RESUMEN
Paciente varón de 29 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor torácico y disnea de inicio súbito que empeora cuando tose.  Acude por sus propios medios y por iniciativa propia; deambula y viene acompañado de su pareja. Paciente de complexión alta y delgada. Tras confirmación de neumotórax y posterior tratamiento con drenaje torácico es ingresado en observación.
PALABRAS CLAVE
Neumotórax espontáneo, Diagnóstico de Enfermería, caso clínico, proceso de atención de enfermería.
ABSTRACT
29-year-old male patient who goes to the Emergency Service for chest pain and sudden onset dyspnea that worsens when he coughs. He goes by his own means and for own initiative; he wanders and is accompanied by his couple. High and thin complexion patient. After confirmation of pneumothorax and subsequent  treatment with thoracic drainage, he is admitted in the Observation area for control.
KEYWORDS
Spontaneus pneumothorax, Nursing Diagnosis, case report, nursing care process.
INTRODUCCIÓN
“Se denomina neumotórax (NT) a la presencia de aire en el espacio pleural con colapso pulmonar secundario”
(1)
.
La presión en el espacio pleural es negativa respecto a la que encontramos en la atmósfera y en los alveolos. Por ello, si existe una conexión entre alveolo y/o exterior del tórax con la cavidad pleural el aire se introducirá hacia los alveolos en un intento de igualar las presiones (o hasta que esta conexión se cierre)(2).
Este aumento de presión en dicha cavidad produce el colapso pulmonar nombrado en la definición. Dependiendo de la cantidad de aire que penetre en la cavidad el colapso irá de parcial a completo (2). La primera consecuencia es una disminución en la ventilación alveolar así como “
una hipoxia debido a la alteración de la relación ventilación/perfusión
”(1). La severidad de los síntomas que produce el neumotórax dependerá principalmente de “
la reserva funcional del pulmón normal
”(1) y del grado de colapso que se produzca.
Hay diferentes tipos de neumotórax, sin embargo, en el caso clínico descrito a continuación se tratará un neumotórax espontáneo. Este neumotórax es aquel que se produce “
sin que exista una causa precipitante que lo desencadene
”(1) y se divide a su vez en:
Primario:
Aparece en personas sin antecedentes de enfermedad pulmonar. Se ha observado que es provocado principalmente a consecuencia de la rotura de “blebs” (“
colecciones de aire subpleurales menores de 2 cm
”(1)) o bullas (colecciones de aire mayores a los “blebs”) provocando una salida de aire hacia la cavidad pleural.
Generalmente este tipo de neumotórax aparece en hombres jóvenes, de alta estatura y fumadores (1).
Secundario
: a diferencia del anterior, aparece en pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar, siendo la más típica la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (2). Por tanto, el paciente al contrario que en el caso anterior, es un paciente de edad más avanzada. Además, el neumotórax secundario puede estar relacionado con diferentes procesos infecciosos (1).
DESARROLLO
CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 29 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor torácico y disnea de inicio súbito que empeora cuando tose.  Acude por sus propios medios y por iniciativa propia; deambula y viene acompañado de su pareja. Paciente de complexión alta y delgada.
En un primer momento es valorado en el triaje donde se le toman las constantes: T/A: 114/75, FC 80, Sat 93%. Se realiza  ECG en el que no se aprecian alteraciones, se llama al médico coordinador quien decide realización de Rx de tórax en espiración e inspiración ante la sospecha de neumotórax. Se le otorga una prioridad 3 a la espera de los resultados de la radiografía.
A los 10 minutos el médico coordinador tras ver la placa avisa de neumotórax espontáneo en lado izquierdo y pide traslado del paciente a reanimación (REA) para colocar drenaje torácico.
En la REA se canaliza un catéter periférico de 18 G en extremidad superior derecha y se extraen tres tubos de analítica (Hemograma, Bioquímica y Coagulación). Por orden médica se le ponen gafas de oxígeno a 2 lx’ y se prepara para colocación de drenaje torácico. Es en esta área del servicio donde realizamos la valoración enfermera del paciente.
Tras colocación del drenaje se realiza de nuevo Rx de tórax portátil donde se aprecia una disminución del volumen de aire y la correcta colocación del tubo. Tras estabilización se traslada a observación para ver evolución.
Antecedentes personales:
Intervenido quirúrgicamente de apendicitis en 2003.
Alérgico al polen y los ácaros.
No fumador ni bebedor.
Antecedentes familiares:
Padre con HTA.
Madre sana.
Dos hermanos sanos.
VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
Durante su estancia en Reanimación se recoge la valoración del paciente a través de las catorce necesidades de Virginia Henderson:
1)     OXIGENACIÓN
Respiración superficial con una frecuencia respiratoria de 23, cierto tiraje y dolor agudizado cuando tose. Saturación basal de oxígeno de 93% y de 97% con gafas nasales a 2lx’. Hallazgos en la radiografía de tórax de neumotórax espontáneo en el hemitórax izquierdo.
