PANCREATITIS AGUDA ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL

Introducción: La pancreatitis aguda (PA) es una complicación infrecuente pero grave de los pacientes en diálisis peritoneal (DP).

Caso clínico: Varón de 50 años, con antecedentes de hipertensión arterial, ex bebedor de 10 gramos de alcohol al día desde hace un año, sin otros hábitos tóxicos, en DP desde hace 2 meses por enfermedad renal crónica secundaria a pielonefritis crónica. Consulta en urgencias por epigastralgia de un mes de evolución, náuseas y vómitos intermitentes. Niega ingesta alcohólica. En la exploración física destaca un regular estado general, auscultación con hipoventilación en base pulmonar izquierda y abdomen doloroso generalizado, sin signos de irritación peritoneal ni estigmas de hepatopatía crónica. Analíticamente, se objetiva amilasa sérica de 7 U/L y procalcitonina de 3,4 ng/mL, sin otras alteraciones significativas. El líquido peritoneal (LP) presenta 9 leucocitos/µL con 11% de polimorfonucleares, descartando peritonitis. Se realiza tomografía computarizada (TC) abdominal, que muestra edema de cuerpo y cola pancreáticos, compatible con PA edematosa. Es ingresado en dieta absoluta y manteniendo DP. A las 72 horas, ante la mala evolución clínica, se repite la analítica, revelando leucocitosis con neutrofilia, PCR 16,12 mg/dL, procalcitonina 100 ng/mL, amilasa 388 U/L y líquido peritoneal con 1213 leucocitos/µL con 90% de polimorfonucleares, compatible con peritonitis. Los hemocultivos y el cultivo de LP resultan negativos. Una nueva TC reveló necrosis pancreática (Figs. 1 y 2). Se instaura antibioterapia intravenosa con meropenem, vancomicina y fluconazol y se sustituye la DP por hemodiálisis con mejoría clínica y analítica. Tras descartar etiología litiásica, etanólica, tóxico-farmacológica o metabólica, se establece como diagnóstico más probable la PA secundaria a DP. Tras un año en hemodiálisis, el paciente no ha vuelto a presentar episodios de PA y se encuentra en lista de espera para trasplante renal.

Discusión:

1. La PA asociada a DP es una entidad rara, aunque descrita en la literatura. Su fisiopatología y su manejo no están claramente establecidos, aunque es habitual cesar la DP, con paso a hemodiálisis si el paciente lo precisa. Su diagnóstico es de exclusión.

2. En DP, un cuadro de dolor abdominal obliga a descartar peritonitis infecciosa, con análisis del LP. En nuestro paciente, los hallazgos del LP se interpretaron como peritonitis reactiva a PA, que justificaba la clínica y los repetidos cultivos de LP negativos, aunque se mantuvo la antibioterapia durante 2 semanas.

3. Nuestro paciente utilizaba una solución de DP con icodextrina, sustancia que desciende los niveles plasmáticos de amilasa pancreática; en estos pacientes se recomienda medir la lipasa pancreática en sospecha de PA. Este hecho pudo alterar la primera determinación de amilasa pancreática.

4. En definitiva, existe poca evidencia sobre fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la PA asociada a DP, si bien es fundamental la colaboración multidisciplinar para optimizar su manejo.

Figuras:

Fig. 1. TC axial: hipodensidad en la cola del páncreas en relación con necrosis (flecha blanca). Se identifica líquido parcialmente coleccionado en la proximidad del fundus gástrico (punta de flecha).

Fig. 2. Coágulo adherido en la teórica localización de la papila mayor.