RESUMEN
Caso clínico que describe la aplicación del proceso enfermero en una mujer con cardiopatía isquémica y afrontamiento ante cirugía para revascularización coronaria. El modelo conceptual utilizado fue el de Virginia Henderson con la taxonomía NANDA NIC-NOC. Se pretende mostrar el beneficio que supone la utilización de este sistema para poder proporcionar una mayor calidad de cuidados, así como poner de manifiesto la problemática con la que se encuentran las mujeres ante esta patología.
Nuestro objetivo fundamental en este caso es elaborar un plan de cuidados integral y personalizado en cada una de sus fases del proceso quirúrgico.
Esta metodología nos facilita establecer diagnósticos enfermeros, marcar objetivos de consecución, sistematizar intervenciones y evaluar la eficacia de los cuidados enfermeros. Todo ello nos permite universalizar el lenguaje del cuidado y la evaluación rigurosa de la profesión enfermera.
Palabras clave:
proceso enfermero, NANDA, resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC), cardiopatía isquémica, revascularización miocárdica, esternotomía.
ABSTRACT
The clinical case describes the application of nursing process in a woman ischemic heart disease and how she copes with surgery for coronary revascularization. It was used the Virginia Henderson model with NANDA, NIC, NOC taxonomy. It claims to show the benefit of using this system to be able to provide a better quality of care and highlight the problem with every woman who suffer this pathology.
Our fundamental objective in this case is to build a comprehensive and personalized care plan in each of its phases of the surgical process. This methodology contributes to establish nursing diagnoses, to set goals to be, systematize interventions and to judge the efficiency of nursing. For all that, it allows us to universalize the care outlook and the thorough assessment from nursing profession.
Key words:
nursing process, standardized nursing terminology, myocardial ischemia, myocardial revascularization, sternotomy.
DESCRIPCION DEL CASO
Mujer de 45 años que acudió al cardiólogo refiriendo dolores torácicos atípicos de un año de evolución, que aumentaban con el movimiento pero no con el esfuerzo.
Se realizó prueba de esfuerzo, positiva precoz y coronariografía que mostro oclusión competa de la descendente anterior proximal, lesión del 70% a nivel de la coronaria derecha media y función ventricular normal. Ingresa de forma programada para cirugía de revascularización
coronaria (es su primer ingreso hospitalario). Se efectuó bypass mamario coronario a descendente anterior y aorto-coronario con safena a coronaria derecha. No hubo incidencias en la evolución pre y post operatoria.
Antecedentes familiares:
padre con Diabetes Mellitus que falleció por neoplasia de páncreas. Ningún antecedente de HTA o de cardiopatía isquémica.
Antecedentes personales:
vacunas propias de la infancia y la antitetánica actualizadas. Pirosis frecuente. Síndrome depresivo diagnosticado hace 1 año.
Factores de riesgo cardiovascular:
fumadora 10 cigarros/día. Dislipemia conocida desde hace 1 mes. No claudicación intermitente.
Tratamiento médico:
adiro, betabloqueantes, atorvastatina, diazepam, paracetamol si precisa.
VALORACION DE ENFERMERIA
Los datos han sido recogidos de la historia clínica, historia enfermera, entrevista realizada al paciente y la observación durante su ingreso en la unidad siguiendo el marco conceptual de Virginia Henderson.
1.- Necesidad de respirar
Respira por la nariz. Su respiración es diafragmática, silenciosa, regular y superficial con una frecuencia de 24 resp/min. Manifiesta sentir dolor  en la esternotomía media al toser. Es fumadora de 10 cigarros/día desde los 20 años de edad. “Cuando estoy nerviosa tengo la sensación de que respiro más deprisa”.
2.- Necesidad de nutrición e hidratación
Alimentos y líquidos ingeridos: hace 5 comidas al día y bebe aproximadamente 1 ½ litro de agua al día.
Su boca tiene un aspecto limpio con los dientes alineados. No lleva ni requiere prótesis dental. No tiene dificultades para comer: “Cuando estoy nerviosa se me hace un nudo en la boca del estómago y ni me entra ni el aire…así que no me traigas nada para comer que no me entra, estoy demasiado preocupada por lo que me espera”.