Las primeras constantes tomadas en REA son: tensión arterial: 111/74 y frecuencia cardiaca de 78 lpm. Hemograma, coagulación y bioquímica sin alteraciones significativas.
El paciente no presenta ninguna otra enfermedad ni sigue ningún tratamiento farmacológico.
2)     COMER Y BEBER
Buen estado de la boca, mucosas hidratadas y con buena coloración. Paciente de complexión delgada, alto y atlético. Peso de 74 kg y altura de 1,82 m; IMC: 22,34 kg/m
2
.
Buena hidratación. Sin parámetros alterados.
3)     ELIMINAR
Paciente con adecuado funcionamiento renal e intestinal.
Portador de drenaje torácico (Pleur-evac).
En su día a día es totalmente autónomo para las AVD.
4)     MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA
En el momento actual mala tolerancia a la actividad.
Paciente que en su rutina diaria realiza ejercicio físico y se mantiene en forma. En REA se encuentra en reposo absoluto, en posición Fowler.
Necesidad de continuar en reposo las próximas 24 horas hasta ver evolución.
5)     DORMIR Y DESCANSAR
Necesidad que no presenta alteraciones en la actualidad.
6)     VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Buena imagen corporal, vestimenta adecuada a las circunstancias. Sin alteraciones.
7)     MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
Temperatura corporal axilar de 36,1ºC, buena coloración y sudoración normal.
8)     ESTAR LIMPIO ASEADO Y MANTENER SUS TEGUMENTOS
Buena higiene corporal y buen aspecto. Buen olor. Uñas, pies y pelo con higiene adecuada, no hay alteraciones en esta necesidad.
9)     EVITAR LOS PELIGROS
Presencia de dolor, en un primer momento secundario al neumotórax y actualmente como consecuencia de la punción torácica.
Miedo durante la punción. Portador del tubo de drenaje tras punción en lado izquierdo y de un catéter de 18G en ESD por el que está pasando un Paracetamol.
10)  DE COMUNICAR
Paciente orientado temporoespacialmente, Glasgow de 15. Paciente de origen francés que apenas tiene dificultad a la hora de comunicarse en castellano. Lenguaje adecuado, destaca por la gran educación y respeto con la que se dirige a los demás.
Posición y gestos de las manos correctos, gran actitud de receptividad y de confianza en los demás a pesar del miedo.
Facilidad para expresar las necesidades, los deseos, las ideas, las opiniones y las emociones. Ha venido acompañado de su pareja y durante el tiempo en REA vienen también un amigo y uno de sus hermanos.
11)  ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES
El paciente verbaliza tener confianza en el personal sanitario que le atiende.
12)  OCUPARSE PARA REALIZARSE
Sin alteraciones en esta necesidad, autoestima y confianza en sí mismo. Es profesor de francés en una academia de idiomas en Pamplona, su lugar de residencia actual.
13)  DE RECREARSE
Necesidad irrelevante en estos momentos.
14)  DE APRENDER
Interesado por el procedimiento que se ha llevado a cabo, pregunta sobre las acciones que realizamos y es muy colaborador.
ANÁLISIS DE DATOS, LISTADO DE PROBLEMAS
Y FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
Tras haber realizado la valoración y contar con todos los datos que hemos recogido del paciente, podemos llevar a cabo el análisis de estos y realizar el listado de problemas sobre el que llevaremos a cabo nuestras intervenciones enfermeras.
Se trata de un paciente joven y sano y eso se aprecia en la poca alteración de las diferentes necesidades. Tan sólo están alteradas aquellas que se relacionan con su patología actual, el neumotórax.
El paciente presenta dolor, en un principio originado por el propio neumotórax y en segundo lugar como consecuencia de la punción para la colocación del drenaje torácico. Será importante llevar a cabo un correcto control de éste.
Como consecuencia del dolor, la respiración es más superficial que en situaciones sin alteración por eso y por el colapso del pulmón como consecuencia del aumento de aire en la cavidad pleural la saturación de nuestro paciente baja, manteniéndose en torno a 93% de O
2
basal.
Desde enfermería deberemos tener en cuenta también el punto de inserción del tubo torácico y los cuidados que esta herida requiera. Además de los del propio sistema de drenaje.
Con todo esto podemos elaborar una lista de problemas del paciente sobre los que trabajaremos:
Es importante llevar a cabo un buen control del dolor por las importantes consecuencias que un mal manejo tiene.
También tendremos que tener en cuenta el problema relacionado con el intercambio gaseoso.
Deberemos vigilar el punto de incisión del tubo de drenaje y el control del propio mecanismo del Pleur-evac.
El paciente debe estar en reposo absoluto por el momento por lo que es totalmente dependiente en cualquier tipo de actividad.
Todos estos problemas nos acercan más a nuestros diagnósticos enfermeros y nos facilitan el planteamiento de los objetivos que queremos que nuestro paciente alcance durante su estancia en la REA:
PI: Dolor agudo
Disminuiremos el dolor del paciente hasta niveles tolerables durante su estancia en REA.
