RESUMEN
La fractura de cadera en el anciano pluripatológico es una situación frecuente a la que nos enfrentamos en nuestra actividad asistencial diaria. La elección de la técnica anestésica puede condicionar de forma importante la evolución del paciente durante la intervención y en el postoperatorio. Presentamos un caso considerado de alto riesgo por presentar una cardiopatía severa, a la que se interviene de una fractura de cadera bajo anestesia intradural continua con buen resultado final.
PALABRAS CLAVE
Anestesia intradural continua, anestesia espinal continua, fractura de cadera
ABSTRACT
Hip fracture in the multipathological elderly is a common situation that we face in our daily care activity. The choice of anesthetic technique can significantly condition the patient’s evolution during the intervention and in the postoperative period. We present the case of a high-risk patient for severe cardio apeptide involved in a hip fracture under continuous intradural anesthesia with a good end result.
KEYWORDS
Continuous intradural anaesthesia, continuous spinal anaesthesia, hip fracture.
INTRODUCCIÓN
La fractura de cadera ocurre con frecuencia en población anciana con importante comorbilidad asociada que a menudo condiciona la elección de la técnica anestésica a utilizar. En la actualidad, se tiende a la realización de anestesia neuroaxial. Aunque sigue siendo un tema controvertido, en numerosos estudios se ha demostrado que presenta una menor incidencia de complicaciones postoperatorias que la anestesia general
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Dentro de las técnicas neuoaxiales, la anestesia intradural continua es una opción a tener en cuenta en determinados casos. Produce un bloqueo motor y sensitivo progresivo con menor inestabilidad hemodinámica debido a la administración de una dosis menor y a hacerlo de forma fraccionada
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.  Presentamos el caso de una paciente de alto riesgo con importante patología asociada, a la que se le realizó dicha técnica con buen resultado final.
CASO CLÍNICO
Mujer de 71 años de edad, programada para intervención de prótesis parcial de cadera izquierda tipo Furlong, por fractura subcapital de fémur tras caída accidental en su domicilio.
Como antecedentes de interés destacaban:  Ex fumadora, dislipemia, hiperuricemia, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca refractaria, con varios ingresos en los últimos dos años por descompensación (Clase Funcional III-IV de la NYHA), cardiopatía isquémica con estenosis severa de la coronaria descendente anterior, estenosis mitral severa con hipertensión pulmonar moderada, insuficiencia respiratoria parcial con oxigenoterapia domiciliaria, (16 horas/día), aneurisma de aorta torácica descendente y abdominal, controlado por cirugía vascular y trastorno cognitivo moderado (puntuación en la Escala de Pfeiffer  de 5). En tratamiento habitual con: enoxaparina 100 mg/día, bisoprolol, metildigoxina, furosemida, espironolactona, atorvastatina, alopurinol y zolpiden.
En la valoración anestésica preoperatoria:
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Exploración física
: talla 144 cm, peso 74 Kg, saturación de oxigeno de 89-90% con oxigenoterapia endonasal a 2 litros/min; auscultación pulmonar: roncus en ambos hemitórax y auscultación cardiaca: arrítmica con soplo en foco mitral.
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Pruebas complementarias
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Electrocardiograma: Fibrilación auricular a 80 por minuto; cifras de tensionales de 120/70 mm/Hg.
Radiografía de tórax: cardiomegalia, afectación reticulonodular difusa, atelectasia laminar basal izquierda.
Ecocardiograma: Estenosis mitral severa. Hipertensión pulmonar moderada con función sistólica de ventrículo izquierdo conservada, severa dilatación biauricular.
Valorada seis meses antes por cirugía cardiaca ante la posibilidad de reparación quirúrgica de su Estenosis mitral. En el cateterismo se constata una estenosis severa en la coronaria descendente anterior y se decide tratamiento conservador.