En referencia a sus hábitos sociales, culturales y religiosos, verbaliza: “Antes me gustaba reunirme con la familia para comer, pero ahora solo tengo ganas de estar en casa sola, no me apetece ver a nadie”.
3.- Necesidad de eliminación
Micciones voluntarias de aspecto amarillo claro, con una frecuencia de 5-6 veces al día (cantidad 1.500 ml/día). No tiene dificultades y en referencia a sus hábitos: “Soy muy escrupulosa, nunca me siento en un lavabo que no sea el mío”. Hace 1 deposición de aspecto blando cada día después de desayunar y tomarse el primer cigarro.
Ahora le sudan las manos aunque la temperatura de la habitación es fresca, comenta que le pasa cuando está nerviosa.
4.- Necesidad de moverse y mantener una buena postura
Se moviliza sin dificultades, excepto cuando tiene que hacer esfuerzo con los brazos por el dolor en la esternotomía media. Es diestra. El aspecto de su piel es pálido y las manos y los pies están más fríos que el resto del cuerpo. Presión arterial: 111/71mmHg. Pulsaciones: 68 lpm.
5.- Necesidad de descanso y sueño
Sueño poco reparador, se despierta cansada y cualquier ruido le despierta. Habitualmente duerme de 6 – 8 horas (se acuesta a las 24-1 h y se levanta a las 6:30) y no suele hacer siesta. Utiliza solo una almohada. Le gusta dormir boca abajo, pero ahora le resulta imposible. Manifiesta verbalmente: “Estoy muy  nerviosa y no sé que voy a hacer, estoy muy preocupada por todo, no sé cómo me las voy a apañar en casa con mis hijos…” Cuando está nerviosa le cuesta dormir.
6.- Necesidad de vestirse y desvestirse
Aspecto limpio. Ropa adecuada para la estación del año. Le gusta llevar ropa cómoda. No le gustan los zapatos de tacón ni las faldas. Peso: 72 kg. Talla: 162 cm. IMC: 27,4.
7.- Necesidad de termorregulación
Temperatura cutánea fría, sobre todo en manos y pies. Dice ser friolera y que tolera mejor el frío que el calor. Grados de temperatura axilar: 36,3ºC.
8.- Necesidad de higiene y protección de la piel
Cabello corto y limpio. Piel limpia e hidratada. Uñas cortas y limpias. Se ducha cada día en  invierno; en verano, por el calor de la cocina, a veces se ducha 2 veces al día. Se lava la cabeza a días alternos. Se limpia los dientes antes de dormir y al levantarse. Considera muy importante la higiene.
9.- Necesidad de evitar peligros
No pertenece a ninguna mutua. Va al médico de cabecera en caso de encontrarse muy mal, si puede, prefiere tener que evitar ir al médico: “Pierdes toda  la mañana para que te den una receta o te miren de pasada y bastante lío tengo en casa.
10.- Necesidad de comunicarse
Comunicativa y expresiva. Lenguaje verbal claro. No toma la iniciativa en la conversación. Gesticula con las manos y con expresiones faciales. Sin problemas de visión ni de audición. Habla castellano y catalán. Personas significativas: sus hijos y su madre.
Medios de expresión de los sentimientos: “Hablar con mis amigas, para desahogarme”.
11.- Necesidad de vivir según sus creencias y valores
Católica no practicante. Su escala de valores por orden de mayor a menor importancia es: salud, familia, amigos y dinero.
12.- Necesidad de trabajo y realización
Actividades sociales: “Ahora pocas, antes salíamos los domingos a casa de la familia o alguna vez quedaba después del trabajo con mis amigas”.
Roles sociales: madre, hija y amiga.
Trabajo: cocinera en un hotel.
Inquietud respecto al futuro: “Ahora mismo no se ni lo que quiero…un milagro”. Cuando se siente triste, pierde el interés por realizar actividades.
1
3.- Necesidad de participar en actividades recreativas
Aficiones individuales: ver la TV.
Aficiones colectivas: “Ir a comprar con mis amigas, la verdad que me queda poco tiempo libre y ahora no tengo ni ganas”
14.- Necesidad de aprender
Características y medios de aprendizaje: “Antes me gustaba leer, pero con esta vida que llevo…”
Interés por aprender sobre su problema de salud: “Si que me interesa saber que me ha pasado, de haberlo sabido, quizás ahora no estaría aquí”.
