Antecedentes personales
Mujer de 26 años de nacionalidad española, sin alergias medicamentosas, hábitos tóxicos ni enfermedades previas conocidas. Viaje a Marruecos (Tetuán) tres años antes, sin problemas de salud aparentes.

Enfermedad actual
La paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro Hospital el 7 de julio de 2001 por politraumatismo grave tras accidente de tráfico, presentando Glasgow 5, múltiples fracturas (conminuta de fémur izquierdo; abierta de tibia y peroné derechos y rótula izquierda; cerrada de fémur derecho y olécranon derecho, y fractura compleja mediofacial con destrucción del suelo de la órbita) y varios focos de contusión cerebral en lóbulo frontal (TAC craneal de ingreso). Los días +0, +2 y +3 de ingreso la paciente precisó seis intervenciones quirúrgicas por parte de los Servicios de Traumatología y Cirugía Maxilofacial. La paciente presentó anemia en rango transfusional que precisó la administración de catorce concentrados de hematíes (días +0, +1, +3, +5 y +9) en los primeros diez días de ingreso, precisando durante esos días intubación orotraqueal. A las dos semanas de ingreso la paciente subió a planta. Comenzó entonces con episodios repetidos de agitación, y en el día +30 presentó importante empeoramiento del estado general, con fiebre elevada (hasta 40oC), crisis convulsiva tónico-clónica generalizada, hipotensión y anemia en rango transfusional (precisando nuevas transfusiones los días +18, +37, +39, +41 y +42). Ante la presencia de hipotensión refractaria y caída del hematocrito el día +44 de ingreso se practicó un TAC abdominal urgente, en el que se detectaron varias imágenes sugestivas de hematomas esplénicos. Se realizó esplenectomía total urgente, siendo el diagnóstico anatomopatológico de "esplecnitis traumática".
Tras la intervención la paciente continuó presentando fiebre a pesar de antibioterapia de amplio espectro (vancomicina, imipenem, ciprofloxacino, fluconazol, ceftazidima, cefepime, metronidazol, amoxicilina-clavulánico y teicoplanina) y anemia severa (que precisó nuevas transfusiones los días +45, +47, +66, +70, +74, +89, +94, +104 y +114), sin nuevos episodios de convulsiones. En las analíticas posteriores se detectó hiperbilirrubinemia (cifra máxima de bilirrubina total 7,9 mg/dL, directa de 6,8 mg/dL, con estabilización posterior en torno a 2 mg/dL), sin alteraciones significativas del resto de la bioquímica hepática, función renal y estudios de coagulación. Las plaquetas se normalizaron tras la esplenectomía, hasta que en el día +106 volvió a presentar plaquetopenia. El día +79 desarrolló disnea súbita con un infiltrado alveolar difuso bilateral (las radiografías de tórax previas habían sido normales), resuelto en 2-3 días con tratamiento diurético e inotrópico.

Exploración física
Tras treinta días de ingreso, la paciente se encontraba somnolienta, con escasa respuesta a estímulos. Temperatura 39oC; TA 100/60 mmHg. Presentaba palidez cutánea y la auscultación cardíaca era rítmica, sin soplos a 110 lpm; el murmullo vesicular estaba conservado, sin ruidos sobreañadidos. El abdomen era blando, ligeramente doloroso de forma difusa, sin masas ni organomegalias. Las extremidades no presentaban edemas y las heridas quirúrgicas no mostraban datos de sobreinfección.

Exploraciones complementarias
En la analítica a su ingreso (7/7/2001) destacaban hemoglobina 8,8 g/dL; VCM 88 μm3; hematocrito 24,8%; leucocitos 5.400/μL (83,5 % neutrófilos, 11,7% linfocitos y 4,8% monocitos); plaquetas 89.000, glucosa 149 mg/dL; sodio 140 mEq /L; potasio 3,4 mEq/L; cloro 105 mEq/L. Las determinaciones de bilirrubina y enzimas hepáticas eran normales. La analítica a los 38 días de ingreso era la siguiente: hemoglobina 5,9 g/dL; leucocitos 6.000 (82% neutrófilos; 11,4% linfocitos, 4,7% monocitos); plaquetas 45.000; AST 91 UI/L; ALT 101 UI/L; bilirrubina total 7,9 mg/dL; (directa 6,1 mg/dL); fosfatasa alcalina 382 UI/L; GGT 114 UI/L; sodio 129 mEq/L. Estudio de coagulación normal. En cuanto a los aislamientos microbiológicos, en repetidas ocasiones se aisló Streptococcus epidermidis en sangre (días +19, +46) y en seno maxilar. Así mismo se aislaron Candida spp. resistente a azoles (en orina, tras cincuenta días de ingreso, y en punta de catéter), Escherichia coli (esputo, sangre y punta de catéter) y Acinetobacter baumanii (esputo y punta de catéter).

Prueba diagnóstica
Se realizó frotis de sangre periférica para estudio de anemia, en el que se observaron formas compatibles con Plasmodium falciparum.

Juicio clínico
Paludismo de probable origen postransfusional por Plasmodium falciparum.

Evolución
Tras el diagnóstico, la paciente recibió tratamiento con clorhidrato de quinina (650 mg iv. cada ocho horas) más doxicilina (100 mg cada doce horas) durante doce días. Tras el inicio del tratamiento, la paciente permaneció afebril y mejoró clínicamente, sin precisar nuevas transfusiones. Sin embargo, tras este período de tratamiento, continuaban observándose parásitos en la gota gruesa de control (día +125). Por ello se decidió tratar a la paciente con mefloquina (750 mg vo. en una dosis y 500 mg vo. en otra), con negativización del examen parasitológico directo (día +137). La paciente fue dada de alta a un centro de rehabilitación física, donde no volvió a presentar fiebre ni anemia. Se realizó una búsqueda exhaustiva por parte de los responsables del Centro Regional de Transfusiones, realizando encuestas epidemiológicas a 61 de los 64 donantes de los hemoderivados transfundidos a la paciente (66 concentrados de hematíes, 30 concentrados de plaquetas y 17 unidades de plasma), sin hallazgos de datos epidemiológicos compatibles. Se realizó serología para Plasmodium sp. en 64 muestras, siendo todas ellas negativas. A pesar de la negatividad de esta búsqueda, el origen de la infección por Plasmodium que presentó la paciente se atribuyó a algunas de las múltiples transfusiones recibidas.