Presentamos el caso de un varón de 58 años que ingresa en nuestra unidad de rehabilitación desde una unidad de subagudos con diagnóstico de Trastorno Esquizofrénico. Su único antecedente hasta los 54 años era una intervención de hernia discal lumbar. Es diestro para la escritura y precisa de corrección óptica para la lectura. Titulado en administración, ha desempeñado bien durante más de 30 años su labor de jefe administrativo en una empresa. Vive con su esposa y dos hijos menores de edad.
Con 54 años sufre un episodio de mutismo y desconexión del medio con hipotonía. Se sospecha un origen epiléptico y se le remite al servicio de neurología, que tras el estudio lo cataloga de crisis parciales complejas. En el EEG inicial (con fotoestimulación y privación del sueño) no se reflejan los paroxismos, solo hay actividad de fondo con un ritmo alpha occipital a 9 Hz, sin signos irritativos ni de focalidad. Se inicia tratamiento con valproato sódico (no sabemos dosis y duración) con una respuesta prácticamente nula y, al repetirse los epsiodios, abandona la medicación y el seguimiento. La familia describe la persistencia de la clínica como episodios de mutismo y desconexión recurrentes, de frecuencia cada vez mayor.
Cumplidos los 56 años, el paciente ingresa en el servicio de neurología por presentar un episodio súbito de disartria, parestesias en extremidad superior derecha, y desconexión del medio con movimientos masticatorios y fijación de la mirada. Se le realiza un nuevo EEG donde se aprecia una leve disfunción en la región temporal izquierda sobre una actividad de fondo normal. El TAC craneal, la RM y Angio-RM no evidenciaron cambios patológicos. Al alta el diagnóstico fue de Probable episodio de migraña con aura visual e hipercolesterolemia, pautándose tratamiento con valproato sódico (500 mg/día), atorvastatina (80 mg/día) y ácido acetilsalicílico (300 mg/día). En el seguimiento ambulatorio posterior se practica un SPECT donde se aprecia un mínimo defecto de perfusión en región temporoparietal del lado izquierdo.
En la semana posterior al alta el paciente desaparece varias horas del domicilio. Le encuentran en su coche, aparcado en un arcén, en estado de mutismo acinético y sin respuesta a estímulos. Estudian el caso Medicina Interna y Neurología y no encuentran datos patológicos justificativos en las pruebas complementarias. Sí constatan una conflictiva importante a nivel laboral y relacional, sospechando un episodio de fuga disociativa. Piden entonces interconsulta a psiquiatría, siendo éste es el primer contacto del paciente con dicha especialidad.
El diagnóstico del primer ingreso en la unidad de agudos de psiquiatría es catatonia a filiar. Presenta mutismo y ausencia de respuesta a estímulos persistente tras 7 días de tratamiento con diazepam (40 mg/día). Se decide administrar TEC (7 sesiones) e iniciar tratamiento antidepresivo con venlafaxina (150 mg/día). A lo largo de las sesiones de TEC recupera el discurso espontáneo, pero persiste una dificultad en la expresión (anomia y palilalia), una amnesia lacunar completa del episodio, y una amnesia incompleta de eventos ocurridos en un periodo anterior más largo (de semanas). Tras el alta hospitalaria persisten los episodios de amnesia, con sensación de bloqueo a nivel motor y del lenguaje. Tiene dificultades para hacer una vida autónoma, incluyendo aspectos básicos del autocuidado, y aparece un cuadro secundario de angustia y ánimo bajo que motiva el segundo ingreso psiquiátrico, de varias semanas. Se describen entonces "episodios de ausencia con síntomas disociativos y amnesia posterior" que son etiquetados de conversivos, con recuperación parcial de la amnesia. Se modifica el tratamiento antidepresivo a escitalopram (20 mg/día), añadiendo clorazepato dipotásico (15 mg/día) y trazodona (100 mg/día). El diagnóstico al alta es amnesia disociativa. Un mes después precisa un tercer ingreso psiquiátrico por intensa angustia, desesperanza, ideación autolítica, persistencia de la clínica amnésica, y deterioro grave del funcionamiento global. Por la alta frecuencia de ingresos y el deterioro funcional se le deriva a la unidad de subagudos, donde se le diagnostica de trastorno esquizofrénico. Para ello se basan en la evolución tórpida, la falta de repuesta a la medicación y la ruptura biográfica, a pesar de la ausencia de clínica psicótica positiva. Le pautan olanzapina (20 mg/día) y ceden parcialmente la angustia y la ideación autolítica, persistendo los episodios de amnesia y cefaleas.