Nivel de escolaridad: hasta el bachillerato.
Capacidades físicas, psíquicas y mentales: adecuadas.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Diagnóstico enfermero
Síndrome de estrés del traslado 00114
. Alteraciones fisiológicas o psicológicas como consecuencia de un traslado de un entorno a otro r/c sentimientos de impotencia y con la falta de un soporte familiar m/p depresión, ansiedad, trastorno del sueño, verbalización de preocupación por el traslado, cambio de hábitos.
Resultados NOC
Afrontamiento de problemas por parte del usuario 1302
Identifica patrones de superación eficaces e ineficaces.
Modifica estilo de vida.
Modifica su sentido de responsabilidad sobre las labores del hogar.
Modificación psicosocial: cambio de vida.
Normalización de la familia 2604
Reconocen la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alternar las rutinas de la familia.
Utiliza recursos, incluyendo grupo de apoyo, cuando es necesario.
Autocontrol de la ansiedad 1402
Busca intervenciones para reducir la ansiedad.
Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
Intervenciones NIC y actividades
Apoyo emocional 5270.
Proporcionar seguridad y ánimo en momentos de tensión.
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa.
Escuchar expresiones de sentimientos y creencias.
Remitir a servicios de asesoramiento si lo precisa.
Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en los momentos de tensión.
Disminución del estrés por traslado 5350.
Ayudar al individuo a prepararse y afrontar el traslado de un entorno a otro.
Controlar la presencia de signos y síntomas fisiológicos y psicológicos por estrés al traslado.
Mejorar el sueño 1850.
Facilitar ciclos regulares de sueño/ vigilia.
Determinar esquema de sueño/vigilia del paciente.
Observar / registrar el esquema de sueño y número de horas de sueño del paciente
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de dormirse.
Diagnóstico enfermero
Conocimientos deficientes 00126
Nombra una situación en la que la persona carece de información cognitiva relacionada con un tema especifico o la que tiene es insuficiente r/c factores de riesgo cardiovascular, actividad física y recomendaciones dietéticas m/p verbalización del problema
Resultados NOC
Conocimiento control enfermedad cardíaca 1830
Dieta
Factores de riesgo cardiovasculares
Proceso de la enfermedad
Control de la infección, cuidados de la esternotomía
Recomendaciones en cuanto a la actividad física
Recomendaciones en referencia a la medicación
Recomendaciones y consejos sobre el hábito tabáquico
Intervenciones NIC y actividades
Enseñanza: Proceso de la enfermedad 5602
Explicar la fisiopatología de la enfermedad, signos y síntomas y posibles complicaciones
Enseñanza: Actividad/ejercicio prescrito 5612
Informar a la paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito
Enseñar a la paciente a realizar el ejercicio prescrito
Incluir a la familia
Diagnóstico enfermero
Dolor agudo 00132.
Secundario a la intervención quirúrgica. Manifestado por: Dolor en la esternotomía media al toser. Dolor en la esternotomía media al hacer esfuerzo con los brazos.
Resultados NOC
Manejo del dolor 1400.
Escala de valoración del dolor de 0/10
Demostración del uso de las técnicas de movilización adecuadas
-Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
-Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
Diagnóstico enfermero
Ansiedad 00146
.  Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo; sentimiento de aprensión causado por la antelación al peligro.
Resultados NOC
Nivel de ansiedad 1211
. Gravedad de aprensión, tensión o inquietud manifestada o surgida de una fuente identificable.
Aumento de la presión sanguínea.
Trastorno de los patrones del sueño.
Nivel de miedo 1210
. Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.
Inquietud.
Sudoración.
Intervenciones NIC y actividades
Disminución de la ansiedad 5820
. Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente identificada por adelantado.
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Crear un ambiente que facilite confianza.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan su ansiedad.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación
Apoyo emocional 5270
. Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
Diagnóstico enfermero
.
Riesgo de infección 00004
. Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos r/c alteración de las defensas primarias por rotura de la piel, aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.
Resultados NOC
Conocimiento: control de la infección 001842
. Grado de conocimiento transmitido sobre la infección, su tratamiento y la prevención de complicaciones.
Actividades para aumentar la resistencia a la infección
Procedimientos de control de la infección, signos y síntomas de la infección
Intervenciones NIC y actividades
Control de las infecciones 6545
. Prevención de la infección.
