MUJER PERIMENOPAUSICA Y CON ACONTECIMIENTO VITAL ESTRESANTE QUE SUFRE CEFALEA

RESUMEN

Motivo de consulta
Paciente mujer de 54 años que acude a nuestra consulta de atención primaria por cefalea progresiva de varias semanas de duración que explica como “dolor continuo en roalillo en región cervical alta con predominio en lado izquierdo”.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Buen aspecto general. Normohidratada y normoperfundida. Eupneica en reposo y hemodinámicamente estable. Atenta aunque poco colaboradora con rasgos de tristeza y cansancio. Exploración neurológica normal sin signos meníngeos y fondo de ojo normal. Dolor en punto de Arnold. Analítica con vitaminas y PCR normal.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Dislipémica, SAOS. Familia nuclear ampliada con divorcio en curso. Madre y tíos con cardiopatía isquémica. Hermana con IAM. Diagnóstico diferencial con cefalea tensional, postraumática, en racimos, migraña, neuralgias.

Plan de acción y evolución
Se pautó analgesia habitual ante lo que la paciente refiere que calma un poco el dolor solo por breve período de tiempo. El dolor comenzó a asociar astenia, mayor a última hora de la tarde. Cardiología descartó alteraciones estructurales y funcionales. Se comenzó tratamiento preventivo con Gabapentina 300mg. Higiene Postural. Si episodios de dolor muy intenso, infiltración de nervio occipital mayor.

Conclusiones
Mujer perimenopaúsica con acontecimientos estresantes y contractura musculatura cervical que mejora con GABAergico y técnicas de relajación y fisioterapéuta.

Palabras clave
Cefalea, musculatura, estresante.

CASO COMPLETO

Resumen
El caso clínico se desarrolló en un ámbito puramente de Atención Primaria. Se trata de una mujer de 54 años, perimenopaúsica, residente en Granada desde hace 20 años y con pareja estable hasta hace 2 meses. Tiene dos hijas y constituían una familia nuclear hasta que con el hecho de la separación referido podemos considerar que estamos ante una familia disfuncional, en la etapa V del CVF, según el modelo de Duvall y Medalie. Acudió al centro de salud por cefalea de tres semanas de evolución que se le acentúan con el estrés, el trabajo y al llegar a casa a final del día. Se le dio una perspectiva clínica neurológica integrada en el enfoque sistémico y familiar.

Caso clínico
La paciente, una mujer de 54 años, comienza a frecuentar la consulta refiriendo dolor en la parte posterior de la nuca con sensación de quemazón con los movimientos del cuello. Cada vez más continuo y con irradiación a región frontal.

Presentaba como antecedentes personales de interés: dislipemia en tratamiento con hábitos higienico-dietéticos y SAOS tratada con CPAP nocturna. Tuvo un accidente de tráfico con consecuente latigazo cervical hace 6 años. Como antecedentes familiares, padre diabético insulino-dependiente, madre y tíos con cardiopatía isquémica y hermana que sufrió infarto agudo de miocardio a los 50 años.

Con respecto a su estructura familiar conformaba una familia nuclear con parientes próximos (su marido y sus dos hijas en casa, y sus padres viviendo en la misma localidad) hasta hace un par de meses que como acontecimiento vital estresante se señala el comienzo de trámites de divorcio. Estilo familiar centrípeto, con unión familiar, crianza de los hijos y límites individuales y externos algo rígidos.

Seguimiento
El primer día que acudió por “cefalea en roalillo en región cervical alta” se realiza una exploración neurológica completa que no arrojó hallazgos importantes y se prescribió tratamiento analgésico para los momentos de dolor: paracetamol y metamizol. Esa misma semana volvió a acudir en un par de ocasiones refiriendo que el dolor sólo calmaba un breve período de tiempo después de la analgesia pero volvía con mayor intensidad.

Mientras evoluciona, se aborda la esfera psicosocial comentando entre lágrimas que estaba sufriendo un período de situación difícil con la separación de su pareja y el “nido vacío” con sus hijas marchando a otras ciudades para estudiar y trabajar.

La paciente se mantenía en todas las visitas sin signos de focalidad neurológica, visión con campimetría por confrontación normal, no dismetrías, no alteraciones de la marcha. No se han sumado vómitos, ni fiebre ni otros signos de alarma que recuerden afectación sistémica.

En exploraciones complementarias destaca una analítica con hemograma, bioquímica, vitaminas y parámetros de reactantes de fase aguda, todo en rango. En toma de constantes, en algunas ocasiones se aprecia tensión arterial por encima de 140/90, con este hallazgo y con antecedentes familiares reflejados se acuerda con la paciente derivarla a cardiología para descartar cardiopatía estructural y se inicia tratamiento con enalapril a dosis bajas viendo evolución.

Con el método utilizado en Medicina Familiar y Comunitaria como en otras especialidades de razonamiento hipotético-deductivo para la toma de decisiones diagnósticas de Riegelman, el diagnóstico diferencial es el siguiente:
1.- Migraña
2.- Cefalea tensional
3.- Neuralgia
4.- Depresión
5.- Hipertensión arterial
Debido a la hiperfrecuentación en consulta se adquiere confianza y la paciente contaba su estado de ánimo, comenzando a tener citas también con la trabajadora social.

Contó su situación en los dos últimos meses en el ámbito social, familiar y laboral y refería que desde el accidente de tráfico siempre había tenido problemas de cervicalgia por una mala curación tras el episodio. Se le diagnosticó de un trastorno adaptativo con ánimo depresivo y se le realizaron más test para el movimiento del cuello y la relación con la cefalea, percibiendo así que tenía un claro desencadenante doloroso al tocar el punto de Arnold (localizado a 2 cm por debajo y por fuera de la protuberancia occipital externa correspondiendo a la emergencia del nervio occipital mayor).

Plan de acción
En función al esquema propuesto anteriormente y decantándose según anamnesis por una Neuralgia de Arnold sumada a su trastorno adaptativo se propone un plan de actuación a la paciente.

Se comienza con tratamiento preventivo del dolor de cabeza con Gabapentina 300mg, antiepiléptico que por sus características está indicado en dolores neuropáticos, empezando con posología de un comprimido antes de dormir que podrá ir subiendo progresivamente hasta tomar un comprimido cada 8 horas. Además se le explica que si presenta episodios de dolor muy acentuado refractario al tratamiento podría acudir a un servicio de urgencias neurotraumatológicas donde podría tratarse con infiltración del nervio occipital mayor.

Añadido al tratamiento farmacológico, se aconseja acudir a fisioterapeuta para valoración de su patología cervical y contractura perceptible en la exploración por si ésta terapia ayuda al estado osteomuscular.

Y por último, e insistiendo que no menos importante, se aconsejan talleres y actividades que puede realizar en el centro de salud o centro cívico de la zona a modo de psicoterapia para su estado tensional mental.

Evolución
La paciente seguía acudiendo a la consulta pero menos frecuentemente y con actitud positiva, adherencia al tratamiento farmacológico (manteniéndose en dosis efectiva con dos comprimidos al día) añadido a fisioterapia y psicoterapia de grupo.

Conclusiones
El método en la paciente ha sido el adecuado, valorando cada punto de la anamnesis: posible patología orgánica y trastorno mental por adaptación. Además la importancia de ahondar en la red y apoyo social y familiar que tiene, intentando contar con la participación familiar y socio-laboral.