RESUMEN
El melanoma maligno (MM) es una neoplasia de gran importancia clínica, relativamente frecuente y de elevada mortalidad debido a su agresividad y diagnóstico tardío. Reportamos el caso de una paciente que ilustra la complejidad diagnóstica y las complicaciones asociadas al diagnóstico de un melanoma metastásico con sospecha de primario gastrointestinal (GI).
Se trata de una femenina de 64 años sin antecedentes conocidos. Consultó por un cuadro de seis meses de evolución de pérdida de peso significativa, distensión abdominal, dolor en mesogastrio episódico y sangre oculta positiva.  Seis meses antes, estudios endoscópicos realizados en otro centro descartaron hallazgos significativos, y presentó distensión y dolor abdominal en las horas subsecuentes a los mismos. Se realizaron nuevos estudios endoscópicos que evidenciaron dos pólipos, uno en tercera porción duodenal y otro en ciego, ambos menores a 5mm, morfología en diana, con borde eritematoso, centro pálido y características similares a pesar de su distancia topográfica. Posterior al procedimiento, nuevamente presentó distensión y dolor abdominal, ameritando una segunda revisión endoscópica inmediata sin evidencia de perforación.
Se solicitaron estudios complementarios. El ultrasonido abdominal evidenció un nódulo hepático heterogéneo sospechoso y un engrosamiento a nivel de sigmoides sugestivo de proceso neoplásico estenosante, el hemograma presentaba anemia ferropénica y una sangre oculta fue nuevamente positiva. Ante la disociación endoscópica y radiológica, se solicitó un TAC de abdomen, el cual evidenció múltiples invaginaciones de intestino delgado en la zona descrita en el ultrasonido, así como lesiones metastásicas hepáticas, pulmonares, suprarrenales y un nódulo subcutáneo con necrosis en región glútea, el cual fue biopsiado. La histología e inmunohistoquímica de los micropólipos y el nódulo subcutáneo evidenciaron células neoplásicas sugestivas de melanoma (S100, Melan-A y HBM-45). Una exploración dermatológica descartó una lesión primaria, clasificándose finalmente como un melanoma metastásico de origen desconocido con sospecha de primario gastronintestinal y recibió tratamiento acorde a su condición.
Palabras clave: melanoma, pólipo, endoscopia, metástasis
Abstract
Malignant melanoma (MM) is a neoplasm of clinical relevance, relatively frequent and with high mortality due to its aggressiveness and delayed diagnosis. We report the case of a patient who exemplifies the clinical complexity and complications associated with the diagnosis of metastatic melanoma with suspected gastrointestinal primary tumor.
A 64-year-old woman with no known diseases, she consulted for six months of evolution of significant weight loss, abdominal distension, episodic midgastric pain and positive occult blood. Six months earlier, endoscopic studies performed at another center ruled out significant findings, and she suffered abdominal distension and pain for the next few hours. New endoscopic studies were performed that revealed two polyps, one in the third portion of the duodenum and the other in the cecum, both smaller than 5mm, with a target morphology, erythematous margin, pale center, and similar characteristics despite their topographic distance. After the procedure, she once again presented abdominal distension and pain, requiring a second immediate endoscopic review without evidence of perforation.
Additional studies were requested. Abdominal ultrasound revealed a suspicious heterogeneous liver nodule and a thickening of the sigmoid colon suggestive of a neoplastic stenosing process. The complete blood count showed iron deficiency anemia and occult blood was again positive. Given the endoscopic and radiological dissociation, a CT scan of the abdomen was requested, which showed multiple intussusceptions of the small intestine in the area described in the ultrasound, metastatic liver, lung, and adrenal lesions, and a subcutaneous nodule with necrosis in the gluteal region, which was biopsied. Histology and immunohistochemistry of the micro polyps and the subcutaneous nodule revealed neoplastic cells suggestive of melanoma (S100, Melan-A and HBM-45). A dermatological examination ruled out a primary lesion at this level, finally being classified as a metastatic melanoma of unknown origin with suspicion of a gastrointestinal primary and receiving treatment according to her condition.
Keywords: melanoma, polyps, endoscopy, metastasis
Introducción
El MM es el quinto cáncer más común en la población general y el cáncer epitelial de mayor mortalidad y probabilidad de diseminación a cualquier parte del cuerpo(1). Surge de los melanocitos, células que se encuentran primordialmente en la piel, y en menor cantidad en ojos, cavidad oral, nasofarínge, ano, tracto urinario y vagina. El MM puede afectar el tracto gastrointestinal (TGI) tanto como una lesión primaria como metastásica y la mayoría de los pacientes presentan síntomas inespecíficos, planteando un proceso diagnóstico complejo que amerita elevada sospecha clínica. Se presenta el caso de un paciente con diagnóstico final de un melanoma metastásico de origen desconocido, sin poder descartar la presencia de un primario gastrointestinal.
Caso clínico
Femenina de 64 años sin antecedentes conocidos. Consultó por un cuadro de seis meses de evolución de pérdida de peso significativa, distensión abdominal, dolor en mesogastrio episódico y sangre oculta positiva.  Seis meses antes, estudios endoscópicos realizados en otro centro descartaron hallazgos significativos, y presentó distensión y dolor abdominal en las horas subsecuentes a los mismos. Se realizaron nuevos estudios endoscópicos que evidenciaron dos pólipos, uno en tercera porción duodenal y otro en ciego, ambos menores a 5mm, morfología en diana, con borde eritematoso, centro pálido y características similares a pesar de su distancia topográfica. Posterior al procedimiento, nuevamente presentó distensión y dolor abdominal, ameritando una segunda revisión endoscópica inmediata sin evidencia de perforación.
Se solicitaron estudios complementarios. El ultrasonido abdominal evidenció un nódulo hepático heterogéneo sospechoso y un engrosamiento a nivel de sigmoides sugestivo de proceso neoplásico estenosante, el hemograma presentaba anemia ferropénica y una sangre oculta fue nuevamente positiva. Ante la disociación endoscópica y radiológica, se solicitó un TAC de abdomen, el cual evidenció múltiples invaginaciones de intestino delgado en la zona descrita en el ultrasonido, así como lesiones metastásicas hepáticas, pulmonares, suprarrenales y un nódulo subcutáneo con necrosis en región glútea, el cual fue biopsiado. La histología e inmunohistoquímica de los micropólipos y el nódulo subcutáneo evidenciaron células neoplásicas sugestivas de melanoma (S100, Melan-A y HBM-45). Una exploración dermatológica descartó una lesión primaria, clasificándose finalmente como un melanoma metastásico de origen desconocido con sospecha de primario gastronintestinal y recibió tratamiento acorde a su condición.
Discusión
El melanoma invade localmente y se propaga vía linfática y hematógena a órganos distantes como el hígado, los pulmones, la piel, el cerebro y el TGI  (2). A nivel digestivo puede afectar como una lesión primaria o metastásica, por lo que distinguir entre una lesión primaria y un MM de origen cutáneo desconocido o de regresión espontánea, representa un importante desafío clínico (3).
El MM es el carcinoma que más comúnmente desarrolla metástasis al TGI y específicamente al intestino delgado, seguido por el cáncer de mama y el de pulmón (4,5). El diagnóstico de un MM metastásico a TGI antemorten es inusual, siendo un diagnóstico clínico que se logra hacer sólo en el 2% de los casos (6). En un análisis de 652 pacientes con melanoma metastásico, se demostró que la incidencia de metástasis dentro del TGI es: hígado 68%, yeyuno e íleon 58%, estómago 26%, colon 22%, duodeno 12%, recto 5% y ano 1% (7).
Cuando se identifica la lesión primaria, los sitios más frecuentes de localización son las extremidades (15-57%), el tronco (13-54%) y cabeza y cuello (5-33%), y el período entre el diagnóstico de la lesión primaria y la metástasis gastrointestinal varía de 2 a 180 meses (8,9). La predicción de MM hacia el intestino delgado puede deberse a la marcada expresión celular del receptor de quimiocinas CCR9 en sus células, cuyo ligando, el  CCL25, se encuentra ampliamente en el intestino delgado (10). Pacientes con afectación metastásica del tracto GI tienen, enfermedad en estadio IV según la clasificación TNM AJCC 8th Edition 10.
Los melanomas primarios de la mucosa GIT, son poco conocidos ya que son extremadamente raros (aproximadamente el 1% de todos los melanomas) (11). Generalmente se descubren en una etapa avanzada y debido a la falta de terapia estandarizada, conllevan un mal pronóstico (11). Surgen con mayor frecuencia en revestimientos mucosos de la nasofaringe (35%), en el epitelio anorrectal mucoso (ano 31% y recto 22%), y con menos frecuencia en el esófago (6%), estómago (3%), intestino delgado (2%) e intestino grueso (1%) (12).
