Motivo de consulta
Acude a consulta un varón de 24 años de edad, por voluntad propia, soltero con novia, actualmente en paro, ha sido despedido como vigilante de seguridad, cobra subsidio de desempleo, es el mayor de tres hermanos, con los que convive junto a sus padres; viene acompañado del padre. Demanda ayuda para su consumo de cannabis, ya que este le está ocasionando muchos problemas: "he perdido el trabajo porque me sorprendieron fumando porros", "mi novia me ha dado un ultimátum, o dejo los porros o me deja", me está causando problemas económicos" y últimamente "discuto mucho más en casa con mis padres y mis hermanos". "Vengo consumiendo porros desde los trece años, ya que estos me quitaban el nerviosismo", pero en los últimos años he incrementado el consumo y ahora consumo unos diez-doce porros al día. Refiere que al trabajar como vigilante de seguridad tenía que estar sólo la mayor parte de la jornada laboral y los porros me "ayudaban a soportar mejor las noches y los días que tenía que trabajar" y además me quitaban la irritabilidad y la ira.

Antecedentes personales somáticos
Alergia a los ácaros con desarrollo de bronquitis asmática y rinoconjuntivitis, adenoidectomizado, varios traumatismos de pequeño y corte de mano por rotura de ventana.

Antecedentes familiares
La madre sigue tratamiento por trastorno depresivo mayor. El padre ha padecido de juego patológico, actualmente abstinente en el juego. Un tío paterno en tratamiento por dependencia de heroína, una tía materna en tratamiento por depresión y un tío materno diagnosticado de trastorno por déficit de atención e hIperactividad en la infancia.

Antecedentes personales psiquiátricos
Los padres refieren que desde que era bebé, era muy inquieto e irritable y solía llorar de noche. El desarrollo psicomotor se produjo sin alteraciones y el inicio del habla y deambulación a su edad lo mismo que el control de esfínteres. Resaltan que desde muy pequeñito era muy travieso e inquieto "lo cogía y lo tocaba todo", muy nervioso, irritable, tenían que estar continuamente pendiente de él porque se exponía continuamente a situaciones peligrosas. Cuando inicia las etapas preescolar y primaria, los tutores les comenta que es muy inquieto, nervioso, irritable, que no atiende, que le cuesta estar quieto y que se pelea mucho con los compañeros. A los doce años lo padres lo llevan a un psicólogo privado por indicación del colegio, el cuál le diagnostica un "trastorno de conducta" debido a un "trastorno de hiperactividad" y lleva a cabo un tratamiento cognitivo conductual, que según los padres no dió mucho resultado. El paciente sigue estudios con mucho esfuerzos y abandona los mismos en primero de BUP, después ha realizado cursos de frigorista y vigilante jurado, aunque refiere que siempre le costó mucho estudiar sobre todo por las dificultades que le suponían el concentrarse y el estar quieto y sentado delante de un libro, comenta que ahora tiene como una fobia a todo lo que tenga que ver con libros, de hecho necesita el carnet de conducir, pero sólo el hecho de pensar en estudiar le quita las ganas.

Historia toxicológica
Refiere que prueba por primera vez el tabaco a los diez años y que, actualmente, consume 30-40 cigarrillos al día. A los trece años se inicia en el consumo de alcohol, el cuál consume actualmente de modo esporádico algunos fines de semana y, también, con trece años se inicia en el consumo de cannabis, el cuál a los pocos meses se convierte en consumo diario incluso consumía en el colegio e iba a clase bajo los efectos del consumo. Actualmente consume unos diez- doce "porros" al día. Comenta que el efecto le gusta porque lo tranquiliza, relaja, lo pone a gusto y puede dormir mejor. Refiere que a veces ha dejado de consumir varios días con la idea de dejarlo, pero que se pone muy nervioso, irritable, se pelea con los padres, hermanos, novia y que le altera el ánimo y el sueño. El consumo de cannabis nunca le ha provocado síntomas ansiosos ni psicóticos aunque, en algunas ocasiones, le ha inducido ideas de autorreferencia pasajeras. La cocaína la probó en una ocasión a los veinte años pero le provocó muchas palpitaciones y precordalgia, situación que le asustó y no ha vuelto a probarla. No ha probado otras drogas.

