RESUMEN
Paciente que es valorada por atención primaria y se decide inclusión en el programa de paciente crónico complejo. A través de un seguimiento por dicha unidad y por Atención Primaria la paciente mejora notablemente, cambiando sus hábitos de vida y con ajustes de medicación periódicos que hacen que se eviten descompensaciones constantes e ingresos prolongados. También se considera muy importante el seguimiento por el mismo equipo médico-enfermera que hacen que al conocer a la paciente todo sean beneficios, desde la confianza médico-paciente hasta el saber cómo interactúan ciertos medicamentos en la paciente para poder modificarlos, retirarlos o añadirlos evitando con esto la polifarmacia y mejorando también los cuidados que esta requiere.
La satisfacción de la paciente es plena ya que también nota una mejor atención, seguimiento y mejoría en su estado de salud.
PALABRAS CLAVE
Paciente crónico complejo, atención primaria, descompensaciones, ingresos prolongados.
ABSTRACT
Patient who is assessed by primary care and inclusion in the complex chronic patient program is decided. Through a follow-up by said unit and by Primary Care, the patient improves remarkably, changing her life habits and with periodic medication adjustments that prevent constant decompensations and prolonged admissions. Monitoring by the same doctor-nurse team is also considered very important, which makes knowing the patient everything beneficial, from the doctor-patient confidence to knowing how certain medications interact in the patient to be able to modify, withdraw or add them avoiding with this, polypharmacy and also improving the care it requires.
The patient’s satisfaction is complete since she also notices better care, follow-up and improvement in her health.
KEYWORDS
Complex chronic patient, primary care, decompensation, long-term admissions.
ANAMNESIS
Paciente de 79 años, mujer, pluripatológica, polifarmacia, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, hipotiroidismo tras ser intervenida de bocio multinodular; insuficiencia cardiaca con FE conservada (cardiopatía hipertensiva, HVI, dilatación AI), EPOC con hipertensión pulmonar moderada -severa. FA crónica. Múltiples ingresos por reagudizaciones de su insuficiencia cardiaca crónica. Antecedentes de ictus cardioembólico y también hemorrágico; enfermedad renal crónica estadio 4. Anemia multifactorial (nefrógena, pero también ferropénica por sangrado digestivo crónico). Gran fragilidad clínica. Intervenida quirúrgicamente de apendicitis en la infancia. 1 embarazo a término y dos abortos.
Tratamiento actual: Eliquis 2,5 mg 1-0-1; Emconcor cor 2,5 mg 1/2-0-1/2, Eutirox 75 mcg 1-0-0; Hidroferol0,266 mg mensual, Lerzam 10 mg 1-0-1, Efferalgan 1g 1-1-1 sp; Atorvastatina 40 mg 0-0-1; Seguril 40 mg1-1-0, Profer 80 mg 1 sobre cada 24h. Alopurinol 100 mg 1 / 24h. Zaldiar 37,5/325 1-1-1
Paciente asidua a visitas a su centro de salud por diferentes motivos y descompensaciones de su enfermedad. Su equipo de atención primaria realiza una valoración multidimensional de la paciente para así poder saber mucho más de ella y poder proponer un tratamiento y cuidados adecuados a su enfermedad y situación de la cual se obtiene que la paciente vive en domicilio propio, es viuda, vive acompañada de un hijo el cual trabaja en la construcción sin contrato fijo por lo que va rotando de trabajo según necesidades de las diferentes empresas y también llega a estar periodos fuera de casa, ya que puede trabajar en ciudades diferente a Zaragoza. La paciente refiere que cuando su hijo no está en casa, en su mismo bloque vive una sobrina que le ayuda a realizar compras grandes y si lo necesita le hace la comida. Tiene serias dificultades para el autocuidado, se obtiene un Barthel de 70 puntos, escala con la que medimos las capacidades para realización de actividades básicas de la vida diarias y este resultado nos indica que la paciente tiene una leve dependencia al no obtener los cien puntos. Después se realiza el cuestionario de Pfeiffer obteniendo un resultado de 0 errores indicándonos que no hay deterioro cognitivo. En la escala Downton, escala que se refiere al riesgo de caídas refleja una puntuación de 5, indicando riesgo de caídas altas y por último en la escala Norton se obtiene un resultado de 16 indicando riesgo medio de ulceras por presión.
Tras esta valoración y conociendo todas las opciones que se tienen desde atención primaria se considera que la mejor elección para esta paciente es incluirla en el programa del paciente crónico complejo. La paciente pasaría a formar parte del programa y con ello de una serie de ventajas de cara a sus cuidados y seguimiento. Se les facilita un numero de teléfono para ponerse en contacto con su enfermera de referencia y así poder contactar con mayor facilidad ante cualquier necesidad, descompensación o duda. Y luego desde el centro de salud se decidirá el plan de actuación, pero si fuera necesario se cuenta con un equipo de medicina interna en el hospital de referencia del centro al cual se le puede consultar a través de un teléfono busca o a través de consulta virtual y se consensuará actuación hacia la paciente evitando siempre los ingresos y sobre todo los ingresos prolongados, intentando mantener al paciente en su domicilio con las atenciones que requiera.
Por lo que una vez incluida la paciente en este programa, su médico de cabecera en una de las consultas que tiene con la paciente decide contactar con la unidad de paciente crónico complejo a través de una consulta virtual para poder valorar en el hospital a la paciente por el equipo hospitalario y así poder ajustar el tratamiento completo y los cuidados de la señora.
1ª CONSULTA EN LA UNIDAD CRONICO COMPLEJO
Anamnesis: La paciente acudió a Urgencias hace dos semanas para valoración por disnea en aumento desde hacía varios días en contexto de cuadro catarral. Tras las pruebas oportunas, se diagnosticó de insuficiencia cardiaca por presentar derrame pleural bilateral en radiografía de tórax, habiéndose aumentado el tratamiento de Furosemida al alta.
Acude hoy para valoración en UCCH: La paciente refiere que a pesar de Furosemida presenta disnea de mínimos esfuerzos.
Exploración: auscultación cardiaca: Arrítmica a unos 70 lpm. Auscultación pulmonar: Sibilantes y roncus en todos los campos. Abdomen: Blando, no dolor. EEII: Sin edemas.
Se realiza ecocardiografía clínica: sin signos de congestión. No líneas B en pulmón.
Reviso resto de pruebas realizadas: Positivo para VRS. Rx de Tórax: Sin derrame pleural, sin alteraciones en parénquima pulmonar.
Se trata a la paciente en sillones de hospital de día y se empieza con la administración de Hudson con bromuro de ipatropio 500 mgrs. Después se canaliza vía periférica con dificultad dado los problemas para el acceso vascular y se administra prednisona 40 mgrs intravenoso.
Tras reevaluación, la paciente presenta franca mejoría con disminución de ruidos respiratorios (sibilantes aislados). Por tanto, doy de alta con corticoide oral e inhalador para domicilio, con revisión en 1 semana para valorar efectividad de tratamiento y necesidad de nuevas modificaciones.
tratamiento pautado con cambios en:  furosemida: 1 comprimido en desayuno y 1 en comida, prednisona 30 mgrs, 1 comprimido en desayuno durante 3 días, posteriormente medio comprimido otros 3 días más y suspender, Olodaterol, Tiotropio bromuro 2 inhalaciones por las mañanas. resto de fármacos igual que tomaba previamente.
NUEVA CONSULTA EN HOSPITAL DE DIA CON POSTERIOR INGRESO
Paciente que acude al hospital de día para revisión.
Refiere aumento de disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos en los últimos 2 días con aumento de peso y edematización de extremidades inferiores. Disminución de la diuresis en los últimos días. No sintomatología infecciosa. Ante la escasa mejoría de la disnea y de la edematización de extremidades inferiores (edemas hasta tercio medio tibial), se decide ingreso en Medicina Interna pautando bomba de perfusión de Furosemida 250 ml a 5 ml/min y controles analíticos.
Exploración Física: TA: 146/76 mmHg, FC 91 lpm, SatO2 97%, Afebril. Peso 88.000 kg (previo 85KG). Consciente y orientada, Eupneica en reposo, pero disnea con mínimos esfuerzos. Auscultación Cardiaca: Ruidos cardiacos arrítmicos con soplo sistólico.
