RESUMEN
La presentación clínica típica provocada por el virus herpes simple (VHS) en su forma recurrente es la de úlceras de aspecto dendritiforme en el epitelio corneal, sin afectar a la conjuntiva por la morfología del plexo nervioso corneal. El objetivo es presentar una úlcera dendrítica herpética conjuntival como localización atípica, en un paciente sin antecedentes de primoinfección conocida e inmunocompetente. Acudió por sensación de cuerpo extraño y ojo rojo de 5 días de evolución. En la exploración se visualizó una úlcera dendrítica que afectaba a la conjuntiva bulbar, sin afectación corneal típica ni vesículas en anejos oculares. Posteriormente, tras frotis conjuntival se confirmó con reacción en cadena de polimerasa (PCR) la presencia de VHS-1. Finalmente, se le instauró tratamiento antiherpético y en 10 días se había resuelto.
La aparición de una úlcera dendrítica conjuntival es una forma clínica atípica en esta infección por VHS, hay descritos muy pocos casos en la literatura y además, se desconoce realmente la fisiopatología por la que sucede. El hecho de que aparezca en conjuntiva pone en duda las teorías ya realizadas de que la morfología dendritifome es debida al plexo nervioso corneal, por lo que sería interesante indagar más en la investigación de este suceso. Por lo que es de vital importancia el estudio de la conjuntiva y su exploración en la lámpara de hendidura.
Palabras clave:
Herpes simple, úlcera dendrítica, conjuntiva, primoinfección.
Abstract
The typical clinical presentation caused by herpes simplex virus (HSV) in its recurrent form is that of ulcers with a dendritiform appearance in the corneal epithelium due to the morphology of the corneal nerve plexus, without affecting the conjunctiva. The objective is to present a conjunctival herpetic dendritic ulcer as an atypical location, in a patient with no history of known primary infection and immunocompetent. He came with foreign body sensation and red eye during five 5 days. The examination revealed a dendritic ulcer that affected the bulbar conjunctiva, without typical corneal involvement or vesicles in the ocular adnexa. Subsequently, after a conjunctival smear, the presence of HSV-1 was confirmed with polymerase chain reaction (PCR). Finally, antiherpetic treatment was started and in 10 days it had resolved.
The appearance of a conjunctival dendritic ulcer is an atypical clinical form in this HSV infection, there are very few cases described in the literature and, furthermore, the pathophysiology of this infection is not really known. The fact that it appears in the conjunctiva calls into question the theories already made this morphology is due to the corneal nerve plexus, so it would be interesting to investigate further in the investigation of this event. Therefore, the study of the conjunctiva and its exploration in the slit lamp is of vital importance.
Keywords:
Herpes simplex, dendritic ulceration, conjunctiva, primo infection.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes utilizadas. La identidad del paciente ha sido preservada.
INTRODUCCIÓN
El virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) es un virus ADN; a nivel mundial, es el patógeno viral más frecuentemente asociado a la ceguera corneal.(1) El VHS-1 afecta no solo a la córnea (en forma de queratitis epitelial) sino también a los párpados, la conjuntiva y/o la retina (retinitis necrotizante), y el tracto uveal (uveítis anterior herpética). En cuanto a las manifestaciones conjuntivales en una primoinfección, típicamente se presenta como una conjuntivitis inespecífica, que puede asociarse con vesículas en los párpados conocida la entidad como blefaroconjuntivitis herpética; pero también puede dar lugar a queratitis corneal, en forma de queratitis punteada superficial, úlceras dendríticas y úlceras geográficas (más raro).(2)
Es de vital importancia conocer la anatomía corneal, así como el trayecto nervioso sensitivo de la córnea, para entender parte de la fisiopatología del VHS-1. Los nervios ciliares largos (ramas del nervio nasociliar, que a su vez es rama del nervio oftálmico, primera rama del nervio sensitivo trigémino) atraviesan la córnea en el tercio medio del estroma y discurren hacia adelante de forma radial hacia el centro donde pierden su vaina de mielina aproximadamente a 1 mm del limbo corneal, dando origen a ramas que inervan las capas anterior y posterior estroma medio. En la interfaz entre la capa de Bowman y el estroma anterior, los nervios del estroma forman el plexo nervioso subepitelial. Perforan la capa de Bowman y forman el plexo nervioso epitelial subbasal, proporcionando finalmente inervación a la capa epitelial.(3)
En las primeras etapas de la patología corneal, el VHS-1 generalmente se presenta como una queratitis epitelial punteada superficial, que luego toma forma de úlceras dendríticas (morfología ramificada). Eventualmente, estas úlceras dendríticas se unen y forman úlceras geográficas, de mayor tamaño con bordes definidos y redondeados. Se postula que esta forma dendrítica se debe al patrón morfológico del plexo subbasal corneal.(4)
La úlcera dendrítica conjuntival causada por una primoinfección por VHS-1 es un hallazgo raro y se desconoce su etiopatogenia. Solo se han descrito en la literatura algunos casos de úlcera conjuntival con morfología dendrítica (5,6) habiéndose descrito más casos con forma geográfica;(7–9) en la mayoría de los casos, los pacientes tenían exposición previa a tratamiento inmunosupresor. En la fisiopatología del VHS-1, se ha descrito la afectación corneal herpética en forma de úlcera dendrítica en episodios recurrentes, no en primoinfección.
