Delirium en paciente cardiópata tras fractura de cadera. Tratamiento del delirium

Introducción
El tratamiento precoz del delirium es necesario para mejorar su pronóstico. Las medidas preventivas pueden no ser suficientes y precisar tratamiento farmacológico con neurolépticos.

Caso clínico
Se presenta el caso de un varón de 78 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con agentes orales y mal control metabólico habitual, con complicaciones microangiopáticas y macroangiopáticas, hipertensión arterial y dislipidemia. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica estadio II de la GOLD sin ingresos previos. Enfermedad renal crónica G3b. Miocardiopatía dilatada y taquicardia ventricular sostenida que precisó la colocación de un marcapasos DDD-DAI en 2010. Cardiopatía isquémica con revascularización incompleta por enfermedad multivaso.

Ingresa en el Servicio de Cardiología por insuficiencia cardíaca y anasarca, secundarias a infección respiratoria. Se inicia tratamiento antibiótico empírico, vasodilatador y deplectivo con evolución favorable. Durante el ingreso sufre caída accidental con fractura pertrocantérea derecha. Se procede a la realización de osteosíntesis con clavo gamma bajo anestesia perineural femoral y raquídea, sin complicaciones inmediatas de la técnica.

A las 72 horas tras la intervención comienza bruscamente con un cuadro de delirio agitado de predominio nocturno con periodos de hipoactividad durante el día y sin focalidad neurológica evidente. Se realizó un estudio analítico básico donde se descartaron alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas que pudieran justificar el cuadro. La TC craneal mostraba signos de atrofia corticosubcortical y el electroencefalograma objetivó un trazado con afectación cerebral lentificada de forma generalizada asociado a un patrón de anomalías paroxísticas periódicas bilaterales. Se descartaron complicaciones médicas (infecciones, descompensación de su patología respiratoria y/o cardiovascular, insuficiencia renal, etc.) que pudieran haber actuado como factor desencadenante.

Se implementaron medidas ambientales como uso de habitación individual, disminución de estímulos luminosos y auditivos y restricción de las visitas, así como soporte nutricional e higiene del sueño. Desde el punto de vista farmacológico se utilizaron neurolépticos (haloperidol) por vía parenteral. La evolución fue favorable, con recuperación completa sensorial y cognitiva en los 4-5 días posteriores al inicio del cuadro.

Diagnóstico final
Delirium agudo posoperatorio en paciente con criterios de pluripatología.

Tratamiento no farmacológico
El tratamiento del delirium se basa, en primer lugar, en modificar los precipitantes. A continuación, es necesario el control de los siguientes factores:

* Seguridad física del paciente:
 -Retirada de objetos lesivos.
 -Aumentar la vigilancia. Colocar barandillas laterales y bajar la altura de cama. Valorar colocar colchones en el suelo.
 -Reducir al mínimo los dispositivos/procedimientos invasivos y agrupar acciones terapéuticas.
 -Minimizar la duración de los drenajes quirúrgicos. -Deben evitarse en todo lo posible el uso de medidas de contención mecánica.
* Higiene medioambiental:
 -Mantener una temperatura ambiental confortable.
 -Permitir el uso de utensilios propios no peligrosos (pijama, bata, sábanas, etc.).
 -Evitar ruidos externos e internos. Con una iluminación adecuada durante el día e indirecta durante la noche. Evitar la sobreestimulación sensorial e intentar adaptar la habitación para pacientes con discapacidad visual y/o auditiva.
 -Intentar disponer de habituación individual.
 -Evitar el trasiego constante de personas en la habitación, tanto familiares como personal sanitario (intentar agrupar las intervenciones). Procurar, dentro de lo posible, reducir al mínimo el número de personal sanitario que le atiende.
 -Respetar el ciclo sueño-vigilia minimizando al máximo las actuaciones sanitarias por la noche.
 -Evitar los cambios de habitación y traslado entre unidades.  
 -Dar información al familiar y/o cuidador del delirium, intentado minimizar la ansiedad que éste genera en ellos.

Tratamiento farmacológico
La finalidad del tratamiento farmacológico es mejorar los trastornos conductuales y las funciones cognoscitivas, además de reducir al máximo la morbilidad de este síndrome.

Siempre se debe tener en cuenta el uso de monoterapia (preferentemente por v.o.) a la dosis mínimamente requerida y durante el menor tiempo posible, ajustar la dosis a las características y patología de base de cada paciente; mantener el tratamiento hasta 5-7 días después de la remisión completa; realizar siempre un seguimiento estrecho del paciente (función respiratoria, constantes vitales, nivel de consciencia, efectos secundarios, alteraciones del ECG y eventos adversos); tratar todos los tipos de delirium que no se controlen con otras medidas, sean activos o hipoactivos.

Los neurolépticos son los fármacos de elección y la piedra angular del tratamiento.

Neurolépticos típicos
* Haloperidol. Es el más utilizado por su equilibrio entre eficacia y perfil de seguridad. Posee muy pocos efectos anticolinérgicos, sedantes o hipotensores, y sus efectos sobre el sistema respiratorio son escasos. Los efectos secundarios son los extrapiramidales (discinesia, distonía, acatisia o parkinsonismo) y los más graves los cardiovasculares (alteraciones de la conducción cardíaca y taquiarritmias ventriculares) cuando se usa a dosis elevadas. Es preferible la vía oral en los cuadros que cursan sin agitación o no son graves, y la vía parenteral (i.m. o i.v.) en las formas graves o con agitación.

Neurolépticos atípicos
* Risperidona. De todos ellos, se considera el de elección y el único aceptado para tratar las alteraciones conductuales en mayores de 75 años, sobre todo si ya tenían un deterioro cognitivo previo. Destaca por su rapidez de acción (30-45 minutos), ausencia de efectos anticolinérgicos y baja incidencia de efectos secundarios. Solo está disponible por v.o., lo que puede ser una desventaja en pacientes con delirium grave o muy agresivos. Dosis progresivas de 0,25-0,50 mg 2-3 veces al día o 0,25-0,50 mg cada 4 h.

Benzodiacepinas
Debería evitarse su uso en el tratamiento, ya que pueden agravar el delirium en los ancianos. Sólo estarían indicados en casos de grave agitación con riesgo de daño para el paciente o su entorno (control inmediato de la agitación), o en el delirium relacionados con cuadros de abstinencia por alcohol u otros fármacos sedantes. En estos casos se utilizarán las de vida media corta (diazepam, midazolam, lorazepam, clonazepam) y siempre durante cortos espacio de tiempo.

Bibliografía
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