RESUMEN
Inicio
>
Cardiología
>
Infarto agudo de miocardio por disección espontánea de la arteria coronaria interventricular posterior distal. Descripción de un caso clínico
Infarto agudo de miocardio por disección espontánea de la arteria coronaria interventricular posterior distal. Descripción de un caso clínico
13 julio, 2021
Infarto agudo de miocardio por disección espontánea de la arteria coronaria interventricular posterior distal. Descripción de un caso
clínico
Autora principal: Dorirossis Santana Castillo
Vol. XVI; nº 13; 694
Acute myocardial infarction due to spontaneous distal posterior interventricular coronary artery dissection. Description of a clinical
case
Fecha de recepción: 29/05/2021
Fecha de aceptación: 09/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 694
Autores:
Dorirossis Santana Castillo.
Diego Fernando Tovar Echeverri.
María del Pilar Carlos González.
Ana Sofía Mateo Acuña.
Mauricio Ozair Martínez Sánchez.
Carmen Gómez Vildosola.
Daniela González Armas.
FEA  Servicio de Urgencias del Hospital de Laredo, Laredo, Cantabria, España. (1,5)
Especialista de Medicina Nuclear, FEA Servicio de Urgencias, Hospital de Laredo, Laredo, Cantabria, España (2).
FEA Servicio de Domiciliaria, Hospital de Laredo, Laredo, Cantabria, España. (3)
Médico de Familia y Comunitaria, Adjunto del Centro de Salud Cotolino, Castro Urdiales, Cantabria, España. (4)
Residente Médico de Familia y Comunitaria, Hospital Comarcal Laredo, Laredo, Cantabria, España. (6,7).
Resumen:
La disección espontánea de la arteria coronaria es una afección muy poco frecuente que puede ser causa de isquemia miocárdica. En las series iniciales, la presentación clínica habitual era la muerte súbita y el diagnóstico solía ser un hallazgo necrópsico. Sin embargo, en los últimos años, una multitud de autores han comunicado disecciones espontáneas en el contexto de síndromes coronarios agudos (SCA). Se han propuesto diversas estrategias terapéuticas, desde el tratamiento médico aislado hasta la revascularización quirúrgica o percutánea; no obstante el tratamiento no se encuentra estandarizado por lo que el hemodinamista se encuentra ante esta condición tan infrecuente, de pronóstico incierto y de alto riesgo por la elevada carga isquémica asociada.
Palabras claves:
Infarto agudo de miocardio, disección arterial espontánea, coronariografía.
Abstract:
Spontaneous coronary artery dissection is a very rare condition that can be the cause of myocardial ischemia. In the initial series, the usual clinical presentation was sudden death, and the diagnosis used to be a necropsy finding, however, in recent years many authors have reported spontaneous dissection in the context of acute coronary syndromes (ACS). Different therapeutic strategies have been approached, from isolated medical treatment to surgical or percutaneous revascularization but the treatment is not yet standardized, so the hemodynamicists face this high risk infrequent condition known to have an uncertain prognosis  and which is associated with high ischemic burden.
Keywords:
acute myocardial infarction, spontaneous arterial dissection, coronary angiography.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
Descripción del caso
Motivo de consulta:
Paciente femenina de 37 años acude al servicio de urgencias hospitalarias por cuadro de sensación de disnea, opresión a nivel de los últimos arcos costales izquierdos con irradiación al miembro superior ipsilateral con sensación de parestesia asociada a dicho miembro. Refiere mareo con sensación de giro de objetos que inicia mientras caminaba y dura aproximadamente 1 hora, encontrándose asintomática a su llegada a nuestro servicio.
Nos comenta que en los últimos días ha presentado clínica de catarro de vías altas con un pico febril de 38°C que mejora con el uso de antipiréticos. Niega otra clínica adicional asociada.
Antecedentes personales:
Niega alergias medicamentosas conocidas.
Niega hábitos tóxicos.
Obesidad, ansiedad.  Hipercolesterolemia en tratamiento dietético.
No HTA, no DM, no IQ,
Tratamiento crónico habitual: Escitalopram 10 mg/d (1-0-0).
Exploración física y pruebas complementarias:
TA: 112/79 mmHg.  FC: 92 lpm   Temp: 36,5   SatO2: 94% basal.
Consciente y orientada en las tres esferas. Eupneica. Afebril.
Cabeza y cuello: no soplo carotídeo, no aumento de PVY.
Auscultación cardiopulmonar: rítmica,  no soplos. Murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax pulmonares.
Abdomen: blando y depresible. Ruidos presentes.
Extremidades inferiores: sin edemas y sin signos de trombosis venosa profunda.
Analítica:
-Hemograma
Hematocrito: 42.3%, Hemoglobina: 14.4g/gl, Leucocitos: 9.8 x 10*3/ µl.