Dado que el VHS-1 se disemina retrogradamente desde el ganglio del trigémino (ganglio de Gasser), donde se encuentra en su forma latente después de la infección primaria o primoinfección, a través de los axones del nervio oftálmico (y sus respectivas ramas) hasta el plexo subbasal corneal, donde da lugar a la afectación corneal epitelial en forma de úlceras.(4,10) También se ha descrito que el tejido de la córnea, así como el de los nervios de la cornea, son capaces de albergar el VHS-1 latente (11) lo que podría estar implicado en una mayor probabilidad de recurrencia.
En este artículo, describimos un caso de una infección primaria por VHS-1, que se presentó como una úlcera dendrítica conjuntival en un paciente anciano, sin antecedentes patológicos de interés, inmunocompetente y sin exposición previa a tratamiento inmunosupresor. Presentamos el seguimiento y la evolución clínica satisfactoria tras el tratamiento adecuado.
CASO CLINICO
Varón de 92 años, de raza blanca, que acudió al Servicio de Urgencias de Oftalmología por dolor y sensación de cuerpo extraño en el ojo izquierdo (OI) de 4 días de evolución. Sus antecedentes oftalmológicos eran: glaucoma crónico de ángulo abierto (GCAA), cirugía de cataratas bilateral y ectropión bilateral. El paciente estaba en tratamiento para su GCAA con colirio brinzolamida + tartrato de brimonidina y colirio de travoprost + timolol en ambos ojos (AO). Sus antecedentes patológicos incluían: hiperplasia prostática benigna, bloqueo auriculoventricular con marcapasos cardíaco, colecistectomía e hiperuricemia. El paciente no refirió exposición reciente a tratamientos inmunosupresores, y no tenía antecedentes médicos de infección herpética.
En la exploración del polo anterior mediante lámpara de hendidura, el OI presentaba hiperemia conjuntival con algunas secreciones. Tras la instilación de colirio de fluoresceína, en la exploración bajo luz azul cobalto, se reveló una queratitis punteada superficial en el tercio inferior corneal del OI, además de cuatro pequeñas úlceras de menos de 1mm, de morfología inespecífica, a las IX y X horas corneales. Se observó también una úlcera conjuntival dendrítica larga horizontal, desde limbo esclerocorneal (a las VIII horas) hasta la conjuntiva bulbar periférica nasal (Figura 1, Anexo 1).
El ojo derecho (OD) presentaba la misma queratitis punteada superficial, probablemente debido al ectropión bilateral; no se observaron úlceras dendríticas. La presión intraocular (PIO) por tonometría de aplanación de Goldmann fue de 14 mmHg en el OD y de 35 mmHg en el OI. No se observaron más hallazgos. Posteriormente, se realizó frotis con hisopo en la úlcera conjuntival para permitir la confirmación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de la presencia de VHS, y los resultados revelaron la presencia VHS-1.
A continuación, se interrumpió el tratamiento tópico para su glaucoma en OI para mejorar la superficie ocular, y se inició tratamiento sistémico con valaciclovir (Valtrex
R
) oral 500 mg cuatro veces al día para el VHS-1, acetazolamida (Edemox
R
) oral 125 mg una vez al día para el control de la hipertensión ocular, cobertura antibiótica con colirio de moxifloxacino (Vigamox
R
) tres veces al día, así como colirio de hialuronato de sodio al 0,15% + trehalosa al 3% (Thealoz duo
R
) sin conservantes cinco veces al día para el cuidado de la superficie ocular. El paciente fue seguido de forma ambulatoria para evaluar su evolución. Tras 10 días de seguimiento, la úlcera conjuntival había desaparecido por completo (Figura 2, Anexo 1).
DISCUSION
Un artículo de Hung et al publicado en 2015(9) recopila todos los casos de úlceras conjuntivales de morfología dendrítica y geográfica descritas en la literatura desde 1968 a 2015; solo se describen tres úlceras dendríticas conjuntivales (siendo el resto geográficas), algunas en pacientes con exposición previa a tratamiento inmunosupresor; no habiéndose descrito más desde 2015.
