Varón de 42 años de edad que acude a urgencias por tumefacción y dolor submandibular bilateral de dos días de evolución y que no remitió con tratamiento analgésico y antibiótico oral durante las 48-72 horas previas. Como antecedentes médicos de interés destaca únicamente el hecho de ser fumador de 2 paquetes/día y un enolismo severo. El paciente refiere dolor en piezas molares del cuarto cuadrante de 10-15 días de evolución. A la exploración física destaca un trismus severo junto disnea y odinofagia como signos de gravedad, una boca sépica y una tumefacción submandibular de características inflamatorias más evidente en lado derecho así como crepitación láterocervical ipsilateral. A la exploración intraoral llama la atención una boca séptica con dolor sobre piezas 47 y 48 a la percusión.
En la analítica general, el único dato que llama la atención es una leucocitosis de 15.000x109/l con ligera desviación a la izquierda. La saturación arterial de oxígeno era del 98%, placa de tórax sin signos patológicos y temperatura axilar de 37,5º C. En la ortopantomografía se aprecia un 48 mesializado e impactado sobre la pieza 47, que a su vez muestra una caries por distal y caries destructiva de la corona de la pieza 18. Se realiza una TC cervical donde se aprecia una gran disección de planos cervicales desde región submandibular hasta últimos cortes cervicales mostrando gran cantidad de densidad gas a nivel laterocervical y retroesofágico así como desviación de la vía aérea hacia el lado izquierdo e imagen compatible con posible material purulento en zona pterigoidea y submandibular derechas.

Realizamos una ampliación de los cortes axiales hasta espacio mediastínico donde se aprecia imagen compatible con colección purulenta y gas a nivel de mediastino posterior. Se inicia antibioterapia empírica endovenosa con amoxicilina-clavulánico 2 g-125 mg cada 8 horas y gentamicina 80 mg cada 8 horas.

Junto con el servicio de Cirugía Torácica se interviene de urgencia al paciente practicándose una amplia incisión cervical siguiendo el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y desbridamiento quirúrgico con salida de abundante material necrótico-purulento tanto cervical como torácico. Se dejan drenajes rígidos con aspiración intermitente a nivel laterocervical, retroesofágico y mediastínico, todos ellos colocados a partir de la incisión cervical. No se realiza traqueostomía, permaneciendo intubado en la unidad de Cuidados Intensivos.

Durante los siguientes cuatro días se objetiva salida de material purulento a través de los drenajes cervicales y el quinto día, tras realizar bronco-fibroscopia previa a la extubación, se evidencia granuloma traqueal de origen desconocido que hace mayor el riesgo de oclusión de la vía aérea a la extubación, por lo que se decide realizar una traqueostomía reglada y cambio de drenajes. Tras los resultados del cultivo del material purulento, donde crecen diferentes familias de Streptococo (anginosus e intermedius), Pseudomona aeruginosa y Prevotella ruminicula, se instaura tratamiento antibiótico en base a los resultados del antibiograma con Piperacilina junto con Tazobactam 4 g cada 8 horas endovenoso y Ornidazol 1 g cada 24 horas endovenoso; 48 horas tras la traqueostomía el paciente ingresa en planta desde la UCI. Durante los días posteriores el paciente presenta una correcta evolución clínica, por lo que tras 22 días de ingreso es dado de alta previa exodoncia de las piezas 47 y 48 en Consultas Externas de nuestro Servicio bajo anestesia loco-regional, retirada de los drenajes y cierre del traqueostoma mediante aproximación de bordes.