"PACIENTE DE 69 AÑOS CON ASTENIA, FIEBRE Y PANCITOPENIA”

RESUMEN

Motivo de consulta
Astenia, disnea, fiebre y mareo.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente de 69 años que acudió a urgencias refiriendo astenia, disnea, fiebre y mareo. Se realizó analítica y ECG y se procedió al alta del paciente. Al día siguiente acudió a AP por continuar con los mismos síntomas; presentaba palidez cutánea, petequias en MMII, revisamos la analítica realizada el día anterior y observamos: leucocitos 520, hemoglobina 8.6, plaquetas 11000. Se remite a urgencias donde cursan aislamiento e ingreso del paciente en Hematología para estudio de pancitopenia. Se realizó Aspirado de MO compatible con LMA-M3.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Se encuentra en etapa evolutiva V, fin de la contracción, primer y único hijo abandona el hogar. APGAR familiar normofuncionante.

Plan de acción y evolución
Está siendo tratado en hematología, realiza ingresos programados para tratamiento quimioterápico y revisión, con buena evolución y buen estado anímico.

Conclusiones
Desde AP es importante la identificación de signos y síntomas de alarma para poder actuar correctamente ante ellos. Por otra parte, debido a la gran demanda en ocasiones nos vemos sobrepasados por el escaso margen de tiempo y a veces no revisemos las pruebas complementarias con el suficiente detenimiento. Este caso nos ayuda a concienciarnos de que el paciente y su salud deben prevalecer sobre el tiempo.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Astenia, disnea, sensación febril y mareo.

Enfoque individual
Anamnesis
Primera visita: Paciente de 69 años de edad con antecedentes personales, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, asma bronquial, poliposis nasal, pólipos en colon, esteatosis hepática, reflujo gastro-esofágico y hernia umbilical intervenida. Acude al servicio de urgencias por presentar desde el día anterior astenia, disnea, sensación febril y mareo. Se le realiza analítica y ECG y los datos que constan en el informe son: Hemoglobina 8.6 g/dl, INR 1.22, PCR 61.6 mg/l. ECG: ritmo sinusal. Sin alteraciones en la repolarización. Se procede al alta del paciente con seguimiento y control por su médico de cabecera.

Segunda visita: El paciente acude a la consulta de atención primaria (AP) al día siguiente por continuar con los mismos síntomas. Se revisa la analítica realizada el día anterior en urgencias y se observa: Leucocitos: 520µL; Hemoglobina 8.6 g/dl; Plaquetas 11000µL. Se remite al servicio de urgencias por sospecha de aplasia medular.

Tercera visita: Acude ese mismo día al servicio de urgencias y se ingresa en aislamiento en hematología para estudio de pancitopenia.

Exploración- Estado general conservado, consciente y orientado, eupneico en reposo. Palidez cutánea. Febril. ORL: púrpura en paladar blando ACR: arrítmico sin soplos, mvc. Abdomen blando y depresible. MMII: petequias en miembros inferiores. No edemas ni signos de TVP. Exp. Neurológica: Glasgow 15/15. No nistagmos. PINLA, MOEC y resto de pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservada. Marcha no explorada por astenia severa.

Pruebas complementarias
Analítica al ingreso: Hb 8.2g/dl. Plaquetas 9000/uL. Leucocitos 1010/uL, PMN 350/µL. Bioquímica: glucosa 260mg/dL, función renal e iones normales, PCR 107mg/L Citomorfología: Serie roja: anisocitosis, eritroblastos 2%. Serie plaquetar: no agregados, trombopenia real. Serie blanca: neutropenia, no desviación a la izda. Orina: glucosa 250mg/dL. Leucocitos negativos. Radiografía de tórax: Sin imágenes de condensación ni derrame pleural. ECG: ritmo sinusal a 100lpm sin alteraciones de la repolarización. Ecocardiografía: FEVI 58%, estenosis aórtica degenerativa. Aspirado Médula Ósea: compatible con Leucemia Promielocítica Aguda. LMA-M3. Fenotipo sangre periférica: CD33+, estudio muy sugestivo de LPA. Ecografía abdominal: sin alteraciones patológicas. Estudio Holter: FC media 58 (mínima 39- máxima 115), sin arritmias destacables ni pausas. QTc permanece muy largo siendo máximo de 578mseg a las 23:20 con 62l/m asociado a fármacos. Ecografía doppler de MMII: se descarta TVP. Gammagrafía: normal. RNM cráneo: no lesiones agudas.

Enfoque familiar y comunitario
Genograma: A.A. de 69 años está casado con de R. 68 años, diagnosticada de distimia de varios años de evolución. Son una pareja muy unida. El acontecimiento vital estresante más importante se produjo al no poder tener hijos y decidieron adoptar. Su hijo de 33 años, con el que tiene muy buena relación, está casado y con un hijo. Ciclo vital familiar: Según la clasificación de la OMS modificada por De La Revilla se encuentra en la etapa evolutiva V, fin de la contracción, primer y único hijo abandona el hogar; que se correspondería con el Nido vacío, según la clasificación de Duval y Medalie. Apgar familiar: normofuncionante.

Diagnóstico diferencial y juicio clínico
Ante la clínica que presenta el paciente; astenia, fiebre, púrpura en miembros inferiores y pancitopenia se debe realizar un correcto diagnóstico diferencial entre: aplasia medular, leucemia, anemia mieloptísica y anemia refractaria. Será de gran utilidad diagnóstica realizar un aspirado de médula ósea que indica, en este caso, que el proceso es compatible con Leucemia Promielocítica Aguda. LMA-M3.

Plan de actuación y evolución
Se inicia tratamiento durante el ingreso con Idarubicina y tretinoina. Tras un mes de ingreso y dado que el paciente se encuentra asintomático, con recuperación hemoperiférica parcial y PCR estable se decide alta a domicilio. EL paciente está siendo tratado en el servicio de hematología, realiza ingresos programados para tratamiento quimioterápico y revisión. Actualmente con buena evolución y buen estado anímico.

Conclusión
Desde atención primaria es muy importante la identificación de signos y síntomas de alarma para poder actuar correctamente ante ellos. Si un paciente presenta astenia, fiebre, púrpura en miembros inferiores y pancitopenia habrá que derivarlo de forma inmediata a urgencias hospitalarias, ya que deberá estar en aislamiento y se tendrá que estudiar el origen de la pancitopenia. Por otra parte, debido a la gran demanda asistencial existente en urgencias y en nuestro desempeño diario en Atención Primaria, en numerosas ocasiones nos vemos sobrepasados por el escaso margen de tiempo lo que conlleva que a veces no revisemos las pruebas complementarias con el suficiente detenimiento. Este caso me parece relevante porque nos ayuda a concienciarnos de que el paciente y su salud deben prevalecer sobre el tiempo."