Anamnesis
Niña de cuatro años que es remitida a la consulta de Hematología Infantil por adenopatía inguinal derecha de cuatro semanas de evolución y curso tórpido.


Antecedentes familiares y personales
Padres sanos no consanguíneos. Hermano de ocho años con enfermedad de Crohn.
La paciente estuvo ingresada hasta los diez días de vida por poliglobulia; desde entonces no había presentado otros ingresos.
Desarrollo psicomotor normal. Sin infecciones de repetición. Dermatitis atópica persistente.

La paciente había permanecido afebril en todo momento, sin clínica catarral, astenia ni pérdida de peso. No había tenido contacto con animales ni realizado ningún viaje. No presentaba sudoración nocturna, artralgias ni clínica abdominal. Además no referían infecciones de repetición.

Al inicio del cuadro, su pediatra de Atención Primaria instauró tratamiento antiinflamatorio con ibuprofeno tres veces al día. A los 15 días, acudieron a su hospital de referencia por aumento del tamaño del ganglio inguinal derecho y la aparición de nuevas adenopatías a nivel inguinal izquierdo y axilar derecho.

Exploración física
Buen estado general, normocoloreada de piel y mucosas. Dermatitis atópica importante a nivel de antebrazos con lesiones liqueniformes. No otros exantemas. Fenotipo normal. Relleno capilar inmediato. Signos meníngeos negativos.
Cabeza y cuello: adenopatías laterocervicales bajas menores de 1 cm.
Tórax: sin signos de disfunción cardiopulmonar. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: buena ventilación bilateral sin ruidos sobreañadidos. 
Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias, no doloroso a la palpación.
Cadenas gangliolares: adenopatía inguinal derecha violácea de 3,5 x 2,5 cm, de consistencia dura, no dolorosa, sin signos inflamatorios y no adherida a planos profundos. Inguinal izquierda de 1 x 1cm rodadera. Axilar derecha de 2 x 1,5 cm e izquierda de 1 x 1cm móviles. Laterocervicales bajas menores de 1 cm.
Neurológico: sin alteraciones.


Pruebas complementarias

En su hospital de referencia se realizó un hemograma, bioquímica, perfil hepático, renal, radiografía de tórax normales. Serologías para CMV, VEB, Borrelia, Bartonella, tularemia y toxoplasma, que fueron normales salvo toxoplasma, que quedó pendiente. Se observó una extensión de sangre periférica en la que observaron alguna célula inmadura. Debido a esto, se contacta con el servicio de Hematología Infantil de nuestro hospital para continuar el estudio.

En nuestro hospital se realizó un hemograma, que mostró los siguientes resultados: leucocitosis de 9100/μl, neutrófilos 8900/μl, linfocitos 7380/μl, monocitos 1150/μl, eosinófilos 1550/μl, plaquetas 598 000/μl. Bioquímica, VSG, coagulación y ecografía abdominal normales. Frotis de sangre periférica en el que no se objetivaron células malignas. Prueba de tuberculina y QuantiFERON negativas. Se recibe el resultado de toxoplasma de su hospital de referencia como IgM positivo. Se piden nuevas serologías y se obtiene IgM positivo débil para toxoplasma con IgG negativo.

Dado que la toxoplasmosis suele ser asintomática en pacientes inmunocompetentes, se continuó ampliando el estudio. Se realizó una ecografía de la adenopatía, que fue informada como proceso inflamatorio. Además se estudió la inmunidad humoral y celular para descartar que la paciente estuviese inmunocomprometida. En el estudio de marcadores inmunológicos no se observan alteraciones en el compartimento B ni T, con un número normal de linfocitos, monocitos y neutrófilos. Ampliando otras causas de adenopatías, se realizó un estudio de autoinmunidad.

- Interleucina-6 (IL-6): 5,73 pg/ml.
- TNF-α: 14,3 pg/ml.
- ANA negativos.
- IgE: 898 mg/dl.
- IgM: 208 mg/dl.
- IgG: 1150 mg/dl.
- C3 y C4 normales.


Ver informe de marcadores inmunologicos.

La muestra de sangre periférica analizada presenta números normales de linfocitos, monocitos y neutrófilos, de acuerdo a la edad del paciente.

En el compartimento B no se observan alteraciones significativas en la distribución de las poblaciones por estadios madurativos o por isotopos. 

No se observan tampoco alteraciones del compartimento T. El cociente CD4/CD8 esta ligeramente aumentado (Ratio: 1,0), debido a una ligera expansión de linfocitos T CD8+ citotoxicos con fenotipo de célula de memoria. La distribución de los linfocitos T CD4 por estadios madurativos de acuerdo a la expresión de CD27/CD45RA es normal. 

 Puesto que ya habían transcurrido dos semanas desde la primera serología se extrae otra para comprobar que la IgG de toxoplasma se hubiese positivizado. En este momento se obtiene un resultado IgM negativo e IgG negativo para toxoplasma, por lo que estábamos ante un falso positivo.

Realizamos una punción aspiración con aguja fina (PAAF) para obtener más información sobre la etiología de la adenopatía, la cual es informada como linfadenitis granulomatosa no necrotizante. Ante el resultado de la PAAF con la presencia de granulomas, se estudia la función oxidativa de los fagocitos, obteniéndose una capacidad oxidativa de neutrófilos y monocitos disminuida significativamente (10-20%). Ante este resultado nos encontrábamos ante una probable enfermedad granulomatosa crónica (ECG).

Anamnesis

Rehistoriando a la familia, la paciente tiene un hermano de ocho años que a los cuatro años comienza con 12 deposiciones al día, algunas de ellas con sangre. Fue diagnosticado a los seis años de enfermedad de Crohn y está en tratamiento con adalimumab y azatioprina, con regular evolución. Destacan en el hermano lesiones cutáneas tipo forúnculos.

Exploración física del hermano

Buen estado general, normocoloreado de piel y mucosas. Lesiones cutáneas residuales violáceas en axilas y brazo y papuloeritematosas en las extremidades. Lesión suprapúbica de 1 cm violácea, con descamación en la superficie y una lesión periorificial en fosa nasal impetiginizada.

Fenotipo normal. Relleno capilar inmediato. Signos meníngeos negativos.

ORL: otoscopia y cavidad orofaringea normales. 

Cadenas gangliolares: sin adenopatías

Tórax: sin signos de disfunción cardiopulmonar. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: buena ventilación bilateral sin ruidos sobreañadidos. 

Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación.

Neurológico: normal. 
Diagnóstico

Se estudia al hermano, realizándose un test de función oxidativa de neutrófilos y monocitos y se obtiene una función disminuida significativamente (10-20%), al igual que en la paciente. Se amplía estudio familiar obteniéndose en ambos padres una actividad ligeramente disminuida (actividad NADPH del 67% en el padre y 50% en la madre).

Se realizó estudio genético a la paciente y al hermano para confirmar el diagnóstico, siendo el resultado en ambos de EGC autosómica recesiva con defecto del gen NCF1 (P47).


Tratamiento

Se inicia tratamiento con sulfametoxazol-trimetoprima a dosis terapéuticas para tratar la adenopatía de la paciente. Tras 15 días de tratamiento, la adenopatía inguinal había desaparecido. Posteriormente, se indica tratamiento profiláctico de los dos hermanos con sulfametoxazol-trimetoprima a 5 mg/kg más itraconazol a 5 mg/kg.