Varón de 74 años que ingresó al HLC el 29 de junio del 2007. Tenía como antecedentes mórbidos el haber sido colecistectomizado y operado de hernia inguinal. Era casado, jubilado y había trabajado, la mayor parte de su vida, en criaderos de aves de zonas rurales del Área Metropolitana.
Su cuadro clínico se había iniciado aproximadamente tres meses antes con compromiso moderado del estado general, fiebre vespertina y pérdida de peso, que en ese momento cuantificaba en diez kilos. Consultó médico en forma ambulatoria en varias oportunidades y se le realizaron diversos exámenes sin llegar a un diagnóstico. Destacaban una ecograñay tomograña axial computariza-da (TAC) de abdomen "sin hallazgos significativos" y un ecocardiograma trans-torácico que informaba insuficiencia aórtica leve con dilatación de cavidades izquierdas. Fue derivado al HLC para completar estudio.
Al ingreso el paciente no refería molestias específicas y el examen físico no contribuía para orientar el diagnóstico. No tenía soplo cardíaco, visceromegalia, lesiones cutáneas ni mucosas, alteraciones al examen pulmonar ni de otros sistemas. Sólo se verificó la existencia de fiebre irregular, alrededor de 38°C, y decaimiento. Se inició estudio del síndrome febril prolongado.
El hemograma mostraba anemia moderada (hematocrito 34,1%, hemoglobina 11,3 gr%), leucocitos en rango normal, neutrofilia de 76%) sin desviación a izquierda y VHS de 36 mm/h. La función hepática y renal estaban normales, la albuminemia disminuida (3,3 gr%), la proteína C reactiva moderadamente elevada y el examen de orina normal. La radiografía de tórax no evidenciaba alteraciones del parénquima pulmonar ni de la silueta cardíaca. Tanto en la ecograña abdominal como en la TAC de abdomen, realizadas durante su hospitalización, se observaron nodulos espíemeos. Estaba solicitado un ecocardiograma trans-esofágico. Por no presentar expectoración, se le hicieron baciloscopias de contenido gástrico que resultaron negativas. El urocultivo también fue negativo y los hemocultivos tomados al ingreso, no presentaron desarrollo. Como parte del estudio de un síndrome febril prolongado se solicitaron también exámenes inmunológicos: anticuerpos antinucleares, factor reumatold eo, cuantificación de C3 y C4, anticuerpos anti-cardiolipina, todo lo cual resultó normal. La electroforesis de proteínas demostró una discreta hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia difusa moderada.
Al 11° día de hospitalización, se constató la aparición de petequias subconjuntivales. Con este nuevo hallazgo al examen físico, se planteó la hipótesis diagnóstica de endocarditis infecciosa y, previa toma de nueva serie de hemocultivos, se inició tratamiento con penicilina y gentamicina por vía endovenosa. El paciente se mantuvo estable en su condición, con fiebre irregular y, posteriormente, se pesquisó un soplo cardíaco.
Al 14° día se detectó crecimiento bacteriano en los hemocultivos tomados al paciente tres días antes. En la primera tinción de Gram que se realizó directamente del vial de cultivo, se visualizaron cocobacilos grampositivos. Posteriormente se aclaró que se trataba de cocobacilos gramnegativos y el 17° día de ingresado se emitió un pre-informe dando cuenta del desarrollo de un bacilo gramnegativo, probablemente del grupo HACEK. Por la dificultad en llegar a un diagnóstico microbiológico exacto, se envió la cepa al ISP para identificación. Con el resultado de este examen se cambió el esquema antimicrobiano a ampicilina, gentamicina y ceftriaxona.
El 22° día de hospitalización se le realizó ecocardiograma trans-esofágico en el servicio de cardiología del Hospital Barros Luco Trudeau. En dicho examen se visualizaron múltiples vegetaciones en la válvula aórtica con formación de absceso y dilatación aneurismática del seno coronario derecho, insuficiencia aórtica, dilatación auricular izquierda, ventrículo izquierdo con hipertrofia excéntrica dilatada y disfunción sistólica leve.
Ese mismo día fue trasladado al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Cirugía de Tórax (INERYCT) para tratamiento quirúrgico. Al ingreso a dicho centro asistencial se verificó un paciente tranquilo que no refería molestias específicas, enflaquecido, he-modinámicamente estable, sin signos de insuficiencia cardíaca, con soplo cardíaco 4/6 en el foco aórtico. A las 48 horas, el paciente se agravó bruscamente presentando dolor retro-esternal, disnea, ingurgitación yugular, hipotensión, shock y compromiso de conciencia. Fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos y, al día siguiente, fue sometido a cirugía de urgencia. En el acto quirúrgico se verificó la existencia de una válvula aórtica bicúspide con gran destrucción de los velos coronarios y del anillo, con una cavidad de 2 por 3 cm en relación al seno coronario izquierdo y gran cantidad de vegetaciones. Se realizó un reemplazo valvular, con prótesis Edwards Lifesciences de 23 mm, y reparación del anillo con parche de pericardio bovino.
En el post-operatorio se mantuvo muy grave durante cuatro a cinco días, debió ser re-intervenido por sangrado local, presentó insuficiencia renal aguda, fibrilación auricular paroxística, estuvo conectado a ventilación mecánica invasora durante cinco días, recibió aminas vasoactivas y tratamiento antimicrobiano con ceftriaxona y cloxacilina por vía endovenosa.
El 33° día de internado se conoció la identificación del bacilo gramnegativo aislado en los hemocultivos en el HLC; se trataba de Brucella abortus. En ese momento se cambió el esquema antimicrobiano a doxiciclina más rifampicina y gentamicina. El cultivo de la pieza operatoria fue negativo.
El paciente evolucionó en forma tórpida pero con tendencia a la mejoría progresiva de modo que, cumplidos 54 días de hospitalización, fue dado de alta en relativa buenas condiciones y con indicación de continuar tratamiento antimicrobiano con doxiciclina y rifampicina.
El día 88° desde su ingreso fue controlado por cardio-cirujano encontrándose el paciente en buenas condiciones generales. Se le solicitó ecocardiograma de control y se le suspendieron los antimicrobianos.
A los cinco meses post alta fue evaluado en HLC. El paciente estaba asintomático, en muy buen estado general, sin signos de insuficiencia cardíaca. Traía exámenes obtenidos un mes antes: creatininemia: 1,01 mg/dL, albuminemia: 4,62 g/%, VHS: 15 mm/h, orina completa: normal y un hemograma reciente indicaba un hematocrito de 36,4%, hemoglobina 12,5 g/% y leucocitos 9.500/mm3. Se le derivó para seguimiento con cardiólogo.
En controles posteriores en el INERYCT se pesquisaron síntomas y signos de insuficiencia cardíaca y la ecocardiograña evidenció reflujo a través de la válvula protésica.