Se observó un paciente que ingresó en la UCI de un Hospital Filantrópico de referencia Norte-Nordeste para tratamiento de cáncer, ubicado en Teresina - PI. El paciente es GBR, 94 años, sexo femenino, ingresado por insuficiencia respiratoria aguda resultante de broncoaspiración, con historia asociada a neumonía y a diabetes mellitus descompensada. Durante la admisión se produjo un deterioro considerable, con percepción de incapacidad para mantener las vías respiratorias conservadas, además del uso de los músculos accesorios, y por lo tanto realizada la intubación orotraqueal para la comodidad y mejorar el patrón de respiración, manteniendo todavía en sedación continuada y drogas vasoactivas debido al deterioro hemodinámico después de los procedimientos realizados.
Durante el examen físico, el paciente se presentaba sedado con RASS-5, de acuerdo con la Escala de Agitación-Sedación de Richmond, en uso de ventilación mecánica asistida controlada, la hemodinámica inestable en uso de fármacos vasoactivos para compensación del cuadro, estando todavía deshidratado y delgado, con decúbito totalmente pasivo, incontinencia urinaria y diarrea, favoreciendo el riesgo de UPP. Evidenciando un aumento significativo de los factores de riesgo para el desarrollo de la lesión.

Evolución y discusión
Al relacionarse con los factores de estrés presentes, en este caso se evidenció la presencia de factores intrínsecos como la edad, problemas de movilidad debido a la intubación orotraqueal y la incontinencia urinaria, la cual se trató de resolver con cateterismo vesical disminuyendo el ambiente húmedo y ácido de contacto de la orina con la piel, así como se pudo medir la diuresis para control del balance hídrico. Además, la incontinencia fecal favorecida por las complicaciones de diarreas persistentes se resolvió con cambios efectivos de pañales en los horarios estándares intercalados con horarios de ocurrencia del hecho, agregado a la utilización de cremas para protección de la piel expuesta a esta acidez.
Se observó la presencia de un nivel neurológico dañado debido a la sedación continua, junto con una nutrición inadecuada y deshidratación. Todos estos factores de estrés mencionados por Neuman en su teoría potencian la aparición de UPP, teniendo una interrelación entre la teoría y la práctica clínica en la búsqueda de las mejores evidencias clínicas de la atención en la prevención de UPP.14
La principal preocupación de la enfermería, así como de otros profesionales de la salud, es ayudar al cliente para lograr, mantener o conservar la estabilidad antes existente, se puede obtener por investigación rigurosa del paciente, incluso observándole para posibles cambios que podrían incrementar la aparición de la UPP, siempre haciendo los ajustes necesarios para el bienestar ideal.15 Por eso, Neuman hizo hincapié en la necesidad de equilibrio dinámico de los seres humanos, lo que podría ser proporcionado por el enfermero a través de la identificación del problema estresor, de los objetivos mutuamente acordados y el uso de la definición de la prevención como intervención clínica y por lo tanto se caracteriza como universales, abstractos y aplicables a muchos pacientes y diversas situaciones existentes.8
Considerando que uno de los indicadores de calidad de vida de los pacientes ingresados en la UCI es la salubridad del cliente, que lleva a su bienestar en las dimensiones mentales, físicas y espirituales, nos lleva a creer que el rendimiento del grupo de enfermería se ve favorecido con la institucionalización de herramientas que ayuden en la práctica clínica, especialmente aquellos que predicen si el paciente que está ingresando en la UCI presenta, o no, factores de riesgo para el desarrollo de UPP.16
En este contexto, la escala de Braden, como marco referencial teórico consigue proporcionar a los usuarios evidencias clínicas que dan soporte a las acciones de enfermería, lo que justifica la selección de problemas y direccionan las actividades de estos profesionales a la búsqueda de la prevención de la aparición de UPP, a través del análisis de los factores riesgo o estresores, según la Teoría de Neuman, que aumentaría la incidencia de este tipo de úlceras en pacientes ingresados en UCI.7
Estos factores de estrés, para Neuman, son considerados un conjunto de fuerzas que pueden presentarse como factores intrapersonales, factores interpersonales y factores extrapersonales, estas fuerzas pueden ser agrupadas en biológicas, psicológicas, socio-culturales y espirituales. De esta manera, estas fuerzas combinadas pueden relacionarse incrementando sus acciones, por eso en lo que se relaciona a la prevención de UPP utilizando la Escala de Braden, se observa lo mucho que estos factores pueden reforzar sus acciones cuando están asociados, reduciendo el valor cuantitativo de riesgo la incidencia de UPP.9
La escala de Braden cuenta con seis subescalas divididas en percepción sensorial (prueba la capacidad de reaccionar de forma significativa a la presión relacionada a la incomodidad), humedad (se refiere al nivel en que la piel se expone a la humedad), actividad (en relación con el grado de actividad física), movilidad (mide la capacidad del paciente de cambiar y controlar la posición de su cuerpo), nutrición (retrata el patrón habitual de consumo de alimentos) y, finalmente, la fricción y cizallamiento (muestra la dependencia del paciente a la movilización y posicionamiento y sobre estados de espasticidad muscular, contractura y la agitación que pueden conducir a la fricción constante).9
Todas estas subescalas se puntúan del menos favorable (1) al más favorable (4), siendo la excepción la última subescala de fricción y cizallamiento, puntuado de 1 a 3 con la suma de todas, estando entre los valores 6 a 23, y su interpretación realizada de la siguiente manera: Riesgo Alto (<11), Riesgo Moderado (12-14), Pequeño Riesgo (15-17) y Bajo Riesgo (> 18).7,16
Durante el ingreso de la paciente, se utilizó la escala de Braden, y se obtuvo los siguientes resultados: la percepción sensorial resultó ser muy limitada (2); la humedad se encontró ocasionalmente húmeda (3); la actividad debido a los signos clínicos evidenciados con el examen reveló postrado en la cama (1); en lo que se refiere a la movilidad, se encontró completamente inmóvil (1); la nutrición estuvo probablemente inadecuada (2) y el problema de la fricción y cizalla (1), añadiendo a los valores que obtuvimos el valor de 10, por lo que se estableció un alto riesgo para la aparición de UPP.17
Después nos propusimos analizar los factores de estrés que incrementan esta ocurrencia, siendo fortalecidos por Neuman como signos que pueden ser identificados y remediados por las intervenciones de enfermería que fortalecen las líneas de defensa contra el estrés, que es capaz de desestabilizar el sistema, teniendo por lo tanto, su enfoque en la prevención como intervención. Con esto, se observa la continuidad de la efectividad de la utilización de la Escala de Braden asociada a los conocimientos teóricos sobre el modelo de Neuman, ya que mantener un bajo riesgo para los pacientes postrados en cama con muchos factores estresantes expresados solo es posible si se descubren y se reducen al mínimo, y su resolución solo se hace posible con el uso rutinario de la Escala asociadas con la Teoría.