Analítica sanguínea: Tiempo de tromboplastina parcial activado alargado de 43 segundos, en relación con el tratamiento de enoxaparina a dosis anticoagulante; Dímero-D 4356 ng/ml, Fibrinógeno 630 mg/dl, hemoglobina 14 gr/dl, ionograma y resto de parámetros dentro de la normalidad.
Se indica suspensión de enoxaparina 24 horas antes de la intervención y tras comprobar normalización de parámetros analíticos se interviene.
Teniendo en cuenta la situación clínica y antecedentes, optamos por realizar una anestesia intradural continua que consiste en:
-preparar previamente la medicación a administrar; bupivacaína isobárica 0,5% con una dilución de 12.5 mg (2,5 ml) de bupivacaína en 2,5 ml de suero fisiológico (1 ml = 2,5 mg) y 50 mcg (1ml) de fentanilo en 9 ml de suero fisiológico (1 ml= 5 mcg).
-monitorización: saturación de oxígeno, electrocardiograma (derivaciones II y V) y presión arterial invasiva en arteria radial izquierda bajo anestesia local con lidocaína al 2%. Se mantiene oxigenoterapia endonasal a 2 litros / min.
-se coloca a la paciente en sedestación tras premedicación con 4mg de etomidato y 20 mcg de fentanilo intravenosos.
-bajo condiciones de asepsia se localiza el nivel de punción en L3-L4; se utiliza un equipo de anestesia epidural de B. Braun® (aguja tuohy de 18 G y catéter de 20 G).
-tras la introducción de la aguja epidural, progresivamente se retira el fiador y se observa la salida de LCR, introduciendo inmediatamente el catéter de tal modo que en el espacio intradural quedan introducidos 3 cm, se fija el catéter y se administra por el mismo una dosis de bupivacaina isobárica de 2,5 mg (1 ml) y 5 mcg (1 ml) de fentanilo.
Tras la colocación en la posición adecuada para la intervención (decúbito lateral derecho) y dada la escasa colaboración, no era posible determinar adecuadamente el nivel de bloqueo motor ni sensitivo, pero si observamos que no presentaba dolor a la movilización pasiva de la extremidad inferior izquierda. Se procede a administrar otra dosis de 2,5 mg de bupivacaína y 5 mcg de fentanilo, previo al inicio de la incisión quirúrgica, habiendo transcurrido 30 minutos de la dosis anterior. La intervención se desarrolla sin incidencias y con una duración de 1.30 horas. Las cifras de tensión arterial se mantienen alrededor de 100/60 mm/Hg, precisando puntualmente la administración de bolus de fenilefrina de100 mcg en 2 ocasiones, y la frecuencia cardiaca en 80-90 latidos por minuto, con una saturación de oxigeno del 90%.
En quirófano, al finalizar la intervención se retiró el catéter y se trasladó a la paciente a la Unidad de Reanimación Postanestésica donde permaneció hasta reversión del bloqueo motor, una  hora y treinta minutos después de finalizar la intervención.
El postoperatorio cursó sin incidencias y fue trasladada a los 7 días a un hospital de media estancia para continuar tratamiento rehabilitador.
DISCUSIÓN
La incidencia de fractura de cadera es elevada en la población de edad avanzada, que con frecuencia presenta patologías graves asociadas como: cardiopatía, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, EPOC, deterioro cognitivo, etc., lo que condiciona que sea una población de alto riesgo anestésico. Numerosos autores, señalan que es preferible realizar anestesia neuroaxial frente a una anestesia general, siempre y cuando no exista contraindicación, ya que se ha demostrado una menor pérdida de sangre intraoperatoria, menos complicaciones pulmonares, fenómenos tromboembólicos y disfunción cognitiva en el postoperatorio inmediato, así como una movilización precoz
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En nuestro caso, dado el elevado riesgo anestésico, principalmente por su patología cardiaca, se decidió, dentro de las técnicas neuroaxiales, realizar una anestesia intradural continua, que permite administrar menos dosis total de anestésico local y hacerlo de forma fraccionada, obteniendo así un bloqueo motor y sensitivo más progresivo con mayor estabilidad hemodinámica, que era nuestro objetivo.