Exploración psicopatológica
El paciente presenta un buen aspecto general, bien cuidado y vestido, impresiona por su nerviosismo, retuerce las manos y mueve piernas y pies, se encuentra bien orientado en tiempo, persona y espacio, abordable, colaborador, con una actitud adecuada, parece más infantil de la edad que tiene. Acude con relativa conciencia de enfermedad, especialmente provocada por la presión de factores externos (trabajo, novia, padres), los cuales han generado la demanda. Refiere dificultades para conciliar el sueño y últimamente se ha producido inversión del ritmo del mismo no consiguiendo la reparación. No se detecta alteración del estado de ánimo aunque el paciente refiere cierta anhedonia, apatía y abulia reactiva a su situación actual, nunca ha tenido pensamientos ni actos autolíticos. No refiere conductas autoagresivas aunque si refiere heteroagresividad verbal dirigida a sus familiares y pareja. No existe alteración en el curso ni en el contenido del pensamiento, no presenta ideaciones delirantes ni autorreferencias, presenta un discurso adecuado y coherente aunque se expresa a veces con un lenguaje rápido y anticipa respuestas, presenta cierta inquietud psicomotora manifestada por el movimiento continuo de manos y pies y el cambio de postura continuo, a veces pregunta cuánto tiempo va a durar la entrevista. Comenta que siempre ha sido muy nervioso e inquieto, que es incapaz de estar sentado y quieto en el mismo sitio durante mucho tiempo, que se mueve continuamente, que nunca ha tenido capacidad de espera, que el hacer colas lo desespera y a veces se ha ido del sitio abandonado la tarea a realizar, que suele hablar mucho e interrumpe a los demás, que esta situación a veces le ha generado discusiones, suele discutir mucho y suele hacer y decir cosas sin pensar las consecuencias, de las que luego se arrepiente. Le cuesta centrar la atención durante un tiempo prologado y debido a esto es incapaz de leer textos como periódicos o libros, tarea que no le gusta realizar. Dice que se despista continuamente y ha olvidado citas y cuestiones importantes, además suele perder objetos incluso desde pequeño. Tanto el paciente como sus padres refieren que es muy desorganizado y le cuesta mucho mantener el orden de las cosas, que suele iniciar muchas actividades pero que finaliza muy pocas, se ha apuntado varias veces a la autoescuela, pero siempre ha abandonado. Debido a su impulsividad ha tenido una discusión con un policía municipal que lo ha denunciado por desacato. No refiere crisis de ansiedad, ni estados de alerta, ni fobias ni pensamientos obsesivos ni actos ritualistas.

Exploraciones complementarias
Hemograma, bioquímica y orina: sin alteraciones. Marcadores de virus de hepatitis B y C y VIH: negativos. VRDL: negativo. Prueba de Mantoux y Radiografía de tórax: Sin alteraciones. Tóxicos en orina: positivo para cannabis. Escalas para valoración del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): Conners padres: escala dirigida a los padres y que investiga la conducta del paciente cuando era niño: 23/30 (positivo a partir de 16). WURS-25: escala dirigida al paciente para realizar diagnostico retrospectivo: 53/100 (positivo a partir de 36). DSM-IV-TR/CAARS: cuestionario con los ítems del DSM-IV, dirigido al diagnóstico actual, el paciente cumple ocho de los nueve criterios de desatención y nueve de los nueve criterios de hiperactividad/impulsividad, tanto en la vida adulta como en la infancia, produciéndose una generalización de síntomas a distintos contextos y con deterioro en distintas áreas. SNAP-IV: cuestionario dirigido a los padres que permiten realizar un seguimiento evolutivo del paciente: Inatención: 2.55 (positivo a partir de 1,78), Hiperactividad/Impulsividad: 3.00 (positivo a partir de 1,44), Total:2,77 (positivo a partir de 1,67).

Juicio diagnóstico
Trastorno por dependencia de cannabis, grave, con dependencia fisiológica (DSM-IV-TR: 304.34).
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado, del adulto (DSM-IV-TR: 314.01). No hay diagnóstico en eje II, aunque si presenta rasgos muy impulsivos (DSM-IV-TR: V71.09)

Tratamiento
Se prescribe control de los factores de riesgo para evitar recaídas (control del manejo de dinero, evitación de amistades consumidoras y lugares de consumo, evitar el estar y salir sólo). Se motiva para realizar organización y estructuración del tiempo y actividades mediante agenda. Se trabajan las relaciones comunicacionales a nivel familiar y se promociona la relación de pareja. Pautamos determinaciones toxicológicas semanales. Comenzamos a tratar al paciente con metilfenidato formulación "oros" iniciando el tratamiento con 18mg/día la primera semana, para posteriormente incrementar a 36mg/día durante dos semanas para evaluar tolerancia y posible efectos secundarios, después incrementamos a 54mg/día, siendo también bien tolerado, al mismo tiempo que se nota mejoría en los síntomas del paciente según expresan el mismo y los familiares. Al ser el peso del paciente de 87,5 Kg, y siguiendo las recomendaciones posológicas de 1mg/Kg de peso, incrementamos la dosis a 72 mg/día, apareciendo en el paciente quejas relacionadas con el apetito, peso, cefaleas y nerviosismo, por lo que optamos por volver a los 54 mg/día, desapareciendo los efectos secundarios, cuestión por la cual hemos optado por el mantenimiento con dicha dosis.

Evolución
Tras diez meses de seguimiento, el paciente presenta abstinencia en el consumo de cannabis, demostrada a través de determinaciones toxicológicas en orina de manera periódica y a través de información aportada por la familia. El paciente refiere encontrarse mejor más tranquilo y relajado, comenta que ya no se "dispara" tanto, que no se mueve tanto, que es más capaz de estar tranquilo en los sitios, ha ido varias veces al cine y no se ha salido, está menos irritable y ya no se pelea tanto como antes, aunque sigue refiriendo cierta apatía y abulia, al parecer relacionada con su situación de paro. En el último mes ha iniciado un curso de soldador que lo tiene más motivado, porque es posible que al finalizar el mismo le puedan contratar. Esta valorando de forma más firme el obtener el carnet de conducir mediante un curso intensivo. Los padres comentan que lo ven mucho mejor y más tranquilo y que la convivencia con él ha mejorado bastante y que ya no se pelea con los hermanos, la novia también lo ve mejor y más tranquilo. Continúa con los 54 mg/día de metifenidato "oros", con buena tolerancia y en ningún momento se ha hecho un mal uso de la medicación.