En la UCI la Escala de Braden es utilizada para la evaluación de cada paciente durante la visita de pacientes con todo el grupo multiprofesional dos veces al día, siendo juzgados sus ítems por todos y, al final, se toma la conducta específica para cada hallazgo o manteniendo la que ya se estaba usando. Así, en vista de las numerosas actividades realizadas en UCI y la necesidad de control diario no solo por el enfermero, sino de todo el grupo multiprofesionl, fue desarrollada una lista de verificación para que las acciones importantes no fuesen olvidadas en el cotidiano de las guardias.
A través de un recurso mnemotécnico que utiliza la frase "Suspeita para o bem" (Sospecha para el bien), se adaptó un instrumento que evalúa en cada letra específica una atención al paciente;18,19 "S" se refiere a la sedación utilizada si la dosis está adecuada, ya sea o no para eliminarlas; "U" condice la úlcera o específicamente la presencia de profilaxis para gastropatía erosiva aguda; "S" suspensión (elevación) de la cabeza por encima de 30o; "P" es el perineo, con observaciones si hay lesiones y la posibilidad de retirar la sonda vesical de demora; "E" en la escala significa escara - término anteriormente conocido como úlceras por presión y en la actualidad es solo el tejido muerto presente en ciertas UPP - sin embargo, en la escala el término se utiliza en un intento de evitar la UPP, además de evaluar el tratamiento si presenta lesión, pero debido a la no adaptación del nombre escara a la realidad estudiada, se realizó una adecuación de la escala con la sustitución de escara, pasando la "E" significando Escala de Braden. Así se mantenía la idea original de la prevención de las úlceras por presión con la evaluación del paciente dos veces al día a través de la escala y la continuidad del tratamiento si las úlceras ya estaban presentes.18,19
La "I" se refiere a la infección del catéter mediante la evaluación de signos flogísticos en la inserción necesidad de mantenerla; "T" se visualiza en la escala como la Trombosis Venosa Profunda (TVP), en la que chequease el uso de profilaxis ya sea farmacológica o mecánica; "A" se refiere a la alimentación del paciente, su forma de administración, la tolerancia, la ingesta de calorías, con evaluación de la posibilidad de iniciar la dieta para pacientes que están en la dieta cero; la "P" se refiere a la presión de vías aéreas, asegurándose de que se encuentra <30cmH2O; "A" determina la necesidad de analgesia continua o intermitente; "R" se refiere a la posibilidad de retirada del paciente de la cama para el sillón o caminar; "A" condice con los antibióticos prescritos cuando sean adecuados, con el análisis de la posibilidad de la suspensión; "O" protección oftalmológica para los pacientes con rebaja del nivel de conciencia; "B" manguito del tubo endotraqueal, con un análisis de la presión, se recomienda los valores entre 20 y 30 mmHg; "E" el análisis de la posible desintubación o retirada de la ventilación y realización de la traqueotomía; finalizando con la "M" de metabólica, en la que se evalúa y corrige los posibles trastornos metabólicos diarios posibles de encontrarse en pacientes hospitalizados en terapia intensiva.18
Se observó el mantenimiento de la integridad de la piel de la paciente durante varios días de internación, utilizándose procedimientos tales como mantener la piel siempre limpia, libre de humedad con la ayuda de los pañales desechables, además del uso de cremas barrera que disminuyen la humedad en cuestión.11
Además de minimizar la fuerza de fricción y cizallamiento, no arrastrando el paciente en las transferencias de camas entre unidades o para realizar transportes para exámenes o, también, en cambios en la posición, se favorece el mantenimiento de la integridad de la piel. En pacientes con problemas nutricionales, que tenían un alto débito debido a la mala absorción de la dieta enteral, se notó esta como una de las posibles causas de estrés. Con el análisis del grupo multiprofesional se observó que ofreciendo dieta de alta absorción, rica en proteínas y calorías podría minimizar la incidencia de UPP, con todas estas intervenciones evaluadas, vigiladas y documentadas en prontuarios.19
Se notó que la asociación de la Escala de Braden con la teoría Neuman fue importante en el mantenimiento de la integridad de la piel del paciente, pues cuando el enfermero puede identificar que el individuo enfrenta a factores estresantes, la conducta clínica en la intervención del sistema es inmediata, aun porque según Neuman este sistema es abierto, lo que reduce la posibilidad de encuentro del individuo con el factor de estrés y, en este caso, si persiste, hacer el uso de técnicas como la propia escala con el fin de reforzar la línea flexible de protección del individuo minimizando el estado de enfermedad del paciente.20