ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Factores de riesgo cardiovascular: no hipertensión arterial, ni dislipemia, ni diabetes mellitus. No fumadora, no otros hábitos tóxicos. No antecedentes cardiológicos conocidos. Otros antecedentes: hemorroides, fisura anal, cefalea tensional. Tratamiento habitual: ninguno.

Enfermedad actual
Mujer de 55 años que acude a urgencias por presentar dos episodios de dolor centrotorácico desencadenados por esfuerzo moderado. Describe dolor opresivo, no irradiado, con cortejo vegetativo asociado y que persiste en el momento de la consulta. La paciente no refería clínica anginosa o infecciosa previa.

Exploración física
Peso 64 kg, talla 1,70 m. Índice de masa corporal (IMC) 22,14 kg/m2. Tensión arterial (TA) 138/82 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC) 86 lpm. Saturación de oxígeno (SatO2) 95% con aire ambiente. Eupneica en reposo, sin ortopnea ni platipnea. Presión venosa yugular normal. Reflejo hepatoyugular negativo. Auscultación cardiaca: ritmo regular, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin agregados. Extremidades: sin edemas. Pulsos periféricos conservados y simétricos.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiogramas (ECG): ECG a su llegada a urgencias: bradicardia sinusal a 54 lpm. PR 140 ms. QRS 80 ms, eje a -30o. Elevación del segmento ST en V3-V5. Ondas Q en DIII y aVF. ECG de control a las 24 horas de ingreso: ondas T negativas, profundas y simétricas en V3-V6, DII, DIII y aVF. En la recurrencia de ángor durante el ingreso: pérdida de onda R en V3-V4. Elevación del segmento ST en V3-V5 con onda T bifásica. Analítica: Hemoglobina 12,4 g/dl, hematocrito 41%, plaquetas 164.000 /μl, leucocitos 7.400/μl. Razón internacional normalizada (INR) 1,05. Glucemia basal 82 mg/dl. Urea 36 mg/dl, creatinina 0,81 mg/dl, sodio 137 mEq/l, potasio 4,1 mEq/l. Biomarcadores de daño miocárdico: troponina I (hsTnI) 6.514 ng/l --> 3.343 ng/l --> 3.810 ng/l --> 3.046 --> 2.343 ng/l (rango de normalidad: 0,0-11,6 ng/l) . RT-PCR para SARS-CoV2: negativa. Radiografía de tórax: silueta cardiomediastinica centrada. Índice cardiotorácico (ICT) menor a 0,5. Campos pulmonares translúcidos, sin derrame pleural ni condensación. Ecocardiograma transtorácico: Ecocardiograma portátil en su ingreso en la unidad coronaria: ventrículo izquierdo no dilatado, con acinesia septal extensa, sin otras alteraciones de la contractilidad segmentaria, con función sistólica global conservada. Ventrículo derecho no dilatado con función sistólica conservada. Presiones de llenado normales. Ausencia de valvulopatías significativas. Raíz aórtica y aurícula izquierda de diámetros normales. Ausencia de derrame pericárdico. Ecocardiograma control previo al alta: similar a estudio previo. Función sistólica global conservada. Hemodinámica: Coronariografía emergente a su llegada . Tronco: normal. Arteria descendente anterior: imagen compatible con disección coronaria espontánea a nivel medio-distal. Flujo distal TIMI 3. Arteria circunfleja: imagen compatible con disección coronaria espontánea a nivel de primera obtusa marginal. Flujo distal TIMI 3. Arteria coronaria derecha: dominante, normal. Coronariografía de control al tercer día de ingreso. Tronco: normal. Arteria descendente anterior: imagen compatible con disección coronaria espontánea a nivel medio con progresión a nivel más distal en comparación con cateterismo previo y aumento de hematoma que ocasiona flujo distal TIMI 1. Arteria circunfleja: imagen compatible con disección coronaria espontánea a nivel de primera obtusa marginal. Flujo distal TIMI 3. Arteria coronaria derecha: dominante, normal. Angio-TC: cavidades cardiacas de tamaño normal. Aorta torácica ascendente y descendente de calibre normal, discretamente elongada. Aorta abdominal de calibre en límites altos de la normalidad (28-29 mm) sin arterioesclerosis. Se observa en el origen del tronco celiaco una imagen compatible con hematoma con densidad contraste en