ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Presentamos a un varón de 68 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador desde hace tres meses y con consumo de alcohol únicamente durante los fines de semana.
Entre sus antecedentes personales destacan hipertensión arterial en tratamiento con torasemida 5 mg/24 horas, dislipemia en tratamiento con simvastatina 20 mg/24 horas y enfermedad pulmonar obstructiva crónica GOLD 1A (última espirometría realizada en 2017: IT 75%, FVC 104%, FEV1 83%) en seguimiento por su médico de atención primaria. No tiene antecedentes de cardiopatía conocida.

En 2018 fue intervenido de una hernioplastia inguinal derecha y en julio de 2019 se le realizó una adenomectomía prostática retropúbica por hiperplasia benigna de próstata con retenciones agudas de orina de repetición, habiendo presentado posteriormente episodios de hematuria.

Enfermedad actual
El paciente fue inicialmente derivado al servicio de urgencias desde su médico de atención primaria por disnea de esfuerzo progresiva de un mes de evolución que se inició tras la cirugía de próstata. El cuadro de disnea se acompañaba de ortopnea de dos almohadas, algún episodio de disnea paroxística nocturna y aparición de edemas bilaterales con fóvea en extremidades inferiores.
Su médico habitual había aumentado la dosis de torasemida al doble (10 mg/24 horas), tras lo que presentó una pérdida de 3 kg de peso. A su llegada al servicio de urgencias, el paciente se encontraba hemodinámicamente estable, taquicárdico a 110 lpm y presentaba una saturación de 95% basal. Ante la presencia de signos congestivos (hipoventilación en base derecha con crepitantes bilaterales, discreta hepatomegalia y edemas con fóvea bilaterales hasta muslos) y una elevación del NT-proBNP de hasta 4623 pg/ml (rango de normalidad 0-300 pg/ml), ingresó en cardiología para estudio de primer episodio de insuficiencia cardiaca.

Exploración física
A su ingreso en el servicio de cardiología el paciente se encontraba hemodinámicamente estable, con una tensión arterial de 114/75 mmHg, taquicárdico a 110 lpm y con una saturación de oxígeno en torno a 96% basal. No presentaba plétora yugular. A la auscultación cardiaca estaba rítmico, sin escucharse soplos. En la auscultación pulmonar (plano posterior) destacaba disminución del murmullo vesicular en la base derecha con crepitantes bilaterales. Tenía una hepatomegalia de 3-4 cm, y en las extremidades destacaban unos edemas con fóvea bilaterales hasta los muslos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 lpm, PR normal, eje del QRS a 0o, QRS estrecho, con ondas T aplanadas ya conocidas, además de extrasistolia supraventricular frecuente.

Analítica al ingreso:
Gasometría venosa: pH 7.51, pCO2 32 mmHg, bicarbonato 26 mEq/ml.
Bioquímica: glucosa 112 mg/dl; urea 56 mg/dl; creatinina 1,00 mg/dl; GPT 25 U/l; bilirrubina 1,4 mg/dl; calcio 8,9 mg/dl; sodio 145 mEq/l; potasio 3,6 mEq/l; cloruro 108 mEq/l; PCR 2,28 mg/l; creatinquinasa 71 U/l; lactato deshidrogenasa 188 U/l; NT-proBNP 4623 pg/ml.
Hemograma: hemoglobina 10,8 g/dl; hematocrito 34,4%; volumen corpuscular medio (VCM) 96,1 fl; concentración de hemoglobina corpuscular media 31,4 g/dl; hemoglobina corpuscular media eritrocitaria (HCM) 30,2 pg; amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) 14,5%; plaquetas 209 *10^3/ƒÊL; leucocitos 6,61 *10^3/ƒÊL.
Coagulación: INR 1.3.

