Anamnesis
Varón de 48 años de edad remitido a la consulta de Urología tras un episodio único de hematuria macroscópica con coágulos durante sus vacaciones estivales. La hematuria es intermitente, total durante toda la micción, franca y con coágulos. Antecedentes personales: alérgico a los beta-lactámicos, al ciprofloxacino y al ácido acetilsalicílico; hipertrigliceridemia; hipertensión arterial. fumador de un paquete de tabaco diario desde los 14 años. Intervenido de dos lipomas dorsales

Examen físico
El paciente presenta un buen estado general a la exploración física, abdomen blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal, masas ni visceromegalias y con puñopercusión renal bilateral negativa. Genitales normales. Al tacto rectal presenta una próstata de volumen I-II fibroelástica.

Pruebas complementarias
• Se realiza una uretrocistoscopia, en la que se visualiza una lesión única de unos 3-4 cm, en la cara anterior de la vejiga, de aspecto sólido y bordes irregulares, con superficie ulcerada y zonas hemorrágicas, sospechosa de tumor. Los meatos ureterales están libres, y el resto de la vejiga es aparentemente normal.

Diagnóstico
Tumor vesical de aspecto sólido.

Tratamiento
Tras un preoperatorio dentro de la normalidad es intervenido, llevándose a cabo una resección transuretral de vejiga de la lesión previamente descrita. Durante la resección, aumentan las sospechas de tratarse de un tumor vesical infiltrante ante la visualización de fragmentos tumorales en la capa muscular de la vejiga. El Servicio de Anatomía Patológica confirma las sospechas informando de un tumor vesical infiltrante de alto grado de células pequeñas.

Evolución
Con una tomografía computarizada (TC) de extensión que describe enfermedad vesical localizada y una gammagrafía ósea normal, se decide como mejor actitud terapéutica la combinación simultánea de quimioterapia y radioterapia neoadyuvante seguida de cirugía radical. El paciente comienza la quimioterapia con cisplatino y etopóxido, pero ante su mala tolerancia, es modificada tras dos ciclos a carboplatino y etopóxido, que se mantiene durante los tres ciclos restantes. Simultáneamente, se inicia la radioterapia con acelerador lineal tipo Elekta.
Concluido el tratamiento neoadyuvante, y con una TC de control que informa de vejiga libre de tumor, sin adenopatías ni metástasis, es intervenido quirúrgicamente realizándose una cistoprostatectomía radical con linfadenectomía ilio-obturatriz bilateral y reconstrucción urinaria según la técnica de Bricker.
La anatomía patológica es informada como vejiga libre de tumor, con focos de displasia y fibrosis; la próstata y las vesículas seminales, al igual que los extremos ureterales y las cadenas ganglionares remitidas, fueron negativas, por lo que se consideró al paciente libre de enfermedad tumoral.
Cuatro meses después, el paciente refiere una gran mejoría clínica, y tan solo destacan, como secuelas quirúrgicas más relevantes, la impotencia sexual y las molestias habituales del estoma. En la TC tóraco-abdómino-pélvica de control no se visualizan hallazgos relevantes, salvo una ureterohidronefrosis derecha de grado II-III de nueva aparición y sin causa aparente.
Pero a los 6 meses presenta una crisis comicial tónico-clónica, de unos minutos de duración, con parestesias en la extremidad superior izquierda y amnesia postcomicial. Se realiza una TC cerebral, que evidencia una lesión única, nodular, isodensa en la región témporo-parietal derecha, de 3,7 x 3,4 x 2,6 cm con realce periférico, sugestiva de metástasis, que es corroborada horas después mediante una resonancia magnética (RM) cerebral.
El paciente es tratado con corticoides y anticonvulsivos, y tras una nueva gammagrafía ósea negativa, es intervenido de metástasis cerebral única por el Servicio de Neurocirugía, que realizan una craneotomía temporal derecha con exéresis macroscópica total de la lesión. Anatomía Patológica confirma la lesión remitida como metástasis cerebral de tumor vesical microcítico. El paciente es dado de alta con una exploración neurológica normal, y pocos días después inicia siete ciclos de radioterapia externa holocraneal. Una semana más tarde es ingresado por insuficiencia respiratoria grave con mal estado general (fiebre, hipotensión, palidez, disnea, taquipnea, expectoración y cefaleas), y una TC de tórax con infiltrado pulmonar bilateral. Con la sospecha de neumonía atípica, secundaria a su inmudepresión, es tratado con antibióticos y antifúngicos de amplio espectro; pero, lejos de mejorar, sufre dificultad respiratoria, falleciendo a la edad de 50 años, tras 13 meses de enfermedad.