Mujer de 66 años ingresada por un tromboembolismo pulmonar bilateral bajo terapia anticoagulante con enoxaparina, iniciándose a las 72 horas paso a anticoagulación oral con acenocumarol. Al octavo día de ingreso, con un INR de 2,1, la paciente desarrolla, tras un episodio emético autolimitado, un cuadro de malestar general, sudación, tendencia a hipotensión arterial y dolor abdominal hipogástrico sin peritonismo, por lo que se practica una ecografía que objetiva una colección líquida intraabdominal hipogástrica de 15 x 11 cm. Se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) que muestra una colección hipogástrica subperitoneal de 15 x 15 x 11 cm, dependiente del recto abdominal anterior derecho y que ocupa gran parte de la cavidad pélvica. Se objetiva importante anemización (descenso de la hemoglobina de 4,2 g/dl en 72 horas), por lo que ante la presencia de shock hemorrágico por un gran hematoma de pared abdominal se instaura tratamiento enérgico con reposición de volemia, se revierte la anticoagulación y se solicita valoración quirúrgica urgente. Ante la persistencia de la inestabilidad hemodinámica con el manejo conservador inicial y la aparición de semiología de abdomen agudo, se decide practicar laparotomía urgente que muestra "estallido" del peritoneo parietal y del músculo recto anterior derecho con gran hemoperitoneo secundario que diseca todo el espacio prevesical, objetivándose sangrado arterial por laceración de la arteria epigástrica derecha que se liga y sutura, procediéndose a evacuar aproximadamente 2 litros de hemoperitoneo con grandes coágulos prevesicales, y cierre con malla de polipropileno por defecto de músculo suprafascial. Tras soporte en Unidad de Cuidados Intensivos e implantación de filtro temporal de vena cava inferior, la paciente fue dada de alta, reinstaurándose terapia anticoagulante con acenocumarol.

El hematoma de pared abdominal es una entidad infrecuente y de difícil diagnóstico que generalmente está relacionada con la anticoagulación sistémica. En su patogenia se involucra la anticoagulación como factor predisponerte y la contracción vigorosa de los músculos rectos del abdomen en el seno de movimientos de Valsalva enérgicos y bruscos (tos, vómitos, estreñimiento) como factor desencadenante. En varios trabajos previos se ha documentado la laceración de las arterias epigástricas como la causa del hematoma de pared abdominal (1-6).
El diagnóstico se basa en el contexto clínico y los hallazgos de las pruebas de imagen abdominal. La presentación clínica habitual consiste en dolor abdominal, pudiendo objetivarse en el examen físico una masa abdominal con o sin signos de irritación peritoneal y/o un hematoma superficial. La ecografía suele documentar la presencia de una colección a nivel de la pared abdominal y la TAC es la técnica de elección ya que permite definir y precisar la extensión del proceso y la afectación de órganos vecinos.
Su manejo es, por lo general, conservador, incluso ante hallazgos clínicos de abdomen agudo (1,3), ya que el propio hematoma ejerce efecto de auto-taponamiento, siendo suficientes el tratamiento sintomático y la transfusión sanguínea en casos necesarios. No obstante, existen situaciones en las que la hemorragia puede ser muy severa y llega a comprometer la vida, precisándose un abordaje quirúrgico para localizar el punto sangrante y drenar el hematoma. También se ha descrito el tratamiento exitoso mediante embolización endovascular de los vasos sangrantes (1). La inestabilidad hemodinámica a pesar del tratamiento médico intensivo y/o la aparición de complicaciones (hemoperitoneo, sobre-infección, etc.) son las principales indicaciones del tratamiento quirúrgico, como ocurrió en el caso que presentamos.
Nuestra experiencia confirma la importancia del diagnóstico precoz del hematoma de pared abdominal y la necesidad de llevar a cabo un manejo individualizado del mismo, ya que se trata de una entidad que, aunque generalmente es leve y autolimitada, puede presentar complicaciones de gran magnitud (shock hemorrágico refractario a soporte médico, hemoperitoneo, compromiso de vísceras abdomino-pélvicas, etc.) que llegan a poner en peligro la vida del paciente y requieren un abordaje quirúrgico.

J. F. Varona, R. Díaz-Conradi1, M. Valle, F. Muñoz2 y M. A. Bufalá Departamentos de Medicina Interna, 1Cirugía General y 2Radiodiagnóstico. Hospital El Escorial. San Lorenzo del Escorial, Madrid