Anamnesis
Varón de 47 años, diestro, con antecedentes de hipertensión, cuadros presincopales y vértigo posicional paroxístico benigno. Acudió a consulta de Neurología por dolor intenso (8/10 en la escala verbal de dolor) en la región retroocular derecha de inicio súbito y resolución espontánea en unos 5 minutos. Se inició tras zambullirse de cabeza en una piscina. Posteriormente comenzó con episodios frecuentes de dolor retroocular derecho irradiado al hemicráneo ipsilateral. El dolor era de intensidad moderada y de carácter sordo, aunque en ocasiones percibía sensación de "pinchazos". No se acompañaba de náuseas, vómitos, fonofobia, fotofobia, inyección conjuntival, rinorrea ni lagrimeo. No empeoraba con la actividad física, pero sí con las maniobras de Valsalva. Inicialmente los episodios aparecían a días alternos, siendo de duración máxima de 3 horas, para aparecer unos 2 meses después con una frecuencia diaria y duración mantenida a lo largo del día. Empeoraba con el descanso nocturno. Trataba el dolor con ibuprofeno, con mejoría parcial y transitoria. Se realizó una resonancia magnética (RM) cerebral, que no mostró alteraciones. Fue tratado durante un mes con amitriptilina 25 mg, con resolución completa del dolor. Tras permanecer asintomático durante 6 meses, comenzó con visión doble en el plano horizontal que aumentaba con la mirada lateral hacia la izquierda.  Examen físico No se apreciaron alteraciones en el aspecto ocular y el resto de la exploración general física fue normal. Tampoco se apreciaron alteraciones en el fondo de ojo ni en la campimetría por confrontación. Las pupilas eran isocóricas y normorreactivas. En el examen neurológico destacaba una limitación para la abducción del ojo izquierdo por paresia del VI par izquierdo que condicionaba una diplopía horizontal con la mirada al frente que se acentuaba con la divergencia ocular y con la mirada hacia la izquierda. El resto del examen neurológico fue rigurosamente normal.


Pruebas complementarias
• Se repitió la RM cerebral, que mostró una lesión hiperintensa de 28 mm de diámetro, localizada en el seno cavernoso izquierdo que se extendía hacia el vértice de la órbita del mismo lado. Dicha lesión realzaba de forma intensa y homogénea tras la administración de contraste paramagnético y se asociaba además con un realce dural.
• La analítica sanguínea (hemograma, ionograma, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, perfil hepático, pruebas de función renal, perfil tiroideo, batería de autoinmunidad, ECA, FR, beta2-microglobulina, lactato deshidrogenasa y serologías para VIH, VDRL y Lyme) fue normal.
• El análisis del líquido cefalorraquídeo mostró una discreta hiperproteinorraquia (57,3 mg/ dl), con normoglucorraquia y normocelularidad.
• Los cultivos bacteriológicos, virológicos, de micobacterias y micológicos fueron normales. La reacción en cadena de la polimerasa de Mycobacterium tuberculosis resultó negativa.
• La tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen no mostró alteraciones significativas.

Diagnóstico
Paresia del nervio motor ocular externo izquierda secundaria a una lesión en el seno cavernoso izquierdo de etiología probablemente inflamatoria, compatible con síndrome de Tolosa-Hunt. Las exploraciones complementarias realizadas, dirigidas a la búsqueda de una afección sistémica infecciosa, autoinmunitaria o tumoral resultaron negativas.

Tratamiento y evolución
Durante el ingreso hospitalario, el paciente comenzó con dolor retroocular izquierdo leve de características punzantes. Ante la negatividad de las exploraciones realizadas, y teniendo en cuenta la posibilidad de una etiología inflamatoria, se inició tratamiento por vía intravenosa con metilprednisolona 500 mg/día durante 3 días, con resolución del dolor retroocular. Al alta continuó con tratamiento esteroideo por vía oral (prednisona 80 mg/día durante 2 semanas, con posterior pauta descendente). Dos meses después del alta se encontraba asintomático y la RM cerebral mostró una sensible mejoría, con práctica recuperación de la normalidad del seno cavernoso.