VIH debilite el sistema inmunitario al punto de evolucionar hasta el SIDA (1).
Los pacientes con SIDA son muy susceptibles de padecer enfermedades oportunistas como la neumonía. Una de las causas más comunes y potencialmente mortales de neumonía son las infecciones por la bacteria
Streptococcus pneumoniae (1)
.
Debido a la ausencia de cura para para el VIH/SIDA en la actualidad, la ciencia se ha visto obligada a desarrollar fármacos que frenen su progreso. Éstos son terapia antirretroviral (TARV). Todas las personas diagnosticadas con VIH deben comenzar con la terapia antirretroviral, independientemente de la etapa de la infección o de las complicaciones. Ésta suele ser una combinación de tres o más medicamentos de varias clases de fármacos diferentes (2).
Con el siguiente caso clínico intentamos mostrar la importancia de una buena adherencia al tratamiento frente al VIH para evitar estados de inmunosupresión severa que acarree infecciones oportunistas tanto frecuentes como infrecuentes.
Palabras clave:
SIDA, Rhodococcus equi, neumonía bacteriana.
Abstract
:
Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) is a chronic condition caused by the human immunodeficiency virus (HIV). It interferes with the body’s ability to fight infection and disease.
HIV is a sexually transmitted infection that can also be transmitted by contact with infected or vertical blood during pregnancy, birth, or breastfeeding. Without treatment or early detection, it can take years for HIV to weaken the immune system to the point of progressing to AIDS.
There is no cure for HIV/AIDS, but medications can dramatically slow the progression of the disease. These are antiretroviral therapy (ART). Everyone diagnosed with HIV should start antiretroviral therapy, regardless of the stage of infection or complications. This is usually a combination of three or more drugs from several different drug classes.
However, despite good adherence to treatment, AIDS patients are very susceptible to opportunistic diseases such as pneumonia. One of the most common and life-threatening causes of pneumonia is infections by the bacterium Streptococcus pneumoniae.
Due to the absence of a cure for HIV/AIDS today, science has been forced to develop drugs that slow its progress. These are antiretroviral therapy (ART). Everyone diagnosed with HIV should start antiretroviral therapy, regardless of the stage of infection or complications. This is usually a combination of three or more drugs from several different drug classes.
With the following clinical case we try to show the importance of good adherence to HIV treatment to avoid states of severe immunosuppression that lead to both frequent and infrequent opportunistic infections.
Keywords
: AIDS, Rhodococcus equi, bacterial pneumonia.
Introducción
Rhodococcus equi
es una bacteria de cocobacilos grampositivos causante de neumonía granulomatosa y absceso de pulmón en los animales equinos.  En el hombre, R. equi es un patógeno intracelular que infecta los macrófagos y los polimorfonucleares, especialmente en pacientes con alteraciones de la inmunidad celular, tratamiento inmunodepresor, neoplasias hematológicas y, en general, cualquier tipo de inmunodeficiencia. No obstante, la infección es posible, aunque muy infrecuente, en personas inmunocompetentes (3).
La infección pulmonar es la forma de presentación clínica más frecuente en los inmunodeprimidos (66-84%) en contraste con los inmunocompetentes cuyo porcentaje es menor (20-42%). El comienzo suele ser insidioso y en su evolución natural tiende a la cavitación en el transcurso de dos a cuatro semanas. La localización más habitual es el lóbulo superior del pulmón. La bacteriemia es más frecuente en los infectados por el VIH que en quienes no lo están (80% frente a 30%), pero en ambos casos la diseminación bacteriana puede originar abscesos a distancia. En las personas inmunocompetentes existe infección pulmonar en el 40% de los casos, aproximadamente, con una presentación clínica similar a la de los inmunodeprimidos. Respecto a las formas extrapulmonares, las más frecuentes son las debidas a infecciones postraumáticas, o por sobreinfección de heridas (3) (4).
