Anamnesis
Varón de 66 años de edad exfumador, con antecedentes personales de hipertensión arterial e hipercolesterolemia, sin antecedentes urológicos de interés. Es remitido por su médico de Atención Primaria por hematuria macroscópica intermitente de 4 meses de evolución, asociada a disuria e importante disminución del calibre miccional.

Examen físico
Abdomen no patológico. Genitales externos normales. Tacto rectal: próstata volumen II/IV con discreta induración del lóbulo izquierdo.

Pruebas complementarias
• Hemograma: sin hallazgos patológicos relevantes.
• Bioquímica de sangre: sin hallazgos patológicos relevantes.
• Antígeno prostático específico (PSA) total: 9,85 ng/ml. PSA libre: 1,88 ng/ml. Cociente PSA libre/total: 0,19.
• Ecografía del aparato urinario: vejiga bien replecionada, cuyas paredes presentan un grosor normal, sin lesiones excrecentes intraluminales ni divertículos; próstata de volumen estimado de 87 cc. Riñones normales.
• Citologías en orina (x3): una positiva y dos sospechosas para carcinoma urotelial.
• Cistoscopia: en la uretra, a unos 6 cm del meato uretral, se evidencia una lesión papilar adherida a la pared a las 3 horarias de base estrecha, que ocupa la luz uretral; tras vencer dicha lesión, se avanza 1 cm, evidenciándose otra lesión de aspecto similar, pero de mayor tamaño, que no permite el paso del cistoscopio a la vejiga.

Diagnóstico
Neoplasia uretral. Elevación del PSA.

Tratamiento
A la vista de los hallazgos revelados en la cistoscopia y la elevación del PSA, se realiza resección endoscópica de las lesiones uretrales y biopsia prostática.
Resección uretral: a 6 cm del meato uretral, en la uretra peneana, se evidencia una neoformación amplia, excrecente, de 1,5 cm y amplia base de implantación, sésil, que se reseca. Algo más posterior se objetiva un nódulo sólido de 5 mm, de aspecto infiltrante, que se reseca; inmediatamente posterior a este hay presente otra tumoración, de un tamaño aproximado de 1,8 cm, que ocupa toda la luz uretral, papilar, sésil y con base de implantación ancha, que se reseca en su práctica totalidad.
Biopsia prostática transrectal: la ecografía revela una próstata homogénea y sin nódulos, de un volumen de 50 cc. Se toman siete biopsias por lóbulo.

Evolución
La evolución postoperatoria del paciente es favorable, cediendo la hematuria intermitente y mejorando de forma importante sus síntomas miccionales.
El estudio histopatológico inicial se informa como:
• Uretra: carcinoma urotelial papilar de alto grado, con infiltración focal aislada de la lámina propia.
• Próstata: adenocarcinoma acinar pobremente diferenciado (Gleason 10), presente en cuatro cilindros de cada lóbulo, en una extensión del 70%.
Sin embargo, al realizar el estudio inmunohistoquímico encontramos en ambas muestras positividad para fosfatasa ácida prostática (PAP) y el anticuerpo monoclonal P504S, marcadores ambos de tejido prostático, siendo negativos los marcadores uroteliales CK7, CK20 y K903.
Con el diagnóstico definitivo de adenocarcinoma de próstata pobremente diferenciado con metástasis uretrales, se realiza el estudio de extensión con gammagrafía ósea y tomografía computarizada, no hallándose enfermedad en otras localizaciones.
Instauramos bloqueo hormonal simple, con buena respuesta clínica. Tras un año de seguimiento, el paciente presenta un valor de PSA de 1,07 ng/ml.