La importante desestructuración que sufría el paciente en todos los ámbitos vitales motiva la derivación a la unidad de rehabilitación nuestro centro, donde se procede a revisar toda la historia al considerar que el diagnóstico hasta ese momento era impreciso.
Constatamos que no existían antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas o neurológicas. El paciente es el quinto en la fratria de seis hermanos, su embarazo, parto y desarrollo madurativo fueron normales. Se escolarizó con 4 años, y describe una infancia "feliz y normal", con buena rendimiento académico y funcionamiento social.
El paciente describe los episodios amnésicos como momentos de "pérdida de consciencia" de minutos de duración sin un desencadenante identificado, con cefalea y estado de ensoñación posterior. Hay amnesia del episodio. La frecuencia inicialmente es mensual o semanal, pero con el tiempo llega a ser diaria. Verbaliza fallos en la memoria autobiográfica, incluyendo hechos concretos e importantes en la crianza de sus hijos, de la relación conyugal y otros eventos, lo cual es motivo de alarma para la familia. Ésta constata la existencia de una amnesia episódica recurrente. Según ellos en los episodios puede haber momentos de estupor, a menudo con automatismos motores masticatorios, pero no aprecian pérdida de consciencia y el resto de las funciones cognitivas parecen normales. Confirman la pérdida de memoria de los episodios y de los datos autobiográficos previos, así como la dificultad en la retención de recuerdos generados en los días y semanas posteriores (por ejemplo, durante los ingresos).
A nivel psicopatológico solo se objetiva clínica compatible con un episodio depresivo mayor, que se interpreta como secundario al grave y progresivo deterioro.
La evaluación neuropsicológica indica dificultades en la memoria prospectiva, sin problemas en las memorias inmediata y de trabajo. Tiene dificultades en la memoria a largo plazo visual y verbal, y dificultades para recuperar información de episodios pasados. No hay un deterioro cognitivo global (están preservados el lenguaje, las gnosias y las praxias). Destaca una marcada lentitud generalizada, en tareas con y sin componente motor, que podría explicarse por su cuadro afectivo. Aun así, las dificultades en la memoria a largo plazo no se explican por causas motivacionales, ya que el paciente se esforzó en realizar las pruebas. La conclusión es que estos hallazgos no se explican solo por la presencia de problemas psiquiátricos.
En base a todo lo expuesto se plantea el diagnóstico de amnesia epiléptica transitoria, ya que consideramos cumplidos los criterios diagnósticos definidos para dicha dicha entidad.
Como medida farmacológica inicial, y de cara a descartar un origen funcional de la clínica, se retira el tratamiento antipsicótico. Se pauta tratamiento antidepresivo con venlafaxina (225 mg/día), mirtazapina (30 mg/día) y aripiprazol (como potenciador antidepresivo, a dosis de 5 mg/día), y mejora significativamente la clínica afectiva en los primeros meses. Como persistían los paroxismos amnésicos tras la resolución del cuadro afectivo, y con la sospecha de un cuadro de amnesia epiléptica transitoria, se introduce tratamiento con levetiracetam a dosis crecientes (hasta 1500 mg/ 12 horas). Durante las primeras semanas de incremento presentó episodios aislados de amnesia, que no se han vuelto a registrar posteriormente durante 4 meses. El paciente, actualmente asintomático, continúa en el programa de rehabilitación psicosocial para la recuperación de un adecuado funcionamiento personal y reincorporación a su domicilio.