Verificar si se administrado los antibióticos profilácticos.
Asegurase de que el personal viste con el equipo apropiado.
Verificar la integridad del embalaje estéril.
Cepillado de manos, uñas, batas y guantes, según normas de asepsia.
Limitar y controlar las entradas y salidas del personal.
Cuidados del sitio de la incisión 3440
. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia de sutura o evisceración.
Limpiar la zona que rodea a la incisión con solución antiséptica apropiada.
Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
Enseñar al paciente/familia a cuidar la herida quirúrgica, incluyendo signos y síntomas de infección.
Diagnóstico enfermero
Riesgo del deterioro de la integridad cutánea 00047.
Riesgo de la piel que se vea negativamente afectada r/c inmovilidad física y deterioro de la circulación.
Resultados NOC
Integridad tisular: Piel y membranas mucosas. 1101
Hidratación
Perfusión tisular
Piel intacta
Control de riesgo 1902
Desarrolla estrategias de control efectivas
Detección de riesgos
Reconoce signos y síntomas que indican riesgo
Intervenciones NIC y actividades
Manejo de presiones 3500
Aplicar colchón antiescaras.
Aplicar protecciones en prominencias óseas
Prevención de UPP 3540
Aplicar protocolo de protección de prevención de UPP
Vigilar las fuentes de fricción y presión.
Diagnóstico enfermero
Deterioro de la movilidad física
00085
. Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades r/c malestar y dolor m/p limitaciones de movimientos, dificultad para moverse en la cama.
Resultados NOC
Nivel de comodidad 0208
Mantenimiento de la posición corporal
Conocimiento: actividad prescrita 1811
.
Descripción de la actividad prescrita
Intervenciones NIC y actividades
Manejo del dolor 1400
. Alivio del dolor o disminución a un nivel de tolerancia aceptable para el paciente.
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad.
Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que dura y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos
Controlas factores ambientales (temperatura, iluminación, ruidos,)
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor con una valoración continua
Enseñanza actividad /ejercicio prescrito 5612
. Prepara al paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal si procede.
Diagnóstico enfermero
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal 00005.
Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales r/c la inactividad, medicamentos.
Resultados NOC
Termorregulación 0800
. Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
Hipotermia
Hipertermia
Intervenciones NIC y actividades
Regulación de la temperatura 3900.
Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.
Evitar la exposición innecesaria del paciente.
Mantener una temperatura ambiental adecuada.
Reconocer signos de hipotermia de forma precoz
Cubrir al paciente con alguna manta.
Administrar líquidos y sangre (si procede) calentándola previamente con el calentador.
Vigilar la temperatura hasta que se haya normalizado
CONCLUSIÓN, EVALUACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
Se volvió a valorar a la persona al cabo de quince días y se repitió la valoración cada dos semanas con los siguientes resultados:
– Los hijos de la paciente se involucraron y respondieron ante la situación colaborando entre ambos en las labores del hogar (limpieza, compras, etc.).
– La paciente fue capaz de modificar su sentido de la responsabilidad sobre las labores del hogar y algunos aspectos de su estilo de vida (horarios de comida) al cabo de 1 mes de entrar en el programa.
– Su nivel de ansiedad fue difícil de controlar en un primer momento. Fue necesario proporcionarle apoyo psicológico y prolongar el programa de prevención secundaria hasta controlar sus niveles de ansiedad.
– En referencia a los conocimientos deficientes, siguió el programa sin dificultades, por lo que al cabo de 3 semanas tenia los conocimientos adecuados en referencia a dieta, factores de riesgo cardiovascular, proceso de la enfermedad, cuidados de la esternotomía, actividad física, precauciones, efectos e importancia del tratamiento farmacológico, etc.
– La paciente redujo el consumo de cigarrillos a 5 al día durante el primer mes después del cual termino dejándolo por completo al ver su mejoría.
– En referencia al dolor, la paciente manifestó tener un dolor máximo de 3/10 al toser que fue disminuyendo, hasta la total desaparición pasados dos meses.
A la vista de los resultados podemos deducir que el plan de cuidados puede ser una herramienta de gran valor, sirviendo de ayuda para una mejor y pronta recuperación de la paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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