Otras analíticas de interés:
Perfil lipídico: colesterol total 142 mg/dl, triglicéridos 85 mg/dl, colesterol HDL 36 mg/dl, colesterol LDL (calculado) 89 mg/dl, colesterol no HDL 106 mg/dl, urato 6,2 mg/dl.
Perfil férrico: hierro 38 ug/ml, transferrina 345 mg/dl, índice de saturación de transferrina (IST) 8%, ferritina 50 ng/ml. Vitamina B12 406 pg/ml, folato 4,6 ng/ml.
Hemoglobina glicosilada 5,8%. Tirotropina (TSH) 2,61 mU/l.
Serologías: VHC negativo, VIH negativo, CMV negativo, parvovirus B19 Ig-G positivo (Ig-M negativo), enterovirus negativo, adenovirus pendiente.
Radiografía de tórax al ingreso: índice cardiotorácico en el límite, con pinzamiento de ambos senos costofrénicos sin otras condensaciones.
Radiografía de tórax previa al alta: mínimo pinzamiento del seno costofrénico derecho con importante mejoría respecto a la previa.
Ecocardiograma transtorácico (ETT) (vídeos 1, 2, 3): ventrículo izquierdo gravemente dilatado, con función sistólica gravemente reducida (FEVI estimada por Simpson biplano 15-21%) por hipoquinesia global grave. El patrón del flujo transmitral Doppler sugería fisiología restrictiva. Ventrículo derecho levemente dilatado con función también levemente deprimida. Aurícula izquierda moderadamente dilatada, y la derecha leve-moderadamente dilatada. Valvas de la válvula mitral engrosadas, detectándose una insuficiencia mitral moderada. La válvula tricúspide presentaba una insuficiencia moderada-grave, con un gradiente máximo VD-AD de 60,7 mmHg, y una PSAP estimada de 75 mmHg. Vena cava inferior dilatada y con colapso inspiratorio inferior al 50%. La válvula aórtica era trivalva, con velos esclerodegenerativos con únicamente una insuficiencia aórtica leve-moderada, sin dilatación de la raíz aórtica.
Resonancia magnética (RM) cardiaca realizada durante el seguimiento ambulatorio: ventrículo izquierdo gravemente dilatado con función global gravemente deprimida con hipoquinesia difusa (FEVI 29%). Ventrículo derecho levemente dilatado con disfunción sistólica leve (FEVD 44%). En la secuencia de realce tardío se aprecia realce intramiocárdico lineal en septo basal y puntos de inserción septales, no isquémico. Además, como hallazgo extracardiaco se objetiva un derrame pleural bilateral leve.
Cateterismo vía arteria radial derecha:
Coronariografía izquierda: tronco común sin lesiones. La descendente anterior muestra una ateromatosis difusa calcificada con estenosis leves sin ninguna estenosis significativa.
La circunfleja de mediana extensión y calibre ectásico a nivel proximal, muestra también una ateromatosis calcificada difusa con una estenosis moderada en la marginal a nivel proximal.
Coronariografía derecha: la coronaria derecha es el vaso dominante, muy ateromatoso y de calibre ectásico e irregular en todo su recorrido hasta la luz. Presenta una lesión grave ulcerada a nivel proximal (70%). Al final del segmento medio se visualiza una estenosis focal calcificada con estenosis grave (85%). La rama descendente posterior es de mediana extensión y con estenosis focal grave proximal.
Guía de presión en la circunfleja: se explora la lesión moderada de la circunfleja con guía de presión sin adenosina (RFR, parámetro en reposo) comprobando que no provoca isquemia (RFR 0,96-0,98) por lo que no se trata.
Intervencionismo coronario: se predilata la estenosis descrita en el segmento medio de CD con balón de 4,0 mm con posterior implante de usntent farmacoactivo con posdilatación con balón de 4,5 mm a 20 atm con buen resultado. Seguidamente se implanta, previa predilatación con balón de 4,0 mm, otrostent farmacoactivo sobre la lesión ulcerada descrita en el segmento proximal. Es evidente una estenosis residual grave en su borde proximal que obliga a implantar otrostent a ese nivel que cubre el ostium del vaso. Se posdilatan estos dos últimosstents con balón 4,5 NC a alta presión con buen resultado final (leve infraexpansión a nivel ostial en torno a un 20%).

