Mujer de 46 años que acude a Urgencias por dolor centrotorácico que describe como opresivo, con irradiación en ocasiones a garganta y en otras ocasiones a brazo izquierdo y antebrazo.  Antecedentes, enfermedad actual y exploración física Antecedentes personales: Mujer, 46 años. No alergias. Niega DM, HTA, dislipemia o hipertrigliceridemia. Exfumadora hace 10 años, 20 paquetes/año. Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo. Síndrome depresivo en tratamiento farmacológico. Intervenciones quirúrgicas: Cesárea.
No antecedentes personales de cardiopatía.
Antecedentes familiares: Tres tíos paternos fallecidos por cardiopatía isquémica a los 70 años. Padre vivo no reconoce patología cardiovascular. Madre viva DM. 1 hermano aparentemente sano. No antecedentes familiares de síncope o muerte súbita.
Medicación habitual: Eutirox 75 mcg/día, thymanax (agomelatina).

Motivo de consulta: Acude a Urgencias por dolor centrotorácico que describe como opresivo, con irradiación en ocasiones a garganta y en otras ocasiones a brazo izquierdo y antebrazo. No cortejo vegetativo, disnea ni palpitaciones. El dolor no se modifica con cambios posturales, inspiración ni palpación. Primer episodio de estas características hace 3 días, en reposo, sin relación con la ingesta. El dolor aparece y desaparece progresivamente, aunque su duración suele ser recortada (unos minutos) repitiéndose varias veces a lo largo de un par de horas. Generalmente se producen durante la noche. No relación con el esfuerzo. Niega sensación de palpitaciones (ni con el dolor ni fuera de dichos episodios). No clínica de insuficiencia cardiaca. No cuadro febril ni clínica infecciosa. Nunca ha presentado episodios sincopales. Únicamente refiere antecedentes de palpitaciones recortadas por los que nunca ha tenido que consultar y generalmente en estados de mayor nerviosismo (niega haberlas presentado estos días). No practica ejercicio físico de forma habitual.

Exploración física: Constantes vitales: TA: 163/71 mmHg; FC 60 lpm; Sat O2: 100%. Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Pulsos carotídeos de amplitud simétrica, no sostenidos. No soplos. No ingurgitación yugular. AC: rítmica, primer y segundo ruidos conservados. No soplos ni roces. AP: Murmullo vesicular conservado.
No dolor con la palpación de los arcos costales izquierdos. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación de forma difusa, sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas, hernias ni visceromegalias. Ruidos hidroaéreos presentes. No edema de miembros inferiores. Pulsos distales palpables y simétricos.

Pruebas complementarias
• Glucosa 78 mg/dL, creatinina 0,55 mg/dL, GOT 26 U/L, GPT 36 U/L, CK 42 U/L, troponina T ultrasensible 7,67 ng/L, proteína C reactiva 0,8 mg/L, cloro 105 mEq/L, sodio 140 mEq/L, potasio 3,9 mEq/L.
• Hematología: Hematies 4,3 x 10^6/μL, hemoglobina 13,1 g/dL, hematocrito 37,9%, VCM 89 fL, HBGCM 30,8 pg, leucocitos 8,2x10^3/μL, neutrófilo 5,0 x 10^3/μL, linfocitos 2,3x10^3/μL, monocitos 0,8x10^3/μL, eosinofilos 0,1x10^3/μL, basofilos 0,0 x 10^3/μL, neutrófilos % 60,9%, linfocitos % 28,5%, monocitos % 9,3%, eosinofilos % 1,1%, basofilos % 0,2%. Plaquetas 283x10^3/μl.
• Hemostasia: T. protrombina 14,2 seg, índice de Quick 100,0%, INR 1,00. T. tromboplastina parcial Activ. 26,5 seg, fibrinógeno derivado 355 mg/dL.
• ECG: Bradicardia sinusal a 55 lpm. Eje a 0o. Conducción auriculoventricular e intraventricular normales. Adecuada progresión de R en precordiales. No alteraciones de la repolarización. IQTc normal.
• Rx de Tórax: Sin hallazgos de significación patológica.
• Ecocardiograma: Dimensiones (mm). TIV/PP: 11/11; VID/VIS: 45/24; RAo/AI: 28/38; cavidades cardiacas de tamaño normal, sin hipertrofia de las paredes ventriculares y buena función sistólica biventricular. Flujos y válvulas normales. Ausencia de derrame pericárdico.
• TAC coronarias: Dominancia derecha. Tronco común izquierdo: Normal. Arteria DA: Estenosis significativa en segmento proximal-medio, inmediatamente posterior a la salida de la primera diagonal, por placa blanda de ateroma. Arterias diagonales: Sin alteraciones. Arteria circunfleja: Sin alteraciones. Arteria obtusa marginal: Sin alteraciones. Arteria CD: Muy desarrollada, sin alteraciones. Arteria aguda marginal: Sin alteraciones. Arteria interventricular posterior: Sin alteraciones. Ramo posterolateral: Dependiente de CD, muy desarrollado, sin alteraciones.
• Coronariografía: Enfermedad de un vaso con estenosis corta de 75% en DA media, que se trata mediante colocación de stent de cromocobalto directo, con buen resultado angiográfico. Resto de árbol coronario sin lesiones.
• Analítica ordinaria: Colesterol total 249 mg/dL, colesterol HDL (directo) 73 mg/ dL, colesterol LDL (calculado) 161 mg/Dl, colesterol VLDL (calculado) 15 mg/dL, triglicéridos 73 mg/dL, hormonas tiroideas: TSH 3,379 mU/L, T4 LIBRE 1,57 ng/dL. Hemoglobina glicosilada A1c 5,0%.