La infección es difícil de erradicar y su tratamiento requiere la administración de antibioterapia combinada durante largos períodos de tiempo, así como la resección quirúrgica en algunos tipos de infección local. Respecto a la mortalidad estimada, es del 11% en los inmunocompetentes, siendo del 50-55% en los pacientes con sida y del 20-25% en los que padecen algún otro tipo de inmunodepresión (4).
Caso Clínico
Paciente de 35 años de edad sin alergias medicamentosas hasta la fecha, diagnosticado de VIH hace 7 años de manera tardía. Actualmente, en tratamiento con bictegravir, emtricitabina (FTC) y tenofovir alafenamida fumarato (TAF) con mala adherencia.
Acude al servicio de Urgencias por fiebre de hasta 39ºC con tiritonas de 5 días de evolución asociado a tos con esputo purulento. Pérdida de peso objetivable asociado a lesiones blanquecinas y dolorosas en mucosa oral del mismo tiempo de evolución.
A la exploración física se objetiva a un hombre caquéctico, con mal estado general, palidez mucocutánea y ligeramente taquipneico. Presenta fiebre de 37ºC, saturación basal 92% y taquicardia de 110 lpm.
A la aoscultación cardiaca no se aprecia nada reseñable, la aoscultación pulmonar se aprecian roncus bilaterales con hipoventilación global.
Abdomen anodino. En cuanto a la orofaringe, se aprecian vesículas distribuidas por paladar blando, blanco-amarillentas sugestivas de vesículas herpéticas.
Se realiza una radiografía de tórax donde se visualiza derrame pleural derecho y signos de neumonía que infiltra hasta campo medio derecho.
Ver figura nº 1 al final del artículo.
Ante dichos hallazgos se decide ingreso hospitalario a cargo del servicio de Enfermedades Infecciosas donde se amplía estudio mediante solicitud de hemocultivos dando positivo en las dos determinaciones para
Rhodococcus equi
, cultivo de esputo con aparición de múltiples colonias de
R. Equi
, urocultivo anodino, quantiferón negativo, serologías de VHC, VHB, VHA, citomegalovirus, varicela, sífilis, criptococo, mycoplasma, VEB, toxoplasma, sarampión todas ellas negativas a excepción del VHC con una carga viral de 2.45 x 107 UI/ml y citomegalovirus IgM positiva. Dicho estudio recalca infección pasada de sarampión y vacunación de VHB.
Se solicita además PCR en suero siendo negatva para SARS-COV 2 , Leishmania, Pneumocystis y  VH8.
Se extrae muestra de las lesiones orales confirmando virus del herpes simple 1.
Se realiza toracocentesis para analizar el contenido del líquido pleural dando positivo para R. Equi.
En cuanto a pruebas de imagen, se amplió estudio con resonancia magnética cerebral que resultó ser normal, PET-TAC que no encontró lesiones extrapulmonares y la evaluación oftalmológica fue normal.
Diagnóstico / conclusiones:
El nivel de linfocitos CD4 era de 35 por lo que se le administró tratamiento profiláctico con trimetroprim-sulfametoxazol que por reacción adversa se sustituyó por atovacuona.
Para concluir el caso, dicha consolidación pulmonar invadiendo hemitórax derecho resultó ser una neumonía necrotizante por
Rhodococcus Equi
tratada con triple terapia (imipenem, moxifloxacino y rifampicina).
Durante su ingreso, el paciente presentó daño hepático asociado a VHC, citomegalovirus, inflamación sistémica e incluso toxicidad farmacológica. Necesitó varias transfusiones por presentar anemia severa multifactorial, intolerancia oral por esofagitis lo que le llevó a una desnutrición calórico-proteica grave (wasting syndrome).
