Granulocitoaféresis en enfermedad inflamatoria intestinal, ¿es una opción válida cuando fracasan varias líneas de tratamiento?

Introducción:
La granulocitoaféresis (GMA) es una terapia de depuración de la sangre que reduce el número de leucocitos para amortiguar la reacción inflamatoria. Puede ser un complemento eficaz para el tratamiento convencional. Es una opción terapéutica cuando el tratamiento convencional no tiene suficiente efecto, se ha interrumpido debido a efectos adversos, o el paciente no es un buen candidato para tratamiento quirúrgico debido a comorbilidades. Generalmente se realiza 1-3 veces por semana durante 5-8 semanas. La frecuencia se determina en función de la gravedad de la enfermedad y de la tolerancia del paciente.

Caso clínico:
Mujer, 25 años. En diciembre de 2019 se diagnostica de colitis ulcerosa con proctitis moderada en una rectosigmoidoscopia (subscore endoscópico de Mayo: 1) y biopsias que muestran colitis crónica activa moderada. Presenta buena respuesta con corticoides endovenosos a dosis de 1 mg/kg/día y tratamiento de mantenimiento mediante 5-ASA oral a dosis de 2 g/día. En enero de 2020 reingresa por brote moderado (E1S2) que responde a 5-ASA oral a dosis de 4 g/día y tópico (supositorio de 1 g por la noche). Se contraindica la azatioprina por elevado riesgo de mielotoxicidad (actividad TPMT 35 mcg/mL) y una rectosigmoidoscopia (subscore Mayo: 2). Se considera fallo primario a anti-TNFa y se propone swap a tofacitinib. En enero de 2022, asintomática, se realiza colonoscopia sin remisión endoscópica (subscore Mayo 2) y se propone mantener el tofacitinib a 5 mg/12 h con leucoaféresis durante 10 semanas (2 sesiones por semana las 3 primeras y luego 1 sesión semanal). Al terminar las sesiones, se alcanzó la remisión endoscópica (subscore Mayo 0) en rectosigmoidoscopia de mayo de 2022. No se incrementó la dosis de tofacitinib por toma de anticonceptivos y riesgo significativo y no aceptado de trombosis.

La actividad inflamatoria en la colitis ulcerosa se relaciona con un aumento en sangre periférica de granulocitos y monocitos-macrófagos activados. El grado de infiltración de la mucosa por neutrófilos se asocia con la gravedad y, además, se podría considerar como un factor predictivo de recidiva.

Discusión:
Algunos estudios han sugerido que la aféresis selectiva puede ser beneficiosa como tratamiento ahorrador de esteroides. Además, parece estar asociada a una baja tasa de eventos adversos. Por ello, en esta paciente se propone la GMA en combinación con el tratamiento previo (tofacitinib), presentando remisión clínica y endoscópica.