Anamnesis
Mujer de 83 años, hipertensa y con sobrepeso, sin hábitos tóxicos y una buena vida basal, quien consulta al Servicio de Urgencias pues, tras levantarse completamente asintomática comienza con mareo e inestabilidad para la bipedestación, lo cual le dificulta la marcha, náuseas sin vómito y posterior cefalea opresiva bifrontal de inicio insidioso y leve intensidad, no exacerbada por cambios posturales o maniobra de Valsalva. No fotofobia ni sonofobia. Seguidamente, la paciente refiere instauración súbita y progresiva de inversión vertical del campo visual, refiriendo "ver el techo en el suelo y ver a la gente al revés", lo que le generaba imposibilidad para la estabilidad y deambulación, así como ansiedad importante. La paciente no presentaba antecedentes previos de episodios vertiginosos, hipoacusia o acúfenos. Tampoco presentaba antecedentes de migraña ni patología vascular neurológica. Acudió a su centro de salud, pautándose sulpiride, sin mejoría de los síntomas, por lo que acude al hospital.

Examen físico
Tensión arterial 160/80 mmHg, frecuencia cardiaca 80 lpm, frecuencia respiratoria 15 rpm, temperatura 36 oC. A su llegada al hospital la paciente se encuentra consciente, ansiosa, cabeza y cuello sin soplos carotídeos, no bocio. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos ni sobreañadidos. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado y sin ruidos sobreañadidos. El abdomen era blando, no doloroso ni distendido, sin masas ni megalias.
Exploración neurológica: paciente consciente, con actitud de extrañeza ante la alteración visual vertical, orientada en persona, tiempo y lugar, lenguaje conservado sin elementos afásicos. Leve disartria sin problemas para la inteligibilidad. Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz. Campimetría por confrontación sin alteraciones. No extinción visual ni táctil en el momento. No diplopía ni nistagmo. No oftalmoparesias ni asimetría facial. Resto de pares craneales normales. Tono y trofismo muscular conservados. Fuerza 5/5 global, sin claudicación en maniobras de mínima paresia. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Sensibilidad tactoalgésica conservada de forma global. No dismetrías ni disdiadococinesias. Inestabilidad ocasional con tendencia a la caída hacia atrás. Marcha incapacitada por alteración visual. No signos meníngeos, ni rigidez de nuca. Escala NIHSS de 1 dado por disartria.

Pruebas complementarias
• Se practicó un estudio analítico sanguíneo completo (incluyendo hemograma, bioquímica, coagulación, perfil de función renal y hepática e iones), no encontrando alteración en los parámetros solicitados.
• Electrocardiograma: rítmico sinusal a 95 lpm, bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado ya documentado previamente. QRS estrecho. Sin alteraciones de la repolarización.
• Tomografía computarizada (TC) cerebral: infarto agudo del parénquima cerebeloso paramediano izquierdo coincidiendo con el territorio correspondiente a la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) izquierda. Hipodensidades difusas periventriculares y en los centros semiovales en relación con vasculopatía de pequeño vaso. Hipodensidades puntiformes en los ganglios de la base y tálamo derecho en relación con infartos lacunares/ espacios perivasculares dilatados. Infarto cerebeloso arteria cerebelosa posteroinferior izquierda. 
• Angio-TC: en el estudio se observa oclusión de la PICA izquierda en su tercio proximal.
• Holter-electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal con frecuencia media moderadamente disminuida. Extrasistolia supraventricular poco frecuente. Sin otros hallazgos.

Diagnóstico
Infarto cerebeloso de la PICA izquierda. Metamorfopsia invertida vertical secundaria.

Tratamiento
La paciente es ingresada en la Unidad de Ictus, iniciándose antiagregación, que tolera de manera adecuada. Se logra además control y manejo de sus cifras tensionales, manteniendo las mismas en valores estables dentro de la normalidad. Su cefalea es manejada con analgesia convencional, con la cual se logra un control adecuado, teniendo episodios escasos de exacerbación sintomática.

Evolución
Durante su ingreso, la paciente presenta evolución clínica hacia la mejoría, recuperándose progresivamente y por completo de la sintomatología visual, así como de la cefalea, la inestabilidad y la sensación vertiginosa. Se mantiene hemodinámicamente estable y no presenta otro tipo de focalidad neurológica. En el momento del alta está asintomática y con marcha estable.