ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 36 años de edad, con los siguientes antecedentes de interés: No reacciones adversas medicamentosas conocidas. Nunca fumadora. No consumo de alcohol ni otros tóxicos. Sin historia cardiológica previa. Sin antecedentes de cardiopatía en la familia. Hipertensión arterial pregestacional con debut a los 33 años, en tratamiento actual con labetalol 100 mg cada 12 horas. Dislipemia (LDL 200 mg/dl). Primípara en puerperio reciente tras cesárea programada realizada hace 10 días, sin complicaciones inmediatas, con recién nacido varón sano de 2.930 g. La paciente consulta en el servicio de urgencias por haber presentado en los últimos 3 días varios episodios de dolor precordial opresivo sin irradiaciones ni cortejo vegetativo asociados, de entre 5 y 30 minutos de duración, intensidad variable y sin relación a esfuerzos, con tendencia a la hipertensión arterial durante los episodios. Consulta por nuevo episodio de mayor intensidad y duración. A su llegada a urgencias tensión arterial (TA) 165/104 mmHg; frecuencia cardiaca (FC) 79 lpm, saturación de oxígeno 98% FiO2 0,21; temperatura 36,5 oC. A la exploración física, paciente consciente, orientada, eupneica en reposo, sin ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca con tonos regulares sin soplos. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado sin agregados. Pulsos radiales y pedios presentes y simétricos. Ausencia de edema periférico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma 1 (ECG) a su llegada, con dolor: ritmo sinusal a 75 lpm, PR 180 ms, QRS estrecho con eje a +30o, infradesnivel del segmento ST < 0,5mm en V4 a V6, T aplanada en III. ECG 2 sin dolor: ritmo sinusal a 60 lpm, PR 180 ms, QRS estrecho con eje a +60o, ascenso del punto J de 0,5 mm en V2, T bifásica de V2 a V5, negativa en I y aVL. Radiografía de tórax: silueta cardiomediastínica normal, sin imágenes de consolidación ni derrame pleural. Analítica: Curva de marcadores de daño miocárdico: troponina T ultrasensible (TnTus) 58,7 a 420 pg/ml a 3h (valores normales < 14 pg/ml). Fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) 157 pg/ml. Dímero D 1560 ng/ml. Resto de la bioquímica, hemograma y coagulación anodinas. Ecocardioscopia a pie de cama: ventrículo izquierdo no dilatado con FEVI conservada e hipoquinesia anterior a nivel medio-apical. Ventrículo derecho no dilatado con buena función sistólica. Ausencia de valvulopatías significativas. Ausencia de derrame pericárdico. Ecografía abdominal: descarta restos placentarios. Coronariografía 1: disminución brusca del calibre de la arteria descendente anterior media y distal tras la salida de la segunda diagonal desarrollada, imagen compatible con disección coronaria espontánea. Flujo distal TIMI 3. Resto de arterias sin lesiones.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se procede a ingreso en unidad coronaria con la paciente estable, sin dolor con perfusión de nitroglicerina a bajas dosis y con cifras tensionales controladas, realizándose coronariografía precoz con los hallazgos descritos. Dada la ausencia de clínica anginosa y el flujo distal TIMI 3, se decide inicialmente manejo conservador en unidad coronaria. La paciente presenta en los días sucesivos varios episodios recortados de escasos minutos de duración de dolor precordial, sin cambios eléctricos ni aumento de marcadores de daño miocárdico. En el tercer día de ingreso presenta nuevo episodio de dolor de mayor intensidad, objetivándose en electrocardiograma (ECG 3) supradesnivel del segmento ST > 1mm en V1 a V4 y de 0,5mm en III y aVF. Se decide realizar nueva coronariografía (vídeo 2. Coronariografía 2) que muestra progresión distal de la disección, con empeoramiento de la luz de la arteria a nivel medio y colapso completo de la misma en segmento apical, con colaterales homolaterales débiles (Rentrop 1). Dada la estabilidad hemodinámica, la desaparición del dolor con mejoría electrocardiográfica tras el tratamiento médico y la localización de la oclusión en segmento distal-apical, se decide nuevamente manejo conservador, con buena evolución inicial y descenso progresivo de marcadores de daño miocárdico. Seis días después, la paciente presenta nuevo episodio de dolor precordial intenso acompañado de deterioro hemodinámico con hipotensión (TAS 70 mmHg) que requiere drogas vasoactivas, deterioro respiratorio, empeoramiento radiológico compatible con edema agudo de pulmón (Radiografía de tórax) y nueva elevación de marcadores de daño miocárdico de 500 a 3750 pg/ml. En ECG (ECG 4) destaca supradesnivel del segmento ST > 2 mm en V4- V5 y de 0,5 mm en II, III y aVF. Se decide realizar nueva coronariografía (Coronariografía 3) en la que se objetiva progresión de la disección a nivel proximal, con oclusión completa del vaso a nivel medio y vaso distal débilmente visualizado por colaterales homocoronarias (Rentrop 1). Ante situación de shock y flujo TIMI 0 se decide intervencionismo guiado por ecografía intravascular (IVUS), objetivándose tras colocación de catéter de angioplastia y pase de la guía a ADA y diagonal, imagen de disección en tronco coronario izquierdo distal, (posiblemente facilitada por punta de catéter sobre una íntima susceptible) con flujo TIMI 0 en todas las ramas. Se implanta stent farmacoactivo de 3,5 x 28 mm en tronco coronario a descendente anterior proximal y solapado distalmente un segundo stent de 3,5-3,0x60 mm, consiguiéndose restaurar flujo TIMI 3 en descendente anterior distal aunque con persistencia de disección no oclusiva, y primera diagonal con flujo TIMI 1. Finalmente se opta por manejo conservador sobre ostium de arteria circunfleja tras restaurarse flujo TIMI 3 distal, una vez sellada la puerta de entrada. La paciente evoluciona de forma favorable en días sucesivos, con resolución de la situación de shock y salida a planta de cardiología. Se realiza ecocardiografía reglada (vídeo 4) y se completa el estudio con una resonancia magnética cardiaca (vídeo 5), objetivando dilatación del ventrículo izquierdo con depresión grave de su función sistólica (FEVI 34%) secundario a alteraciones de la contractilidad segmentaria en segmentos apicales y en la cara lateral, necrosis transmural de 4 segmentos del territorio de la DA (segmentos apicales) y necrosis no transmural en la cara lateral. Durante el seguimiento al alta en la unidad de insuficiencia cardiaca, se han titulado fármacos de evidencia pronóstica y, dada la ausencia de mejoría de la función sistólica, se ha colocado DAI en prevención primaria.

DIAGNÓSTICO
Disección coronaria espontánea asociada a embarazo.
Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST).
Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST).