Paciente varón de 39 años diagnosticado de infección por VIH en diciembre de 2012 por transmisión heterosexual. Inició terapia antiretroviral (TAR) con Atripla® con 16 CD4/ul % y una carga viral de 49400 copias/ml. No otros antecedentes personales de mención.

Ingresa tras un año de TAR para estudio por fiebre, astenia y pérdida de 15 kg de peso de tres semanas de evolución. Afebril al momento de la exploración donde destaca hepatoesplenomegalia masiva sin adenopatías en territorios periféricos. No se apreciaban otros hallazgos relevantes en el resto de la exploración.

En bioquímica destacan: Fosfatasa alcalina 616 U/L, GGT 423 UI/L, Bilirrubina total 0.53 mg/dl, Albúmina 2.5 g/dl. Inmunoglobulina G 3203 mg/dl, Inmunoglobulina A 683.80 mg/dl. VSG 113 mm/h, Proteína C Reactiva 73.1 mg/l. En hemograma se objetiva: Leucocitos 3.30 x10e9/L; Neutrófilos 2.10 x10e9/L; Linfocitos 0.7 x10e9/L; Hemoglobina 90 g/L de perfil normocítico normocrómico; Hematocrito 0.26 L/L; Plaquetas 246 x10e9/L. Beta-2-microglobulina 14.30 mg/l. El recuento de linfocitos CD4+ fue de 110/ul (% CD4+ 14.78). Carga viral 849 copias/ml. Los hemocultivos, baciloscopia y cultivo de esputo para micobacterias resultaron negativos. Una radiografía de tórax no mostró alteraciones.

Diagnóstico diferencial y evolución
El diagnóstico de fiebre de origen desconocido (FOD) en un paciente VIH siempre es una tarea ardua y compleja. Presenta un diagnóstico diferencial amplio entre cuyas etiologías más frecuentes se encuentran las infecciones, en concreto Mycobaterium tuberculosis y Mycobacterium avium complex (MAC), seguidas por toxoplasmosis, leishmaniasis o infección por citomegalovirus. Entre los procesos no infecciosos destacan las neoplasias, sobre todo los síndromes linfoproliferativos (Linfoma no Hodgkin y Hodgkin) Una de las pruebas más útiles para iniciar el estudio de la FOD en VIH es la TC de tórax y abdomen. En nuestro caso objetivó múltiples adenopatías mesentéricas y retroperitoneales con tendencia a la formación de conglomerados, que alcanzaban los 21 mm de diámetro tanto a nivel mesentérico como retroperitoneal, y una marcada hepatoesplenomegalia homogénea (bazo de 23 cm) con una mínima cantidad de líquido libre en pelvis menor. Basándonos en estos datos, se planteó como primera opción un síndrome linfoproliferativo, y menos probable una infección diseminada por micobaterias y una leishmaniasis. El estudio de anemia la catalogó de trastornos crónicos y la serología para fiebre de duración intermedia resultó negativa. Para seleccionar la adenopatía óptima para la biopsia retroperitoneal se solicitó una PET-TAC que demostró afectación linfática infradiafragmática (mesentérica y retroperitoneal con un SUV máximo de 9,3) y esplénica, objetivando una lesión hipermetabólica en mediastino posterior.

Se realizó aspirado de médula ósea (MO) que no evidenció bacilos alcohol resistentes (B.A.A.R.) y biopsia que mostró un infiltrado granulomatoso no necrotizante con Zielh-Neelsen (ZN), Grocott y Giemsa negativos. La citometría de flujo de la MO no evidenció infiltración por linfoma. Se enviaron muestras para cultivo de micobacterias. La PCR para Leishmania spp fue negativa. Mediante laparoscopia se biopsió una adenopatía mesentérica que se informó como: "infiltrado histiocitario con ZN positivo en relación a infección por micobacterias atípicas" y ausencia de infiltración por proceso linfoproliferativo. No se remitió muestra a microbiología para cultivo. La muestra de biopsia fue incluida en su totalidad en parafina, solicitándose extracción de DNA de la muestra parafinada para amplificación mediante PCR. Se realizó biopsia hepática que mostró una "hepatitis granulomatosa identificándose bacilos intracelulares ZN positivos hallazgos sugestivos de infección por Mycobaterium avium intracelullare (MAI)". Ante los hallazgos se inició, con buena tolerancia, tratamiento con Isoniacida (H), Rifampicina (R), Etambutol (E), Azitromicina y Moxifloxacino. Se remitió un cilindro hepático para cultivo de micobacterias que resultó negativo. El diagnóstico final se alcanzó mediante técnicas moleculares. Se realizó extracción de DNA (Qiagen QIAamp® DNA FFPEkit) de biopsias de adenopatía y hepática a la que se aplicaron una PCR en tiempo real para Mycobacterium tuberculosis complex (artus M. tuberculosis RG PCR Kit ® v. 1.0 de Qiagen) que resultó negativa. A una alícuota del DNA se le realizó una técnica de hibridación para micobacterias no tuberculosas (kit comercial GenoType® HAINE) que identificó una Mycobacterium genavense en ambas muestras (los cultivos de micobacterias siempre fueron negativos).