-Coagulación
INR: 0,93,  Ac de protrombina: 113%, TTpa:29.9s,
-Bioquímica
Glucosa: 129 mg/dl, Urea: 40 mg/dl, Creatinina: 0,55 mg/dl, FG: 90/ml/min/1,73m2, Troponina I ultrasensible suero: 2632.
Test de gestación negativo.
-Frotis nasofaríngeo PCR COVID-19 y Virus Influenza A/B:  negativos
-Radiografía de tórax: no condensación, no pinzamiento costofrénico, no cardiomegalia.
-Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 79 latidos por minuto, eje normal, PR: 0.16, QRS: 0.08. Leve elevación del ST en aVF.
-Ecocardiograma: ETT VI tamaño grosor normal, VD tamaño y función normales, AI: 33 mm, Aorta ascendente: 27 mm Valva A-V y sigmoideas: Normal. No derrame pericardio. VCI de calibre normal.
FEVI conservada, hipocinesia inferoposterior basal.
Impresión Diagnóstica
-Síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
-Infarto agudo de miocardio por disección espontánea de la arteria coronaria interventricular posterior (IVP) distal.
-Posible pericarditis post infarto agudo de miocardio o secundaria a cuadro pseudogripal.
Tratamiento
Se procede a comentar el caso con la Unidad de Coronarias del hospital de referencia, tras lo cual el paciente es trasladado y se realiza una coronariografía confirmándose la presencia de una disección coronaria espontánea de IVP a nivel muy distal y en segmento fino. El resto de las arterias coronarias no presentaban lesiones significativas,  siendo no susceptible de angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP).
En el ingreso se decide realizar un estudio para displasia fibromuscular con afectación endotelial y un estudio de coagulopatía siendo normal.
Adicionalmente se realiza un rastreo microbiano para filiar la causa del foco febril previo al ingreso, siendo éste no concluyente.
Tras la estabilización clínica se procede al alta hospitalaria con la indicación de control de los factores de riesgo cardiovascular por parte de Atención Primaria y seguimiento respectivo por la especialidad de Cardiología.
Discusión
Los síndromes coronarios representan un gran porcentaje de las atenciones en todas las urgencias y hospitalizaciones médicas. La identificación de estos pacientes y el tratamiento debe ser fundamental. El diagnóstico se basa en la clínica con síntomas sugestivos de origen isquémico, alteraciones electrocardiográficas, aumento de la concentración de enzimas miocárdicas y elevación de biomarcadores.
En un servicio de urgencias donde se presente un paciente con factores de riesgo cardiovascular o en su ausencia pero con una clínica compatible con un síndrome coronario agudo se debe de tener presente dentro de nuestro diagnóstico diferencial a la disección espontánea de las arterias coronarias.
Disección espontánea por IVP distal
La disección espontánea es una de las causas poco frecuentes del síndrome coronario agudo.
Suele observarse predominantemente esta afectación en mujeres jóvenes.
Su incidencia y su etiología real son en gran parte desconocidas, aunque se han descrito algunas condiciones y factores que se asocian como lo son: la displasia fibromuscular, el embarazo, la multiparidad, enfermedades del tejido conectivo, enfermedades inflamatorias sistémicas y  espasmos de las arterias coronarias.
La arteria coronaria izquierda es la que mayormente está afectada pero puede haber implicación múltiple de otros vasos.
Algunos estudios histopatológicos valoran como una probable causa a la vasculitis primaria; mientras que en otros, las disecciones espontáneas se pueden observar originadas de la rotura de placas arterioscleróticas.
Clínica:
El paciente puede estar en condición de asintomático hasta presentar muerte súbita, esto dependerá de la gravedad y la extensión de la disección.
Debemos tener en cuenta la exploración y las pruebas complementarias que pueden ser compatibles con el síndrome coronario agudo.
Diagnóstico:
El diagnóstico requiere la realización de una coronariografía para la  visualización de los signos angiográficos característicos, aunque es difícil de reconocer los múltiples lúmenes radiolúcidos con captación del contraste en la pared del vaso que son patognomónico.
La resonancia magnética cardiaca puede evaluar las posibles etiologías y confirmar el compromiso isquémico miocárdico y complicaciones asociadas.
Tratamiento:
No hay un tratamiento óptimo definido. Las pautas del tratamiento dependen de la localización de la disección, su accesibilidad y su extensión, así como de la severidad de la isquemia y la estabilidad del paciente.
En aquellos pacientes con isquemia aguda con afectación importante a nivel proximal de un vaso, se valora el intervencionismo percutáneo con el implante de stent directo; mientras que en los de enfermedad multivaso y especialmente cuando el tronco común izquierdo se ve afectado, la cirugía cardíaca podría ser la terapia de elección.
