Presentamos el caso de un varón de 89 años que acude a urgencias por presentar oliguria, náuseas y dolor localizado en la fosa ilíaca derecha de 16 horas de evolución. Entre sus antecedentes personales destacan adenocarcinoma de próstata radiado hace 9 años, actualmente en tratamiento con hormonoterapia. En la exploración, el abdomen se encontraba globuloso, blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en la fosa ilíaca derecha, con signo de Blumberg positivo y dolor en región inguinal derecha sin evidencias de herniación. El paciente se encontraba afebril, con una tensión arterial de 153/65 mmHg y una frecuencia cardiaca de 101 ppm. En la analítica de sangre se muestran los siguientes resultados: leucocitos, 15.780/ul; neutrófilos, 92,2%; linfocitos, 3,8%; glucosa, 166 mg/dl; sodio, 133 mEq/l. Las radiografías de tórax y de abdomen fueron normales. Ante la duda clínica se realiza ecografía abdominal y de la fosa ilíaca derecha con sonda de alta frecuencia, no visualizándose claramente el apéndice, observando a nivel de los vasos ilíacos una lengüeta líquida de aproximadamente 2 cm de tamaño. Al no ser concluyente la ecografía, se realiza TAC abdominopélvico, observando en la fosa ilíaca derecha una evidente alteración de la grasa peritoneal, que muestra un aspecto edematoso y trabeculado, identificándose un apéndice retrocecal que se introduce en el conducto inguinal, donde se observa una afectación similar del tejido adiposo. Ante estos hallazgos, y el diagnóstico radiológico de probable apendicitis aguda, con herniación inguinal indirecta del apéndice inflamado, se decide intervención quirúrgica urgente, practicando laparotomía paramedia derecha, encontrando el apéndice vermiforme gangrenoso, largo, dentro del conducto inguinal derecho con presencia de pus periapendicular. Se practica apendicectomía reglada y cierre del peritoneo parietal. El diagnóstico anatomopatológico fue apendicitis aguda gangrenosa. Presentó una evolución postoperatoria satisfactoria y fue dado de alta a los nueve días después de la intervención.

Comentarios y discusión
La hernia de Amyand se presenta habitualmente como una masa sensible, tensa e irreductible en región inguinal derecha4, aunque también ha sido descrita en el lado izquierdo5,6, acompañada de grados variables de dolor abdominal y vómitos. La presencia de fiebre y leucocitosis no es constante. En nuestro caso, el paciente presentaba dolor en la región inguinal derecha sin evidencias de herniación, estaba nauseoso y tenía leucocitosis con neutrofilia, pero se encontraba afebril. Es más común que la hernia sea indirecta y se presente en varones de más de 60 años7, como en el caso que presentamos, habiéndose descrito también en niños. La mayoría de las hernias de Amyand se diagnostican durante la cirugía, porque ésta se indica ante la sospecha de una hernia inguinal complicada, siendo excepcional su diagnóstico preoperatorio. La TC es muy útil para su diagnóstico en adultos, así como la ecografía lo es en niños. La hernia de Amyand ha sido definida y clasificada en cuatro tipos según contenga un apéndice no inflamado, inflamado, perforado o un tumor apendicular o masa abdominal concomitante, proponiéndose como tratamiento la apendicectomía transherniotomía o laparotómica con hernioplastia o herniorrafia, dependiendo de la presencia de inflamación o sepsis abdominal8-10.
Nosotros elegimos la vía laparotómica para realizar la apendicectomía en las mejores condiciones, asegurando una buena exposición y control del campo operatorio y para drenar un posible absceso apendicular, minimizando el riesgo de infección de la herida quirúrgica. Asimismo, optamos por realizar la reparación herniaria mediante hernioplastia en un segundo tiempo, en ausencia de contaminación de la pared abdominal.