Anamnesis
Varón de 54 años sin antecedentes personales, familiares ni sociales de interés con una buena calidad de vida (PS-0), sin tratamiento domiciliario relevante, que comienza con cuadro clínico consistente en cefalea hemicraneal izquierda de más de dos meses de evolución, con sensación de opresión a dicho nivel que, de forma ocasional, es pulsátil asociada a náuseas y sonofotofobia intensa.

Exploración física
» Hemodinámicamente estable y afebril. Ligera taquicardia con auscultación cardiorrespiratoria, en la que destacaba hipofonesis generalizada sin ruidos patológicos presentes.
» Sin soplos. Resto de exploración anodina, sin palpación de adenopatías patológicas.

Pruebas complementarias
» Analítica sin alteraciones significativas: con buena función renal, hepática y cifras de hemograma normales.
» Se realiza TC de tórax y RM cerebral en abril de 2012.

Diagnóstico
Se objetiva masa en parénquima pulmonar derecho, sospechosa de cáncer de pulmón, confirmándose en biopsia pulmonar obtenida por fibrobroncoscopia un adenocarcinoma de pulmón estadio IV, cT3N0M1b (metástasis cerebrales múltiples).
Se amplía el estudio molecular, con resultado de mutación en el exón 19 de EGFR.

Tratamiento
Recibe radioterapia (RT) craneal paliativa (5 sesiones) y comienza tratamiento con erlotinib 150 mg vía oral diario en junio de 2012. Mantiene enfermedad estable a nivel torácico con respuesta cerebral completa hasta septiembre de 2014, que comienza con clínica neurológica de diplopía, desviación de comisura bucal, hipoestesia facial izquierda, y parestesias en extremidades. Se evidencia paresia de pares craneales IV, V, VII y XII izquierdos con progresión en forma de carcinomatosis leptomeníngea. Estudio de TC craneal y RM cerebral sin datos de afectación metastásica, continuando en remisión completa de las metástasis cerebrales del debut, estando a nivel torácico la enfermedad estable (progresión del 10 %).
Se decide mantener erlotinib e iniciar quimioterapia (QT) intratecal con metotrexato 12 mg, en pauta inicial semanal, luego quincenal y luego mensual.
En marzo de 2015 se objetiva lenta progresión asintomática a nivel torácico (T3N2), y se administra RT a nivel torácico sobre masa pulmonar y áreas mediastínicas afectas (DT 60 Gy; 2 Gy/día), que finaliza el 14/5/15, continuando con erlotinib y metotrexato intratecal (LCR negativizado, mejoría leve de afectación de pares craneales).
En octubre de 2015 mantiene respuesta en sistema nervioso central (SNC) y estabilización torácica sin toxicidad relevante al tratamiento salvo xerosis y rash cutáneo grado 1 secundario a erlotinib.
En noviembre de 2015, se constata reaparición de citologías positivas en LCR, por lo que se cambia a QT intratecal triple (metotrexato, Ara-C, y prednisolona), 4 dosis semanales con negativización del LCR tras la 3a, seguida de dosis bisemanal y posterior mensual, persistiendo similar sintomatología neurológica y general con PS-1, y sin toxicidad relevante al tratamiento.
En diciembre de 2015, TC craneal en respuesta completa con TC tórax-abdomen con enfermedad estable (sólo masa LSD 3,9 cm). Sigue erlotinib 150 mg día, y QT intratecal triple mensual hasta última dosis en junio de 2016 por progresión clínica neurológica, por lo que se para la QT intratecal.
En octubre de 2016, comienza con dolor no controlado con analgesia en cadera derecha objetivándose en gammagrafía ósea metástasis óseas a nivel de hemipelvis derecha, acetábulo, tercio proximal de fémur izquierdo y 11o arco costal izquierdo, recibiendo RT paliativa antiálgica sobre hemipelvis derecha (DT 20 Gy; 5 Gy/fracción) durante 4 sesiones asociada a hipertermia (2 sesiones de 60 minutos utilizando antenas grandes en AP/PA, no bolus. Potencia máxima: 400 W).

Evolución
En noviembre de 2016, sufre episodio de trombosis venosa profunda poplítea derecha y de troncos tibio peroneos, iniciando heparina de bajo peso molecular a dosis de 80 mg/día vía subcutánea, y suspendiéndose erlotinib.
En diciembre de 2016, ingresa en Unidad de Cuidados Paliativos por deterioro clínico importante en forma de carcinomatosis meníngea, caquexia y disnea a mínimos esfuerzos. La evolución clínica durante el ingreso hospitalario no es adecuada produciéndose el exitus el 22 de enero de 2017.