Diagnóstico diferencial de la hipertensión arterial secundaria Ámbito del caso Atención primaria y hospitalaria. Motivo de consulta Paciente de 61 años que acude a consulta de primaria por malestar, el paciente ha perdido mucho peso y refiere no encontrarse bien, ha dejado de ponerse insulina ya que estaba "harto" de pincharse, si continuaba tomando los antidiabéticos orales. En ella se detecta TAS>160 y TAD>100, se le recomienda realizar AMPA y analítica. 

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias) Anamnesis: paciente de 61 años, con AP de HTA, DM2, Psoriasis, AIT, IAM inferior 2014, exfumador de 2 paquetes/diario y apendicectomizado, que acude por encontrarse mal desde hace dos semanas con un cansancio extremo, ha dejado de ponerse la insulina y ha vuelto a fumar. 

Exploración: Se detecta HTA con cifras superiores a 160/100 y glucemia capilar 320, la auscultación cardiopulmonar es anodina, existen signos de deshidratación, alteraciones tróficas en la piel. Se le recomienda realizar AMPA y analítica y volver al tratamiento previo. 

Seguimiento: Tras AMPA, se observan valores superiores a 160/100, una hemoglobina glicosilada de 15%, una hipopotasemia 2,6 y una creatinina en 2, por lo que se le pide analítica un poco más específica con aldosterona y renina plasmática y TAC abdominal. Índice tobillo brazo. 

Pruebas complementarias: Analíticas: Hb glicosilada 15%, K bajo (2,3). Creatinina 2. Aldosterona 333, Renina <0,3. Cociente aldosterona/actividad renina plasmática elevado. TAC abdomen: Hiperplasia nodular adrenal bilateral. Ambos riñones con múltiples quistes intraparenquimatoso y corticales, imágenes hipercaptantes en médula renal bilateral en relación con nefrocalcinosis medular, litiasis renal bilateral sin dilatación de vía excretora. TA brazo derecho 180/80, pie 180 índice tobillo brazo 1. TA brazo izdo. 160/80, pie 140, Índice T/B 0,8. 

Enfoque familiar y comunitario Es una familia nuclear sin parientes cercanos ya que se trasladaron a Andalucía, se han quedado recientemente en nido vacío ya que su hijo se ha ido a vivir solo, aunque este está pendiente de sus padres. Es una persona muy trabajadora y cumplidora que no quiere faltar al trabajo para acudir al médico, ni siquiera cuando tuvo el infarto de miocardio y el ictus. Facilitar desde las empresas y desde la consulta con flexibilidad el control de estos enfermos. 

Juicio Clínico Lista de Problemas: HTA secundaria a filiar causa, Hipopotasemia, DM 2. Diagnóstico Diferencial Causas más frecuentes de origen renal: enfermedad renal parenquimatosa, HTA renovascular. Causas más frecuentes de origen endocrinológico: hiperaldosteronismo primario, hipercortisolismo, feocromocitoma, hiper tiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, acromegalia. Otras causas: síndrome de apnea-hipopnea del sueño, Coartación de aorta, HTA inducida por fármacos. 

Plan de acción y evolución Añadir al estudio y control en nuestra consulta el estudio hospitalario, con la realización de pruebas específicas por la posibilidad de una hipertensión secundaria en particular de un hiperaldosteronismo primario idiopático y de una insuficiencia renal grado 3. Se ingresa en hospital para dicho estudio. Cateterismo adrenal bilateral para determinar aldosterona con estímulo mediante perfusión continua de ACTH: Vena cava inferior: Cortisol 38,1; Aldosterona 70000. Suprarrenal Derecha: Cortisol 41.7; Aldosterona 1480. Suprarrenal Izquierda: Cortisol 1375,4; Aldosterona >50 0000. La suprarrenal derecha no se ha podido canalizar bien. Gammagrafía renal con Iodocolesterol a las 72h y a las 96h hay un acúmulo focal de moderada intensidad en ambas glándulas suprarrenales, levemente más intensa en derecha compatible con hiperplasia suprarrenal bilateral de la zona glomerular causante del hiperaldosteronismo. 

Evolución Favorable al volver a su tratamiento habitual con insulinas lenta de base e insulina rápida en la comida, se mantiene el tratamiento con AAS 100 1/24h, Atenolol de 5 0 cada 12h, Olmesartan 40/Amlodipino 5, Doxazosina 4/24h y se sustituye los antidiabéticos orales por Trulicity semanal, se sustituye la Hidroclorotiazida 25/24h por Espironolactona 25 y se reducen los suplementos de K de 2/24h a 1/24h. Con estos cambios su hemoglobina glicosilada ha vuelto a ser 6,2% y ha mejorado la función renal con una creatinina de 1,8 y un K 3,2. La tensión arterial se mantiene en 150/90 por lo que habrá que intensificar el tratamiento según evolucione con la pauta nueva de espironolactona. 

Conclusiones- Importancia de pensar en causas de hipertensión secundaria ante cifras de tensión muy alta, cuando tenemos una hipertensión de difícil control en la que necesitamos varios fármacos, o en la que se producen otros eventos vasculares como infarto agudo de miocardio o ictus. Ya que estas hipertensiones secundarias pueden tener un tratamiento específico.- Intentar que nuestros pacientes activos no abandonen los controles de sus enfermedades y los tratamientos. 

Palabras clave Hypertensión. Hyperaldosteronism. Hipopotasemia.