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se trata de un varón de 68 años que ingresa por un primer episodio de insuficiencia cardiaca a raíz de una cirugía programada de próstata. Durante el ingreso se inició tratamiento diurético, inicialmente intravenoso, y posteriormente se pudo cambiar a vía oral debido a la excelente respuesta al mismo, con rápida resolución de los signos congestivos. Además, tras la fase aguda, se inició tratamiento neurohormonal de manera progresiva con buena tolerancia (nebivolol 5 mg medio comprimido cada 12 horas por tratarse de un paciente broncópata, espironolactona 25 mg y finalmente sacubitrilo/valsartán 24/26 mg cada 12 horas), sin objetivarse alteraciones en la función renal ni hipotensión sintomática.
Se realizó un ecocardiograma en el que se objetivó una miocardiopatía dilatada con disfunción grave del ventrículo izquierdo por hipocinesia global grave, por lo que se inició el estudio etiológico de esta entidad. Se realizó una anamnesis dirigida, en la que se descartaron antecedentes importantes de enolismo y de exposición a tóxicos, dolores torácicos previos o angina de pecho, y datos sospechosos de miocarditis.
Debido a las características de nuestro centro y la disponibilidad de realizar un cateterismo de manera más rápida que una resonancia magnética cardiaca, en primer lugar, se realizó el cateterismo cardiaco, que evidenció una estenosis grave de la coronaria derecha en la que se implantaron tres stents farmacoactivos. De cara al alta quedó pendiente de realizar la resonancia magnética cardiaca.
Por otra parte, en las analíticas realizadas se objetivó una anemia normocítica normocrómica con una amplitud de distribución eritrocitaria normal, pero con un hierro, ferritina e índice de saturación de transferrina bajos. Se descartó que el origen de la anemia pudiese ser digestivo ya que no había presentado clínica que lo indicase y el test de sangre oculta en heces realizado durante el ingreso resultó negativo. Además, se descartaron como posibles causas alternativas el déficit tanto de vitamina B12 como de ácido fólico (a pesar de que las características de la anemia no sugiriesen esa etiología). Se interpretó la anemia en contexto de los episodios de hematuria presentados previamente y la cirugía reciente, y se decidió iniciar tratamiento con hierro intravenoso en forma de carboximaltosa de hierro con una dosis inicial de 1000 mg, sin presentar el paciente complicaciones durante la perfusión.
Al alta, el paciente se encontraba euvolémico, sin signos congestivos, y se contactó con la unidad de insuficiencia cardiaca de nuestro hospital, quienes decidieron incluir al paciente en el programa de telemonitorización remota para realizar un seguimiento estrecho del mismo.
Durante el seguimiento posterior en la unidad de insuficiencia cardiaca, el paciente refería encontrarse estable desde el alta, con disnea NYHA II-III/IV, peso estable, mínimos edemas en tobillos y con buena tolerancia al tratamiento neurohormonal. Dos meses después del alta aproximadamente, el paciente comienza nuevamente con signos congestivos (refiere aumento de su disnea basal y edemas con fóvea en extremidades inferiores) que motivan el aumento de tratamiento diurético oral, con buena respuesta clínica. Además, en la analítica de control se objetiva anemia (hemoglobina 12,6 g/dl) con una ferritina de 49 ng/ml y un índice de saturación de transferrina del 11,1%, sin referir el paciente clínica de sangrado a cualquier nivel, por lo que se decide iniciar una nueva pauta de hierro carboximaltosa intravenoso con objetivo de mejorar la capacidad de ejercicio y calidad de vida del paciente. Tras la administración de una dosis inicial de 1000 mg en el hospital de día de nuestro centro, sin incidencias durante la misma, queda pendiente una nueva evaluación del paciente para valorar la necesidad de completar la pauta con hierro intravenoso.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia cardiaca, primer episodio.
Miocardiopatía dilatada, no isquémica, con FEVI gravemente deprimida (FEVI estimada por Simpson biplano 15-20%).
Insuficiencia mitral moderada funcional.
Insuficiencia tricuspídea moderada-grave con hipertensión pulmonar grave.
Enfermedad arterial coronaria grave de un vaso (coronaria derecha) tratada con la implantación de tres stents farmacoactivos, y moderada de un vaso (obtusa marginal). Anemia normocítica normocrómica con déficit de hierro.