Auscultación Pulmonar: crepitantes bibasales. Abdomen: Blando y depresible sin dolor a la palpación con peristaltismo presente sin signos de irritación peritoneal. EEII: Edemas con fóvea en hasta tercio medio de tibia. Resumen: pruebas diagnósticas: Laboratorio: Analítica de sangre al ingreso: Bioquímica: Fe 67, Ferritina 208.1, Transferrina 215.5, Sat transferrina22.1%, Cr 3.27 (Cr basales 2.5), Urea 137, Na 144, K 4.9. Hemograma: Leucocitos 5500 con 3800neutrofilos, Hb 11.9, Hmto 36.3%, VCM 87.90, plaquetas 177000. proBNP 9683, Analítica de sangre al alta: glucosa 89, urea 135, Cr 2.86, Na 146, K 3.6, Leucocitos 6600 (76%neutrófilos), Hb 12.8, Hto 39%, plaquetas 176000.Imagen: Otras pruebas: ECG: fibrilación auricular a 100 lpm y bloqueo de rama derecha. Evolución y comentarios: La paciente evoluciona favorablemente de la disnea que presentaba al ingreso. Presenta diuresis de 1300y 2900 ml los 2 primeros días con bomba de furosemida de 250 cc a 5ml/h, provocando disminución de los edemas en extremidades inferiores y disminución del peso al ingreso. Durante el fin de semana mantiene diuresis superior a 2000 ml diarios, disminuyéndose así su peso en 5 Kg respecto al del primer día. Por ello, se decide suspender la bomba de perfusión, pautándose la furosemida en bolus intravenosos cada 8 horas. Debido a la ausencia de disnea, a la considerable disminución de los edemas en extremidades inferiores y a la mejora de la función renal, llegando prácticamente a alcanzar su función renal basal, se decide alta hospitalaria y seguimiento en Hospital de Día. Diagnóstico Principal: insuficiencia cardiaca congestiva. Enfermedad renal crónica – agudizada. Otros diagnósticos: fibrilación auricular crónica, epoc con hipertensión pulmonar, anemia ferropénica crónica.
Procedimientos: analítica de sangre.
Tratamiento: medidas higiénico-dietéticas: no beber más de 1’5 al día de agua/líquidos. Furosemida 40 mg en desayuno, comida y cena. tomar una hora antes de las comidas, eliquis 2,5 mg un comprimido en desayuno y otro en cena; emconcor 2,5 mg un comprimido en desayuno y otro en cena, eutirox 75 mcg (1-0-0) un comprimido en desayuno; lerzam 10 mg (1-0-1) un comprimido en desayuno y otro en cena, efferalgan 1g 1-1-1 si precisa; atorvastatina 40 mg (0-0-1) un comprimido en cena, alopurinol100 mg un comprimido en desayuno. zaldiar 37,5/325 1-1-1 si precisa por dolor hasta un comprimido cada 8h.•profer 80 mg 1 sobre al día.
Control en dos semanas en el Hospital de Día de unidad de paciente crónico complejo Otras Recomendaciones:  Previsión de disminuir furosemida a 2 comprimidos diarios si desaparición completa de edema maleolar y perdida ponderal
REVISION TRAS INGRESO
Estos días en domicilio con el tratamiento oral refiere de nuevo edematización en piernas.
Pruebas complementarias: Analítica de sangre: Equilibrio ácido-base: pH 7.37, HCO3 31.2. Glucosa 98, urea 124, creatinina 2.87, sodio 143, potasio 3.8, hgb 12.2, hto 38.2, VCM 96.2, leucocitos 6700 (N 78%), plaquetas 139000. Coagulación: INR 1.08, fibrinógeno 5.7.
Impresión diagnostica: icc descompensada. erc estadio 4 (FG 15ml/min)
Tratamiento: Furosemida 250 mg en 500 cc de SF hipertónico (2 amp ClNa) en perfusión.
