Anamnesis
Varón de 63 años de edad con antecedentes personales de alergia al metamizol, hipertensión arterial (HTA) e hiperuricemia.

Historia oncológica: en octubre de 2005, debido a un cuadro clínico de lumbalgia de dos meses de evolución, se evidenció en una tomografía computarizada (TC) tóraco- abdominal una masa renal izquierda de 13 cm de diámetro. Se practicó nefrectomía radical, con resultado anatomopatológico de carcinoma renal de células claras (grado III de Furman) de 11 cm, que infiltraba la grasa perirrenal, con presencia de múltiples trombosis vasculares en las venas hiliares y en la renal principal (pT3bN0M0). El paciente continuó con revisiones periódicas hasta julio de 2007, cuando se objetivaron varias lesiones ocupantes de espacio (LOES) hepáticas, además de una imagen compatible con recaída local. La citología mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF) fue positiva para carcinoma renal de células claras en ambas localizaciones, y en la tomografía por emisión de positrones (PET) se objetivó captación patológica en el lecho quirúrgico, en las LOES hepáticas y a nivel de la sexta vértebra torácica. Con el diagnóstico de carcinoma renal diseminado se comenzó tratamiento con sunitinib a dosis de 50 mg/día vía oral (OR) en septiembre de 2007. Como toxicidad experimentó astenia grado 1 y cifras elevadas de tensión arterial, que se controlaron adecuadamente con manidipino 10 mg/24 horas OR, manteniendo un buen estado general. En las sucesivas revisiones en consulta se objetivó la estabilización de la enfermedad a todos los niveles, recibiendo un total de 19 ciclos de sunitinib (el último en octubre de 2009).

Enfermedad actual
En diciembre de 2009 consultó en el Servicio de Urgencias por un cuadro clínico de desorientación, cefalea, vómitos, somnolencia y pérdida de visión en el ojo derecho de horas de evolución, sin antecedente traumático ni otros síntomas acompañantes.

Exploración física
Se encontraba afebril, normotenso, desorientado en las tres esferas, con una valoración de 3 en la escala de la ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group) en la primera exploración en Urgencias, y una puntuación en la escala de Glasgow de 12 sobre 15. Las pupilas estaban normales y la fuerza y la sensibilidad estaban conservadas. El resto de la exploración física era normal.

Pruebas complementarias
• Las pruebas de laboratorio fueron normales, salvo una hemoglobina de 11,9 mg/dl.
• Se realizó una TC cerebral, en la que se evidenció un hematoma intraparenquimatoso de 2 cm de diámetro en la región talámica derecha con extensión al sistema ventricular y sin clara hidrocefalia.
• En la resonancia magnética (RM) se apreciaba un hematoma en la región talámico mesencefálica derecha sin captación de contraste patológica, con características radiológicas benignas.

Diagnóstico
Hemorragia talámica derecha de origen no traumático.

Tratamiento
Se realizó interconsulta al Servicio de Neurología y Neurocirugía, decidiéndose tratamiento conservador de la misma, con control estricto de la tensión arterial y seguimiento. Las cifras tensionales se mantuvieron alrededor de 120-110 mmHg de mercurio de sistólica y 80 mmHg de diastólica con tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), y en los días posteriores la evolución fue favorable, por lo que tras 14 días de ingreso hospitalario se decidió el alta a su domicilio. El paciente había recuperado el nivel de consciencia normal, pero persistía amnesia de los días anteriores al episodio y disminución de la agudeza visual en el ojo derecho.

Evolución
Acudió a consultas externas una semana después del alta hospitalaria, con buen estado general, persistiendo el déficit de agudeza visual en el ojo derecho y con recuperación parcial de la amnesia. Dado el antecedente de hemorragia intraparenquimatosa no parecía adecuado continuar la administración de sunitinib ni otros fármacos del mismo grupo (inhibidores de la tirosina cinasa), por lo que se planteó tratamiento con temsirolimus, 25 mg vía intravenosa de forma semanal. Un mes después acudió a consulta y se objetivó la recuperación total de la memoria y una mejoría importante de la visión en el ojo derecho, aunque persistía dificultad en la visión lejana. En la TC de control se apreció un hematoma en resolución en la lámina cuadrigémina. Se comenzó el tratamiento con temsirolimus, recibiendo un total de 14 ciclos hasta la fecha, con buena tolerancia, controles analíticos normales y estabilización de la enfermedad objetivada mediante pruebas de imagen (TC).