su interior que podría corresponder a sangrado intramural que origina estenosis grave a ese nivel. Arteria hepática, esplénica y mesentérica sin alteraciones. Arterias renales normales. Ausencia de calcio coronario. Coronariografía: tronco coronario izquierdo de calibre y origen normal sin arterioesclerosis. Arteria descendente anterior de calibre y origen normal sin arterioesclerosis. Se visualiza hematoma en descendente anterior (DA) distal que origina estenosis significativa. Arteria circunfleja de calibre y origen normal sin arterioesclerosis. Se visualiza rama obtusa marginal de buen calibre, sin arterioesclerosis ni signos de afectación vascular. Arteria coronaria derecha de calibre y origen normal, sin arterioesclerosis, no se visualizan adecuadamente los segmentos distales por artefactos de movimiento. Ausencia de signos de afectación vascular. En resumen: se visualiza imagen compatible con hematoma focal (escasa extensión longitudinal) con signos de sangrado intramural (densidad contraste en zona central) localizado en el origen del tronco celiaco y en la porción distal de la arteria descendente anterior que ocasiona disminución de calibre significativa en ambos vasos. No se observan otras alteraciones vasculares reseñables.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
A su llegada a urgencias se realiza electrocardiograma que muestra elevación del segmento ST en derivaciones anteriores, por lo que se activa la alerta de hemodinámica. Se realiza coronariografía diagnóstica que objetiva disección coronaria espontánea en la arteria descendente anterior media (DAm) y la primera rama obtusa marginal (1a OM) con flujo distal preservado en ambas arterias, decidiéndose tratamiento conservador con doble antiagregación y anticoagulación e ingreso en la unidad coronaria para control evolutivo. La paciente permanece asintomática durante los primeros 2 días con disminución progresiva de biomarcadores de daño miocárdico y evolución electrocardiográfica caracterizada por aparición de ondas T negativas profundas en cara anterolateral e inferior. Al tercer día de ingreso en la unidad coronaria presenta en reposo varios episodios de dolor centrotorácico de características anginosas con elevación del segmento ST en derivaciones anteriores. Se decide repetir coronariografía evidenciando progresión de la disección de DA a nivel distal con compromiso del flujo distal (TIMI 1). Ante los hallazgos descritos se decide mantener manejo conservador y sintomático. Buena evolución posterior sin nuevos episodios de dolor torácico, con disminución progresiva de biomarcadores de daño miocárdico y evolución electrocardiográfica de infarto agudo de miocardio, por lo que se decide alta médica con doble antiagregación con ácido acetilsalicílico 100 mg y clopidogrel 75 mg, atorvastatina 40 mg, ramipril 2,5 mg, pantoprazol 40 mg y nebivolol 2,5 mg. La paciente acude a control ambulatorio programado con cardiólogo de zona a las 2 semanas refiriendo episodios de angina típica con esfuerzos moderados por lo que se decide solicitar angio-TC para valorar resolución del hematoma y descartar displasia fibromuscular (DFM). El TC muestra imagen compatible con hematoma focal con signos de sangrado intramural localizado en el origen del tronco celiaco y en la porción distal de la arteria descendente anterior que ocasionan disminución de calibre significativa en ambos vasos. Se optó por mantener el manejo conservador de ambas lesiones aumentando dosis de betabloqueante oral, retirando el clopidogrel y añadiendo nitratos para el alivio de los síntomas, con buena respuesta clínica inicial, sin recurrencias de los episodios de dolor torácico y sin presentar clínica abdominal asociada.

DIAGNÓSTICO
IAMCEST anterior. Killip I. Disección coronaria espontánea de arteria descendente anterior medio-distal y primera obtusa marginal. Función sistólica de VI conservada.
Hematoma focal con signos de sangrado intramural localizado en el origen del tronco celiaco.