A PROPÓSITO DE UN CASO: CAUSA POCO FRECUENTE DE DISECCIÓN AÓRTICA

Motivo de consulta
Dolor torácico asociado a epigastralgia de inicio brusco.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes personales
No alergias medicamentosas conocidas, exfumador desde hace años de paquete/diario, aneurisma de aorta abdominal y artritis reumatoide en seguimiento por su médico de Atención Primaria. En tratamiento con metotrexato mg, ácido fólico mg, omeprazol mg, atorvastatina mg y formoterol/beclometasona inhalada.

Anamnesis
Varón de años trasladado por los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU) por dolor centrotorácico de características opresivas y epigastralgia sin cortejo vegetativo ni irradiación asociada de inicio súbito. Además, el paciente refiere infección de vías altas de dos semanas en evolución por el que fue valorado e inició tratamiento con levofloxacino mg/horas, prednisona mg y salbutamol inhalado hace días. Actualmente continua con tos y aumento de su disnea habitual.

Exploración física
Durante su traslado, el paciente precisó de oxigenoterapia con mascarilla Ventimask ® para mantener saturaciones >%, pese a esto, el paciente se mantuvo hemodinámicamente estable. Durante su estancia en el Servicio de Urgencias, el paciente se encuentra consciente, orientado en las esferas y colaborador. Presenta tensiones arteriales con tendencia a la hipotensión (/mmHg), taquicárdico con FC en torno lpm, afebril y eupneico con saturación % con mascarilla Ventimask ®. A la auscultación cardiopulmonar: rítmico sin soplos, MVC con roncus dispersos. Abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación en epigastrio con defensa abdominal. Sin signos claros de irritación peritoneal. Peristaltismo presente. Pulsos radiales y pedios bilaterales conservados y simétricos.

Pruebas complementarias
ECG: ritmo sinusal a lpm, con PR normal, QRS estrecho y descenso del segmento ST en V-V menor de un milímetro. Analítica de sangre en la que destaca: Hb., Hto %, plaquetas, INR., TP., LDH U/L, PCR.mg/L, troponina I.ng/m l, ácido láctico,mg/d l. Radiografía de Tórax PA: cardiomegalia leve y ensanchamiento mediastínico. AngioTAC de aorta : en el que destaca una aneurisma sacular en el origen de la aorta ascendente de cm que involucra a los senos de Valsalva con rotura del mismo a nivel de la unión sinotubular anterior con hemopericardio, donde se identifica una úlcera penetrante en localización posterior de la misma. Derrame pleural de contenido hemático secundario a la rotura descrita. Además, presenta aneurisma fusiforme de aorta torácica descendente de mm que afecta a la práctica totalidad de la misma y aneurisma fusiforme de aorta abdominal infrarrenal de cm.

Enfoque familiar y comunitario
Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria y que vive solo con su mujer. Se trasladó desde Inglaterra hace meses, a la localidad de Mollina.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Síndrome aórtico agudo. Úlcera aortica penetrante en aorta ascendente.

Diagnóstico diferencial
Síndrome coronario agudo (SCACEST, SCASEST, angina inestable). Dolor pleurítico (neumonía, neumotórax, derrame pleural). Tromboembolismo pulmonar. Síndrome aórtico agudo (disección aórtica, hematoma intramural y úlcera penetrante).

Plan de acción y evolución
Ante los resultados del angioTAC se consulta con Cirugía Vascular del hospital de referencia, que recomienda traslado a su unidad para intervención quirúrgica urgente. Se contacta con el centro coordinador para gestionar el traslado emergente del paciente en helicóptero hasta el hospital de referencia.

Evolución
Se realiza intervención quirúrgica emergente, implantando prótesis endovascular supracoronaria. Durante su ingreso hospitalario, estuvo en la UCI por shock cardiogénico y distributivo precisando fármacos vasoactivos, episodios de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (FA RVR) precisando cardioversión farmacológica (CVF) y reintervención por dehiscencia esternal. Posteriormente, ingresó en planta por buena evolución clínica hasta completar tratamiento antibiótico por neumonía bilateral con derrame pleural derecho y fue dado de alta tras un mes hospitalizado añadiendo a su tratamiento de base beta-bloqueantes (bisoprolol) y ácido acetilsalicílico mg.

El paciente ha sido revisado en consultas externas de cirugía cardiovascular tras meses desde la intervención, evolucionando favorablemente clínicamente y con buena calidad de vida.

Conclusiones
En la Administración de Alimentos y medicamentos (FDA-siglas en inglés), recomendaba evitar recetar fluoroquinolonas a pacientes con aneurisma de aorta o con factores de riesgo de tenerla (enfermedades vasculares ateroescleróticas periférica, síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos), por aumentar las probabilidades de eventos graves como la ruptura o desgarro de la arteria aorta. Tan solo recomienda su uso cuando no haya otras opciones de tratamiento disponibles, pero siempre advirtiendo a los pacientes de los posibles efectos secundarios y explicando los signos de alarma por los que debe consultar.

Como médicos de Atención Primaria y Comunitaria, debemos de tener en cuenta a la hora de prescribir medicación en los Servicios de Urgencias, no solo la patología aguda por la que consultan los pacientes en ese momento, sino también sus antecedentes personales y medicación actual, para tener en cuenta e intentar evitar las posibles interacciones farmacológicas y/o efectos adversos que puedan causar.

Palabras clave
Aneurisma de la Aorta (Aortic Aneurysm). Antibacteriano (Antibiotic). Dolor en el pecho (Chest Pain).