Sarcoidosis subcutánea en paciente con infección crónica por el virus de la hepatitis C

Palabras clave
Sarcoidosis subcutánea
VHC
Interferón
Ribavirina
Boceprevir

Resumen
La sarcoidosis subcutánea o enfermedad de Darier-Roussy es una variante muy poco frecuente de esta enfermedad. No se conoce bien su etiología, aunque se han descrito algunos casos en pacientes con infección crónica por virus de la hepatitis C (VHC), especialmente tras recibir tratamiento con interferón. Presentamos el caso de una paciente con infección por VHC que desarrolló una sarcoidosis subcutánea pocos meses después de recibir tratamiento con interferón, rivabirina y boceprevir. A pesar de que podría tratarse de una asociación casual, convendría estudiar el posible papel del VHC y del tratamiento con interferón en la etiopatogenia de esta enfermedad.

Introducción
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica que afecta preferentemente a los pulmones y ganglios linfáticos. Alrededor del 25% de los casos presentan lesiones cutáneas que pueden preceder a las manifestaciones sistémicas. Las lesiones más comunes son placas, pápulas, eritema nodoso, lesiones asociadas a cicatrices, lupus pernio y nódulos subcutáneos o enfermedad de Darier-Roussy. Esta entidad se ha descrito en contadas ocasiones y se manifiesta como nódulos firmes, móviles, indoloros, revestidos de piel normal, apreciándose en el estudio histológico la existencia de paniculitis lobulillar con granulomas no necrotizantes en dermis profunda e hipodermis.

Historia clínica, anamnesis y pruebas complementarias
Mujer de 53 años, con antecedentes de hipertensión arterial y síndrome ansioso-depresivo que ingresa en Medicina Interna por dolor lumbar y lesiones nodulares subcutáneas. No refería hábitos tóxicos ni conductas de riesgo. A los 37 años fue diagnosticada de infección por VHC. Inicialmente, rechazó el tratamiento, aunque 6 años después acudió de nuevo a consulta siendo diagnosticada de hepatopatía crónica por VHC, genotipo 1b. Se inició tratamiento con IFN pegilado y RVB (6 meses), alcanzando una respuesta viral sostenida. Un año después de finalizar el tratamiento, se apreció una recaída bioquímica y virológica, por lo que se propuso una nueva tanda terapéutica que la paciente rehusó, no volviendo a la consulta hasta 5 años después.

Dos años antes de ingresar en Medicina Interna, se instauró tratamiento con triple terapia (IFN, RVB y boceprevir), que tuvo que suspenderse a las 26 semanas por neutropenia, obteniéndose de nuevo una respuesta viral sostenida. Dos meses antes de su ingreso, comienza con dolor lumbar derecho, irradiado a epigastrio y mesogastrio, continuo, asociado a náuseas y vómitos, por lo que acudió varias veces al Servicio de Urgencias. También refería astenia, anorexia y pérdida no cuantificada de peso, así como la aparición de varios nódulos en extremidades.

En la exploración, se palpaban varios nódulos de consistencia firme, dolorosos a la palpación, de 1-2 cm de diámetro, en flexuras de ambos codos, región glútea y zona dorsal de la mano derecha. El resto de la exploración era anodina. El hemograma completo, la VSG, la bioquímica rutinaria, incluida la calcemia, y el elemental y sedimento de orina fueron normales. Los niveles de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) se encontraban en el límite alto de la normalidad (87,1 U/l; N: 20-95 U/l). La carga viral del VHC fue indetectable y el estudio inmunológico (factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, antipéptido citrulinado y anticitoplasma del neutrófilo) fue negativo, así como la detección de IFN gamma frente a Mycobacterium tuberculosis (Quantiferon).

Evolución
La paciente recibió tratamiento con analgésicos y prednisona (30 mg/día en pauta descendente). La evolución fue favorable, cediendo el dolor lumbar y desapareciendo los nódulos subcutáneos a los 2 meses de iniciarse el tratamiento. Un año después, la enferma se encuentra estable, sin nódulos y no existen datos bioquímicos ni virológicos de recaída.

Discusión y conclusiones
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica que afecta preferentemente a pulmones, ganglios linfáticos, ojos y piel. No se conoce aún la etiopatogenia de esta enfermedad, aunque se ha asociado a factores genéticos, infecciosos, inmunológicos y ambientales. La estimulación antigénica mediada por algunas partículas orgánicas e inorgánicas o por determinados virus, como por el ejemplo el VHC, y bacterias podrían activar las células T, con la consiguiente producción de citocinas (IL 2, INF gamma y TNF alfa) que estimularían la respuesta Th1 y la formación de granulomas.

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