PLAN: Continua en tratamiento con apixaban como anticoagulante, con filtrados glomerulares cada vez más ajustados, por lo que se plantea paso a Sintrom (se planteó antes del verano, pero en farmacia sigue apareciendo el ACOD). Sabiendo que para la paciente es peor dada la mala adherencia al tratamiento y su dificultad para la movilidad, pero es inviable la continuidad con apixaban. Continuará con la misma medicación en domicilio.
Se comenta el caso con Cardiología dada su insuficiencia cardiaca crónica en fase avanzada y sin mejoría clínica con medicación oral decidiendo conjuntamente la administración de levosimendán, acudiendo en dos semanas de nuevo a hospital de día en ayunas, con la medicación del desayuno y de la comida preparada para tomar cuando lo indique el médico.
La paciente realiza visitas seriadas a hospital de día para la administración de levosimendan durante seis dosis con buenas tolerancias. Nota mucha mejoría en la fatiga de mínimos esfuerzos. También en cada una de las visitas para el levosimendan se ajusta el tratamiento diurético poniendo dosis intravenosas según van siendo necesarias. Muy buena evolución clínica, clase funcional II de la NYHA. Correcto control en domicilio. Continua con episodios auto limitados de dolor escapular izquierdo con los esfuerzos, sin otra clínica asociada. Tratamiento actual: zemplar 1 comprimido en comida los días pares, emconcor 2,5 mg 1 comprimido en desayuno y medio en cena, carduran 4 mg : 1 comprimido en cena, higrotona 50 mg : medio en comida los lunes, miercoles y viernes, sintrom , según calendario, seguril 40mg a 2 cp antes del desayuno y quedarse tumbado en la cama 1 hora,  2cp en comida, eutirox 75 mcg (1-0-0) un comprimido en ayunas antes del desayuno, efferalgan 1g 1-1-1 si precisa; atorvastatina 40 mg (0-0-1) un comprimido en cena, alopurinol100 mg un comprimido en desayuno, zaldiar 37,5/325 1-1-1 si precisa por dolor hasta un comprimido cada 8h, hidroferol 0’266 mg 1 cápsula una vez al mes.
En la ultima dosis de levosimendan se realiza colaboración con nefrología: Si están de acuerdo con la indicación de EPO y con el manejo de la paciente en la unidad del crónico complejo, desde nuestra Unidad seguiremos la evolución clínica de la paciente junto con el equipo de Atención Primaria, evitando desplazamientos y visitas a otros especialistas.
Se solicita reevaluar su dependencia y problemática socio familiar (precisa carrito para deambular, pasa casi todo el día sola, aunque tiene tele asistencia). Se contacta con trabajo social de su centro de salud para que desde allí realicen la valoración y el seguimiento de la paciente y sean conocedores del caso y con ello poder conseguir todas las ayudas necesarias.
REVISION TRAS ALTA DE PACIENTE
Después de un mes en su domicilio sin contacto con la unidad del crónico complejo la paciente vuelve a consulta de la unidad de crónico complejo.
Se siente mucho mejor, además anímicamente también le ayuda para reducir su estado depresivo al poder hacer las labores del hogar con menos dificultad y poder ir a comprar sola sin fatigarse.
Dada la mejoría clínica y anímica se contacta con su equipo de atención primaria y dejamos a su elección el volver a contactar con la unidad para cualquier necesidad de la paciente y así consensuar actuación.
Hemos conseguido sin ingresos una mejoría franca en el estado de la salud de la paciente, manteniéndola en su residencia habitual y evitando también recaídas de su enfermedad.
BIBLIOGRAFIA
Proceso asistencial de pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluri-patológicas. Documento de trabajo de las sociedades científicas SEMI, SemFyC y FAECAP. Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2016/05/ProcesoAsistenciaPluri-patologicas.pdf
Estrategia de seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2015-2020. Sanidad 2016. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Estrate-gia%20Seguridad%20del%20Paciente%202015-2020.pdf
Santos-Ramos B, Otero López MJ, Galván-Banqueri M, Alfaro-Lara ER, Vega-Coca MD, Nieto-Martín MD et al. Modelos de atención al paciente pluripatológico y el papel de la farmacia hospitalaria. Farm Hosp. 2012;36(6):506-517
Categorías
Medicina Familiar y Atención Primaria
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