Para el diagnóstico del MM primario del intestino delgado, se han propuesto los siguientes criterios: 1. La existencia de un único tumor solitario en la mucosa, 2. La presencia de otras lesiones melanocíticas intramucosas en el epitelio intestinal circundante; 3. La ausencia de melanoma maligno cutáneo o mucoso u otras lesiones cutáneas melanocíticas atípicas como los nevos displásicos (10). En cuanto a su origen, se ha postulado que derivan de las células melanoblásticas de la cresta neural que migran a través del canal ofalomesentérico hacia el íleon distal (13). Otros estudios sugieren que se origina a partir del tejido neuroendocrino entérico de las células APUD, que sufren transformación neoplásica o de las células neuroblásticas de Schwann del sistema nervioso autónomo intestinal (10,14).
Las lesiones de MM del TGI a menudo son asintomáticas, pero pueden provocar un espectro de síntomas inespecíficos que incluyen dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales, dispepsia, pérdida de peso, náuseas, vómitos, obstrucción, perforación, hemorragia gastrointestinal aguda y anemia crónica por deficiencia de hierro. En raras ocasiones es una causa de intususcepción del intestino delgado, ictericia indolora y enteropatía con pérdida de proteínas (5,13).
El diagnóstico inicial se basa en métodos de imagen y estudios endoscópicos. El ultrasonido abdominal suele ser insuficiente para establecer el diagnóstico, la tomografía axial computarizada (TAC) tiene una sensibilidad del 60-70% para la detección de metástasis de MM intestinal, y el PET CT de cuerpo entero tiene mayor sensibilidad y especificidad que el TAC (15). La enterografía por TC/RM con enteroclisis puede ser útil para la detección de pequeñas lesiones(5).
Endoscópicamente, la gastroscopia y la ileocolonoscopia son las primeras modalidades diagnósticas. Debido a que la mayoría de los MM metastásicos a TGI ocurren en el yeyuno e íleon, en presencia de un melanoma cutáneo con endoscopías negativas, la cápsula endoscópica es necesaria y debe usarse, especialmente en aquellos con estadio III y IV(13). Una vez identificadas las lesiones, el estudio histológico mediante enteroscopía puede ser necesario  (11,16).  Se han descrito diversas apariencias endoscópicas tales como lesiones ulceradas, sangrantes, amelanóticas, entre otras. En el duodeno y el intestino delgado, usualmente se manifiesta como nódulos polipoides, y con menos frecuencia como nódulos/masas murales ulceradas, lesiones anaeurismáticas o masas infiltrativas (5).
En cuanto al tratamiento, la resección quirúrgica completa del MM metastásico GI proporciona control de los síntomas, un pronóstico más favorable y un aumento en la supervivencia general(17,18). Con respecto a la quimioterapia, con el advenimiento de los inhibidores del punto de control inmunitario (IPCI) y los inhibidores específicos de BRAF/MEK (BRAFi/MEKi) el pronóstico ha cambiado (13). Para el estadio III/IV no resecable, los IPCI son el tratamiento estándar actual de primera línea, con el uso de una combinación de nivolumab e ipilimumab o monoterapia anti-PD1 con nivolumab o pembrolizumab (13). Asimismo, los IPCI o BRAFi/MEKi como terapia adyuvante son actualmente el estándar de atención para el melanoma avanzado extirpado quirúrgicamente (13).
Los eventos adversos más comunes asociados a la inmunoterapia son colitis, hepatitis, insuficiencia de la hormona adrenocorticotrópica, hipotiroidismo, diabetes tipo 1, insuficiencia renal aguda y miocarditis (19). Los más comunes asociados con los BRAFi son efectos cutáneos, artralgias, diarrea, fatiga, alopecia, náuseas, dolores de cabeza y pirexia, y con los MEKi cutáneos, diarrea, fatiga y edema periférico(20).
En general, la tasa de mortalidad del MM ha disminuido para todas las etapas de la enfermedad en relación a un diagnóstico más temprano, la intervención quirúrgica y el mayor acceso a terapias sistémicas activas. En particular, la tasa de supervivencia a 5 años ha aumentado de menos del 5% en 2010 a alrededor del 30% (21). El rol de la cirugía en el melanoma maligno metastásico está evolucionando debido a los tratamientos sistémicos y a la colaboración multidisciplinaria de un oncólogo médico y un cirujano oncólogo.
Se ilustra un caso clínico con presentación inusual que ejemplifica la complejidad del proceso diagnóstico de un MM metastásico de origen cutáneo desconocido o en regresión, sin poder descartar un MM primario del TGI.
Ver anexo
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