El paciente es valorado por el servicio de cirugía torácica donde desestiman tanto neumonectomía (por elevado riesgo de sangrado, riesgo de diseminación a pulmón contralateral y de la complejidad del postoperatorio), como drenaje intraparenquimatoso (por mismos motivos) y como drenaje pleural (por su poca utilidad en este caso).
Finalmente, el paciente presenta un nuevo deterioro respiratorio que acaba falleciendo.
Discusión
La neumonía necrotizante (NN) es un cuadro grave con una elevada morbimortalidad de hasta casi un 60%.  Se caracteriza por la presencia de necrosis progresiva del parénquima pulmonar. Es causada por múltiples bacterias principalmente el
S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus Aureus
y secundariamente
P aeruginosa, Haemophilus influenzae, Escherichia Coli, Acinetobacter Baumanii
y en casos de máxima inmunosupresión por
Rhodococcus equi
(5).
La inclusión de
R. equi
en el diagnóstico diferencial de ciertas infecciones en los pacientes inmunodeprimidos, unido al mejor conocimiento de éste organismo en los laboratorios de microbiología, ha permitido su identificación en mayor número de ocasiones. La tasa de mortalidad a pesar de tratamiento adecuado antes de la existencia de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) era de aproximadamente 50-60%, pero con la aparición del TARV el pronóstico de esta infección se ha visto sustancialmente mejorado (6)
La particular evolución que experimentan los pacientes con SIDA y neumonía por R. equi, obliga a implementar esquemas terapéuticos basados en antimicrobianos con actividad bactericida intracelular, administrados por vía parenteral y durante un tiempo prolongado e incluso valorar la cirugía (6).
El manejo de pacientes con neumonía necrotizante es un desafío dado que no existen pautas firmes que indiquen cuándo continuar con el tratamiento clínico o pasar al tratamiento quirúrgico (5).
Se recurre a ésta última como última opción tras fracaso terapéutico antibiótico y de drenaje percutáneo, por existir neoplasia subyacente o una hemorragia espontánea. La técnica quirúrgica más empleada es la lobectomía y, en menos ocasiones, la neumonectomía (7).
Sin embargo,
R. equi
ha desarrollado una resistencia generalizada a clindamicina y antibióticos b-lactámicos, excepto los antibióticos imipenem y meropenem. En estudios recientes han visto otros tratamientos antibióticos con baja frecuencia de resistencia (< 5%) como son la vancomicina, amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam, trimetoprim-sulfametoxazol, eritromicina, gentamicina, rifampicina, y tetraciclina (2).
La duración del tratamiento viene siendo en las últimas décadas un tema controvertido puesto que se prefiere una duración cuatro a ocho semanas, con un inicio parenteral de 10 a 15 días. Sin embargo, otras vertientes refieren que habría que prolongar durante varios meses el tratamiento, con comprobación de mejoría radiológica (7).
Recientemente, se han investigado nuevos tratamientos como es la interleucina 1 beta (IL 1β) aplicada directamente sobre la lesión inflamatoria estimulando la acción de los neutrófilos, quimiotaxis, la producción de radicales de oxígeno y fagocitosis en el foco de inflamación logrando así su erradicación (7).
Conclusión
La infección por
Rhodococcus equi
afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, especialmente por la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en estadío extremo, SIDA. El órgano más frecuentemente afectado es el pulmón, y mediante pruebas de imagen se puede encontrar hasta en un 66% de los casos una lesión cavitada. Debido al difícil enfoque terapéutico, es necesaria la realización de pruebas de susceptibilidad frente a los distintos antibióticos (8).
Finalmente, el
R. equi
es una infección infrecuente en pacientes VIH, habiendo sido documentados casos aislados entre 2y 5 (8).
Pese a un tratamiento dirigido el éxito de supervivencia frente a esta infección es bajo (8).
Ver anexo
Bibliografía
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Categorías
Enfermedades infecciosas
,
Neumología
Etiquetas
caso clínico
,
neumonía bacteriana
,
Rhodococcus equi
,
SIDA
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