DxE: Deterioro del intercambio de gases
La saturación del paciente se mantendrá en rango y estable durante la estancia en REA con el adecuado funcionamiento del drenaje torácico.
DxE: Intolerancia a la actividad
El paciente será instruido y ayudado en las actividades que no puede realizar como consecuencia del reposo.
DxE: Riesgo de traumatismo vascular
El paciente no sufrirá ningún problema relacionado con este aspecto.
TAXONOMÍA NANDA, RESULTADOS NOC E INTERVENCIONES NIC (3)(4)(5)
Problema interdependiente (PI): Dolor agudo s/a drenaje torácico
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible
NOC: (2102) Nivel del dolor
Indicadores (inicial y a conseguir):
Dolor referido (3à5)
Expresiones faciales de dolor (3à5)
Inquietud (3à5)
Muecas de dolor (4à5)
Foco limitado (4à5)
NIC: (1400) Manejo del dolor
Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Observar signos no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Enseñar los principios del manejo del dolor
Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
Diagnósticos de enfermería (DxE):
1) DxE:
Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilación-perfusión      m/p disnea, hipoxia y patrón respiratorio anormal.
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alvéolo-capilar.
NOC: (0402) Estado ventilatorio: ventilación
Indicadores (iniciales y a conseguir):
Disnea en reposo (4à5).
Saturación de O2 (3à5).
Hallazgos en la radiografía de tórax (2à5).
Equilibrio entre ventilación y perfusión (3à5)
NOC: (0802) Signos vitales
Indicadores (iniciales y a conseguir):
Frecuencia respiratoria (4à5).
Ritmo respiratorio (3à5).
Profundidad de la inspiración (4à5).
NIC: (1872) Cuidados del drenaje torácico
Actividades:
Monitorizar la presencia de signos y síntomas de neumotórax.
Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están firmemente fijadas con cinta.
Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho.
Fijar el tubo firmemente.
Monitorizar la posición del tubo mediante estudios radiográficos.
Ayudar al paciente a toser y a respirar profundamente y girarlo cada 2 horas.
Mantener una higiene adecuada de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del tubo de tórax.
Vigilar que no haya fugas de aire audibles después de la inserción
Observar la presencia de burbujeo continuo durante la inspiración y la espiración, lo que indica un posible empeoramiento del estado del paciente, o una discontinuidad en el sistema de drenaje cerrado.
Vigilar los síntomas de la resolución del neumotórax (p. ej., disminución de burbujeo, fluctuación respiratoria, u oscilación en el dispositivo y los tubos del sello de agua del drenaje).
Instruir al paciente y a su familia sobre el cuidado adecuado del tubo de tórax.
NIC: (3390) Ayuda a la ventilación
Actividades:
Mantener una vía aérea permeable.
Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
Ayudar con el espirómetro de incentivo, según corresponda.
2) DxE:
Intolerancia a la actividad r/c reposo en cama m/p disnea de esfuerzo.
Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
NOC: (2303) Recuperación posterior al procedimiento
Indicadores (iniciales y a conseguir):
[230303] Frecuencia respiratoria (5à5).
[230306] Saturación de oxígeno del 92-94% con oxígeno ambiental (3à5).
NIC: (0740) Cuidados del paciente encamado
Actividades:
Explicar las razones del reposo en cama.
Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
Ayudar con las medidas de higiene (p.ej., uso de desodorante o perfume)
Ayudar con las actividades de la vida diaria.
3) DxE: Riesgo de traumatismo vascular r/c tiempo que el catéter estará insertado.
Definición: Vulnerable a una lesión en una vena y tejidos circundantes relacionado con la presencia de un catéter y/o con la perfusión de soluciones, que puede comprometer la salud
NOC: (2303) Autocuidados: medicación parenteral
Indicadores (iniciales y a conseguir):
[230303] Frecuencia respiratoria (5à5).
[230306] Saturación de oxígeno del 92-94% con oxígeno ambiental (3à5).
NIC: (4200) Terapia intravenosa
Actividades:
Instruir al paciente acerca del procedimiento.
Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y características de la solución y que no haya daños en él.
BIBLIOGRAFÍA
Cano García JR, Algar Algar FJ. Diagnóstico y manejo terapeútico del neumotórax. Rev española Patol torácica. 2007;18/3:138–42.
Disponible en: https://www.rev-esp-patol-torac.com/files/publicaciones/Revistas/2007/NS2007.19.3.A05.pdf
Porcel J. Neumotórax espontáneo. Med Integr. 2001;38:7.
Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-neumotorax-espontaneo-13015301
Heather H. NANDA international. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. Elsevier; 2015.
Moorhead S, Johnson M, Mass ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier.
Bulechek GM., Butcher HK, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier.
Categorías
Enfermería
Etiquetas
caso clínico
,
casos clínicos de Enfermería
,
diagnóstico de Enfermería
,
neumotórax espontáneo
,
proceso de atención de Enfermería
Realización de una extracción sanguínea a través de reservorio subcutáneo
Manejo del dolor en el paciente oncológico