Intolerancia gastrointestinal a metformina y diverticulitis aguda

Palabras clave
Metformina
Efectos adversos
Diarrea
Diverticulitis colónica

Resumen
La intolerancia a metformina se presenta en el 20 a 30% de los diabéticos tratados con este fármaco; se suspende definitivamente en el 5% por efectos gastrointestinales severos. Presentamos el caso de un varón, de 65 años, diabético 2, con enfermedad diverticular, que presentó diarreas y dolor abdominal reiteradamente por metformina. Fue admitido en la unidad de cuidados intensivos por diverticulitis aguda y dado de alta con insulina y suspensión definitiva de metformina. Sugerimos, considerar la probabilidad de incremento del riesgo para intolerancia a metformina en presencia de alteraciones morfológicas intestinales.

Introducción
La metformina es el medicamento de elección en diabéticos tipo 2. Su intolerancia se caracteriza por dolor abdominal, náuseas y diarreas entre uno a tres días después de haber iniciado el tratamiento, afectando la calidad de vida y adherencia al tratamiento. Se reporta en el 30% de los pacientes, usualmente, desaparece al suspender o reducir la dosis, pero puede persistir y motivar su retiro definitivo en el 5 % de los casos.

Caso clínico
Varón de 65 años, enfermero, no fumador, diabético tipo 2. Desde hace tres años está en tratamiento irregular con metformina por molestias gastrointestinales, severas entre tres y cuatro días después de su administración. Como antecedente está diagnosticado de enfermedad diverticular colónica desde hace cinco años.

Puntos destacados
Se debe sospechar intolerancia a la metformina en todo diabético que presenta síntomas gastrointestinales agudos en las 24-72 horas posteriores a su administración oral.
El síntoma cardinal en este caso fue la diarrea, probablemente, por coexistencia de enfermedad diverticular colónica.

Enfermedad actual
Acudió a Urgencias por diarreas acuosas agudas con deshidratación posterior a la ingesta de metformina 850 mg cada 12 horas. Se suspendió el tratamiento y con la mejoría se le dio el alta con la misma prescripción, dieta y ejercicios, basados en sus niveles de glicemia en ayunas de 158 mg/dL y HbA1c: 8,5%.

Exploración física
Examen clínico: PA: 95/47 mmHg, FC: 114 lpm, FR: 20 rpm. T: 38,5 ºC. IMC: 21,72 Kg/m2. Talla: 1,77 m. Peso: 68 Kg.
Adelgazado, longilíneo en mal estado de hidratación.
Cardiovascular: ruidos cardíacos, rítmicos, taquicárdicos.
Pulmones: sin alteraciones.
Abdomen: dolor en flanco y fosa iliaca izquierda a la palpación profunda.
Ruidos hidroaereos incrementados, ausencia de visceromegalia.
Examen neurológico: normal.

Pruebas complementarias
Glucosa 156 mg/dL, HbA1c: 8,5 %.
Urea 16mg/dL, creatinina 1,25 mg/dL, BUN: 19 mg/dL.
Na: 138 mEq/L. K: 3,7 mEq/L. Cl: 105 mEq/L.
Gasometría: PH: 7,34. HCO3: 19 mmol/L, PaCO2: 41 mmHg, PaO2: 91 mmHg.
Anión Gap: 18,7 mEq/L Hb:14,6 gr/dL, Hcto: 44.4%, VCM: 90 fL.
HCM: 29,4 pg. CHCM: 32,7gr/dL. RDW: 13,7.
Leucocitos: 13,9 x103/uL. Segmentados: 88%, linfocitos: 26%, monocitos: 6%, eosinófilos: 2 %, basófilos: 0 %. Abastonados: 6%
Plaquetas: 152 x 103/uL. LDH:131 U/L (50-150).
PCR 58,4 mg/L (0-10).
Pro- Calcitonina (PCT): 2,03 ngm/mL (<0,5).
Ultrasonografía: Engrosamiento parietal irregular de colon sigmoide de hasta 6 mm, hasta una extensión longitudinal de 63 mm. Imágenes diverticulares en colon descendente con reborde hipoecogénico.
TAC abdomino-pélvico contrastada: engrosamiento de la pared diverticular (6 mm) a lo largo de la unión del colon descendente y sigmoide, sugestivo de diverticulitis aguda leve del colon descendente distal.

Evolución
En la UCI recibió soporte hemodinámico, coloides y cristaloides, ciprofloxacino 200 EV mg c/12 horas, metronidazol 500 mg EV c/8 horas y hioscina 50 mg EV c/8 horas.
Se logró mejoría clínica al cuarto día de evolución, con la normalización gasométrica y del hemograma al quinto día. Se le dio el alta con insulinoterapia y suspensión definitiva de metformina.

Diagnóstico
Por la secuencia semiológica, antecedente de molestias gastrointestinales reiterativas, entre 24 a 48 horas posterior a la administración de metformina, y por franca mejoría al suspenderla, se concluyó: intolerancia a metformina.
Por el cuadro clínico, fiebre, taquicardia, dolor abdominal, leucocitosis con neutrofilia, marcadores de sepsis elevados e imágenes tomográficas, se confirmó: diverticulitis aguda con sepsis severa.

Discusión y conclusión
Modelos experimentales encontraron transporte deficiente a través de la membrana epitelial intestinal, produciendo un incremento de la concentración de metformina y elevando las concentraciones de lactato dentro del enterocito. Además, la metformina modifica la secreción de GLP-1 y altera el microbioma, esta última ha sido descrito como un mecanismo de acción adicional del medicamento.

Se concluye que la aparición precoz de diarreas acuosas y otros síntomas gastrointestinales entre 24 a 72 horas de la administración de metformina debe plantear la sospecha de intolerancia a la misma, iniciando el manejo oportuno con una reducción de la dosis, metformina de liberación prolongada o insulinoterapia. Se sugiere no infravalorar la presencia de alteraciones anatómicas intestinales porque estas pueden contribuir significativamente en la fisiopatología de intolerancia a la metformina.

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