Se trata de un varón de 65 años con antecedentes de hipertensión arterial secundaria a hiperaldosteronismo primario y enfermedad renal crónica desde el año 1999 con proteinuria nefrótica secundaria a una glomerulonefritis crónica (no biopsiado renal). Recibe tratamiento con hemodiálisis desde mayo de 2012 hasta el 30/9/2014, momento en el que se realiza un trasplante renal de donante cadáver con 6 incompatibilidades. La biopsia del donante, con 41 glomérulos, revela la existencia de un 7,3% de glomérulos esclerosados, leve engrosamiento hialino, atrofia tubular inferior al 25% y fibrosis intersticial inferior al 5%. El tratamiento inmunosupresor de inducción se realizó con basiliximab, tacrolimus, micofenolato de mofetilo (MMF) y esteroides.
En el postrasplante inmediato el paciente presenta diuresis eficaz sin necesidad de diálisis. Como complicaciones desarrolla diabetes mellitus postrasplante y un hematoma del lecho quirúrgico con anemización, que requiere la transfusión de 5 concentrados de hematíes. Al alta, se observan los siguientes valores: creatinina plasmática (Crp): 1,56 mg/dl; hemoglobina (Hb): 8,2 g/dl; hematocrito: 25,5%; leucocitos: 11.300/μL; plaquetas: 291.000/μL. Como tratamiento inmunosupresor recibe prednisona 25 mg/día, tacrolimus 5,5 mg/día y MMF 2 g/día. Asimismo, se le prescribe valganciclovir y trimetropim-sulfametoxazol como profilaxis. El paciente evoluciona sin síntomas, con reducción de las cifras de Crp hasta 1,2 mg/dl en los primeros 15 días del trasplante. Mantiene su Hb en torno a 8-9 g/dl con incremento progresivo de los requerimientos de eritropoyetina y con linfopenia fluctuante, pero sin otras anomalías hematológicas.
A los 56 días del trasplante (26/11/2014), por un incremento de la proteinuria de hasta 1,2 g/día sin deterioro de la función renal, se realiza una biopsia del injerto con hallazgos compatibles con toxicidad tubular leve por anticalcineurínicos, esclerosis segmentaria de un glomérulo, fibrosis intersticial con atrofia tubular leve sin inflamación, así como linfocitos aislados en la íntima arterial. La inmunofluorescencia reveló positividad leve-moderada para IgM y C3 y la tinción de C4d resultó negativa. El paciente, asintomático, no mostraba deterioro de función renal (Crp: 1-1,2 mg/dl), con niveles óptimos de inmunosupresión, anticuerpos anti-HLA clase I y II del 0%, sin alteraciones ecográficas y estudios virológicos negativos (CMV/BK). Se decide mantener un control estrecho, durante el cual se observa una reducción progresiva de la proteinuria.
El 2/12/2014, a los 64 días de trasplantado, el paciente comienza con hipertermia sin focalidad, mal estado general, astenia, hiporexia y reducción del peso corporal, acompañado de una anemización con Hb de hasta 7,1 g/dl y hematocrito del 20,6%, por lo cual se le hospitaliza. En las pruebas complementarias destacan: ausencia de leucocitopenia y trombocitopenia, niveles normales de procalcitonina (0,15 ng/ml); elevación de la LDH: 321-397 U/l y de la proteína C reactiva (7,17 mg/l); proteínas totales: 5,7 g/dl; incremento de la bilirrubina total (1,62 mg/dl) a expensas de la indirecta (0,98 mg/dl); incremento de la ferritina (1.528,60 ng/ml), así como Na: 130 mEq/l, Mg: 1,02 mg/dl y K: 3,4 mEq/l en el contexto de su hiperaldosteronismo primario. Desde el punto de vista de la función renal, la creatinina plasmática no supera 1,05 mg/dl.
Durante este primer ingreso la serología completa de los siguientes agentes patógenos: VEB, CMV, herpesvirus, virus hepatotropos, rubeola, varicela-zóster, parvovirus B19, Micoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Rickettsia tiphy, Bartonella henselae, Toxoplasma gondii, leishmania, micobacterias y hongos, así como la PCR en sangre del parvovirus B19 y del CMV arrojaron resultados negativos. Clínicamente, destaca la fiebre solo el primer día del ingreso, manteniéndose posteriormente afebril. Recibe tratamiento con quinolonas y cefalosporinas de tercera generación, que se suspenden al alta.
La anemia normocítica, normocrómica e hiporregenerativa con patrón de sobrecarga férrica se relaciona con las transfusiones hemáticas y una toxicidad por fármacos (valganciclovir y trimetropim-sulfametoxazol), motivo por el que se decide su suspensión.