La terapia médica conservadora debe ser la elegida en aquellos pacientes estables que presenten afectación de un pequeño vaso o zonas donde no es posible el intervencionismo.
La fibrinólisis no sería el tratamiento de elección ante el riesgo incremento del sangrado en la pared coronaria y progreso de la disección.
El tratamiento médico es similar al del infarto agudo de miocardio considerando la doble antiagregación plaquetaria, el uso betabloqueante para ayudar a disminuir el estrés de la pared y disminuir el  riesgo de disección recurrente. Los IECA/ARAII se usan en caso de disfunción ventricular, y el empleo de estatina está indicado en el caso de dislipemia concomitante.
La mortalidad intrahospitalaria es del 1-5% con una posibilidad de recurrencia en el 22% en algunos casos, la cual ocurre mayormente en los vasos que no han sido afectados y en los 30 días aproximadamente después de la presentación del primer evento.
Bibliografía
Gilhofer TS, Saw J. Spontaneous coronary artery dissection: a review of complications  and management strategies. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2019;17(4):275‐291.
Tea V, Danchin N, Puymirat E. Infarctus du myocarde du sujet jeune : spécificités épidémiologiques et facteurs de risque [Myocardial infarction in young patient: Epidemiological specificities and risk factors]. Presse Med. 2019;48(12):1383‐1386.
Ullah W, Ali Z, Khanal S, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection Secondary to Rheumatological Diseases: A Comprehensive Review. Cureus. 2019;11(7):e5231. Published 2019 Jul 24.
Lebrun S, Bond RM. Spontaneous coronary artery dissection (SCAD): The underdiagnosed cardiac condition that plagues women. Trends Cardiovasc Med. 2018;28(5):340‐345.
Waterbury TM, Tweet MS, Hayes SN, et al. Early Natural History of Spontaneous Coronary Artery Dissection. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11(9):e006772.
Tweet MS, Kok SN, Hayes SN. Spontaneous coronary artery dissection in women: What is known and what is yet to be understood. Clin Cardiol. 2018;41(2):203‐210.
Graham RM, McGrath-Cadell L, Muller DWM, Holloway CJ. The Mystery and Enigma of Spontaneous Coronary Artery Dissection. Heart Lung Circ. 2018;27(4):401‐405.
Chang FL, Chang WC, Cheng YT, Liu TJ, Lee WL, Lai CH. Spontaneous coronary artery dissection causing acute myocardial infarction and cardiac arrest in a 25-year-old male. Perfusion. 2018;33(2):160‐163.
Moon SK, Lee SU, Yang DH, et al. Multivessel spontaneous coronary artery dissection presenting as acute myocardial infarction. Korean J Intern Med. 2018;33(3):629‐631.
Meng PN, Xu C, You W, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection as a Cause of Acute Myocardial Infarction in Young Female Population: A Single-center Study. Chin Med J (Engl). 2017;130(13):1534‐1539.
Zhu T, DeJong P, Johri AM. Multiple Spontaneous Coronary Artery Dissections: An Uncommon Cause of Acute Coronary Syndrome in a Syrian Refugee. Can J Cardiol. 2017;33(2):292.e13‐292.e15.
Saw J, Bezerra H, Gornik HL, et al. Angiographic and Intracoronary Manifestations of Coronary Fibromuscular Dysplasia. Circulation 2016; 133:1548-1559
Pandie S, Hellenberg D, Hellig F, Ntsekhe M. Approach to chest pain and acute myocardial infarction. S Afr Med J. 2016;106(3):239‐245.
Alfonso F, Bastante T, García-Guimaraes M, et al. Spontaneous coronary artery dissection: new insights into diagnosis and treatment. Coron Artery Dis. 2016;27(8):696‐706.
Tweet MS, Gulati R, Hayes SN. Spontaneous Coronary Artery Dissection. Curr Cardiol Rep. 2016;18(7):60.
Adlam D, Maas A, Vrints C, Alfonso F. Spontaneous coronary artery dissection. Eur Heart J. 2016;37(40):3073‐3074.
Sharma S, Raut N, Potdar A. Spontaneous coronary artery dissection: Case series and review of literature. Indian Heart J. 2016;68(4):480‐485.
Tokatli A, Tatli E, Can Y, Pabuccu T. Spontaneous left main coronary artery dissection. Indian Heart J. 2016;68(2):184‐185.
Saw J, Mancini GBJ, Humphries KH. Contemporary Review on Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Am Coll Cardiol. 2016;68(3):297‐312.
Junpaparp P, Romero-Corral A, Lee SY, Witzke C. Spontaneous coronary artery dissection: a rare cause of acute coronary syndrome. BMJ Case Rep. 2014;2014:bcr2013203243. Published 2014 Mar 14.