La úlcera dendrítica conjuntival es una presentación oftalmológica atípica de primoinfección herpética, y escasamente se han descrito casos en la literatura.(5,6) Un artículo de Hung et al (9) publicado en 2015 recopila todos los casos de úlceras conjuntivales (tanto de conjuntiva bulbar como palpebral) de morfología dendrítica y geográfica descritas en la literatura desde 1968 a 2015; solo se describen cuatro úlceras dendríticas conjuntivales (siendo el resto geográficas), algunas en pacientes con exposición previa a tratamiento inmunosupresor; no habiéndose descrito más desde 2015.
En una publicación de 1980, Colin et al (5) presentaron tres casos de úlcera dendrítica conjuntival: el primero de ellos se desconoce si era primoinfección o si era una recurrencia, pero era un paciente en tratamiento inmunosupresor por su carcinoma de pulmón; el segundo y el tercero si que se confirma que habían tenido episodios previos de herpes ocular, habiendo sido uno de ellos tratado previamente con corticosteroides subconjuntivales.
En una publicación de 2004, Sridhar et al(6) describieron el cuarto caso; un paciente joven con una infección herpética primaria que se presentó como una úlcera dendrítica en la conjuntiva bulbar inferior además de presentar vesículas típicas de afectación herpética en el párpado superior. Dado que estos hallazgos en infecciones recurrentes, afectan a diferentes estructuras que tienen diferentes trayectos nerviosos sensitivos: conjuntiva bulbar (nervios ciliares largos), conjuntiva palpebral y tejido cutáneo palpebral (nervio supraorbitario, supratroclear y lagrimal), da a pensar que la morfología dendrítica no solo tiene que tener relación con la morfología del plexo subbasal epitelial de la córnea, si no también con otros factores que aún se desconocen y por los que afecta de la misma manera a otras terminaciones nerviosas.
Remeijer et al(12) y Lobo et al(4) (publicados en 2004 y 2019, respectivamente) indican que el patrón del plexo subbasal corneal, ya mencionado previamente, atraviesa la capa de Bowman y pierde su vaina de mielina para inervar las capas epiteliales corneales. De tal manera que, cuando el virus se reactiva, sigue el camino retrógrado desde el ganglio de Gasser hasta el plexo subbasal corneal, dando la morfología de estas úlceras dendríticas.
Remeijer et al(12) y Lobo et al(4) (publicados en 2004 y 2019, respectivamente) indican que el patrón del plexo subbasal corneal, ya mencionado previamente, atraviesa la capa de Bowman y pierde su vaina de mielina para inervar las capas epiteliales corneales. De tal manera que, cuando el virus se reactiva, sigue el camino retrógrado desde el ganglio de Gasser hasta el plexo subbasal corneal, dando la morfología de estas úlceras dendríticas. Sin embargo, esta teoría no explicaría la formación de una úlcera dendrítica conjuntival en una infección primaria, dado que se produce este recorrido retrogado. Lo que podría explicar, que el hecho de que el tejido corneal y sus nervios puedan albergar el VHS-1 en su estado latente (12), también puedan tener relación en la fisiopatología de la primoinfección.
En consecuencia, es posible que exista otra fisiopatología en la formación de la morfología dendrítica. En nuestro caso, cabe destacar que fue necesario el examen de la conjuntiva para hacer un diagnóstico clínico certero, dado que no presentaba las típicas afecciones herpéticas. Además, si bien la infección primaria no ha sido confirmada por prueba serológica, la literatura indica que la confiabilidad de la serología en VHS es limitada cuando se trata de hacer un diagnóstico preciso.(13)
CONCLUSIÓN
Describimos el primer caso de úlcera dendrítica conjuntival atípica en una infección primaria por VHS-1 confirmada por PCR en un paciente de edad avanzada. El paciente era inmunocompetente, no había recibido tratamiento inmunosupresor previo y no presentaba otras formas clínicas típicas (vesículas en los párpados o úlceras dendríticas en la córnea) de infección primaria por VHS-1. La respuesta al tratamiento con valaciclovir fue excelente y la úlcera se resolvió en 10 días. Es importante que los oftalmólogos estén atentos a esta posible afectación conjuntival dado que puede presentarse en ausencia de otras lesiones.
Con base a la literatura disponible y las características clínicas observadas, creemos que la morfología clínica discutida aquí está asociada al trayecto sensorial nervioso en la conjuntiva, y que es similar a la observada en la córnea cuando afecta el plexo nervioso. Por tanto, vemos recomendable el profundizar en futuros estudios en la patogenia de esta morfología clínica, ya que las teorías descritas hasta el momento no son del todo concluyentes.
Ver anexo
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