Al alta, se solicita una analítica que constata una serología sugestiva de fiebre Q aguda, con Ac IgM positivos por IFI de Coxiella burnetii, por lo que se inició tratamiento con doxiciclina durante 10 días. Al persistir la fiebre y la anemia, se decide, a los 4 meses del trasplante, su ingreso para descartar fiebre Q crónica.
Durante este segundo ingreso las pruebas de imagen realizadas (Rx de tórax, ecografía abdominal, TAC de abdomen, PET-TAC, ecocardiograma, gastroscopia y colonoscopia) no revelaron anomalías significativas. Los marcadores tumorales y los estudios serológicos (incluyendo nueva determinación de anticuerpos [IFI] para el parvovirus B19 y para Coxiella burnetii), así como los cultivos para tuberculosis y virus (HSV-1, HSV-2, VVZ, CMV, VEB, VHH-6, VHH-7, VHH-8 y ARN de enterovirus) resultaron negativos en todos los casos. Se descarta, por tanto, el diagnóstico de fiebre Q como origen del cuadro clínico. Se trató de un falso positivo, al no haber seroconversión en la segunda muestra y persistir la fiebre a pesar del tratamiento.
El paciente se mantiene febril con marcado deterioro de su estado general, anemia y linfopenia, por lo que se decide realizar el 23/2/2015 una biopsia de médula ósea en la que se observa una médula hipocelular con intensa disminución de la serie eritroide y presencia de eritroblastos gigantes, con inclusiones nucleares escasamente eosinófilas que determinan aumento del tamaño celular. Todo ello sugestivo de infección por parvovirus B19, que se confirma mediante PCR con resultado positivo en dicho tejido. Simultáneamente se decide realizar una nueva determinación de PCR en sangre para parvovirus B19, que esta vez sí resulta positiva.

Tras la confirmación de la infección por parvovirus B19 se interrumpe el MMF y se inicia tratamiento con inmunoglobulina intravenosa diaria de 0,5 g/kg/dosis (10 dosis) con adecuada tolerancia, desaparición de la fiebre y normalización de las cifras de Hb y serie blanca, tras lo cual recibe el alta hospitalaria en marzo de 2015.
Finalizado el tratamiento y tras comprobar que la Hb se mantiene estable y el paciente permanece afebril, se decide reintroducir el MMF a dosis bajas. Sin embargo, 6 meses después del alta, presenta un deterioro leve de la función renal: Crp de hasta 1,55 mg/dl y proteinuria de 2,1 g/24 h (previas 0,6-0,8 g/24 h). Ante la sospecha de un evento inmunológico derivado de la disminución de la inmunosupresión con el fin de controlar la replicación del virus, se decide realizar una segunda biopsia renal en noviembre de 2015, en la que se aprecia tubulitis leve sugestiva de rechazo agudo borderline, fibrosis intersticial y atrofia tubular moderada, así como zonas de vacuolización isométrica. En la pared de las arterias existen células inflamatorias en su mayoría intraparietales y escasas de ellas subendoteliales. La tinción con C4d y la inmunofluorescencia resultaron negativas.
Tras comprobar la estabilización de la carga viral del parvovirus, se decide optimizar la inmunosupresión aumentando la dosis de MMF de 500 a 750 mg/24 h y de tacrolimus (para mantener niveles en torno a 7-8 ng/dl), tras lo cual se produjo una reducción de la proteinuria y una estabilización de la función renal con Crp en torno a 1,48-1,55 mg/dl. Se descartó la posibilidad de administrar terapia antirrechazo, ya que podría conllevar un aumento en la replicación del parvovirus B199.
Al año de finalizar el tratamiento, el paciente continúa afebril con incremento del apetito y aumento de su peso corporal. Desde el punto de vista analítico, presenta cifras de Hb de 15,2 g/dl sin requerimiento de eritropoyetina, con estabilidad de la función renal con proteinuria inferior a un 1 g/día (controlada con doble bloqueo del SRAA). Los anticuerpos anti-HLA clase I y II continúan negativos.
En cuanto a la PCR en plasma para el parvovirus B19, el laboratorio de nuestro hospital valida la técnica cuantitativa para el parvovirus B19. No disponemos de la carga viral en el momento del diagnóstico, y la primera determinación cuantitativa es de septiembre del año 2015 (7 meses aproximadamente después de terminar el tratamiento) con <50 copias/ml. Inferimos que, aunque no logramos eliminar completamente el virus, probablemente la carga viral antes del tratamiento era mucho mayor, dada la mejoría observada tanto clínica como analítica. La carga viral actual se mantiene por debajo de 100 copias/ml, y se realiza un seguimiento clínico y analítico exhaustivo que incluye determinaciones periódicas con PCR con el fin de detectar una posible recaída.