Anamnesis
Paciente varón, de 51 años de edad, que acude a su sesión de diálisis en nuestro centro, refiriendo leves molestias al inspirar en la zona costal derecha. Como antecedentes personales destacan: alergia al contraste yodado; fumador de puros (6/día), hipertensión arterial, hiperlipemia e hipertrigliceridemia, diabetes mellitus no insulinodependiente, insuficiencia renal crónica secundaria a poliquistosis hepatorrenal, actualmente en hemodiálisis. Nefrectomizado del riñón izquierdo en febrero del 2012.
Hace 10 días fue intervenido de una nefrectomía derecha debido a la persistencia de complicaciones en relación con los quistes. Fue una cirugía compleja debido a las enormes dimensiones del órgano.

Examen físico
El paciente está consciente y orientado, colaborador en todo momento, normoperfundido. No se objetivan taquipnea ni tiraje costal. Tensión arterial: 150/90 mmHg; 75 lpm, temperatura 37 oC. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos patológicos.
Dolor localizado a punta de dedo en el tercio medio de las últimas costillas de la parrilla costal derecha a la presión y en la inspiración profunda. Abdomen blando y depresible, no doloroso. Cóncavo. Cicatriz quirúrgica correspondiente a Hemichevron derecho sin anomalías.

Pruebas complementarias
• Hemograma/Bioquímica: creatinina 5,6 md/dl (postdiálisis); leucocitos 6,4 x 109/l; 65% neutrófilos; hemoglobina 12 mg/dl; hematocrito 0,36 l/l; plaquetas 299 x 109/l; TP(INR) 1,13; proteína C reactiva 58,6 mg/l.
• Radiografía de tórax: no se objetiva la presencia de fractura costal, pero llama la atención la presencia de un ascenso importante de ambas cúpulas diafragmáticas, con aire a nivel abdominal.
• Tomografía computarizada (TC) abdómino-pélvica: destaca la presencia de una extensa cámara de neumoperitoneo distribuido en la superficie anterior abdominal y a nivel subdiafragmático. Existen burbujas de neumoperitoneo en el ligamento gastrohepático y en contacto con el cuerpo pancreático, lo que pudiera indicar un origen duodenal de una perforación, sin objetivarse signos directos de la misma.
• Moderada cantidad de líquido libre a nivel perihepático y en la gotiera paracólica derecha. Múltiples quistes hepáticos, sin signos de complicación. Cambios inflamatorios asociados a cirugía reciente.
• Conclusión: neumoperitoneo masivo secundario a perforación de víscera hueca, probablemente de origen duodenal, sin que se objetiven signos directos.
• Bioquímica de líquido peritoneal: compatible con suero.

Diagnóstico
Neumoperitoneo masivo residual tras nefrectomía de riñón poliquístico.

Tratamiento
Pese al informe de la TC, existía una clara disociación clínico-radiológica, ya que las perforaciones intestinales se asocian con deterioro del estado general, dolor abdominal importante, así como distensión, peritonismo y timpanismo, y ninguna de estas características se daba en este paciente.
Se puso el caso en conocimiento del Servicio de Cirugía, que sopesó la posibilidad de revisión quirúrgica ante el diagnóstico radiológico.
Se decidió entonces realizar una punción abdominal a través de la herida quirúrgica, obteniéndose aproximadamente 200 cc de aire y mínima cantidad de líquido peritoneal, de aspecto serohemático, que fue analizado para descartar la presencia de contenido intestinal. Los resultados mostraron que su composición era compatible con suero.
Poniendo en consideración la complejidad y las dimensiones del riñón resecado, la ausencia completa de sintomatología y los resultados analíticos, pese al informe radiológico que afirmaba la existencia de una perforación, Cirugía, en consenso con el Servicio de Urología, decide la observación del paciente, descartando a priori la opción quirúrgica.

Evolución
Durante su ingreso, el paciente mantuvo su buen estado general, permaneciendo asintomático, con una exploración abdominal similar al primer día y con buena tolerancia a la ingesta de alimentos. Los estudios analíticos permanecieron dentro de la normalidad.
A los 3 días de su ingreso, se realiza una nueva TC, en la que se objetiva una disminución clara del neumoperitoneo masivo. Transcurrida una semana en observación, se decide alta hospitalaria.