Anamnesis
Mujer de 34 años de edad, que acude a consultas de Neurología por presentar varios episodios de alteración visual, autolimitados, puestos en relación con una posible migraña con aura visual. Como único antecedente personal refiere presentar de forma ocasional cefalea de características migrañosas, y no recibe tratamiento habitual, excepto analgésicos si los precisa. No se conocen antecedentes familiares de enfermedades neurológicas. La paciente refiere que desde hace 2 años presenta episodios bruscos, de aproximadamente 10 minutos de duración, en los que ve como ondas difusas en el campo visual temporal derecho, sin asociar cefalea posterior, náuseas o vómitos, fotopsias ni fotofobia. Presenta unos 3-4 episodios al mes, aunque han aumentado su frecuencia en los últimos meses. Ocasionalmente presenta cefalea pulsátil de localización hemicraneal e intensidad moderada, sin náuseas ni vómitos, foto ni fonofobia, que no está precedida de alteraciones visuales ni otros síntomas asociados y cede tras tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos.

Examen físico
Exploración física general: constantes vitales normales. Cabeza y cuello: normales, no se palpan adenopatías. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, sin masa ni megalias; no se palpan adenopatías inguinales. Fondo de ojo normal.
Exploración neurológica: funciones cerebrales superiores normales. Lenguaje normal y apropiado. Isocoria y normorreactividad. Motilidad ocular extrínseca normal. No alteraciones del campo visual en el examen por confrontación. Motilidad facial, lingual y velopalatina normal. Resto de pares craneales normales. Fuerza, tono y trofismo normales en las cuatro extremidades. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Hiperreflexia generalizada. Sensibilidad táctil, algésica, vibratoria y artrocinética conservadas. Pruebas cerebelosas normales. No signos meníngeos. Marcha normal.

Pruebas complementarias
• Analítica sanguínea: normal.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal.
• Holter-EEG, registro de 24 horas: durante el periodo de vigilia se observan escasos elementos agudos en la región temporal izquierda. Durante el sueño, sobre todo en la fase inicial del mismo, se recogen elementos agudos en la región occipital izquierda. Hiperventilación y estimulación lumínica intermitente negativas.
• Resonancia magnética cerebral: se observa la existencia de un quiste aracnoideo adyacente a la cisterna magna. Sin otras alteraciones significativas de la morfología o señal a nivel del parénquima cerebral, cerebeloso o del tronco encefálico. Electroencefalograma: en el actual registro, durante la fase de sueño, se observan elementos agudos en la región occipital izquierda. Resonancia magnética cerebral, secuencia T2, corte axial, donde se observa la existencia de un quiste aracnoideo adyacente a la cisterna magna. 

Diagnóstico
Epilepsia focal del lóbulo occipital criptogénica, que cursa con crisis parciales simples visuales. Migraña sin aura. Quiste aracnoideo adyacente a la cisterna magna.

Tratamiento
Se trata, por tanto, de una paciente que presenta alteraciones visuales de corta duración sin asociar cefalea previa, concomitante o posterior. A pesar de que la paciente presenta episodios de cefalea de características migrañosas, nunca se han asociado a alteraciones visuales, sensitivas o del lenguaje, por lo que debemos plantearnos dentro del diagnóstico diferencial la posibilidad de que las alteraciones visuales sean una nueva entidad. El hallazgo de actividad epileptiforme interictal en la región occipital izquierda, que es concordante con la semiología ictal, nos permite realizar el diagnóstico. Ante estos hallazgos, iniciamos tratamiento antiepiléptico con lamotrigina en pauta ascendente hasta alcanzar una dosis de 50 mg dos veces al día, con buena respuesta clínica, actualmente libre de crisis.