ESTENOSIS MITRAL REUMÁTICA. DISNEA, EL ARTE DE UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA

RESUMEN

Motivo de consulta
Disnea.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes Personales: Sin interés. 
Enfermedad Actual: Mujer de 50 años consulta a su MAP por disnea progresiva de esfuerzos, tos, ortopnea de 2 almohadas sin DPN, afebril. No edema. Palpitaciones sin dolor torácico. No fiebre ni artritis en la infancia. La remite a urgencias con sospecha de IC. Valorada por internista se decide ingreso.

Examen físico: TA 126/70, FC 125 lpm, SatO2 97%, Afebril. Bien hidratada y perfundida. Eupneica. No IY. Pulsos simétricos. ACP: taquicardia sinusal con ritmo de galope y refuerzo del 2º tono, soplo diastólico en foco mitral y tricuspídeo. MVC. Abdomen y EEII: normales.
AngioTC: AI dilatada con calcificación del anillo mitral. EKG: ritmo sinusal a 150 lpm, sin alteraciones de la repolarización.
Rx tórax: infiltración intersticial basal predominio izquierda.
Ecocardiograma y Cateterismo cardíaco: VI con contractilidad y con función sistólica conservada. Válvula mitral reumática con estenosis severa.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Valvulopatía adquirida vs Cardiopatía congénita.

Plan de acción y evolución
Durante el ingreso mejoría tras dosis bajas de furosemida y betabloqueantes.
Comité médico quirúrgico: recomiendan valvuloplastia mitral abierta.

Conclusiones
La fiebre reumática tiene una incidencia muy baja en los países desarrollados, debemos tenerla presente como causa de estenosis mitral, ya que el pronóstico sin tratamiento podría ser infausto.

Palabras clave
Fiebre reumática, disnea, válvula reumática.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Disnea.

Enfoque individual
Antecedentes Personales- No alergias medicamentosas conocidas. Intolerancia a codeína. - No hábitos tóxicos. - FRCV: niega. - Intervenciones quirúrgicas: fibroadenoma mama derecha. - En seguimiento por ginecología por menorragias y folículo en ovario izquierdo. - En seguimiento por urología por litiasis renal izquierda de 4 mm y hematuria franca indolora. - No tratamiento médico actual.

Antecedentes familiares
Negados.

Historia de la enfermedad actual
Mujer de 50 años valorada en urgencias por disnea súbita y taquicardia el día 1/1/17, realizándose angio-TC y descartándose TEP. Volvió a acudir a urgencias del hospital el 3/1/17 por clínica similar, diagnosticándose de bronquitis aguda e iniciando tratamiento con Budesonida y Formeterol, Levofloxacino finalizado el 10/1/17, asociado a deflazacort 30 mg en pauta descendente con mejoría leve.

Desde el medio día del 15/1/17 vuelve a presentar sintomatología similar, disnea de reposo de aparición aguda, por lo cual consulta al médico de atención primaria quien remite nuevamente a urgencias con sospecha clínica de disnea de origen cardiológico.

Reinterrogando a la paciente, esta vez comentado el caso con internista de guardia refiere cuadro progresivo desde hace meses de ortopnea de 2 almohadas sin disnea paroxistica nocturna y con deterioro de la clase funcional presentando disnea y dificultad para realizar esfuerzos que previamente realizaba sin problemas. Afebril en todo momento. No oliguria ni edema de miembros inferiores. Sensación de palpitaciones. No dolor torácico. Astenia de 2 meses de evolución sin anorexia ni pérdida de peso. No recuerda clínica de fiebre y artritis en la infancia/adolescencia.

Examen fisico
TA 126/70mmHg, FC 125 lpm, SatO2 basal 97%, Afebril. Buen estado general. Bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. No ingurgitación yugular a 45º. Pulso carotídeo palpables y simétricos. Orofaringe: nódulo bien delimitado en región periamigdalar derecha. Tos con el decúbito. Auscultación: taquicardia sinusal con ritmo de galope y refuerzo del 2º tono, soplo de predominio diastólico en foco mitral y tricuspídeo. Murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias. Ruidos hidroáereos presentes sin signos de irratación peritoneal. Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
En urgencias: Hemograma: leucocitos 14,100 con 11,730 neutrófilos, resto de series normales. Coagulación básica normal. Bioquímica: glucosa 111 mg/dl, creatinina 0,95 mg/dl, iones normales. Gases venosos: pH 7.357, pO2 29.5, pCO246.5, resto normal. Analitica de orina: anodina. AngioTC: Auricula izquierda dilatada con calcificación del anillo mitral. EKG: ritmo sinusal a 150 lpm, sin alteraciones de la repolarización. Radiografia de torax: infiltración intersticial basal bilateral de predominio en base izquierda. similar a estudio previo, pero con patrón alveolar en base izquierda.

Evolución durante ingreso hospitalario en planta de medicina interna-Analítica: Hemograma y coagulación normal. BIOQUÍMICA: Glucosa 111 mg/dl Creatinina 0,94 mg/dl. Estimación Filtrado Glomerular (CKD-EPI) 70 mL/min/1,73m2. Colesterol total 234 mg/dl Triglicéridos 84 mg/dl Colesterol HDL 87 mg/dl. Colesterol LDL(c) 130 mg/dl V. Proteína C Reactiva 1,75 mg/dl, resto sin alteraciones. Ecocardiograma: Ventrículo izquierdo de dimensiones normales, sin defectos segmentarios de la contractilidad y con funcion sistólica conservada. Válvula mitral reumática con estenosis severa con gradiente medio de 15 mmHg a 100 lpm y área por THP en diástole larga en torno a 1 cm2, con valvas engrosadas y apertura en cúpula, única calcificación importante en valva anterior casi en comisura medial, escasa afectación subvalvular y regurgitacion leve-moderada). Válvula aórtica reumática no calcificada sin estenosis con regurgitacion leve-moderada. Aurícula izquierda dilatada. Cavidades derechas y raíz de aorta normales. No derrame pericárdico. IT leve moderada. PAPs 60 mmHg. Cateterismo cardíaco: Válvula mitral calcificada con doble lesión con estenosis severa e insuficiencia moderada. Hipertensión pulmonar ligera basal. Indice cardíaco conservado. Válvula aórtica sin gradiente ni insuficiencias significativas. Presión telediastólica de ventrículo izquierdo ligeramente elevada.

Evolución y comentarios
Durante su estancia en planta de medicina interna tuvo una importante mejoría tras dosis bajas de furosemida y betabloqueantes, evidenciándose disminución de frecuencia cardíaca con importante diuresis y disminución de disnea y tos.

Juicio Clínico
Insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a Estenosis Mitral severa. Valvulopatía mitral reumática con estenosis severa.

Comite médico quirúrgico
Se presenta el caso con cardiológia y cirugia cardiovascular recomendándose realizar valvuloplastia mitral abierta, por lo que se decide alta con tratamiento médico en espera de intervención quirúrgica.

Tratamiento médico domiciliario
Bisoprolol 2,5 mg/día. Furosemida 40 mg medio comprimido al día. En caso de insomnio o nerviosismo lorazepam 1 mg/cena.

Conclusiones
El motivo de elección de este tema es que aunque la fiebre reumática, como causa importante de disnea tiene una incidencia muy baja en los países desarrollados, debemos tenerla presente como causa de estenosis mitral, ya que el pronóstico sin tratamiento podría ser infausto. Debemos tener en cuenta que el interrogatorio, el examen físico y la buena historia clínica constituyen herramientas fundamentales para realizar un diagnóstico correcto.