Evolución clínica
Durante su estancia en el área de encamados vuelve a presentar nuevo episodio de dolor torácico que coincide en la monitorización cardiaca con la presencia de múltiples extrasístoles ventriculares.
Se decide comentar con Cardiología ante la sospecha de ángor hemodinámico. El monitor muestra episodios de bradicardia sinusal en torno a 46 lpm, bigeminismo ventricular y varios episodios de taquicardia ventricular no sostenida, con cambio de eje eléctrico respecto a ECG basal y que presenta varias morfologías. En uno de los trazados la taquicardia es monomórfica, aunque sin ser totalmente rítmica. En otro trazado muestra dos morfologías (por el cambio de eje eléctrico entre los complejos impresiona de taquicardia bidireccional). La frecuencia cardiaca estimada durante las taquicardias (no disponemos en ningún momento de ECG de 12 derivaciones) está en torno a 140-180 lpm. Tras su ingreso en Cardiología, la paciente se mantiene asintomática, sin nuevos eventos arrítmicos en la monitorización. Ante la clínica de dolor torácico en reposo, con taquicardias ventriculares en monitorización, en una paciente sin elevación enzimática y con ECG basal normal, se decidió realizar despistaje de las diferentes causas que pudieran estar en relación con la aparición de la arritmia.
Se interconsultó a psiquiatría para revisión conjunta de los efectos secundarios de la agomelatina, un agonista melatoninérgico (receptores MT1 y MT2) y antagonista de los receptores serotoninérgicos 5-HT2C. No existían datos que relacionaran este fármaco con eventos arrítmicos ni prolongación del intervalo QT, pese a lo que se decidió retirarlo. Se realizó ecocardiograma que no mostró cardiopatía estructural. Como prueba para valoración anatómica de arterias coronarias se realizó TAC de coronarias que mostró estenosis significativa en arteria descendente anterior en su porción media. Dicho hallazgo obligó a la realización de coronariografía que confirmó la lesión, siendo tratada mediante implante de stent convencional directo. Buena evolución clínica durante el ingreso, sin nuevos episodios de dolor torácico ni de extrasistolia ventricular en el registro en monitor. En analítica ordinaria se constató dislipemia.
Fue dada de alta con estatina, doble antiagregación, IECA y tratamiento hormonal sustitutivo para el hipotiroidismo. La tendencia a cifras bajas de frecuencia cardiaca no permitió la introducción de betabloqueantes. Ha sido valorada en consultas externas a los 4 meses del alta, con holter sin alteraciones y encontrándose asintomática.

Diagnóstico
• Angina inestable
• Taquicardia ventricular no sostenida
• Lesión significativa en arteria descendente anterior media