Se modificó el tratamiento a Rifabutina 150 mg/d (3 veces por semana), Etambutol 400 mg, Claritromicina 500 mg/12h, Amikacina 1000 mg/d y cotrimoxazol a dosis profilácticas. Se modifica también TAR, cambiando Atripla ® por ATV-3TC-DRV/r. Fue necesario añadir Prednisona 1 mg/Kg/d por persistencia de la fiebre a pesar de la pauta antimicrobiana, continuando con una dosis lentamente decreciente. Al alta el paciente estaba afebril, con mejoría del estado general y con un control analítico que mostró un descenso del nivel de Proteína C Reactiva a 29 mg/l.

La evolución del paciente es lenta y tórpida. Ingresa posteriormente por fracaso renal agudo de origen multifactorial, debido a nefrotoxicidad por fármacos y depleción de volumen por cuadro emético. Se sustituyó Claritromicina por Azitromicina 500 mg, se suspendió Amikacina y se añadió Moxifloxacino 400 mg. Posteriormente presentó varios ingresos por dolor abdominal y síndrome constitucional, realizándose endoscopia oral con toma de biopsia duodenal informada como duodenitis granulomatosa con ZN negativa.

Tras un año de tratamiento, con un recuento de CD4+ de 72 c/ul y una carga viral de < 20 copias/ml, reingresa por dolor y distensión abdominal asociados a deposiciones diarréicas amarillentas y fiebre intermitente. A la exploración se evidencia desnutrición protéico-calórica y presencia de ascitis grado 3 junto a edemas en miembros inferiores. En la analítica persiste el patrón de colestasis disociada con FA 1063 U/L, GGT 358 UI/L y Bilirrubina total en 0.57 mg/ dl. Proteína C Reactiva 46.4 mg/L, Albumina 2.1 g/dl. Beta-2-microglobulina 10.60 mg/l. En hemograma destacan Leucocitos 1.97 x10e9/L, Neutrófilos 1.38 x10e9/L, Linfocitos 0.2x10e9/L, Hb 86 g/L, Hematocrito 0.27 L/L. VSG 70 mm/h Los hemocultivos fueron negativos. En la TC de abdomen de control previo al ingreso persisten las adenopatías retroperitoneales y mesentéricas con tendencia a la formación de conglomerados, objetivándose ascitis perihepática, periesplénica, entre asas y en pelvis menor. Persistencia así mismo de hepatoesplenomegalia. Se realizó parecentesis evacuadora con salida de 3,5 litros de líquido de aspecto quiloso, hallazgos que se confirmaron posteriormente mediante el análisis bioquímico del líquido ascítico: Trigliceridos 217.6 mg/dl, células 106 cel/mm3, polimorfonucleares (PMN) 13.2 %, mononucleares 86.8%, proteínas 26.7 g/L, glucosa 0.99 g/L, ADA 17.9 mU/ml. No se evidenciaron B.A.A.R y el cultivo de micobacterias resultó negativo. El paciente precisó alimentación por sonda nasogástrica y nutrición parenteral ajustada a las necesidades nutricionales por ascitis quilosa y enteropatía pierde-proteínas atribuida a linfangiectasia intestinal por bloqueo linfático. La etiología de la ascitis quilosa es amplia, siendo las neoplasias como linfoma una de las causas más frecuentes. En nuestro caso y gracias a los hallazgos de la TC abdominal, se atribuyó al bloqueo linfático retroperitoneal producido por los conglomerados adenopáticos.

Diagnósticos finales
Infección diseminada por Mycobacterium genavense. Ascitis quilosa por bloqueo linfático. Mesenteritis retráctil. Desnutrición metabólico-proteica. Enteropatía pierde-proteinas (probable) Infección VIH categoría C3.