ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Mujer de 70 años. Sin alergias medicamentosas. No hábitos tóxicos. Hipertensión arterial. Sin antecedentes de diabetes mellitus o dislipemia. Neoplasia de riñón izquierdo con nefrectomía en 2010. Insuficiencia renal crónica secundaria con creatinina habitual 1,4 mg/dL (FG 37 ml/min). Anemia ferropénica. Antecedentes de neuralgia del trigémino. Osteoporosis. Diagnosticada de colon irritable. En 2013, adenoma tubular con displasia de bajo grado en colón. Síndrome ansioso en tratamiento. IQ: prótesis total de cadera izquierda en marzo-2014. Nefrectomía izquierda (hipernefroma) en 2010. Cardiológicos: primer episodio de fibrilación auricular paroxística en 2013, se prescribió pill in the pocket. Nuevo episodio en marzo-2014 en posoperatorio de fractura fémur, que revirtió espontáneamente. Ecocardiograma sin alteraciones. Inició tratamiento con acenocumarol y flecainida.
Tratamiento habitual: amlodipino 5 mg/d, flecainida 50 mg/d, acenocumarol según pauta, valsartán 160 mg/d, sulfato ferroso 80 mg/d, lorazepam 1,5 mg/d, calcio/ vitD 1000/880UI, tramadol/paracetamol 37,5/325 mg.

Enfermedad actual
Estando reposo, la paciente, inicia opresión centrotorácica irradiada a ambos brazos y región interescapular, de intensidad 10/10 y acompañada de sudoración profusa, náuseas y palidez. A la llegada de la ambulancia se realiza ECG que muestra RS a 60 lpm, eje 60, PR 0,16s, QRS estrecho con ligera rectificación del ST en V3-V4. Se administran nitratos y hasta 6 mg de cloruro mórfico con mejoría del dolor. Se traslada a Urgencias donde llega sin dolor con TA 120/70 mmHg y FC 55 lpm. ECG que muestra persistencia de rectificación del ST en V3-V4. Analíticamente destaca troponina positiva. Se inicia doble antiagregación e ingresa para estudio.  Exploración física Paciente con buen estado general, consciente y orientada, eupneica en reposo, afebril. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos con soplo sistólico aórtico I/VI. Auscultación pulmonar: MVC, sin ruidos sobreañadidos. EEII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos pedios presentes y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica en Urgencias: creatinina 1,53 mg/dl, urea 80 mg/dl, Na 140 meq/l K 4,8 meq/l Hb; 11,2 g/dl, Hto 35,5 %, leucocitosis 12.500 76 % neutrófilos, plaquetas 228000. INR 1,44. Seriación troponina I: 1.478 -7.55- 5.13 ng/ml. Radiografía de tórax: cardiomegalia, sin signos de redistribución vascular. ECG control: RS 57 lpm, onda QR en I y aVL, QRS estrecho, onda T negativa simétricas de V2 a V6, DI, DII y aVL . Coronariografía: arterias coronarias sin lesiones angiográficas significativas. Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo no dilatado, hipertrófico, función sistólica moderadamente deprimida (FE 4C 40 %), con acinesia anterolateral medio-apical y acinesia e hiperrefringencia medio inferior con hipertrabeculación en esos territorios. Patrón diastólico de alteración de la relajación. Ventrículo derecho de tamaño normal, función conservada. Aurícula izquierda dilatada. Válvula tricúspide con insuficiencia leve que permite estimar PSAP de al menos 44 mmHg. Vena cava inferior no dilatada. No derrame pericárdico. No se evidencian masas intracardiacas. Analítica de ingreso (14/03): glucosa 78 mg/dl, urato 4,93 mg/dl, urea 59 mg/dl, creatinina 1,29 mg/dl, colesterol 176 mg/dl, colesterol HDL 69 mg/dl, colesterol LDL 86,42 mg/dl, triglicéridos 102 mg/dl, AST 30 U/L, ALT 14 U/L, GGT 30 U/L, sodio 144,0 mEq/L, potasio 4,9 mEq/L. Hemograma: hemoglobina 12,5 g/dl, hematócrito 40,0 %, leucocitos 8.730/L, N 63,3 %, plaquetas 222000/L. RMN cardiaca: VI dilatado, discinesia de segmentos medios de pared anterior, antero/lateral, infero/lateral e inferior y apical lateral. Hiperdinamia del resto del casquete apical y segmentos basales. FE 40 %. AI dilatada. Edema en segmentos medios de pared anterior, antero/lateral, infero/lateral e inferior y apical lateral. Sin anomalías en la captación de gadolinio. ID: estudio compatible con síndrome de tako-tsubo con afectación medioventricular.

EVOLUCIÓN
A su ingreso se realiza ecocardiograma que muestra VI hipertrófico con función sistólica moderadamente deprimida con acinesia anterolateral medio-apical y acinesia e hiperrefringencia medio inferior. Se realiza coronariografía que descarta lesiones coronarias angiográficamente visibles. Con la orientación de miocardiopatía por estrés, se solicita RMN cardiaca donde se confirma diagnóstico de síndrome de tako-tsubo medioventricular. Es alta a domicilio y posteriormente, transcurrido un mes, se repite ecocardiograma transtorácico donde se visualiza mejoría de las alteraciones segmentarias.

DIAGNÓSTICO
Síndrome de tako-tsubo con afectación medioventricular.