Se consiguió obtener un nivel de bloqueo adecuado, (difícil de valorar por la escasa colaboración de la paciente), para la realización de la intervención, con un total de 5 mg de bupivacaína isobara 0.5% y 10 mcg de fentanilo en dosis fraccionada, evitando así la hipotensión que suele acompañar en muchas ocasiones a la administración de una dosis única de 10-15 mg en la anestesia intradural clásica de una sola dosis.
Se ha descrito la utilización de diferentes equipos de anestesia epidural para la realización de está técnica, con agujas y catéteres de distintos tamaños, sin que haya unanimidad en cuál es la idonea. Habitualmente, se ha utilizado una aguja Tuohy 18 G y catéter 20 G, como en nuestro caso, pero hay numerosos autores que prefieren microcatéteres (22-28 G) y aguja epidural de modelo y calibre diferentes a lo utilizado por nosotros
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La anestesia intradural continua no está exenta de posibles complicaciones, entre las que destacan principalmente la cefalea postpunción dural (CPPD) y daños neurológicos por neurotoxicidad (síndrome de cauda equina). También puede ocurrir que sea necesario, al igual que con otras técnicas neuroaxiales, reconvertir a anestesia general por fallos del anestésico local o por dificultades técnicas.
Según algunos estudios, existe relación entre el grosor del catéter y estas complicaciones, de tal manera que la incidencia de CPPD con microcatéteres (22-28 G) es menor. La   neurotoxicidad, que en un principio se atribuía al uso de microcatéteres, se ha demostrado que no es debida al microcatéter en sí, sino a una mala distribución y elevada concentración del anestésico local y también en parte a la introducción en ocasiones del mismo dentro del espacio intradural más de 4 cm, siendo lo recomendable 2-3 cm
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Por otra parte, los microcatéteres presentan más dificultad técnica en la inserción y mayor posibilidad de romperse al retirarlos
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En general, la incidencia de CDPP con las técnicas neuroaxiales es menor en la población de edad avanzada. En un estudio retrospectivo de 318 pacientes de edades comprendidas entre los   67 y 84 años de edad que fueron sometidos a cirugía de extremidades inferiores o abdominal baja no hubo ningún caso de CDPP ni de lesión neurológica, si bien en esta serie se utilizaron microcatéteres de 28G
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Una complicación infrecuente, es la descrita por
Ketelaars y Wolff
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en un paciente de 98 años de edad intervenido de prótesis parcial de cadera mediante anestesia intradural continua con bolos de bupivacaína isobárica, en el cuál, al finalizar la intervención y previamente a la retirada del catéter, se administraron diez mililitros de suero fisiológico a través del catéter, con la intención de prevenir la CPPD, lo que produjo, que a los quince minutos el paciente presentara un episodio de hipotensión severa con dificultad respiratoria y ascenso del bloqueo motor y sensitivo hasta niveles torácicos debido a la difusión del anestésico local en el espacio intradural hasta un nivel T6, que afortunadamente se resolvió sin consecuencias posteriores a las dos  horas, precisando  vasopresores (fenilefrina).
CONCLUSIÓN
La anestesia intradural continua es una técnica a tener en cuenta en pacientes de edad avanzada y con patologías que condicionen alto riesgo quirúrgico-anestésico que sufren una fractura de cadera.
La posibilidad de conseguir un bloqueo simpático de forma progresiva y con la menor dosis posible, permite mantener la estabilidad hemodinámica durante la intervención, con escasa incidencia de complicaciones postoperatorias.
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7.
R. Ketelaars, P.Wolff Unexpected High Sensory Blockade during Continuous Spinal Anesthesiology (CSA) in an Elderly Patient. Case Reports in Anesthesiology 2012;1-3Volume 2012, Article ID 648921ç. Case Report.
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Anestesiología y Reanimación
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