Sardar MR, Pieczynski LM, Saeed W, Domsky SM, Shapiro TA, Coady P. All at once: multivessel spontaneous coronary artery dissection with right coronary artery ST-segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(10):e161‐e162.
Saw J, Ricci D, Starovoytov A, et al. Spontaneous coronary artery dissection: prevalence of predisposing conditions including fibromuscular dysplasia in a tertiary center cohort. JACC Cardiovasc Interv 2013; 6:44-52
Xin-He Y, Cheng-Jian Y, Yan J, et al. A successful emergency management of spontaneous coronary artery dissection and review of the literature. Am J Emerg Med. 2013;31(7):1156.e1‐1156.e11563.
Besinger BR, Gardner S. Spontaneous coronary artery dissection in a 27-year-old woman. J Emerg Med. 2013;44(2):e239‐e242.
Hidalgo-Urbano RJ, Almendro-Delia M, Villar-Rodríguez JL. Hemopericardio en infarto agudo de miocardio fibrinolisado secundario a disección coronaria espontánea
[Haemopericardium in a fibrinolysis in acute myocardial infarction secondary to a spontaneous coronary artery dissection]. Rev Esp Cardiol. 2011;64(6):539‐540.
Motreff P, Souteyrand G, Dauphin C, Eschalier R, Cassagnes J, Lusson JR. Management of spontaneous coronary artery dissection: review of the literature and discussion based on a series of 12 young women with acute coronary syndrome. Cardiology. 2010;115(1):10‐18.
Shamloo BK, Chintala RS, Nasur A, et al. Spontaneous coronary artery dissection: aggressive vs. conservative therapy. J Invasive Cardiol. 2010;22(5):222‐228.
Hoye A. Spontaneous coronary artery dissection: time for a concerted effort to better understand this rare condition. J Invasive Cardiol. 2010;22(5):229‐230.
Mortensen KH, Thuesen L, Kristensen IB, Christiansen EH. Spontaneous coronary artery dissection: a Western Denmark Heart Registry study. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74(5):710‐717.
Fontanelli A, Olivari Z, La Vecchia L, et al. Spontaneous dissections of coronary arteries and acute coronary syndromes: rationale and design of the DISCOVERY, a multicenter prospective registry with a case-control group. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2009;10(1):94‐99.
Alquézar-Arbé A, Sanchís J, Guillén E, Bardají A, Miró Ò, Ordóñez-Llanos J. Cardiac troponin measurement and interpretation in the diagnosis of acute myocardial infarction in the emergency department: a consensus statement. Emergencias. 2018 Oct;30(5):336-349. English, Spanish. PMID: 30260119.
Domínguez-Rodríguez A, Hernández-Vaquero D. Acute coronary syndrome – always a difficult diagnosis in emergencies: the rule of 9. Emergencias. 2020 Feb;32(1):3-4. English, Spanish. PMID: 31909904.
Rojas-Velázquez JM, Giralt-Herrera A, Torre Fonseca LM, Machín-Legón M, Cordero Menéndez SS. Gender differences in acute coronary syndrome. «Comandante Manuel Fajardo» Hospital, 2016-2017. Clin Investig Arterioscler. 2020 Mar-Apr;32(2):43-48. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arteri.2019.08.001. Epub 2020 Jan 18. PMID: 31964539.
Alfonso F, García-Guimaraes M. Spontaneous coronary artery dissection: Where do we stand? Med Intensiva. 2019 Nov 14:S0210-5691(19)30236-0. English, Spanish. doi: 10.1016/j.medin.2019.09.017. Epub ahead of print. PMID: 31735401.
Dattoli-García CA, Jackson-Pedroza CN, Gallardo-Grajeda AL, Gopar-Nieto R, Araiza-Garygordobil D, Arias-Mendoza A. [Infarto agudo de miocardio: revisión sobre factores de riesgo, etiología, hallazgos angiográficos y desenlaces en pacientes jóvenes]. Arch Cardiol Mex. 2021 Jan 20. Spanish. doi:10.24875/ACM.20000386. Epub ahead of print. PMID: 33471784.
Amores N, Salvador P. Utility of intravascular ultrasound in the diagnosis of spontaneous coronary dissection. Arch Cardiol Mex. 2019;89(1):82-84. English. doi: 10.24875/ACM.M19000009. PMID: 30932089.
Categorías
Cardiología
,
Medicina de Urgencias
Etiquetas
caso clínico
,
coronariografía
,
disección arterial espontánea
,
estrés
,
infarto agudo de miocardio
Plan de cuidados de enfermería en paciente con hematoquecia y dolor abdominal. Caso clínico
Eficacia y seguridad de dexmedetomidina versus propofol-fentanilo para sedación  en pacientes neumópatas sometidos a broncoscopía