Mujer de 54 años con antecedentes de hipertensión arterial que acudió a urgencias por cefalea súbita, intensa y holocraneal, acompañada de sensación distérmica de horas de evolución, junto a náuseas y vómitos. En Urgencias la paciente presentó fiebre (38,5oC) con regular estado general, por lo que se extrajeron hemocultivos. A la exploración física presentaba tendencia a la somnolencia (Escala de Glasgow 13/15), sin datos de focalidad y ausencia de signos meníngeos. La tomografía computarizada (TC) craneal no presentaba lesiones de carácter agudo, salvo signos de ocupación de celdillas mastoideas derechas.
Ante sospecha de infección del sistema nervioso central (SNC) se realizó punción lumbar: líquido turbio, con 5360 leucocitos/uL (74% polimorfonucleares), hiperproteinorraquia (173 mg/dL), y glucorraquia de 60 mg/dL (glucosa en sangre 154 mg/dL). Se decidió ingreso en Medicina Interna con cobertura empírica con ceftriaxona, ampicilina y vancomicina, y dosis única de dexametasona. Posteriormente, la PCR universal fue positiva en líquido cefalorraquídeo (LCR) para streptococcus salivarius, y negativa para S. pneumoniae, Listeria y N. neningitidis, con aislamiento del mismo microorganismo en hemocultivos. Se desescaló a ceftriaxona, según antibiograma. Reinterrogando, la paciente refería rinorrea derecha -objetivada- de 2 meses de evolución, que aumentaba con Valsalva ("me caen lágrimas dulces del lado derecho que empeoran al atarme los zapatos"). Su análisis reveló la presencia de glucosa, y composición sugerente de contenido de LCR. Ante estos hallazgos, se completó estudio de imagen con TC facial y resonancia magnética cerebral confirmándose la presencia de mucocele etmoidal derecho con fístula de LCR a la altura de la lámina cribosa derecha, sin signos de meningoencefalocele. Nuestra paciente fue intervenida, posteriormente, mediante endoscopia intranasal con resección de mucocele y reparación de fístula de LCR.