ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente mujer de 19 años de edad con antecedentes personales de anorexia-bulimia desde hace 2 años en tratamiento psicológico, sin hábitos tóxicos. Diagnosticada en enero de 2016 de aplasia medular grave, sin respuesta al tratamiento inmunosupresor, en lista de espera de trasplante de médula ósea. Portadora de reservorio venoso subcutáneo. Historia actual: fiebre de hasta 39°C, vómitos y mareo de menos de 24 horas de evolución. Refiere además tos seca, irritativa, de unos 15 días de evolución. No rinorrea, no otalgia. No clínica miccional. No alteraciones de hábito deposicional. Última transfusión el jueves pasado. Refiere dolor y molestias en zona de reservorio de una semana de evolución, con zona eritematosa y con aumento de calor local.

Exploración física
Tensión arterial 108/68. Frecuencia cardiaca 123 pm. Temperatura 38,50 oC. Saturación de oxígeno 99 % basal. Consciente, orientada, reactiva. Glasgow 15. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos. No se auscultan soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos. PPR bilateral negativa. EEII: no edema, no signos de TVP. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación del epigastrio. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado, no signos de peritonismo. Blumberg y Murphy negativos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: 900 leucocitos con 400 neutrófilos por dl, Hb 9,8 g/dl, Hto 28,5 %, plaquetas 8.000. Glucosa 103 mg/dl, urea 42 mg/dl, creatinina 0,67 mg/dl, bilirrubina total 2,11 mg/dl, Na 136 mEq/l, K 3,8 mEq/l. FA 71 mg/dl, GGT 15 mg/dl, GOT 89 mg/ dl, GPT 106 mg/dl, LDH 144 mg/dl. 
Hemocultivos: positivos para Staphylococcus epidermidis, resistente a cloxacilina.
Radiografía de tórax: posible foco consolidativo en LID.
Ecocardiograma: FEVI normal y sin asimetrías contráctiles. Diástole normal. AI no dilatada. VM de velos finos, cinética conservada, no IM. VAo trivalva, velos finos, flujo normal. Cavidades derechas dilatadas (tracto de entrada VD 50 mm y área AD 23 cm2), con función conservada. VT: engrosamiento (11 mm) del anillo posterior y subvalvular proximal así como de todo el velo posterior. Se aprecian al menos dos masas gruesas, ecodensas, de movimiento anárquico y casi 2 cm de longitud originadas en vertiente auricular del anillo y velo posterior sugestivas de afectación endocardítica. Se aprecian imágenes móviles más pequeñas sobre los otros dos velos. Además, imagen redondeada, ecodensa sobre subvalvular distal, muy móvil que suele corresponder a fibrosis del subvalvular pero sin poder descartar afectación endocardítica a ese nivel dado el contexto clínico. IT severa sin apreciar clara perforación de velos. No aprecio aparentes imágenes móviles sobre punta de catéter central de AD. PAPs 30-35 mmHg.
Ecocardiograma transesofágico: VT compatible con lo visualizado en ETT: engrosamiento de la región posterior y lateral del anillo así como de los velos, sin observar formaciones abcesificadas. Al menos dos masas gruesas, ecodensas, de movimiento anárquico, de unos 16 mm de longitud y 7 de anchura, originadas en la vertiente auricular, en la unión de velos y anillo posterior y lateral, compatible con proceso endocardítico. Insuficiencia tricuspídea severa con formación más ecodensa en subvalvular distal, posiblemente correspondiente a fibrosis, sin poder descartar formación endocardítica a dicho nivel.

EVOLUCIÓN
El paciente ingresa a cargo del Servicio de Hematología para tratamiento antibiótico de amplio espectro y transfusión de productos irradiados (2 CH y 1 pool de plaquetas en Urgencias). Ante la sospecha de infección de reservorio y posible endocarditis, se solicita ecocardiograma transtorácico, donde se objetiva endocarditis a nivel de la válvula tricúspide, que se confirma tras ETE. Se inicia tratamiento antibiótico de amplio espectro, a la espera de respuesta clínica y valorar opciones una vez finalizadas las 6 semanas de antibioterapia.

DIAGNÓSTICO
Aplasia medular grave sin respuesta al tratamiento inmunosupresor. Endocarditis sobre válvula tricúspide por Staphylococcus epidermidis.