ASCITIS QUILOSA REFRACTARIA COMO COMPLICACIÓN TRAS EPISODIO DE PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE

Introducción:
La ascitis quilosa es la presencia de líquido peritoneal rico en triglicéridos, generalmente secundaria a cirugía abdominal, traumatismos, tumores, infecciones, etc. Su desarrollo por pancreatitis aguda necrotizante es infrecuente y aún lo es más su refractariedad, suponiendo un reto terapéutico.

Caso clínico:
Varón de 42 años, hipertenso y obeso grado III, ingresa por pancreatitis aguda necrotizante secundaria a coledocolitiasis, desarrollando en las primeras 24 horas síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con una puntuación APACHE de 18 puntos, shock séptico y fallo multiorgánico secundario a la necrosis pancreática infectada. Ante la imposibilidad de abordaje transmural mediante ecoendoscopia por su ubicación y falta de encapsulación, requirió drenaje percutáneo por radiología intervencionista y posterior necrosectomía retroperitoneal videoasistida quirúrgica, con buena evolución, aunque con sospecha de fístula pancreática precisando octeotride y drenaje percutáneo prolongado, pero posibilitando el alta. Sin embargo, reingresa semanas después con síndrome febril por obstrucción del drenaje. Tras 5 intentos de CPRE, se logra limpieza biliar con retirada del drenaje. Como secuelas, además de desarrollar trombosis del eje porto-espleno-mesentérico venoso con recanalización espontánea tardía, presentó insuficiencia pancreática endocrina y exocrina, malnutrición severa y ascitis quilosa refractaria, confirmada por la apariencia macroscópica y la presencia de triglicéridos en el líquido ascítico con amilasa normal. A pesar de dieta libre de grasas enriquecida con triglicéridos de cadena media (TCM) y análogos de somatostatina, requirió paracentesis evacuadoras cada 5 días sin mejoría durante los siguientes 8 meses hasta que ingresa con septicemia por peritonitis bacteriana. Ante la sospecha de lesión del conducto torácico o de la placa de Pecquet, se realizó linfogammagrafía no identificando un claro "foco" de fuga linfática abdominal que justifique la refractariedad. Se optó por realizar una linfografía ecoguiada con lipiodol, opacificando los linfáticos retroperitoneales y lumbares pélvicos, así como sendos troncos linfáticos lumbares ascendentes. Después del procedimiento, no se observaron lesiones ni extravasación de contraste en los territorios estudiados. A las 24 horas, la ascitis fue prácticamente inexistente. Tras 10 meses de seguimiento, el paciente se mantiene estable, sin recurrencia de ascitis y con excelente calidad de vida.

Figuras:
Fig. 1. Ascitis quilosa refractaria objetivada en TC de abdomen.
Fig. 2. Linfogammagrafía.
Fig. 3. Linfangiografía con Lipiodol.

Discusión:
1. La ascitis quilosa secundaria a pancreatitis aguda probablemente se deba al daño directo de enzimas pancreáticas a la cisterna del quilo o sus afluentes y/o a la obstrucción de los principales vasos linfáticos por inflamación perivascular, colecciones o necrosis pancreática.
2. La linfangiografía con Lipiodol es una opción terapéutica en la ascitis quilosa pospancreatitis, que puede permitir embolizar el punto de fuga. Se propone su uso como un método seguro, efectivo y mínimamente invasivo destinado a pacientes en quienes otras terapias médicas han fracasado.

Referencias:
No se incluyen en el texto original.